# Corrélations anatomo-cliniques pour l'analyse de l'efficacité du traitement par thermothérapie laser (LITT) dans la prise en charge du tremblement essentiel

Grégoire Capellier

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Grégoire Capellier. Corrélations anatomo-cliniques pour l'analyse de l'efficacité du traitement par thermothérapie laser (LITT) dans la prise en charge du tremblement essentiel. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04791430

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# CORRÉLATIONS ANATOMO-CLINIQUES POUR L'ANALYSE DE L'EFFICACITÉ DU TRAITEMENT PAR THERMOTHÉRAPIE LASER (LITT) DANS LA PRISE EN CHARGE DU TREMBLEMENT ESSENTIEL

## THÈSE POUR L'OBTENTION DU DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Spécialité Neurologie

Présentée et soutenue publiquement

Le mardi 15 octobre 2024

Par Grégoire CAPELLIER

Président du Jury : Monsieur le Professeur Olivier GODEFROY

Membres du Jury : Monsieur le Professeur Michel LEFRANC
Madame le Docteur Elodie HAINQUE
Monsieur le Docteur Mickael AUBIGNAT

Directeur : Madame le Docteur Mélissa TIR
CORRÉLATIONS ANATOMO-CLINIQUES POUR L'ANALYSE DE
L'EFFICACITÉ DU TRAITEMENT PAR THERMOTHÉRAPIE LASER
(LITT) DANS LA PRISE EN CHARGE DU TREMBLEMENT
ESSENTIEL

THÈSE POUR L'OBTENTION DU DIPLÔME D'ÉTAT DE
DOCTEUR EN MÉDECINE

Spécialité Neurologie

Présentée et soutenue publiquement

Le mardi 15 octobre 2024

Par Grégoire CAPELLIER

Président du Jury : Monsieur le Professeur Olivier GODEFROY

Membres du Jury : Monsieur le Professeur Michel LEFRANC
Madame le Docteur Elodie HAINQUE
Monsieur le Docteur Mickael AUBIGNAT

Directeur : Madame le Docteur Mélissa TIR
## REMERCIEMENTS

Monsieur le Professeur Olivier GODEFROY

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Neurologie)

Directeur du Laboratoire de Neurosciences Fonctionnelles et Pathologies (UR UPJV 4559)

Chef du Service de Neurologie

Pôle "Autonomie"

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Cher Professeur,

Vous me faites l'honneur de présider cette thèse. Merci pour votre accueil au sein du Service de Neurologie du CHU d'Amiens, service qui m'a permis de progresser et d'acquérir des connaissances essentielles à ma profession. Merci également pour votre disponibilité et vos précieux conseils lors des staffs de cas complexes. Veuillez recevoir l'expression de ma sincère reconnaissance et mon plus profond respect.
Monsieur le Professeur Michel LEFRANC

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Neurochirurgie)

Directeur du GRECO (groupement de recherche et d'études en chirurgie robotisée) UPJV

Cher Professeur,

Vous me faites l'honneur de participer à ce jury. Je vous remercie de l'aide apportée à la
réalisation de ce travail notamment pour votre disponibilité pour le traitement d'image.

Merci pour l'accueil que vous m'avez fait au bloc opératoire et vos explications à chaque étape des interventions. Veuillez recevoir l'expression de ma sincère reconnaissance et mon plus profond respect.
Madame le Docteur Elodie HAINQUE

Praticien Hospitalier (Neurologie)

Département des Maladies du Système Nerveux

Hôpital de la Salpêtrière

Chère Docteur,

Vous me faites l'honneur de participer à ce jury. Merci d'avoir accepté et de vous être rendue disponible pour assister à la présentation de ce travail qui, je l'espère, sera à la hauteur de vos attentes. Veuillez recevoir l'expression de ma sincère reconnaissance et mon plus profond respect.
Monsieur le Docteur Mickael AUBIGNAT

Praticien Hospitalier (Neurologie)

Service de Neurologie

Pôle "Autonomie"

**Cher Docteur,**

Micka, tu me fais l'honneur de participer à ce jury. Je tiens à te remercier pour tout ce que tu m'as apporté aussi bien dans le service qu'en garde, aussi bien en matière de connaissances que de blagues parfois douteuses. Merci infiniment pour l'aide apportée à la réalisation des statistiques qui n'auraient pu se faire sans toi. Tu as ma sincère reconnaissance et mon plus profond respect.
Madame le Docteur Mélissa TIR

Practicien Hospitalier (Neurologie)

Serivce de Neurologie

Pôle "Autonomie"

Directrice du Centre Expert Parkinson

Directrice du Centre de Compétence Parkinson

Chère Docteur,

Vous m'avez fait l'honneur de diriger cette thèse. Merci pour votre incroyable patience à mon
égard ainsi que pour l'ensemble des connaissances que vous m'avez apporté en stage et tout
au long de ce travail. J'ai pu acquérir une meilleure connaissance des mouvements
anormaux qui continuera de me servir tout au long de ma carrière. Veuillez recevoir
l'expression de ma sincère reconnaissance et mon plus profond respect.
### A ma famille

A ma mère, merci pour ton soutien tout au long de ces années même quand la panique paraissait insurmontable. Merci pour tout ce que tu as fait pour moi, de l'aide aux devoirs en rentrant de l'école aux heures de conduite « sportive » dans ta 208 qui doit encore s'en souvenir, en passant par les innombrables courses (parfois exagérées...) et autres services trop nombreux pour tenir sur une seule page. Tu as toujours été là et je ne sais pas où j'en serais aujourd'hui sans toi.

A mon père, à qui je dois ma désorganisation et mon sens de l'humour. Merci de m'avoir poussé en dehors du monde de la pharmacie. On taira le surnom que tu me donnes depuis aussi longtemps que je me souvienne mais sache que j'ai tout appris de toi et je ne serais pas qui je suis aujourd'hui sans toi.

Edouard, mon frère préféré, avec qui j'ai pu avoir beaucoup de prises de bec mais qui n'était pas obligé de partir si loin pour les éviter. Bon courage à Yang pour te supporter maintenant que votre mariage est officiel aussi bien en France qu'en Chine.

A mamie Gisèle, qui trouve à la fois que je ne mange pas assez et que je prend du poids. Tu es encore plus bornée que ta fille et quand tu décides que je vais repartir avec une part de tarte c'est que je vais repartir avec une part de tarte.

A mamie Dolly, à qui j'ai moins l'occasion de rendre visite mais qui reste toujours présente. Merci de m'avoir gracieusement hébergé pendant mon stage de médecine générale. Si toutes les nonagénaires avaient ta santé, le monde médical aurait fait faillite depuis longtemps.

### A mes amis

Margot, Corentin, Dayvinn, Nolann, sur qui je sais que je peux toujours compter même si la distance et les emplois du temps rendent difficile de se retrouver aussi souvent qu'à l'époque du lycée. Le pouvoir de la licorne vaincra !

Popo, que j'ai appris à supporter depuis le stage infirmier et que j'ai du resupporter sur les vacations d'EEG. Je sais très bien que ce n'est jamais neurochirurgical, mais quand ça l'est c'est sur toi qu'on veut tomber.
Orel et Roro, les deux indissociables de la radiologie qui savent toujours mettre l'ambiance où ils vont. Merci de bénir mes gardes dès que je suis avec l'un de vous deux.

Sarou, que l'on voyait beaucoup plus quand elle était à Saint-Etienne. J'ai toujours espoir de réussir à faire un sushi avec toi un jour. Bon courage pour ta propre thèse qui arrive à grands pas.

Valou, jardinier avant d'être médecin, qui est toujours là pour ramener un peu de raffinement au groupe. Line, qui doit partager son appartement avec des plantes, je sais que je devais te mettre en première mais le jury passe avant tout.

Blanblan et Brian, félicitations pour votre nouvelle vie de famille qui commence. Eline, bon courage avec eux.

A tous les autres que je n'ai pas cité mais que je n'oublie pas, merci.

## A mes co-internes

Bertouille, le bébou de tous les bébous, merci pour toutes ces pauses café et ces moments de déconne en stage responsables de nombreuses fins de journée tardives. Tu as su me montrer qu'il pouvait toujours y avoir quelqu'un de plus à la bourre que moi.

Ranshi de Paris, notre représentante préférée, toujours capable de mettre de la bonne humeur où elle va. Merci de faire passer les alertes thrombolyses quand tu te retrouve à gérer des vacations d'IRM dès le début de matinée.

Jérémy, Jéjé le Dee-Jay, et ton gout impeccable aussi bien en matière de pinot noir que de toilettes japonaises. Avec toi la neurologie vasculaire a de beaux jours devant elle.

Billel, dont le crâne est plus brillant que mon avenir et dont le déhanché rend jaloux même la plus célèbre des chanteuses colombiennes. Je ne te remercie pas pour cette fameuse soirée de l'internat alors que j'avais encore du travail mais je te remercie pour ces mois de stage passés avec toi.
Pierre-Andréa, Cédric et Niels pour m'avoir pris sous leurs ailes lors de mon tout premier stage de neurologie et qui ont su être là pour m'aider dans les débuts difficiles.

Carine, enfin je veux dire Clémence, euh non plutôt S..., merci à toutes les deux de supporter mes blagues depuis tant de mois alors que d'autres auraient fait un signalement depuis longtemps.

Evita, la grande copine, j'étais là avant toi et je serai là après toi.

Tristan, bebou 3, qui m'a montré l'importance de ses serrer les coudes. Tu sais très bien que le concours entre le Ch'ti, le Normand et le Picard aura lieu un jour ou l'autre.

Emma, Sirine, Célia, Yoann, merci pour ce semestre passé avec vous en tant qu'ancien. Ce sera un plaisir de vous recroiser sur les différents terrains de Neurologie.

A ma DJ, Lydia, avec qui j'ai passé un excellent semestre à Compiègne, et que j'ai hâte de revoir dans quelques mois.

A ceux avec qui je n'ai pas encore eu l'occasion de beaucoup travailler, Juan, Tom, Mohamed, je vous souhaite le meilleur pour les années à venir.

**A l'ensemble des chefs de Neurologie, trop nombreux pour tous les citer séparément mais tous importants à leur façon :**

Au Dr OUIN OUIN, qui a été aussi bien la dernière interne de mon externat et la première cheffe de mon internat. C'est grâce à ce dernier stage en Neurophysiologie avant les ECN qui a fini de me convaincre de faire Neurologie.

Au Dr BERRO, qui sera toujours plus un collège qu'un supérieur, je ne sais pas avec qui je vais pouvoir faire des références à South Park maintenant mais te souhaite une très bonne continuation pour la suite de ta carrière.

Au Dr LAWSON, qui sera toujours le véritable représentant des internes, et notre papa à tous.
Aux Dr LAMY, CANAPLE, ARNOUX, LECLERCQ pour m'avoir encadrer dès mon tout premier stage en Neurologie Vasculaire. Merci pour votre disponibilité, votre bienveillance et votre pédagogie aussi bien dans le service qu'en garde.

Aux Dr BARBAY, MASMOUDI, ANDRIUTA, PERRON, AL KHEDR pour leur encadrement et leurs enseignements aussi bien dans leur domaine de prédilection que pour n'importe quelle pathologie que vous m'avez aidé à prendre en charge en Neurologie Générale.

Au Pr SZURHAJ, à Bertille, Carole et Philippe pour leur accueil aux expl....en Neurophysiologie Clinique. Merci de m'avoir fait découvrir d'autres facettes de la Neurologie et d'autres façons de prendre en charge des patients. C'est avec un immense plaisir que je vais vous retrouver pour mon premier semestre de Docteur Junior. A Eva également, qui risque de m'exploiter dès son arrivée dans le service.

Aux Dr GARCIA, FLORES, ELINANI, HUSEIN, SUCEVEANU et BURON pour m'avoir montré que la Neurologie c'est aussi beaucoup de restaurants et de cours de danse. Le Dr PERDU n'a qu'une hâte, c'est de revenir chez vous.

Merci aussi à l'ensemble des équipes paramédicales de Neurologie Vasculaire, Neurologie Générale et de Compiègne ainsi qu'à toutes les techniciennes de Neurophysiologie. Trop souvent oubliés mais essentiels au bon fonctionnement de tout service et sur qui on peut compter quand on débute dans un nouveau terrain de stage.

Merci tout particulièrement à Lydie et Constance sans qui le recueil de données de cette thèse aurait été beaucoup plus compliqué et qui sont toujours disponibles en HDJ ou en salle dès qu'il y a de la bougeologie dans le coin.

Et enfin, merci à Hélène, ma rousse, nounouille, chouchou et j'en passe, qui me soutient depuis bientôt 3 ans et sans qui la vie serait beaucoup plus monotone. Tu as toujours été là pour moi et je te rendrai toujours la pareille. On se retrouve à la fin de tes épreuves pour fêter ta réussite plus que certaine, j'en suis sûr.
TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>5</td></tr><tr><td>LISTE DES ABRÉVIATIONS</td><td>19</td></tr><tr><td>RÉSUMÉ</td><td>20</td></tr><tr><td>I. INTRODUCTION</td><td>21</td></tr><tr><td>1. Description</td><td>21</td></tr><tr><td>2. Physiopathologie</td><td>22</td></tr><tr><td>3. Traitements</td><td>24</td></tr><tr><td>A. Médicamenteux</td><td>24</td></tr><tr><td>B. Non médicamenteux</td><td>25</td></tr><tr><td>C. Traitement chirurgical</td><td>25</td></tr><tr><td>4. La thalamotomie par Thermothérapie Laser (LITT)</td><td>28</td></tr><tr><td>II. MATÉRIEL ET MÉTHODES</td><td>29</td></tr><tr><td>1. Population étudiée</td><td>29</td></tr><tr><td>2. Evaluations initiales</td><td>29</td></tr><tr><td>3. Procédure opératoire</td><td>31</td></tr><tr><td>A. Procédure stéréotaxique</td><td>31</td></tr><tr><td>B. Procédure lésionnelle</td><td>32</td></tr><tr><td>4. Evaluations secondaires</td><td>33</td></tr><tr><td>5. Mesure du volume lésionnel</td><td>33</td></tr><tr><td>6. Critère de jugement principal</td><td>33</td></tr><tr><td>7. Critères de jugement secondaires</td><td>35</td></tr><tr><td>8. Ethique</td><td>35</td></tr><tr><td>9. Statistiques</td><td>35</td></tr><tr><td>III. RÉSULTATS</td><td>36</td></tr><tr><td>1. Description de la population</td><td>36</td></tr><tr><td>2. Critère de jugement principal: corrélation scores cliniques - volumes lésionnels</td><td>38</td></tr><tr><td>3. Corrélation avec les scores de qualité de vie</td><td>40</td></tr><tr><td>4. Corrélations des scores à 3 mois</td><td>42</td></tr><tr><td>5. Corrélation avec les effets indésirables</td><td>43</td></tr><tr><td>IV. DISCUSSION</td><td>46</td></tr><tr><td>V. CONCLUSION</td><td>49</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>50</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>54</td></tr></table>
LISTE DES ABRÉVIATIONS

<table><thead><tr><td>ABRÉVIATION</td><td>DÉFINITION DU TERME</td></tr></thead><tbody><tr><td>TE</td><td>TREMBLEMENT ESSENTIEL</td></tr><tr><td>ET-PD</td><td>ESSENTIAL TREMOR – PARKINSON'S DISEASE</td></tr><tr><td>MP</td><td>Maladie de Parkinson</td></tr><tr><td>Vim</td><td>VENTRAL INTERMEDIATE NUCLEUS</td></tr><tr><td>AMM</td><td>AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ</td></tr><tr><td>SCP</td><td>STIMULATION CÉRÉBRALE PROFONDE</td></tr><tr><td>LITT</td><td>LASER INTERSTITIAL THERMAL THERAPY</td></tr><tr><td>MRgFUS</td><td>MAGNETIC RESONANCE-GUIDED FOCUSED ULTRASOUND SURGERY</td></tr><tr><td>IRM</td><td>IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE</td></tr><tr><td>FTM</td><td>ECHELLE DE FAHN-TOLOSA-MARIN</td></tr><tr><td>PDQ39</td><td>PARKINSON'S DISEASE QUESTIONNAIRE 39</td></tr><tr><td>QUEST</td><td>QUALITY OF LIFE IN ESSENTIAL TREMOR</td></tr><tr><td>MMSE</td><td>MINI MENTAL STATE EXAMINATION</td></tr><tr><td>MoCA</td><td>MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT</td></tr><tr><td>CA-CP</td><td>COMMISSION ANTÉRIEURE – COMMISSION POSTÉRIEURE</td></tr><tr><td>BIS</td><td>INDEX BI-SPECTRAL</td></tr><tr><td>VTA</td><td>VOLUME DE TISSU ACTIVÉ</td></tr><tr><td>FLAIR</td><td>FLUID-ATTENUATED INVERSION RECOVERY</td></tr><tr><td>DRT</td><td>FAISCEAU DENTATO-RUBRO-THALAMIQUE</td></tr></tbody></table>
# RÉSUMÉ

**Introduction** : Le tremblement essentiel est une pathologie neurologique évolutive invalidante chronique pour laquelle plusieurs traitements chirurgicaux ont été développés en cas de pharmacorésistance avérée, parmi lesquels la thalamotomie par thermothérapie laser (LITT) permettant une amélioration significative du tremblement du côté controlatéral à la lésion avec une efficacité et une sécurité déjà démontrées. Des études concernant les autres techniques lésionnelles et visant à déterminer d'éventuelles corrélations entre le volume lésionnel et l'amélioration du tremblement ont abouti à des résultats discordants. L'objectif de notre étude était de déterminer s'il existait une telle relation en cas de thalamotomie par LITT.

**Méthode** : Vingt-et-un patients présentant un tremblement essentiel ont été opérés entre octobre 2019 et juillet 2024. La sévérité du tremblement résiduel a été évaluée à partir de scores cliniques validés et comparée avec les scores de tremblement préopératoires. Les caractéristiques lésionnelles ont été recueillies à partir d'IRM cérébrales réalisées en peropératoires et à distance de la chirurgie (6 mois ou 1 an) avec mesure du volume lésionnel total ainsi que du volume lésionnel dans le noyau ventral intermédiaire du thalamus (Vim) et dans les structures adjacentes. Le critère de jugement principal était l'amélioration du score FTM du membre traité à 1 an en fonction du volume lésionnel dans le Vim et le faisceau dentato-rubro-thalamique.

**Résultats** : Il n'a pas été retrouvé de corrélation statistiquement significative entre les caractéristiques lésionnelles et l'amélioration du score FTM à 1 an. Il n'a pas non plus été mis en évidence de relation entre ces caractéristiques et le risque de survenue d'effets indésirables.

**Conclusion** : Nos résultats montrent une efficacité de la thalamotomie par LITT quel que soit le volume lésionnel résiduel avec peu d'effets indésirables à distance de l'intervention permettant d'envisager la faisabilité de thalamotomies bilatérales dans le futur. D'autres études avec des effectifs plus importants sont nécessaires pour confirmer ces résultats.
# I. INTRODUCTION

## 1. Description

Le tremblement essentiel (TE) est défini selon les critères de la Movement Disorder Society de 1998 révisés en 2018¹,², par un tremblement d'action (tremblement lors des mouvements volontaires tels qu'écrire, verser de l'eau), de fréquence comprise entre 4 et 12Hz, touchant les membres supérieurs de façon bilatérale mais pouvant être asymétrique et évoluant depuis au moins 3 ans. Le TE peut également atteindre le chef, la voix. Il peut également s'y associer une composante intentionnelle dans 50% des cas³ voire de repos dans 20% des cas⁴, mais dans ce cas, la composante de repos survient tardivement dans l'évolution de la maladie. Le TE est fréquemment amélioré par la consommation d'alcool avec une sensibilité pouvant être retrouvée jusqu'à 80% des patients⁵ ce qui en fait un facteur hautement évocateur bien que non pathognomonique, l'absence de sensibilité ne permettrait pas de distinguer un TE d'une autre pathologie du tremblement mais sa présence permettrait de s'orienter d'avantage vers un TE.

Le TE était auparavant considéré comme une maladie monosymptomatique mais avec les avancées de la recherche, sa description s'est enrichie et on peut distinguer plusieurs catégories.

Le « tremblement essentiel plus » répond aux critères du TE tels que définis ci-dessus auxquels s'ajoutent des troubles de l'équilibre, une posture dystonique, des troubles cognitifs ou d'autres symptômes neurologiques bénins dont la faible sévérité ne permet pas de classer le trouble dans un autre diagnostic²,⁶.

Le tremblement essentiel – maladie de Parkinson (ET-PD) est défini par la présence d'un TE apparu au moins 5 ans avant le diagnostic de maladie de Parkinson (MP)⁷.

Ainsi, les tremblements isolés focaux, tremblements orthostatiques et tremblements spécifiques d'une tache n'entrent pas dans le tableau de TE.

Il s'agit de la pathologie neurologique responsable de tremblements la plus fréquente chez l'adulte, avec une prévalence de 1.33% toute population confondue pouvant atteindre 5.79% après 65 ans, certaines études rapportant jusqu'à 20% après 95 ans⁸,⁹, avec une incidence annuelle de plus de 600 cas/100.000 personnes après 65 ans. En France, on estime qu'il y a plus de 300.000 personnes atteintes de tremblement essentiel et tout laisse à penser que ce chiffre est sous-estimé. Une histoire familiale est souvent retrouvée¹⁰.
## 2. Physiopathologie

Des facteurs génétiques sont fortement suspectés devant une histoire familiale souvent retrouvée. Il a été démontré que la probabilité de développer un tremblement essentiel pour un jumeau homozygote est augmentée dès lors que l'autre jumeau de la paire est atteint (0,60-0,93) en comparaison à des jumeaux hétérozygotes (0,27-0,29)¹¹. Les gènes suspectés sont impliqués dans les voies dopaminergiques mais à ce jour aucun gène précis n'a pu être identifié. Plusieurs facteurs environnementaux sont également suspectés tels que l'exposition à certains pesticides, au plomb, au mercure ou à des agents neurotoxiques comme les alcaloïdes β-carbolines¹²,¹³.

A ce jour, la physiopathologie du TE n'est pas complètement élucidée. Différentes structures cérébrales seraient impliquées telles que l'olive bulbaire, le cervelet, le noyau rouge, le thalamus et le cortex cérébral¹⁴.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1:** Représentation des structures cérébrales impliquées dans le tremblement selon Miskin et al<sup>15</sup> (D1, récepteur dopaminergique de type 1; D2, récepteur dopaminergique de type 2; exc., excitatory; Glu, glutamate; GPe, globus pallidus externe; GPi, globus pallidus interne; ICP, pédoncule cérébelleux inférieur; inh., inhibitory; SCP, pédoncule cérébelleux supérieur; SNc, substantia nigra, pars compacta; SNr, substantia nigra pars reticulata; STN, noyau subthalamique; VIM, noyau ventral intermédiaire du thalamus).</figcaption></figure>
Une première hypothèse serait une neurodégénérescence des cellules de Purkinje du cortex cérébelleux avec la mise en évidence de nombreuses anomalies les concernant sur des études post-mortem<sup>16</sup> ainsi que des anomalies concernant leur connexion avec les neurones de l'olive bulbaire. La présence de corps de Lewy dans le tronc cérébral a également été mise en évidence chez certains patients, ces structures étant notamment impliquées dans la physiopathologie de la maladie de Parkinson<sup>17</sup>.

Une seconde hypothèse postulerait que le tremblement serait issu d'un dysfonctionnement au sein d'un réseau d'oscillateurs neuronaux partiellement dépendants les uns des autres ce qui pourrait expliquer pourquoi la maladie s'améliore chez certains patients après une lésion du cervelet mais s'aggrave chez d'autres<sup>18-21</sup>.

L'hypothèse d'un dysfonctionnement de la transmission GABAergique est également évoquée. La dégénérescence des cellules de Purkinje GABAergiques entrainerait une levée d'inhibition des noyaux profonds du cervelet, activant de façon rythmique le thalamus (dont le Vim) et la voie thalamocorticale responsable du tremblement<sup>22</sup>. Cela expliquerait pourquoi les molécules ayant une action GABAergique (GABAPENTINE, alcool...) améliorent le tremblement.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 : Illustration des voies cérébello-thalamo-corticales impliquées dans l'hypothèse de dysfonctionnement d'oscillateurs neuronaux, tirée de la lettre du Neurologue n°7 de septembre 2024<sup>21</sup>.</figcaption></figure>
### 3. Traitements

#### A. Médicamenteux

Plusieurs types de traitements sont utilisés pour traiter le TE mais à ce jour ils n'ont seulement qu'une action symptomatique, aucun traitement ne permet de modifier l'évolution de la maladie. Le traitement le plus utilisé et le seul à avoir une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) dans le cadre du TE est le PROPRANOLOL, un beta-bloquant non cardio-sélectif agissant sur les récepteurs beta-adrénergiques situés dans les fuseaux neuromusculaires, mécanorécepteurs sensibles à l'étirement des fibres musculaires et pouvant être responsables d'une contraction réflexe des muscles²³. Le deuxième traitement le plus utilisé est la PRIMIDONE, antiépileptique agissant sur le système GABAergique. Ces traitements sont efficaces chez environ 50% des patients (et jusqu'à 70% pour le PROPRANOLOL) avec une réduction du tremblement de l'ordre de 30 à 50% et peuvent s'accompagner d'effets indésirables pouvant rendre difficile l'adhésion des patients au traitement (hypotension, bradycardie, asthénie, troubles de l'érection, insomnies et cauchemars pour les bêtabloquants – somnolence, nausées, vertiges, troubles de la coordination, troubles visuels, apathie, anémie mégaloblastique pour la PRIMIDONE).

Dans 30 à 50% des cas, le TE n'est pas amélioré par ces deux classes thérapeutiques²⁴ et d'autres traitements médicamenteux sont actuellement utilisés hors AMM pour leur effet GABAérgique tels que d'autres antiépileptiques dont l'efficacité exacte reste encore à déterminer mais serait d'environ 30% chez 1 patient sur 3²⁵ : la GABAPENTINE pouvant être responsable de somnolence, ataxie, troubles du comportement, hallucinations ; le TOPIRAMATE nécessitant un test de grossesse et une contraception efficace chez les femmes en âge de procréer devant un risque de malformations congénitales. Les benzodiazépines sont efficaces dans 3 cas sur 4 mais comportent un risque d'accoutumance (diminution d'efficacité pour une même posologie) et de dépendance (incapacité de se passer de la molécule et symptômes de sevrage en cas d'arrêt brutal avec anxiété, agitation, irritabilité, troubles du sommeil, confusion).

Après une période plus ou moins longue en fonction des patients, de bonne efficacité thérapeutique, il existe une aggravation progressive des symptômes, l'association de plusieurs traitements peut alors être nécessaire pour obtenir un bénéfice clinique satisfaisant. Les associations thérapeutiques, à plus forte raison chez des patients âgés avec comorbidités exposent les patients à davantage d'effets indésirables.
On estime qu'environ 55% des patients sont réfractaires aux traitements médicamenteux²⁴, d'autres thérapeutiques peuvent alors être considérées comme l'injection de toxine botulique, efficace dans le tremblement des membres supérieurs avec un bénéfice démontré sur la qualité de vie²⁶, mais également sur le tremblement du chef²⁷ avec un effet persistant pendant plusieurs mois après l'injection, mais avec le risque d'entrainer une faiblesse dans le membre traité.

On parle de pharmacorésistance lorsque le tremblement ne répond pas ou plus à au moins deux traitements médicamenteux de première ligne.

## B. Non médicamenteux

La prise en soin ergothérapique permet de mettre en place des aides techniques et une adaptation du quotidien. Dès le 18ème siècle, apparaissent des tasses dites « trembleuses » avec une soucoupe saillante et recouvertes d'un couvercle. D'autres ustensiles ont été mis au point plus tardivement, les assiettes avec des bords relevés, les téléphones avec grosses touches ou commande vocale, les tampons encreurs pour remplacer la signature, les systèmes de stabilisation d'appareil photo, jusqu'à la cuillère anti-tremblement avec système actif permettant de stabiliser le contenu.

La kinésithérapie peut s'avérer nécessaire pour apprendre à réaliser des tâches d'une autre façon : corriger la posture et utiliser l'ensemble du bras pour diminuer le retentissement du tremblement, renforcer le membre à l'aide de charges de plus en plus lourdes ou travailler l'utilisation du membre moins atteint, travail d'étirement en cas de dystonie associée.

Le psychologue peut également intervenir pour donner les moyens au patient d'accepter sa maladie, d'affronter le regard des autres. Une forte proportion de patients va développer un syndrome anxiodépressif voire une phobie sociale pouvant nécessiter une thérapie cognitivo-comportementale.

Les associations de malades permettent de tenir le grand public informé des dernières innovations en matière de recherche et d'orienter les patients dans leur parcours de soins.

## C. Traitement chirurgical

Après échec de plusieurs traitements médicamenteux ou en cas de contre-indication chez des patients souffrant d'un TE handicapant, une intervention chirurgicale peut être proposée. Plusieurs types de chirurgies existent : les techniques de neuromodulation avec la stimulation
cérébrale profonde (SCP) et les techniques lésionnelles avec réalisation d'une thalamotomie par thermothérapie laser (LITT), ultrasons focalisés (MRgFUS) ou radiochirurgie.

De nombreux patients sont demandeurs d'une intervention chirurgicale en première intention, souvent par refus de prendre un traitement médicamenteux au long cours, mais à ce jour elles ne sont proposées qu'en cas de pharmacorésistance avérée (échec de 2 traitements médicamenteux correctement conduits).

Ces techniques sont basées sur le principe de diminuer l'activité des noyaux thalamiques qui déchargeraient de façon pathologique dans le TE. La structure de prédilection dans ce cas est le noyau ventral intermédiaire du thalamus (Vim).

Les techniques lésionnelles sont actuellement unilatérales devant un risque d'effets indésirables estimé trop important en cas de lésion bilatérale. En effet les premières séries de cas rapportaient un risque accru de dysarthrie et d'ataxie dans 30% des cas²⁸. Cependant ces interventions étaient initialement réalisées chez des patients avec des troubles préexistants. Les dernières études réalisées sur des techniques stéréotaxiques moins invasives avec repérage IRM montrent un taux de complications beaucoup plus faible comme l'ont montré Scantlebury *et al* pour la thalamotomie par MRgFUS : chez des patients préalablement sélectionnés, il n'avait pas été retrouvé d'aggravation de la dysarthrie, de trouble du langage ou de trouble cognitif ; en revanche on notait une discrète aggravation de l'atteinte posturale et un risque majoré de dysgueusie de 25% par rapport au traitement unilatéral²⁹. Il est possible qu'avec l'amélioration continuelle des techniques et de futures études plus poussées, ces techniques lésionnelles puissent être employées de façon bilatérale au moins chez une partie des patients.

Trois principales techniques lésionnelles sont utilisées aujourd'hui.

La radiochirurgie par Gamma-Knife ou Cyber-Knife qui utilise un rayonnement ionisant pour léser les structures d'intérêt. Ses principaux avantages sont de ne pas nécessiter de craniotomie ni d'anesthésie ni encore d'hospitalisation, le geste se faisant en ambulatoire. En revanche l'efficacité maximale sera atteinte après plusieurs mois selon l'évolution de la lésion et de l'œdème réactionnel qui peuvent s'avérer imprévisible³⁰. On distingue les hyporépondeurs qui n'obtiennent pas ou très peu de bénéfice clinique et les hyperrépondeurs pour lesquels l'œdème réactionnel peut être marqué et nécessite une hospitalisation avec corticothérapie. Perez-Sanchez *et al* ont montré dans leur étude une efficacité chez 85% des patients avec une amélioration de 63% des scores de tremblement maintenue dans le temps³¹, une revue de la littérature datant de 2018 retrouvait en moyenne 17% d'effets indésirables, principalement un déficit sensitif ou moteur controlatéral à la lésion ou une dysphagie, le plus souvent transitoires³².
La thalamotomie par ultrasons focalisés, elle aussi réalisée en ambulatoire sans craniotomie ni anesthésie et permet d'obtenir un effet thérapeutique immédiat. Sa réalisation nécessite un rasage des cheveux et sa faisabilité dépend notamment de la densité osseuse crânienne qui peut empêcher la propagation des ultrasons si elle est trop importante³³. Une étude sur le long terme de Cosgrove et al a montré un bénéfice sur le tremblement de plus de 70% avec une efficacité maintenue à 5 ans, sans effet indésirable considéré comme sévère rapporté à la fin de l'étude, les principaux décrits étant des paresthésies et des troubles de l'équilibre.³⁴

La thermothérapie laser qui sera détaillée, permet également d'obtenir un effet thérapeutique immédiat après procédure sous anesthésie générale guidée par IRM.

La stimulation cérébrale profonde offre quant à elle la possibilité de moduler la réponse clinique obtenue. Elle peut être réalisée de manière unilatérale ou bilatérale. Plusieurs consultations sont nécessaires pour déterminer le paramétrage idéal. De plus, la diffusion du courant aux structures adjacentes peut s'accompagner d'effets indésirables parfois problématiques tels que dysarthrie et ataxie. En cas de procédure bilatérale, on tentera de trouver le meilleur compromis entre l'amélioration du tremblement et la survenue d'effets indésirables stimulo-induits.

<table><caption>Tableau 1 : Comparaison des différentes techniques chirurgicales pour la prise en charge du tremblement essentiel (SCP, Stimulation Cérébrale Profonde; MRgFUS, Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound Surgery; MRgLITT, Magnetic Resonance-guided Laser Interstitial Thermal Therapy), tiré de la lettre du Neurologue n°7 de septembre 2024²¹.</caption><thead><tr><th></th><th>SCP</th><th>Radiofréquence</th><th>Radiochirurgie</th><th>MRgFUS</th><th>MRgLITT</th></tr></thead><tbody><tr><td>Traitement bilatéral</td><td>Oui</td><td>Non</td><td>Non*</td><td>Non*</td><td>Non</td></tr><tr><td>Anesthésie générale</td><td>Oui/non, fonction des équipes</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Rasage du crâne</td><td>Oui</td><td>Partiel</td><td>Non</td><td>Oui</td><td>Partiel</td></tr><tr><td>Ouverture du crâne</td><td>Oui</td><td>Oui</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Implantation de matériel</td><td>Oui</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>Guidage en temps réel</td><td>Non**</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Oui</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Traitement réversible/ajustable</td><td>Oui</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>Délai d'efficacité</td><td>Immédiat</td><td>Immédiat</td><td>Différé</td><td>Immédiat</td><td>Immédiat</td></tr><tr><td>Autres considérations</td><td>Surveillance de la charge de la pile et séances de programmation nécessaires</td><td>—</td><td>Patients hypo- ou hyper-répondeurs non prévisibles</td><td>Patients non éligibles si densité osseuse du crâne trop faible</td><td>—</td></tr></tbody></table>
4. La thalamotomie par Thermothérapie Laser (LITT)

La LITT est une technique chirurgicale lésionnelle mini-invasive est utilisée dans le traitement du TE mais également dans d'autres pathologies telles que l'épilepsie³⁵ et la pathologie tumorale³⁶. Elle repose sur l'utilisation d'une sonde positionnée au niveau du VIM à l'aide d'un robot chirurgical permettant la création d'une lésion focale à partir d'une source laser génératrice de chaleur. Un repérage préalable des structures à éviter (vaisseaux sanguins, zones cérébrales à risque) est réalisé par une IRM cérébrale et la trajectoire à emprunter pour le placement de la sonde est calculée avant l'opération. Grace à un système de refroidissement par circulation d'eau et un système de contrôle en temps réel, la température à l'extrémité de la sonde peut être surveillée en continue permettant de déterminer avec précision le volume de la lésion ainsi créée et de protéger les structures adjacentes. Cette technique permet donc une meilleure prévision de la lésion contrairement à d'autres telles que la radiochirurgie qui a un effet retardé de plusieurs mois avec un risque d'hyper-répondeur ou la chirurgie par ultrasons dont l'efficacité peut varier selon la densité osseuse crânienne.

Une première étude sur cohorte amiénoise avait démontré l'efficacité de la thalamotomie par LITT sur le TE avec une amélioration des scores de qualité de vie de 75% en regard d'effets indésirables majoritairement transitoires principalement dysarthrie, déficit moteur, troubles de la marche ou atteinte proprioceptive³⁷.

L'objectif principal de ce travail était de déterminer s'il existe une corrélation entre le bénéfice clinique et la taille de la lésion créée dans le Vim pour l'ensemble des patients opérés au CHU d'Amiens comprenant les patients de cette première étude ainsi que patients opérés ultérieurement. L'objectif secondaire était d'évaluer les effets indésirables en fonction du volume lésionnel et l'atteinte éventuelle des structures cérébrales adjacentes à partir de scores de tremblements, d'évaluations cliniques et d'imageries cérébrales réalisés en préopératoire et lors du suivi des patients.
## II. MATÉRIEL ET MÉTHODES

### 1. Population étudiée

Vingt et un patients présentant un tremblement essentiel ont été opérés au CHU Amiens Picardie entre septembre 2019 et juillet 2024 avec un recrutement fait à partir des consultations de neurologie et de neurochirurgie.

Les critères d'inclusion étaient : un âge supérieur à 18 ans, la présence d'un TE remplissant les critères de la MDS avec une pharmacorésistance prouvée et une indication opératoire posée.

Les critères d'exclusion étaient : une contre-indication à l'IRM, une contre-indication à une anesthésie générale, la présence d'anomalies anatomiques cérébrales ne permettant pas l'intervention, l'impossibilité de donner son consentement libre et éclairé du fait de pathologies cognitives ou psychiatriques, la grossesse et l'allaitement et la présence d'un tremblement non complétement expliqué par un TE.

A l'issue du bilan d'opérabilité, l'indication opératoire était discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire composée de neurologues, du neurochirurgien, neuropsychologues, psychologues, infirmières spécialisées, diététiciennes, tous formés à la pathologie.

### 2. Evaluations initiales

Le bilan préopératoire consistait en la reprise des antécédents et caractéristiques cliniques du patient (poids, taille, latéralité...), de l'histoire de la maladie avec son évolution, les traitements essayés, une évaluation neurologique exhaustive avec caractérisation précise du tremblement et enregistrement vidéos après consentement du patient, la réalisation d'un score clinique de sévérité du tremblement : l'échelle de Fahn-Tolosa-Marin (FTM) modifiée³⁸. Chaque composante (repos, action postural, action cinétique) du tremblement était cotée de 0 à 4 pour les membres supérieurs (0 : aucun ; 1 : léger, peut-être intermittent ; 2 : amplitude modérée, peut-être intermittent ; 3 : amplitude marquée ; 4 : amplitude sévère) et trois dessins (**Annexe I**) réalisés avec chacune des mains sans appui étaient également cotés de 0 à 4 (0 : normal ; 1 : légèrement tremblant, peut traverser des lignes parfois ; 2 : modérément tremblant ou croise les lignes fréquemment ; 3 : Accomplit la tâche avec beaucoup de difficulté, beaucoup d'erreurs ; 4 : Impossible de terminer le dessin), permettant l'obtention d'un score total de sévérité du tremblement pour les deux membres supérieurs, coté sur 48, et des sous-scores pour chaque membre et chaque composante.
Des questionnaires ont été également administrés. A été utilisée la Parkinson's Disease Questionnaire 39 (PDQ39) composée de 39 questions regroupées en 8 dimensions (mobilité, activités de la vie quotidienne, bien-être affectif, gène psychologique, soutien social, troubles cognitifs, communication et inconfort physique). Chaque item étant coté de 0 (normal) à 4 (retentissement maximal)³⁹,⁴⁰. Le score de chaque dimension en pourcentage était obtenu en divisant la somme des scores de chaque item par 4 puis en multipliant par le nombre d'items dans la dimension puis en multipliant par 100. Le score total était calculé en additionnant le score de chaque dimension puis en divisant par 8.

Le deuxième auto-questionnaire était le Quality of Life in Essential Tremor (QUEST) composé de 30 questions sur 5 dimensions (communication, travail et finances, loisirs, état physique et état psychique)⁴¹,⁴². Chaque item est également coté de 0 à 4 avec un calcul de chaque dimension et du score total basé sur le même principe que pour la PDQ39. Les questions de chaque score sont détaillées en **Annexe 2 et 3**.

Enfin, un bilan neuropsychologique standardisé était réalisé avec évaluation de :

a. Efficience cognitive globale par le Mini Mental State Examination (MMSE) et le
Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

b. Fonctions instrumentales : exploration visuo-spatiale (test de barrages d'Albert), dénomination orale (échelle BNT ou DO80 selon l'âge), capacités visuo-constructives (test de la figure de Rey ou Benton si le tremblement rendait impossible la copie)

c. Capacités mnésiques : mémoire épisodique verbale (test RL/RI-16) et visuelle (test des portes), mémoire à court terme et de travail (évaluation des empans)

d. Fonctions exécutives : flexibilité mentale (TMT B), inhibition (test de Stroop), évocation lexicale littérale et catégorielle (lettre « p » et « animaux » à deux minutes), ralentissement (TMT, subtest des Codes avec version orale si tremblement trop important et Stroop)

e. Thymie : apathie (échelle de Starkstein), dépression (échelle de Montgomery-Asberg Depression Scale), anxiété (échelle de Goldberg).
### 3. Procédure opératoire

#### A. Procédure stéréotaxique

Le tout premier temps de l'intervention consiste en la réalisation d'un scanner et d'une IRM cérébrale sous anesthésie générale pour s'affranchir au maximum des artéfacts de mouvement. Ces examens permettaient avec le logiciel ROSANA (Zimmer Biomet) de calculer la trajectoire pour placer une sonde au sein du VIM du thalamus à l'aide du robot chirurgical ROSA (Zimmer Biomet). L'emplacement du VIM était déterminé à l'aide du diagramme de Guiot-Talairach (3/12ème de la distance Commissure Antérieure – Commissure Postérieure (CA-CP) en avant de la Commissure Postérieure pour la coordonnée antéropostérieure, 11mm par rapport à paroi latérale du 3ème ventricule pour la coordonnée latérale, et à hauteur du plan CA-CP pour la coordonnée verticale).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3: Localisation du Vim selon le diagramme de Guiot-Talairach.</figcaption></figure>

L'intervention en elle-même débutait par la fixation de la tête du patient à un cadre de Leksell après anesthésie générale, puis par la réalisation d'un scanner 3D (O-arm Surgical Imaging System, Medtronic) pour permettre la comparaison avec les images préopératoires et recalculer la trajectoire. Un trou de foret de 3,2mm était réalisé puis le robot descendait le guide en suivant
la trajectoire définie. Par la suite, une électrode de stimulodétection (FHC) était descendue dans la cible pour réalisation des enregistrements physiologiques. Après diminution de la profondeur de l'anesthésie, monitorée grâce à l'indice bispectral (BIS), l'enregistrement d'oscillations bêta entre 13 et 30 Hz par les plots de l'électrode, et leur majoration lors des mouvements passifs controlatéraux permettaient de confirmer le bon positionnement dans le Vim. Enfin, une stimulation haute fréquence était réalisée jusqu'à 5 ou 6 mA où l'on s'assurait de l'absence de rigidité, dystonie ou tremblement qui pourraient être les témoins d'effets indésirables par atteinte de la capsule interne ou du faisceau pyramidal. La valeur maximale de stimulation sans effet indésirable permettait de déterminer le Volume de Tissu Activé (VTA) grâce au logiciel GUIDE XT (BrainLab) et ainsi le volume lésionnel à ne pas dépasser. A la fin, l'électrode était enlevée pour être remplacée par une fibre optique de 3mm de diamètre (Medtronic).

## B. Procédure lésionnelle

Le patient était par la suite transporté à une IRM 1.5 Tesla. La fibre optique était connectée au système Visualase (Medtronic) comprenant une source laser Nd-YAG (15W, 960nm), un système de refroidissement avec circulation d'eau et une station de contrôle. L'ensemble du système permettait la formation par thermothérapie d'une lésion d'environ 5mm dans le Vim via le protocole Visualase, à savoir 1 ou 2 minutes à 10% de puissance, puis 1 ou 2 minutes à 15% de puissance et enfin 1 ou 2 minutes à 20% de puissance. Les structures adjacentes étaient préservées à l'aide du système de refroidissement. Le tout était surveillé en temps réel avec une cartographie thermique cérébrale qui permettait de suivre l'évolution des températures dans différentes zones cérébrales d'intérêt et d'arrêter la procédure si la température hors des limites de la lésion programmée ou au niveau de points de contrôle dépassait les 50°C. Entre chaque étape de chauffage, la source laser et la cartographie étaient stoppées pour réalisation de séquences IRM morphologiques (diffusion B1000 et T2 FLAIR) et de séquences métaboliques par spectroscopie par résonnance magnétique. Lorsque la taille de la lésion obtenue était satisfaisante, la sonde était retirée, le patient était ensuite transféré en service de réanimation pour réveil et surveillance initiale. En l'absence de complication, il était par la suite transféré en service de neurochirurgie pour poursuite de la surveillance. Il pouvait regagner son domicile après quelques jours.
## 4. Evaluations secondaires

Le suivi clinique et radiologique était standardisé pour l'ensemble des patients et comprenait une consultation de neurochirurgie à 1 mois et 6 mois avec une évaluation clinique et la recherche d'effets indésirables. Ils bénéficiaient également d'une consultation de neurologie à 3 mois et 12 mois avec un examen clinique général et centré sur le tremblement, recueil d'effets indésirables, enregistrement de vidéos pour réalisation du score FTM et réalisation des auto-questionnaires PDQ39 et QUEST afin de suivre l'évolution du tremblement et de son retentissement sur la qualité de vie. Un bilan neuropsychologique était réalisé à 1 an de l'opération afin de déceler la survenue d'éventuels troubles cognitifs. Une IRM cérébrale multimodale couplée à des séquences de spectroscopie était réalisée au 2ème jour post-opératoire, au 6ème mois et au 12ème mois afin d'étudier l'évolution de la lésion en elle-même et de l'œdème péri-lésionnel.

## 5. Mesure du volume lésionnel

Le contour de la lésion était délimité à partir du logiciel de traitement d'images Brainlab et l'outil SmartBrush permettant un contourage semi-automatique de la zone d'intérêt et l'évaluation du volume ainsi créé. La lésion était par la suite évaluée par rapport aux structures cérébrales déterminées automatiquement à partir d'atlas anatomiques, ce qui permettait de déterminer le volume de la lésion dans le Vim et dans les structures adjacentes, principalement la capsule interne et les autres noyaux thalamiques. La lésion était évaluée sur la séquence diffusion B1000 de l'IRM peropératoire, permettant de visualiser l'étendue de l'œdème réactionnel immédiat (Figure 4), et sur la séquence T2 FLAIR de la dernière IRM disponible au cours du suivi (6 mois ou 1 an) afin d'évaluer le volume lésionnel résiduel (Figure 5).

## 6. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal était la variation du score FTM total du membre supérieur controlatéral à la lésion par rapport au score préopératoire en fonction du volume lésionnel dans le Vim et dans le faisceau dentato-rubro-thalamique (DRT) calculé sur l'IRM de suivi la plus à distance de l'intervention (6 mois ou 1 an). Ce score était coté sur des vidéos par un neurologue expert en aveugle (il ne connaissait pas le statut du patient ni le coté de l'opération).
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 : Exemple de délimitation de la lésion sur séquence diffusion B1000 peropératoire (Vim, noyau ventral intermédiaire du thalamus).</figcaption></figure>

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5 : Exemple de délimitation de la lésion sur séquence T2 FLAIR à 1 an de l'intervention (Vim, noyau ventral intermédiaire du thalamus).</figcaption></figure>
## 7. Critères de jugement secondaires

Les critères de jugement secondaires étaient : la variation du score FTM total du membre supérieur controlatéral à la lésion à 3 mois en fonction du volume la lésion dans le Vim en peropératoire, la variation des scores de qualité de vie PDQ39 et QUEST à 1 an comparé aux scores préopératoires, l'évolution du bilan neuropsychologique et la survenue d'effets indésirables à 1 an par rapport aux caractéristiques de la lésion dans le Vim et en dehors sur les IRM peropératoires et à 1 an.

## 8. Ethique

L'étude a été déclarée à la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation du CHU Amiens-Picardie. Chaque patient participant a reçu une information orale et écrite et a donné son consentement libre et éclairé de manière orale et écrite. Par ailleurs chaque patient a donné son autorisation écrite pour la réalisation des vidéos et leur utilisation dans le cadre de l'étude ainsi que dans le cadre pédagogique. Le system Visualase de Medtronic a obtenu le marquage CE en 2017 et une autorisation de mise sur le marché en Europe en 2018 pour « création de toute lésion cérébrale ».

## 9. Statistiques

Les variables quantitatives ont été présentées avec leur moyenne et écart-type. Les variables qualitatives avec leurs effectifs et pourcentages. Le test non-paramétrique des rangs signés de Wilcoxon a été utilisé pour comparer les variables quantitatives d'intérêt (scores FTM, QUEST, PDQ39, MMSE et MoCA). Le test de Spearman a été utilisé pour comparer les corrélations entre les données cliniques et les données d'imagerie. Le seuil de significativité a été retenu pour p <0,05. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel SPSS version 29 (IBM Corporation).
# III. RÉSULTATS

## 1. Description de la population

Le **Tableau 2** résume les caractéristiques des 21 patients traités. Le sex ratio (H/F) était de 0,57. L'âge moyen des patients au moment de la chirurgie était de 67,4 ans (±13,4) avec une durée d'évolution moyenne de 31,7 ans (±18,5). Le délai moyen entre le bilan préopératoire et la chirurgie était de 41 semaines (±23,7). Seize patients (76%) avaient un traitement médicamenteux au moment de la chirurgie et tous avaient eu au moins un traitement par le passé, 20 patients (95%) ont eu un traitement par beta-bloquant et 17 (81%) ont été traités par PRIMIDONE. En moyenne, 3,76 médicaments (±1,7) ont été essayés avant la chirurgie. Dix-huit patients (86%) avaient une main droite dominante et l'intégralité des patients a eu une chirurgie du côté controlatéral à leur main dominante. Dix-huit patients (86%) ont eu une prise en charge pour le côté prédominant du tremblement. Huit patients (38%) rapportaient une sensibilité du tremblement à l'alcool tandis que ce paramètre n'était pas évaluable chez 4 patients (19%).

Sur l'ensemble des patients inclus, 20 d'entre eux ont bénéficié d'une consultation de suivi à 3 mois, parmi lesquels 19 patients ont accepté d'être filmés pour évaluer le tremblement résiduel et 17 patients ont rempli les questionnaires PDQ39 et QUEST. Quatorze patients ont bénéficié d'un suivi à 1 an, tous ont accepté d'être filmés et de remplir les questionnaires PDQ39 et QUEST.

Dix-neuf patients ont bénéficié d'une IRM cérébrale à distance de l'opération. Le volume lésionnel moyen en peropératoire était de 0,23cm³ (±0,043) et le volume lésionnel moyen mesuré sur l'IRM la plus à distance de l'opération était de 0,058cm³ (±0,025). Le détail des caractéristiques de la lésion est résumé dans le **Tableau 3**.

<table><caption>**Tableau 3 :** Caractéristiques de la lésion en peropératoire et sur la dernière IRM de suivi disponible (Vim, noyau ventral intermédiaire du thalamus, DRT, faisceau dentato-rubro-thalamique).</caption><thead><tr><th rowspan="2">Volume</th><th colspan="2">Peropératoire</th><th colspan="2">Dernière IRM de suivi</th></tr><tr><th>Moyenne (cm³)</th><th>Ecart type</th><th>Moyenne (cm³)</th><th>Ecart type</th></tr></thead><tbody><tr><td>Lésion totale</td><td>0,23</td><td>0,043</td><td>0,058</td><td>0,025</td></tr><tr><td>Lésion intra-Vim</td><td>0,08</td><td>0,028</td><td>0,027</td><td>0,015</td></tr><tr><td>Lésion intra-Capsule Interne</td><td>0,022</td><td>0,033</td><td>0,0079</td><td>0,0079</td></tr><tr><td>Lésion antéro-inférieure au Vim</td><td>0,044</td><td>0,028</td><td>0,010</td><td>0,0093</td></tr><tr><td>Lésion intra-thalamique postérieure au Vim</td><td>0,061</td><td>0,037</td><td>0,011</td><td>0,023</td></tr><tr><td>Lésion intra-DRT</td><td>0,12</td><td>0,050</td><td>0,031</td><td>0,016</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 2 : Caractéristiques des patients (HTA : Hypertension Artérielle, SAOS : Syndrome d'Apnées Obstructives du Sommeil, ACFA : Arythmie Complète par Fibrillation Atriale, AVCi : Accident Vasculaire Cérébral ischémique, AVCh : Accident Vasculaire Cérébral hémorragique</caption><thead><tr><th>Sexe</th><th>Age</th><th>Comorbidités</th><th>Durée d'évolution (mois)</th><th>Délai bilan - intervention (semaines)</th><th>Traitements anti-trémogènes</th><th>Nombre total de traitements</th><th>Latéralité</th><th>Coté prédominant du tremblement</th><th>Vim opéré</th><th>Efficacité alcool sur tremblement</th></tr></thead><tbody><tr><td>M</td><td>54</td><td>HTA, diabète, obésité, SAOS, dyslipidémie, tabagisme sevré</td><td>170</td><td>2</td><td>PROPRANOLOL</td><td>4</td><td>G</td><td>G</td><td>D</td><td>-</td></tr><tr><td>F</td><td>82</td><td>Tabagisme actif</td><td>360</td><td>2</td><td>PROPRANOLOLOL PRIMIDONE PREGABALINE</td><td>3</td><td>D</td><td>D</td><td>G</td><td>-</td></tr><tr><td>M</td><td>76</td><td>ACFA, HTA, dyslipidémie, Dyslipidémie, obésité,</td><td>720</td><td>17</td><td>BISOPROLOL PRIMIDONE PREGABALINE</td><td>5</td><td>D</td><td>D</td><td>G</td><td>Oui</td></tr><tr><td>F</td><td>76</td><td></td><td>720</td><td>48</td><td>-</td><td>3</td><td>D</td><td>D</td><td>G</td><td>Non</td></tr><tr><td>M</td><td>69</td><td>Méningiome</td><td>240</td><td>53</td><td>-</td><td>3</td><td>D</td><td>D</td><td>G</td><td>Oui</td></tr><tr><td>M</td><td>68</td><td>HTA, diabète, dyslipidémie, obésité, AVCi, méningiome</td><td>120</td><td>12</td><td>BETAXOLOL</td><td>4</td><td>D</td><td>G</td><td>G</td><td>Non</td></tr><tr><td>F</td><td>42</td><td>Dyslipidémie, obésité, AVCh</td><td>300</td><td>27</td><td>PROPRANOLOL</td><td>5</td><td>D</td><td>G</td><td>G</td><td>Oui</td></tr><tr><td>F</td><td>80</td><td></td><td>180</td><td>31</td><td>LAMOTRIGINE GABAPENTINE</td><td>5</td><td>D</td><td>D</td><td>G</td><td>Oui</td></tr><tr><td>F</td><td>65</td><td>HTA, diabète, dyslipidémie</td><td>240</td><td>39</td><td>-</td><td>3</td><td>D</td><td>D</td><td>G</td><td>Non</td></tr><tr><td>M</td><td>75</td><td>ACFA, HTA, dyslipidémie, obésité, tabagisme sevré</td><td>528</td><td>65</td><td>-</td><td>2</td><td>D</td><td>D</td><td>G</td><td>Oui</td></tr><tr><td>M</td><td>79</td><td>HTA, diabète, dyslipidémie, obésité, SAOS, tabagisme sevré</td><td>720</td><td>72</td><td>PROPRANOLOL</td><td>1</td><td>D</td><td>D</td><td>G</td><td>Non</td></tr><tr><td>F</td><td>74</td><td>ACFA, obésité, SAOS</td><td>84</td><td>61</td><td>PRAZEPAM</td><td>5</td><td>D</td><td>D</td><td>G</td><td>-</td></tr><tr><td>M</td><td>43</td><td>Tabagisme actif, méningiome</td><td>360</td><td>11</td><td>TOPIRAMATE ALPRAZOLAM PRIMIDONE</td><td>6</td><td>D</td><td>G</td><td>G</td><td>Oui</td></tr><tr><td>M</td><td>80</td><td>Tabagisme actif</td><td>720</td><td>75</td><td>-</td><td>2</td><td>D</td><td>D</td><td>G</td><td>Non</td></tr><tr><td>M</td><td>73</td><td>Dyslipidémie, AVCi</td><td>228</td><td>50</td><td>PRIMIDONE</td><td>4</td><td>G</td><td>G</td><td>D</td><td>Non</td></tr><tr><td>M</td><td>38</td><td>Tabagisme actif</td><td>320</td><td>61</td><td>PROPRANOLOL</td><td>4</td><td>D</td><td>D</td><td>G</td><td>Oui</td></tr><tr><td>F</td><td>71</td><td>HTA, tabagisme actif</td><td>684</td><td>32</td><td>PROPRANOLOL</td><td>3</td><td>G</td><td>G</td><td>D</td><td>-</td></tr><tr><td>F</td><td>75</td><td>HTA, diabète, dyslipidémie, obésité, AVCi</td><td>240</td><td>35</td><td>PROPRANOLOL</td><td>3</td><td>D</td><td>D</td><td>G</td><td>-</td></tr><tr><td>M</td><td>67</td><td></td><td>570</td><td>34</td><td>PROPRANOLOL</td><td>2</td><td>D</td><td>D</td><td>G</td><td>Oui</td></tr><tr><td>M</td><td>76</td><td>HTA, obésité, SAOS, AVCi</td><td>312</td><td>78</td><td>PROPRANOLOL GABAPENTINE ALPRAZOLAM</td><td>3</td><td>D</td><td>D</td><td>G</td><td>Non</td></tr><tr><td>M</td><td>53</td><td>Diabète, tabagisme actif, tétraparésie spastique</td><td>180</td><td>56</td><td>LORAZEPAM OXAZEPAM PROPRANOLOL PHENOBARBITAL</td><td>9</td><td>D</td><td>D</td><td>G</td><td>Non</td></tr></tbody></table>
## 2. Critère de jugement principal : corrélation scores cliniques - volumes lésionnels

Le score FTM global moyen du membre supérieur traité, évalué en aveugle sur des vidéos, était de 14,4 (±2,9) en préopératoire contre 3,9 (±1,9) à 1 an soit une amélioration significative de 72,6% (p<0,001) (Figure 6). Le Tableau 4 présente la variation des scores FTM globaux du membre supérieur controlatéral à la lésion évaluée à 1 an en fonction du volume lésionnel mesuré sur la dernière IRM de suivi disponible pour chaque patient. Il n'a pas été retrouvé de corrélation significative entre le score FTM global et le volume de la lésion totale, le volume de la lésion dans le Vim ou le volume de la lésion dans le DRT. Les sous-scores du FTM concernant les composantes du tremblement et le dessin étaient également diminués de manière significative (Figures 8A à 8D). Le volume lésionnel total moyen mesuré sur la dernière IRM de chaque patient était de 0,058cm3 (±0,025) et le volume lésionnel au sein du Vim était en moyenne de 0,027cm3 (±0,015).

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6 : Scores FTM globaux en préopératoire et à 1 an. *Résultat significatif p<0,001.</figcaption></figure>

<table><caption>Tableau 4 : Corrélations entre l'amélioration du score FTM global par rapport au volume lésionnel, volume lésionnel dans le Vim et volume lésionnel dans le DRT sur les dernières IRM de suivi selon la méthode de Spearman</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Lésion totale</th><th>Lésion intra-Vim</th><th>Lésion intra-DRT</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Amélioration du score FTM à M12</td><td>Rho</td><td>0,072</td><td>0,142</td><td>0,269</td></tr><tr><td>p</td><td>0,792</td><td>0,600</td><td>0,374</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr></tbody></table>
### 3 Main droite

Joigniez les deux points de chaque dessin à main levée

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

### 6 Main droite

Joignez les deux points de chaque dessin à main levée

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

Figure 7 : Comparaison des dessins du score FTM en préopératoire (en haut) et à 1 an de l'intervention (en bas) chez un patient droitier ayant eu une thalamotomie gauche.
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 8 : Sous scores FTM en préopératoire et à 1 an.**
A) Composante de repos du tremblement. B) Composante posturale du tremblement. C) Composante d'action du tremblement. D) Sous score des dessins.
\*Résultat significatif p<0,05.
\*\*Résultat significatif p<0,001.</figcaption></figure>

### 3. Corrélation avec les scores de qualité de vie

La **Figure 9** présente la variation des scores QUEST et PDQ39 entre l'évaluation préopératoire et à 1 an. Le score QUEST était en moyenne à 39,0 (±15,0) en préopératoire et à 17,0 (±17,0) à 1 an soit une différence significative de 56,4% (p <0,001), le score PDQ39 était en moyenne à 35,3 (±9,5) en préopératoire et à 21,2 (±14,6) à 1 an avec une différence significative de 39,9% (p=0,007).

Les **Tableaux 5 et 6** reprennent l'évolution des sous-scores de ces 2 échelles. Une amélioration significative a été retrouvée dans tous les sous-scores du QUEST sauf dans la dimension communication et dans 4 sous-scores de la PDQ39 : mobilité, activités de la vie quotidienne, bien-être affectif et gêne psychologique.
Il n'a pas été retrouvé de corrélation significative entre l'évolution des scores de qualité de vie et les volumes lésionnels mesurés sur la dernière IRM de suivi (Tableau 7).

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9 : Comparaison des échelles QUEST et PDQ39 en préopératoire et à 1 an. A) Echelle QUEST. B) Echelle PDQ39.
*Résultat significatif p<0,05. **Résultat significatif p<0,001.</figcaption></figure>

<table><caption>Tableau 5 : Sous-scores QUEST en préopératoire et à 1 an. *Résultat significatif p<0,05. **Résultat significatif p<0,001.</caption><thead><tr><td>Items QUEST</td><td>Préopératoire</td><td>1 an</td><td>p-value</td></tr></thead><tbody><tr><td>Communication</td><td>26,4 (±27,7)</td><td>20,8 (±23,4)</td><td>0,134</td></tr><tr><td>Travail / Finances</td><td>16,0 (±20,1)</td><td>9,4 (±17,5)</td><td>0,039*</td></tr><tr><td>Loisirs</td><td>38,9 (±32,3)</td><td>15,1 (±27,6)</td><td>0,007*</td></tr><tr><td>Physique</td><td>63,4 (±15,9)</td><td>20,7 (±17,6)</td><td>&lt;0,001**</td></tr><tr><td>Psychique</td><td>50,5 (±19,2)</td><td>18,4 (±21,8)</td><td>0,002*</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 6 : Sous-scores PDQ39 en préopératoire et à 1 an. *Résultat significatif p<0,05. **Résultat significatif p=0,001.</caption><thead><tr><td>Items PDQ-39</td><td>Préopératoire</td><td>1 an</td><td>p-value</td></tr></thead><tbody><tr><td>Mobilité</td><td>31,4 (±17,6)</td><td>20,3 (±16,6)</td><td>0,023*</td></tr><tr><td>Activités de la vie quotidienne</td><td>54,0 (±13,6)</td><td>23,7 (±21,3)</td><td>0,001**</td></tr><tr><td>Bien-être affectif</td><td>46,9 (±20,8)</td><td>20,8 (±24,9)</td><td>0,002*</td></tr><tr><td>Gène psychologique</td><td>57,2 (±18,3)</td><td>23,8 (±20,8)</td><td>0,001**</td></tr><tr><td>Soutien social</td><td>12,5 (±13,9)</td><td>17,2 (±27,6)</td><td>0,823</td></tr><tr><td>Troubles cognitifs</td><td>27,2 (±14,2)</td><td>22,3 (±17,8)</td><td>0,488</td></tr><tr><td>Communication</td><td>23,8 (±23,5)</td><td>23,4 (±24,4)</td><td>0,527</td></tr><tr><td>Inconfort physique</td><td>29,2 (±19,0)</td><td>20,9 (±20,9)</td><td>0,115</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 7 : Corrélation entre l'amélioration des score QUEST et PDQ39 par rapport au volume lésionnel, volume lésionnel dans le Vim et volume lésionnel dans le DRT sur les dernières IRM de suivi selon la méthode de Spearman</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Lésion totale</th><th>Lésion intra-Vim</th><th>Lésion intra-DRT</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Amélioration du score QUEST</td><td>Rho</td><td>0,456</td><td>0,435</td><td>0,366</td></tr><tr><td>p</td><td>0,101</td><td>0,120</td><td>0,269</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>14</td><td>14</td><td>11</td></tr><tr><td rowspan="3">Amélioration du score PDQ39</td><td>Rho</td><td>0,393</td><td>0,286</td><td>0,138</td></tr><tr><td>p</td><td>0,132</td><td>0,283</td><td>0,654</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr></tbody></table>

## 4. Corrélation des scores à 3 mois

Le score FTM global du membre supérieur traité à 3 mois était en moyenne de 5,11 (±2,9) soit une amélioration significative de 64,5% par rapport au score préopératoire (p<0,001), des résultats étaient similaires pour les scores QUEST (56,9% ; p<0,001) et PDQ39 (39,9% ; p=0,002) (Figure 10).

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 10 : Variations des scores FTM global, QUEST et PDQ39 en préopératoire et à 1 an. *Résultat significatif p<0,05.</figcaption></figure>

Comme pour les scores à 1 an, il n'a pas été retrouvé de corrélation significative entre les scores FTM, QUEST et PDQ39 à 3 mois par rapport aux volumes de la lésion totale, de la lésion dans le Vim et de la lésion dans le DRT mesurées sur les IRM peropératoires (Tableau 8).

<footnote>**Résultat significatif p=0,001</footnote>
<table><caption>Tableau 8 : Corrélation des scores FTM, QUEST et PDQ39 à 3 mois par rapport aux volumes de la lésion, par rapport au volume lésionnel, volume lésionnel dans le Vim et volume lésionnel dans le DRT sur les IRM peropératoires selon la méthode de Spearman</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Lésion totale</th><th>Lésion intra-Vim</th><th>Lésion intra-DRT</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Amélioration du score FTM</td><td>Rho</td><td>0,094</td><td>0,327</td><td>0,211</td></tr><tr><td>p</td><td>0,701</td><td>0,171</td><td>0,432</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>19</td><td>19</td><td>16</td></tr><tr><td rowspan="3">Amélioration du score QUEST</td><td>Rho</td><td>-0,030</td><td>0,144</td><td>0,050</td></tr><tr><td>p</td><td>0,913</td><td>0,595</td><td>0,872</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr><tr><td rowspan="3">Amélioration du score PDQ39</td><td>Rho</td><td>0,116</td><td>0,380</td><td>0,038</td></tr><tr><td>p</td><td>0,658</td><td>0,132</td><td>0,899</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>17</td><td>17</td><td>14</td></tr></tbody></table>

Le **Tableau 9** reprend l'évolution du score FTM et de ses sous-scores de tremblement et de dessin (Tableau 9A), ainsi que des scores QUEST et PDQ39 (Tableau 9B) à 3 mois et à 1 an. Aucune différence significative n'a été retrouvée sauf pour le sous-score dessin du FTM, avec une amélioration de 22,9% (p=0,046).

A.

<table><thead><tr><th>Fahn-Tolosa-Marin</th><th>3 mois</th><th>1 an</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Global</td><td>5,1 (±2,9)</td><td>3,9 (±1,9)</td><td>0,147</td></tr><tr><td>Tremblement de repos</td><td>0,05 (±0,23)</td><td>0,06 (±0,25)</td><td>0,317</td></tr><tr><td>Tremblement de posture</td><td>0,21 (±0,42)</td><td>0,13 (±0,34)</td><td>0,564</td></tr><tr><td>Tremblement d'action</td><td>0,47 (±0,70)</td><td>0,38 (±0,50)</td><td>0,564</td></tr><tr><td>Dessins</td><td>4,4 (±2,3)</td><td>3,4 (±1,5)</td><td>0,046*</td></tr></tbody></table>

B.

<table><caption>Tableau 9 : Variations des scores FTM, QUEST et PDQ39 à 3 mois et à 1 an. A) Variations du FTM global et de ses sous-scores. B) Variations du QUEST et du PDQ39. *Résultat significatif p<0,05.</caption><thead><tr><th></th><th>3 mois</th><th>1 an</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>QUEST</td><td>16,8 (±17,4)</td><td>16,9 (±17,5)</td><td>0,807</td></tr><tr><td>PDQ39</td><td>21,2 (±14,6)</td><td>21,5 (±16,7)</td><td>0,691</td></tr></tbody></table>

5. Corrélation avec les effets indésirables

Lors de la consultation à 3 mois, il était retrouvé des effets indésirables chez 17 patients sur 20 (85%), le détail est rapporté dans le **Tableau 10**. Il s'agissait essentiellement d'un syndrome proprioceptif controlatéral à la lésion chez 15 patients (75%). Six patients (30%) ont présenté une dysarthrie. Deux patients (10%) ont présenté une hémiparésie controlatérale à la lésion transitoire dont un ayant nécessité une prise en charge en centre de rééducation pendant un mois. Une patiente (5%) a présenté un AVC ischémique per-opératoire, asymptomatique et une
patiente (5%) a présenté un arrêt cardiorespiratoire sur œdème aigu pulmonaire en lien avec un rétrécissement mitral méconnu lors du bilan pré-chirurgical, d'évolution favorable.

<table><caption>Tableau 10 : Effets indésirables à 3 mois.</caption><thead><tr><td>Type d'effet indésirable</td><td>Nombre de patients (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Aucun</td><td>3 (15)</td></tr><tr><td>Syndrome proprioceptif controlatéral à la lésion</td><td>15 (75)</td></tr><tr><td>Dysarthrie</td><td>6 (30)</td></tr><tr><td>Déficit sensitif controlatéral</td><td>3 (15)</td></tr><tr><td>Hémiparésie controlatérale à la lésion</td><td>2 (10)</td></tr><tr><td>Troubles phasiques subjectifs</td><td>2 (10)</td></tr><tr><td>Douleurs neuropathiques des membres inférieurs</td><td>2 (10)</td></tr><tr><td>Myoclonies des membres supérieurs</td><td>1 (5)</td></tr><tr><td>Paresthésies hémiface</td><td>1 (5)</td></tr><tr><td>Troubles visuels</td><td>1 (5)</td></tr><tr><td>AVC</td><td>1 (5)</td></tr><tr><td>Arrêt cardiorespiratoire</td><td>1 (5)</td></tr><tr><td>Ré aggravation du tremblement</td><td>1 (5)</td></tr><tr><td>Asthénie</td><td>3 (15)</td></tr></tbody></table>

Le **Tableau 11** détaille les effets indésirables à 1 an. Il n'était pas retrouvé d'effet indésirable chez 6 patients sur 16 (37,5%). Deux patients (12,5%) présentaient toujours un syndrome proprioceptif, amélioré par rapport au bilan à 3 mois. Il persistait une dysarthrie chez 4 patients (25%). Aucun ne présentait de déficit sensitif ou moteur. Un patient rapportait une aggravation de troubles de la marche pré-existants cependant les évaluations objectives retrouvaient plutôt une amélioration avec une marche en funambule possible contrairement à l'évaluation préopératoire.

<table><caption>Tableau 11 : Effets indésirables à 1 an.</caption><thead><tr><td>Type d'effet indésirable</td><td>Nombre de patients (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Aucun</td><td>6 (37,5)</td></tr><tr><td>Dysarthrie</td><td>4 (25)</td></tr><tr><td>Syndrome proprioceptif controlatéral à la lésion</td><td>2 (12,5)</td></tr><tr><td>Douleurs neuropathiques des membres inférieurs</td><td>2 (12,5)</td></tr><tr><td>Troubles phasiques subjectifs</td><td>1 (6)</td></tr><tr><td>Myoclonies des membres supérieurs</td><td>1 (6)</td></tr><tr><td>Paresthésies hémiface</td><td>1 (6)</td></tr><tr><td>Troubles visuels</td><td>1 (6)</td></tr><tr><td>Hypotension orthostatique</td><td>1 (6)</td></tr><tr><td>Aggravation subjective de troubles de la marche</td><td>1 (6)</td></tr><tr><td>Majoration d'un syndrome dépressif</td><td>1 (6)</td></tr><tr><td>Asthénie</td><td>2 (12,5)</td></tr></tbody></table>
Il n'a pas été retrouvé de corrélation significative entre le risque de survenue d'effet indésirable ou de réhospitalisation et le volume lésionnel total, dans le Vim ou dans les structures adjacentes que ce soit à 3 mois par rapport à la lésion peropératoire (Tableau 12) ou à 1 an par rapport à la lésion mesurée sur la dernière IRM disponible (Tableau 13).

Des analyses en sous-groupe pour chaque effet indésirable à 3 mois et 1 an ont également été réalisées et n'ont pas trouvé de corrélation significative (Annexes 4 et 5).

<table><caption>Tableau 12 : Corrélations du risque de réhospitalisation et d'effet indésirable à 3 mois par rapport au volume lésionnel global, volume lésionnel dans le Vim et volume lésionnel dans les structures adjacentes mesurés en peropératoire selon la méthode de Spearman.</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Lésion totale</th><th>Lésion intra-Vim</th><th>Lésion Capsule Interne</th><th>Lésion antéro-inférieure</th><th>Lésion postérieure au Vim</th><th>Lésion intra-DRT</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Nécessité de réhospitalisation</td><td>Rho</td><td>0,218</td><td>-0,022</td><td>0,266</td><td>0,022</td><td>-0,327</td><td>0,384</td></tr><tr><td><i>p</i></td><td>0,357</td><td>0,927</td><td>0,257</td><td>0,927</td><td>0,159</td><td>0,129</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>20</td><td>20</td><td>20</td><td>20</td><td>20</td><td>17</td></tr><tr><td rowspan="3">Survenue d'effet indésirable</td><td>Rho</td><td>0,378</td><td>-,024</td><td>0,087</td><td>0,172</td><td>-0,134</td><td>0,237</td></tr><tr><td><i>p</i></td><td>0,100</td><td>0,919</td><td>0,715</td><td>0,469</td><td>0,572</td><td>0,360</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>20</td><td>20</td><td>20</td><td>20</td><td>20</td><td>17</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 13 : Corrélations du risque de réhospitalisation et d'effet indésirable à 1 an par rapport au volume lésionnel global, volume lésionnel dans le Vim et volume lésionnel dans les structures adjacentes mesurés sur la dernière IRM de suivi selon la méthode de Spearman.</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Lésion totale</th><th>Lésion intra-Vim</th><th>Lésion Capsule Interne</th><th>Lésion antéro-inférieure</th><th>Lésion postérieure au Vim</th><th>Lésion intra-DRT</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Nécessité de réhospitalisation</td><td>Rho</td><td>-0,359</td><td>-0,081</td><td>-0,422</td><td>-0,366</td><td>-0,211</td><td>-0,467</td></tr><tr><td><i>p</i></td><td>0,207</td><td>0,783</td><td>0,133</td><td>0,198</td><td>0,470</td><td>0,148</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>11</td></tr><tr><td rowspan="3">Survenue d'effet indésirable</td><td>Rho</td><td>0,316</td><td>0,204</td><td>0,103</td><td>0,059</td><td>0,332</td><td>0,346</td></tr><tr><td><i>p</i></td><td>0,234</td><td>0,449</td><td>0,703</td><td>0,830</td><td>0,209</td><td>0,247</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr></tbody></table>

Il n'y a pas eu de modification significative des scores MMSE et MoCA entre le bilan préopératoire et à 1 an (tableau 14).

<table><caption>Tableau 14 : Variations des scores MMSE et MoCA à 1 an selon le test de Wilcoxon.</caption><thead><tr><th></th><th>Variation du score MMSE à 1 an</th><th>Variation du score MoCA à 1 an</th></tr></thead><tbody><tr><td>Z</td><td>-0,224</td><td>-1,699</td></tr><tr><td>Sig. asymptotique (bilatérale)</td><td>0,823</td><td>0,089</td></tr></tbody></table>
IV. DISCUSSION

Initialement, le sujet de notre étude portait sur la comparaison des données d'imagerie entre les techniques de thalamotomie par LITT, stimulation cérébrale profonde et radiochirurgie cependant ce sujet n'a pas pu aboutir devant trop de données manquantes pour la stimulation cérébrale profonde, le suivi étant moins standardisé sur le CHU d'Amiens que pour la LITT, et le trop faible nombre de patients traités par radiochirurgie.

Ces résultats montrent l'efficacité de la thalamotomie par LITT dans le traitement unilatéral de tremblements essentiels pharmaco-résistants avec un bénéfice de l'ordre de 70% et un effet maintenu dans le temps sans perte d'efficacité. Cette efficacité avait déjà été démontrée avec la première étude sur cohorte amiénoise³⁷ et reste semblable à l'étude de *Harris et al*⁴³. Ils sont également comparables avec ceux de la thalamotomie par ultrasons focalisés, gamma-knife et radiofréquence⁴⁴⁻⁴⁶. Nous nous sommes posé la question de l'utilisation de l'échelle TETRAS (*The Essential Tremor Rating Assessment Scale*), plus communément utilisée dans les études récentes, cependant la première étude sur cohorte amiénoise utilisant l'échelle FTM pour évaluer l'efficacité clinique, c'est elle qui a été utilisée pour notre étude. La TETRAS reprend les items du FTM en y ajoutant une évaluation du chef, du menton et de la langue, de la voix, des membres inférieurs et la sévérité du tremblement debout. Une enquête nationale est en cours pour recueillir les pratiques et tenter de les homogénéiser. Une étude du tremblement du côté homolatéral à la lésion a également été réalisée et ne retrouvait pas de différence significative entre le score FTM préopératoire et à 1 an.

La relation entre le volume lésionnel et l'efficacité sur le tremblement reste incertaine avec plusieurs études discordantes dans la littérature, bien qu'elles aient été réalisées pour la thalamotomie par MRgFUS⁴⁷,⁴⁸. Le volume lésionnel total moyen était de 0,23cm³ en préopératoire et 0,058cm³ sur l'IRM à distance avec un volume lésionnel intra-Vim moyen respectivement de 0,08cm³ et 0,027cm³, la thalamotomie par MRgFUS quant à elle, permettait la formation de lésions entre 0,038cm³ et 0,39cm³ ⁴⁷,⁴⁸. Il n'a pas retrouvé de corrélation significative entre l'amélioration du tremblement et les caractéristiques radiologiques de la lésion, qu'il s'agisse du volume total, du volume lésionnel dans le Vim ou dans le DRT mesurés à partir des données peropératoires ou à distance de l'intervention. Ainsi, il semblerait que la thalamotomie soit efficace dès qu'une interruption du réseau trémogène est réalisée. Dès lors que le ciblage est parfaitement réalisé dans le Vim, une lésion de petite taille interrompant le réseau trémogène est nécessaire et suffisante pour obtenir l'efficacité voulue. Cela expliquerait
également pourquoi le bénéfice obtenu est stable à 12 mois alors que l'œdème vasogénique a diminué et que seule la lésion résiduelle persiste.

Nos résultats montrent également un bénéfice sur la qualité de vie des patients traités, avec cependant une amélioration moins importante que pour les scores de tremblements. En effet, la réduction du tremblement a permis aux patients de reprendre des activités qu'ils avaient dû délaisser ou pour lesquelles ils avaient des difficultés telles que l'écriture et la peinture. Beaucoup d'entre eux rapportaient une gêne du côté non traité dont ils n'avaient pas conscience initialement. De plus, l'intervention ne permettant de prendre en charge qu'un seul côté, les activités nécessitant l'utilisation des deux mains (boutonner une chemise, bricoler...) restaient difficiles à réaliser. Une meilleure sélection des patients pourrait donc être nécessaire en évaluant de façon plus précise les attentes de la chirurgie et les activités qu'ils souhaiteraient réinvestir, raison pour laquelle un bilan occupationnel d'ergothérapie sera prochainement ajouté au bilan préopératoire. Il serait également intéressant de se demander si un traitement par LITT serait justifié en cas de tremblement sévère bilatéral. En effet, si cette proposition thérapeutique a été faite dans ce cas de figure chez certains patients, c'était principalement en raison d'une ataxie laissant craindre une aggravation en cas de stimulation bilatérale du Vim. Actuellement il est proposé un traitement par toxine botulique pour le côté non traité lorsque le tremblement retentit sur les activités de vie quotidienne. Des réflexions sont en cours pour des techniques de conjugaison associant thalamotomie d'un côté et stimulation cérébrale profonde de l'autre⁴⁵. Des études historiques retrouvaient un risque d'ataxie important en cas de thalamotomie bilatérale cependant il s'agissait de lésions beaucoup plus importantes et il pourrait être pertinent de réétudier ces techniques depuis leur évolution.

Il n'a pas été retrouvé d'aggravation des bilans cognitifs, comme déjà démontré pour la thalamotomie par MRgFUS⁴⁹. De plus, la durée d'hospitalisation était courte, en moyenne de cinq jours, l'effet thérapeutique est immédiat et ne nécessite pas de suivi multiple rapproché. Ces éléments confrontés à l'efficacité et la sécurité d'emploi vont dans le sens d'une optimisation du parcours de soins et d'un allègement de la charge de soins pour le patient.

Les principaux effets indésirables rapportés étaient des troubles proprioceptifs et une dysarthrie modérée d'évolution favorable, le plus souvent non retrouvés à 1 an. Trois patients ont présenté des effets indésirables graves : une hémiparésie controlatérale à la lésion chez 2 patients, résolutive dans les 2 cas, et un arrêt cardio-respiratoire en raison d'un rétrécissement mitral non dépisté, également d'évolution favorable. Une patiente rapportait également une réaggravation du tremblement, cependant ce résultat est à considérer avec précaution car l'évaluation n'a pu se faire que par téléconsultation et l'implication de traitements
thymorégulateurs ainsi que la décompensation d'une pathologie bipolaire pouvaient participer
à cette aggravation. Comme pour l'efficacité sur le tremblement, il n'a pas été démontré de
relation avec le volume de la lésion et son extension aux structures adjacentes au Vim.

Deux séquences IRM différentes ont été utilisées dans cette étude pour déterminer l'évolution
de la lésion : la diffusion B1000 en peropératoire permettait de visualiser la lésion immédiate
ainsi que l'œdème vasogénique péri-lésionnel tandis que la séquence T2 FLAIR à distance de
l'intervention permettait de visualiser la lésion résiduelle de façon plus précise. Nous avons
constaté une nette diminution de la taille de la lésion en lien avec la disparation de l'œdème
réactionnel, les effets indésirables transitoires seraient donc très certainement liés à cet œdème
et s'améliorent suite à sa régression. Les cas d'hémiparésie transitoire illustrent cette hypothèse
avec un œdème peropératoire s'étendant à la capsule interne sans atteinte de cette structure
retrouvée sur l'IRM à 1 an.

Les patients étaient âgés en moyenne de plus de 65 ans et on note une discrète prédominance
masculine avec un sex ratio de 0,57. La majorité des patients était droitiers et tous ont été pris
en charge pour leur main dominante. Le tremblement a débuté pendant l'enfance ou
l'adolescence chez une grande partie des patients et la prise en charge chirurgicale avait lieu
en moyenne à plus de 30 ans d'évolution de la maladie. Bien que la sensibilité à l'alcool soit
une caractéristique fréquemment retrouvée, elle n'était présente que chez 38% des patients. Il
n'était pas retrouvé de propension à la consommation chronique d'alcool comme déjà décrit
par Louis et al⁵⁰. Il existait également une proportion importante de facteurs de risque
cardiovasculaires comme l'hypertension artérielle et le tabagisme, actif ou sevré, mais sans
leucopathie vasculaire significative associée qui aurait pu constituer une limite à l'intervention
chirurgicale et limiter l'analyses des données d'imagerie. L'intervention a également nécessité
la gestion de traitements anti-coagulants oraux pour 3 patients avec nécessité d'un relai par
héparine les 5 jours précédents le bloc et reprise par la suite, sans qu'il n'ait été constaté de
complication thrombotique ou hémorragique.

Notre étude présente tout de même plusieurs limites. Tout d'abord, nous avons rencontré
quelques difficultés de suivi de certains patients qui n'ont pas souhaité réaliser les consultations
ou les IRM de suivi ou qui les ont réalisés avec retard. En effet certains ne comprenaient pas la
nécessité du suivi devant l'efficacité immédiate de l'intervention et l'absence de modification
thérapeutique possible contrairement aux techniques de stimulation cérébrale où les paramètres
peuvent être réadaptés à chaque consultation. L'hétérogénéité des délais entre le bilan
préopératoire et l'intervention peut également être soulignée avec 2 patients pour qui
l'indication opératoire a été posée en consultation de neurochirurgie avec une date
d'intervention arrêtée et la nécessité de réaliser le bilan entre les deux, tandis que d'autres patients ont été opérés parfois plus d'un an après le bilan avec un tremblement qui a pu s'aggraver entre temps et être responsable d'une sous-estimation de l'amélioration clinique.

De plus, il sera important de confirmer ces résultats à la fois sur davantage de patients et sur une durée de suivi plus longue afin de confirmer les résultats obtenus. En outre, concernant la quantification du volume lésionnel, d'autres modalités pourraient être envisagées. Une quantification de la distance entre la lésion intra VIM et le DRT corrélée au bénéfice clinique pourrait être un marqueur intéressant à évaluer. Enfin, devant la faible incidence de chaque effet indésirable, il n'a pas été possible de mettre en évidence de corrélation avec la localisation de la lésion mais cela pourrait être le cas sur des cohortes plus importantes.

## V. CONCLUSION

La thalamotomie par thermothérapie laser apporte un excellent bénéfice thérapeutique aux patients présentant un tremblement essentiel pharmacorésistant. Nous n'avons pas objectivé de corrélation ni entre le volume lésionnel et l'amélioration du tremblement, ni entre le volume lésionnel et l'apparition d'effets indésirables. Les effets indésirables sont peu fréquents et la plupart transitoires. Des études avec des effectifs plus importants restent nécessaires pour confirmer ces résultats ainsi que pour évaluer l'efficacité à plus long terme. L'évaluation clinique à 4 ans de plusieurs patients va pour le moment dans le sens du maintien de l'effet thérapeutique avec une sécurité d'emploi plus que satisfaisante. La lésion créée, de petite taille, témoigne de la précision de la technique et offre la possibilité d'envisager la réalisation de procédure bilatérale de manière plus sécurisée qu'avec les techniques moins focales.

Enfin, il sera important de préciser la place de la thalamotomie par thermothérapie laser parmi les autres techniques chirurgicales lésionnelles.
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47. Harary M, Essayed WI, Valdes PA, McDannold N, Cosgrove GR. Volumetric analysis of magnetic resonance-guided focused ultrasound thalamotomy lesions. *Neurosurg Focus*. 2018;44(2):E6. doi:10.3171/2017.11.FOCUS17587

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49. Jung NY, Park CK, Chang WS, Jung HH, Chang JW. Effects on cognition and quality of life with unilateral magnetic resonance-guided focused ultrasound thalamotomy for essential tremor. *Neurosurg Focus*. 2018;44(2):E8. doi:10.3171/2017.11.FOCUS17625

50. Louis ED, Michalec M. Semi-quantitative data on ethanol consumption in 354 ET cases and 370 controls. *J Neurol Sci*. 2014;347(1-2):174-178. doi:10.1016/j.jns.2014.09.042
# ANNEXES

## Echelle de Fahn-Tolosa-Marin (TRS)

Vous êtes :

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

Gaucher

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

Droitier

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

Ambidextre

### 6 Main droite

Joigniez les deux points de chaque dessin à main levée

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>DRAWING B</figcaption></figure>

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>DRAWING C</figcaption></figure>

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

### 7 Main gauche

Joigniez les deux points de chaque dessin à main levée

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>DRAWING B</figcaption></figure>

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>DRAWING C</figcaption></figure>

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

Annexe 1 : Sous-parties écriture et dessin de l'échelle de Fahn-Tolosa-Marin, l'écriture est évaluée seulement pour la main dominante.
# Questionnaire sur la qualité de vie dans le tremblement essentiel

## 8 Etat de santé

En général, comment évalueriez-vous votre état de santé général ? (0 = très mauvaise santé, 100 = excellente / santé parfaite)

Entourez 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

## 9 Informations générales

Au cours du dernier mois, vos tremblements ont t'ils gênés votre satisfaction sexuelle ?

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

Oui

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

Non

Au cours du dernier mois, avez-vous eu des effets secondaires des médicaments pris contre les tremblements ?

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

Oui

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

Non

Au cours du dernier mois, avez-vous été satisfait du contrôle des tremblements obtenu grâce à vos médicaments ?

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

Oui

<figure><img src="image_27.png" /></figure>

Non

Quelle proposition décrit le mieux votre statut professionnel ?

<figure><img src="image_28.png" /></figure>

Jamais travaillé

<figure><img src="image_29.png" /></figure>

Ne travaille pas à cause des tremblements

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

Ne travaille pas MAIS PAS pour cause de tremblement

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

Travailler à plein temps

<figure><img src="image_32.png" /></figure>

Travailler à temps partiel

## 10 Auto évaluation du tremblement

Dans le cadre de ce questionnaire, le tremblement est défini comme un tremblement ou un frémissement incontrôlable incontrôlable de la partie du corps en question.

Au cours d'une journée type, combien de vos heures de réveil sont concernées par les tremblements d'une partie du corps ?

Entourez 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Cochez la case pour évaluer la gravité de vos tremblements dans chacune des parties du corps énumérées ci-dessous :

Aucun : aucun tremblement à tout moment

Léger : tremblement léger ne causant pas de difficulté pour effectuer des activités

Modéré : tremblement rendent la réalisation de certaines activités difficiles

Marqué : tremblement rendent difficile l'exécution de la plupart ou de la totalité des activités

Sévère : le tremblement empêche d'effectuer certaines activités

<table><thead><tr><th></th><th>AUCUN</th><th>LEGER</th><th>MODERE</th><th>MARQUE</th><th>SEVERE</th></tr></thead><tbody><tr><td>Tête</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Voix</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Bras/Main droite</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Bras/Main gauche</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Jambe/Pied droit</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Jambe/Pied gauche</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr></tbody></table>
Pour chaque question, veuillez cocher la case qui décrit le mieux votre situation actuelle.

J = Jamais / Non - R = Rarement - P = Parfois - F = Fréquemment - T = Toujours / oui

<table><thead><tr><th></th><th>J</th><th>R</th><th>P</th><th>F</th><th>T</th></tr></thead><tbody><tr><td>Mes tremblements interfèrent avec ma capacité à communiquer avec les autres</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Mes tremblements interfèrent avec ma capacité à entretenir des conversations avec les autres</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Il est difficile pour les autres de comprendre mon discours à cause de mes tremblements</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Mes tremblements interfèrent avec mon travail ou ma profession</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>J'ai dû changer de travail à cause de mes tremblements</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>J'ai dû prendre ma retraite ou prendre une retraite anticipée à cause de mes tremblements</td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td></tr><tr><td>Je ne travaille qu'à temps partiel à cause de mes tremblements.</td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td></tr><tr><td>J'ai dû utiliser des aides spéciales ou des aménagements pour continuer à travailler en raison de mes tremblements</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Mes tremblement ont conduit à des problèmes financiers ou des préoccupations financières</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>J'ai perdu tout intérêt pour mes loisirs en raison de mes tremblements</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>J'ai quitté certains de mes loisirs à cause de mes tremblements</td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td></tr><tr><td>À cause de mes tremblements, j'ai dû changer ou développer de nouveaux loisirs</td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td></tr><tr><td>Mes tremblements interfèrent avec ma capacité à écrire (par exemple, écrire des lettres, remplir des formulaires)</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Mes tremblements gênent ma capacité à utiliser une machine à écrire ou un ordinateur</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Mes tremblements gênent ma capacité à utiliser le téléphone (par exemple, composer le numéro, tenir le téléphone)</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Mes tremblements gênent ma capacité à réparer de petites choses dans la maison (par exemple, changer les ampoules, plomberie mineure, réparer des appareils ménagers, réparer des objets cassés)</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Mes tremblements gênent ma tenue vestimentaire (par exemple, boutonner, fermer, lacer des chaussures)</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Mes tremblements m'empêchent de me brosser les dents</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Mes tremblements m'empêchent de manger (par exemple, porter des aliments à la bouche, les renverser)</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Mes tremblements gênent ma consommation de liquides (par exemple, porter à la bouche, renverser, verser)</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Mes tremblements m'empêchent de lire ou de tenir des documents à lire</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Mes tremblements interfèrent avec mes relations avec les autres (par exemple, ma famille, mes amis, mes collègues)</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Mes tremblements me rendent négatif sur moi-même</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Je suis gêné de mes tremblements</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Je suis déprimé à cause de mes tremblements</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Je me sens isolé ou seul à cause de mes tremblements</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Je m'inquiète pour l'avenir à cause de mes tremblements</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Je suis nerveux ou inquiet</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Je consomme de l'alcool plus souvent que je ne le souhaiterais à cause de mes tremblements</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>J'ai du mal à me concentrer à cause de mes tremblements</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr></tbody></table>

Annexe 2 : Quality of Life in Essential Tremor Questionnaire (QUEST)
Echelle PDQ39

Pour chaque question, veuillez cocher la case qui décrit le mieux votre situation actuelle.

J = Jamais - R = Rarement - P = Parfois - F = Fréquemment - T = Toujours

<table><thead><tr><th></th><th>J</th><th>R</th><th>P</th><th>F</th><th>T</th></tr></thead><tbody><tr><td>Avez-vous eu des difficultés dans la pratique de vos loisirs ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Avez-vous eu des difficultés à vous occuper de votre maison : ménage, cuisine, bricolage,...</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Avez-vous eu des difficultés à porter des sacs de provisions ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Avez-vous eu des problèmes pour faire 1 km à pied ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Avez-vous eu des problèmes pour faire 100 m à pied ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Avez-vous eu des problèmes à vous déplacer chez vous, aussi aisément que vous l'auriez souhaité ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Avez-vous eu des problèmes à vous déplacer dans les lieux publics ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Avez-vous eu besoin de quelqu'un pour vous accompagner quand vous sortez?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Avez-vous eu peur ou avez-vous été inquiet à l'idée de tomber en public?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Avez-vous été confiné(e) chez vous plus que vous ne l'auriez souhaité ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Avez-vous eu des difficultés pour vous laver ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Avez-vous eu des difficultés pour vous habiller ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Avez-vous eu des difficultés pour boutonner vos vêtements ou pour lacer vos chaussures ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Avez-vous eu des difficultés pour écrire lisiblement ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Avez-vous eu des difficultés pour couper la nourriture ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Avez-vous eu des difficultés pour tenir un verre sans le renverser ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Vous êtes-vous senti(e) déprimé(e) ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Vous êtes-vous senti(e) isolé(e) et seul(e) ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Vous êtes-vous senti(e) au bord des larmes ou avez-vous pleuré ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Avez-vous ressenti de la colère ou de l'amertume ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr><tr><td>Vous êtes vous-senti(e) anxieux(se) ?</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>Annexe 3 : Parkinson's Disease Questionnaire (PDQ39)</figcaption></figure>
<table><thead><tr><th></th><th></th><th>Lésion totale</th><th>Lésion intra-Vim</th><th>Lésion Capsule Interne</th><th>Lésion antéro-inférieure</th><th>Lésion postérieure au Vim</th><th>Lésion intra-DRT</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Troubles proprioceptifs</td><td>Rho</td><td>0,175</td><td>0,099</td><td>0,022</td><td>0,132</td><td>-0,066</td><td>-0,015</td></tr><tr><td>p</td><td>0,473</td><td>0,688</td><td>0,927</td><td>0,589</td><td>0,789</td><td>0,957</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>16</td></tr><tr><td rowspan="3">Hémiparésie controlatérale à la lésion</td><td>Rho</td><td>0,189</td><td>-0,142</td><td>0,032</td><td>0,016</td><td>-0,032</td><td>0,268</td></tr><tr><td>p</td><td>0,439</td><td>0,563</td><td>0,896</td><td>0,949</td><td>0,898</td><td>0,316</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>16</td></tr><tr><td rowspan="3">Hypoesthésie controlatérale à la lésion</td><td>Rho</td><td>0,371</td><td>-0,172</td><td>-0,270</td><td>0,466</td><td>0,398</td><td>0,331</td></tr><tr><td>p</td><td>0,118</td><td>0,481</td><td>0,263</td><td>0,044</td><td>0,092</td><td>0,210</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>16</td></tr><tr><td rowspan="3">Douleurs neuropathiques des membres inférieurs</td><td>Rho</td><td>0,204</td><td>0,000</td><td>0,032</td><td>0,317</td><td>0,126</td><td>0,309</td></tr><tr><td>p</td><td>0,401</td><td>1,000</td><td>0,896</td><td>0,187</td><td>0,607</td><td>0,244</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>16</td></tr><tr><td rowspan="3">Paresthésies hémiface</td><td>Rho</td><td>0,000</td><td>-0,389</td><td>-0,309</td><td>-0,044</td><td>0,390</td><td>0,113</td></tr><tr><td>p</td><td>1,000</td><td>0,099</td><td>0,198</td><td>0,860</td><td>0,099</td><td>0,678</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>16</td></tr><tr><td rowspan="3">Troubles visuels</td><td>Rho</td><td>-0,324</td><td>-0,346</td><td>0,287</td><td>0,109</td><td>-0,325</td><td>0,197</td></tr><tr><td>p</td><td>0,176</td><td>0,147</td><td>0,233</td><td>0,658</td><td>0,175</td><td>0,465</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>16</td></tr><tr><td rowspan="3">Myoclonies</td><td>Rho</td><td>-0,065</td><td>-0,087</td><td>0,022</td><td>0,109</td><td>0,022</td><td>.</td></tr><tr><td>p</td><td>0,792</td><td>0,725</td><td>0,928</td><td>0,658</td><td>0,930</td><td>.</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>16</td></tr><tr><td rowspan="3">Troubles phasiques</td><td>Rho</td><td>0,047</td><td>0,047</td><td>-0,209</td><td>0,475</td><td>-0,032</td><td>-0,247</td></tr><tr><td>p</td><td>0,848</td><td>0,848</td><td>0,391</td><td>0,040</td><td>0,898</td><td>0,356</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>16</td></tr><tr><td rowspan="3">Dysarthrie</td><td>Rho</td><td>0,241</td><td>-0,219</td><td>-0,370</td><td>0,210</td><td>0,187</td><td>0,252</td></tr><tr><td>p</td><td>0,320</td><td>0,367</td><td>0,119</td><td>0,389</td><td>0,444</td><td>0,347</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>16</td></tr><tr><td rowspan="3">AVC</td><td>Rho</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td></tr><tr><td>p</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>16</td></tr><tr><td rowspan="3">Réaggravation du tremblement</td><td>Rho</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td></tr><tr><td>p</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>16</td></tr><tr><td rowspan="3">Asthénie</td><td>Rho</td><td>0,265</td><td>0,106</td><td>-0,054</td><td>-0,133</td><td>0,424</td><td>0,297</td></tr><tr><td>p</td><td>0,273</td><td>0,666</td><td>0,826</td><td>0,587</td><td>0,070</td><td>0,265</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>16</td></tr><tr><td rowspan="3">Irritabilité</td><td>Rho</td><td>0,303</td><td>0,281</td><td>0,199</td><td>0,000</td><td>0,022</td><td>0,394</td></tr><tr><td>p</td><td>0,208</td><td>0,244</td><td>0,415</td><td>1,000</td><td>0,930</td><td>0,131</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>16</td></tr><tr><td rowspan="3">Arrêt cardio-respiratoire</td><td>Rho</td><td>0,216</td><td>-0,087</td><td>-0,155</td><td>0,326</td><td>0,152</td><td>0,253</td></tr><tr><td>p</td><td>0,374</td><td>0,725</td><td>0,527</td><td>0,173</td><td>0,536</td><td>0,344</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>19</td><td>16</td></tr></tbody></table>

Annexe 4 : Corrélation des effets indésirables à 3 mois par rapport au volume total de la lésion et par rapport au volume lésionnel du Vim et des structures adjacentes mesurés sur les IRM peropératoires, selon la méthode de Spearman.
<table><thead><tr><th></th><th></th><th>Lésion totale</th><th>Lésion intra-Vim</th><th>Lésion Capsule Interne</th><th>Lésion antéro-inférieure</th><th>Lésion postérieure au Vim</th><th>Lésion intra-DRT</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Troubles proprioceptifs</td><td>Rho</td><td>0,441</td><td>0,256</td><td>0,303</td><td>0,214</td><td>0,221</td><td>0,204</td></tr><tr><td>p</td><td>0,087</td><td>0,339</td><td>0,254</td><td>0,426</td><td>0,411</td><td>0,504</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr><tr><td rowspan="3">Hémiparésie controlatérale à la lésion</td><td>Rho</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td></tr><tr><td>p</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr><tr><td rowspan="3">Hypoesthésie controlatérale à la lésion</td><td>Rho</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td></tr><tr><td>p</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td><td>.</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr><tr><td rowspan="3">Douleurs neuropathiques des membres inférieurs</td><td>Rho</td><td>0,042</td><td>-0,298</td><td>0,390</td><td>0,364</td><td>-0,354</td><td>0,000</td></tr><tr><td>p</td><td>0,877</td><td>0,262</td><td>0,136</td><td>0,166</td><td>0,179</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr><tr><td rowspan="3">Troubles visuels</td><td>Rho</td><td>-0,057</td><td>-0,349</td><td>0,266</td><td>0,351</td><td>-0,242</td><td>0,000</td></tr><tr><td>p</td><td>0,833</td><td>0,185</td><td>0,319</td><td>0,182</td><td>0,367</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr><tr><td rowspan="3">Myoclonies</td><td>Rho</td><td>0,115</td><td>-0,058</td><td>0,266</td><td>0,146</td><td>-0,242</td><td>.</td></tr><tr><td>p</td><td>0,672</td><td>0,830</td><td>0,319</td><td>0,589</td><td>0,367</td><td>.</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr><tr><td rowspan="3">Ralentissement psychomoteur</td><td>Rho</td><td>0,258</td><td>-0,058</td><td>0,444</td><td>0,146</td><td>0,060</td><td>-0,197</td></tr><tr><td>p</td><td>0,334</td><td>0,830</td><td>0,085</td><td>0,589</td><td>0,824</td><td>0,518</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr><tr><td rowspan="3">Dysarthrie</td><td>Rho</td><td>0,048</td><td>0,325</td><td>-0,017</td><td>0,131</td><td>0,118</td><td>0,474</td></tr><tr><td>p</td><td>0,860</td><td>0,219</td><td>0,952</td><td>0,629</td><td>0,663</td><td>0,102</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr><tr><td rowspan="3">Troubles phasiques (subjectifs)</td><td>Rho</td><td>-0,316</td><td>-0,058</td><td>-0,355</td><td>-0,176</td><td>0,242</td><td>-0,197</td></tr><tr><td>p</td><td>0,234</td><td>0,830</td><td>0,177</td><td>0,515</td><td>0,367</td><td>0,518</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr><tr><td rowspan="3">Asthénie</td><td>Rho</td><td>0,344</td><td>0,407</td><td>-0,030</td><td>0,146</td><td>0,242</td><td>0,473</td></tr><tr><td>p</td><td>0,192</td><td>0,117</td><td>0,913</td><td>0,589</td><td>0,367</td><td>0,102</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr><tr><td rowspan="3">Paresthésies hémiface</td><td>Rho</td><td>0,115</td><td>-0,058</td><td>-0,355</td><td>-0,410</td><td>0,393</td><td>0,000</td></tr><tr><td>p</td><td>0,672</td><td>0,830</td><td>0,177</td><td>0,115</td><td>0,133</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr><tr><td rowspan="3">Hypotension orthostatique</td><td>Rho</td><td>0,430</td><td>0,407</td><td>-0,030</td><td>-0,176</td><td>0,242</td><td>0,276</td></tr><tr><td>p</td><td>0,096</td><td>0,117</td><td>0,913</td><td>0,515</td><td>0,367</td><td>0,361</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr><tr><td rowspan="3">Aggravation subjective troubles de la marche</td><td>Rho</td><td>-0,316</td><td>0,204</td><td>-0,355</td><td>-0,410</td><td>-0,242</td><td>0,000</td></tr><tr><td>p</td><td>0,234</td><td>0,449</td><td>0,177</td><td>0,115</td><td>0,367</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr><tr><td rowspan="3">Majoration syndrome dépressif</td><td>Rho</td><td>-0,316</td><td>0,204</td><td>-0,355</td><td>-0,410</td><td>-0,242</td><td>0,000</td></tr><tr><td>p</td><td>0,234</td><td>0,449</td><td>0,177</td><td>0,115</td><td>0,367</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Effectif</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>16</td><td>13</td></tr></tbody></table>

Annexe 5 : Corrélation des effets indésirables à 1 an par rapport au volume total de la lésion et par rapport au volume lésionnel du Vim et des structures adjacentes mesurés sur les IRM peropératoires, selon la méthode de Spearman.