# Traiter la "différence". Le tri des patient×es par les personnels hospitaliers en France et au Québec

Camille Foubert

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Camille Foubert. Traiter la "différence". Le tri des patient×es par les personnels hospitaliers en France et au Québec. Sciences de l'Homme et Société. Ecole des hautes Etudes en Sciences sociales (EHESS), 2020. Français. NNT: 2020EHES0067. tel-03948794

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École des Hautes Études en Sciences Sociales

Ecole doctorale de l'EHESS

Sciences de la Société

Institution de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux. Sciences sociales, politique, santé

Thèse de doctorat

Discipline : Sociologie

CAMILLE FOUBERT

TRAITER LA "DIFFÉRENCE".

Le tri des patient·es par les personnels hospitaliers en France et au Québec

Thèse dirigée par: Alexis Spire, Directeur de recherche au CNRS

Date de soutenance : le 15 juin 2020

Rapportrices :

Mme Laurence Kotobi, MCF (HDR) anthropologie sociale, Université de
Bordeaux

Mme Anne Paillet, PR sociologie, Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne

Jury:

M. Fabien Desage, MCF science politique, Université Lille-2

Mme Sylvie Fainzang, Directrice de recherche à l'Inserm

Mme Bénédicte Zimmermann, Directrice d'études à l'EHESS
À mon père, dont l'insatiable
curiosité m'a inculqué le goût de
l'exploration

À ma mère, dont la combativité
déterminée me donne l'exemple

À mon frère, qui fouille le même
monde par d'autres moyens
Remerciements

Je remercie du fond du cœur tou·tes les professionnel·les de santé, infirmières, médecins, étudiant·es, préposées aux bénéfiaires et aide-soignantes, infirmières auxiliaires, travailleuses et travailleurs sociaux, diététiciennes, ergothérapeutes, physiothérapeutes, intervenants en soins spirituels, qui m'ont laissé observer leur quotidien ou m'ont consacré du temps. Je remercie chaleureusement les chef·fes de service et les cadres infirmières d'avoir autorisé ma présence. Je remercie enfin toutes les personnes, patient·es, malades, accompagnant·es, qui m'ont laissé accéder à une partie de leur vécu.

Je remercie Alexis Spire d'avoir bien voulu diriger cette thèse et pour ses innombrables relectures, sa disponibilité, son exigence et son soutien.

Je remercie Fabien Desage, Sylvie Fainzang, Laurence Kotobi, Anne Paillet et Bénédicte Zimmermann, d'avoir accepté de siéger au jury de cette thèse.

Je remercie toutes celles qui ont contribué à enrichir, affiner, questionner, chambouler mes réflexions et sans qui rien n'aurait été possible : Céline Gabarro, Clémence Léobal, Audrey Marcillat, Audrey Mariette, Camille Martin, Pauline Picot, dont les lectures attentives et les commentaires plus qu'avisés m'ont permis d'avancer. Je remercie toutes celles qui ont accepté de participer à mes comités de thèse : Christelle Avril, Maud Gelly, Clémence Lancelevée et Joëlle Vailly. Votre bienveillance désarmante m'a portée d'une année à l'autre. Je remercie mon laboratoire, l'Iris, qui m'a offert pendant la thèse des ressources et un encadrement inestimables. Merci particulièrement à Helena Devillers, Estelle Girard, Carmen Mata et Anne-Claire Baratault (qui a le don de tout trouver !), pour leur disponibilité et leur soutien tout au long de cette thèse. Je remercie le LabEx Tepsis, qui m'a alloué un contrat doctoral de trois ans et une bourse de terrain. Je remercie Deena White, qui m'a ouvert le terrain québécois, pour sa confiance et sa disponibilité ainsi que Lyne Chayer et le centre de recherche Inter'actions pour leur luxueux accueil montréalais.

Je remercie tou·tes mes caramades doctorant·es qui ont rendu souvent doux le quotidien de la thèse : ceux et celles de l'ENS Jourdan, et notamment Elsa Favier, Siyu Li, Camille Martin, Cyril Nazareth, Diana Ospina-Diaz, Lucas Tranchant, Olivia Vieujean ; la team P7 : Simone Di Cecco, Andrea Marcela Barrera Téllez et Estelle Miramond, Edouard Robin. Merci aux
membres du trop éphèmère comité féministe de lutte contre la procrastination : Audrey Marcillat, Estelle Miramond et Alexandra Roux. Vous m'avez remis le pied à l'étrier plus d'une fois. Merci à Camille Martin, de loin la meilleure compagne de rédaction : merci pour ta constance, ton écoute, tes encouragements. Je garde finalement un souvenir presque ému de nos étés de rédaction parisiens. Merci à Estelle Miramond, soleil de la BNF, pour les popottes, l'enthousiasme, les comités de mobilisation enflammés et inopinés. Grand merci à Véronique Fiol et Nathan Miramond, pour leur délicieux accueil pompignanais, à Gabrielle et Michel Le Meur pour la baie d'Audierne, à Alexis Berg pour avoir fait les liens.

Merci à mes ami-es de toujours, les meilleur-es camarades de fête et de vacances : Addi Aouragh, Hervé Blot, Morgan Canda, Arthur Emile, Jaufret Havez, Vanessa Jollet, Victoria Le Guern, Anne-Lise Mercier, Aurélie Raison, Jérémy Schlosser et Loulou. Vous êtes toujours une bouffée d'air. Parce qu'il faut aussi savoir bien occuper ses samedis : merci à Candide Bouakkaz, Mathias Gaudel, Amélie Grysole, Angèle Ferrere, Lucie Pouille, Fanny Vagné, Kim & JB. Merci à 16prod, qui m'a offert un refuge montreuillois ensoleillé et de folles parties de baby-foot quand le temps était moins doux. Merci plus que tout à Estelle Miramond, Angèle Ferre, Camille Martin et Fanny Vagné, d'avoir été là quand je me perdais sur les mauvaises pistes. Merci à Marlène Rosano-Grange, qui m'inspira le dernier mouvement. Merci pour tout à mes parents, Luc et Estelle, à mon frère Aurélien, le sang. Vous me donnez la force et le souffle.

Je remercie mes incroyables relectrices et relecteurs de la dernière ligne droite : Eva Baronnet, Julien Bécasse, Morgan Canda, Angèle « Œil-de-lynx » Ferrere, Luc Foubert, Estelle Janeault, Pauline Moszkowski-Ouargli, et Eva Lancelin pour son coup de pouce !
# Résumé

Le milieu hospitalier est le lieu d'un apparent paradoxe où les professionnel·les affirment qu'on « soigne tout le monde pareil », mais que « chaque patient·e est différent·e ». L'adaptation et la modulation des discours et des pratiques de soins y sont à la fois revendiquées comme un impératif à la réalisation du travail (para)médical et niées comme productrices de différenciations. À partir de ce constat empirique, je me suis intéressée aux usages sociaux par les professionnel·les de santé des caractéristiques sociales de leurs patient·es.

Ce travail consiste en une comparaison située basée sur une enquête de terrain par observations et par entretiens. Celle-ci a été menée pendant environ un an au sein de plusieurs services de maladies chroniques du métabolisme (obésité, diabète, médecine interne) dans trois centres hospitalo-universitaires, situés pour deux d'entre eux à Paris et en région parisienne et pour le dernier à Montréal. Il ne s'agit pas de traiter de manière symétrique les « deux côtés ». Le choix d'une observation microsociologique a été au contraire délibérément effectué dans le but de dénaturaliser le cadre « national » et d'en questionner la prééminence.

Malgré l'existence de certaines différences (présence différentielle de la religion majoritaire, bilinguisme français-anglais très répandu au Québec...), la prise en compte et les pratiques autour des besoins ou demandes des patient·es y sont largement similaires. L'analyse de la prise en compte des caractéristiques sociales des patient·es par les professionnel·les semble dans les deux contextes répondre d'abord aux mêmes enjeux : celui d'organiser et de permettre le travail dans un contexte où celui-ci est relationnel et sur l'humain. Au croisement de plusieurs champs (la sociologie du travail, la sociologie de l'État et la sociologie des rapports sociaux et des inégalités) et à partir d'une analyse au niveau de la relation et les interactions entre professionnel·les de santé et patient·es à l'hôpital public, cette thèse explore la chaîne ou la somme des petites décisions, réalisées de façon routinière et permanente, par les professionnel·les hospitalier·es, de classement, de priorisation ou de négligence. Celles-ci constituent le phénomène du tri des patient·es à l'hôpital. Elles sont prises dans la tension permanente entre personnalisation du soin et différenciation sociale des traitements. Elles fondent également la production localisée de la « différence », de classe, de race et de sexe, dans la configuration étudiée qu'est la prise en charge à l'hôpital public.

Mots-clefs : hôpital, travail, interactions, rapports sociaux, traitement différentiel, France, Québec
The hospital setting is host to an apparent paradox, wherein healthcare professionals claim that, while "everyone is cared for equally", "each patient is different". While adapting and modulating this discourse and the ensuing care practice is thought to be imperative in (para)medical work, its role in the production of differentiation is being denied. Using this empirical observation as the basis for my analysis, I took a closer look at the way healthcare professionals make social use of their patients' social characteristics.

This study consists of a situated comparison based on a field study comprised of both
observations and interviews. It was realized over the course of a year within several hospital
wards dedicated to treating chronic metabolism diseases (obesity, diabetes, internal medicine).
These wards belong to three university hospital centers, two of which are located in and near
Paris, and one in Montreal. This isn't to say there is a symmetry to "each side" – in fact, the
choice to make observations on the microsocial scale was deliberate, so as to denaturalize the
"national" framework and question its relevance in this instance.

Despite certain differences (differential presence of the majority religion, widespread French-English bilingualism in Quebec...), the consideration for and practices regarding patients' needs and demands remain largely similar. The way patients' social characteristics are taken into account by healthcare professionals seems to involve the same stakes in both contexts – specifically, how to organize and allow work in a context where said work is based on human contact and interpersonal relationships. Being at the crossroads of various fields (sociology of work, sociology of public action and sociology of social relations and inequalities) and using an analysis placed at the level of professional-patient relations within the public hospital, this dissertation explores the chain or sum of small decisions, made consistently and routinely, by healthcare professionals in regards to the differentiation in patient treatment. There is a fragile and permanent balance between care personalization and care differentiation according to social characteristics in which these decisions are taken. They also make up for the localized production of "difference", be it of class, race and gender, within the chosen configuration that is patient care at the public hospital.

Keywords: hospital, work, interactions, social relations, differential treatment, France, Quebec.
# Tables des matières

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>4</td></tr><tr><td>RESUMÉ</td><td>6</td></tr><tr><td>ABSTRACT</td><td>7</td></tr><tr><td>TABLES DES MATIÈRES</td><td>8</td></tr><tr><td>TABLES DES SIGLES</td><td>14</td></tr><tr><td>GUIDE D'ÉCRITURE INCLUSIVE</td><td>15</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>17</td></tr></table>

## I. Une sociologie des relations entre professionnel·les et usager·es

A. L'hôpital, une institution à l'ordre négocié................................................21

B. Classer pour travailler................................................................................23

C. Catégorisation, différenciation................................................................................29

D. Individualisation ou minorisation ?................................................................................32

## II. Analyser l'action publique à partir de ses agents

Différenciations des différenciations ................................................................................36

## III. Comparaison, institutions et structures

A. Deux régimes de laïcité................................................................................39

B. L'actualité des débats quant aux limites à poser à l'expression de l'appartenance religieuse................................................................................42

C. Religion, immigration, race................................................................................47

## IV. Plan de la thèse

## CHAPITRE 1. UNE ETHNOGRAPHIE MULTISITUEE DE L'HOPITAL

### I. Comparer ou penser ensemble ? Une comparaison ethnographique

A. Entrées sur le terrain et conditions d'enquête................................................55

1. Des modes d'entrée sur le terrain très différent................................................55

2. Des conditions d'enquête finalement très proches................................................57

3. Tirer les conclusions d'une ressemblance inattendue................................................59

B. Une comparaison multisituée................................................................................60

1. Le choix des services................................................................................60

2. Les spécialités médicales et des principales pathologies rencontrées................................................................................61

3. Description des services................................................................................67

4. Comparer ou faire se comparer ? Des effets de la comparaison sur le terrain................................................................................80

### II. Une observation participante ?

A. Participation et usage de la chercheuse.................................................................83

B. Observation, participation et éthique d'enquête................................................84

C. L'impossibilité d'enquêter de tous côtés.................................................................91

### III. Evolution et construction de l'objet

A. Que regarder ? De l'angoisse à la méthode ........................................................95

B. L'aménagement au cœur de la routine hospitalière ................................................96

Conclusion du chapitre................................................................................................................98
B. Des capacités de compréhension et des connaissances présumées plutôt que constatées 183

C. Permettre la contestation 189

## II. Tenir son rang, rester à sa place 192

A. Le cas révélateur des patient·es exerçant des professions (para)médicales 193

B. « Quelle horreur ». Les classes moyennes d'exécution et la bonne volonté médicale 197

## III. Qualifier la déviance, disqualifier les déviant·es 201

A. Du comportement non-conforme à la disqualification : un processus socialement différencié de construction de la déviance 203

B. Les patient·es « pénibles » : des individus seulement partiellement discréditables 206

C. Alléguer la folie pour neutraliser la plainte 211

D. Une disqualification totale : les « cas socio-psy » 219

Conclusion du chapitre 223

# CHAPITRE 5.[S']ADAPTER. CONSTRUCTION DE LA « DIFFERENCE » ET TRAITEMENTS INEGAUX 226

## I. L'ordre de la désignation. Catégoriser les patient·es, différencier les parcours de soin 228

A. Modalités de la pratique d'étiquetage 228

B. La constitution d'orientation différenciée de patient·es 231

C. Différencier la prise en charge 235

1. Informer, encourager, décourager 236

2. Tenir compte des inégalités sociales 237

3. Des classements hiérarchisés 240

4. Des traitements préférentiels 243

## II. Un schéma explicatif systématique : l'hypothèse culturaliste 244

A. Conditions de possibilité et usages du culturalisme 245

1. Les utilisations médicales des catégories d' « origine » ou d'« ethnicité » dans un sens biologique 245

2. Le culturalisme dans les politiques sanitaires 250

3. Donner du sens aux situations rencontrées 253

B. Des schémas interprétatifs qui structurent des parcours de soins différenciées 258

1. La non-proposition de soins 259

2. Des représentations culturalistes structurantes 264

3. Un usage intensifié des schémas culturalistes dans un contexte de prise en charge technicisée et routinisée 268

C. Construire l'Autre : l'effet performatif des interactions mixtes dans le soin 270

D. Une culturalisation du sexisme 272

1. La place spécifique donnée aux femmes 273

2. Principes et pratiques autour de la capacité d'action des femmes 276

## III. Variations dans l'adaptation selon les professionnel·les 278
A. Les effets de la socialisation professionnelle : l'effet de l'expérience antérieure..................................................................................278

B. Les effets de la socialisation médicale à côté..................................................281

C. Variations des pratiques d'aménagement des traitements autour du Ramadan..................................................................................283

1. Une forte variation interne dans chaque service..................................................283

2. Des pratiques d'aménagement en France..................................................286

3. Dans le service d'endocrinologie montréalais : une variation due à un effet de génération ?..................................................287

4. Être catégorisé-e, une ressource pour convaincre les patient·es..................................................................................289

Conclusion du chapitre..................................................................................292

# CHAPITRE 6. DIVISION SEXUELLE ET RACIALE DU TRAVAIL SANITAIRE. L'EXEMPLE DE LA « BARRIERE LINGUISTIQUE »..................294

## I. Ecarts entre cadre institutionnel et espace des pratiques..................................................298

A. L'utilisation compromise des outils institutionnels ........................................301

1. Les ressources institutionnelles : les services officiels de traduction..................................................................................301

2. Contradictions entre les logiques des services d'interprétariat et de fonctionnement de l'hôpital..................................................302

B. Réappropriation de la « barrière linguistique » dans la logique médicale locale..................................................................................306

1. « On finit toujours par se comprendre »..................................................306

2. La langue convertie en critère d'accès aux soins........................................308

## II. Organiser le travail face et avec la barrière linguistique. Orientation, délégation et division sociale du travail..................................................310

A. Une ressource institutionnelle semi-formelle : les « banques d'interprètes » locales..................................................................................311

B. Répartition linguistique et division ethno-raciale du travail ........................312

1. Orienter vers..................................................................................313

2. Déléguer à..................................................................................315

3. Une organisation ethno-raciale du travail ........................................316

C. Marque de minorisation et production de la minorité........................................322

1. Une assignation minorisante .................................................................323

2. Etre ou ne pas être un-e professionnel-le « ethnique » ?..................324

3. Recrutement et marché du travail de la santé........................................326

4. Différence de tolérance entre usage d'une langue étrangère entre collègues et avec des patient·es : la marque de la minorisation..................................................................................330

## III. Déléguer le travail à des agents profanes .................................................................332

A. Le travail des familles..................................................................................334

1. L'implication des proches comme une évidence........................................334

2. L'exigence d'une disponibilité permanente des familles..................336

B. La division du travail : (re)production des rapports sociaux de sexe et de race..................................................................................340

1. Mettre les familles au travail .................................................................341

2. Des inégalités devant cette tentative de délégation .................................342
<table><tr><td>3.</td><td>Un travail sous contrôle</td><td>344</td></tr><tr><td>C.</td><td>De l'appropriation des hommes racisés et de toutes les femmes : la division inextricablement sexuelle et raciale du travail sanitaire profane</td><td>348</td></tr><tr><td>1.</td><td>À la croisée des logiques du travail et des processus de minorisation : Qui délègue le travail à qui ?</td><td>349</td></tr><tr><td>2.</td><td>Un travail effectué par toutes les femmes et par les hommes immigrants</td><td>351</td></tr><tr><td colspan="2">Conclusion du chapitre</td><td>356</td></tr></table>

## CHAPITRE 7. RESTREINDRE L'ACCES POUR MIEUX DEFENDRE L'HOPITAL PUBLIC ET L'ÉTAT SOCIAL

### I. Le rôle du pouvoir médical dans l'accès aux ressources publiques

A. Au Québec, une prise en charge multidisciplinaire 361

B. En France, une centralisation informelle aux mains des médecins et des intervenant·es en travail social invisibles 362

C. Gérer les flux de patient·es 365

### II. Modalités de l'appropriation et des usages des impératifs de rentabilité et de rigueur budgétaire

A. Les professionnel·les hospitalier·es, gatekeepers du service public 373

B. Un ethos du service public ? 378

### III. Arbitrer et allouer. Evaluer le mérite des patient·es pour déterminer la légitimité à bénéficier de l'action publique

A. Jugements sociaux, jugements moraux 390

1. Pouvoir discrétionnaire des médecins en matière d'allocations de ressources 390

2. L'exemple de la délivrance d'arrêt maladie post-opératoire. Deux situations contrastées 397

3. Une évaluation sur critères sociaux et raciaux de la légitimité à prétendre à des soins et des services 401

B. L'observance médicale comme critère pour évaluer le mérite à bénéficier des prestations sociales 406

C. Justifier le non-aménagement par la dimension publique de l'institution 416

## CONCLUSION GENERALE

Une contribution à l'étude de la stratification sociale 424

Représentations de l'espace social 425

L'apport de la comparaison 425

Manques et prolongements 426

## BIBLIOGRAPHIE

### ANNEXES

Annexe 1. Liste des principaux enquêt·es par ordre alphabétique des pseudonymes 461

Annexe 2. Observations. Extrait du journal de terrain 471
<table><tr><td>Annexe 3 – Guides d'entretien</td><td>475</td></tr><tr><td>Guide d'entretien n°1. Canevas pour les entretiens avec les professionnel·les de l'hôpital de la Sainte-Croix de Montréal</td><td>475</td></tr><tr><td>Guide d'entretien n°2. Canevas pour les entretiens avec des usagers. Hôpital Ernest-Peyron</td><td>477</td></tr></table>

<table><tr><td>Annexe 4. Retranscription intégrale d'un entretien avec Sophie Charrette, préposée aux bénéficiaires</td><td>478</td></tr></table>

<table><tr><td>Annexe 5 Fonctionnement et évolutions des systèmes de santé français et québécois</td><td>496</td></tr></table>

<table><tr><td>TABLE DES ENCADRES ET TABLEAUX</td><td>503</td></tr></table>
Tables des sigles

AME : Aide médicale d'État

AP-HP : Assistance publique – Hôpitaux de Paris

ARS : Agence régionale de Santé

ASE : Aide sociale à l'Enfance

BS : Bien-être social

CAQ : Coalition Avenir Québec

CIUSSS : Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux

CHSLD : Centre d'hébergement et de soins de longue durée

CLSC : Centre local de services communautaires

CMU : Couverture maladie universelle

CMU-C : Couverture maladie universelle - Complémentaire

DG : Diabète gestationnel

HDJ : Hôpital de jour

HPST : « Hôpital, patients, santé et territoire » (loi)

IMC : Indice de masse corporel

LSSS : Loi sur la santé et les services sociaux

MSSS : Ministère de la santé et des services sociaux

NGP : Nouvelle Gestion Publique

PLQ : Parti libéral du Québec

PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d'information

PQ : Parti Québécois

RAMQ : Régie d'Assurance Maladie du Québec

RSA : Revenu de Solidarité Active

T2A : Tarification à l'activité
# Guide d'écriture inclusive

Quelques règles d'écriture et de lecture pour guider les lecteurs et lectrices :

Cette thèse a été rédigée en écriture inclusive stricte. Celle-ci implique :

1/ D'une part, que le masculin ne l'emporte pas sur le féminin. Si les femmes sont majoritaires dans un groupe, j'ai utilisé le pluriel féminin de généralité :

Exemples : Les aides-soignantes des hôpitaux enquêtés sont majoritairement de femmes.

2/ Quand le sexe des personnes n'est pas connu ou que le groupe est paritairement mixte, je n'ai pas utilisé ce qu'on appelle parfois « masculin-neutre ». J'ai utilisé le point médian pour les mots ne s'écrivant pas de la même manière au féminin et au masculin :

Exemple : Les professionnel·les de l'équipe se rendent dans la chambre du patient

Néanmoins, pour des raisons de lisibilité, j'ai au cours de la réécriture allégé un certain nombre de formule, m'éloignant d'une écriture inclusive stricte. J'ai alors préconisé une écriture avec un seul point médian plutôt que deux. J'ai également choisi d'alterner les formes masculines et féminines des mots dont les variations orthographiques sont grandes :

Exemple : Alternance entre « les professionnel·le·s paramédicales » et « les professionnel·le·s paramédicaux » ; « les travaille·se·r·s sociales » et les « travaille·r·ses sociaux », etc.

3/ Quand l'écriture inclusive nuisait de façon importante à la compréhension, j'ai pu recourir arbitrairement au masculin ou un féminin-neutre.

Exemples : « Ainsi, si elles sont à la fois plus susceptibles, de par leurs dispositions professionnelles, de savoir quelle est leur place et d'y rester, elles sont également, dans le cas où elles contestent cette place assignée, les plus dotées et donc capables de la contester avec succès et ténacité » au lieu de « Ils/elles » à chaque fois.

Enfin, je n'ai bien entendu pas modifié les citations (d'auteurs et autrices, de sources ou encore des matériaux).

Ce choix hétérodoxe et non-systématique d'écriture inclusive est discutable. J'estime néanmoins qu'il n'existe pas de réponses parfaites en la matière et qu'il répond au besoin de visibilisation du féminin dans la langue comme dans la société.
Introduction

« Et même les fantasmagories dans le cerveau humain sont des sublimations résultant nécessairement du processus de leur vie matérielle que l'on peut constater empiriquement et qui est lié à des présuppositions matérielles » (Marx et Engels 1976 [1845]: 78).

« [N]ous sommes d'accord que la différence en tant que différence n'est pas le problème. Nous croyons, par contre, qu'une description significative d'un système dans lequel les fondements de l'inégalité interagissent les uns avec les autres demande de prêter attention non seulement aux effets négatifs du système (par exemple la pauvreté, la violence physique, les politiques sociales répressives, etc.) mais aussi aux mécanismes des relations sociales qui produisent ces effets » (West et Fenstermaker 1995 : 507).

Au début du mois de novembre 2019, le récit d'une médecin généraliste française expliquant sur le réseau social twitter avoir réalisé qu'elle entretenait des biais racistes dans ses pratiques professionnelles<fnref n="1" />, déclenche la colère des internautes. Celle-ci aboutit à la création du mot-clé #BalanceTonMédecin, avec lequel de nombreux témoignages de prises en charge inadaptées et de moins bonne qualité en raison de représentations racistes sont publiés. Ces récits sont rapidement débordés par des réactions scandalisées que l'on puisse ainsi s'en prendre à ce corps professionnel<fnref n="2" /> et des réponses ironiques. Si le récit initial de la médecin généraliste invitait, en s'adressant principalement à des collègues, à prendre conscience des représentations racistes entretenues et impactant ses pratiques, son aveu de faire preuve de moins d'empathie envers une patiente ne maîtrisant pas la langue et de s'être rendue compte qu'à situation médicale égale, elle aurait envoyé une patiente « blanche » vers un spécialiste, a profondément choqué ceux et celles qui ont identifié cette patiente mal soignée à

<footnote n="1">¹ Elle déclare ainsi s'être rendu compte qu'elle avait « moins bien » soigné une patiente « à cause de son origine ethnique », après avoir procédé à ce qu'elle appelle l'exercice « Qu'aurais-je fait si c'était Mme Biendecheznous qui m'avait raconté, avec sa façon de parler à elle ? » https://twitter.com/rosedesaigon/status/1190968465923829760/photo/4 [En ligne] [consulté le 13/11/2019]. L'épisode est relaté dans un article du Parisien http://www.leparisien.fr/societe/balancetonmedecin-ce-hashtag-qui-passe-mal-sur-twitter-05-11-2019-8186679.php [En ligne] [consulté le 18/11/2019].</footnote>

<footnote n="2">² Ainsi le médecin généraliste Jérôme Marty défend sa profession sur RMC, le 5 novembre, en lien avec ces témoignages https://rmc.bfmtv.com/emission/le-coup-de-gueule-de-jerome-marty-contre-balancetonmedecin-1800140.html [En ligne] [consulté le 13/11/2019].</footnote>
leurs mères ou à leurs grands-mères. Cette polémique ravive par ailleurs le souvenir d'une
récente affaire : à la fin de l'année 2017, la jeune Naomi Musenga, 22 ans, décède des suites
d'un infarctus. Celle-ci avait été prise en charge tardivement, en raison d'un
dysfonctionnement majeur au niveau du SAMU. Alors qu'elle les contacte en se plaignant de
très fortes douleurs et exprime la crainte d'être en train de décéder, elle n'est pas prise au
sérieux par son interlocutrice, qui la raille et lui conseille simplement d'appeler SOS
Médecins. Elle ne sera prise en charge que plusieurs heures plus tard et décède d'une
« défaillance multiviscérale sur choc hémorragique ». L'hypothèse d'un traitement raciste de
sa plainte est rapidement pointée du doigt dans la presse<fnref n="3" />, ainsi que plus généralement la
croyance en l'existence d'un « syndrome méditerranéen », propension attribuée aux personnes
originaires du bassin méditerranéen (aux frontières floues et variables) à exprimer la douleur
de façon « exagérée ». S'il est rare que ces questions fassent la première page des journaux,
les discriminations raciales dans le soin, la différenciation des patient·es immigrant·es et/ou
racisé·es et des traitements qu'ils et elles reçoivent est un thème relativement balisé dans la
sociologie où elle s'ajoute à une tradition s'intéressant aux différences sociales.

Mon projet de thèse entendait analyser comment les professionnel·les de santé prenaient en compte, en pratique, les caractéristiques sociales (dont les caractéristiques religieuses, culturelles et raciales) des patient·es sur qui ils et elles travaillaient à l'hôpital. Il s'agissait aussi de restituer le déroulement des négociations entre patient·es et professionnel·les hospitalier·es autour de l'aménagement du soin dans des hôpitaux publics ainsi que les pratiques des premier·e·s pour se voir proposer des dérogations ou des singularisations du traitement qui leur était fait, et celles des second·es pour travailler avec et malgré la diversité des patient·es traité·es. Les « facteurs » de cette « diversité » n'ont donc pas été déterminés par avance et il s'agissait précisément de les faire émerger du terrain à partir d'une attention minutieuse aux critères et modes de classements des professionnel·les. J'avais néanmoins prévu, à l'origine, de porter une attention toute particulière à la « diversité religieuse », conçue comme imbriquée dans des enjeux de rapports sociaux de race, et à l'application localisée de la laïcité dans un service public. Les questions de différenciation et de domination étaient au cœur de mon projet. Il s'agissait de replacer les échanges, négociations, dérogations, aménagements et traitements différenciés dans une analyse des inégalités de pouvoir entre patient·es et professionnel·les.

<footnote n="3">³ https://www.nouvelobs.com/sante/20180524.OBS7155/elle-en-fait-des-tonnes-a-l-hopital-le-cliche-raciste-du-syndrome-mediterraneen.html [En ligne] [consulté le 13/11/2019].</footnote>
Le choix du champ hospitalier s'est opéré principalement pour des raisons de faisabilité du terrain, puisque je savais que l'entrée dans des hôpitaux franciliens me serait possible par interconnaissance<fnref n="4" />. « Comparer » la France et le Québec a ensuite constitué un choix délibéré de multiplier les variations institutionnelles, juridiques et normatives, notamment en rapport avec la gestion de la diversité religieuse et culturelle, et afin d'en identifier les effets et les limites. Les comparaisons franco-québécoises sont aujourd'hui monnaie courante, dans les champs académique comme politique et administratif. Depuis les années 2000, en France, les rapports publics se référant à des expériences québécoises sont nombreux et touchent une variété de domaines tandis qu'au Québec, des exemples français sont utilisés comme référence dans plusieurs secteurs (Biland et Desage 2017: 17). Mon choix s'est inscrit toutefois dans une expérience ordinaire ayant pris place dans l' « univers mouvant » d'un « monde globalisé » (Feldman et Roux 2015: 153-154 cité par Biland et Desage 2017: 10). En effet, à partir de l'expérience d'un simple échange universitaire, en cours de master, j'en suis venue à travailler sur les représentations des nationalismes chez les immigrant·es au Québec, puis sur les discours médiatiques autour du projet de « Charte québécoise de la laïcité et des valeurs québécoises »<fnref n="5" />, travail qui m'a amenée à m'intéresser à la place de la religion dans le nationalisme et le racisme. Comparer la France et le Québec a été donc d'abord pour moi le mode de raisonnement ordinaire (Ibid.) d'une étudiante dépaysée (Vigour 2005: 100). Plus que comme une pure stratégie de recherche, transformer cette expérience et cette comparaison ordinaire en méthode d'enquête pour mon travail de thèse doit se comprendre comme un mouvement de réflexivité qui n'en porte pas moins la trace de la contingence<fnref n="6" />. J'ai découvert néanmoins rapidement que malgré l'existence de certaines différences (présence différentielle de la religion majoritaire, bilinguisme français-anglais très répandu au Québec...), la prise en compte et les pratiques autour des besoins ou demandes des patient·es sont largement similaires. L'analyse de la prise en compte des caractéristiques sociales des patient·es par les professionnel·les semble dans les deux contextes répondre d'abord aux mêmes enjeux : celui d'organiser et de permettre le travail dans un contexte où celui-ci est relationnel et sur l'humain.

<footnote n="4">⁴ Voir le chapitre 1.</footnote>

<footnote n="5">⁵ Ces deux mémoires portent pour l'un, sur les rapports entre immigration, nations et nationalismes à partir du point de vue d'immigrant·es au Québec (Foubert 2013); l'autre consiste en une analyse de la face mentale des rapports sociaux de race à partir des discours médiatiques autour du projet de Charte des valeurs québécoises (Foubert 2014).</footnote>

<footnote n="6">⁶ Pour un exposé approfondi sur la construction de ma comparaison comme ethnographie multisituée transnationale, voir le chapitre 1.</footnote>
Mon travail se trouve finalement au croisement de plusieurs champs : la sociologie du travail, la sociologie de l'État et la sociologie des rapports sociaux et des inégalités. À l'inverse de travaux portant sur des « décisions difficiles » (le placement d'« enfants en danger » étudié par Delphine Serre [2009], les décisions d'arrêt ou de maintien de la réanimation néonatale étudiées par Anne Paillet [2007]), je me suis concentrée sur la chaîne ou la somme des petites décisions, réalisées de façon routinière et permanente, tout particulièrement dans les interactions avec les patient·es, par les professionnel·les de santé en matière de différenciation des traitements. Elles passent généralement inaperçues et ne sont pas considérées comme des décisions difficiles, ni même la plupart du temps comme de véritables décisions. Les conséquences de ces tenues opérations de tri sont souvent impensées par les professionnel·les. J'ai fait le pari, avec cette recherche, qu'elles n'en sont toutefois pas moins importantes, en analysant le traitement de la « différence », la production et les usages de la différenciation sociale dans le cadre d'un travail relationnel au sein de l'institution publique hospitalière.

# I. Une sociologie des relations entre professionnel·les et usager·es

J'entends analyser la production de la différence et les rapports sociaux à partir d'une configuration précise, celle de la prise en charge hospitalière. Enquêter sur le terrain hospitalier implique de prendre en compte des dimensions institutionnelles : il s'agit d'un service public où se rencontrent des agents hospitaliers (fonctionnaires, contractuel·les, stagiaires et médecins au statut spécifique<fnref n="7" />), plus marginalement des employé·es de droit privé, et des patient·es, bénéficiant de l'assurance ou de l'assistance sociale (et parfois, ni de l'une ni de l'autre) de classes sociales au sens large (de sexe, de race, de classe) variées. L'hôpital public est le lieu d'une tension particulièrement élevée entre aspiration à l'égalité et à l'universalité du traitement (au sens large) et la singularisation de la prise en charge. Cette contradiction constitue le nœud de ma thèse. Celle-ci s'inscrit dans la suite de nombreux travaux portant sur les relations entre professionnel·les de santé et patient·es. J'y prends position pour une sociologie relationnelle, qui est tout autant une sociologie des rapports sociaux. Il ne s'agit donc pas d'un travail de sociologie de l'hôpital, ni des professions médicales ou des médecins ou encore de la santé. C'est la relation et les interactions entre professionnel·les de santé et patient·es qui se trouvent au cœur de cette thèse. Comme tout

<footnote n="7">⁷ En France, les praticien·nes hospitalier·es n'ont pas le statut de fonctionnaires, au contraire de la plupart des autres salarié·es permanent·es hospitalier·es (infirmières, aides-soignantes...).</footnote>
espace, toute institution, l'hôpital est traversé par des rapports sociaux de classe, de race et de sexe. Mon intérêt se porte sur les façons dont ceux-ci sont retraduits, codés dans la relation et le langage médicaux.

## A. L'hôpital, une institution à l'ordre négocié

L'institution hospitalière est un lieu fréquenté par toutes les catégories de population, de tous horizons culturels et religieux. C'est aussi un terrain moins étudié, moins politisé et moins exposé à la ségrégation sociale que celui, par exemple, de l'école. Les personnels doivent pourtant appliquer des principes généraux de fonctionnement de l'institution et les adapter aux publics auxquels ils et elles sont confrontés. La prise en compte de la diversité culturelle et religieuse est un enjeu majeur dans le domaine de la santé, qui pose la question de la conciliation, dans les sociétés dites « multiculturelles », de « « l'idéal » d'une santé pour tous (la collectivité) et l' « idéal » d'une santé pour chacun (l'individu) » (Rechtman et Welsh 1993)<fnref n="8" />. Comme les normes en question concernent l'intime et le corps, les facultés d'adaptation de part et d'autre sont d'autant plus nécessaires (Didier Fassin et Memmi 2004). La dimension particulière de la fonction hospitalière réside dans la finalité consensuelle d'efficacité de l'institution dans sa mission : « l'objectif [y] est de rendre les malades au monde extérieur en meilleure forme », objectif qui constitue le ciment symbolique consensuel grâce auquel l'organisation, au niveau métaphorique, se maintient (Strauss 1992 : 95). La gestion des demandes d'aménagement à l'hôpital est alors largement dépolitisée et analysée à l'aune de l'objectif d'efficacité de l'institution publique. Il s'établit à l'hôpital un « ordre négocié », structuré par des représentations et des modes d'organisation spécifique : « la part d'incertitude médicale est si grande, et chaque patient est – en un certain sens – à tel point considéré comme unique, que l'action à mener pour et autour de lui doit être taillée sur mesure, et ajustée à ses exigences thérapeutiques précises. Cette exigence ne fait qu'encourager ce qui se produirait de toute façon : qu'un minimum de règles seulement peuvent être mises en place pour faire fonctionner un hôpital, puisqu'un immense espace de contingence dépasse celui couvert par ces règles » (Ibid. : 98). Au Québec, Josiane Le Gall et Spyridoula Xenocostas (2011 : 172) relèvent que bien que l'adaptation des services de santé à la diversité religieuse fasse partie intégrante de la législation québécoise, la grande diversité des croyances et pratiques religieuses de la clientèle interdit l'élaboration d'une seule façon

<footnote n="8">⁸ Les auteurs s'attachent à décrire la prise en compte par le secteur psychiatrique de la diversité et des particularités historiques et culturelles des patients, mais leur questionnement préalable s'avère totalement applicable à l'ensemble des secteurs de santé confrontés à la question de la gestion de la diversité.</footnote>
d'adapter les pratiques à la diversité religieuse. De façon générale, la réalité des interactions entre équipe soignante, patient·es et familles implique nécessairement que des règles trop nombreuses ou trop rigides restreindraient par trop la marge de négociation des entrepreneurs médicaux, ce qui a pour conséquence que « le champ d'action directement couvert par des règles clairement énoncées est véritablement très réduit » (Strauss 1992 : 94).

Un autre aspect décisif de la négociation est l'impact des profanes (qu'il s'agisse de professionnel·les non-médicaux comme les secrétaires ou les agents d'entretien, ou des patient·es) sur cet ordre négocié de l'hôpital. On concevra les patient·es comme *acteurs et actrices* à part entière de l'entreprise médicale (Freidson 1984) auquel il incombe des « tâches multiples et invisibles » (Baszanger 2010) : un travail de transfert d'information entre les intervenant·es, de veille (comme dans veille sanitaire) quant à leurs interventions, leurs prescriptions, les changements qui interviennent, les effets secondaires, etc. Il s'agit d'un travail tant préventif (pour éviter un problème) que rectificatif (quand leur ont été prescrits deux médicaments incompatibles). Si la médecine apparaît souvent comme une activité essentiellement fondée sur la simple relation médecin-malade (décrite comme « colloque singulier ») et non comme une organisation, Freidson (1984) relève comment elle s'exerce dans un cadre dont l'agencement influence le comportement des médecins et des patient·es. L'approche situationnelle montre en effet que l'influence la plus importante exercée sur la médecine en actes est moins celle de la déontologie et des connaissances acquises dans les facultés de médecine que celle du milieu de travail lui-même : routines et contraintes organisationnelles, relations et conflits entre groupes professionnels et entre professionnel·les... Toutes les interactions médecin-malade sont sous-tendues par un conflit de perspectives qui vient renforcer la nature structurellement dissymétrique des positions de chacun·e dans cette relation (Ibid.). Les professionnel·les de la santé (médicaux et paramédicaux) interviennent sur la base d'une compétence d'expert·es, en vertu d'un mandat de soutien aux familles. En plus de normaliser les pratiques des profanes, ils et elles ont un pouvoir parfois direct parfois indirect de sanctionner les conduites jugées inadéquates ou, dans certains cas, de se substituer aux familles. Mais la médicalisation et le décodage des symptômes n'est pas la prérogative exclusive des médecins : les patient·es peuvent, à partir d'un raisonnement similaire au raisonnement médical, produire des diagnostics profanes (« lay diagnosis »), qui sont aussi des diagnostics déviants en ce qu'ils transgressent les
positions inégales assignées aux patient·es et aux médecins (Fainzang 2018)<fnref n="9" />. Les malades
opèrent des modifications de leur traitement pour différents objectifs, tels que maximiser
l'efficacité du traitement, minimiser les risques associés aux consommations
pharmaceutiques, ou encore adapter le traitement à leur mal ou à leur corps (Fainzang et
Ouvrier 2016 : 24).

B. Classer pour travailler

Comme le relève Becker dans son article sur les effets des variations d'appartenance de
classes des élèves dans la relation élèves-institutrices, « les problèmes majeurs des
professionnels des métiers de service sont susceptibles d'être fonction de leur relation aux
clients ou usagers, ceux pour qui ou sur qui le travail de service est effectué<fnref n="10" /> » (Becker 1952a
: 451). Tou·tes les professionnel·les des métiers de service ont une image de client·e
« idéal·e », fiction à partir de laquelle ils et elles façonnent leurs conceptions de comment leur
travail doit être effectué et leurs techniques de travail, et anticipent les problèmes posés par
les patient·es dans la réalisation de celui-ci. Pour faire limiter le décalage entre leur idéal
professionnel et les situations concrètes de travail, les professionnel·les sont amené·es à
reconstruire l'usager, à le mettre en forme (Mennerick 1974; Lipsky 1980; Rosenthal et Peicci
2006). Loriol (2012 : 141) identifie quatre grandes stratégies de reconstruction des usagers.
Les professionnel·les peuvent effectuer un travail de changement de perception des client·es
qui porte principalement sur la dimension morale des problèmes et peut fonctionner comme
une prophétie auto-réalisatrice (Hochschild 2012). Ils et elles peuvent redéfinir à la place des
usagers leurs attentes comme le montre Lipsky à propos des agents qui, en contact avec le
public, passent une bonne partie de leur temps à éduquer les usager·e·s par tout un ensemble
de sanctions et de rétributions (Lipsky 1980). Ils et elles peuvent encore catégoriser les
usagers en « bons » et « mauvais » et les trier. Michel Castra (2003) montre par exemple
comment les patient·es admis·es dans les unités de soins palliatifs font l'objet d'une sélection
rigoureuse basée sur un modèle du « bien mourir » porté dans ces services. Celles et ceux
perçu·es comme susceptibles de mourir de façon ni trop rapide ni trop tardive sont
privilégié·es. Enfin, quand la sélection n'est pas possible, elles et ils peuvent choisir de mettre
à distance par l'humour, le délaissement ou encore le mépris des usagers qui renvoient une

<footnote n="9">⁹ Pour une analyse détaillée des pratiques d'automédication des patient·es en lien avec la notion d'autonomie, cf. Fainzang 2012.</footnote>

<footnote n="10">¹⁰ Sur cette question, cf. Howard S. Becker, « The professional Dance Musician and His Audience », *American Journal of Sociology*, LVII (1951) pp. 136-144.</footnote>
image dévalorisée du travail ou des professionnel·les est un moyen de se rehausser symboliquement (Siblot 2006). Cette thèse montre qu'en situation néanmoins, ces stratégies et pratiques (catégorisations, tri, contrôle, mise à distance...) ont lieu de façon concomittante. L'hôpital (et le champ médical plus globalement) a été un des espaces particulièrement investis par les analyses des processus de qualification et de répartition des usagers<fnref n="11" />, et de différenciations des pratiques des professionnel·les selon les profils de ces derniers<fnref n="12" />. L'hôpital et les professions médicales qui y exercent sont d'ailleurs une des institutions les plus étudiées par les interactionnistes des Ecoles de Chicago s'interrogeant sur les classements des client·es ou usager·e·s par les membres de professions de service et les variations sociales de leurs pratiques<fnref n="13" />. Il est alors conçu comme « un lieu où de nombreux accords arrivent continuellement à expiration ou tombent dans l'oubli, mais aussi où des accords sont continuellement passés, renouvelés, revus, abrogés, révisés » (Strauss 1992 : 107). Si les analyses de sociologie des relations de service s'inspirant de Erving Goffman (1968)<fnref n="14" /> ont eu tendance à autonomiser la description des interactions de l'analyse des rapports sociaux et à traiter les « interactants » comme des individus interchangeables<fnref n="15" />, des travaux interactionnistes majeurs avaient pourtant précisément comme préoccupation centrale de replacer ces interactions dans l'espace social plus large (Cartier 2005). Oswald Hall, dans son analyse des types de carrières des médecins, évoque comment celles-ci jouent sur le type de clientèles auquel ils ont affaire, ainsi que sur la façon dont les médecins s'ajustent aux demandes de leurs client·es, qui sont différenciées selon leurs appartenances de classe (1949)<fnref n="16" />.

Cette littérature, proposant souvent d'analyser la répartition des patient·es entre « bon·nes », « désirables » ou encore « populaires » et « mauvais·es », « indésirables » ou « impopulaires » a porté sur de nombreux thèmes. Parmi ceux-là, on trouve l'importance de la maladie ou des

<footnote n="11">¹¹ J'utilise le terme d'usagers pour désigner à la fois les patient·es, personne recevant directement les soins, et leurs éventuel·les accompagnant·es.</footnote>

<footnote n="12">¹² Eliott Freidson considère même l'hôpital non comme une institution parmi d'autres mais comme un prototype des institutions sociales contemporaines (Freidson 1984).</footnote>

<footnote n="13">¹³ La fin des années 1940 et le début des années 1950 voient ainsi la publication de la recherche pionnière de W. F. Whyte sur l'organisation du travail dans la restauration (Whyte 1946; Whyte 1948). De nombreux travaux d'E. Hughes et de ses étudiant·e·s donnent lieu à la publication d'articles portant sur divers métiers : les institutrices (Becker 1951; Becker 1952a; Becker 1952b; Becker 1953), les concierges (Gold 1952), les chauffeurs de taxi (Davis 1959).</footnote>

<footnote n="14">¹⁴ Marie Cartier (2005) relève que, bien que cette dimension ait été minorée dans les lectures françaises qui en ont été faites, le « conflit de perspective » et les antagonismes ou rapports de pouvoir entre les professionnel·le·s de services et leurs client·e·s est très présente chez Goffman.</footnote>

<footnote n="15">¹⁵ Pour une formalisation de cette critique, cf. Dubois 1999.</footnote>

<footnote n="16">¹⁶ Pour une synthèse des recherches et des limites des approches fonctionnalistes et interactionnistes sur les groupes professionnels cf. Chapoulie 1973.</footnote>
symptômes, dont certains ont été liés à des attitudes négatives de la part des soignant·es (Ghodse 1978; Roth 1972; Duff et Hollingshead 1968); le comportement des patient·es, déviants ou conformes (Jeffery 1979); les facteurs sociaux et non-cliniques, tels que l’âge, le sexe, le statut social, la religion, etc.; les attitudes perçues des patient·es : positive, optimiste, ou au contraire irritable, dépressive, etc.<fnref n="17" />. Dans les analyses proposées par ces auteurs, les éléments suscités s’imbriquent cependant en permanence. Julius A. Roth (1972) synthétise la littérature portant sur les classements élaborés par les professionnel·les de santé. Certains travaux mettent en lumière comment les professionnel·les valorisent les patient·es présentant certaines caractéristiques : on remarque une plus grande valorisation des personnes jeunes (Glaser et Strauss 1964)<fnref n="18" />, des contribuables (par opposition aux « welfare cases », allocataires du système d’aide sociale) et des personnes ayant un statut élevé dans la société, etc. Cette évaluation concerne la valeur et la légitimité des patient·es et devient un facteur dans les diagnostics et les traitements proposés. Barney G. Glaser et Anselm L. Strauss (Ibid.) différenciaient quant à eux trois types de « pertes » que représentent les patient·es mourant·es pour les infirmières les prenant en charge : la perte personnelle (quand des liens affectifs ou un transfert s’est opéré entre infirmière et patient·e), la perte de travail (work loss, quand une lutte pour sauver un·e patient·e se termine par la perte de celui-ci), et enfin la « perte sociale » (social loss). Cette dernière est calculée par les infirmières à partir de l’ensemble des caractéristiques sociales valorisées incarnées par la personne mourante : par exemple, « âge, couleur de la peau, ethnicité, éducation, occupation, statut familial, classe sociale, beauté, “personnalité”, talent et accomplissement » (Ibid. : 119). Ces caractéristiques ne sont pas évaluées isolément mais bien en lien les unes avec les autres, notamment dans le cas de l’âge qui est une « jauge », une ligne directrice pour juger des autres facteurs. La « perte sociale » impacte les sentiments des infirmières envers les patient·es mais aussi les soins prodigués à ceux/celles-ci, l’attention qui leur est portée, l’intensité et la qualité des soins effectués sur elles et eux, le temps consacré à leur parler, etc. (Glaser et Strauss 1965), les patient·es ne représentant qu’une faible perte sociale recevant des « soins minimaux de routine ».

Si les labellisations spécifiques des travailleurs /travailleuses varient dans le temps et l'espace,
on retrouve derrière elles les mêmes problèmes qui se posent dans le cadre de leur

<footnote n="17">¹⁷ Pour une revue critique de la littérature de ces travaux jusque dans les années 1980, cf. Kelly et May 1982.</footnote>

<footnote n="18">¹⁸ Les travaux mobilisant alors les notions de « catégorisations morales » ou « valeur sociale » d’un·e patient·e sont nombreux : dans une perspective plus ethnométhodologique, voir Fox et Swazey 1974; Sudnow 1967; Sudnow 1965.</footnote>
travail (Becker et al. 1961 : 338-339). Dans un effort de synthèse de nombreux travaux
portant sur divers métiers de service, Lewis A. Mennerick identifie le rôle de l'évitement du
conflit et du stress au travail dans le développement des « typologies de client·es » (1974)<fnref n="19" />.
Howard Becker, dans un article aussi intéressant du point de vue méthodologique que de ses
résultats, démontre que lorsque les membres d'un groupe de statut font des distinctions
injustes entre les membres d'un autre groupe de statut avec lequel ils et elles interagissent
fréquemment, cette distinction reflète les intérêts de la première catégorie dans la
relation (Becker 1993 : 29). Constatant l'usage récurrent de la qualification négative de
« crock » par les étudiant·es en médecine sur le terrain, il tente d'en restituer le sens pratique.
Il finit par établir qu'il s'agit des patient·es ayant de multiples plaintes mais pas de pathologie
physique objectivable, malades qui déçoivent les étudiant·es qui ne peuvent rien apprendre à
partir de leurs cas, d'autant qu'ils et elles requièrent plus de temps que les autres et qu'ils ne
peuvent pas être soigné·es, n'étant pas malades. Or les étudiant·es en médecine, comme les
médecins, sont intéressé·es par la possibilité de réaliser des « miracles » en trouvant le bon
diagnostic et le bon traitement pour les cas les plus compliqués. Les professionnel·les
évaluent les patient·es en partie en lien avec de leur propre conception de leur rôle de
travail (Strauss et al. 1964). Jean Peneff (1992) montre dans son enquête dans un service
d'urgence comment le personnel y élabore, en lien avec le maintien du contrôle du rythme et
de la charge de travail, un classement spontané des client·es en trois catégories : les cas
« sérieux », c'est-à-dire graves ; les « habitué·es », auteurs et (surtout) autrices de tentatives de
suicide à répétition, toxicomanes, alcooliques, malades psychiatriques stigmatisé·es car
nécessitant des actes fatigants et difficiles à contrôler ; enfin, tou·tes les autres, venu·es pour
des raisons banales ou sérieuses, et parmi lesquel·les on trouve des individus « gentils » et des
« râleurs ». Les premiers sont ceux qui subissent tous les examens sans se plaindre, ne
discutent ni traitement ni décision, n'appellent pas « à tout bout de champ pour un verre

<footnote n="19">¹⁹ Ainsi, il fournit des hypothèses pour expliquer le développement inégal de typologies selon les métiers et les conditions d'exercice: 1/ Plus les activités de travail sont complexes, plus il y a de chances que des typologies soient employées (vente de ticket d'avion vs. vente de ticket de cinéma); 2/ si le contrôle par les travailleurs/travailleuses de l'interaction avec les client·es baisse, l'usage des typologies augmente (chauffeurs de taxi, par exemple) ; 3/ si le potentiel de gain/récompense augmente, ainsi augmente l'usage des typologies (métiers où il y a des pourboires, par exemple) ; 4/ si le danger de la situation augmente ; 5/ plus les client·es sont moralement inacceptables. Des variables externes s'ajoutent à ces considérations : 1/ le nombre de client·es présent·es à un moment donné/sur une période spécifique. Si le ratio est bas, la familiarité peut survenir et l'usage de typologies s'amoindrir ; 2/ la durée de l'interaction. Si celle-ci baisse, l'usage de typologie augmente ; 3/ l'hétérogénéité de la clientèle : les travailleurs confronté·es à une clientèle très hétérogène (en termes de professions, éducation, race ou ethnicité entre autres) utiliseront plus intensivement des typologies de client·es que celles et ceux confronté·es à des clientèles plus homogènes ; 4/ le sentiment de l'agent, sa perception de ses propres capacités à gérer ses client·es.</footnote>
d'eau, l'urinoir ou un coussin ». Ils sont dits sages, tandis que les seconds sont susceptibles de « compliquer le travail si on laisse se développer leurs revendications et monter leur colère » (Ibid. : 89-96). Dans une perspective semblable, Anne-Marie Arborio (2012) a montré comment les aides-soignantes disposent d'un véritable « savoir social » qui leur permet d'élaborer des classifications des malades mobilisées continûment dans leur travail afin de prévenir les besoins du malade et pour répondre de manières différentes aux demandes socialement différenciées des malades, mais aussi d'anticiper et de régler la charge de travail pour le collectif paramédical. Le classement des patient·es se fonde également dans certaines circonstances sur un véritable examen de leurs motivations (Didier Fassin et Memmi 2004). Je retrouve cet examen des motivations au cœur de l'évaluation permettant ou interdisant aux patient·es l'accès à une chirurgie bariatrique<fnref n="20" /> lors de mon terrain à l'hôpital Ernest-Peyron.

À des analyses en termes de classements s'ajoutent nécessairement des réflexions en termes de préférences. Janine Barbot et Nicolas Dodier distinguent deux types de patient·es : les patient·es qualifié·es d' « actifs/actives » dans leur prise en charge, bien informé·es par des tiers (associations, médias, entourage) et, d'autre part, [des] patient·es « passifs/passives » qui s'en remettent aux médecins (Barbot et Dodier 2000). De nombreux travaux tentent de proposer une réponse à la question de savoir laquelle de ces postures est préférée par « les professionnel·les » et quels types de patient·es les adoptent. Les patients « actifs » sont parfois « logiquement » considérés comme les plus « difficiles » à prendre en charge puisqu'ils disposent d'informations collectées de leur côté (Prud'homme 2015 : 197) ; mais ils peuvent aussi fournir « des moments de vrai bonheur pour les médecins » (Memmi 2003 : 257), par comparaison aux autres : ces consultations peuvent prendre parfois les allures d'une simple conversation légère, où toutes les parties considèrent être sur la « même longueur d'onde », où les efforts de pédagogie et de contrôle sur les patient·es peuvent être momentané suspendus. Je propose dans les chapitres 3 et 4 une analyse tentant de dépasser cette « contradiction ».

Malgré une prise en compte quasi-systématique, bien qu'à des degrés très variables, de l'usage des caractéristiques sociales des patient·es, au sens large, ces analyses de ces classements au travail ont des points de divergence importants. Celles-ci partagent des conceptions très hétérogènes du pouvoir et de la domination. Ainsi, s'il avance que « les

<footnote n="20">²⁰ Chirurgie consistant en la réduction de la taille de l'estomac dans la perspective d'un traitement de l'obésité. Pour une explication plus détaille, cf. chapitre 2</footnote>
enseignantes font partie de la clientèle la plus intéressante (la plus dépensière) et la plus
difficile aux yeux du corps médical car, diplômées et ayant du temps libre, elles multiplient
les occasions de redéfinir à leur compte symptômes et remèdes et de faire appel à des
concurrents : médecines douces, parallèles, etc. » (Peneff 2000 : 130), Peneff met en garde :
« On ne trouvera pas dans l'observation d'un service d'urgences une quelconque « ruse du
capitalisme », ni un aspect de la « domination » des classes supérieures et encore moins la
forme achevée du « pouvoir médical » (Peneff 1992: 14). Tout en utilisant des catégories
sociales (professionnelle, culturelle et sexuelle ici<fnref n="21" />) il se refuse à une analyse en termes de
domination ou de rapports sociaux. Ce refus se justifie par un choix méthodologique opposé
aux « études sur les institutions s'appuyant exclusivement sur les représentations des acteurs,
extraites de leurs discours » qui auraient tendance à produire des systèmes, des invariants, des
« modèles » ; il se place pour sa part du côté des enquêtes de terrain qui feraient émerger la
complexité, les contradictions, la multidimension, les contingences de la situation (Peneff
2000 : 14). Tout en niant la possibilité même de mobiliser des catégories de classes sans
théorie des rapports entre ces classes (quelles qu'elles soient), je conteste aussi cette
différenciation méthodologiquement fondée entre complexité et terrain d'une part et système
et simplification de l'autre<fnref n="22" />. Ma démarche, résolument ancrée empiriquement et attachée à la
dimension relationnelle de la prise en charge hospitalière vise à proposer une analyse en
termes de rapports sociaux. Je m'inscris dans un cadre théorique hybride (Cervulle et Clair
2017) qui se place au niveau des interactions sans renoncer à étudier les dominations
structurelles et se basant tant sur la littérature interactionniste que sur les travaux portant sur la
division sexuelle ou raciale du travail. À la suite de certains travaux ethnométhodologiques
s'intéressant à la race, au sexe et/ou à la classe en train de se faire (West et Fenstermaker
1995b; West et Zimmerman 1987) ainsi qu'à ceux, de sociologie des rapports sociaux
avançant qu'on ne peut étudier ceux-ci qu'au niveau des relations sociales concrètes (Kergoat
2012 : 128 [2009]), je tente de tenir ensemble relation et structure<fnref n="23" />. C'est l'opposition entre

<footnote n="21">21 Ailleurs, il parlera de « ces classes populaires typiques de la clientèle des urgences, [à côté desquelles] on trouve aussi d'autres fractions : il s'agit de classes moyennes travaillant dans le privé (secrétaires, agents d'assurances, cadres), sans mutuelle et sans relations dans le milieu médical » (Peneff 2000 : 144).</footnote>

<footnote n="22">22 Rappelons avec Olivier Schwartz que « La "profondeur" des faits ethnographiques signifie que l'on cherche, dans les matériaux microscopiques, ce qu'ils peuvent apprendre de neuf sur les logiques sociales qui sont en jeu dans l'univers des individus. Le plus « situationnel » peut conduire à l'enrichissement des connaissances sur le plus "structurel" » (Schwartz 1993 : 374).</footnote>

<footnote n="23">²³ Les premières enquêtes constructivistes sur l'ethnicité, la nation et la race ont bien su restituer comment l'assignation ethnoraciale est à la fois un phénomène prenant place dans l'interaction et ses effets en termes de structuration sociale et de conflictualité, sur un continuum allant des préjugés aux nettoyage ethnique et génocide. Dans le champ des études sur l'ethnicité, Barth est le premier à avoir attiré l'attention non plus sur le « groupe ethnique » et son « contenu » mais sur la frontière entre « groupes » comme enjeu identitaire et</footnote>
échelles macro- et microsociale qui est ici abandonnée (Omi et Winant 1994) dans la mesure
où ces « niveaux » jouent constamment et réciproquement dans l’expérience vécue,
politiquement, culturellement et économiquement. Les distinguer conduit au contraire à placer
l’individu en dehors de l’institutionnel et à dissocier les règles, les régulations et les
procédures des personnes qui les édictent et les font appliquer (Essed 1991 : 36). Il s’agit au
contraire de dévoiler les inextricables imbrications entre échelles, qui ne renvoient pas à des
niveaux « macro » et « micro » mais à des espaces où s’inscrivent les interactions
constitutives des processus analysés (Werner et Zimmermann 2003 : 23). Centré sur la
catégorisation comme un « instrument cognitif et pratique de conversion du particulier au
général, et donc de fabrication du collectif » (Zimmermann 2003a : 241) mon travail conçoit
la race, comme le sexe et la classe comme des réalisations situées de membres de la société.

C. Catégorisation, différenciation

Ces classements au travail sont des classements sociaux, incorporant des représentations et
des catégorisations sociales plus larges. Danièle Carricaburu, Dominique Lhuilier et
Véronique Merle (2008 : 64) expliquent que les professionnel·es construisent une
catégorisation des patient·es en lien avec le degré de risques attribués ; les infirmières
considérant généralement les AES [accidents d'exposition au sang] comme le risque majeur
de leur métier, elles vont alors user préférentiellement des gants lors d'actes invasifs « quand
les indices perçus les conduisent à classer le patient dans la catégorie dite ''à risques'', dont le
contenu est ainsi défini par un infirmier en réanimation médicale : "l'origine africaine ou
quand ça se voit que c'est un toxico" ».
Basés sur une classification sociale spontanée (ici,
déterminer qui est d'« origine africaine » ou « toxico ») qui permet d'adapter les pratiques
professionnelles (ici, mettre des gants), ces classements contribuent à différencier le
traitement, au sens large, proposé aux patient·es. J'entends pour ma part interroger les
différentes étapes de ce processus, de l'interaction, c'est-à-dire de la relation sociale, à la
structuration, soit des rapports sociaux. Jean Peneff, alors qu'il concède que les pratiques
discriminatoires existent, ajoute que les refus de soins ne concernent « les personnes d'origine
étrangère ou immigré que si, par ailleurs, elles cumulent d'autres signes négatifs : saleté,
agressivité, abus de passages aux urgences ».
Il affirme que les étranger·es qui ne présentent
pas les caractéristiques de mauvais·es patient·es ne sont pas traité·es différemment des autres

<footnote>production continue. Dans une proposition constructiviste, il explique que les groupes ethniques sont des modes d'organisations sociaux qui se construisent dans et par l'interaction sociale (Barth 1969).</footnote>
« sauf s'il y a un problème linguistique ou de comportement incompréhensible aux yeux du personnel » (Peneff 2000 : 122). J'entends précisément intégrer, notamment dans les chapitres 3 et 4 de ma thèse, comment la conception de ce qui est « sale », « compréhensible », « agressif », « abusif », est imbriqué fondamentalement à des catégorisations de classe, de race et de sexe<fnref n="24" />.

Mon travail ne propose pas une morphologie sur les classes sociales, une analyse des différences fines sur les pratiques sociales des patient·e·s selon leur appartenance sociale. Il s'agit d'une exploration des « catégories dans l'action », de la manière dont, « une fois institutionnalisés, les groupes ou les catégories, selon les situations, s'imposent comme des contraintes ou sont à l'inverse mobilisées comme des ressources dans l'action » (Zimmermann 2003b : 5). Mon point de vue est compréhensif et non objectiviste, et récuse l'opposition entre théories objective et subjective pour penser plutôt leur articulation dans une dynamique de la catégorisation (Ibid.). Ainsi, il s'agit de restituer les représentations de l'espace social des professionnel·les de santé, charriées dans les catégories de sens commun, et les pratiques qui s'y adossent, avec pour objet central l'intention d'assigner les autres à des classes et de leur dire par là ce qu'ils sont et ce qu'ils ont à être (Bourdieu 1984a : 9). Cette science des classements ne peut qu'être aussi une science des luttes de classement (Ibid. : 8) On verra ainsi que les médecins exerçant dans les services français entretiennent une di-vision binaire du monde sur laquelle se structure leur action de différenciation des soins. Celle-ci dessine à gros traits des positions sociales polarisées entre un vaste groupe privilégié et un vaste groupe défavorisé. L'idée de « classe(s) moyenne(s) » n'est ainsi jamais ou presque jamais mobilisée par mes enquêté·es. Afin de dévoiler la structure et les effets de ces représentations, objectiver toutes les formes d'objectivation (Ibid.), je mobilise une classification cette fois analytique où il peut y avoir des classes (théoriques, ou « probable » (Ibid. : 4) et des fractions de classe, selon les distributions des différents espèces de capital, objectivé (c'est-à-dire matérialisé, dans des diplômes par exemple) ou incorporé.

L'existence d'une prise en compte, voire d'une surdétermination, du social sur la prise en charge ou le traitement reçu à l'hôpital a été bien analysée dans l'étude de la relation thérapeutique. À partir d'une analyse statistique des thérapeutiques psychiatriques prescrites

<footnote n="24">²⁴ Et varie également selon les caractéristiques sociales de la personne qui catégorise, comme je le développe plus bas.</footnote>
dans plusieurs établissements, August B. Hollingshead et Frederik C. Redlich (1958, traduit
dans Herzlich 1970) montrent comment « il se manifeste une subtile intrusion de
l'appartenance sociale dans les traitements psychiatriques » en mettant en évidence que les
électrochocs, la chirurgie et les médicaments sont plus souvent prescrits aux patient·es de
milieux modestes qu'à ceux des milieux supérieurs présentant les mêmes tableaux cliniques,
et ce également au sein d'un même site de prises en charge. Les thérapies par la parole
(psychothérapie), et parmi elles les thérapies individuelles, sont ainsi plus souvent prescrites
aux patient·es des milieux supérieurs que des milieux modestes<fnref n="25" />. Sylvie Fainzang montre que
les patient·es atteint·es de cancer sont moins bien informé·es par les médecins quand ils et
elles appartiennent aux classes populaires (Fainzang 2006). En effet, les médecins posent
certaines conditions à la délivrance de l'information, qui révèlent de profondes inégalités
sociales entre les malades : inégalités sociales qui sont le reflet d'inégalités dans le niveau
d'éducation ou le bagage culturel qu'on observe à l'échelle de la société globale, mais aussi le
résultat de modes de fonctionnement internes à la relation médecin-malade (Fainzang 2014 :
49), puisque les médecins jugent de l'intérêt des patient·es (être ou pas informé·e, à quel point
et de quelle façon, etc.). Dans le cas des douleurs thoraciques, les membres des classes les
plus favorisées font l'objet d'une prise en charge plus approfondie et plus spécialisée que les
autres : le problème majeur en termes d'inégalité serait alors « la nature des interactions entre
les patients et l'appareil de soins » plutôt que l'accessibilité du service (Leclerc, Kaminski et
Lang 2008 : 198). Maud Gelly et Laure Pitti rappellent que les recommandations médicales
nationales sont moins bien appliquées par les médecins pour les membres des classes
populaires, comme dans le cas des dépistages des cancers du col de l'utérus et du sein (Ibid. :
200-201 cité par Gelly et Pitti 2016 : 12). Le numéro apporte une contribution décisive à
l'analyse de la manière dont l'organisation du système de soins et les pratiques des
professionnel·les de santé contribuent au maintien et parfois à l'aggravation des inégalités
sociales de santé. Dans le cas du VIH-sida, l'appartenance nationale l'emporte sur
l'appartenance de classe pour expliquer la moindre efficacité des soins apportés aux
femmes (Gelly 2016a). En effet, les femmes décèdent plus jeunes du sida que les hommes, en
raison d'un accès plus tardif et moins complet aux traitements efficaces pour les femmes
étrangères, qui représentent plus de la moitié des femmes infectées. Ailleurs, elle réaffirme
l'intérêt du concept de « soins minimaux de routine » proposé par Glaser et Strauss (1964) en

<footnote n="25">25 Ici, je reprends systématiquement les catégories sociales telles que construites par les auteurs et autrices. Hollingshead et Redlich ont ainsi procédé à la division en cinq classes sociales compte tenu de la structure socio-économique locale (Paillet 2016 : 151-2)</footnote>
dévoilant comment, dans des centres de dépistage du VIH, les patient·es catégorisé·es comme non-blanc·hes recevaient un soin minimal réduit à la seule réalisation du test, quand les autres bénéficiaient d'un entretien plus personnalisé et axé sur la prévention (Gelly 2018 : 17)<fnref n="26" />. Même quand le soin est apparemment le même, les conditions de délivrance peuvent varier : Helène Bretin et Laurence Kotobi montrent ainsi que, dans le cas de la méthode de l'implant contraceptif, la prescription est beaucoup plus contrainte et imposée aux femmes issues des classes populaires, alors qu'elle est davantage choisie par les femmes des milieux plus aisés (Bretin et Kotobi 2016). Ces travaux invitent à explorer tant l'objet des négociations et des relations entre patient·es et professionnel·les que les modalités de celles-ci.

## D. Individualisation ou minorisation ?

Les pratiques des professionnel·les hospitalier·es sont prises entre personnalisation nécessaire et différenciation sociale de la prise en charge des traitements. Or, comme le révèle Laurence Kotobi, « le procédé d'individuation de la personne qui transparaît lorsque les enquêtés s'attachent à décrire les situations qu'ils rencontrent s'estompe cependant lorsqu'il s'agit d'envisager l'altérité que celle-ci soit "africaine", "asiatique", "rom" ou encore dans le registre religieux "musulmane" » (Kotobi 2012 : 194). En effet, certains comportements sont explicités quasi-systématiquement sous l'angle de la « culture », qui constitue alors l'explication privilégiée des variations et des difficultés ressenties dans la relation établie. De la mise en place de la santé publique (Didier Fassin 2001) jusqu'aux pratiques très concrètes des agents des services hospitaliers (Kotobi 2000), la « culture » est constituée comme un principe explicatif des difficultés rencontrées avec des populations prises comme des catégories statistiques ou des patient·es auxquel·les on est individuellement confronté (Kessar 2012). Au niveau des relations sociales entre patient·es et professionnel·les de santé, Laurence Kotobi identifie comment le cas de patient·es rejeté·es par leur entourage suite à l'annonce de la maladie mène les infirmières à redoubler de vigilance quant au secret à chaque fois qu'il s'agit d'un·e patient·e « d'origine africaine » (Kotobi 2012), estimant que c'est la « culture » africaine qui est le facteur explicatif de ce rejet. Selon Alexandra Nacu, la « culturalisation des populations immigrées » permet alors de donner des principes d'explication de comportements en apparence irrationnels ou de ramener « l'inconnu au connu » (Nacu 2011). L'appartenance culturelle ou religieuse -réelle ou supposée- est ainsi

<footnote n="26">²⁶ Cf. plus généralement sa thèse soutenue en 2016 et intitulée *Classer pour soigner ? Savoirs d'Etat, idéologie préventive, raisons pratiques : enquête sociologique sur le dépistage du sida.*</footnote>
particulièrement mobilisée pour expliquer ce qui est perçu par les professionnelles comme des écarts à la norme biomédicale, dans le contexte québécois (Fortin 2013; Fortin et Le Gall 2007) ou français (Cognet 2013). Les catégorisations ethniques sont d'autant plus puissantes dans le contexte hospitalier étudié qu'elles correspondent à une tendance bien établie du raisonnement clinique à la typification et à la standardisation (Grenier 1989). Dans des contextes où les patient·es n'ont pas encore été rencontré·es par les professionnel·les (par exemple, quand un·e patient·e doit venir des urgences pour être hospitalisé·es dans le service), une de leurs caractéristiques sociales peut rapidement devenir la façon de le désigner ; cette désignation sera souvent pérennisée et reprise par toute l'équipe médicale. Dorothée Prud'homme dans sa thèse portant sur les traitements différenciés des personnes catégorisées comme roms à l'hôpital (Prud'homme 2015), constate que l'adaptation – en termes de vigilance et de protection des usagers, d'égalité d'accès aux soins, et de respect du consentement des patient·es des traitements à la « différence culturelle » présumée était susceptible de fabriquer des discriminations. Maud Gelly (2018), partant de l'idée que le classement social des patient·es par les professionnel·les de santé joue un rôle central dans la reproduction des inégalités sociales de santé, dépeint les pratiques de classements des agents de santé et dévoile ainsi les formes de travail discrétionnaire qui sont à l'œuvre dans leur travail. Elle montre une faible prise en compte des appartenances de genre et de classe et une racisation des catégories sexuelles : seuls les hommes blancs sont interrogés sur leur (homo)sexualité, les autres personnes étant présumées hétérosexuelles.

Les interprétations et classements des professionnel·les, comme de tout acteur, naviguent entre les registres du général et du particulier. Ces registres sont au cœur du rapport majoritaire/minoritaire : comme l'a montré Colette Guillaumin dans son analyse de la face mentale du racisme, c'est le propre du majoritaire de pouvoir à la fois incarner l'universel et être particularisé ; ainsi, le majoritaire se définit par ses particularités personnelles et « les particularismes pour les majoritaires n'engagent jamais que la personne citée et non le groupe » (Guillaumin 2002 : 266-267), tandis que le « groupe » minoritaire est à la fois l'Autre, particulier et non universel, dont les membres sont en revanche représenté·es comme un tout, une totalité, solidaires les unes des autres ; ainsi, « l'autre n'est jamais que le morceau d'un tout et non un organisme complexe » (Ibid.) et chaque minorisé·e incarne le groupe auquel il ou elle est assigné·e. Dès lors, dans les relations entre professionnel·les et malades, la question majeure de l'adaptation des pratiques et de la prise en charge est constamment prise entre individualisation et généralisation minorisante. Au cœur de ma thèse se trouve
l'enjeu de déceler et de distinguer quand le soin et la prise en charge sont personnalisés et
quand ils sont socialement différenciés.

Ces relations s'inscrivent dans un contexte où il existe aux niveaux institutionnel et
organisationnel des pratiques, des structures et des dispositifs médicaux basés sur l'idée de
spécificité de certains « groupes » d'individus partageant certaines caractéristiques sociales.
L'immigration par exemple génère pour la santé publique et la médecine une tension entre le
migrant comme sujet universel souffrant et le migrant identifié en des termes ethniques et
culturels (Fassin 2000a). L'idée d'un besoin de dispositifs de soins spécifiques pour les
migrant·es a connu un succès majeur, auprès des pouvoirs publics, des institutions et des
professionnel·les, dans sa version « ethnopsychiatrique » telle que promue par le psychologue
Tobie Nathan. Cette perspective, que Didier Fassin qualifie de « mise en application du
culturalisme » (Ibid : 168) constitue l'altérité comme un indépassable horizon théorique et
pratique, et la culture comme une clôture héréditaire (Didier Fassin 2000). Depuis les années
1970, un déploiement important de dispositifs, cliniques, centres, associations et organisations
financées par l'État est constitué à destination des besoins spécifiques des migrant·es en terme
de santé mentale (Sargent et Larchanché 2009). Les institutions publiques, et tout
particulièrement médicales sont en fait le lieu d'une ethnicisation des rapports sociaux,
comme le montre Chantal Crenn dans son enquête sur les consultations dédiées aux
migrant·es en psychiatrie (Crenn 2000). Le culturalisme marque également la construction
des problèmes de santé publique (Fainzang 2011), comme dans le cas du sida (Didier Fassin
1999 : 12). Des travaux, partageant un certain nombre de questionnements avec les précédents
en termes de différenciation des soins, interrogent enfin les obstacles structurels rencontrés
par les patient·es étranger·es dans leurs parcours de soin. Anaik Pian identifie les effets des
politiques d'immigration (et d'asile) sur les pratiques des professionnel·les et les
configurations d'entrée dans l'espace du soin, mais aussi sur les trajectoires des patient·es
immigré·es malades du cancer (Pian 2012). Marguerite Cognet analyse comment les préjugés
raciaux justifient l'exclusion de certain·es patient·es dans les protocoles de traitements contre
le sida et la tuberculose (Cognet, Gabarro et Adam-Vezina 2009).

## II. Analyser l'action publique à partir de ses agents

La dimension publique des institutions hospitalières que j'ai étudiées relie ce champ
d'enquête et mon travail à l'ensemble des travaux récents proposant une analyse de l'État et
de l'action publique par ses agents et des interactions entre agents et usagers (Spire 2008; Dubois 1999; Lipsky 1980). Je m'inscris également dans la continuité de ceux d'entre eux qui s'interrogent tout particulièrement sur les effets de la transformation de l'État social<sup>27</sup> (Hugrée, Pénissat et Spire 2015; Dubois 2012; Siblot 2006). Ceux-ci partagent avec les premiers travaux interactionnistes des interrogations et des méthodes autour des catégorisations sociales dans les emplois de service et la différenciation des traitements (ou sélectivité sociale) (Paillet et Serre 2014; Serre 2012; Spire 2010; Siblot 2003).

Cela implique d'être attentive tant aux variations des pratiques, dispositions et rapports au travail des salariés et agents (Avril 2014; Spire 2009; Spire 2008) qu'à ceux entretenus vis-à-vis de l'institution médicale et des institutions publiques par les usagers (Siblot, Cartier et Avril 2005; Siblot 2005). Ces recherches examinent toutes à leur façon et sur des terrains divers des variations au travail ou vis-à-vis des professionnel·es et des institutions où elles/ils exercent. Elles mobilisent, pour les appréhender, des scènes et des temporalités de socialisation multiples, les situations de travail, les contextes d'exercice, les caractéristiques et trajectoires des enquêté·es. Néanmoins, Anne Paillet a démontré comment l'hétérogénéité interne à un univers professionnel a été beaucoup plus étudiée dans le cas des professions peu ou pas qualifiées et beaucoup moins dans le cas des professions « hautement qualifiées » comme celle de médecin. De plus, lorsqu'elle l'est, c'est le plus souvent à propos de vecteurs relevant seulement de la sphère professionnelle (dimensions historiques, les variations organisationnelles ou les comparaisons entre segments professionnels) que la diversité est abordée, et moins à propos des caractéristiques, trajectoires sociales et socialisations antérieures ou à côté de la vie professionnelle<sup>28</sup> (Paillet 2016: 94). Cela s'explique, entre autres, par une adhésion implicite, tant dans le sens commun que dans la recherche en sciences sociales, à la croyance en une uniformisation des pratiques de ces professionnel·les hautement qualifié·es par leur formation, d'autant plus que ceux et celles-ci sont impliqué·es

<footnote n="27"><sup>27</sup> Selon Robert Castel, l'État social désigne les protections et les droits instaurés par l'État pour lutter contre les principaux risques sociaux, et notamment les effets pervers du marché laissé à lui-même. Dans cette thèse et conformément aux recommandations de cet auteur, cette expression sera préférée à celle d'« Etat-providence » dont l'origine est trouvée parmi les adversaires de l'intervention étatique et qui sous-entend une « providence généreuse et irresponsable » (Castel 1995: 282).</footnote>

<footnote n="28"><sup>28</sup> Par les quelques exceptions, pour le domaine médical, voir Mariette et Pitti (2016) sur des médecins généralistes de banlieue populaire.</footnote>
dans la diffusion d'une rhétorique revendiquant cette communauté de façons de faire (Ibid. : 38)<fnref n="29" />.

## Différenciations des différenciations

L'hôpital doit alors être conçu comme un espace institutionnel qui met en relation des patient·es et des professionnel·les aux caractéristiques, origines et trajectoires sociales variées. Si les travaux sur les classements des patient·es, usager·es ou client·es sont nombreux et riches, de même que ceux portant sur les pratiques et les rapports variés au travail des professionnel·les, les analyses croisant ces deux ensembles de questionnements constituent un angle mort bien identifié par Anne Paillet<fnref n="30" />. Celle-ci nous invite à précisément être attentives « aux façons variables dont le travail varie selon les profils des patients » (Ibid. : 189-190), ce qu'elle appelle les différenciations des différenciations ou différenciations au carré (Ibid. : 4). Il s'agit alors de se demander « comment se forgent, parmi les différents médecins [...], des propensions à plus ou moins spécifier les pratiques en fonction des caractéristiques sociales des clients ? Et à les spécifier sous tels aspects ou sous tels autres, de telles manières ou de telles autres ? » et donc d'analyser de manière ample les facteurs d'agencement de leurs différentes façons de travailler, dans l'esprit des travaux abordant les individus comme « multisocialisés » et « multidéterminés » (Lahire 1998 cité par Paillet 2016 : 91-92). Cela implique de s'interroger sur qui sont socialement les médecins, questionnement qui n'est pas toujours tenu aussi fermement, on l'a dit, que pour les membres de profession moins qualifiées. Cette « double » variété doit figurer en permanence à l'esprit, même si toutes les démonstrations et réflexions ne peuvent en permanence en déployer l'analyse. La génération, les origines de classe (réelles ou supposées), les origines géographiques (réelles ou supposées), le statut et la trajectoire migratoire, la religion (réelle ou supposée), la position hiérarchique dans le groupe des professionnel·les, les situations de travail seront autant de critères mobilisés de manière plus ou moins systématique dans l'analyse.

<footnote n="29">²⁹ Anne Paillet restitue comment l'usage de cette rhétorique d'une communauté des pratiques paraît s'accentuer en raison des demandes sociales croissantes de justification et d'évaluation, et tout particulièrement des appels à la standardisation, via le respect de « protocoles », de « règles de bonnes pratiques », de « guidelines », énoncés souvent au nom des « preuves scientifiques », dynamique bien documentée par Hassenteufel (1997) (cf. Paillet 2016 : 38).</footnote>

<footnote n="30">³⁰ Anne Paillet montre comment l'on peut retrouver ce questionnement au détour des travaux qui prennent pour objet d'analyse les différenciations faites parmi les client·es mais plutôt comme tentative de nuancer le propos que comme enjeu central. Elle mentionne l'exception (2016 : 168) que représentent des travaux récents s'y intéressant d'un peu plus près comme la thèse de Prud'homme (2015) ou comme un article de Izambert (2016).</footnote>
Enfin, bien que cette thèse ne s'inscrive pas véritablement dans une réflexion en termes d'inégalités de santé, elle s'est nourrie également de travaux consacrés à cette question. Je partage ainsi le constat selon lequel ces inégalités sont souvent perçues et présentées comme étant imputables à des facteurs extérieurs à l'hôpital ou aux autres lieux de prise en charge, et rarement comme impacts des traitements différenciés qui y sont prodigués. La plupart des études publiées sous ce label des inégalités sociales de santé font une place très secondaire aux pratiques des travailleurs de santé, et à leurs potentielles différenciations selon les caractéristiques sociales des patient·es, se concentrant prioritairement soit sur le fonctionnement des systèmes de santé appréhendé à des échelles macro- et mésosociales ou, à l'échelle des acteurs et des actions, sur les variations des pratiques selon les patient·es (Paillet 2016: 145). Par ailleurs, comme en témoigne l'enquête TeO (« Trajectoires et Origines », réalisée en 2008) le sentiment de faire l'objet de préjugés ou de discriminations (et encore plus quand il s'agit de discrimination ethnique et/ou raciste) est particulièrement moins perçu dans le champ de la santé que dans d'autres, comme par exemple, les espaces publics (rue, transport, magasins, etc.), l'école, le travail ou les commissariats (Hamel, Lesné et Primon 2014)<fnref n="31" />. Des travaux ont documenté les inégalités dans l'accès, théorique comme réel, aux soins (Carde 2006; Didier Fassin et al. 2001). D'autres ont montré comment l'organisation du système de soins conduit à la production de filières socialement différenciées : dans un ouvrage pionnier, Antoinette Chauvenet a analysé comment coexistent au sien même de l'institution publique hospitalière plusieurs médecines, hiérarchisées et séparées, s'appuyant sur un système de sélection médico-administratif et correspondant à des filières de soins distincts. Ainsi, selon elle, « à coté d'une médecine à haute technicité, de services très spécialisés existent une médecine de masse, soumise au rendement économique et social et une filière clandestine d'abandon médical et de relégation sociale » (Chauvenet 1978: 13-14). Caroline Izambert avance que le tri sur des critères administratifs (déterminant la solvabilité d'une patient·e) et non médicaux, encore non-assumé dans les années 1990, est désormais

<footnote n="31">³¹ Ma thèse n'apporte aucun élément sur la situation des personnes dites Autochtones au Québec et des rapports sociaux racistes spécifiques dans lesquels elles sont prises. Je n'ai rencontré lors de mon terrain personne se revendiquant ainsi ni aucune catégorisation ou référence à ce groupe. Représentant 4,3% de la population canadienne, les « Autochtones » subissent un taux de chômage deux fois plus élevé que le reste de la population (trois pour les personnes appartenant aux Premières Nations et vivant dans des réserves). 21% des Autochtones vivent sous le seuil de pauvreté contre 11% de la population générale (Papillon 2015). Parmi la population des deux arrondissements à la lisière desquels se trouve l'hôpital Sainte-Croix de Montréal, environ 1500 personnes se déclarent d'identité autochtone (pour le premier) et moins de 300 pour le second (Données issues des profils sociodémographiques élaborés en 2018 pour tous les arrondissements de l'île de Montréal. http://ville.montreal.qc.ca/portal/page? pageid=6897.67845597& dad=portal& schema=PORTAL. Consulté le 19/11/2019).</footnote>
théorisé y compris par les acteurs de lieux originellement crées pour accueillir les personnes sans protection sociale. L'autrice rappelle que l'universalité de l'hôpital est directement liée à celle de la législation d'accès à la couverture maladie (Izambert 2016 : 96). Par ailleurs, l'accès aux soins ne réduit pas les inégalités sociales de santé, voire les creuse (Leclerc, Kaminski et Lang 2008) : l'offre et la qualité des soins, autrement dit la manière dont s'organisent le système de soins et les professions de santé, jouent un rôle dans le maintien, voire l'accroissement des inégalités de santé. D'ailleurs, à nombre de consultations égal, on est plus ou moins bien soigné.e selon le niveau de l'échelle sociale où l'on se situe et selon son origine nationale (Gelly et Pitti 2016 : 11 ; Fainzang 2006). C'est bien qu'il se passe quelque chose, au cœur même du soin, qui produit de l'inégalité (Gelly 2018 : 2). Les pratiques des professionnel·les (Gelly et Pitti 2016), et donc les variations de celles-ci, si elles ne sont pas nécessairement centrales dans la production de ces inégalités, ne sont pas négligeables, sociologiquement comme politiquement (Paillet 2016 : 186). Au contraire, les pratiques de différenciation, mais aussi les variations des pratiques de différenciation, peuvent participer à la production de traitements inégaux (Ibid. : 4).

L'objet de ma thèse est d'étudier l'activité, discrète mais constituant une tâche à part entière sur l'arc du travail des professionnel·les de santé (Ibid. : 189), qu'est le travail de différenciation selon qui sont, socialement, leurs patient·es. Ma thèse s'inscrit donc à la suite de travaux soulignant que la relation médecins-patient·es « est prise, imbriquée, dans des rapports sociaux qui l'incluent et la dépassent » (Gelly et Pitti 2016). Alors que l'hôpital est encore perçu, explicitement ou non, comme un espace où sont en grande partie neutralisées les dynamiques de domination, j'interroge précisément plus globalement les rapports sociaux, de classe et de race, à partir de cette configuration particulière. Cette thèse est également fondée sur la conviction de la nécessité d'articuler les analyses en termes de race, de classe et de sexe, et d'en dévoiler empiriquement les imbrications structurelles et situationnelles. Les rapports sociaux sont conçus ici comme consubstantiels : ils forment un nœud qui ne peut être séquencé au niveau des pratiques sociales que dans une perspective de sociologie analytique (Kergoat 2012 : 126).

### III. Comparaison, institutions et structures

S'il s'agissait en partie d'interroger les effets et les modalités d'application de cadres institutionnels, juridiques et normatifs différents, le cheminement de l'enquête et la
construction de l'objet ont éloigné progressivement la perspective comparative internationale vers une autre conceptualisation de l'enjeu de cette thèse. Le choix des terrains et leur hétérogénéité s'inscrivent explicitement en décalage avec la notion de représentativité. En multipliant les points de comparaison, entre services, entre hôpitaux, entre professionnel·les, j'ai rapidement dû réorienter mon travail dans une perspective de sociologie du travail et de l'action publique « par le bas ». Plutôt que d'un *a priori*, il s'est agi à la fois d'un résultat et d'un point de départ : constatant que les variations dans les pratiques des professionnel·les étaient aussi étendues au sein d'une même équipe médicale qu'entre une équipe française et une équipe québécoise, j'ai déplacé le regard, sans pour autant nier l'importance d'effets structurels : organisations du travail et des systèmes sociaux, réformes structurelles, fonctionnements institutionnels, droit de la non-discrimination, cadres juridiques autour de la présence du religieux dans l'espace et les services publics.

## A. Deux régimes de laïcité

En France, dans le secteur public, la neutralité (c'est-à-dire l'absence de références à quelque religion que ce soit) de l'État s'applique également à ses agents. Cette neutralité est même requise pour les usagers de certains services publics : la loi du 15 mars 2004 interdit le port de « signes manifestant ostensiblement son appartenance à une religion » pour les élèves des écoles, collèges et lycées. Dans les faits, cette loi vise en tout premier lieu le foulard islamique, mais interdit également le port de kippa ou de croix de taille « manifestement excessive »<fnref n="32" />. Par ailleurs, en France, la lutte contre la discrimination ne s'est pas traduite par un texte juridique qui viserait à assouplir l'application d'une norme ou d'une loi comme c'est le cas au Canada. La voie politique adoptée dans les années quatre-vingt pour surmonter la contradiction entre principe républicain et lutte contre ce qu'on appelle encore l'exclusion ou les inégalités, utilise des catégories strictement définies par des situations sociales et économiques, souvent géographiques : « quartiers sensibles », « ZEP » (Zones d'éducation prioritaires), etc. (De Rudder, Poiret et Vourc'h 2000). Cela n'empêche pas une dichotomie prononcée entre le mode de représentation idéologique des problèmes construits à partir de ces catégories républicaines et une politique de terrain « pragmatique » de gestion de l'ethnicité, comme l'a étudié Milena Doytcheva (2007) pour la discrimination positive territoriale. La directive européenne « relative à la mise en œuvre du principe d'égalité de

<footnote n="32">³² Circulaire du 18 mai 2004 relative à la mise en œuvre de la loi n° 2004-228 du 15 mars 2004 encadrant, en application du principe de laïcité, le port de signes ou de tenues manifestant une appartenance religieuse dans les écoles, collèges et lycées publics [Consulté le 29/10/2019. En ligne].</footnote>
traitement entre les personnes sans distinction de race ou d'origine ethnique » de juin 2000 établit pourtant un vaste système de protection contre les discriminations directes et indirectes et permet les « discriminations positives » (*affirmative action*) (Guiraudon 2004). Elle a été transposée en France et, en ce qui concerne la notion de « race et d'origine ethnique », « la comparaison entre le texte législatif et la directive communautaire laisse apparaître, côté français, un triple mouvement : de rejet, de contournement et de mise à distance » (Calvès 2002 : 180)<fnref n="33" />.

Au Québec, jusqu'en 2019, la laïcité supposait la neutralité des institutions et de l'État, mais pas celle des agents de celui-ci. Les fonctionnaires<fnref n="34" /> et agents de l'État pouvaient donc, comme dans le reste du Canada, recourir à des demandes d'accommodements y compris en matière religieuse, tels que l'aménagement des jours fériés et chômés pour les fêtes religieuses, la mise à disposition d'un local pour effectuer les prières sur les heures et le lieu du travail, ainsi que des aménagements alimentaires. Ils et elles pouvaient également porter des signes religieux de toute sorte. Schématiquement, on oppose un régime de laïcité dite « stricte », à une laïcité dite « ouverte » ou encore « inclusive », pour désigner les modèles dominants en France et au Québec (Bouchard et Taylor 2008). Néanmoins, la très récente loi 21, adoptée le 16 juin 2019 par le gouvernement Legault<fnref n="35" />, a interdit le port de signes religieux à tous les agents de l'État considérés en position d'autorité coercitive (agents de la paix et gardiñnes de prison, procureur·es, juges, ainsi qu'aux enseignant·es et directeurs et directrices du réseau scolaire public primaire et secondaire)<fnref n="36" />. L'article 17, ajouté le jour

<footnote n="33">³³ Pour certain·es, l'absence de statistiques pertinentes condamne la politique française de lutte contre les discriminations à une incohérence basée sur la superposition de deux approches contradictoires : celle de l'intégration qui vise à la réduction des spécificités des « immigré·es » et celle de l'égalité qui exige que certaines différences entre individus ne donnent pas lieu à des conséquences négatives en termes d'accès à des droits ou à des opportunités et de faire place à des différences culturelles qui appellent un respect (Simon et Stavo-Debauge 2004).</footnote>

<footnote n="34">³⁴ Le titre de « fonctionnaires » canadien·nes est réservé aux environ 200 000 employé·es des Ministères et organisations ministérielles et d'organisations non-ministérielles telles que les sociétés de la Couronne les commissions de réglementation et les tribunaux administratifs (Encyclopédie Canadienne, article « Fonction publique », https://thecanadianencyclopedia.ca/fr/article/fonction-publique. [En ligne] [Consulté le 29/10/2019]). La catégorie d'agents de l'Etat/salarié·es est beaucoup plus large : le Syndicat Canadien de la Fonction Publique, comptant la plupart des employé·es municipaux et des soins de santé compte à lui seul 460 000 membres ; le Syndicat national des employées et employés généraux du secteur public auquel appartient une grande partie des employé·es provinciaux en compte 320 000, tandis que la plupart des employé·es du gouvernement fédéral font partie de l'Alliance de la fonction publique du Canada (155 000 membres), Encyclopédie Canadienne, « La Charte des valeurs québécoises », Dagenais 2017, https://thecanadianencyclopedia.ca/fr/article/syndicats-de-la-fonction-publique. [En ligne] [Consulté le 29/10/2019]).</footnote>

<footnote n="35">³⁵ François Legault a été élu le 1er octobre 2018 pour le parti Coalition Avenir Québec (CAQ). C'était la première fois depuis 1970 qu'un autre parti que les Partis Québécois (PQ) et Libéral Québécois (PLQ) remportait les élections provinciales au Québec.</footnote>

<footnote n="36">³⁶ Il n'y a plus dans cette loi de distinction entre les signes religieux plus ou moins « visibles ».</footnote>
même de l'adoption de la loi, garantit néanmoins un « droit acquis » aux agents qui portaient déjà un symbole religieux le jour précédant le dépôt du projet de loi (soit le 27 mars 2019), tant qu'ils et elles exerceront les mêmes fonctions au sein de la même institution. Cette loi a rencontré une grande opposition, tant au niveau provincial<fnref n="37" /> que fédéral : le Parti Libéral du Québec vote contre et toutes les forces politiques du Canada anglophone (conservateurs, libéraux et sociodémocrates) s'y opposent. Elle est entrée en vigueur le 16 juin 2019. Dans les hôpitaux, les membres du personnel sont toujours, pour le moment, autorisé·es à porter des signes religieux. La Loi sur les services de santé et les services sociaux fait par ailleurs obligation aux établissements de traiter les patient·e·s ou bénéficiaires en tenant compte de leurs particularités culturelles (notamment religieuses). Les patient·es peuvent enfin théoriquement et juridiquement demander des aménagements alimentaires et vestimentaires ou encore des adaptations pour les horaires d'examens, etc.

En France, les usager·es des services publics ne peuvent théoriquement pas recourir à de telles demandes. On y retrouve cependant la question de l'accommodation, comme en témoignent les débats récurrents autour du port du voile à l'école ou, récemment, pour les agents privés associés à des offres de service public<fnref n="38" />. En février 2016, l'Observatoire de la laïcité, en France, sort un « guide » à destination des professionnel·les de santé ayant pour but de « porter à la connaissance des personnels et des patients les règles qui découlent du principe de laïcité » (Observatoire de la laïcité 2016). Celui-ci rappelle « les réponses, encadrées par le droit, aux cas concrets relevant du principe de laïcité dans les établissements publics de santé ». Dans les hôpitaux publics français, la circulaire de 2005 relative à la laïcité dans les établissements de santé rappelle qu' « un patient doit pouvoir, dans la mesure du possible, suivre les préceptes de sa religion ». Cependant, « il convient de veiller à ce que l'expression des convictions religieuses ne porte pas atteinte : 1- à la qualité des soins et aux règles d'hygiène ; 2- à la tranquillité des autres personnes hospitalisées et de leurs proches ; 3 - au fonctionnement régulier du service »<fnref n="39" />. Les malades peuvent également, « en dehors des cas d'urgence », choisir librement leur praticien, leur établissement et éventuellement leur service. Cela doit se concilier avec diverses règles telles que l'organisation du service ou la délivrance des soins. Cependant, l'hôpital ne peut fournir des repas « hallal » ou « casher » en

<footnote n="37">³⁷ La Confédération des syndicats nationaux (CSN), la centrale des syndicats du Québec (CSQ) et la Fédération des commissions scolaires du Québec s'y opposent ; le syndicat de la fonction publique et parapublique (SFPQ) demande pour sa part une extension à tous les agents en contact avec le public.</footnote>

<footnote n="38">³⁸ On citera par exemple l'affaire Baby-Loup, crèche associative qui devient le théâtre d'affrontements judiciaires après le licenciement en 2008 de l'une de ses salariées, portant le voile.</footnote>

<footnote n="39">³⁹ « Circulaire de 2005 relative à la laïcité dans les établissements de santé » 2005.</footnote>
raison du régime de laïcité français, ce qui ne se fait pas non plus dans les hôpitaux publics québécois<fnref n="40" />. Ma thèse s'attachera en partie à décrire quelles sont, dans les services, les pratiques des professionnel·les confronté·es à la religiosité de patient·es.

## B. L'actualité des débats quant aux limites à poser à l'expression de l'appartenance religieuse

Depuis une quinzaine d'années, la question de la religion et de la laïcité à l'hôpital plus précisément est traitée, en France comme au Québec, d'une manière intermittente et qui oscille entre constats alarmants, réaffirmation des lignes (préexistantes) à suivre et assurance que la situation est globalement sous contrôle. En France, après plusieurs mois de débats sur le port du voile à l'école autour de la loi de 2004 « sur les signes religieux dans les écoles publiques françaises », interdisant notamment le port du foulard à l'école, au collège et au lycée<fnref n="41" />, émerge un certain discours sur les enjeux propres à l'hôpital public ou au domaine de la santé. Des articles de presse abordent principalement des enjeux tels que les refus (attribués parfois aux patientes, parfois à leurs maris, décrits comme potentiellement agressifs) de se faire soigner par un homme, des femmes qui gardent leur voile ou « burka » au bloc ou pendant l'accouchement, ou, de façon moins importante, le fait de prier dans la chambre ou dans les couloirs<fnref n="42" />. Après une certaine accalmie, le sujet est réapparu depuis 2015, régulièrement traité tant dans la presse généraliste que professionnelle. Des décisions locales de mettre fin aux menus dits de « substitution » (ne comprenant pas de porc) viennent alimenter encore un débat sur la frontière entre laïcité, respect du pluralisme, libre-conscience et non-discrimination pour les usager·es des services publics. Les pratiques des agents de l'État varient très largement localement, et ce d'autant plus qu'il n'existe pas de balises claires

<footnote n="40">⁴⁰ A l'exception de certains hôpitaux historiquement dédiés à des communautés religieuses ; ainsi, l'hôpital Général Juif de Montréal, bien que non confessionnel et public, fournit exclusivement de la nourriture casher et les conditions du respect de toutes les règles du judaïsme. Maintenir un environnement casher est d'ailleurs une des missions du Service de diététique. https://www.hgj.ca/soins-et-services/dietetique/notre-mission/ [En ligne] [consulté le 25 octobre 2019].</footnote>

<footnote n="41">⁴¹ Cette interdiction faite à des usager·es de service public est parfois justifiée informellement par le fait que ces dernier·es sont généralement mineur·es. La circulaire ne fait pas référence à cette question mais mentionne que « En protégeant l'école des revendications communautaires, la loi conforte son rôle en faveur d'un vouloir-vivre-ensemble. Elle doit le faire de manière d'autant plus exigeante qu'y sont accueillis principalement des enfants ». Dans les lycées, l'interdiction s'applique à l'ensemble des élèves, y compris celles et ceux inscrit·es dans des formations post-baccalauréat (classes préparatoires aux grandes écoles, sections de technicien supérieur), qu'ils et elles soient majeur·es ou mineur·es.</footnote>

<footnote n="42">⁴² Pour exemples : « "Je ne peux pas garantir que le Coran dit qu'une femme doit se faire ausculter par une femme, mais dans le doute..." », *Le Monde*, 8 décembre 2003 ; « Quelle laïcité à l'hôpital ? », *Le Progrès*, 18 décembre 2003 ; « Laïcité. Le chef de l'état souhaite une loi interdisant les signes religieux ostensibles à l'école et réaffirmant le respect de la laïcité dans les hôpitaux », *L'Humanité*, 20 décembre 2003.</footnote>
encadrant cet aspect des politiques publiques. Dans les écoles, collèges et lycées, des décisions locales d'exclusion sont prononcées régulièrement pour cause de port de vêtements jugés religieusement ou même culturellement « ostentatoire » (jupe « trop longue », tenue « trop sobre » ou « trop couvrante », etc.<fnref n="43" />). À l'hôpital, les débats sont moins médiatisés mais soulèvent des enjeux comparables. Le 20 janvier 2016 par exemple, soit une semaine après les attentats de Paris, à l'hôpital de Villeneuve St-Georges en banlieue parisienne sont apposées à plusieurs entrées des affichettes sur lesquelles on peut lire que l'hôpital est un « espace laïque et neutre », et que « le respect de cette neutralité suppose que les tenues vestimentaires ne comportent aucun signe ostensible lié à une religion quelle qu'elle soit »<fnref n="44" />. Après une polémique sur les réseaux sociaux et l'auto-saisissement du Collectif contre l'Islamophobie en France (CCIF) un mois plus tard, le directeur de l'établissement demande le retrait des affichettes, plaidant la « maladresse ». En dix ans cependant, le constat n'a pas changé et les « situations problématiques » décrites demeurent les mêmes, et ce malgré différentes tentatives de préciser des lignes de conduite<fnref n="45" />.

Au Québec, on trouve finalement une situation assez similaire. Les débats autour des limites à poser à l'expression du religieux dans la sphère publique sont également vifs, bien qu'ils s'inscrivent dans un autre contexte politique et étatique. Ainsi, le 20 août 2013, des fuites concernant la mise en marche d'un projet gouvernemental font les gros titres du *Journal de Québec*, qui annonce que « le Québec bannit les signes religieux »<fnref n="46" />. L'information est reprise

<footnote n="43">⁴³ En 2015, Sarah K., élève de 3e, est exclue à deux reprises de son lycée en raison du port d'une jupe considérée comme un signe religieux ostensible https://www.liberation.fr/societe/2015/04/30/ce-qu-il-faut-savoir-sur-la-jupe-pas-laique_1278964 [en ligne] [consulté le 2 mai 2019]. L'année suivante, c'est une jeune lycéenne qui est à son tour exclue pour la même raison ainsi que pour une attitude « d'opposition » https://www.lemonde.fr/education/article/2016/05/12/refusee-au-lycee-pour-une-jupe-trop-longue-y-a-t-il-eu-discrimination_4918360_1473685.html [en ligne] [consulté le 2 mai 2019]. En 2015, le Contre l'Islamophobie en France (CCIF) affirme avoir recensé 130 cas d'exclusions, harcèlement ou menaces envers des jeunes gilles musulmanes en raison de leur tenue https://www.arretsurimages.net/articles/jupes-longues-a-lecole-flou-sur-lampleur-des-incidents [en ligne] [consulté le 2 mai 2019]. A l'automne 2019, c'est la demande d'exclusion d'une mère, accompagnatrice d'une sortie scolaire, de l'enceinte du conseil régional de Bourgogne-Franche-Comté formulée par l'Élu Rassemblement National Julien Odoul qui relance les débats sur le port du voile. Peu de temps après, le Sénat vote une proposition de loi interdisant le port de tout signe religieux aux accompagnatrices et accompagnateurs de sorties scolaires. Celle-ci a peu de chances d'aboutir néanmoins.</footnote>

<footnote n="44">⁴⁴ « A Villeneuve-Saint-George, l'hôpital demande aux patients de ne pas afficher leur religion » par Frantz Durupt, Libération.fr, article du 25 mars 2015, en ligne, consulté le 26/04/2019. https://www.liberation.fr/societe/2015/03/25/a-villeneuve-saint-george-l-hopital-demande-aux-patients-de-ne-pas-afficher-leur-religion_1228205.</footnote>

<footnote n="45">⁴⁵ On peut ainsi citer : en 2003 (Commission Stasi), 2005 (Circulaire de 2005 relative à la laïcité dans les établissements de santé), 2007 (Charte laïcité dans les services publics), 2015 (Guide « Soins et laïcité au quotidien », réalisé par le Conseil de l'Ordre des médecins de Haute-Garonne) et enfin, 2016 (Laïcité et gestion du fait religieux dans les établissements publics de santé, Observatoire de la laïcité).</footnote>

<footnote n="46">⁴⁶ « Interdire au Québec les foulards islamiques et autres signes religieux », Radio Canada internationale, 20/08/2013 [En ligne] [Consulté le 18 octobre 2019].</footnote>
dès le lendemain dans les autres journaux provinciaux et nationaux<fnref n="47" />. L' « interdiction » dont il est question s'inscrit dans un projet de Charte, portée par le gouvernement dirigé par Pauline Marois du Parti Québécois<fnref n="48" /> qui a accédé au pouvoir aux élections de l'été 2012⁴⁹. Déposée le 7 novembre 2013 sous le nom complet de « Charte affirmant les valeurs de laïcité et de neutralité religieuse de l'État ainsi que d'égalité entre les femmes et les hommes et encadrant les demandes d'accommodement »<fnref n="50" />, cette Charte (dite aussi « loi 60 ») est désignée tout au long des débats médiatiques et politiques comme « Charte des valeurs (québécoises) ». Le projet de loi 60 contient les propositions d'ajouter dans la loi un devoir de réserve et de neutralité religieuses pour le personnel de l'État dans l'exercice de ses fonctions, l'interdiction du port de « signes religieux facilement visibles et ayant un caractère démonstratif »<fnref n="51" /> pour tout personnel de l'État, des services de garde, des écoles publiques, des Cégeps<fnref n="52" /> et des universités, du réseau de la santé, des services sociaux et de droit ainsi qu'une obligation d'avoir le visage à découvert lorsque l'on reçoit un service de l'État. Il prévoit également des règles pour encadrer les demandes d'accommodement raisonnable (voir encadré 1) qui devront notamment « respecter l'égalité entre les femmes et les hommes » et la laïcité. La défaite électorale du Parti québécois aux élections du 7 avril 2014 et la victoire de son concurrent le Parti Libéral, opposé à la loi, condamne cette dernière à rester lettre morte.

<footnote n="47">⁴⁷ Ici, provincial désigne l'échelle du Québec, national l'échelle du Canada, soit l'échelle fédérale.</footnote>

<footnote n="48">⁴⁸ Le Parti Québécois (PQ) est un parti nationaliste québécois, originellement de tendance sociale-démocrate, mais marqué par une évolution progressive vers une posture conservatrice. Après sa création en 1968, il devient rapidement le principal concurrent du Parti Libéral du Québec (PLQ), avec lequel il se partage la plupart des gouvernements depuis lors.</footnote>

<footnote n="49">⁴⁹ Pauline Marois, candidate pour le Parti Québécois, déclare ainsi lors de son discours de lancement des élections : « Nous ferons adopter une charte qui affirme les valeurs québécoises de l'égalité entre les hommes et les femmes et de laïcité. Nous le ferons ! », « Marois lance la bataille électorale », 05/03/2014, https://www.ledevoir.com/politique/quebec/401742/marois-lance-la-bataille-electorale [En ligne]. [Consulté le 17 octobre 2019].</footnote>

<footnote n="50">⁵⁰ *Le Devoir*, « La "charte des valeurs" change de nom », 7 novembre 2013. [En ligne]. [Consulté le 13 mars 2014].</footnote>

<footnote n="51">⁵¹ Incluant le turban (porté par les hommes sikhs) et le kirpan (couteau cérémoniel sikh), le hijab (porté par les femmes musulmanes) et la kippa (portée par les hommes juifs) pour tou·tes les employé·es de l'État dans le cadre de la prestation des services. Tous signes religieux devraient être limités à une bague, des boucles d'oreilles ou un collier.</footnote>

<footnote n="52">⁵² Les Cégeps sont le nom abrégé et commun pour désigner les collèges d'enseignement général et professionnel publics où sont offertes des formations techniques (3 ans) et pré-universitaires (de 2 ans et permettant l'accès aux formations universitaires).</footnote>
## Encadré 1 L'accommodement raisonnable

Au Québec, et plus largement au Canada, la procédure de l'accommodement raisonnable, issue de la jurisprudence du monde du travail, s'impose en vertu du texte législatif qui invoque la « promotion d'une société pluraliste équitable » (Gastaut 2009 : 18) et « vise à assouplir l'application d'une norme ou d'une loi en faveur d'une personne ou d'un groupe de personnes victimes ou menacées de discrimination en raison de motifs spécifiés par la Charte [des droits et libertés de la personne]» (Bouchard et Taylor 2008 : 285). D'après le droit canadien, faire obstacle à l'expression de la liberté culturelle et religieuse constitue une discrimination indirecte (Helly 2005). Un usager·e (ou un·e employé·e) d'un service public qui estime ne pas avoir bénéficié d'un aménagement malgré la disponibilité des ressources pour ce faire peut se rendre au tribunal faire valoir qu'il ou elle a été discriminé·e. L'« ajustement concerté » est similaire à l'accommodement raisonnable, « sauf que le traitement de la demande relève de la sphère citoyenne alors que le premier relève de la sphère judiciaire » (Bouchard et Taylor 2008 : 285). Celui-ci est donc consenti généralement par un gestionnaire d'institution publique ou privée dans le cadre d'une entente à l'amiable ou d'une négociation conduite avec des usager·es (patient·es, élèves, client·es...) ou des employé·es. L'ajustement concerté peut couvrir des situations où il n'y a pas à proprement parler de discrimination. Ces deux procédures sont des pratiques dites d'harmonisation. On tente d'abord d'avoir recours à l'ajustement concerté, et en cas de litige, on peut porter le cas devant la justice qui tranchera, et le cas échéant, pourra obliger le gestionnaire d'institution publique ou privée à procéder à un accommodement. Cependant, dans le langage courant, le terme « d'accommodement raisonnable » en est venu à être utilisé pour désigner toute forme d'ajustement, même lorsqu'ils sont consentis librement par les gestionnaires et ne font pas l'objet d'un conflit juridique. La « discrimination indirecte » est, dans le contexte québécois, largement définie comme « [découlant] de l'application rigide d'une loi ou d'un règlement et [survenant] dans certaines circonstances liées aux domaines de l'emploi, des services publics et privés, du logement, etc. » (Bouchard et Taylor 2008 : 286). L'accommodement raisonnable, qui vise directement à l'assouplissement de l'application d'une norme ou d'une loi, constitue alors un outil de lutte central contre la discrimination indirecte ainsi définie. Cette dernière n'est cependant définie spécifiquement ni dans la Charte des Droits et libertés de la personne, ni dans la Charte canadienne des droits et libertés, loi fédérale constitutionnelle de 1982. L'accommodement raisonnable est lui-même rarement énoncé formellement dans la loi, mais il est considéré comme inclus dans le droit à l'égalité reconnu par les chartes canadiennes et a été reconnu par la Cour Suprême du Canada en 1985 à partir notamment de la jurisprudence étatsunienne.

> Cette « Charte des valeurs québécoises » proposée en 2013 ne représente qu'une étape dans une histoire québécoise de près de dix ans de tentatives de légiférer autour de la « neutralité »
religieuse<sup>53</sup>. Elle demeure néanmoins la plus « radicale » : les projets antérieurs s'étaient souvent cantonnés à l'obligation de donner et recevoir les services de l'État à visage découvert, proposition qui vise explicitement le seul port du niqab (ou « voile intégral ») couvrant le visage à l'exception des yeux. En effet, depuis le début des années 2000, et surtout de ce qui a été appelé en 2007 la « crise des accommodements raisonnables », les débats autour de l'encadrement des pratiques et des signes religieux dans l'espace public sont nombreux. Suite à la décision de la Cour suprême du Canada d'autoriser en mars 2006, sur la base du principe juridique d'accommodement raisonnable, un jeune garçon à porter à l'école une dague cérémonielle sikhe, le kirpan, les médias du pays couvrent pendant plusieurs mois et de façon intense différentes « affaires » en lien avec la question de la diversité, religieuse notamment<sup>54</sup> (Giasson, Brin et Sauvageau 2010). Cette couverture médiatique opère également un glissement de la question vers des inquiétudes identitaires et des questionnements sur l'intégration des immigrant·es. Le rapport issu de la Commission de consultation sur les pratiques d'accommodement reliées aux différences culturelles mieux connue sous le nom de « Commission Bouchard-Taylor », en référence à ses deux coprésidents, identifie 73 cas<sup>55</sup> (Ibid.), parmi lesquels seulement cinq ne portent pas sur la question religieuse<sup>56</sup>. On y trouve aussi la préconisation d'interdire le port de signes religieux aux seul·es fonctionnaires en position de « coercition », c'est-à-dire les magistrat·es et procureur·es de la Couronne, les policier·es, les gardien·nes de prison, ainsi que les président·e et vice-président·es de l'Assemblée nationale. Dans le domaine de la santé et des services sociaux, ces conclusions considérées comme souples sont accueillies favorablement : l'Association québécoise d'établissements de santé et de services sociaux (2008) se félicite de ces propositions de ne pas judiciariser davantage les pratiques d'accommodements et de ne pas imposer de cadre de référence supplémentaire aux lois et chartes déjà existantes.

<footnote n="53">53 Ainsi, le projet de loi 94 porté en 2010 par le gouvernement Charest (libéral) qui propose l'obligation de servir ou d'être servie à visage découvert dans un service public, n'est jamais adopté, pas plus que le projet de loi 60 ; en juin 2015, le gouvernement libéral de Couillard adopte le projet de loi 62, qui exige, à nouveau, que tout service public se donne ou se reçoit à visage découvert. L'article est néanmoins suspendu deux ans plus tard par la Cour Supérieure du Québec.</footnote>

<footnote n="54">54 Par exemple, la « demande » d'une synagogue orthodoxe au Young Men's Christian Association (YMCA) voisin de Montréal de givrer les fenêtres d'une salle afin d'éviter que les hommes et les garçons qui fréquentent le lieu de culte ne voient les femmes en tenue de sport. Dans le cas des pratiques d'accommodement à l'école, 78% des demandes d'harmonisation sont liées, selon le comité Fleury, à la question de la diversité religieuse (Fleury 2007).</footnote>

<footnote n="55">55 Ils ne prétendent pas pour autant à l'exhaustivité, et mettent en garde que ces cas ne représentent en aucun cas la réalité des pratiques d'harmonisation mais bien plutôt les perceptions et représentations dominantes telles qu'elles sont présentées dans les médias.</footnote>

<footnote n="56">56 Aucune de ces cinq affaires ne portent sur la question linguistique ; elles se rapportent plutôt, selon la grille proposée par le rapport Fleury (2007) dédiée au champ scolaire, à des « demandes liées à la diversité ethnoculturelle ».</footnote>
D'ailleurs, bien que près d'un quart des épisodes litigieux repérés par la presse portent sur les services de santé, peu de médecins se plaignent de l'absence de balises et décrivent une situation globalement sous contrôle (Bouchard et Taylor 2008). Les milieux –partiellement communs- hospitalier et médical, semblent en France comme au Québec demeurer largement à l'écart de la constitution d'un discours sur l'expression religieuse comme « problème ». Cette singularité, qui témoigne aussi de l'autonomie des professionnel·les y exerçant, constitue une invitation à l'analyse localisée de l'adaptation que cette thèse entend explorer.

### C. Religion, immigration, race

Ces débats, conflits et projets s'inscrivent dans le contexte plus large d'une évolution vers une conception plus homogène de la « nation québécoise » via l'adoption du langage de la citoyenneté, qui a rouvert la porte aux conceptions ethnicisantes (Juteau 2002), c'est-à-dire basées sur l'idée d'une certaine homogénéité culturelle et d'une ascendance commune. Le gouvernement de Pauline Marois à l'origine du projet de « Charte des valeurs » annonce clairement dans un dépliant explicatif que ce qu'il propose « aujourd'hui, avec l'affirmation de ces valeurs, c'est de construire une identité québécoise forte, qu'on soit né ici ou ailleurs »<fnref n="57" />. Ses partisans désignent explicitement le modèle français de laïcité comme exemple à suivre<fnref n="58" />.

Selon Sirma Bilge, la problématisation différentielle de la présence du religieux dans la sphère publique québécoise est un point nodal des processus contemporains de racisation (Bilge 2013 : 167). Dans le contexte québécois actuel, on assiste à une racisation par le religieux qui passe par des « normativités sécularistes » (Ibid.) différentielles selon que les religions soient majoritaire ou minoritaire. L'irruption récente du concept français de laïcité, présenté comme fondateur dans l'idée nationale, comme l'illustre le projet de charte de la laïcité, renommée charte des valeurs québécoises, est selon elle avant tout reliée à la gouvernementalité de l'immigration et de l'intégration. Au Québec, ce sont plutôt des enjeux de déconfessionnalisation (de l'éducation, notamment) que de laïcité qui ont été

<footnote n="57">57 « Parce que nos valeurs, on y croit. Propositions gouvernementales, Septembre 2013 », *Document d'orientation*, Bernard Drainville, ministre responsable des Institutions démocratiques et de la Participation citoyenne, 2013. http://www.nosvaleurs.gouv.qc.ca/medias/pdf/Valeurs_depliant_version_courte.pdf [En ligne] [Consulté le 26 octobre 2013].</footnote>

<footnote n="58">58 Les développements du gouvernement du Parti Québécois de 1998 à 2003 notamment ont marqué un rapprochement vers le modèle républicain jacobin intégrateur (Karmis 2004).</footnote>
historiquement posés<fnref n="59" />. La laïcité a été constituée progressivement comme « valeur-rempart »
par une part de la majorité francophone québécoise prise d'insécurité face à son avenir dans
une Amérique du Nord anglophone, dans une confusion entre sécularisation et laïcisation,
comparable à celle opérée dans la droite française. Une « nouvelle laïcité » prospère grâce à la
confusion entre ces deux mots et place le catholicisme dans l'identitaire, soustrayant cette
religion aux « obligations sécularisantes demandées, sous couvert de laïcité, à des juifs et des
musulmans » (Baubérot 2011 : 129). Le rapport Bouchard-Taylor, bien que remarquable pour
ses positions rassurantes et ses recommandations libérales, fait de la laïcité un enjeu central et
reprend à son compte cette opposition « racisée » en opposant majorité et minorité (Labelle
2014 : 362). Le problème des accommodements a en fait été construit « dès la création de la
Commission Bouchard-Taylor, comme un problème lié essentiellement à l'intégration des
immigrants et à la gestion du pluralisme culturel » (Eid et al. 2009 : 285). La race et la
religion apparaissent en fait, en Europe comme en Amérique du Nord, historiquement
inextricables, et le sentiment antimusulman, par exemple, y repose à la fois sur de
l'intolérance religieuse et de l'intolérance raciale, l'une ne fonctionnant pas indépendamment
de l'autre (Galonnier 2019). Par ailleurs, ces catégories de « race » et/ou d'ethnicité et de
« religion », si elles relèvent de différents registres, ont des similarités d'usage que révèlent
tout particulièrement la comparaison (Green 2002 : 129). « Comparer l'image de l'Autre dans
deux pays permet de mieux questionner à la fois les catégories et la façon dont celles-ci sont
déployées dans le temps et l'espace » (Ibid. : 128) Néanmoins, si ces évènements constituent
d'une certaine manière le point de départ de ma thèse, ils n'en sont en aucun cas le point
d'arrivée. De laïcité, de gestion des signes ou pratiques religieuses par les agents de l'État, de
charte, de lois et de discrimination, il ne sera dans cette thèse que peu question. Ces enjeux
constituent la toile de fond de ce qui fut mon projet de thèse, et de travaux antérieurs<fnref n="60" />. L'un
des résultats centraux de mon travail est d'avoir montré que l'adaptation et la singularisation
du soin et des traitements font partie de la routine des professionnel·les et que
l' « aménagement », permanent tant en France qu'au Québec et généralement impensé comme

<footnote n="59">⁵⁹ Le terme de laïcité a été utilisé par l'administration gouvernementale québécoise pour la première fois en 2007 dans un document ciblant les éventuel·les nouveaux et nouvelles arrivant·es au Québec (Milot 2009). La Commission Bouchard-Taylor a ensuite mis en lumière comment une partie non négligeable de « Québécois francophones » considèrerait désormais la séparation de l'Église et de l'État comme fondamentale et constitutive, le Québec « majoritaire » s'appropriant la « laïcité » comme outil limitatif à l'égard de l'expression religieuse des minorités, tout en la présentant au titre d'une « valeur » fondamentale du Québec au même titre que l'égalité et la protection des minorités (Ibid.).</footnote>

<footnote n="60">⁶⁰ Cf. Foubert 2013 et Foubert 2014.</footnote>
tel, ne commence ou ne s'arrête pas à la frontière du religieux ou de la culture, mais est
intensif y compris en la matière.

#### IV. Plan de la thèse

La thèse présentée ici s'appuie sur une méthodologie exclusivement qualitative et résolument inductive. Elle est basée sur des observations réalisées entre février 2015 et juin 2016 au sein de trois centres universitaro-hospitaliers, situés l'un dans la ville québécoise de Montréal, les deux autres dans et en petite couronne de la ville de Paris, dans la perspective d'une ethnographie multisituée transnationale ou « comparaisons situées » (Rostaing 2012 : 42). Mon travail ne propose pas de « traiter de manière symétrique les deux côtés » (Lancelevée 2016). D'abord puisqu'une chercheuse principalement formée et inserée en France, comme je l'ai été et le suis, ne peut traiter de façon symétrique les deux « côtés » d'un terrain franco-québécois (Werner et Zimmermann 2003 : 20). Par ailleurs, il ne s'agit pas seulement d'une comparaison, mais d'une comparaison par ethnographie. Or, l'ethnographie livre l'occasion « de ne pas se leurrer sur la possibilité de mener une comparaison terme à terme » (Ibid. : 65). Cette asymétrie se retrouve à la fois dans les terrains<fnref n="61" /> et dans mes rapports à ceux-ci (Boas 2012). En effet, mon insertion dans la société française, sans commune mesure avec celle dont je peux me revendiquer dans la société québécoise, empêche de s'illusionner quant à cette possible symétrie. Il s'est agi dans mon enquête d'analyser les situations les unes au regard des autres, finalement sans privilégier une ligne d'opposition nationale. Le choix d'une observation microsociologique a été délibérément effectué dans le but de dénaturaliser le cadre « national », macrosocial, d'en questionner la prééminence. Ce critère de comparaison n'en est qu'un parmi de nombreux, indéterminés au début de l'enquête mais empiriquement induits. Ma thèse n'entend pas plus comparer la France et le Québec que l'endocrinologie et la médecine interne, la ville et la banlieue, les soins délivrés « en externe » et en hospitalisation, mais aussi les médecins et les infirmières, les professionnel·les femmes et hommes, le traitement des patient·es jeunes et celui des patient·es âgé·es, et ainsi de suite. Il serait en cela plus rigoureux de dire que j'analyse des situations de prises en charge en France et au Québec, ensemble, choix délibéré visant à augmenter encore l'hétérogénéité de mes

<footnote n="61">⁶¹ Pauline Delage a montré comment cette asymétrie pouvait devenir un levier analytique important dans son travail de thèse portant sur la constitution des violences conjugales comme problème public en France et aux Etats-Unis. Voir notamment son article (Delage 2017).</footnote>
matériaux ainsi que de brouiller le niveau macrosociologique<fnref n="62" />. Ainsi, j’ai réalisé des observations de longue durée, principalement auprès des médecins, mais également des infirmières, aides-soignantes et d’autres intervenant·es. J’ai également effectué 42 entretiens auprès de professionnel·les (médecins, infirmières et aides-soignantes principalement, mais aussi des travailleurs sociaux, des diététiciennes, des cadres infirmières ou des « intervenants en soins spirituels »...) et 60 auprès de patient·es. Les observations, comme les entretiens, ont été réalisés très largement, dans l’idée de ne jamais circonscrire d’avance le champ d’étude. Ce fonctionnement erratique s’est accompagné de son pendant systématique, puisque j’ai tenu à réaliser des entretiens avec l’ensemble des médecins des équipes d’endocrinologie des hôpitaux Ernest-Peyron et Sainte-Croix de Montréal. J’ai également alterné entre perspectives synchroniques (suivre une équipe médicale toute une journée) et diachronique (suivre toute la durée de la prise en charge d’un·e patient·e auprès des différents intervenant·es rencontrés). Cette thèse ne présente pas, loin s’en faut et comme il se doit, tout le matériau collecté pendant l’enquête. La quasi-totalité des entretiens réalisés avec des patient·es, bien que partiellement retranscrits, n’y est ainsi pas citée<fnref n="63" />. Ils n’en ont pas moins nourri la réflexion et l’analyse. Celle-ci est le fruit d’une confrontation permanente entre retranscriptions (des entretiens et des observations), matériau brut et comptes-rendus de terrain, lus et relus à toutes les étapes de ce travail<fnref n="64" />.

Par l'exposition de mon dispositif méthodologique et des modalités concrètes du terrain, je retrace la construction inductive de mon objet de recherche par cette ethnographie multisituée (chapitre 1). Je me penche ensuite sur le lien entre les jugements et « adaptations », au sens de variations dans les façons de traiter les patient·es et les « situations de travail », c'est-à-dire « le contexte de travail, dans son aspect contraignant, mais aussi [...] le point de vue du travailleur, la façon dont il s'approprie son poste » (Avril, Cartier et Serre 2010 : 17) (chapitre 2). Je propose de concevoir ces classifications comme révélatrices de « situations idéales de travail » constituées et entretenues par les membres des équipes de soins. J'analyse ensuite les pratiques de classement et les jugements médicaux constitués vis-à-vis des patient·es

<footnote n="62">⁶² J'ai en effet la conviction qu'il y serait aussi intéressant de comparer mon hôpital francophone montréalais avec un hôpital historiquement anglophone, avec un hôpital du centre-ville ou encore avec un hôpital situé « en région ». En cela, je n'ai enquêté que dans un hôpital québécois parmi beaucoup d'autres, présentant des caractéristiques propres et une configuration entre celles-ci sans aucun doute unique sur le territoire, comme le serait chacun. Ce constat vaut bien évidemment pour les deux hôpitaux du territoire français.</footnote>

<footnote n="63">⁶³ Voir chapitre 1.</footnote>

<footnote n="64">⁶⁴ Cette thèse a pu être effectuée grâce au soutien du LabEx Tepsis (Transformation de l'Etat, Politisation des Sociétés, Institution du Social). J'ai eu la chance de bénéficier d'un contrat doctoral et d'une bourse de terrain sans lesquels ce projet n'aurait pu être mené à bien.</footnote>
positivement appréciés par les médecins exerçant en France (chapitre 3). Ceux-ci révèlent
les catégorisations ordinaires de l'espace social. Je restitue ainsi comment les médecins font
usage des caractéristiques sociales de leurs patientes pour constituer des attentes et évaluer
des comportements, et comment, dans le même temps, ils et elles produisent la différence de
classe. Puis, l'analyse localisée de la production différentielle de la déviance vis-à-vis des
attentes de ces médecins révèle ce que Pierre Bourdieu et Monique de Saint-Martin (1970)
appellent les « modèles de modalités de la conduite accomplie et exemplaire » (chapitre 4).
Les marges de jeu autorisées avec la règle du jeu varient selon l'assignation sociale dont les
patientes ont été l'objet. Par une exploration large des pratiques d'aménagement des
traitements, du service et des soins, je propose ensuite d'analyser sociologiquement le
phénomène de l'adaptation aux patientes (chapitre 5). Celui-ci participe d'un processus de
désignation et de construction des caractéristiques socialement significatives par les
professionnel·les de santé, et donc de l'altérité sur laquelle se fonde *in fine* la délivrance de
traitements inégaux. L'analyse des usages de culturalismes montre comment l'altérisation se
retrouve dans des modalités similaires en France et au Québec, malgré l'institutionnalisation
différente de la « culture » dans les politiques sanitaires et publiques de ces deux espaces. Je
me penche ensuite sur la question de la « barrière linguistique », à partir de la description des
tâches effectuées par les professionnel·les et par les proches et accompagnant·es des
patientes pour gérer les situations où ces dernier·es ne peuvent communiquer de façon
autonome avec le personnel (chapitre 6). Par le repérage de la division du travail, en tant
qu'elle est un mécanisme différenciateur et producteur de catégories<fnref n="65" /> (Dunezat 2015;
Kergoat 2012), et à partir de la configuration<fnref n="66" /> précise de prise en charge de patient·es ne
maîtrisant pas la (les) langue(s) d'usage au travail, nous verrons ensuite comment les
institutions hospitalières française et québécoise produisent des hommes et des femmes
racisé·es à la fois parmi ses agents et usager·es. Pour finir, en liant les évolutions de l'État
social et les effets concrets de la nouvelle gestion publique hospitalière avec la prise en
compte des besoins spécifiques des patient·es, nous montrerons comment les pratiques
d'adaptation des professionnel·les hospitalier·es, en France comme au Québec, sont prises

<footnote n="65">⁶⁵ Les féministes matérialistes ont pointé la centralité du mécanisme de la division du travail et de ses modalités concrètes (hiérarchisation de valeur et de fait) dans la production de catégories inégales. Voir entre autres (Mathieu 2014 : 13-50, Tabet 1998, et Cahiers du genre 2016, citées par Dunezat et Pauline Picot 2017 : 71.</footnote>

<footnote n="66">⁶⁶ Je m'inscris ici dans une perspective de sociologie des rapports sociaux, qui pose une distinction fondamentale entre les notions de « rapports sociaux » et de « relations sociales ». Les rapports sociaux sont abstraits et opposent des groupes sociaux autour d'un enjeu ; les relations sociales, elles, sont immanentes aux individus concrets entre lesquels elles apparaissent. Opérer cette distinction indique qu'on ne peut appréhender les premiers qu'au niveau des secondes, c'est-à-dire de leur actualisation localisée (Kergoat 2012 : 128 [2009]).</footnote>
dans les impératifs d'austérité économique (chapitre 7). Les professionnel·les de santé se retrouvent en position de gardien·nes des finances publiques et se vivent comme tel·les. Ils et elles trient les patient·es dans la distribution des prestations publiques, les différenciant selon qu'ils et elles sont méritant·es ou non. Les représentations d'évoluer en contexte de pénuerie et l'intériorisation de la nécessité d'être rentable et économe contraignent fortement les possibilités d'adaptation à la variation des besoins, choix et préférences de « chacun·e ».
# Chapitre 1. Une ethnographie multisituée de l'hôpital

> « Seuls les dominants prétendent être au-dessus de la mêlée et doivent le prétendre, puisque tout leur savoir, leur Science, vise à prétendre que cette mêlée n'existe pas » (Delphy 1982 : 59).

La démonstration présentée dans cette thèse repose sur une enquête par observations et par entretiens, réalisée dans trois hôpitaux universitaires entre les mois de février 2015 et de juin 2016. Celle-ci ne peut faire l'économie de l'exposition des modalités concrètes et des dimensions méthodologiques de l'enquête. Loin d'être prise ici comme une simple formalité, il s'agira, dans ce premier chapitre, de retracer comment j'ai construit l'objet de ma recherche, de façon inductive, en réalisant un terrain ethnographique comparatif multi-situé. C'est ici, en lien avec ces questions de méthode, que l'on rencontre les enjeux les plus déterminants des points de vue épistémologique et éthique. J'y présenterai comment j'ai choisi d'enquêter au sein de trois centres universitaro-hospitaliers, situés, l'un dans la ville québécoise de Montréal, les deux autres dans et en petite couronne de la ville de Paris. Ce sera l'occasion de présenter les conditions matérielles de la comparaison entre des situations françaises et québécoises, qui ont contraint et permis l'élaboration de l'objet. Je dépeindrai ce qu'a signifié concrètement mener une enquête comparative multi-située à l'hôpital et décrirai les services et unités où j'ai évolué durant ces mois, avant d'aborder les enjeux épistémologiques, méthodologiques et éthiques que pose la méthode par observation. Nous verrons comment le terrain, ses aléas, les découvertes que j'y ai faites et ses conditions matérielles de déroulement ont permis la construction de l'objet de cette thèse.

## I. Comparer ou penser ensemble ? Une comparaison ethnographique

En sciences sociales, et notamment en sociologie, la méthode comparative est habituelle dans les travaux de type macrosociologique. Elle est cependant moins fréquente lorsque la méthode ethnographique est mobilisée, et dès lors, elle amène de nombreuses questions et contribue à modifier le cours même de l'enquête et de l'analyse sociologique proposée (Lancelevée 2016 : 60). L'approche ethnographique, comparative ou non, continue par ailleurs à être peu
utilisée au Québec, comme le relève Frédéric Parent, dont le travail de sociologie rurale fait exception (Parent 2015 cité par Mazot-Oudin 2017 : 58). Si la comparaison franco-québécoise a donc quelque chose de relativement conventionnel, sa mise en œuvre dans une perspective ethnographique demeure originale<fnref n="67" />. En dépeignant la démarche dans laquelle j’ai inscrit mon enquête, on verra qu’il s’agit d’une ethnographie multisituée transnationale plutôt que d’une comparaison terme à terme ; si la « comparaison » est au cœur de mon travail, c’est plutôt comme principe de raisonnement scientifique, tel que décrit comme au cœur de l’analyse qualitative promue par Barney G. Glaser et Anselm Strauss (2009) ; mais aussi plus globalement au cœur de la sociologie : selon Emile Durkheim, « la sociologie comparée n’est pas une branche particulière de la sociologie ; c’est la sociologie même, en tant qu’elle cesse d’être purement descriptive et aspire à rendre compte des faits » (Durkheim 2001 [1894]).

Mon travail consistant en une comparaison par ethnographie n’est donc pas une comparaison
terme à terme. Elle n’est pas non plus la comparaison de deux contextes nationaux mais une
analyse de situations de soins et de travail hospitaliers en France et au Québec prises
ensemble. Ce choix ne va, bien entendu, pas sans un certain nombre de défis voire de
difficultés, notamment celui de tenir ensemble une attention aiguisée aux phénomènes les plus
micro-sociologiques et la volonté d’effectuer une montée en généralité ambitieuse mais
contrôlée. En effet, « qu’elle soit internationale ou qu’elle s’inscrive dans la mise en regard de
cas contrastés au sein d’un même espace national, la comparaison vise avant tout, dans un
double mouvement, à dégager des régularités sociales, tout en faisant émerger la singularité
des cas étudiés » (De Verdalle, Vigour et Le Bianic 2012 : 13). David Guéranger, dans le
même numéro de *Terrains & Travaux* consacré à la comparaison, rejette d’ailleurs la fausse
opposition entre monographie et comparaison : selon lui en effet on s’inscrit dans une
démarche comparative dès lors que le souci de monter en généralité prévaut dans la
conceptualisation de la recherche, dans le déroulement de l’enquête ainsi que dans les
analyses qui s’en suivent (Guéranger 2012).

<footnote n="67">⁶⁷ Parmi les travaux engagés dans ce type de dispositifs d'enquête, voir entre autres la thèse récente de Marine Maurin, *Le genre de l'assistance. Ethnographie comparative de l'accueil des femmes sans abri* (Saint-Etienne/Montréal) (2017), et celle en cours d'Antoine Mazot-Oudin, *Proposition de recherche pour une contribution à une analyse du vote des catégories populaires en France et au Canada* (en cours). Voir aussi les articles de Marguerite Cognet basés sur des expériences de terrain dans ses deux contextes (2010; 2001).</footnote>
## A. Entrées sur le terrain et conditions d'enquête

Malgré des conditions d'entrées sur le terrain presque diamétralement opposées, les situations d'enquête se sont révélées finalement singulièrement proches.

### 1. Des modes d'entrée sur le terrain très différents

En France, mon entrée sur le terrain s'effectue par la voie de l'interconnaissance et de la méthode boule de neige. Par l'intermédiaire d'un médecin ayant travaillé dans le service d'endocrinologie de l'hôpital Sainte-Thérèse, j'en contacte le chef de service, ainsi que ceux de plusieurs autres services où j'envisageais de mener mon terrain. J'obtiens auprès du premier, le Pr. Stéphane Lallement<sup>68</sup>, un accord de principe quant à ma venue ainsi que l'expression d'un intérêt pour ma recherche. Je contacte ensuite le directeur de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), Martin Hirsch, afin d'obtenir son autorisation. Celui-ci me renvoie rapidement vers son directeur de cabinet, qui lui-même me met en contact avec l'adjointe au directeur de l'Hôpital Sainte-Thérèse. Je m'entretiens avec elle au téléphone afin de convenir des modalités d'accueil. Elle me mettra finalement en contact avec les ressources humaines où je ferai établir une convention de stage conformément à sa demande.

À la fin du mois de février 2015, je commence mon terrain à l'hôpital Sainte-Thérèse (Paris). Le Pr. Lallement m'accueille lors du premier jour et me présente rapidement aux professionnel·les du service présent·es ce jour-ci. Je bénéficie ensuite d'une grande autonomie, parfois synonyme de désœuvrement, sur le terrain et n'aurai affaire à lui qu'à de rares occasions, pour discuter des premiers résultats ou accéder à de nouvelles personnes. Par son intermédiaire, je rencontre le Dr. Saïd Slimane, coresponsable avec lui de l'unité fonctionnelle d'aphérèse, qui m' invite à venir quand je le souhaite et où je réalise trois semaines d'observation.

Quelques mois plus tard, de la même façon, c'est-à-dire par recommandation d'un ancien médecin de l'AP-HP, j'entre en contact avec Florence Boisseau<sup>69</sup>, endocrinologue et responsable de l'unité de prise en charge de l'obésité de l'Hôpital Ernest-Peyron, un hôpital universitaire de l'AP-HP situé dans la petite couronne francilienne. Je lui présente mon projet

<footnote n="68"><sup>68</sup> Tous les noms de personnes et de lieux (à l'exception des villes Paris et Montréal, villes suffisamment étendues pour compter de nombreux hôpitaux) sont des pseudonymes. Pour une explication détaillée de la méthode d'anonymisation et de pseudonymisation, voir encadré 2.</footnote>

<footnote n="69"><sup>69</sup> Pour une notice biographique des principaux enquêt·es, voir l'annexe 1.</footnote>
de recherche, et obtiens auprès d'elle, à nouveau et facilement l'autorisation de réaliser mon enquête dans son service. J'établis à nouveau une simple convention de stage et commence mon terrain au début du mois d'octobre 2015. Je viens quotidiennement assister principalement aux « hôpitaux de jour » (ensemble de consultations et d'examens réalisés dans une même journée auprès des médecins, diététiciennes, psychologues et infirmières, entre autres) de traitement de l'obésité et aux consultations des trois médecins endocrinologues ainsi qu'à de nombreux moments informels (pauses-déjeuners, etc.)<sup>70</sup>.

Au Québec, les conditions d'entrée sur le terrain sont bien différentes et celle-ci s'avère d'abord délicate. Réalisant un séjour de préparation du terrain en mai 2015, j'entrevois l'étendue des difficultés à venir. Pour réaliser un terrain d'observation en milieu hospitalier, j'apprends qu'il faut bénéficier de ce qu'on appelle des « privilèges » de recherche au sein d'un établissement précis, ou être dirigé.e par un.e chercheuse en bénéficiant, ce.tte dernier.e étant alors considéré.e comme responsable de la recherche menée par l'étudiant.e en doctorat. Il n'existe cependant pas de liste indiquant qui dispose de tels privilèges de recherche et pour quel établissement hospitalier. Je rencontre ainsi un certain nombre de chercheurs et chercheuses ayant mené des enquêtes dans des établissements de soins afin d'en comprendre le fonctionnement et d'en évaluer la faisabilité. La plupart travaille cependant dans des centres locaux de services communautaires où sont réalisés ce qu'on appelle des soins de première ligne, principalement des consultations et où il n'y a pas de « lits » d'hospitalisation. Certain.es m'indiquent même qu'il ne sera pas possible pour moi de réaliser cette recherche et tentent de m'en décourager. Je contacte et rencontre également des médecins et chef.fes de service de différents hôpitaux montréalais, qui bien qu'ils et elles soient intéressé.es par ma recherche, ne bénéficient d'aucune possibilité de m'aider à effectuer mon terrain. N'étant pas inscrite dans un établissement universitaire canadien, mon statut complique encore la marche à suivre. J'obtiens finalement l'accord et le soutien de Deena White, sociologue et professeure à l'université de Montréal, qui bénéficie des dits « privilèges de recherche » et accepte d'encadrer d'un point de vue administratif ma recherche. De longs mois d'échanges seront nécessaires pour remplir les différentes obligations préalables à la réalisation du terrain, notamment la validation du projet par un comité scientifique du centre de recherche affilié à l'établissement hospitalier, et surtout l'obtention d'un certificat d'éthique auprès du comité d'éthique de l'hôpital. J'arrive, par ailleurs, en pleine période de restructuration profonde des

<footnote n="70"><sup>70</sup> Voir plus loin pour la description détaillée des terrains.</footnote>
réseaux hospitaliers et de mise en place des Centres Intégrés Universitaires de Santé et de
Services Sociaux (CIUSSS) regroupant cinq types de service, les centres hospitaliers (CH),
les centres d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD), les centres locaux de
services communautaires (CLSC), les centres de protection de l'enfance et de la jeunesse
(CPEJ) et les centres de réadaptation (CR). Il m'est clairement explicité que je vais en
quelque sorte servir de « cobaye » pour tester le fonctionnement de la mise en place de
recherches dans les nouvelles structures. Ce même contexte, jugé extrêmement défavorable
par les autres chercheurs et chercheuses rencontrés à Montréal, en raison notamment de la
fusion de nombre d'établissements et de la disparition de nombreux postes de cadres, est
perçu (visiblement avec raison) comme une opportunité par Deena White. Je parviens après
un processus long, fastidieux et surtout incertain, à commencer mon terrain en février 2016 à
l'hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, rattachée à la direction de la recherche de l'hôpital et
au centre de recherche du CIUSSS et munie de l'autorisation du comité d'éthique. Une fois
ces étapes franchies, la situation concrète d'enquête devient étonnamment similaire à celle
que j'ai expérimentée en France : le directeur du département de la recherche me met en
contact avec les cheffes des deux services<sup>71</sup> où je souhaite enquêter, et celles-ci deviennent
mes seules interlocutrices et ressources pour pénétrer les services.

## 2. Des conditions d'enquête finalement très proches

Dans les trois hôpitaux, je bénéficie finalement d'une quasi-complète autonomie et j'ai du mal
à stabiliser ma présence. Je planifie mes journées de façon autonome, des rendez-vous et des
entretiens, mais les moments d'incertitude et de désœuvrement sont fréquents. Les médecins
des différents services ne sont jamais surpris-es de me voir, mais ne s'inquiètent pas non plus
de ma présence ou de mon absence, et c'est à moi de faire en sorte d'être au bon moment au
bon endroit pour pouvoir « monter à bord ». Je passe un temps considérable donc à
m'informer sur l'emploi du temps de chacun-e et à m'adapter à ceux-ci, parfois sans succès.
J'apprends peu à peu quels sont les différents évènements réguliers où je suis sûre de pouvoir
trouver du monde : à Sainte-Thérèse, je prends par exemple l'habitude de suivre les « visites »
qui ont lieu en diabétologie les lundis et jeudis, en endocrinologie les mercredis et vendredis
et m'arrime à la Dre Pacquot, endocrinologue qui réalise les « visites » dans l'unité

<footnote n="71">71 En fait, j'apprendrai beaucoup plus tard que la Dre Drocka n'est pas la cheffe officielle du service d'endocrinologie, mais qu'ayant occupé cette fonction déjà deux mandats et s'apprêtant à la prendre à nouveau, elle effectue dans les faits certaines des responsabilités du poste. C'est elle qui sera chargée de mon accueil dans le service.</footnote>
d'endocrinologie, et la Dre Isalt, une des deux diabétologues en charge de celles de l'unité de diabétologie. À Ernest-Peyron, je me rends tous les lundis matin au « staff » entre équipe médicale et équipe chirurgicale, et suis les « hôpitaux de jour » tous les lundis et mercredis. À Montréal, je vais systématiquement aux consultations de diabète gestationnel, ayant lieu les mercredis et vendredis matin, et me rends régulièrement à la réunion multidisciplinaire du service de médecine interne. Dans une certaine mesure, l'entrée sur le terrain est négociée et maintenue de façon permanente : en raison du grand nombre de professionnel·les présent·es sur place et d'un certain morcellement des tâches, je dois en permanence re-négocier ma présence et en expliquer les raisons. Cela concorde tout à fait avec l'observation de Jean Peneff qui écrit que, si l'accès à l'institution est garanti par l'autorisation administrative, l'accès à ses agents est l'objet de négociations multiples et sans cesse renouvelées (Peneff 1992 : 244-7). J'agis alors comme à partir d'un « camp de base », où ma présence est plus ou moins acquise et d'où j'étends mon champ d'observation et d'enquête. J'élargis ainsi mon champ d'investigation au gré des rencontres à partir de quelques bornes bien identifiées et de certaines professionnelles auprès de qui ma présence est stabilisée : les Dres Isalt et Pacquot à Sainte-Thérèse et les externes Sarah et Morgane, Florence Boisseau et l'interne Annaëlle Moutier à Ernest-Peyron, les endocrinologues Dres Drocka et Charest et l'équipe médicale « jaune » du service de médecine interne à Montréal, etc. Ces choix, plus ou moins arbitraires mais rendus nécessaires par les conditions d'enquête, sont autant de décisions qui impactent directement ce que je me suis donné à étudier. En faisant varier les critères de stabilité, je m'assure cependant de ne pas trop limiter mon champ d'observation : stabilité parfois de lieu et de type de prise en charge : tous les mercredis et vendredis à la Sainte-Croix de Montréal, j'assiste à la clinique de diabète gestationnel qui n'est pas effectuée par la même médecin ; parfois stabilité de personne : je prends l'habitude de m'organiser avec certaines professionnelles auprès de qui ma présence est acquise ou bien je suis, au contraire, de façon plus intensive la prise en charge d'un·e patient·e particulier·e, y compris auprès de professionnel·les que je ne rencontre que rarement.
## Encadré 2 Méthode d'anonymisation et de pseudonymisation

Tous les noms et prénoms donnés sont bien évidemment fictifs, ce qui répond en premier lieu à la nécessité de l'anonymat et de la protection des enquêtés. Je présente généralement ces derniers par un prénom et un nom, pseudonymes, mais les désignerai par la suite de la façon dont je les appelais lors du terrain. Ainsi, les enquêtés que j'appelais par leurs prénoms seront désignés par un prénom, et les autres par un prénom et un nom (comme l'ont fait d'autres avant moi, cf. par exemple Jounin 2008). Cet usage n'est pas neutre, puisqu'il restitue la familiarité ou la distance dans la relation d'enquête, qui ne sont pas socialement dénuées de sens, mais ne peut se résumer à un choix condescendant envers les enquêtés des milieux les plus précaires (Coulmont 2017) dans la mesure où j'ai appelé certaines médecins par leur prénom et d'autres par leur nom (par exemple) en fonction de proximité d'âge, de sexe ou encore d'origines sociales. Les enquêtés dont j'ignorais soit le nom, soit le prénom (soit, rarement, les deux), principalement des patientes, ne se verront pas affubler d'une dénomination hasardeuse, d'autant que ma connaissance ou mon ignorance de leur prénom/nom est en soi significative. En ce qui concerne la pseudonymisation, j'ai choisi, classiquement, des prénoms et/ou des noms tentant de restituer les connotations sociales, culturelles, générationnelles, ou religieuses, ainsi que de genre ; même dans les cas où elles étaient « contradictoires » avec les positions objectives de l'enquête : personne jeune portant un nom « vieillot », personne de milieu populaire portant un nom connotant habituellement une appartenance sociale bourgeoise, etc. Quand le cas se présentait, j'ai choisi aussi de restituer la spécificité d'un (pré)nom (nom composé, nom rare, connotation mythologique ou historique...). Cette anonymisation située vise à préserver l'unicité et constitue une contradiction avec le souci de protection de la vie privée des enquêtés. Celle-ci n'est néanmoins jamais absolue, dans la mesure où aucune technique d'anonymisation ne peut la garantir. Je comprends donc cette protection comme le fait de garantir qu'un enquêté ne peut être retrouvé par quelqu'un qu'il ou elle ne connait pas personnellement mais je n'ignore pas pour autant qu'il peut être, parfois aisément, reconnaissable pour d'autres enquêtés, collègues, etc.

## 3. Tirer les conclusions d'une ressemblance inattendue

Au-delà de la seule restitution, nécessaire, des conditions d'entrée sur le terrain, cet exposé est instructif en ce qu'il permet de tirer, déjà, des constats annonciateurs d'autres résultats de la recherche : malgré des différences profondes dans les modalités d'entrée sur le terrain et d'encadrement de la recherche, les situations d'enquête se révèlent en effet très vite étrangement similaires. Malgré des voies d'entrée quasiment opposées, par interconnaissance et presque informelles en France, où d'ailleurs la convention de stage que je signe est la même que celles des externes en médecine ou étudiant es en pharmacie, et ne vise qu'à me protéger en cas d'incident sur les lieux, et ultra-formalisée et en lien avec la direction de la recherche au Québec, c'est le fonctionnement institutionnel hospitalier et l'organisation du travail,
comparables en bien des points, qui reprennent leurs droits et colorent les conditions d'enquête. Dans les trois hôpitaux, les médecins informent par exemple de façon variable leurs patient·es sur les raisons de ma présence, leur demandent de façon plutôt rhétorique si elle ne les indispose pas et n'hésitent pas à fréquemment me faire passer, par omission ou explicitement, pour une étudiante en médecine, sans me laisser la possibilité d'effectuer moi-même cette présentation (et ce même si c'est la marche à suivre recommandée par le comité d'éthique ayant donné l'autorisation d'enquête dans l'hôpital de Montréal) ; on me laisse aller et venir à ma guise, y compris entrer dans les chambres des patient·es, adresser la parole à qui je souhaite et errer dans l'hôpital.

## B. Une comparaison multisituée

L'enquête de terrain prend donc place dans trois hôpitaux et plusieurs services hospitaliers. Ma recherche appartient à l'ensemble des « comparaisons situées » (Rostaing 2012 : 42), menées sur des terrains multi-situés, où l'analyse peut rendre compte alors à la fois de l'effet local et de l'effet global et où l'objet de recherche se construit en relation permanente avec le terrain.

### 1. Le choix des services

Les services en question ne sont pas, d'ailleurs, exactement ceux que j'avais envisagés à l'origine. Si le service d'endocrinologie est mon premier choix, celui de médecine interne est réalisé plutôt par défaut. En effet, alors que j'ai effectué à l'hôpital Ernest-Peyron, en banlieue parisienne, un terrain auprès des endocrinologues de l'unité de prise en charge de l'obésité et de leur équipe, je réalise qu'il n'en existe pas d'équivalence dans l'hôpital montréalais, où les patient·es bénéficiant d'une chirurgie bariatrique ne sont pas suivi·es, que ce soit en pré ou en post-opératoire, en dehors de quelques examens visant à déterminer s'ils et elles ne présentent pas de contre-indications médicales. Je me rabats alors sur le choix du service de médecine interne, qui se justifie de plusieurs façons : c'est au sein de ce service que sont effectuées certaines des prises en charge observées, dans les hôpitaux français, dans les services d'endocrinologie. Si le service d'endocrinologie de l'hôpital Sainte-Thérèse dispose de lits d'hospitalisation, ce n'est pas le cas de celui de l'hôpital de Montréal, qui ne réalise que des soins dits « en externe ». Les patient·es qui se trouvent dans des situations qui, à Paris, donneraient lieu à une hospitalisation, expérimentent différents cas de figure. Ceux et celles qui ont subi ou attendent une chirurgie seront hospitalisés·es dans un service de chirurgie et
seront visités par les endocrinologues comme « consultantes ». Les patientes venues par les urgences pour des déséquilibres graves du diabète ou pour une découverte de diabète suite à un coma diabétique seront prioritairement dirigées vers le service de médecine interne, en raison de la proximité disciplinaire entre ces deux spécialités constituées. Ce sont eux et elles qui réalisent la consultation pré-opératoire (y compris pour les chirurgies bariatriques) même si elle est sans commune mesure avec le suivi préopératoire proposé par l'unité de prise en charge de l'obésité de l'hôpital Ernest-Peyron.

## 2. Les spécialités médicales et des principales pathologies rencontrées

L'endocrinologie est la science de la médecine qui étudie les hormones<sup>72</sup>. Son champ est relativement vaste et je me suis circonscrite à seulement certaines de ses dimensions en en excluant tout le pan qui concerne la croissance et la reproduction. La diabétologie est un sous-champ de l'endocrinologie consacré au diabète (voir encadré 3). Selon les hôpitaux et l'organisation des services, le diabète peut être suivi soit dans le service général d'endocrinologie (comme c'était le cas dans l'hôpital montréalais de la Sainte-Croix et dans l'hôpital Ernest-Peyron), soit dans un service ou une unité spécialement dédiée (comme c'était le cas à l'hôpital parisien de Sainte-Thérèse)<sup>73</sup>. Enfin, les endocrinologues sont investis dans la prise en charge de l'obésité, état d'un individu ayant un excès de poids par augmentation de la masse adipeuse, reconnue comme une maladie en 1997 par l'OMS. À l'hôpital Ernest-Peyron, les endocrinologues exercent, en plus de leur travail de consultation, au sein d'une unité dédiée à la prise en charge de cette pathologie. L'obésité notamment lorsqu'elle est dite « morbide » ou « massive », lorsque l'indice de masse corporelle (IMC)<sup>74</sup> est supérieur à 40, est souvent liée à des pathologies métaboliques (entre autres choses) telles que le diabète de type 2, l'hypertension et l'hypercholestérolémie.

<footnote n="72"><sup>72</sup> Les organes endocriniens sont l'hypothalamus, l'hypophyse, l'épiphyse, la thyroïde, les parathyroïdes, le thymus, le pancréas, les surrénales, les ovaires, les testicules. Les pathologies touchant ces deux derniers organes ne sont pas comprises dans mon enquête. Le pancréas est l'organe impliqué dans le diabète.</footnote>

<footnote n="73"><sup>73</sup> Les médecins endocrinologues en charge principalement du diabète sont parfois appelés « diabétologues ».</footnote>

<footnote n="74"><sup>74</sup> L'indice de masse corporelle (IMC) se calcule avec la formule IMC = Poids / Taille<sup>2</sup>. Les valeurs de 18 et 25 constituent des repères communément admis pour un IMC normal ; on parle de « surpoids » pour les IMC entre 25 et 30, d'obésité modérée entre 30 et 35, sévère entre 35 et 40 et morbide au-delà. Ainsi, un homme qui mesure 1,80 m et pèse 100 kg a un IMC à 30,86 et sera donc considéré comme obèse (modérément).</footnote>
## Encadré 3 Le diabète

Le diabète est une des pathologies le plus rencontrées sur mon terrain. Il s'agit d'une maladie chronique<sup>75</sup> qui désigne un taux trop élevé de sucre dans le sang du fait d'une quantité insuffisante ou d'une absence complète d'insuline, hormone produite par le pancréas qui a pour fonction de faire entrer le sucre dans les cellules (en particulier des muscles, du tissu adipeux et du foie), ou par une insulinorésistance, c'est-à-dire un manque de sensibilité des récepteurs qui fixent l'insuline. Les personnes diabétiques voient leur taux de sucre dans le sang augmenter, ce qui peut altérer les vaisseaux sanguins et mener à la détérioration de certains organes (reins et yeux notamment). Un taux trop élevé peut également entraîner un coma diabétique. Il existe deux (au moins) types de diabète. Le **diabète de type 1** est une forme de diabète sucré qui apparaît le plus souvent de manière brutale chez l'enfant ou chez le jeune adulte (ou beaucoup plus rarement chez les personnes plus âgées). Le **diabète de « type 2 »** ou « diabète non insulinodépendant » touche classiquement l'adulte de plus de 40 ans présentant, aux États-Unis, dans 55 % des cas, une obésité (et dans 85 % des cas au moins une surcharge pondérale). Le diabète est alors une complication de l'obésité.

Pour contrôler le taux de sucre dans leur sang, les personnes atteintes de diabète de type 1 doivent donc impérativement simuler la production d'insuline par l'injection de celle-ci avant chaque repas afin de remplacer celle qui n'est pas produite par le pancréas. On parle de diabète « insulino-dépendant ». Elles doivent alors calculer leurs besoins en évaluant la quantité de sucres qu'elles vont ingérer et l'activité physique (qui consomme du sucre) qu'elles vont effectuer dans les heures qui viennent. S'injecter trop d'insuline risque en effet de résulter en une hypoglycémie, c'est-à-dire un taux trop faible de sucre dans le sang qui se traduit par des malaises plus ou moins graves. Les personnes atteintes de diabète de type 2 reçoivent la plupart du temps un traitement médicamenteux qui stimule la production d'insuline et la sensibilité des récepteurs à celle-ci (entre autre chose) et se font recommander un régime alimentaire « équilibré » et une activité physique « régulière ». Elles peuvent également dans certains cas être traitées par injection d'insuline.

Il existe également une forme temporaire de diabète, le **diabète gestationnel**, causé par les hormones de la grossesse qui induisent une insulinorésistance. Le diabète gestationnel disparait la plupart du temps (mais pas toujours) après l'accouchement. Pour prévenir des complications maternelles et fœtales potentiellement sévères, un traitement par régime et activité physique est préconisé ; quand il ne suffit pas, la patiente doit se faire des injections d'insuline. Le suivi est alors particulièrement stricte et le suivi serré (avec des rendez-vous fréquents voire des systèmes pour informer quotidiennement l'équipe médicale de ses résultats tout en étant à la maison<sup>76</sup>).

<footnote n="75"><sup>75</sup> On parle de maladie chronique quand la pathologie persiste dans le temps.</footnote>

<footnote n="76"><sup>76</sup> Voir la thèse de sociologie d'Aurélie Racioppi, *Les ruptures de suivi dans la prise en charge du diabète gestationnel : implication des processus de différenciation ethnique et sociale dans l'éloignement de certaines patientes du système de soin*, Université Paris VII-Diderot (En cours).</footnote>
La médecine interne, une autre spécialité, a un champ plus vaste, principalement centré sur les maladies dites « systémiques » et « auto-immunes »<sup>77 78</sup>. Les médecins spécialistes de médecine interne sont appelés des « internistes ». S'intéressant aux pathologies frontières et de chevauchement entre les spécialités, la médecine interne a inévitablement des points de passage avec l'endocrinologie. Le diabète, comme l'obésité, le cholestérol, et d'autres pathologies traitées en endocrinologie sont des maladies dites du « métabolisme », c'est-à-dire des réactions chimiques qui se déroulent au sein d'un être vivant pour lui permettre notamment de se maintenir en vie, de se reproduire, de se développer et de répondre aux stimuli de son environnement<sup>79</sup>. Elles sont également des maladies « systémiques » c'est-à-dire impliquant plusieurs organes en interactions les uns avec les autres. En plus de celles-ci, j'ai pu rencontrer pendant mon terrain des patientes atteintes d'un ensemble de pathologies variées : cancers de la thyroïde (suivis en endocrinologie) ou autres cancers (suivis en médecine interne), pathologies thyroïdiennes, surrénaliennes ou hypophysaires, démences et maladies rares suivies en médecine interne.

Ces considérations physiopathologiques ne se traduisent pas nécessairement ni dans la gravité des pathologies suivies, ni dans le type et les modalités des traitements préconisés. La relative hétérogénéité des pathologies rencontrées lors de mes terrains, qui découle du choix des spécialités médicales des services enquêtés, ne constitue cependant pas un obstacle majeur à l'enquête. J'ai délibérément choisi de ne pas proposer une entrée par pathologie. Plusieurs éléments rendent cependant possible l'analyse des situations de prise en charge de ces différentes pathologies, au-delà du simple fait qu'elles sont réalisés dans les mêmes services par les mêmes professionnel·les. D'une part, ces maladies chroniques impliquent pour une large partie d'entre elles, une forte participation des patient·es à leur propre prise en charge. La prise en charge du diabète, comme celle du cholestérol, de l'hypertension et de l'obésité implique aussi une place (plus ou moins) importante donnée à l'« éducation thérapeutique ». L'éducation thérapeutique se présente à la fois comme le fait pour les soignant·es de « s'adapter à chaque cas » qu'à celui d'inculquer les connaissances nécessaires (et possibles) pour permettre une certaine autonomie du patient dans sa prise en charge et un grand

<footnote n="77"><sup>77</sup> Une maladie est dite auto-immune quand elle est causée par une réaction inflammatoire du système immunitaire de l'organisme.</footnote>

<footnote n="78"><sup>78</sup> La médecine interne est traditionnellement en charge également de pathologies infectieuses (dont le VIH-Sida) mais j'ai volontairement exclu tout ce volet de mon enquête pour des raisons d'homogénéité de terrain. Je n'y ai d'ailleurs pas été exposée pendant mon enquête. J'ai cependant suivi des prises en charge en hospitalisation de patient·es atteint·es de certains cancers et de certains types de démences. Je donnerai dans le corps du texte des précisions quant aux nombreuses pathologies rencontrées si cela est nécessaire à la compréhension.</footnote>

<footnote n="79"><sup>79</sup> Le diabète de type 1, par exemple, est une maladie généralement auto-immune.</footnote>
autocontrôle de sa part. Ces pathologies ont enfin également toute en commun de faire
souvent l'objet de recommandation d'ordre alimentaire et d'hygiène de vie (pratique
d'activité sportive) et d'un travail d'inculcation de normes par les soignants sur ces enjeux. Ce
travail se heurte nécessairement à des rapports qui demeurent différenciés au corps et à
l'alimentation selon le milieu social (et culturel) des patient·es et plus globalement à une
permanence des différences de structure de la consommation entre cadres et
ouvriers (Chauvel 1999), l'industrialisation, l'urbanisation et l'élévation du niveau de vie
n'ayant finalement pas conduit à un nivellement des consommations (Christiane Grignon
1999). Rappelons en effet que si des inégalités sociales de santé sont observées pour toutes les
pathologies chroniques, c'est particulièrement le cas pour celles directement liées à la
nutrition, telles que l'obésité, le diabète, les maladies cardiovasculaires, l'ostéoporose, la
santé buccodentaire et les cancers (Leclerc et al. 2000). L'étude de la distribution sociale de
l'obésité montre, pour les sociétés développées, que l'obésité suit régulièrement les gradations
de la hiérarchie sociale, tout particulièrement en ce qui concerne les femmes (de Saint-Pol
2007; Régnier 2006; Ball et Crawford 2005; Poulain 2000; Sobal et Stunkard 1989). Les
femmes cadres, par exemple, dont l'indice de masse corporelle (IMC) moyen et de 23,
courent peu de risques d'être obèses (4%), alors que les ouvrières, avec un IMC moyen de 25,
en comptent près de 16%. Une augmentation de l'obésité entre 1981 et 2003 a touché tous les
milieux sociaux, mais les écarts entre le haut et le bas de la hiérarchie sociale se creusent
encore (Régnier et Masullo 2009 : 754-755). Par ailleurs, en matière de consommation, les
différences de classe l'emportent sur les écarts de revenu. Une classe sociale ne se définit pas
par un niveau de ressources. Ce sont au contraire les conditions d'existence et de travail, les
représentations sociales et la culture qui sont au principe des différences de classe et de genre
de vie » (Baudelot et Establet 1994 : 22-64). Il existe des déterminants collectifs des pratiques
alimentaires. Le choix de la composition et de l'environnement des repas (horaire, lieu, durée,
configuration) est le produit d'une décision collective, négociée et parfois conflictuelle (Bove,
Sobal et Rauschenbach 2003). Par exemple, l'introduction d'aliments « meilleurs pour la
santé » par les mères de famille peut rencontrer l'opposition d'autres membres du ménage qui
refusent de les manger (Connors et al. 2001). Or, les femmes faiblement diplômées ont
globalement moins de contrôle sur les choix alimentaires de leur famille, ainsi que moins de
soutien de la part des autres membres de celle-ci pour manger sainement (Lawrence et al.
2009; Barker et al. 2008).
Ce qui nous intéresse plus directement, ce sont les rapports à l'alimentation et les représentations différenciées du rapport alimentation et santé, largement médiées par les rapports eux-mêmes différenciés au corps, en ce qu'il est « l'objectivation la plus irrécusable du goût de classe » (Bourdieu 1979 : 210). Luc Boltanski (1984 [1969]) relevait dans un travail maintenant ancien mais toujours pertinent que les classes populaires ont tendance à qualifier et classifier les aliments selon un axe nourrissant/pas nourrissant, ou doux/fort, quand les classes supérieures opposent les aliments grossissant/amincissant correspondant à malsain et sain. Ces usages sociaux du corps s'articulent à différentes « cultures somatiques » socialement formées par une socialisation et un apprentissage des sensations physiques en général et des sensations morbides en particulier. Howard S. Becker nous apprenait déjà que la perception des sensations physiques, loin d'être innée, s'apprend par la socialisation : les fumeurs de marijuana novices ont besoin d'apprendre auprès de fumeurs expérimentés à reconnaître les effets de la drogue pour percevoir les sensations produites par elle comme agréables et continuer à fumer « pour le plaisir » (Becker 1985). La perception et l'identification des sensations physiques sont donc l'objet d'un apprentissage culturel<fnref n="80" />. Celle des sensations morbides est un « acte de déchiffrement qui s'ignore comme tel » (Bourdieu 1968 cité par Boltanski 1971 : 212). Les membres des différents groupes sociaux n'ont pas non plus la même aptitude à verbaliser les sensations morbides<fnref n="81" /> (Boltanski 1971). La maladie est le plus souvent vécue par les membres des classes populaires, sur le modèle de l'accident (Canguilhem 1966, cité par Boltanski 1984 [1969] : 97). Mais la différenciation sociale dans la culture somatique ne s'arrête pas à la culture de classe. Dans l'une des premières études sur la perception et les réactions différenciées à la douleur selon la culture d'appartenance, Mark Zborowski (1952) compare des malades hospitalisés de différents « groupes ethniques ». Il montre que si les Juifs et les Italiens répondent à la douleur de

<footnote n="80">⁸⁰ Ainsi, Muriel Darmon montre comment des jeunes femmes investies dans une carrière anorexique effectuent un travail sur leurs goûts et leurs dégoûts et qu'elles apprennent à (re)coder comme positives des sensations d'avoir le « ventre vide » et comme négatives celles de se sentir repus, ce travail forgeant « de manière volontariste, un principe de perception des sensations digestives et corporelles qui est tendanciellement celui des classes supérieures » (Darmon 2008 : 254).</footnote>

<footnote n="81">⁸¹ Ces différences dans la socialisation et la compétence médicales s'ancrent dans des cultures somatiques différentes, des degrés différents auxquels « il est convenable de parler de son corps, de faire part à autrui de ses sensations corporelles et, plus particulièrement, de se plaindre de ses sensations morbides et corrélativement, les seuils d'intensité à partir desquels une sensation doit être tenue pour anormale et être consciemment ressentie, acceptée, exprimée, et déterminer le recours au médecin » (Ibid. : 217). Les classes populaires s'illustreraient par une moindre attention à la pénibilité physique, la survalorisation de la capacité de résistance du corps dans des professions où celui-ci est un instrument de travail, surtout pour les hommes (Boltanski 1971). Dans son étude du « monde privé » des ouvriers, Olivier Schwartz met quant à lieu en avant le statut « dénarcissisé » du corps qui caractérise selon lui les femmes de la population ouvrière en France (Schwartz 2002 [1990]), ce qui fait écho à la moindre attention aux corps et aux soins de celui chez les femmes des milieux populaires déjà dépeintes par Pierre Bourdieu (1979).</footnote>
manière très émotionnelle, les « vieux Américains » (c'est-à-dire les personnes d'origine
anglo-saxonne) la supportent avec stoïcisme et les Irlandais ont tendance à la nier. Les
premiers ont une expérience de la douleur qui s'inscrit dans l'immédiat, tandis que les Juifs
sont plus préoccupés par les effets à long terme. Le rôle imparti au médecin diffère alors selon
les groupes, les seconds attendant de lui moins de faire cesser la douleur que de détecter le
mal dont la douleur n'est que le signe. Irving K. Zola (1966) a également interrogé la variable
du groupe ethnique à propos de la perception et de la discrimination des symptômes
organiques par les patients. En comparant des malades irlandais et italiens appariés selon le
sexe, le diagnostic primaire, la durée et la gravité du trouble, et, quand cela était possible,
l'âge, l'état-civil et l'instruction, l'auteur montre que les patients Italiens tendent à percevoir
leurs symptômes de façon diffuse dans le corps et dans les conséquences sur le bien-être
tandis que les Irlandais, en revanche, perçoivent globalement un symptôme identique comme
un dysfonctionnement localisé, moins ou pas douloureux et handicapant. Ces différents
rapports aux normes et cultures somatiques ne sont pas sans conséquence dans la relation
thérapeutique. Anne-Marie Arborio a par exemple identifié dans son enquête sur les aides-
soignantes une confrontation entre les savoirs, concurrents, sur le corps et sur son entretien,
des malades et du personnel soignant (2012 : 138) Dans son analyse des différents ressorts de
l'engagement préventif des médecins généralistes, Géraldine Bloy montre comment des
médecins entrent en guerre, plutôt que contre des facteurs de risque, contre des patient·es
décrits comme « inintelligents, incohérents, irresponsables, voire malhonnêtes », au nom
d'une « morale de l'effort individuel et du contrôle raisonné de soi, qui leur parait exigible de
tout un chacun » (Bloy 2015 : 44). Cette violence verbale et symbolique révèle selon elle des
situations dans lesquelles les généralistes s'avèrent incapables d'intérioriser et de faire
intérioriser les réquisits de la prévention.

Ces rapports différenciés ne sont pas en tant que tels ce à quoi je m'intéresse dans mon
travail, pas plus qu'à leur genèse, leurs causes, ou encore leurs impacts sur les inégalités
sociales de santé. Mon travail de thèse découle de la rencontre entre ces questionnements et
connaissances et une interrogation sur la prise en compte des besoins et demandes des
patient·es « minoritaires ». Focalisant mon attention sur le moment précis de la prise en
charge hospitalière, je n'ai pas pu inclure dans mon champ d'analyse tout ce qui se passe en
amont et à côté de celle-ci, c'est-à-dire aux pratiques réelles d'évitement, de contournement,
de retardement de la prise en charge, à la consommation de traitements para-médicaux, etc.
Mais je me concentre sur l'appréhension, la compréhension, la sanction de ces pratiques,
réelles ou supposées, dans la prise en charge elle-même, dans l'interface avec les professionnel·les. Je ne peux par exemple pas enquêter auprès de patient·es qui ne consultent pas malgré des symptômes ; j'ai rencontré en revanche des patient·es ayant différé leur prise en charge, soupçonné·es de l'avoir fait, ou encore jugé·es à risque de le faire, etc. On entre alors dans le vaste champ de la catégorisation sociale et de ses effets, qui constitue l'enjeu de ma thèse. Ces rapports différenciés et diversifiés dans la prise en charge hospitalière et la relation de soins doivent être analysés en lien avec les façons dont les soignant·es s'en accommodent (ou pas), les comprennent, les catégorisent, les sanctionnent, les soupçonnent, les hiérarchisent et les utilisent, les tentatives de normalisation qu'elles produisent (ou pas), une fois une prise en charge -quelles que ce soient son intensité, ses modalités, etc.- effective.

### 3. Description des services

Les trois hôpitaux où se déroule l'enquête sont des hôpitaux universitaires, ce qui implique la présence détudiant·es en médecine, en 3e cycle (les internes, appelé·es « résident·es », au Québec) et en 2e cycle (les externes), et donc une organisation du travail adaptée à cette dimension, avec des temps spécifiques de concertation entre internes, externes et médecins titulaires (appelé·es de façon générique « patron·nes », au Québec<fnref n="82" />), temps d'enseignements au chevet du malade, évaluations des étudiant·es, etc. Les services enquêtés font donc partie de ceux qui pratiquent une « médecine de masse » où les activités de recherche ne constituent pas le fondement de l'orientation de l'activité de soins ni de l'organisation du service (Chauvenet 1978 : 69-70) et qui accueillent toutes les classes sociales de la population (Ibid. : 71). Les systèmes de santé et hospitaliers québécois et français sont par ailleurs tous deux universels ou quasi-universels et connaissent des évolutions similaires depuis une quarantaine d'années (cf. encadré 4).

Des choix postérieurs à la décision de « comparer » des situations québécoises et françaises s'imposent néanmoins, et ce de façon asymétrique. À Montréal en effet, au niveau des hôpitaux comme à celui des universités (les uns étant liés aux autres dans les centres universitaires hospitaliers), il existe des établissements « anglophones » et des établissements

<footnote n="82">⁸² Contrairement à la situation en France, il n'y a pas au Québec de distinction entre les praticien·nes hospitalier·es et les professeur·es en médecine. En effet ce poste de professeur·e, très prestigieux en France, n'existe pas et tous les médecins ayant terminé leur cursus seront chargés d'enseignement, clinique et à l'université. De la même manière, les postes de chefferie de service, réservés aux professeur·es en médecine en France, sont occupés par n'importe quel·le médecin pour une durée de quatre ans (renouvelable une fois). La distinction française entre praticiens hospitaliers (PH) et maître·sse de conférences des universités – praticien·ne hospitalier·e (MCU – PH) n'existe pas non plus, donc, au Québec.</footnote>
« francophones ». Dans les premiers, l’intégralité des services sont théoriquement délivrés en anglais et en français, tandis que dans les seconds, le service est délivré exclusivement en français<sup>83</sup>.

**Encadré 4 Des systèmes publics de santé aux évolutions similaires**

Le Québec (et plus globalement le Canada) et la France ont pour point commun d'avoir développé des États sociaux forts proposant entre autre, une couverture médicale. En France, les ordonnances du 4 et du 19 octobre 1945 ont institué la Sécurité sociale, système de protection obligatoire mis en place par le Gouvernement provisoire de la République française (GPRF). Le système public français de distribution des soins assure une couverture que l'on peut qualifier de quasi-universelle. La protection maladie française n'est en effet pas organisée sur la base d'un système public universel de production et distribution gratuite de soins, comme c'est le cas, par exemple, en Grande-Bretagne (Barbier et Théret 2009). Néanmoins, plus de 90 % des soins hospitaliers sont en fait couverts par l'assurance maladie, qu'ils soient dispensés dans un hôpital public ou une clinique privée. Au Canada, une assurance médicale universelle est instaurée par le Medical Care Act, voté en 1966 et mis en œuvre en 1972. Chaque province et territoire a son propre régime d'assurance-maladie. Au Québec, l'assurance-maladie et l'assurance-médicament sont deux régimes distincts. Ils sont assurés, pour leur branche publique, par la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ). En France comme au Québec, c'est à la fin des années 1980 que de nombreuses « réformes » du secteur hospitalier, inscrites sur un référentiel d'inspiration libérale conforme aux perspectives de la Nouvelle Gestion Publique (NGP), sont mise en place.

*Pour une description détaillée du fonctionnement des systèmes de santé et de leurs réformes, cf. annexe 5.*

Les variations effectives ou potentielles entre ces deux « milieux » sont nombreuses : publics, culture d'établissement, recrutement, politiques locales, tout particulièrement sur l'enjeu qui m'intéresse alors, la gestion de la « diversité » des patient·es. Je porte finalement mon choix sur un hôpital francophone, à la fois pour limiter l'hétérogénéité déjà forte de mes terrains et pour des raisons toutes pragmatiques d'aisance linguistique. J'estime en effet délicat de mener une enquête de terrain en anglais. Pour autant, l'apparente proximité linguistique entre les français de France et du Québec ne doivent pas mener à une impression d'immédiate intelligibilité et comparabilité (Biland et Desage 2017 : 22). Avoir effectué une partie de mon cursus universitaire au sein d'un établissement francophone de Montréal me garde cependant de ce type de conclusions trop hâtives.

<footnote n="83"><sup>83</sup> Théoriquement, les individus appartenant à la « minorité québécoise » historiquement anglophone peuvent réclamer un service en anglais dans tous les services publics de la province.</footnote>
<table><caption>Tableau 1 Unités hospitalières ou services observés</caption><thead><tr><th></th><th>Hôpital Sainte-Thérèse</th><th>Hôpital Ernest-Peyron</th><th>Hôpital de la Sainte-Croix</th></tr></thead><tbody><tr><th>Lieu</th><td>Paris, France</td><td>Châlieu, proche banlieue parisienne, France</td><td>Montréal, Canada</td></tr><tr><th>Service ou unité</th><td>Endocrinologie<br>Unité d'hématothérapie</td><td>Endocrinologie (dont centre de prise en charge de l'obésité)</td><td>Endocrinologie<br>Médecine interne</td></tr><tr><th>Période d'observation</th><td>De février à juin 2015 (endocrinologie)<br>Juillet 2015 (hématothérapie)</td><td>D'octobre à décembre 2015</td><td>De février à juin 2016</td></tr></tbody></table>

### L'hôpital Sainte-Thérèse, Paris

Le premier terrain prend place dans le service d'endocrinologie d'un grand hôpital universitaire situé à Paris. Pour l'hôpital Sainte-Thérèse, l'importance des données socioéconomiques (voir tableau 2) de l'arrondissement est à relativiser du fait de la forte attractivité de l'hôpital et de la mobilité des patientes qui viennent souvent de communes de banlieue parisienne voire de province.
<table><caption>Tableau 2 Données socioéconomiques par territoires, Ile-de-France</caption><thead><tr><th></th><th>Arrondissement de l'hôpital Sainte-Thérèse (Paris)</th><th>Châlieu, hôpital Ernest-Peyron (Proche banlieue parisienne)</th><th>Paris</th><th>Ile-de-France</th></tr></thead><tbody><tr><td>Part de la population immigrée<sup>84</sup></td><td>21,5%</td><td>21%</td><td>20,4%</td><td>18,5%</td></tr><tr><td>Part de la population étrangère</td><td>13,5%</td><td>15%</td><td>14,5%</td><td>13%</td></tr><tr><td>Médiane du revenu disponible par unité de consommations des ménages<sup>85</sup></td><td>23 000€</td><td>20 500€</td><td>26 000€</td><td>22 379€</td></tr><tr><td>Taux de pauvreté<sup>86</sup> (2016)</td><td>17%</td><td>18%</td><td>15,8%</td><td>15,7%</td></tr><tr><td>Taux de chômage</td><td>12,3%</td><td>14,1%</td><td>11,9%</td><td>12,3%</td></tr></tbody></table>

Source : données Insee-DGFiP-Cnaf-Cnav-Ccmsa, Fichier localisé social et fiscal (Filosofi) de 2013 et de 2019 (pour l'année 2016)

<footnote n="84">84 Selon l'Insee, un émigré est une personne née étrangère à l'étranger et résidant en France. Un étranger est une personne qui réside en France et ne possède pas la nationalité française. A la différence de celle d'immigré, la qualité d'étranger ne perdure donc pas toujours tout au long de la vie : on peut, sous réserve que la législation en vigueur le permette, devenir français par acquisition.</footnote>

<footnote n="85">85 L'Insee définit le revenu par unité de consommation d'un ménage comme le revenu divisé par un coefficient, dénommé unités de consommation (UC), qui dépend de la taille et de l'âge des membres du ménage, pour tenir compte des économies d'échelle que procure la vie commune. Le « revenu disponible » est le revenu à la disposition du ménage pour consommer et épargner. Il comprend le revenu déclaré, les revenus financiers non soumis à déclaration imputés par l'Insee, les prestations sociales reçues et la prime pour l'emploi. Au total de ces ressources, on déduit les impôts directs : impôt sur le revenu, taxe d'habitation, contribution sociale généralisée (CSG), contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) et autres prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine. La taxe foncière n'est pas prise en compte dans le calcul du revenu disponible (INSEE 2018 : 12)</footnote>

<footnote n="86">86 Le taux de pauvreté au seuil de 60 % (ici) correspond à la part de la population sous le seuil de 60 % du niveau de vie médian calculé sur la France métropolitaine (INSEE 2018 : 23).</footnote>
Le service d'endocrinologie est divisé en deux unités fonctionnelles (diabétologie et endocrinologie), gérées par deux responsables différent·e·s, et qui comprend chacune des équipes médicales et infirmières distinctes et autonomes. Il y a peu de contacts entre les professionnel·les de l'une et de l'autre et rares sont les patient·es qui sont amené·es à fréquenter les deux. J'enquête autant au sein de chacune de ces deux unités au sein de plusieurs dans lesquels sont proposés plusieurs types de services : des consultations, des « hôpitaux de jour » (HDJ), des « hôpitaux de semaine » (HDS) et l'hospitalisation « traditionnelle » (voir encadré 5 précisant les modalités et intérêts pour la recherche des différents types de prise en charge). Pour ma part, je me suis consacrée principalement aux étages des hospitalisations longues (dites « de semaine » ou « traditionnelles » selon que l'entrée soit planifiée ou non) dans les deux unités. De manière moindre, je réalise des observations dans les hôpitaux de jour de diabète, de diabète gestationnel et d'endocrinologie ainsi que deux semaines d'observations en consultations infirmières et médicales.

## Encadré 5 Variations des types de prises en charge observées

Dans les hôpitaux de jour, les patient·es sont « hospitalisé·es » pour une seule journée, sur décision d'un·e spécialiste, dans une optique double : à la fois, celle d'effectuer une batterie d'examens qui seront condensés sur la journée, ainsi que de faire participer à des ateliers d'« éducation thérapeutique ». Il s'agit par exemple d'ateliers diététiques ou d'ateliers médicaux de groupe pendant lesquels est expliqué la maladie ou la chirurgie attendue, ou encore comment se piquer à l'insuline (pour la diabétologie), etc. L'intérêt pour ma recherche d'observer ce type de prise en charge réside dans le fait que plusieurs professionnel·les (interne, médecin, infirmière, diététicienne, et parfois psychologue) rencontrent chaque patient·e le même jour, ce qui permet de multiplier les points de vue sur un même cas. Ce type de prise en charge suscite également de nombreuses conversations formelles comme informelles entre professionnel·les. Les patient·es arrivent généralement tôt le matin (vers 7h), à jeun, rencontrent une infirmière qui effectue les prises de sang, électrocardiogramme, prélèvements urinaires (le cas échéant) etc. puis se voient servir le petit-déjeuner dans une salle commune (ils et elles n'ont pas de chambre individuelle). Il est effectué, dans un ordre aléatoire, un certain nombre d'autres examens, selon les pathologies suivies (tests d'effort, « écho-doppler », rétinographie et dans le cas des hôpitaux de jour d'obésité, tests pneumologiques, etc.). C'est le type de prise en charge que j'ai observée principalement dans le centre d'aphérèse (Hôpital Sainte-Thérèse, Paris) et au centre d'obésité (Hôpital Ernest-Peyron, Châlieu).

L'observation de la prise en charge en hospitalisation longue confronte à d'autres enjeux. C'est un type de prise en charge que j'ai observé principalement dans les services d'endocrinologie de Sainte-Thérèse (Paris) et de médecine interne à l'Hôpital Sainte-Croix de Montréal. Les patient·es ont alors une chambre (individuelle, à Sainte-Thérèse, Paris ou
individuelle, double ou même quadruple à Montréal) et dorment sur place. C'est dans ces services que j'ai pu observer sur un temps plus long la prise en charge de patient·es, dans laquelle était impliquée des professionnel·les plus nombreux et plus diversifié·es (membres des équipe de travail social, aides-soignantes...) ; c'est là également que certaines questions telles que la nourriture, les soins d'hygiène ou le partage des chambres étaient présentes. L'observation de ce type de prise en charge a apporté à mon travail une vision plus globale, sensible à la multiplicité des acteurs et actrices, incluant les autres patient·es et les familles.

Enfin, dans chaque hôpital, j'ai observé des consultations. Celles-ci, planifiées parfois des mois à l'avance (certain·es médecins ont presque un an d'attente) sont généralement effectuées au rez-de-chaussée dans des bureaux non-nominatifs occupés la demi-journée par les médecins qui « consultent » à ce moment-là. Elles durent entre dix et trente minutes environ. Suivre des demi-journées de consultations entières m'a permis d'observation le même type d'interactions entre un·e même professionnel·le et des patient·es différent·es, mais aussi parfois entre un·e même patient·e et des soignant·es différent·es, et ainsi de suite. Ce type d'observation m'a permis également de recueillir de très nombreux propos informels à visée explicative délivrés par les soignant·e·s entre deux consultations ; ces propos pouvant porter tant sur la consultation ayant eu lieu, sur les prochain·es patient·es ou sur les conditions plus générales du travail, etc.

Faire varier les modes de prises en charge observées m'a semblé nécessaire et heuristique pour prendre au sérieux les conséquences de et sur l'organisation du travail hospitalier sur et de la diversité des patient·es.

À l'étage des hospitalisations longues de l'unité de diabétologie est reçu un certain nombre de cas de figures, les plus courants étant les patient·es adressé·es par leur spécialiste pour un « rééquilibre du diabète ». Il s'agit de patient·e·s dont le diabète est fortement déséquilibré pour lesquel·les l'enjeu principal est de trouver le bon traitement (antidiabétiques oraux/insuline/régime alimentaire/activité sportive) et les bonnes doses (des « tests » sont effectués avec augmentation ou baisse des doses, vérification journalière du tableau de glycémies et poursuite ou non du test). D'autres patient·es sont hospitalisé·es pour une « découverte du diabète », soit sur épisode aigu (après un passage aux urgences et/ou en réanimation) soit sur des résultats d'analyse. Il s'agit alors d'introduire à la maladie et d'effectuer la même chose que pour les patient·es adressé·es pour rééquilibre du diabète.

L'unité de diabétologie comprend douze « lits », c'est-à-dire douze chambres (comprenant chacune un lit) que se divisent deux praticiennes hospitalières : la Dre Marine Isalt<fnref n="87" /> (que je suis principalement), qui est à temps-partiel, et qui consulte en plus un matin et une après-

<footnote n="87">⁸⁷ Pour des raisons de commodités de lecture, je donnerai plus d'informations sur les enquêté·es directement dans le corps du texte. Pour un récapitulatif mentionnant des principaux enquêté·es, voir l'index en annexe 1.</footnote>