L'IDE de l'équipe ECT accueille le patient en vue de la consultation d'anesthésie, vérifie que les différents examens prescrits ont bien été effectués pour cette consultation. Le patient est reçu par l'anesthésiste et repartira avec un document d'information associé à un consentement écrit devant être signé.

L'IDE organise la programmation des rendez-vous, et adresse une copie de la consultation d'anesthésie à l'équipe référente du patient.

A cette occasion sont rappelées les règles de sécurité pré-anesthésique (Bowley et al. 2005) : être à jeun depuis au moins 6 heures pour les solides et 2 heures pour les liquides claires, avoir mangé léger la veille de l'anesthésie et ne pas avoir consommé d'alcool la veille, ne pas avoir fumé depuis 6 heures, ablation des différentes prothèses, absence de maquillage et vernis à ongles, hygiène dentaire réalisée; « une brochure contenant toutes ces informations peut être fournie aux équipes qui sont susceptibles d'adresser des patients en ECT(...). Selon la situation, les proches doivent être sollicités pour aider aux respects de ces règles de sécurité.

L'IDE doit garantir la liaison avec l'équipe prescriptrice pour s'assurer que les informations sur le patient sont bien à jour et que toutes les investigations demandées ont bien été effectuées » (Cullen 2005). Dans les situations où les soins ECT sont réalisés au bloc opératoire, les règles d'asepsie sont également à respectés et l'information délivrée au patient.

- **Organisation administrative du soin :**

L'équipe infirmière aura constitué un dossier ECT par patient car elle doit garantir « la coordination et l'organisation des activités de soins en enregistrant des données sur le dossier du patient (...), la rédaction, lecture et actualisation du dossier de soins ou de documents de santé accompagnant la personne. » (Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier.)

Ce dossier comporte :

- Une feuille de séance qui récapitule les actes anesthésiques, psychiatriques et infirmiers.

- La feuille de consultation pré-anesthésique

- Une fiche d'ouverture de poste (check-list du matériel de réanimation)

- La feuille initiale de consultation d'anesthésie
Ainsi, « l'IDE doit vérifier tous les documents nécessaires aux soins des patients » (NALNECT 2009), c'est pourquoi, avant le début du traitement, le soignant récupère les consentements au soin ECT et à l'anesthésie et les range dans le dossier médical.

En résumé, « l'IDE doit s'assurer qu'il y a tous les documents nécessaires à la surveillance, à la réalisation et à l'évaluation des patients avant, pendant et après le traitement par ECT. » (College of registered psychiatric nurses of British Columbia 2003)

## 2- Gestion du matériel

### - Hygiène matériel et locaux :

L'IDE doit veiller à ce que l'hygiène des locaux et du matériel médical soit réalisée selon les protocoles en vigueur avant le soin et entre chaque patient car le soignant doit « mettre en œuvre des soins en appliquant les règles, les procédures et les outils de la qualité, de la sécurité (hygiène, asepsie, vigilances...) et de la traçabilité. » (Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier)

### - Pharmacovigilance et matériovigilance :

L'IDE en unité ECT doit s'assurer de la validité des médicaments d'anesthésie, de réanimation et du matériel de soins de l'unité. Une check-list des différents produits utilisés est maintenue à jour à cet effet car « le soignant doit évaluer l'application des règles de traçabilité et des règles liées aux circuits d'entrée et de sortie des matériels et dispositifs médicaux (...) et identifier toute non-conformité » (Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier)

L'IDE doit également veiller à la maintenance du matériel médical chaque année ou en fonction des protocoles établis car il doit « apprécier la fonctionnalité des dispositifs médicaux utilisés dans les soins et dans l'urgence » (Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier)

L'IDE est ainsi responsable du « contrôle de la fiabilité des matériels et des produits, de l'état de dotation de pharmacie, de l'état du chariot d'urgence et de la fiabilité des matériels. » (Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier)
- Gestion des commandes :

L'IDE en ECT doit s'assurer de l'approvisionnement en médicaments, en matériel de soin et d'hygiène car il doit veiller à la « préparation du matériel et des lieux pour chaque intervention soignante (...), des commandes de matériel d'utilisation quotidienne ou moins fréquente, des produits pharmaceutiques et des dispositifs médicaux. » (Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier)

Puisqu'il doit également veiller à « la réalisation des soins et activités liés à l'alimentation » (Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier), il doit s'assurer de la prévision et de la commande des repas des patients qui viennent en hôpital de jour.

3- L'enseignement :

En premier lieu, l'IDE qui travaille en unité d'électroconvulsivothérapie doit avoir reçu une formation spécifique car « ce rôle ne peut pas être laissé à un IDE non formé venant d'un autre service (...), le soignant doit avoir une bonne connaissance de la procédure ECT, des complications et des effets secondaires possibles (communs et rares) liés à ce traitement » (Cullen 2005).

Ainsi, « un IDE diplômé et ayant de l'expérience doit être présent à chaque étape de l'ECT. Ce soin sera administré uniquement dans une unité dotée de professionnels qui ont de l'expérience dans la délivrance et dans l'anesthésie spécifiques à ce traitement. (...) Tous les IDE travaillant dans l'équipe ECT doivent avoir reçu une formation de base incluant les compétences en salle de réveil. » (Finch 2005)

Il faut quand même tenir compte du contexte actuel et permettre que des IDE non expérimentés puissent venir seconder un IDE titulaire (au minimum) en cas d'absence imprévue pour permettre la continuité des soins. Ce cas de figure devant bien entendu rester exceptionnel.

Il est aussi préférable que l'IDE d'ECT ne soit pas seulement titulaire d'un diplôme de « secteur psychiatrique » (avant la réforme de 1992), il faut au moins qu'il ait une équivalence « diplôme d'Etat » de part la technicité du soin ECT.

Un stage d'un mois dans une salle de réveil en bloc opératoire est même recommandé pour remettre les connaissances à jour avant de prendre les fonctions en unité ECT. En France, un diplôme universitaire de « Pratique et Théorie de l'Electroconvulsivothérapie » accessible aux
IDE comme aux médecins, est organisé à l'Université Victor Segalen, Bordeaux 2 (Faculté de médecine Victor Pachon).

Une étude australienne de 2003 (Munday *et al.* 2003) a par ailleurs montré que les IDE travaillant en ECT et ayant reçu une formation spécifique à ce traitement ont de meilleures connaissances et sont plus efficaces dans leur rôle au sein de l'équipe. Pour les auteurs « les IDE en ECT doivent avoir reçu une formation suffisante en anesthésie, techniques de réanimation et pratiques modernes de ce traitement. »

Ces connaissances pratiques et théoriques permettent évidemment de prendre en charge correctement les patients nécessitant des soins ECT mais également de former et informer les professionnels accompagnants et stagiaires (aides-soignants, infirmiers, médecins) qui passent dans l'unité (Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier). Un support vidéo, une visite de l'unité et un document écrit peuvent compléter ces informations avant d'assister au traitement d'un patient, les IDE peuvent également se déplacer dans les centres de formation pour parler de ce traitement aux étudiants.

De part son histoire, ce soin a encore parfois mauvaise réputation auprès de la population, c'est pourquoi il est important que les patients qui bénéficient de ce type de traitement soient accompagnés par des soignants formés à cette thérapeutique pour pouvoir la dédramatiser. Malheureusement, une enquête récente réalisée auprès des soignants d'un centre hospitalier lyonnais où cette technique de soin est proposée, a révélé que « seulement 69% des infirmiers se souviennent avoir eu des cours sur l'ECT lors de leurs années d'étude,(...) 55% doutent avoir les connaissances suffisantes pour pouvoir informer correctement les patients sur cette thérapeutique » (Damasceno *et al.* 2008), il faut donc poursuivre les efforts de communications et d'informations auprès des soignants pour améliorer la prise en charge globale du patient bénéficiant de soins en ECT et favoriser l'accès aux soins par ECT.

## 2ème PARTIE : ROLE INFIRMIER AU COURS DES SOINS PAR ECT

### 1- L'accueil :

- Entretien infirmier et évaluation de l'état psychique du patient :
Lorsqu'il arrive en unité ECT, le patient doit être accueilli par un membre de l'équipe infirmière qui va, si besoin, le rassurer par rapport au déroulement du soin et répondre à ses questions. Le soignant va également le questionner sur son ressenti vis-à-vis des séances antérieures (angoisse liée à l'anesthésie par exemple), « et va ainsi donner au patient l'opportunité d'exprimer son ressenti, ses peurs, son état d'esprit vis-à-vis du soin par ECT. » (College of registered psychiatric nurses of British Columbia, 2003).

L'IDE devra interroger le patient pour savoir s'il souffre d'éventuels effets secondaires du traitement et évaluer s'il y a eu une évolution de son état psychique depuis la dernière séance. Il va ainsi « identifier les signes et symptômes liés à la pathologie, à l'état de santé de la personne et à leur évolution » (Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier) Les éléments importants seront transmis à l'équipe médicale de l'unité ECT pour pouvoir adapter le traitement de manière adéquate.

Si le patient est hospitalisé et qu'il est dans l'incapacité de répondre aux questions de part son état, l'IDE va s'enquérir d'éventuels changements auprès du soignant accompagnateur. « Cet accompagnant devra être connu du patient, être au courant de son mode d'hospitalisation, de la validité de son consentement et connaître le soin par ECT » (Finch 2005).

Lors de cet entretien d'accueil informel, l'IDE va également s'assurer que :

- Pour la première séance, les consentements au soin et à l'anesthésie ont bien été signés et rapportés, « l'IDE devra vérifier que tous les documents ont bien été complétés » (Finch 2005). Il pourra aussi répéter les informations déjà données par le psychiatre et ainsi « jouer un rôle important dans le processus de consentement car c'est un processus dynamique qui continue tout au long du traitement » (College of registered psychiatric nurses of British Columbia, 2003), et « qui peut être retiré à tout moment par le patient ou son entourage » (Finch 2005).

- Les règles de sécurité pré-anesthésiques comme citées précédemment ont bien été respectées.

- Le patient soit bien allé aux toilettes avant le soin pour des raisons d'hygiène et de confort (la Célocurine®, myorelaxant utilisé lors de l'anesthésie peut favoriser une incontinence urinaire durant ou au décours de la crise convulsive généralisée). De plus, cette précaution vise également à prévenir le risque de rupture vésicale par hyperpression abdominale durant la phase tonique.
- D'éventuels changements dans les traitements médicamenteux, pour en faire part au
psychiatre et à l'anesthésiste.

- La préparation au soin :

Le patient doit être préparé psychologiquement mais aussi physiquement au traitement par ECT (Cullen 2005), cette préparation peut se réaliser dans une salle prévue à cet effet en amont de l'installation dans le box de soin.

En premier lieu, l'IDE doit vérifier que les prothèses telles que dentiers, lunettes, appareils auditifs, piercing au niveau du visage, ont bien été retirés et que l'hygiène bucco-dentaire a bien été réalisée pour limiter le risque d'inhalation et ne pas gêner la réalisation du soin (College of registered psychiatric nurses of British Columbia 2003).

Ensuite, le soignant va installer une voie veineuse périphérique selon les règles d'hygiène et d'asepsie en vigueur afin de permettre l'injection des produits nécessaires à l'anesthésie. Il procédera au placement des différentes électrodes nécessaires à la surveillance du patient (Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier) pendant et après l'anesthésie et le soin ECT proprement dit: surveillance électroencéphalographique (EEG 1 à 2 pistes permettant de contrôler la durée et la qualité de la crise électrique induite) et électro cardiographique (ECG pour la surveillance cardiaque durant le geste).

Enfin, pour les patients souffrant de céphalées post-crises et selon le protocole établi dans le
service par l'équipe médicale (Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier) une
perfusion de paracétamol pourra être installée à titre préventif (Hegron, 2006). Une
prémédication peut aussi avoir été prescrite pour les patients très angoissés, si elle n'a pas été
administrée dans le service où le patient est hospitalisé, elle peut être donnée durant cette phase
de préparation mais suffisamment à distance du soin ECT.

- L'accompagnement :

Pour minimiser l'angoisse, c'est donc l'IDE qui a préparé le patient qui va l'accompagner dans le box de soin.
De même, ce transfert se fera avec l'accompagnant du service d'hospitalisation, de préférence « un des soignants les plus rassurant, celui avec lequel le patient a la meilleure qualité de relation (...) et qui va essayer d'instaurer un climat sécurisant de réassurance, de confiance, afin d'atténuer par sa présence et dans ses propos, l'angoisse anticipatoire du patient. » (Friard 1999) Celui-ci restera jusqu'à la fin du traitement si possible.

L'IDE ECT va présenter au patient les différents membres de l'équipe qui sont présents dans la salle (et qui peuvent être nombreux) ainsi que leur fonction (Finch 2005), il va aider l'IDE de salle à l'installer dans le lit et finir les préparatifs avant le traitement.

## 2- Le soin ECT

### - Installation du patient

Le traitement et la surveillance du patient devront être réalisés dans une ou des salles prévues à cet effet. Ces pièces devront être équipées des fluides (oxygène, vide) et de tout le matériel de réanimation nécessaire : défibrillateur, respirateur, chariot de réanimation complet, appareil de monitoring (Bowley et al. 2005)

Le patient est installé sur le lit ou le brancard où sera fait le traitement par ECT, tout au long du soin « l'IDE va s'assurer de la sécurité et du confort du patient » (Cullen 2005).

Après la mise en place de la surveillance hémodynamique (tension artérielle, pouls, oxymétrie), le branchement des électrodes à EEG et ECG (Cullen 2005), l'IDE met le patient sous oxygénation (de 3 à 5l/min) afin de potentialiser la crise convulsive et permettre une réserve d'oxygène durant la curarisation.

Des premières constantes de référence seront prises et notées sur la feuille de séance. (Bowley et al. 2005)

### - Traitement ECT
« Le rôle infirmier peut varier en fonction des lieux, mais généralement, il consiste à assister le psychiatre et l'anesthésiste dans la réalisation et la logistique du soin (...), appliquer les électrodes de monitoring et de stimulation et relever les constantes. » (APA 2002)

Ainsi, l'anesthésiste effectue sa visite pré anesthésique puis l'IDE dispose un cale-dents ou des compresses roulées (en fonction de l'état de la dentition) dans la bouche du patient afin d'éviter toute lésion dentaire.

Pendant que le médecin psychiatre règle les paramètres de traitement sur l'appareil à ECT, l'IDE prépare deux compresses imbibées de sérum physiologique (ou gel conducteur) pour permettre une meilleure conduction de l'influx électrique et éviter ainsi tout risque de brûlure.

Ces compresses seront disposées sous les électrodes de stimulation. L'IDE les disposera de manière bilatérale (sur les tempes) ou unilatérale (une sur une tempe, l'autre à proximité du vertex) sur la tête du patient en fonction de la prescription médicale. (Scott 2002)

« Il est bien sûr important que les responsabilités IDE soient cohérentes avec leurs formations et leurs compétences cliniques » (APA 2002), ce rôle d'assistante médicale ne pourra pas être assuré par un IDE non formé.

L'induction est donc réalisée par l'anesthésiste qui injecte trois types de produit :

- L'atropine® (cardiotonique) pour diminuer la bradycardie postcritique et les risques d'inhalation par son effet anti hypersalivateur,

- Le Diprivan® (hypnotique) le plus souvent,

- La Célocurine® (curare myorelaxant) pour éviter les effets secondaires de la crise convulsive comme les accidents ostéoarticulaires. (SFAR 2008)

Une fois le patient endormi et curarisé, l'IDE (ou le psychiatre, selon la pratique du service) applique les électrodes sur les compresses, déclenche l'impulsion électrique grâce à un bouton situé sur une des électrodes. Une crise comitiale généralisée doit se produire.

Si la crise n'est pas déclenchée ou lors de la première séance (pour la titration c'est à dire le dosage du minimum d'électricité nécessaire pour déclencher une crise comitiale chez une personne traitée), cette stimulation électrique peut être renouvelée jusqu'à trois fois dans une même séance en corrélation bien sûr avec le travail de l'anesthésiste. (APA 2002)
- <u>Surveillance immédiate</u>

A la résolution de la crise, l'anesthésiste ventile le patient jusqu'à reprise de l'autonomie respiratoire (SFAR 2008), l'IDE note les premières constantes et met les barrières de sécurité pour éviter la chute du patient en cas d'agitation au réveil.

L'IDE veillera à l'évacuation correcte du matériel utilisé pour le patient (compresses, cale-dents, seringues, ...) et transmettra les informations utiles à la surveillance post-crise à ses collègues.
(Cullen 2005)

3-Surveillance post-ECT

- <u>Surveillance des constantes et de la clinique</u>

L'IDE va surveiller les constantes (Tension artérielle, pouls, saturation en oxygène) toutes les 5 min jusqu'au réveil complet du patient. L'apport en oxygène sera poursuivi jusqu'à la récupération complète de l'autonomie respiratoire. (APA 2002)

L'état de conscience et l'orientation temporo-spatiale seront également évalués régulièrement,
l'IDE aide à la réorientation si nécessaire. Il faut bien sûr « que le soignant soit apte à pratiquer
des soins appropriés en cas d'urgence vitale ou en cas de désorientation et d'agitation
postcritique. » (APA 2002)

- <u>Surveillance des effets indésirables</u>

L'IDE va plus particulièrement surveiller :

- L'état de confusion post-crise qui peut être accompagné d'agitation. Il faut donc veiller à ce que le patient ne se blesse pas en tombant du lit par exemple. Afin d'éliminer complètement les produits de l'anesthésie et recouvrer un état de conscience normale, le patient devra se reposer au moins deux heures dans l'unité ECT.
- L'apparition de céphalées, de douleurs musculaires (notamment au niveau de la mâchoire) et de nausées qui peuvent être traitées par administrations d'antalgiques et d'anti émétiques sur prescription médicale.

- L'émission d'urine due à l'action de la Célocurine®. (Finch 2005)

Il faut bien sûr que la salle de réveil soit suffisamment dotée en personnel. L'article D 6124-101 du Code de la Santé Publique (Journal Officiel 2011) indique qu'à leur admission, les patients doivent être pris en charge « par un ou plusieurs agents paramédicaux(...) affectés exclusivement à cette salle pendant sa durée d'utilisation et dont le nombre est fonction du nombre de patients présents. Pendant sa durée d'utilisation, toute salle de surveillance post interventionnelle comporte en permanence au moins un infirmier formé à ce type de surveillance. Lorsque la salle dispose d'une capacité égale ou supérieure à 6 postes occupés, l'équipe paramédicale comporte au moins deux agents présents dont l'un est obligatoirement un infirmier formé à ce type de surveillance».

- **Organisation du départ.**

**Les patients d'hôpital de jour :**

Les règles de l'anesthésie ambulatoire auront été transmises au patient lors de la consultation d'anesthésie et seront respectées pour son retour à domicile, notamment il faut veiller à:

- l'aptitude à observer les prescriptions médicales,

- La disponibilité d'une personne, responsable et valide, pour raccompagner le patient et rester la nuit suivante auprès de lui

- L'éloignement de moins d'une heure d'une structure de soins adaptée à l'acte (SFAR 1994)

Après s'être reposé suffisamment, les patients prennent une collation ou un repas dans une salle prévue à cet effet. L'heure de sortie sera prévue en fonction de l'autorisation du médecin anesthésiste.

**Les patients en ambulatoire :**
Après la période de repos obligatoire de 2 heures, les patients hospitalisés dans d'autres unités et normalement accompagnés par des soignants, pourront repartir dans leur service d'origine. Un double de la feuille de séance sera transmise, une surveillance des constantes et de l'état de conscience sera réalisée par l'équipe référente sur le reste de la journée.

L'IDE devra veiller à la transmission des prochains RDV dans les deux cas. (Cullen 2005)

## 4-Conclusion

On voit donc que le travail de l'IDE en unité ECT est très varié et indispensable au bon déroulement du processus de soin. Ce constat est partagé dans plusieurs pays pratiquant l'ECT. A titre d'exemple, une enquête réalisée en Ecosse entre 1994 et 1999 auprès de 1000 patients répartis sur une trentaine de sites a montré l'importance du rôle de l'équipe infirmière dans la délivrance de l'ECT, tant dans la préparation des patients que dans la qualité de tout le processus de soin. (SEAN 1999)

Si l'organisation est indispensable pour que le soin se déroule dans de bonnes conditions, il reste indispensable d'obtenir le consentement du patient au soin et donc de favoriser l'alliance thérapeutique: ceci permettra de poursuivre le traitement dans son intégralité et de garantir la rémission voire la guérison de l'épisode psychiatrique.

Or pour que le patient puisse adhérer au soin, il ne faut pas qu'il en ait peur. Malheureusement, ce traitement est encore beaucoup marqué par sa mauvaise image, que ce soit auprès du grand public comme auprès de certains soignants. Il faut donc réussir à le tranquilliser en lui donnant des informations mais aussi en favorisant la stabilité des membres de l'unité ECT et en développant la compétence des soignants.

Aussi le contact entre les membres de l'équipe et les patients est primordiale car « la rencontre entre une personne soignante et une personne soignée poursuit un objectif bien précis, celui de réussir cette rencontre, c'est-à-dire tisser des liens de confiance. (...) Ceci équivaut, d'une certaine façon, à ce que la personne soignée se dise : je cois que ce professionnel peut me venir en aide dans la situation qui est la mienne. » (Hesbeen 2002)

C'est ainsi que la confiance du soigné envers le soignant va pouvoir s'établir, le soignant va alors pouvoir accompagner le soigné sur la voie de la guérison.

## Ce qu'il faut retenir
De nos jours, l'IDE tient une place prépondérante dans le fonctionnement d'une unité d'électroconvulsivothérapie (ECT).

Les missions sont vastes:

- Organisation de la prise en charge globale du patient, avant, pendant et après le soin par ECT

- responsabilité de l'hygiène, de la pharmacovigilance et matériovigilance de l'unité

- enseignement auprès des étudiants et des professionnels de santé

- responsable de l'accueil et de la préparation du patient le jour du traitement

- Aide à la réalisation du geste médicale sous la responsabilité du médecin à toutes les étapes du traitement

- IDE de salle de réveil

Cette plurifonctionnalité implique donc une formation spécifique et complète non seulement pour pouvoir administrer des soins ECT de qualité mais aussi pour transmettre des informations appropriées auprès des patients, de leur entourage, des étudiants et des équipes soignantes.

## BIBLIOGRAPHIE

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