véritable magistrature morale » (Castel 1995 : 470-1), qui se distingue fortement de l'attribution d'une prestation à des collectifs d'ayants droit, et qui est particulièrement susceptible de se développer dans le champ médical, où l'idée d'ayant-droit est battu en brèche par la nécessaire individualisation du diagnostic et du pronostic, et où l'interconnaissance est requise.

Mme Laforêt est entrée dans le service le 31 mars. Son dossier que lit attentivement Sarah, l'externe, indique qu'elle est « en procès avec son ex-mari » et aurait des « problèmes de gestion de ses enfants ». Agée de 58 ans, elle est atteinte d'un diabète de type 2, diagnostiquée depuis 5 ans, et traité par antidiabétiques oraux. Mais elle aurait confié qu'elle ne faisait pas ses contrôles jusqu'à il y a deux mois quand elle a vu son endocrinologue. Elle n'a pas amené son carnet de glycémie pour l'hospitalisation. En sortant de sa chambre, Sarah me confie trouver la patiente « un peu spéciale » ajoutant : « Je pense sincèrement qu'on pourra rien faire pour elle ». Lorsqu'elle présente le dossier à la Dre Isalt, elle rapporte : « J'ai eu l'impression qu'elle connaissait pas trop sa maladie ». Le surlendemain, j'assiste à la visite avec la Dre Isalt et Sarah. La patiente confirme qu'elle ne réalise aucun des tests de glycémie dans la journée, seulement les prises de sang tous les trois mois.

Dre Isalt : « Ça vous embête le diabète. Un peu ? Beaucoup ? »

Mme Laforêt : « Non non je prends ça très au sérieux » [...]

Dre Isalt : « Vous faites de l'activité sportive ? »

Mme Laforêt : « J'en fais plus ».

Dre Isalt : « Pourquoi ? »

Mme Laforêt : « Parce que j'ai deux ado à la maison ».

Dre Isalt, d'un air de poser une question tout en affirmant dans le sens du patient : « Ils vous prennent beaucoup de temps ».

Mme Laforêt : « Ils sont pénibles ».

Dre Isalt : « Pourquoi ? »

Mme Laforêt : « Ils sont adultes pour certaines choses mais pas pour d'autres ».

Dre Isalt : Ils ont quel âge ? »

Mme Laforêt : « 18 et 20 »

Dre Isalt : « Ils font quoi ? »

La patiente semble ne pas avoir envie d'entrer dans les détails : « Ils font rien en ce moment. [Difficilement:] Ma fille [...] elle veut aller en IUT. Mon fils il a tenté deux fois médecine mais il n'a rien foutu donc il a perdu deux ans. Il va continuer en commerce ».

Dre Isalt : « En école ? »

Mme Laforêt : « Non en IUT aussi. L'école à XXX€ par an merci j'ai pas les moyens. Y'a aussi le coté financier, je dois gérer mes deux ado qui ne ramènent pas d'argent à la maison donc... J'avais commencé l'aquabiking mais bon. Parce que moi je suis pas toute seule, j'ai des amis qui sont disponibles pour aller marcher ou aller à la piscine mais c'est moi qui suis pas disponible ».

Dre Isalt : « Mais ils sont tout le temps à la maison ces grands ? »

Mme Laforêt : « Non non mais fille elle travaille en ce moment... Mon fils il fait rien [...] »
Dre Isalt : « Ca a l'air d'être difficile pour vous, vous les avez là [elle fait un geste montrant la gorge] ».

Mme Laforêt : « Oui ils sont pénibles ». Sa voix commence à se casser.

Dre Isalt : « Mais vous ne pensez pas que... Vous ne pouvez pas changer le monde mais en parler avec un psychothérapeute peut-être ? »

La patiente se met à pleurer : « C'est compliqué, ils sont à l'image du père et le père est un pervers narcissique donc... ».

Dre Isalt, sourire compatissant, ton pénétrant : « Non mais justement vous ne pourrez pas les changer mais vous peut-être qu'en parler... »

La patiente, visiblement très émue : « Je sais pas, c'est compliqué ».

Dre Isalt : « Bon. En tout cas si vous le voulez on peut vous donner des adresses ». Elle se dirige vers la porte. « Vous voulez un arrêt de travail pour la semaine prochaine ? »

Mme Laforêt : « Euh oui je veux bien. Euh, une question, ça veut dire que je sors... ? »

Dre Isalt : « Demain ! » (Extrait du journal de terrain, service de jour de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 2 avril 2015)

Mme Arsinieva, âgée 48 ans, exerçant comme comptable est pour sa part hospitalisée dans l'unité voisine d'endocrinologie.

Dans la salle de staff, l'équipe discute de sa situation. Salma rapporte : « Elle a de drôles de céphalées et elle peut les provoquer elle-même en se touchant un point spécial ». Rires. « Elle aussi elle est un peu spéciale ». Chiara Desrosiers, une cheffe de clinique : « Elle prend trop d'hydro[cortisone] et elle dit qu'elle a trouvé sa dose de base à 35 parce que sa grand-mère est morte je sais pas quoi... »

Salma : « Parce qu'elle l'augmente, tous les quatre matins elle le double ». Pendant la visite ce même jour, la patiente demande s'il serait possible de refaire une IRM pour un kyste. Les médecins refusent, sous prétexte que ce n'est pas possible car cela n'était pas prévu et qu'il n'y a pas d'urgence. Quand on sort, une externe s'exclame : « Elle est chiante ! Totalement hypocondriaque ! ». Deux jours plus tard, lors d'une discussion de l'équipe médicale, la patiente est qualifiée de « folle »<fnref n="455" />. « C'est possible qu'elle ait un diabète insipide mais j'ai plus l'impression qu'elle est un peu bizarre et qu'elle a pris l'habitude de boire [beaucoup] ». Salma rapporte : « Elle m'a tenu la jambe pendant trois quart d'heure hier pour savoir si on pouvait lui prolonger son arrêt maladie la semaine prochaine » Dre Pacquot réagit vivement « Pourquoi ?! Ah non, non ! Moi aussi je suis fatiguée, oh la la je suis crevée ! Elle n'a rien d'aigu ! »

Salma, rapportant l'avis de la patiente tout en montrant sa désapprobation : « Elle a des rendez-vous ... ». Dre Pacquot, imperturbable : « Oui ok non, mais non. Si elle a un problème elle va voir son médecin traitant. Elle en tient une couche elle ». Salma : « Du coup elle va se mettre en horaires aménagés, elle a organisé tout ça toute seule ». Dre Pacquot : « Pourquoi ? ». Salma : « Parce qu'elle est "complètement vidée crevée" » Dre Pacquot : « Elle fait quoi comme boulot ? ». Salma : « Dans un bureau, je sais pas quoi mais dans un bureau ». Dre Pacquot : « Elle dormira dans le bureau ! Nous c'est plus difficile de dormir devant les patients ! ». Pendant la visite, ni la patiente ni l'équipe médicale

<footnote n="455">⁴⁵⁵ Cf. Chapitre 4.</footnote>
n'aborde cette question. Cependant, alors qu'on est retournées dans le bureau, la
patiente surgit pour demander, comme si elle connaissait déjà la réponse : « On
fait pas d'arrêt donc ? » Dre Pacquot, sèchement : « **Non, on fait pas d'arrêt à la
sortie d'hospit[alisation]** ». Tout le monde mime la sidération devant cette
irruption de la patiente dans le bureau de médecin (Extrait du journal de terrain,
service de jour de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 8 et 10 avril 2015).

Ces deux patientes, malgré leur point commun, se voient proposer deux traitements opposés.
La Dre Isalt (et moi-même) ignorons la profession de Mme Laforêt, mais la référence à son
incapacité financière à payer une école de commerce onéreuse et les choix scolaires de ses
enfants (médecine puis commerce pour le fils, en IUT pour les deux) indique une position
dans les classes moyennes au capital économique relatif. Mme Arsinieva est pour sa part
salariée comme comptable. Aucune des deux patientes n'est porteuse d'un
stigmate permettant leur racisation : blanches, elles n'ont pas d'accent et ne porte pas de
signes pouvant être construits comme une marque minorisante et aucune n'a effectué de
trajectoire migratoire (du moins connue des médecins). L'une d'elles a un nom qui pourrait
susciter les interrogations sur sa nationalité ou ses origines nationales, mais ce registre n'a
jamais été activé par les professionnelles. Les patientes font toutes deux preuve d'une certaine
distance à leur traitement : Mme Laforêt n'effectue pas ses tests de glycémie, elle est jugée
peu investie et ne connaissait « pas trop sa maladie » diagnostiquée il y a cinq ans ; Mme
Arsinieva qui est considérée comme « un peu spéciale » puis carrément comme « folle »,
rapporte des symptômes jugés fantaisistes et augmente toute seule ses doses de médication de
façon jugée excessive<fnref n="456" />. La comparaison de ces deux configurations illustre
l'individualisation des politiques sociales à partir de l'exemple particulier de la délivrance
d'un arrêt-maladie post-opératoire. Evaluer la nécessité d'un arrêt-maladie est évidemment
d'abord un enjeu médical et sa justification officiellement ne se fait qu'à partir de ce critère.
Mais les deux situations révèlent l'imbrication de cette évaluation avec des questions morales
et sociales. La première se voit proposer spontanément un arrêt-maladie pour la période post-
hospitalisation par la Dre Isalt après une longue discussion portant principalement sur les
difficultés familiales et économiques rencontrées par la patiente. La seconde est, au contraire,
l'objet de vives critiques de la part de l'équipe autour de la Dre Pacquot en raison du fait
qu'elle demande un même arrêt-maladie et se le voit refuser, par principe, comme quelque
chose qui n'existe pas. Les patientes ne sont pas prises en charge par les mêmes médecins,
mais le reste de mes observations ne permet pas d'avancer qu'elles s'illustrent par des

<footnote n="456">456 Voir chapitre 4.</footnote>
positions générales divergentes vis-à-vis de l'allocation des ressources publiques<fnref n="457" />. Les difficultés rencontrées par Mme Laforêt avec sa famille semble attendrir la Dre Isalt, qui prend le temps de discuter avec bienveillance des enjeux qui se posent pour elle et de lui présenter une éventuelle solution (consulter un.e psychothérapeute). La proximité générationnelle (Marie-Christine Isalt est elle-même âgée de 53 ans) et de situation familiale (elle a également deux filles d'âge similaire à ceux de la patiente, dont l'une effectue des études de médecine, ce à quoi a échoué le fils de la patiente) joue peut-être en sa faveur. Le fait qu'elle ne réclame pas elle-même l'arrêt-maladie s'avère probablement déterminant pour son allocation. Au contraire, l'insistance de Mme Arsinieva semble avoir cristallisé l'hostilité à son endroit et le refus définitif d'accéder à sa demande. C'est ici les différences dans les situations professionnelles de la patiente et de la médecin qui est mise en scène, et ce malgré une proximité générationnelle bien réelle puisque la patiente a 48 ans et la Dre Pacquot 46. Il est intéressant de noter par ailleurs que les membres de l'équipe médicale ont oublié, depuis l'entrée de la patiente, sa profession (comptable) à partir de laquelle elles avaient pourtant opéré un certain nombre d'interprétations. Les détails de sa profession, rendus significatifs plus tôt, sont oubliés, pour laisser la place à la seule dimension de travail « dans un bureau », utilisé comme un argument supplémentaire pour refuser l'arrêt de travail demandé par la patiente.

### 3. Une évaluation sur critères sociaux et raciaux de la légitimité à prétendre à des soins et des services

L'évaluation du mérite d'un.e patient.e en matière d'allocations des ressources publiques se fait aussi directement à partir de l'estimation de sa contribution à l'État social, et notamment la participation ou non aux cotisations sociales. Les patient.es vont être alors considéré.es comme de plus ou moins bon.nes citoyen.nes, plus ou moins légitimes à prétendre bénéficier de certains services, à partir de considérations de classe, de race et de sexe, intriquées et décisives.

> Alors que je suis en consultation avec elle, la Dre Charest me parle du prochain patient qu'elle doit recevoir: « M. Labied, c'est ce qu'on aime pas les Québécois... En tout cas moi. C'est quelqu'un qui vit la moitié de l'année au Maroc et qui vient se faire soigner son acromégalie ici parce que c'est payé. Ça, ça vient me chercher. [...] C'est de l'abus. J'ai beaucoup de mal avec ça. Quand on vit pas

<footnote n="457">⁴⁵⁷ On a vu plus tôt que la Dre Isalt était susceptible de critique appuyée envers les patient·e·s à la recherche de « bénéfices secondaires ».</footnote>
ici, on paie pas de taxes donc... Moi ça m'énerve. Mais lui il m'adore, il me vénère, c'est des patients du Maghreb comme ça qui [flattent] les femmes ». Son ton est dur. Le patient entre, très poli, au français élaboré. Sa femme entre un peu après en s'excusant et s'assoie un peu timidement. C'est un homme de 74 ans, retraité, dont j'apprends qu'il est suivi par la Dre Charest depuis 13 ou 14 ans. Quand le patient, explique spontanément qu'il est « un peu des deux côtés (de l'Atlantique ?) » la Dre Charest rebondit d'un ton légèrement réprobateur : « Vous prenez les bons côtés des deux ». À propos de maux qu'il signale, elle se tourne vers moi : « Tu vois, il a la chance de se faire soigner rapidement ». Plus tard, le patient parle de tremblements dont il souffre et à cause desquels la Dre Charest ne veut pas le mettre sous insuline, car il ne pourrait pas se piquer lui-même. Il rapporte que ceux-ci s'aggravent. La Dre Charest lui fait une requête pour qu'il consulte un neurologue, tout en s'étonnant elle-même de ne pas avoir plus tôt exploré la chose. Elle évoque aussi un traitement efficace qui serait recommandé : « Je vous en avais pas parlé ? », il dénie sans rancune apparente. Elle demande ; « Vous avez passé un bon séjour au Maroc ? ». « Oui. Quand je vais au Maroc l'hiver c'est pour ne pas hiberner ici, rester enfermé, là-bas je peux sortir, à l'aise je veux dire. Comme je ne travaille pas ». Elle, se tournant vers moi : « C'est ça, vraiment au Québec il y a un problème d'adaptation à l'hiver ». Lui, intervient : « Non mais c'est parce que je ne travaille pas, sinon y'aurait pas de problème ». Elle, à nouveau vers moi : « Comme il y a pas de culture de sortir l'hiver... Faut retourner au travail ! ». Le patient n'insiste pas et reste silencieux. À nouveau à moi, un peu plus tard : « M. Labied a toujours fait très attention à sa diète. Il a pas le choix, il mange ce que sa femme lui prépare ». Sa femme : « Parfois il râle ». Le patient ajoute : « J'ai de la chance, quand on s'est rencontré elle ne savait pas cuisiner, maintenant c'est devenue la meilleure cuisinière du Maroc. Une polonaise qui fait de la cuisine marocaine ! ». La Dre Charest, ouvertement surprise : « Ah, vous êtes polonaise ! J'avais aucune idée ! [silence] C'est vrai que vous avez le teint pâle ». L'épouse est blonde aux yeux bleus. [...] En regardant les traitements du patient, elle déclare : « Je réalise que je vous donne pas de vitamine D. Avec le diabète et l'acromégalie, j'aurais du vous en proposer avant... mais je l'ai pas fait » (Extrait du journal de terrain, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 12 mars 2016).

Ici, la Dre Charest accuse le patient de profiter du système de soins auquel il ne devrait pas avoir droit, selon elle, dans la mesure où il vit 6 mois de l'année à l'extérieur du pays. Elle fait référence aux taxes sur la consommation qu'il ne paie pas en ne consommant pas pendant cette période. En effet, au Québec, l'assurance maladie (ainsi que les prestations familiales) sont financées par l'impôt, et non par des cotisations. C'est donc à partir de critères de résidence qu'est déterminé le fait d'être ou non couverte. M. Labied doit y être conforme, puisqu'il bénéficie de la dite couverture. Cependant, Dre Docka évalue qu'il n'est pas un bon « contribuable », un bon citoyen, qui coûte plus qu'il ne rapporte. La Dre Charest rapproche par ailleurs ce statut de mauvais contribuable à un défaut d'intégration plus global que prouve par exemple sa réticence à subir l'hiver rigoureux du Québec et qu'elle requalifie en « problème d'adaptation à l'hiver » dû à l'absence de « culture de sortir l'hiver ». Il s'agit
donc d'un problème culturel, mais si ancré qu'il n'a pas été modifié par les très longues années de présence au Québec de M. Labied<fnref n="458" />. Cette évaluation est donc également nourrie de considérations d'ordre racial. On retrouve alors la constitution d'une frontière nationale dans le soin, avec une pression plus forte à la contribution pour les patient·es perçu·es comme immigrant·es/racisé·es<fnref n="459" />. Cette considération d'ordre racial est simultanément une considération de classe : la suggestion de la Dre Charest de « retourner au travail » souligne ce qu'elle perçoit comme une inactivité non-justifiée qui renvoie le patient à la figure du oisif, de la personne apte au travail qui préfère ne pas travailler. Pourtant le patient est âgé de 74 ans et selon toute vraisemblance, il est à la retraite. Cette exhortation rappelle comment l'immigration organise un mode de présence très particulier et inconfortable pour les immigré·es, qui n'ont de raison d'être là qu'à titre provisoire et pour des raisons de travail, ce qui se donne à voir tout particulièrement quand, dans des contextes de crise (maladie, accident, retraite ou pré-retraite) entrainant un état de vacance insupportable (Sayad 1986a). Même si on ne peut établir une relation de cause à effet direct entre ces éléments, il est intéressant de remarquer que, tout au long de l'entretien, la Dre Charest se rend compte, avec un étonnement sincère, n'avoir pas fourni au patient les informations ou les traitements adéquats : la prescription de vitamine D (« j'aurais du vous en proposer avant... Mais je l'ai pas fait ») ; surtout, les troubles neurologiques qu'elle s'étonne de n'avoir pas exploré plus tôt, et ce malgré la disponibilité d'un traitement efficace, et ce alors même que ces tremblements empêchent l'optimisation du suivi pour le diabète par l'ajout d'insuline à son traitement. Sa surprise non-feinte quant à la « révélation » de l'origine polonaise de sa femme ainsi que sa remarque sur le phénotype de celle-ci indique cependant qu'elle procède à un cadrage racial de la situation, qui permet de faire l'hypothèse d'un lien entre celui-ci et, d'une part, l'évaluation du patient comme « mauvais contribuable » et d'autre par la non-délivrance des soins.

<footnote n="458">⁴⁵⁸ C'est pourtant un phénomène très répandu : on parle même de « snowbirds » ou « retraités migrateurs » pour désigner les retraité·es ou semi-retraité·es canadien·ne·s qui vont vivre en Floride (Etats-Unis) pendant de longues périodes chaque hiver. L'Association canadienne des snowbirds estime à au moins 350 000 le nombre de Canadiens qui séjournent de trois à six mois en Floride chaque année, et à plus de 100 000, ceux qui y passent d'un à trois mois. Le phénomène est également important au Mexique sans être quantifié précisément (Bantman-Masum 2013).</footnote>

<footnote n="459">⁴⁵⁹ Sur le lien entre nation, nationalisme et protection sociale, voir encadré 17.</footnote>
## Encadré 17 Nationalismes sub-étatiques, nation-building et protection sociale

L'usage de critères nationaux et ethnico-raciaux dans la constitution de la frontière entre un « nous », contributeurs et bénéficiaires (effectifs ou potentiels) de l'État-social et « eux », les autres, n'est pas seulement la conséquence accidentelle de l'affaiblissement de celui-ci et de la précarisation des agents en charge de son fonctionnement et de son application (de premier ou second rang). L'État-nation français, cadre potentiel parmi d'autres de l'exercice de la solidarité (Zimmermann, Didry et Wagner 1999), a été au XIXe et XXe siècle consolidé par le compromis historique entre capital et travail qu'ont été la mise en place de l'assurance sociale et des lois encadrant le travail (Zimmermann 2006 : 33-34). Au Canada, la politique sociale a été, dès la fin de la Seconde Guerre Mondiale, un élément crucial dans le projet de construction de la nation canadienne (Béland et Lecours 2006 : 80-1) comme de nombreux États dits multinationaux (McEwen 2002). En 1940, le Parlement canadien vote la loi fédérale sur l'assurance chômage (unemployment insurance), qui deviendra un symbole de la centralisation fédérale. L'existence d'un système universel d'assurance maladie a servi de marqueur identitaire susceptible de distinguer le Canada de son puissant voisin états-unien (Brodie 2002), mais est aussi le champ d'une compétition entre provinces et fédéral, puisque les politiques sociales ont commencé à jouer un rôle essentiel dans la constitution de « l'identité » québécoise durant et après la Révolution tranquille des années 1960 dans un contexte de laïcisation et de désetnicisation du nationalisme québécois. Béland et Lecours remarque une « imbrication croissante des questions d'identité nationale et de protection sociale » (Béland et Lecours 2004).

L'individualisation dans les politiques sociales rencontre en fait des limites, quand les logiques individualisantes de contractualisation et de reterrorialisation rencontrent inévitablement celles qui structurent les rapports sociaux. La minorisation, de classe, de race ou de sexe, fonctionne de façon contradictoire avec cette logique d'individualisation puisqu'elle tend précisément à homogénéiser les individus composant les groupes minoritaires (Guillaumin 2002). Ces logiques concurrentes peuvent cependant se conjuguer de façon complexe, l'usage des catégorisations raciales ou de classes notamment s'intensifiant pour répondre aux besoins d'individualisation des évaluations du mérite. La même Dre Charest m'explique en entretien:

> « Les Italiens je les adore ils sont tellement fins [gentils]. Ils sont bien intégrés. Enfin pas au niveau de la langue parce qu'il y a eu des problèmes<fnref n="460" />, jusqu'à y'a 15 ans ils mettaient leurs enfants à l'école en anglais mais ils sont

<footnote n="460">460 La communauté italienne a historiquement été hostile au projet de francisation du Québec. L'épisode de la dite « crise de Saint-Léonard » en témoigne : celle-ci a lieu en 1969 à Saint-Léonard, quartier en banlieue de Montréal, alors que la proportion de francophones passe de 90 à 60% suite à l'arrivée massive d'immigrantes d'origine italienne. La décision de la Commission scolaire du quartier de remplace les classes bilingues par des classes uniquement francophones provoque un conflit important entre partisan dit du « libre choix de la langue d'enseignement » à ceux et celles qui prônent le français obligatoire (Graveline 2003).</footnote>
intégrés, ils travaillent fort. Des Italiens sur l'aide sociale là, écoute Camille des Italiens sur l'aide sociale tu trouveras pas ça. Des italiens sur le BS<fnref n="461" /> là, en 35 ans j'en ai pas vu un seul » (Entretien avec la Dre Charest, médecin endocrinologue, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, avril 2016).

Cette appréciation d'une conscience sociale imaginée et du statut des patient·es envers l'État social (contribution/utilisation) vient ainsi nourrir les préférences des professionnel·les. Au-delà d'une lecture purement culturaliste comme ici (il n'y aurait aucun « italien » bénéficiant de l'assistance sociale), la nationalité est utilisée aussi pour déduire le droit à prétendre à l'usage de l'argent public :

> Jenny, une des secrétaires de l'unité, entre dans le petit bureau pour demander à Alice, l'interne, de signer un papier pour un patient. Celui-ci est venu hier alors qu'il n'avait pas été appelé, pensant être hospitalisé le jour-même, alors qu'il devait être appelé aujourd'hui ou demain. Jenny veut lui faire signer un bon de transport pour qu'il puisse se faire payer un taxi pour rentrer. Alice signe et Jenny lui fait remarquer qu'elle a indiqué « aller-retour ». Alice confirme : « Oui il a peut-être pris un taxi pour venir ». Un interne qui se trouve ici rigole en disant : « Et c'est le contribuable qui paie ! Bravo ! ». Jenny répond : « Oh, il a du payer pour le monsieur, [lisant son nom de famille] Poisson, c'est un bon français ça ! ». Alice rit, mimant d'être scandalisée (Extrait du journal de terrain, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 23 mars 2015).

Bien qu'il s'agisse visiblement d'une plaisanterie, la remarque de Jenny dévoile comment les professionnel·les hospitalier·es peuvent estimer spontanément la légitimité d'un·e patient·e à bénéficier de certains remboursements sur la base de leur (réel ou supposé) statut de contribuable. Ici, ce dernier est déduit d'un raisonnement sur la base du seul nom du patient, à connotation « française », mais dont le qualificatif « bon français » renvoie aussi à une appartenance raciale.

Après l'entretien réalisé avec la Dre Charest et alors que j'ai coupé l'enregistreur, celle-ci continue à me parler. Elle déclare spontanément que c'est « très difficile l'immigration, là » et m'explique que selon elle, l'immigration n'apporte pas de richesses tout de suite, parce que l'« isolement des femmes » (notamment arabes/musulmanes), et la domination patriarcale qu'elles subissent de la part de leur mari génèrent « des problèmes psychosomatiques qui coûtent chers ». Elle me confie avoir vu ce qu'elle considère comme des « investigations [médicales] pas possibles » pour trouver la cause des dits problèmes, alors qu'elle affirme savoir qu'ils sont d'origine « et qu'il n'y a rien » (Discussion informelle avec la Dre Charest, médecin endocrinologue, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, avril 2016).

<footnote n="461">⁴⁶¹ Le « BS » est une expression péjorative pour désigner le « bien-être social », assistance sociale canadienne de dernier recours.</footnote>
Cet exposé est un exemple extrême de ce que peut produire le raisonnement médical chargé de représentations culturalistes<fnref n="462" /> et de considérations relatives à la défense de l'État social. Estelle Carde a montré que l'idée selon laquelle les étrangers·es venus en France exclusivement pour s'y faire soigner consommeraient des soins de façon excessive pousse les agents de guichets de la Caisse d'Assurance maladie de la Guyane à appliquer la loi de façon plus restrictive encore que ne le prévoient les textes (Carde 2012 : 42). Cette crainte que ces dernier·es ne creusent les déficits sociaux se retrouvent de façon particulièrement aigüe chez les fonctionnaires de préfecture confronté·es aux demandes régularisations pour raisons médicales (Spire 2008 : 59-60). Pour beaucoup d'entre eux, le souci de défendre le modèle social est devenu l'un des arguments principaux pour justifier le refus de séjour en la matière, tandis que le renforcement des pratiques de contrôle se nourrit de la déstabilisation de ces agents de l'État (Spire 2013). Au Québec, l'organisation du système social et sa circonscription semblent limiter quelque peu la profusion de discours sur cet enjeu de l'argent public, puisque les immigrant·es sont soumis·es à un délai de carence de trois mois à partir de leur arrivée, pendant lesquels ils et elles n'ont aucun moyen de se faire rembourser des soins et doivent se munir d'une assurance privée<fnref n="463" />.

## B. L'observance médicale comme critère pour évaluer le mérite à bénéficier des prestations sociales

Dans un contexte présenté comme celui d'une rareté des ressources publiques, il s'agit d'allouer les prestations et services aux personnes qui en ont besoin, mais aussi à celles qui sauront en faire bon usage et constitue alors un « investissement » légitime. L'observance des patient·es devient alors un critère central pour évaluer leur « mérite » comme destinataires des dépenses publics. Eve, résidente dans le service de médecine interne (Montréal) m'explique en entretien :

> « On est rendu dans un endroit où la médecine nous coûte tellement cher qu'on peut pas se permettre d'offrir tout à tout le monde, surtout quand on a tellement

<footnote n="462">⁴⁶² Cf. Chapitre 5.</footnote>

<footnote n="463">⁴⁶³ Pour demeurer couvert·e par l'assurance maladie québécoise, il faut être présent·e au Québec 183 jours ou plus par année, entre le 1er janvier et le 31 décembre. Enfin, une personne de l'extérieur du Canada qui s'établit au Québec, et ce même y compris si elle bénéficie de la citoyenneté canadienne, a droit à l'assurance maladie seulement après une période d'attente pouvant durer jusqu'à 3 mois après son inscription (qu'on désigne comme « délai de carence »). Ce délai peut être levé dans certaines situations, comme celle de services nécessaires aux victimes de violence conjugale ou familiale ou d'une agression sexuelle, de services liés à la grossesse, à l'accouchement ou à l'interruption de grossesse ou encore en lien avec des problèmes infectieux ayant une incidence sur la santé publique.</footnote>
investi dans les découvertes pour faire vivre les patients plus longtemps, que les patients vivent avec, plein de comorbidités mais ils sont encore vivants à 90 ans. Des fois, hémodialysés, avec un cœur défaillant, des médicaments, et des suivis qui ont plus d'allure, puis parfois nous on trouve déraisonnable d'offrir certains traitements [...]. Je trouve que c'est les situations les plus complexes, de se retrouver face à des croyances souvent c'est religieux, comme choix de pas vouloir, on le voit souvent chez les italiens ou les orthodoxes, puis les haïtiens, parce que... Puis eux les haïtiens ont l'avantage de garder tout le temps garder [leurs malades] à la maison coûte que coûte, faque on essaie beaucoup de répondre mais parfois, c'est comme impensable de retourner le patient à la maison, ou c'est impensable même, qu'un jour il sorte de l'hôpital. [...] Avec les moyens qu'on n'a pas justement au Québec, puis c'est les situations que je trouve le plus frustrantes parce que des fois on se dit, "mon dieu", les gens cèdent à mettre le patient en hémodialyse alors qu'il y a comme pas d'espérance de vie, ou des patients qu'on accepte d'intuber aux soins mais qui sont des fumeurs invétérés à la maison, qui vont continuer à fumer puis que la première chose qu'ils vont faire quand on va enlever le tube c'est de retourner fumer puis on se dit, t'sais y'a presque besoin d'oxygène à la maison, il sera jamais observant à sa thérapie, pourquoi offrir des traitements à 10 000 dollars par jour ? À un patient, alors qu'il y en a d'autres à qui on peut pas offrir les soins qu'ils méritent parce qu'on n'a pas assez d'argent au Québec, là ? Faque je trouve que c'est, moi en tout cas c'est les situations que je trouve le plus complexe, se heurter aux familles qui disent, "non vous faites tout parce qu'on décide parce qu'on décide que vous faites tout", nous quand on trouve que c'est déraisonnable, puis les moyens dans le fond au Québec sont pas illimités... » (Entretien avec Eve Gauthier, résidente, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Les points de vue médical et économique sont ici tellement entremêlés qu’il est difficile de les dissocier. L’aspect déraisonnable de la poursuite du traitement pour des raisons médicales (coûts pour le patient en termes de qualité de vie, autonomie, etc. ramenés aux chances d’amélioration ou de poursuite de sa vie) est imbriqué avec le coût pour la collectivité. Ce coût fait partie de l’équation coût/bénéfice, central au raisonnement médical (scientifique mais aussi spontané) mais qui agglomère donc des arguments macroéconomiques. Eve mentionne également, bien que sans insister, que la capacité des « haïtiens » à prendre en charge leurs malades à domicile dans toutes les circonstances, aurait tendance à augmenter leur volonté de maintenir la vie de ceux-ci, par comparaison à quelqu’un e n’ayant aucune chance de « retourner à domicile ». Comme si l’assurance qu’ils et elles seront pris en charge au sein de la famille permettait de maintenir leur vie à un degré de manque d’autonomie plus élevé que d’autres, dont personne ne s’occuperait dans la sphère privée par la suite<fnref n="464" />. Les mentions de la dimension économique sont multiples : « la médecine nous coûte tellement cher », « les moyens qu’on n’a pas au Québec », « on n’a pas assez d’argent au Québec »,

<footnote n="464">⁴⁶⁴ Cf. chapitre précédent.</footnote>
« des traitements à 10 000 dollars par jour », que le champ lexical de la finance : investir, offrir, etc. Comme l'a montré Sayad dans son analyse des présupposés politiques du débat économique sur les « coûts » et « profits » de l'immigration, au travers d'une question apparemment technique, c'est tout le problème de la légitimité qui est objectivement posé (Sayad 1986b : 80). Dans le calcul spontané mais empruntant à une logique économétrique des coûts et bénéfices de la prise en charge d'un·e patient·e, c'est également la question de la légitimité qui est posée. Entre dans ce calcul un élément lui-même mal défini, y compris d'un point de vue médical (Cognet, Braud et Adam-Vezinat 2010), qui est l'observance médicale (réelle, supposée, anticipée...) d'un·e patient·e. Ici, c'est l'exemple des « patients qu'on accepte d'intuber aux soins [intensifs] », donc de placer sous assistance respiratoire, mais qui sont par ailleurs des grands fumeurs et n'envisagent pas d'arrêter. Eve s'interroge : « Pourquoi offrir des traitements à 10 000 dollars par jour » pour quelqu'un qui ne sera jamais observant à sa thérapie ? Si le raisonnement se suit aisément, il faut noter qu'il implique un retournement de la logique thérapeutique : de l'idée d'offrir un traitement à qui en a besoin et a des chances raisonnables d'espérer y trouver plus d'amélioration que de complications, on passe à celle de l'offrir à celui ou celle qui saura en faire bon usage et est donc un « bon investissement médical » dans un contexte de concurrence élevée entre les bénéficiaires. Henri Bergeron (1999), dans son enquête sur des centres de prises en charge de la toxicomanie, où les places sont rares, montrent comment les professionnel·les testent les toxicomanes dans leur motivation tout en gérant, par des rendez-vous espacés, la pénurie de places. L'observance, avec toutes ses ambiguïtés, devient alors un critère sur lequel on jugera qu'une personne mérite ou pas qu'on dépense de l' (ou plus d') argent public pour elle.

Par ailleurs, la relation dissymétrique entre patient·es et professionnel·les donne lieu à la possibilité d'exercer un chantage au consentement en échange de l'octroi de ressources publiques. Dans la mesure où les agents hospitaliers disposent d'un certain monopole de procurer des biens à haute valeur matérielle et symbolique (tel que les arrêts de travail, des attestations indispensables pour obtenir des certificats d'invalidité ou des permis de séjour et des remboursements, etc.) ils et elles peuvent exercer une forme de chantage à l'observance en échange des ressources souhaitées, y compris quand elles n'ont pas de lien direct avec l'état de santé d'un·e patient·e. C'est d'autant plus le cas dans les situations où la relation de domination entre professionnel·les et patient·es est redoublée par la situation de précarité (administrative mais aussi sociale et économique) que vivent, par exemple, les étranger·es en
situation irrégulière. Les agents de l'État ont alors toute latitude pour adapter –ou transgresser– les règlements (Bourdieu 1990). Ainsi :

> Dans la salle de staff, unité d'endocrinologie de l'hôpital Sainte-Thérèse. Rim Harrar, une médecin faisant fonction d'interne (FFI) libanaise, discutent avec la cheffe de clinique Vanessa Auvinet de la condition médicale de M. Seck. Atteint d'un adénome, il ne prend son traitement qu'une semaine sur deux car il pense qu'il lui donne une gynécomastie. En France depuis 10 ans, il a sa femme dans son pays d'origine, le Mali. Rim Harrar informe : « Sinon, ça a peut-être aucun rapport, mais il y a l'assistante sociale, parce qu'il [M. Seck] a pas de papiers. ». Vanessa Auvinet répond alors immédiatement : « Ouais mais il prend pas ses traitements donc, c'est bon. Il veut quoi, des traitements ou juste des papiers ? C'est bon y'en a marre des patients comme ça » (Extrait du journal de terrain, hôpital de jour de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 3 mars 2015)

Cette idée de faire des efforts pour les patient·e·s qui eux-mêmes en font, et ce même si les deux types d'efforts sont incomparables, et la relation asymétrique, se retrouve ici. Vanessa Auvinet explique sans détour qu'elle n'entend pas se donner du « mal » (c'est-à-dire ici, s'occuper des problèmes de papiers de M. Seck) pour un patient qui n'en fait pas (ne prend pas ses traitements ou plutôt, ne les prend pas comme Vanessa Auvinet pense qu'il devrait). Cela n'est alors pas une question de récompenser les méritant·es pour investir correctement une somme d'argent public, mais plutôt de l'ordre de la récompense, et ce même si la bonne observance du patient n'impacte, au demeurant, que lui.

La seule élaboration de certificats, de formulaires ou de requêtes sont parfois assimilées à du sale boulot par les médecins, en notamment les externes et internes qui en sont prioritairement chargé·es. Ces dernier·e·s ont l'impression de perdre leur temps à des tâches ingrates et secondaires. Lors de mes terrains en hospitalisation en France, je remarque par exemple qu'il est fréquent que les patient·es demandent des « bons de transport » permettant le remboursement de leurs allers et retours à l'hôpital (que ce soit pour une consultation ou pour l'hospitalisation) en taxi ou, si jugé nécessaire, en ambulance. Les externes notamment dédient un certain temps à remplir les formulaires nécessaires dans la matinée et expriment une vive lassitude face à ce qu'ils considèrent comme de la paperasse<fnref n="465" />. Cette allocation des bons de transports n'est si systématique ni contrôlée soigneusement ; les patient·es doivent la réclamer (et ainsi en connaitre l'existence), ou se la voir proposer<fnref n="466" />. Quand un·e patient·e la

<footnote n="465">⁴⁶⁵ Voir chapitre 2.</footnote>

<footnote n="466">⁴⁶⁶ Il n'existe pas au Québec un tel système de remboursement pour les frais de transports engendrés pour se rendre à l'hôpital et en revenir. Les travailleuses sociales peuvent demander la mise en place du transport adapté,</footnote>
demande, l'équipe médicale y répond favorablement la plupart du temps. Cependant, leur réticence à l'élaboration de ce travail de « paperasse » peut les encourager à dissuader les patient·es s d'y recourir ou à ne pas les informer de cette possibilité. La seule insistance pour obtenir des « papiers » (au sens large) peut elle-même être jugée comme une preuve que les patient·es ne se concentrent pas sur l'essentiel. Les médecins jugent secondaires les dimensions administratives ou matérielles par rapport aux considérations sanitaires et médicales (« Il veut quoi, des traitements ou juste des papiers ? »). Or, il est souvent décisif pour les patient·es les plus précaires (économiquement ou du point de vue du séjour) d'obtenir certains certificats ou attestations auprès des médecins ; dès lors, ceux et celles-ci<fnref n="467" /> peuvent être particulièrement insistant·es et s'en retrouver du même coup sanctionné·es comme « plus intéressé·es par les papiers que par leur santé » ou à la recherche de « bénéfices secondaires »<fnref n="468" />.

Ainsi, lorsqu'on occupe un statut marginalisable, être « observant·e » sera une condition plus stricte à l'accès à des prestations publiques. Dans le service de médecine interne de l'hôpital de Montréal, je rencontre M. Fadel Sylla, un patient de 50 ans, arrivé du Sénégal, son pays d'origine, il y a six mois<fnref n="469" />. Il avait obtenu, après le délai de carence, une carte d'assurance maladie, mais contraint pour des raisons personnelles à retourner dans son pays d'origine, il a perdu ses droits et a du attendre, à nouveau, la fin du délai de carence, pour les obtenir à nouveau. Il bénéficie d'une autorisation de séjour au titre de conjoint, son épouse, étant

qui est facturé aux patient·es aux tarifs des transports en commun; seul·es les patient·es ayant une « incapacité significative et persistante » et des limitations de mobilité suffisante peuvent en bénéficier.

<footnote n="467">⁴⁶⁷ Ces patient·es, on l'a vu, sont également plus susceptibles d'être perçu·es et construit·es comme déviant·es par les professionnel·es au moindre écart de conduite. Cf. Chapitres 3 et 4.</footnote>

<footnote n="468">⁴⁶⁸ Notons que la demande jugée excessive de certaines allocations ou rétributions est au cœur d'un « syndrome psychique », identifié par le docteur Brissaud en 1908 appelée la « sinistrose ». Celle-ci est ainsi définie : « attitude pathologique du blessé qui refus de reconnaitre sa guérison parce qu'il estime, de bonne foi, qu'il n'a pas obtenu, en vertu de la loi, une juste réparation du dommage subi, c'est au fond un revendicateur dont la revendication prend son point de départ dans une estimation excessive de son droit à être indemnisé » (Sayad 1999 : 266). Il s'agirait alors signe une sorte de « psychose revendicatrice en vue d'obtenir l'indemnité la plus élevée possible qui peut survenir chez les victimes d'accident du travail ou de la circulation, susceptible de donner lieu à réparation par l'employeur ou la partie adverse. La sinistrose est caractérisée par une inhibition de la bonne volonté et du désir de récupération, et une majoration inconsciente des séquelles éventuelles d'un état pathologique guéri. La victime finit par se persuader qu'il est malade et ressentir effectivement les troubles qu'il invoque doit être distinguée de la simulation » (Dictionnaire de médecine 1991 cité par Sayad 1999). Les médecins tiennent les plaintes persistantes de la personne victime pour l'expression d'une demande de justice inassouvie, en réparation des dommages. Les salarié·es jugé·es atteint·es de « sinistrose » peuvent entamer des parcours particulièrement longs et complexes dans les institutions médicales et administratives (Dodier 1993 : 175). Abdelmalek Sayad (1999 : 266-9) rapporte que ce terme n'est quasiment plus utiliser qu'à propos des immigré·es suspecté·es de demande, consécutive à l'accident ou à la maladie, qui est injustifiée, excessive et qui ne répond pas aux exigences de rationalité. En matière d'accident du travail ou d'arrêt de travail pour cause de maladie, mais aussi plus globalement dans la perception d'allocations, de ressources publiques, l'« estimation du "droit à être indemnisé·e" » est, en fait, déterminé socialement (Ibid. : 271).</footnote>

<footnote n="469">⁴⁶⁹ Lui-même était comptable au Sénégal et n'a pas d'emploi au Québec.</footnote>
étudiante étrangère. Hospitalisé une première fois un mois plus tôt, il avait alors de gros soucis de santé : atteint d'un diabète mal contrôlé, il a en effet fait une infection au pied qui nécessite une amputation de deux orteils sans quoi elle pourrait se propager. Le patient refuse, car il n'était alors pas couvert par la Régie d'Assurance Maladie du Québec (RAMQ) et espérait pouvoir échapper à l'amputation. Comme il me l'explique quand nous nous rencontrons en entretien :

> « Je suis arrivé il y a un mois de cela [à l'hôpital] à cause de mon diabète et je suis resté là pendant deux semaines et malheureusement ils parlaient d'amputation et j'ai refusé et je suis rentré chez moi. Je pouvais pas rester longtemps à cause des assurances, donc je devais attendre que mon assurance marche à 100% donc je suis retourné [chez moi] » (Entretien avec Fadel Sylla, patient, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 2016).

Finalement, quand ses droits de couverture maladie sont à nouveau effectifs, il se rend à nouveau à l'hôpital, dans un état empiré. Il faut procéder à l'amputation. Par ailleurs, le patient souffre aussi de crise de goutte qui le fait souffrir beaucoup. Catherine Sauvé, infirmière gestionnaire des épisodes de soins dans le département, m'explique à son propos pendant un entretien :

> « La semaine passée, on se questionnait parce qu'il avait des difficultés à la marche à cause de son pied. On a finalement réussi à avoir une orthèse... mais ça aussi c'était confrontant [choquant, gênant]. Parce que c'est l'hôpital qui a couvert les frais, parce que financièrement [il ne peut pas payer]... C'est confrontant, parce que c'est un patient qui est un peu négligeant. Qui avait déjà un carte [d'assurance maladie], qui l'a perdue, qui est venu ici, qui a été traité pendant un certain temps sans carte d'assurance maladie, donc il a une facture épouvantable, il a des frais qu'il doit à l'hôpital. C'est monstrueux. Après, il a eu sa carte, mais un peu négligeant, il venait pas à l'hôpital, toujours est-il que quand il est venu, il a fallu qu'on coupe [ses orteils]. Puis là tu te dis : "Ok, moi, pour vous, je vais payer la botte. Moi, pour vous, la travailleuse sociale a fait des grosses démarches pour qu'on [l'hôpital] couvre les médicaments", parce que y'a une partie que les gens doivent payer, y'a une assurance, mais y'a une partie qu'on [les malades] doit payer. Il était pas capable d'assurer ce paiement là. Faque, c'est un organisme qui a fourni le premier mois. Faque que tu te dis : "ok, moi je fais tout ça pour vous, et maintenant, aidez-moi là". Hier quand il a quitté, je lui ai dis, "là vos rendez-vous de suivi, je m'attends à ce que vous y soyez !". [...] Tu sais c'est comme si, aucune prise en charge : "aidez-moi, aidez-moi", mais toi tu fais quoi, toi? Pour toi. Ca, parfois c'est difficile. Tu te dis, "ok moi je vais aider cette personne-là", si ça aide, c'est mitigé, puis à côté, j'ai un autre patient, qui veut bien, qui demande rien, mais lui aussi il a besoin, et je peux pas tout payer les bottes à tout le monde ! C'est difficile, de dire : 'pour lui je vais faire, mais pour lui j'peux pas, ou, pour lui parce qu'il demande pas, je le ferai pas'". [...] Sauf que c'est un montant négligeable par rapport au coût d'hospitalisation, si on prend une
journée d'hospitalisation puis on perd une botte, on va payer la botte ! C'est sûr, ça permet que la patient s'en aille (Entretien avec Catherine Sauvé, infirmière gestionnaire de l'épisode de soin, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2016).

On retrouve ici formulée l'idée selon laquelle il faut « aider » les patient·e·s qui s'aident/qui aident les professionnel·le·s, c'est-à-dire qui font des efforts. On se retrouve dans la situation, anticipée par Castel, dans laquelle, avec une médiation de droits collectifs amoindris ou absents, l'individualisation des secours et le pouvoir de décision fondé sur des interconnaissances donnés aux instances locales mènent à renouer avec la vieille logique de la philanthropie : « fais acte d'allégeance et tu seras secouru » (Castel : 1995 : 471-2). Il semble frustrant aux yeux de Catherine de concéder des efforts (elle-même ou via d'autres professionnel·les, comme la travailleuse sociale qu'elle mentionne) pour quelqu'un qui n'en fait pas lui-même : « Moi je fais tout ça pour vous, et maintenant, aidez-moi là ». Le comportement du patient par rapport à son traitement et plus généralement le souci qu'il entretient (ou pas, en l'occurrence) envers sa santé est pris en compte par Catherine pour déterminer sa légitimité à accéder à certains services, tel que l'octroi gratuit d'une orthèse. Catherine présente aussi le fait qu'il bénéficie d'un « traitement » de faveur, l'octroi gratuit de l'orthèse et le paiement de ses médicaments par une association pour le premier mois, comme privant automatiquement un·e autre patient·e, potentiellement plus « méritant·e » : « Tu te dis, "ok moi je vais aider cette personne-là", si ça aide, c'est mitigé, puis à côté, j'ai un autre patient, qui veut bien, qui demande rien, mais lui aussi il a besoin, et je peux pas tout payer les bottes à tout le monde ». Ce raisonnement incorpore directement une logique de marché où il faut allouer des ressources rares et chères, qui implique alors la nécessité pour les professionnel·les de limiter et contrôler leur accès. Dans ces circonstances, les patient·es, pour mériter l'octroi de ressources, doivent prouver qu'ils sont soucieux de leur santé et en feront bon usage, d'autant plus quand ils et elles sont étrangèr·es et donc déjà suspecté·es de profiter d'un système auquel ils et elles ne contribuent pas ou pas pleinement. Si elle n'aborde pas explicitement cette question, Catherine oppose M. Sylla à un autre patient (fictif) qui lui, « ne demanderait rien » et ainsi ne bénéficierait pas du même traitement de faveur. Elle traduit ainsi l'idée qu'on donnerait plus aux personnes qui réclament même si elles sont négligentes plutôt qu'à celles qui font bien et ne demandent rien malgré leurs besoins. Ses propos rappellent alors la figure du « pauvre idéal » que l'on ne voit pas et qui n'ose pas demander l'assistance (Leduc 2007 : 90). Ici, l'évaluation est imbriquée avec des enjeux de nationalité et d'immigration qu'il est difficile d'isoler du jugement plus général. Que M. Sylla ait été
« négligeant » est pour Catherine un argument en sa défaveur ; elle étend cette accusation au-delà de la seule dimension médicale en considérant que c'est par négligence également que le patient a perdu son assurance maladie. C'est en fait sa sortie du pays qui l'a déchu de ses droits sociaux, sortie dont on ignore les circonstances. Même si elle admet que sa dette est monstrueuse, elle l'en rend responsable dans la mesure où il a perdu son assurance et ne serait pas venu suffisamment tôt se faire soigner (bien qu'il soit, en fait, venu dès que son assurance a été de nouveau active). Lors d'une réunion multidisciplinaire, alors que l'assistant social explique que M. Sylla va se faire offrir une botte thérapeutique avec l'aide partielle d'une association de charité, Catherine exprime à haute voix avec amertume: « Et nous on paie pour ça ... ».

Ces schémas sont loin d'être absolus ou hégémoniques et certaines professionnelles revendiquent au contraire qu'on utilise l'argent public pour des patientes non-rentables, etc. Ils et elles ne s'inscrivent pas moins dans la même logique en en proposant seulement un usage plus ou moins souple. Ainsi, le Dr Martel, explique ainsi à ses externes au cours d'une visite dans l'unité de médecine interne (Montréal) qu'il n'est « pas du tout complexé » d'utiliser l'argent public « pour des patients comme M. Berthiaume », un patient d'une cinquantaine d'années qui après un accident vasculaire souffre d'une démence grave, mais est trop jeune pour être pris en charge dans les structures adaptées. Il est donc « hébergé » à l'hôpital et désigné comme un patient « résident », y compris sur le tableau récapitulatif des patientes de l'unité, de leur chambre, et des externes en charge de chacune. Les patientes résidentes ne figurent plus dans le tableau mais en dehors avec la mention « résidentes ». Cela signifie qu'aucun soin ne leur sont prodigués, qu'ils et elles n'ont pas d'externe dédié et qu'on ne les visite que pour leur dire bonjour<fnref n="470" />. Pour le Dr Martel, il est normal que l'hôpital permette ce type d'arrangement quand il n'existe aucune solution pour les patientes, même si le coût de la chambre en médecine interne est disproportionnée par rapport aux besoins médicaux du patient. De la même manière, à propos de M. Delorme, le second patient « résident » de l'unité :

> L'après-midi dans l'équipe médicale de médecine interne, les externes présentent leurs patients aux autres, aux résidents et au « patron » le Dr Martel. Nader parle de M. Delorme. Le Dr Martel lui demande quelle sont ses recommandations pour ce patient. Nader confie : « Justement je me demandais ce qu'on a à lui offrir ». Dr Martel réagit vivement : « **Si on ne peut pas le guérir, on est dans un hôpital**

<footnote n="470">⁴⁷⁰ Pendant mon terrain de plusieurs semaines, seul M. Berthiaume est un « patient résident » dans l'unité, avant que M. Delorme n'acquiert également ce statut.</footnote>
public, pas de proposition curative ça veut dire que tu lui donnes congé ? ».
Nader s'en défend mollement. Dr Martel, d'un ton blagueur, s'adressant aux
autres : « Est-ce que Nader n'a pas dit, "on a rien à vous offrir, rentrez chez
vous ?" ». Marilaine, une autre externe, rit et répond par la négative. Dr Martel
ajoute : « C'est pas au niveau thérapeutique médicamenteux [qu'il a des besoins]
[mais] **tu crées une situation sociale...** ». Il décrit alors la situation du couple, le
fait qu'ils n'ont « pas de lit ». « Mais on a une équipe multi [...]. Il peut pas
retourner chez lui ». Tout le monde acquiesce (Extrait du journal de terrain,
service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal, 2 mai 2016).

Ici, le Dr Martel semble avertir les externes quant à une lecture qui serait trop rigide des recommandations de contrôle des coûts et des durées de séjour. Il rappelle que M. Delorme est dans une situation très précaire (son épouse et lui-même font l'objet d'une tentative d'expulsion de leur logement par leur propriétaire) et que retourner le patient, gravement dépendant, chez lui, n'est pas possible. C'est alors la mission d'hospitalité de l'hôpital public qui est réaffirmée, mais pas comme une concurrence à celle d'un hôpital de pointe, très spécialisée, de haute technicité. Il s'agit alors de réserver un lit ou deux, au sein d'un service de médecine industrielle de pointe, pour les aliené·e·s et les indigent·e·s. Il faut noter que les deux hommes ont d'ailleurs un profil social proche : culturellement et économiquement dépossédés, sans diplôme, leur contexte de vie avant l'hospitalisation est décrit comme celui d'une grande « misère sociale ». Ils bénéficient alors d'une hospitalité qui ne constitue pas moins une « filière clandestine d'abandon médical et de relégation sociale » (Chauvenet 1978 : 14)<fnref n="471" />, mais au sein même des institutions d'élite médicale puisqu'on va seulement les saluer, rapidement, quand on a le temps<fnref n="472" />. Les professionnel·le·s qui prônent le maintien de ces usages ne contestent pas pour autant les règles plus généralement en vigueur dans l'hôpital.

Cette situation dépeint aussi de la lente incorporation des règles subtiles du maniement des arguments économiques par les étudiant·es en médecine. Celui-ci ne peut être total, systématique ou encore élaboré seulement dans une perspective de court-terme. Il doit s'effectuer dans la prise en compte plus globale de la situation des patient·es. Il n'est pas rare que les externes notamment mais aussi les internes soient repris·es, parfois vigoureusement

<footnote n="471">⁴⁷¹ Il existe un tri en amont de l'accueil à l'hôpital public. Sylvie Morel (2016) montre que, dans le cas des services d'urgences des cliniques comme du public, les intérêts médicaux et les intérêts des établissements conduisent à la différenciation sociale des filières d'accès en fonction de la rentabilité des pathologies et de la solvabilité des patient·es.</footnote>

<footnote n="472">⁴⁷² Rappelons que tous les hôpitaux où j'ai mené l'enquête sont tous des hôpitaux universitaires de médecine spécialisée.</footnote>
comme ici avec Nader, par leurs médecins référent·es, alors qu'ils et elles tentent de s'approprier cette rhétorique.

Mme Villasana est hospitalisée en endocrinologie pour une opération prévue le 17 avril. Dre Pacquot déclare : « Ça veut dire qu'on la garde jusque-là ». Salma, l'interne : « À moins qu'on fasse venir l'infirmière à l'hôtel ». Dre Pacquot : « À l'hôtel ? Non c'est pas terrible ». Salma : « Je me disais que ça faisait cher [de la garder hospitalisée jusque-là] ». Dre Pacquot : « Oui mais ça coûtera encore plus cher si elle fait des complications » (Extrait du journal de terrain, unité d'endocrinologie, Hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 3 avril 2015).

Ici, Salma s'y essaie, et sa prudence est remarquable, comparativement par exemple avec d'autres situations où sa maîtrise des normes professionnelles informelles est plus avancée, comme dans les moments de moqueries générales envers des comportements jugés fantaisistes ou disqualifiants. Elle prend des précautions : « je me disais que ». Quand elle justifie son idée de faire venir une infirmière à l'hôtel à la place, arguant des coûts d'hospitalisation, Dre Pacquot répond comme attirant son attention: il est moins cher de la garder ici sous surveillance constante que de tenter de faire des économies en la renvoyant à l'hôtel au risque qu'elle revienne par les urgences avec des complications graves.

L'éventail des services proposés et fournis par les professionnel·les est directement impacté par l'évaluation de l'« observance » des patient·es. Leur comportement et leur attention, ou au contraire leur « négligence » vis-à-vis de leur santé ou traitement sont pris en compte pour déterminer la légitimité à être soigné·e et obtenir certains soins et services supplémentaires.

Les professionnel·les réalisent des arbitrages visant à « investir » dans les patient·es légitimes (qui le « méritent », et qui sauront en faire bon usage), dans un contexte où l'idée que les ressources sont rares et qu'il faut donc les allouer de façon pragmatique est consensuelle. Si cette logique de différencier les méritant·e·s des non-méritant·e·s est au cœur historiquement de l'assistance sociale, on voit qu'elle pénètre l'assurance sociale. Comme ailleurs (assurance chômage) la seule participation à l'assurance via la cotisation en suffit pas à être jugée légitime bénéficiaire des prestations de l'assurance sociale. En pratique, on assiste à un brouillage de la différenciation assurance assistance. Les professionnel·les de santé ne différencient pas leur évaluation du mérite selon que les prestations voulues soient assistantelles (Allocation Adulte Handicapé·e) ou assurantielles (congé maladie, accident du travail, mais aussi chômage). On assiste à un écrasement des logiques, qui prend la forme d'un rabattement de la logique assurantielle sur la logique assistancielle (et non de l'inverse
ou encore d'une convergence). Ce rabattement est sous-tendu précisément par la représentation d'une rareté qui mène à gérer l'assurance comme une assistance, c'est-à-dire comme un privilège individuel et non comme un droit.

### C. Justifier le non-aménagement par la dimension publique de l'institution

La dimension publique de l'hôpital, qui est toujours étroitement corrélée avec l'aspect frustre et limité des services qu'il propose, nourrit aussi les représentations et pratiques des professionnel·les en termes d'adaptations de la prise en charge des patient·es. Cela nécessite et justifie que le traitement des patient·es y soit tendanciellement universel, ce qui est présenté comme une distinction vis-à-vis, cette fois du secteur privé.

### Encadré 18 La personnalisation des soins

En France, le premier Plan cancer appelle ainsi à une « prise en charge globale et personnalisée » des malades (Institut national du Cancer 2003)473 tandis que la Haute Autorité de Santé invite les professionnel·les de santé à explorer la « situation » de chaque malade atteint·e de diabète de type 2 dans « sa globalité » de vie, afin de permettre un choix de thérapie le plus adapté possible à l'état de santé et la qualité de vie des patient·es (Haute Autorité de Santé 2014)474. Au Québec, la Loi sur les services de santé et les services sociaux (Québec) réfère à cette notion de personnalisation : on y souligne que « la raison d'être des services est la personne qui les requiert » (art. 3); on y confirme aussi le « droit de toute personne de recevoir des soins personnalisés » (art. 5, LSSSS). On mentionne enfin que « les établissements ont pour fonction d'assurer la prestation de services de santé ou de services sociaux de qualité, qui soient continus, accessibles, sécuritaires et respectueux des droits des personnes et de leurs besoins spirituels… » (art. 100). Néanmoins, la notion de personnalisation n'y est pas véritablement définie (Roigt), et la catégorie des « soins de santé personnalisés » réfère principalement à ce qu'on appelle aussi des soins de « médecine de précision », c'est-à-dire prenant essentiellement en compte les caractéristiques liées au bagage génétique des individus et, plus précisément, à leur génome, avec une variation très importante en ce qui concerne la prise en compte des caractéristiques sociales et environnementales, souvent inexistantes (Commission de l'éthique 2012).

<footnote n="473">473 Sur les enjeux autour de la personnalisation du soin en oncologie, voir la thèse de Thibaud Pombet sur la catégorie des « Adolescent·es et jeunes adultes » (AJA) (2017).</footnote>

<footnote n="474">474 Voir la thèse de Rosane Braud, 2017 : 223-224. La personnalisation du soin est également au cœur de l'éducation thérapeutique, qui doit permettre aux médecins généraliste d'élaborer un « programme personnalisé » (« Loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires » 2009; Haute Autorité de Santé 2007).</footnote>
Dans le centre d'hémodialyse de l'hôpital Saint-Thérèse, la situation d'une patiente fait beaucoup parler l'équipe paramédicale<fnref n="475" />. Il s'agit de celle de Nour, une patiente de 35 ans, née au Liban et arrivée en France à l'âge de 9 ans et professeure d'espagnol au lycée. Elle est soignée depuis son arrivée en France à l'hôpital Sainte-Thérèse. Depuis quelques mois, elle est très angoissée pendant les séances, fait des crises de larme et nécessite beaucoup de travail émotionnel de la part des infirmières. La patiente formule un certain nombre de demandes d'aménagement visant à la rassurer. Par exemple, elle exprime une préférence pour les lits les plus proches de la porte, se sentant oppressée dans les autres. La psychiatre du service, qui l'a rencontrée pour l'aider, soutient ses requêtes. Mais l'équipe infirmière, en charge de les respecter, est plus mitigée. Si les professionnelles compatissent avec Nour, atteinte d'une maladie chronique qui l'oblige à réaliser des séances de hémodialyse chaque semaine, et ayant perdu récemment sa sœur jumelle atteinte de la même maladie, elles estiment ses demandes abusives.

Alors que toute l'équipe paramédicale est réunie dans la salle de pause, les infirmières et aides-soignantes discutent d'un conflit opposant une patiente souhaitant systématiquement faire fermer toutes les fenêtres aux autres patientes et aux soignantes. Cette patiente est désignée par le surnom de « patiente odieuse » dont les requêtes sont des « caprices ». Cette idée de « caprices » fait dériver Christine, une des deux aides-soignantes de l'unité, sur le cas de Nour. Christine déclare : « Tout ce que je veux, c'est pas de caprices, pas de pleurs ». Elles discutent puis Isabelle raconte que la psychiatre qu'elles ont fait intervenir leur a demandé : « En quoi ça vous dérange de lui donner un lit devant ? On demande pas ça pour tous les patients ». Christine réagit vivement : « Si, y'en a plusieurs qui demandent ! Après ça veut dire que ce lit-là c'est pour untel, celui-ci pour untel, non mais c'est pas possible. Ça veut dire qu'il y a des patients qu'on peut pas mettre le même jour, déjà qu'il y en a qu'on peut pas mettre ensemble ! Y'en a un il faut qu'il y ait de l'air sinon elle s'étouffe [Nour], l'autre au contraire il faut pas qu'il y ait un courant d'air [la dame odieuse], elles se toisent comme pas possible...! » Christine est très critique de ces comportements. Elle ajoute : « Si vous voulez une chambre seule, allez dans le privé ! Ici c'est le public ! » (Extrait du journal de terrain, hôpital de jour d'hémodialyse, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 27 juillet 2015).

Pour Christine, aide-soignante d'une cinquantaine d'années qui est également en charge de l'organisation du planning, tâche considérée comme centrale au fonctionnement de l'unité<fnref n="476" />, la dimension publique de l'hôpital implique que les patientes n'aient pas tout le confort qu'ils

<footnote n="475">⁴⁷⁵ Il s'agit d'une unité fonctionnelle où sont effectuées des aphérèses thérapeutiques, similaires à des dialyses. Six patientes le matin et 6 l'après-midi reçoivent un traitement par hémodialyse qui dure entre 2 et 4h en moyenne. Trois infirmières sont en charge des soins.</footnote>

<footnote n="476">⁴⁷⁶ Cf. Chapitre 2.</footnote>
et elles pourraient souhaiter. En effet, Nour a également bénéficié pendant un temps du « privilège » d'être prise en charge dans une pièce à part de la grande salle où 6 patient·es reçoivent en même temps les soins. En entretien avec Isabelle et Aude, deux des quatre infirmières de l'unité, celles-ci en viennent également à me parler de Nour.

Isabelle : « Nous les patients ça fait des années qu'on les connait, [...] il y a forcément des affinités, parce qu'on est censées être professionnelles et prendre tout le monde de la même façon, [mais] ça joue parfois sur ta prise en charge et surtout quand ils vont pas bien, ça nous touche, même si on doit être empathique, pas sympathique, parfois ça nous prend en pleine figure. Pour ne pas citer de nom, il y a une jeune femme qui vient depuis vingt ans, moi je la connais pas depuis vingt ans mais, elle a une histoire très difficile, et qui un moment donné était ingérable en salle, parce qu'elle avait des angoisses, parce qu'elle avait plein de tocs, on va appeler ça comme ça ».

Aude, intervient: « À qui on avait fait aussi, s'installer des habitudes [...]. Sauf qu'au bout d'un moment on s'est, pas fait bouffées mais on s'est aperçues que c'était un peu plus difficile de prendre en charge la patiente et toutes ses habitudes, et qu'on avait peut-être été un petit peu trop loin dans la sympathie qu'on avait pour elle ».

Camille: « Et tu disais, on a laissé s'installer des habitudes, c'est, quel genre d'habitudes? »

Aude: « Pendant la technique, quand ils ont envie de faire pipi, soit on leur propose le bassin, soit malheureusement ils patientent. Pour [Nour], on la débranchait de la machine, elle allait faire pipi et on la rebranchait après sur la machine ».

Isabelle : « Avec ses aiguilles ».

Aude: « Une aiguille rigide plantée dans le bras. Au niveau hygiène, je suis pas sure que ça soit très conforme, au niveau sécurité, non plus, et la machine du coup pendant qu'elle était aux toilettes elle tournait pas donc en plus y'a des risques que le sang coagule dans la machine et que ça bloque tout le circuit ».

Isabelle: « C'est jamais arrivé ! Mais... »

Aude : « Après moi je me dis, si on l'a fait pour elle, pourquoi, à d'autres on dit "non faut attendre la fin ou alors vous avez le bassin" quoi. Aucun patient n'aime uriner dans le bassin, aucun patient n'aime ça, c'est pas pratique, pour la pudeur il y a mieux, et en plus sans bouger les bras, c'est quand même difficile » (Entretien avec Aude et Isabelle, infirmières, hôpital de jour d'hémodialyse, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 2015).

C'est aussi l'idée selon laquelle l'octroi de la moindre dérogation constitue une rupture d'égalité entre patient·es qui nourrit la crainte d'y procéder. Cette crainte est liée à plusieurs enjeux : d'une part, on y trouve la peur de perdre son impartialité et de concéder des traitements de faveur sur la base de la « sympathie » ressentie pour un·e patient·e et donc de se retrouver émotionnellement investies dans sa situation. Mais c'est aussi pour éviter de se retrouver submergé par des demandes, suscitées par l'exemple du traitement fait à l'un·e. Parmi les réponses apportées à ces risques de désorganisation et de rupture de l'égalité, les
professionnel·les de santé peuvent se retrancher derrière les enjeux gestionnaires et économiques. En effet, bien qu'elles s'opposent aux logiques de soin en limitant les moyens des professionnel·les, les réformes managériales font néanmoins l'objet d'une certaine appropriation de leur part et notamment de celle des agents occupant une position relativement dominée dans la division du travail hospitalier (Belorgey 2010 : 233). Cette dialectique rejet/revendication s'exprime au Québec comme en France, où les professionnel·les des services de santé sont en la matière confronté·es à des conjonctures similaires. Les infirmières, et dans ce service les aides-soignantes qui sont en charge du planning, sont très exposées aux doléances des patient·es en cas de désorganisation. Tout se passe comme si ces professionnel·les anticipaient les conséquences potentiellement désastreuses de chacune des dérogations concédées, dans un contexte où les ressources sont trop rares pour permettre l'accès à toutes les demandes : requêtes en cascade, obligation pour elles d'arbitrer entre celles qui sont légitimes et les autres, implication émotionnelle et rupture d'égalité. Pour éviter ces écueils, une des réponses avancées par les professionnel·les, comme une parade, consiste donc à s'abriter derrière la revendication d'un service, public, qui se doit d'être à la fois invariable et sobre. Pas de « caprice », pas de « traitement de faveur », d'autant plus que concéder ce qui est perçu comme un privilège aux un·es ne pourra mener à terme qu'à l'impossibilité de répondre aux besoins des autres en raison de la limitation des ressources, humaines et matérielles, disponibles. Ce retranchement derrière l'identité « publique » de l'hôpital sert aussi comme réponse aux demandes, revendications ou critiques des patient·es.

> Alors qu'elle réalise une consultation avec un patient assez blagueur dont elle ne semble pas gouter l'humour, Blandine Daubert lui prépare un courrier pour voir un rhumatologue. Le patient continue dans sa lancée taquine : « Est-ce que c'est aussi long que pour vous ? ». Blandine assène, directement et avec un énervement visible : « **Ah oui c'est très long. Vous êtes à l'hôpital ici c'est très long** » (Extrait du journal de terrain, centre de prise en charge de l'obésité, Hôpital Ernest-Peyron, banlieue parisienne, 2 novembre 2015)

Ce retranchement qui est tout à la fois stratégique, symbolique et pratique. Il avance et justifie l'idée que, si l'on souhaite un « traitement particulier », on doit aller dans le privé et ainsi, payer pour. L'État, lui, ne se doit que de fournir un traitement uniformisé, universel, aveugle aux spécificités. Les patient·es doivent pour leur part, accepter ces conditions pas toujours optimales de la prise en charge publique, notamment ses délais.
Consultation de Florence Boisseau avec un patient de 45 ans. L'échange est conflictuel : le patient souhaite obtenir une chirurgie bariatrique mais refuse de procéder à l'évaluation psychiatrique que réclame la psychologue du service, Anne Delambre, soutenue par Florence. Il revient alors en consultation après un an sans avoir donné de nouvelles. Le dialogue est très vite tendu. Florence lui propose de revoir la diététicienne, mais le patient souhaite être directement inscrit en hôpital de jour, première étape du parcours chirurgical. Florence refuse : « Là comme ça fait longtemps qu'on ne s'est pas vus, il faut que vous refassiez un point avec la diététicienne ». Elle lui récapitule le fonctionnement du parcours et les différentes étapes avant l'opération. Le patient demande combien de temps cela va prendre en tout. Florence commence à être un peu sur la défensive et répond : « Tout est long chez nous vous le savez ». Le patient insiste pour avoir une réponse précise. « 3 mois. Pour la chirurgie ou pour me revoir ? » « Pour la chirurgie ». « Ça je peux pas vous dire, ça dépend des feux verts de tout le monde. Pour me voir c'est trois mois, ensuite si tout est au vert ... ». Elle ajoute que c'est environ 5 mois. Le patient insiste toujours : « Possibilité de passer plus vite que vos 5 mois ? » « Non. Les cinq mois sont incompressibles ». Le ton se crispe encore et l'interaction vire au conflit ouvert. Florence lui explique qu'il ne peut pas venir « en pointillé comme ça », reprendre tout comme si de rien n'était et réclamer à être inscrit en hôpital de jour. Le patient déclare : « 5 mois ça va être long pour moi ». Elle : « Dans une clinique si vous faites un gros chèque vous serez opéré dans une semaine ». Lui, cinglant : « Oui mais c'est le problème, le gros chèque je peux pas le faire ! » (Extrait du journal de terrain, centre de prise en charge de l'obésité, Hôpital Ernest-Peyron, banlieue parisienne, 24 novembre 2015).

La dimension de gratuité est mise en avant comme argument aux contraintes des services disponibles à l'hôpital : délais longs, flexibilité faible, confort relatif, sont les marques d'un service public hospitalier présenté comme précieux mais éternellement fragile, qu'il s'agit de défendre et de sauvegarder tout en se montrant compréhensif sur ses limites. Cette rhétorique a ceci de paradoxal cependant qu'elle enjoint les patient·es à l'acceptation du fonctionnement de l'hôpital public, sous prétexte qu'ils et elles n'ont qu'à aller dans le privé pour un suivi plus personnalisé, confortable ou flexible, ce qui est dès lors assimilé à une forme de « luxe », alors même que la plupart des patient·es en question n'en ont pas les moyens.

## Conclusion

Dans un contexte de contrôle accru sur les dépenses publiques, les agents du « premier rang » de l'action publique hospitalière, médecins, infirmières, aide-soignantes au contact direct des patient·es, endossent un rôle de gardien·nes du temple qui est aussi une réponse à la détérioration de leurs propres conditions de travail, d'un point de vue matériel comme symbolique. Dans un État social qui se présente comme perpétuellement en crise et en danger, ils et elles deviennent à la fois objet et relai des normes managériales et de rigueur
économique. La conviction d’être en première ligne des réductions des moyens renforce le sentiment de bien-fondé des contrôles et évaluations qu’ils et elles effectuent, en tant qu’agents du premier rang, auprès des gouverné·es. Le mérite des patient·es à bénéficier de la protection sociale fait l’objet d’une évaluation où entrent des considérations nationales et/ou raciales mais aussi sociales et médicales. Ainsi, qu’elles prennent place dans un État fédéral « multiculturel » ou dans un État centralisé « jacobin », les réformes managériales néolibérales renforcent ainsi les inégalités de classe, de race et de sexe dans le soin, menant les professionnel·les constitué·es en ultime rempart avant la destruction du système social dans son ensemble à qualifier la moindre dérogation systématique l’aspect d’un privilège dangereux et coupable. Elles entretiennent les mêmes dynamiques de standardisation du service « à la baisse », c’est-à-dire adéquat seulement pour les usager·es les plus doté·es en capital culturel, social et économique. Elles limitent enfin fortement sur le terrain les capacités matérielles d’adaptation « à chacun·e », et ce même si ce dernier mot d’ordre est au cœur d’un certain nombre de recommandations institutionnelles<fnref n="477" />.

<footnote n="477">⁴⁷⁷ Cf. encadré 18</footnote>
Conclusion générale

La question du « tri » des patient·es à l'hôpital a acquis avec la crise du coronavirus une visibilité inédite dans l'espace public. La pandémie mondiale de la maladie à coronavirus 2019 (appelée Covid-19 ou coronavirus), ayant débuté en Chine en novembre 2019 et aujourd'hui généralisée au monde entier, a touché la France à partir de janvier 2020. En France, la pandémie fait rapidement craindre une saturation du système hospitalier et notamment des services de réanimation<fnref n="478" />. Un nombre de places en réanimation inférieur aux besoins mènerait à des arbitrages et *in fine* à un tri à grande échelle pour donner ou refuser l'accès aux respirateurs<fnref n="479" />. Les titres des journaux oscillent entre dénonciation (« Les services de réanimation se préparent à trier les patients à sauver », Mediapart<fnref n="480" />), démenti (« Coronavirus : les hôpitaux franciliens assurent ne pas "trier" les malades en réanimation »<fnref n="481" />, France Bleu) et recadrage (« Le "tri des patients", un dilemme moral bien connu des soignants »<fnref n="482" />, le Huffington Post). L'idée, choquante, que l'hôpital serait l'espace d'un « tri », éclate au grand jour.

Pourtant, le triage – au sens général de l'opération par laquelle un·e médecin classe les patient·es par ordre de priorité – est au fondement de la profession médicale moderne (Lachenal, Lefève et Nguyen 2012). Née dans la médecine militaire à la fin du XIXe siècle, la pratique du triage s'étend après 1945, comme dispositif de rationalisation économique des systèmes de santé, et en tant que moyen de réguler l'accès à des innovations thérapeutiques coûteuses (dialyse rénale, réanimation, transplantation d'organes, traitements contre le cancer...). Elle constitue désormais la « routine d'exception » des services d'urgence ou de la médecine de ville, à la fois condition nécessaire et un envers des relations de soin. Elle n'en

<footnote n="478">⁴⁷⁸ En temps normal, les établissements du territoire français comptent environ 5000 lits de réanimation (FHP-MCO, chirurgie, obstétrique et FHP MCO 2017). Ce nombre a été doublé rapidement pour faire face à la pandémie.</footnote>

<footnote n="479">⁴⁷⁹ Au Québec, où la pandémie débute plus tard et semble plus contenue, le problème n'émerge pas de cette façon. La province compte 150 morts et 9340 cas déclarés le mardi 7 avril https://www.ledevoir.com/politique/quebec/576587/scenarios-qc-coronavirus.</footnote>

<footnote n="480">⁴⁸⁰ Les services de réanimation se préparent à trier les patients à sauver, 20 mars 2020, https://www.mediapart.fr/journal/france/200320/les-services-de-reanimation-se-preparent-trier-les-patients-sauver [consulté le 08/04/2020. En ligne]</footnote>

<footnote n="481">⁴⁸¹ https://www.francebleu.fr/infos/sante-sciences/coronavirus-les-hopitaux-franciliens-ne-trient-pas-les-malades-1585585580 [consulté le 08/04/2020. En ligne]</footnote>

<footnote n="482">⁴⁸² https://www.huffingtonpost.fr/entry/le-tri-des-patients-en-temps-un-dilemme-moral-en-temps-de-crisis-sanitaire_fr_5e86f56bc5b6a94918346bd5 [consulté le 08/04/2020. En ligne]</footnote>
constitue pas moins une intrusion menaçante de contraintes économiques et politiques dans la décision médicale.

La question du triage invite entre autres à interroger la production sociale, politique ou économique de la rareté des ressources. Celle-ci est finalement présupposée comme un fait, naturalisée et intériorisée au point de devenir une évidence<fnref n="483" />, qui justifie le besoin de trier (Ibid. : 24). Dans la crise française du coronavirus, la pénurie de moyens est ce qui rend ce « tri » inévitable et particulièrement visible. Elle rend impératif d'arbitrer et active ainsi l'hybridation des raisonnements médicaux à échelle individuelle (calcul bénéfice/risque, chance de survie) avec des considérations sociales : comparaison des chances de survie de l'un avec celle de l'autre, mais aussi prise en compte de la « valeur sociale » (Glaser et Strauss 1964), de façon inconsciente et consciente, implicite et explicite. Le critère le plus admis, parce qu'il est aussi le moins choquant pour le sens commun, est de prioriser les personnes plus jeunes. Il en côtoie néanmoins d'autres (prioriser les patientes sans comorbidité ou avec une unique comorbidité face à ceux avec des comorbidités multiples et/ou sévères)<fnref n="484" />. Echelle individuelle et collective, considérations médicales et sociales sont ici comme ailleurs étroitement imbriquées. Ce tri-là est présenté comme (et constitue sans doute) un « choix difficile ». Il est néanmoins au cœur du travail des médecins réanimateurs et des équipes des services de réanimation. À partir de son enquête sur l'éthique en acte en service de réanimation néonatale, Anne Paillet a montré comment les « décisions difficiles » d'arrêt ou de poursuite de la réanimation, nécessaires seulement dans 5% des cas, constituent une dimension majeure de la vie des équipes de soins et des rapports que chacun e entretient avec son activité (Paillet 2007). À côté de ces décisions difficiles, le phénomène du tri (ou triage) en médecine et à l'hôpital se constitue des petites décisions, quotidiennes, parfois quasi-instinctives, de classement, de priorisation ou de négligence (Lachenal, Lefève et Nguyen 2012 : 3) élaborées et produites en permanence et qui sont au cœur de ma thèse : cette patiente diabétique saura-t-elle se servir correctement d'une pompe à insuline ? Ce patient prendra-t-il les doses prescrites, où faut-il lui prescrire une sur-dose pour espérer qu'il en prenne la moitié ? Cette patiente doit-elle encore rester hospitalisée quelques jours, ou sort-elle demain pour libérer un lit ? Est-ce que ce patient va comprendre si je lui réexplique ? Est-ce la peine d'y passer plus de temps ?... La pénurie de moyens, pas plus que l'organisation du

<footnote n="483">⁴⁸³ Comme l'a montré le chapitre 7.</footnote>

<footnote n="484">⁴⁸⁴ Covid-19 : réanimation ou soins critiques, comment trier les patients ? L'ARS Île-de-France propose un soutien éthique https://www.lequotidiendumedecin.fr/specialites/infectiologie/covid-19-reanimation-ou-soins-critiques-comment-trier-les-patients-lars-ile-de-france-propose-un</footnote>
travail à l'hôpital, ne crée à elle seule la nécessité de ces usages. Elles intensifient et justifient
en revanche la nécessité -ou le sentiment de nécessité- de raisonner à partir des schémas, de
catégories pratiques de répartition et de classifications des patient·es. On traverse alors la
frontière ténue entre individualisation et généralisation. L'hôpital est un espace de gestion
socialement différenciée des populations. À côté de critères suffisamment légitimes pour être
explicités et discutés (prioriser les personnes jeunes par rapport aux personnes âgées, celles
avec l'espérance de vie la plus élevée par rapport à celles ayant plusieurs pathologies...),
d'autres critères, dans d'autres situations, structurent les représentations et les pratiques des
personnels hospitaliers : en France, les médecins répartissent leurs patient·es en deux grandes
« classes sociales », l'une dominante, l'autre dominée, et n'ont pas les mêmes attentes envers
les membres de chacun de ces groupes (chapitre 3 et 4) ; en France comme au Québec, les
professionnel·les ont un usage intensif du culturalisme, qui mène à différencier fortement les
traitements des malades altérisé·es (chapitre 5). Ces pratiques contribuent à la production in
situ de la race, de la classe et du sexe.

Une contribution à l'étude de la stratification sociale

Cette thèse ne s'est pas centrée la prise en charge de certain·es soigné·es déterminé·es à
l'avance : patient·es étranger·es, immigré·es, patient·es des classes populaires, patient·es de
religion minoritaire... En son cœur se trouve deux affirmations : la différenciation sociale est
processuelle et relationnelle ; elle s'étudie dans une mise en perspective des différentes
catégories sociales pratiques prises ensemble. Le genre, la classe et race ne sont pas des
propriétés individuelles mais des productions interactionnelles et institutionnelle (West et
Fenstermaker 1995b)<fnref n="485" />. Je rejoins aussi les recommandations de Didier Fassin pour qui
comprendre les inégalités sociales de santé suppose de s'intéresser à l'ensemble de la
structure sociale (Didier Fassin 2000c). Cela revient à avancer que la société produit des
disparités dont tous les groupes sociaux sont solidaires, tandis que se concentrer sur les
seul·es « exclu·es » présente le risque de laisser échapper une part importante des processus

<footnote n="485">⁴⁸⁵ C'est à partir du concept porté par John Heritage de « descriptibilité » que ces autrices proposent de penser l'intégration, entre niveau de l'interaction et structure (Heritage 1984). La « descriptibilité » est la possibilité de décrire des actions, des circonstances, et même de se décrire soi-même de façon à la fois sérieuse et conséquente (par exemple, comme « non féminin(e) » ou « non masculin(e) ») et permet aux individus d'orienter leurs activités par rapport aux circonstances de celles-ci. Quand les individus s'engagent dans l'interaction, ils sont toujours soumis « au risque d'une évaluation [de leur comportement] en termes de genre » (West et Zimmerman 1987 : 136) (de classe, de race) et leur compétence en tant que membres de la société dépend de cette réalisation. C'est leur inscription dans la structure sociale et dans des rapports de pouvoir qui rend cette descriptibilité possible (et de fait, inévitable).</footnote>
de « domination »<fnref n="486" />. L'objet de cette thèse n'est pas la prise en charge de tel ou tel « type », « groupe » de patient·es, mais le processus de différenciation sociale tel qu'il se déploie dans la relation entre professionnel·les de santé et patient·es à l'hôpital.

## Représentations de l'espace social

Ma thèse explore les représentations de l'espace social entretenues par les professionnel·les de santé, tout particulièrement médecins. J'ai constaté ainsi que les médecins exerçant en France entretenaient une conception binaire de l'espace social, polarisé entre deux positions aux contours flous, une position dominante et une position dominée. À partir d'une lecture et de schémas rudimentaires, les patient·es sont ainsi réparti·es entre un groupe socialement supérieur et un groupe socialement inférieur, assigné·e à une position de classe aux patient·es à partir surtout (mais pas exclusivement) de leur profession et/ou de leur niveau d'études, réels mais aussi parfois ou en partie supposé. Il s'agit d'un fonctionnement par classement qui s'avère redoutablement efficace pour édicter des normes et ainsi contraindre l'action des patient·es. L'espace social tel qu'il est perçu par les médecins est polarisé donc en deux grands « groupes » ou pôles identifiés autour d'un clivage entre membres de professions supérieures, cadres et détenteurs d'un fort capital culturel, et membres de professions d'exécution et des classes populaires avec un capital culturel et scolaire plus faible. Les médecins ne « préfèrent » pas les patient·es dominé·es ou les patient·es dominant·es ; ils et elles attendent des unes et des autres, en revanche, des comportements bien distincts. Le comportement et les pratiques des patient·es sont toujours appréciés par les médecins en lien avec leurs caractéristiques sociales assignées et rapportés à ceux-ci.

## L'apport de la comparaison

Au terme de ce parcours de recherche, il pourrait être tentant de conclure par une évaluation de la prise en compte des besoins et spécificités des patient·es dans les hôpitaux français et québécois. Cela correspond d'ailleurs à une attente forte de mes enquêté·es, professionnel·les comme soigné·es. Mais le caractère heuristique de la comparaison ne réside pas dans la hiérarchisation normative des réalités observées mais dans la façon dont elle fait apparaître les points aveugles de chaque pays, de chaque institution (Lancelevée 2016 : 349). En observant les relations entre professionnel·les et patient·es dans des hôpitaux de Paris, Châlieu et

<footnote n="486">⁴⁸⁶ La thèse d'Aurore Loretti part de cette même proposition pour analyser les trajectoires des malades du cancer.</footnote>
Montréal, les ethnographies menées mettent tout d'abord en évidence la quotidienneté des pratiques d'adaptation et son imbrication dans les logiques professionnelles et organisationnelles. Elles dénaturalisent ainsi les cadres nationaux. Elles ont permis d'entrer dans le paradoxe qui constitue l'énigme à partir de laquelle a été élaborée cette thèse : le processus dialectique permanent de reconnaissance et d'invisibilisation de la « diversité » des patient·es, de ses conséquences et des pratiques mises en place pour y répondre. Ainsi, alors que je fais passer, à la toute fin de mon terrain, un bref questionnaire à mes enquêt·es en marge des entretiens réalisés avec elles, j'obtiens de Florence Boisseau et Blandine Daubert, toutes deux endocrinologues dans l'unité de prise en charge de l'obésité à Ernest-Peyron, des réponses exemplaires de cette ambigüité. À la question volontairement vague : « Souhaitez-vous ajouter une information qui vous parait significative dans votre rapport et prise en charge de la diversité (religieuse, culturelle, sociale) de vos patient·es ? », la première me répond : « Non, car cela fait partie de mon quotidien », la seconde « Je ne comprends pas la question ! ». Partout et nulle part, l'objet de cette thèse a du être construit et reconstruit en permanence sous les regards dubitatifs, sceptiques ou déconcertés de mes enquêt·es. La comparaison fut dans ce processus, salutaire. Telle que je l'ai construite dans cette thèse, elle ne correspond qu'à une des multiples possibilités qui s'offraient à moi au début de cette recherche. Forcément contingente, située et partiale, elle reste associée à mes choix de terrains et de méthode, et se traduit par une ethnographie multisituée transnationale décrite dans le chapitre 1. Dans celle-ci, le cas québécois a servi plutôt, tout au long de l'analyse, de contrepoint, de révélateur permettant de mettre en lumière les angle-morts du terrain français. Il n'en est pas moins abouti : réalisé en dernier, le terrain québécois a donné lieu aux observations les plus intensives, aux entretiens les plus nombreux, à des relations d'enquête approfondies. Pour autant, les terrains québécois et français n'occupent pas, dans la thèse, une place égale. Cette répartition et cette architecture répond plus à un principe de réalisme qu'à un choix initial ; en tant qu'enquêtrice française, formée principalement en France, et partie prenante du champ d'observation, je ne pouvais traiter de façon symétrique les deux « côtés » d'une enquête franco-québécoise (Werner et Zimmermann 2003 : 20).

## Manques et prolongements

Cette thèse échoue fatalement à embrasser l'ensemble des facteurs susceptibles d'éclairer les façons dont les professionnel·les de santé « font des différences ». Elle est nécessairement privée, puisque basée exclusivement sur un travail d'observation et d'entretiens en situation
de prise en charge, d'une analyse sur les cultures professionnelles différentes selon les corps de métier. Anne Paillet a montré comment elles éclairaient, par exemple, l'éthique en actes et les différenciations des approches morales des professionnel·les de réanimation néonatale (médecins réanimateurs et infirmières) (Paillet 2007). L'absence d'une perspective sur le temps long et le choix d'une observation exclusivement localisée dans le moment de la prise en charge hospitalière (ou tout du moins dans sa périphérie immédiate au sein de l'espace hospitalier) limitent également beaucoup les possibilités de développer une analyse en termes de socialisation professionnelle. Néanmoins, ce travail propose des pistes quant à l'examen détaillé des rapports et des discours que les professionnel·les développent au sujet des modulations de pratiques dont ils et elles sont témoins chez d'autres. C'est également le cas quant à leurs propres pratiques de différenciation, prises entre injonctions combinées à l'égalité de traitement et à la nécessaire adaptation aux patient·es (Paillet 2016: 190). Les enquêtes qui interrogent la différenciation des pratiques des médecins ont surtout dévoilé les variations sexuées des rapports aux durées et aux cadences de travail, des modes d'exercice de l'autorité (vis-à-vis des médecins en position hiérarchique subalterne, des anesthésistes, des infirmières ou des autres travailleurs de la santé exerçant au bas de l'échelle) ou des usages de l'humour (G. Picot 2005; Cassell 2000 citée par Paillet 2016: 121). Dans mon enquête néanmoins, la sur-représentation des femmes parmi les médecins (en plus des autres professions) a énormément limité les possibilités d'une analyse en termes de variations selon le sexe. En effet, toutes les professionnelles du service d'endocrinologie à Montréal sont des femmes, comme celles du service de prise en charge de l'obésité à Ernest-Peyron (à l'exception d'un interne que je ne verrai que les premiers jours). Les équipes que je suis en hospitalisation à l'hôpital Sainte-Thérèse sont constituées quasi-exclusivement de femmes également, à l'exception de quelques internes et externes. Je croise quelques fois des hommes, médecins pour la plupart. Dans le service de médecine interne montréalais, les équipes médicales et paramédicales sont plus mixtes mais les femmes restent majoritaires à tous les échelons professionnels. Les variations sexuées sont peu visibles dans mon travail et mériteraient des développements postérieurs.

Enfin, si le projet initial de la thèse faisait une large place aux représentations et pratiques des usagères des services hospitaliers, le déroulement du terrain m'a amenée à progressivement abandonner cette perspective. Je souhaitais explorer notamment les différences et les inégalités dans les capacités et ressources à leur disposition pour résister au traitement qui leur était fait, à négocier des aménagements et des intérêts de leur point de vue. Comme l'a montré
Vinh-Kim Nguyen, le récit des patient·es eux-mêmes (de leurs proches, soignants, médecins) joue aussi un rôle crucial dans les mécanismes de tri. En Côte d'Ivoire, où il a mené l'enquête, ce sont les capacités des patient·es à donner un sens à la séropositivité, par exemple en s'impliquant dans des associations ou en prenant la parole, qui déterminaient l'accès aux traitements antirétroviraux (Nguyen 2010). Dans l'interaction avec les médecins (entre autres), les patient·es ont une certaine compréhension des enjeux et déployent diverses stratégies entre autres pour jouer leur crédibilité (Brossard 2013). Ils et elles ont des tactiques pour obtenir les informations souhaitées de la part des médecins, et tentent à leur tout, en contrôlant les informations données, d'influencer les diagnostics (Fainzang 2006). Une fois placé·es face à la prescription, les malades sont encore position de faire des choix : choix de suivre à la lettre mais aussi choix de modifier les traitements (Fainzang et Ouvrier 2016: 22). Pour prolonger le travail réalisé dans ma thèse, je souhaiterais explorer quelles sont les compréhensions nourries par les malades des représentations de l'espace social entretenues par les médecins qu'ils et elles rencontrent. Quelle expérience ont-ils et elles de la différenciation des patient·es par les professionnel·les hospitalier·es ? Quelles sont leurs stratégies de présentation et de négociation, pour obtenir de ces dernier·es le traitement qu'ils et elles souhaitent ? Ces questionnements nécessiteraient un tout autre dispositif d'enquête, centré sur des patient·es et hors de l'institution hospitalière, dont les parcours<fnref n="487" /> de malade seraient retracées sur le temps long. Ils amèneraient l'analyse du côté de la réception de l'action publique, concept qui implique, en se plaçant du point de vue des ressortissants individuel, de combiner effets et appropriations de l'action publique en faisant toute la place aux dimensions à la fois objectives et subjectives, aux pratiques et aux représentations des gouverné·es (Revillard 2018). Cette perspective reste assez peu développée dans le domaine de la santé, *a fortiori* dans la littérature francophone (Ibid.; Spire 2016). La réception permet d'articuler action publique et stratification sociale (Duvoux 2015: 39). Il s'agirait alors d'une analyse de la réception non à partir d'un dispositif mais d'un secteur entier d'action publique, approche moins balisée, mais qui, associée à une ouverture compréhensive et un raisonnement sur un temps long, peut faire émerger des pistes d'analyse fructueuses pour la compréhension des processus de réception (Revillard 2018: 489-490).

<footnote n="487">⁴⁸⁷ J'utilise ici la notion de « parcours » pour mettre en avant la capacité d'agir et la réflexivité des patient·es. Pour une explicitation de l'intérêt de la notion et de ses nuances vis-à-vis des concepts proches de trajectoire et de carrière, cf. Zimmermann 2013.</footnote>
Enfin, une seconde piste de prolongement pourrait être d'étudier les pratiques sociales des professionnel·les de santé vis-à-vis des consignes étatiques. Leurs décisions ne se limitent en effet pas à la retransmission de celles-ci, comme cette thèse l'a dépeint en filigrane pour les consignes en matière de prise en charge des patient·es allophones, de choix du soignant ou d'accès à certaines prestations sociales. Elles s'apparentent à un exercice de traduction dans lequel les impératifs organisationnels et institutionnels, les situations et les dispositions pèsent de tout leur poids. Dans le cadre d'un projet portant sur la confiance dans les institutions étatiques et scientifiques à l'épreuve du Covid-19 (CIESCO)<fnref n="488" />, cette perspective serait appliquée aux traductions et mises en place des recommandations gouvernementales en matière de gestion de la pandémie par les professionnel·les de santé, qui constituent le maillon entre décisions des autorités publiques aux populations. La médecine de ville, appelée à prendre toute sa place dans la gestion de la pandémie, pourra être étudiée, comme un contre-point aux situations hospitalières. Les médecins généralistes, exerçant généralement en libéral, font l'objet depuis plusieurs années de tentative d'enrôlement dans les politiques de prévention. Leurs pratiques demeurent néanmoins très variables en la matière (Bloy 2015). L'analyse pourra aussi prendre la forme d'une comparaison entre hôpitaux publics et cliniques privées, également mises à contribution malgré des modalités de fonctionnement différentes.

<footnote n="488">⁴⁸⁸ Ce projet répond à un appel Flash de l'ANR portant sur le COVID-19. Il est porté par Alexis Spire, Maud Gelly, Sabine Guez, Thomas Lefèvre, Marion Maudet et moi-même.</footnote>
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« Éditorial », *Politix*, 2017, 2017, n° 120, n° 4, p. 3-5.
# Annexes

## Annexe 1. Liste des principaux enquêtés par ordre alphabétique des pseudonymes

* **Professionnel·le·s**

**Aïda Kadiri**, 35 ans, psychologue clinicienne, unité de prise en charge de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu. Elle est née dans une ville populaire du 93 où elle vit toujours. Elle parle arabe couramment et a été recrutée explicitement sur ce critère face à sa concurrente lors de l'ouverture du poste.

**Alain**, préposé aux bénéficiaires (équipe de nuit), service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Il exerce ici depuis 14 ans et a travaillé auparavant dans « l'entretien » à son compte, et dans la mécanique automobile.

**Alexia Haroche**, ~35 ans, médecin cheffe de clinique, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.

**Alice**, interne, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.

**Aminata Ndao**, ~55 ans, infirmière, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Elle travaille dans le service depuis 16 ans et fait office de remplaçante de Nathalie Monet, l'assistance cheffe lorsque celle-ci est en congé. Elle a immigré du Sénégal où elle était pharmacienne. Elle n'est pas parvenue à exercer son métier au Québec et a opté pour une reconversion.

**André Giguère**, ~50 ans, chef du service du bénévolat, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal.

**Anna Drocka**, ~55 ans, médecin, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Bien qu'elle ne soit pas cheffe de service officiellement, elle s'occupe de beaucoup des charges qu'implique la fonction et s'apprête d'ailleurs à redevenir cheffe de service (fonction qu'elle a exercée déjà 8 ans) prochainement. Elle a toujours exercé dans cet hôpital et a effectué ses études à Montréal, où elle a grandi. Elle se présente comme une fille d'immigrant·es apatrides d'origine polonaise et détenu·es pendant la 2ème Guerre mondiale, issue d'un milieu familial humble. Son père était manœuvre journalier dans la construction, sa mère femme au foyer. Ses grands-parents étaient fermiers en Pologne. Elle relie sa trajectoire et ce qu'elle considère comme une aisance avec les immigrant·e·s.

**Annaëlle Moutier**, 25 ans, interne, unité de prise en charge de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu. Elle née et habite toujours sur la commune où se trouve l'hôpital mais fait son lycée dans un établissement privé d'une ville très huppée dans la banlieue du 92. Elle
souhaite devenir médecin généraliste et s'installer dans la même ville. Elle me confie être catholique pratiquante, est mariée et a un bébé de quelques mois. Guillerette, elle est très appréciée dans le service. Son conjoint est expert-comptable.

**Anne Delambre**, ~30 ans, psychologue, unité de prise en charge de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu.

**Antonio Ricci**, 52 ans, professeur en médecine, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.

**Aude**, ~30 ans, infirmière au centre d'aphérèse, hôpital Sainte-Thérèse, Paris. Elle commence alors sa quatrième année dans l'unité après quelques temps en salle en hématologie. Elle a fait ses études d'infirmière dans un autre hôpital parisien, puis a été directement recrutée à Sainte-Thérèse, d'abord en neurologie. Elle a changé pour ce service en raison des horaires plus compatibles avec la vie de famille.

**Aurélie**, ~25ans, infirmière au centre d'aphérèse, hôpital Sainte-Thérèse, Paris. Elle n'exerce ici que depuis sept mois, et envisage déjà de partir pour s'installer dans le sud avec son conjoint. Ancienne aide-soignante passée infirmière en interne.

**Clothilde**, ~25 ans, interne, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.

**Blandine Daubert**, ~40 ans, médecin endocrinologue, unité de prise en charge de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu. Elle est arrivée à la fin 2005, d'abord avec un mi-temps, passant progressivement à un plein-temps depuis 2009, après avoir effectué pendant deux ans des vacations et des remplacements dans cinq endroits différents. Elle continue d'effectuer quelques heures dans un autre hôpital de l'AP-HP pour s'occuper d'une pathologie rare. Elle a une tante maternelle psychiatre, ses parents sont ingénieur·e·s et ses grands-parents instituteurs et comptable. Elle grandit dans une banlieue cossue de 78. Son conjoint est ingénieur de recherche.

**Carole**, infirmière, unité de prise en charge de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu.

**Catherine Sauvé**, ~55 ans, infirmière de liaison/ à la gestion de l'épisode de soins service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal depuis 2000. Elle avait travaillé auparavant comme infirmière clinicienne et assistante cheffe de nuit.

**Céline Lefebvre**, ~30 ans, résidente, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal.

**Chiara Desrosier**, ~30 ans, médecin cheffe de clinique, unité d'endocrinologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.

**Christine**, ~30 ans, aide-soignante, centre d'aphérèse, hôpital Sainte-Thérèse, Paris

**Claire Masson**, ~50 ans, médecin, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.
**Claude Martel**, ~65 ans, médecin, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal depuis plus de trente ans. Francophile, il a effectué un stage professionnel en France au début de sa carrière.

**Clémence Mumbach**. ~30ans, travailleuse sociale, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Immigrante, elle a effectué ses études dans son pays d'origine, la France, et est arrivée au Québec il y a trois ans.

**Clovin Gatsongo**, infirmier auxiliaire, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix, Montréal. Il travaille ici depuis presque 10 ans. Son poste n'est qu'à un temps-plein mais effectue beaucoup de temps supplémentaire, car il dit avoir « besoin d'argent ». Originaire du Congo Brazzaville, il a travaillé dans la « manufacture » après son arrivée au Québec avant de décider d'effectuer les études de 18 mois permettant l'obtention du diplôme d'infirmier auxiliaire.

**Corinne**, infirmière, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.

**Daniel Fontana**. ~70 ans, professeur émérite en médecine, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.

**Dominique Félix**, ~45 ans, infirmière, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Elle a été engagée à l'hôpital il y a 12 ans après avoir travaillé comme préposée aux bénéficiaires dans un organisme à but non lucratif pendant trois ans auparavant. Arrivée d'Haïti au Québec quand elle avait trois ans, ce qui la distingue de ces collègues d'origine haïtienne ayant toutes immigré à l'âge adulte.

**Emilie Mercieca**, ~45 ans, médecin maîtresse de conférence, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.

**Eve Gauthier**, 25 ans, résidente, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Elle a grandi à Laval (Québec) et souhaite exercer la médecine interne en périphérie de Montréal. Son frère est également étudiant en médecine. Ses parents travaillaient dans leur propre petite entreprise de comptabilité.

**Faïza Boumezied**, ~40 ans, infirmière, équipe volante, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Ancienne sage-femme dans son pays d'origine, le Maroc, pendant sept ans. Elle a préféré ne pas exercer comme sage-femme au Québec par attachement au milieu hospitalier et pour pouvoir travailler de jour et éviter les gardes. Pendant ses nouvelles études au Québec, elle a exercé comme technicienne de laboratoire à la pharmacie puis comme préposée aux bénéficiaires. Musulmane, elle porte le hijab au travail. Ses parents était commerçant et femme au foyer, ses deux grands-pères agriculteurs et ses deux grands-mères au foyer.

**Florence Boisseau** ~50 ans, médecin endocrinologue, responsable de l'unité de prise en charge de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu. Elle travaille dans le service depuis plus de vingt ans. Théoriquement en mi-temps universitaire, elle passe en fait beaucoup plus de
temps à l'hôpital qu'elle ne devrait. Ses parents sont psychiatre et psychologue. Ses grands-
parents entrepreneur, banquier, femme au foyer et historienne de l'art. Son conjoint est
médecin également.

**Franzisca Berg**, ~55 ans, médecin pneumologue, unité de prise en charge de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu.

**Genevièves Deshaies**, ~60 ans, cheffe d'unité (cadre infirmière) du département de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal depuis 2015. Elle a été d'abord embauchée à titre d'infirmière à l'hôpital en 1989 sans interruption, avant d'occuper un poste de coordonnatrice des activités et de la gestion des lits, puis du service d'admission (gestion des activités de l'urgence, du personnel de l'équipe volante, la liste de rappel), puis responsable du service d'admission inscription, gestion des lit et personnel de l'équipe volante.

**Guzine Ghazi**, ~35 ans, médecin, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. En congé maternité pendant mon terrain. Elle est d'origine syrienne et parle l'arabe de cette région.

**Harry**, interne, unité de prise en charge de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu.

**Idriss**, externe, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.

**Isabelle**, ~35 ans, infirmière au centre d'aphérèse, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, est revenue dans le service il y a huit ans, alors qu'elle y avait travaillé moins d'un an, avant de prendre une année de pause pour préparer le concours, qu'elle a raté, de l'IUFM, puis un congé parental, ce qui représente un pause de deux ans environ.

**Jeanne Chamoun**, ~45 ans, médecin et cheffe du service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Elle travaille ici depuis 16 ans. Elle a grandi à Montréal et a effectué ses études à l'université francophone. Ses parents était psychologue et enseignant et enseignante dans le primaire et ses grands-parents mécanicien, employé et femmes au foyer.

**Jenifer Mendès** ~30 ans, diététicienne, unité de prise en charge de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu. Originaire du Nord-Pas-de-Calais, elle a fréquenté l'IUT d'une ville populaire. D'origine portugaise, elle maîtrise la langue portugaise qu'elle utilise parfois au travail.

**Jenny**, secrétaire, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.

**Jessica Hazan**, résidente senior, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal.

**Jordan Binaux**, interne, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.
**Julie Beaudin-Côté**, 20 ans, iifirmière, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Elle exercie depuis un an et demi et a été préposée deux ans pendant ses études.

**Julien**, ~20 ans, externe en médecine, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal.

**Justine**, externe, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.

**Louise Charest**, 62 ans, médecin, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Elle travaille ici depuis plus de trente ans, et étant travailleuse handicapée, elle bénéficie d'un mi-temps et n'est plus chargée des gardes dans les étages. Se définissant volontiers comme une « québécoise de souche » ou « canadienne-française », elle dit avoir été élevée « dans la plus pure tradition catholique jusqu'au bout des ongles », mais est aujourd'hui athée. Elle est issue d'une famille d'ingénieurs (père professeur à Polytechnique, grand-père maternel ingénieur ainsi que de nombreux oncles), tandis que sa mère étai femme au foyer après des études de psychologie.

**Luc-Alexandre**, résident senior, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal.

**Malek Lamzoudi**, 50 ans, infirmier, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. D'origine algérienne, il est arrivé au Québec en 2008. Il a désormais les deux nationalités canadienne et algérienne. Il travaille dans l'hôpital depuis 5 ans après avoir effectué des études d'infirmier au Québec. Il a exercé comme vétérinaire en Algérie, après avoir obtenu un diplôme de l'école vétérinaire d'Alger. Il a également vécu 5 ans en France, à Paris, où est né son fils, et a effectué des études de biologie. Il est issu d'une famille modeste, son père ayant été « homme à tout faire » dans une agence d'assurance maladie dans la ville de Bejaïa et sa mère femme au foyer.

**Manale Skaf**, ~30 ans, médecin, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Depuis un an et demi. Ses parents sont dans l'enseignement. Elle a effectué ses études de médecine à Montréal, où elle a grandi. Elle est néanmoins de nationalité libanaise et de religion chrétienne, et une partie importante de sa famille vit au Liban. Elle parle l'arabe de cette région.

**Marie-Ange Robert**, ~50 ans, diététicienne, unité de prise en charge de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu

**Marie-Christine Isalt**, 54 ans, médecin, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris. Elle vient et appartient toujours à un milieu bourgeois de l'ouest parisien.

**Marilaine**, ~30 ans, externe en médecine, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal.
**Maroua Drissi**, 40 ans, médecin endocrinologue, unité de prise en charge de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu. Elle travaille dans l'hôpital depuis 2012, avec d'abord une seule vacation (soit une demi-journée par semaine), en remplacement d'un médecin qui était en congé maternité. Son temps de travail a augmenté progressivement, jusqu'à passer à temps plein depuis septembre 2014. Elle est né à Marrakech, au Maroc, où elle a été diplômée. Elle parle couramment l'arabe.

**Maude Blot**, ~40 ans, médecin et cheffe du service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Elle exerce ici depuis 2004 et exerce également dans une clinique. Elle a été formée dans une université anglophone de Montréal où elle a grandi et est de nationalité canadienne. Fille d'un ingénieur et d'une enseignante, petite-fille de fermiers et commerçants.

**Mavra Fabre**, médecin cardiologue dans le service d'endocrinologie de l'hôpital Sainte-Thérèse.

**Morgane Trepon**, 25 ans, externe, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris. Elle vient d'une famille où les professions enseignantes sont très représentées : professeur·e·s dans le secondaire pour sa mère et son père (français, histoire) et belle-mère (mathématiques). Ses grands-parents maternelles étaient professeur·e·s à l'université, en biochimie.

**Nader**, ~20 ans, externe en médecine, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal.

**Nathalie Monet**, 36 ans, infirmière assistante cheffe dans le service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal depuis 18 mois. Elle a commencé à travailler à l'hôpital comme infirmière il y a 15 ans. Elle est originaire de Laval, une ville voisine de Montréal.

**Nathalie Poupard**, ~35 ans, infirmière de diabète, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Elle occupe ce poste depuis 5 ans après avoir exercé pendant dix ans en soins intensifs de soir.

**Noémie Lacombe**, 28 ans, infirmière auxiliaire, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Elle travaille dans l'hôpital depuis 5 ans.

**Rim Harrar**, 32 ans, médecin faisant fonction d'interne (FFI), unité d'endocrinologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris. De nationalité libanaise, elle doit refaire un internat afin de pouvoir exercer la médecine en France. Elle m'indique spontanément être chrétienne après l'évocation de mon objet de recherche.

**Rosie Joseph**, ~55 ans, préposée aux bénéficiaires, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Elle exerce depuis 13 ans dans l'hôpital, mais seulement depuis 6 mois dans ce service précis. Ayant immigré depuis son pays d'origine, Haïti, où elle était pharmacienne, elle vit dans une situation de fort déclassement et explique avoir choisi son actuel métier après avoir vu que la formation n'était que de six mois.
**Saïd Slimane**, 52 ans, médecin hématologue, responsable de l'unité fonctionnelle d'aphérèse, hôpital Sainte-Thérèse, Paris. Né et ayant réalisé ses études en Algérie, il a été autorisé à exercer en France en 2004.

**Salma Belkacem**, 25 ans, interne, unité d'endocrinologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.

**Samir Nadour**, ~50 ans, infirmier assistant cheffe (de nuit). Il travaille dans le service et l'hôpital depuis 8 ans. D'origine algérienne, il a immigré il y a plus de 10 ans. Il était enseignant du primaire avant d'immigrer, puis a été commis de fruits et légumes avant de faire ses études à l'université de Montréal est d'obtenir un bac en sciences infirmières.

**Sandra Giordano** ~40 ans, ergothérapeute, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. D'origine italienne mais née à Montréal, où elle a réalisé ses études à l'université anglophone, elle parle italien. Son père était ingénieur et sa mère employée de ressources humaines avant de devenir mère au foyer. Ses deux parents sont né·es en Italie et elle met en lien cette trajectoire et ce qu'elle décrit comme une certaine sensibilité aux difficultés rencontrées par les immigrant·es.

**Sarah Choukroun**, externe, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.

**Séverine Pacquot**, 46 ans. médecin, unité d'endocrinologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris. Elle est née et a grandi en Normandie avant de faire ses études de médecine à Paris. Son père, comme son grand-père, était ingénieur et sa mère professeure de langue. Son conjoint est médecin également.

**Simon Blumberg**, ~30 ans, médecin, unité d'endocrinologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.

**Simon Partouche** ~50ans, assistant social, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Il travaille ici depuis 22 ans.

**Sophie Charrette**, ~50 ans, préposée aux bénéficiaires, service de médecine interne hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Originaire de Laval (Québec), elle travaille dans l'unité d'hospitalisation depuis 1993. Son mari travaille dans le même hôpital comme assistant infirmier chef.

**Stéphane Lallement**, ~55 ans, professeur en médecine, chef du service d'endocrinologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.

**Stéphanie Charbonneau**, 25 ans, physiothérapeute, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Elle a un poste contractuel et non titulaire.

**Valérie**, secrétaire, unité de prise en charge de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu

**Vanessa Auvinet**, ~30ans, médecin cheffe de clinique unité d'endocrinologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris.
**Vanessa Lessard**, ~30 ans, médecin, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Elle est tout juste diplômée est a la double casquette d'interniste et intensiviste.

**Véronica Giambalvo**, 30 ans, médecin, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal.

**Véronique Legault**, ~35 ans, médecin, service d'endocrinologie, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Elle travaille ici depuis quatre ans et a effectué ses études à l'université francophone.

**Virginie**, ~30 ans, externe en médecine, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal.

**Viviane Leblanc**, ~55 ans, infirmière, unité de prise en charge de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu.

**Yasmina Khadir**, 29 ans, médecin cheffe de clinique, unité d'endocrinologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris. Elle est née et a été formée à la médecine en banlieue parisienne (94).

* Quelques patient·es récurrent·es

**Mme Aktar**, hospitalisée dans l'unité de diabétologie de l'hôpital Sainte-Thérèse (Paris). C'est une patiente d'origine pakistanaise d'une soixantaine d'année. Elle ne parle pas du tout français. Son fils se charge de faire l'intermédiaire entre elle et les professionnel·les.

**Bhavna Samsundar**, 62 ans, patiente suivie en endocrinologie à l'hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. C'est une patiente originaire du Pakistan, anglophone. Elle exerce comme aide-soignante à domicile mais vient de perdre son travail suite au déménagement de ses employeurs. Elle vit en effectuant des tâches ménagères chez des particuliers.

**M. Boufatah** hospitalisé dans l'unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris. Agé de 80 ans, c'est un immigrant Algérien vivant en France depuis 1962, ancien menuisier. Il est musulman et pieu. Sa femme également algérienne est venue le rejoindre il y a quelques années en France en raison de la santé fragile du patient.

**Clara Bonneau**, patiente du centre de traitement de l'obésité de l'hôpital Ernest-Peyron, Châlieu et souhaitant y recevoir une chirurgie bariatrique. C'est une jeune femme âgée de 25 ans et employée à la gestion et administration du personnel dans une entreprise.

**M. Daoud**, ~40 ans, patient de l'unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest Peyron, Châlieu. Il est actuellement incarcéré pour conduite sans permis. Il souhaite accéder à une chirurgie bariatrique et aimerait profiter de sa période d'incarcération pour avancer dans le parcours.

**Fadel Sylla**, 50 ans, hospitalisé dans le service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal. Il souffre de pathologies multiples et avancées : un diabète mal contrôlé,