remontrances à faire à ses collègues. Mais exprimer de l'énervement en arabe serait particulièrement inapproprié et susceptible de faire « se sentir mal à l'aise » les autres professionnel·les.

En France, je n'ai pas constaté d'usage d'une langue étrangère entre collègues, ce qui s'explique sûrement, entre autres, par une plus grande variété des pays d'origine des professionnel·les immigrant·es (avec une représentation des pays d'Europe du Sud qu'on ne retrouve que peu au Québec) et des trajectoires migratoires différentes, avec une grande partie d'enfants d'immigrant·es plutôt que d'immigrant·es et donc un rapport à la langue maternelle des parents plus lointain. Quoi qu'il en soit, les compétences linguistiques des professionnel·les hospitalier·es deviennent un facteur explicatif de la division du travail, par la délégation du soin de certain·es patient·es à certain·es professionnel·les. Ces pratiques contribuent à la production d'une division ethno-raciale du travail hospitalier, adossée à des logiques mondialisées de délégation du travail de reproduction sociale et portant la marque de la minorisation sur les professionnel·les ainsi désigné·es.

### III. Déléguer le travail à des agents profanes

L'analyse des pratiques mises en œuvre par les professionnel·les vis-à-vis de la « barrière linguistique » est enfin et également un bon révélateur du phénomène d'ampleur qu'est la dynamique de délégation des soins et des tâches vers des acteurs et actrices non-professionnel·les : les proches des patient·es. Il s'agit principalement de membres de la famille qui sont les objets d'une véritable mise au travail. Celle-ci n'advient ni exclusivement lorsque les patient·es ne peuvent communiquer avec les professionnel·les, ni seulement dans les situations où aucun·e professionnel·le n'est disponible pour réaliser les traductions. Les deux types de mise au travail (des professionnel·les minorisé·es et des familles) sont concomitantes.

Dans ses travaux désormais classiques, Jean Peneff avait montré comment, aux urgences, les membres du personnel hospitalier exerçaient deux formes de contrôle des comportements afin de produire un·e « patient·e idéal·e ». L'une porte sur les patient·es directement et l'autre sur leurs accompagnant·es qui, de près (depuis la salle d'attente) ou de loin (par téléphone), sont tenté·es d'intervenir. L'auteur avance qu'une des formes réussies de contrôle consiste à limiter l'intrusion par une neutralisation des deux pressions, celle exercée par le patient et celle exercée par les proches, en les faisant jouer l'une contre l'autre. Les proches sont alors
utilisé·es pour calmer, surveiller ou au contraire tenir éveillé·e un·e patient·e, mais peuvent aussi être contrôlé·es à leur tour au nom de l'intérêt de leur proche : « Calmez-vous, vous énervez votre malade, sinon allez dans la salle d'attente » (Peneff 1992 : 88). Pour ma part, je propose d'analyser les tâches réalisées par les familles comme du travail domestique. En dehors de l'espace hospitalier, la plupart des tâches domestiques concourent en fait déjà directement ou indirectement à assurer le bien-être, la bonne santé ou la guérison des individus du groupe domestique : un·e enfant en bonne santé est un·e enfant correctement vêtu·e, nourri·e, chauffé·e, tenu·e propre (et « aimé ») (Cresson 1995 : 7). La plus grande partie de ce que font les parents pour leurs enfants est un travail pour la santé : création et entretien de conditions favorables à la santé ; entretien des malades ; éducation à la santé : intermédiation avec l'extérieur, les professionnel·les ; gestion des crises et conflits (Graham 1984). Le travail domestique et le travail sanitaire se recoupent largement et sont indissociables et la division sexuée du travail familial. Celui-ci fait de la femme un véritable agent de santé primaire à l'intérieur de la famille, impliquant trois types de ressources : des tâches, des sentiments, des connaissances (Cresson 1995 : 43). Nous proposons d'étudier le « travail domestique de santé » (Ibid.) tel qu'il est réalisé par les proches des patient·es hospitalisé·es, principalement au sein de l'hôpital, mais également tel qu'il peut être réalisé en dehors de l'enceinte même de l'hôpital pour permettre la production et le maintien des bonnes conditions de prise en charge. Cette logique ne concerne pas, loin de là, les seul·es patient·es allophones ou même immigrant·es. Nous faisons cependant l'hypothèse que ceux/celles-ci et leurs familles sont particulièrement susceptibles de ne pouvoir refuser d'effectuer ce travail que les professionnel·les tentent de déléguer pour chacun·e. La gestion de la « barrière linguistique » est un exemple paradigmatique pour entrer dans la description d'une tendance plus générale d'implication des familles face à laquelle tout le monde n'est pas égal.

L'exemple de ce travail sanitaire profane plaide pour le choix d'une perspective postulant un continuum entre le travail salarié et le travail domestique, seule manière de prendre en compte l'ensemble du travail socialement effectué, quel que soit son lieu d'exercice, et qu'il soit gratuit ou rémunéré (Kergoat 2018). Nous proposons une analyse de la division sexuelle et ethnoraciale de ce travail. Nous verrons d'abord quel est le contenu concret du travail réalisé par ces agents profanes et comment il s'inscrit dans le cadre plus large du travail domestique. Ce travail est effectué sous le contrôle des professionnel·les : il redéfinit mais également structure les rapports de pouvoir entre professionnel·les et patient·es. Enfin, l'analyse de celui-ci à l'aide de l'outil de la division sexuelle et raciale du travail, permettra ensuite de
comprendre comment s'actualisent, se produisent et reproduisent les rapports sociaux de sexe
et de race dans cette configuration.

A. Le travail des familles

Les proches des patient·es, en premier lieu les membres de la famille, réalisent un certain nombre de tâches, théoriquement dédiées aux professionnel·les de santé, mais qui leur sont déléguées, demandées ou délaissées<fnref n="393" />.

1. L'implication des proches comme une évidence

Au cours des deux terrains où j’ai observé des hospitalisations, j’ai entendu des professionnel·les, médecins notamment, exprimer de l’impatience face à l’arrivée d’un·e proche supposé·e les « aider » dans la prise en charge d’un·e malade allophone. Les reproches quant aux retards ou encore à la présence jugée insuffisante de ceux-ci sont également fréquents. Ces indices indiquent à quel point la participation des proches est, aux yeux des professionnel·les, une évidence.

Après qu'Alain, préposé aux bénéficiaires dans l'équipe de soir<fnref n="394" /> du service de médecine interne (Montréal) depuis 14 ans, m'a affirmé qu'il parvenait généralement à comprendre et à se faire comprendre des patient·es malgré la « barrière linguistique », je demande :

Camille : « Vous n'avez pas forcément besoin d'avoir un traducteur, vous
utilisez pas ça »

Alain : « Non. Mais souvent y'a des familles qui laissent admettons un lexique au chevet, puis ils disent "bon bah tel mot ça veut dire ça, la douleur, pilule, manger", faque des fois ça nous aide. C'est une bonne affaire surtout, ça aide beaucoup. Mais c'est souvent plus l'initiative des familles. Ça vient pas vraiment de l'hôpital ou quoi que ce soit. »

Camille : « Vous avez pas ça, vous ? »

Alain: « Non. C'est plus les familles vraiment qui marquent un lexique, "[pour] mon père, ça ça veut dire douleur, etc.". Souvent c'est comme ça » (Entretien avec Alain, préposé, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

C'est en effet vers les familles et proches accompagnant que se tournent les médecins et
autres professionnel·les en priorité pour assurer la communication. Comme en témoignent les

<footnote n="393">³⁹³ Autour des enjeux sur la désignation du proche responsable de l'interprétation et sur les usages par les patient·es de cette intervention, cf. Anaïk Pian 2014.</footnote>

<footnote n="394">³⁹⁴ L'équipe dite du soir prend son service à 16h. Elle est donc, dans les faits, beaucoup en contact avec les familles, dont les membres se rendent à l'hôpital après le travail. Les visites sont théoriquement autorisées entre 11h et 20h. Seule l'équipe de nuit a donc peu ou pas affaire aux familles.</footnote>
propos d'Alain, l'initiative de permettre ou faciliter les échanges leur est largement laissée. Ce quasi-monopole laissé à l'entourage est tel que même des situations dramatiques échouent à le questionner :

Alors que je discute avec Luc-Alexandre, un résident senior, de mon sujet d'enquête en revenant des urgences avec lui, il me raconte spontanément à propos d'un patient qui ne parlait que penjabi : « C'est le seul patient où je me suis dit que s'il avait pas été unilingue on aurait pu le sauver. C'était quasiment de la médecine vétérinaire, on peut juste regarder les signes extérieurs [...] ». Je lui demande s'il n'y avait pas de service de traduction, il me répond : « Pas facilement, et sa famille pouvait pas tout le temps être là » (Extrait du journal de terrain, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 29 février 2016).

Ici, l'indisponibilité de la famille est citée par Luc-Alexandre comme un facteur explicatif à l'impossibilité de faire mieux que d'interpréter les signes extérieurs, comme en médecine vétérinaire<fnref n="395" />. Le service de traduction n'était pas « facilement » utilisable, il ne paraît pas évident à ses yeux que l'hôpital aurait eu pour mission de palier cette indisponibilité. Cette situation se rapproche de celle décrite par Alexis Spire, pour les guichets de demande d'asile, où les malentendus produits par la barrière linguistique sont systématiquement imputés aux demandeurs d'asile et jamais aux insuffisances de l'institution qui se manifestent là aussi par l'absence d'interprètes (Spire 2007 : 14-15).

Cette représentation de l'évidence de l'implication des proches est largement partagée :

Camille : « Puis au niveau de la langue, et du fait qu'il y a des gens qui parlent parfois ni français ni anglais, quel impact ça a dans la prise en charge et comment ça se passe ? »

Dre Anna Drocka : « Ça implique en général beaucoup d'implication de la famille. Et c'est ça ce qu'on recherche le plus, avoir un interlocuteur à qui on peut parler. Donc, c'est sûr que s'ils viennent puis ils sont pas capables de dire un traître mot, on essaie sur le coup de trouver en urgence dans la banque d'interprète de l'hôpital quelqu'un qui puisse lâcher ce qu'il est en train de faire et venir en clinique externe, mais la plupart du temps c'est quand même rare que les gens qui ne parlent pas du tout se présentent seuls. J'ai quelques patients, mais j'en ai très peu. En général ils viennent avec quelqu'un qui parle la langue. Et quand ils baragouinent, je me débrouille. [...] Mais la plupart du temps les gens finissent par se débrouiller eux-mêmes pour venir avec un ami, pour venir avec quelque chose, pour que l'information... se transmette » (Entretien avec Anna Drocka, médecin endocrinologue, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

<footnote n="395">³⁹⁵ Sur cette notion de « médecine vétérinaire » et les conceptions culturalistes qu'elle charrie, voir chapitre 5.</footnote>
Cette responsabilité de fournir une solution au problème que poserait leur non-maîtrise de la langue est intériorisée par les patient·es, comme le souligne le constat de la Dre Drocka. Mes observations confirment qu’il est rare que ceux et celles qui ne parlent pas du tout français ou anglais se présentent sans avoir organisé en amont leur accompagnement par un·e proche.
Mais il s’agit aussi d’une attente des médecins envers ces patient·es :

> Maud Blot : « Pas le choix, peu importe [le type de suivi], si tu peux pas parler t'as besoin de quelqu'un. Mais c'est rare, ça m'est arrivé une fois que quelqu'un vienne comme ça [seul], j'ai dit : "Attends je comprends pas là". Tu viens, tu parles pas, qu'est-ce qu'on va faire? C'est la première fois qu'on se voit. C'est une blague ? » (Entretien avec Maud Blot, médecin endocrinologue et cheffe de service, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

Ici, la Dre Blot ne cache pas son effarement face à ce patient venu seul alors qu’il ne parlait ni anglais ni français. Elle désigne ce cas comme unique, ce qui illustre à quel point les patient·es savent habituellement qu’il leur revient de fournir ce service.

## 2. L'exigence d'une disponibilité permanente des familles

En hospitalisation de jour de diabétologie<fnref n="396" />. M. Mbanza est un patient de 75 ans. Il est originaire du Congo-Brazzaville et vit en France depuis les années 1960. Maintenant retraité, il a été employé dans un club de football et grand sportif. Il est venu à l'hôpital aujourd'hui sans son lecteur de glycémie, sans son relevé manuel de glycémies et sans son portable ; le médecin ne peut donc vérifier si le patient parvient à contrôler ou non son diabète. Il lui suggère de faire appeler sa femme pour qu'elle vienne et ajoute qu'il serait bien d'ailleurs qu'elle assiste à l'atelier diététique « vu que c'est elle qui fait à manger » (Extrait du journal de terrain, hôpital de jour de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 11 mars 2015).

L'évidence de la participation des familles, qui est en fait en premier lieu celle des femmes, s'adosse logiquement à l'idée d'une disponibilité permanente de celles-ci. Les analyses matérialistes du travail domestique ont montré comment celui-ci repose sur des pratiques du temps et de l'espace qui témoignent de la disponibilité permanente des femmes pour la réalisation de celui-ci<fnref n="397" />. Cette disponibilité permanente implique entre autre un morcellement

<footnote n="396">³⁹⁶ L'hospitalisation de jour comme l'indique son nom, se déroule sur une seule journée ; les patient·es ne passent pas la nuit à l'hôpital. Ils et elles suivent généralement plusieurs ateliers visant à apprendre ou à consolider des connaissances. Dans le cas du diabète, il s'agit surtout de connaissances diététiques et médicales, ainsi que techniques autour de l'utilisation des lecteurs de glycémie.</footnote>

<footnote n="397">³⁹⁷ Comme le rappelle Colette Guillaumin, « parler d'entretien matériel des corps est peu dire, ce sont là des évidences trompeuses qu'on croit connaître. En fait, que veut dire "entretien matériel physique"? D'abord une présence constante. Pas de pointeuse ici, une vie dont tout le temps est absorbé, dévoré par le face-à-face avec les bébés, les enfants, le mari; et aussi les gens âgés ou malades » (2016 : 29).</footnote>
du temps d'exécution des tâches, une impossibilité de mesurer le temps du travail domestique, et l'association quasi-permanente du temps de « loisir » avec une activité du travail domestique (couture, repassage, tricot, entre autres) (Sonthonnax, Fougeyrollas-Schwebel et Chabaud-Rychter 1985). Porter attention à cette dimension du temps est fondamental : c'est une rupture avec une réflexion en termes de découpage dans l'espace, qui différencie le « travail » effectué dans la « maison » de celui effectué en dehors et amputant ainsi l'analyse du travail de tout un pan de la production (Kergoat 1984).

L'exemple d'un patient hospitalisé dans le service de médecine interne de l'hôpital de la Sainte-Croix à Montréal, M. Sandeep, permet d'entrer plus avant dans la description du recours aux familles dans le travail hospitalier. Dès son arrivée le 4 avril 2016 via les urgences, M. Sandeep est décrit comme « unilingue<fnref n="398" /> hindou » par l'externe même s'il est en fait originaire du Penjab et de langue maternelle penjabi. L'externe indique que « ça a l'air que l'histoire est pas faisable » (c'est-à-dire qu'on ne peut la retracer avec lui) et ajoute immédiatement qu'il « y a une petite fille qu'on peut appeler qui s'appelle Mamta ». Claudia Gregoriu, l'interne junior, va rencontrer le patient quand Jessica Hazan (interne senior) la prévient que la famille est présente. Mamta est présente. Elle est visiblement âgée d'une vingtaine d'années ou moins, et parle parfaitement français. Elle est l'unique interlocutrice des étudiantes en médecine. Elle n'effectue pas une traduction mais est directement interrogée et répond pour et à la place de son grand-père, sous le regard de sa grand-mère silencieuse, et qui ne parle ni anglais ni français elle non plus. C'est elle qui rapporte que ses grands-parents étaient en voyage en Inde de novembre à mars. Claudia lui pose une série de questions puis expose des résultats médicaux (visiblement, une allergie et une infection du sang). Mamta précise que son grand-père a été militaire toute sa vie. Par ailleurs, le patient est visiblement sikh ; son turban est défait mais il le porte posé sur la tête, tentant de le refaire sans succès. C'est aussi avec Mamta que les étudiantes abordent la question du niveau de soins, c'est-à-dire l'enregistrement des volontés du patient en termes de réanimation en cas d'arrêt cardiorespiratoire. Claudia explique bien qu'il s'agit de la routine à l'entrée aux urgences mais s'exprimant en français, elle s'adresse seulement à la petite fille : « S'il se passe quelque chose, est-ce qu'il veut être réanimé ? ». Mamta répond d'abord, comme instinctivement, par l'affirmative, avant de dire qu'elle en parlera à son père quand celui-ci

<footnote n="398">³⁹⁸ Il est d'usage de désigner les patientes avec lesquelles on ne peut communiquer en français ou anglais comme « unilingue X », alors même qu'on ignore absolument s'ils sont unilingues ou plurilingues. Ainsi M. Sandeep a de fortes chances d'être au moins bilingue hindi/penjabi comme de beaucoup de penjabis.</footnote>
arrivera, et qu'ils en parleront avec la grand-mère. Elle semble un peu décontenancée, dit qu'ils ne pourront pas choisir, avance que « c'est une grosse responsabilité »<fnref n="399" />. Claudia précise alors, tout en restant floue, que ce n'est pas à elle décider : en effet, elles n'ont pas clairement expliqué qu'elle devait lui demander, traduire ou encore avoir la discussion avec lui. Elles semblaient plutôt lui demander si elle savait ce qu'il voulait, comme si c'était évident, ou encore lui demander son propre avis.

Dans les jours qui suivent, le patient fait un infarctus. Sa situation de santé se dégrade et il est très agité. Des conflits apparaissent entre l'équipe médicale et l'équipe infirmière, dont certaines membres estiment que l'état du patient, son agressivité et les requêtes fréquentes des médecins représentent un travail trop lourd.

Dans la chambre du patient, Claudia pose quelques questions basiques en anglais, lui demandant s'il a mal, etc. Le patient semble comprendre et répond succinctement par oui ou par non. Claudia me dit qu'elle va appeler sa famille « pour qu'ils viennent et qu'ils nous aident ». Elle lui demande aussi si son fils va venir aujourd'hui parce que c'est « parfois difficile de comprendre ce que vous voulez ». Elle ajoute qu'elle a essayé de l'appeler hier mais qu'il n'a jamais répondu. Son ton est légèrement réprobateur, comme lorsqu'elle appelle quelques minutes plus tard la belle-fille du patient et rappelle qu'elle a appelé hier « vers 5h trois fois » mais que personne n'a répondu. Elle lui explique qu'en raison de « [ma traduction] la barrière linguistique, parfois on ne comprend pas ce qu'il dit ou ce qu'il veut, on a énormément de problèmes pour comprendre comment il se sent, vous voyez. [...] Je pense que ça nous aiderait, vous pensez que vous pouvez venir cette après-midi ? » La belle-fille lui propose vraisemblablement de venir dans une heure et Claudia lui demande de venir plutôt cette après-midi. Je passe le reste de la journée avec l'équipe médicale qui travaille en réunion. Elles ne rendent pas visite à nouveau à M. Sandeep et ne s'arrêtent pas dans sa chambre lorsque l'on passe devant. Je demande à Claudia si elle va repasser le voir, elle me dit que peut-être plus tard mais là elle doit faire le transfert avec la résidente de garde cette fin de semaine (Extrait du journal de terrain, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 8 avril 2016).

Dans la situation de M. Sandeep, les étudiantes en médecine semblent se représenter en quoi le fait de ne pouvoir comprendre et être compris peut irriter et frustrer le patient. Elles expliquent son agressivité par cette frustration et semblent l'en dédouaner, au contraire de son infirmière, entre autres, qui ne cache pas son irritation face à lui. Les jeunes médecins semblent cependant se dédouaner de la responsabilité de la frustration du patient, qu'elles reconnaissent légitime, en désignant les membres de la famille comme seule solution et en

<footnote n="399">³⁹⁹ Cela est d'autant plus important qu'au Canada, une fois les préférences enregistrées, les professionnel·les sont légalement tenu·es de les honorer et peuvent par exemple être attaqué·es en justice s'ils réaniment quelqu'un·e contre son gré.</footnote>
blâmant – relativement - leur absence. Malgré cette situation de crise relative, que l'équipe
médicale met sur le compte de la « barrière linguistique » et où apparait un conflit entre
professionnelles, il n'est jamais envisagé de faire appel à un·e interprète. C'est sur les
membres de la famille que reposent tous les efforts de médiation. Mais malgré l'insistance des
étudiantes pour que la famille soit présente, elles n'adaptent pas nécessairement leur emploi
du temps à leur présence : ici, alors que Claudia a exprimé de façon appuyée la nécessité de la
présence de quelqu'un·e de la famille cette après-midi, personne n'ira finalement à leur
rencontre<fnref n="400" />. L'outil de la division du travail nous permet d'analyser les rapports sociaux tels
qu'ils s'actualisent dans la situation de la prise en charge des patient·es. En regardant, par
exemple, qui est sommé·e d'être constamment disponible, on révèle qui accomplit le travail
sanitaire profane.

Mme Aktar, une patiente « pakistanaise » d'une soixantaine d'année est hospitalisée dans l'unité de diabétologie (Paris). Elle ne parle pas du tout français. C'est le fils de celle-ci qui sert d'intermédiaire avec l'équipe médicale. Après une visite où la patiente se plaint de douleurs sans être prise très au sérieux par la Dre Isalt, celle-ci dit en sortant : « Bon, ça va, ça va bien. On appelle son fils et elle sort demain ». La question du traducteur ne se pose pas, malgré les plaintes de l'équipe médicale de devoir faire de l' « ethnomédecine »<fnref n="401" />. Le fils est venu dans le week-end ce qui a permis d'avoir quelques informations. Le lendemain matin, alors qu'on retourne la voir avec Sarah l'externe en charge de la sortie, nous la trouvons seule dans la chambre. Sarah s'exclame comme devant une mauvaise surprise : « Il vient pas votre fils ?! ». La patiente répond sans comprendre et sans qu'on ne comprenne. Sarah ajoute : « Mais vous sortez là ! ». Elle essaie de mimer le départ avant de conclure : « Bon je reviens plus tard ». Mais la patiente nous rappelle et tend un papier où il y a le nom de son fils et une adresse. Sarah ne comprend pas, jusqu'à ce que je désigne le numéro de téléphone qui est au dessus. « Ah, j'avais même pas vu ». Sarah va voir la secrétaire, qui s'exclame, visiblement agacée : « Y'a personne qui parle français, je sais pas comment vous allez faire ! Le fils il parle anglais ! ». Elle appelle malgré tout le fils, qui arrive dans une demi-heure. Une infirmière qui entend qu'elles parlent de Mme Aktar, s'énerve à son tour : « Moi ce que je ne comprends pas c'est qu'on prévienne les patients le jour-même où ils sortent ! Là tout le monde est au travail ! Vraiment je comprends pas tout dans cet hôpital ! ». Elle ajoute qu'on a « du pot » que le fils vienne alors qu'il n'« y a que le petit fils qui est au collège qui parle français, et il va pas venir chercher sa grand-mère ! ». Sarah s'impatiente de l'arrivée du fils, un peu excédée. Quand il arrive, Sarah lui présente l'ordonnance, lui montre le

<footnote n="400">400 Cette représentation de la famille comme à la disposition des professionnel·les plutôt que le contraire se retrouve (plus ou moins) avec tou·tes les patient·es. Ainsi lors d'une après-midi, consacrée en grande-partie à la présentation par les externes et à la discussion autour des cas des différent·es patient·es, Diana, une résidente junior, informe entre deux cas qu'il y a (sous-entendu, présente dans le service) « la famille de M. Atwood qui voulait voir l'équipe » Jessica, la résidente senior, lui répond d'un ton mauvais : « Aujourd'hui c'est pas le meilleur jour ». Diana ajoute : « Oui je leur ai dit que c'était pas sur qu'on ait le temps » (07/03/2016).</footnote>

<footnote n="401">⁴⁰¹ Cf. chapitre précédent.</footnote>
prochain rendez-vous inscrit sur un papier et lui donne les papiers de sortie à
présenter à l'admission. Le fils traduit en direct à sa mère et semble assez bien
comprendre, même s'il ne dit en français que « d'accord », « merci » et « au
revoir ». « Elle prend bien les médicaments ? » « Oui oui ». Sarah insiste : « C'est
très important qu'elle prenne les médicaments ». Il traduit à sa mère. Cela prend
en tout moins de 3 minutes. On s'en va. « Bon bah ça va il avait l'air de
comprendre » (Extrait du journal de terrain, unité de diabétologie, hôpital Sainte-
Thérèse, Paris, 31 mars 2015).

Dans la situation ici rapportée, l'absence du fils de la patiente est une source d'agacement pour Sarah. Celle-ci s'exclame avec dépit quand elle s'aperçoit qu'il n'est pas présent ; la veille, sa supérieure, la Dre Isalt, a décidé qu'on « appelle son fils et elle sort » : elle estime qu'il se rendra forcément disponible. Il est considéré de sa responsabilité de participer à la prise en charge de sa mère hospitalisée, mais aussi de permettre à l'hôpital de fonctionner puisqu'ici, il doit permettre à la patiente de sortir au moment où cela arrange les médecins du service. Les proches doivent s'adapter à la gestion presque improvisée du travail hospitalier : la patiente semble ignorer qu'elle sortait ce jour et son fils, dont on attendait qu'il gère la sortie, n'avait pas été mis au courant. L'infirmière de la patiente critique d'ailleurs avec un agacement marqué cette façon de prévenir le jour-même les patientes de leur sortie, qu'elle semble trouver complètement déconnectée des réalités matérielles de la vie des proches (« tout le monde est au travail », le petit-fils est au collège).

B. La division du travail : (re)production des rapports sociaux de sexe et de race

Je discute avec un patient dans une chambre de quatre dans le service de médecine interne. Le voisin de celui-ci, d'origine grecque, est avec sa femme, qui lui a amené à manger. Quand la préposée arrive avec les plateaux-repas, la femme refuse gentiment, expliquant qu'elle a amené ce qu'il faut. La préposée s'exclame avec enthousiasme : « C'est toujours mieux quand ça vient de la maison ! » (Extrait du journal de terrain, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 23/04/16).

L'idée selon laquelle « c'est toujours mieux quand ça vient de la maison », est partagée par beaucoup des professionnel·les exerçant dans les unités d'hospitalisation. Cependant, cette affirmation fonde, en retour, une obligation de travail vis-à-vis des familles. Entre la reconnaissance des effets positifs de la présence et de la prise en charge des membres de la famille (en premier lieu des femmes, mais pas seulement comme on le verra) à l'attente implicite ou explicite qu'ils et elles réalisent ce travail, le pas est vite franchi. C'est tout
particulièrement le cas lorsque les équipes estiment que la condition (linguistique, sociale, culturelle) de la personne hospitalisée entrave leur propre travail.

# 1. Mettre les familles au travail

On peut également voir cette représentation valorisant ce qui vient « de la maison » comme une justification des tentatives de délégation de certaines de leurs tâches, de la part professionnel·les, vers les agents profanes que sont les proches des patient·es.

Rosie Joseph : « Il y a quelques familles qui sont toujours présentes, par exemple y'a une petite madame dans le 3 [la chambre 3] qui a 95 ans, sa fille, tous les midis elle vient donner à manger à sa maman. [Et] à toutes les 5h...! Mais elle dérange pas, elle est autonome, elle rentre, elle fait des affaires pour sa mère, non elle dérange pas ».

Camille : « Ok, et ceux qui dérangent c'est ceux qui font quoi ? »

Rosie Joseph : « Ceux qui dérangent c'est qu'ils font rien [rires]. C'est vrai, ceux qui dérangent, parfois y'a des parents qui sont venus, c'est comme si, ils avaient peur de leur proche [hospitalisé·e]. Par exemple, imagine toi, ton père était chez vous, c'est vous qui prodiguiez tous les soins, et vous arrivez à l'hôpital, ils ont peur : "Oh mon père veut ci, mon père veut se laver". C'est pas normal. En plus, le patient va retourner à la maison, c'est vous qui allez assumer ses soins » (Entretien avec Rosie Joseph, préposée, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Rosie exprime de façon très claire qu'il n'est pas « normal », à ses yeux, d'attendre que des charges telles que les soins d'hygiène du corps soient effectuées par les professionnel·les à l'hôpital, en tout cas du moment qu'auparavant ces soins étaient réalisés au sein du foyer. Elle redéfinit ici qui sont les responsables légitimes de ce type d'activités : les familles et, finalement, les femmes. Cela est renforcé par la continuité : avant et après l'hospitalisation, ces soins seront prodigués par les proches ; rien ne justifie à ses yeux que la parenthèse de l'hospitalisation modifie cette division du travail.

Dans le cas particulier où les patient·es ne parlent ni anglais ni français, l'impossibilité pour la personne hospitalisée de communiquer avec le personnel soignant encourage de fait les proches à accroître leur temps de présence auprès d'elle afin de se tenir à disposition des professionnel·les, mais aussi pour s'assurer qu'on répond correctement aux besoins de leur proche<fnref n="402" />. Cette présence renforcée permet également aux professionnel·les d'augmenter leur sollicitation. Puisqu'elle est là, autant que la famille s'implique et les décharge :

<footnote n="402">⁴⁰² C'est sans doute une des raisons qui expliquent que les « familles immigrantes » paraissent, aux yeux des professionnelles paramédicales qui je rencontre particulièrement « demandantes », « pénibles ».</footnote>
Camille : « Et ça va être quoi les demandes de ces familles ? Au delà de la douche, etc. y'a d'autres choses qui sont demandées ? »

Rosie Joseph : « Par exemple, ça rentre dans notre travail mais, imagine toi, est-ce que quand tu es chez toi, tu changes ton lit à tous les jours ? »

Camille : « Non [rires] »

Rosie Joseph : « Non. Ils veulent que leur lit soit changé à tous les jours. Ils veulent que le patient prenne sa douche à tous les jours. On peut pas donner la douche à tous les jours. Ils sont là, ils veulent que le patient soit rasé. Mais en même temps ils n'apportent rien : ils n'apportent pas de savon, ils n'apportent pas de désodorisant, ils n'apportent rien pour raser le patient, mais ils en demandent. De leur côté, ils font rien ! [...] Par exemple si la famille vient et donne à manger, c'est vraiment du plus pour nous parce que le patient va mieux manger, parce que c'est la famille. »

Camille : « Il y a des familles qui sont exigeantes mais est-ce qu'il y a d'autres familles au contraire où c'est... »

Rosie Joseph : « Oui, oui oui oui. Par exemple y'a un monsieur dans le 5, la famille est vraiment, l'encadre bien, ils arrivent le matin, y'a toujours quelqu'un pour l'aider parce que le monsieur mange pas tout seul, est un petit peu perdu, il y a toujours quelqu'un qui est là le matin. Bon on demande pas ça mais vu qu'ils sont là, ça nous aide » (Entretien avec Rosie Joseph, préposée, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Rosie ne cache pas son exaspération face aux familles qui « sont là » mais « ne font rien ». Même si elle a bien conscience que les tâches qui leur sont déléguées font partie des activités propres à son rôle, elle n'en a pas moins des attentes de prise en charge vis-à-vis d'elles. Elle attend cependant des familles qu'elles « encadrent » leur proche hospitalisé.

Dominique Félix : « Des fois les familles peuvent être aidantes, dans les soins, d'autres fois elles sont plus nuisibles qu'autres choses. Quand c'est rendu que, la famille arrive, puis c'est comme s'ils se considèrent quasiment à l'hôtel, la fille va arriver, mettons que sa mère a besoin d'un verre d'eau, elle va dire "moi aussi je veux un verre d'eau", tandis que la préposée est là, des affaires comme ça » (Entretien avec Dominique Félix, infirmière, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

Les propos de Dominique dépeignent bien comment les proches doivent être le prolongement des professionnel·es, fournisseurs de travail, prestataires de services, et surtout pas des usager·es de ceux-ci. La place de « la fille » d'une patiente est au service de cette dernière, et pas comme récipiendaire du service de la préposée.

## 2. Des inégalités devant cette tentative de délégation

On se trouve ici dans ce que l'on peut concevoir comme une concurrence pour la désignation du producteur et responsable légitime de la charge des personnes malades ou/et dépendantes. Dans celle-ci, toutes les patient·es ne sont pas dans la même position. Certaines familles
résistent ou tentent de résister, comme celles que Rosie désigne comme « ne faisant rien », ou encore celles qui « rajoutent de la tâche », réclamant par exemple que la douche soit donnée plus souvent, qu'un patient soit rasé etc. Il ne s'agit généralement pas de familles d'immigrantes : celles-ci seront en effet d'autant moins en mesure de résister à cette délégation de la prise en charge de leur parent(e) hospitalisé(e) que l'institution est, dans son fonctionnement routinier, moins à même de répondre à certains de leurs besoins :

Camille : « Et est-ce qu'il y a d'autres situations où tu vas utiliser les outils [des connaissances en médiation « interculturelle »] »

Dominique Félix : « Les situations, c'est que... [réfléchit à voix haute]... La famille, par rapport aux repas des patients. Parce qu'ici, c'est un hôpital francophone, mais des fois, j'ai l'impression que le bassin géographique ne reflète pas la réalité de l'hôpital ici. Je trouve qu'on devrait être mieux outillé pour être capables de répondre à la clientèle. Par exemple par rapport à la nourriture. [...] Des fois je suis obligée de dire à la famille: "écoute, s'il mange pas la nourriture de l'hôpital, vous pouvez lui apporter la nourriture de l'extérieur, mais en tenant compte de la diète de la patiente" ».

Camille : « Puis ça fonctionne ? »

Dominique Félix : « Des fois oui. Les italiens ont tendance souvent à apporter la nourriture, pour leur clientèle, les arabes, tout ça » (Entretien avec Dominique Félix, infirmière, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

Si amener de la nourriture cuisinée « à la maison » est particulièrement encouragé pour toutes les patientes, ce sera d'autant plus le cas lorsque les patientes n'ont pas des goûts et des pratiques conformes aux normes alimentaires qui sont celles de l'hôpital. C'est le cas notamment pour les patientes immigrantes âgées, dont on pointe le risque de dénutrition, du fait de leur âge, de leur état de santé, mais aussi de leur dégout (réel ou supposé) vis-à-vis des repas proposés par l'hôpital, qui ne ressembleraient pas assez à ce qu'ils/elles ont l'habitude de manger. Les équipes médicales incitent alors bien souvent les familles à prendre le relai pour la fourniture des repas. C'est aussi le cas quand les pratiques religieuses des patientes vis-à-vis de la nourriture les empêchent de consommer tout ou partie des repas proposés<fnref n="403" />.

L'implication encouragée des familles de patientes allophones déborde donc très largement la simple tâche d'interprétariat. C'est tout un pan du travail le moins technique qui est l'objet d'une tentative de délégation : donner le repas ou aider le/patient(e) à s'alimenter, mais aussi parfois le fournir ; réaliser certains soins du corps tels que la toilette, le rasage, les

<footnote n="403">⁴⁰³ L'adaptation vis-à-vis de ces pratiques demeure, comme en France, relative. Les patientes ne consommant pas de porc ou de viande non-hallal/casher ou pas de viande du tout recevront des repas sans viande ; mais l'hôpital ne sert ni viande hallal/casher, ni de réelle substitution nutritivement équivalente.</footnote>
shampoings, et évidemment, tenir compagnie, rassurer, convaincre du bien-fondé des soins...
un ensemble de tâches de médiation, de traduction et de soins qui revient aux proches des
patient·es hospitalisé·es. Ceux-ci se trouvent donc en position d'effectuer une partie du travail
hospitalier, invisibilisé comme tel.

Cette lutte pour la délégation des tâches susceptibles d'être réalisée par les profanes doit également être replacée dans le contexte institutionnel où elle prend place. Malek Lamzoudi me parle d'une patiente qu'il a prise en charge, très agitée et désorientée :

« Un certain moment, elle [une patiente] commence à être un peu moins agitée, puis elle me demande de sortir dehors. Puis là c'est un problème, aujourd'hui on a pas suffisamment de personnel, on a trois préposés et 36 patients, j'sais pas si quelqu'un aura le temps de la faire sortir pour quinze minutes la dame. Tu comprends, si on pouvait faire ça, ça serait vraiment... Mais même, je l'ai mise sur fauteuil je l'ai amenée au balcon, elle est restée un petit moment, il faisait un peu chaud, je l'ai faite rentrer. Mais j'ai quand même essayé de faire ce que je peux mais moi en tant qu'infirmier je pouvais pas passer plus de 5 minutes avec elle. Et les préposés aussi ils ont 36 patients je pouvais pas dire à quelqu'un de prendre quinze minutes de la faire sortir. Il arrive que quelqu'un veuille aller fumer ou, on a ceux qui ont des besoins comme ça, parfois c'est difficile » (Entretien avec Malek Lamzoudi, infirmier assistant chef, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

Le manque de moyens et notamment de personnel hospitalier accentue sans aucun doute la nécessité pour les professionnel·les de tenter de contrôler et d'alléger en permanence leur charge de travail. Elles/ils tentent alors de déléguer les tâches les moins techniques qui leur incombent, qui sont également, en temps et en énergie, les plus coûteuses (comme les toilettes, et notamment les shampoings, les rasages, etc.). Les patient·es présentant des besoins spécifiques (de traduction, d'aménagements des services) sont alors traité·es comme des usager·es d'un service public de troisième classe (Memmi 2018) : minimal en raison d'une pénurie acceptée par tou·tes et qui nécessite une mise au travail des usager·es et de leur famille.

### 3. Un travail sous contrôle

Dans la réalisation de ces tâches, les familles sont soumises à de fortes contraintes de travail : respect des normes et des hiérarchies institutionnelles, évaluations, possibilité de révocation... Mais cette délégation aux proches des patient·es produit également une plus grande
implication de ceux et celles-ci dans le soin et leur permet un contrôle accru du travail des soignant·es professionnel·es, notamment paramédicaux.

## Evaluation du travail des familles

Florence : « Après y'a les barrières de langue bien sûr, on essaie d'y pallier en faisant venir un membre de la famille qui parle français, mais c'est vrai que quand y'a un intermédiaire c'est toujours plus compliqué de comprendre, de voir si le patient a vraiment compris ou pas, parce que l'intermédiaire, s'il n'est pas neutre, il va faire la traduction mais il va aussi faire l'interprétation donc... le message sera pas forcément rendu brut, donc ça peut être une difficulté ».

Camille : « Et face à ça vous avez pas de techniques pour... contourner ce problème? »

Florence : « Non pas vraiment [rires]. Quand vraiment on a un doute on essaie de trouver une personne externe qui parle la langue et qui n'est pas impliquée, mais le problème c'est qu'on a pas toutes les langues (Entretien avec Florence Boisseau, médecin endocrinologue et cheffe de service, centre de prise en charge de l'obésité, Hôpital Ernest-Peyron, banlieue parisienne, 2015).

Florence m'explique comment le recours à un·e interprète « externe » (ce qui ici désigne un·e professionnel·le de l'hôpital et non un·e interprète professionnel·le) a surtout lieu en cas de doute quant au travail réalisé par la famille. Le travail des familles, ici d'interprétariat, est donc soumis à une évaluation. Il doit s'agir d'une véritable interprétation, affectivement neutre. Si elle n'est pas réalisée correctement, la tâche est retirée et donnée à un·e professionnel·le et retourne alors dans le marché monétaire.

Sandra Giordano : « J'ai eu un cas, je devais évaluer une dame qui avait fait un AVC, qui était aphasique, elle était aussi unilingue haïtienne, elle était illettrée, et elle était presque aveugle [...]. Et là, on me dit "Sandra, évalue-la. Dis-nous c'est quoi ses problèmes [rires]". Ecoute c'était un casse-tête, elle pouvait pas voir mes évaluations. [...] Elle pouvait pas comprendre donc là j'essayais d'avoir la fille avec moi qui parlait en haïtien, qui traduisait. Il y avait une des filles qui traduisait très très bien, mot à mot ce que je disais, donc elle était fiable, mais y'avait une autre fille qui elle quand elle venait, répondait pour sa mère. "Oui oui oui c'est ça qu'elle voulait dire". Mais même si la personne articule mal ou qu'elle le dit dans une autre langue, si je dis "ok répétez les trois mots que je vais dire en haïtien : chemise, blanc, netteté", puis que là ça prend une heure puis j'entends "bla bla bla bla", je sais qu'elle traduit pas les trois mots exactement, qu'elle est en train de donner des indices » (Entretien avec Sandra Giordano, ergothérapeute, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Les attentes des agents de l'hôpital envers les proches impliquent qu'ils/elles se comportent en véritables professionnel·les : leur travail peut donc être évalué. C'est le cas ici, lorsque Sandra, ergothérapeute dans le service de médecine interne (Montréal) indique qu'une des
filles de la patiente traduisait très bien, mais pas l'autre. Elle évalue le travail de ces femmes,
qui doivent se comporter non en parentes inquiètes ou défendant les intérêts (tels qu'elles les
perçoivent) de leur mère et les leurs, mais bien servir au fonctionnement de l'hôpital<fnref n="404" />.
Quand les proches sont également soupçonné·es de répondre à leur place plutôt que traduire
mots pour mots les réponses des patient·es, les intervenant·es préfèrent les congédier. De la
même manière, quand les familles amènent des repas pour « leur » malade, il leur est
demandé de respecter la diète éventuelle recommandée aux patient·es : par exemple sans sel,
comprenant moins d'une certaine quantité de liquide, de sucre ou encore de gras, etc. Enfin,
ils et elles doivent surtout également être impliqué·es tout en demeurant à la fois autonomes et
« à leur place », c'est-à-dire réaliser un certain nombre de tâches sans contester l'autorité des
professionnel·les, et surtout demeurer « neutre » dans leur traduction et, plus globalement,
contrôler leurs émotions. Cette dimension de contrôle des émotions est d'ailleurs le travail
majeur des patient·es (Strauss et al. 1985 : 191-209). La non-conformité avec ces attentes
quant aux façons de réaliser les tâches déléguées peut entraîner un retrait de la charge de
travail. Ces attentes sont différenciées selon le type de soignant·es et certains sont plus
prompts à disqualifier un·e proche que d'autres. Les médecins en arrivent rarement à cette
extrémité, généralement content·es de trouver un interlocuteur à disposition lors de leurs
visites à l'improviste dans les chambres, tandis que les professionnel·les paramédicaux, plus
susceptibles de voir leur travail impacté par la présence des familles, peuvent y recourir.

## Contreparties et dérogations

En contrepartie de leur fourniture de travail gratuit, les familles se voient accorder ce qui est
présenté comme des « dérogations ». Il peut s'agir, par exemple, de l'autorisation d'être
présentes de façon beaucoup plus extensive dans le service et d'y rester la nuit. Comme me
l'explique Samir Nadour, infirmier assistant chef (Montréal) :

> Camille : « Et est-ce qu'il y a d'autres choses qui parfois nécessitent de
> s'accommoder, ou plutôt d'aménager le soin ? »

> Samir : « Oui, des fois la famille est présente donc on tolère que la famille soit
> sur le département 24h sur 24, pour une raison ou pour une autre, surtout s'ils
> sont... incapables de laisser leur patient tout seul. Ils veulent, pas contrôler
> mais ils veulent l'assister, généralement les médecins ils donnent leur
> autorisation pour qu'elles soient ici, des fois nous-mêmes on autorise à ce

<footnote n="404">⁴⁰⁴ Les proches des patient·es amené·es à servir d'interprètes sont souvent accusé·es de ne pas tout traduire ou de vouloir « embellir la situation » en minimisant par exemple les troubles cognitifs de leur proche (Larchanché 2012). Sur l'ambiguïté du rôle d'accompagnant·e familial·e, cf. Fainzang 2015b.</footnote>
qu'ils restent 24h sur 24 au chevet parce que ça nous aide, surtout dans les problèmes linguistiques, si la patiente nous comprend pas on la comprend pas, des fois la famille nous aide pour faire l'interprète »

Camille : « Ok. Parce que théoriquement ça s'arrête à 16h [les visites] ? »

Samir : « Théoriquement c'est de 11h jusqu'à 20h, ouais » (Entretien avec Samir Nadour, infirmier assistant chef, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

L'autorisation de rester « 24h sur 24 », qui fait écho à la disponibilité permanente, inhérente à la charge du travail domestique, est présentée comme une dérogation, voire un traitement de faveur. Dans les faits, ces dérogations permettent surtout d'augmenter la charge de travail dévolue aux membres de la famille. Le maintien de ces permissions sera alors conditionné à l'efficacité de leur intervention et permettront d'exercer plus avant un contrôle sur eux.

Dominique Félix : « J'avais une madame dans le 29-1, elle avait deux enfants, une fille et un garçon, mais sa fille n'avait pas d'enfant. Faque c'est comme si, maintenant que sa mère a vieilli, elle prend sa mère pour sa fille. Elle avait tendance à materner puis chaque jour elle venait, sur les trois quarts de travail, elle avait tout le temps les mêmes questions à poser, comme si son objectif c'était de te prendre en défaut. Mettons, j'avais dit un mot, puis l'autre [infirmière] de soir elle dit le contraire, elle attendait l'équipe médicale, puis... Elle tournait en rond. C'était l'enfer, quand je la voyais je la fuyais. Un moment donné Nathalie [l'infirmière assistante cheffe de jour] a été obligée de dire, "écoute, là, c'est pas toi qu'on soigne, c'est ta mère qu'on soigne, tu vas respecter les heures de visite, tu vas faire ci", parce qu'elle était rendue trop nuisible [...] Moi je me dis, si tu es aidant pour le patient, je suis capable de fermer les yeux. Mais quand t'es plus nuisible qu'autre chose, là j'ouvre mes yeux, et s'il faut j'appelle la sécurité » (Entretien avec Dominique Félix, infirmière, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

La fille de la patiente décrite pour Dominique est jugée plus nuisible qu'aidante, de par son implication intense et permanente dans la prise en charge de sa mère (« chaque jour elle venait, sur les trois quarts de travail » : elle était donc présente autant le « jour » (8h-16h), que le soir (16h-00h) et la « nuit » (00H-08h).) La nuisance qu'elle représente pour le travail de l'équipe infirmière mène l'assistante cheffe à lui retirer cette dérogation.

## Un contrôle qui s'exerce aussi de la part des proches sur les professionnel·les

Ce qui dérange l'équipe dans la situation décrite ici par Dominique, c'est ce qui est perçu comme une surveillance constante de la fille de la patiente sur le travail des professionnel·les et ses questions incessantes. Le travail des familles implique leur présence prolongée dans les services et les chambres ; cela conduit les professionnel·les et surtout les paramédicaux, à
travailler sous leur regard. Si cette participation des proches est encouragée, voire imposée,
ces retombées peuvent être vécues avec pesanteur par les professionnel·les, qui peuvent avoir
l'impression d'être sommé·es de donner des explications à chaque acte réalisé ou au
changement observé dans les soins. Cet aspect de surveillance de la part des familles éclaire
d'ailleurs sans doute d'une lumière nouvelle les représentations entretenues par les membres
des équipes paramédicales des familles d'immigrant·es comme particulièrement « pénibles »
et à risque de poser des problèmes :

Aminata Ndao : « Au niveau de la religion, souvent, les familles, on a eu une famille musulm... juive ici, c'est 50 000 personnes dans la chambre, tu veux donner des soins tu es obligée de demander [rires] à la famille de sortir, parce qu'ils vont te dire : "pourquoi tu fais ça, pourquoi tu fais ça, pourquoi pourquoi", tu peux pas répondre... à beaucoup de questions » (Entretien avec Aminata Ndao, infirmière, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

La présence et l'implication accrues des familles, qui sera d'autant plus encouragée/exigée
dans le cas des patient·es immigrant·es et/ou allophones a donc aussi pour conséquence
d'alimenter les représentations de ces familles comme nombreuses, trop investies dans le
suivi, contestataires, suspicieuses de la qualité des soins... autant de modalités d'un contrôle
permis (si ce n'est, offert) par l' « autorisation » qui leur est faite de travailler à la prise en
charge de leur proche. Cependant, proches et patient·es se trouvent dans une situation de
dépendance telle, afin entre autre d'obtenir la perpétuation des dérogations dont ils
« jouissent », qu'ils n'ont qu'un impact très limité sur les professionnel·les.

C. De l'appropriation des hommes racisés et de toutes les femmes : la division inextricablement sexuelle et raciale du travail sanitaire profane

À l'hôpital comme dans toute organisation de travail, il existe des luttes entre groupes professionnels pour la délégation d'une partie des tâches les moins prestigieuses, le « sale boulot ». Les frontières entre le travail de l'infirmière et celui des patient·es est un des espaces de cette lutte parmi d'autres (Hughes 1951). Les aides-soignantes tentent elles aussi de faire travailler les familles des patient·es, considérant celles qui s'en défaussent comme n'effectuant pas un travail qui, à leurs yeux, leur revient (Arborio 2012 : 132). Rappelons que le « sale boulot » se définit non par la nature des tâches mais par leur moindre prestige relatif : une même tache relevant aux yeux d'un groupe professionnel d'un sale boulot pourra jouir
d'un certain prestige par les professionnel·les d'une catégorie professionnelle hiérarchiquement plus basse qui pourraient chercher à se l'approprier.

# 1. À la croisée des logiques du travail et des processus de minorisation : Qui délègue le travail à qui ?

La délégation dont il est question ici ne peut pas se comprendre sans prendre en compte le type de tâches déléguées et les configurations de négociations et conflits autour de cette délégation. En effet, il s'agit de tâches d'entretien et de soutien qui, en dehors des contextes de prise en charge institutionnelle, se déroulent au sein de la famille, et sont effectuées principalement par les femmes, à titre gratuit. Cette charge physique des membres du groupe est en effet une des expressions particulières du rapport d'appropriation<fnref n="405" /> du groupe des femmes par le groupe des hommes (Guillaumin 2016 : 27). Ce rapport d'appropriation qu'elle nomme « sexage » constitue la réduction à l'état d'outil dont l'instrumentalité s'applique à d'autres humains<fnref n="406" />. Cette charge physique attribuée aux femmes est désormais la seule dans les pays occidentaux consacrée à assurer hors salariat l'entretien corporel, matériel et éventuellement affectif de l'ensemble des acteurs sociaux<fnref n="407" />. Ces tâches d'entretien physique se retrouvent dans le circuit monétaire du travail lorsqu'elles sont réalisées professionnellement contre salaire, dans les hôpitaux notamment (mais aussi, les crèches, les écoles, etc.). Là aussi ce sont encore en grande partie des femmes qui le réalisent. Les théoriciennes et chercheuses féministes étudiant le « care » (voir encadré 14) dans une perspective de genre ont montré déjà depuis longtemps que nous sommes actuellement passés, dans les pays développés, à un régime privatisé et marqué par des logiques sexuées, dans lequel ce sont désormais les familles - et en leur sein d'abord les femmes - et non plus la société dans son ensemble, qui se retrouvent responsables de la prise en charge des besoins des personnes vulnérables (Glenn 2016 : 202). À leur tour, ces professionnel·les tentent en fait de renvoyer ces tâches dans la sphère du travail domestique, c'est-à-dire du travail gratuit.

<footnote n="405">⁴⁰⁵ Guillaumin a mis en évidence l'existence de différents régimes d'exploitation et différencie l'accaparement de la *force* de travail (telle que subi par les prolétaires) et l'appropriation, où la « machine-à-force-de-travail » entière, le corps, est accaparée. Ce rapport d'appropriation, nommé « esclavage » et « servage » dans l'économie foncière, elle le nomme « sexage » en ce qui concerne l'économie domestique moderne (Guillaumin 2016 : 18-19).</footnote>

<footnote n="406">⁴⁰⁶ Ce rapport de production est indissociable de l'institution de l'hétérosexualité comme institution largement invisibilisée et naturalisée, et qui est un dispositif central et structurel organisant la distribution et l'exploitation du travail dans et hors famille, mais aussi la mobilité des personnes, leurs accès à la citoyenneté, aux droits et aux ressources (entre autres choses) (Falquet 2009 : 85). Sur l'hétérosexualité comme régime politique, cf. Wittig 2013.</footnote>

<footnote n="407">⁴⁰⁷ Il s'agit alors d'une prestation non monétaire fournie dans le cadre d'une relation personnalisée durable.</footnote>
Pour pousser plus loin l'analyse de la division sociale du travail sanitaire profane, j'ai sélectionné 6 patient·es parmi les patient·es hospitalisé·es de façon longue dans le service de médecine interne (Montréal). Il s'agit de celles et ceux que je connaissais assez pour savoir qu'un·e ou des proche(s) étaient investi·es (de façon ponctuelle ou prolongée) dans leur prise en charge. Ces patient·es sont 4 hommes et 2 femmes.

Les quatre hommes sont M. Delorme, un septuagénaire atteint de démence, considéré comme un patient « résident » dans la mesure où son maintien à l'hôpital s'explique par des problèmes de relocalisation post-hospitalisation et non par son état de santé : en effet, sa situation économique et sociale est très précaire (lui et sa femme sont en conflit contre leur propriétaire, leur logement est insalubre et en instance de gestion par les services municipaux, etc.) et l'hôpital ne peut le laisser repartir chez lui. Sa femme est très présente avec son mari et les deux sont considérés par les équipes comme des « cas sociaux ». M. Poupard, 75 ans, est un ancien professeur d'université de physique-chimie. Atteint également de démence, il reçoit très souvent la visite de sa femme et de sa fille, qui sont en contact fréquent avec les médecins. Cette dernière réalise l'entretien d'entrée avec une externe. M. Sandeep, que j'ai déjà présenté, est un immigrant indien ne parlant ni français ni anglais est également septuagénaire, assisté en permanence par sa femme, qui ne parle pas non plus de langue lui permettant d'échanger avec les professionnel·les. Leur fils, leur belle-fille et leur petite-fille sont également présents et sollicité·es à divers moments. M. Haddad, un patient réfugié libanais qui n'est présent au Québec que depuis moins de 6 mois et ne parle pas français (et peu anglais) est épaulé par sa sœur et le mari de celle-ci. Deux femmes s'y ajoutent : Mme Mireault, atteinte d'une anoxie cérébrale ayant des séquelles majeures, reçoit la visite quasi-quotidienne de sa sœur, de sa mère et de sa tante. Son conjoint, qui assure qu'ils étaient en instance de séparation, ce que la patiente n'est pas en mesure de confirmer, ne se rendra qu'exceptionnellement à l'hôpital. Mme Karapetian enfin, atteinte d'Alzheimer, septuagénaire encore, immigrante arménienne maîtrisant le français, l'arabe et l'arménien. Sa fille est très présente sur le service et est impliquée dans un conflit avec l'équipe infirmière car elle tente d'influencer le choix de la chambre de sa mère (veut d'abord une chambre seule, puis devant l'impossibilité d'y accéder, tente d'œuvrer pour éviter les pires « voisin·es » de chambre ainsi que pour avoir une chambre équipée d'une télévision). Elle a également un fils, dont je n'entendrais pas parler par les professionnel·les.
Parmi ces patient·es, 4 sont atteint·es de troubles cognitifs importants et sont en situation de dépendance (plus ou moins sévère). Les deux autres n'ont aucun problème de ce côté-là mais ne peuvent échanger avec les professionnel·les en raison de leur non-maîtrise de l'anglais et du français (M. Haddad et M. Sandeep). Trois sont des immigrant·es (les deux derniers et Mme Karapetian). Les deux hommes non-immigrants (M. Delorme et M. Poupard) sont accompagnés exclusivement par des femmes (les épouses des deux et la fille du second). Les deux femmes, l'une immigrante mais maîtrisant la langue française (Mme Karapetian) et l'autre pas (Mme Mireault) sont soutenues à nouveau exclusivement par des femmes (la fille de la première, les mère, sœur et tante pour la seconde). Les deux hommes immigrants, enfin, sont soutenus à nouveau par des femmes (l'épouse, la belle-fille et la petite-fille de M. Sandeep, la sœur de M. Haddad) mais également par des hommes : fils et gendre.

Dans les cas de M. Sandeep (Montréal) et de Mme Aktar (Paris), les fils sont les interlocuteurs et les responsables principaux du travail sanitaire profane ; on a vu comment il leur était demandé une disponibilité permanente. La division du travail sanitaire profane est à la fois sexuelle et organisée sur le statut migratoire et l'origine. La situation limite des patient·es qui sont à la fois immigrant·es et allophones illustre que les hommes de ces familles (notamment des plus jeunes, fils et petit-fils) sont mis à contribution de façon exceptionnelle (au regard de ce qui se passe dans d'autres configurations, où ce sont les femmes exclusivement qui en sont en charge). C'est cette mise au travail, cette appropriation de leur temps et de leur travail, la demande de disponibilité permanente formulée –plus ou moins implicitement- qui nous permet, dans une perspective matérialiste, de dévoiler qu'ils sont minorisés dans cette configuration précise.

## 2. Un travail effectué par toutes les femmes et par les hommes immigrants

Le travail effectué par les familles n'est pas seulement du travail délégué par les professionnel·les du bas de l'échelle. Les proches réalisent en effet un certain nombre de tâches qui ne seraient produites par personne d'autre s'ils/elles ne les réalisaient pas. À partir des notes prises en observation, il m'a été possible de reconstituer une base de données des 218 consultations observées dans le service d'endocrinologie de l'hôpital montréalais. Plus de la moitié de ces 218 consultations ont été réalisées lors des matinées consacrées au suivi de
patientes enceintes<fnref n="408" />. Il s'en suit donc une surreprésentation des femmes dans l'échantillon : 15% des patient·es observé·es sont des hommes (soit 32 personnes), 85% des femmes (186, dont 114 patientes enceintes ou venant d'accoucher).

Parmi les 32 hommes ayant consulté pendant mes observations, 13 sont venus accompagnés, soit plus d'un tiers. Parmi les 186 femmes, seulement 32 l'étaient, soit près d'un sixième. Les hommes sont donc venus plus de deux fois plus souvent accompagnés en consultation que les femmes. Surtout, les 13 hommes étaient tous accompagnés par une (ou des) femme(s) ; qui dans 11 cas sur 13 étaient leurs épouses ou conjointes (et dans deux cas, des personnes dont le statut n'a pas été communiqué). Dans une des situations, une fille adulte du couple était aussi présente (soit 14 femmes accompagnantes pour 13 patients hommes).

<table><caption>**Tableau 5 Répartition par sexes des personnes accompagnées et accompagnantes**</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Patient·es accompagné·es (n=45)</th></tr><tr><th>Femmes (n=32)</th><th>Hommes (n=13)</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Personnes<br>accompagnatrices<br>(n=48)</td><td>Femmes (n=26)</td><td>12</td><td>14</td></tr><tr><td>Hommes (n=22)</td><td>22</td><td>0</td></tr></tbody></table>

**Source** : Tableau reconstitué à partir d'observations effectuées du 11 avril au 27 mai 2016 dans le service d'endocrinologie de l'hôpital de la Sainte-Croix de Montréal

*Lecture : 32 patientes femmes qui bénéficient d'un accompagnement. Ces accompagnant·es sont 12 femmes et 22 hommes.*

Parmi les personnes accompagnant des patientes (femmes), les profils sont beaucoup plus variés : plus d'un tiers des personnes accompagnant des femmes sont elles-mêmes des femmes (12), et moins de deux tiers des hommes. Parmi ces hommes (22), on trouve 18 conjoints, deux fils, un petit-fils et un homme au statut indéterminé. Autrement dit : d'une part, les hommes n'accompagnent que des femmes, et dans l'immense majorité des cas, cette femme est leur conjointe. Les femmes, elles, accompagnent leur conjoint, mais également leur

<footnote n="408">⁴⁰⁸ Les autres étant réparties comme suit : 17 consultations en médecine interne et le reste en endocrinologie hors diabète gestationnel.</footnote>
mère (3), leur sœur (1), leur fille (1), leur belle-mère (2), leurs amies (2) et leur grand-mère (1). Il faut noter également parmi les 3 des 22 accompagnants hommes qui ne sont pas les conjoints de la patiente, 2 ne sont pas seuls mais en compagnie d'une femme (dans un cas, l'accompagnant est le fils d'une patiente, également accompagnés par sa propre épouse, dans l'autre il s'agit de deux frère et sœur accompagnant leur grand-mère).

<table><caption>Tableau 6 Lien de parenté unissant la personne malade et la personne accompagnatrice</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Accompagnant·es</th></tr><tr><th>Hommes (n = 22)</th><th>Femmes (n=25<sup>409</sup>)</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="7">Lien de parenté<br>avec le/la patient·e</td><td>Conjoint·es</td><td>18</td><td>11</td></tr><tr><td>Enfants</td><td>2 (dont un avec sa propre conjointe)</td><td>3</td></tr><tr><td>Parents</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Petits-enfants</td><td>1 (avec sa propre sœur)</td><td>1</td></tr><tr><td>Adelphe</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Conjoint·e<br>d'un·e enfant</td><td>0</td><td>2</td></tr><tr><td>Sans lien de<br>parenté<br>(Ami·e)</td><td>0</td><td>2</td></tr><tr><td></td><td>Statut<br>indéterminé</td><td>1</td><td>4</td></tr><tr><td></td><td>Total</td><td>22</td><td>25</td></tr></tbody></table>

**Source** : Tableau reconstitué à partir d'observations effectuées du 11 avril au 27 mai 2016 dans le service d'endocrinologie de l'hôpital de la Sainte-Croix de Montréal

**Lecture** : sur 22 hommes accompagnateurs, 18 sont les conjoints de la personne malade, 2 sont leurs enfants, un est un petit-fils et un a un statut indéterminé par rapport à elle.

<footnote n="409">409 Nous retirons de l'échantillon une femme accompagnatrice qui est une traductrice professionnelle de langue des signes, bien que le sexe de celle-ci ne soit pas forcément du au hasard ni dénué d'intérêt. Le nombre d'accompagnant·es passe de 48 à 47.</footnote>
Le contenu enfin du soutien apporté (qu'on analysera ici comme un travail) varie fortement selon les configurations. Ainsi, les conjointes qui accompagnent un malade homme ont, dans la plupart des cas, une participation très active à la logique même de la prise en charge :

Daniel Lemieux, homme de 75 ans, a rendez-vous avec la Dre Blot. Il vient avec son épouse. C'est cette dernière qui parle, répond et donne les dosages ; elle rapporte ce qu'a dit la médecin qui a envoyé son mari vers le service d'endocrinologie : « Elle a parlé de la glande thyroïde, de la petite chirurgie et d'un médicament aussi ». [...] L'épouse pose de nombreuses questions telles que : « L'édulcorant, êtes-vous en faveur de ça ? ». L'épouse du patient explique avoir fait des tests pour pouvoir baisser les doses de médicaments de son mari. La Dre Blot l'encourage : « Vous avez bien fait puisque ça a marché » (Extrait du journal de terrain, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 14 avril 2016).

Dans le cas d'un autre patient, M. Lévêque, ouvrier retraité de l'industrie, c'est son épouse, qui l'accompagne, qui a apporté et présente à la Dre Legault les cartes d'assurance, les papiers (analyses, etc.), et donne des informations telles que : « il a de l'emphysème parce qu'il a été exposé à l'amiante ». La Dre Legault fait même une réflexion en blaguant : « Vous avez de la chance qu'elle vienne avec vous ! » (28 avril 2016). La présence des conjointes est généralement marquée par une véritable prise en charge du travail relationnel avec les médecins, d'exercice de la charge mentale de l'organisation du rendez-vous (anticiper et organiser la nécessité d'avoir des documents, etc.), ainsi que de celle de rapporter les différentes étapes du parcours médical et symptomatique du patient. La présence des conjoints (hommes) n'implique pas du tout la même activité de la part de ceux-ci. Ainsi, sur les 18 situations de co-présence entre une patiente et son conjoint en consultation (et qui sont en fait le fait de 14 couples, car deux d'entre eux seront vus à plusieurs reprises), les pratiques des conjoints varient comme suit : pour sept d'entre eux, le conjoint ne dit pas un mot tout au long de la consultation : il s'agit de 4 couples de personnes immigrantes, dans lesquels la femme maîtrise suffisamment le français (3 sur 4) ou l'anglais, et de deux couples de très jeunes personnes (la vingtaine ou moins) visiblement intimidés (dont l'un est désigné par la Dre Charest comme « très québécois moyen ») et d'un couple de quinquagénaires. Dans deux des 7 couples restants, les maris participent à la discussion en posant quelques questions ou en faisant des remarques ; un essaie de participer mais ne parvient pas à s'imposer dans la conversation ; un est interrogé par la médecin sur son propre travail et sa santé dans le cadre d'une relation de longue date ; dans tous ces cas, les conjoints sont présents et interagissent avec la médecin mais ne réalisent pas de tâches nécessaires à la prise en charge de leurs
conjointes. Enfin, les trois derniers sont composés de couples d'immigrant·es où les patientes ne parlent pas ou peu français. Pour l'un d'eux, d'origine pakistanaise, la consultation se déroule en anglais<fnref n="410" />. Parmi les deux derniers, il y a Mme Khelifati et son mari :

Mme Khelifati a rendez-vous pour un suivi de diabète gestationnel qui est effectué par la Dre Giambalvo ce jour. Elle porte un hijab corail et une grande robe orange. Elle est accompagnée de son mari et de leur fils tout petit. La patiente semble réservée. Dre Giambalvo interroge : « Est-ce que c'est difficile de suivre la diète ? » Le mari répond, en souriant : « Elle a pas l'appétit... ». Le mari et la femme échangent quelques mots en arabe. Le mari explique qu'elle a commencé un type d'insuline mardi. Dre Giambalvo leur demande de prendre rendez-vous dans deux semaines et leur recommande de « prendre une petite marche... » [marcher un peu]. Le mari indique : « C'est ce que je lui dis, ça brûle le sucre un peu ». Puis il demande : « Il faudrait les médicaments pour les nausées » ; il sourit toujours, d'un air timide, mais néanmoins chaleureux, comme s'il craignait de déranger. Dre Giambalvo répond : « Ça faut demander au médecin de la grossesse » (Extrait du journal de terrain, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 22/04/2016).

Ici, le mari de la patiente a un français plus avancé que sa femme, qui est la patiente ; dans cette configuration particulière, l'accompagnant remplit un ensemble de tâches telles que rappeler qu'une prescription doit être renouvelée, décrire des symptômes ou les difficultés rencontrées (« Elle n'a pas l'appétit... »), mais aussi se faire le relais des recommandations des médecins (ici, « C'est ce que je lui dis, ça brûle le sucre un peu ») ; il est notable que ce type de tâches n'est, autrement, jamais pris en charge par des hommes accompagnants. En effet, ces tâches a priori anodines en nécessitent un ensemble d'autres, en amont : se tenir au courant des calendriers des visites médicales, estimer les besoins de médicaments nécessaires, observer la personne malade dans son quotidien et se tenir informé·e de l'évolution (de son appétit, de son poids, de son moral...), donc mener un travail relationnel de recherche d'informations, de discussions : tout un ensemble de tâches dédiées et prises en charge, généralement, par les femmes (au sein des couples et/ou des familles hétérosexuelles). La seule autre situation où un accompagnant homme réalise des tâches comparables est celui d'une autre femme, également immigrante et non-francophone, suivie pour un diabète gestationnel et qui est accompagnée par son mari<fnref n="411" />. Ainsi, dans ces configurations bien spécifiques, en consultation (mais pas seulement), les hommes immigrants peuvent être amenés à réaliser un travail qui n'incombe pas, dans d'autres configurations, aux hommes.

<footnote n="410">⁴¹⁰ Les couples d'immigrant·es, francophones ou non, représentent 7 des 14 couples où des hommes accompagnent leurs conjointes en consultations.</footnote>

<footnote n="411">⁴¹¹ Il s'agit de Mme Saïda Akrouch El Oualidi, dont il a été longuement question dans le chapitre précédent.</footnote>
Conclusion

À partir de l'exemple circonscrit des pratiques prenant place autour de la prise en charge de patient·es ne parlant pas la langue de travail des professionnel·les hospitalier·es, j'ai proposé dans ce chapitre une analyse en termes de division du travail. Parler en ces termes, pour reprendre et poursuivre les analyses de Danièle Kergoat, c'est bien plus que décrire une différenciation entre les sexes (ou les races) des activités sociales mais plutôt articuler cette description du réel avec une réflexion sur les processus par lesquels la société utilise cette différenciation pour hiérarchiser les activités : la division sexuelle du travail est au cœur du pouvoir que les hommes exercent sur les femmes (Kergoat 2012 : 102). Si le travail est au cœur du pouvoir des hommes sur les femmes, et j'ajoute comme démontré dans ce chapitre, des blanc·hes sur les non-blanc·hes, les rapports de pouvoir produisent des hommes et des femmes, des blanc·hes et des non-blanc·hes. En empruntant le concept de « rapport social » à Marx, avec et contre sa pensée, il s'agit d'envisager les catégories d'hommes et de femmes, de blanc·hes et non-blanc·hes, comme les produits de rapports de force proprement historiques, en reconfiguration permanente (Galerand et Kergoat 2014 2014 : 7). Ceux-ci « se jouent et se rejouent en permanence et se déplacent dans l'espace et dans le temps, en fonction des pratiques concrètes et en particulier en fonction de la division du travail concret (prescrit et réel ; visible et invisible ; payé et gratuit) » (Ibid.). L'institution hospitalière, en mettant au travail une partie de ses professionnel·les dans la prise en charge des patient·es « de même origine », via le facteur de langue, en outrepassant la définition officielle de leur poste, produit des hommes et des femmes racisé·es parmi ses agents ; en assignant les familles, femmes et hommes, des patient·es allophones à un ensemble de tâches, elle produit aussi des patient·es minoritaires. Les soins au corps, la préparation et l'administration des repas, le soutien moral, la surveillance de l'état physique, sont l'objet de lutte entre professionnel·les et patient·es. L'institution (re)produit et durcit la division sexuée des tâches et enrôle les familles. Moins les patient·es et leurs familles disposent des ressources pour résister à cette délégation, plus ils sont intensivement mis·es au travail dans l'institution hospitalière. Dans ces configurations, les hommes de ces familles sont appropriés, assignés à la réalisation de tâches habituellement dédiées aux femmes. L'entrée par la question de la langue nous a permis de démontrer ce phénomène pour les patient·es immigré·es, bénéficiant de particulièrement peu de ressources pour résister en raison de leur incapacité à dialoguer seul·es avec les professionnel·les ; mais ce phénomène s'étend à tou·tes les patient·es et
notamment aux patient·es précaires et de classes populaires, également objet de tentative de délégation du travail vers la sphère domestique via la mise au travail des femmes. Dans une perspective matérialiste des rapports sociaux que nous avons adoptée pour ce chapitre, c'est cette mise au travail qui les désigne comme racisés dans les relations sociales qui prennent place à l'hôpital public. La prise en charge des patient·es est également assimilable à celle d'un service public de « troisième classe » (Memmi 2018). L'exemple, dans une certaine mesure paradigmatique, des patient·es allophones illustre aussi comment pour les patient·es minoritaires s'opère *in fine* une externalisation des services hospitaliers et d'une relocalisation de la production de ces tâches dans la sphère domestique. Cette délégation du travail aux femmes et à éventuellement tous les membres de familles dans le cas des patient·es allophones et plus généralement immigrant·es se déroule dans un contexte de pénurie de moyens humains et financiers qu'il faut restituer pour en comprendre l'étendue. C'est en effet en grande partie ce contexte qui rend obsolètes les réponses institutionnelles de prise en charge des patient·es allophones. Ainsi, on voit comment la pénurie de moyens de l'hôpital public peut s'accommoder de et soutenir une politique informelle de l'identité.
# Chapitre 7. Restreindre l'accès pour mieux défendre l'hôpital public et l'État social

Aussi, face au même corps affecté mutilé par la maladie ou mutilé par l'accident, d'un côté on est préoccupé de déterminer l'ampleur de l'incapacité qui en résulte, incapacité seulement physique, c'est-à-dire instrumentale ainsi que la « juste estimation » de l'indemnisation qu'elle appelle –le travailleur valant ce que vaut son travail, son corps est indemnisé sur cette même base et dans les limites de ce qu'il a perdu de force physique ou, en d'autres termes, en fonction de la « valeur » de l'organe mutilé ou de la partie qui est atteinte [...]; de l'autre côté, on s'inquiète du retentissement que le traumatisme, pourtant localisé, a globalement sur toute la personne, en toutes les circonstances de l'existence, et sur tous les aspects de l'identité sociale. C'est dire que « l'estimation du droit à être indemnisé » est, en fait, déterminé socialement (Sayad 1999 : 271)

> Le détour historique enseigne que, jusqu'à aujourd'hui, il a toujours existé des « bons pauvres » et des « mauvais pauvres », et que cette distinction s'opère sur des critères moraux et psychologiques. Sans la médiation de droits collectifs, l'individualisation des secours et le pouvoir de décision fondé sur des interconnaissances donnés aux instances locales risquent toujours de retrouver la vieille logique de la philanthropie : fais acte d'allégeance et tu seras secouru (Castel 1995 : 471-2).

Les professionnel·les hospitalier·es occupent une position capitale comme pourvoyeurs de ressources et de services publics. Leur activité elle-même et tout (ou presque) ce qui en découle est financé publiquement : le fonctionnement même de l'hôpital, les examens et soins réalisés en son sein, mais aussi les traitements prescrits et bien entendu, leurs salaires. Les médecins notamment peuvent permettre l'accès à un certain nombre de prestations et d'allocations sociales. En ce sens, les professionnel·les hospitalier·es sont bien des agents du premier rang (Belorgey 2012 : 14) dans la politique sociale et sanitaire des États. Ils et elles
sont des *street-level bureaucrats* (Lipsky 1980) d'un genre particulier puisque le service procuré constitue déjà une part décisive de l'action publique : les soins de santé<fnref n="412" />.

En France comme au Québec (et plus globalement au Canada), le coût du système social et spécialement du système de santé a augmenté de façon soutenue entre les années 1950 et 1980. Cette augmentation a été construite comme problématique par les gouvernements successifs et a été gérée par les mêmes types de « réformes » inspirées de la nouvelle gestion publique (NGP) ou *new public management* (NPM) (pour la France, Pierru 2007 ; pour le Canada, McFarlane et Prado 2002; Dufour et Lamothe 2001). Les deux systèmes de santé ont alors connu des tendances similaires à la réduction de la « dette » avec une rationalisation/compression des coûts menant à des fermetures d'hôpitaux, des fusions d'institutions, des diminutions d'effectifs, un contrôle et une réduction des durées de séjours, une baisse des remboursements et prises en charge, etc. La NGP ne doit pas être considérée pour autant comme un programme cohérent mais plutôt comme un paradigme d'action publique, c'est-à-dire un ensemble d'idées et de pratiques que les pouvoirs publics tendent à mettre en œuvre dans les administrations et services publics. Développé par sédimentation et strates successives des années 1980 aux années 1990, il s'agit davantage d'un « puzzle doctrinal » que d'un modèle fixe prêt à l'emploi, que Philippe Bezes qualifie de « mélange hétérogène d'axiomes tirés de théories économiques, de prescriptions issues de savoirs de management, de descriptions de pratiques expérimentées dans des réformes (notamment dans les pays anglo-saxons), et de rationalisations doctrinales réalisées par des organisations transnationales (OCDE, Banque Mondiale, etc.) » (Bezes in Mas, Pierru et Smolski 2011 : 42)<fnref n="413" />. Il se présente comme une simple recherche de l'efficacité, reformulant les problèmes en questions purement techniques, où il n'y a pas de différences fondamentales entre les secteurs privé et public, les aspects politiques étant réputés traités, eux, dans des instances extérieures comme le Parlement (Belorgey 2010 : 9).

<footnote n="412">⁴¹² Les « agents » de l'Etat dont il est question ici ne sont pas des fonctionnaires statutaires et ne bénéficient pas d'un emploi garanti à vie. Ils et elles ne sont pas non plus tou·tes titulaires de leur poste, et certain·es de mes enquêté·es (une minorité néanmoins) en France comme au Québec sont contractuel·les ou stagiaires (notamment les étudiant·es en médecine, mais aussi en France les médecins étranger·es devant effectuer des stages pour obtenir la reconnaissance de leur statut, désigné·es comme « faisant fonction d'interne »). Je n'ai pas rencontré de professionnel·les employé·es par une entreprise d'interim ou sous-traitante.</footnote>

<footnote n="413">⁴¹³ L'auteur rappelle que Peter Aucoin (1990) a bien montré comment les préceptes de la NGP sont nourris de contradictions puisque le souci de renforcement du contrôle politique s'oppose à l'idée d'autonomie des gestionnaires (Bezes in Mas, Pierru et Smolski 2011 : 46). Frédéric Pierru souligne comment, loin d'être contradictoire, ces logiques visiblement oxymoriques sont le cœur même de la nouvelle gestion publique (Pierru 2011a : 93). Il faut noter qu'avec a NGP, le contrôle des bureaucraties devient *ex-post* en plus qu'*ex-ante* (avec un souci auparavant accru sur le recrutement) : calcul et contrôle des coûts, surveillance des relations et des résultats... Philippe Bezes parle d'un « souci de soi de l'Etat » (2009).</footnote>
Sur le terrain, les professionnel·es de santé se retrouvent impliqué·es dans la mise en place de ces réformes et leurs pratiques sont modifiées par celles-ci. Cette dimension « publique » de leur travail habite et structure nombre de leurs pratiques et ils et elles se réfèrent fréquemment, explicitement ou non et sous diverses formes, à l’État social. Belorgey a démontré comment l’hôpital est un lieu d’observation privilégié des effets de la NGP (Ibid.). Proposant de lier une prise en compte des effets concrets de la NGP et une réflexion sur la prise en compte des besoins spécifiques des patient·es, nous montrerons comment les professionnel·es hospitalier·es se retrouvent en position de gardien·nes des finances publiques et adaptent leurs pratiques à des impératifs de rigueur économique. Cette charge, qu’ils et elles endossent avec un certain volontarisme, les mène en effet à trier les patient·es dans la distribution des prestations publiques disponibles<fnref n="414" />. Il est nécessaire de se pencher sur les effets de ces réformes managériales et de leurs normes de gestion en liant avec ce qui nous intéresse dans cette thèse : l’usage des caractéristiques sociales des patient·es par les professionnel·es dans l’exercice de leur travail. Celles-ci, bien qu’elles s’opposent aux logiques de soin, a minima parce qu’elles limitent leurs moyens, n’en sont pas moins incorporées et réappropriées par les professionnel·es dans leurs pratiques.

Nous retracerons d'abord quelles sont les différences de fonctionnement et d'organisation des deux systèmes hospitaliers et de sécurité sociale français et québécois qui ont en commun d'être des systèmes de protection étendus, universel ou quasi-universel. Nous comparerons alors la place du pouvoir médical dans les configurations concrètes d'usage et d'allocations des ressources publiques telles qu'elles prennent place dans les deux espaces (I). On s'intéressera ensuite à l'incorporation des considérations autour de l' « argent public » dans les pratiques et le rapport au travail déployés par les professionnel·es de santé (II). Pris·es entre contestation, réappropriation et (re)production de l'impératif de rentabilité, ils et elles construisent et appliquent en pratique des définitions des patient·es légitimes ou illégitimes dans leur accès aux ressources publiques. Ces jugements limitent ou soutiennent la possibilité des patient·es à bénéficier de traitements personnalisés (III).

<footnote n="414">⁴¹⁴ Il faut se garder de concevoir cette contribution, appropriation ou engagement comme la preuve soit d'un embrigadement extérieur, soit d'un alignement entre objectifs et idéologies des réformateurs et salarié·es hospitalier·es. L'implication des salarié·es s'engendre dans l'activité même du travail. Michael Burawoy écrit ainsi : « Je me propose de démontrer comment le consentement est produit au point de production – indépendamment de l'éducation, la vie de famille, les mass media, l'Etat, etc. » (Burawoy 1979 : XII, traduit par Jounin 2006 : 337).</footnote>
# I. Le rôle du pouvoir médical dans l'accès aux ressources publiques

Dans les deux contextes français et québécois, les systèmes de santé sont largement financés publiquement et sont un espace central d'utilisation, de distribution et de redistribution de l'argent public. L'amplitude du pouvoir des médecins qui y travaillent en matière d'allocation des ressources publiques varie selon le fonctionnement du système de protection sociale et l'organisation concrète des services. La division locale du travail de prise en charge des patient·es entre les différents professionnel·les, formelle et informelle, morcelle ou centralise ce pouvoir de façon différente dans les deux contextes. Sans pouvoir extrapoler à l'échelle nationale ou provinciale, il s'agit de restituer comment varie la latitude avec laquelle les médecins peuvent allouer ou utiliser les ressources publiques dans les deux contextes enquêtés.

## A. Au Québec, une prise en charge multidisciplinaire

Dans les services québécois, la prise en charge est plus morcelée et différencie de façon relativement stricte les questions médicales des questions sociales. Dans le service de médecine interne, des réunions dites « multidisciplinaires » ont lieu de façon hebdomadaire<fnref n="415" /> et réunissent tou·tes les intervenant·es du service : infirmière assistante cheffe (ou une infirmière qui la représente), ergothérapeute, physiothérapeute, travailleur/travailleuse social·e, infirmière à la gestion de l'épisode de soins<fnref n="416" />, et une partie de l'équipe médicale (le ou la « patron·ne » et un·e résidente senior). Le rôle de chacun·e est défini de façon précise, même si des arrangements locaux le modifient et l'adaptent selon les services et les institutions. Catherine Sauvé, infirmière à la gestion de l'épisode de soins pour le service<fnref n="417" />, résume : « Mon rôle c'est de voir si le patient qui est à l'hôpital a vraiment besoin d'être à l'hôpital ». Elle se charge de faire le lien avec les Centres locaux de services communautaires (CLSC) dont dépendent les patient·e·s vivant hors de Montréal, et organise les prises en

<footnote n="415">⁴¹⁵ La tenue de ces réunions dépend du fonctionnement de chaque service et n'est pas une obligation institutionnelle. Dans le même hôpital, le service de néphrologie les propose également, mais pas le service de cardiologie, par exemple.</footnote>

<footnote n="416">⁴¹⁶ Le rôle d'infirmière à la gestion de l'épisode de soins est centré sur la recherche d'alternative à l'hospitalisation et sur l'organisation de la suite de la prise en charge (en convalescence, en rééducation, etc.). L'hôpital de la Sainte-Croix de Montréal compte dix infinières à la gestion des épisodes de soins. Les infirmières à la gestion de l'épisode de soins sont autonomes, elles rencontrent les patient·es comme elles le souhaitent et non pas sur requête des médecins.</footnote>

<footnote n="417">⁴¹⁷ Catherine s'occupe du service de médecine interne et de celui de néphrologie depuis 2000, soit 16 ans. Elle a travaillé plusieurs années comme infirmière avant d'obtenir ce poste.</footnote>
charge qui prendront le relai de l'hospitalisation, ainsi que des demandes de réadaptation-
convalescence et de l'organisation des soins à domicile nécessaires au retour des patient·e·s à
la maison<fnref n="418" />. La réduction des durées de séjour est donc au cœur de son travail. Deux
travailleurs sociaux officient sur le service<fnref n="419" /> : Clémence Mumbach, à l'hôpital depuis 3 ans et
demi et qui se partage entre la médecine interne et les urgences, et Simon Partouche, ici
depuis 22 ans, dédié uniquement au service de médecine interne. Clémence résume son
activité comme le fait de « s'assurer que les personnes qu'on rencontre, après la sortie de
l'hôpital soient sécuritaires [en sécurité] à domicile ». Il s'agit également d'identifier et
proposer des solutions en cas de problème spécifique comme un contexte d'addiction ou de
violences conjugales. Il et elle réalisent des évaluations psychosociales qui peuvent mener à
des recommandations de maintien en hospitalisation en raison du « contexte social » même si
la situation est bonne sur le plan médical. L'ergothérapeute qui exerce dans le service, Sandra
Giordano, réalise l'évaluation de l'autonomie, l'évaluation motrice, le dépistage cognitif et du
fonctionnement des patient·es, réalisent des orthèses sur mesure, et fait des plans de thérapie ;
elle détermine si la personne peut retourner à la maison et les éventuels aménagements
matériels concrets à effectuer au domicile le cas échéant, ou indique dans quel type
d'institution elle doit être orientée. Ergothérapeute depuis 10 ans dans l'hôpital, elle travaille
dans une quinzaine de spécialités. La physiothérapeute<fnref n="420" /> enfin, Stéphanie Charbonneau, qui
n'est pas titulaire de son poste, réalise principalement l'évaluation de la motricité et le
traitement et la réadaptation des déficiences et incapacités motrices. Chacun·e de ces
professionnel·les est susceptible (bien qu'inégalement) d'exprimer un avis, voir un veto, à
propos de certaines décisions et notamment autour du maintien en hospitalisation.

B. En France, une centralisation informelle aux mains des médecins et des intervenant·es en travail social invisibles

Les services français où j'ai enquêté ne connaissent pas la même décentralisation de la gestion de ces questions à d'autres intervenant·es. Dans l'unité de prise en charge de l'obésité de l'hôpital Ernest-Peyron, s'il existe des réunions multidisciplinaires, appelées « staff », elles réunissent l'équipe de chirurgie (internes, chef·fes de clinique, praticien·nes, anesthésiste) et

<footnote n="418">⁴¹⁸ En 2002, une fusion avec les soins à domicile a augmenté le périmètre d'action des infirmières appelées auparavant « infirmières de liaison ».</footnote>

<footnote n="419">⁴¹⁹ Dans tout l'hôpital, 22 personnes constituent l'équipe de travail social qui dépend d'un département spécifique. Elles sont réparties dans les différentes spécialités.</footnote>

<footnote n="420">⁴²⁰ En France, la physiothérapie est plus connue sous la dénomination de masso-kinésithérapie.</footnote>
l'équipe médicale composée des endocrinologues, diététiciennes et psychologues. L'assistant social dédié aux patient·es de l'unité n'y participe pas. En pratique, je ne l'ai jamais rencontré au cours de mes trois mois de terrain, et n'entendrai parler de lui qu'à de rares reprises, généralement à propos de l'organisation des séjours en cure, pris en charge par la sécurité sociale. Dans le service d'endocrinologie de l'hôpital Sainte-Thérèse, le travail des assistantes sociales n'est mentionné la plupart du temps qu'en lien avec des enjeux de gestion de défauts de couverture santé pour des patient·es hospitalisé·es pour permettre le paiement des soins à l'hôpital à l'assurance ou l'assistance sociale. Dans le service d'endocrinologie, il n'existe pas de réunion multidisciplinaire, mais seulement des « staffs », dédiés à la discussion entre médecins de différentes spécialités sur des cas jugés médicalement complexes. Les échanges entre différent·es intervenant·es (personnels médicaux et « para-médicaux » au sens large) se réalisent principalement de manière informelle, dans les couloirs, les chambres et les espaces de travail. En observant principalement le travail des médecins et étudiant·es en médecine, mais aussi de façon, bien que façon secondaire celui d'infirmières, aides-soignantes et de diététiciennes, je ne suis pas amenée à les rencontrer et on ne me propose d'ailleurs jamais de le faire, et ce malgré le fait que je présente mon travail comme portant, entre autres, sur la gestion de la diversité sociale des patient·es, ce qui est souvent compris comme référent notamment à la précarité. Cette relative invisibilité indique la délimitation de leur activité ainsi que la prise en charge par les médecins d'un ensemble de tâches de coordination avec des partenaires institutionnels ou de prise de renseignement auprès d'eux, d'investissement dans la résolution ou au moins la discussion autour de problématiques liées au logement, aux allocations et à des difficultés socioéconomiques. Ils et elles réalisent un ensemble de tâches, formelles ou informelles, dédiées, au Québec, à des intervenant·es spécifiques, et notamment les membres de l'équipe de travail social. Dans les services français, les médecins gèrent dans les faits directement un ensemble d'enjeux caractérisant la situation sociale de leurs patient·es. Le cas d'une patiente prise en charge dans l'unité de diabétologie de l'hôpital Sainte-Thérèse (Paris) l'illustre bien. Il s'agit de Mimène Gadouche, une jeune fille de 19 ans. Diabétique depuis l'âge de 4 ans, elle est née en Algérie et arrivée en France à l'âge 6 ans.

Sarah Choukroun, l'externe en charge de la patiente, me raconte immédiatement sa situation en détail : la patiente a arrêté ses études en 1ère, vit dans un foyer payé par l'aide sociale à l'enfance (ASE), qui arrêtera de la prendre en charge lorsqu'elle aura 21 ans. Elle n'a pas de travail, en cherche un, mais a prévu de reprendre ses études à la rentrée prochain. Elle a effectué plusieurs tentatives de suicide par arrêt de son traitement antidiabétique par insuline, la menant au coma diabétique et en service de réanimation. Très seule, elle aurait peu d'amis et
entretient des relations très compliquées avec sa mère tandis que son père est absent. Sarah discute avec la médecin référente, la Dre Isalt, et toutes deux s'entendent quant aux informations qu'il reste à planter : déterminer si elle bénéficie d'un suivi psychiatrique, contacter son référent à l'ASE pour mettre au jour sa situation d'un point de vue du logement. La patiente aurait rapporté qu'ils s'occupaient à peine d'elle et exerçaient sur elle une pression pour qu'elle trouve un emploi, la menaçant de la mettre dehors dans le cas contraire (Extrait du journal de terrain, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 27 février 2015).

L'équipe médicale est ici fortement investie dans la situation de la jeune fille : les visites de l'externe sont l'occasion de discussion sur ses études, sa situation économique, sa relation avec sa mère ; d'un point de vue médical, ce sont aussi de nombreuses questions, dépassant largement son seul diabète, qui sont abordées, et la patiente se voit prescrire une visite au planning familial pour la mise en place d'une contraception, un rendez-vous avec le tabacologue pour l'arrêt de la cigarette, une consultation en dermatologie et une en psychiatrie. Des visites d'une infirmière à domicile sont également planifiées par les médecins. Sarah tente de contacter le référent à l'aide sociale à l'enfance de la patiente, pour élucider la situation mais aussi défendre les intérêts de celle-ci, qui a rapporté que l'hôtel refusait les passages d'une infirmière sous prétexte que le foyer n'était pas un lieu de soins. Cette situation est représentative de l'intérêt des médecins et notamment des internes et externes, pour la situation sociale des patient·e·s à leur charge dans les services français. Ils et elles sont en pratique engagé·e·s de façon étendue à les aider à résoudre certains problèmes rencontrés, comme, dans le cas de Mimène Gadouche, de comprendre le fonctionnement des foyers de l'ASE et de plaider auprès de son référent, au nom de la santé de la jeune fille, la nécessité d'assurer la pérennité de son logement. Les médecins en France peuvent ainsi être amené·es à utiliser leur statut pour permettre à leurs patient·es l'accès à des ressources qui ne dépendent pas directement d'eux et elles. Elles se constituent à la fois en intermédiaire entre d'autres intervenant·e·s sociaux (ici, des référents ASE) auprès de qui elles s'informent mais également défendent les intérêts de leurs patient·es tels qu'elles se les représentent du point de vue qui est le leur, et qui est d'abord médical.

Clémence Mumbach, travailleuse sociale dans le service de médecine interne de Montréal, est française et a été formée comme assistante sociale en France. Elle n'a jamais exercé sa profession dans son pays d'origine mais y a réalisé les stages nécessaires à la validation du diplôme. Elle me rapporte son expérience de la différence de reconnaissance du métier dans les deux contextes:
« Les assistantes de service social en France dans le milieu hospitalier sont très peu connues, d'une part, le métier est vraiment moins bien reconnu, parce que c'est très hiérarchique, et du coup c'est vraiment les docteurs qui ont vraiment un contrôle sur tout et ça peut être compliqué de les solliciter... C'est sûr que c'est moins bien organisé à ce niveau-là. Parce que le travail en équipe... Il y a avait surtout les kinés, y'avait les infirmières, les docteurs faisaient les prescriptions, et après on faisait le lien un petit peu avec le conseil général » (Entretien avec Clémence Mumbach, travailleuse sociale, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Si son expérience limitée des hôpitaux français ne permet pas de tirer de conclusions très assurées, son sentiment de bénéficier d'une plus grande reconnaissance et d'une plus grande intégration dans les équipes au Québec qu'en France corrobore mes propres constats.

Le rôle et l'étendue du pouvoir médical semble ainsi différer en France et au Québec. Les médecins exerçant en France disposent et font usage d'un plus large pouvoir d'intervention dans les situations sociales des patient·es, notamment en s'érigeant en interlocuteurs d'autres intervenant·es médico-sociaux. Les intervenant·es sociales semblent globalement travailler de façon plus invisible et prioritairement pour résoudre des questions d'ouverture de droits et garantir le paiement de l'hôpital pour les services et soins offerts. Au Québec, on trouve une division plus stricte et morcelée des différents aspects para-médicaux des situations des patient·es et une position moins hégémonique des médecins dans la gestion de celles-ci.

### C. Gérer les flux de patient·es

S'ils fonctionnent différemment (système universaliste avec un financement public et une unité de gestion au Canada, contre système offrant une assurance obligatoire généralement financée par l'employeur et l'État pour la France<fnref n="421" />) les systèmes de protection sociale et les secteurs hospitaliers de ces deux espaces sont l'objet des mêmes types de réformes inspirées de la nouvelle gestion publique prenant appui sur un référentiel d'inspiration libérale qui prône entre autres, la régionalisation, la contractualisation et la marchandisation (Domin in Le Galès et Vezinat 2014 : 59). En France, plusieurs réformes inspirées du paradigme de la NGP ont été mises en place depuis les années 1980 dans le secteur hospitalier. À cette période, la science économique et notamment la théorie dite de « l'agence », considère les relations entre agents comme étant marquées par des asymétries d'information, jouant au profit de certaines

<footnote n="421">⁴²¹ Les résistances et obstacles aux réformes de la NGP ne seront pas de ce fait les mêmes dans les deux systèmes : au Canada, c'est le principe de l'unicité de gestion qui contraint le plus les possibilités de réforme. Sur le fonctionnement des systèmes d'assurance sociale canado-québécois et français, voir Annexe 5.</footnote>
personnes conduites à en abuser. Elle avance que cette inégale répartition de l'information expliquerait l'accroissement des dépenses d'Assurance maladie en général et hospitalières en particulier.

Depuis la fin des années 1980, de nombreuses « réformes » du secteur hospitalier français se sont inscrites dans ces perspectives. Parmi les plus importantes : le « Programme de médicalisation des systèmes d'information » (PMSI), qui voit le jour officiellement en 1982, d'abord simple outil de gestion qui devient obligatoire pour les établissements de santé, publics et privés et convertit tous les actes médicaux en une unité de valeur commune, le point « ISA » (« indice synthétique d'activité »). Il se mue en 2000 en « Tarification à l'activité » (T2A), également un instrument technique en apparence, mais qui opère une véritable révolution en introduisant une logique concurrentielle (Pierru 2011a). Alors qu'auparavant le budget d'un hôpital dépendait essentiellement de celui de l'année précédente, la réforme de la T2A implique qu'une partie croissante des ressources financières des hôpitaux sera désormais calculée en fonction de leur « productivité » respective, à partir des « points ISA ». Tout dépassement restera à la charge de l'hôpital. Aujourd'hui, quand bien même l'« activité » d'un service de soin augmente, celui-ci peut voir son budget réduit. Il s'agit alors de mettre en concurrence hôpitaux publics et non lucratifs et cliniques privées, par la simulation de mécanismes de marché (Pierru 2007). En 2007 est élaborée la déclinaison sanitaire de la Révision générale des politiques publiques (RGPP), elle-même inspirée de l'expérience canadienne du Canadian Program Review. Elle consiste en la réforme de l'hôpital par la loi du 21 juillet 2009 « Hôpital, patients, santé et territoire » (HPST) par laquelle la catégorie « hôpital public » a été rayée de la législation (Ibid.) et a permis d'ouvrir en grand les marchés de la réforme de l'État aux cabinets de conseil (Belorgey 2010).

Au Canada, dans la période 1975-1994, les politiques sociales perdent la place centrale qui avait été la leur pendant les trente années d'élaboration progressive de cet État social (Théret 2001). Les années 1980 représentent une période d'augmentation constante des budgets provinciaux de santé en raison de développement de nouvelles techniques médicales et chirurgicales et avec l'augmentation des coûts pharmaceutiques. Les gouvernements provinciaux suivent la tendance idéologique fédérale consistant à couper dans les dépenses et à éliminer la dette et le déficit. Les coupes dans les dépenses de plusieurs programmes publics, commencées dans les années 1980 sous le gouvernement Mulroney, sont accentuées dans les années 1990 sous le gouvernement libéral de Jean Chrétien. C'est à partir des années
1990 qu'une réelle rationalisation des coûts dans le milieu hospitalier est appliquée sérieusement au Québec. Celle-ci touche particulièrement le secteur hospitalier qui est l'objet des dépenses les plus importantes (Chappell et Penning 2009; Armstrong et Armstrong 1996). Au Québec, le rapport Gobeil, paru en 1986, constitue le premier exemple de recommandation sérieuse de faire une plus grande place au secteur privé en santé depuis la mise en place de l'assurance-maladie publique (Bédard 2010 : 24). Deux ans plus tard est publié le rapport Rochon, du nom de Jean Rochon, ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec de 1994-1998. On y retrouve trois principes centraux à la NGP : l'importance accordée aux résultats plutôt qu'aux moyens pris pour les atteindre, la décentralisation et l'idée que l'État agit toujours à titre de régulateur, mais laisse à d'autres acteurs la responsabilité de fournir certains services (Ibid. : 25). Le milieu communautaire est reconnu comme acteur du système de santé dans le but de diminuer les dépenses de l'État (Trottier 1991). La réforme Rochon marque ce qu'on a appelé le « virage ambulatoire », première transformation significative du financement et de l'organisation du système de santé organisant des compressions visant à en restreindre les dépenses du secteur hospitalier dans le cadre de la politique zéro déficit adoptée par le gouvernement provincial en 1996 (Le Faou 2003 : 170). Elle se traduit notamment par des fermetures d'hôpitaux, des fusions d'établissements, la suppression de lits disponibles, la réduction des effectifs de personnel, la diminution du temps de séjour en hôpital et le recours aux chirurgies d'un jour (Bédard 2010 : 20). Entre 1995 et 1998, le nombre de lits de court séjour a été réduit de 17%, passant de 23 400 lits à un peu plus de 19 400 lits, soit une fermeture d'environ 4000 lits (Le Faou 2003 : 170). Au niveau fédéral, les coupes s'accentuent dans les années 1990 sous le gouvernement libéral de Jean Chrétien, qui met en place notamment le « transfert canadien pour la santé et les programmes sociaux » (Théret 2001 : 149) et restreignent encore plus les budgets provinciaux en matière de santé. Ces coupes font passer en trois ans (1995-1998) la part du financement fédéral dans les recettes des provinces de 20% à 15%, alors que cette part avait atteint 24,7% en 1983 (Ibid. : 151). Dans le secteur de la santé, la proportion de fonds fédéraux dans l'ensemble des dépenses publiques québécoises est passée de 46% en 1986 à moins de de 30% en 1997 (soit une diminution de 25% en 10 ans) (Le Faou 2003 : 37). Sous le gouvernement Harper, le désormais Transfert Canadien en matière de santé (TCS) est passé en 2014-15 à une formule de financement entièrement calculée par habitant (sans modification des points d'impôts prévu par la péréquation). Cette formule par habitant ne prend donc plus en compte les variations régionales entre les facteurs socio-économiques et
démographiques de la santé entre les provinces. La Loi 10 du 6 février 2015, dite Réforme Barrette, entraine la création de mégastructures, impliquant une réorganisation massive (création de 50 super-cliniques) et est accompagnée de la promesse de « compressions de 300 millions de dollars dans la bureaucratie ».

Dans les deux contextes nationaux, une pression toute particulière s'exerce, jusqu'au niveau local, sur la durée de séjour, devenue en France un objectif essentiel pour tous les services d'hospitalisation (Prud'homme 2015 : 480). Si ce n'est jamais au nom de cet indicateur (la durée moyenne de séjour) que sont cadrées les préoccupations en termes d'entrée, sortie et maintien des patient·es à l'hôpital, celles-ci s'expriment néanmoins de façon permanente. La première ressource à laquelle les médecins (principalement) peuvent donner, refuser ou limiter est l'usage d'une chambre ou d'un « lit », d'une place à l'hôpital et de la prise en charge qui s'y déroule. Dans les services d'hospitalisation français où j'enquête, la gestion des lits est une préoccupation permanente des médecins, en lien avec les secrétaires chargées d'organiser les sorties et les entrées. Ils et elles doivent gérer en permanence l'afflux de patient·es qui entrent, restent et sortent. Les services sont pris dans une double contrainte de ne pas être surchargés (donc de limiter l'accès à leur lit), mais de ne jamais avoir trop de places disponibles non plus. Cela témoignerait en effet d'un nombre de lits disponible supérieur aux besoins et donc ferait encourir le risque d'une diminution de leur nombre. Avec la dotation globale, puis depuis l'instauration de la T2A, l'actuelle logique de rentabilisation de l'activité hospitalière impose aux services d'hospitalisation d'accueillir le plus grand nombre de patient·es par jour, mais également de limiter leurs séjours. Par ailleurs, tout lit vide dans un service est l'objet de tentative de prédation par les services d'urgence ou les services adjacents (par leur localisation concrète dans l'hôpital ou par leur proximité disciplinaire). La recherche d'un « équilibre » nécessite une organisation prenante et une flexibilité importante. Des sorties peuvent être décidées la veille pour le lendemain dans le seul but de libérer de la place. C'est le cas, dans la situation de Mme Aktar, pour laquelle j'assiste à la décision de sortie, qui se déroule dans le bureau des internes.

Informée par la secrétaire de l'unité de diabétologie d'un risque de surbooking dans le service, la Dre Isalt contemple le tableau blanc récapitulatif des patient·es présent·es dans le service, mentionnant leur chambre et l'externe responsable. Elle passe en revue les différent·es patient·es et décide : « Allez, Mme Aktar, elle sort demain » (Extrait du journal de terrain, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 30 mars 2015).
Cette décision subite résulte du besoin de « faire de la place » plutôt que de la situation propre à la patiente. Elle est « la plus apte » à sortir, parmi les patient·es du service, ce qui ne veut pas dire que son état est optimal pour la sortie. C'est de cette façon que se réalise, en pratique, une partie des délivrances d'autorisations de sortie par les médecins<sup>422</sup>. C'est tout particulièrement le cas pour les patient·es pour qui les médecins considèrent qu'ils et elles n'arriveront pas à grand chose<sup>423</sup>. La gestion des places est partie prenante du travail des médecins exerçant dans les services français.

Dans l'unité d'endocrinologie. Une secrétaire entre dans le bureau médical et s'adresse aux médecins : « Les filles il vous reste des lits la semaine prochaine en HDS [hospitalisation de semaine] ». La Dre Pacquot signale : « J'ai quelqu'un, juste pour une nuit mais c'est mieux que rien ». L'infirmière ajoute que Yasmina Khadir, une des cheffes de clinique, a pour sa part trouvé quelqu'un pour le week-end. « Ah mais Yasmina elle recrute sans nous le dire ! ». Elle essaie de l'appeler et demande : « C'est une urgence ou pas ? ». Elles font le point sur : qui part, qui reste, qui entre ? Elles aimeraient bien garder Mme X. tout le week-end, finalement, et M. Z. mais avec une permission afin qu'il dorme chez lui. Dre Pacquot déclare : « En fait on va être plein, faut pas que Yasmina recrute trop ! Ne me faites pas un surbooking hein ! » (Extrait du journal de terrain, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, 1<sup>er</sup> avril 2015).

En quelques minutes la situation est passée d'une nécessité de trouver des gens (et ainsi de ne pas avoir de place libre), c'est-à-dire de « recruter », selon le terme utilisé par la Dre Pacquot, à celle de ne pas avoir trop de monde (et ne pas avoir de « surbooking »). Le terme de *surbooking* est intéressant en ce qu'il est plutôt utilisé dans les services touristiques (et notamment par les compagnies aériennes) et hôteliers, pour désigner une technique commerciale visant à vendre en réservation un nombre de places supérieur à la quantité réellement disponible. Cette technique vise à réduire au maximum le nombre de places non-occupées en prenant en compte le fait qu'une partie des réservations ne sont pas honorées. C'est exactement cette méthode qui est ici appliquée de façon plus profane qu'institutionnelle.

<footnote n="422"><sup>422</sup> Une étude de l'Irdes publiée en avril 2013 avance que si la réduction de la durée moyenne de séjour, objectif clairement imposé par les nouvelles réformes de financement, a pour effet d'accroître la productivité (définie en nombre d'actes) elle a pour contrepartie, d'augmenter le taux de réadmission des patient·es à trente jours (Couty 2013 : 28). À partir d'une analyse de seconde main des données chiffrées de l'hôpital de Maubourg dans lequel les soignant·es ont davantage que dans l'autre hôpital où il a enquêté, adopté la nouvelle politique de gestion, Belorgey avance que celle-ci entraîne une hausse du taux de retour des patient·es (2012 : 36). Plus les patient·es sont soigné·es conformément aux nouvelles recommandations (réduction du temps qui leur est consacré), plus la prise en charge est apparemment « efficiente », dans la mesure où elles et ils passent moins de temps dans le service, mais plus est grand le risque de devoir revenir après leur sortie pour de nouveaux soins, voire de revenir trop tard pour être soigné·es (Belorgey 2011).</footnote>

<footnote n="423"><sup>423</sup> Ces patient·es sont alors dit·es intraitables. Cf. chapitre 2.</footnote>
À l'hôpital cependant, il y a toujours une part inconnue correspondant aux patient·es arrivant par les urgences, rendant encore plus compliquée l'optimisation de l'occupation des lits.

Au Québec, on l'a vu, la gestion des flux de patient·es est prise en charge par plusieurs agents et les médecins se détournent et se déchargent bien davantage qu'en France des problématiques liées aux ressources, logements et conditions de vie des patient·es. L'infirmière de liaison, Catherine Sauvé est désignée comme « Sainte-Catherine » par le Dr Claude Martel, qui explique aux externes qu'elle « arrange la sortie, arrange toutes les situations, trouve des places quand on croit qu'il n'y en a pas [...]. C'est elle qui fait les miracles » (Extrait du journal de terrain, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 3 mars 2016). Cette admiration marque du même coup la distance entrenie par les médecins avec ces questions. Au Québec, les médecins maintiennent comme extérieures à leur travail ces enjeux sociaux et, sauf dans des cas exceptionnels, elles et ils n'effectuent aucune démarche pour régler des problèmes de couverture sociale, de relocalisation ou de transfert dans d'autres hôpitaux, et se contentent généralement de s'informer de l'état d'avancement des négociations. Ainsi, lors des réunions multidisciplinaires hebdomadaires dans le service de médecine interne de l'hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, le travailleur social et l'infirmière gestionnaire d'épisode de soin récapitulent globalement la situation. Quand la Dre Vanessa Lessard arrive pour prendre la responsabilité de l'unité pour deux semaines, elle se fait expliquer par les résidentes la situation des patient·es de l'unité. À propos de M. Germain Delorme, un patient hospitalisé depuis plusieurs semaines qui ne peut retourner à la maison avant une évaluation des services sociaux, Jessica Hazan, la résidente, parle de « démence avancée », dit que « c'est négligé [sans spécifier de quoi ou de qui elle parle], elle [l'épouse du patient] ne répond pas au téléphone... Moi je suis zéro impliquée » (Extrait du journal de terrain, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 4 avril 2016). C'est également le cas quand elles sont directement liées à l'impossibilité de faire sortir un·e patient·e d'hospitalisation, par exemple. Les négociations et prises de décision autour des entrées, maintien et sorties des patient·es en hospitalisation n'impliquent pas les mêmes acteurs et actrices en France et au Québec. Si les entrées demeurent largement l'affaire des médecins, qui décident ou programment l'hospitalisation d'un·e patient·e vu·e en consultation et négocient entre eux pour se répartir les patient·es arrivé·es des urgences, les sorties sont plutôt aux mains d'autres intervant·es, en premier lieu desquels l'infirmière de gestion des épisodes de soins et professionnel·les du travail social. Si les médecins peuvent exprimer une lassitude ou un
mécontentement face à la présence de ces patient·es, et notamment les externes ou internes
qui déplorent de ne rien pouvoir apprendre en les prenant en charge, ils et elles ne sont
généralement pas engagées pour accélérer leur sortie. Toujours à propos de M. Delorme,

En réunion multidisciplinaire dans le service de médecine interne. Le patient ne reçoit aucun soin « actif » mais ne peut sortir tant que les démarches entre professionnel·es de l'hôpital et intervenant·es extérieur·es n'aient abouti. Simon, le travailleur social en charge de la situation, rapporte, pour permettre que la nouvelle « patronne » en charge<sup>424</sup>, la Dre Lessard, ait connaissance de la situation : « Mme [l'épouse du patient] est toute pognée [emmêlée] dans ses papiers, elle sait plus ou moins lire... ». Dre Lessard le coupe rapidement : « Bon, je vous laisse être proactifs ? Je vous fais confiance pour être proactif ». Simon acquiesce, elle le remercie. On passe au patient suivant (Extrait du journal de terrain, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 6 avril 2016).

La situation de M. Delorme, qui occupe un lit sans recevoir de soins et est considéré comme n'étant pas un « patient actif », est exclusivement aux mains des intervenant·es para-médicaux au sens propre, c'est-à-dire non-médecins. Dre Lessard ne s'informe même pas de sa situation, considérant presque immédiatement qu'il n'est pas de son ressort, ce qu'elle réaffirme par sa requête formulée au travailleur social et à l'infirmière de liaison notamment, d'être « proactifs ». En France, les médecins sont bien plus directement impliqué·es dans les situations où des patient·es sont considéré·es comme occupant des lits sans justification médicale suffisante<sup>425</sup>.

Lors de ma toute première journée de terrain dans l'unité d'endocrinologie de l'hôpital Sainte-Thérèse (Paris), j'assiste aux discussions de l'équipe médicale qui a lieu avant les visites au lit des patient·es. La cheffe de clinique présente aujourd'hui, Vanessa Auvinet, passe une bonne partie de son temps au téléphone pour régler des questions d'ordre non médical. Elle a une longue discussion à propos d'un patient envoyé par un autre service (ou autre hôpital), qui a été hospitalisé un mois dans le service, puis renvoyé, puis repris à nouveau. Le patient a un problème de sécurité sociale, qui n'a pas été réglé par le service « d'origine » ; l'équipe d'accueil doit alors le régler alors que, le fait remarquer Vanessa Auvinet au téléphone, « il n'est pas à nous ». La Dre Pacquot déplore :

<footnote n="424">424 Dans les hôpitaux québécois, l'enseignement aux internes et externes est réalisé à tour de rôle, par tranche de deux semaines, par les différent·es médecins titulaires du service, appelé·es « patron·nes ». Le/la patron·ne de « l'unité d'enseignement » change donc toutes les deux semaines et s'enquiert auprès des étudiant·es et des intervenant·es autres de la situation de chaque patient·e.</footnote>

<footnote n="425">425 Il m'est difficile de conclure si cette implication s'explique par le fait qu'ils en sont tenu·es responsables de façon accrue vis-à-vis de l'administration, par une intériorisation plus grande des impératifs de réduction de la durée moyenne de séjour, ou encore parce qu'ils/elles sont plus autonomes dans les décisions de sortie des patient·es en raison d'un moindre pouvoir des autres intervenant·es et notamment des professionnel·les de travail social, à s'opposer ou contrer leurs décisions ; des explorations complémentaires mériteraient d'être menées sur cette question spécifique.</footnote>
« Ça va durer des mois, avec ce qu'il a on ne peut pas le garder ». Elle m'explique directement : « c'est quelqu'un qui a [tel problème de santé], ce genre de trucs ça va durer très longtemps, on ne peut vraiment pas le garder nous, c'est pas possible ». La secrétaire de l'autre service ne semble pas coopérante et n'entend visiblement pas prendre en charge le problème de couverture sociale. Vanessa Auvinet insiste et passe plusieurs coups de fil, tandis que la conversation implique tout le monde dans l'équipe médicale (l'interne Salma Belkacem, la Dre Pacquot, des externes). Plus tard dans la matinée, alors qu'elles abordent le cas d'un autre patient, le même type de problématiques est discuté. **Dre Pacquot interroge : « Pourquoi il est chez nous et pas en Nut[ition] ? ». Vanessa Auvinet : « On est les bonnes poires ! »** (Extrait du journal de terrain, unité d'endocrinologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 24 février 2015).

Le patient est considéré à nouveau comme un cas médicalement peu intéressant$^{426}$, qu'elles jugent par ailleurs avoir plutôt sa place dans une autre unité (celle de nutrition)$^{427}$. Elles estiment être trop gentilles d'accepter ce genre de patient·es, se sentent comme les « bonnes poires ». En effet, la question des places, des lits est omniprésente et discutée par toutes lors de ces rencontres quotidiennes de l'équipe médicale. Il semble totalement intégré par les médecins qu'il leur incombe de gérer cette question. Je ne remarque pas de contestation de leur rôle dans ces enjeux, de tentative de délégation à des intervenant·es proprement gestionnaires ou dont les postes sont administratifs, ou encore aux chef·fes de service.

Dans les deux contextes, il existe une même pression à assurer la rentabilité du service et de l'hôpital. Il est donc intéressant d'avoir des patient·es qui « rapportent », celles et ceux qui nécessitent des actes les plus chers et les mieux remboursés (examens coûteux, chirurgies....). Il faut aussi tenter d'éviter d'hospitaliser dans son service ou dans son hôpital des patient·es qui n'ont pas de moyen de paiement (au Québec notamment) ou pas de droits sociaux$^{428}$, ainsi que ceux et celles susceptibles d'« occuper un lit » sans nécessiter d'interventions médicales poussées ou techniques. Mais si cet enjeux budgétaire était le seul qui importait aux yeux des médecins et des professionnel·les de santé, seul·es les patient·es insolvables ou ne présentant pas de nécessité de soins élevés seraient l'objet de tentative d'évitement ou d'exclusion des services. Mais la situation sur le terrain est plus complexe. Ce n'est pas, loin de là, le seul

<footnote>$^{426}$ Cf. Chapitre 2.</footnote>

<footnote>$^{427}$ Ici il s'agit d'une autre unité médicale, dédiée spécifiquement à des médecins nutritionnistes. Les médecins endocrinologues ne tentent donc pas de nier le besoin du patient en termes de suivi médical mais contestent son aiguillage vers leur unité d'endocrinologie-médecine du métabolisme.</footnote>

<footnote>$^{428}$ En France, cela demeure relatif dans la mesure où la sécurité sociale ou l'assistance couvrent théoriquement les frais rétroactivement après la mise en place d'une AME ou d'une CMU. Néanmoins, la rétroactivité en matière d'AME n'est pas garantie et certains départements ne la mettent pas en place (Gabarro 2017). Au Québec cependant, les patient·es sans couverture sociale au moment d'une hospitalisation qui a lieu pendant le délai de carence contracteront une dette envers l'hôpital qu'ils et elles devront rembourser intégralement.</footnote>
enjeu autour duquel les professionnel·les mobilisent une lecture en termes de coûts économiques.

## II. Modalités de l'appropriation et des usages des impératifs de rentabilité et de rigueur budgétaire

Au-delà des différences dans la réalité matérielle de leur implication dans les situations sociales de leurs patient·es, les professionnel·les hospitalier·es ont intériorisé, dans les deux contextes, un discours sur le coût du service public hospitalier, tant dans ce qu'il offre que dans son fonctionnement et plus largement sur l'État social. Celui-ci nourrit tant leurs pratiques vis-à-vis des patient·es que leur rapport à leur activité et à leurs collègues.

### A. Les professionnel·les hospitalier·es, gatekeepers du service public

Ils et elles mettent en œuvre, à leur niveau, et bien que de façon variable, des pratiques visant à (faire) réaliser des économies, à rationaliser les coûts ou à éviter le gaspillage de l'argent public. Ils et elles endossent alors le rôle de véritables gardien·nes de l'État-social.

> « J'ai eu le poste officiel en juin 2015, j'assurais l'intérim depuis novembre 2014. Depuis environ 18 mois, il y a un calme qui s'est installé. Mais on a toujours nos problèmes de personnel, on a réglé plusieurs dossiers, physiques, aussi les locaux, on a réussi à économiser sur certaines choses qui fait qu'on a pu se payer certaines choses aussi parce que chaque action est reliée à un coût dans le domaine de la santé, donc faut faire attention, tranquillement pas vite ça va bien là-dessus » (Entretien avec Nathalie Monet, infirmière assistante cheffe, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

Nathalie, infirmière assistante cheffe dans le service de médecine interne (Montréal), affirmant que « chaque action est reliée à un coût dans le domaine de la santé », semble mettre au cœur de son travail l'enjeu de réaliser et faire réaliser des économies. Il ne s'agit pas seulement d'un attachement au principe de rigueur budgétaire, mais aussi de considération pour pouvoir se payer des choses nécessaires à leur travail. Au Québec, cette gestion des coûts revêt des modalités particulières : Geneviève Deshaies, cheffe d'unité (équivalent de cadre de santé) m'explique par exemple comment l'hôpital reçoit chaque année de l'argent remis par le comité des usager·es de l'hôpital. Toutes les unités de soins doivent se partager une somme d'environ 50 000$ obligatoirement utilisée pour le bien-être direct des patient·es (et non des professionnel·les). Si cela représente une somme négligeable au regard des finances de
l'hôpital, elle n'en permet pas moins l'amélioration ou l'obtention d'outils et de technologies
perçus comme améliorant considérablement les services proposés :

« Il faut qu'on choisisse ce dont on aurait besoin pour notre clientèle. Là par exemple ce que je vais demander c'est quelque chose qu'on n'a pas dans l'hôpital. Ça va aider mes préposés, [elle prend un papier dans une chemise tout proche d'elle et me montre], [mais] ça va être pour les patients. C'est un appareil qui aide à mettre le patient en position verticale, de le mettre assis à debout, [...] on n'en a pas dans l'hôpital. C'est 8 000$ à peu près, un appareil comme ça. Moi je vais demander ça, chaque unité de soins regarde les besoins, ma collègue en bas elle a besoin de fauteuils pour ses patients en gériatrie, ils sont pas capables de faire de longues distances, nos corridors sont assez longs, faque pour l'entrainement à la marche, souvent ils vont mettre des fauteuils, pour qu'ils puissent se reposer. On marche, on s'assoit, on se relève, on remarche... Ça fait partie de leur réadaptation » (Entretien avec Geneviève Deshaies, cheffe d'unité, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016)

C'est principalement par la vente de produits utiles aux patient·es dans une boutique dédiée au rez-de-chaussée de l'hôpital (tenue par des bénévoles), ainsi que par les dons des patient·es et des professionnel·les que le comité des usager·es réunit cette somme. Autrement dit, ce sont les professionnel·les eux et elles-mêmes et les patient·s qui financent une grande partie de ces dons, qui sont ensuite utilisés par les gestionnaires pour répondre à des besoins identifiés chez les patient·es<fnref n="429" />. Si ce type de mécanismes n'existe pas de cette manière en France, les considérations des coûts de leur activité n'en sont pas moins présentes chez les professionnel·les.

Au-delà de ces aspects très concrets mais relativement limités, cette conscience des coûts des soins est aussi au centre de certaines décisions et dilemmes qui se posent aux professionnel·les, et notamment des médecins.

Camille : « Est-ce que des fois t'es confrontée à des situations que tu qualifierais de compliquées, de difficiles? »

Eve Gauthier : « Le plus difficile je trouve c'est quand on discute du niveau de soins avec les familles puis les patients parce que de plus en plus on se heurte...

Avant c'était le médecin paternaliste qui choisissait tout, pour tout le monde, et là

<footnote n="429">⁴²⁹ Il existe aussi une fondation qui verse des sommes importantes chaque année, recueillies auprès d'entreprises et de particuliers notamment lors de campagne et de gala de charité. Dans le hall de l'hôpital figure d'ailleurs la liste des principaux donateurs et de la somme donnée. Ces sommes d'argent sont ensuite gérées par les gestionnaires chef-fes d'unité, fonctionnaires du service public. En 2015 a été installée une fondation hospitalière propre à l'AP-HP, mais celle pour est exclusivement dédiée au soutien à la recherche biomédicale et en santé et en aucun cas ne participe au fonctionnement des services de soins. Elle collecte, gère et distribue des fonds issus du secteur privé (entreprises, fondations, associations et particuliers) pour soutenir des équipes et des projets de recherche au sein de l'AP-HP. La création de fondations hospitalières n'est permise en France que depuis le décret du 21 août 2014 relatif aux fondations hospitalières.</footnote>
on est en train de tomber dans l'autre extrême où c'est le patient et la famille qui choisissent tout, pour le patient, pensant qu'on peut absolument tout faire [...] **On arrive la majorité du temps à s'entendre puis à raisonner les familles ou à se raisonner nous-mêmes, ou, plus souvent quand même piler sur notre orgueil**<sup>430</sup> puis se dire "bon on va coûter cher au système puis on va encore faire ce que les gens nous demandent". Même si c'est déraisonnable. Combien de fois on a intubé des patients qu'on aurait pas du intuber ou opérer des patients qu'on n'aurait pas du opérer. **C'est pas pour rien qu'on est pauvre au Québec, on dépense puis, parce que justement on voit pas ce qu'on dépense** »
(Entretien avec Eve Gauthier, résidente, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Eve regrette ce qu'elle présente comme des demandes déraisonnables de la part de patient·es menant à l'usage de certaines technologies médicales coûteuses. Cette déraison doit se comprendre dans une logique qui est celle d'un rapport entre un coût (ici purement économique) et un bénéfice (en termes principalement d'espérance de vie). Elle présente également comment la négociation oppose des professionnel·les, conscient·e·s des coûts et raisonnables, et des patient·es qui entendent que l'on dépense pour eux sans compter ou bien qui ne pensent même pas au coût économique des soins qu'on leur administre. Les médecins se retrouvent selon elle dans un dilemme éthique et professionnel où ils et elles « coûtent cher au système » pour éviter le conflit avec leurs patient·es. Elle relie très directement cette situation de difficulté à faire entendre raison et à négocier, dans l'interaction, avec la « pauvreté » qui serait la leur au Québec, pauvreté qui doit être comprise comme une rareté des ressources publiques dont disposerait la province. On retrouve dans ses propos l'idée que les dépenses sont effectuées sans contrôle parce que « justement on [ne] voit pas ce qu'on dépense ». C'est le système universaliste qui est directement mis en cause ici par Eve. Au Québec, l'exemple tout proche des États-Unis sert souvent de point de comparaison à la fois pour vanter les qualités de la protection sociale au Canada, mais aussi pour critiquer l'absence d'égard des citoyen·nes vis-à-vis des dépenses publiques alors même qu'un exemple si proche illustre l'extrême inverse. Cette perception de leur activité et des soins et services qu'ils et elles offrent comme un investissement économique et la critique des patients comme des consommateurs négligents se retrouve chez les professionnel·les exerçant en France :

> En route pour déjeuner, Maroua et Annaëlle s'arrêtent devant le secrétariat et parlent **des patients qui** « sont à 100%, ». Selon elles, ce sont « les plus "clients" ».
> Elles sont totalement d'accord et renchérissent l'une sur l'autre avec véhémence. L'une d'elle évoque alors une patiente qui **préfère garder chez elle son appareil pour l'apnée du sommeil dont elle n'a plus besoin et qui** « coûte

<footnote n="430"><sup>430</sup> Expression québécoise que l'on peut traduire par « mettre son orgueil de côté ».</footnote>
100€ par jour à la sécu » plutôt que de prendre un rendez-vous chez le pneumologue pour le faire enlever parce qu'elle devra payer la consultation.
Maroua : « Faudrait leur envoyer la facture » etc. (Extrait du journal de terrain, centre de prise en charge de l'obésité, Hôpital Ernest-Peyron, banlieue parisienne, 14 décembre 2015).

La Dre Mavra Fabre, cardiologue dans le service d'endocrinologie de l'hôpital Sainte-Thérèse, me propose de suivre les « explorations fonctionnelles » avec des patient·es réalisant un bilan d'étape dans un parcours médical de perte de poids<fnref n="431" />. D'emblée, elle m'explique que ces patient·es « profitent du système » et des dispositifs médicaux pour maigrir en se faisant payer les séances (de diététique, de sport, etc.) (Extrait du journal de terrain, service d'endocrinologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 25 février 2015).

Les patient·es peuvent être ainsi accusé·es d'avoir un usage soit négligeant et irresponsable de système de protection sociale, comme dans la première situation, soit instrumental et délibérément abusif. Lorsqu'ils et elles délivrent certains soins ou services, les professionnel·es, pour leur part, pensent au prix que cela représente :

Florence Boisseau réalise une consultation avec un patient, M. Froment, accompagné de sa femme, qui bénéficie d'un suivi médical pour son obésité mais ne montre pas un fort investissement. Sa femme est un peu plus volontaire. Quand l'endocrinologue lui demande ce qu'il « pourrait faire alors au niveau alimentaire pour perdre un peu », M. Froment fait comprendre que pour lui diminuer les quantités qu'il mange ne va pas être possible, car il aura faim. Florence lui propose de réaliser une cure, possibilité qui l'enthousiasme. Quand il sort, Florence me dit : « Ça va pas être facile... Y'a pas grand-chose pour l'accrocher. Il se remet pas du tout en question. Bon il est d'accord pour aller en cure, peut-être que ça va faire un déclic. [Ou] peut-être qu'on jette l'argent du contribuable ». (Extrait du journal de terrain, centre de prise en charge de l'obésité, Hôpital Ernest-Peyron, banlieue parisienne, 10 novembre 2015)

« Nous [les infirmières] dans notre organisation il faut qu'on monte les machines avant leur arrivée sinon ça prend beaucoup trop de temps, on met environ une demi-heure pour monter une machine. [...] Donc il faut anticiper, sauf que si nous on anticipe mais que eux nous préviennent pas qu'ils viennent pas, c'est un kit en moins. C'est un kit que l'on jette. C'est de l'argent perdu, c'est une place de perdue, parce qu'on retrouve pas forcément un patient qui peut venir sur le lit. Ça pose quand même pas mal de problème. [...] Et puis, nous on s'en fout mais c'est aussi de l'argent, enfin nous on est payées pareil mais c'est de l'argent perdu pour l'hôpital, quand même là Aurélie elle a été payée pour monter la machine, elle a été payée pour rien » (Entretien avec Aude, infirmière, hôpital de jour d'hémodialyse, hôpital Sainte-Thérèse, juillet 2015).

<footnote n="431">⁴³¹ Assez similaire au parcours médical de l'unité de prise en charge de l'obésité que je suivrais à l'hôpital Ernest-Peyron.</footnote>
Aude, qui exerce dans l'unité de dialyse de l'hôpital Sainte-Thérèse, évoque la question centrale dans leur activité de l'organisation de leur travail et du retard des patient·es<fnref n="432" />. Le premier argument qu'elle présente pour illustrer les problèmes que posent les annulations de dernière minute est d'ordre financier : « un kit qu'on jette », « de l'argent perdu »<fnref n="433" />. Elle évoque ensuite la « place », le créneau qui est perdu, car le ou la patient·e démissionnaire n'est pas forcément remplacé·e et ainsi l'unité ne tourne pas à sa pleine capacité. L'argent perdu est alors aussi les salaires versés aux infirmières (dont elle fait partie) qui sont payées autant mais ne réalisent pas autant de soins. Même si l'on peut mettre en doute que l'argument économique soit l'enjeu majeur à ses yeux (comme l'indique d'ailleurs sa mention au passage du fait que pour elles, cela ne change rien en termes de salaire), notamment quand on sait quels sont les impacts, notamment d'un point de vue relationnel, de la désorganisation<fnref n="434" />, le fait qu'Aude présente ces arguments en priorité dévoile au moins à quel point ils sont devenus légitimes dans le champ hospitalier.

Cette conscience des coûts n'est pas l'apanage des professionnel·les. Certain·es patient·es témoignent également de l'intériorisation de ces normes d'économie et de précautions vis-à-vis de l'État social :

> Lors d'une consultation avec une patiente de 48 ans, adjointe administrative à la mairie d'une grande ville de la région parisienne. La patiente peine à perdre du poids, malgré des efforts. Maroua lui propose une cure. La patiente explique : « Ma sœur et ma nièce l'ont faite, je pensais qu'il y aurait plus de sport ». Elle rapporte que le récit qu'elles lui en ont fait ne l'a pas convaincue. « Je vais faire économiser de l'argent à l'État, je vais me faire ma cure [maison] ! » (Extrait du journal de terrain, centre de prise en charge de l'obésité, Hôpital Ernest-Peyron, banlieue parisienne, 24 novembre 2015)

La patiente ici envisage immédiatement la cure proposée par l'endocrinologue dans la perspective de son coût pour la collectivité, à nouveau dans un calcul spontané entre ces coûts et les bénéfices, qu'elle considère visiblement insatisfaisants. Maroua n'essaie d'ailleurs pas de l'encourager à en bénéficier, par exemple en lui rappelant qu'elle a le droit à cette prestation si elle est recommandée médicalement. L'idée selon laquelle les économies de l'État passent par les efforts et renoncements de chacun·e semble partager ainsi par les deux femmes.

<footnote n="432">⁴³² Cf. Chapitre 2.</footnote>

<footnote n="433">⁴³³ Selon les besoins de la personne, l'installation peut différencier même sur une même machine, de sorte qu'il faut souvent jeter le kit installé si la technique n'est pas réalisée rapidement.</footnote>

<footnote n="434">⁴³⁴ Cf. Chapitre 2.</footnote>
## B. Un ethos du service public ?

Cette conscience des coûts, qui témoigne d'une intériorisation du la nécessité d'être rentable et économe et nourrit les pratiques des professionnel·es les hospitalier·es, est également mise en scène et revendiquée. Elle fait alors l'objet de pratiques discursives proclamant la défense du service public dans son ensemble, du « système de protection sociale » et de l'État social. Nous proposons d'y voir l'expression d'un *ethos* propre au service public hospitalier. À partir de l'exemple de l'ethos de classe, Bourdieu définit l'ethos comme « le système de valeurs implicites que les gens ont intériorisées depuis l'enfance et à partir duquel ils engendrent des réponses à des problèmes extrêmement différents » (Bourdieu 1984 : 228). L'ethos est englobé plus largement dans l'habitus, notion qui permet d'intégrer dans l'analyse, au-delà des valeurs professionnelles, les représentations que partagent les salariés du public comme des « principes générateurs et organisateurs de pratiques » (Bourdieu 1980 : 88) dans les domaines culturel, politique et économique. Évaluer la persistance, la transformation ou la disparition d'un « ethos du service public » dans un contexte de transformation des règles organisationnelles et gestionnaires des administrations et services publics via la mise en place de politiques inspirées de la nouvelle gestion publique a été l'enjeu d'importants débats depuis les années 1990, notamment en Grande-Bretagne. C'est également en lien avec des questionnements sur la reconfiguration de la structure sociale qu'est discutée la place du clivage public-privé. Des travaux ont mis en évidence des variations entre professionnel·les du secteur privé et public : dans la sécurité de l'emploi, plus grande chez les professionnel·les du public (Dieckhoff 2011), le rapport au travail (Hugrée, Pénissat et Spire 2015 : 48) mais aussi plus globalement dans les « styles de vie » (Bourdieu 1979) : pratiques culturelles et de loisir, relations familiales et pratiques scolaires, d'orientations politiques et de rapport à l'État-social. Pour cette raison, il est plus adapté de parler d'habitus propre aux agents du service public, et notamment des « classes moyennes du public » que Delphine Serre définit à la fois par leur appartenance au secteur public et à leur contact direct avec le public (Serre 2009 : 300).

Nous conserverons cependant dans l'analyse la notion d'ethos plutôt que celle d'habitus : je propose de me concentrer sur ce qu'on peut désigner comme des principes à l'état pratique, un ethos, ensemble objectivement systématique de dispositions à dimension éthique par opposition à l'éthique, système intentionnellement cohérent de principes explicites (Bourdieu
1984 : 133-136)<fnref n="435" />. Ce choix se justifie tant par la méthodologie qui est la mienne qui donne la priorité à l'observation et qui prend les dialogues et débats entre enquêtés comme des pratiques discursives. Cet ethos de service public hospitalier est probablement englobé plus largement dans un habitus<fnref n="436" />, que cependant je ne me suis pas donnée comme objet l'analyse ici.

Cet ethos du service public hospitalier constitue une solidarité entre professionnel·les du service hospitalier, qui s'opère par-delà les clivages de classes et les oppositions hiérarchiques qui traversent le groupe professionnel. Celle-ci s'opère contre un certain nombre de comportements déviants ou de groupes sociaux dont les professionnel·les tâchent de se dissocier. Il s'agit en premier lieu d'une mise à distance des comportements attribués aux patient·e·s en matière d'usage des ressources publiques, perçu·es comme des consommateurs et consommatrices à responsabiliser, comme décrit plus tôt et vis-à-vis desquel·les les professionnel·les se vivent collectivement comme des véritables entrepreneurs de moral et de conscience collective.

Dans la salle de pause pour le déjeuner, Maroua Drissi, une des endocrinologues, raconte avec déplaisir qu'elle vient de voir un patient qui se fait prescrire une cure chaque année depuis 20 ans et en profite pour aller skier l'après-midi, ne suivant les soins que le matin. Elle s'exclame : « Il me dit ça sans gène ! Ça fait 20 ans qu'il y va ! Je lui dis, "Vous voulez pas aller à X [un autre lieu de cure] ?" [il répond] "Ah non je préfère aller à [autre lieu] " ! ». Maroua, Halima, médecin pneumologue, et Christine, une infirmière, discutent vivement. Une ambiance harmonieuse de consensus se dégage, tout le monde semble d'accord pour dénoncer les abus perpétrés par les patient·es. D'autres infirmières et Annaëlle, l'interne, se joignent à la conversation : « Je pense que les gens devraient toujours payer quelque chose sinon ils ne se rendent pas compte ». L'une d'elles rapporte : « Maintenant on peut se faire payer les cours de sport dans le [département] ! ». « Moi aussi je veux bien qu'on me les paie hein ! ». Maroua est définitive : « S'ils ne paient pas de toute façon ils iront pas au sport ». Annaëlle : « Déjà quand on paie on y va pas... ». Maroua raconte une autre histoire, celle cette fois d'un patient qui a reçu par erreur une facture pour un service dont il a bénéficié : « Ça lui a fait un électrochoc de voir tout ce qu'on payait pour lui ». Elle parle de 40 000€. Christine, une infirmière, rapporte alors un dialogue entre elle et sa mère,

<footnote n="435">⁴³⁵ Selon Pierre Bourdieu, cette distinction entre ethos et éthique est utile « pour contrôler des erreurs pratiques : par exemple, si l'on oublie que nous pouvons avoir, sans avoir une morale systématique, une éthique, on oublie que, par le seul fait de poser des questions, d'interroger, on oblige les gens à passer de l'ethos à l'éthique [...] Ou, dans un autre sens, on oublie que les gens peuvent se montrer incapables de répondre à des problèmes d'éthique tout en étant capables de répondre en pratique aux situations posant les questions correspondantes » (Bourdieu 1984 : 133-136).</footnote>

<footnote n="436">⁴³⁶ C'est en raison de cet englobement de la notion d'ethos dans celle d'habitus et pour ne plus fragmenter celui-ci en plusieurs dimensions (*ethos, eidos, hexis*) que Bourdieu prendra finalement ses distances avec le concept d'ethos (Fusulier 2011).</footnote>
à qui elle disait être fatiguée : « Ma mère elle me dit : "pourquoi tu vas pas en
cure ?!" ; "Bah parce que j'ai pas de vacances !" Elle me fait : "Mets-toi en arrêt
maladie", je lui dis : "non mais tu te rends compte de ce que tu dis ?!" ! » (Extrait
du journal de terrain, centre de prise en charge de l'obésité, Hôpital Ernest-
Peyron, banlieue parisienne, 9 novembre 2015).

Ici, toutes les professionnelles participent avec animation à la conversation autour des abus des patient·es et de la nécessité de les responsabiliser, par exemple en leur faisant connaitre les prix des prestations qu'ils et elles reçoivent ainsi qu'éventuellement de les y faire participer<fnref n="437" />. Aucune des femmes présentes ne fait entendre un autre son de cloche. La référence à leur propre situation, supposée opérée un contraste, est fréquente : « Moi aussi je veux bien qu'on me les paie » s'exclame l'une d'elles, à propos des cours de sport payés par le département. Pourtant, il n'y a aucune raison qu'elle ne puisse pas en bénéficier comme n'importe qui d'autres si elle habite le département. Ce qu'elle exprime ici, c'est plutôt, tout en affirmant le contraire, qu'elle trouve illégitime de bénéficier d'une telle gratuité et qu'elle, elle n'y recourrait pas. « J'aimerais bien » doit alors s'entendre comme : « J'aimerais bien qu'on puisse se le permettre mais j'ai bien conscience que ce n'est pas le cas ». Cette déclaration vise plutôt à mettre en avant comment elle estime faire des efforts et des sacrifices que les autres (et en premier lieu, les patient·es) ne consentent pas. Les professionnel·les n'hésitent pas en effet à comparer directement la situation des patient·es à la leur, comme pour mettre en lumière les « privilèges » dont bénéficieraient ces dernier·es.

Harry, interne dans l'unité de prise en charge de l'obésité réalise la pré-
consultation avec Mme Patrice âgée de 67 ans. Elle est originaire des Antilles, où
elle vit toujours. Elle a été opérée d'un *by-pass* il y a 11 ans et réalise une
hospitalisation de jour (HDJ) une fois par an. Harry s'étonne « La dernière fois
que vous êtes venuee c'était en HDJ il y a un an ? Normalement c'est tous les deux
ans ». Elle répond, avec distance : « Je ne vis pas là ». Lui : « Vous vivez où ? »
Elle : « En Martinique ». Lui : « Et en Martinique ils font pas ça ? » Elle : « Je
n'ai jamais cherché à savoir ». Lui : « Vous venez juste pour ça ? » Elle : « Non
je profite d'être là pour faire ça, ma mutuelle veut pas payer de toute façon ».
Lui : « Ah, bah moi aussi je veux bien me faire payer le billet d'avion ! » Elle,
froidement : « Pourquoi je paierais, j'ai payé toute ma vie ». Harry rit poliment
sans rebondir (Extrait du journal de terrain, centre de prise en charge de l'obésité,
hôpital Ernest-Peyron, banlieue parisienne, 28 octobre 2015).

La patiente, opérée il y a 13 ans, connait bien le service et a probablement négocié cet accord
(réaliser une hospitalisation de jour par an plutôt qu'une tous les deux ans et une consultation

<footnote n="437">437 On a vu plus tôt que la Dre Charest, endocrinologue à Montréal, incriminait également la gratuité (et au-delà, en fait l'invisibilisation du coût) des examens comme incitant les médecins exerçant au Québec à demander tous les examens possibles.</footnote>
l'année sans hospitalisation de jour) avec l'endocrinologue qui la suit. L'interne, Harry, qui n'est là que pour quelques semaines, ne la connait pas. Il lui demande d'expliquer ce fonctionnement, qu'il trouve étonnant, et semble également vérifier comment elle procède. Bien qu'elle explique qu'elle profite de sa venue en région parisienne pour programmer son hospitalisation de jour et que sa mutuelle ne prend pas en charge le voyage, Harry s'exclame que lui aussi aimerait se faire payer le billet d'avion (paiement dont elle ne bénéficie pas). Le soupçon d'abus qu'il entretient semble l'emporter sur les pratiques réelles de la patiente qu'elle lui décrit. Il ne fait pas non plus la différence entre la sécurité sociale et la mutuelle, que la patiente paie de son plein gré et, supposément, à la hauteur de ses besoins.

Ce « je » est aussi un « nous » aux contours incertains : lorsque Maroua parle de « tout ce qu'on payait pour lui » à propos des soins à 40 000€ du patient ayant découvert sa facture, s'agit-il de l'ensemble des contribuables, dont il fait partie, ou d'un groupe plus restreint de personnes consciencieuses auquel estiment appartenir les professionnelles du service ? C'est une ligne de fracture entre contributeurs/contributrices et bénéficiaires (peu scrupuleux) qui se dégage.

Pour autant, les critiques envers la direction de l'hôpital et sa politique budgétaire sont loin d'être rares. Elles constituent une autre interface de distinction avec des profanes d'un autre genre dont il faut se garder de déduire une incohérence. On peut stigmatiser simultanément les comportements « inconscients », abusifs, dispendieux des patient·es et critiquer la vision restrictif et techniciste des directions et des réformateurs : en se positionnant comme gardien·ne·s d'un temple fragile. Cette vision oppose alors un « nous », celui des agents du service public hospitalier à « eux », les patient·es, coupables d'un ensemble de négligences et d'abus, mais aussi à « eux » les décideurs déconnectés de leurs réalités, qui tou·tes, à leur échelle, dilapident ou gaspillent l'argent public et menacent le système.

Par exemple, les professionnel·les du service souhaiteraient que soit proposée une heure supplémentaire par semaine avec une coach sportive pour les patient·es obèses. Lors d'une discussion informelle avec Anne, la psychologue, elle estime que cela couterait 2000€/an. Elle explique qu'elle n'a pas de nouvelles de la direction à ce sujet et enrage qu'on ne leur alloue pas une somme aussi dérisoire, selon elle, pour l'hôpital. Elles discutent des différentes possibilités pour trouver un lieu (gymnase municipal, etc.) (Extrait du journal de terrain, centre de prise en charge de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, 3 décembre 2015).
Pendant le déjeuner, sont présentes les Dres Daubert et Drissi ; des infirmières dont Viviane et Carole, une externe et la secrétaire Valérie. Elles discutent de « Orbis » système d'information patient, dont je comprends qu'il vise à faire les observations et comptes- rendus et à les centraliser. Elles parlent d'un « retour » : « c'est le retour d'orbis » « orbis 2 ». Blandine Daubert : « C'est l'horreur ce truc ». Le logiciel suscite beaucoup de critiques, tout le monde soupire en en parlant. Valérie rapporte l'hypothèse selon laquelle ce type de procédures viserait à accentuer le « flicage » puisqu'il permet de savoir en combien de temps est réalisée chaque opération. Elle déclare : « L'informatique c'est pas toujours un cadeau hein. Ça ne fait pas gagner du temps donc faut bien que ça serve à quelque chose ! ». Carole confie qu'elle a participé à une formation donnée par le service informatique sur la plateforme. Selon elle, comme ils ne sont pas les créateurs du programme, ils ne sont « pas au point », ils sont « largués » « on leur a refourgué le bébé » mais ils ne savent pas s'en servir. Tout le monde est d'accord pour considérer « l'argent que ça a du couter, alors qu'à coté de ça réduction du budget partout » (Extrait du journal de terrain, centre de prise en charge de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, banlieue parisienne, 27 octobre 2015).

On trouve donc dans l'équipe également un consensus pour critiquer les outils managériaux proposés (ici, la plateforme informatique Orbis438) pour rendre plus efficaces l'organisation, la répartition et les réductions des budgets ainsi que les politiques des gestions du personnel. Celui-ci cohabite cependant avec la réappropriation de discours sur le coût de la fraude, des abus des patient·es et la nécessité d'un plus grand contrôle des dépenses publiques, pour espérer préserver le système social. McDonough et Polzer (2012) démontrent comment l'introduction de nouvelles normes de gestion managériales dans les administrations publiques génère des situations d'hystérésis pour les agents publics: de décalage entre leur habitus. Un sentiment de décalage entre ce qu'ils appellent leur “ public service habitus”, leurs représentations incorporés de ce qu'est un “bon” agent public et la reconfiguration des règles du champ, ce qui est attendu d'eux et elles avec la nouvelle gestion publique. Ils et elles gèrent cette dissonance entre leurs (pré)dispositions et la restructuration des règles du champ avec des réactions et des ajustements variés selon les groupes professionnels (et donc, les capitaux et dispositions antérieurs à leur socialisation professionnelle mais également acquis depuis). Alors que les infirmières surinvestissent leur travail, au nom de l'urgence des besoins de leur clientèle, tandis que les travailleurs manuels tentent de se désinvestir émotionnellement de leur travail qui ne leur apporte plus la reconnaissance d'avant.

Car il s'agit aussi de mettre l'accent sur les conditions difficiles d'exercice à l'hôpital et d'une revendication du sens du sacrifice et de l'effort qui y est nécessaire et qui, bien que subies

<footnote n="438">438 Qui doit faire l'objet d'un déploiement généralisé à l'AP-HP https://www.aphp.fr/contenu/deploiement-generalise-du-systeme-dinformation-patient-orbis-lap-hp-et-agfa-healthcare [consulté le 26/02/2019. En ligne].</footnote>
voire combattues, deviennent finalement un objet d'identification forte. Cette attitude témoigne d'une forme d'intériorisation des normes de gestion et de rentabilité à laquelle les professionnel·les estiment s'astreindre, d'une forme d'acceptation des contraintes budgétaires et de la « rationalisation » des coûts, bien que celles-ci soient créatrice de souffrances au travail. Ces déclarations, comme lors du déjeuner décrit plus haut, servent en quelque sorte de rituels où aucune voix disonante n'est entendue : personne ne déclare se désintéresser des questions des coûts pour la collectivité des pratiques des patient·es ou ne nuance la nécessité d'être économe en argumentant, par exemple, que l'argent devrait être alloué à hauteur des besoins, sans compter, ou que « de l'argent il y en a », mais qu'il faut aller le chercher où il est<fnref n="439" />.

Dans la même salle de déjeuner de l'unité de traitement de l'obésité, un autre jour :

La Dre Berg, qui travaille à l'unité des explorations fonctionnelles, désigne un tract laissé sur la table et mentionne une assemblée générale du personnels qui a lieu ce midi dans le hall. Elle demande d'un ton neutre : « Quelqu'un y va ? ». Claudie Fresneau, une des deux secrétaires, répond immédiatement avec aplomb : « Moi j'y vais pas. On nous enlève 5 RTT ? [L'air de dire : et alors] Il faut que tout le monde fasse des efforts ! ». La Dre Berg enchaîne sans attendre : « Moi je fais 150h par semaine et je vais très bien ! Les maladies n'ont pas de repos ! ». Puis la conversation dévie sur les « fonctionnaires », surtout de mairies, que la Dre Walter, Claudie et Annaëlle, l'interne, critiquent vertement à diverses degrés. Annaëlle raconte qu'elle a fait son stage de 3e à la mairie de la ville et que les employé·es étaient : « Ouh lala on est débordé·es" tout le temps alors qu'il n'y avait rien à faire. Elle raconte comment elle continuait à prendre des gens jusqu'à l'heure limite alors que les autres fermaient le guichet un quart d'heure avant. Claudie évoque la mairie d'une ville de région parisienne où le maire aurait mis en place un système de bonus/malus indexé sur le « bon travail », la part variable de leur salaire dépendant donc de leurs « performances ». Elle ne tarit pas d'éloge : « C'est très bien, c'est super ». Une gastroentérologue présente exceptionnellement tente de relativiser : « Oui mais c'est qui qui évalue ? C'est ça aussi parce que quand on voit parfois comment ça se passe dans les services... ». Les autres ne réagissent pas. Claudie poursuit en racontant que des syndicalistes de l'hôpital sont venus la voir à propos du mouvement en cours. Elle mime la scène : « [Les syndicalistes:] "On va nous enlever des RTT ! ... Vous avez l'air contente!" Elle : "je suis pas contente, mais faut que tout le monde fasse des efforts !". Alors là ils se sont vite barrés quand j'ai dit ça, ils ont du se dire, "celle-là..." ! ». Elle est goguenarde et semble fière d'elle. Puis les professionnel·les ajoutent des considérations autour de l'idée que le système de santé français est « le meilleur système de soins du monde » en faisant des comparaisons avec le reste du monde (Extrait du journal de terrain, centre de prise

<footnote n="439">⁴³⁹ Pour ne citer qu'un certain nombre de discours alternatifs disponibles en la matière.</footnote>
en charge de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, banlieue parisienne, 10 novembre 2015).

Ici, Claudie, secrétaire dans le service, met en scène sa distance aux revendications de conservation des droits (ici, des RTT) des fonctionnaires hospitalier·es et à celles et ceux qui les portent, les syndicalistes. Elle affirme avec un certain acharnement, devant les trois médecins et moi, comment chacun·e doit consentir des sacrifices. Elle semble prendre un vrai plaisir à relater comment les syndicalistes se sont cassé les dents en la prenant pour une alliée potentielle à leur cause. Claudie, pourtant, subit des conditions de travail difficiles, car une secrétaire de l'accueil est en congé maladie et n'est pas remplacée ; c'est sur elles et Valérie, l'autre secrétaire de l'unité, que cette absence se répercute en termes de charge de travail. Les deux femmes, en conflit ouvert, ne s'adressent par ailleurs pas la parole. Elle fait corps pourtant ici avec la Dre Berg qui affirme et revendique travailler 150h par semaine. Les fonctionnaires exerçant dans la fonction publique territoriale sont dépeint·es comme ayant des conditions de travail radicalement différentes des leurs. Cet ethos de la fonction publique hospitalière repose aussi sur une volonté de distinction vis-à-vis des autres types de fonctionnaires, exerçant dans des secteurs beaucoup moins soumis, selon elles, à la pression de la rentabilité, du résultat<fnref n="40" />. Je ne dispose pas d'assez de données pour déterminer s'il se joue, dans cette adhésion forte de Claudie aux dispositifs de contrôle et de rigueur budgétaire, un phénomène opposant outsiders et established comme Belorgey le trouve dans le rapport aux réformes managériales (2010, chapitre 7). Dans son conflit avec sa collègue, elle est décrite (comme par Florence lors d'une discussion informelle) comme étant celle qui est super « carrée », organisée, mais pas du tout aimable avec les patient·es, quand Valérie serait « super avec les patients, très patiente », mais bordélique et tête en l'air. La majeure partie de l'unité, et notamment les médecins, pointe comme responsable principal aux problèmes du service et des secrétaires la direction de l'hôpital et le manque de moyens causant entre autre le non-remplacement de la secrétaire en congé maladie. Claudie semble s'opposer à cette interprétation et ne fustige jamais la direction, situant les dysfonctionnements plutôt au niveau inter-individuel et organisationnel⁴ⁱ.

<footnote n="40">⁴⁰ Pourtant, ces agents du public recourent à la même distinction vis-à-vis des client·es/usager·es, ces « gens » qui ne « se rendent pas compte » de tout ce qui est fait pour eux, qui mentent, fraudent et abusent et dont il faut se méfier (Siblot 2006 : 164-171). L'autrice rapporte que Peter Blau considérait ces propos désobligeants comme un exutoire verbal constituant une solidarité entre professionnel·les améliorant la qualité du service (1963).</footnote>

<footnote n="41">⁴¹ En entretien, Blandine m'explique par exemple : « Actuellement l'ambiance est *plutôt tendue* [ironique] ,... lié au manque de personnel puisqu'à l'accueil on a trois personnes arrêtées, enfin trois personnes qui se sont remplacées sur un même poste mais qui s'arrêtent toutes un peu comme des mouches, du coup ça crée un</footnote>
Lorsque Christine livre une anecdote personnelle dans laquelle elle rapporte comment sa mère l'enjoint sans scrupule à se mettre en congé maladie pour aller en cure se reposer, elle insiste sur à quel point elle est scandalisée par cette suggestion. Sa condamnation morale des propos de sa mère lui permet de réaffirmer sa conscience professionnelle tout en témoignant d'une adhésion au discours sur la nécessité de contrôler les dépenses publiques. Il s'agit alors d'affirmer la solidarité interne au groupe malgré les forts clivages qui le traversent en termes de trajectoires et positions de classe et en termes de rapport hiérarchique. Les relations professionnelles au public recouvrent en effet un travail de positionnement social (Siblot 2003). Les travailleurs du bas de l'échelle peuvent être particulièrement engagés dans ces rituels. Il s'agit alors d'une entreprise de distinction de leur part vis-à-vis des patientes dont ils et elles sont plus proches en termes d'appartenance de classe et de race. Adhérer et revendiquer cet ethos propre aux professionnels de l'hôpital public est aussi une stratégie de distinction pour les travailleurs du bas de l'échelle (Siblot 2006). Ceux et celles-ci peuvent ainsi revendiquer une commune appartenance avec les médecins au groupe des gatekeepers plutôt qu'avec les patientes. Cela permet de lier ensemble infirmières, aides-soignantes et médecins malgré les rapports de classe, de sexe et de race, qui traversent le groupe professionnel et s'inscrivent dans leurs statuts et les rapports hiérarchiques. C'est également une façon de se positionner vis-à-vis d'un enjeu où, si elles ne sont pas décisionnaires la plupart du temps (pour allouer des soins, des prestations, faire sortir un patiente etc.) mais auquel elles estiment participer et ainsi dont elles se sentent responsables au moins symboliquement. Cette réappropriation de la logique managériale dans une perspective de défense des services publics a déjà été décrite, du côté de hauts fonctionnaires, par Bezes qui attire l'attention sur l'importance de ne pas se livrer à une analyse réductrice de l'introduction des méthodes managériales dans l'administration uniquement comme manifestation du tournant néolibéral. Il rappelle que des énarques, proches du Parti Socialiste et organisés dans l'Association services publics (ASP) ont tenté de mettre les réformes managériales au service de la défense de services publics (Bezes 2009).

Les premiers travaux portant sur la question de la persistance d'un « ethos du service public » (ethos of public service) définissent cette notion de façon plus normative qu'empirique. Ainsi,

<footnote>ambiance particulièrement difficile pour celle qui est à l'accueil, quand il y a personne à l'accueil ça retentit sur le secrétariat, les secrétaires sont à cran, nous du coup on peut plus tellement compter sur elles et on est vraiment dans ce qu'on peut appeler le glissement de tâches c'est-à-dire que, je tape mes courriers, je donne mes rendez-vous, je gère tout moi-même pour éviter d'avoir des conflits, parce qu'en ce moment à chaque fois qu'on demande quelque chose c'est compliqué ».</footnote>
Barry J. O'Toole avance qu'il est caractérisé par le fait de placer le bien public au-dessus des intérêts personnels, de travailler avec les autres de façon collective et anonyme et de résoudre les différents problèmes en toute intégrité (O'Toole 1993 : 3). Selon l'auteur, cet ethos a été corrompu par l'introduction de logiques de marché dans le service public. Michael Brereton et Michael Temple proposent pour leur part l'hypothèse d'un passage d'un ethos de *secteur public* à un ethos de *service public*. Ils supposent alors une influence réciproque du marché sur le secteur public mais aussi de l'idée d'intérêt général sur certains segments du secteur privé. Cette synthèse entre des ethos public et privé se reflèterait dans les organismes engagés dans la nouvelle gouvernance en Grande-Bretagne (Brereton et Temple 1999). Ces travaux demeurent basés sur une vision normative ou fantasmée de l'ethos « traditionnel » du secteur public, omettant comment l'ethos de service public est aussi une construction discursive et un capital aux mains des hauts-fonctionnaires et conseiller·es face aux élu·e·s et aux ministres (Richards et Smith 2000 : 59). Lawrence Pratchett and Melvin Wingfield mettent en lumière ces limites et livrent une définition de l'ethos du service public, mettant en garde sur le fait qu'il s'agit plutôt de comment les agents publics pensent qu'ils et elles devraient se comporter plutôt que d'une description de leurs pratiques effectives. Cet ethos de service public est alors caractérisé par un ensemble de valeurs parmi lesquelles : la responsabilité ou imputabilité (*accountability*); l'honnêteté, l'intégrité, l'objectivité et l'impartialité, soit le comportement des agents agissant au nom de la rationalité bureaucratique classique dépeint par Max Weber (1995 [1921] : 290-7) ; la dévotion à la communauté ; la motivation altruiste (plutôt qu'égoïste) ; la loyauté envers la communauté, la profession et l'organisation (Pratchett et Wingfield 1996 : 641-2). Des travaux plus récents et empiriquement fondés ont proposé une autre perspective pour penser l'existence, la production et la transformation d'un ethos propre aux agents publics. À partir de l'étude des effets des réformes de l'organisation municipale de la ville de Toronto en 1995, Peggy McDonough illustre comment à travers leurs pratiques quotidiennes, les agents (re)produisent une conception du bien commun/public (public good) (McDonough 2006). Dans la même perspective, on a dévoilé comment les agents publics hospitaliers disposent d'un ethos qui leur est propre, caractérisé par leurs pratiques de défense d'un État social auquel ils et elles sont très attachés et dont il leur incombe d'assurer la persistance dans un contexte de pression budgétaire sur le secteur hospitalier.

Cet ethos des agents publics hospitaliers se constitue de positionnements ambivalents mêlant
une distinction vis-à-vis à la fois des patients perçus comme des consommateurs inconscients,
mais aussi des fonctionnaires « privilégiés » des autres corps de la fonction publique et des directions et réformateurs, profanes qui n'entendent que les logiques de rentabilité. À partir de la revendication d'une conscience partagée de la dimension limitée des ressources disponibles et de la nécessité de « protéger » un système qui est toujours à la fois très précieux et toujours menacé, les professionnels bâtissent une solidarité intercatégorielle qui tente de transcender les rapports de pouvoir qui les lient. À partir de l'étude des médecins généralistes britanniques (general practionners, GP), Ruth McDonald étudie comment malgré la transformation de leurs conditions d'emploi et l'introduction de logiques de marché dans leur pratique professionnelle, les praticiens possèdent ce qu'elle nomme un « GP habitus ». Ils et elles rejettent le secteur « privé » auquel ils et elles appartiennent d'un point de vue légal comme contractant·es indépendant·es, ce qu'elle analyse comme une manière de s'approprier le capital culturel lié à la fourniture de « bien public » dans les luttes en cours plus largement dans le secteur (McDonald 2009 : 664). L'autrice identifie comment les general practionners se perçoivent et se définissent comme les frontières du service public et comme gardiens des ressources publiques raréfiées.

Ainsi, même si j'ai assisté à l'expression d'un désagrément face aux patient·es « médicalement inactifs », c'est le « gâchis » de l'argent public, l'argent « du contribuable », plus que les comptes du service ou de l'hôpital qui est visé par la critique des professionnel·les. Il ne m'a pas été donné à voir l'expression de contentement face à un·e patient·e nécessitant des soins coûteux, c'est-à-dire représentant des coûts élevés à facturer à la sécurité sociale. Au contraire, c'est une forme de conscience aigue des coûts des soins qui habitent les professionnel·les hospitalier·es, pas seulement dans l'allocation aux patient·es de prestations mais aussi dans le fonctionnement même de l'organisation hospitalière et de son activité routinière. Ils et elles incarnent directement la rigueur nécessaire au fonctionnement du système de santé en rappelant combien ils et elles sont dévoués, travaillant dans des conditions difficiles et uni·es dans l'adversité qu'ils et elles finissent par revendiquer comme un élément de fierté.

### III. Arbitrer et allouer. Evaluer le mérite des patient·es pour déterminer la légitimité à bénéficier de l'action publique

Dans un contexte perçu, vécu et présenté par toutes comme celui d'une rareté des moyens disponibles et de nécessité permanente et quasi-vitale de traquer le gaspillage et les abus, on
constate la mise en place et l'utilisation de schémas visant à départager qui, quand, à quel
moment, mérite, nécessite, requiert l'allocation de l'argent public, et ce que ce soit en vertu de
l'assistance ou de l'assurance et quel que soit son mode de financement. Tout se passe comme
si le soupçon pesant historiquement sur les « assisté·es » s'était progressivement étendu sur
l'ensemble des bénéficiaires de l'État social. Dans son travail sur les dispositifs des
Permanences d'accès aux soins de santé (PASS)<fnref n="442" />, Jérémy Geeraert rappelle que les
politiques assistancielles ont la caractéristique de présenter des critères d'attribution des
prestations de moins en moins liés à des critères de droits (liés à un statut ou au versement de
cotisations), et de plus en plus souvent soumis à l'appréciation de ceux qui dispensent les
aides (Geeraert 2016 : 72). Elles sont distribuées au cas par cas, instaurant une dimension de
contrôle et permettant un travail fin de traduction des catégories administratives et
d'assignation d'identités (Dubois 1999). Mais cette logique pénètre au-delà des politiques
d'assistance à proprement parler, tout le système social. Caroline Izambert, qui montre que le
tri des patient·es précaires se déploie aussi à l'hôpital au-delà des dispositifs des PASS, parle
d'un « changement de paradigme moral » et avance que l'éthique « n'est plus l'apanage de
ceux qui veulent soigner tout le monde, mais aussi de ceux qui sont soucieux d'une "juste
répartition" des ressources et se préoccupent de la solvabilité des soins » (Izambert 2016 :
101). Cette nouvelle conception, qu'elle lie directement aux réformes comptables
hospitalières ayant acculturé les personnels aux questions budgétaires et administratives, a
nourri l'idée selon laquelle le/la bon·ne médecin n'est plus celui ou celle qui soigne chaque
patient·e quelle que soit sa condition mais celui qui s'assure que les soins prodigués ne
mettent pas en péril les finances de l'ensemble du système (Ibid. :102). Les professionnel·les
partagent une sorte d'idéologie de la rigueur budgétaire qui fait passer la santé des finances de
l'État social en priorité.

Ces schémas sont directement construits et appliqués, sur le terrain hospitalier, par les
professionnel·les de santé chargé·es de délivrer soins, services et prestations. Au Québec
comme en France, les médecins tout particulièrement disposent d'un certain pouvoir
discrétionnaire dans lequel intervient leur propre jugement sur le mérite ou le besoin des
patient·es, où les jugements sociaux et moraux sont centraux. C'est le cas par exemple pour la
délivrance en nature de médicaments ou d'équipements médicaux, la prescription d'examens

<footnote n="442">⁴⁴² Les PASS, dispositifs assistanciels créés grâce à la loi de lutte contre les exclusions de 1998 sont présentes au sein d'hôpitaux publics en France et offrent des soins et des médicaments à des patient·es qui sont exclu·es du système de santé, parce qu'ils n'ont pas de couverture maladie par exemple.</footnote>
et la fourniture de services directement liés à la prise en charge de la pathologie, via les ordonnances, les requêtes donnant droit à une consultation avec un é confrère/consœur, qui donnent lieu au remboursement ou à la prise en charge directe par les assurances maladie ou médicament (selon des modalités différentes, voir encadré 15 sur le fonctionnement de l'assurance-médicament au Québec). C'est dans ce contexte que les professionnel·les vont investir différents schémas pour évaluer qui, parmi les patient·es (selon les circonstances, leurs statuts sociaux, leur trajectoire de maladie etc.) à un moment donné, méritent ou ne méritent pas d'être les bénéficiaires de tels services, allocations ou ressources publiques.

On parlera de pouvoir discrétionnaire<sup>443</sup> car l'accès à la plupart de ces ressources fait l'objet de règlements juridiques précis qui sont réinterprétés et appliqués par les professionnel·les hospitalier·es qui sont alors véritablement en position de street-level bureaucrats (Lipsky 1980), qui interprètent la règle générale ou décident de l'application ou de la non-application et de l'interprétation de la règle. Tous les agents bureaucratiques, dont font partie les médecins et les autres agents des services publics de santé, disposent de ce pouvoir discrétionnaire, c'est-à-dire de la possibilité de prendre une décision particulière pour appliquer une norme juridique à un cas singulier : accorder une autorisation, octroyer certaines prestations ou concéder une faveur (Spire 2017). Ce pouvoir discrétionnaire ne doit pas se comprendre comme une simple activité « neutre » ou une « faculté d'adaptation de la loi » (Spire 2007 : 5). Il faut au contraire prendre en compte comment les normes locales, les prescriptions et les configurations de travail contraignent la mise en œuvre des règles bureaucratiques (Ibid.)<sup>444</sup>. À l'hôpital public en France comme au Québec, le contexte de rareté des ressources, à la fois réel et réapproprié à d'autres fins, et les configurations de travail qui en découlent accentuent les pratiques de tri entre patient·es méritant·es et non-méritant·es vis-à-vis de l'État social.

<footnote n="443">443 Comme le rappelle Alexis Spire (2017), reprenant les mots d'Olivier Beaud (1994), le pouvoir discrétionnaire désigne, au sens strictement juridique, la sphère d'autonomie dans les limites de laquelle les agents des administrations peuvent prendre des décisions variées, tout en agissant en conformité avec la loi. L'auteur rappelle que le terme de pouvoir discrétionnaire renvoie à deux types d'acceptations : la première fait référence à la capacité des gouvernant·es à transcrire un texte juridique à destination des agents qui vont l'appliquer (via la forme de circulaires ou de règlements, rédigés par des haut·es fonctionnaires ayant pour mission de rendre intelligible l'interprétation que les pouvoirs publics entendent donner de la loi ou de ses décrets d'application). La seconde acceptation, celle à laquelle nous nous intéressons ici, consiste dans le fait de prendre une décision particulière pour appliquer une norme juridique à un cas singulier (Spire 2017 : 92-93).</footnote>

<footnote n="444">444 Les arbitrages ainsi réalisés doivent aussi être replacés dans un contexte où la réalisation de tâches nécessaires à l'octroi d'un certain nombre de ressources constitue aux yeux des professionnel·les, médecins surtout, du « sale boulot ». Remplir des formulaires, attestations, passer des coups de téléphone à des intervenant·es extérieur·es sont des tâches perçues comme ingrates et pénibles, qui sont l'objet d'une tendance globale à la limitation. Ce sont donc entre autres les conditions de et la division du travail qui encouragent les médecins à user d'un pouvoir discrétionnaire pour déterminer qui est un récipiendaire légitime de l'argent public.</footnote>
## A. Jugements sociaux, jugements moraux

Cette évaluation se construit au cours de la prise en charge. Celle-ci peut s'inscrire dans le temps long d'une relation thérapeutique de plusieurs années comme dans celui d'une interaction sommaire et concise lors d'une consultation isolée. L'arbitraire, perceptible dans les variations de traitement, se retrouve dans ces différentes configurations, où les professionnel·les vont avoir plus ou moins d'indices, plus ou moins d'informations pour construire leur jugement. Si le détour historique enseigne qu'il a toujours existé des « bon·nes pauvres » et des « mauvais·es pauvres », et que cette distinction s'opère sur des critères moraux et psychologiques (Castel 1995), nous verrons que la distinction entre ces deux catégories dans les pratiques des agents hospitaliers, intègrent les mêmes notions de mérite et de responsabilité que d'autres champs des politiques sociales.

### 1. Pouvoir discrétionnaire des médecins en matière d'allocations de ressources

Mme Bhavna Samsundar, 62 ans, une patiente originaire du Pakistan, se rend en consultation avec la Dre Charest. Cette dernière me la présente comme une de ses premières patientes, qu'elle a commencé à suivre en 1985. La patiente est aide-soignante à domicile mais vient de perdre son travail suite au déménagement de ses employeurs. Elle ne parvient pas pour le moment a trouvé un nouvel emploi. Elle s'exprime en anglais pendant la consultation et ne maîtrise pas le français. Dre Charest lui demande de quoi elle vit. La patiente évoque la pension de son mari et des tâches ménagères qu'elle réalise pour 10$ de l'heure. Dre Charest lui fait remarquer qu'il s'agit d'un montant inférieur au salaire minimum, et lui demande si elle est au courant. La patiente acquiesce sans rebondir. Elle rencontre des difficultés économiques importantes. Elle explique qu'elle ne prend pas ses comprimés lorsque son sucre n'est pas haut, afin de les économiser. Dre Charest se souvient qu'elle lui a donné, lors de la dernière consultation, une boite de médicaments, et va voir s'il en reste. Elle revient avec sept ampoules d'insuline lente qu'elle a prises chez l'infirmière et qu'elle lui donne, tout en lui disant qu'elles sont théoriquement réservées aux femmes enceintes. Elle ne peut donc pas lui en donner plus. Dre Charest commence également à lui faire aussi une prescription indiquant le double des doses d'insuline que celles dont elle a réellement besoin, afin de lui permettre de faire des économies. Elle se ravise un moment, trouvant que cela fait des doses excessivement grandes, avant de déclarer : « Oh et puis si je mets X il [le pharmacien] est obligé de les donner de toute façon ». Elle refait la prescription qu'elle avait déchirée entre temps [...] Quand la patiente est sortie, la Dre Charest commence spontanément à me raconter : « Ecoute, son mari était alcoolique, il la battait, elle a pas d'argent, elle travaille pour moins que le salaire minimum comme préposée aux bénéficiaires, elle est exploitée, ses enfants sont tout croches [littéralement, de travers]... Je sais pas comment elle fait, elle est très courageuse ». Quelques
secondes après, Nathalie Poupard, l'infirmière, entre pour poser une question puis relate que Mme Samsundar lui a demandé plus de sucrès pour remonter la glycémie Elle ajoute : « Elle a pas l'air pauvre », d'un air légèrement suspicieux. Dre Charest ne répond pas, Nathalie enchaine : « Non mais y'en a qui ont l'air pauvres et y'en a qui ont pas l'air ». Dre Charest : « Elle a toujours été digne cette dame, elle est toujours propre ». (Extrait du journal de terrain, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 6 mai 2016)

Ici, il semble que la relation thérapeutique de très longue date et la familiarité entre la Dre Charest et Mme Bhavna Samsundar mène la première à une sensibilité par rapport à la situation difficile de la patiente. Loin de soupçonner la patiente de « profiter » de l'argent public, la Dre Charest semble concernée par la situation économique et sociale de la patiente, à qui elle fait remarquer avec dépit qu'elle travaille pour un montant inférieur au salaire minimum. Alors que l'infirmière tente de jeter le soupçon sur sa situation, à partir d'une évaluation de l'allure de la patiente qui « n'a pas l'air pauvre », la Dre Charest ne renchérit pas. Elle multiplie au contraire les efforts pour l'aider, en lui fournissant gratuitement des ampoules d'insuline mais aussi en détournant le fonctionnement de l'assurance médicament et son système de franchise (voir encadré 15). En effet, faire une prescription indiquant le double des médicaments permet de n'aller les chercher qu'un mois sur deux et ainsi d'éviter de payer la franchise tous les mois. La franchise correspondant à la situation de Mme Samsundar correspond à 62$ par mois. Elle doit donc payer les 62 premiers dollars de chaque mois, seuil au-delà duquel le régime d'assurance médicaments prend tout en charge. Il est donc plus intéressant pour elle de n'avoir à aller chercher ses médicaments qu'un mois sur deux : la somme est plus élevée et elle ne débourse pas deux fois la somme palier.
## Encadré 15 L'assurance médicaments au Québec

En 1997 est votée la loi sur l'Assurance médicaments, qui couvre l'achat de médicaments prescrits par ordonnance. Au Québec, l'assurance-maladie et l'assurance-médicament sont deux régimes distincts. Ils sont assurés, pour leur branche publique, par la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ). Le régime public d'assurance médicaments (RPAM) offre une protection de base pour les médicaments aux personnes qui n'ont pas accès à un régime privé. Chaque personne établie au Québec de façon permanente doit être couverte par un régime d'assurance médicaments. Elles peuvent dépendre soit du régime public, soit d'un régime privé. Il s'agira alors d'une assurance collective ou d'un régime d'avantages sociaux, habituellement en milieu de travail, et souvent avec également l'assurance-maladie comprise. Lorsqu'on est admissible à un régime privé, il est impératif d'y recourir ainsi que d'y inscrire son ou sa conjoint-e et ses enfants. Une personne peut être admissible à un régime privé par l'entremise de son emploi, d'une association ou d'un ordre professionnel dont elle est membre ou par l'entremise de son conjoint ou de ses parents. Seules les personnes qui n'ont pas cette possibilité peuvent s'inscrire au régime public d'assurance médicaments. Certaines personnes bénéficient uniquement d'une couverture privée complémentaire en matière d'assurance médicaments, doivent aussi être couvertes par le régime public pour ce qui est de la couverture de base. Lorsqu'une personne assurée par le régime public achète des médicaments couverts, elle assume seulement une partie de leur coût. C'est ce qu'on appelle la contribution, soit le total de la franchise (montant fixe qui constitue la première tranche du coût des médicaments que doit payer la personne assurée à l'achat de médicaments couverts) et la coassurance (pourcentage du coût des médicaments qu'une personne assurée doit verser une fois la franchise payée). Autrement dit, lorsque le coût des médicaments dépasse celui de la franchise, la personne paie seulement une portion de l'excédent. C'est cette portion qu'on appelle la coassurance. La franchise est mensuelle. En règle générale, elle est entièrement payée lorsqu'une personne assurée fait exécuter sa première ordonnance du mois. Le montant de la franchise est ajusté le 1er juillet de chaque année. Certains régimes privés n'exigent aucune franchise. Il existe un montant maximal qu'une personne peut payer par mois et par année pour obtenir des médicaments couverts par le régime public<sup>445</sup>.

Ici, la situation conjugale et familiale de celle-ci semble jouer dans l'appréciation de la médecin, ainsi que sa situation d'« exploitation ». On peut faire l'hypothèse que Mme Samsundar est, aux yeux de la Dre Charest, une « bonne immigrée » et une « bonne pauvre »: exploitée dans son travail salarié et dans sa famille, et pourtant travailleuse et « toujours propre »<sup>446</sup>. Cette exploitation témoigne tant d'un rapport au travail et d'une participation à la collectivité positivement associés à la légitimité de recevoir l'assistance (Ibid.). Elle

<footnote n="445"><sup>445</sup> Ces informations ont été directement tirées de la documentation institutionnelle de la RAMQ http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/citoyens/assurance-medicaments/Pages/assurance-medicaments.aspx [Consulté le 11/07/2018. En ligne].</footnote>

<footnote n="446"><sup>446</sup> Le chapitre 5 a montré comment des considérations sur l'oppression perçues comme décuplée des femmes migrantes ou racisées inspirent des pratiques dialectiques de « compensation » et de compassion.</footnote>
« mérite » aussi alors, pour la médecin, de bénéficier de passe-droit et d'un accès informel à l'argent public<sup>447</sup>.

À la marge, les médecins ont également, comme ici, la possibilité de fournir directement et gratuitement un certain nombre de médicaments ou d'accessoires, sur les stocks propres à l'hôpital ou ceux que les laboratoires leur fournissent pour du démarchage. Dans le cas du diabète, les infirmières ont également cette possibilité<sup>448</sup>. En la matière, les configurations sont à peu près les mêmes en France et au Québec, et donnent une très large place à la discrétion des professionnel·les. La délivrance d'insuline gratuite pour les femmes enceintes est une pratique que l'on retrouve tant en France qu'au Québec, selon les mêmes modalités : soutien aux femmes les plus en difficulté économique et/ou sans couverture sociale.

Hôpital de jour de diabète gestationnel, hôpital Sainte-Thérèse (Paris). Clothilde, une interne, reçoit Mme K. une patiente désignée comme « ukrainienne ». Corinne, l'infirmière, entre avec des boites des bandelettes et d'aiguilles pour les tests. Elle explique à la patiente, en anglais, qu'elle les lui donne pour qu'elle puisse tenir jusqu'au moment où elle bénéficiera de la Sécurité sociale. N'ayant pas de papiers, elle n'a pas encore effectué de demande d'aide médicale d'État et ne bénéficie pour le moment d'aucune couverture. Corinne lui explique également qu'elle devra revenir avant son prochain rendez-vous pour en redemander, directement auprès d'elle. La patiente n'a pas l'air de tout comprendre mais acquiesce. Corinne nous explique qu'elle ne voulait pas lui donner ces boites devant les autres patientes (Extrait du journal de terrain, hôpital de jour de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 9 mars 2015).

Pour les femmes immigrantes en situation précaire ou irrégulière (en France, car la situation au Québec est rare et ne m'a pas été donnée à voir) notamment, le fait d'être enceintes constituent la possibilité unique d'être traitées avec sollicitude et de recevoir des traitements « de faveur »<sup>449</sup>.

Au Québec, où les médecins peuvent demander le paiement de certains actes ou à certain·es patient·es (voir encadré 16), ceux et celles qui ne bénéficient pas de couverture ou

<footnote n="447"><sup>447</sup> Il est important d'analyser empiriquement les frontières des groupes plus ou mois méritants selon les agents en charge de la délivrance de prestations publiques : dans sa thèse sur les agents de la CPAM, Céline Gabarro a bien montré que ces dernier·es considèrent les demandeurs de l'AME, étrangèrs en situation irrégulière, comme plus citoyens et plus méritants que ceux de la CMU-C. Ils et elles les perçoivent comme des usagers autonomes et responsables, empêchés de travailler légalement par leur situation administrative, tandis que les bénéficiaires de la CMU-C sont plus soupçonnés d'être des « assistés » ou des « fraudeurs » (Gabarro 2017 : 219-263).</footnote>

<footnote n="448"><sup>448</sup> Dans ce dernier cas, il ne s'agit pas de ressources publiques puisqu'elles ne sont pas financées par la communauté. Il s'agit littéralement d'échantillons visant à promouvoir un produit (sur mon terrain, notamment, des stylos à insuline par exemple) et fidéliser une « clientèle ».</footnote>

<footnote n="449"><sup>449</sup> Louise Virole (2018) a bien exploré comment la grossesse constituait, pour les femmes en situation irrégulière enceintes, une ressource pour négocier leur traitement dans les institutions de prise en charge (hôpital notamment).</footnote>
d'assurance et doivent payer directement leurs soins et services, la prise en compte de la
situation individuelle se retrouve dans la décision des médecins de demander ou non la
somme et son montant. En effet, les médecins étant payés à l'acte, ils et elles ne touchent
pas de salaire de la RAMQ pour les soins délivrés à des patientes non-couvertes. Ces
dernières paient à la perception pour l'infrastructure hospitalière, mais ces frais ne couvrent
pas les frais médicaux et donc le salaire du médecin. Or, selon la Dre Drocka, cheffe du
service d'endocrinologie, les médecins n'osent pas forcément demander aux patientes de
payer. Elle m'explique : « Les patients très riches qui viennent accoucher au Canada pour
avoir un bébé canadien pas de problème, mais quand les patients sont pauvres c'est difficile.
Je sais pas si tu verras cette situation là mais tu verras le malaise » (Extrait du journal de
terrain, discussion informelle avec la Dre Drocka, endocrinologue, hôpital de Montréal, 11
avril 2016). Elles peuvent donc décider de prendre en charge « bénévolement » un patient
en renonçant à leur salaire pour cette prise en charge ou ne demander qu'une somme
symbolique, selon leur propre jugement du mérite des patientes de bénéficier de cette
dérogation ou de cette faveur.

Les professionnel·les de santé et notamment médecins sont en position également de délivrer
un certain nombre d'attestations ou de certificats, permettant d'obtenir des statuts
(temporaires ou permanents de personne malade ou handicapée, par exemple) ou des
allocations sociales variées (ou étant nécessaire à l'obtention de celles-ci). Il peut s'agir de
documents formels mais aussi de certificats spontanément proposés par les médecins dans le
but de défendre les intérêts d'un·e patient·e sans que celui-ci n'est de valeur légale ou
administrative.
Encadré 16 Différences dans le fonctionnement et la délivrance des arrêts-maladies et autres certificats

La place des médecins dans la délivrance de certaines allocations ou prestations diffère grandement dans certains cas en France et au Québec, en lien avec le fonctionnement du système de l'assurance maladie et de la protection sociale. C'est le cas en matière d'arrêts-maladie. En France, ceux-ci donnent droit à une indemnisation journalière de la Sécurité sociale en remplacement du salaire, suspendu, pendant la durée de l'arrêt de travail. Dans les services où j'ai enquêté, ce sont surtout des arrêts-maladies faisant suite à une hospitalisation qui peuvent être réclamés par les patient·es ou proposés/conseillés par les médecins, pour permettre aux patient·es de ne pas reprendre immédiatement le travail. Au Québec, les jours de maladie payés « autorisés » sont généralement fixés par l'employeur (dans le privé) ou par le syndicat (dans le public). Ainsi, il n'est pas possible de prendre plus qu'un certain nombre de jours pour maladie tout en étant payé·e, après quoi l'on peut les prendre « sans solde »<fnref n="450" />. Il n'est par ailleurs pas forcément nécessaire d'avoir un certificat médical pour jouir de ces journées, de sorte que les médecins ne sont pas en première ligne de leur allocation. Pour une incapacité plus longue, il est possible de faire une demande de versements de l'Assurance-Emploi pour maladie, pour laquelle un certificat médical est nécessaire, à condition d'avoir travaillé 600 heures. L'employeur peut bénéficier de son propre système de versements, et les travailleurs peuvent également recourir à des assurances privées. Je n'ai pas assisté lors de mon terrain québécois à des interactions où des patient·es réclamaient des attestations dans cette perspective.

Au Québec également, il existe un certain nombre de prestations qui ne sont pas remboursées, telles que la délivrance de certains certificats à destination des assurances automobiles que les endocrinologues délivrent à leurs patient·es diabétiques<fnref n="451" />. Si ce certificat est obligatoire pour renouveler sa licence et son assurance automobile, sa délivrance est néanmoins payante pour les patient·es. Chaque endocrinologue, y compris à l'hôpital public, fixe alors le prix qui lui convient pour effectuer le remplissage du formulaire. Cela peut donner lieu à des négociations ou à des faveurs, le prix demandé pouvant varier d'un·e patient·e à l'autre, parfois juste symbolique. Contrairement à la situation existant en France, les médecins au Québec peuvent donc être amenés à parler directement d'argent, c'est-à-dire de tarifs, (et pas seulement de couverture sociale etc.) en consultation et à réclamer des sommes qui constituent directement un paiement pour leur travail.

Les médecins ont également un certain nombre d'autres occasions de proposer ou de consentir des économies ou des largesses aux patient·es, éventuellement en les faisant porter à la sécurité sociale comme dans le cas de Mme Samsundar, et ainsi de prendre en compte ou pas

<footnote n="450">⁴⁵⁰ Cinq jours autorisés par année est déjà considéré comme une situation enviable.</footnote>

<footnote n="451">⁴⁵¹ Ainsi ils et elles sont responsables d'une évaluation et d'une attestation de leurs capacités à conduire. En effet, en cas de diabète mal contrôlé, ce sont eux/elles qui doivent signaler le danger encouru en cas de malaise hypoglycémique au volant.</footnote>
leur situation économique. En consultation avec la Dre Skaf, Mme Ashley Robitaille explique :

« Il me restait quelques semaines sur le chômage mais j'ai trouvé un emploi. Mais le stress est encore là. Et de venir ici aussi ça me stresse. [...] Ils [ses employeurs] peuvent toujours dire de quoi [trouver à redire] ». La Dre Skaf propose spontanément de lui faire une lettre certifiant qu'elle était à l'hôpital aujourd'hui, puis ajoute à propos d'un appareil pour mesurer la tension dont elle lui conseille l'utilisation: « Je peux vous donner une prescription, ça sauve les taxes » (Extrait du journal de terrain, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 25 avril 2016).

La Dre Skaf choisit ici d'utiliser son statut de médecin pour protéger les intérêts de la patiente vis-à-vis de ses nouveaux employeurs en lui fournissant spontanément une attestation de sa présence à l'hôpital ce jour et ainsi éviter qu'elle ne soit réprimandée ou considérée comme absente sans raison. Elle lui propose du même coup de lui prescrire un appareil pour prendre la tension, qui est disponible en vente libre<fnref n="452" />, ce qui lui permettra d'économiser une partie du prix. La patiente, en situation de retour au travail, voit donc sa situation prise en compte et facilitée par la Dre Skaf.

Dans l'unité de prise en charge de l'obésité, petite couronne parisienne. Je suis une consultation effectuée par Florence Boisseau avec Mme Pajovic, qui a déjà été vue par l'interne, Annaëlle. Elle a été opérée d'un *by-pass* gastrique il y a trois ans. Elle a perdu beaucoup de poids (48 kg) mais a également eu une complication, un *volvulus*<fnref n="453" />. J'en apprends alors plus sur sa situation : elle raconte **qu'elle a un fils de 13 ans, que son mari est au RSA, et qu'elle arrive elle-même en fin de droits d'allocation chômage.** Florence l'interroge plus longuement sur les circonstances qui ont mené à la perte de son travail comme caissière et la patiente explique qu'elle n'a pas été gardée parce qu'ils pensaient qu'elle avait un cancer, qu'ils ne la trouvaient pas assez dynamique, mais qu'elle refusé de montrer le compte-rendu opératoire pour prouver ce qu'elle avait. Florence : « Vous pouvez porter plainte vous savez ? ». La patiente corrige : « Pendant la période d'essai, ils font ce qu'ils veulent ». Florence déclare, spontanément : « Moi je suis tout à fait prête à vous faire un certificat, vu tout ce qui vous est arrivé, l'importance de la perte de poids, après moi ce que je souhaite en mon for intérieur c'est que vous retrouviez un travail adapté parce que vous ne vous êtes pas faite opérer pour aller plus mal après qu'avant ». La patiente : « Ah oui je suis d'accord ». Florence : « Il n'y a pas de problème moi je vous le fait le document » (Extrait du journal de terrain, centre de prise en charge de l'obésité, Hôpital Ernest-Peyron, banlieue parisienne, 18 novembre 2015).

<footnote n="452">⁴⁵² De nombreux produits et médicaments sont également susceptibles de faire l'objet de ces stratégies en France : non seulement, bien que disponibles en vente libre, ils sont remboursés (totalement ou partiellement) s'ils sont prescrits, mais leur prix varie selon les situations.</footnote>

<footnote n="453">⁴⁵³ Terme désignant le retournement d'une l'intestin sur lui-même, qui fait alors une boucle qui s'étriangle à la base, causant une occlusion. Ici, c'est une complication de la chirurgie bariatrique reçue par la patiente.</footnote>
Ici, la situation à la fois personnelle, économique et médicale de la patiente mène Florence à
lui proposer spontanément la délivrance de certificat ou d'attestation (n'ayant pas en soi de
valeur légale) afin de lui faciliter sa reprise d'emploi. Elle déclare être prête à faire ce
certificat, entre autre vue « l'importance de la perte de poids », critère médical qui lui donne
droit, selon Florence, à une stabilité sociale et économique.

Les personnes considérées comme « méritantes », sur la base de leur rapport au travail
notamment (inaptitude totale ou temporaire et, en cas d'impossibilité temporaire, la volonté
de reprendre un emploi dès que possible) et de leur « utilité » sociale (intégration) sont
soutenues et peuvent faire l'objet d'octroi spontané de ressources (matérielles ou
symboliques) de la part des médecins. On perçoit ici la marque de la ré-individualisation au
cœur du nouveau régime de politiques sociales, marqué entre autre par la contractualisation et
la reterritorialisation (Castel 1995 : 470-1). La contractualisation des politiques sociales place
le mérite au cœur de la relation entre bénéficiaire et prestataire public, le premier devant
contracter un engagement, souvent fictif, à s'investir dans un « projet » (de recherche
d'emploi, de logement, etc.) en échange de la prestation sociale reçue. Elle rencontre la
notion, liée mais distincte, d'activation, au cœur également des politiques sociales et qui
conçoit le travail comme le vecteur principal d'insertion et introduit une nouvelle « logique
morale et politique », articulée avec un discours moralisateur des « droits » et
« devoirs » (Barbier 2011 : 52-3). L'injonction à la poursuite d'un projet déterminé et
l'attention centrale donnée au travail (le « projet » étant alors souvent seulement d'obtenir un
« travail »), qui traverse toutes les politiques d'insertion<fnref n="454" />, semble alors avoir pénétré plus
avant les représentations des agents chargés localement de la distribution des prestations
sociales, mais aussi, on le voit, sanitaires.

## 2. L'exemple de la délivrance d'arrêt maladie post-opératoire. Deux situations contrastées

La ré-individualisation de la protection sociale s'explique à la fois par le retour à cette idée de
« mérite » qui habite la délivrance des prestations sociales et nécessite l'examen individuel de
la légitimité des requérants à celles-ci et par le reterritorialisation du pouvoir de décision qui
se fondent alors sur des interconnaissances. L'agent exerce ainsi ce que Castel nomme « une

<footnote n="454">⁴⁵⁴ En France, c'est le contrat d'insertion (décentralisé en 2004 en Contrat-d'insertion/Revenu minimum d'activité, CI-RMA) du RMI instauré en 1988 qui illustre le changement dans les représentations sociales opérées début 2000 (Duvoux 2009). Cette logique de *workfare* a été adoucie dans le RSA, mais celui-ci maintient en son cœur l'idée d'une responsabilité individuelle des allocataires.</footnote>