En France, en 2023, le cancer du sein a concerné 61 214 patientes et reste la première cause de décès par cancer chez la femme. Au stade localisé, la stratégie thérapeutique repose sur la chirurgie, la radiothérapie et les traitements systémiques, elle est donc multidisciplinaire. Aujourd’hui, le large éventail de traitements existants permet de proposer une prise en charge locorégionale personnalisée aux patientes.

In France in 2023, breast cancer affected 61,214 patients, and remains the leading cause of cancer-related death in women. In the localized stage, the therapeutic strategy is based on surgery, radiotherapy and systemic treatments, and is therefore multidisciplinary. Today, the wide range of existing treatments makes it possible to offer patients personalized locoregional management.

# Chirurgie des cancers du sein

## Prise en charge des carcinomes invasifs

### Chirurgie mammaire

Deux types de chirurgie mammaire peuvent être envisagés en présence d’un carcinome mammaire invasif : la mastectomie totale et la mastectomie partielle.

La mastectomie totale consiste à retirer la totalité de la glande mammaire. Selon la technique opératoire, une conservation de l’étui cutané et/ou de la plaque aréolo-mammelonnaire est proposée.

Une information claire et éclairée doit être donnée aux patientes ayant une indication de mastectomie sur le geste chirurgical ainsi que sur les possibilités de reconstruction mammaire (RM), immédiate (RMI) ou secondaire (RMS). La Haute Autorité de santé a élaboré une plateforme en ligne d’aide à la décision partagée entre les femmes candidates à la mastectomie et les professionnels de santé qui les prennent en charge [2].

En pratique courante, les indications de mastectomie les plus fréquentes sont :
                              
                                 •
                                 les lésions multicentriques ne pouvant être retirées en monobloc ;
                              
                              
                                 •
                                 le cancer du sein inflammatoire ;
                              
                              
                                 •
                                 un rapport volume de la tumeur/volume du sein défavorable ;
                              
                              
                                 •
                                 le choix de la patiente ;
                              
                              
                                 •
                                 une prédisposition génétique connue ;
                              
                              
                                 •
                                 la récidive d’un cancer du sein traité par mastectomie partielle et radiothérapie ;
                              
                              
                                 •
                                 les contre-indications à la radiothérapie adjuvante tel le syndrome de Li Fraumeni.

La mastectomie partielle consiste à emporter la tumeur avec des berges macroscopiquement saines. L’exérèse doit être effectuée sur toute l’épaisseur mammaire jusqu’au muscle pectoral. En cas de chirurgie conservatrice, le recours à des techniques d’oncoplastie permet d’atténuer les séquelles esthétiques [3].

### Chirurgie axillaire

La chirurgie mammaire doit être complétée d’une exploration axillaire. Selon la taille tumorale et le bilan d’imagerie initial, cette exploration peut être un ganglion sentinelle ou un curage axillaire.

Une procédure du ganglion sentinelle est envisageable chez les patientes présentant une tumeur de taille inférieure au stade T4 si l’examen clinique et radiologique du creux axillaire est normal. Les différentes méthodes de détection du ganglion sentinelle sont le bleu patenté, les radio-isotopes et le vert d’indocyanine.

L’échec de détection du ganglion sentinelle impose la réalisation d’un curage axillaire, qui sera nécessaire d’emblée si l’atteinte ganglionnaire clinique est confirmée par histologie ou cytologie, en présence d’une tumeur de taille supérieure ou égale au stade T4. En cas d’atteinte du ganglion sentinelle, un curage axillaire complémentaire peut être discuté [3,4].

### Prise en charge des récidives locorégionales en cas de traitements conservateurs

En cas de récidive locale, une mastectomie totale est recommandée. La possibilité d’une RMI doit être évoquée avec la patiente.

Après discussion en RCP, un second traitement conservateur avec radiothérapie peut être proposé aux femmes ne présentant pas de facteur de risque de seconde récidive ou de mauvais pronostic [5].

Concernant le contrôle de l’aisselle, une seconde procédure du ganglion sentinelle peut être préconisée en l’absence de suspicion radiologique d’atteinte axillaire. En cas de biopsie ganglionnaire préopératoire positive, un curage axillaire est recommandé.

## Prise en charge des carcinomes in situ

Une mastectomie peut être envisagée en cas de carcinome in situ.

La décision repose sur les éléments radiologiques tels que les microcalcifications diffuses et/ou histopathologiques (marges d’exérèse insuffisantes). Dans ce cas précis, une RMI doit être proposée.

La technique du ganglion sentinelle est recommandée pour les carcinomes in situ pris en charge par mastectomie.

# Radiothérapie adjuvante

## Radiothérapie de l’aire mammaire

### Après traitement conservateur

L’irradiation mammaire adjuvante est systématique en postopératoire après un traitement conservateur.

Elle s’effectue selon un schéma classique pendant cinq semaines (50 grays/25 fractions) ou hypofractionné pendant trois semaines (40 grays/15 fractions) [6]. Un schéma d’hypofractionnement extrême de 26 grays en cinq fractions constitue une option chez les femmes âgées [7].

Une surimpression dans le lit tumoral 16 grays est recommandée en cas de cancer infiltrant si la patiente a moins de 60 ans [8].

### Après mastectomie

Les indications de la radiothérapie adjuvante sont un envahissement ganglionnaire macroscopique, un stade tumoral supérieur à pT3 ou un stade pT2 associé à au moins un facteur de risque (âge inférieur à 40 ans, grade 3, emboles lymphatiques, tumeur triple négative). Cette irradiation est effectuée selon un schéma de 50 grays en 25 fractions.

## Radiothérapie de l’aire axillaire

La radiothérapie axillaire peut être réalisée selon un schéma normofractionné en 50 grays ou hypofractionné en 40 grays. Elle est systématiquement recommandée chez les patientes présentant un envahissement ganglionnaire macroscopique après curage axillaire.

En présence d’un envahissement ganglionnaire macroscopique sans curage axillaire, la radiothérapie axillaire est susceptible, selon l’essai Amaros, de se substituer au curage axillaire [9].

En présence d’un envahissement ganglionnaire microscopique sans curage axillaire, l’irradiation axillaire peut se discuter chez les patientes présentant des tumeurs agressives.

## Radiothérapie de la chaîne mammaire interne

La radiothérapie de la chaîne mammaire interne peut être réalisée selon un schéma normofractionné en 50 grays ou hypofractionné en 40 grays.

Les indications d’irradiation de la chaîne mammaire interne restent discutées dans la littérature [8,10,11]. Selon les recommandations pour la pratique de la radiothérapie externe et de la curiethérapie de la Société française de radiothérapie oncologique (RecoRad), une stratification en groupes prédictifs peut être utilisée pour définir le choix de cette irradiation de la chaîne mammaire interne [12].

## Radiothérapie de l’aire sus-claviculaire

La radiothérapie sus-claviculaire peut être mise en œuvre selon un schéma normofractionné en 50 grays ou hypofractionné en 40 grays.

Les indications de cette radiothérapie sont un envahissement ganglionnaire axillaire macroscopique ou un envahissement ganglionnaire microscopique en présence d’une taille tumorale supérieure à pT3 avec présence de facteurs de risque.

Les facteurs de risque à prendre en compte sont l’âge inférieur à 40 ans, le grade 3, la présence d’emboles lymphatiques ou vasculaires, le sous-type triple négatif et la multicentricité.

# Reconstruction mammaire

La RM peut être concomitante à la mastectomie (RMI) ou postérieure aux traitements adjuvants (RMS).

## Sécurité oncologique de la reconstruction mammaire immédiate

### Préservation de l’étui cutané

La conservation de l’étui cutané est une pratique courante lors des mastectomies avec RMI. En effet, de nombreuses études ont montré l’absence de différences significatives en termes de récidive locorégionale et de survie globale entre mastectomie avec préservation de l’étui cutané versus mastectomie sans préservation de l’étui cutané [13]. Ainsi, la seule contre-indication à une mastectomie avec RMI est le cancer du sein stade T4d [3].

### Préservation de la plaque aréolo-mamelonnaire

La conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) peut être proposée lors d’une mastectomie avec RMI. L’étude de Jai Min Ryu et al. a démontré l’absence de différences en termes de survie globale, de survie sans récidive, de survie sans métastase à distance et de survie sans récidive locorégionale (p = 0,78, p = 0,27, p = 0,09 et p = 0,29) entre les RMI avec conservation de la PAM versus non préservation de la PAM [14].

Aucune distance minimale entre la PAM et la tumeur n’est définie dans la littérature ; un plan de clivage chirurgical est suffisant. En effet, l’étude de Emad Alsharif et al. a démontré l’absence de différences en termes de survie sans récidive et de survie sans récidive locorégionale que la distance PAM/tumeur soit inférieure ou supérieure à 2 cm [15].

Les contre-indications de la mastectomie avec conservation de la PAM sont :
                              
                                 •
                                 une infiltration de la PAM clinique et/ou radiologique ;
                              
                              
                                 •
                                 la maladie de Paget ;
                              
                              
                                 •
                                 un écoulement mamelonnaire en rapport avec le cancer.

L’examen de la région rétromamelonnaire est nécessaire, soit sur biopsie rétromamelonnaire, soit via l’analyse de la limite rétromamelonnaire repérée par un fil sur la pièce de mastectomie. En cas de positivité du prélèvement rétromamelonnaire, la PAM devra être enlevée secondairement [16].

## Indication de la RMI

### Mastectomie prophylactique

Entre 5 et 10 % de l’ensemble des cancers du sein sont liés à la présence d’une altération génétique héréditaire [17]. En France, les indications de mastectomies bilatérales prophylactiques retenues sont les mutations délétères des gènes BRCA1, BRCA2, PALB2, TP53 et les patientes à haut risque de cancer du sein ayant un score Boadicea élevé. Le score Boadicea permet de calculer le risque individuel de présenter un cancer du sein ou de l’ovaire. Chez ces patientes, toutes les techniques chirurgicales de RMI sont possibles : lambeaux libres (DIEP [Deep Inferior Epigastric Perforator]/gracilis), lambeaux pédiculés de grand dorsal, lipomodelage et implants mammaires.

### Carcinome canalairein situ

Une mastectomie/RMI avec conservation de l’étui cutané peut être proposée chez les patientes présentant un carcinome canalaire in situ. La conservation de la PAM sera discutée selon les règles décrites ci-dessus. Toutes les techniques de RM peuvent être envisagées : lambeaux libres (DIEP/gracilis), lambeaux pédiculés de grand dorsal, lipomodelage ou implants mammaires.

### Carcinome canalaire infiltrant

Chez les patientes ayant une indication de chimiothérapie adjuvante et/ou de radiothérapie externe (RTE) adjuvante, une RMI peut être suggérée, en tenant compte des comorbidités afin de ne pas entraîner un retard dans la prise en charge. Le tabagisme, l’obésité, le volume et la ptose mammaires, ainsi que le diabète sont des facteurs de risque de complications qui doivent nécessiter une évaluation précise de la balance bénéfices-risques afin de ne pas retarder les traitements complémentaires [3].

En présence d’une indication de RTE adjuvante, une RMI par implant mammaire est une technique validée.

En l’absence d’indication de RTE adjuvante, toutes les techniques de RM sont accessibles : lambeaux libres (DIEP/gracilis), lambeaux pédiculés de grand dorsal, lipomodelage ou implants mammaires.

### Récidive homolatérale d’un cancer du sein

Chez les patientes présentant une récidive et ayant un antécédent de RTE, une reconstruction autologue sera privilégiée. Les données bibliographiques retrouvent une diminution significative du risque d’échec en cas de reconstruction autologue [18].

En l’absence d’antécédent de RTE et d’indication de RTE adjuvante, toutes les techniques de RM peuvent être employées : lambeaux libres (DIEP/gracilis), lambeaux pédiculés de grand dorsal, lipomodelage ou implants mammaires.

## Techniques de reconstruction mammaire

### Implants mammaires

La RMI par implants mammaires peut être envisagée en cas de RMI en position rétro- ou prépectorale.

L’indication différentielle dépend de l’épaisseur de couverture au pôle supérieur et des antécédents de la patiente. Chez les patientes présentant une finesse cutanée, un tabagisme actif ou un antécédent de radiothérapie, la situation rétropectorale pourra être privilégiée.

Les avantages des RM par implants mammaires sont l’épargne cicatricielle et une durée d’intervention courte. Les inconvénients sont les complications postopératoires (infections, nécroses), le taux de reprises chirurgicales et les coques périprothétiques [19].

### Lipomodelage

La RMI par lipomodelage exclusif peut être proposée comme solution de RM exclusive chez des patientes ayant des seins dont la taille est petite à moyenne. Cette technique nécessite entre deux et six séances de transferts autologues de graisse [20]. Le transfert autologue de graisse peut également être réalisé lors de RMI en combinaison avec les techniques de lambeaux de latissimus dorsi 
                           [21,22].

Les avantages attendus sont ceux d’une reconstruction autologue : une qualité de reconstruction naturelle, évoluant avec le temps et les variations pondérales [23]. Les éventuels bénéfices secondaires permis par la lipoaspiration et l’absence de cicatrices complémentaires sont plus spécifiques au lipomodelage.

Les inconvénients sont le nombre d’interventions nécessaires, les douleurs, les ecchymoses et les œdèmes postopératoires souvent très marqués au niveau des zones donneuses de graisse. Au niveau de la zone reconstruite, les patientes présentent parfois des phénomènes de cytostéatonécrose se manifestant par des kystes huileux.

### Lambeau pédiculé de grand dorsal

La RMI par lambeau musculocutané de la partie antérieure du grand dorsal, à palette horizontale, permet de réduire la morbidité postopératoire ainsi que la durée d’hospitalisation des patientes, avec un nombre similaire d’épisodes de transferts autologues de graisse par rapport au lambeau de latissimus dorsi total [21,24,25]. Lors d’une RMI, cette technique se combine éventuellement avec un lipomodelage concomitant.

Cette approche est préférentiellement indiquée chez des patientes présentant une poitrine dont le volume est faible à moyen. Puisqu’il s’agit d’un lambeau pédiculé, il n’existe aucune contre-indication absolue en dehors d’une lésion avérée du pédicule au cours d’un curage axillaire. Elle reste donc indiquée chez des patientes tabagiques actives, ainsi qu’en cas d’importantes séquelles thoraciques de radiothérapie.

### Lambeau libre de DIEP

La RMI par DIEP est indiquée chez des patientes présentant une adiposité sous-ombilicale correspondant au volume de sein à reconstruire et associée à une laxité cutanée sus-ombilicale suffisante pour fermer la zone donneuse. Cette intervention est en revanche contre-indiquée en cas de tabagisme actif non sevré, d’obésité morbide ou de pathologie vasculaire (microangiopathie, syndrome de Raynaud).

La réalisation préopératoire d’un angioscanner abdomino-pelvien permet de valider l’indication en identifiant la perforante dominante et sa latéralité [26].

Le DIEP s’est, au fil de décennies, hissé au rang de technique de référence en RM pour son aspect naturel, ses résultats sur la qualité de vie et la possibilité de reconstruction de seins volumineux en un seul temps opératoire [27].

## Lambeaux de faces internes de cuisse

La RMI par lambeaux de faces internes de cuisse – Tranverse Musculocutaneous Gracilis (TMG) ou Transverse Upper Gracilis – présente des indications plus restreintes que la RMI par lambeaux abdominaux ou dorsaux, mais le recours à ces techniques est en augmentation, principalement chez des femmes minces et souvent jeunes.

Ces lambeaux peuvent être utilisés dans le cadre de RM bilatérales après mastectomie prophylactique [26]. Les contre-indications sont celles dans les lambeaux libres (tabagisme non sevré, microangiopathie).

La réalisation d’un angioscanner crural est nécessaire pour le Profunda Artery Perforator. Il n’est en revanche pas nécessaire pour le TMG, dont le pédicule présente peu de variations anatomiques en termes de localisation.

# Conclusion

La prise en charge locorégionale des cancers du sein est multidisciplinaire et résulte de discussions en RCP. Le large éventail de traitements disponibles permet de proposer des prises en charge personnalisées aux patientes en fonction des leurs antécédents, de leurs souhaits et des caractéristiques de leur tumeur.

Selon l’étendue des lésions, la chirurgie mammaire peut consister en une segmentectomie ou une mastectomie.

La radiothérapie est indiquée après la chirurgie afin de diminuer le risque de rechute locale et/ou régionale du cancer du sein.