Haïti est un état failli contrôlé par plusieurs centaines de groupes armés se partageant le contrôle du territoire. L’insécurité est grandissante depuis des décennies, avec des capacités sanitaires pour prendre en charge les victimes de la violence armée sans cesse en déclin. Médecins sans Frontières, une ONG internationale, administre plusieurs hôpitaux dont un centre de traumatologie dans la capitale Port-au-Prince. La défaillance des voies d’approvisionnement, l’absence d’eau sanitaire ou d’électricité en continu ainsi que le danger pesant sur le personnel de l’hôpital constituent autant de défis à surmonter. Pourtant les hôpitaux, armés à 90 % par des personnels haïtiens avec des renforts d’expatriés sur des postes techniques, remplissent leur rôle. La traumatologie est le sujet de consultation majoritaire, avec une écrasante proportion de plaies par balles mais également des plaies par armes blanches (machette), des grands brûlés ou de l’accidentologie routière.

Haiti is a failed state controlled by several hundred armed groups sharing control of the territory. Insecurity has been growing for decades, with healthcare capacity for victims of armed violence in constant decline. Doctors Without Borders, an international NGO, runs several hospitals, including a trauma center in the capital Port-au-Prince. The failure of supply routes, the absence of sanitary water or continuous electricity, and the threat to hospital staff are major challenges to overcome. Yet the hospitals, 90% staffed by Haitians with expatriate reinforcements in technical positions, are fulfilling their role. Traumatology is the most common type of consultation, with an overwhelming proportion of bullet wounds, as well as wounds caused by bladed weapons (machetes), severe burns and road accidents.

# Un brin d’histoire : de l’indépendance à la situation actuelle

Haïti est située sur une île des Caraïbes, partagée avec la République dominicaine (Fig. 1
                     ). Petit pays de 27 000km2 et 11 millions d’habitants, son climat est tropical et sa géographie partagée entre mer, plaine et montagne.

Colonisée par la France en 1517, elle se libère et devient la première république Noire en 1804 tout en payant un lourd tribut à cette indépendance, les dettes de guerre versées à la France s’étalant sur plus de 100 ans.

De 1915 à 1934, c’est au tour des États-Unis de coloniser brièvement Haïti pour des raisons économiques et géopolitiques.

Par la suite, Haïti subit une succession de coups d’états violents et de plus en plus fréquents, sujette aux ingérences étrangères et à la corruption d’état de plus en plus marqué. Le monopole de la violence bascule en faveur de milices armées que chaque nouveau dirigeant crée pour asseoir son pouvoir et se protéger contre les milices de ses prédécesseurs. Ainsi chaque dirigeant laisse derrière lui sa milice hors de tout contrôle, qui devient un gang criminel et accentue les difficultés sécuritaires de la Nation.

En 2010, un violent séisme fait 250 000 morts et 1,2 millions de sinistrés, achevant la faillite d’un état haïtien déjà fragilisé par les déboires économiques, sécuritaires et politiques. Depuis lors et malgré la présence de nombreuses organisations non gouvernementales (ONG) et d’une aide internationale, le pays semble s’enfoncer dans une spirale de crise.

Actuellement la police nationale haïtienne et ses supplétifs contrôlent laborieusement seulement 15 % du territoire de Port-au-Prince. Le reste de la capitale ainsi qu’une grande partie de l’arrière-pays sont aux mains de 400 gangs plus ou moins rivaux, qui se sont réunis début 2024 dans une grande coalition (baptisée « Vivre ensemble ») pour combattre la police. Cette coalition contrôle les principales voies d’approvisionnement du pays (le port, les voies terrestres vers la République dominicaine, les voies d’accès à l’aéroport) et vit de taxes imposées sur le transfert de personnes et de marchandises, de kidnappings et de rançons, de pillages.

Pour y faire face la police nationale haïtienne, quelques soldats haïtiens ainsi que des policiers kenyans récemment arrivés en renfort sont dramatiquement sous-équipés et peu nombreux.

Par ailleurs, l’absence d’appareil judiciaire et d’encadrement favorisent la corruption au sein de la police, tous comme les exécutions extrajudiciaires ou les accords passés avec les gangs. De nombreux haïtiens considèrent la police comme un gang supplémentaire se partageant le contrôle des rues de la capitale, et parfois même le pire d’entre eux.

Pour faire face à cette dégradation sécuritaire, la population haïtienne s’organise en milices d’autodéfense et barricade certains quartiers, tout en soumettant les « bandits » à la justice populaire lorsqu’ils sont arrêtés (exécutions, immolations sont monnaie courante), entraînant de fait des représailles de la part des gangs. Ce mouvement populaire est appelé le « bwa kalé ».

# MSF en Haïti : implantations et rôles

MSF débute son activité en Haïti en 1991, et ne cesse de se développer depuis au point de devenir le deuxième employeur du pays derrière la police nationale.

Elle met à disposition de la population des soins gratuits, des centres de consultation pour la médecine générale, le suivi des grossesses ou les violences sexuelles et emploie même des travailleurs sociaux. Les effectifs sont majoritairement composés d’employés nationaux (médicaux, paramédicaux ou services annexes), renforcés d’un encadrement expatrié et de quelques personnels (services techniques, médecins et infirmiers). Un effort important est également mis sur la formation des personnels nationaux par le personnel expatrié, devant les difficultés du système de santé haïtien à former correctement ses soignants.

Plusieurs enceintes sont construites afin de pallier aux carences de ce système sanitaire national, gravement défaillant. La principale, celle de Tabarre dans le centre de Port-au-Prince, est consacrée aux brûlés et à la traumatologie et est équipée d’un bloc opératoire d’urgence, de lits de réanimation (ou plutôt de soins continus améliorés), de nombreux lits d’hospitalisation et d’un service de consultation externe (Fig. 2 et 3
                     
                     ). Des services logistiques très développés permettent d’assurer l’approvisionnement de l’hôpital en médicaments et fournitures, mais également en eau potable et électricité.

Ces services logistiques sont d’autant plus importants que l’insécurité a un impact majeur sur la vie quotidienne à Haïti : approvisionnement compromis, taxes criminelles, pillages mais également graves carences du système d’approvisionnement en eau courante et eau potable, réseau d’électricité et voirie par défaut d’entretien et de financement.

# Déroulé de la mission

En novembre 2024, une nouvelle flambée de violences fait suite à de nouveaux remous dans la politique interne de la République d’Haïti. Ainsi des tirs sur plusieurs vols commerciaux font fermer l’aéroport de Port-au-Prince et la frontière avec la République dominicaine. L’arrivée à Port-au-Prince nécessite donc un éprouvant voyage depuis la France vers Saint-Domingue avant un trajet en voiture de 10heures, à travers une frontière théoriquement fermée et des zones successivement tenues par la police ou les gangs, chacune des factions armant des points de passage et de contrôle (Fig. 4
                     ).

La base-vie de l’hôpital de Tabarre, un ancien hôtel abandonné du fait de l’insécurité (comme de nombreux autres lieux similaires en Haïti), offre un confort surprenant et décalé par rapport à ce dont bénéficient la plupart des haïtiens. Située en plein cœur de Port-au-Prince dans un quartier encore tenu par les forces gouvernementales, les affrontements avec les gangs se déroulent parfois à quelques centaines de mètres et les tirs sont nombreux et quotidiens. Des balles perdues sont régulièrement retrouvées dans les enceintes de Médecins sans frontières (MSF), se fichant dans le sol ou les murs à la fin de leur trajectoire balistique de parfois plusieurs kilomètres (Fig. 5
                     ).

L’hôpital a dû fermer ses portes, avant de reprendre partiellement ses activités, suite à plusieurs exécutions orchestrées dans ses murs par la police et des menaces répétées sur le personnel MSF (celle-ci reprochant à MSF de soigner les bandits et de les remettre dans la rue, ce qui est vrai de facto mais nécessaire pour permettre à MSF de fonctionner sans être attaqué par les gangs et conforme à l’éthique médicale nécessitant de soigner tout le monde sans discrimination. Le retour à la rue des criminels étant rendu nécessaire par l’absence de système judiciaire fonctionnel, favorisant les exécutions extrajudiciaires).

La quasi-totalité des prises en charge concernaient de la traumatologie lourde par plaies balistiques, armes blanches, polytraumatisés ou brûlés. L’hôpital de Tabarre offre à Haïti une grande qualité de soins avec présence de chirurgiens viscéraux et orthopédiques, lits de soins critiques avec respirateurs (Fig. 5), suivi, kinésithérapie et autres services indispensables. Cette qualité est cependant bien relative par rapport au standard of care occidental, avec par exemple une absence de scanner (aucun scanner fonctionnel en Haïti lors de mon séjour) et des examens radiologiques limités à des radiographies standard (Fig. 6 et 7
                     
                     ) et un laboratoire de biologie restreint à des examens basiques (ionogramme simple, numération sanguine, bilan hépatique).

Les patients, bien que très sévèrement atteints, étaient à mon grand étonnement relativement stables lors de leur arrivée. En effet, en absence de service d’urgence préhospitalier et devant la nécessité de cacher les blessures par balles sous peine d’être achevé par la police, les blessés arrivaient plusieurs heures, voire plusieurs jours après leur traumatisme initial amenés par leur famille et donc seuls ceux capables de supporter ce délai arrivaient vivant à l’hôpital. J’ai eu la surprise de recevoir un adolescent victime d’un polycriblage abdominal à l’arme de guerre arriver aux urgences bien que survenu la veille, ou encore une plaie balistique d’artère fémorale avec dévascularisation complète de la jambe survenue 9jours avant !

Il faut souligner l’incroyable résilience, le courage et le dévouement des personnels haïtiens travaillant pour MSF, parfois incapables de se rendre à l’hôpital du fait d’actions armées dans leur quartier, cibles privilégiées du kidnapping et du rançonnage du fait de leur métier, et pourtant volontaires, motivés, désireux de se perfectionner et de soigner.

# Conclusion

Après plusieurs décennies de dégradation sécuritaire, Haïti représente probablement une zone de non-droit assez unique au monde devant l’incapacité de l’état à restaurer l’ordre et ce de manière pérenne. De telles situations existent bien entendu de par le monde, mais de manière transitoire et souvent dans le cadre de conflits armés, le temps que l’un ou l’autre camp remporte l’avantage et mette en place une administration et ses structures.

L’action de MSF dans ce contexte est d’autant plus vitale qu’elle représente actuellement la seule solution sanitaire viable pour la population, et qu’aucune sortie de crise ne semble se profiler.

La résilience du peuple haïtien est par ailleurs admirable, et mérite d’être saluée.

# Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.