# L'utilisation de renforts permet-elle de prévenir la survenue de complications sur la ligne d'agrafes après gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) ? : résultats d'une étude observationnelle rétrospective à bras de contrôle synthétique

Gaétan Pasinato

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Gaétan Pasinato. L'utilisation de renforts permet-elle de prévenir la survenue de complications sur la ligne d'agrafes après gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) ? : résultats d'une étude observationnelle rétrospective à bras de contrôle synthétique. Chirurgie. 2025. dumas-05491698

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THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

SPECIALITE CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE

# L'utilisation de renforts permet-elle de prévenir la survenue de complications sur la ligne d'agrafes après gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) ?

# Résultats d'une étude observationnelle rétrospective à bras de contrôle synthétique

Présentée et soutenue publiquement le 23/09/2025

Par Gaétan PASINATO

Président du jury : Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Directeur de thèse : Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Membres du jury :

Monsieur le Professeur Eric HAVET

Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Monsieur le Docteur Lionel REBIBO

Monsieur le Docteur Fabien WEREY
REMERCIEMENTS

Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier, M.D., PHD

Chef de service de Chirurgie Digestive (Pôle DRIME)

Chef de service de l'Unité Médico-Chirurgicale Ambulatoire (UMCA)

Responsable Unité de Recherche UPJV UR 7518 SSPC (Simplification des Soins des Patients chirurgicaux Complexes)

CHU Amiens-Picardie

Vous me faites l'honneur d'être le directeur et président du jury de ma thèse.

Je vous remercie pour la qualité de votre enseignement, la rigueur acquise à vos côtés ainsi que pour votre soutien à mon projet de carrière universitaire en anatomie.

Je vous prie de trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
Monsieur le Professeur Eric HAVET

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Anatomie – Chirurgie orthopédique

Doyen, Directeur de l'Unité de Formation et de Recherche de Médecine d'AMIENS

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur de juger ce travail.

Je vous remercie de m'avoir accueilli dans votre laboratoire d'anatomie dès ma deuxième année de médecine et de m'avoir fait confiance pour tous les projets que nous avons entrepris. Je vous remercie également pour tout le temps que vous m'accordez afin de préparer ma carrière universitaire en anatomie.

Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Chirurgie digestive)

Chef du Pôle " D.R.I.M.E "

Vous me faites l'honneur de juger ce travail.

Je vous remercie de m'avoir suggéré ce sujet de thèse, pour votre bienveillance à mon égard et
pour tout le soutien que vous apportez à mon projet de carrière universitaire en anatomie.

Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
Monsieur le Docteur Lionel REBIBO

Maître de Conférence des Universités - Praticien Hospitalier

Service de Chirurgie Digestive

Hôpital européen Georges-Pompidou

AP-HP

Vous me faites l'honneur de juger ce travail.

Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
Monsieur le Docteur Fabien WEREY

Praticien Hospitalier

Service de Chirurgie Digestive

CHU Amiens

Tu me fais l'honneur de juger ce travail.

C'est un plaisir de travailler avec toi au quotidien.

Trouve ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
Monsieur le Docteur Abdennaceur DHAHRI

Praticien Hospitalier

Service de Chirurgie Digestive

CHU Amiens

C'est en te regardant faire des sleeves que j'ai découvert ma passion pour la chirurgie digestive.

Tu resteras à mes yeux le chirurgien le plus brillant que j'ai rencontré.

Je te remercie pour tout.

Repose en paix.
A mes parents, pour m'avoir toujours soutenu et encouragé pour atteindre mes objectifs, je vous aime,

A mon frère pour tous les moments de détente entre les semaines de l'enfer,

A mes grands-parents, papy et mamie, nonno et nonna, pour leur soutien sans faille durant toutes ces années,

A Florianne (aka babe), pour m'avoir supporté et soutenu au quotidien même dans les moments difficiles, je t'aime

A Bugs (mister bêtise 1) et Bakou (mister bêtise 2), même si vous ne faites que des bêtises je vous aime quand même,

A mes copains avant médecine, François-Xavier, Romain, Marie, Danial, Axel,

A mes copains de fac Alexis (le dératé), Orel (s'cube), Romain (mister paix-dieu), Pauline (popo), Valentin (val), Line, Brian, Grégoire (papi), Sarah (sarou), Alex (RZMZ), Jérémy (business-man),

Au Professeur Peltier, pour votre bienveillance à mon égard et pour tout le temps que vous m'accordez pour préparer le concours,

Au Professeur Page, pour votre soutien et pour m'avoir encadré lors de mon stage de Master 1,

A Gui-Gui, Jean-Jean et Totof, pour m'avoir accueilli comme un des leurs dans le laboratoire d'anatomie, j'admire la qualité de votre travail et c'est un plaisir de travailler avec vous,

A l'équipe du laboratoire d'anatomie de la faculté de médecine de Lille, Pr Drizenko, Pr Demondion, Christophe, pour leur accueil très chaleureux, je garderai un souvenir mémorable de mon passage à Lille,

A mes chefs Jules, Fanny, Baptiste R et Baptiste B, Tressy, Manhal, Noémie, Pauline, Jeanne, Kevin, Letizia, Franck-Olivier, Arnaud, pour votre confiance, le partage de vos connaissances et de votre savoir-faire,

A Hugo et Juliette de m'avoir sauvé la vie !

A mes collègues Alex, Charlène, Benoît, Benjamin, Anita, Margaux, Florencia, Maxeau, Celia, Alix, vous êtes ma deuxième famille et c'est un plaisir de travailler avec vous au quotidien,

A Coraline, pour ta compagnie lors de notre année recherche, dans les moments difficiles (certaines dissections et partiels...) mais aussi les moments de convivialité (le ventre rempli) !!!

A mes copains de la chirurgie vasculaire, Raph, Gabriel, Maxime, d'urologie, Adam, Jeff et de gynécologie, Robin, Antoine et Théo,
A Marion, pour m'avoir motivé à continuer la chirurgie lorsque je voulais tout arrêter et pour la confiance que tu m'as accordé dans ton service, je te suis énormément redevable,

Au reste de l'équipe de chirurgie digestive du CH de Beauvais, Jean, Dr Ainseba et Dr Mauvais pour votre bienveillance, j'ai énormément progressé à vos côtés et je vous en suis extrêmement reconnaissant,

A l'équipe de chirurgie thoracique, Florence, Olivier, Alejandro, Geoni, Julien, Malek, PE, merci pour votre accueil et l'excellent semestre que j'ai passé en votre compagnie, Aux chefs de chirurgie vasculaire, Adri, Florent, Marie-Albane, Louis et Simon pour leur gentillesse et le partage de leur spécialité lors des astreintes,

À mes collègues du bloc, IBODE, IADE, brancardiers, du service, infirmières et aides-soignantes, Jess, Flo, Hanane, les secrétaires, la recherche, Delphine, Nico et Emilie.
LISTE DES ABREVIATIONS

AMP : Assistance Médicale à la Procréation

HTA : Hypertension Artérielle

IAH : Index d'Apnées Hypopnées

IMC : Indice de Masse Corporelle

IRC : Insuffisance Rénale Chronique

NASH : Non-Alcoholic SteatoHepatitis

SAHOS : Syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil

SG : Sleeve Gastrectomy

SP : Score de propension

TCA : Troubles du Comportement Alimentaire
## Table des matières

<table><tr><td>I. Introduction</td><td>13</td></tr><tr><td>II. La Sleeve Gastrectomy</td><td>14</td></tr><tr><td>1) Historique</td><td>14</td></tr><tr><td>2) Indications</td><td>16</td></tr><tr><td>3) Contre-indications</td><td>19</td></tr><tr><td>a) Troubles psychiatriques</td><td>19</td></tr><tr><td>b) Troubles du comportement alimentaire</td><td>19</td></tr><tr><td>c) Cirrhose Child B et C</td><td>20</td></tr><tr><td>d) Néoplasie en cours de traitement</td><td>20</td></tr><tr><td>e) Handicap moteur, obésité de cause rare et déficiences intellectuelles</td><td>20</td></tr><tr><td>4) Technique opératoire</td><td>20</td></tr><tr><td>a) Installation du patient</td><td>21</td></tr><tr><td>b) Mise en place des trocarts</td><td>21</td></tr><tr><td>c) Exposition et repères anatomiques</td><td>21</td></tr><tr><td>d) Dissection de la grande courbure gastrique</td><td>22</td></tr><tr><td>e) Mise en place de la sonde de calibration</td><td>22</td></tr><tr><td>f) Agrafage de l'estomac</td><td>22</td></tr><tr><td>g) Test au bleu et extraction de la pièce</td><td>23</td></tr><tr><td>5) Suites post-opératoires classiques</td><td>23</td></tr><tr><td>6) Complications à court terme</td><td>24</td></tr><tr><td>a) Fistule gastrique</td><td>24</td></tr><tr><td>b) Hémorragie post-opératoire</td><td>24</td></tr><tr><td>c) Hématome post-opératoire</td><td>24</td></tr><tr><td>d) Collection post-opératoire</td><td>25</td></tr><tr><td>e) Mortalité</td><td>25</td></tr><tr><td>7) Complications à long terme</td><td>25</td></tr><tr><td>8) Revue de la littérature concernant les moyens pour prévenir les complications sur la ligne d'agrafes</td><td>26</td></tr><tr><td>a) Etudes ne montrant pas une baisse des complications sur la ligne d'agrafes avec l'utilisation des renforts</td><td>27</td></tr><tr><td>b) Etudes montrant une baisse des complications sur la ligne d'agrafes avec l'utilisation des renforts</td><td>29</td></tr><tr><td>9) Synthèse de la revue de la littérature concernant les moyens pour prévenir les complications sur la ligne d'agrafes</td><td>31</td></tr><tr><td>10) But du travail</td><td>32</td></tr><tr><td>III. Patients et Méthode</td><td>32</td></tr><tr><td>1) Design de l'étude</td><td>32</td></tr><tr><td>2) Définitions</td><td>33</td></tr><tr><td>3) Critères d'inclusion</td><td>34</td></tr><tr><td>4) Critères de non inclusion</td><td>34</td></tr><tr><td>5) Critère de jugement principal</td><td>35</td></tr><tr><td>6) Critères de jugement secondaires</td><td>35</td></tr></table>
<table><tbody><tr><td>7)</td><td>Données collectées</td><td>35</td></tr><tr><td>8)</td><td>Statistiques</td><td>36</td></tr><tr><td>9)</td><td>Éthique</td><td>36</td></tr><tr><td>IV.</td><td>Résultats</td><td>36</td></tr><tr><td>1)</td><td>Population</td><td>36</td></tr><tr><td>2)</td><td>Critère de jugement principal</td><td>37</td></tr><tr><td>3)</td><td>Critères de jugement secondaires</td><td>37</td></tr><tr><td>V.</td><td>Discussion</td><td>38</td></tr><tr><td>VI.</td><td>Conclusion</td><td>40</td></tr><tr><td>Tableaux</td><td></td><td>41</td></tr><tr><td></td><td>Tableau 1: Données préopératoires des patients opérés d'une SG selon l'utilisation ou non de renforts</td><td>41</td></tr><tr><td></td><td>Tableau 2 : Résultats postopératoires à 30 jours des patients opérés d'une SG selon l'utilisation ou non de renforts</td><td>42</td></tr><tr><td></td><td>Tableau 3: Comparaison des données opératoires et postopératoires des patients opérés d'une SG selon l'utilisation ou non de renforts</td><td>43</td></tr><tr><td>Figures</td><td></td><td>44</td></tr><tr><td></td><td>Figure 1</td><td>44</td></tr><tr><td></td><td>Figure 2</td><td>45</td></tr><tr><td></td><td>Figure 3</td><td>46</td></tr><tr><td></td><td>Figure 4</td><td>47</td></tr><tr><td></td><td>Figure 5</td><td>48</td></tr><tr><td></td><td>Figure 6</td><td>49</td></tr><tr><td>Références</td><td></td><td>50</td></tr></tbody></table>
# I. Introduction

La gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomy (SG) est la procédure de chirurgie bariatrique la plus réalisée dans le monde. Cette intervention est devenue extrêmement populaire au début des années 2000. Elle était initialement intégrée dans un premier temps avant la réalisation d'une chirurgie malabsorptive. Finalement, les résultats en termes de perte de poids étaient si intéressants que la SG suffisait dans bon nombre de situations. Les indications de réalisation d'une SG sont aujourd'hui un IMC supérieur à 40 ou bien supérieur à 35 avec des comorbidités améliorables par la chirurgie bariatrique, comme par exemple l'hypertension artérielle, le syndrome d'apnée du sommeil, ou le diabète de type II selon les recommandations HAS de 2024 [1]. Il s'agit d'une procédure désormais bien connue, facilement reproductible, dont le principe consiste à réséquer la grande courbure gastrique ainsi que le fundus gastrique à l'aide d'une agrafeuse mécanique [2,3]. La complication la plus redoutée de la SG est la fistule gastrique sur la ligne d'agrafes. Cette dernière est à l'origine de la plupart des décès suite à cette chirurgie. Différents procédés ont été étudiés afin de prévenir la fistule, tel que la suture de la ligne d'agrafes, l'utilisation de colle biologique, de différents types de chargeurs et enfin l'utilisation de plusieurs sortes de renforts [4]. La revue de la littérature concernant l'utilisation des renforts de type Gore Seamguard® retrouve des résultats contradictoires sur leur efficacité à prévenir les complications sur la ligne d'agrafes. Notre hypothèse est que l'utilisation des renforts Gore Seamguard® au décours de la SG permettrait de réduire l'incidence des complications graves : fistule gastrique, hémorragie intra-abdominale postopératoires et collections intra-abdominales locorégionales.

Le but de ce travail est donc d'évaluer l'impact de l'utilisation de ces renforts sur la survenue des complications graves chez les patients en situation d'obésité opérés d'une SG. Pour évaluer leur efficacité, nous effectuerons une étude rétrospective à bras de contrôle externe comparant un bras interne composé d'une population de patients ayant bénéficié d'une SG au CHU Amiens par un seul opérateur avec utilisation de ces renforts, avec une population de patients issue d'un bras de contrôle externe ayant bénéficié d'une SG également au CHU Amiens et par le même opérateur sans utilisation de renfort provenant d'une étude contrôlée randomisée [5].
## II. La Sleeve Gastrectomy

### 1) Historique

La toute première intervention de chirurgie bariatrique est attribuée à John H. Linner (1918-2013) [6]. Il s'agit d'un chirurgien américain de Minneapolis qui a mené des recherches lors de son internat sur les mécanismes de l'absorption intestinale en réséquant ou en dérivant des segments d'intestin grêle sur des chiens. Une fois installé à son compte, il vit une femme en consultation qui présentait une obésité massive avec un IMC compris entre 47 à 67 et qui n'arrivait pas à perdre de poids malgré bon nombre de régimes. Il lui expliqua ses recherches et que la dérivation de la partie haute du jéjunum dans l'iléon avait entraîné une perte de poids massive et définitive chez le chien et il proposa de lui faire le même montage. Il ne lui avait cependant pas avoué que ce montage n'avait jamais été réalisé chez l'homme.

Linner réalisa donc début 1954 au Mount Sinai Hospital de Minneapolis la première chirurgie bariatrique en réalisant un bypass (court-circuit) jéjuno-iléal avec exclusion des deux tiers du grêle (Figure 1). Les suites opératoires ont été simples et la perte de poids majeure, faisant ainsi un succès de l'intervention. Linner présenta cette intervention la même année au Congrès Américain de Chirurgie à Cleveland, durant lequel un chirurgien suédois du nom de Viktor Henriksson affirmait avoir réalisé depuis 1950 des interventions du même type, mais avec des complications nutritionnelles importantes en post-opératoire. Cela n'a cependant pas freiné les chirurgiens digestifs qui commencèrent à populariser cette intervention par le biais de publications sur la technique chirurgicale de ce montage. Certains pratiquaient même une anastomose jéjuno-colique plutôt que jéjuno-iléale pour maximiser la perte de poids.

Évidemment, une majorité de patients ayant bénéficié de cette chirurgie de malabsorption présentait des complications pouvant aller au maximum jusqu'au démontage chirurgical pour rétablir la continuité digestive tellement le retentissement clinique était important.

Certains symptômes étaient expliqués par un syndrome de malabsorption majeur : dénutrition, diarrhée hydrique, troubles hydro-électrolytiques, cétose, carences vitaminiques, anorexie paradoxale chez des hyperphages. Cependant, la survenue de cirrhoses, de lithiases oxaliques récidivantes, d'arthralgies et d'arthrites était initialement difficile à expliquer. Ces
complications étaient finalement dues à une pullulation microbienne dans l'anse borgne exclue,
ne faisant donc pas de la dérivation jéjuno-iléale une intervention recommandable.

La chirurgie bariatrique connaît ensuite une avancée majeure grâce aux travaux de Edward E. Mason, chirurgien à l'Université du Minnesota, entre 1945 et 1953. Il avait initialement pour objectif de mettre au point une intervention visant à réduire la fréquence des ulcères peptiques très fréquents après gastrectomie de Billroth II dans le traitement des ulcères gastriques. Il mit au point une technique de gastrectomie partielle avec anastomose de la partie supérieure de la poche gastrique dans une anse intestinale qui permettait d'éviter les ulcères peptiques anastomotiques du fait de l'exclusion des cellules pariétales gastriques responsables de la sécrétion d'acide. Cependant, les patients avec ce montage présentaient un amaigrissement irréversible en dépit d'une alimentation normale.

Mason poursuivit ses travaux avec le japonais Chikashi Ito afin d'utiliser cet effet secondaire comme un atout thérapeutique dans l'obésité, en réduisant au maximum la poche gastrique et en excluant fonctionnellement le reste de l'estomac. Il réalisa donc en 1967 le premier bypass gastrique en oméga : il réalisait une trans-section gastrique conservatrice et une anastomose gastro-jéjunale latéro-latérale en regard de la petite poche gastrique, mais sans mettre de longueur importante entre le duodénum et l'anastomose gastro-jéjunale (Figure 2). La perte de poids était moins spectaculaire qu'avec le bypass iléo-jéjunal, mais les complications étaient moins fréquentes.

C'est le Dr Ward O. Griffen de l'Université du Kentucky, qui développe en 1977 le montage du bypass actuel en remplaçant l'anastomose latéro-latérale en oméga par une longue anse intestinale (dite alimentaire) montée en Y selon Roux (Figure 3). Cette technique devint rapidement populaire et remplaça la dérivation iléo-jéjunale car elle s'affranchissait de l'anse borgne.

Nicola Scopinaro développa ensuite entre 1976 et 1979 une intervention combinant restriction, malabsorption et maldigestion réservée aux patients super-obèses. Il s'agissait d'un bypass gastrique avec une anse montée très longue et une dérivation bilio-pancréatique. La période post-opératoire était entachée de complications (dumping syndrome, ulcères, carence) mais détient encore aujourd'hui le record en termes de perte pondérale.
En 1978, Lawrence H. Wilkinson et Ole Peloso du Nouveau-Mexique eurent l'idée de créer une poche gastrique en enserrant l'estomac à l'aide d'un collier périgastrique. Mason développa également entre 1973 et 1982, une gastroplastie avec une petite poche gastrique qui se vidait dans le corps de l'estomac par un orifice étroit. Il proposa plus tard la gastroplastie verticale calibrée (bandée) avec une petite poche gastrique cerclée par une bande en polypropylène et polyéthylène dont les résultats furent satisfaisants et les complications peu graves, en faisant ainsi le précurseur de l'anneau gastrique. En 1985, l'ukrainien Ludomyr Kuzmak développa un anneau gastrique ajustable en silicone et le rendit calibrable et gonflable à partir d'un petit réservoir en silicone radio-opaque accessible par voie percutanée (Figure 4).

Au début des années 1990, Douglas S. Hess de Bowling Green aux États-Unis améliora l'intervention de Scopinaro en inventant le duodenal switch. Il réduisait le volume gastrique grâce à un agrafage sur toute sa hauteur, conservait le pylore et l'antre, et venait monter l'anse alimentaire au pylore en effectuant un pied de l'anse en Y sur l'anse digestive. Il se rendit compte que la première partie de l'intervention avec la résection du fundus et de la grande courbure gastrique permettait déjà une perte de poids importante (Figure 5). C'est ainsi que la première SG est née.

## 2) Indications

Les indications opératoires de la SG sont décrites dans les recommandations de l'HAS de 2024 [1].

La chirurgie bariatrique est indiquée par décision collégiale prise après discussion et concertation pluridisciplinaire chez des patients adultes réunissant l'ensemble des conditions suivantes :

i) patients avec un IMC ≥ 40 kg/m² (IMC maximal atteint et objectivé lors d'une consultation) ou patients avec un IMC compris entre 35 et 40 kg/m² associé à au moins une comorbidité sévère susceptible d'être améliorée après la chirurgie :
- Diabète de type 2

- HTA nécessitant un traitement médicamenteux

- Hypertriglycéridémie > 5 g/L (contrôlée à plusieurs reprises, en dehors de toute consommation d'alcool et en dehors du déséquilibre d'un diabète de type 2) et résistante au traitement habituel comprenant les mesures nutritionnelles

- Stéatohépatite non alcoolique (NASH) ou une fibrose hépatique (quel que soit le stade de la fibrose). La stéatose isolée n'est pas une comorbidité retenue pour l'indication de chirurgie bariatrique

- Syndrome des ovaires polykystiques chez la patiente en âge de procréer

- Problème de fertilité masculine ou féminine avec un projet d'AMP, sur proposition de l'équipe d'AMP

- Maladie rénale chronique (jusqu'au stade d'IRC modérée : stade 3A ou 3B) après avis du néphrologue, voire une insuffisance rénale sévère ou terminale avec un projet de transplantation rénale. Dans ce dernier cas, la décision doit être discutée au cas par cas de façon collégiale avec l'équipe de transplantation et réalisée dans des centres disposant d'une structure de dialyse

- Cirrhose Child A après accord avec l'hépatologue

- Syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) avec un IAH ≥ 15/h

- Asthme sévère en lien avec l'obésité après avis d'un pneumologue, d'un ORL et/ou d'un allergologue

- Lombalgies chroniques, une coxarthrose, une gonarthrose, invalidantes après avis rhumatologique et/ou orthopédique confirmant les bénéfices attendus par la perte de poids;

- Incontinence urinaire invalidante ne répondant pas aux modifications thérapeutiques du mode de vie associée aux traitements médicamenteux de l'incontinence urinaire et si besoin de la constipation, après confirmation par un gynécologue ou un urologue que la perte de poids post-chirurgie bariatrique est susceptible d'améliorer les troubles urinaires

- Hernie pariétale ou éventration symptomatique ou complexe dont le traitement chirurgical impose une perte de poids avant la chirurgie pariétale

- Hypertension intracrânienne idiopathique résistant à une prise en charge neurologique bien conduite

- Présence d'un handicap moteur avec ou sans paraplégie
ii) la chirurgie bariatrique est un traitement de deuxième intention :

* après échec d'un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6 à 12 mois,

* en l'absence de perte de poids suffisante ou en l'absence de maintien de la perte de poids,

* chez des patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d'une évaluation et d'une prise en charge préopératoire pluridisciplinaire d'au moins 6 mois

* chez des patients ayant compris et acceptés la nécessité d'un suivi médical et chirurgical à long terme,

* chez des patients ayant un risque opératoire acceptable.

Une perte de poids avant la chirurgie n'est pas une contre-indication à la chirurgie bariatrique déjà planifiée, même si le patient a atteint un IMC inférieur au seuil requis.

La chirurgie métabolique peut être proposée aux patients atteints de diabète de type 2 et ayant un IMC compris entre 30 et 35 kg/m² lorsque les objectifs glycémiques individualisés ne sont pas atteints, malgré une prise en charge médicale, notamment diabétologique et nutritionnelle, incluant aussi une activité physique adaptée, bien conduite selon les recommandations de bonne pratique actuelles, pendant au moins 12 mois. La décision est prise avec le patient et après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire incluant un diabétologue.

Chez les patients ayant un IMC ≥ 60 kg/m², l'intervention pourra être réalisée dans tout centre autorisé à la chirurgie bariatrique, mais compte tenu de la complexité de ces patients, l'indication opératoire devra être validée en RCP de recours dans un centre de niveau 3.

La chirurgie bariatrique est envisageable entre l'âge de 60 ans et 70 ans mais doit prendre en compte l'augmentation du risque de morbi-mortalité postopératoire après 60 ans, la moindre efficacité de la chirurgie sur le poids et le risque de majoration d'une sarcopénie.
### 3) Contre-indications

#### a) Troubles psychiatriques

Les contre-indications psychiatriques de la chirurgie bariatrique sont représentées par :

- les troubles psychiatriques sévères non stabilisés (troubles psychotiques, épisodes dépressifs caractérisés d'intensité sévère, notamment avec antécédent de tentative de suicide) ;

- la difficulté prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé ;

- le trouble de l'usage d'alcool et des substances psychoactives licites et illicites en cours.

En cas d'antécédent de conduite addictive, il convient d'associer un addictologue à la décision de chirurgie bariatrique.

Les psychiatres et psychologues cliniciens ayant une expérience en chirurgie bariatrique doivent participer de manière obligatoire à l'évaluation et à la prise en charge des patients avant et après l'intervention. Leur avis est obligatoire et indispensable pour la prise en charge de ces patients.

#### b) Troubles du comportement alimentaire

Les troubles du comportement alimentaire (TCA) de caractère impulsif et/ou compulsif (compulsions, hyperphagie boulimique et boulimie) représentent une contre-indication transitoire à la chirurgie bariatrique ; celle-ci pourra être levée après résolution des troubles et avis spécialisé auprès d'un psychiatre et/ou un psychologue ayant une expérience dans la prise en charge des TCA. En cas d'antécédent d'anorexie mentale ou de boulimie chez un sujet candidat à la chirurgie bariatrique, l'indication opératoire devra être validée en RCP de recours dans une structure de niveau 3 pour la prise en charge de l'obésité.
### c) Cirrhose Child B et C

La morbidité et la mortalité sont majeures chez les patients atteints de cirrhose décompensée (Child B ou C) et ne permettent donc pas d'indiquer la chirurgie bariatrique chez ces patients dans l'état actuel des connaissances. En cas de cirrhose Child A, la décision de chirurgie bariatrique est possible et prise en accord avec l'hépatologue. Une étude prospective de 2014 a montré que la SG peut être pratiquée en cas de cirrhose Child A sans risque accru de complications postopératoires et sans complication spécifique liée à la cirrhose [7]. La perte de poids des patients atteints de cirrhose qui bénéficient d'une SG était similaire à celle observée chez les patients non cirrhotiques.

### d) Néoplasie en cours de traitement

La présence d'un cancer récemment diagnostiqué ou en cours de traitement est une contre-indication temporaire à la chirurgie bariatrique. En présence d'un antécédent de cancer, il est recommandé que le pronostic du cancer soit évalué avec l'oncologue afin de déterminer qu'il n'y a pas de contre-indication à la chirurgie bariatrique et en RCP d'oncologie pour les cancers diagnostiqués depuis moins de 5 ans.

### e) Handicap moteur, obésité de cause rare et déficiences intellectuelles

Il s'agit de contre-indications relatives dont l'indication opératoire devra être validée en RCP de recours dans un centre de niveau 3 pour la prise en charge de l'obésité avec un recours à une RCP nationale spécifique si besoin.

### 4) Technique opératoire

La SG est une gastrectomie partielle longitudinale retirant le fundus gastrique ainsi que la grande courbure de l'estomac [2,3]. Le volume gastrique résiduel après la procédure est d'environ 100 cc. Le taux de conversion en laparotomie est très faible aux alentours de 0.11 % [8].
a) Installation du patient

Sous anesthésie générale, le patient est positionné en position assise, les bras écartés du corps
à 90 ° et les jambes dans des bottes. Un dispositif de compression veineuse des membres
inférieurs peut être utilisé. L'opérateur principal se place entre les jambes du patient, le premier
assistant à gauche et le deuxième assistant à droite du patient. Une sonde nasogastrique est mise
en place avant le début de la procédure afin de vider l'estomac. Il n'est pas nécessaire de mettre
en place une sonde vésicale.

b) Mise en place des trocarts

La procédure nécessite la mise en place de quatre trocarts qui seront disposés autour d'un cercle de 18 cm de rayon dont le processus xyphoïde est le centre. Le premier trocart de 15mm est mis en place après réalisation d'une open cœlioscopie en transrectal gauche [9]. Les deuxièmes et troisièmes trocarts de 5 mm sont respectivement mis en place sous le rebord costal droit et gauche. Enfin, le quatrième trocart de 12mm est mis en place en regard de l'épigastre.

c) Exposition et repères anatomiques

La caméra de cœlioscopie est introduite par le trocart de 15 mm en transrectal gauche par le premier assistant. Un écarteur à foie est introduit par le trocart de 5 mm à droite et permettra de soulever le lobe gauche du foie par le deuxième assistant. L'opérateur principal utilise donc les trocarts épigastriques et de 5 mm à gauche. La première étape est de repérer le nerf vague gauche et notamment sa terminaison le nerf de Latarjet qui se termine en patte d'oie. Il s'agit d'un repère chirurgical au regard duquel il faudra débuter la dissection de la grande courbure gastrique.
### d) Dissection de la grande courbure gastrique

La dissection de la grande courbure gastrique débute en regard de la patte d'oie à environ 6 cm du pylore. Elle s'étend jusqu'au niveau du pilier diaphragmatique gauche en regard de l'incisure cardiale (angle de His). Le grand omentum est séparé de la grande courbure gastrique par une pince à énergie de type Ligasure®. La coagulation doit être soigneuse en regard de l'épiploon gastro-splénique en raison de la présence des vaisseaux courts gastriques. Une ischémie du pôle supérieur de la rate peut alors être constatée du fait de la section des vaisseaux courts gastriques sans aucune conséquence clinique dans l'immense majorité des cas.

### e) Mise en place de la sonde de calibration

Une fois que la grande courbure gastrique est complètement libérée, la sonde nasogastrique est retirée pour ensuite mettre en place une sonde de calibration le long de laquelle sera agrafé l'estomac. Cette sonde de calibration permet de prévenir une sténose lors de l'agrafage de l'estomac. La descente de la sonde peut être facilitée par des manœuvres de verticalisation de l'estomac par le chirurgien afin que la sonde reste dans l'axe du tube digestif.

### f) Agrafage de l'estomac

Un tube gastrique longitudinal est alors confectionné par la réalisation d'un agrafage mécanique linéaire parallèle à la petite courbure et le long de la sonde de calibration. L'agrafage est réalisé avec une agrafeuse de type endo-GIA® avec un chargeur de 60 mm qui est inséré dans le trocart épigastrique de 12 mm. L'agrafage doit se faire sans traction excessive au niveau de la grande courbure gastrique. Cet agrafage peut se faire avec l'utilisation de renforts ou non. Il se fait généralement à l'aide de cinq chargeurs en moyenne. Il peut être utile de demander au médecin anesthésiste de réaliser des mouvements de va-et-vient avec la sonde de calibration afin de prévenir tout agrafage accidentel de celle-ci.
### g) Test au bleu et extraction de la pièce

Une fois l'agrafage de l'estomac terminé, la sonde de calibration est retirée puis la sonde nasogastrique remise en place afin de réaliser un test au bleu de méthylène, une fois que le pylore aura été préalablement clampé. En cas de test au bleu positif, il est alors réalisé une suture au niveau de la ligne d'agrafes en regard de la fuite avec mise en place d'un drainage au contact. L'estomac réséqué est ensuite placé dans un sac largable. Il n'y a pas de nécessité de mise en place de drainage à titre systématique. Il est alors réalisé une ablation des trocarts sous contrôle de la vue, une exsufflation du pneumopéritoine et une fermeture des orifices de trocarts. La sonde nasogastrique est retirée en fin de procédure.

### 5) Suites post-opératoires classiques

Le patient est réalimenté dès J0, avec un régime divisé en 6 petits repas hachés et tendres. Les perfusions sont arrêtées le plus précocement possible pour un relais per os. Les antalgiques usuels (Paracétamol, Phloroglucinol/Triméthylphloroglucinol, Trimébutine, Tramadol) sont la plupart du temps suffisants pour calmer les douleurs post-opératoires, un inhibiteur de la pompe à protons et des antiémétiques sont également prescrits. La surveillance se fait sur l'évaluation des douleurs abdominales avec une échelle verbale simple, la bonne réalimentation sans vomissements, la prise de la température, de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque. Des douleurs anormalement importantes, des vomissements massifs, des hyperthermies à répétition ou une fréquence cardiaque supérieure à 120 battements/min doivent faire réaliser un bilan biologique et un scanner abdominal injecté avec une opacification voie haute en urgence à la recherche d'une fistule gastrique ou d'une hémorragie post-opératoire. La sortie se fait classiquement le lendemain après-midi de l'intervention, après s'être assuré d'une bonne reprise alimentaire et après le passage du diététicien. Les prescriptions post-opératoires sont composées d'antalgiques, antiémétiques, anticoagulants, inhibiteur de la pompe à protons et vitamines.
## 6) Complications à court terme

### a) Fistule gastrique

La complication la plus grave et la plus redoutée après SG est la fistule gastrique. Elle survient dans moins de 3% des cas et se trouve la plupart du temps en haut de la ligne d'agrafes. Il n'y a pas encore de facteur prédisposant et de mécanisme pouvant expliquer la fistule gastrique. La réalisation d'un test au bleu en per opératoire est une manœuvre de sécurité mais ne permet pas d'éliminer la présence d'une fistule gastrique de façon certaine. La fistule gastrique est le plus souvent diagnostiquée durant les 5 jours post-opératoires. Les symptômes sont souvent représentés par de la tachycardie, de la fièvre, et des douleurs abdominales anormalement intenses. En cas de forte suspicion de fistule gastrique ou de fistule gastrique avérée, le traitement consiste en une ré-intervention chirurgicale par cœlioscopie avec identification de la fistule, lavage de la cavité abdominale, mise en place d'un module de drainage avec irrigation et aspiration au contact et réalisation d'une jéjunostomie d'alimentation [10]. En cas de fistule de faible diamètre, la suture directe reste une possibilité.

### b) Hémorragie post-opératoire

L'incidence des hémorragies postopératoires après SG varie de 0,4 % à 3,4 %, selon les études [11]. Les saignements peuvent provenir de la ligne d'agrafes, du moignon des vaisseaux courts gastriques ou bien encore d'une plaie de rate passée inaperçue. L'hémorragie peut être objectivée par des douleurs abdominales, une tachycardie voire un état de choc hémodynamique. La biologie montre une déglobulisation et le scanner abdominal injecté au temps artériel confirme le saignement. La prise en charge est dans la majorité des cas chirurgicale avec nécessité d'une reprise au bloc opératoire pour réalisation d'une hémostase.

### c) Hématome post-opératoire

L'hématome intra-abdominal est défini par une collection de liquide de densité hématique sans extravasation de produit de contraste au temps artériel. Sa prévalence est entre 1 à 4% en fonction des études. Il est communément admis qu'un patient en état de choc avec un hématome intra-abdominal nécessite une chirurgie en urgence pour décaillotage et hémostase éventuelle sur la ligne d'agrafe. Une discussion de chirurgie de décaillotage est également discutable
même sans choc hémodynamique devant la possibilité de fistulisation de l'hématome au travers de la ligne d'agrafe ou d'infection secondaire [12].

### d) Collection post-opératoire

Les collections intra-abdominales post-opératoires sont définies par une collection de liquide de densité non hématique. Elles peuvent être caractérisées par la classification de l'hôpital universitaire de Montpellier, en fonction de leur taille, de leur localisation et notamment s'il y a un contact avec la ligne d'agrafe ainsi que leur nombre [13]. Il est admis qu'une collection intra-abdominale au contact de la ligne d'agrafe, avec de l'air en son sein ou opacifiée par du produit de contraste ingéré est en faveur d'une fistule anastomotique. Hormis la présence d'une collection de moins de 5 cm sans argument pour une fistule anastomotique, il est conseillé d'effectuer un lavage cœlioscopique des collections post-opératoires.

### e) Mortalité

La mortalité après SG est très faible et en fait une procédure relativement sûre. Une méta-analyse qui a inclus 58 études portant sur plus de 3,6 millions de patients a révélé que la SG avait un taux de mortalité de 0,05 %, inférieur à celui du bypass gastrique Roux-en-Y (0,09 %) et du switch duodénal (0,41 %) [14]. Les étiologies les plus communes de décès après SG sont la fistule gastrique, l'embolie pulmonaire, l'insuffisance cardiaque et l'insuffisance respiratoire.

### 7) Complications à long terme

La sténose gastrique est une complication relativement rare survenant dans environ 0,6 % des cas [15]. Elle est le plus souvent de survenue tardive avec comme symptôme principal l'apparition d'une dysphagie. Le traitement de la sténose est très souvent simplement endoscopique avec la réalisation de séances de dilatation ou peut au maximum nécessiter d'une nouvelle intervention chirurgicale avec réalisation d'une myotomie ou la conversion en by-pass gastrique.

Le reflux gastro-œsophagien est une complication particulièrement fréquente après SG du fait de la dissection de l'angle de His et d'une atteinte du mécanisme antireflux [16]. Sa persistance dans le temps malgré un traitement par inhibiteur de la pompe à protons ou l'apparition de
complications tel que l'endobrachyoesophage peut nécessiter une conversion en by-pass gastrique.

Il est possible d'observer une dilatation de la poche gastrique pouvant induire une nouvelle prise de poids. La dilatation de la poche gastrique peut être induite par l'absence de résection du fundus gastrique ou d'un mauvais agrafage pouvant entraîner la constitution d'une poche.

La SG peut également entraîner des carences nutritionnelles, en particulier en vitamines B12, B1, D, ainsi qu'en fer et en folates. Cela s'explique principalement par la réduction de l'acidité gastrique, la diminution de la surface d'absorption, et une moindre consommation alimentaire post-opératoire. La vitamine B12 est particulièrement concernée en raison de la réduction des cellules pariétales productrices du facteur intrinsèque. Un suivi biologique régulier est donc essentiel pour prévenir et corriger ces déficits. Une supplémentation systématique est recommandée après l'intervention pour limiter les risques de complications à moyen et long terme [17].

## 8) Revue de la littérature concernant les moyens pour prévenir les complications sur la ligne d'agrafes

La fistule gastrique est l'une des complications les plus redoutées après une SG, en raison de son impact significatif sur la morbi-mortalité post-opératoire. Afin de réduire ce risque, plusieurs stratégies et techniques ont été développées pour renforcer la ligne d'agrafes, principal site de survenue des fuites. Les recommandations de l'European Association for Endoscopic Surgery relatives à la chirurgie bariatrique (2020) indiquent que le renforcement de la ligne d'agrafes est conseillé pour réduire les complications périopératoires, mais sans être recommandé de façon systématique [18].

L'une des premières approches consiste à réaliser une suture gastrique sur la ligne d'agrafes, généralement avec un surjet ou bien en points séparés. Cette suture permettrait une double sécurisation mécanique, en renforçant la coaptation des berges gastriques et en diminuant les micro-fuites potentielles non détectées en per-opératoire. La méta-analyse de Aiofli et al en 2022 retrouvait une réduction significative du risque de saignement (RR = 0,51), de fistule gastrique (RR = 0,56) et des complications globales (RR = 0,50) lors de la réalisation d'un surjet
comparé à l'absence de surjet mais un temps opératoire significativement plus long de 16 minutes en moyenne [4].

Une deuxième méthode consiste à appliquer de la colle biologique (telles que les colles de fibrine), directement sur la ligne d'agrafes. Ces colles agissent comme barrière hémostatique et adhésive, favorisant la cicatrisation locale et réduisant le risque de fuite en comblant les défauts microscopiques. Leur utilisation reste cependant controversée, car les preuves scientifiques sur leur efficacité préventive sont variables et leur coût peut représenter une contrainte. L'étude prospective randomisée de Rebibo et al. en 2018 ne retrouvait pas de différence statistiquement significative sur la survenue de complications sur la ligne d'agrafes avec l'application de colle biologique [5].

Une autre méthode consiste à utiliser des renforts sur la ligne d'agrafes. Les renforts de type Gore Seamguard® sont des patchs bioabsorbables en copolymère polyglycolique/polytérafluoroéthylène expansé qui permettraient de distribuer uniformément la pression des agrafes sur la paroi gastrique, ce qui tendrait à minimiser les points de tension excessifs et les microfuites. La revue de la littérature concernant l'utilisation de ces renforts retrouve un nombre d'articles relativement peu important comparé à l'étude d'autres moyens de renforcer la ligne d'agrafes, et avec des résultats contradictoires sur leur efficacité à prévenir les complications.

### a) Etudes ne montrant pas une baisse des complications sur la ligne d'agrafes avec l'utilisation des renforts

Dans une étude publiée en 2021 dans Surgical Endoscopy, Fort et al. [19] ont réalisé une analyse rétrospective appariée comparant, chacune sur 100 patients, trois techniques de renforcement de la ligne d'agrafes après SG : surjet partiel de la ligne d'agrafes, surjet complet de la ligne d'agrafes et utilisation de renforts Gore Seamguard®. L'objectif principal était principalement d'évaluer les complications post-opératoires précoces (fistule gastrique et saignement). Les résultats montrent que le temps opératoire était significativement plus long dans le groupe surjet complet de la ligne d'agrafes (104,7 ± 17 minutes) que dans les groupes surjet partiel (84,2 ± 22 minutes) ou avec renforts (82,3 ± 22 minutes), avec des différences significatives (p = 0.021). Les taux de complications précoces (hémorragie post-opératoire et fistule), ne différaient significativement pas entre les trois groupes. Aucun des trois types de gestion n'a montré de supériorité en termes de réduction des complications précoces.
Dans une étude prospective randomisée, Dapri, Cadière et Himpens [20] ont comparé trois techniques de renforcement de la ligne d'agrafes lors de la SG : absence de renfort, renforcement par surjet complet de la ligne d'agrafes, et utilisation de renforts Gore Seamguard®. L'étude a inclus un total de 75 patients répartis équitablement entre les trois groupes (25 patients chacun). Les principaux critères évalués étaient la durée opératoire, les pertes sanguines peropératoire, et les complications post-opératoires, notamment le taux de fistules gastriques. Les résultats ont montré que le groupe avec renforts avait les pertes sanguines les plus faibles (32.5 +/- 46.5 mL) comparées aux deux autres groupes (48.9 +/- 67.1 mL sans renfort et 61.9 +/- 69.4 mL avec la suture de la ligne d'agrafes) (p = 0.03). Il n'y avait cependant aucune différence significative concernant le taux de fistules gastriques et de saignement post-opératoire entre les trois groupes. Le temps opératoire était significativement plus court avec l'utilisation de renforts qu'avec la suture.

L'essai clinique randomisé prospectif d'Albanopoulos [21] a comparé deux méthodes de renforcement de la ligne d'agrafes lors de la SG chez 90 patients répartis en deux groupes : 48 patients recevant un renfort Gore Seamguard® appliqué au niveau de l'angle de His et 42 patients bénéficiant d'un surjet continu sur la ligne d'agrafe avec du fil PDS 2-0. Les principaux critères évalués étaient le taux de fistule gastrique et de saignements post-opératoires. Les résultats ont révélé une fistule gastrique dans 4,2 % des cas (2 patients) et un saignement dans 2 % des cas (1 patient) dans le groupe renforts tandis qu'aucune complication majeure n'a été observée dans le groupe suture. Les différences entre les deux groupes n'étaient pas statistiquement significatives pour les complications.

L'étude rétrospective de Simon et al. [22] a comparé 139 patients opérés d'une SG dont 59 ont bénéficié d'un renforcement complet de la ligne d'agrafe à l'aide de renforts Gore Seamguard® et 80 pas de renforcement. Les deux groupes étaient comparables en termes de caractéristiques préopératoires. Le taux global de fistule gastrique était de 3,60 %. Dans le groupe avec renforts, il y avait 2 fistules gastrique (3,39 %), contre 3 (3,75 %) dans le groupe sans renfort, sans différence statistiquement significative. Aucune hémorragie sur la ligne d'agrafe n'a été rapportée dans les deux groupes en post-opératoire. Les résultats de cette étude suggèrent donc que l'utilisation de renforts n'a pas réduit de manière significative ni les fistules gastriques, ni les saignements postopératoires. Les auteurs soulignent que la taille relativement faible de l'échantillon limite la puissance statistique de l'étude.
L'étude randomisée de Gentileschi et al. [23] a comparé trois techniques de renforcement de la ligne d'agrafes chez 120 patients opérés d'une SG. Les patients ont été randomisés en trois groupes : surjet complet de la ligne d'agrafes (groupe A), renforcement complet de la ligne d'agrafes avec des renforts type Gore Seamguard® (groupe B) et renforcement complet de la ligne d'agrafes avec des renforts à base de matrice de gélatine d'origine bovine contenant de la thrombine d'origine humaine (groupe C). La pince agrafeuse utilisée était une Echelon Flex® (Ethicon Endo-Surgery®). Le temps opératoire était significativement plus long pour le groupe surjet (14,2 ± 4,2 min) comparé aux groupes B (2,4 ± 1,8 min) et C (4,4 ± 1,6 min), avec une différence statistiquement significative (p <0.01). Les complications majeures sont survenues chez 4 patients : 1 fistule gastrique et 1 hémorragie dans le groupe A, 1 hémorragie dans le groupe B, et 1 fistule dans le groupe C, soit une incidence globale de 3,3 %. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes concernant les fistules gastriques ou les hémorragies postopératoires, aucun décès n'a été enregistré.

b) Etudes montrant une baisse des complications sur la ligne d'agrafes avec l'utilisation des renforts

La méta-analyse d'Aiolfi [4] regroupe 17 essais randomisés contrôlés réalisés entre 2004 et 2021, totalisant 3 994 patients opérés d'une SG répartis selon la technique de renfort appliquée sur la ligne d'agrafes : pas de renforcement (41 %), surjet le long de la ligne d'agrafes (38 %), colle biologique (17 %), renforts type Gore Seamguard® (3 %), ou clips (1 %). Les résultats montrent qu'en comparaison à l'absence de renfort, le surjet manuel réduit significativement les risques de saignement peropératoire (RR = 0.51), de fistule gastrique (RR = 0.56) et la morbidité globale (RR = 0.50). Le renfort Gore Seamguard® offre des résultats équivalents en termes de réduction de saignement et de fistule, bien que les données disponibles soient plus limitées. Les méthodes de renforcement entraînaient toutes une augmentation du temps opératoire d'environ 15 minutes sans effet significatif sur la durée d'hospitalisation, les infections du site opératoire, les sténoses, ni la mortalité à 30 jours.

L'étude rétrospective de Gayrel et al. [24] a inclus 202 patients à haut risque opérés d'une SG, répartis en deux groupes : 116 patients sans renfort et 86 avec des renforts Gore Seamguard®. Les caractéristiques préopératoires étaient similaires entre les groupes. Aucune fuite gastrique n'a été observée dans les deux groupes, ne montrant donc pas de différence statistiquement significative sur ce point. En revanche, les complications hémorragiques post-opératoires étaient significativement plus fréquentes dans le groupe sans renfort (8,6 %) que dans le groupe
avec renforts (0 %). Le coût moyen du séjour initial était plus bas dans le groupe avec renforts (5 768 € vs 6 025 €, p < 0,001), tout comme le coût total à 6 mois (5 944 € vs 6 246 €, p < 0.001). La durée moyenne d'hospitalisation était aussi réduite dans le groupe avec renforts (4,2 jours vs 5,2 jours, p = 0.005). L'étude conclut à un bénéfice économique et clinique du renfort absorbable, principalement par la réduction des saignements.

L'étude rétrospective de Vitiello et al. [25] porte sur 626 patients ayant bénéficié d'une SG sur 5 ans. Parmi eux, 450 ont bénéficié d'un renforcement de la ligne d'agrafes avec des renforts Gore Seamguard® et 176 n'en ont pas eu. Les deux groupes étaient comparables sur les caractéristiques préopératoires. Les équipes chirurgicales utilisaient un chargeur vert pour l'antre, jaune pour le corps de l'estomac et bleu pour le fundus. Le taux de complications lié à la ligne d'agrafes était significativement plus élevé avec 2,26 % dans le groupe sans renfort (2 fistules et 2 hémorragies), contre 0 % dans le groupe avec renforts. Ces résultats suggèrent une réduction des complications avec l'utilisation des renforts. L'étude étant monocentrique, avec une équipe chirurgicale stable et une technique standardisée, les biais opératoires sont limités.

L'étude rétrospective d'Eckharter et al. [26] a inclus 431 patients ayant bénéficié d'une SG, comparant un groupe avec renforcement partiel de la ligne d'agrafes à l'aide de renforts Gore Seamguard® en regard du fundus gastrique de 364 patients, à un groupe sans renfort de 67 patients. Après appariement par score de propension, 58 paires comparables ont été analysées. Le taux de fistule gastrique ne différait pas significativement entre les deux groupes (1,7 % chacun). En revanche, les saignements liés à la ligne d'agrafes étaient significativement moins fréquents dans le groupe avec renforcement partiel de la ligne d'agrafes (1,1 %) que dans le groupe sans renfort (6,0 %) de façon significative (p = 0.035). Le temps opératoire était plus court avec renforcement partiel de la ligne d'agrafes (72 min vs 95 min ; p < 0.05), tout comme la durée d'hospitalisation médiane (4 vs 5 jours ; p < 0.05). L'utilisation du score de propension a permis de minimiser les biais de confusion liés aux variables préopératoires (âge, IMC, comorbidités, chirurgien). En conclusion, l'étude montre une réduction significative des hémorragies et du temps opératoire avec le renforcement partiel de la ligne d'agrafes, mais pas d'effet sur les fistules gastriques. Cette étude couvre une période de dix ans incluant les débuts de la pratique de la SG dans leur centre, ce qui expose le groupe non renforcé à un possible biais lié à la courbe d'apprentissage.
L'étude prospective randomisée de Elghadban H [27] a inclus 200 patients « super obèses » opérés d'une SG comparant l'utilisation de renforts Gore Seamguard® et le surjet le long de la ligne d'agrafes. Le temps opératoire moyen était significativement plus court dans le groupe renforts (62,6 ± 14,5 min) comparé au groupe surjet (84,7 ± 15,8 min, p = 0.02). Les pertes sanguines peropératoires étaient également significativement réduites dans le groupe renforts (17,1 ± 19,1 mL vs 56,8 ± 27,9 mL, p < 0.001). Les hématomes de la ligne d'agrafes étaient plus fréquents dans le groupe surjet, sans différence significative pour les saignements postopératoires. Aucun cas de fistule gastrique n'a été rapporté dans les deux groupes.

L'étude rétrospective monocentrique de Guerrier et al [28] a inclus 256 patients opérés d'une SG entre 2010 et 2015. Les patients étaient répartis en trois groupes : sans renfort (111 patients), renforcement de la ligne d'agrafes par Gore Seamguard® (115 patients) et surjet complet de la ligne d'agrafes (28 patients). Les caractéristiques préopératoires étaient comparables entre les groupes. L'incidence globale des fistules gastriques (3,5 %) ne différait pas significativement selon la technique employée. En revanche, le renforcement était associé à une diminution des saignements peropératoires. Le surjet était spécifiquement corrélé à un risque accru de sténose postopératoire.

## 9) Synthèse de la revue de la littérature concernant les moyens pour prévenir les complications sur la ligne d'agrafes

La revue de la littérature concernant l'utilisation de renforts Gore Seamguard® semble suggérer que leur utilisation permettrait de diminuer l'incidence des saignements per-opératoires sur la ligne d'agrafes mais également dans certaines études l'incidence de la fistule gastrique et de l'hémorragie post-opératoire. Cependant, la plupart de ces études manquent de puissance avec un nombre de patients ayant bénéficié d'un agrafage avec des renforts relativement faibles par rapport à l'incidence des complications rares de la SG. Les études sont de plus très hétérogènes avec des opérateurs différents réalisant les procédures, des types d'agrafeuses différentes, le type de chargeur qui n'est pas toujours décrit, des couleurs de chargeurs différentes en fonction de la portion d'estomac agrafée, et des techniques qui ne sont pas identiques (renforcement complet de la ligne d'agrafes ou juste du dernier agrafage en regard de l'incisure cardiale).
## 10) But du travail

L'objectif de ce travail est d'évaluer l'impact de l'utilisation des renforts Gore Seamguard® sur la survenue des complications graves chez les patients en situation d'obésité opérés d'une SG. Pour évaluer l'efficacité de ces renforts, nous avons choisi de réaliser une étude observationnelle rétrospective à bras de contrôle externe (ou synthétique). Pour mener à bien cette étude, nous aurons à disposition une population issue d'une base de données locale avec un nombre important de patients ayant bénéficié d'une SG avec renforcement de la ligne d'agrafes par Gore Seamguard® par le même opérateur au CHU Amiens.

Nous comparerons ces patients avec une population issue d'un bras de contrôle externe ayant bénéficié d'une SG également au CHU Amiens et par le même opérateur sans utilisation de renforts provenant d'une étude contrôlée [5].

Ce type d'étude repose sur des données issues de cohortes antérieures, d'études observationnelles ou de registres institutionnels, permettant de comparer un traitement innovant à une prise en charge de référence, sans avoir à recruter de patients supplémentaires dans un groupe contrôle. Cette approche nécessite une standardisation rigoureuse des critères d'inclusion, des définitions de variables et des méthodes de suivi, afin de limiter les biais comparatifs, notamment les biais de sélection et de confusion. L'usage de techniques statistiques comme le score de propension ou les analyses multivariées permet de renforcer la comparabilité entre les groupes et de fiabiliser l'interprétation des résultats.

# III. Patients et Méthode

## 1) Design de l'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective à bras de contrôle externe, monocentrique, comparant un bras interne avec une population de patients ayant bénéficié d'une SG avec utilisation de renforts Gore Seamguard® à un bras de contrôle externe avec une population de patients ayant bénéficié d'une SG sans utilisation de renforts.

Le bras de contrôle externe est constitué par les données de l'étude TISSEEL [5]. Il s'agissait d'une étude randomisée, en aveugle, multicentrique, en groupes parallèles, en intention de traiter comparant la survenue de complications (fistules gastriques, hémorragie postopératoire
et collections intra abdominales) après gastrectomie longitudinale à 30 jours en fonction de l'utilisation ou non en per opératoire de colle de fibrine (Tissucol®). Cet essai randomisé ne retrouvait pas de différence significative sur la survenue de complications avec l'utilisation de la colle de fibrine. Les centres impliqués dans cette étude étaient le CHU Amiens et le CHU de Rouen, avec une majorité de procédures chirurgicales effectuées par le CHU Amiens. Au niveau de la méthode d'agrafage, plusieurs types de chargeurs différents ont été utilisés (purple, black, green, etc...)

Le bras interne est issu d'une base de données de patients ayant bénéficié d'une SG avec utilisation de renforts Gore Seamguard® au CHU Amiens. Les patients sélectionnés pour cette étude seront ceux qui entrent dans les critères d'inclusion et d'exclusion de l'étude TISSEEL afin d'obtenir des groupes comparables.

## 2) Définitions

Fistule gastrique : la présentation clinique, le délai d'apparition et le site des fuites gastriques sur la ligne d'agrafes ont été classés selon les définitions modifiées du UK Surgical Infection Study Group [29]. La fistule gastrique est confirmée par l'extravasation de produit de contraste en dehors de l'estomac sur le scanner abdominal ou lors de sa visualisation directe au cours d'une chirurgie ou d'une endoscopie.

Hémorragie postopératoire et hématome : l'hémorragie postopératoire est définie par des changements hémodynamiques postopératoires précoces significatifs comprenant une augmentation de la fréquence cardiaque > 20 battements/min, une diminution de la pression artérielle > 20 mmHg, une chute de l'hémoglobine > 3 g/dL ou des signes de saignement actif ou récent sur le scanner abdominal. L'hématome intra-abdominal est défini par une collection de liquide sur le scanner aux alentours de 40 à 60 UH au stade aigu.

Collection postopératoire : les collections postopératoires ont été définies par une collection de liquide avec rehaussement du bord pouvant contenir à la fois du gaz et du liquide à côté de la ligne d'agrafes, mais sans extravasation de produit de contraste sur le scanner abdominal et sans fuite trouvée lors de l'endoscopie ou de la réopération.
### 3) Critères d'inclusion

* Obésité nécessitant une prise en charge de chirurgie bariatrique selon les recommandations de la HAS

* Patient âgé de moins de 60 ans

* IMC ≤ 60 kg/m²

* Geste chirurgical validé par la réunion de concertation pluridisciplinaire d'Obésité (RCP obésité)

* Geste chirurgical réalisé au CHU Amiens

* Utilisation uniquement d'une Endo Gia® Ultra Universal XL Stapler 60 avec des chargeurs de type purple

* Opérateur identique pour toutes les procédures

### 4) Critères de non inclusion

* Patient ne rentrant pas dans les critères HAS d'une prise en charge chirurgicale de son obésité

* Antécédent de chirurgie bariatrique ou gastrique

* Geste chirurgical per opératoire associé à la SG (cure de hernie hiatale, myorraphie des piliers, ablation d'anneau gastrique...)

* IMC > 60 kg/m²

* Patient mineur

* Grossesse ou allaitement

* Contre-indication à la chirurgie

* Classification ASA (American Society of Anesthesiologists) IV

* Geste chirurgical réalisé ailleurs qu'au CHU Amiens

* Utilisation d'une autre agrafeuse qu'une Endo Gia™ Ultra Universal XL Stapler 60 ou de chargeurs autres que de type purple
### 5) Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal correspond à la survenue de complications sur la ligne d'agrafes après SG dans les 30 jours suivant l'intervention. La complication sera considérée comme présente si le patient manifeste au moins l'un des items suivants : fistule gastrique, hémorragie intra-abdominale postopératoire et collection ou hématome intra abdominal.

### 6) Critères de jugement secondaires

Les critères d'évaluation secondaires sont :

- le taux de fistules gastriques

- le taux d'hémorragie intra-abdominale postopératoire

- le taux de collections et d'hématomes intra abdominaux

- le taux de réhospitalisation

- le taux de réintervention chirurgicale

- le taux de mortalité globale à 30 jours postopératoires

- le taux de mortalité spécifique à 30 jours postopératoires

- le coût de l'utilisation des renforts Gore Seamguard®

- étude post hoc afin de calculer l'effectif nécessaire pour montrer une non infériorité lors d'un prochain travail de recherche

### 7) Données collectées

Les données collectées étaient les données démographiques (âge, sexe, indice de masse corporelle), les comorbidités (hypertension artérielle, dyslipidémie, cardio-vasculaires, pneumologiques, neurologiques, rénales, diabète, syndrome d'apnées du sommeil, syndrome métabolique), les données per-opératoires (voie d'abord, nombre de chargeurs, durée de l'intervention, évènement per-opératoire), les données post-opératoires (mortalité spécifique à 30 jours, mortalité globale à 30 jours, taux de fistule, hémorragie, collection, reprise, sténose gastrique). Les données ont été collectées à partir du logiciel Dx Care au CHU Amiens.
## 8) Statistiques

Les variables quantitatives sont présentées sous forme de moyenne (déviation standard), et les variables qualitatives sont reportées sous forme de nombres et de pourcentages. Le t-test de Student a été utilisé pour comparer des variables quantitatives et le test du Chi-2 était utilisé pour comparer les variables qualitatives. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Toutes les analyses statistiques ainsi que le score de propension selon IPTW ont été réalisés avec le logiciel SPSS v.23 (version 23.0, SPSS Inc. Chicago, IL, USA.).

## 9) Éthique

Pour cette étude, nous avons obtenu une autorisation de collecter les données des patients en accord avec la "Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL)", le numéro d'enregistrement du projet est le PI2025_843_0133.

# IV. Résultats

## 1) Population

De janvier 2018 à décembre 2022, 606 patients opérés d'une SG au CHU Amiens sans autre procédure associée ont été recensés. Après application des critères d'inclusion et d'exclusion, 276 patients ont été inclus dans le bras avec renforts. Pour le bras contrôle sans renfort, 219 patients ont été inclus dans notre étude sur les 615 inclus dans l'étude TISSEEL (Figure 6).

Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes pour les données épidémiologiques, en dehors d'un nombre plus important d'hommes dans le groupe avec renforts (p = 0.008) et d'une plus grande prévalence de patients ayant un syndrome d'apnées du sommeil également dans le groupe avec renforts (p = 0.0001) (Tableau 1).
## 2) Critère de jugement principal

Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre le groupe contrôle sans renfort (1.37 %) et le groupe avec renforts (0.36 %) sur la survenue de fistule gastrique ou d'hémorragie post-opératoire ou de collections/hématome post-opératoire à 30 jours (p = 0.326) (Tableau 2).

Devant la différence sur la proportion de patients de sexe masculin et de patients présentant un SAOS entre les deux groupes, nous avons décidé de réaliser un score de propension selon IPTW pondéré sur le sexe et le SAOS. Après application du score de propension, il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre le groupe contrôle sans renfort (0.9 %) et le groupe avec renforts (0.3 %) sur la survenue de fistule gastrique ou d'hémorragie post-opératoire ou d'abcès/hématome post-opératoire à 30 jours (p = 0.2444).

## 3) Critères de jugement secondaires

Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes pour les taux de fistules gastriques, d'hémorragie postopératoire, de collections ou hématomes intra abdominaux, le taux de réhospitalisation, de réintervention chirurgicale, la mortalité globale à 30 jours postopératoires et la mortalité spécifique à 30 jours postopératoires (Tableau 2).

Il existait en revanche une différence statistiquement significative sur le taux de saignements sur la ligne d'agrafes en per opératoire (p < 0.0001) et le nombre de sutures sur la ligne d'agrafes en per opératoire (p < 0.0001) plus élevé dans le groupe sans renfort. Le temps opératoire moyen était également plus important de façon significative dans le groupe sans renfort (p < 0.0095) (Tableau 3).

Le coût unitaire d'un renfort Gore Seamguard® est de 108 euros. Le nombre moyen de chargeurs utilisés pour chaque SG était de 5, soit un coût estimé de 540 euros par SG (Tableau 3).
V. Discussion

Notre étude ne retrouvait pas de différence statistiquement significative entre le groupe contrôle sans renfort et le groupe avec renforts sur la survenue de fistule gastrique ou d'hémorragie post-opératoire ou de collections ou hématome post-opératoire à 30 jours, même après pondération avec un score de propension. Il semblerait donc que l'usage des renforts Gore Seamguard® ne permette pas de diminuer les complications sur la ligne d'agrafes en post-opératoire.

En revanche, il existait un taux de saignements sur la ligne d'agrafes per opératoire significativement plus élevé dans le groupe sans renfort impliquant un nombre de sutures plus élevé et à une durée opératoire prolongée. L'utilisation des renforts sur la ligne d'agrafes semblerait donc diminuer le taux de saignement en peropératoire et ainsi réduire le nombre de sutures et le temps de l'intervention. Cependant, il n'y avait aucune différence sur la survenue d'une hémorragie post-opératoire entre les deux groupes. Lorsque la ligne d'agrafes n'est pas renforcée, une hémostase soigneuse avec réalisation d'une suture en cas de besoin si un saignement survient pourrait donc être aussi satisfaisante que de renforcer la ligne d'agrafes de façon prophylactique. Ceci se fait au prix d'une durée opératoire prolongée en cas de suture mais d'une économie de 540 euros par SG si les renforts ne sont pas utilisés.

Les résultats de notre étude suggèrent donc qu’il serait possible de ne pas renforcer la ligne d’agrafes pour un opérateur entraîné si une hémostase correcte est réalisée en cas de saignement, et qu’il n’y aurait pas plus de complications sur la ligne d’agrafes à 30 jours que lorsque l’on fait usage des renforts.

L'étude de Raul Sebastian et al [30] retrouvait que l'anticoagulation curative pré-opératoire, l'insuffisance rénale chronique, un antécédent de thrombose veine profonde ou d'embolie pulmonaire, la présence de stents cardiaques et un IMC inférieur à 40 étaient des facteurs de risque d'hémorragie post-opératoire après une SG par voie coelioscopique. Sur les 21 patients du groupe sans renfort qui ont présenté un saignement sur la ligne d'agrafes en peropératoire, 8 d'entre eux présentaient une hypertension artérielle, 2 étaient sous traitement anticoagulant et antiagrégant (dont 1 porteur de stents cardiaques associé à une insuffisance rénale chronique) et 7 avaient un IMC inférieur à 40. L'utilisation de renforts sur la ligne d'agrafes pourrait éventuellement se justifier chez ces patients à haut risque d'hémorragie post-opératoire sur la ligne d'agrafes, et chez qui une hémostase parfaite doit être obtenue.
La majorité des complications survenant sur le haut de la ligne d'agrafes, il pourrait être discuté d'utiliser uniquement des renforts sur la partie haute de la ligne d'agrafes lorsque leur usage semble nécessaire. L'étude d'Eckharter et al. [26] avait montré une réduction des saignements liés à la ligne d'agrafes en renforçant uniquement l'agrafage en regard du fundus gastrique par rapport à l'absence de renforcement et l'étude d'Albanopoulos [21] n'avait pas montré de différence en termes de saignements avec la même technique par rapport au surjet complet de la ligne d'agrafes. Aucune étude n'a à ce jour comparé le renforcement partiel versus le renforcement complet de la ligne d'agrafes.

Les forces de notre étude sont la comparabilité très importante des deux groupes étudiés : même opérateur, mêmes chargeurs, même technique opératoire, permettant ainsi une analyse plus rigoureuse des complications liées au renforcement ou non de la ligne d'agrafes. Les populations étudiées étaient relativement homogènes à l'exception du sexe et du SAOS. Cela a été contrebalancé par la réalisation d'un score de propension permettant une approche comparable à une randomisation pour diminuer les biais d'une étude rétrospective. La principale limite de notre étude est le manque de puissance et le risque de biais lié à de possibles erreurs dans les comptes rendus opératoires lié au recueil rétrospectif des données.

Une piste d'étude serait la réalisation d'un essai contrôlé randomisé multicentrique de taille suffisante comparant l'utilisation de renforts sur la ligne d'agrafes à l'absence de renfort. Une analyse de coûts, intégrant à la fois le surcoût du dispositif et les économies liées à la diminution des complications, serait également à intégrer à cette future étude. Au vu des résultats préliminaires de notre étude, il semble judicieux de faire une étude de non infériorité. Un calcul du nombre de sujets nécessaires (NSN) est nécessaire au préalable. Le calcul du NSN pour la réalisation d'une étude randomisée contrôlée de non infériorité nécessite plusieurs paramètres :

- Unilatéral

- Des groupes égaux 1:1

- $\alpha = 0.05$, une puissance ($1-\beta$) = 0,80

- Hypothèse : L'utilisation de renforts ne permettrait pas de réduire les complications graves sur la ligne d'agrafes.

- Critère de jugement principal : Le critère de jugement principal correspond à la survenue de complications après gastrectomie longitudinale dans les 30 jours postopératoires. La complication sera considérée comme présente si le patient manifeste
au moins l'un des items suivants : fistule gastrique, hémorragie intra abdominale postopératoire et/ou une collection intra abdominale.

- Probabilité de réalisation du critère de jugement principal de 0.9 % dans le groupe sans renfort et de 0.3 % dans le groupe avec renforts

- Selon une procédure homogène

- En intention de traiter

Pour le calcul, nous avons utilisé les formules suivantes :

$$p = \frac{p1 + p2}{2}$$

$$n1 = n2 = n = \frac{(\mu_{\frac{1}{2}}^{\alpha} * \sqrt{2 * p * (1-p)} + \mu_{\beta} * \sqrt{p1 * (1-p1 + p2 * (1-p2))^{2}})}{(p1 - p2)^{2}}$$

Où :

- n est l'effectif de chacun des deux groupes

- $\mu_{\frac{1}{2}}^{\alpha}$ est le percentile (1 - $\frac{\alpha}{2}$) de la loi normale N (0,1) pour un risque alpha unilatéral

- $\mu_{\beta}$ est le percentile (1 - $\beta$)de la loi normale N (0,1)pour une puissance de (1 - $\beta$) * 100

Nous retrouvons donc un nombre de sujets nécessaires pour une étude randomisée contrôlée de non infériorité (avec 10 % de perdus de vue inclus) de 4550 patients, soit 2275 patients par groupe.

## VI. Conclusion

L'utilisation de renforts Gore Seamguard® ne semble pas réduire la survenue de complications sur la ligne d'agrafes à 30 jours après une SG. Il existerait cependant un taux plus important de saignements per-opératoires lorsque la ligne d'agrafes n'est pas renforcée.
## Tableaux

<table><caption>Tableau 1: Données préopératoires des patients opérés d'une SG selon l'utilisation ou non de renforts</caption><thead><tr><td>Caractéristiques</td><td>Groupe renforts (n=276)</td><td>Groupe contrôle (n=219)</td><td>p value</td></tr></thead><tbody><tr><td>Âge (ans), moyenne ± SD</td><td>39.3 ± 11.2</td><td>38.4 ± 9.6</td><td>0.3371</td></tr><tr><td>Sexe (Femme/Homme)*</td><td>186 / 90</td><td>172 / 47</td><td><strong>0.008</strong></td></tr><tr><td>IMC (kg/m²), moyenne ± SD</td><td>44.4 ± 5.6</td><td>44.3 ± 5.6</td><td>0.8438</td></tr><tr><td>IMC ≥ 50 kg/m², n (%)</td><td>48 (17.39%)</td><td>41 (18.72%)</td><td>0.7911</td></tr><tr><td>Diabète de type 2, n (%)</td><td>60 (21.73%)</td><td>51 (23.29%)</td><td>0.7628</td></tr><tr><td>Hypertension, n (%)</td><td>95 (34.42%)</td><td>69 (31.51%)</td><td>0.5566</td></tr><tr><td>Dyslipidémie, n (%)</td><td>51 (18.48%)</td><td>37 (16.89%)</td><td>0.7344</td></tr><tr><td>Syndrome métabolique, n (%)</td><td>40 (14.49%)</td><td>29 (13.24%)</td><td>0.7884</td></tr><tr><td>SAOS, n (%)*</td><td>145 (52.5%)</td><td>72 (32.88%)</td><td><strong>&lt; 0.0001</strong></td></tr><tr><td>Maladie cardiaque, n (%)</td><td>7 (2.54%)</td><td>7 (3.2%)</td><td>0.8673</td></tr><tr><td>Maladie neurologique, n (%)</td><td>5 (1.81%)</td><td>5 (2.28%)</td><td>0.9611</td></tr><tr><td>Maladie pulmonaire, n (%)</td><td>4 (1.45%)</td><td>4 (1.83%)</td><td>1.0</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale, n (%)</td><td>1 (0.36%)</td><td>1 (0.46%)</td><td>1.0</td></tr></tbody></table>

<footnote>* Caractéristiques qui ont servi à élaborer le score de propension</footnote>
<table><caption>Tableau 2 : Résultats postopératoires à 30 jours des patients opérés d'une SG selon l'utilisation ou non de renforts</caption><thead><tr><th>Caractéristiques</th><th>Renforts (n=276)</th><th>Groupe contrôle (n=219)</th><th>p value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Mortalité spécifique, n (%)</td><td>1 (0.36%)</td><td>0 (0%)</td><td>1.000</td></tr><tr><td>Mortalité globale, n (%)</td><td>1 (0.36%)</td><td>0 (0%)</td><td>1.000</td></tr><tr><td>Fistule gastrique, n (%)</td><td>1 (0.36%)</td><td>2 (0.91%)</td><td>0.586</td></tr><tr><td>Hémorragie post-opératoire, n (%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>—</td></tr><tr><td>Collection/hématome post-opératoire, n (%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (0.46%)</td><td>0.442</td></tr><tr><td>Sténose gastrique, n (%)</td><td>1 (0.36%)</td><td>0 (0%)</td><td>1.000</td></tr><tr><td>Réintervention, n (%)</td><td>2 (0.72%)</td><td>0 (0%)</td><td>0.506</td></tr><tr><td>Réhospitalisation, n (%)</td><td>10</td><td>8</td><td>1.000</td></tr><tr><td>Complications relatives au critère de jugement principal, n (%)</td><td>1 (0.36%)</td><td>3 (1.37%)</td><td>0.326</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 3: Comparaison des données opératoires et postopératoires des patients opérés d'une SG selon l'utilisation ou non de renforts.</caption><thead><tr><th>Caractéristiques</th><th>Groupe renforts (n=276)</th><th>Groupe contrôle (n=219)</th><th>p value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Temps opératoire moyen (min), moyenne ± DS</td><td>54.39 ± 10.7</td><td>57.4 ± 14.1</td><td><strong>0.0095</strong></td></tr><tr><td>Lésion splénique, n (%)</td><td>1 (0.36%)</td><td>0 (0%)</td><td>1.0</td></tr><tr><td>Lésion hépatique, n (%)</td><td>0</td><td>4 (1.83%)</td><td>0.0803</td></tr><tr><td>Nombre de chargeurs</td><td>5.25</td><td>5</td><td>—</td></tr><tr><td>Drainage abdominal, n (%)</td><td>1 (0.36%)</td><td>0 (0%)</td><td>1.0</td></tr><tr><td>Saignement sur la ligne d'agrafes gastrique, n (%)</td><td>1 (0.36%)</td><td>21 (9.59%)</td><td><strong>&lt; 0.0001</strong></td></tr><tr><td>Test au bleu de méthylène positif, n (%)</td><td>0 (0%)</td><td>2 (0.91%)</td><td>0.3802</td></tr><tr><td>Suture de la ligne d'agrafes gastrique, n (%)</td><td>1 (0.36%)</td><td>23 (10.5%)</td><td><strong>&lt; 0.0001</strong></td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1</figcaption></figure>

Dérivation jéjuno-iléale
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2</figcaption></figure>

Bypass gastrique en oméga
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3</figcaption></figure>

Bypass gastrique avec anse en Y selon Roux
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4</figcaption></figure>

Anneau gastrique
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5</figcaption></figure>

Sleeve gastrectomy
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6</figcaption></figure>

Flowchart
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# L'utilisation de renforts permet-elle de prévenir la survenue de complications sur la ligne d'agrafes après gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) ? Résultats d'une étude observationnelle rétrospective à bras de contrôle synthétique

## Résumé

**Introduction** : La gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomy (SG) est la procédure de chirurgie bariatrique la plus réalisée dans le monde. Le but de ce travail était d'évaluer l'impact de l'utilisation des renforts Gore Seamguard® sur la survenue des complications graves chez les patients obèses opérés d'une SG.

**Matériel et méthode** : Il s'agissait d'une étude rétrospective monocentrique avec bras de contrôle synthétique comparant un bras interne de patients ayant bénéficié d'une SG avec utilisation de renforts à un bras de contrôle externe issu de l'étude TISSEEL sans utilisation de renforts (identifiant ClinicalTrials.gov : NCT01613664). Les procédures étaient réalisées par le même opérateur. Le critère de jugement principal correspondait à la survenue de complications graves après SG dans les 30 jours postopératoires (fistule gastrique ; hémorragie postopératoire ; collection abdominale).

**Résultats** : Il y avait 276 patients inclus dans le bras avec renforts et 219 patients dans le bras sans renfort. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes sur la survenue de complications graves à 30 jours (p = 0.326). Il existait une différence significative sur les taux de saignement sur la ligne d'agrafes (p < 0.0001) et le nombre de sutures (p < 0.0001) qui étaient plus élevés dans le groupe sans renfort. Après application d'un score de propension pondéré sur le sexe et le syndrome d'apnées du sommeil, il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre le groupe contrôle sans renfort (0.9 %) et le groupe avec renforts (0.3 %) sur la survenue de fistule gastrique ou d'hémorragie post-opératoire ou de collection ou hématome post-opératoire à 30 jours (p = 0.2444).

**Conclusion** : L'utilisation de renforts Gore Seamguard® ne semble pas réduire la survenue de complications graves à 30 jours d'une SG. Il existerait cependant un taux plus important de saignements per-opératoire lorsque la ligne d'agrafes n'est pas renforcée.

**Mots-clés** : sleeve gastrectomy, gastrectomie longitudinale, fistule, ligne d'agrafes, renforts
# Does the use of reinforcements prevent complications along the staple line after sleeve gastrectomy? Results of a retrospective observational study with a synthetic control arm

## Abstract

**Introduction:** Sleeve gastrectomy (SG) is the most commonly performed bariatric surgery procedure worldwide. The aim of this study was to evaluate the impact of using Gore Seamguard® reinforcements on the occurrence of serious complications in obese patients undergoing SG.

**Materials and methods:** This was a single-center retrospective study with a synthetic control arm comparing an internal arm of patients who underwent SG with the use of reinforcements to an external control arm from the TISSEEL study without the use of reinforcements (ClinicalTrials.gov identifier: NCT01613664). The procedures were performed by the same operator. The primary endpoint was the occurrence of serious complications after SG within 30 days postoperatively (gastric fistula; postoperative hemorrhage; abdominal collection).

**Results:** There were 276 patients in the reinforcement arm and 219 patients in the non-reinforcement arm. There was no significant difference between the two groups in the occurrence of serious complications at 30 days (p = 0.326). There was a significant difference in the rates of bleeding at the staple line (p<0.0001) and the number of sutures (p<0.0001), which were higher in the group without reinforcement. After applying a propensity score weighted for gender and sleep apnea syndrome, there was no statistically significant difference between the control group without reinforcement (0.9%) and the group with reinforcement (0.3%) in the occurrence of gastric fistula or postoperative hemorrhage or postoperative abscess or hematoma at 30 days (p = 0.2444).

**Conclusion:** The use of Gore Seamguard® reinforcements does not appear to reduce the incidence of serious complications at 30 days after SG. However, there appears to be a higher rate of intraoperative bleeding when the staple line is not reinforced.

**Keywords:** sleeve gastrectomy, fistula, staple line, reinforcements
# L'utilisation de renforts permet-elle de prévenir la survenue de complications sur la ligne d'agrafes après gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) ? Résultats d'une étude observationnelle rétrospective à bras de contrôle synthétique

**Introduction** : La gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomy (SG) est la procédure de chirurgie bariatrique la plus réalisée dans le monde. Le but de ce travail était d'évaluer l'impact de l'utilisation des renforts Gore Seamguard® sur la survenue des complications graves chez les patients obèses opérés d'une SG.

**Matériel et méthode** : Il s'agissait d'une étude rétrospective monocentrique avec bras de contrôle synthétique comparant un bras interne de patients ayant bénéficié d'une SG avec utilisation de renforts à un bras de contrôle externe issu de l'étude TISSEEL sans utilisation de renforts (identifiant ClinicalTrials.gov : NCT01613664). Les procédures étaient réalisées par le même opérateur. Le critère de jugement principal correspondait à la survenue de complications graves après SG dans les 30 jours postopératoires (fistule gastrique ; hémorragie postopératoire ; collection abdominale).

**Résultats** : Il y avait 276 patients inclus dans le bras avec renforts et 219 patients dans le bras sans renfort. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes sur la survenue de complications graves à 30 jours (p = 0.326). Il existait une différence significative sur les taux de saignement sur la ligne d'agrafes (p < 0.0001) et le nombre de sutures (p < 0.0001) qui étaient plus élevés dans le groupe sans renfort. Après application d'un score de propension pondéré sur le sexe et le syndrome d'apnées du sommeil, il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre le groupe contrôle sans renfort (0.9 %) et le groupe avec renforts (0.3 %) sur la survenue de fistule gastrique ou d'hémorragie post-opératoire ou de collection ou d'hématome post-opératoire à 30 jours (p = 0.2444).

**Conclusion** : L'utilisation de renforts Gore Seamguard® ne semble pas réduire la survenue de complications graves à 30 jours d'une SG. Il existerait cependant un taux plus important de saignements per-opératoire lorsque la ligne d'agrafes n'est pas renforcée.

**Mots-clés** : sleeve gastrectomy, gastrectomie longitudinale, fistule, ligne d'agrafes, renforts

# Does the use of reinforcements prevent complications along the staple line after sleeve gastrectomy ? Results of a retrospective observational study with a synthetic control arm

**Introduction** : Sleeve gastrectomy (SG) is the most commonly performed bariatric surgery procedure worldwide. The aim of this study was to evaluate the impact of using Gore Seamguard® reinforcements on the occurrence of serious complications in obese patients undergoing SG.

**Materials and methods** : This was a single-center retrospective study with a synthetic control arm comparing an internal arm of patients who underwent SG with the use of reinforcements to an external control arm from the TISSEEL study without the use of reinforcements (ClinicalTrials.gov identifier: NCT01613664). The procedures were performed by the same operator. The primary endpoint was the occurrence of serious complications after SG within 30 days postoperatively (gastric fistula; postoperative hemorrhage; abdominal collection).

**Results** : There were 276 patients in the reinforcement arm and 219 patients in the non-reinforcement arm. There was no significant difference between the two groups in the occurrence of serious complications at 30 days (p = 0.326). There was a significant difference in the rates of bleeding at the staple line (p<0.0001) and the number of sutures (p<0.0001), which were higher in the group without reinforcement. After applying a propensity score weighted for gender and sleep apnea syndrome, there was no statistically significant difference between the control group without reinforcement (0.9%) and the group with reinforcement (0.3%) in the occurrence of gastric fistula or postoperative hemorrhage or postoperative abscess or hematoma at 30 days (p = 0.2444).

**Conclusion** : The use of Gore Seamguard® reinforcements does not appear to reduce the incidence of serious complications at 30 days after SG. However, there appears to be a higher rate of intraoperative bleeding when the staple line is not reinforced.

**Keywords** : sleeve gastrectomy, fistula, staple line, reinforcements