Parte III - Princípios, implantação e desafios do SUS

12 - O SUS e o direito à saúde: universalização e focalização nas políticas de saúde

Amélia Cohn

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COHN, A. O SUS e o direito à saúde: universalização e focalização nas políticas de saúde. In: LIMA, N. T., GERSCHMAN, S., EDLER, F. C., and SUÁREZ, J. M., eds. *Saúde e democracia: história e perspectivas do SUS* [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. pp. 385-405. ISBN 978-85-7541-367-8.
https://doi.org/10.7476/9788575413678.0014.

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## 12. O SUS E O DIREITO À SAÚDE: UNIVERSALIZAÇÃO E FOCALIZAÇÃO NAS POLÍTICAS DE SAÚDE

Amélia Cohn

Tratar da questão da universalização e da focalização da perspectiva da história do Sistema Único de Saúde (SUS) representa um duplo desafio. O primeiro deles é retomar retrospectivamente a sua discussão a partir dos debates atuais sobre o tema, ao mesmo tempo em que há de se contemplar as especificidades anteriores, marcadas por distintas conjunturas. O segundo diz respeito a se debruçar sobre as próprias especificidades da saúde bem como da trajetória das políticas que redundaram na constituição (ainda inacabada) do SUS. A perspectiva que buscará nortear esta discussão consiste numa indagação de fundo: em se tratando do SUS, que tem exatamente como fundamento basilar a universalidade do acesso à saúde, uma vez que esta é definida como um direito, até que ponto, para o caso específico da saúde no Brasil, a questão da universalização e da focalização se coloca? E caso ela se coloque, em que termos isso ocorre e com que outras questões de fundo relativas aos direitos da cidadania ela dialoga?

Claro está que a cautela demanda que se afirme desde já que o propósito aqui não é esgotar um tema de tamanha complexidade, até porque, se assim fosse, certamente essa perspectiva de reflexão, considerada mais instigante para alguns, seria prontamente substituída por outra que demandaria menos deste-mor no desenvolvimento dos argumentos que seguem.

### Universalização e focalização e a questão social no Brasil

Uma vez que o binômio ‘focalização e universalização’ se refere à questão das desigualdades dos indivíduos numa dada sociedade, sejam elas de classe, renda, gênero, raça, entre tantas outras, o pano de fundo que lhe dá pouso acaba
sendo, inevitavelmente, a questão da pobreza e da desigualdade social. Em de-
corrência, a questão a ela estreitamente associada e que diz respeito às formas
pelas quais as sociedades se organizam para fazer frente a elas e combatê-las.

No caso específico do Brasil, um primeiro grande marco diz respei-
to à era getulista, quando a pobreza passa a se constituir uma questão de
políticas específicas do Estado, porém da perspectiva da regulação entre
capital e trabalho, e estreitamente articulada a uma estratégia de constru-
ção de um Estado nacional e de um projeto nacional de industrialização
da economia. Data exatamente da década de 1930 a fundação do sistema
nacional de proteção social, a qual está estreita e simbioticamente associ-
ada à legislação trabalhista e à legislação sindical. Forma-se então o fa-
moso tripé, já apontado no início da década de 1970 por Sérgio Arouca,
atrelando a assistência médica individual através da previdência social à
política trabalhista e à política sindical. E é exatamente esse conjunto
articulado de políticas de regulação da relação entre capital e trabalho
que dará suporte ao processo de modernização do país ao possibilitar
que o Estado incorpore determinados interesses das classes assalariadas –
os pobres daquela época reconhecidos como tais, de modo subalterno
aos interesses do capital e filtrados pelas diretrizes definidas pela decisão
política de se implementar um projeto nacional (Cohn, 2005).

É a partir daí, quando passa a prevalecer na trajetória histórica uma concep-
ção desenvolvimentista do Estado sustentada por uma concepção desenvolvi-
mentista do país, via modelo de substituição de importações, e posteriormente
baseada, já nas décadas de 1960 e 1970, na dinamização de setores específicos da
cadeia produtiva, que se funda no país um perfil específico de um sistema de
proteção social. E, tal como já apontado por Wanderley Guilherme dos Santos
(1979) em seu clássico estudo, calcado na concepção salarial e na extensão regu-
lada da cidadania. Durante todo esse período desenvolvimentista, a questão da
pobreza não ganha destaque na agenda pública e acadêmica embora não seja
ignorada, sobretudo por especialistas e técnicos vinculados a institutos governa-
mentais como o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) e o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), exatamente porque essa mesma
concepção tem uma interpretação própria sobre o que venha a ser desenvolvi-
mento social: ele é entendido como a incorporação dos até então excluídos do
mercado formal de trabalho ao processo produtivo, como subproduto do cres-
cimento e do desenvolvimento econômico.
Assim, a pobreza nesse período não se configurava como um fenômeno estrutural da sociedade, criando-se uma dupla simbiose entre políticas econômicas e políticas sociais: se aquelas incluíam os indivíduos no mercado formal de trabalho e, com isto, as classes assalariadas conquistavam seu passaporte para a cidadania, estas tinham como fundamento primeiro que as orientava as necessidades envolvidas pelo próprio processo de desenvolvimento econômico, seja como manutenção em níveis satisfatórios do acesso à assistência médica individual por parte daqueles segmentos, seja em termos da sua qualificação como força de trabalho, exigida pelo processo de industrialização em curso a partir de então. E quanto aos não-assalariados, aos segmentos situados em situação de pobreza abaixo daquela dos assalariados, a estes eram destinados os serviços estatais de saúde pública concebidos sob o modelo de higienização da sociedade, seja em termos do controle das epidemias que representavam prejuízos econômicos à economia exportadora, seja em termos de educação sanitária. Já quanto às necessidades de atendimento hospitalar, estas eram supridas pelo segmento filantrópico da saúde e pelas organizações de ajuda mútua.

O que se verifica portanto, *grosso modo*,<fnref n="1" /> no decorrer das décadas do período desenvolvimentista – que vê esgotado seu ciclo no último quartel do século passado –, é que a questão social no país não se expressa historicamente como sendo a pobreza, que tampouco era tida pelos setores dominantes como um fenômeno estrutural da sociedade, uma vez que o processo de sua modernização induzida e comandada pelo modelo de Estado desenvolvimentista vigente acabaria por promover a incorporação progressiva desses segmentos à sociedade via trabalho.<fnref n="2" />

Dessa forma, ao se confundir desenvolvimento econômico com industrialização, e como conseqüência automática o desenvolvimento social, atribui-se às políticas sociais um papel secundário, voltado para os setores assalariados do mercado formal de trabalho do setor privado da economia, tendo como resultado a constituição de um modelo de proteção social calcado na concepção meritocrática e contributiva; e como constitutivo desse modelo, para os segmentos pobres, excluídos do mercado formal de trabalho, serviços estatais financiados com recursos orçamentários e/ou filantrópicos, estes contando

<footnote n="1">¹ São inúmeros os estudos a respeito da evolução histórica do sistema de proteção social brasileiro envolvendo a questão da saúde e que apontam as distintas nuances desses traços básicos aqui desenhados, o que exime a retomada dessa reconstituição neste capítulo.</footnote>

<footnote n="2">² A respeito do Estado desenvolvimentista, ver Sallum Jr. (2003).</footnote>
com subsídios diretos ou indiretos do Estado. Mas se esse é um processo latino-americano, apesar das especificidades dos perfis em que esse modelo vai sendo construído, no caso brasileiro tem-se como resultado que os processos de crescimento e de industrialização se deram no decorrer desse período desenvolvimentista, calcados na desigualdade econômica e social, ao mesmo tempo em que se demonstraram incapazes, e isso até os dias de hoje, de enfrentá-la de forma efetiva e eficaz.

Esse modelo do sistema brasileiro de proteção social funda, na área da saúde, a dicotomia entre assistência médica previdenciária e as ações de saúde de caráter coletivo. Enquanto aquela se desenvolvia no âmbito das instituições de previdência social e era financiada com os recursos advindos, na sua grande maioria, das contribuições previdenciárias, estas se desenvolviam no âmbito das instituições estatais, financiadas com recursos orçamentários, sempre e por definição escassos. Cria-se assim uma dupla fragmentação no setor: 'financeira', porque a assistência médica previdenciária conta com recursos contributivos calculados em termos da receita como uma função da massa salarial (crescente à medida que o país avança para as décadas de 1950 e 1960), tornando-se o segmento 'rico' na área da saúde, enquanto as ações da saúde pública ficam à mercê dos recursos orçamentários; e 'social', na medida em que o acesso dos segmentos assalariados aos serviços de assistência médica se dá via previdência social, o que lhes faculta o acesso via mercado (setor privado prestador de serviços de assistência médica) à assistência, e os pobres não-assalariados (à época denominados pelos especialistas no assunto como 'segmentos sociais marginais', dada sua inserção precária e temporária no mercado de trabalho) tendo acesso somente a serviços públicos estatais da rede de centros de saúde, tais como os programas materno-infantil e de controle de determinadas doenças, e ao setor filantrópico de assistência médica individual, sem excluir os parcos hospitais estatais. Quanto às ações de controle sanitário propriamente ditas, estas eram pensadas em termos do universo total da população, embora a ênfase das campanhas fosse dada aos setores e às áreas endêmicas (que no geral coincidem com regiões onde a pobreza predomina) e aos setores urbanos igualmente pobres, onde a incidência dessas morbidades passíveis de controle era mais acentuada.

A título de registro, vale lembrar que o mesmo acontecia na área da educação, pensada para o universo total da população, mas sem maiores preocupações com a universalidade do acesso: as escolas privadas de então eram relativamen-
te escassas, voltadas para um segmento da elite brasileira de altíssimo poder aquisitivo, ou para segmentos de imigrantes em ascensão, como no caso dos italianos em São Paulo. Isso porque, consoante com a concepção desenvolvimentista então prevalecente, a educação pública era tida como um dos eixos centrais para se levar avante o processo de modernização e desenvolvimento da sociedade.

Mas, no outro extremo das políticas sociais, as ações de assistência social, de caráter filantrópico, foram sendo montadas até muito recentemente (década de 1980) de forma aleatoriamente voltada aos segmentos mais carentes da sociedade. Embora contassem com algum grau de institucionalidade no interior do aparelho de Estado – como a Legião Brasileira de Assistência (LBA) e a Fundação Nacional do Bem-Estar do Menor (Funabem), por exemplo –, essas ações eram sempre reservadas, obedecendo à velha tradição do país, às esposas dos chefes do executivo das três esferas de governo. Foi somente a partir de 1988 que as ações e os benefícios provenientes do setor da assistência social assumem o estatuto de direito social.

Dessa forma, como contraponto da pobreza como fenômeno não-estrutural da sociedade, e nesse sentido não se configurando como uma questão social, a equação universalização/focalização não se faz presente no debate da agenda pública brasileira. Até porque o acesso a bens de consumo coletivo não se constituía como um direito universal; o acesso à assistência médica individual e à aposentadoria e pensões se configurava como um direito regulado pela situação dos indivíduos no mercado de trabalho formal; e aos pobres marginizados desse mercado cabiam as ações de caráter assistencialista desenvolvidas por um Estado patrimonialista e clientelista. A responsabilidade maior do Estado na área social, nesse período, dizia respeito à regulação da relação capital/trabalho e à qualificação daquela parcela da força de trabalho a ser incorporada pelo parque industrial brasileiro que estava sendo então construído.

É somente a partir de meados da década de 1970, e sobretudo do início da de 1980, que a questão da pobreza começa a assumir um lugar de destaque na agenda pública. Após o ‘milagre econômico brasileiro’ e o processo de privatização acentuada da área social promovida pelo regime militar a partir do golpe de 1964, a questão social assume uma nova estatura: ela passa a ser debatida e a disputa começa a se dar em torno de como se fará o seu enfrentamento – se pelo Estado ou se pelo mercado, ambas as vias estreitamente vinculadas à questão dos direitos de cidadania. A luta pela democratização do regime político do país traz consigo para o foco da cena não só a defesa dos direitos civis e
políticos, mas também dos direitos sociais. É quando saúde, educação, li-
berdades civis e políticas e direitos humanos ganham o centro do processo
de mobilização da sociedade, e entra igualmente em cena, como contrapon-
to político, a questão da universalidade do acesso aos bens de consumo
coletivo essenciais para a condição de cidadão.

Como aponta uma equipe de pesquisadores vinculados à Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), o capitalismo brasileiro entre as décadas de 1960 e 1980 apresenta o que denominam de ‘charme da mobilidade social’, porque acabou ocultando um processo acentuado de crescimento econômico na desigualdade de renda, bem como se revelando incapaz de banir a velha exclusão social (Campos et al., 2003); e nas décadas de 1980 a 2000, a própria exclusão social sofre uma acentuada mudança, dada a combinação nesse período de baixa expansão das atividades econômicas com avanços significativos no processo de democratização política do país. Esse fenômeno vem sendo denominado por Márcio Pochmann em seus textos como ‘díades contraditórias’: a primeira combinando expansão econômica acentuada com regime político autoritário; e a segunda, baixas taxas de expansão econômica com avanços significativos no regime político democrático, com isso pressionando o Estado por atendimento a demandas sociais daqueles segmentos expressivos e organizados da sociedade que anteriormente não contavam com canais institucionais para expressá-las, já que se encontravam obstruídos pelo regime ditatorial, para não se falar de canais de acesso ao próprio Estado.

Dessa forma, a reemergência da questão social no período mais recente é marcada por pelo menos três fatores que demandam destaque: um vigoroso debate promovido pelos especialistas sobre pobreza e políticas sociais, envolvendo as diversas especialidades ‘setoriais’ aí implicadas (relativas à saúde, educação, assistência social, economia, ciência política, sociologia, antropologia, entre outras); uma vigorosa mobilização social na luta pela redemocratização política do país; e uma referência externa, diriam os economistas, de uma determinada vertente de pensamento, uma ‘externalidade’, que no caso favoreceu a constituição de uma identidade comungada pela ‘comunidade da área social’ e que se traduziu, no contexto da ideologia neoliberal e do Consenso de Washington, como a luta por uma democracia política que não se dissociasse da luta pela democracia social no país. O que significa, em outros termos, a luta pela universalidade dos direitos sociais numa sociedade conhecida e reconhecida pela magnitude dos níveis de desigualdade social que apresenta.
A articulação estreita entre mobilização pela reconstituição de uma or-
dem política democrática no país e pela instituição dos direitos sociais – e,
nessa qualidade, universais – tem como resultado a Constituição brasileira
de 1988, a ‘constituição cidadã’ como a alcunhou Ulisses Guimarães, e que
efetivamente reconhece e institui o acesso aos serviços de consumo coletivo na
área social como um direito de cidadania. A partir desse passo decisivo – essa
constitucionalidade – para sua efetivação na realidade concreta de nossa socie-
dade, a saúde passa então a, no interior do capítulo sobre seguridade social,
ser reconhecida como “um direito de todos e um dever do Estado”, da mesma
forma que ações relativas à assistência social e à própria previdência social.

A partir de então, o desafio que se coloca para a sociedade é constituir
de fato esses direitos a partir de uma herança segundo a qual as políticas sociais
são segmentadas entre ‘mercado e Estado’ ou entre ‘direito contributivo e
filantropia’, e mesmo como direito sua apropriação massiva acaba sendo feita
pelos setores privilegiados social e economicamente, como é o caso mais explí-
cito da educação pública. Ao mesmo tempo, fazendo frente a uma outra he-
rança, e que consiste na prática patrimonialista e clientelista do Estado, sobre-
tudo na área social, e que acaba imprimindo uma outra lógica à implementa-
ção dos programas sociais: a de negar seu caráter republicano, fundamento
não só de um Estado republicano, como dos direitos sociais, e segundo o qual
todos são iguais perante a lei, independentemente de sua situação no mercado,
seja ele de bens econômicos, de capital social ou de capital político e cultural.

Na área da produção teórico-conceitual sobre pobreza, desigualdade e políticas sociais, independentemente da disciplina de formação básica dos especialistas no assunto, a literatura a respeito passa então a se desdobrar em duas grandes vertentes: uma primeira que, ao tratar da questão da pobreza, das desigualdades sociais e das políticas sociais setoriais, possui como núcleo principal a preocupação com o desafio de definir instrumentos de mensuração os mais precisos, tendo como conseqüência remeter a formulações de políticas e programas regidos pela ótica da sua precisão em atingir seus respectivos públicos-alvo – os pobres ou os extremamente pobres – com menor custo e maior eficiência operacional; e outra que, com maior ou menor grau de distanciamento desta, enfatiza a dimensão da cidadania e da conquista dos direitos sociais, acentuando exatamente o caráter público das políticas públicas de corte social, o que implica concebê-las também na sua dimensão política de construção de sujeitos sociais.
Na primeira vertente de pensamento, o que organiza os argumentos, as análises e as propostas de políticas é a questão da focalização: trata-se de privilegiar os mais carentes, já que se defende a tese de que o Estado não conta com recursos para atender a todos; já na segunda vertente, o que organiza os argumentos, as análises e as propostas de políticas é a questão da universalização dos direitos sociais (organizações institucionais do Estado e formas de regulação que traduzam a responsabilidade do Estado na garantia a todos os cidadãos do acesso aos bens de consumo coletivo, independente-mente da variedade da sua situação no mercado). Como se verá a seguir, a questão da universalização e da focalização no SUS apresenta especificidades que a tornam desatualizadas no caso da saúde, mais especificamente a partir das conquistas setoriais que têm como linha mestra as teses defendidas desde meados da década de 1970 pelo movimento da Reforma Sanitária.

Universalização e Focalização no SUS

Os processos de reforma dos sistemas de saúde dos países latino-america-
nos, e que vêm se processando com maior ênfase a partir da última década do
século passado, no geral são atribuídos pelos analistas (Vergara, 2000) ao esgo-
tamento dos modelos de desenvolvimento – o que equivale a afirmar do mo-
delo de Estado desenvolvimentista, que durante décadas prevaleceu na região.
E ao se voltar ao tema, esgotamento este que se confunde com a própria falên-
cia desse modelo, interpretada pelo fato de que, nas quase cinco décadas em
que prevaleceu, não se revelou capaz de manter uma taxa sustentada de cres-
cimento econômico, nem combater de forma conseqüente as desigualdades
sociais dessas sociedades, nem muito menos combater a pobreza.

Claro está que o setor da saúde não fugiu à regra: na América Latina, as
estratégias para se fazer frente às novas restrições fiscais e monetárias impostas
pela nova ordem global traduziram-se na área social na formulação de políticas
sociais orientadas pela focalização dos gastos. Isso implicava não só subsídios
diretos do Estado aos segmentos mais pobres da população por meio de progra-
mas de bolsas vinculadas, por exemplo, à suplementação alimentar e à freqüên-
cia escolar, como também pela extensão dos serviços de saúde a esses segmentos
populacionais – os mais pobres e socialmente mais vulneráveis, traduzindo-se na
saúde em populações de risco – tendo como instrumento privilegiado um
novo modelo de atenção à saúde, o sistema de atenção primária à saúde.
Como afirma Hésio Cordeiro (2001: 320), “as reformas de saúde, estimuladas pelas agências internacionais, tomaram impulso a partir de modelos definidos como de ‘pluralismo estruturado’, como um ponto intermediário entre um setor estatal pouco eficiente e ‘inchado’ e a atomização da rede privada”, referindo-se às teses defendidas por dois dos principais formuladores de modelos de reformas neoliberais de saúde para a América Latina: Lordoño e Júlio Frenk. Em conseqüência, as reformas a partir de então passam a significar a busca de expansão da cobertura com maior grau de eqüidade, ao mesmo tempo em que voltadas para a viabilidade fiscal do Estado, visando, portanto, à diminuição dos gastos estatais com saúde associada a formas de financiamento sustentado para o setor, à melhoria da eficiência e da eficácia dos serviços públicos de saúde e à maior satisfação dos usuários.

É a partir desse referencial que passa a se travar o embate ideológico e político sobre a reforma da saúde na região: de um lado, o modelo focalista, que defende a concentração dos recursos públicos nos segmentos mais pobres da população, investindo-se recursos técnicos para sua identificação precisa, uma vez que para os demais segmentos trata-se de articular recursos públicos e privados, incluindo sua participação nos gastos com saúde. De outro lado, o modelo universalista, que defende o acesso aos bens públicos essenciais como um direito do cidadão, independentemente da sua situação social, sem qualquer forma de discriminação, seja ela positiva ou negativa; e neste caso, saúde como um direito é responsabilidade do Estado e deve, portanto, ser financiada com recursos provenientes dos orçamentos públicos das distintas esferas de governo.

Nesse sentido, a experiência brasileira é a exceção que confirma a regra latino-americana. O movimento sanitário brasileiro e suas conquistas transformam as reformas do setor da saúde no Brasil como, de certa forma, exemplares tanto por referência às reformas latino-americanas como por referência às experiências brasileiras de reformas setoriais na área social. De fato, Hésio Cordeiro (2001) tem razão quando constata que no caso brasileiro se verifica uma concomitância (que ele atribui como não intencional) entre medidas de ajuste fiscal e a mobilização crescente pela Reforma Sanitária. Mas se, de um lado, isso reforça a indagação de fundo que inspira este texto, por ir de certa forma ao encontro do questionamento de até que ponto no caso específico do SUS a questão ‘focalização e universalização’ faz sentido; de outro lado demanda que ela seja qualificada em que termos então se colocaria.
Desde já faz-se necessária uma advertência: trata-se de refletir sobre esse
binômio no contexto do SUS. E, neste caso, duas observações sobre a especifici-
dade da saúde e do SUS são essenciais. A primeira delas diz respeito ao fato de a
focalização no caso da saúde contemplar na sua essência também outros senti-
dos que não aquele tradicionalmente atribuído ao repertório neoliberal e priva-
tizante das reformas: necessariamente ela não está referida exclusivamente aos
mais pobres, mas está referida também a focos específicos a serem atingidos para
a solução de um determinado problema específico, seja ele doenças sexualmente
transmissíveis, principais causas da mortalidade infantil, saúde da mulher etc.
Neste caso, a focalização de determinadas políticas sobre determinados proble-
mas específicos, envolvendo determinados grupos sociais a partir de características
como sexo, idade, situação e local de moradia, entre outros, obedece ao aspecto
utilitarista envolvido em qualquer política social, ao trabalhar a partir de determi-
nados atributos de determinados grupos sociais específicos e que definem sua
particularidade frente aos demais. A segunda delas diz respeito ao fato de a focali-
zação significar políticas de ação reparatória para restituir a determinados grupos
sociais o acesso efetivo a serviços essenciais (e não só básicos) e, com isso, configu-
rando-se em direitos universais que, enquanto tais, tornam os cidadãos formal-
mente iguais, quando na prática não o são. Nesta observação, a focalização estaria
significando um requisito para a universalidade.

Este é o caso da saúde, exatamente porque o sentido da focalização emerge do interior de uma concepção universalista e republicana dos direitos de cidadania, concepção esta nuclear no projeto da Reforma Sanitária brasileira e na proposta de organização institucional do sistema de saúde brasileiro, o SUS.

Mas se a questão da universalização e focalização na saúde – no SUS – envolve
as dimensões da oferta dos serviços, do acesso a eles, da regulação do mercado pelo
Estado e do controle social, ao se recuperar a história das reformas sucessivas do
setor nas duas últimas décadas (o que não deve ser confundido com se ‘estar
olhando pelo retrovisor’), o que se verifica é que nesse processo de constituição do
SUS não se configurou uma situação em que as reformas da saúde fossem realiza-
das segundo os modelos propostos e impostos a outros países pelas agências mul-
tilaterais de financiamento, mesmo se as pressões representadas pelas ‘externalida-
des’ advindas do modelo macroeconômico de ajuste estrutural da economia pro-
vocaram tensões e conflitos entre os distintos atores e grupos de interesses envolví-
dos com a questão da saúde e se houve avanços e retrocessos na constituição do
sistema de saúde tal como proposto na Constituição brasileira.
Dessa forma, há de se distinguir no caso da saúde entre um processo de focalização de políticas e programas específicos que se traduzem em ações de saúde na acepção de atendimento das necessidades de grupos sociais específicos com características específicas que demandam cuidados que contemplem essas especificidades e o cumprimento dos objetivos propostos, como é o caso de gravidez na adolescência e saúde da terceira idade, para se citar somente dois deles, mas que são regidos pela diretriz da universalidade do direito, daqueles programas que prevalecem em vários países latino-americanos em que essas especificidades são contempladas, por exemplo, tendo como parâmetro de atendimento somente aqueles segmentos populacionais que não têm acesso aos serviços de saúde via mercado.

Por outro lado, há de se pontuar uma particularidade do caso brasileiro: não é por acaso que se utiliza aqui, a começar pelo título, a conjunção ‘e’ ao invés da conjunção ‘ou’: universalização ‘e’ focalização ao invés de universalização ‘ou’ focalização. Isso porque é o que se pretende estar aqui argumentando: no caso do SUS, essa equação na prática jamais se apresentou de fato como dois componentes alternativos, mas sim numa combinação entre ambos, configurando-se – perigosamente, é certo – a focalização como uma estratégia de implantação da universalização da saúde como um direito e, nesse sentido, como um requisito da universalidade.

Assim sendo, embora não se configurando como um processo linear no decorrer das duas últimas décadas, e mais particularmente a partir da década de 1990, o processo de constituição do SUS desloca a questão da universalização e focalização do patamar da discussão pautada pela ideologia neoliberal. Dado o acúmulo do conhecimento produzido pela saúde coletiva, da experiência política advinda da estratégia assumida pela Reforma Sanitária e da simbiose entre o aparato institucional setorial do Estado e especialistas vinculados à escola de pensamento dos reformistas da saúde, aquele binômio não se apresenta como polaridades excludentes, traduzindo-se numa falsa questão. Falsa questão, dada exatamente a herança privatista do setor de assistência médica advinda do longo período de constituição do sistema de proteção social brasileiro, e a própria estratégia política da Reforma Sanitária, que optou pela ocupação de espaços no interior do aparelho de Estado desde o período do militar. Com isso, o próprio Estado passa a contar com uma tradição setorial reformista específica na medida em que, desde a década de 1980 com mais ênfase, vai promovendo reformas da organização do sistema de saúde
orientadas pela universalização do acesso e pela democratização da saúde a partir do interior do próprio Estado e a partir de uma dupla frente de resistências: os interesses do setor privado na saúde, que se cristalizaram ao longo do tempo relativamente protegidos das leis do mercado, e a tradição clientelista e patrimonialista do Estado brasileiro. Haja vista as mudanças institucionais da organização do sistema de saúde brasileiro envolvendo as relações entre as três esferas de governo – as Ações Integradas de Saúde (AIS), o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds) e o SUS – e a criação de instâncias de negociação entre elas e de exercício do controle público (reconhecido na área como ‘controle social’), que são as comissões e os conselhos de saúde.

Mas existe um outro fator que favorece o fato de que tão facilmente se oponha universalização à focalização, ambas concebidas como excludentes entre si: da mesma forma que se tende a opor ambas entre si, se contrapõe no interior do ambiente da Reforma Sanitária privatização e estatização. E aí, ao invés da conjunção ‘ou’, emprega-se a preposição ‘versus’: setor privado prestador de serviços de saúde ‘versus’ setor público; porém, mais que isso, radicaliza-se a oposição entre ambos, confundindo-se o setor público com o estatal. Como decorrência, a universalização passa a ser equacionada somente no âmbito do sistema estatal de saúde, tendendo a se desprezar a estreita articulação que há décadas vem se estabelecendo entre os subsistemas público (estatal) e privado de prestação de serviços de saúde. Mas, nesses mesmos termos, a focalização como um componente das políticas de saúde passa a ser enfocada tão somente da perspectiva do subsistema estatal de saúde. No entanto, como a saúde e o SUS estão desde 1988 regidos pela lógica da eqüidade e da universalidade, na realidade a focalização torna-se um problema menor enquanto tal no âmbito do SUS, e o debate e as propostas para as políticas de saúde tendem a ser deslocados para os termos de uma outra equação: seletividade e eqüidade no acesso a serviços de atenção à saúde.

Assim, embora o debate sobre universalização e focalização tenha ocupado a agenda acadêmica, mais que a agenda política, no decorrer da década de 1980 e início da de 1990, na realidade ele vem perdendo espaço no decorrer da última década e meia na medida em que as próprias propostas de implementação de políticas e programas de saúde enfatizando a atenção primária ganham uma outra lógica – no caso específico do Brasil, é importante
tante que se frise –, indo uma vez mais a contrapelo do movimento latino-
americano. De fato, os programas Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e
Saúde da Família (PSF), implantados na década de 1990, ao invés de assumi-
rem a lógica de um ‘pacote básico’ de serviços de saúde focados nos segmen-
tos mais pobres da população, tornam-se programas estratégicos para a mu-
dança da própria lógica do modelo de atenção à saúde vigente no país.
Portanto, de uma finalidade – reforma do sistema de saúde nos moldes
clássicos neoliberais – transforma-se num mecanismo para a modificação do
modelo de atenção à saúde prevalecente no país, ainda excessivamente hospi-
talocêntrico e iníquo. Esses programas tornam-se, assim, instrumentos es-
tratégicos para se expandir a universalidade do acesso aos serviços de saúde
por parte daqueles segmentos populacionais socialmente vulneráveis dada a
situação de pobreza em que vivem e onde vivem.

Assumindo-se com esse sentido a implantação de programas vinculados
à atenção primária à saúde, ganha destaque e centralidade no debate as ques-
tões da seletividade e da garantia da integralidade do acesso à atenção à
saúde. Questões estas que remetem, por sua vez, ao eixo central da proposta
do SUS que consiste na dimensão da eqüidade e dos desafios implicados na
proposta de construção de um sistema único de saúde a partir de um legado
da história de constituição de um aparato na saúde caracterizado, parafrase-
ando Márcio Pochmann, por ‘díades contraditórias’, e que abarcam a rede
pública e a rede privada (lucrativa e não-lucrativa) de serviços de saúde, com
todas as diferenciações aí presentes, dada exatamente a sua complexidade; a
concentração e a dispersão na distribuição dos equipamentos de saúde (uma
vez mais, públicos e privados, lucrativos e não-lucrativos); critérios eqüitati-
vos e não eqüitativos para o repasse de recursos entre as esferas de governo para
o financiamento do setor; estratégias de expansão da universalização do acesso
aos serviços de saúde com ênfase em programas de atenção primária à saúde,
sem contudo ter garantido o acesso da população à integralidade da atenção à
saúde, dadas exatamente as precariedades e distorções históricas do sistema de
saúde brasileiro.

Resgata-se aqui um único exemplo: tanto no caso do Pacs como do PSF, ambos foram propostos e estão sendo implementados a partir de uma concepção estratégica de, por meio deles – que não se confundem com o acesso dos pobres a um nível simplificado de atenção à saúde e com baixa incorporação de tecnologia material –, se estender o acesso da população à
atenção à saúde, levando os serviços de saúde para fora dos seus muros e
penetrando na sociedade, transformando-se num mecanismo de busca ativa
da população usuária e daquela potencialmente usuária que a eles não
havia ainda tido acesso e, ao mesmo tempo, num mecanismo de raciona-
lização do consumo e da utilização de serviços de saúde por parte da
população. Em outros termos, de certa forma, esses programas retomam,
de maneira atualizada, as antigas questões já tão debatidas há tempos no
âmbito da saúde pública, da hierarquização e integração dos serviços de
saúde, conformando-os num sistema hierarquizado e integrado de com-
plexidade tecnológica ascendente em que os serviços então denominados
'de primeira linha', e hoje de atenção primária à saúde, se tornassem a
porta de entrada dos indivíduos no sistema de saúde. Em resumo, embora
a proposta atual embutida nesses programas seja a da extensão da universa-
lidade do acesso combinada com a racionalização da prestação e da utiliza-
ção dos serviços nos distintos níveis de complexidade envolvidos, en-
contra-se aí presente um outro fator, que complica a equação 'universali-
zação e eqüidade': o fato de que, numa conjuntura de políticas macroe-
conômicas desfavoráveis aos 'gastos' sociais, a universalização assim ob-
tida também se transforma numa rede de captação e de expansão do
acesso a outros níveis de atenção para os quais o sistema de saúde brasi-
leiro e o SUS em particular não garantem respaldo. Isso porque, se forem
bem realizados, esses programas captam clientelas até então desconhecidas
para o sistema de saúde, uma vez que estavam até então deles excluídas.

Por outro lado, qualquer direito universal como direito de cidadania requer que o Estado tenha capacidade de ofertar serviços adequados e o acesso integral a diferentes níveis de atendimento contemplando as necessidades dos cidadãos, independentemente da situação destes no mercado. No entanto, uma das questões centrais da atualidade é que o sistema de proteção social brasileiro, e no seu interior o sistema de saúde tal como existe, foi construído calcado numa sociedade salarial com predomínio do mercado formal de trabalho. E como efeito do próprio processo de globalização, essa não é mais a realidade das sociedades contemporâneas, sejam elas do capitalismo central ou periférico. Resta então o desafio de se verificar qual a capacidade do Estado brasileiro para garantir o financiamento do SUS, bem como quais os mecanismos redistributivos aos quais é capaz de lançar mão criando, assim, um novo padrão de financiamento do setor, sem deixar de
lembrar que existe ainda um outro elemento complicador que é o aumento dos custos da própria atenção à saúde dados os progressos tecnológicos próprios à área.

Finalmente, a questão do controle público. Um traço marcante e fundamental do movimento sanitário brasileiro como processo político é reconhecidamente a presença vigorosa de movimentos sociais de apoio às propostas do SUS, tal como fartamente documentado e analisado em vários textos. No entanto, a realidade social contemporânea vem sendo marcada por uma crescente ‘crise de identidade’ dos movimentos sociais, pelo enfraquecimento de sua capacidade de organização e mobilização política tal como tradicionalmente conhecida e analisada nas décadas de 1970 e 1980, tendo como conseqüência uma relativa, embora acentuada, desmobilização social em relação às questões da saúde. Em outros termos, como contraponto aos processos e às dinâmicas sociais das sociedades contemporâneas, além da relativa opacidade e complexidade das diverenças sociais, aqui também se verificam ao mesmo tempo um processo de nebulosidade na presença de movimentos sociais por saúde voltados a questões universais e um realce da presença de segmentos específicos portadores de necessidades de saúde particulares no cenário dos espaços institucionalizados de participação e controle público sobre as políticas de saúde. Em resumo, se até 1990 os movimentos sociais, em que pesem as especificidades de suas necessidades de saúde, eram capazes de apresentar um certo grau de aglutinação em torno de demandas mais gerais e universais, estas tendem nos tempos atuais a se traduzirem em demandas particulares de grupos segmentados, convertendo-se, nos espaços públicos, numa somatória de demandas competitivas entre si por recursos sempre e crescentemente escassos diante, de um lado, das restrições macroeconômicas, e de outro, da magnitude e da complexidade das necessidades de saúde que a sociedade brasileira é portadora.

Daí não causar espanto o fato de o binômio ‘universalização e focalização’ perder lugar no debate acadêmico atual sobre o SUS e, mesmo na agenda pública, para o binômio ‘inclusão e exclusão social’. Não se trata aqui de mero modismo ditado pelo debate em torno do tema que se trava no âmbito das ciências sociais, mas sim da própria necessidade imposta nos dias atuais pelas inúmeras encruzilhadas em que a implantação do SUS, tal como originalmente proposta na Constituição federal de 1988, se encontra.
## Novas versões sobre o mesmo tema

Não é de se estranhar que, hoje, as atenções de estudiosos e de atores sociais envolvidos com a questão da saúde no Brasil tenham se deslocado para a questão da inclusão e da exclusão social. De uma parte porque, como aponta Grau (1996), dadas as características das sociedades atuais, de maior fragmentação e opacidade social, há de se questionar sobre a capacidade da ordem instituída de integrar no processo decisório os múltiplos atores e institucionalizar as suas aspirações normativas, transformando-as assim em projetos; exatamente porque isso implicaria que os movimentos sociais transitassem de uma prática política defensiva para uma prática política ofensiva, pressionando sua influência sobre o Estado e fazendo com que este abrisse o universo do discurso político para novas identidades e normas articuladas na sociedade de modo igualitário.<fnref n="3" />

Mas não só a sociedade se fragmenta como se multiplicam formas e mecanismos sociais e institucionais de construção de identidades e de representação de interesses que não aqueles classicamente já conhecidos. Por outro lado, o próprio Estado perde centralidade política na formulação e condução de um projeto de nação e de sociedade, com isso deslocando-se o próprio lugar ocupado pelas políticas sociais do Estado desenvolvimentista. Àquela época as políticas sociais vinculavam-se ao mercado de trabalho, tendo como um dos alicerces fundamentais de seu financiamento a contribuição compulsória e o crescimento e desenvolvimento econômicos como mecanismo primordial de inclusão social (na sociedade e no sistema de proteção social). A exclusão social, portanto, diferentemente dos dias correntes, era concebida como fenômeno não estrutural da sociedade, mas transitório, porque passível de ser enfrentado por meio das políticas econômicas.

Na atual conjuntura, dá-se o inverso. Se a exclusão social não é temporária, mas estrutural, ela se transforma como algo mais que isso: como um fenômeno natural da ordem social e, nessa condição, objeto de políticas sociais focalizadas de alívio da pobreza tendo como um dos seus eixos articuladores a busca de inclusão social por meio de mecanismos de inserção social que independam do mercado de trabalho formal. Assim, se num primeiro momento a busca da intersetorialidade pelo setor da saúde vinculava-se ao objetivo de consoli-

<footnote n="3">³ Sobre o tema, ver: Cohn (2003).</footnote>
dar na sociedade uma nova concepção de saúde e maior eficácia dos serviços
sobre os níveis de saúde da população, agora ela passa a ser vista como um
componente do conjunto maior de busca de inclusão social de vastos seg-
mentos da população que não terão acesso ao mercado de trabalho.

Entretanto, há duas faces nessa moeda: uma que discute e concebe a inclusão social como um mecanismo de combate à pobreza – uma vez que a causa desta é concebida como residindo na desigualdade social, trata-se de formular e implementar políticas de saúde inclusivas, redistributivas e equântimes. E outra que, embora não fuja de contemplar como uma das causas da pobreza a desigualdade social, privilegia a ótica da necessidade de os pobres e indigentes acumularem capital social para com isso terem condições de, por si mesmos, superarem sua condição de pobreza. Trata-se da concepção neoliberal de desenvolvimento social, que se traduz em propostas de políticas sociais focalizadas nos grupos socialmente mais vulneráveis.

A rigor, são essas duas vertentes que se encontram em disputa atual-
mente na formulação e implementação das políticas sociais. No entanto,
cabe assinalar que, enquanto para as demais políticas sociais a questão da
universalização e da focalização ainda se faz presente, este não é o caso da
saúde, ou mais especificamente do SUS, como se vem procurando argumen-
tar. Neste caso, ao contrário dos demais, o binômio ‘universalização e foca-
lização’ é substituído pelo binômio ‘exclusão e inclusão social’, exatamente
porque a dimensão da justiça social, ao longo do movimento sanitário, con-
solidou-se nas propostas e políticas de saúde, mesmo quando pontualmente
estas não correspondessem diretamente àquele preceito maior.

Isso não significa, por sua vez, que os desafios teóricos e práticos que ainda
têm de ser enfrentados no que diz respeito ao SUS não possam estimular uma
volta àquele antigo binômio, o que no caso representaria um importante retro-
cesso. Dentre esses desafios, destacam-se:

* A dominância da questão do financiamento do setor se sobrepondo à lógica de implementação de novos programas que obedeçam aos preceitos do SUS: o perigo da racionalização dos recursos (dos gastos) baseada na contenção das despesas pode significar – e por vezes vem acontecendo – que a lógica da saúde como um direito, e nessa condição exigindo a eqüidade do acesso à atenção e aos serviços de saúde, seja substituída na prática pela lógica da eficácia de determinadas ações em detrimento
de outras, neste caso regido pela lógica de parâmetros de impacto sobre determinados indicadores de saúde/doença;

* O predomínio da concepção de se pensar e operacionalizar políticas do SUS de forma estanque, sem se levar em conta que o sistema de saúde brasileiro é composto de dois subsistemas: o SUS e o privado prestador de serviços de saúde (lucrativo e não-lucrativo) e pelas operadoras. Isso teria como uma das conseqüências indesejáveis, mesmo quando não intencional por parte dos gestores, não só reatualizar a antiga dicotomia entre serviços públicos estatais e serviços privados de saúde, e portanto fragmentar a clientela tendo como parâmetro o consumo de serviços de saúde (via Estado ou via mercado), bem como continuar promovendo a segmentação do sistema de saúde em seu conjunto e do subsistema privado, tornando assim cada vez mais complexa a conquista da saúde como um direito. Em outras palavras, se estaria com isso reafirmando a saúde como um direito pelo lado das vias de acesso ao consumo dos serviços, e não pelo lado do seu estatuto de direito de cidadania;

* A não diferenciação entre Estado provedor e Estado produtor de serviços de saúde e, em conseqüência, confundindo-se o público com o estatal. A experiência histórica do Brasil não só desqualifica pensar o estatal como algo que por si só estaria voltado de forma automática para a coisa pública, como um dos maiores desafios atualmente presentes é tornar o Estado capaz de regular o mercado na área da saúde de forma a contemplar, de um lado, o caráter público das ações produzidas pelo setor privado prestador de serviços vinculados diretamente ao SUS, e de outro, mesmo reconhecendo a lógica privada do subsistema privado prestador de serviços de saúde, ser capaz de regular esse mercado de forma que a especificidade da saúde como um bem de relevância pública seja respeitada;

* Da mesma forma que, ao não se atentar para a complexidade da composição do SUS e do sistema de saúde brasileiro, bem como para a diferenciação entre Estado produtor e Estado provedor de serviços de saúde, o desconhecimento de uma 'segunda onda' de privatização do sistema de saúde que vem ocorrendo nos anos mais recentes pode comprometer os avanços alcançados. Ao contrário da 'primeira onda', que consistiu na compra pelo Estado dos serviços de saúde produzidos pelo setor priva-
do, com isso possibilitando a constituição precoce no país (se comparado com os demais países latino-americanos) de um setor privado prestador de serviços de assistência médica extremamente complexo, esta 'segunda onda' consiste na tendência, no bojo das reformas do Estado, de se transplantar para o interior dos serviços públicos estatais a racionalidade privada por meio da terceirização das gestões dos equipamentos de saúde e da adoção da racionalidade econômica própria da economia da saúde em termos de custo/efetividade. O desafio aqui reside em se pensar sobre através de que mecanismos e com quais parâmetros deve-se buscar o equilíbrio eficiência/efetividade nos serviços e nos sistemas públicos estatais de saúde (do local ao nacional), tendo como diretrizes centrais a equidade e a integralidade do acesso.

Por fim, se os próprios programas clássicos de saúde pública, bem como os numerosos programas atuais, se constituem em políticas focalizadas no sentido da necessidade de contemplarem as especificidades das morbidades que têm como objetivo combater, e portanto dos grupos sociais mais vulneráveis a elas, essa 'focalização' no geral é feita, e disso não pode prescindir, da ótica de políticas universais que contemplam as especificidades como diferenças e não como desigualdades. Assim, se determinados programas de saúde trazem consigo necessariamente a discriminação das especificidades do fenômeno saúde/ doença e dos grupos que este atinge, as políticas de saúde no seu conjunto devem necessariamente estar articuladas e associadas a estratégias integradoras no interior do próprio setor da saúde bem como no interior do conjunto das políticas sociais de combate à exclusão e à desigualdade social.

Essas especificidades próprias do setor da saúde, e que em última análise remetem à dimensão das diferenças, no entanto não podem ser tomadas e transformadas pelo poder público em desigualdades, o que ganha especial importância nos tempos presentes. Isso porque as políticas de saúde que vêm sendo implementadas no âmbito do SUS nos últimos 15 anos de certa forma reproduzem 'pelo avesso' as propostas ditadas pelos preceitos neoliberais. Deve-se frisar o 'pelo avesso': ao invés de programas focalizados de segmentação entre 'pobres' e 'não-pobres', eles ganham o significado de efetivar a universalização do acesso aos serviços de saúde, o que necessariamente não é o caso do que vem ocorrendo com os demais setores sociais. Estes vêm, crescentemente, associando políticas de combate à pobreza a contrapartidas obrigatórias dos beneficiários, quer no que
diz respeito à saúde, quer no que diz respeito à educação, por exemplo. São as famosas ‘condicionalidades’, que se não cumpridas têm como reação do poder público não o rastreamento das causas do seu não cumprimento, mas a punição com a suspensão do benefício. É o caso, entre outros, dos programas de transferência de renda.

O setor da saúde é, indubitavelmente, um valioso parceiro desses programas. Não obstante, seja vinculado a essa parceria, ou seja por si só, a tendência que se verifica hoje em todas as políticas sociais é a de serem implementadas por meio de programas que promovem uma enorme capilaridade social do Estado, que acaba assim por invadir, inclusive, o âmbito privado da vida dos indivíduos. É o caso do Pacs e do PSF. Não se trata aqui de apontar o bom e o ruim que isso pode representar. Tampouco se pode desconhecer que esse fato novo, sobretudo numa política setorial, como é o caso da saúde, que tem na sua essência ser normativa do comportamento dos indivíduos (haja vista a freqüência com que nos textos analíticos se encontra a expressão ‘mudar o comportamento das pessoas’ ao invés da expressão ‘mudar a atitude dos indivíduos’, esta sim seguindo os preceitos inerentes à condição dos indivíduos como cidadãos) deve levar à indagação sobre os riscos de programas dessa natureza, em particular na saúde, estarem significando um movimento paradoxal: busca-se através deles a extensão dos direitos à saúde, mas ao mesmo tempo eles geram um enfraquecimento da esfera pública na sociedade, e com isso enfraquecem o processo social e político de constituição da cidadania, dado que o Estado, ao penetrar no espaço privado da vida social, torna opacas as fronteiras entre espaço público e privado, com isso dificultando a própria construção da identidade desses sujeitos sociais que estão sendo resgatados por meio dessas mesmas políticas de saúde. Talvez seja esta mais uma ‘díade contraditória’ da experiência de implantação do SUS, e que aponta para a necessidade de não desvalorizar a dimensão política inerente à constituição dos direitos sociais, no geral facilmente anulada pelo predomínio da dimensão técnica na proposição de indicadores de monitoramento e avaliação das políticas sociais e, conseqüentemente, das políticas de saúde.
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