# Acceptabilité des patients de la supervision par observation directe avec enregistrement vidéo

Henri Crozet

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Henri Crozet. Acceptabilité des patients de la supervision par observation directe avec enregistrement vidéo. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04130959

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

ANNÉE 2022 - 2023

N° 2023-7

ACCEPTABILITE DES PATIENTS DE LA SUPERVISION PAR OBSERVATION
DIRECTE AVEC ENREGISTREMENT VIDEO

THÈSE
POUR LE DOCTORAT DE MÉDECINE GÉNÉRALE (DIPLÔME D'ÉTAT)
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE 23 FEVRIER 2023

PAR

Henri CROZET

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Julien MAIZEL

MEMBRES DU JURY : Madame le Professeur Amélie SELLIER-PETITPREZ

DIRECTRICE : Madame le Docteur Pauline PIERRE-DUVAL
REMERCIEMENTS

À Monsieur le Professeur Julien MAIZEL

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Médecine Intensive Réanimation)

Assesseur 2ème cycle

Chef du Service de Médecine Intensive Réanimation

Vous me faites l'honneur de présider cette thèse. Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements ainsi que de mon respect pour votre investissement dans la formation de tous les étudiants en médecine.
À Madame le Professeur Amélie SELLIER-PETITPREZ

Professeur Associé du Département de Médecine Générale

Tu m'as enseigné la médecine générale telle que je la conçois : exigeante, prenant en considération la globalité du patient, et humaine.

Tu me fais l'honneur de juger cette thèse.

Reçois tous mes remerciements ainsi que mon respect pour ton investissement dans la formation des étudiants en médecine.
À ma directrice,

Madame le Docteur Pauline PIERRE-DUVAL

Maître de Conférence Associé

Département de Médecine Générale

Je te remercie de m'avoir fait l'honneur de diriger mon travail de thèse.

J'ai pu apprendre la médecine générale grâce à toi de mon premier jour en stage praticien jusqu'à la fin de mon SASPAS.

Merci de me faire confiance pour te remplacer depuis deux ans, je continue par ce biais d'apprendre de ton implication dans le suivi de tes patients, de ta rigueur et de ton organisation dans ton cabinet ou au sein du département de médecine générale.

Je souhaite à tous les internes de médecine générale d'apprendre leur métier aux côtés de personnes aussi investies que toi.
Remerciements

À mes parents, pour tout ce que vous avez fait pour moi depuis mon premier jour jusqu'aux premiers pas de ma vie d'adulte. Vous m'avez laissé choisir ma voie en étant toujours à mes côtés, malgré mes blagues parfois douteuses. Merci pour tout.

À Adrien, pour nos innombrables blagues hilarantes, souvent aux dépends des deux personnes citées ci-dessus. Je suis fier d'être ton grand frère et j'espère qu'exerçant le même métier, nous pourrons continuer d'apprendre l'un de l'autre.

À mon grand-père Stéphane, on m'a dit que tu aurais beaucoup aimé avoir un fils médecin. Ce ne fût pas le cas, mais tu as deux petits-enfants qui le sont. J'aurais aimé que tu puisses être présent aujourd'hui pour le voir.

À ma grand-mère Raymonde, j'aurais aimé te connaître, je n'aurais peut-être pas existé si tu n'avais pas fait le choix courageux que tu as fait.

À ma grand-mère Paulette : j'espère que tu es fière de tes petits enfants.

À ma grand-mère Geneviève, merci pour ta patience et ton amour inconditionnel. Les fins d'après-midi où je barrais les multiplications et soustractions que tu nous faisais faire après l'école, pour que j'aille jouer dehors, sont bien lointaines. Tu avais insisté pour m'offrir mon tout premier stéthoscope, j'aurais été particulièrement fier de soutenir ma thèse devant toi.

À mon grand-père Edouard, pour tout ce que tu m'as transmis. À ce qu'il paraît, j'ai hérité de beaucoup de tes traits de caractère, j'espère pouvoir en tirer le meilleur. Je suis heureux des moments partagés et que nous partageons encore.

À Fabienne, merci pour tes précieux conseils, depuis mon stage de terminale jusqu'à la rédaction du questionnaire de ma thèse.

À mes oncles Pierre et Didier, à ma tante Marie-Hélène, à mes cousins Gautier, Antoine, Martial, Mariette et Cécile pour les repas de famille et les merveilleuses vacances de l'enfance.
À Constance, pour tous les moments partagés avec un sac sur le dos, sous une tente en été, ou sur les chaises de la BU. J'espère que nous pourrons continuer à vivre plein d'acti-funs, même si je ne suis que rarement chaud pour aller faire du wakeboard.

À Pauline, notre amitié a survécu à bien des épreuves. Je suis très fier de toi, de ta soif de voyager et de profiter de la vie. Ne change rien. Sauf éventuellement ta façon de dire à un pote que sa crème de kaki n'est pas terrible.

À Pierre, pour notre capacité presque surnaturelle à terminer les phrases de l'autre et à nous communiquer des blagues par la pensée avant de les dire en même temps, mais surtout pour notre belle amitié qui dure depuis toutes ces années, et qui durera encore je l'espère.

À Yann, tu comprendras que je ne peux coucher sur le papier l'un de nos nombreux surnoms affectueux habituels. C'est donc avec un respect inhabituel que je vais te remercier pour notre belle amitié et ta présence depuis toutes ces années.

À Simon, pour notre amitié depuis les louveteaux jusqu'aux bancs de la fac, même si tu n'étais pas le dernier pour le jeu du vendredi midi en P1. J'espère que notre amitié perdurera.

À Nicolas, j'aurais adoré que tu sois encore là pour nous remémorer tous les rires et les réflexions hautement intellectuelles partagés depuis le lycée jusqu'à la P1. Ton amitié, et tes âneries, me manquent énormément.

À Emeline, pour tout ce qui nous a rapprochés, tout ce que nous avons vécu ensemble. Tu m'inspires chaque jour, et j'ai hâte de vivre tant de choses à tes côtés.

À tous mes chefs et cheftaines depuis mes premières années scoutes. Vous m'avez fait rêver et grandir. Si aujourd'hui j'aspire encore à rendre le monde un peu meilleur, c'est grâce à vous.

À mes co-chefs et coéquipiers scouts d'hier et d'aujourd'hui : Hervé, Bertrand, Iris, Jean-Baptiste, Quentin, Magali, Hervé, Brigitte, Samuel, Camille, Caroline, Samuel, Pauline, Jeanne, Laure, Floriane et tous les autres. Au sein des différentes équipes dont j'ai eu la chance de faire partie, nous avons vécu des projets de solidarité, animé des camps, formé et accompagné les cheftaines et chefs. Tout cela m'a fait grandir et faire équipe avec chacun de vous fut un honneur.

À tous mes co-internes de Doullens, du CHAM et notamment aux meilleures, mes colocataires Léa, Claire et Ambre (Pauline, tu es déjà citée plus haut, calme-toi). Entre les soirées et le
soutien en lendemain de garde, j'ai passé de merveilleux semestres d'internat à vos côtés. Merci pour tout.

Aux équipes médicales et paramédicales des urgences de Doullens, des services de pédiatrie, de gynécologie et de médecine polyvalente du CHAM. J'ai appris à soigner tout en travaillant en équipe grâce à vous. Merci à vous tous.

À mes maîtres de stage, les Dr Basse-Gosset, Dr Bruyer, Dr Libert, Dr Devos et Dr Bocquillon. Vous m'avez enseigné la médecine générale en me montrant tant de façons différentes de l'exercer. Merci pour votre investissement dans la formation des étudiants et surtout merci pour vos précieux conseils.

À Wafa Bouaynaya, pour votre aide très précieuse dans le traitement des données statistiques, mon travail a gagné en qualité grâce à vos conseils.

À tous les médecins ayant accepté de participer à notre travail.
# LISTE DES ABRÉVIATIONS

DES : Diplôme d'Etudes Spécialisées

CNGE : Collège National des Généralistes Enseignants

MSU : Maître de Stage des Universités

SN1 : Stage de Niveau 1 en médecine générale

SN2 : Stage de Niveau 2 en médecine générale

SASPAS : Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée

SID : Supervision Indirecte Différée

SODEV : Supervision par Observation Directe avec Enregistrement Vidéo

CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

UPJV : Université de Picardie Jules Verne

DMG : Département de Médecine Générale

CSP : Catégories Socio-Professionnelles

ECOS : Examen Clinique Objectif et Structuré

CPP : Comité de Protection des Personnes
# TABLE DES MATIÈRES

REMERCIEMENTS.................................................................................................................. 3

LISTE DES ABRÉVIATIONS .................................................................................................. 12

TABLE DES MATIÈRES ........................................................................................................ 13

1 INTRODUCTION .................................................................................................................. 15

1.1 Le DES de médecine générale.................................................................................. 15

1.2 L'enseignement du relationnel en médecine générale.................................................. 16

1.2.1 Méthode de supervision directe.................................................................................. 16

1.2.2 Méthode de supervision indirecte .................................................................................. 17

1.3 La Supervision par Observation Directe avec Enregistrement Vidéo (SODEV)...... 18

1.3.1 La SODEV à l'international.................................................................................. 18

1.3.2 La SODEV en France.................................................................................................... 19

1.3.3 L'acceptabilité des patients de la SODEV ................................................................. 20

2 MATÉRIEL ET MÉTHODE.................................................................................................. 21

2.1 Description de l'étude........................................................................................................ 21

2.2 Cadre réglementaire............................................................................................................ 21

2.3 Lieu et période de l'étude ........................................................................................................ 21

2.4 Élaboration du questionnaire .................................................................................................. 21

2.5 Critères d'inclusion.................................................................................................................. 22

2.6 Diffusion du questionnaire ........................................................................................................ 23

2.7 Recueil et analyse des résultats .................................................................................... 24

3 RÉSULTATS .......................................................................................................................... 24

3.1 Recrutement des MSU........................................................................................................ 24

3.2 Retour des questionnaires.................................................................................................... 25

3.3 Caractéristiques des patients.......................................................................................... 26

3.3.1 Sexe des patients ............................................................................................................ 26

3.3.2 Âge des patients ............................................................................................................ 26

3.3.3 Catégorie socio-professionnelle .................................................................................. 26
<table><tr><td>3.3.4</td><td>Fréquence de consultation du médecin traitant</td><td>27</td></tr><tr><td>3.4</td><td>Résultats du questionnaire</td><td>27</td></tr><tr><td>3.5</td><td>Analyse en composante principale</td><td>35</td></tr><tr><td>3.6</td><td>Partitionnement en k-moyennes</td><td>38</td></tr><tr><td>4</td><td>DISCUSSION</td><td>41</td></tr><tr><td>4.1</td><td>Forces et limites de notre étude</td><td>41</td></tr><tr><td>4.1.1</td><td>Forces de l'étude</td><td>41</td></tr><tr><td>4.1.2</td><td>Limites de l'étude</td><td>42</td></tr><tr><td>4.2</td><td>Principaux résultats</td><td>42</td></tr><tr><td>4.3</td><td>Discussion de la méthode</td><td>43</td></tr><tr><td>4.4</td><td>Discussion des résultats</td><td>43</td></tr><tr><td>4.4.1</td><td>Retour des questionnaires</td><td>43</td></tr><tr><td>4.4.2</td><td>Caractéristiques de la population</td><td>44</td></tr><tr><td>4.4.3</td><td>Réponses des patients sur l'acceptabilité de la SODEV</td><td>45</td></tr><tr><td>4.4.4</td><td>Réponses des patients à propos de l'enregistrement de l'examen clinique</td><td>47</td></tr><tr><td>4.5</td><td>Perspectives</td><td>49</td></tr><tr><td>4.5.1</td><td>La SODEV au Département de Médecine Générale de l'UPJV</td><td>49</td></tr><tr><td>4.5.2</td><td>L'enseignement de l'examen clinique</td><td>52</td></tr><tr><td>5</td><td>CONCLUSION</td><td>54</td></tr><tr><td>6</td><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>55</td></tr><tr><td>7</td><td>ANNEXES</td><td>59</td></tr><tr><td>7.1</td><td>Marguerite des compétences du médecin généraliste</td><td>59</td></tr><tr><td>7.2</td><td>Questionnaire de thèse</td><td>60</td></tr><tr><td>7.3</td><td>Détail de l'analyse en composante principale</td><td>62</td></tr><tr><td>7.4</td><td>Grille de Calgary Cambridge utilisée pour l'évaluation des internes</td><td>63</td></tr><tr><td></td><td>RÉSUMÉ</td><td>68</td></tr></table>
# 1 INTRODUCTION

Dans sa pratique quotidienne, tout médecin est impliqué dans une relation avec ses patients. Cette relation, qualifiée de « médecin-malade » ou « médecin-patient » repose en bonne partie sur les capacités en communication du médecin, qu'il s'agisse du fait de décrire les diagnostics, d'expliquer les traitements, ou de reconnaître ses erreurs (1).

Au cours du premier cycle des études de médecine, nous avons d'abord acquis des connaissances. Théoriques, denses, parfois complexes, elles étaient indispensables à la bonne compréhension des pathologies et des traitements.

Par la suite, tout en continuant d'enrichir nos connaissances, nous avons mis en pratique ces connaissances notamment dans le cadre des stages du deuxième cycle. L'organisation de l'interrogatoire, le déroulement systématique de l'examen clinique ou l'anticipation des examens paracliniques nécessaires ou des traitements envisageables relèvent du savoir-faire.

Toute la subtilité de la relation médecin-patient s'inscrit plutôt dans le savoir-être, composé notamment des aptitudes communicatives, du positionnement de médecin, de l'adaptation au patient.

Savoir, savoir-faire et savoir-être, lorsqu'ils sont réunis, définissent la compétence professionnelle.

L'enseignement du savoir-être est le plus difficile à formaliser, et l'acquisition de compétences en la matière probablement la plus difficile à évaluer.

La Supervision par Observation Directe avec Enregistrement Vidéo (SODEV) est une méthode d'enseignement qui permet de s'affranchir du biais que représente la présence de son référent dans le relationnel entre l'étudiant et le patient.

## 1.1 Le DES de médecine générale

L'arrêté du 21 avril 2017 (2) relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d'études spécialisées (DES) du troisième cycle des études médicales a fixé l'organisation générale de la formation des internes spécialistes de médecine générale. L'objectif du DES était de certifier l'ensemble des six compétences nécessaires à l'exercice de
la médecine générale (3). Le collège national des généralistes enseignants (CNGE) a illustré ces compétences sous la forme d'une marguerite (annexe 1).

Actuellement le DES est composé d'une phase socle de 2 semestres dont un stage de médecine générale. Il contient également une phase d'approfondissement de deux ans comprenant un stage en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS) qui est à réaliser lors de la deuxième année de cette phase.

## 1.2 L'enseignement du relationnel en médecine générale

Le relationnel et la communication ne sont qu'assez peu enseignés de façon formelle au cours du deuxième cycle des études médicales. On peut noter l'ajout avec la réforme des études médicales de deuxième cycle en 2016 du certificat de compétences cliniques, qui a permis une évaluation de l'étudiant au lit du patient, incluant de fait ses capacités à communiquer (4).

« Relation, communication, approche centrée patient » est l'un des six groupes de compétences attendues des spécialistes en médecine générale. Elle est au centre de la marguerite des compétences illustrée par le CNGE (annexe 1).

L'acquisition de cette compétence se fera tout au long de l'internat, notamment au travers des différents enseignements hors stages : cours magistraux sur la relation médecin-patient ou sur l'alliance thérapeutique, ateliers pratiques, groupes d'échanges de pratiques...

Mais c'est majoritairement de façon active que cet apprentissage a lieu, particulièrement lors des stages praticiens de niveau 1 (SN1), et du SASPAS.

### 1.2.1 Méthode de supervision directe

La méthode de supervision directe, supervision de l'étudiant lorsqu'il est présent en consultation avec son maître de stage, est utilisée naturellement au cours des stages de médecine générale, notamment au cours du SN1.

Cette méthode a plusieurs avantages : elle est plutôt spontanée, elle renforce la confiance du patient qui se rend compte que le praticien est toujours là pour vérifier ce que fait l'étudiant. L'acquisition de compétences est rapide et cette méthode de supervision est particulièrement adaptée au SN1.
Cette méthode présente cependant des inconvénients. La qualité de l'enseignement repose en grande partie sur la qualité de la relation entre le maître de stage et son étudiant. Nous savons que la présence du maître de stage à côté de l'interne modifie le déroulement de la consultation, et parfois le comportement de ce dernier. Qu'il s'agisse du stress de l'étudiant, de la perplexité du patient d'avoir affaire à deux interlocuteurs ou de son incapacité à s'adresser à l'étudiant plutôt qu'à son médecin habituel, plusieurs facteurs expliquent que certains étudiants sont parfois plus discrets, ou moins naturels lorsqu'ils consultent à côté de leur maître de stage. Les maîtres de stages universitaires (MSU) interrogés dans les travaux de thèse d'Elodie Pailhe et de Sophie Roua portant sur les avantages et inconvénients de la SODEV, et sur sa faisabilité rapportaient un manque de naturel et de spontanéité de leurs étudiants lors de la supervision directe (5) (6).

### 1.2.2 Méthode de supervision indirecte

La Supervision Indirecte Différée (SID) consiste en une auto-évaluation de l'étudiant après avoir réalisé des consultations en autonomie. L'étudiant résume rapidement les récits cliniques et énonce ses difficultés. Le maître de stage lui fait un retour en fin de journée, ou plus en différé. Cette méthode s'est progressivement étendue partout en France après 2003, lorsque le Département de Médecine Générale de Grenoble a présenté son retour d'expérience. (7)

Le Département de Médecine Générale de Bordeaux qui a interrogé ses internes terminant leur SASPAS a montré que la méthode de supervision indirecte choisie ainsi que sa fréquence étaient corrélées à la progression des compétences de l'interne. (8)

Grâce à cette méthode, le biais que représentait la présence du MSU en consultation disparaissait. Cependant le récit clinique dépendait de la mémorisation et de l'interprétation de l'étudiant, ce qui apportait un autre biais. De plus le maître de stage pouvait rencontrer des difficultés pour évaluer les compétences de l'étudiant en ne se basant que sur son récit, et en différé.

La méthode de supervision indirecte différée est la méthode actuellement pratiquée par le DMG de l'Université de Picardie Jules Verne (UPJV) pour les étudiants en SASPAS.
## 1.3 La Supervision par Observation Directe avec Enregistrement Vidéo (SODEV)

La Supervision par Observation Directe avec Enregistrement Vidéo est la méthode de supervision qui fait l'objet de notre travail. L'étudiant consulte en autonomie et la consultation est filmée. Une séance de supervision est réalisée en différé.

Cette méthode permet de faire disparaître certains des inconvénients des autres méthodes de supervision décrites plus haut. L'interne étant en autonomie, la présence du MSU n'est plus une gêne pour lui. Et en visionnant la consultation, le maître de stage peut évaluer fidèlement les compétences de l'étudiant sans craindre de voir son évaluation faussée par le biais de mémorisation de l'interne.

### 1.3.1 La SODEV à l'international

Les premiers travaux utilisant la vidéo comme support d'enseignement au relationnel ont été réalisés en 1979 par J.E. Verby au Royaume-Uni (9). Les capacités à mener l'interrogatoire des patients étaient évaluées chez deux groupes de praticiens, le premier utilisant l'enregistrement vidéo a postériori afin de s'auto-évaluer, l'autre ne l'utilisant pas. À expériences professionnelles comparables, de meilleures capacités étaient retrouvées dans le premier groupe.

Dans la décennie suivante, l'équipe de Maguire et al. au Canada a réalisé de nombreux travaux sur la relation médecin-patient et sur l'utilisation de l'enregistrement vidéo. Une étude a été réalisée (10) chez deux groupes de médecins initialement comparables dans leur capacité à communiquer avec leurs patients. L'un des groupes bénéficiait de l'outil vidéo contrairement à l'autre. Il a été retrouvé de meilleures capacités en communication dans le groupe de praticiens ayant utilisé l'outil vidéo immédiatement après leur formation, mais également 4 à 6 ans après.

L'enregistrement vidéo sous différentes formes a par la suite été assez largement pratiqué au Canada ou en Suisse. (11) (12)

Une revue de la littérature (13) portant sur l'utilisation de la vidéo dans l'enseignement des étudiants en médecine a été réalisée et retrouvait un impact positif sur la formation des futurs médecins.
Nous savons grâce à la thèse de Gaëlle Jacquet, qui faisait l'état des lieux de la supervision vidéo dans le monde (14) qu'en 2018, 18 des 39 pays répondants utilisaient la supervision vidéo, notamment dans les pays anglophones du monde occidental.

### 1.3.2 La SODEV en France

Les premier travaux français portant sur la SODEV telle qu'elle existe aujourd'hui remontent à la thèse d'exercice de Caroline Armengau (15). Les internes ayant expérimenté la méthode constataient son potentiel pédagogique mais également ses limites liées au fait d'être confronté à leur propre image, ainsi qu'à l'appréhension du jugement du maître de stage.

Par la suite Elodie Pailhe a identifié dans sa thèse d'exercice (5) les avantages et inconvénients de la SODEV et a pu recueillir l'avis des MSU sur cette méthode. La SODEV était facile à mettre en place, relativement peu coûteuse, et permettait grâce à une grille d'évaluation d'objectiver les capacités en communication de l'étudiant.

Les forces et les limites de la supervision vidéo sont corroborées par d'autres travaux réalisés dans les années suivantes par le DMG de Poitiers (16) (17) (18).

Les retours des internes sur la SODEV ont été étudiés et sont connus (19) (20). Il s'agissait selon eux d'une proposition intéressante nécessitant une bonne explication de la méthode en amont afin de lever les appréhensions initiales. Ils étaient parfois gênés par le fait de devoir se regarder et s'auto-évaluer.

Les retours des MSU étaient globalement positifs bien qu'ils regrettent le caractère chronophage de la méthode par rapport à la supervision indirecte différée (21). Certains MSU interrogés après avoir expérimenté la méthode (22) envisageaient qu'elle puisse être adaptée dès le SN1, voire dès le deuxième cycle des études médicales.

La thèse d'exercice de Baptiste Chauvin (23) a permis d'établir un protocole diffusé par le Département de Médecine Générale de Rouen, qui est aujourd'hui le plus utilisé.

En 2018, seuls 9,3% des Départements de Médecine Générale utilisaient la SODEV, bien que 28,13% souhaitaient la mettre en place rapidement et 68,75% des DMG souhaitaient participer à la mise en place du projet national. (14)
### 1.3.3 L'acceptabilité des patients de la SODEV

Les patients attendent de leur médecin une bonne capacité d'écoute et un sentiment de confiance (1). Il apparaissait évident que l'accord des patients pour filmer la consultation était primordial. La présence d'une caméra et la notion d'enregistrement vidéo ont nécessairement un impact sur la qualité de la relation entre le médecin et son patient. Pour autant cette dernière ne devait pas être trop modifiée par la présence de la caméra.

La littérature internationale sur le ressenti des patients en présence d'une caméra en consultation est relativement fournie, on dispose de nombreuses données sur l'acceptabilité de la supervision vidéo dans les pays qui l'utilisent depuis longtemps. Les résultats de ces études étaient cependant très variés. L'étude réalisée par Herzmark (24) retrouvait un ressenti plutôt positif des patients sans impact de la caméra sur le déroulement de la consultation. Martin et Martin (25) n'ont retrouvé que 13% de refus de l'enregistrement, notons que ce refus était nettement plus fréquent en cas de consultation portant sur la poitrine, les organes génitaux ou une symptomatologie anxiodépressive. Bain et Mackey (26) retrouvaient des chiffres similaires avec 91% d'autorisations données par les patients.

Au début de notre travail, nous ne disposions pas de données portant sur le ressenti ou l'acceptabilité de la SODEV en France. Dans plusieurs travaux que nous avons déjà cités qui portaient sur les avantages et inconvénients rapportés par les maîtres de stage, les patients semblaient bien accepter la méthode, sans que cela ait été étudié objectivement. En 2021 Clément Pailloux a évalué dans sa thèse d'exercice le ressenti des patients après qu'ils aient vécu une consultation filmée dans le cadre de la SODEV (27). Il ressortait de ce travail que la SODEV était globalement bien acceptée par les patients, sous réserve que la méthode soit bien expliquée, et notamment si l'explication était faite par le médecin traitant plutôt que par l'interne.

L'acceptabilité de la SODEV n'a pas été étudiée en Picardie, où la méthode n'a pas été mise en place. Des données allant dans le sens d'une bonne acceptabilité des patients avec un biais de désirabilité sociale négligeable et sans que le médecin ait pu influencer leur réponse nous permettraient de confirmer notre hypothèse selon laquelle la SODEV est bien acceptée.
Dans plusieurs études de la littérature, en France ou à l'international, la question de filmer l'examen clinique a été posée. Dans le protocole du DMG de Rouen, il n'était pas filmé. Il était intéressant de savoir ce qu'en pensaient a priori les patients afin d'éventuellement proposer une adaptation du protocole.

L'objectif primaire de notre étude était d'évaluer l'acceptabilité des patients de la Supervision par Observation Directe avec Enregistrement Vidéo dans la Somme, l'Aisne et l'Oise.

L'objectif secondaire de notre étude était de recueillir l'opinion des patients sur la possibilité d'intégrer l'enregistrement vidéo de l'examen clinique dans le cadre de la SODEV.

# 2 MATÉRIEL ET MÉTHODE

## 2.1 Description de l'étude

Nous avons réalisé une étude quantitative visant à apprécier l'acceptabilité des patients de la Supervision par Observation Directe avec Enregistrement Vidéo (SODEV) au moyen d'un questionnaire d'opinion anonyme.

## 2.2 Cadre réglementaire

Une déclaration de conformité a été réalisée auprès de la CNIL (Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés) dans le cadre de la méthodologie de recherche MR-003 et notre travail a été déclaré conforme à la MR n°3 (n° d'enregistrement 2228302).

## 2.3 Lieu et période de l'étude

Notre travail s'est déroulé dans les trois départements de l'Aisne, de l'Oise et de la Somme entre le 17 mai 2022 et le 30 septembre 2022.

## 2.4 Élaboration du questionnaire

Nous avons élaboré le questionnaire en nous appuyant sur les données disponibles dans la littérature. Il est constitué de 16 questions, et est disponible en annexe 2.
En introduction, une présentation succincte du cursus des médecins généralistes était faite, suivie d'une autre concernant ce qu'est la SODEV, précisant notamment qu'il s'agissait d'une méthode approuvée par la CNIL.

Les quatre premières questions avaient pour but d'identifier le répondant au moyen de questions à choix unique afin de préciser les caractéristiques de notre échantillon. Les patients de moins de 16 ans ne disposaient pas de case pouvant être cochée pour l'âge et étaient donc exclus de notre étude.

Les autres questions visant à répondre à nos objectifs étaient rédigées sous la forme d'affirmations avec pour réponse une échelle de Likert à quatre points.

Les cinq questions suivantes portaient sur la présence de la caméra en consultation au moment de l'interrogatoire ou selon le motif de consultation (pédiatrique ou considérée gênante).

Les quatre questions suivantes portaient sur la présence de la caméra au moment de l'examen clinique.

Les dernières questions permettaient une synthèse sur la SODEV.

Le questionnaire se présentait sous la forme d'une feuille A4 recto-verso.

Nous avons distribué le questionnaire auprès d'un échantillon réduit afin d'évaluer sa pertinence et de vérifier qu'il était facilement compréhensible avant de le faire parvenir aux MSU.

## 2.5 Critères d'inclusion

Nous avons choisi d'inclure dans notre étude un groupe composé de 40 médecins généralistes Maîtres de Stage des Universités (MSU) : 12 dans l'Oise, 13 dans l'Aisne et 15 dans la Somme. Ces département réunis comptant 208 MSU au moment de notre étude, nous incluions 19% des effectifs totaux.

Dans chaque département, un tiers des MSU encadraient des externes, deux tiers encadraient des internes (SN1, SN2 ou SASPAS). Plusieurs des MSU encadrant à la fois des SN1, des SN2 et des SASPAS, nous avons choisi de ne pas les distinguer.
Dans chaque sous-groupe nous avons inclus une moitié de MSU avec un exercice plutôt rural, l'autre moitié avec un exercice plutôt urbain.

Les MSU ont été choisis et non sélectionnés au hasard afin de permettre une plus grande variabilité des exercices, le hasard étant laissé sur le choix qu'avaient les patients de répondre ou non au questionnaire.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Répartition des MSU contactés</figcaption></figure>

## 2.6 Diffusion du questionnaire

Le questionnaire de notre étude étant destiné aux patients, nous avons décidé de le faire parvenir aux MSU par voie postale. Afin de faciliter l'adhésion des MSU à la démarche, nous avons demandé leur accord par téléphone au préalable.

Chaque MSU ayant donné son accord recevait 30 questionnaires qu'il pouvait remettre à ses patients en salle d'attente via son secrétariat ou directement lors du rendez-vous, selon les possibilités du praticien.
## 2.7 Recueil et analyse des résultats

En fonction de la date d'envoi du questionnaire qui dépendait de l'accord téléphonique du MSU, nous donnions au départ aux MSU un délai de 8 semaines pour faire remplir les questionnaires à leurs patients.

Une relance, prévue initialement, a été faite à partir de septembre pour permettre aux MSU de faire parvenir leurs questionnaires remplis. La clôture du recueil des données a été fixée au 30 septembre 2022.

Les questionnaires renvoyés incomplets ont été exclus de notre étude.

Les réponses à nos questionnaires ont été analysées question par question, puis nous avons réalisé une analyse en composante principale portant sur les questions 5 à 16, avant de faire un partitionnement en k-moyennes.

Nous avons choisi d'accepter un p < 0,1 concernant la comparaison de la distribution de notre échantillon avec la population générale.

Pour tous les autres tests statistiques, nous avons choisi un p < 0,05.

# 3 RÉSULTATS

## 3.1 Recrutement des MSU

Sur les 40 MSU contactés, 10 ont répondu et refusé d'emblée, 9 n'ont pas donné suite, 21 ont accepté l'envoi de questionnaires par voie postale.

Parmi les 10 MSU ayant refusé, les raisons sont multiples : une des MSU contactée était remplacée sur toute la période de l'étude, trois ont refusé car n'adhérant pas au principe de la SODEV, deux ont refusé par manque de temps, un par refus d'imposer un questionnaire à ses patients, trois enfin n'ont pas donné de raison au refus.
## 3.2 Retour des questionnaires

21 des 40 MSU contactés ont donné une suite favorable, ce qui a permis l'envoi de 630 questionnaires, soit un taux d'acceptation initial de 52,5%.

Sur les 21 MSU participants, 62% faisaient remettre les questionnaires aux patients au niveau du secrétariat à leur arrivée en consultation. 29% les remettaient eux-mêmes aux patients lors du rendez-vous. 9% les laissaient en libre accès dans leur salle d'attente.

À la fin de la période du recueil des données, nous avions pu récupérer 288 questionnaires remplis provenant de 12 MSU dont la répartition est disponible en figure 2.

13 questionnaires étaient incomplets et ont été exclus, nous avons donc récupéré 275 questionnaires correctement remplis.

9 des 21 MSU ayant initialement accepté la méthode n'ont pas renvoyé de questionnaires.

Le taux de réponse total aux questionnaires envoyés est de 43%, ce taux montait à 76% si l'on ne comptait que les 12 MSU ayant renvoyé des questionnaires.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Répartition des MSU ayant renvoyé des questionnaires</figcaption></figure>
## 3.3 Caractéristiques des patients

### 3.3.1 Sexe des patients

<table><caption>Tableau 1. Sexe des patients</caption><thead><tr><td></td><td>Fréquence</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>Homme</td><td>101</td><td>37%</td></tr><tr><td>Femme</td><td>174</td><td>63%</td></tr><tr><td>Total</td><td>275</td><td>100%</td></tr></tbody></table>

### 3.3.2 Âge des patients

<table><caption>Tableau 2. Âge des patients</caption><thead><tr><td></td><td>Fréquence</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>16 à 24 ans</td><td>23</td><td>8%</td></tr><tr><td>25 à 44 ans</td><td>78</td><td>28%</td></tr><tr><td>45 à 64 ans</td><td>92</td><td>33%</td></tr><tr><td>&gt;65 ans</td><td>82</td><td>30%</td></tr><tr><td>Total</td><td>275</td><td>100%</td></tr></tbody></table>

### 3.3.3 Catégorie socio-professionnelle

<table><caption>Tableau 3. Catégorie socio-professionnelle des patients</caption><thead><tr><td></td><td>Fréquence</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>Employé / ouvrier</td><td>92</td><td>33%</td></tr><tr><td>Artisan/commerçant</td><td>12</td><td>4%</td></tr><tr><td>Cadre</td><td>26</td><td>9%</td></tr><tr><td>Profession libérale</td><td>5</td><td>2%</td></tr><tr><td>Agriculteur</td><td>8</td><td>3%</td></tr><tr><td>Sans profession</td><td>34</td><td>12%</td></tr><tr><td>Étudiant</td><td>8</td><td>3%</td></tr><tr><td>Retraité</td><td>90</td><td>33%</td></tr><tr><td>Total</td><td>275</td><td>100%</td></tr></tbody></table>
### 3.3.4 Fréquence de consultation du médecin traitant

<table><caption>Tableau 4. Fréquence de consultation du médecin traitant des patients</caption><thead><tr><td></td><td>Fréquence</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>1 fois par an ou moins</td><td>33</td><td>12%</td></tr><tr><td>2 à 4 fois par an</td><td>110</td><td>40%</td></tr><tr><td>5 à 7 fois par an</td><td>81</td><td>29%</td></tr><tr><td>8 fois par an ou plus</td><td>51</td><td>19%</td></tr><tr><td>Total</td><td>275</td><td>100%</td></tr></tbody></table>

## 3.4 Résultats du questionnaire

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3. Dans le cadre d'une consultation de renouvellement de traitement, la présence de la caméra vous semble acceptable</figcaption></figure>

Les répondants étaient à 73% d'accord avec la présence de la caméra lors d'une consultation de renouvellement de traitement (figure 3).
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 4. Dans le cadre d'une consultation ordinaire la présence de la caméra vous semble acceptable</figcaption></figure>

Les patients ayant répondu étaient à 72% d'accord avec la présence de la caméra dans le cadre d'une consultation estimée ordinaire, définie dans le questionnaire comme relevant par exemple d'une rhinopharyngite ou d'une douleur abdominale (figure 4).

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 5. Dans le cadre d'un motif de consultation qui pourrait vous gêner, la présence de la caméra vous semble acceptable</figcaption></figure>
Les patients n'étaient plus que 34% à être d'accord avec la présence de la caméra en cas de motif de consultation considéré gênant, le questionnaire citant en exemple les motifs urologiques, gynécologiques, ou relevant de la souffrance psychique (figure 5).

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 6. Dans le cadre d'une consultation pour un mineur, la présence de la caméra vous semble acceptable</figcaption></figure>

Les patients étaient à 59% en accord avec la présence de la caméra en cas de consultation pour un mineur (figure 6).
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7. Au moment de vous adresser au médecin en début de consultation, la présence de la caméra vous semble acceptable</figcaption></figure>

Les patients étaient à 68% en accord avec la présence de la caméra au moment de l'interrogatoire (figure 7).

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 8. L'examen clinique est filmé lorsqu'il n'y a pas besoin de se déshabiller, cela vous semble acceptable</figcaption></figure>
Les patients étaient à 68% en accord avec la présence de la caméra en cas d'examen clinique s'il n'y a pas besoin de se déshabiller (figure 8).

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9. L'examen clinique est filmé lorsqu'il faut se déshabiller partiellement, cela vous semble acceptable</figcaption></figure>

Les patients n'étaient plus que 42% à être d'accord avec la présence de la caméra en cas d'examen clinique avec un déshabillage partiel (figure 9).
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 10. L'examen clinique est filmé lorsqu'il faut retirer ses sous-vêtements, cela vous semble acceptable</figcaption></figure>

En cas d'examen clinique avec nécessité de déshabillage complet et donc de nudité, il n'y avait plus que 22% des patients qui approuvaient. 51% des patients n'étaient pas du tout d'accord (figure 10).

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 11. L'examen clinique ne doit jamais être filmé</figcaption></figure>
Après avoir imaginé la possibilité de devoir se déshabiller partiellement ou totalement, 49% des patients étaient d'accord avec le fait de ne jamais filmer l'examen clinique (figure 11).

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 12. Lors du diagnostic et de l'établissement d'une ordonnance, la présence de la caméra vous semble acceptable</figcaption></figure>

Les patients étaient à 75% en accord avec la présence de la caméra au moment du diagnostic et de la prescription de traitements ou d'examens (figure 12).
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 13. Savoir que la consultation qui a lieu avec un interne sera visionnée et analysée par votre médecin vous rassure</figcaption></figure>

79% des patients se disaient rassurés par le fait que leur médecin traitant pourra visualiser les images de la consultation a posteriori (figure 13).

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 14. La SODEV vous semble être une bonne méthode d'enseignement pour les futurs médecins</figcaption></figure>
69% des patients pensaient que la SODEV est une bonne méthode d'enseignement pour les futurs médecins (figure 14).

## 3.5 Analyse en composante principale

L'analyse en composante principale est une méthode relevant des statistiques multivariées, à cheval entre la statistique et la géométrie.

Réaliser cette analyse nous a permis de réduire le nombre de variables. En effet, le questionnaire mis à disposition des patients comportait douze questions portant sur la SODEV si l'on exclut les questions permettant d'identifier les répondants (âge, sexe, fréquence de consultation et CSP). Cela impliquait douze variables différentes.

Le logiciel statistique nous a permis, après avoir pondéré les réponses à chaque question selon leur approbation ou non, de positionner sur un graphique (disponible en figure 15) les différents profils de répondants sur seulement deux variables. Ces dernières ont été établies par traitement des données grâce au logiciel, nous avons donc dû les interpréter.

En effet, 74,3% de la variance des réponses pouvaient être expliqués sur ces deux variables, qui sont représentées sous la forme des axes F1 et F2 sur la figure 15. Il s'agissait d'un pourcentage important, 50 à 60% étant communément acceptés dans ce genre d'analyse statistique.

Le détail de l'analyse en composante principale est disponible en annexe 3.
<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 15. Analyse en composante principale avec visualisation des observations</figcaption></figure>

Chaque point visible sur la figure représentait un profil de réponse. Plus deux points étaient proches, plus les profils de réponses se ressemblaient. Nous avons dû observer le détail des réponses des points situés les plus à l'extrême des axes F1 et F2 afin de pouvoir interpréter ces deux variables.

L'axe F1 représentait l'impact de la pudeur ou de la gêne sur l'acceptabilité de la méthode. Plus la pudeur impactait les réponses, plus les répondants étaient situés sur le haut du graphique. Les points situés le plus en bas représentaient les patients dont la pudeur (physique ou psychique) n'avait pas beaucoup influencé l'avis sur la méthode.

L'axe F2 représentait l'adhésion globale du répondant à la SODEV. Plus les répondants étaient en accord, plus ils se plaçaient sur la gauche de la figure.

Les points situés dans le quart inférieur gauche du graphique représentaient donc plutôt des patients totalement d'accord avec la méthode, y compris si elle impliquait de se déshabiller ou
d'aborder devant le médecin un sujet gênant. Les points dans le quart supérieur gauche représentaient les patients d'accord avec la méthode mais dont l'accord était plus ou moins conditionné par le fait de ne pas être filmé dans une situation gênante.

Les points situés dans le quart supérieur droit représentaient les patients plutôt en désaccord global avec la SODEV, la pudeur et la gêne ayant un grand impact dans ce positionnement. Les points situés dans le quart inférieur droit représentaient des patients en désaccord, souvent plus marqués vers la droite, avec un moindre impact de la gêne puisqu'en désaccord quelles que soient les conditions.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 16. Cercle des corrélations de l'analyse en composante principale</figcaption></figure>

Le cercle des corrélations, visible en figure 16, est la représentation graphique des variables initiales en fonction de leurs coefficients de corrélation avec les variables nouvellement établies par l'analyse en composante principale. Chaque variable initiale, correspondant donc à une des
questions de notre questionnaire, était représentée par un rayon rouge numéroté. Le numéro correspondait à celui de la question.

La pondération que nous avons utilisée faisait que le rayon pointait vers la position du désaccord. Plus le point était proche du cercle, plus la réponse était déterminante dans le positionnement du répondant sur le graphique.

À titre d'exemple, la question 6 qui portait sur la présence d'une caméra dans le cadre d'une consultation ordinaire impactait beaucoup sur l'analyse, le point étant proche du cercle. La réponse à cette question n'avait pas beaucoup d'effet sur l'axe de la pudeur, le point n°6 étant assez proche en ordonnée de l'origine de l'axe F1. Cependant, elle avait un impact plus important sur l'axe de l'acceptabilité, l'abscisse étant éloignée de l'origine de F2 et proche du cercle. Une réponse négative à cette question orientait très franchement vers le refus global de la SODEV.

Les questions orientant le plus vers un fort impact de la pudeur étaient les questions 7, 11 et 12, à savoir celles portant sur les motifs considérés gênants et sur l'enregistrement de l'examen clinique en cas de déshabillage partiel ou total. Notons que la question 13 avait une position particulière puisqu'elle utilisait une formulation négative, la pondération étant restée la même.

## 3.6 Partitionnement en k-moyennes

Après avoir réalisé l'analyse en composante principale, nous avons utilisé le partitionnement en k-moyennes afin de regrouper les répondants selon différents clusters.

Trois groupes distincts ont été identifiés par l'algorithme statistique, dont la répartition est disponible en figure 17.

Au regard des résultats de l'analyse en composante principale, nous avons pu faire une approximation en déterminant que le premier groupe était composé de répondants acceptant la SODEV, le second groupe l'acceptait sous conditions, notamment de ne pas filtrer l'examen clinique s'il implique de se déshabiller. Le troisième groupe était composé de répondants refusant catégoriquement la SODEV.

L'analyse en composante principale est représentée en figure 18 avec visualisation pour chaque profil de répondant de l'appartenance à ces groupes.
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 17. Répartition des trois groupes définis par la méthode k-moyennes</figcaption></figure>

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 18. Analyse à composante principale avec visualisation des groupes obtenus avec la méthode k-moyenne</figcaption></figure>
<table><caption>Tableau 5 Caractéristiques de la population selon les groupes</caption><thead><tr><th></th><th>groupe 1</th><th>groupe 2</th><th>groupe 3</th><th>population totale</th></tr></thead><tbody><tr><td>sexe</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>homme</td><td>54</td><td>25</td><td>22</td><td>101</td></tr><tr><td>femme</td><td>79</td><td>57</td><td>38</td><td>174</td></tr><tr><td>total</td><td>133</td><td>82</td><td>60</td><td>275</td></tr><tr><td>tranche d'âge</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>16-24 ans</td><td>6</td><td>8</td><td>9</td><td>23</td></tr><tr><td>25-44 ans</td><td>46</td><td>19</td><td>13</td><td>78</td></tr><tr><td>45-64 ans</td><td>41</td><td>34</td><td>17</td><td>92</td></tr><tr><td>65 ans ou plus</td><td>40</td><td>21</td><td>21</td><td>82</td></tr><tr><td>total</td><td>133</td><td>82</td><td>60</td><td>275</td></tr><tr><td>catégorie socioprofessionnelle</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>employé / ouvrier</td><td>49</td><td>25</td><td>18</td><td>92</td></tr><tr><td>artisan / commerçant</td><td>3</td><td>5</td><td>4</td><td>12</td></tr><tr><td>cadre</td><td>18</td><td>7</td><td>1</td><td>26</td></tr><tr><td>profession libérale</td><td>4</td><td>0</td><td>1</td><td>5</td></tr><tr><td>agriculteur</td><td>1</td><td>4</td><td>3</td><td>8</td></tr><tr><td>sans profession</td><td>12</td><td>14</td><td>8</td><td>34</td></tr><tr><td>étudiant</td><td>2</td><td>3</td><td>3</td><td>8</td></tr><tr><td>retraité</td><td>44</td><td>24</td><td>22</td><td>90</td></tr><tr><td>total</td><td>133</td><td>82</td><td>60</td><td>275</td></tr><tr><td>fréquence de consultation</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>1 fois par an ou moins</td><td>18</td><td>8</td><td>7</td><td>33</td></tr><tr><td>2 à 4 fois par an</td><td>48</td><td>35</td><td>27</td><td>110</td></tr><tr><td>5 à 8 fois par an</td><td>45</td><td>22</td><td>14</td><td>81</td></tr><tr><td>&gt; 8 fois par an</td><td>22</td><td>17</td><td>12</td><td>51</td></tr><tr><td>total</td><td>133</td><td>82</td><td>60</td><td>275</td></tr></tbody></table>

En tableau 5 se trouve la composition de chacun de ces groupes obtenus par partitionnement en k-moyennes.

Nous avons réalisé des tests de Kolmogorov-Smirnov, qui sont des tests statistiques permettant de déterminer si deux échantillons suivent la même loi statistique. Nous n'avons pas retrouvé de différence significative sur le sexe ou la catégorie socio-professionnelle entre les groupes.
Il existait une faible corrélation bien que significative (p<0.05) entre la tranche d'âge 16-24 ans et le refus de la SODEV tenant compte toutefois d'effectifs faibles dans cette tranche d'âge (n=23). Il existait également une faible corrélation significative entre la fréquence élevée de consultation et le refus de la SODEV.

# 4 DISCUSSION

## 4.1 Forces et limites de notre étude

### 4.1.1 Forces de l'étude

Notre travail nous a permis de répondre à notre objectif principal et de confirmer une bonne acceptabilité de la SODEV par les patients.

Il s'agit de la première étude quantitative de l'acceptabilité des patients de la SODEV en France. La thèse de Clément Pailloux - qui n'était pas soutenue au début de notre travail - a été réalisée à ce propos et corrobore nos résultats. (27)

Nous avons cherché à recueillir l'opinion de patients consultant des médecins généralistes MSU dans les trois départements, avec des exercices ruraux ou urbains afin de permettre une plus grande variabilité des réponses.

Nous n'avons pas identifié de biais de sélection en interrogeant uniquement les patients de maîtres de stages, puisqu'ils sont le seul public pouvant expérimenter la SODEV.

L'analyse en composante principale nous a permis de répondre de façon particulièrement adaptée à nos questions en fournissant des données relevant des sciences humaines. Elle nous a ainsi permis d'argumenter la décision de ne pas enregistrer l'examen clinique dans le cadre de la SODEV.
### 4.1.2 Limites de l'étude

Notre travail manquait de puissance, l'opinion de notre échantillon n'étant superposable avec celle de la population générale qu'avec un intervalle de confiance de 90%.

Il n'existait pas de randomisation, les MSU ayant été sélectionnés puis les patients ayant le choix de répondre ou non au questionnaire.

Le taux d'acceptation initiale de 52,5% est assez faible. 9 des 40 MSU initialement contactés n'ont pas donné suite. Lors du recrutement par téléphone, de nombreux MSU ont exprimé leur réticence voire leur opposition à cette méthode. Finalement, nous n'avons récolté de données qu'auprès de 12 des 40 MSU initialement contactés.

Nous savons que certains questionnaires ont été remplis en salle d'attente et d'autres dans le bureau du médecin. Nous ne savons pas précisément dans quelle proportion et ne pouvons donc exclure un biais de l'observateur, certaines réponses ayant peut-être été orientées par le médecin, volontairement ou non.

L'analyse en composante principale nous a permis d'obtenir des résultats intéressants. Cependant l'interprétation des axes dépendant d'un facteur humain, on ne peut exclure un éventuel biais de confusion.

## 4.2 Principaux résultats

Les 275 questionnaires qui nous ont été retournés, provenant de 12 MSU exerçant dans toute la région Picardie, nous ont montré que 69% des patients sont globalement d'accord avec le fait que la SODEV puisse être une bonne méthode d'enseignement pour les futurs médecins.

Dans notre échantillon, 68% des patients sont d'accord avec la présence de la caméra au moment de l'interrogatoire. 75% des patients sont d'accord lors du diagnostic et de la conclusion de la consultation.

68% des patients interrogés déclaraient être d'accord avec la présence de la caméra lors d'un examen clinique sans déshabillage. 24% des patients sont d'accord avec la présence de la caméra lors de l'examen clinique s'il implique d'être nu.
Après avoir répondu aux questions portant sur l'examen clinique avec un déshabillage partiel ou total, 49% des patients déclaraient finalement que l'examen clinique ne devrait jamais être filmé.

L'analyse en composante principale a montré que la première variable expliquant la variance des réponses est l'impact de la pudeur, psychique ou physique.

## 4.3 Discussion de la méthode

Le questionnaire que nous avons élaboré comportait 16 questions dont 4 permettaient d'identifier le répondant. Il était possible de le remplir en moins de 5 minutes.

Nous avions rédigé notre questionnaire de manière à identifier les moments d'une consultation au cours desquels les patients étaient à l'aise avec la présence de la caméra, en incluant différentes questions visant à évaluer l'acceptabilité de la méthode si l'examen clinique était filmé.

L'utilisation répétée de la même échelle de Likert sur les 12 questions portant sur la SODEV a pu amener à une certaine forme de lassitude chez les patients. L'utilisation pour la question 13 d'une formulation négative a pu entraîner des erreurs dans la réponse.

Nous n'avons pas étudié l'avis des MSU à propos du questionnaire. Néanmoins 2 des 12 MSU ayant participé à l'étude nous ont spontanément fait le retour qu'ils étaient difficiles à comprendre et à compléter.

## 4.4 Discussion des résultats

### 4.4.1 Retour des questionnaires

275 questionnaires remplis ont été renvoyés ce qui permet de superposer les réponses de notre échantillon à la population étudiée avec un intervalle de confiance de 90% pour une marge d'erreur maximale de 5%.
Nous aurions dû obtenir 384 réponses afin d'établir un intervalle de confiance de 95%, ce qui aurait nécessité une deuxième série d'envois.

Afin de ne pas compliquer la méthodologie de notre étude, nous avons choisi d'accepter cet intervalle de confiance de 90%.

42% des MSU ayant initialement accepté la méthode n'ont pas renvoyé de questionnaires, ce qui représente un important pourcentage de perdus de vue. Lors de la relance de septembre, plusieurs causes ont été avancées. Il s'agissait majoritairement du manque de temps des médecins, et parfois d'oublis. 33% des médecins ayant initialement accepté l'envoi de questionnaires n'ont pas donné de raison lors de la relance.

Le délai entre les envois de questionnaires au début de l'été et la relance de septembre, ce qui implique des départs en vacances et des remplacements, a pu être une des causes du nombre de perdus de vue.

Les 12 MSU ayant contribué à notre étude ont fait remplir par leurs patients au total 76% des questionnaires qui leur avaient été transmis, ce qui montre une forte implication de ces médecins dans notre travail.

### 4.4.2 Caractéristiques de la population

Notre échantillon de 275 patients retrouvait une plus grande proportion de femmes que dans la population consultant en médecine générale (p>0,01) (28).

Nous avons cherché à comparer notre échantillon avec la population générale en utilisant les données de l'Insee (29) ou encore le travail d'Isabelle Jammet étudiant la typologie des consultations de médecine générale (30). Notre échantillon n'était pas représentatif de la population générale en termes de catégories socio-professionnelles avec une discrète sur-représentation des salariés et des personnes sans activité professionnelle, ainsi qu'une sous-représentativité des cadres, professions libérales, agriculteurs et artisans/commerçants. La moitié de notre échantillon consultait son médecin traitant quatre fois par an ou moins, l'autre moitié cinq fois par an ou plus.
4.4.3 Réponses des patients sur l'acceptabilité de la SODEV

Dans ce travail, nous avons recueilli l'avis de patients qui n'ont pas vécu cette méthode, ce qui représente une limite. Il s'agit dans le même temps d'une opportunité. Les travaux de Roxane Sarti étudiaient l'image qu'ont les patients Morbihannais de leur médecin traitant lorsqu'il est maître de stage. Cette thèse a montré qu'ils ont plus confiance en leur médecin traitant lorsqu'il est MSU (31). Il est ainsi jugé plus compétent, les informations délivrées paraissent de meilleure qualité et la confiance des patients est plus importante. On peut donc imaginer que certains patients accepteront plus facilement l'utilisation de la SODEV quand ses avantages et son cadre seront clairement expliqués par la personne de confiance qu'est leur médecin. La bonne acceptabilité de la SODEV que nous avons retrouvée chez ces patients qui ne l'ont pas expérimentée peut nous inviter à projeter d'encore meilleurs résultats chez cette même population si elle l'avait vécue.

Les patients ont majoritairement rapporté accepter la présence de la caméra dans le cadre d'une consultation de renouvellement de traitement, ou dans le cadre d'une consultation considérée comme ordinaire. Il était indiqué dans l'intitulé de la question que le caractère ordinaire pouvait se rapporter à une rhinopharyngite ou à une douleur abdominale.

Notons que les patients n'étaient que 59% à accepter la présence de la caméra dans le cadre d'une consultation pour mineur, ce que l'on peut raisonnablement interpréter comme une volonté de protéger les enfants.

Nous observons au vu de leurs réponses que les patients sont majoritairement plus à l'aise avec l'idée d'être filmés en début et en fin de consultation, lorsque l'essentiel de l'action réside dans une discussion entre le médecin et son patient. En effet, de l'explication des symptômes à l'établissement du pronostic et de la décision thérapeutique, le patient est actif alors qu'au moment de l'examen clinique, il se laisse examiner et c'est le médecin qui dirige. Les patients seraient donc plus à même d'accepter la SODEV lorsqu'ils ont une démarche active dans la consultation.

N'oublions pas qu'il s'agit d'une méthode d'enseignement destinée aux étudiants en autonomie. Ainsi la confiance en son médecin évoquée plus haut ne s'inscrit pas tout à fait dans le même contexte.

Les travaux d'Antoine Lemercier qui traitaient des conséquences de la présence de l'interne de médecine générale en consultation dans la région Haute-Normandie ont montré que les patients
sont rassurés par la présence de leur médecin traitant aux côtés de l'étudiant en formation (32).
Un autre travail plus récent étudiant la confiance des patients en l'interne de SN1 consultant en autonomie a également montré que ces patients étaient rassurés lorsque l'étudiant téléphonait au médecin en cas d'incertitude, ou lorsqu'ils apprenaient qu'une supervision indirecte était prévue au décours (33).

Nos données allaient dans le même sens, 79% des patients de notre échantillon s'étant dits globalement rassurés à l'idée que l'enregistrement serait visionné par leur médecin traitant.

Les avis des patients divergeaient bien plus dès lors qu'il s'agissait d'un motif de consultation qui pourrait les gêner. L'intitulé de la question donnait comme exemple les motifs gynécologiques, urologiques, ou encore la souffrance psychique.

La frontière entre ce qui est considéré comme ordinaire et gênant est en fait souvent floue dans la pratique. Le caractère global de nos prises en charge nous amène à devoir répondre à plusieurs demandes ; ou, dans le cadre de la prévention, à interroger le patient sur des éléments qu'il n'aurait peut-être pas envisagés. Ainsi cette gêne n'est pas toujours prévisible.

Tous les patients n'ont pas la même représentation de ce qui est gênant. Il s'agit bien évidemment d'une perception individuelle qui dépend du patient mais aussi de la relation médecin-malade, comme l'a montré la thèse d'exercice de François Donette (34). Son étude a permis d'identifier différents motifs considérés comme gênants. La sexualité en faisait partie, par crainte d'un jugement du médecin. La gynécologie était parfois perçue comme étant gênante, la proctologie beaucoup plus souvent. On y retrouvait également l'évocation de médecines traditionnelles, non allopathiques dont l'homéopathie, mais aussi l'automédication. Enfin, ce qui était relatif à la santé mentale, qui reste malheureusement tabou.

La santé mentale est une part importante de l'activité du médecin généraliste et il est le premier recours de consultation pour un trouble d'ordre psychiatrique tel que l'anxiété ou la dépression. L'étude menée par Delphine Dubois-Fabing évaluait la prévalence des troubles mentaux ou de la vulnérabilité psychique dans les consultations de médecine générale. Un trouble au moins était identifié dans 43% des consultations, amenant à une intervention du médecin généraliste dans 76% des cas (35). Nous pouvons donc nuancer l'apparente adhésion des patients à la méthode sur des consultations jugées ordinaires, les motifs jugés gênants étant de fait plus fréquents que ce qu'on pourrait croire.
L'appartenance culturelle n'était pas étudiée dans notre travail, or il s'agit d'un paramètre important. Le travail de thèse de Jessica Barbier étudiant le ressenti des médecins généralistes au cours de l'examen clinique (36) montrait que les patients de certaines cultures (origine maghrébine, Afrique subsaharienne ou Europe de l'est) étaient plus fréquemment gênés, à fortiori les femmes. Mais cette gêne était réciproque, également ressentie par le médecin qui demandait moins facilement aux patientes de se dévêtir. Elle n'était cependant pas rédhibitoire, les patientes se déshabillant sans problème lorsque l'examen était demandé. Cette gêne réciproque pourrait être un frein à l'enregistrement vidéo d'une consultation.

L'étude de la littérature internationale retrouvait une bonne acceptabilité de la présence de la caméra en Angleterre (24-26). Pourtant les résultats de l'étude de Servant et Matheson (37) étaient paradoxalement très différents avec seulement 10% d'autorisation des patients écossais sur les deux études réalisées. Cette différence majeure peut en partie être expliquée par des protocoles distincts, mais également au regard des différences culturelles entre ces deux pays pourtant proches.

Les résultats de l'analyse en composante principale nous ont permis de déclarer que l'âge, le sexe, la catégorie socio-professionnelle des patients, ou leur fréquence de consultation ne sont pas des indicateurs fiables qui permettraient de prévoir l'acceptation ou le refus de la SODEV. Nous ne pouvons pas présumer d'un impact de l'appartenance culturelle sur l'adhésion des patients, mais elle doit être envisagée.

### 4.4.4 Réponses des patients à propos de l'enregistrement de l'examen clinique

68% des patients sont globalement d'accord avec le fait d'être filmés lorsqu'ils sont examinés sans avoir besoin de se déshabiller. Pourtant, après avoir répondu aux questions concernant le déshabillage partiel ou complet, 49% des patients expriment être d'accord avec le fait de ne jamais filtrer l'examen clinique.

L'analyse en composante principale nous a montré que la gêne, notamment liée aux questions portant sur l'examen clinique s'il impliquait un déshabillage, est le facteur qui explique le plus de variance entre les réponses des patients interrogés.
Nos données allaient également dans le sens de l'étude qualitative réalisée récemment par Clément Pailloux dans le cadre de sa thèse portant sur le ressenti des patients à propos de la SODEV (27). L'expérience s'était avérée positive pour les patients interrogés qui avaient vécu la méthode, mais la question de filmer l'examen clinique était moins consensuelle. 33% voyaient une opportunité pédagogique dans le fait de filmer l'examen clinique, les 66% restants étant partagés entre le refus et la possibilité de le faire au cas par cas selon le motif de consultation.

Le déshabillage est une étape importante de l'examen clinique, et donc de la consultation. Le travail de thèse de Sophie El Hafdi qui cherchait à recueillir de façon large le ressenti des patients sur la consultation de médecine générale a montré que pour les patients interrogés l'examen clinique est un marqueur important de la qualité de la consultation, et seulement 19,7% des patients interrogés rapportaient être gênés lors du déshabillage (38).

Nous pouvons ajouter qu'il est fréquent que les patients ne sachent pas si leur motif de consultation nécessitera un examen clinique approfondi ou non, et si un déshabillage sera à prévoir.

Il est intéressant de noter que d'autres travaux ont montré que les médecins ressentent eux aussi une gêne lors du déshabillage, de l'examen et de la palpation de patients déshabillés (36). La pudeur du patient, ou au contraire son absence, la façon de se déshabiller et le temps que cela prend gênent certains médecins. L'examen clinique de la sphère intime est également considéré gênant, avec des stratégies d'évitement : un examen clinique uniquement si nécessaire, le plus rapide possible, sans croiser le regard du patient. Au moment du déshabillage ou du rhabillage, le fait de ne pas fixer le patient aide également.

Nous pouvons imaginer que l'étudiant serait donc également gêné à l'idée d'être filmé en train d'examiner un patient. La SODEV telle qu'actuellement mise en place étant déjà considérée comme gênante par certains étudiants (5) (39), nous aurions tout intérêt à ne pas augmenter ce sentiment.

La gêne ressentie par les patients, ainsi que par les étudiants, nous incite à exclure l'examen clinique de l'enregistrement vidéo.
## 4.5 Perspectives

### 4.5.1 La SODEV au Département de Médecine Générale de l'UPJV

La SODEV n'est actuellement pas mise en place par le Département de Médecine Générale d'Amiens. Nos résultats montrant une bonne acceptabilité de la SODEV par les patients de la Picardie, nous pourrions envisager que le DMG d'Amiens poursuive notre travail en établissant un protocole et en intégrant la méthode dans le parcours d'enseignement des internes.

Mettre en place la SODEV nécessite d'en connaître les contraintes réglementaires et techniques, mais également d'en prévoir l'organisation.

Le DMG de Rouen a établi un protocole qui semble aujourd'hui le plus abouti (23). Les données médicales des patients étant enregistrées, un avis a été pris auprès de la CNIL. Le CNGE a présenté cette méthode à plusieurs reprises sans qu'un protocole harmonisé national ne soit réellement établi. Plusieurs départements de médecine générale se sont inspirés du protocole rouennais afin d'intégrer la méthode à la formation des internes. Les enseignants de Nice ont établi un protocole disponible en ligne (40), tout comme le département de médecine générale de Paris Cité (41). Des expérimentations sont en cours dans de nombreux DMG.

Ainsi, nous avons identifié un ensemble de bonnes pratiques permettant la mise en place de la SODEV.

La méthode doit être expliquée à l'interne en amont, par le Département de Médecine Générale ou par son maître de stage, puis l'étudiant doit signer une fiche de consentement.

Sur le plan réglementaire, le patient doit être informé préalablement, idéalement par son médecin traitant plutôt que par l'interne, avant de signer lui aussi une fiche de consentement. La visualisation des vidéos doit pouvoir se faire depuis un périphérique branché sans avoir à faire de copie sur l'ordinateur. Elle doit se faire sur un ordinateur en « mode avion », ou déconnecté du réseau. Elle doit également se faire sur le lieu de l'enregistrement, à savoir le cabinet médical.

Les données ne doivent être visualisées que par l'interne et son MSU. Elles doivent être intégralement effacées immédiatement après la séance de supervision sans conserver aucune copie.
Nous avions choisi d'inclure dans notre questionnaire un point concernant les mineurs afin d'avoir un retour de la part des patients. Comme nous l'avons mentionné, les patients sont partagés à propos de l'enregistrement vidéo d'un mineur. La CNIL n'avait pas émis de recommandation particulière à leur propos. Leur représentant légal doit donc signer le consentement au préalable, comme pour n'importe quel patient.

Notons que la plupart des départements de médecine générale ont reproduit les conditions demandées par la CNIL initialement, sans leur demander à nouveau un avis.

Sur le plan technique, l'enregistrement doit se faire sur un support de grande capacité et ayant une batterie suffisamment chargée pour pouvoir enregistrer pendant toute la séquence. Le matériel doit ne pas être trop coûteux ni trop volumineux. Des caméras d'action type « Go ProTM », utilisées par la plupart des DMG mettant la SODEV en place, semblent être les plus adaptées. L'utilisation d'un trépied apparaît nécessaire afin de filmer à la bonne hauteur avec un grand angle au bureau du médecin, permettant de voir l'interne et le patient.

La caméra doit être allumée avant la première consultation de la séquence d'enregistrement. L'interne lance l'enregistrement au début de la consultation sans l'interrompre ni tourner la caméra au moment de l'examen clinique qui n'est pas filmé, mais dont l'audio est enregistré. L'interne coupe l'enregistrement à la fin de la consultation avant de recevoir le patient suivant et de recommencer ainsi tout au long de la séquence d'enregistrement qui dure en général une demi-journée.

L'organisation des séances de supervision doit être prévue par le DMG. La plupart du temps, trois séances de supervision sont prévues par semestre, la SODEV étant bien plus chronophage que la supervision indirecte et ne pouvant être réalisée mensuellement.

La première séance est en général réalisée après un mois de stage afin que l'interne soit à l'aise avec les locaux et le logiciel médical, permettant un bilan de compétences.

La deuxième séance de supervision, réalisée à mi-stage, permet d'observer la progression de l'étudiant et de modifier si besoin les objectifs fixés par le MSU après la première séance.

Enfin, la dernière séance est réalisée en fin de stage et permet de vérifier l'acquisition de compétences, en plus d'argumenter la validation ou l'invalidation du stage.

La séance de supervision doit avoir lieu le jour de l'enregistrement, et doit donc être programmée par le MSU.
En règle générale, c'est à l'interne de sélectionner une ou deux consultations enregistrées, en fonction de leur potentiel intérêt pédagogique. Certains départements de médecine générale font au contraire choisir la consultation par le MSU. L'interne visionne seul la ou les consultations sélectionnées, le maître de stage fait la même chose par la suite, puis ils se réunissent et remplissent chacun leur grille d'évaluation avant de comparer leurs réponses. Dans tous les protocoles disponibles, c'est la grille de Calgary Cambridge qui est utilisée pour permettre une autoévaluation de l'étudiant ainsi qu'une hétéroévaluation par le maître de stage. Cette grille, disponible en annexe 4, est très complète mais longue à remplir. Certains y ajoutent le tableau des niveaux de compétences « relation, communication, approche centrée patients » de la marguerite des compétences.

Des versions simplifiées de cette grille, pour l'auto ou l'hétéro-évaluation existent, et sont utilisées par le DMG d'Amiens afin de travailler les habiletés communicationnelles des étudiants. L'élaboration d'une nouvelle version simplifiée de la grille de Calgary-Cambridge, spécifiquement adaptée à la SODEV, pourrait faire l'objet d'un autre travail.

À l'issue de la séance de supervision, l'interne et son maître de stage se fixent des objectifs ou vérifient l'acquisition des compétences.

La SODEV est donc une méthode pédagogique particulièrement adaptée à l'enseignement du relationnel. La lourdeur de ce protocole est nécessaire pour permettre la mise en place de cette méthode d'enseignement en protégeant le médecin, l'étudiant, ainsi que les patients.

Dans l'optique de mettre en place la SODEV, il apparaît nécessaire pour le DMG d'Amiens de concevoir des fiches de consentement à destination des MSU, des internes et des patients.

L'achat du matériel vidéo est à anticiper, incluant des caméras et des trépieds.

Cette méthode d'enseignement étant singulière et bousculant nos habitudes, une formation des maîtres de stage en amont en s'appuyant sur nos résultats, ainsi que sur ceux de la thèse qualitative de Clément Pailloux (27) qui montre de bons retours de la part de patients ayant vécu la méthode, pourrait permettre la constitution d'un groupe de MSU volontaires pour tester la méthode. De bons retours de ce groupe après un an d'expérimentation pourraient faciliter l'intégration de la SODEV chez tous les MSU encadrant des SASPAS, et éventuellement des SN1.
Dans un autre contexte, nous pourrions envisager que soient exceptionnellement conservées à des fins d'enseignement les consultations filmées au sein desquelles de bonnes pratiques sont observées, ou au contraire des erreurs. Cela nécessiterait une anonymisation par floutage des visages et par retrait des noms de l'audio. Cette démarche s'inscrirait dans le cadre de la loi Jardé et nécessiterait impérativement un accord de la CNIL et d'un comité de protection des personnes (CPP).

Par ailleurs, le potentiel pédagogique de la supervision vidéo ayant déjà été évoqué pour le second cycle (22), cette méthode pourrait être envisagée afin de former les étudiants avant l'internat. Cela pourrait se faire dans le cadre de l'examen clinique objectif et structuré (ECOS). Il s'agit d'un outil d'évaluation des étudiants en santé mis en place depuis la réforme du deuxième cycle (42). Sa réalisation permet d'évaluer les étudiants sur leurs compétences cliniques, y compris sur le savoir-être (4). L'étudiant passe sur différentes stations, chacune ayant pour objectif d'évaluer une ou plusieurs compétences. Celles relevant du savoir-être, de la communication, ou plus largement de la relation médecin-malade pourraient employer l'outil vidéo afin de permettre à l'étudiant de s'auto-évaluer, en plus du contrôle de l'examenteur.

Le 18 octobre 2022, la proposition de loi prévoyant d'allonger d'une année l'internat des médecins généralistes a été votée (43). Nous n'avons pas encore connaissance du décret d'application précisant les modalités de cette quatrième année d'internat. Actuellement, l'hypothèse la plus probable est celle d'un an de stage en autonomie, supervisé par un médecin maître de stage sur le modèle d'un SASPAS. La façon d'encadrer, d'évaluer ces stages et de réaliser des séances de supervision nous est encore inconnue. Dans cette perspective, la SODEV apparaît comme une méthode de supervision envisageable.

### 4.5.2 L'enseignement de l'examen clinique

Les patients sont donc très partagés sur l'enregistrement de l'examen clinique. Par ailleurs, comme nous l'avons déjà mentionné, les internes seraient probablement gênés eux-aussi à l'idée d'être enregistrés en examinant un patient déshabillé. Ainsi, nous proposons de ne pas enregistrer l'examen clinique.

L'enseignement de l'examen clinique pourrait donc se faire par d'autres méthodes pédagogiques. Nous avons précédemment évoqué l'ECOS pour les étudiants du second cycle. Certaines des stations visent à évaluer la capacité de l'étudiant à réaliser un examen clinique.
Un mannequin peut être utilisé, un comédien, ou certains étudiants jouant tour à tour le rôle du patient. Cela permet d'évaluer la relation médecin-malade, la qualité de l'examen clinique et la pertinence de la réflexion de l'étudiant. Cette nouvelle méthode d'évaluation se fait au prix de la mobilisation de ressources facultaires importantes.

Dans le cadre de l'internat de médecine générale, il ne s'agirait pas de valider un examen, mais d'évaluer les compétences du médecin en formation. En l'occurrence si la question est d'évaluer l'examen clinique, l'évaluation entre étudiants qui joueraient tour à tour le patient examiné pourrait être envisagée. Une limite importante étant qu'il s'agit dans ce contexte d'un examen clinique physiologique. Par ailleurs, le fait d'être observé par plusieurs de ses pairs serait probablement gênant pour les étudiants. L'examen clinique de la sphère intime, lui, ne semble pouvoir être simulé qu'au moyen d'un mannequin.

Le centre de pédagogie active « SimUSanté » mis en place par le Centre Hospitalo-Universitaire d'Amiens permet l'utilisation de ces derniers dans le cadre d'une simulation. La limite étant qu'ici, la relation médecin-patient est absente. SimUSanté bénéficie cependant de la présence de salles équipées de miroirs sans tain qui pourraient permettre d'observer la capacité de l'étudiant à communiquer dans certaines situations.

La SODEV ne semble donc pas être une bonne méthode d'enseignement de l'examen clinique. La meilleure façon d'apprendre étant la pratique, en consultation ou au lit des malades. Pour autant, la construction d'une autre proposition de formation à l'examen clinique à destination des internes de médecine générale est envisageable et pourrait faire l'objet d'un autre travail.
# 5 CONCLUSION

Les réponses aux questionnaires nous ont permis de répondre à notre objectif principal, les patients semblant majoritairement accepter la présence de la caméra dans le cadre de la SODEV et l'envisageant comme une bonne méthode d'enseignement pour les futurs médecins.

Ni l'âge, ni le sexe, ni la catégorie socio-professionnelle ni la fréquence de consultation n'étaient des indicateurs fiables de l'acceptation de la SODEV par les patients.

Les 275 réponses des patients obtenues nous ont permis de préciser que cette bonne acceptabilité de la méthode porte particulièrement sur l'interrogatoire et sur la conclusion de la consultation. Les patients étaient moins à l'aise dans le cas d'un motif de consultation les gênant.

L'explication de la méthode et de ses enjeux par le médecin traitant favorisait grandement l'adhésion des patients.

Ainsi, le Département de Médecine Générale d'Amiens pourrait rédiger un protocole afin de mettre la SODEV en place dans le parcours de formation des internes. Des fiches de consentement destinées aux patients, aux MSU ainsi qu'aux étudiants devraient donc être élaborées. Cette méthode d'enseignement nécessite du matériel ainsi qu'une formation des maîtres de stage.

Nous avons également pu répondre à notre objectif secondaire, nos résultats nous incitant à ne pas enregistrer l'examen clinique. Son enseignement reste principalement lié à la pratique aux côtés des patients. Des alternatives telles que la simulation et l'utilisation de mannequins sont envisageables.

Il serait intéressant de mettre la SODEV en place en SASPAS dans un premier temps, ce qui nécessiterait une formation des maîtres de stages et un investissement de la faculté. De plus, la SODEV pourrait être une méthode d'enseignement pertinente compte-tenu de l'allongement de l'internat de médecine générale et du nombre de MSU qui devra donc être revu à la hausse.

Ce travail étudiait l'avis de patients n'ayant pas expérimenté la méthode, puisqu'elle n'est pas encore mise en place dans la région. Il serait donc intéressant de reconduire une étude similaire chez des patients ayant testé la SODEV afin de confirmer nos résultats.
# 6 BIBLIOGRAPHIE

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40. Site du département d'enseignement et de recherche en médecine générale de Nice : ressources enseignants/MSU [Internet]. Medecine. Administrateur K-Sup; [cité 29 janv 2023]. Disponible sur: https://medecine.univ-cotedazur.fr/medecine-generale/enseignant

41. Site du Département Médecine Générale de l'Université Paris Cité : SODEV [Internet]. [cité 30 janv 2023]. Disponible sur: https://dmg-u-paris.fr/p/sodev

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43. Proposition de loi visant à la consolidation et à la professionnalisation de la formation des internes en médecine générale [Internet]. [cité 16 janv 2023]. Disponible sur: http://www.senat.fr/enseance/textes/2022-2023/11.html#AMELI_SUB_4__Article_1
# 7 ANNEXES

## 7.1 Marguerite des compétences du médecin généraliste

<figure><img src="image_21.png" /></figure>
## 7.2 Questionnaire de thèse

### Supervision par observation directe avec enregistrement vidéo (SODEV) : quelle acceptabilité des patients ?

Actuellement pour être docteur en médecine générale en France, il faut faire 3 années d'internat après 6 ans de tronc commun soit 9 ans d'études et une thèse. Entre la septième et la neuvième année, les internes se forment sur le terrain, notamment dans les cabinets de médecine générale auprès des généralistes maîtres de stage.

La supervision par observation directe avec enregistrement vidéo (SODEV) est une technique d'enseignement qui consiste à faire consulter l'interne en autonomie avec un enregistrement vidéo de la consultation. Le médecin maître de stage analyse en fin de journée les images enregistrées. Les vidéos sont bien sûr supprimées immédiatement après la supervision et aucun enregistrement n'est conservé, conformément à l'autorisation donnée par la CNIL (Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés).

Le but de cette enquête, qui fera l'objet de mon travail de thèse, est d'évaluer votre opinion concernant cette méthode d'enseignement qui devrait être mise en place dans les années à venir par le Département de Médecine Générale de Amiens.

Cette enquête est complètement anonyme.

Merci de prendre le temps de répondre à l'ensemble des questions ci-dessous et de les remettre à votre médecin lors de votre rendez-vous.

Henri Crozet, médecin généraliste

Qui êtes-vous ?

1) Sexe

☐ Homme

☐ Femme

2) Âge

☐ 16-24 ans

☐ 25-44 ans

☐ 45-64 ans

☐ > 65 ans

3) Catégorie socio-professionnelle

☐ employé(e) /ouvrier(e)

☐ artisan / commerçant(e)

☐ cadre

☐ profession libérale

☐ agriculteur

☐ sans profession

☐ étudiant

☐ retraité

Fréquence de consultation :

4) À quelle fréquence en moyenne consultez-vous votre médecin traitant ?

☐ 1 fois par an ou moins

☐ 2 à 4 fois par an

☐ 5 à 7 fois par an

☐ 8 fois par an ou plus

À propos de la présence de la caméra selon le motif de la consultation :

5) Dans le cadre d'une consultation de renouvellement de traitement, la présence de la caméra vous semble acceptable.

☐ Tout à fait d'accord

☐ Plutôt d'accord

☐ Plutôt pas d'accord

☐ Pas du tout d'accord

6) Dans le cadre d'un motif de consultation ordinaire (rhinopharyngite, douleur abdominale...) la présence de la caméra vous semble acceptable.

☐ Tout à fait d'accord

☐ Plutôt d'accord

☐ Plutôt pas d'accord

☐ Pas du tout d'accord

Tournez la page s'il vous plaît
7) Dans le cadre d'un motif de consultation qui pourrait vous gêner (souffrance psychique, symptômes urologique ou gynécologique...), la présence de la caméra vous semble acceptable.

☐ Tout à fait d'accord

☐ Plutôt d'accord

☐ Plutôt pas d'accord

☐ Pas du tout d'accord

8) Dans le cadre d'une consultation pour un mineur, la présence de la caméra vous semble acceptable.

☐ Tout à fait d'accord

☐ Plutôt d'accord

☐ Plutôt pas d'accord

☐ Pas du tout d'accord

À propos de la présence de la caméra lors de la discussion avec le médecin :

9) Au moment de vous adresser au médecin en début de consultation, la présence de la caméra vous semble acceptable.

☐ Tout à fait d'accord

☐ Plutôt d'accord

☐ Plutôt pas d'accord

☐ Pas du tout d'accord

À propos de la présence de la caméra lors de l'examen clinique (auscultation) :

10) L'examen clinique (= auscultation) est filmé lorsqu'il n'y a pas besoin de se déshabiller, cela vous semble acceptable.

☐ Tout à fait d'accord

☐ Plutôt d'accord

☐ Plutôt pas d'accord

☐ Pas du tout d'accord

11) L'examen clinique (= auscultation) est filmé lorsqu'il faut se déshabiller partiellement, cela vous semble acceptable.

☐ Tout à fait d'accord

☐ Plutôt d'accord

☐ Plutôt pas d'accord

☐ Pas du tout d'accord

12) L'examen clinique (= auscultation) est filmé lorsqu'il faut retirer ses sous-vêtements, cela vous semble acceptable.

☐ Tout à fait d'accord

☐ Plutôt d'accord

☐ Plutôt pas d'accord

☐ Pas du tout d'accord

13) L'examen clinique (= auscultation) ne doit jamais être filmé.

☐ Tout à fait d'accord

☐ Plutôt d'accord

☐ Plutôt pas d'accord

☐ Pas du tout d'accord

À propos de la présence de la caméra à la fin de la consultation :

14) Lors du diagnostic et de l'établissement d'une éventuelle ordonnance, la présence de la caméra vous semble acceptable.

☐ Tout à fait d'accord

☐ Plutôt d'accord

☐ Plutôt pas d'accord

☐ Pas du tout d'accord

Au total, à propos de la supervision par observation directe avec enregistrement vidéo :

15) Savoir que la consultation qui a lieu avec un interne sera visionnée et analysée par votre médecin traitant vous rassure.

☐ Tout à fait d'accord

☐ Plutôt d'accord

☐ Plutôt pas d'accord

☐ Pas du tout d'accord

16) La SODEV vous semble être une bonne méthode d'enseignement pour les futurs médecins.

☐ Tout à fait d'accord

☐ Plutôt d'accord

☐ Plutôt pas d'accord

☐ Pas du tout d'accord

Merci de votre participation
## 7.3 Détail de l'analyse en composante principale

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

<figure><img src="image_23.png" /></figure>
## 7.4 Grille de Calgary Cambridge utilisée pour l'évaluation des internes

Interne :

Maître de stage : Dr

Remplissage des cases :

Pas du tout : 1 / Plutôt Non : 2 / Plutôt Oui : 3 / Tout à Fait : 4

<table><thead><tr><th>Grille de Calgary Cambridge de l'entrevue médicale</th><th>Séance 1</th><th>Séance 2</th><th>Séance 3</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4"><strong>I - DÉBUTER L'ENTREVUE</strong></td></tr><tr><td colspan="4">A - Etablir le premier contact (l'accueil)</td></tr><tr><td>1.Le médecin salue le patient et obtient son nom</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2.Se présente et précise son rôle, la nature de l'entrevue ; obtient le consentement du patient, si nécessaire</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>3.Montre du respect et de l'intérêt ; voit au confort physique du patient (du début à la fin de l'entrevue)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="4">B- Identifier la (les) raison(s) de consultation</td></tr><tr><td>1.Identifie, par une question adéquate d'ouverture, les problèmes ou préoccupations que le patient souhaite voir aborder durant l'entrevue (« Quels problèmes vous amènent aujourd'hui ?» ou « Qu'est-ce que vous souhaiteriez discuter aujourd'hui ?»)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2.Ecoute attentivement les énoncés de départ du patient, sans l'interrompre ou diriger (orienter) sa réponse</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>3.Confirme la liste initiale des raisons de consultation et vérifie s'il y a d'autres problèmes (« Donc, il y a les maux de tête et la fatigue. Y a-t-il autre chose dont vous aimeriez parler aujourd'hui ?»)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>4.Fixe, avec l'accord du patient, l'agenda de la rencontre en tenant compte, à la fois, des besoins de ce dernier et des priorités cliniques</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="4">Commentaire libre :</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>II - RECUEILLIR L'INFORMATION</strong></td></tr><tr><td colspan="4">A - Exploration des problèmes du patient</td></tr><tr><td>1.Encourage le patient à raconter l'histoire de son (ses) problème(s), du début jusqu'au moment présent, en ses propres mots (clarifiant pourquoi il consulte, maintenant)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2 Utilise la technique des questions ouvertes et fermées (en passant, de façon appropriée, des questions ouvertes aux fermées)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>3.Ecoute attentivement, en permettant au patient de compléter ses phrases sans l'interrompre et en lui laissant du temps pour réfléchir avant de répondre ou pour continuer, s'il a fait une pause</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>4 Facilite, verbalement et non verbalement, les réponses du patient (par ex. : utilise des encouragements, le silence, la répétition, la paraphrase, l'interprétation)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>5.Relève les indices verbaux et non verbaux (langage corporel, discours, expression faciale...) ; offre son interprétation au patient et vérifie si le patient est d'accord</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>6.Clarifie les énoncés du patient qui ne sont pas clairs ou qui nécessitent plus de détails (par ex. : « Pouvez-vous m'expliquer ce que vous voulez dire par tête légère ? »)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>7.De façon périodique, fait des résumés de ce que le patient a dit pour valider la compréhension qu'il en a ; invite le patient à corriger son résumé ou à fournir des informations supplémentaires</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>8Utilise des questions et commentaires concis et faciles à comprendre ; évite le jargon médical ou, du moins, l'explique lorsque utilisé</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>9.Établit la séquence temporelle des évènements depuis le début</td><td></td><td></td><td></td></tr></table>

## B - Habiletés additionnelles pour comprendre la perspective du patient

1. Détermine activement et explore adéquatement :

* Les idées du patient (ses croyances sur les causes)

* Ses préoccupations (ses craintes) concernant chaque problème

* Ses attentes (ses buts, quelle aide le patient espère pour chaque problème)

* Les impacts: comment chaque problème affecte sa vie

2. Encourage le patient à exprimer ses émotions

Commentaire libre :

## III - STRUCTURER L'ENTREVUE

### A - Rendre explicite l'organisation de l'entrevue

1. Fait un résumé, à la fin d'un sujet spécifique d'exploration, pour en confirmer la compréhension et pour être certain qu'aucune information importante n'a été oubliée avant de procéder à la prochaine étape

2. Progresse d'une section à l'autre de l'entrevue en annonçant verbalement les transitions ; mentionne les raisons justifiant d'aborder la prochaine section

### B - Prêter attention au déroulement de l'entrevue

1. Structure l'entrevue selon une séquence logique

2. Est attentif au temps disponible et maintient l'entrevue ciblée sur les tâches à accomplir

Commentaire libre :

## IV - CONSTRUIRE LA RELATION

### A - Utiliser un comportement non-verbal approprié

1. Affiche un comportement non verbal approprié

* Contact visuel, expression faciale

* Posture, position et mouvement

* Indices vocaux >le débit, le volume, la tonalité

2. Si lecture, écriture de notes ou utilisation de l'ordinateur, le fait d'une façon qui n'interfère ni avec le dialogue, ni avec la relation
<table><tbody><tr><td>3.Affiche une confiance appropriée</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="4">B - Développer une relation chaleureuse et harmonieuse</td></tr><tr><td>1.Accueille les points de vue et émotions du patient ; n'adopte pas une position de juge</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2. Utilise l'empathie : reconnaît ouvertement les points de vue et émotions du patient et utilise le reflet pour communiquer sa compréhension et sa sensibilité aux émotions du patient ou à sa situation difficile</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>3.Fournit du support : Exprime son intérêt, sa compréhension, sa volonté d'aider ; reconnaît les efforts d'adaptation et les démarches appropriées d'« auto-soin » de son patient ; lui offre de travailler en partenariat</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>4.Agit avec délicatesse lors de la discussion de sujets embarrassants et troublants, en présence de douleurs physiques et durant l'examen physique</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="4">C - Associer le patient à la démarche clinique</td></tr><tr><td>1.Partage ses réflexions cliniques avec le patient pour encourager sa participation (par ex. : « ce que je pense maintenant, c'est... »)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2. Explique les raisons pour les questions ou les parties de l'examen physique qui pourraient paraître, du point de vue du patient, non conséquentes</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>3.Durant l'examen physique, explique le déroulement, demande la permission</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="4">Commentaire libre :</td></tr><tr><td colspan="4">V - EXPLIQUER ET PLANIFIER</td></tr><tr><td colspan="4">A - Fournir la quantité et le type adéquats d'information</td></tr><tr><td>1.Fournit l'information par portions gérables et vérifie la compréhension du patient ; utilise les réponses du patient comme guide pour adapter ses explications</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2.Évalue les connaissances du patient: Avant de donner de l'information, s'enquiert des connaissances préalables du patient; s'informe de l'étendue de ce que le patient souhaite savoir</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>3.Demande au patient quelles autres informations seraient utiles (par ex. : l'étiologie, le pronostic)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>4.Donne l'information à des moments appropriés : Évite de donner prématurément des conseils, de l'information ou de hâtivement rassurer</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="4">B - Aider le patient à retenir et comprendre les informations</td></tr><tr><td>1.Organise les explications : Divise l'information en parties logiquement organisées</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2. Utilise des catégories explicites ; annonce les changements de thème (par ex. : « Il y a trois sujets importants dont j'aimerais discuter avec vous, soit premièrement... ». « Maintenant, abordons... »)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>3. Utilise la répétition et les résumés pour renforcer l'information</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>4. Utilise un langage concis, facile à comprendre et adapté au niveau de langage du patient, évite le jargon médical ou du moins l'explique</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>5. Utilise des aides visuelles pour transmettre l'information : Diagrammes, modèles, informations ou instructions écrites (dépliants)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>6. Vérifie la compréhension du patient au sujet de l'information donnée (ou des plans élaborés) : par ex., en demandant au patient de dire dans ses propres termes ce qu'il a retenu ; clarifie si nécessaire</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="4">C - Arriver à une compréhension partagée : intégrer la perspective du patient</td></tr><tr><td>1. Relie ses explications aux opinions du patient sur ses malaises : Fait le lien avec les idées, préoccupations et attentes préalablement exprimées par le patient</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2. Fournit au patient des opportunités pour participer et l'encourage à contribuer : l'incite à poser des questions, à demander des clarifications, à exprimer ses doutes ; y répond adéquatement</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
3. Relève les indices verbaux et non verbaux : Par ex. : détecte que le patient veut prendre la parole pour fournir de l'information ou poser des questions ; est sensible aux signes de surcharge d'information ; est attentif aux indices d'inconfort

4. Fait exprimer au patient ses croyances et ses émotions en lien avec les informations données et les termes utilisés ; les reconnaît et y répond au besoin

### D - Planifier : une prise de décision partagée

1. Partage ses réflexions cliniques lorsque approprié : idées, processus de pensée, dilemmes

2. Implique le patient :

* Offre des suggestions et des choix plutôt que des directives

* Encourage le patient à partager ses propres idées, suggestions

3. Explore les différentes options d'action

4. S'assure du niveau d'implication souhaité par le patient dans les décisions à prendre

5. Discute d'un plan mutuellement acceptable

* Signale sa position ou ses préférences au sujet des options disponibles

* Détermine les préférences du patient

6. Vérifie avec le patient

* s'il est d'accord avec le plan

* si l'on a répondu à ses préoccupations

Commentaire libre :

### VI - TERMINER L'ENTREVUE

#### A - Planifier les prochaines étapes

1. Conclut une entente avec le patient au sujet des prochaines étapes pour le patient et pour le médecin

2. Prévoit un « filet de sécurité », en expliquant les résultats inattendus possibles, quoi faire si le plan ne fonctionne pas, quand et comment demander de l'aide

#### B - Préparer la fin de l'entrevue

1. Résume la session brièvement et clarifie le plan de soins

2. Vérifie, une dernière fois, que le patient est d'accord et confortable avec le plan proposé et demande s'il n'y a aucune correction, question ou autres items à discuter

Commentaire libre :
# Acceptabilité des patients de la supervision par observation directe avec enregistrement vidéo

**Introduction** : La SODEV est une méthode d'enseignement consistant à filmer une consultation réalisée par un interne en autonomie avant de la faire évaluer par son maître de stage. Cette méthode a montré qu'elle était particulièrement adaptée à l'enseignement du relationnel. L'acceptabilité de cette méthode par les patients n'a jamais été étudiée.

**Matériel et méthode** : Une étude quantitative a été réalisée en distribuant des questionnaires auprès des patients de maîtres de stage de la région Picardie. Le questionnaire visait à estimer a priori leur acceptabilité de la caméra en consultation dans le cadre de la SODEV, ainsi qu'à évaluer la possibilité d'inclure l'enregistrement de l'examen clinique à la méthode.

**Résultats** : 275 réponses ont été obtenues et nous ont permis de confirmer une bonne acceptabilité de la méthode par les patients. L'âge, le sexe, la catégorie socio-professionnelle des patients ne présumaient pas de cette acceptabilité. L'enregistrement de l'examen clinique n'était pas souhaité par les patients, principalement par pudeur.

**Discussion** : La perspective de mise en place de cette méthode en stage SASPAS nécessite un encadrement réglementaire et la rédaction d'un protocole. La SODEV ne saurait se substituer à d'autres méthodes d'enseignement concernant l'examen clinique.

**Conclusion** : La SODEV est une bonne méthode d'enseignement et d'évaluation du relationnel que les patients ont rapporté accepter. Sa mise en place nécessite un investissement de la faculté.

**Mots Clés** : enseignement professionnel, capacité inter-relationnelle, supervision, acceptation de la méthode, enregistrement vidéo, internat et résidence

## Patients' acceptability of video review of patient encounters

**Introduction** : Video review of patient encounters is a teaching method consisting of filming a consultation carried out by a resident alone before having it evaluated by his supervisor. This method has been proven to be relevant for teaching relational skills. The patients' acceptability of the method has never been studied.

**Study Design and methods** : A quantitative study was carried out by distributing questionnaires to several supervisors' patients in picardie. The purpose of the questionnaire was to estimate a priori the acceptability of the camera, as well as to assess the possibility of including the recording of the clinical exam with this method.

**Results** : 275 responses were obtained and confirmed a good acceptability of the method by patients. Patients' age, sex, socio-professional category were not predictable factors for acceptability. Recording of the clinical exam was not desired by the patients, mainly for modesty reasons.

**Discussion** : The prospect of implementing this method within internship training requires a regulatory framework and a written protocol. Regarding clinical examination, videotaping cannot be a substitute for other methods.

**Conclusion** : Videotaping is a good teaching and evaluating method for relational skills that patients seem to accept. Its implementation requires an involvement by the faculty.

**Keywords** : professional education, interpersonal skills, supervision, method acceptability, video recording, internship and residency