La consultation d’anesthésie est une étape clé pour dépister les patients allergiques. Si beaucoup de ces patients déclarent être allergiques à un ou plusieurs médicaments, ces allergies ne sont pas toujours avérées. Les antibiotiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les opioïdes sont fréquemment cités par les patients, mais ils ne sont pas nécessairement les principaux responsables de réactions périopératoires. Certaines situations sont parfois interprétées à tort comme des allergies (antécédents familiaux, tolérance ultérieure au même médicament, signes cliniques non évocateurs), et dans ces cas, le diagnostic peut être facilement infirmé. Dans les autres cas, l’histoire de la maladie seule est souvent insuffisante pour poser le diagnostic d’une allergie médicamenteuse et une consultation d’allergologie, voire d’allergologie-anesthésie, est nécessaire. C’est notamment le cas pour les antécédents de réaction périopératoire non-explorés, associés à un risque réel de récurrence. Dans certains cas (syndrome fruit-latex, allergie/intolérance à la viande de mammifère), l’existence d’une allergie alimentaire peut augmenter le risque de réaction d’hypersensibilité immédiate périopératoire. Il est donc important de rechercher systématiquement ces intolérances/allergies lors de la consultation. Les indications d’un bilan allergologique avant une anesthésie, actuellement bien codifiées, ont fait l’objet de recommandations de la Société française d’anesthésie-réanimation et de la Société française d’allergologie.

The pre-anesthetic consultation is a key step in identifying allergic patients. While many of these patients report being allergic to one or more medications, these allergies are not always confirmed. Antibiotics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, and opioids are frequently cited by patients, but they are not necessarily the main causes of perioperative reactions. Some situations are sometimes misinterpreted as allergies (family history, subsequent tolerance to the same drug, non-specific clinical signs), and in these cases, the diagnosis can be easily ruled-out. In the other cases, the history of the disease alone is often insufficient to diagnose a drug allergy, and a specialized consultation with an allergist, or even an allergist-anesthesiologist, is necessary. This is particularly the case for unexplored histories of perioperative reactions, associated with a genuine risk of recurrence. In some cases (fruit-latex syndrome, mammalian meat intolerance), the existence of a food allergy may increase the risk of an immediate perioperative hypersensitivity reaction. It is therefore important to systematically screen for these intolerances/allergies during the consultation. The indications for allergy testing prior to anesthesia, which are now well codified, have been the subject of recommendations by the French Society of Anesthesia and Intensive Care and the French Society of Allergology.

# Introduction

La survenue d’une réaction allergique en période périopératoire est une situation crainte des médecins anesthésistes-réanimateurs. L’incidence de ces réactions a été estimée à 100 cas par million d’habitants et par an en France, et 150 cas par million et par an quand un curare est utilisé [1,2]. La consultation d’anesthésie est une étape importante dans le dépistage de ce risque allergique [3,4]. Selon l’histoire médicale et la description des signes de réaction allergique déclarée par le patient ou sa famille, il peut être nécessaire d’adresser le patient en consultation d’allergologie dans des circonstances précises (tableau I
                     ).

# La réalité de l’allergie médicamenteuse rapportée part les patients

L’incidence des réactions d’HSI périopératoires est très faible, de l’ordre de 1/353 à 1/8600 anesthésies [5]. Le principal facteur de risque de faire une réaction d’HSI périopératoire dans la littérature est un antécédent de réaction d’HSI périopératoire inexpliquée ou non explorée [3,5–8]. Les mécanismes de ces réactions sont soit allergiques, médiées par les IgE ou IgG, soit non-allergiques [9]. Dans ce dernier cas on évoque une histaminolibération non-spécifique, une activation de la phase contact, une activation du complément, une activation du système bradykinine [10,11]. Un autre mécanisme évoqué est la stimulation directe des récepteurs membranaires sur le récepteur MRGPRX2 par certains médicaments [12].

## Dépistage au cours d’une consultation préanesthésique

Dans la population générale, beaucoup de patients rapportent une allergie comme antécédent médical. Dans une enquête réalisée auprès de 5370 patients consultant leur généraliste (dont 60,0 % d’enfants), 14 % des adultes et 8 % des enfants se déclaraient allergiques à au moins un médicament [13]. Les allergies médicamenteuses sont les plus fréquentes (27 %), puis alimentaires (24 %), celles liées aux insectes (12 %) ou au latex (1 %), et près de 27 % des réactions sont de causes inconnues [14].

En consultation d’anesthésie, les chiffres varient de 1 à près de 40 % selon les études. Dans une cohorte de 53 études comportant 126 306 participants, 0,7 à 38,5 % des patients se déclaraient allergiques à un médicament [15]. La fréquence des allergies auto-déclarées aux médicaments était plus élevée chez les femmes que chez les hommes (11 vs 7 %), chez les adultes que chez les enfants (10 vs 5 %) et dans les études en milieu hospitalier qu’en ambulatoire (16 % vs 11 %) et dans la population générale (6 %) [15]. Les antibiotiques, les AINS et les anesthésiques étaient les médicaments les plus fréquemment signalés dans cette étude. Sur une période de 30 semaines, parmi les 1260 patients ayant consulté avant une anesthésie à l’hôpital australien St Leonards, 420 (33 %) se déclaraient « allergiques » à 644 médicaments [16].

Parfois le patient déclare une allergie à plusieurs médicaments ayant des formules chimiques différentes. Cette situation est appelée « syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse multiple » (SHMM). Le SHMM est différent des réactions croisées entre des molécules d’une même famille thérapeutique [14] et différent du « syndrome d’intolérances médicamenteuses multiples » (SIMM). Dans un échantillon de plus de 740 000 patients inclus dans le Partners HealthCare System entre 2008 et 2015, 6 % des patients avaient un SIMM, principalement des femmes, seulement 1 % un SHMM. L’anxiété et la notion d’un terrain dépressif étaient des facteurs de SIMM. Les médicaments en cause étaient les antibiotiques, les AINS et les opiacés [17]. L’incidence de ce syndrome semble plus importante en cas de réactions cutanées sévères (Lyell, Stevens-Johnson ou DRESS syndrome) [18].

## Quels sont les signes cliniques d’allergie ?

Il est fréquent que les patients aient des difficultés à décrire de façon précise les réactions induites par les médicaments. Des effets indésirables non-allergiques, comme des nausées, des épigastralgies ou des diarrhées, sont souvent rapportés à tort comme étant des signes d’allergie. Parfois les patients déclarent être allergiques depuis l’enfance sans connaître les signes cliniques ni le contexte de la prescription des médicaments. Les manifestations des réactions allergiques déclarées par les patients sont principalement cutanées, dans 68 % des cas, puis arrivent les réactions anaphylactiques ou systémiques déclarées par 11 % d’entre eux [15]. Dans une autre étude, les signes cutanés étaient rapportés dans 72 % des cas et seules 7 % des réactions concernaient les voies respiratoires et 4 % le système cardiovasculaire [19].

Un nombre important de patients sont étiquetés allergiques sans qu’un diagnostic allergologique ait été réalisé à l’époque. Les médicaments en cause sont principalement les antibiotiques (surtout les β-lactamines) et les signes cliniques rapportés sont majoritairement des exanthèmes maculopapuleux. Il est alors difficile de caractériser la réalité de l’allergie. À l’inverse, quand les patients décrivent une urticaire généralisée, un angioœdème ou des signes d’anaphylaxie, l’allergie est souvent bien réelle [20].

## Les médicaments souvent mis en cause par les patients

En analysant la base du réseau d’allergo-vigilance, recensant les médicaments effectivement responsables de réactions allergiques graves, les médicaments les plus souvent cités étaient les antibiotiques (50 %), les anesthésiques généraux (15 %) et les AINS (10 %). Parmi les antibiotiques, l’amoxicilline (59 %), les céphalosporines (25 %) et les quinolones (9 %) étaient les plus courants [21].

Les médicaments les plus souvent cités par les patients au cours de la période périopératoire sont différents selon les séries publiées. Escolano et al. rapportaient que les antibiotiques (55 %), les AINS (19 %), les produits de contraste radiologique (6 %) et les anesthésiques locaux (5 %) étaient les plus souvent mentionnés [19]. MacPherson et al. rapportaient de leur côté que les antibiotiques (65 %, dont la pénicilline dans 84 % des cas), les opioïdes (28 %) et les AINS (15 %) étaient les plus fréquemment rapportés [16]. Les patients atteints d’asthme rapportent fréquemment des réactions allergiques à l’aspirine et aux AINS (5 à 10 % des cas) et ces patients rapportent souvent une urticaire chronique associée.

Ainsi, les réactions aux antibiotiques et aux AINS sont particulièrement rapportées par les patients au cours de la période périopératoire. Ces résultats sont à mettre en balance avec les substances effectivement impliquées dans les réactions allergiques périopératoires. Les enquêtes du Groupe d’étude des réactions anaphylactiques périopératoires (GERAP) ont identifié les curares (avec près de 60 % des réactions, notamment le suxaméthonium et le rocuronium), les antibiotiques (avec 25 % des cas, impliquant notamment la céfazoline) et les colorants (majoritairement le bleu patenté) comme les principaux responsables de réactions allergiques périopératoires [22]. La fréquence des réactions au latex était en nette diminution, grâce à la mise en œuvre des mesures de prévention primaires et secondaires.

# Quels sont les facteurs de risque connus de sensibilisation vis-à-vis des médicaments utilisés en anesthésie ?

## Les curares

L’antécédent seul d’exposition à un curare ne peut être considéré comme à risque d’être sensibilisé, d’autant plus qu’une proportion non négligeable des patients expérimentant une réaction allergique à un curare n’avait pas été exposée avant. Les ammoniums quaternaires sont responsables de l’action des curares sur leurs récepteurs mais sont également les déterminants antigéniques de la sensibilisation vis-à-vis des curares. Le principal facteur de risque identifié de faire une réaction lors de l’exposition à un curare est l’antécédent de réaction d’hypersensibilité immédiate (HSI) inexplorée ou d’une réaction inexpliquée lors d’une anesthésie précédente [2,23,24]. Dans ces situations, le risque de récurrence d’une réaction est estimé entre 4 et 5 % et la conduite d’un bilan allergologique permet de confirmer la réalité de la réaction dans 7 cas sur 9 et conduit à modifier le protocole anesthésique [25]. Il est donc impératif de rechercher systématiquement un antécédent de réaction d’HSI périopératoire lors d’une précédente anesthésie, ou l’existence d’une réaction inexpliquée. Ces situations doivent conduire à la réalisation d’une consultation d’allergo-anesthésie si le délai avant la chirurgie le permet. Dans le cas contraire, un algorithme a été proposé dans les recommandations formalisées d’experts de 2025 pour la gestion périopératoire de ces patients (annexe 6) [2].

Certains patients peuvent rapporter un antécédent ancien de réaction allergique avérée à un curare. La confirmation d’une allergie à un curare doit impérativement s’accompagner d’une cartographie de la sensibilisation croisée afin d’identifier les curares qui restent utilisables. Cette cartographie, principalement basée sur la réalisation de tests cutanés, est fiable (à 95 %) lorsque le curare en cause est identifié [26]. Ainsi, si le patient rapporte une allergie ancienne à un curare, il est important d’adresser le patient en consultation d’allergo-anesthésie pour actualiser cette cartographie, notamment si de nouveaux curares sont apparus sur le marché depuis l’exploration initiale.

L’existence de réactions liées aux curares sans exposition préalable interroge sur l’origine de la sensibilisation aux curares. L’exposition professionnelle aux ammoniums quaternaires (coiffeurs, métiers de l’entretien) augmente le risque de sensibilisation aux ammoniums quaternaires (production d’IgE spécifiques vis-à-vis des ammoniums quaternaires) mais sans qu’un lien soit établi avec le risque réel d’HSI lors de l’exposition à un curare [27]. La consommation de pholcodine, un sirop antitussif de structure moléculaire proche des curares, stimule la synthèse d’IgE anti-ammonium quaternaire. Fortement suspecté sur la base de travaux norvégiens et suédois [28], l’étude ALPHO a confirmé le lien entre la consommation de pholcodine dans l’année précédant une anesthésie et le risque de réaction aux curares avec un odds ratio (OR) à 4,2 (IC95 % : 2,3–7,0) [29]. Ces résultats ont conduit au retrait de la pholcodine du marché européen, puis de la plupart des marchés occidentaux.

## Le latex

Bien que ce risque soit en nette diminution, grâce aux mesures de prévention primaires et secondaires mises en place depuis de nombreuses années, il est important de maintenir une vigilance particulière vis-à-vis du latex. Il reste ainsi recommandé de rechercher systématiquement des signes de sensibilisation au latex lors de la consultation d’anesthésie par la survenue de signes en utilisant des objets en latex (ballons de baudruche, préservatifs, gants…). Du fait d’une certaine homologie structurelle entre le latex et d’autres substances, l’existence de symptômes évocateurs d’une HSI lors d’une exposition au « ficus benjamina » ou à certains aliments croisant avec le latex (tableau II
                        ) doit aussi inciter à rechercher finement une sensibilisation au latex. En cas de doute, le patient doit être adressé en consultation d’allergologie et un environnement sans latex doit être mis en place dans l’intervalle [2,30,31].

## Les anesthésiques locaux

Les réactions d’hypersensibilité aux anesthésiques locaux sont rares [32]. De nombreux cas de réactions adverses sont rapportés, lors d’injections sur la partie céphalique du corps ou en soins dentaires. Les tests cutanés réalisés avec les anesthésiques induisent de nombreux faux positifs si bien qu’il faut faire un test de réintroduction avec ces médicaments pour affirmer l’hypersensibilité aux anesthésiques locaux [33]. Dans le cas particulier de la femme enceinte déclarant une allergie à un anesthésique local, il est possible de faire le bilan allergologique pendant la grossesse. S’il n’a pas été réalisé avant l’accouchement, le test de réintroduction est faisable en injectant en sous-cutané 0,5 à 1mL de la solution qui sera utilisée pour l’analgésie péridurale, sous surveillance rapprochée et après accord de l’équipe obstétricale. L’anesthésie locorégionale (ALR) peut ensuite être effectuée en l’absence de réaction dans les 30minutes suivant le test. Ce test de provocation au lit du patient peut également s’envisager en contexte périopératoire, lorsque le bénéfice attendu de l’ALR est particulièrement élevé [2].

## Les antibiotiques

Le diagnostic d’une allergie aux antibiotiques est plus compliqué. Les céphalosporines sont les plus utilisées lors de l’antibioprophylaxie en milieu chirurgical ou interventionnel. L’incidence globale des effets indésirables aux céphalosporines varie de 1 % à 10 %, et celle de l’anaphylaxie est rare (<0,02 %) [34]. Certaines situations permettent d’emblée d’éliminer le diagnostic d’allergie :
                           
                              •
                              lorsque le patient rapporte une allergie aux bêtalactamines sur une simple notion d’antécédent familial d’allergie à un antibiotique de cette famille ;
                           
                           
                              •
                              la prise ultérieure d’un même antibiotique sans manifestation d’hypersensibilité ;
                           
                           
                              •
                              des signes non évocateurs de réaction d’hypersensibilité (troubles digestifs isolés à type de diarrhées/ballonnements, mycose) [2].

La probabilité d’avoir une réaction sévère lorsque l’histoire clinique est ancienne et bénigne est très faible. Ainsi, en cas d’éruption cutanée isolée dans l’enfance avant 6 ans, sans signe de gravité, suite à la prise avérée d’une pénicilline, les experts de la RFE 2025 suggèrent d’autoriser l’utilisation de la céfazoline en antibioprophylaxie dans l’idée de limiter le risque d’infection du site opératoire en cas d’utilisation d’une alternative, jugée moins efficace. Certains scores cliniques (PEN-FAST, Blumenthal, RChiriac score) ont été développés pour estimer le risque d’être effectivement allergique aux pénicillines, et donc d’avoir une récurrence lors d’une réexposition. Ces scores ont été développés pour les allergologues, afin de décider de la stratégie de réintroduction, et n’ont pas été développés pour permettre une administration d’une bêtalactamine en antibioprophylaxie chez des patients rapportant une allergie aux pénicillines. De plus, quel que soit le score utilisé, la valeur prédictive négative de ces tests est aux alentours de 90 %, ce qui indique qu’un patient sur 10 sera classé à tort comme étant à faible risque de récurrence [35]. Ces scores ne doivent donc pas être utilisés pour l’instant, n’ayant pas fait la preuve de leur innocuité en anesthésie.

L’exploration de tous les patients rapportant une histoire d’allergie aux bêtalactamines n’est pas possible du fait de la complexité de ce bilan et de la saturation actuelle des consultations d’allergie médicamenteuse. Ainsi, l’exploration de ces patients avant une intervention chirurgicale ne peut être systématique et doit prendre en compte l’évaluation de la probabilité clinique d’une allergie vraie (basée sur l’histoire de la maladie) mais aussi, le risque d’avoir besoin d’une antibiothérapie en post-opératoire (chirurgie lourde, comorbidités sévères), le portage connu de germes résistants ou l’allégation d’allergie à de multiples antibiotiques. Dans les autres cas, ou en cas d’intervention urgente, et en dehors de la situation ci-dessus autorisant l’utilisation de la céfazoline, l’utilisation des alternatives proposées par la RFE sur l’antibioprophylaxie de la SFAR reste de mise [36].

## Les allergies alimentaires

Certaines allergies/intolérances alimentaires peuvent avoir une incidence sur le risque d’HSI médicamenteuse puisque de nombreux composants d’origine végétale entrent dans la formulation de médicaments. Si le propofol est composé de lécithine d’œuf et d’huile de soja, le risque de réaction chez les patients allergiques à l’œuf ou au soja est jugé très faible et aucune conduite à tenir particulière n’est nécessaire [37]. De même, il n’existe aucun risque de sensibilisation croisée entre les fruits de mer, le poisson et les produits iodés ou la protamine [38].

En dehors des aliments du groupe latex évoqués plus haut, seule la notion d’intolérance/allergie à la viande de mammifère (hors primate) nécessite une attention particulière [39]. En effet, le patient peut s’être sensibilisé à l’alpha-gal, une glycoprotéine présente très largement dans le monde animal, et qui entre dans la composition de certains produits, dont les gélatines. Il existe donc un risque de réaction lors de l’exposition aux gélatines, qu’elles soient injectables (gélatines fluides modifiées) ou présentes dans des dispositifs médicaux (colles biologiques, agents hémostatiques, etc.). Certains médicaments comme l’héparine non fractionnée contiennent également de l’alpha-gal. Ainsi, en cas de suspicion clinique de syndrome alpha-gal, le patient doit être exploré en consultation d’allergologie pour affirmer ou infirmer cette hypothèse. Dans les situations urgentes, les gélatines fluides modifiées doivent être proscrites. Les autres agents, du fait de l’absence d’alternative évidente et de leur intérêt clinique, doivent être utilisés avec précaution.

# Conclusion

La consultation d’anesthésie est un moment clé pour identifier et évaluer le risque allergique de nos patients. Un interrogatoire détaillé est indispensable pour bien appréhender ce risque et identifier la meilleure stratégie. Si certaines allergies n’ont pas d’incidence sur la pratique anesthésique, d’autres doivent inciter les anesthésistes-réanimateurs à la prudence. Ils peuvent alors adresser le patient à un spécialiste ou adopter une conduite particulière en cas d’intervention urgente. Les RFE sur la prise en charge des réactions d’HSI périopératoires proposent une conduite à tenir détaillée dans un grand nombre de ces situations.