midi par semaine et la Dre Claire Masson, qui est à plein temps, que je ne ferai que croiser dans la salle des internes et qui consultent un matin et deux-après-midi. Un interne en médecine, qui effectue un stage de six mois dans la totalité du service, s'occupe des douze lits quand il est à l'unité de diabétologie<sup>88</sup>. D'autres internes sont présent-es dans l'unité, pouvant passer de l'hôpital de jour à l'hôpital de semaine pour quelques temps, etc. de telle sorte qu'il m'est arrivé en permanence de croiser des nouvelles têtes que je ne revoyais pas forcément. Enfin, le Pr<sup>89</sup> Ricci, peut passer quand il veut faire les visites des chambres qu'il souhaite et il est dans ce cas suivi par l'interne et beaucoup d'externes heureux de bénéficier du contact de ce personnage. En plus de ces personnes, on trouve un nombre aléatoire (au gré du calendrier) d'externes. Ils et elles ont chacun-e deux ou trois lits, mais qui ne sont pas fixes : le *turn-over* étant important, il y a souvent des remises au point avec redistribution des chambres. La Dre Masson effectue de véritables visites chaque semaine, mais Dre. Isalt que je suis, n'a pas de calendrier déterminé. Les effectifs changent donc souvent et à un rythme irrégulier ; les médecins ne connaissent pas nécessairement les dates d'arrivée et de départ des externes, ni a *fortiori* leur nombre chaque semaine (voire chaque jour, au gré des obligations telles que des cours, des examens, mais aussi du fait que les externes, disposant d'un statut de stagiaire, ont des jours à poser). Il n'est pas rare de remarquer l'étonnement de la médecin quand elle arrive le matin : « On est nombreux aujourd'hui ! » ou d'assister à des mises au courant de dernière minute, lorsqu'un-e externe prévient ou rappelle : « Je suis pas là moi demain/la semaine prochaine ». L'organisation est donc au fil de l'eau, avec adaptation chaque matin aux besoins et aux disponibilités. Enquêter dans un tel contexte pose donc un certain nombre de difficultés. Rien par exemple n'est déterminé par des horaires fixes : la règle pour chacun est d'arriver quand on le peut et de partir quand on a terminé ce qu'on avait à faire. Les externes sont présent-es seulement le matin, mais peuvent finir entre 11h30 et 13h selon les jours ; l'interne est là toute la journée et n'a aucun horaire pour finir sa journée. Les médecins jouissent d'une grande liberté. Il n'est pas rare que les autres professionnelles, administratives ou paramédicales, se heurtent à cette organisation spécifique : en entrant dans le bureau, ne trouvant personne « Ils sont tous partis ?! » « Vous avez pas vu x ? » ; « Hier il y avait un monde fou, aujourd'hui il n'y a personne ! ». Une grande partie du « jeu » étant de trouver les

<footnote n="88"><sup>88</sup> Quand j'arrive, il s'agit d'un certain Alexandre, qui est resté environ trois semaines dans l'unité avant de laisser sa place à un autre, Jordan Binaux, qui devait rester six semaines. Les externes restent pour leur part dans le service pour une durée aléatoire : selon leur année, selon leurs désirs et selon les besoins effectifs.</footnote>

<footnote n="89"><sup>89</sup> Les professeur-es de médecine – praticien-nes hospitalier-es (PU-PH) sont appelé-es non Dr. mais Pr. Les autres médecins, qu'ils et elles soient maitre-sses de conférences ou non, à temps-plein ou à temps-partiel, sont appelé-es Dr.</footnote>
personnes concernées : « Je l'ai vue passer dans le couloir » « elle est partie en consultation » « elle est dans la chambre d'un patient », etc. En plus de l'hospitalisation longue, j'ai enfin également suivi des hôpitaux de jour de diabète et de diabète gestationnel.

Dans l'unité d'endocrinologie, j'ai été principalement au contact, à l'étage des hospitalisations longues, avec la praticienne hospitalière à plein-temps Séverine Pacquot qui consulte par ailleurs deux demi-journées dans la semaine. Ensuite, trois cheffes de cliniques se partagent les jours. Ce sont des femmes âgées d'entre 30 et 35 ans. : Chiara Desrosier, Yasmina Khadir et Vanessa Auvinet. Contrairement à l'unité de diabétologie, il y a dans l'unité d'endocrinologie de véritables « visites » c'est-à-dire des moments où toute l'équipe médicale, la médecin, une cheffe de clinique, une interne et des externes, discutent des dossiers puis se rendent toutes ensemble dans les chambres de chaque patient·e un·e par un·e. Ces « visites » sont censées avoir une visée pédagogique puisque les externes et les internes présentent le cas aux médecins qui évaluent et corrigent leurs exposés (autant dans le fond que dans la forme). Elles ont lieu deux fois par semaine dans l'unité (mercredi et vendredi), à heure fixe et commencent entre 9h15 et 9h45 (l'organisation dans cette unité étant donc autrement plus structurée que dans l'autre) et je les ai suivies trois semaines de suite. Pendant celles-ci, nous sommes environ 7 ou 8 dans la chambre des patient·es. J'ai également suivi quelques demi-journées les hôpitaux de jour qui ont lieu à un autre étage. J'ai donc principalement assisté au travail des médecins lors de ce premier terrain, que ce soit en hospitalisation courte ou longue, à l'unité de diabétologie ou d'endocrinologie. Le service d'endocrinologie comprend de très nombreux autres médecins, que ce soit en endocrinologie-métabolisme ou en diabétologie, mais je ne les ai pas ou peu rencontré·es, qu'ils/elles n'effectuent que des consultations ou soient chargé·es des hôpitaux de jour que je n'ai pas suivis. Je n'ai pas réalisé d'entretiens lors de ce premier volet du terrain et mes données sont donc exclusivement basées sur des observations du travail médical, qu'il soit en contact avec des patient·es ou dans l'entre-soi des staffs médicaux ou des discussions plus informelles entre médecins et étudiant·es. À l'exception de quelques interactions dans les chambres de patient·es et dans les couloirs ou encore dans les bureaux des internes, et des hôpitaux de jour de diabète, je n'ai pas observé le travail des personnels paramédicaux et les interactions entre ces acteurs et les médecins ou les patient·es. Je réalise cependant deux semaines de terrain à l'étage des consultations, principalement auprès des aides-soignantes en charge de l'accueil et des infirmières en charge des examens ou réalisant des consultations infirmières. Enfin, j'effectue pendant trois semaines, en juillet 2015 des observations dans l'unité d'hématothérapie du même hôpital,
quasi-exclusivement auprès des professionnelles paramédicales. J'enquête plus précisément au sein d'une unité fonctionnelle où sont effectuées des aphérèses thérapeutiques<fnref n="90" />. Cette technique est fonctionnellement similaire à ce qu'on appelle communément une « dialyse ». Dans cette unité, les patient·es sont tou·tes atteint·es de maladies chroniques, mais celles-ci peuvent être diverses. Les patient·es sont présent·es dans l'unité seulement pour quelques heures et ne sont l'objet que d'une intervention, l'aphérèse, qui dure entre deux et quatre heures. Ils et elles sont donc principalement, si ce n'est exclusivement, en contact avec les quatre infirmières du centre d'aphérèse. Les médecins se doivent d'être présents exclusivement pour signer les prescriptions (théoriquement) nécessaires pour débuter la technique, et en cas de problème. Les patient·es, six à la fois, viennent soit le matin, soit l'après-midi, effectuer leur séance. De nombreux patient·es viennent dans ce centre depuis qu'ils/elles sont enfants (et des enfants y sont suivi·es pendant mon terrain), mais d'autres ne viennent que pour un nombre de séances limité (souvent six séances) à raison d'une par semaine pendant six semaines, avant qu'une évaluation de l'amélioration de l'état de santé amène à la prescription de nouvelles séances ou à leur arrêt. Les quatre infirmières qui travaillent dans ce service sont quatre femmes âgées d'entre 30 et 50 ans. Selon l'une d'elle, Aude, elles sont « toutes les quatre [...] assez dans le relationnel avec les patients » et s'entendent très bien. Seules trois des quatre infirmières travaillent chaque jour selon un savant calcul leur permettant de faire des journées de 10h sans dépasser les 35h hebdomadaires. Une ou deux aides-soignantes, selon les jours, sont là pour les épauler. Elles réalisent théoriquement les missions « d'hôtellerie », c'est-à-dire désinfecter et faire les lits entre les patient·es du matin et de ceux de l'après-midi, mais qui sont généralement réalisées autant par les infirmières que par elles ; elles s'occupent en revanche en exclusivité du planning et du secrétariat téléphonique, du centre et de l'unité voisine. Dans cette unité, j'ai assisté au travail de toute l'équipe infirmière, présentes dans la salle où ont lieu les séances (six patient·es à la fois) ainsi qu'aux interactions entre les patient·es, les aides-soignantes, les médecins et les infirmières. J'y ai également effectué une vingtaine d'entretiens avec des patient·es ainsi qu'un entretien avec trois des quatre infirmières.

<footnote n="90">⁹⁰ L'aphérèse est une technique de prélèvement de certains composants sanguins par circulation extra-corporelle du sang. Les composants que l'on souhaite prélever sont séparés par centrifugation et extraits, tandis que les composants non prélevés sont réinjectés au donneur (de sang) ou au patient (aphérèse thérapeutique). Il existe plusieurs types d'aphérèses, selon les éléments filtrés du sang. Pour des raisons de confidentialité, je ne peux ici expliquer de quel type d'aphérèse il s'agissait, celles-ci étant assez rares pour permettre l'identification de l'hôpital en question.</footnote>
L'hôpital Ernest Peyron, Châlieu. Le centre de jour d'obésité et consultations en endocrinologie

Du mois d'octobre à la fin du mois de décembre 2015, je réalise un terrain auprès des endocrinologues de l'hôpital Ernest Peyron, un hôpital universitaire de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) situé à Châlieu, une commune de la petite couronne francilienne. J'y assiste à la fois aux hôpitaux de jour de traitement de l'obésité et aux consultations des trois médecins endocrinologues. L'unité spécifiquement dédiée au « traitement de l'obésité » propose deux « parcours » aux patient·es qui souhaitent y être suivi·es. Le premier est un suivi dit « médical », tandis que l'autre est qualifié de suivi « chirurgical ». Ce dernier parcours implique le recours à un type de chirurgie, dite « bariatrique », consistant à restreindre la taille de l'estomac et l'absorption des aliments, diminuant, de fait, l'apport calorique journalier. La chirurgie bariatrique entraîne une perte de poids rapide et importante. L'orientation vers l'un ou l'autre de ces parcours dépend de la volonté des patient·es, des objectifs de perte de poids, de critères médicaux<fnref n="91" /> et de l'évaluation des professionnel·les. Ce sont une équipe médicale multidisciplinaire, composées des endocrinologues, des psychologues et de diététiciennes, et une équipe de chirurgien·nes, qui autorisent ou refusent l'accès à la chirurgie. Les endocrinologues effectuent également des consultations standards, qui sont à la fois l'occasion du suivi des patient·es ayant bénéficié d'une chirurgie mais aussi de patient·es souffrant de diabète ou d'autres pathologies endocriniennes, comme dans les autres services d'endocrinologie enquêtés.

L'hôpital est situé dans un quartier populaire et est particulièrement fréquenté par des habitant·es des classes populaires des environs, mais la renommée du centre de traitement de l'obésité amène cependant des patients de beaucoup plus loin en Ile-de-France (voir tableau 2). ÀChâlieu, l'indice de vieillissement<fnref n="92" /> est de 56%, contre 65% pour l'Ile-de-France ; la part des personnes sans diplôme est de 21%, contre 18% pour l'Ile de France. Enfin, 44% des habitant·es vivent dans des Zones Urbaines Sensibles (ZUS)<fnref n="93" />. C'est donc une ville où la population est à la fois légèrement plus jeune, moins diplômée et plus pauvre que dans le reste de l'Île-de-France. Par ailleurs, la ville reste diversifiée et l'hôpital se trouve à proximité des

<footnote n="91">⁹¹ Par exemple, l'IMC des patient·es doit être au minimum à 40 pour pouvoir prétendre à une chirurgie bariatrique ou à 35 avec la présence d'au moins une comorbidité (diabète, hypertension...) susceptible d'être améliorée après la chirurgie. Par ailleurs, un certain nombre de pathologies interdisent le recours à cette chirurgie (alcoolisme, pathologies intestinales, etc.).</footnote>

<footnote n="92">⁹² Rapport de la population âgée de 60 ans et plus à celle de moins de 20 ans.</footnote>

<footnote n="93">⁹³ Source : Insee - 2007 Région parisienne et Insee - DGFip, revenus fiscaux localisés des ménages.</footnote>
quartiers plus populaires ; il attire également les populations populaires ou précaires des
environs. Il m'a été présenté au début de ma recherche, alors que je prends contacte avec un
médecin du service de médecine interne (où j'envisageais de réaliser un terrain, ce que je n'ai
finalement pas fait), comme un hôpital où les populations immigrées et/ou précaires
représentent une grande proportion des patient·es suivi·es, et donc comme particulièrement à
même de me « servir » pour mon enquête de terrain. Cependant, il en va de même pour la
quasi-totalité des hôpitaux publics situés en banlieue parisienne.

Trois endocrinologues travaillent dans le service : Florence Boisseau (maîtresse de conférence - praticienne hospitalière et responsable du service<fnref n="94" />), Blandine Daubert et Maroua Drissi. L'unité est une petite structure créée il y a une dizaine d'années par la Dre Boisseau. Pendant presque toute la période où je suis présente dans l'hôpital, je suis tout particulièrement l'interne, Annaëlle Moutier, avec qui nous partagerons pauses-cafés et déjeuners. Le reste de l'équipe du centre de jour est composé d'une infirmière, Viviane, que je ne verrai que lors des pauses-déjeuners, de trois diététiciennes et de deux psychologues, que je verrais principalement lors de discussions informelles ou pendant les réunions de discussion autour de cas de patient·es, mais aussi pendant quelques consultations et pendant des ateliers. J'ai réalisé, en plus des trois mois d'observation quasi-quotidienne, des entretiens avec les trois médecins et l'interne du service, ainsi qu'avec une vingtaine de patient·es à différentes étapes du suivi. L'hôpital de jour implique une rencontre avec l'infirmière, qui effectue pesée et prise de tension, puis, respectivement avec l'interne et une médecin endocrinologue, la diététicienne, la psychologue (pour les patient·es pré-opératoires ou ceux et celles qui le souhaitent en post-opératoire) et, de manière plutôt expéditive, avec un interne de chirurgie (pour les patient·es post-opératoires) qui passent quelques minutes dans le service, quand il a le temps. Les patient·es vont également réaliser à un autre étage des examens.

## L'hôpital Sainte-Croix de Montréal

Le terrain québécois a été effectué dans un hôpital universitaire francophone de l'Île de Montréal au sein des services de médecine interne et d'endocrinologie. L'hôpital se situe aux limites de deux quartiers aux caractéristiques contrastées (voir tableau 3). Dans le premier, la concentration de personnes âgées de 65 ans et plus, comparativement à l'ensemble de la ville, est importante (18% de personnes âgées de plus de 65 ans, contre 15% à Montréal).

<footnote n="94">⁹⁴ Ce qui n'est pas exactement la même chose que chef·fe de service, un service pouvant être composé de plusieurs unités.</footnote>
<table><caption>Tableau 3 Données socioéconomiques des deux quartiers à la limite desquels se situe l'hôpital de la Sainte-Croix</caption><thead><tr><th></th><th>Quartier 1</th><th>Quartier 2</th><th>Montréal</th></tr></thead><tbody><tr><td>Part des immigrant·e·s dans la population</td><td>&gt;35%</td><td>&gt;50%</td><td>34%</td></tr><tr><td>% de la population n'ayant pas la citoyenneté canadienne</td><td>14%</td><td>20%</td><td>13%</td></tr><tr><td>Part de la population s'identifiant à une minorité visible<sup>95</sup></td><td>&gt;35%</td><td>&gt;50%</td><td>33%</td></tr><tr><td>Revenu individuel annuel médian</td><td>29 500 $</td><td>27 000 $</td><td>29 198 $</td></tr></tbody></table>

**Source** : Statistique Canada, recensement de la population 2016 et Profils sociodémographiques élaborés en 2018 pour tous les arrondissements de l'île de Montréal<fnref n="96" />.

Les cinq principaux pays d'origine des immigrant·e·s sont, dans l'ordre, l'Algérie, le Maroc, Haïti, la Syrie et le Liban. Dans le second quartier, 19 % de la population de l'arrondissement est âgée de moins de 15 ans comparativement à une proportion de 15 % à Montréal. Plus de huit résidant·es sur dix sont issu·es directement ou indirectement de l'immigration : 83 % des citoyen·nes sont en effet soit né·es à l'étranger, ou ont au moins un·e de leurs deux parents né·e à l'extérieur du Canada. Les cinq principaux pays d'origine des immigrant·es sont le

<footnote n="95">⁹⁵ Ces chiffres, que ce soit en termes d'origine ou d'appartenance ou non aux minorités visibles, ne sont évidemment pas disponibles pour les zones géographiques où se trouvent les hôpitaux français.</footnote>

<footnote n="96">⁹⁶ http://ville.montreal.qc.ca/portal/page?pageid=6897,67845597&dad=portal&schema=PORTAL [Consulté le 19/11/2019. En ligne].</footnote>
Liban, la Chine, le Maroc, la Syrie et l'Égypte. Le quart des immigrant·es a officiellement obtenu son statut d'immigrant·e entre 2006 et 2011.

Je réalise des observations quotidiennement dans l'unité de consultations et d'hospitalisation de jour en médecine interne pendant trois semaines en février 2016 avant de monter à l'étage où ont lieu les hospitalisations longues. Puis toujours quotidiennement, je suivrais les consultations au centre de diabète et d'endocrinologie de la mi-avril jusqu'à la fin du mois de mai.

Je passe les trois premières semaines dans l'unité de consultations et d'hôpital de jour de médecine interne qui se trouve au rez-de-chaussée. J'y suis tout particulièrement Eve Gauthier, une résidente qui deviendra une enquêtée privilégiée. J'assiste aux consultations d'un certain nombre de médecins et à quelques consultations menées par des externes. À l'étage, en hospitalisation, deux équipes médicales, les « jaunes » et les « verts », se partagent les lits. Chacune est composée de plusieurs externes et de plusieurs résident·es (à des niveaux d'avancement différents, généralement un·e « senior » et un·e ou des résident·es moins avancé·es). Je ne suivrai, pour ma part, que l'équipe des « jaunes ». Quand j'y arrive, des nouveaux externes viennent d'arriver il y a quelques jours. Ils sont au nombre de quatre : Julien, Nader, Marilaine et Virginie. Les deux premiers sont des jeunes hommes de 25 ans environ, tandis que les deux femmes sont un peu plus âgées et ont des enfants. L'équipe est gérée par un·e « patron·ne », c'est-à-dire un médecin titulaire, qui change toutes les deux semaines. Plusieurs résident·es sont également dans l'équipe. Il me sera donc donné d'observer de plus près quatre différent·es patron·nes à l'œuvre. Je réalise des entretiens avec de nombreux professionnel·les (médecins, membres des équipes paramédicale et de travail social, etc.) ainsi qu'avec une quinzaine de patient·es hospitalisé·es dans le service.

À partir de la mi-avril, je me rends chaque jour dans le service d'endocrinologie, afin d'assister aux consultations des six endocrinologues du service (une septième partant en congé maternité très vite après mon arrivée). Ce sont toutes des femmes, de générations et d'origines nationales différentes. Les endocrinologues travaillent avec une infirmière clinicienne de diabète, Nathalie Poupard, et une nutritionniste. Je fréquente particulièrement les consultations de diabète gestationnel, qui ont lieu le mercredi et le vendredi matin et qui aux dires des médecins et de l'infirmière sont celles où elles seraient le plus confrontées à des enjeux liés à la diversité des patient·es. Comme je le constate par moi-même, la patientèle est
en grande partie issue des classes populaires, immigrées ou non, qui vivent à proximité de l'hôpital, et de réfugiés. Cela s'explique par l'implantation de l'hôpital : en raison de la fréquence des consultations, ce sont les personnes vivant à proximité de l'hôpital qui sont suivies pour le diabète gestationnel ici. C'est également parce que le diabète gestationnel ne concerne que des femmes en âge de procréer, et que les femmes étant considérées comme moins autonomes dans le traitement sont amenées à fréquenter le service de façon beaucoup plus assurée que les autres. Le reste des consultations (en endocrinologie ou en diabétologie) est fréquenté par des patientes plus diversifiées, avec beaucoup de personnes âgées vivant dans le quartier résidentiel de l'autre côté de l'hôpital. Je réalise en endocrinologie des entretiens avec cinq des sept médecins endocrinologues, l'infirmière de diabète, ainsi qu'un entretien informel avec la nutritionniste. Je réalise également cinq entretiens complémentaires avec des femmes suivies en diabète gestationnel.

### 4. Comparer ou faire se comparer ? Des effets de la comparaison sur le terrain

L'éditorial au dossier intitulé « France/Québec : (se) comparer » paru dans la revue *Politix* présente comment la province canadienne francophone et l'ancienne puissance coloniale « cultivent » un air de famille. En effet, « rien en réalité ne va de soi dans cette proximité » (« Éditorial » 2017 : 3) dont il est décisif d'analyser les usages. Comme d'autres chercheuses ayant réalisé des comparaisons ethnographiques<fnref n="97" />, je suis ainsi souvent invitée à me prononcer, après avoir expliqué mon objet d'enquête, sur « où est-ce que c'est mieux ? ». J'élude la question presque systématiquement en indiquant comment je n'ai pas vocation à évaluer, mais aussi que c'est justement partie intégrante de ma recherche que de vérifier si « c'est si différent ». Je suis aidée en cela par le fait que la quasi-totalité de mon terrain français est effectué avant mon terrain québécois et n'hésite pas à présenter la dimension très inductive de mon travail, quitte à laisser mes enquêtes dans une certaine perplexité. Plus tard dans l'enquête, j'insiste, quand on me pose cette question, sur les points communs plus que sur les différences, ce qui concorde avec mes résultats. Au-delà d'une évaluation de ce qui est « mieux » entre les supposés deux « systèmes », ce sont aussi des questions plus concrètes qui me sont posées. La Dre Charest, endocrinologue à Montréal, est ainsi très curieuse de savoir si en France, les médecins « voient autant de patientes » en une matinée ; on me demande aussi de décrire les prises en charge que j'ai vues, les rapports entre groupes

<footnote n="97">⁹⁷ Cf. notamment Mazot-Oudin (en cours); Lancelevée 2016; Kehr 2012; Gauthier 2012.</footnote>
professionnels ou encore la division du travail de prise en charge entre hôpital et médecine externe. Si je ne peux souvent pas répondre facilement à ces questions, tant les architectures générales diffèrent, ces discussions informelles sont l'occasion d'accéder aux représentations des enquêtés qui, en se comparant, se positionnent ; et ce même si c'est souvent face à un miroir déformant, voire à une illusion. Dans ce processus, je suis, en tant qu'enquêtrice, partie prenante du champ d'observation, puisqu'en matière d'observation des faits de société et de culture, un point de vue extérieur et équidistant de chacun des objets est inaccessible (Werner et Zimmermann 2003).

Ainsi, dans l'unité d'endocrinologie de l'hôpital Sainte-Thérèse (Paris), quand j'explique la dimension comparative de ma recherche aux Drs Mavra Fabre, Rim Harrar et Simon Blumberg, ce dernier me coupe presque, et m'explique avec regret : « [Ici] il n'y a rien, on ne peut rien dire », tandis que la Dre Fabre ajoute : « Ici, ce n'est que sous-entendu. [...] Au Québec c'est beaucoup mieux. [...] En exploratoire par exemple, c'est interdit, d'étudier les différences entre les gens, alors qu'il y a des choses qui dépendent des ethnies »<fnref n="98" />. Les infirmières du centre d'aphérèse du même hôpital, elles, mentionnent surtout ce qu'elles pensent connaître des différences dans la profession en France et au Québec :

> Isabelle, une des infirmières, me questionne : « Pourquoi le Canada en fait ? ». Sa collègue Aurélie répond immédiatement : « Parce qu'ils sont beaucoup mieux que nous ! ». Isabelle rit et me demande si c'est vraiment pour cette raison, tandis qu'Aurélie renchérit : « Ils sont à la pointe ! ». La troisième infirmière présente ce jour-ci, Aude, ajoute : « Ils ont trois niveaux d'infirmières eux, les aides-soignants eux c'est des infirmières, ensuite il y a celles comme nous, mais qui peuvent prescrire ». Aurélie ajoute : « Des antalgiques, des bains de bouche, des conneries comme ça mais bon nous on peut pas ». Aude : « Et ensuite y'a les infirmières cliniciennes, qui font que de la recherche ». Aurélie lance : « Nous on est des infirmières clini-chiennes ! ». Elles rient (Extrait du journal de terrain, centre d'aphérèse, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 20 juillet 2015).

De façon assez approximative, elles expriment ici par une comparaison ordinaire comment la profession infirmière serait plus considérée et autonome au Québec qu'en France, ce qui s'illustre par leur supposé droit de « prescrire » ; ce type de tâches, parce qu'elles empiètent sur le territoire médical, est hautement valorisée. Elles, par contraste, seraient des « clini- chiennes », jeu de mot à partir de l'expression de clinicienne, qui met en lumière les dimensions de servitude de leur profession telle qu'elles la vivent en France.

<footnote n="98">⁹⁸ Comme à l'accoutumée, je n'ai en aucun cas prononcé le terme d' « ethnique » ou même de racial. C'est cependant la façon dont les médecins présentés ont visiblement compris ma recherche, ce qui n'est sans doute pas étranger à la mention de la dimension comparative.</footnote>
Au Québec, les références au système hospitalier ou à la protection sociale française sont rares. Ce sont plutôt les enjeux plus généraux de l'immigration ou de la laïcité qui font l'objet de comparaison. La Dre Charest estime, à propos de ce qu'elle perçoit comme un « problème » posé par l'Islam et les musulman·es, qu'au Québec il y a un « politiquement correct » alors qu'en France on peut « pas mal dire n'importe quoi ». Elle m'assure regarder TV5 Monde tous les soirs et savoir « ce qui se passe en France », comment cela « part dans tous les sens » (Discussion informelle, 16 mai 2016). « La France » oscille en fait entre modèle à suivre quant à la gestion de la diversité religieuse ou en matière de protection sociale, et comme contre-modèle dystopique figurant ce qui attend le Québec si les politiques migratoires et multiculturelles n'y sont pas infléchies rapidement, à partir de références notamment aux « banlieues » françaises, dépeintes parfois comme des zones de non-droits et d'affrontement ethniques extrêmes<fnref n="99" />.

Evidemment, ces comparaisons ordinaires sont suscitées en partie par l'enquête elle-même, puisque je présente ma recherche de cette manière ; il faut se garder d'imaginer que les professionnel·les, en mon absence, se « comparent » à la France/au Québec, ou même y pensent. Elles n'en sont pas moins des occasions d'accéder à des représentations en laissant les enquêté·es « se comparer » (Biland et Desage 2017) et ainsi, se positionner et livrer un univers de sens. La comparaison savante se confronte donc aux comparaisons profanes, et ne peut pas faire l'économie des analyses de ces dernières (Ibid. : 24). D'autres comparaisons ordinaires sont effectuées fréquemment par ces dernier·es, notamment, au Québec, vis-à-vis des voisins états-uniens. En pratique, cette « comparaison » est l'occasion d'interroger, de questionner sur le terrain. Au Québec, cela m'a permis aussi de jouer la naïveté et la méconnaissance (parfois réelle, parfois mise en scène), afin de faire décrire inlassablement les professionnel·les sur le contenu de leur travail, leurs rapports les unes avec les autres, le fonctionnement du système de soins, etc.

La rupture épistémologique avec des réalités familières, permise par exemple par le dépaysement, signale souvent, bien que pas nécessairement, la rupture avec l'ethnocentrisme. Dans mon enquête, celle-ci a surtout résidé en le constat d'une familiarité quasi-immédiate dans la situation québécoise ; je suis tellement peu désorientée dans l'hôpital québécois que j'en viens à redoubler d'efforts pour percevoir les différences, et ce afin de m'assurer de ne pas être la victime d'une illusion de familiarité, potentiellement induite entre autres par la

<footnote n="99">⁹⁹ Comme quoi, on est toujours le péril communautariste de quelqu'un.</footnote>
proximité linguistique qui peut donner l'impression de partager un univers de sens commun. Comme l'a montré Antoine Mazot-Oudin, une notion importée appartenant à la même langue (le français) peut recouvrir en fait des sens divergents: ainsi la notion de « populisme », importée de la France vers le Québec, renvoie à des conceptions divergentes du « peuple »: au Québec, les populations présentées comme sensibles aux rhétoriques populistes sont principalement distinguées selon leur appartenance à des territoires (« les banlieues », « les régions », « la Basse-Ville ») ainsi que selon leur âge (« moyen ») et leur langue (française), et non selon une position dominée dans l'espace économique. Les travaux français pointent, au contraire, les populations « précarisées » ou « déclassées » (Mazot-Oudin 2017 : 56). Afin de ne pas tomber dans cet écueil et d'éviter le « piège nominaliste » (Hassenteufel 2000 : 110), j'évite soigneusement toute référence à la « laïcité », au « multiculturalisme » ou encore aux « minorités », et à toute autre notion pouvant être associée à des sens bien différents<fnref n="100" />.

## II. Une observation participante ?

Les professionnel·les auprès de qui je mène mes observations se désintéressent généralement de ma présence ou s'y habituent rapidement, en raison des allers et venues permanentes : en hospitalisation notamment, où des étudiant·es en médecine, mais aussi en pharmacie et en soins infirmiers, vont et viennent selon des calendriers et des emplois du temps variables, chacun·e semble penser que ma présence s'explique par des raisons ignorées par eux mais légitimes. En revanche, ceux et celles auprès de qui je réalise des observations fréquentes et auprès de qui ma présence est stabilisée en viennent fréquemment, à un moment ou un autre, à me faire jouer un rôle, souvent mineur, dans leur activité. Sans pouvoir parler d'observation participante, il faut noter que je ne suis pas dès lors dans une position de pure observatrice extérieure.

### A. Participation et usage de la chercheuse

Ainsi, les professionnel·les se livrent à des usages variés de ma présence. Les infirmières du centre d'aphérèse me désignent certain·es patient·es avec qui réaliser des entretiens pendant leurs séances : elles me disent que cela va les « occuper », les « détendre », les « faire penser à autre chose ». Il s'agit aussi de ceux et celles qui « aiment bien parler » et qui, habituellement, auraient recherché auprès d'elles des interlocutrices. Ainsi, elles se déchargent d'un travail

<footnote n="100">¹⁰⁰ Ce qui n'empêche bien évidemment pas les enquêté·es d'en faire un usage spontané, ce qui dès lors doit être noté et analysé.</footnote>
relationnel coûteux en temps et en énergie<fnref n="101" />. Dans d'autres circonstances, je suis « mise au travail » par mes enquêtés : pour aider Claudia Gregoriu, une résidente, à lever M. Sandeep, un patient très affaibli et atteint d'une infection multirésistante, et ce malgré la délicatesse de la manœuvre, dans le service de médecine interne de Montréal ; pour demander des renseignements aux secrétaires, amener des papiers ou encore appeler un patient dans la salle d'attente. C'est surtout, de façon informelle, par la discussion qu'on me fait le plus participer : il est fréquent qu'on me demande mon avis sur une situation, ou qu'on me demande de rappeler ce qu'a dit un patient pendant une consultation et que l'on a oublié. Il est également courant qu'on m' invite, informellement et d'un simple regard, à participer à corroborer un jugement ou une moquerie. Je constate de la part de certaines médecins et notamment les plus jeunes (externes et internes/résidents) une tentative de créer de la complicité que je ne peux ignorer sans risquer de perdre la confiance de mes enquêtés. Ces situations sont cependant importantes en ce qu'elles me renseignent sur ce qui choque ou dérange les médecins (ou les professionnels), déclenchant la recherche d'appui pour condamner sans rien dire ces décalages avec les normes médicales. Ainsi, les haussements de sourcil, regards en coin, yeux au ciel qui me sont adressés témoignent d'une « anomalie » dans le comportement ou les propos d'un patient ainsi que du fonctionnement de la construction d'une collusion entre professionnels sur une évaluation relativement consensuelle bien qu'implicites de normes en la matière. Ainsi, lorsque j' assiste à l'entretien d'entrée en hospitalisation qu'il réalise avec Mme Silvia Mariani dans l'unité de diabétologie (hôpital Sainte-Thérèse, Paris), Jordan Binaux, l'interne, me lance plusieurs fois des regards écarquillés et appuyés. La patiente, haute en couleur, déclare entre autre qu'elle s'est mise à boire du whisky parce qu'elle avait lu « que cela faisait baisser le diabète », ou encore qu'elle veut « être grosse », etc.

## B. Observation, participation et éthique d'enquête

Si cette tentative de collusion m'engage peu, puisque je suis en mesure de rester discrète, ce n'est pas le cas dans d'autres situations où je suis une interlocutrice directe et partie prenante d'une discussion sur un patient ou une situation vécue ensemble. Je suis contrainte à

<footnote n="101">¹⁰¹ Je remarque ainsi, lors d'une séance, que Nour, une des patientes les plus angoissées pendant les séances et qui est souvent prise de crise de larme ou de panique, bénéficie d'un traitement « de faveur » informel : il y a en permanence une infirmière à son chevet qui discute avec elle, lui occupe l'esprit en lui montrant des photos de ses enfants ou des vacances, etc. les trois infirmières s'en chargent à tour de rôle, y compris celles théoriquement dédiées aux autres lits. Elles me la désignent immédiatement comme une patiente à interroger.</footnote>
répondre au moins minimalement aux attentes, y compris lorsque les professionnel·les se lancent dans des moqueries acerbes de certain·es patient·es. Il n'y a, de toute façon, « pas sur le terrain de position hors-jeu » (Mauger 1991 : 129). Si cela me met dans une position délicate et inconfortable, je comprends vite qu'il n'est pas possible de se soustraire à ce type de rituels, par exemple quand j'accompagne une interne seule, comme Annaëlle Moutier à Ernest-Peyron (région parisienne) ou Eve Gauthier à Montréal, avec qui les proximités d'âge, de sexe, de statut (étudiantes de 3e cycle) et de classe sociale facilitent la complicité. C'est aussi un ressort récurrent de complicité entre professionnel·les elles-mêmes, comme les infirmières du centre d'aphérèse :

> Lors de la pause de midi, je suis avec Isabelle, une infirmière. Christine, l'aide-soignante également en charge de la gestion du planning, entre et parle de la patiente « odieuse », désignée ainsi par toute l'équipe. Elle fait des blagues à Isabelle : « Elle vient demain Mme X? Je l'appelle pour lui dire qu'il y a une place de libre pour demain comme ça elle peut partir plus tôt en vacances! » Isabelle fait mine de s'écrier : « Ah non hein tu me fais pas ça! » Christine commence à imiter la patiente au téléphone puis dérive sur les nombreux problèmes qu'elle pose à l'équipe, comme le fait qu'elle veuille absolument que les fenêtres restent fermées (Extrait du journal de terrain, centre d'aphérèse, hôpital Sainte-Thérèse, Paris 27 juillet 2015).

Comme l'a constaté Jean Peneff pour les services d'urgence, l'humour qui s'exprime est « social », cinglant, faisant la part belle aux travers et faiblesses des patient·es, aux circonstances rocambolesques de leurs arrivées ou aux anecdotes sur leurs rapports à leurs visiteurs ou à leurs soignant·es (Peneff 1992 : 196). Dans ces nombreuses situations d'usage de l'humour et de la moquerie, il serait impensable et malvenu de rester à la marge ou de faire sentir aux professionnel·les que l'on désapprouve leur propos. Dans ces moments où l'humour fonctionne entre autre comme renforcement de la cohésion du groupe (Spire 2017 : 95) via la mise à distance des dimensions émouvantes de la situation des patient·es, jouer les trouble-fêtes est la meilleure façon de s'assurer une exclusion au moins symbolique du collectif de travail. Une vraie posture compréhensive implique de pouvoir regarder avec la même bienveillance les auteurs de ce type de pratiques et les patient·es qui en sont l'objet, sans renoncer à en décrire les effets potentiellement oppressifs, discriminatoires, sur ces dernier·es. Si je suis gênée d'assister ou de participer à la marge à de tels échanges, je suis d'ailleurs également prise dans la logique de situation. Ce serait mentir que d'affirmer que je n'ai pas moi-même parfois trouvé certain·es patient·es (et certain·es professionnel·les)
sympathiques, drôles, touchants, mais aussi agaçants ou même ridicules, et l'avoir partagé avec d'autres.

La frontière est finalement mince entre ces moments et ceux, extrêmement fréquents où les enquêtés m'expliquent simplement les tenants et aboutissants d'une situation (consultation, interactions avec un patient) à laquelle j'ai assisté. Ils et elles livrent alors leur point de vue, qui est aussi une justification de leurs décisions, de leur ton, de leur comportement. Il est en effet fréquent (mais pas systématique) qu'un médecin me donne quelques informations en guise d'introduction avant l'entrée d'un patient (ou avant de se rendre à sa chambre) et livre quelques commentaires après la rencontre. Je suis plusieurs fois interloquée par la rapidité avec laquelle les médecins et les étudiant-es font preuve d'une liberté de ton, de parole et d'action devant moi, observatrice extérieure et potentiellement critique, et ce tant dans leur discussion professionnelle qu'en s'adressant à moi. Les médecins s'avèrent vite décomplexés, tant quant aux critères de classement et aux caractéristiques sociales des patient-es que dans l'expression de leurs propres évaluations et préférences. Ainsi,

> À l'hôpital Ernest-Peyron, alors que j'observe pour la première fois la consultation de la Dre Blandine Daubert, elle aborde spontanément le lien qui existe, selon elle, entre l'obésité et la précarité, et m'explique que certains patient-es ont des problèmes psychologiques, des problèmes sociaux, ou encore vivent des situations de surendettement, etc. [...] Un peu plus tard le même matin, elle ajoute alors qu'elle a vu quelques patient-es : « Tu vois, nous c'est assez diverse, nous c'est plutôt, on a beaucoup de gens du Maghreb, Afrique noire un peu mais surtout Maghreb, surtout avec leur culture alimentaire ils deviennent vite obèses s'ils suivent le truc à fond, quelques portugais aussi. J'ai une dame du Sri Lanka qui ne parle ni français ni anglais. Tu veux que je leur demande leur origine ethnique pour toi ? ». Je lui explique que je n'ai pas besoin d'informations supplémentaires à celles qu'elle connait elle-même sur le moment. Elle ajoute, alors qu'elle s'apprête à recevoir une patiente: « Si tu cherches sur les dossiers initiaux je note l'origine ethnique des patients [elle cherche] non évidemment là, j'ai pas noté... Ah si, voilà, elle est née en Haïti » (Extrait du journal de terrain, hôpital Ernest-Peyron, région parisienne, 27 octobre 2015).

Alors que je n'ai moi-même pas évoqué la notion « d'origine ethnique », Blandine Daubert est largement décontractée et me donne à voir spontanément les usages qu'elle fait de cette « variable » et d'autres. Cette « participation » plus ou moins engageante est inhérente à la méthode choisie de l'observation. La présence prolongée auprès des enquêtés, immergée dans leur monde social, mène à minima à être prise à partie et à témoin par ses acteurs et actrices. Elle constitue aussi la richesse de cette méthode et une plus-value formidable par rapport à une enquête par entretien uniquement. Ces déclarations et explications que l'on me
livre, que l'on me demande de corroborer ou de construire, je peux les mettre directement en lien avec ce que j'ai observé de la teneur de la rencontre. Elles sont dès lors extrêmement précieuses puisqu'elles sont l'expression *in situ* de jugements, de normes, des cadrages interprétatifs.

De la même façon, certaines médecins me dévoilent sans rougir leur opinion vis-à-vis de certain·es patient·es, expriment leur ennui ou se moquent d'eux devant ou auprès de moi, me prenant à témoin ou cherchant, souvent, la collusion.

> Alors que j'arrive dans son bureau où je dépose mes affaires le matin, Florence Boisseau me dit spontanément : « Il y a que des dingues aujourd'hui en hôpital de jour ! ». Je ris et réponds « Ah mince ! Des dingues que je peux interroger ou des dingues que je peux pas interroger ? » [Àce moment du terrain, je réalise des entretiens avec les patient·es]. « Si, si tu peux les interroger mais ils sont gratinés. C'est horrible » (Extrait du journal de terrain, hôpital Ernest-Peyron, Châ lieu parisienne, 9 décembre 2015).

Cela est d'autant plus facilité que les modalités de ma présence sont proches de celles des externes puisque j'observe sans participer, en restant silencieuse et en retrait, prenant des notes. D'ailleurs, la Dre Charest, endocrinologue, m'explique lors d'une consultation qu'elle me donne beaucoup d'informations, y compris médicales, parce qu'elle adore avoir des étudiant·es avec elle (ce qui n'arrive presque plus depuis qu'elle n'est plus consultante sur les étages). Je remarque qu'elle me présente une fois à une patiente comme son « assistante ». Je partage, de plus, une proximité d'âge et un statut d'étudiante qui facilite encore cette espèce d'invisibilisation dont je me sens bénéficier dans certaines configurations.

De façon générale, les lecteurs et lectrices de cette thèse ne manqueront de remarquer la part importante donnée aux échanges et dialogues entre enquêté·es dans les observations restituées. Je rejoins en effet Anne Paillet dans la conviction en « l'intérêt de mener une observation très à l'écoute des dires en acte » (2016:128), étant entendu que « les "data" sont les discours évoquant les choses et non les choses évoquées par les discours (Schwartz 1993:355). Procéder à l'analyse de leurs contextes d'énonciation renseigne aussi sur leurs fonctions et les conditions de leur possibilité. Mon travail de thèse est bâti à partir de cette méthodologie. Cet extrait d'observation est un bon exemple de la dimension heuristique de l'observation *in situ* :

> Maroua Drissi reçoit, avec l'interne Annaëlle Moutier, une patiente engagée dans le parcours chirurgical et qui souhaite être opérée. Il s'agit de Mme Clara
Bonneau, une patiente âgée de 25 ans et employée à la gestion et administration du personnel dans une entreprise. La consultation est très conflictuelle. Maroua Drissi juge l'objectif de perte de poids de la patiente irréaliste (elle veut perdre la moitié de son poids) et qu'elle ne fait pas suffisamment d'efforts puisqu'elle a repris quelques kilos depuis le début de son suivi. Les échanges deviennent vifs. Elle mentionne aussi des éléments qu'elle juge désagréables, comme le fait qu'elle ait pris rendez-vous elle-même pour un examen et qu'elle soit venue la trouver inopinément entre deux patient·e·s, un jour qu'elle se trouvait à l'hôpital pour une autre raison. Après la consultation, alors que Maroua est sortie, Annaëlle s'adresse spontanément à moi et tente visiblement de m'expliquer la situation. Elle semble vouloir justifier autant la situation à ses propres yeux qu'aux miens. Elle justifie le choix de Maroua Drissi par son « expérience », par le fait que « c'est une patiente qui a voulu aller trop vite, elle a planifié elle-même ses examens, elle fait tout bien mais c'est pas vraiment devenu des habitudes, et si on l'opère alors qu'elle n'est pas prête après la *sleeve*<fnref n="102" /> ne va pas marcher et ça aura été fait pour rien. Là, elle a fait des efforts pendant un mois mais finalement c'est pas beaucoup, et après pendant un mois elle a tout lâché... ». Elle ne semble elle-même pas très convaincue et concède qu'a priori elle n'avait pas vu de souci avec cette patiente. Je relève quelques incohérences d'un air candide et poursuit la discussion avec elle (Extrait du journal de terrain, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu, 6 novembre 2015).

Ainsi, que j'aie assisté à cette consultation conflictuelle est pour Annaëlle, surprise par le ton et le jugement de sa supérieure, une cause de gêne, qui l'amène alors à justifier et ainsi à expliciter les normes implicites enfreintes par la patiente et ce même si elle n'y adhère pas (encore) complètement.

Les enjeux éthiques posés par ma présence ne sont pour autant pas absents, sous prétexte que la méthode est heuristique et la participation inévitable. Enquêter en situation de soins pose en soi un certain nombre de questions et je n'ai jamais totalement résolu le dilemme de faire des malheurs (car, il s'agissait souvent de cela) de certain·es l'occasion de mener mon enquête. Je me suis demandé d'innombrables fois quelle légitimité j'avais de regarder un·e patient·e souffrir sur son lit d'hôpital, d'écouter les résultats et pronostics délivrés par les médecins, et plus encore à aller demander du temps, pour réaliser des entretiens, à des personnes parfois déjà accaparées par leur travail ou accablées par leur maladie<fnref n="103" />. Il est arrivé plus d'une fois que des patient·es se mettent à pleurer pendant un entretien, à l'évocation de leur maladie, mais aussi parfois de leurs conditions de vie ou tout simplement de temps révolus. Les remerciements souvent chaleureux que j'ai reçus de leur part en échange de « l'écoute » que je leur avais consacrée ont plus ou moins calmé mes doutes et affermi ma conviction d'une

<footnote n="102">¹⁰² Une des deux techniques de chirurgie bariatrique réalisées à l'hôpital Ernest-Peyron.</footnote>

<footnote n="103">¹⁰³ Il faut signaler que j'ai entre de nombreuses situations, assisté à des annonces de cancer et d'hépatites, à des traitements de dernière chance, à des soins palliatifs et à un décès.</footnote>
forte demande insatisfaite d'attention chez certain·es patient·es. Il m'a été en revanche plus difficile encore de taire mon sentiment d'illégitimité à réclamer du temps aux professionnel·les, notamment du bas de l'échelle et à m'imposer à elles et eux.

Ici demeurait le paradoxe : me sentant à l'aise au milieu des médecins et étudiant·es en médecine, j'ai ressenti également une forte crainte de reproduire certains de leurs comportements, comme l'attente d'une disponibilité permanente de la part des subalternes ou la production de marques témoignant de l'infériorisation des tâches qui leur sont dévolues par comparaison aux tâches médicales. J'ai par exemple quitté le terrain montréalais, où j'avais passé 4 mois de façon quotidienne, avec un grand soulagement mais aussi un sentiment cuisant d'échec. J'avais alors l'impression de n'avoir pas su suffisamment « m'imposer » auprès des professionnel·les les plus dominé·es, de n'avoir pas su soutirer aux uns les informations de leurs trajectoires migratoires, aux autres de leurs religions, d'avoir échoué à enquêter de façon plus intensive auprès des professionnel·les et des patient·es minoritaires dans les rapports de race, notamment. M'imposer aux groupes d'infirmières et d'aides-soignantes lors de la pause « entre elles » et ainsi perturber un entre-soi de dominées n'a ainsi pas toujours été possible pour moi ; au demeurant, plus encore quand celles-ci, comme à Montréal, profitaient de ces moments pour échanger entre elles en créole, par exemple. Le recul sur cette expérience de terrain m'a finalement convaincue que cet « échec », loin d'en être un, fondait à la fois un ensemble de constats et de résultats et informait l'éthique de la recherche selon laquelle j'avais travaillé, sans forcément le formuler ainsi. Christine Guionnet, dans un ouvrage consacré à la question, affirme d'ailleurs que « l'impression d'un échec relatif est souvent un bon signe » et invite à ne pas seulement se contenter de décrire et admettre les difficultés et ratés de terrains, mais bien à les intégrer à « l'incontournable méthodologique » comme moyen de construire son objet (Guionnet 2015 : 21). Interroger la position de pouvoir que l'on est susceptible d'occuper quand on enquête sur autrui et promouvoir le développement d'une réflexion déontologique sur l'exercice du métier de sociologue sont deux éléments de ce qu'Isabelle Clair qualifie de pratique du terrain « en féministe » (Clair 2016 : 69). Je m'inscris dans mon travail dans ce type de pratique, qui invite à penser ensemble méthodes et théories. Il incombe à l'enquêtrice (ici) une responsabilité, éthique et déontologique, indissociable du travail réflexif qui accompagne son entreprise de connaissance (Ibid. 72). Des ethnographes féministes ont très tôt mis en garde sur la violence inhérente à la relation d'enquête ethnographique : parce qu'elle repose précisément sur la relation humaine, l'attachement et l'engagement, elle place l'enquêté·e tout
particulièrement dans un risque de trahison, de manipulation (Stacey 1988 : 22-23). Le décalage entre la dimension collaborative du terrain et le monopole de l'écriture par la chercheuse est également une contradiction entre posture critique et méthode ethnographique. Je m'inscris pour ma part dans une éthique de recherche qui revendique finalement ne pas pouvoir enquêter partout, auprès de tout le monde et par tous les moyens. J'admets sans rougir m'être abstenue maintes fois de taper à une porte, de suivre une infirmière ostensiblement pressée ou à re-lancer pour une énième fois une aide-soignante à qui j'avais proposé un entretien et que je sentais fuyante. Par ailleurs, la (re)connaissance aigue et l'analyse des processus d'assignation et de leurs effets sociaux ne peut que s'accompagner de pratiques de recherche adaptées. Ainsi, je n'ai pas su et pu, auprès de chacun·e, m'enquérir de leurs origines sociales ou géographiques<fnref n="104" />. Faire dire à un·e médecin qu'il ou elle est issu·e des classes populaires, questionner un·e professionnel·le sur des supposée origines étrangères, sont potentiellement une violence sociale à laquelle j'ai été particulièrement attentive, aux vues de la place qui était la mienne : blanche, étudiante de troisième cycle dans une prestigieuse école parisienne (ou française, pour les enquêté·es québécois·es), possédant un *ethos* connotant une appartenance aux classes supérieures cultivées, et par-dessus le marché portant une blouse blanche. J'ai renoncé, sciemment, à plusieurs occasions, à interroger sur des origines sociales ou géographiques, sur une mobilité ascendante ou sur un parcours migratoire. Je ne peux expliquer systématiquement les raisons de ce renoncement ; c'est aussi la réserve nécessaire à l'enquête de terrain sur les rapports sociaux que de permettre dans certaines circonstances à certain·es enquêté·es de cacher ses origines et de bénéficier d'un *passing*, c'est-à-dire d'une transgression dissimulée de frontières sociales (Bosa, Pagis et Trépied 2019 : 7). Cette gêne qui fut la mienne, qu'on peut qualifier d'angoisse, est au fondement de ma méthode (Devereux 1980). Enfin, il faut rappeler que les enquêté·es n'acceptent de se prêter au jeu de l'enquête que s'ils et elles « pensent être en mesure d'y "revendiquer un moi acceptable" » (Goffman 1974 : 94 cité par Mauger 1991 : 134), si celle-ci les « grandit » plutôt qu'elle ne les rappelle à leur « petitesse » (Mauger 1991 : 134). Il est donc indispensable de se prémunir de pratiques d'enquête qui ferait surgir cette « petitesse » de façon brutale et délibérée, pour maintenir la relation d'enquête mais également par déontologie.

<footnote n="104">¹⁰⁴ Anne Paillet invite précisément à comparer les positions professionnelles afin de repérer comment, dans certaines situations d'enquête, par exemple face à des médecins, l'on se trouve incité à mettre un couvercle sur la façon dont les caractéristiques et les trajectoires sociales participent au façonnage des pratiques (2016 : 100)</footnote>
C. L'impossibilité d'enquêter de tous côtés

L'hôpital est une institution hétérogène, espace de tensions, de luttes d'intérêt et de rapports de pouvoir. Il met en présence des usager·es, dans toute leur diversité, à des professionnel·les, détenteurs d'autorité institutionnelle, de pouvoir d'accès à leurs corps, de prescriptions et de proscriptions formulées (plus ou moins) au nom du pouvoir médical. Mais le groupe professionnel lui-même est traversé de lignes de fractures majeures : l'hôpital est fortement segmenté et hiérarchisé, chaque groupe professionnel étant positionné par rapport aux autres<fnref n="105" />. Enquêter de tous les côtés s'avère vite impossible pour plusieurs raisons. Dans les unités d'hospitalisation (françaises comme québécoises), mon acceptation rapide au sein des équipes d'enseignement où je me fonds donc finalement dans la masse parmi d'autres « étudiant·es », me permet un accès facilité et parfois même déconcertant à l'intimité des professionnel·les de la médecine et aux moments de socialisation des jeunes étudiant·es auprès de leurs ainé·es. Par ailleurs, dans les trois hôpitaux où j'enquête, j'ai l'obligation de porter une blouse, condition de ma présence dans les services dès mon arrivée sur place. Si des règles d'hygiène ont pu être évoquées, c'est surtout le désir de ne pas avoir des personnes en « civil » dans les services qui semble avoir déterminé cette obligation unanime. La blouse qui m'a été donnée a toujours été celle portée par les médecins et les étudiant·es en médecine, c'est-à-dire la blouse blanche. Celle-ci pouvait également être portée par d'autres intervenant·es : à l'hôpital de la Sainte-Croix, les ergothérapeutes, travailleurs et travailleuses sociales, physiothérapeutes, et cadres infirmières pouvaient porter la même ; les deux premiers groupes étaient cependant plus souvent en civil. Les diététiciennes et les psychologues du centre de l'obésité (hôpital Ernest Peyron) portaient également la blouse blanche, et il n'était d'ailleurs pas rare que les patient·es les appellent « docteures », ce que parfois les médecins corrigeaient. En tout cas, cette tenue me dissociait d'office d'autres

<footnote n="105">105 L'échelle des salaires est à ce propos illustrative : En France, à l'AP-HP, une aide-soignante (catégorie C) gagne entre 1537,01 € (échelon 1) et 1949,38 € (échelon 12), les secrétaires médicales (catégorie B, Assistant médico-administratif classe normale) entre 1626,05€ (échelon 1) et 2478,91€ (échelon 13), une diététicienne (classe normale) et d'une infirmière diplômé·e d'Etat (IDE, classe normale) entre 1626,05€ (échelon 1) et 2478,91€ (échelon 8). Un·e praticien·ne hospitalier·e·s (médecins, chirurgien·ne·s, etc.) s'élève de 4130,68 € (échelon 1) à 7500,82 € (échelon 13). Tous les salaires indiqués ici sont en brut (Confédération Générale du Travail (CGT) Santé et Action Sociale 2016). Au Québec, une infirmière gagne entre 24,08$ (échelon 1) et 39$ (échelon 18) de l'heure, une infirmière auxiliaire entre 22,59 (échelon 1) et 30,46$ (échelon 12) (Fédération interprofessionnelle de la santé du Québec 2018), un·e préposé·e aux bénéficiaires entre 20,55$ (échelon 1) et 22,35$, échelon 5, un·e professionnel·le de travail social entre 25,25 (échelon 1) et 45,22$ (échelon 18) (échelle salariale valable à partir du 2 avril 2019). Le temps de travail de ces professionnel·le·s est généralement de 35h, parfois jusqu'à 37,5h à certains postes. Les médecins sont pour leur part payé·e·s à l'acte en grande partie et leur revenu dépend donc principalement de leur activité. Les médecins spécialistes gagnent en 2016 en moyenne 403 537$ annuel bruts, soit plus de 33 000$ par mois ("La rémunération des médecins québécois", Institut de recherche et d'informations socioéconomiques 2016).</footnote>
intervenantes telles que les infirmières et les aides-soignantes, qui ont la plupart du temps des uniformes comprenant également un pantalon<sup>106</sup> et une blouse courte, sans bouton et plus près du corps<sup>107</sup>. Le port de la blouse me permettait à la fois d'aller et venir à ma guise dans l'hôpital sans être contrôlée dans mon accès aux chambres des patient·es ou aux différents lieux dédiés aux professionnel·les. Il permettait également aux professionnel·les de souvent rester vagues, auprès des patient·es, quant à mon identité, laissant notamment planer le doute autour d'une éventuelle confusion entre moi et les externes.

Nous devions en tout cas porter en évidence notre badge sur lequel étaient indiqués nos noms et fonctions. Les miens ont porté différentes mentions que je n'ai d'ailleurs pas pu choisir, sauf à Ernest Peyron, où je n'avais qu'un badge fabriqué par moi-même portant la mention « étudiante en sociologie ». À l'hôpital Sainte-Thérèse, j'avais un badge officiel de l'AP-HP portant la mention « Étudiante sociologie » ; il était de couleur rouge, ce qui est la couleur des badges des médecins. Cela m'a valu d'ailleurs quelques blagues de la part des externes qui s'étonnaient que j'obtienne si vite un badge et qu'il soit de la couleur de celle des médecins alors qu'eux-mêmes ont un badge orangé et qu'ils ont parfois du mal à l'obtenir. À l'hôpital de la Sainte-Croix (Montréal) enfin, j'avais à nouveau un badge officiel portant la mention « stagiaire en recherche ».

Mais cette identification comme professionnelle ou étudiante (en médecine ou en pharmacie, par exemple) a eu cependant comme conséquence négative de me rendre « invisible » aux yeux des soignant·es paramédicaux. Me prenant pour une des nombreux intervenant·es ou étudiant·es qui ne font que passer dans les services bien concentré·es sur leur tâche, comme les diététiciennes, psychologues ou encore travailleurs sociaux qui n'ont pas de relations directes régulières avec elles et eux, les membres du personnel paramédical ne questionnaient que très rarement ma présence. Perçue comme une étudiante en médecine, visiblement « autorisée » à suivre les visites des médecins ou à être avec elles et eux dans les salles de réunions, les professionnelles paramédicales jugeaient sans aucun doute inconvenant de me demander de préciser mon identité et s'accommodaient d'une distante et précautionneuse ignorance. Outrepasser ces premières impressions et classifications a pu être ardu. Dans

<footnote n="106">106 Les aides-soignantes préposées à l'accueil des consultations (hôpital Sainte-Thérèse) portaient cependant pour leur part une blouse blanche par-dessus une tenue en civil, comme les médecins et les étudiants en médecine.</footnote>

<footnote n="107">107 Au Québec, chaque profession des équipes infirmières étaient censés porter un uniforme précis : blanc pour les infirmières, bleu pour les infirmières auxiliaires et beiges pour les préposé.e.s aux bénéficiaires. Cependant, en raison d'un conflit social (de basse intensité) en cours, certain·es professionnel·les ne portaient pas leur uniforme, et certaines avaient des tee-shirts du syndicat ou portaient ostensiblement des pantalons de pyjama.</footnote>
l'unité d'hospitalisation de médecine interne de l'hôpital montréalais, je suis pourtant
présentée, par la cadre infirmière Geneviève Deshaies, explicitement comme une personne
extérieure réalisant un travail universitaire. Pourtant, ma rapide intégration au sein de l'équipe
d'enseignement « jaune », mes interactions fréquentes et prolongées avec les médecins et
étudiant·es contrecarrent visiblement cette présentation pourtant explicite, puisque des
semaines plus tard, on me demande parfois si je suis une diététicienne ou une travailleuse
sociale. Je ne parviens à semer le trouble et à ébranler ces représentations qu'en multipliant
les preuves de ma singularité, par exemple en étant présente le week-end dans le service, en
déjeunant dans la salle du personnel paramédical, etc.

Ce constat révèle à la fois la segmentation extrême du personnel hospitalier et le
fonctionnement routinier par catégorisations visant à classifier de façon à la fois instantanée et
durable les personnes présentes dans les services (professionnel·les et usager·es). Personne ou
presque ne se sent habilité·e à me questionner sur les raisons de ma présence et encore moins
à la remettre en question, le simple fait de porter une blouse et un badge indiquant que
quelqu'un, quelque part, l'a autorisée et que je ne dépends dès lors pas de leur champ d'action
(y compris des médecins d'autres unités, d'autres équipes ou que je ne suis pas directement),
que cela soit en termes de contrôle de ma présence, mais aussi du contenu de mon activité,
mais aussi quant à mon intégration, qui n'est finalement elle non plus du ressort de personne.
Par ailleurs, la rotation permanente du personnel et des étudiant·es et l'importance des
effectifs font qu'il y a souvent, quand je suis dans les services d'hospitalisation, des
professionnel·les qui ignorent –à différents degrés- la raison de ma présence ici. Mon
intégration auprès des collectifs infirmiers de travail est demeurée toujours moindre,
comparativement à celle à laquelle je parviens à accéder auprès des médecins. Les contours de
mon enquête en ont été bousculés et redéfinis et mes résultats portent la trace de ces effets du
terrain.

Le projet initial de la thèse faisait enfin une large place aux représentations et pratiques des
usager·es des services hospitaliers. Je souhaitais explorer notamment les différences et les
inégalités dans les capacités et ressources à leur disposition pour résister au traitement qui leur
était fait, à négocier des aménagements et des intérêts de leur point de vue. Dans cette
perspective, j'ai réalisé au cours de l'enquête soixante entretiens avec des patient·es<fnref n="108" />. Ceux-
ci ont tous été effectués au sein de l'hôpital : parfois à la cafétéria, parfois dans la chambre

<footnote n="108">108 22 à l'hôpital Sainte-Thérèse, 18 à l'hôpital Ernest-Peyron et 20 à l'hôpital de Montréal.</footnote>
lorsque la personne était hospitalisée, et parfois dans un bureau laissé à ma disposition dans ce
but, après une consultation ou entre deux examens (en hôpital de jour par exemple). Je ressens
alors vivement la crainte de reproduire « les gestes et les mots des institutions qui exercent un
contrôle » (Didier Fassin 2008 : 11) sur les personnes auprès de qui j'enquête, notamment
quand mon « entretien » se déroule entre deux consultations où, comme dans le centre de
prise en charge de l'obésité, l'aptitude des patient·es à recevoir la chirurgie bariatrique tant
désirée est évaluée. Dans de nombreux cas, je constate que mes tentatives répétées de
clarification de ma position et de dissociation avec l'équipe soignante sont vaines. Certain·es
patient·es m'interrogent par exemple, après l'entretien, sur la spécialité médicale que j'ai
choisie, sur mon année d'étude en médecine, ou encore déclarent avec bienveillance, quand je
les remercie pour leur temps, qu'il faut bien former des nouveaux médecins. Je constate alors
que les conditions d'enquête rendent impossible l'accès aux données souhaitées et décide
alors de m'en tenir à l'exploitation des informations en rapport avec leurs parcours médicaux,
leurs caractéristiques sociales ou encore leurs façons de raconter des situations auxquelles j'ai
également assisté. Cela est rendu possible car je n'effectue généralement d'entretiens qu'avec
des patient·es dont j'ai observé également des étapes de la prise en charge. Je peux ainsi
croiser ce qu'ils et elles m'en disent avec ce que j'ai moi-même observé, mais aussi avec ce
qu(e m')en disent de façon informelle (et parfois formelle) les professionnel·les impliqué·es.
Je renonce en revanche largement à leur faire décrire leurs pratiques prenant place hors de
l'hôpital (et donc hors de ma vue) susceptibles d'être saisie comme autant de contournement,
de dissimulation ou encore de résistance (sauf quand ils et elles me les confiaient plus
spontanément, ce qui a pu arriver). Avec certain·es patient·es hospitalisé·es, je construis
cependant une relation de plus long terme, en passant les voir régulièrement et en multipliant
les moments d'échanges. L'ethnographie de la relation entre professionnel·les et patient·es a
permis ainsi de construire et de maintenir tout au long de l'enquête une « double
empathie » (Fainzang 2013 : 86) envers les unes et les autres, qui est aussi une
« empathie méthodologique » (Fainzang 2015a : 13).

### III. Evolution et construction de l'objet

Sur le terrain, il s'est rapidement dégagé une forte similarité dans la prise en compte en
situation des besoins et pratiques des patient·es, qu'elles soient « religieuses » « culturelles »,
ou autre. Il n'existe par exemple aucun dispositif institutionnel dédié à ces questions au
niveau de l'hôpital ni en France ni au Québec. À partir de ces premiers constats, je construis
le dispositif d'enquête et l'objet de ma recherche simultanément.

A. Que regarder ? De l'angoisse à la méthode

Sur le terrain, je suis prise dans une tension permanente quant à cette question : que regarder ?
Le choix des services est lui-même pris dans cette tension. Il s'est agi d'abord de s'éloigner
des services et des spécialités déjà saturées de représentations quant aux « difficultés »
rencontrées dans la prise en charge et les « types » de patient·es les engendrant. À toutes les
étapes de ma recherche, on me renvoie à ces spécialités, jugées plus porteuses pour mon
enquête que je présente systématiquement comme portant sur la « diversité sociale, culturelle
et religieuse » ; ainsi, l'adjointe du directeur de l'hôpital Sainte-Thérèse, lorsque je l'ai au
téléphone pour discuter de la faisabilité de mon terrain, conteste clairement mes choix de
service, notamment l'endocrinologie où elle estime qu'il « y a peu de diversité sociale » et
que cela ne correspond pas à ma question de recherche. Elle m' invite alors à regarder sur le
site internet de l'hôpital les autres possibilités. C'est aussi le choix de l'hôpital Sainte-Thérèse
qui est remis en question : une interne à qui j' explique les raisons de mon arrivée dans l'unité
d'endocrinologie s'étonne de mon choix d'hôpital et m' explique qu'il « n'y a pas beaucoup
de diversité, intramuros, par rapport à la banlieue parisienne ». Je prends le parti de noter
consciencieusement les différentes évaluations de mes choix, les réactions, compréhensions et
éventuelles retraductions de mon sujet d'enquête, qui varient fortement d'un·e enquêté·e à
l'autre. Dans l'unité de diabétologie de l'hôpital Sainte-Thérèse (Paris), alors que j' explique la
raison de ma présence, Dre Marie-Christine Isalt me demande s'il s' agit de toute forme de
diversité, c'est-à-dire les étranger·es, les gens pratiquant une religion mais aussi les patient·es
avec « situation psychosociale » compliquée. J' acquiesce, elle et les deux externes présentes
s'exclament en cœur : « tout le monde alors ». À contrario, dans le service d'endocrinologie
de l'hôpital de la Sainte-Croix, on se fait une idée précise de ce qui pourrait m'intéresser :
alors que je suis invitée à venir expliquer ma recherche lors d'une réunion de l'équipe
médicale (parfois rejointe par la diététicienne et l'infirmière, mais pas ce jour-là), la Dre
Drocka, la cheffe de service officieuse<fnref n="109" />, me parle du centre de diabète gestationnel, où elles

<footnote n="109">109 La cheffe de service officielle est en effet la Dre Maude Blot, mais celle-ci étant à mi-temps dans une autre structure, elle passe moins de temps dans le service et Dre Drocka s'occupe d'une partie des responsabilités. C'est par exemple avec elle que je suis mise en relation pour organiser ma venue dans le service et je n'apprendrai que lors d'un entretien avec elle qu'elle n'est pas la cheffe de service officielle. Elle s'apprête d'ailleurs à le redevenir à la fin du mandat de Dre Blot.</footnote>
rencontreraient « le plus de problèmes liés à la diversité multiethnique », elle ajoute spontanément que « d'ailleurs cette année le Ramadan est plus tôt encore, en juin » et me demande si je serai encore là. Alors, que et qui regarder ? « Tout le monde », ou seulement les patient·es qui font le Ramadan, sont témoins de Jéhovah ou demandent explicitement une adaptation du service ou des soins ? Mais c'est finalement vers le regard des professionnel·les que je me tourne, eux et elles qui scrutent, anticipent, soupçonnent ou imaginent des besoins, des demandes à venir ou à esquiver, des « spécificités », des pratiques « différentes ». Je décide d'effectuer des allers-et-retours permanents entre ce qu'on me désigne comme « intéressant » et ce qu'on ne prend même pas la peine de me présenter ; entre ceux et celles qui posent des « difficultés », sont constitué·es en exception, en problème et l'invisibilisé. Mon travail prend peu à peu le chemin d'une restitution de ces schémas complexes et variés de classements utilisés en permanence par les professionnel·les hospitalier·es. La décision d'opérer de façon résolument inductive me pousse à porter mon attention sur la routine des prises en charge sans chercher *a priori* à me focaliser sur un enjeu prédéterminé (telle que la prise en charge des patient·es « immigré·es », « musulman·es », ou encore « pratiquant le Ramadan »). Ce choix est aussi créateur d'inquiétude : que regarder quand on a la sensation qu'il « ne se passe rien » ? Car en effet, très vite je me rends compte qu'il ne se passe souvent « rien », et « toujours la même chose ». Après environ un mois de présence quotidienne dans l'unité de prise en charge de Ernest-Peyron, alors qu'elle m'aperçoit un matin, Blandine m' interpelle vivement : « T'es toujours là toi ? T'en as pas marre ? C'est toujours la même chose, non ? » (Extrait du journal de terrain, 16 novembre 2015). Je découvre petit à petit comment l'adaptation et la singularisation du soin et des traitements sont précisément la routine des professionnel·les, et que ce n'est que dans celle-ci qu'on peut les appréhender.

## B. L'aménagement au cœur de la routine hospitalière

À la recherche de l'exceptionnel, de la demande parmi des centaines qui feraient « débat », c'est finalement au cœur de la routine des professionnel·les de santé que je me retrouve. En effet, je n'assiste lors de mon terrain à aucun aménagement « spectaculaire », non-routinier, suscitant un conflit important entre professionnel·les ou entre professionnel·les et patient·es, nécessitant la mobilisation d'expertise juridique, ou encore menaçant d'aboutir à des démarches de plaintes, institutionnelles ou légales. L'« aménagement », dans le sens de modulation et singularisation du traitement et de la prise en charge, fait partie du quotidien, se
fait dans de prises de décisions invisibilisées comme telles. Je me rends vite compte que ce
n'est pas la supposée « nature » de celles-ci qui détermine comment l'on y accède ou non.
Déjà, car cette « nature », c'est-à-dire les raisons, les justifications de la demande
d'aménagement, n'est pas donnée une fois pour toute mais construite dans la relation de soins,
dans l'interaction et dans l'institution. Ainsi, des conduites ou des pratiques peuvent être
comprises comme religieuses par certaines professionnelles, et pas par d'autres, ou dans
certaines situations et pas dans d'autres. Ceux et celles-ci ne cherchent pas systématiquement
à connaître la raison des dites demandes et peuvent interpréter la même requête, selon les
patientes, comme religieuses ou non. Un certain nombre de femmes expriment le souhait de
recevoir la toilette de la part d'une professionnelle de sexe féminin. Dans certaines situations,
des femmes sont soupçonnées avoir cette préférence, alors qu'elles ne l'ont pas exprimée, et
traitées comme telles de façon préventive. Les déductions et interprétations varient selon les
caractéristiques des patientes : certaines professionnelles considèrent que ce type de
demande est le fait avant tout des femmes musulmanes pratiquantes, tandis que d'autres
evoquent plutôt la pudeur toute compréhensible des femmes âgées, ou au contraire des très
jeunes filles. L'anticipation des besoins, des préférences, est permanente, tant en matière de
pratiques religieuses (réelles ou supposées) que dans d'autres matières. Les demandes visant
au respect de prescriptions religieuses ne sont pas considérées comme à part des autres types
de demandes et bien souvent, elles ne sont pas spécifiques. En revanche, les représentations
des professionnelles des raisons de la demande peuvent en renforcer ou contraire en diminuer
la légitimité à leurs yeux.

La réalité de la prise en compte des préférences des patientes déborde largement la seule
« adaptation » aux patientes de culture ou religion minoritaire. Dans le service de médecine
interne (Montréal), M. Delorme réclame ainsi à changer de préposé<sup>110</sup> pour ses toilettes, car il
est inconfortable avec le fait que ce soit un homme, d'autant qu'il le soupçonne d'être
homosexuel. En entretien, Rosie, préposée aux bénéficiaires, m'explique que ce cas de figure
est plus fréquent que celui où des patientes femmes formulent la même demande. Dans le
même service, j'apprends une autre raison des raisons fréquemment avancées par les
patientes pour demander un changement de soignantés et notamment de préposées.

« C'est sûr que parfois tu trouves des patients qui sont très âgés, qui sont racistes, ils vont dire "oh, je veux pas te voir, toi, passe" [rires], mais tu le prends pas

<footnote n="110">110 Les préposées aux bénéficiaires sont les équivalents des aides-soignantes au Québec.</footnote>
personnel. Ça m'est arrivé, j'ai envoyé une collègue pour aller voir la patiente. Dans ce cas-là si on voit que c'est vraiment reculant, on change de patient. On les change, on le mets avec quelqu'un d'autre avec qui le patient s'entend » (Extrait d'entretien avec Aminata Ndao, infirmière, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016)

Toutes les professionnelles noires de l'équipe infirmière que je rencontre me racontent avoir vécu cette situation au moins une fois. La réalité des demandes d'aménagements se trouve dans ces situations routinisées, fréquentes et relativement invisibles, voire rendues invisibles et surmontées avec pragmatisme. Pour les soignantes, quelle que soit la raison de la requête, et même quand elle est socialement illégitime et institutionnellement irrecevable, comme la volonté exprimée par un-e patient-e blanc-he de n'être pas soigné-e ou touché-e par une professionnelle Noire (ou autre), il n'y a pas forcément d'intérêt pour l'équipe à ne pas y accéder. Imposer un-e soignant-e à un-e patient-e ne sera bénéfique ni pour l'un-e, ni pour l'autre et demandera un travail de négociation et de gestion du conflit important. Ce qui encourage l'acceptation de la requête est avant tout, au-delà des principes (laïcité, non-discrimination...) le désir de garantir les conditions d'existence d'une relation de soins, d'éviter surtout le conflit et la désorganisation du travail, et les dispositions et caractéristiques des professionnel-les en position de décision, etc. Je remarque aussi avec surprise l'absence de différences dans la prise en compte des demandes ou des besoins des patient-es musulman-es dans l'adaptation du traitement antidiabétique par insuline pendant le Ramadan : acceptée sans sourciller par certaines endocrinologues, elle est refusée sans discussion par d'autres, considérée avec méfiance ou bienveillance, proposée par anticipation ou concédée après une négociation serrée, dans les deux contextes nationaux. Ces premières « découvertes » de terrain expliquent pourquoi les professionnel-les de santé sont rares à se plaindre, en France comme au Québec, de l'absence de balises strictes quant à la gestion du religieux dans leur travail<fnref n="111" />. Le monde hospitalier, espace de négociations permanent, s'accommode très bien de l'absence de balises et n'hésite pas à les outrepasser quand elles existent, comme l'illustrent les aménagements concédés suite à des demandes fondées sur des arguments racistes ou homophobes.

## Conclusion

S'imposent alors peu à peu des questions en termes de cadrage des situations, de catégorisations des publics, de sociologie du travail hospitalier, de rapports sociaux. Il est vite

<footnote n="111">¹¹¹ Comme mentionné dans l'introduction de la thèse.</footnote>
apparu que la prise en compte des caractéristiques sociales des patient·es par les professionnel·les était plus similaire que différente en France et au Québec. Je constate également qu'il est impossible de dissocier les caractéristiques « religieuses », de celles plus liées à l'origine et à l'appartenance de classe sociale, toutes prises dans un jeu d'assignation, d'imputation et de supposition. Les besoins, les capacités et les motivations des patient·es sont en permanence l'enjeu de luttes de définition, dans lesquelles le « religieux » (par exemple) ne jouit pas d'un statut « à part ». L'adaptation au régime alimentaire des patient·es ou à leur emploi du temps, la désignation des soignant·es en charge, sont des aménagements fréquemment demandés, imputés ou anticipés. Le religieux y est un registre de justification, de cadrage ou de stigmatisation parmi d'autres, dans l'interaction entre patient·es et professionnel·les. Ces luttes doivent alors s'analyser comme prenant place dans des configurations proches : celle d'une organisation du travail relationnel et sur l'homme, au sein d'une institution où exercent des *street-level bureaucrats* qui appliquent et construisent localement et avec discrétion les politiques publiques ; institutions qui sont également touchées par des évolutions similaires inspirées de la nouvelle gestion publique et lieux où sont enfin en co-présence des normes différentes (économique, biomédicale, institutionnelle). Je ne pars pas de différences macrosociales pour en évaluer les effets sur le terrain, mais du terrain lui-même, qu'il s'agit cependant de restituer dans les contextes plus larges dans lesquels il prend place. À partir, non pas d'une comparaison terme à terme, mais d'une comparaison ethnographique multisituée, je me propose de penser en termes « d'analogie de rapports » (Lechaux 2012 : 84), rapport des agents hospitaliers aux minorités, au religieux, au pouvoir, à l'État, et de finalement analyser la production et l'usage de la différenciation sociale.
# Chapitre 2. Produire et maintenir des situations idéales de travail

L'interne Annaëlle Moutier et Florence Boisseau discutent avant de commencer à recevoir les patients : Annaëlle demande : « On prend Mme Ostasenko ? Comme ça c'est réglé ? », ce à quoi Florence répond, plutôt à mon attention (puisque visiblement, Annaëlle est déjà au courant) : « Je la déteste. Tu sais t'essaies de soigner tous tes patients pareil, mais elle je la déteste »<fnref n="112" />. Annaëlle rit (Extrait du journal de terrain, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest Peyron, Châ lieu, 9 décembre 2015).

Il n'y pas un seul service, français ou québécois, où je n'ai entendu des médecins rappeler ainsi du même coup la règle de neutralité affective inhérente à leur rôle<fnref n="113" /> et leur impossibilité de la respecter totalement. Les sentiments, notamment négatifs, vis-à-vis des patient·es, sont révélés, sur le ton de la blague, de la commisération ou encore du secret à visée pédagogique à destination des étudiant·es. S'impose alors pour l'enquêtrice une analyse des usages, des contextes d'énonciation des préférences ou au contraire des réticences et des divers types de patient·es, de comportements et de situations qualifiés. C'est d'abord le fait de « poser problème » ou pas aux professionnel·les dans l'exercice de leur activité qui structure ces jugements, positifs ou négatifs. Comme tou·tes les travailleurs/travailleuses, les médecins, les infirmières et les autres membres des équipes médicales tentent d'organiser leur travail afin qu'il puisse être effectué facilement et confortablement (Freidson 1984 : 302-331). En conséquence, les schèmes de qualifications sont variables selon les titres d'emploi, en lien avec le contenu du travail de chacun·e, mais aussi selon les services, leurs organisations et leur fonctionnement propre, selon les « situations de travail », c'est-à-dire « le contexte de travail, dans son aspect contraignant, mais aussi [...] le point de vue du travailleur, la façon dont il s'apporprie son poste » (Avril, Cartier et Serre 2010 : 17). Les patient·es problématiques sont bien ceux qui posent des difficultés aux professionnel·les dans l'exercice de leur activité, mais ils et elles ne sont pas prédéfini·es et valables partout et pour chaque

<footnote n="112">¹¹² Cette « détestation » s'est construite visiblement depuis déjà longtemps. Au cours de la matinée, j'assiste à l'expression de plusieurs récriminations envers la patiente. Après le déjeuner, alors que je reste dans la salle de pause, Annaëlle, l'interne, discute avec l'infirmière, et parle de Mme Ostasenko : « Elle est tellement bavarde ! ». Elle rapporte également d'un ton réprobateur qu'elle lui aurait dit qu'à la cure où elle est allée, il y avait des « pauvres », des gens « pas du même monde [qu'elle] ».</footnote>

<footnote n="113">¹¹³ Comme l'a identifié Talcott Parsons, « la neutralité affective fait partie du rôle du médecin en tant que scientifique. Le médecin doit traiter un problème objectif en des termes objectifs et justifiables scientifiquement. Par exemple, qu'il aime ou non un patient en particulier en tant que personne est censé être hors de propos, puisqu'il s'agit pour la plupart de problèmes purement objectifs relatifs à la façon de traiter une maladie particulière » (1951 : 435).</footnote>
professionnel·le. J'aborde dans ce chapitre les jugements et les « adaptations », au sens de variations dans les façons de traiter les patient·es en lien avec des situations de travail précises. Les patient·es sont différencié·es selon la charge de travail suscitée par leur prise en charge, réclamée, ou nécessitée. Ce classement n'arrive ni avant, ni prioritairement, ni encore indépendamment des autres classements sociaux analysés par la suite, mais les aborder d'abord assure l'ancrage empirique de l'analyse et la prise en compte des variations dans les contextes et les caractéristiques des professionnel·les. Je propose dans ce premier temps de concevoir ces classifications comme révélatrices de « situations idéales de travail » constituées et entretenues par les membres des équipes médicales. Dans une logique de contrôle de la charge ou du rythme de travail, les patient·es qui nécessitent le moins de temps et d'énergie seront préféré·es à ceux dont la prise en charge est plus lourde, mais aussi moins routinière. L'analyse des préférences des membres du personnel doit aussi être replacée dans celle des rapports entretenus à leur travail et de leur définition du contenu et des limites de leur travail légitime, qui fait varier l'évaluation de la charge représentée par les patient·es. Enfin, la dimension relationnelle et « sur l'humain » du travail hospitalier impacte le lien entre catégorisations des patient·es et contrôle de la charge de travail.

# I. Garder le contrôle du rythme et de la charge de travail : un enjeu central aux implications variables entre services et entre titres d'emploi

Les professionnel·les déprécient d'abord les patient·es qui leur « posent problème » dans la réalisation de leur travail parce qu'ils et elles impactent la quantité de travail à fournir ou le rythme de celui-ci. Il s'agit de patient·es réclamant des tâches, des services supplémentaires ou alternatifs ou encore l'obtention de plus d'informations et tentant d'obtenir des professionnel·les plus que ce que ces dernier·es souhaiteraient fournir. Explorer les jugements, notamment négatifs, des professionnel·les en la matière permet de dévoiler les représentations qu'ils et elles entretiennent des « situations idéales » de leur travail, qui varient logiquement selon l'organisation du service où ils exercent et le role professionnel qu'ils y tiennent.
A. Les situations idéales du travail médical

En ce qui concerne les médecins, on trouve cette dépréciation vis-à-vis des patient·es nécessitant ou réclamant la réalisation de tâches que l'on peut plus globalement rassembler sous l'expression, utilisée au Québec, de « travail clérical », expression calquée de l'anglais (clerical work), tâches de bureau : remplir des formulaires, rédiger des courriers à destination d'autres médecins ou surtout d'institutions publiques en vue de l'obtention de statuts, de services ou de remboursements... La répugnance des médecins à procéder à ces tâches assimilées à de la « paperasse » mène à la catégorisation négative des patient·es qui en requièrent l'accomplissement. L'évitement assez répandu de certaines tâches, dites de « paperasse » s'apparente à une « limitation de la production » telle qu'on peut l'observer dans tout milieu de travail, et pas non pas seulement dans l'industrie où elle a été particulièrement étudiée (Hughes 1952). Le seul fait de nécessiter ou de demander que ces démarches soient effectuées expose à être catégorisé·e comme « pénible », ou « chiant·e », et ce alors que l'hostilité des médecins pour ces tâches implique souvent de devoir insister pour qu'elles soient effectuées, les médecins ayant tendance à les esquiver.

Cette catégorisation négative advient également en réponse à la plupart des comportements revendicatifs qu'adoptent les patient·es, au-delà de la seule « paperasse » : demander des résultats d'examens ou l'obtention de rendez-vous ou encore des traitements ou du matériel médical que les médecins n'ont pas jugés utiles à première vue sera considéré comme pénible. Ces requêtes ajoutent de nombreuses tâches que les médecins ne considèrent pas nécessaires, mais qui, une fois requises, doivent être soit consenties, soit refusées, et en tout cas négociées. Quand les médecins parviennent à ne pas céder aux demandes de patient·es, ils et elles s'en félicitent. Ainsi, avec Mme Nora Ghassal, une patiente persuadée de faire des hypoglycémies<fnref n="114" /> et qui souhaite obtenir un appareil de mesure de la glycémie, ce que les médecins trouvaient injustifié, la cheffe de clinique Yasmina Khadir rapporte à Séverine Pacquot : « J'ai réussi à lui dire non pour l'appareil à glycémies ! », ce à quoi cette dernière lui répond avec enthousiasme : « Bravo ! »<fnref n="115" />.

<footnote n="114">114 Une hypoglycémie est un taux anormalement bas de sucre (glucose) dans le sang, qui se traduit par des symptômes variables et plus ou moins sévères (sueurs, tremblements, palpitations cardiaques, céphalées, impressions vertigineuses), pouvant mener au coma.</footnote>

<footnote n="115">115 Pour une analyse du rapport entre administration de la pénurie au sein de l'hôpital public et classements pratiques des professionnel·les, voir chapitre 7.</footnote>
Dans tous les métiers, les travailleurs tentent de contrôler l'effort à fournir et le rythme de travail. Dans les métiers de service, cela passe par le contrôle direct des usager·es. Dans le cas des relations entre enseignantes et élèves étudiées par Howard Becker, ce dernier rapporte comment « le conflit, actuel ou potentiel, est toujours présent dans la relation enseignante-élève, l'enseignante cherchant à maintenir son contrôle contre les efforts des enfants de le briser, même ceux qui présentent le moins de difficultés [...]. L'enseignante est tendue parce qu'elle craint de perdre le contrôle, qu'elle tend à définir en termes de ligne qu'elle ne permettra pas aux enfants de franchir » (Becker 1952a : 457). De la même façon, les patient·es considéré·es comme susceptibles de désorganiser le travail font l'objet de stratégie de contrôle du temps et du rythme du travail. Ainsi, on les fait ainsi attendre et on va les voir en dernier :

> Lors de la visite du matin, alors qu'il reste deux chambres à aller visiter, dont celle de Mme Ghassal, Dre Pacquot, d'un air las, décrète : « On commence par Mme C. parce que là j'ai pas le courage [de voir Mme Ghassal] ». Après la visite à Mme C., elle lâche : « Bon là il faut prendre une grande inspiration ». Tout le monde est réuni devant la porte de Mme Ghassal, s'apprêtant à entrer, et Dre Pacquot, Dre Khadir et Salma Belkacem, l'interne, récapitulent tout ce qu'il faut dire, ce qui n'est pas fréquent (Extrait du journal de terrain, unité d'endocrinologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 27 mars 2015).

En effet, d'ordinaire, les chef-fes quittent la salle de réunion et partent devant tandis que les autres les suivent un peu en ordre dispersé, discutant les unes avec les autres. Elles entrent directement dans la chambre des patient·es, suivies par les externes un·e par un plus ou moins prestement. Ici au contraire, les médecins, comme surjouant leur appréhension d'une entrevue pénible, s'assurent de bien avoir tout récapitulé avant d'entrer dans la chambre. C'est comme si elles s'armaient pour s'assurer d'avoir tout prévu et ainsi éviter de se faire surprendre et « coincer » par des demandes de la patiente qu'elles n'auraient pas anticipées. Si Mme Ghassal est ainsi traitée, c'est en raison du temps et l'énergie qu'elle requiert de la part des soignant·es, et qu'il s'agit alors de circonscrire au maximum. Elle est jugée à risque de faire « perdre du temps » : les médecins évoquent comment elle se plaint de multiples problèmes (douleurs, gênes, etc.) sans lien avec la pathologie traitée dans le service, ou comment elle s'épanche sur sa vie personnelle, à travers des blagues (« je connais toute sa vie maintenant », etc.). De manière générale, les patient·es qui n'identifient pas clairement le rôle de chacun·e et demandent la prise en charge d'un problème médical par une personne à qui elle n'incombe pas se font généralement arrêter dans leurs exposés avec impatience. Leurs plaintes et leurs récits, parce qu'ils ne sont pas adressés à la « bonne » personne (parler de ses allergies, par
exemple, à une endocrinologue), leur vaut d'être rapidement considéré·es comme « hypocondriaques », inconsistent·es ou malhonnêtes. Ceux et celles qui se rendent coupables de ces comportements chronophages font l'objet d'une prévision millimétrée dans la prise en charge<sup>116</sup> : on décide, avant d'aller les voir, de ce qu'on va leur dire précisément, comme pour éviter d'être pris·e au dépourvu. Le contrôle se fait plus rapproché et le relationnel est limité au strict nécessaire. Aux urgences, les travailleurs tendent à contrôler les client·es en minimisant leurs exigences en ce qui concerne le temps de la prise en charge, mais aussi en annihilant leur prétention à vouloir quitter le service sans attendre le diagnostic et le traitement (Peneff 1992). Cela passe entre autres par une différenciation selon les pathologies : les client·es aux idées suicidaires, souffrant d'une intoxication (volontaire ou par surdose) ou de dépression se « laissent aller », s'endorment quand il faut rester éveillé·e ou restent mutiques lors des interrogatoires. Les professionnel·les doivent alors limiter l'énergie de certain·es ou au contraire relancer la vitalité d'autres, trop inertes, réduire les exigences des un·es et accélérer le retour à la conscience des autres (Ibid.: 89). Ce critère de différenciation des pratiques a donc pour objectif de permettre et de faciliter le travail des professionnel·les.

Sur le terrain effectué au Québec, le comportement qui pose problème est celui du patient avec qui « on fait ce qu'on peut, pas ce qu'on veut ». Cette expression, utilisée par des professionnel·les de tous les types d'emploi, désigne les patient·es qui opposent des résistances dans le travail hospitalier et les mènent à renoncer à leur idéal de travail. Quelle qu'en soit la raison (réelle ou supposée), c'est le « manque de collaboration » de ces patient·es qui est souligné :

> Lors d'une réunion multidisciplinaire hebdomadaire, c'est le moment de parler d'un patient que Simon, le travailleur social, désigne comme « un monsieur connu du CLSC<sup>117</sup> » ; il explique qu'il acceptait l'aide à l'hygiène une fois tous les quinze jours mais ne veut pas plus. Il s'ensuit des blagues sur son aspect « négligé », « très négligé ! ». **Dr R., en charge de l'autre équipe médicale (que celle que je suis) annonce d'un air entendu qu'il attend l'ergothérapeute pour savoir si le retour à domicile est possible et donner congé, signifiant ainsi qu'il n'a plus rien à faire dans ce dossier.** Il semble aussi penser qu'il faudrait plus d'aide à la

<footnote n="116">116 On le verra dans le chapitre suivant, l'évaluation du temps légitimement dédié à une problématique et/ou à un·e patient·e varie selon les caractéristiques sociales de celui/celle-ci.</footnote>

<footnote n="117">117 Les centres locaux de services communautaires sont des organismes publics offrant des services de première ligne en matière de santé (dispensaire, clinique) et d'assistance en matière de services comme le maintien à domicile des personnes âgées ou handicapées, les cours prénataux, les soins aux nouveau-nés, la vaccination des jeunes enfants, les services de formation en hygiène et en santé dans les écoles (infirmière scolaire). « Etre connu du CLSC » ne fait pas référence à tous ces services mais désigne plutôt des patient·e·s qui bénéficient déjà de certains services notamment d'aides à domicile ou sociales.</footnote>
maison. Simon ajoute prudemment : « Ça a l'air d'être un monsieur qu'on fait ce qu'on peut on fait pas ce qu'on veut » (Extrait du journal de terrain, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 06 avril 2016).

Cette catégorie de patient·es avec qui « on fait ce qu'on peut » et non pas « ce qu'on veut » agglomère un grand nombre de configurations qui compliquent ou compromettent la production de « situations idéales » de travail pour les professionnel·les. Cette qualification souligne les obstacles opposés plus ou moins volontairement par les patient·es à la réalisation du travail des professionnel·les, sans que ne soient véritablement distinguées les raisons de ces résistances<fnref n="118" />.

## B. Situations idéales de travail paramédical

Les obstacles à la production de situation idéale de travail varient logiquement avec le contenu du travail des agents et l'organisation matérielle du service. Pour les professionnel·les paramédicales notamment, quand les patient·es sont hospitalisé·es sur plusieurs jours, donc dorment, mangent, reçoivent des soins d'hygiène et sont visité·es par des proches, les comportements qui seront jugés problématiques ne sont pas les mêmes que pour les patient·es suivi·es en « externe », c'est-à-dire réalisant une simple consultation ou recevant un soin de courte durée. Enfin, le degré d'élaboration des catégories (du simple usage d'un qualificatif au maniement de stéréotypes larges) dépend en partie de son utilité dans la réalisation du travail des professionnel·les et donc du type de prise en charge. Les suivis les plus technicisés par exemple, comme au sein du centre d'aphérèse<fnref n="119" /> (hôpital Sainte-Thérèse, Paris) donnent lieu à des typifications schématiques et peu élaborées tandis que les hospitalisations plus longues donnent lieu à la production de « figures » plus détaillées et récurrentes. Les catégorisations et les typifications négatives sont nombreuses dans les deux unités du service (endocrinologie et diabétologie) et dans le centre de traitement de l'obésité de l'hôpital Ernest-Peyron (Châlieu). En revanche, dans les prises en charge telles que je les ai vues en hospitalisation de jour (HDJ), que ce soit dans ces mêmes services ou dans le centre d'aphérèse, les soignant·es se contentent généralement de dépeindre quelques traits à propos de comportements problématiques des patient·es, sans que ces dernier·es soient nécessairement assigné·es à un « type » (négatif) de patient·es pour autant. Dans les services enquêtés au Québec, j'ai

<footnote n="118">¹¹⁸ Cela tranche fortement avec ce qui a été observé en France, où les comportements des patient·es sont systématiquement évalués à l'aune d'une catégorisation sociale, comme le montreront les chapitres 3 et 4.</footnote>

<footnote n="119">¹¹⁹ Le centre d'aphérèse dispense des soins techniques de 2 à 4h, similaires à ce que l'on appelle communément des « dialyses ». Le sang des patient·es passe dans une machine qui en filtre certains composants, avant d'être redistribué dans leur corps.</footnote>
retrouvé cette moindre consistance de la typification des patient·es, surtout du côté des médecins.

Pour comprendre les difficultés causées par les patient·es dans l'exercice du travail des différent·es professionnel·les, et notamment des personnels paramédicaux dont il est ici question, il est intéressant de restituer les définitions qu'ils donnent à l'expression de « patient·e (non)-observant·e » ou « compliant·e »<fnref n="120" />, souvent utilisée spontanément pour les qualifier. J'utilise ce terme comme terme indigène, c'est-à-dire à partir du sens ou plutôt des sens que lui donnent les soignant·es et non d'un point de vue normatif. Autrement dit, je ne suis pas moi-même intéressée à savoir si un·e patient·e est ou non « observant·e », mais s'il ou elle est jugé·e observant·e ou pas, comment, par qui et pourquoi. Les infirmières et aides-soignantes (ou préposées) rencontrées se réfèrent par exemple spontanément à l'idée de l'« observance » pour parler des patient·es qui (leur) posent problème ou pas, notamment pour qualifier un ensemble d'attitudes, de pratiques ou de dispositions mentales par rapport à elles, dépassant largement une définition de l'observance comme « bon suivi du traitement médical ». Ce qui se trouve mis derrière le terme d' « observance » varie énormément d'un contexte à l'autre et prend une dimension originale, puisque l'observance, sous-entendue « au traitement » est souvent perçu comme la simple adéquation entre le comportement du/de la patient et le traitement, surtout médicamenteux, proposé. Certains éléments centraux dans l'évaluation de l' « observance » opérée par les infirmières du centre d'aphérèse (hôpital Sainte-Thérèse) ne sont pas pertinents à l'étage des hospitalisations et vice-versa. En restituant qui est et qui n'est pas « observant » (ou « compliant ») selon les différent·es professionnel·les dans les différents types de prise en charge étudiés, on peut dessiner dans un premier temps une cartographie des contenus et conditions d'exercice variés du travail hospitalier.

<footnote n="120">¹²⁰ Pour une analyse critique de l’usage savant des termes d’observance et des notions connexes, des conditions de leur production, de l’émergence et de leur diffusion, cf. Marguerite Cognet, Emilie Adam-Vézina, avec la collaboration de Rosane Braud, 2010, *L’observance : Analyse critique des savoirs* (Rapport de recherche) Paris, Ministère de la Santé. Les autrices y rapportent que la notion d’observance se diffuse en santé dans les mêmes années que la notion de *compliance* dans le monde anglo-saxon. Les études se focalisent sur la recherche de déterminants de l’observance, celle-ci étant rarement définie par les auteurs. Implicitement ou explicitement, elle concerne les comportements des patient·es relativement à des prescriptions et des conseils qui leur sont donnés par des soignant·es. Elles remarquent également qu’il est fréquent, dans les articles francophones, de retrouver le terme « compliance » francisé et employé comme synonyme de celui d’observance (Cognet, Braud et Adam-Vezinat 2010 : 29-33). On retrouve cet usage dans le langage indigène des professionnel·les de santé.</footnote>
# 1. Le patient « observant » du centre d'aphérèse (hôpital Sainte-Thérèse) : le patient ponctuel

La maîtrise du rythme de travail est un moyen de lutter contre la pénibilité (Peneff 1992). Il y a une tension permanente entre les professionnel·les paramédicales et les patient·es, les premières craignant de perdre le contrôle. Cette tension sera variable selon les configurations de prise en charge et le potentiel désorganisateur des patient·es dans celles-ci. Dans le centre d'aphérèse, qui est un service d'hospitalisation de jour, recevant normalement six patient·es pour quelques heures le matin et six autres l'après-midi, le contrôle du temps et du rythme du travail est une des préoccupations majeures des infirmières et des aides-soignantes.

Camille : « Selon toi c'est quoi les trucs les plus importants pour assurer une bonne prise en charge des patients ?

Aude<fnref n="121" /> : Qu'ils arrivent à l'heure, qu'ils ne soient pas contre la thérapie, qu'ils comprennent à quoi ça sert, et qu'ils aient une observance du traitement [...] Que l'organisation du travail soit là. On ne peut pas faire n'importe quoi. On est vite submergées, et par les machines et par la prise en charge des patients, faut pas avoir les deux pieds dans le même sabot, et il faut être organisée. Sinon ça part dans tous les sens, t'as déjà pu le voir, et, non faut que ça soit fluide » (Entretien avec Aude, infirmière, hôpital de jour au centre d'aphérèse, hôpital Sainte-Thérèse, 2015).

Isabelle, une des quatre infirmières du service, m'explique :

« Les retards des patients, ça c'est un conflit permanent, tout en sachant que ce sont des patients chroniques, donc ils connaissent le service, ils ont pas d'excuse genre "j'ai pas trouvé le service" [...]. Et y'a ceux qui sont en retard chronique. [...] Et ceux-là ils nous embêtent, et on arrive pas à les gérer et ils mettent le caca un peu partout j'ai envie de dire parce que ... Quand t'as un patient qui est prévu à 8h qui arrive à 9h10 comme l'autre jour, qui derrière a trois heures de séances parce qu'il a une technique longue, ce sont pas des patients qui ont des techniques courtes, et qu'après le patient [suivant] arrive à l'heure, le malaise face au patient qui arrive à l'heure, à qui on a fait la réflexion d'être à l'heure, il nous met mal à l'aise face au patient qui lui retourne travailler, et qui exige d'être pris un peu à l'heure, [...] » (Entretien avec Isabelle, infirmière, hôpital de jour au centre d'aphérèse, hôpital Sainte-Thérèse, 2015)

Dans ce contexte, la tension est continue dans les relations entre les infirmières et les aides-soignantes avec les patient·es, dans un service où ils et elles sont suivi·es de façon à la fois très soutenue (toutes les semaines ou toutes les deux semaines) mais aussi temporaires (ils ne

<footnote n="121">¹²¹ Les quatre infirmières et les deux aides-soignantes du centre d'aphérèse sont appelées exclusivement par leurs prénoms. Je ne connais pas leur nom de famille.</footnote>
restent que quelques heures dans le service à chaque fois). C'est notamment la ponctualité des patient·es qui est primordiale dans ce que les infirmières et aides-soignantes appellent leur « observance ». Le fait de ne pas se conformer au rythme préconisé par les infirmières est un problème majeur qui n'est pas rattrapé par d'autres éléments de comportements dans l'appréciation des patient·es :

Aude : « Je pense à une autre patiente qui est aussi charmante, très gentille, elle est soignante elle-même, elle est orthophoniste. On s'entend très bien avec elle, elle est maman donc on parle de nos enfants... On a toujours eu un bon dialogue avec elle, mais elle arrive constamment en retard. Elle vient un vendredi sur deux, on leur demande d'être à 8h au lit, elle arrive jamais avant 9h. **Donc elle a plus d'une heure de retard tous les matins, et elle nous dit, "de toute façon je ne peux pas faire autrement** parce que j'emmène mes enfants à l'école". Sauf que nous on peut pas faire non plus autrement, de ne pas être en retard parce qu'on doit aller chercher nos enfants à l'école. [...] Elle est charmante cette dame, elle nous offre des tonnes de cadeaux, elle est vraiment adorable [...], en plus elle est très intéressante, elle est cultivée donc c'est toujours sympa de discuter avec elle, mais voilà elle est tout le temps en retard, et on pourra rien faire contre ça. Donc elle peut pas venir un autre jour, elle peut pas venir un autre horaire, elle peut pas venir l'après-midi, c'est forcément le matin et forcément à 9h. [...] **Donc forcément, le patient qu'on prévoit après elle on demande forcément qu'il arrive plus tard parce qu'on pourra jamais le prendre à l'heure. C'est un problème d'organisation** , j'trouve que c'est pas très sympa de sa part... C'est pas qu'elle fait pas d'effort mais... Je trouve que c'est presque un manque de respect pour nous » (Entretien avec Aude, infirmière, hôpital de jour au centre d'aphérèse, hôpital Sainte-Thérèse, 2015).

Les aides-soignantes, qui s'occupent des plannings et de la réception téléphonique (en plus des tâches dites d'hôtellerie) sont, pour leur part, très sensibles en plus à la flexibilité des patient·es dans leurs emplois du temps. Les patient·es aux disponibilités réduites ou habitué·es à décommander au « dernier moment » et reporter leur date sont considéré·es comme particulièrement pénibles. Ainsi, dans cette unité à la fois fortement technicisée du soin, routinisée (les patient·es sont pour une partie connu·es depuis des années, voire des décennies, et tou·tes sont amené·es à venir plusieurs fois dans l'unité) et à la circonscription de l'implication des patient·es au fait de venir dans le service régulièrement, à l'heure, et de ne pas compliquer sa prise en charge, c'est l'organisation qui est au cœur de préoccupation des infirmières et des aides-soignantes. Les demandes des patient·es sont vite considérées comme des « caprices », compliquant le travail de toute l'équipe pour des raisons triviales. La perte de contrôle de leur temps et de l'organisation de leur travail constitue une frustration importante pour elles qui explique que la « compliance » des patient·es soit principalement
jugée à travers leur conformation aux horaires et impératifs de planning du centre. Cela
impacte aussi les relations entre professionnel·les et notamment entre l’équipe des infirmières
et le médecin, le Dr Saïd Slimane, qui non seulement entrave le contrôle par les
professionnelles paramédicales de leur temps de travail, soit en ne rappelant pas à l’ordre les
patients « abuseurs » (qui arrivent en retard, etc.), donc en « laissant faire », ou en donnant
raison à des patient·es qui court-circuitent les infirmières en allant directement auprès de lui
faire changer les plannings. Dans un service externe tel que le centre d’aphérèse, la relation
entre l’équipe paramédicale et les patient·es, et l’évaluation de ceux-ci, se focalisent donc
principalement sur des enjeux de contrôle du rythme du travail. Cependant la question de la
charge de travail n’est pas absente et est liée à celle du rythme. Les patient·es demandant ou
nécessitant beaucoup d’attentions ou soupçonné·es de monopoliser le travail sont redouté·es.

Un midi, alors que je déjeune avec Isabelle, une des infirmières, Christine, l'aide-
soignante en charge du planning, entre dans la salle et se met à discuter. Elle a
entendu qu'une patiente non prévue doit venir à la fin de la semaine en
« urgence » du service de réanimation. Elle confie : « J'espère qu'elle vient pas en
ambulance, hein?<fnref n="122" /> ». Le médecin, Saïd, arrivé sur ces entrefaites, déclare sans
retenue: « Ah bah si, il faut qu'elle soit shootée ». Christine, comme électrisée :
« Shootée ?! ». Saïd tempère : « Il faut qu'on la calme quoi » et s'en va. Christine
se tourne alors vers les infirmières: « Pourquoi, elle est [elle mime un geste pour
dire « dérangée »] ». Isabelle répond, l'air de tenter de rattraper la situation : « Elle
est très agitée. Et agressive ». Christine : « C'est quoi encore ce cadeau ». Isabelle:
« Caro [une autre infirmière] l'a vue en réa, vendredi, **elle est très agitée. Elle est
attachée, là-bas** ». Christine, « Oh lala c'est un cadeau **empoisonné**. Faut pas
qu'ils me fassent ça, là » (Extrait du journal de terrain, hôpital de jour au centre
d'aphérèse, hôpital Sainte-Thérèse, lundi 27 juillet 2015).

La perspective d'une charge de travail augmentée par la prise en charge d'un cas « compliqué », c'est-à-dire d'une patiente non-coopérative, est tout de suite perçue comme une menace (un « cadeau empoisonné ») susceptible de rendre le travail ingérable, surtout pour les travailleuses hiérarchiquement les plus dominées : le détachement complet du médecin, lançant à la volée que la patiente doit être shootée pour pouvoir être prise en charge contraste avec la vive inquiétude immédiate de Christine, tandis qu'Isabelle, comme prise entre deux feux, tente de calmer la situation en nuançant les déclarations du médecin. Par la suite, la patiente sera systématiquement désignée par les professionnelles paramédicales comme « l'agitée ».

<footnote n="122">122 Venir en ambulance signifierait que la patiente n'est pas autonome pour se déplacer et/ou qu'elle a besoin d'autres soins en même temps avec lesquels il faudra composer.</footnote>
## 2. Contrôler le rythme, le temps et la charge de travail en hospitalisation longue

En hospitalisation, l'observance est également jaugée en partie à l'aune de l'organisation du soin par les paramédicaux. Mais en raison du fait que les patient·es sont (relativement) contraint·es de rester sur place de façon prolongée, ce sont d'autres comportements qui sont appréhendés pour déterminer l'observance d'un·e patient·e : si l'évaluation de la ponctualité est ici sans objet, les patient·es non-observant·es sont toujours celles et ceux qui désorganisent le travail en ne se pliant pas, notamment, à l'emploi du temps décidé par l'équipe médicale :

> Camille : « Tout à l'heure vous m'avez parlé de patients pas très *compliants*, j'ai du mal à voir ce sera quoi un patient pas *compliant* dans votre prise en charge ?

> Sophie Charrette : Un patient qui a de la physiothérapie à 10h, bon on s'organise là : il a mangé, on va le laver pour le mettre confortable, on va mettre la culotte, on va le préparer, on va tout faire, pour qu'à dix heure moins le quart on va se lever. Mais y'a des gens qui vont dire, "non je veux pas y aller", ils sont pas compliants, ils veulent pas coopérer. C'est que tu peux pas rester à l'hôpital puis ne pas t'aider, t'as des soins, là. Tu dois aller en examen, "non j'irai pas en examen, j'ai mal dans le dos", bon, de même, "ça serait le temps de la physio" "non". Ils veulent pas coopérer, ils veulent pas s'aider, ils veulent pas se laisser prendre en charge. Il y a des patients qui sont plus ou moins compliants au traitement, puis, ils s'imaginent qu'ils vont rester à l'hôpital pour se faire servir » (Entretien avec Sophie Charrette<fnref n="123" />, préposée aux bénéficiaires, service de médecine interne, hospitalisation, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Sophie me fournit une définition du patient non-« compliant » qui, en trois propositions, propose de passer de l'actif (« ils veulent pas coopérer ») au passif (« ils veulent pas se laisser prendre en charge »). Se laisser prendre en charge, cependant, est distingué clairement de « se faire servir ». Si les deux requièrent une certaine passivité, se laisser prendre en charge implique de renoncer à définir le contenu des services rendus, contrairement à « se faire servir ». La nuance, importante, ne laisse pas la même place aux préposées dans la définition de leur activité et dans la relation avec les patient·es

Plus globalement, la « désorganisation » ou la surcharge de travail impliquée par les demandes des patient·es sont un des objets majeurs de conflits et d'agacement de la part des paramédicaux qui les amènent à catégoriser négativement des patient·es.

<footnote n="123">¹²³ Sophie Charrette est préposée aux bénéficiaires depuis 1993 dans le service de médecine. Elle n'avait auparavant que travailler un an comme préposée à domicile. Son conjoint travaille également à l'hôpital, depuis 20 ans, actuellement comme infirmier assistant chef.</footnote>
« J'ai un monsieur dans le 16, c'est un monsieur qui est très exigeant, il faut que tu arrives à t'imposer à limiter. Tu arrives dans la chambre, il veut ça, il veut ça, à peine que tu sors dehors : il sonne encore, il demande: "fais ça, fais ça, fais ça". Donc avant que tu sortes, il faut que tu le fixes, tu dis: "Bon, M. untel, je suis là pour vous, dites-moi tout [insiste] ce que vous voulez". C'est vrai, parce que j'ai pas un seul patient. Si j'y passe toute la journée dans la chambre, et les autres patients ? J'en ai 9 » (Entretien avec Rosie Joseph<fnref n="124" />, préposée, service de médecine interne, hospitalisation, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Pour les mêmes raisons, les patient·es très entouré·es, dont les familles sont trop présentes, posent problèmes aux personnels paramédicaux, surtout du bas de l'échelle (préposé·es ou aides-soignantes). Certaines familles sont en effet soupçonnées de générer des demandes que les patient·es n'ont pas par eux-mêmes. Sophie les appelle les « familles coquines ».

Sophie : « Quand tu travailles de jour, les familles sont quand même assez présentes. Sur l'unité ici j'ai travaillé de nuit, puis je me disais, ça aurait été un travail que j'aurais aimé parce que, veut veut pas, t'as pas de famille, qui t'embête. Mais le jour, ils sont présents. **Quand tu as affaire avec une famille qui est hyper gentille c'est le fun, c'est un plus pour toi, mais y'en a qui sont, nous on les appelle les "familles coquines", quand ils sont coquins, ils coopèrent moins, t'es content quand ils quittent.**

Camille : Parce qu'il faut, c'est quoi le...

Sophie : Ils vont donner plus d'ouvrage ! Leur mère dit pas un mot, et là "maman t'es sûre que tu veux pas ci ? Maman tu veux pas ça?" puis ils vont sonner. Des fois c'est pas aidant. **Ils vont aider leur mère ou leur père à trouver des besoins.** Quand le besoin est réel moi ça me dérange pas, mais essaie pas de fabuler et d'en inventer. Ou de se créer des besoins. Ca peut faire partie d'un côté qu'on aime moins. Les relations avec les familles, quand ça coopère moins » (Entretien avec Sophie Charrette, préposée aux bénéficiaires, service de médecine interne, hospitalisation, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Ces familles exercent également un contrôle fort des taches effectuées, ajoutant par la même du travail dont elles peuvent juger l'exécution inadéquate ou imparfaite<fnref n="125" />. La présence de la famille devient alors un élément perturbateur majeur dans l'organisation du travail. Cette configuration familiale, très présente, est attribuée principalement aux patient·es perçu·es comme immigrant·es<fnref n="126" />. Un ensemble de stratégies de contrôle sont déployées par les professionnel·les pour gérer ou amoindrir le potentiel déstabilisateur de ces familles :

<footnote n="124">¹²⁴ Rosie Joseph est préposée aux bénéficiaires depuis 13 ans dans l'hôpital Sainte-Croix, mais depuis seulement six mois dans le service de médecine interne. Ayant immigré depuis son pays d'origine, Haïti, où elle était infirmière, elle vit dans une situation de fort déclassement et explique avoir choisi son actuel métier après avoir vu que la formation n'était que de six mois : « J'ai donné ma priorité à mes enfants, et je suis partie pour un cours de 6 mois pensant que à la longue je pourrais retourner à l'école » (Entretien, 14/05/2016).</footnote>

<footnote n="125">¹²⁵ Sur cette question, voir chapitre 6.</footnote>

<footnote n="126">¹²⁶ Sur les représentations culturalistes produites par les professionnel·les selon les profils sociaux réels ou supposés des patient·es, voir chapitre 5.</footnote>
« J'essaie de gérer comme ça. Les patients les plus difficiles, avec les parents les plus difficiles, j'essaie de le faire avant que les parents arrivent. Comme ça les parents arrivent, tous les, le patient est déjà prêt... » (Rosie). La configuration matérielle du travail peut faciliter ou au contraire empêcher ce contrôle des effets perturbateurs : ainsi les proposées aux bénéficiaires, tout particulièrement, m'expliquent ne pas aimer être affectées aux chambres à quatre patient·es, qui autrefois étaient même des chambres à six :

« Quand j'étais à la section en arrière [au fond] où c'est des grosses chambres, le 401, le 403, le 404, moi j'ai toujours dit : j'aime pas ça. Tu rentres, là, dans la chambre, le 401 y'a à quatre, mais à l'époque c'était 6 malades. Tu rentrais là pour 1-1 [c'est-à-dire le lit 1 de la chambre 401], finalement les autres patients : "ah tant que vous êtes là, je", tu rentres pour un besoin finalement tu en ressors plus. Moi j'aime mieux des chambres seules, y'en a pas, ici. [...] Quand tu rentres dans une chambre, moi je dis toujours que tu suggères au patient. **Quand t'es là, tu suggères, ils ont besoin de rien quand ils t'ont pas vue, mais dès qu'ils te voient, tout d'un coup, "j'ai envie de quelque chose"** » (Entretien avec Sophie Charrette, préposée aux bénéficiaires, service de médecine interne, hospitalisation, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Pour les équipes paramédicales, c'est le contrôle du rythme et de la charge de travail qui représente l'enjeu majeur de l'appréciation des patient·es, traduit souvent dans l'évaluation de leur « observance ». Ainsi sont observant·es les patient·es qui ne représentent pas un obstacle dans l'organisation du temps et du travail tel que voulu par les professionnel·les paramédicales.

## C. Une évaluation de la charge de travail globale

La charge de travail n'est pas évaluée seulement individuellement mais aussi en rapport avec une charge globale de travail que les professionnel·les estiment pouvoir fournir et devoir répartir entre les différent·es patient·es. Les patient·es qui posent souci sont alors aussi tou·tes ceux dont la prise en charge nécessite un changement dans les façons de travailler, donc de questionner le fonctionnement habituel de l'organisation de travail et d'inventer momentanément de nouvelles façons de fonctionner, qui cohabitent alors avec les autres. Ainsi, pendant que j'enquête à l'hôpital Ernest-Peyron (Châlieu), dans le centre de traitement de l'obésité, la prise en charge de M. Daoud, un patient incarcéré suscite de nombreuses discussions. Il a besoin d'obtenir les dates de ses rendez-vous longtemps à l'avance afin de pouvoir demander des « sorties » à l'institution pénitentiaire où il est détenu, auprès d'une commission qui se réunit à date fixe. Les secrétaires s'arragent pour planifier le suivi
longtemps à l'avance, ce qui implique un certain nombre de dates de rendez-vous avec la diététicienne, la psychologue, ainsi qu'avec une médecin du service, mais aussi pour des tests fonctionnels. Lors d'une conversation informelle, Viviane, l'infirmière de l'unité, me précise qu'il sort dans quelques mois. Elle ajoute, sans jugement apparent : « En même temps je pense que ça lui permet de demander des jours de sorties, comme ça il a sa journée ». Il a amené deux boites de chocolat pour l'équipe et je l'ai entendu remercier le personnel (Viviane et les secrétaires) chaleureusement (Extrait du journal de terrain, Hôpital Ernest-Peyron, 9 novembre 2015).

Malgré l'absence de critiques ou d'obstacles au début de sa trajectoire de patient, M. Daoud va voir sa légitimité à être pris en charge remise en cause progressivement. Progressivement, la désorganisation et les tâches supplémentaires que sa prise en charge implique vont peser sur le jugement de la pertinence de son désir d'être opéré. Des enjeux d'évaluation médicale et morale entrent en jeu dans les discours. Après qu'il a réalisé sa journée en hôpital de jour initial, étape d'entrée dans le parcours chirurgical, il est l'objet de critique de la part de l'endocrinologue en charge, Blandine Daubert :

> Elle m'explique qu'il veut obtenir une sleeve « pour faire comme son frère et sa sœur », alors qu'il est relativement mince, et même musclé, puisqu'il s'entraîne beaucoup en prison. Elle ajoute d'un air sévère : « Il lui faut des autorisations pour tout, il a pas pu faire la polygraphie<fnref n="127" /> parce qu'il peut pas amener [l'appareil] en prison ». Elle semble trouver cette situation absurde. Encore un peu plus tard, elle m'en reparle « [...] le patient en prison, bon il y est pour conduite sans permis mais bon ! Qui a pas un pète de graisse, il sort dans six mois tu crois pas que ça aurait pu attendre ? Là il nous fait chier avec ses permissions et tout ! [...] Ils prennent des places pour d'autres patients qui en ont besoin » [...] (Extrait du journal de terrain, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest Peyron, Châlieu, 17 décembre 2015).

Ces motivations sont ici passées au cribble par Blandine qui les décrète finalement illégitimes (faire comme son frère et sa sœur, alors qu'il n'a pas « un pète de graisse », etc.). On se trouve ici dans ce que Dominique Memmi appelle une « surveillance autobiographique ». Dans son enquête portant sur des consultations consacrées à la procréation assistée ou à des décisions d'avortement pour motif thérapeutique, l'autrice dévoile un contrôle ne se réalisant

<footnote n="127">¹²⁷ La polysomnographie ou polygraphie du sommeil (appelé communément « polygraphie » est un examen médical consistant à enregistrer, au cours du sommeil du patient, plusieurs variables physiologiques (rythme respiratoire, rythme cardiaque, électroencéphalogramme, électromyogramme des muscles des bras ou des jambes...) afin de déterminer certains troubles liés au sommeil, dont les apnées du sommeil qui sont un facteur de risque motivant la décision d'opérer. L'examen implique de dormir connecté à une machine comportant différents instruments de mesure (électrodes, etc.).</footnote>
pas tant par l'intermédiaire de l'exhibition de critères explicites d'acceptabilité des demandes, que par celui d'une évaluation au cours des échanges, de motivations acceptables qui doivent présenter les patient·es. Elle identifie une des caractéristiques contemporaines de la biopolitique : le fait de s'incarner dans un véritable « gouvernement par la parole ». Il s'agit d'énoncer, à la demande, les « bonnes raisons » de la pratique (Memmi 2003 : 33). Véritable boussole sociale, ces raisons de la pratique sont scrutées, évaluées, considérées comme légitimes ou illégitimes et prises en compte pour déterminer le type de soins proposés, leur intensité. Dans le cas de M. Daoud, tout se passe comme si la désorganisation et les difficultés matérielles posées par la prise en charge du patient, incarcéré, n'en valait pas la peine aux vues de ses motivations.

L'après-midi, en réunion multidisciplinaire, la diététicienne, la psychologue et la médecin discutent du patient.

Blandine : « Ça lui permet d'aller voir ses enfants alors qu'il est en taule, ça j'ai bien compris. [...] Il est en taule pour conduite sans permis. J'ai demandé parce que s'il a trucidé des gens... ».

Anne : « Oui, c'est important de savoir ».

Blandine : « Il attend que ça pour aller chez sa femme. On le comprend, mais nous on a pas envie de cautionner ce qu'il fait à l'extérieur. »

Marie-Ange : « Oui, c'est problématique ».

Blandine : « Autant te dire que si il a une sleeve ça sera pas ici parce que je veux pas de quelqu'un qui bidouille comme ça ».

Marie-Ange ajoute : « Aucune conscience de son comportement alimentaire. Et pourquoi il veut perdre : **pour mieux s'habiller** » [...].

Blandine : « Ca aurait été quelqu'un de lambda j'aurais fait un dexa<fnref n="128" /> à Bichat mais là **les histoires de permissions je rentre pas là-dedans**. C'est pas le moment. [...] C'est vraiment délirant de nous mettre en hdj [hôpital de jour] quelqu'un dans cette situation-là » [...]

Puis, Blandine semble tenter de faire annuler les prochains rendez-vous, en en contestant l'utilité : à Marie-Anne, elle demande avec vivacité : « Qu'est-ce que tu vas faire de plus ? Il va te dire qu'il a pas le fric pour manger équilibré ». Marie-Ange dit qu'elle avait prévu un rendez-vous pour janvier/février, mais concède : « Non mais je vous écoute [si vous voulez qu'on annule] » en riant. Anne propose : « On a qu'à dire que tant qu'il est en prison on le voit en diét[étique] tous les deux mois ». Blandine voit sur son dossier qu'il habite à Maublin, une ville proche où se trouve un centre hospitalier qui propose aussi de la chirurgie bariatrique, **Elle déclare alors : « Il ira à [l'hôpital de] Maublin alors [se faire opérer], c'est très bien »** (Extrait du journal de terrain, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest Peyron, Châlieu, 17 décembre 2015).

L'accent est mis sur un ensemble d'enjeux pour justifier la non-prise en charge du patient : il a des motivations illégitimes, qui sont encore étayées par la diététicienne (il voudrait

<footnote n="128">¹²⁸ L'absorptiométrie biphotonique (DEXA), permet l'étude de la composition corporelle (importance de la masse grasse et des muscles).</footnote>
« pouvoir mieux s'habiller ») et ne remplit pas les conditions en termes d'éducation à la chirurgie (il n'a aucune conscience de ce qu'il mange). Cependant, c'est le cas de beaucoup des patient·es en début de parcours, dont le but est précisément de les faire évoluer vers des dispositions plus conformes. Blandine tente, en fait, de catégoriser le patient en patient « intraitable », au moins momentanément. En questionnant la possibilité de travailler avec, mais surtout sur, le patient. Elle insiste sur ce qu'elle perçoit comme une inadéquation irréconciliable entre l'organisation de la prise en charge (« il lui faut des autorisations pour tout ») et les conditions matérielles de vie du patient. Elle en fait une affaire personnelle, posant une limite claire à ce qu'elle entend faire ou pas (« je rentre pas là-dedans »). Le patient est progressivement construit comme intraitable, donc exclus, à partir d'un « faisceau » d'arguments bricolés. On perçoit aussi dans cette situation l'inégale capacité des professionnelles à fixer la catégorisation des patient·es. Ainsi, alors que Blandine confie qu'elle trouve le patient antipathique, la diététicienne, Marie-Anne, exprime un désaccord et affirme le trouver plutôt avenant, tandis qu'Anne a trouvé que c'était le moins pire de la journée. Mais leurs réticences à disqualifier le patient seront vite battues en brèche par le travail de Blandine. De la même façon, auprès de l'infirmière et surtout de la secrétaire, premières concernées par l'organisation du suivi, n'avaient pas questionné la légitimité du patient à profiter d'une dérogation dans le fonctionnement (à travers une planification plus soutenue du suivi), Blandine questionne plutôt les risques (objectivement surestimés, aux vues des raisons de son incarcération) que le patient commette des délits ou des crimes sur le temps où il est censé être à l'hôpital en laissant penser que cela serait alors de leur responsabilité. C'est l'inadéquation entre les perspectives du patient et celles de la médecin qui rend aux yeux de Blandine la prise en charge impossible. Le fait de devoir s'organiser et s'adapter est présenté de façon très critique (« Je veux pas de quelqu'un qui bidouille comme ça » ; la psychologue parle de quelqu'un de très « manipulateur »...). La seule logique de la prise en charge doit alors primer, et ne saurait être hybridée par d'autres logiques, même si celles-ci sont considérées comme légitimes ou compréhensibles. La charge de travail que représente le patient n'est pas absolue et individualisée mais bien évaluée relativement à une charge de travail globale susceptible d'être fournie et dont il faut choisir les objets, comme l'indique l'affirmation selon laquelle ce type de patient·e·s « prennent des places pour d'autres patients qui en ont besoin ». Ainsi, toute charge supplémentaire, même mineure, peut être la cible de tentative d'évitement.
## II. Les patient·es valorisant·es : contenu du et rapport au travail des professionnel·les et désirabilité des patient·es

Le fait de ne pas « poser problème » n'explique pas tout dans la valorisation et la dévalorisation des patients. Judith Lorber (1975 : 214) avance que « pour les membres de l'équipe médicale, plus le patient est comme un objet sans défense, plus ils trouvent facile de réaliser leur travail ». Cette lecture doit être tempérée à partir de l'analyse des rapports entretenus à leur travail et la définition des professionnel·les du contenu et des limites de leur travail légitime, qui fait varier l'évaluation de la charge représentée par les patient·es. Les contraintes qui sont perçues comme relevant de ce « vrai » travail sont alors plus acceptables que celles, « indues », qui manifestent une subordination à des éléments extérieurs au travail (en premier lieu, le travail administratif qui éloigne des patient·es et de son corps pour les infirmières mais aussi pour les médecins). Ce qui est vécu comme pénible peut alors varier d'un groupe professionnel à l'autre. La valorisation de soi par la relation aux malades est cependant une dimension caractéristique du travail de soin : les travaux sur les métiers d'infirmières et d'aides-soignantes montrent à quel point cette constatation est liée tout à la fois à la satisfaction au travail mais aussi à la quête d'une reconnaissance de l'activité exercée (Paugam 2000). Anne-Marie Arborio (2012) montre comment ce qu'elle appelle le « savoir social » des aides-soignantes n'est pas toujours mobilisé en vue d'une meilleure adaptation aux attentes des malades ou des supérieurs hiérarchiques, mais est aussi soumis aux intérêts propres des aides-soignantes ou à leurs représentations du bon fonctionnement de l'institution. Les aides-soignantes contribuent ainsi à « produire » des patient·es conformes à leurs propres attentes (2012 : 146-147). Ainsi, deux caractéristiques du métier d'aides-soignante permettent de comprendre les formes que prend la limitation de la production dans l'exercice de leur travail (Ibid.). D'une part, celui-ci s'exerce dans un univers professionnalisé où l'action des professionnel·les est mise en avant pour son « orientation vers la collectivité ». Néanmoins, les aides-soignantes, en charge d'activité moins nobles que les autres professionnel·les hospitalier·es chercheraient moins à « dissimuler l'envers du décor, comme ils le font dans ces métiers en ascension sociale » (Hughes 1970) et leurs pratiques de limitation de production seraient alors plus facilement observables qu'ailleurs (Hughes 1951). La seconde caractéristique du métier à avoir à l'esprit est sa position subordonnée, caractérisé par la prise en charge d'un *dirty work*. Dès lors, la limitation de la production vise surtout à éliminer ou diminuer l'importance relative de ces tâches (Arborio 2012 : 131). Ce constat vaut
également pour les infirmières, qui partagent à la fois avec elles la mise en avant de leur action comme orientée « vers la collectivité » et une position relativement subordonnée dans l'hôpital, mais également pour les médecins, malgré le fait qu'ils et elles tiennent une place dominante dans l'institution et l'organisation du travail. Les pratiques de limitations de la production sont illégitimes pour toutes les professionnel·les hospitalier·es, et elles sont accomplies dans le but de limiter la proportion de sale boulot afin de se consacrer aux tâches les plus valorisantes, de façon à éviter ainsi de descendre dans la hiérarchie morale des tâches professionnelles (Hughes 1996a).

## A. Les « beaux-cas » : le cœur du métier médical

Une façon les plus évidentes de représenter un·e patient·e désirable aux yeux des médecins est d'être un « beau cas», ou un·e patient·e « intéressant·e » (du point de vue strictement médical). Cette figure positive est transversale est propre à la profession médicale, et ne se retrouve pas chez les autres intervenant·es<fnref n="129" />. Les « beaux cas » de patient·es souffrent de pathologies rares ou très typiques (c'est-à-dire où la symptomatologie correspond presque en tout point à la description telle qu'on l'apprend « dans les livres »). Cette dimension de la valorisation du « beau cas » est sans doute renforcée par l'aspect hospitalo-universitaire qui rend ces situations encore plus intéressantes puisqu'elles permettent de faire un « cours » aux étudiant·es sur la pathologie en question<fnref n="130" />. Ainsi les beaux cas permettent aux médecins d'exercer des connaissances qu'ils ont rarement l'occasion de mobiliser, d'enseigner des pathologies rares ou exemplaires, et ce même si la prise en charge de ces cas peut être très lourde en termes de temps et d'énergie nécessaires<fnref n="131" />. Ainsi la Dre Véronique Legault m'explique en entretien: « La clinique j'aime ça aussi parce que c'est là qu'on va voir, toutes les belles pathologies aussi alors que des fois les semaines de garde y'a beaucoup de suivi de glycémies tout ça, puis vu que la plupart des choses peuvent être vues sur une base externe, c'est sûr que ce qui est vraiment le fun à voir on va le voir plus en bureau ». Les

<footnote n="129">129 Il n'y a pas de valorisation, par exemple, par les professionnel·les de travail social, de cas particulièrement complexes à démêler et résoudre.</footnote>

<footnote n="130">130 Pour les cas exceptionnels de malades très graves soumis·es à des thérapeutiques expérimentales dans un hôpital prestigieux de Boston, Renée C. Fox constate que les médecins proposent un « traitement avec tapis rouge » et entretiennent une relation amicale à ces patient·es à qui est accordé un statut de « vedette médicale » (Fox 1974).</footnote>

<footnote n="131">131 Cette désignation et valorisation de patient·es comme des « beaux cas » a beaucoup plus souvent eu lieu dans le service enquêté de médecine interne (Hôpital de la Sainte-Croix de Montréal) puisque, par définition, cette spécialité est en charge de cas rares, mais aussi de patients présentant des pathologies sans grand intérêt médical majeur (démence vasculaire, « dégradation générale », etc.). Cela se retrouve aussi, à la marge, en endocrinologie où certaines pathologies sont plus rares que d'autres.</footnote>
patient·es « intéressant·es » seront recherché·es et valorisé·es par les médecins, quel que soit leur comportement. L'« évaluation morale » des patient·es<fnref n="132" /> n'entrera pratiquement pas en compte. Roger Jeffery (1979) décrit comment, dans le service d'urgence britannique où il enquête, ce qu'il appelle les « bon·nes patient·es » sont décrit·es presque entièrement en termes des caractéristiques médicales, que ce soit par les symptômes ou les raisons de la blessure. Les beaux cas sont alors les blessé·es à la tête, les arrêts cardiaques, les volets costaux<fnref n="133" /> et les accidents de la route. Les « bon·nes » patient·es du service se caractérisent par trois critères majeurs, tous liés à des considérations médicales : soit, ils et elles permettent aux Casualty Officers de pratiquer certaines compétences vis-à-vis de symptômes ou pathologies inhabituelles, en vue des évaluations professionnelles ; soit ils permettent aux équipes de pratiquer les spécialités qu'ils entendent embrasser (surtout pour la chirurgie) ; enfin, ils permettent de tester la compétence et la maturité de l'équipe. Dès lors, les bon·nes patient·es sont ceux et celles qui requièrent précisément ce qui entre dans les limites que donnent l'équipe à son travail. Les caractéristiques médicales de ces patients est prédominante dans la discussion et la typification n'est pas très développée.

La qualification de « beau cas », souvent enthousiaste, est explicite pour les médecins. Ainsi, à propos d'un patient atteint d'un cancer hématologique jugé incurable (Hôpital de la Sainte-Croix, Montréal), Dre Lessard s'exclame « Beau patient ! ». Jessica Hazan, la résidente ajoute: « C'est un super beau patient. On le savait ». À propos d'une autre patiente, dont elle explique qu'elle a un cancer de stade 4 (stade d'extension le plus important), elle s'exclame, « c'est un beau petit cas ça ! ».

La désirabilité des patient·es qui présentent des pathologies « intéressantes » se repère dans une forme de système de sélection. Quand une résidente senior, Céline Lefebvre, présente à une junior qui vient d'arriver les patient·es hospitalisé·es dans le service pour lui conseiller quels dossiers prendre, elle différencie ceux et celles qu'elle appelle les « patient·es intéressant·es » des autres :

> « [M.] Cantin, pas intéressante [...]. [M.] Sylla, c'est intéressant. [...][M.] Legendre c'est vraiment un des plus beaux cas. C'est vraiment un beau cas très atypique [...] il s'est pas mal baladé, il est allé en dermato[ogie] à [autre hôpital] [...] tout le monde trouve que c'est un cas extraordinaire. Après ça qui d'autres tu pourrais prendre... [M.] Sylla, [M.] Legendre, ça c'est des beaux

<footnote n="132">¹³² Voir chapitre 3.</footnote>

<footnote n="133">¹³³ On parle de volet costal lorsqu'au moins 3 côtes sont fracturées à deux endroits différents sur leur trajet.</footnote>
cas... [...] [M.] Delorme, ne le prend pas il est désagréable, il a une démence sûrement vasculaire, [elle raconte un épisode de conflit l'ayant opposé à des externes] moi j'ai peur qu'il me frappe<sup>134</sup> quand je vais le voir, c'est un grand monsieur » (Extrait du journal de terrain, service de médecine interne, hospitalisation, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 07 mars 2016).

La spécialisation des sous-disciplines médicales articulée à la forte autonomie des médecins dans l'exercice de leur profession entrainait la création de services fortement sélectifs dans le recrutement des patient·es et des services à vocation générale comme voie de relégations des pathologies moins prestigieuses, recoupant également l'origine sociale du patient (Herzlich 1973). Dans le service de médecine interne enquêté, les cas les plus « exceptionnels » côtoient cependant les cas les plus dévalorisés (au premier rang desquels, les démences et les dégradations de l'état général). On ne retrouve pas exactement la différenciation que l'autrice dépeint entre « malade du médecin », cas médicalement « intéressant », « beau cas » préempté par un·e médecin, par opposition au malade de l'hôpital. Cependant, les « beaux cas » font clairement l'objet d'une attention supérieure, ne serait-ce que parce qu'ils et elles continuent d'être confié·e à un·e externe ou/et à un·e résident·e junior, qui doit les rencontrer chaque jour (parfois plusieurs fois) et est chargé·e de présenter son cas à l'équipe médicale quotidiennement. Ici, M. Delorme<sup>135</sup>, qualifié de « désagréable » par Céline, va se voir retirer de la responsabilité de son externe, Nader. Cela est justifié par le fait qu'il ne présente « rien d'actif »<sup>136</sup> et donc aussi pour des raisons pédagogiques (il n'est pas intéressant pour Nader de le suivre puisqu'il ne va « rien » apprendre de son cas). Les patient·es jugé·es les moins intéressant·es se voient retirer des soins des externes et perdent ainsi un·e des interlocuteurs les plus disponibles de l'équipe de soins.

La sélection prend une autre forme. Les patient·es qui entrent aux urgences et dont les pathologies peuvent être multiples et/ou indéterminées sont vu·es d'abord par plusieurs médecins ; elles et ils sont éventuellement ensuite « monté·es » dans un service spécifique. Ainsi,

M. Pierre-Antoine Savoie arrive, assez mal en point par les urgences et après avoir consulté plusieurs médecins à l'extérieur, dont des psychiatres, et l'équipe soupçonne une pathologie particulièrement rare. Céline, plus tôt,

<footnote n="134">134 Céline est visiblement enceinte, ce qui n'est peut-être pas sans lien avec sa peur d'être frappée.</footnote>

<footnote n="135">135 Ancien combattant à la retraite, c'est un septuagénaire atteint probablement de démence vasculaire. Lui et sa femme vivent dans une grande précarité et c'est sa situation sociale qui empêche les professionnel·les de procéder à sa sortie, car ils sont actuellement en procédure d'expulsion de leur logement.</footnote>

<footnote n="136">136 Pour une analyse du sens de cette expression souvent usitée, cf. plus loin.</footnote>
lisant son dossier à haute voix, avait fait mention de problèmes psychiatriques et d'addictions (suspicion ou mention d'une toxicomanie passée, de tentatives de suicide) mais ne s'arrête pas dessus plus longuement. Quand elle restitue en détail le cas à Jessica, sa collègue senior, elle ne mentionne pas les tentatives de suicide et la toxicomanie. Jessica feuillette le dossier en même temps et s'exclame : « C'est vraiment intéressant, c'est pour ça que je le voulais, j'étais comme : "on le prend !" (Rires) » (Extrait du journal de terrain, service de médecine interne, hospitalization, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal 07 mars 2016).

Le classement des patient·es comme intéressant·es ou inintéressant·es ne recoupe que partiellement, et parfois contredit, celui en termes de charge de travail ou de « valeur sociale ». M. Sylla, désigné ici comme intéressant, est un patient sénégalais qui vient seulement très récemment d'obtenir de nouveau une couverture médicale. Il souffre de pathologies multiples et avancées. Atteint d'un diabète mal contrôlé, il a une infection grave au pied qui nécessite une amputation ; il est atteint par ailleurs de la goutte. La multiplicité des symptômes a fait de lui une belle « énigme » de médecine interne pour l'équipe médicale. M. Legendre, souffrant d'une maladie extrêmement rare et atypique, a constitué ce même type d'énigme et a vu défiler à son chevet un nombre impressionnant de médecins. Malgré la relative monopolisation du travail des professionnel·les<fnref n="137" /> qu'il suscite, il est traité avec tous les égards. Au contraire, présenter ce type de caractéristiques rend les patient·es très attrayant·es pour les médecins et constitue un critère de sélection : ayant par exemple entendu qu'un patient présentant telle pathologie ou tel « tableau clinique », des médecins vont insister pour qu'il soit hospitalisé dans leur service, comme ils/elles vont au contraire tenter d'en renvoyer certain·es vers d'autres services. Agnès Camus et Nicolas Dodier proposent la notion de « valeur mobilisatrice » du patient, rassemblant l'ensemble des dimensions qui le font apparaitre plus ou moins intéressant (1997). Cette « force mobilisatrice » varie sensiblement selon toute une série de caractéristiques mais s'organise selon trois dimensions principales : la charge des soins, c'est-à-dire « tout ce qui se réfère à l'ampleur des moyens qu'il faut mobiliser dans un service pour administrer des soins au patient » ; la valeur budgétaire, entendue comme « ce que le patient représente, aux yeux du personnel, en termes de coûts à intégrer dans les calculs et les demandes de budget »; enfin, les potentialités d'inédit, « notion [qui] vise à rendre compte de l'intérêt du problème posé par un patient vis-à-vis de la progression des savoirs médicaux spécialisés ». Constituer ou non un « beau cas » est donc un critère qui va faire profondément varier les pratiques des professionnel·les vis-à-

<footnote n="137">¹³⁷ Notamment pour les infirmières, voir plus loin.</footnote>
vis des patient·es, la « potentialité d'inédit » prenant le pas sur la charge de soins représentés par la prise en charge d'un·e patient·e dans l'évaluation de sa désirabilité.

## B. À l'opposé, les patient·es intraitables

Le temps passé par toute l'équipe médicale pendant les « visites » à ces patient·es est bien supérieur à celui consacré aux autres, et tout particulièrement à ceux et celles jugé·es sans intérêt. Ces dernier·es ne font pour leur part parfois l'objet que d'une simple visite de courtoisie, présentée d'ailleurs comme telle lorsque les médecins déclarent par exemple « je vais juste lui faire un coucou ». Ils et elles sont considéré·es comme « intraitables », patient·es pour qui « il n'y a rien d'actif » et qui occupent des lits pour du « babysitting ». C'est surtout en hospitalisation et tout particulièrement en médecine interne (Montréal), que j'ai trouvé cette catégorisation. Ces patient·es font l'objet d'un fort dés intérêt de la part des médecins. Vite repéré·es et traité·es en conséquence, ils font l'objet d'une prise en charge médicale minimale mais nécessitent un travail paramédical qui demeure important puisqu'ils « résident » à l'hôpital, parfois pour de longues périodes. Cette catégorisation comme intraitable dépend cependant plus du contenu du travail des professionnel·les que de leur état physiologique (Hoffman 1974). Joan E. Hoffman étudie le traitement reçu par les patient·es ayant fait un accident vasculaire-cérébral dans un hôpital général, qui n'est pas censé prendre en charge des patient·es chroniques. Elle montre que ce sont les structures professionnelles et institutionnelles qui expliquent la représentation de ces patient·es comme « problématiques » pour qui « rien ne peut être fait ». La seconde l'emporte sur la première d'ailleurs puisque des professionnel·les orienté·es vers la rééducation, comme les physiothérapeutes, partagent les vues des autres professionnel·les de l'hôpital. Cette conviction partagée fait moins référence en effet à la condition physiologique des patient·es qu'aux objectifs et orientations des gens qui les traitent. Elle conclue que dans les institutions de service, les client·es ou les patient·es sont souvent les moyens pour la réalisation des objectifs. « Plus exactement, ce sont les besoins des consommateurs qui permettent la poursuite et l'accomplissement des objectifs individuels, professionnels et institutionnels » (Ibid. : 69). C'est ainsi qu'on doit comprendre la catégorisation des patient·es pour qui les médecins décrètent qu'il « n'y a rien d'actif » : les patient·es peuvent cependant suivre une thérapie paramédicale (une rééducation en physiothérapie, une évaluation en ergothérapie etc.), conditionnelle à leur sortie. Il n'y a donc pour ainsi dire, pas « rien d'actif », puisque des démarches sont en cours. Mais il n'y rien « d'actif » d'un point de vue strictement médical : les médecins considèrent ne rien pouvoir
faire sur et pour eux. Les patient·es ainsi qualifié·es sont à l'opposé de ce qui valorise le travail médical, comme l'exprime la Dre Charest :

Louise Charest : « J'ai toujours fait que de l'hôpital. Parce que moi je suis un médecin d'hôpital. C'est ce que j'aime (petit rire).

Camille : Ok, pourquoi justement?

Louise Charest : Parce que j'ai plus l'impression d'aider la société en traitant des gens qui sont vraiment malades. Alors que si j'avais fait médecin de famille [médecin généraliste], faire beaucoup de prévention, c'est gratifiant aussi, **mais moi ce que j'aimais, ce que je fais plus là c'est accueillir un patient vraiment malade à l'urgence, et tu le remets sur pieds puis lui donner les conseils, c'est ce qui me gratifie le plus**. Et j'aime ça » (Entretien avec Louise Charest, médecin endocrinologue, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

La Dre Charest associe directement médecine hospitalière et prise en charge de patient·es « vraiment malades » que l'on peut remettre sur pieds, dont on peut véritablement changer la vie sur du relativement court terme, car il y a finalement quelque chose d'actif à accomplir. Les cas sans « intérêt » proprement médicaux ne sont pas en tant que tels honnis par les médecins du moment qu'ils et elles n'adoptent pas de comportements de contestation et qu'ils coopèrent minimalement. Ils présentent alors l'avantage de pouvoir être traité·es vite et de libérer du temps pour d'autres tâches<sup>138</sup>. Le caractère « intraitable » d'un·e patient·e se réfère moins à son état physiologique qu'aux objectifs que se donnent les professionnel·les qui le rencontrent (Ibid.). Ainsi, en diabétologie à l'Hôpital Sainte-Thérèse, à Paris :

Nous nous rendons, l'interne, Jordan et Idriss, un externe, et moi, dans la chambre de Mme Ghribi. La patiente est couchée dans son lit, comme à moitié inerte, totalement passive. Elle porte un hijab noir, a la cinquantaine environ, a l'air désorienté et sur son ventre sont posés des prospectus en arabe. Elle ne dit rien quand nous entrons. Jordan regarde ses glycémies affichés sur une feuille disposée au mur. Il lui demande si elle a fait sa mesure aujourd'hui. Elle dit qu'elle l'a faite ce midi. Comme il n'est qu'11h30, Jordan insiste : « Avant manger ? », elle confirme. Jordan lui dit simplement « Bon on va remettre comme avant les unités ». La veille, il avait divisé par deux les unités « pour voir » mais les glycémies sont très hautes. Il dit : « pari raté ». On ressort. Jordan informe Idriss, en charge de la patiente, qu'elle sortira surement demain. Idriss interroge : « Ce que je comprends pas, c'est des patients qui viennent pour un déséquilibre du diabète et on ne change rien à leur traitement ». Jordan explique : « C'est une patiente qui passe de chef [de clinique] en chef [de clinique]<sup>139</sup>, à chaque fois elle voit la nouvelle cheffe, et elle se dit, -là c'est L.- "quand même faut tenter quelque chose" et elle l'envoie, mais ça sert à rien. On sait que c'est une patiente qui aura un déséquilibre chronique » (Extrait du journal de terrain, unité de diabétologie, hospitalisation, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 9 avril 2015).

<footnote n="138">138 Néanmoins, la pression à la rentabilité contrebalance ces avantages. Sur ces questions, voir chapitre 7.</footnote>

<footnote n="139">139 Les chef·es de clinique restent entre deux et quatre ans à leur poste.</footnote>
Cet exemple illustre bien comment les patient·es « intraitables » ne sont pas ceux et celles
pour qui rien n'est à faire mais ceux qui ne correspondent pas aux objectifs et orientations des
gens qui les traitent. Mme Ghribi, à chaque nouvelle rencontre avec la nouvelle médecin
cheffe de clinique, fait l'objet d'une hospitalisation pour tenter de rééquilibrer son diabète.
Mais son statut de patiente intraitable, probablement en raison de sa posture passive et
résignée, liée sans doute à son absence de maîtrise du français et à l'absence d'intermédiaire
susceptible de prendre en charge la communication<fnref n="140" />, persiste visiblement d'une
hospitalisation à l'autre, même quand celles-ci sont distantes de plusieurs années. Même
lorsque presque toute l'équipe a changé, chaque hospitalisation est, comme l'explique Jordan,
l'occasion de réitérer le renoncement à améliorer durablement la situation de la patiente et la
conclusion que « c'est une patiente qui aura un déséquilibre chronique », déclaration qui
fonctionne ici comme un énoncé performatif. Ces patient·es ne posent d'ailleurs pas problème
à proprement parler, puisque la qualification comme intraitables constitue la résolution du
problème via le renoncement à travailler sur eux.

C. Travail technique, travail inhabituel : quand l'exécution d'une tâche lourde est valorisante

A contrario, des façons de représenter des complications ne pose pas « problème » : dans
certaines situations, le fait même d'être face à un défi est valorisé et valorisant pour les
professionnel·les. En effet, le recours à la notion de limitation de la production ne permet pas
de comprendre les pratiques de travail qui apparaissent comme du zèle. Les professionnel·les
peuvent se dédier intensivement à des tâches particulièrement lourdes, ce qui peut s'expliquer
par la volonté de modifier les proportions de *dirty work* dans la charge de travail (Arborio
2012 : 133). Elles permettent également l'évitement de la routine notamment en faisant du
travail un jeu (Roy 2000) ou un défi. Ainsi, les docteures Drocka et Charest, par exemple
(hôpital Sainte-Croix de Montréal), passent un temps sensiblement supérieur en consultation
avec les patients qui sont équipés d'une pompe à insuline<fnref n="141" />, mais elles ne s'en plaignent

<footnote n="140">140 Voir chapitre 6.</footnote>

<footnote n="141">¹⁴¹ Une pompe à insuline est un dispositif artificiel porté sur soi en continu par les patients insulinodépendants. Elle permet la délivrance d'insuline à débit variable, car programmable (ainsi les patients programment une dose continue (dites « basal ») et une dose temporaire généralement avant les repas). Certaines pompes (notamment celles que portaient les patients concernés au Québec) peuvent contrôler de façon continue la glycémie et générer des graphiques sur la journée, la semaine et le mois. Cela permet en théorie une étude fine de l'effet des différentes doses et les variations selon l'activité physique, le type d'alimentation, les moments de la journée, etc. pour permettre un contrôle optimal du taux de sucre dans le sang en permanence.</footnote>
jamais. Après une consultation de plus de 35 minutes avec un patient diabétique portant une pompe à insuline, Dre Anna Drocka me dit spontanément à nouveau, quand il est sorti :

> « Le temps passé avec les patients dépend de la pathologie sous-jacente (rires). Les diabétiques de type 1 c'est plus compliqué que d'ajouter du Synthroïde© pour une thyroïde » (Extrait du journal de terrain, service d'endocrinologie, consultation, hôpital Sainte Croix de Montréal, 12 avril 2016)

Cette « complexité » semble ici plus valorisante que dérangeante. Le ton de la médecin est positif, elle sourit, et par opposition « ajouter du Synthroïd pour une thyroïde » est présenté comme une action banale et répétitive. Lors de la consultation, la Dre Drocka et le patient ont regardé ensemble attentivement les graphiques produits par la pompe, jour après jour, et ont analysé les graphiques des moyennes. Cette tâche leur prend près d'un quart d'heure entier, temps remarquable, aux vues des durées habituelles des consultations. Les deux se perdent en conjoncture à propos des différentes variations et finissent sans aboutir à une hypothèse claire et en concluant que « ça ne passe finalement pas trop mal ». La médecin n'aura aucun geste d'impatience pendant ou après l'étude des courbes. De la même façon, sa collègue la Dre Charest me prévient avant l'entrée d'un patient dont elle me précise qu'il porte une pompe : « Ça va prendre au moins une demi-heure », mais me précise tout de suite qu'elle « aime ça full [énormément] » (Hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 17 mai 2016).

De la même façon, des tâches infirmières lourdes seront prises en charge sans faire l'objet de critiques ou de remarques négatives : Aminata Ndao, infirmière au service de médecine interne depuis 16 ans, est spécialement en charge de M. Legendre, un patient atteint d'une maladie très rare dont les symptômes dermatologiques sont impressionnants (sa peau est comme brûlée) et nécessitent des soins corporels lourds<fnref n="142" />. Elle réalise chaque jour une à deux heures de soins sur lui, commençant par une douche (quotidienne, ce à quoi les autres patient·e·s ne peuvent prétendre), la pose de crème sur l'ensemble du corps et la réalisation de pansements. Mais ces soins sont administrés sans occasionner de remarques de lassitude ou de catégorisation comme patient coûteux en temps et en énergie. Lors d'un entretien que je réalise avec elle, Aminata évoque ce patient :

> « Il y en a parfois aussi qui nous demandent de mettre plus de personnel, mais comme tu sais, il y a des coupures [restrictions] partout, on peut pas

<footnote n="142">¹⁴² Aminata a immigré du Sénégal où elle était pharmacienne. Comme Rosie, elle n'est pas parvenue à exercer son métier au Québec et subit un déclassement (moins important que celui vécu par Rosie cependant, puisqu'elle est infirmière, quand Rosie est préposée).</footnote>
donner des douches tous les jours, sauf pour une personne qui est très malade, qui a besoin d'une douche... J'ai eu un patient qui avait une maladie comme s'il est brûlé tous les jours, parfois les préposés n'ont pas le temps avec neuf patients, donc tous les matins moi j'étais obligée, quand je travaillais, d'amener le patient à la douche. Même si j'étais débordée. Il en va de sa santé, je ne peux pas le laisser comme ça » (Entretien avec Aminata Ndao, infirmière, service de médecine interne, hospitalisation, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Même si Aminata présente cette tâche comme une contrainte (j'étais « obligée »), elle ne le qualifie pas négativement. Elle spécifie qu'il s'agit de quelqu'un de « très malade » ; autrement dit, d'un patient pour qui on peut quelque chose, sur qui l'action est valorisante et valorisée, car elle rend utile et même nécessaire l'activité infirmière. J'ai eu l'occasion d'ailleurs, lors d'observations à la chambre du patient, de constater qu'Aminata réalisait un lourd travail relationnel lors de l'administration des soins à ce patient : conversation, encouragements polis, mais aussi maîtrise de son calme, etc. Les patient·es « très malades » ou « vraiment malades » sont les opposé·es des patient·es « intraitables ». Ainsi, la tâche de donner une douche, bien que lourde, correspond à la définition que la soignante donne de son activité légitime, à telle point qu'alors qu'elle incombe normalement aux proposées, c'est elle qui la prend en charge.

Les capacités des professionnel·les à fixer la catégorisation sont inégalement réparties entre ceux-ci. Certain·es sont contraint·es d'agir dans la discrétion pour mener à bien le rôle qu'ils se donnent. La présence simultanée des médecins et des aides-soignantes en un même lieu précis a déjà été décrite comme exceptionnelle (Arborio 1994). J'ai également constaté sur mon terrain que « non seulement l'aide-soignante ne collabore pas directement avec le médecin, mais elle semble parfois s'efforcer d'éviter les moments où elle risque de le rencontrer » (Ibid. : 115). Cela permet aux médecins et aux aides-soignantes de n'avoir que très rarement l'occasion d'être en conflit pour la catégorisation d'un·e patient·e et laisse d'ailleurs à ces dernières une certaine autonomie dans leur définition. C'est moins le cas des infirmières et les professionnel·les qui font office d'intermédiaires entre les deux strates d'emploi et sont beaucoup plus souvent en concurrence pour la catégorisation des patient·es, tant avec les médecins qu'avec les aides-soignantes. Dans l'hôpital montréalais enquêté, cela est particulièrement visible dans les luttes discrètes autour de la décision de laisser ou non un·e patient·e sortir. Des professionnel·les, relativement dominé·es (par rapport aux médecins), notamment les internes, les travailleuses sociales et les ergothérapeutes usent alors de stratégies pour permettre de garder un·e patient·e qu'elles estiment ne pas être prêt·e· à
sortir. La sortie peut être estimée prématurée et donc dangereuse, ou les patient·es peuvent avoir exprimé leur volonté de rester à l'hôpital en cherchant un·e soignant·e susceptible de défaire leur cause. Eve, résidente dans le service, me confie son expérience dans un service voisin, où ce type de désaccords était fréquent :

> « C'est arrivé très souvent qu'avec d'autres résidents on soit pas du tout d'accord avec des congés donnés. Nous-mêmes on impliquait des spécialités, disons connexes, comme travailleuses sociales et tout, pour faire le lien avec le CLSC le plus rapidement possible avant que le congé soit donné, soit on donnait le congé, mais à contrecœur. [...] Les patrons nous disaient tout simplement qu'il y avait pas de lits puis que c'est pas notre décision ultime de pas donner le congé. Parfois, on demandait tout simplement la travailleuse sociale puis on disait qu'on pouvait pas donner le congé parce qu'il y avait des évaluations en cours, c'est sûr qu'on faisait jamais rien dans le dos des patrons, mais parfois quand on trouvait qu'ils nécessitaient une évaluation, puis qu'il allait être évalué » (Entretien avec Eve Gauthier, résidente, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

De la même façon, Clémence, la seconde travailleuse sociale qui officie dans le service, me raconte lors d'une discussion informelle que, selon les politiques en vigueur elle aurait dû faire mettre M. Delorme, un des patients « résidents » du service, en hébergement le temps qu'il soit relocalisé de façon plus pérenne, au lieu de le laisser rester à l'hôpital, ce qu'elle estime plus pertinent étant donné la situation du patient : celui-ci est très confus, en raison d'une probable démence vasculaire, et son épouse et lui sont dans une situation économique difficile et en conflit avec leur propriétaire. Elle argue auprès de sa cheffe de département et mais des médecins qui s'interrogent parfois sur la longueur d'un séjour (ce qu'elle met sur le compte d'un souci pour leur statistique de longueur de séjour) que différents dossiers sont en cours. Si le patient ne devrait, théoriquement, pas pouvoir y retourner après l'hospitalisation, Clémence attend que les conflits autour du logement du ménage soient réglés pour évoquer et mettre en place un éventuel placement du patient en institution, quitte à ce que le patient occupe bien plus longtemps un lit à l'hôpital. Ainsi, les professionnel·les, médicaux et paramédicaux n'ont pas les mêmes représentations des patient·es intéressant·es et/ou légitimes à prendre en charge<fnref n="143" />. Ils et elles sont aux prises les un·es avec les autres et confrontent, le plus souvent discrètement, leurs acceptations différenciées de ce qui est le cœur de leur mission propre et celle de l'institution hospitalière.

<footnote n="143">143 Voir chapitre 7.</footnote>
### III. Travailler en relation avec le public et sur l'humain : lutte autour de la définition du travail et production du « bon usager »

L'enjeu, central, du contrôle de la charge et du rythme de leur travail, et de la définition du contenu de leur travail, existe pour tous les travailleurs. Il a ceci de particulier, pour les professionnel·les hospitalier·es qu'il s'inscrit au sein d'un travail en relation avec un public, dans lequel les professionnel·les ne sont donc pas les seul·es à élaborer la définition du contenu de leur travail. Comme tou·tes les professionnel·les qui sont en contact avec un public, ils et elles se voient questionné·es et concurrencé·es dans la définition de leur mission, activités et limites de celles-ci par les usager·es. Tou·tes les participant·es au « drame social du travail » (Hughes 1996b : 95), professionnel·les et usager·es/client·es sont pris·es dans un « conflit de perspectives » (Ibid.). Ces différentes catégories, incluant le public, développent chacune sa propre définition de la situation, suivant ses intérêts et une logique d'action qui lui est spécifique. Au-delà des définitions de la situation, c'est l'autonomie des travailleurs qui constitue l'enjeu fondamental de ce conflit de perspective, c'est-à-dire le contrôle de la capacité à établir la définition légitime. « Décrire une situation de travail, c'est donc aussi être attentif à la façon dont les travailleurs parviennent, ou pas, à contrôler la définition de leur activité au cours des interactions avec les autres acteurs : collègues et clients » (Avril, Cartier et Serre 2010 : 62).

#### A. Fatigue physique, fatigue relationnelle

Les professionnel·les qualifient et différencient les patient·es selon qu'ils et elles correspondent à l'usager·e idéal·e aux vues de la mission qu'eux-mêmes se donnent. Ils disposent aussi d'une certaine capacité à produire ce·tte patient·e, un·e patient·e susceptible de faire primer leur définition de leur propre mission. Les musiciens de jazz décrits par Howard Becker (1985 [1963] : 120-125) tentent par exemple d'accroître leur indépendance et leur liberté de jugement en réduisant le contrôle des agents extérieurs et des employeurs (sponsors, éditeurs, propriétaires de cabarets) ou bien l'influence du public dans le choix des morceaux et la manière de les jouer. Dans une enquête ancienne, William Foote Whyte (1948) menée dans des restaurants de Chicago a analysé la place des clients dans les relations de travail et la manière dont leurs exigences « remontent » vers le back-office, mais aussi comment les serveurs mobilisent ou non des ressources pour gérer les relations avec eux et le
« stress » qu'ils ressentent dans l'exercice de cette activité relationnelle : bien que soumis à des conditions de travail identiques ou proches, les serveurs ne disposent pas des mêmes ressources, personnelles ou collectives, pour faire face aux situations. Pour faire limiter le décalage entre leur idéal professionnel et les situations concrètes de travail, les professionnel·les peuvent redéfinir à la place de l'usager ses attentes : c'est ce que décrit Lipsky (1980), qui montre que les agents en contact avec le public passent une bonne partie de leur temps à éduquer les usager·es par tout un ensemble de sanctions et de rétributions. Cela implique entre autre de maintenir la bonne distance avec les patient·es, ce qui est rendu d'autant plus périlleux qu'en tant que travail sur l'humain, le travail médical et paramédical exige aussi une certaine utilisation de la proximité et des affections. Bien que les professionnel·les hospitalier·es, notamment infirmières ou aides-soignantes, soient exposé·es à des conditions de travail pénibles sur le plan physique comme psychique (Peneff 1992), les façons de gérer la pénibilité du travail y est spécifique. La dissociation entre fatigue mentale et fatigue physique et l'investissement des infirmières dans une hyperactivité physique (va et vient incessant, station debout prolongée...) est un moyen de se prémunir contre le risque d'un investissement trop grand auprès des malades (ne pas prendre le temps de s'asseoir, etc.) (Vega 1995). Ainsi, les infirmières chercheraient la fatigue physique pour éviter la fatigue mentale (Loriol 2000; Vega 1995). Dans le centre d'aphérèse où j'enquête (hôpital Sainte-Thérèse), les infirmières recourent à ce type de stratégies de façon extensive. Il règne dans la salle une ambiance de surmenage permanent<fnref n="144" />. Les six machines causent un bruit sourd auquel s'ajoutent des sonneries incessantes alertant de divers problèmes (tensions basses, problèmes de coagulation du sang dans la machine, etc.). La plupart du temps, les infirmières doivent seulement appuyer sur un bouton, machinalement, pour signifier qu'elles ont vu le problème. Elles ne manquent néanmoins presque jamais de répondre systématiquement, à voix haute, à chaque machine, assurant qu'elles « arrivent » au plus vite, ou proposant à une collègue d'aller voir pour elle, ce qui génère de nombreux allers-retours

<footnote n="144">¹⁴⁴ L'optimisation de leur rythme de travail est aussi un enjeu de lutte avec le médecin. Les infirmières peuvent jouer, pour gagner du temps, sur leurs connaissances de la similarité de certaines machines. Afin de pouvoir monter la machine pendant qu'un patient est encore alité, plutôt que de devoir attendre qu'il ait fini pour monter la même machine, elles peuvent en monter une autre et mettre le médecin devant le fait accompli qui n'a plus qu'à demander de jeter le kit ou d'accepter le changement, ce qui, vu le prix d'un kit, est fort peu probable. Ainsi, un matin où je suis là, une des infirmières demande à Saïd, le médecin, de mettre un patient sur une autre machine que celle qu'il avait initialement prévue. Saïd relève, sévèrement : « Ca fait deux fois que vous me forcez la main pour changer de technique! ». Les infirmières entre elles, contestent : « On lui force pas la main, si il veut on jette le kit! » (qui a déjà été installé dans la machine, sous-entendu pour préparer celle qui était prévue initialement). « Non il préfère quand même qu'on change de technique » (Extrait du journal de terrain, hôpital de jour au centre d'aphérèse, hôpital Sainte-Thérèse, 22 juillet 2015).</footnote>
pressés d'un bout à l'autre de la salle. Elles interrogent en permanence un patient, puis l'autre, pour savoir si tout va bien, si il a assez chaud, s'il n'a pas mal, l'invitant à dire s'il a besoin de quelque chose, etc. Par-dessus tout ça, l'on entend la radio qui est systématiquement allumée à l'arrivée des patient·es le matin. Cette façon de se tenir occupée de façon intense, mais aussi de façon ostentatoire, permet à la fois de contrôler le rythme de son travail et de se dégager à d'autres moments des instants beaucoup plus relâchés, mais aussi de tenir à distance les patient·es, qui voient bien que les infirmières sont déjà au maximum de leur capacité. Elles justifient d'ailleurs ainsi le fait de n'avoir pas plus de temps à consacrer à discuter avec eux, même si elles disent le regretter. Les travaux sur les professions et les relations avec la clientèle de l'école de Chicago montrent comment le maintien de la « bonne distance » avec le public constitue la marque du professionnel : qu'il s'agisse du pasteur face à ses ouailles (Hughes 1996b : 96), de l'infirmière ou du médecin face à leurs patient·es (Strauss 1992; Goffman 1968; Hughes 1951) ou du musicien de jazz (Becker 1985), tou·tes ont ceci de particulier qu'ils savent produire et inventer en situation une frontière pertinente pour l'action entre eux et leurs destinataires. Le désir de limiter l'engagement de ses affects ne se comprend cependant que dans la mesure où il s'agit, d'une part, de limiter la souffrance mentale, psychologique et affective susceptible de prendre place dans la relation affective et d'entraver la relation de travail ; mais aussi parce que l'engagement affectif est susceptible de contraindre les capacités de résistance des soignant·es vis-à-vis des patient·es avec qui la relation affective est engagée. Quand les circonstances ne se prêtent pas facilement à ce retournement, comme pour les patient·es en suivi chronique extensif avec des rendez-vous tous les ans ou moins, il n'y a moins de crainte d'engager ses affects et de contrôle de la familiarité.

## B. Affects, satisfactions et définition partagée des situations

Mais il est d'autant plus difficile de maintenir cette distance que, dans ce travail sur l'humain, les émotions sont à la fois des matériaux sur lesquels travailler, et des outils de travail pour travailler sur les patient·es. Les professionnel·les ne peuvent pas abandonner purement et simplement le registre des émotions. Pour produire la bonne distance émotionnelle, les professionnel·les de santé peuvent être amené·es à effectuer un travail émotionnel (emotional labor) (Hochschild 2012) subtilement composé de complicité et de maintien de la distance.

> Aurélie, me confie : « C'est un truc moi que j'avais du mal à comprendre mais que l'humeur joue sur les veines. Le stress, l'anxiété tout ça, ça spasme
énormément les veines et du coup les techniques se passent pas forcément
super bien. Donc si en amont on fait un travail de détente, de... relationnel, on
discute de tout et de rien sauf de la technique, pour certains ça passe mieux »
(Entretien avec Aurélie, infirmière, hôpital de jour au centre d'aphérèse,
hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 2015).

Ce travail émotionnel peut également avoir pour but de satisfaire un patient à fidéliser.
Lors d'un long entretien-fleuve, Aude, une autre infirmière du même service, m'explique par
exemple :

« Je pense que dans les services autant techniques que le nôtre, avec des
pathologies, à long terme, je pense que t'es obligé, je choisis bien le mot,
obligé, ou que t'as plutôt intérêt, à dépasser le stade soignant-soigné. Parce que
tu restes froid et dans l'empathie, ils reviendront pas. **Il faut un peu plus pour
leur donner envie de revenir [...] Il faut qu'ils se souviennent de notre
sourire, qu'on rigole avec eux, qu'on les accueille, qu'on soit content de les
revoir, même si c'est pas vrai, mais quand même il faut qu'ils le croient, tu
vois ce que je veux te dire... regarde, le monsieur qui était là tout à l'heure, il
est très gentil, et je pense qu'il est très intéressant, c'est vraiment plaisant de
discuter avec lui, maintenant si je le revois pas la semaine prochaine, ma vie
elle va pas changer. Sauf que lui il en a besoin, de revenir, donc il faut qu'il ait
aussi besoin de nous revoir, donc il faut que nous de notre côté, on lui prouve
que nous aussi on est contentes de le revoir et qu'on l'attend la semaine
prochaine [...] » (Entretien avec Aude, infirmière, hôpital de jour au centre
d'aphérèse, hôpital Sainte-Thérèse, juillet 2015).

Pour les infirmières, il s'agit donc de produire de la distance mais aussi de la familiarité. Je
remarque avec étonnement qu'elles restent particulièrement froides avec certaines patientes,
notamment ceux qui ne sont pas censées avoir plus que quelques séances, refusant d'entrer
dans des échanges de blagues par exemple quand bien même elles le font avec d'autres<fnref n="145" />.
Abaisser le relationnel au minimum est, pour les professionnelles, aussi une façon de
s'adapter aux patientes, de « personnaliser » le soin : pas en raison de caractéristiques
propres au patient mais de celles de sa prise en charge. Au centre d'aphérèse, comme ailleurs,
les patientes n'auront pas le même traitement, d'un point de vue relationnel, selon qu'ils
soient l'objet d'une prise en charge épisodique ou amenée à se chroniciser.

<footnote n="145">145 Même avec ceux et celles qui jouissent d'une relation familière avec les infirmières, ces dernières mettent une limite ténues : alors qu'elles produiront l'expression d'une forte collusion et de familiarité par l'échange de photos de famille par exemple avec une patiente, elles réinstaureront simultanément une distance pour ne pas rebondir sur le récit de la maladie de la fille depuis la veille : ce qui s'explique par la visée pragmatique de l'entretien de la relation de soins, puisque la discussion agréable autour des photos de vacances ou de famille doit servir avant tout à mettre la patiente dans de bonnes dispositions pour le soin, tandis qu'une discussion sur la maladie de sa fille est supposée, au contraire, pouvoir la stresser et compromettre le bon déroulement de la technique. Cette dynamique rappelle la proposition de Erving Goffman selon qui le rapport au public se caractérise par un « cycle distance-compassion », qui est l'objet d'une régulation collective (1968 : 129-130).</footnote>
Cependant, la production de cette satisfaction ne peut se comprendre comme purement artificielle. Elle a besoin d'être simultanément utilitaire et sincère pour remplir pleinement son rôle. Sur les deux terrains, la satisfaction des patient·es est souvent évaluée et fait l'objet de discussions informelles dans l'équipe. Dans le centre de traitement de l'obésité, la question est systématiquement posée aux patient·es après l'opération ou, juste avant, quand l'opération se profile ou d'une perte de poids significative dans les parcours médicaux. Les médecins, mais aussi l'infirmière, s'informent continuellement de si les patient·es opéré·es n'ont « pas de regrets », sont satisfait·es, content·es, etc. Une réponse tiède ne manque pas de produire une forme de déception et d'interrogations chez les professionnels, qui cherchent à savoir pourquoi et répondent aux possibles récriminations. Ce qui parait comme une nécessité pour les professionnel·les dans l'exercice de leur travail (produire la satisfaction des patient·es) afin d'être valorisé·es dans celui-ci contraint la capacité de maintien de la distance avec les patient·es ; l'expérience ne sera alors pas « complète ». Elle contraint aussi le contrôle de la définition de la situation puisque il faut que patient·e et professionnel·le partage une définition commune minimale des objectifs attendus de la prise en charge, etc. Le partage des représentations du contenu du travail, des objectifs et des rôles de chacun est une source de satisfaction importante pour les professionnel·les. Ainsi, lors d'une consultation avec Sam Grédoire un patient de 65 ans, qui est suivi médicalement au centre de traitement de l'obésité par Blandine Daubert :

> Celle-ci me le présente avant qu'il n'arrive : « C'est un grand succès dont je suis assez fière. On a pris en charge un peu tous ses problèmes, il a réussi à perdre 46 kg par lui-même. Après le risque c'est toujours la reprise à long terme, c'est la reprise de poids, ce sont quand même des patients fragiles, dès qu'un truc ne va pas ils mangent ». Le patient entre. Il sort directement ses analyses. Elle lui propose de se peser. « Vous avez encore perdu 6 kg ! Et bah dites donc ! ». Il explique que c'est parce qu'il met en place « Tout ce que vous m'apprenez, Mme P. aussi [la diététicienne], et ce que j'ai appris à Misieux<fnref n="146" /> ». Blandine Daubert lui propose une date de rendez-vous : « C'est pas la peine qu'on se voit plus tôt parce qu'honnêtement je fais pas grand-chose, et tant mieux. » Lui : « C'est vrai que je suis motivé, mais le fait de venir en consultation ça me tient dans les clous ». Blandine lui prend le rendez-vous directement elle-même. Après la consultation, Blandine se tourne vers moi : « Ça c'est quand même un vrai plaisir. Quand ça se passe comme ça » (Extrait du journal de terrain, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest Peyron, Châlieu, 17 novembre 2015).

<footnote n="146">¹⁴⁶ Misieux est une ville où se trouve un institut médical spécialisé dans la prise en charge des personnes atteintes d'obésité où de nombreux patient·es vont effectuer des cures lorsqu'ils sont dans le suivi médical.</footnote>
Blandine, ici, est en présence d'un patient qui représente à ses yeux un grand « succès », la satisfait pleinement et est pleinement satisfait. Sans pouvoir affirmer que ces deux éléments sont liés par un lien de causalité, il a été intéressant pour moi de remarquer que c'est le seul patient de la matinée pour lequel Blandine prend directement rendez-vous sur son ordinateur depuis la salle de consultation. La règle, rappelée aux autres patient·es systématiquement ce jour-ci, veut qu'à la fin de la consultation, qui se déroule au rez-de-chaussée, les patient·es montent dans le service afin d'y prendre directement leur prochain rendez-vous auprès du secrétariat (ou tentent leur chance au téléphone, ce qui semble aléatoire et donc évité). La médecin peut inscrire directement un·e patient·e dans son planning, mais elle ne le fait généralement pas. Ici, alors même que les consultations sont, de l'aveu de Blandine, inutiles au-delà de l'effet de motivation qu'elle procure au patient, et que celui-ci n'ait pas de contraintes, physiques ou temporaires, spéciales, elle lui octroie une sorte de laisser-passer. Ainsi, elle lui facilite la vie et le dispensant d'avoir à monter, à attendre au secrétariat, mais aussi d'avoir à faire à des agents qui ne partagent pas forcément à son égard l'enthousiasme qu'elle entretient. L'importance, aux yeux des professionnel·les du centre de l'obésité, de cette satisfaction des patient·es s'explique par la prise en charge telle qu'elle s'y déroule spécifiquement : les professionnel·les ayant souvent à faire et justifier un choix (permettre ou non la chirurgie), il est particulièrement décisif pour elles d'amener les patient·es à partager leurs vues. Evidemment, cela n'est pas sans effet puisqu'elles seront elles-mêmes plus satisfaites de la prise en charge des patient·es susceptibles à la fois de partager leurs vues, que ce soit sur le nombre de kilos à perdre, sur les objectifs (esthétiques, physiologiques, sociaux, psychologiques...) de la perte, sur les moyens d'y parvenir, etc. et aptes à exprimer avec suffisamment d'emphase leur contentement. Dans d'autres services, cette gratification prenant la forme du partage de la satisfaction, résultera *in fine* en un désinvestissement ou une exclusion des patient·es n'étant pas en mesure de la produire, notamment les patient·es intraitables décrit·es plus tôt.

## Conclusion

Dans tout métier de service, garder le contrôle de la situation, du contenu, du rythme et de la charge du travail implique une anticipation des problèmes posés par les usager·es. De cet impératif découle une classification spontanée des patient·es : les professionnel·les de santé seront amené·es à « utiliser » et produire leurs propriétés sociales perçues afin d'en déduire les potentiels problèmes qu'ils et elles poseront (Arborio 2012:143). Dans ce chapitre, je ne
me suis délibérément pas intéressée à ces caractéristiques (physiques, psychologiques ou sociales) des patient·es, momentanément. Ce découpage est ici purement analytique et ne signifie pas que l'on puisse étudier le rapport au travail et le contrôle de celui-ci sans prendre en compte les patient·es ; la thèse part même de la proposition contraire. Quand on a dit que les infirmières du centre d'aphérèse préfèrent les patient·es ponctuel·les et font de ce critère une des caractéristiques centrales des « patient·es observant·es », on n'a encore rien dit sur qui sont, socialement, ces patient·es. On a vu quelles sont les catégories pertinentes du travail hospitalier, on va maintenant voir les propriétés sociales des patient·es et les usages qui en découlent. En effet, la caractérisation des patient·es, ponctuel·les ou pas, n'est pas purement factuelle et incorpore de nombreuses typifications (on s'attend plus ou moins à ce que tel·le patient·e soit plus ou moins ponctuel·le) et évaluation socialement située (on perçoit plus ou moins des variations dans l'heure d'arrivée comme une absence de ponctualité, on la juge plus ou moins légitime, on la réprime plus ou moins, etc.). Ainsi, des caractéristiques influent sur le soupçon de retard, sur le jugement de celui-ci (compréhensible ou répréhensible, plus ou moins handicapant, etc.). La suite de la thèse entend précisément répondre à ces questionnements.
# Chapitre 3. L'exercice socialement situé du jugement médical

> « La vérité de l'interaction n'est jamais toute entière dans l'interaction telle qu'elle se livre à l'observation » (Pierre Bourdieu, *Choses dites*, Editions de Minuit, Paris, 1987, p.151).

Florence Boisseau, médecin, et Anne Delambre, psychologue, discutent suite à un « groupe de parole » entre patient·es opéré·es et patient·es souhaitant accéder à l'opération. Elles critiquent les interventions d'un patient opéré. En revanche, Florence déclare avec enthousiasme : « Elle est super la patiente de Blandine [une autre médecin de l'unité]! ». Anne ajoute : « C'est clair. [Et] celle qui posait les questions, je l'ai trouvée très pertinente ! [...] Par contre M. T. c'est un puits à idées reçues... C'est comme M. X [un patient qui n'était pas présent], je me dis, "j'essaie de lui faire passer une idée à la fois !" ». Florence m'explique spontanément : « Il est sri-lankais, ou indien du Sud ? Il sourit tout le temps, il arrive avec son grand sourire, mais il n'a rien fait de ce que je lui demandais ! J'avais demandé un doppler<sup>147</sup>, il me dit "ah bon vous vouliez un examen des jambes ?". Il veut un *by-pass*<sup>148</sup>, il a 63 ans, [elle décrit ses pathologies], je lui dis, "vous savez que vous pouvez mourir ?", il me sourit : "mais je m'en fiche moi de mourir !"». Anne intervient : « Pour lui il faut une *sleeve*<sup>149</sup> ! ». Florence : « Ah, mais moi je le travaille au corps ... ! Alors que tout à l'heure, on a eu une patiente [elle rapporte ses propos au style direct :] "je me suis renseignée, je sais qu'il y a la *sleeve* et le *by-pass*, mais le *by-pass* ça me fait un peu peur à cause des carences", "c'est important qu'on soit bien préparé", donc je lui dis "oui parce qu'il faut apprendre à manger", elle me dit : "Oui, mais il faut aussi se préparer psychologiquement". Ah, si tous les patients étaient comme ça ! » Anne, dans un soupir : « Oui mais ils sont pas comme ça, c'est pas la majorité malheureusement... ! » (Extrait du journal de terrain, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu, 2 novembre 2015).

Dans l'exercice de leur activité, les professionnel·les de santé évaluent les patient·es, les différencient et les qualifient selon que leur prise en charge est jugée plus ou moins agréable et satisfaisante, d'un point de vue médical comme relationnel. Les échanges informels entre professionnel·les qui suivent les moments de prise en charge ou de rencontre, comme ici le

<footnote n="147"><sup>147</sup> L'échographie Doppler, appelée communément « écho-doppler », est un examen échographique non invasif en deux dimensions qui permet d'explorer les flux sanguins intracardiaques et intravasculaires.</footnote>

<footnote n="148"><sup>148</sup> Parmi les deux types d'opérations pratiquées dans l'unité, le *by-pass* gastrique est la plus lourde puisqu'elle implique en plus de la réduction de la taille de l'estomac une dérivation intestinale ou court-circuit qui limite encore l'absorption des aliments. Les personnes ayant bénéficié d'une chirurgie bariatrique sont supposées effectuer un suivi médical « à vie » et, dans les cas des bénéficiaires d'un *by-pass*, recourir à une complémentation en vitamines et minéraux.</footnote>

<footnote n="149"><sup>149</sup> La seconde technique chirurgicale proposée dans le service. Moins lourde, elle consiste en la seule réduction de la taille de l'estomac des deux tiers gauche environ.</footnote>
« groupe de parole » entre patient·es opéré·es et candidat·es à la chirurgie, rendent particulièrement visibles les différenciations et catégorisations opérées et les jugements qui les accompagnent<fnref n="150" />.

L'étude des classements des client·es ou usager·es opérés par les professionnel·les de service est un enjeu central de la sociologie et a donné lieu à une littérature abondante. Dans toutes les activités de services, les professionnel·les procèdent à l'élaboration et l'application de principe de catégorisation des client·es ou usager·es selon les problèmes posés par ceux et celles-ci pour l'accomplissement de leurs tâches. Comme le relevait déjà Howard S. Becker (1952a : 451), « les problèmes majeurs des professionnels des métiers de service sont susceptibles d'être fonction de leur relation aux clients ou usagers, ceux pour qui ou sur qui le travail de service est effectué<fnref n="151" /> ». Tou·tes les professionnel·les des métiers de service ont une image de client·e « idéal·e », figure fictionnelle à partir de laquelle sont façonnées leurs conceptions de comment leur travail doit être effectué et leurs techniques de travail. C'est selon le degré d'adéquation avec cette fiction que les client·es ou usager·e réel·les leur poseront plus ou moins problème. Les professionnel·les détiennent et expriment donc des préférences : ils et elles valorisent certains comportements, certaines pratiques. D'autre part, ils et elles utilisent un certain nombre d'indices pour anticiper le comportement, les pratiques des patient·es, et les problèmes susceptibles d'être rencontrés avec tel·le patient·e. À partir de l'analyse et de la restitution des comportements, des pratiques et/ou des patient·es objets de jugements favorables, nous proposons de dévoiler leurs attentes, dans le double sens d'anticipation et de prescription, et la dimension socialement différenciée. Il s'agit donc d'une entrée par les figures de « bon·nes patient·es », construites et maniées dans l'exercice de leur travail<fnref n="152" />. Ces catégories ne doivent cependant pas être prises comme des catégories indigènes ou pratiques : je n'ai jamais entendu personne être qualifié de « bon·ne » ou de « mauvais·e patient·e ». Il s'agit de catégories idéal-typiques construites à partir de l'analyse des jugements produits en permanence par les professionnel·les. Ce chapitre propose alors d'explorer les logiques de la pratique des jugements médicaux. Les préférences des médecins

<footnote n="150">¹⁵⁰ C'est d'ailleurs le cas de tous les moments informels : pauses, déjeuners, mais aussi simples discussions entre deux professionnel·les où l'on s'interroge sur le déroulement de la journée, etc.</footnote>

<footnote n="151">¹⁵¹ Sur cette question, Cf. Howard S. Becker, 1951, « The professional Dance Musician and His Audience », *American Journal of Sociology*, LVII, 136-144.</footnote>

<footnote n="152">¹⁵² Même si les situations de travail où sont construits et utilisés ces jugements impliquent parfois d'autres professionnel·les que les médecins, on se concentrera dans ce chapitre sur les jugements opérés par ces dernier·es et ainsi, sur ce qu'on peut appeler les figures médicales de patient·es.</footnote>
sont constituées sur l'anticipation que permet la typologie pratique. Cette typologie est elle-même structurée par leurs préférences.

Les perspectives interactionnistes se sont très tôt intéressées à la façon dont les demandes et les caractéristiques sociales des bénéficiaires de services produits par des professionnel·les conditionnent le statut social et l'accomplissement des tâches des praticien·nes (Becker 1953; Becker 1952a; Becker 1952b; Hall 1949). Point de vue socialement situé sur l'espace social, il n'est pas toujours aisé de relier les catégories de la pratique des professionnel·les avec des catégories analytiques de classe. Becker, dans son enquête sur les effets des variations d'appartenance de classe des élèves dans la relation élèves-institutrices, fait le choix d'adopter la terminologie de ses enquêtées en parlant de groupes « inférieur » (lower), « moyen » (middle) et « haut » (upper group). Ceux-ci sont cependant schématiques et potentiellement approximatifs, puisqu'ils sont basés sur une lecture spontanée des caractéristiques sociales des individus et sont orientés vers l'action. Proposant une analyse fine des interactions, articulée à une perspective selon laquelle les groupes et leurs différences ne sont pas seulement (pré)déterminés mais produits et reproduits jusque dans l'interaction, nous concevons la différence comme la « réalisation permanente des interactions » (West et Fenstermaker 1995b, traduit par Revillard et Verdalle 2006 : 104). Nous montrerons à partir de l'analyse des pratiques de classement des médecins vis-à-vis des patient·es positivement apprécié·es, comment les professionnel·les font usage des caractéristiques sociales de leurs patient·es et comment, dans le même temps, ils et elles produisent la différence de classe. En effet, c'est à partir de différences perçues que les professionnel·les façonnent et différencient socialement le service rendu, et donc produisent la différence sociale. Dans ce chapitre, nous entendons restituer comment la « stigmatisation sociale à l'état latent », pour reprendre l'expression de Serre (1998 : 108), s'incarne dans les pratiques des médecins quand elles/ils différencient les bon·nes des mauvais·es patient·es dans l'exercice concret de leur activité à l'hôpital.

Il s'agira de regarder les pratiques réelles, analysées au jour le jour, de différenciations et de classement des patient·es, et les catégorisations sociales auxquelles elles se rapportent. On se demandera comment les médecins évaluent et qualifient les patient·es reçu·es et suivi·es dans les différents services de maladies du métabolisme enquêtés. Quels comportements, attitudes et pratiques sont valorisés par les médecins ? Quelles catégories pratiques les médecins utilisent-elles/ils pour décrire ces comportements ? Quelle typologie est utilisée pour décrire les patient·es qui en sont les auteurs et expliquer qu'ils et elles agissent comme cela et pas
autrement? Quelles caractéristiques sociales des patient·es façonnent les relations de service entre médecins et patient·es, les conceptions des membres des métiers et leurs attentes vis-à-vis des usager·es, comment et dans quelles conditions ? L'analyse se focalisera principalement sur les terrains français, le terrain québécois y étant alors utilisé principalement comme « contre-point ». La comparaison entre les deux contextes a en effet permis de mettre en lumière les spécificités des classements tels que réalisés par les médecins et professionnel·les de santé exerçant en France.

Nous décrirons d'abord ce que *font* les patient·es valorisé·es par les médecins exerçant en France et restituerons, à travers les jugements médicaux (positifs), les figures de « bon·nes patient·es » construites par les préférences des professionnel·les. À partir de l'analyse de ces jugements, nous verrons qu'il se dégage deux grands types de comportements approuvés : être « cortiqué·e » ou être « gentil·le ». Puis, nous verrons comment les médecins relient, dans leur classement, les caractéristiques sociales des patient·es à ces types de comportement, et expliquent ainsi les seconds par les premières, tout en utilisant les premières pour constituer les attentes qu'ils et elles peuvent avoir vis-à-vis d'un·e patient·e. L'analyse des catégories de perception des médecins exerçant en France révèle comment ces deux figures de bon·nes patient·es disponibles sont en fait socialement marquées : chacune s'adresse à un « type » de patient·es. Celui-ci est socialement différencié sur la base d'une position de classe assignée aux patient·es dont nous explorerons la production. Le comportement et les pratiques des patient·es sont en fait toujours appréciés par les médecins en lien avec leurs caractéristiques sociales assignées. Dans ce processus, c'est l'adéquation entre les attentes (au double sens d'anticipation et de prescription) et les comportements réels qui sera valorisée des médecins et non les pratiques seules. Ainsi, de la même manière que « la dimension du stigmate ne tient pas dans ses caractéristiques propres, mais dans la dépréciation elle-même, c'est-à-dire dans la valeur négative qui lui est conférée au sein de l'interaction sociale par les institutions ou par les individus » (Goffman 1975 : 13), la valorisation des patient·es, de leur comportement et de leurs pratiques est construite par les médecins dans l'interaction. Cette analyse sera en fait l'occasion d'explorer dans les catégorisations ordinaires que produisent les médecins de l'espace social.
# I. Que font les bon·nes patient·es ?

Une diététicienne discute d'une patiente avec la cheffe de clinique Chiara Desrosiers dans la salle de staff. Alors qu'elles terminent, elle ajoute dans un soupir : « Elle est *space* la dame avec qui je suis ... » Chiara Desrosiers : « Ah oui, au 21 [numéro de la chambre] là ? ». La diététicienne ajoute : « **Je partais cool avec elle mais en fait elle est pas cool du tout** ! ». Elles rient (Extrait du journal de terrain, unité d'endocrinologie, hospitalisation, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 8 avril 2015).

Cet extrait illustre deux phénomènes distincts qui nous intéressent ici pour comprendre ce qui se passe dans l'appréciation des patient·es par les professionnel·les de santé. D'une part, les professionnel·les ont des *attentes* envers les patient·es, anticipent leurs comportements, et adaptent le leur en fonction de cette anticipation. L'expression « je partais cool avec elle » restitue bien cette logique anticipation/adaptation, puisqu'elle signifie à la fois « je partais sur l'idée qu'elle allait être cool » et « je partais moi-même cool avec elle », connotant une relation de cause à effet entre les deux énoncés. Mais ces anticipations peuvent se heurter rapidement à une rectification : confrontée à un comportement, une attitude ou des pratiques inattendus, la diététicienne (ici) procède à une réévaluation de la patiente, qui finalement est décrétée « pas cool du tout ». On pourrait ajouter que la réaction de la cheffe de clinique<fnref n="153" />, qui identifie immédiatement de qui il s'agit, confirme que cette catégorisation est à la fois au moins partiellement partagée entre professionnel·le·s, et qu'elle a une utilité dans les échanges entre elles et eux.

Dans cette première partie, on s'attachera d'abord à décrire les comportements, attitudes et pratiques à partir desquelles les professionnel·les de santé, et en premier lieu les médecins, fondent leurs évaluations vis-à-vis des patient·es jugé·es positivement. On s'intéressera donc à ce qui se trouve derrière l'expression, ici, de « pas cool du tout », en décrivant plutôt les façons d'être et d'agir jugées positivement. Nous verrons que ces jugements sanctionnent aussi des dispositions qui ne sont pas réparties au hasard mais sont socialement situées.

<footnote n="153">153 Un médecin chef·fe de clinique des universités-assistant·e des hôpitaux (CCU-AH, généralement abrégé en CCA) est un personnel non titulaire recruté dans les trois ans suivant la fin de son internat pour une durée de deux ans renouvelable deux fois une année au maximum. Il s'agit d'une étape indispensable pour poursuivre une carrière hospitalo-universitaire.</footnote>