Les patients de réanimation sous ventilation mécanique nécessitent souvent une sédation pour réduire l’anxiété et l’inconfort, et faciliter les procédures invasives. Les recommandations privilégient l’analgésie et une sédation légère en première intention, mais en cas d’atteinte pulmonaire sévère (comme en cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA]), une sédation plus profonde, voire une curarisation, peut être nécessaire pour optimiser la ventilation protectrice. Le choix de l’agent sédatif optimal reste complexe.

Explorer les stratégies de sédation en réanimation, avec un focus sur le SDRA, à partir des données récentes (revues narratives, articles originaux et éditoriaux récents).

L’agent de sédation unique idéal n’existe probablement pas, les besoins variant selon la phase de l’atteinte et la profondeur requise. Les principaux agents intraveineux (propofol, dexmédétomidine, benzodiazépines) ont des profils pharmacologiques distincts et des risques spécifiques. Les comparaisons propofol–dexmédétomidine montrent globalement des résultats similaires, les effets de la dexmédétomidine pouvant dépendre de la profondeur de sédation. Une étude récente chez près de 700 patients avec SDRA modéré à sévère n’a montré aucun bénéfice du sévoflurane inhalé par rapport au propofol, avec même une mortalité plus élevée et moins de jours vivants sans ventilation invasive. Une approche dynamique et individualisée, intégrant analgésie multimodale, optimisation de la ventilation (principe ABCDEF-R) et suivi attentif de la profondeur de sédation et des effets indésirables, est essentielle pour améliorer confort et pronostic des patients ventilés, particulièrement dans le SDRA.

Mechanically ventilated intensive care patients often require sedation to alleviate anxiety and discomfort, and to facilitate invasive procedures. Current guidelines favor analgesia and light sedation as first-line strategies; however, in cases of severe lung injury — such as acute respiratory distress syndrome (ARDS) — deeper sedation, and occasionally neuromuscular blockade, may be necessary to optimize lung-protective ventilation. Selecting the optimal sedative agent in this setting remains challenging.

To explore sedation strategies in the intensive care unit (ICU), with a particular focus on ARDS, based on recent evidence from narrative reviews, original research, and editorials.

An ideal single sedative agent is unlikely to exist, as requirements vary according to the stage of illness and the depth of sedation needed. Commonly used intravenous agents (propofol, dexmedetomidine, benzodiazepines) have distinct pharmacological profiles and specific risks. Comparative studies of propofol and dexmedetomidine generally report similar outcomes, although the effects of dexmedetomidine may depend on sedation depth. A recent study involving nearly 700 patients with moderate-to-severe ARDS found no benefit of inhaled sevoflurane compared with intravenous propofol, and in fact reported higher mortality and fewer ventilator-free days with sevoflurane. A dynamic, individualized approach — incorporating multimodal analgesia, optimization of mechanical ventilation (ABCDEF-R bundle), and careful monitoring of sedation depth and adverse effects — is essential to improve both comfort and outcomes in mechanically ventilated ICU patients, particularly in the context of ARDS.

# Introduction

Les patients admis en unité de soins critiques et en réanimation pour défaillance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique sont une population pour laquelle l’administration d’une sédation appropriée est essentielle. La sédation vise, en théorie, à réduire l’anxiété, le stress et la douleur, tout en facilitant les procédures invasives et la synchronisation avec le ventilateur mécanique. Les recommandations actuelles mettent l’accent sur une stratégie d’analgésie en première intention, la minimisation de la sédation, la promotion de l’éveil régulier, la prévention du delirium et la mobilisation précoce [1,2]. Ces approches visent à raccourcir la durée de ventilation mécanique et de séjour en réanimation.

Cependant, la gestion de l’analgésie et de la sédation chez les patients atteints de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) peut être particulièrement difficile [3]. Le SDRA est une condition fréquente en réanimation, associée à une mortalité hospitalière élevée [4]. Chez certains patients atteints de SDRA, notamment dans les formes modérées à sévères, une sédation profonde, voire une curarisation, peut être nécessaire pour permettre une ventilation protectrice optimale et corriger les asynchronies patient–ventilateur. Ces patients, nécessitant parfois une sédation plus intense, peuvent être sous-représentés dans les études ayant principalement évalué des stratégies de sédation minimale [3].

La question de la sédation optimale chez les patients sous ventilation mécanique en réanimation, et plus spécifiquement dans le contexte du SDRA, est un sujet de débat constant. Le choix de l’agent de sédation doit prendre en compte l’état clinique du patient, les risques d’effets indésirables, les objectifs de sédation, et l’impact potentiel sur le devenir clinique et à long terme des patients [5]. Cet article thématique explore les différentes options de sédation disponibles, les défis spécifiques posés par le SDRA, et les éclaircissements apportés par les études récentes sur l’impact des choix de sédation sur le devenir des patients ventilés en réanimation.

# Le défi de la sédation dans le SDRA

Le SDRA impose des contraintes ventilatoires spécifiques, notamment l’utilisation de faibles volumes courants et une pression télé-expiratoire positive, dans le cadre d’une ventilation dite protectrice. Maintenir la synchronisation patient–ventilateur dans ces conditions peut être complexe et souvent mal toléré par le patient. L’hypoxémie sévère elle-même, la douleur, l’anxiété, la dyspnée et les asynchronies peuvent entraîner agitation et détresse, nécessitant une sédation plus importante. Dans les cas les plus sévères ou réfractaires à l’optimisation de la ventilation, l’utilisation de curares peut être indiquée pour faciliter la ventilation protectrice [3,6]. L’administration de curares impose une sédation profonde préalable pour éviter la détresse et l’amnésie, mais rend impossible l’utilisation des échelles cliniques usuelles pour évaluer la douleur (comme le BPS pour Behavioral Pain Scale) et le niveau de sédation (comme le RASS pour Richmond Agitation-Sedation Scale) en réanimation [1,7,8].

Les recommandations actuelles pour la sédation en réanimation sont celles de viser une sédation minimale ou légère chaque fois que possible. Une stratégie à trois niveaux de profondeur de sédation (légère, modérée, profonde) peut être utile, mais ne doit pas être rigidement appliquée en fonction de la gravité du SDRA, car certains patients avec un SDRA sévère peuvent tolérer une sédation légère [9]. Cependant, la nécessité d’atteindre et de maintenir une sédation plus profonde chez certains patients avec SDRA remet en question la généralisabilité des études axées sur la sédation légère.

Un principe essentiel dans la prise en charge des patients avec SDRA est de considérer l’optimisation du ventilateur et le contrôle de la commande (ou drive) ventilatoire du patient avant d’augmenter les doses de sédatifs ou de recourir aux curares [3]. L’ajout d’un « R » pour « Respiratory-drive control » au bundle ABCDEF (qui inclut l’évaluation de la douleur [A], les tentatives d’éveil et de respiration spontanée [B], le choix de l’agent de sédation optimal et sa titration [C], l’évaluation et la gestion du delirium [D], la mobilisation précoce [E], et l’engagement de la famille [F]) est proposé dans ce contexte [3,10–12]. Des asynchronies persistantes malgré l’optimisation des réglages ventilatoires peuvent justifier un approfondissement temporaire du niveau de sédation [13].

# Options d’agents de sédation et perspectives récentes

L’arsenal des agents de sédation et analgésiques disponibles pour les patients en réanimation est varié, chacun avec des propriétés pharmacologiques et des profils d’effets indésirables distincts. Pour la sédation, les choix principaux incluent le propofol, la dexmédétomidine et les benzodiazépines, souvent associés aux opioïdes pour l’analgésie [14] :
                        
                           •
                           propofol : agoniste GABA, largement utilisé pour l’induction et le maintien de la sédation, y compris profonde. Son délai d’action rapide et sa clairance relativement indépendante de la fonction rénale ou hépatique en font un agent facilement titrable et privilégié par rapport au midazolam dans les recommandations. Cependant, il peut entraîner, à fortes doses prolongées, le syndrome de perfusion au propofol (PRIS), une complication rare mais grave associée à une mortalité élevée. Le propofol peut également réduire le drive respiratoire et entraîner une hypotension de manière dose-dépendante ;
                        
                        
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                           dexmédétomidine : agoniste alpha-2 adrénergique, possède des propriétés sédatives, analgésiques et sympatholytiques. Contrairement au propofol et aux benzodiazépines, la dexmédétomidine ne déprime pas significativement le drive respiratoire et n’induit généralement pas de sédation très profonde lorsqu’elle est utilisée seule. Elle est associée à un moindre risque de delirium et pourrait améliorer le sommeil. Ses risques principaux sont la bradycardie et l’hypotension à fortes doses. Des études de grande ampleur comparant la dexmédétomidine au propofol ont montré des résultats cliniques similaires, notamment en termes de mortalité ou de jours sans ventilation, bien que les patients sous dexmédétomidine soient souvent plus coopératifs et évaluables [15,16]. Néanmoins, une étude observationnelle récente suggère que les effets de la dexmédétomidine versus propofol sur les patients de réanimation (mortalité, défaillance d’organe, jours sans ventilateur/réanimation) pourraient différer selon la profondeur de sédation atteinte, avec des effets bénéfiques sous sédation légère (RASS≥−2) et potentiellement délétères sous sédation profonde (RASS<−2) [17] ;
                        
                        
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                           benzodiazépines : le midazolam, agoniste GABA, est un sédatif puissant, utile lorsque la sédation profonde est nécessaire. Cependant, son accumulation, en particulier en cas de dysfonction d’organe, et son association avec un risque accru de delirium en font un agent de deuxième voire troisième intention par rapport au propofol et à la dexmédétomidine pour la sédation continue. D’autres benzodiazépines peuvent être utilisées ponctuellement pour l’anxiété. Le rémimazolam, une nouvelle benzodiazépine à action ultra-courte métabolisée par des estérases, montre un profil pharmacocinétique intéressant sans accumulation, même en perfusion prolongée. Une étude pilote suggère son utilité possible en réanimation [18], mais des investigations supplémentaires sont nécessaires avant une utilisation courante ;
                        
                        
                           •
                           autres agents IV : la kétamine, antagoniste des récepteurs NMDA, est un analgésique puissant qui n’affecte pas le drive respiratoire à faible dose, mais induit une sédation profonde dissociative à doses élevées. Elle peut être un adjuvant intéressant aux opioïdes ou une option en cas de pénurie. Les antipsychotiques peuvent être utilisés pour gérer l’agitation ou comme adjuvant sédatif. La clonidine, un autre agoniste alpha-2, a un profil similaire à la dexmédétomidine et peut être administrée par voie entérale, constituant une option intéressante pour minimiser la sédation. Une étude récente comparant dexmédétomidine ou clonidine versus propofol a conclu à des résultats cliniques importants similaires, mais avec une incidence accrue de bradycardie sévère avec les agonistes alpha-2 [19].

# Anesthésiques volatils en réanimation : leçons du SDRA

L’intérêt pour l’utilisation des anesthésiques volatils (comme le sévoflurane ou l’isoflurane), couramment employés en anesthésie, pour la sédation prolongée en réanimation, a grandi ces dernières années. Ces agents peuvent induire une sédation légère à profonde et posséder des propriétés potentiellement bénéfiques, comme des effets bronchodilatateurs, vasodilatateurs pulmonaires et anti-inflammatoires, suggérés par des études précliniques et des études pilotes [20].

Cependant, la récente étude randomisée multicentrique SESAR (Sevoflurane for Sedation in Acute Respiratory Distress Syndrome), la plus large étude menée à ce jour sur la sédation inhalée dans le SDRA modéré à sévère (687 patients), a apporté des résultats tranchés [21]. Comparant le sévoflurane administré pendant 7j maximum au propofol intraveineux, l’étude SESAR a révélé que le groupe sévoflurane avait significativement moins de jours vivants sans ventilation invasive à j28 et une mortalité plus élevée à j90. Les résultats étaient cohérents dans les différentes analyses et sous-groupes, y compris les patients Covid-19 et non-Covid-19. Cette étude n’a pas confirmé les bénéfices sur l’oxygénation ou l’inflammation suggérés précédemment. Des effets indésirables rénaux (insuffisance rénale aiguë, diabète insipide néphrogénique) et une plus grande nécessité de vasopresseurs ont été observés dans le groupe sévoflurane.

Ces résultats contrastent avec les données de plus petites études chez des patients sans SDRA ou avec un SDRA moins sévère, qui suggéraient des avantages des anesthésiques volatils. Ces résultats ne supportent pas l’utilisation en routine du sévoflurane pour la sédation prolongée dans le SDRA modéré à sévère. La durée prolongée de l’exposition au sévoflurane des patients du groupe interventionnel (5j en médiane) dans l’étude SESAR, plus longue que dans la plupart des études antérieures en réanimation, pourrait avoir renforcé le risque de survenue de certains effets délétères.

# Vers une sédation dynamique et personnalisée

Les résultats récents des études comme Wang et al. [17], A2B [19] et SESAR [21] renforcent l’idée qu’il n’existe pas d’agent de sédation « meilleur » dans l’absolu pour tous les patients ventilés en réanimation [22]. Le choix doit être nuancé et potentiellement évoluer au cours du séjour du patient.

Une stratégie de sédation optimale chez les patients ventilés, particulièrement ceux atteints de SDRA, devrait s’appuyer sur plusieurs piliers :
                        
                           •
                           évaluation et gestion de la douleur en première intention : utiliser des protocoles d’analgésie multimodale pour réduire la dépendance aux opioïdes et leurs effets secondaires ;
                        
                        
                           •
                           définition d’objectifs de sédation clairs et titrés : adapter la profondeur de sédation aux besoins cliniques (synchronisation ventilatoire, procédures, tolérance) et réévaluer régulièrement ces objectifs à l’aide d’échelles validées (RASS, SAS) ;
                        
                        
                           •
                           optimisation non pharmacologique et ventilation mécanique : privilégier l’adaptation des réglages du ventilateur et la gestion du drive respiratoire avant d’augmenter les sédatifs. Le bundle ABCDEF-R représente une approche globale intégrant ces aspects, en prenant en compte les facteurs liés aux patients comme les symptômes liés au stress (par exemple, la douleur, l’inconfort, l’anxiété, la dyspnée) et les facteurs physiologiques (par exemple, l’hyperthermie, l’acidose, l’hypercapnie), tout en optimisation les réglages du ventilateur pour assurer la synchronisation du patient avec le ventilateur avant d’augmenter les agents de sédation et les analgésiques ou de recourir aux curares ;
                        
                        
                           •
                           choix de l’agent en fonction du contexte et des objectifs :
                                 
                                    ∘
                                    pour une sédation légère à modérée, la dexmédétomidine peut être une option intéressante, potentiellement associée à moins de delirium. La clonidine est une alternative orale, en général en « co-sédation »,
                                 
                                 
                                    ∘
                                    lorsque la sédation profonde est nécessaire, le propofol reste un agent de choix grâce à sa titrabilité et un profil d’effets secondaires bien caractérisé, bien que le risque de PRIS doive être gardé à l’esprit à fortes doses (>4mg/kg/h). Les benzodiazépines sont une alternative, mais avec un risque de delirium accru, mais sont à éviter si possible d’après les recommandations actuelles,
                                 
                                 
                                    ∘
                                    les anesthésiques volatils comme le sévoflurane ne sont pas indiqués en routine pour la sédation prolongée dans le SDRA modéré à sévère au vu des résultats de l’étude SESAR. En revanche, l’isoflurane a l’autorisation de mise sur le marché en France et dans plusieurs pays pour la sédation des patients adultes sous ventilation mécanique en réanimation [23] ;
                                 
                              
                           
                        
                        
                           •
                           surveillance attentive des effets indésirables : monitorer activement l’hypotension, la bradycardie, le delirium, et les signes de toxicité spécifique à l’agent utilisé (ex : hypertriglycéridémie/PRIS avec le propofol, risque d’insuffisance rénale avec le sévoflurane dans la population de l’étude SESAR).

# Conclusion

La question de la sédation optimale pour le patient sous ventilation mécanique en réanimation, et en particulier dans le contexte exigeant du SDRA, ne trouve pas de réponse simple. Les données récentes confirment qu’il n’existe pas de « meilleur » agent de sédation, et que la stratégie doit être adaptée aux besoins individuels, à la profondeur de sédation visée et au contexte clinique spécifique. L’optimisation de la ventilation mécanique et une approche multimodale de la gestion du confort, incluant une analgésie adéquate et des stratégies non pharmacologiques, sont primordiales et peuvent limiter le recours à la sédation profonde.

Si les agents intraveineux classiques comme le propofol et la dexmédétomidine restent les piliers de la sédation, avec des profils de bénéfices/risques qui peuvent dépendre de la profondeur de sédation, les anesthésiques volatils comme le sévoflurane n’ont pas démontré de supériorité et sont même associés à de moins bons résultats chez les patients avec SDRA modéré à sévère. En revanche, l’isoflurane est une molécule utilisable grâce aux dispositifs dédiés, pour lesquels les équipes soignantes, médicales et paramédicales, doivent être formées.

En pratique, une évaluation dynamique et régulière des besoins du patient, l’intégration des stratégies de sédation et de ventilation mécanique (ABCDEF-R), et une connaissance approfondie des agents disponibles sont essentielles pour naviguer dans ces choix complexes et améliorer le devenir des patients ventilés en réanimation.

# Déclaration de liens d’intérêts

le Dr Jabaudon déclare avoir perçu des honoraires de la part d'AbbVie et de Sedana Medical pour des activités de consultation. Le Dr. Jabaudon est l'investigateur principal de l'étude SESAR, une recherche financée par le ministère français de la Santé (Programme Hospitalier de Recherche Clinique National 2018), de la Société européenne d'anesthésiologie et de soins intensifs (ESAIC) et de Sedana Medical.