# Etat des lieux des pratiques et connaissances des médecins généralistes picards sur la prise en charge de la diverticulite sigmoïdienne non compliquée

Sofia Balouz

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Sofia Balouz. Etat des lieux des pratiques et connaissances des médecins généralistes picards sur la prise en charge de la diverticulite sigmoïdienne non compliquée. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04167162

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE AMIENS
FACULTE DE MEDECINE

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ANNEE 2023

N° 2023-53

Etat des lieux des pratiques et connaissances des médecins généralistes picards sur la prise en charge de la diverticulite sigmoïdienne non compliquée

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
SPECIALITE : MEDECINE GENERALE

Présentée et soutenue publiquement le 15/06/23 par

Mme Sofia BALOUZ

JURY :

Président du jury : Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT

Membres du jury :
Monsieur le Professeur Charles SABBAGH
Monsieur le Docteur Christophe CARTON
Madame le Docteur Constantin DUPRE

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Ali-Abdessamad HACHEMI
REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT, Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Médecine interne). Vous me faites l'honneur de présider ce jury et de juger mon travail de thèse, veuillez accepter mes remerciements et ma profonde gratitude.

A Monsieur le Professeur Charles SABBAGH, Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Chirurgie digestive). Vous me faites l'honneur de juger ce travail, soyez assuré de ma sincère reconnaissance de mon profond respect.

A Monsieur le Docteur Christophe CARTON, Maître de Conférence Associé (Département de Médecine Générale). Soyez assuré de toute ma gratitude pour votre présence et votre disponibilité. Merci de juger ce travail.

A Monsieur le Docteur Ali-Abdessamad HACHEMI, Chef du service de médecine polyvalente et des maladies infectieuses de centre hospitalier de Soissons. Je te remercie sincèrement d'avoir dirigé ce travail de thèse. Mon semestre au sein de ton service fut le meilleur de tout mon internat.

A Monsieur le Docteur Constantin DUPRE, Infectiologue du centre hospitalier de Soissons. D'abord ton externe puis ton interne, maintenant tu me fais l'honneur de juger mon travail de thèse, je te remercie chaleureusement d'avoir accepté.
DEDICACES

Je dédie cette thèse

A mon défunt père, qui aurait été fier de me voir soutenir cette thèse de médecine.

A ma chère mère, pour son éducation sans faille et sa patience.

A mes chers frères et sœurs,

A Tarik : heureusement que t’es làaaaaaaaaaa !

A Samia : la meilleure patronne, la plus drôle au monde

A Soufiane : parce que tu sais à quel point j’aime le générique de Pokémon

A Bader : parce que tu le vaux bien

A Sarah : unijambiste toi-même tu sais

A Zachary : parce que t’es trop mignon

A Youssuf : mon ingénieur informaticien

A Dalila : babychat forever

Merci pour tout, pour nos rigolades et nos bons souvenirs, restons complices et soudés comme
nous le sommes insha’Allah

A mes neveux et nièces : Bileloun, Maymay, Khadouj, Zachus le chat, Deydey et Sasou : vous êtes les meilleurs neveux et les meilleures nièces du monde ! Mais je suis meilleure que vous au Blind Test Disney

A Hakima et Rida : Je vous considère comme une sœur et comme un frère, merci pour tout.

A Soumia récemment entrée dans notre famille, j’espère de tout cœur que tu te sentiras auprès de nous comme une sœur

A ma chère tata qui a toujours été là pour nous, tu es comme une deuxième mère.

A mes cousines et cousin : Nadia, Loubna, Anissa et Karim, quel plaisir d'avoir grandi auprès de vous

A leurs enfants Shaïma, Shaënne, Lina, Houdeyfa, Sifeddine et Jenna dite Janette

A Abjalil et ses enfants : tant de choses partagées avec vous, merci pour tout

A mes amies Tracy, Justine, Sylvana et Sarah : que nos aventures soient les plus originales les unes que les autres ! Mes études n’auraient vraiment pas été les mêmes sans vous.

Je remercie encore Justine et Tracy pour leur précieuse aide à l’élaboration de cette thèse

A Ayesha et Sylvie : pour notre amitié qui dure depuis le lycée maintenant

Et bien sûr sans oublier Livaï
LISTES DES ABBREVIATIONS

DC : diverticulose colique

DS : diverticulite sigmoïdienne

HAS : haute autorité de santé

CRP : Protéine C réactive

MI : microbiote intestinale

DSNC : Diverticulite sigmoïdienne non compliquée

PMI : Protection Médicale Infantile

EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes âgées Dépendantes

SSR : Soins de suite et de réadaptation

RDV : Rendez-vous

NFS : Numération formule sanguine

CRP : Protéine C-Réactive

BH : Bilan hépatique

PCT : Procalcitonine

FMC : Formation médicale continue

CNOM : Conseil National de l'Ordre des Médecins

BLSE : bactérie productrice de béta-lactamase à spectre élargi
Table des matières

<table><tr><td>INTRODUCTION</td><td>9</td></tr><tr><td>I/ DEFINITION ANATOMIQUE</td><td>10</td></tr><tr><td>II/ EPIDEMIOLOGIE</td><td>11</td></tr><tr><td>1. Prévalence de la diverticulose colique</td><td>11</td></tr><tr><td>2. Prévalence de la diverticulite</td><td>11</td></tr><tr><td>III/ SEMIOLOGIE</td><td>12</td></tr><tr><td>1. Définition clinique</td><td>12</td></tr><tr><td>2. Symptomatologie</td><td>12</td></tr><tr><td>3. Traitement</td><td>13</td></tr><tr><td>4. Facteurs de risques</td><td>13</td></tr><tr><td>5. Classification radiologique de Hinchey</td><td>13</td></tr><tr><td>IV/ HYPOTHESES PHYSIOPATHOLOGIQUES</td><td>14</td></tr><tr><td>1. Anomalie structurelle</td><td>14</td></tr><tr><td>2. Troubles de la motilité colique</td><td>14</td></tr><tr><td>3. Régime alimentaire</td><td>15</td></tr><tr><td>4. Dysrégulation du microbiote intestinale</td><td>15</td></tr><tr><td>5. Génétique</td><td>15</td></tr><tr><td>6. Théorie traumatique et théorie ischémique</td><td>15</td></tr><tr><td>MATERIELS ET METHODES</td><td>17</td></tr><tr><td>I. TYPE D'ETUDE</td><td>17</td></tr><tr><td>II. POPULATION ETUDIEE</td><td>17</td></tr><tr><td>III. QUESTIONNAIRE</td><td>17</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>19</td></tr><tr><td>I/ RESULTATS DESCRIPTIFS</td><td>19</td></tr><tr><td>1. Caractéristiques socio-professionnelles de l'échantillonnage</td><td>19</td></tr><tr><td>a) Selon le sexe</td><td>19</td></tr><tr><td>b) Selon l'âge</td><td>20</td></tr><tr><td>c) Selon leurs années d'installation</td><td>21</td></tr><tr><td>d) Selon leur fonction universitaire</td><td>21</td></tr><tr><td>e) Selon leur mode d'exercice</td><td>22</td></tr><tr><td>f) Selon leur département</td><td>23</td></tr><tr><td>g) Selon leur milieu d'exercice</td><td>23</td></tr><tr><td>2. Evaluation des pratiques de la prise en charge de la DSNC</td><td>24</td></tr><tr><td>a) Nombre de consultation sur 12 mois</td><td>24</td></tr><tr><td>b) Etiologie de la diverticulite</td><td>25</td></tr></table>
<table><tbody><tr><td>c)</td><td>Critère diagnostique</td><td>25</td></tr><tr><td>3.</td><td>Objectif principal : prescription d'antibiothérapie</td><td>26</td></tr><tr><td>4.</td><td>Objectifs secondaires</td><td>28</td></tr><tr><td></td><td>a) Prescription d'imagerie</td><td>28</td></tr><tr><td></td><td>b) Prescription de biologie sanguine</td><td>29</td></tr><tr><td>5.</td><td>Connaissances des critères de gravité cliniques</td><td>30</td></tr><tr><td>6.</td><td>Suivi des patients</td><td>31</td></tr><tr><td>7.</td><td>Connaissance de la recommandation de la HAS et sa mise en application</td><td>31</td></tr><tr><td></td><td>a) Connaissance de la recommandation de la HAS de 2017</td><td>31</td></tr><tr><td></td><td>b) Connaissance de la classification radiologique de Hinchey</td><td>33</td></tr><tr><td></td><td>c) Faisabilité de la recommandation de 2017</td><td>34</td></tr><tr><td colspan="2">II/ RESULTATS ANALYTIQUES</td><td>36</td></tr><tr><td>1.</td><td>Facteurs influençant la prescription systématique ou non d'antibiothérapie selon les caractéristiques socio-professionnelles</td><td>37</td></tr><tr><td></td><td>a) Selon l'âge</td><td>37</td></tr><tr><td></td><td>b) Selon le sexe</td><td>37</td></tr><tr><td></td><td>c) Selon leur fonction universitaire</td><td>37</td></tr><tr><td></td><td>d) Selon leurs années d'installation</td><td>37</td></tr><tr><td></td><td>e) Selon leur milieu d'installation</td><td>38</td></tr><tr><td></td><td>f) Selon leur mode d'exercice</td><td>38</td></tr><tr><td>2.</td><td>Facteurs influençant la prescription systématique ou non d'antibiothérapie selon les connaissances et pratiques cliniques</td><td>38</td></tr><tr><td></td><td>a) Selon le nombre de diverticulites vues sur 12 mois</td><td>38</td></tr><tr><td></td><td>b) Selon l'étiologie de la diverticulite</td><td>39</td></tr><tr><td></td><td>c) Selon le diagnostic (clinique ou radiologique)</td><td>40</td></tr><tr><td></td><td>d) Selon leurs connaissances des critères de gravité cliniques</td><td>40</td></tr><tr><td></td><td>e) Selon le suivi des patients</td><td>40</td></tr><tr><td></td><td>f) Selon leur connaissance de la classification radiologique de Hinchey</td><td>41</td></tr><tr><td>3.</td><td>Facteurs influençant la prescription d'antibiotique selon la connaissance et l'application de la recommandation de la HAS de 2017</td><td>41</td></tr><tr><td></td><td>a) Selon la connaissance de la recommandation</td><td>41</td></tr><tr><td></td><td>b) Selon la faisabilité de la recommandation</td><td>42</td></tr><tr><td colspan="2">DISCUSSION</td><td>43</td></tr><tr><td>1.</td><td>Limites et forces de l'étude</td><td>43</td></tr><tr><td></td><td>a) La population</td><td>43</td></tr><tr><td></td><td>b) Le questionnaire</td><td>43</td></tr><tr><td>2.</td><td>Analyse des résultats</td><td>44</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>a)</td><td>Caractéristiques des médecins généralistes répondeurs</td><td>44</td></tr><tr><td>b)</td><td>Maître de stage</td><td>44</td></tr><tr><td>3.</td><td>Concernant la pratique de la prise en charge de la DSNC</td><td>45</td></tr><tr><td>a)</td><td>Objectif principal</td><td>45</td></tr><tr><td>b)</td><td>Objectifs secondaires</td><td>45</td></tr><tr><td>c)</td><td>Fréquence de consultation et critères de gravité cliniques</td><td>46</td></tr><tr><td>4.</td><td>Concernant la recommandation de la HAS de 2017</td><td>47</td></tr><tr><td colspan="2">CONCLUSION</td><td>49</td></tr><tr><td colspan="2">BIBLIOGRAPHIE</td><td>51</td></tr><tr><td colspan="2">LISTES DES FIGURES ET TABLEAUX</td><td>54</td></tr><tr><td colspan="2">ANNEXES</td><td>56</td></tr></table>
# INTRODUCTION

La diverticulose colique (DC) est un état asymptomatique correspondant à la présence d'un seul ou de plusieurs diverticules le long de la paroi colique.

Ces diverticules correspondent à des anomalies anatomiques acquises de la paroi colique [1]

Son incidence est en constante augmentation notamment dans les pays occidentaux. On estime que 30 à 40% des plus de 60 ans sont atteints de DC [2] [3]

La DC ne se manifeste par aucun symptôme, c'est la survenue de complication qui permet de parler de maladie diverticulaire englobant :

- l'infection/l'inflammation appelée diverticulite

- l'hémorragie d'origine diverticulaire.

La diverticulite est l'affection la plus fréquence de la maladie diverticulaire, loin devant les hémorragies d'origine diverticulaire [4]

On distingue d'une part, la diverticulite dite non compliquée. D'autre part, la diverticulite compliquée. Cette dernière est associée à des complications locales que sont : l'abcès, la perforation, la péritonite, la fistule et la sténose [5]

Cependant, la majorité des diverticulites sont non compliquées dans près de 75% des cas [2]

En 2017, la Haute autorité de santé (HAS) met à jour ses recommandations de 2006 sur la prise en charge ambulatoire de la diverticulite sigmoïdienne non compliquée (DSNC) avec pour principal changement, et ce dans un premier temps, une abstention thérapeutique au traitement antibiotique, retenant ainsi un traitement symptomatique seul par paracétamol et antispasmodique, sous réserve d'une réévaluation clinique à 48 heures – 72 heures.

Cette recommandation s'applique pour les patients ne présentant pas de critère de gravité clinique et si le contexte social le permet. [1]

L'actualisation de cette recommandation favorise un moindre recours aux antibiotiques réduisant ainsi l'antibiorésistance, enjeu majeur de santé publique en France et dans le monde.

La France compte, en 2015, 125000 infections à bactéries multi-résistantes. Ce chiffre impose un bon usage des antibiotiques, afin de réduire cette antibiorésistance aux conséquences sanitaires néfastes, tant sur le plan individuel que collectif. [6]

En 2021, une étude de BOULANGER F. a été menée en région Provence-Alpes-Côte d'Azur sur la connaissance et la mise en application de cette recommandation auprès de 70 médecins généralistes. Parmi ces médecins, 60% traitent par antibiotique en première intention alors que les 40% restant traitent par antibiotique en 2ème intention après échec du traitement symptomatique. [7]

En 2022, THOURET J. a étudié la prise en charge de 181 patients atteints de DSNC dans le service d'urgence du centre hospitalier de Dunkerque, parmi ces patients, 95% d'entre eux ont reçu une antibiothérapie hors indication [8]

Nous avons voulu à travers ce travail de thèse, réaliser un état des lieux de la pratique des médecins généralistes picards concernant la prise en charge de la DSNC conformément aux recommandations de 2017, notamment sur la prescription d'antibiotique.

**L'objectif principal** de cette étude est l'état des lieux de la prescription d'antibiotique dans la prise en charge de la DSNC en médecine générale.
**L'objectif secondaire** est l'état des lieux de la prescription de l'imagerie, de la biologie sanguine, et de l'adressage aux service d'urgences/confrères spécialisés.

# I/ DEFINITION ANATOMIQUE

Anatomiquement, la paroi colique est constituée de l'intérieur vers l'extérieur d'une muqueuse, d'une sous-muqueuse, d'une musculeuse et d'une séreuse.

La DC correspond à une hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers une zone de faiblesse de la paroi musculaire correspondant à l'entrée des vaisseaux droits du colon (vasa recta). Ces sacs herniaires sont appelés diverticules, allant d'un seul diverticule à plusieurs dizaines.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : schéma d'un diverticule de type II</figcaption></figure>

Un diverticule mesure en moyenne entre 0.5cm et 1cm de diamètre [9]

Il existe 2 types de diverticules :

- Le diverticule vrai ou de type I, qui correspond à un sac herniaire de l'ensemble des couches structurelles du tube digestif : la muqueuse, la sous-muqueuse, la musculeuse et la séreuse.

- Le faux diverticule ou pseudo-diverticule ou diverticule de type II correspond à un sac herniaire de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse.

Les diverticules du colon sont donc des pseudo-diverticules, l'emploi du terme souvent employé de diverticule colique est un abus de langage [10]

Les diverticules peuvent être localisés sur tout le cadre colique mais siègent habituellement sur le colon sigmoïde. Les diverticules localisés dans le rectum sont exceptionnels [11]
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : diverticulose colique en coloscopie</figcaption></figure>

## II/ EPIDEMIOLOGIE

### 1. Prévalence de la diverticulose colique

Décrite pour la première fois en 1796 par Jean-Baptiste Morgagni, la DC est l'anomalie anatomique acquise du colon la plus fréquente dans les pays occidentaux, et est en constante augmentation, notamment depuis la révolution industrielle [9] [12]

La prévalence de la DC augmente avec l'âge, cependant, son caractère asymptomatique rend difficile l'évaluation exacte de sa prévalence. En Europe, on estime que la DC atteint 2% des moins de 30 ans, 30% des plus de 60 ans, 50% des plus de 70 ans et 66% des plus de 85 ans [2] [3] [4] [13]

Le sexratio est de 1, mais la diverticulose surviendrait plus précocement chez l'homme (8 ans plus tôt en moyenne) [14]

La DC est moins fréquente dans les pays en voie de développement avec pour exemple une prévalence qui avoisine les 10% dans les pays africains et orientaux [13]

En Occident, les diverticules sont majoritairement situés au niveau du colon gauche et plus particulièrement au niveau du sigmoïde dans 95% des cas, alors que dans les pays asiatiques, les diverticules sont généralement localisée au niveau du colon droit [3] [13]

L'incidence de la diverticulose du colon droit n'est pas corrélée à l'âge mais serait liée à des facteurs génétiques [15]

Il est classiquement admis que, dans 70 % des cas, la diverticulose du colon gauche restera asymptomatique et que dans 30 % des cas, elle aura une traduction clinique avec un risque de complications : abcès, perforation et péritonite [16]

### 2. Prévalence de la diverticulite

15% à 25% des patients ayant une DC développeront une diverticulite et jusqu'à 15% développeront des saignements : pertes occultes, rectorragies intermittentes ou hémorragies massives dans 5% des cas. Près d'un quart des diverticulites se compliqueront dans la majorité des cas par un abcès suivie d'une perforation, d'une obstruction et d'une fistule [17]

La mortalité de ces complications est d'environ 8% [18]
Le risque de récidive de diverticulite après une première poussée concerne environ un tiers des patients avec un recul moyen de 10 ans et varie entre 9 et 32 %. Les patients jeunes (moins de 50 ans) sont plus à risque de récidiver [1]

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 : Histoire naturelle de la diverticulose colique</figcaption></figure>

# III/ SEMIOLOGIE

## 1. Définition clinique

La diverticulite est l'infection ou l'inflammation aigüe d'un diverticule. Les conséquences de cet affect sont variables selon la localisation du diverticule, de la lésion et de l'extension. La diverticulite peut être compliquée ou non compliquée. La diverticulite compliquée regroupe : les abcès, les péritonites par perforation, les fistules et les sténoses.

## 2. Symptomatologie

La douleur est localisée dans deux tiers des cas en fosse iliaque gauche. Une douleur en région hypogastrique ou du flanc gauche doit évoquer le diagnostic. Elle est plus souvent d'intensité modérée. N'irradie pas et peu de facteurs déclenchants sont décrits. Tous les modes de début de douleur sont possibles : brutal, progressif ou rapide. Dans près de la moitié des cas, on retrouve une défense avec un météorisme abdominal. Dans 30% des cas, la palpation abdominale s'avère normale. Dans 20% des cas, une masse est palpable en fosse iliaque gauche. Le toucher rectal peut être douloureux.

Les troubles du transit sont inconstants mais la constipation est plus fréquemment retrouvée que la diarrhée. Les nausées et/ou vomissements accompagnent généralement la symptomatologie.
La température corporelle est généralement inférieure à 38.5°. Dans les formes cliniques les plus courantes, on parle « d'appendicite à gauche ».

Sur le plan biologique, une élévation du taux sérique de la Protéine C-Réactive (CRP) ainsi qu'une hyperleucocytose (leucocytes supérieurs à 10000/mm3) doivent être recherchées pour orienter le diagnostic.

Selon l'extension de l'inflammation et la présence de complication, des signes de péritonite locale ou généralisée peuvent être présents et se traduisent par une douleur à la décompression abdominale brutale. Dans les cas les plus rares, des signes extra-digestifs sont présents comme des troubles mictionnels en cas de fistule vésico-rénale (pollakiurie, dysurie, fécalurie, pneumaturie) [5] [19]

Les critères de gravité cliniques selon la HAS sont les suivants : une pression artérielle systolique inférieure à 100mmHg, une fréquence respiratoire supérieure à 22/mn, une confusion, une immunodépression, un score ASA supérieure à 3 (patient avec anomalie systémique sévère), une grossesse [1]

### 3. Traitement

Comme cité ci-dessus, la DSNC se traite dans un premier temps par un traitement dit symptomatique. En cas d'échec de ce traitement, l'antibiothérapie préconisée est l'amoxicilline associée à l'acide clavulanique à la posologie d'un gramme trois fois par jour pour une durée de 7 jours. [1]

### 4. Facteurs de risques

L'activité physique intense est associée à une diminution du risque de diverticulite [1]

L'obésité et le tabagisme seraient des facteurs de risque de diverticulite [5]

Les médicaments tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les corticostéroïdes sont à utiliser avec précaution chez les patients ayant un antécédent de diverticulite. [1]

La vitamine D est suspectée de jouer un lien dans la diverticulite. Une première étude de cohorte rétrospective menée par Maguire et al. suggère un lien où un taux sérique bas de vitamine D serait associé à un risque plus élevé de développer une diverticulite.

Une deuxième étude, toujours mené par Maguire et al. pour consolider la première étude, suggère une association entre une faible exposition aux rayons ultra-violet et un risque plus accrue de diverticulite. [20] [21] [22]

L'immunodépression congénitale ou acquise, l'insuffisance rénale au stade de dialyse, les traitements immunosuppresseurs ou immunomodulateurs, la corticothérapie au long cours sont des facteurs de gravité de diverticulite. [1]

### 5. Classification radiologique de Hinchey

Le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste est l'examen de référence, il est utile pour le diagnostic positif et la recherche de complication. La classification radiologique de Hinchey permet de graduer le degré de complication. Celle-ci est décrite en 6 stades, allant du degré le plus simple au degré le plus compliqué :

- Stade 0 : absence de complication
- Stade Ia : phlegmon péricolique isolé

- Stade Ib : abcès péricolique isolé

- Stade II : abcès intra-abdominal, pelvien ou recoto-colique

- Stade III : péritonite purulente généralisée

- Stade IV : péritonite stercorale

La diverticulite sigmoïdienne dite non compliquée regroupe la classification 0 et Ia de Hinchey [23]

# IV/ HYPOTHESES PHYSIOPATHOLOGIQUES

La physiopathologie de la DC et de la DS est incomplètement élucidée. C'est un trouble complexe résultant de multiples facteurs. [13]

## 1. Anomalie structurelle

Il est suggéré qu'une anomalie primitive ou acquise des bandelettes coliques assurant le rôle physiologique de soutien de la couche musculaire peuvent être en cause.

Chez les sujets sains, les fibres musculaires sont morphologiquement normales alors qu'il existerait une augmentation des dépôts d'élastine dans les bandelettes coliques des patients atteints de diverticulose. Cette augmentation de dépôt d'élastine aboutit à l'épaississement et au raccourcissement des bandelettes coliques créant ainsi un rétrécissement luminal et la formation de diverticules.

De plus, les sujets atteints de DC auraient également un taux en collagène plus élevé par rapport à la population saine. Ce taux élevé de collagène provoque une rigidité occasionnant une perte de compliance de la sous-muqueuse et donc la formation de diverticule [13] [24]

Les maladies héréditaires tel que la maladie d'Ehlers-Danslos ou le syndrome de Marfan sont associées à une incidence accrue de DC. Du fait d'un défaut de production de collagène pour la première et d'un défaut de production d'élastine pour la deuxième [5]

## 2. Troubles de la motilité colique

Le développement du diverticule s'explique par la structure anatomique du colon, la physiologie de la motricité colique, ainsi que de la loi de Laplace.

Le but de la motricité colique est d'assurer la progression du matériel fécal vers l'anus. La motricité colique associe des variations de tonus et de contractions phasiques. Ces contractions sont amplifiées dans la DC, aboutissant à une augmentation de pression intraluminale responsable alors d'une hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse à la zone d'insertion des vaisseaux, là où la paroi musculaire est affaiblie.

La loi de Laplace stipule que la pression est proportionnelle à la tension de la paroi et inversement proportionnelle au rayon. Comme le côlon sigmoïde est le segment du côlon avec le diamètre le plus petit, il est par conséquent le lieu des plus hautes pressions et ainsi le segment colique le plus fréquemment affecté [17] [25]

La théorie de la dysmotilité repose sur la dégradation neurale qui se produit avec l'âge dans le plexus myentérique, dans les cellules gliales myentériques et les cellules interstitielles de Cajal.
Cette neuropathie entraîne des contractions non coordonnées et une pression accrue ultérieure pouvant entraîner le développement de diverticule [26] [27]

### 3. Régime alimentaire

Du fait d'une prévalence plus importante en Amérique du Nord et en Europe, il est suggéré que le régime alimentaire peut favoriser l'apparition de DC notamment par un apport en fibre moins conséquent que le régime des populations africaines et asiatiques. [28]

Le manque de fibres alimentaires diminue le volume des selles responsable d'une contraction colique prolongée provoquant une hyperpression intraluminale comme sus-décrit.

Cependant, le régime pauvre en fibre reste contesté dans la formation de DC du fait de manque de preuves. [29]. De ce fait, aucun régime alimentaire n'est prôné, tant pour la prévention que pour le traitement de la diverticulite. [1]

### 4. Dysrégulation du microbiote intestinale

Le microbiote intestinal (MI) représente l'ensemble des micro-organismes vivant dans le tractus digestif humain : bactéries, virus, parasites et champignons non pathogènes dit commensaux.

Le MI est principalement localisé au niveau de l'intestin grêle et du côlon.

Le MI a un nombre considérable de fonctions potentielles dont certaines ont un impact directement bénéfique sur notre physiologie. Parmi les grandes fonctions du microbiote, il y a celle du rôle de barrière et de protection, celle du métabolisme intestinal et celle jouant un rôle d'immunité intestinale. [30]

Les modifications du microbiome seraient suspectées de favoriser l'apparition de diverticulite.

Une stase de longue date des matières fécales peut entraîner une dysbiose chronique du microbiome, qui peut alors entraîner un état inflammatoire chronique aboutissant donc à l'inflammation du diverticule [26]

### 5. Génétique

Deux études ont révélé que les facteurs génétiques contribueraient fortement au développement de la maladie diverticulaire.

L'étude suédoise sur des jumeaux a révélé que l'odds ratio de développer une maladie diverticulaire si son jumeau était affecté était de 7,15 chez les jumeaux monozygotes contre 3,2 pour les jumeaux dizygotes [31]

L'étude danoise sur les jumeaux a révélé que le risque relatif de diverticulose chez les frères et sœurs jumeaux était de 2,92 par rapport à la population générale [32]

### 6. Théorie traumatique et théorie ischémique

Deux théories répandues seraient à l'origine de l'inflammation du diverticule.

La théorie traumatique selon laquelle l'inflammation est secondaire à l'abrasion de la muqueuse par un fécalithe entraînant une rupture de la barrière épithéliale digestive et causant ainsi une micro-perforation [13] [33]
La théorie ischémique suggère que des contractions prolongées du côlon provoquent une augmentation de pression à l'origine d'une compression des vaisseaux sanguins au niveau du col diverticulaire. L'ischémie provoque ainsi une inflammation puis une micro-perforation au niveau de la muqueuse [33]
# MATERIELS ET METHODES

## I. TYPE D'ETUDE

Il s'agit d'une étude épidémiologique, rétrospective, descriptive et quantitative dont le but est d'évaluer l'utilisation systématique ou non d'une antibiothérapie dans la prise en charge de la DSNC en médecine générale du territoire picard.

## II. POPULATION ETUDIEE

La population d'étude ciblée est l'ensemble des médecins généralistes installés sur le territoire picard. Nous réalisons une enquête de pratique à travers un questionnaire déclaratif sur la mise en place d'une antibiothérapie systématique et des conduites tenues par rapport aux recommandations de la HAS de 2017.

La sélection des médecins généralistes a été aléatoire via le site internet des Pages Jaunes® en tapant les mots clés « médecins généralistes » en Picardie [34] Les propositions de médecins généralistes sont fournies de manière aléatoire, non alphabétique et sans rapport avec le lieu d'exercice. Les critères d'exclusion étaient :

- Le fait de ne pas être installée (médecins remplaçants, interne en médecine générale)

- L'exercice exclusif d'une activité autre que la médecine générale : (Protection Médicale Infantile (PMI), exercice hospitalier (Soins de Suite et Réadaptation (SSR) médecine polyvalente etc), exercice en Etablissement d'Hébergement Pour Personnes âgées Dépendantes (EHPAD)

Les 300 premiers médecins éligibles ont été sélectionnés pour recevoir le questionnaire.

## III. QUESTIONNAIRE

Le questionnaire comportait 25 questions joint en annexe n°1

Celui-ci était divisé en trois parties :

- Une première partie, allant de la question 1 à 7 interrogeait les caractéristiques socio-professionnelles de l'échantillon : âge, sexe, années d'installation, lieu d'exercice, fonction universitaire.
- Une deuxième partie, allant de la question 8 à 21 était consacrée à l'état des lieux des pratiques de prise en charge de la DSNC : fréquence de consultation, place des examens prescrits, place de l'antibiothérapie, adressage chez les spécialistes ou les urgences.

- Une troisième partie, allant de la question 22 à 25, était dédiée à la connaissance de la recommandation de la HAS et de sa mise en application.

Sur l'ensemble du questionnaire, 2 questions étaient semi-ouvertes, les autres étaient fermées. Le questionnaire a été envoyé par voie postale à 300 médecins généralistes. Chaque enveloppe comportait un questionnaire avec une lettre prétimbrée et prérédigée pour le retour des réponses qui étaient anonymes. Il n'y a pas eu de relance.

Les enveloppes ont été envoyées du 15/10/2022 au 11/01/2023. Les enveloppes reçues après le 21/02/2023 ne sont pas rentrées dans l'analyse statistique.

Les réponses des questionnaires ont été récoltées manuellement et analysées à l'aide du logiciel Excel 2019 afin de réaliser des moyennes, des pourcentages, des diagrammes. Chaque médecin correspondait de manière anonyme à une ligne du tableau et chaque colonne à une question.
# RESULTATS

Sur les 300 envois postaux, 114 médecins ont répondu au questionnaire. Parmi ces questionnaires, 5 ont été exclus :

- 3 du fait d'une activité exclusive en SSR, EHPAD et médecine scolaire

- 1 de par une activité de remplaçant (médecin non installé)

- 1 de par un questionnaire rendu incomplet

109 réponses ont donc été exploitables.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure n°4 : Flowchart d'inclusion</figcaption></figure>

## I/ RESULTATS DESCRIPTIFS

### 1. Caractéristiques socio-professionnelles de l'échantillonnage

#### a) Selon le sexe

La population d'étude était composée de 56 hommes et de 53 femmes soit respectivement 51% et 49%
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure n°5 : Répartition des médecins généralistes interrogés selon leur sexe</figcaption></figure>

b) Selon l'âge

L'âge moyen de l'échantillon est de 50.4 ans. La médiane est de 49 ans. Le plus jeune médecin interrogé avait 30 ans et le plus âgé 78 ans. L'écart-type est de 10.6.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure n°6 : Répartition des âges</figcaption></figure>
c) Selon leurs années d'installation

Sur l'échantillon de médecins interrogés, 40 % (n=43) avaient plus de 20 années d'installation, 33% (n=36) avaient entre 10 et 20 ans d'installation, 19% (n=21) avaient moins de 5 ans d'installation et 8 % (n=9) avaient entre 5 et 10 ans d'installation.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure n°7 : Répartition des médecins généralistes interrogés selon le nombre d'années d'exercice</figcaption></figure>

d) Selon leur fonction universitaire

Parmi les médecins interrogés, 77% (n=84) n'étaient pas maître de stage, 14% (n=15) étaient maître de stage de troisième cycle, et 9 % (n=10) étaient maître de stage de deuxième cycle.
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure n°8 : Répartition des médecins généralistes interrogés selon leur fonction universitaire</figcaption></figure>

### e) Selon leur mode d'exercice

Parmi les médecins généralistes interrogés, 70% (n=76) des médecins avaient un exercice en cabinet de groupe, 27% (n=30) avaient un exercice seul en cabinet et 3% (n=3) avaient une activité partagé libéral et hospitalière

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure n°9 : Répartition des médecins généralistes interrogés selon leur mode d'exercice</figcaption></figure>
f) Selon leur département

Parmi les médecins généralistes interrogés, 45% (n=49) exerçaient dans l'Oise, 30% (n=33) exerçaient dans la Somme et 25% (n=27) dans l'Aisne

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure n°10 : Répartition des médecins généralistes interrogés selon leur département</figcaption></figure>

g) Selon leur milieu d'exercice

Parmi les médecins généralistes interrogés 38% (n=41) exerçaient en zone semi-rural, 37% (n=40) exerçaient en zone urbaine et 25% (n=28) en zone rurale.
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure n°11 : Répartition des médecins généralistes interrogés selon leur milieu d'exercice</figcaption></figure>

## 2. Evaluation des pratiques de la prise en charge de la DSNC

### a) Nombre de consultation sur 12 mois

Concernant le nombre de consultation pour diverticulite estimée sur les 12 derniers mois, 47% (n=51) des médecins généralistes interrogés ont répondu en avoir entre 5 et 10, 34% (n=37) ont répondu en avoir moins de 5, 13% (n=14) ont répondu en avoir entre 10 et 20, et 6% (n=7) ont répondu en avoir plus de 20.

<figure><img src="image_14.png" /></figure>
Figure n°12 : Nombre estimé de consultation pour diverticulite sur 12 mois

b) Etiologie de la diverticulite

Parmi les médecins généralistes interrogés, 76% (n=83) répondaient que la diverticulite était de cause multifactorielle, 30% (n=33) d'une atteinte structurelle, 23% (n=25) d'un mauvais régime alimentaire, 23% (n=25) d'une dysrégulation du microbiote, 16% (n=18) la liaient à l'âge, 10% (n=11) la liaient à un trouble de la motilité digestive, et 7% (n=8) la liaient à des facteurs génétiques.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure n°13 : Etiologie de la diverticulite selon les médecins interrogés</figcaption></figure>

c) Critère diagnostique

Parmi les médecins généralistes interrogés, 72% (n=79) retiennent que le diagnostic de diverticulite est « clinique », 26% (n=28) que le diagnostic est « radiologique » et 2% (n=2) que le diagnostic est « biologique »
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure n°14 : Critère diagnostique de la diverticulite selon les médecins généralistes interrogés</figcaption></figure>

### 3. Objectif principal : prescription d'antibiothérapie

Quant à la question de la prescription d'antibiotique, il était demandé aux médecins généralistes s'ils prescrivaient systématiquement une antibiothérapie ou s'ils attendaient les résultats des examens prescrits. Parmi les médecins généralistes interrogés, 67% (n=73) prescrivaient systématiquement une antibiothérapie alors que 35% (n=36) attendaient pour traiter.

<figure><img src="image_17.png" /></figure>
Figure n°18 : Pourcentage de médecins interrogés prescrivant une antibiothérapie systématique ou non

Il était demandé aux médecins généralistes par quel antibiotique ils traiteraient une diverticulite, 59% (n=64) prescrivent l'association d'amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®), 12% (n=13) prescrivent du métronidazole seul, 11% (n=12) prescrivent l'association fluoroquinolone-métronidazole, 5% (n=6) prescrivent de l'amoxicilline seul, 5% (n=5) prescrivent l'association ceftriaxone-métronidazole, 3% (n=4) prescrivent l'association Augmentin® - métronidazole, 3% (n=3) prescrivent une fluoroquinolone seule, et 1% des médecins (n=1) prescrit de la ceftriaxone seule. Enfin 1% des médecins (n=1) ne se prononce pas sur le choix de l'antibiothérapie.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure n°19 : Répartition selon l'antibiothérapie choisie</figcaption></figure>

Parmi les médecins généralistes interrogés, 64% (n=69) prescrivaient une antibiothérapie pour une durée de 7 jours, 23% (n=25) prescrivaient pour une durée de 10 jours et 13% (n=14) prescrivaient pour une durée de 14 jours
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure n°20 : Durée de l'antibiothérapie</figcaption></figure>

## 4. Objectifs secondaires

### a) Prescription d'imagerie

Parmi les médecins généralistes interrogés, 81% (n=88) prescrivaient une imagerie tandis que 19% (n=21) n'en prescrivaient pas.

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure n°15 : Proportions des médecins interrogés prescrivant ou non une imagerie</figcaption></figure>

Le scanner abdomino-pelvien est prescrit chez 100% (n=88) des médecins prescrivant une imagerie.
Parmi les médecins ne prescrivant pas d'imagerie, 57% (n=12) l'expliquaient par un délai de rendez-vous (RDV) trop long, 28% (n=6) n'en jugeaient pas l'utilité et 14% (n=3) ne prescrivaient pas d'imagerie car ils adressaient directement aux médecins spécialistes.

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure n°16 : Motifs donnés à la non prescription d'imagerie</figcaption></figure>

b) Prescription de biologie sanguine

Parmi les médecins généralistes interrogés, 94% (n=103) prescrivaient une biologie sanguine alors que 6% (n=6) n'en prescrivaient pas.

Parmi les médecins prescrivant une biologie, 100% (n=103) prescrivaient une Numération Formule Sanguine (NFS) ainsi qu'une Protéine C-Réactive (CRP), 39% (n=40) prescrivaient une créatinine, 37% (n=38) prescrivaient un bilan hépatique (BH) et 5% (n=5) prescrivaient une PCT (procalcitonine)
<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure n°17 : Biologie sanguine prescrite par les médecins interrogés devant un tableau diverticulite</figcaption></figure>

## 5. Connaissances des critères de gravité cliniques

Il était demandé aux médecins généralistes s'ils connaissaient les critères de gravité cliniques suivant : Pression artérielle inférieure à 10mmHg, fréquence respiratoire supérieure à 22, Immunodépression, Score ASA supérieure à 3, confusion, grossesse 53% (n=58) ne connaissaient pas les critères de gravité cliniques de la diverticulite, alors que 47% (n=51) les connaissaient

<figure><img src="image_23.png" /></figure>
Figure n°21 : Connaissances des critères de gravité cliniques

6. Suivi des patients

Il était demandé aux médecins généralistes lorsqu'ils retenaient le diagnostic de DSNC s'ils traitaient et suivaient eux-mêmes leurs patients ou s'ils les adressaient aux urgences ou s'ils adressaient chez un confrère spécialisé.

92% (n=100) traitaient et suivaient eux-mêmes leurs patients, 6% (n=7) les adressaient systématiquement aux urgences. 2% (n=2) les adressaient systématiquement aux confrères spécialisés.

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

Figure n°22 : Traitement et suivi des patients ayant une DSNC

Parmi les médecins adressant aux services d'urgences, 66% (n=6) justifiaient cet adressage pour éliminer une complication, 16% (n=1) justifiaient d'une prise en hospitalière systématique et 16% (n=1) justifiaient de l'adressage pour l'accessibilité à l'imagerie

Parmi les médecins adressant aux confrères spécialisés, 100% (n=2) le justifiaient pour garantir un suivi à postériori.

7. Connaissance de la recommandation de la HAS et sa mise en application

a) Connaissance de la recommandation de la HAS de 2017
Parmi les médecins généralistes interrogés, 58% (n=63) avaient connaissance de la recommandation, tandis que 42% (n=46) ne la connaissaient pas.

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure n°23 : Proportion de médecins généralistes interrogés connaissant ou non la recommandation HAS</figcaption></figure>

Parmi ceux connaissant cette recommandation, 40% (n=25) avaient connaissance de la recommandation grâce aux revues médicales, 24% (n=15) grâce aux réunions entre professionnels de secteur, 16% (n=10) grâce aux formations médicales continues (FMC) 14% (n=9) grâce aux formations internet, 3% (n=2) grâce aux congrès organisés et 3% (n=2) grâce aux newsletters.
<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Figure n° 24 : Moyen de formation des médecins généralistes connaissant la recommandation de la HAS</figcaption></figure>

b) Connaissance de la classification radiologique de Hinchey

Parmi les médecins généralistes interrogés, 90% (n=98) ne connaissaient pas la classification radiologique de Hinchey contre 10% (n=11)

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Figure n°25 : Proportion de médecins interrogés connaissant ou non la classification radiologique de Hinchey</figcaption></figure>
c) Faisabilité de la recommandation de 2017

Parmi les médecins généralistes interrogés, 51% (n=55) jugeaient la recommandation de 2017 réalisable alors que 49% (n=54) ne la jugeaient pas réalisables.

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Figure n°26 : Proportion des médecins interrogés sur la faisabilité de la recommandation HAS</figcaption></figure>

Parmi les médecins généralistes connaissant la recommandation de 2017, 33 médecins la jugeaient réalisables alors que 30 médecins ne la jugeaient pas réalisables.

Parmi les médecins ne connaissant pas la recommandation, 24 médecins ne la jugeaient pas réalisables tandis que 22 la jugeaient réalisables.
<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>Figure n°27 : Connaissance et avis sur la réalisation de la recommandation de 2017</figcaption></figure>

Parmi les médecins jugeant la recommandation de HAS non réalisable, 28% (n=15) le justifiaient par une indisponibilité de planning pour une réévaluation clinique à 48heures-72heures, 20% (n=11) justifiaient un risque de complication, 6% (n=3) justifiaient à la fois d'une indisponibilité de planning et d'un risque de complication, 7% (n=4) justifiaient d'une inaccessibilité à l'imagerie, 6% (n=3) y voyaient un risque médico-légal, 6% (n=3) considéraient que la prise en charge de la DSNC ne relavaient pas de la médecine générale, 4% (n=2) justifiaient que le traitement symptomatique était déjà débuté par le patient, 4% (n=2) justifiaient d'un risque de patient perdu de vue, 2% (n=1) justifiant d'un faible coût économique et écologique de l'antibiothérapie, et 2% (n=1) justifiaient d'une « pression » des patients. Enfin 17% (n=9) ne donnaient pas de justification quant à la non faisabilité de la recommandation de la HAS.
<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>Figure n°28 : Justification des médecins généralistes interrogés sur la non faisabilité de la recommandation de 2017</figcaption></figure>

## II/ RESULTATS ANALYTIQUES

L'objectif principal de notre étude était d'établir un état des lieux de la prescription de l'antibiothérapie en cas de DSNC.

Nous avons réalisé deux groupes pour l'analyse statistique :

- un groupe ayant répondu « oui » à la question « prescrivez-vous systématiquement des antibiotiques en cas de suspicion clinique de diverticulite ? » Considéré ici comme le groupe prescripteur d'antibiotique, celui qui traite en première intention.

- un groupe ayant répondu « non » à la question « prescrivez-vous systématiquement des antibiotiques en cas de suspicion clinique de diverticulite ? » Considéré ici comme le groupe non prescripteur d'antibiotique, celui qui ne traite pas en première intention.

Le groupe de prescripteurs étaient composé de 71 médecins et le groupe non prescripteur de 38 médecins.

Un test de Chi-deux était réalisé pour comparer ces deux groupes avec un risque alpha à 5%.

Un test de Student était réalisé uniquement pour comparer les moyennes d'âge des deux groupes, toujours avec un risque alpha à 5%.
1. Facteurs influençant la prescription systématique ou non d'antibiothérapie selon les caractéristiques socio-professionnelles

a) Selon l'âge

La moyenne d'âge du groupe prescripteur était de 50.9 ans tandis que celle du groupe non-prescripteur était de 50.1 ans soit un âge sensiblement identique. (p = 0.72)

b) Selon le sexe

Le groupe prescripteur était composé de 48% (35) de femmes et de 52% (38) d'hommes.

Le groupe non-prescripteur était composé de 50% de femme (18) et tout autant d'hommes. (p=1)

c) Selon leur fonction universitaire

Le groupe prescripteur était composé de 20% (15) de maître de stage (tous cycles confondus) contre 28% (10) dans le groupe non-prescripteur. Il n'y a pas d'association significative entre le fait d'être maître de stage et de prescrire ou non des antibiotiques (p = 0.49)

d) Selon leurs années d'installation

Pour faciliter l'analyse, les années d'installation ont été divisées en deux groupes : l'un pour lequel les médecins étaient installés de plus de 10 ans et l'autre moins de 10 ans.

<table><caption>Tableau n°1 : proportion des prescripteurs et non-prescripteurs selon leur année d'installation</caption><thead><tr><th></th><th>Prescripteurs (73)</th><th>Non-prescripteurs (36)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Plus de 10 ans</td><td>74% (54)</td><td>73% (26)</td></tr><tr><td>Moins de 10 ans</td><td>26% (19)</td><td>27% (10)</td></tr></tbody></table>

Il n'y a pas d'association entre le fait de prescrire ou non des antibiotiques selon les années d'installation p=1
### e) Selon leur milieu d'installation

<table><caption>Tableau n°2 : proportions des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon leur milieu</caption><thead><tr><th></th><th>Prescripteurs (73)</th><th>Non-prescripteurs (36)</th></tr></thead><tbody><tr><th>Rural</th><td>22% (16)</td><td>28% (10)</td></tr><tr><th>Semi-rural</th><td>42% (30)</td><td>36% (13)</td></tr><tr><th>Urbain</th><td>26% (27)</td><td>36% (13)</td></tr></tbody></table>

Le groupe de non-prescripteurs montre une répartition plutôt homogène du milieu d'installation contrairement au groupe prescripteur qui est plus représenté dans le milieu semi-rural et moins dans le milieu urbain.

Il n'y a pas d'association entre le fait de prescrire des antibiotiques et le milieu d'installation p = 0.77

### f) Selon leur mode d'exercice

<table><caption>Tableau n°3 : Proportion des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon leur mode d'exercice</caption><thead><tr><th></th><th>Prescripteurs (71)</th><th>Non-prescripteurs (35)</th></tr></thead><tbody><tr><th>Cabinet de groupe</th><td>71% (52)</td><td>66% (24)</td></tr><tr><th>Cabinet seul</th><td>26% (19)</td><td>31% (11)</td></tr></tbody></table>

Il n'y a pas d'association entre la prescription d'antibiotique et le mode d'exercice (p=0.88)

Les caractéristiques socio-professionnelles ne semblent donc pas influencer la prescription d'antibiotique.

2. Facteurs influençant la prescription systématique ou non d'antibiothérapie selon les connaissances et pratiques cliniques.

### a) Selon le nombre de diverticulites vues sur 12 mois

Pour faciliter l'analyse, le nombre de consultation vues par les médecins interrogés ont été divisé en deux groupes : un groupe pour lequel les médecins voyaient moins de 10 diverticulites sur 12 mois et l'autre plus de 10 diverticulites.
<table><thead><tr><td></td><td>Prescripteurs (73)</td><td>Non-prescripteurs (36)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Moins de 10 diverticulites</td><td>78% (57)</td><td>88% (32)</td></tr><tr><td>Plus de 10 diverticulites</td><td>22% (16)</td><td>12% (4)</td></tr></tbody></table>

Tableau n°4 : Proportions des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon le nombre de diverticulites vues

Il n'y a pas d'association entre la prescription ou non d'antibiotique et le nombre du diverticulites vues (p=0.26)

b) Selon l'étiologie de la diverticulite

<table><thead><tr><td></td><td>Prescripteurs (73)</td><td>Non-prescripteurs (36)</td><td>Valeur de p</td></tr></thead><tbody><tr><td>Régime alimentaire</td><td>20% (15)</td><td>20% (9)</td><td>0.77</td></tr><tr><td>Trouble de la motilité digestive</td><td>9% (7)</td><td>13% (5)</td><td>0.35</td></tr><tr><td>Atteinte structurelle</td><td>26% (19)</td><td>41% (15)</td><td>0.15</td></tr><tr><td>Dysrégulation du microbiote</td><td>31% (16)</td><td>19% (7)</td><td>0.96</td></tr><tr><td>Age</td><td>15% (11)</td><td>13% (5)</td><td>1</td></tr><tr><td>Facteurs génétiques</td><td>7% (5)</td><td>8% (3)</td><td>0.52</td></tr><tr><td>Multifactoriel</td><td>76% (56)</td><td>80% (29)</td><td>0.83</td></tr></tbody></table>

Tableau n°5 : valeur de p, selon l'étiologie de la diverticulite des médecins prescripteurs et non-prescripteurs

Quel que soit l'étiologie évoquée, il n'y a pas d'association avec la prescription ou non d'antibiotique
c) Selon le diagnostic (clinique ou radiologique)

Il était demandé aux médecins interrogés, comment ils retenaient le diagnostic de diverticulite. Nous avons formé deux groupes : un groupe pour lequel le diagnostic était « clinique » et un autre groupe pour lequel le diagnostic était « radiologique » et ainsi procéder à l'analyse statistique

<table><caption>Tableau n°6 : proportion des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon le diagnostic</caption><thead><tr><th></th><th>Prescripteurs (72)</th><th>Non-prescripteurs (36)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Radiologique</td><td>19% (14)</td><td>42% (15)</td></tr><tr><td>Clinique</td><td>80% (58)</td><td>58% (21)</td></tr></tbody></table>

Il semblerait qu'il y ait une association entre la prescription d'antibiotique lorsque le diagnostic est « clinique », chez qui ce critère est plus représenté dans le groupe prescripteur. P= 0.03

d) Selon leurs connaissances des critères de gravité cliniques

<table><caption>Tableau n° 7 : proportion des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon la connaissance des critères de gravité</caption><thead><tr><th></th><th>Prescripteurs (73)</th><th>Non-prescripteurs (36)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui</td><td>43% (32)</td><td>50% (18)</td></tr><tr><td>Non</td><td>56% (41)</td><td>50% (18)</td></tr></tbody></table>

Il semblerait qu'il n'y ait pas de lien entre la prescription d'antibiotique et la connaissance des critères de gravité cliniques (p = 0.68)

e) Selon le suivi des patients

Il était demandé aux médecins s'ils traitaient et suivaient eux-mêmes ou s'ils adressaient aux urgences ou aux confrères spécialisés.
<table><thead><tr><th></th><th>Prescripteurs (73)</th><th>Non-prescripteurs (36)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Suivi par eux-mêmes</td><td>93% (68)</td><td>88% (32)</td></tr><tr><td>Urgences ou confrères spécialisés</td><td>7% (5)</td><td>12% (4)</td></tr></tbody></table>

Tableau n°8 : proportion des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon le suivi des patients

Il semblerait qu'il n'y ait pas d'association entre le fait de prescrire ou non des antibiotiques et d'adresser aux urgences ou aux confrères spécialisés.

f) Selon leur connaissance de la classification radiologique de Hinchey

<table><thead><tr><th></th><th>Prescripteurs (73)</th><th>Non-prescripteurs (36)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui</td><td>5% (4)</td><td>16% (6)</td></tr><tr><td>Non</td><td>95% (69)</td><td>84% (30)</td></tr></tbody></table>

Tableau n°9 : proportion des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon la connaissance de la classification radiologique

Il semblerait qu'il n'y ait pas d'association entre le fait de connaître la classification radiologique de Hinchey et la prescription d'antibiotique (p = 0.06)

3. Facteurs influençant la prescription d'antibiotique selon la connaissance et l'application de la recommandation de la HAS de 2017

a) Selon la connaissance de la recommandation

<table><thead><tr><th></th><th>Prescripteurs (73)</th><th>Non-prescripteurs (36)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui</td><td>46% (34)</td><td>72% (28)</td></tr><tr><td>Non</td><td>54% (39)</td><td>28% (8)</td></tr></tbody></table>

Tableau n°10 : proportion des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon la connaissance de la recommandation
Il semblerait que la connaissance de la recommandation influence sur la prescription d'antibiotique. Le groupe de non-prescripteurs est représenté de façon plus importante dans le groupe qui connaît la recommandation (p = 0.003)

b) Selon la faisabilité de la recommandation

<table><caption>Tableau n° 11 : proportion des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon la faisabilité de la recommandation</caption><thead><tr><th></th><th>Prescripteurs (73)</th><th>Non-prescripteurs (36)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui</td><td>40% (29)</td><td>72% (26)</td></tr><tr><td>Non</td><td>60% (44)</td><td>27% (10)</td></tr></tbody></table>

La faisabilité de la recommandation de 2017 est majoritairement retrouvée chez les médecins non prescripteurs. Ce résultat attendu est significatif (p=0.002)
# DISCUSSION

## 1. Limites et forces de l'étude

Le type de l'étude constituait en une enquête de pratique.

### a) La population

La population choisie était l'ensemble des médecins généralistes installés sur le territoire picard recensés de façon aléatoire sur le site des Pages Jaunes® [34].

Un envoi par voie postale à 300 médecins généralistes a été effectué. Bien que les enveloppes étaient jointes à des lettres prétimbrées et prérédigées pour faciliter et favoriser le retour des questionnaires, nous avons obtenu un taux de réponses de 36% soit 109 questionnaires retournés.

Notre étude aurait pu gagner en puissance si le nombre d'envois postaux avait été plus important, mais nous ne sommes limités à 300 envois du fait que la méthode de diffusion du questionnaire par voie postale soit une méthode chronophage. Nous aurions pu également gagner en puissance en envoyant notre questionnaire par voie informatique via les adresses mails. Cette méthode, gratuite et moins chronophage pour les répondants n'a malheureusement pu être réalisé car le Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) a refusé de communiquer les adresses mails dans un souci de protection de données personnelles.

Les enquêtes de ce type, c'est-à-dire celle dont la participation est tributaire du volontariat, constituait un biais de sélection puisque les répondants pouvaient avoir des caractéristiques différentes de ceux qui ne répondaient pas aux questionnaires.

Enfin, la Picardie compte 1493 médecins généralistes installés d'après le site Ameli [35], ainsi, nous avons un taux de réponses de 7,3%. Ce nombre est supérieur au pourcentage de réponse de l'étude marseillaise de 2021 qui était de 1.2% [7]

### b) Le questionnaire

Le questionnaire était composé de 23 questions fermées à choix-multiples dont 7 qui étaient binaires où le répondant devait répondre par « oui » ou « non ». Ce type de question permettait de répondre rapidement et nous espérions ainsi obtenir un maximum de réponses. Cependant,
la place à la nuance pouvait manquer. Pour limiter ce biais, nous avons posé 2 questions semi-
ouvertes et laissé une place pour rédiger un commentaire.

Le questionnaire était anonyme afin d'obtenir les réponses les plus représentatives des
répondants. Pour autant, la méthode déclarative constitue en elle-même un biais puisqu'elle ne
se fonde pas sur des faits objectivement constatés mais donne tout de même un aperçu de la
pratique clinique.

2. Analyse des résultats

a) Caractéristiques des médecins généralistes répondeurs

L'échantillon de médecins ayant répondu au questionnaire est représenté par 49% de femmes et 51% d'hommes, une répartition qui est sensiblement identique à notre population cible qui compte 52.5% de femmes et 48.5% d'hommes [36]

Notre échantillon a une moyenne d'âge de 50.4 ans ce qui correspond à la moyenne d'âge de notre population cible qui est de 50.7 ans en 2022 [36]

Le mode d'exercice par cabinet de groupe est le plus représenté (70%)

Les médecins exerçant en milieu rural étaient les moins représentés 25% tandis que ceux du secteur urbain et semi-rural était similaires, respectivement 38% et 37%. Cette répartition, bien que déséquilibrée, n'a pas eu d'influence sur la prescription systématique d'antibiotique.

Notre échantillon représentait une proportion importante de médecins généralistes exerçant
dans l'Oise 45%, puis 30% dans la Somme et 25% dans l'Aisne alors que notre population cible
est repartie de la façon suivante : Oise 36%, Somme 40% et 24% [35]

Concernant le nombre d'années d'expériences, il existe une nette prédominance des médecins ayant une durée d'installation supérieure à 20 ans et ceux exerçant entre 10 et 20 ans. Cette stratification peut être en lien avec l'âge moyen des médecins interrogés. En effet, un âge moyen de 50.4 ans suggère des années installation plus longues.

b) Maître de stage

La majorité de notre échantillon n'était pas maître de stage à raison de 77%(n=84) des médecins interrogés. Concernant notre objectif principal à savoir la prescription ou non d'antibiothérapie systématique, on retrouve une proportion légèrement plus importante de maître de stage dans
le groupe de médecins non-prescripteurs 28%(n=10) versus 20% (n=15). Pour autant, bien que la fonction de maître de stage puisse avoir une influence positive sur leur pratique, [37] la différence entre le groupe de médecins prescripteurs et non-prescripteurs n'a pas été significative.

### 3. Concernant la pratique de la prise en charge de la DSNC

#### a) Objectif principal

L'objectif de notre étude était d'établir un état des lieux de la prescription d'antibiotique dans la prise en charge de la DSNC.

Nous avons constaté que 67% (n=73) des médecins interrogés prescrivaient systématiquement des antibiotiques en première intention bien que près de la moitié d'entre eux (n=33) connaissaient la recommandation de 2017. Il n'a pas été retrouvé de facteurs influençant le traitement par antibiotique en première intention, tant sur les caractéristiques socio-professionnelles que sur les connaissances et les pratiques des médecins à l'exception du diagnostic retenu comme clinique dans le groupe prescripteur plus représenté que le groupe non-prescripteurs. Dans le groupe des médecins prescrivant en première intention des antibiotiques, 25% (n=14) explique cette prescription systématique par la crainte d'une complication avec un traitement symptomatique seul, 3 médecins y ont même vu un risque médico-légal. Cette réticence à cette abstention thérapeutique a été décrit dans la littérature [8][38].

28% (n=15) justifie d'une prescription systématique car leur emploi du temps ne leur permet pas de ré-évaluer le patient dans les 48 heures -72 heures. Il aurait été intéressant, dans notre étude, de questionner les médecins sur le nombre de consultation tous motifs confondus vus par jour, afin d'avoir un reflet de leur journée de travail. La comparaison avec le groupe de médecins non-prescripteurs aurait alors été plus pertinente.

#### b) Objectifs secondaires

Bien que le diagnostic de diverticulite soit radiologique d'une part pour la confirmation diagnostique d'autre part pour apprécier l'étendu d'une éventuelle complication, dans notre échantillon, le diagnostic de diverticulite est clinique chez 72% (n=79) des médecins contre 26% (n=28) pour le diagnostic radiologique. Une infime partie, 2%, juge qu'il est biologique.
A noter toutefois que chez les médecins retenant que le diagnostic de diverticulite est clinique, 74% (n=59) prescrivent tout de même une imagerie en complément de leur examen clinique. En revanche, on retrouve une différence statistiquement significative entre le groupe prescripteur chez qui le diagnostic retenu comme clinique est représenté de façon plus importante que le groupe de médecin non-prescripteur.

100% des médecins prescrivant une imagerie prescrivent l'examen de référence qui est le scanner abdomino-pelvien alors que l'étude marseillaise retrouvait une plus grande hétérogénéité des imageries prescrites : scanner abdomino-pelvien, échographie abdominale et coloscopie [7]

Parmi les médecins ne prescrivant pas d'imagerie, 58% s'en passent du fait que le délai de RDV est trop long et non parce qu'ils jugent l'imagerie inutile. Ce résultat laisse supposer une désertification pour l'accessibilité des examens d'imagerie. Il serait intéressant de créer des conventions entre les cabinets de radiologie et les maisons de santé/cabinet de groupe afin d'assurer des créneaux pour les examens d'imagerie à réaliser en urgence/semi-urgence. Cela permettrait d'optimiser la prise en charge du patient car 71% (n=15) des médecins ne prescrivant pas d'imagerie prescrivent systématiquement des antibiotiques.

Concernant le bilan biologique il est prescrit chez une très grande majorité de médecin : 94% (n=103). Tous ces médecins prescrivent l'association NFS et CRP, mais seul 39% (n=40) prescrivent l'association NFS + CRP + créatinine. Bien que recommandé dans le bilan biologique minimal, le dosage de la créatinine n'est retrouvé que dans 39% des cas.

### c) Fréquence de consultation et critères de gravité cliniques

81% (n=88) des médecins interrogés voient moins de 10 diverticulites sur 12 mois, ce qui en fait un motif de consultation peu fréquent. Cette fréquence de consultation peut être sous-estimée du fait que notre population ne représente que 7% des médecins généralistes picards. En ce qui concerne l'étiologie de celle-ci, les répondants ont répondu à 76% (n=83) qu'elle était de cause multifactorielle. Dans la littérature, le régime alimentaire a longtemps été débattu et fortement suspecté comme étant un facteur de risque de diverticulite ; cette étiologie n'a pas été fortement évoqué par nos répondants et n'a pas influencé la prescription d'antibiotique dans notre étude.

Concernant la connaissance des critères de gravité cliniques d'une diverticulite, on s'étonne de constater qu'ils ne sont connus que par la moitié des médecins interrogés (53%). Pour autant, ces critères sont assez intuitifs dans le cadre d'une douleur abdominale. Il n'a pas été retrouvé
de différence significative entre le fait de connaître ces critères de gravité et de prescrire des antibiotiques.

4. Concernant la recommandation de la HAS de 2017

Bien que la recommandation de la HAS ait été actualisée en 2017, près de la moitié des médecins interrogés n'avaient pas connaissance de cette recommandation (42%, n=46). Comme vu précédemment, on peut expliquer ce chiffre par le fait que les diverticulites soient un motif de consultation peu fréquent. Ces médecins, une fois informés de la recommandation via notre questionnaire, voient celle-ci réalisable chez près de la moitié d'entre eux (n=22). Cela traduit une influence positive du message reçu.

En revanche, même en ayant connaissance de la recommandation, la moitié de l'ensemble des médecins interrogés ne la jugent pas réalisables pour les raisons sus-citées (n=54)

Pour autant, nous avons trouvé une différence significative entre le fait de ne pas traiter par antibiotiques et le fait de connaître la recommandation.

La classification radiologique de Hinchey reste très méconnue de notre échantillon, 90% (n=98) des médecins avouent ne pas la connaître. Cependant, cette classification reste avant tout une interprétation réalisée par les médecins radiologues. Elle est connue des chirurgiens viscéraux et des médecins gastro-entérologues pour qui la prise en charge des diverticulites présente une part plus importante de leur activité.

La quasi-totalité des médecins interrogés suivent et traitent eux-mêmes leur patient (n=100) favorisant ainsi l'idée qu'une prise en charge ambulatoire est tout à fait réalisable pour ce type d'affection.

Concernant l'antibiothérapie, lorsque celle-ci devait être prescrite, on retrouve majoritairement (64%) une antibiothérapie double par l'association d'amoxicilline-acide clavulanique pendant 7 jours comme recommandée. 23% des médecins prescrivent une antibiothérapie d'une durée de 10 jours comme anciennement préconisé. A noter que 12% des médecins interrogés prescrivent du métronidazole seul.
## CONCLUSION

Notre étude nous a permis d'avoir un aperçu de la pratique des médecins généralistes picards sur la prise en charge de la DSNC. Il en est ressorti que cela semble être un motif de consultation peu fréquent avec environ moins de 10 diverticulites vues par an. Les caractéristiques socio-professionnelles des médecins interrogés n'influençaient pas la façon de traiter. Concernant la recommandation de la HAS de 2017, elle est connue par la moitié des répondants de notre étude, bien qu'elle soit publiée depuis plus de 5 ans. Pour autant, bien qu'ignorée ou non par nos répondants, elle laisse une réticence quant à l'abstention thérapeutique par antibiotique, au moins dans un premier temps, avec 64% de nos praticiens qui avouent traiter systématiquement les DSNC par antibiotique. Ces résultats se superposent à l'étude marseillaise menée en 2021. L'impossibilité de ré-évaluer le patient à 48 heures – 72 heures et/ou la crainte d'une complication sont les principales justifications données par nos répondants. Cependant, il a été retrouvé de façon statistiquement significative que le simple fait de connaître la recommandation avait une influence positive sur son application. De plus, la moitié des médecins interrogés ne la connaissant pas, la jugent réalisables après avoir pris connaissance de celle-ci via notre questionnaire.

Les examens complémentaires telles que la biologie sanguine et l'imagerie par scanner abdomino-pelvien sont très largement prescrits par notre échantillon. Le suivi des patients atteints de DSNC sont très majoritairement assurés par les médecins généralistes eux-mêmes, renforçant l'idée qu'une prise en charge ambulatoire est tout à fait réalisable.

Notre étude a mis en avant l'idée d'une désertification médicale du fait que les répondants avouent ne pas avoir la possibilité de ré-évaluer le patient à 48heures-72heures ; de même pour l'imagerie, qui, lorsqu'elle n'est pas prescrite, l'est majoritairement du fait que le délai de RDV est trop long.

Enfin, il serait intéressant de sensibiliser les médecins généralistes à l'antibiorésistance, enjeu majeur de santé publique en France. En leur rappelant les conséquences du mésusage des antibiotiques d'une part sur l'écologie individuelle en limitant le risque d'infection à clostridium difficile, d'autre part sur l'écologie collective en prévenant l'émergence des bactéries productrice de béta-lactamase à spectre élargie (BLSE). Pour pallier au mésusage, il existe des outils informatiques pédagogiques, simple et rapide d'aide à la prescription d'antibiotique comme par exemple l'outil informatique Antibioclic ® [39].
BIBLIOGRAPHIE

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[2] « Diverticulose colique | SNFGE.org - Société savante médicale française d'hépato-gastroentérologie et d'oncologie digestive ». https://www.snfge.org/content/diverticulose-colique#qa1064

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[14] « Diverticulose colique et diverticulite aiguë du sigmoïde - CNPHGE », 17 septembre 2020. https://www.cnp-hge.fr/diverticulose-colique-et-diverticulite-aigue-du-sigmoide/

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[19] *Collège Naional d'Hépato-gastro-entérologie Diverticulose colique du colon et diverticulite augüe du simoïde*, 4ème. Elsevier Masson, 2018.

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[22] L. H. Maguire, M. Song, L. L. Strate, E. L. Giovannucci, et A. T. Chan, « Association of Geographic and Seasonal Variation With Diverticulitis Admissions », *JAMA Surg.*, vol. 150, n° 1, p. 74, janv. 2015, doi: 10.1001/jamasurg.2014.2049.

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[34] Disponible sur https://www.pagesjaunes.fr/

[35] Disponible sur http://annuairesante.ameli.fr

[36] Disponible sur https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/analyse_etude/11jksb5/cnom_atlas_demographie_medicale_2022_tome_1.pdf

[37] HAHUSSEAU M. *Les internes influencent-ils la pratique de leurs maîtres de stage ?* [Thèse d'exercicie] 2017, disponible sur http://memoires.scd.univ-tours.fr/Medecine/Theses/2017_Medecine_HahusseauMarion.pdf

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compliance and outcomes -a retrospective cohort study. BMC Emerg Med
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[39] Disponible sur https://antibioclic.com/
# LISTES DES FIGURES ET TABLEAUX

## Listes des figures

Figure n° 1 : Schéma d'un diverticule de type II

Figure n° 2 : Diverticulose colique en coloscopie

Figure n° 3 : Histoire naturelle de la diverticulose colique

Figure n° 4 : Flowchart d'inclusion

Figure n° 5 : Répartition des médecins généralistes interrogés selon leur sexe

Figure n° 6 : Répartition des âges

Figure n° 7 : Répartition des médecins généralistes interrogées selon le nombre d'années d'exercice

Figure n° 8 : Répartition des médecins généralistes interrogés selon leur fonction universitaire

Figure n° 9 : Répartition des médecins généralistes interrogés selon leur mode d'exercice

Figure n° 10 : Répartition des médecins généralistes interrogés selon leur département

Figure n° 11 : Répartition des médecins généralistes interrogés selon leur milieu d'exercice

Figure n° 12 : Nombre estimé de consultation pour diverticulite sur 12 mois

Figure n° 13 : Etiologie de la diverticulite selon les médecins interrogés

Figure n° 14 : Critère diagnostique de la diverticulite selon les médecins généralistes interrogés

Figure n° 15 : Proportions des médecins interrogés prescrivant ou non une imagerie

Figure n° 16 : Motifs donnés à la non prescription d'imagerie

Figure n° 17 : Biologie sanguine prescrite par les médecins interrogés devant une diverticulite

Figure n° 18 : Pourcentage de médecins interrogés prescrivant une antibiothérapie systématique ou non

Figure n° 19 : Répartition selon l'antibiothérapie choisie

Figure n° 20 : Durée de l'antibiothérapie

Figure n° 21 : Connaissance des critères de gravité clinique

Figure n° 22 : Traitement et suivi des patients ayant une DSNC

Figure n° 23 : Proportion de médecins généralistes interrogés connaissant ou non la recommandation HAS

Figure n° 24 : Moyen de formation des médecins généralistes connaissant la recommandation de la HAS

Figure n° 25 : Proportion de médecins interrogés connaissant ou non la classification radiologique de Hinchey

Figure n° 26 : Proportion des médecins interrogés sur la faisabilité de la recommandation HAS

Figure n° 27 : Connaissance et avis sur la réalisation de la recommandation de 2017

Figure n° 28 : Justification des médecins généralistes interrogés sur la non faisabilité de la recommandation de 2017

## Listes des tableaux

Tableau n° 1 : proportion des prescripteurs et non-prescripteurs selon leur année d'installation

Tableau n° 2 : Proportions des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon leur milieu
Tableau n° 3 : Proportion des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon leur mode d'exercice

Tableau n° 4 : Proportions des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon le nombre de diverticulites vues

Tableau n° 5 : Valeur de p, selon l'étiologie de la diverticulite des médecins prescripteurs et non-prescripteurs

Tableau n° 6 : Proportion des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon le diagnostic

Tableau n° 7 : Proportion des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon le diagnostic selon la connaissance des critères de gravité

Tableau n° 8 : Proportion des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon le suivi des patients

Tableau n° 9 : Proportion des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon la connaissance de la classification radiologique

Tableau n° 10 : Proportion des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon la connaissance de la recommandation

Tableau n° 11 : Proportion des médecins prescripteurs et non-prescripteurs selon la faisabilité de la recommandation
# ANNEXES

## Annexe n°1 : questionnaire à choix multiples

Bonjour, je me présente, je m'appelle Sofia BALOUZ je suis interne en médecine générale et j'aimerais vous solliciter pour mon questionnaire de thèse concernant la prise en charge de la diverticulite sigmoïdienne en médecine générale. Ce travail de recherche est réalisé sous la direction du Dr Hachemi, médecin infectiologue à Soissons. Ce questionnaire est anonyme et est composé de 25 questions. Il a pour but d'évaluer la mise en place ou non d'une antibiothérapie systématique dans le cadre de la diverticulite. Le questionnaire est joint à une enveloppe prétimbrée. Merci d'avance pour le temps que vous y accorderez.

1) Vous êtes :

a. Un homme

b. Une femme

2) Quel âge avez-vous ?

.....

3) Vous êtes installés depuis :

a. Moins de 5 ans

c. Entre 10 et 20 ans

b. Entre 5 et 10 ans

d. Plus de 20 ans

4) Etes-vous maître de stage ?

a. SN1

c. Non

b. SNS2/SASPAS

d. Deuxième cycle

5) Vous exercez en

a. Cabinet seul

b. Cabinet de groupe

c. Exercice partagé (Libéral-Hospitalier)

6) Vous exercez en :

a. Milieu urbain

b. Milieu rural

c. Milieu semi-rural

7) Vous exercez dans :

a. Le département de l'Aisne

b. Le département de l'Oise

c. Le département de la Somme

8) En moyenne, combien de consultation pensez-vous avoir fait pour diverticulite sigmoïdienne les 12 derniers mois ?

a. Aucune

c. Entre 5 et 10

e. Plus de 20

b. Moins de 5

d. Entre 10 et 20

9) La diverticulite aiguë est liée à :

a. Un mauvais régime alimentaire

d. Une dysrégulation du microbiote

b. Un trouble de la motilité digestive

e. L'âge

c. Une atteinte structurelle

f. Des facteurs génétiques

g. Multifactorielle

10) Comment retenez-vous le diagnostic de diverticulite ? Une seule réponse

a. Il est clinique

b. Il est radiologique
c. Il est biologique

11) Prescrivez-vous une imagerie ?

a. Oui

b. Non

12) Si oui, laquelle ?

a. Une échographie abdominale

c. Une coloscopie

e. autre ?

b. Un scanner abdomino-pelvien

d. Un ASP

13) Si vous ne prescrivez pas d'imagerie, pour quelle(s) raison(s) ?

a. Vous n'en jugez pas l'utilité

b. Les délais de RDV sont trop longs

c. Les comptes-rendus des imageries sont reçus trop tardivement

d. Autre. Précisez :

14) Prescrivez-vous une biologie ?

a. Oui

b. Non

15) Si oui, que prescrivez-vous

a. Une NFS

c. Une CRP

b. Une créatinine

d. Une PCT

e. Un bilan hépatique (ASAT/ALAT, phosphatase alcaline, gamma-GT)

16) Prescrivez-vous systématiquement une antibiothérapie en cas de suspicion clinique de diverticulite ?

a. Oui

b. Non, j'attends les résultats des examens

17) Si vous deviez traiter une diverticulite par antibiotique, lequel utiliseriez-vous ?

a. Amoxicilline

e. Ceftriaxone

b. Amoxicilline-acide clavulanique

f. Métronidazole seule

c. Fluoroquinolone

g. Fluoroquinolone + métronidazole

d. Ceftriaxone + métronidazole

18) Quelle durée d'antibiothérapie ?

a. 7 jours

c. 10 jours

b. 14 jours

d. 21 jours

19) Les signes de gravité clinique d'une diverticulite sont : PA<100 mmHg, FR>22, Immunodépression, confusion, Score ASA >3 ou Grossesse. Les connaissez-vous ?

a. Oui

b. Non

20) Lorsque vous retenez le diagnostic de diverticulite aiguë non compliqué. Vous

a. Vous traitez et suivez vous-même votre patient

b. Vous adressez aux urgences systématiquement

c. Vous adressez aux confrères spécialistes systématiquement

21) Si vous adressez aux urgences ou aux confrères spécialisés, pour quelle raison ?

Depuis Novembre 2017, la HAS met à jour ses recommandations sur la diverticulite aiguë non compliquée. Cette recommandation favorise un moindre recours aux antibiotiques et laisse place à un traitement dit symptomatique (paracétamol, antispasmodique) chez les patients ne présentant pas de critère de gravité clinique. Une réévaluation clinique est nécessaire à 48heures-72heures.
22) Aviez-vous connaissance de cette recommandation ?

a. Oui

b. Non

23) Si oui, par quels moyens ?

a. Congrès organisés

d. Revues médicales

b. Réunions entre professionnels de secteur

e. Formations internet

c. Newsletter

f. FMC

24) Connaissez-vous la classification radiologique dite de Hinchey ?

a. Oui

b. Non

25) Cette recommandation (HAS 2017) vous paraît réalisable ?

a. Oui

b. Non

Si non. Pourquoi ?

Votre réponse :
Annexe n°2 : Fiche mémo HAS « Prise en charge médicale et chirurgicale de la diverticulite colique »
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# Prise en charge médicale et chirurgicale de la diverticulite colique

Novembre 2017

La diverticulose du côlon est un état asymptomatique qui correspond à une anomalie anatomique acquise du côlon caractérisée par la présence de diverticules. La maladie diverticulaire correspond à la diverticulite et ses complications et à l'hémorragie d'origine diverticulaire.

La diverticulite du côlon correspond à l'inflammation/infection d'origine diverticulaire. Les signes cliniques associés sont : douleurs de la fosse iliaque gauche, troubles du transit et fièvre, avec défense de la fosse iliaque gauche à la palpation.

La diverticulite compliquée correspond aux complications locales que sont les abcès, les fistules, les péri-tonites d'origine diverticulaire et les sténoses.

## MESSAGES CLÉS

* Le scanner abdomino-pelvien est recommandé en première intention pour le diagnostic et la recherche de complications chez un patient suspect de diverticulite aiguë sigmoïdienne.

* Le traitement ambulatoire est recommandé en cas de diverticulite aiguë non compliquée, en l'absence de comorbidité significative et/ou de contexte social défavorable.

* Le traitement symptomatique sans antibiotique des diverticulites non compliquées confirmées par le scanner est recommandé en l'absence de signes de gravité, d'immunodépression, de score ASA > 3 ou de grossesse.

* L'intervention de Hartmann est recommandée quel que soit le stade de Hinchey dans deux situations : patients à haut risque de complications<fnref n="1" />, instabilité hémodynamique.

* Le lavage péritonéal laparoscopique n'est plus recommandé.

* La sigmoïdectomie élective systématique après poussée de diverticulite aiguë (chirurgie prophylactique) n'est pas recommandée si le patient est asymptomatique, s'il n'est pas immunodéprimé ou insuffisant rénal chronique et si les poussées n'impactent pas sa qualité de vie.

* Chez le patient asymptomatique, l'âge inférieur à 50 ans ne constitue pas une indication de chirurgie prophylactique en soi.

<footnote n="1">1. Immunodépression selon les critères suivants : immunodépression congénitale ou acquise, traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur, corticothérapie systémique chronique, cancer évolutif non intestinal, insuffisance rénale terminale, ASA > 3.</footnote>
## MODALITÉS DIAGNOSTIQUES DE LA DIVERTICULITE

Le diagnostic de diverticulite sigmoïdienne aiguë, y compris chez les patients avec antécédents de diverticulite connus, ne peut pas être affirmé sur les seules données cliniques et biologiques.

Il est recommandé de réaliser comme bilan sanguin un hémogramme, un dosage de la CRP et de la créatinine.

Un examen d'imagerie est nécessaire à chaque épisode.

* Le scanner abdomino-pelvien est recommandé en première intention pour le diagnostic et la recherche de complications chez un patient suspect de diverticulite aiguë sigmoïdienne. Une injection intraveineuse de produit de contraste systématique est recommandée en l'absence de contre-indication. L'opacification digestive basse n'est pas recommandée de façon systématique dans la prise en charge initiale de la diverticulite aiguë.

* L'échographie abdominale n'est pas recommandée comme premier examen d'imagerie. Elle sera réalisée si le scanner abdomino-pelvien ne peut pas être obtenu.

Les examens paracliniques suivants ne sont pas recommandés chez un patient cliniquement suspect de diverticulite aiguë sigmoïdienne : abdomen sans préparation, lavement opaque, imagerie par résonance magnétique, coloscopie et coloscopie virtuelle.

Il est recommandé de ne pas pratiquer de coloscopie précoce, c'est-à-dire pendant la phase aiguë, après le diagnostic d'une diverticulite aiguë sigmoïdienne.

La diverticulite non compliquée est définie au scanner par un stade Hinchey Ia. La diverticulite compliquée correspond aux complications locales : abcès péricolique, stades Hinchey II (péritonite localisée : abcès pelvien, abdominal ou rétropéritonéal), Hinchey III (péritonite généralisée purulente) et Hinchey IV (péritonite fécale).

## TRAITEMENT MÉDICAL EN CAS DE DIVERTICULITE NON COMPLIQUÉE

Le traitement ambulatoire est recommandé en cas de diverticulite aiguë non compliquée (stade Hinchey Ia), en l'absence de comorbidité significative et/ou de contexte social défavorable.

Le traitement symptomatique sans antibiotique des diverticulites non compliquées confirmées par le scanner est recommandé en l'absence :

* de signes de gravité notamment pression artérielle systolique ≤ 100 mm Hg, fréquence respiratoire ≥ 22/mn ou confusion ;

* d'immunodépression (immunodépression congénitale ou acquise, traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur, corticothérapie systémique, cancer évolutif, insuffisance rénale terminale) ;

* de score ASA > 3² ;

* de grossesse.

En l'absence de comorbidité significative et/ou de contexte social défavorable, la réalisation de ce traitement est recommandée en ambulatoire. Dans cette situation, une surveillance clinique est recommandée. En cas de non réponse à ce traitement, une antibiothérapie par voie orale est alors recommandée ne dépassant pas 7 jours, associant amoxicilline et acide clavulanique, ou en cas d'allergie prouvée une fluoroquinolone (lévofloxacine ou ciprofloxacine) associée au métronidazole.

En cas de signes de gravité, grossesse, score ASA > 3 ou immunodépression, une antibiothérapie par voie intraveineuse, identique à celle proposée dans la diverticulite compliquée, est recommandée.

Une alimentation non restrictive est recommandée au cours du traitement de la diverticulite non perforée si elle est tolérée.

<footnote n="2">2. Classification ASA. 1 : patient normal ; 2 : patient avec anomalie systémique modérée ; 3 : patient avec anomalie systémique sévère ; 4 : patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constante ; 5 : patient moribond dont la survie est improbable sans l'intervention ; 6 : patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffe.</footnote>
## TRAITEMENT MÉDICAL EN CAS DE DIVERTICULITE COMPLIQUÉE

En cas de diverticulite compliquée, une antibiothérapie par voie intraveineuse est recommandée associant amoxicilline-acide clavulanique et gentamicine, ou céfotaxime et métronidazole, ou ceftriaxone et métronidazole. En cas d'allergie prouvée, une association lévofloxacine, gentamicine et métronidazole est recommandée. En l'absence d'argument scientifique, la durée de l'antibiothérapie ne peut pas faire l'objet de recommandations. Il est recommandé de drainer radiologiquement les abcès diverticulaires lorsque cela est techniquement faisable.

Une antibiothérapie seule, sans geste chirurgical ou drainage radiologique, est recommandée pour les diverticulites perforées avec présence de bulles de pneumopéritoine péricolique ou à distance et en l'absence de signe clinique de péritonite, sauf si immunosuppression.

## EXPLORATION AU DÉCOURS D'UNE DIVERTICULITE TRAITÉE

Il n'est pas recommandé de pratiquer une surveillance biologique systématique en cas d'évolution clinique favorable d'une diverticulite aiguë.

En l'absence de point d'appel, quel que soit le stade initial, la réalisation d'un scanner de contrôle systématique au décours d'une diverticulite sigmoïdienne traitée n'est pas recommandée.

Il n'est pas recommandé de réaliser une coloscopie systématique au décours d'une poussée de diverticulite aiguë non compliquée, en dehors des indications de dépistage ou de prévention par coloscopie du cancer colorectal.

Il est recommandé de réaliser une coloscopie au décours d'un épisode de diverticulite aiguë compliquée.

Ces recommandations restent valides quand une chirurgie prophylactique est indiquée.

## PRÉVENTION DES RÉCIDIVES DE DIVERTICULITE

Aucun régime alimentaire ne peut être recommandé pour la prévention des récidives de diverticulite.

Il est recommandé de ne pas contre-indiquer chez les patients porteurs d'une diverticulose la consommation de fruits à coque (noix, noisettes, amandes, pistaches, cacahuètes, etc.), de blé, de maïs ou de popcorn en prévention de la survenue d'une diverticulite.

En l'absence d'argument scientifique, il n'est pas recommandé de proposer aux patients après une crise de diverticulite aiguë la prise de probiotique, de rifaximine ou de mésalamine.

## TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA DIVERTICULITE

L'intervention de Hartmann est recommandée, quel que soit le stade de Hinchey, dans deux situations :

- patients à haut risque de complications : immunodépression selon les critères suivants : immunodépression congénitale ou acquise, traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur, corticothérapie systémique chronique, cancer évolutif non intestinal, insuffisance rénale terminale, ASA > 3 ;

- instabilité hémodynamique.

Dans les stades Hinchey I et II (en cas d'échec du traitement médical, il est recommandé de réaliser une résection-anastomose plus ou moins protégée).

Dans les stades Hinchey III (péritonite généralisée purulente) et IV, il n'est pas recommandé de réaliser une résection-anastomose non protégée.
# TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA DIVERTICULITE (SUITE)

Concernant la voie d'abord :

- dans les stades Hinchey I et II, en cas d'échec du traitement médical, la laparoscopie est une alternative à la laparotomie ;

- dans les péritonites Hinchey III et IV, en l'absence de données probantes, aucune recommandation ne peut être établie quant à la voie d'abord. La laparotomie reste la voie d'abord de référence dans cette situation.

Le lavage péritonéal laparoscopique n'est pas recommandé.

Les indications de résection chirurgicale en urgence dans la diverticulite aiguë droite sont superposables à celles de la diverticulite sigmoïdienne. La résection-anastomose en un temps (résection iléo-cæcale ou colectomie droite) est la procédure de référence, mais une résection sans anastomose peut être réalisée si elle est jugée nécessaire.

# TRAITEMENT CHIRURGICAL PROPHYLACTIQUE

## Indications chirurgicales électives

La sigmoïdectomie élective est recommandée en cas de :

- fistule, selon le terrain et le type de symptômes ;

- sténose symptomatique.

Il est recommandé de proposer une sigmoïdectomie élective en cas de symptômes persistants après une poussée (incluant la smoldering diverticulitis [diverticulite subintrante]) ou de récidives fréquentes impactant la qualité de vie. Le nombre de poussées n'est pas une indication en soi.

La sigmoïdectomie élective systématique après poussée de diverticulite aiguë n'est pas recommandée si le patient est asymptomatique, s'il n'est pas immunodéprimé ou insuffisant rénal chronique et si les poussées n'impactent pas sa qualité de vie.

Chez le patient asymptomatique, l'âge inférieur à 50 ans ne constitue pas une indication de chirurgie prophylactique en soi.

Il est recommandé de discuter une sigmoïdectomie élective dans les situations suivantes :

- au décours d'une diverticulite aiguë compliquée, particulièrement en cas d'abcès ;

- chez le patient immunodéprimé ou insuffisant rénal chronique, en intégrant les facteurs de risque opératoire suivants : âge supérieur à 75 ans et comorbidités, en particulier cardiopathie et BPCO.

## Critères de qualité chirurgicale

Si l'indication d'une sigmoïdectomie élective est retenue, il est recommandé de la réaliser au moins 2 mois après la dernière poussée.

Il est recommandé :

- un abord laparoscopique pour la réalisation d'une sigmoïdectomie élective pour pathologie diverticulaire ;

- de réaliser une anastomose sans tension, au mieux avec décrochage de l'angle gauche ;

- de sectionner les artères sigmoïdiennes au moins après leur division du tronc des sigmoïdiennes ;

- une résection de la charnière recto-sigmoïdienne en cas de colectomie gauche prophylactique pour pathologie diverticulaire.

La résection doit emporter la zone siège de la ou des poussées inflammatoires. L'ensemble du côlon sigmoïde doit être réséqué de façon systématique. Il est recommandé de ne pas étendre la résection colique au-delà du côlon sigmoïde de façon systématique, même en présence d'une diverticulose en amont.

Il n'existe pas de données dans la littérature permettant d'émettre une recommandation sur le type d'anastomose colorectale (manuelle ou mécanique) après colectomie prophylactique pour pathologie diverticulaire.

La réhabilitation améliorée est recommandée dans la sigmoïdectomie élective pour diverticulite à l'instar des autres indications en chirurgie colorectale.

Après diverticulite aiguë droite non compliquée, la colectomie droite élective n'est pas recommandée.

Après diverticulite aiguë droite compliquée, aucune recommandation ne peut être établie en l'absence de données probantes.
# DIVERTICULITE NON COMPLIQUÉE

<figure><img src="image_32.png" /></figure>

## Patient avec suspicion de diverticulite colique

(douleurs de la fosse iliaque gauche, troubles du transit, fièvre, défense fosse iliaque gauche)
### Patient avec diverticulite compliquée
(abcès, fistules, péritonites d'origine diverticulaire, sténoses)

#### Hospitalisation en urgence

<figure><img src="image_33.png" /></figure>

HAS

Ce document présente les points essentiels des recommandations de bonne pratique

« Prise en charge médicale et chirurgicale de la diverticulite colique ».

Ces recommandations et l'argumentaire scientifique sont consultables dans leur intégralité sur www.has-sante.fr

Novembre 2017
**Titre** : Etat des lieux des pratiques et connaissances des médecins généralistes picards sur la prise en charge
de la diverticulite sigmoïdienne non compliquée (DSNC)

Résumé :

**Introduction** : la diverticulose colique est une anomalie anatomique fréquente. Le diverticule peut s'infecter/enflammer donnant ainsi une diverticulite. Cette diverticulite peut se compliquer (abcès, péritonite, fistule), mais dans la majorité des cas, elle est non compliquée. En 2017, la HAS met à jour ses recommandations sur la prise en charge de la DSNC et préconise un moindre recours aux antibiotiques dont la prescription passe en deuxième intention après inefficacité d'un traitement symptomatique. Le but de notre étude est d'établir un état des lieux de la prescription d'antibiotique dans la prise en charge de la DSNC en médecine générale picarde. Nous nous intéresserons également à la prescription de biologie sanguine, d'imagerie et du suivi des patients.

**Matériels et méthodes** : C'est une étude épidémiologique rétrospective. Un questionnaire de pratique a été envoyé à 300 médecins généralistes tirés au sort. 109 réponses ont été analysées.

**Résultats** : 67% des médecins interrogés prescrivent systématiquement une antibiothérapie. La biologie sanguine est très largement prescrite, de même que l'imagerie. Le suivi des patients est largement assuré par les médecins généralistes.

**Conclusion** : l'antibiothérapie est majoritairement prescrite en première intention. Il serait intéressant de sensibiliser les prescripteurs à l'antibiorésistance, enjeu majeur de santé publique.

**Mots-clés** : diverticulite sigmoïdienne non compliquée, médecine générale picarde, recommandation, antibiothérapie

**Title** : Survey of the practices and knowledge of Picardy general practitioners on the management of uncomplicated sigmoid diverticulitis (USD)

Abstract :

**Introduction** : colonic diverticulosis is a common anatomical anomaly. The diverticulum can become infected or resulting in diverticulitis. This diverticulitis can itself be complicated (abscess, peritonitis, fistula), but in the majority of cases, it is uncomplicated. In 2017, the has updated its recommendations on the management of usd and advocated less use of antibiotics, the prescription of which becomes second-line after ineffectiveness of symptomatic treatment. The aim of our study is to establish a survey of antibiotic prescription in the management of dsnc in picardy general practice. We are also interested in the prescription of blood biology, imaging and patient monitoring.

**Material and methods** : this is an epidemiological retrospective study. A practice survey was sent to 300 randomly selected general practitioners. 109 servers were analyzed.

**Results** : 67% of doctors questioned systematically prescribe antibiotic therapy. Blood biology is very widely prescribed, as well as imaging. The follow-up of the patients is ensured by the general practitioners.

**Conclusion** : antibiotic therapy is mostly prescribed as first-line treatment. It would be interesting to alert practitioners to antibiotic resistance which is a major public health issue.

**Key-words** : uncomplicated sigmoid diverticulitis, picardy general medicine, recommendation, antibiotic therapy