linguistique » mais qui ne s'y résume pas), la patiente est renvoyée à une altérité impénétrable, mais aussi à un soupçon de mensonge et de dissimulation.

La suspicion vis-à-vis des patient·es altérisé·es ne concerne pas seulement l'expression de la douleur mais plus globalement la description des symptômes et les plaintes en tout genre, comme dans le cas de Mme Akrouch El Oualidi. Les patient·es du « bassin méditerranéen » auraient aussi pour caractéristiques de ne pas accepter la mort de leurs parents âgé·es et d'inciter les médecins à faire tout pour les sauver. Comme me le rapporte la cheffe de service de médecine interne, la Dre Jeanne Chamoun, cheffe du service de médecine interne (Montréal) pendant notre entretien: « J'ai l'impression que c'est culturel. Il y en a pour qui la vie est éternelle [rires]. Il y a certaines populations pour qui c'est... Alors que d'autres sont plus raisonnables dans leurs demandes ».

> « Par exemple pour parler du niveau de soins à l'hôpital, le niveau de soins 4 c'est les soins palliatifs, quand les docteurs vont amener ça à certains patients et à leurs famille, il y en a qui vont pas comprendre, qui vont dire "moi je veux le meilleur pour mon parent, je veux pas signer le soin niveau 4 pour qu'il meurt<fnref n="316" />", tu vois ce que je veux dire? Donc c'est vraiment selon. Souvent c'est les familles grecques, eux ils veulent tout tout tout tout tout » (Entretien avec Clémence Mumbach, travailleuse sociale, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016)

Familles grecques, libanaises, arméniennes, les catégories précises varient<fnref n="317" /> mais le stigmate demeure le même. Dans leur étude portant sur les surdiagnostics de troubles psychiques chez les patientes (femmes), Selina Redman et ses collègues décrivent les stéréotypes marquant les représentations des médecins touchant entre autre au degré de crédibilité à accorder aux patient·es : les patient·es perçu·es de milieu social modeste, et/ou noir·es ou hispaniques, ainsi que les femmes, sont considéré·es comme tendanciellement moins cultivé·es, moins intelligent·es et moins honnêtes, et donc moins fiables dans leurs récits de symptômes et d'antécédents et dans leurs demandes (Redman et al. 1991 cité par Paillet 2016 : 178).

Les professionnel·les de santé ajustent leur pratiques aux comportements « spécifiques » attendus de la part de ces patient·es :

<footnote n="316">³¹⁶ « Signer le niveau 4 » signifie demander qu'en cas d'arrêt cardiorespiratoire, aucune tentative de réanimation/ventilation ne soit effectuée. Le patient est alors placé en soins palliatifs, qui visent à gérer la douleur, la détresse psychologique et les symptômes inconfortables des personnes en fin de vie, sans tenter de prolonger cette dernière.</footnote>

<footnote n="317">³¹⁷ Il ne s'agit pas ici de livrer une taxinomie complète des représentations associant quel groupe à quelle pratique, qui nécessiterait en soi une étude puisqu'elles varient selon les professionnel·les et selon les contextes. En révéler la dimension située permet cependant d'en dévoiler l'usage et ses effets, ce sur quoi nous nous concentrons ici.</footnote>
Dre Lessard se fait expliquer par les résidentes la situation des patient·e·s de l'unité. Jessica présente Mme Zadourian ainsi: « 89 ans, unilingue libanaise, venue pour une diminution de l'état général » ; « on va pas pousser plus, c'est pas une mort imminente ». Elle insiste sur « elle est libanaise » et explique que l'équipe médicale ne veut pas plus investiguer parce que de toute façon « on ne traitera pas » ; Elle ajoute : « Ils ont une énorme famille je veux pas que toute la famille vienne : "Qu'est-ce que vous faites, vous la laissez mourir !", vous voyez ce que je veux dire ». Dre Lessard acquiesce. Les deux médecins s'assurent auprès de toute l'équipe que tout le monde comprend qu'elles ne veulent rien faire (Extrait du journal de terrain, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 4 avril 2016).

Ici, la mention répétée de la « nationalité » libanaise de la patiente par Jessica vise à faire passer le message du risque encouru dans sa prise en charge. Elle explicite que la famille est « énorme » et les deux médecins sont d'accord pour spontanément agir en conséquence en mettant tout le monde au diapason pour éviter que l'équipe ne se trouve en difficulté : en effet, chacun·e doit se tenir au discours officiel (« on ne traitera pas ») pour ne pas se trouver aux prises avec les négociations (anticipées) de la famille. Cette spécification des « Libanais·es » s'explique peut-être par un épisode antérieur s'étant déroulé dans le service. Même si je n'y ai pas assisté, il m'a été rapporté plusieurs fois par différent·es professionnel·es. Une patiente « libanaise » était hospitalisée longuement dans le service de médecine interne pendant la période des Fêtes. Elle était, selon l'équipe médicale, condamnée. Mais :

« La famille était : "pas question qu'on la laisse aller", ils voulaient même la transférer au Liban parce que, ils disaient que là-bas ils allaient être capable de la soigner. Ça devient très lourd, on a même dû communiquer avec les médecins au Liban. [...] Quand la patiente va pas bien ils veulent qu'on fasse tout, tu vois que la patiente est en train de souffrir, t'es pris avec la famille qui veut à tout prix puis toi... selon ton éthique, tu dis "ça a pas de bon sens", mais, ça c'est difficile. Des fois on doit faire appel au comité d'éthique » (Entretien avec Jeanne Chamoun, médecin interniste et cheffe du service, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

On se souvient d'elle dans tout le service comme de la « malade de l'année » à la trajectoire de « gâchis cumulatif » demandant un travail dur et permanent, causant une impression de perte de contrôle de l'articulation et impactant l'« ordre sentimental » du service et dont on se souvient pendant des mois tant ils se détachent durablement du quotidien (Strauss et al. 1985 traduit dans Strauss 1992). Pour éviter que cet épisode ne se reproduise, ce qu'elles estiment possible en raison de l'« appartenance culturelle » commune à ces deux patientes, les médecins s'organisent d'une façon, qui dans les faits, est spécifiquement dédiée aux familles
libanaises ou « méditerranéennes ». L'existence d'un précédent ayant marqué les représentations et les pratiques des professionnel·les du service de médecine interne de l'hôpital de Montréal rappelle également l'importance de l'analyse localisée des usages de l'altérisation.

### 3. Un usage intensifié des schémas culturalistes dans un contexte de prise en charge technicisée et routinisée

Puisque la restitution des informations sur la situation sociale des patient·es a une utilité pour le travail des professionnel·les, elle varie selon le contenu concret de leur travail. À l'hôpital de la Sainte-Croix (Montréal), les modalités spécifiques du suivi de diabète gestationnel<fnref n="318" /> accentuent l'usage de schémas culturalistes<fnref n="319" />. Les consultations de diabète gestationnel ont la spécificité d'être très courtes ; celles que j'ai observées ont duré de 2 à 25 minutes, avec un temps moyen de 11 minutes<fnref n="320" />. Le contenu des consultations est également fortement technicisé : il s'agit de s'assurer du maintien du taux de sucre des patientes sous un certain seuil de semaine en semaine. Très routinisées, les consultations s'organisent autour du carnet de glycémie, dans lequel la patiente retranscrit chacune des nombreuses glycémies qu'elle est censée faire au cours de la journée. Celui-ci est demandé ou présenté dès les premières secondes de consultation et sert de base au dialogue entre patiente et médecin. La santé du bébé est constamment évoquée et justifie un régime particulièrement strict et un suivi serré, par comparaison avec le suivi de diabète classique, dans le but de maintenir tout au long de la grossesse un taux de sucre dans le sang optimal. Par ailleurs, la dimension souvent transitoire de cette maladie justifie un moindre investissement dans l' « éducation » des patientes<fnref n="321" />.

Lors de la consultation, la médecin évalue rapidement l'équilibre global des glycémies au court de la semaine ou des deux semaines passées, à partir du carnet de glycémie. Lorsque seules certaines glycémies précises sont trop hautes, elle tente avec la patiente de comprendre « ce qu'il s'est passé ce jour-là (repas de fête, baisse d'activité physique, etc.). Elle détermine la marche à suivre pour la semaine ou les deux semaines à venir (s'il faut augmenter les doses

<footnote n="318">³¹⁸ Voir encadré 10.</footnote>

<footnote n="319">³¹⁹ Comme précisé plus haut, la clinique de diabète gestationnel a lieu deux matinées par semaine et les consultations sont effectuées à tour de rôle par une des six médecins du service.</footnote>

<footnote n="320">³²⁰ Moyenne élaborée à partir du chronométrage de 61 consultations de diabète gestationnel sur neuf matinées avec chacune des six médecins du service (une observée trois fois, deux deux fois, et trois une fois). La plus courte a duré 2 minutes et la plus longue 28 minutes. Médiane = 10 minutes. La durée des moyennes des autres types de consultations est, elle, de 23 minutes et la médiane de 20 (n=63).</footnote>

<footnote n="321">³²¹ Cette prise en charge révèle particulièrement bien « le véritable sujet de la maternité est l'enfant, non la femme », pensée non comme un sujet social mais comme l'objet de la maternité » (Mathieu 2013a : 65).</footnote>
d'insuline, fractionner un repas en deux, etc.) et la date du prochain rendez-vous. Dès lors, les considérations d'ordre social ou personnel n'ont que très peu leur place, sauf si elles interfèrent directement avec le traitement. Ainsi, si une patiente demande si elle peut continuer à travailler, on lui demandera alors quel est son travail ; mais dans la très grande majorité des consultations que j'ai observées, les médecins ne demandent ni quel est le travail, ni l'éventuel pays d'origine/date d'arrivée de la patiente, etc. Cela ne les empêchent pas, au contraire, de raisonner à l'aide de catégories sociales d'assignation, sur la base quasi-exclusive ce qui est perceptible dans l'interaction (particulièrement courte) et notamment de l'apparence et du langage des patientes. Cette prise en charge rapide ne permet l'élaboration que d'une courte « histoire sociale » des patient·es, avec le recueil de peu ou pas d'éléments biographiques. C'est pourquoi les professionnel·les vont principalement agir sur la base de caractéristiques apparentes (Glaser et Strauss 1964 : 120).

Le fait que les consultations soient effectuées chaque semaine par une médecin différente du service<fnref n="322" /> limite l'interconnaissance entre patientes et médecins ainsi que les informations disponibles sur elles aux seules mentions rapportées sur le dossier médical, toujours assez sommaires. Ce niveau d'interconnaissance impacte directement l'intensité et l'extension de l'usage de schémas culturalistes. Ainsi, dans le service d'endocrinologie, la Dre Blot, m'explique que les patientes de diabète gestationnel ne sont « pas vraiment nos patients, on ne les connait pas vraiment. Ca dure juste cinq minutes et on les voit tous les un ou deux mois » (Service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 13 avril 2016). Cette distinction entre les personnes qui sont « vraiment [leurs] patientes » et les autres est instructive : elle sépare les patient·es dont on ne sait pas grand-chose et qu'on traite sur une base extrêmement routinisée et les autres avec qui on passe plus de temps et que l'on suit sur un temps plus long. C'est précisément ce contexte de forte routinisation qui intensifie l'usage et la pertinence, aux yeux des médecins, de schémas « prêts à l'emploi », notamment culturalistes, pour guider leur action qui se doit d'être efficace et rapide, et décourage toute ambition de creuser plus avant les situations de chacune. La prise en compte des conditions et des spécificités matérielles des prises en charge explique en partie pourquoi les recours à ces schémas culturalistes sont bien moindres dans le centre de traitement de l'obésité (petite couronne parisienne). Celui-ci en effet implique un suivi de long terme, voire « à vie » pour les patient·es opéré·es : ainsi les relations entre patient·es et professionnel·le·s sont beaucoup

<footnote n="322">³²² Elles sont six médecins alors en activité, plus une qui est en congé maternité.</footnote>
plus longues et approfondies. Elles sont l'occasion de recueil de détails biographiques, d'interrogations précises sur les modes de vie et d'alimentation et sur les trajectoires de poids qui tendent à singulariser davantage chacun.e<fnref n="323" />. L'usage et la force des schémas culturalistes varient ainsi fortement selon le niveau d'interconnaissance entre professionnel·les et patient·es, donc selon les modalités de l'organisation du travail et le type de suivi (temporaire ou chronique) des patient·es.

### C. Construire l'Autre : l'effet performatif des interactions mixtes dans le soin

Les comportements des patient·es altérisé·es par une assignation à une « culture » spécifique sont intégralement interprétés comme relevant de cette spécificité, et pas seulement les comportements déviants ou gênants. Ces comportements et ces groupes sont désignés comme « spécifiques ». Qui sont ceux et celles qui vont être désigné·es comme ces « autres » dont la « culture » va être considérée comme le facteur explicatif des actions et représentations ? Dans les services de l'hôpital de Montréal, il s'agit avant tout des « non-québécois·es », désigné·es ainsi à partir de représentations racisées (et racisantes) de l'appartenance nationale. Il est cette fois possible de parler de racisation, car l'appartenance subnationale québécoise est déduite de la perception de marques naturalisées rendues socialement significatives.

> Avant de faire entrer la patiente dont elle lit le nom sur la liste, la Dre Charest me montre la feuille d'un air à la fois atterré et moqueur et désigne le nom de la patiente. Au tout début de la matinée, elle m'avait effectivement spontanément raconté, en me montrant la feuille des rendez-vous programmés de la journée : « Moi les noms comme ça, quand c'est pas des noms qu'on est familier, moi je mélange. Tu vois les gens qu'on voit en DG [diabète gestationnel]?! » **Elle lit les noms et s'exclame : « Ah, une québécoise ! [puis] Deux ! C'est beaucoup ça !** Le visage du Québec dans trente ans... Ce sera plus le Québec qu'on a connu ! Et ça pose plein de problèmes transculturels.... Et les tabous avec le diabète... Et analphabètes, les femmes sont pas allées à l'école, en Afghanistan, c'est pas rare » (Extrait du journal de terrain, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 6 mai 2016).

Le glissement qu'elle opère, des « problèmes transculturels » à l'analphabétisme des femmes afghanes est notable. Elle commence par la lecture des noms des patientes, dans une véritable opération de tri spontané entre celles qu'elle appelle les « québécoises » et les autres ; les « autres » qui, dans les faits, sont pour l'immense majorité originaires (immigrées ou filles

<footnote n="323">³²³ Cela n'empêche ni l'actualisation des rapports sociaux dans la relation thérapeutique, notamment par l'évaluation de dispositions (vis-à-vis de la nourriture, du corps) qui sont socialement situées.</footnote>
d'immigré·es) du Maghreb francophone, du Liban ou encore de Syrie qu'elle regroupe à d'autres occasions dans l'appellation « arabe ». Elle arrive alors à une figure misérabiliste de premier plan, celle de la « femme afghane illettrée », dont je n'ai pas rencontré de représentante sur le terrain. Lorsque la Dre Charest convoque cette figure d'altérité radicale, qu'elle rapproche symboliquement de toutes les femmes qui ne sont pas « québécoises », elle révèle ainsi comment elle se représente ces dernières : moins cultivées, moins voire non susceptibles de savoir lire et écrire, nourrissant vis-à-vis du diabète des tabous qui s'opposent nécessairement à la bonne prise en charge médicale de leur pathologie... Elles ne sont pas vraiment comme les autres (c'est-à-dire « les Québécoises »). Elles représentent aussi une menace puisqu'elles modifient « le visage du Québec », dans une voie problématique.

> Une autre fois, elle me cite deux patient·es supposé·es immigré·es et ajoute « "et sinon en transculturel aujourd'hui c'est tout ce que j'ai. Mais faut vraiment que tu viennes en diabète gestationnel, parce que là, y'a deux québécoises [par matinée]. Et c'est compliqué, y'a toutes sortes d'affaires"». Avant d'accueillir le premier patient, elle me dit, « M. B. c'est un canadien-français. ». Après l'avoir vu, elle me demande si je « trouve mon compte à voir des patients normaux », avant d'ajouter devant ma gêne évidente, « enfin normaux, pas transculturel c'est ce que je voulais dire » (Extrait du journal de terrain, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 12 avril 2016).

L'expression de « patients normaux », si elle peut sembler anodine, révèle au contraire un élément central de l'idéologie culturaliste et plus globalement raciste, qu'elle soit utilisée comme perspectives politiques ou comme grille de lecture pragmatiquement efficace comme ici. Celle-ci a pour effet principal d'assigner des individus à des « cultures » essentialisées et réifiées. Les expressions de « patients normaux » pour désigner ceux qui ne « sont pas transculturels » (et donc pas non plus « canadien-français » contrairement au patient juste vu), font porter la « différence », de façon essentielle, donnée, à certain·es (les « Autres »). Comme l'énonce Guillaumin, ces assignations sont une construction de la différence; différence qui doit se penser non seulement dans un rapport (majorité/minorité) mais « dans un rapport d'un type particulier où il y a un point fixe, un centre qui ordonne autour de lui et auquel les choses se mesurent, en un mot un REFERENT » (Guillaumin 2016 : 93). Ce référent, ici, ce sont les « patients normaux », patients non-immigrés, non-non-blancs<fnref n="324" />, non-définis en propre, « réalité cachée de la différence » (Ibid.). La désignation de certains

<footnote n="324">³²⁴ Cette expression vise à mettre l'accent sur l'aspect non-determiné propre aux majoritaires de race. Ainsi, les « Blancs » ne sont pas tant Blancs que non-non-blancs, ne différant pas de la norme raciale qui se présente comme neutre (et non pas comme spécifiquement blanche). C'est le point des whiteness studies de justement défendre l'utilité de la spécification de cette majorité.</footnote>
patients comme, à eux seuls, « transculturels »<fnref n="325" />, ce qui en soi est un non-sens, signifie littéralement ceci. Ce phénomène est d'autant plus notable quand les professionnel·les eux-mêmes minorisé·es s'y trouvent pris·es. Ainsi,

> Alors que je croise la Dre Maroua Drissi dans le couloir accompagnant une patiente pour l'aider à prendre un rendez-vous au secrétariat, elle la désigne à la secrétaire comme « la dame avec des béquilles qui ne parle pas [français]». On part toutes les deux dans le couloir et alors la patiente la recroise et lui dit « Salam Aleykoum ». Maroua s'adresse à moi, et me dit : « Là y'avait un échange culturel [sous-entendu, c'est dommage que tu n'aies pas été là]. Enfin tu aurais rien compris mais bon ». J'en déduis qu'elle a réalisé la consultation en arabe. (Extrait du journal de terrain, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest Peyron, Châlieu, 23 novembre 2015)

Ici, la Dre Maroua Drissi parle « d'échanges culturels » pour désigner son entretien avec une patiente, alors même qu'il a eu lieu dans leur langue maternelle<fnref n="326" />. Ce qui fait de la patiente quelqu'un porteuse de « différence », ce n'est pas le rapport à la médecin (elles seraient « culturellement différentes » l'une de l'autre), mais bien celui à la norme, à un référent. Le fait que Maroua soit ici médecin et représentante de l'institution n'est pas étranger à cette configuration ; l' « échange culturel » n'a pas lieu qu'entre ces deux femmes, mais entre une patiente et une professionnelle, certes arabophone et immigrante, mais aussi médecin et exerçant à l'hôpital public<fnref n="327" />. L'analyse de l'altérisation dévoile ainsi comment cette norme (la blanchité) habite et se traduit dans les pratiques des professionnel·les de santé enquêté·es et l'institution où elles prennent place. En paraphrasant Valérie Sala Pala (2013), nous pouvons avancer que « malgré l'opposition théorique des deux modèles nationaux de gestion des relations-interethniques », les hôpitaux publics sont, en France comme au Québec, les lieux de la construction de frontières ethniques.

## D. Une culturalisation du sexisme

L'interprétation culturaliste ne touche pas indistinctement les femmes et les hommes. Les comportements et pratiques des premières sont tout particulièrement appréhendés au travers

<footnote n="325">³²⁵ Voir plus tôt.</footnote>

<footnote n="326">³²⁶ Née à Marrakech (Maroc), elle y a été commencé sa formation en médecine avant d'être admise pour réaliser un internat il y a une dizaine d'années en France.</footnote>

<footnote n="327">³²⁷ Dans sa thèse sur les modes d'habiter et l'appropriation des politiques du logement par les habitant·es de Saint-Laurent du Maroni (Guyane), Clémence Léobal a montré comment les institutions publiques et leurs agents peuvent représenter la norme raciale (blanche ou *bakaa*) quelles que soient leurs caractéristiques individuelles. Cf. Léobal 2017.</footnote>
d'une lecture culturaliste et les effets de celle-ci sur leurs trajectoires semblent plus
déterminants.

Ce phénomène de sur-interprétation culturaliste des pratiques des femmes est complexe. Il s’explique, d’une part, par la place qu’occupent les femmes dans le travail de production de l’ethnicité. Ce sont principalement elles qui y socialisent les enfants dans le cadre de la relation d’entretien matériel qu’elles exercent pour/sur eux (Juteau-Lee 1983)<fnref n="328" />. Leurs pratiques sont ainsi particulièrement surveillées et objets de tentative de contrôle. Charles Briggs et Clara Mantini-Briggs (2003) ont montré que dans le cas de l’épidémie de choléra au Venezuela, construite comme une maladie propre aux indigènes, le comportement des femmes a été particulièrement incriminé. Elles sont accusées de ne pas avoir assez d’attachement pour la vie en général, pour des raisons culturelles. Ainsi, elles ne se seraient pas assez bien occupé de la santé de leurs enfants et ne pleureraient pas assez leur mort. On retrouve ici le trait de « fatalisme » face à la vie prêté, dans un tout autre contexte, aux musulman·es et/ou Africain·es, comme obstacle à une prise en charge de leur état de santé au prétexte qu’il ne sert à rien de s’opposer à la volonté divine. Les raisonnements culturalistes et les pratiques de racisation dépendent souvent de logiques patriarcales qui portent sur les femmes une culpabilité spécifique dans la production et le maintien de la « différence culturelle », qui serait dans le même temps la cause d’une oppression particulière à leur égard. Cette logique se retrouve dans les modalités spécifiques de culturalisation dont les femmes racisées sont l’objet dans la relation de soin.

1. La place spécifique donnée aux femmes

Les femmes ethnicisées ou racisées sont l'objet de discours et de pratiques spécifiques, visant
à prendre en compte leur supposée sur-aliénation dans les rapports sociaux de sexe. Elles sont
considérées, et particulièrement dans le cas de femmes musulmanes et/ou arabes, comme
particulièrement exposées au sexisme des hommes de leur entourage, pour des raisons
« culturelles ». La Dre Charest déplore l'« isolement » de ces femmes « dominées par leur
mari qui les prend pour une procréatrice ». Elle m'explique :

Dre Louise Charest : « Personnellement j'ai pas mal de difficultés avec la religion musulmane, et je te dirai que la plupart de mes amies de mon âge ont autant, sinon

<footnote n="328">³²⁸ Que l’autrice nomme d’ailleurs dans son article la « part réel de l’idéel ». Cette relation prend place au sein de la famille, lieu où les femmes fournissent, dans le cadre de l’appropriation privée, un travail produisant l’ethnicité, qui est aussi un travail d’humanisation (Juteau-Lee 1983).</footnote>
plus de difficultés que moi [...] Dans le diabète de grossesse je peux te dire que, quand je vois des femmes, supposons qu'elles sont à leur troisième grossesse, puis qu'elles ont eu trois filles, que la dernière grossesse s'est moins bien passée, puis qu'elles te disent "j'aimerais peut-être avoir un [autre] enfant", puis que tu leur dis : "votre mari aimerait ça avoir un garçon", "oui c'est ça mais moi j'en veux pas du bébé". J'ai beaucoup de difficulté avec ça. Il y a des femmes qui font des petits pour donner... des mâles à leur mari. C'est toute sorte de petites choses comme ça que l'on voit au quotidien, qui font que, moi personnellement ça vient me chercher [me déranger] cette soumission de la femme à l'homme, alors qu'ici au Québec on s'est quand même libéré de ça il y a à peu près quarante cinquante ans ».

Camille : « Et quand vous avez une patiente qui vous dit ça et que vous voyez que elle elle a pas envie d'avoir à nouveau un enfant... »

Dre Louise Charest: « Qu'est-ce que tu veux que je te dise, je lui dis "tu vas faire une ligature" mais dans cette religion-là les femmes aiment pas ça. Je ne propose même plus la vasectomie aux hommes parce que, c'est non, d'emblée. J'ai appris il y a plusieurs années à ne pas en discuter. Mais je vais sérieusement discuter du stérilet par exemple » (Entretien avec Louise Charest, médecin endocrinologue, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

Les discours de cette professionnelle s'inscrit dans une logique plus large d'appropriation de
la rhétorique féministe et progressiste dans une perspective raciste (et souvent nationaliste)
décrite déjà par Judith Butler qui parle d'instrumentalisation au service de la diabolisation des
minorités religieuses et ethniques (Butler 2008) et désignée par Sara Farris (2017) comme
« fémonationalisme ». L'égalité des sexes est alors présentée comme une valeur occidentale,
ainsi que le respect des droits des minorités sexuelles, qui participe de ce qu'Eric Fassin
désigne comme une « rhétorique de la "démocratie sexuelle" » (2006) opposant un « nous »
européen et occidental protecteur des minorités sexuelles, à un « eux » non-occidental
nouvellement caractérisé par une homophobie ou un sexisme pensés comme culturels ; ce
clivage est recomposé au sein même des États-nations européens, dressant une ligne de
démarcation entre les bons et les mauvais sujets nationaux (El-Tayeb 2011). La dénonciation
du sexisme des émigrés du Maghreb et de leurs enfants, perçu comme l'expression d'un
archaïsme fondamental, est devenu le support de l'altérisation indépassable des membres de
ce groupe minoritaire ; ainsi, la culture « arabe » serait sexiste par essence, et les hommes
« arabes » sexistes par nature (Hamel 2005). En France, les fils d'immigrés ont été considérés
comme responsables d'une « régression des droits des femmes », dont témoigneraient entre
autre une recrudescence des viols collectifs dans les banlieues dont ils seraient les auteurs<fnref n="329" /> ;
« garçons arabes » triplement étrangers à la modernité, qu'elle soit comprise dans sa

<footnote n="329">³²⁹ Christelle Hamel rappelle qu’on ne peut parler de « régression » car rien n’indique que ces viols collectifs étaient moins nombreux auparavant ni qu’ils sont moins nombreux dans le groupe majoritaire (Hamel 2005).</footnote>
dimension laïque, républicaine jacobine ou féministe égalitariste (Guénif-Souilamas et Macé 2006 : 11).

Cette représentation des femmes racisées, et notamment (perçues) musulmanes et/ou arabes, débouchent sur une interprétation systématique de leurs attitudes, choix et pratiques comme étant réalisées sous la contrainte de leurs maris.

En entretien informel avec la diététicienne du service d'endocrinologie (Montréal), je lui demande si les pratiques religieuses ou culturelles ont parfois des conséquences dans son travail. Elle me dit que le Ramadan oui, et me demande si ça a déjà commencé. Je l'informe que cela commence le 6 juin. Elle me dit qu'il y en a qui ont déjà posé des questions, des femmes enceintes, et m'explique qu'elle leur donne une brochure spéciale. Elle me dit demander à ceux qui le font de faire des glycémies plus souvent. Selon elle, les femmes enceintes ne le font généralement pas, « elles sont exemptées » ; mais elle ajoute : « parfois il y a une pression du mari, donc j'aime ça quand le mari est présent au rendez-vous comme ça on s'assure que le message passe » (Entretien informel avec la diététicienne, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Dans ce contexte, la « libération » des femmes est à la fois exigée et refusée. En France, on retrouve chez les intervenant·es de structures sociales à destination des « femmes de l'immigration »<fnref n="330" /> un récit républicain autour du port du voile qui tend à faire de l'abandon de la culture d'origine supposée des usagères la condition de leur émancipation (Frigoli et Manier 2013). Cette dynamique se retrouve ici traduite en une forme de compassion creuse qui renforce en définitive le *statu quo* puisqu'elle justifie l'absence de possibilités d'action envers ces femmes tant qu'elles ne sont pas « libérées » de cette culture, comme ici avec les « femmes musulmanes » à qui ce n'est pas la peine de parler d'interruption de grossesse ou de ligature des trompes. Les questions liées à la santé reproductive sont particulièrement susceptibles d'être investies de ce paradoxe entre reconnaissance d'une domination masculine forte et l'absence de réaction, en raison de supposés culturalistes rendant, *in fine*, les femmes responsables de leur situation. Afin de « libérer » les femmes racisées de l'emprise supposée de leurs maris, les médecins peuvent imposer leur propre choix, informés par leurs propres conceptions de ce qui est libérateur ou oppressif<fnref n="331" />.

Ces représentations (et les pratiques qui y sont liées) s'inscrivent à la fois dans une perspective évolutionniste (« nous » sommes plus avancés qu' « Eux ») (Moujoud 2008),

<footnote n="330">³³⁰ Comme catégorie d'action publique.</footnote>

<footnote n="331">³³¹ Hélène Bretin a montré comment les pratiques contraceptives féminines sont guidées par des normes situées d'autonomie, de volonté d'espacement des grossesses et limitation (2004).</footnote>
d'aveuglement quant au sexisme qui continue d'exister dans les classes dominantes et de
défense par rapport à la menace que représente cette potentielle régression. Quand la Dre
Charest explique que : « C'est toutes sortes de petites choses comme ça que l'on voit au
quotidien, qui font que, moi personnellement ça vient me chercher [me déranger] cette
soumission de la femme à l'homme, alors qu'ici au Québec on s'est quand même libéré de ça il
y a à peu près quarante cinquante ans », on retrouve tout à fait ces éléments. Dans les travaux
d'Anaïs Garcia (2016) les professionnelles de santé revêtent leur travail d'une dimension
missionnaire vis-à-vis des femmes « indigènes » dans un contexte où le multiculturalisme
guatémaltèque s'accompagne d'une représentation dichotomique entre une culture « ladina »,
moderne, ancrée dans la rationalité, face à une culture indigène, intrinsèquement attachée à
des traditions ancestrales, donc conservatrice et contraire à un développement dit
« progressiste ». Surtout, cette mission civilisatrice se fait au nom d'une libération des
femmes, stérilisées parfois sans leur consentement/pleine compréhension, afin d'être
« libérées » des contraintes de la famille nombreuse et des grossesses, supposément imposées
par les maris. Dans le contexte français, Louise Virole a récemment montré comment les
professionnelles de santé périnatale animant des groupes de parole, au sein de plusieurs
institutions en France, à destination des femmes enceintes primo-arrivantes adhèrent et
soumettent les patientes à ce type de discours évolutionnistes (Virole 2018).

Dans ce cadre, l'éventuelle volonté des femmes minorisées de se libérer des contraintes
patriarcales est instrumentalisée comme preuve de leur possible (et nécessaire)
intégration (Guénif-Souilamas 2000), à condition de s'émanciper de leur famille et de leurs
groupes d'appartenance (Ouassak 2015). Elles sont alors confrontées à la double assignation à
la différence, sommées de se défaire de leur « différence culturelle » à laquelle elles sont
pourtant constamment renvoyées (Guénif-Souilamas 2000). Les femmes racisées sont alors
prises dans une représentation et des pratiques où elles sont à la fois victimes premières de
l'oppression de leur « culture » (patriarcale) et charnière de sa reproduction (Mathieu 2013b),
donc aussi de son éventuelle évolution. Plutôt que de permettre leur autonomisation, ces
représentations et ces pratiques tendent à les enfermer, dans les faits, dans leurs « cultures ».

2. Principes et pratiques autour de la capacité d'action des femmes

Plusieurs médecins femmes à l'hôpital de Montréal évoquent comment elles prennent en
compte la présence, l'influence ou le pouvoir des maris des patientes musulmanes sur leurs
épouses. Abordant spontanément cette question en entretien, la Dre Charest m'explique comment elle réagit quand les maris parlent à la place de leurs femmes :

Dre Louise Charest : « Moi j'ai une technique. Premièrement, la femme est toujours assise, le patient [c'est-à-dire ici la patiente] est toujours assis où tu es. Une question de visuel à cause de mon ordinateur [des deux places en face de la médecin, l'une se trouve derrière l'ordinateur. C'est la place à laquelle elle préconise l'installation des accompagnateurs]. Et si un homme répond carrément à la place de la femme, ce qu'on voit, peut-être un peu moins, mais dans le diabète de grossesse souvent ça va être le cas, je sais pas si t'as remarqué ? Des fois c'est pour couvrir... des aptitudes un peu moindres en français peut-être, mais d'autres fois c'est carrément... On sent que c'est l'homme qui dirige, alors moi dans ce temps-là ce que je fais c'est que je regarde la patiente dans les yeux et je ne regarde pas du tout le monsieur. Alors je lui fais un avertissement que la femme peut répondre, et si après un deuxième avertissement, je l'ignore complètement je fais comme si il était pas là et je regarde exclusivement la femme directement dans les yeux pour signifier au mari que ça se passe entre le patient [c'est-à-dire la patiente] et moi. Et que tout mari est-il moi j'ai le droit de le faire sortir de la chambre » (Entretien avec Louise Charest, médecin endocrinologue, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

Dre Charest revendique ici comment elle procède pour permettre aux femmes de prendre la place qu'elle estime légitime dans leur prise en charge. Cela semble une préoccupation importante pour elle, qui m'a confié plus tôt dans l'entretien que « en tant que femme c'est extrêmement difficile de m'adapter et je ne suis pas encore adaptée aux hommes qui contrôlent leurs femmes là au nom de dieu Allah ou de je sais pas qui ». Lors de la consultation avec Mme Akrouch El Oualidi décrite plus haut, je remarque pourtant qu'elle s'adresse spontanément au mari plutôt qu'à la patiente. Cela n'a pas été demandé par la patiente et les deux conjoints n'ont pas un niveau de français très différents qui expliquerait le besoin de passer par le mari pour l'interprétation. La seule attitude en retrait de la patiente a suffi à ce que la Dre Charest prenne l'initiative de passer par le mari, très rapidement et de façon spontanée, alors que la patiente n'a pas encore eu l'occasion de parler. Elle n'encourage à aucun moment le mari à traduire ou à interroger sa femme et adresse ses recommandations directement à lui sans se soucier de la compréhension de l'intéressée. Elle finit alors par prendre part à ce qu'elle analyse elle-même comme un processus d'oppression des femmes par la délégation de leur prise de parole à leurs maris. Il s'agit là d'un écart entre le discours, centré sur la volonté de « libérer les femmes » de l'emprise supposée de leurs maris, et la pratique. Cette idée de pression du mari sur les choix des femmes mène in fine les professionnelles à en faire les principaux interlocuteurs, quand ils sont présents, de leurs
discours. Cela tend paradoxalement à créditer, voire à générer, le sentiment qu'ils sont les
décideurs légitimes pour leurs femmes.

III. Variations dans l'adaptation selon les professionnel·les

L'étude du phénomène de l'altérisation des patient·es ne serait pas complète si elle ne s'attachait pas à la variation dans les façons d'adapter et de s'adapter d'un·e professionnel·le à l'autre (Paillet 2016). Les professionnel·les hospitalier·es, comme tout agent bureaucratique, peuvent s'emparer des marges de liberté laissées à leur action, et « transformer la position de supériorité -même tout à fait infime et provisoire, comme celle du guichetier- que leur donne leur fonction, pour exprimer les pulsions socialement constituées de leur habitus » (Bourdieu 1990 : 88-89). Cela impacte, entre autre chose, leur façon de catégoriser socialement les patient·es et d'agir en lien avec ces catégorisations. Par ailleurs, comme le rappelle Muriel Darmon (2008), si Erving Goffman a attiré l'attention sur les variations existant parmi les personnes qualifiées de « déviantes », Anselm Strauss a pour sa part souligné la nécessité de s'intéresser à ces variations au niveau de la production et de l'imposition des normes. Cela passe notamment par la prise en compte des luttes et des conflits dans la définition des normes et des étiquettes, plutôt que de se figurer l'institution (hospitalière, ou autre) comme homogène et dominée par un unique système de valeurs (Strauss 1967).

A. Les effets de la socialisation professionnelle : l'effet de l'expérience
antérieure

L'exercice même de leur travail socialise les professionnel·les. Ainsi, les carrières
individuelles et collectives (l'histoire des groupes de travail, des services, de l'hôpital)
impactent les pratiques de classement et de gestion des catégories identifiées. En effet, à tous
les niveaux hiérarchiques et dans tous le domaine d'action, les agents de l'État (comme
l'ensemble de travailleurs) investissent leur être social dans leur travail et leurs expériences
passées deviennent ainsi structurantes de schèmes leur permettant de résoudre les « problèmes
de même forme » (Bourdieu 2000) qu'ils seront amenés à rencontrer. Les résultats ayant déjà
pu être testés avant l'entrée dans la carrière, à côté de la scène professionnelle et en poste sont
ainsi recherchés (Laurens et Serre 2016). Cette socialisation au travail a des effets sur les
façons dont les professionnel·les catégorisent les patient·es et différencient les soins qu'ils et
elles administrent. On se concentrera ici sur l'importance des expériences passées, qu'elles
soient individuelles ou collectives, vécues en propre par le ou la professionnel·le ou partagées
au sein d'un collectif de soignant·es comme histoire commune, dans leurs pratiques.

Une expérience mauvaise ou marquante avec un·e patient·e catégorisé·e comme de tel ou tel
« type » <fnref n="332" />, « origine », « religion », « ethnie », « culture » ou « milieu » (etc.) peut amener à
une anticipation et une méfiance envers tou·tes ceux et celles qui seront assimilé·es à cette
même catégorie.

Cet effet en quelque sorte « jurisprudentiel » se produit tant au niveau collectif qu’à celui des trajectoires individuelles. D’abord, quand un·e « malade de l’année » (Strauss et al. 1985 traduit dans Strauss 1992) marque le collectif de travail, comme la patiente « libanaise » du service de médecine interne de Montréal évoquée plus tôt. Celle-ci, accueillie juste avant mon arrivée sur le terrain, est une patiente « libanaise » hospitalisée dans le service de médecine interne pendant la période des Fêtes. Les médecins considèrent qu’elle est condamnée, mais sa famille refuse l’arrêt des soins et réclament au contraire un ensemble de traitements visant à lui sauver la vie et à permettre sa réadaptation, ce qui est, aux yeux des médecins et de toute l’équipe, parfaitement inenvisageable. L’exemple de cette patiente et de sa famille me sera de nombreuses fois cité pour illustrer les difficultés rencontrées avec les « Libanais », « Méditerranéens » ou « Orientaux ». La gestion collective d’un « cas difficile » structure des représentations qui vont devenir largement partagées et auxquelles il sera fait référence plus tard et dans des situations où l’on craint et anticipe la répétition de la situation.

Ces difficultés peuvent aussi être liées à une affection spécifique.

« Disons, pffff... Femme haïtienne, diagnostiquée d'un VIH, mariée avec enfants. Le VIH c'est tabou pour cette culture-là, mais nous faut qu'on fasse l'enseignement sur la protection, sur la contraception, sur les traitements qui sont à venir avec le mot, VIH, le mot "sida", il faut nommer les choses, on peut pas parler d'un "malaise" ou... La personne va souvent, cacher l'atteinte à sa famille, puis, en étant responsable aussi faut faire tester le mari, faire tester les enfants » (Entretien avec Nathalie Monet, infirmière assistante cheffe, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal).

À partir d'une ou plusieurs situations rencontrées où des patient·es « haïtien·nes » ont pu présenter des difficultés à recevoir leur diagnostic de VIH-sida, difficultés attribuées à leur « culture », les professionnel·les mettent en place un régime différentiel de gestion de tou·tes les patient·es « haïtien·nes », considéré·es comme entretenant un tabou vis-à-vis de cette

<footnote n="332">³³² Ici on fait référence aux catégories indigènes utilisées par les professionnel·les.</footnote>
pathologie. Laurence Kotobi identifie le même processus dans le cas de patient·es rejeté·es par leur entourage suite à l'annonce de la maladie, menant les infirmières à redoubler de vigilance quant au secret à chaque fois qu'il s'agit d'un·e patient·e « d'origine africaine » (Kotobi 2012).

Cet effet de l'expérience joue aussi à un niveau individuel : certaines situations rencontrées marquent durablement la carrière des professionnel·les et modifient leurs pratiques. Ainsi, alors que je suis sur le terrain au centre de traitement de l'obésité de l'hôpital Ernest-Peyron, une patiente qui a obtenu l'autorisation d'être opérée après avoir réalisé le parcours standard décède pendant l'opération. Florence Boisseau, la médecin endocrinologue qui la suivait, se sent responsable au point de me dire, pendant sa consultation la semaine suivante : « Bon moi j'ai tué une patiente la semaine dernière hein », avant de m'expliquer : « Il y a une patiente qui est morte sur la table d'opération je suis dans tous mes états. C'est moi qui aie posé l'indication... Elle avait 61 ans mais elle n'était pas si malade... Enfin elle avait de l'hypertension [...] mais bon elle aurait pu continuer à vivre tranquillement, un peu grabataire mais...».

Lors d'un staff entre l'équipe médicale et l'équipe de chirurgie, le sujet est abordé pour la première fois de façon officielle. Les trois endocrinologues du service sont là. Florence, visiblement bouleversée (elle accuse le chirurgien de s'en tenir à dire que c'est « pas de bol »), demande si les « âgés » on ne devrait pas faire automatiquement la *sleeve*. Le chirurgien senior répond que l'opération de la *sleeve* n'est pas moins dangereuse que celle du *by-pass*. Blandine cependant déclare qu'elle est déjà pour sa part favorable à la seule proposition de la *sleeve* pour les plus de 60 ans à cause des complications post-opératoires. Le chirurgien s'adresse à Florence : « Là, tu réfléchis de façon non-scientifique », en incriminant le type de chirurgie, alors que lui considère que le dysfonctionnement a été l'absence de chirurgien senior pour prendre le relai à l'apparition des premières complications lors de l'opération (Extrait du journal de terrain, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest Peyron, Châlieu, 14 décembre 2015).

Florence Boisseau, éprouvée par ce qu'elle perçoit comme sa responsabilité dans la mort de la patiente, envisage de modifier radicalement les pratiques de l'équipe, à partir de cette seule expérience, en réservant le *by-pass* au moins de 60 ans<fnref n="333" />. Même si le chirurgien la « raisonne » pour éviter un changement institutionnel, on peut faire l'hypothèse probable que sa pratique personnelle se trouvera modifiée par cet épisode. Même si cette situation ne

<footnote n="333">³³³ Pourtant, apprendre que les diagnostics et pronostics ont toujours une part d'aléas et d'incertitude est central dans les processus de socialisation des professionnel·les de santé (Fox 1988).</footnote>
concerne pas une catégorisation ethnique ou raciale mais une catégorie d'âge, elle informe plus largement sur l'importance de l'expérience dans les pratiques des professionnel·es.

## B. Les effets de la socialisation médicale à côté

Les expériences vécues à côté de la scène professionnelle, notamment lors de leur propre parcours de soins ou ceux de leurs proches, impactent également les pratiques de travail des soignant·es. Sur mon terrain montréalais, je rencontre Dominique Félix, infirmière au service de médecine de l'hôpital Sainte-Croix depuis 2004. Lorsque je discute avec elle dans la salle des infirmières, c'est la seule de l'équipe qui me confie que mon travail l'intéresse et me parle spontanément d'un cours qu'elle a suivi dans sa formation en santé communautaire autour des questions d'interculturalité. Les autres professionnelles de l'équipe paramédicale me rapportent pour leur part exclusivement des expériences de travail. Au cours d'un entretien que je réalise avec elle, ces propos confirment sa position singulière:

Camille : « Tu m'avais dit la dernière fois, que t'avais eu des cours sur... »

Dominique Félix: « J'ai fait un cours à l'université dans le cadre du programme santé communautaire, j'ai oublié le titre du cours mais on avait travaillé avec la nouvelle charte des droits et libertés, pour les communautés culturelles, quels sont les outils que tu peux utiliser, pour répondre adéquatement aux besoins de ta clientèle hospitalière, puis assez souvent c'est comme si nos valeurs rentraient en conflit avec [ceux-ci] »

Camille : « Et dans ton travail concrètement est-ce qu'il y a des moments où tu te sers de ça ? »

Dominique Félix: « Je suis constamment en train d'utiliser ces outils-là. C'est vrai que parfois... [mes] valeurs culturelles rentrent en conflit avec les valeurs du patient, mais j'ai pas le choix. Il faut que je m'assure que même quand c'est contre mes valeurs à moi, si c'est ce que le patient veut, je m'enligne, je suis là pour éclairer le patient, et non l'influencer dans ses décisions »

Camille : « Et c'est quoi les situations concrètes ? »

Dominique Félix: « De plus en plus je suis interpelée, parce que tu sais quand t'as pas eu à faire face à la mort ; c'est sûr que je côtoie ça quasiment dans mon quotidien, mon milieu de travail, mais quand quelqu'un proche de toi décède, tu vois ça différemment. Faque je m'en rappelle, par exemple pour le niveau de soins : autrefois, j'étais : tout le monde devait être niveau 1³³⁴. C'est pas à nous de décider. Même quand la patiente est hypothéquée<fnref n="335" />. Mais là, je suis passée par là et je vois que des fois c'est beaucoup d'acharnement, puis la personne en tant que telle, qu'est-ce qu'elle veut ? Des fois c'est plutôt la famille qui prend les décisions, mais on ne consulte pas la personne qui est dans le lit, comment elle se

<footnote n="334">³³⁴ Ce que l'on appelle le niveau de soins doit être théoriquement déterminé avec les patient·es dès leur entrée aux urgences ou en hospitalisation afin de fournir des consignes claires au cas où la situation d'une réanimation se présentait. Le « niveau 1 » correspond au fait de tout tenter pour réanimer la personne.</footnote>

<footnote n="335">³³⁵ Expression signifiant qu'on ne sait si son état cérébral serait bon en cas de réanimation.</footnote>
sent. C'est pour ça que là c'est comme si j'avais beaucoup plus d'ouverture d'esprit par rapport à ça. Si tu m'avais dit ça y'a un an environ, c'était catégorique, ça rentrait [en conflit] avec mes valeurs à moi [...] (Entretien avec Dominique Félix, infirmière, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

Dominique Félix évoque ici un évènement personnel (le décès de sa mère il y a un an) qui a bousculé ces représentations et ces pratiques par rapport à l'enjeu de la réanimation et de l'« acharnement thérapeutique ». Ce n'est pas la seule question sur laquelle son expérience récente a eu des répercussions. Avant son décès, sa mère avait été longtemps hospitalisée à l'Hôpital Général Juif de Montréal, connu pour sa politique élargie d'aménagement envers les pratiques religieuses des patient·es<fnref n="336" /> et où sa sœur travaille. Dominique est très positive quant aux règles particulièrement favorables aux familles (droit de visite 24 heures sur 24) qu'elle estime plus adaptée aux besoins des familles immigrantes. Cela n'est pas anecdotique puisque, on l'a vu, c'est un sujet de discorde fréquent avec les familles, notamment « immigrantes », dont beaucoup considèrent qu'elles n'admettent jamais d'arrêter les soins. Plus tard dans l'entretien, elle m'explique aussi qu'elle regrette que les règles soient si rigides autour de la nourriture proposées par l'hôpital et amenées de l'extérieur par les familles.

Dominique Félix : « Ici, c'est un hôpital francophone, mais des fois j'ai l'impression que le bassin géographique ne reflète pas la réalité de l'hôpital... Je trouve qu'on devrait être mieux outillé pour être capables de répondre à la clientèle. Par exemple par rapport à la nourriture. Parce que, par exemple prend une madame haïtienne qui a l'habitude de manger épicé, je dis pas "épicé c'est bon", mais c'est pas mauvais. Quand la personne est hospitalisée, elle a une perte d'appétit, peut-être que le repas qu'on lui donne à l'hôpital ne lui convient pas. Je dis pas qu'on devrait adapter à tout le monde, mais faudrait qu'il y ait un juste milieu. Comme par exemple je sais qu'il y a des Juifs, la nourriture, hallal, casher, on essaie de les accommoder, mais je trouve que c'est pas assez, parce que où on est situé [...], quand tu sors de l'hôpital, les immigrants [il y a en beaucoup]...On fait la promotion de la santé, mais, dans toutes les cultures on est capable de faire la promotion de la santé » (Entretien avec Dominique Félix, infirmière, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

Son expérience récente de l'hospitalisation d'une proche ainsi que l'expérimentation du fonctionnement de l'hôpital Juif, entre sans doute en résonnance avec des dispositions antérieurement constituées. Les propos de Dominique Félix s'illustrent par une certaine prise en compte des réalités culturelles des patient·es sans pour recourir à des schémas culturalistes

<footnote n="336">³³⁶ Crée en 1934, l'Hôpital Général Juif, destiné à l'origine à une patientèle de confession juive, fait partie d'un groupe d'hôpitaux entièrement public. Il est ouvert à toutes, mais sert exclusivement des repas cashers et est organisé de sorte à pouvoir respecter le *shabbat* et les fêtes juives.</footnote>
rigides. Déclarer comme elle le fait, que « dans toutes les cultures aussi on est capable de faire la promotion de la santé » peut paraitre anodin mais est une idée rarement avancée par les professionnel·les de santé. Sa trajectoire personnelle éclaire cette singularité. En effet, comme elle me le rapporte elle-même, « contrairement aux autres haïtiennes » du service, elle est arrivée au Québec à l’âge de trois ans et a donc, bien qu’étant immigrante, grandi principalement au Québec. Les autres professionnel·les immigré·es du service ont immigré à l’âge adulte, généralement après avoir déjà exercé un emploi dans leur pays d’origine pendant plusieurs années et souvent en famille. Pour sa part, elle estime subir un conflit permanent entre ce qu’elle appelle ses « valeurs haïtiennes versus les valeurs québécoises », expérience d’un habitus clivé ou « déchiré » (Bourdieu 1997 : 190). Elle entretient tout à la fois une conviction dans l’importance des facteurs culturels (au sens des effets de la socialisation primaire) et une réserve quant à l’assignation individuelle et automatique à une « culture » au contenu qui serait fixé par avance.

### C. Variations des pratiques d'aménagement des traitements autour du Ramadan

À partir de l'exemple spécifique de l'adaptation par les professionnel·les (en premier lieu, médecins) des traitements autour de l'enjeu du Ramadan, nous allons revenir sur l'impact des dispositions acquises antérieurement à la prise de poste. L'analyse des variations de ces pratiques d'adaptation est particulièrement instructive à la fois pour dénaturaliser le contexte national et pour déployer une analyse de sociologie du travail prenant en compte les effets des dispositions et trajectoires des professionnel·les. En effet, l'observation répétée, dans des contextes variés, de situations de négociation, d'explication et de discussion autour de ce qui est « possible », « souhaitable », « dangereux » ou encore « permis » ou pas à propos du Ramadan dévoile une grande variation entre professionnel·les qui ne recoupent pas une ligne séparant les services français des services québécois, bien au contraire.

#### 1. Une forte variation interne dans chaque service

Le diabète est une des rares maladies pour lesquelles la question de l'adaptation du traitement pour le Ramadan, pour les patient·es musulman·es, se pose avec une certaine acuité. D'ailleurs, l'enjeu est abordé spontanément par les endocrinologues de Montréal lorsque que je les rencontre la première fois. Les adaptations demandées, souhaitées ou proposées pendant l'enquête concernent principalement ces patient·es diabétiques (chroniques) ainsi que les
patientes atteintes de diabète gestationnel (temporaire). Puisque les antidiabétiques (que ce soit oraux ou traitements par insuline) ont pour effet de faire baisser le taux de sucre dans le sang, ils doivent être pris selon une dose proportionnelle au sucre ingéré au cours d'une période déterminée. Ainsi, jeûner sans modifier son schéma insulinique, par exemple, expose à des risques élevés d'hypoglycémies si l'on s'administre des doses d'insuline sans apport simultané ; tandis que rompre le jeun avec un repas particulièrement gras et sucré sans augmenter son insuline risque fortement d'entrainer des montées importantes de la glycémie. Des risques de déshydratation sont également importants, à la fois en cas d'hyperglycémie, et d'autant plus si on ne peut pas boire. Cependant, la gravité de ces risques et la possibilité d'un aménagement ne fait pas l'objet des mêmes représentations et pratiques selon les médecins. Ainsi, parmi les six médecins du service d'endocrinologie de l'hôpital de Montréal, les positions varient fortement. La Dre Drocka, tenante d'une position « intermédiaire », m'explique :

Dre Anna Drocka : « Le Ramadan on leur dit qu'ils ne sont pas supposés le faire, et chez les femmes enceintes on insiste un peu plus. Surtout en ce moment c'est un Ramadan d'été ces temps-ci. Donc c'est sûr que si on a pas une grosse canicule d'été c'est pas la fin du monde, je veux dire un moment donné le Ramadan c'est qu'ils choisissent de manger la nuit plutôt que le jour, là, c'est pas... parce qu'au fond c'est la fête pour eux le Ramadan, donc quand on les empêche de faire le Ramadan on les empêche de faire la fête, c'est pas juste de faire le jeun. C'est sûr que si elles font du diabète de grossesse on explique que c'est pour l'enfant et tout, on explique en long, et en général ce n'est pas problématique. Pour la femme enceinte, c'est extrêmement rare qu'une femme enceinte fasse le Ramadan. Pour les autres patients diabétiques.... On essaie de faire le mieux qu'on peut en fonction de ce qu'ils veulent. Il y a quand même moyen de le faire le Ramadan la plupart du temps, mais il faut juste virer à l'envers les médicaments, et qu'ils soient conscients qu'ils peuvent faire une hypoglycémie durant la journée. [...] On ajuste les médicaments, on fait du mieux qu'on peut dans les circonstances. On pourrait parler de Carême aussi. Il y en a très peu mais il y en a qui font encore le Carême, et le diabète s'améliore durant cette période-là. Mais c'est pas des périodes de jeun. Ce sont des sujets qui sont discutés ouvertement [...]. La plupart des patients on a quand même une discussion franche sur le sujet, que théoriquement ils ont une maladie chronique ils n'ont donc aucune obligation de le faire, que c'est prévu qu'ils ne le fassent pas. Et la majorité ne vont pas le faire. Je leur dis : "ça vous empêche pas de manger le soir avec les autres". On peut prendre un peu plus d'insuline le soir » (Entretien avec Anna Drocka, médecin endocrinologue, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Tout en semblant concéder que cela représente quelques difficultés (« On essaie de faire le mieux qu'on peut », ton indécis, volte-face), la Dre Drocka admet qu'il est possible de faire le
Ramadan avec un diabète et qu'elle essaie de procéder à cet aménagement avec ses patient·es.
La Dre Louise Charest, pour sa part, estime au contraire qu'il n'est absolument pas
souhaitable de faire le Ramadan en étant diabétique. Ainsi, elle m'explique en entretien :

Louise Charest : « Pour ce qui est du Ramadan moi je pense que ça va tout à fait contre la physiologie. Ce qui arrive c'est que les gens ne mangent pas pendant la journée, et là cassent le jeun avec des dattes et toute sorte de choses qui font monter beaucoup beaucoup la glycémie, donc je pense que c'est incompatible avec le diabète et l'insuline, et **j'annonce clairement à mes patients que je ne fais pas de compromis.** Que si ils veulent faire le Ramadan, qu'ils aillent voir quelqu'un d'autre [...] »

Camille : « Et ça arrive régulièrement qu'on vous demande ? »

Dre Louise Charest: « Ah non mais moi maintenant dès qu'un musulman a, comment, **trois mois avant le Ramadan je commence mon petit discours** [Rires] »

Camille : « Et dans l'ensemble ça se passe comment ? »

Dre Louise Charest : « Dans l'ensemble les gens maintenant comprennent plus. Il y a encore des ultra-radicaux, les gens, les femmes qui sont, avec le... comment ça s'appelle, tout en noir [qui portent le *niqab*, j' imagine], qui le font encore mais moi je leur dis que c'est au détriment de leur santé [...] Le principe du diabète c'est de manger plus souvent des plus petites quantités, puis le principe du Ramadan c'est qu'on mange comme un cochon deux fois par jour. Alors... En plus, 14h au Québec sans boire... Je trouve ça long » (Entretien avec Louise Charest, médecin endocrinologue, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Contrairement à sa collègue, la Dre Charest refuse de modifier le traitement des patient·es diabétiques pendant le Ramadan. Elle me rapporte un conflit important qu'elle a eu avec une patiente enceinte, qu'elle me dit elle-même avoir « engueulée » d'avoir fait le Ramadan, et qui l'a accusée en retour de ne pas respecter ses croyances<fnref n="337" />.

Cette variation entre les médecins est reconnue d'ailleurs à la marge par certaines d'entre
elles. Ainsi, Dre Charest me dit que « les collègues qui viennent des pays où le Ramadan se
fait régulièrement, sont possiblement moins réfractaires. Mais moi, c'est pour des raisons
médicales ! C'est aussi simple que ça ». Les collègues ainsi désignées sont sans doute les Dres
Guzine Ghazi<fnref n="338" />, d'origine syrienne et Manale Skaf, d'origine libanaise. Cette dernière en

<footnote n="337">³³⁷ La position des femmes enceintes restent marquée par la spécificité de la santé « de l'enfant » à prendre en compte ; on retrouve également dans les propos des médecins que le désir des femmes de faire le Ramadan serait en fait la résultante d'une pression de leurs maris ; pression qui serait moindre quand elles sont enceintes : « Mais le conjoint tient au bébé. Donc, sa femme il l'oblige pas à faire le Ramadan la plupart du temps » (Dre Drocka).</footnote>

<footnote n="338">³³⁸ Cette médecin est en congé presque tout le long de mon enquête et je ne la verrai donc que très rarement. Je n'ai pas réalisé d'entretien avec elle.</footnote>
effet a une vision particulièrement décomplexée de la situation d'adaptation pour le Ramadan,
qu'elle aborde spontanément en entretien :

« Il y a des patients où on va retarder un traitement, on va leur dire, par exemple le
Ramadan, "ça c'est pas sécuritaire, de prendre cette pilule si vous êtes à jeun
longtemps, alors on va faire autrement, on va reporter ça", si c'est pas trop urgent
je le reporte pour quand c'est fini ou bien, on s'adapte quoi. [...] [Pour le
Ramadan] ça dépend du traitement et de la sévérité, si quelqu'un est très, très
malade, je discute avec le patient, "votre condition, si vous ne prenez pas ce
traitement ou si il y a un délai ça va avoir ça, ça, ça, comme impact, sur votre
santé", pour que ce soit clair pour le patient. Donc on s'embarque. Et de mettre les
priorités aussi, parce qu'il y a tout ce qui est spirituel, mais aussi est-ce que ça va
avoir un impact sur sa santé, faut qu'il le sache. On finit toujours par trouver un
consensus, J'ai jamais vraiment eu de problèmes à ce niveau-là. J'ai eu des
patients qui m'ont dit, "j'ai telle condition et je veux pas que ça s'empire donc
cette année je ferai pas le Ramadan" puis j'en ai d'autres qui me disent "non,
je veux le faire", et là on s'arrange pour faire en sorte que la prise de
médicament se fasse différemment » (Entretien avec Manale Skaf, médecin
endocrinologue, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal,
2016).

On constate ainsi entre les médecins une grande variation de pratiques et de représentations vis-à-vis de la question de l'aménagement des traitements diabétiques pour les patient·es suivant les règles du Ramadan. Il faut noter également que les médecins y sont largement libres d'agir, en la matière, selon leur bon vouloir et ne sont pas astreintes à un niveau de respect des désirs des patient·es.

## 2. Des pratiques d'aménagement en France

À l'hôpital Sainte-Thérèse (Paris, mars 2015), alors que je réalise des observations à l'hôpital de jour de diabète, je remarque une affiche sur les murs où est représentée une mosquée dans le crépuscule, identifiable par son minaret et le symbole d'un croissant de lune, et mentionnant : « Faire le Ramadan ? C'est possible ! ». Elle invite à une réunion de préparation dans plusieurs semaines, animée par une médecin du service quelques jours avant le début du Ramadan. Pendant cette période, alors que je me trouve à l'étage des consultations de diabète, j'assiste à une consultation infirmière avec un patient originaire de Casablanca âgé de 61 ans.

Alors que l'infirmière fait remarquer que ce serait bien de faire une glycémie le midi, le patient explique : « Je peux pas dans la journée. Si le sang sort je peux pas faire le Ramadan ». L'infirmière, sans plus de façon, concède : « Ok alors on oublie celle du midi ». Je remarque alors que l'ordonnance du patient mentionne
une modification complète de son traitement pendant le Ramadan. Elle porte la mention manuscrite de la médecin (la même que celle qui animait la réunion mentionnée plus tôt) « pendant le Ramadan » en haut et en gras. Elle mentionne l'arrêt et le remplacement temporaire d'un médicament par un autre (Extrait du journal de terrain, unité d'endocrinologie, consultations, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 29 juin 2015).

Ainsi, les mentions et les prises en compte des contraintes propres au respect du Ramadan sont également possibles en France et au Québec et reposent largement sur l'initiative individuelle de professionnel·les de santé sensibles à ces enjeux. Les pratiques des médecins envers les demandes d'aménagement du traitement autour du Ramadan varient plus au sein d'un même service qu'entre les services québécois et français. Elles sont largement laissées au bon-vouloir des médecins et ne font pas l'objet d'un cadre institutionnel structurant. Se déroulant dans la confidentialité de la relation patient-médecin, elles ne peuvent pas par ailleurs être l'objet de recours de la part des patient·e·s qui estimeraient n'être pas justement traité·es.

### 3. Dans le service d'endocrinologie montréalais : une variation due à un effet de génération ?

Le groupe des médecins (toutes des femmes) de l'hôpital montréalais est donc largement divisé sur cette question. C'est aussi une fracture générationnelle qui se donne ici à voir<fnref n="339" />, les générations devant être comprises comme des groupes définis moins par leur année de naissance que par leurs conditions d'entrée et de formation au sein d'institutions, ici entre autre, l'université où se déroulent les études de médecine et l'hôpital où se déroulent les stages et l'entrée dans la profession, comme des instances de socialisation (Cartier et Spire 2011).

Les cinq médecins interrogées ont toutes été formées en médecine dans des universités montréalaises et ont grandi principalement dans cette ville. Elles ont toutes fréquenté l'université francophone, sauf Maude Blot, qui a fait ses études à l'université anglophone McGill, et Manale Skaf qui a fréquenté les deux universités.

Les plus jeunes médecins les Dres Skaf et Legault ne rapportent aucune difficulté par rapport à l'enjeu de l'aménagement pour le Ramadan. Elles exercent dans l'hôpital depuis

<footnote n="339">³³⁹ Cette fracture générationnelle s'inscrit aussi très probablement dans des dimensions genrées, comme l'indique la place de la liberté des femmes dans les représentations de la Dre Charest. L'absence d'homme médecin dans le service ne permet pas développer plus cet aspect cependant.</footnote>
respectivement un an et demi et quatre ans pendant l'enquête. La Dre Charest, à la fois la plus âgée (62 ans au moment de l'enquête) et la plus ancienne du service (plus de 30 ans d'exercice), formée également à Montréal, est la moins flexible par rapport à ces demandes. Lorsqu'elle rencontre Janawa Kouzbari, une patiente originaire de Syrie arrivée il y a deux ans au Québec comme réfugiée qui l'interroge sur le Ramadan, elle répond d'un ton définitif : « Non c'est absolument interdit de faire le Ramadan quand on est enceinte et qu'on prend de l'insuline. Quand on mange pas on brûle des graisses et un tas de cochonneries, du plomb du mercure et ça s'en va dans le bébé. Moi c'est non puis c'est pas discutable. [...] C'est contre-indiqué médicalement » (6 mai 2016)<fnref n="340" />.

La Dre Drocka, bien que reconnaissant des difficultés, reste ouverte à l'idée d'un aménagement. Exerçant dans l'hôpital depuis 21 ans, elle est âgée d'une cinquantaine d'années. Ses origines sociales populaires et sa trajectoire expliquent sans doute une certaine flexibilité sur ces enjeux, par comparaison à ses collègues de la même génération. En effet, elle est fille d'un manœuvre journalier et d'une femme au foyer, ayant immigré de Pologne, où leurs propres parents étaient « fermier·es ». Elle spécifiera à l'occasion de notre entretien être fille d' « apatrides et détenus pendant la Deuxième Guerre Mondiale ». Avoir grandi dans un milieu humble et avec beaucoup d'immigrant·es fait qu'elle se dit « à l'aise » avec les personnes ayant des difficultés linguistiques et autre. Dans la pratique, elle met cependant l'accent sur les dangers médicaux et n'encourage pas les patient·es à faire le Ramadan. Ainsi, avec Latifa Berhouma, une patiente enceinte de 39 ans, qui porte un hijab<fnref n="341" /> :

Dre Drocka : « Et le Ramadan vous allez pas... »

Latifa Berhouma : [du tac au tac] Non je peux pas, comme je prends l'insuline

<footnote n="340">³⁴⁰ Les effets de ce type d'interdiction sont mitigés. Ainsi, quand je rencontre la patiente en entretien des semaines plus tard, elle m'explique, à propos du Ramadan :</footnote>

<footnote>Janawa Kouzbari : Oui, c'est très difficile. Seulement six heures manger, et tout [le reste de la journée] c'est pas bien pour le bébé. Elle a dit ça.</footnote>

<footnote>Camille : Mais vous vous y croyez ou pas?</footnote>

<footnote>Janawa Kouzbari : Non [rires]. J'aime faire le Ramadan, j'aime beaucoup faire le Ramadan, mais il n'y a pas de choix. Je crois, je pense ... faire deux jours, trois jours, si je suis bien...</footnote>

<footnote>Camille : Vous allez continuer.</footnote>

<footnote>Janawa Kouzbari : Oui mais j'ai peur. Aussi.</footnote>

<footnote>Camille : Vous allez essayer de changer les insulines?</footnote>

<footnote>Janawa Kouzbari : Non, je pense seulement je prends l'insuline quand je mange. C'est le souper seulement. Et avant que je me couche, prendre l'insuline du coucher. Seulement. Mais j'ai peur. J'ai peur est-ce qu'il a un danger... je sais pas.</footnote>

<footnote>Camille : Donc vous allez essayer?</footnote>

<footnote>Janawa Kouzbari : Je vais essayer un jour [rires] mais je vais le dire au médecin [rires]. Pas maintenant, mais dans deux semaines. Je le dirai ».</footnote>

<footnote n="341">³⁴¹ Ancienne ouvrière d'entrepôt, elle fait maintenant de la garde d'enfants à domicile.</footnote>
Dre Drocka : Non il faut pas. Je voulais juste être sûre [Rires] (Extrait du journal de terrain, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 4 mai 2016).

La Dre Maude Blot<fnref n="342" />, cheffe du service, qui exerce depuis 12 ans et est âgée d'une quarantaine d'années, se rapproche pour sa part de ses plus jeunes collègues, et a même une position volontaire d'aménagement :

> Maud Blot : « Moi j'essaie toujours de faire le plus possible pour que ce soit possible, si c'est pas possible comme un type 1³⁴³ un truc comme ça faudrait voir, j'en ai pas eu. Je fais autant que possible, j'essaie de les accommoder, puis si jamais ça ne marche pas ils sont tous raisonnables, normalement, ils savent qu'ils sont pas obligés de faire, ils savent de toute façon, si ils peuvent pas ils ont le droit de pas le faire. C'est juste, si on arrive, tant mieux, si on arrive pas, on le fait pas » (Entretien avec Maud Blot, médecin endocrinologue et cheffe de service, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Il semble donc qu'on peut identifier un continuum allant d'une position très décomplexée vis-à-vis de l'aménagement du traitement diabétique pour permettre la pratique du Ramadan, endossées par les plus jeunes et récentes recrues à une position définitivement défavorable assumée par la Dre Charest, plus âgée et ancienne du service. La répartition des positions des médecins sur ce continuum semble influencée principalement par leur génération de formation et d'entrée dans le métier, corrigée en quelques sortes également par la trajectoire migratoire et sociale.

## 4. Être catégorisé-e, une ressource pour convaincre les patient-es

Les médecins sont nombreuses à manier leur supposé connaissance des règles religieuses autour du Ramadan (prescriptions et exemptions) : « Ils [les patients] savent qu'ils sont pas obligés de faire » ; qu'elles utilisent parfois comme des arguments sur lesquels appuyer leurs recommandations : « la plupart des patients on a quand même une discussion franche sur le sujet, que théoriquement ils ont une maladie chronique ils n'ont donc aucune obligation de le faire, que c'est prévu qu'ils ne le fassent pas » (Dre Drocka). Ce mélange des genres entre

<footnote n="342">³⁴² Egalement de nationalité canadienne et qui a grandi et fait ses études à Montréal.</footnote>

<footnote n="343">³⁴³ Pour rappel, les diabétiques de « type 1 » sont insulinodépendant-es, c'est-à-dire qu'ils et elles doivent accompagner toute prise de glucoses d'un apport d'insuline. Ils et elles doivent ensuite régulièrement vérifier leur taux de sucre dans le sang et sont très susceptibles de subir des hypoglycémies, en cas de surdoses d'insuline par rapport à leur apport en sucrès. Ils et elles devront alors manger un peu de sucre pour remonter ce taux de sucre. La pratique du jeun leur est ainsi très difficile.</footnote>
prescriptions médicales et prescriptions religieuses<fnref n="344" /> montrent une certaine porosité entre registres de justification. Dans le service d'endocrinologie québécois, le recours des médecins aux possibilités d'exemptions dénotent des représentations selon lesquelles les patient·es se sentiraient « obligé·es » de faire le Ramadan, auraient peur des réactions de leurs pairs s'ils ne le faisaient pas. Cela est dénoté dans les expressions telles que : « tu sais ils le savent donc ils sont pas exclus pour ça » (Discussion informelle avec Dre Legault, endocrinologue, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 29 avril 2016). On peut douter cependant de l'efficacité de cet usage de l'articulation entre recommandations religieuses et médicales, quand les médecins ne sont pas crédité·es par les patient·es d'une connaissance de l'Islam. Dans les centre de traitement de l'obésité (Châlieu) Maroua Drissi est d'ailleurs la seule à me rapporter qu'elle se réfère aux prescriptions religieuses avec les patient·es, ses collègues se contentant de transmettre des prescriptions médicales :

> « C'est plus facile pour moi de leur dire de ne pas faire le Ramadan parce que ils partent du principe que je connais l'importance et que je vais pas prendre, entre guillemets, "à la légère", l'interdiction de cette pratique, ils sont plus confiants quand ils entendent l'interdiction venir de ma part à moi, parce qu'ils savent que je suis un peu de la même origine qu'eux [...] »

> Camille : « Mais ça ils le savent parce que, ils le déduisent ou, d'une façon... »

> Maroua Drissi : « Alors, ils le déduisent, et puis certains, je donne des arguments et ça les réconforte beaucoup. **Je leur dis que dans le Coran, il y a des versets qui disent que il ne faut pas faire le Ramadan** [elle récite presque, vite] quand on est en voyage, quand on est malade, quand on est enceinte, quand on est allaitante, et que, je leur donne aussi une justification qui les conforte beaucoup, je leur dis que le bon Dieu aime qu'on prenne en compte ses autorisations » (Entretien avec Maroua Drissi, médecin endocrinologue, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu, 2016).

Maroua utilise sa connaissance plus approfondie des règles entourant le Ramadan, citant, comme il se doit, des versets du Coran pour conforter les patient·es qui hésitent à suivre ou non le jeun. Les conseils médicaux ont alors bien plus de poids venant d'elle que des autres médecins en raison de sa potentielle appartenance religieuse. Ici, être perçue comme culturellement « différente » des autres (médecins, par exemple) représente pour Maroua une ressource, dont elle est consciente et qu'elle n'hésite pas à activer. Ainsi, l'interaction entre professionnel·les et patient·es est également le lieu dans lequel les médecins sont « lu·es », « catégorisé·es » par leurs patient·es, et dans lequel elles et ils peuvent utiliser ces catégorisations comme des ressources. Cela ne se limite pas à la « culture » ou la « religion »

<footnote n="344">³⁴⁴ Qui sont loin d'être consensuelles et qui ne sont pas, loin de là, les seules motivations pour les patient·e· souhaitant faire le Ramadan.</footnote>
supposée des médecins ; ainsi, Florence me confie lors d'une discussion informelle qu'elle a remarqué une différence importante dans le rapport des patient·es à son égard lorsqu'elle était enceinte. Alors « beaucoup plus forte », les patient·es la prenait selon elle plus au sérieux pour parler de surpoids.

Les professionnel·les ne sont pas à égalité néanmoins dans l'attribution et l'utilisation de ses ressources. Il s'agit d'un jeu avec le stigmate qui peut être plus ou moins dangereux, notamment selon la position hiérarchique dans l'institution. Ainsi, à Montréal, je rencontre Faïza Boumezied, infirmière clinicienne depuis deux ans dans l'hôpital. Elle est actuellement en temps-plein dans ce qu'on appelle l' « équipe volante », équipe dont les professionnel·les paramédicales sont affecté·es à différents services pour assurer les remplacements et combler les besoins temporaires. Elle a effectué trois semaines de remplacement au service d'endocrinologie en tant qu'infirmière de diabète pendant que l'infirmière principale était en congé maladie. Elle a, pendant cette période, rencontré entre autres les patientes de diabète gestationnel, dont une partie importante sont musulmanes.

Camille : « En diabète gestationnel, j'ai assisté à des échanges un peu compliqués où les médecins disaient aux patientes de façon un peu rude qu'il faudra pas qu'elles fassent le Ramadan mais les explications derrière n'étaient pas... »

Faïza Boumezied : « Hum hum »

Camille : « Très élaborée, mais je sais pas si c'est quelque chose... »<fnref n="345" />

Faïza Boumezied : « Ouais ça m'est arrivé une fois quand j'étais en clinique de diabète, y'avait une patiente elle m'a parlé de ça. "Est-ce que je peux faire le Ramadan". Ca c'est une question à laquelle moi je peux pas vraiment... Je sais pas c'était la première fois que quelqu'un me demandait ça ... **Je lui ai dit, "écoute, moi je viens de la même religion, et moi je suis une professionnelle de la santé donc je connais les deux choses, je connais la religion et je connais le domaine de la santé, et même dans la religion il y a des exceptions, les personnes qui sont malades, les enfants, les vieux, la femme menstruée, la femme qui a accouché, donc il y a des exceptions"**. Donc j'ai dit, "tu veux, tu prends l'insuline tout ça, donc si tu veux les personnes diabétiques qui prend l'insuline ils font pas le Ramadan, et c'est presque le même cas que vous. Vous êtes enceinte, et vous prenez l'insuline donc ils peuvent pas faire le Ramadan", donc c'est comme, elle a trouvé la réponse chez une personne qui vient de la même religion » (Entretien avec Faïza Boumezied, infirmière, équipe volante, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Faïza est musulmane pratiquante et porte le *hijab* dans l'exercice de son travail, ce qui l'identifie aux yeux de ses collègues et des patient·es comme musulmane. Elle semble

<footnote n="345">³⁴⁵ Je fais surtout référence à la situation de Mme Kouzbari, une patiente enceinte, réfugiée syrienne, dont j'ai assisté à de nombreuses consultations et que j'ai rencontrée en entretien et qui m'a confié ne pas tenir trop compte des interdictions médicales lui ayant été formulée à l'emporte-pièce.</footnote>
cependant hésitante à utiliser cette identification comme musulmane pour appuyer ou
contester des recommandations médicales (« Ça c'est une question à laquelle moi je peux pas
vraiment [répondre] »), tout en reconnaissant l'impact que cela a sur les patient·es (« elle a
trouvé la réponse chez une personne qui vient de la même religion »). Son hésitation et sa
réticence (relative) doivent se penser en lien avec son statut dans l'hôpital et plus globalement
au Québec. Faïza a immigré du Maroc, son pays d'origine, il y a environ 5 ans. Alors qu'elle
avait exercé pendant 7 ans comme sage-femme dans son pays d'origine, elle reprend des
études d'infirmière en première année à l'université, car n'est pas tentée par les modalités de
l'exercice de la profession de sage-femme au Québec<fnref n="346" /> et pour éviter d'avoir à réaliser des
gardes et à travailler le week-end. Si elle retrouve une position similaire<fnref n="347" /> en termes de
niveau de diplôme, elle a du refaire trois ans d'étude pour cela, pendant lesquels elle
expérimente un déclassement et une perte d'autonomie financière, et exerce comme
technicienne de laboratoire et préposée aux bénéficiaires dans l'hôpital pendant ses études.
Membre de « l'équipe volante », elle n'a pas de poste fixe mais passe d'un service à l'autre au
gré des remplacements, et ne bénéficie pas d'un collectif stable de travail. Je la vois d'ailleurs
souvent seule, pendant les pauses. En tant que nouvelle dans l'hôpital, immigrante et
musulmane, et une des rares professionnel·les dans l'hôpital à porter le foulard au travail, elle
est plus exposée aux risques d'être décrédibilisée. Alors que Maroua peut entretenir un doute
sur son appartenance religieuse, Faïza est immédiatement lue comme musulmane. Si la
position de médecin de Maroua semble la mettre au dessus de tout soupçon, celle d'infirmière
empêche sans aucun doute de mettre en avant ses connaissances religieuses de façon aussi
décomplexée, ce qui pourrait être potentiellement assimilé à du « prosélytisme ». Autrement
dit, la position sociale dans et hors de l'institution doit être prise en compte pour comprendre
comment les professionnel·les peuvent plus ou moins mobiliser ou jouer du sentiment des
patient·es d'avoir affaire à quelqu'un « comme eux/elles ».

Conclusion

Ce chapitre a décrit les modalités de la désignation et des usages des caractéristiques
socialement significatives par les professionnel·les de santé, tout particulièrement des

<footnote n="346">³⁴⁶ Les sages-femmes au Québec exercent dans des maisons de naissance et non à l'hôpital comme au Maroc ou en France.</footnote>

<footnote n="347">³⁴⁷ Au Québec, comme au Maroc, les diplômes de sage-femme comme celui d'infirmière clinicienne sont d'un niveau de trois ans d'études supérieures. En France cependant, le diplôme de sage-femme est de niveau master, tandis que celui d'infirmière est également de niveau licence.</footnote>
médecins, dans l'exercice de leur travail. Il a présenté l'analyse des configurations dans lesquelles ils prenaient place, révélant que ceux-ci variaient selon le type de prise en charge (durée, intensité, contenu, technicité et routinisation). Les catégorisations sont plus schématiquement et intensément investies dans les contextes où les patient·es sont pris·es en charge par plusieurs intervenant·es et quand le temps de prise en charge est plus resserré. Elles sont plus univoques dans les épisodes de soins aigus (hospitalisation) que dans les suivis chroniques où la relation entre médecin et patient·e se déroulent sur un temps plus long. Elles sont l'objet d'une constitution à la fois plus lâche et plus détaillée (mais pas moins structurante) quand le suivi est routinier et chronique et la connaissance interpersonnelle grande. À partir de l'exemple du culturalisme, on a vu que ces usages de l'altérisation se sont retrouvés dans des modalités similaires en France et au Québec, malgré l'institutionnalisation différente de la « culture » dans les politiques sanitaires et publiques de ces deux espaces. Ce résultat tend à valider le bien-fondé d'une prise en compte des réalités de la mise en œuvre locale des politiques publiques au détriment d'une approche surplombante. Il invite aussi à s'interroger sur la circulation des représentations racistes, puisque que la suspicion à l'égard des musulman·es s'y trouve très similaire, malgré des différences majeures de la place de l'Islam dans l'histoire de ces deux pays (centrale et ancienne dans l'histoire coloniale française, récente et non-liée à des enjeux coloniaux dans l'histoire québéco-canadienne). Les femmes racialement minorisées subissent des effets spécifiques de cette culturalisation, dont on tente de les « sauver » et auquel on les réassigne tout à la fois. Enfin, nous nous sommes attachées à décrire comment, d'un·e professionnel·le à l'autre, les pratiques de catégorisations et d'adaptations variaient selon des dispositions antérieurement acquises dans le champ professionnel ou en dehors, ainsi que selon leurs trajectoires sociales et leurs positions dans l'institution. Ces différents facteurs jouent bien entendu de façon entrecroisée.

Après avoir constaté comment se constituaient en situation les désignations et assignations envers les patient·es par les professionnel·les dans l'exercice de leurs tâches, nous allons explorer comment ces « différences » deviennent une véritable variable de l'organisation et de la division du travail qui fonctionne également comme une assignation raciale pour les familles des patient·es et pour certain·es membres des équipes de professionnel·les.
Chapitre 6. Division sexuelle et raciale
du travail sanitaire. L'exemple de la
« barrière linguistique »

« L'analyse par les pratiques de travail – exploiteuses ou exploitées, dominantes ou dominées, opprimantes ou opprimées - apparait ici précieuse : qui travaille pour qui ? À qui profite ce travail ? Qui met qui au travail ? Telles sont les questions à faire travailler » (Kergoat 2016 : 18).

Lorsqu’on observe et interroge les professionnel·es les hospitalier·es, la « barrière linguistique » émerge comme une des difficultés majeures dans la relation thérapeutique et dans la prise en charge des patient·es étranger·es ou immigré·es. D’autres travaux ont constaté que la « barrière de la langue » était un des principaux thèmes du discours des soignant·es interrogé·es sur l’enjeu de la « diversité ethnique et culturelle » (Prud’homme 2015). Dans un article qu’il consacre aux délais de passage dans les services d’urgences, Nicolas Belorgey désigne les « difficultés de communication linguistique » présentées par M. Driss, un patient, comme un des facteurs expliquant la durée de son temps d’attente et de passage dans le service. L’auteur relève également que les professionnel·les peinent à établir le diagnostic du patient, ce qu’il ne relie pas néanmoins à la question de la communication (Belorgey 2013 : 33). Par ailleurs, dans le domaine de la santé, un certain nombre de recherches ont mis en lumière les effets négatifs de cette « barrière de la langue » entre professionnel·les et patient·es<fnref n="348" />. Elle serait liée à un retard dans le diagnostic et dans l’admission à l’hôpital, à des complications dans la médication et l’adhésion au traitement, etc. Le manque d’accès à un·e interprète constitue l’une des entraves les plus manifestes à l’accès aux soins des personnes étrangères (Centre Primo Levi 2012; Harper et McCourt 2002)<fnref n="349" />. Pourtant, sur le terrain, les professionnel·les hospitalier·es ont tendance, lorsqu’ils et elles abordent

<footnote n="348">³⁴⁸ Pour une revue des modèles effectifs d'intervention dans la littérature médicale afin d'améliorer les soins de santé pour les migrant·es et les « minorités ethniques », et notamment pour celles et ceux ne parlant pas la langue des professionnel·les de santé, cf. Bischoff 2003, Accessible http://mfh-eu.univie.ac.at/public/files/mfh_literature_review.pdf [consulté le 07/06/2019. En ligne].</footnote>

<footnote n="349">³⁴⁹ En 2011, le recensement canadien avance que 1,8 % de la population, soit près de 600 000 personnes, ne pouvaient soutenir une conversation ni en français ni en anglais (Statistiques Canada, https://www12.statcan.gc.ca/census-recensement/2011/as-sa/98-314-x/98-314-x2011001-fra.cfm [Consulté le 15/01/2019. En ligne].</footnote>
spontanément cette difficulté, à en minimiser simultanément les effets, notamment en relativisant l'utilité des réponses institutionnelles (actuelles ou potentielles). Tout en citant spontanément la « barrière linguistique » comme un des problèmes majeurs rencontrés dans la relation avec les patient·es, ils et elles assurent souvent parvenir pourtant à se « débrouiller » finalement de façon satisfaisante.

Pour dépasser cette apparente contradiction de la faiblesse des efforts structurels pour répondre aux enjeux pourtant bien identifiés de communication avec les patient·es migrant·es (Sargent et Larchanché 2007 : 96), je propose dans ce chapitre d'opérer un retournement analytique. Plutôt que de s'en tenir à une conception de la « barrière linguistique » comme un « obstacle » à la prise en charge, je me suis interrogée sur ce que font les professionnel·les hospitalier·es avec et de celle-ci : comment s'en accommodent-ils, mais aussi comment l'utilisent-ils ? Ces questionnements m'ont amenée à mobiliser une analyse en termes de division du travail. Celle-ci emprunte d'abord aux perspectives classiques de l'interactionnisme, selon lesquelles toute analyse sociologique du travail en santé repose avant tout sur l'étude de la division du travail (Hughes 1958). Les usager·es (au sens large, patient·es et accompagnant·es) doivent être inclus·es dans celle-ci. L'approche interactionniste a attiré l'attention sur le fait que les malades et leurs proches sont engagé·es dans la quasi-totalité des processus de travail hospitalier. Les « client·es » font aussi partie de la structure organisationnelle (Strauss 1992 : 101-2). Mais leur « part » du travail est difficile à déterminer. Pour Strauss, la question est moins de savoir quelle est leur place dans la division du travail que de saisir comment les divers types de travail accomplis s'intègrent au travail de l'équipe et quelles sont les « relations entre leurs projections de trajectoire respectives » (Baszanger 1992 : 34). Je propose pour ma part de remettre cette question de la place laissée, donnée ou assignée à chacun·e au cœur du raisonnement, en partant de la description des tâches effectuées par les professionnel·les et par les proches et accompagnant·es des patient·es pour gérer les situations où ces dernier·es ne peuvent communiquer de façon autonome avec le personnel. Cette analyse s'inscrit ensuite dans une perspective matérialiste des rapports sociaux. Dans celle-ci, un rapport social est « une relation antagonique entre deux groupes sociaux, établie autour d'un enjeu. C'est un rapport de production matérielle et idéelle. [...] Et c'est un rapport conflictuel » (Kergoat 2012 : 216). Ainsi, les rapports sociaux de sexe, de race et de classe, doivent être conçus comme des
rapports de production<fnref n="350" />. Les minoritaires dans un rapport social sont alors ceux et celles
dont le travail est extorqué, dont la force de travail est exploitée, ou encore dont le corps,
comme machine-à-force-de-travail, est approprié (par exemple, les esclaves) (Guillaumin
2016 : 18-19). Le travail et la division du travail sont en fait au cœur des trois grands rapports
sociaux (Galerand et Kergoat 2013 : 44). Invisibles et abstraits, il faut, pour les étudier, se
placer au niveau des configurations concrètes, c'est-à-dire des relations sociales entre
individus. Il faut également en identifier les enjeux, matériels comme idéels<fnref n="351" />. Il est
indispensable d'analyser minutieusement comment se fait l'appropriation du travail d'un
groupe social par un autre (Kergoat 2012 : 135). Je propose donc une analyse des rapports
sociaux de sexe et de race tels qu'ils s'incarnent dans les relations sociales produites à
l'hôpital public. Il s'agira de décrire qui réalise quel type de tâches, pour qui, sur la demande
et sous le contrôle de qui, ce qui permet d'identifier qui est, dans ces configurations (ici, la
prise en charge de patient·es allophones à l'hôpital), minorisé·es<fnref n="352" />.

Par ailleurs, la perspective féministe sur le travail a permis de décloisonner la sociologie du
travail et la sociologie de la famille (Barrère-Maurisson, Battagliola et Beccalli 1984). Je la
suivrai en replaçant les familles au cœur de l'analyse du travail tel qu'il se déroule, à l'hôpital,
à partir de la prise en charge des patient·es allophones (Sur cette désignation, voir encadré
11). Ainsi, on ré-encastre aussi l'analyse du traitement fait aux personnes immigrées (voir
encadré 12) dans le service public hospitalier avec une sociologie du travail, travail défini
comme recouvrant non seulement toutes les formes d'activités professionnelles mais aussi
celles réalisées à titre gratuit pour la production du vivre ensemble (Hirata et Zarifian 2000),
dont le travail domestique<fnref n="353" />. Si ce chapitre se concentre autour de cet enjeu, c'est donc parce
qu'il s'incarne dans des configurations, des relations sociales concrètes qui permettent
d'étudier les rapports sociaux (Kergoat 2012) et non pour analyser pour soi l'enjeu circonscrit
de la « barrière linguistique » dans la relation de soin.

<footnote n="350">³⁵⁰ Christine Delphy a théorisé par exemple l'existence d'un rapport de production irréductible au capitalisme, le mode de production domestique, rapport social de sexe (2013).</footnote>

<footnote n="351">³⁵¹ En ce qui concerne le rapport social de sexe, ces enjeux sont la division du travail entre les sexes et le contrôle de la sexualité et de la fonction reproductive des femmes (Kergoat 2012 : 135).</footnote>

<footnote n="352">³⁵² Je suis ici les recommandations formulées par Danièle Kergoat : « L'analyse par les pratiques de travail – exploiteuses ou exploitées, dominantes ou dominées, opprimantes ou opprimées – apparaît ici précieuse : qui travaille pour qui ? A qui profite ce travail ? Qui met qui au travail ? Telles sont les questions à faire travailler » (Kergoat 2016 : 18).</footnote>

<footnote n="353">³⁵³ Ce fut un paradigme fondateur du féminisme des années 1970-1980 que d'affirmer que le concept de travail recouvre non seulement toutes les formes du travail professionnel – salarié, non salarié, formel et informel, etc. – mais également l'autre travail réalisé gratuitement dans la sphère dite privée – tâches ménagères, travail d'entretien physique des membres de la famille, de care ou de santé, maintien du réseau amical et familial, production d'enfants (Kergoat 2016 : 45).</footnote>
Encadré 11 Francophones, anglophones, allophones ? Sur les catégories de désignation

Les frontières de cette « barrière linguistique » ne sont pas exactement les mêmes en France et au Québec. La quasi-totalité des médecins de l'hôpital de Montréal sont au moins parfaitement bilingues français et anglais, ainsi qu'une partie non négligeable des professionnel·les paramédicaux. Une grande partie des consultations s'y déroulent en anglais sans que cela ne cause de quelconque désagrément, et cela que ce soit avec des anglophones de langue maternelle ou des personnes pour qui il s'agit d'une langue seconde. En France, les médecins sont moins communément d'un niveau suffisant en anglais pour travailler dans cette langue, et les anglophones dans les équipes paramédicales sont rares. Mais les patient·es y recourent également beaucoup moins qu'à Montréal, où certain·es patient·es immigrant·es ont un très bon niveau d'anglais. Afin de faciliter la lecture, j'utiliserai le terme d'« allophones » pour désigner les personnes ne maîtrisant pas une des langues officielles et d'usage courant dans les contextes enquêtés. Les personnes allophones seront donc, en France les personnes ne maîtrisant pas le français et au Québec les personnes ne maîtrisant ni le français ou l'anglais. Cette catégorie « allophone », comme elle est utilisée par Statistiques Canada, désigne les personnes de langue maternelle autre que le français ou l'anglais. Ainsi maniée, elle ne permet pas d'appréhender les pratiques linguistiques des personnes ainsi désignées, qui peuvent ou non maîtriser d'autres langues que leur langue maternelle (Lamarre et Lamarre 2009). Nous conserverons cependant ce terme avec la définition donnée plus tôt pour désigner les personnes n'étant pas en mesure de communiquer de façon autonome dans la langue ou une des langues officielles et courantes de travail à l'hôpital.

Dans cette perspective, il me faudra dépeindre d'abord comment la logique hospitalière d'une part (organisationnelle et économique notamment) et celle du fonctionnement des outils institutionnels d'interprétariat de l'autre se contrarient. La gestion en actes des situations de difficulté de communication est alors le lieu d'un écart entre cadre institutionnel et espace des pratiques, en France comme au Québec (I). De fait, des professionnel·les spécifiques sont assigné·es à la prise en charge des patient·es allophones et à la réalisation de certaines tâches auprès d'eux/elles. La barrière linguistique devient l'outil d'une organisation ethno-raciale du travail (II). Les proches sont également mis·es au travail dans la prise en charge des patient·es allophones. Les membres des familles, notamment, y effectuent ce qui doit se concevoir comme un véritable travail sanitaire profane (III).
## Encadré 12 Qui sont les malades allophones ?

Les difficultés ou impossibilités de communiquer dans la langue des professionnel·les de santé (et plus globalement des fonctionnaires) est la marque quasi-exclusive du statut d'immigrant·e<fnref n="354" />. Elle divise également les immigrant·es selon leur pays d'origine (francophones ou non) et leur milieu social. À titre d'exemple : 42% de la population d'Haïti<fnref n="355" />, 33% de la population algérienne et 35% de la population marocaine<fnref n="356" /> sont francophones (Organisation Internationale de la francophonie 2018). Cette compétence n'est pas répartie aléatoirement dans l'espace social et le rapport 2014 de l'Organisation Internationale de la francophonie indique même qu'en Haïti, « le français apparaît aussi comme un facteur de discrimination socio-économique car il est le plus souvent le fait de l'élite, seule à pouvoir faire accéder ses enfants à des circuits éducatifs privés de qualité dans cette langue. On note également la présence d'une petite classe moyenne (souvent des fonctionnaires de l'État) qui parle et valorise la langue française » (Organisation Internationale de la francophonie 2014 : 359). Enfin, la maîtrise de la langue entre également en jeu dans les rapports de sexe, celle-ci n'étant pas équivalente, parmi les immigrant·es, chez les femmes et chez les hommes. En 2011 pour le Canada, si 92,2 % de l'ensemble des immigrantes (femmes) déclaraient pouvoir converser dans une langue officielle (le français ou l'anglais), 7,8 % de toutes les immigrantes et 10 % des immigrantes récentes en étaient incapables, contre 5 % et 7,9 % pour les hommes immigrants (Hudon 2015). Sur mon terrain québécois par exemple, s'il était fréquent qu'un homme accompagne sa conjointe pour aider à la communication, le contraire n'est jamais arrivé.

### I. Ecarts entre cadre institutionnel et espace des pratiques

Les politiques linguistiques en France et au Québec ne diffèrent pas fondamentalement dans leurs prescriptions quant aux usages dans les services hospitaliers. Au niveau légal (cf. encadré 13) comme au niveau institutionnel (celui, par exemple, des chartes de chaque hôpital), un cadre non contraignant incite à tenir compte des besoins des usager·es, notamment en matière des traductions. En France, la Haute Autorité de Santé (HAS)<fnref n="357" /> « considère que seul le recours à un interprète professionnel permet de garantir d'une part, aux patients/usagers, les moyens de communication leur permettant de bénéficier d'un égal accès aux droits, à la prévention et aux soins de manière autonome et, d'autre part, aux

<footnote n="354">³⁵⁴ Selon le Recensement de 2011, au Canada presque 213 500 personnes ont déclaré une langue maternelle autochtone parmi 60 langues autochtones (regroupées en 12 familles linguistiques distinctes) que compte le pays. Cependant, la plupart de ces personnes sont bilingues https://www12.statcan.gc.ca/census-recensement/2011/as-sa/98-314-x/98-314-x2011003_3-fra.cfm [consulté le 17/01/2019. En ligne]</footnote>

<footnote n="355">³⁵⁵ Pays dont sont originaires beaucoup des personnes immigrantes rencontrées dans l'hôpital montréalais.</footnote>

<footnote n="356">³⁵⁶ Le Maroc et l'Algérie sont des pays dont sont originaires de nombreuses personnes immigrantes rencontrées sur mes terrains en France comme au Québec.</footnote>

<footnote n="357">³⁵⁷ Autorité publique française indépendante à caractère scientifique créée par la Loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance maladie, la Haute Autorité de santé (HAS) travaille aux côtés des pouvoirs publics dans le but d'évelopper la qualité dans le champ sanitaire, social et médico-social.</footnote>
professionnels, les moyens d'assurer une prise en charge respectueuse du droit à l'information, du consentement libre et éclairé du patient et du secret médical » (Haute Autorité de Santé 2017 : 22). Dans aucun des deux contextes enquêtés il n'est cependant rendu obligatoire de recourir à un-e interprète, professionnel-le ou non. La « charte de l'usager » de l'hôpital de la Sainte-Croix (Montréal) indique que « pour faciliter la communication avec sa clientèle ne parlant pas français ou anglais, l'Hôpital [...] dispose d'une liste d'interprètes, composée de membres du personnel. Dans certains cas particuliers, l'établissement peut aussi faire appel à un interprète au sein de la communauté ». La charte de la personne hospitalisée du Ministère français de la Santé et des Solidarités indique, quant à elle, que « l'établissement doit tenir compte des difficultés de compréhension et de communication des personnes hospitalisées et des personnes susceptibles de leur apporter un soutien (la personne de confiance désignée, la famille ou les proches). Le recours à des interprètes ou à des associations spécialisées dans les actions d'accompagnement des personnes qui ne comprennent pas le français, ainsi que des personnes sourdes ou malentendantes, sera recherché » (France, Ministère de la santé et des solidarités 2006 : 3). Dans chaque hôpital, il existe le même type de ressources institutionnelles proposées pour répondre aux difficultés de communication avec un-e patient-e en raison de la « barrière linguistique ». Les sites internet des hôpitaux Sainte-Thérèse et Ernest-Peyron, qui appartiennent tous deux à l'APHP, évoquent « une liste d'interprètes » à laquelle « les membres du personnel de l'hôpital ont accès ». S'il semble alors que l'établissement québécois et les établissements français divergent quant au choix apporté à la question des difficultés de communication (le premier promouvant l'interprétariat bénévole réalisé par des membres du personnel et les seconds l'interprétariat professionnel), les usages sont en fait plus similaires que différents. La prise en charge des patient-es allophones est en effet le lieu d'un décalage fort entre les réponses proposées par le cadre institutionnel et les pratiques concrètes qui y prennent place.
Encadré 13 Cadre juridique et politique linguistique dans les services publics français et québécois

Au Québec, le français est la langue officielle. En 1977, la loi 101 (dite également Charte de la langue française) l'établissait comme langue d'usage public de la province : « langue de l'État et de la Loi aussi bien que la langue normale et habituelle du travail, de l'enseignement, des communications, du commerce et des affaires (Québec 1977 : Préambule) ». Cette loi entrait en contradiction avec la Loi sur les langues officielles du Canada, pierre angulaire du programme politique de Pierre-Éliott Trudeau, sanctionnée en 1969 et qui décrétait l'anglais et le français comme les deux langues officielles de l'ensemble du Canada. Selon cette dernière, les communications dans les institutions fédérales devaient être effectuées ou du moins être disponibles dans les deux langues officielles. La loi 101 revient donc sur cette disposition. En 1983, l'Assemblée nationale apporte à sa propre initiative des modifications à la Loi afin de permettre aux organismes dits bilingues « d'appliquer en leur sein une politique accrue de bilinguisme institutionnel » et trois ans plus tard, le gouvernement provincial de Robert Bourassa consent aux « personnes d'expression anglaise » le droit de recevoir leurs services de santé et leurs services sociaux en langue anglaise. La politique linguistique québécoise vise à promouvoir le français comme langue publique commune (Bouchard et Taylor 2008). La politique gouvernementale relative à l'emploi et à la qualité de la langue française dans l'administration veut « permettre à l'administration de jouer un rôle exemplaire et moteur dans l'application de la Charte de la langue française » (Québec 1996 : 1) remplacée en 2011 par la Politique gouvernementale relative à l'emploi et à la qualité de la langue française dans l'Administration (Québec 2011). Le terme « administration » désigne tant le gouvernement, les ministères, que les organismes gouvernementaux, les organismes municipaux et scolaires et les services de santé et les services sociaux (Béland 2014 : 2). Cependant cela ne signifie pas que tous les agents de l'ensemble des services doivent parler uniquement en français. En effet, un certain nombre d'organismes reconnus par l'article 29.1 de la Charte, comme les commissions scolaires anglophones ou les établissements de services de santé et de services sociaux lorsqu'ils fournissent leurs services à des personnes en majorité d'une langue autre que le français, ne sont pas soumis aux mêmes obligations. Cependant, en dehors de ces exceptions, la politique linguistique valable dans le secteur public québécois s'appuie notamment sur le principe général voulant que « l'administration privilégie l'unilinguisme français dans ses activités » (Québec 2011 : 3).

En France, la loi n° 94-665 du 4 août 1994 relative à l'emploi de la langue française, dite « Loi Toubon », rappelle que la langue française est la langue de la République en vertu de la Constitution (France 1994). L'administration est garante en son sein de l'emploi de la langue française par l'ensemble des agents publics des trois versants de la fonction publique (France 2016). Elle est la langue de l'enseignement, du travail, des échanges et des services publics (article 1er de la Constitution). Celle-ci ne proscrit pas pour autant l'usage d'autres langues, et notamment les langues régionales, dans la mesure où les contenus sont clairement intelligibles par les parties prenantes à l'échange. Cependant, l'article 2 exclut que quiconque – d'un côté du guichet comme de l'autre – puisse se prévaloir d'un droit à user d'une langue autre que le
français ou se voir contraint à cet usage (Caron 2013). Il rend ainsi impossible l’usage d’une langue autre que le français lorsqu’il est indispensable que l’information soit comprise sans ambiguïté par t ou ·te ·s : cela peut être le cas pour des raisons d’intérêt général ou parce qu’il s’agit d’énoncer des règles, de notifier une norme de droit, de publier une instruction générale.

A. L'utilisation compromise des outils institutionnels

Il existe des outils prévus par ou pour l'institution hospitalière afin de gérer les situations de
prise en charge de patient·es allophones. Mais ils sont inadéquats ou perçus comme tels, et
sont délaissés par les professionnel·les.

1. Les ressources institutionnelles : les services officiels de traduction

Des services officiels de traduction sont d'abord théoriquement à la disposition du personnel
de l'hôpital. Ces services sont externes à l'hôpital mais habilités à y intervenir. Au Québec, il
s'agit de la Banque Interrégionale d'Interprètes : ces derniers sont des travailleurs autonomes et des pigistes dont les qualifications sont seulement visées par la dite banque. En
France, ce sont des associations qui proposent ce type de services. La principale est Inter-
Services-Migrants (ISM) Interprétariat<fnref n="358" />, premier organisme d'interprétariat en milieu social
en France, qui propose des déplacements sur l'Ile-de-France et des interventions par téléphone
sur tout le pays. Mais en pratique, le recours à ces services demeure très limité. Ils ne sont que
très rarement mentionnés lors des mes terrains, tant en France qu'au Québec. Quand ils le
sont, c'est presque exclusivement en entretien, pour expliquer qui devrait ou pourrait être fait,
plutôt que ce qui est fait effectivement. Pourtant, il ne se passe presque jamais une journée
sans qu'au moins un patient allophone soit pris en charge dans les services où je me
trouve<fnref n="359" />. Je n'assisterai jamais au cours de mon terrain de plusieurs mois à une consultation
ou à une visite au lit d'un malade réalisée en présence d'un interprète officiel le<fnref n="360" />. Ces
observations concordent avec le constat déjà effectué de la difficulté que rencontrent les
services d'interprétariat à s'imposer en France (Tabouri 2009).

<footnote n="358">358 Pour en savoir plus sur cette association pionnière dans la promotion, l'intervention et la formation d'interprètes professionnel·les créée dans les années 1970 cf. Ben Ameur 2010.</footnote>

<footnote n="359">³⁵⁹ Ce constat est partagé par les rares travaux abordant la question de la prise en charge des patient·es non-
francophones : cf. notamment Prud'homme 2015 : 311-8 ; Sargent et Larchanché 2007.</footnote>

<footnote n="360">³⁶⁰ A propos des logiques qui, influencent, dans les situations de diagnostic d'une maladie grave, la décision des soignants·es de recourir ou ne pas recourir à un·e interprète (professionnel·les, membres de l'équipe soignante, ou membres de la famille ou de l'entourage), voir Kotobi, Larchanché et Kessar 2013.</footnote>
Comment s'explique ce décalage entre outils théoriquement disponibles et pratiques effectives des professionnel·les de santé sur le terrain ? Lors d'une discussion informelle au début de mon premier terrain d'enquête avec Sarah, externe, et Alice, interne, la première mentionne de façon évasive l'existence de ce type de service (« des numéros pour appeler »). Mais les étudiantes me confient aussitôt sans détour que les professionnel·les (elles-mêmes incluses) ne l'utilisent pas. Alice m'explique en une phrase : « On n'a pas le temps » (Extrait du journal de terrain, unité de diabétologie, Hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 23 mars 2015).

## 2. Contradictions entre les logiques des services d'interprétariat et de fonctionnement de l'hôpital

Il y a plusieurs raisons à ce non-recours aux services d'interprétariat par les professionnel·les, et celles-ci sont largement communes aux services français et québécois.

Ces dispositifs sont d'abord peu adaptés dans leur fonctionnement à la prise en charge hospitalière telle qu'elle se déroule en pratique. Pour pouvoir y recourir, il faut d'abord anticiper le besoin et ainsi prévoir le moment des échanges à interpréter. Or, la logique du travail hospitalier est exactement contraire à ces dynamiques. Dépeindre les circonstances dans lesquelles les professionnel·les de santé se retrouvent confrontés à la « barrière linguistique » permet d'en prendre la mesure.

Lors des consultations (programmées) comme des hospitalisations (programmées ou non), les médecins ou infirmières ne découvrent généralement qu'au dernier moment, c'est-à-dire quand le face-à-face a lieu, que la communication sera difficile ou impossible. Cette situation d'incertitude et de gestion sur le fil se donne à voir dans la scène suivante :

> Dans la salle de l'équipe médicale. L'interne Salma confie : « J'ai fait une boulette avec M. Marge hier, je savais qu'il y avait un patient qui parlait pas français, et comme il est asiatique j'ai cru que c'était lui ; du coup j'ai parlé avec F. [une infirmière] et je demande : «Est-ce qu'il est venu avec quelqu'un ?», et là il dit : «comment ça il ?» Il a pas du tout apprécié que je parle de lui à la 3e personne ! [...] J'avais pas vu qu'il s'appelait M. Marge » (Extrait du journal de terrain, unité d'endocrinologie, Hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 10 avril 2015).

Dans les unités d'hospitalisation, les professionnel·les ne savent souvent pas qui exactement ne parle pas français. L'information quant à l'arrivée ou à la présence d'une personne non-francophone se diffuse, sur le même mode que les autres informations jugées signifiantes pour
les professionnel·les<fnref n="361" /> : quelqu’un a entendu dire, a noté quelque part ou prévient qu’une personne non-francophone arrive, à partir par exemple d’un avertissement des intervenant·es des urgences, de quelqu’un qui « connait » le malade ou suit son dossier. Mais la personne concernée, et donc plus encore la langue de celle-ci, peut ne pas être connue avant une première rencontre avec l’équipe médicale. Dans ce contexte, les médecins utilisent des « indices » au dernier moment, se fiant comme dans la situation ici rapportée aux noms ou/et aux phénotypes des patient·es<fnref n="362" />, sans pour autant anticiper plus avant le besoin d’un·e interprète.

En ce qui concerne les situations d'hospitalisation, les échanges entre patient·es hospitalisé·es et professionnel·les sont généralement imprévus, à la fois irréguliers et fréquents. Les patient·es reçoivent des sollicitations variées tout au long de la journée par un ensemble de professionnel·les : les préposées ou aides-soignantes et les infirmières, qui sont les seules que les patient·es puissent directement appeler, entrent et sortent de nombreuses fois par jour des chambres, au gré des tâches à réaliser. Les externes et internes se rendent au moins une fois par jour chacun·e dans les chambres pour réaliser un entretien approfondi, ainsi que le/la médecin titulaire qui peut passer seul·e ou en « tournée » avec toute l'équipe d'enseignement. Ils et elles peuvent s'y rendre cependant à de nombreuses reprises pour vérifier une information, communiquer un résultat, vérifier l'évolution d'une condition, etc. Ces différentes visites surviennent à des moments qui ne sont vraiment anticipés ni par les patient·es ni par les professionnel·les. À tous ces échanges s'ajoutent ceux avec les assistantes sociales, et au Québec avec les physiothérapeutes, ergothérapeutes, et intervenants en soins spirituels, qui ont souvent lieu au fil de l'eau. Chacun·e des professionnel·les réalise en effet son emploi du temps « sur le tas », sans grande visibilité et en ayant généralement des projets alternatifs au cas où un obstacle à leur programme se présenterait<fnref n="363" />. Or, pour recourir à un·e interprète des services officiels de traduction, il est au contraire nécessaire de déterminer sur quel horaire précisément l'on souhaite la présence de l'intervenant·e. Seules les travailleuse·rs sociales que je rencontre à Montréal me disent y avoir recours plus systématiquement, ce qui nécessite de bloquer un créneau en prévenant les infirmières qu'il ne faut rien organiser

<footnote n="361">³⁶¹ L'analyse de la signification sociale et des usages des informations est au cœur de cette thèse.</footnote>

<footnote n="362">³⁶² Sur ce raisonnement à partir de faisceau d'indices, voir les chapitres précédents.</footnote>

<footnote n="363">³⁶³ En témoignent également les nombreux moments « d'embouteillage » lorsque, par exemple, l'équipe médicale se rend dans une chambre et y trouve une infirmière en train de réaliser un soin (pansement, transfusion...) ou une intervenante réalisant un entretien. S'ensuivent des négociations à demi-mots sur la possibilité d'interrompre l'activité en cours ou de changer de programme au débotté et dans lesquelles les médecins sortent souvent gagnant·es.</footnote>
d'autre à ce moment-là. Ce fonctionnement demeure précaire puisque les médecins ne se plient que peu aux emplois du temps des autres intervenant·es et qu'un besoin d'examen sera toujours considéré comme prioritaire. Comme me le rapporte Sandra Giordano :

« Appeler un traducteur il ne vient pas en dedans de [avant] 24h, des fois ça prend 48h. Je laisse un message, par exemple "en punjabi, j'ai besoin d'un traducteur, de telle heure, de 1h jusqu'à 3h", puis là la journée où la personne arrive [pour traduire], elle [la personne hospitalisée] se sent pas bien, ou elle est fiévreuse, ou elle est partie en test, elle est partie en scan. Mais moi j'ai mon traducteur avec moi, puis il va quitter à 3h et je dois faire une évaluation. [...] [Et] je suis pas la seule à vouloir l'évaluer, la physio[thérapeute] aussi, faque des fois c'est ça qui est difficile, tous les professionnels veulent voir le patient en même temps » (Entretien avec Sandra Giordano, ergothérapeute, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Par ailleurs, pour certaines langues peu ou moins communes, les interprètes peuvent n'être disponibles pour un déplacement qu'une seule demi-journée par semaine. Il y a donc peu de probabilité que le moment où le besoin se présente pour les professionnel·les coïncide avec la disponibilité d'un·e interprète. Ces services ne sont d'ailleurs pas toujours connus par les personnes les plus susceptibles d'y recourir, c'est-à-dire les internes et externes. Ainsi, Eve Gauthier, résidente (interne) à l'hôpital de Montréal depuis dix mois, ignore l'existence du service officiel de la banque interrégionale d'interprètes :

Camille : « Et il y a pas des services officiels de traduction ? »
Eve Gauthier : « Je pense pas non. Mais je suis pas certaine à 100% » (Entretien avec Eve Gauthier, résidente, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Les internes et externes en médecine, dont on a vu la position centrale dans l'organisation, perpétuent les usages tels qu'ils les apprennent sur le tas. De façon très similaire en France et au Québec, ceux-ci excluent bien souvent le recours à ces dispositifs officiels. Quand malgré tout un rendez-vous avec un·e interprète est organisé, le travail de tou·tes les actrices/acteurs du soin doit tenter de s'y adapter :

Une externe informe la diététicienne de la venue d'une interprète le lendemain à 10h pour une patiente, Mme H., 69 ans. Elle avance qu'il serait pratique qu'elle vienne donc au même moment. Quand on va voir la patiente un peu plus tard, la cheffe de clinique lui explique, en français, qu'un interprète vient demain, qu'elle devra bien poser toutes ses questions (Extrait du journal de terrain, unité d'endocrinologie, Hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 1er avril 2015).
Le peu d'anticipation et d'organisation des passages d'interprètes repose généralement sur les étudiant·es. Comme ici, c'est l'externe qui tente de prévenir les autres intervenant·es de la présence d'un interprète le lendemain afin qu'ils/elles en profitent pour rendre visite à la patiente à ce moment-là. Cet agencement précaire nécessite aussi la mise au travail des patient·es : comme l'indique la déclaration de la Dre Pacquot : « Faudra bien qu'elle pose toutes ses questions demain », il devient de la responsabilité de la patiente elle-même de s'emparer de ce service et de l'employer de façon optimale. Elle doit également patienter jusqu'à l'arrivée de l'intervenant pour bénéficier de cette interprétariat et ainsi s'exprimer véritablement, même si elle est déjà hospitalisée depuis des heures (ou des jours).

Les professionnel·les invoquent bien souvent, également, la dimension économique comme obstacle majeur au recours à ces services.

Sandra Giordano : « On fait affaire avec des traducteurs de la Régie [Banque interrégionale d'interprétariat], c'est coûteux. On appelle, on demande un traducteur puis c'est notre département ou l'hôpital qui paie... [Mais] habituellement on essaie de pas trop aller vers la Régie » (Entretien avec Sandra Giordano, ergothérapeute, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Morgane Trépon : « On peut solliciter des interprètes par téléphone, c'est toujours une galère pas possible parce que du coup on a souvent un numéro d'interprète, on doit donner un code qui correspond à l'hôpital pour que ce soit facturé, ça prend un temps fou. En psychiatrie on le faisait parce qu'on n'avait vraiment pas le choix, je pense que ça s'emploie un petit peu aux urgences parce que parfois on a absolument besoin d'interroger le malade, je pense que dans les services hospitaliers il y avait rarement le temps. Peut-être une fois dans l'hospitalisation ou deux, typiquement si un patient a un cancer, qu'il faut faire l'annonce et qu'il y a personne d'autre [...] ils vont le faire pour les trucs ultra-importants » (Entretien avec Morgane Trépon, externe, unité de diabétologie, Hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 2018).

Ces services sont en effet payants, qu'ils soient délivrés par téléphone ou en face-à-face, et sont facturés au service et/ou à l'hôpital demandeur<fnref n="364" />. Ce coût, ajouté au risque que le déplacement ait lieu « pour rien » en raison des nombreux imprévus présentés plus tôt, et aux

<footnote n="364">³⁶⁴ Dans l'article de presse professionnelle de Martin, « Patients non-francophones : une prise en charge complexe », *Actusoins*, 2011, il est mentionné les coûts des services facturés par l'association ISM Interprétariat : 30 euros le ¼ d'heure au téléphone, et 115 euros la demi-journée de trois heures. Une étude de la Direction générale des étrangers en France parle de prestations entre 15 et 108€ pour une demi-heure en présence et entre 15 et 38€ le quart d'heure au téléphone selon les différentes associations et structures effectuant de l'interprétariat en milieu social. Les tarifs de la banque interrégionale d'interprètes québécoise sont disponibles en ligne : https://santemontreal.qc.ca/fileadmin/fichiers/population/Services/Interpretes/Politique_de_tarification_professio nnels.pdf [Consulté le 14/12/2018. En ligne]</footnote>
inadéquations entre les pratiques de travail à l'hôpital et celle du dispositif d'interprétariat, rend dissuasif le recours à ce dernier aux yeux des professionnel·les. Même si l'on ne peut finalement honorer le rendez-vous, le service sera facturé. Les services français comme québécois subissent un même contexte où chaque service doit rendre des comptes de ses dépenses à l'hôpital (ou à la direction de leur service, dans le cas des travailleuses sociales et ergothérapeutes, au Québec). Le contexte de contrôle des dépenses au sein des services est présenté comme un obstacle à l'utilisation de ces services. Leur prix demeure néanmoins anecdotique au regard des coûts de la plupart des actes de soin effectués à l'hôpital. Au Québec comme en France, l'interprétariat professionnel est sous-utilisé<fnref n="365" /> bien qu'il soit financé par les hôpitaux. Sur le terrain, si la dimension financière est évoquée comme une justification, c'est surtout la question du temps qui semble structurer les pratiques des professionnel·les en matière d'interprétariat. Renoncer à faire appel à un·e interprète permet en pratique aux médecins de gagner du temps, au risque de mal soigner.

## B. Réappropriation de la « barrière linguistique » dans la logique médicale locale

L'adaptation effective pour travailler avec, et non seulement malgré la « barrière linguistique » est de l'ordre d'un bricolage et résulte principalement de pratiques informelles. Il existe aussi des raisons plus « positives » au non-recours aux dispositifs officiels. Analyser les usages de la barrière linguistique que font les professionnel·les hospitalier·es permet d'en complexifier l'explication.

### 1. « On finit toujours par se comprendre »

L'appréhension de la « barrière linguistique » recouvre les mêmes représentations que les autres « facteurs de diversité » chez les professionnel·les : susceptibles de compliquer le travail, ils ne parviennent cependant jamais, à leurs yeux, à les empêcher de soigner « tout le monde », et même « tout le monde pareil ».

Julie Beaudin-Côté : « Il y a des patients qui sont unilingues, c'est vrai que c'est compliqué mais faut être attentif au langage corporel. Moi je suis bilingue français-anglais donc souvent avec l'anglais, et puis il y a la famille. C'est vrai les Asiatiques souvent, je veux pas faire des généralités, mais ils disent ''oui

<footnote n="365">³⁶⁵ Un rapport d'étude réalisé en 2012 pour le compte de la direction générale de la santé confirme que « le recours à l'interprétariat professionnel est exceptionnel dans les hôpitaux » en France (Schwarzinger, Cédiey et Argant 2012 : 106).</footnote>
oui'' même s'ils comprennent pas, on leur demande si ils ont mal, [ils répondent] ''oui oui'' mais les signes vitaux sont beaux, ils sont pas crispés... Mais bon on y arrive » (Entretien avec Julie Beaudin-Côté, infirmière, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Les professionnel·les déploient un ensemble de réponses pratiques à cette difficulté de communication, où l'on retrouve la marque du culturalisme<fnref n="366" />, comme ici avec la spécification du comportement qu'auraient « les Asiatiques » face à l'autorité médicale. Il est cependant estimé que globalement l'efficacité du travail n'est pas entravée par celle-ci. Face à la « barrière linguistique » comme à l'ensemble des facteurs sociaux, « on s'accommode ».

Alain<fnref n="367" /> : « Moi je parle anglais, français, puis je gesticule [rires]. Anglais faut s'entendre je parle comme une vache espagnole, mais généralement, on se comprend. Peu importe s'il parle arabe, italien ou peu importe là, avec les gestes ont dit que il faut tourner ou manger, ça finit que... Ça parle bien quand même » (Entretien avec Alain, préposé, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Claude Martel : « Y'a une banque d'interprètes ici, si tu en as pas [de gens disponibles pour faire la traduction] à portée de la main... Anglais français ça cause pas de problème mais, la troisième langue serait l'arabe, à cause du quartier, ça il est toujours facile d'avoir quelqu'un même dans l'équipe médicale qui parle arabe... L'espagnol aussi, ça pose pas de problème, puis si il y a quelqu'un qui ne parle que le swahili, bin là y'a des noms, où on va voir puis... »

Camille : « Donc des gens de l'hôpital ? »

Claude Martel, sans s'interrompre: « L'administration de l'hôpital oui va faire appel à des gens, ou quelqu'un qui parle... »

Camille : « Et vous vous avez recours fréquemment à ce genre de trucs ?

Claude Martel, vivement : « Non ».

Camille : « Non? »

Claude Martel : « C'est-à-dire qu'on n'a pas fréquemment recours à la banque centrale, on vient toujours à bout de se dépêtrer... Non mais je veux dire pour obtenir quelqu'un, faire appel à la banque d'interprètes c'est long là, puis souvent on a besoin de ça ces renseignements-là, dans la journée même on peut pas attendre deux trois jours, on se débrouille toujours pour trouver quelqu'un. Ça c'est pas un problème » (Entretien avec Claude Martel, médecin interniste, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

La position du Dr Martel, qui exerce comme interniste à l'hôpital depuis 1984, soit depuis 32 ans et est âgé d'environ 65 ans, est assez représentative de celle de ses collègues plus jeunes mais aussi plus globalement des membres du personnel infirmier, comme Alain, cité

<footnote n="366">³⁶⁶ Idem.</footnote>

<footnote n="367">³⁶⁷ Je n’ai pas noté son nom de famille.</footnote>
précédemment. Celle-ci repose sur l'idée qu'on finit toujours par se comprendre ou par
trouver une solution et qu'une réponse plus structurelle/institutionnelle serait superflue. Cela
signifie surtout, du point de vue de ces professionnel·es, qu'ils/elles parviennent à travailler
avec ces patient·es d'une façon qui leur parait suffisamment satisfaisante pour ne pas requérir
d'efforts ou d'outils supplémentaires<fnref n="368" />. Les membres du personnel de travail social, les
diététiciennes ou les psychologues, pour qui l'échange verbal revêt une importance première,
ne s'en accommodent pas si facilement. La « barrière linguistique » peut également générer
une véritable frustration chez les infirmières qui sont chargées de l'enseignement
thérapeutique et ne peuvent alors y parvenir. Mais, dans les faits, on s'arrange généralement
de l'impossibilité de communiquer, qui est réappropriée dans les logiques de travail et de
soin.

## 2. La langue convertie en critère d'accès aux soins

Dans certaines configurations de soin particulières, la langue peut même devenir un critère
pour accéder aux soins. C'est le cas dans le centre de traitement de l'obésité (hôpital Ernest-
Peyron) qui propose, entre autre, l'accès à la chirurgie bariatrique, une opération permettant
de perdre en moyenne entre 25 et 45 kilos aux patient·es atteint·es d'une obésité dite
« morbide ». Contrairement à d'autres types de suivi, ce sont généralement les patient·es qui
souhaitent ardemment recourir à la chirurgie et se retrouvent en position de devoir convaincre
les professionnelles de les laisser y accéder, ces dernières devant opérer une sorte de « tri »
entre les « bon·nes » et les « mauvais·es » candidat·es<fnref n="369" />.

Dans ce service, les patient·es non-francophones sont en nombre bien moindre que dans les
autres services enquêtés. Cela n'est pas seulement dû à des facteurs extérieurs au
fonctionnement du centre lui-même. En effet, Blandine Daubert, une des trois
endocrinologues, m'explique lors d'une consultation qu'elle et ses collègues exigent des
personnes non-francophones candidates à la chirurgie qu'elles prennent des cours de français.
Elle évoque ainsi une patiente : « Une dame qui ne parle ni français ni anglais, seulement

<footnote n="368">³⁶⁸ Il n’est pas évident que les patient·es concerné·es partagent le même avis. J’assiste par exemple en diabétologie à une consultation infirmière avec un couple sri-lankais qui s’exprime en anglais. La patiente souhaite obtenir une fécondation *in vitro* ; mais étant diabétique, les médecins réclament qu’elle ait d’abord un diabète étroitement contrôlé, ce qu’elle ne parvient pas à faire. Le couple semble aux abois. Leur niveau d’anglais est limité, celui de l’infirmière également, et la consultation sera surtout pour eux l’occasion d’exprimer leur détresse.</footnote>

<footnote n="369">³⁶⁹ Le centre propose également un suivi dit médical pour les patient·es ne souhaitant pas être opéré·e, qui lui n’est pas l’enjeu d’une telle « sélection ».</footnote>
portugais. Elle vient avec son mari qui traduit. Il ne comprend pas trop [pourquoi elle réclame que sa femme prenne des cours de français avant l'opération]. On a une diététicienne qui parle portugais donc ça, ça va, mais pour la chirurgie c'est pas possible. Elle peut même pas nous dire "oui" ou "non" cette dame » (Extrait de journal de terrain, 27/10/15) Pendant un entretien, elle m'explique :

Blandine Daubert : « On a des barrières linguistiques qui des fois nous posent problème notamment au niveau de l'évaluation psychologique [...] Ça fait partie des situations difficiles dans la mesure où, moi je leur dis, "comme vous parlez pas français on pourra pas vous opérer", c'est un peu débile, mais en fait le fait qu'on n'ait pas un interprète à notre disposition que ce soit en consultation, au bloc, en permanence, ça met les gens quand même en danger, parce que toutes les consignes qu'on peut donner sont pas entendues. Donc la barrière linguistique même si c'est pas marqué dans les textes, pour nous c'est une contre-indication. Mais alors c'est là qu'on voit les gens très motivés, parce qu'il y a des gens qui apprennent le français pour ça [...] on a des gens qui vraiment sont arrivés en parlant ... zéro [insiste] et qui vraiment au fur et à mesure des suivis font des gros efforts donc là, forcément ... on les opère quoi. Notamment j'ai des dames portugaises qui m'ont impressionnée, que je voyais tous les deux mois et, vraiment ! C'est aussi un test de motivation, on se dit "quand même là" même si c'est pas parfait, on va dire que, pour les choses simples elles ont compris, on y va [pour l'opération] » (Entretien avec Blandine Daubert, médecin endocrinologue, centre de prise en charge de l'obésité, Hôpital Ernest-Peyron, banlieue parisienne, 2015).

Même si elle parle de « barrières linguistiques qui nous posent problème », dans les faits celles-ci sont réintégrées dans le fonctionnement de la prise en charge et deviennent un enjeu parmi d'autres de négociations pour, ici, l'accès à la chirurgie bariatrique. Dans une prise en charge comme celle proposée par ce centre, où la conversion à de nouvelles normes diététiques, hygiéniques, et parfois culturelles plus généralement est centrale, l'apprentissage de la langue française devient à la fois une condition et un bon baromètre pour tester la « motivation » des patient·es. Ce critère est même d'importance puisqu'il permet selon Blandine de compenser d'autres aspects où ce ne serait pas « parfait »<fnref n="370" />. Si la « barrière linguistique » est un obstacle pour l'accès à la chirurgie, elle est réutilisée ici par les médecins comme un levier pour travailler. Au-delà de l'inadéquation entre fonctionnement du travail hospitalier et des outils officiels de traduction, c'est donc aussi parce que les professionnel·les parviennent à faire usage de la « barrière linguistique » que l'interprétariat officiel n'est pas utilisé.

<footnote n="370">³⁷⁰ Ces critères étant, entre autres, l'intégration des règles diététiques, la compréhension de la logique du suivi et des contraintes post-opératoires, la rupture avec certaines représentations autour de la nourriture ou du corps.</footnote>
## II. Organiser le travail face et avec la barrière linguistique.
Orientation, délégation et division sociale du travail

Si les professionnel·les n'ont pas recours aux services dédiés à l'interprétariat, que se passe-t-il concrètement quand un·e patient·e allophone est hospitalisé·e ou se rend en consultation à l'hôpital ? Comment les échanges ont-ils lieu, permettant aux professionnel·les d'avoir le sentiment de remplir leur mission ?

La première réponse des professionnel·les pour permettre les échanges consiste en la mise à contribution de professionnel·les bilingues<fnref n="371" />. Cette pratique nécessite comme préalable que les professionnel·les de santé recourent à l'usage des langues étrangères dans l'exercice de leur travail. Cela arrive en France comme au Québec. La Dre Drocka (endocrinologue, hôpital de Montréal) m'annonce par exemple, alors que je suis sa consultation que « la prochaine patiente, moi je suis polonaise alors je parle en polonais, donc tu vas le vivre comme tu vas le vivre [rires] ». La consultation se déroulera en effet intégralement en polonais (Extrait du journal de terrain, 11/04/16). Lors d'une discussion informelle avec Stéphanie, l'infirmière de diabète dans le même service, je lui demande si elle parle une autre langue que français ou anglais. Elle répond par la négative et ajoute : « La fille qui me remplaçait [Faïza Boumezied] quand j'étais pas là elle était arabe, ici c'est aussi utile qu'anglais ». J'ajoute : « Je ne sais pas si ça se fait de faire la consultation en arabe ? » Elle : « En tout cas elle, elle le faisait » (Extrait du journal de terrain, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 25 mai 2016).

La réponse de Stéphanie illustre bien comment l'on répond à ce type d'enjeux à l'hôpital : on ne sait pas si ça se fait, mais on le fait. Des professionnel·les à tous les postes utilisent une autre langue que le français pour travailler<fnref n="372" />. Si cela peut sembler une évidence, il faut noter que le cadre juridique et institutionnel demeure pourtant flou quant aux recommandations sur l'usage d'une langue étrangère dans les services publics (voir encadré 13).

<footnote n="371">³⁷¹ Par facilité d'écriture, nous dirons « professionnel·les bilingues » pour désigner ceux et celles en mesure de travailler en français et dans la langue de patient·es allophones, même s'ils/elles peuvent parler en fait plus de deux langues.</footnote>

<footnote n="372">³⁷² Dans un contexte français différent, celui de la Guyane, où les « populations soignantes et soignées » à l'hôpital ne partagent pas les mêmes langues – maternelles ou véhiculaires, Léglise a montré comment le personnel hospitalier se divisait autour de la question de l'apprentissage ou pas des langues de leurs patient·es. Si certain·es consentent à faire ce qu'ils/elles perçoivent comme un effort supplémentaire optionnel, d'autres refusent de s'adresser aux patient·es dans une autre langue que le français (2007). À l'hôpital de Saint-Laurent-du-Maroni, où elle réalise ses enquêtes, elle estime que 80 % des patient·es ne parlaient pas français (Léglise 2011 : 11).</footnote>
Mais ce travail en langue étrangère n'est pas laissé au seul hasard d'une adéquation fortuite entre un-e patient-e et un-e professionnel-le parlant une même langue. Les compétences linguistiques des unes et des autres sont plus ou moins connues (ou présagées) par le groupe de collègues de l'équipe, mais aussi au niveau de tout un service ou de l'hôpital. À partir de cette identification plus ou moins exacte et complète se dessine en fait une division du travail assignant les professionnel·les à la prise en charge des patient·es parlant la même langue et donc, de façon indirecte mais bien réelle, de même origine.

## A. Une ressource institutionnelle semi-formelle : les « banques d'interprètes » locales

Dans les hôpitaux peuvent être élaborés des registres, à l'échelle de l'établissement, visant à lister les professionnel·les (infirmières, aides-soignantes principalement, mais pas seulement) susceptibles de servir d'interprètes en raison de leur maîtrise d'une autre langue que le français et l'anglais. Dans l'hôpital de Montréal, certain·es enquêté·es me parlent d'une véritable « banque de données » recensant ces professionnel·les et la langue dans laquelle ils/elles sont susceptibles de servir d'interprètes. Cependant, elle demeure inégalement utilisée, constituée et connue :

> Camille : « On m'a dit qu'il y avait un fichier un peu informel de gens qui parlait différentes langues, et qu'on pouvait appeler en cas de besoin... »
> André Giguère : « Ouais... On a déjà eu ça, c'est plus ou moins actuel, on n'a pas vraiment nécessairement le temps de se constituer une banque comme ça, puis y'a de moins en moins de demandes parce que sur le département y'a déjà des gens de plein d'autres communautés, ça se fait plus à l'interne. Ça va m'arriver des fois, des bénévoles qui vont me dire «aujourd'hui j'ai parlé espagnol avec telle et telle personne puis j'étais content parce que ...», mais ça se fait comme ça. C'est très rare que j'aie un appel et qu'on me dise : «j'aurais besoin d'un interprète" ; Ça m'est arrivé une fois, mais c'était quelqu'un qui parlait russe » (Entretien avec André Giguère, chef du service du bénévolat<fnref n="373" />, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Selon André Giguère, une telle banque de données, si elle a pu exister, est loin d'être à jour et n'est surtout pas utilisée de façon systématique. Il s'agit vraisemblablement du résultat d'une tentative non-aboutie de formalisation des usages en cours et donc d'un proto-outil qui

<footnote n="373">³⁷³ Il y a dans les hôpitaux québécois un service du bénévolat qui coordonne le travail de bénévoles proposant leur service dans l'hôpital. Ces bénévoles réalisent un certain nombre de tâches qui ne sont pas dévolues à des titres d'emploi syndiqués, tel que l'accueil dans certains services, l'orientation dans l'hôpital ou l'offre de café. Dans les faits, ils/elles réalisent un ensemble beaucoup plus large de tâches, dont parfois justement, l'interprétariat.</footnote>
s'ajoute aux pratiques informelles (et les facilite, plutôt qu'il ne les remplace) ayant cours
pour identifier et demander l'aide de professionnel·les bilingues.

Camille : « Et pour la langue comment ça se passe ? »

Eve Gauthier : « En général on essaie de trouver quelqu'un qui connait
quelqu'un qui parle, cette langue-là dans l'hôpital, faut se débrouiller [rire].

Comme moi français anglais, puis j'essaie de baragouiner l'espagnol, je me débrouille, sinon faire appel à des préposés, souvent c'est des préposés, sinon des infirmières, ou d'autres consultants ».

Camille : « Dans tout l'hôpital ou... »

Eve Gauthier : « Ouais souvent »

Camille : « Mais plus par le bouche-à-oreille ? »

Eve Gauthier : « C'est ça, des personnes qui s'étaient déjà proposées antérieurement ou que des gens connaissent, je pense pas qu'il y ait de listes de personnes à appeler si jamais on doit parler... arménien ou espagnol... »
(Entretien avec Eve Gauthier, résidente, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Dès lors, lorsqu'un·e patient·e ne parle pas (suffisamment) français ou anglais pour pouvoir être compris·e et comprendre, on fait appel à des professionnel·les bilingues qui sont présent·es, soit directement dans le service, soit ailleurs dans l'hôpital. Cette logique fonctionne principalement sur le système de l'interconnaissance. On contacte soit directement et spécifiquement quelqu'un·e dont la compétence linguistique est connue, soit en passant par les cadres infirmier·es des services les plus proches ou d'autres postes d'encadrement (la coordination, par exemple).

B. Répartition linguistique et division ethno-raciale du travail

Cette mise à contribution des professionnel·les bilingues pour démêler des situations où la communication fait défaut a lieu dans tous les services où j'ai mené l'enquête, en France comme au Québec<fnref n="374" />. Les compétences linguistiques des professionnel·les hospitalier·es deviennent alors un facteur explicatif de la division du travail aux logiques complexes. Selon la position hiérarchique des agents, on peut différencier deux logiques que prend cette division du travail : l'orientation et la délégation.

<footnote n="374">³⁷⁴ Cette pratique de l'utilisation d'interprètes *ad hoc* a reçu peu d'analyses approfondie ; dans le contexte des Etats-Unis, une enquête de 2001 dévoilait comment les consultations ainsi effectuées étaient le lieu de confusion et mésinterprétations fréquentes susceptibles de menacer le diagnostic et la relation thérapeutique (Elderkin-Thompson, Cohen Silver et Waitzkin 2001).</footnote>
# 1. Orienter vers

La première logique implique d'aiguiller des patient·es plutôt vers un·e professionnel·le ou un·e autre. Cette logique d'orientation touche par exemple le travail des médecins et des intervenant·es relativement autonomes réalisant des consultations programmées (ergothérapeutes, psychologues...). Dans ce cas, il est opéré un tri entre patient·es basé sur des critères linguistiques qui sont également ethniques. Il n'y a pas à proprement parler de délégation du travail : la professionnelle vers qui est orienté·e un·e patient·e réalise le même travail que celui pour lequel elle est initialement payée et ne se voit pas ajouter de tâches. Il s'agit alors de prendre en charge une personne plutôt qu'une autre sans que cela ne modifie le contenu du travail. Cette orientation peut se faire entre pair·es : un·e médecin rencontrant des difficultés de communication avec une patient·e renvoie ce·tte dernière vers un autre médecin, généralement après avoir obtenu l'autorisation de celui/celle-ci.

Cette orientation peut aussi prendre la forme de la recommandation d'un·e intervenant·e plutôt qu'un·e autre :

> J'assiste à la consultation entre une patiente, Aya Elfattah, âgée de 35 ans et accompagnée de son mari et de leur fils, à l'hôpital Ernest-Peyron. Elle ne parle pas français, lui un peu. Elle vient de manière irrégulière depuis 2012 dans l'espoir d'obtenir une chirurgie, et n'était pas revenue depuis 2014. Florence Boisseau demande, avec douceur : « Donc ça fait presque 2 ans. Vous avez pas appris le français depuis tout ce temps ? ». La patiente sourit un peu gênée, et répond « un petit peu ». Elle veut toujours un *by-pass*<fnref n="375" />. Florence continue ses questions : « Et vous faites quoi ? Vous travaillez ? » La patiente nie. « Vous faites quoi à la maison ? ». La patiente désigne son enfant comme pour signifier qu'elle s'en occupe. « Vous vous ennuyez pas ? ». Le mari traduit la question, et la patiente répond par l'affirmative. Lui explique qu'après la scolarisation de l'enfant, elle travaillera avec lui dans sa société de légumes. Florence se renseigne sur leur nationalité, le mari explique qu'ils sont égyptiens : « Vous connaissez des gens qui parlent votre langue ? [Non] Donc vous êtes un peu seule ? » Le mari traduit à nouveau, elle acquiesce d'un air un peu triste. Florence lui propose un rendez-vous avec Aïda, expliquant que c'est une psychologue du service qui parle arabe. [...] La femme semble heureuse de cette possibilité ainsi que son mari (Extrait du journal de terrain, centre de prise en charge de l'obésité, Hôpital Ernest-Peyron, banlieue parisienne, 24 novembre 2015).

<footnote n="375">³⁷⁵ L'unité spécifiquement dédiée au « traitement de l'obésité » propose des chirurgies, dites « bariatriques », consistant à restreindre la taille de l'estomac et donc l'absorption des aliments, diminuant, de fait, l'apport calorique journalier. Parmi les deux types d'opérations pratiquées dans l'unité, le *by-pass* gastrique est la plus lourde puisqu'elle implique en plus de la réduction de la taille de l'estomac une dérivation intestinale ou court-circuit qui limite encore l'absorption des aliments.</footnote>
Ici, Florence Boisseau oriente explicitement la patiente vers Aïda Kadiri, une des deux psychologues du service pour des raisons linguistiques. Cette pratique d'orientation est rendue possible par la présence de professionnel·les de différentes origines géographiques dans les services hospitaliers. Dans le centre de traitement de l'obésité (région parisienne), une des trois médecins endocrinologues (Maroua Drissi), une des trois médecins pneumologues (que je ne suis que sporadiquement) et donc une des deux psychologues parlent couramment l'arabe. Les deux premières sont nées à l'étranger. Aïda Kadiri reçoit en fait systématiquement les patient·es arabophones qui ne parlent pas assez bien français. Maroua Drissi utilise également l'arabe en consultation de temps en temps et me rapporte que ses collègues lui ont déjà adressé des personnes qui parlaient exclusivement l'arabe. Une des trois diététiciennes de l'équipe, Jenifer Mendès, parle couramment portugais. De nombreuses patientes lusophones fréquentent le service, surtout des femmes d'origine portugaise et capverdienne. Pendant que je suis présente dans le service, la psychologue Anne Delambre et la médecin endocrinologue Blandine Daubert contactent Jenifer pour qu'elle serve d'interprète lors d'une consultation entre la première et une patiente lusophone. Finalement, à la demande de la psychologue, c'est une autre soignante qui fera l'interprète, car Jenifer est déjà la diététicienne de la patiente.

Cette orientation peut devenir automatique et produire une spécialisation informelle dans la prise en charge de certain·es patient·es sur la base des compétences linguistiques. Il y a parfois une seule personne dans l'hôpital, dans le service ou à l'étage, susceptible de travailler dans certaines langues. Ainsi, Sandra Giordano, ergothérapeute dans le service de médecine interne (Montréal), me rapporte :

Camille : « Et est-ce que ça t'arrive d'utiliser l'italien? »

Sandra Giordano : « Souvent! Souvent, souvent, oui! Et j'habite pas à Saint-Léonard, j'suis pas, à Maisonneuve-Rosemont ou Santa Cabrini<fnref n="376" />, mon italien est pas parfait mais je suis capable de faire une évaluation de A à Z, mais le problème c'est que dans l'hôpital y'a plus qu'un [patient] italien en même temps, et là soudainement toutes mes collègues viennent me voir, ''peux-tu le prendre, il est d'origine italienne'', ''peux-tu le prendre, peux-tu le prendre'' puis à un moment donné... En italien, mon évaluation est plus longue parce qu'elle est plus complexe, donc quand on me refile tous les italiens, des fois je peux pas, j'ai pas le temps, je peux pas non plus être la traductrice pour tout le

<footnote n="376">³⁷⁶ Respectivement, un arrondissement de l'île de Montréal, assez éloigné du centre, devenu un lieu d'établissement d'une nombreuse immigration italienne dans les années 1970 ; un quartier de Montréal centre historiquement appelé « La Petite Italie » ; un hôpital historiquement dédié à la communauté italienne et où est offert un service d'interprétariat et d'interprétation visuelle et tactile pour les italophones.</footnote>
monde » (Entretien avec Sandra Giordano, ergothérapeute, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Les collègues de Sandra ont intégré une sorte d'automatisme visant à orienter vers elle les patient·es italophones, alors même que leur nombre dépasse largement ses capacités. Cette orientation est présentée par ailleurs de manière explicite et justifiée pragmatiquement. Les compétences linguistiques des professionnel·les sont donc prises en compte pour orienter des patient·es vers des collègues ou des intervenant·es d'une autre profession afin qui réaliseront leurs interventions habituelles dans une langue étrangère partagée par les deux parties.

## 2. Déléguer à

À cette logique qu'on a qualifiée « d'orientation » s'ajoute une logique de délégation. Celle-ci a plutôt cours en hospitalisation et consiste en une intervention plus informelle et diffuse. Les professionnel·les sont mis·es à contribution pour effectuer des tâches qui ne sont pas propres à leur poste d'emploi ou outrepassent la définition officielle de leur travail, comme le fait de traduire pour permettre l'intervention d'une tierce personne. Dans le service de médecine interne de l'hôpital montréalais, trois infirmiers de l'équipe du soir, (tous des hommes) sont arabophones. Je rencontre l'un d'eux, Samir Nadour, qui m'explique :

> Samir Nadour [rit] : « On prend en charge ce qu'ils [les collègues] nous demandent, on fait l'interprète, des fois c'est des infirmiers sur d'autres départements, comme nous par exemple on nous a déjà appelés sur d'autres départements pour aider un médecin, donc on y est allé, pour faire l'interprète, des fois c'est le coordo[nateur] qui appelle, "est-ce que vous pouvez aller à tel coin", des fois c'est d'autres langues, c'est pas juste arabe, par exemple "on a besoin par exemple d'un roumain", on appelle le coordo[nateur] si il y a quelqu'un, un roumain. Ou si on connait une infirmière de telle ou telle origine, qui peut nous aider, on l'appelle. C'est comme ça que ça se passe » (Entretien avec Samir Nadour, infirmier assistant chef, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Les soignant·es bilingues sont donc également appelé·es sur d'autres départements que celui où ils/elles exercent. Ce sont souvent des professionnel·les d'un rang hiérarchique supérieur au leur qui les sollicitent pour des interventions, notamment des médecins. L'intervention de ces professionnel·les « interprètes sur le tas » est alors nécessaire au travail des médecins. Dans les luttes autour de la division du travail, la légitimité à s'approprier des compétences ou à l'inverse à les déléguer s'appuie sur un système de références mettant en scène les appartenances professionnelles et organisationnelles mais également de genre ou/et d'ethnicité (Cognet et Raigneau 2002 : 25). Ainsi, ces interprètes ad hoc sont généralement
des professionnel·les du bas de l'échelle, presque toujours issu·es de l'immigration ou
immigrant·es<fnref n="377" />. Il s'agit alors d'un travail « bénévole » : cette tâche d'interprétariat s'ajoute
au contenu officiel de leur poste et est effectué soit au détriment des tâches qui leur incombent
déjà (sur leurs heures de travail, et alors la personne demandée doit quitter son poste et
interrompre sa tâche pour procéder à l'intervention) ou en plus de celles-ci (pendant les
« pauses » ou après l'heure officielle de leur fin de journée). Clovin Gatsongo m'explique
comment se déroule cette demande d'intervention :

« Des fois on passe par le 2050 [numéro interne] : "on a besoin de quelqu'un qui parle par exemple le roumain au 4F", "on a besoin de quelqu'un qui parle grec au 3F", des fois, "ok, moi je parle le roumain, je n'ai rien à faire, j'y vais » (Entretien avec Clovin Gatsongo, infirmier auxiliaire, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

N'avoir rien à faire quand on est un·e membre des équipes paramédicales n'est pas une
situation fréquente et dans les faits, les interprètes amateurs sont plutôt appelé·es pendant
qu'ils et elles sont déjà occupé·es à leurs propres tâches. Mais cette intervention doit être
replacée dans des contraintes hiérarchiques et un travail en équipe dans lesquelles refuser
d'intervenir est improbable pour les soignant·es sollicité·es, la négociation et l'échange de
services étant indispensable à la production de l'activité. Par ailleurs, les luttes autour de la
division du travail hospitalier sont autant de négociations et de conflits sur les limites des
compétences de l'Autre, la préservation de son propre espace et l'extension de celui-ci (Cognet
1999). Ainsi, en tâchant de fonctionner avec succès sans communiquer avec les patient·es
directement, les médecins réaffirment aussi leur distance au travail relationnel et affectif, en
travaillant au maximum à partir des seuls bilans, imageries etc.

3. Une organisation ethno-raciale du travail

Ces deux logiques d'orientation et de délégation conduisent à la production d'une division du
travail où la prise en charge de certain·es patient·es est tendanciellement assignée à des
professionnel·les de même origine géographique, dans laquelle la compétence linguistique
n'est pas l'unique critère et l'interprétariat la seule tâche qui incombe aux professionnel·les
ainsi mis·es à contribution. Ils/elles peuvent parfois l'être pour ouvrir un dialogue avec
quelqu'un avec qui la supposée proximité de « culture » ou d'origine facilitera l'échange, la

<footnote n="377">³⁷⁷ Je ne rencontre que deux professionnel·les susceptibles de parler dans une langue qui n’est pas leur langue maternelle ou celle d’un·e de leur parents mais une langue seconde : Chantal Poirier, infirmière auxiliaire (Montréal), ayant appris le grec après avoir été mariée à un homme d’origine grecque ; et Louise Charest, endocrinologue (Montréal également), qui maîtrise l’italien.</footnote>
confiance et la compréhension. Ainsi, en diabétologie (hôpital Sainte-Thérèse, Paris), Dre Isalt s'enquiert de l'origine d'un externe, Idriss, qui répond qu'il vient du Mali, pour savoir s'il a eu un meilleur contact avec une patiente (sénégalaise) qu'elle avait trouvée peu bavarde et peu à l'aise lors d'une visite effectuée plus tôt avec toute l'équipe (Jordan, Idriss, elle-même, une infirmière et une étudiante infirmière et moi).

Les professionnel·les peuvent être dérangé·es inutilement en raison de la méconnaissance, par exemple, de la diversité des langues moyen-orientales ou africaines :

Camille : « Est-ce que vous vous parlez d'autres langues que le français ? »

Clovin Gatsongo : « Je me débrouille un peu en anglais, je parle quelques langues africaines. Des fois j'ai des collègues qui sont par exemple au 3F, au 5D, ils disent "Clovin écoute il travaille au [département de médecine interne], c'est un africain". Bon l'Afrique a plusieurs pays, plusieurs langues, parfois ils confondent : "Viens". J'arrive, la personne est Rwandaise. Je comprends pas ce qu'elle dit ! Si elle est Congolaise, oui la langue congolaise je peux parler. Des fois j'arrive, c'est un camerounais, c'est un sénégalais, 'la personne est sénégalaise', mais je suis pas sénégalais ! » (Entretien avec Clovin Gatsongo, infirmier auxiliaire, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Le fonctionnement par interconnaissance et à partir de représentations approximatives nourries de préconçus raciaslisés des compétences linguistiques des unes et des autres peut mener à la sollicitation intempestive de certain·es professionnel·les. La charge de travail peut également s'amplifier du fait que les patient·es deviennent fortement dépendant·es du/de la professionnel·le qui peut lui parler en une langue maitrisée :

Camille : « Puis est-ce que ça vous arrive de travailler dans une autre langue que le français du coup ? »

Faïza Boumezied : « Moi, c'est l'arabe, y'a plein de monde qui parle juste l'arabe [...] »

Camille : « Et par exemple quand vous parlez en arabe avec un patient ou une patiente est-ce que ça a un impact sur la relation de soin ? »

Faïza Boumezied : « Oui, tu crées une relation de confiance, et ils te cherchent tout le temps... C'est comme si ils étaient capables d'identifier plus leur besoin et trouver quelqu'un qui parle leur langue » (Entretien avec Faïza Boumezied, infirmière, équipe volante, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Camille : « Pour le patient le fait de pouvoir parler à quelqu'un qui parle, est-ce que... »

Samir Nadour : « Ça, le patient ça le rassure. Des fois, le fait d'entendre quelqu'un parler, surtout les personnes âgées, oui ça les rassure, ça les aide... j'sais pas des fois il est agité parce qu'il comprend pas et il se fait pas comprendre. Donc une fois qu'il a quelqu'un qui le comprend et qui lui parle sa
langue ça le rassure, ça le calme [...] Juste parler, parler arabe, lui expliquer "voilà voilà", expliquer ce qu'on fait, pourquoi il est là, c'est tout » (Entretien avec Samir Nadour, infirmier assistant chef, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Le partage d'une langue étrangère est susceptible de créer une relation de confiance singulière entre un patient et sa famille. L'intervention des soignants bilingues est alors, plus qu'une simple question technique, un enjeu qui affecte la relation thérapeutique toute entière. Cette dépendance interpersonnelle impacte aussi le professionnel vers qui on a tourné le patient :

« J'ai eu une patiente justement qui m'a été adressée en cours de route par Florence Boisseau, elle l'a suivie pendant plusieurs mois avant de me l'adresser, en fait en vue de la chirurgie, cette patiente ne parlait pas le français et ne parlait pas l'arabe que moi je parle et parlait un dialecte très très limité, donc pas de traducteur en vue, et c'est une patiente qui était en souffrance par rapport à son poids, [...] avec qui j'arrivais un tout petit peu à communiquer. Au bout de deux ans de suivi, la décision du staff c'était une contre-indication à la chirurgie, et c'était très très difficile pour elle, et pour moi. Et moi j'étais pas d'accord, je pense que c'était une évaluation un peu subjective de ma part parce que je m'étais attachée à elle » (Entretien avec Maroua Drissi, médecin endocrinologue, centre de prise en charge de l'obésité, Hôpital Ernest-Peyron, banlieue parisienne, 2015).

Maroua Drissi, qui s'illustre habituellement par une lecture assez stricte et intransigeante des recommandations, et par rapport à qui sa collègue Blandine parait, notamment aux yeux des diététiciennes et de la psychologue, un peu trop laxiste, confie ici avoir été une seule fois en désaccord avec une décision du staff de ne pas opérer quelqu'un : il s'agissait d'une patiente qu'elle voyait spécifiquement en raison de l'impossibilité pour elle de parler français et avec qui elle estime que cette relation de dépendance avait altéré son objectivité.

Cette orientation ou délégation ne fonctionne pas seulement comme une assignation exogène. À leur tour, les professionnels peuvent se retrouver à proposer ou étendre leur aide envers ces patientes :

Camille : « Quand vous étiez au centre de jour en diabétologie, là y'a beaucoup de patientes, pas forcément unilingues mais où quand moi quand j'étais avec les médecins je voyais que c'était pas forcément assez... que la compréhension mutuelle n'allait pas être maximum ? »

Faïza Boumezied : « Oui, ouais. Quand j'étais en clinique de diabète y'a une patiente qui est venue, et quand j'ai interprété le résultat de ses glycémies je trouvais que c'était déséquilibré, et elle m'a posé des questions comme : 'c'est quoi le diabète gestationnel', je lui ai demandé, 'l'infirmière qui était là elle
n'a pas parlé de ça ?" Parce que ça c'est la base, on en parle à la première rencontre. Elle m'a dit "oui, mais j'ai pas compris". J'ai dit, "Est-ce que vous avez vu la nutritionniste ?", elle m'a dit "oui mais j'ai pas trop compris". Donc j'ai proposé à la nutritionniste de faire une rencontre et moi je vais faire l'interprète. Et c'est ça qu'on a fait. Moi je lui ai expliqué le diabète et tout ça et l'enseignement en arabe, mais je suis restée avec la nutritionniste pour faire l'interprétation ».

Camille : « C'est arrivé une fois ou est-ce que vous avez senti que c'était plus fort que ça? »

Faïza Boumezied : « Oui, oui oui. Y'a une patiente qui m'a dit, "enfin il y a quelqu'un qui parle arabe". Voilà. Donc elles préfèrent ça » (Entretien avec Faïza Boumezied, infirmière, équipe volante, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Ayant identifié un besoin auquel personne d'autre n'est a priori en mesure de répondre, cette relation est susceptible de les obliger à leur tour. Ici, Faïza étend son intervention à proposer elle-même de faire l'interprète lors d'une consultation avec la nutritionniste, pour permettre à la patiente de se prendre correctement en charge dans son diabète gestationnel. Il s'agit alors d'une proposition basée sur le volontariat et le bon-vouloir des professionnel·les qui illustrent leur rapport à leur profession et aux usager·es. Marguerite Cognet (2001) a montré comment plus les professionnel·les sont bas dans la hiérarchie des professions de santé, plus les individus recourent à d'autres types d'identités que l'identité professionnelle pour trouver la valorisation nécessaire et se maintenir de façon satisfaisante au travail. C'est notamment le cas en s'engageant dans l'aspect relationnel de la prise en charge, qui devient le lieu d'un déplacement vers une relation entre deux « originaires » (Ibid. : 103). L'autrice parle d' « instrumentalisation du lien ethnique » dans le but de gagner de l'estime de soi, d'augmenter sa satisfaction au travail, de trouver de la valeur sur sa position dans l'institution et de revendiquer des compétences impossibles à acquérir autrement (Ibid. : 104-5). Et en effet, aucune des personnes que j'ai rencontrées qui intervenaient à l'occasion comme interprètes ad hoc ne s'est vraiment plainte de ce travail supplémentaire. Toutefois, ils et elles rapportent comment ce type d'intervention peut parfois être décisif, comme pour l'identification des besoins exprimés par les patient·es. Plusieurs professionnel·les me racontent le même genre d'épisodes :

Camille : « Quand vous faites l'interprétation avec un patient, comment ça se passe, le patient doit être soulagé d'avoir quelqu'un à qui parler ? »

Clovin Gatsongo : « Bien sûr! Parce que il peut arriver que... Une anecdote: on avait une patiente qui était confuse. Je pense, il y a 4 ans de cela. En juillet, le chauffage était ouvert. Il faisait peut-être 40 degrés dans sa chambre. Or, elle est confuse, on avait pas quelqu'un d'arabe ici, elle transpirait, elle disait,
"ouvrez les fenêtres", [mais] on comprenait rien ! "Non elle est agitée, laissez-la. Donnez-lui quelque chose [un sédatif]". Elle voulait juste exprimer le fait qu'il faisait trop chaud dans sa chambre, on comprenait rien, elle parle, elle parle, "mais elle est toujours comme ça, laissez-la elle est toujours comme ça". Mais un préposé est allé là-bas et a dit "mais y'a quelque chose qui ne marche pas ici!" » (Entretien avec Clovin Gatsongo, infirmier auxiliaire, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Ici, une patiente s'exprimant uniquement en arabe est perçue comme agitée sans raison et l'équipe propose de lui administrer des sédatifs pour la calmer. Or, l'intervention d'un professionnel arabophone (que Clovin désigne comme « quelqu'un [d']arabe ») permet de comprendre qu'elle souffrait simplement d'une chaleur extrême. La situation inverse se produit également : une personne jugée en forme s'avère être confuse lorsque quelqu'un comprend la langue qu'elle utilise :

Sandra Giordano : « J'avais un patient [italophone] en cardiologie, ça avait pas de sens ce qu'il disait, et le médecin il disait : "respiration correcte ok, barrière linguistique". Donc il n'y avait personne qui parlait au patient, à part si la famille était là, sinon dans la journée tout le monde disait qu'il y avait pas de problème. Puis quand je suis allée le voir, écoute, ça n'avait pas de sens ! Donc j'ai dit au médecin, "mais non ça a pas de sens, il dit n'importe quoi", mais il me croyait pas tant que ça : "mais non mais faut donner congé son cœur est correct". J'ai dit : "mais je pense qu'il y a une démence sous-jacente", [le médecin] "non non", j'ai dit "Woh", j'ai appelé son médecin de famille, puis son médecin de famille était italienne, [...] je lui dis, "je lui ai fait l'évaluation en italien", elle dit [ton d'enthousiasme] "oh je savais pas qu'il y avait une italienne à [hôpital de Montréal]! Je vais vous envoyer mes patients, maintenant que je le sais !"'. J'ai fait [blasée] "oh ok" [rires]. [...] Le patient en bout de ligne c'est lui qui a été gagnant, parce que sinon, le médecin il lui donnait congé. Personne lui parlait puis, tout le monde avait écrit : "barrière linguistique", "peut pas communiquer". Forcez-vous, Seigneur ! » (Entretien avec Sandra Giordano, ergothérapeute, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Les propos de Sandra illustrent à la fois comment la « barrière linguistique » peut, à l'instar de la « différence culturelle »<fnref n="378" />, permettre de ne pas s'interroger plus avant sur la situation d'un·e patient·e, mais aussi comment les interventions individuelles peuvent revêtir un aspect décisif dans les soins apportés. Cela éclaire par extension la responsabilité dont les professionnel·les minoritaires peuvent se sentir investi·es envers les patient·es également minoritaires<fnref n="379" />.

<footnote n="378">³⁷⁸ Cf. Chapitre 5.</footnote>

<footnote n="379">³⁷⁹ Cette focalisation sur les effets de cette délégation du travail à des interprètes informel·les ne doit pas mener à l'idéalisation à une opposition entre interprètes professionnel·les, qui seraient « neutres » et interprètes</footnote>
Dans le service de médecine interne de Montréal, on attend parfois l'équipe du soir et ces infirmiers arabophones, qui commencent leur quart à 16h, pour leur demander de rencontrer, informer, rassurer, en bref prendre soin, de patient·es arabophones arrivé·es dans le service dans la journée. Ces dernier·es peuvent n'avoir communiqué jusqu'alors avec aucun professionnel·le ; il incombe alors aux infirmiers de dissiper les éventuels malentendus, et d'expliquer les raisons ou le fonctionnement de l'hospitalisation. L'intervention de ces professionnels paramédicaux bilingues n'a pas seulement lieu dans le contexte temporaire et déterminé d'une visite médicale et ne s'épuise pas dans le seul instant de l'interprétation linguistique. C'est en fait tout un travail supplémentaire et bénévole qui leur est demandé, de façon plus diffuse, diluée et souvent rendu invisible car il repose parfois sur ce qui peut apparaître comme leur propre initiative. Ce travail représente une charge importante impliquant à la fois « le souci » de et le « soin de » (Glenn 2016) : s'assurer de la bonne compréhension d'un·e patient·e, anticiper ses craintes et évaluer l'adéquation des décisions des autres intervenant·es ; il s'agit parfois aussi de veiller à ou prendre en charge la défense de leurs intérêts.

<footnote>informel·les pour lesquel·les se poseraient un ensemble d'enjeux relationnels dans l'interaction avec les patient·es. Sargent a bien montré que les interprètes professionnel·les peuvent avoir leur propre « agenda » et élaborer des routines pour aborder certains sujets qui témoignent de l'aspect culturel et normatif de leur discours ainsi, elle rapporte comment des interprètes d'origine malienne encouragent des femmes migrantes de même origine à « être modernes » et à prendre la pilule, et leur rappelle qu'on est plus « au pays » ou « au village » (Sargent 2005).</footnote>
## Encadré 14 Perspective de care et sociologie du travail

La notion de « care » connait un succès important et revêt un caractère imprécis et polysémique (Avril 2018). Certaines autrices attirent l'attention sur le fait qu'il s'agit d'une pratique qui est à la fois une éthique (se soucier de / caring about) et une activité (prendre soin de / caring for) (Glenn 2016). Si « se soucier de » mobilise la pensée et le domaine des affects, il s'agit aussi d'activités comme prêter attention aux besoins des autres, d'y être sensible, de se sentir concerné(e) par la nécessité d'y répondre et d'en prendre la responsabilité. « Prendre soin de » se réfère aux diverses activités nécessaires pour assurer le bien-être d'une autre personne et prodiguer les soins dont elle a besoin, telles que les soins physiques (faire la toilette, donner le repas...), les soins émotionnels (rassurer, calmer, écouter...) et des services directs (conduire chez le médecin, lui faire ses courses...) (Ibid. : 207). Ainsi, le « care » ne serait pas seulement une attitude attentionnée, mais un travail qui recouvre un ensemble d'activités matérielles et de relations consistant à apporter une réponse concrète aux besoins des autres. On peut aussi le définir comme un rapport de service, de soutien et d'assistance, rémunéré ou pas, impliquant un sens de la responsabilité vis-à-vis de la vie et du bien être d'autrui » (Kergoat 2016 : 11). J'abonderai néanmoins dans le sens de Christelle Avril selon qui le « care est une perspective qui invite à prendre en compte de nouvelles dimensions du travail, notamment l'amour et le souci d'autrui en tant qu'injonctions hiérarchiques et sociales ainsi que l'inégale distribution de ces contraintes dans l'espace salarial », et non un concept de description et d'analyse sociologiques des pratiques (Avril 2018 : 214). Cela permet de ne pas prendre pour faux équivalent le fait de servir l'usager, le fait d'y engager une éthique et le fait d'y engager des affects (Ibid. : 213). Dans cette perspective, on s'attachera à dévoiler le travail émotionnel, ensemble d'actions et de techniques visant à faire naître, à contrôler ou à supprimer, chez nous ou chez les autres, des sentiments et leurs modes d'expression (Hochschild 2012). Ces sentiments ne doivent en revanche pas être essentialisés et il faut se garder de considérer que ce travail émotionnel résulte inévitablement en un investissement émotionnel et affectif des travailleuses envers les publics dont elles s'occupent (Avril et Cartier 2019; Avril 2014).

### C. Marque de minorisation et production de la minorité

Les professionnel·les paramédicaux qui maîtrisent une langue étrangère et commune avec certain·es patient·es immigré·es sont donc mis·es au travail pour réaliser un certain nombre de tâches en plus ou à la place de la définition officielle de leur poste. Cette mise à contribution concourt à produire leur minorisation, par l'assignation ethno-raciale et le renvoi aux origines sur laquelle elle se base.
# 1. Une assignation minorisante

L'orientation vers un(e) professionnel(le) en particulier ou la délégation à des professionnelles du bas de l'échelle fonctionnent aussi comme une assignation minorisante, dans un contexte où les assignations raciales peuvent impacter les relations entre professionnel·les et patient·es.

Ainsi, Samir Nadour, infirmier assistant chef (Montréal), me raconte :

> Camille : Au niveau des relations interpersonnelles entre les patients et les soignants, est-ce qu'il y a des situations conflictuelles qui peuvent arriver du fait de préjugés ou...

> Samir Nadour : Oui, [rires] il y a certains, mais ça aussi... C'est par rapport à ce qu'il se passe dans le monde entier, les évènements qui se sont passés, ici, en France, en Belgique<fnref n="380" />. C'est l'ignorance, c'est des personnes âgées, on m'a rapporté des situations par rapport au nom, un préposé qui est très apprécié ici, sur le département, puis quand il leur dit son nom [rires] [sans doute, à consonance maghrébine, mais qu'il ne me dit pas] 'oooh'. Ils [les patients] se figent : "Non, c'est pas vrai". Donc comment il fait : il ne dit pas son nom. Parce qu'il est apprécié. Donc il préfère ne pas dire son nom (Entretien avec Samir Nadour, infirmier assistant chef, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

Samir rapporte ici comment certaines collègues peuvent préférer dissimuler leurs origines géographiques notamment pour éviter d'être confronté(e)es à des réactions racistes qui les réassignent à un groupe minoritaire duquel toutes les membres sont perçu-es comme solidaires (Guillaumin 2002). Dès lors, être étiqueté(e) et utilisé(e) pour réaliser des médiations avec des patient·es, sur une base d'abord linguistique, est aussi une réassignation minorisante qui produit les « professionnel·les arabes » et autres ethnoracialement minoritaires (quelles que soient les catégories indigènes utilisées).

Par ailleurs, les représentations par les professionnel·les de l'enjeu de la « barrière linguistique » sont marquées par cette logique de minorisation et de différenciation ethno-raciale. Ainsi, alors que je discute de façon informelle avec la Dre Blot, j'aborde la pratique de l'orientation des patient·es allophones vers des collègues qui parlent la même langue. Elle mentionne ses deux collègues arabophones, et me raconte avoir référé un patient pour raison linguistique, à une collègue arabophone qui n'est plus aujourd'hui dans le service. Elle ajoute et rit : « Nous on parle pas d'autres langues, donc... ». Elle omet alors complètement que la Dre Drocka, qui exerce dans le service depuis 21 ans, est fille d'immigrée(s) et parle

<footnote n="380">³⁸⁰ Samir fait référence ici aux attentats de 2015 en France et de 2016 en Belgique, et sans doute à la fusillade au Parlement à Ottawa en 2014.</footnote>
parfaitement polonais. Les compétences moindres mais réelles de la Dre Charest en italien (j'assiste une fois à une consultation avec elle dans cette langue) sont également omises. La Dre Blot elle-même m'explique à une autre occasion pouvoir aussi travailler en espagnol au besoin. Pourtant, selon la Dre Blot, elles (les Dres Drocka, Charest et Blot) ne parlent pas « d'autres langues ». De la même façon, quand j'interroge la Dre Charest en entretien :

Camille : « Ça vous arrive d'adresser un patient à une collègue qui parlerait une langue ? »

Dre Louise Charest : « L'arabe. J'ai deux collègues qui parlent arabe ici. Y'avait une autre endocrinologue ici qui parle arabe, qui est libanaise et ça m'est arrivée de leur demander de prendre les patients. Je pense que c'est mieux pour les patients d'être avec un médecin qui jase leur langue » (Entretien avec Louise Charest, médecin endocrinologue, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

Elle ne mentionne donc pas non plus les compétences linguistiques de la Dre Drocka. Pour ces médecins, il n'est jamais question que des collègues « arabophones » (les Dres Skaf et Ghazi) quand on parle de la « barrière linguistique ». Cela s'explique bien sûr en partie par le nombre important de patient·es arabophones reçu·es dans le service, mais ne peut s'y résumer : en effet, j'assiste à des consultations réalisées en italien, en polonais et en anglais lors de mon terrain dans ce service, et à aucune consultation en arabe. Parler une « autre langue » ne signifie donc pas seulement utiliser un idiome qui n'est pas maitrisé par l'autre partie de l'échange, mais bien, être soi-même désigné·e comme un·e « Autre », par rapport à un référent<fnref n="381" /> (Guillaumin 2016 : 93), blanc. Ici, la langue fonctionne comme signifiant de la minorisation raciale et la désignation des langues « autres » dévoilent une hiérarchisation entre (descendantes de) immigrant·es européen·nes et immigrant·es du Sud.

## 2. Etre ou ne pas être un·e professionnel·le « ethnique » ?

Du côté des médecins, l'orientation vers celles spécifiquement identifiées pour leurs compétences linguistiques, mais aussi souvent par extension par leurs origines géographiques, demeure cependant limitée par la crainte de la constitution de « clientèle ethnique », en France comme au Québec.

Camille : « Une fois vous aviez une patiente qui parlait polonais, il me semble, est-ce que c'était un hasard qu'elle soit avec vous ? »

Anna Drocka : « Non, c'est parce qu'à un moment donné ils finissent par connaître... Les différents groupes ethniques finissent par savoir où c'est qu'il

<footnote n="381">³⁸¹ Cf. Chapitre 5.</footnote>
y a un médecin dans leur langue. Et donc ils vont vers les médecins de leur langue. De temps en temps on les oriente nous-mêmes, parce qu'un moment donné... »

Camille : « Ça va être à quel moment que ça va se faire cet... »

Anna Drocka : « Si on voit la personne et si on se rend compte qu'elle se retrouve toujours seule, mais c'est très très rare, c'est plus eux qui l'ont déjà fait avant, plutôt que nous avoir à dire "allez voir ce médecin là". C'est eux qui par l'expérience médicale se sont éventuellement fait dire... Faut dire que moi parfois je vois un patient à l'urgence qui a pas vraiment besoin d'un suivi endocrinien ou quelque chose, ou pas urgent, je donne le nom de tel docteur qui parle le punjabi. Je veux dire, parce que j'en connais quelques-uns des différentes langues. On essaie tous de pas être des docteurs ethniques, mais le mot se passe ».

Camille : « Et dans le service est-ce que ça arrive d'envoyer ou de recevoir des patients sur ce critère là principalement ? »

Dre Anna Drocka : « [...] Dre Skaf parle arabe, Dre Ghazi je ne sais pas, mais je n'ai pas à date envoyé des patients vers elles. On était bien content qu'ils tombent sur elles, par contre, quand la loi du hasard faisait parce que ça rendait la communication plus simple mais il faut faire attention à un moment donné à pas avoir une clientèle ethnique particulière parce que sinon ça... devient un peu... bizarre comme interrelations parce qu'entre tous les stigmates culturels et autres... C'est pas toujours facile pour le médecin » (Entretien avec Anna Drocka, médecin endocrinologue, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

Tout se passe comme si les médecins (ici) essayaient de contenir l'étendue de la structuration du travail hospitalier selon une division « ethnique », tout en y participant par pragmatisme, de façon qui demeure informelle et non-méthodique. On peut trouver dans ce positionnement une crainte, de la part des professionnel·les eux/elles-mêmes, d'être étiqueté·es comme « ethniques », c'est-à-dire dédié·es spécifiquement à une « communauté ethnique » à laquelle elles appartiendraient. Au Québec tout particulièrement, beaucoup de médecins se défendent de vouloir constituer ce qu'elles appellent une « clientèle communautaire », c'est-à-dire d'effectuer une division du travail médical où les patient·es iraient consulter systématiquement auprès de professionnel·les originaires de la même région qu'elles. La correspondance doit donc demeurer un minimum le fruit du hasard au moins partiellement ou en apparence ou être constituée de façon spontanée, dans une logique de l'ordre du bricolage. Cela est possible en raison de la position dominante des médecins dans l'institution, qui ne peuvent pas se faire imposer la prise en charge d'une patient·e par un·e supérieur·e, et ne sont sollicitées pour la prise en charge d'une patient·e particulier·e que très rarement. Ainsi, elles gardent la main sur la constitution de leur patientèle et l'orientation d'un·e patient·e pour des raisons linguistiques se fait généralement dans l'entre-soi d'un échange de bon procédé entre
collègues<fnref n="382" />. Les professionnel·les paramédicaux ne disposent pas, pour leur part, d'une telle marge de manœuvre pour limiter la constitution de cet « appareillage ethnique ». La crainte d'apparaître comme un professionnel·le « ethnique » n'est par ailleurs pas éprouvée par tou·tes les médecins : Manale Skaf, endocrinologue à Montréal, me raconte qu'elle préfère parler directement en arabe (libanais) quand les patient·es le parlent, trouvant cela plus simple. Elle-même prend plaisir à ces situations d'échanges plus intimes, et elle me rapporte un dialogue fictif susceptible d'advenir dans ces cas-là : « Ah, tu viens de là, moi je viens de là ». Elle ajoute : « C'est très agréable, ça rajoute quelque chose dans la relation soignante-soigné·e »<fnref n="383" />. Elle me dit qu'il n'est encore jamais arrivé que des collègues envoient vers elle de tel·les patient·es, mais qu'il arrive en revanche que les patient·es se soient renseigné·es avant. Elle considère qu'avec son prénom et son nom les patient·es savent généralement de quelle origine elle est et à quoi s'attendre<fnref n="384" />.

### 3. Recrutement et marché du travail de la santé

Ainsi, l'organisation ethno-raciale du travail hospitalier est plutôt, au niveau local, de l'ordre du laisser-faire, cependant subtilement encouragée par des pratiques informelles. Des conditions structurelles rendent cependant possible ce bricolage en assurant la présence de professionnel·les bilingues dans les services hospitaliers, bien que le recrutement de la plupart des professionnel·les ne puisse pas s'effectuer dans la grande majorité des cas à partir du critère de la compétence linguistique. Les postes paramédicaux, au Québec, sont strictement encadrés par la convention collective négociée avec les syndicats<fnref n="385" /> et les compétences linguistiques en dehors du français (ou de l'anglais) ne sont pas mentionnées comme un critère. La situation est similaire en France, bien que le fonctionnement des recrutements soit tout autre. Ce critère peut cependant entrer en ligne de compte, à la marge, quand le recrutement se fait au niveau du service lui-même : dans le centre de prise en charge de l'obésité à Ernest-Peyron (France), la cheffe de service Florence, m'explique qu'Aïda Kadiri,

<footnote n="382">³⁸² Ce ne serait évident pas autant le cas en hospitalisation ; néanmoins je n'ai jamais assisté à la mise en relation entre une personne hospitalisée et un·e médecin spécifique pour des raisons linguistiques.</footnote>

<footnote n="383">³⁸³ De nationalité libanaise, Manale Skaf a cependant grandi à Montréal où elle a effectué ses études de médecine à l'université francophone et anglophone. Une partie de sa famille vit encore au Liban et son mari est également libanais.</footnote>

<footnote n="384">³⁸⁴ Sur l'empreinte de la culture sur les préférences et pratiques des patient·es en termes de choix de leur médecin, voir Fainzang 2001b.</footnote>

<footnote n="385">³⁸⁵ Le fonctionnement des syndicats au Canada n'est pas du tout le même qu'en France. Ils sont « accrédités » à partir du moment où ils recueillent 50% des suffrages d'une unité de négociation ; chaque unité de négociation n'est donc représentée que par un syndicat et chaque membre d'une unité de négociation cotise et appartient à ce syndicat unique.</footnote>
la nouvelle psychologue, a été choisie par le reste de l'équipe face à sa concurrente, sur le critère de sa compétence linguistique en arabe. Elle m'assure qu'elles ont bien spécifié que c'était ce critère qui avait été déterminant, au regard des « besoins du service » et que cela a été présenté explicitement de cette façon. Les professionnel·les de santé ont donc des outils informels de gestion de la « barrière linguistique » qui peuvent impacter jusqu'au recrutement de certain·es intervenant·es. L'impossibilité légale de faire entrer ces compétences dans les critères de recrutement limite forcément l'étendue et l'ampleur de l'organisation ethno-raciale du travail. Celle-ci s'organise alors principalement à partir d'un recrutement apparemment « aveugle à la langue » (et, de fait, à la race/ethnicité). Mais la structure plus générale du marché du travail et de la division qui touche le secteur de la santé, notamment pour les postes les moins élevés dans la hiérarchie professionnelle assure les conditions de possibilités de ce fonctionnement par « bricolage ». En effet, la perpétuation d'une large réserve de salarié·es bilingues disponibles est garantie de façon indirecte. La répartition des emplois dans les organisations de santé suit une répartition par le genre et par le lieu de naissance qui n'est pas aléatoire (Herzlich et al. 1993). Dans les emplois paramédicaux, les femmes sont largement surreprésentées au Québec : en 2002, elles comptaient pour 91% des effectifs infirmiers, 83% de ceux des travailleurs sociaux, 80% de ceux des auxiliaires familiales et sociales (Cognet et Raigneau 2002). Dans leur enquête portant sur les auxiliaires familiaux exerçant dans trois Centres Locaux de Services (CLSC) à Montréal, Cognet et Raigneau montrent que 45 % de ces professionnel·les étaient des immigrée·es. Cette réserve de professionnel·les est liée, historiquement, à l'intervention directe ou indirecte de l'État sur le marché de l'emploi, tout particulièrement du secteur de la reproduction sociale<fnref n="386" /> et/ou de la santé (Kofman 2008). La division sexuelle ou/et raciale du travail est le produit de rapports sociaux de domination construits dans une histoire et actualisés dans un contexte économique, politique et social marqué par une globalisation qui augmente les interdépendances et structure des migrations de travail différenciant pays importateurs et pays exportateurs de main-d'œuvre (Sassen 2007). La dérégulation et la privatisation du marché du travail de reproduction sociale s'appuient également sur des politiques migratoires en profonde continuité avec la période coloniale<fnref n="387" /> (Moujoud et Falquet 2010). Se développe ainsi une « nouvelle classe ouvrière

<footnote n="386">³⁸⁶ Cette notion de reproduction sociale se comprend au sens large comme « l'ensemble des activités et des relations visant à maintenir les individus dans des bonnes conditions tant au quotidien que d'une génération à l'autre » (Glenn 1992). Elle recouvre la production, l'élevage et la socialisation des enfants, l'entretien des personnes vulnérables mais aussi des travailleurs, via la fourniture des repas, l'entretien du foyer, etc.</footnote>

<footnote n="387">³⁸⁷ Pour ne citer qu'un exemple connu, rappelons que pendant les années 1960 et 1970, période où les services publics sont en pleine expansion, la métropole française recrute très activement aux Antilles à travers le Bureau</footnote>
non industrielle » composée de travailleuses migrantes employées dans les secteurs de la reproduction sociale (Falquet, Hirata et Kergoat 2010). Cette stratification des emplois en santé par le sexe et les origines se retrouve dans les deux espaces français et québécois (Cognet 2010). Un même recours croissant à des femmes migrantes pour pourvoir les emplois peu qualifiés dans le secteur de la santé s'y retrouve.

De plus, les lois visant à réguler l'immigration structurent l'offre de travail par des politiques sélectives. Il en résulte un système complexe de stratification lié aux rapports sociaux de classe, de sexe et de race, fondé sur l'articulation des qualifications obtenues, du mode d'entrée dans le pays d'immigration et de la nationalité (Kofman 2008 : 9). Cette situation est très visible dans le cas du Canada, où la politique migratoire vise explicitement à sélectionner les candidats à l'immigration sur des critères, notamment économiques, de diplômes, de compétences linguistiques (la connaissance du français et/ou de l'anglais rapportant des « points ») mais aussi d'âge. Cette sélection a pour effet de privilégier les immigrant·es jeunes et/ou ayant des enfants à leur charge, des personnes diplômées qui, arrivées au Canada, ne peuvent souvent pas exercer leur profession d'origine et doivent envisager une reconversion professionnelle rapide. Les trajectoires de mes propres enquêtés s'inscrit dans cette configuration où les métiers paramédicaux constituent un secteur de choix pour les immigrant·es qui cherchent à accéder rapidement à un emploi. Les recrutements y sont importants, le statut sûr et les études relativement courtes. L'intégralité des professionnel·les paramédicaux de l'hôpital québécois ayant une trajectoire migratoire que je rencontre sont dans des situations de ce type<fnref n="388" />. Aminata Ndao a immigré du Sénégal où elle était pharmacienne. Elle n'est pas parvenue à exercer ce métier après son arrivée au Québec, en raison du contingentement de la profession, des exigences d'effectuer des validations lourdes de ses diplômes et de la charge familiale qui pèse alors sur elle. Elle décide de passer le diplôme d'infirmière, métier qu'elle exerce aujourd'hui depuis 16 ans. Samir Nadour, infirmier depuis 8 ans, a immigré il y a plus de dix ans au Québec depuis l'Algérie. Il y était

<footnote>pour le développement des migrations dans les départements d'outre-mer (BUMIDOM). Elle oriente ainsi spécifiquement les femmes vers les métiers de reproduction sociale privée (notamment vers des postes d'employées de maison) ou publique (comme agents hospitaliers). Ainsi, 45 % des Antillaises venues entre 1962 et 1968 entrent dans la catégorie « personnels de service » : (12 % « femmes de ménage » et 33 % « autres personnels de service ») (Condon 2000).</footnote>

<footnote n="388">³⁸⁸ Je n'ai pas rencontré l'intégralité des professionnel·les paramédicaux immigré·es du service de médecine interne ; cependant, ces entretiens ont été demandés de façon aléatoire et on peut supposer que ces enquêté·es sont représentatifs, plus globalement, de la situation de ces dernier·es. J'ai exclu de cette liste Dominique Félix puisqu'ayant immigré d'Haiti à l'âge de 3 ans, elle a suivi sa scolarité intégralement au Québec ; sa trajectoire est incomparable à celle des autres immigrant·es.</footnote>
enseignant du primaire. À son arrivée au Québec, il devient commis (vendeur) de fruits et légumes avant de reprendre des études pour exercer la profession d'infirmier. Son collègue Malek Lamzoudi est né à Béjaïa en Algérie et est arrivé au Québec en 2008. Vétérinaire en Algérie, il a également fait des études de biologie à Paris au niveau doctoral. Il est infirmier depuis 5 ans à Montréal. Faïza Boumezied, infirmière dans l'équipe volante (de remplacement sur tout l'hôpital), a immigré depuis le Maroc il y a environ 5 ans. Alors qu'elle avait exercé pendant 7 ans comme sage-femme dans son pays d'origine, elle reprend des études d'infirmière en première année à l'université, découragée par les modalités de l'exercice de la profession de sage-femme au Québec et par un rythme de travail qu'elle trouve peu compatible avec la vie familiale. Clovin Gatsongo est pour sa part infirmier auxiliaire (poste intermédiaire entre les préposés et les infirmier·es) depuis 9 ans, après avoir travaillé, au Québec, dans la « manufacture ». Au Congo, son pays d'origine, il avait obtenu une maîtrise (master) en Econométrie, Recherches opérationnelles. Tentant de poursuivre ses études en arrivant au Québec, il renonce, faute de moyens, et se tourne vers la formation courte (18 mois) d'infirmier·e auxiliaire. Rosie Joseph, aujourd'hui préposée aux bénéficiaires (aide-soignante), était également pharmacienne dans son pays d'origine, Haïti, avant d'immigrer. Elle m'explique avoir choisi son actuel métier car la formation n'était que de six mois, dans le but de donner ce qu'elle désigne comme la « priorité à ses enfants » ; envisageant alors de reprendre par la suite une formation, elle exerce finalement comme préposée depuis 13 ans et a abandonné ses projets d'évolution de carrière<fnref n="389" />.

Ainsi, à partir de la description de la composition des effectifs paramédicaux dans le service de médecine interne montréalais où j'effectue mon terrain, on perçoit comment les effets articulés du marché du travail et des politiques migratoires assurent la présence massive de professionnel·les immigré·es du Sud dans les emplois les plus dominés de l'institution hospitalière. C'est dans ce contexte que peut s'effectuer une division informelle du travail, principalement par les origines, pour la gestion des patient·es immigré·es et d'un ensemble de tâches attachées à leur prise en charge.

<footnote n="389">³⁸⁹ Les hommes sont sur-représentés parmi mes enquêté·es par rapport à leur proportion dans les équipes paramédicales du service : dans l'équipe de jour, il n'y a qu'un homme parmi l'ensemble des 12 postes fixes (4 infirmières, 4 infirmières assistantes et 4 préposées, qu'un seul homme et je ne verrai pas d'autres hommes dans les professionnel·les venant faire des remplacements. L'équipe du soir compte, pour sa part, un effectif beaucoup plus masculinisé : trois infirmiers sur les quatre postes fixes sont des hommes (tous immigrés du Maghreb) ainsi qu'un des quatre infirmier·es auxiliaires et un des quatre préposé·es.</footnote>
4. Différence de tolérance entre usage d'une langue étrangère entre collègues et avec des patient·es : la marque de la minorisation

Ces professionnel·les immigré·es, concentré·es dans les professions subalternes à l'hôpital,
sont donc susceptibles de communiquer dans des langues étrangères dans le cadre de leur
travail. Cela n'est pas pour autant laissé à leur libre initiative, comme me l'explique
Geneviève Deshaies, cheffe d'unité dans le service de médecine interne (Montréal).

Geneviève Deshaies : « On demande, par respect aussi envers les collègues de travail, [de parler] le français. On a une clientèle multiethnique, mais j'ai [aussi] du personnel multiethnique, et les petits regroupements de personnes qui vont parler créole dans le corridor [couloir]... Il faut répéter souvent. D'ailleurs la semaine prochaine faut que je fasse une rencontre d'équipe, je vais leur rappeler : dans la cuisinette [salle de pause], sur les lieux du travail on s'exprime en français. Parce que y'a des gens qui comprennent pas, t'es dans la cuisinette, tu parles pas créole, puis là tout le monde parle créole, t'es la seule qui parle pas créole... [...] C'est un peu normal quand les gens d'une même communauté se retrouvent, sauf que ça fait partie du code d'éthique de l'hôpital. Les ressources humaines avaient envoyé des communiqués aussi, on demande aux gens de s'exprimer en français dans les corridors, partout. [En revanche], si c'est pour le travail, ça peut être très aidant aussi, avec la clientèle multiethnique, c'est très aidant d'avoir du personnel multiethnique » (Entretien avec Geneviève Deshaies, cheffe d'unité (cadre infirmière), service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016)

Le statut de la langue étrangère dépend fortement de l'usage qui en est fait : autorisé, voire encouragé quand il s'agit de parler avec un·e patient·e ou une famille, son usage est l'objet de contrôle et d'interdiction entre collègues de même origine. Elle ne doit pas permettre l'échange autonome et non-contrôlé entre minoritaires, surtout devant des majoritaires qui ne la maîtrisent pas, mais seulement servir aux professionnel·les à effectuer les tâches auprès des patient·es allophones. Contrairement à ce qu'une compréhension simpliste du multiculturalisme à la « canadienne » pourrait laisser penser, le « communautarisme » est aussi une peur québécoise : comme le rapporte Geneviève Deshaies, malgré la forte représentation des travailleuses d'origine haïtienne, l'usage du créole par exemple fait l'objet de nombreuses remontrances par la hiérarchie<fnref n="390" />. D'ailleurs, la seule concentration de professionnel·les minorisé·es dans les équipes paramédicales, si elle est perçue comme bien utile au travail, est aussi l'objet de craintes. Ainsi, Geneviève Deshaies, poursuit :

<footnote n="390">³⁹⁰ Pour autant, les discussions en créole entre collègues sont fréquentes, notamment dans les salles de pause ou à la cantine, ainsi que dans l'usage plus sporadique de blagues ou réflexions dans l'ensemble des lieux de travail.</footnote>
Geneviève Deshaies : « J'avais peur un petit peu [pour l'équipe du soir], puisque j'ai trois infirmiers arabes, qui viennent pas de la même région, Maroc, Algérie, puis... Samir, je me rappelle plus. Puis [il y a] des gens qui avaient peur de venir travailler [dans cette équipe] parce que c'était trois gars arabes. [...] J'avais plusieurs postes vacants, donc à tous les jours ça prend quelqu'un pour venir nous aider, à combler l'équipe. Et y'avait des gros, gros préjugés. Faque les gars ont travaillé fort, puis ils sont très gentils mais... Faut qu'ils fassent un petit effort supplémentaire. [...] Puis [maintenant] leur réputation est faite, [mais] ça te donne une idée, que on pense que les gens sont ouverts : pas tant que ça, au niveau de notre personnel. [C'est pour ça que] j'ai demandé aux gars de faire attention. Les gars m'ont dit : "on parle jamais en arabe au poste, Geneviève. Jamais". Je leur dis : "Faites attention", ils ont dit, "non, on fait attention"... Ils m'ont dit, "on va parler arabe quand il faut", des fois Samir quand il va chicaner un gars, il va le faire en arabe : non non. J'ai dit : "ça va peut-être plus vite, on comprend pas qu'est-ce que vous vous dites puis on est mieux de pas le comprendre peut-être, mais faites pas ça". Mais tu vois quand j'pensais à 2016, je pensais que... Non, y'a encore un an, quand je suis arrivée, les gens de soir avaient une très mauvaise réputation. Et ça faisait partie un petit peu de ça » (Entretien avec Geneviève Deshaies, cheffe d'unité (cadre infirmière), service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

L'équipe du soir est celle qui compte trois infirmiers fixes que la responsable d'unité, Geneviève, désigne souvent comme « [s]es garçons » : parmi eux, Samir Nadour et Malek Lamzoudi<fnref n="391" />. Selon elle, la présence de ces trois « garçons arabes » (Guénif-Souilamas et Macé 2006) dans l'équipe décourageait les infirmières à effectuer le remplacement du 4ᵉ poste d'infirmier, vacant, dans l'équipe du soir. Si les infirmiers ne sont pas explicitement accusés, comme la figure du « garçon arabe » dépeinte par Nacira Guénif-Souilamas et Eric Macé, d'être « sexiste et violent », la crainte des infirmières d'aller travailler avec eux dans l'équipe du soir laisse facilement penser que c'est ce qu'elles pensent. Leur cheffe leur demande alors de multiplier les efforts et notamment de ne pas parler en arabe entre eux. Pourtant, c'est à ces mêmes hommes qu'il est demandé de faire un ensemble de tâches de médiation et notamment d'interprétariat en arabe pour les patient·es n'ayant pas pu communiquer jusqu'à leur prise de poste (à 16h) avec les équipes. Cette injonction apparemment contradictoire quant à l'usage de la langue ne l'est pas quand on l'analyse comme marque de la minorisation. La langue arabe semble également revêtue d'un sens spécifique<fnref n="392" />. Geneviève remarque que Samir utilise l'arabe notamment quand il a des

<footnote n="391">³⁹¹ Présentés précédemment.</footnote>

<footnote n="392">³⁹² Le statut spécifique de la langue arabe a été relevé également par Christophe Bertossi et Dorothée Prud'homme, qui rapportent comment des professionnel·les paramédicaux préfèrent y renoncer pour ne pas donner ce qui pourrait être interprété comme une preuve d'un défaut d'intégration (Bertossi et Prudhomme 2011 : 119).</footnote>