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Ecole Doctorale BioSE (Biologie-Santé-Environnement)

Thèse

Présentée et soutenue publiquement pour l'obtention du titre de

DOCTEUR DE L'UNIVERSITE DE LORRAINE

Mention : « Sciences de la Vie et de la Santé »

par

Benoît PIERRET

“Le fauteuil roulant chez le blessé médullaire, facteur déterminant de l'insertion sociale. Etat des lieux et effets de la locomotion en dévers sur les astreintes physiologiques”

3 décembre 2012

Membres du jury :

<table><tr><td>Mme. Brigitte PERROUIN-VERBE</td><td>PU-PH, Université de Nantes</td><td>Rapporteur</td></tr><tr><td>M. Christian DENIS</td><td>Professeur émérite, Université de Lyon-St-Etienne</td><td>Rapporteur</td></tr><tr><td>M. Jean-Pierre MEYER</td><td>Docteur, INRS, Vandœuvre-lès-Nancy</td><td>Examinateur</td></tr><tr><td>M. Jean PAYSANT</td><td>PU-PH, Université de Lorraine</td><td>Directeur</td></tr><tr><td>M. Bruno CHENUEL</td><td>PU-PH, Université de Lorraine</td><td>Invité</td></tr></table>

Institut National de Recherche et de Sécurité, Laboratoire de Physiologie du Travail, Vandœuvre-lès-Nancy
Merci...

...Au Professeur Jean Paysant d'avoir encadré ce travail de thèse et d'avoir toujours répondu présent à mes sollicitations.

...Au Professeur Brigitte Perrouin-Verbe et au Professeur émérite Christian Denis de me faire l'honneur d'être rapporteur.

...Au Professeur Bruno Chenuel d'avoir accepté mon invitation à la soutenance de ce travail et de me faire bénéficier de ses compétences.

...Au Docteur Jean-Pierre Meyer, sans qui je ne serais probablement pas en train de rédiger ces quelques lignes... Merci pour votre implication, pour votre disponibilité, pour votre soutien indéfectible... Merci pour tous ces moments de partage... Une belle rencontre scientifique et humaine... Trouvez ici l'expression de ma plus profonde gratitude... Merci JP...

...A l'Institut National de Recherche et de Sécurité d'avoir financé cette thèse.

...A l'ensemble du personnel du Département Homme au Travail de l'INRS, et tout particulièrement aux membres des laboratoires de Biomécanique et d'Ergonomie, et de Physiologie du Travail... Merci pour votre soutien, aussi bien psychologique que physique, avec un p'tit clin d'oeil aux „visseurs" sollicités lors de la manip'... Merci pour les moments passés ensemble, autour d'un café ou à l'occasion d'un pot... Et vivement le prochain...

...Aux sujets, qui ont accepté de donner leur corps à la science en participant aux expérimentations.

...A mes amis, que je ne citerai pas par peur d'en oublier...

...A mes parents, pour leurs encouragements et leur soutien depuis un p'tit bout de temps maintenant...
Table des matières
<table><tr><td>Remerciements</td><td>1</td></tr><tr><td>Table des matières</td><td>3</td></tr><tr><td>Glossaire</td><td>7</td></tr><tr><td>Liste des figures</td><td>11</td></tr><tr><td>Liste des tableaux</td><td>16</td></tr><tr><td>I. Introduction générale</td><td>19</td></tr><tr><td>II. Cadre théorique</td><td>27</td></tr><tr><td>II. 1. La notion de handicap</td><td>28</td></tr><tr><td>II. 1. 1. Etymologie</td><td>28</td></tr><tr><td>II. 1. 2. De la classification des causes de décès... à la classification internationale des handicaps</td><td>29</td></tr><tr><td>II. 1. 3. Deux approches conceptuelles du handicap</td><td>32</td></tr><tr><td>II. 1. 3. 1. Le modèle individuel ou modèle médical</td><td>32</td></tr><tr><td>II. 1. 3. 2. Le modèle social ou modèle socio-environnemental</td><td>32</td></tr><tr><td>II. 1. 4. L'émergence de la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé</td><td>36</td></tr><tr><td>II. 1. 5. La notion de handicap... Aujourd'hui en France</td><td>37</td></tr><tr><td>II. 2. La lésion médullaire</td><td>39</td></tr><tr><td>II. 2. 1. Déficiences de la population et approche épidémiologique</td><td>39</td></tr><tr><td>II. 2. 2. La moelle épinière et le système nerveux autonome : notions anatomo-physiologiques</td><td>40</td></tr><tr><td>II. 2. 2. 1. La moelle épinière</td><td>40</td></tr><tr><td>II. 2. 2. 2. Le système nerveux autonome</td><td>42</td></tr><tr><td>II. 2. 3. Troubles associés à la lésion médullaire</td><td>43</td></tr><tr><td>II. 2. 3. 1. Troubles moteurs</td><td>44</td></tr><tr><td>II. 2. 3. 2. Troubles sensitifs</td><td>44</td></tr><tr><td>II. 2. 3. 3. Troubles cardio-vasculaires</td><td>46</td></tr><tr><td>II. 2. 3. 4. Troubles respiratoires</td><td>48</td></tr><tr><td>II. 2. 4. Adaptation à l'effort des sujets blessés médullaires</td><td>48</td></tr><tr><td>II. 3. Le fauteuil roulant</td><td>52</td></tr><tr><td>II. 3. 1. Histoire du fauteuil roulant</td><td>52</td></tr><tr><td>II. 3. 2. Les types de fauteuils roulants</td><td>55</td></tr><tr><td>II. 3. 3. Caractéristiques d'un fauteuil roulant manuel standard</td><td>58</td></tr><tr><td>II. 3. 4. Le choix d'un fauteuil roulant manuel</td><td>59</td></tr><tr><td>II. 3. 5. Réglages d'un fauteuil roulant manuel et facteurs de maniabilité</td><td>60</td></tr><tr><td>II. 3. 5. 1. Les possibilités de réglage d'un fauteuil roulant manuel</td><td>60</td></tr><tr><td>II. 3. 5. 2. Facteurs de maniabilité et de qualité de roulement</td><td>63</td></tr><tr><td>II. 3. 6. La propulsion en fauteuil roulant manuel : exemple du sujet blessé médullaire</td><td>66</td></tr><tr><td>II. 3. 6. 1. Cycle de propulsion</td><td>66</td></tr><tr><td>II. 3. 6. 2. Styles de propulsion</td><td>67</td></tr><tr><td>II. 3. 6. 3. Amplitudes articulaires</td><td>69</td></tr></table>
<table><tr><td>II. 3. 6. 4. Activité musculaire</td><td>70</td></tr><tr><td>II. 3. 6. 5. Coût énergétique du déplacement en fauteuil roulant manuel</td><td>71</td></tr><tr><td>II. 3. 6. 6. Rendement mécanique de la propulsion</td><td>73</td></tr><tr><td>II. 3. 7. Pathologies et fauteuil roulant manuel</td><td>74</td></tr><tr><td>II. 4. Conclusion</td><td>80</td></tr></table>

### III. Etude 1. Déplacement en fauteuil roulant manuel : Habitudes et difficultés chez une population de sujets paraplégiques

<table><tr><td>III. 1. Matériel et méthodes</td><td>82</td></tr><tr><td>III. 1. 1. Sujets</td><td>82</td></tr><tr><td>III. 1. 2. Protocole</td><td>82</td></tr><tr><td>III. 1. 3. Analyse des données</td><td>84</td></tr></table>

<table><tr><td>III. 2. Résultats</td><td>85</td></tr><tr><td>III. 2. 1. Caractéristiques de la population</td><td>85</td></tr><tr><td>III. 2. 2. Raisons de l'inactivité socioprofessionnelle des sujets</td><td>86</td></tr><tr><td>III. 2. 3. Habitudes de déplacement des usagers de FRM</td><td>87</td></tr><tr><td>III. 2. 4. Difficultés de déplacement des sujets</td><td>89</td></tr></table>

<table><tr><td>III. 3. Discussion</td><td>91</td></tr><tr><td>III. 3. 1. Caractéristiques de la population</td><td>91</td></tr><tr><td>III. 3. 2. Raisons de l'inactivité socioprofessionnelle des sujets</td><td>93</td></tr><tr><td>III. 3. 3. Habitudes de déplacement des usagers de FRM</td><td>95</td></tr><tr><td>III. 3. 4. Difficultés de déplacement des sujets</td><td>97</td></tr></table>

<table><tr><td>III. 4. Conclusion</td><td>100</td></tr></table>

### IV. Etude 2. Effets du dévers sur les astreintes cardio-respiratoires, musculaires et subjectives de sujets paraplégiques en fauteuil roulant manuel

<table><tr><td>IV. 1. Introduction</td><td>103</td></tr></table>

<table><tr><td>IV. 2. Matériel et méthodes</td><td>106</td></tr></table>

<table><tr><td>IV. 2. 1. Sujets</td><td>106</td></tr><tr><td>IV. 2. 2. Protocole expérimental</td><td>106</td></tr></table>

<table><tr><td>IV. 2. 2. 1. Test d'effort sous-maximal sur ergocycle à bras</td><td>107</td></tr></table>

<table><tr><td>IV. 2. 2. 2. Test de propulsion sur piste</td><td>108</td></tr></table>

<table><tr><td>IV. 2. 3. Variables mesurées</td><td>111</td></tr><tr><td>IV. 2. 3. 1. Variables cardiaques</td><td>111</td></tr></table>

<table><tr><td>IV. 2. 3. 2. Variables respiratoires</td><td>112</td></tr></table>

<table><tr><td>IV. 2. 3. 3. Variables musculaires</td><td>114</td></tr></table>

<table><tr><td>IV. 2. 3. 4. Variable subjective</td><td>116</td></tr></table>

<table><tr><td>IV. 2. 4. Analyse des données</td><td>116</td></tr></table>

<table><tr><td>IV. 3. Résultats</td><td>120</td></tr></table>

<table><tr><td>IV. 3. 1. Caractéristiques des sujets</td><td>120</td></tr></table>

<table><tr><td>IV. 3. 2. Test d'effort sous maximal sur ergocycle à bras</td><td>122</td></tr></table>

<table><tr><td>IV. 3. 2. 1. Conditions expérimentales</td><td>122</td></tr></table>
<table><tbody><tr><td>IV. 3. 2. 2. Décours temporel</td><td>122</td></tr><tr><td>IV. 3. 2. 3. Relations entre les variables physiques et physiologiques</td><td>123</td></tr><tr><td>IV. 3. 2. 4. Rendement énergétique</td><td>125</td></tr><tr><td>IV. 3. 2. 5. Adaptations ventilatoires à l'effort</td><td>125</td></tr><tr><td>IV. 3. 2. 6. Evaluations subjectives</td><td>127</td></tr><tr><td>IV. 3. 3. Test de propulsion sur piste</td><td>128</td></tr><tr><td>IV. 3. 3. 1. Conditions expérimentales</td><td>128</td></tr><tr><td>IV. 3. 3. 2. Astreintes cardiaques</td><td>129</td></tr><tr><td>IV. 3. 3. 3. Astreintes énergétiques</td><td>130</td></tr><tr><td>IV. 3. 3. 4. Astreintes subjectives</td><td>131</td></tr><tr><td>IV. 3. 3. 5. Astreintes musculaires</td><td>132</td></tr><tr><td>IV. 3. 3. 6. Evolutions comparées entre les astreintes cardiaques, énergétiques et subjectives</td><td>136</td></tr><tr><td>IV. 4. Discussion</td><td>138</td></tr><tr><td>IV. 4. 1. Test d'effort sous maximal sur ergocycle à bras</td><td>138</td></tr><tr><td>IV. 4. 2. Test de propulsion sur piste</td><td>145</td></tr><tr><td>IV. 4. 2. 1. Méthodologie</td><td>145</td></tr><tr><td>IV. 4. 2. 2. Caractéristiques de la population</td><td>147</td></tr><tr><td>IV. 4. 2. 3. Astreintes cardiaques, énergétiques et subjectives</td><td>149</td></tr><tr><td>IV. 4. 2. 4. Astreintes musculaires</td><td>150</td></tr><tr><td>IV. 4. 2. 5. Comparaison des astreintes cardiaques et énergétiques aux données de la littérature</td><td>152</td></tr><tr><td>IV. 4. 2. 6. Proposition de modèles d'astreintes</td><td>155</td></tr><tr><td>IV. 5. Conclusion</td><td>157</td></tr></tbody></table>

V. Conclusion générale 159

VI. Références bibliographiques 162

VII. Annexes 187

Annexe 1. Questionnaire de l'étude 1 188

Annexe 2. Courrier joint au questionnaire (étude 1) 192

Annexe 3. Lettre d'information destinée au sujet (étude 2) 193

Annexe 4. Formulaire de consentement destiné au sujet (étude 2) 195

Annexe 5. Avis du Comité de Protection des Personnes (CPP) Est III (étude 2). 196

Annexe 6. Avis de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) (étude 2) 198

Annexe 7. Formulaire de l'examen médical (étude 2) 199

Annexe 8. Fiche 'sujet' (étude 2) 200

VIII. Liste des publications et des communications 204

Article soumis à 'Applied Ergonomics' 206
Glossaire
AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

AGEFIPH : Association de gestion du fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées.

APF : Association des paralysés de France.

APS : Activités physiques et/ou sportives.

ARC : Arc de cercle.

ASIA: American spinal injury association.

BB : Biceps brachii.

BTPS : Body temperature pressure and saturated.

CCA : Coût cardiaque absolu.

CCR : Coût cardiaque relatif.

CER : Coût énergétique relatif.

CEm : Coût énergétique du déplacement par mètre.

CEmkg : Coût énergétique du déplacement par mètre et par kilogramme.

CIF : Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé.

CIH : Classification internationale des handicaps.

CIM : Classification internationale des maladies.

CNAMTS : Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

COTOREP : Commissions techniques d'orientation et de reclassement professionnel.

CPP : Comité de protection des personnes.

CTNERHI : Centre technique national d'études et de recherches sur les handicaps et les inadaptations.

cVO₂ : Coût d'oxygène.

D : Dévers.

DA : Deltoidus anterior.

DP : Deltoidus posterior.

DaVO₂ : Différence artério-veineuse en oxygène.

DLOP : Double boucle à propulsion supérieure.

EC : Extensor carpi.

EMG : Activité électrique musculaire.

EMG<sub>Fmax</sub> : Activité électrique musculaire mesurée lors d'un effort isométrique maximal.

EMGm : Activité électrique musculaire mesurée lors des tests.

EMGmax : Activité électrique musculaire maximale.

EMGmoy : Activité électrique musculaire moyenne.
EMGr : Activité électrique musculaire mesurée au repos.

EPCT : Extra pulsations cardiaques thermiques.

ET : Ecart-type.

FC : Fréquence cardiaque.

FCmax : Fréquence cardiaque maximale.

FCr : Fréquence cardiaque de réserve.

FECO₂ : Fraction de dioxyde de carbone.

FEO₂ : Fraction de dioxygène.

Fmax : Force maximale.

FR : Fauteuil roulant.

FRE : Fauteuil roulant électrique.

FRM : Fauteuil roulant manuel.

HRA : Hyperréflectivité autonome.

ICF: International classification of functioning disability and health.

ICIDH: International classification of impairments, disabilities and handicaps.

IMC : Indice de masse corporelle.

INRS : Institut national de recherche et de sécurité.

INSEE : Institut national de la statistique et des études économiques.

INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale.

IRR : Institut régional de médecine physique et de réadaptation.

k : Equivalent énergétique de l'oxygène.

LD : Latissimus dorsi.

M : Coût énergétique du pédalage.

Nl : Niveau lésionnel.

NSCISC: National spinal cord injury statistical center.

NWAA : National wheelchair athletic association.

OETH : Obligation d'emploi de travailleurs handicapés.

OMS : Organisation mondiale de la santé.

P : Poids.

Pa : Pression artérielle.

PD : Muscles propulseurs dominants.

PM : Pectoralis major.

PND : Muscles propulseurs non dominants.

Pp : Puissance de pédalage.
PPH : Processus de production du handicap.

QC : Débit cardiaque.

QR : Quotient respiratoire.

R : Rendement mécanique brut.

RD : Muscles rétracteurs dominants.

Rf : Fréquence respiratoire.

RND : Muscles rétracteurs non dominants.

Rnet : Rendement énergétique net du pédalage.

RPE : Ratings of perceived exertion.

rpm : Rotations par minute.

RQTH : Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé.

SC : Semi circulaire.

SIMH : Système d'identification et de mesure du handicap.

SLOP : Simple boucle à propulsion supérieure.

SNA : Système nerveux autonome.

STPD : Standard temperature pressure and dry.

TB : Triceps brachii.

TM : Trapezius medialis.

ua : Unité arbitraire.

V : Vitesse de déplacement.

Vc : Vitesse de confort.

VCO₂ : Production de dioxyde de carbone.

VE : Volume ventilé.

VES : Volume d'éjection systolique.

VE/VO₂ : Equivalent ventilatoire en oxygène.

Vi : Vitesse imposée.

VO₂ : Consommation d'oxygène.

VO₂exercice : Consommation d'oxygène à l'exercice.

VO₂max : Consommation maximale d'oxygène.

VO₂repos : Consommation d'oxygène au repos.

Vt : Volume courant.

W : Watts.

WHO : World health organization.
Liste des figures
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>Figure 1. Modèle conceptuel de Nagi (1965)</td>
      <td>30</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 2. Classification internationale des handicaps (OMS et coll., 1988)</td>
      <td>31</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 3. Handicap de situation (Minaire, 1983)</td>
      <td>33</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 4. Système d'identification et de mesure du handicap (Hamonet et Magalhaes, 2001)</td>
      <td>34</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 5. Processus de production du handicap (Fougeyrollas et coll., 1998)</td>
      <td>35</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 6. Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (OMS, 2001)</td>
      <td>37</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 7. Système nerveux central</td>
      <td>40</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 8. Colonne vertébrale</td>
      <td>41</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 9. Niveaux vertébraux et médullaires métamériques (Désert, 2002)</td>
      <td>41</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 10. Moelle épinière</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 11. Système nerveux autonome</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 12. Classification neurologique standard des lésions médullaires (ASIA)</td>
      <td>45</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 13. Vase représentant un lit à roulettes (530 avant JC)</td>
      <td>52</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 14. Gravure chinoise d'un fauteuil à roues (525 avant JC)</td>
      <td>52</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 15. Fauteuil à roulettes de Philippe II de Hasbourg (1595)</td>
      <td>52</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 16. Fauteuil roulant à manivelles inventé par Stephan Farfler (1655)</td>
      <td>53</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 17. Fauteuil roulant autonome à 3 roues de John Dawson (1783)</td>
      <td>53</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 18. Fauteuil à tourniquets de Georges Couthon (1791)</td>
      <td>53</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 19. Premier fauteuil roulant moderne à propulsion manuelle inventé par Herbert A. Everest et Harry C. Jennings (1933)</td>
      <td>54</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 20. Fauteuil roulant à propulsion manuelle standard</td>
      <td>56</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 21. Fauteuil roulant manuel pour sujets hémiplégiques</td>
      <td>56</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 22. Fauteuil roulant manuel à levier pendulaire</td>
      <td>56</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 23. Fauteuil roulant manuel de confort</td>
      <td>57</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 24. Fauteuil roulant manuel actif</td>
      <td>57</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>Figure 25. Fauteuil roulant de tennis</td>
      <td>57</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 26. Fauteuil roulant d'athlétisme</td>
      <td>57</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 27. Handbike</td>
      <td>58</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 28. „Freestyle" en fauteuil roulant</td>
      <td>58</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 29. Principaux éléments constitutifs d'un fauteuil roulant manuel standard</td>
      <td>58</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 30. Le cycle de propulsion (Vanlandewijck et coll., 2001) (début de la phase de poussée (HC), fin de la phase de poussée (HR), vertex de la main courante (0°), angle de la phase de poussée (PA), angle d'attaque (SA), angle de lâcher (EA))</td>
      <td>67</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 31. Les différents styles de propulsion (Boninger et coll., 2002) (A : semi circulaire (SC), B : simple boucle à propulsion supérieure (SLOP : „single looping over propulsion"), C : double boucle à propulsion supérieure (DLOP : „double looping over propulsion"), D : en arc de cercle (ARC)</td>
      <td>68</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 32. Pattern d'activation musculaire du membre supérieur lors de la propulsion en FRM chez des sujets blessés médullaires selon le niveau lésionnel : paraplégie basse ; paraplégie haute ; tétraplégie C7-C8 ; tétraplégie C6 (Mulroy et coll., 2004)</td>
      <td>71</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 33. Tendinite de la coiffe des rotateurs de l'épaule</td>
      <td>78</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 34. Le syndrome du canal carpien</td>
      <td>78</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 35. Situations socioprofessionnelles de la population d'étude</td>
      <td>85</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 36. Situations socioprofessionnelles actuelles des sujets en emploi avant l'accident</td>
      <td>86</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 37. Raisons principales de sortir du domicile. Les résultats (en %) sont présentés pour 3 groupes : population d'étude, sujets en emploi et sujets inactifs</td>
      <td>87</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 38. Modes de déplacement privilégiés à l'extérieur par la population d'étude</td>
      <td>88</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 39. Autonomie de la population d'étude selon les moyens de transport empruntés</td>
      <td>88</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 40. Déplacement sur trottoirs : évaluation des contraintes (moyennes et erreurs standards de la gêne occasionnée par 7 contraintes potentielles de déplacement sur trottoirs, évaluée sur une échelle graduée de 0 à 10, avec 0 : aucune influence et 10 : influence maximale, par 2 groupes : sujets en emploi et sujets inactifs. * indique une différence significative avec les sujets en emploi (p &lt; 0,05))</td>
      <td>90</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 41. Pesée des sujets</td>
      <td>107</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Figure 42. Test d'effort sous-maximal sur ergocycle à bras (Upper body cycle, Kardiomed®)</td>
      <td>108</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
Liste des tableaux
Tableau 13. Astreintes énergétiques moyennes : consommation d'oxygène (VO₂), coût énergétique par mètre et par kg (CEemkg) et coût énergétique relatif (CER) pour les 2 conditions de vitesse (imposée (Vi) et confort (Vc), en m.s⁻¹) et les 3 conditions de dévers (0/2, 8 et 12 %).130

Tableau 14. Résultats d'études évaluant la VO₂max. Le tableau comporte l'auteur principal de l'étude, l'année de publication, le nombre et le genre (1 = h ; 2 = f) des sujets, leur poids moyen (kg), le niveau lésionnel en référence à la classification de la National Wheelchair Athletic Association (NWAA), la VO₂max (l.min⁻¹ et ml.kg⁻¹.min⁻¹), le VE (l.min⁻¹), la FC maximale (bpm), la puissance maximale (Pmax, en W), le niveau d'activité des sujets (1 = athlète ; 2 = actif ; 3 = sédentaire ; 4 = inactif ; 5 = autre (âgé)) et le mode d'exercice (ergocycle à bras = 1 ; ergomètre = 2).140

Tableau 15. Valeurs moyennes et intervalles de confiance entre parenthèses de la VO₂max en fonction du niveau d'activité des sujets et du niveau lésionnel (classification NWAA).142

Tableau 16. Comparaison des astreintes physiologiques du déplacement en FRM sur un sol plat aux données de la littérature. Pour chaque étude sont indiqués le nombre de sujets, la vitesse de déplacement et les coûts cardiaque (CCA, en bpm), d'oxygène (cVO₂, en ml.kg⁻¹.min⁻¹) et énergétique par mètre et par kilogramme de poids du sujet (CEemkg, en J.m⁻¹.kg⁻¹).153
# I. Introduction générale
Le travail est structurant pour l'Homme.

Les valeurs qui lui sont attribuées sont nombreuses.

L'accès, le maintien et le retour à l'emploi des personnes handicapées constituent un enjeu de société majeur.

Les bénéfices de l'activité professionnelle peuvent être majorés pour les personnes en situation de handicap. Le travail est une source de valorisation personnelle, un moyen d'insertion sociale (Ville, 1999). Il favorise l'échange relationnel et participe au développement de l'identité personnelle (Meade et coll., 2011). L'activité professionnelle améliore la qualité de vie (Lin et coll., 1997), le montant des revenus pouvant même augmenter l'espérance de vie (Krause et coll., 2011). Plus d'un français sur quatre déclare que le travail est une composante importante du bonheur (Baudelot et Gollac, 1997). „Le travail est indispensable au bonheur de l'homme ; il l'élève, il le console ; et peu importe la nature du travail, pourvu qu'il profite à quelqu'un : faire ce qu'on peut, c'est faire ce qu'on doit' (Dumas fils). Pour la société, il est une condition de pleine citoyenneté suscitant la reconnaissance d'autrui (Lenne-Aurier et Dutil, 1998). Les bénéfices de l'emploi ne se résument donc pas à la sphère économique mais s'étendent aux dimensions sociales et psychologiques (Schur, 2002). Le travail est un facteur déterminant dans la construction du projet de vie de chacun. Il permet à toute personne d'occuper une place dans la société, d'occuper sa place.

Fournir un travail décent aux personnes atteintes d'une déficience et préserver leur santé a un sens. Les pouvoirs publics en prennent conscience. En 1957, une politique d'intégration professionnelle en faveur des personnes handicapées est initiée. La loi Gazier fixe les principes généraux de reclassement professionnel. Le terme „travailleur handicapé" fait son apparition. Cette politique d'intégration est poursuivie par la loi d'orientation en faveur des personnes handicapées adoptée le 30 juin 1975. Cette loi crée les commissions techniques d'orientation et de reclassement professionnel (COTOREP), qui statuent sur la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) et sur l'orientation des personnes en milieu ordinaire de travail ou en milieu protégé. Un quota d'emploi obligatoire de 3 % de travailleurs handicapés en milieu ordinaire est fixé. Les gouvernements et les lois se succèdent. En 1987, le législateur renforce cette obligation avec la loi du 10 juillet en faveur de l'emploi des travailleurs handicapés. Les entreprises d'au moins 20 salariés doivent compter au minimum 6 % de travailleurs handicapés dans leur effectif total. Cependant, „il reste beaucoup à faire pour que notre société remplisse ses devoirs à l'égard des personnes handicapées'. C'est ainsi que
handicapé sont satisfaits. Ils les jugent aussi compétents, motivés, et même plus stables dans l'emploi (Sondage Harris, 2005).

L'intégration professionnelle des personnes en situation de handicap est croissante. De 1987 à 2006, le nombre annuel d'embauches est passé de 7 000 à 111 000 (AGEFIPH, 2006). Mais c'est encore insuffisant. Les démarches engagées doivent être poursuivies.

Malgré cette dynamique d'intégration professionnelle qui a permis de remarquables avancées, un grand nombre de personnes handicapées ne parvient toujours pas à s'inscrire dans un projet professionnel et se retrouve exclu du monde du travail.

Parmi cette population, des femmes et des hommes sont dans l'impossibilité de marcher et n'ont d'autre choix que d'utiliser un fauteuil roulant (FR) au quotidien pour se déplacer.

En France, la population d'usagers de FR est estimée à 361 500 personnes : 206 000 vivent en domicile ordinaire et 155 500 vivent en institution. La prévalence nationale de l'usage du FR est de 59 personnes pour 10 000 habitants pour le fauteuil roulant manuel (FRM) et de 5,4 pour 10 000 habitants pour le fauteuil roulant électrique (FRE) (Vignier et coll., 2008). Ces chiffres issus des enquêtes nationales „Handicaps-Incapacités-Dépendance' permettent d'estimer la population d'usagers de FRM vivant à domicile à près de 200 000 personnes, parmi lesquelles environ 60 000 sont en âge de travailler (Goillot et Mormiche, 2002).

## Quid de l'intégration professionnelle de ces personnes en FR ?

Une revue de littérature rapporte que 11,5 à 74 % des blessés médullaires en âge de travailler occupent un emploi (Lidal et coll., 2007). Les valeurs indiquées présentent un écart important, qui s'explique par les caractéristiques des sujets inclus dans les différentes études : l'âge, le sexe, l'âge de survenue de la déficience, le niveau lésionnel, le degré d'indépendance fonctionnelle... et l'antériorité du traumatisme de ces usagers de FR. En effet, le taux d'activité professionnelle de sujets qui ont subi une lésion médullaire depuis une année environ est beaucoup plus bas, de l'ordre de 11,5 % (Murphy et Young, 2005), alors qu'il est de 74 % pour des blessés médullaires ayant acquis cette déficience depuis près de 20 ans (Crewe, 2000). D'autre part, parmi les personnes qui exerçaient une activité professionnelle avant leur traumatisme médullaire, 33 à 79 % ne retravaillent plus après leur accident (Lidal et coll., 2007). De la même façon, l'écart entre ces 2 pourcentages s'explique par les caractéristiques des sujets inclus dans les études. Cependant, il convient de préciser un élément important. Parmi les sujets qui retournent au travail, peu d'entre eux exercent la même activité professionnelle après leur accident (Krause, 2003). En effet, la formation
initiale du sujet et l'activité professionnelle exercée avant le traumatisme ne sont pas toujours compatibles avec la déficience acquise et l'usage du FR. La majorité des individus exerce une profession moins physique (Tomassen et coll., 2000).

Le retour à l'emploi est le 1er marqueur d'une réinsertion réussie (Krause, 2001). Le processus de réadaptation vise à améliorer l'indépendance fonctionnelle des patients (Kennedy et coll., 2011). Et bien que la réinsertion professionnelle soit l'un des objectifs majeurs de la réadaptation (Krause, 1992 ; Noreau et coll., 1999), le retour à l'emploi n'est pas systématique. Les usagers de FRM en âge de travailler rencontrent à l'évidence de réelles difficultés d'intégration professionnelle.

Des facteurs personnels et environnementaux sont influents, voire déterminants dans la non-intégration ou la désinsertion professionnelle des personnes qui se déplacent en FR. Ces facteurs sont bien identifiés chez les sujets blessés médullaires : l'âge, le sexe, la race, le statut marital, l'état psychologique, l'âge de survenue de la déficience (Valtonen et coll., 2006), la santé et les limitations physiques, la sévérité de la lésion, le niveau d'éducation (Krause et coll., 2012), le manque d'expérience professionnelle, la discrimination des employeurs, la perte de bénéfices, l'environnement et les barrières architecturales, les contraintes de transport et de déplacement (Fougeyrollas et coll., 2002 ; Anderson et coll., 2007 ; Lidal et coll., 2007).

Symbole de la condition des personnes en situation de handicap, le FRM permet aux individus privés de l'usage de leurs membres inférieurs d'acquérir une indépendance fonctionnelle ; l'indépendance étant un facteur discriminant entre les usagers les plus satisfaits de leur vie et ceux qui le sont moins (Van Leeuwen et coll., 2011). Le FR est essentiel dans le processus de réintégration des blessés médullaires (Noreau et Fougeyrollas, 2000 ; Sherer et Cushman, 2001). Il influence fortement l'activité des usagers (Wee et Lysaght, 2009). Et la capacité de se déplacer en toute autonomie peut faciliter la participation sociale de cette population (Bazzi-Grossin et coll., 1995 ; Carlson et Myklebust, 2002 ; Kilkens et coll., 2005). Néanmoins, des blessés médullaires perçoivent le FR comme le facteur le plus significatif limitant la participation, au-delà même de la déficience (Chaves et coll., 2004).

Les personnes lourdement handicapées, avec des capacités fortement diminuées, apprécient encore davantage de pouvoir effectuer en toute autonomie les activités simples de la vie courante : se rendre à la boulangerie, chez le marchand de journaux ou à la poste... Ce désir d'autonomie ne doit pas relever du défi. D'autre part, dans un souci de santé publique, il faut
encourager les personnes en situation de handicap à l'exercice, à sortir, à se déplacer... Et l'activité quotidienne des sujets en emploi est plus élevée que celle de leurs homologues sans emploi (Krause, 1992 ; Oyster et coll., 2011). L'activité, qu'elle soit physique ou professionnelle, permet de lutter contre les risques de morbidité liés à la sédentarité. A titre d'exemple, l'obésité, caractérisée par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg.m⁻², concerne environ 25 % des sujets blessés médullaires (Stenson et coll., 2011). Leur masse grasse est de 8 à 18 % supérieure à celle de la population valide (Buchholz et Bugaresti, 2005). Mais encore faut-il que les conditions matérielles de ces déplacements n'en fassent pas une course d'obstacles : bordures de trottoirs infranchissables, voitures en stationnement sauvage, poubelles au milieu des trottoirs, inclinaisons des cheminements, revêtements de sol accidentés...

En FRM, le déplacement s'avère être relativement complexe. Les usagers doivent faire face aux exigences imposées. Pourtant, la possibilité d'effectuer en toute autonomie le trajet domicile-travail et/ou de se déplacer sans difficulté sur le lieu de travail est déterminante dans le choix d'exercer ou non une activité professionnelle. A elles seules, les contraintes de déplacement suffisent à démotiver les sujets sans activité professionnelle (Chan et Man, 2005).

La propulsion en FRM est un mode de déplacement contraignant. Elle sollicite de façon intensive, répétée et prolongée les muscles des membres supérieurs et du tronc, lesquels n'étant pas entraînés à ce type d'effort (Bazzi-Grossin et coll., 1995). Or, le tronc et les membres supérieurs des usagers ont une capacité de travail limitée en raison d'une masse musculaire active réduite, ce qui conduit à des astreintes mécaniques et énergétiques relativement élevées (Hjeltnes et Vokac, 1979 ; Hjeltnes, 1986 ; Janssen et coll., 1994 ; Janssen et coll., 1997). D'autre part, le rendement mécanique de la propulsion en FRM est faible : il se situe couramment entre 2 et 10 % (Van der Woude et coll., 1986 ; Hadj Yahmed et coll., 1987 ; De Groot et coll., 2005). Un environnement inadapté amplifie par ailleurs les contraintes initiales de la propulsion (Meyers et coll., 2002 ; Hurd et coll., 2008 ; Collins et coll., 2010). Les déplacements ordinaires pouvant s'avérer pénibles dans leurs aspects strictement matériels (Enaux et coll., 2011).

L'ensemble de ces contraintes peut dégrader l'état de santé des personnes qui se déplacent en FRM et augmenter le risque de troubles musculo-squelettiques. La littérature rapporte une prévalence des traumatismes de l'épaule comprise entre 30 et 73 % pour des sujets
paraplégiques en FRM (Pentland et Twomey, 1991 ; Ballinger et coll., 2000 ; Mercer et coll., 2006). Parmi ces traumatismes, les lésions de la coiffe des rotateurs sont les plus fréquentes. Elles concernent environ 30 % des sujets paraplégiques, qu'ils soient sportifs (Burnham et coll., 1993) ou non (Bayley et coll., 1987). L'occurrence moyenne étant de 13 ans après le traumatisme médullaire (Bayley et coll., 1987).

La mobilité est un élément déterminant dans la vie quotidienne de tout individu. Cependant, les usagers de FRM, présentant des aptitudes physiques plus ou moins altérées, ne sont pas tous en capacité de répondre aux exigences de la propulsion. En conséquence, un trajet domicile-travail et/ou des déplacements sur le lieu de travail trop difficiles fragilisent le processus d'intégration professionnelle des usagers. Ainsi s'accroît une population allocataire inactive, à risque d'altération de santé accru, pour laquelle la marginalisation s'accentue...

L'intégration professionnelle des usagers de FRM est essentielle, à la fois pour les personnes, mais également pour la société. Cependant, les freins à l'emploi sont nombreux : le déplacement en fait partie...

L'objectif de ce travail est d'approfondir la connaissance des contraintes de déplacement limitant l'intégration professionnelle des usagers de FRM en menant 2 études successives.

* Une 1ère étude a pour objectifs d'identifier les habitudes de déplacement des usagers autonomes en FRM et de préciser leurs difficultés. Cette étude exploratoire devrait répondre aux interrogations suivantes : L'environnement est-il adapté aux sujets en FR ? Cette population est-elle autonome dans tous ses déplacements ? Quelles sont les raisons qui motivent les sorties de ces personnes, ou au contraire, existe-t-il des raisons les limitant ? Les usagers rencontrent-t-ils des gènes ou des obstacles spécifiques lors de leurs déplacements extérieurs ?

* Une 2ème étude a pour objectif d'évaluer les astreintes physiologiques du dévers sur les usagers de FRM, contrainte évoquée comme particulièrement gênante par cette population dans la 1ère étude. A ce jour, cette contrainte a été très peu étudiée. Les astreintes cardiaques, énergétiques, musculaires et subjectives seront analysées. A partir de modèles et de limites d'astreintes classiquement admises, des dévers acceptables pourront être recommandés. Les résultats de cette étude devraient également permettre de prendre en compte la réalité de cette contrainte afin d'instruire le travail des concepteurs de poste et d'environnement de travail. En outre, ces
données enrichiront les savoirs nécessaires à d'éventuelles révisions de normes ou de textes de lois relatifs aux voies de circulation, ainsi qu'à l'amélioration des FRM. Une meilleure compréhension de la locomotion en FRM dans des conditions dégradées pourrait également faciliter le choix des soignants dans l'élaboration de protocoles de rééducation fonctionnelle.
## II. Cadre théorique

Cette analyse bibliographique précise les notions abordées dans le cadre de ce travail.

⇒ Une 1ère partie s'intéresse à la notion de handicap, à son étymologie, aux modèles conceptuels existants dans ce domaine ainsi qu'aux diverses classifications proposées.

⇒ Une 2ème partie présente la déficience de la population d'étude : la lésion de la moelle épinière. Les troubles associés au traumatisme médullaire et les diverses adaptations à l'effort des sujets lésés sont également abordés.

⇒ Une 3ème partie décrit le fauteuil roulant manuel, retrace son évolution, précise les caractéristiques de la propulsion et les pathologies inhérentes.

⇒ Une 4ème partie propose une conclusion à ce cadre théorique.
## II. 1. La notion de handicap

„Handicap’, „handicapé’, „personne handicapée’ ou plus récemment, „personne en situation de handicap’ sont des termes qui font aujourd’hui parti du langage commun. A l’image que la société se fait des personnes handicapées, le vocabulaire employé à l’égard de ces personnes évolue. La lecture historique des regards portés sur le différent, le difforme, l’anormal ou encore le monstre sont autant d’indicateurs de société sur la capacité à protéger ou à supprimer, à intégrer ou à exclure le plus faible ou le plus différent. La terminologie négative „infirme’, „invalide’, „inadapté’ qui stigmatise la personne et réduit son identité à cette seule caractéristique a fait place aux expressions „personne handicapée’ ou „personne en situation de handicap’ qui témoignent d’humanité, de respect et de reconnaissance. „Plus qu’un simple instrument de communication, le langage illustre la façon dont on se représente la réalité. Il n’est donc pas étonnant que les mots employés pour parler des personnes handicapées aient fait l’objet d’une remise en question parallèle à l’évolution de leur place dans la société’ (Fougeyrollas, 2002).

Le handicap se situe dans l’évolution sociale et culturelle de notre société. Le handicap en théorie, autour de concepts, émane d’un besoin sociétal… „ne serait-ce que pour reconnaître le handicap et établir un langage commun permettant d’échanger’ (Delcey, 2002). Cependant, „donner une définition du handicap sur laquelle tout le monde s’accorde semble impossible’ (Delcey, 2002).

Au cours des 30 dernières années, la notion de handicap a fait l’objet de vives controverses. L’objectif de cette partie est de présenter les divers concepts et autres courants de pensée qui se sont succédés, voire même juxtaposés, afin de mieux comprendre le modèle faisant référence aujourd’hui ; un modèle qui justifie pleinement l’intérêt d’étudier le déplacement d’usagers de fauteuil roulant manuel (FRM)… dans un environnement pouvant les mettre en situation de handicap…

### II. 1. 1. Etymologie

Handicap est un terme emprunté à l’anglais, né de la contraction de l’expression „hand in cap” signifiant „main dans le chapeau’. Ce mot apparaît pour la 1ère fois dans la langue anglaise écrite, en 1660, sous la plume de Samuel Pepys. De passage dans une taverne londonienne, la
Mittern Tavern, Pepys découvre que ce terme est employé pour désigner une pratique bien particulière. Il s'agit d'un jeu d'échanges d'objets personnels de valeur inégale entre deux individus. Un arbitre est désigné pour évaluer la différence de valeur entre les deux objets. Lorsque le montant de cette différence est fixé, la somme d'argent correspondante est déposée dans un chapeau par l'acquéreur de l'objet le plus coûteux. L'équivalence des lots est ainsi assurée. Puis au XVIIIᵉ siècle, ce terme est anobli par le sport. Il est utilisé lors de courses de chevaux à „handicap’. Des longueurs ou des charges supplémentaires sont imposées aux meilleurs concurrents afin d'égaliser les chances de chacun. En 1827, le terme handicap traverse la Manche. Il fait son apparition en 1877 dans le dictionnaire de Littré. Repris par la littérature, il fait son entrée en 1913 dans le dictionnaire de l'académie française. Peu après la seconde guerre mondiale, la notion de handicap s'implante dans le vocabulaire médico-social et se substitue progressivement aux anciennes notions d'infirmité ou d'invalidité. La consécration du mot „handicap’ a lieu en 1957, avec son entrée dans le droit français et la loi sur les travailleurs handicapés. La loi d'orientation de 1975 en faveur des personnes handicapées et la loi handicap de 2005 confortent cette reconnaissance (Ravaud et Mormiche, 2000 ; Hamonet 2003 ; Hamonet, 2006).

II. 1. 2. De la classification des causes de décès... à la classification internationale des handicaps

En 1893, Jacques Bertillon publie la classification des causes de décès, qui sera révisée de façon décennale jusqu'en 1938. En 1945, l'organisation mondiale de la santé (OMS) est créée et se voit confier la mise à jour de la classification de Bertillon. En 1948, cette 6ème révision devient la classification statistique internationale des maladies, traumatismes et causes de décès. En plus de répertorier les causes de décès, cette classification s'intéresse à la morbidité. Elle a été conçue pour „permettre l'analyse systématique, l'interprétation et la comparaison des données de mortalité et de morbidité recueillies dans différents pays ou régions à des époques différentes’ (OMS, 1995). A ce jour, l'appellation complète est la classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes mais elle est plus communément appelée classification internationale des maladies (CIM). Elle est la première référence terminologique officielle internationale en médecine et en épidémiologie. L'intérêt premier de ce modèle biomédical est la guérison.
Près de vingt ans plus tard, en 1965, le sociologue américain Saad Nagi présente les premiers travaux conceptuels dont l'objectif est de clarifier la terminologie et les concepts associés au phénomène handicapant (Nagi, 1965) (Figure 1). Nagi s'intéresse au processus de développement de l'incapacité. Le modèle établit une distinction entre la pathologie, la déficience, la limitation fonctionnelle et l'incapacité. Il contraste avec le modèle biomédical classique centré sur la pathologie et la guérison. La réadaptation étant principalement centrée sur les limitations fonctionnelles et les incapacités. Le concept d'incapacités étant lié aux conséquences sociales et par conséquent au handicap, et non aux déficiences et aux limitations. Il n'existe pas de relations causales linéaires entre les limitations fonctionnelles et l'impact social sur les activités et les rôles.

<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>Figure 1. Modèle conceptuel de Nagi (1965).</figcaption></figure>

Fin des années 1960, l'OMS prend conscience que la CIM ne répond pas aux besoins en matière de réadaptation et d'indemnisation. En effet, la CIM classifie les diagnostics médicaux et répond davantage aux besoins de l'approche curative. L'OMS sollicite un rhumatologue anglais, le professeur Philip Wood, pour réfléchir à l'élaboration d'un complément à la CIM proposant un nouveau modèle conceptuel des conséquences de la maladie et de leurs effets dans la vie de l'individu.
En 1980, en référence aux travaux de Wood, l'OMS publie l'international classification of impairments, disabilities and handicaps (ICIDH) en langue anglaise (World health organization (WHO), 1980). En 1988, la collaboration de l'OMS, de l'institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) et du centre technique national d'études et de recherches sur les handicaps et les inadaptations (CTNERHI) permet de publier une traduction française : la classification internationale des handicaps (CIH) (OMS et coll., 1988). La CIH a pour objectifs de permettre d'évaluer l'état de santé des populations et de disposer d'un outil de description et de collecte de données de santé. Cette classification propose également un langage commun aux chercheurs du monde entier. La CIH dépasse le modèle médical conventionnel et s'attache à identifier les processus d'invalidité relatifs aux normes environnementales et sociétales.

Le handicap est conceptualisé dans un cadre tridimensionnel. Les 3 notions clefs sont la déficience, l'incapacité et le désavantage :

-La déficience appréhende les altérations corporelles, organiques ou fonctionnelles.

-L'incapacité apprécie les réductions partielles ou totales, les limites des capacités qui permettent d'accomplir une activité.

-Le désavantage correspond à la résultante de la déficience et de l'incapacité.

Des liens existent entre ces 3 notions qui permettent de définir le handicap. La déficience est extériorisée, l'incapacité est objectivée et le désavantage socialisé (Figure 2).

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 2. Classification internationale des handicaps (OMS et coll., 1988).</figcaption></figure>

Cependant, la CIH fait débat. Elle essuie la critique de n'être qu'une approche médicale du handicap centrée sur l'individu. L'environnement est un facteur sous estimé. La terminologie adoptée, plutôt négative, est désapprouvée.
## II. 1. 3. Deux approches conceptuelles du handicap

> „Handicap est un mot, être handicapé est une réalité, à plusieurs dimensions” (Hamonet, 2003).

### II. 1. 3. 1. Le modèle individuel ou modèle médical

Ce modèle considère le handicap comme la conséquence d'un état pathologique, lié à une maladie ou à un accident, sans l'assimiler à sa cause. Il tient essentiellement compte des déterminants médicaux individuels que sont les pathologies, les déficiences et les incapacités. Le handicap est le problème d'un individu donné présentant une anomalie, c'est-à-dire une déviation par rapport à la norme. La CIH repose sur ce modèle ayant pour finalité des solutions rééducatives et réadaptatives pour un individu en marge de la société. Le modèle médical estime que la déficience rend les personnes handicapées (Hamonet, 2006) et il tente d'adapter l'individu à la société (Delcey, 2002).

### II. 1. 3. 2. Le modèle social ou modèle socio-environnemental

Ce modèle définit le handicap comme la résultante de la confrontation d'un être humain avec ses capacités et de son environnement avec ses exigences. Le handicap est provoqué par la structure sociale, par l'environnement socio-environnemental (barrières architecturales, préjugés sociaux...). Le handicap n'est plus considéré comme étant une anomalie mais davantage comme une différence à intégrer dans un ensemble. Le modèle social considère que la société créé les situations de handicap (Hamonet, 2006) et il tente d'adapter la société aux individus qui la composent (Delcey, 2002).

Le modèle social a 2 expressions.

**La 1ère est européenne :**

En 1983, peu après la publication de la CIH par l'OMS, Pierre Minaire, médecin français, propose le concept de handicap de situation (Minaire, 1983) (Figure 3). Une situation étant définie comme 'l'ensemble des relations concrètes qui, à un moment donné, unissent un sujet ou un groupe au contexte dans lequel il doit vivre et agir'. Minaire tente de concilier les modèles individuels et sociaux. Trois aspects du concept proposé sont remarquables :
-Une déficience ne conduit pas forcément à une incapacité.

-L'incapacité ne détermine pas nécessairement un handicap.

-Le handicap résulte de la rencontre d'un individu présentant une incapacité avec un environnement spécifique.

Le processus du handicap inclut donc les aspects environnementaux analysés par rapport à la situation. Le handicap n'est pas une caractéristique de la personne, mais de l'interaction entre elle et son environnement. Une personne n'est pas handicapée dans l'absolu, mais par rapport à quelque chose. Minaire réfute ainsi la linéarité de la CIH.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 3. Handicap de situation (Minaire, 1983).</figcaption></figure>

En 1986, Minaire propose une définition qui assoit sa position : „le handicap est l'incapacité résiduelle vécue par l'individu dans son environnement habituel. Il correspond aux conséquences de l'incapacité pour l'individu, la famille, la société (...) Il est lié aux diverses situations auxquelles l'individu est confronté dans son environnement actuel, dans sa vie de tous les jours. C'est donc un handicap de situation qu'il faut considérer' (Minaire, 1986).
Le modèle social est également nourri par des travaux franco-portugais. En 2001, Claude Hamonet, médecin et anthropologue français, publie avec une consœur portugaise, Teresa Magalhaes, le système d'identification et de mesure du handicap (SIMH) (Hamonet et Magalhaes, 2001). Le SIMH s'appuie sur l'interaction de 4 variables (Figure 4) :

-Le corps avec ses aspects biologiques et ses particularités morphologiques, anatomiques, histologiques, physiologiques et génétiques.

-Les capacités regroupant les fonctions physiques et mentales, indépendamment de l'environnement où la personne se trouve.

-Les situations de la vie résultant de la confrontation d'une personne avec la réalité d'un environnement physique, social et culturel.

-La subjectivité précisant le ressenti de la personne qui vit des situations de handicap.

Cette approche du phénomène handicapant se veut être plus globale et tient compte de l'environnement au sein de situations de la vie de l'individu. Les différentes composantes de l'individu sont prises en considération afin d'analyser ce qui provoque un obstacle dans son quotidien. Il y a handicap chaque fois que la personne rencontre, à un moment donné, un obstacle dans l'accomplissement de l'une ou plusieurs de ses activités. Ces obstacles peuvent être la conséquence de modifications du corps, des capacités ou de sa subjectivité, mais aussi de situations particulièrement exigeantes ou contraignantes pour l'individu' (Hamonet et Magalhaes, 2001).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 4. Système d'identification et de mesure du handicap (Hamonet et Magalhaes, 2001).</figcaption></figure>
La 2ème expression du courant social est québécoise :

Avant la demande de l'OMS de procéder à la révision de la CIH, Patrick Fougeyrollas et ses collaborateurs s'étaient déjà mis au travail. En 1998, le processus de production du handicap (PPH) est publié (Fougeyrollas et coll., 1998) (Figure 5). Le PPH se décrit comme un modèle explicatif des causes et des conséquences des maladies, traumatismes et autres atteintes à l'intégrité et au développement de la personne. Il s'appuie sur 4 facteurs déterminants :

-Les facteurs de risque.

-Les facteurs personnels.

-Les facteurs environnementaux.

-Les habitudes de vie.

Ainsi, une situation de handicap correspond à la réduction de la réalisation des habitudes de vie, résultant de l'interaction entre les facteurs personnels (déficiences, incapacités et autres caractéristiques personnelles) et les facteurs environnementaux (facilitateurs et obstacles). Ce processus intelligent reflète bien une préoccupation sociologique qui vise à replacer l'Homme handicapé dans la société.

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

© RIPPH/SCCIDIH 1998

<caption>Figure 5. Processus de production du handicap (Fougeyrollas et coll., 1998).</caption>
«Le paradigme du modèle social s'est développé à l'initiative du mouvement des personnes handicapées qui refuse, quant à lui, d'expliquer le handicap par les caractéristiques d'un individu, mais insiste plutôt sur l'ensemble des barrières physiques ou socioculturelles faisant obstacle à la participation sociale et à la pleine citoyenneté des personnes concernées» (Ravaud, 1999). Le modèle social reflète une conceptualisation qui refuse explicitement la responsabilité individuelle de la personne déficiente.

## II. 1. 4. L'émergence de la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé

Face aux critiques formulées à l'encontre de la CIH, une procédure de révision basée sur les modèles individuels et sociaux débute officiellement en 1995. En 2001, l'OMS publie une nouvelle classification : l'international classification of functioning, disability and health (ICF) (WHO, 2001). La version française est intitulée classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) (OMS, 2001). Cette classification s'appuie sur le cadre conceptuel du fonctionnement humain, qui définit le handicap comme le résultat des interactions entre les caractéristiques physiques, mentales et fonctionnelles propres à la personne et les caractéristiques de l'environnement dans lequel elle vit (Figure 6).

La CIF est composée de 2 parties :

- La 1ère s'intéresse au fonctionnement et au handicap. Cette partie définit les aspects du fonctionnement de la personne sur le plan corporel (fonctions organiques et structures anatomiques), mais aussi en tant qu'être social et individu (activité et participation).

- La 2ème partie traite des facteurs contextuels. Ces facteurs représentent le cadre de vie d'une personne. Ils incluent les facteurs personnels (sexe, race, âge, personnalité, aptitudes...) et les facteurs environnementaux qui constituent l'environnement physique, social et attitudinal dans lequel les gens vivent. Ces facteurs contextuels peuvent être facilitateurs ou au contraire, synonyme d'obstacles.

Le handicap est désormais défini comme une restriction de la participation sociale résultant de l'interaction entre une limitation d'activité, consécutive à un problème de santé, et des obstacles environnementaux (Ravaud et Ville, 2004). Ainsi, le handicap n'est ni une maladie, ni un problème strictement individuel, mais bien une situation influencée par divers facteurs corporels et sociaux. Un problème de santé sera vécu de manière très différente selon le regard que la société porte sur lui, mais aussi selon la manière dont cette société est organisée.
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 6. Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (OMS, 2001).</figcaption></figure>

## II. 1. 5. La notion de handicap... Aujourd'hui en France

Le handicap est défini pour la 1ère fois dans un texte officiel à travers la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées : „Constitue un handicap toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant” (Article 2 de la loi handicap, 2005).

„La notion de handicap s'en trouve aujourd'hui modifiée. Le handicap suppose toujours une altération anatomique ou fonctionnelle, quelle qu'en soit la cause : anomalie congénitale, trouble de développement de l'enfance, maladie, traumatisme. Mais, le regard s'est déplacé vers les difficultés qui en résultent pour les personnes handicapées quant à leur participation à la vie sociale et le rôle que l'environnement peut jouer dans l'aggravation ou l'atténuation de ces difficultés” (Exposé des motifs de la loi handicap, 2005).

Le handicap est perçu comme une restriction de la participation sociale des personnes résultant de l'interaction entre des caractéristiques personnelles et des facteurs environnementaux. Par conséquent, une personne déficiente se trouve en situation de handicap dès lors qu'elle rencontre une situation la mettant en incapacité ou en limitation d'agir. La responsabilité de la société est d'identifier et d'éliminer des difficultés individuelles et des barrières sociales et psychologiques (Barral, 2007). A titre d'exemple, une personne en fauteuil roulant sera en situation de handicap devant un escalier et n'aura d'autre choix que de
prendre l'ascenseur, contrairement à une personne souffrant de claustrophobie qui elle,
préfèrera l'escalier.

Le handicap n'est pas figé ou constant. Il n'existe pas dans l'absolu. C'est un concept
dynamique décrivant une personne dans son environnement.

La législation française aborde le handicap à travers 5 grandes familles que sont le handicap physique, le handicap sensoriel (déficiences auditive et visuelle), le handicap psychique, la déficience intellectuelle et les maladies invalidantes. Une typologie des différentes déficiences est évidemment réductrice mais elle permet cependant de donner un éclairage sur la diversité des manifestations du handicap.

La suite de ce travail s'intéresse exclusivement au handicap physique et à la
déficience motrice, et plus précisément aux sujets blessés médullaires qui se
déplacent en FRM dans un environnement adapté... ou pas...

Lors de leurs déplacements, les usagers de FRM sont-ils en situation de
handicap ?

<figure><img src="image_7.png" /></figure>
## II. 2. La lésion médullaire

Les progrès de la médecine et la rapidité d'intervention des équipes de secours sur le lieu d'un accident ont permis de sauver de nombreuses vies humaines. Néanmoins, si la vie est épargnée, il arrive que le traumatisme subi ne puisse être entièrement réparé. Les lésions de la moelle épinière font partie de ces traumatismes qui obligent les personnes à vivre avec une paralysie d'une partie de leur corps.

La vie se déroule alors dans une autre dimension spatiale et sociale, celle accessible aux personnes se déplaçant en fauteuil roulant (FR).

### II. 2. 1. Déficiences de la population et approche épidémiologique

Le traumatisme médullaire entraîne une déficience plus ou moins sévère selon le niveau lésionnel :

* La paraplégie résulte d'une atteinte de la moelle épinière et des racines (T1-L2), ou d'une lésion importante des racines de la „queue de cheval”. Toutefois, cette atteinte est presque toujours d'origine médullaire, au niveau thoracique ou lombaire. Au sens strict, paraplégie signifie paralysie des membres inférieurs ; en pratique, la paraplégie est une paralysie des membres inférieurs qui peut s'étendre au tronc selon le niveau de la lésion.

* La tétraplégie résulte quant à elle d'une lésion médullaire cervicale (C1-C7) qui paralyse les membres inférieurs, le tronc et tout ou partie des membres supérieurs selon l'étage lésé.

En France, l'incidence annuelle des lésions médullaires est comprise entre 1000 et 1500, soit en moyenne 20 nouveaux cas par million d'habitants. La population de blessés médullaires est estimée à 25 000 voire à 30 000 personnes (Désert, 2002). La proportion de sujets tétraplégiques est en augmentation et représente environ la moitié de cette population (Mailhan, 2002). Cette tendance est confirmée sur le territoire américain : en 2005, 55,8 % des blessés médullaires sont tétraplégiques (National spinal cord injury statistical center (NSCISC), 2011). Les hommes représentent 76 % de cette population (Sauret et Grandini, 2011). Aux Etats-Unis, les chiffres sont comparables : 80,7 % des blessés médullaires sont des hommes (NSCISC, 2011). Outre-alantique, même si l'âge moyen des sujets au moment de l'accident est passé de 28,7 ans fin des années 1970, à 40,7 ans en 2005, la lésion médullaire
atteint des sujets majoritairement jeunes (NSCISC, 2011). Les statistiques françaises rapportent que 52 % des sujets avaient moins de 35 ans au moment de l'accident (Sauret et Grandini, 2011). Dans une population composée uniquement de sujets tétraplégiques, ce chiffre est même de 70 % (Ravaud et coll., 2000). L'élévation de la moyenne d'âge des sujets au moment de l'accident est due à l'augmentation de l'âge moyen de la population générale, mais aussi à quelques évolutions dans les causes des lésions.

Les lésions médullaires sont d'origine traumatique pour 75 % d'entre elles, et d'origine médicale pour 25 % (Désert, 2002). Parmi les causes traumatiques, les accidents de la voie publique sont les plus fréquents (40 %), mais leur part de responsabilité tend à diminuer contrairement à celle des chutes, impliquées dans 28 % des lésions. Et sachant que les accidents de la route concernent majoritairement de jeunes sujets et que, d'autre part, les chutes peuvent impliquer des sujets de tous âges, la moyenne d'âge des sujets au moment de l'accident augmente. Les actes de violence (15 %) et les traumatismes sportifs (8 %) complètent le tableau des causes traumatiques majeures de lésions médullaires (NSCISC, 2011). Au rang des causes médicales figurent les problèmes infectieux ou parasitaires, les dégénérescences ostéo-articulaires (hernie discale) ainsi que les pathologies vasculaires ou tumorales (Désert, 2002). De très rares accidents chirurgicaux peuvent également être responsables de lésions médullaires.

## II. 2. 2. La moelle épinière et le système nerveux autonome : notions anatomo-physiologiques

Avant d'aborder les troubles associés à la lésion médullaire et les diverses adaptations de l'organisme à l'effort, il me semble intéressant d'apporter quelques précisions sur la moelle épinière et le système nerveux autonome (SNA)...

### II. 2. 2. 1. La moelle épinière

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7. Système nerveux central.</figcaption></figure>

La moelle épinière constitue avec l'encéphale le système nerveux central du corps humain. Elle prolonge le tronc cérébral dans sa partie inférieure, au niveau du bulbe rachidien (Figure 7).
Située dans le canal rachidien (canal formé par la juxtaposition des foramens vertébraux), la moelle épinière est ainsi protégée par la colonne vertébrale. Le rachis étant constitué d'un empilement de 32 à 34 vertèbres : 7 cervicales (C1 à C7), 12 dorsales ou thoraciques (T1 à T12), 5 lombaires (L1 à L5), 5 sacrées (S1 à S5) et 3 à 5 vertèbres coccygiennes (Figure 8).

Composée de neurones et de cellules gliales, la moelle épinière a
pour fonction principale de transmettre les messages nerveux entre
le cerveau et le reste du corps. Elle contient également des circuits
neuronaux indépendants qui contrôlent un certain nombre de
réflexes.

La moelle épinière est un cordon blanchâtre d'environ 45 cm de longueur et d'1 cm de diamètre qui n'occupe pas le canal rachidien sur toute sa hauteur : elle s'étend des vertèbres C1 à L2. Le cône médullaire étant la partie terminale de la moelle épinière.

Au delà de la vertèbre L2, les racines des nerfs spinaux (ou nerfs rachidiens) issues de la moelle lombaire s'entremêlent et forment la „queue de cheval”.

D'autre part, de chaque côté de la moelle épinière sortent des nerfs
spinaux par des trous de conjugaison situés entre chaque vertèbre.

Il existe 31 paires de nerfs rachidiens : 8 cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrées et 1 coccygienne (Figure 9).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8. Colonne vertébrale.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9. Niveaux vertébraux et médullaires métamériques (Désert, 2002).</figcaption></figure>
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 10. Moelle épinière.</figcaption></figure>

Ces nerfs mixtes sont constitués de 2 racines :

-une racine antérieure motrice qui innerve un territoire musculaire bien précis (myotome) ;

-et une racine postérieure sensitive innervant quant à elle un territoire cutané (dermatome) (Figure 10).

## II. 2. 2. 2. Le système nerveux autonome

Le système nerveux autonome (SNA), encore appelé système nerveux végétatif, permet de réguler diverses fonctions automatiques de l'organisme : digestion, respiration, circulation artérielle et veineuse, pression artérielle (Pa), sécrétion et excrétion. Les centres régulateurs sont situés dans la moelle épinière, dans le cerveau et dans le tronc cérébral.

Le SNA est composé de deux systèmes dont les effets sont, la plupart du temps, opposés (Figure 11) :

-Le système sympathique prépare l'organisme à l'action. Il fonctionne sur un modèle à deux neurones : un neurone pré-ganglionnaire (dont le corps cellulaire est localisé dans la moelle épinière de T1 à L3) fait synapse sur un neurone post-ganglionnaire (dont le corps cellulaire est localisé dans un ganglion) qui lui-même innerve le tissu cible. Les neurotransmetteurs sont l'acétylcholine pour les neurones pré-ganglionnaires et la noradrénaline pour les neurones post-ganglionnaires.

-Le système parasympathique, quant à lui, ralentit l'activité des organes (notamment l'activité cardiaque) et stimule le système digestif. Les fibres nerveuses de ce système prennent leur origine dans les parties crâniennes (nerfs III, VII, IX et X) et sacrées. Il utilise comme neurotransmetteur l'acétylcholine.
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11. Système nerveux autonome.</figcaption></figure>

## II. 2. 3. Troubles associés à la lésion médullaire

> „Plus le niveau lésionnel est élevé,
> plus la zone paralysée est importante,
> et plus les dysfonctionnements sont nombreux”

L'atteinte de la moelle épinière entraîne une incapacité de marcher, conduisant le sujet à l'usage d'un FR pour se déplacer. Ce désavantage moteur, visible de tous, est une des conséquences majeures de la lésion médullaire... mais ce n'est que la partie émergée...
Viennent s'ajouter aux troubles moteurs, les troubles sensitifs des territoires sous lésionnels, ainsi que les troubles neuro-végétatifs liés aux perturbations du SNA.

Les troubles sphinctériens, vésicaux, intestinaux ou génito-sexuels sont également associés à la lésion médullaire mais ne seront pas abordés ici.

## II. 2. 3. 1. Troubles moteurs

Ils intéressent 2 versants de la motricité :

-D'une part, celui de la motricité volontaire des sujets. Une lésion complète de la moelle épinière entraîne une paralysie totale qui rend impossible tout mouvement contrôlé dans la zone sous lésionnelle. Une atteinte incomplète provoque, quant à elle, une parésie qui permet tout de même quelques mouvements volontaires sous lésionnels mais de faible puissance.

-D'autre part, ces troubles intéressent la motricité réflexe des blessés médullaires. La réflectivité musculaire d'un ou plusieurs segments de membres peut augmenter dans la partie lésée et entraîner une hypertonie en réaction à l'étirement, plus communément appelée spasticité provoquant des mouvements involontaires, les contractures. A l'inverse, la tonicité musculaire peut être totalement inhibée. Cette hypotonie caractérise une paraplégie flasque. Dans ce cas, l'inexistence de mouvements, même involontaires, provoque une amyotrophie musculaire importante qui accroît le risque d'escarres et de phlébites. La vigilance doit être alors renforcée (Désert, 2002).

## II. 2. 3. 2. Troubles sensitifs

Ils intéressent 2 types de sensibilité :

-D'une part, la sensibilité superficielle. Elle regroupe l'ensemble des sensations cutanées : toucher, douleur, chaud, froid. La privation totale de cette sensibilité est l'anesthésie, sa diminution est l'hypoesthésie. Selon le degré de l'atteinte lésionnelle et la région corporelle testée, les sujets peuvent parfaitement ressentir le toucher et par ailleurs, être insensibles à la douleur. Cette absence de sensibilité favorise le risque de blessures accidentelles (coupures, brûlures...) mais également d'escarres. L'anesthésie est un trouble majeur qui doit inciter le sujet à la vigilance dans ses actes quotidiens, et renforcer par ailleurs la surveillance cutanée.

-D'autre part, ces troubles concernent la sensibilité profonde. Les blessés médullaires ne sont plus en capacité de savoir où se situent leurs segments corporels. Ils doivent ainsi pouvoir visualiser leurs membres inférieurs, et même leurs mains pour les sujets tétraplégiques, pour
les localiser. Le regard, associé au toucher si cela est possible, serviront d'organes protecteurs (Désert, 2002).

L'évaluation des déficiences d'un sujet blessé médullaire est basée sur un examen clinique neurologique mais également orthopédique et général. La classification de l'American Spinal Injury Association (ASIA) permet de déterminer les différents niveaux d'atteintes neurologiques moteur et sensitif (Figure 12) afin d'adapter la prise en charge rééducative aux sujets et ainsi optimiser leur autonomie (Mailhan et Genêt, 2002).

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 12. Classification neurologique standard des lésions médullaires (ASIA).</figcaption></figure>

La lésion médullaire affecte les fonctions sensitivo-motrices, mais également les fonctions neuro-végétatives de l'organisme. Le SNA présente alors d'importants dysfonctionnements dépendants du niveau lésionnel.

Parmi les plus influents dans les actes de la vie quotidienne, les troubles cardio-vasculaires et respiratoires...
## II. 2. 3. 3. Troubles cardio-vasculaires

### ■ Bradycardie

A l'état normal, le SNA régule l'activité cardiaque et l'adapte aux besoins de l'organisme. Il dispose pour cela des systèmes sympathique qui accélère le rythme cardiaque (cardio-accélérateur) et parasympathique qui le ralentit (cardio-modérateur). Cependant, cette régulation cardiaque n'est pas effectuée au même niveau métamérique. L'influx sympathique provient de nerfs situés entre T1 et T4 alors que l'influx parasympathique provient des nerfs crâniens, qui ne sont pas affectés lors d'une lésion médullaire. Par conséquent, le fonctionnement de l'activité cardiaque et les troubles diffèrent selon le niveau lésionnel :

-Lésion < T4 : La réponse cardiaque est normale.

-Lésion > T5 : Bradycardie fréquente chez les sujets paraplégiques. En cas de lésion cervicale, elle est constante (Désert, 2002). Chez les sujets tétraplégiques, seul le système parasympathique fonctionne : la bradycardie peut ainsi être extrême, et même conduire à une asystolie en cas de stimulation vagale. En effet, l'excitation du nerf vague (X) entraîne une sécrétion d'acétylcholine qui induit un ralentissement du rythme cardiaque (Dale et Loewi, 1936).

### ■ Baisse de la tension artérielle de base et hypotension orthostatique

La paralysie des membres inférieurs, et notamment lorsqu'elle est flasque, favorise l'accumulation de sang dans les territoires sous lésionnels et entraîne une stase veineuse, elle-même aggravée par une vasoplégie (Désert, 2002). La vasoplégie étant définie comme une suppression du tonus musculaire des parois vasculaires, ce qui empêche la régulation du débit sanguin. Ainsi, la réduction de l'activité sympathique entraîne une baisse de la tension artérielle (Mailhan et Genêt, 2002). Les sujets tétraplégiques présentant les tensions les plus basses (Mathias et coll., 1979).

D'autre part, les blessés médullaires sont fréquemment sujets à l'hypotension orthostatique. Elle est définie par une forte diminution de la Pa consécutive à un changement de position (passage de l'alitement à la position assise au FR) : elle est caractérisée par une baisse de la Pa systolique ≥ 20 mmHg ou une baisse de la Pa diastolique ≥ 10 mmHg dans les 3 minutes suivant le „levé" (Shatz et coll., 1996). Chez les sujets sains, le SNA régule les mécanismes neuro-hormonaux et les réflexes cardio-vasculaires en agissant notamment sur les résistances vasculaires (vasoconstriction) et en augmentant la fréquence cardiaque (FC). Chez les sujets blessés médullaires, les perturbations des systèmes de régulation ne permettent pas de
moduler les résistances vasculaires, ni même d'accélérer le rythme cardiaque et provoquent
ainsi une chute de la Pa. En quelques chiffres, la prévalence de l'hypotension orthostatique est
de 73,6 %, avec une incidence plus élevée en cas de lésion cervicale. Dans 58,9 % des
situations, elle est symptomatique (vertige, flou visuel, acouphènes, palpitations). Elle est
d'ailleurs perçue comme un facteur limitant la prise en charge rééducative dans 43,2 % des
cas (Illman et coll., 2000).

* **Hyperféflexie autonome**

Ce trouble neuro-végétatif se manifeste en cas de lésion cervicale ou thoracique haute (lésion ≥ T6). Il s'agit d'une réponse végétative majeure à un stimulus nociceptif sous lésionnel (Mailhan et Genêt, 2002). La tension artérielle s'élève brusquement et intensément. L'hyperfélectivité autonome (HRA) s'accompagne souvent de céphalées violentes, de sudations avec érythème, de tremblements, d'horripilation ou encore de nausées. Les causes de l'HRA sont multiples : les plus fréquentes sont d'origine urinaire (sonde à demeure, globe vésical, infection urinaire) mais elles peuvent être également d'origine cutanée (escarres), rectale (fissure anal, hémorroïdes), viscérale... (Désert, 2002 ; Mailhan et Genêt, 2002). Les crises d'HRA peuvent être responsables de graves complications : épilepsie, nécrose myocardiques, accidents vasculaires cérébraux (Lindan et coll., 1980).

* **Troubles de la thermorégulation**

Chez les blessés médullaires dont la lésion est supérieure à T6, les mécanismes de régulation de la température sont perturbés et peuvent conduire à des épisodes d'hyperthermie ou d'hypothermie (Riffaud, 2012). L'absence de frisson thermique dans le territoire sous lésionnel, qui permet la production de chaleur chez un sujet sain, entraîne l'hypothermie de sujets blessés médullaires exposés à de basses températures. D'autre part, le dysfonctionnement de la vasomotricité et en particulier de la vasodilatation, combiné à l'absence de sudation, empêchent la déperdition de chaleur lors d'expositions à de fortes températures. Les sujets risquent alors l'hyperthermie (Mailhan et Genêt, 2002).
## II. 2. 3. 4. Troubles respiratoires

Ils résultent de l'atteinte des muscles inspiratoires et expiratoires. Cette atteinte est responsable d'une baisse de la capacité pulmonaire vitale plus ou moins significative selon la hauteur de la lésion (Almenoff et coll., 1995 ; Ackermann et coll., 2007).

Une fois encore, plus le niveau lésionnel est élevé, plus le nombre de muscles paralysés est important (Tableau 1).

<table><caption>Tableau 1. Muscles respiratoires et niveaux métamériques.</caption><thead><tr><th>Population</th><th>Niveau métamérique</th><th>Muscles respiratoires concernés</th></tr></thead><tbody><tr><td>Tétraplégiques</td><td>C3-C5</td><td>Diaphragme</td></tr><tr><td rowspan="2">Paraplégiques</td><td>T1-T10</td><td>Intercostaux</td></tr><tr><td>T6-T12</td><td>Abdominaux</td></tr></tbody></table>

En conséquence :

-Lésion > C4 : La paralysie du diaphragme ne permet plus aux sujets de respirer seuls. Leur survie ne dépend que d'une assistance ventilatoire (Mailhan et Genêt, 2002).

-Lésion > T6 : La paralysie des muscles abdominaux entraîne la perte de la toux et peut provoquer un encombrement trachéo-bronchique, avec à terme la survenue d'atélectasies pulmonaires ou de surinfections qui sont facteurs de dépendance ventilatoire chez les sujets tétraplégiques (Riffaud, 2012). Ces complications respiratoires peuvent s'avérer menaçantes pour le pronostic vital.

-Lésion comprise entre T1 et T10 : La paralysie des muscles intercostaux, plus ou moins étendue selon l'atteinte neurologique, entraîne une hypoventilation alvéolaire ; l'augmentation de la concentration sanguine en CO₂ modifie l'équilibre acido-basique et aggrave la diminution du débit sanguin médullaire.

-Lésion < T12 : La ventilation est normale.

## II. 2. 4. Adaptation à l'effort des sujets blessés médullaires

L'hospitalisation consécutive à l'atteinte médullaire s'accompagne d'une période plus ou moins longue d'inactivité physique et provoque chez les sujets une désadaptation de l'organisme à l'effort. D'autre part, la déconnexion du SNA perturbe les fonctionnements cardio-vasculaire, respiratoire et musculaire des blessés médullaires. Néanmoins, les actes du
quotidien exigent des sujets des efforts importants. Pour répondre à ces besoins, des
adaptations de l'organisme à l'exercice se mettent en place.

L'exercice musculaire nécessite de transporter davantage d'oxygène vers les muscles actifs.
L'efficacité de ce transport dépend des capacités d'adaptation du débit cardiaque (QC) et du
système vasculaire périphérique (Flandrois et Lacour, 1976). Le QC étant défini par la
relation : QC = VES.FC (VES : volume d'éjection systolique ; FC : fréquence cardiaque).

Chez les sujets sains, l'augmentation du QC, par le biais du VES, est favorisée par 2
adaptations vasculaires périphériques :

-D'une part, la veino-constriction redistribue le volume sanguin périphérique vers le volume central permettant ainsi de reconstituer la réserve sanguine du cœur et d'augmenter rapidement son débit.

-D'autre part, l'artériolo-constriction diminue le débit sanguin dans les territoires inactifs au profit des territoires actifs (Bidart, 1970).

L'activité sympathique joue un rôle déterminant, elle améliore ainsi le QC et la réponse vasculaire (Coutts, 1983 ; Willmore et Costill, 2004).

Chez les sujet blessés médullaires, notamment ceux dont le niveau lésionnel est supérieur à
T6-T7, la stase veineuse et l'absence de vaso-constriction sous lésionnelle, combinés au
gaspillage circulatoire du débit sanguin entraînent une baisse du retour veineux, de la pré-
charge cardiaque et du VES (Bidart, 1970 ; Rimaud, 2007). Ainsi, pour compenser le faible
VES et maintenir un QC suffisant, le système cardio-vasculaire s'adapte en augmentant la FC
(QC = VES.FC). Cependant, cette tachycardie permet simplement de maintenir le QC et non
de l'augmenter significativement. Par conséquent à l'exercice, le QC maximal sera atteint
plus rapidement, mais il sera également plus faible, réduisant ainsi considérablement la
consommation maximale d'oxygène (VO₂max) des sujets (Hopman, 1994). La consommation
d'oxygène (VO₂) étant définie par la relation : VO₂ = QC.daVO₂ (daVO₂ : différence artério-
veineuse en oxygène).

D'après Fox et coll. (1971), la fréquence cardiaque maximale (FCmax) théorique est déterminée par l'âge des sujets, selon la formule : $FC_{max}$ théorique = 220-âge (années). Cependant, suite aux perturbations du SNA, les sujets blessés médullaires ne sont pas tous en capacité d'atteindre cette FCmax théorique (Freyschuss et Knutsson, 1969). Les valeurs mesurées chez les sujets tétraplégiques sont plus basses que celles obtenues chez les sujets paraplégiques (Hjeltnes, 1986 ; Eriksson et coll., 1988). Et parmi les blessés médullaires paraplégiques, les sujets atteints d'une lésion haute ont une FCmax moins élevée que ceux
présentant une lésion basse (Coutts, 1983). Pour une atteinte médullaire > T5, les perturbations du système sympathique peuvent entraîner une bradycardie (Krassioukov et coll., 2007). En cas de lésion cervicale, la FCmax n'excède que très rarement les 120 battements par minute (bpm). L'augmentation de la FC étant principalement due à la diminution de la stimulation parasympathique vagale (Freyschuss et Knutsson, 1969). Les valeurs maximales de FC limitent ainsi le QC et diminuent par conséquent les capacités de transport de l'oxygène vers les territoires actifs.

Comme pour tout accident important, la période d'inactivité forcée entraîne une désadaptation musculaire de l'organisme à l'effort. Cependant, les conséquences d'un traumatisme médullaire ne s'arrêtent pas là. La lésion de la moelle épinière réduit la masse musculaire fonctionnelle des sujets (Burkett et coll., 1990). Et cette réduction est d'autant plus importante que le niveau lésionnel est élevé (Coutts, 1983 ; Hjeltnes, 1986 ; Hadj Yahmed, 1987 ; Burkett et coll., 1990 ; Hjeltnes, 1991). D'autre part, lors de la propulsion du FRM, les muscles des membres supérieurs et du tronc sont sollicités de façon intensive, répétée et prolongée. Et ces muscles ne sont pas entraînés à ce type d'effort (Bazzi-Grossin et coll., 1995). Leurs capacités oxydatives et leurs propriétés contractiles sont nettement moins développées que celles des membres inférieurs. De plus, le retour veineux initié par le travail des bras est plus faible que celui initié par les jambes (Di Prampero, 1983 ; Sawka, 1986).

Cependant, l'activité quotidienne de propulsion engendre des adaptations locales musculaires (Schneider et coll., 1999). L'entraînement permet d'accroître le volume et les qualités aérobie des masses musculaires des membres supérieurs (Bazzi-Grossin et coll., 1995). Les capacités oxydatives augmentent par l'accroissement du nombre et de la taille des mitochondries, ainsi que par le développement de l'activité enzymatique du muscle (Holloszy, 1975). Il suffit d'observer les athlètes Handisport et leur hypertrophie musculaire des membres supérieurs (Sawka, 1986).

Néanmoins, les performances mesurées lors d'un exercice effectué avec les membres supérieurs n'en restent pas moins inférieures de 30 % en moyenne à celles atteintes lors d'un exercice réalisé avec les jambes (Vokaz et coll., 1975 ; Vrijens et coll., 1975 ; Cerretelli et coll., 1977 ; Glaser, 1979 ; Sawka, 1986 ; Kang et coll., 1997 ; Secher et Volianitis, 2006). Ainsi, un jeune sujet valide non sportif qui effectue un exercice maximal sur bicyclette ergométrique présente une VO₂max moyenne de 40 ml.kg⁻¹.min⁻¹. Et même si des athlètes de haut niveau Handisport ont une VO₂max supérieure à 50 ml.kg⁻¹.min⁻¹, un jeune sujet paraplégique sédentaire soumis à un test d'effort sur ergocycle à bras présente une VO₂max
de l'ordre de 20 ml.kg⁻¹.min⁻¹ et un sujet tétraplégique peut être limité à 9 ml.kg⁻¹.min⁻¹
(Bazzi-Grossin et coll., 1996 ; Burkett et coll., 1990, Druvert et coll., 2004 ; Levêque et coll.
2004).

Malgré les adaptations de l'organisme à l'effort, les capacités fonctionnelles des sujets blessés
médullaires sont limitées. Et ce d'autant plus lorsque le niveau lésionnel est élevé. Pourtant,
leur autonomie et leur participation sociale imposent l'usage du FRM, un moyen de
locomotion contraignant... et encore davantage dans un environnement inadapté...
## II. 3. Le fauteuil roulant

### II. 3. 1. Histoire du fauteuil roulant

La naissance du FR est naturellement conditionnée par l'invention de 2 objets : la roue et le fauteuil. Tous deux apparaissent dans les civilisations proche-orientale et méditerranéenne. Les premières „traces" de roues datent de l'époque sumérienne, environ 3500 ans avant Jésus-Christ (JC). Quant aux premiers fauteuils, ils virent le jour en Egypte 3000 ans avant JC (Roques, 1997). Mais encore fallait-il associer les roues à un fauteuil, à une chaise, voire à un lit ou à un brancard...Les illustrations présentées dans cette partie sont extraites des travaux de Kamenetz (1969), de Roques (1997) et de De Saint Remy (2005).

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 13. Vase représentant un lit à roulettes (530 avant JC).</figcaption></figure>

Un vase étrusque datant de 530 ans avant JC témoigne de cette première association : la peinture représente un enfant allongé sur un lit à roulettes (Figure 13). En 525 avant JC, la gravure d'un sarcophage chinois illustre un fauteuil muni de roues (Figure 14) (Kamenetz, 1969). Preuves de l'existence du FR, mais son utilisation reste confidentielle.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 14. Gravure chinoise d'un fauteuil à roues (525 avant JC).</figcaption></figure>

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 15. Fauteuil à roulettes de Philippe II de Hasbourg (1595).</figcaption></figure>

Bien plus tard, en 1595, les premiers témoignages attestent de l'utilisation d'un FR „médical'. Le roi d'Espagne Phillippe II de Hasbourg, souffrant de „goutte', disposait d'un FR personnel en bois, matelassé, équipé d'un dossier et d'un repose pieds inclinables (Figure 15). A la cour de Louis XIV, l'utilisation de ces fauteuils appelés „roulettes' était aussi très répandue. André Le Nôtre en bénéficia. Le roi soleil lui-même en fit usage en 1686 suite à l'opération d'une fistule, mais également pour prendre ses derniers repas devant la cour en 1715 (Kamenetz, 1969). Le FR royal est né. Cependant, ce type de FR nécessite un tiers. C'est à cette époque qu'émergea la préoccupation d'équiper le FR d'un système de propulsion permettant à l'usager de se déplacer seul.
Ainsi, en 1655, Stephan Farfler, horloger allemand paraplégique, construit le premier FR permettant une certaine autonomie de déplacement. Ce FR est équipé de trois roues, dont une roue avant dentée actionnée manuellement par l’usager à l’aide d’une manivelle horizontale (Figure 16). Ce fauteuil est considéré comme l’ancêtre du hand bike (Figure 27).

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 16. Fauteuil roulant à manivelles inventé par Stephan Farfler (1655).</figcaption></figure>

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 17. Fauteuil roulant autonome à 3 roues de John Dawson (1783).</figcaption></figure>

Un siècle plus tard en Angleterre, en 1783, John Dawson invente un modèle différent de FR „autonome’ à trois roues (Figure 17). A la même époque (1791-1794), Georges Couthon, député révolutionnaire paralysé des membres inférieurs, utilise le „fauteuil à tourniquets’ (Figure 18). Ce FR est composé de trois roues, dont deux à l’avant actionnées à l’aide de deux manivelles verticales.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 18. Fauteuil à tourniquets de Georges Couthon (1791).</figcaption></figure>

Au cours du XVIIIᵉ siècle, des améliorations ont été apportées au FR pour le confort des usagers : repose pieds réglables, dossiers inclinables, coussins...

Jusqu’à la moitié du XIXᵉ siècle, le nombre de FR va s’accroître doucement. C’est au cours de la guerre de sécession, de 1861 à 1865, que l’utilisation du FR au service des blessés et des malades va considérablement augmenter (Roques, 1997). Et la demande va encore s’accroître suite à la première guerre mondiale.

A l’origine, les FR étaient à la fois un moyen de locomotion pour les personnes riches, et un dispositif médical pour les blessés, les malades et/ou les personnes handicapées. Au début des années 1900, le FR est davantage associé au transport des personnes handicapées (Watson et Woods, 2008).
Outre-atlantique, les américains Herbert A. Everest, paraplégique depuis 1918 suite à un accident de travail, et Harry C. Jennings, ingénieur mécanicien, unirent leurs efforts pour mettre sur le marché en 1933 le premier FR pliable, léger, en métal (Figure 19) (Kamenetz, 1969). Ce FR moderne est considéré comme le modèle le plus célèbre, et peut être même le plus influent. Peu encombrant et beaucoup plus léger que les FR existants, il entre facilement dans une voiture. Il peut ainsi être une interface avec d'autres modes de transport. Fait révolutionnant l'autonomie de déplacement des usagers, le FR est équipé de cerceaux métalliques positionnés sur les roues pour propulser le fauteuil : les mains courantes. Par ailleurs, les grandes roues motrices étant situées à l'arrière et les petites roues directrices à l'avant, le franchissement d'obstacles est alors envisageable (ressauts, bordures de trottoirs...).

Avec ce FR, l'autonomie des usagers connaît un essor remarquable. „Voyager et accéder' entrent dans le champ des possibles. Le FR devient un outil d'indépendance. La mobilité au sein de la communauté, la possibilité d'une vie autonome et la mobilisation politique des personnes en situation de handicap engagent en 1945 une dynamique de changement dans les pratiques d'emploi, de transport et d'accès à l'environnement bâti (Watson et Woods, 2008).

Au lendemain de la seconde guerre mondiale, les centres de rééducation prennent en charge un nombre important de blessés contraints d'utiliser un FR comme moyen de locomotion. La médecine physique et de réadaptation se développe. En Angleterre, Ludwig Guttmann, neurochirurgien à l'hôpital de Stoke Mandeville, inclut l'activité physique aux programmes de rééducation des blessés médullaires. Le 28 juillet 1948, la veille de l'ouverture des jeux olympiques de Londres, il organise au sein de son service les jeux de Stoke Mandeville. Ce sont les premières rencontres sportives pour personnes handicapées. La pratique Handisport est née. En 1960, les premiers jeux paralympiques voient le jour à Rome. Ils réunissent 400 athlètes représentant 23 pays dans 8 disciplines sportives. Cette dynamique va largement contribuer à l'évolution du FR de „ville”.

L'intérêt croissant pour le sport en FR associé à l'augmentation du nombre de pratiquants favorisent le développement de fauteuils spécifiques pour des disciplines telles que le basket

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 19. Premier fauteuil roulant moderne à propulsion manuelle inventé par Herbert A. Everest et Harry C. Jennings (1933).</figcaption></figure>
ball, le tennis ou encore l'athlétisme. L'apparition de matériaux composites plus solides et surtout plus légers (aluminium, titane, carbone) conforte cette dynamique qui permet d'accroître le rendement des fauteuils et de les rendre plus efficients. Le marathon de Boston de 1975 est la première course d'importance à laquelle les sportifs en FR peuvent prendre part. Cette année là, Robert Hall a franchi la ligne d'arrivée après 2 heures 58 minutes d'effort. À l'heure actuelle, Jean Driscoll détient le record féminin établi en 1994 pour cette course, en 1 heure 33 minutes et 22 secondes. Ernst Van Dyk quant à lui détient le record masculin depuis 2004 en 1 heure 18 minutes et 27 secondes. Les innovations techniques, technologiques et biomécaniques ont permis aux sportifs d'optimiser leur potentiel et d'améliorer de façon spectaculaire leurs performances.

Cette évolution des matériaux et des réglages effectués sur les FR de sport a largement profité aux modèles de FR de ville. Les années 1980 voient „la révolution du FR ultraléger” (Cooper, 1996). Le poids d'un FR de ville passe de 18 kg en 1970 à 7 kg en 1990 (Watson et Woods, 2008). Ce gain de poids permet de diminuer la dépense énergétique des usagers mais aussi de réduire le risque de troubles musculo-squelettiques des membres supérieurs.

## II. 3. 2. Les types de fauteuils roulants

Après les cannes, le FR est l'aide technique la plus utilisée (André et coll., 1997). Il doit être perçu comme le prolongement du corps et l'élément indispensable, permettant de retrouver mobilité et autonomie, en compensant l'incapacité de marcher...Au fil du temps, au-delà de cette compensation, le FR s'est imposé comme le symbole des personnes en situation de handicap.

Aujourd'hui, la gamme de FR disponible sur le marché est large. Les concepteurs de FR se sont adaptés aux besoins des usagers. Deux familles de FR existent :

-Les fauteuils roulants à propulsion manuelle (FRM) ;

-les fauteuils roulants à propulsion électrique (FRE).

Par ailleurs, d'autres fauteuils permettent de réaliser des actes plus spécifiques de la vie quotidienne : FR de douche, FR verticalisateurs, FR de plage „Hippocampe",...
Dans ce cadre théorique, seuls les FRM sont présentés. Ils sont classés en 5 types :

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 20. Fauteuil roulant à propulsion manuelle standard.</figcaption></figure>

**Le FRM standard :**

Ce fauteuil pliant, en aluminium, est équipé de 2 mains courantes, l'une située sur la roue droite et l'autre sur la gauche (Figure 20). Il est considéré comme léger (environ 15 kg). Les modèles conçus avec du matériel haut de gamme peuvent être encore plus légers : 10 à 14 kg selon les équipements du fauteuil (accoudoirs, freins, repose pieds, diamètre des roues avant...) (Guillon, 2008). Le FRM standard permet d'obtenir un compromis entre „performances techniques de roulage” et „confort de l’usager’, sans privilégier l’une ou l’autre de ces qualités.

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 21. Fauteuil roulant manuel pour sujets hémiplégiques.</figcaption></figure>

**Le FR à propulsion manuelle spécifique :**

La technique de propulsion est adaptée aux capacités fonctionnelles de l'utilisateur. Pour la grande majorité des FRM, les 2 mains courantes sont situées sur les 2 roues du fauteuil. Pour ce type de FRM, les 2 mains courantes sont fixées sur la même roue. L'autre roue étant actionnée par un pantographe. Cette double main courante permet aux sujets hémiplégiques, paralysés de la partie droite ou gauche du corps, de propulser le FR avec l'hémicorps sain (Figure 21).

Par ailleurs, d'autres FRM équipés d'un système à levier pendulaire permettent aux personnes ayant une mobilité très limitée du membre supérieur de se déplacer (Figure 22).

Cependant, la maniabilité est médiocre et les déplacements extérieurs sont éprouvants et donc peu recommandés. Les châssis de ces FR à propulsion manuelle spécifique sont pliants et facilement transportables à l'arrière ou dans un coffre d'une voiture.

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 22. Fauteuil roulant manuel à levier pendulaire.</figcaption></figure>
## Le FRM de confort :

Il est essentiellement dédié aux séniors et aux personnes souffrant d'une déficience sévère, motrice et parfois cognitive, qui les empêche de se déplacer seul en FRM, mais aussi seul en FRE. Le FRM de confort est équipé d'un appui tête, d'accoudoirs, d'un coussin et de reposes jambes matelassés (Figure 23). Il améliore le maintien de la personne. Cependant, il est lourd (30 à 40 kg) et encombrant, et bien qu'ils soient équipés de mains courantes, ce type de FRM est le plus souvent poussé par un tiers.

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 23. Fauteuil roulant manuel de confort.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 24. Fauteuil roulant manuel actif.</figcaption></figure>

## Le FRM actif :

Il bénéficie des améliorations techniques et technologiques, et notamment de nouveaux matériaux (titane, carbone). Il est „ultraléger” (7-8 kg selon les options choisies), maniable et son châssis fixe le rend plus solide.

Ce FRM offre une autonomie importante de déplacement (Figure 24).

## Le FRM de sport :

Il est conçu pour une pratique sportive spécifique. Il bénéficie de toutes les innovations existantes afin d'en améliorer la performance dans l'activité. Les besoins sont propres à chacune des disciplines sportives et le FR doit y répondre au mieux. Au tennis, la maniabilité permettant de pivoter plus rapidement ainsi que la stabilité sont 2 qualités essentielles que doit posséder le FR (Figure 25). En athlétisme, la qualité de roulage et la position optimale offerte à l'athlète en sont 2 autres (Figure 26).

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Figure 25. Fauteuil roulant de tennis.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Figure 26. Fauteuil roulant d'athlétisme.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Figure 27. Handbike.</figcaption></figure>

Pour finir ce tour d'horizon, ci-contre le modèle
de hand bike disponible en 2012 (Figure 27),
plus de 350 ans après le premier FR à manivelles
de Stephan Farfler (Figure 16).

L'importance du FRM est „vitale”. Il permet aux usagers
de bénéficier d’une autonomie dans leurs déplacements,
de participer activement à la vie sociale, voire même de
façon très extrême (Figure 28)...

<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>Figure 28.
„Freestyle” en fauteuil roulant.</figcaption></figure>

II. 3. 3. Caractéristiques d'un fauteuil roulant manuel standard

<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>Figure 29. Principaux éléments constitutifs d'un fauteuil roulant manuel standard.</figcaption></figure>
II. 3. 4. Le choix d'un fauteuil roulant manuel

A ce jour, la multitude de FRM disponibles sur le marché rend le choix difficile. De nombreux paramètres sont à considérer avant d'en faire l'acquisition. De toute évidence, le FRM doit répondre aux besoins de l'usager. Deux fonctions bien distinctes, mais difficilement compatibles, lui sont conférées : être une chaise confortable pour les actes du quotidien et permettre à l'usager de se déplacer le plus facilement possible. Le choix final du FRM repose sur 3 critères qui sont intimement liés (Guillon et coll., 2009) :

* Les critères personnels

Le FRM doit être adapté à l'usager : à son âge, à sa morphologie, à sa pathologie, à ses capacités fonctionnelles, à l'usage souhaité du FR, à la fréquence d'utilisation mais aussi à sa personnalité et à ses goûts. Même s'il paraît secondaire, le 'look' du fauteuil est en pratique un élément déterminant du choix. Par ailleurs, compte tenu des tarifs appliqués, déconcertants pour certains types de FR, et des remboursements qui sont loin de couvrir les frais engagés, le coût peut également orienter le choix de l'usager.

* Les critères environnementaux

Les spécificités du lieu d'habitation (largeur des portes, superficie des pièces...) doivent être prises en compte dans le choix du fauteuil, tout comme l'environnement extérieur proche du domicile. En effet, les conditions de déplacement ne sont pas tout à fait identiques à la ville et à la campagne.

* Les critères techniques

Les caractéristiques du fauteuil doivent répondre aux attentes de l'usager. La légèreté, la maniabilité, le confort, la qualité de roulement, la solidité, la longévité sont autant de critères examinés par les acquéreurs potentiels. Il est intéressant de préciser que le bon fauteuil n'est pas uniquement évalué selon des critères de confort et de mobilité mais aussi sur des critères de qualité. En effet, les fauteuils sont exposés à d'importantes contraintes environnementales qui les détériorent prématurément (Shirado et coll., 1995 ; Cooper et coll., 2004). Et la participation sociale de cette population dépend de l'utilisation de leur FRM, elle-même influencée par la qualité du matériel. Il est donc primordial que les fauteuils soient de bonne qualité et que la maintenance ou les réparations nécessaires à une utilisation satisfaisante ne soient pas trop fréquentes (Fitzgerald et coll., 2005). La résistance des FRM «ultralégers» (7-8 kg) étant supérieure à celle des «légers», eux-mêmes plus résistants que les FRM «standards» (15 kg) (Cooper et Cooper, 2008).
Par ailleurs, même si les mesures anthropométriques de la personne ont été prises avant la conception du fauteuil, les possibilités de réglage existantes encore à réception du fauteuil peuvent orienter le choix des usagers primo acheteurs de FRM et/ou ayant une déficience évolutives et qui souhaitent pouvoir le modifier.

Le FRM ne doit pas être considéré comme un „chariot" qui dépanne les personnes à mobilité réduite mais bel et bien comme un outil devant pallier au mieux à la déficience et surtout aux incapacités inhérentes. Le FRM devient ainsi le prolongement du corps de l’usager.

## II. 3. 5. Réglages d'un fauteuil roulant manuel et facteurs de maniabilité

### II. 3. 5. 1. Les possibilités de réglage d'un fauteuil roulant manuel

Un fauteuil bien choisi et bien réglé ne supprime bien évidemment pas la déficience mais il permet de compenser de façon optimale l'incapacité de marcher et ainsi, de faciliter la participation sociale de l'usager. Les réglages possibles permettant de répondre au mieux aux besoins de l'usager sont nombreux, et parfois complexes. La littérature française et étrangère regorge de conseils, parmi les plus connus, les travaux de Brubaker (1990), d'Axelson et coll. (1994), de Cooper (1998), de Van der Woude et coll. (2001), et plus récemment de Guillon et coll. (2009) et de Faupin et coll. (2011). Le tableau 2 synthétise ces travaux et présente les principaux réglages possibles sur un FRM.

<table><caption>Tableau 2. Les réglages d'un fauteuil roulant manuel.</caption><tr><td><img src="imageLargeurAssise.png" alt="Largeur d'assise :"></td><td><p><strong>Largeur d'assise :</strong></p><p>Elle détermine la largeur du FRM. Ainsi, il est souhaitable de réduire la largeur d'assise afin de pouvoir franchir les passages étroits (porte, ascenseur) mais également pour „bloquer" le sujet et améliorer sa stabilité posturale. Cependant, l'assise doit être suffisamment large pour éviter le risque d'escarres sur les faces latérales des cuisses (trochanter) et pour avoir la possibilité de porter un vêtement plus épais. La règle communément admise :</p><p><strong>Largeur d'assise = Largeur du bassin + 1 cm</strong></p></td></tr><tr><td><img src="imageProfondeurAssise.png" alt="Profondeur d'assise :"></td><td><p><strong>Profondeur d'assise :</strong></p><p>Elle dépend de la longueur de la cuisse du sujet. La profondeur doit être maximisée pour augmenter la surface d'appui et diminuer la pression an niveau du fessier (ischion), en prenant garde à ce que la toile ne soit pas en contact avec le creux poplité du sujet, ce qui risquerait de le blesser. Par ailleurs, une grande profondeur d'assise facilite les transferts. La règle communément admise :</p><p><strong>Profondeur d'assise = Longueur de la cuisse - 5 cm.</strong></p></td></tr></table>
<figure><img src="image_31.png" /></figure>

**Hauteur d'assise :**

Réglable à l'avant et à l'arrière, c'est la distance comprise entre l'assise et le sol. Elle ne doit pas être trop importante pour permettre à l'usager de passer les genoux sous les tables, les lavabos. A contrario, elle doit être suffisante pour saisir des objets ou pour être à même niveau que son interlocuteur assis sur une chaise. Une hauteur d'assise égale à celle d'un lit ou d'une baignoire facilite les transferts. Elle influence également le confort de propulsion.

La règle communément admise : Hauteur d'assise = 50 cm.

<figure><img src="image_32.png" /></figure>

**Inclinaison de l'assise :**

Elle est obtenue par une hauteur d'assise à l'avant supérieure à celle de l'arrière. L'inclinaison évite le glissement du bassin vers l'avant et permet d'améliorer la stabilité posturale. Le confort de l'usager est augmenté, avec la possibilité d'incliner le dossier. Par ailleurs, le risque de chutes vers l'avant est diminué. Cependant, plus la pente est importante, plus la pression ischiatique est élevée, ce qui accroît le risque d'escarres (Jan et coll., 2010). La règle communément admise : Inclinaison de l'assise = 3°.

<figure><img src="image_33.png" /></figure>

**Angle entre l'assise et la potence :**

Il est formé par le plan de référence de l'assise et le plan passant par le point avant de l'assise et le point arrière de la palette repose-pieds.

L'angle a une incidence sur :

-la longueur du système „sujet + FRM’ et par conséquent sur sa
maniabilité (+ l'angle est faible, + la longueur est importante) ;

-la stabilité avant/arrière ;

-le confort de l'usager.

Le compromis le + habituel : Angle entre l'assise et la potence = 70°.

<figure><img src="image_34.png" /></figure>

**Longueur de la potence :**

Elle influence la répartition des pressions au niveau des fesses et des cuisses :

-des potences trop courtes relèvent les jambes et augmentent les pressions ischiatiques ;

-des potences trop longues augmentent les pressions sous les cuisses.

Recommandation :

Longueur de la potence = Longueur du tibia (creux poplité-voûte plantaire, pied chaussé).

<figure><img src="image_35.png" /></figure>

**Largeur du dossier :**

Elle dépend de la morphologie de l'usager et agit sur son confort. Si la largeur du tronc est supérieure à celle du bassin, la largeur du dossier peut être augmentée. Cependant, dans la grande majorité des cas : Largeur du dossier = Largeur de l'assise.
<figure><img src="image_36.png" /></figure>

**Hauteur du dossier :**

Elle dépend essentiellement de la morphologie, de la déficience et du confort souhaité par l'utilisateur. Une personne de grande taille peu active avec une mauvaise stabilité posturale va privilégier un dossier plus haut qu'un sujet sportif plus petit avec un bon équilibre du tronc. C'est un choix très personnel. Les hauteurs de dossier varient de 30 à 55 cm.

<figure><img src="image_37.png" /></figure>

**Inclinaison du dossier :**

L'angle formé par le dossier et l'assise influence le confort de l'usager et la maniabilité du FRM. Le degré d'inclinaison dépend de la qualité de la stabilité posturale du sujet :

-bon équilibre du tronc : angle ≤ 90° ;

-équilibre précaire du tronc : angle ≥ 90°.

<figure><img src="image_38.png" /></figure>

**Longueur de l'accoudoir :**

Elle influence le confort de l'usager. Un accoudoir plus long améliore le confort de repos en augmentant la surface d'appui et peut également faciliter les transferts. Un accoudoir plus court gênera mois l'usager pour accéder sous les tables et facilitera la propulsion du FRM. La recommandation pourrait être :

Longueur de l'accoudoir = Longueur de l'avant-bras (coude-poignet)

- 2 cm.

L'usager fera son choix.

<figure><img src="image_39.png" /></figure>

**Hauteur de l'accoudoir :**

Les accoudoirs affectent le confort et la stabilité de l'usager. Ils améliorent la posture dorsale et diminuent les contraintes, à condition d'être bien réglés. Le coude et l'avant-bras doivent être en appui sur l'accoudoir, en veillant à ce que l'épaule soit relâchée et que le dos soit en appui sur le dossier. Par ailleurs, des accoudoirs trop hauts peuvent empêcher l'usager de passer sous les tables : des accoudoirs amovibles peuvent être proposés. Lors du réglage, un compromis adapté à l'usager devra être trouvé.

<figure><img src="image_40.png" /></figure>

**Distance entre les accoudoirs :**

Elle est habituellement égale à la largeur d'assise mais peut éventuellement être supérieure pour les usagers ayant des épaules plus larges que le bassin. Cependant, il faut veiller à ne pas gêner la propulsion car cette position pourrait provoquer une rotation interne et une abduction de l'épaule traumatisantes.
<table><tr><td><img src="" alt="A wheelchair with a red arrow pointing to the front wheel and a black arrow pointing to the left side of the front wheel."></td><td><strong>Déport de la roue arrière :</strong><br>L'ajustement de l'axe des roues arrière est un réglage essentiel fait de compromis, mais probablement le plus important. Avancée de l'axe des roues arrière vers l'avant :<br>-Avantages : ↗ de la maniabilité, ↘ de l'effort ; ↗ de l'angle de poussée et ↘ de la cadence, ↘ de la sollicitation au niveau des épaules ; ↘ du risque de chutes vers l'avant ; ↘ de la longueur du FRM.<br>-Inconvénients : ↘ de la stabilité du FRM, ↗ du risque de chutes vers l'arrière ; ↗ de la difficulté à monter une pente.</td></tr><tr><td><img src="" alt="A wheelchair with a black arrow pointing to the front wheel and a red arrow pointing to the left side of the front wheel."></td><td><strong>Diamètre de la roue arrière :</strong><br>La dimension de jantes la plus répandue est de 24 pouces. Les jantes de 22 pouces existent et permettent de diminuer la longueur du FRM mais elles diminuent également sa hauteur. De plus, avec des jantes plus petites, l'efficacité de propulsion est réduite et le choix dans la qualité des pneus est restreint. Par ailleurs, des jantes plus grandes poseraient le problème inverse quant à la hauteur et à la longueur du FRM. Des jantes de 24 pouces offrent un bon compromis.</td></tr><tr><td><img src="" alt="A wheelchair with a black arrow pointing to the front wheel and a red arrow pointing to the left side of the front wheel."></td><td><strong>Diamètre de la roue avant :</strong><br>Ce choix est l'un des plus importants dans la configuration d'un FRM. De 3 à 8 pouces, la taille des roues avant n'offre pas les mêmes avantages. Les plus petites permettent un meilleur changement directionnel à l'intérieur du domicile mais peuvent se bloquer sur un obstacle à l'extérieur (bordure, plaque d'égouts) et provoquer la chute de l'usager en avant. Des roues plus grandes offrent une résistance au roulement plus importante lors des changements de directions et risquent de se bloquer contre les talons des usagers.</td></tr></table>

Il est également possible d'ajouter un appui tête au FRM pour des usagers souvent peu actifs, fortement dépendants, et qui souhaitent privilégier leur confort. La hauteur recommandée pour l'appui tête est celle de la protubérance occipitale de l'utilisateur (Axelson et coll., 1994 ; Cooper, 1998).

## II. 3. 5. 2. Facteurs de maniabilité et de qualité de roulement

Après avoir présenté les différentes possibilités de réglage d'un FRM, cette partie s'intéresse aux principaux facteurs techniques et matériels qui permettent d'optimiser la propulsion.

### ■ Effets des pneus...à l'avant...à l'arrière

La qualité et la pression des pneus influencent la résistance au roulement et la maniabilité du FRM et par conséquent, les astreintes imposées aux usagers.
Le FRM standard est équipé de 4 roues : 2 grandes roues motrices à l'arrière et 2 petites roues directrices à l'avant. Mais quel(s) type(s) de pneus faut-il privilégier ? Pleins (ou bandages), gonflés, les 2 ? Les roues arrière et avant n'ayant pas les mêmes fonctions, les recommandations sont différentes :

-A l'arrière, les pneus pleins offrent une résistance au roulement supérieure à celle des pneus gonflés : ils entraînent une augmentation significative de 25 % de la dépense énergétique et de la fréquence cardiaque à partir de 50 % du gonflage idéal (Sawatzky et coll., 2004 ; Sawatzky et coll., 2005). Bien qu'ils soient increvables, les pneus pleins sont à éviter à l'arrière.

-A l'avant, l'effet est inverse : les pneus gonflés s'écrasent lorsque les petites roues pivotent (Guillon et coll., 2009). La mobilité giratoire et plus largement, la maniabilité du FRM, sont diminuées. Cette fois, à l'avant, les pneus pleins sont recommandés.

## Effets du carrossage

Le carrossage est défini par l'inclinaison latérale des roues arrière. Un écartement entre les roues arrière plus important en bas qu'en haut est observable. Ce réglage permet de pivoter plus facilement : il améliore ainsi la maniabilité du FRM. Il facilite également le déplacement sur une surface en dévers en réduisant la tendance au déport du trottoir vers la route. Par ailleurs, l'incidence du carrossage sur les astreintes physiologiques des usagers est contestée. Veeger et coll. (1989) n'ont pas mesuré de différences sur les réponses cardio-respiratoires, contrairement à Buckley et Bhambhani (1998). Cependant, la 1ère étude a été réalisée sur un tapis roulant et la 2ème sur un ergomètre à rouleaux, ce qui pourrait peut-être expliquer ces résultats contradictoires.

Suite à ce bilan, le carrossage est conseillé, mais de quelques degrés uniquement afin de ne trop augmenter la largeur du FRM qui pourrait par ailleurs poser problème dans les franchissements de passages étroits.

## Effets du déport des roues arrière vers l'avant

L'avancée de l'axe des roues arrière vers l'avant influence fortement la qualité de la propulsion en FRM :

-Il diminue la résistance à l'avancement en modifiant la répartition du poids : moins de poids sur les roues avant permet d'améliorer la qualité de roulement du système „sujet + FRM”. La configuration classique suggère une répartition du poids de 60 % sur les roues arrière et de 40% sur les roues avant (Brubaker, 1990).
-Le déport augmente la maniabilité du FRM... :

...En facilitant la pratique du „2 roues’, technique qui consiste à se maintenir en équilibre sur les roues arrière du FRM. En avançant l’axe des roues arrière, le poids est davantage vers l’arrière : il est ainsi plus aisé de faire basculer le FRM vers l’arrière. La maîtrise de cette technique est essentielle pour le franchissement d’obstacles (seuils, bordures de trottoirs) ou lors de déplacements sur des surfaces irrégulières (graviers).

...En diminuant la tendance à l'action giratoire ou „effet d'inclinaison latérale'. Lors d'un déplacement sur une surface latéralement inclinée (dévers), les roues avant subissent une tendance à l'action giratoire. Le recul de l'assise vers l'arrière déplace le centre de gravité et réduit alors significativement cette tendance (Brubaker, 1990).

Cependant, même si l'avancée des roues arrière améliore la propulsion, elle n'augmente pas
moins le risque de chutes en arrière...En fonction de ses capacités, de ses activités et de
l'environnement habituel dans lequel il évolue, l'usager va privilégier un déport plus ou
moins important, mais attention tout de même à ne pas trop perturber la stabilité du FRM.

- Effets de la hauteur d'assise

L'efficacité de la propulsion est également conditionnée par une hauteur optimale de l'assise.
Brubaker (1990) préconise un angle bras / avant-bras de 120° lorsque la main vient saisir le
haut de la main courante. Par ailleurs, ce réglage assure un meilleur confort articulaire qui
réduit le risque de pathologies et de traumatismes (Lepoutre et coll., 2011).

- Effets combinés du déport des roues arrière vers l'avant et de la hauteur d'assise

L'avancée et l'ascension de l'axe des roues arrière sur le cadre du FRM permettent
d'augmenter l'angle de poussée et de diminuer la cadence ainsi que la pente de force de
propulsion. Sachant qu'une propulsion intensive à cadence élevée favorise l'occurrence de
lésions classiques du membre supérieur, l'optimisation de ces réglages, selon les besoins et
les caractéristiques individuels des usagers, est essentielle (Cooper et Cooper, 2008).

L'ensemble de ces réglages permet d'améliorer la qualité de roulement et la maniabilité du
FRM... Néanmoins, la propulsion est un phénomène complexe qui ne se résume pas
uniquement à ces aspects techniques et matériels...
## II. 3. 6. La propulsion en fauteuil roulant manuel : exemple du sujet blessé médullaire

La propulsion en FRM est un mode de déplacement contraignant dont la qualité dépend de l'interaction de 3 composantes : les facteurs personnels, le système ,sujet + FRM' et les facteurs environnementaux.

Lors de la propulsion, les astreintes musculaires imposées aux usagers sont importantes. Les muscles des membres supérieurs et du tronc sont sollicités de façon intensive, répétée et prolongée bien qu'ils ne soient pas entraînés à ce type d'effort (Bazzi-Grossin et coll., 1995). Malgré des capacités physiques altérées et une masse musculaire active réduite, les sujets doivent également faire face à de fortes astreintes cardio-respiratoires et mécaniques (Hjeltnes et Vokac, 1979 ; Hjeltnes, 1986 ; Janssen et coll., 1994 ; Janssen et coll., 1997). Cette sur sollicitation des membres supérieurs augmentant par ailleurs le risque de troubles musculosquelettiques, notamment au niveau des épaules : 30 à 73 % des sujets paraplégiques sont concernés (Pentland et Twomey, 1991 ; Ballinger et coll., 2000), après 13 ans d'utilisation en moyenne (Bayley et coll., 1987).

Cependant, il est essentiel pour les sujets blessés médullaires d'utiliser leur FRM afin de ne pas limiter leurs activités quotidiennes et par conséquent, ne pas réduire leur participation sociale (CIF, OMS, 2001). D'autre part, la sous utilisation du FRM encourage l'inactivité des sujets. Cette inactivité pouvant entraîner surpoids et obésité, et ainsi causer des problèmes de santé tels que le diabète, des syndromes métaboliques, des problèmes cardio-vasculaires mais aussi des troubles urinaires ou orthopédiques (Noreau et coll., 2000 ; Haisma et coll., 2007).

### II. 3. 6. 1. Cycle de propulsion

Le mouvement de propulsion en FRM est cyclique. Le cycle est composé de 2 phases distinctes : la phase de poussée et la phase de récupération (Figure 30) (Sanderson et Sommer, 1985 ; Vanlandewicjk et coll., 1994 ; Vanlandewijck et coll., 1997 ; Vanlandewijck et coll., 2001 ; Yang et coll., 2006 ; Vaslin et coll., 2011).

La phase de poussée, correspondant à la période pendant laquelle la main est en contact avec la main courante, se divise elle-même en 2 temps :

-Un temps de traction pendant lequel la main est postérieure à la verticale de la roue arrière ; il débute au premier contact de la main avec la main courante pour finir à la verticale de l'axe de la roue (0° : vertex de la main courante).
-Et un temps de poussée qui débute par le passage de la main en avant de la verticale de la roue arrière et qui se termine avec le dernier contact de la main sur la main courante, marquant la fin de la phase de poussée.

La phase de poussée représente en moyenne 33 % du cycle de propulsion mais ce rapport peut varier selon la technique et la fréquence de propulsion, la vitesse de déplacement du FRM et les inclinaisons du sol (Newsam et coll., 1999).

La phase de récupération correspond à la phase de retour qui varie selon les utilisateurs et les stratégies de propulsion et de récupération adoptées.

<figure><img src="image_41.png" /></figure>

Figure 30. Le cycle de propulsion (Vanlandewijck et coll., 2001) (début de la phase de poussée (HC), fin de la phase de poussée (HR), vertex de la main courante (0°), angle de la phase de poussée (PA), angle d'attaque (SA), angle de lâcher (EA)).

### II. 3. 6. 2. *Styles de propulsion*

L'étude de la trajectoire du poignet lors de la locomotion en FRM a permis d'identifier 4 «styles» ou «stratégies» de propulsion qui peuvent varier selon la déficience de l'usager et sa maîtrise du FRM (Figure 31) (Shimada et coll., 1998 ; Boninger et coll., 2002).
<figure><img src="image_42.png" /><figcaption>Figure 31. Les différents styles de propulsion (Boninger et coll., 2002) (A : semi circulaire (SC), B : simple boucle à propulsion supérieure (SLOP : „single looping over propulsion”), C : double boucle à propulsion supérieure (DLOP : „double looping over propulsion”), D : en arc de cercle (ARC).</figcaption></figure>

Le style SLOP semble être préféré aux styles DLOP, SC et ARC (Boninger et coll., 2002). Le style ARC est privilégié par les sujets inexpérimentés ou avec de faibles capacités musculaires des membres supérieurs (sujets tétraplégiques). Cependant, le style SC est considéré comme le moins délétère (Cooper et Cooper, 2008). En effet, la fréquence de poussée est inférieure et la phase de poussée est plus longue relativement à la phase de récupération que dans les autres styles de propulsion. Ainsi, la répétitivité du geste est diminuée tout en assurant une meilleure efficacité. L'accélération angulaire des articulations du membre supérieur étant également inférieure à celle mesurée dans les styles SLOP et DLOP (Sanderson et Sommer, 1985 ; Shimada et coll., 1998). Sachant qu'une accélération angulaire importante favorise la détérioration articulaire (Glousman et coll., 1992 ; Marras, 1992). Le style de propulsion SC permet ainsi de retarder l'apparition de troubles musculo-squelettiques.
D'autre part, lors de la pratique sportive, et notamment en athlétisme, les usagers adoptent un
style proche du SC : le ,,boxing'. Les athlètes boxent la main courante, la préhension du
cerceau disparaît, ce qui permet d'augmenter la cadence (Guillon et coll., 2009).

Par ailleurs, pendant la phase de poussée, les techniques de saisie et de poussée des mains courantes entre les usagers paraplégiques et tétraplégiques sont différentes (Nadeau, 1997 ; Newsam et coll., 1999 ; Vaslin et coll., 2011). La préhension n'étant pas toujours possible chez les sujets tétraplégiques.

A titre d'information, la littérature abonde d'études sur les forces développées et appliquées par les usagers sur les mains courantes lors de la propulsion (Jarvis et Rolfe, 1982 ; Samuelsson et coll., 1989 ; Asato et coll., 1993 ; Rodgers et coll., 1994 ; Cooper et coll., 1997 ; Faupin et coll., 2004 ; Dabonneville et coll., 2005 ; De Saint Remy, 2005 ; De Groot et coll., 2008 ; Sauret, 2010).

II. 3. 6. 3. Amplitudes articulaires

Lors de la propulsion du FRM, la main entraîne les différents segments du membre supérieur ainsi que le tronc dans des positions diverses. Plusieurs études se sont intéressées aux mouvements et aux amplitudes occasionnés. Les résultats sont variables, en voici la synthèse :

-L'épaule est constamment en abduction, avec une amplitude variant de 30 à 60°, combinée à une flexion ou à une extension comprise entre 0 et 60° (Shimada et coll., 1998 ; Goosey et coll., 2000).

-Le coude effectue une flexion de 15° environ lors de la 1ère moitié de la phase de poussée (temps de traction), puis une extension d'environ 35° lors de la 2ème moitié de cette même phase de poussée (temps de poussée) (Vanlandewijck et coll., 1997).

-Le poignet réalise des mouvements de flexion et d'extension avec une valeur angulaire maximale de 30° (Veeger, 1991).

-Le tronc effectue une flexion grandissante avec l'augmentation de l'activité (Van der Woude et coll., 1988 ; Van der Woude et coll., 1989 ; Veeger et coll., 1989 ; Lees, 1991). Cependant, les usagers n'adoptent pas tous la même position du tronc lors de la propulsion. Certains préfèrent maintenir le tronc en position inclinée afin que celui-ci serve de base stable à la propulsion au mouvement de poussée, pendant que d'autres oscillent le tronc simultanément avec le mouvement de poussée. Ces 2 styles ont pour objectif de favoriser la propulsion (Lees, 1991).
II. 3. 6. 4. *Activité musculaire*

Lors de la propulsion en FRM, les sujets paraplégiques (haut et bas) ainsi que les sujets
tétraplégiques (C7-C8) mobilisent principalement 11 muscles du membre supérieur (deltoidus
anterior, pectoralis major, supraspinatus, infraspinatus, serratus anterior, biceps brachii
deltoidus medialis, deltoidus posterior, subscapularis, trapezius medialis, triceps brachii).
Chez les sujets tétraplégiques ayant une lésion médullaire plus haute (C6), la propulsion en
FRM est toujours possible mais cette fois, en ne mobilisant que 9 muscles : le trapezius
medialis et le triceps brachii n'étant plus fonctionnels (Mulroy et coll., 2004). Cette raison
explique d'ailleurs le style de propulsion adopté par ces sujets (ARC).

La propulsion en FRM fait intervenir 2 chaînes musculaires synergistes. La 1<sup>ère</sup> est active lors
de la phase de poussée pendant laquelle l'humérus est successivement dans une position
d'antépulsion, d'abduction et de rotation externe. Cette chaîne antérieure met en œuvre des
masses musculaires plus volumineuses. Elle est composée des muscles antépulseurs du bras et
également des muscles fixateurs de la scapula. La phase de récupération fait intervenir une
2<sup>nde</sup> chaîne musculaire synergique à la 1<sup>ère</sup>. Cette chaîne postérieure permet d'effectuer les
mouvements de rétropulsion, d'adduction et de rotation interne de l'épaule (Isambert et coll.,
1997 ; Khélia, 2003).

Le pattern électromyographique d'activation musculaire permet de différencier les phases de poussée et de récupération (Figure 32).

Quelques commentaires peuvent accompagner la lecture de la figure 32 :

-Les muscles actifs en fin de phase de poussée et dans la phase de récupération débutent lorsque les muscles actifs en fin de phase de récupération et initiant la phase de poussée cessent (Mulroy et coll., 2004).

-Chez tous les sujets paraplégiques (haut et bas), le pattern d'activation musculaire des membres supérieurs est similaire.

-Chez les sujets tétraplégiques, l'activation du muscle subscapularis est modifiée : il devient actif dans la phase de poussée.

-Et enfin, le muscle supraspinatus est sollicité pendant l'intégralité du cycle de propulsion, à
la fois en contraction concentrique mais aussi en contraction excentrique. Cette sollicitation
importante n'est certainement pas étrangère à la fréquence de tendinopathies de la coiffe des
rotateurs chez cette population (Guillon et coll., 2009).
<figure><img src="image_43.png" /><figcaption>Figure 32. Pattern d'activation musculaire du membre supérieur lors de la propulsion en FRM chez des sujets blessés médullaires selon le niveau lésionnel : paraplégie basse ; paraplégie haute ; tétraplégie C7-C8 ; tétraplégie C6 (Mulroy et coll., 2004).</figcaption></figure>

## II. 3. 6. 5. Coût énergétique du déplacement en fauteuil roulant manuel

Le coût énergétique du déplacement (CEm, en J.m⁻¹) est égal au produit du coût d'oxygène (cVO₂, en l.min⁻¹) par l'équivalent énergétique de l'oxygène (k, en J.l⁻¹), divisé par la vitesse de déplacement (V, en m.min⁻¹), soit : CEm = cVO₂.k/V.
Dans cette relation :

-Le coût d'oxygène (cVO₂, en l.min⁻¹) est la différence entre la consommation d'oxygène à l'exercice (VO₂exercice, en l.min⁻¹) et la consommation d'oxygène au repos (VO₂repos, en l.min⁻¹), soit : cVO₂ = VO₂exercice-VO₂repos.

-L'équivalent énergétique pour 1 litre d'oxygène est calculé selon la relation : k (en J.l⁻¹) = 16600 + 4600 QR, où le quotient respiratoire (QR, en unité arbitraire (ua)) est le rapport entre le volume de dioxyde de carbone produit (VCO₂) et le volume d'oxygène consommé (VO₂), soit QR = VCO₂/VO₂ (Wilmore et Costill, 2004).

Pour Brubaker et coll. (1986), lors de la propulsion en FRM à 0,97 m.s⁻¹ sur un tapis roulant à 0 %, le CEm est de 97 J.m⁻¹. Hadj Yahmed et Charpentier (1990) ont mesuré un CEm de 236 J.m⁻¹ sur un tapis roulant avec une pente de 1 % et une vitesse de 0,83 m.s⁻¹. Toujours sur un tapis roulant contre une pente de 1 %, Bazzi-Grossin et coll. (1995) ont mesuré un CEm de 213 J.m⁻¹ à vitesse de confort comprise entre 0,55 et 1,11 m.s⁻¹. Lorsque les valeurs de CEm des études de Hadj Yahmed et Charpentier (1990) et de Bazzi-Grossin et coll. (1995) sont corrigées en soustrayant la VO₂repos au calcul (en effet, les valeurs de CEm présentées dans ces 2 études sont calculées en considérant la VO₂ et non pas le cVO₂), les résultats sont proches de ceux de Brubaker et coll. (1986) malgré la pente de 1 %.

D'après ces études, lorsque les sujets se déplacent en FRM à vitesse moyenne d'1 m.s⁻¹ sur une surface plane (ou très légèrement inclinée, pente = 1 %), le CEm moyen est d'environ 100 J.m⁻¹.

A titre comparatif, la marche sur un terrain plat engendre un CEm compris entre 110 et 220 J.m⁻¹ (Di Prampero et coll., 1979 ; Di Prampero, 1983). Et pour Glaser et coll. (1979), les CEm de la marche et en FRM sont similaires pour vitesse de déplacement de 0,97 m.s⁻¹ sur une surface dure et plane. Dans les mêmes conditions expérimentales de surface que précédemment mais avec une vitesse de déplacement plus faible, 0,83 m.s⁻¹, le CEm en FRM est même plus faible que celui mesuré pour la marche (Glaser et coll., 1981). Cependant, lorsque la vitesse de déplacement augmente ou que le revêtement de sol offre davantage de résistance à l'avancement (moquette), le CEm en FRM est significativement plus élevé que celui de la marche (Glaser et coll., 1981).

Ainsi, l'environnement amplifie considérablement le CEm, et plus largement, l'ensemble des astreintes imposées aux usagers de FRM. Le CEm et les contraintes augmentent avec la pente du cheminement (Van der Woude et coll., 1989 ; Hadj et Charpentier, 1990 ; Kulig et coll., 1998), avec le dévers (Brubaker et coll., 1986 ; Chesney et Axelson, 1996 ; Kockelman et
coll., 2001 ; Longmuir et coll., 2003 ; Richter et coll., 2007 ; Cooper et coll., 2011), mais aussi en fonction des obstacles rencontrés ( trottoirs) (Bazzi-Grossin et coll., 1995 ; Van Drongelen et coll., 2005 ; Pradon et coll., 2011) et de la qualité et des propriétés du revêtement de sol (Van der Woude et coll., 2001 ; Hurd et coll., 2008 ; Collins et coll., 2010). La résistance à l'avancement est bien plus élevée sur une surface molle (moquette) ou irrégulière (graviers) que sur une surface dure (carrelage). La déperdition d'énergie occasionnée lors du contact sol-roue étant plus forte sur une surface molle (Van der Woude et coll., 2001).

En quelques mots, le CEm en FRM sur une surface plane, dure et uniforme à vitesse de confort est relativement modéré et proche de celui de la marche. Cependant, il augmente significativement avec les variations de sol, les dénivellations ou avec les obstacles.

Un jour peut-être, l'environnement sera parfaitement adapté aux usagers de FRM et les pentes, dévers ou autres difficultés seront de lointains souvenirs...Mais aujourd'hui, cet environnement là majore les contraintes originelles du FRM qui sont imposées aux usagers, parmi lesquelles figure le rendement...

### II. 3. 6. 6. Rendement mécanique de la propulsion

Le rendement mécanique brut (Rbrut, en %) de la propulsion en FRM est égal au rapport de la puissance développée sur l'énergie dépensée par le sujet. La puissance dépendant des résistances à l'avancement et de la vitesse de déplacement de l'ensemble „sujet + FRM”. Habituellement, il se situe entre 2 et 10 % dans les activités de la vie quotidienne (Van der Woude et coll., 1988 ; Van der Woude et coll., 1989). Ce rendement est faible comparé à celui d'un mode de déplacement assez semblable comme le cyclisme (25 %) ; il est proche de celui de la natation (5 %) (Di Prampero et coll., 1979). Les valeurs de rendement mécanique de la propulsion en FRM étant largement influencées par l'environnement, par la vitesse de déplacement mais aussi par les caractéristiques et les réglages du FRM (Van der Woude et coll., 1989 ; Lemaire et coll., 1991 ; Hugues et coll., 1992 ; Bazzi-Grossin et coll., 1995 ; Boninger et coll., 2000 ; Tomlinson, 2000 ; Fitzgerald et coll., 2005). Un sol offrant de fortes résistances à l'avancement (moquette) diminue le rendement qui ne peut être que de 5 % (Bazzi-Grossin et coll., 1995). D'autre part, Van der Woude et coll. (1986) ont mesuré l'influence de la pente sur le rendement mécanique de la propulsion : il croît de 4,5 % à 9 %
quand la pente augmente de 0 à 3,5 % et décroît quand la pente tend vers 5 %. Remijn (1991), cité par Grossin (1992), obtient des résultats semblables avec une augmentation du rendement de 7,7 % à 1 % de pente et de 9,9 % à 3 % de pente. Les résultats sont légèrement supérieurs pour Bazzi-Grossin et coll. (1995) mais la tendance est la même : à vitesse de confort, le rendement est de 8,3 % contre 1 % de pente et de 11,3 % à 3 % de pente. Par ailleurs, les variations de vitesse influencent elles aussi le rendement mécanique : il passe de 7,9, à 9,7 puis à 10 % pour des valeurs de vitesse respectives de 0,55, 0,83 et 1,11 m.s⁻¹. Au delà de 1,38 m.s⁻¹, le rendement décroît. (Van der Woude et coll., 1986 ; Van der Woude et coll., 1988 ; Van der Woude et coll., 1989). Ces résultats sont confirmés par Brubaker et coll. (1986) qui ont mesuré un rendement de 7,6 % à 0,83 m.s⁻¹ et de 8,5 % à 1,11 m.s⁻¹. Enfin, les faibles valeurs de rendement mesurées lors de la propulsion en FRM peuvent s'expliquer par l'inadaptation du FRM et de ses réglages aux caractéristiques des usagers (Smith et coll., 1983 ; Brubaker et coll., 1984). En effet, un FRM haut de gamme, léger et bien réglé peut avoir un rendement supérieur d'un tiers à celui d'un FRM standard (Boninger et coll., 2000). Un des moyens permettant de retarder l'occurrence de certaines pathologies ...

## II. 3. 7. Pathologies et fauteuil roulant manuel

La pratique intensive et prolongée du FRM, nécessaire à l'autonomie des usagers, peut entraîner de nombreuses complications aggravant la situation de handicap des sujets. Les pathologies recensées peuvent être regroupées comme suit.

### ■ Pathologies traumatiques causées par des chutes ou des accidents

Les chutes : un des plus grands dangers chez les usagers de FRM (Lee et Kim, 1997). En 2003, le nombre de blessures en FRM traitées par les urgences médicales américaines était de 100 000, 2 fois plus qu'en 1991. Dans 65 à 85 % des cas, les blessures sont provoquées par des chutes (Xiang et coll., 2006). Kirby et coll. (1994) rapportent que 57 % des usagers de FRM répondant à leur questionnaire indiquent avoir subi un épisode de chutes. Trois types de chutes sont identifiés (Kirby et coll., 1994) :

-Les chutes en avant : elles se produisent lorsque le FRM bute sur un obstacle (seuils de trottoirs, pavés...) et provoquent l'éjection du sujet du FRM vers l'avant. Ce type de chutes est le plus fréquent, il représente 46 % des cas. Les chutes en avant sont favorisées par l'utilisation de roues avant de faible diamètre (roulettes de rollers de 3 pouces) ou la présence d'un repose pieds trop proche du niveau du sol.
-Les chutes en arrière : elles sont dues à l'instabilité antéro-postérieure d'un FRM démuni de système anti bascule. Ce type de chutes représente 30 % des cas. Ce chiffre est très certainement supérieur aujourd'hui compte tenu de l'augmentation importante du nombre de FRM présentant un déport bien plus prononcé des roues arrière vers l'avant que par le passé.

-Les chutes latérales : elles peuvent survenir lors de déplacements sur une surface en dévers ou lorsque le sujet se penche excessivement sur le côté. Représentant 24 % des cas, les chutes latérales sont les plus rares.

Fort heureusement, les accidents sont mineurs dans 84 % des cas. Et parmi les lésions les plus graves, les fractures représentent 11 % des cas et les traumatismes crâniens, 3 % (Kirby et coll. 1994).

## Complications cutanées

Les escarres, ou ulcères de pression, sont des „lésions cutanées d'origine ischémique par une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses" (National pressure ulcer advisory panel). La prévalence estimée chez les sujets blessés médullaires dans les 2 années post lésionnelles est comprise entre 34 et 46 % (Whiteneck et coll., 1992). Dans le cadre de lésions médullaires, les troubles neurologiques associés à l'atteinte motrice favorisent l'apparition d'escarres en raison des divers troubles sensitifs et trophiques, des dysfonctionnements sphinctériens, des troubles du tonus musculaire et des troubles vasomoteurs sous lésionnels (Labourot et Thevenon, 2011). Dans les cas les plus extrêmes, le pronostic vital peut être engagé (Colin et Lebastard, 1995). Au fauteuil, l'appui est réparti sur de petites zones très vulnérables en raison d'une faible masse musculaire présente entre la peau et le relief osseux. Les zones les plus touchées sont les régions ischiatiques et sacro-coccygiennes inférieures. Il faut également être vigilant à l'état cutané au niveau de la face postérieure des cuisses, des creux poplités, des zones condyliennes et de la face plantaire des pieds qui sont soumis à de fortes contraintes mécaniques (Labourot et Thevenon, 2011). D'autre part, une assise de FRM trop étroite peut occasionner une escarre trochantérienne. Et enfin, chez les sujets tétraplégiques, il faut surveiller les appuis occipitaux et la face postérieure des avant-bras. Une surveillance quotidienne de l'état cutané du sujet est inéluctable pour prévenir ces complications majorant la situation de handicap.
## Complications orthopédiques

Ce type de complications est précisément lié au maintien de la position assise imposée par le mode de locomotion. L'absence de motricité des membres inférieurs provoque l'apparition de raideurs, comme pour toute immobilisation prolongée.

Il est donc essentiel de veiller à bien régler le FRM, d'être vigilant à la position du sujet au fauteuil, d'encourager l'usager à alterner les postures et de le sensibiliser à la mobilisation articulaire par le biais d'un kinésithérapeute afin d'éviter l'installation de flessum de hanches et de genoux, d'équins des pieds ou de déformations rachidiennes (Labourot et Thevenon, 2011).

## Troubles musculo-squelettiques

La propulsion en FRM sollicite de façon intensive, répétée et prolongée les membres supérieurs des usagers. Pendant une heure d'activité quotidienne en FRM, un sujet exécute environ 1800 poussées sur les mains courantes, générant une force de compression dans chaque épaule pouvant atteindre près de 400 N par poussée, soit 40 kg... (Veeger et coll., 2002 ; Van Drongelen et coll., 2005). L'effort nécessaire à la locomotion en FRM est biomécaniquement nuisible au système musculo-squelettique des usagers (Boninger et coll., 1998 ; Veeger et coll., 2002). Les mouvements cycliques effectués par les utilisateurs lors de la propulsion du FRM „n'ont rien de commun avec ceux d'un valide marchant, tant par leurs amplitudes et les secteurs articulaires concernés que par les muscles et la puissance mise en jeu' (Bernard et coll., 1992 ; Reinold et Ohanna, 1997). La répétition du geste à des cadences élevées, la surutilisation des articulations, l'application de forces excessives et les positions et amplitudes articulaires extrêmes favorisent le développement de pathologies d'hypersollicitation, plus communément appelées troubles musculo-squelettiques (Codine et coll., 1997). Gênants, douloureux et parfois même très invalidants dans les activités quotidiennes, ces troubles affectent les muscles, les tendons, les nerfs et les articulations surmenés.

Depuis les années 1980, bon nombre d'études se sont intéressées à la prévalence des troubles musculo-squelettiques du membre supérieur chez les sujets blessés médullaires, et particulièrement à l'épaule et au poignet. Selon la littérature, la prévalence des douleurs d'épaule chez les sujets paraplégiques est comprise entre 30 et 73 % (Pentland et Twomey, 1991 ; Ballinger et coll., 2000). Les résultats des principales études référencées sur ce sujet figurent dans le tableau 3. Il n'est pas exhaustif mais les études présentées comportent, en
majorité, un nombre important de sujets qui ne sont pas issus uniquement d'une population de sportifs.

<table><caption>Tableau 3. Prévalence des troubles musculo-squelettiques du membre supérieur chez les sujets blessés médullaires usagers de fauteuil roulant manuel : revue de la littérature.</caption><thead><tr><th colspan="2">Référence</th><th rowspan="2">Population étudiée</th><th colspan="3">Localisation des douleurs/prévalence (%)</th></tr><tr><th>Auteur...et coll.</th><th>Année</th><th>Epaule</th><th>Coude</th><th>Poignet/Main</th></tr></thead><tbody><tr><td>Akbar...</td><td>2010</td><td>Paraplégiques</td><td>67</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Jain...</td><td>2010</td><td>Blessés médullaires</td><td>35</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Alm...</td><td>2008</td><td>Paraplégiques T2-T12</td><td>40</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Salisbury...</td><td>2006</td><td>Tétraplégiques</td><td>70</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Boninger...</td><td>2001</td><td>Paraplégiques</td><td>32</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Ballinger...</td><td>2000</td><td>Paraplégiques</td><td>30</td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="2">Curtis...</td><td rowspan="2">1999</td><td>Paraplégiques</td><td>42</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Tétraplégiques</td><td>59</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Dalyan...</td><td>1999</td><td>Blessés médullaires</td><td>71</td><td>35</td><td>53/43</td></tr><tr><td>Schroer</td><td>1996</td><td>Paraplégiques</td><td></td><td></td><td>48</td></tr><tr><td>Subbarao...</td><td>1995</td><td>Blessés médullaires</td><td colspan="3">73 (épaule ou poignet)</td></tr><tr><td>Pentland...</td><td>1994</td><td>Paraplégiques</td><td>39</td><td>31</td><td>40</td></tr><tr><td rowspan="2">Sie...</td><td rowspan="2">1992</td><td>Paraplégiques</td><td>36</td><td>16</td><td>13/11</td></tr><tr><td>Tétraplégiques</td><td>46</td><td>15</td><td>15/15</td></tr><tr><td>Pentland...</td><td>1991</td><td>Paraplégiques</td><td>73</td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="2">Silfverskiold...</td><td rowspan="2">1991</td><td>Paraplégiques</td><td>35</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Tétraplégiques</td><td>78</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Gellman...</td><td>1988</td><td>Paraplégiques</td><td>35</td><td>5</td><td>5</td></tr><tr><td>Bayley...</td><td>1987</td><td>Blessés médullaires</td><td>30</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Nichols...</td><td>1979</td><td>Blessés médullaires</td><td>51</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Nepomuceno...</td><td>1979</td><td>Paraplégiques</td><td>35</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

Les pathologies les plus fréquemment associées à la propulsion en FRM sont la tendinite de la coiffe des rotateurs (Veeger et coll., 2002 ; Mulroy et coll., 2004) et le syndrome du canal carpien (Veeger et coll., 1998 ; Boninger et coll., 1999 ; Boninger et coll., 2004).

## -La tendinite de la coiffe des rotateurs

Située au niveau de l'articulation de l'épaule, la coiffe des rotateurs est composée de 4 muscles et tendons : le subscapularis (sous-scapulaire), le supraspinatus (supra-épineux), l'infraspinatus (infra-épineux) et le teres minor (petit rond) (Figure 33).

Les mouvements cycliques de la propulsion en FRM sollicitent de façon intense les épaules, et tout particulièrement les tendons de la coiffe des rotateurs. D'autre part, lors des mouvements, ces tendons frottent exagérément l'acromion (confit sous acromial). La
combinaison de ces 2 facteurs entraîne une inflammation du tendon (tendinite), et selon les cas, de sa bourse (bursite). Le tendon le plus fréquemment lésé est le supraspinatus (80 %), suivi de l'infraspinatus (15 %) et enfin le subscapularis (5 %).

Dès l'apparition de la tendinite, il est impératif de la soigner, afin de ne pas l'aggraver et d'éviter au sujet d'importantes douleurs chroniques qui pourraient l'encourager à l'inactivité.

<figure><img src="image_44.png" /><figcaption>Figure 33. Tendinite de la coiffe des rotateurs de l'épaule.</figcaption></figure>

## -Le syndrome du canal carpien

Le canal carpien est situé dans la paume de la main entre les os du carpe et le ligament annulaire antérieur du carpe. Il est composé de neuf tendons fléchisseurs et du nerf médian.

Les symptômes dont souffrent les usagers de FRM résultent de la compression du nerf médian au niveau du canal carpien (Figure 34). Le syndrome se manifeste par des engourdissements et des fourmillements dans les doigts, associés à une perte de force musculaire dans le poignet et la main.

<figure><img src="image_45.png" /><figcaption>Figure 34. Le syndrome du canal carpien.</figcaption></figure>
Les études présentées sur la prévalence des troubles musculo-squelettiques mettent en évidence le caractère traumatisant de la propulsion en FRM pour les articulations du membre supérieur. Des douleurs et des blessures musculaires, ligamentaires et articulaires apparaissent. Dans leur étude, Sie et coll. (1992) se sont intéressés à cette prévalence des douleurs chez une population de blessés médullaires, mais aussi à l'importance de ces douleurs, à leur significativité. Les douleurs significatives étant définies comme celles nécessitant l'administration d'analgésiques, liées à 2 activités quotidiennes au minimum, ou suffisamment graves pour entraîner une cessation d'activité. Et pas moins de 59 % des sujets tétraplégiques et 41 % des sujets paraplégiques ont déclaré souffrir de douleurs significatives du membre supérieur. Ces résultats sont éloquents. D'autre part, Lundqvist et coll. (1991) rapportent que les douleurs des membres supérieurs étaient le seul facteur corrélé avec une faible qualité de vie chez les sujets en FRM. Pendant que d'autres études indiquent une diminution de l'autonomie des sujets atteints de douleurs du membre supérieur (Gerhart et coll., 1993 ; Subbarao et coll., 1995 ; Dalyan et coll., 1999). Et pour clore ce constat inquiétant, ces symptômes sont identifiés comme étant une cause majeure de l'abandon de l'usage du FRM, qui conduit naturellement à l'inactivité et à la sédentarisation des sujets (Van der Woude et coll., 2006 ; Ville et Winance, 2006). Auquel cas l'intégration sociale et professionnelle de cette population est fortement compromise...
## II. 4. Conclusion

Le FRM est une aide technique quotidienne et essentielle aux sujets blessés médullaires. Leur autonomie en dépend. Néanmoins, la propulsion en FRM sollicite intensément les membres supérieurs des usagers. Cependant, même si l'occurence de phénomènes dégénératifs et douloureux semble inévitable à long terme, quelques précautions peuvent être prises pour retarder au maximum leur apparition. Le choix du FRM et de ses composites, l'optimisation des réglages selon les caractéristiques individuelles et les besoins de l'usager, l'adoption d'un style de propulsion moins traumatisant... sont autant de facteurs qui permettent de prévenir les troubles musculo-squelettiques et qui facilitent par ailleurs le déplacement des usagers. Il est essentiel que les usagers de FRM maintiennent un niveau d'activité suffisant. L'objectif étant de préserver voire même de développer l'autonomie des usagers afin d'accroître leur participation sociale. Cependant, la qualité du déplacement n'est pas seulement dépendante de l'usager et de son FRM mais bel et bien de l'environnement dans lequel il s'effectue. Dans son appartement équipé et parfaitement adapté, le blessé médullaire est déficient certes, mais il n'est pas en situation de handicap... Cependant, qu'en est-il de ses déplacements à l'extérieur du domicile, passage obligé vers une intégration sociale et professionnelle réussie...
### III. Etude 1.

#### Déplacement en fauteuil roulant manuel :

#### Habitudes et difficultés chez une population de sujets paraplégiques
### III. 1. Matériel et méthodes

#### III. 1. 1. Sujets

Les sujets ont été inclus selon les critères suivants : femmes et hommes paraplégiques, en âge de travailler et majeurs (18-65 ans), qui se déplacent en FRM sans aide. Ils ont tous répondu à un questionnaire relatif aux déplacements des personnes en FR.

#### III. 1. 2. Protocole

Le questionnaire conçu pour mener l'étude a pour titre : „Déplacements des personnes en fauteuil roulant” (Annexe 1). Il est composé de 2 parties et compte 17 questions fermées à choix multiples :

-La 1ère partie s'intitule „fiche d'identité’. Elle s'intéresse aux caractéristiques des sujets : sexe, âge, situation maritale, déficience(s), situations socioprofessionnelles actuelle et pré-accidentelle si la déficience est acquise, reconnaissance ou non de la qualité de travailleur handicapé, freins à l'emploi, niveau scolaire, pratique ou non d'une activité physique et/ou sportive.

-La 2ème partie s'intitule ,mobilité-accessibilité'. Elle précise les habitudes et les difficultés de déplacement des usagers de FR : moyen de locomotion habituel, avec ou sans aide (FRM sans aide, FRM avec aide, FRE), raisons de sortir ou de limiter ses sorties à l'extérieur du domicile, moyens de transport utilisés à l'extérieur en précisant si une aide est nécessaire ou pas, perception du contexte environnemental.

Avant de diffuser le questionnaire, un test a été réalisé sur un échantillon réduit d'usagers de FR. L'objectif était de s'assurer de la clarté et de la compréhension des questions. Aucune difficulté n'a été constatée, le questionnaire a été diffusé plus largement, par voie postale et par internet. Une version papier du questionnaire a été envoyée à 428 blessés médullaires admis au centre de rééducation fonctionnelle de Lay Saint-Christophe sur la période 2003-2008. Le questionnaire était accompagné d'une lettre présentant l'étude (Annexe 2), et d'une enveloppe retour timbrée et libellée à mes nom et adresse. Afin de recueillir une vision plus nationale des habitudes et des difficultés de déplacement des usagers de FR, une version informatique du questionnaire était disponible, pendant 3 mois, sur un site web créé pour l'étude. Le site comprenait 2 pages : une page d'accueil présentant l'étude et une page
hébergeant le questionnaire. L'association des paralysés de France (APF) a été sollicitée dans le but de créer un lien entre leur site web et le site web de cette étude. Ce lien a permis aux visiteurs du site de l'APF d'accéder en un seul clic au site web de l'étude. Le lien avait pour titre : "Si vous vous déplacez en fauteuil roulant, votre avis m'intéresse". Une fois sur le site de l'étude, les personnes intéressées pouvaient compléter le questionnaire en ligne et leurs réponses étaient automatiquement envoyées vers une messagerie électronique.

Sur une période de 3 mois, 470 questionnaires ont été recueillis : 326 en version informatique et 144 en version papier avec un taux de retour de 34 % pour ces derniers. Parmi les questionnaires reçus en version papier, 32 n'ont pas été traités en raison d'un nombre trop important de réponses manquantes pour 17 d'entre eux, et de l'absence de déplacement en FR pour les 15 autres. Ainsi, 438 questionnaires renseignés par des sujets de tous âges avec des déficiences variées qui se déplacent en FR, que ce soit en FRM sans aide, en FRM avec une aide ou en FRE, ont été saisis manuellement dans la base de traitement du logiciel Sphinx®. Parmi ces 438 questionnaires, 48 ont été renseignés par des sujets qui n'étaient pas majeurs ou plus en âge de travailler. Ils n'ont donc pas été traités. Le tableau 4 présente la répartition selon la déficience des 390 sujets âgés de 18 à 65 ans qui se déplacent en FR à l'extérieur du domicile, parmi lesquels 220 sujets se déplacent en FRM sans aide.

<table><caption>Tableau 4. Répartition selon la déficience pour l'ensemble des sujets se déplaçant en FR et pour les sujets se déplaçant en FRM sans aide.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Déficiences</th><th colspan="2">Mode de propulsion à l'extérieur du domicile</th></tr><tr><th>FR<br>n = 390</th><th>FRM sans aide<br>n = 220</th></tr></thead><tbody><tr><td>Paraplégie</td><td>138</td><td>118</td></tr><tr><td>Tétraplégie</td><td>60</td><td>23</td></tr><tr><td>Hémiplégie</td><td>13</td><td>2</td></tr><tr><td>Infirmité motrice cérébrale</td><td>24</td><td>10</td></tr><tr><td>Myopathie</td><td>21</td><td>1</td></tr><tr><td>Sclérose en plaques</td><td>36</td><td>15</td></tr><tr><td>Poliomyélite</td><td>24</td><td>14</td></tr><tr><td>Spina bifida</td><td>18</td><td>15</td></tr><tr><td>Amputation(s) membre(s) inférieur(s)</td><td>4</td><td>3</td></tr><tr><td>Autres</td><td>52</td><td>19</td></tr></tbody></table>

Dans la présente étude, l'objectif est d'analyser les déplacements d'une population majeure en âge de travailler, homogène, suffisamment nombreuse, avec une déficience non évolutive, et
qui se déplace à l'extérieur du domicile majoritairement en FRM de façon autonome. Ainsi, la population d'étude retenue est celle des 118 sujets paraplégiques âgés de 18 à 65 ans qui se déplacent en FRM sans aide.

### III. 1. 3. Analyse des données

L'analyse des données a été effectuée sur l'ensemble de la population d'étude (n = 118). Pour mieux comprendre les causes de l'inactivité des sujets, une analyse comparative a également été réalisée sur 2 échantillons indépendants composés à partir de la population d'étude : les sujets exerçant une activité professionnelle (n = 42) et les sujets „inactifs“ (n = 36). Les sujets „inactifs“ sont définis comme étant ni à la retraite, ni en arrêt de travail et ne souhaitant pas non plus trouver un emploi ni même s'inscrire dans un projet de formation. Cette situation est choisie par les sujets.

Les résultats présentés sont les proportions, les moyennes et les écarts-types (ET) des différents échantillons. Les proportions ont été comparées à l'aide du test du Khi². La méthode utilisée pour discriminer entre les moyennes est la procédure des différences significatives minimales de Fisher (LSD). Le seuil de significativité retenu est de 5 % (p < 0,05). Les analyses ont été réalisées à l'aide de 2 logiciels : Sphinx®, utilisé pour l'élaboration du questionnaire et la saisie des réponses, a permis de procéder à une analyse descriptive globale, et Statgraphics® Centurion XVI a permis d'effectuer une analyse statistique plus précise, avec les tests du Khi² et de Fisher en particulier.
### III. 2. Résultats

#### III. 2. 1. Caractéristiques de la population

Les 118 sujets paraplégiques majeurs en âge de travailler se déplacent tous en FRM de façon autonome. L'âge moyen des sujets est de 39 (11) ans. Les hommes représentent 70 % de l'échantillon. Un tiers des sujets est paraplégique „haut“ : leur niveau lésionnel médullaire est compris entre la 1ère et la 6ème vertèbre thoracique (T1-T6). Et la moitié d'entre eux vivent seuls.

Les sujets en emploi (n = 42) et les sujets inactifs (n = 36) ne présentent aucune différence significative pour l'âge : 37 (8) vs 40 (8) ans, le sexe : 67 % vs 69 % d'hommes, le niveau lésionnel „haut“ : 34 % vs 38 % et l'ancienneté de la déficience : 19 (11) vs 17 (11) années.

Les situations socioprofessionnelles de la population d'étude sont présentées dans la figure 35, en notant que 30 % des sujets se déclarent inactifs. D'autre part, même s'ils ne sont que 36 % à exercer une activité professionnelle, 61 % des sujets ont obtenu la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH).

<figure><img src="image_46.png" /><figcaption>Figure 35. Situations socioprofessionnelles de la population d'étude.</figcaption></figure>

La déficience est acquise pour 92 % des sujets, depuis 14 (10) ans en moyenne. Avant l'accident, 55 % d'entre eux avaient un emploi. A ce jour, parmi ces derniers, seuls 17 % retravaillent. Près de 9 % recherchent un emploi, 3 % sont en formation, 22 % sont en arrêt de travail, 20 % sont retraités et 29 % sont inactifs (Figure 36).
<figure><img src="image_47.png" /><figcaption>Figure 36. Situations socioprofessionnelles actuelles des sujets en emploi avant l'accident.</figcaption></figure>

A propos de la formation, 33 % des sujets ont obtenu un diplôme supérieur au baccalauréat. Le niveau scolaire étant significativement différent selon la situation socioprofessionnelle : 48 % des sujets en emploi ont un niveau d'études supérieur au baccalauréat contre 22 % des sujets inactifs (p < 0,05).

Quant aux activités physiques et/ou sportives (APS), 75 % des sujets déclarent pratiquer de façon plus ou moins régulière. Le taux de pratiquants est significativement lié à la situation socioprofessionnelle : 83 % des sujets en emploi contre 64 % des inactifs (p < 0,05).

### III. 2. 2. Raisons de l'inactivité socioprofessionnelle des sujets

Parmi la population d'étude, 30 % des sujets sont inactifs. Le questionnaire proposait 7 raisons susceptibles de les avoir conduits à cette situation socioprofessionnelle. Evaluée sur une échelle de 0 à 10, l'influence sur leur inactivité de chacune des 7 raisons varie de 2,9 pour la complexité du trajet domicile-travail à 6,7 pour l'incompatibilité des capacités de travail actuelles avec les qualifications initiales (Tableau 5).

<table><caption>Tableau 5. Inactivité socioprofessionnelle des sujets : les raisons et leur influence (moyennes et écarts-types (ET) évalués sur une échelle graduée de 0 à 10, avec 0 : aucune influence et 10 : influence maximale. * indique une différence significative entre „Trajet domicile-travail compliqué“ et „Fatigabilité due à la déficience“ et entre „Capacités de travail actuelles incompatibles avec vos qualifications initiales“ et toutes les autres propositions (p < 0,05)).</caption><thead><tr><th></th><th>Moyennes (ET)<br>Sujets inactifs<br>n = 36</th></tr></thead><tbody><tr><td>-Trajet domicile-travail compliqué</td><td rowspan="7">* <table><tbody><tr><td>2,9 (3,2)</td></tr><tr><td>3,7 (3,0)</td></tr><tr><td>3,9 (3,3)</td></tr><tr><td>4,0 (3,7)</td></tr><tr><td>4,6 (3,0)</td></tr><tr><td>4,7 (2,6)</td></tr><tr><td>6,7 (3,5)</td></tr></tbody></table> *</td></tr><tr><td>-Fréquence des soins</td></tr><tr><td>-Ressources financières suffisantes</td></tr><tr><td>-Aucune envie de travailler ou de se former</td></tr><tr><td>-Rythme de travail difficile à soutenir</td></tr><tr><td>-Fatigabilité due à la déficience</td></tr><tr><td>-Capacités de travail actuelles incompatibles avec vos qualifications initiales</td></tr></tbody></table>
### III. 2. 3. Habitudes de déplacement des usagers de FRM

Pour quelle raison principale les sujets sortent de chez eux ? Sept propositions leur ont été faites. Pour 34 % d'entre eux, le travail est la raison principale de sortir. Il est suivi du besoin de faire des achats pour 26 % des sujets, et 16 % quittent le domicile pour leurs loisirs. Quatre autres raisons de sortir étaient proposées : la pratique sportive, les soins médicaux ou personnels, les promenades et les démarches administratives. Ces propositions ont été respectivement choisies par 12 %, 8 % et 4 % des sujets. La dernière raison n'a été retenue par aucun d'entre eux. D'autre part, la situation socioprofessionnelle des sujets modifie la raison première de quitter le domicile. En effet, 61 % des sujets inactifs sortent pour faire des achats alors que 84 % des sujets en emploi sortent principalement pour se rendre au travail (p < 0,01) (Figure 37).

<figure><img src="image_48.png" /><figcaption>Figure 37. Raisons principales de sortir du domicile. Les résultats (en %) sont présentés pour 3 groupes : population d'étude, sujets en emploi et sujets inactifs.</figcaption></figure>

Que les sujets exercent une activité professionnelle ou qu'ils soient inactifs, les habitudes de transport à l'extérieur du domicile sont identiques. Deux modes de déplacement sont privilégiés : la conduite d'un véhicule personnel aménagé ou non (65 %) et le FRM (19 %). Onze pour cent sont passagers d'un véhicule aménagé ou non, et 5 % des sujets empruntent les différents moyens de transport (Figure 38). Par ailleurs, 93 % d'entre eux sont titulaires du permis de conduire : à savoir, 100 % des sujets en emploi et 86 % des sujets inactifs.
<figure><img src="image_49.png" /><figcaption>Figure 38. Modes de déplacement privilégiés à l'extérieur par la population d'étude.</figcaption></figure>

Les sujets empruntent les différents moyens de transport avec une autonomie variable. L'aide nécessaire peut être totale, partielle ou nulle. Sans besoin d'aide, 80 % des sujets utilisent leur véhicule, 61 % empruntent le taxi ou les transports spécialisés, 48 % prennent le tramway, 25 % se déplacent en bus ou en métro et 6 % indiquent prendre le train ou l'avion. Néanmoins, 23 sujets au moins ne peuvent emprunter seuls l'un ou l'autre des moyens de transport proposés (Figure 39).

<figure><img src="image_50.png" /><figcaption>Figure 39. Autonomie de la population d'étude selon les moyens de transport empruntés.</figcaption></figure>

D'autre part, la proportion de sujets en emploi qui empruntent les moyens de transport sans aide est plus élevée que celle des sujets inactifs. C'est une tendance pour les transports en commun : tramway, bus, métro, train et avion. Cette tendance est davantage marquée pour les transports spécialisés et le taxi : 68 % des sujets en emploi les empruntent sans aide contre 51 % des sujets inactifs. Cette différence devient significative quant à l'utilisation d'un véhicule personnel : 93 % des sujets en emploi en disposent sans aucune aide contre 66 % des sujets inactifs (p < 0,05).
### III. 2. 4. Difficultés de déplacement des sujets

Evoluer en FRM à l'extérieur du domicile n'est pas toujours évident. Les usagers s'exposent à de nombreuses contraintes. Le questionnaire proposait 8 raisons susceptibles de limiter leurs sorties. Evaluée sur une échelle de 0 à 10, l'influence de chacune d'elle varie de 2 à 6,3 selon l'échantillon de sujets (Tableau 6). L'influence a tendance à être supérieure chez les sujets inactifs.

<table><caption>Tableau 6. Limitations des sorties des sujets : les raisons et leur influence (moyennes et écarts-types (ET) évalués sur une échelle graduée de 0 à 10, avec 0 : aucune influence et 10 : influence maximale, par 3 groupes : population d'étude, sujets en emploi et sujets inactifs.
* indique une différence significative avec les sujets en emploi (p < 0,05)).</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="3">Moyennes (ET)</th></tr><tr><th>Population d'étude n = 118</th><th>Sujets en emploi n = 42</th><th>Sujets inactifs n = 36</th></tr></thead><tbody><tr><td>-Trop fatigant de pousser le fauteuil</td><td>2,4 (2,9)</td><td>2,2 (2,9)</td><td>2,2 (2,6)</td></tr><tr><td>-Pas de raisons de sortir</td><td>2,4 (3,0)</td><td>2,3 (3,0)</td><td>3,1 (3,3)</td></tr><tr><td>-Pas d'accompagnateur pour vous aider</td><td>2,5 (3,1)</td><td>2,0 (2,9)</td><td>3,0 (3,4)</td></tr><tr><td>-Pas de moyens financiers</td><td>3,2 (3,3)</td><td>3,0 (3,3)</td><td>3,7 (3,8)</td></tr><tr><td>-Pas de moyens de transport accessibles</td><td>4,4 (4,1)</td><td>4,7 (4,2)</td><td>4,2 (4,1)</td></tr><tr><td>-Absence d'activités accessibles à proximité (loisirs, sports...)</td><td>4,7 (3,6)</td><td>3,8 (3,4)</td><td>5,6 (3,5)*</td></tr><tr><td>-Trop d'obstacles sur la voirie</td><td>5,4 (3,5)</td><td>4,7 (3,9)</td><td>5,8 (3,3)</td></tr><tr><td>-Etablissements recevant du public inaccessibles (commerces, restaurants...)</td><td>6,1 (3,1)</td><td>6,1 (3,2)</td><td>6,3 (3,2)</td></tr></tbody></table>

Les déplacements sur trottoirs posent problèmes à l'ensemble de la population d'étude. La largeur des trottoirs et leur hauteur, la pente, le dévers, le revêtement de sol et les obstacles, qu'ils soient mobiles ou fixes, sont autant de contraintes susceptibles de complexifier la progression des usagers de FRM.

Evaluée sur une échelle graduée de 0 à 10, la gêne indiquée par les sujets en emploi et par les sujets inactifs pour chacune de ces 7 contraintes varie de 4,7 (2,9) à 7,1 (2,8) (Figure 40). De façon unanime, la gêne occasionnée par la hauteur des trottoirs figure en 1ère position avec une évaluation moyenne de 6,9 (2,9). Pour le revêtement de sol et pour les obstacles fixes et mobiles, la gêne varie de 5,5 (3,2) à 6,4 (3,1) et n'est pas non plus modifiée par la situation socioprofessionnelle des sujets. D'autre part, la gêne occasionnée par la largeur des trottoirs,
par la pente et par le dévers a tendance à être plus importante chez les sujets inactifs, de 6 (2,8) à 6,5 (2,8), comparée à celle exprimée par les sujets en emploi, de 4,7 (2,0) à 5,6 (3).

<figure><img src="image_51.png" /></figure>

Figure 40. Déplacement sur trottoirs : évaluation des contraintes (moyennes et erreurs standards de la gêne occasionnée par 7 contraintes potentielles de déplacement sur trottoirs, évaluée sur une échelle graduée de 0 à 10, avec 0 : aucune influence et 10 : influence maximale, par 2 groupes : sujets en emploi et sujets inactifs. * indique une différence significative avec les sujets en emploi (p < 0,05)).

La gêne indiquée pour les inclinaisons de terrain (pente + dévers) par les sujets inactifs étant significativement différente de celle indiquée par les sujets en emploi (p < 0,05). Cette gêne étant également significativement modifiée par l'âge selon la relation :
(Pente + dévers) / 2 = 2,46 + 0,08 âge ; r² = 0,1 ; p < 0,05.
### III. 3. Discussion

La discussion aborde successivement les caractéristiques de la population d'étude, les raisons qui freinent l'intégration professionnelle des sujets inactifs, les habitudes de déplacement ainsi que les difficultés rencontrées par l'ensemble des usagers de FRM lors de leurs déplacements à l'extérieur du domicile.

#### III. 3. 1. Caractéristiques de la population

Les hommes représentent 70 % de la population d'étude.

Ce résultat est en accord avec les études présentées dans la littérature, composées de sujets masculins à 72, 79 ou 87 % (Cayot-Decharte et coll., 1994 ; Noreau et coll., 2004 ; Wyndaele et Wyndaele, 2006). Dans l'enquête Tétrafigap menée auprès de 1600 blessés médullaires tétraplégiques, la proportion masculine est 4 fois plus élevée (Ravaud et coll., 2000). En France, 1000 à 1500 nouveaux cas de para- ou tétraplégies sont constatés chaque année : ce sont majoritairement de jeunes hommes. L'étiologie indique que 75 % des lésions médullaires sont d'origine traumatique et que 25 % d'entre elles sont d'origine médicale (Désert, 2002). Au rang des causes traumatiques figurent prioritairement les accidents de la circulation, les chutes incluant les accidents de travail, et les traumatismes sportifs : les hommes y étant davantage exposés.

La population est âgée de 39 (11) ans en moyenne. Huit pour cent des sujets présentent une déficience congénitale et 92 % ont acquis leur déficience en cours de vie, depuis 14 (10) ans en moyenne, à l'âge de 26 (11) ans.

Le plus souvent, la population de blessés médullaires est âgée de moins de 30 ans au moment de l'accident (Lucas et Stehman, 1990). Les chiffres de la présente étude sont également en accord avec ceux d'une étude française menée sur 721 blessés médullaires : les sujets étaient âgés de 44 ans en moyenne, avec une déficience acquise depuis 14 ans, soit à l'âge de 30 ans (Cayot-Decharte et coll., 1994). Cependant, l'âge auquel les sujets acquièrent leur déficience a évolué des années 1970 jusqu'au début des années 2000. Entre 1970 et 1973, l'âge des sujets était de 24,5 ans au moment du traumatisme. De 1973 à 1979, il était de 28,7 ans, avec la plupart des occurrences entre 16 et 30 ans. Puis la moyenne d'âge des sujets lors de l'accident s'est progressivement élevée pour atteindre 38,9 ans entre 1999 et 2003, et 40,7 ans en 2005 (Noreau et coll., 2004 ; Ho et coll., 2007 ; NSCISC, 2011). Cette augmentation est
liée à la modification des causes des traumatismes médullaires. En 1970, 60 % des lésions médullaires sont dues aux accidents de la circulation, dans lesquels sont majoritairement impliqués les moins de 25 ans. En 2003, ce chiffre est nettement plus faible : il est de 41 %. Dans le même temps, les traumatismes médullaires liés aux chutes, impliquant cette fois des sujets de tous âges, augmentent considérablement. En 1970, 11 % des lésions sont dues aux chutes contre 42 % en 2003 (Noreau et coll., 2004). Ainsi, au fil des années, les sujets accidentés sont de plus en plus âgés. Toutefois, 78 à 84 % des lésions médullaires surviennent chez des personnes de 45 ans et moins (Stover et coll., 1995 ; Kirshblum et coll., 2002).

Au moment de l'accident, 55 % des sujets exerçaient une activité professionnelle et 39 % étaient étudiants, soit 94 % de la population d'étude.

Dans l'étude de Kirshblum et coll. (2002), la proportion est inférieure : 70 % des sujets étaient présents sur le marché du travail ou suivaient des études au moment du traumatisme. Les résultats de la présente étude sont plus proches de ceux avancés dans 2 autres études : la 1ère indiquant qu'au moment de l'accident, 88 % des sujets étaient soit en emploi (72 %), soit étudiants (16 %) (Cayot-Decharte et coll., 1994) ; et la 2ème rapportant que 91,5 % des sujets étaient soit en emploi (67,5 %), soit étudiants (24 %) (Espagnacq, 2008).

Mais après l'accident, la situation socioprofessionnelle des sujets est significativement différente.

Au moment de l'enquête, 36 % des sujets exercent une activité professionnelle et 5 % sont étudiants.

Les chiffres rapportés dans les 2 études précédemment citées sont encore plus faibles : dans la 1ère étude, 25 % des sujets sont en emploi et 3 % sont étudiants après l'accident (Cayot-Decharte et coll., 1994) ; et dans la 2ème étude, 26,5 % des sujets sont en emploi (Espagnacq, 2008). Le taux d'activité professionnelle de la présente étude correspond aux valeurs les plus élevées rapportées dans la littérature, comprises entre 20 et 35 % (De Vivo et coll., 1991 ; Umbach et coll., 1991 ; Crisp, 1992 ; De Vivo et Richards, 1992 ; Castle, 1994 ; Van Asbeck et coll., 1994 ; Athanasou et coll., 1996 ; Kruse et coll., 1996 ; Levi et coll., 1996 ; Ville et Ravaud, 1996 ; Murphy et coll., 1997). Néanmoins, le taux de sujets en emploi passe de 55 % avant l'accident à 36 % après. Dans les études d'Espagnacq (2008) et de Cayot-Decharte et coll. (1994), l'écart est encore plus important, le taux de sujets en emploi est divisé par 2,5 en moyenne.
Ces chiffres témoignent de l'impact considérable de l'accident sur la situation socioprofessionnelle.

D'autre part, 61 % des sujets ont obtenu la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH). Elle leur permet de postuler sur des emplois réservés, s'ils le souhaitent. Cette mesure est liée à l'obligation des entreprises de plus de 20 salariés de compter parmi leur effectif au moins 6 % de travailleurs handicapés. Pourtant, les sujets ne sont que 36 % à exercer une activité professionnelle. L'écart entre la proportion de sujets ayant la RQTH et celle des sujets en emploi est important. Ce constat renforce l'idée que la RQTH n'influence pas assez la reprise d'une activité professionnelle (Espagnacq, 2008).

Par ailleurs, le niveau de formation ainsi que la pratique régulière d'une activité physique et/ou sportive sont 2 facteurs déterminants dans l'accès ou le retour au travail (Cf. III. 2. 1.) :
Le 1er offrant aux sujets la possibilité de prétendre à un emploi plus qualifié, souvent moins manuel, et plus compatible avec une déficience qui nécessite l'usage d'un FRM.

Le 2nd permettant aux sujets d'améliorer leurs capacités fonctionnelles, développant ainsi leur autonomie, tout en veillant à leur état de santé.

Il est donc essentiel d'inciter cette population à poursuivre un cursus de formation et d'accompagner les sujets dans cette démarche, sachant que 39 % d'entre eux étaient déjà étudiants au moment de l'accident. Il est également très important de favoriser leur implication dans la pratique régulière d'une activité physique et/ou sportive.

### III. 3. 2. Raisons de l'inactivité socioprofessionnelle des sujets

Dans la présente étude, 30 % des sujets en âge de travailler se déclarent inactifs. Les sujets ne sont ni à la retraite, ni en arrêt en travail et ne souhaitent pas non plus trouver un emploi, ni même s'inscrire dans un projet de formation. Cette inactivité socioprofessionnelle est moins représentée dans la population en âge de travailler dite « valide ». Cette situation est choisie par les sujets, pour des raisons diverses ayant une influence plus ou moins importante.

#### Des raisons médicales et financières :

Sur une échelle graduée de 0 à 10, les sujets évaluent l'influence de la fréquence des soins sur leur inactivité à 3,7 (3,0). Des troubles sont associés à la lésion médullaire. Les soins et les actes élémentaires du quotidien tels que la toilette, l'habillage ou encore les mictions... sont
bien plus chronophages que pour les sujets valides. Les sujets déficients doivent planifier leur quotidien, ce qui laisse très peu de place à l'imprévu. Et parmi les activités affectées suite à une lésion médullaire, les soins personnels font partie des perturbations les plus difficiles à accepter (Widerstrom-Noga et coll., 1999 ; Noreau et Fougeyrollas, 2000). Cette gestion de la déficience et des troubles associés peut également fatiguer les sujets. Ainsi, le temps et l'énergie consacrés à se préparer, tous les jours, pour simplement sortir du domicile, peuvent orienter le choix des sujets d'exercer ou non une activité professionnelle.

D'autre part, l'influence de leurs ressources financières sur leur inactivité est évaluée à 3,9 (3,3). Les différentes aides perçues liées à l'accident lui-même (rente d'incapacité permanente ou indemnité en capital en cas d'accident du travail, d'accident sur la voie publique causé par un tiers...), ou liées à la situation de handicap (allocation aux adultes handicapés, allocation compensatrice pour tierce personne, prestation de compensation du handicap...) peuvent, sur le plan financier, permettre à certains sujets de ne pas exercer d'activité professionnelle. Ils risqueraient même de perdre tout ou partie des aides accordées en exerçant une activité professionnelle, selon le montant de leur rémunération. Une étude précise par ailleurs que la présence d'un tiers responsable lors de l'accident, synonyme d'indemnités importantes, influence la reprise d'une activité (Espagnacq, 2008). Certes, la majorité des sujets est loin d'être fortunée mais certains d'entre eux s'en satisfont après avoir considéré les contraintes liées à l'exercice d'une activité professionnelle.

Des raisons individuelles liées à l'adaptation au travail : l'envie, le rythme et la fatigue.

L'envie d'exercer une activité professionnelle, le rythme imposé par le travail et la fatigue inhérente ont une influence respective évaluée à 4,0 (3,7), 4,6 (3,0) et 4,7 (2,6) sur l'inactivité des sujets. La motivation des sujets est sans nul doute liée à l'équilibre de la balance ,,avantages/inconvénients' d'occuper un emploi. Sachant que les sujets ont tous des ressources financières, même modiques, que les contraintes professionnelles peuvent être difficiles à soutenir et source de fatigue, et qu'elles viennent s'ajouter aux contraintes personnelles directement liées à la déficience, les sujets font le choix de ne pas s'inscrire dans un projet professionnel.

Une raison propre à l'activité professionnelle : l'inadéquation de la formation initiale et des capacités fonctionnelles post-lésionnelles.

Dans le choix des sujets de rester inactifs, cette raison est la plus influente : elle est évaluée à 6,7 (3,5).
Pour les sujets étudiants au moment de l'accident (39 %), il est important de les encourager à reprendre leur cursus de formation antérieur, en veillant à adapter le parcours à leurs capacités. En cas d'impossibilités fonctionnelles, l'objectif sera d'accompagner les sujets dans leur réorientation afin qu'ils puissent acquérir des compétences dans un autre domaine leur permettant d'accéder à l'emploi, et d'éviter ainsi leur inactivité socioprofessionnelle.

Quant aux sujets en emploi au moment de l'accident (55 %), la reconversion professionnelle post-lésionnelle peut s'avérer plus complexe. La formation initiale des sujets est terminée depuis de nombreuses années : 10 ans, 15 ans voire même plus... Et les capacités de travail après l'accident ne sont plus compatibles avec cette formation : un sujet plombier, peintre ou mécanicien avant l'accident ne pourra plus exercer son métier assis dans un FR. Ainsi, une fois la période de rééducation terminée, il est impératif de proposer aux sujets une formation adaptée à leurs capacités physiques, intellectuelles, mais aussi à leurs envies... pour leur donner la possibilité de se reconvertir après cet accident et de retrouver une vie professionnelle active et enrichissante.

Par ailleurs, la complexité du trajet à effectuer entre le domicile et le travail est évaluée à 2,9 (3,2). Même si cette raison n'est pas la plus influente dans l'inactivité des sujets, elle n'est pas négligeable et pas non plus significativement différente de l'influence de 4 autres des raisons évaluées : à savoir, la fréquence des soins, les ressources financières suffisantes, l'envie de travailler ou de se former et le rythme de travail à soutenir. La suite de la discussion s'intéresse à cette problématique du déplacement en FRM.

### III. 3. 3. Habitudes de déplacement des usagers de FRM

Les déplacements font partie des habitudes de vie. Cependant, se déplacer en FRM à l'extérieur du domicile n'est pas toujours si évident.

Considérant les 4 réponses les plus fréquemment exprimées, les sujets sortent principalement de leur domicile pour se rendre au travail (34 %), pour faire des courses (26 %), pour leurs loisirs (16 %) et pour leur(s) pratique(s) sportive(s) (12 %). Néanmoins, les raisons de sortir diffèrent selon la situation socioprofessionnelle des sujets, et notamment entre les sujets en emploi et les sujets inactifs.

Premier constat, les sujets en emploi sortent essentiellement pour aller travailler (84 %) mais pas tous, 12 % d'entre eux sortent principalement pour pratiquer une activité sportive. Ces
derniers occupent probablement un emploi à mi-temps, et peut-être moins, ce qui pourrait expliquer qu'ils sortent plus souvent pour pratiquer une activité physique que pour se rendre au travail. A moins qu'ils ne soient sportifs de haut niveau avec des entraînements quotidiens qui les obligent à sortir davantage.

Second constat, les sujets inactifs sortent principalement pour faire des courses, ou plus largement, des achats (61 %). Ces sujets consomment et représentent une clientèle à ne pas négliger. D'où l'importance de rendre accessible aux usagers de FRM l'ensemble des commerces, et notamment ceux de proximité qui ne nécessitent pas forcément l'emprunt d'un autre moyen de transport. Douze pour cent des sujets inactifs indiquent que leur principale raison de sortir est la pratique sportive. Même si ce pourcentage est équivalent à celui des sujets en emploi, il aurait peut-être pu être supérieur compte tenu de leur disponibilité.

Concernant les modes de déplacement privilégiés à l'extérieur du domicile par les usagers de FRM, les sujets sont unanimes, quelle que soit leur situation socioprofessionnelle. Deux modes sont préférés, dont un très largement : la conduite d'un véhicule personnel aménagé ou pas (65 %) et le FRM (19 %). Il est donc essentiel d'être titulaire du permis de conduire. De plus, 100 % des sujets en emploi possèdent le permis contre 86 % des sujets inactifs. Le permis de conduire est donc un facteur déterminant de l'intégration professionnelle et plus largement, de la participation sociale de cette population. Tous les sujets blessés médullaires paraplégiques devraient avoir la possibilité de l'obtenir avant de quitter les différents instituts et de regagner définitivement leur domicile.

Néanmoins, ces sujets doivent faire preuve d'autonomie et être en capacité de se transférer seuls dans le véhicule, puis de charger et décharger leur FRM, même si le chargement du FRM peut être mécaniquement assisté. Cependant, sur l'ensemble de la population d'étude, 20 % des sujets indiquent avoir besoin d'une aide partielle ou totale pour utiliser leur propre véhicule. Cette autonomie étant significativement modifiée par la situation socioprofessionnelle : 7 % des sujets en emploi ont besoin d'aide alors que 34 % des sujets inactifs ne peuvent utiliser leur véhicule personnel sans aide.

Ces constats renforcent l'idée de développer les capacités fonctionnelles des sujets, mais aussi celle de faciliter l'accès au permis de conduire afin d'accroître l'autonomie des usagers de FRM favorisant leur intégration professionnelle... et plus généralement, leur intégration sociale.
Par ailleurs, les sujets empruntent les différents moyens de transport avec une autonomie variable, mais néanmoins limitée. Près de 40 % des sujets qui souhaitent prendre le taxi ou un transport spécialisé ont besoin d'aide, et pas moins de 94 % des sujets ne peuvent emprunter le train ou l'avion sans aide. Concernant les transports en commun plus locaux, 52 % des sujets ont besoin d'aide pour prendre le tramway et 75 % des sujets ne peuvent emprunter seuls le bus ou le métro. Même si les capacités fonctionnelles et les habiletés en FRM de quelques sujets leur permettent d'emprunter seuls l'ensemble des moyens de transport, bon nombre d'usagers sont dépendants d'un tiers. La mise en accessibilité des moyens de transport est essentielle pour offrir à chacun des usagers de FRM la possibilité de se rendre là où il le souhaite sans personne, en toute liberté... tout simplement comme tout le monde...

### III. 3. 4. Difficultés de déplacement des sujets

L'inaccessibilité des moyens de transport est un frein à la participation sociale des usagers de FRM mais cette contrainte n'est pas isolée. Les sujets rencontrent d'autres difficultés lors de leurs déplacements extérieurs, des raisons qui les incitent à limiter leurs sorties.

L'effort physique nécessaire pour propulser le FRM, amplifié par un environnement inadapté, contraint les usagers à restreindre leurs sorties. Les sujets évaluent l'influence de la fatigue liée au déplacement sur la limitation de leurs sorties à 2,4 (2,9) et celle de l'absence de tierce personne pour les aider à 2,5 (3,1) sur une échelle graduée de 0 à 10. Dans l'enquête Handicaps-Incapacités-Désavantages, le groupe d'usagers de FRM le plus actif, composé à 60 % de sujets paraplégiques, indique des possibilités de déplacements supérieures à l'ensemble des utilisateurs de FRM. Cependant, il leur arrive malgré tout d'avoir besoin de l'aide d'un tiers pour leurs déplacements extérieurs. D'ailleurs, 16 % d'entre eux ne se déplacent pas seuls en dehors du domicile et 31 % déclarent se déplacer rarement à l'extérieur (Ville et coll., 2011). Même si ces contraintes de fatigabilité et d'absence d'accompagnants ne sont pas les plus influentes, elles existent et impactent le choix de sortir ou pas. Ainsi, l'amélioration des capacités physiques des sujets, initiée lors de la prise en charge rééducative, ne doit pas être abandonnée une fois le séjour en centre de rééducation terminé. De retour à domicile, les sujets doivent poursuivre leurs efforts afin de développer et d'optimiser leur autonomie. Il serait d'ailleurs judicieux d'inciter davantage les sujets à pratiquer une activité sportive qui leur permettra d'être plus performant, mais aussi de retarder l'apparition de fatigue lors de la
propulsion du FRM. D'autre part, une réflexion plus fine sur l'accompagnement des usagers de FRM lors de leurs déplacements extérieurs pourrait être engagée.

Par ailleurs, les facteurs environnementaux sont susceptibles de décourager les usagers de FRM qui souhaitent sortir. L'inaccessibilité des établissements recevant du public (commerces, restaurants...), celle des activités de proximité (loisirs, sport...) ainsi que la présence d'obstacles sur la voirie ont un influence respective évaluée à 6,1 (3,1), 4,7 (3,6) et 5,4 (3,5) sur la limitation des sorties des sujets.

Parmi les facteurs environnementaux, quid des trottoirs ? Ils devraient permettre une progression confortable mais ne sont malheureusement pas toujours adaptés aux usagers de FRM. Des contraintes existent. La gêne occasionnée par la hauteur du trottoir est évaluée à 6,9 (2,9) et figure en 1ère position. D'une part, une hauteur trop importante ne permet pas aux sujets de franchir cet obstacle. Et d'autre part, même si la hauteur du trottoir n'est que de 10 centimètres, le faible taux de réussite de franchissement de cet obstacle serait lié à la nécessité de produire un effort articulaire au niveau des membres supérieurs nettement plus important que celui effectué lors de la propulsion sur un terrain plat (Kirby et coll., 2008). En effet, les moments articulaires nets mesurés au niveau du coude et de l'épaule sont plus de 10 fois supérieurs (Van Drongelen et coll., 2005). Et dans le pire des cas, le franchissement de ce type d'obstacles peut provoquer une chute pour les plus téméraires qui s'y risqueraient. Certes, les trottoirs sont plus bas à certains endroits mais cela oblige les sujets à parcourir une distance plus importante pour profiter de cet abaissement, pour tout simplement monter sur un trottoir. Ces résultats soulignent l'importance à porter à la technique de franchissement, mais aussi et surtout à la nécessité d'adapter l'environnement afin d'éliminer ces obstacles et réduire ainsi le risque de troubles musculo-squelettiques liés à l'utilisation du FRM (Pradon et coll., 2011).

D'autre part, les différents types de revêtements de sol, leur qualité, les obstacles fixes (poteaux, bornes, luminaires, jardinières...) ou mobiles (voitures, deux-roues, poubelles...) sont autant d'éléments qui perturbent le cheminement des usagers en les obligeant à slalomer, voire même à descendre du trottoir et à emprunter la route pour poursuivre leur progression. L'effort demandé n'en est que plus important.

Dernier constat, l'inclinaison des cheminements (pente et dévers) gêne les usagers de FRM, et encore davantage les sujets inactifs. La gêne indiquée pour la pente est de 6,2 (2,9) et celle indiquée pour le dévers est de 6,5 (2,8). Ainsi, parmi les contraintes les plus gênantes pour les sujets inactifs, la pente occupe la 4ème place et le dévers figure en 2ème position, juste après la hauteur des trottoirs. Les sujets les plus âgés se plaignant encore davantage. A ce jour,
l'inclinaison des cheminements est réglementée par l'arrêté du 15 janvier 2007 portant application du décret du 21 décembre 2006 relatif aux prescriptions techniques pour l'accessibilité de la voirie et des espaces publics. Cependant, force est de constater que cette obligation n'est pas toujours respectée. Pourtant, la pente du cheminement, son dévers, et parfois même la combinaison des 2, imposent des astreintes physiologiques et biomécaniques plus élevées à des sujets déficients avec des aptitudes altérées. Les incidences cardio-respiratoires et musculaires du déplacement en FRM sur une surface en pente étant à ce jour largement référencées, contrairement à celles opérées lors d'un déplacement sur une surface en dévers (Cooper et coll., 2011).

Ces restrictions dans les déplacements dues à une incapacité de marcher perturbent la réalisation d'activités courantes et diminuent ainsi la participation sociale des usagers de FRM, source de valorisation à travers le travail, les études, la pratique sportive, les loisirs...
### III. 4. Conclusion

Au moment de l'accident, 55 % des sujets exerçaient une activité professionnelle. Lors de l'enquête, 36 % des sujets occupent un emploi et 30 % sont inactifs.

Avec une influence variable, diverses raisons orientent le choix des sujets de s'inscrire ou non dans un projet professionnel. Les raisons sont médicales, financières, mais aussi liées à l'adaptation au travail ou sont propres à l'activité professionnelle elle-même.

La chaîne du déplacement n'étant à ce jour que partiellement opérante, la complexité du trajet domicile travail est une des raisons de l'inactivité des sujets, même si ce n'est pas la plus influente. A l'exception des véhicules personnels des sujets, les moyens de transport ne sont pas suffisamment adaptés aux usagers de FRM pour leur permettre de les emprunter en toute autonomie. D'autre part, certains établissements recevant du public et d'autres activités de proximité restent encore inaccessibles. Et sur les trottoirs, les obstacles présents sont nombreux et gênent considérablement la progression des usagers. A noter qu'après la hauteur des trottoirs, les sujets inactifs considèrent le dévers comme le 2<sup>nd</sup> facteur le plus gênant lors de leurs déplacements. L'environnement limite les sorties des usagers et freine ainsi leur intégration professionnelle.

Lors des déplacements, la situation de handicap n'est autre que le résultat de l'interaction entre les facteurs individuels et les facteurs environnementaux. Une fois les habiletés requises pour se déplacer en FRM optimisées, les usagers doivent avoir accès aux mêmes choses que les personnes valides. Par conséquent, l'environnement doit être repensé en tenant compte des spécificités des usagers de FRM, et plus largement, des différents modes de déplacement existants et de leurs contraintes afin qu'une personne déficiente ne soit plus en situation de handicap lors de ses déplacements. La participation sociale des usagers de FRM doit être facilitée pour favoriser leur intégration professionnelle. L'histoire de l'évolution du FR et de son utilisation, associée aux revendications des personnes en situation de handicap, appelle à une meilleure accessibilité de l'environnement, laquelle en retour, et même si beaucoup reste à faire, contribue à augmenter l'usage. C'est un processus dynamique (Ville et coll., 2011). Des améliorations sont remarquables sur les trottoirs de nos villes ou pour accéder aux différents bâtiments publics mais le travail est loin d'être terminé, il reste encore du chemin à parcourir. La loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées inscrit l'obligation d'organiser l'accessibilité en tant que chaîne du déplacement comprenant le cadre bâti, la voirie, les aménagements des espaces
publics, les systèmes de transport et leur intermodalité (Loi handicap, 2005). Cette chaîne du déplacement devrait être opérationnelle au 1er février 2015. En espérant que cette loi soit réellement appliquée, et non pas noyée sous un flot de dérogations.

Néanmoins, parmi les difficultés gênant considérablement les usagers de FRM lors de leurs déplacements, une a très peu été étudiée à ce jour : le dévers des trottoirs. Afin de mieux comprendre les contraintes de cette inclinaison des cheminements perpendiculaire au sens de circulation, la suite de ce travail s'intéresse aux effets du dévers sur les astreintes cardiaques, énergétiques, musculaires et subjectives de sujets paraplégiques en FRM.
# IV. Etude 2.

Effets du dévers sur les astreintes cardio-respiratoires, musculaires
et subjectives de sujets paraplégiques en fauteuil roulant manuel
## IV. 1. Introduction

La qualité du déplacement est un élément déterminant pour les usagers de FRM (Fougeyrollas et coll., 2002 ; Lidal et coll., 2007 ; Longmuir et coll., 2003 ; Van Velzen et coll., 2009). La capacité de se déplacer en toute autonomie facilite leur participation sociale et professionnelle (Kilkens et coll., 2005 ; Van Velzen et coll., 2009). Cependant, l'inadaptation de l'environnement amplifie les contraintes initiales de la propulsion. Les difficultés peuvent être liées à des obstacles physiques ou à de mauvaises conditions de déplacement (pentes, dévers, natures des sols...) qui, isolées ou combinées, entraînent des astreintes trop élevées pour des sujets présentant des capacités physiques réduites (Meyers et coll., 2002 ; Hurd et coll., 2008 ; Collins et coll., 2010). En effet, si des sujets blessés médullaires sportifs ont des consommations maximales d'oxygène (VO₂max) supérieures à 35 ml.kg⁻¹.min⁻¹ (Huonker et coll., 1998 ; Van der Woude et coll., 2001 ; Bhambhani, 2002 ; Haisma et coll., 2006), pour de nombreux usagers de FRM, ces capacités sont inférieures à 20 voire à 15 ml.kg⁻¹.min⁻¹ (Figoni, 1984 ; Tahamont et coll., 1986 ; Haisma et coll., 2006). Ces variations étant dépendantes du niveau lésionnel, du genre, de l'âge ou encore de l'entraînement des sujets (Sawka et coll., 1981 ; Haisma et coll., 2006 ; De Groot et coll., 2008 ; Gorce et Louis, 2012). Des données électromyographiques (EMG) et cinématiques montrent également que l'articulation de l'épaule est la zone la plus sollicitée lors du déplacement en FRM (Rodgers et coll. 1994 ; Mercer et coll., 2006 ; Dubowski et coll., 2009). Les contraintes supplémentaires imposées aux usagers peuvent ainsi dégrader leur état de santé en augmentant notamment la fréquence de troubles musculo-squelettiques, en particulier au niveau des épaules et des poignets (Burnham et coll., 1994 ; Mercer et coll., 2006 ; Van Drongelen et coll., 2006 ; Alm et coll., 2008). Des études EMG permettent de définir des styles de propulsion minimisant la contrainte au niveau des épaules et réduisant ainsi les risques ou la gravité des pathologies (Thoumie et coll., 1994 ; Requejo et coll., 2008). Ce processus précoce d'altération des qualités de propulsion conduit à l'inactivité des sujets. Sachant que la santé et la qualité de vie d'un sujet paraplégique sont améliorées par l'activité physique, le maintien du déplacement en FRM est un facteur essentiel de santé (Shephard., 1988 ; Haisma et coll., 2006).

L'étude exploratoire menée au préalable sur les déplacements en FRM auprès de 118 sujets paraplégiques révèle les difficultés rencontrées au quotidien par cette population pour laquelle le dévers figure parmi les contraintes les plus gênantes.
Le dévers est défini comme une inclinaison du terrain perpendiculaire au sens de circulation (Association française de normalisation, 1988). Nécessaire à l'évacuation des eaux, il est limité à 2 % en cheminement courant par la législation française (Arrêté du 15 janvier 2007). Cette valeur limite de 2 % est réglementaire dans de nombreux pays (McMillen et coll., 1999). Cependant, la réalité est toute autre. La loi n'est que peu respectée, essentiellement pour des raisons d'ordres pratiques et économiques.

Le dévers est une contrainte majeure de déplacement susceptible de décourager une personne en FRM, déjà fragilisée dans son accès, son maintien ou son retour à l'emploi (Barat et coll., 2006). L'inclinaison transversale du cheminement provoque une action giratoire des roulettes avant du FRM qui engendre une force entraînant le couple „sujet + FRM' latéralement en contre-bas et oblige les usagers à lutter contre cette force pour maintenir une trajectoire rectiligne (Cooper, 1990 ; Van der Woude et coll., 2001).

Peu d'études se sont intéressées aux déplacements en FRM sur une surface en dévers et aucun résultat ne permet de justifier la valeur limite fixée à 2 %. Une revue récente de Cooper et coll. (2011) ne recense que 5 études. Trois se sont essentiellement appliquées à étudier les aspects biomécaniques de la propulsion (Brubaker et coll., 1986 ; Chesney et Axelson, 1996 ; Richter et coll., 2007). Les 2 autres se sont intéressées aux difficultés de déplacement sur des surfaces variées, dont certaines en dévers, de populations souffrant de pathologies diverses (Kockelman et coll., 2001 ; Longmuir et coll., 2003). Les études de Brubaker et coll. (1986) et de Kockelman et coll. (2001) intègrent des mesures physiologiques. Les premiers ont mesuré la consommation d'oxygène (VO₂) et la fréquence cardiaque (FC) chez un seul sujet, les deuxièmes ont appliqué un modèle de régression linéaire aux variations de FC chez 10 sujets en FRM. Malgré la disparité de ces études menées le plus souvent en situation de laboratoire, avec un faible nombre de sujets, présentant des pathologies variées, un constat ressort de l'ensemble de ces travaux : le dévers augmente l'effort des personnes qui se déplacent en FRM. Les données recueillies permettent de définir des limites de dévers comprises entre 16 et 20 % sur de courtes distances (Chesney et Axelson, 1996). Pour des déplacements plus longs, Kockelman et coll. (2001) proposent 2 seuils : l'un de 4 % acceptable pour tous et l'autre plus critique de 10 % à ne jamais dépasser. Ces valeurs étant éloignées de la limite de dévers fixée à 2 % généralement imposée (McMillen et coll., 1999).

Afin de proposer une valeur de dévers admissible argumentée, cette étude a pour objectif de déterminer les effets de différents dévers sur les astreintes cardio-respiratoires, musculaires et
subjectives d'un nombre élevé d'usagers habituels de FRM dans des conditions les plus proches possibles de situations réelles de propulsion.
## IV. 2. Matériel et méthodes

L'étude a été réalisée au centre de Lorraine de l'institut national de recherche et de sécurité (INRS), au sein du laboratoire de physiologie du travail, en collaboration avec l'institut régional de médecine physique et de réadaptation (IRR) de Lorraine.

### IV. 2. 1. Sujets

Les 25 sujets volontaires ont été recrutés parmi les patients suivis régulièrement à l'IRR selon les critères d'inclusion suivants : hommes, paraplégiques, majeurs et en âge de travailler (18-65 ans), se déplaçant en FRM de façon autonome et régulière depuis au moins 6 mois. Le niveau lésionnel est défini comme „haut" pour des lésions comprises entre T1 et T6, et „bas" pour des lésions de niveau inférieur ou égal à T7. Ce regroupement distingue les sujets à ceinture abdominale fonctionnelle de ceux qui n'en ont pas. Dans la classification clinique de la National Wheelchair Athletic Association (NWAA) qui compte 5 classes (I à V), les sujets paraplégiques à lésion „haute" sont en classe II et ceux à lésion „basse" en classes III et IV (Cooper, 1990). Les tests ont été effectués en tenue de sport (pantalon et tee-shirt). Les sujets présentant une contre indication médicale lors de la visite d'inclusion (pathologies cardiovasculaires, pulmonaires, musculaires, cutanées et/ou générales évolutives) ont été exclus. Les sujets ont été informés du protocole et ont donné leur consentement écrit (Annexes 3 et 4). Néanmoins, ils conservaient la possibilité de se retirer de l'étude s'ils le souhaitaient. Les sujets ont été indemnisés pour leur participation. L'étude a reçu un avis favorable du comité de protection des personnes (CPP) Est III (Annexe 5) et de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) (Annexe 6).

### IV. 2. 2. Protocole expérimental

Deux tests ont été réalisés successivement, précédés d'un examen médical (Annexe 7) : un test d'effort sous-maximal sur ergocycle à bras et un test de propulsion sur piste. Les tests ont été effectués sous surveillance médicale au cours d'une 1ère demi-journée consacrée à l'examen médical d'inclusion et au test d'effort, puis d'une 2ème journée complète consacrée au test de propulsion sur piste. Au moins 2 jours de repos séparent les 2 journées expérimentales afin d'éliminer la fatigue du test d'effort.
Les sujets ont été examinés par les médecins investigateurs de l'étude qui contrôlaient l'absence de contre indication à l'inclusion dans le protocole. Lors de cette visite, le médecin renseigne la 1ère partie de la fiche ,sujet' (Annexe 8). Cette fiche accompagne les sujets tout au long de la phase expérimentale.

Au cours de cette visite et pour les besoins des tests suivants, les sujets sont pesés. La méthode utilisée est adaptée à la population d'étude : l'ensemble „sujet + FR' est pesé, puis le sujet effectue un transfert sur une chaise et seul son fauteuil est pesé (Figure 41). La masse du sujet (kg) est égale à la différence des 2 valeurs recueillies.

<figure><img src="image_52.png" /><figcaption>Figure 41. Pesée des sujets.</figcaption></figure>

IV. 2. 2. 1. Test d'effort sous-maximal sur ergocycle à bras

Le test d'effort sous-maximal est une épreuve triangulaire de pédalage sur ergocycle à bras équipé d'un système de freinage à induction magnétique qui contrôle la puissance (Upper body cycle, Kardiomed®). Ce test permet d'estimer la consommation maximale d'oxygène (VO2max) des sujets (Glaser et coll., 1980 ; Burkett et coll., 1990 ; Paré et coll., 1993). Les sujets restaient assis dans leur FRM personnel, bloqué de telle sorte que l'axe du pédalier de l'ergocycle soit à hauteur des épaules et que les bras soient tendus lorsque les pédales sont en position éloignée. Les sujets pouvaient modifier légèrement ce positionnement pour plus de confort (Figure 42). Après un temps de repos assis de 10 minutes permettant de stabiliser les paramètres physiologiques, le test débute par une période d'échauffement de 2 minutes à 25 watts et se poursuit par paliers de 2 minutes avec un incrément de 10 watts par palier, à une fréquence de pédalage de 50 rotations par minute (rpm). Celle-ci était maintenue constante grâce à un écran qui présentait la fréquence réelle de pédalage aux sujets. Le test est arrêté à la demande des sujets ou lorsque leur fréquence cardiaque (FC, en battements par minute (bpm))