# Regards croisés des médecins généralistes des Hauts-de-France sur le retrait de l'aide médicale de l'Etat et ses conséquences : étude qualitative menée auprès de treize médecins généralistes des Hauts-de-France

Pablo Néel

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Pablo Néel. Regards croisés des médecins généralistes des Hauts-de-France sur le retrait de l'aide médicale de l'Etat et ses conséquences : étude qualitative menée auprès de treize médecins généralistes des Hauts-de-France. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04795612

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

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ANNÉE 2024

N° 2024 - 154

REGARDS CROISÉS DES MÉDECINS
GÉNÉRALISTES DES HAUTS DE FRANCE SUR LE
RETRAIT DE L'AIDE MÉDICALE DE L'ÉTAT ET SES
CONSÉQUENCES

Étude qualitative menée auprès de treize médecins généralistes des Hauts-de-France

THÈSE POUR LE DIPLOME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
SPÉCIALITÉ MÉDECINE GÉNÉRALE

Présentée et soutenue publiquement le 11 octobre 2024

Par Monsieur Pablo NÉEL

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Denis CHATELAIN

JUGES :

Monsieur le Docteur Christophe CARTON

Monsieur le Docteur Illias HAMNY

DIRECTEUR DE THÈSE : Madame le Docteur Marie-Françoise FEDERSPIEL
# Dédicaces

*A mon président de jury,*

Monsieur le Professeur Denis CHATELAIN,

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

(Anatomie et cytologie pathologique)

Chef du service d'Anatomie et de Cytologie pathologique du CHU d'Amiens Picardie

Vous me faites l'honneur aujourd'hui de présider le jury de cette thèse.

Pour votre attention et l'appréciation de ce travail, soyez assuré de mon profond respect et de
mes plus sincères remerciements.
Aux membres de mon jury,

Monsieur le docteur Christophe CARTON,

Maitre de Conférence Associé

Département de Médecine Générale

Vous me faites l'honneur de participer au jury de cette thèse.

Recevez mes sincères remerciements et le témoignage de ma profonde considération.

Monsieur le docteur Illias HAMNY,

Endocrinologue Diabétologue

Ancien chef de clinique des hospices civils de Lyon

Praticien attaché à l'hôpital Cochin

Merci d'avoir accepté de siéger parmi ce jury.

Reçois à l'occasion de ce travail mes sincères remerciements.

A ma directrice de thèse,

Madame le docteur Marie Françoise THIVERNY FEDERSPIEL,

Médecin généraliste

Merci Marie de m'avoir accompagné et épaulé pendant ce travail.

Je te remercie pour tous tes conseils, ton soutien et tes encouragements tout au long de ce travail.
## Remerciements

A ma famille et mes amis

A mes **parents**, vous m'avez soutenu et accompagné pendant toutes ces années. Je n'oublierai pas votre présence dans les bons comme dans les mauvais moments. Merci pour tous ces beaux souvenirs en famille et ces voyages merveilleux. Je vous aime papa et maman, et je ne vous remercierai jamais assez.

A **Victoria**, je t'adore ma sœurette, et je te remercie pour ton soutien depuis toujours. J'espère que cette belle relation qui nous lie durera encore longtemps. Merci pour tout ma Vic.

A **papy Gilou et mamie Rose**, merci pour tout ce que vous nous avez transmis à tous les 8, merci pour tous ces moments entre cousins cousines. Je vous aime tant.

Merci **mamie Marie-Claire** pour ta joie de vivre permanente et communicative. Merci pour tous tes conseils, ton écoute et pour les pique-niques pendant les examens. Je t'aime mamie.

A mes **oncles, mes tantes, mes cousins et cousines** que j'aime. J'adore tous ces moments magiques passés ensemble, et j'espère qu'il y en aura d'autres ! Je vous admire et je vous aime.

Merci mon **Pascalou**, merci pour ton aide, ton soutien et tes conseils. Je t'aime.

Merci à tous, vous êtes mes piliers.

A **Quentin**, depuis tout petits jusqu'aux ECN, on ne s'est pas lâchés, et c'était incroyable. Je n'oublierai pas tous ces moments avec toi mon Quentin. Même si avec le temps on s'est éloignés, rien n'a changé.

A **Nono et Gaut**, merci pour toutes ces belles années passées à vos côtés depuis le collège. Je vous aime mes frérots.

A **Pierrot**, je t'adore grand fou, merci pour ton aide et ta bonne humeur.

Vous êtes géniaux, je vous aime.

Merci à mes amis du lycée pour ces supers souvenirs, **Narjis, Anaïs, Aude, Justine**.

A **Arthur et Madeleine**, je suis content que nos chemins se soient croisés pendant ces études. Arthur, merci pour ces moments inoubliables à la montagne pendant le « rassemblement festif d'étudiants en médecins de France », même si le retour était compliqué.
A **Blanche et Coco**, merci à tous les 2 pour ces beaux semestres passés à vos côtés, de Soissons à Beauvais, et merci Konaté. Merci pour ces débats endiablés, je vous aime fort. Vous avez rendu ces semestres géniaux et inoubliables. Merci mille fois.

A **Elodie**, ça y est c'est fait... merci pour ton soutien pendant cette thèse et pour tous ces fous rires ! Tu es géniale Elo.

A **Gogo** et **Margaux**, je vous adore, vous me manquez, vous ne répondez pas souvent aux messages, mais je vous adore quand même.

Aux merveilleuses rencontres pendant mes études, **Capu**, **Marie**, **Martin**, **Clémence**, **Marie Gach**, **Clothilde**, **Albane**, **Alice**, **Corentine**, **Charles**, **Micka**, **Chloé**, **Fatma**, merci pour tous ces bons moments passés à vos côtés. Je vous adore les amis.

A la famille Delabie, **Floflo**, **Jeanjean**, **Ju**, **Alex**, vous êtes formidables tous les 4 ! Je vous adore.

Merci beaucoup **Marie** de m'avoir accompagné et conseillé pour cette thèse.

Merci **Benjamin** pour tes conseils avisés.

Merci **madame Ferté** pour votre relecture et vos recommandations.
Sommaire

ABRÉVIATIONS.................................................................................................................. 9

I. INTRODUCTION .................................................................................................................. 11

1. Contexte : l'Aide Médicale de l'État ........................................................................ 11

2. Objectif de l'étude........................................................................................................ 13

II. MATERIELS ET METHODES.................................................................................... 17

1. Type de l'étude.................................................................................................................. 17

2. Population étudiée.................................................................................................................. 17

3. Déroulement des entretiens ......................................................................................... 17

4. Analyse des données.................................................................................................................. 18

5. Saturation des données ........................................................................................................ 18

III. RESULTATS.................................................................................................................... 20

1. Caractéristiques de la population.................................................................................. 20

2. Les représentations sociales de l'AME........................................................................ 23

3. L'expérience des participants avec l'AME ........................................................................ 25

4. Prise en charge d'un patient sans couverture sociale .................................................... 30

5. L'engagement professionnel : l'importance de l'éthique et de la déontologie................ 34

6. Perspectives concernant le retrait de l'AME.................................................................... 37

7. Point de vue des médecins généralistes ........................................................................ 44

8. Manque de confrontation des médecins généralistes.................................................... 47

9. Des alternatives proposées par les médecins généralistes ........................................ 48

IV. DISCUSSION.................................................................................................................. 51

1. Discussion de la méthode : forces et faiblesses de l'étude........................................ 51

2. Point de vue des médecins généralistes ........................................................................ 53

3. Les représentations sociales : la perception de l'AME et l'idée de l'abus .................... 54

4. L'accès aux soins des bénéficiaires de l'AME.................................................................... 59

5. Des prises en charge complexes .................................................................................... 66

6. Les suggestions des médecins généralistes : perspectives et recommandations ............ 67

V. CONCLUSION.................................................................................................................. 70

Bibliographie ......................................................................................................................... 72

Annexes............................................................................................................................................ 76
## ABRÉVIATIONS

AME : Aide Médicale de l'État.

DAC : Dispositif d'Appui à la Coordination.

CNAM : Caisse Nationale de l'Assurance Maladie.

Comede : Comité pour la santé des exilés.

CSS : Complémentaires Santé Solidaire.

DREES : Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques.

FHF : Fédération Hospitalière de France.

IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales.

IGF : Inspection Générale des Finances.
# I. INTRODUCTION

## 1. Contexte : l'Aide Médicale de l'État

### A. Définition

L'aide médicale de l'État (AME) est un dispositif permettant aux étrangers en situation irrégulière de bénéficier d'un accès aux soins. Elle est attribuée sous conditions de résidence et de ressources (1,2).

### B. Conditions d'obtention de l'AME

L'AME s'adresse aux ressortissants étrangers en situation irrégulière et précaire.

- Vous devez résider en France depuis plus de 3 mois.

- Vous ne devez pas avoir de titre de séjour depuis plus de 3 mois.

- Vous devez percevoir des ressources ne dépassant pas certains plafonds (tableau 1). Les ressources prises en compte sont celles des 12 derniers mois.

<table><caption>Tableau 1 - plafonds de ressources pour l'accès à l'AME selon le lieu de résidence et la composition du foyer en 2023 (selon les données du service public)</caption><thead><tr><th rowspan="2">Composition du foyer</th><th colspan="2">Plafond annuel de ressources</th></tr><tr><th>Métropole</th><th>DOM</th></tr></thead><tbody><tr><td>Personne seule</td><td>10 166 €</td><td>11 315 €</td></tr><tr><td>2 personnes</td><td>15 249 €</td><td>16 972 €</td></tr><tr><td>3 personnes</td><td>18 298 €</td><td>20 366 €</td></tr><tr><td>4 personnes</td><td>21 348 €</td><td>23 760 €</td></tr><tr><td>Par personne en plus</td><td>4 066 €</td><td>4 526 €</td></tr></tbody></table>

L'AME comprend 3 dispositifs distincts (3-6).

L'AME de « droit commun » (95% des cas) s'adresse aux étrangers en situation irrégulière :

- Résidant en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois,

- Déclarant des ressources inférieures à un plafond (tableau 1),

- Qui sont de ce fait inéligibles à la Protection Universelle Maladie (PUMa).
L'AME pour « soins urgents » est destinée aux personnes en situation irrégulière, ne remplissant pas les conditions ci-dessus, donc sans condition de résidence ou alors dont le dossier de demande d'AME « droit commun » est en cours. Seuls les soins urgents sont pris en charge : tout soin dont l'absence mettrait en péril le pronostic ou altèrerait gravement l'état de santé de la personne ou d'un enfant à naître.

L'AME « humanitaire » permet l'admission pour des soins hospitaliers ponctuels de personnes ne résidant pas en France. Elle est marginale (moins de 100 personnes chaque année) et résulte d'une décision du ministre en charge de la santé.

## C. Les soins pris en charge

L'AME donne droit à une prise en charge à 100% des soins médicaux et hospitaliers, avec une dispense d'avance de frais (2,4,5,7).

Les soins pris en charge sont :

- Les soins médicaux et dentaires.

- Les médicaments remboursés à 100 %, 65 % ou 30 %.

- Les frais d'analyses.

- Les frais d'hospitalisation et d'intervention chirurgicale.

- Les frais afférents à certaines vaccinations ainsi que ceux liés à certains dépistages.

- Les frais liés à la contraception, à l'interruption volontaire de grossesse, etc.

Certains soins ne sont pas pris en charge :

- Les soins pour l'aide médicale à la procréation.

- Les médicaments de service médical rendu faible.

- Les cures thermales.

Certains soins spécifiques, liés à des pathologies non sévères, sont soumis à un délai d'ancienneté de 9 mois :

- Libérations de nerfs superficiels à l'exception du médian au canal carpien.

- Libérations du médian au canal carpien.

- Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie.

- Allogreffes de cornée.

- Interventions sur le cristallin avec trabéculectomie.
- Rhinoplasties.

- Pose d'implants cochléaires.

- Interventions de reconstruction de l'oreille moyenne.

- Interventions pour oreilles décollées.

- Prothèses de genou, prothèses d'épaule.

- Prothèses de hanche pour des affections autres que des traumatismes récents.

- Interventions sur la hanche et le fémur sauf traumatismes récents.

- Interventions sur le sein pour des affections non malignes autres que les actes de biopsie et d'excision locale.

- Gastroplasties pour obésité.

- Interventions digestives autres que les gastroplasties pour obésité.

## D. Renouvellement de l'AME

L'AME est attribuée pour une durée d'un an à partir de la date de la demande. L'AME peut être reconduite tous les ans tant que les conditions sont remplies. Le renouvellement n'est pas automatique, il faut déposer une nouvelle demande deux à trois mois avant la date d'expiration des droits en cours.

## 2. Objectif de l'étude

Depuis son instauration en 2000, l'AME est devenue un pilier du système de santé français pour une population précaire, offrant un filet de sécurité vital aux personnes en situation irrégulière. En France, en 2023, près d'un demi-million de personnes bénéficiaient de l'AME (8).

Cependant, malgré son rôle crucial, l'AME est l'objet de controverses annuelles, notamment dans le cadre des projets de loi de finances (6,9), soulevant des questions sur son efficacité, sa pertinence économique et son impact sur le système de santé français.

Depuis sa création, l'AME a été au cœur de plusieurs rapports des inspections générales (Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) et Inspection Générale des Finances (IGF) en 2003, 2007, 2010 et 2019) (10,11) et d'une enquête du comité d'évaluation et de contrôle des politiques publiques de l'Assemblée nationale en 2011. En 2023, c'est dans le cadre des débats concernant le projet de loi immigration que le Sénat vote pour la suppression de l'AME et son remplacement par une aide médicale d'urgence.
Cette mesure a suscité une forte contestation, notamment avec 3000 médecins qui ont signé une tribune (12) pour le maintien de l'aide médicale de l'état en soulignant que « l'éloignement du système de santé français aboutit à des retards de diagnostic, au déséquilibre et à l'aggravation de maladies chroniques ainsi qu'à la survenue de complications ».

Finalement promulguée en janvier 2024, la loi immigration n'a opéré aucune modification de l'AME (13).

Dans ce contexte complexe, l'AME, essentielle à la protection de la santé individuelle et publique est plus que jamais en sursis.

Dans le cadre du programme de recherche « Premier-pas », qui s'inscrit dans un projet d'étude sur l'accès à l'AME et les recours aux soins pour les personnes étrangères en situation irrégulière (14), deux études menées dans la métropole de Bordeaux se sont penchées sur ce sujet.

La première, du docteur TESSIER-GIMENEZ (15), s'intéresse à l'accès aux soins des bénéficiaires de l'AME et aux difficultés rencontrées par les médecins généralistes dans ces prises en charge. Elle y mettait en avant les difficultés de communication, les insuffisances de ressources, et les difficultés d'accès aux soins spécialisés dans la prise en charge des patients AME. La seconde, du docteur LENA (16), visait à décrire les connaissances et les stratégies de soins des médecins généralistes de la métropole de Bordeaux envers les bénéficiaires de l'AME pour améliorer leur accès aux soins primaires ainsi que la qualité de travail des médecins généralistes.

Il en ressortait pour bon nombre des médecins interrogés assurant ce type de prise en charge, un « sentiment d'isolement », ainsi qu'une « sensation de passer à côté d'une part importante de notre métier : la prévention, le dépistage, le suivi ».

Les médecins généralistes, en première ligne de la prise en charge médicale, sont au cœur des enjeux concernant l'AME, confrontés à des questions éthiques, professionnelles et sociales crucales. Ils sont les premiers interlocuteurs pour les patients et sont donc directement confrontés aux conséquences des politiques de santé sur la prise en charge des populations vulnérables.
Depuis les premières réformes de l'AME et les récentes discussions sur son retrait, aucun travail
ne s'est intéressé aux points de vue et aux ressentis des médecins généralistes concernant
l'AME, son retrait éventuel, et les conséquences associées. Cette thèse se propose donc
d'explorer les multiples dimensions du retrait éventuel de l'AME du point de vue des médecins
généralistes.

L'objectif principal de ma thèse est d'étudier le point de vue des médecins généralistes des hauts
de France sur les conséquences potentielles du retrait de l'AME.

L'objectif secondaire est de recueillir leur ressenti concernant le retrait de l'AME.
# II. MATERIELS ET METHODES

## 1. Type de l'étude

Nous avons réalisé une étude qualitative par entretiens semi-dirigés.

Nous avons choisi ce type d'étude car elle permet l'analyse d'éléments non quantifiables, elle est adaptée à l'analyse des comportements humains, des motivations et elle permet de recueillir des opinions.

## 2. Population étudiée

Nous avons interrogé des médecins généralistes dans les Hauts-de-France.

Le seul critère d'inclusion était d'être médecin généraliste thésé et d'exercer en libéral (installé ou retraité), dans les Hauts-de-France. Le seul critère d'exclusion était de ne pas être médecin généraliste.

Les médecins généralistes ont été recrutés de proche en proche, en commençant par les médecins connus pour avoir été en stage dans leur cabinet, ainsi que par téléphone à partir de l'annuaire santé de l'assurance maladie. Ils étaient contactés par téléphone et/ou par mailing pour convenir d'un rendez-vous.

Après avoir donné leur accord, les entretiens étaient réalisés sur rendez-vous selon leurs disponibilités.

Ils ont été recrutés en cherchant la plus grande hétérogénéité concernant leur âge, leur sexe, leur mode d'exercice (rural, urbain, semi rural) afin d'avoir une variabilité maximale dans les réponses.

## 3. Déroulement des entretiens

Avant de débuter les interviews, nous avons réalisé un script d'entretien (Annexe 1) qui nous a servi de guide.

Les principaux thèmes abordés concernaient l'étude des représentations sociales, l'évaluation de l'expérience des participants avec les patients bénéficiant de l'AME et avec ceux sans couverture sociale. Dans un second temps, nous recueillons leur point de vue, leur ressenti et opinions concernant le retrait potentiel de l'AME et les conséquences associées.

Les entretiens ont eu lieu au cabinet des médecins participants pour la majorité, trois entretiens ont été réalisés par téléphone, et un au domicile du médecin.
Les entretiens ont été enregistrés à l'aide d'un téléphone mobile équipé du système d'exploitation iOS, en mode dictaphone.

## 4. Analyse des données

Les entretiens ont été retranscrits dans leur intégralité avec le logiciel de traitement de texte Microsoft Word®, exception faite des éléments ayant pu lever l'anonymat des participants. Les verbatim rédigés constituent le support à analyser.

Dans un premier temps, il s'agissait d'un travail de codage, qui consiste à extraire du verbatim des mots, des groupes de mots, des phrases et de synthétiser leur signification par un ou plusieurs mots. Ces mots deviennent un code, ou une unité d'analyse.

La seconde étape consistait à regrouper les codes en thèmes ou catégories plus larges.

Le codage a été réalisé selon la méthode de théorisation ancrée (17).

Les entretiens ont été codés un par un, avec des allers-retours fréquents entre chaque nouvel entretien et les précédents, afin de vérifier la répétition ou non des codes, leur cohérence entre eux et avec le sujet de recherche.

Une triangulation, c'est-à-dire un second codage, a été effectué de manière indépendante par un médecin extérieur à l'étude sur 3 entretiens afin de renforcer la validité interne de l'étude.

Le logiciel Nvivo® a été utilisé comme outil d'aide au codage. Il s'agit d'un logiciel d'aide à l'analyse d'études qualitatives, mais il ne permet pas d'en faire l'interprétation des résultats.

## 5. Saturation des données

La saturation des données est obtenue lorsqu'il n'y a plus de nouvelles informations extraites des entretiens menés par rapport aux précédents. Ainsi, le nombre d'entretiens nécessaires ne peut être défini a priori.
# III. RESULTATS

## 1. Caractéristiques de la population

Au total, treize médecins ont été interrogés, dont sept femmes et six hommes. La moyenne d'âge était de 56 ans. Les entretiens ont été réalisés de mars à juillet 2024.

<table><thead><tr><td>Médecin</td><td>Sexe</td><td>Tranche d'âge (en années)</td><td>Mode d'exercice</td><td>Milieu d'exercice</td><td>Département</td></tr></thead><tbody><tr><td>Participant 1</td><td>Femme</td><td>&lt;40</td><td>Cabinet de groupe</td><td>Rural</td><td>Oise</td></tr><tr><td>Participant 2</td><td>Femme</td><td>50-60</td><td>Cabinet de groupe</td><td>Urbain</td><td>Oise</td></tr><tr><td>Participant 3</td><td>Femme</td><td>50-60</td><td>Cabinet individuel</td><td>Urbain</td><td>Somme</td></tr><tr><td>Participant 4</td><td>Femme</td><td>50-60</td><td>Cabinet de groupe</td><td>Urbain</td><td>Oise</td></tr><tr><td>Participant 5</td><td>Femme</td><td>&lt;40</td><td>MSP</td><td>Rural</td><td>Somme</td></tr><tr><td>Participant 6</td><td>Homme</td><td>50-60</td><td>MSP</td><td>Urbain</td><td>Aisne</td></tr><tr><td>Participant 7</td><td>Homme</td><td>&gt;60</td><td>MSP</td><td>Urbain</td><td>Aisne</td></tr><tr><td>Participant 8</td><td>Homme</td><td>50-60</td><td>Cabinet de groupe</td><td>Semi urbain</td><td>Somme</td></tr><tr><td>Participant 9</td><td>Femme</td><td>&gt;60</td><td>Cabinet individuel</td><td>Urbain</td><td>Somme</td></tr><tr><td>Participant 10</td><td>Homme</td><td>&gt;60</td><td>Retraité cabinet de groupe / fait de l'humanitaire</td><td>Semi urbain</td><td>Somme</td></tr><tr><td>Participant 11</td><td>Homme</td><td>&gt;60</td><td>MSP / a fait de l'humanitaire</td><td>Semi rural</td><td>Aisne</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Participant 12</td><td>Homme</td><td>50-60</td><td>Cabinet de groupe</td><td>Urbain</td><td>Aisne</td></tr><tr><td>Participant 13</td><td>Femme</td><td>50-60</td><td>Cabinet de groupe</td><td>Rural</td><td>Aisne</td></tr></table>
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 – Carte mentale des ressentis et points de vue des médecins généralistes des Hauts-de-France au sujet d'un retrait de l'AME et de ses conséquences.</figcaption></figure>
## 2. Les représentations sociales de l'AME

Au cours des entretiens, nous avons demandé aux participants de nous donner trois mots qui représentent selon eux l'Aide Médicale de l'État (Figure 2). Cette approche vise à révéler les représentations sociales des médecins généralistes sur l'AME de manière succincte et intuitive.
La figure 2 représente les thèmes les plus cités par les médecins généralistes lors de la question :
> « donnez-moi 3 mots qui représentent l'AME ».

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 – Diagramme des représentations sociales des médecins interviewés au sujet de l'AME.</figcaption></figure>

L'analyse des mots cités par les médecins généralistes révèle une diversité de représentations sociales concernant l'AME. Quatre thèmes principaux émergent de cette étude : l'accès aux soins et les besoins essentiels, les valeurs humanitaires et sociales, les populations cibles et les perceptions sociopolitiques, ainsi que la complexité et les défis opérationnels.

### A. L'accès aux soins, un besoin essentiel

Les mots associés à ce thème et cités par les participants, sont « Santé, gratuité, indispensable, nécessaire, urgence, très utile, obligatoire ». Ce thème regroupe des mots qui soulignent l'importance de l'AME pour garantir l'accès aux soins de santé, souvent gratuit, et sa nécessité pour répondre aux besoins essentiels et urgents des patients.

Le mot « santé », cité plusieurs fois par P1, P2 et P4, souligne l'importance de l'AME pour garantir la santé des bénéficiaires. La « gratuité », répétée plusieurs fois également par P2 et P4
P7 P8 et P9, met en évidence l'aspect financier essentiel pour l'accès aux soins. Pour finir, les termes « indispensable, nécessaire, et urgence » montrent que l'AME est perçue comme une réponse cruciale aux besoins de santé.

## B. Les valeurs humanitaires et sociales : la dimension éthique et morale de l'AME

Les mots associés sont « solidarité, égalité, aide, humain, social, et protection ». Ce thème englobe des valeurs humanitaires et sociales associées à l'AME. Ces mots reflètent les valeurs morales et éthiques que les médecins associent à l'AME, soulignant une dimension humanitaire forte, comme l'aide aux plus vulnérables. Certains médecins comme P12 nous ont dit que la principale valeur associée à l'AME est la solidarité.

## C. Populations cibles et perceptions politiques

Les mots cités sont « étranger, abus, controversé, inconnu, flou ». Cela représente les perceptions des médecins au sujet des bénéficiaires de l'AME, associées aux ressortissants étrangers, et les controverses sociopolitiques entourant ce dispositif. Cette perception peut être associée à la peur, notamment des abus et des flous administratifs.

## D. Complexité et défis opérationnels

Les termes cités par les médecins et rattachés à ce groupe sont « difficulté, complexe, flou ». Ce thème aborde les défis et les complexités liés à la mise en œuvre de l'AME en pratique, avec notamment les difficultés administratives.

Au total, les représentations sociales des médecins généralistes interviewés concernant l'AME paraissent multiples et contrastées. Elles reflètent à la fois l'importance de ce dispositif pour la santé publique et les valeurs humanitaires, tout en mettant en lumière les défis et les controverses qui l'accompagnent.
# 3. L'expérience des participants avec l'AME

## A. L'expérience des participants

Nous constatons qu'une majorité des médecins interviewés ont de l'expérience avec les patients couverts par l'AME, expérience présente ou passée.

P2 : « Il y a très longtemps, mais en tant que remplaçante, pas en tant qu'installée »

P3 : « Par mois, je dirais maximum deux. Ce matin j'en ai vu une »

P5 : « Par semaine, j'en ai peut-être quatre ou cinq. J'en ai vraiment beaucoup »

P12 : « On en a régulièrement sur – ville de l'Aisne-, puisqu'on est une zone de migration ou de passage de migrants, en tout cas. Et puis il y en a qui restent et qui s'installent secondairement avec régularisation administrative. Donc ouais, j'ai eu des gens qui viennent d'Afrique, Nord-Afrique, des asiatiques »

## B. L'information des participants au sujet de l'AME

Près de la moitié des médecins participants paraissent non ou peu informés sur l'AME, et ne semblent avoir aucune idée des conditions nécessaires à l'obtention de cette aide. Lorsque nous leur demandons s'ils les connaissent, ils répondent, pour beaucoup :

P1 : « non pas complètement, non »

P13 : « pas du tout »

Tandis que certains médecins semblent plus au fait de ces conditions d'obtention.

P4 : « c'est en fonction de conditions financières »

P7 : « pour pouvoir bénéficier des aides gratuites, normalement, ils devraient être là depuis...
C'est là où ça se discute, 3 mois ou 6 mois »
P12 : « Oui. Oui, pour moi, c'est clair. Il faut passer de toute façon par des inscriptions au niveau de la CPAM. Après, les conditions d'acceptation... je pense qu'il faut pas grand-chose, en fait, puisque n'importe qui peut a priori l'avoir, qui est en situation irrégulière »

Les médecins interrogés ont donc pour la plupart une expérience objective de prise en charge des bénéficiaires de l'AME, mais ont des informations partielles ou inexistantes.

## C. Les difficultés associées à l'Aide Médicale de l'État

Comme l'étude des représentations sociales l'a suggéré, l'AME est souvent associée par les participants aux notions de difficultés et de complexités.

Les principaux domaines de difficultés présentés par les médecins généralistes sont les difficultés administratives, les difficultés financières puis arrivent ensuite les problèmes de communications et les problèmes médicaux.

### a. Sur le plan administratif

Les médecins, avec et sans expérience de patients ayant l'AME, semblent souligner l'importance des difficultés administratives.

P11 a eu des échos « négatifs (de) certains médecins qui ont un petit peu de mal avec les codes par rapport à la carte vitale, ou au niveau des papiers »

P4 : « Vous voyez, rien que pour leur faire prendre des rendez-vous, il y a toute une... Il faut ramer pour arriver à leur faire prendre des rendez-vous »

P8 : « il est rattaché à la Caisse de Paris et, quand on envoie les demandes de paiement, on n'a rien non plus »

### b. Des difficultés économiques

Les difficultés économiques apparaissent comme un souci préoccupant pour les intervenants, avec a priori surtout des difficultés pour être payé.

P8 : « il ne paye jamais rien » et « franchement, je trouve que nous, en tout cas sur le versant rémunération, c'est compliqué de se faire payer »
P11 conclut en disant que « c'est quand même un petit peu normal qu'on se fasse régler, c'est la moindre des choses »

### c. Des difficultés médicales

Les médecins généralistes paraissent associer les bénéficiaires de l'AME à des dossiers médicaux complexes.

P6 : « il m'est arrivé peut-être d'être un petit peu en difficulté, parce qu'on peut être amené à avoir des pathologies d'importation que l'on ne connaît pas bien en France, des pathologies parasitaires »

Ils semblent ainsi considérer les bénéficiaires de l'AME comme des patients « lourds ».

P11 : « la difficulté des dossiers quelquefois, parce que ce sont des gens qui arrivent quelquefois avec des polypathologies, pas à jour de leurs vaccins, c'est un gros travail »

### d. Le problème de la communication

La majorité des médecins expérimentés en parlent, les difficultés en lien avec la barrière de la langue ont l'air très présentes pour eux avec les bénéficiaires de l'AME.

P4 : « Vous voyez, déjà, ils peuvent pas appeler le secrétariat. Donc, il faut leur installer doctolib sur le téléphone. Et puis, tout ça, quoi... »

P9 : « il y a eu un peu le frein de la langue quand même, parce que ça, ça a toujours été un peu compliqué »

Il y a même un des médecins interrogés qui ne voit qu'une seule et unique difficulté lors de la prise en charge des patients couverts par l'AME, c'est la barrière de la langue.

P12 : « La problématique, c'est la langue, parce que des fois, les gens ne maîtrisent pas la langue. Et moi, je maîtrise pas forcément la leur. (...) C'est plus la barrière de la langue qui me pose problème »

Ainsi, la notion de complexité semble fortement associée à l'AME et ses bénéficiaires.

P8 : « C'est très compliqué au niveau de l'utilisation l'AME, enfin tel que je le vois moi ».
## D. <u>Un vrai questionnement sur l'abus</u>

Certains médecins ont mentionné leurs doutes concernant les abus à l'AME de ses bénéficiaires.

P8 : « Après, on a toujours un petit doute de savoir si c'est vraiment la personne concernée qui est la bonne... Qui a l'AME ou si ce n'est pas avec leur copain, etc. Ce n'est pas bien, on est toujours un peu suspicieux »

P9, au sujet d'une patiente prise en charge dans le cadre de l'AME : « elle était très demandeuse de soins. C'était parfois un petit peu abusif au niveau des demandes qu'on avait ressenties à cette époque-là. C'est que c'était un peu tout, pour tout, pour n'importe quoi. Ça, ça m'avait un petit peu choqué pour elle »

P11 : « il y a quand même certains abus de ce que l'on rapporte »

Un des médecins semble suggérer que certains ressortissants étrangers viennent en France pour des raisons médicales, et introduit l'idée du tourisme médical.

P7 : « j'ai le souvenir d'un patient qui... Il avait quand même de la famille en France et il est venu pour se faire opérer, enfin, une grosse opération cardiaque. Donc, on se dit, ben, c'est pas mal. Lui, effectivement, il arrive, il veut se faire opérer d'une opération assez costaud et puis voilà. C'est vrai que ça surprend quand même un peu. Ça fait poser des questions. Ça interroge un peu... » « Ils arrivent en France, ils arrivent à avoir ça et puis ils en profitent »

Cette notion d'abus semble même aller jusqu'à mettre en difficulté les praticiens.

P9 : « En tout cas, on n'arrivait pas à s'en sortir »

## E. <u>Des doutes, des difficultés, mais avant tout un métier humain</u>

Malgré ces doutes concernant l'abus, et ces nombreuses difficultés soulevées par les médecins interrogés, ces derniers ne manquent pas de mentionner l'humanité de notre métier.

P6 : « c'est, entre guillemets, le côté un petit peu social et humain de la médecine »
P10 : « Un patient qui vient, qui ne peut pas payer, qu'il soit immigré, qu'il soit français, ou n'importe, s'il ne peut pas payer, il ne paye pas. On est tenu à nos humanités »

P11 : « (j'ai eu) des échos positifs sur le plan humain, sur le plan professionnel, parce que nous sommes médecins et nous soignons tout le monde, quelle que soit la couleur, l'origine, la langue, etc »

## F. De l'humanité envers une population précaire

Cette humanité est fortement liée avec la précarité qui est associée aux populations concernées par l'AME. En effet, la notion de précarité est mentionnée par la majorité des médecins interrogés.

P1 : « ce sont des gens qui vivent en situation précaire »

P5 : « quand on parle d'AME, c'est des gens qui viennent d'ailleurs, mais c'est aussi des gens, comme tu l'as dit, qui sont précaires. C'est des gens qui ont besoin de cette aide pour pouvoir se prendre en charge correctement »

P6 : « ce sont des populations qui, dans l'ensemble, sont quand même défavorisées avec un risque majeur »

P8 : « c'est des gens à faible revenu en général ou qui sont perdus ou qui arrivent d'un pays étranger. Ils sont aidés parce que sinon, ils ne pourraient pas tenir »

P9 : « c'étaient des filles qui étaient dans un foyer »

Pour certains médecins, il semble important de prendre en compte l'impact psychologique du passé des bénéficiaires, et de leur parcours.

P9 : « Les jeunes dont je me rappelle, qui en bénéficiaient, qui faisaient partie du foyer, c'est vrai qu'ils avaient des passés, qui étaient quand même assez lourds derrière ».
« Je pense à une autre qui avait vécu une situation très très compliquée dans son pays avec multiples viols et tout ça. Et puis, elle était revenue ici et elle s'est fait soigner du sida ici. Dans son pays, ce n'était pas pris en charge »

P12 : « j'ai une jeune dame que j'ai vue il y a pas longtemps, qui a 21 balais. Son père est décédé. Sa mère a voulu la marier à un mec de 65 balais. Gabonaise. Elle s'est tirée. Elle s'est sauvée. Elle a pris des risques. Elle raconte son parcours, mais elle a pris des risques vitaux pour pouvoir passer... »

## 4. Prise en charge d'un patient sans couverture sociale

Au cours des entretiens réalisés nous avons abordé le sujet de l'absence de couverture sociale. En effet, en cas de retrait de l'AME certains patients se verraient retirer leur moyen de prise en charge des soins courants, et donc leur moyen d'accès à un suivi médical.

### A. Une valeur : l'égalité

Les médecins semblent engagés dans une prise en charge égalitaire. Ils nous sont apparus comme en faveur du maintien à l'accès aux soins pour tous.

P1 : « Oui, oui, je le traite. Après, je ne vais pas le mettre dehors parce qu'il n'a pas de couverture sociale. Je le soigne tout pareil »

P10 : « Ça ne changeait rien sur ma façon de recevoir ou de consulter. Je les examinais comme n'importe qui »

P11 : « Ils viennent, ils sont malades, ils consultent, je les soigne »

Les médecins évoquent de nouveau l'importance de la part sociale et humaine de la médecine.

P6 : « c'est, entre guillemets, le côté un petit peu social et humain de la médecine »
## B. Une pratique au nom de la solidarité et de l'humanité

Ainsi, l'humanité et la solidarité soulignées par les médecins apparaissent comme des forces indispensables lors de la prise en charge de patients en situation de précarité. Face aux difficultés de ces patients, de nombreux médecins sont en faveur de la réalisation de soins gratuits.

P2 : « dans ce cas-là, ne pas faire payer, c'est exceptionnel, ce n'est pas tout le temps et ce n'est pas grave »

P3 : « Quelquefois, je soigne, je dépanne même si la personne n'a pas de protection sociale »

P5 : « Soit on les soigne complètement gratuitement, soit on leur fait régler la totalité des soins »

P9 : « je lui faisais des consultations gratuites »

P11 : « je mets mes observations et je fais l'ordonnance et je ne fais rien payer »

P13 : « ça m'arrive, d'en soigner, ceux qui ont pas de couverture, (...) on fait gratuit et puis on se pose pas de questions »

## C. Le sentiment de doute

Pour la plupart des médecins interrogés, il existe une véritable incertitude concernant l'après consultation médicale.

P1 : « D'ailleurs... je ne sais même pas où je l'enverrai parce que je ne sais pas s'il y a des structures qui sont adaptées. Non, je ne saurais même pas où l'envoyer »

P8 : « Après, je ne sais pas, les gens, ils sortent d'ici avec leur ordonnance, je ne sais pas comment ils se fournissent leurs médicaments. Je ne sais pas du tout »

P9 : « je lui faisais des consultations gratuites. Et je lui faisais des prescriptions de ces antihypertenseurs que je ne sais pas comment elle faisait pour se procurer. Mais elle se débrouillait pour les avoir. Je crois qu'elle avait des trous thérapeutiques de temps en temps »
D. Une incertitude contrastée : l'orientation effective de certains médecins

A l'opposé, pour deux médecins interrogés, nous avons été surpris des actes de solidarité mis en place localement pour venir en aide à ces patients. Il s'agit des deux médecins qui ont travaillé au sein de missions humanitaires.

P10 : « On avait des médicaments par les laboratoires pharmaceutiques, des échantillons gratuits. C'était à ce moment-là, je me rappelle. Et je piochais facilement. J'avais une petite pharmacie. Je piochais facilement pour donner les médicaments indispensables de premiers secours ». « J'appelais le pharmacien en disant : est-ce que tu as des retours de médicaments qui pourraient dépanner parce que, financièrement, il peut pas payer ou il n'y a pas de couverture ? »

P11 : « Je sais que les pharmaciens ici font la même chose, peut-être comme un fond de solidarité. Ils vont avec l'ordonnance à la pharmacie. Et je pense que les pharmacies ont la même vision humaniste, ici en tout cas, que nous »

Ainsi, les participants ont semblé séparer le problème en deux : l'orientation médicale, qui parait les plonger dans l'incertitude, et l'orientation sociale, pour laquelle les médecins généralistes se sont montrés plus certains.

P3 : « Je leur demande de voir avec les assistantes sociales. Soit à l'hôpital, s'ils ont besoin de soins hospitaliers, soit dans leur quartier »

P5 : « déjà vers la mairie, au plus proche. Après, on a un espace de vie sociale, un équivalent de centre social qui pourrait potentiellement les renseigner pour rester au plus proche. Sinon, il y a la maison départementale de solidarité et de l'insertion. J'ai les coordonnées sur mon bureau des services sociaux et je renverrai vers eux, je pense »

P6 : « maintenant, moi, j'oriente, quand il y a des difficultés comme ça, vers le DAC »
(Dispositif d'Appui à la Coordination)
P8 : « la Caisse de sécurité sociale d'Amiens qui m'a dit qu'il y avait une cellule qu'on pouvait alerter quand on avait des gens qui étaient en détresse médico-sociale, pas de sécu ou pas de médecin traitant. Bref, il y a donc une cellule qui s'occupe de ça à la sécu, on les prévient et après eux, ils les appellent, ils essayent de voir s'ils peuvent les aider ».

P12 : « Je lui ai dit d'aller voir l'assistance sociale de la Sécu pour voir s'il pouvait bénéficier d'aide, etc »

Pour un seul des médecins interrogés et ayant une grande patientèle bénéficiant de l'AME, l'aspect social semblait même ne pas être un souci, car ils sont déjà accompagnés.

P4 : « ils sont déjà bien pris en charge, souvent pour tout ce qui est social »

## E. Des difficultés non négligeables

Dans ce contexte d'absence de couverture sociale, les médecins généralistes évoquent des difficultés, et en premier lieu les difficultés financières, notamment pour les patients. Ils ne manquent pas de souligner les conséquences des difficultés économiques sur la prise en charge.

P6 : « il y a le problème, effectivement, de la prise en charge des médicaments et compagnie, où là, on peut être embêté. Parce que s'il n'y a absolument aucune couverture sociale, en théorie, c'est très compliqué »

P9 : « Et elle n'avait plus de couverture pendant un bon moment. Donc, on a été très embêtés. Elle a arrêté les soins pendant un moment »

P12 : « ils n'ont pas le pognon pour se soigner, ce qui veut dire que ce que tu vas leur proposer derrière, c'est complètement tronqué. Là où tu vas faire de la prévention, là où tu vas aller rechercher des choses particulières, tu vas devoir t'adapter. Tu peux pas leur proposer un scanner comme ça. Tu peux pas leur proposer une IRM comme ça. Une simple biologie de surveillance toute simple, ça monte très très vite à 100, 110, 115 €. Donc ces gens-là, 30 €, ils peuvent pas, en fait »
Un intervenant a, quant à lui, souligné une problématique économique pour les soignants.

P4 : « après, tous ces patients-là, s'ils n'ont plus de prises en charges ... ça va être compliqué, quoi, parce que j'en ai quand même vraiment beaucoup, moi »

## 5. L'engagement professionnel : l'importance de l'éthique et de la déontologie

La quasi-totalité des médecins interrogés nous ont semblé engagés professionnellement, et se sont donc dits opposés au refus de soin, quel que soit le patient, en présence ou non de couverture sociale et quelles que soient les difficultés associées.

P1 : « Et puis pour les patients qui viennent des pays où le niveau sanitaire n'est pas terrible, on ne peut pas les refuser ». « Quelle que soit son histoire, quelle que soit sa situation sociale, on doit soigner tout le monde »

P7 : « comme ça n'arrive pas souvent, je pense qu'il vaut mieux éviter. Donc on refuse pas. Non »

P8 : « Sur le principe non. C'est difficile de dire à quelqu'un : Je ne vous soigne pas parce que vous n'avez pas de sécu... Moi, je suis là pour soigner les gens ». « Donc, il faut les soigner, il ne faut pas les laisser comme ça »

P9 : « on ne peut pas refuser de soigner. En tout cas, ce n'est pas parce qu'ils n'ont pas de couverture sociale que je ne reçois pas les gens ou que je ne recevais pas les gens »

P13 : « Non. Ça m'est jamais arrivé de refuser (...). C'est pas envisageable. Je vais prendre en charge. Après, je l'orienterai, mais je vais prendre en charge »
## A. L'éthique

Deux médecins ont même souligné l'importance de l'éthique marquant encore plus cette notion de devoir professionnel.

P11 : « Non éthiquement, c'est notre devoir de le faire, c'est notre éthique. Sinon, il fallait faire un autre métier »

P12 : « Non. On a une éthique »

## B. Le serment d'Hippocrate

Certains médecins ont quant à eux rappelé leur engagement déontologique en faisant référence au serment d'Hippocrate.

P1 : « Ça va à l'encontre du serment. Dans le serment, on dit bien qu'il faut soigner toute personne »

P2 : « de toute façon, ça va à l'encontre de ce qu'on a... Ça va à l'encontre de ce qu'on a quand on a prêté serment, c'est évident ».

P10 : « c'est une obligation. Même pour nous, déontologique, dans notre serment, on a signé »

P11 : « jamais en cas d'urgence, puisque ça, c'est le serment d'Hippocrate »

P12 : « je pense qu'il faut pas oublier le serment d'Hippocrate qu'on a balancé le jour J, le jour de la thèse. Donc c'est bien de le dire mais c'est bien de l'appliquer, en fait »

## C. La possibilité du refus

Quelques intervenants nous ont semblé moins catégoriques face au refus de prendre en charge des patients non couverts.

P7 : « on est là pour soigner des gens, mais pas forcément, je dirais... Après, on a chacun nos contraintes et je dirais qu'on est obligé quand même de faire avec »
D'un autre côté, quelques participants ont clairement souligné la possibilité du refus de soin.

P3 : « certains (médecins) refusent. Même les patients qui ont la CMU, même l'AME, il y a certains médecins qui refusent »

P5 : « Dans les faits, si on se base sur un autre code (que la déontologie), je pense que peut-être potentiellement oui ». « En tout cas, c'est une situation dans laquelle je me sentirais particulièrement inconfortable »

P8 : « chaque médecin fait comme il veut, mais ce n'est pas joli, joli, mais c'est comme ça »

P9 : « Et puis après, tout dépend si c'est abusif ou pas »

P11 : « Tout dépend. Si on a des patients qui abusent un petit peu du système, parce qu'ils veulent des médicaments, des choses comme ça, oui, c'est possible », « s'il y a de toutes évidence des demandes... abusives mais c'est valable pour n'importe quel patient, y compris les gens qui sont pas en AME »

## D. L'importance du respect

Comme certains médecins ont semblé nous le dire, le refus de prise en charge est difficilement envisageable, tant que la relation est basée sur le respect.

P11 : « Non pour des soins continus avec des gens corrects »

P12 : « Je le prends en charge sans aucun souci, sous couvert que le patient soit respectueux des choses. C'est-à-dire qu'on soit pas dans un système de profit mais vraiment dans un système d'échange. Ou si c'est clairement défini dès le départ. Si c'est pas quelque chose que je subis mais que je choisis »
## E. Le motif de consultation

Cependant, pour la plupart des médecins, le motif de consultation, et notamment l'absence d'urgence, semble le critère principal pour un éventuel refus.

P5 : « tout dépend aussi du motif et de l'urgence. C'est pas pareil de refuser de les recevoir pour une mise à jour vaccinale, de refuser de voir un petit bout de 6 mois, que quelqu'un de 42 ans »

P7 : « C'est compliqué de refuser. On se met quand même dans une... Pour le peu qu'il y ait une urgence, on peut se mettre quand même vraiment en situation délicate »

P9 : « Dans l'urgence, non. Dans l'urgence, non »

# 6. Perspectives concernant le retrait de l'AME

## A. Le retrait de l'AME, un véritable facteur de risque

Une grande majorité des médecins interrogés ont souligné les risques associés au retrait de l'AME, en faisant de ce retrait un véritable facteur de risque dans plusieurs domaines.

### a. Risque d'aggravation de santé

Les médecins généralistes semblent conscients du risque sanitaire associé au retrait de l'AME. Lorsque nous leur demandons les risques sur la santé des bénéficiaires, ils évoquent en premier lieu les conséquences de l'impossibilité de se soigner. Avec un risque d'aggravation de pathologies existantes et de dégradation accélérée de l'état de santé. Ils mentionnent aussi le risque accru d'évolution vers des pathologies chroniques et graves.

P2 : « C'est une couverture sociale qui permet de soigner et de ne pas laisser des gens qui vont évoluer vers des pathologies chroniques ». Le retrait de l'AME va conduire « vers l'évolution de pathologie chronique. Ils vont pas se soigner, et on aura des pathologies chroniques. »

P12 : « Ces gens-là viendront pas. Moi, je veux bien les voir. Ça me gêne pas. Mais ils viendront pas me voir. (...) ils se soigneront plus. Pour moi, ils se soigneront plus »
Certains soulignent le risque de dégradation de l'état de santé, avec une aggravation des maladies pré-existentes.

P3 : « L'aggravation des maladies graves qui sont prises en charge tardivement »

P9 : « Ça peut être très compliqué pour leur santé aussi. Ça peut être délétère quand même d'arrêter un traitement »

Comme le disent certains médecins, le risque de retard au diagnostic et le retard de prise en charge semblent préoccupant.

P3 : « Ça va être traité à des stades beaucoup plus tardifs ».

P6 : « le retard de diagnostic, de prise en charge. Qui pourraient avoir des conséquences. Je ne sais pas, on prend tout simplement tout ce qui est cardiopathie ischémique, diabète et compagnie ». « Toutes les pathologies chroniques qui peuvent potentiellement entraîner des conséquences importantes. Je pense que dans cette population, si on n'a plus aucune prise en charge, ça va poser problèmes... »

P8 : « tu vas passer à côté de maladies qui auraient pu être prises en charge dès le départ ».

Un des médecins généralistes apparaît même inquiet sur la perte de chance pour les populations concernées.

P6 : « Il est clair qu'on limiterait l'accès aux soins de manière énorme à toute cette population. Et avec un retard et un manque de chance, une perte de chance qui est claire ».

b. **Risque de manque de prévention et de dépistage**

Le retrait de l'AME semble être associé par les médecins généralistes à un risque important de non-prévention et non dépistage.

P1 : « ça permet à des gens qui n'ont pas de moyens éventuellement de bénéficier de soins, notamment les vaccins, la prévention ». « Si c'est pour déclencher des épidémies, je pense que c'est vraiment important de faire de la prévention »
P6 : « tout ce qui est prévention, on ne va plus le faire. Il n'y a plus d'accès aux soins, donc...
Donc oui... c'est problématique »

P7 : « à partir du moment où des gens seront obligés de payer, je pense que ça leur posera
problèmes »

P8 : « On ne peut pas parce que déjà, les soins de prévention, en général, ils sont payants. Et faire du dépistage ou des choses comme ça, avec des soins a priori non remboursés, je pense que ça ne va pas être leur priorité »

### c. Risque de prise en charge dégradée

En cas de retrait de l'AME, la majeure partie des médecins généralistes semble s'attendre à des prises en charge dégradées. Ils parlent principalement de rupture de suivi, de difficultés pour la réalisation d'examens complémentaires, de difficultés pour la procuration des traitements.

P1 : « s'ils ne sont pas suivis régulièrement avec des bilans qui ne sont pas réguliers, on ne pourra pas dépister des problèmes éventuels comme chez les diabétiques ou les insuffisants cardiaques »

P4 : « je vois pas les patients aller acheter leur anti-hypertenseur puis ne pas être remboursés...
quoi, déjà que... C'est déjà des gens qui n'ont pas de sous donc... ».

P5 : « je peux faire l'effort de les recevoir gratuitement en tant que consultant sur des pathologies chroniques ou graves, mais on a souvent besoin d'examens complémentaires et de médicaments ». « Ça conduit à une impasse, à peut-être proposer une prise en charge un peu dégradée parce qu'on va privilégier tel traitement qui est moins cher par rapport à quelque chose qui serait plus efficace mais beaucoup plus onéreux parce qu'il n'y a pas de prise en charge »

P9 : « Tout ce qui est examen complémentaire, tout ce qui est thérapeutique, là, c'est plus compliqué pour eux »
P11 : « Je ne sais pas si, la mammographie chez une dame par exemple... Je ne sais pas si le radiologue va lui faire gratuitement... Je n'en sais rien »

Un des médecins semble même réticent à l'idée d'adresser un patient anciennement bénéficiaire de l'AME à un confrère en cas de retrait de cette aide.

P4 : « adressé un patient comme ça à un confrère, qui ne va pas être réglé, qui... Bon, ben... voilà quoi... ».

Un sentiment de frustration ressort chez certains médecins, à l'idée de prises en charge dégradées.

P12 : « t'es obligé de revoir ta copie sur ce que tu vas prescrire, comment tu vas le prescrire. Et même au niveau thérapeutique (...), mettre une molécule qui est pas trop chère... (c'est l'aspect économique) qui dicte ta conduite oui. Ce qui est frustrant. Parce que c'est pas notre modèle économique à nous, ni médical qui nous définit »

### d. Risque de santé publique

Beaucoup de médecins généralistes paraissent conscients du risque sanitaire. Ils évoquent en ce sens des conséquences directes sur la santé des bénéficiaires, le risque d'un manque de prévention et de dépistage, et aussi d'une prise en charge dégradée.

Tous ces dangers évoqués par les participants semblent les mener à craindre un véritable risque de santé publique.

P1 : « D'un point de vue vraiment sanitaire, que ce soit au niveau national, parce que je pense que ça peut vraiment avoir des conséquences nationales, et puis au niveau individuel »

P2 : « ça va affecter en plus la population générale derrière »

P5 : « il y a quand même un enjeu de santé publique selon d'où sont issues les personnes dans cette situation. Le dépistage de la tuberculose, l'utilisation vaccinale, ça a quand même un intérêt de santé publique à l'échelle nationale »
P11 : « Ça aurait des conséquences, même pour notre santé à nous. C'est un problème de santé publique »

P12 : « c'est aussi un problème, à mon avis, pour nous, si on est sur de la pathologie infectieuse potentiellement transmissible (...), c'est un point de santé publique, pour la population générale »

Cet enjeu majeur de santé publique est associé par beaucoup de médecins généralistes à un risque épidémique. Certains participants semblent alarmés du risque de résurgence de maladies, et notamment la tuberculose.

P1 : « on risquerait de redéclencher des épidémies comme la tuberculose ou des choses comme ça qui auraient disparu en France ». « Je pense qu'au niveau sanitaire, ça pourrait être la catastrophe et la recrudescence de maladies qui avaient disparu en France. »

P2 : « On parle de tuberculose. Une tuberculose qui n'est pas soignée, c'est une propagation de maladies »

P5 : « Ce n'est pas quand on aura eu une recrudescence de la tuberculose en France qu'il faudra se dire mince... Si on avait continué à les prendre en charge correctement... »

P10 : « ils ont quand même la tuberculose ».

P12 : « Quand t'as une tuberculose, c'est bien d'aller dépister, de la traiter, plutôt que de contaminer un certain nombre de gens »

e. **Risque de surcharge des hôpitaux / retentissement sur les hôpitaux**

Certains médecins évoquent un risque de retentissement sur les hôpitaux.

P1 : « c'est des gens qui vont arriver à l'hôpital dans un état catastrophique. Soit il sera trop tard, soit il y aura vraiment des très grosses complications ».
P2 : « De toute façon, ça, ça fait effet boule de neige. On le voit bien déjà là par le manque de médecins à un moment donné. Ça se reporte... Il n'y a pas de SOS. Ça se reporte sur les urgences, sur... C'est évident »

**B. Augmentation des dépenses de santé**

Pour deux médecins, il semble y avoir un risque d'augmentation des dépenses de santé en raison des conséquences du retrait de l'AME.

P2 : « Et puis après, le coût, il y aura un coût derrière ça automatiquement »

P3 : « C'est dommage parce qu'ensuite, s'ils sont pris en charge par la sécurité sociale, ça risque de coûter encore plus cher à la sécurité sociale (...) Il y a plus d'examens à faire, plus de prises en charge au niveau médical qui risquent de coûter encore plus cher que s'il y avait l'aide médicale d'État. »

**C. Un impact économique pour certains médecins**

Quelques médecins semblent inquiets des répercussions économiques du retrait de l'AME, et surtout pour les professionnels ayant une forte proportion de bénéficiaires de l'AME dans leur patientèle.

P2 : « L'AME, en plus, si on la supprime, qui va prendre ? C'est nous. C'est-à-dire qu'on va soigner gratuitement. C'est peut-être un but, qu'on soigne les gens gratuitement. Mais je ne pense pas que ça va être faisable sur du long terme. Surtout que moi, j'ai une clientèle où il n'y en a pas. Mais j'imagine que quand on est en région parisienne où on a beaucoup d'AME, c'est quand même un revenu. Et c'est normal que les médecins soient payés et que ce soit la société qui prenne en charge »

P5 : « Et il y a un moment, tout ne peut pas être gratuit sans prise en charge »

P6 : « je pense que pour quelqu'un qui doit prendre en charge des patients AME, ça va être compliqué »
## D. Une limitation des abus

Certains des médecins interrogés semblent associer le retrait de l'AME avec une diminution des abus et soulèvent un questionnement sur l'intérêt de l'AME.

P7 : « Je dirais qu'une fois sur deux, c'est quand même des gens qui viennent pour se faire soigner en France. Donc s'ils sont refusés, ils vont se faire soigner ailleurs. Donc ce n'est pas forcément un problème (...). Celui qui vient parce qu'il y a sa famille qui est là, et puis éventuellement qui va se faire soigner et qui repart après, celui-là, il n'y a pas besoin d'un suivi de fond. »

P8 : « on a toujours un petit doute de savoir si c'est vraiment la personne concernée qui est la bonne... Qui a l'AME ou si ce n'est pas avec leur copain, etc. »

## E. Un questionnement sur l'intérêt de l'AME : son retrait sans conséquence ?

Pour certains médecins, le retrait de l'AME semblait être sans conséquence.

P8 : « Je saisis pas bien le problème que ça... ça pose. (...). Je ne vois pas bien dans la mesure où en plus, en France, il y a la C2S »

P13 : « Je sais pas, j'ai pas trop d'avis. Parce qu'avant, ça existait pas. Et puis ils étaient quand même pris en charge, en fait »

Cependant, ces 2 médecins semblaient conscients de l'utilité de l'AME.

P8 : « Disons qu'implicitement, oui, si ça permet une meilleure prise en charge »

P13 : « Ça peut faciliter, je pense. Ça fait pour, je pense. Non, au contraire, ça peut faciliter le suivi. »
# 7. Point de vue des médecins généralistes

## A. L'opposition au retrait de l'AME

Lorsque nous leur demandons leur avis sur le retrait de l'AME, la majorité des médecins semblent s'y opposer.

P2 : « Ah bah faut pas retirer l'AME. C'est évident ! »

P3 : « Je suis contre le fait que ce soit de retirer l'aide médicale d'État, puisque comme j'ai dit, les gens précaires vont avoir du mal à se soigner »

P4 : « Je comprends même pas qu'on puisse imaginer ça.... Donc euh ... Ben, j'imagine pas trop comment on peut retirer ce truc-là, enfin... »

P6 : « Pour moi, ce n'est pas une bonne solution. Ce n'est pas une bonne idée. Donc moi, ça me choque, le retrait total de cette aide me choque. »

P11 : « Je pense que supprimer l'aide médicale d'État est une mauvaise chose, je le trouve »

## B. L'égalité, une importance fondamentale

De nouveau, une grande majorité des participants semble accorder beaucoup d'importance à l'égalité.

P1 : « Ils ont beau être étrangers, ils nécessitent d'être soignés comme tout le monde. »

P5 : « Je pense que ça doit être attribué à toute personne qui en fait la demande quand elle arrive, parce que c'est important pour toute la communauté. »

P9 : « je pense que c'est indispensable, quand même, que tout le monde puisse se faire soigner en France. »

P10 : « Ils sont là, il faut les soigner, il faut quelque chose. Il faut les soigner. Que ce soit chez un médecin, que ce soit à l'hôpital, que ce soit en pharmacie. »
P12 : « C'était ça, l'idée. Que ces gens-là puissent ne pas être mis de côté et qu'on puisse accéder à des soins qui sont importants (...). Notre société est fondée sur le partage et l'aide aux autres (...). Liberté, égalité, égalité, égalité tous. Fraternité, on se serre les coudes, on se fait des coups de main »

**C. L'AME, un droit fondamental**

Un médecin semble souligner que l'AME représente un droit fondamental.

P6 : « Je peux comprendre et entendre, que pour la société ça a un coût, c'est sûr. Mais je pense que ça fait partie du pays... On est en France, le pays des droits de l'Homme. Donc moi, ça me paraît primordial. Il ne faut pas supprimer ça. »

**D. L'humanité du métier de médecin**

Certains médecins ont répété leur attachement aux valeurs humaines et sociales au sein de notre métier.

P1 : « En tant qu'être humain... Silence, on ne peut pas laisser les gens sans soin »

P8 : « Moi, je suis là pour soigner les gens »

P10 : « c'est l'humain en face. Si j'ai été amené à faire médecine, c'était pour soigner les gens, soigner l'humain. En fait la médecine c'est la médecine humaine »

Un des médecins évoque même l'influence des valeurs personnelles sur la pratique médicale.

P12 : « Mais tout dépend de l'éducation que t'as eue, personnelle et professionnelle. Moi, j'ai eu la chance de... Enfin ça me correspond. Donc je suis content d'avoir été éduqué par un certain nombre de valeurs, même médicales. J'ai eu la chance de côtoyer des gens, des médecins humains »
## E. Une sensibilité concernant les abus

Malgré l'opposition au retrait de l'AME de la part de beaucoup de médecins généralistes, et le rappel des valeurs humaines, sociales et d'égalité, certains médecins semblent conserver des doutes sur les abus liés à l'AME.

P5 : « Il y a des gens qui sont très respectueux et on a envie de les aider. Il y en a d'autres qui sont déjà dans le système du « j'y ai droit ». »

P7 : « C'est vrai que ça surprend quand même un peu. Ça fait poser des questions. Ça interroge un peu. (...) Disons que quand on voit les cotisations qu'on est obligé de payer et puis ces gens-là qui viennent de l'étranger pour profiter du système, j'avoue que ça me pose problème. »

P9 : « le problème, c'est que quand on donne un petit quelque chose, après, on veut tout, quoi »

P11 : « il y a quand même certains abus de ce que l'on rapporte »

## F. Des valeurs importantes, mais un refus de l'excès

Quelques médecins rappellent que, même s'ils acceptent de prendre en charge gratuitement des patients, de manières ponctuelles, au titre de l'humanité, ou de la solidarité, ils semblent s'opposer catégoriquement aux excès de ce genre.

P2 : « on peut soigner les gens gratuitement. C'est pas... Mais voilà, ça peut pas être... Enfin on va le faire ponctuellement. C'est évident, mais pas tout le temps. C'est pas possible. »

P4 : « c'est clair que.... Quelqu'un qui ne règle pas sa consultation, ben, on le fait une fois de temps en temps, quoi, mais... Mais je suis pas sûre de les accueillir à bras ouverts. »

P6 : « humainement, déontologiquement, on peut en prendre un petit peu. Mais il ne faut pas que ce soit du quotidien. »

P8 : « Mais tu ne peux pas avoir 20 personnes comme ça par jour non plus, c'est impossible. »
P11 : « Bon, après, c'est vrai que s'il y avait un afflux massif, si cela représentait plusieurs consultations par jour, chaque jour, (...) on bougerait quand même, parce qu'on n'est quand même pas là pour travailler (gratuitement)... voilà, c'est pas du bénévolat. »

## 8. Manque de confrontation des médecins généralistes

Certains médecins interrogés se sont dits faiblement confrontés et ne se sentent donc pas concernés par le sujet de l'AME, et de son retrait. Ils ont néanmoins soulevé des doutes, des conséquences... tout en rappelant, que selon eux, ces conséquences concerneront principalement les médecins des « grandes villes ».

P5 : « C'est un sujet que je ne connais pas parce que je n'ai pas été confrontée. Je pense que c'est peut-être un sujet pour des médecins installés dans des grandes villes et très confrontés à la précarité sociale. »

P6 : « Mais bon, moi, franchement, dans ma patientèle, je ne suis pas confronté à ça. Mais je suppose qu'il y a des coins où ça doit être compliqué, quoi. »

P7 : « je pense que pour moi, ça reste encore assez marginal. Peut-être que quand on est en région parisienne, ce n'est pas du tout marginal ».

P11 : « Maintenant, que se passe-t-il quand ils se retrouvent sur des zones où il y a un fort flux migratoire ou de gens qui n'ont pas de couverture ou qui ont l'AME ? C'est ça, j'avoue que je ne sais pas. »

P13 : « Après, il y a certaines zones qui doivent être beaucoup plus confrontées, donc forcément... Mais moi, ça changera pas grand-chose »

On peut donc dire que la principale différence entre les 2 sous-groupes de médecins, ceux avec et sans expérience avec l'AME, se manifeste par l'absence d'intérêt des praticiens ne connaissant pas ce dispositif. Ils n'envisagent donc, pour certains, pas de difficulté, pas de conséquence, ou alors des conséquences qui ne les atteindront pas.
P11 : « À mon niveau, rien. Je continuerai à les soigner. Ça sera, comme on dit, pertes et profits. Je les soignerai quand même, il n'y a pas de raison. »

Un médecin pas du tout concerné, ne voyait même aucune conséquence et difficulté associée au retrait de l'AME, il s'était même interrogé sur l'intérêt de l'AME.

P13 : « Pour l'instant, non, j'ai jamais eu vraiment de difficultés ». « Comme j'en vois pas ça me changera pas grand-chose, je pense »

Le principal problème soulevé était financier, mais toujours ramené à l'absence de confrontation.

P13 : « Après, c'est tellement peu fréquent que je pense que je m'embêterais pas à m'interroger sur la façon de me faire rémunérer. Je me poserais pas trop la question. C'est pour ça que je me suis jamais trop intéressée. »

Il a souligné que l'absence de difficulté semble bien corrélée à la faible confrontation à ces situations.

P13 : « ça m'arrive, de soigner ceux qui ont pas de couverture. Surtout, on fait gratuit et puis on se pose pas de questions. (...) C'est tout. On fait pas payer. Et puis, voilà, ça représente pas non plus un gros pourcentage... de notre activité. On est à X, on n'est pas... On est dans des zones pas très concernées »

## 9. Des alternatives proposées par les médecins généralistes

Quelques médecins généralistes se sont exprimés sur leurs hypothèses d'alternatives à l'AME, ou d'amélioration. Un des médecins a évoqué l'idée des dispensaires.

P4 : « Il faudrait qu'il y ait des structures spéciales... Un dispensaire, quoi, un dispensaire. Non, mais à la rigueur, vous voyez, si après, il y a un dispensaire pour... pour ces gens-là, ben, je veux bien y aller faire une vacation. »
Un participant a suggéré un tiers payant généralisé.

P2 : « Mais après tout, qu'il y ait un tiers payant généralisé de toutes les consultations, payées par la Sécu. Si on uniformise tout, je pense que ça peut être intéressant. »

Tandis que deux médecins généralistes ont évoqué le fait d'inclure l'AME dans la
Complémentaires Santé Solidaire (CSS).

P4 : « il faut qu'ils se basculent sur la CMU, un truc comme ça, quoi... »

P8 : « Je me demande si ça ne pourrait pas être intégré à la CSS, avec peut-être des critères différents. Il y a l'impression que c'est multiplier les dispositifs. »

Pour finir, un des intervenant a rappelé à plusieurs reprises l'importance de la sécurisation des
paiements pour les praticiens.

P8 : « nous on aurait besoin d'avoir des choses plus sécurisées. A partir du moment où on accepte quelqu'un qui est à l'AME ... on fait un acte, du mieux possible normalement hein...
Pas à la va vite. Mais en retour il faut absolument qu'on ait une garantie d'être payé aussi, c'est normal ». « Je pense qu'il faudrait des garanties de prise en charge, quelque chose de plus »
# IV. DISCUSSION

## 1. Discussion de la méthode : forces et faiblesses de l'étude

### A. Le choix de la méthodologie

Pour étudier le point de vue et le ressenti des médecins généralistes au sujet du retrait de l'AME, nous avons opté pour une méthodologie qualitative puisqu'il s'agissait de données non quantifiables. La méthodologie qualitative était donc la plus pertinente pour répondre à notre question de recherche. En effet, le but de l'analyse qualitative est d'étudier des phénomènes sociaux et humains. Elle nous a permis ici de recueillir et d'analyser le ressenti des médecins généralistes face au retrait de l'aide médicale de l'état.

### B. Réalisation des entretiens et codage

Le recueil des informations s'est fait par entretiens individuels semi dirigés et ouverts. Les entretiens ont été intégralement enregistrés et retranscrits mot pour mot. Le codage a été réalisé grâce au logiciel NVIVO®, logiciel conçu pour la recherche qualitative. Les entretiens ont été codés progressivement puis, à chaque nouveau codage d'un entretien, des allers-retours ont été effectués entre le nouvel entretien et les précédents pour vérifier la pertinence du codage. Trois entretiens ont également été triangulés, c'est à dire qu'ils ont également été codés par une personne extérieure à l'étude. La concordance entre le codage de l'auteur et le codage de l'intervenant extérieur nous a permis de valider notre méthode de codage. Cette triangulation augmente la validité interne du travail de thèse.

Comme le veut la méthodologie qualitative, le nombre de sujets nécessaires n'a pas été défini a priori, mais a posteriori, lorsque la saturation des données a été atteinte. C'est-à-dire lorsque le dernier entretien réalisé ne nous a plus amené de nouvelles idées. Un dernier entretien a été réalisé pour confirmer la saturation des données.

### C. Limites et biais

#### a. Biais de recrutement

Pour recruter les médecins généralistes, nous avons commencé par les médecins que nous connaissions pour avoir été en stage dans leur cabinet ; sinon, nous les avons contactés par téléphone, par l'intermédiaire de l'annuaire téléphonique.
Le choix des médecins s'est fait pour avoir une population représentant tout type de pratique.
Nous avons choisi des médecins exerçant en milieu rural et urbain, en début et fin de carrière
professionnelle, d'âges et de sexes différents. Nous avons donc obtenu une population
globalement hétérogène avec une grande variabilité de l'échantillon, bien que les médecins de
moins de 50 ans étaient sous représentés dans notre étude. Cela pourrait représenter un biais de
sélection.

Nous notons que le recrutement a été plus difficile dans le Nord Pas de Calais, zone très concernée par l'AME, avec des refus de la part de tous les médecins contactés. Les médecins appelés semblaient moins sensibles au sujet de l'étude, au type d'entretien et surtout moins disponibles. Il pourrait être intéressant de mener une étude auprès des médecins généralistes de secteurs fortement concernés par l'AME.

b. <u>Biais liés aux conditions de réalisation</u>

Un biais que nous pouvons noter est le sentiment de gène provoqué par l'enregistrement des
entretiens. Certains médecins ont fixé le dictaphone pendant une grande partie de l'entretien,
malgré nos tentatives pour les mettre à l'aise. Ils sont également nombreux à avoir ajouté
quelques commentaires intéressants à la fin de l'entretien, une fois le dictaphone coupé, se
sentant sans doute plus libres pour s'exprimer. Ces remarques non enregistrées n'ont pas été
prises en compte pour ne pas inclure de biais de mémorisation.

La majorité des entretiens a été réalisée au cabinet des médecins interviewés. Trois
entretiens ont eu lieu par téléphone dans un soucis d'organisation et de disponibilité de
l'investigateur et de l'interviewé. Ces entretiens réalisés à distance ont limité notre analyse aux
seules déclarations verbales et ne nous ont pas offert la possibilité d'analyser les
comportements, langages corporels et réactions des participants.

c. <u>Biais de déclaration et de désirabilité</u>

L'analyse s'est appuyée sur les réponses spontanées des participants, ce qui ne peut exclure que
certains n'aient pas exposé l'ensemble de leur point de vue (peur du jugement, réserve...), surtout
dans ce contexte de sujet à forte connotation politique.
### d. Biais liés à l'investigateur

Ce travail qualitatif est notre premier travail du genre. La technique de l'entretien semi dirigé était donc une nouveauté qu'il a fallu s'approprier et qui dépend des qualités de relance de l'enquêteur. Par ailleurs, bien que les questions aient au maximum été construites de façon neutres et ouvertes, on ne peut pas exclure que certaines tournures de phrases formulées de façon spontanée au fil de l'échange aient pu influencer les réponses afin de rechercher les notions qu'instinctivement on suspecte. C'est le cas notamment lorsqu'une question était reformulée car l'interlocuteur ne l'a pas comprise. L'investigateur s'est efforcé durant les entretiens de mettre les médecins généralistes à l'aise, d'utiliser des méthodes de relances actives, de reformuler les questions lorsque les médecins interrogés répondaient par des réponses fermées.

Malgré ces efforts, l'enquêteur étant novice en la question, on ne peut ignorer ce biais de réalisation.

### e. Biais d'analyse

Comme le bais de déclaration et de désirabilité, l'analyse a pu être influencée par un chercheur débutant, interne et donc ayant sa propre opinion professionnelle et personnelle sur le sujet. Il a cependant été atténué par la triangulation des données.

## 2. Point de vue des médecins généralistes

Le résultat principal de notre étude concernant le point de vue des médecins généralistes sur le retrait de l'AME montre que la majorité des médecins s'y opposent. Les principales conséquences envisagées par ces derniers, en cas de retrait de l'AME sont, les conséquences sanitaires, individuelles comme collectives. Ils identifient le retrait de l'AME comme un facteur de risque de mauvaise santé, de dégradation de santé etc. Ils parlent aussi des conséquences économiques, pour les professionnels de santé, et pour les dépenses de santé de l'État. Les médecins interviewés ont souligné l'importance des valeurs éthiques et humaines de ce dispositif qu'est l'AME.

D'un autre côté, certains médecins voient dans le retrait de l'AME une solution pour limiter les abus.

Les résultats de notre étude sont superposables à ceux mis en avant dans un rapport du comité d'éthique de la Fédération Hospitalière de France (FHF) (18).
La FHF est une association loi de 1901 qui réunit la plupart des hôpitaux et établissements médico-psychosociaux publics de France (19).

Selon le comité d'éthique de la FHF, « il n'est pas envisageable, d'un point de vue éthique, humain et sanitaire, de supprimer l'AME ». Le comité d'éthique de la FHF mentionne les conséquences sanitaires individuelles et de santé publique, l'impact économique, les conséquences hospitalières ... les impacts du retrait de l'AME sur la recrudescence de maladies infectieuses comme la tuberculose, le développement de pathologies psychiatriques etc.

En 2019, cette position était déjà partagée, dans un extrait du rapport de l'IGAS / IGF, « L'AME répond en premier lieu à un principe éthique et humanitaire, mais aussi à un objectif de santé publique et de pertinence de la dépense. Elle n'est pas un outil de politique migratoire ».

## 3. Les représentations sociales : la perception de l'AME et l'idée de l'abus

### A. Représentations sociales des médecins généralistes des Hauts-de-France sur l'AME

Les résultats de l'étude des représentations sociales révèlent des perceptions complexes et nuancées des médecins généralistes concernant l'AME.

Serge Moscovici, psychosociologue renommé et pionnier dans le domaine de la psychologie sociale, a développé au fil de sa carrière un concept essentiel pour la compréhension des dynamiques sociales : les représentations sociales. Pour lui, les représentations sociales sont des systèmes organisés de connaissances, de croyances et de symboles qui structurent et façonnent la façon dont les individus perçoivent et interprètent la réalité qui les entoure. Elles sont le produit et le processus d'une activité mentale par laquelle un individu (ou un groupe) va reconstituer le réel auquel il est confronté et lui attribuer une signification spécifique (20).

Les représentations sociales sont des systèmes d'interprétation qui influencent notre relation au monde et aux autres, et qui guident nos comportements, nos pratiques et communications sociales. Selon Serge Moscovici, « les représentations (sociales) sont des formes de savoir naïf, destinées à organiser les conduites et orienter les communications ».
C'est à partir de cette théorie des représentations sociales que nous avons identifié quatre thèmes principaux à partir des données communiquées par les médecins interviewés : l'accès aux soins et les besoins essentiels, les valeurs humanitaires et sociales, les populations cibles et perceptions sociopolitiques, et enfin la complexité et les défis opérationnels.

Ainsi, chaque thème reflète une dimension cognitive, affective et normative.

- La dimension cognitive fait référence aux systèmes de croyances de l'individu.

- La dimension affective au plaisir ou déplaisir généré par nos sensations et émotions positives ou négatives.

- La dimension normative correspond aux règles et principes qui doivent guider les comportements humains.

Sur le plan cognitif, les médecins perçoivent l'AME comme une nécessité cruciale pour garantir la santé des populations vulnérables, comme en témoignent les mots "santé", "indispensable", et "nécessaire".

Les aspects affectifs de ces représentations sont illustrés par des termes tels que « solidarité » et « humain », soulignant une attitude positive et empathique envers les bénéficiaires de l'AME. Cette perception est donc portée par leurs émotions.

Normativement, les valeurs « d'égalité » et « d'aide » reflètent une forte adhésion aux principes éthiques et sociaux.

Nos résultats sur les perceptions de l'AME et de ses bénéficiaires par les médecins généralistes sont en accord avec ceux avancés dans l'étude du docteur GIMENEZ-TESSIER (15).

En effet, les médecins que nous avons interrogés ont, pour la majorité, souligné le fait que la consultation médicale avec les patients bénéficiaires de l'AME ne différait fondamentalement pas d'une consultation avec un patient du régime général. Cela principalement car leur éthique de travail reste identique en toute situation. Cependant, la perception sociale des bénéficiaires de l'AME est différente de celle des non bénéficiaires, et donc le ressenti lors de leur prise en charge n'est pas le même. Dans sa thèse le docteur GIMENEZ-TESSIER retrouve les mêmes témoignages de médecins concernant la précarité de cette population qui bénéficie de l'AME, la spécificité des pathologies infectieuses, et psychiatriques en rapport avec leur contexte de vie.
Ainsi, grâce à ce modèle des représentations sociales, on peut confirmer que la perception des médecins généralistes sur l'AME est influencée par leurs croyances, leurs connaissances, voire surtout leurs ignorances, leurs émotions sentiments et valeurs, ainsi que les normes et valeurs associées à l'AME.

Ces représentations sociales ont des implications significatives pour la pratique médicale, car elles guident les comportements et postures des soignants lors de la prise en charge d'un patient qui bénéficie de l'AME. Il nous paraît essentiel de fournir des informations aux médecins pour que cette perception soit le reflet de la réalité et non plus de leurs croyances.

Il serait intéressant d'étudier si les perceptions négatives associées à l'AME se retrouvent pour d'autres dispositifs d'aides sociales, comme la CSS, et si elles influencent les pratiques.

## B. Que sait-on des fraudes à l'AME ?

Les résultats de notre étude montrent que les médecins généralistes sont préoccupés par les abus associés à l'AME.

Ces préoccupations sont retrouvées dans l'étude du docteur GIMENEZ-TESSIER (15), qui souligne la présence de préjugés, d'idées reçues et des craintes concernant les conduites abusives, voire la peur du « tourisme médical » chez les médecins généralistes de la région de Bordeaux.... Comme l'ont évoqué les médecins interviewés dans notre étude lors des entretiens 7, 8 et 9.

Il faut savoir qu'il existe, dans le cadre de la lutte contre la fraude à l'AME, quatre procédures de contrôle :

- Des contrôles au moment de l'ouverture des droits : identité, résidence, ressources.

- Après admission des droits, il existe des contrôles pour confirmer la présence et la conformité des pièces justificatives, l'exactitude des ressources déclarées, le respect des critères de résidence.

- Des contrôles sont mis en œuvre sur la consommation de soins des bénéficiaires de l'AME, pour détecter les recours aux soins abusifs ou les utilisations frauduleuses de la carte AME.

- Des contrôles peuvent également être menés sur le fondement des signalements effectués par les postes consulaires ou les CPAM.
Le nombre de fraudes avérées à l'AME est extrêmement faible. Selon les rapports de la commission des finances, de l'économie générale et du contrôle budgétaire sur le projet de loi finance pour 2024 (21), 54 cas de fraude ont été recensés par l'Assurance maladie en 2014, et 38 en 2018. En 2017, le montant du préjudice par fraudes à l'AME a été estimé par la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) à 461 014 €, ce qui représente moins de 0,06% du total des dépenses AME sur cette même année (801,1 millions d'euros).

### C. Le tourisme médical, mythe ou réalité ?

Avec ces notions de fraudes, d'abus et le rapport intime de l'AME avec l'immigration, une notion est rapidement apparue, celle du « tourisme médical ». Un des participants de notre étude a fait référence à cela en citant une de ses expériences : « celui qui vient de l'étranger pour se faire soigner » et en affirmant « qu'une fois sur deux, c'est quand même des gens qui viennent pour se faire soigner en France ».

Plusieurs études scientifiques se sont penchées sur ce sujet. C'est le cas de l'étude « Trajectoires et origines » de l'Institut National d'Étude Démographique (INED) (22), ou de l'étude « parcours » du Centre Population et Développement (CEPED) (23), qui montrent que la migration pour soins ou pour raison de santé est un phénomène très marginal. Ces deux études se sont intéressées aux motifs de migration des migrants d'Afrique subsaharienne, et confirment que la migration pour raison médicale est un motif à la marge, loin derrière les motifs familiaux, professionnels, liés aux études, économiques, ou de demande d'asile.

Le rapport du réseau international de Médecins du monde « L'accès aux soins des personnes confrontées à de multiples facteurs de vulnérabilité en santé » (24), fondé sur les données médicales et sociales collectées en 2015 dans 31 villes de 12 pays (près de 10.500 dossiers patients exploités), montrait que parmi les raisons de migration citées, seuls 3% des patients déclarent avoir quitté leur pays d'origine entre autres pour des raisons de santé (chiffre stable depuis 2006).

La thèse du tourisme médical semble donc absurde. Selon un rapport de 2019 du Comede (25), dans la plupart des cas (70 % pour l'ensemble des pathologies), les migrants découvrent leur maladie après leur arrivée en France.
Même si les doutes sont présents et verbalisés dans notre étude, aucun travail ne parait montrer que les migrants viennent en France pour des raisons de santé, et rien ne permettrait donc d'affirmer que l'AME est un motif d'attractivité.

## D. A l'inverse de la fraude : le non-recours à un droit

Comme nous l'a dit l'un des médecins interviewés : « est-ce que les gens (en situation irrégulière) vont systématiquement demander ? Ou est-ce qu'ils vont avoir la possibilité ? Est-ce qu'ils vont être renseignés pour le faire, etc. ? ». Donc, au même titre que ce questionnement et ces doutes sur les abus et les fraudes, il existe chez certains médecins un questionnement sur le recours et non-recours à l'AME pour les sujets éligibles, et on peut donc s'interroger sur le non-recours au droit à la santé.

Selon le rapport de la commission des finances, de l'économie générale et du contrôle budgétaire sur le projet de loi finance de 2024 (21), l'AME ne couvre pas les besoins actuels, car 49% des ressortissants étrangers en situation irrégulière qui y auraient droit n'y ont pas de recours.

Ainsi, à l'opposé de la fraude, les constats convergent vers un important non-recours à ce droit et un important renoncement aux soins des personnes face aux multiples obstacles et difficultés d'accès. Comme l'illustre le rapport de 2019 des programmes de médecins du monde sur l'accès aux droits et soins (26), les raisons du non-recours sont nombreuses, entre difficultés administratives, complexité du système, grande précarité et préoccupation de survie, instabilité majeure des lieux de vie, la peur d'être arrêté et expulsé...

En 2014, Le Défenseur des droits, qui lutte contre les discriminations, arrivait même à cette conclusion (27) : « la complexité d'accès à ces dispositifs et/ou du maintien de l'ouverture des droits se traduit par un phénomène croissant (...) de renoncement pur et simple au bénéfice des dispositifs concernés ».

L'ensemble des étrangers en situation irrégulière ne bénéficient donc pas de l'AME. L'étude du nombre d'ESI ne bénéficiant pas de l'AME est par définition difficile à déterminer. Les seules données existantes sur ce sujet sont celles de l'étude de l'IRDES de 2019 (28), qui portait sur un panel de 1083 personnes majeures en situation irrégulière, résidant à Paris et sur l'agglomération bordelaise. L'étude indique notamment que 51 % des personnes sont couvertes par l'AME, et que 65 % sont en France depuis plus de 5 ans.
Selon cette étude menée par Florence Jusot et son équipe, seulement 51 % des individus éligibles bénéficient effectivement de l'AME.

Environ la moitié des personnes sans titre de séjour déclarent souffrir de maladies nécessitant des soins, comme le diabète ou des infections, et ne sont pas assurées, ni par l'AME ni par l'assurance maladie. L'accès à l'AME est principalement lié à la durée de séjour en France.

Ces résultats indiquent que beaucoup de migrants ont peu d'information sur l'AME et que tous ne sont pas en mesure de naviguer dans ce dispositif complexe. Même après plus de cinq années de résidence en France, 35 % des sans-papiers ne bénéficient toujours pas de l'AME.

Comme l'ont dit certains médecins dans notre étude, ils craignent le manque d'accès à l'AME pour les personnes concernées.

Cette situation significative de non-recours nécessite une réflexion non seulement sur les conditions d'éligibilité mais aussi sur la complexité des procédures d'accès aux dispositifs. Le manque d'informations, la difficulté à comprendre le dispositif, la complexité des démarches, la peur de la stigmatisation et les contrôles administratifs contribuent largement à ce que de nombreux bénéficiaires potentiels n'utilisent pas ces dispositifs, se privant ainsi des droits auxquels ils peuvent prétendre.

Les études sur ce sujet semblent le confirmer, le non-recours à l'AME est plus fréquent que les abus liés à l'AME.

# 4. L'accès aux soins des bénéficiaires de l'AME

## A. L'AME en chiffres, nombre de bénéficiaires et coût

Deux médecins interrogés ont spontanément parlé du coût de l'AME, sans en connaitre les chiffres exacts, mais avec la notion d'un coût dérisoire par rapport à la totalité des dépenses de santé. Ils ont souligné l'importance selon eux d'une responsabilisation de la population concernant le coût de l'AME et donc le nombre de personnes concernées.

A l'opposé, certains médecins généralistes semblaient n'avoir aucune information de tous ces chiffres.
### a. Le nombre de bénéficiaires

L'évolution du nombre de bénéficiaires de l'AME est en constante augmentation depuis son instauration (figue 3).

D'après le rapport sur l'Aide médicale de l'État établit par Claude EVIN et Patrick STEFANINI en décembre 2023 (8), 439 006 personnes bénéficiaient de l'AME en juin 2023 avec une estimation à 466 000 individus pour la fin de l'année 2023.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 – Évolution du nombre de bénéficiaires de l'AME de droit commun depuis 2003.</figcaption></figure>

Source : commission des finances du Sénat, d'après les documents budgétaires.

La hausse du nombre de bénéficiaires est progressive et continue depuis l'instauration de l'AME, avec quelques années marquées par une diminution ponctuelle :

- En 2004, la diminution du nombre de bénéficiaires peut s'expliquer par la mise en place de la condition de résidence ininterrompue sur le territoire d'au moins trois mois pour bénéficier de l'AME.

- En 2011, la baisse des bénéficiaires s'explique par l'instauration du droit de timbre annuel de 30 euros par bénéficiaires, d'où une diminution du nombre de bénéficiaires de 20 000 individus.
b. Les dépenses annuelles de l'AME : le budget de l'AME

Tous les ans, c'est dans le cadre du projet de loi des finances que le budget prévisionnel des dépenses de l'AME est évalué (6,8–11).

En 2024, les dépenses d'AME de droit commun s'élèveraient à 1,137 milliard d'euros, un montant globalement stable par rapport à 2023. Depuis 2017, la dépense d'AME de droit commun a progressé de presque 50% (29).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 4 – Évolution des dépenses de l'AME depuis 2012. Source : commission des finances du Sénat d'après les documents budgétaires.</figcaption></figure>

Comme l'illustre la figure 5, le nombre de bénéficiaires de l'AME et les dépenses associées augmentent chaque année.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 5 – évolution du nombre moyen de bénéficiaires et des dépenses d'AME de droit commun depuis 2017. Source : commission des finances du Sénat, d'après les documents budgétaires et les réponses au questionnaire budgétaire.</figcaption></figure>
### c. <u>Consommation des soins des bénéficiaires de l'AME</u>

Comme l'ont souligné les médecins généralistes lors des sixième et douzième entretiens, l'AME a un coût, mais la réalité de ce coût n'est pas claire. Combien coûtent les dépenses de santé d'un ressortissant étranger bénéficiant de l'AME ? Voici un exemple à partir des chiffres de l'année 2023.

Proportion du budget de l'AME par rapport à celui de l'assurance maladie sur l'année 2023 :

- Budget AME : 1,146 milliards d'euros.

- Budget total assurance maladie selon l'Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM) : 244,1 milliards d'euros (30).

- Proportion du budget AME /budget Assurance maladie : 0,47%, stable par rapport aux années précédentes.

- Nombre de bénéficiaires de l'AME au 31/12/2022 : 411 364.

- Nombre de bénéficiaires de la CSS gratuite : 5,9 millions (31).

- Nombre de bénéficiaires de l'assurance maladie au 31/12/2022 : 69 millions d'individus.

- Dépense maladie par bénéficiaire de la sécurité sociale : 3500€ / an.

- Dépense maladie par bénéficiaire de l'AME : 2800€ / an.

Cette comparaison reste délicate étant donné les particularités des bénéficiaires de l'AME, ils sont globalement plus jeunes (selon les bases administratives de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM), 49 % des bénéficiaires avaient entre 18 et 39 ans en 2017) mais également en plus mauvais état de santé. Par rapport à la population générale, les dépenses de l'AME sont concentrées sur les dépenses hospitalières (32).

Selon les informations de la CNAM et les bases administratives pour les dénombrements et comptables pour les dépenses, les prestations hospitalières représentent chaque année environ 65% des dépenses de l'AME de droit commun, et les prestations de villes 35% (Figure 6) (32).
<figure><img src="image_8.png" /></figure>

**Lecture** : En 2017, les prestations hospitalières (hôpitaux publics, cliniques privées et établissements médico-sociaux) ont représenté 65 % des dépenses d'AME de droit commun et les prestations de ville 35 %.

**Source** : Cnam ; bases administratives pour les dénombrements et comptables pour les dépenses.

Figure 6 – Répartition des dépenses de l'AME de droit commun en 2017.

Il faut savoir que la totalité des bénéficiaires de l'AME ne consomme pas de soins. Au 31 décembre 2021, l'AME de droit commun comptait 380 762 bénéficiaires. Le nombre de bénéficiaires de l'AME ayant consommé des soins, c'est-à-dire le nombre de personnes qui ont eu au moins un remboursement en tant que bénéficiaire de l'AME, s'élevait à 273 044 personnes. Autrement dit, en 2021, environ 72 % des bénéficiaires de l'AME ont effectivement consommé des soins (33).

Les résultats de notre étude montrent que l'aspect économique de l'AME préoccupe une partie des professionnels de santé. Cependant, le suivi régulier du nombre de bénéficiaires de l'AME, des dépenses de santé liées à l'AME, prouve que cela ne représente qu'une part infime des dépenses totales de l'assurance maladie (<0,5%).

C'est en ce sens que des communications plus claires permettraient de relativiser l'importance des dépenses de l'AME. Cependant, comme l'a dit un des intervenants, la communication autour des dépenses de l'AME se rapproche d'un « marketing politique ».
## B. Le retentissement sur les hôpitaux

Comme nous venons de l'illustrer, en 2017, environ 65% de dépenses de l'AME son corrélées à des prestations hospitalières.

Notre étude met en avant que le retentissement du retrait de l'AME sur les hôpitaux préoccupe une partie des médecins généralistes.

Dans le cadre de l'enquête Premier Pas (34), une partie de l'étude portait sur la comparaison des lieux de soins habituels entre les bénéficiaires de l'AME et les personnes éligibles non couvertes par l'AME (35). Le cabinet médical n'est déclaré comme lieu de soins habituels que pour 24% des sujets non couverts contre 58% pour les personnes couvertes par l'AME. Ils montrent même que la probabilité de déclarer une Permanence d'Accès Aux Soins de Santé (PASS) ou un service d'urgences comme premier moyen de recours aux soins diminue lorsque la durée de couverture par l'AME augmente.

Cette différence, confirmée par une étude de l'Institut de Recherche et de Documentation en Économie de la Santé (IRDES) (36), montre que les personnes immigrées ont recours à la médecine de ville moins fréquemment que le reste de la population française (5% de moins).

Nos résultats, ainsi que ceux des études citées, supposent que l'AME est un dispositif ayant également pour vocation de favoriser l'accès aux soins de villes et de lutter contre la surconsommation de soins hospitaliers.

## C. Caractéristiques des bénéficiaires : qui sont-ils et où sont-ils ?

### a. Manque de confrontation : évolution de la répartition géographique

Certains médecins interrogés, notamment les médecins exerçant en zone rurale, ont parlé de leur manque de confrontation à l'AME. Ils ne se sentent pas concernés par cela, et disent qu'il s'agit d'un problème qui concerne les médecins des « grandes villes ».

La répartition des bénéficiaires de l'AME n'est, en effet, pas homogène sur le territoire français. Selon les données de la commission des finances du Sénat au premier trimestre 2023 : 48,8% des bénéficiaires étaient en Île-de-France, 10,8% en outre-mer dont 87,2% en Guyane, soit 9,5% des bénéficiaires. Cependant, on constate un mouvement de déconcentration des bénéficiaires, ils étaient 67% en Île-De-France en 2010 contre moins de 50% en 2023.
Et, comme l'a montré le rapport sur l'AME de Claude EVIN (8), cette déconcentration a donné lieu à une augmentation des bénéficiaires dans les Hauts-de-France.

Le nombre de bénéficiaires de l'Aide Médicale d'État dans les Hauts-de-France était d'environ 16 000 individus en juin 2023. Ils étaient 8541 dans le Nord, 3455 dans l'Oise, 1538 dans le Pas-De-Calais, 1308 dans l'Aisne, 1193 dans la Somme (8).

Entre 2015 et 2023, les départements de l'Aisne et de l'Oise ont vu leur nombre de bénéficiaires doublé, voire triplé. Cela pourrait s'expliquer par la croissance des ayants-droits supérieure à celle des assurés.

## b. Leur état de santé

Tous les médecins interrogés étaient en accord concernant l'état de santé des bénéficiaires. En effet, ils ont presque tous parlé de précarité, de mauvais état de santé, de conséquences psychologiques et psychiatriques de leur parcours de vie. Cette vision se retrouve dans d'autres études concernant l'état de santé des populations immigrées en France.

Notamment, une des principales études sur la santé des bénéficiaires de l'AME, menée par la Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques (DRESS) en 2007 (37), a mis en évidence que les bénéficiaires de l'AME en contact avec le système de soins sont nombreux à déclarer un état de santé mauvais ou très mauvais : une personne sur cinq est en mauvais ou très mauvais état de santé, quatre sur dix souffrent d'une ou plusieurs maladies chroniques.

Comme certains médecins de notre étude l'ont avancé, concernant la santé mentale, la prévalence des pathologies psychologiques et psychiatriques semble importante chez les sujets bénéficiant de l'AME.

Des études menées auprès de ressortissants étrangers en situation précaire corroborent ce constat. Par exemple, une étude auprès de patients migrants, consultant au Comité Médical pour les Exilés (COMEDE) (38), retrouve que plus de 15% des patients présentent des troubles psychiques graves, avec une atteinte prédominante chez les femmes. Les troubles sont principalement des syndromes psycho-traumatiques et des traumas complexes, des syndromes dépressifs.
## 5. Des prises en charge complexes

Au cours de nos recueils d'informations, plusieurs médecins ont parlé des difficultés associées à la prise en charge des bénéficiaires de l'AME, comme la barrière de la langue, les problématiques administratives, les patients « lourds » avec des prises en charge chronophages. Ces difficultés sont globalement les mêmes que celles retrouvées dans la littérature.

Dans l'étude du docteur GIMENEZ-TESSIER (15), les difficultés rencontrées par les médecins sont :

- D'ordre communicationnel, avec notamment des références à la barrière de la langue et aux différences culturelles.

- D'ordre administratif, avec des patients considérés comme plus « contraignants et chronophages » avec la réalisation de feuilles de soins papiers, et les problèmes pour retrouver la caisse précise auquel le bénéficiaire est assuré, comme l'a mentionné dans notre recherche le médecin lors du 8ème entretien.

Les bénéficiaires de l'AME ne possèdent pas de carte vitale mais une carte plastifiée sans puce électronique, rendant impossible la télétransmission des données. Cela peut conduire à des difficultés de rémunération pour les médecins lorsqu'ils reçoivent un patient couvert par l'AME.

Les difficultés administratives sont donc très fréquemment citées comme une contrainte pour les professionnels de santé à la prise en charge des patients couverts par l'AME.

Il semblerait qu'elles participent aux raisons évoquées par les professionnels de santé pour les refus de soins des bénéficiaires de l'AME.

L'enquête de Médecins du monde de 2006 (39), réalisée auprès de 725 médecins généralistes dans dix villes, a établi que 37% des médecins généralistes de secteur 1 et 59% des médecins généralistes de secteur 2 refusaient de prendre des rendez-vous avec des bénéficiaires de l'AME.

L'enquête de la DREES menée en Île-de-France en 2007 (37), met en avant que plus d'un bénéficiaire de l'AME sur trois s'était vu opposer un refus de soins de la part d'un professionnel de santé.
## 6. Les suggestions des médecins généralistes : perspectives et recommandations

Au cours de notre enquête, certains médecins nous ont fait part de leurs suggestions au sujet de l'AME. Ils ont proposé d'inclure l'AME dans la CSS, de faire un tiers payant généralisé, de participer bénévolement, quelques heures par mois, dans des structures de soins pour les personnes précaires, les PASS etc... une participante a même suggéré l'idée de remettre en place des dispensaires.

Certains des médecins interrogés ont donc proposé d'intégrer l'AME à la PUMA. Cela mettrait fin également à la carte plastifiée de bénéficiaires de l'AME et permettrait de simplifier certaines démarches administratives, notamment pour les praticiens, et pourrait permettre de réduire certaines discriminations / stigmatisations.

Cette idée est proposée depuis de nombreuses années par plusieurs associations (40), des ONG, des sociétés savantes, mais aussi des rapports de l'Inspection Générale des Finances et l'Inspection Générale des Affaire Sociales en 2007 (41)

Cependant l'État s'y oppose pour plusieurs raisons :

- L'aspect symbolique : « une telle fusion des dispositifs poserait des problèmes d'équité envers les assurés sociaux ».

- Des raisons techniques : l'impossibilité d'attribuer systématiquement un numéro définitif.

- Des motifs politiques : une fusion ne serait pas dans le sens électoral actuel avec la montée du populisme et les demandes répétées de politiques de suppressions de l'AME et d'augmentation des contrôles.

Dans notre étude, 2 médecins ont illustré l'importance du travail en réseau, avec un mouvement de solidarité locale de la part des professionnels de santé. Cette idée est déjà retrouvée et développée dans les études des docteurs LENA et GIMENEZ-TESSIER (15,16).

Dans ces études, les médecins généralistes interrogés ont pour la plupart un carnet d'adresses avec des contacts de professionnels de santé et de centres d'accueils sociaux ... pour optimiser les prises en charge des bénéficiaires de l'AME et des personnes précaires. Ils s'appuient aussi sur le développement de réseau avec les PASS, les pharmacies hospitalières, et les autres spécialistes libéraux.
Cependant, ils constatent que les communications avec ces centres sont insuffisantes, puisque dans leurs 2 études, ils retrouvent des médecins qui n'ont pas notion de l'existence de PASS dans leur secteur.

A ce sujet, une thèse menée en 2011 (42) a mis en évidence que parmi 31 médecins généralistes interrogés dans le 13e arrondissement de Paris, plus de 75 % déclaraient ne pas connaître la PASS de leur secteur.

## Proposition de formations sur les inégalités sociales et la précarité sociale

Au cours de notre cursus médical, nous ne sommes pas formés sur les inégalités de santé, ni sur la précarité.

Dans une thèse de médecine générale (43), il a été démontré qu'en 2012, seules 9 UFR de médecine sur 38 disposent (pendant le troisième cycle) d'un enseignement spécifique sur les thèmes des inégalités sociales en santé et de l'accès aux soins des personnes socialement vulnérables.

Ces formations permettraient de réduire les fausses idées, les préjugés, et les perceptions négatives associés aux patients en situation de précarité. Elles permettraient également d'obtenir certaines clés de compréhension, ainsi que des compétences pour une meilleure prise en charge, autant sur le plan administratif qu'une meilleure connaissance des partenaires et des réseaux de soins.
# V. CONCLUSION

Ce travail nous a permis de recueillir les ressentis et les points de vue des médecins généralistes des Hauts-de-France au sujet de l'AME et de son retrait potentiel.

Les médecins interrogés ont exprimé leur opposition au retrait de l'AME.

Ils ont souligné le risque majeur du retrait de l'AME et l'ont identifié comme un facteur de risque d'aggravation et de dégradation de la santé des bénéficiaires. Ils ont mentionné aussi leur préoccupation quant à un risque de santé publique, avec principalement des préoccupations concernant le risque d'épidémies de tuberculose. Les médecins généralistes ont évoqué aussi le risque de prises en charge dégradées, avec une limitation de l'accès aux soins et aux traitements.

Ils ont souligné les défis liés à la prévention et au dépistage en cas de retrait de l'AME.

Ils ont souligné également des conséquences économiques pour les professionnels de santé, et notamment pour ceux des secteurs les plus concernés par l'AME, ainsi qu'un risque de retentissement sur les hôpitaux.

Notre étude a cherché également à explorer les perceptions des médecins généralistes concernant l'AME. Elle a révélé des représentations sociales nuancées de l'AME. Nos résultats ont montré que les médecins généralistes percevaient l'AME comme une composante indispensable à l'accès aux soins pour une population vulnérable.

L'étude a révélé que les médecins associaient principalement l'AME à des valeurs de solidarité, d'égalité et d'humanité. Toutefois, des défis liés aux complexités, notamment administratives, ont soulevé des préoccupations concernant la mise en œuvre de ce dispositif.

Les médecins ont mis en avant leur engagement professionnel, en soulignant l'importance de l'éthique, ainsi que des valeurs d'humanité, de solidarité et d'égalité dans leur pratique.

Malgré les enjeux politiques liés à ce sujet, l'aspect humain de la médecine reste dominant, surpassant toutes les opinions exprimées ou tacites.

Les médecins ont proposé une évolution de l'AME, voire une amélioration qui pourrait simplifier les détails administratifs, avec notamment une inclusion dans la CSS.
Il ressort de notre étude une grande complexité associée à l'AME, il serait intéressant d'améliorer la formation tant initiale que continue, et le soutien administratif pour les médecins généralistes.

Les médecins interrogés ont souligné l'importance, pour eux, de la prévention et du dépistage. Par ailleurs, une communication claire et pragmatique sur l'AME apparaît essentielle pour une compréhension optimale pour tous.

Il reste beaucoup d'études à mener sur ce sujet. Étudier les points de vue des ayants droit, bénéficiaires et non bénéficiaires de l'AME est une piste à envisager.
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# Annexes

## Table des annexes :

Annexe 1 : Script d'entretien dirigé.

Annexe 2 : Historique des aides médicales gratuites de 1893 à nos jours.

Annexe 3 : Remarques et cas particuliers concernant l'AME.

Annexe 4 : Le droit à la santé des bénéficiaires de l'AME.

Annexe 5 : Comparaison des conditions d'accès aux soins pour les étrangers en situation irrégulière en Europe occidentale.

Annexe 6 : Exemple de verbatim d'entretien.

## Annexe 1 : Script d'entretien dirigé

a. Pouvez-vous vous présenter s'il vous plait ? En précisant votre sexe, votre âge, votre lieu et mode d'exercice ?

b. <u>Donnez-moi 3 mots qui représentent l'AME selon vous.</u>

c. <u>Connaissez-vous l'AME ? Connaissez-vous les conditions d'obtention de l'AME ?</u>

d. <u>Quelle est votre expérience avec les patients bénéficiant de l'AME ?</u>

e. <u>Comment prenez-vous en charge des patients sans couverture sociale ?</u>

- Quelles sont les difficultés ?

- Quelles sont les problèmes pour le médecin ? Pour le patient ?

- Peut-on refuser de prendre en charge des patients sans couverture sociale ?
Pourquoi ?

f. <u>Quelles peuvent-être les conséquences du retrait de l'AME sur la santé des patients ?</u>

g. <u>Quel est votre ressenti concernant le retrait de l'AME ?</u>

h. <u>Avez-vous des suggestions ou souhaitez-vous aborder des sujets non évoqués auparavant ?</u>
# Annexe 2 : Historique des aides médicales gratuites de 1893 à nos jours : la naissance de l'AME

## 1893 : L'Assistance Médicale Gratuitue, la naissance de l'aide sociale

C'est avec la loi du 15 juillet 1893 que l'assistance médicale gratuite (AMG) voit le jour (44). Cette loi a posé le principe de la gratuité des soins, à l'hôpital comme à domicile, pour les malades privés de ressources. L'AMG assure que « tout français malade, privé de ressources, reçoit gratuitement l'assistance médicale », et déclare que « les étrangers malades, privés de ressources, seront assimilés aux français toutes les fois que le gouvernement aura passé un traité d'assistance réciproque avec leur nation d'origine » (44).

Il s'agit donc d'une aide médicale gratuite, destinée aux plus démunis, financée à l'échelle départementale, et accessible à certains ressortissants étrangers. Elle a ainsi été créée dans un contexte de lutte contre l'exode rural, de lutte contre la pauvreté grandissante dans les campagnes et dans certains départements, mais également dans un souci d'optimisation de production (maintenir en bonne santé les travailleurs), et dans un souci de devoir d'assistance dans une société démocratique (45).

## 1945 : création de la sécurité sociale

La création de la sécurité sociale « garantit à chacun, qu'en toutes circonstances, il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes » (46) (Alexandre Parodi, Ministre du travail en 1945).

## 1953 : l'Assistance Médicale Gratuitue à l'échelle nationale

Devant l'apparition de disparités de dépenses territoriales, à cause du financement départemental de l'assistance médicale gratuite, l'AMG est confiée à l'État en 1953, et elle est attribuable aux étrangers sans condition de régularité de séjour en France (47).

Ce décret de 1953 relatif à la réforme des lois d'assistance, met en place des conditions d'accès à l'Assistance Médicale Gratuitue (sur décision d'un comité et accordée pour une durée déterminée). Son objectif est alors de diminuer les différences de dépenses entre la sécurité sociale de financement national et l'Assistance Médicale Gratuitue de financement départemental.

En 1953, l'Assistance Médicale Gratuitue est donc financée par l'État, et son accès aux étrangers ne dépend pas de leur régularité de séjour en France.
## 1983 : les lois de décentralisation

En 1983, les lois de décentralisation modifient la répartition des compétences entre les communes, les départements, les régions et l'État. Ainsi, l'État transfère des aptitudes qui étaient les siennes, au bénéfice des communes, départements ou régions (48).

En 1983, les départements deviennent responsables des prestations d'aides sociales, y compris celle de l'aide médicale. L'AMG devient l'Aide Médicale Départementale (AMD). L'AMD est alors financée par les départements et non plus uniquement par l'état.

L'AMD permet de mettre en place les mesures de solidarité en faveur des personnes dépourvues de ressources ou de celles exclues du régime général de la sécurité sociale en raison de leur situation administrative (49).

Cependant, l'État conserve à sa charge les cotisations personnelles et les dépenses de soins des personnes étrangères et non domiciliées en France.

Les populations précaires, françaises ou étrangères, relevaient ainsi de l'aide sociale, qui comportait un volet aide médicale. Ce volet aide médicale était décliné de trois façons (50):

- L'aide médicale gérée par l'État : réservée aux personnes sans domicile fixe, français ou étrangers.

- L'aide médicale hospitalière et l'aide médicale pour soins de villes, qui depuis les lois de décentralisation de 1983 sont du ressort des départements.

L'accès à l'aide médicale concernait donc, les personnes les plus démunies, en situation de précarité économique ou administrative. La nationalité n'était pas un critère d'adhésion ou d'exclusion.

Jusqu'en 1992, la demande d'aide médicale concernait un problème et un besoin de santé précis, elle était évaluée devant des comités et accordée uniquement pour la durée des soins.

L'égalité de traitement sur le territoire français n'était pas assurée, et les pratiques variaient d'un département à l'autre.

La loi du 29 juillet 1992 a permis une harmonisation.
## 1992 : RMI et loi de lutte contre la pauvreté, l'exclusion sociale et professionnelle

En 1992, la loi n° 92-722 du 29 juillet 1992 relative au Revenu Minimum d'Insertion (RMI) et à la lutte contre la pauvreté, l'exclusion sociale et professionnelle (51) opte pour un assouplissement des conditions d'accès à l'Aide Médicale Départementale en l'accordant à tous les bénéficiaires du RMI (52) (53).

Ainsi, avec la loi du 29 juillet 1992, « toute personne résidant en France a droit, pour elle-même et les personnes à sa charge, à l'aide médicale pour les dépenses de soins qu'elle ne peut supporter. Cette aide, totale ou partielle est attribuée en tenant compte des ressources du foyer du demandeur (...) ainsi que de ses charges » (51), (53).

Concernant les bénéficiaires du RMI, « sont admises de plein droit à l'aide médicale pour la prise en charge des cotisations d'assurance personnelle (...), les personnes qui bénéficient du revenu minimum d'insertion » (53).

« Les personnes sans résidence stable, doivent pour bénéficier de cette aide élire domicile auprès d'un organisme spécialement agréé par décision du représentant de l'État dans le département » (53).

En 1992, l'aide médicale se rapproche du fonctionnement de l'assurance maladie : elle s'apparente à une couverture sociale car elle devient préventive. Les demandeurs n'ont plus à justifier d'un besoin de soins pour en bénéficier, et les conditions d'accès à l'aide médicale sont assouplies (54):

- Le passage devant une commission a été remplacé par un barème de revenus, ce qui permet de classer les situations de manière plus objective.

- L'aide est attribuée pour une durée d'un an, et non plus pour la durée des soins, et elle est attribuée à toute la famille (bénéficiaire et ses ayants droit).

- La distinction entre aide médicale de ville et aide médicale hospitalière est conservée.

Pour les personnes non couvertes par l'assurance maladie, leurs cotisations personnelles sont prises en charge. Pour les personnes affiliées à un régime de l'assurance maladie, l'aide médicale peut être attribuée pour prendre en charge les dépenses de santé non couvertes par la sécurité sociale. Et donc, l'aide médicale est accessible à tous les bénéficiaires du RMI.

Jusqu'en 1993, les étrangers en situation irrégulière sont ainsi affiliés à l'aide médicale ou à la sécurité sociale selon les mêmes conditions que l'ensemble de la population (54) : leur statut professionnel, leur résidence ou leurs revenus. Le statut de situation irrégulière n'entre pas en compte dans cette répartition.
## 1993 : introduction des conditions de régularité de séjour pour les étrangers : Loi Pasqua

Jusqu'en 1993, il n'existait aucune condition de régularité de séjour tant pour l'assurance maladie que pour l'aide médicale, qui elle venait compléter ou remplacer l'assurance maladie et était réservée aux plus pauvres.

L'aide médicale intervenait soit en complément de l'assurance maladie pour les frais non couverts (ticket modérateur, forfait hospitalier), soit à la place de celle-ci pour ceux qui n'étaient pas affiliés à l'assurance maladie.

En 1993, la loi 93-1027 du 24 août 1993, dite loi Pasqua, dans le cadre de la maitrise de l'immigration et des conditions d'entrée, d'accueil et de séjour des étrangers en France, introduit pour la première fois une condition de régularité de séjour en France pour bénéficier de l'assurance maladie. Elle supprime alors toute possibilité pour les personnes dépourvues de titre de séjour de bénéficier de l'aide médicale (55).

Le statut de travailleur est également retiré aux étrangers en situation irrégulière en France (54). C'est donc un changement majeur pour l'affiliation à la sécurité sociale, en associant l'obtention des aides à une condition de régularité de séjour.

Pour les ressortissants étrangers, cela induit 2 conséquences principales (50,54) :

- Jusqu'en 1993, le fait de travailler, même pour les étrangers en situation irrégulière, octroyait des droits à l'aide médicale. A partir de 1993, le travail ne permet plus d'affilier les étrangers. Le principal critère n'est plus de cotiser pour l'aide médicale mais le fait d'être en situation régulière en France.

- Deuxièmement, le statut protecteur de l'emploi n'est plus reconnu pour les étrangers en situation irrégulière. La sécurité sociale créée en 1945 conférait aux travailleurs une protection envers des risques sociaux (le chômage, la maladie, la vieillesse, les accidents du travail). A ce moment, le salarié cotisait pour toucher un salaire indirect s'il perdait son emploi (chômage), s'il n'avait plus la capacité de travailler pour des raisons de santé (assurance maladie) ou de vieillesse (retraite). C'était le statut de salarié qui permettait d'avoir des droits. La loi Pasqua ne reconnait plus le statut de travailleur des étrangers en situation irrégulière, ils continuent à cotiser mais ne peuvent pas bénéficier de leurs droits (au chômage, à l'assurance maladie, à la retraite) tant qu'ils sont en situation irrégulière. Le travail déclaré ne leur permet pas de jouir d'une protection.
## Entre 1993 et 1999 :

Avec la loi Pasqua de 1993, les étrangers en situation irrégulière sont donc exclus de l'assurance maladie. Ils ne peuvent plus bénéficier que de l'aide médicale, dispositif d'aide sociale qui n'offre pas les mêmes droits que l'assurance maladie (56).

Après 1993, la loi Pasqua restreint donc fortement l'accès des étrangers à l'aide sociale et a fortiori aux soins. Pour bénéficier de l'aide médicale, ils doivent répondre à deux conditions :

- Une condition de ressources : pour bénéficier de l'aide, il ne faut pas dépasser un certain plafond, sous peine de ne jouir d'aucune couverture.

- Une condition de régularité de séjour : seules les personnes qui justifient vivre en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 ans peuvent accéder aux soins de ville (57), alors que les autres n'ont accès aux soins qu'à l'hôpital. Ce qui limite fortement les possibilités de suivi, de dépistage, de prévention... et des moyens restreints pour financer leurs soins en dehors des hôpitaux.

Les étrangers en situation irrégulière ont rejoint progressivement les populations pauvres, qui, dans un contexte de chômage croissant, se sont retrouvées exclues de toute couverture maladie. Ils étaient limités aux dispositifs relevant plus de l'aide humanitaire que d'une couverture médicale stable et durable.

Ce n'est donc pas un hasard si dès la fin des années 1980 Médecins du monde et Médecins sans frontière, dont les actions humanitaires étaient à l'époque exclusivement internationales, ouvraient des dispensaires en France (58).

## 1995 : le projet d'assurance médicale universelle (AMU)

Dès 1993, de nombreuses réflexions naissent sur la mise en place d'une assurance maladie universelle ayant pour objectif d'étendre le plus possible l'assurance maladie, de rattacher les personnes qui n'étaient pas encore couvertes, d'offrir un accès aux soins aux populations précaires, et de simplifier le système avec une harmonisation des prestations.

Ce projet d'AMU reposait sur l'instauration d'un droit à l'assurance maladie basé sur la résidence et non plus sur l'activité professionnelle.

Ce projet ne verra pas le jour et ne sera arrêté qu'en 1997 par la dissolution de l'Assemblée nationale (59).
## Loi du 27 juillet 1999 : création de la couverture maladie universelle et de l'aide médicale de l'État

Le projet d'une assurance maladie universelle est à cette époque toujours d'actualité, il s'agit maintenant de généraliser et d'unifier l'assurance maladie, et d'offrir un accès aux soins et à la santé à tous et notamment une protection complémentaire aux plus démunis.

L'objectif est aussi, de supprimer les inégalités créées par l'aide médicale et de lutter contre le renoncement aux soins pour raison financière des personnes les plus pauvres.

En effet, l'aide médicale, qui était gérée par les départements, avait donné lieu à de grandes disparités territoriales. Selon une enquête de 1998 du CREDES devenu IRDES (Institut de Recherche et de Documentation en Économie de la Santé) (60) : un quart de la population ne pouvait pas financer la part complémentaire de ses dépenses de santé, ni souscrire à une mutuelle, et renonçait donc à se soigner pour des raisons financières.

Ces réflexions aboutissent à la loi 99-641 du 27 juillet 1999 relative à la Couverture Maladie Universelle (CMU) (59,61-63). Elle devait à l'origine faire disparaître l'AMD et unifier tous les résidents de France dans un protection maladie universelle et égale pour tous.

Le maintien de l'exigence de régularité de séjour en France pour bénéficier de l'assurance maladie, a conduit au maintien d'un dispositif d'aide médicale spécifique pour les étrangers en situation de séjour irrégulier : c'est l'Aide médicale de l'État (AME).

La CMU comporte donc 3 volets :

- Une assurance de base pour tout résident (CMU).

- Une couverture complémentaire pour les plus démunis permettant une dispense d'avance des frais (CMU-C).

- Une Aide Médicale de l'État pour les personnes ne remplissant pas les conditions de régularité de séjour.

L'entrée en vigueur de la CMU a entraîné la suppression de l'assurance personnelle et de l'Aide Médicale Départementale.

## L'AME depuis 2000

Depuis sa création, l'AME a subi de nombreuses modifications.

En 2002 est votée la loi de finances rectificative n°2002-1576. L'accès aux soins de ville et donc à la médecine libérale est autorisé pour les personnes en situation irrégulière qui bénéficient de l'AME. La clause des trois ans de présence sur le territoire avant de pouvoir consulter un médecin de ville est abolie.
En 2003, devant le nombre grandissant de demandeurs et l'augmentation des dépenses, la nouvelle loi de finances rectificative instaure une condition de résidence stable et ininterrompue en France de trois mois pour accéder à l'AME. Elle crée le dispositif de soins urgents pour personnes ne répondant pas à cette condition (11).

En 2009, création d'une carte d'AME sécurisée. Pour remplacer les anciennes attestations papiers : un titre d'admission sécurisé avec une photographie est instauré.

En 2011, c'est la fin de la gratuité de l'AME (64). Dans le cadre de la loi de finances de 2011, les demandeurs de l'AME doivent s'acquitter d'un droit d'entrée qui s'élève à 30€/an par personne majeure. Par ailleurs, il crée une restriction du panier de soins pour les bénéficiaires de l'AME (65), avec une exclusion de l'assistance médicale à la procréation, des cures thermales, des frais d'hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés, ainsi que des frais de l'examen de prévention bucco-dentaire pour les enfants. Par ailleurs, il instaure une procédure d'agrément préalable avant toute hospitalisation dont le coût dépasse un seuil, fixé chaque année par décret en Conseil d'État.

En 2012, la loi de finances rectificative supprime la franchise obligatoire de 30€ pour les bénéficiaires de l'AME. Elle entraîne également la suppression de l'entente préalable pour les soins lourds et coûteux en hospitalisation.

En 2015, est promulgué le décret n°2015-120 du 3 février relatif à la prise en charge des frais de santé par l'AME. Ce décret complète la liste des prestations qui ne sont pas prises en charge pour les bénéficiaires de l'AME. Les médicaments dont le service médical rendu a été classé comme faible et dont la participation de l'assurance maladie est généralement de 15% y sont inclus et ne sont plus pris en charge. Avant cela, les dépenses en pharmacie des patients bénéficiant de l'AME étaient prises en charge à 100% s'ils pouvaient bénéficier de génériques, ou en cas de mention « non substituable ». Le service médical rendu n'était pas pris en compte.

En 2019, l'article 264 de la loi n° 2019-1479 du 28 décembre 2019 de finances pour 2020 déclare que la première demande d'AME doit être déposée en personne, par le demandeur, auprès d'un organisme d'assurance maladie ou, par exception, auprès d'un établissement de santé dans lequel l'intéressé ou un membre du foyer est pris en charge (66).
En Janvier 2021, pour les nouveaux bénéficiaires de l'AME ou ceux qui n'en ont pas bénéficié depuis plus d'un an, certains soins et traitements non urgents ne sont pris en charge qu'après un délai de neuf mois après l'admission à l'AME (67).

En 2023, dans le cadre du projet de loi immigration, des discussions autour de la suppression de l'AME avec un maintien unique de l'Aide médicale d'urgence seule n'ont finalement pas abouti.
Annexe 3 : Remarques et cas particuliers concernant l'AME

- Les personnes à charge pouvant bénéficier de l'AME : conjoint, concubin, partenaire de pacs, les enfants jusqu'à 16 ans ou jusqu'à 20 ans s'ils poursuivent des études. Les enfants mineurs bénéficient de l'AME sans délai, même s'ils ne remplissent pas la condition de résidence de plus de trois mois en France. Et cela même si les parents ne bénéficient pas encore de l'AME ou dépassent les plafonds pour en bénéficier.

- Le dispositif du médecin traitant et du parcours de soins coordonnés ne s'applique pas aux bénéficiaires de l'AME.

- L'ALD est possible avec l'AME mais uniquement lorsque les droits sont ouverts. La reconnaissance d'une ALD ne prolonge en rien l'ouverture des droits en l'absence d'AME. Elle peut en revanche permettre les transports médicalisés.

- L'AME ne concerne pas les demandeurs d'asile, qui résident régulièrement en France et bénéficient donc de la complémentaires Santé Solidaire (CSS).

- L'AME n'est pas applicable à Mayotte.

- Les plafonds de ressources pour l'accès à l'AME sont identiques à ceux de l'accès à la CSS (68).

- Les bénéficiaires ont une carte plastifiée où sont inscrits leur nom, prénom, date de naissance, numéro d'immatriculation à la sécurité sociale et numéro de la caisse d'affiliation et une photographie d'identité. Cette carte a récemment été modifiée par arrêté ministériel du 31 décembre 2019 : diminution du format à celui de la taille d'une carte vitale et suppression de l'adresse du bénéficiaire. Ont été ajoutés, par ailleurs, les prestations prises ou non en charge et le code contrat. Sur les cartes familiales figure également, au verso la liste des bénéficiaires âgés de moins de 16 ans à la charge du titulaire de la carte. À partir de 16 ans, les bénéficiaires possèdent leur propre carte individuelle.

- Les bénéficiaires de l'AME ne peuvent pas bénéficier de l'Allocation Adultes Handicapés (AAH).
# Annexe 4 : Le droit à la santé des bénéficiaires de l'AME

Au cours de nos recueils d'informations, plusieurs médecins ont parlé des difficultés administratives pour les bénéficiaires de l'AME. Ils les orientent quasiment systématiquement vers les services sociaux. Certains médecins ont soulevé la question intéressante du nombre de sujets éligibles à l'AME par rapport au nombre de sujets qui en bénéficient. Les études à ce propos ont montré que seulement 51% des sujets éligibles à l'AME y ont recours.

## A. Les obstacles à l'AME : multiples facteurs qui limitent leur accès au droit

Comme l'ont dit certains médecins au sujet des bénéficiaires de l'AME et des patients éligibles, « ils sont paumés », « ils ne savent pas qui va accepter de les aider ou pas » et donc ne savent pas forcément à qui s'adresser. Et comme l'avance un des intervenant, « la santé ne sera pas leur priorité ».

Selon le rapport de médecin du monde dans l'observatoire de 2016 (69), qui étudie l'accès aux droits et aux soins des personnes en situation de grande précarité et d'exclusion, dans les Centre d'Accueils, de Soins et d'Orientation (CASO), les principaux éléments avancés comme des obstacles à l'accès aux soins sont :

- Les difficultés administratives pour 33% des patients.

- La méconnaissance des droits et des structures pour 23%.

- La barrière de la langue ou les difficultés financières pour 17%.

En 2016, plus de quatre patients sur cinq consultant pour la première fois dans un CASO relèvent théoriquement d'un dispositif de couverture maladie au regard de leur situation administrative, dont 53 % relèvent de l'AME mais n'en bénéficient pas.

Cette étude a aussi mis en évidence que :

- 28 % des patients de 16 ans ou plus n'ont pas de domiciliation administrative pour accéder à leurs droits.

- 34 % des étrangers sans titre de séjours déclarent limiter leurs déplacements par peur d'être interpellés.

L'accès aux soins pour les étrangers en situation irrégulière est donc un véritable parcours du combattant.
## B. Discrimination et refus de soins envers les patients couverts par l'AME :

Dans notre étude, un médecin interviewé a dit que l'AME est associée à un droit fondamental, le droit à la santé. Le refus de soins discriminatoire, prohibé en vertu de l'article L. 1110-3 du code de la santé publique (CSP), est défini à l'article R. 1110-8 de ce code comme « toute pratique tendant à empêcher ou dissuader une personne d'accéder à des mesures de prévention ou de soins ».

Malgré toutes les difficultés que les médecins associent à l'AME, ils ont verbalisé dans notre étude leur engagement professionnel en s'opposant au refus de soins. Cependant, il existe une véritable discrimination dans l'accès aux soins pour les bénéficiaires de l'AME.

Une enquête menée en 2022 (70), s'est intéressée aux refus de soins chez les patients bénéficiaires de l'AME et de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS). Il s'agit d'une étude par testing téléphonique menée auprès de 3 086 praticiens, dans laquelle les investigateurs ont comparé les taux d'obtention de rendez-vous des bénéficiaires de l'AME ou de la CSS par rapport à ceux des patients de référence, dans trois spécialités (généraliste, pédiatre et ophtalmologue).

- Pour les bénéficiaires de l'AME : ils ont entre 14 et 36 % de chances en moins d'avoir un rendez-vous chez un généraliste par rapport aux patients de référence, entre 19 et 37 % de chances en moins chez un ophtalmologue et entre 5 et 27 % chez un pédiatre.

- Concernant les patients à la CSS : ils obtiennent des rendez-vous dans des proportions comparables à celles des patients de référence. L'étude ne détecte que de rares cas de discrimination explicite à leur encontre. Les bénéficiaires de la CSS semblent ainsi nettement moins discriminés actuellement que ne l'étaient autrefois les bénéficiaires de la CMU-C ou de l'ACS, dispositifs préexistants à la CSS, au regard de l'étude menée en 2019 (71).
C. **La stigmatisation des bénéficiaires de l'AME : l'AME entre intégration et stigmatisation ?**

Au cours de notre étude, l'AME a pu être caractérisée par certains comme un outil d'intégration, mais aussi comme une source de stigmatisation sociale.

P10 a dit : « s'ils n'ont pas ça, ils n'auront aucune possibilité de s'intégrer. Si jamais ils peuvent accéder, ne serait-ce qu'aux soins, à être en bonne santé, et pouvoir travailler... s'ils ont un travail, ils auront une possibilité d'accéder socialement à un poste, une structure, une habitation, un loyer... ».

On peut se demander si les perceptions négatives de l'AME conduisent à une stigmatisation de ses bénéficiaires. Comme on l'a retrouvé dans notre étude, AME et précarité sont associées très fréquemment.

Dans la littérature, une étude des discriminations selon l'origine dans l'accès aux soins (72) et l'enquête des pratiques médicales et dentaires entre différenciation et discrimination (73), retrouvent, au-delà des refus de soins ou des limitations d'accès aux soins, une stigmatisation associée aux aides sociales. Les bénéficiaires de l'AME sont présentés comme des « assistés », des « profiteurs » dont les soins « coûtent cher à la société ». Au nom de ces représentations de délégitimation, certains professionnels justifient des pratiques différentielles, défavorables et illégitimes, et donc discriminatoires.

En 2010, un « titre d'admission sécurisé à l'aide médicale » a été mis en place, sous forme de carte plastifiée avec photo du titulaire et de ses ayants-droits de plus de 16 ans. Cette nouvelle carte AME est par ailleurs perçue par certains bénéficiaires comme une véritable carte de sans-papiers, renforçant la stigmatisation. Certains la qualifient de « passeport vers le centre de rétention » (74).

Même si l'AME est un dispositif nécessaire, voire indispensable, à la santé des personnes en situation irrégulière, elle semble contribuer à leur stigmatisation, et peut être source de discrimination.
# Annexe 5 : Comparaison des conditions d'accès aux soins pour les étrangers en situation irrégulière en Europe occidentale

Selon le rapport de la commission des finances, de l'économie générale et du contrôle budgétaire sur le projet de loi de finances pour 2024 (21), les soins pris en charge dans le cadre de l'AME sont beaucoup plus importants en France que dans les autres pays européens.

Ce rapport détaille et compare les conditions d'accès aux soins pour les étrangers en situation irrégulière dans huit pays européens : l'Allemagne, la Belgique, le Danemark, l'Espagne, l'Italie, le Royaume-Uni, la Suède et la Suisse.

Aucun de ces 8 pays ne propose une offre de soins gratuite comparable à celle de l'AME en France. Les soins pris en charge dans ces pays pour les personnes en situations irrégulières se limitent aux soins urgents et essentiels, à la prise en charge des femmes enceintes et des mineurs, et à la prévention des infections (vaccination obligatoire, tuberculose et VIH).

Ainsi, selon le rapport conjoint de l'IGF et l'IGAS de 2019, l'AME « figure parmi les dispositifs plus généreux d'Europe ».
# Annexe 6 : Exemple de verbatim d'entretien

Investigateur : Très bien. Pour commencer, est-ce que tu peux te présenter brièvement, en précisant ton mode d'exercice, etc.

P12 : Dr. X, généraliste depuis 20 ans, installé dans un cabinet en zone urbaine. Je travaille dans un cabinet de groupe. Je crois que c'est à peu près tout. Voilà.

Investigateur : Très bien. OK. Donc on va parler de l'aide médicale de l'État. Pour toi, si tu dois donner 3 mots qui représentent l'aide médicale de l'État, ça serait quoi ?

P12 : 3 mots ?

Investigateur : Oui.

P12 : Solidarité. Accès aux soins. Intérêt, avec un point d'interrogation.

Investigateur : OK. Avec un doute du coup ?

P12 : Non.

Investigateur : Pourquoi le point d'interrogation ?

P12 : Oui. Je pense que le but, c'est par rapport à ce qui se passe actuellement, l'intérêt, on le met où, en fait ? On fait que du financier ou on raisonne beaucoup plus large ?

Investigateur : OK.

P12 : Mais ça, je pense que tu vas l'aborder après.

Investigateur : Un peu. Et donc tu as dit : « solidarité, accès aux soins et intérêt avec une interrogation ». Et si tu devais trouver une valeur commune à ces trois mots qu'est-ce que ça serait ?

P12 : La solidarité.

Investigateur : La solidarité. OK. Très bien. Et donc l'aide médicale de l'État, on en entend un peu parler, surtout en ce moment. Mais c'est pas toujours très clair en termes de conditions d'obtention, d'accès, etc. Est-ce que pour toi, c'est clair à ce niveau-là ?

P12 : Oui. Oui, pour moi, c'est clair.

Investigateur : Tu connais du coup un peu les conditions, ou pas du tout ?
P12 : En fait, les conditions pour y accéder, je pense qu'il faut passer de toute façon par des inscriptions au niveau de la CPAM. Après, les conditions d'acceptation, je pense qu'il faut pas grand-chose, en fait, puisque n'importe qui peut a priori l'avoir, qui est en situation irrégulière. C'était ça, l'idée. Que ces gens-là puissent ne pas être mis de côté et qu'on puisse accéder à des soins qui sont importants pour eux, mais aussi pour nous. Parce qu'on a quand même... Quand t'as une tuberculose, c'est bien d'aller dépister, de la traiter, plutôt que de contaminer un certain nombre de gens locaux et d'avoir tout un tas de merde derrière.

Investigateur : C'est dans ce sens-là que tu dis, « pour nous », dans le sens... Un nous général.

P12 : Voilà, un nous général, ouais. Donc voilà. Après, la difficulté actuellement, je pense que c'est surtout le problème des gens qui sont en situation irrégulière, la peur surtout de se faire choper et d'être conduit là où ils veulent pas forcément aller. Donc, est-ce que ces gens-là vont systématiquement demander ? Ou est-ce qu'ils vont avoir la possibilité ? Est-ce qu'ils vont être renseignés pour le faire, etc. ? Tout ça, c'est des choses que je maîtrise pas du tout, par contre, pour le coup.

Investigateur : Ouais. Ça, c'est une bonne question aussi de se demander s'il y a tant de personnes qui pourraient en bénéficier. Mais est-ce que tout le monde... tout le monde demande ? Enfin, on sait que tout le monde ne fait pas la demande. Mais...

P12 : Exactement.

Investigateur : OK. Et du coup, toi, t'as déjà eu des expériences avec des patients qui bénéficient de l'AME ?

P12 : Bien sûr. Ouais.

Investigateur : OK. Et c'était comment ? Est-ce que tu pourrais... Enfin, déjà, c'est là actuellement ? Je sais pas si c'est dans ta patientèle actuelle ou si c'était avant...

P12 : On en a régulièrement sur X, puisqu'on est une zone de migration ou de passage de migrants, en tout cas. Et puis il y en a qui restent et qui s'installent secondairement avec régularisation administrative. Donc ouais, j'ai eu des gens qui viennent d'Afrique, Nord-Afrique, des asiatiques. J'ai pas eu par contre de gens qui venaient d'Amérique du Sud par exemple.

Investigateur : D'accord. OK. Et quand tu prenais en charge ou que tu prends en charge ces patients, est-ce que tu rencontres des difficultés particulières, que ce soit pour toi ou pour eux ?

P12 : Difficultés par rapport à quoi ? Au niveau administratif ou au niveau soins ?

Investigateur : Bah tout. En général, les soins, l'aspect médical, l'aspect administratif.
P12 : La problématique, c'est la langue, parce que des fois, les gens ne maîtrisent pas la langue. Et moi, je maîtrise pas forcément la leur. Et mon anglais est un peu à chier aussi, surtout avec l'accent picard.

Investigateur : Ahah, je vois !

P12 : Ça fait rire mes gosses. Mais sinon, en soit, non. Moi, ça me pose aucun problème, en fait.

Investigateur : OK. Et c'est plus du coup d'un point de vue de la communication plus que... autre chose.

P12 : C'est plus dans l'échange, de pouvoir se faire comprendre de manière correcte pour pouvoir aller aux soins ou en tout cas savoir ce qu'ils ont, ce dont ils ont besoin, un interrogatoire un petit peu plus poussé, quoi.

Investigateur : D'accord.

P12 : C'est plus la barrière de la langue qui me pose problème.

Investigateur : OK. Sinon, après, administrativement ou médicalement, pour toi, il n'y a pas de problèmes ?

P12 : Non, j'en ai aucun.

Investigateur : OK, très bien. Et donc là, on va extrapoler un petit peu. On va parler des patients qui n'ont pas de couverture sociale.

P12 : Oui.

Investigateur : Je sais pas si ça t'est déjà arrivé d'avoir des patients sans couverture maladie ou pas.

P12 : Sans couverture sociale, non. Avec des gens qui n'ont pas de mutuelle, oui.

Investigateur : OK.

P12 : Ce qui représente 30% des soins. Et ces gens-là qui n'ont pas de mutuelle, c'est pas par hasard. C'est parce qu'ils peuvent pas.

Investigateur : D'accord. Et comment ça se passe, ces prises en charge-là ? Est-ce que tu rencontres des difficultés particulières ? C'est peut-être un aspect...
P12 : Alors t'as forcément des difficultés particulières parce que les gens, en fait, qui n'ont pas accès à la mutuelle, ça veut dire qu'ils n'ont pas le pognon pour se soigner, ce qui veut dire que ce que tu vas leur proposer derrière, c'est complètement tronqué.

Là où tu vas faire de la prévention, là où tu vas aller rechercher des choses particulières, tu vas devoir t'adapter. Tu peux pas leur proposer un scanner comme ça. Tu peux pas leur proposer une IRM comme ça. Une simple biologie de surveillance toute simple, ça monte très très vite à 100, 110, 115 €. Donc ces gens-là, 30 €, ils peuvent pas, en fait.

Investigateur : OK.

P12 : Donc t'es obligé de revoir ta copie sur ce que tu vas prescrire, comment tu vas le prescrire.

Et même au niveau thérapeutique, j'ai un patient qui est hyper tendu, qui a pas de mutuelle. Je me suis arrangé pour lui mettre une molécule qui est pas trop chère, en fait.

Investigateur : Oui. OK, je comprends. Donc là, on rentre vraiment dans l'aspect où c'est l'économique qui est le plus...

P12 : Qui dicte ta conduite oui.

Investigateur : D'accord.

P12 : Ce qui est frustrant.

Investigateur : J'imagine, oui.

P12 : Parce que c'est pas notre modèle économique à nous, ni médical, qui nous définit.

Investigateur : Oui, en tant que médecin.

P12 : Oui. Oui, c'est vrai. Sauf aux États-Unis, peut-être que ça me poserait pas de problème.

Mais ici, ça me pose un vrai problème éthique.

Investigateur : Et ces patients-là, est-ce que tu les orientes vers certains services, vers certaines aides, vers certaines personnes ?

P12 : Le patient à qui je pense notamment... Parce que j'en ai pas 50 000 non plus, on va pas se mentir. Je lui ai dit d'aller voir l'assistance sociale de la Sécu pour voir s'il pouvait bénéficier d'aide, etc. Il y est allé. A priori, ça tient pas, quoi.

Investigateur : OK.

P12 : C'est-à-dire qu'il n'a pas le droit d'aides supplémentaires ou à des choses particulières, quoi.
Investigateur : D'accord.

P12 : Alors il fume. C'est un coup où on peut aller loin dans le raisonnement. Mais l'un dans l'autre, moi, j'ai pas à décider de quels sont ses choix de vie, etc. quoi.

Investigateur : OK. Très bien. Et du coup, si on extrapole un petit peu au fait de ne pas avoir du tout de couverture sociale ou même dans ces situations-là, pour toi, est-ce que c'est envisageable de refuser de prendre en charge un patient dans ce genre de contexte ?

P12 : Je le prends en charge sans aucun souci, sous couvert que le patient soit respectueux des choses. C'est-à-dire qu'on soit pas dans un système de profit, mais vraiment dans un système d'échange. Ou si c'est clairement défini dès le départ. Si c'est pas quelque chose que je subis mais que je choisis, oui, ça me pose pas de problème.

Investigateur : De refuser, tu veux dire ?

P12 : Non. D'accepter la prise en charge du patient.

Investigateur : Ah oui. OK. Donc c'est plus dans le sens... Pour toi, c'est pas envisageable ou très peu de refuser ?

P12 : Non.

Investigateur : Enfin tu vois pas pourquoi tu refuserais, en fait ?

P12 : Non.

Investigateur : OK. Très bien. Je comprends.

P12 : Non. On a une éthique. Voilà. Donc je pense qu'il faut pas oublier le serment d'Hippocrate qu'on a balancé le jour J, le jour de la thèse. Donc c'est bien de le dire mais c'est bien de l'appliquer, en fait.

Investigateur : Oui. Je comprends.

P12 : Faut pas oublier d'où on vient. Faut pas oublier la chance qu'on peut avoir d'être ici, en fait.

Investigateur : OK. Et pour toi, ça a de la valeur dans ta pratique quotidienne, le serment d'Hippocrate, l'éthique ? Enfin t'es ...

P12 : Je pense. Mais il n'y a pas que ça. Les valeurs, elles viennent de mon éducation personnelle.
Investigateur : Oui. Les valeurs, c'est personnel.

P12 : Le serment d'Hippocrate, c'est... Voilà. Donc forcément, le serment d'Hippocrate, tu peux balancer ce que tu veux. T'es pas obligé de respecter, tu fais ce que tu veux. Mais il y a des gens qui se parjurent. Voilà. Mais tout dépend de l'éducation que t'as eue, personnelle et professionnelle. Moi, j'ai eu la chance de... Enfin ça me correspond. Donc je suis content d'avoir été éduqué avec un certain nombre de valeurs, même médicales.
J'ai eu la chance de côtoyer des gens, des médecins humains.

Investigateur : D'accord.

P12 : Et c'est un vrai plus.

Investigateur : Oui, je comprends. D'accord. Et donc si on en revient plus sur le sujet de ma thèse, l'aide médicale de l'État... Donc il y a quand même 450 000 patients qui sont concernés par l'aide médicale de l'État. Et du coup, si on en revient à la retirer, ces gens-là seront beaucoup plus difficilement suivis médicalement. Pour toi, c'est quoi les conséquences que t'envisages pour ces personnes-là ou en général ?

P12 : Je comprends pas trop ta question. Au niveau conséquences, c'est par rapport à eux ou par rapport à nous ?

Investigateur : Les deux. Là, je pensais plus à eux pour leur santé. Mais est-ce que toi, tu vois une conséquence pour toi professionnellement ?

P12 : Nous, en tant que médecins, il n'y en aura pas, puisque de toute façon, s'ils ont pas l'AME, ils vont pas venir. Ils savent pas qui va ne pas les faire payer ou... Voilà. Donc si t'arrives dans un pays que tu connais pas. Tu connais pas la langue. Si t'as pas un petit coup de pouce, tu vas pas ouvrir la porte devant. C'est clair. Donc à mon avis, pour nous, ça va pas changer grand-chose. Je pense que ça pose un vrai problème, parce que quand t'es en mode survie... t'es en mode survie, quoi. Donc la santé, c'est secondaire, tertiaire, quaternaire, ce que tu veux. Ça passera toujours après le fait de bouffer ou de finir le trajet que t'avais défini au départ avec l'argent qui doit être investi sur certains points de passage. Faut appeler un chat un chat.
Donc ça veut dire quoi ? Ça veut dire que ces gens-là, potentiellement, ils ont des risques pour eux en fonction de ce qu'ils ont comme type de pathologie. Et derrière ça, c'est aussi un problème, à mon avis, pour nous, si on est sur de la pathologie infectieuse potentiellement transmissible, qu'on pourrait nous juguler.

Investigateur : Oui. Comme t'as parlé de tuberculose. Par exemple.

P12 : Oui c'est un point de santé publique, pour la population générale... Surtout qu'à mon sens, 450 000 personnes prises en charge qui, en plus, sont pas là pour se refaire les nichons ou se faire le tablier après 4 gosses, je pense qu'ils ont d'autres priorités.
Je pense que ces gens-là, ils vont consommer sur des choses qui sont nécessaires et urgentes. Donc je pense pas que ça représente des sommes, à mon avis, énormes en termes de coûts par rapport à ce qu'on dépense pour notre population générale. Je pense que ça doit être peanuts, en fait. Donc à mon avis, c'est du marketing politique, point barre.

Investigateur : OK. OK. Très bien. Et donc pour leur... T'en as parlé un petit peu pour les patients que tu prends en charge qui n'ont pas de mutuel, etc. J'imagine que c'est globalement similaire pour les patients qui ont l'AME et surtout si on leur retire. Qu'est-ce que tu envisages, sur tout ce qui est prévention, dépistage, comment tu envisages les choses si demain, on dit...

P12 : Ces gens-là viendront pas. Moi, je veux bien les voir. Ça me gêne pas. Mais ils viendront pas me voir.

Investigateur : Mais tu penses qu'ils consulteront plus du tout ? Ils se soigneront plus ?

P12 : Non. Non, non. Si tu sais qu'il y a un système qui existe, t'es mal pris, tu vas t'en servir. Si tu sais qu'il y a rien, tu vas pas... C'est des systèmes parallèles, organisés. Les gens, il faut qu'ils soient, je dirais, informés des choses. Donc ils se soigneront plus. Pour moi, ils se soigneront plus.

Investigateur : OK. Très bien. Et donc tout à l'heure, tu m'as parlé de valeurs, de solidarité, etc. Et si on est plus dans un cadre personnel, si on te dit demain, on retire l'aide médicale d'État. Qu'est-ce que toi, personnellement, ça te ferait ? Ou qu'est-ce que tu dirais ?

P12 : Je me dis que les valeurs de France, c'est... Notre société est fondée sur le partage et l'aide aux autres. On prend la médecine, tout le monde cotise. J'espère cotiser toute ma vie et pas en avoir besoin. Donc je cotise pour les autres. Ça me gêne pas, en fait. Donc on fait ça pour ça. On fait ça pour l'instruction de nos enfants où on met la main à la poche pour que l'instruction soit prise en charge. On a un modèle sociétal qui est quand même relativement solidaire. Et je pense que si on commence à dégager les valeurs qui nous représentent, la France, ça devient quoi ? On perd nos valeurs d'égalité, de fraternité. Voilà. Je veux bien entendre qu'on peut pas accueillir tout le monde. Je veux bien entendre tout ça. C'est pas un problème en soi. Mais j'ai une jeune dame que j'ai vue il y a pas longtemps, qui a 21 balais. Son père est décédé. Sa mère a voulu la marier à un mec de 65 balais. Gabonaise. Elle s'est tirée. Elle s'est sauvée. Elle a pris des risques. Elle raconte son parcours, mais elle a pris des risques vitaux pour pouvoir passer...

Investigateur : Pour fuir son pays ?

P12 : Pour fuir ce à quoi elle était destinée. Et tu peux dire... Bah ouais, en fait, quand t'as pas le choix... Je veux dire, si tu vas te prendre une bastos, si tu vas être violée, si... Bah en fait, t'as pas le choix. En fait, t'y vas. Donc je peux comprendre que les gens se barrent. Donc t'as des exemples ponctuels comme ça. Après, il y a peut-être d'autres choses, il y a peut-être d'autres cas, tout ce qu'on veut. Mais stigmatiser une population, c'est pas notre état d'esprit français de... Voilà. Liberté, égalité, égalité, égalité, tous. Fraternité. On se serre les coudes, on se fait
des coups de main. Voilà. Après, voilà, si je suis sollicité, si on a des gens qui disent... « Bon, on va peut-être remettre un système où ça serait bien d'intervenir ponctuellement, donner quelques heures par mois de ton temps pour ces gens-là », pourquoi pas, à la limite ? Pourquoi pas ? On en revient toujours au même. Finalement, c'est l'homme qui fait le boulot. C'est pas l'État. L'État, il peut prendre des directives. Mais après, c'est dommage de pallier aux carences de l'État parce qu'ils font pas le boulot de ce qu'on avait défini initialement sur ce qu'on est, nous, vraiment, en fait.

Investigateur : OK. Je crois comprendre ce que tu veux dire. Et du coup, t'en penses quoi, toi, de l'idée du retrait de l'aide médicale d'État ?

P12 : C'est du marketing politique pur et dur. Pour moi, c'est du marketing politique. On fait de l'électoralisme. Voilà. C'est tout. Ça s'arrête là, parce qu'en termes de rentabilité, c'est que dalle. On est capables de mettre 1,5 milliard, je dirais, pour nettoyer la seine. Pour que M. Manu aille montrer son moule-bite et faire une brasse ou deux.

Donc voilà. Je sais pas combien ça peut représenter. Je sais pas si t'as des notions de chiffres.

Investigateur : Justement, ça coûte moins que la dépollution de la seine. C'est 1,2-1,4 milliard environ. Donc c'est beaucoup, mais c'est pas énorme par rapport à toutes les dépenses de santé. C'est moins de 1% de toutes les dépenses de santé.

P12 : On est d'accord. Donc ça représente rien, 1%. En fait, c'est que dalle.

Investigateur : Oui.

P12 : Pour moi, c'est que dalle, quoi. On n'a qu'à supprimer quelques ARS et on y est largement. J'ai des bonnes idées, hein.

Investigateur : Ouais, ouais, c'est vrai.

P12 : J'ai des bonnes idées.

Investigateur : OK. Très bien. Est-ce que t'as des suggestions ou est-ce que tu souhaiterais parler de sujets qu'on n'a pas abordés ?

P12 : Non, je vois pas. Après, si t'as d'autres questions, de toute façon, tu sais où je vis, donc... n'hésites pas.

Investigateur : Très bien. OK. Bah c'est parfait pour moi. Je te remercie.
# RÉSUMÉ / ABSTRACT

REGARDS CROISÉS DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES DES HAUTS-DE-FRANCE SUR LE RETRAIT DE L'AIDE MÉDICALE DE L'ÉTAT ET SES CONSÉQUENCES.

**Introduction** : Depuis sa naissance en 2000, l'Aide Médicale de l'État (AME), permettant un accès à la santé aux étrangers en situation irrégulière, a été débattue et remise en question régulièrement. Récemment, dans le cadre du projet de loi immigration, le retrait de l'AME a été discuté. Dans ce contexte, nous avons voulu étudier le point de vue des médecins généralistes des Hauts-de-France sur les conséquences potentielles d'un retrait de l'AME et recueillir leurs ressentis concernant le retrait de cette aide.

**Matériel et méthode** : Nous avons réalisé une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés, auprès de 13 médecins généralistes des Hauts-de-France.

**Résultats** : L'AME a été associée par les médecins généralistes à la précarité, à un mauvais état de santé, aux ressortissants étrangers et aux difficultés administratives et de prise en charge. Il a été également évoqué la solidarité, l'humanité et l'égalité. Les médecins généralistes ont verbalisé leur opposition à un retrait de l'AME, et souligné le risque de dégradation de santé individuelle pour les bénéficiaires, avec une limitation de l'accès aux soins et donc, des conséquences de santé publique, avec une crainte d'épidémies de tuberculose. Pour certains, le retrait de l'AME a été associé à un frein des abus et du tourisme médical.

**Conclusion** : cette étude a révélé une perception contrastée de l'AME, de nombreuses difficultés dans l'utilisation de ce dispositif ont été mises en avant, souvent par manque d'information. Cependant, l'importance des valeurs humaines et sociales dans la pratique médicale nous a semblé prépondérante.

**Mots clés** : AME, médecine générale, Hauts-de-France, conséquences, retrait, point de vue, santé publique.

PERSPECTIVES OF GENERAL PRACTITIONERS IN THE HAUTS-DE-FRANCE REGION ON THE WITHDRAWAL OF THE AIDE MÉDICALE DE L'ÉTAT AND ITS CONSEQUENCES.

**Introduction** : Since its foundation in 2000, the AME which provides access to healthcare for undocumented foreigners, has been regularly debated and questioned. Recently, in the context of the immigration bill, the withdrawal of the AME has been discussed. In this respect, we aimed to study the perspective of general practitioners in the Hauts-de-France Region on the potential consequences of a withdrawal of the AME and gather their feelings regarding the withdrawal of this aid.

**Materials and Methods** : We conducted a qualitative study through semi-structured interviews with 13 general practitioners in the Hauts-de-France region.

**Results** : The AME, as described by the surveyed general practitioners, was commonly associated with poverty, poor health, foreign nationals, and administrative and care-related difficulties. Solidarity, humanity, and equality were also mentioned. General practitioners expressed their opposition to a withdrawal of the AME and highlighted the risk of individual health deterioration for beneficiaries, with limited access to healthcare and consequent public health issues, including concerns about tuberculosis outbreaks. For some, the withdrawal of the AME was associated with a reduction in abuse and medical tourism.

**Conclusion** : This study revealed a contrasting perception of the AME, highlighting numerous challenges in using this system, often due to a lack of information. However, the importance of human and social values in medical practice seemed predominant to us.

**Keywords** : the AME, general practice, the Hauts-de-France Region, conséquences, withdrawal, standpoint, public health.