# La leucémie lymphoïde chronique, un intrus souvent discret et un objet de réflexion philosophique

Julia Tinland

« Les humanités en santé : approches de terrain » sont coordonnés par Claire Crignon, professeure d'histoire et de philosophie des sciences à l'université de Lorraine, qui a créé le master « humanités biomédicales » à Sorbonne université.

L'objectif du projet intitulé « Épreuves de Damoclès », que nous présentons dans cette revue, est d'explorer la façon dont les sciences humaines et sociales (SHS) et les sciences infirmières peuvent s'emparer d'une question médicale de terrain. En l'occurrence, il s'agit de dessiner les contours de questions de recherche qui peuvent être soulevées en SHS (et, plus particulièrement, en philosophie) vis-à-vis de la situation particulière et anxiogène dans laquelle se trouvent certains patients diagnostiqués d'une leucémie lymphoïde chronique, mais asymptomatiques et non traités. Ce sont là des « malades non malades », plongés dans l'univers de l'hôpital mais qui restent souvent des patients invibles, bénéficiant d'un effort affiché d'éviter certaines formes de surmédicalisation mais portant également le poids d'un diagnostic lourd de sens, d'a priori et parfois de conséquences. Le projet « Épreuves de Damoclès » est encore en cours et ses résultats seront publiés prochainement. Le but de cette proposition est donc avant tout de mettre en lumière l'intérêt et la pertinence des travaux de terrain en SHS dans l'exploration des enjeux liés à cette thématique : là où les sciences médicales sont essentielles pour déterminer quelles sont les approches les plus efficaces ou adaptées sur le plan clinique, les sciences infirmières et les SHS permettent de mieux cerner les expériences et les besoins des patients concernés, de questionner leur prise en charge dans le système actuel et de définir les responsabilités que l'on peut avoir envers eux.

Vignette (© DR).

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Sorbonne Université (Sciences, Normes, Démocratie - UMR 8011), Site de recherche intégrée sur le cancer (SiRIC) CURAMUS, Paris, France.
julia.tinland@sorbonne-universite.fr

## La leucémie lymphoïde chronique, un intrus souvent discret

La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est une maladie souvent insidieuse qui confronte les patients qui en sont atteints – tout comme les équipes soignantes qui les prennent en charge – à des questions sensibles et complexes. Il ne s'agit pourtant pas d'une maladie rare, mais de la leucémie la plus fréquente chez l'adulte [1]. En France, entre 4000 et 5000 personnes sont diagnostiquées chaque année [1, 2]. Cette hémopathie maligne consiste en une prolifération monoclonale de petits lymphocytes B matures dans le sang, dans la moelle osseuse et dans les ganglions. Son diagnostic peut être établi par la détection d'au moins 5000 lymphocytes B par microlitre de sang, ayant un aspect cytologique et des marqueurs membranaires particuliers, retrouvés sur deux examens espacés de trois mois [1, 3].

Si la leucémie lymphoïde chronique se démarque d'autres maladies cancéreuses, c'est qu'une proportion très importante de patients ne souffre d'absolument aucun symptôme au moment du diagnostic. En effet, au moins deux-tiers – et jusqu'à 80 % – des personnes nouvellement diagnostiquées sont entièrement asymptomatiques [3-5]. La plupart du temps, elles ont dû effectuer un test sanguin complet pour de toutes autres raisons (bilan de santé, dépistage ou autre) dans le cadre d'un suivi général [5]. Les
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résultats anormaux d'un tel test révèlent généralement une lym-
phocytose [4] et mènent ensuite à des examens supplémentaires
(numération, frottis sanguin, immunophénotypage des lymphocytes
sanguins par cytométrie en flux) [1] qui permettront ensuite de
confirmer le diagnostic de LLC. L'annonce du diagnostic peut ainsi
tomber comme un couperet pour ces personnes qui ne présentent
par ailleurs aucun signe alarmant ayant pu leur faire suspecter
qu'elles sont malades.

À ce stade asymptomatique, qui correspond au stade A dans la classi-
fication de Binet (très utilisé en Europe) et au stade 0 dans la classifi-
cation de Rai (plus commune aux États-Unis)<fnref n="1" /> [5], il est estimé que les
patients ne requièrent pas d'intervention thérapeutique mais plutôt
une approche d'observation et d'attente (watch-and-wait), c'est-à-
dire une forme de surveillance active pour déterminer à quelle vitesse
la maladie progresse [4]. En effet, aucune étude n'a, jusqu'à présent,
indiqué qu'un bénéfice pouvait être tiré (en termes de survie globale
ou même de délai avant le premier traitement) d'une intervention pré-
coce à un stade si peu avancé [4-6].

Ainsi, hors du cadre d'essais cliniques ou de la mise en évidence
d'une progression rapide de la maladie, seuls les patients présen-
tant les symptômes d'une forme active de la maladie remplissent
les critères de prescription thérapeutique [5, 6]. Or, l'évolution
individuelle des patients atteints de LLC à un stade précoce est en
réalité très hétérogène [1, 5]. En effet, parmi les patients asymp-
tomatiques au moment du diagnostic, une proportion significative
(environ la moitié d'entre eux) [1], ne développera jamais de symp-
tôme et n'aura donc jamais besoin de traitement. Ces personnes
présentent une forme dite indolente de la maladie : elle évolue si
lentement que des dizaines d'années pourraient s'écouler avant
qu'elle atteigne un stade suffisamment avancé pour justifier une
intervention thérapeutique [5]. La médiane d'âge des personnes
diagnostiquées se situant autour de 71 ans chez l'homme et de 74
ans chez la femme [1], bien des patients asymptomatiques chez qui
la LLC est indolente n'auront jamais à en subir l'impact direct, que
ce soit sur le plan de leur qualité de vie<fnref n="2" /> ou celui de leur longévité.
Il existe ainsi une possibilité non négligeable de pouvoir vivre nor-
malement avec une LLC, même diagnostiquée, dès lors qu'elle est
encore à un stade très précoce de son développement et qu'elle
reste indolente. Malades sans être vraiment malades, les patients
asymptomatiques nouvellement diagnostiqués d'une leucémie lym-
phoïde chronique se retrouvent dans une situation floue et anxi-
gène qu'ils apparentent souvent à une épée de Damoclès menaçant
de s'abattre sur eux à tout moment.

Des patients « invisibles »

Au cours de la phase de surveillance active, qui peut
durer à peine quelques mois (si la progression de la LLC
est rapide et notable) ou s'étendre sur plusieurs dizaines
d'années (dans le cas d'une maladie stable et indolente)
[5, 7], les patients asymptomatiques ne sont généra-
lement pas de fréquents visiteurs du monde hospitalier.
Environ 400 000 patients sous surveillance active en
Europe et aux États-Unis [5] ne se rendent ainsi chez leur
hématologue qu'une à deux fois par an [1], afin de pro-
céder à un examen physique et aux tests nécessaires pour
évaluer la progression de leur maladie [1, 4].

Les équipes soignantes n'ont ainsi que peu de contacts
avec ces patients, qui, pourtant, se trouvent confrontés
à des interrogations préoccupantes à propos desquelles
seuls des professionnels de la santé sont en mesure
d'apporter ne serait-ce que quelques éclairages. La
question la plus pressante pour eux est souvent :
« Docteur, combien de temps me reste-t-il avant de
devoir mettre ma vie sur pause et entamer un traite-
ment contre ma leucémie ? » [8] ou même simplement :
« Vais-je un jour devoir le faire ? ».

Jusqu'au développement de la médecine de précision et à l'identification de certains biomarqueurs, les réponses à ces questions ne pouvaient rester que vagues, les informations pronostiques associées aux systèmes de stadification ne permettant pas de distinguer clairement, au moment du diagnostic, les patients à très haut risque de progression des patients à faible risque de progression [5]. Depuis, certains marqueurs biologiques et génétiques ont permis de mieux anticiper la possibilité qu'un patient ou un autre ait un jour besoin de traitement [3, 4]. Cela a même renouvelé, pour certains de ces marqueurs, l'intérêt de déterminer si les patients asymptomatiques mais à haut risque pourraient bénéficier de traitements à titre préemptif [4]. Cela nécessitera toutefois que les bénéfices apportés par ces traitements préemptifs soient démontrés de façon rigoureuse [7]. Étant données l'angoisse profonde et l'incertitude dans lesquelles ils sont plongés, beaucoup de patients asymptomatiques sont eux-mêmes souvent demandeurs des tests qui permettraient de déterminer s'ils sont porteurs (ou non) de bons marqueurs pronostiques, bien que la découverte de marqueurs de risque puisse entraîner une augmentation de leur anxiété sans pour autant modifier leur prise en charge [7]. De tels résultats significant souvent que les équipes soignantes doivent prendre suffisamment de temps pour expliquer l'importance et les implications de ces résultats et de l'inaction contre-intuitive qui s'ensuit [7].

<footnote n="1">1 Les 3 stades (A, B et C) de la classification de Binet sont fondés sur le degré d'atteinte de différentes aires de tissu lymphoïde ainsi que sur les effets de cette leucémie sur la fonction de la moelle osseuse. Les cinq stades de la classification de Rai sont fondés sur l'étendue de la maladie et sur les taux de lymphocytes, de globules rouges et de plaquettes dans le sang.</footnote>

<footnote n="2">² Il faut cependant noter que les patients diagnostiqués avec une LLC, même asymptomatiques, sont parfois plus vulnérables aux infections.</footnote>
L'appréhension liée à un diagnostic de LLC chez des personnes asymp-
tomatiques peut être difficile à supporter, même si le pronostic n'est
pas mauvais et les traitements encore inutiles : plane toujours sur ces
personnes la possibilité que leur maladie commence à se développer
plus rapidement, enclenchant dès lors tout un engrenage thérapeu-
tique. Souvent invisibles pour les équipes soignantes, ces patients
sont pourtant dans une situation médicalement, psychologiquement
et socialement délicate.

Les sciences humaines et sociales sur le terrain de la LLC

Le projet « Épreuves de Damoclès », financé par Force Hémato et porté
par Marie-Pierre Dann, infirmière clinicienne spécialisée du département
d'hématologie clinique de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, est un projet
de recherche interdisciplinaire qui vise à mieux cerner et à comprendre
les expériences et les besoins de ces patients que les équipes soignantes
voient si peu. Philosophes, sociologues et psychologues ont aidé à
monter ce projet principalement rattaché aux sciences infirmières, un
domaine de recherches très riche et profondément pluriel qui est en
développement en France et à l'étranger. Ce sont les questionnements
et les préoccupations de Marie-Pierre Dann et de Véronique Leblond
 professeure, hématologue spécialiste de la LLC dans le département
d'hématologie de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière), issus de leurs propres
expériences avec ces patients élusifs, qui ont donné naissance à ce
projet. Le Site de Recherche intégrée sur le Cancer (SiRIC) CURAMUS,
en ouvrant grand les portes de ce département à quelques chercheurs
en sciences humaines et sociales afin qu'ils en fassent leur terrain de
recherche, leur a permis de se saisir également de ces questionnements
et de co-construire ainsi les problématiques centrales de ce projet en
collaboration rapprochée avec les professionnels de santé.

Le choix de faire circuler un questionnaire, constitué de questions généralement fermées, s'est rapidement imposé comme première étape nécessaire et cruciale. Parmi toutes les personnes ayant cette épée de Damoclès au-dessus de la tête, combien sont-elles à avoir eu accès à une véritable consultation d'annonce leur ayant permis de bien comprendre leur situation ? Ont-elles été guidées vers les infirmier(e)s et/ou les psychologues du service d'hématologie dans lequel elles sont suivies ? Ressentent-elles le besoin de voir plus fréquemment les professionnels de santé ?

Les questions, formulées à l'aide des sociologues et des psycho-
logues liés au projet, visent à présenter une image plus claire des
expériences vécues par les patients, des choix qu'ils ont fait à la
suite de leur diagnostic et des besoins qu'ils identifient. Afin de pou-
voir entrer en contact avec les personnes asymptomatiques diagnos-
tiquées avec une LLC (stade A), la coopération et la participation
de l'association de patients ELLyE (Ensemble Leucémie Lymphomes
Espoir) ont été crucales. Ce travail doit permettre de poser les bases
d'une approche plus qualitative lors d'une série d'entretiens semi-
directifs visant à mieux cerner la façon dont les personnes concer-
nées vivent cette situation particulière.

En philosophie, deux branches sont particulièrement mobilisées sur
un tel terrain. L'épistémologie - dont l'objet est la connaissance,

et la façon dont on l'acquiert - interroge la façon
dont s'est construite la catégorie diagnostique de la
LLC, la frontière qui s'est dessinée entre un état pré-
leucémique comme la lymphocytose monoclonale B
[3, 9] et la LLC, ou encore les critères diagnostiques
qui permettent d'établir la présence d'un risque
évolutif élevé et la façon dont ils ont eux-mêmes
évolué. L'éthique biomédicale, quant à elle, pose
frontalement la question de savoir quelles formes de
suivi nous avons le devoir de mettre à disposition des
patients asymptomatiques nouvellement diagnosti-
qués, que ce soit au niveau des équipes de soin, de
l'hôpital ou, plus généralement, de la santé publique.
Elle permet également de souligner les enjeux éthiques
liés au fait de proposer des interventions dites pré-
emptives aux patients asymptomatiques à risque évo-
lutif élevé, soulignant les risques et coûts impliqués
dans de telles pratiques ainsi que les bénéfices qui
pourraient en être tirés.

La moyenne d'âge des personnes diagnostiquées
commence à baisser, notamment en raison de tests
sanguins plus fréquents [3]. Cela signifie que des
personnes de plus en plus jeunes se trouvent dans la
situation complexe d'avoir été diagnostiquées avec
une leucémie tout en étant asymptomatiques et à
faible risque d'avoir une forme évolutive de la maladie - des malades non malades qui pourtant doivent
déclarer leur diagnostic à leur assurance lors d'un
emprunt, par exemple. L'acte même du diagnostic,
bien qu'il ne soit suivi que d'une surveillance peu
intrusive et sans traitement, n'a rien d'anodin pour
des patients envers qui commence alors à se dessiner un ensemble de responsabilités morales. L'élargissement du droit à l'oubli quelques années après
le diagnostic, obtenu récemment pour les patients
asymptomatiques à faible risque de progression, fait,
par exemple, partie de ces mesures que l'éthique biomédicale peut soutenir et promouvoir dès lors qu'elle
s'engage sur le terrain.

Conclusion

Patients comme professionnels de santé sont traver-
sés par des questionnements et des préoccupations
dont eux seuls peuvent initialement saisir les enjeux et
l'importance. Les humanités biomédicales, en se dépla-
çant sur le terrain, peuvent parfois s'emparer de ces
questionnements et préoccupations afin d'en faire des
sujets de recherche à part entière et d'ouvrir des pistes
de réflexion qui permettront aux uns et aux autres
d'adopter une perspective différente, critique et plus
globale. C'est dans ce cadre que le projet « Épreuves
de Damoclès » a été initié. Les résultats de cette enquête devraient prochainement aboutir à une prise en charge des patients non malades qui soit mieux adaptée à leurs besoins. ◊

**Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL): A discrete intruder and an object of philosophical reflection**

## LIENS D'INTÉRÊT

L'auteure déclare n'avoir aucun lien d'intérêt concernant les données publiées dans cet article.

## RÉFÉRENCES

1. Jaque N, Leblond V. La leucémie lymphoïde chronique : mise au point. *La Presse Médicale* 2019; 48 : 807-15.

2. Troussard X. Diagnostic, pronostic et traitement chez les patients avec une leucémie lymphoïde chronique. *Immuno-analyse & Biologie Spécialisée* 2007; 22 ; 313-8.

3. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. *Blood* 2008; 111 : 5446-56.

4. Muchtar E, Kay NE, Parikh SA. Early Intervention in Asymptomatic Chronic Lymphocytic Leukemia. *Clin Adv Hematol Oncol* 2021; 19 : 92-103.

5. Confoluci A, Terzi di Berga L, Langerbeins P, et al. International prognostic score for asymptomatic early-stage chronic lymphocytic leukemia. *Blood* 2020; 135 : 1859-69.

6. Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2020 update on diagnosis, risk stratification and treatment. *Am J Hematol* 2019 ; 94 : 1266-87.

7. Gribben JG. How I treat CLL up front. *Blood* 2010 ; 115 : 187-97.

8. Tam CS, Seymour JF. A predictive tool for early-stage CLL. *Blood* 2020; 135 : 1820-1.

9. Quinquenel A, Aurran-Schleinitz T, Clavert A, et al. Diagnosis and Treatment of Chronic Lymphocytic Leukemia: Recommendations of the French CLL Study Group (FILO). *HemaSphere* 2020 ; 4 : e473.

## TIRÉS À PART

J. Tinland

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