# Acute traumatic sternoclavicular joint dislocations

Marie Rousset, Géraud Galvaing, Benjamin Bouillet, Marc Filaire

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Marie Rousset, Géraud Galvaing, Benjamin Bouillet, Marc Filaire. Acute traumatic sternoclavicular joint dislocations. Revue du Rhumatisme monographies, 2015, 82 (2), pp.105 - 108. 10.1016/j.monrhu.2015.02.006 . hal-05486324

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Les luxations sternoclaviculaires traumatiques vues en urgence
Acute traumatic sternoclavicular joint dislocations

Marie Rousset a, Géraud Galvaing b,c, Benjamin Bouillet c,d, Marc Filaire b,*,c

a Service de chirurgie pédiatrique, hôpital Estaing, CHU de Clermont-Ferrand, 63003
Clermont-Ferrand, France

b Service de chirurgie thoracique et endocrinienne, centre Jean-Perrin, 58, rue
Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France

c Laboratoire d'anatomie, faculté de médecine, Clermont université, université d'Auvergne,
63001 Clermont-Ferrand, France

d Service d'orthopédie et de traumatologie, hôpital Gabriel-Montpied, CHU de Clermont-
Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France

Mots clés :
Articulation sternoclaviculaire
Luxation
Traumatisme

Keywords:
Sternoclavicular joint
Joint dislocation
Trauma

Correspondance :
Marc Filaire, MD
Adresse e-mail : marc.filaire@cjp.fr (M. Filaire)

RÉSUMÉ

Les luxations sternoclaviculaires sont rares, concernent généralement le sujet jeune et résultent le plus souvent de choc violent. À travers une revue de la littérature, les auteurs font le point sur l'épidémiologie, les mécanismes, les signes cliniques, l'imagerie et les traitements des luxations sternoclaviculaires d'origine traumatique. Les instabilités chroniques ne sont pas discutées.
# ABSTRACT

Sternoclavicular joint dislocations are rare and generally occur in young adults as a consequence of a high-energy trauma. In this article, the authors review the epidemiology, the physiopathology, the clinical presentation, the radiology, and the treatment of acute sternoclavicular joint dislocations. Chronic instability is not discussed.

## 1. Introduction

Les luxations sternoclaviculaires s'intègrent souvent dans un contexte de polytraumatisme résultant d'un choc violent. Pour cette raison, le diagnostic est parfois méconnu chez le patient vu en urgence, notamment en cas de luxation postérieure où la déformation peut être masquée par l'œdème ou l'hématome.

Le but de cet article est d'exposer l'essentiel des caractéristiques épidémiologique, clinique, radiologique et thérapeutique des luxations sternoclaviculaires antérieure et postérieure dont les complications potentielles comme les conséquences fonctionnelles sont différentes.

## 2. Épidémiologie – mécanisme

Les luxations traumatiques sternoclaviculaires sont rares et représentent 3 % des luxations du membre thoracique [1]. Les luxations antérieures sont plus fréquentes que les luxations postérieures. L'âge moyen de survenue est de 20 ans. On les rencontre dans des traumatismes à haute énergie lors d'accidents de la voie publique et de sports tels que les sports de contact, le football, le rugby, le cyclisme [2].

Les luxations antérieures surviennent sur une épaule abaissée en rétropulsion recevant un choc d'avant en arrière. L'extrémité médiale de la clavicule est alors projetée en avant déchirant la capsule articulaire, les ligaments sternoclaviculaires antérieurs puis le ligament costoclaviculaire. Les luxations antérieures ne sont pas difficiles à réduire mais instables.

Deux types de mécanismes peuvent entraîner une luxation postérieure. Un choc indirect associant antépulsion et rotation interne du membre supérieur, combiné à un choc sur le moignon de l'épaule est le mécanisme le plus fréquent. L'épaule surélevée et projetée en avant, les forces du traumatisme sont concentrées sur le versant postérieur de l'articulation sternoclaviculaire [3]. Un choc direct appliqué d'avant en arrière au niveau de l'extrémité médiale de la clavicule peut entraîner le même type de lésion. Les luxations postérieures sont stables une fois réduites.

Le cartilage de croissance de la clavicule médiale débute sa fusion très tardivement, après l'âge de 18 ans, pour la terminer vers 25 ans [4]. L'extrémité médiale de la clavicule est donc exposée au décollement épiphysaire. Selon Lewonoski et Bassett [5], la plupart des luxations intéressant l'articulation sternoclaviculaire avant 25 ans sont en fait des fractures épiphysaires type Salter 1 ou 2.
### 3. Signes cliniques

On assiste souvent à un retard diagnostique [6,7] en raison d'une clinique parfois frustre et du contexte de polytraumatisme, notamment en cas de luxation postérieure. Il faut suspecter une luxation sternoclaviculaire devant un patient se présentant avec une attitude de traumatisé du membre supérieur (supportant le coude, en inclinant la tête du côté douloureux) avec une asymétrie de la distance séparant le sternum du bord latéral de l'épaule, suite à un traumatisme brutal de l'épaule. Une voussure témoignant de la saillie de l'extrémité médiale de la clavicule en avant est visible en cas de luxation antérieure.
En présence d'une luxation rétrosternale, on pourra palper la fossette claviculaire du sternum au stade précoce, mais rapidement, on retrouvera un œdème ou un hématome en regard de l'articulation sternoclaviculaire, masquant la déformation. La détermination du sens de la luxation peut alors être difficile. Le relief du muscle sternocleidomastoïdien est effacé et sa contracture est à l'origine de l'attitude antalgique. La douleur, exacerbée par la palpation, se situe en regard de l'articulation sternoclaviculaire. Elle peut irradier dans la nuque et dans l'épaule et être accentuée par la respiration profonde et/ou tout mouvement de la tête ou de l'épaule dans les luxations postérieures. Ces dernières peuvent aussi s'accompagner de lésions et/ou complications compressives d'organes et de structures passant par l'orifice supérieur du thorax [8] : trachée, dôme pleural, œsophage, nerf vague, gros vaisseaux (terminaison du tronc artériel brachiocéphalique à droite ; artères carotide commune gauche et sous-clavière gauche, confluences veineuses jugulo-sous-clavières droite et gauche).

Le diagnostic de luxation rétrosternale est une urgence surtout lorsque le patient présente des signes de complications [8] : dyspnée et/ou essoufflement, dysphagie, déficit neurologique brachial, diminution ou disparition des pouls, emphysème sous-cutané, hématome extensif, congestion veineuse, pneumothorax, modification de la voix, état de choc... Les luxations antérieures n'entraînent pas de complications immédiates.

### 4. Imagerie

Les clichés de radiologie standard de l'épaule et du thorax sont peu sensibles et peuvent méconnaître le diagnostic pour diverses raisons qui altèrent le contraste osseux : épaule difficilement mobilisable, finesse des corticales et faible densité osseuse sternale, superposition des côtes, du rachis et des parties molles, obliquité de l'interligne sternoclaviculaire. Cependant, on peut parfois noter un déplacement dans le plan frontal, une asymétrie des extrémités internes des clavicules qui se projettent de façon plus crâniale ou caudale par rapport au manubrium sternal selon l'inclinaison du rayon. On recherchera surtout des anomalies confirmant ou évoquant des complications associées : déviation trachéale, élargissement du médiastin, pneumothorax, hémothorax, emphysème sous-cutané et fractures de la clavicule et/ou des côtes.
Plusieurs incidences spécifiques ont été décrites dans la littérature [9,10]. L'incidence de Heinig [11] est la plus connue, elle permet de voir un déplacement dans le plan horizontal [12]. Le scanner est actuellement l'examen de référence car il permet d'affirmer le diagnostic, d'analyser finement les éléments ostéo-articulaires (fracture associée, décollement épiphysaire), d'étudier comparativement les articulations, d'évaluer le déplacement et de détecter et préciser les complications [9]. Il est donc indispensable en cas de luxation postérieure pour l'analyse de l'axe aérodigestif, des vaisseaux cervicaux et intrathoraciques après injection intraveineuse de produit de contraste (des séquences cinétiques permettent de séparer le temps veineux du temps artériel), de la plèvre et du poumon. Une reconstruction tridimensionnelle est souvent réalisée.

L'échographie permet l'analyse des vaisseaux cervicaux et la recherche d'une compression ou d'une thrombose.

L'IRM n'a guère d'intérêt en urgence.

# 5. Traitements

## 5.1. Traitement conservateur : réduction orthopédique des luxations récentes

La réduction orthopédique est le traitement de première intention. L'anesthésie générale permettant une bonne antalgie et un relâchement musculaire optimal est très utile. La réduction d'une luxation antérieure nécessite une traction en abduction sur le membre supérieur associée à une pression manuelle appliquée sur l'extrémité interne de la clavicule. La réduction est suivie d'une immobilisation par anneaux claviculaires pendant 6 semaines. Cette réduction une fois obtenue reste souvent instable, posant le problème des récidives. Néanmoins la tolérance fonctionnelle est souvent excellente. Seules les lésions récidivantes, involontaires et symptomatiques, sont des indications chirurgicales [2].

Toutes les luxations sternoclaviculaires postérieures doivent être traitées dès qu'elles sont diagnostiquées. Le délai de réduction orthopédique d'une luxation rétrosternale par manœuvres externes varie selon les auteurs entre 48 heures post-traumatiques et 10 jours [6,10]. En cas de luxation postérieure, il existe différentes techniques en abduction ou adduction avec traction sur le bras et pression d'avant en arrière sur l'épaule suivies d'une immobilisation [13]. Citons la technique de Buckerfield qui consiste en une adduction et traction du bras vers le bas, associée à une pression vers l'arrière sur l'épaule [14].

La manœuvre peut être aidée par traction de l'extrémité médiale de la clavicule avec une pince à champ stérile après préparation d'un champ opératoire. La réduction d'une luxation postérieure est suivie d'une immobilisation par anneaux claviculaires pendant 6 semaines.

## 5.2. Traitement chirurgical

Devant une luxation postérieure ou irréductible après tentative de réduction par manœuvres externes, il est recommandé de procéder à une réduction à ciel ouvert avec fixation chirurgicale [2]. Le passage à la chronicité peut être à risque de complications
secondaires à type de syndrome du défilé thoracique, compression ou érosion vasculaire, issue claviculaire intramédiastinale et compression trachéale [8,15]. En effet, la fibrose cicatricielle périarticulaire n'ayant que peu de résistance mécanique, il existe un risque non négligeable de compression vitale secondaire, spontanée ou suivant un traumatisme minime de l'épaule [16]. Même si l'examen radio-clinique ne met pas en évidence de lésions médiastinales ou vasculaires, la présence d'un chirurgien thoracique et/ou cardiovasculaire est recommandée étant donné la proximité des structures vasculaires et la possibilité d'un saignement par levée d'une compression vasculaire, le plus souvent sur une lésion veineuse.

L'attitude concernant les luxations antérieures persistantes après tentative de réduction est différente car leur tolérance est généralement bonne. L'indication chirurgicale est retenue devant la présence d'une menace cutanée, d'une douleur ou d'une gêne fonctionnelle persistante et invalidante [2].

De nombreuses techniques chirurgicales stabilisatrices ont été décrites :

• la ligamentoplastie costoclaviculaire et/ou sternoclaviculaire utilisant le tendon du sous-clavier [17], une bandelette tendino-périostée du sternocléidomastoïdien [18] ou le fascia lata [19] visent à renforcer le ligament costoclaviculaire ;

• la double suture aux fils ou à l'aide du semi-tendineux ou du gracile [20] entre l'extrémité médiale de la clavicule et le manubrium, passée au travers de la corticale externe des 2 os permet de renforcer les structures capsuloligamentaires antérieures [21] ;

• la résection arthroplastie de l'extrémité médiale de la clavicule avec stabilisation par passage intramédullaire des ligaments [22] avec ou sans attachement à la 1re côte [23] est une technique plus agressive mais utile en cas de luxation difficilement réductible ou de délabrement fracturaire de l'extrémité médiale ;

• la fixation complémentaire de l'articulation sternoclaviculaire par broches de Kirschner peut permettre la cicatrisation d'une plastie [24]. La majorité des auteurs ne recommandent pas l'emploi de broches de Kirschner ou de tout autre type de fixation métallique, compte tenu des complications potentiellement dramatiques consécutives aux migrations. En cas d'utilisation, des précautions sérieuses doivent être prises [25] ;

• l'utilisation de plaque vissée sur la clavicule et le sternum peut être une option en cas de luxation récidivante compliquée. La plaque doit être retirée relativement rapidement afin de limiter le risque de bris ou de migration de matériel [26] ;

• plus récemment, des techniques de stabilisation renforçant les structures capsuloligamentaires antérieures et postérieures ont été décrites. Ces techniques prennent en compte une donnée biomécanique nouvelle dans ce type de traumatisme : les meilleurs éléments de stabilité de l'articulation sternoclaviculaire sont les structures capsulo-ligamentaires postérieures et non le ligament sternoclaviculaire [27]. Ces techniques consistent en l'utilisation du tendon de semi-tendineux [28] ou de fils non résorbables [29] au travers des corticales antérieure et postérieure de l'extrémité médiale de la clavicule et du manubrium. Les résultats fonctionnels sont bons [29,30], une étude biomécanique sur cadavres a montré la supériorité de la stabilisation bicorticale par rapport à l'unicorticale [28] et une étude tomodensitométrique a montré une bonne stabilité à long terme [29].
## 6. Conclusion

L'examen d'un patient polytraumatisé ou traumatisé de l'épaule ne doit pas omettre celui de l'articulation sternoclaviculaire. La luxation antérieure, plus facile à diagnostiquer, entraîne peu ou pas de gêne fonctionnelle à terme et est dénuée de complication grave. Par contre, en cas de luxation postérieure, le diagnostic peut être méconnu du fait du comblement de la déformation, la gêne fonctionnelle est fréquemment invalidante, et surtout les complications immédiates ou tardives sont potentiellement graves. En période aiguë, les luxations sternoclaviculaires doivent bénéficier d'une tentative de réduction orthopédique. Pour les luxations postérieures, en cas d'échec, une stabilisation chirurgicale doit être proposée. Les techniques offrant un renforcement capsuloligamentaire postérieur sont à privilégier dans les luxations postérieures.

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