## A. Etre « cortiqué·e » ou être « gentil·le » (France)

Deux types de comportement sont valorisés dans les services français. Ceux-ci sont très distincts. D'une part, on trouve les patient·es dit·es « cortiqué·e·s » et de l'autre, celle des patient·es qualifié·es de « gentil·les ». Chacun de ces « types » de patient·es fournit des raisons matérielles de satisfaction aux médecins dans l'exercice de leur activité, en en facilitant ou valorisant certains aspects ou d'autres. Ils sont cependant tout à fait différents dans le contenu et se réfèrent à des dispositions et des comportements singuliers et contrastés.

### 1. Etre « cortiqué·e » : la « compétence médicale » naturalisée

Certain·es patient·es, tout particulièrement valorisé·es par les médecins, sont qualifié·es de « cortiqué·es ». Cette expression, très répandue dans les services français où j'ai enquêté<fnref n="154" />, fait référence au cortex, mot latin signifiant « écorce ». En biologie, le cortex désigne la couche superficielle ou périphérique d'un tissu organique. Si le terme de « cortiqué » signifie donc littéralement « doté d'une écorce », il désigne aussi spécifiquement par métonymie, le cortex cérébral. Balcou-Debussche relève que le terme de « cortiqué » qualifie, dans le milieu médical, « les patients qui ont des prétendues capacités pour "comprendre tout de suite", notamment le langage médical » (Balcou-Debussche 2006 : 224). Il désigne plus globalement une attitude et des comportements dans la relation thérapeutique. Il s'agit d'un qualificatif fréquemment utilisé par les médecins, mais également par le personnel infirmier ainsi que par les autres intervenant·es paramédicaux (psychologues, etc.)<fnref n="155" />. Ce terme est cependant aussi amplement utilisé dans le milieu médical (on en trouve, pour exemple, des occurrences dans des articles de blogs tenus par des médecins) que non-défini et inusité en dehors de celui-ci. Pour dévoiler le sens de cette notion et saisir la logique dans laquelle ses usages s'inscrivent, on va se demander ce que *font* les personnes désignées comme « cortiquées ».

> L'interne Annaëlle, avant qu'une patiente n'entre, me dit à voix basse : « Elle est complètement con ! Y'a que la dernière qui est enceinte qui est cortiquée, sinon c'est gratiné de chez gratiné ! » (Extrait du journal de terrain, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest Peyron, Châlieu, 09 décembre 2015).

<footnote n="154">¹⁵⁴ L'emploi de ce terme a été rapporté par de nombreuses chercheuses ayant enquêté à l'hôpital, sans toutefois faire l'objet d'une analyse systématique ou approfondie. Cf. entre autres Braud 2017 : 213, 242-3 et 296 ; Prud'homme 2015 : 265-266 ; Sauvegrain 2010 : 67, 258, 250 ; Bascougnano 2009 : 312, 448, 452, 481, 491 ; Paillet 2007 : 118. Il est également cité, une fois et entre guillemets, dans l'ouvrage à destination des acteurs de l'éducation thérapeutique Foucaud et al. 2010.</footnote>

<footnote n="155">¹⁵⁵ On se concentrera sur les représentations et l'usage que font les médecins de cette catégorie.</footnote>
Annaëlle, interne dans l'unité, utilise ici l'expression de « cortiquée » de façon spontanée et
machinale, et pour m'expliquer (et à moi seule), comment elle évalue les patientes de la
matinée, alors même que le terme n'appartient qu'au jargon médical. Elle estime donc à la
fois que cet usage est légitime, puisqu'elle n'hésite pas y recourir ; cela indique aussi qu'il est
partagé y compris chez les plus jeunes médecins. Sa déclaration dévoile le sens que prend
l'expression d'être « cortiquée » : elle indique une capacité de compréhension, une forme
d'« intelligence », par opposition au fait d'être « complètement con·ne » ou « gratiné·e », des
expressions fortes connotant des difficultés de compréhensions majeures.

M. Akerele, d'origine nigériane, ne parle pas du tout français, et est arrivé il y a un an pour des raisons de santé. Justine, externe dans le service, lui parle en anglais dans sa première visite. On se rend dans sa chambre avec la Dre Isalt et Jordan, l'interne. Dre Isalt et Justine lui parle, toujours en anglais. Exceptionnellement, l'externe ne présente pas le dossier dans le petit bureau mais directement dans la chambre, en français puisqu'il ne le comprend pas. Le patient attend cinq minutes pendant qu'elles parlent de son dossier. **Dre Isalt demande si « il comprend bien ? » . « Oui, oui il est cortiqué »** (Extrait du journal de terrain, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 26 mars 2015).

Ici, le patient, M. Akerele, qualifié de « cortiqué », ne parle pas du tout français. Les médecins, même si elles sont généralement capables de communiquer en anglais (ce qui n'est pas toujours le cas des autres professionnel·les) considèrent malgré tout cela plus difficile, y compris avec une personne le parlant couramment. Ils et elles sont en effet rarement véritablement bilingues. Ici, le fait de devoir communiquer en anglais n'empêche pas la qualification du patient comme « cortiqué ». C'est en fait un ensemble de dispositions qui sont rangées derrière l'appellation de « cortiqué », et non seulement des enjeux matériels de possibilité et d'optimalité de communication.

Lors de mon enquête au sein du centre de prise en charge de l'obésité (hôpital Ernest-Peyron),
je rencontre Mme Le Bihan, une patiente qui a conscience d'être considérée « cortiquée » par
les médecins. Elle reprend cette qualification à son compte lors d'un entretien que je réalise
avec elle. Mme Le Bihan est femme au foyer depuis quinze ans après avoir été cadre dans un
grand groupe industriel comme « acheteuse ». Elle vit dans une ville cossue de la banlieue
ouest-parisienne. Très à l'aise dans la situation d'enquête<fnref n="156" />, elle l'est également dans
l'interaction avec les autres patientes et les professionnelles. En entretien, elle me raconte :

<footnote n="156">156 Elle se permet par exemple de couper mon enregistreur, que j'ai déclenché avant le début formel de l'entretien, car elle considère que cela « gâche de la place ».</footnote>
Mme Le Bihan : « On m'a toujours dit que j'étais cortiquée, tant mieux peut-être, je ne sais pas, mais, ils [les médecins] répondent à toutes les questions, et on va au fond des choses et ça je trouve ça vachement important. **Je peux pas être passive, n'importe quelle opération n'importe quelle maladie, je veux comprendre. [...] »**

Camille : « Quand on vous a dit que vous étiez cortiquée ou qu'on vous le dit encore, vous... »

Mme Le Bihan : « Moi ça me fait rire, parce que je me rends compte que... Ça va être violent ce que je vais dire, c'est pas grave, j'assume : je discute avec des gens, qui parfois ne comprennent pas tout ce que je leur dis, et je pense que ça va être... le surpoids... [elle marque un temps de pause] **le surpoids c'est très lié à la malbouffe, et la malbouffe c'est à mon avis un peu lié au fait que on ne comprend pas l'intérêt de bouffer correctement, on ne comprend pas l'intérêt de faire attention à soi, et le fait de pas comprendre ... Tout le monde n'a pas un QI de Einstein... Voilà. Ça me fait marrer, ça me fait plaisir. J'ai pas eu besoin d'aller à l'hôpital pour savoir que j'étais pas trop con, mais voilà ».

Camille : « Vous avez l'impression qu'ils vous disent ça dans des circonstances particulières ? »

Mme Le Bihan : « Non, ils me disent ça parce que, j'ai l'impression que **ça leur fait du bien de discuter avec moi parce que je comprends tout ce qu'ils me disent**. Et j'ai une très bonne amie qui travaille à Ernest-Peyron, alors pas du tout ici parce qu'elle est en pédiatrie, [...] elle me dit, "tu te rends pas compte, j'ai un discours avec mes patients, qui est tout à fait différent du discours que j'ai dans la vie de tous les jours, parce que... **leur vocabulaire il est loin d'être riche, et il faut que je m'adapte. Et quand on discute avec des patients différents [de ça] ça nous fait vachement du bien**". Je vais me vanter c'est pas bien, mais le Dre Daubert elle m'a déjà dit que j'étais sa récréation. **Parce que je comprenais du tac-au-tac, et que je posais des questions qui étaient, les bonnes quoi »**
(Entretien avec Mme Le Bihan, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu, 18 décembre 2015).

Mme Le Bihan considère avoir un « parcours assez atypique » car elle est arrivée à la chirurgie bariatrique en raison d'une maladie du sang. Elle estime avoir bénéficié d'une prise en charge qu'elle qualifie d'« ultra-rapide », ce qui est dû, selon elle, au fait qu'elle n'a « eu que des compliments » selon lesquels elle était « extrêmement bien cortiquée [et] que ça aidait beaucoup à la compréhension du processus ». Cette définition<fnref n="157" /> de la patiente « cortiquée » est riche et concorde avec l'usage qu'en font les médecins elles-mêmes : on y retrouve le fait d'être active, l'engagement dans la prise en charge (« Je peux pas être passive », « je voulais être pro-active de mon truc », « j'étais la seule à poser des questions ») et la volonté de

<footnote n="157">157 S'il est inhabituel qu'une patiente connaisse et maîtrise l'usage de ce terme, cela s'explique sans doute par le fait qu'elle a une proche amie elle-même médecin dans l'hôpital.</footnote>
comprendre (« je veux comprendre »), qui s'accompagne d'un succès dans cette entreprise (« je comprends tout ce qu'ils me disent »), par opposition aux « gens, qui parfois ne comprennent pas tout » (quand bien même ils le veulent). Les moments d'interaction (consultations, etc.) avec les patient·es considéré·es comme cortiqué·es semble une « récréation » pour les médecins, c'est-à-dire faciles et reposants, car l'échange parait fluide et dénué de tensions effectives ou potentielles; alors qu'avec d'autres, les médecins peuvent avoir la sensation de devoir rester sur le qui-vive pour éventuellement les recadrer, canaliser leurs demandes ou questions, les échanges avec les patient·es cortiqué·e·s sont tranquillisants. Il s'y dégage l'impression d'une harmonie entre les attentes implicites des unes et des autres : « Parce que je comprenais du tac-au-tac, et que je posais des questions qui étaient, les bonnes quoi ». Dans son enquête sur la demande d'assistance médicale à la procréation et sur l'avortement, notamment, qu'elle regroupe sous la notion de « gouvernement de la naissance et de la mort », Memmi (2003) mentionne cette harmonie, cette affinité entre des patient·es appartenant à ce qu'elle définit comme les classes moyennes<fnref n="158" /> et les médecins. C'est selon elle le partage effectif de valeurs qui commande les pratiques sanitaires spontanées et permet ainsi aux praticien·nes de faire l'économie de « l'épuisante enquête sur les déviances potentielles et de la non moins épuisante pédagogie des bonnes conduites corporelles ». Sur mon terrain, il paraît bien difficile d'affirmer que ce partage de valeurs est effectif ; en revanche, ce qui est effectif, c'est le sentiment et la conviction qu'ont les médecins de l'existence de ce partage. C'est précisément ce dont ils et elles certifient en qualifiant quelqu'un de « cortiqué ». Cette impression est constituée à partir d'un certain nombre d'indices repérés dans la situation d'interaction. Parmi eux, il y a les façons qu'ont les patient·es de poser ou de ne pas poser de questions, les termes utilisés à bon ou à mauvais escient, l'aisance... Les médecins se livrent en la matière à une analyse spontanée extrêmement attentive aux détails :

> Marie-Eve, une externe, présente son patient, Francesco Salsano. Elle ne mentionne pas sur son compte-rendu d'origine étrangère au patient. Le patient souffre de syncopes sans explication. « Lui on dirait qu'il y croit moins, au [fait que ce soit lié au] cœur [...] donc il est content d'être investigué de façon plus systémique ». Antécédents familiaux, « Sa mère a un syndrome de Sjögren ».

<footnote n="158">158 Si l'autrice ne définit pas exactement ce qu'elle entend par « classe moyenne », elle regroupe sous cette catégorie des patientes et des conjoints exerçant comme « agent commercial » chez Air France, « cadre dans une société de transport dépendant de la SNCF », « technicienne dans un laboratoire hospitalier », « enseignant dans le secondaire », « professeur dans le supérieur », « conseiller de vente commercial ». Il n'est pas précisé si ces caractéristiques sociales objectives sont connues des médecins et/ou si ces dernier·e·s utilisent des indices pour les deviner.</footnote>
La Dre Jeanne Chamoun relève, visiblement amusée: « Hum, interesting !
C'est lui qui t'a dit ça ? » [sourire] ». Marie-Eve rectifie : « Lui a dit de l'arthrite mais sa femme a ajouté que c'était associé à un Sjögren ». Elle explique avoir conclu que si l'épouse rapportait ce mot ce ne devait pas être par hasard (Extrait du journal de terrain, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 11 février 2016).

L'utilisation d'une notion médicale, notamment dans la description de leurs antécédents et de leurs symptômes mais aussi dans les récits de l'état de santé des autres membres de la famille sont autant de « tests » routiniers utilisés par les médecins pour catégoriser les patient·es selon leurs compétences médicales. Le syndrome de Sjögren est une maladie auto-immune chronique rare, et l'utilisation par le couple de ce terme précis est soulignée par la Dre Chamoun, qui arrête l'externe pour demander si c'est le terme exact qu'a utilisé l'épouse du patient ou si c'est elle qui a retraduit dans le jardon médical ; pourtant, il ne s'agit pas d'une pathologie du patient directement mais de sa mère. Si la médecin prend la peine d'interroger dans le détail l'externe sur l'usage exact des termes par le patient, c'est qu'elle entend en tirer des conclusions. C'est en effet le type d'indices, discrets et même inaperçus pour les patient·es, mais fondamentaux, qui sont utilisés par les médecins pour savoir à qui ils et elles ont affaire. Dans son enquête dans des services de cancérologie et de médecine interne sur la question de l'information et du mensonge dans la relation médecins-patient·e·s, Sylvie Fainzang rapporte comment les médecins reconnaissent et revendiquent informer leurs patient·es selon la précision avec laquelle ces dernier·es les questionnent, cette différenciation entre ceux et celles qui « veulent » savoir et les autres menant en fait à la procuration d'un niveau différentiel d'information (Fainzang 2006). Les personnes « cortiquées », sur mon terrain, sont celles qui posent des questions mais avec modération et précisions ; des questions jugées légitimes, pertinentes, appropriées à la situation aux yeux des médecins. Dans ce jugement, on trouve cette même ignorance des déterminants sociaux des capacités et du sentiment de sa légitimité à interroger. Pourtant, la maîtrise et l'usage des notions morbides et médicales, mais aussi la perception de ses sensations corporelles (avant même leur expression) est socialement située et constituée par la socialisation intensive auprès du monde médical, accessible plus aisément aux classes les plus élevées dans la hiérarchie sociale (Boltanski 1971). Précisément, les personnes qualifiées de « cortiquées » sont celles qui ne font par exemple pas de lien entre des symptômes qui n'ont aucun rapport entre eux d'un point de vue biomédical. Elles savent hiérarchiser les problèmes d'ordre corporel et n'interrompent pas l'exposé du médecin pour aborder des problèmes d'importance moindre - toujours aux yeux des médecins- pendant une consultation pour une pathologie jugée plus
sérieuse<fnref n="159" />. Ainsi, elles témoignent d'une maîtrise des catégories médicales légitimes de perception, d'expression et de classement des symptômes et des sensations corporelles, et dans le même temps, de la reconnaissance et du respect de l'autorité médicale.

Ce sentiment d'harmonie passe également par l'évaluation du rapport à la connaissance qu'entretiennent les patient·es. Marie Ménoret a montré comment les médecins se livrent, lors des consultations d'annonce de diagnostic de cancer, à ce qu'elle appelle un « exercice de rhétorique statistique », afin d'obtenir l'adhésion des patient·es à un traitement dont les effets demeurent aléatoires. Cet exercice implique une difficulté majeure, celle de passer d'une connaissance établie sur des moyennes statistiques à une information à usage individualisé (Ménoret 2007 : 34). Les médecins manient alors « raison statistique et raisonnement probabiliste », introduisent l'expectative, une « attente prudente » dans ce contexte d'incertitude. Si son travail ne se penche pas sur cette dimension, on peut faire l'hypothèse que ce travail de gestion professionnelle de l'incertitude médicale et de production du consentement aux soins, comme toutes leurs tâches, est façonné par les caractéristiques sociales des différents acteurs de la situation, donc des médecins mais aussi des patient·es<fnref n="160" />. On retrouve cet enjeu dans l'appréciation des patient·es considéré·es comme cortiqué·es, dont la capacité à poser les « bonnes » questions dépend aussi de celle à comprendre le statut de l'information (statistique, et non prédictive et individuelle). Ces patient·es montrent aussi qu'elles/ils comprennent l'incertitude fondamentale, au niveau individuel, dans laquelle prend place l'exercice de la médecine. Considérés comme un peu moins profanes que les autres, ils/elles sont catégorisé·es comme « cortiqué·es »<fnref n="161" />.

La catégorisation comme « cortiqué·e » témoigne de ce que les médecins identifient ou imaginent chez leurs patient·es (un certain rapport à la connaissance et une certaine distance au rôle de malade) appréhendés par l'absence d'émotion corporelle (honte, timidité, anxiété, culpabilité), expression de l'incorporation de la structure sociale et des limites qui sont imposées à ceux et celles sur qui, dominé·es dans la situation de soin, s'exerce la violence

<footnote n="159">¹⁵⁹ Nous verrons plus loin comment ces différents comportements sont considérés comme des déviances et comment ils sont sanctionnés.</footnote>

<footnote n="160">¹⁶⁰ Sylvie Fainzang relevait d'ailleurs qu'un des obstacles à la délivrance d'informations évoqués par les médecins concerne la vérité statistique de celle-ci. Il serait difficile de faire accepter par les patient·es que « la seule information qu'on puisse fournir, sur le plan pronostique, est une information statistique, qui n'a donc pas de valeur pour l'individu particulier qu'il est » (Fainzang 2006 : 32).</footnote>

<footnote n="161">¹⁶¹ Selon Hughes, exiger des garanties de la part des professionnel·les (pas seulement médicaux) est une attitude « que seuls des profanes peuvent avoir par rapport à un métier. La croyance dans le charisme de l'expert est plus une attitude de profane que de professionnel. L'attitude professionnelle repose sur la statistique, elle est affaire de probabilité » (Hughes 1996a : 89).</footnote>
symbolique (Bourdieu 1997: 203-204)<fnref n="162" />. Ces pratiques sont rendues possibles par des dispositions socialement situées dans les fractions supérieures de la hiérarchie sociale (Ibid.: 29)<fnref n="163" />, ce dont les médecins semblent avoir une connaissance pratique plus ou moins précise. Dans la relation entre médecins et patient·es, donc entre un·e médecin et un·e profane étranger·e à la vision scolastique, il n'y a pas qu'une confrontation à un langage différent, mais à un « autre mode de construction du donné (du litige ou du malaise par exemple), supposant la mise en œuvre d'un système de dispositions profondément différent » (Ibid.: 72-73). Les personnes catégorisées comme « cortiquées » sont celles qui parviennent, aux yeux des médecins qui les prennent en charge, à franchir cette barrière scolastique sous la forme d'une disposition quasi-naturelle<fnref n="164" />.

Si ce sont *a priori* des comportements individuels qui permettent ou non la désignation comme « cortiqué·e », certains usages révèlent le lien fort qui existe entre cette qualification et des dimensions directement sociales et collectives. Ainsi :

> Lors d'une discussion informelle dans le couloir, après une réunion du groupe de parole entre patient·es. Florence, médecin et cheffe d'unité, et Anne, une des deux psychologues, discutent et évoquent la hausse de demandes de suivi médical et la baisse des demandes de chirurgies. Anne considère qu'ils sont en concurrence avec un autre hôpital public à proximité, et que celui-ci attire « une partie cortiquée du bassin de population ». Elle estime par ailleurs que les délais pour être opéré dans l'hôpital découragent une partie des patients potentiels, en l'occurrence les plus désirables, qui se tournent alors vers les cliniques payantes : « Ceux qui sont pressés ils veulent être opérés en six mois, ils sont cortiqués » (Extrait du journal de terrain, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest Peyron, Châlieu, 2 novembre 2015).

<footnote n="162">162 « La violence symbolique est cette coercition qui ne s'institue que par l'intermédiaire de l'adhésion que le dominé ne peut manquer d'accorder au dominant (donc à la domination) lorsqu'il ne dispose, pour le penser et pour se penser ou, mieux, pour penser sa relation avec lui, que d'instruments de connaissance qu'il a un commun avec lui et qui, n'étant que la forme incorporée de la structure de la relation de domination, font apparaître cette relation comme naturelle ; ou, en d'autres termes, lorsque les schèmes qu'il met en œuvre pour se percevoir et s'apprécier ou pour apercevoir et apprécier les dominants (élevé/bas, masculin/féminin, blanc/noir, etc.) sont le produit de l'incorporation des classements, ainsi naturalisés, dont son être social est le produit » (Bourdieu 1997: 204).</footnote>

<footnote n="163">163 Benjamin Derbez (2016) dans son enquête sur les critères d'inclusion ou de non-inclusion des patient·es malades du cancer dans les protocoles expérimentaux rapporte un même « travail de présélection des malades en fonction de leur capacité supposée à intégrer la dynamique d'articulation du soin et de la recherche développée par les investigateurs ». Les médecins cherchent le signe que les malades sont bien disposés à considérer l'essai clinique comme une option thérapeutique et non simplement comme une entreprise visant à produire des connaissances scientifiques ; par exemple, un malade perçu comme « demandeur » d'innovation est considéré comme ayant saisi la logique à la fois scientifique et médicale de l'essai.</footnote>

<footnote n="164">164 Il s'agit bien ici de l'évaluation par les médecins du rapport à la connaissance de leurs patient·es, évaluation orientée vers la pratique ; un·e sociologue enquêtant auprès des mêmes patient·es trouveraient peut-être un tout autre résultat.</footnote>
Cette utilisation « statistique » de la catégorisation de « cortiqué·e » désigne non pas des individus répartis au hasard mais sur un territoire. Parler de « partie cortiquée du bassin de population » nous indique comment, plutôt qu’un trait individuel hasardeux, le fait d’être ou pas « cortiqué·e » repose sur des caractéristiques sociales. L’hôpital Ernest-Peyron se trouve dans une zone populaire et est particulièrement fréquenté par des habitant·es des classes populaires des environs. Supposer que « les plus cortiqué·es » préfèrent se tourner vers les cliniques, malgré le coût que cela représente, indique clairement qu’Anne relie le fait d’être « cortiqué·e » à une certaine aisance économique.

Sur mon terrain, les personnes qualifiées de « cortiquées » disposent souvent de connaissances sur leur maladie, mais ce n’est pas là le critère décisif. Surtout, les médecins perçoivent qu’elles les intègrent sans difficulté et « du premier coup », quand elles ne les avaient pas déjà. Mais plus encore, les médecins anticipent qu’elles seront ou seraient en mesure de les intégrer facilement le moment venu. Autrement dit, elles bénéficient d’une présomption de capacité à comprendre, produite en lien avec l’assignation en termes de position sociale opérée par les médecins. À partir d’une évaluation plus ou moins sauvage<fnref n="165" /> de leur rapport à la hiérarchie, à l’écrit, à la connaissance, les médecins distinguent les patient·es considéré·es comme accédant à l’« esprit » du pouvoir médical.

## 2. Les patient·es « gentil·les » : confiance et obéissance

Il y a une toute autre façon d’être prisé·e par les médecins et les professionnel·les de santé en général que d’être « cortiqué·e ». Bien qu’ils et elles ne soient pas jugé·e·s capables de « tout comprendre », au contraire, les patient·es qui se « laissent faire » et qui, ainsi, ne « posent pas de problème » aux équipes dans l’exercice de leur activité sont également fortement valorisé·es. Ces patient·es sont souvent qualifié·es de « gentil·les » ou encore, de façon significative, de « pas embêtant·es ». Les médecins considèrent que ceux et celles-ci n’accèdent en rien à l’esprit du pouvoir médical, mais le respectent néanmoins (ou, précisément, *parce* qu’ils n’en comprennent ni n’en interrogent la subtilité) à la lettre.

Les médecins interprètent alors leur comportement comme respectueux, discret, et confiant, et approuvent qu’ils et elles n’expriment que de rares questions, très pratiques et succinctes et acceptent les explications (ou l’absence d’explications) qu’on leur donne.

<footnote n="165">165 Pour reprendre le terme de Yannick Jaffré (1996) qui parle « d’intéprétation sauvage ».</footnote>
On se rend dans la chambre de Mme Fanta Bernard, toute petite femme d'une cinquantaine d'années, portant un foulard, à l'air chétif et souriant timidement. Avant la visite, dans le petit bureau, Dre Marie-Christine Isalt avait déclaré : « Elle est très gentille cette dame, très gentille ». Mme Bernard pose quelques questions. Dre Isalt lui explique qu'une infirmière à domicile passera matin et soir. La patiente demande : « C'est vous ou c'est moi qui l'appelle ? ». Dre Isalt : « Non c'est moi, je m'en occupe » (sourire). Elle lui explique qu'il faudra qu'elle soit suivie par un diabétologue pour la suite. Mme Bernard demande, d'une petite voix mal assurée : « Avec vous Docteure, c'est possible ? ». Dre Isalt répond, avec une chaleur teintée de paternalisme : « J'ai trop d'attente ma pauvre si vous saviez ! J'ai neuf mois d'attente ! ». Elle lui met la main sur l'épaule d'un air compatissant. Mme Bernard semble déçue mais n'insiste pas. Dre Isalt ajoute : « Ce qu'on peut faire, c'est que d'ici un mois vous reprenez rendez-vous avec une infirmière ici, ça vous va ? ». La patiente ne pose aucune question et n'acquiesce même pas vraiment (Extrait du journal de terrain, unité d'endocrinologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 23 mars 2015).

L'attitude de Fanta Bernard sera interprétée ici comme la preuve d'une certaine déférence, exprimée, avec discrétion et non comme une exigence, par son désir d'être suivie par la Dre Isalt. Qu'elle s'inquiète de savoir si c'est elle ou la médecin qui doive organiser les passages de l'infirmière à domicile semble également attendrir la Dre Isalt, comme si cela indiquait qu'elle ne s'attend pas à ce que l'on fasse « tout pour elle ». Cela encourage simultanément à en faire plus pour elle que pour ceux et celles qui prennent cela pour acquis. Les patientes « gentil·les » ne discutent pas ou avec grande prudence les décisions des professionnel·les ; ils ajoutent parfois du bout des lèvres des indications quand il leur semble qu'un élément décisif manque et peut modifier le jugement des médecins. Ils n'entrent bien entendu pas dans une opposition frontale, ni ne recourent à la menace de le faire. Par leur attitude, ces patientes témoignent de ce qui est perçu comme une confiance totale dans les professionnel·les. On ne saurait que trop insister sur le fait que la docilité et le conformisme n'indiquent pas forcément adhésion pleine et entière, mais peut correspondre à une prise de rôle ou à une stratégie, plus ou moins contrainte (Herzlich et Pierret 1984). Cependant, ils sont notés par les médecins qui jugent leurs auteurs « compliant·es »<fnref n="166" /> ou « observant·es » et leur font confiance en retour pour suivre scrupuleusement leurs indications, y compris quand elles dépassent le domaine médical. Ce qui les distingue fondamentalement des patientes « cortiqué·es », c'est que les professionnel·les n'attribuent pas leur bonne observance des traitements et des prescriptions à une bonne compréhension des enjeux du suivi, mais à une forme d'obéissance qui serait « de

<footnote n="166">¹⁶⁶ J'utilise ce terme comme terme indigène, c'est-à-dire à partir des sens que lui donnent les professionnel·les et non d'un point de vue normatif. Autrement dit, je ne suis pas intéressée par le fait de savoir si un·e patient·e est ou non « observant·e », mais à s'il/elle est jugé·e observant·e ou pas, comment, par qui et pourquoi. Pour une analyse critique de l'usage savant des termes d'observance et des notions connexes, des conditions de leur production, de l'émergence et de leur diffusion, cf. Cognet, Braud et Adam-Vezinat 2010.</footnote>
principe » ; sans comprendre ce que les médecins expliquent, ces patient·es écouteraient les recommandations et y obéiraient scrupuleusement, tâchant de les suivre sans remettre en question l'autorité des professionnel·les ou le bien-fondé de leurs préconisations<sup>167</sup>. Ainsi, ils s'en remettraient à l'autorité médicale, sans chercher à en estimer la rectitude ; ce dont ils seraient, selon les médecins, incapables de toute façon. Ce sont donc des patient·es sur lesquel·les il est facile de travailler<sup>168</sup>. Ce sont enfin aussi les malades dont on est sûr qu'ils ne se plaindront pas des soins reçus, ne réclameront pas plus de temps ou d'attention. Ils sont valorisés principalement quand et parce qu'ils permettent un travail rapide et aisé, alors que la prise en charge des patient·es catégorisé·es comme cortiqué·es est valorisante, au-delà des seuls enjeux de facilitation de l'activité<sup>169</sup>. Ces patient·es « gentil·les » sont donc aussi ceux et celles qui confortent un ordre symbolique classique de la relation entre médecins et patient·es<sup>170</sup>.

Il ne s'agit cependant pas là d'une valorisation universelle et théorique mais bien d'une préférence orientée par la pratique. Ainsi, ce type de comportement (passif, obéissant) ne sera vraiment valorisé que dans les situations (fréquentes) où il permet de travailler plus vite mais pourra à l'occasion être critiqué quand il ralentit le travail, c'est-à-dire quand au contraire, une participation plus active des malades est requise. Ainsi, si dans les situations d'hospitalisation longue, les patient·es qui se laissent faire sont valorisé·es, c'est moins le cas lors de consultations ou d'ateliers d' « éducation thérapeutique ». Dans ces cas où l'on doit leur « enseigner » comment se prendre en charge de façon autonome, la seule « obéissance » ne suffit pas : les patient·es sont supposé·es déterminer, par exemple, la dose d'insuline à s'administrer à partir d'un calcul approximatif du nombre de glucides ingérés au repas, articulé avec l'activité physique prévue, mais aussi à leurs besoins habituels (c'est-à-dire leur indice de sensibilité à l'insuline). Pour être un·e patient·e gentil·le dans ces situations, il faut aussi faire preuve d'un certain volontarisme qui contredit une passivité totale. Les professionnel·les peuvent renoncer à enseigner comment faire et se contenter de donner une

<footnote n="167">167 Des travaux de psychologies ont montré qu'il existe peu de corrélation entre degré de connaissance de la maladie et degré d'observance. Cf. Meichenbaum et Turk 1987.</footnote>

<footnote n="168">168 Dans le service d'urgence analysé par Peneff, il existe également des patient·es « gentil·les », qui sont celles et ceux n'opposant aucune résistance aux soignant·es, et ainsi ne compliquent par leur tâche (Peneff 1992).</footnote>

<footnote n="169">169 Sur ces aspects, voir chapitre 2.</footnote>

<footnote n="170">170 Cet ordre symbolique où les médecins sont détenteurs seuls du pouvoir légitime est par ailleurs remis en question par les avancées techniques : celles-ci ont permis de garder en vie des malades chroniques auparavant condamné·es et ainsi l'apparition d'un « nouveau malade », autosoignant et autogestionnaire de sa maladie (Herzlich et Pierret 1984) qui reconfigure le rapport médecin/malade.</footnote>
indication simple et approximative, s'abstenant de tenter « d'éduquer » la personne malade<fnref n="171" />.
Ainsi, les médecins éduqueront plus et mieux ceux et celles qui « savent » ou auront
(supposément) des facilités à comprendre.

Un point commun aux deux types de comportements valorisés dans les services français est qu'ils sont considérés comme manifestant une confiance dans les médecins et une adhésion à la biomédecine. Cette supposée reconnaissance de l'autorité médicale ne prend pas les mêmes formes selon qu'elle soit le fait de patient·es classé·es dans le groupe socialement dominant ou dans le groupe socialement dominé. Au-delà de leurs différences, ces « bon·nes patient·es » disposent en revanche d'une même capacité à évaluer et à respecter la place (distincte et inégale) qu'on leur attribue dans l'institution médicale.

Dans le cas de patient·es « gentil·les », les médecins approuvent ce qu'ils et elles interprètent comme une déférence, un respect et une soumission au pouvoir médical. Cette expression passe par la manifestation de la connaissance et de la reconnaissance de la place qui est la leur dans la relation entre professionnel·les et patient·es : une place subordonnée. Ces malades connaitraient alors « leur place » et savent y « rester ». C'est en cela qu'ils sont « gentil·les » et « pas embêtant·es ». Les patient·es « cortiqué·es » aussi font preuve, aux yeux des médecins, d'une bonne (re)connaissance de « leur » place, nettement distincte et qui leur permet un rôle plus actif dans leur prise en charge. Avec ces deux types de bon·nes patient·es, les médecins n'ont pas l'impression alors de devoir asseoir leur autorité, qui leur parait reconnue par avance.

Hospitalisation de jour en endocrinologie. La patiente est une jeune fille de 28 ans atteinte d'hypercholestérolémie. Dr Simon Blumberg lui explique que les plaques qu'elle a ne sont pas calcifiées. Elle demande si cela veut dire qu'elle n'a pas encore de cholestérol dans le sang, il la coupe avec vigueur: « Ecoutez-moi » et ne répond pas à la question. **En sortant, alors qu'elle a accepté tout ce qu'il proposait en matière de régime diététique** (suppression du fromage tous les matins, margarine à la place du beurre, choix de certains plats en restaurant, « sans se priver pour autant » etc., elle a également repris le sport il y a une semaine), **il conclura avec un soupir satisfait : « Qu'est-ce que c'est simple avec les gens éduqués et compréhensifs »** (Extrait du journal de terrain, unité d'endocrinologie, hospitalisation de jour, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 24 février 2015).

On voit ici que la patiente, bien que qualifiée d' « éduquée », accepte tout ce que Dr Blumberg lui recommande, et que c'est la raison pour laquelle ce dernier est satisfait. Les

<footnote n="171">¹⁷¹ Voir chapitre 5.</footnote>
personnes « cortiquées » sont donc également très conscientes de la place qui est la leur et du respect du aux médecins et à leurs décisions ; mais ce respect émane et témoigne à la fois non pas d'une obéissance aveugle mais d'une compréhension des enjeux. Il n'en demeure pas moins qu'elles sont aussi « soumises » à l'institution médicale. Mais cette « soumission » sera interprétée comme la preuve de l' « intelligence », de la « bonne compréhension », ou de la « bonne éducation » d'un·e patient·e perçu·e comme « cortiqué·e », et comme une preuve de « gentillesse », et même de soumission, chez d'autres considéré·e·s comme moins compétent·e·s parce que socialement dominé. Ce n'est donc pas tant leur comportement *effectif* qui différencient les patient·es qualifié·es de « cortiqué·es » et de « gentil·les » mais bien ce la façon dont les médecins perçoivent, catégorisent et expliquent ces comportements<fnref n="172" />.

Les préférences des médecins, dans les services français enquêtés, vont donc à deux types de comportements distincts que l'on peut résumer sous les figures de « patient·e cortiqué·e » et de « patient·e obéissant·e ». Les premier·es sont prisé·es car considéré·es comme investi·es dans leur prise en charge, capables de tout comprendre avec facilité, intéressé·es par leur état ; les second·es parce qu'il est facile de travailler sur eux, obéissant·es et confiant·es envers l'institution médicale et ses agents.

## B. Au Québec : encourager la participation, l'activité et le mérite

Malgré la relative rareté des jugements émis par les professionnel·les exerçant au Québec à propos des patient·es, comparativement à la France, certain·es sont malgré tout cité·es avec admiration ou font l'objet de remarques telles que : « Ah, si tous les patients étaient comme ça ! ». Il s'agit de patient·es qui se « prennent en mains » ou « ne se laissent pas aller ». Ce profil valorisé est de fait plus univoque, là où en France on trouve deux ensembles de comportements favorablement évalués. Les indices quant à cette « prise en main » valorisée ne sont pas ou pas directement médicaux et leur repérage s'opère sur des critères qui vont au-delà du seul comportement adopté dans le cadre de la relation avec les professionnel·les ou

<footnote n="172">¹⁷² Dans un contexte français où le système de soins contraint de plus en plus le malade à l'autonomie, Isabelle Baszanger considère que « l'autonomie n'est pas la seule condition de "libération" des malades, mais une condition nécessaire pour être le "bon" malade requis par le système de soins » (Baszanger 2010 : 196-197). Les « bon·nes » patient·es en effet, dans un système de soins éclaté, doivent être autonomes, c'est-à-dire capables d'effectuer leur part de travail. Bien qu'étant globalement juste, le constat de Baszanger mérite qu'on y ajoute une analyse attentive aux caractéristiques sociales assignées aux patient·es¹⁷² : il existe en fait, selon les circonstances et selon les patient·es, deux types de « bon·nes patient·es », pour qui l'alternative consiste soit en avoir la capacité d'être véritablement autonomes, soit d'être assez obéissants et confiants pour renoncer définitivement à l'être.</footnote>
vis-à-vis du traitement. Les médecins relèveront ainsi et seront sensibles au fait qu’un>e patient-e tienne à maintenir une activité professionnelle, fasse des efforts pour rester en forme physique ou même simplement témoigne d’un état d’esprit « positif »<fnref n="173" /> et battant malgré la maladie et les difficultés.

Pendant une consultation de médecine interne avec Dre Chamoun, celle-ci nous présente aux étudiantes et à moi la patiente dont elle nous dit (devant elle) qu'« elle est formidable parce qu'avec tout ça, elle maintient un travail à temps plein » [j'apprends plus tard qu'elle travaille au Service Correctionnel du Canada<fnref n="174" />], après avoir expliqué qu'« elle travaille beaucoup, c'est une femme de carrière ! ». La patiente est atteinte d'un lupus, une maladie auto-immune systémique attaquant le tissu conjonctif du corps, particulièrement lourde et invalidante. Eve, la résidente senior, en sortant de la consultation, s'exclame : « Elle est tellement cute<fnref n="175" /> ! Je voudrais que des patients comme ça, c'est motivant ! ». Peu de temps après, alors qu'elle vient de finir une consultation avec un autre patient, libraire en Gaspésie<fnref n="176" />, Eve m'explique que c'est quelqu'un qui fait « 1000 sit-ups [exercice de musculation] tous les matins, il a récupéré toute sa masse musculaire en deux mois [...] Si tous les patients étaient comme ça, d'habitude ils sont [elle mime la mollesse] : "C'est trop dur..." C'est comme la patiente avec le lupus du Dre Chamoun, qui travaillait fort elle aussi, elle était exceptionnelle » (Extrait du journal de terrain, service de médecine interne, consultations, hôpital Sainte Croix de Montréal, 15 février 2016).

Les patient·es qui « travaillent fort », au sens propre comme au figuré, c'est-à-dire professionnellement mais aussi dans leur travail de malade, pour combattre leur maladie ou ses effets, sont donc valorisé·es et prisé·es, et on met en scène comment ils sont admirables.

<footnote n="173">173 Cette valorisation peut être mise en lien avec le « devoir de santé » qui a été promu dès les années 1980 par les gouvernements québécois en matière de santé publique. Marc Renaud (1981) parle de « nouvelle morale sanitaire », idéologie de la prévention qui apparaît suite au croisement hasardeux entre des volontés rationalisatrices de réformateurs bureaucratiques et un nouveau mouvement social contestataire face à la biomédecine, aboutissant en une « crise culturelle de la médecine » (Ehrenreich 1978). A un discours de « droit à la santé » renvoyant au principe selon lequel les gens ont le « droit d'être malade et d'être traité de manière adéquate », aurait succédé l'idée selon laquelle ils incombent aux individus un « devoir d'être bien portants ». Selon Renaud, « quand on fait la somme totale des politiques de rationalisation de l'organisation des soins, des coupures budgétaires dans les hôpitaux et des campagnes de "promotion de la santé", on a l'impression que l'Etat dit aux gens qu'ils doivent diminuer leur consommation de services médicaux- qu'on encourageait il y a cinq ans à peine par le développement des programmes d'assurances- et qu'ils doivent "se prendre en main" avec une vaste série de nouveaux experts (éducateurs physiques, nutritionnistes, gérontologues, techniciens des changements de comportement, spécialistes de la relaxation, etc.). En d'autres mots, la notion même de "risque" semble changer de sens. [...] le contexte idéologique et les contraintes financières de l'Etat semblent avoir donné à cette notion le sens de "facteur de risque", souvent pour en imputer moralement la responsabilité aux individus [...] » (Renaud 1981 : 530-1).</footnote>

<footnote n="174">174 Le Service Correctionnel du Canada (SSC) est l'organisme du gouvernement fédéral chargé d'administrer les peines d'emprisonnement de deux ans ou plus imposées par les tribunaux.</footnote>

<footnote n="175">175 « Mignonne ».</footnote>

<footnote n="176">176 La Gaspésie est une péninsule principalement rurale située au centre-est du Québec et comptant 80 000 habitant·es.</footnote>
Parfois, ce jugement favorable à partir du comportement « positif » et « battant » est sans aucun lien avec des questions proprement médicales.

Mme Beausoleil, une patiente de 93 ans, hospitalisée en médecine interne, est décrite par l'équipe avec admiration au résident d'un autre service comme « faisant de la natation », etc. Tout le monde semble l'adorer. « Elle est touchante, elle m'émeut » dira par exemple Céline, une autre résidente, après la visite. Virginie (externe) et Céline la regardent, attendries, aller aux toilettes avec son déambulateur d'un pas sûr. **Luc-Alexandre dira que ça « donne le goût [l'envie] de vieillir comme ça »**. Pendant une visite pour lui donner congé, le Dr Martel lui propose de revenir en consultation pour effectuer des transfusions : « [Théâtralement] Comme disaient les curés dans le temps, "c'est pour votre bien !" [Pause. Tout le monde rit] Mais vous avez le droit de me dire : "Mon bien, je m'en fous" [...] Mais [mon avis c'est que] ce serait dommage que tout s'arrête parce qu'il y a plus de gazoline dans [la voiture] ! ». La patiente rit : « Faut que je me rende à 100 ans ! [...] Je voulais partir au temps des lilas, c'est la plus belle saison ». Dr Martel : « Partir, mourir ? ». Quelqu'un dans l'assemblée demande : « Les lilas cette année ? » Tout le monde s'exclame : « Ah non non, nous on veut pas [s'ensuivent plusieurs blagues :] [...] vous mourrez à la saison des lilas l'année prochaine ». Quand on sort, l'ambiance est clairement à l'émotion, tout le monde sourit, les yeux brillent. Le Dr Martel quelques minutes après explique qu'on ne peut empêcher le corps de vieillir mais qu'on n'est pas «obligé de devenir un vieux » (ou une vieille), (sous-entendu, « dans la tête », « dans l'attitude », etc., comme le prouve Mme Beausoleil). Il s'est d'ailleurs porté volontaire pour continuer à la voir en consultation afin de procéder aux transfusions. Plus tard dans l'après-midi, alors qu'un conflit se joue autour de la question de savoir qui devrait la suivre, le **Dr Martel explique que lui ça l'arrange bien, qu'il n'y a pas de souci pour trouver des places dans sa consultation en médecine interne « pour toutes les Mmes Beausoleil du monde »** (Extrait du journal de terrain, service de médecine interne, hospitalisation, hôpital Sainte Croix de Montréal, 03 mars 2016).

Ici, l'état d'esprit combattif de la patiente, son humour mordant et son mode de vie actif et sportif produit une forte impression sur l'équipe médicale qui n'hésite pas à montrer son attachement et son admiration. Mme Beausoleil force l'admiration de toute l'équipe en ce qu'elle propose une image valorisante et réjouissante de la vieillesse et de l'approche de la mort. Ces jugements ne sont pas seulement symboliques puisque le Dr Martel se propose de la prendre dans sa consultation et que l'ambiance de soutien et de compassion est palpable autour d'elle.

Dans les deux contextes nationaux, des éléments extérieurs à la question médicale entrent donc dans l'évaluation des patient·es que réalisent les médecins. Leurs préférences, dans les services français enquêtés, vont à deux types de comportements distincts, résumés sous la figure de « patient·e cortiqué·e » et de « patient·e gentil·le », c'est-à-dire obéissant·e, tandis
qu'au Québec, les médecins se réfèrent à une figure de patient·e idéal·e plus univoque : les malades valorisé·es prennent une place active dans leur traitement, mais également plus globalement dans leur vie, sont motivé·es et motivant·es ; ils ne donnent pas l'impression aux médecins de devoir lutter pour les convaincre de se soigner et surtout ne se « laissent pas abattre ». Cette univocité n'empêche pas l'usage de classements sociaux et la différenciation des traitements selon celui-ci, comme l'indiquait plus haut la curiosité de la Dre Chamoun vis-à-vis de l'usage par M. Salsano du terme médical « syndrome de Sjögren ». Mais cette évaluation de la « compétence médicale » est plus directement corrélée à celle du rapport au traitement, combattif et volontaire. En France, les comportements et pratiques des patient·es appréhendés et évalués par les médecins pour les différencier sont vastes : rapports à la biomédecine, à l'institution médicale et à ses professionnel·les, au savoir, mais aussi au corps, à la santé. Les pratiques et ces dispositions sont socialement différenciées et dessinent des préférences des médecins vers des habitus de classe précis. Mais loin d'être seulement implicites ou inconscientes, ces préférences sont aussi l'objet de représentations qui aboutissent à l'assignation des patient·es à des rôles socialement situés.

## II. Des attentes différenciées qui révèlent les catégorisations ordinaires médicales de l'espace social en France

La sociologie médicale ne s'est pas autant emparée de la question des différenciations des pratiques de travail des médecins en fonction des profils sociaux des patient·es que ne l'ont fait d'autres champs s'intéressant aux travailleuses et travailleurs « fortement professionnalisé·es »<fnref n="177" />. Si les perspectives interactionnistes, appliquées à l'étude du travail hospitalier, ont été considérées comme étant restées trop aveugles aux différences sociales des patient·es comme des professionnel·les, le constat s'applique au-delà de cette seule tradition<fnref n="178" />. Peneff, dans son enquête dans plusieurs services d'urgence, affirme n'avoir pas trouvé d'usage des caractéristiques sociales des patient·es par les professionnel·les de santé.

<footnote n="177">177 Anne Paillet montre bien dans son rapport d'habilitation à diriger des recherches comment les études sur le « sentencing », en sociologie du droit, rapportant les impacts, sur le sort juridique des justiciables, de leurs parcours antérieurs dans les institutions policière et judiciaire et de leurs profils sociaux, n'ont pas d'équivalent en sociologie médicale (2016). Elle remarque par ailleurs que les manuels de sociologie de la médecine accordent une place extrêmement restreinte à cette question de la différenciation des pratiques selon les caractéristiques sociales des patient·es, et cela malgré l'importance des recherches portant sur les inégalités de santé.</footnote>

<footnote n="178">178 On l'a dit, la tradition interactionniste a d'ailleurs fourni des travaux pionniers en la matière, y compris dans ses applications au terrain médical. Voir entre autres Roth 1972; Glaser et Strauss 1964; Becker et al. 1961; Hughes 1951; Hall 1949.</footnote>
Tout en restituant la diversité des « types » de patient·es, appréciés ou dépréciés, il rapporte une « absence de curiosité sociale » des jeunes médecins vis-à-vis de leurs malades, qu'il attribue à un « manque d'imagination sur les conditions de vie réelles des patients » (Peneff 2000 : 154) et qui les empêcherait d'avoir une idée claire de leur habitat et de leurs revenus. Les conditions de vie des patient·es ne seraient alors presque jamais évoquées et les malades seraient orienté·es dans un monde idéal où les individus n'ont jamais de problèmes matériels. Les professionnel·les feraient ainsi fi des caractéristiques sociales des patient·es pour travailler sur des individus traités comme socialement « neutres ». L'auteur restitue comment le personnel utilise un classement spontané des client·es dans lequel il existe trois catégories : les « sérieux », c'est-à-dire les cas graves où la vie est en jeu ; les « habitués » : auteurs de tentatives de suicide à répétition, toxicomanes, alcooliques, malades psychiatriques, qui sont stigmatisés car nécessitant des actes fatigants et difficiles à contrôler ; enfin, « tous les autres entrants venus pour des raisons médicales banales ou sérieuses », catalogués en deux groupes : les « gentils » et les « râleurs » (Peneff 1992 : 93). Mes résultats concordent en partie donc avec les siens ; mais Peneff s'intéresse aux classements indigènes des patient·es par les professionnel·les, élaborés par rapport à leurs propres objectifs de contrôle de leur travail en considérant que ceux-ci sont aveugles aux caractéristiques sociales. Pour ma part, j'entends dévoiler comment ces jugements et évaluations sont socialement situés et différenciés, en me focalisant précisément sur ce qui distingue les « gentils » des « râleurs ».

Sur mes terrains, j'ai observé et constaté un grand intérêt pour les caractéristiques sociales des patient·es. La profession est demandée systématiquement, mais les patient·es sont également fréquemment interrogé·es sur leur pays d'origine, la durée de leur présence en France ou encore leurs moyens de subsistance dans les cas où ils et elles se déclarent au chômage, etc. Ces informations sont omniprésentes et sont objets de discussion, d'investigation, d'hypothèses de la part des médecins et de la quasi-totalité des professionnel·les, et ce, en France plus encore qu'au Québec<fnref n="179" />. De ce vif intérêt découle un certain nombre d'usages dont celui, principal, d'anticiper le comportement des patient·es. Cette anticipation permet entre autres, de déterminer si l'on doit s'attendre à rencontrer des problèmes avec quelqu'un et lesquels.

<footnote n="179">179 Il existe une division du travail différente entre ces deux espaces. Alors qu'en France, les médecins demeurent largement investi·es dans la gestion des enjeux sociaux, la délégation de la prise en charge de ces aspects vers les travailleurs sociaux, mais aussi vers d'autres acteurs moins présent·es en France tel·les que les ergothérapeutes, physiothérapeutes, infirmière gestionnaire d'épisode de soins, etc., est plus institutionnalisée.</footnote>
Dans les services français enquêtés, on l'a vu, deux types de comportements sont valorisés. Le jugement des médecins est basé sur l'évaluation de pratiques qui sont socialement situées. Les médecins sont loin d'ignorer la dimension sociale de ces différences : bien au contraire, ils et elles élaborent des schémas reliant des caractéristiques sociales à ces comportements. En restituant ainsi les attentes, prédictives et prescriptives, entretenues par les médecins envers leurs patient·es, on entre en fait dans l'analyse des catégorisations ordinaires de l'espace social telles qu'elles sont produites par des médecins spécialistes d'hôpitaux universitaires de pointe. Il s'agit alors de distinguer mais aussi de relier deux phénomènes : d'une part, les préférences pour des pratiques et dispositions, chez les patient·es, dont la sociologie nous a montré qu'elles sont effectivement socialement marquées et situées, et d'autre part les représentations qu'entretiennent les médecins du lien entre ces pratiques et dispositions et la position sociale approximative à laquelle ils et elles assignent les patient·es qui les performent ou les possèdent. Il ne s'agit pas de restituer ici les positions objectives de pratiques des patient·es dans l'espace social mais bien les représentations qu'ont les médecins de cet espace des pratiques depuis le point de vue qui est le leur. Les dispositions des patient·es, inscrites dans des *habitus* distincts, et les représentations de l'espace social de ces pratiques par les médecins sont inévitablement imbriquées, liées par des points de passage, mais elles ne se recoupent pas forcément et systématiquement. Les représentations qu'ont les médecins des raisons des pratiques des patient·es n'ont parfois pas grand chose à voir avec les représentations de ces derniers et les rapports qu'ils entretiennent à leur propre santé, à leur corps, à la maladie ou à l'institution médicale. À partir d'un certain nombre d'indices, les médecins interprètent à la fois les pratiques et les motivations des patient·es. Ces dernier·es n'ont pas toujours besoin de faire la preuve de la possession de ces dispositions pour être qualifié·es de « cortiqué·e » ou de « gentil·les » ; un ensemble d'indices permettant aux médecins d'anticiper ou d'imaginer leur existence.

## A. Les patient·es saisi·es par leur profession

La capacité spontanée des patient·es à « tout comprendre », sanctionnée par la catégorisation comme « cortiqué·e », est perçue par les médecins comme directement liée au fait d'être « éduqué·e ». Cette « éducation » peut être assimilée à certaines caractéristiques sociales qui, bien qu'elles soient interdépendantes, ne sont pas substituables les unes aux autres<sup>180</sup>. C'est

<footnote n="180"><sup>180</sup> Pour recomposer les unités les plus homogènes du point de vue des conditions de production des habitus, c'est-à-dire « sous le rapport des conditions élémentaires d'existence et des conditionnements qu'elles</footnote>
cependant avant tout la profession qui est reliée au fait d'être « cortiqué·e », à la fois comme indice et comme preuves.

S'il n'existe pas au Québec la même dichotomie entre patient·es « cortiqué·es » et patient·es obéissant·es, il n'en demeure pas moins que les médecins usent d'une lecture sociologique spontanée pour expliquer les facilités ou les difficultés d'un·e patient·e à suivre son traitement (entre autres choses). Mme Bourgeois est une patiente enceinte atteinte de diabète gestationnel<fnref n="181" />. C'est une femme blanche, visiblement très informée : elle explique avec assurance comment elle a procédé jusqu'à maintenant, comment le diabète a été trouvé, etc. Elle a des glycémies parfaitement dans les cibles et très stables mais affirme manger à sa faim. Dre Legault s'exclame: « Vous êtes une championne ! Vous faites quoi dans la vie ? » « Je suis pharmacienne ». « Ça explique bien des choses! [Rires] On voit tout de suite » (29 avril 2016). Ici, surprise par la très bonne prise en charge par la patiente de son diabète, la Dre Legault l'interroge spontanément sur sa profession, avant tout autre chose, à la recherche du facteur explicatif de cette remarquable compétence. La profession de la patiente explique alors « bien des choses » à ses yeux, c'est-à-dire le fait qu'elle soit si efficace dans son traitement. Qu'elle déclare qu'« on [le] voit tout de suite » témoigne de l'examen permanent et subtil des compétences et des pratiques des patient·es par les médecins ; ici, l'excellent « niveau » de contrôle de son diabète a attiré l'attention de la médecin qui en déduit automatiquement sa situation sociale.

En France, le lien plus généralement opéré par les professionnel·les entre la profession et le fait d'être « cortiqué·e » se perçoit de façon patente dans l'étonnement que produisent les situations où, précisément, la profession et le comportement des patient·es ne sont pas jugés congruents :

> À propos d'un patient, la Dre Isalt regrette : « Il n'a aucune connaissance [de la maladie] ce monsieur, je sais pas d'où il sort, **pourtant il est prof d'éco, mais il ne connait rien [au diabète]** » (Extrait du journal de terrain, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 23 mars 2015).

<footnote>imposent », Bourdieu propose de construire un espace dont les trois dimensions seraient définies par le volume du capital, la structure du capital et l'évolution dans le temps de ces deux propriétés (Bourdieu 1979 : 128). Il serait trop simple « de substituer à un facteur, même particulièrement puissant comme la catégorie socio-professionnelle qui doit une part importante de ses effets aux variables secondaires qu'elle commande, [...] un système de facteurs défini, primordialement, par sa structure » (Ibid. : 126).</footnote>

<footnote n="181">¹⁸¹ Forme de diabète la plupart du temps transitoire lié à l'état de grossesse. Celui-ci fait l'objet d'une prise en charge assez lourde pour éviter certains risques pour le fœtus.</footnote>
L'étonnement de la Dre Isalt face à un patient qui, visiblement, n'est pas conforme aux anticipations que sa profession de professeur d'économie avait permis de formuler à son égard révèle qu'elle s'attendait à ce qu'il ait une bonne connaissance de sa maladie. Mais le lien entre profession et fait d'être cortiqué-e apparait explicitement aussi quand il s'avère conforme aux attentes des professionnel·les :

> Alice, une interne, m'explique : « C'est une patiente qui ne pose aucun problème pour nous. Elle comprend tout ce qu'on lui explique, elle connait le fonctionnement de la pompe avant de l'avoir, **elle est assistante de direction donc elle a le bagage socioéducatif pour comprendre** » (Extrait du journal de terrain, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 23 mars 2015).

Alice établit ici très clairement la corrélation entre le fait d'être assistante de direction, celui d'avoir un bagage « socioéducatif » important et le fait de ne « poser aucun problème ». Le fait qu'elle maîtrise le fonctionnement de la pompe à insuline avant d'en avoir une dénote l'investissement et la proactivité prêtés aux personnes « cortiquées ».

En entretien, Blandine Daubert, médecin endocrinologue à l'hôpital Ernest-Peyron m'explique :

> « Je suis deux chefs d'entreprise donc c'est **des gens extrêmement intelligents, extrêmement... comment dire, efficaces... J'arrive plus à trouver le mot mais bref, dans leur travail dans leur vie, avec une grande réussite, mais qui n'arrivent pas du tout à gérer leur alimentation, mais qui vont bien sûr comprendre tout en une fois.** Et puis on a des personnes qui ont vraiment un niveau de compréhension très bas, on a des personnes qui ne parlent pas le français, donc on a des barrières linguistiques qui des fois, nous posent problème » (Entretien Blandine Daubert, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu, 18 décembre 2015).

La catégorie de « chef d'entreprise » est directement liée ici une « intelligence » et à une capacité de « comprendre tout en une fois ». Le glissement progressif des qualificatifs « extrêmement intelligents » à « efficaces » et à ayant une « grande réussite » est révélatrice de l'enchevêtrement des jugements opérés. Le type de patient·es qu'elle oppose à ces chefs d'entreprise sont par ailleurs « des personnes qui ont vraiment un niveau de compréhension très bas » et, sans qu'il ne soit clair qu'il s'agit des mêmes personnes ou non, « des personnes qui ne parlent pas le français ». Elle ne met pas en miroir une profession à haute qualification et haut niveau de responsabilité avec une de moindre qualification. Il s'agit plutôt de positions de classe dessinées à gros traits et opposants les classes supérieures, représentées par le chef
d'entreprise accompli, opposées à position inférieure représentée par la fraction particulièrement démunie des classes populaires immigrées ne maîtrisant pas le français.

Dans ces représentations de l'appartenance sociale des patient·es, il n'y a pas qu'un classement en termes d'appartenance de classe opposant des professions du haut de la hiérarchie professionnelle à d'autres, moyennes et basses. Si la profession est utilisée comme repère principal pour déterminer cette position sociale approximative d'un·e patient·e, des correctifs sont en effet parfois apportés et des conflits d'interprétation peuvent advenir, par exemple (mais pas exclusivement) avec la mobilisation du niveau de diplôme ou du statut d'emploi ou le secteur d'activité. Le contenu concret de l'activité des patient·es peut entrer également directement en compte dans les représentations des médecins et dans les attentes différenciées élaborées. En effet, ce ne sont pas exclusivement les professions les plus qualifiées ou tenant le haut de la hiérarchie professionnelle (en termes de prestige ou de capital économique et culturel) qui sont considérées comme expliquant une bonne capacité de compréhension. Au-delà parfois du flou et de la variété des intitulés (assistante de direction, cadres, chef·fe d'entreprise...), les médecins regroupent dans le groupe supérieur les patient·e·s exerçant des métiers intellectuels supérieurs et moyens telles que les métiers de l'enseignement ou d'ingénieurs mais aussi des positions de cadre et des professions à responsabilité. Celles-ci sont directement reliées par les médecins au fait de posséder des meilleures capacités de compréhension et d'adaptation, d'autonomie et de gestion proactive.

Ce sont aussi des métiers renvoyant à des techniques de rationalisation, d'objectivation (Lahire 1993). C'est autour de ces enjeux que se structurent l'espace social du point de vue des médecins, divisant le monde social en, d'un côté, un vaste groupe « dominant » regroupant membres (réels ou supposés) de professions supérieures et moyennes, cadres et détenteurs d'un certain capital culturel et économique, et de l'autre, un groupe « dominé » qui regroupe membres de professions moyennes d'exécution et des classes populaires avec un capital culturel et scolaire et un capital économique plus faible. Cette division du monde social est en fait assez similaire à celle entretenue plus globalement dans la société française : dans leur enquête récente, inspirée de celle plus ancienne de Thévenot et Boltanski (1983) portant sur les catégorisations ordinaires de l'espace social, Deauvieau, Pénissat, Brousse et Jayet montrent comment de manière générale, les deux principales logiques de classement correspondent à une opposition entre le haut et le bas de la hiérarchie sociale et permettent d'identifier trois pôles : les professions d'exécution ; les indépendants et les employeurs ; un groupe de professions intellectuelles salariées dont la plupart
appartiennent au secteur public (Deauvieau et al. 2014). Ainsi, les professions supérieures
dans la hiérarchie des emplois sont identifiées par deux « paquets »<fnref n="182" />, l'un regroupant des
professions scientifiques et intellectuelles (correspondant aux cartes de l'ingénieur, la
pharmacienne et la préparatrice en pharmacie), l'autre regroupant les cadres encadrants (le
directeur technique et le chef des ventes), auxquels s'ajoute une vendeuse qui encadre trois
salariés. À l'opposé, le paquet n°5 regroupe des professions d'employées et d'ouvriers
peu qualifiées, donc des professions d'exécution. Entre ces deux pôles, le paquet n°6
rassemble des personnages exerçant des professions techniques relativement qualifiées
(d'ouvrier-e qualifié-e à technicien-ne) et le paquet n°7 des professions intermédiaires du
secteur des services (employé-e de bureau, commercial-e). Les auteurs identifient quatre
logiques distinctes de catégorisation<fnref n="183" />, dont la partition est cependant relativement stable
selon les caractéristiques des individus réalisant les classements. On retrouve donc ce
classement, à partir d'une toute autre méthode, dans les jugements médicaux tels que je les ai
identifiés. Pour autant, ces catégorisations ne sont pas toujours unanimes et peuvent être
l'objet de conflits d'interprétation :

Morgane Trépon, une externe, me parle d'un patient que je n'ai pas encore vu. C'est un jeune homme de 25 ans, qui vient juste de découvrir son diabète suite à un coma diabétique l'ayant mené en réanimation<fnref n="184" />. Elle me dit : « Il comprend tout. Marie-Christine Isalt va vouloir le voir de toute façon, elle a ses têtes, et elle les appelle "mon petit patient" ». Son ton est critique. Dans la salle de staff, les externes et l'interne discutent de ce patient : « C'est pas le même genre de patient. Le mec est en M2 gestion ou je sais pas quoi... Il comprend tout ». Morgane, l'air de rien mais appuyée, rectifie : « C'est un agriculteur, mais oui ». Une externe, surprise : « Ah ouais ? Son père m'a parlé de quelque chose comme expert en finances... ». Morgane : « Ouais, il a fait un master en finances, pour reprendre la gestion de l'exploitation de son père, mais il a fini ses études il y

<footnote n="182">¹⁸² Comme l'enquête de Boltanski et Thévenot (1983), celle-ci est basée sur un « jeu de cartes ». Celui-ci comporte 33 cartes indiquant le statut (employeur, à son compte, CDI, CDD, intérimaire, fonctionnaire), le fait d'être responsable d'une équipe pour les salariés et le cas échéant le nombre de subordonnés, la taille de l'entreprise pour les indépendants, l'activité de l'établissement et le diplôme. Celle-ci est menée auprès d'un échantillon de 547 individus invité-es à regrouper les personnes qui, selon eux, ont des positions équivalentes dans la société, à indiquer le numéro de la fiche qui, dans chaque groupe, leur semble être la plus représentative, à nommer chacun des groupes et enfin à se classer l'un des groupes. Les données sont ensuite traitées statistiquement.</footnote>

<footnote n="183">¹⁸³ Les deux principales numériquement étant pour l'une, basée avant tout sur la distinction entre indépendants et salariés et pour l'autre sur l'activité professionnelle (proximité de métiers, de filières professionnelles, ou même parfois de l'activité des établissements) ; les deux très minoritaires (10% de l'échantillon chacune) étant basées prioritairement sur le diplôme et sur le contrat de travail.</footnote>

<footnote n="184">¹⁸⁴ Le coma diabétique advient en raison d'une acidocétose, conséquence médicale de la production par l'organisme de corps cétoniques en trop grosse quantité, qui peut être secondaire à une carence en insuline. Les diabétiques du type 1, qui ne produisent plus d'insuline, y sont sujets quand la maladie n'est pas connue ou pas traitée. La découverte d'un diabète de type 1 se fait fréquemment suite à ce type de coma.</footnote>
a deux ans et là il est sur l'exploitation, il est agriculteur » (Extrait du journal de terrain, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 2 mars 2015).

En insistant sur la profession du patient telle qu'elle la comprend, Morgane semble vouloir contester la lecture liant bonnes capacités de compréhension et activité professionnelle. Sans contester son niveau de diplôme, Morgane tente de resituer le patient ailleurs que dans le groupe socialement supérieur où sont habituellement assignés les patientes catégorisées comme « cortiquées ». Son insistance pour le désigner comme « agriculteur » (plutôt que dirigeant d'exploitation agricole ou « expert en finances », par exemple), qui dénote un éloignement du capital culturel et scolaire, peut être lue comme une défense de l'idée que le fait d'être « cortiquée » n'est pas lié de façon inéluctable avec une profession supérieure intellectuelle ou de cadre. Elle s'oppose à ses collègues qui, dans cette situation « dissonante » du point de vue du rapport entre niveau de diplôme et profession, ont choisi de se baser sur le premier indice pour classer socialement le patient à l'aide de l'intitulé « expert en finances ». Morgane, en préférant la dénomination d'agriculteur, ne tente pas de questionner ses « capacités de compréhension », mais à remettre en cause le lien celles-ci et sa position sociale. Elle conteste autant les catégorisations répandues des l'espace social que l'usage qu'en font les médecins pour travailler. Cette externe en médecine avait déjà fait preuve d'une certaine singularité. Alors que je lui présente l'objet de mon enquête à mon entrée sur le terrain comme une analyse de comment « l'hôpital s'adapte à la diversité et aux besoins des patientes », elle me répond avec mordant : « tu verras, c'est plutôt pas ». Son profil est d'ailleurs un peu atypique par rapport à ses collègues : fille d'enseignant-es dans le secondaire (ses parents et sa belle-mère étant professeur-es respectivement de français, d'histoire et de mathématiques), et petite-fille de professeur-es d'université du côté maternelle (sa grand-mère est titulaire d'un doctorat de biochimie), elle est aussi sensibilisée aux problématiques ayant rapport à la domination dans le soin, notamment en matière de rapports sociaux de sexe<fnref n="185" />. Elle demandera également au cours de son stage à être changée d'unité en raison d'une mésentente avec la Dre Isalt.

L'usage de la position sociale approximative des malades dans l'analyse de leurs comportements vis-à-vis de la maladie, du traitement, de l'institution médicale, etc., et dans la production des attentes envers eux, loin d'être seulement inconscient ou routinier, est un

<footnote n="185">185 Elle m'explique s'être politisée en lisant et en suivant sur les réseaux sociaux certaines médecins comme Baptiste Beaulieu, médecin généraliste et romancier engagé contre le racisme, le sexisme et l'homophobie dans le soin ou Martin Winckler médecin connu pour son engagement contre la maltraitance gynécologique, etc. Elle est elle-même très critique de l'enseignement qu'elle a reçu en gynécologie et au-delà dans son cursus médical.</footnote>
véritable ressort narratif et pédagogique. Ainsi, lors d'une présentation à destination de tout le personnel médical (médecins confirmés et étudiant es) effectué par le Pr. Daniel Fontana, celui-ci fait un usage récurent dans ses anecdotes des positions sociales des patient es qu'il mentionne. La conférence avait précisément pour objet de sensibiliser les diabétologues sur les ressorts psycho-sociaux du déni, de l'observance, du refus de se soigner, etc.

Il rapporte l'exemple d'une femme sous insuline qui, pour rester mince, ne fait pas ses piqures [être en hyperglycémie limite l'absorption du sucre puisque celui-ci stagne dans le sang]. **Il précise : « Bon niveau social, mari ingénieur, ayant adopté une petite fille.** Elle me disait : "c'est plus fort que moi" ». **Il poursuit avec le cas d'une « bonne famille type Ouest de Paris », qui au moment où le fils de la famille, diabétique de type 1 [maladie génétique donc], allait se marier, décide qu'il fallait rencontrer la belle-famille pour leur « avouer la tare familiale »**. Enfin, il rapporte une anecdote sur un « grand ponte » médecin diabétique qui affirmait n'avoir pas « besoin de faire de fond d'œil » sous prétexte qu'il ne portait pas de lunettes. [Ici l'effet comique est implicite puisque nous sommes dans un entre-soi médical : tout médecin sait que le fond d'œil recommandé annuellement pour les diabétiques afin de vérifier que la rétine n'est pas attaquée par le sucre stagnant dans le sang n'a rien à voir avec le fait de porter des lunettes] (Extrait du journal de terrain, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 17 mars 2015).

La volonté du Pr. Fontana semble de faire comprendre que même parmi les personnes que l'on pourrait le moins soupçonner de ce type de comportements « irrationnels », il arrive qu'il y ait des dysfonctionnements et des phénomènes psychologiques de déni, de blocage limitant lourdement l'observance. Il expose simultanément, par la récurrence de l'usage des positions sociales des patient es en question, l'implicite, les attentes différenciées qu'il existe vis-à-vis de ce type de patient es, plus qu'il n' invite à les questionner. C'est d'autant plus le cas que le rapprochement entre positions sociales et incapacité à gérer leur diabète est présenté d'un ton visant à en souligner l'aspect particulièrement « inattendu » ou « cocasse ».

Ainsi, les jugements des médecins ne se fondent pas seulement sur une appréciation de la situation sociale des pratiques et dispositions des patient es, mais aussi sur des schémas interprétatifs liant leurs pratiques et comportements à une position sociale assignée. L'existence de deux façons d'être un bon patient révèle en fait comment les médecins exerçant en France se livrent en permanence à un classement social orienté vers la pratique. Il s'agit d'un fonctionnement par classement spontané qui est à la fois formidablement schématique et rudimentaire, puisqu'il est principalement binaire, et redoutablement efficace pour édicter des normes et ainsi contraindre l'action des patient es. Cette différenciation
sauvage distribue les patient·es entre un groupe socialement supérieur et un groupe socialement inférieur dont la frontière n'est pas clairement délimitée. Elle assigne ainsi une position de classe aux patient·es à partir surtout (mais pas exclusivement) de leur profession et/ou de leur niveau d'études, réels mais aussi parfois ou en partie supposé. L'espace social tel qu'il est perçu par les médecins est polarisé donc en deux grands « groupes » ou pôles identifiés autour d'un clivage entre membres de professions supérieures, cadres et détenteurs d'un fort capital culturel, et membres de professions d'exécution et des classes populaires avec un capital culturel et scolaire plus faible. Les patient·es « cortiqué·es » sont en fait les membres du groupe supérieur qui se révèlent conformes aux attentes spécifiques formulées à l'encontre des membres de ce groupe. Le fait d'être « cortiqué·e » est corrélé avec leur niveau social, puisque la profession va alors expliquer ce qu'on perçoit comme une bonne capacité de compréhension. La profession va simultanément attester de celle-ci. Les patient·es « gentil·les » sont ceux qui, assigné·es au vaste groupe social inférieur, à partir principalement de leurs professions, se révèlent conformes aux attentes formulées envers les membres de ce groupe : obéissant·es, « pas embêtant·es » et dociles. On peut parler ici de production ou réalisation de la classe dans l'interaction, au sens de West et Fenstermaker (1995b) : ces assignations fonctionnent à la fois comme cadrage aux interprétations des médecins vis-à-vis des pratiques effectives et potentielles des malades ; elles déterminent leurs attentes envers eux, au double sens d'anticipation et de prescription, et ainsi limitent les possibilités d'action des patient·es<fnref n="186" />. West et Fenstermaker rappellent que si le genre et la race sont « faits », « réalisés », dans l'interaction, ce que l'on conçoit sans trop de difficultés, il en va de même de la classe. Cela ne revient pas à nier « les réalités matérielles très différentes imposées par la répartition du capital » : elles avancent cependant que « ces réalités ont peu de choses à voir avec la catégorisation de classe – et en fin de compte avec la descriptibilité des personnes selon des catégories de classe – dans la vie quotidienne » (West et Fenstermaker 1995b traduit par Revillard et de Verdalle 2006 : 124). C'est à cette catégorisation de classe que l'on s'intéresse ici. Dans l'interaction entre les médecins et les patient·es, comme dans toute autre, la classe est « réalisée ». On est alors en présence de deux phénomènes distincts : le médecin fait fi d'une dimension importante qui est que de nombreux patient·es, tout particulièrement issu·es de milieux populaires, « n'osent pas demander », et sont réduit·es à l'ignorance sur leur cas parce qu'ils ne savent pas formuler les bonnes questions ou ne s'autorisent pas à les poser directement aux médecins ; mais en outre,

<footnote n="186">¹⁸⁶ Le chapitre 4 est consacré à cet enjeu.</footnote>
et on entre là dans ce qu'on peut appeler la réalisation de la classe, les médecins décèlent une demande d'information, en l'absence même de sa formulation, chez les patient·es jugé·es doté·es d'un capital culturel les y autorisant (Fainzang 2006 : 51-52). Balcou-Debussche avançait, dans son enquête sur l'éducation des malades chroniques, que « ce qui apparaît comme très discriminant, c'est plus la représentation que les professionnels de santé ont tendance à avoir des patients analphabètes ou illettrés que les compétences réelles de ces patients » (Balcou-Debussche 2006 : 227). On peut donc étendre ce constat au-delà des seules personnes les plus démunies de ressources culturelles.

## B. La race comme dégradation de la position sociale

La position sociale n'est pas assignée aux patient·es exclusivement et mécaniquement sur la base de la connaissance (précise ou approximative) de leur profession ou de leur niveau d'études. Cela est particulièrement visible quand il semble aux professionnel·les qu'il y a une inadéquation entre ces caractéristiques et l'attitude face à la maladie, aux traitements, etc. Ils et elles peuvent alors chercher une explication à partir de la mobilisation d'autres caractéristiques sociales, et notamment les « origines » ou l' « appartenance culturelle » :

> Un externe présente la situation d'un patient de 48 ans hospitalisé. La Dre Pacquot résume : « Il ne prend pas grand-chose [des médicaments prescrits] si j'ai bien compris ! Il a peur des hypo[glycémies], il a des diarrhées donc il prend son glucophage [antidiabétique oral] un jour sur deux ou trois... ». La cheffe de clinique Chiara Desrosiers regarde son dossier sur l'ordinateur et dit, assez bas, comme pour elle-même : « **Il était ingénieur mais...** ». L'externe ajoute : « Il avait un rendez-vous chez [un médecin spécialiste], mais il y a est pas allé ». Salma et Chiara Desrosiers s'exclament en cœur : « Il fait rien ! ». Salma ajoute : « Il devait voir un ortho[pédiste], il y est pas allé... ». **Séverine Pacquot demande alors : « Il est de quelle origine ? »**. **L'externe répond : « Non, il est, il a l'air caucasien, enfin après ... [rire gêné]** » (Extrait du journal de terrain, unité d'endocrinologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 8 avril 2015).

La question de la Dre Pacquot, soudaine et directe, mais aussi, voire plus encore la réponse de l'externe, indique directement le sens que prend la recherche de « l'origine » du patient dans cette situation. Car celui-ci ne répond pas tant à la question de l'origine du patient qu'à celle de savoir si cette « origine » expliquerait le décalage apparent entre son comportement et ce que sa profession pourrait laisser attendre ; et la réponse est « non », car ce patient a « l'air caucasien », ce qui est ainsi présenté comme un lien logique.
Cet usage est rendu possible par la catégorisation dans l'interaction ainsi que par le fait que les informations d'« origine géographique » des malades (via une question sur le lieu de naissance) sont, comme leurs professions, leur âge ou leur situation matrimoniale, demandées sans détour par les médecins lors d'une première consultation ou lors d'une pré-consultation réalisée par l'interne<fnref n="187" /> ou encore de l'entrée en hospitalisation, en France comme au Québec. Ce recueil n'est pas systématique mais dépend de ce que les médecins jugent utiles ou pertinent de savoir sur le moment. Il révèle ainsi tant les stigmates<fnref n="188" /> dont sont marqués les patient·es que les attentes normatives qu'ont les médecins envers les différentes catégories constituées. Les médecins ne demandent pas à tou·tes et en toute circonstance les mêmes informations. Elles n'en déduisent pas non plus les mêmes choses selon l'intersectionnalité de ces informations<fnref n="189" />. Il est d'autant plus important de s'attacher à analyser le processus de catégorisation dans une perspective véritablement dynamique et processuelle, que, comme le relève Roth, le rôle des premiers acteurs à rencontrer un·e patient·e est crucial dans la catégorisation morale de celui-ci/celle-ci. En effet, les intervenant·es ultérieur·es auront tendance à accepter ces catégorisations et ne les remettront en question que s'ils accèdent à de forts indices paradoxaux (Roth 1972). L'importance et la fonction du dossier médical doit se comprendre dans cette perspective puisqu'il fait souvent office de preuve du mensonge ou de la non-fiabilité d'un·e patient·e. Ces informations sont consignées sur le dossier et c'est souvent à sa lecture que les différent·es intervenant·es les apprennent ou se les remémorent.

# 1. Origines géographiques, origines ethniques, nationalités et race

Le recueil de l'information des « origines » géographiques des patient·es, souvent traduites en « origines ethniques » est effectué du moment que des origines étrangères sont envisagées à partir d'indices tels que le nom, l'accent ou la maîtrise limitée du français, ou enfin l'apparence physique, soit autant de stigmates mobilisables dans l'interaction (Goffman 1975). Ce que les médecins appellent l'« origine géographique » est également notée sur le

<footnote n="187">¹⁸⁷ Les internes en effet rencontrent en pré-consultations des patient·es qui peuvent être connu·es par le médecin mais qu'ils ne connaissent pas puisqu'ils passent en moyenne quelques semaines dans un service. Ainsi, ils peuvent être amené·es à réaliser un entretien comme si le patient était nouveau à la fois pour s'entrainer et pour obtenir les informations qui leur semblent nécessaires pour établir un diagnostic. C'est le cas également en hospitalisation pour les externes qui rencontrent les patient·es qui ont déjà effectué l'entretien d'entrée avec l'interne mais qui doivent le refaire « sans regarder le dossier ». Ainsi, certaines informations sont collectées plusieurs fois par divers intervenant·es, et donc souvent recoupées également entre elles.</footnote>

<footnote n="188">¹⁸⁸ En tant que stigmate représente « un certain type de relation entre l'attribut et le stéréotype » (Goffman 1975[1963] : 13).</footnote>

<footnote n="189">¹⁸⁹ Ce qu'a bien montré Maud Gelly dans un récent article sur les classements des patient·es recourant au dépistage VIH (2018).</footnote>
dossier médical et fait partie des informations jugées légitimes<fnref n="190" />, comme l'indique cette remarque que me fait la Dre Daubert lors de ma première matinée d'observation avec elle :
> « Si tu cherches sur les dossiers initiaux je note l'origine ethnique des patients<fnref n="191" /> [elle cherche]. Non évidemment là j'ai pas noté... Ah si, voilà, elle est née en Haïti » (Extrait du journal de terrain, consultations, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu, 27 octobre 2015)<fnref n="192" />. Ce qu'elle appelle « origine ethnique » correspond donc ici au lieu de naissance. Ce lieu de naissance n'informe pas nécessairement sur la nationalité, puisqu'ici on ignore (Blandine ne me l'explicite pas et cela ne semble pas noté sur le dossier) si la patiente est de nationalité française, haïtienne, a la double-nationalité, ou autre. Cette indication qui se présente comme « géographique » et pourrait vouloir renseigner sur l'éventuelle socialisation culturelle de la patiente ne remplit pourtant pas cette fonction, puisqu'à nouveau, on ne sait rien de sa trajectoire migratoire précise : elle pourrait être arrivée en France dans sa prime enfance ou il y a deux ans. Pourtant, le fait d'insister sur le lieu de naissance et aussi, notamment parce qu'il est associé parfois à des informations quant au temps de présence en France, une façon de différencier les patient·es « qui viennent d'arriver » et les autres ; plutôt qu'un marqueur de nationalité (dont il ne dit rien), le lieu de naissance permet de rappeler à la fois la trajectoire (migratoire) d'un·e patient·e, mais porte aussi l'information implicite de race (cf. encadré 6).

<footnote n="190">190 Lors d'une consultation en hôpital de jour de diabète, Blanche, une interne me demande de l'aider en remplissant la version papier du formulaire qu'elle doit remplir elle-même sur l'ordinateur et me tend une fiche sur laquelle je constate la présence d'un grand encadré intitulé « ethnie » avec comme choix à cocher, « Caucasien/Inde/Amérique du Sud/Afrique/Asie ». La cheffe de clinique Alexia Haroche, qui entre dans le bureau au même moment, désigne la fiche et la déchire en déclarant qu'il n'est plus nécessaire de remplir la fiche papier désormais (Extrait du journal de terrain, Unité de diabétologie, hôpital de jour, Hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 9 mars 2015). Sans avoir aucune idée de l'usage antérieur de cette codification, cet épisode témoigne au moins de l'existence institutionnelle récente de telles catégories, que je n'ai cependant pas rencontré à nouveau par la suite.</footnote>

<footnote n="191">191 J'ai pu voir à de très nombreuses reprises comment les informations étaient consignées dans les dossiers médicaux. J'en restitue ici deux exemples : « Né en 1950, d'origine sénégalaise, a une fille, en arrêt maladie depuis greffe de cœur (il y a 9 ans), anciennement informaticien, bénévole informatique à la mairie » [Dossier de M. Tounkara, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse] ; « Originaire du Cameroun, arrivée à 12 ans. 1 enfant » [Dossier de M. X, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu, 10 novembre 2015]. Cette formalisation est tout à fait similaire dans les services hospitaliers de l'hôpital Sainte-Croix de Montréal. Pour des patients d'origine étrangère : « [signe masculin] 89 ans retraité et autonome (AVQ + AVD), vivant avec femme. Né en Egypte, au Canada depuis 1969. Ancien enseignant » [fiche rédigée par l'externe V., Service de médecine interne, 10 février 2016] ; « [signe féminin] 69 ans, née en Italie » [Fiche rédigée par l'externe C., idem]. Pour des patients n'ayant pas d'origine étrangère (connue ou soupçonnée) : « [signe masculin] 67 ans, retraité (ancien enseignant), enseigne toujours à l'occasion + accompagne personnes, vit avec femme, a deux enfants » [Fiche rédigée par l'externe C., service de médecine interne, 11 février 2016]. On peut également trouver des indications supplémentaires : M. Diarra, sur le dossier duquel il est inscrit qu'il ne lit ni n'écrit le français.</footnote>

<footnote n="192">192 Le même jour elle me spécifie également, de tête, les origines de la patiente précédente, originaire de l'île Maurice, mais pas celles de trois des autres, Mme Mabrouk, M. Nazir Bahij et M. Boulal. Cette situation est remarquable dans un contexte où les patient·es sont interrogé·es sans détour sur leurs origines, parfois de façon abrupte et sur le temps depuis lequel ils/elles sont en France.</footnote>
C'est donc la nationalité à la naissance ou l'origine géographique (c'est-à-dire le pays de naissance) qui est officiellement recueillie et retranscrite sur le dossier médical. Cependant, cette information sert à signifier tout autre chose, puisque, d'une part, le recueil tel qu'il est pratiqué par les médecins ne permet pas toujours de connaître la nationalité actuelle d'un patient. La mention des origines nationales n'informe pas non plus directement sur le statut administratif de la personne. Elle ne permet pas de savoir de quel régime de protection sociale elle dépend, et la mention d'origines étrangères par les patientes ne suscitent pas automatiquement de question sur le statut administratif et de protection sociale. D'ailleurs, la question de la nationalité effective n'est quasiment jamais posée ; l'origine géographique est traitée comme un indice d'une éventuelle pertinence d'interroger plus en amont la personne sur son statut (administratif, au regard de la protection sociale, etc.).

## Encadré 6 Racisation, race, ethnicisation

Le terme de « racisation » est un néologisme apparu dans les années soixante-dix dans des publications scientidiques relative au racisme (Guillaumin 2002). L'ajout du suffixe « ation », qui signifie « acte » ou « action de » au radical race, imprime un caractère dynamique à la partition de l'espèce humaine en groupes prétendument biologiques -ou plus précisément socio-biologiques- nommés « races » (De Rudder 2000 : 111). Cette notion est un concept-clé qui signifie que cette partition est le fruit de processus historiques et sociaux et permet de rapporter directement la formation de l'idée de « race » -initialement et généralement considérée comme une catégorie naturelle- à celle du racisme, idéologie et rapport social (Ibid.). Les phénomènes d'ethnicisation et de racisation ont de forts liens entre eux (Ibid.) et sont des procès d'altérisation, c'est-à-dire de « production de différences constitutives d'altérité collective plus ou moins radicale » (De Rudder, Poiret et Vourc'h 2000 : 32). Ceux-ci ont en commun de reposer sur une hiérarchisation, mais ils différent quant à la radicalité de la différence. On peut parler d'ethnicisation des rapports sociaux « lorsque l'imputation ou la revendication d'appartenance ethnique (celle-ci généralement liée à ce que l'on appelle "origine", peut en fait être culturelle, nationale, religieuse ou "raciale", ces catégories s'avérant socialement et historiquement permutables ou cumulables) deviennent –par exclusion ou par préférence– des référents déterminants (englobants et dominants, voire exclusifs) de l'action et dans l'interaction, par opposition aux situations dans lesquelles ces imputations et identifications ne constituent qu'un des référents parmi d'autres du rôle, du statut et, en dernière instance, de la position hiérarchique dans les classements sociaux » (De Rudder 1995b : 42). La racisation, « mode radicalisé de l'ethnicisation » (Jounin, Palomares et Rabaud 2008), absolutise la différenciation en l'inscrivant dans la nature. Nous nous tiendrons à la définition de la racisation comme un renvoi à une radicalité immuable et naturalisée, c'est-à-dire qui ne peut changer. Dans la racisation, le registre de la culture n'est pas seulement instrumentalisée, comme dans l'ethnicisation, il est intégralement
subordonné, puisqu'il est inscrit dans une essence syncrétique et superlative, naturelle et héréditaire (De Rudder 2000 : 111-2).

La raréfaction du recours direct au terme de « race » ne doit pas faire penser que la classification raciale a disparu avec lui. Si une certaine autocensure a frappé le terme de race, son sens a été transféré à d'autres, comme ceux d'« ethnies », de « cultures » ou encore d'« origines » qui en endossent souvent la signification (De Rudder 2012: 365 ; De Rudder 1998). Comme le rappelle Guillaumin, « l'usage banal [du terme « ethnie »] montre qu'il est grevé d'une croyance implicite (ou parfois explicite) dans le caractère bio-héréditaire des traits sociaux et psychologiques » même s'il est censé désigner des groupes humains définis par leur cohésion culturelle, sans implication somatique (Guillaumin 1992 : 13). Comme elle, on différenciera les connotations des mots et le sens que leur confère leur usage : ainsi, même une référence à une « culture » supposée peut être une assignation raciale, si elle réfère à une altérité naturalisée et essentialisée (Guillaumin 2002 [1972]). La quasi-disparition de l'usage du mot « race » et des discours et croyances d'une différence somatique entre groupes humains n'a en rien supprimé le rapport social de race comme processus de minorisation d'individus renvoyés à une alterité radicale et essentialisée : « Il n'en reste pas moins que, quel que soit le terme usité pour désigner les groupes, l'appréhension idéologique continue de poser des groupes pourvus d'une "essence" propre, productrice de conduites et de qualités spécifiques inscrite dans la chair et le sang, bref de cela même qui, au long du XIXe siècle et du nôtre, répond à la notion de "race" » (Ibid. : 14). Historiquement, ce n'est que dans un second temps qu'on a parlé de hiérarchie entre les groupes. L'énonciation d'une telle hiérarchie est ce par quoi on définit aujourd'hui le racisme, du moins de façon courante. Mais le présupposé que certains groupes seraient inférieurs et d'autres supérieurs n'est pas ou plus central à l'idéologie raciste. En effet, « nul besoin de hiérarchiser là où suffit la proclamation d'une radicale hétérogénéité. La différence de pouvoir matériel entraîne de fait une hiérarchie, ce qui dispense de la proclamer ou en fait une tautologie » (Ibid. : 15). Le racisme ne se résume pas, loin s'en faut, à la seule proposition explicite d'une hiérarchie entre les groupes ni à l'expression d'une hostilité envers un groupe. Le racisme est partout où tient l'idée, explicite ou implicite, d'une différence naturelle et immuable entre « groupes » et entre individus y étant assignés.

En hôpital de jour de diabète gestationnel à l'hôpital Sainte-Thérèse : juste après le passage de la Dre Haroche, l'interne Clothilde commence l'entretien avec Mme. B., une élégante patiente, parfaitement francophone et s'exprimant sans accent, qui déclare être consultante dans le luxe. Juste après l'avoir interrogée sur sa profession, Clothilde lui demande d'où elle est originaire. La patiente hésite : « Vous voulez dire mes origines... géographiques ? [Puis sans attendre la réponse] D'Asie ». Clothilde ne demande pas de précision et consigne cette réponse. Quand elle présente la patiente à la cheffe de clinique, elle rapporte ses origines « asiatiques ». Mme S., une autre patiente, est pour sa part présentée comme « sénégalaise », Mme K. comme « ukrainienne qui ne comprend pas très bien le français, donc pour les
ateliers ça va peut-être pas être super... ». En revanche, les quatre dernières patientes, deux femmes blanches et deux femmes maghrébines, ne sont pas qualifiées par leurs origines géographiques. Pourtant, Mme H., comme Mme S., porte le hijab et est hôtesse de caisse. Mais l'une est noire, tandis que l'autre est arabe : les pratiques d'enquête sur les origines différent de l'une à l'autre et je ne saurais jamais quelles sont les « origines » de Mme H. Pourtant, il est en revanche spécifié systématiquement quand un patient e à des « origines » géographiques portugaises ou antillaises, sans rapport aucun avec des enjeux de nationalité. Avec Madame Bavette : « Et du point de vue géographique, vous êtes originaire où ? » « Des Antilles, de la Guadeloupe » ; Mme Ribeiro, 55 ans environ, standardiste, « d'origine portugaise », etc. (Extrait du journal de terrain, 12 mars 2015) La légitimité de la recherche des origines n'est donc pas la même pour toutes les patient es : il est beaucoup plus rare que leurs « origines » soient demandées aux patient es portant des noms à consonance maghrébine, à moins d'être également porteurs de marques au sens de Guillaumin (2016) ou stigmates tels que le statut administratif (titulaires de l'AME), la faible maîtrise du français ou encore un certain type d'habillement... Ainsi, lors du terrain à l'hôpital Sainte-Thérèse, quasiment aucun e patient e ne m'est présenté e ou n'est désigné e par son origine (à l'exception de M. Boufatah, immigré algérien), et ce même dans des cas qui par ailleurs ont posé des problèmes aux professionnelles comme Mme Yessad, Mme Gadouche ou Mme Ghassal. Les « origines maghrébines » semblent touchées d'un certain embarras, comparativement aux autres et il est fréquent que les professionnel les n'interrogent pas les patient es sur celles-ci. L'absence de questions sur un éventuel lieu de naissance à l'étranger ou d'origines étrangères n'empêche en rien la racisation de ces patient es ; elle dévoile précisément au contraire comment les patient es perçu es comme Maghrébin es sont amalgamés les unes aux autres sans prise en compte de la nationalité ou du parcours migratoire.

## 2. Raciser pour situer socialement

De quoi alors est-il question dans cette consignation des origines géographiques ? On fait l'hypothèse que la racisation (voir encadré 6) fonctionne aussi comme façon de situer socialement les malades.

La racisation, donc l'assignation raciale, permet par exemple pour les médecins d'expliquer les situations perçues comme anormalement désastreuses. Une patiente de 19 ans, suivie dans
le service, est atteinte d'un craniopharyngiome<fnref n="193" /> qui a été visiblement pris en charge de façon très tardive. Elle a connu de nombreux problèmes de développement du fait de ce retard de prise en charge : atteinte de nanisme, elle n'a par ailleurs pas fait de puberté, et son traitement par hormone de croissance est compromis par une récidive du craniopharyngiome. L'équipe est relativement ennuyée par cette situation, qui aurait pu être évitée.

L'externe interroge : « Mais en fait ses parents, vous les connaissez, ils sont comment ? Ils sont cortiqués ? Je veux dire, pourquoi ... »
Dre Pacquot : « Pourquoi ça a trainé comme ça ? »
L'externe : « Oui »
Dre Pacquot « Je sais pas, tu sais les parents... Ils sont caucasiens et tout ? »
« Oui oui ! » (Extrait du journal de terrain, unité d'endocrinologie, hôpital Sainte-Thérèse, 27 mars 2015)

On peut faire l'hypothèse que si les professionnelles n'interrogent pas la profession ou l'appartenance de classe des parents, c'est qu'elles disposent de suffisamment d'indices pour avoir déjà invalidé cette hypothèse explicative à travers la perception du comportement de la patiente elle-même. La racisation est utilisée pour donner un sens à la rupture d'un schéma préétabli et la race devient alors un facteur explicatif secondaire dans l'interaction. Nos observations confirment ici les analyses de Gelly qui remarque que la couleur de peau peut incorporer, aux yeux des agents du dépistage du sida qui classent les usagers, une appartenance de classe, notamment quand l'interaction est courte (Gelly 2018 : 17). Dans son enquête, elle remarque que dans certaines consultations, la couleur de peau est rendue signifiante d'une altérité nationale et de classe, sauf si l'usager e venait à contredire l'assignation à une catégorie ou si le ou la professionnel le du dépistage cherchait à objectiver la position de classe. Dans d'autres cas, la peau non blanche est traitée comme un indicateur de moindre compréhension des informations transmises (Ibid.). Dans mon enquête, ces usages coexistent, mais l'assignation raciale est aussi utilisée pour « dégrader » socialement un e patient e dont la position de classe approchée par la seule profession ou niveau de diplôme est perçue comme incohérente avec son comportement ou ses pratiques effectives.

L'usage du terme « caucasien » dénote clairement que ce ne sont pas des origines ou une nationalité étrangères qui sont recherchées mais bien une « race » et ce que les professionnel les mettent derrière, c'est-à-dire une explication venant modifier le schéma liant

<footnote n="193">¹⁹³ Le craniopharyngiome est une tumeur aux dépens de cellules embryonnaires se situant à proximité directe de zones du cerveau très importantes pour le développement somatique et psychique. Les parties voisines du cerveau comme l'hypophyse et l'hypothalamus sont à l'origine de la formation de nombreuses hormones responsables de la croissance, de la régulation du poids, de la puberté, du métabolisme de l'eau.</footnote>
la profession ou le niveau de diplôme avec la compétence médicale. Etre racisé·e, c'est-à-dire être porteur d'une marque de minorisation dans le rapport social de race (Guillaumin 2002) activable dans l'interaction pour fonctionner comme stigmate (Goffman 1975), expliquerait, pour les médecins, pourquoi l'on est diplômé·e sans être « cortiqué·e ». Dans leur article de référence « Doing Difference », West et Fenstermaker insistent sur la réalisation située et simultanée des assignations de genre, de race et de classe (West et Fenstermaker 1995b). Répondant à une des critiques majeures du concept d'intersectionnalité, portant sur le fait que l'analyse des rapports de pouvoir y est statique et abstraite de leur historicité, elles invitent au contraire à questionner comment le genre, la classe et la race se réalisent dans des interactions entre individus qui sont à rapporter à des situations localisées et concrètes, soulignant l'aspect dynamique et processuel de ces assignations. L'ethnographie parvient tout particulièrement à mettre en lumière les différents modes d'articulation en rapportant l'imbrication de la classe, du genre et de la race aux situations concrètes où elle se réalise (Mazouz 2015). Elle permet en effet de dire plus précisément en quoi consiste l'articulation, et par-là participe à dés-essentaliser l'analyse des rapports de pouvoir. Ici, on voit comment la race est construite et utilisée comme un facteur dégradant dans la hiérarchie sociale. Elle est considérée comme un facteur explicatif quand le comportement d'un·e patient·e semble non-conforme à ce que sa position sociale approchée par la seule profession, c'est-à-dire en fait quand cette profession est occupée par une personne blanche, permet d'attendre<fnref n="194" />. Elle est utilisée ainsi par les médecins pour situer socialement, pas dans le sens d'identifier la place déjà déterminée d'une personne, mais bien dans celui de la positionner dans une hiérarchie sociale principalement binaire.

### C. Les patient·es « gentil·les », bon·nes patient·es socialement dominé·es

L'adoption de cette perspective permet de comprendre la production simultanée des catégories de race et de classe (plus particulièrement) et leurs usages dans la production de catégorisation comme patient·es « gentil·les ». C'est à partir du croisement entre le comportement effectif d'un·e « bon·ne » patient·e et de ses caractéristiques sociales, réelles ou supposées, que les médecins considéreront avoir affaire à quelqu'un de « cortiqué·e » ou de « gentil·le ».

<footnote n="194">¹⁹⁴ Dans tout rapport social, le majoritaire est considéré comme la norme, le non-marqué, et le minoritaire comme l'altérité, la différence ou la déviance (Guillaumin 2016).</footnote>
Alice, une interne discute avec la Dre Claire Masson de M. Tounkara. Son dossier indique qu'il est né en 1950 (il a donc 65 ans), est « d'origine sénégalaise », qu'il a une fille, et qu'il est en arrêt maladie depuis une greffe de cœur il y a 9 ans. Anciennement informaticien, il est désormais bénévole informatique à la mairie. Elle explique : « il est très compliant ce monsieur, il est très gentil. On lui dit qu'il faut faire les piqûres, il dit "pas de problème" [...] c'est un monsieur qui est très angoissé par le diabète donc ça le rassure l'insuline, de voir que ça marche [...] on lui dit "quand même quatre piqûres par jour [c'est beaucoup]... ", Il répond "non non pas de problème" » (Extrait du journal de terrain, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 23 mars 2015).

M. Tounkara, ancien informaticien, n'appartient pas à la partie des patient·es les plus précaires ou les plus modestes de la catégorie des patient·es « gentil·les ». Quand nous nous sommes rendu dans sa chambre, quelques jours avant, avec l'interne Jordan Binaux, je note :

M. Tounkara est en pyjama, assis sur sa chaise, la chambre est totalement rangée comme si personne n'y était installée, tout est dans les tiroirs, à l'exception d'un exemplaire du magazine *Le Particulier* sur le lit. Quand Jordan lui demande ce qu'il prend comme médicament, il sort d'un tiroir une énorme pochette multi-intercalaires avec tous ses papiers bien rangés (cardiologie, néphrologie, diabète, etc.). Pour lui, son diabète est dû aux anti-rejets et aux corticoïdes. Il connait son taux d'hémoglobine glyquée, le donne dès qu'on lui demande, sort les papiers un à un quand Jordan les lui demande (Extrait du journal de terrain, unité de diabétologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 18 mars 2015).

Les patient·es « gentil·les » ne sont donc pas forcément des individus démunis dans la relation aux médecins. Les dispositions de M. Tounkara, ici, comme la connaissance de son taux d'hémoglobine glyquée<fnref n="195" />, et sa capacité à présenter spontanément les bons papiers tout en respectant le rythme et le choix opéré par l'interne, sa lecture d'un magazine comme *Le Particulier*, dédié à l'information juridique, patrimoniale et fiscale et qui appartient au groupe Figaro et son ancienne profession d'informaticien le placent du côté du haut des classes intermédiaires ou du bas des classes supérieures, avec une dominante du côté du capital économique<fnref n="196" />. Cependant, son comportement est interprété comme une forme d'obéissance scrupuleuse produite par l'angoisse de la maladie, plutôt que comme le reflet d'une bonne compréhension des enjeux de la pathologie et du suivi. On peut faire l'hypothèse que c'est le

<footnote n="195">195 La valeur biologique de l'hémoglobine glyquée (fraction HbA1c) est ce qui permet de déterminer la concentration de glucose dans le sang, la glycémie, sur trois mois. Elle constitue le paramètre de référence dans la surveillance de l'équilibre glycémique des patient·es diabétiques. Son dosage s'effectue régulièrement, par un prélèvement sanguin veineux, et permet de surveiller l'équilibre glycémique des patient·es diabétiques et, donc d'évaluer et d'adapter leur traitement antidiabétique. L'équilibre chronique d'un diabète sucré se juge en effet sur l'HbA1c et pas sur la glycémie, sauf au moment de l'adaptation du traitement ou lors de situations aiguës. Sa valeur normale se situe entre 4 à 6 % de l'hémoglobine totale.</footnote>

<footnote n="196">196 La seule dénomination d'« informaticien » ne permet pas de savoir s'il s'agit d'un technicien (fraction supérieure des classes populaires), d'un ingénieur (fraction supérieure des classes moyennes) ou d'un professionnel libéral ou patron d'une petite entreprise.</footnote>
fait que le patient soit racisé et immigré qui conduit les professionnel·les à le rapprocher de la figure du patient « gentil » plutôt que de celle du patient « cortiqué » et ce même s’il s’illustre par des pratiques susceptibles d’être attribuées aux personnes « cortiquées »<fnref n="197" />. À partir d’une enquête ethnographique qu’elle a réalisé dans un centre de Protection Maternelle et Infantile, Delphine Serre (1998) montrait comment selon les caractéristiques sociales perçues par les professionnelles de la petite enfance, ces dernières soupçonnaient plus ou moins facilement une famille d’être coupable de telle ou telle déviance, mais aussi comment, selon la famille concernée, un même élément corporel était susceptible de recevoir une interprétation différente. De plus, certains corps, situés socialement ne sont pas appréhendés comme tels tandis que d’autres sont interprétés essentiellement à travers des catégories (« ethniques » ou sexuelles) sociales explicites. Ainsi, les professionnelles qu’elle observe qualifient de « gros » les bébés de « familles maghrébines », quand les bébés de même corpulence, mais de familles perçues comme de classes moyennes et/ou blanches, seront pour leur part qualifiés de « grassouillets ». La racisation fonctionne dans la situation décrite plus haut comme un amoindrissement dans l’évaluation de la compétence du patient *via* une rétrogradation dans la catégorisation de son appartenance de classe.

## D. Au Québec : couler les patient·es « dans un même moule »

À quel type de catégorisations les médecins québécois recourent-elles, dans le contexte où la figure valorisée de patient·es y est plus univoque et semble moins socialement déterminée qu’en France? Dans les services enquêtés, c’est d’abord directement de l’écoute attentive et du respect de leurs prescriptions, au sens large, que les médecins déduisent « l’intelligence » des patient·es, et non, comme en France, des caractéristiques socioprofessionnelles (notamment). Ainsi, la Dre Charest m’explique avant qu’une patiente n’entre que : « Je m’adapte, parce que ça parait pas mais elle est pas très intelligente la dame. Et puis elle est d’une rigidité… ». Le déroulement de la consultation me renseigne sur ce que signifie ce manque supposé d’intelligence :

> Au long de la consultation, l’interaction devient tendue quand Dre Charest aborde le sujet du permis de conduire de la patiente. En effet, la médecin avait évoqué lors de la dernière consultation la possibilité de devoir demander son retrait, en

<footnote n="197">¹⁹⁷ Christelle Avril a montré, pour la sociologie des classes populaires, à quel point il était heuristique d’intégrer le genre et ce qu’elle appelle « les relations interraciales ». Nous ajouterons que cela est incontournable pour toute sociologie de rapports sociaux (2014).</footnote>
raison de quelques malaises hypoglycémiques que la patiente subissait alors<fnref n="198" />. Celle-ci nie alors vivement en avoir encore et explique que l'année dernière elle avait beaucoup de soucis qui l'empêchaient de s'occuper correctement de son suivi du diabète. La patiente semble très braquée et craint visiblement que la Dre Charest ne s'entête à lui faire retirer son permis. Elle résiste assez fortement aux interprétations de celle-ci. Après la consultation, la Dre Charest me dit : « [...] **Elle, elle comprend rien de toute façon. [...] Dès que je lui posais une question elle avait quelque chose [à répondre] puis elle m'écoutait pas »** (Extrait du journal de terrain, service d'endocrinologie, consultation, hôpital Sainte Croix de Montréal, 25 avril 2016).

Ici, c'est le fait que la patiente n'écoute pas et conteste ses dires qui produit la catégorisation de la patiente comme « pas très intelligente ». Je constate globalement que la profession des patient·es fait l'objet de moins d'investissement et de « curiosité » de la part des professionnelles exerçant au Québec. Elle n'est par exemple pas spécifiée pendant les réunions hebdomadaires multidisciplinaires du service de médecine interne, où la situation de toutes les personnes hospitalisées dans le service est passée en revue. Elle est également rarement demandée pendant les consultations à la clinique de diabète gestationnel, très courtes mais qui se répètent toutes les deux ou trois semaines<fnref n="199" />. Elle est néanmoins demandée plus systématiquement en consultation normale et les professionnel·les ne sont indifférent·es aux différences sociales entre patient·es et à leur profession ou niveau de diplôme<fnref n="200" />. Dans ce dernier type de consultations, l'évaluation de la profession, du niveau d'éducation ou du niveau de vie fondent également des inférences entre capacité d'adopter la « bonne conduite » et traitements différenciés :

> Après une consultation avec un nouveau patient, un homme de 38 ans en important surpoids, ayant expliqué être un gros joueur de jeu vidéo et portant un tee-shirt à l'effigie de l'un d'eux, Dre Charest me dit : « T'as vu la première chose que je fais c'est que je leur demande c'est ce qu'ils font dans la vie. Parce que j'adapte le discours. Là, le monsieur au début il dit qu'il est technicien mais finalement il est un peu négligé. Il veut pas se piquer au travail, et après il dit travailler dans un centre d'appel. Moi j'en déduis qu'il a pas un gros salaire ce monsieur-là. J'en ai un qui est ingénieur en aéronautique, donc pas de problème pour bidouiller une pompe. Par exemple M. G. [un patient vu plus tôt, âgé de 87 ans] je lui donnerais pas une pompe » (Extrait

<footnote n="198">¹⁹⁸ Au Québec, si une personne diabétique fait un malaise hypoglycémique au volant de sa voiture (par exemple) et provoque un accident, le/la médecin qui suit le dossier pour le diabète peut être tenu·e responsable d'un point de vue médicolégal. Il faut donc se couvrir au moins en portant au dossier qu'on a informé la personne qu'elle devait arrêter de conduire ou signaler qu'on estime la personne incapable de conduire dans le formulaire que fait remplir la Société de l'assurance automobile du Québec (SAAQ) aux assuré·es.</footnote>

<footnote n="199">¹⁹⁹ Comme le propose Maud Gelly, il est important de prendre en compte ces configurations (durée de la consultation et durée du suivi) pour comprendre l'usage ou le non-usage des caractéristiques sociales (2018).</footnote>

<footnote n="200">²⁰⁰ Voir chapitre 5.</footnote>
du journal de terrain, service d'endocrinologie, consultation, hôpital Sainte Croix de Montréal, 12 avril 2016).

La Dre Charest explicite ici l'usage qu'elle fait des conclusions tirées de la profession du patient. Elle dit adapter le discours à partir de celle-ci, mais par ailleurs, le comportement général du patient l'aiguille pour préciser les conditions de vie du patient : ici, malgré un intitulé vague de profession (le patient avait déclaré qu'il travaillait dans le « soutien technique aux entreprises », ce qu'elle traduit par « technicien »), les détails qu'il a donnés sur ses conditions de travail (il évoque un « centre d'appels ») et son refus de faire sa piqûre d'insuline sur son lieu de travail par souci d'hygiène l'amènent à considérer que le patient « n'a pas un gros salaire », sans que l'usage de cette information ne soit clair. La comparaison qu'elle effectue immédiatement après avec un patient « ingénieur en aéronautique » indique qu'elle déduit de la situation sociale (re)constituée du premier des capacités moindres. En revanche, les attentes au sens de « prescriptions » ne varient pas selon ces catégorisations, autrement dit les médecins attendent la même chose de chacun-e, bien que toutes n'aient pas les mêmes chances d'avoir les dispositions ou les ressources pour répondre à ces attentes. Comme les professionnel·les hospitaliè·es étudié·es par Peneff, les médecins exerçant au Québec tentent de « couler dans un moule identique des individus venus de tous horizons » (Peneff 1992 : 52-3). Pour autant, l'absence, au Québec, d'équivalent à cette différenciation entre deux façons d'être « obéissant·es », nous indique non pas une absence de réalisation de la classe, mais des usages différents des caractéristiques sociales des patient·es.

## Conclusion

L'analyse des catégories de perception des médecins exerçant dans les services français enquêtés révèle comment les deux figures de patient·es valorisé·es sont socialement marquées : chacune s'adresse à un type de patient·es socialement différencié sur la base de la position de classe qu'il leur est assignée à partir surtout de leur profession et/ou de leur niveau d'études mais où entrent aussi des assignations raciales. Les attentes, au sens d'anticipation mais aussi de prescriptions, des médecins vis-à-vis des patient·es divergent donc selon cette assignation à une position sociale. C'est l'absence de deux figures bien distinctes au Québec qui m'a en fait permis de penser et de dévoiler le schéma de classement social binaire tel qu'il est effectué spontanément par les médecins, en France. En constatant qu'à la coexistence de deux types de comportements valorisés et pourtant bien distincts en France répondait un seul comportement plus univoque au Québec, je me suis interrogée sur ce qui se cachait derrière
cette valorisation, positive mais différenciée, entre le fait d'être « cortiqué·e » et celui d'être « gentil·le » dans le premier espace. C'est à partir de cette dichotomie que m'est apparu comment les médecins entretenaient et utilisaient plus largement une conception et une division binaire du monde social. Dans ce cas, la situation québécoise a servi de contre-point et de révélateur pour appréhender et analyser ce que j'avais vu en France.

Contrairement à ce qu'une lecture trop simpliste pourrait avancer, les patient·es ne sont pas mécaniquement et automatiquement plus valorisé·es qu'ils et elles occupent une position plus élevée dans la hiérarchie sociale. Ainsi, une figure de bon·ne patient·e est disponible pour les personnes catégorisées comme précaires, modestes ou socialement ou culturellement défavorisées. Elle n'est ni plus ni moins valorisée dans l'absolu que celle de bon·ne patient·e éduqué·e, compétent·e, mais foncièrement différente<fnref n="201" />. En fait, le comportement et les pratiques des patient·es sont toujours appréciés par les médecins en lien avec leurs caractéristiques sociales assignées et rapportés à ceux-ci. Dans les services français enquêtés, il est attendu des patient·es assigné·es au vaste groupe rassemblant classes populaires et classes moyennes d'exécution, qu'ils et elles se laissent faire et adoptent une attitude passive et obéissante. Des patient·es perçu·es comme appartenant au groupe supérieur, composés des supposé·es membres des classes supérieures intellectuelles ou aux classes moyennes et supérieures d'encadrement, il est au contraire attendu qu'ils et elles soient impliqué·es dans leur prise en charge d'une façon jugée cohérente, raisonnable et rationnelle ; ils seront alors qualifié·es de « cortiqué·es ». C'est, dans ce processus, l'adéquation entre les attentes et les comportements réels qui sera valorisée des médecins et non les pratiques seules. Le respect des assignations aux rôles est ici plus important que les rôles eux-mêmes : pour les malades, il s'agit avant tout d'avoir conscience de la place qui est la nôtre et d'y rester. C'est ainsi l'intériorisation de l'ordre social et la juste situation de sa propre place à l'intérieur de celui-ci qui est valorisée. Adopter les comportements attendus par les professionnel·les de la part de patient·es situé·es ailleurs socialement, c'est déroger à l'ordre symbolique. Les médecins utilisent donc des schémas socialement différenciés pour juger de comportements eux-mêmes socialement situés ; elles participent par là même à maintenir un bon « ordonnancement du monde social » et contrôlent la perpétuation du statu quo en termes de pouvoir. Au Québec en revanche, les médecins tendent à « couler dans un même moule », pour reprendre l'expression

<footnote n="201">²⁰¹ Ce constat ne doit pas en revenir, loin de là, à effacer qu'appartenir à une classe ou à une autre, être fait·e de classe populaire ou supérieure dans l'interaction et être considéré·e comme « gentil·le » ou « cortiqué·e » mènent à ou interdisent l'obtention des ressources matérielles, d'informations, et constituent le socle de l'inégalité. Sur l'articulation entre phénomène de catégorisations et pouvoir cf. West et Fenstermaker 1993.</footnote>
de Peneff (1992 : 52-3), tou·tes les patient·es, indépendamment de leur position sociale. Ainsi, le fait d'essayer sera toujours valorisé et encouragé. Mais que se passe-t-il quand les patient·es ne sont pas conformes aux attentes, au sens d'anticipation et de prescriptions des médecins ? Quand ils ne s'astreignent pas au comportement attendu selon la position sociale à laquelle ils sont assigné·es ? Nous explorerons dans le chapitre suivant comment fonctionnent les mécanismes de sanction de ces déviances par rapport aux modèles prescrits aux patient·es par les médecins et verrons que la tolérance à la déviance aux normes est également à géométrie socialement variable.
Chapitre 4. Ecarts aux normes, déviance
et évaluation de la modalité des
conduites des patient·es

« Il n'est pas de société qui ne propose, outre des modèles de conduite codifiées ou non, des modèles de modalités de la conduite accomplie et exemplaire, modèles régissant la manière d'exécuter les modèles, règles régissant la manière d'obéir aux règles, ou de leur désobéir : au jeu de l'excellence, le jeu avec la règle fait toujours partie de la règle du jeu » (Bourdieu et de Saint-Martin 1969 : 6)<fnref n="202" />.

Les médecins exerçant en France effectuent un classement des patient·e·s dans des catégories
à la fois vagues mais pratiquement très efficaces qui les sépare en deux grands groupes
sociaux hiérarchisés : un groupe dominant et un groupe dominé<fnref n="203" />. Il fonctionne comme
système d'assignation et de prescriptions de comportements distincts. Un certain nombre de
conduites et pratiques sont ainsi permises à certain·es et proscrites à d'autres, et la marge
d'intervention des patient·es dans la relation thérapeutique et dans leur traitement varie selon
leur groupe social d'assignation. Ceux et celles supposé·es appartenir au groupe des fractions
de classes dominées se doivent d'être dociles dans la relation de soin, les autres impliqué·es et
compétent·es. Chacun·e dispose, en théorie, d'une possibilité d'être considéré·e comme un·e
« bon·ne » patient·e. Que se passe-t-il quand un·e patient·e n'est pas conforme aux attentes
formulées à son encontre, en termes de comportements, de pratiques et de rapports à la
maladie, à son corps, à son traitement ou à l'institution médicale ?

Aucune situation sociale (au sens d'assignation dans les hiérarchies et les rapports de race, de classe ou de sexe) n'implique une disqualification d'office et a priori comme « mauvais·e » patient·e, et aucune ne génère automatiquement une qualification comme « bon·ne » patient·e. Cependant, la voie pour être catégorisé·e comme un·e bon·ne patient·e n'est pas

<footnote n="202">202 Cette citation est extraite d'une version antérieure et ronéoté de l'article « L'excellence scolaire et les valeurs du système d'enseignement français » publié dans une version légèrement différente l'année suivante dans les *Annales* (Bourdieu et de Saint-Martin 1970). Je remercie vivement Monique de Saint-Martin d'avoir bien voulu m'en prêter un exemplaire.</footnote>

<footnote n="203">203 Ce chapitre se concentre sur ces professionnel·les médecins et sur le terrain français, puisqu'il prolonge l'analyse des représentations ordinaires de l'espace social entretenu par ces dernier·es.</footnote>
aussi large et accessible pour les personnes assignées au large groupe socialement inférieur que pour ceux assignées à une position sociale plus élevée, dans la di-vision binaire du monde entretenue par les médecins exerçant dans les services français et décrite dans le chapitre précédent. Ce chapitre propose de restituer l'analyse du phénomène de production d'attentes socialement différenciées et la qualification ou disqualification des patient·es pour y répondre, en étant attentive à ce que Pierre Bourdieu et Monique de Saint Martin (1970) appellent les « modèles de modalités de la conduite accomplie et exemplaire », c'est-à-dire sur les « modèles régissant la manière d'exécuter les modèles, règles régissant la manière d'obéir aux règles, ou de leur désobéir » (Bourdieu et de Saint-Martin 1969 : 6). Le processus même d'appréciation du comportement d'un patient comme une « contestation » est contraint par la position sociale à laquelle il a été assigné. En explorant comment les marges de jeu autorisé avec la règle du jeu varient selon l'assignation sociale dont les patient·es ont été l'objet, nous questionnons la production de la sanction comme « déviant·es » par les médecins vis-à-vis de patient·es et le traitement qui en découle. L'adéquation entre les attentes socialement différenciées des médecins et le sens de leur propre place entretenu par les malades est en fait décisive dans l'évaluation opérée par les premier·es de la conformité ou de la déviance des second·es (II). En outre, les modalités et les effets de la disqualification comme déviant·e varient selon la catégorisation sociale du ou de la patient·e et sont fortement inégaux (III).

# I. Une marge différentielle de jeu avec la règle du jeu

La position sociale à laquelle les patient·es sont assigné·es, si elle fait varier les prescriptions qui leur sont faites, détermine également la marge d'écart qui leur est autorisée par rapport à ces mêmes attentes. Les catégorisations sociales structurent en effet l'interprétation et les représentations des dispositions et des pratiques effectives des patient·es. La catégorisation dont un·e patient·e fait l'objet, bien que fondée sur une lecture sommaire et routinière d'indices discrets, devient ainsi structurante et détermine la marge de jeu avec la règle du jeu dont elle/il peut jouir. Une fois constituée<fnref n="204" />, cette catégorisation ne sera pas facilement remise en question car elle est utilisée comme un prisme à travers lequel sont interprétés et codés les comportements des patient·es.

<footnote n="204">²⁰⁴ C'est-à-dire produite, acceptée et plus ou moins stabilisée dans les représentations des différent·es professionnel·les, consignée éventuellement sur le dossier médical par l'intermédiaire de marques, etc. Ce processus a été décrit dans le chapitre précédent.</footnote>
A. Le droit à l'écart aux prescriptions

Les personnes considérées comme « cortiquées » sont celles jugées capables de comprendre tout de suite les tenants et aboutissants de leur situation de malades. Elles répondent aux attentes que les médecins formulent vis-à-vis des patient·es assigné·es au groupe social supérieur. Mais cette capacité supposée à « bien comprendre » ne leur est pas prêtée en raison de la démonstration effective d'un « bien faire ». Pour les médecins, ce n'est pas parce qu'on comprend bien qu'on fait bien et ce n'est pas parce qu'on fait bien qu'on comprend bien. Les patient·es à qui il est prêtée la capacité de comprendre facilement jouissent en fait, au contraire, d'une certaine latitude dans leurs pratiques thérapeutiques et comportementales. Ils peuvent partiellement s'en détourner. Ainsi, David Ghalib, un jeune patient de 19 ans, diabétique depuis des années, n'est jamais parvenu à avoir un diabète bien équilibré<fnref n="205" />. Il fait des passages quasi-annuels en hospitalisation qui permettent de rééquilibrer sa situation, mais il arrête à chaque fois très vite son traitement après sa sortie. Actuellement, il compte « à l'œil » les glucides dans son repas et fait des piqûres d'insuline, mais sans contrôler sa glycémie. Il procède donc à l'aveugle sans s'assurer de l'adéquation entre ses besoins et ses doses.

Avant d'aller lui rendre visite à sa chambre, l'équipe médicale discute de son cas. Justine, une externe, présente son dossier et raconte : « Il vit avec son père, il est en formation pour être conseiller immobilier, il va bientôt commencer à travailler, c'est pour ça qu'il veut équilibrer son diabète [...] Il a vu plusieurs fois des psys pour accepter son diabète mais il n'aime pas ça parce qu'ils lui parlent toujours de sa mère.... En fait il a jamais connu sa mère, elle est partie quand il avait trois mois ». La Dre Isalt reprend : « Vous savez pourquoi ils lui parlent toujours de sa mère ? Parce que c'est leur fond de commerce, ils expliquent toujours vos problèmes avec le rapport aux parents. Mais c'est aussi parce qu'on dit souvent que le diabète c'est comme un deuil, un deuil de [notre] vie d'avant ! [...] Il y a des gens qui appellent ça le "deuil pathologique". Le deuil c'est apprendre à "faire avec". Lui il fait pas avec. Mais lui il peut changer, il est jeune ». Après la visite, l'équipe récapitule dans le petit bureau. Jordan Binaux, l'interne, explique : « Tu peux très bien comprendre et rien faire et mal comprendre et être très consciencieux [...] il m'a dit qu'il connaissait tout, qu'il pourrait passer un contrôle [au sens scolaire] mais pour lui, il peut pas [faire ce qu'il faut] ». Dre Isalt renchérit : « Je trouve que c'est humain d'arrêter [son traitement], je pense que tous les diabétiques ont essayé d'arrêter l'insuline pour voir, après ça ne va pas forcément si loin [au coma diabétique]. Surtout les ados. Mes filles elles ne rangent pas leur chambre, il y en a qui arrêtent

<footnote n="205">²⁰⁵ Une glycémie « normale », et donc également une glycémie équilibrée, se doit d'être inférieure ou égale à 1,26 g/L à jeun, et à 2,00 g/L le reste du temps.</footnote>
l'insuline » (Extrait du journal de terrain, unité diabétologie, hospitalisation,
hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 26 mars 2015).

Ici, le rejet des prescriptions médicales dont M. Ghalib fait preuve n'est pas mise sur le compte d'une incapacité à comprendre les enjeux du suivi, ni d'un manque de prise au sérieux de sa maladie ou encore d'une mauvaise volonté. Le jeune âge du patient et son histoire singulière amènent visiblement les médecins et étudiant·es à interpréter cette impossibilité de suivre son traitement en termes de blocage psychologique ou de rébellion adolescente (« mes filles elles ne rangent pas leurs chambre, il y en a qui arrêtent l'insuline »). Elles en arrivent même à le concevoir comme un comportement finalement bien compréhensible (« Je trouve que c'est humain d'arrêter »). Les professionnel·les adoptent une perspective très indulgente et sensible aux spécificités de la trajectoire du patient. Surtout, cet échec dans le suivi ne mène en rien à questionner ses capacités de compréhension et Jordan prend bien la peine de préciser : « Il m'a dit qu'il connaissait tout, qu'il pourrait passer un contrôle ». Le patient a renoncé à plusieurs reprises à prendre en charge son diabète, faisant ainsi fi des préconisations des médecins, mais il n'est pas pour autant disqualifié, désigné comme déviant. Il n'est pas considéré comme incapable de comprendre, ni comme ne valant pas la peine de faire l'objet d'une nouvelle tentative et d'une ré-hospitalisation<fnref n="206" />. La raison présentée par le jeune patient pour expliquer son actuel désir de gérer son diabète contribue sans doute à cette indulgence, puisqu'il s'agit de se mettre dans les bonnes conditions pour commencer à travailler comme conseiller immobilier. Il est clair que son jeune âge, sa trajectoire personnelle et son investissement scolaire et professionnel entrent en compte dans l'évaluation morale (Roth 1972) et l'estimation de la « valeur sociale » du patient auxquelles se livrent les médecins. Ces éléments déterminent l'attention qui lui est portée, l'intensité et la qualité des soins qui lui sont prodigués, le temps qui lui est consacré (Glaser et Strauss 1965). Cette évaluation morale s'élabore à partir et en lien avec la catégorisation sociale du patient, et ici accentue la tolérance à ses écarts aux prescriptions. La catégorisation comme « cortiqué » indique en fait une présomption de capacité à être observant plus qu'une observance avérée :

> Mme Chalu est hospitalisée en diabétologie. Bien qu'elle ait un diabète déséquilibré, elle refuse d'être placée sous insulinothérapie. Elle « mange n'importe comment » et « fait n'importe quoi » selon les médecins. L'équipe évoque son cas avant de lui rendre visite à sa chambre. La cheffe de clinique, Chiara Desrosiers menace : « Soit elle fait bien, soit insuline hein ! ». La diététicienne explique : « Elle mange pas bien, elle mange plein de pain le matin,

<footnote n="206">²⁰⁶ On va voir que ce n'est pas le cas de toutes les patient·es avec des parcours chaotiques ou compliqués.</footnote>
trois petits pains comme ici [...]. Elle peut refaire attention mais est-ce que ça peut suffire... **Comme elle a plein d'invitations, de cocktails etc., elle est sur les petits fours, quand elle est dehors elle fait pas du tout attention.** Elle me dit que chez elle, elle mange pas beaucoup le midi, mais il y a de la viande, du pain, du fromage et un dessert ! Je lui dis, "c'est un peu beaucoup quand même !" Mais elle sait pas faire les équivalences glucidiques. **Je pense qu'elle est capable de le faire, elle est cortiquée pour le faire comme tu dis, mais est-ce qu'elle a la volonté ?** ». Chiara Desrosiers : « On lui laisse une chance, mais si elle fait n'importe quoi à la maison on la met sous insuline » (Extrait du journal de terrain, unité diabétologie, hospitalisation, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 8 avril 2015).

Mme Chalu « ne sait pas faire les équivalences glucidiques »<fnref n="207" />, c'est-à-dire estimer ou calculer la quantité de glucides qu'elle va absorber au cours d'un repas, technique basique de l'éducation thérapeutique<fnref n="208" /> dans le diabète. Pour autant, elle n'est pas jugée comme ignorante, stupide ou « un peu limitée », comme d'autres le sont<fnref n="209" />. Par ailleurs, le fait que les médecins estiment qu'elle serait capable de le faire, si seulement elle le voulait, n'attire pas de critique autour de ce qui, chez d'autres patient·es, serait considéré comme de la négligence, de la légèreté ou de la fainéantise. Il est décisif de distinguer alors comportement et modalité de

<footnote n="207">207 Savoir faire les « équivalences glucidiques » signifie savoir identifier la quantité de glucides dans une quantité donnée d'un aliment et ainsi de pouvoir évaluer quelle quantité de tel aliment équivaut à quelle quantité de tel autre (exemple : 50 g de pain apportent 25 à 30 g de glucides, comme 4 biscottes ; 3 tranches de pain de mie ; 40 g de farine ou maïzena ou tapioca ; 40 g de céréales du type corn-flakes, müesli, flocons d'avoine, etc.).</footnote>

<footnote n="208">208 La Haute Autorité en Santé (2007), se fondant sur la définition la plus consensuelle proposée par l'OMS en 1998, précise que l'éducation thérapeutique vise à « aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l'organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les aider, ainsi que leurs familles, à comprendre leur maladie et leur traitement, à collaborer ensemble et à assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie ». L'origine de l'éducation thérapeutique se trouve dans les premières initiatives visant à aider spécifiquement les personnes diabétiques (puis asthmatiques) et leurs proches à vivre avec leur maladie et un traitement particulièrement contraignant. Il s'agit d'une pratique de soin alliant actions préventive et curative, mettant théoriquement l'autonomie du patient au cœur de sa définition puisqu'elle permettrait au malade d'effectuer des choix en connaissance de cause (lui laissant un libre arbitre), de suivre les recommandations ou d'adopter des comportements différents selon sa propre appréciation de ce qui est profitable à sa santé et sa qualité de vie. Elle a été repensée plus récemment comme une façon de garantir la « bonne observance » des patient·e·s et donc leur bonne soumission aux recommandations biomédicales. Autour de ces enjeux, cf. la thèse de Rosane Braud (2017) : 161-165.</footnote>

<footnote n="209">209 Ainsi, dans le petit bureau, les Dres Isalt, Masson et des externes discutent du cas de Mme Silvia Mariani, une patiente entrée 5 jours plus tôt. Actuellement au RSA, elle est hébergée dans un hôtel avec l'aide de son compagnon, et travaillait auparavant dans des cafés, situation qu'elle désigne comme l'ayant amenée un abus fréquent d'alcool. La Dre Isalt qui était là ce week-end raconte qu'elle lui a prescrit un médicament, sa collègue la Dre Masson s'exclame : « T'as réussi à lui faire accepter ça ! Bravo ! ». La Dre Isalt tempère. Elle raconte : « Le seul problème [qui l'intéresse] elle c'est la tension ». Selon elle la patiente ne veut pas prendre en charge son diabète. « C'est bon si elle veut pas c'est bon, un moment, aucune empathie ». (Rires). Plus tard, elle raconte, faisant référence à Mme Mariani : « On m'a demandé quelle patiente j'allais voir, j'ai dit "la relou" » (rires) (23 mars 2015, Journal de terrain, Unité de diabétologie, Hôpital Sainte-Thérèse, Paris). Ici, que la patiente refuse de prendre son diabète en charge, loin d'être toléré, justifie ce que la Dre Isalt présente comme une absence d'empathie et la qualification comme « relou ».</footnote>
comportement (Bourdieu et de Saint-Martin 1970)<fnref n="210" />. La modalité d'un comportement est la manière d'obéir à la norme, et plus globalement les manières, le style que les individus entretiennent avec les savoirs et savoir-faire. Ces manières et ce style sont évalués par les médecins et entrent directement dans leur jugement (comme dans celui des professeurs étudiés par Bourdieu et de Saint-Martin (Ibid.)). Comme à l'école, la désobéissance des patientes à l'hôpital peut alors, dans certaines circonstances, être positivement interprétée. Dans son analyse de la hiérarchie sociale dans la hiérarchisation scolaire, Muriel Darmon (2001) montre comment la désobéissance à certaines « normes » officielles (comme celle de ne pas parler en classe) n'est pas condamnée quand elle est le fait de certaines élèves, enfants de cadres supérieurs/professions libérales, parce qu'elle est perçue comme un signe paradoxal d'intégration au scolaire<fnref n="211" />. À l'instar de ces jugements professeraux, les jugements médicaux interprètent certains comportements de distance aux traitements ou aux connaissances (ici, des équivalences glucidiques par exemple), quand ils émanent de patientes assignées au groupe social dominant<fnref n="212" /> comme la preuve de leur intégration au médical et la « distance avec laquelle ils la vivent » (Sirota 1988). Le manque de motivation, chez un patiente qui ne sera pas considérée comme « cortiquée », sera interprété comme de la fainéantise, un manque de compréhension, voire de l'irresponsabilité et à ce titre, combattu âprement ; ou bien il sera interprété comme la preuve du fait qu'il n'y a « rien à faire »<fnref n="213" />. Les raisons de Mme Chalu semblent jugées finalement assez légitimes : le fait qu'elle soit très occupée professionnellement et la mention des nombreux cocktails auxquels elle doit se rendre semblent excuser qu'elle se dispense d'apprendre les « équivalents glucidiques », mais aussi qu'elle continue à manger délibérément de façon inappropriée. Pour les patientes « cortiquées », l'inobservance est d'abord interprétée comme un manque de volonté et non de capacités. Selon les médecins et, ici, la diététicienne, c'est parce que la patiente n'a pas la « motivation » qu'elle ne suit pas correctement son traitement. Il lui est finalement permis de ne pas être motivée : autrement dit, puisque la patiente est « cortiquée », elle est en mesure de choisir de suivre ou pas son traitement, car on suppose qu'elle comprend

<footnote n="210">²¹⁰ « L'ignorance de la distinction entre le comportement et la modalité du comportement [...] conduit à identifier purement et simplement des pratiques ou des opinions qui ne sont séparées que par leur modalité, par exemple, [...] les différentes manières d'admirer ou d'aimer une même œuvre d'art qui se révèlent dans la constellation des œuvres conjointement admirées, dans la manière de se tenir devant l'œuvre et de la regarder (seul et en silence ou en prenant à témoin ses compagnons de visite, longuement ou brièvement, etc.) » (Bourdieu et de Saint-Martin 1970 : 148-9).</footnote>

<footnote n="211">²¹¹ Voir aussi Sirota 1988.</footnote>

<footnote n="212">²¹² Regroupant les personnes considérées appartenir aux classes supérieures ou moyennes intellectuelles ou d'encadrement. Cf. Chapitre 3.</footnote>

<footnote n="213">²¹³ Sur la dimension sociale de cette affirmation selon laquelle « il n'y a rien à faire », cf. Chapitre 2.</footnote>
les enjeux devant lesquels elle est placée. Ne pas suivre les préconisations des médecins, refuser certains traitements, voire refuser de se soigner, peut, dans certains cas, ne pas être considéré comme des désobéissances et des résistances, et sera permis au nom de l'autonomie réservée aux personnes qui méritent de gérer leur vie selon leurs propres règles. Mais l'institution anticipe même ces règles, et autorise spontanément la dérogation vis-à-vis de certaines normes. Blandine, endocrinologue dans l'unité de prise en charge de l'obésité à Ernest-Peyron, m'explique ainsi en entretien que « la chirurgie nécessite un investissement des patients qui est assez important » et que « si vous ne pouvez pas venir à cause du travail, vous ne pouvez pas être opéré ». Plusieurs fois, j'entends cet argument du manque de flexibilité horaire opposés à certaines patientes désirant être opérées comme constituant un obstacle insurmontable. Pourtant, pendant une première consultation avec Mme Messaoudi, qui travaille pour un cabinet de conflits d'intérêt et qui a spécifié au début de la consultation qu'elle avait déjà rencontré un chirurgien, Blandine propose spontanément : « J'imagine que c'est difficile pour vous de vous libérer pour les rendez-vous ? Donc je vous donne pas le rendez-vous avec la diét[éticienne] ? Je pense que vous pouvez déjà travailler là-dessus : manger quand vous avez faim, et réduire les quantités ». Ici, Mme Messaoudi bénéficie d'une dérogation instantanément offerte, en raison de l'opinion favorable qu'elle semble procurer à Blandine, notamment sur sa capacité à « travailler » sur ses dispositions vis-à-vis de la nourriture (et ce, alors même que la chirurgie bariatrique est réservée précisément aux personnes obèses ayant démontré ne pas parvenir à maigrir d'une autre façon). Le manque de flexibilité et de disponibilité de la patiente est ici attribué implicitement à la profession et au poste à responsabilité de la patiente et devient dès lors légitime aux yeux de Blandine. Les patientes ayant des difficultés à se libérer en raison d'horaires contraignants propres aux emplois d'exécution ou de charge de famille ne bénéficient pas du même traitement. Ce sont tant la position sociale de la patiente, que ses dispositions socialement acquises et l'impression qu'elles produisent chez la médecin, qui permettent à la patiente de s'écarter, dès le début, du parcours médical « normal ».

## B. Des capacités de compréhension et des connaissances présumées plutôt que constatées

La dimension structurante de l'assignation à une position sociale dominante et de la catégorisation comme « cortiqué-e » se repère également dans l'usage des outils censés permettre d'objectiver le niveau de connaissances des patientes.
Ceux-ci sont par exemple utilisés dans les services avec une dimension d'éducation thérapeutique où il s'agit, entre autres, de permettre aux patient·es d'acquérir une certaine autonomie dans leur traitement. Il peut s'agir de questionnaires ou de contrôles oraux (ou vérifications) de connaissances, formels ou informels, réalisés après les ateliers ou réunions d'enseignement. Le résultat obtenu lors de ces évaluations supposément objectives (et objectivantes) se heurte parfois aux représentations ou impressions contradictoires des médecins : celles-ci peuvent considérer avoir affaire à quelqu'un ayant un bon niveau de compréhension, malgré des résultats faibles au « questionnaire ». Dans l'unité de traitement de l'obésité (hôpital Ernest-Peyron), un tel questionnaire est passé auprès des patient·es souhaitant bénéficier d'une chirurgie bariatrique. Il permet d'évaluer leur assimilation des connaissances requises pour l'opération. Administré et corrigé par Viviane, l'infirmière de l'unité, lors de l'hôpital de jour pré-opératoire, il consiste en vingt questions notées sur un point chacune, qui permet l'obtention d'un score, sous la forme de note « sur vingt » qui évoque très explicitement le registre scolaire<sup>214</sup>. Les notes obtenues par les patient·es sont extrêmement variables et parfois, les médecins estiment qu'une « mauvaise » note s'explique par un problème de compréhension de la question, ce qu'elles différencient d'une véritable erreur par manque de connaissances. La note est rapportée lors des staffs interdisciplinaires hebdomadaires où les équipes médicale (diététicienne, médecin et psychologue) et chirurgicale décident de si tel·le patient·e sera, ou non, opéré·e<sup>215</sup>.

Staff entre l'équipe de l'unité et les chirurgiens et anesthésistes. Blandine Daubert est en train de présenter un dossier. Elle explique : « Au niveau du questionnaire elle a eu 13/20, mais bon, c'est pas une dame qui m'inquiète au niveau de la compréhension » (Extrait du journal de terrain, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu, 23 novembre 2015).

Le sentiment personnel de Blandine, endocrinologue dans le service, à propos de la patiente et de ses capacités de compréhension, l'emporte sur l'objectivation de ses connaissances par un outil pourtant mis en place par l'équipe. Cela révèle comment il est plus globalement permis aux patient·es jugé·es cortiqué·es d'entretenir une plus grande distance aux connaissances

<footnote n="214"><sup>214</sup> Les patient·es d'ailleurs sont nombreux à souligner cette proximité, s'amusant de n'avoir jamais eu « une aussi bonne note à l'école ». Ils révèlent ainsi leur distance au monde scolaire en même qu'au monde médical.</footnote>

<footnote n="215"><sup>215</sup> Ces réunions ou « staffs » sont des lieux privilégiés pour observer les prises de décisions et leurs critères et les négociations entre professionnel·les. Dans son enquête doctorale sur les inégalités sociales dans le traitement du cancer, Aurore Loretti s'intéresse ainsi particulièrement au rôle des critères non-médicaux dans les décisions de traitement prise en réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) (Loretti 2017). Cf. notamment le chapitre 5 – Le temps des traitements.</footnote>
effectives. Les médecins leur font ainsi confiance pour avoir le « bon sens » de chercher et de comprendre l'information en temps voulu.

Cette déconnexion entre connaissances et capacités de compréhension se repère aussi dans le cas contraire, soit quand des doutes subsistent quant aux compétences d'un·e patient·e. Lors d'une matinée de consultation, Blandine me prévient avant l'entrée de Mme Maglia, que celle-ci est « une patiente particulière au niveau présentation » :

> Elle ajoute spontanément : « Mais c'est pas un argument pour pas les opérer. **On le sent, ceux où ça va bien se passer et ceux où non** ». D'ailleurs, quand elle se rend compte que la patiente a eu 17/20 au questionnaire, elle me dit : « **Tu vois, comme quoi, connaissances ne veut pas dire...** ». Quand elle en informe la patiente, celle-ci s'exclame en riant : « J'ai jamais eu ça à l'école ! ». Je remarque que c'est une femme très calme, peu bavarde, mais qui ne semble pas mal à l'aise non plus. Elle acquiesce lentement, semblant ne pas être pressée d'en finir, sans pour autant avoir l'air d'attendre grand-chose de la consultation (Journal de terrain, Unité de traitement de l'obésité, Hôpital Ernest-Peyron, Châlieu, 02 novembre 2015).

C'est sans doute l'attitude de la patiente, détachée, qui fait dire à Blandine que la patiente est un peu « spéciale » et qui la met sur la piste de ce qu'elle interprète comme une capacité de compréhension limitée. Cela explique son étonnement, qui est aussi de l'incrédulité, face au bon résultat au test de connaissances. La note au questionnaire se voit donc revêtue d'interprétations variables selon les situations et les patient·es. De la même manière que les catégories de l'entendement professoral (Bourdieu et de Saint-Martin 1975), les catégories médicales trahissent les représentations que les médecins se font des patient·es à partir de la connaissance qu'ils et elles ont de leur *hexis* corporel, et de l'évaluation qu'ils en font à partir de critères implicites et complètement extérieurs à la logique médicale. Le résultat supposément objectivé par ces outils peut devenir un indicateur gênant quand il contredit trop évidemment l'idée qu'un·e médecin s'était faite d'un·e patient·e. Il est fréquemment outrepassé, dans un sens ou dans l'autre, au profit des jugements informels des médecins : des patient·es ayant une « mauvaise note » sont malgré tout jugé·es aptes à recevoir la chirurgie et la médecin estimera qu'elles/ils ont simplement raté le test. D'autres, bien qu'ayant obtenu une note, même parfaite, demeurent considéré·es comme de « mauvais·es » patient·es, donc mauvais·es candidat·es à la chirurgie, temporairement ou définitivement. Les jugements médicaux s'élaborent à partir d'un ensemble d'autres éléments, beaucoup plus informels et fugaces. Ainsi, lors d'une matinée de consultation, Annaëlle Moutier, l'interne, et la Dre Maroua Drissi parlent d'une patiente que la première vient de recevoir en pré-consultation et
qu'elles s'apprêtent à revoir ensemble. Il s'agit de Clara Bonneau, une jeune femme blonde de 25 ans en fort surpoids qui est en attente d'une sleeve<fnref n="216" />-gastrectomie. Le cours de la consultation apprendra (ou rappellera) aux médecins qu'elle travaille dans les ressources humaines, mais elles l'ignorent au moment de la discussion.

Maroua explique : « Elle est un peu coincée elle, j'arrive pas à savoir vraiment ce qu'elle pense [...]. Elle a un objectif totalement irréaliste, elle veut atteindre 70 kg. Elle a pas fait ce poids depuis ses 16 ans ». Annaëlle, s'adressant à moi : « Elle veut perdre 50% de son poids avec une sleeve [la moyenne de perte de poids avec cette technique est de 25 à 30 kg] ». Maroua ajoute, comme se remémorant : « Elle m'a un peu bousculée, elle me demande les bilans dans le couloir... ». Elle semble réfléchir et déclare : « Je l'ai pas beaucoup vue ». Annaëlle lui récapitule la situation : « Elle faisait 149 kg en avril, puis elle a perdu jusqu'à 146 kg en juillet, et en septembre elle a repris, parce que son compagnon était à l'étranger et elle avait la flemme de manger équilibré. Elle a reperdu mais pas tout, et elle est à 148 kg ». Maroua, d'un air sentencieux : « Bon, on va temporiser. Elle va crier mais c'est pas grave ». L'ambiance change. Je sens qu'Annaëlle se rallie petit à petit au point de vue négatif de Maroua sur la patiente. Elle ajoute, spontanément : « En fait elle est lisse ». Maroua : « Je sais pas ce qu'elle est mais j'arrive pas du tout à accrocher ». Annaëlle : « Elle a bien appris sa leçon ». Maroua : « Oui, c'est ça ». Annaëlle, d'un air critique : « Elle a 20/20 [au questionnaire]... Je lui demande "vous êtes contente ?". Elle me dit [imitant un air neutre et une voix terne, alors que la patiente a répondu d'un ton pénétrant et avec un sourire] : "Oui j'ai hâte". Les autres ils sont [mimant un enthousiasme débordant, par contraste] : "Oui !!! Je suis vraiment heureux !"» (Extrait du journal de terrain, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu, 6 novembre 2015).

Ici, un jugement précoce défavorable envers la patiente conditionne l'interprétation de son comportement, et, plus précisément, de son rapport aux connaissances requises pour être opérée. Ce jugement défavorable a été constitué préalablement par des évènements que Maroua se remémore progressivement. Elle a déjà rencontré la patiente à deux reprises. Celle-ci a réalisé son hospitalisation en hôpital de jour initial<fnref n="217" /> en avril et a été revue en consultation à la fin du mois de juillet. Maroua ne se rappelle cependant pas bien d'elle : elle se souvient de son objectif de perte de poids, qu'elle juge irréaliste, et du fait qu'elle la trouve « un peu coincée ». Cette expression semble vouloir signifier qu'elle la trouve fermée à son intervention. Lorsqu'elle dit avec mécontentement qu'elle « n'arrive pas à savoir ce qu'elle

<footnote n="216">216 La sleeve-gastrectomie est une des deux techniques de chirurgie bariatrique proposée dans le service. Moins lourde que la seconde, le *by-pass*, elle consiste en la réduction de la taille de l'estomac des deux tiers gauche environ.</footnote>

<footnote n="217">217 Pour débuter réellement le parcours de prise en charge chirurgical, les patient·es doivent suivre une première journée d'hospitalisation de jour où ils et elles réalisent une batterie de tests et de consultations visant entre autre à éliminer les patient·es ayant certaines contre-indications. On parle alors d' « hôpital de jour initial ».</footnote>
pense », c'est un manque de collaboration qu'elle critique, ainsi que ce qu'elle perçoit comme
de la résistance passive, qui passe par la rétention d'informations. Maroua exprime en effet un
soupçon de dissimulation. Autrement dit, la patiente selon elle ne jouerait pas le jeu, ne se
confie pas comme il le faut, aux médecins : elle ne leur dit pas tout, et ne leur laisse pas le
contrôle. Maroua se souvient d'autres éléments renforçant son jugement négatif : la patiente
l'a « bousculée », c'est-à-dire qu'elle est venue lui parler entre deux consultations, alors
qu'elle n'avait pas rendez-vous, pour lui demander une ordonnance afin d'effectuer une
fibroscopie gastrique, un examen nécessaire pour obtenir l'accord pour la chirurgie, mais
qu'elle a planifié elle-même. Maroua estime ne pas l'avoir « beaucoup vue », c'est-à-dire ici
« pas suffisamment vue ». Dans ce contexte, la note parfaite obtenue au questionnaire par la
patiente n'est pas interprétée comme un contre-argument vis-à-vis du sentiment défavorable
de Maroua, mais bien comme une ultime preuve de sa malice. Le fait de n'avoir fait aucune
faute devient en soi un objet de critique dont les médecins estiment qu'il prouve que les
patient·es jugé·es négativement ont « appris par cœur » leur « leçon », mais sans adhésion
sincère au contenu. La patiente n'est pas « intelligente », « cortiquée » ou « capable de
comprendre » : elle a « bien appris sa leçon » et se joue des modalités d'évaluation des
médecins. Ces dernier·es se jouent alors en retour des résultats de cette évaluation. De la
même manière que la désobéissance à la règle, permise et réglée par la règle, peut être
interprétée comme la preuve d'une intégration au monde social (au champ) structuré par elle,
l'obéissance (trop « à la lettre », trop « besogneuse », trop « visible », etc.) peut dévoiler la
distance (réelle ou supposée) qu'on entretient envers lui<fnref n="218" />.

Mme B., 30 ans, a été opérée d'un *by-pass*<fnref n="219" /> gastrique il y a 2 ans et demi. Elle est enceinte de 5 mois et a déjà eu un premier enfant depuis l'opération. Elle explique que c'est la sage-femme qui la suit à l'extérieur qui lui a recommandé de venir suivre l'hôpital de jour cette fois. Elle avait réalisé des analyses en février 2014, mais n'avait pas pris rendez-vous par la suite. La patiente explique : « J'avais regardé, les résultats étaient bons donc je me suis pas affolée ». Annaëlle fait sa pré-consultation normalement puis appelle la Dre Florence Boisseau pour la deuxième partie de consultation. Les deux médecins récapitulent le parcours avec la patiente. La patiente est tombée enceinte 6 mois après l'opération malgré la recommandation d'attendre au moins un an avant d'envisager une grossesse. Elle n'avait pas suivi les deux hôpitaux de jour prévus au cours d'une grossesse et

<footnote n="218">218 A l'instar de l'appréciation, à propos de la présentation, de la condamnation égale, dans le jugement professoral, de « la désinvolture excessive » et du « soin méticuleux » de ceux et celles qui se livrent à l'usage du soulignement scolaire ou de couleurs (Bourdieu et de Saint-Martin 1975 : 73).</footnote>

<footnote n="219">²¹⁹ Seconde technique de chirurgie bariatrique proposée dans le service, le *by-pass* gastrique est la plus lourde puisqu'elle implique, en plus de la réduction de la taille de l'estomac, une dérivation intestinale ou court-circuit qui limite encore l'absorption des aliments.</footnote>
le rendez-vous post-accouchement. Florence interroge : « Mais pourquoi vous revenez qu’à cinq mois [de grossesse] en fait ? On vous avait dit qu’il fallait nous prévenir tout de suite. En plus c’est votre deuxième grossesse donc vous le saviez. Là c’est tard, vraiment tard, j’espère qu’il n’y a pas de problèmes [...] **C’est pas très raisonnable.** Notamment il n’y a pas assez d’acide folique, qui est très important pour le développement neurologique du bébé. C’est trop tard c’est les premiers mois de développement ». La patiente : « On m’avait dit d’arrêter [le suivi] après l’accouchement ». Florence, un peu sèchement : « Non on vous avait pas du tout dit ça. [Elle regarde le compte-rendu du dernier hôpital de jour] Moi j’ai noté que vous deviez revenir en consultation 3 à 4 mois après l’accouchement, mais pas du tout que vous deviez arrêter ». Florence soupire, visiblement embêtée. Quand la patiente sort, elle est un peu dépitée : « Cette patiente et son mari on les a opérés, on savait qu’ils allaient faire n’importe quoi. Mais ils ont tout appris comme il fallait, on pouvait rien dire. Ils nous regardaient avec un petit sourire narquois quand on leur expliquait les risques » (Extrait du journal de terrain, unité de traitement de l’obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu, 9 novembre 2015).

Mme B. a été soupçonnée tout du long de son suivi de ne pas « jouer pas le jeu », ne prenant pas au sérieux les médecins dans leurs exposés des risques de la chirurgie, qu’elle est malgré tout parvenue à obtenir. Florence avance que l’équipe « ne pouvait rien dire » pour empêcher la chirurgie, car elle et son mari, opéré également, ont su se conformer en apparence aux recommandations médicales et ne pas laisser de prise pour argumenter contre l’autorisation. Florence insiste sur le fait que ces patientes avaient tout « appris comme il fallait », c’est-à-dire qu’ils étaient capables de réciter les règles et conseils médicaux. Mais les professionnelles les soupçonnent de ne pas les prendre pour autant au sérieux et de se conformer seulement en apparence. Les deux ont la bonne conduite, mais pas pour les « bonnes » raisons. Leur mise en conformation est jugée instrumentale, sans avoir été l’objet d’une incorporation. Les médecins disqualifient et déplorent ce travail des apparences qui traduit à la fois une maîtrise du jeu mais un refus de l’autorité médicale. Les médecins cependant n’ont pas toujours les moyens de faire de cette incorporation une condition de la prise en charge, et dans le cas décrit comme dans d’autres, elles doivent autoriser la chirurgie tout en considérant que les patientes sont de mauvaises candidats, qui parviennent néanmoins à se conformer suffisamment pour neutraliser leurs doutes et leurs critiques. Les professionnelles peuvent leur opposer un contrôle du temps : en décrétant que tel le patient-e n’est pas encore prêt-e, comme dans le cas plus haut de Mme Bonneau, elles diffèrent alors la date d’opération, objet d’une négociation souvent acharnée avec les patientes. Dans cette situation, ce n’est pas le comportement des patientes qui est négativement évalué, mais bien la modalité de celui-ci telle que les médecins se la représentent. Ainsi, si la force des
jugements sociaux dans la mise en œuvre des systèmes de classements est telle qu'elle s'accommode et outrepassent le résultat des dispositifs formels d'objectivation et d'évaluation des connaissances des patient·es, elle n'est cependant pas hégémonique et certain·es patient·es ont les ressources pour y résister.

### C. Permettre la contestation

Si les jugements sociaux guident l'évaluation et la différenciation de modalités différentes de comportements relativement similaires des patient·es, ils déterminent aussi la concession explicite d'autorisation à se comporter de certaines façons. Les médecins autorisent aux patients « cortiqués » de se faire plus pressants, plus revendicatifs, sans les disqualifier comme déviants. Ainsi, Mme Le Bihan, la patiente qui disait se savoir « cortiquée »<fnref n="220" />, m'explique comment elle a réagi suite à l'annulation de dernière minute de son opération de chirurgie bariatrique, prévue le lendemain d'un week-end de mariage qui l'avait laissée fatiguée et malade :

> « Pour ravoir une date j'ai fait du harcèlement téléphonique, et par mails, parce que, c'est pas long hein, mais pendant six jours, j'arrivais pas à avoir de réponse... "Je veux pas être opérée dans six mois, je vais pas tenir le coup" ! Et puis non en fait j'ai été opérée le 6 juillet au lieu du 16 juin » (Entretien avec Mme Le Bihan, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu, 18 décembre 2015).

Il n'y a eu à ma connaissance aucune sanction opposée à ce comportement qu'elle décrit comme du « harcèlement ». Pourtant, exiger ou tenter d'avoir le contrôle du calendrier opératoire s'avère dans d'autres cas, une offense particulièrement grave, comme l'illustre le cas de Mme Bonneau : Maroua lui reprochait tout particulièrement d'avoir voulu « anticiper », c'est-à-dire contrôler le calendrier selon ses vues et court-circuiter l'autorité de la médecin.

Certain·es patient·es bénéficient donc d'une plus grande tolérance envers des comportements de contestation, parfois même frontaux. Au Québec, malgré l'absence d'une catégorie englobante comme celle de « cortiqué·e » et d'une alternative dans les prescriptions (être « cortiqué·e » ou « docile »), on trouve la même logique de mobilisation de certaines caractéristiques sociales et notamment des niveaux scolaires pour interpréter et ainsi permettre ou non certaines désobéissances :

<footnote n="220">²²⁰ Cf. Chapitre 3.</footnote>
L'externe Marilaine présente un patient, M. Poupard, ancien professeur de physique-chimie, « donc très scolarisé », âgé de 75 ans. Elle explique : « Le patient refuse carrément de raconter son histoire », un peu amusée. Tout le monde rigole un peu ou s'étonne. Elle ajoute : « il est tanné [en a marre] ». Jessica, la résidente senior, intervient : « Je pense que c'est pas juste qu'il est tanné, y'a quelque chose de sous-jacent ». Marilaine acquiesce : « C'est sûr », et poursuit : « Il veut pas me parler [...] faque<fnref n="221" /> j'ai fait mon questionnaire avec sa fille. [...] Lui il niait tout. [...] Il est juste apathique et irritable. Enfin irrité par tout ce qu'il se passe. Quand il sait pas il retourne ça "vos questions sont niaiseuses [stupides]". Il est très sur la défensive [...]. Pour quelqu'un de hautement scolarisé c'est confrontant de se retrouver [comme ça]...» (Extrait du journal de terrain, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 7 mars 2016).

L'externe exprime une certaine empathie face au patient. Elle déclare également qu'il est difficile, quand on a ce niveau scolaire, d'être ainsi « diminué »<fnref n="222" />. Le patient oppose un refus de répondre aux questions, et même de parler à l'externe, allant jusqu'à remettre en question la pertinence de ses questions, les jugeant stupides. Elle -ainsi que ses collègues- tolère ce comportement agressif et méprisant en raison de cette empathie et ne lui en tient pas rigueur outre mesure. Le niveau de diplôme du patient est mobilisé et le protège ici d'une qualification comme déviant. Les membres de l'équipe interprètent ainsi que c'est quand il ne comprend pas qu'il conteste le bien-fondé des questions qui lui sont posées, par frustration, ce qui rend ce comportement compréhensible, acceptable, et même susceptible de produire l'attendrissement des médecins. La prise en compte du niveau de diplôme du patient lui permet l'usage de certains outils de négociation ou de contestation inaccessibles à d'autres, qui encourront beaucoup plus aisément le risque de la disqualification. En comparaison, le traitement réservé à M. Delorme, un autre patient hospitalisé dans le service, et qui sera également l'objet d'un diagnostic de démence vasculaire, est instructif :

> Lors de la réunion informelle de discussion qui a lieu l'après-midi entre le patron, le Dr Martel, les externes et les résidents, la discussion porte sur M. Delorme, un patient que je ne connais alors pas. Il est décrit par Nader, l'externe en charge de lui, comme un patient de plus de 65 ans, confus et diabétique de type 2. Les considérations des unes et des autres dépeignent le tableau suivant : « patient très peu fiable » ; « il n'est pas allé se servir depuis novembre à la pharmacie » ; « il est vraiment confus, ce n'est pas une petite fatigue » ; « il s'énerve quand on pose trop de questions » ; « il manque de collaboration » ; « c'est difficile de dire si c'est dû à [...] ou à une confusion/manque de collaboration » ; « Son épouse est tangentielle, faut toujours que je la recadre ». Nader informe que le patient a eu 17/30 au test mini-mental Folstein et qu'il a un

<footnote n="221">²²¹ En québécois, la contraction de « ça fait que » qu'on peut traduire par « donc ».</footnote>

<footnote n="222">²²² Mireille Eberhard a montré comment les agents de guichet de la CAF éprouvaient envers allocataires ethniquement stigmatisables une « empathie amoindrie » (2001).</footnote>
diplôme équivalent au secondaire [en dessous de 28 pour son âge et son niveau d'étude, il est donc considéré atteint d'un dysfonctionnement cognitif]. Nader ne cache pas l'irritation qu'il ressent vis-à-vis de ce patient. Il soupire et parle avec une indifférence teintée de mépris. Céline, une résidente, rapporte avec un sourire moqueur que l'épouse du patient lui a dit : « Il est très diplômé mon mari il a fait la 12e année »<fnref n="223" /> (Extrait du journal de terrain, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 25 février 2016).

La semaine suivante, alors qu'on se rend dans la chambre de M. Delorme, un conflit éclate entre l'équipe et le patient.

M. Delorme est assis sur le lit, tout le monde se place autour de lui (il y a cinq externes, deux résidents, le patron et moi, soit 9 personnes dans la chambre, en plus du patient et son épouse). Alors que Nader s'apprête à s'approcher du patient, ce dernier réagit vivement : « Toi tu me touches pas ! C'est mon ennemi juré ! » Nader a un mouvement de recul, visiblement choqué, et jette un regard d'incompréhension à ses collègues. Dr Martel, décontenancé mais calme : « D'accord, on va pas insister... On regardera sur quelqu'un d'autre ». Il voulait laisser les externes ausculter quelque chose de particulier chez lui, mais sans nécessité thérapeutique. La femme lance de derrière : « Qu'est ce qu'il s'est passé ?! » et prend Nader par le bras, l'amenant hors de la chambre, l'air de dire : « On va s'expliquer ». S'ensuit une discussion vive et un peu confuse entre l'épouse du patient, Nader et Céline, la résidente [...]. En sortant, Nader, toujours un peu choqué, est plaint par Marilaine : « Pauvre, je savais pas que c'était à ce point-là ! ». Dr Martel ajoute : « Elle est complètement à coté de la track [plaque] l'épouse ! ». Il demande à Nader ce qu'elle lui a dit dans leur aparté: [...] « Elle voulait que je lui dise que s'il arrête de fumer on lui offrira un chien », avec un sourire moqueur. Dr. Martel pose un regard entendu sur Nader et lui explique qu'il ne faut pas s'embêter pour des « patients comme ça » (Extrait du journal de terrain, service de médecine interne, hôpital de la Sainte-Croix de Montréal, 3 mars 2016).

Dans le cas de l'incident entre Nader et M. Delorme, refusant qu'il l'ausculte et le désignant comme son « ennemi juré », l'empathie des membres de l'équipe médicale va, cette fois, inconditionnellement au jeune externe. À part l'épouse du patient, personne ne s'interroge sur les raisons de sa réaction. Malgré un comportement objectivement proche de celui de M. Poupard, les réactions des médecins varient fortement. La violence verbale du patient et son comportement agité vient ici plutôt confirmer, aux yeux des médecins et étudiant·es, que le

<footnote n="223">²²³ Au Québec, le système scolaire est composée de 6 années d'étude primaire, généralement passées de 6 ans à 11 et suivie soit de 5 années d'études secondaires (de 12 ans à 16 ans ou à 17 ans) qui se terminent, si elles sont complétées, par l'obtention d'un diplôme d'étude secondaire (DES). L'on peut ne pas terminer le secondaire et choisir des études professionnelles d'une durée d'environ deux ans, débouchant sur l'obtention du Diplôme d'études professionnelles (DEP). Le DES permet l'accès aux études collégiales, qui durent deux ans et précédent une éventuelle entrée à l'université. Dans le reste du Canada, le secondaire dure une année supplémentaire et se termine par la « douzième ». Il dira à l'ergothérapeute, lors d'une consultation, qu'il a pu faire six mois d'étude en mécanique grâce à l'armée où il s'était engagé. Il est donc vraisemblable qu'il ait obtenu un diplôme professionnel équivalent plus ou moins à la fin du secondaire et ait arrêté l'école vers 16 ans.</footnote>
patient est ingérable. Le Dr Martel recommande même de ne pas s'embêter pour des « patients comme ça ». Il légitime de cette façon la relégation du patient aux marges de la prise en charge jusqu'à sa sortie, à la moitié du mois d'avril<fnref n="224" />.

Les médecins sont donc moins prompt·es à sanctionner les comportements contestataires, les exigences et les résistances, selon les caractéristiques sociales, réelles ou supposées, des patient·es. En France, les malades assigné·es au groupe social dominant bénéficient d'une autorisation à outrepasser les recommandations médicales ou à prendre une certaine distance avec les normes comportementales, comme les patient·es très diplômé·es au Québec. On met ainsi en lumière ce que l'on peut analyser comme un double effet de différenciations des traitements des patient·es selon leurs caractéristiques sociales : en France, les comportements prescrits varient, on l'a vu, selon l'appartenance de classe perçue. Mais les possibilités d'écarts à ces prescriptions sont elles aussi, à leur tour, différenciées, de telle sorte qu'il est possible, pour un·e patient·e catégorisé·e comme « cortiqué·e », de s'écarter d'un certain nombre de ces prescription sans être construit·e comme déviant·e.

## II. Tenir son rang, rester à sa place.

Dans les services français, les médecins valorisent fortement, d'une part, les patient·es qu'ils estiment susceptibles de comprendre leurs explications, mais également ceux qu'ils perçoivent comme faisant preuve d'un respect aveugle et scrupuleux de leurs recommandations. Ces attentes sont contradictoires, et pour cause : elles ne s'adressent pas aux mêmes patient·es. Les médecins se livrent également à une interprétation des pratiques des patient·es à partir de ce qu'ils et elles perçoivent comme des « indices » permettant de juger de la situation sociale des patient·es.

Chaque individu dispose d'une connaissance pratique, incorporée, donc s'exprimant dans et par le corps, de sa position dans l'espace social, que Erving Goffman appelle un « sense of one's place ». Il s'agit d'un sens de sa place qui est à la fois actuelle et potentielle et est converti en « un sens du placement qui commande son expérience de la place occupée, définie absolument et surtout relationnellement, comme rang, et les conduites à tenir pour la tenir ("tenir son rang") et s'y tenir ("rester à sa place") » (Bourdieu 1997 : 220). Cette connaissance

<footnote n="224">²²⁴ Le patient ne peut en effet pas sortir tant qu'une solution n'a pas été trouvée pour son relogement, avec les services sociaux de la ville. Il reste de longues semaines sans recevoir aucun soin ou presque, même lorsqu'il exprime des plaintes ponctuelles, et sans que ne soient investiguées les causes de sa démence.</footnote>
pratique commande le souci de ne pas « se sentir déplacé » et définit ce qui « est pour nous »
et ce qui ne l'est pas (Bourdieu 1980 : 220-221). L'étude des classements des patient·es par
les médecins à laquelle nous nous consacrons montre cependant qu'à ce sens, incorporé, de la
place qui leur incombe, peuvent se heurter les représentations que d'autres agents se font de
cette place. Un hiatus peut alors exister entre le sens que les patient·es se font de « leur »
place dans l'institution médicale et face aux médecins (et aux autres professionnel·les s) et
l'assignation dont ils sont l'objet. Celui-ci s'exprime dans une lutte inégale, puisque les
capacités de définir une situation sont variablement réparties. Dans le cas de la relation de
service, ce rapport inégal se fait au bénéfice (plus ou moins grand, plus ou moins
hégémonique) des professionnel·les sur les usager·es. Or, le respect de la place qui leur est
assignée est décisif dans les jugements des médecins et dans la désignation comme déviant·es.

A. Le cas révélateur des patient·es exerçant des professions
(para)médicales

Si l'on s'en était tenu à une analyse en terme de dispositions des patient·es et de préférences socialement situées des professionnel·les de santé, et tout particulièrement des médecins, l'adéquation dispositionnelle entre professionnel·les d'un côté et patient·es exerçant par ailleurs une profession médicale ou paramédicale de l'autre aurait dû faire de la prise en charge de ces dernier·es la panacée de la relation thérapeutique. Mon terrain dévoile comment l'appréciation des « patient·es-soignant·es » est plus ambigüe. En France comme au Québec, il est systématiquement spécifié, dans les échanges formels ou informels entre médecins, quand une patiente est une infirmière ou ancienne infirmière ou aide-soignantes<fnref n="225" />. Les médecins estiment qu'il est probable que ces patientes présentent des bonnes dispositions vis-à-vis de la médecine, de la maladie et des traitements, parce qu'elles aussi « en sont » :

[Après-midi consacrée aux premières consultations, dites initiales, avec Dre Florence Boisseau. La patiente prévue en premier est en retard et Florence reçoit d'abord une autre patiente. Puis, elle la reçoit] La consultation se termine car la patiente a une obligation. Quand elle est partie, Florence me dit : « Elle aurait nécessité deux fois plus de temps, c'est dommage. Je crois qu'elle a beaucoup de choses à... [sous-entendu, évacuer, dire]. Alors que l'autre [la première, avec qui la consultation a pu durer plus longtemps], elle était cadre de santé, elle... Alors que elle [la seconde] elle a des gros soucis quand même » (Extrait du

<footnote n="225">225 Il est aussi précisé quand elle exerçait au sein de ce même hôpital, ce qui s'accompagne assez systématiquement de l'expression d'une forme de solidarité de corps.</footnote>
journal de terrain, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest Peyron, Châlieu,
23 novembre 2015).

Pendant une discussion entre médecins et étudiantes à propos de Mme C., 45 ans qui est en attente d'un *by-pass* gastrique, mais doit attendre qu'un certain nombre d'examen soient réalisés pour permettre d'être sûr qu'il n'y a pas de contre-indications. Dre Pacquot explique : « [Son médecin] dit que c'est une urgence, mais je l'ai eue au téléphone moi, elle comprend très bien qu'on attende [pour opérer], c'est une ancienne infirmière hein [tout le monde acquiesce], elle veut juste avoir une date » (Extrait du journal de terrain, unité d'endocrinologie, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 27 mars 2015).

C'est ainsi directement le fait que la patiente soit elle-même une ancienne infirmière qui
explique aux yeux de la Dre Pacquot qu'elle comprenne tout à fait que l'équipe médicale
doive attendre pour autoriser la chirurgie. Il est supposé d'emblée que sa profession lui donne
les clefs pour comprendre l'organisation du soin et avoir la patience requise. Ses collègues et
étudiant·es semblent unanimement d'accord avec cette inférence. Plus globalement, les
médecins prêtent confiance à ces patientes par ailleurs professionnelles paramédicales ou
médicales, et les autorisent une plus grande latitude dans leur traitement.

Annaëlle, l'interne et Maroua Drissi font un petit point sur une patiente que la première vient de voir en pré-consultation, une femme noire élégante de 55 ans. Annaëlle précise : « Elle est gentille elle » puis explique qu'elle a arrêté un médicament pour la tension. Maroua interroge, sourcils froncés : « Elle-même ? » Elle marque un temps de pause. « Elle est aide-soignante, non ? Bon, si elle surveille. Elle est raisonnable Mme A. » (Extrait du journal de terrain, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest Peyron, Châlieu, 6 novembre 2015).

Appartenir au champ de la santé est donc directement perçu comme un indice de confiance :
si exercer la profession d'aide-soignante n'implique *a priori* pas que l'on sache s'il faut ou
non arrêter de prendre son traitement pour l'hypertension artérielle, cela semble en revanche
attester aux yeux des médecins d'un sérieux qui autorise à prendre ce type d'initiatives. Cela
est d'autant plus remarquable que la patiente est d'abord qualifiée de « gentille », ce qui
dénote des attentes d'obéissance scrupuleuse. La mention de sa profession d'aide-soignante
semble autoriser finalement son intervention dans son traitement. De la même manière, la
patiente cadre de santé est supposée avoir moins besoin de préparation et d'explications sur la
chirurgie bariatrique. Une patiente aide-soignante ou infirmière sera ainsi jugée *a priori*
comme possédant les bonnes dispositions vis-à-vis de la biomédecine<fnref n="226" /> et vis-à-vis des

<footnote n="226">226 Ce qui d'ailleurs, est abusif. Anne-Marie Arborio a bien montré comment les aides-soignantes recouraient à des schèmes de représentations du corps et de la santé beaucoup plus mixtes (2012).</footnote>
médecins, qui s'attendront à l'intériorisation d'un respect de leur parole et de leur autorité.
Les infirmières sont également perçues comme des alliées potentielles quand elles sont des
proches des malades, pour amener leur parent à adopter de bonnes dispositions :

Dre Skaf m'explique, à propos d'une patiente qu'elle vient de voir en consultation et qui a été dépistée comme atteinte de diabète gestationnel précoce<fnref n="227" /> : « Ça a été un choc parce qu'elle ne s'y attendait pas du tout et c'est très précoce. Son mari est infirmier dans un hôpital donc c'est lui qui a fait bouger un peu les choses. J'ai eu une longue discussion avec eux » (Extrait du journal de terrain, service d'endocrinologie, consultation, hôpital Sainte Croix de Montréal, 15 avril 2016).

Ils et elles seront en revanche vu·es d'un plus mauvais œil quand les médecins les prenant en
charge auront l'impression qu'elles utilisent leurs connaissances et leurs ressources pour
questionner et intervenir et ainsi outrepasser leur rôle de patient·es. Le cas des patient·es-
médecins illustre bien cette ambivalence poussée à l'extrême<fnref n="228" />.

- Camille : « Est-ce t'as déjà été confrontée à des situations que tu as considérées comme compliquées, où, toi ou l'équipe, vous saviez pas trop quoi faire ? »

- Annaëlle: « L'an dernier, j'ai du m'occuper d'un patient qui était médecin donc qui pensait tout savoir, qu'il aurait des passe-droits pour être opéré plus vite, et qui me méprisait parce que probablement j'étais interne et j'étais une femme en plus donc dans sa culture il m'a bien expliqué que la femme n'avait pas un rôle... Je crois qu'il était italien hein, pas... Mais assez macho et il était assez méprisant... Il me faisait ressentir que j'avais pas besoin de lui expliquer les choses, **il savait déjà tout et il voulait juste être opéré** [...] Le fait que à la fois il soit médecin, à la fois qu'il soit désagréable, méprisant, macho, c'est compliqué, et comme t'es médecin tu dois rester, enfin, j'essaie de rester impassible, sans te laisser marcher sur les pieds non plus... »
(Entretien avec Annaëlle Moutier, interne, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu, 30 novembre 2015).

Les comportements problématiques dont peuvent se rendre coupables, aux yeux des
médecins, les patient·es qui sont par ailleurs également médecins, sont plus circonscrits à la

<footnote n="227">²²⁷ Le diabète gestationnel est une forme de diabète qui apparaît lors d'une grossesse. Souvent temporaire, il perdure dans une petite proportion de cas après la grossesse en diabète de type 2. Le diabète gestationnel fait l'objet d'un contrôle médical accru en raison des risques évoqués pour la santé de l'enfant à naître. Sur cette question, cf. la thèse en cours d'Aurélie Racioppi, *Les ruptures de suivi dans la prise en charge du diabète gestationnel. Implication des processus de différenciation ethnique et sociale dans l'éloignement de certaines patientes du système de soin*, sous la direction de Mahamet Timera et Marguerite Cognet, Paris 7 Diderot (URMIS) (En cours).</footnote>

<footnote n="228">²²⁸ J'ai eu rarement l'occasion d'assister à une consultation avec l'un·e d'entre eux, car c'est une des seules circonstances qui a amené une médecin à me demander de ne pas assister à une consultation : ainsi, lors d'une matinée de consultation que je suis avec elle, la Dre Drocka me demande si je peux m'éclipser le temps de la prochaine consultation « car c'est avec un médecin de l'hôpital ».</footnote>
question des connaissances et du refus qu'elles peuvent alors opposer au fait de se conformer
à un rôle de patient·e. En effet, le plaisir d'avoir affaire à quelqu'un qui « comprend tout, tout
de suite » peut se transformer en une consultation où un·e patient·e, bien informé·e, souhaite
obtenir un maximum d'informations et dispose de suffisamment de ressources pour parvenir à
empêcher que l'on coupe court à ses requêtes et se sentent légitime et capable de discuter
d'égal·e à égal·e avec les médecins. En cela, elles sont soumis·es à la même injonction que
les autres, c'est-à-dire à savoir rester à leur place, c'est-à-dire à la place qui est la leur
ponctuellement, ici entre autre, celle de patientes.

Entre deux consultations, Annaëlle et Florence discutent et dérivent à partir d'une
question sur les arrêts de travail aux patients « qui arrivent et demandent tous les
examens », « font leurs courses ». **Florence raconte : « J'en ai un comme ça
mais il est cadre infirmier alors c'est peut être différent »**. **Annaëlle :
« Mouais, les professions médicales c'est les pires en fait »** (Extrait du journal
de terrain, unité de traitement de l'obésité, hôpital Ernest-Peyron, Châlieu, 9
décembre 2015).

Florence envisage que l'attitude de « consommation médicale » (Herzlich et Pierret 1984) des
patient·es n'est peut-être pas de même nature selon qu'elle soit le fait des patient·es par
ailleurs professionnel·les paramédicales ou d'autres. Cela n'empêche pas Annaëlle de décréter
que les professions médicales sont les « pires », c'est-à-dire les plus susceptibles de réussir à
imposer leurs vues, même si ce sont simultanément les moins susceptibles d'avoir des vues
différentes des professionnel·le·s qui les suivent. Les ressources à disposition des patient·es-
soignant·es ne sont pas exclusivement de l'ordre des « connaissances » ou des capacités de
compréhension. Elles se trouvent aussi dans l'accès à d'autres personnes, notamment à des
médecins, de façon informelle et donc à une possibilité d'obtenir des informations ou
diagnostics « sauvages » opérés hors de la relation thérapeutique en tant que telle.

L'ambivalence des professionnel·les vis-à-vis de ces patient·es permet de comprendre la
logique inhérente à la construction des figures de « bon·nes » ou « mauvais·es » patient·es. En
effet, les patient·e·s-soignant·e·s ne seront pas distribué·es, comme le sont les autres, entre les
deux vastes groupes sociaux, dominant et dominé. Les aides-soignantes bien qu'exerçant une
profession dominée, économiquement et symboliquement, ne devront pas forcément être
« dociles » ; elles pourront faire preuve d'un plus grand investissement dans leurs soins et
seront considérées comme capables de comprendre en raison de leur appartenance au milieu
médical. Les patientes par ailleurs professionnelles de santé « échappent » en quelque sorte au
premier « tri » spontané visant à différencier et assigner les individus à des positions sociales
dominantes ou dominées. Ce sont ensuite leurs pratiques effectives et l'usage qu'elles feront de leurs ressources (collaboration ou contestation) qui détermineront leur appréciation comme (particulièrement) bonnes ou (particulièrement) mauvaises patientes. Ainsi, si elles sont à la fois plus susceptibles, de par leurs dispositions professionnelles, de savoir quelle est leur place et d'y rester, elles sont également, dans le cas où elles contestent cette place assignée, les plus dotées et donc capables de la contester avec succès et ténacité. Les patient·es-soignant·es seront prisé·es dès lors qu'ils et elles allient les deux dimensions du respect des préconisations des médecins et d'une implication jugée pertinente et proportionnée dans leur prise en charge.

## B. « Quelle horreur ». Les classes moyennes d'exécution et la bonne volonté médicale

Le traitement réservé à certain·es patient·es illustre bien le mécanisme d'assignation et de prescription différenciée et ainsi la variation des modèles de modalité des conduites proposées par les médecins selon les caractéristiques sociales de leurs patient·es. Il s'agit, selon une classification cette fois analytique, de patient·es de classe moyenne ou des classes populaires stables, tout particulièrement exposé·es au risque de rappel à l'ordre. En effet, il existe un fort décalage entre leurs représentations de leur propre place dans la hiérarchie sociale et celle qui leur est réservée dans la di-vision du monde entretenue par les médecins hospitalier·es. Bien qu'elles et ils puissent s'estimer suffisamment compétent·es pour se comporter comme des patient·es « cortiqué·es », les médecins ont envers eux des attentes et des prescriptions différentes. Ces dernier·es s'attendent par exemple à ce que les personnes occupant des professions administratives intermédiaires et d'exécution (telles qu'aide-comptables, secrétaires, etc.) soient organisées et méthodiques, qu'elles aient consciencieusement « rangé » leurs différents papiers (médicaux ou administratifs) et les amènent systématiquement pour les visites. Si les médecins estiment ces pratiques bénéfiques puisqu'elles facilitent leur travail, ces dernières ne font néanmoins pas d'elles des patient·es cortiqué·es pour autant. J'assiste à de nombreuses blagues et moqueries sur ce qui est simultanément considéré comme des petites manies, une obsession de bien faire et une volonté de contrôle jugées un peu pathétiques.

Après avoir parlé d'une patiente comptable dont elles s'attendent qu'elle ait gardé tous ses papiers « bien rangés chez elle », Dre Pacquot ajoute avec dégoût : « Quelle horreur ! C'est comme ceux qui arrivent en consult[ation] : "je vous amène tout ce que j'ai !", "Merci j'en avais besoin...", pff... "J'ai tout depuis
2008 !"» [Rires] (Extrait du journal de terrain, unité d'endocrinologie, hospitalisation, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 8 avril 2015).

Les médecins ont un usage intensif de l'évaluation des modes de classement et de rangement des documents qui matérialisent des compétences inégales et des rapports différenciées aux institutions productrices de ceux-ci (Siblot 2006). Certaines patientes amènent un dossier ou des piles de documents qu'ils/elles sortent sur la table et présentent aux médecins, accumulés sur un mode indifférencié. Il arrive que ces patientes peu compétentes en la matière tendent un document de Pôle emploi ou de la Sécurité Sociale, accueillies alors avec une certaine lassitude et de sèches remarques sur l'incongruité de tel ou tel papier. Ils/elles témoignent ainsi de leur incapacité à hiérarchiser entre les différents documents, ce qui a de l'importance et ce qui n'en a pas, pour les professionnelles, manifestant plus largement une absence de maîtrise des logiques médicales et institutionnelles<fnref n="229" />. D'autres, dont les médecins disent qu'ils « amènent tous leurs papiers », sont en fait ceux qui s'illustrent par le fait de garder bien soigneusement et d'amener à chaque fois leurs différents documents médicaux : résultats d'examens, analyse et recommandation effectuées par un confrère/consœur, courriers, ordonnances, etc. S'ils sont préférés aux précédents, ces patients ne manquent pas de susciter une forme de mépris, voire d'aversion. Ce sont eux dont la méthode, la précision et l'organisation est rapprochée de leurs professions, souvent administratives et intermédiaires. Suffisamment compétents pour venir avec « tous » les papiers disponibles sur leur état de santé, ils engagent un surplus de travail (et donc un allongement de la consultation)<fnref n="230" />, puisque il va falloir trier, chercher, vérifier les dates des examens. Ils se heurtent aussi au détachement de la part des médecins vis-à-vis de la « paperasse » en général comme marqueur de distinction sociale (et ce alors même que précisément, l'organisation de leur travail hospitalier les oblige en fait à y consacrer une part importante de leur temps) (Ibid. : 35). Ces patientes font preuve de ce que je propose d'identifier comme de la « bonne volonté médicale », expression fondée à partir du concept de Pierre Bourdieu de « bonne volonté culturelle ». La bonne volonté culturelle est le fait d'une partie des classes dominées, que Bourdieu définit comme la petite bourgeoisie d'exécution, regroupant les cadres moyens, employés de bureau, techniciens, institutrices et instituteurs, bibliothécaires, etc. en matière de rapport à la culture dominante. Ici, c'est la même fraction des classes dominées qui

<footnote n="229">²²⁹ Encore plus gravement sont jugées les patientes ayant perdu ou oublié leurs « papiers » (résultats d'examen, nom des médicaments pris...) : cela est particulièrement mal vu et mal vécu par les médecins, qui considèrent ne rien pouvoir faire sans.</footnote>

<footnote n="230">²³⁰ Sur ce point, cf. Chapitre 2.</footnote>
est concernée par le phénomène de « bonne volonté médicale », auxquelles s'ajoutent des membres des couches stables des classes populaires. À propos de la bonne volonté culturelle, Pierre Bourdieu parle de bonne volonté pure mais vide ou « aussi intense que désarmée » (1979 : 405) qui, « dépourvue de repères ou des principes indispensables à son application, ne sait à quel objet se vouer, fait du petit-bourgeois la victime désignée de l'allodoxia culturelle, c'est à dire de toutes les erreurs d'identification et de toutes les formes de "fausse-reconnaissance" où se trahit l'écart entre la connaissance et la reconnaissance » (Ibid. : 370). Les personnes assignées à une position sociale dominée tentant de se comporter comme des patient·es cortiqué·es sont de la même façon considérées comme essayant de jouer un rôle qui n'est pas le leur, à grand renfort d'efforts quasi-scolaires, de lectures, de vérifications, de contre-expertises approximatives. Mais malgré cet intense travail, les médecins ne les considèrent pas comme interlocuteurs compétents. Sans s'en rendre compte, les patient·es qui s'illustrent par des pratiques de classement minutieux, dévoilent leur « véritable » place dans la hiérarchie sociale et leur incompétence fondamentale que leurs efforts peinent à dissimuler ou plutôt, révèlent. En diabétologie, les patient·es qui s'escriment à faire des tableaux complexes pour suivre leur glycémie sont plus moqué·es que remercié·es pour leurs efforts<fnref n="231" />. Cette capacité, bien que technique, est rendue pathétique puisqu'elle est considérée comme inutile<fnref n="232" />. Il s'agit d'une pratique perçue comme un excès de zèle, mais aussi de rationalisation, de la part de patient·es trop peu assuré·es pour (se) faire confiance et important des techniques d'objectivation venant d'autres champs.

M. Labenc, 68 ans, diabétique depuis des années, est hospitalisé parce que son diabète est instable ces derniers temps. À son propos, Morgane, une externe, m'explique qu'il était « fonctionnaire au Ministère des finances ». Elle me montre alors les tableaux de sa glycémie qu'il tient quotidiennement, l'air goguenard. Elle me dit qu'il vit son diabète comme une histoire de chiffres, et ajoute, « tant mieux si ça lui donne la sensation de maîtriser » (Extrait du journal de terrain, unité de diabétologie, hospitalisation, hôpital Sainte-Thérèse, Paris, 4 mars 2015).

Les efforts de M. Labenc pour utiliser des outils complexes d'objectivation de son diabète dans le but de le contrôler sont ainsi présentés comme tout à fait vains, comme l'indique la

<footnote n="231">231 Ce type de suivi précis est censé permettre une analyse détaillée des variations du taux de sucre dans le sang selon les moments de la journée, l'activité physique, l'apport nutritionnel, etc. En cela, il imite le fonctionnement d'une pompe et est supposé permettre d'optimiser le traitement. Cependant, le traitement de ces données demandent du temps et s'avère, selon mes observations, souvent fastidieux et finalement vain.</footnote>

<footnote n="232">232 Pour les médecins, il ne fait aucune doute que cette bonne volonté médicale, s'explique par la profession des patient·es : « Un autre moment, alors que Dre Khadir, les externes et l'interne regardent le dossier d'une patiente et y trouvent un tableau de glycémie très élaboré ; une externe demande, étonnée : « C'est elle qui a fait ça ?! ». Tout le monde répond en cœur : « C'est une ex-comptable ! » (Unité d'endocrinologie, Hôpital Sainte-Thérèse) ».</footnote>
formule qu'utilise Morgane, d'avoir la sensation de maîtriser, qui se distingue tout à fait d'un contrôle effectif. Ces pratiques rappellent « le culte de l'effort autodidacte et le goût des activités qui en commun de demander surtout du temps, de la précision, de la rigueur, du sérieux », bref « de la bonne volonté et du dévouement », socialement situées dans la petite bourgeoisie d'exécution (Ibid. : 405-6). Les jugements médicaux qu'elles suscitent résonnent également avec ce que décrivent Bourdieu et de Saint-Martin dans leur étude de l'excellence scolaire et des jugements professoraux, dans lesquels « la désinvolture excessive et le soin méticuleux (le soulignement scolaire et ses crayons de couleur primaires) [...] sont également condamnés » (Bourdieu et de Saint-Martin 1975 : 73). On se trouve ici au cœur de la distinction entre comportement et modalité de comportement déjà évoquée (Bourdieu et de Saint-Martin 1970). Dans le cadre scolaire, quand les professeurs soulignent l' « aisance » ou le « naturel » des conduites ou des discours des élèves, ils et elles se réfèrent en réalité à un mode particulier d'acquisition, celui de l'apprentissage par familiarisation tel qu'il peut se dérouler dans les familles qui ont pour culture la culture savante et sont donc les seules à pouvoir entretenir avec elle un rapport de familiarité impliquant l'inconscience de l'acquisition (Ibid.). Ainsi, dans ces conduites et discours, rien n'évoque l'effort ou le travail d'acquisition, et c'est pourquoi ils sont désignés comme authentiquement « cultivés » ou « distingués » (Ibid. : 168). Cette logique de distinction des modes d'acquisition des connaissances se retrouve selon mes analyses dans les catégories de classements médicaux. Les patientes faisant preuve de bonne volonté médicale et qui disposent de certaines ressources pour tenter de passer pour « cortiquées » se trahissent alors par les modalités de leur comportement et sont alors rappelées à l'ordre : leur place est du côté du groupe dominé et ils et elles doivent ainsi être dociles et obéissant-es. La modalité de la conduite de M. Labenc dévoile un manque d'aisance qui l'éloigne du groupe social dominant et donc de la figure de « cortiqué ». Si le degré et les modes d'implication et d'interventions sont socialement déterminés par les médecins, c'est le respect des limites posées qui fait de quelqu'un un-e « bonne » patient-e et sa transgression qui détermine qui sont les « mauvaises » patient-es<fnref n="233" />.

<footnote n="233">²³³ Du point de vue des patientes, dans un article très récent (2019), Anne Marie Arborio et Marie-Hélène Lechien trouvent ce même rapport spécifique des patientes des classes populaires stables aux médecins et aux normes sanitaires. Elles parlent pour leur part de bonne volonté sanitaire, avec l'intériorisation partielle de l'injonction à « prendre soin de soi », et l'adoption d'une posture de « réforme de l'intérieur » des classes populaires. De l'autre côté du « guichet » ou plutôt du « bureau » ou de la table d'examen, cette bonne volonté que j'avais appelé pour ma part « médicale » ne semble pas faire illusion auprès des médecins.</footnote>