# Marginal et fluctuant :
l'enseignement de la contraception
dans les professions
prescriptrices en France

Leslie Fonquerne

Université Toulouse Paul Sabatier
et Université Toulouse Jean Jaurès

**RÉSUMÉ** – Fondé sur une recherche doctorale en sociologie, cet article interroge la place de la contraception dans la formation des professions prescriptrices. L'analyse consiste en l'étude de cas d'un cours de médecine observé et d'un cours de maïeutique consulté, et s'appuie sur des entretiens menés auprès de membres du corps médical. Si l'enseignement en maïeutique tient compte du vécu des patientes, par contraste, la formation initiale des médecins traduit une appréhension strictement technique de la contraception, ancrée depuis plusieurs décennies. Le complément de formation en continu portant sur la contraception reste à l'initiative du personnel médical, dont l'expertise est assignée indépendamment de leur implication dans le processus de dévolution.

**MOTS CLÉS** – contraception, formation médicale, genre, normes médicales, professionnels de santé.

En France, l'histoire de la santé sexuelle est marquée par différentes révolu-
tions. Au 18e siècle, la « première révolution contraceptive » se caractérise
par une baisse précoce de la natalité (Leridon, 1987). La « seconde révolution
contraceptive » renvoie à la médicalisation des méthodes contraceptives et
comprend, plus largement, la régulation des naissances de 1950 à 1985 (léga-
lisation de la contraception en 1967 et de l'IVG – interruption volontaire de
grossesse – en 1975). Cependant, la vertu émancipatrice de la contraception se heurte à certaines formes d'involution. Particulièrement depuis fin 2012, suite aux surrisques thromboemboliques associés aux pilules de troisième et quatrième générations, la baisse du taux d'usage de la contraception orale renvoie à une véritable « crise de la pilule » (Bajos et al., 2014). Des usagères délaissent plus largement le recours aux moyens contraceptifs hormonaux (Thomé, 2022).

La formation des professions prescriptrices connait également son lot de (r)évolutions. Née au début du 20e siècle, la gynécologie commence à s'institutionnaliser dans les années 1930 (Koechlin, 2021) jusqu'à la création en 1955 du certificat d'études spéciales (Ruault, 2015). La spécialité se démocratise dans les années 1960, parallèlement à la diffusion de la pilule. Si les sagefemmes n'ont été habilitées à prescrire la contraception qu'en 2009, les gynécologues jouissent historiquement d'une expertise en la matière.

Pourtant, ce n'est que depuis 1979 qu'est précisée « une obligation de formation des médecins sur la contraception » (Roux, 2020, p. 225). Par ailleurs, la faible place accordée à la contraception dans la formation médicale initiale persiste (involution de long cours) depuis les années 1980 jusqu'à nos jours (Gelly, 2006). La formation médicale continue, quant à elle, est bien moins encadrée en France qu'au Royaume-Unis (Ventola, 2017). Par conséquent, alors que les généralistes, les gynécologues et les sagefemmes sont habilités et amenés à prescrire la contraception, ils et elles s'y forment inégalement (Roux et al., 2017).

Les évolutions législatives des années 1960-1970 ont été à la fois réfrénées (par l'opposition d'une partie, conservatrice, du corps médical) et favorisées (par d'autres soignants ayant pris part aux luttes en faveur de l'avortement libre et gratuit ; Pavard, 2012). Le corps médical approuve finalement le contrôle des naissances, parce qu'il avait un rôle d'expert à jouer (McLaren et al., 1996). À ce titre, les remises en question de ces droits (absence de dévolution) dans l'enseignement médical (stigmatisation de l'IVG, marginalisation de méthodes contraceptives), s'appréhendent comme une involution de la formation.

L'objectif de cet article est d'interroger la place de la contraception et, plus largement, du genre (sexualité, violences faites aux femmes) dans la formation des professions prescriptrices, en particulier au sein de celles qui ne bénéficient pas du statut d'expertise de la contraception (généralistes et sagefemmes). L'enseignement des gynécologues sera mobilisé dans une moindre mesure dans une perspective comparative. Il s'agira d'appréhender la responsabilisation (dévolution) des (futur-es) professionnelles de santé, à travers leur initiative ou non de compléter leur formation initiale, comme facteur d'évolution de l'enseignement et des pratiques de soin.
Cet article est fondé sur une recherche doctorale (2015-2021) qui s'appuie
sur un dispositif de recherche de type qualitatif. D'une part, des entretiens
ont été menés auprès de trente-et-un-e praticien-nes de santé exerçant en
structures publiques et privées. D'autre part, un cours destiné à des internes
en médecine générale et portant sur la contraception a été observé. Un cours
de maïeutique de vingt-sept pages complète ce corpus de matériaux.

Deux grandes parties structurent le propos. Une première partie est consacrée à l'étude de cas comparée d'un cours de médecine générale, questionnant l'agir enseignant, et d'un cours écrit de maïeutique. Ces formations mettent au jour une considération différenciée de la contraception, et ont, par conséquent, un potentiel transformatif inégal.

Une seconde partie montre que les formations portant sur des questions de genre et de contraception ne sont dispensées que ponctuellement, sur le tas et sur le tard. Par contraste à la formation initiale, la formation continue, à l'initiative individuelle des professionnel·les, apparait particulièrement propice à l'apprentissage de la conduite de consultations émancipatrices.

Médical ou politique ?

L'enseignement différencié de la contraception

Chacune des professions étudiées confère une habilitation à la pres-
cription de contraception. Pourtant, chaque corps de métier aborde diffé-
remment les méthodes de régulation de la fécondité et la manière de les
présenter aux femmes. Cette première partie s'appuie sur une étude de cas
comparée entre un cours de médecine générale, observé en 2018, et un cours
écrit de maïeutique, datant de 2015, suivi et fourni par une sagefemme. Le
contenu du premier traduit une appréhension strictement médicale de la
contraception, tandis que le second tient davantage compte de l'influence
des structures sociales dans le suivi gynécologique.

Cours de médecine :
apprentissage d'une dévolution arbitraire ?

Le cours « Contraception, allaitement, pédiatrie, gynécologie », assuré
par une médecin généraliste, dure une matinée (8h30-12h) et s'adresse à des
internes en médecine générale. Les trente-trois internes attendues sont en
stage « Santé femme, santé enfant ». Avant leur arrivée, la médecin ensei-
gnante et moi-même disposons les tables en « U » et actons que je m'installe
à côté de son bureau, à l'une des extrémités du « U ». Ma présence ne sera pas
questionnée par les jeunes médecins, car une autre collègue de la médecin
assiste également à la formation. L'usage d'un journal de terrain n'apparait
pas non plus intrusif, les internes réalisant des exercices écrits sur la base d'un polycopié que l'enseignante me fournit également.

L'assemblée est composée de dix-neuf femmes et quatorze hommes. Les internes ont la trentaine. À l'exception de deux femmes racisées, les trente-et-un-e autres personnes sont blanches. La disposition des internes est genrée : les femmes sont installées plutôt à droite dans le « U », tandis que les hommes ont pris place à gauche.

L'étude de cas présentée (tableau 1) s'appuie sur la reconstitution du cours et se concentre sur les moments où la contraception est enseignée.

<table><caption>**Tableau 1 : Étude de cas d'un cours portant sur la contraception, destiné à des internes en médecine générale.**</caption><thead><tr><td>Déroulé du cours</td><td>Analyse</td></tr></thead><tbody><tr><td>Le cours débute vers 8h30. L'enseignante dit aux internes de réfléchir sur les cas cliniques présentés sur les polycopiés. Vers 9h, elle demande : « Vous êtes prêts ? » Elle lit la situation « A » (une jeune femme de 15 ans demande à prendre « la pilule ») et demande comment ils et elles y répondraient.</td><td></td></tr><tr><td>Une interne indique qu'elle commencerait par « lui demander ce qu'elle sait ».</td><td></td></tr><tr><td>Une autre dit qu'elle « lui demande pourquoi elle prend la pilule ».</td><td></td></tr><tr><td>Une autre encore lui demanderait « si elle a entendu parler d'autres méthodes ».</td><td></td></tr><tr><td>L'enseignante : « oui, partir de ce qu'elle sait ». Elle précise que le « pourquoi » en communication est ressenti comme « agressif », et préconise de privilégier plutôt une formulation ouverte : « qu'est-ce qui t'amène à prendre la pilule ? », si elle a un copain.</td><td>Régulièrement, certains conseils donnés pour mener une consultation s'apparenteront à la méthodologie des entretiens sociologiques. Aucun argument médical justifiant d'indiquer le statut conjugal.</td></tr><tr><td>La première interne intervenue pose la question de la prévention des IST [infec-tions sexuellement transmissibles].</td><td>La jeunesse sexuelle est associée aux risques, notamment infectieux (Amsellem-Mainguy & Vuattoux, 2019).</td></tr><tr><td>[...]</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Déroulé du cours</td><td>Analyse</td></tr></thead><tbody><tr><td>L'enseignante : « combien dure une première consultation de contraception ? » Elle répond : « 30 à 40 minutes, et encore vous pourrez pas tout donner ». [...]<br>L'enseignante demande : « Comment structurer la consultation ? » et écrit sur le paperboard : « on part de ses connaissances et on lui explique tout sauf la contraception définitive car elle est mineure ».</td><td>Durant une première consultation de contraception, il peut au contraire être recommandé d'informer de l'ensemble du panel contraceptif disponible, afin que les patientes aient connaissance de toutes les méthodes, dans l'optique d'un usage contraceptif évolutif.</td></tr><tr><td>Une interne : « La contraception définitive c'est la stérilisation, c'est pas une contraception ».</td><td></td></tr><tr><td>L'enseignante : « Si elle était majeure elle aurait le droit ».<br>[-]</td><td>Injonction à la maternité : les jeunes femmes, qui plus est nullipares, décrivent un véritable « parcours du combattant » (Tillich, 2019) pour accéder à ce droit.</td></tr><tr><td>Une autre interne : « Qu'est-ce qu'on cible à part DIU [dispositif intra-utérin ou stérilet], implant, pilule ? »<br>L'enseignante : « La contraception hyper efficace » car « elles sont très fertiles », « c'est chaud à cet âge, donc vous passez vite sur les spermicides et les méthodes naturelles ».<br>Une interne qui est déjà intervenue : « Est-ce qu'on va se perdre dans les spermicides... »</td><td>Vision strictement médicale (et féminisée) de la contraception, au détriment des méthodes barrières (action mécanique non hormonale, comme le préservatif, le diaphragme ou la cape cervicale) et des méthodes dites traditionnelles (coït interrompu) ou naturelles (méthodes d'auto-observation).</td></tr><tr><td>L'enseignante rappelle l'indice de Pearl, selon lequel l'implant est le moyen contraceptif le plus efficace. Elle interroge les internes sur l'efficacité des pilules.</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Déroulé du cours</td><td>Analyse</td></tr></thead><tbody><tr><td>Elle pose ensuite la question de l'efficacité théorique du préservatif : « 15 % de risque de grossesse, donc seulement à utiliser comme contraception supplémentaire ou prévention des IST. Donc il faut sortir du schéma imposé aux femmes. Vous savez ce que c'est ce schéma [préservatif, contraception orale, DIU] ? » Le préservatif ne serait pas adapté à une « fertilité forte ». Elle emploie donc le terme de « récompense » pour signifier le passage du préservatif à une pilule et préconise de parler de DIU et non de stérilet, pour ne pas alimenter les représentations (risque de stérilité) relatives à ce moyen.</td><td>Vision positive de la contraception orale au détriment du préservatif, sans pour autant proposer d'autres méthodes mécaniques. Ce schéma renvoie à la « norme contraceptive » (Bajos & Ferrand, 2004).</td></tr><tr><td>Elle ajoute : « Le taux d'IVG stagné donc il faut avoir une réflexion sur la contraception imposée : dans ce cas les femmes vont avoir tous les effets secondaires possibles, bien plus que si elles avaient choisi leur contraception. Jouons nos rôles d'informateurs et laissons-les choisir leur contraception ».</td><td>IVG perçue comme un « échec » (Divay, 2004). En contradiction avec le discours précédent qui préconise d'imposer certaines méthodes médicalisées. « Les femmes » versus « les informateurs » : « altérisation sanitaire » (Mulot, 2014) des usagères, alors que les praticiens-nes sont par ailleurs usagères de contraception.</td></tr><tr><td>[...]</td><td></td></tr><tr><td>L'enseignante préconise de « tout » proposer, d'expliquer aux femmes et de leur laisser le choix.</td><td>Incompatible avec vision médicale de la contraception défendue en amont.</td></tr><tr><td>Elle passe en revue les différents DIU en mentionnant leurs modes de fonctionnement (hormonal ou au cuivre), leurs effets dits secondaires, leurs durées d'efficacité, la population cible (nullipare ou non), puis classe sur le paperboard les moyens contraceptifs par ordre d'efficacité. Elle ajoute : « Et puis après y a tous les autres » en indiquant que l'anneau et le patch sont plus efficaces que la pilule mais ont les mêmes effets indésirables.</td><td>Hiérarchisation des méthodes contraceptives, selon une vision strictement médicale et une logique parfois arbitraire, incompatible avec une présentation complète du panel contraceptif.</td></tr><tr><td>[...]</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Déroulé du cours</td><td>Analyse</td></tr></thead><tbody><tr><td>L'enseignante : « On délivre beaucoup de messages en première consultation. La patiente retient peu d'informations. Donc il faut vite revoir les jeunes femmes ». En ce sens, elle déconseille de s'attarder sur le DIU si la jeune patiente n'a jamais eu de rapports sexuels : « En attendant, c'est pilule ou implant et qu'elle revienne quand elle sera plus vierge. Mais on lui aura parlé de tout ça ». [...]</td><td>Minimisation des compétences des femmes et primat d'explications orales exclusives, au détriment de supports explicatifs (tels que des moyens contraceptifs factices) qui favorisent pourtant l'autonomie des femmes.<br>L'enseignante préconise une présentation incomplète du panel contraceptif et légitime la notion, non médicale, de virginité, en abordant la sexualité sous le prime de l'hétérosexualité pénocentrée.</td></tr><tr><td>Une interne : « Faut aussi parler de l'association avec le tabac ».</td><td></td></tr><tr><td>L'enseignante : « Quelqu'un pense que dix cigarettes par jour c'est une contrindication ? Non. À 15 ans ça a aucun impact de dire 'c'est pas bon', c'est paternaliste. Comment accrocher les ados ? »</td><td></td></tr><tr><td>Une interne suppose qu'il faut « parler des effets immédiats », indiquant que « le cancer ne fait pas peur à 15 ans, ni les dents jaunes, ni la peau fripée » et qu'il faut aussi mentionner le cout.</td><td>Éducation par la peur. Or, « lorsque le discours médical exagère le risque tabac-pilule, les femmes ont tendance à sacrifier la pilule plutôt que le tabac » (Mossuz-Lavau, 2002b, p. 259 citée par Gelly, 2006, p. 100).<br>Faible prise en compte de la dimension économique (remboursement) de la contraception.</td></tr><tr><td>[...]</td><td></td></tr><tr><td>Les interactions amènent au sujet du scandale sanitaire et médiatique relatif à la pilule.</td><td></td></tr><tr><td>L'enseignante : « C'est pas plus dangereux qu'une autre contraception. En termes de générations, vous maitrisez ? »</td><td></td></tr><tr><td>Une interne indique avoir « besoin du tableau pour voir le nom de la pilule et voir sa génération. »</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Déroulé du cours</td><td>Analyse</td></tr></thead><tbody><tr><td>L'enseignante la rassure : « C'est normal, c'est innombrable le nombre de pilules. Vous en choisissez deux ou trois par génération et vous pouvez très bien vous débrouiller. Quelle est la différence entre les générations ? [Les internes ne savent pas.] Non c'est pas le dosage, ce sont les progestatifs. Le progestatif de deuxième génération est androgénique. Celui de troisième génération est efficace contre l'acné. »</td><td>Les internes témoignent de peu de connaissances sur les générations de pilules, dont la classification est complexe.</td></tr><tr><td>Tout en précisant qu'il « ne faut pas mettre les gens dans des cases », elle préconise de prescrire une pilule de troisième génération à une femme qui a une petite poitrine et peu de règles car les femmes correspondant à ce profil ne produiraient pas plus d'œstrogènes que de progestérone. Elle conseille de compenser les différents profils « en choisissant les pilules dans les différentes générations ».</td><td>Discours contradictoires. La contraception au service d'injonctions physiques et esthétiques de genre. Référence corporelle à géométrie variable : pas de prise en compte du poids des femmes et d'une contraception adaptée.</td></tr><tr><td>Une interne : « Les [pilules de] troisième génération c'est ce qu'on prescrit le plus ».</td><td>Faible connaissance des recommandations officielles.</td></tr><tr><td>L'enseignante rappelle alors les recommandations, à savoir : prescrire les pilules de deuxième génération en première intention.</td><td></td></tr><tr><td>[...]</td><td></td></tr><tr><td>L'enseignante : « Il faut 20-30 minutes pour expliquer correctement à une patiente comment bien prendre une pilule. [...] Choisissez les pilules que vous connaissez bien ».</td><td>Choix contraceptif des patientes biaisé par les connaissances des médecins.</td></tr><tr><td>À la question de la prise de poids sous pilules, l'enseignante répond : « Globalement 2-3 kilos. Tout changement hormonal stimule l'appétit ». Il faut « adapter l'alimentation » et le « sport ». [...] « Même dans la vie il y a des changements hormonaux, 15 kilos sous pilule non. Tu as trop mangé. Tu n'es plus en croissance, tu ne fais pas de sport et tu manges n'importe quoi. Mais elle a commencé la pilule en même temps donc la pilule a bon dos ».</td><td>Grossophobie et culpabilisation selon le poids (Fonquerne, 2021). Condamnation du manque de contrôle de soi (par l'alimentation et l'activité sportive). Promotion, en miroir, d'un autocontrôle disciplinaire des corps (Jarty & Fournier, 2019).</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Déroulé du cours</td><td>Analyse</td></tr></thead><tbody><tr><td>Elle précise : « Si vous tenez pas compte de ce qui lui convient pas, elle va l'arrêter et deux mois après elle revient pour une IVG car elle avait plus de contraception ». En cas de perte de libido, elle conseille le DIU au cuivre et en cas de prise de poids, elle conseille également d'« enlever la pilule [...] elle verra que c'est pas ça ». Elle préconise de « déconstruire » « l'imaginaire ». [...]</td><td>Stigmatisation de l'IVG. Discours contradictoires : prise en compte de la perte de libido mais mise en doute de la prise de poids ; volonté de déconstruire les prénotions uniquement du côté des patientes et non des médecins. Psychologisation (Fainzang, 2006) des comportements des usagères et des effets indésirables.</td></tr><tr><td>Vers 10h15</td><td></td></tr><tr><td>L'enseignante : « Il y a pas que la pénétration dans la vie ». Elle conseille de parler de sexualité avec les patientes, « faut pas avoir peur ».</td><td>Remise en question de la norme de la sexualité pénétrative en milieu de cours.</td></tr><tr><td>Elle insistera aussi sur le caractère évolué de la contraception mais notamment parce que « les femmes sont pas stables » hormonalement.</td><td>Vision essentialiste et humorale (Dorlin, 2009).</td></tr><tr><td>[...]</td><td></td></tr><tr><td>Le thème de la contraception d'urgence est traité, surtout en termes d'efficacité et de recommandations de la Haute autorité de santé (HAS). L'enseignante explique également qu'une pose de DIU peut faire office de contraceptif d'urgence.</td><td>Accès à la contraception d'urgence favorisé.</td></tr><tr><td>Toujours à propos du DIU, l'enseignante rappelle : « Il a fallu se battre pour perdre l'idée selon laquelle le DIU n'est pas possible chez les nullipares. Tout peut être proposé en première intention ».</td><td>Discours en partie en contradiction avec la légitimation de la notion de virginité.</td></tr><tr><td>Vers 10h30, la question du remboursement des différentes méthodes contraceptives est abordée. À propos du DIU Mirena, l'enseignante indique qu'il « coute cher à la sécu » et que c'est « donc un problème si les femmes viennent l'eng lever au bout de deux jours ».</td><td>Motivation économique (qui concerne la Sécurité sociale, non les patientes) et non féministe. L'usage du DIU perçu comme un engagement, incompatible avec la promotion d'une contraception évolutive.</td></tr><tr><td>[...]</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Déroulé du cours</td><td>Analyse</td></tr></thead><tbody><tr><td>Les échanges suivants portent sur les cycles et les périodes à risques en cas d'oubli de pilules. En montrant le schéma qu'elle vient de faire sur le paperboard, l'enseignante ajoute : « Entre les deux, là où la courbe est stable il y a peu de risque, mais il faut pas dire ça aux patientes, il faut juste leur dire que le plus dange-reux c'est d'oublier en début et fin de plaquette ».</td><td>Rétention d'informations préconisée.</td></tr><tr><td>[…]</td><td></td></tr><tr><td>Les échanges à suivre portent sur les DIU (les règles abondantes, l'endométriose) et notamment le fait qu'un même dispositif ait des autorisations de mise sur le marché (AMM) de différentes durées selon les pays. L'enseignante indique : « En France le DIU au cuivre a une AMM de 5 ans, le même aux États-Unis a une AMM de 10 ans… Mais ça c'est en off, pour que les firmes fassent leur profit ». Et de préciser : « Si une femme en France fait un procès au bout de huit ans de port de DIU, le médecin sera en faute ».</td><td>Mise au jour des logiques de marché. Intérêts des femmes en concurrence avec le profit des entreprises pharmaceutiques (Preciado, 2010).</td></tr><tr><td>[…]</td><td></td></tr><tr><td>L'enseignante demande aux internes comment ils et elles s'y prendraient pour faire des « switch » [changements] de contraception. C'est l'occasion de leur rappeler de travailler sur les représentations des patientes, par exemple en indiquant que le fonctionnement du DIU au cuivre n'est pas équivalent à une IVG car il « intoxique les spermatozoïdes avant la possibilité de nidation s'il y avait eu ovulation et fécondation ».</td><td>Les représentations des patientes sont davantage travaillées que celles des médecins. La notion de « nidation » prolonge cependant l'idée d'un DIU contractif plutôt que contraceptif.</td></tr><tr><td>Dans le cas d'un changement de pilule monophasique ou lors d'un passage d'une pilule monophasique à une triphasique, l'enseignante conseille d'arrêter la première puis d'enchainer avec la seconde.</td><td>Risque de grossesse non prévue (GNP) lors de ces changements qui n'est pas mentionné.</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Déroulé du cours</td><td>Analyse</td></tr></thead><tbody><tr><td>Dans le cas d'un passage de l'implant à un DIU, l'enseignante explique : « poser le Mirena et enlever l'implant quelques jours après parce que les deux dans la même consult' faut compter 1h-1h30. »</td><td>Dans les consultations en libéral, le paiement se fait à l'acte et le temps est un « bien rare » (Greffion, 2019).</td></tr><tr><td>Elle présente les progestatifs injectables Depo Provera comme étant « pratiques chez les handicapées mentales », comme étant « parfois utilisés en Afrique » car « pas cher » et comme ayant des « gros effets secondaires ». Elle indique que « maintenant les femmes handicapées sont sous implant ou sous traitements qui produisent une ménopause artificielle. »</td><td>Le consentement n'est évoqué à aucun moment. Logiques racistes, eugénistes et discriminantes envers les personnes en situation de handicap. Méthode médicalisée et de long cours (injection hormonale) nécessitant peu d'observance, favorisée chez les personnes perçues comme « déviantes » (Roux et al., 2017).</td></tr><tr><td>[...]</td><td></td></tr><tr><td>Vers 11h30, l'enseignante indique : « On va prendre dix minutes pour parler de la relation médecin-patients ». La principale question porte sur les personnes accompagnantes en consultations. L'enseignante : « Vous mettez la mère dehors et vous demandez son avis à l'ado devant la mère sur si elle reste. [...] Moi je fais comme ça mais vous faites comme vous voulez. Sauf si la jeune patiente refuse d'être seule. [...] Il faut l'imposer aux parents, à partir de 10-12 ans. »</td><td>Relation patient-es-médecins considérée comme un sujet annexe. Formation focalisée sur l'aspect technique, au détriment de l'apprentissage d'un « savoir être » en consultation (Zolesio, 2012). Promotion du secret médical lorsque l'adolescente est accompagnée. Marge de pratique arbitraire propre à chaque médecin.</td></tr><tr><td>[...]</td><td></td></tr><tr><td>11h58, aucun-e interne ne veut faire le jeu de rôle qu'implique la situation « C » du polycopié. L'enseignante la lit. Il s'agit d'une femme de 27 ans qui revient en consultation pour la quatrième fois car sa pilule ne lui convient pas et ne semble intéressée par aucune autre méthode contraceptive. L'enseignante préconise de chercher à savoir si elle veut une grossesse, si elle a des rapports, à quel stade en est son couple : « peut-être qu'elle veut un enfant et que son mari n'en veut pas ».</td><td>Vision hétéronormée centrée sur le modèle de la relation monogame durable. Appréhension de santé globale réfutée (au profit du primat de la médicalisation). Ce verbatim renvoie à la crainte, présente dès les débats législatifs de 1960-1970, que l'accès à la contraception amène les femmes à « faire un enfant dans le dos » de leurs maris.</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Déroulé du cours</td><td>Analyse</td></tr></thead><tbody><tr><td>Un homme interne : « Ouh là je vais pas faire le médiateur ».</td><td>Parler avec les usagères est une « activité de consultation » dépréciée, représentant la part de « sale boulot » (contrairement à l'examen). La relation médecins-patientes idéale pour les premières ne doit pas nécessiter de s'adapter (Zolesio, 2012).</td></tr><tr><td>L'enseignante explique qu'il y a « quelque chose » derrière le fait qu'aucune contraception ne convienne pas ; de même s'il y a « trop » d'oublis de pilules.</td><td>Psychologisation (Fainzang, 2006) des vécus des usagères.</td></tr><tr><td>Une interne propose de les recevoir en consultation en couple.</td><td></td></tr><tr><td>L'enseignante réagit : « Vous marchez sur des œufs » et donne l'exemple d'une patiente qui avait trompé son mari. Elle rappelle qu'il faut : être « sans jugement », « neutre », « ne pas prendre parti », « favoriser le dialogue » et « dédramatiser ».</td><td>Absence de la question des violences sexuelles, pouvant expliquer les changements ou problèmes contraceptifs récurrents (Andro & Hamel, 2010).</td></tr><tr><td>Au fil des explications, elle précise qu'il vaut mieux dire GNP [grossesse non prévue] et non GND [grossesse non désirée] qui est plus culpabilisant ; d'autant qu« une GNP peut devenir désirée ».</td><td>Discours en contradiction avec la stigmatisation de l'IVG.</td></tr><tr><td>Une interne trouve surtout « ça violent pour l'enfant... »</td><td>Primat du bien-être de l'être à venir au détriment de la femme concernée. Logiques anti-IVG en parlant d'enfant plutôt que d'embryon ou de fœtus.</td></tr><tr><td>L'enseignante rappelle de tenir compte des « patientes d'abord ». En ce sens, si la femme dit qu'elle est enceinte, elle conseille de demander si c'est une bonne ou une mauvaise nouvelle pour elle. La question de l'IVG est alors abordée. L'enseignante informe que les IVG à répétition peuvent « être signes d'une femme maltraitée » et qu'il faut alors « chercher ce qu'il y a derrière ».</td><td>L'enseignante remet ces logiques en question.</td></tr><tr><td>Vers 11h50, les échanges précédents amènent une interne à dire qu'« au bout de trois grossesses » il peut être pertinent de « poser la question des violences ».</td><td>La question des violences faites aux femmes arrive tardivement, est traitée rapidement et correspond à une association d'idées faites avec (la stigmatisation de) l'IVG.</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Déroulé du cours</td><td>Analyse</td></tr></thead><tbody><tr><td>[...]</td><td></td></tr><tr><td>La fin du cours, prévu à 12h, approche et il est alors dit qu'il faut demander au « mari » de s'occuper de la contraception si aucune contraception ne convient à une femme.</td><td>Contraception testiculaire appréciée seulement en dernier recours.</td></tr><tr><td>11h55, 1 à 2 minutes sont consacrées à la question suivante : « Des contraceptifs masculins existent à part le préservatif ? »</td><td>Traitement tardif (fin de cours, peu propice à la concentration) et expéditif de la contraception testiculaire.</td></tr><tr><td>Une interne parle alors du slip chauffant<fnref n="1" /> et de l'andrologue qui s'en occupe.</td><td></td></tr><tr><td>Les échanges se font dans le brouhaha.</td><td></td></tr><tr><td>L'enseignante : « La pilule injectable pour homme est en cours ». Elle rappelle l'existence du préservatif et de la vasectomie et que les hommes peuvent faire penser à prendre la pilule. Les internes rient. L'enseignante réagit : « Les hommes rient ».</td><td>Implication masculine moquée par les hommes. Déresponsabilisation masculine.</td></tr></tbody></table>

Le contenu de ce cours se caractérise par la centralité accordée à la vision médicale au détriment de l'expérience des femmes ou encore des recommandations officielles. Une hiérarchisation des méthodes contraceptives s'opère tantôt selon des critères médicaux (indice de Pearl) tantôt selon des considérations plus arbitraires, de l'ordre de l'autorité et de la morale (approximation des durées d'efficacité contraceptive indiquées, stigmatisation de l'IVG). Certains sujets sont relégués au rang d'annexes (implication des hommes dans la gestion de la contraception, violences faites aux femmes, représentations des soignants, relation médecins-patientes, méthodes barrières). Le contenu pédagogique proposé est hétéronormé (situations cliniques étudiées, vocabulaire employé, contraception féminisée) et légitime des mythes médicaux (virginité) et des injonctions genrées (responsabilisation féminisée, normes physiques et esthétiques).

Le discours tenu par l'enseignante met au jour la complexité de l'enseignement, à travers la confrontation régulière de contradictions. Malgré l'évocation d'une posture de non-jugement et le libre choix contraceptif, la rétention d'informations, certaines formes de discriminations, ainsi que l'absence de consentement sont enseignées. La médecin a intériorisé une posture paternaliste qu'elle préconise cependant de proscire. L'argumentaire du cours oscille ainsi entre involution (stigmatisation de l'IVG,

<footnote n="1">1. Sous-vêtement doté d'orifices pour y passer la verge et la peau des bourses (vides). Les testicules sont ainsi remontées contre l'aine. La chaleur du corps augmente leur température, ce qui annihile la production de spermatozoïdes.</footnote>
normes contraceptive et de genre réaffirmées) et (r) évolution (contraception
testiculaire). La responsabilisation des internes (dévolution) est encouragée,
selon une logique arbitraire (en matière de gestion des personnes accompa-
gnantes et de pilules à prescrire) et les internes, en particulier les hommes,
la rejettent en ne se prêtant pas au jeu de rôle requis par la situation péda-
gogique. Aucune grande règle d'éthique du soin n'est énoncée, au profit d'un
tâtonnement en la matière (Gelly, 2006).

Pour autant, le potentiel transformatif de l'enseignement varie selon les
différentes professions prescriptrices.

Cours de maïeutique : une révolution de l'enseignement
par une approche politique de la contraception ?

Après un entretien avec une sagefemme (janvier 2018), nous convenons qu'elle me fournisse ses cours de maïeutique portant sur la contraception. Composés de vingt-sept pages et datant de 2015, ces cours ont été dispensés en troisième année (sur les quatre ans de formation à l'époque<fnref n="2" />), par des gynécologues et une médecin généraliste.

Des similitudes apparaissent avec le contenu du cours de médecine présenté précédemment : la contraception est appréhendée en fonction de son efficacité (indice de Pearl) et l'IVG est perçue comme un « échec ». Chez les adolescent·es, le risque d'IST est identifié comme « risque majeur » et les méthodes nécessitant une manipulation vaginale sont décrites comme peu adaptées à la fertilité élevée des jeunes femmes.

Néanmoins, plusieurs points contrastent. La « norme contraceptive » (mentionnée comme telle dans le cours) est présentée comme étant en décalage avec « la réalité » des usagères. À ce titre, il est préconisé de « ne pas céder à la tentation » de la « pilule pour toutes » ; les méthodes dites naturelles sont intégrées dans la définition de la contraception ; il est indiqué qu’il n’est pas nécessaire de changer un DIU au cuivre posé chez une patiente après 40 ans et qu’il peut être bienvenu de parler de vasectomie ; et une phrase type permettant de lutter contre les représentations anti-IVG (selon lesquelles le produit de l’IVG aurait le statut d’individu) est conseillée : « Il n’y a pas de bébé, ici on tue pas les bébés ».

Par ailleurs, des dimensions sociales, y compris politiques, connexes
à la contraception sont prises en compte. Le « contexte de la planification
familiale en France » est rappelé (allongement de la scolarité des femmes), la

<footnote n="2">2. À partir de 1986, les études de sagefemme durent quatre ans. La formation est rallongée d'une année à partir de 2002. Ces cours sont par ailleurs postérieurs à l'autorisation de prescription pour les sagefemmes de 2009.</footnote>
sexualité des femmes après 50 ans est pensée, les représentations sociales sont discutées (comme la croyance selon laquelle les hommes auraient des « besoins » sexuels importants) et diverses « situations de précarisation » sont considérées. Les discriminations et les violences faites aux femmes font partie des thématiques abordées. Le cours expose, par exemple, les conséquences de la grossophobie sur l'accès aux soins : quatre fois plus de GNP surviennent chez les femmes obèses de moins de 30 ans (source non renseignée sur le polycopié), à la fois car elles utilisent moins la contraception orale et plus souvent des méthodes « peu efficaces », mais aussi parce qu'elles consultent moins, par peur du jugement du corps médical.

Un cours consacré aux « contraceptions difficiles » aborde les facteurs socioéconomiques. La question de l'immigration interroge la compatibilité de l'accès aux soins avec l'état du droit au séjour. La dimension culturelle de la contraception est mise en avant en préconisant de tenir compte de la « norme procréative dans les pays d'origine » et ainsi se prémunir d'une vision ethnocentrée. Le cours renseigne également le protocole de dépistage des violences (verbales, physiques, sexuelles) faites aux femmes (idem pour enfance en danger) et la marche à suivre le cas échéant : recevoir la femme concernée seule (qu'elle soit majeure ou mineure), l'orienter vers la plainte, contacter la brigade des mineurs, engager un signalement au parquet.

Enfin, si à l'instar du cours de médecine observé, celui de maïeutique comporte des exercices basés sur des cas cliniques, ceux-ci prennent en compte la structure de la consultation et les enjeux qui lui sont propres, en commençant par exemple par : « Vous êtes sagefemme en centre de planification [...] ».

Le contenu des cours ne représente néanmoins qu'un aspect de la formation. Les temporalités de l'enseignement, la place de la contraception dans l'ensemble de la formation ou encore les choix des praticiens en matière de formation continue, peuvent également traduire différents degrés de dévolution et sont, à ce titre, à leur tour, questionnés.

## Une formation sur le tas et sur le tard

Selon une médecin généraliste (la quarantaine, cabinet libéral), « Il faut être au courant de ce qu'il existe [comme contraception] pour pouvoir la proposer. On ne propose que les contraceptifs qu'on maitrise » (10 janvier 2018). Or, la formation initiale et en continu comportent des limites en la matière.
## Formation initiale : « le néant » contraceptif ?

« Quand on voit la place de la sexualité et de la contraception dans les études de médecine aujourd'hui, c'est le néant », déclarait déjà la médecin Emmanuelle Piet il y a une dizaine d'années (Andro & Hamel, 2010). Dans l'ouvrage issu de sa thèse, Maud Gelly donne l'exemple d'un cours en externat, dispensé en faculté de médecine (2002-2003), qui consacrait deux heures à la contraception, aucune heure à l'IVG, contre quatre heures à la grossesse. Les priorités pédagogiques sont ainsi affichées en faveur de l'obstétrique (Gelly, 2006). L'ensemble des personnes enquêtées, indistinctement de leur profession et de leur âge, déclare en effet avoir reçu une formation quantitativement insuffisante en matière de contraception, à l'image de cette jeune médecin généraliste (la trentaine), au fait du contenu actuel de la formation :

> Et après l'internat nous on a des pseudo cours d'une demi-journée, peut-être une demi-journée par mois, et là je crois qu'on a eu un cours sur la contraception. Mais ça a dû durer peut-être une heure. C'est très court. [...] Oui ils mettent en revue le stérilet, les pilules, le préservatif, l'implant, les spermicides je crois qu'on a dû en entendre parler dix secondes top chrono et le diaphragme pareil et l'anneau vaginal pareil en dix secondes c'est plié (14 novembre 2016).

Un obstétricien (la quarantaine, cabinet de ville) se rappelle, quant à lui, d'un cours de « 5 ou 10 pages à peine » en cinquième année de médecine : « Y a jamais eu de formation sur la contraception, c'est de l'apprentissage petit à petit sur le tas avec les consultations » (10 mai 2017). Une sagefemme, formée entre 2012 et 2017, déclare également ne pas avoir eu « de gros volumes horaires » de cours sur la contraception. Une jeune médecin généraliste (la trentaine) ne se « rappelle plus trop » des cours portant sur la contraception dispensés en internat, car les différentes méthodes contraceptives et l'IVG sont enseignées sur une seule journée : « ce n'est pas réaliste » affirme-t-elle (26 janvier 2018).

La contraception est également minoritaire dans les thématiques constituant les questionnaires à choix multiples (QCM) de concours pour l'internat (1993-2001) : « sur les treize questions ne relevant pas de la pathologie, dont l'ensemble représente 7 % des questions d'internat, la contraception arrive en onzième place, avec 2,2 % des questions » (Gelly, 2006, p. 36). La contraception, à fortiori non médicalisée, représente peu de points d'évaluation. Par conséquent, les (futur·es) professionnel·les de santé révisent peu ces items et désertent les cours portant sur ces sujets qui « tombent » rarement en examen.

Enfin, au regard du nombre d'années d'étude, la formation sur la contraception est dispensée sur le tard. Les généralistes déclarent avoir dû attendre la cinquième année (sur neuf) de médecine pour avoir une formation
en la matière, les gynécologues ne l'abordent pas avant l'externat (années 4 à 6) et les sagefemmes l'étudient en deuxième et troisième année (sur cinq) de formation.

Par surcroit, les rares cours consacrés à l'enseignement de la contraception souffrent de limites qualitatives. Déjà dans les cours ou les annales d'anciens concours de l'internat (1985-1987 et 1988-2000), « la prescription contraceptive est [...] essentiellement une affaire de contrindications [...] ou d'aspects pharmacologiques » et « est principalement une affaire technique » (Roux, 2020, p. 235). En effet, « théorique », « basique », « technique », sont les adjectifs employés par les praticiens pour décrire le contenu des cours :

> Déjà on avait des cours théoriques avant de passer le concours de l'internat. Donc ça c'est juste sur les bouquins. [...] On avait un cours avec les contrindications, ce qu'il fallait leur dire, comment prescrire une pilule mais c'était très basique, c'est juste : « vous les prenez vingt-et-un jours et vous stoppez sept jours ». « Si jamais elle oublie, vous leur dites d'arrêter un mois », alors qu'en fait, finalement, on est censé faire le préservatif que pendant huit jours. Mais oui, non, c'était très basique. (Une médecin généraliste, 14 novembre 2016)

> Très techniquement. [...] Mais c'était très médical. (Une sagefemme, 19 janvier 2017)

Les limites (quantitatives et qualitatives) relatives aux cours de médecine en matière de contraception persistent donc au moins depuis quarante ans (des années 1980, ici jusqu'aux années 2010). Sans inférer une quelconque forme de régression, il convient de souligner une stagnation édifiante des enseignements étudiés. La formation médicale semble perpétuellement souffrir de manques cognitifs. De manière générale, le domaine de la sexualité apparaît comme le grand absent des formations initiales : « On ne parle pas de sexualité en médecine générale. [...] Pour guider les personnes on fait appel à notre expérience personnelle et donc à notre sexualité. Et si on n'est pas à l'aise avec notre propre sexualité... » s'interroge une jeune médecin généraliste (26 janvier 2018). Les propos d'une autre jeune généraliste abordent : « j'ai pas souvenir qu'on parle vraiment sexualité. Non, je... c'est pas... Je pense qu'on l'abordait plus sur le plan technique » (17 novembre 2016). En étant peu outillé-es sur ces questions, les soignant-es sont renvoyé-es à leur propre sexualité (Roux et al., 2017) et font alors facilement l'impasse sur ces dimensions en consultation. À l'instar de ce qui a pu être constaté lors du cours observé, la dernière praticienne citée déclare que les rares fois où la sexualité était abordée, c'est sous le prisme de l'hétéronormativité :

> [...] si on devait parler de, comment dire, de sexualités un peu différentes, de partenaires multiples, c'était sur un ton un peu, comment dire, un peu ironique ou de méfiance de ces jeunes filles un peu [rire],
enfin voilà c'est l'humour de profs de médecine. Je me souviens pas d'avoir eu un message hyper ouvert sur la sexualité que peuvent avoir les patients.

Ce prisme hétéronormatif influe sur l'appréhension de la contraception. La contraception testiculaire est un exemple significatif : la place étroite qui lui est consacrée et le statut d'infériorité hiérarchique des intervenants qui la présentent – résultant d'une hiérarchie construite socialement au sein de l'hôpital – en limite la légitimité. Une sagefemme explique que la méthode du slip chauffant est présentée « comme une méthode dite naturelle » et que « ce cours-là était fait par une sagefemme. Mais on sentait que c'était un cours annexe, on serait pas interrogées dessus et la personne qui intervenait était loin de la structure, peu légitime, peu prise au sérieux » (11 janvier 2018). Une gynécologue, dispensant des cours à des sagefemmes, argue qu'elle ne peut pas parler du slip chauffant car il est encore à l'étude, n'est pas sur le marché et ne dispose pas de l'accord de la HAS (15 mars 2017). Pourtant, l'une de ses consœurs regrette que cette méthode soit si peu mentionnée : « c'est bien le problème si vous voulez, quelque part ça c'est le genre de truc qu'on n'apprend pas forcément. Vous savez en médecine y a énormément de choses qu'on apprend sur le tas, la contraception on l'apprend sur le tas. Faut pas croire, on a pas des cours... » (7 décembre 2016). La formation légitime alors la déresponsabilisation des hommes dans la gestion contraceptive : « À la fac la place de l'homme n'existe pas dans les modules contraception et prévention des IVG », résume une médecin généraliste (9 mars 2018). L'apprentissage sur le tas passe principalement par les stages, qui peuvent pallier les cours (à travers la présentation et l'administration des moyens contraceptifs), mais qui reflètent également les limites de la formation. Une jeune généraliste regrette par exemple que la gynécologie soit « quasiment absente » des stages en externat et devoir choisir, ce qu'elle considère comme « un défaut de formation » (10 novembre 2016), entre ce domaine et celui de la pédiatrie.

Pour toutes ces raisons, des soignants font le choix de compléter leurs connaissances grâce à la formation continue, s'investissant alors activement dans un processus de dévolution.

## Formation continue : des pratiques émancipatrices comme réajustement selon l'expérience des consultations ?

En France, la formation continue relève de l'initiative individuelle des médecins et revêt une acceptation large. Les professionnels doivent suivre annuellement l'équivalent de quatre journées de formation pouvant comprendre tant le suivi de formations médicales que l'abonnement à des revues ou encore l'engagement dans des activités syndicales (Ventola, 2017).
C'est d'abord pour répondre aux besoins identifiés en consultations que les membres du corps médical se saisissent de la formation continue (choix de modules, suivis de diplômes universitaires (DU), formations généralistes) : « [...] il y a plein de thèmes et de sujets sur lesquels notre formation médicale est aveugle. On apprend uniquement ce qui est considéré comme la norme, donc de fait, il a fallu que je me forme de mon côté », déclare Lori Savignac, médecin généraliste (Jarty, 2022, p. 191).

En consultations, les soignants sont confrontés à des sollicitations différentes selon les territoires d'exercice. Une médecin généraliste déclare par exemple pratiquer la gynécologie du fait de la faible densité de gynécologues en milieu rural :

> Alors chez nous c'est un peu particulier parce qu'il y a pas beaucoup de gynécos. Alors c'est un petit village, milieu rural, y a un petit hôpital à dix kilomètres où y a un gynéco un jour par semaine. Alors lui il fait même pas les IVG. Après y a une sagefemme en libéral je crois. Après y a un autre hôpital à vingt kilomètres où là y a deux gynécos. Donc les généralistes on est obligé de, enfin moi je le fais : implant, tout ça. (2 mars 2017)

Le choix des soignants de compléter leur formation garantit l'accès à l'ensemble des méthodes de gestion de la fécondité, à l'instar de cette généraliste : « Parce qu'en faisant des IVG [...] j'ai quand même fait de plus en plus de gynéco. Je me spécialise un peu autour de ça. Je mettais pas d'implant, j'en ai mis, je mettais pas de stérilet, je me suis formée pour en mettre, pour essayer de prendre en charge la contraception dans son ensemble » (9 février 2017). Une sagefemme, diplômée en 2002, « avant que les sages-femmes aient le droit de prescrire », déclare (1er février 2017) avoir suivi une formation généraliste « pour compléter sa formation initiale sur la contraception » car elle a « de plus en plus de demandes » en consultations. Elle a donc suivi des cours de communication selon les principes du modèle « BERCER » (Bienvenue, Entretien, Renseignements, Choix, Explications, Retour) qui préconisent de prescrire une contraception en tenant compte de déterminants sociaux (psychologiques, économiques). Une fiche de présentation des différentes méthodes contraceptives élaborée selon ce modèle, fournie par la sagefemme, n'expose cependant que des méthodes médicalisées. Si ce modèle s'ancre davantage dans une approche de santé globale, il ne renverse pas pour autant la « norme contraceptive ».

En consultations, les membres du corps médical se montrent également particulièrement peu outillé·es pour accueillir les femmes victimes de violences. Une généraliste explique avoir réalisé un DU sur la question. Durant l'entretien, elle expose les questionnements restés sans réponse durant la formation initiale : « Comment faire la différence entre de la violence ou de la misogynie traditionnelle sans violence individuelle ? Des femmes trouvent
ça normal. Et le mari peut être gentil. Qui je suis pour dire aux gens comment se marier ? Il y a des conflits dans ma tête » (2 février 2018).

Si une formation complète garantit un meilleur accès aux soins pour les femmes, elle permet aussi de faire gagner les professionnel·les en assurance dans l'exercice de leur profession, à l'instar de cette sagefemme :

> C'est vraiment depuis surtout deux ans, depuis que je me suis mise dedans, que je me suis formée [à la contraception] parce qu'au début j'étais plus frileuse, je pense que j'avais aussi des croyances, des représentations, y a des terrains sur lesquels j'allais pas et je disais « non non allez voir le médecin ». Maintenant que je suis formée je reçois tout le monde [...]. Par exemple, des bilans perturbés, des contrôles de pilules pour des cholestérols qui montent ou des triglycérides, avant j'aurais même pas reçu la patiente, j'aurais dit « allez direct voir votre médecin ». Maintenant je regarde, je sais ce qu'il faut faire. J'ai pris de la confiance parce que vu l'état d'esprit dans lequel je travaille, je pense que ça correspond vraiment à ce qu'attendent les patientes d'un professionnel de santé et que du coup j'ai aussi pris confiance. (1er février 2017)

Non seulement le processus de dévolution peut être émancipateur pour les patientes (leur permettant d'accéder à l'ensemble des méthodes de régulation de fécondité ou de gagner en agentivité en situation de violence), mais il bénéficie aussi aux soignants·es, qui capitalisent en compétences et donc en légitimité. Pour ces raisons, les soignants·es qui font le choix de ces formations participent d'une forme de révolution des pratiques médicales, en sortant des cadres normatifs, que ce soit en remettant en question la « norme contraceptive » ou en convoitant des compétences attendues en gynécologie, jusqu'alors réservées à cette profession valorisée.

## Conclusion

La formation initiale des généralistes et des sagefemmes, particulièrement en dehors de toute formation complémentaire, est moins axée sur la gynécologie que sur l'obstétrique et la pédiatrie. Les soignants·es privilégient alors la formation continue portant sur la gynécologie, la contraception et l'IVG. Si les gynécologues bénéficient du statut d'expert·e de la contraception, leurs discours révèlent aussi les limites de cette formation et, par conséquent, la nécessité de la compléter. Or, ce sont d'abord les sagefemmes qui font le choix d'améliorer leur formation en matière de méthodes de régulation de la fécondité et de violences faites aux femmes. Les gynécologues jouissent donc d'une expertise indépendamment de leur initiative ou non de poursuivre la formation et du nombre d'heures qu'ils et elles y ont consacré.
Pourtant, la formation incomplète des gynécologues ne favorise pas une présentation complète du panel contraceptif en consultations, limitant le choix libre et éclairé des patientes, qui ne bénéficient pas de toutes les informations nécessaires à leur consentement. Or, le code de déontologie médicale préconise que « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas » (Ordre national des médecins, 2021, p. 9). En entravant le consentement médical, la rétention d'information relève alors d'une forme de violence gynécologique (Fonquerne, 2021). En miroir, les professionnel·les, favorables à une réflexivité sur leurs pratiques, qui font le choix d'améliorer leur formation, sont plus enclin·es à proposer des consultations émancipatrices (principe de dévolution). Le complément de formation permet également aux membres du corps médical de s'affranchir de certains carcans cognitifs. En acquérant de nouvelles compétences, les soignant·es se prémunissent de toute involution de leurs connaissances et gagnent en légitimité. Les professionnel·les oscillent entre involution et révolution de leurs pratiques, selon leur degré de dévolution dans la formation en autonomie. Pour autant, leur prise de responsabilité ne suffit pas à révolutionner l'enseignement. Une corrélation hiérarchique persiste entre méthodes contraceptives enseignées et praticien·nes qui les recommandent. S'il est d'usage que les gynécologues enseignent aux sagefemmes, l'inverse est moins systématique. Par ailleurs, les professions valorisées forment aux méthodes contraceptives médicalisées, tandis que les sagefemmes interviennent, plus ponctuellement, sur des méthodes marginalisées extérieures à la « norme contraceptive » (méthodes barrières, thermique, définitives).

Afin de pallier un enseignement marginal et fluctuant en matière de contraception et, plus largement, de questions relatives au genre (sexualités, violences), une révolution dans la formation semble nécessaire. Il s'agirait de consacrer un volume horaire plus important à des domaines sous-enseignés et de favoriser l'intervention des professions les moins valorisées auprès des plus légitimées, dont les bagages théoriques ne sont pas toujours représentatifs du statut d'expert-e traditionnellement conféré. Par ailleurs, un arrêté relatif aux études de sagefemme définit les sciences humaines et sociales (SHS) comme des « disciplines nécessaires à l'exercice de la maîte-tique » (Arrêté du 11 mars 2013). Un autre, relatif à l'internat, indique que « le clinicien doit avoir acquis une compétence de type 'praticien réflexif' avec une capacité à penser et à rendre compte de sa pratique en tenant compte [...] des sciences humaines et sociales » (Arrêté du 21 avril 2017). Les SHS permettent de développer un enseignement davantage politique, à travers une approche de santé globale impliquant de présenter l'ensemble du panel contraceptif et de garantir la prise en charge des femmes quelle que soit leur problématique. L'apport des SHS est un vecteur, si ce n'est pour révolutionner l'enseignement, à minima pour prémunir d'une involution et favoriser la dévolution des (futur-es) soignant·es dans la prise en compte de dimensions sociales et politiques.
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## Notice biographique

Leslie Fonquerne est sociologue. Elle est actuellement postdoctorante au Centre d'épidémiologie et de recherche en santé des populations de l'Université Toulouse Paul Sabatier. Elle est également chercheure associée au Centre d'étude et de recherche travail, organisation, pouvoir de l'Université Toulouse Jean Jaurès, où elle a obtenu son doctorat, et est membre du laboratoire Contraception & Genre à Paris Condorcet.

COURRIEL: LESLIE.F.31@HOTMAIL.FR