Analyser la prise en charge des traumatismes urogénitaux.

Il s’agissait d’une étude rétrospective au service d’urologie du Centre hospitalier universitaire Souro Sanon de Bobo-Dioulasso. Tous les cas de traumatismes urogénitaux ont été inclus, les comptes rendus opératoires ont servi pour collecter les informations sur les modalités de la prise en charge.

Soixante patients ont été admis dans le service pour traumatismes génito-urinaires. La prise en charge a consisté à un traitement médical (n=21, 35%) et un traitement chirurgical (n=39, 65%). Le traitement médical était une surveillance avec un traitement symptomatique. Le traitement chirurgical était réalisé en urgence chez 37 patients et un traitement chirurgical différé chez 17 patients. Il a consisté en une cystostomie (n=20, 54%), des parages-sutures (n=9,24,32%), de cystorraphie (n=3, 8,10%), d’uretrorraphie (n=2, 5,4%), d’une uréterostomie bilatérale et une néphrectomie. La chirurgie différée a consisté en 10 uretroplasties, 3 uretrotomie interne endoscopique, 2 dilatations urétrales et une réimplantation uréterovésicale. Les lésions osseuses associées ont été traitées par ostéosynthèse (2 cas) et par traitement orthopédique (12 cas). Les lésions associées viscérales ont été traitées chez 4 patients. La mortalité était nulle.

La prise en charge des traumatismes urogénitaux se fait dans le contexte de l’urgence souvent en présence de lésions associées. La stratégie de prise en charge requiert une évaluation Clinique rigoureuse, un traitement précoce et efficace pour minimiser les séquelles. Urgent and delayed management of genitourinary trauma at CHU Souro Sanon de Bobo-Dioulasso.

To analyze management of genitourinary trauma.

The current study is a retrospective review done in the urology department of the University Hospital of Bobo-Dioulasso. All cases of urogenital trauma were included. Operative reports were used to collect data on the modalities of patients’ management.

Sixty patients were admitted for genitourinary trauma. The management was non operative for 21 patients (35%) and 39 patients were treated operatively (65%). Non-operative treatment included observation with surveillance and symptomatic management. Surgical treatment was performed in 37 patients in emergency and delayed surgery in 17 patients. It included suprapubic cystostomy (n=20, 54%), debridement and suture (n=9, 24.32%), bladder repair (n=3, 8.10%), ureter repair (n=2, 5.4%), one bilateral ureterostomy and one nephrectomy. Delayed surgery consisted to 10 urethroplasties, 3 endoscopic internal urethrotomies, urethral dilations and 2 ureterovesical reimplantations. Bone lesions were treated by osteosynthesis (in 2 cases) and orthopedic treatment (in 12 cases). There were no mortalities.

Management of genitourinary trauma is done in the emergency setting, commonly in the presence of associated injuries. The management strategy requires careful clinical evaluation, early and effective treatment to minimize sequelae.

# Introduction

Les traumatismes urogénitaux constituent l’ensemble des lésions ouvertes ou fermées consécutives à un choc portant sur l’appareil urinaire et/ou sur les organes génitaux externes.

Ils surviennent le plus souvent dans un contexte de polytraumatisme avec des lésions associées. Ces traumatismes urogénitaux sont graves et peuvent engager le pronostic vital et

fonctionnel s’ils ne sont pas diagnostiqués tôt et correctement pris en charge [1,2]. Leur prise en charge reste difficile, dépend de la localisation de la lésion, de sa gravité et se faisant dans le contexte de l’urgence en présence de lésions associées. La hiérarchisation dans la prise en charge des lésions sera essentielle pour des résultats thérapeutiques satisfaisants avec moins de complications ou de séquelles. C’est dans le but d’améliorer la prise en charge de ces traumatismes urogénitaux dans notre pratique, que cette étude rétrospective est entreprise en analysant les différentes modalités et les résultats de la prise en charge de ces traumatismes.

# Patients et Methodes

Il s’agissait d’une étude descriptive rétrospective qui a eu pour cadre le service d’urologie du Centre hospitalier universitaire Souro Sanon de Bobo-Dioulasso. L’étude s’est déroulée du 1er Janvier 2000 au 31 Décembre 2008, au cours de laquelle nous avons colligé tous les cas de traumatismes urogénitaux ayant été pris en charge dans le service. Les registres d’hospitalisation, les comptes rendus opératoires et les dossiers cliniques des patients ont été

utilisés pour collecter les informations suivantes: la fréquence hospitalière, le type et la nature de traumatisme urogénital, les lésions associées, les modalités du traitement, les résultats et les complications éventuelles.

# Resultats

1) Fréquence hospitalière

En 9ans, 26050 patients ont été reçus pour traumatismes dont 60 cas de traumatismes uro-génitaux soit 0,2% de l’ensemble des traumatismes. L’incidence annuelle moyenne était de 6,6 cas.

2)Nature et topographie des lésions urogénitales

Les traumatismes fermés étaient les plus fréquentes et constituaient 66,7% (40 cas) contre 33,3% (20 cas) pour les traumatismes ouverts.

Dans le Tableau I
                      sont présentées les différentes localisations anatomiques des traumatismes.

Les traumatismes urétraux ont été les atteintes les plus fréquentes (n=22, 36, 2%) suivi des lésions rénales (n=16, 26,1%). Les lésions multiples ont été retrouvées chez 6 patients. Il s’agissait d’un cas de section complète des organes génitaux externes emportant la bourse, les testicules et la verge chez un patient de 44ans; de 2 cas de contusions vésicales associées à une rupture de l’urètre membraneux, d’un cas de rupture vésicale et urétrale, d’un cas de rupture vésicale et de lésion rénale chez un polytraumatisé.

3) Mécanismes de survenue

Dans le Tableau II
                      sont présentés les différents mécanismes de survenue de ces lésions traumatiques urogénitales.

4) Lésions associées

Elles ont été observées chez 22 patients (36,7%) dont 5 polytraumatisés. Ainsi donc les lésions urogénitales pouvaient se repartir en trois catégories que sont les lésions uniques chez 32 patients (53%), les lésions multiples chez 6 patients (10%) et les lésions associées à des lésions extra-urogénitales chez 22 patients (37%). Dans le Tableau III
                      sont présentés les différents types de lésions associées aux traumatismes urogénitaux.

5) Prise en charge

En neuf ans 60 cas de traumatismes urogénitaux ont été pris en charge dans le service dont 2/3 ont bénéficié d’un traitement chirurgical, qu’il soit urgent ou différé et 1/3 ont été traités médicalement.

Traitement médical

Le traitement médical exclusif a été effectué chez 21 patients (35%) et a consisté en une surveillance clinique, une réanimation symptomatique initiale, un traitement antalgique, une antibiothérapie et un sondage urétrovésical.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical a concerné 39 patients (65%). Le traitement chirurgical d’urgence a été réalisé dans 37 cas et le traitement tardif dans 17 cas. Dans les Tableau IV
                      et Tableau V
                      sont présentés respectivement les différents gestes chirurgicaux d’urgence et les gestes tardifs réalisés.

5) Traitement des lésions associées

Dans le Tableau VI
                      sont présentées les différentes modalités du traitement des lésions associées.

6) Les aspects évolutifs

L’évolution sous traitement a été favorable chez 40 patients (66,7%) et émaillée de complications chez 20 patients (33,3%). Nous avons noté 3 cas de complications générales à type de suppuration (2 cas) et de désunion pariétale (1 cas). La mortalité globale intra hospitalière était nulle. Dans le Tableau VII
                      sont présentées les différentes complications liées aux traumatismes urogénitaux.

7) Durée d’hospitalisation

La durée moyenne d’hospitalisation était de 40,4jours avec des extrêmes de 01 jour et 230 jours.

# Discussion

1)
                           Données globales
                           Sur l’ensemble des 60 cas de traumatismes urogénitaux pris en charge, environ 1/3 a bénéficié d’un traitement médical conservateur essentiellement symptomatique et les 2/3 ont subi un traitement chirurgical, qu’il soit réalisé en urgence ou en différé. Ce traitement a été fonction du siège, de la gravité des lésions et de la présence ou non de lésions associées. La cystostomie de drainage a été le traitement chirurgical d’urgence le plus effectué (n=20, 54%). Elle a été réalisée en urgence dans 56,09% des cas dans l’étude de Djé à Abidjan [3]. Les parages - sutures des lésions traumatiques venaient en deuxième position, réalisés chez 9 patients (24,32%).
                           Le délai moyen d’admission était de 47heures dans notre série, ce qui est relativement long dans le contexte de l’urgence lié à l’inaccessibilité financière aux soins des populations et à une insuffisance de l’organisation des soins d’urgence dans nos centres de santé. Ce retard à la consultation a eu une incidence péjorative sur la prise en charge de certains patients avec une morbidité plus accrue. En effet, notre série a comporté 2 cas de rupture de l’urètre reçu tardivement au stade de phlegmon urineux et un cas de traumatisme des organes génitaux externes au stade de nécrose des bourses. Culty et coll. [4] en France trouvèrent que l’intérêt de la chirurgie précoce avant les 72 premières a été clairement établi dans les traumatismes des organes génitaux externes parce qu’elle diminuerait de façon considérable le taux d’orchidectomie.
                           Le traitement des lésions associées avait consisté en une réparation des lésions viscérales notamment anorectale, duodénale, splénique et hépatobiliaire et un traitement orthopédique et fonctionnel pour les lésions osseuses. Sur 15 lésions orthopédiques seulement 3 ont bénéficié d’un traitement spécifique, les autres ont bénéficié d’un traitement fonctionnel du fait de l’état du plateau technique. Les complications étaient survenues chez 1/3 des patients et les sténoses urétrales ont été les plus fréquentes, observées chez 11 patients (50%) suivis des infections urinaires chez 4 patients (18,2%). Cette fréquence des complications urétrales s’expliquerait d’une part par la fréquence élevée des traumatismes urétraux et la présence de lésions associées et d’autre part par la méthode thérapeutique choisie qui était la chirurgie différée ou tardive pour la plus part des patients. La durée d’hospitalisation moyenne a été de 40,4jours, ce séjour hospitalier reste long et était le reflet de notre option de traiter les lésions urétrales à distance du traumatisme.
                        
                        
                           2)
                           Données analytiques
                           La grande majorité des traumatismes urogénitaux surviennent dans des situations d’urgence avec parfois des lésions associées ou de polytraumatisme. Le traitement des lésions urogénitales relève pour l’essentiel de l’urgence après une évaluation initiale et une classification des lésions chez un patient préalablement stabilisé au plan hémodynamique. Ainsi donc un certain nombre de lésions urogénitales relèveront de l’urgence absolue mais d’autres pourront être différé et pourront être secondairement prise en charges tout en minimisant les risques de séquelles.

Le traitement des traumatismes rénaux dans notre contexte a été au maximum conservateur comme l’exigent la plupart des recommandations des sociétés savantes en fonction de la sévérité des lésions selon la classification de l’American Association Surgery Trauma (AAST) que nous avons utilisée [5,6]. Quinze patients (83,3%) ont bénéficié d’un traitement conservateur non chirurgical. Il s’agissait de lésions mineures de grade I et II qui ont été surveillées. Dans la littérature, le traitement conservateur est la règle dans la prise en charge des traumatismes fermés du rein [6–8]. Par contre 3 patients ont été traités chirurgicalement: il s’agissait d’un cas de lésion rénale grade III qui a subi une néphrectomie d’hémostase et 2 cas de traumatisme ouvert lombaire qui ont été exploré chirurgicalement. Saidi [9] dans sa série rapportait qu’un traitement conservateur a été effectué chez 93,3% de ses patients dont 16,3% ont été opérés secondairement. Pour Dekou [10], le taux de traitement non chirurgical était de 66,7%. L’évolution du traitement des traumatismes du rein dans notre pratique a été favorable dans tous les cas. Nous n’avons pas eu de recul par rapport aux complications tardives concernant l’hypertension artérielle, la fistule arterio-veineuse, l’hydronéphrose et l’atrophie rénale. Darcq [11] en France rapportait 3 cas de fistules arterio-veineuses survenus après le traumatisme rénal, interpellant les praticiens sur l’importance de la surveillance des patients traumatisés rénaux.

La seule lésion urétérale de la série, de cause iatrogène au décours d’une hystérectomie a été traitée en urgence par uréterostomie cutanée transitoire et une réimplantation urétero-vésicale a été effectuée dans un deuxième temps. Ce traitement a été également effectué chez 4 patients sur 20 dans l’étude de Medina [12].

Les deux cas de rupture extrapéritonéale de la vessie ont été pris en charge par une laparotomie exploratrice avec cystorraphie et drainage vésical, trois plaies vésicales ont été suturées et drainées. La plupart des auteurs ont une attitude chirurgicale dans les ruptures intra et sous péritonéales [13].

La prise en charge des traumatismes urétraux a dominé nos gestes chirurgicaux tardifs, cette prise en charge reste encore controversée pour beaucoup d’auteurs [1,2,10] du fait des différentes options thérapeutiques disponibles: réalignement endoscopique ou chirurgical, en urgence immédiate, différée ou tardivement après le traumatisme. Pour Aboutaieb [14] l’intervention chirurgicale d’urgence est abandonnée par la majorité des auteurs. L’importance de l’infiltration hémorragique des tissus et la perte sanguine par le périnée rend difficile l’identification des structures et expose à de lésions surajoutées responsables de dysfonction érectile et d’incontinence urinaire. L’intervention chirurgicale tardive réalisée dans un délai de 3 à 6 mois permet la réparation des lésions associées prioritaires. Notre attitude thérapeutique a été le drainage vésical en urgence par cystostomie et plus tard la réparation chirurgicale. La cystostomie a été réalisée en urgence chez 16 patients et l’uretroplastie anastomotique tardive a été réalisée chez 10 d’entre eux. Trois patients ont bénéficié d’une uretrotomie interne endoscopique et des dilatations aux beniqués ont été réalisées chez 2 patients. Dans les cas de traumatismes ouverts et les ruptures de l’urètre sans fracture du bassin, l’uretrorraphie termino-terminale a été effectuée en urgence différée. Pour Biserte [15] l’attitude la plus prudente, est le maintien du drainage par cathéter sus pubien puis le traitement de la sténose par uretrorraphie ou uretroplastie. Tazi [16] proposait un réalignement endoscopique, technique rapide non agressive réalisable dès que l’état du malade le permet. Par ailleurs il ne compromettait pas un autre traitement ultérieur. Nous n’avons pas l’expérience du réalignement endoscopique et notre plateau technique actuel ne le permettait pas. Aussi le traitement chirurgical à distance dans notre étude pouvait se justifier par la prudence médicolégale vu la fréquence des complications fonctionnelles a type de dysfonction érectile, d’incontinence urinaire ou de sténose urétrale sans qu’on arrive à les imputer au traumatisme initial ou à des lésions iatrogènes. Les complications sont survenues dans 22 cas et les sténoses de l’urètre ont été les complications les plus fréquentes, survenues dans 54,54% (12 cas), suivies des infections urinaires dans 18,18% (4 cas). La sténose fait partie de l’évolution naturelle des ruptures urétrales post traumatiques. Culty [17] sur 105 patients vus pour rupture urétrale seulement 2 cas ne se sont pas compliqués de sténose urétrale. Cette complication fait toute la gravité des traumatismes de l’urètre et un seul traitement ne suffit pas toujours altérant ainsi la qualité de vie du patient et constitue une préoccupation majeure pour le chirurgien urologue.

Pour les traumatismes des organes génitaux externes, le traitement chirurgical a été effectué chez 10 patients (83,3%). Une exploration suivie d’une suture a été réalisée dans 8 cas. Un décapage a été fait chez un patient présentant un traumatisme des organes génitaux externes compliqué de nécrose des bourses et de la verge. Le patient présentant une section totale des a bénéficié d’une régularisation du moignon d’amputation. Le traitement médical conservateur à base d’antalgique et d’anti inflammatoire a été observé chez 2 patients victimes de traumatisme testiculaire mineur. Nous n’avons pas noté de cas de traumatisme testiculaire nécessitant une orchidectomie contrairement à Dekou [10] qui rapportait 4 cas d’orchidectomie dans sa série. Nous pensons que le traitement des traumatismes des organes génitaux externes dépend de la nature et de la gravité du traumatisme. L’exploration chirurgicale est la règle dans les traumatismes ouverts du scrotum [4]. Les complications étaient survenues chez 3 patients à type de nécrose du scrotum, de la verge et d’un cas de sténose du méat urétral. Les complications à type de dysfonction érectile n’ont pas été rencontrées comme rapportées par Koraitim [18].

# Conclusion

La prise en charge des traumatismes urogénitaux se fait souvent dans le contexte de l’urgence avec le plus souvent la présence de lésions associées. La stratégie de prise en charge requiert donc une évaluation clinique rigoureuse avec un bilan lésionnel systématique et complet indispensable pour un traitement précoce et optimale des lésions en vue de minimiser les complications et les séquelles éventuelles. Cette prise en charge devra être multidisciplinaire où le chirurgien urologue, le chirurgien viscéraliste, le médecin réanimateur et l’orthopédiste sont les principaux acteurs.