La borréliose de Lyme est évoquée devant une symptomatologie compatible associée à une exposition aux tiques. Le diagnostic, à l’exception de l’érythème migrant, est sérologique. Dans certains cas, la sérologie peut être mise en défaut.

Une femme de 50 ans suivie pour un lymphome traité par obinutuzumab, était prise en charge pour des lésions érythémateuses diffuses, des arthralgies et une méningoradiculite. Les examens à visée étiologique n’ont, dans un premier temps, pas permis de poser de diagnostic avec notamment plusieurs sérologies Lyme revenues toutes négatives. Après plusieurs hospitalisations, un NGS infectieux sur liquide cérébrospinal revenait finalement positif pour Borrelia afzelii. Un traitement par ceftriaxone a permis la résolution complète des symptômes.

Les traitements anti-CD20 étant de plus en plus utilisés dans nos services de médecine interne, il convient de garder un œil critique sur les résultats de sérologies rendues négatives dans ces situations. Il faut ainsi privilégier les tests directs (PCR, cultures, NGS, etc.) pour le diagnostic des infections chez les patients sous anti-CD20 en cas de test indirect (sérologie) négatif. Par ailleurs, l’absence de séroconversion semble favoriser un tableau clinique plus sévère en cas de borréliose de Lyme (symptômes neurologiques), associé à des manifestations plutôt rares (hépatite, érythème migrant multiple).

Lyme borreliosis is suspected when there are compatible symptoms associated with tick exposure. The diagnosis, except for erythema migrans, is based on serology. However, in some cases, serology may be erroneous.

A 50-year-old woman treated with obinutuzumab for a lymphoma presented with diffuse erythematous lesions, arthralgias and meningoradiculitis. Initial investigations, including multiple Lyme serologies, were inconclusive. After several hospitalizations, a next-generation sequencing analysis for infectious agents on cerebrospinal fluid was finally positive for Borrelia afzelii. Treatment with ceftriaxone resulted in complete resolution of symptoms.

As anti-CD20 treatments are increasingly used in our internal medicine practices, it is important to keep a critical eye on the results of negative serologies in these situations. Direct tests (PCR, cultures, NGS, etc.) should therefore be preferred for diagnosing infections in patients on anti-CD20 therapy in case of a negative indirect test (serology). Furthermore, the absence of seroconversion seems to favor a more severe clinical picture in case of Lyme borreliosis (neurological symptoms), associated with rather rare manifestations (hepatitis, multiple erythema migrans).

# Introduction

La borréliose de Lyme (BL) est la plus fréquente des maladies vectorielles liées aux tiques dans l’hémisphère Nord. Elle est causée par une bactérie du genre Borrelia burgdorferi sensu lato, spirochète flagellé mobile dont il existe trois principales espèces pathogènes en Europe : Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii et Borrelia afzelii. La BL est transmise par une tique du genre Ixodes (Ixodes ricinus en Europe) dont les hôtes réservoirs sont les mammifères des zones boisées, et dont l’épidémiologie risque de se modifier face au changement climatique en cours [1].

Les principales atteintes de la BL sont dermatologiques, neurologiques et rhumatologiques, et plus rarement cardiaques et ophtalmologiques. Cette maladie doit ainsi être évoquée devant la présence d’une symptomatologie compatible associée à une exposition aux tiques qu’il faudra systématiquement rechercher lors de l’entretien médical [2]. L’érythème migrant, phase précoce et pathognomonique de la BL, ne nécessite aucun examen complémentaire. Pour les formes disséminées, la réalisation d’une sérologie Elisa dans un premier temps et d’un Western Blot si cette dernière est positive est indispensable pour confirmer le diagnostic.

Nous rapportons ici le cas d’une patiente pour laquelle la sérologie a été mise en défaut, dans une situation pourtant fréquente en médecine interne, source d’une errance diagnostique importante.

# Observation

Une patiente de 50 ans était adressée en médecine interne pour des lésions érythémateuses diffuses s’associant à un tableau systémique. La patiente était comptable, ne consommait ni tabac, ni alcool, ni autre toxique ; elle n’avait pas voyagé depuis 2 ans et travaillait bénévolement dans un refuge pour animaux. Elle présentait comme principaux antécédents une endométriose, une péritonite appendiculaire et surtout un lymphome folliculaire stade IV d’Ann Arbor avec infiltration médullaire lymphomateuse. Elle avait bénéficié dans le cadre de cette hémopathie d’une chimiothérapie de type « GA101-CHOP » comportant de l’obinutuzumab (1000mg par cure, avec 2 injections supplémentaires lors de la première cure soit à C1J8 et C1J15), de la doxorubicine (50mg/m2 par cure), de la vincristine (1,4mg/m2 par cure) et du cyclophosphamide (750mg/m2 par cure) associés à une corticothérapie (60mg par cure, j1–j5), à raison de 6 cures espacées de 3 semaines chacune. La rémission était complète à la fin de la chimiothérapie (score de Deauville à 1 à la TEP-TDM et biopsie ostéomédullaire ne retrouvant plus aucune infiltration lymphomateuse). Un traitement d’entretien était par la suite administré, avec une cure bimestrielle d’obinutuzumab pendant 24 mois.

À l’issue de la 10e perfusion d’obinutuzumab, la patiente présentait de multiples placards cutanés annulaires inflammatoires d’évolution centrifuge, initialement en regard du sein droit, avant de se propager sur le reste du tégument (Fig. 1
                     ). Une TEP-TDM de réévaluation confirmait la rémission complète du lymphome en défaveur d’une atteinte cutanée de ce dernier. Malgré cela, le tableau clinique s’enrichissait avec apparition d’une fièvre objectivée à domicile entre 38 et 39°C et d’arthralgies sans arthrite d’horaire inflammatoire touchant les poignets, coudes, chevilles et genoux. Sur le bilan biologique, la numération – formule sanguine (NFS) retrouvait une lymphopénie connue stable, la CRP était normale, le bilan hépatique était perturbé avec cytolyse et cholestase anictérique à 3 et 2N respectivement, les LDH discrètement augmentés à 294UI/L, les anticorps antinucléaires étaient rendus à un titre de 1/160 sans spécificité, le complément n’était pas consommé, le phénotypage lymphocytaire ne montrait qu’une lymphopénie B sans anomalie phénotypique T et NK, les anticorps anti-C1q étaient négatifs. Les sérologies et PCR virales des principaux virus hépatotropes (VIH, VHA, VHB, VHC, VHE, EBV, CMV, HHV6) ainsi que la sérologie Lyme, réalisée à deux reprises en Elisa, étaient négatifs. Les hémocultures prolongées et un examen cytobactériologique des urines étaient eux aussi rendus négatifs. Deux prélèvements histologiques cutanés sur la cuisse en zone pathologique ont été réalisés mettant en évidence pour le premier un infiltrat histiocytaire granulomateux et pour le second une dermite vacuolaire d’interface associée à une recherche de clonalité lymphocytaire T négative. Un traitement d’épreuve par colchicine s’est révélé infructueux, alors que les lésions cutanées étaient quant à elles sensibles aux dermocorticoïdes, mais corticodépendantes.

La patiente a alors été hospitalisée en médecine interne. L’examen clinique, en plus des éléments sus-cités, révélait une faiblesse musculaire prédominante aux membres inférieurs responsable d’un signe du tabouret, une fièvre intermittente jusqu’à 39°C et des hypoesthésies avec paresthésies dans le territoire des nerfs V gauche et droit (branche V2 principalement), C2 droit et C3 droit. Le bilan biologique a alors été répété montrant une NFS normale hormis une lymphopénie à 0,78G/L, l’absence de syndrome inflammatoire biologique, un bilan hépatique discrètement perturbé avec une cytolyse à 2N prédominant sur les ASAT et une cholestase à 2N anictérique, une électrophorèse des protéines sériques, une immunofixation et un dosage pondéral des immunoglobulines (IgG, IgA, IgM) sans anomalie, un taux d’IgG4 normal et une enzyme de conversion de l’angiotensine élevée à 110UI/L. L’immunophénotypage lymphocytaire montrait une absence de lymphocyte B sans anomalie phénotypique sur les autres contingents lymphocytaires avec une recherche de clonalité lymphocytaire retrouvant seulement une possible population lymphoïde B monoclonale circulante non significative du fait de la lymphopénie B majeure et un clone T minoritaire de signification indéterminée. Le bilan immunologique n’objectivait aucun anticorps spécifique (facteurs rhumatoïdes, anti-CCP, anti-phospholipides, ANCA, anti-tissu, anti-gangliosides, anti-MAG). L’ensemble des examens à visée infectiologique (sérologies Lyme réalisées à deux reprises, sérologies VIH, VHA, VHB, VHC, VHE, EBV, CMV, HHV6, syphilis, toxoplasmose, leishmaniose, histoplasmose, leptospirose, bartonellose, coxiellose, chlamydiose, yersiniose, aspergillose, dengue, zika, chikungunya, brucellose, parvovirus B19, toxocarose, bilharziose ; PCR VHB, VHC, VHE, HSV1/2, VZV, CMV, adénovirus, leptospirose, parvovirus B19, Whipple ; hémocultures répétées, BK tubages) étaient négatifs. L’électro-neuro-myogramme était normal. Une analyse du liquide cérébrospinal (LCS) était alors réalisée, retrouvant une méningite avec 20 éléments/mm3 à prédominance lymphocytaire (72 %), principalement CD4+, une hyperprotéinorachie à 0,8g/L avec normoglycorachie. L’examen direct du LCS était négatif, tout comme les PCR virales. On ne retrouvait pas de synthèse intrathécale d’immunoglobulines, le taux d’IL-10 était considéré comme faible (11pg/mL) et celui de l’IL-6 comme modérément augmenté (90pg/mL). Le dosage des anticorps anti-neuronaux (anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-CV2, anti-amphiphysine, anti-Ma2, anti-SOX1, anti-GAD65, anti-Tr, anti-Zic4) était lui aussi négatif. Les IRM cérébrale et médullaire retrouvaient des prises de contrastes radiculaires en regard des racines C2, C3 et C4 droites ainsi qu’au niveau des nerfs crâniens III et VI gauches en faveur d’une méningoradiculite, associée à un aspect de leptoméningite (Fig. 2
                     ). La TEP-TDM montrait l’absence de signe d’activité du lymphome déjà connu mais l’apparition d’un hypermétabolisme en regard du sein droit. Une biopsie hépatique était également effectuée devant la perturbation du bilan hépatique, retrouvant un aspect d’hépatite lobulaire modérée sans fibrose avec quelques granulomes épithélioïdes sans envahissement lymphomateux ; le NGS infectieux réalisé sur la biopsie revenait par ailleurs négatif. La biopsie des glandes salivaires accessoires ne retrouvait pas d’anomalie. En l’absence de signe de gravité, les dermocorticoïdes étaient poursuivis et de l’hydroxychloroquine était introduit, sans efficacité.

Après une courte sortie, la patiente était de nouveau hospitalisée devant une altération de l’état général comportant notamment une perte de poids de 10kg, un syndrome méningé, une diplopie par atteinte du VI droit et un discret syndrome cérébelleux. Une nouvelle ponction lombaire était alors réalisée, retrouvant de nouveau une méningite avec 96 éléments/mm3 à prédominance lymphocytaire (80 %), une hyperprotéinorachie à 2,58g/L et une normoglycorachie. L’ensemble des examens sur le LCS (examen direct et cultures bactériologique standard et mycobactériologique, PCR virales, recherche de synthèse intrathécale d’immunoglobulines et d’anticorps anti-neuronaux) étaient négatifs. L’immunophénotypage lymphocytaire, ainsi que la recherche de clonalité, étaient sans anomalie. Les taux d’IL-6 et d’IL-10 étaient cette fois-ci très augmentés, respectivement à 728 et 126pg/mL. Des nouvelles IRM cérébrale et médullaire montraient une extension des anomalies déjà décrites avec apparition de nouvelles prises de contrastes leptoméningées, de la quasi-totalité des paires crâniennes et des racines de la queue de cheval. Un test thérapeutique aux corticoïdes (bolus intraveineux de 500mg/j de méthylprednisolone pendant 3 jours puis relais par prednisone per os 1mg/kg) et une quadrithérapie antituberculeuse étaient alors débutés, sans efficacité. L’état clinique de la patiente continuait à se détériorer avec l’apparition de troubles de la déglutition et d’une clinophilie du fait de l’ataxie majeure motivant une troisième ponction lombaire retrouvant de nouveau une méningite avec 60 éléments/mm3 à prédominance de polynucléaires neutrophiles (72 %). Cependant, et contrairement aux deux ponctions lombaires précédentes, un des tubes fut conservé et envoyé pour réalisation d’un NGS infectieux. Ce dernier revenait finalement positif pour B. afzelii. Le résultat fut confirmé par la réalisation d’une PCR spécifique B. afzelii sur la biopsie cutanée du placard inflammatoire du sein droit de la patiente. Un traitement par ceftriaxone (2 grammes par jour pendant 21 jours) permettait la résolution complète des symptômes notamment neurologiques ainsi que la normalisation des prises de contrastes radiculaires et leptoméningées sur l’IRM de contrôle. La patiente ne conservera finalement comme seule séquelle qu’une atrophie cutanée en regard de l’acrodermatite chronique atrophiante qu’elle avait développée sur le sein droit (Fig. 3
                     ).

# Discussion

La plupart des recommandations quant au diagnostic de la borréliose de Lyme, recommande un diagnostic en deux temps (« two-tier serology ») consistant en la réalisation d’une sérologie par test Elisa très sensible et, en cas de résultat positif ou équivoque, d’un test Western Blot très spécifique. La première étape correspond donc en la réalisation d’un test Elisa dont la sensibilité est estimée à 50 % face à un érythème migrant et à>90 % lorsque la maladie évolue depuis plus de six semaines (temps nécessaire à la séroconversion). Bien qu’ayant de très bonnes performances, la sérologie de la BL a ses limites. En effet, une réaction croisée peut être à l’origine de faux positifs (syphilis, mononucléose infectieuse, polyarthrite rhumatoïde…) en Elisa, surtout en IgM. La cicatrice sérologique (persistance des IgG au long cours) rend quant à elle l’interprétation des résultats délicate en cas de suspicion de réinfection, imposant la répétition de la sérologie afin d’évaluer la cinétique du titre d’anticorps. À l’inverse, il existe également des faux négatifs : (i) en cas d’infection très récente en particulier avant six semaines d’évolution de la BL, temps nécessaire à la séroconversion en IgG ; (ii) en cas de séroconversion décapitée précocement par une antibiothérapie (qu’elle soit totalement efficace ou non contre la BL : antibioprophylaxie après une piqûre de tiques (pratique non recommandée) ou antibiothérapie instaurée pour une infection intercurrente) ; (iii) en cas d’immunosuppression, qui plus est si elle concerne l’immunité humorale, comme dans le cas que nous rapportons ici [2–4].

Les cas de BL séronégatives rapportés dans la littérature ces dernières années sont résumés dans le Tableau 1
                      
                     [5–9]. Nous constatons plusieurs similitudes avec le cas que nous rapportons ici : (i) tous ont été traité par rituximab pouvant expliquer l’absence de séroconversion face à une infection comme la BL ; (ii) l’indication était soit une maladie lymphoproliférative (lymphome) soit une maladie auto-immune (sclérose en plaques, anémie hémolytique auto-immune) ; (iii) le diagnostic indirect ayant été mis en défaut (et ce quel que soit le kit de laboratoire utilisé), c’est un diagnostic direct par PCR qui a permis le diagnostic, le plus souvent sur le LCS ; (iv) la plupart des patients présentait un tableau sévère dominé par une symptomatologie neurologique.

La sévérité de la présentation clinique décrite dans notre observation, notamment sur le plan neurologique, concorde avec la revue de littérature que nous avons réalisée. Il est par ailleurs intéressant de constater que la patiente a présenté plusieurs symptômes dont la survenue est rare : atteinte hépatique avec cytolyse et cholestase anictérique modérées révélant une hépatite granulomateuse, et atteinte cutanée avec un tableau d’érythème migrant multiple, succédé par une lésion compatible avec une acrodermatite chronique atrophiante sur le sein droit. En plus de la difficulté du diagnostic biologique, le tableau clinique chez une patiente sous anti-CD20 semble pouvoir être à la fois sévère et atypique du fait de la conjonction d’atteintes inhabituelles.

Bien qu’en pratique la sérologie suffise le plus souvent à diagnostiquer une BL, d’autres outils sont à notre disposition. La PCR n’est en principe recommandée et considérée comme performante que sur prélèvement cutané (biopsie) ou articulaire (ponction ou biopsie synoviale), certains auteurs considèrent qu’elle reste néanmoins intéressante dans le LCS dans les cas complexes malgré une sensibilité ne dépassant pas 30 % [2,10]. En effet, une recherche de synthèse intrathécale d’immunoglobulines suffit le plus souvent pour objectiver une atteinte neurologique d’une BL. La culture bactérienne est un autre examen diagnostique considéré comme un « gold standard » mais aujourd’hui utilisé à des fins de recherche uniquement, du fait des difficultés de mise en culture très longue. Enfin, le dosage de CXCL13 dans le LCS pourrait être également intéressant. Une revue de littérature allemande a permis d’objectiver l’intérêt de ce marqueur cytokinique dans le diagnostic de neuro-borréliose avec une sensibilité de 89 % et une spécificité de 96 % avec un seuil diagnostique optimal à 162pg/mL. Malgré son augmentation significative retrouvée dans d’autres pathologies du système nerveux central notamment la neurosyphilis et le lymphome cérébral, il semble être prometteur lorsqu’il est associé à un tableau clinique compatible [11]. Ce test est actuellement disponible en France au Centre National de Référence (CNR) Borrelia. Par ailleurs, le NGS infectieux peut être d’une aide précieuse au diagnostic. En effet, souvent utilisé en cas d’impasse diagnostique et après des tests de première ligne, le NGS permet de détecter sur un échantillon plusieurs agents pathogènes permettant d’orienter le diagnostic. Ainsi, la métagénomique shotgun (ou SMg) permet un séquençage pan-pathogène (bactériens ou non, contrairement à la PCR ARN16S par exemple), et ce en analysant chaque séquence obtenue à partir des extractions d’ADN et d’ARN. Cette technique semble présenter un intérêt majeur lors d’infections du système nerveux central type méningo-encéphalites aiguës dans lesquelles les approches diagnostiques traditionnelles (PCR spécifiques, sérologies…) ne permettent d’obtenir un diagnostic dans seulement 50 % des cas [12]. La SMg présente, elle, une sensibilité de 73 à 92 % selon l’agent pathogène. Il reste cependant difficile de positionner l’utilisation du NGS infectieux dans l’arsenal diagnostique et cet examen bien que performant, notamment dans les cas d’impasse diagnostique comme dans le cas rapporté ici, ne doit pas remplacer un examen clinique et un interrogatoire bien menés. Dans le cas de notre patiente, nous retrouvions en effet à l’interrogatoire un fort risque d’exposition aux tiques du fait de son activité bénévole en refuge pour animaux.

À l’image des BL présentées dans notre revue de littérature et celle décrite ici, d’autres maladies infectieuses semblent avoir un pronostic plus sévère sous anti-CD20. En effet, la pandémie mondiale causée par le SARS-CoV-2 nous a montré que les anti-CD20, chez des patients dont la clairance virale est ainsi compromise du fait d’une lymphopénie B, sont à l’origine de « rechutes » virales (et non de réinfections) souvent gravissimes, et ce, même plusieurs mois après la primo-infection [13,14]. Ainsi, la possibilité d’une absence d’immunisation contre certaines maladies infectieuses en raison de la lymphopénie B doit nous alerter quant au pronostic réservé des patients sous anti-CD20 lorsqu’ils contractent une infection, ce qui doit constituer une préoccupation majeure dans notre pratique.

# Conclusion

Pour conclure, les traitements anti-CD20 étant très largement – et de plus en plus – utilisés dans nos services de médecine interne, il convient de prendre en compte la déplétion en lymphocytes B dans la démarche diagnostique des patients, en gardant un œil critique sur les résultats de sérologies rendues négatives, et en ayant recours plus facilement à un test diagnostique direct (PCR Borrelia par exemple).

# Droits de l’homme et des animaux

Les auteurs déclarent que le travail décrit n’a pas impliqué d’expérimentation sur des humains ou des animaux.

# Consentement éclairé et informations sur les patients

Les auteurs déclarent que ce rapport ne contient aucune information personnelle qui pourrait permettre d'identifier le(s) patient(s) et/ou les volontaires.

# Financement

Ce travail n’a bénéficié d’aucune subvention de la part d'organismes de financement publics, commerciaux ou à but non lucratif.

# Contributions des auteurs

Tous les auteurs attestent qu’ils répondent aux critères actuels de l’International Commitee of Medical Journal Editors (ICMJE) pour la qualité d’auteur.