# Impact psychologique, social et fonctionnel des injections de toxine botulique dans le cadre des ésotropies précoces

Louise Leroyer

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Louise Leroyer. Impact psychologique, social et fonctionnel des injections de toxine botulique dans le cadre des ésotropies précoces. Organes des sens. 2024. dumas-04932554

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Université de Picardie Jules Verne

UFR de Médecine d'Amiens

ANNEE 2024

Louise LEROYER

IMPACT PSYCHOLOGIQUE, SOCIAL ET FONCTIONNEL DES INJECTIONS DE
TOXINE BOTULIQUE DANS LE CADRE DES ESOTROPIES PRECOCES

MEMOIRE POUR L'OBTENTION DU CERTIFICAT DE CAPACITE D'ORTHOPTISTE

PRESENTE ET SOUTENU LE 3 JUIN 2024

Directrice de mémoire : Docteur Anne-Laure LUX

<u>Membres du jury :</u>

Docteur Benjamin JANY

Docteur Marie LAVILLE

Docteur Béatrice N'GUYEN

Madame Ombeline TANGHE

Monsieur Thibaut VAN ROMPAY

Monsieur Grégoire VERHAEGEN
## Remerciements

J'adresse mes remerciements tout particulièrement au Docteur B. Jany, à Madame O. Tanghe et à Monsieur G. Verhaegen pour m'avoir permis d'étudier au sein du département d'orthoptie d'Amiens et pour la qualité de leur enseignement. Je les remercie également, ainsi que Madame L. Guillabert pour leur investissement dans l'organisation de nos études.

Je tiens particulièrement à remercier le Professeur J-C. Quintyn, chef du service d'ophtalmologie du CHU de Caen, de m'avoir accueillie durant trois ans au sein de son service, je le remercie également pour le temps qu'il m'a accordé afin de répondre à mes questions, et pour la confiance qu'il m'a accordée tout le long de ces trois ans. Je le remercie aussi, ainsi que le Docteur M. Laville, pour leur soutien et leur investissement auprès des étudiants en orthoptie.

Je remercie le Docteur A-L. Lux, mon directeur de mémoire, pour m'avoir accompagnée et pour avoir répondu à mes questions pour la rédaction de ce-dernier.

Je souhaite également remercier les docteurs et internes du service qui m'ont permis d'assister à leurs consultations et qui ont répondu à mes questions lorsque j'en avais.

J'adresse mes remerciements aux infirmières, aux aides-soignantes et aux secrétaires avec qui j'ai eu le plaisir de travailler pendant ces trois années et qui étaient à mon écoute lorsque j'avais besoin d'elles.

J'adresse mes remerciements tout particuliers aux orthoptistes du service d'ophtalmologie, Madame P. De Lima, Madame C. Hausknost, Madame C. Lecaplain, Monsieur M. Françoise dit Radiguet, Madame A. Touchane et Madame O. Gouritin pour toutes les connaissances qu'ils m'ont transmis avec patience et avec passion.

Je souhaite aussi remercier l'ensemble de mes camarades de stage, Apolline, Dimitri, Mélisse, Audrey, Héloïse, Camille, Chirine, Lucie et Léa ainsi que celles qui sont déjà diplômées.

Enfin, je remercie ma famille pour son soutien tout au long de ces trois années d'études.
## Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>2</td></tr><tr><td>Table des matières</td><td>3</td></tr><tr><td>Liste des abréviations</td><td>5</td></tr><tr><td>I. Introduction [1], [2]</td><td>6</td></tr><tr><td>II. Théorie (rappels anatomiques, physiologie et pathologie)</td><td>8</td></tr><tr><td>A. Le strabisme précoce [2], [3], [4], [5], [6]</td><td>8</td></tr><tr><td>1. Introduction</td><td>8</td></tr><tr><td>2. Physiopathologie du strabisme précoce</td><td>8</td></tr><tr><td>3. Les signes cliniques</td><td>9</td></tr><tr><td>4. Traitement du strabisme précoce</td><td>10</td></tr><tr><td>B. La toxine botulique [8], [9], [10]</td><td>12</td></tr><tr><td>1. Origine de la toxine botulique</td><td>12</td></tr><tr><td>2. Principe d'action [7]</td><td>13</td></tr><tr><td>3. Indications actuelles [7], [11]</td><td>13</td></tr><tr><td>4. Effets dans les muscles oculomoteurs</td><td>14</td></tr><tr><td>5. Effets secondaires [7]</td><td>14</td></tr><tr><td>6. Technique d'injection dans les muscles droits médiaux [3]</td><td>15</td></tr><tr><td>C. Qualité de vie et strabisme [15], [16]</td><td>15</td></tr><tr><td>III. Matériel et méthodes</td><td>16</td></tr><tr><td>IV. Résultats</td><td>19</td></tr><tr><td>A. Résultats concernant la première (ou unique injection)</td><td>19</td></tr><tr><td>1. Age des patients</td><td>19</td></tr><tr><td>2. Sexe des patients</td><td>20</td></tr><tr><td>3. Attentes des parents par rapport à l'intervention</td><td>20</td></tr><tr><td>4. Niveau d'inquiétude des parents avant l'injection</td><td>21</td></tr><tr><td>5. Effets secondaires suite à l'injection</td><td>21</td></tr><tr><td>6. Evolution du strabisme après l'injection et temps écoulé entre la première (ou unique) injection et l'évolution du strabisme</td><td>22</td></tr><tr><td>7. Evolution de la motricité après l'injection</td><td>23</td></tr><tr><td>8. Evolution des relations sociales après l'injection</td><td>24</td></tr><tr><td>9. Satisfaction sur la prise en charge globale lors de l'injection</td><td>24</td></tr><tr><td>10. Eventuelle chirurgie de strabisme ultérieure</td><td>25</td></tr><tr><td>B. Résultats concernant les première et deuxième injections</td><td>26</td></tr><tr><td>1. Age des patients lors de la deuxième injection</td><td>26</td></tr></table>
<table><tr><td>2.</td><td>Sexe des patients ayant reçu deux injections</td><td>26</td></tr><tr><td>3.</td><td>Niveau d'inquiétude des parents avant les injections lorsqu'il y en a eu deux</td><td>26</td></tr><tr><td>4.</td><td>Evolution des relations sociales pour les patients qui ont eu deux injections</td><td>28</td></tr><tr><td>5.</td><td>Niveau de satisfaction sur la prise en charge lors de la deuxième injection</td><td>29</td></tr><tr><td>6.</td><td>Lien entre l'absence d'exotropie consécutive à la première injection et la nécessité d'une deuxième injection</td><td>29</td></tr><tr><td>V.</td><td>Discussion [15],[17]</td><td>30</td></tr><tr><td>A.</td><td>Age lors de l'injection</td><td>30</td></tr><tr><td>B.</td><td>Sexe des patients injectés</td><td>30</td></tr><tr><td>C.</td><td>Attentes par rapport à l'intervention</td><td>31</td></tr><tr><td>D.</td><td>Niveau d'inquiétude avant l'injection</td><td>31</td></tr><tr><td>E.</td><td>Effets secondaires suite à l'injection</td><td>32</td></tr><tr><td>F.</td><td>Evolution du strabisme après l'injection [18], [19]</td><td>32</td></tr><tr><td>G.</td><td>Evolution de la motricité après l'injection</td><td>33</td></tr><tr><td>H.</td><td>Evolution des relations sociales après l'injection</td><td>33</td></tr><tr><td>I.</td><td>Satisfaction sur la prise en charge lors de l'injection</td><td>34</td></tr><tr><td>J.</td><td>Eventuelle chirurgie de strabisme ultérieure</td><td>34</td></tr><tr><td>K.</td><td>Limites</td><td>34</td></tr><tr><td>L.</td><td>Difficultés</td><td>35</td></tr><tr><td>VI.</td><td>Conclusion</td><td>36</td></tr><tr><td>VII.</td><td>Annexes</td><td>38</td></tr><tr><td></td><td>Annexe 1 : Fiche d'information n°021 b de la Société Française d'Ophtalmologie [7]</td><td>38</td></tr><tr><td></td><td>Annexe 2 : questionnaire post injection de toxine botulique</td><td>40</td></tr><tr><td></td><td>Annexe 3 : données patients (4 tableaux):</td><td>42</td></tr><tr><td>VIII.</td><td>Bibliographie</td><td>46</td></tr><tr><td></td><td>Résumé :</td><td>48</td></tr><tr><td></td><td>Summary :</td><td>49</td></tr></table>
## Liste des abréviations :

ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

AMM : autorisation de mise sur le marché

Et : ésotropie

CHU : centre hospitalier universitaire

COT : correction optique totale

CRCA : correspondance corticorétinienne anormale

CRCN : correspondance corticorétinienne normale

DVD : déviation verticale dissociée

FDA : Food and Drug Administration

NML : nystagmus manifeste latent

SFO : Société Française d'Ophtalmologie

TBA : toxine botulique de type A

UI : unité internationale

Xt : exotropie
# I. Introduction [1], [2]

Alors que de nombreux patients ont recours aux injections de toxine botulique comme traitement des ésotropies (Et) précoces, nous nous sommes intéressées à l'impact psychologique, social et fonctionnel de ces injections chez ces enfants et leurs parents. En effet, le regard participant à la communication interpersonnelle, les patients présentant une ésotropie précoce peuvent rencontrer des difficultés sociales. Au niveau fonctionnel, la motricité de l'enfant peut être perturbée par la fixation croisée et la limitation de l'abduction qu'ils peuvent présenter. Toutes ces composantes sont donc à prendre en compte dans la prise en charge des patients.

Le syndrome du strabisme précoce correspond à l'ensemble des signes oculomoteurs et sensoriels qui surviennent lorsqu'une déviation permanente des axes visuels est présente avant les 6 mois de l'enfant. Il concerne 2 à 5% de la population générale. Dans 80% des cas, une ésotropie précoce est retrouvée.

L'ésotropie précoce est principalement caractérisée par une déviation importante qui est généralement supérieure à 30 dioptries. Les signes évocateurs d'une ésotropie précoce sont la fixation en adduction qui entraîne un torticolis de fixation. Les incomitances alphabétiques, la déviation verticale dissociée, l'élévation en adduction, et le nystagmus manifeste latent sont d'autres signes évocateurs.

Le traitement de l'ésotropie précoce débute par le port de la correction optique totale (COT) trouvée sous cycloplégique. Ensuite, l'injection de toxine botulique est souvent privilégiée car le maintien de l'ésotropie pendant une durée prolongée entraîne une contracture des muscles droits médiaux et la déviation peut alors devenir permanente. La toxine botulique est alors utilisée pour agir rapidement, alors que la plasticité cérébrale de l'enfant est encore très importante. En France, la chirurgie du strabisme est réalisée plus tard, lorsque la coopération de l'enfant est correcte afin d'obtenir des mesures de l'angle du strabisme plus fiables.

Alan B. Scott fut le premier ophtalmologiste à réaliser une injection de toxine botulique chez l'homme pour le traitement des ésotropies précoces en 1977. La toxine botulique de type A est injectée dans les muscles oculomoteurs droits médiaux. Il s'agit d'un traitement in situ en alternative à la chirurgie du strabisme. Le déplacement des globes induit alors fonctionnel, et non anatomique. Les muscles droits médiaux qui sont hyperactifs sont alors paralysés pour favoriser l'action des muscles droits latéraux qui sont ses antagonistes ipsilatéraux.
N'ayant pas trouvé d'étude sur l'impact psycho-social de l'ésotropie précoce chez les enfants et leurs parents, nous avons étudié le retentissement psychologique, social et fonctionnel des injections de toxine botulique chez ces patients et leurs parents.

Pour répondre à cette problématique, nous commencerons par faire des rappels théoriques, puis nous détaillerons notre protocole. Ensuite, nous synthétiserons nos résultats que nous discuterons avant de conclure.
## II. **Théorie (rappels anatomiques, physiologie et pathologie)**

### A. **Le strabisme précoce [2], [3], [4], [5], [6]**

#### 1. **Introduction**

Le strabisme précoce apparaît avant le sixième mois de vie. On le qualifie de « précoce » car la déviation oculaire n'est pas toujours présente dès la naissance, elle apparaît parfois dans les premiers mois de vie. On parle de « strabisme ». On retrouve une ésotropie (Et) dans 80 % des cas et une exotropie (Xt) dans 10 % des cas. Les 10% restants correspondent aux microstrabismes (angle inférieur à 8 dioptries).

Le syndrome de strabisme précoce correspond à un ensemble de signes oculomoteurs et sensoriels qui surviennent progressivement lorsqu'une déviation des axes visuels constante est présente avant le sixième mois de vie. En effet, la vision binoculaire s'instaure pendant cette période sensible, la binocularité sera alors anormale chez ces patients. Le syndrome de strabisme précoce concerne entre 2 et 5 % de la population générale, représentant 30 à 50 % des troubles oculomoteurs.

#### 2. **Physiopathologie du strabisme précoce**

De manière physiologique, le système visuel nécessite la fusion binoculaire. Il s'agit du maintien de l'image cible sur la fovéa de chaque œil. Le patient est alors en correspondance corticorétinienne normale (CRCN), la vision binoculaire est présente.

Dans le syndrome de strabisme précoce, la vision binoculaire est d'autant plus dégradée que le strabisme est apparu tôt et qu'il dure. La correspondance corticorétinienne est alors anormale (CRCA). Si l'angle de déviation est petit (inférieur à 8 dioptries), une union binoculaire peut être présente. La vision stéréoscopique sera absente dans le cas d'une CRCA ou si le patient présente une union binoculaire.

La déviation strabique provoque une diplopie. Le système nerveux va donc neutraliser l'image de l'œil dévié pour éviter cette vision double. La neutralisation est cependant pourvoyeuse d'amblyopie lorsque le strabisme n'est pas alternant.
### 3. Les signes cliniques

#### a. Données de l'interrogatoire

L'interrogatoire est primordial dans toute prise en charge. Lors d'un bilan orthoptique pour un enfant présentant une déviation oculaire constante ou intermittente, on peut retrouver des antécédents de strabismes dans la famille. Les déséquilibres de la vision binoculaire et les amblyopies doivent également être recherchées. La souffrance du nouveau-né à la naissance, une prématurité ou un petit poids de naissance sont également à noter.

#### b. Déviation horizontale

A l'examen moteur d'un enfant présentant un strabisme précoce, on retrouve un strabisme convergent dans la plupart des cas. Les éléments à noter sont l'alternance et les limitations oculomotrices. L'abduction est parfois limitée dans le cadre des ésotropies précoces.

#### c. Fixation croisée et torticolis de fixation

Les enfants présentant une ésotropie précoce ont parfois une fixation croisée, c'est-à-dire qu'ils regardent à droite avec leur œil gauche et à gauche avec leur œil droit. Les mouvements d'abduction étant parfois quasi-impossibles, car l'œil ne dépasse pas la ligne médiane, la fixation se fait en adduction. L'enfant présente alors un torticolis, rotation horizontale de la tête du côté de l'œil fixateur.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Image 1 : Strabisme précoce avec fixation en adduction et torticolis [6]</figcaption></figure>

#### d. Déviation verticale dissociée (DVD)

Une déviation verticale dissociée est très souvent retrouvée chez les patients présentant un syndrome de strabisme précoce mais elle est rarement retrouvée avant les 18 mois de l'enfant. Cette déviation est mise en évidence à l'occlusion d'un œil car elle apparaît lorsque la stimulation visuelle est asymétrique. La déviation verticale dissociée est d'origine centrale. Elle est caractérisée par une élévation et une excyclotorsion de l'œil occlus, et visible sous écran translucide.
### e. Elévation en adduction

Ce signe correspond à l'hypertropie de l'œil en adduction retrouvé à la motilité. L'hypertropie est absente ou moins importante en position primaire. L'élévation en adduction est bilatérale et généralement asymétrique.

### f. Syndrome alphabétique

Les enfants présentant un syndrome de strabisme précoce ont souvent un syndrome alphabétique associé. Les deux syndromes retrouvés sont le syndrome A et le syndrome V.

Dans le syndrome V, l'ésotropie est moins importante dans le regard en haut qu'en position primaire et elle est augmentée dans le regard en bas. En revanche, dans le syndrome A on retrouve une ésodéviation plus importante dans le regard en haut et moins importante dans le regard en bas.

### g. Nystagmus manifeste latent (NML)

Le nystagmus manifeste latent apparaît ou augmente lors de l'occlusion monoculaire (composante latente). Lorsque les deux yeux sont ouverts, il est moins important (composante manifeste). Ce nystagmus est spécifique du syndrome de strabisme précoce et témoigne de l'immaturité de la vision binoculaire. On retrouve un nystagmus à ressort, le plus souvent horizontal avec parfois une composante torsionnelle ou verticale. Sa direction s'inverse selon l'œil fixateur : il bat vers la gauche à l'occlusion de l'œil droit et vers la droite à l'occlusion de l'œil gauche. L'intensité est plus importante en adduction et elle diminue en abduction.

## 4. Traitement du strabisme précoce

### a. Correction optique totale (COT)

Le traitement du strabisme précoce commence par le port de la COT. Quel que soit l'âge du patient, dès que l'ésotropie précoce est décelée, une consultation sous cycloplégique doit être programmée. La réfraction sous cycloplégique permettra alors la prescription de la COT. Le port de la correction optique doit être permanent. La réfraction sous cycloplégique est revue tous les 6 mois jusqu'aux 6 ans de l'enfant. Ensuite les contrôles peuvent être espacés. Le port de cette COT permet de limiter le risque de survenue d'une amblyopie et de traiter une éventuelle part accommodative du strabisme.
## b. Traitement de l'amblyopie

L'amblyopie est caractérisée par une acuité visuelle faible pour l'âge sur les deux yeux ou par une acuité visuelle faible sur un œil par rapport à l'autre. L'amblyopie peut être organique ou fonctionnelle. L'amblyopie organique est causée par une anomalie anatomique de l'œil ou des voies visuelles. L'amblyopie fonctionnelle est causée par une altération de la sensorialité oculaire liée à la privation monoculaire ou à la perturbation du lien binoculaire.

A l'âge préverbal, les signes évocateurs d'une amblyopie sont l'absence d'alternance d'œil fixateur chez le patient strabique. La réaction à l'occlusion asymétrique avec une gêne à l'occlusion de l'œil non amblyope est un autre signe évocateur. Puis la méthode du regard préférentiel (test Bébé vision Tropique) permet de rendre compte d'une anisoacuité et de donner un ordre d'idée de l'acuité monoculaire du patient. A partir de 24 à 30 mois, on peut utiliser une échelle d'acuité visuelle avec des dessins (Cadet, Pigassou, Rossano-Weiss) ou des échelles basées sur l'acuité visuelle angulaire (E de Snellen, anneaux de Landolt). A partir du moment où l'alphabet est connu, les échelles d'acuité visuelle pour adultes sont utilisées.

Pour traiter l'amblyopie, le port de la COT est la première chose à faire, suivi de la pénalisation du meilleur œil pour stimuler l'œil amblyope. La pose de secteurs bi-nasaux est à éviter chez les patients présentant un syndrome de strabisme précoce avec fixation croisée. En effet, ils empêchent la prise de fixation en adduction et peuvent donc favoriser l'amblyopie.

La pénalisation d'un œil se fait souvent par l'occlusion en traitement d'attaque de l'amblyopie. On utilise un pansement oculaire de type Ortopad® ou Opticlude®. Lorsque l'isoacuité est obtenue, le temps d'occlusion peut être diminué, on passe alors au traitement d'entretien. On peut également passer à une pénalisation optique alternée ou au port de filtres Ryser au lieu des pansements oculaires. Cette phase d'entretien permet d'éviter la rechute de l'acuité visuelle sur l'œil amblyope.

## c. Le traitement chirurgical [7]

Dans le cas de l'ésotropie précoce, la vision binoculaire et la fusion sont définitivement absentes. Le traitement chirurgical permet de limiter la fixation en adduction, le nystagmus manifeste latent, la déviation verticale dissociée et les syndromes alphabétiques. Cependant, ces signes persistent au moins à minima. Le but du traitement est d'obtenir un microstrabisme avec union binoculaire.
L'angle mesuré avec la COT servira de base pour la chirurgie. Cette chirurgie est envisageable après au moins 6 mois à 1 an de traitement médical. L'amblyopie doit être traitée et stabilisée, l'angle du strabisme doit également être stabilisé. Le traitement chirurgical du strabisme précoce nécessite une bonne fixation de l'enfant pour que les mesures d'angles soient fiables. L'âge opératoire dépend donc de la coopération du patient. En général, la chirurgie se fait entre les 3 et les 5 ans de l'enfant. La majorité des chirurgiens pratiquent le recul bilatéral des droits médiaux. Cela a pour effet de diminuer l'action des muscles droits médiaux.

D'autres techniques sont possibles, utilisant :

- Le principe du renforcement musculaire en plicaturant le muscle droit latéral pour augmenter son action (résection ou plicature).

- L'injection de toxine botulique dans les muscles droits médiaux qui provoque la paralysie de ces muscles.

Cette dernière méthode sera développée dans la partie suivante.

## B. La toxine botulique [8], [9], [10]

### 1. Origine de la toxine botulique

La toxine botulique est issue de la bactérie *Clostridium botulinum*. Cette bactérie sécrète des spores qui, lorsqu'elles germent, produisent la toxine botulique. Il existe 8 sérotypes de toxine botulique : A, B, C1, C2, D, E, F et G. Ils sont produits par différentes espèces de *Clostridium*.

La bactérie *Clostridium botulinum* et la toxine botulique ont été identifiées à la fin du XIXème siècle par Emile-Pierre Van Ermengen suite aux intoxications alimentaires appelées botulisme. Il isola la bactérie anaérobie toxinogène d'un jambon, de l'intestin, et de la rate de 3 victimes.

La toxine botulique utilisée dans le cas des strabismes est la toxine botulique de type A (TBA).

C'est en 1950 que Vernon Brooks émet l'hypothèse que la toxine botulique pourrait engendrer un relâchement des muscles hyperactifs.

La première injection de toxine botulique chez un patient strabique a eu lieu en 1977 par le docteur Scott. Cet ophtalmologiste recherchait un traitement non chirurgical du strabisme. Il avait démontré l'efficacité de la toxine botulique en 1973.
## 2. Principe d'action [7]

L'action de la toxine botulique bloque la libération de l'acétylcholine, cela se fait en 3 étapes. La toxine se fixe à un récepteur présynaptique, elle est ensuite internalisée et pénètre dans la terminaison nerveuse. Enfin, elle a une action toxique qui empêche la libération d'acétylcholine par les neurones dans la fente synaptique.

Les muscles droits médiaux injectés sont donc paralysés 48 heures après l'injection, avec une exotropie bilatérale importante, des difficultés dans les mouvements d'adduction. La convergence est impossible, ce qui entraîne un relâchement de l'accommodation (perturbation de la syncinésie accommodation-convergence). Un ptosis est souvent retrouvé au bout de quelques jours et jusqu'à 2 mois après l'injection car la toxine est diffusée aux structures proches. L'action maximale de la toxine se fait au 15ème jour après l'injection mais l'action dure 3 à 4 mois.

Après le 15ème jour, les extrémités axonales se régénèrent, la paralysie musculaire diminue donc progressivement. L'ésotropie augmente progressivement à l'inverse. L'effet de la toxine botulique est donc réversible et ne laisse pas de cicatrice au niveau des muscles injectés contrairement à la chirurgie oculomotrice. Le délai de réinjection est d'environ 2 mois. Aucun muscle n'est sectionné et l'injection n'empêche pas une chirurgie ultérieure.

## 3. Indications actuelles [7], [11]

La toxine botulique est la première protéine toxine utilisée comme traitement clinique. Elle est utilisée sous forme d'injection dans les tissus. Les utilisations sont diverses : neurologie, urologie, hyperhidrose, cosmétique, gastro-entérologie, migraine, neuro-ophtalmologie.

La commercialisation de la toxine botulique de type A se fait depuis 1981 sous le nom de Botox®. C'est la Food and Drug Administration (FDA) qui a donné l'autorisation de mise sur le marché (AMM) au laboratoire Allergan. En France, l'AMM a été délivrée par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) en 2000 et elle est régulièrement mise à jour.

L'utilisation de la technique d'injection de toxine botulique dans les deux droits médiaux avant 12 ans n'est pas spécifiée dans l'AMM. Elle se fait sous la responsabilité du médecin.
## 4. Effets dans les muscles oculomoteurs

De nombreuses études valident l'utilisation des injections de toxine botulique comme traitement de première intention des ésotropies précoces. En effet, D. Thouvenin, C. Lesage-Beaudon et J.L. Arné le démontrent dans leur article [12] où ils évoquent une amélioration du strabisme dans 82,4 % des cas. Même s'il faut noter que les injections de toxine botulique ne fonctionnent pas dans tous les cas. En effet, dans leur article, E. Marciano et al [13] montrent que les injections de toxine botulique mènent à un taux de succès de 35 % des cas. L'effet visible après 48 heures est la diminution de l'ésotropie avec un passage en divergence. Ensuite, la deuxième date clé est le 15ème jour post-injection, l'efficacité maximale est alors observée.

Après cette date, la paralysie des muscles droits médiaux régresse car les extrémités axonales des muscles droits médiaux se régénèrent. Plusieurs évolutions sont alors possibles :

- La déviation divergente reste présente

- L'enfant présente une orthotropie, les axes visuels sont alignés mais la vision stéréoscopique reste absente

- L'ésotropie réapparaît, de petit angle ou de grand angle, avec ou sans spasmes en convergence

## 5. Effets secondaires [7]

Les effets secondaires sont d'abord ceux liés à l'anesthésie générale, puis ceux liés à l'injection de toxine botulique dans les muscles droits médiaux. Ils sont de deux types : les effets secondaires à court terme, les effets secondaires à moyen terme.

Les effets secondaires à court terme sont les yeux rouges, les picotements, tiraillements ou larmoiements. Les effets secondaires à moyen terme sont la divergence, le ptosis et parfois la mydriase. La patiente en photographie sur l'image 2 présente une exotropie et un léger ptosis secondaires à l'injection.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Image 2 : Photographie d'une patiente dans le service [14]</figcaption></figure>
## 6. Technique d'injection dans les muscles droits médiaux [3]

L'injection de toxine botulique se fait sous anesthésie générale sous un microscope opératoire.

La dose à injecter se présente sous forme lyophilisée, elle est donc diluée dans du sérum physiologique. L'aiguille est introduite dans le muscle et l'injection doit être lente pour éviter la diffusion de la toxine botulique aux structures avoisinantes.

L'utilisation de cette technique n'étant pas spécifiée dans l'AMM, la dose injectée varie en fonction de l'âge et de l'angle de l'ésotropie. Dans cette étude, la dose injectée est toujours de 5 unités internationales (UI) par muscle. La conjonctive est ensuite suturée avec un fil résorbable.

## C. Qualité de vie et strabisme [15], [16]

Les enfants qui sont atteints d'ésotropie précoce, peuvent avoir un manque de confiance en eux et leur lien social au sein de la société peut alors être perturbé. En effet, la population a tendance à catégoriser ces enfants qui présentent une déviation oculaire. Se produit alors une sorte d'aliénation sociale pour ces individus. La qualité de vie de ces enfants est alors moins bonne que celle des enfants ne présentant pas de strabisme [16]. La qualité de vie est impactée par la déviation oculaire qui entraine parfois une baisse de l'estime de soi lorsque les enfants atteignent l'âge verbal. Elle est impactée par la perturbation des relations sociales qui se répercute sur les parents avant l'âge verbal de leur enfant puis qui impacte ensuite l'enfant. Enfin, la qualité de vie est aussi impactée par l'absence de vision binoculaire ainsi que par la diminution du champ visuel liée au strabisme et notamment lorsque la fixation est croisée. C'est dans ce cadre qu'un traitement précoce du strabisme est à envisager pour limiter l'impact psychologique et social et pour permettre une fonctionnalité de la vision. Le rétablissement du champ visuel pourrait permettre une meilleure exploration de l'espace. L'orthotropie favorisera l'union binoculaire et pourrait alors permettre d'améliorer l'estime des patients ainsi que leurs relations sociales.
### III. Matériel et méthodes

Notre étude monocentrique a été menée au CHU de Caen. Nous avons interrogé de manière rétrospective les patients ayant eu une injection de toxine botulique dans les deux droits médiaux comme traitement d'une ésotropie précoce. La période s'étend du 1er août 2014 au 15 janvier 2024 pour la réalisation des injections. Elle s'étend du 29 novembre 2023 au 14 Février 2024 pour la réalisation des questionnaires sur l'impact psychologique, social et fonctionnel des injections de toxine botulique chez les patients et leurs parents.

Les critères d'exclusion sont : les patients dont les parents n'ont pas souhaité répondre à notre questionnaire.

Pour chaque patient, la toxine botulique (BOTOX ALLERGAN®, produit par Allergan Aesthetics a division of AbbVie, est injectée dans les deux muscles droits médiaux à la dose de 5 UI. L'injection se fait en ambulatoire sous anesthésie générale.

La fiche d'information n°021 b de la Société Française d'Ophtalmologie (SFO) [7] (annexe 1) est donnée aux parents avant leur accord. Ils ont alors les informations sur la procédure et les résultats espérés ainsi que la liste des effets indésirables possibles.

Les sujets concernés par le questionnaire étaient des volontaires qui avaient donné leur consentement après avoir été dûment informés. Le consentement éclairé a été obtenu de leurs parents car il s'agit de mineurs. Si l'enfant a reçu deux injections, ses parents ont rempli un questionnaire pour chaque injection.

Nous avons rédigé en quatre parties le questionnaire (annexe 2). La première partie était introductive pour présenter l'étude, dater et signer le questionnaire. La deuxième permettait d'avoir l'identité de l'enfant. La troisième concernait les questions sur la période avant l'injection : on demande les attentes des parents par rapport à l'injection. Les possibilités étant : esthétique, vision, relations sociales, autres attentes. Ensuite on leur demande leur niveau d'inquiétude avant l'opération sur une échelle de 0 à 10 (0 : aucune inquiétude ; 10 : très inquiet).

La dernière partie est la plus fournie en informations car elle concerne les informations post-injection. On demande tout d'abord la date de l'injection de toxine botulique pour les patients qui en ont eu 2. Les parents doivent remplir un questionnaire pour chaque injection. On demande ensuite si un effet secondaire a été observé chez l'enfant suite à l'injection. Les réponses possibles étant : pas de changement de comportement observé, gêne/douleurs, ptosis
(paupière tombante), strabisme divergent (œil qui part vers l'extérieur), fatigue, nausées et vomissements. Dans la question suivante, on souhaite savoir si le strabisme s'est amélioré après l'injection, il s'agit donc d'une question fermée. Ensuite nous demandons combien de temps après l'injection cette amélioration s'est produite. Puis on s'intéresse à la motricité de l'enfant après l'injection. S'est-elle améliorée ? La question suivante porte sur les relations sociales. On demande aux parents si elles se sont améliorées après l'injection. La neuvième question permet aux parents d'estimer leur niveau de satisfaction sur la prise en charge globale lors de l'injection, elle est notée sur une échelle de 0 à 10 (0 : non satisfait ; 10 : très satisfait).

Enfin, les dernières questions portent sur une éventuelle chirurgie de strabisme ultérieure. La première question à ce sujet est donc fermée. La suivante nous permet de connaitre le temps qui s'est écoulé entre la dernière injection et la chirurgie de strabisme s'il y en a eu une. Les graphiques représentant les résultats de ce questionnaire ont été réalisés sur le logiciel Microsoft Excel.

Nous n'avons pas trouvé d'article montrant l'impact du sexe du patient sur l'efficacité de la toxine botulique comme traitement de l'ésotropie précoce. Or, si l'efficacité est impactée, les réponses à nos questionnaires le seront aussi. C'est pourquoi nous avons réalisé un test de comparaison de la proportion de filles dans notre étude avec cette proportion dans l'étude de T. Chew-Ean, S. Ab Ghani et I. Shatriah [15]. Leur étude regroupe 34 patients, dont 19 filles soit 55,9% et 15 garçons soit 44,1%. Nous avons utilisé un test de score Z pour comparer la proportion de filles dans ces deux échantillons indépendants en ayant vérifié que le pourcentage de filles est d'au moins 5% dans chaque échantillon. Il a été utilisé en lieu et place du test binomial dans le cadre de l'approximation de normalité asymptotique avec correction de continuité. L'hypothèse alternative a été choisie comme étant bilatérale dans le but de mettre en évidence une différence ou non entre la proportion de filles dans notre étude et la proportion dans l'étude citée ci-dessus.

En ce qui concerne la question portant sur le niveau d'inquiétude, nous avons eu recours à un test de comparaison du niveau d'inquiétude avant la première injection et du niveau d'inquiétude avant la deuxième injection sur des échantillons appariés. Pour ce faire nous avons d'abord étudié la normalité éventuelle de la distribution des niveaux d'inquiétude au moyen du test W de Shapiro-Wilk. Nous avons ensuite utilisé le test t de Student sur échantillons appariés de moins de 30 patients, avec une hypothèse alternative unilatérale pour mettre en évidence ou non une diminution du niveau d'inquiétude entre la première et la deuxième injection. Cela nous a permis d'avoir un indice sur la manière dont s'est passée la première injection et de nous
orienter sur l'impact psychologique qu'ont ces injections sur les enfants qui la reçoivent et leurs parents. Les tests statistiques ont été réalisés sur le site https://statskingdom.com.

Dans une première partie, nous présenterons tous les résultats des questionnaires remplis à propos de l'unique injection (ou la première pour les patients qui en ont eu deux). Ensuite, nous nous intéresserons aux 10 patients qui ont eu deux injections, nous présenterons quelques résultats nous permettant de répondre à la problématique.
# IV. Résultats

Notre étude regroupe 28 patients au total : 18 enfants ayant eu une injection et 10 enfants ayant eu 2 injections (voir figure 1). Parmi eux, 27 patients ont reçu l'injection par le Docteur Anne-Laure Lux et 1 par le Docteur Marie Launay. Seuls 4 patients ont été exclus parmi les 32 patients injectés.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 1** : Représentation schématique de notre population étudiée</figcaption></figure>

Dans un premier temps, nous nous intéresserons aux résultats des questionnaires remplis à propos de la première (ou unique injection), elle regroupe 28 patients. Ensuite, nous étudierons les quelques résultats portant sur les patients ayant reçu deux injections. Toutes les données relatives aux patients sont répertoriées dans l'annexe 3.

## A. Résultats concernant la première (ou unique injection)

### 1. Age des patients

L'âge des enfants lors de la première (ou unique) injection est compris entre 9 et 42 mois. La médiane est de 19,6 mois, avec un écart type de 14,4 mois, un premier quartile de 14,1 mois et un troisième quartile de 28,5 mois. Toutes ces valeurs sont reportées dans le graphique 1.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Graphique 1** : Diagramme en boîtes représentant l'âge des enfants lors de leur première (ou unique) injection (en mois)</figcaption></figure>
## 2. <u>Sexe des patients</u>

En ce qui concerne la première (ou unique) injection, la population étudiée regroupait 19 filles (soit 67,8%) et 9 garçons (soit 32,2%).

Dans l'étude de T. Chew-Ean, S. Ab Ghani et I. Shatriah [15] qui regroupe 34 patients, on retrouve également un nombre plus important de filles (19 soit 55,9%) que de garçons (15 soit 44,1%).

Le test de score Z nous permet de comparer notre population à celle de l'article cité ci-dessus.

On pose l'hypothèse $H_0$ : il n'y a pas de différence significative entre la proportion de filles dans notre échantillon et dans celle de l'article cité

Et $H_1$ : il y a une différence significative entre la proportion de filles dans notre échantillon et celle de l'article cité

On obtient une p-value de $0,48 > 0,05$ donc nous retenons $H_0$, il n'y a donc pas de différence significative entre la proportion de filles dans notre étude et dans celle citée ci-dessus.

## 3. <u>Attentes des parents par rapport à l'intervention</u>

Les attentes des parents motivant l'injection pour leur enfant sont diverses mais on retrouve des attentes plus fréquentes. Cette question était à choix multiples, nous en avons représenté les résultats dans le diagramme en barres ci-dessous. Les raisons motivant l'injection sont surtout esthétiques (24 patients) mais aussi pour la vision (14 patients), pour des raisons de relations sociales (11 patients) et pour d'autres raisons (3 patients). Notons que tous les parents ont répondu à cette question.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Graphique 2** : Attentes des parents par rapport à l'unique injection représentées sur un diagramme en barres</figcaption></figure>
## 4. Niveau d'inquiétude des parents avant l'injection

Le niveau d'inquiétude ressenti par les parents avant l'injection est très variable d'un individu à l'autre. Nous leur avons demandé leur niveau d'inquiétude sur une échelle de 0/10 correspondant à l'absence d'inquiétude, jusqu'à 10/10, correspondant à une inquiétude très importante. Tous les parents ont répondu à cette question. Nous avons regroupé les résultats dans le graphique 3.

En ce qui concerne la première (ou unique) injection. Aucun parent n'avait un niveau d'inquiétude de 0/10 avant l'injection. Le niveau d'inquiétude minimal était de 1/10 et le maximal était de 10/10. Les deux niveaux d'inquiétude les plus représentés sont les niveaux 6/10 (7 parents) et 3/10 (4 parents).

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

**Graphique 3** : Diagramme en barres représentant le niveau d'inquiétude des parents avant l'injection chez leur enfant

## 5. Effets secondaires suite à l'injection

Au sein de notre questionnaire, nous nous sommes intéressées aux effets secondaires suivant l'injection, tous les parents ont répondu à cette question. Les questions étaient à choix multiples.

Parmi les réponses, 4 parents n'ont pas remarqué de changement de comportement chez leur enfant. 6 parents ont évoqué les gênes/douleurs observées chez leur enfant. Selon les réponses, 16 enfants présentaient un ptosis, 16 présentaient une exotropie et 11 présentaient de la fatigue. En ce qui concerne les nausées/vomissements, aucun parent n'a évoqué ces symptômes chez son enfant. A noter que les patients qui présentaient un ptosis selon les parents
n'étaient pas systématiquement les mêmes patients que ceux qui présentaient une exotropie.
Ces données sont répertoriées dans la figure ci-dessous.

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

**Graphique 4** : Diagramme en barres représentant l'effectif d'enfants présentant l'effet secondaire observé par les parents après l'unique injection

6. Evolution du strabisme après l'injection et temps écoulé entre la première (ou unique) injection et l'évolution du strabisme

Un seul des parents n'a pas répondu à la question portant sur l'évolution du strabisme après l'injection. 81% des parents ont remarqué une amélioration du strabisme après l'injection (soit 22 parents) alors que 19% des parents n'ont pas remarqué d'amélioration (soit 5 parents).
Ces données statistiques sont représentées dans le graphique ci-dessous.

GRAPHIQUE REPRÉSENTANT L'EVOLUTION DU STRABISME APRÈS LA PREMIERE (OU UNIQUE) INJECTION

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

**Graphique 5** : Diagramme en secteurs représentant le pourcentage d'enfants (et le nombre d'enfants) ayant eu une amélioration ou non du strabisme après l'injection, selon leurs parents
En ce qui concerne le temps écoulé entre l'injection de toxine botulique et l'amélioration observée, nous avons proposé quatre choix de réponses : « moins d'1 semaine », « entre 1 semaine et un mois », « entre 1 et 2 mois », « supérieur à 2 mois ».

Parmi les 22 parents qui ont remarqué une amélioration, 18 ont répondu à cette question. 22% des parents ont observé l'amélioration dans la semaine suivant l'injection (soit 4 parents). L'intervalle le plus représenté est celui compris entre 1 semaine et un mois post-injection (50% soit 9 parents). Ensuite, 17% des parents (soit 3 parents) ont observé le changement entre 1 et 2 mois post-injection. Enfin, 11% des parents (soit 2 parents) ont observé le changement plus de 2 mois après l'injection. Ces données sont représentées dans le graphique 6.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Graphique 6** : Graphique en secteurs représentant le pourcentage (et le nombre) d'enfants ayant présenté une amélioration du strabisme après l'injection</figcaption></figure>

## 7. Evolution de la motricité après l'injection

Parmi les 28 questionnaires, 26 contenaient une réponse à cette question. Il y a autant de parents qui ont observé une amélioration de la motricité de leur enfant que de parents qui n'en ont pas observé. Ces données statistiques sont représentées dans le graphique 7.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Graphique 7** : Graphique en secteurs représentant le pourcentage (et le nombre) d'enfants ayant présenté une amélioration de la motricité après l'injection</figcaption></figure>
## 8. Evolution des relations sociales après l'injection

Parmi les 28 questionnaires, 27 contenaient une réponse à cette question. Le pourcentage de parents ayant remarqué une amélioration des relations sociales de leur enfant (ou de leurs propres relations sociales en fonction de l'âge de l'enfant) est de 33% (soit 9 parents) contre 67% (soit 18 parents) n'ayant pas remarqué d'amélioration. Ces données statistiques sont représentées dans le graphique ci-dessous.

A noter que les 9 parents qui ont remarqué une amélioration des relations sociales de leur enfant (ou de leurs propres relations sociales en fonction de l'âge de l'enfant) suite à l'injection avaient tous observé une amélioration du strabisme chez leur enfant, sauf un qui n'avait pas répondu à la question portant sur l'évolution du strabisme. Parmi les 18 parents qui n'ont pas remarqué d'amélioration des relations sociales, 5 n'avaient pas observé d'amélioration du strabisme et 13 avaient remarqué une amélioration du strabisme.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Graphique 8** : Graphique en secteurs représentant le pourcentage (et nombre) de parents ayant observé une amélioration des relations sociales après l'injection</figcaption></figure>

## 9. Satisfaction sur la prise en charge globale lors de l'injection

Le niveau de satisfaction sur la prise en charge globale pour la réalisation de l'injection de toxine botulique est représenté sur le graphique 9.

Parmi les 28 questionnaires soumis aux parents en ce qui concerne la première (ou unique) injection chez leur enfant, 26 contenaient une réponse à cette question. Parmi ces 26 réponses, un seul parent n'a pas été satisfait de l'intervention contre 12 parents très satisfaits.
Le niveau de satisfaction le plus représenté ensuite est 8/10 avec 5 parents concernés. Les autres niveaux de satisfaction représentés sont de 4/10 ; 5/10 ; 6/10 et 9/10.

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

**Graphique 9** : Histogramme représentant l'effectif de parents pour chaque niveau de satisfaction sur la prise en charge globale lors de l'injection

## 10. <u>Eventuelle chirurgie de strabisme ultérieure</u>

Notons qu'un seul parent n'a pas répondu à cette question. Parmi les 27 réponses, 75% des enfants (21 enfants) n'ont pas eu une chirurgie de strabisme ensuite contre 25% (7 enfants) qui en ont eu (graphique 10).

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

**Graphique 10** : Graphique en secteurs représentant le pourcentage d'enfants (et le nombre d'enfants) ayant eu une chirurgie de strabisme après l'injection
## B. Résultats concernant les première et deuxième injections

Dans cette deuxième partie de présentation de nos résultats, nous nous intéresserons à certaines réponses portant sur le questionnaire rempli à propos de la deuxième injection. Nous reprendrons également les réponses au premier questionnaire pour ces patients qui ont reçu deux injections. Cela nous permettra de faire le lien sur certains points entre la première et la deuxième injection. Ainsi, nous aurons plus d'éléments pour répondre à la problématique.

### 1. Age des patients lors de la deuxième injection

Les patients ayant eu deux injections avaient entre 20 et 34 mois au moment de leur 2ème injection, l'âge moyen étant de 27,3 mois, l'âge médian de 28,4 mois, avec un écart-type de 9,9 mois. Le premier quartile est de 21,7 mois et le troisième de 31,6 mois. Toutes ces valeurs sont reportées dans le graphique 11.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Graphique 11 : Diagramme en boîtes représentant l'âge des enfants (en mois) lors de leur 2ème injection</figcaption></figure>

### 2. Sexe des patients ayant reçu deux injections

Les patients qui ont reçu deux injections de toxine botulique dans les droits médiaux comme traitement de première intention de l'ésotropie précoce sont représentés par 3 enfants de sexe masculin et 7 de sexe féminin.

### 3. Niveau d'inquiétude des parents avant les injections lorsqu'il y en a eu deux

Tous les parents ont répondu à cette question sur leur niveau d'inquiétude avant les injections. Nous avons regroupé les résultats des 10 parents dont l'enfant a reçu deux injections de toxine botulique. Leurs niveaux d'inquiétude avant la première et la deuxième injection sont représentés ci-dessous.
Lors de la première injection, les niveaux d'inquiétude s'étendent de 3/10 à 10/10. Le niveau d'inquiétude la plus représenté est de 6/10 avec 4 parents concernés.

Lors de la deuxième injection, un parent n'avait aucune inquiétude avant l'injection. Les niveaux d'inquiétude représentés sont les niveaux 0/10 à 5/10, aucun parent n'a de niveau d'inquiétude supérieur à 5/10. Les niveaux d'inquiétude les plus représentés sont les niveaux 5/10 (4 parents), 3/10 (3 parents), puis 4/10 (2 parents). Ces données sont représentées dans le graphique 12.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Graphique 12** : Diagramme en barres représentant le niveau d'inquiétude des parents avant la première et la deuxième injection chez leur enfant</figcaption></figure>

Pour les 10 patients qui ont eu deux injections, nous allons comparer les niveaux d'inquiétude de leurs parents avant la première et avant la deuxième injection. Les niveaux d'inquiétude sont représentés dans le tableau 1.

<table><caption>**Tableau 1** : Tableau présentant les niveaux d'inquiétude de chaque parent avant la première et la deuxième injection ainsi que la différence entre les deux</caption><tr><td>Série 1</td><td>1ère injection</td><td>10</td><td>3</td><td>8</td><td>3</td><td>6</td><td>6</td><td>6</td><td>5</td><td>7</td><td>6</td></tr><tr><td>Série 2</td><td>2ème injection</td><td>5</td><td>3</td><td>4</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>0</td><td>5</td><td>5</td><td>3</td></tr><tr><td>Série 3</td><td>Différence série 1 et 2</td><td>5</td><td>0</td><td>4</td><td>0</td><td>2</td><td>1</td><td>6</td><td>0</td><td>2</td><td>3</td></tr></table>
Pour vérifier la distribution normale des niveaux d'inquiétude, nous avons réalisé un test W de Shapiro-Wilk. On pose l'hypothèse $H_0$ : la distribution des niveaux d'inquiétude est normale. On pose $H_1$ : « la distribution des niveaux d'inquiétude n'est pas normale ». On trouve $z= 0,28$ ; ce qui est supérieur au seuil de rejet de 0,05 donc la distribution des niveaux d'inquiétude est considérée approximativement normale.

La distribution étant normale, les échantillons appariés et de petite taille, nous avons utilisé un test t de Student pour comparer les niveaux d'inquiétude moyens avant la première et avant la deuxième injection. On pose l'hypothèse $H_0$ : le niveau d'inquiétude ne diminue pas entre la première et la deuxième injection. On pose $H_1$ : le niveau d'inquiétude diminue entre la première et la deuxième injection (cette hypothèse est unilatérale car on parle de diminution du niveau d'inquiétude).

Pour un risque alpha de 0,05 et 9 degrés de liberté, on trouve $t = 4,57 > t_{seuil}$, on rejette donc $H_0$ et on en conclut au risque de 5% que le niveau d'inquiétude avant l'injection diminue entre la première et la deuxième injection. On retrouve une p-value de 0,004176 donc on se trompe avec une probabilité de 0,4 % en rejetant $H_0$.

## 4. Evolution des relations sociales pour les patients qui ont eu deux injections

Parmi les 10 questionnaires, tous contenaient une réponse à cette question. Le pourcentage de parents ayant remarqué une amélioration des relations sociales chez leur enfant (ou chez eux en fonction de l'âge de l'enfant) est de 30% contre 70% n'ayant pas remarqué d'amélioration. Ces données sont représentées dans le graphique 13.

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Graphique 13** : Graphique en secteurs représentant le pourcentage (et nombre) de parents ayant observé une amélioration des relations sociales après la 2ème injection</figcaption></figure>
5. Niveau de satisfaction sur la prise en charge lors de la deuxième injection

Les 10 parents dont les enfants ont eu une deuxième injection nous ont apporté une réponse. Le niveau de satisfaction demandé était alors celui concernant la 2ème injection. Un seul parent n'était pas satisfait de la prise en charge. Les niveaux de satisfaction de 4/10, 6/10 et 7/10 comptaient respectivement une personne. Les niveaux de satisfaction de 8/10 et 10/10 étaient les plus représentés avec respectivement un effectif de 3 parents. Ces données sont représentées dans le graphique 14.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Graphique 14 : Histogramme représentant l'effectif de parents pour chaque niveau de satisfaction sur la prise en charge globale lors de la deuxième injection</figcaption></figure>

6. Lien entre l'absence d'exotropie consécutive à la première injection et la nécessité d'une deuxième injection

Parmi les 10 patients qui ont eu une deuxième injection, seuls 5 avaient une exotropie après la première injection, soit 50% des enfants. En revanche, parmi les 18 patients qui n'ont eu qu'une injection, 16 présentaient une exotropie post-injection soit 88% des enfants.
# V. Discussion [15],[17]

## A. Age lors de l'injection

Les parents ayant répondu à notre questionnaire ont des enfants d'âge compris entre 9 et 42 mois. L'étendue de notre population est donc très importante, ce qui peut être un biais à notre étude. En effet, les relations sociales sont moins développées chez le nourrisson que chez l'enfant d'âge scolaire. De même, en ce qui concerne les effets secondaires de l'enfant suite à l'injection. L'âge de l'enfant va impacter la réponse de son parent car les douleurs et les nausées sont parfois difficiles à évaluer chez l'enfant à l'âge préverbal.

En revanche, le fait que la population soit très dispersée avec beaucoup d'âges différents représentés est également intéressant. En effet, cela signifie l'absence de biais de sélection. Le fait de ne pas avoir un groupe composé uniquement d'enfants très jeunes ou d'enfants plus âgés permet d'obtenir des résultats représentatifs car l'attente des parents, leur niveau d'inquiétude, l'amélioration de la motricité ou des relations sociales de leur enfant varient avec l'âge.

De plus, le taux de succès ne semble pas varier en fonction de l'âge. En effet, dans leur article, E.Marciano et al. [13] n'ont pas mis en évidence de différence significative concernant le taux de succès en fonction de l'âge d'injection. Leur étude comportait 68 enfants dont l'âge moyen était de 28,9 mois et ayant reçu une injection de toxine botulique dans les droits médiaux comme traitement de l'ésotropie,

## B. Sexe des patients injectés

Nous n'avons pas trouvé d'article montrant l'impact du sexe du patient sur l'efficacité de la toxine botulique comme traitement de l'ésotropie précoce. Cependant, notre étude compte 19 filles et 9 garçons lors de la première (ou unique) injection. Elle compte 7 filles et 3 garçons pour les patients ayant eu deux injections. Les patients ayant une injection de toxine botulique comme traitement de l'ésotropie précoce au CHU de Caen sont donc plus d'enfants de sexe féminin que de sexe masculin. Nous avons réalisé un test de comparaison de la proportion de filles dans notre étude avec cette proportion dans l'étude de T. Chew-Ean, S.Ab Ghani et I. Shatriah [15]. La p-value retrouvée ne nous permet pas de montrer de différence significative, ce qui permet de dire que la population ayant reçu une injection au CHU de Caen ne présente pas de différence significative avec l'échantillon de patients de l'article cité ci-dessus. Le sexe ne semble donc pas présenter un biais dans notre étude.
### C. Attentes par rapport à l'intervention

L'attente des parents lors de l'injection de toxine botulique est majoritairement esthétique. Cela correspond à nos attentes. De fait, certains auteurs [16] ont montré que la qualité de vie est améliorée par la diminution de l'angle du strabisme.

### D. Niveau d'inquiétude avant l'injection

En ce qui concerne le niveau d'inquiétude avant l'injection, tous les parents présentaient un certain degré d'inquiétude. Cependant, la dispersion des niveaux d'inquiétude est beaucoup plus importante lorsqu'il n'y a qu'une injection de réalisée. En effet, les niveaux d'inquiétude représentés sont de 1/10 à 10/10 lors de la première (ou unique) injection alors qu'ils sont de 0/10 à 5/10 lors de la deuxième injection.

Les questionnaires ayant tous été remplis entre novembre 2023 et février 2024, certains parents interrogés devaient chiffrer leur niveau d'inquiétude d'il y a 10 ans alors que d'autres chiffraient leur niveau d'inquiétude sur l'injection qui avait eu lieu quelques mois avant. En effet, les parents dont l'enfant a eu l'injection il y a plusieurs années peuvent minimiser leur stress. Nous pouvons donc émettre l'hypothèse que nos résultats auraient été plus fiables si l'on avait proposé tous les questionnaires à des dates proches de l'injection. Cependant, le fait de ne pas proposer le questionnaire juste après l'injection nous permet également d'éviter un biais de mémorisation.

Les réponses à ces questions ont fait l'objet d'un test de comparaison car elles nous apportent de vrais indices sur l'impact psychologique de l'injection de toxine botulique chez les patients atteints de strabisme précoce. La p-value retrouvée nous permet de montrer que le niveau d'inquiétude avant l'injection diminue entre la première et la deuxième injection. Ce qui peut signifier que la première injection se passe en général bien et les parents s'inquiètent alors moins pour la deuxième. Cela nous permet de dire que les injections de toxine botulique sont un moyen de corriger l'ésotropie, qui est peu traumatisant pour l'enfant et ses parents. L'impact psychologique ne semble donc pas négatif.
## E. Effets secondaires suite à l'injection

Les effets secondaires les plus souvent retrouvés sont le ptosis et l'exotropie lors de la première (ou unique injection), ce qui correspond aux effets secondaires de l'injection en elle-même, les effets secondaires liés à l'anesthésie générale sont moins souvent représentés. De plus, on retrouve dans la littérature que ces effets sont passagers [13]. Ainsi, ces effets secondaires auront peu d'impact sur le versant esthétique qui est l'attente majoritaire dans notre étude. Aucun article ne rapporte de variabilité des effets secondaires en fonction du nombre d'injections reçues.

En ce qui concerne les patients qui ont eu une deuxième injection, 50% d'entre eux avaient une exotropie après la première injection. En revanche, si l'on s'intéresse aux patients qui n'ont eu qu'une injection de toxine botulique, 88% d'entre eux avaient une exotropie après l'injection. L'exotropie en post injection semble donc un facteur de succès de l'injection.

## F. Evolution du strabisme après l'injection [18], [19]

Quel que soit le nombre d'injections reçues (une ou deux), l'évolution du strabisme est statistiquement représentée par une diminution de l'angle strabique selon les parents. Les parents ayant noté qu'ils n'ont pas remarqué d'évolution chez leur enfant peuvent être les parents des enfants dernièrement injectés. Ils peuvent alors n'avoir pas encore remarqué l'évolution car l'exotropie secondaire à l'injection est encore présente. Cela peut aussi être les parents dont les attentes étaient très élevées et qui souhaitaient que leur enfant soit parfaitement orthotropique après l'injection.

Le temps écoulé entre la dernière injection et l'amélioration observée est très variable d'un patient à l'autre. Si l'on ne prend pas en compte les réponses portant sur la deuxième injection, les parents observent l'amélioration du strabisme majoritairement entre 1 semaine et un mois après l'injection. Dans son écrit [18], Françoise Oger-Lavenant dit que les effets de la toxine botulique débutent 48h après l'injection et qu'ils sont maximaux après 15 jours. On remarque que les réponses répertoriées dans notre étude vont dans ce sens.

Il aurait été intéressant de comparer les réponses des parents à cette question aux angles mesurés avant l'injection et après 4 mois post-injection de toxine botulique. Cependant, nous n'avions pas la possibilité, dans le temps imparti, de faire ces mesures pour assez de patients, les injections de toxine botulique étant assez peu fréquentes. De plus, nous n'avons pas pu le faire en rétrospectif car il n'y a pas de protocole instauré au CHU de Caen. Ainsi, les mesures d'angles à distance de l'injection ne sont pas toujours faites au CHU, pas toujours à la même
distance de l'injection, et l'évaluation de l'angle est peu précise à ces âges compris entre 9 et
42 mois.

G. **Evolution de la motricité après l'injection**

Les réponses montrent que 50% des parents ont observé une amélioration de la motricité et 50% n'ont pas observé d'amélioration. Le fait que cette question ne soit pas détaillée a pu rendre plus difficile la réflexion des parents mais l'objectif était d'avoir une vision d'ensemble de la motricité de l'enfant.

Nous nous attendions à une amélioration de la motricité pour un plus grand nombre d'enfants. En effet, les patients présentant une amélioration des mouvements d'abduction doivent avoir un élargissement du champ visuel secondaire à cela et donc une meilleure aisance dans leurs déplacements et leur motricité globale. De plus, le fait de réduire l'ésotropie permet d'éviter la fixation croisée dans le cas où elle est présente. Cela permet aussi d'augmenter le champ visuel latéral, la position de l'axe visuel étant modifiée. Ces résultats peuvent être expliqués par le fait que le terme « motricité » est peu parlant pour certains parents comme ils nous l'ont dit. Ils peuvent aussi être expliqués, comme certains parents nous l'ont rapporté, par le fait que ceux qui n'ont pas observé de souci de motricité avant l'injection ont coché « pas d'amélioration de la motricité » même si l'amélioration était présente.

H. Evolution des relations sociales après l'injection

Parmi les 28 parents questionnés sur la première (ou unique) injection, 27 ont répondu
à cette question et 33% des parents ont observé une amélioration des relations sociales. Or il
est difficile de savoir si tous les parents ont conscience et connaissance des relations sociales
de leur enfant, ou s'ils n'ont réellement pas vu d'évolution des relations sociales. Cela peut
dépendre de l'âge qu'avait l'enfant lorsque le parent a répondu au questionnaire. En effet, les
relations sociales étant plus importantes à partir de l'entrée à l'école, l'évaluation est alors plus
facile à réaliser. Cependant, pour les parents des plus jeunes enfants, ils nous ont dit avoir
répondu en considérant leurs relations sociales personnelles lorsqu'ils sont en présence de leur
enfant. Dans leur étude, T. Chew-Ean, S. Ab Ghani et I. Shatriah [15] montrent que les mères
des enfants atteints de strabisme ont subi des effets négatifs liés au strabisme de leur enfant
dans les relations familiales. Comme dans notre étude, l'injection améliore le strabisme dans
81% des cas selon les parents, on devrait retrouver une amélioration de la qualité de vie. Les
résultats peuvent s'expliquer par le fait que certains parents expliquent que les relations sociales
étaient perturbées par le cache oculaire et n'ont donc pas répondu favorablement.
# I. Satisfaction sur la prise en charge lors de l'injection

Le niveau de satisfaction le plus fréquent est de 10/10 lorsqu'il n'y a qu'une injection. Lorsqu'il y a deux injections, le niveau de satisfaction lors de la deuxième est majoritairement de 8/10 et de 10/10. La prise en charge globale lors de l'injection est donc très bonne. Cependant une personne a eu un niveau de satisfaction de 0, cela pose question car un niveau de satisfaction si bas n'est pas acceptable. Dans son étude portant sur les répercussions comportementales en périopératoire chez l'enfant, D. Cohen-Salmon [20] évoque le fait que l'enfant peut perdre confiance après une seule mauvaise expérience de soins. Cela pourrait expliquer la réponse de cette maman qui a répondu au questionnaire à distance de l'intervention et pour qui l'enfant a développé une peur des « blouses blanches » entre l'intervention et la réponse au questionnaire.

Sachant que les injections de toxine botulique mènent à un taux de succès variable (succès dans 35 % des cas dans l'article de E. Marciano et al [13]), le niveau de satisfaction ne peut pas être bon pour tous les parents.

# J. Eventuelle chirurgie de strabisme ultérieure

Parmi les 28 enfants, seuls 7 ont eu une chirurgie de strabisme suite à l'injection (ou les deux injections). Lorsque leurs parents ont rempli le questionnaire, 13 enfants avaient moins de 6 ans et les 15 autres avaient plus de 6 ans. Sachant qu'au CHU de Caen, les opérations de strabismes sont souvent faites à partir de 6 ans (lorsque la coopération est suffisante pour une mesure fiable de l'angle du strabisme), il est important de nuancer l'analyse de cette réponse qui dépend de l'âge de l'enfant. Certains enfants seront peut-être opérés plus tard mais les parents auront déjà répondu au questionnaire.

# K. Limites

Les limites de notre étude sont la taille de l'échantillon et l'impossibilité d'avoir pu faire une étude prospective avec une comparaison aux résultats cliniques et avec un protocole établi. Une autre limite est que notre questionnaire n'est pas normé, la comparaison avec les articles sur la qualité de vie des enfants strabiques [15][17] par des tests statistiques n'a donc malheureusement pas été possible. Aussi, il aurait été intéressant de comparer notre population à une autre population d'enfants avec ésotropie précoce et d'âges similaires qui n'auraient pas eu d'injection de toxine botulique. Cependant, les injections proposées sont très souvent acceptées, il aurait fallu faire une étude sur une période très longue pour avoir une proportion assez importante de parents qui refusent l'injection.
## L. Difficultés

Les difficultés rencontrées à la réalisation de ce mémoire sont celles concernant l'absence d'études sur la qualité de vie des patients ayant reçu des injections de toxine botulique dans le cadre d'ésotropies précoces et l'absence de données cliniques comparables avec un protocole qui aurait été établi. Le fait que les parents des patients qui ont reçu deux injections aient répondu à un questionnaire par injection a également été une difficulté. En effet, certains patients appartiennent donc à deux groupes différents, ce qui a posé des problèmes d'interprétations dans les premières évaluations statistiques faites et qui ont nécessité plusieurs moments de réflexion avec des avis divergents.
# VI. Conclusion

Pour conclure, notre étude nous a permis d’évaluer l’impact de l’injection de toxine botulique sur les aspects psychologique, social et fonctionnel des enfants injectés et de leurs parents.

Les attentes par rapport à l'intervention étaient surtout esthétiques. Le niveau d'inquiétude avant les injections était très variable en fonction des parents mais les plus fréquents étaient des niveaux d'inquiétude de 6/10 pour la première (ou unique) injection et de 5/10 pour la deuxième injection. En revanche, on remarque que le niveau d'inquiétude diminue pour la deuxième injection. Au niveau psychologique, l'injection ne semble donc pas avoir d'effet défavorable chez les enfants et leurs parents.

Les effets indésirables les plus fréquents sont le ptosis et l'exotropie. Dans 81% des cas, le strabisme s'est amélioré après la première (ou unique) injection. De plus, la motricité de l'enfant s'est améliorée dans 50% des cas pour cette même population. Statistiquement, la toxine botulique est donc très utile pour corriger la déviation strabique dès le plus jeune âge. La motricité ne semble statistiquement pas améliorée après l'injection donc notre étude ne permet pas de conclure sur l'impact des injections de toxine botulique sur ce versant fonctionnel.

Aussi, les parents sont statistiquement satisfaits de la prise en charge globale pour l'injection de toxine botulique chez leur enfant. Et la majorité des enfants n'ont ensuite pas de chirurgie de strabisme.

Pour répondre à notre problématique, il est difficile d'affirmer que l'injection de toxine botulique dans les droits médiaux comme traitement de l'ésotropie précoce a un impact sur les aspects psychologiques, sociaux et fonctionnels des enfants et de leurs parents. D'autant plus que de nombreux parents n'avaient pas remarqué de gêne fonctionnelle ou d'impact sur les relations sociales liées au strabisme. Cependant, l'injection de toxine botulique semble avoir un impact positif chez certains patients car il faut noter que 33% des parents évoquent une amélioration des relations sociales de leur enfant (ou des leurs si leur enfant est trop jeune). Cela permet aux patients dont la qualité de vie est dégradée par leur strabisme, d'avoir une qualité de vie meilleure après l'injection, sans avoir besoin d'attendre une chirurgie de strabisme qui n'aurait alors lieu que vers l'âge de 6 ans.

Nous avons remarqué qu'au niveau psychologique, l'injection semble aider les parents car les attentes sont souvent esthétiques et le strabisme est amélioré dans la majorité des cas (81% si l'on exclut les réponses portant sur la deuxième injection). Au niveau fonctionnel, il ne
semble pas y avoir d'effet selon le point de vue des parents mais ce versant a été étudié à travers
la question portant sur la motricité qui est plus facile à évaluer par un professionnel.

Afin de rendre compte de résultats plus fiables, il serait intéressant de refaire une étude
de ce type en évaluant l'impact psychologique, social et fonctionnel lors du bilan avant
l'injection et lors d'un autre bilan 1 an après. Une fois que l'effet maximal de la toxine botulique
est largement dépassé et que les parents ont un recul sur l'impact de l'injection dans leur qualité
de vie au quotidien ainsi que dans celle de leur enfant.
# VII. Annexes

## Annexe 1 : Fiche d'information n°021 b de la Société Française d'Ophtalmologie [7]

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

Fiche d'information n°021 b

### Injection de toxine botulique en cas de strabisme ou de paralysie oculomotrice

Madame, Mademoiselle, Monsieur,

Les strabismes précoces et les paralysies oculomotrices peuvent bénéficier dans leur prise en charge d'une ou plusieurs injections de toxine botulique.

**Qu'est-ce que la toxine botulique ?**

La toxine botulique est une toxine biologique naturelle utilisée depuis 30 ans. Son utilisation est facile, les effets locaux et secondaires rares. Son usage s'est donc répandu dans beaucoup de domaines et notamment dans le traitement des troubles oculomoteurs, comme le strabisme précoce et les paralysies oculomotrices. Les injections de toxine botulique dans les muscles oculomoteurs peuvent éventuellement remplacer la chirurgie dans le strabisme précoce ou d'attendre l'heure de la chirurgie dans un état beaucoup plus confortable à la fois sur le plan fonctionnel et esthétique. L'utilisation de cette technique avant 12 ans n'est pas spécifiée dans l'autorisation de mise sur le marché (AMM), mais les résultats ont fait l'objet de nombreuses communications scientifiques attestant son efficacité et son innocuité sur le plan général, en particulier chez le très jeune enfant.

**L'injection de toxine botulique**

* Elle n'est pas une méthode permettant de corriger la vue.

* Son but est d'obtenir la disparition ou l'amélioration, de façon temporaire ou définitive, de la déviation de l'œil, si celle-ci persiste malgré un traitement médical rigoureux.

* Elle peut être envisagée comme un préalable avant la chirurgie classique dans le strabisme précoce, permettant dans certains cas d'éviter celle-ci, de même qu'en attente de la possible récupération d'une paralysie oculomotrice.

**Evolution post-injection**

Dans les jours qui suivent l'injection, les yeux sont rouges. Il peut exister des picotements, des tiraillements, un larmoiement. Les effets sur la déviation apparaissent en quelques heures, avec un maximum d'effet entre 15 jours et 1 mois, voire plus après des injections répétées, la durée totale d'action étant de 4 mois.

**Effets secondaires**

Les effets secondaires sont le fait d'une réaction normale et attendue de l'injection de toxine. Ils disparaîtraient au bout de quelques jours à 2 mois. Il peut s'agir de :

* divergence

* ptosis (chute de la paupière)

* mydriase (dilatation de la pupille), exceptionnelle.

**Comment se fait l'injection**

Au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale, l'injection peut être faite dans un muscle ou deux. Cette injection se fait en ambulatoire (sortie le jour même).

**Résultats**

L'injection de toxine botulique n'est qu'une étape qui a pour but de faire disparaître ou réduire une déviation persistante malgré un traitement médical bien conduit. Plusieurs injections peuvent être nécessaires pour arriver à un résultat. L'ophtalmologiste ne peut pas garantir la réussite fonctionnelle et esthétique.

Attention : cette injection ne supprime en aucun cas les lunettes !
Contrôle post-injection

Plusieurs contrôles peuvent être effectués par l'ophtalmologiste et l'orthoptiste qui décideront de la nécessité d'une réinjection.

Nombre d'injections

Plusieurs injections peuvent être nécessaires sans compromettre une chirurgie ultérieure.

Délai de réinjection

Il est habituel d'attendre 2 mois entre 2 injections.

Votre ophtalmologiste est disposé à répondre à toute question complémentaire que vous souhaiteriez lui poser.

Les dispositions réglementaires font obligation au médecin de prouver qu'il a fourni l'information au patient. Aussi vous demande-t-on de signer ce document dont le double est conservé par votre médecin.

Je soussigné ________________________________ reconnais que la nature
de l'intervention, ainsi que ses risques, m'ont été expliqués en termes que j'ai compris, et qu'il a été
répondu de façon satisfaisante à toutes les questions que j'ai posées.

J'ai disposé d'un délai de réflexion suffisant et

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

je donne mon accord

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

je ne donne pas mon accord

Date et Signature

pour la réalisation de l'acte qui m'est proposé.

Ces fiches nationales ont été créées sous l'égide de la Société Française d'Ophtalmologie (SFO) et du Syndicat National des Ophtalmologistes de France (SNOF).
Fiche créée en octobre 2010.
http://www.sfo.asso.fr
# Annexe 2 : questionnaire post injection de toxine botulique

## QUESTIONNAIRE POST-INJECTION DE TOXINE BOTULIQUE
(A REMPLIR PAR UN PARENT)

(remplir 1 questionnaire par injection si plusieurs injections ont été faites à des temps différents)

Introduction : Je soussigné M/Mme ...................................., père/mère de l'enfant ....................................,
autorise les organisateurs de cette étude sur l'injection de toxine botulique, à recueillir et exploiter de façon
anonymisée, les informations renseignées en réponse à ce questionnaire.

Date et signature :

### Identité de l'enfant

* NOM :

* Prénom :

* Sexe :

* Date de naissance :

### Avant l'injection

1. Quel(les) était(aient) vos attentes par rapport à l'intervention ? (plusieurs réponses possibles)

☐ Esthétique

☐ Vision

☐ Relations sociales

☐ Autres

2. Niveau d'inquiétude avant l'opération (0 : aucune inquiétude ; 10 : très inquiet)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

### A propos de l'injection

3. Date de l'injection de toxine botulique (pour les patients en ayant eu plusieurs) : ....................................................

4. Avez-vous observé un effet secondaire chez votre enfant suite à l'injection ? (plusieurs réponses possibles)

☐ Pas de changement de comportement observé

☐ Gêne/douleurs

☐ Ptosis (paupière tombante)

☐ Strabisme divergent (œil qui part vers l'extérieur)

☐ Fatigue

☐ Nausées et vomissements
5. Est-ce que le strabisme s'est amélioré après l'injection ?

☐ Oui

☐ Non

6. Si oui, combien de temps après l'injection ? ....................................................

7. La motricité de votre enfant s'est elle améliorée suite à l'injection ?

☐ Oui

☐ Non

8. Y-a-t-il eu une amélioration des relations sociales suite à l'injection ?

☐ Oui

☐ Non

9. Globalement, étiez-vous satisfait de cette intervention ? (0 : non satisfait ; 10 : très satisfait)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10. Y-a-t-il eu une chirurgie de strabisme plus tard ?

☐ Oui

☐ Non

11. Si oui, combien de temps après l'injection ? (la dernière injection s'il y en a eu plusieurs) ....................................
Annexe 3 : données patients (4 tableaux):

Les colonnes grisées correspondent aux 2ème injections.

<table><thead><tr><th>Nom</th><th>BON</th><th>GRE</th><th>COU</th><th>JOS</th><th>LEL</th><th>SAL</th></tr><tr><th>Prénom</th><th>Mar</th><th>Eth</th><th>Ada</th><th>Dja</th><th>Lil</th><th>Emm</th></tr><tr><th>date injection</th><th>10/02/2023</th><th>23/05/2023</th><th>18/04/2023</th><th>10/11/2022</th><th>03/04/2023</th><th>09/10/2023</th><th>06/10/2022</th><th>16/12/2019</th><th>23/02/2018</th></tr></thead><tbody><tr><td>age lors de l'injection (en mois)</td><td>24,0</td><td>34,0</td><td>18,0</td><td>15,0</td><td>20,0</td><td>30,0</td><td>18,0</td><td>34,0</td><td>12,0</td></tr><tr><td>Sexe (féminin=1)</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td></td><td>1</td><td></td><td>1</td><td></td></tr><tr><td rowspan="6">Attente(s)</td><td>Esthétique</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>vision</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>relations sociales</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>autre</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="9">Niveau d'inquiétude avant l'injection</td><td>2</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>3</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>4</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>5</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>6</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>7</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>8</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>9</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>10</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="5">changement comportement après l'injection</td><td>aucune</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>gêne/douleurs</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>ptosis</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>exotropie</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>fatigue</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="2">amélioration strabisme après injection</td><td>nausées/vomissements</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>oui</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="4">combien de temps après</td><td>non</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>&lt;1sem</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>entre 1sem et 1mois</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>entre 1mois et 2mois</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="2">amélioration motricité</td><td>&gt;2mois</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>oui</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="10">amélioration relations</td><td>non</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>oui</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>non</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>2</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>3</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>4</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>5</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>6</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="6">satisfait de l'intervention</td><td>7</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>8</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>9</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>10</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>chirurgie de strabisme</td><td>oui</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td></td><td>non</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td colspan="2">date chirurgie</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td></tr><tr><td colspan="2">durée entre injection et chirurgie (en mois)</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Nom</th><th></th><th>BAC</th><th>DUQ</th><th>LES</th><th>PIC</th><th>CHR</th><th>LEB</th></tr><tr><th>Prénom</th><th></th><th>Gab</th><th>Lay</th><th>Gar</th><th>Jea</th><th>Cle</th><th>Jam</th></tr><tr><th>date injection</th><th>05/06/2020</th><th>16/12/2019</th><th>15/07/2019</th><th>04/11/2019</th><th>01/07/2019</th><th>15/05/2020</th><th>06/05/2019</th><th>08/04/2019</th><th>07/01/2019</th><th>26/06/2020</th></tr></thead><tbody><tr><td>age lors de l'injection (en mois)</td><td>22,0</td><td>16,0</td><td>16,0</td><td>21,0</td><td>17,0</td><td>29,0</td><td>17,0</td><td>21,0</td><td>14,0</td><td>31,0</td></tr><tr><td>Sexe (féminin=1)</td><td></td><td>1</td><td>1</td><td></td><td>1</td><td></td><td>1</td><td></td><td></td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="4">Attente(s)</td><td>Esthétique</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>vision</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>relations sociales</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>autre</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="10">Niveau d'inquiétude avant l'injection</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>2</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>3</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>4</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>5</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>6</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>7</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>8</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>9</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>10</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="5">changement comportement après l'injection</td><td>aucune</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>gêne/douleurs</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>ptosis</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>exotropie</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>fatigue</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td rowspan="5">amélioration strabisme</td><td>nausées/ vomissements</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>oui</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>non</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>&lt;1sem</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>entre 1sem et 1mois</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="4">combien de temps après</td><td>entre 1mois et 2mois</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>&gt;2mois</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>amélioration motricité</td><td>oui</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>amélioration relations</td><td>non</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="10">satisfait de l'intervention</td><td>oui</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>non</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>amélioration relations</td><td>non</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>non</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>2</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>3</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>4</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>5</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>6</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>7</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>8</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>9</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>10</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td rowspan="2">chirurgie de strabisme</td><td>oui</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>non</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>date chirurgie</td><td></td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>10/02/2023</td><td>10/02/2023</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td></tr><tr><td>durée entre injection et chirurgie (en mois)</td><td></td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>33</td><td>45</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Nom</th><th>HAT</th><th>RAM</th><th>PRO</th><th>ROB</th><th>LEC</th><th>ROB</th><th>DRI</th><th colspan="2">RUF</th></tr><tr><th>Prénom</th><th>Asm</th><th>Nin</th><th>Luc</th><th>Lal</th><th>Nat</th><th>San</th><th>Sof</th><th>Cha</th><th>Cha</th></tr></thead><tbody><tr><td>date injection</td><td>16/12/2019</td><td>29/12/2022</td><td>05/11/2018</td><td>08/12/2017</td><td>18/09/2017</td><td>29/09/2017</td><td>29/09/2017</td><td>01/12/2017</td><td>01/03/2017</td></tr><tr><td>age lors de l'injection (en mois)</td><td>31,0</td><td>42,0</td><td>18,0</td><td>11,0</td><td>33,0</td><td>24,0</td><td>38,0</td><td>30,0</td><td>21,0</td></tr><tr><td>Sexe (féminin=1)</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="5">Attente(s)</td><td>Esthétique</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>vision</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>relations sociales</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>autre</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="10">Niveau d'inquiétude avant l'injection</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>2</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>3</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>4</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>5</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>6</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>7</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>8</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>9</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>10</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="5">changement comportement après l'injection</td><td>aucune</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>gêne/douleurs</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>ptosis</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>exotropie</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>fatigue</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="2">amélioration strabisme après injection</td><td>nausées/vomissements</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>oui</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td rowspan="4">combien de temps après</td><td>non</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>&lt;1sem</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>entre 1sem et 1mois</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>entre 1 mois et 2mois</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="2">amélioration motricité</td><td>&gt;2mois</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>oui</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="10">satisfait de l'intervention</td><td>non</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>oui</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>non</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>oui</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>non</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>oui</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>non</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>oui</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>non</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>oui</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>non</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>chirurgie de strabisme</td><td>oui</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>date chirurgie</td><td>31/01/2023</td><td>x</td><td>26/08/2022</td><td>x</td><td>11/12/2020</td><td>x</td><td>x</td><td>06/01/2020</td><td>06/01/2020</td></tr><tr><td>durée entre injection et chirurgie (en mois)</td><td>37</td><td>x</td><td>45</td><td>x</td><td>39</td><td>x</td><td>x</td><td>21</td><td>34</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Nom</th><th>DAV</th><th>CAN</th><th>DER</th><th>WAG</th><th>LER</th><th>TOU</th><th>DEC</th><th colspan="2">KHA</th></tr><tr><th>Prénom</th><th>Mar</th><th>Aug</th><th>Oce</th><th>Cas</th><th>Lyn</th><th>Jul</th><th>Sol</th><th>Gab</th><th></th></tr><tr><th>date injection</th><th>19/09/2016</th><th>01/05/2015</th><th>12/08/2014</th><th>26/06/2015</th><th>22/10/2021</th><th>20/10/2023</th><th>16/10/2020</th><th>01/08/2019</th><th>25/07/2023</th><th>15/01/2024</th></tr></thead><tbody><tr><td>age lors de l'injection (en mois)</td><td>24,0</td><td>19,0</td><td>23,0</td><td>33,0</td><td>13,0</td><td>34,0</td><td>13,0</td><td>9,0</td><td>17,0</td><td>23,0</td></tr><tr><td>Sexe (féminin=1)</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td></td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td></td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="5">Attente(s)</td><td>Esthétique</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>vision</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>relations sociales</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>autre</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td></td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="10">Niveau d'inquiétude avant l'injection</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>2</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>3</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>4</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>5</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>6</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>7</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>8</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>9</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>10</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="5">changement comportement après l'injection</td><td>aucune</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>gêne/douleurs</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>ptosis</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>exotropie</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>fatigue</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="5">amelioration strabisme après injection</td><td>nausées/vomissements</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>oui</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>non</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>&lt;1sem</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>entre 1sem et 1mois</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td rowspan="3">combien de temps après</td><td>entre 1mois et 2mois</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>&gt;2mois</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td></td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td rowspan="5">amelioration motricité</td><td>oui</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>non</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>amélioration relations</td><td>oui</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>non</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="10">satisfait de l'intervention</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>2</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>3</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>4</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>5</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>6</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>7</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>8</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>9</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>10</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td rowspan="2">chirurgie de strabisme</td><td>oui</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>non</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>date chirurgie</td><td>X</td><td>X</td><td>22/07/2019</td><td>22/07/2019</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td>01/02/2024</td><td>X</td><td>X</td></tr><tr><td>durée entre injection et chirurgie (en mois)</td><td>x</td><td>x</td><td>59</td><td>47</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>54</td><td>x</td><td>x</td></tr></tbody></table>
VIII. **Bibliographie**

* [1] Rateaux M., Batté E., Nicol C., Kit de strabologie, Edimark, 2023, pages 82-87

* [2] Luce A., Résultats à long terme de l'injection de toxine botulique dans l'ésotropie précoce, Dumas, 2016, pages 27-38

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* [5] Speeg-Schatz C., Gottenkiene S., Sauer A., Roth A., Pourquoi et quand opérer un strabisme convergent chez l'enfant ?, JFO, 2015, volume 38, pages 247-252

* [6] Thouvenin D, Ophtalmologie, Elsevier Masson, 2002, pages 1-8

* [7] Société Française d'Ophtalmologie (SFO) et Syndicat National des Ophtalmologistes de France (SNOF), Fiche d'information n°021 b, site SFO Online, consulté le 28/04/2024, https://www.sfo-online.fr/sites/www.sfo-online.fr/files/medias/documents/21%20b_Injection_de_toxine-botulique_en_cas_de_strabisme_ou_de_paralysie_oculomotrice.pdf

* [8] Denis D., Beylerian M., Strabologie : approches diagnostique et thérapeutique, Elsevier Masson, 2018, pages 291-296

* [9] Binenbaum G., Y. Chang M., Heidary G., G. Morrison D., H. Trivedi R., A. Galvin J., L. Pineles S., Botulinum toxin injection for the treatment of strabismus, American Academy of Ophtalmology, pages 1766-1776

* [10] Thouvenin D., Lequeux L., Bonifas C., Place actuelle de la chirurgie dans le traitement des strabismes de l'enfant, RFO, 2020, volume 13, pages 170-177

* [11] Mangeon C., La toxine botulique et ses utilisations en thérapeutique, Université de Lorraine, 2019, pages 1-2 et 59-63

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* [13] Marciano E., Barjol A., Toanen V., Audren F., Caputo G., Clement Corral A., Efficacité de la toxine botulique dans l'ésotropie de l'enfant, Journal Français d'Ophtalmologie, 2022, volume 45, pages 937-945

* [14] Photographie issue du service d'ophtalmologie du CHU de Caen
* [15] Chew-Ean T., Ab Ghani S., Shatriah I., Infantile esotropia in Malaysian children : the impact of surgery on health-related quality of life assessment in patients and their parents, Med J Malaysia, volume 75, pages 531-537

* [16] Thouvenin D., « Bien être », « estime de soi » et « qualité de vie » ou l'évolution de la pratique médicale avec celle de la société. Application aux strabismes, Cahiers de sensori-motricité, 2017, pages 143-147

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* [18] Oger-Lavenant F., Indications de la toxine botulique dans les ésotropies précoces, Cahiers de sensori-motricité, 2002, pages 127-131

* [19] Epinasse Berrod M-A., Gauthier L., Strabisme et entretien professionnel (recrutement), Cahiers de sensori-motricité, 2017, page 69-71

* [20] Cohen Salmon D., Répercussions psychocomportementales en périopératoire chez l'enfant, Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation, 2010, volume 29, pages 289-300
Résumé :

Les injections de toxine botulique sont utilisées comme traitement des ésotropies précoces chez l'enfant avant qu'il atteigne l'âge favorable à la chirurgie de strabisme. Le but de cette étude est de montrer l'impact psychologique, social et fonctionnel qu'ont ces injections sur l'enfant et sa famille.

Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique, incluant les enfants ayant bénéficié d'injections de toxine botulique au CHU de Caen pour traiter leur ésotropie précoce. Pour ce faire, nous avons soumis un questionnaire, aux parents de ces enfants qui ont reçu les injections. Pour les enfants qui ont reçu deux injections de toxine botulique, leurs parents ont rempli un questionnaire à propos de chaque injection. Les réponses à ces questionnaires ont été analysées en deux temps, d'abord les résultats concernant la première (ou unique) injection puis un lien a ensuite été fait avec la deuxième injection pour les patients en ayant bénéficié.

L'étude a inclus 28 patients (19 filles et 9 garçons) dont 10 ayant reçu deux injections. L'âge moyen lors de la première (ou unique) injection était de 21,6 mois. Les attentes étaient majoritairement esthétiques (24 parents). Le niveau d'inquiétude moyen diminuait lors de la deuxième injection. Les résultats suivants concernent la première (ou unique) injection. L'amélioration du strabisme était observée dans 81% des cas et le plus souvent entre une semaine et un mois post injection. La motricité était améliorée dans 50% des cas et les relations sociales dans 33% des cas. La majorité des parents (12 sur 18) étaient satisfaits. Seuls 25% de notre population étudiée a ensuite subi une chirurgie de strabisme.

Ces injections ne semblent donc pas avoir d'impact psychologique négatif sur les enfants injectés et leurs parents. Les relations sociales sont améliorées pour une partie d'entre eux et le versant fonctionnel également même s'il semble plus difficile à évaluer par les parents.

Mots clés : toxine botulique, injections, ésotropie précoce, impact, psychologique, social, fonctionnel
## Summary:

Botulinum toxin injections are used as treatment for early esotropia with children before they reach the age for strabismus surgery. The aim of this study is to show the psychological, social and functional impact of these injections on the child and his family.

This is a retrospective single-center study, including children who received botulinum toxin injections at the University Hospital of Caen to treat their early esotropia. To do this, we submitted a questionnaire to the parents of these children who received the injections. For children who received two botulinum toxin injections, their parents completed a questionnaire about each injection. The answers to these questionnaires were analyzed in two stages, first the results concerning the first (or only) injection and then a link was made with the second injection for the patients who benefited from it.

The study included 28 patients (19 girls and 9 boys), 10 of them received two injections. The average age at the first (or only) injection was 21.6 months. Expectations were mostly esthetic (24 parents). The anxiety level decreased with the second injection. The following results concern the first (or only) injection. Improvement of strabismus was observed in 81% of cases and more often between a week and a month after injection. Motor skills were improved in 50% of cases and social relationships in 33% of cases. The majority of parents (12 out of 18) were satisfied. Only 25% of our studied population subsequently underwent strabismus surgery.

These injections do not seem to have a negative psychological impact on the injected children and their parents. Social relationships are improved for some of them and the functional side also though it seems more difficult for parents to assess.

**Keywords:** botulinum toxin, injections, early esotropia, impact, psychological, social, functional