Carte sanitaire et SROS (schéma régional d'organisation sanitaire) sont les deux piliers de la planification sanitaire à l'échelon régional. Créée par la loi hospitalière de 1970, la carte sanitaire détermine les limites des secteurs sanitaires et la nature et l'importance des installations et des activités de soins d'un coût élevé nécessaires pour répondre aux besoins de la population. Les limites des secteurs sanitaires sont comprises dans celles de la région administrative. Depuis 1994, le SROS, vient obligatoirement compléter ce dispositif dont l'objectif est de rationaliser et d'optimiser l'offre de soins face à la demande (DDASS et DRASS Rhône-Alpes, 1993). Certaines activités comme la cardiologie interventionnelle, comprenant les actes réalisés par voie percutanée, et la chirurgie cardiaque, coûteuses et hautement spécialisées, sont à vocation plurisectorielle ou régionale et soumises à autorisation. Ces activités, dites de recours (Couray-Targe et al., 2002), sont alors concentrées dans quelques établissements de santé de la région.

La région Rhône-Alpes, peuplée d'un peu plus de 5,6 millions d'habitants, est découpée en 8 départements et 11 secteurs sanitaires. Les soins hospitaliers de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) se déroulent dans 66 établissements publics ou privés participant au service public hospitalier (PSPH) et 63 cliniques privées. La chirurgie cardiaque et la cardiologie interventionnelle y sont concentrées dans 10 établissements situés dans trois secteurs sanitaires (Lyon, Grenoble, Saint-Étienne). Ces établissements sont autorisés pour l'une ou les deux activités, ce sont :

- - soit des établissements financés par dotation globale : trois établissements publics, les Centres hospitalo-universitaires (CHU) de Lyon, Grenoble et Saint-Étienne qui réalisent les deux types de traitement ; deux établissements privés participant au service public hospitalier, un à Lyon l'autre à Grenoble qui ne font pas de chirurgie ;

- - soit des établissements privés à but lucratif : cinq établissements, dont trois sont situés à Lyon et un à Grenoble font de la chirurgie coronarienne et de la cardiologie interventionnelle, un à Saint-Étienne pratique des actes d'angioplastie percutanés seulement.

L'impact du système de soins sur l'état de santé de la population ne peut pas être évalué par une simple liaison entre les moyens en lits, en médecins, en hôpitaux d'un territoire géographique avec les aspects positifs ou les faiblesses de l'état de santé de la population dans ce territoire (Macé, Trombert Paviot, Rodrigues, 2003).

Les résumés d'hospitalisations du Programme de médicalisation du système d'information (PMSI), disponibles pour l'ensemble des établissements de soins aigus depuis 1998, apportent de nombreuses informations de morbidité hospitalière et de demande de soins de l'ensemble de la population. Ces bases de données nationales permettent de connaître la nature du recours à l'hospitalisation des habitants et de mesurer les flux de patients sur tout le territoire français. Elles décrivent un service rendu à une population résidant dans un bassin géographique donné. Mais l'explication causale des variations géographiques de demande de soins hospitaliers, qui peuvent être décrites à l'aide du PMSI, n'est pas simple en raison du caractère multi-factoriel ou complexe de la liaison entre prise en charge des maladies d'une part, qualité de vie et mortalité d'autre part.

C'est pourquoi, cette étude se propose de comparer les taux d'interventions de chirurgie coronarienne et de cardiologie interventionnelle chez les patients hospitalisés pour une cardiopathie ischémique entre les différents secteurs sanitaires de la région Rhône Alpes en fonction de facteurs socio-économiques, de besoins et d'offre de soins.

# Méthode

## Sélection de séjours hospitaliers dans les bases de données PMSI régionales de 2000

Environ 2 millions de résumés d'hospitalisation ont été collectés pour l'année 2000 par l'ensemble des établissements de santé publics et privés fournissant des soins aigus (MCO) constituant une base régionale exhaustive anonyme de ces activités en région Rhône-Alpes.

Parmi les informations recueillies, le code géographique de résidence du patient sélectionne l'ensemble des hospitalisations des habitants d'un secteur, quel que soit le centre hospitalier où elles se sont déroulées. Le diagnostic principal codé en Classification internationale de maladies (CIM-10) permet de sélectionner la pathologie ayant motivé le séjour. Avec ces deux informations, les 24 461 séjours d'hospitalisation des patients résidant dans un des huit départements de la région Rhône-Alpes et hospitalisés pour une cardiopathie ischémique, y compris un infarctus du myocarde (codes CIM-10 I20- à I25-), ont été extraits de la base régionale.

Lors de ces hospitalisations, certains patients sont traités par élargissement ou pontage des artères coronaires. Ces traitements peuvent être réalisés par voie chirurgicale (pontage, angioplastie) ou par voie endovasculaire percutanée par cathétérisme (angioplastie). Ces interventions sont repérées à l'aide des codes actes du Catalogue des actes médicaux utilisé dans le cadre du PMSI : K386 à K390, K430 à K449 pour la chirurgie, A396, A683, A706, A882, A843, K001, K010, K143, K424, K461, K462 pour la cardiologie interventionnelle. Le numéro FINESS, identifiant l'établissement de santé, également disponible, permet de connaître le lieu de prise en charge et le type d'établissement : public et PSPH ou privé à but lucratif. L'âge, le sexe du patient sont également disponibles.

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## Méthode d'analyse

Plusieurs indicateurs ont été choisis pour comparer les variations géographiques.

Les taux d'interventions standardisés sur l'âge et le sexe sont calculés pour chacun des secteurs à partir des données PMSI et du recensement de population 1999 de l'INSEE. La population de référence est la population régionale rhône-alpine. La part de marché respective des 3 secteurs de recours (Lyon, Grenoble, Saint-Étienne) est le pourcentage des hospitalisations qui se sont déroulées dans le secteur de recours parmi l'ensemble des hospitalisations des patients habitant un secteur sanitaire donné.

Pour approcher le besoin de santé, plusieurs indicateurs sont présentés :

- - la proportion de personnes âgées de plus de 65 ans par département selon le recensement 1999 de la population française de l'INSEE ;

- - l'Indice comparatif de mortalité (ICM) par secteur sanitaire, calculé à partir des certificats de décès de 1995 par l'INSERM, mesure la différence de mortalité par rapport à celle de la totalité de la France (Observatoire régional de la santé Rhône-Alpes). Il permet de visualiser la sur- ou la sous-mortalité par rapport à la moyenne nationale ;

- - le taux standardisé sur l'âge et le sexe d'hospitalisation pour infarctus du myocarde calculé à partir des données PMSI et du recensement 1999 de la population régionale rhône-alpine.

Les indicateurs socio-économiques (INSEE, 1999/2000,) présentés à l'échelle du département sont :

- - la part de la population touchant le Revenu minimum d'insertion (RMI) en 1998 ;

- - le pourcentage de chômeurs chez les 15-64 ans en 2001 ;

- - le salaire mensuel moyen en 1996 (en francs).

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Une analyse de régression logistique a été réalisée pour comparer les hospitalisations avec traitement chirurgical versus percutané en fonction de l'âge (plus ou moins de 70 ans), du sexe, du diagnostic principal (infarctus du myocarde versus autre cardiopathie ischémique) et du secteur sanitaire de résidence.

L'ensemble des analyses et représentations cartographiques a été réalisé avec le logiciel SAS® avec les coordonnées géographiques du logiciel Géofla® de l'IGN.

# Résultats

## Caractéristiques socio-économiques de la population des secteurs

Le tableau 1 présente les indicateurs socio-économiques pour chacun des huit départements de la région. Trois départements apparaissent plus âgés et plus défavorisés (plus de chômeurs et de RMIstes et un salaire moyen plus faible) : l'Ardèche, la Drôme, la Loire. Ils forment une couronne sud et ouest de la région. A l'opposé l'Ain et la Haute-Savoie, situés au nord-est de la région sont jeunes et en situation économique plus favorable.

## Indice Comparatif de Mortalité par cardiopathie ischémique

Par rapport à la moyenne nationale, il existe une sur-mortalité par cardiopathie ischémique dans le nord de l'Isère, la Loire et dans le nord de la Drôme et de l'Ardèche, et une sous-mortalité en Savoie, Haute-Savoie et dans le sud de la Drôme et de l'Ardèche (fig. 1).

## Distribution des hospitalisations pour cardiopathie ischémique selon le secteur sanitaire de résidence

Le tableau 2 présentes la distribution par secteur sanitaire des 24 286 séjours pour cardiopathie ischémique dont 3 061 ont eu une chirurgie des coronaires et 5 121 un acte d'angioplastie percutanée

Pour quatre secteurs (Grenoble, Lyon, Villefranche et Saint-Étienne), on observe une proportion plus grande de séjours avec traitement chirurgical ou percutané parmi l'ensemble des hospitalisations pour cardiopathie ischémique.

Après ajustement sur l'âge, le sexe, le diagnostic au moyen d'une analyse de régression logistique, seuls les secteurs de Grenoble, Lyon et Saint Etienne gardent une proportion plus élevée de séjours avec acte thérapeutique. Le risque relatif d'avoir un de ces actes quand on réside dans un des trois secteurs où se situent les établissements de recours est 1,57 plus élevé que dans les 8 autres secteurs de la région (intervalle de confiance à 95 % [1,48 -1,66]).

## Fréquence des hospitalisations et interventions selon le département

La figure 2 compare la fréquence standardisée (âge, sexe) des hospitalisations et traitements des habitants des différents départements rhône-alpins.

Trois départements sont au-dessus de la moyenne régionale quant au volume total d'hospitalisation pour cardiopathie ischémique : Loire, Ain, Haute-Savoie ; trois départements ont une fréquence plus importante de cas graves (infarctus du myocarde) : Loire, Drôme, Savoie.

La réponse thérapeutique apparaît cohérente pour l'Ain et la Haute-Savoie (cardiopathies ischémi-ques et chirurgie coronarienne), cohérente pour les infarctus de la Loire et de la Drôme (infarctus du myocarde et angioplasties).

A l'inverse, le Rhône, qui présente une fréquence basse de cardiopathies ischémiques (infarctus du myocarde compris), a un taux élevé de traitement aussi bien chirurgical que percutané.

# Comparaison des caractéristiques des séjours selon le type de thérapeutique

# Comparaison univariée

Les séjours d'hospitalisation avec intervention chirurgicale :

- - sont significativement plus fréquents chez les personnes de 70 ans et plus (40,2 %) contre 34,6 % des actes percutanés ;

- - concernent majoritairement les cardiopathies ischémiques en dehors de l'infarctus (seulement 7,5 % des interventions) alors que le traitement percutané est réalisé dans 32,5 % des cas pour un infarctus ;

- - se déroulent pour près des deux tiers dans des cliniques privées (61,3 %) alors que le traitement percutané est fait majoritairement dans les établissements publics ou privés PSPH (60,9 %).

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Ces traitements sont réalisés pour 80 % chez l'homme aussi bien pour la chirurgie que pour le traitement percutané.

## Comparaison multivariée

L'analyse de régression logistique réalisée sur les 8 217 hospitalisations avec traitement des coronaires, inclut l'âge, le sexe, le type de cardiopathie ischémique (infarctus versus les autres cardiopathies ischémiques), le type d'établissement où a été effectué l'acte (à but lucratif versus sous dotation globale) et enfin le secteur sanitaire (tabl. 3).

Cette analyse confirme les résultats observés dans l'analyse univariée : la pratique d'un acte percutané est plus fréquente chez les patients de moins de 70 ans, atteints d'un infarctus du myocarde, pris en charge dans un établissement public ou privé PSPH et habitant dans le secteur de Valence, Aubenas-Montélimar, Chambéry ou Roanne. A l'inverse, la chirurgie est une technique plus utilisée en dehors de l'infarctus chez le patient de 70 ans et plus, pris en charge dans une clinique privée, et résidant dans les secteurs de vienne-Bourgoin, Bourg en Bresse, Annecy, Lyon.

## Flux d'hospitalisations vers les secteurs des établissements de recours

Près des deux tiers (63 %) des traitements sont réalisés dans le secteur de Lyon, 20 % à Grenoble, 12 % à Saint Etienne et 5 % à l'extérieur de la région Rhône-Alpes (réalisés pour la majorité sur des habitants du secteur d'Aubenas-Montélimar).

La figure 3 présente l'origine géographique des habitants rhône-alpins soignés dans chacun des trois secteurs de recours.

L'activité du secteur de Lyon domine largement, couvrant la demande de 6 secteurs et partiellement de deux.

La part de marché respective des secteurs de Lyon, Grenoble et Saint-Etienne est assez proche pour les activités de chirurgie (fig. 3b) et de cardiologie interventionnelle (fig. 3a) sauf pour les secteurs de Roanne et Annecy où Lyon prédomine pour la chirurgie. Le secteur de Lyon est particulièrement spécialisé en chirurgie coronarienne car elle représente dans son secteur 42 % des traitements (chirurgie et cardiologie interventionnelle) alors qu'à Grenoble elle n'en représente que 34 % et à Saint-Étienne 28 % où les traitements percutanés sont donc beaucoup plus fréquents.

Les établissements publics et PSPH (fig. 3d) du secteur de Lyon (un CHU et un PSPH) prennent en charge des habitants de 6 secteurs, ceux de Grenoble (un CHU et un PSPH), des habitants de 3 secteurs, et le CHU de Saint-Étienne ceux de 2 secteurs. Les établissements privés de Lyon qui assurent 58,5 % des traitements (et même 78,5 % de la chirurgie) effectués dans le secteur de Lyon, ont un champ d'activité très étendu sur la région Rhône Alpes : 8 secteurs plus le sud du secteur sanitaire de Saint-Étienne (Annonay) et une partie de celui de Chambéry. Dans le secteur de Grenoble, le CHU de Grenoble assure les deux tiers des traitements aussi bien chirurgicaux que percutanés. Enfin, dans le secteur de Saint-Étienne, où il n'existe pas de concurrence privée pour la chirurgie, le CHU de Saint-Étienne produit 82,1 % des traitements (100 % de la chirurgie, 75 % des actes percutanés).

# Discussion

## Hétérogénéité des secteurs liée aux facteurs socio-économiques, aux besoins et à la de demande thérapeutique

Les variations observées entre les différents secteurs de la région Rhône-Alpes peuvent être résumées selon les trois axes d'étude : la situation socio-économique (revenu, chômage, précarité), les besoins de santé (âge, ICM, taux standardisé d'hospitalisation pour infarctus du myocarde) et la demande de soins (taux standardisés de chirurgie, de cardiologie interventionnelle). Apparaissent alors les quatre configurations suivantes.

- Une situation socio-économique favorable, des besoins de santé modérés et une demande thérapeutique cohérente : c'est le cas du secteur de Grenoble où malgré l'offre locale, les taux d'interventions restent dans la moyenne. Les habitants ont recours principalement au CHU du secteur.

- Une situation socio-économique favorable, des besoins de santé modérés mais une demande thérapeutique élevée. Celle-ci s'exprime : en soins chirurgicaux seulement pour les secteurs de Bourg-en-Bresse et d'Annecy qui se déroulent dans les cliniques privés de Lyon ; elle se concrétise également par les deux types de traitement, avec une prépondérance de la chirurgie pour le secteur de Lyon dont le recours est dirigé vers les cliniques privées pour la chirurgie et les établissements publics et PSPH pour la cardiologie interventionnelle. A un degré moindre, le secteur de Ville franche est dans la même catégorie.

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- Une situation socio-économique favorable, des besoins de santé divergents et une demande thérapeutique modérée : pour le secteur de Vienne-Bourgoin, pour lequel l'ICM est le plus élevé de la région, la demande n'est pas quantitativement élevée mais est qualitativement à dominance chirurgicale et dirigée vers les cliniques privées de Lyon ; pour celui de Chambéry, qui présente un taux standardisé d'IDM (Infarctus du myocarde) élevé mais l'ICM le plus bas, la demande est plus en cardiologie interventionnelie (réalisée à Grenoble) qu'en chirurgie.

- Une situation socio-économique défavorable, des besoins de santé élevés et une demande thérapeutique importante pour la cardiologie interventionnelie : les habitants du secteur de Saint-Etienne sont majoritairement pris en charge au CHU de Saint-Étienne ; le secteur de Valence est dans la même situation mais se tourne vers les établissements publics et PSPH de Lyon ; le secteur d'Aubenas-Montélimar a des caractéristiques proches mais sa demande de soins est plus dirigée vers des établissements extérieurs à la région ; le secteur de Roanne, le moins peuplé de la région, présente la part relative de traitements la plus basse suggérant une faible demande qui se tourne en majorité vers les établissements privés de Lyon.

Il existe une bonne corrélation des indicateurs socio-économiques et des indicateurs de besoins : d'une façon globale le nord-est de la région est en situation favorable à l'opposé du sud-ouest de la région. Ce n'est pas le cas de la demande de soins, car on constate que les traitements chirurgicaux sont plus fréquents dans le nord de la région et les traitements percutanés dans le sud-ouest de la région.

## Un réseau très étendu pour le secteur de Lyon

Ces activités à vocation régionale, bien qu'existantes dans 3 secteurs sanitaires, sont très concentrées dans l'agglomération lyonnaise, la capitale régionale, qui plus est, en position centrale dans la région dont la géographie physique et les communications expliquent en partie l'afflux des habitants des secteurs du Nord de la région (Villefranche, Bourg-en-Bresse) et du Sud (Vienne-Bourgoin, Valence).

La zone d'attraction du CHU de Saint-Étienne apparaît réduite au sein de la région Rhône-Alpes car le bassin de vie de Saint-Étienne s'étend largement sur la Haute-Loire, située en région Auvergne. Le re-découpage de la carte sanitaire en 1993 par la DRASS Rhône-Alpes (DDASS et DRASS Rhône-Alpes, 1993), bien qu'ayant utilisé une approche sectorielle de la demande de soins, avait l'obligation de respecter les limites administratives existantes (la région), tronquant ainsi le bassin d'attraction de l'agglomération de Saint-Étienne. Actuellement, dans l'élaboration du SROS 3, même si cette approche par zone de demande de soins, désormais facilitée par la disponibilité des données PMSI, semble prévaloir sur la carte sanitaire Rhône-Alpes avec la constitution de "pôle hospitalier" traversant les limites des secteurs sanitaires, il ne semble pas prévu de passer outre la "frontière" régionale, surtout dans le processus actuel de déconcentration régionale. A l'inverse, il est clair que le secteur d'Aubenas-Montélimar, à l'extrémité sud de la région, a en majorité recours, sans doute pour des raisons de plus grande proximité, à des établissements situés en dehors de la région pour les actes de cardiologie interventionnelle.

La représentation cartographique de la part de marché respective des établissements pour une pathologie permet de connaître le bassin de santé réel du secteur et d'adapter l'offre à la demande de soins pour cette pathologie dont le territoire de recrutement peut être distinct de celui d'une autre pathologie.

L'offre de soins est très différente selon les secteurs de recours : les CHU de Grenoble et de Saint-Étienne, leaders de leur bassin de vie, ont une demande plus large que les établissements privés de leur secteur. A l'inverse, pour le secteur de Lyon, les cliniques privées dominent largement dans ce domaine d'activité. En région Rhône-Alpes, la chirurgie coronarienne, activité de recours, est avant tout prise en charge par les établissements privés.

Il est net que les interventions chirurgicales s'adressent plutôt à des patients plus âgés, atteints de cardiopathies en phase non aiguë moins graves, pour lesquels ce traitement est programmé, ce qui est plus compatible avec une activité de chirurgie réglée, fréquente dans les cliniques privées.

Les établissements publics, y compris les CHU ont l'obligation de prendre en charge les urgences 24 heures sur 24. Il n'est pas surprenant qu'ils traitent plus fréquemment les infarctus du myocarde, phase aiguë et grave des cardiopathies ischémiques, avec hospitalisation en urgence et pour lequel le traitement percutané est le plus adapté.

## Des limites à l'utilisation du PMSI

La fréquence relative plus élevée des traitements spécifiques lors de l'hospitalisation des habitants des 3 secteurs de recours doit être interprétée avec prudence car cette étude porte sur des séjours hospitaliers et non des patients. C'est-à-dire qu'un patient hospitalisé d'abord dans son secteur sanitaire de résidence pour un bilan diagnostique, puis envoyé dans un des établissements de référence pour l'intervention, sera compté deux fois au dénominateur. Il est assez probable que pour les habitants des secteurs de Lyon, Grenoble et Saint-Étienne, l'acte soit plus souvent effectué lors du même séjour que celui du bilan diagnostique, ce qui pourrait expliquer une proportion plus grande de séjours avec acte par rapport au total des hospitalisations. La fréquence relative des traitements des habitants du secteur de Grenoble, qui est la plus élevée par rapport à leur total d'hospitalisation, n'apparaît pas supérieure à la moyenne régionale après standardisation. Les bases de données PMSI de l'année 2000 sont les dernières à ne pas posséder d'identifiant unique patient. En effet, depuis 2001, une procédure d'anonymisation-chaînage des séjours d'un même patient est réalisé après encryptage-hachage irréversible de son numéro identifiant national et de sa date de naissance. La disponibilité de ces bases de données permettra de mener avec plus de précisions des comparaisons épidémiologiques en limitant ce biais.

# Conclusion

Le croisement des informations de morbidité du PMSI avec les données de population, les indicateurs socio-économiques, et les statistiques de mortalité (Salem, Rican, Jougla, 1999) permet une approche territorialisée et met mieux en évidence les réseaux de soins qui s'étendent, notamment pour les soins d'une grande technicité, bien au-delà du découpage territorial infra-régional. On retiendra que l'accès aux deux types de traitement (chirurgie, cardiologie interventionnelle) ne semble pas dépendre de l'éloignement géographique du patient, mais plutôt du contexte socio-sanitaire et des liens existant entre les professionnels de santé des différents secteurs.