Environ 90% des patients diabétiques présentent un diabète de type 2. L'hypoglycémie constitue le principal effet indésirable des antidiabétiques oraux. Elle est d'autant plus grave qu'elle s'accompagne d'une insuffisance rénale.

Nous rapportons le cas d'un homme âgé de 85ans suivi pour un diabète de type 2 et une hypertension artérielle. Il a été admis via les urgences dans un tableau de trouble de conscience associé à une fièvre. Le bilan réalisé a objectivé une hypoglycémie profonde, une insuffisance rénale obstructive et un taux de PSA élevé (antigène spécifique de la prostate). Les antidiabétiques oraux ont été arrêtés et un sondage vésical a été effectué avec comme résultats une correction des hypoglycémies et de la fonction rénale. Le patient a eu une résection trans-urétrale de la prostate (RTUP) et l'examen anatomopathologique était en faveur d'un adéno-myo-fibrome. Les troubles neurologiques en rapport avec l'hypoglycémie étaient sous forme d'agitations, délire, trouble des fonctions supérieures et troubles du sommeil. Cependant notre patient n'a pas présenté de déficit neurologique. L’évolution clinique était favorable.

L'insuffisance rénale obstructive peut constituer une complication de l'adénome de la prostate à un stade ultime. Elle est responsable d'accumulation dans le sang de médicaments y compris les antidiabétiques oraux. L'hypoglycémie qui en résulte est délétère pour la qualité de vie du patient et peut être responsable d'accidents neurologiques.

Approximately 90% of patients with diabetes have type 2 diabetes. Hypoglycemia is the main side effect of oral antidiabetics, and it can be more serious when it is accompanied by renal failure.

We report the case of a man aged 85 years followed for type 2 diabetes and hypertension. He was admitted via the emergency with a disturbed level of consciousness associated with fever. The medical evaluation revealed profound hypoglycemia, obstructive renal failure and an elevated PSA (prostate specific antigen). Oral hypoglycemic agents were discontinued and catheterization was performed resulting in correction of hypoglycemia and renal function. The patient underwent a transurethral resection of prostate (TURP) and pathologic examination was in favor of benign hyperplasia. Neurological disorders related to hypoglycemia were agitation, delirium, impaired higher functions and sleep disorders. However our patient did not present any neurological deficit. The clinical course was favorable.

The obstructive renal failure can be a complication of benign prostatic hyperplasia in a final stage. It is responsible for accumulation in the blood of drugs including oral anti-diabetic agents. The resulting hypoglycemia is deleterious to the quality of life of the patient and may be responsible for neurological disorders.

# Introduction

Le diabète de type 2 est lié à une résistance à l'action de l'insuline au niveau des tissus périphériques. Environ 90% des diabétiques présentent un diabète de type 2. Ce dernier apparaît avec prédilection chez l'adulte mûr, sédentaire et en surpoids. Les antécédents familiaux de diabète sont fréquents, son installation est progressive et silencieuse et de nombreux traitements oraux sont disponibles [1,2].

L'effet indésirable principal des antidiabétiques oraux (sulfonylurées et glinides) est l'hypoglycémie. Cette dernière est moins fréquente que celle induite par l'insuline (5% versus 27% respectivement), cependant elle est plus grave en raison de la prolongation de la demi-vie d’élimination des insulino-sécréteurs en cas d'insuffisance rénale [3,4]. Ces symptômes ne sont pas spécifiques et apparaissent en général pour une glycémie inférieure à 3,3 mmol/l, soit 0,6g/l. Elle peut se manifester par une palpitation, une transpiration, une fringale, des céphalées ou autre signe (Malaise hypoglycémique). Une modification du comportement d'installation rapide, une pâleur et des sueurs peuvent être perçues par l'entourage [2].

# Observation

Nous rapportons le cas d'un patient âgé de 85ans, suivi pour un diabète non insulinodépendant (sous metformine à raison de 2g/j) et une hypertension artérielle (sous Amlopidine à raison de 10mg/j). Il a été opéré il y a 1 an pour une fracture per-trochantérienne avec la mise en place d'un clou gamma sous rachianesthésie.

Ce patient a été admis par le biais des urgences dans un contexte d'un syndrome fébrile (T°: 38°C) associé à un trouble de la conscience. Dans ses antécédents on retrouve une symptomatologie urinaire obstructive (jet urinaire variable et parfois fin) et irritative (trois levées nocturnes, impériosités) évoluant progressivement par poussées depuis 13ans. L'abdomen était souple avec une matité sus-pubienne. La prostate est évaluée à plus de 70g au toucher rectal. Elle est souple, régulière et indolore. Le bilan biologique a révélé une hypoglycémie profonde (Glycémie à 0,20 – 0,30g/l) et une insuffisance rénale obstructive (Créatininémie à 103mg/l). Son PSA (antigène spécifique de la prostate) était élevé (PSA=15ng/ml). L'ionogramme sanguin était correct avec une kaliémie à 4,6 mmol/l. La CRP (Protéine C réactive) était à 20mg/l. L'eCBU (examen cytobactériologique des urines) réalisé à partir des urines recueillies par le sondage vésical était négatif.

Une échographie rénale et vésico-prostatique a révélé une prostate de 80 cc, une grande vessie de lutte multidiverticulaire avec un épaississement de ses parois et des cavités pyélocalicielles modérément dilatées. Le sondage vésical, réalisé avec évacuation des urines de façon lente et fractionnée afin de prévenir l'hémorragie vésicale a vacuo, a ramené 1,7 l d'urines claires.

Une correction des hypoglycémies a été obtenue après l'arrêt des antidiabétiques oraux et la perfusion du glucosé en intraveineux (Glycémie=1,3g/l). La fonction rénale s'est améliorée après le sondage vésical (Créatininémie=68mg/l, 43mg/l puis 22mg/l à J1, J2 et J3 après le sondage vésical respectivement). Une sonde vésicale a été mise en place dès son premier jour d'hospitalisation. La diurèse a été surveillée par la mesure du volume des urines dans le sac à urines toutes les 24h. Elle était de 1,6 l/24h en moyenne. L'antibiothérapie était à base de céphalosporine de troisième génération à raison de 1g X 2 / jour pendant 72h puis d'amoxicilline protégée (1g X 2 /j). L'apyrexie a été obtenue après 24h d'antibiothérapie. Le patient a eu une résection trans-urétrale de la prostate (RTUP) une semaine après son admission. L'intervention était effectuée avec une glycémie à 1,2g/l et une créatininémie à 17mg/l. Le volume réséqué de la prostate était estimé à 70g. L'examen anatomopathologique était en faveur d'un adéno-myo-fibrome. Les troubles neurologiques en rapport avec l'hypoglycémie étaient sous forme d'agitations, délire, trouble des fonctions supérieures et troubles du sommeil. Cependant il n'a pas présenté de déficit neurologique. L’évolution clinique était favorable avec une résolution très rapide et complète des troubles neurologiques.

# Discussion

## Hypoglycémie et diabète de type 2

Le risque d'hypoglycémie est plus élevé chez les patients ayant un âge avancé, une insuffisance rénale, un diabète compliqué, ou associé à d'autres morbidités. Chez les sujets âgés les conséquences cérébrales des accidents hypoglycémiques aigus sont importants et dépendent de leur intensité, de leur durée et de leur fréquence car le cerveau a un métabolisme dépendant étroitement du glucose. En l'absence d'intervention, ces signes s'aggravent spontanément et ne disparaissent pas dans un temps bref. Lors de la survenue d'une hypoglycémie, la conduite à tenir consiste à arrêter toute activité immédiatement, contrôler sa glycémie, se resucrer et contrôler sa glycémie 30minutes après le resucrage. Ce dernier peut se faire selon les habitudes et goûts du patient et, surtout, en fonction de ses capacités de mastication et déglutition à la survenue de l'hypoglycémie. Il repose sur l'ingestion de 15 à 20 grammes d'aliments très hyperglycémiants [5].

L’éducation thérapeutique du patient diabétique concernant l'hypoglycémie vise à prévenir la survenue des complications de l'hypoglycémie, à diagnostiquer ses symptômes et à savoir la traiter par le patient lui-même. Concernant l'exercice physique, il permet, chez le diabétique de type 2, de réduire la résistance à l'insuline en améliorant la sensibilité des tissus à l'action de l'insuline. Toutefois cet effet bénéfique ne dure que deux ou trois jours. Il est une composante indéniable du traitement, à condition d’être régulier, à raison de 20minutes par jour ou 3 fois 1 heure par semaine [6].

Certains médicaments sont également susceptibles d'induire des hypoglycémies comme certains anti-arythmiques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, la quinine, la pentamidine, les fibrates, les β-bloquants, l'indométacine, l'acétaminophène, le propoxiphène, l'aspirine, la flécaïne, etc… [7].

## Prise en charge anesthésique du patient diabétique de type 2 [8]

Le diabète de type 2 est un facteur de risque coronarien majeur et indépendant. Le dépistage de l'ischémie myocardique silencieuse (IMS) doit être systématique. La dysautonomie cardiaque et microcirculatoire expose au risque d'hypotension et d'hypothermie au cours de l'anesthésie. Au-delà de dix ans d’évolution du diabète, la fréquence des complications postopératoires et le risque d'intubation difficile sont accrus.

Les déficits neurologiques liés à l'anesthésie sont associés dans 85% des cas à une anesthésie générale. Durant la période opératoire les points d'appui doivent être protégés. L'anesthésie locorégionale est préférée. La recherche à tout prix de l'euglycémie en péri-opératoire expose au risque d'hypoglycémie et aggrave le pronostic. Une glycémie inférieure à 11 mmol/l (2g/l) semble un objectif raisonnable.

## Insuffisance rénale et hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)

Elle apparaît au stade de rétention vésicale chronique complète. La distension vésicale est majeure et même la mise en place d'une sonde à demeure pour plusieurs jours ne permettra pas de récupérer cette insuffisance détrusorienne. Le drainage vésical peut entraîner une amélioration de la fonction rénale et parfois il peut persister un certain degré d'insuffisance rénale chronique surtout lorsque la rétention chronique est installée à bas bruit depuis une longue période. Il faudra se méfier d'un syndrome de levée d'obstacle avec hyperdiurèse et pertes urinaires d’électrolytes. Selon les recommandations européennes et américaines sur la prise en charge thérapeutique de l'hBP, le traitement chirurgical de l'hBP est recommandé en cas d'insuffisance rénale.

Dans une étude récente chez 2741 patients ayant des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) en rapport avec une HBP, 161 avaient une insuffisance rénale chronique [9]. Trois facteurs indépendants étaient significativement associés à l'insuffisance rénale: une obstruction sous-vésicale (OSV), un antécédent d'hypertension artérielle ou un antécédent de diabète. Cette insuffisance rénale peut être traduite par des signes généraux comme une anémie, une inappétence, des vomissements, une douleur abdominale, une découverte d'une urée sanguine élevée etc.

## Insuffisance rénale (IR) et antidiabétiques oraux

Le temps de demi-vie des médicaments en cas d'insuffisance rénale se trouve augmenté entraînant leur accumulation. L'ajustement de la posologie d'un médicament est nécessaire lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 50ml/min afin d’éviter la toxicité médicamenteuse. Cet ajustement posologique consiste à diminuer la dose ou prolonger l'intervalle entre l'administration des doses ou bien diminuer la dose et prolonger l'intervalle [10].

Les sulfamides hypoglycémiants exposent à un risque accru d'hypoglycémies d'autant plus important en présence d'un œnolisme ou d'une polymédication (diurétique thiazidique, acide acétyl salicylique, antivitamine K, bétabloquants, anti-inflammatoires non stéroïdiens…). Ainsi il est recommandé d’éviter les sulfamides à longue durée d'action dont le glibenclamide, le gliclazide à libération prolongée et le glimépiride et de privilégier ceux à courte durée d'action dont le glipizide et la gliquidone qui restent permis tant que la clairance de la créatinine est supérieure à 30ml/min [11]. Par ailleurs, seuls les glinides (répaglinide) sont autorisés au stade d'iR terminale et d'hémodialyse. Ces molécules, de demi-vie courte et de métabolites inactifs, sont métabolisées par le foie et excrétées par la bile, leur pharmaco-cinétique est donc peu modifiée par l'iR et leur posologie est augmentée progressivement de 2,5 à 10mg/j [12].

En ce qui concerne les insulino-sensibilisateurs, la prescription de la metformine doit être prudente avec une adaptation thérapeutique. Sa posologie est réduite à 850mg/j pour une clairance de la créatinine inférieure à 60ml/min et l'arrêt s'impose lorsqu'elle devient inférieure à 30ml/min [13]. Quant aux glitazones, elles induisent une rétention hydrosodée et exposent au risque fracturaire déjà présent au stade d'iRC lié aux anomalies du métabolisme phosphocalcique. Leur prescription n'est pas recommandée au stade d'iRC terminale [14].

Les inhibiteurs des α glucosidases (acarbose), d'efficacité modérée, sont autorisés tant que la clairance de la créatinine est supérieure à 25ml/min car leur concentration augmente proportionnellement au déclin de la fonction rénale exposant ainsi aux hypoglycémies [11].

L'ajustement thérapeutique des analogues du glucagon like peptide 1 (GLP-1) dont l'exénatide n'est pas nécessaire tant que la clairance de la créatinine est supérieure à 30ml/min car ils ont un métabolisme systémique et une excrétion rénale minimes. Leur arrêt s'impose lorsque la créatinine est inférieure à cette valeur. Cependant, l'excrétion des inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase IV, notamment la sitagliptine, est principalement rénale. Leur posologie est donc réduite à 50mg/j pour une clairance de la créatinine comprise entre 30 et 50ml/min et à 25mg/j lorsqu'elle est inférieure à 30ml/min. La saxagliptine est autorisée à raison de 2,5mg/j après la dialyse [15].

# Synthèse

Notre patient diabétique de type 2 était sous antidiabétiques oraux. Il avait une hypertrophie de la prostate compliquée d'une insuffisance rénale qui était responsable d’épisodes d'hypoglycémies profondes et répétitives. Ceci souligne, dans notre contexte, l'importance de l’évaluation urologique (toucher rectal, échographie rénale et vésico-prostatique avec mesure du résidu post-mictionnel, PSA) du patient âgé diabétique ayant une insuffisance rénale. Un examen urologique aurait du être fait dès l'hospitalisation du patient pour le traitement de sa fracture per-trochantérienne. Cependant, il a été suivi dans un autre centre où l’évaluation urologique n'a pas été faite d'après lui. Les symptômes de l'hypoglycémie étaient en rapport avec une déprivation du système nerveux central en glucose. Ils étaient réversibles chez notre patient et ceci peut être expliqué par les seuils de la glycémie qui sont très individuels avec une adaptation progressive de l'organisme aux états d'hyperglycémie (avec relèvement des seuils de symptômes) ou aux hypoglycémies répétées (avec abaissement des seuils).

La cause de la fièvre n'a pas été retrouvée, l'apyrexie a été obtenue après le premier jour d'antibiothérapie à base de céphalosporine de troisième génération (1g X 2 /j) avec une association au paracétamol (500mg X 3 /j).

Le traitement initial consistait en l'arrêt des antidiabétiques oraux et la perfusion du sérum glucosé en intraveineux. Le sondage vésical était réalisé avec une surveillance de l’état clinique (déshydratation) et de la diurèse. Le traitement chirurgical était indiqué chez notre patient. La fonction rénale s'est améliorée. Les suites ont été simples avec une bonne évolution clinique (pas de séquelles neurologiques) et biologique (Créatininémie à 14mg/l).

Devant tout tableau neurologique aigu et inexpliqué, la mesure de la glycémie capillaire doit être systématique. La surveillance des prises médicamenteuses dans le traitement des maladies chroniques est nécessaire chez les personnes âgées qui ont souvent une insuffisance rénale physiologique.

# Conclusion

L'insuffisance rénale est une complication de l'adénome de la prostate. Elle peut être responsable d'accumulation dans le sang de médicaments notamment les antidiabétiques oraux. Ces derniers sont responsables de la survenue d'une hypoglycémie chez le patient diabétique ayant une insuffisance rénale ce qui est délétère pour sa qualité de vie et peut être responsable d'accidents neurologiques.