# De " l'enquête médico-sociale " à la " recherche statistique " – Reconfiguration de la recherche médicale et transformation des pratiques statistiques à l'INH / Inserm (1941-1982)

Luc Berlivet

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Luc Berlivet. De " l'enquête médico-sociale " à la " recherche statistique " – Reconfiguration de la recherche médicale et transformation des pratiques statistiques à l'INH / Inserm (1941-1982). Courrier des Statistiques, 2008, 123, pp.13-14. hal-05447742

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# De « l'enquête médico-sociale » à la « recherche statistique » – Reconfiguration de la recherche médicale et transformation des pratiques statistiques à l'INH / Inserm (1941-1982)

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Luc Berlivet*

L'histoire de la statistique en médecine et santé publique est ponctuée de moments de redéfinition radicale des styles de pensée dominants. Ainsi, le statut et les spécificités de l'épidémiologie pratiquée aujourd'hui en France ne peuvent être compris si l'on méconnaît l'évolution de l'attention portée à la santé publique au sein de l'Institut national d'hygiène (INH), qui deviendra l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) en 1964. La marginalisation progressive de pratiques mixtes de recherche et d'expertise sur la santé des populations a alors incité les statisticiens à investir d'autres domaines de recherche et à développer de nouvelles approches.

Depuis l'essor de l'anatomo-pathologie, au lendemain de la Révolution française, différentes formes de recherche médicale et sanitaire ont coexisté ou se sont succédées. Certains médecins développèrent une pratique d'enquête « au plus près du malade », au cœur des grands hôpitaux métropolitains. D'autres, comme Claude Bernard, mobilisèrent les ressources du laboratoire pour mieux garantir le statut scientifique de leur pratique. D'aucuns entreprirent d'étudier l'origine des pathologies à un niveau infra-individuel, scrutant l'organe, la cellule et, dans la seconde moitié du siècle, la molécule... Mais nombreux furent ceux qui (comme les hygiénistes du XIXe siècle ou les tenants de la « médecine sociale » un siècle plus tard) préférèrent aborder la maladie au niveau collectif, en s'efforçant de prendre en compte autant de caractéristiques sociales que possible.

Nombre de ces pratiques de recherche ont pris appui sur des méthodes d'objectivation statistique : soit de manière intensive, voire systématique, comme dans le cas des hygiénistes du siècle dernier ou des tenants de l'« evidence based medicine » contemporaine ; soit, au contraire, de manière dérogatoire et avec réticence,

les plus critiques parmi ces savants se référant volontiers aux jugements dépréciatifs de Claude Bernard sur l'approche statistique, pour légitimer leur bruyante hostilité.

Ces différents styles de pensée statistique se sont parfois développés de manière concurrente, parfois, au contraire, de manière symbiotique, voire sous le signe de l'indifférence réciproque. Dans tous les cas, ils furent mobilisés par des groupes spécifiques : segments professionnels, disciplines en voie de formation ou en mutation, etc., chaque style de pensée participant d'un monde social à part entière.

En 1941, la création d'un Institut national d'hygiène (INH) a grandement favorisé le développement de la statistique sanitaire et médicale. Ce moment a été crucial dans l'histoire de la recherche médicale française, comme l'ont bien souligné les travaux de Jean-François Picard, William Schneider et Jean-Paul Gaudillière.

Cet établissement est confirmé dans son existence à la Libération : ses structures ne sont qu'à peine modifiées, le remplacement de son secrétaire général marquant, presque à lui seul, un souci de rupture avec

le passé vichyste. L'institut va ainsi permettre un essor, inédit en France, de la recherche et de l'expertise sur l'état de santé de la population. Les « sections » qui le constituent, toutes implantées à Paris ou dans sa banlieue, se consacrent à des questions aussi variées que la nutrition, « l'hygiène du milieu » (en particulier les problèmes d'eau potable), la santé au travail et enfin, les angoissantes « maladies sociales » : la tuberculose et la syphilis, mais également le can-

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Claude Bernard</figcaption></figure>

<footnote>* Luc Berlivet est chargé de recherche au Centre national de la recherche scientifique (CNRS), membre du Centre de recherche médecine, sciences, santé et société (Cermes) et de l'École française de Rome.</footnote>
cer et l'alcoolisme. Depuis la fin du XIXe siècle, ces pathologies sont en effet perçues comme la source principale d'une « dégénérescence » de la population française, qui s'exprimerait notamment dans une baisse de la natalité et une surmortalité masculine. Outre leurs effets directs sur les organismes, les séquelles supposées de ces « maladies sociales » sur la descendance des personnes atteintes (malformations, stérilité, etc.) frappent les imaginations.

L'une d'entre elles, la « section d'épidémiologie », semble plus particulièrement chargée de compiler et publier des informations chiffrées sur les principaux problèmes de santé affectant la population française. Mais en réalité, l'ensemble de ces entités, évoluant à l'articulation entre recherche et santé publique, fait fond du même type de méthodologie statistique. Leurs travaux sont alimentés par des dispositifs de recueil plus ou moins institutionnalisés :

- la statistique des décès, élaborée par l'Insee jusqu'en 1968 ;

- l'enquête permanente cancer, nourrie des données cliniques transmises par les centres anticancéreux ;

- diverses « enquêtes d'hygiène sociale », bientôt modernisées en « recherches médico-sociales » ponctuelles, quoique parfois récurrentes, et souvent réalisées en population générale (alors qu'au même moment, le plus clair des investigations menées par les épidémiologistes britanniques et américains reposait sur la comparaison de « cas » et de « témoins » recrutés dans les hôpitaux, l'étude de cohorte demeurant l'exception).

De tels travaux, qui empruntent essentiellement à la statistique descriptive, sont d'abord et avant tout diffusés dans le bulletin et la collection de monographies édités par l'INH. Les enquêtes ont le plus souvent été menées sous la responsabilité d'un médecin formé à la clinique et, beau-

coup plus rarement, à la santé publique ; ces médecins recrutent leurs enquêteurs parmi les jeunes étudiants et internes en médecine, désireux de s'assurer d'un revenu et, pour beaucoup, attirés par la perspective d'une initiation à la recherche. Cela ne les conduira cependant que rarement à faire carrière au sein des sections de santé publique. Les « bourses » dont ils bénéficient peuvent ainsi être considérées comme faisant partie d'un réseau logistique (jusqu'alors inexistant) développé par l'INH, au même titre que les différentes machines et les nombreux personnels qui les font fonctionner : « perforateurs », « opérateurs mécano »...

L'enquête médico-sociale actualise un monde social qui va rendre une recherche possible ou impossible « en l'état » ; un monde qui a sa temporalité propre, parfois en décalage avec celle des médecins et des administrateurs, les deux principaux publics de ces recherches.

La situation des sections de santé publique va se compliquer graduellement à partir du milieu des années 1950, sous l'effet de deux phénomènes simultanés : d'une part, l'accroissement de la place consacrée à la recherche proprement dite, dans un institut (l'INH) dont on attendait initialement qu'il informe et conseille les pouvoirs publics sur les enjeux de santé ; d'autre part, la genèse d'une forme singulière de recherche scientifique : la biomédecine, invention de « néo-cliniciens » empruntant aux travaux des physiciens, chimistes, généticiens et biologistes moléculaires.

En 1964, la transformation de l'INH en Inserm, Institut national de la santé et de la recherche médicale, sanc tionne et accélère cette évolution. Les effets de cet essor de la biomé decine sur l'ensemble de la recherche française (du CNRS au CEA) sont bien connus, grâce en particulier aux écrits de J.P. Gaudillière et J.F. Picard. Cependant, les historiens et les socio logues n'ont pas pris la mesure de son impact sur le positionnement scientifique de la santé publique dans l'hexagone. Institutionnellement, le

caractère initialement central des sections de santé publique est peu à peu remis en cause par la préférence accordée à des « unités de recherche » de petite taille, implantées au cœur des grands hôpitaux universitaires, à Paris et dans les principales villes de province.

C'est d'ailleurs dans ce second univers, au sein d'une unité dirigée par un ancien élève de l'École polytechnique, Daniel Schwartz, que va être inventé et déployé, à partir du milieu des années 1950, un autre type de statistique médicale. Tenant compte tout à la fois de la réorganisation de la recherche clinique et de l'ampleur des débats sur l'étiologie<fnref n="1" /> des maladies chroniques non-infectieuses (cancers, maladies cardio-vasculaires...), une petite équipe composée très majoritairement de polytechniciens va ainsi importer en médecine et en santé publique, après adaptations et innovations, un style statistique qui repose cette fois sur l'usage systématique des techniques inférentielles.

Une fois que la direction générale eut démantelé les sections de santé publique, en 1976-1977, l'unité de Daniel Schwartz et les quelques groupes constitués par excroissance demeurèrent les seuls protagonistes d'une recherche menée au niveau des populations et non des individus malades ou, plus « fondamental » encore, des phénomènes moléculaires. Alors même que l'objectif initial de ces chercheurs était de développer une statistique inférentielle adaptée aux exigences de la biomédecine naissante (en témoignent le choix des objets de recherche, les modes d'organisation du travail scientifique adoptés et le choix de publier dans des revues biomédicales, française ou anglo-américaines), ils se trouvèrent incarner, aux yeux des promoteurs de cette biomédecine, la recherche en santé publique. De fait, en dépit des efforts déployés pour démontrer leur adhésion au nouveau cours de la recherche sur les maladies, la position des statisticiens médicaux (épidémiologistes, biostatisticiens...) au sein de l'Inserm demeura relativement marginale. ■

<footnote n="1">1. En médecine, l'étiologie est l'étude des causes et des facteurs d'une pathologie [NDLR].</footnote>