# La communication au sein de la relation de soin interculturelle: quels impacts sur la pratique du médecin généraliste ?

Johnny Polin

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Johnny Polin. La communication au sein de la relation de soin interculturelle: quels impacts sur la pratique du médecin généraliste?. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04279751

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LA COMMUNICATION AU SEIN DE LA RELATION DE SOIN
INTERCULTURELLE : QUELS IMPACTS SUR LA PRATIQUE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE ?

THÈSE DE MÉDECINE

POUR L'OBTENTION DU DIPLOME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Spécialité Médecine Générale

Présentée et soutenue publiquement le 25 septembre 2023

par Johnny POLIN

**Président du jury :** Monsieur le Professeur Éric HAVET

**Membres du jury :** Monsieur le Professeur Frédéric BLOCH

Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT

Monsieur le Professeur Éric SERRA

**Directeur de thèse :** Monsieur le Docteur Arnaud DUBOIS
# REMERCIEMENTS :

## Au jury :

### À Monsieur le Professeur Éric HAVET

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Anatomie – Chirurgie orthopédique

Assesseur en charge des formations

Vice-Doyen

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur de présider le jury de cette thèse et je vous en remercie.

Veuillez trouver ici l'expression de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.

### À Monsieur le Professeur Frédéric BLOCH

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Gériatrie)

Chef du Service de Gériatrie

Je vous remercie de l'intérêt que vous portez à ce travail en acceptant de le juger.

Veuillez accepter l'expression de ma respectueuse gratitude.

### À Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Médecine interne

Merci de me faire l'honneur de juger ce travail.

Recevez ici l'expression de ma plus grande estime.
À Monsieur le Professeur Éric SERRA

Professeur Associé de Médecine de la douleur - Chef de Service

Chef du Centre d'Étude et de Traitement de la Douleur CETD

Département Interdisciplinaire de Soins de Support

pour le Patient en Oncologie DISSPO

Vous avez aimablement accepté de juger mon travail.

Très sensible à cet honneur, je vous prie ici de trouver l'expression de mes remerciements.

À Monsieur le Docteur Arnaud DUBOIS

Praticien Agréé Maître de Stage des Universités (PAMSU)

Médecin Généraliste

Vous me faites l'honneur d'être mon directeur de thèse. Je vous remercie sincèrement pour votre aide précieuse et pour l'encadrement que vous m'avez apporté.

Veuillez accepter mes remerciements les plus chaleureux.

À mes proches :

À Julie,

Je n'ai pas les mots pour te dire à quel point je suis reconnaissant pour tout ce que tu m'apportes au quotidien (« je ne sais pas quoi dire »). Je suis fier et profondément admiratif de la personne que tu es devenue, et je suis encore plus fier de partager ma vie avec toi. Merci pour toutes ces belles années passées à tes côtés (et pour celles à venir), pour tous ces moments de bonheur, pour ta gentillesse, pour ton aide et surtout pour ta patience (il en a fallu beaucoup au cours de ces dernières années pour supporter le petit bonhomme « peur »). Je t'aime. PS : j'aurais presque pu mettre une musique « ça chiale ».

À Moumouche,

Merci pour ce soutien quotidien plein de douceur et de mignonnerie.
À Mounette et JC,

À Mounette, vous êtes pour moi le modèle de bienveillance et de gentillesse. Merci pour ces
nombreux moments de joie et de légèreté (« i show youze »). À JC, merci pour l'aide précieuse
et les conseils avisés que vous nous avez apporté au cours de ces années (« si ton père me dit
de casser un mur, on casse un mur ! »). Je vous considère tous les deux comme mes parents.
PS : si JC pouvait ne pas lever son sourcil en me regardant lors de la soutenance, ça serait cool.

Aux Chocs (Elodie et Axel),

Merci pour tous ces moments d'évasion, durant lesquels je retrouve mon âme d'enfant (les petits indiens, le sumo, le jeu buzz, et j'en passe). C'est toujours un plaisir de passer du temps avec vous. Signé : le témoin du Joueur Français (« il fait ce qu'il veut », « après t'as le droit »).

Aux tiots Beb (Sophie et Loïc),

C'est toujours un bonheur de venir visiter votre Parc d'Isle d'Estrées : petit tango avec Suchard, quelques mésaventures avec des inséparables... À quand l'alpaga ? Ou la volière ? Signé : le parrain de vos têtards.

À Fred et Mélanie,

Mes compères de médecine depuis une dizaine d'années maintenant (eh oui un tiers de notre vie). Je suis heureux de toujours vous compter parmi mes amis proches. Fred : à quand le petit match de JJB / Judo ?

À Sullivan,

Que de chemin parcouru depuis ce bus qui partait en Allemagne, à la recherche du « bout qui est au bout ». Tu as toujours été présent pour me soutenir et pour cela je t'en serai éternellement reconnaissant. Bro for life. PS : pas mal la dernière saison de « The Wiiiitcheeeer ».

À Marion (Chipmunks) et Greg,

Merci pour ces moments de décompression autour d'une soirée jeu, même si vous n'écoutez pas toujours quand j'explique les règles... Merci pour votre écoute et votre réassurance qui m'ont fait le plus grand bien. « Alors, on a du mal à sortiiir ? ». Je n'ai plus qu'une chose à rajouter : tous sur les bleus !
À mon oncle et ma grand-mère,

Merci d'avoir toujours cru en moi et de m'avoir soutenu toutes ces années. Une pensée particulière pour mon grand-père qui aurait sans doute aimé être là lors de la soutenance.
## ABRÉVIATIONS UTILISÉES :

- AME : Aide Médicale de l'État.

- CD-ROM : *Compact Disc Read-Only Memory*

- CMU : Couverture Maladie Universelle.

- CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie.

- DES : Diplôme d'Études Spécialisées.

- FMC : Formation Médicale Continue.

- GTM : *Grounded Theory Method.*

- INSEE : Institut Nationale de la Statistique et des Études Économiques.

- IPA : *Interpretative Phenomenological Analysis.*

- PAMSU : Praticien Agréé Maître de Stage des Universités.

- PASS : Permanence d'Accès aux Soins de Santé.

- SAMU : Service d'Aide Médicale Urgente.

- SMS : *Short Message Service.*

- UNESCO : *United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization.*
TABLE DES MATIÉRES :

I) INTRODUCTION : .................................................................................................................. 11

A) GENERALITES : .................................................................................................................. 11

1) La communication : .................................................................................................................. 11

1.1) Définition : .................................................................................................................. 11

1.2) Importance de la communication au sein de la relation soignant-soigné : .. 11

2) Culture et interculturalité : .................................................................................................. 13

2.1) Définitions : .................................................................................................................. 13

2.2) L'interculturalité en augmentation : ........................................................................ 14

2.3) Disparités au sein du système de santé : .................................................................... 15

3) Communication interculturelle et médecin généraliste : .................................................. 16

3.1) Facteurs influençant la communication interculturelle médecin-patient : 16

3.2) Impact de la communication interculturelle sur le pratique et sur la relation de soin : .................................................................................................................. 17

B) INTERET ET OBJECTIFS DE L'ETUDE : ........................................................................ 19

II) MATÉRIEL ET MÉTHODE : .................................................................................................. 21

A) CHOIX DE LA METHODE : .................................................................................................. 21

1) Type d'étude : .................................................................................................................. 21

2) Population étudiée, mode de recrutement : .................................................................... 22

3) Grille d'entretien semi-dirigé : .................................................................................. 22

4) Déroulement des entretiens : ........................................................................................ 23

B) METHODE ANALYTIQUE : .................................................................................................. 23

III) RÉSULTATS : .................................................................................................................... 25

A) LES ENTRETIENS : .................................................................................................................. 25

B) DESCRIPTION DE LA POPULATION : .................................................................................. 25

C) ANALYSE THEMATIQUE DES ENTRETIENS : .................................................................... 28

1) La culture : .................................................................................................................. 28

1.1) Définitions de la culture : .................................................................................................. 28

1.2) Impact de la culture sur la prise en charge : ............................................................ 30

1.3) Impact de la culture sur la relation soignant-soigné : .................................................. 34

2) Prévalence de l'aspect interculturel : ........................................................................ 38

3) Impacts de l'interculturalité sur la communication : .................................................... 40

4) Conséquences des problèmes de communication interculturelle : ................................. 43
<table><tr><td>4.1) Conséquences pour le patient :</td><td>43</td></tr><tr><td>4.2) Conséquences sur la pratique et la prise en charge du médecin :</td><td>45</td></tr><tr><td>4.3) Conséquences sur la relation soignant-soigné :</td><td>49</td></tr><tr><td>5) Moyens d'action :</td><td>52</td></tr><tr><td>6) Limites des moyens d'actions :</td><td>57</td></tr><tr><td>7) Intérêt d'une formation :</td><td>60</td></tr><tr><td>7.1) Les besoins en formation :</td><td>60</td></tr><tr><td>7.2) Les limites :</td><td>62</td></tr><tr><td>IV) DISCUSSION :</td><td>65</td></tr><tr><td>A) FORCES, LIMITES ET BIAIS DE L'ETUDE :</td><td>65</td></tr><tr><td>1) Les points forts :</td><td>65</td></tr><tr><td>2) Les limites et biais :</td><td>66</td></tr><tr><td>B) RESULTATS AU REGARD DES OBJECTIFS :</td><td>67</td></tr><tr><td>1) Impact de l'interculturalité sur la communication soignant-soigné (objectif principal) :</td><td>67</td></tr><tr><td>2) Impact de la communication interculturelle sur la pratique du médecin généraliste (objectif secondaire) :</td><td>70</td></tr><tr><td>3) Impact de la communication interculturelle sur la relation soignant-soigné (objectif secondaire) :</td><td>71</td></tr><tr><td>4) Adaptation du praticien pour pallier aux difficultés de communication (objectif secondaire) :</td><td>73</td></tr><tr><td>C) LES PERSPECTIVES :</td><td>75</td></tr><tr><td>V) CONCLUSION :</td><td>79</td></tr><tr><td>VI) BIBLIOGRAPHIE:</td><td>81</td></tr><tr><td>VII) ANNEXES :</td><td>87</td></tr><tr><td>A) RECRUTEMENT PARTICIPANT :</td><td>87</td></tr><tr><td>B) GRILLE D'ENTRETIEN :</td><td>88</td></tr></table>
## I) INTRODUCTION :

### A) Généralités :

#### 1) La communication :

##### 1.1) Définition :

La communication est définie comme « l'interaction entre au moins deux personnes qui échangent un message et qui se rendent mutuellement conscientes de leurs sentiments et de leurs idées par un comportement verbal et non verbal » (1).

Schématisée en 1963 par JAKOBSON (2), celle-ci met en jeu un émetteur et un destinataire, tous deux reliés par un message. Ce message dépend de trois choses : du contexte, du contact (mode de communication : téléphoniques, direct, etc.), et du code (par exemple le langage utilisé). Hors de son contexte, l'information délivrée est dénuée de sens, et peut être mal interprétée. En effet, l'information délivrée par l'émetteur au travers de son message est soumise à l'interprétation personnelle et subjective du destinataire, et n'a donc pas une valeur fixe. Bien que l'émetteur possède plusieurs façons de délivrer son information, il n'a pas d'influence sur la façon dont le destinataire va comprendre et interpréter l'information (5).

On distingue principalement trois modes de communication : la communication verbale, la communication non-verbale et la communication para-verbale.

La communication verbale correspond aux mots employés, qui sont le plus souvent transmis par l'expression orale. La communication para-verbale fait référence aux informations transmises au travers de l'intonation, du volume ou encore du rythme de la voix (3). La communication non verbale est définie comme « toutes les formes de communication non contrôlées par la parole » et comprend donc : les silences, les gestes, la posture, ou encore les expressions faciales (3,4).

Se déroulant dans un contexte social, la communication ne s'apparente pas seulement à un simple échange verbal, non-verbal ou para-verbal, mais implique une relation entre deux protagonistes (3,5).

##### 1.2) Importance de la communication au sein de la relation soignant-soigné :

La communication, échange à double sens, est l'un des piliers de la relation soignant-soigné. Cependant, les études constatent de façon générale, que cette communication ne se déroule pas toujours de manière optimale. En effet, la majorité des litiges entre le médecin et le patient sont le fait d'une mauvaise communication (6,7).
Plusieurs causes participent à ce constat, telles que : « l'hyper technicité dépersonnalisante et déshumanisante de la médecine actuelle », « l'asymétrie de la relation entre un médecin compétent et un patient profane », « l'insuffisance d'écoute ou de parole du médecin », « le manque de temps des médecins accablés de tâches administratives », ou encore « l'influence (...) qu'exercent les différents médias sur la façon dont les patients perçoivent la médecine et les médecins » (6).

L'étude menée par B. SALA réalisée en 2018, portant sur les « stratégies de communication des médecins généralistes dans la relation médecin-patient », a également pu mettre en évidence d'autres facteurs qui peuvent conduire à une mauvaise communication, tels que : le surmenage du praticien, la croissance de la dimension médico-légale, la prépondérance des outils techniques (ex. ordinateur), le niveau socio-culturel et de compréhension du patient, ou encore la présence de troubles psychiatriques chez le patient (2).

Ces difficultés de communications peuvent alors avoir des conséquences pour les patients comme la non-observance des conseils thérapeutiques et des prescriptions, l'automédication, le refus de soins ou encore la perte de confiance envers le médecin (8).

Plusieurs études mettent pourtant en avant l'importance d'une bonne communication sur la santé des patients (9,10), pouvant avoir des effets par exemple sur : l'intensité de la douleur, la compliance aux divers traitements proposés, l'anxiété ou encore la tension artérielle (10,11). D'autres études montrent qu'il existerait un lien entre l'état de santé (objectif et subjectif) du patient et la qualité de la communication (12-14). Le médecin doit donc continuellement s'adapter à ces différentes causes de mauvaise communication afin d'assurer une consultation et des soins efficaces.

Les principaux composants d'une bonne relation soignant-soigné que l'on relève dans la littérature sont : les compétences communicationnelles, le comportement du soignant ainsi que les facteurs organisationnels (12). La communication possède donc une place à part entière au sein de la relation soignant soigné, qui est elle-même un élément clef du système de soins, tant sur le plan éthique, économique ou sanitaire (15).

En effet, l'étude de A. BOISLIVEAU s'intéressant aux « Facteurs intervenant dans la non-observance des maladies chroniques en médecine générale » conclut que « l'observance thérapeutique repose sur une relation médecin-patient optimale avec une communication adaptée par le médecin pour impliquer le patient dans sa maladie grâce à une information complète sur les indications des traitements et les pathologies concernées » (2,16). D'autres
études mettent en avant le rôle thérapeutique d'une bonne relation soignant-soigné, et établissent un lien étroit entre bonne alliance thérapeutique et une relation médecin-patient de qualité (17). La communication, qui est l'une des parts les plus importantes dans la relation soignant-soigné, est au cœur des soins centrés sur le patient et permet donc l'élaboration de consultation efficace (augmentation des chances de succès des stratégies diagnostiques et thérapeutiques) (2).

Certains aspects de la communication semblent toutefois plus importants que d'autre. En effet, l'étude menée par A. MEHRABIAN (1967) montre que l'importance du langage non-verbal et du langage para-verbal est majoritaire au sein de la communication (55% pour la dimension non-verbale et 38% pour la dimension para-verbale), par rapport au langage verbal (7%) (2,18). Si le langage non-verbal et le langage verbal envoient des signaux différents, alors nous prêterons une plus grande attention aux signaux provenant de la dimension non-verbale (19,20). Ainsi, la communication non-verbale impacte directement le sens du message verbal : elle peut compléter et accentuer un message verbal (faciliter la compréhension), ou au contraire le contredire. Elle permet, de plus, de véhiculer des attitudes, émotions, et valeurs (3).

De ce fait, il est primordial que le médecin puisse maîtriser sa communication non-verbale et être en mesure de prêter attention au langage non-verbal émis par le patient, afin d'appréhender au mieux le sens global du message transmis par celui-ci. De plus, la compréhension des préoccupations non exprimées par le patient ou de ses demandes implicites, via la communication non-verbale, a un impact positif sur sa satisfaction et in fine sur son implication (12).

## 2) Culture et interculturalité :

### 2.1) Définitions :

La culture est un concept hybride relevant de disciplines différentes telles que la psychologie, la sociologie, l'anthropologie, ou encore les sciences du langage et de l'éducation. Il s'agit, de plus, d'un concept dynamique, qui se redéfinit en fonction de l'histoire des migrations et des interactions entre les différentes populations (21). Il est, de ce fait, difficile de lui attribuer une définition exhaustive et définitive. Les multiples définitions proposées par différents auteurs ne font donc pas l'objet d'un consensus (22).

Dans ce travail de recherche, la définition apparaissant dans la déclaration universelle de l'UNESCO (United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization) de 2011 sera prise en compte, à savoir : « Ensemble des traits distinctifs spirituels et matériels, intellectuels
et affectifs qui caractérisent une société ou un groupe social et qui englobe, outre les arts et les
lettres, les modes de vie, les façons de vivre ensemble, les systèmes de valeurs, les traditions et
les croyances ». L'UNESCO souligne également qu'il faut « envisager tous les facteurs qui
modèlent la façon dont un individu pense, croit, ressent et agit en tant que membre de la
société » pour définir la culture.

Selon G. VERBUNT, l'interculturalité est définie comme « l'interaction de deux identités qui se donnent mutuellement un sens dans un contexte à définir chaque fois » (23). L'interculturalité est donc définie et appréhendée dans ce travail de recherche comme : l'interaction entre cultures différentes. Quant au contexte, il s'agit ici de la relation de soins entre soignant et soigné.

2.2) L'interculturalité en augmentation :

Nous vivons dans une société au sein de laquelle interagissent une multitude de cultures différentes. Cet éventail de cultures a été mis en évidence par différents auteurs, via l'élaboration de différentes typologies.

Tout d'abord, nous pouvons mettre en évidence deux grands types de cultures : « la culture savante » et « la culture partagée » selon R. GALISSON, autrement appelée « la culture cultivée » et « les pratiques culturelles » selon L. PORCHER (24,25)

La culture savante ou la culture cultivée, s'intéresse au savoir, comme la littérature, l'art et l'histoire du pays et est véhiculée via l'enseignement scolaire en tant que culture nationale. Tandis que la culture partagée ou les pratiques culturelles, sont considérées comme « l'ensemble de principes et de normes qui guident les individus d'un groupe ou d'une société particulière dans leurs actions et comportements » (22)

Ces deux mêmes auteurs, ont également mis en évidence une autre typologie sous forme de sous catégories de cultures, qui sont le résultat des différentes strates sociales et des différents types d'activités retrouvées au sein d'une société. PORCHER décrit donc plusieurs types de cultures, comme par exemple : la culture sexuelle, la culture générationnelle, la culture professionnelle, la culture régionale, la culture rurale, la culture religieuse, etc. Il existe une multitude d'exemples, dont la liste est loin d'être exhaustive. L'ensemble de ces « petites cultures » façonnent la culture d'un groupe ou d'une nation via leurs interactions (25)

On comprend donc que l'aspect interculturel est omniprésent au sein de notre quotidien. A cela se rajoute évidemment, les phénomènes de migrations mondiales et la mondialisation, qui sont tous deux en nette augmentation au cours de ces dernières décennies.
En effet, l'INSEE (Institut Nationale de la Statistique et des Études Économiques) recense tous les ans les personnes dites « immigrées » et « étrangères », et montre effectivement une augmentation croissante de ces populations en France, et ce depuis 1946 (26) :

<table><caption>**Tableau 1 :** Population immigrée et étrangère depuis 1982 (26)</caption><thead><tr><th></th><th>1946</th><th>1982</th><th>1990</th><th>1999</th><th>2018</th><th>2021</th></tr></thead><tbody><tr><td>Nombre de personnes immigrées (en milliers)</td><td>1 986</td><td>4 037</td><td>4 222</td><td>4 374</td><td>6 579</td><td>6 964</td></tr><tr><td>Part de la population immigrée dans la population totale</td><td>5,0 %</td><td>7,4 %</td><td>7,3 %</td><td>7,3 %</td><td>9,8 %</td><td>10,3 %</td></tr><tr><td>Nombre de personne étrangères (en milliers)</td><td>1 744</td><td>3 714</td><td>3 645</td><td>3 322</td><td>4 850</td><td>5 226</td></tr><tr><td>Part de la population étrangère dans la population totale</td><td>4,4 %</td><td>6,8 %</td><td>6,3 %</td><td>5,5 %</td><td>7,2 %</td><td>7,7 %</td></tr></tbody></table>

De ces phénomènes de migrations mondiales, résulte une diversité culturelle encore plus importante, engendrant une augmentation des interactions interculturelles, qui à leurs tours opèrent de profonds changements au sein d'une même société et in fine, génèrent une diversité culturelle de plus en plus importante (27). Ces interactions interculturelles sont donc en constante augmentation dans notre société.

De ce fait, les médecins généralistes rencontrent de plus en plus de patients issus de cultures différentes et se retrouvent davantage confrontés à ces problématiques (28).

## 2.3) Disparités au sein du système de santé :

De nombreuses études ont pu mettre en évidence des disparités importantes dans l'accès aux soins, dû aux origines ethniques des patients (29,30).

Un rapport de 2011 des autorités belges soulève plusieurs problèmes de santé rencontrés chez les patients migrants et issus de minorités ethniques témoignant de ces disparités, comme par exemple : un risque accru de maladies infectieuses (risque de tuberculose 30 fois plus élevé, taux accrus d'IST) et de maladies chroniques, un nombre de grossesses non désirées plus élevé, des violences sexuelles également plus fréquentes, ainsi qu'une plus faible prévention (dépistage des cancers gynécologiques, prévention et suivi des maladies chroniques) (29,31,32).
Une estimation réalisée aux Etats-Unis en 2015 par la *Harvard Business Review*, montre que les disparités en matière de santé sont à l'origine d'un surcoût de 245 milliards de dollars par an (32).

Deux grandes raisons peuvent expliquer, en partie, ces disparités face au parcours de soins. La première réside dans l'aspect administratif. Une partie de ces patients se retrouve dans une situation précaire, parfois sans papiers et sans couverture de soins, et n'ont de ce fait pas pleinement accès aux parcours de soins habituels. Ces patients s'orientent donc préférentiellement vers les urgences. La deuxième raison pouvant expliquer ces disparités est directement liée à la méconnaissance de l'organisation du système de santé du pays d'accueil qui est souvent différente du pays d'origine (29).

Nous pouvons également citer d'autres raisons qui peuvent expliquer en partie ces disparités, tels que : l'influence culturelle octroyant une vision différente de la médecine, la méfiance envers cette médecine inconnue, la présence de préjugés chez les professionnels de santé concernant les patients de cultures différentes, ou encore l'accès aux soins encore inégalitaire (32).

Cependant, des pistes d'améliorations et d'accompagnements voient le jour au fur et à mesure comme par exemple : la CMU (Couverture Maladie Universelle), l'AME (Aide Médicale de l'État), les PASS (Permanence d'Accès aux Soins de Santé, mises en place dans le cadre de la loi de lutte contre l'exclusion), le SAMU (Service d'Aide Médicale Urgente) Social.

Bien que les disparités face au parcours de soins soient en grande partie expliquées par des différences de niveau socio-économique des patients, les difficultés de communication jouent également un rôle primordial, et ce d'autant plus dans les relations de soins interculturelles (30).

### 3) **Communication interculturelle et médecin généraliste :**

#### 3.1) **Facteurs influençant la communication interculturelle médecin-patient :**

Il existe de multiples facteurs pouvant influencer la communication de manière générale (tels que l'âge, le niveau d'éducation, le genre du patient, la présence ou non de pathologie ou de douleur, etc.). Lorsqu'il s'agit de communication interculturelle, les principales raisons d'une communication non efficace sont :

- Les divergences de croyances sur la santé et la maladie (1,21,30,33) entre le médecin et le patient, qui peuvent affecter la façon dont les problématiques de santé sont abordées durant la consultation et qui peuvent être sources d'incompréhension mutuelle.
- Les préjugés des certains médecins (30,33), qui peuvent développer des hypothèses concernant un groupe ethnique via leurs expériences antérieures, et les généraliser par la suite aux patients d'une même ethnie. Certains patients peuvent alors ressentir une forme de discrimination, d'injustice dans leurs parcours de soins et de ce fait éprouver de la méfiance envers le praticien (33). Cette perception peut alors avoir un impact négatif, tant sur la qualité des soins que sur la communication.

- Les divergences dans la façon de voir la relation médecin-patient, évoluant en fonction des origines ethniques du patient. Certains patients ressentent moins le besoin de participer à la prise de décision concernant leurs santés (exemple des Américains d'origine Mexicaine et Corréenne) (30). Il en est de même concernant la communication : les patients attachent une importance différente concernant la communication (et au type de communication) en fonction de leurs pays d'origine (30).

- La barrière linguistique (21,30,33), obstacle à la communication médecin-patient, lorsqu'ils sont issus d'ethnies ou de cultures différentes.

- Le manque de connaissances en communication interculturelle (33) ; de nombreux médecins ne se sentent pas compétents pour communiquer de façon adéquate et pour établir une relation avec les patients d'origine ethnique différente.

## 3.2) Impact de la communication interculturelle sur le pratique et sur la relation de soin :

Ces difficultés de communication entre le médecin et le patient peuvent à leurs tours impacter à la fois la pratique et la relation de soin, et ce sur différents niveaux.

Sur le plan pratique, elles peuvent occasionner de multiples problèmes, tels que : l'établissement d'un diagnostic incorrect, l'apparition d'erreurs médicales ou d'omissions, la présence d'une mauvaise observance de la part des patients, ou encore d'une mauvaise utilisation des services de santé (1,29).

Ces difficultés de communication peuvent également amener le praticien à avoir recours plus fréquemment aux examens complémentaires pour tenter de comprendre la situation. Certains aspects de la consultation semblent poser plus de problèmes, comme par exemple le domaine de la prévention ou encore le traitement des plaintes psychosomatiques, pour lesquelles le praticien estime éprouver une certaine impuissance (29).

Sur le plan relationnel, certaines études mettent en avant un niveau de satisfaction et de compréhension mutuelle moins élevé au sein des consultations interculturelles du fait de difficultés de communication (21,30), ainsi qu'un niveau plus élevé d'inconfort et d'anxiété
(34). D'autres études mettent en évidence que l'interaction entre le médecin et le patient semble moins amicale et chaleureuse dans le cadre d'une consultation interculturelle (35).

Une mauvaise communication au sein de ces relations de soins interculturelles est également source de malentendu et in fine de conflits relationnels ou de désaccords (29). La consultation va s'arrêter au plan superficiel sans aller dans la profondeur du problème, ce qui peut être source de frustration à la fois pour le médecin et pour le patient : le patient a le sentiment de ne pas être compris et entendu, tandis que le médecin ressent une certaine impuissance face au problème du patient qu'il n'a pas réussi à solutionner comme il le voudrait (29). L'impuissance ressenti par le médecin peut quant-à-elle être source d'hésitation ou d'inaction concernant le problème de santé du patient (34).

Malgré la présence de problèmes de communication, les études montrent que le temps de consultation s'avère être plus court pour les patients non-européens (29). Il y a, en effet, moins de discussion sur l'aspect social au cours de ces consultations.

Pour toutes ces raisons, les lacunes présentent dans la communication interculturelle exposent le patient a un risque plus élevé de recevoir des soins de qualité inférieure (30).
## B) **Intérêt et objectifs de l'étude :**

La compréhension mutuelle entre le patient et le médecin est indispensable à la mise en place d'une bonne relation thérapeutique. Elle est également essentielle pour obtenir une bonne qualité de soin ainsi que l'adhésion du patient aux soins proposés.

Cependant, des difficultés de compréhension, de communication, et donc de relation, peuvent émerger entre les médecins et leurs patients, particulièrement lorsqu'ils sont issus de cultures différentes (1,21). Ces difficultés peuvent alors impacter différents aspects de la consultation, et émerger dès le début de celle-ci (21).

Nous avons donc formulé l'hypothèse que l'interculturalité pouvait représenter un obstacle à la communication entre les patients et les médecins généralistes, et que ces difficultés de communication interculturelle pouvaient impacter à la fois la pratique du médecin généraliste et également la relation médecin-patient.

**L'objectif principal** de cette étude est de montrer comment les médecins généralistes exerçant en Picardie (Aisne, Oise, Somme), perçoivent et ressentent l'impact de l'interculturalité sur la communication soignant-soigné.

**Les objectifs secondaires** sont de montrer comment les éventuelles difficultés de communication interculturelle peuvent impacter la pratique de ces médecins généralistes ainsi que la relation soignant-soigné, et également de montrer comment ils s'adaptent pour pallier à ces possibles difficultés de communication.

Cette étude trouve notamment son intérêt dans le fait qu'il existe une augmentation constante de l'interculturalité au sein des consultations médicales, en raison des phénomènes migratoires, de la mondialisation et de la diversité culturelle existante. Les médecins généralistes sont donc, de plus en plus confrontés à des problématiques pouvant être en lien avec l'interculturalité, et plus particulièrement aux problèmes de communication pouvant résider au sein d'une relation de soin interculturelle.

Ce travail de recherche se justifie également par le fait que les praticiens estiment être plus compétents dans le domaine médical général que dans le domaine interculturel, particulièrement lorsqu'il s'agit de communication (36). Or, la communication et la prise en compte de la culture du patient, font tous deux partie des compétences à acquérir lors du DES (Diplôme d'Études Spécialisées) de médecine générale (37).
## II) MATÉRIEL ET MÉTHODE :

### A) Choix de la méthode :

#### 1) Type d'étude :

Il s'agissait d'une étude qualitative, visant à montrer comment les médecins généralistes perçoivent et ressentent l'impact de l'interculturalité sur leurs communications avec les patients issus de cultures différentes (objectif principal), et également, à montrer comment les difficultés de communication interculturelle peuvent impacter la pratique du médecin généraliste et la relation soignant-soigné (objectifs secondaires).

L'analyse qualitative a pour but d'analyser et d'appréhender des phénomènes sociaux, des comportements ou des sujets, en répondant à la question du « comment » ou du « pourquoi ». Son but est d'analyser le fond des données recueillies et non la quantité de données, à la différence de la méthode quantitative (38).

Il existe deux grandes approches théoriques au sein de l'analyse qualitative : l'approche par théorisation ancrée ou GTM (Grounded Theory Method) et l'approche par analyse interprétative phénoménologique ou IPA (Interpretative Phenomenological Analysis). L'objectif de l'approche par théorisation ancrée est « de construire un modèle explicatif (...). Il se fonde sur l'analyse de phénomènes sociaux dans une population identifiée comme capable d'apporter une information pertinente à la question de recherche ». L'approche par analyse interprétative phénoménologique vise à « explorer la manière dont une expérience de vie a été ressentie et comprise par la personne qui l'a vécue » (38).

Ici, notre étude avait pour but d'étudier la compréhension et le ressenti des médecins généralistes concernant la communication interculturelle, justifiant de fait l'utilisation de l'approche par analyse interprétative phénoménologique (IPA).

Pour mener à bien cette étude et pour respecter cette approche de méthodologie, nous avons réalisé des entretiens individuels semi-dirigés auprès de médecins généralistes volontaires et ce jusqu'à l'obtention d'une « suffisance des données ». Celle-ci signifie que « le chercheur s'arrête quand il considère, après avoir vérifié la cohérence de son analyse, que le phénomène étudié a été suffisamment décrit et caractérisé » (38).

Un entretien « semi-dirigé » se réalise à l'aide d'une grille, permettant d'orienter en partie la discussion autour de thèmes préalablement définis. L'emploi de questions ouvertes et de relances, permet de garantir une libre expression du participant sur les différents thèmes
abordés. La réalisation d'entretiens individuels permet, de plus, une expression libre pour les médecins généralistes, sans craintes de jugement de valeurs par des tiers.

## 2) **Population étudiée, mode de recrutement :**

La population étudiée était des médecins généralistes libéraux installés et exerçant en Picardie (Oise, Somme et Aisne).

Nous avons, dans un premier temps, contacté les CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie) des différents départements afin d'obtenir une liste de médecins généralistes libéraux exerçant en Picardie. Nous avons ensuite pris contact avec les praticiens (Annexe A) : par mail, par téléphone / SMS (Short Message Service) ou via leurs secrétariats. Un lien « GOOGLE FORM » a spécialement été créé pour convenir plus facilement d'un rendez-vous avec le praticien (39). Ce lien leur était fourni par mail ou par SMS lors de la prise de contact.

Le recrutement des médecins généralistes n'était volontairement pas aléatoire, afin d'avoir une plus grande hétérogénéité de l'échantillon, ainsi qu'une plus grande complémentarité sur différents critères tels que : la confrontation ou non à l'aspect interculturel, formation particulière, l'année de thèse et d'installation, le genre, le nombre d'années d'expériences, la répartition géographique (urbain / rural), PAMSU (Praticien Agréé Maître de Stage des Universités) et non PAMSU. Via ce recrutement non aléatoire, nous avons cherché à avoir une « variabilité maximale » de l'échantillon, permettant d'avoir une plus grande diversité et complémentarité de points de vue.

Concernant la répartition en zone géographique, nous avons classé les communes en 4 catégories, à savoir : commune densément peuplée, commune de densité intermédiaire, commune peu dense et commune très peu dense. Cette répartition est disponible sur le site de l'INSEE (40). Les communes densément peuplées et de densité intermédiaire font parties de l'espace urbain, tandis que les communes peu denses et les communes très peu denses font parties de l'espace rural.

En raison du fait que l'étude portait sur les médecins généralistes libéraux installés, nous n'avons pas inclus les praticiens hospitaliers et les médecins remplaçants.

## 3) **Grille d'entretien semi-dirigé :**

La grille d'entretien, a tout d'abord été pré-testée, auprès de deux médecins généralistes, afin de s'assurer de sa validité, en supplément des modifications apportées par le directeur de thèse. Ces deux entretiens de pré-test n'ont ainsi pas été pris en compte dans l'analyse des résultats.
Ces pré-tests ont permis d'ajuster la grille d'entretien et ont mis en évidence des visions très différentes de la culture. Pour ne pas omettre certains aspects de celle-ci, et inclure tous les points de vue culturels dans cette étude, nous avons choisi la définition qui nous semblait la plus exhaustive (celle de l'UNESCO) et avons également décidé d'indiquer cette définition au début de chaque entretien.

Avant d'être administrée aux premiers participants, la grille d'entretien a ainsi été, au préalable, validée par le directeur de thèse.

Cette grille est composée de plusieurs thèmes, majoritairement proposés sous forme de questions ouvertes, réparties de la façon suivante (Annexe B) :

* La présentation de l'étude.

* Une introduction permettant au praticien de se présenter.

* L'interculturalité en médecine générale.

* La communication interculturelle.

* L'impact de la communication interculturelle sur la pratique.

* Les moyens d'actions face aux éventuelles difficultés de communication.

* Une ouverture sur les possibilités de formations.

#### 4) Déroulement des entretiens :

Ces entretiens ont été réalisés via 3 modalités, laissées au choix du praticien : entretien téléphonique, en présentiel au cabinet du praticien, ou en visioconférence (logiciel « ZOOM »). Le choix était à préciser sur le lien « GOOGLE FORM » lors de la prise de rendez-vous.

Afin d'optimiser la qualité de l'enregistrement audio, celui-ci était réalisé, après accord oral du participant, sur téléphone et sur ordinateur. Nous avons précisé à chaque début d'entretien que les réponses fournies par les praticiens seraient anonymes, et qu'elles ne seraient pas conservées au-delà de la soutenance de thèse.

Le langage non verbal n'a pas été pris en compte dans cette étude.

Les entretiens et le recrutement de participants, ont été arrêtés après avoir obtenu une suffisance des données.

#### B) Méthode analytique :

Les enregistrements audios des entretiens ont été retranscrits manuellement avec le logiciel « WORD », en reprenant mot à mot les paroles des participants. Les copies de ces retranscriptions sont jointes sur CD-ROM (Compact Disc Read-Only Memory).
Pour respecter l'anonymat, ces entretiens ont été référencés de A à O selon leur ordre chronologique.

Une fois retranscrits, les verbatims ont été analysés via le logiciel « N-VIVO ».

Nous avons, dans un premier temps, procédé à l'analyse de chaque entretien indépendamment : les différentes idées présentes dans les verbatims des praticiens, ont été codées sous forme de « thème », puis regroupées sous forme de « thème superordonnés ». Nous avons par la suite, mis en lien les « thèmes superordonnés » de chaque entretien, afin de proposer un modèle explicatif sous forme de « synthèse de thème superordonnés » et ce dans l'optique de respecter l'approche par analyse interprétative phénoménologique (IPA).

Cette analyse a été réalisée au fur et à mesure des entretiens.

Une adaptation de la grille d'entretien a été réalisée au fur et à mesure du recueil des données, afin d'en optimiser la compréhension par les participants.

Dans le but d'augmenter la fiabilité et la validité de cette étude, nous avons fait appel à la méthode dite de « triangulation » dans l'analyse des données, qui consiste à mettre en commun et comparer deux analyses différentes, provenant de deux personnes différentes, concernant les mêmes entretiens. Nous avons donc fait appel à une tierce personne pour analyser les entretiens selon les mêmes modalités : analyses des verbatims via le logiciel « N-VIVO ».

L'analyse descriptive et interprétative de ces entretiens est détaillée dans la partie « Résultats ».
### III) RÉSULTATS :

#### A) Les entretiens :

Quinze entretiens, d'une durée moyenne de 20 minutes et 08 secondes (minimum : 11 minutes et 37 secondes, maximum : 39 minutes et 36 secondes, médiane : 20 minutes et 41 secondes), ont été réalisés entre le 13/09/2021 et le 07/02/2023.

#### B) Description de la population :

Nous avons interrogé 15 médecins généralistes libéraux Picards (Somme, Aisne, Oise). Cette population était composée de 7 femmes et 8 hommes. Huit médecins exerçaient en milieu urbain (communes densément peuplées et de densité intermédiaire), et 7 médecins exerçaient en milieu rural (communes peu denses, et très peu denses). Deux médecins étaient nés dans un pays autre que la France (le médecin « B » au Maghreb, et le médecin « F » en Égypte).

Les caractéristiques des médecins généralistes interviewés sont détaillées dans le tableau n°2 :

<table><thead><tr><td>Médecin</td><td>Genre</td><td>Année de thèse / Année d'installation</td><td>Densité de la commune / département</td><td>Fréquence de confrontation à l'aspect interculturel</td><td>Spécificités de pratique / formations supplémentaires</td></tr></thead><tbody><tr><td>A</td><td>M</td><td>2016 / 2017</td><td>Densité intermédiaire / 02.</td><td>Une fois par jours.</td><td>Santé biologie de la reproduction.<br>Antibiothérapie et maladies infectieuses.</td></tr><tr><td>B</td><td>M</td><td>2004 / 2015</td><td>Densité intermédiaire / 60.</td><td>Plusieurs fois par jours.</td><td>Anesthésie préhospitalière.<br>CAMU.<br>Traumatologie abdominale.<br>Échographie en médecine générale.</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Médecin</td><td>Genre</td><td>Année de thèse / Année d'installation</td><td>Densité de la commune / département</td><td>Fréquence de confrontation à l'aspect interculturel</td><td>Spécificités de pratique / formations supplémentaires</td></tr></thead><tbody><tr><td>C</td><td>F</td><td>2001 / 2002</td><td>Peu dense / 80.</td><td>Une fois par semaine.</td><td>PAMSU.<br>Médecin commandant au sein des pompiers.</td></tr><tr><td>D</td><td>M</td><td>1980 / 1982</td><td>Peu dense / 02.</td><td>Trois fois par ans.</td><td>Mésothérapie.<br>PAMSU.</td></tr><tr><td>E</td><td>M</td><td>1988 / 1988</td><td>Peu dense / 80.</td><td>Plusieurs fois par jours.</td><td>Capacité de gériatrie.<br>Ostéopathe. PAMSU.<br>DU d'éthique, d'anthropologie, et d'addictologie.<br>Formation personnelle sur la communication et l'interculturalité.</td></tr><tr><td>F</td><td>F</td><td>2016 / 2017</td><td>Densité intermédiaire / 02.</td><td>Plusieurs fois par jours.</td><td>Recherche indication thérapeutique et éducation à la santé.<br>PAMSU.<br>Chef de Clinique des Universités.</td></tr><tr><td>G</td><td>M</td><td>2021 / 2021</td><td>Peu dense / 02.</td><td>Une fois par mois.</td><td>/</td></tr><tr><td>H</td><td>F</td><td>1992 / 1993</td><td>Peu dense / 60.</td><td>Plusieurs fois par jours.</td><td>PAMSU.</td></tr></tbody></table>
<table><caption>**Tableau 2** : Caractéristiques des médecins généralistes interviewés.</caption><thead><tr><td>Médecin</td><td>Genre</td><td>Année de thèse / Année d'installation</td><td>Densité de la commune / département</td><td>Fréquence de confrontation à l'aspect interculturel</td><td>Spécificités de pratique / formations supplémentaires</td></tr></thead><tbody><tr><td>I</td><td>F</td><td>2019 / 2019</td><td>Peu dense / 80.</td><td>Une fois par semaine.</td><td>/</td></tr><tr><td>J</td><td>M</td><td>1986 / 1988</td><td>Densément peuplée / 80.</td><td>Plusieurs fois par jours.</td><td>Certificat d'Études Spécialisées en médecine communautaire. PAMSU. Travail en interculturel et en ethno-psy.</td></tr><tr><td>K</td><td>M</td><td>1991 / 1998</td><td>Densément peuplée / 80.</td><td>Une fois par mois.</td><td>Médecin chef à l'école d'état-major. PAMSU.</td></tr><tr><td>L</td><td>F</td><td>2021 / 2022</td><td>Densément peuplée / 80.</td><td>Plusieurs fois par jours.</td><td>/</td></tr><tr><td>M</td><td>M</td><td>2002 / 2013</td><td>Peu dense / 80.</td><td>Une fois par semaine.</td><td>/</td></tr><tr><td>N</td><td>F</td><td>2020 / 2022</td><td>Densément peuplée / 80.</td><td>Plusieurs fois par jours.</td><td>/</td></tr><tr><td>O</td><td>F</td><td>2005 / 2006</td><td>Densément peuplée / 80.</td><td>Plusieurs fois par jours.</td><td>Travail dans un centre de réfugiés.</td></tr></tbody></table>
### C) Analyse thématique des entretiens :

#### 1) La culture :

##### 1.1) Définitions de la culture :

Les médecins interrogés s'accordent à dire que donner une définition à la culture n'est pas chose aisée :

Dr A : « La culture... Ah là tu me poses... Tu vois j'aurais dû réfléchir... »

Dr B : « La culture, c'est.... Je ne sais pas comment dire. »

Dr J : « La culture c'est un mot compliqué. »

La définition de ce concept implique de multiples dimensions :

Dr A : « Alors là c'est hyper large comme ça, comme ça après tu peux tout y mettre. (...) C'est pour essayer de ne pas politiser, ou de na pas religioniser tout ce qui est la culture. (...) Quand tu le définis, c'est là qu'après tu t'imbriques dans des trucs. »

Dr F : « C'est pas que l'origine ethnique ! »

Chaque praticien possède sa propre représentation de la culture :

Dr A : « Ce que moi je définirai. »

Dr F : « Alors, ma représentation de la culture... »

Toutefois, plusieurs pistes de définitions ont été mises en évidence au sein de ces entretiens, comme par exemple :

* Une origine ethnique ou géographique différente :

Dr B : « Il y a beaucoup de cultures différentes, oui, beaucoup de pays du monde en fait : de l'Afrique, l'Asie, l'Europe, tout en fait. »

Dr H : « C'est inhérent au pays d'origine dont elle vient. »

Dr J : « On peut définir la culture par l'origine géographique des gens et de leurs familles. »

Dr M : « Si on parle de culture par origine ethnique par exemple, oui j'ai été confronté à d'autres origines culturelles donc des patients... euh, Brésilien quand je travaillais en Guyane. »
• Des habitudes et des modes de vie différents :

Dr F : « Mais aussi tout ce qui en découle en termes de représentation, et puis d'habitus, en fait, habitude de vie. »

Dr G : « Personnes qui ont des habitudes différentes du secteur. (...) Je vais penser éventuellement à des gens qui ne sont pas du tout de la Picardie, qui viennent plutôt du Sud et qui ont une façon de vivre différente. »

Dr L : « Bah, c'est un petit peu pour moi, ses habitudes de vie au final, qui peuvent être différentes d'un pays à l'autre. Ouais son mode de vie je dirais. »

• Des valeurs et des traditions différentes :

Dr A : « C'est ce à quoi on est attaché. (...) C'est l'importance que l'on donne à certaines valeurs qui nous sont chères. (...) C'est l'importance qu'on donne à certaines valeurs qui peuvent nous permettre de nous épanouir. (...) C'est le côté transmission de tradition. »

Dr K : « C'est l'ensemble des valeurs qui nous unissent aussi au sein d'une société. »

• Des religions et des croyances différentes :

Dr D : « Aprèsbah la différence de culture, aujourd'hui... ça peut être les convictions religieuses. »

Dr N : « Il va y avoir la religion, euh... c'est plus connu. (...) Il va y avoir aussi les croyances. C'est un peu différent de la religion, par exemple j'ai des patients euh... plutôt Afrique noire, qui ont des croyances sur le corps... Des choses comme ça... Un rapport au corps différent. »

• Des caractéristiques sociales différentes :

Dr D : « Les gens ont des origines socio-culturelles différentes. »

Dr J : « On peut la définir aussi par l'origine sociale, c'est-à-dire qu'on a aussi des groupes culturels sociaux différents. »

Dr M : « Après tu as la culture, ou plutôt le niveau socio-culturel des patients, qui est une autre approche de la culture. »
La culture peut également se traduire au travers de l'éducation, des apprentissages, des expériences de vie et des connaissances :

Dr C : « Bah la culture, euh, c'est développer ses connaissances au travers de différents... arts et métiers. Donc ça peut être la culture cinématographique, euh... plein de choses en fait. Musical, euh... Dans les livres, euh... Voilà. »

Dr F : « Alors, ma représentation de la culture... ça vient principalement des origines... des origines des personnes, mais également de leurs représentations, que ce soit en terme éducatif, la culture de la musique, la culture du dessin, etc. »

Dr J : « C'est l'ensemble des éléments qui ont baigné son enfance au moins. »

Dr M : « Culture... ça peut s'apparenter à connaissance. »

## 1.2) Impact de la culture sur la prise en charge :

D'un point de vue déontologique, certains praticiens ont mentionné le fait que quelle que soit la culture ou la nationalité du patient, les soins prodigués doivent être les mêmes :

Dr A : « Elle mérite, cette personne la... mérite les mêmes soins que tout le monde. »

Dr H : « On est là pour accueillir les patients quelles que soient leurs cultures, leurs nationalités, leurs langues. »

Les médecins interrogés ont toutefois soulevé la présence de freins culturels dans la prise en charge du patient, comme par exemple la méconnaissance par le patient du système de soins dans lequel il évolue :

Dr K : « L'ukrainien, (...) il connait pas bien l'accès aux soins, l'accès euh... à la clinique pour faire une radio, l'accès au labo pour faire la biologie et tout ça. »

Dr M : « Si le traitement ne fonctionne pas, ce sont des gens qui vont arrêter le traitement et sans forcément venir te revoir, parce que l'accès au médecin, il est pas forcément aussi facile, euh... que pour un patient qui peut décrocher son téléphone, prendre rendez-vous. Voilà, il y a un cheminement d'accès au soin qui n'est pas le même en fait. »
Les différences de points de vue, de convictions et les divergences d'opinion, en lien avec une
différence culturelle, peuvent :

* Être source d'opposition, de refus de la part du patient et donc entraver le soin, voire le conduire à l'échec dans certaines situations :

Dr K : « Après la culture peut entraver aussi le soin. Je suis médecin homme, il m'est déjà arrivé de soigner des femmes turques, et c'était compliqué parce que le mari ne voulait pas que je m'approche de sa femme à moins de 30 mètres. (...) Là, la maladie c'était la présence du mari et du père, donc c'était compliqué. (...) Quelques fois il y a des freins culturels qui sont compliqués. »

Dr N : « Quand il y a une opposition ferme ou quand ils veulent pas comprendre, qu'ils comprennent pas notre point de vue (...) ça devient un danger... Quand ils refusent d'emblée sans pouvoir discuter, oui là ça pose problème. »

Dr O : « Nous on est dans notre analyse, et eux doivent être dans leurs analyses. (...) Par exemple dans ce centre de vaccination, j'avais une personne âgée qui a fait un malaise, donc j'ai appelé le SAMU (...) sauf que la famille n'a jamais voulu la faire hospitaliser. Ils avaient leurs opinions. Moi j'ai jugé qu'en tant que médecin, je devais la faire hospitaliser. Résultat le SAMU, en fait, via les traducteurs, ont bien compris que la famille ne laisserait pas partir la patiente. Il y a eu l'échec du soin. »

* Être à l'origine de la non réalisation de certaines parties de la consultation, comme par exemple l'examen clinique :

Dr H : « Après je pense à un autre obstacle à l'examen dû à la culture, c'est l'examen gynécologique ou la prévention de la palpation des seins, chez des femmes maghrébines ou turques, très pudiques, avec beaucoup d'habits, et n'aimant pas se faire examiner. »

* Freiner le praticien dans l'abord de certains thèmes :

Dr E : « Je te cite l'exemple de tout à l'heure du patient musulman, par exemple intégriste (...) tu fais attention à ce que tu racontes et tu abordes pas n'importe quel sujet, ou en tout cas tu prends des pincettes. »
* Être source de mauvaise observance de la part du patient :

Dr C : « Moins bonne observance, (...) comme ils sont obligés de s'adapter à ce qu'on leur demande et qu'ils s'adaptent pas trop... (...) Bah de prendre des médicaments en plus euh... pour compenser un régime végétarien par exemple, euh... bah ça peut les faire suer et donc euh... c'est pas dit qu'ils prennent bien le traitement, qu'ils le prennent à fond, qu'ils le prennent durablement... (...) Donc l'observance est pas toujours optimale, il me semble. »

Dr J : « C'est les femmes maghrébine, le diabète là aussi... pour qui bouffer du sucré c'est tellement culturel que... euh... J'avais une collègue avec qui on avait fait un travail sur euh... sur les hémoglobines glyquées dans notre patientèle sur un soir de FMC, et elle, elle bosse dans le quartier Nord... et elle avait des glyquées qui étaient absolument effrayantes quoi. (...) Donc en effet, il y a des conséquences en termes d'observance, probablement, et médicales et alimentaires. »

D'autres praticiens ont cependant affirmé que l'observance ne dépend pas de la culture du patient mais de sa personnalité, voire même que certaines cultures pourraient être source de meilleure observance du fait d'une confiance plus importante dans le corps médical :

Dr B : « Ça, ça dépend pas de la culture. Ça dépend de la personne en fait. C'est pas parce qu'elle est de culture différente, il va pas observer son traitement en fait. »

Dr F : « Avec des patients qui vont être extrêmement... Ça dépendra de la culture hein, parce qu'encore une fois, le patient qui verra le médecin comme dans certains pays où c'est vraiment la parole du médecin qui fait foi, et c'est lui qui a tout le savoir, et « je me confie à lui », là tu auras une super observance, je pense, parce qu'ils font confiance. »
Méconnaitre les différences culturelles du patient, peut conduire le praticien à passer à côté du problème présenté par le patient, voire être source d'erreur médicale :

Dr C : « Quand on a un problème qui émerge on va essayer de trouver... Les carences martiales par exemples, ça c'est... on cherche tout de suite un mode de... un régime alimentaire particulier... Mais d'emblée si on n'a pas de problématique, on va pas demander. (...) Tant qu'il n'y a pas de problème, on ne se pose pas la question. On va peut-être se la poser quand il y a des problèmes, et ... et parfois on peut ne pas penser forcément à aller chercher du côté culturel, euh... la réponse. »

Dr H : « Est-ce que j'ai fait des erreurs médicales ? Je sais pas, ouais. »

Du fait de ces difficultés, certains praticiens préfèrent déléguer à d'autres confrères afin que les soins soient réalisés :

Dr K : « A ce moment-là, il m'est arrivé de proposer, euh... les soins de mon associé de l'époque, pour que les soins soient réalisés. »

Se confronter à l'aspect interculturel, implique :

* De trouver des solutions à des questions auxquelles les praticiens ne sont pas habitués :

Dr C : « Donc ça impose qu'on s'adapte et qu'on leur trouve d'autres solutions. Des solutions que d'habitude... enfin des choses qu'on... qu'on se pose pas d'habitude en fait. Des questions qu'on se pose pas d'habitude. »

* Ou encore d'être confronté à des demandes non conventionnelles :

Dr E : « Mon premier remplacement, ça a été assez chaud quand même... parce que certificat de virginité... Euh... Et là pour le coup, c'est un peu chaud, donc là on est vraiment dans deux milieux... dans deux mondes différents. (...) Fin, là, oui il y a vraiment un choc des cultures. »

Dr J : « Sans compter les demandes connexes en fin de consultation, du type : « vous pouvez me mettre une peu de cortisone ou de Dexeryl ? », (...) autour de la peau par exemple, pour les plaques... et pour la peau desséchée. (...) Enfin, voilà, il y a des choses comme ça qui sont très liées à des phénomènes culturels. »
La culture, peut également évoluer en fonction de l'éducation reçu par le patient. La culture d'origine de celui-ci n'a alors plus le même impact sur sa prise en charge :

Dr F : « J'ai été éduquée en France, ma culture elle est française et du coup j'ai pas d'impact de ma culture d'origine sur mon quotidien et sur ma santé. »

### 1.3) Impact de la culture sur la relation soignant-soigné :

La relation soignant-soigné dépend directement de la représentation qu'ont les patients concernant le corps médical et la médecine, qui à son tour dépend de la culture du patient. Selon leurs représentations, leurs relations au médecin et leurs attentes ne sont pas les mêmes :

Dr F : « Ça dépendra de la culture hein, parce qu'encore une fois, le patient qui verra le médecin comme dans certains pays où c'est vraiment la parole du médecin qui fait foi, et c'est lui qui a tout le savoir, et « je me confie à lui ». »

Dr G : « (...) Ou alors, qui n'ont pas forcément les mêmes attentes du médecin que la plupart de notre patientèle. »

Une divergence de référentiels culturels au sein d'une relation de soin peut être à l'origine d'une altération de la compréhension mutuelle, sans pour autant qu'il y ait de barrière linguistique :

Dr E : « Euh, entre un type du Pigeonnier, (...) qui va parler argot, qui va parler euh... comme parle un jeune, (...) on va pas se comprendre tous les deux, même si on est français tous les deux. On peut (...) vivre en France tous les deux et avoir la nationalité française, et complétement... J'ai... plus de relation avec un italien, euh... médecin, qui viendrait en France, qui parle pas la même langue que moi, ou même qui soit de religion différente. Mais en tant que médecin, je vais comprendre à demi-mot ce qu'il me dit, il va comprendre ce que je dis. Alors que je comprendrais pas du tout euh... un jeune venant du Pigeonnier. »

Ces divergences de référentiels et de représentations de la médecine sont alors fréquemment à l'origine de désaccords et de difficultés pour le praticien :
Dr C : « Les Antivax, ceux-là, euh... c'est assez en désaccord, mais euh... en désaccord total. (...) Mais globalement je pense vraiment que les gens qui ont un mode de culture différent sont attachés à leur mode de culture, et ... et c'est compliqué de leur faire changer. » « En tout cas ça, c'est très compliqué pour moi. (...) Donc, j'essaie de ne pas aller sur leurs terrains, parce que ça me met en difficulté. »

Dr E : « Par contre désaccord, oui certainement, des gens qui ne pensent pas comme moi et qui de toute façon restent sur leurs positions, oui. C'est fréquent, c'est très fréquent. »

Dr J : « Et sur les vaccins tiens aussi, sur les vaccins COVID, le désaccord est assez souvent massif et difficile à expliquer, parce qu'on est encore moins sur les mêmes bases de raisonnement entre le culturel et le symbolique, et le scientifique, qui est notre forme de symbolisme à nous. »

Un des praticiens a également exprimé le fait que sa légitimité en tant que médecin est remise en doute du fait de son genre féminin, qui est différemment représenté en fonction de la culture du patient :

Dr F : « La représentation aussi du médecin, peut être un problème. La représentation de la femme, je suis désolé de le dire, ça compte quand même. De dire que la femme médecin n'a pas le même pouvoir que... fin entre guillemets... quand je dis « pouvoir », c'est euh... importance de ce qu'elle dit aux yeux d'un patient qui pourrait ne pas avoir la même vision de la femme, en termes de conseils et de... pas au sens autoritaire et paternalisme, mais plutôt juste même, de posture et de positionnement, son opinion peut ne pas du tout compter, et... Ça peut être également un frein. (...) Euh, dans la culture, où la femme n'a pas de pouvoir... fin, n'a pas de légitimité, je pense que forcément les conseils sont moins validés, moins suivis. »

Malgré ces difficultés, la plupart des praticiens ayant répondu à cette enquête ont toutefois exprimé une certaine satisfaction provenant de cette relation interculturelle :

Dr H : « J'ai une appétence peut être particulière pour les cultures, et puis pour échanger sur leurs pays, sur leurs parcours, sur la politique qu'il y a dans leurs pays. »

Dr J : « Dire qu'en fait, il y a des gens avec qui au contraire l'interculturalité génère une satisfaction absolument extraordinaire sur la prise en charge. Euh... avec qui, en plus c'est pas la consultation mais c'est les consultations au fil des années... ça crée une véritable alliance. »
D'autres praticiens ont émis plus de réserves concernant leurs ressentis, et ont exprimé :

* De la frustration :

Dr C : « Je trouve ça frustrant parfois de... de devoir, moi m'adapter à... à des choses... ou me rendre compte que la santé des gens n'est pas optimale parce qu'ils ont décidé de vivre autrement ou de faire autrement... Je trouve ça frustrant. »

* De l'énervement :

Dr J : « Et puis, il y a des gens avec qui c'est vraiment de l'énervement, parce qu'on a l'impression que rien ne passe et que rien ne se passe. »

* Ou encore, un certain inconfort :

Dr C : « En tout cas ça, c'est très compliqué pour moi. Donc euh... donc, j'essaie de ne pas aller sur leurs terrains, parce que ça me met en difficulté, euh... parce que je suis complètement opposé à leurs idées générales, et ça... ça me met en difficulté. »

Dr G : « On est toujours un petit peu, on va dire, perdu quand on a des patients qui viennent d'horizons différents. »

Les praticiens se sont accordés à dire qu'une adaptation mutuelle des deux parties est nécessaire pour établir une bonne relation soignant-soigné et mener à bien ces consultations :

Dr A : « Je pense que c'est donnant donnant, hein. (...) Quelqu'un qui n'a pas le même langage que moi et qui peut me comprendre et qui peut se faire comprendre, je pense qu'il se doit de faire des efforts. »

Dr E : « J'ai envie de te dire, c'est aux deux de s'adapter, comme dans toutes relation humaine. Donc c'est aux deux d'essayer de s'adapter. »

Dr F : « Je pense que c'est un échange dans le respect des représentations et des croyances de chacun. »

Dr L : « Je dirais que c'est plutôt donnant donnant. (...) On s'adapte tous les deux je pense. (...) Je dirais vraiment que c'est un partenariat. »

Cependant, ils ont également exprimé le fait que le médecin doit faire preuve d'une plus grande part d'adaptation en raison de son statut de professionnel, de soignant, ayant prêté serment et intervenant auprès de patients en demande, en souffrance, afin de les soigner au mieux :
Dr A : « En tant que médecin on se doit de s'adapter... (...) s'adapter et expliquer, et se mettre au niveau des ... C'est ce qui est plus difficile, au niveau des gens : expliquer quelque chose de difficile de façon facile. »

Dr G : « Mon avis, c'est qu'en tant que médecin, on a prêté serment. On doit soigner tout le monde, donc on doit faire au mieux pour soigner correctement les gens. »

Dr H : « Parce qu'on a les connaissances. »

Dr K : « C'est d'abord au médecin, (...) parce que le patient est en demande et en souffrance donc c'est à moi de m'adapter à sa culture. »

Cette adaptation plus importante de la part du praticien, a pour but de respecter le point de vue du patient, ses habitudes et ses convictions :

Dr C : « Parce que les différences culturelles auxquelles je pense en général, les gens y sont attachés et ne souhaitent pas... ne souhaitent pas en changer. (...) Donc c'est à nous de prendre en compte, leurs différences culturelles. »

Dr D : « Bah, le ratio il est plus important pour le médecin puisque le médecin doit comprendre le patient. (...) J'ai un patient qui fait le Ramadan, et quand il fait le Ramadan, on adapte son traitement donc c'est à moi de m'adapter donc. A chaque fois il faut que j'en tienne compte. »

Dr K : « C'est à moi de m'adapter à sa culture pour lui proposer des soins qui ne soient pas ... qui ne le choquent pas, qui ne le heurtent pas. »

Un des praticiens a néanmoins rattaché cette adaptation à son obligation légale en tant que médecin :

Dr E : « C'est une obligation du médecin de le faire du fait de sa profession et du fait de la loi qui l'encadre. »
## 2) Prévalence de l'aspect interculturel :

Pour certains praticiens, la migration mondiale et les flux de patients impliquent une augmentation de l'aspect interculturel au sein de leurs pratiques :

Dr C : « Peut être un tout petit peu augmenté puisqu'il y a quand même des flux de patients qui viennent des plus grosses villes vers nous. (...) On voit peut-être un petit peu plus de cultures différentes mais c'est très, très, très léger. »

Dr J : « Je pense que ça a un peu évolué dans le sens de l'augmentation, parce que le quartier dans lequel je suis est de plus en plus dans l'interculturalité et que l'activité que j'ai en annexe, qui est une activité d'accueil de demandeur d'asile sur une structure de soins gratuits, euh... augmente encore en plus. Il y a plusieurs appartements d'accueil ici sur le quartier. Donc ils viennent assez facilement sur le cabinet. »

Pour d'autres, le nomadisme de la population engendre, au contraire, une stabilité de l'interculturalité :

Dr B : « C'est stable, hein. Noyon, c'est une ville qui reçoit beaucoup de réfugiés en fait. C'est ça qui.... Des réfugiés... Mais il y a des gens qui s'installent, qui restent... à Noyon. Il y a des gens passagés en fait, qui restent quelques mois, quelques années, après ils repartent. »

Cette prévalence dépend également de chaque praticien, en fonction de :

* Sa propre définition et représentation de la culture :

Dr E : « Tous les jours. Alors tout dépend... Alors tous les jours.... Il y a un petit bouquin qui est génial, qui s'appelle l'Étranger (...) et Schultz il te dit qu'on est tous étrangers, euh... vis-à-vis de l'autre. Donc en pratique tous les jours, dans le sens où ma manière de penser à moi ne ressemble pas du tout à la manière de penser de quelqu'un qui habite à Henriville, ni quelqu'un qui habite le pigeonnier, ni quelqu'un qui est... agriculteurs, euh... terriens en Picardie, ni quelqu'un qui habite Poix de Picardie. Donc en pratique tous les jours. Sans parler de quelqu'un qui viendrait d'un pays étranger ou un truc comme ça. Mais tous les jours, c'est ce que dit Schultz dans son bouquin, on est obligé de traduire... On est confronté à des gens qui n'ont pas le même système de valeurs que nous et pour lequel je suis en permanence, en tant que médecin généraliste, obligé de traduire ce que la personne en face de moi... comment qu'elle peut penser. »
* De la culture du praticien :

Dr F : « Après moi j’ai le biais aussi d’être égyptienne. Donc forcément même les français ont une culture différente de la mienne. (...) C’est déjà propre à la culture du médecin peut être aussi. »

* De sa subjectivité :

Dr H : « Sans doute une augmentation. Ouais, c’est subjectif ... »

* De son lieu d’exercice :

Dr F : « J’ai pas eu l’impression qu’il y a eu une augmentation. J’ai pas eu une zone de migration... (...) Oui c’est plutôt stable, mais ça a toujours été. Je suis dans un quartier précaire et j’ai euh... j’ai des... tous venants, de toute culture, vraiment. »

Dr L : « Je dirais que c’est plutôt stable. Le cabinet avant ... enfin le quartier a toujours été multiculturel donc au final, moi je trouve que ça reste stable, me concernant. »

Dr M : « Pour clarifier la situation, on est à Cayeux-sur-Mer, c’est une ville de marins pécheurs, de chasseurs, euh... bon qui sont peu enclins à voyager, euh... qui sont assez sédentaires malgré tout... (...) J’ai aucune difficulté qui soit liée à l’immigration, ou quoi que ce soit. Donc il y a assez peu de familles d’origines culturelles différentes, qui viennent s’installer à Cayeux-sur-Mer. »

* De son type d’exercice et de la population qu’il suit :

Dr A : « Et aussi, moi en tant que médecin de famille j’ai peu d’entrées / sorties de patientèle. (...) Donc mes nouveaux patients, c’est les enfants à naître, c’est les mariages, les unions. Mais du coup, il n’y a pas... Moi j’ai pas de turn-over, et donc du coup ouais c’est stable. »

Dr M : « Nan, nan, c’est parfaitement stable. Ce sont des familles que j’ai depuis longtemps si tu veux. »

Dr O : « Non pour moi ça augmente. Depuis le confinement, (...) j’ai voulu beaucoup plus travailler et j’ai quand même l’impression qu’après, une fois que tu rentres par exemple dans des milieux différents... là je vois j’ai beaucoup de personnes asiatiques, bouddhistes et tout ça, et en fait le bouche à oreille fait qu’ils viennent plus me voir. »
* Du manque de recul de certains praticiens :

Dr I : « Bah je suis pas installée depuis très longtemps, mais je dirais plutôt que ça a augmenté. »

### 3) Impacts de l'interculturalité sur la communication :

Les praticiens se sont accordés à dire que la barrière de la langue est l'un des plus gros freins interculturels sur la communication :

Dr B : « Euh, la langue surtout. La grosse difficulté c'est la langue, en fait. (...) Le principal obstacle en fait pour moi... ça a été la langue, en fait. »

Dr G : « Pour commencer, déjà c'est la langue qu'on utilise. Alors déjà c'est compliqué si on a un patient qui parle anglais, ça l'est d'autant plus si c'est un patient qui ne parle pas notre langue, qui parle mal l'anglais, alors que déjà nous on parle déjà mal l'anglais. Ça, ça va être un gros frein. »

Dr K : « D'abord, la langue. (...) Il faut qu'on maitrise bien la langue pour se comprendre. »

Tout comme pour la relation soignant-soigné, la divergence de référentiels culturels (divergence de convictions, de mode de vie, d'habitudes, les apprentissages, etc.) peut entraver la communication, car les deux protagonistes ne communiquent pas sur les mêmes bases culturelles :

Dr E : « La différence de culture. (...) Là j'ai un patient qui est fiché S, et musulman machin chose, il est français, il est de nationalité française et il parle français comme moi, il a la même baraque que moi, et pourtant on est à mille, mille... tous les deux... La communication est... (...) Il me comprend pas et je le comprends pas, et j'estime que je comprendrais plus facilement encore une fois (...) un médecin russe qui viendrait, je me sentirais plus à l'aise avec lui, qu'avec ce patient ... »

Dr F : « Barrière de la langue et barrière de la compréhension des soins, parce qu'on peut quand même parler français avec un accent et pour autant ne pas comprendre derrière ce qui est dit sur le lexique scientifique. C'est principalement ça. Après les habitus, de façon générale. »

Dr K : « On parle de la culture en générale, euh... Il est sûr que quand tu soignes quelqu'un qui est de culture homéopathique, euh... on parle plus la même langue. C'est compliqué. »
Le manque de connaissance et de reconnaissance de la culture du patient, et de ses référentiels culturels, peuvent donc être source de mauvaise communication :

Dr C : « Ce qui pourrait entraver c'est de... (...) de ne pas connaitre, ou de... de ne pas adhérer à une pratique culturelle ou une connaissance culturelle. Donc, ça... ça fait qu'au niveau communication... on peut complétement passer à côté, ou ne pas se comprendre. »

D'autres facteurs peuvent également altérer la communication interculturelle comme par exemple :

* Le non-respect de leurs convictions :

Dr C : « Quand on leur demande de... d'adapter leurs modes de vie ou des consignes, euh... et que ça va à l'encontre de ... de leurs croyances, ou de leurs connaissances, ou de leurs... de leurs façons de vivre... bah... c'est compliqué, parce qu'en fait ils sont souvent opposants et ils ne veulent pas forcément changer leurs habitudes. » En parlant de la communication : « Je trouve que ça bloque ouais. Ça restreint en tout cas. »

* Le manque de tolérance, d'ouverture d'esprit ou encore la présence de préjugés sur la culture de l'autre :

Dr D : « Pour autant, les freins ça peut être des aprioris, et les intolérances. (...) Soit c'est un problème de langue (...), soit c'est un problème de compréhension et c'est une question d'ouverture d'esprit et de tolérance. »

Dr O : « Quand les gens restent sur leurs points de vue, quand il n'y a pas d'ouverture... Le tout, c'est de pouvoir être ouvert, même au niveau religion en fait. On n'a pas les mêmes coutumes, les mêmes habitudes. »

* Le manque d'investissement, car il peut s'agir de patients de passage, que le praticien ne reverra probablement pas :

Dr G : « Je pense que, des gens qui sont de passage, et qui en plus ont une langue différente, on s'investira certainement moins. On sera moins... Moi je suis pas très loin de la frontière belge, j'ai des hollandais que je suis, et à vrai dire je sais que je fais plus d'efforts, parce que je serais amené à les suivre souvent. Les patients qu'on n'est pas amené à revoir, on fait moins d'efforts. »
• La présence d'un tiers, ayant également ses propres représentations culturelles :

Dr N : « Qui peut entraver, alors je disais qu’il y avait l’aidant, et pareil quand il y a des personnes ça peut aussi être un problème parce que quand la personne, mon patient et la personne qui est censée aider sont pas d’accord, où quand ils vont euh… dire « ah bah non tu peux pas faire ça, parce que on doit pas faire ça par rapport à notre religion », alors que la patiente a besoin de cachets pour la douleur, d’un examen particulier. Est-ce que l’autre personne va refuser du fait de ses croyances ou de sa religion ? Alors que le patient était prêt à battre ce tabou ou cette chose-là. Là ça peut être aussi un problème. »

Certains traits de personnalité du patient résultant d'une origine culturelle différente, tel que la pudeur, la timidité ou encore la politesse, peuvent également moduler cette communication interculturelle :

Dr H : « Puis ensuite en fonction de la leurs cultures, bah… la pudeur. »

Dr K : « Tu te demandes toujours, est ce qu’il comprend bien ce que tu dis et ce que tu veux qu’il fasse ? C’est quelques fois : « oui docteur », mais tu sais pas ce qu’il y a derrière le « oui docteur ». C’est un « oui » de politesse ? »

Dr N : « J’ai des patients qui sont un peu introvertis, fin quand il y a une barrière de culture, quand ils le savent, notamment religieux, ils vont pas forcément parler. »

Il en est de même pour le niveau d'éducation, ainsi que la culture au sens intellectuel :

Dr B : On utilise des termes médicaux en fait. (...) La plupart des gens, en fait, sont de niveau intellectuel... (...) Ils sont pas très top en fait. Pour faire, euh... faire comprendre, en fait, le diagnostic, c'est compliqué quelques fois. »

Dr G : « Tout bêtement quand on tombe sur des gens peu éduqués, on va leur parler parfois en des termes un peu « bêbêtes », pour qu’ils comprennent les choses. C’est pas réducteur, c’est juste pour que la communication elle se fasse. Et d’un seul coup on va tomber sur quelqu’un qui a fait de grandes études, qui vient de Paris, et qui d’un seul coup est venu ici pour voir sa famille... Et bah d’un seul coup, on va se rendre compte qu’on n’a peut-être pas utilisé le bon langage pour lui parler. »

En fonction de la représentation culturelle du patient, le genre du médecin peut également être un obstacle pour la communication :
Dr F : « La représentation de la femme, je suis désolé de le dire, ça compte quand même. De dire que la femme médecin n'a pas le même pouvoir que... (...) Quand je dis « pouvoir », c'est euh... « importance de ce qu'elle dit aux yeux d'un patient » qui pourrait ne pas avoir la même vision de la femme, en termes de conseils et de... Pas au sens autoritaire et paternalisme, mais plutôt juste même, de posture et de positionnement, son opinion peut ne pas du tout compter, et... ça peut être également un frein. »

Enfin, le Dr E, a également précisé le fait que chaque item proposé dans la définition de l'UNESCO (les modes de vie, les façons de vivre ensemble, les systèmes de valeurs, les traditions, les croyances, les traits distinctifs spirituels et matériels, intellectuels et affectifs), peut interagir sur la communication interculturelle, puisque nous sommes obligés de nous adapter en permanence aux points de vue de l'autre :

Dr E : « La différence de culture. (...) Euh... par rapport à ce qu'on a dit, par rapport à la définition de l'OMS que tu m'as donné. Tu peux reprendre point par point en détail, chaque item de la définition tu peux le reprendre... Religion, euh... Vie sociale... Antécédents familiaux, sociaux.... Je te redonne points par points toutes les différentes... »

Un praticien a toutefois souligné l'absence d'impact de la culture sur la communication, en dehors de cette barrière linguistique :

Dr A : « En fonction des cultures, il n'y a pas de tabou, il n'y a pas de tout ça sur la communication. (...) C'est juste la barrière de la langue. »

# 4) <u>Conséquences des problèmes de communication interculturelle :</u>

## 4.1) <u>Conséquences pour le patient :</u>

Comme l'ont indiqué plusieurs médecins, ces problèmes de communication interculturelle, sont à l'origine d'incompréhensions pour le patient :

Dr A : « En effet, parfois on ne se comprend absolument pas (...) et on voit pas que l'autre comprend pas et ça c'est difficile. (...) Et des fois je suis mal compris et je le sais. »

Dr K : « Tu te demandes toujours, est ce qu'il comprend bien ce que tu dis et ce que tu veux qu'il fasse. »
Cette incompréhension est à son tour à l'origine d'inobservance, d'erreur de prise thérapeutique, ou encore de la non réalisation des soins et des examens complémentaires :

Dr K : « C'est sûr que dans un problème de compréhension de langage, il y aura encore plus d'inobservance et plus de risque d'erreur de prise de thérapeutique. »

Dr J : « Voilà, l'observance c'est une catastrophe, et je la vois sur les résultats d'examen. »

Dr M : « Si tu n'es pas compris dans ce que tu dis, ou que tu demandes, ça ne sera pas fait ou mal fait. Si tu demandes la prise d'un traitement et qu'il est pas compris, ou bien euh... tu laisses une ordonnance de prise de sang, et elle est pas faite. »

Dr O : « Barrière de la langue. (...) Donc les soins n'étaient pas réalisés. »

Cela a également pour conséquence un retard à l'établissement du diagnostic, un retard dans la prise en charge du patient, et donc un retard dans la mise en place d'une thérapeutique adaptée à la pathologie du patient :

Dr A : « On fait ce qu'on peut mais on n'arrive pas au même résultat ou aussi vite que si on arrive à bien communiquer hein. (...) Ça peut nous amener à un retard diagnostic. »

La non expression de certains problèmes de santé, avec les conséquences que cela peut avoir pour le patient, peut aussi être une des répercussions de ces problèmes de communication, comme l'a mentionné le Dr B :

Dr B : « Impact parce qu'il y a beaucoup de signes que le patient, il arrive pas à l'exprimer... parce qu'il connait pas la langue. »

Le Dr G a reconnu quant à lui, aller à l'essentiel lors de ces consultations, du fait de difficultés de communication. Le patient n'est de ce fait pas pris en charge dans sa globalité :

Dr G : « En effet, moins de prise en charge du patient dans sa globalité, donc on va à l'essentiel. »

En conséquence, les soins proposés sont de moins bonne qualité et moins adaptés au patient. Les problèmes de communication interculturelle peuvent donc être à l'origine d'inégalités au sein du système de soins :
Dr A : « Toujours encore une fois sur les problèmes de communications, bien sûr on va moins loin. Euh... On en reste au béaba. »

Dr G : « Bah là pour le coup, je ne vais pas commencer à poser des questions sur les antécédents familiaux. Je ne vais pas commencer à poser des questions, je ne sais pas, sur « est ce que vous avez un périmètre de marche... ? ». Techniquement on va essayer d'aller à l'essentiel, et on va pas forcément arrondir les angles. »

Dr J : « Oui, alors on va pas élargir la consultation quand ça communique mal, quoi déjà hein. Donc, on va en rester à la demande ou aux protocoles quand il s'agit de maladie chronique je dirais, et on va pas beaucoup élargir. »

Certains aspects de la consultation paraissent donc limités par ces problématiques, comme par exemple, l'interrogatoire, les conseils ou encore les explications données aux patients :

Dr B : « Ça limite l'interrogatoire pour moi, oui. »

Dr J : « (...) si on a un problème de compréhension verbale, moi-même je vais réduire le caractère habituellement explicatif de mon boulot. »

Dr K : « (...) le premier temps de l'examen clinique c'est l'interrogatoire. (...) dans 75 % des cas, rien qu'à l'interrogatoire, tu sais déjà à-peu-près ce qu'ils ont. (...) A partir du moment, où il est biaisé par des freins culturels, des freins de langage, des freins de compréhension, t'es plus dans ton domaine de facilité... Donc, bah tu t'adaptes, tu te débrouilles. »

Dr M : « Oui, les explications, les conseils qu'on peut donner en plus. »

Certains thèmes comme la psychiatrie, la prévention, le dépistage, ou encore la contraception, semblent moins abordés, par manque de compréhension. Les praticiens peuvent également manquer de temps pour aborder ces thèmes car l'établissement d'une communication interculturelle s'avère chronophage :
Dr B : « Surtout la psychiatrie, c'est ... pas du tout, en fait... »

Dr F : « Ils peuvent pas comprendre, et tu peux pas donner toutes les démarches de prévention, les conseils d'équilibre alimentaire ou autre. »

Dr G : « Et en l'occurrence, la prévention, elle passe complétement à la trappe, si on n'est pas capable de la réaliser. »

Dr H : « Puis on fait moins de dépistages ou de prévention ou d'informations. »

Dr M : « Comme tu passes plus de temps à essayer de te faire comprendre et que tu as pas forcément le vocabulaire pour aborder l'ensemble des situations, tu as pas forcément le temps pour euh... pour aborder l'ensemble des thèmes que tu aimerais aborder. »

Le Dr A a estimé être moins précis dans sa prise en charge au cours de ces consultations :

Dr A : « Peut-être qu'on va pas aller dans le détail. (...) pour le coup, on est moins précis. »

Il peut en résulter l'apparition d'erreurs médicales :

Dr A : « On fait ce qu'on peut mais on n'arrive pas au même résultat. (...) soit on se trompe de douleur, on se trompe, euh... on se trompe de diagnostic... »

Dr B : « Impact parce qu'il y a beaucoup de signes que le patient, il arrive pas à l'exprimer, parce qu'il connait pas la langue. (...) ça peut fausser mon diagnostic en fait. Ça peut jouer un rôle important pour le diagnostic. »

Afin d'éviter ces erreurs médicales, certains praticiens ont exprimé avoir recours à une multiplication des examens complémentaires et des consultations :

Dr A : « Ça pour le coup, je pense que c'est important : je multiplie les examens hein. Quand on a le moindre doute, bah il y a peut-être plus de prise de sang, plus de radio... (...) Donc ouais, je pense que je prescris plus, euh...d'examens. (...) Et du coup on n'arrive pas à inculquer ça et du coup ils reviennent pour la même chose. Peut-être parce que je leur dis que ça va durer 3 semaines et la semaine prochaine ils reviennent parce qu'ils ont toujours le même problème... donc multiplication des consultations, des examens, et euh... »

Dr B : « C'est ça, je suis obligé de faire plus d'examen sur cette personne en fait, parce que je .... Comme je le comprends pas tout ce qu'il dit, on fait plus d'examens. »
Il s'agit donc de consultations plus complexes et chronophages, comme l'ont indiqué plusieurs praticiens :

Dr F : « De ce fait, en termes d'impact, soit ça va être des consultations plus longues parce qu'il faudra toujours appeler quelqu'un, etc. Et donc expliquer encore plus les choses. »

Dr K : « Bien sûr, puisque la consultation est plus longue, plus compliquée... »

Dr L : « Bah alors déjà, pour être sûr d'avoir bien, bien, tout compris, tout ça, c'est.... La consultation est beaucoup, beaucoup, beaucoup plus longue que ce que j'avais prévu. »

Il est toutefois possible que la consultation soit beaucoup plus courte, du fait d'une incapacité totale de communication entre les deux protagonistes, comme l'a affirmé le Dr F :

Dr F : « Soit ça va être plus court, parce que ça sera juste impossible de discuter et qu'on n'aura pas trouvé de solutions pour communiquer. »

Enfin, il apparaît que ces problèmes de communication sont plus contraignants lorsqu'il s'agit de consultations autour d'une pathologie chronique. Il s'agit, en effet, de pathologies complexes impliquant une bonne compréhension de la part des patients, afin qu'ils puissent s'adapter au quotidien :

Dr I : « Un diabétique, si... si le patient diabétique, ne comprend pas... Fin s'il ne comprend pas c'que tu lui dis, derrière ça va être très compliqué à gérer, fin... Par exemple, surtout dans les maladies chroniques je pense, plus que dans les maladies aigues. »
### 4.3) **Conséquences sur la relation soignant-soigné :**

Comme nous l'avons souligné dans les résultats précédents, les problèmes de communication sont source d'incompréhension, et ce pour les deux protagonistes. Cette incompréhension mutuelle peut avoir beaucoup d'impact sur la relation soignant-soigné, comme par exemple être source de désaccord :

Dr A : « (...) je lui ai expliqué et je pense qu'il a pas compris, donc il y a eu un désaccord. (...) Souvent, dans les problèmes, dans les différents entre les gens, c'est toujours un problème de communication. »

Dr F : « Oui, un mot mal placé, mal dit, une incompréhension... une mauvaise écoute de l'un ou de l'autre... Une mauvaise interprétation, de façon générale. »

Dr J : « Ouais, je pense qu'il y a des patients avec qui ça a été source de désaccord. »

Comme l'a indiqué le Dr J, la relation soignant-soigné est de moindre qualité, car le praticien génère une pratique plus axée sur la dimension somatique afin de palier à ce déficit de compréhension mutuelle et est donc moins axée sur la relation soignant-soigné :

Dr J : « Je vais générer une médecine un peu moins... plus concentrée, sur le symptôme, et où le deal et l'interrelation vont avoir moins de qualité... »

Ne pouvant échanger correctement autour d'un sujet, il n'est pas possible d'établir un partenariat concernant les décisions médicales prises au sein de ces consultations. Il ne s'agit plus d'une décision médicale partagée, mais plutôt d'une relation paternaliste, dans laquelle le praticien tente de donner des directives au patient, sans pour autant être sûr que les décisions soient comprises et acceptées :

Dr F : « Ils peuvent pas comprendre, et tu peux pas donner toutes les démarches de prévention, les conseils d'équilibre alimentaire ou autre. Donc c'est... Ça devient : « faites ci, faites ça ». Soit, ils te suivent, soit ils te suivent pas. Mais c'est vrai que t'as pas la décision médicale partagée parce que forcément tu peux pas partager. »

Dans certains cas, et comme l'a évoqué le Dr O, la relation peut être totalement interrompue du fait d'une impossibilité totale de communication :

Dr O : « C'est pas évident, moi ça m'arrive parfois de ne pas du tout réussir à communiquer, et là bah t'as deux solutions : soit tu prends du recul de chaque côté, soit tu es obligé de rompre le lien patient-médecin, parce que c'est pas possible. »
En conséquence, les problèmes de communication interculturelle et l'impact que ceux-ci ont sur la prise en charge médicale et sur la relation soignant-soigné, sont à l'origine de diverses émotions et ressentis éprouvés par les médecins généralistes, comme par exemple :

* De l'appréhension :

Dr N : « Euh, de l'appréhension pour certains. Pas forcément au premier abord, mais comme je sais que la relation... fin le dialogue est difficile, euh... un peu d'appréhension. Quand je vais devoir aborder certains sujets, notamment la gynécologie pour certaines dames, ça peut être difficile. »

* De l'incertitude :

Dr B : « (...) je suis pas sûr à 100% si... (...) qu'il a bien compris qu'est-ce que j'ai dit. Les diagnostics, les traitements... Est-ce que j'ai bien fait tout pour lui en fait. On n'est pas sur 100% en fait. »

Dr K : « Elles te font douter de la qualité de tes soins et de ce qui a été compris véritablement. »

* De l'énervement :

Dr J : « Que veut dire le « je ne vais pas bien » ? Eh bien, mon analyse n'a pu rester qu'assez sommaire de la situation. Maintenant aller y voir, pour pouvoir développer un peu les choses, et finir par m'énerver un peu ... (...) Ça c'est mon côté irritation sur le défaut de compréhension aigue. »

* De la frustration et de l'impuissance :

Dr C : « On a l'impression d'être dans un cul-de-sac et de pas pouvoir les aider à la hauteur de ce qu'on pourrait faire. »

* De l'insatisfaction :

Dr F : « Et puis, bien sûr, moi j'aurais une insatisfaction de la prise en charge, parce que c'est pas comme ça que je travaille quoi. »

Dr G : « Mais je suis pas satisfait parce que j'ai peut être laissé trainer un problème de santé que j'aurais pu dépister alors qu'on a eu un frein lié à un problème de communication, qui fait que j'ai pas pu faire correctement. »
• De la difficulté :

Dr K : « (...) dans 75 % des cas, rien qu’à l’interrogatoire, tu sais déjà à-peu-près ce qu’ils ont. C’est un temps que tu peux pas supprimer. À partir du moment, où il est biaisé par des freins culturels, des freins de langage, des freins de compréhension, t’es plus dans ton domaine de facilité… »

Dr O : « Moi la barrière de la langue, pour moi c’est quelque chose quand même de difficile. »

• Ou, au contraire, de la satisfaction, comme l’ont évoqué certains praticiens :

Dr A : « Au début c’était galère, et en fait on utilise des outils, souvent des outils humains. Et on peut être encore plus satisfaisait parce que du coup… que nous on se comprenne, on a la même culture, la même langue et tout… c’est normal, c’est pas un honneur, euh… Alors que, lorsqu’on a des cultures différentes, on arrive… à raisonner ensemble, à se mettre sur la même longueur d’onde, c’est génial. »

Dr E : « C’est inhérent à la pratique, c’est inhérent à toute relation humaine déjà pour commencer. Et, encore plus, pour le médecin généraliste… Pour être médecin généraliste faut aimer communiquer, donc par définition un médecin généraliste c’est quelqu’un qui aime la communication, et donc qui va toute la journée nager au milieu de ces difficultés de… (...) Non c’est le plaisir de la médecine générale. »

Comme dans toute relation humaine, une adaptation mutuelle est nécessaire, sans pour autant que cela soit garant d’une réussite :

Dr E : « J’ai envie de te dire, c’est au deux de s’adapter, comme dans toutes relations humaines. »

Dr O : « C’est pas évident, moi ça m’arrive parfois de ne pas du tout réussir à communiquer, et là bah t’as deux solutions : soit tu prends du recul de chaque côté, soit tu es obligé de rompre le lien patient-médecin, parce que c’est pas possible. »
### 5) Moyens d'action :

Un des moyens d'action évoqué par les praticiens, pour pallier à ces difficultés de communication, est de construire une bonne relation médecin-malade, basée sur la confiance, le respect, la bienveillance, en prenant le temps d'écouter le patient, en vue de faciliter les échanges réciproques au sein de ces consultations. L'établissement d'une telle relation nécessite du temps et de nombreuses consultations :

Dr A. : « Et des fois je suis mal compris et je le sais. Je fais en sorte... Alors j'essaie de faire comprendre « bah revenez demain ou après-demain avec un enfant, avec un petit enfant ou quelqu'un... une voisine, n'importe quoi ». Mais euh... Au début c'était peut-être comme ça, peut-être les premières... les premières approches. Après on a trouvé les outils pour, euh... pour aller outre ces... euh...ces écueils, et... on les a trouvés ça marche bien. »

Dr E : « Déjà écouter. Ce qu'on nous reproche souvent c'est pas écouter. »

Dr J : « Et en pratique, l'outil le plus important c'est le temps, et y compris le temps dans la durée globale. C'est-à-dire, que quand tu les vois la première fois, tu te dis « Mon dieu ». Et puis, au bout d'un an, un an et demi, on a un vrai lien qui s'installe, et on arrive à parler de la même chose. »

Dr K : « Donc ça se fait avec une façon de s'exprimer pour qu'ils comprennent que même si on leur parle avec des mots très simples, on les respecte quand même. C'est la première chose qu'ils veulent, c'est le respect. (...) Donc il faut d'abord les rassurer, pour les rassurer faut leur faire preuve de respect. Et une fois qu'on se respecte, qu'on se met sur le même plan, qu'on voit qu'on peut interagir, les choses se passent beaucoup mieux. »

La majorité des praticiens se sont accordés à dire que, pour pallier à ce manque de communication, ils adaptent leur langage verbal, et ce :

* En modulant le contenu et la forme de leurs discours, en fonction du patient :

Dr D : « On peut envisager ça comme culture aussi mais faut bien adapter son discours pour que les patients comprennent ce qu'on leur explique. Et les niveaux d'explication n'est pas le même selon le niveau intellectuel du patient. »

Dr N : « Je devais envoyer des SMS et des e-mails, parce que la personne n'arrivait pas à utiliser *Doctolib*, ne comprenait pas *Doctolib*. (...) il comprenait pas... Ensuite, oui envoi d'e-mails. »
* En donnant plus de détails :

Dr C : « Bah j'essaie de prendre le problème à la base et de leur expliquer, leur santé, euh.... la physiologie normale, l'anomalie qui peut se rencontrer pour eux, et le pourquoi il y a cette anomalie... (...) J'essaie d'expliquer au maximum, de prendre les choses à la base et de dérouler un peu tout le processus... du normal au pathologique... et d'essayer de les situer, dans ce déroulé. »

* En s'appliquant dans la délivrance de l'information :

Dr A : « On s'applique mieux à donner nos informations. »

* En s'assurant de la bonne compréhension du patient (feed-back, questions) :

Dr A : « Ouais dans la façon, j'essaie toujours d'avoir un feed-back. Quand je dis quelque chose, c'est « est-ce que vous m'avez compris ? ». »

Dr K : « J'essaie de rebalancer des questions pour savoir s'ils ont compris, s'ils peuvent retranscrire ce que je leur ai demandé de faire. »

Dr N : « De temps en temps je leur fais répéter. Du coup « qu'est-ce que vous avez compris, qu'est-ce que vous avez pas compris ? ». »

Dr O : « En fait, il faudrait avoir, pour avoir la certitude, c'est de reposer systématiquement la question aux gens : « vous avez tout compris ? Qu'est-ce que je vous ai dit ? ». »

* En utilisant des formulations simples :

Dr B : « En fait je pose des questions faciles, en fait, à comprendre, en fait. (...) Déjà faire des phrases simples... même en français, quelques fois ça peut passer. »

Dr L : « C'est-à-dire, qu'on parle vraiment sur des mots simples. »

Dr O : « J'essaie de parler, de faire de la vulgarisation médicale. Je n'emploie pas que des termes qu'ils ne comprendront pas. »

* En utilisant des exemples :

Dr F : « J'utilise des exemples pour qu'ils comprennent plus. »
* En utilisant la reformulation :

Dr F : « J'essaie de les faire reformuler, j'essaie qu'ils me répètent ce qu'ils ont compris. »

Dr O : « (...) moi je reformule systématiquement. »

* Ou encore en utilisant une autre langue :

Dr B : « Après je trouve plein de choses pour s'adapter en fait : un mot de français, un mot... un mot anglais, en fait. »

Dr J : « Ça va être l'utilisation en effet d'une langue... d'une langue qu'on va essayer d'avoir en commun, qui peut être l'anglais. »

Le langage non verbal tient une place importante dans la communication, et permet de compenser la composante verbale, comme l'ont indiqué plusieurs praticiens, en utilisant par exemple la gestuelle (mime), le toucher, ou encore le dessin, et les schémas :

Dr A : « Il y a la gestuelle, les dessins, le toucher. »

Dr E : « Le langage du corps (...) dit quelque chose de toi, et pas par la parole. Donc le corps c'est très important. »

Dr M : « Alors les mains beaucoup, hein. Tu essaies de traduire avec les mains, les quantités, les parties du jour, les posologies, etc. »

Dr N : « Dans la façon... beaucoup de schémas, la gestuelle, euh... »

La plupart des praticiens ont mentionné avoir recours à des moyens techniques de communication pour assurer une bonne compréhension mutuelle, comme par exemple, *Google traduction* sur internet, des livrets médicaux dans d'autre langues, des logiciels ou des applications de traduction :
Dr A : « Alors du coup il y a Google traduction aussi. (...) Parfois ils ne savent pas lire, alors maintenant il y a Google avec traduction orale. (...) J'ai des petits, euh... flyers. (...) C'est l'anglais médical, l'arabe médical... (...) Ça s'appelle comme ça : livrets de santé bilingues. (...) Du coup ces petits trucs, avec une page en français et une page en arabe, et du coup sur pas mal de situation clinique. »

Dr D : « Il y a des logiciels de traduction, il peut y avoir des choses comme ça. »

Dr F : « Bah il me semble qu'il y a des applications, en parlant français, ça retraduit directement dans la langue demandée. Il y a des... Je sais qu'il y a des guides de traduction exprès juste sur le langage médical. Je pense qu'il y en a même sur *Kit médical*. »

Dr J : « En médecine générale, il y avait des livrets parlants ou bien des choses comme ça. »

La présence d'un tiers permet également de débloquer certaines situations comme l'ont indiqué l'ensemble des praticiens. Il peut s'agir :

* D'une personne faisant partie de l'entourage du patient :

Dr A : « Mais du coup les facteurs c'est qu'ils viennent accompagnés tout le temps. (...) souvent il y a des interprètes, il y a des enfants, il y a la famille qui est là. »

Dr G : « Bah je m'appuie sur les proches, essentiellement. (...) Ça, ça peut être intéressant de dire « bah voilà, je sens qu'avec votre maman, on n'arrive pas forcément à se comprendre, parlez-en avec elle et... en gros si elle est d'accord, vous pouvez servir d'intermédiaire... Notamment quand je vais expliquer une pathologie compliquée, la prise d'un médicament, puis maman commence aussi à avoir des problèmes cognitifs ». Donc s'appuyer sur les proches, ça peut être utile. »

Dr N : « Ou de temps en temps j'appelle aussi les parents, ça m'est arrivé, d'appeler un membre de la famille pour communiquer. »

* D'un traducteur ou d'un interprète :

Dr E : « Alors, ça serait éventuellement un interprète, si j'ai un problème de langue. »

Dr F : « Mais c'est surtout principalement, pour vérifier la bonne compréhension, c'est demander un traducteur dans ce cas. »

Dr K : « Si vraiment il comprend que dalle, oui je vais dire « revenez avec un traducteur ». »
* D'une assistante sociale :

Dr B : « L'assistante sociale est très utile, quand je suis en contact avec une personne qui parle pas français. »

Dr E : « C'est de faire intervenir des travailleurs sociaux, qui sont... qui sont au courant de... fin qui peuvent m'éclairer sur la façon dont fonctionne une culture, ou une autre par rapport à... Voila. »

* D'un professionnel de santé paramédical :

Dr I : « Tu peux effectivement utiliser des traducteurs s'il y a une barrière de la langue (...). Et après j'vois pas trop d'autre... Si, après tu peux mettre en place une infirmière qui passe à domicile pour donner les traitements si t'as peur que les gens... »

* D'un collègue du praticien, ou d'un spécialiste :

Dr F : « Ça m'est déjà arrivé de demander à un collègue qui parlait la langue. »

Dr G : « Si le patient, je le vois et qu'il m'apprend qu'il voit le spécialiste dans 10 jours, si je sais qu'il y a des troubles de communication, je vais avoir tendance à refaire un courrier pour dire : « bah voilà j'ai revu le patient que nous suivons ensemble, j'ai remarqué ceci, j'ai remarqué cela ». (...) Je sais que j'ai un de mes remplaçants qui parle couramment anglais. Je sais que tous les autres... notamment les secrétaires ou les médecins du cabinet, pour s'expliquer avec un patient, se reposent un petit peu sur lui. »

Pour objectiver ce qu'ils n'arrivent pas à percevoir lors de la communication avec le patient, certains praticiens ont mentionné avoir recours à plus d'examens complémentaires :

Dr A : « (...) je multiplie les examens hein. Quand on a le moindre doute, bah il y a peut-être plus de prise de sang, plus de radio... Alors qu'une douleur, euh... une lombalgie mécanique, on va peut-être pas faire de radio. Mais là, on sait pas trop si c'est mécanique, inflammatoire. Depuis quand ? Etc. On connait pas trop les antécédents. Est-ce que j'ai une tuberculose osseuse ou n'importe quoi ? Donc ouais, je pense que je prescris plus, euh... d'examen. »

Dr B : « C'est ça, je suis obligé de faire plus d'examen sur cette personne en fait. Parce que, je .... Comme je le comprends pas tout ce qu'il dit, on fait plus d'examen. »
Enfin, un des praticiens a également cité la formation comme moyen d'action pour pallier à ces difficultés de communication :

Dr A : « Quand j'étais à Compiègne, il y avait beaucoup cette communauté-là. Et du coup, je me suis mis à apprendre l'arabe. Fin c'est des petits mots, des choses comme ça. »

## 6) Limites des moyens d'actions :

Selon les médecins interrogés, le manque de temps représente l'un des principaux facteurs limitants concernant l'utilisation de ces moyens d'actions :

Dr A : « Encore une fois ça prend du temps, et nous notre problème en médecine, c'est le temps. »

Dr G : « (...) Si je sais qu'il y a des troubles de communication, je vais avoir tendance à refaire un courrier pour dire : « bah voilà j'ai revu le patient que nous suivons ensemble, j'ai remarqué ceci, j'ai remarqué cela ». (...) Malheureusement on n'a pas le temps. »

Dr O : « J'ai pas la certitude. En fait, il faudrait avoir, pour avoir la certitude, c'est de reposer systématiquement la question aux gens : « vous avez tout compris ? Qu'est-ce que je vous ai dit ? ». Après malheureusement aujourd'hui on est dans une... Moi je prends de moins en moins de temps, mes consultations sont de plus en plus rapides. Donc euh... J'espère qu'ils ont compris. »

De plus, certains praticiens ont exprimé un manque de connaissance et d'information concernant les moyens d'actions en médecine générale :

Dr A en parlant de traducteurs / interprètes : « Je sais même pas quel numéro appeler ni rien. »

Dr H : « Non, je vois pas. »

D'autres limites peuvent émerger lorsque les praticiens font appel à un tiers (entourage familial, traducteurs, interprètes, etc.) pour pallier à ces problèmes de communication, comme par exemple :

* La rupture du secret médical :

Dr G : « Bah je m'appuie sur les proches, essentiellement. Je vais essayer de communiquer... d'utiliser des raccourcis. Bon malheureusement des fois c'est limite sur le secret médical. »
* Le manque de disponibilité du tiers (famille, entourage, traducteurs, interprètes, etc.) :

Dr A : « Alors j’essaie de faire comprendre « bah revenez demain ou après-demain avec un enfant, avec un petit enfant ou quelqu’un... une voisine, n’importe quoi ». »

Dr G : « Je sais que j’ai un de mes remplaçants qui parle couramment anglais. Je sais que tous les autres... notamment les secrétaires ou les médecins du cabinet, pour s’expliquer avec un patient, se reposent un petit peu sur lui. Donc moi j’ai pas cette chance ici. »

Dr H : « Oui, non, ici en milieu semi rural, il y a pas d’interprète possible. Donc oui on s’appuie sur la famille, des amis. Fin sur des gens de mêmes cultures, mais qui sont en France depuis plus longtemps, et qui peuvent intervenir. »

* L’altération de la relation médecin-malade :

Dr J : « Le tiers humain, les enfants qui parlent français deux fois plus vite que les parents... euh... et qui amènent leurs parents, ce qui est une catastrophe d’ailleurs sur le plan de la relation médicale, puisqu’on imagine bien qu’on n’a d’habitude pas à parler aux enfants à la place des parents, et dire aux enfants : « tu vas dire à ta maman que c’est pas bien ce qu’elle bouffe ». »

* Le risque de faire passer une mauvaise information :

Dr A : « Une tierce personne qui... qui est là pour faire, euh... le lien. Ça c’est... c’est l’idéal, parce que du coup on reverbalise ou mieux... et voilà. Après, il y a toujours le risque du téléphone arabe que je pose quelque chose et que ça soit déformé. »

L’utilisation de traducteurs sur internet peut également avoir plusieurs limites, comme par exemple :

* Le manque de fiabilité :

Dr A : « Alors du coup il y a *Google traduction* aussi, euh... Mais parfois... fin, ça marche pas. »

Dr B, en parlant de la traduction internet : « C’est pas 100%, mais 70. »

Dr N : « Euh... *Google traduction*, c’est très limité, parce que de temps en temps ça marchait pas, ils comprenaient pas. C’était à moi de trouver des autres formulations pour traduire, ou des mots qu’ils comprennent. »
* Le manque de contrôle du praticien sur la traduction effectuée :

Dr A : « Le problème avec ça, c'est que je ne contrôle pas. Donc si *Google traduction* se trompe, eh bah du coup on va sur le mauvais truc et j'ai pas de moyen d'être sûr. »

* L'utilisation de ces services rendue plus difficile dans certaines conditions, comme par exemple en visite :

Dr M : « Oui, ça c'est possible quand t'es au cabinet médical, mais quand tu es en visite c'est plus compliqué. »

* La lourdeur d'exécution :

Dr K : « Maintenant avec internet tu te branches en permanence... Fin il y a des outils pour avoir une traduction immédiate. Ça c'est quand même très rassurant. C'est quand même très pratique même si c'est lourd à mettre en place. »

* Ou encore le fait que cela ne soit pas adapté pour certains patients :

Dr A : « Alors du coup il y a *Google traduction* aussi, euh... Mais parfois... (...) ils ne savent pas lire. »

Le Dr J a également souligné qu'une utilisation adéquate de livrets de traduction impliquerait d'avoir à disposition un livret par langue (voir même par dialecte), ce qui n'est pas toujours le cas :

Dr J : « Le livret, il faut avoir celui de la bonne langue et le maîtriser. Donc en fait, il faut suivre des gens avec des difficultés linguistiques, qui soient toujours les mêmes, qui viennent toujours de la même région, ce qui est compliqué. Voila... »

Enfin, le Dr N a également évoqué le fait que l'utilisation de SMS et/ou d'e-mails ne remplit pas forcément toutes les conditions de sécurité pour communiquer avec un patient :

Dr N : « Bah déjà, sécurité quand je devais envoyer des SMS et des e-mails, parce que la personne n'arrivait pas à utiliser Doctolib, ne comprenait pas Doctolib, euh... (...) Ensuite, oui envoi d'e-mails c'est pas sécuritaire. »
## 7) <u>Intérêt d'une formation</u>

### 7.1) <u>Les besoins en formation</u> :

La plupart des praticiens ont admis qu'une formation concernant la communication interculturelle et l'interculturalité pourrait être nécessaire :

Dr A : « Je dirais oui nécessaire à 8. (...) On en a besoin, et apprendre que ça existe, on ne réfléchit pas tous pareil. »

Dr H : « Mais bien sûr, ça serait enrichissant. »

Dr I : « Ça me parait nécessaire. »

Dr L : « Je pense que ça pourrait être utile, ça aiderait. »

Ce besoin est notamment amplifié par le fait qu'il s'agit de problématiques qui se retrouvent de plus en plus fréquemment dans le quotidien du médecin, du fait de la migration ou encore de l'exile, comme l'a souligné le Dr J :

Dr J en parlant de la formation : « Oui, je ne sais pas ce qu'elle pourrait être. Elle serait à inventer complétement, mais oui, entre la découverte des différentes représentations de la santé et de la maladie, sur le plan... Avec quelques repères un peu ethniques, qui donnent surtout soif de comprendre, plus que passer de façon exhaustive en revue des... des cultures. Euh... oui sur les outils à utiliser et la place qu'on peut donner à la culture de l'autre dans la consultation, on risque sinon de se planter. Euh... oui aussi sur une situation, qui est quand même une situation importante aujourd'hui en France, qui est... euh... l'exile. Et je pense qu'il est indispensable qu'on amène une formation sur l'exile et ses conséquences en France quoi. Voila... »

Le Dr E a évoqué, quant-à-lui, une « carence » de formation dans le cursus médical, qui mettrait en difficulté les étudiants confrontés à l'interculturalité :
Dr E : « A mon avis ce qui est une carence énorme, c'est que votre... Les seuls cours que vous avez là-dessus, c'est en P1, et qu'il y en a plus après, alors que c'est la base. Il y a une carence énorme, dans le cursus des études de médecine qui sont devenues... qui ont perdu cette dimension, qu'il y avait plus avant et qu'il y a plus maintenant, du fait que maintenant on est scientifique et plus des littéraires. Oui. Alors pour le coup, c'est une question qui à son sens, par rapport à une question bateau qu'il y a dans toutes les thèses. Je pense que là il y vraiment quelque chose à améliorer de ce côté-là. On n'est pas formé. On jette des gens aux urgences à Beauvais ou à Creil, et puis débrouille-toi, alors qu'ils ont aucune notion de comment fonctionne euh... les sociétés dans lesquelles ils vont... C'est une catastrophe. Ça peut que mal se passer. Ça peut être que violent et mal se passer, parce qu'il y a pas justement ce médiateur qui est là et qui peut comprendre (...). »

Selon le Dr N, des formations pourraient permettre d'éviter certaines erreurs commises lors des consultations médicales et également de développer des compétences, afin de réagir correctement face à ces problématiques :

Dr N : « Bah ça serait utile ouais, déjà peut être pour avoir des contacts, euh... sur Amiens, même autour de la ville où j'exerce, sur des outils... Même, je me suis reposé la question de faire de l'anglais médical, parce qu'au final quand on pratique pas tous les jours, on perd vite... On récupère vite hein, mais on perd vite... Et pour la communication c'était compliqué. Euh... Pour éviter certaines boulettes que j'ai faite en discutant, en disant « ah bah non je peux pas ». Fin voilà, des choses comme ça, où... Est-ce qu'il faut en parler systématiquement ou pas... Je pense que oui, faut une base, quand on a une patientèle riche en patient de ce genre-là. »
## 7.2) Les limites :

Certaines limites ont néanmoins été soulignées par les médecins interrogés, comme par exemple l'applicabilité d'une telle formation. La culture et la communication interculturelle sont, en effet, de vastes notions dont les caractéristiques utiles et nécessaires aux praticiens semblent difficiles à sélectionner pour élaborer une formation :

Dr C : « Après la mise en pratique ça parait compliqué. »

Dr H : « Je sais pas combien d'heures et comment orienter. »

Dr J : « Oui, je ne sais pas ce qu'elle pourrait être. »

Dr M : « A mon sens c'est trop.... A moins de... Fin je ne vois pas quelle formation, pourrait t'aider à te dépatouiller de situations variées, complexes, avec des interlocuteurs différents. Ça me semble être trop vaste pour pouvoir être euh... mis en route par une formation qui serait forcément réductrice à mon sens. »

D'autres praticiens se sont également questionnés sur l'utilité d'une formation sur ce sujet :

Dr A : « (...) des formations de tout, euh... (...) C'est bien de faire pour tout, après on reste des humains, on s'adapte. De tout théoriser, je suis pas sûr que ça soit le meilleur moyen. »

Dr D : « Un médecin généraliste en situation de patientèle multiculturelle, il va forcément apprendre à soigner ses patients avec leurs spécificités. »

Dr G : « C'est des choses qui ne s'apprennent pas dans des cours, ça s'apprend un peu au quotidien. »

Un des médecins a aussi émis un doute concernant l'impact d'une telle formation sur la pratique du médecin généraliste :

Dr A : « Après est-ce que ça changera nos pratiques... »

Enfin, cette formation dépendrait directement de l'intérêt de chacun concernant le sujet, du type d'activité du praticien, de son lieu d'exercice et également de sa patientèle. Ainsi, selon les praticiens interrogés, un praticien n'exerçant pas dans un lieu propice à l'interculturalité, et peu confronté à cet aspect, n'aurait pas forcément de besoins concernant ce type de formation :
Dr F : « Moi de mon regard, c'est plutôt former ceux qui sont intéressés d'être formés et puis former dans la temporalité où les gens ont envie de se former. Ceux qui se sentiront concernés liront tous les bouquins qu'il faut pour se sentir toujours empathique et toujours à l'écoute des patients. Ceux qui n'y sont pas intéressés et qui n'en ressentent pas le besoin de se former, de façon générale déjà quand on est interne, c'est que dans le devenir ils se formeront peu ou se sentiront peu concernés. Ça je pense aussi que... C'est pas une fatalité, mais il y a quand même l'intérêt que chacun porte à chaque sujet. De la même façon que tout le monde ne fera pas d'éducation thérapeutique, bah tout le monde ne s'intéressera pas à la culture, et puis tout le monde ne sera pas forcément concerné parce qu'ils ne seront pas forcément dans des quartiers où il y aura une variété culturelle importante. »

Dr G : « Après tout dépend où on est hein. Comme je disais, moi je suis à la campagne, un endroit où les gens ont tous quasiment le même profil. Quand on est, je sais, autour de Beauvais, qu'on est proche de la région Parisienne, on va être amené, forcément, à voir des gens d'origines et de cultures très différentes, et là on sera amené à gérer ce genre de situations. »

Dr L : « Ça dépend euh... C'est sûr que je pense qu'il y a pas mal de mes confrères, qui n'ont pas la même patientèle que moi. C'est patientèle dépendante. »
## IV) DISCUSSION :

### A) Forces, limites et biais de l'étude :

#### 1) Les points forts :

Parmi les forces de cette recherche, nous pouvons mentionner le fait que celle-ci porte sur la culture et la communication, deux concepts au cœur de toute relation humaine, et en particulier de la relation soignant-soigné. De plus, il s'agit de thèmes d'étude vastes, d'actualités, qui suscitent néanmoins encore de nombreuses interrogations. Comme nous l'avons précédemment mentionné, les troubles de la communication sont à l'origine d'une grande partie des litiges entre le médecin et le patient (8, 9), ainsi qu'à l'origine de diverses conséquences délétères pour le patient (non-observance, automédication, refus de soin, etc.) (10). Or l'interculturalité peut être un frein à l'établissement d'une bonne communication. De ce fait, il paraissait important d'explorer cette communication interculturelle entre le médecin généraliste et le patient, à laquelle chaque praticien est confronté.

De plus, la définition de la culture étant propre à chaque praticien, nous avons cherché à être le plus intégratif possible en optant pour la définition qui nous semblait la plus exhaustive, à savoir celle de l'UNESCO de 2011.

Concernant la méthodologie, nous avons opté pour une approche par analyse interprétative phénoménologique (IPA), qui permettait de répondre de manière adéquate aux hypothèses formulées. Il s'agit, en effet, d'une approche visant à appréhender la compréhension et le ressenti des médecins généralistes concernant un sujet donné.

Pour cela, nous avons fait appel à un échantillon de médecin généralistes varié (Tableau n°2), afin de maximiser la diversité des points de vue, et induire une suffisance des données. La suffisance des données représente, en effet, un des piliers de la scientificité d'une étude qualitative.

Toujours pour respecter au maximum la scientificité, nous avons également réalisé une triangulation de l'analyse en faisant appel à un second chercheur qui a également réalisé l'analyse des données.

De plus, les deux pré-tests réalisés ont permis d'ajuster la grille d'entretien afin que celle-ci soit mieux comprise par les praticiens et plus informative.

Également, à notre connaissance, cette recherche est la première à porter sur la perception qu'ont des médecins généralistes en Picardie de l'impact de la dimension interculturelle sur la communication.
## 2) Les limites et biais :

Il est néanmoins important de noter que nous n'avons pas pris en compte la culture des praticiens lors du recrutement. En effet, deux praticiens ont mentionné au décours des entretiens avoir une culture d'origine non française. Cela a donc pu influencer en partie les résultats de cette étude. Il serait intéressant que ce facteur soit pris en compte dans les prochaines études et que davantage de praticiens issus de cultures diverses soient interrogés.

D'autres limites peuvent également être retrouvées dans la réalisation des entretiens que nous avons menés. En effet, plusieurs perturbations externes sont intervenues au cours des entretiens (interruptions téléphoniques, interruptions par des collègues ou par des secrétaires, situations d'urgences, réponses inaudibles lors des entretiens téléphoniques, perte de réseau lors des visioconférences) et ont pu être à l'origine d'une perte de concentration, d'une perte d'informations et impacter les résultats.

Des causes liées à l'enquêteur ont pu impacter les résultats, comme par exemple : son manque d'expérience et l'influence de son propre point de vue de médecin remplaçant (ex. orientation involontaire des réponses). Des causes liées aux praticiens interrogés ont aussi pu influencer ces résultats, telles que l'autocensure par peur du jugement (biais de désirabilité social).

Concernant l'analyse des données, même si nous avons réalisé une triangulation des données, il peut tout de même subsister une part de subjectivité dans l'établissement des résultats.

Enfin, une autre limite de cette étude à prendre en considération est que certaines questions semblaient mal comprises par les praticiens au début du recueil des données. En effet, certains praticiens perdaient de vue la notion de culture au sens large lors de l'élaboration de leurs réponses. De ce fait certaines réponses formulées étaient plutôt orientées sur des aspects restreints de la culture, comme la religion par exemple. D'autres praticiens répondaient à certaines questions en oubliant la communication interculturelle et en se focalisant uniquement sur la culture. Nous nous sommes alors questionnés sur la tournure de certaines questions et les avons reformulés au cours de la réalisation des entretiens afin d'en améliorer la compréhension. De ce fait, nous avons récolté une partie de résultats concernant l'impact de la culture sur la prise en charge du médecin généraliste et sur sa relation avec le patient, ce qui n'était pas l'objet initial de cette étude (à savoir l'impact de la culture sur la communication). Ces résultats servent néanmoins à l'élaboration de perspectives à cette recherche, nous les avons donc laissé apparaitre dans notre partie résultats.
## B) Résultats au regard des objectifs :

### 1) Impact de l'interculturalité sur la communication soignant-soigné (objectif principal) :

Pour répondre à l'objectif principal de cette étude, qui était de montrer comment les médecins généralistes perçoivent et ressentent l'impact de l'interculturalité sur la communication soignant-soigné, il était important de s'intéresser à la manière dont les praticiens interrogés définissaient le concept de culture. Comme nous l'avons évoqué, la culture est une notion hétérogène, comprenant de multiples disciplines et évoluant avec le temps, ce qui rend difficile l'élaboration d'une définition exhaustive (22,41).

Lors de ces entretiens, les praticiens ont effectivement exprimé de grandes difficultés à établir une définition et ont donné des définitions variables en fonction de leurs points de vue. Pour certains, la culture fait référence à des notions telles que l'origine ethnique, la religion ou encore les traditions. Pour d'autres, la culture regroupe plusieurs domaines (l'éducation, les apprentissages, l'expérience de vie, les caractéristiques socio-démographiques, la religion, les valeurs, les habitudes de vie, l'origine ethnique, etc.).

La perception qu'ont les praticiens de l'impact de l'interculturalité sur la communication, dépendrait donc de la définition qu'ils donnent à la culture. Comme chaque individu possède des représentations et référentiels culturels qui lui sont propres (42), la perception et le ressenti de cet impact culturel et interculturel sur la communication ne sont pas les mêmes d'une personne à une autre.

Les médecins interrogés dans cette recherche ont mis en avant, à l'unanimité, la barrière de la langue comme frein principal à l'élaboration d'une bonne communication interculturelle. Ce facteur est effectivement corroboré par diverses études (43).

Comme l'ont indiqué les praticiens, la divergence de référentiels et de points de vue culturels, le manque de connaissance et de reconnaissance de la culture de l'autre peuvent, être à l'origine de troubles de la communication entre le médecin et le patient, et donc d'incompréhension mutuelle, même en l'absence de barrière linguistique. Cela peut effectivement s'expliquer par le fait que les deux protagonistes ne communiquent pas sur les mêmes référentiels. Les problématiques ne sont donc pas abordées et comprises de la même manière par les deux acteurs de la relation soignant-soigné, du fait de la divergence de croyances (33). Comme l'affirme la littérature, une des conditions primordiales pour une communication efficace est que le médecin et le patient puissent comprendre, reconnaitre et respecter le modèle de l'autre (44). En ce sens,
un des praticiens a effectivement affirmé que le manque de respect des convictions du patient peut conduire à une communication de moins bonne qualité.

De plus, la confrontation aux points de vue culturels de la famille et de l'entourage du patient a également été mise en avant par le Dr N. Selon ce praticien, les croyances et représentations culturelles de la famille pourraient s'imposer au patient lors de la consultation : soit directement parce que l'entourage présent en consultation va exprimer cette divergence, soit indirectement parce que le patient va essayer de respecter les normes familiales préalablement assimilées. Il peut alors en résulter, comme précédemment évoqué, de l'incompréhension entre le patient et le médecin.

Dans les résultats de cette étude, le genre du médecin a également été mentionné, comme frein à la communication interculturelle dans certaines situations. En effet selon le Dr F, le discours et les conseils d'une femme médecin n'ont pas la même importance selon la culture et la représentation culturel du genre. Il s'agit une fois de plus d'une question de divergences de croyances, qui peut une nouvelle fois être à l'origine de troubles de la communication. A noter toutefois, qu'une étude de Hall et al, montre que les patients donnent plus d'informations aux femmes médecins qu'aux hommes médecins (45). Une autre étude portant sur la communication interculturelle et le genre du médecin, montre que les femmes médecins identifient plus fréquemment les problèmes de communication interculturelle (46).

D'autres praticiens ont mentionné le fait que l'intolérance et la présence de préjugés envers la culture du patient peuvent engendrer un problème de compréhension mutuelle. En effet, comme le montre une revue de littérature portant sur les facteurs influençant la communication interculturelle soignant-soigné, la présence de préjugés peut être à l'origine d'une discrimination ressentie par le patient, et de ce fait bloquer la communication entre le praticien et le patient (33,44). L'établissement d'une bonne communication dans le cadre d'une relation interculturelle nécessite, de ce fait, une certaine ouverture d'esprit, comme l'ont indiqué certains médecins interrogés.

La quasi-totalité des praticiens interrogés ont mis en exergue de multiples conséquences de l'interculturalité sur la communication soignant-soignant, comme le confirme plusieurs études. Toutefois, un des médecins de cette étude a souligné l'absence d'impact de la culture sur sa communication avec les patients, en dehors de la barrière de la langue. Un article portant sur le vécu des médecins spécialistes face à la communication interculturelle, montre effectivement que certains médecins déclarent ne pas percevoir de différences ou de difficultés dans leurs
communications avec des patients issus de cultures différentes, à l'exception de cette barrière
linguistique (43). Cela peut résulter du fait que certains praticiens pourraient ne pas avoir
complètement conscience des enjeux culturels présents (47). Cette méconnaissance des enjeux
culturels peut alors conduire les praticiens à formuler des réponses basées sur un référentiel de
communication au sens large et non spécifique à la communication interculturelle.

Certains traits de personnalités en lien avec la culture, qui ont été signalés par les praticiens,
tels que la pudeur, la timidité ou encore la politesse, ont également un impact sur la
communication soignant-soigné. De ce fait, certains patients n'osent pas s'affirmer et exprimer
leurs points de vue, engendrant des problèmes de compréhension pour le médecin. En ce sens,
une étude comparant la communication médecins allemands - patients allemands versus
médecins allemands - patients issus d'une minorité ethnique, montre effectivement que ces
derniers étaient plus en accord avec les médecins généralistes, alors que les patients allemands
avaient un avis plus affirmé et étaient plus souvent dans le désaccord (48). Cette étude montre
également que ces praticiens ont témoigné plus d'empathie et d'investissement dans la relation
avec les patients allemands, et moins de comportements affectifs envers les patients issus d'une
minorité ethnique (49). Ce manque d'investissement et d'empathie, peut être à l'origine d'une
diminution du flux de la conversation (48). Cela a effectivement été confirmé par un des
praticiens de cette étude, qui a exprimé moins s'investir avec des patients issus de cultures
différentes, car il s'agit pour lui de patients de « passage ».

La communication soignant-soigné peut également être modulée par la culture au sens
intellectuel de sa définition, comme l'ont souligné deux praticiens. Il faut alors adapter sa
communication et son lexique au niveau intellectuel du patient, afin de faciliter sa
compréhension.

Au final, comme l'a mentionné Dr E, la différence de culture au sens large et chaque item de la
définition de la culture (les modes de vie, les façons de vivre ensemble, les systèmes de valeurs,
les traditions, les croyances, les traits distinctifs spirituels et matériels, intellectuels et affectifs),
interagissent sur la communication entre le patient et le médecin, puisque cela nécessite une
adaptation mutuelle permanente aux points de vue et aux différences de l'autre, et donc in fine,
une adaptation de la communication. Les différences culturelles ont donc un impact non
négligeable sur la communication soignant-soigné.
## 2) Impact de la communication interculturelle sur la pratique du médecin généraliste (objectif secondaire) :

L'un des objectifs secondaires de cette étude est d'évaluer, cette fois-ci, l'impact de la communication interculturelle sur la pratique et la prise en charge du médecin généraliste.

Comme nous venons de le voir et comme l'ont indiqué les praticiens dans les résultats de cette étude, des troubles de la communication peuvent apparaître au sein de cette relation de soin interculturelle, engendrant de ce fait une incompréhension mutuelle.

Comme l'ont soulevé les praticiens, plusieurs conséquences découlent donc de ces problèmes de communication et de compréhension, comme par exemple : la non expression de certains problèmes de santé par le patient, l'inobservance thérapeutique, l'apparition d'erreurs dans la prise médicamenteuse, la non réalisation des soins et des examens complémentaires, voire l'utilisation inappropriée des soins (1,48). Du fait notamment de la barrière de la langue, les patients comprendraient moins leurs problèmes de santé et de ce fait adhèreraient moins aux projets de soins (50).

La majorité des praticiens se sont accordés à dire que l'anamnèse et l'interrogatoire sont les deux éléments les plus impactés lors de ce type de consultation. Or comme l'ont souligné plusieurs médecins, afin de comprendre les enjeux de la consultation et ne pas passer à côté d'une problématique de santé, il faut une bonne anamnèse et prendre le temps d'écouter le patient. D'autres éléments de la consultation tels que la délivrance de conseils et d'explications, qui eux aussi nécessitent d'avoir une communication efficace, semblent limités par l'apparition de ces troubles.

Comme l'ont évoqué certains praticiens, ces troubles de la communication peuvent avoir pour conséquences : une perte de précision dans l'établissement du diagnostic, un retard diagnostic, un retard dans la prise en charge thérapeutique, voire même l'établissement d'un diagnostic erroné et l'apparition d'erreurs médicales. Ces éléments mentionnés sont corroborés par les résultats de plusieurs études (48,51).

Pour pallier à ce manque d'informations, les praticiens ont tendances à multiplier les consultations et les examens complémentaires, afin d'obtenir des données objectivables, ce qui a pour résultats une augmentation des coûts de santé (30).

Du fait de ces problèmes de communication, certains thèmes de consultation semblent être moins abordés selon les praticiens, tels que la prévention, le dépistage ou encore les problématiques psychiatriques. Les praticiens ont effectivement exprimé qu'il s'agit de
consultations complexes, dans lesquelles l'établissement d'une bonne communication interculturelle s'avère être chronophage, de ce fait ils ne peuvent pas élargir la consultation à d'autres thèmes et vont à l'essentiel. Une étude montre effectivement que le volume d'informations données par les praticiens aux patients est plus faible dans le cadre de consultations interculturelles (51).

Le fait de se limiter à certains aspects de la prise en charge, implique d'en délaisser d'autres. De ce fait, le patient n'est pas accompagné dans sa globalité. Seuls les problèmes présentés et compris sont pris en charge. Les troubles de communication interculturelle peuvent ainsi conduire à des inégalités de soins, à des soins moins adaptés au patient et donc à des soins de moins bonne qualité (52,53).

Comme nous venons de le développer, l'établissement d'une bonne communication au sein d'une relation de soin interculturelle, implique de prendre du temps pour écouter, comprendre et se faire comprendre, ce qui s'avère chronophage. Comme l'ont confirmé la plupart des praticiens de cette étude, le temps de consultation est donc plus long, surtout lorsqu'il s'agit de consultations portant sur des pathologies chroniques qui nécessitent plus de compréhension et d'adaptation du patient. A noter, toutefois, que dans la littérature, les temps de ces consultations interculturelles sont décrits comme plus courts (48,49), possiblement du fait d'une incapacité à communiquer, comme l'a évoqué le Dr F.

### 3) Impact de la communication interculturelle sur la relation soignant-soigné (objectif secondaire) :

L'un des objectifs secondaires de l'étude était également de montrer comment la communication interculturelle impacte la relation soignant-soigné.

La communication étant à la base de toute relation humaine, une mauvaise communication peut induire une relation soignant-soigné de moins bonne qualité, comme l'ont indiqué les praticiens de cette étude, et ce d'autant plus lors de la présence d'une barrière linguistique (48). La littérature montre effectivement que les médecins manifestent moins d'empathie et moins de comportements affectifs au travers de leur communication avec les patients issus de minorités ethniques (48,49,54), et que la barrière linguistique peut entraver l'établissement d'une bonne relation soignant-soigné (54). Cela pourrait s'expliquer par le fait que les praticiens s'investissent plus dans la communication pour essayer de comprendre et se faire comprendre, que dans la relation avec le patient (48). En effet, comme l'a souligné le Dr J, pour pallier à ce déficit de compréhension mutuelle, le praticien a tendance à générer une médecine plus
« somatique » en se focalisant sur les symptômes au détriment de la relation, afin d'avoir recours à de l'observable pour comprendre la situation.

D'autres praticiens interrogés ont également mentionné le fait qu'il est plus difficile de parvenir à une décision médicale partagée, et donc une relation de partenariat, lorsqu'il n'est pas possible d'échanger correctement autour d'un sujet et de se comprendre. Plusieurs études montrent effectivement que les patients issus de minorités ethniques sont moins impliqués dans les décisions médicales partagées (48). Au sein de ce type de consultation, le praticien tente de donner des directives, sans pour autant pouvoir s'assurer que celles-ci soient acceptées par le patient. On retrouve alors plutôt une notion de relation paternaliste, qui se caractérise effectivement par une relation inégalitaire, au sein de laquelle le patient suit passivement les directives du médecin (15). Cette relation paternaliste pourrait aussi, en partie, s'expliquer par le fait que certains patients n'osent pas contredire le médecin, en raison de leurs valeurs culturelles et du respect qu'ils éprouvent pour cette profession (33).

Dans certains cas, à l'extrême, la relation médecin-malade peut être totalement rompue du fait, d'une incapacité totale de communication comme l'a évoqué le Dr O, ou d'un désaccord comme l'ont évoqué d'autres praticiens questionnés. Cependant, certaines études montrent que les patients issus de minorités ethniques expriment moins leurs désaccords (48), en raison de cette impossibilité d'échange d'informations et de communication, ou de leurs points de vue culturels concernant le médecin.

Face à l'impact des troubles de la communication interculturelle sur leurs pratiques et leurs relations aux patients, les praticiens ont exprimés différents ressentis, comme par exemple : de l'appréhension car le dialogue leur semble « difficile » ; de l'appréhension pour évoquer certains thèmes de consultation ; de l'incertitude quant à leurs prises en charge et quant à la « qualité » de leurs soins en raison du manque de compréhension mutuelle ; de l'énervement du fait de ce défaut de compréhension ; de la frustration et de l'impuissance face à certaines situations qui ne peuvent être solutionnées comme le praticien l'aimerait ; et donc in fine de l'insatisfaction concernant leurs prises en charge. Bien que la grande majorité des praticiens ait exprimé des ressentis à valence négative, certains ont rapporté ressentir une certaine satisfaction résultante de ce type de consultation. En effet, pour ces deniers, réussir à s'adapter et dépasser ces freins culturels et linguistiques au cours de la consultation, en utilisant différents outils, est source de satisfaction.
4) Adaptation du praticien pour pallier aux difficultés de communication (objectif secondaire) :

Afin de compenser ces difficultés de communication et faciliter les échanges au sein de leurs consultations, les praticiens s'efforcent de construire une relation médecin-malade de qualité, basée sur la bienveillance, le respect, la confiance et l'écoute. Il existe effectivement dans la littérature des méthodes de communication basée sur ces différentes valeurs mentionnées par les praticiens, comme par exemple l'écoute active, qui a été développée par C. ROGERS (55). Il s'agit d'une méthode de communication basée sur l'écoute attentive, le respect, l'empathie, qui a pour but de faciliter les échanges, en utilisant le questionnement ouvert et la reformulation (2).

Construire une telle relation, et donc une bonne communication soignant-soigné, nécessite de prendre du temps. Or le temps a souvent été évoqué par les praticiens de cette étude comme l'un des principaux facteurs limitants dans leurs pratiques quotidiennes.

Afin d'assurer une bonne compréhension mutuelle, les praticiens s'efforcent également d'adapter leur communication verbale en utilisant différents moyens, comme par exemple : en adaptant leurs discours aux capacités et caractéristiques du patient (donner plus ou moins de détails, utiliser des formulations simples) ; en s'assurant de la bonne compréhension du patient par l'usage du *feed-back* et de la reformulation des propos en cas de non-compréhension ; en utilisant des exemples ; ou encore en utilisant une autre langue. Nous pouvons rapprocher ces résultats de la notion de *mirroring verbal*, qui est une autre technique de communication, qui vise à mimer le langage du patient, en s'adaptant à son niveau linguistique, en utilisant son lexique et en utilisant la reformulation (2,56).

A l'instar de la communication verbale, la communication non verbale représente également un des moyens d'action primordial cité par les praticiens, notamment par le biais de l'utilisation : de gestes, de mimes, de dessins, ou encore de schémas. Selon ARGYLE, la communication non-verbale serait « cinq fois plus influente » que la communication verbale (57). Il s'agit d'une composante principale de la communication et donc d'un moyen d'action important, surtout au sein d'une relation de soin interculturelle, où réside le plus souvent une barrière de la langue, comme l'ont souligné les praticiens de cette étude. Tout comme le *mirroring verbal*, le *mirroring non verbal*, est une technique de communication qui consiste à imiter la communication non verbale du patient, pour se faire comprendre par le patient (2,56), notamment lorsque la composante verbale fait défaut.
L'usage de moyens de communication techniques (tels que *Google traduction*, internet, des livrets médicaux, des logiciels ou des applications de traduction, etc.) et de moyens humains (présence d'un tier, famille, assistante sociale, traducteur et interprète, professionnel de santé paramédical, collègue ou spécialiste parlant une autre langue, etc.), font également partis des moyens d'actions cités par les praticiens de cette étude, comme dans d'autres études (29,50,58). Toutefois, lorsque la compréhension mutuelle n'est pas possible, et ce malgré ces moyens d'actions, les praticiens ont tendance à multiplier les examens complémentaires, en se basant sur les signes physiques et sur l'examen clinique, afin d'avoir recours à de l'objectivable.

La formation a également été citée comme moyen d'action potentiel face à ces difficultés de communication interculturelle. Comme le montre la littérature, celle-ci permet d'améliorer la compréhension mutuelle et également de réduire l'écart de qualité des soins, par exemple entre les patients « occidentaux » et « non occidentaux » (53).

Les praticiens de cette étude ont toutefois mentionné plusieurs limites à l'utilisation de moyens humains, comme par exemple : le manque de disponibilité du tiers, le risque de faire passer une mauvaise information (manque de compréhension, mauvaise reformulation du tiers), l'altération de la relation médecin-malade (car la relation passe au travers du tiers), et surtout, la rupture du secret médical (lorsque le tiers traducteur n'est pas un interprète professionnel soumis au secret médical).

Enfin, parmi les limites citées concernant l'utilisation de moyens d'actions techniques, les médecins interrogés ont évoqué : l'absence de connaissance des moyens d'actions, le manque de fiabilité ou de contrôle du praticien sur ces moyens, la lourdeur d'exécution, le manque de temps, ou encore l'inadaptation de certains de ces moyens aux caractéristiques du patients (patients ne sachant pas lire ou écrire) ou à l'environnement (par exemple en visite médicale).
### C) Les perspectives :

#### Perspectives liées à la formation

Les résultats de cette étude mettent en avant un besoin de formation (initiale et continue) sur la communication interculturelle et l'interculturalité au sens large, afin d'éviter aux étudiants de se sentir démunis, de prévenir la survenue de maladresses relationnelles, et également d'éviter les erreurs dans la prise en charge médicale. Comme nous l'avons vu précédemment, la littérature montre effectivement qu'une formation sur la communication interculturelle permettrait : d'améliorer la compréhension mutuelle ; de réduire l'écart de qualité des soins, notamment entre les patients « occidentaux » et « non occidentaux » (53) ; d'améliorer la satisfaction des patients, et donc d'avoir des consultations plus efficaces (29).

Ce besoin de formations, évoqué par les praticiens interrogés, trouve également sa légitimité dans le fait que l'aspect interculturel est de plus en plus représenté dans notre société actuelle. Cela, en raison de la migration mondiale, de l'exile ou encore de la mixité culturelle préexistante, comme l'ont souligné certains articles, l'INSEE (26,29,30) et certains praticiens de cette étude. À noter toutefois, que la prévalence de la dimension interculturelle dépend directement de la définition que le praticien donne à la culture, du type et du lieu d'exercice du praticien, de sa propre culture et donc in fine de la subjectivité de celui-ci. Il existe néanmoins, selon certains médecins, des limites concernant l'établissement d'une telle formation, comme par exemple : sa mise en application, l'intérêt de chacun, ou encore son utilité (par rapport au fait de s'y confronter au quotidien, ou encore par rapport à son impact sur la pratique du médecin).

Au vu des résultats de cette étude et des données de la littérature, une formation sur la communication interculturelle au sein du cursus médicale pourrait ainsi être bénéfique. Le format de ce type de formation reste néanmoins encore à définir au regard des méthodes préexistantes dans le champ de la communication : théorie, intervention entre pairs, réflexions à partir de vidéos de consultations, de mise en situation simulées ou encore de pratiques artistiques telles que l'improvisation médicale (59). L'improvisation médicale est une pratique inhérente au théâtre, sans script, de plus en plus appliquée à la formation des (futurs) professionnels de santé. Celle-ci permet aux participants de pratiquer des exercices permettant d'apprendre à maîtriser et mieux identifier la communication verbale, non verbale et para verbale, comme le montre la thèse réalisée par J. DE WEVER (59), pouvant ainsi être bénéfique dans le cadre d'une relation interculturelle.
## Perspectives liées à l'impact de la culture (au sens large)

Bien que cette étude porte sur l'impact de la communication interculturelle sur la pratique du médecin généraliste et sur la relation soignant-soigné, et non sur l'impact de la culture au sens large, nous avons cependant récolté des résultats concernant cet aspect, en raison d'une mauvaise compréhension des praticiens de certaines questions de la grille d'entretien. Cela peut s'expliquer par le fait que ces deux thèmes, la culture et la communication interculturelle, sont intimement liés. Si nous ne pouvons tirer de conclusion au regard de ces éléments relevés, nous avons tout de même choisi de les laisser figurer dans ce travail, notamment afin d'envisager des pistes de perspectives.

Dans ces résultats, il apparaît que l'un des plus gros freins sur la prise en charge et sur la relation soignant-soigné réside dans la divergence de point de vue culturel. Ces divergences de point de vue culturel engendrent une vision du médecin et de la médecine différentes et peuvent être à l'origine : d'opposition, de refus, d'échec thérapeutique, de mauvaise observance, de la non réalisation de certaines parties de la consultation, de freins concernant l'abord de certains thèmes, de désaccord, d'une altération de la compréhension mutuelle (sans pour autant qu'il y ait de barrière linguistique), d'un manque de reconnaissance du problème présenté par le patient, voire même d'erreurs médicales. La méconnaissance du système de soins par les patients de cultures différentes semble également être un frein selon un des praticiens de l'étude.

Ces difficultés peuvent engendrer chez les praticiens diverses émotions, comme par exemple :
de la frustration, de l'énervement, de l'inconfort, de l'incertitude, mais aussi de la satisfaction lorsque, malgré ces difficultés, un compromis est trouvé.

De prochaines études pourraient permettre de préciser l'impact de la culture et de l'interculturalité, au sens large, sur la prise en charge et la relation médecin-malade.

Malgré ces difficultés, les praticiens se sont accordés à dire que l'interculturalité nécessite une adaptation mutuelle de la part du patient et du médecin. La part d'adaptation, aux dires des praticiens, semble plus importante pour le médecin du fait de son statut de soignant. Elle se justifie également par le fait que les praticiens essaient de soigner au mieux les patients, en respectant leurs points de vue, leurs habitudes, leurs convictions, ainsi que la déontologie médicale et ses obligations légales. Les modalités d'adaptation du médecin généraliste face à ces difficultés en lien uniquement avec la culture au sens large (et non la communication interculturelle) pourraient également faire l'objet d'études plus approfondies.
Ainsi, si la grille d'entretien développée dans cette thèse n'a pas été initialement pensée pour explorer toutes les conséquences que peut avoir la culture au sens large sur la pratique du médecin généraliste, au regard de la prévalence de la dimension interculturelle, de plus amples études recueillant le point de vue des médecins et des patients pourraient s'avérer intéressantes.

Au-delà des perspectives de formations et d'exploration de la dimension culturelle au sens large, il serait également intéressant d'explorer l'impact de la communication interculturelle sur la prise en charge en recueillant, cette fois, la perspective de patients.
## V) **CONCLUSION :**

L'interculturalité, de plus en plus présente au sein des consultations médicales, amène les médecins généralistes à se confronter plus fréquemment aux problématiques liées aux différences culturelles de chaque patient. La perception et le ressenti qu'ont ces médecins de l'impact de l'interculturalité sur leurs pratiques en matière de communication, et sur la relation soignant-soigné, dépendent directement de leurs propres représentations et définitions de la culture, et de leurs connaissances sur la communication interculturelle.

Comme attendu, la barrière linguistique représente l'un des plus gros freins à l'établissement d'une communication et d'une relation soignant-soigné de qualité. Cependant, cette thèse montre également que les divergences de points de vue d'origine culturelle (du patient et de ses proches), le manque de connaissance et de reconnaissance de la culture de l'autre, la présence de préjugés, voire même d'intolérance, peuvent également altérer la communication, la compréhension mutuelle et la relation, même en l'absence de barrière linguistique. Les caractéristiques propres de chaque patient (traits distinctifs spirituels et matériels, intellectuels et affectifs ; caractéristiques socio-culturels), parties intégrantes de la définition de la culture établie par l'UNESCO, sont également importantes à prendre en compte sur l'impact de l'interculturalité.

L'impact de la dimension interculturelle sur la communication est à l'origine de conséquences négatives sur la pratique du médecin généraliste et sur la prise en charge du patient, comme par exemple : la non verbalisation de certaines problématiques de santé, l'inobservance, le retard dans la prise en charge, la perte de précisions et d'informations, l'établissement de diagnostics erronés, voire l'apparition d'erreurs médicales. Du fait de ces difficultés de communication et d'un manque de temps, certains thèmes comme par exemple la prévention, le dépistage ou encore la dimension psychologique, semblent moins abordés. Ces problématiques de communication interculturelle, peuvent limiter l'analyse de la situation clinique, induire des prises en charge moins adaptées, inégalitaires, et conduire à une perte de chance pour le patient.

La communication étant à la base de toute relation humaine, ces problèmes de communication interculturelle peuvent entacher la relation médecin-malade comme le montre cette thèse. De par un manque d'échange d'informations et de compréhension mutuelle, le patient ne peut totalement s'impliquer dans les décisions médicales et doit se contenter de suivre les instructions données par le praticien. Cela peut conduire à une relation paternaliste, et non à une décision médicale partagée. Afin de pallier à ce manque d'informations, les praticiens s'orientent davantage vers l'aspect somatique, au détriment de l'affectif et du relationnel. Dans certains cas, à l'extrême, la relation est totalement interrompue du fait d'un incapacité totale de
communication. Les praticiens perçoivent ces troubles de la communication comme une
difficulté, et sont sources d'appréhension, d'insatisfaction, voire de frustration.

L'un des résultats principaux de cette étude est que les praticiens s'efforcent de construire avec leurs patients une bonne relation de soins, basée sur la bienveillance, le respect, la confiance et l'écoute, afin de faciliter les échanges et la communication. Cependant, l'élaboration d'une telle relation est chronophage. Pour pallier à ces difficultés de communication, les praticiens s'accordent également autour de l'adaptation du langage verbal (reformulation, feed-back, utilisation d'une autre langue, etc.) et non verbal (gestuelle, dessins, schémas, etc.), en fonction des caractéristiques du patient. Ils font également appel à des moyens de communications techniques (sites et logiciels de communication) et humains (entourage familiale, interprète, etc.) pour faciliter les échanges.

Au terme de cette étude, il apparaît qu'une formation incluant les spécificités de la communication dans le cadre de situations interculturelles, les différences de représentations culturelles autour du médecin, de la maladie, du soin et de la mort, pourrait être un moyen de pallier à ces difficultés de communication interculturelle. Ce besoin en formation se justifie par le manque de connaissance et de reconnaissance de la culture de l'autre, ainsi que par l'augmentation de l'aspect interculturel au sein des consultations médicales. Ces formations pourraient se présenter sous un format théorique et pratique (ex. simulation médicale, improvisation théâtrale dans le domaine médicale ?). De prochaines études, prenant cette fois en compte le point de vue des patients, pourraient également s'avérer utiles. De même, il serait intéressant d'étudier l'impact de la culture au sens large (et non seulement la communication interculturelle) sur la pratique du médecin généraliste.
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56. Bernard F, Musellec H. La communication dans le soin : hypnose médicale et techniques relationnelles [Internet]. [cited 2023 Apr 28]. 203 p. Available from: https://www.livres-medicaux.com/hypnose-medicale/19876-la-communication-dans-le-soin-hypnose-medicale-et-techniques-relationnelles.html
57. Argyle M. Bodily Communication. 2nd ed. 1988.

58. Lasserre C. Communication entre patients allophones et médecins aux urgences de Compiègne. 2020.

59. De Wever J. Apports de l'improvisation appliquée à la formation des professionnels de santé : intérêt de l'improvisation médicale pour la prise de décision sous pression temporelle et une communication empathique. Université de Picardie Jules Verne; 2023.
## VII) ANNEXES :

### A) Recrutement participant :

Bonjour Dr X,

Je me permets de vous contacter dans le cadre de la thèse de médecine générale que je réalise sous l'encadrement du Dr Arnaud DUBOIS (médecin généraliste, Ailly-Le-Haut-Clocher).

Ce travail de recherche porte sur la communication entre le médecin généraliste et les patients issus de cultures différentes, afin d'appréhender l'impact de celle-ci sur la pratique du médecin généraliste.

Pour cela, je cherche à réaliser des entretiens avec des médecins généralistes dont le temps est estimé à une trentaine de minutes.

Ces entretiens peuvent être réalisés sous le format qui vous est le plus arrangeant (ex. visio via zoom, entretien téléphonique ou lors d'un rendez-vous au cabinet du praticien).

Accepteriez-vous de participer à cette recherche ? Si oui, voici un lien qui nous permettra de convenir du rendez-vous :

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfKgBtGtttHXHFwTLa4ig_5cN2qGA-LDPcwxSt3NPppPLZGqg/viewform?usp=pp_url

Merci par avance,

Cordialement.
## B) **Grille d'entretien :**

Recueil du consentement oral concernant l'enregistrement de l'entretien.

## **Présentation de l'étude :**

Étant interne en médecine générale, je m'intéresse au travers de cette étude, à la communication entre les médecins généralistes et les patients issus de cultures différentes.

Ce travail de recherche est encadré par le Dr Arnaud DUBOIS, médecin généraliste à Ailly-Le-Haut-Clocher.

Les réponses fournies lors de ces entretiens sont anonymes, et elles ne seront pas conservées au-delà de la soutenance de thèse.

## **Introduction :**

1. Pouvez-vous présenter votre parcours professionnel en quelques mots ? (Depuis combien de temps exercez-vous ? Depuis combien de temps êtes vous installé ? Avez-vous passé des diplômes supplémentaires ?)

## **Interculturalité en médecine générale :**

2. Comment définissez vous la « culture » ?

Dans cette étude, la « culture » sera considérée comme « l'ensemble des traits distinctifs spirituels et matériels, intellectuels et affectifs qui caractérisent une société ou un groupe social et qui englobe, outre les arts et les lettres, les modes de vie, les façons de vivre ensemble, les systèmes de valeurs, les traditions et les croyances » (définition apparaissant dans la déclaration universelle de l'UNESCO de 2011). L'interculturalité sera donc définie et appréhendée ici comme l'interaction entre cultures différentes.

3. Recevez-vous souvent en consultation des patients issus de culture différente de la vôtre ? **Relance :** En moyenne, à quelle fréquence ? (1 fois/mois, entre 1 fois/mois et 1 fois/semaine, entre 1 fois/ semaine et 1 fois/jours, > 1 fois/jours)

4. Concernant la fréquence de ce type de consultation, avez-vous le sentiment que cela a évolué ? **Relance :** Si oui, dans quel sens ? (Augmentation, diminution)

5. Selon vous, est-ce plutôt aux médecins ou aux patients de s'adapter à l'autre sur le plan culturel ? **Relance :** Pourquoi ?
## Communication interculturelle :

6. De manière générale, quels sont selon vous les facteurs qui facilitent ou, au contraire, qui entravent la communication au sein cette relation de soin interculturelle ? **Relance** : Caractéristique de patients ?

7. Dans votre pratique personnelle, avez-vous déjà rencontré des difficultés pour communiquer avec des patients issus de cultures différentes ? **Relance** : Si oui, quelles étaient ces difficultés ?

## Impact de la communication interculturelle sur la pratique :

8. Si oui à la question n°7: Comment ces difficultés de communication impactent-elles votre pratique ?

9. Si non à la question n°7 : Selon vous, comment ces difficultés de communications pourraient-elles impacter la pratique du médecin généraliste ?

10. Pensez-vous que les patients issus de culture différente de la votre comprennent la totalité du contenu de la consultation ? **Relance** : Si non, quelle partie de la consultation vous semblent poser d'avantages de soucis de compréhension et pourquoi ? (Interrogatoire, Diagnostic, examens complémentaires, conseils thérapeutiques, traitements)

11. Avez-vous l'impression d'être moins amené à aborder certains thèmes de consultation du fait de ces difficultés de communication ? **Relance** : Si oui, quels sont les thèmes que vous abordez le moins et pourquoi ?

12. Ces difficultés de communication au sein de cette relation de soins interculturelle, sont-elles sources de mauvaise observance de la part du patient ? **Relance** : Avez-vous des exemples ?

13. Ces difficultés de communications ont-elles déjà été source de désaccord? Si oui, pourquoi ? **Relance** : Pouvez-vous donner un exemple ?

14. Avez-vous pour habitude de chercher à savoir s'il existe des contraintes culturelles non exprimées par le patient qui peuvent expliquer certaines situations de non observances et/ou de désaccord ?

15. Généralement, quel est votre ressenti vis-à-vis de vos échanges dans ce type de consultation ? (frustration ? Satisfaction ? Etc) **Relance** : Pourquoi ?
## Moyen d'action :

16. Quelles stratégies utilisez vous dans votre façon de communiquer pour vous assurer de la bonne compréhension de ces patients ?

17. Dans votre pratique personnelle, à quels moyens supplémentaires (humain ou matériel) faites-vous appel pour pallier à ces difficultés de communication ? **Relance :** Y avez-vous facilement accès ? Selon vous, quelles en sont les limites ?

18. Connaissez-vous d'autres moyens que vous pourriez utiliser dans votre pratique courante ? **Relance :** Selon vous, quelles en sont les limites ?

## Ouverture :

19. Avez-vous suivi une formation (universitaire ou continue ou personnelle) au cours de votre cursus universitaire ou au cours de votre carrière concernant la communication interculturelle et l'interculturalité ? **Relance :** Si oui, cela vous a t-il aidé dans votre pratique ?

20. Une formation concernant cet apsect vous semble t-il nécessaire dans le cursus médical ? **Relance :** Pourquoi ?
# Titre : La communication au sein de la relation de soin interculturelle : quels impacts sur la pratique du médecin généraliste ?

## Résumé :

**Introduction** : L'interculturalité, omniprésente au sein des consultations médicales, peut avoir des conséquences sur la communication, la relation médecin-malade et la pratique du médecin généraliste. L'objectif principal était de montrer comment les praticiens perçoivent l'impact de l'interculturalité sur la communication. Les objectifs secondaires étaient de montrer l'impact de la communication interculturelle sur la relation médecin-malade et la pratique du médecin généraliste.

**Méthode** : Il s'agissait d'une étude qualitative, portant sur 15 entretiens individuels semi-dirigés avec des médecins généralistes Picards.

**Résultats** : La barrière de la langue, les divergences de croyances culturelles, le manque de connaissance de la culture d'autrui, peuvent être source de difficultés de communication. Celles-ci peuvent être source de prises en charge erronées et inadaptées, d'incompréhension mutuelle, d'altération de la relation médecin-malade, et d'insatisfaction pour le praticien. Pour pallier à ces difficultés, les médecins évoquent : l'établissement d'une bonne relation médecin-malade, l'adaptation du langage verbal et non-verbal, l'usage de moyens humains et techniques, la formation.

**Discussion** : Le ressenti qu'ont les praticiens de l'impact de l'interculturalité dépend de leurs définitions de la culture. Ne communiquant pas sur les mêmes référentiels culturels, une incompréhension s'immisce entre les deux protagonistes, pouvant engendrer une inégalité de soins et une perte de chance pour le patient.

**Conclusion** : L'interculturalité, frein à la communication, engendre diverses conséquences négatives sur la relation médecin-malade et sur la pratique du médecin généraliste.

**Mots-clés** : Culture (sociologie), médecins généralistes, communication, relations médecin-patient, barrières de communication, erreurs médicales, disparités d'accès aux soins.

# Title: Communication within the intercultural care relationship: what impact on the practice of the general practitioner?

## Abstract:

**Introduction:** Interculturality, omnipresent in medical consultations, can have consequences on communication, the doctor-patient relationship and the practice of the general practitioner. The main objective was to show how practitioners perceive the impact of interculturality on communication. The secondary objectives were to show the impact of intercultural communication on the doctor-patient relationship and the practice of the general practitioner.

**Method:** This was a qualitative study, involving 15 semi-directed individual interviews with general practitioners from Picardy.

**Results:** The language barrier, the differences in cultural beliefs, the lack of knowledge of other people's culture, can be a source of communication difficulties. These can be a source of erroneous and inappropriate care, mutual misunderstanding, deterioration of the doctor-patient relationship, and dissatisfaction for the practitioner. To overcome these difficulties, the doctors evoke: the establishment of a good doctor-patient relationship, the adaptation of verbal and non-verbal language, the use of human and technical means, training.

**Discussion:** How practitioners feel about the impact of interculturality depends on their definitions of culture. Not communicating on the same cultural references, a misunderstanding arises between the two protagonistes, which can lead to inequality of care and loss of opportunity for the patient.

**Conclusion:** Interculturality, a barrier to communication, has various negative consequences on the doctor-patient relationship and on the practice of the general practitioner.

**Keywords:** Culture (sociology), general practitioners, communication, physician-patient relations, communication barriers, medical errors, healthcare disparities.