# L'électroconvulsivothérapie : de l'historique à la pratique clinique : principes et applications

David Szekely, Emmanuel Poulet

► To cite this version:

David Szekely, Emmanuel Poulet. L'électroconvulsivothérapie : de l'historique à la pratique clinique : principes et applications. 2012, 978-2-35327-141-2. hal-04953107

HAL Id: hal-04953107

https://hal.science/hal-04953107v1

Submitted on 17 Feb 2025

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

Public Domain
L'ELECTROCONVULSIVOTHERAPIE.

De l'historique à la pratique clinique :
Principes et applications.

Sous la direction de David SZEKELY & Emmanuel POULET

Section Stimulation Transcrânienne en Psychiatrie (STEP) de l'Association Française de Psychiatrie Biologique et Neuropsychopharmacologie (AFPBN)

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

afpbn
# L'ELECTROCONVULSIVOTHERAPIE.

## De l'historique à la pratique clinique : Principes et applications.

Comité Editorial : D. Szekely & E. Poulet

Préface du Pr Marc Auriacombe

Avant-propos du comité éditorial

## Partie I – De la naissance de l'ECT à la situation actuelle

1. Historique de la technique R BATION

2. Evolution de l'activité ECT nationale et internationale. R. BENADHIRA, D. JANUEL, D. SIHOUMI, N. BOUAZIZ, R. OUKEBDANE

3. Aspect éthique, Législation, réglementation dans la réalisation des ECT. C.JONAS, E. LEGAY, N.MARZOUK

## Partie II - Effets de l'ECT : de la cellule à l'homme

1. Les bases biologiques des effets des ECT. L'apport des modèles animaux. M.F. SUAUD-CHAGNY, A.ANDRIEUX, J.BRUNELIN

2. Histologie et biochimie chez l'homme. Modifications de la neuroplasticité, facteurs neurotrophiques (BDNF), peptides endogènes, mARN et ECT. M. RUSTOM, O.GUILAIN

3. Excitabilité corticale et ECT : la théorie de l'effet anticonvulsivant. A.GALINOWSKI

4. Imagerie médicale dans la compréhension des mécanismes d'actions. J.HOLTZMANN

5. ECT et cognition. L.LALANNE, J. ELOWE, J.M. DANION, P. VIDAILHET

## Partie III Clinique : place actuelles des ECT dans les pathologies psychiatriques et la stratégie de soins

1. Les indications médicales psychiatriques validées

a. ECT dans les troubles de l'humeur. W. CHOUCHA, Ph.FOSSATI

b. ECT et schizophrénie. M.PLAZE

c. ECT et catatonie. M.BUBROVSZKY

2. Electroconvulsivothérapie et maladies concomitantes : pathologies neurologiques, pathologies cardiovasculaires. N.JAAFARI, F.RACHID, D.LEVY-CHAVAGNAT, S.QUENTIN, W.EL-HAGE

3. ECT et sous groupes de population =

a. ECT à l'adolescence. J.COHEN, A.CONSOLI, O.TAIEB, D.COHEN

b. ECT et sujets âgés. I JALENQUE, G. LEGRAND

c. ECT et grossesse (F HAESEBAERT)
4) Traitements médicamenteux et électroconvulsivothérapie. J.M.VANNELLE, A. SAUVAGET, C LANGLOIS.

5) L'ECT parmi les autres techniques de stimulation cérébrales. C.LOZACHMEUR, D. DRAPIER, B.MILLET

## Partie IV La technique ECT

1) Anesthésie pour l'électroconvulsivothérapie. F. GOMEZ, S. RAPAPORT, P. REYNIER, A. OUATTARA, H. VERDOUX

2) Monitoring de la cure ECT initiale : L'ECT en pratique quotidienne.D.SZEKELY,

3) Réalisation pratique d'une séance ECT : du dossier à la procédure ECT E.HAFFEN

4) L'ECT d'entretien: Données de la littérature - Conduite pratique. A ERB, E POULET

5) Place des infirmier(e)s dans le soin par ECT. C.DAMASCENO, I.HEGRON, A.PERRIER, V.VEYSSEYRE.

## Annexes

Aspects de réglementaire de l'ECT :

Formulaires de consentement pour le patient et pour la famille

Formulaires d'information écrite pour l'ECT et pour l'anesthésie

Le dossier ECT : formulaires de recueil des paramètres, formulaires de surveillance IDE
L'ELECTROCONVULSIVOTHERAPIE.

De l'historique à la pratique clinique : Principes et applications.

Préface

Marc Auriacombe

Professeur des universités et praticien hospitalier, Université Bordeaux Segalen et CH Charles Perrens.

C'est pour moi un privilège, un honneur, une émotion véritable et une responsabilité de préfacer ce livre sur l'ECT. Les auteurs ont travaillé pour produire en français un document original qui va être la référence pour les années à venir. Il sera vite indispensable pour les praticiens des équipes pluridisciplinaires qui mettent en œuvre cette thérapeutique. Il deviendra aussi certainement l'ouvrage d'initiation et d'approfondissement pour ceux qui veulent s'y spécialiser : médecins psychiatres et anesthésistes, infirmiers, aides-soignants, psychologues. Si le psychiatre qui délivre l'ECT est le responsable de la confirmation de l'indication et de son application adaptée à chaque cas particulier, il ne peut rien faire aujourd'hui sans la collaboration et la participation éclairée de l'anesthésiste et de l'infirmier. De plus en plus les aide-soignants sont sollicités, et le psychologue peut trouver sa place dans l'équipe ECT comme le montre l'historique contemporain de l'ECT moderne.

L'ECT reste un choc. Une sorte de scandale incroyable. Quelque chose qui ne devrait pas exister. L'ECT semble aller à l'encontre de ce qui motive en premier les professionnels de la santé mentale. Sa pratique a fait l'objet de débats publics bouleversants par leur violence. Jeune psychiatre en formation, vite attaché au génie de mes maîtres bordelais et tout particulièrement à celui de Jean Tignol, quel choc d'apprendre que lui qui m'avait tant appris vis-à-vis du respect de la personne du patient, de l'importance de la relation thérapeutique individuelle, pratiquait la « sismo » ! Mais aussi, quelle stupéfaction lorsque j'ai vu de quoi il s'agissait. Un patient transféré d'un autre établissement, déjà là depuis quelques semaines, grabataire, douloureux, perdu dans un pyjama d'hôpital. Mutique lors de mes entretiens pourtant attentionnés, son regard criait la douleur. Sous mes yeux, la personne même de ce patient s'effaçait. De retour d'une absence d'une semaine, je me précipite dans la chambre de ce patient sans prendre le temps de rencontrer les infirmiers pour me mettre à jour : lit vide ! Je suis bouleversé, responsable de cette disparition, je n'aurais pas dû m'absenter, je le tenais vivant par mes entretiens quotidiens. L'instant passé, je peux me décentrer de mon bouleversement ce qui me permet de regarder au-delà du lit, la chambre. Là, un homme habillé de vêtements qui pourraient être les miens, debout, le regard animé. Grand et mince il esquisse un léger sourire et me tend sa main : « Bonjour Docteur. » Je découvrais alors le vrai choc de l'ECT. La personne du patient lui avait été restituée.

Le contenu même de cet ouvrage est le reflet de ce paradoxe. Il apporte les éléments qui permettent de dire sans défaut que l'ECT est efficace pour certaines maladies, notamment les
troubles de l'humeur. Cette efficacité est supérieure aux autres possibilités thérapeutiques disponibles. Cela avait été mis en évidence autrefois, cela reste vrai encore aujourd'hui malgré la diversité des thérapeutiques disponibles depuis, et la plus grande rigueur de nos méthodes d'évaluation. Plus important encore l'ECT est efficace pour plus de personnes, et cette thérapeutique est plus rapidement efficace. Enfin, pour certains patients, c'est la seule thérapeutique à laquelle ils vont répondre. Là est donc le scandale de l'ECT : pourquoi l'accès à cette thérapeutique est-il parfois contesté, parfois même absent sur des territoires de santé entiers ? Si c'est la liberté du patient de ne pas accepter toutes les thérapeutiques offertes, c'est le devoir du médecin et des responsables territoriaux d'assurer un accès équitable aux thérapeutiques éprouvées.

Si l'ECT est une thérapeutique efficace, peut-être indispensable pour certains patients, sa mise en œuvre n'est pas facile. Elle combine plusieurs expertises. N'étant pas un traitement magique ni un miracle, cette difficulté d'application mal maîtrisée peut faire perdre à l'ECT son efficacité et même être source d'effets secondaires inutiles pour le patient et son entourage. Difficultés supplémentaires, nos connaissances de la science des ECT ne sont pas figées, leur évolution conduit à modifier sa mise en pratique. Cette nécessité d'une pratique de l'ECT fondée sur les données les plus à jour a été le motif de la création en 1996 à l'Université de Bordeaux 2, aujourd'hui Université Bordeaux Segalen, d'un diplôme d'université exclusivement dédié à la pratique et la théorie de l'ECT, depuis étendu à la rTMS et méthodes apparentés. De nombreux étudiants francophones d'Europe et du pourtour méditerranéens, souvent des praticiens expérimentés en ont bénéficié. Plusieurs auteurs de ce livre en ont été élèves et il sera certainement dès la prochaine rentrée le livre de référence des nouveaux étudiants.
Le Club rTMS en psychiatrie a intégré l'Association Française de Psychiatrie Biologique et Neuropsychopharmacologie (AFPBN) début 2011. C'est désormais sous la dénomination de Stimulation Transcrânienne En Psychiatrie (STEP) que notre dynamique se poursuit dans les projets éditoriaux (ouvrages de synthèse et revue scientifique « StimulationS », de formations pratiques et de collaborations scientifiques. La section STEP de l'AFPBN a également souhaité élargir ses centres d'intérêts à l'ensemble des techniques de stimulations cérébrales transcrâniennes utilisées en psychiatrie : repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS), Electroconvulsivothérapie (ECT), transcranial Direct Current Stimulation (tDCS), Magnetic Seizure Therapy (MST).

C'est ce thème de l'Electroconvulsivothérapie que nous avons choisi pour faire suite au premier ouvrage « rTMS en Psychiatrie » publié en septembre 2009 par les Editions SOLAL. Peu de mise à jour des connaissances en langue française dans ce domaine ont été publiées ces dernières années alors que ce traitement que le Pr Loo appelait «la vieille thérapeutique du futur»<fnref n="1" /> demeure en pleine évolution.

L'Electroconvulsivothérapie (ou ECT) est la plus ancienne des thérapeutiques biologiques non médicamenteuses. Utilisée dans les maladies neuropsychiatriques depuis 1938 sous le nom d'Electrochoc, les connaissances et les modalités d'applications ont grandement évolué. Les effets thérapeutiques de l'ECT sont désormais validés avec un niveau de preuve élevé en phase aiguë des épisodes dépressifs sévères, dans certaines formes de schizophrénie et dans la catatonie. Les résultats sont rapides et souvent spectaculaires alors que l'on se trouvait dans des situations médicales complexes ou graves, avec parfois le pronostic vital engagé.

Ces données sont validées par la communauté scientifique et généralement connues par les acteurs de santé mentale.

Et pourtant, il est encore fréquent de rencontrer une réticence des praticiens ou des équipes soignantes, à l'idée de proposer aux patients cette technique. Quant aux praticiens d'autres disciplines, cette technique leur apparaît comme relevant d'un autre âge, et ils sont fréquemment surpris que les psychiatres y aient encore recours au XXIᵉ siècle, révélant ainsi le déficit d'informations au sujet de l'ECT et la pérennité des fantasmes qui lui sont accolés.

La réticence n'est pas sans fondement : les premiers électrochocs étaient utilisés dans de larges indications, sans anesthésie, au lit du patient, sans recherche systématique d'un consentement. Il n'est donc pas étonnant que l'image populaire négative persiste comme une technique d'apparence violente, la filmographie sur le sujet y ayant largement contribué.

<footnote n="1">¹ Loo H. Un demi-siècle d'électrochocs ou la vieille thérapeutique du futur. Encéphale, 1984, 10: 245-246</footnote>
Paradoxalement, pour les patients et leurs familles, désemparés, des explications claires et légitimes sont la plupart du temps suffisantes pour les convaincre d'accepter ce soin, lourd du fait de la nécessaire répétition des séances pour atteindre l'objectif thérapeutique, mais tellement efficace !

Il est donc nécessaire de faire connaître l'évolution qualitative dans l'utilisation de cette technique de soin : modalités réglementaires de mise en œuvre des séances, codification des indications et respect des règles de sécurité liées à l'anesthésie qui s'impose à toute prise en charge thérapeutique moderne.

L'ECT restera t-elle une technique de recours dans les décennies à venir ?

Le développement des alternatives à l'ECT ou aux antidépresseurs est en plein essor depuis les années 2000, avec des techniques de stimulation transcraniennes ou implantées directement dans la structure cérébrale, validées ou en cours d'étude:

- La (rTMS) repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, Stimulation Magnétique Transcrânienne répétitive, reconnue dans de nombreux pays comme un traitement validé des troubles dépressifs après échec d'un antidépresseur (FDA 2008).

- La VNS (Vagus Nerve Stimulation), Stimulation du Nerf Vague, technique de stimulation implantée, indiquée après échec de 4 traitements antidépresseurs (FDA 2005).

- La tDCS (transcranial Direct Current Stimulation), Stimulation par application directe de courant intracérébral et la MST (Magnetic Seizure Therapy), traitement convulsif par inductions magnétiques cérébrales, sont des approches en cours d'étude.

- La DBS (Deep Brain Stimulation) technique de stimulation cérébrale profonde implantée aux résultats prometteurs dans les états dépressifs et les TOC multi-résistants.

Les travaux futurs permettront de clarifier les recommandations d'utilisation selon les meilleures indications, d'envisager une gradation dans le niveau de recours à ces techniques plus ou moins invasives et déterminer la place réservée à chacune de ces techniques.

Nous avons souhaité concevoir un ouvrage complet et pratique, destiné à un public large : médecins psychiatres et internes en psychiatrie soucieux de s'informer sur les avancées les plus récentes dans ce champ de la discipline, praticiens de l'ECT (médecins psychiatres et anesthésistes, internes en psychiatrie, infirmières et aides-soignants) à la recherche d'un ouvrage de référence en langue française, mais également aux chercheurs en neurosciences. L'ouvrage est structuré en quatre parties :

- La première partie concerne l'historique de la technique, son usage au travers le monde et les aspects réglementaires et médico-légaux de la technique en France.

- Le lecteur trouvera dans la seconde partie, une synthèse des connaissances sur les effets et les mécanismes d'action de l'ECT de l'échelon biochimique et cellulaire jusqu'aux effets sur la dynamique cérébrale observée grâce aux techniques d'imagerie fonctionnelle.

- La troisième partie est consacrée aux différentes indications médicales ainsi qu'aux situations spécifiques rencontrées en ECT.
- La quatrième partie a pour objectif d'apporter aux lecteurs une approche concrète de la mise en œuvre des ECT dans une pratique quotidienne. La partie en annexe réunie les textes réglementaires, formulaires d'information, feuilles de réalisation et de suivis des séances, qui pourront intéresser notamment les équipes souhaitant créer une unité de soins spécifiques pour l'ECT.

Nous espérons avoir réuni ici un corpus de données en phase avec les connaissances théoriques et pratiques les plus récentes que le lecteur aspire naturellement à trouver en consultant cet ouvrage.

Nous remercions pour cela l'ensemble des auteurs et co-auteurs qui nous ont fait le plaisir et l'amitié d'avoir acceptés de donner de leur temps et de leur énergie pour contribuer à ce livre. Nous remercions aussi particulièrement le Dr William de Carvalho qui nous a accompagné dans cette aventure en nous faisant profiter de son expérience. Nous nous sommes appuyés sur les documents qu'il avait développés dans son unité d'ECT pour les annexes de ce livre.

Nous remercions tout particulièrement le Professeur Marc Auriacombe qui a tant contribué pour le développement de l'ECT et qui nous témoigne de son soutien et de sa confiance en préfaçant cet ouvrage.

Le comité éditorial, David Szekely et Emmanuel Poulet
# Partie I –
## De la naissance de l'ECT à la situation actuelle

1. Historique de la technique R Bation

Rémy BATION : Interne DES - EAM4166 Université Lyon 1; Unité ECT-rTMS - Service Universitaire de prévention et traitement des pathologies résistantes (Dr E Poulet) – Pôle Est (Pr d'Amato) - CH Le Vinatier, Bron.

### 1. Prélude à l'électroconvulsivothérapie

Avant le 20ème siècle, on retrouve dans l'histoire de la psychiatrie de nombreuses références au supposé pouvoir thérapeutique des « chocs ». Dans le vocabulaire médical le terme « choc » décrit un état de collapsus tensionnel ; mais son emploi ici est bien plus large et assez imprécis ; désignant des phénomènes très variés comme la crise convulsive, le coma hypoglycémique ou des méthodes anecdotiques et jugées aujourd'hui barbares comme la précipitation d'un lieu élevé, l'immersion brusque dans l'eau. Le point commun semble être l'idée de « choquer », de « secouer » ou encore « d'effrayer » l'esprit afin de lui permettre de sortir de schémas de pensée aliénants. Ces pratiques reposent sur les conceptions de l'époque des troubles mentaux comme la théorie de la dégénérescence morale des aliénistes français du 18° siècle (Morel, Esquirol). Le terme de thérapie de choc a été introduit par la psychiatrie d'origine roumaine Constance Pascal en 1926 (Gordon F., 2006) qui conceptualise les maladies mentales comme des réactions anaphylactiques cérébrales ; qui pourraient être interrompues par un « choc » venant rétablir l'équilibre du cerveau et du système nerveux végétatif. Elle propose de pratiquer des injections de différentes substances dans ce but : lait, colloïde d'or, vaccins ou agents infectieux. Il faut rappeler que l'arsenal thérapeutique en psychiatrie est resté très limité jusqu'au début du vingtième siècle : dérivés de plantes à visée sédative (cannabis, morphiniques, henbane) puis sédatif synthétique (chloral, paraldehyde dès 1870 puis barbituriques dès 1903). Les psychiatres étaient largement démunis et impuissants face aux troubles psychiatriques graves. Dans ce contexte, des méthodes thérapeutiques totalement empiriques voir dangereuses ont pu voir le jour. Parallèlement à ces thérapeutiques dites de « choc », d'autres thérapeutes privilégient non pas la secousse thérapeutique, mais, au contraire, la mise au repos. Parmi les traitements de cette dernière espèce, citons la cure de sommeil aux barbituriques, introduite en 1921 par Klaesi.

Dans cette première partie, nous tenterons de retracer l'historique des utilisations de l'électricité et des substances dans le but de provoquer des crises convulsives avant d'exposer deux techniques dites de « choc » qui précédent immédiatement l'électro-convulsivothérapie (ECT) : la malaria-thérapie et la cure de Sakel.

#### 1.1. L'électricité comme méthode thérapeutique

Scribonius Largus (47 avant JC) fut le premier à utiliser l'électricité à visée thérapeutique. Il appliquait en effet des poissons torpilles (raies capables de générer un courant électrique) sur certaines partie du corps afin de soigner des migraines, des crises de goutte. Cette technique semble en fait un précurseur de la TENS (transcutaneus electrical nerve stimulation) utilisée aujourd'hui à visée antalgique.
Au 16ème siècle, des missionnaires Jésuites font état chez les Ethiopiens d'une croyance selon laquelle le poisson-chat électrique peut « expulser » le démon et ramener les hommes à la raison. En 1730, le Dr Michael Shüppach administre à un riche fermier « possédé par huit esprits maléfiques », huit chocs électriques (non convulsifs) qui aurait eu pour effet de congédier les démons. Il s'agit peut être de la première utilisation d'une machine délivrant de l'électricité dans un but de guérir ce qui probablement de nos jours serait considéré comme un trouble psychiatrique. En 1755, le Dr J. B. Leroy, à Tours, traite une cécité psychogène par administration de courant électrique sur la tête. On retrouve également des écrits de John Wesley en 1760 louant les bienfaits et l'innocuité de l'application de courant électrique pour un grand nombre d'états pathologiques (Hunter et Macalpine, 1982). Dans les années 1789, Benjamin Francklin et Jan Ingenhousz s'intéressent aux « chocs électriques » Benjamin Francklin a lui même reçu à deux reprises accidentellement des courants électriques importants et relate l'histoire d'un patient également victime d'électrocution. Il postule donc qu'il est possible de recevoir un courant électrique sans effet grave en dehors d'une amnésie. Ils encouragent les psychiatres européens à tenter de mettre en place ce traitement dans les cas de mélancolie (Beaudreau et Finger, 2006). Dans les années suivantes, Gale, Aldini (1804) et Birch (1787) appliqueront ces consignes sans cependant reconnaître l'influence de Francklin. En 1787, on retrouve trace d'un traitement par chocs électriques non-convulsivant sur plusieurs patients dans le cadre d'une « hystérie » collective au sein d'une usine de coton en Angleterre (crises pseudo-épileptiques) (Dr Saint-Clare) (Hunter et Macalpine, 1982). Plusieurs écrits de l'époque font également état des pratiques de chocs électriques n'induisant pas de crise convulsive : Levett en 1853 ; Arndt en 1870 et Allbutt en Angleterre en 1872. Wilhem Erb, considéré comme le père fondateur de l'électrothérapie (application de courant électrique de faible intensité à visée thérapeutique) rapporte dès 1881 l'intérêt de l'application de courant électrique de basse intensité à différents endroits du corps (énurésie, douleur..). Babinski rapporte en 1902 un cas de mélancolie délirante amélioré par l'application sur la tête d'un courant électrique de faible intensité à plusieurs reprises induisant un « vertige ». Les psychiatres militaires français développèrent en 1914 une méthode appelé « torpillage » basée sur l'application de courant électrique galvanique et faradique aux soldats présentant une « névrose de guerre », entité mal délimitée à l'époque : simulation pour certains, trouble psychologique ou neurologique pour d'autres (Tatu et al., 2010). Vincent, élève de Babinski s'inspira des traitements effectués par ce-dernier dans les cas d'hystérie (Babinski, 1950), qui pour Babinski, contrairement à son maître Charcot, relevaient grandement de la simulation. Ce traitement fut largement appliqué, Louis-Ferdinand Destouches, alias Céline (1894-1961) subira lui même ce traitement, expérience qu'il relate dans « voyage au bout de la nuit ». Dans cet exemple, la dimension punitive du traitement n'est pas difficile à percevoir, résumant déjà la problématique qui parcourt l'histoire des ECT : soins ou actes violents à visée répressive ou normative ?

## 1.2. Utilisation de substances provoquant des crises convulsives :

Au 16ème siècle, l'alchimiste Paracelse provoquait des convulsions par l'administration de camphre dans le but de guérir des pathologies psychiatriques.

A noter que depuis la médecine antique, les médecins recommandaient dans les cas de manie ou de mélancolie l'usage de l'hellébore, une plante aux propriétés pro-convulsivante. Il est vrai qu'il fallait aller la cueillir à Anticyre, et que le paysage y est si beau, selon la remarque de Tournefort, que "le voyage à lui seul pouvait influencer les mélancoliques". D'ailleurs, ce n'était pas seulement la folie, mais toutes les maladies incurables que les médecins de l'Antiquité soumettaient à l'hellébore. C'était une thérapeutique dangereuse en raison de la toxicité de la plante et les fréquentes confusions parmi les espèces. Ainsi il était d'usage de
faire préalablement son testament. On peut postuler que certains succès ont pu être dus aux
propriétés pro-convulsivante. Il faut attendre 1727 pour retrouver dans une lettre du Dr David
Bayne Kinneir le récit d'un traitement par convulsions provoquées par administration de
camphre chez une patiente présentant un état maniaque (Kinneir, 1727). A la même époque
(1755 ou 64 selon les sources), Leopold Von Auenbrugger (1722-1809) traite les manies par
administrations de camphre. En 1785, Dr Oliver rapporte un cas dans le London Medical
Journal de manie d'évolution favorable suite à l'administration de camphre (Oliver W, 1785).
En 1798, Weickhardt médecin au collège impérial de Russie rapporte également une série de
8 guérisons sur 10 cas de manie par un traitement de convulsions induites par le camphre. En
1851, le médecin hongrois, Dr Szekeres décrit dans un manuscrit non-publié une technique de
traitement de la manie par camphre. On retrouve d'autres praticiens utilisant des techniques
similaires : Dr Lazore à Paris au début du 19ème siècle, Dr Policzy, médecin polonais du 18ème
siècle. Ces pratiques semblent avoir sombré ensuite dans l'oubli jusqu'au travaux de
Meduna, qui a toujours nié avoir eu connaissance de ces travaux.

1.3. Wagner Von Jauregg : Malaria-thérapie (1917)

« Donnez-moi le pouvoir de provoquer la fièvre et je guérirais tous les maux »

Parménide, philosophe Grec du cinquième siècle avant JC.

La croyance aux effets thérapeutiques de la fièvre remonte à l'antiquité : Hippocrate exposait les effets bénéfiques de celle-ci sur l'épilepsie et Galien rapporte le cas d'un patient mélancolique guéri dans les suites d'une fièvre « quarte » (paludisme). Au 18ème siècle, les médecins anglais envoyaient leur patients vers la région des Fenlands (zone marécageuse de la côte Est de l'Angleterre) où le paludisme sévissait. Au début du 20ème siècle, un psychiatre autrichien, Julius Wagner Von Jauregg s'interroge sur les propriétés thérapeutiques de l'hyperthermie dans le cadre des troubles « neuropsychiatriques » après avoir assisté à une guérison spectaculaire d'un patient au décours d'un épisode d'érysipèle. Il s'intéresse à la démence syphilitique. Von Jauregg commence ses recherches en tentant d'utiliser la tuberculine qu'il abandonne rapidement du fait de la toxicité du produit. C'est lorsqu'il est amené à prendre en charge un patient impaludé revenant du front Macédonien qu'il a l'idée d'inoculer le paludisme en utilisant le sérum de ce patient. Les résultats sont encourageants puisqu'il rapporte une amélioration sensible chez 6 des 9 patients traités dans le cadre d'une démence syphilitique (1917). Au vu de la faiblesse des ressources thérapeutiques de l'époque, cette avancée est remarquée et lui vaudra l'obtention du prix Nobel de médecine en 1928.

1.4. Insulinothérapie de Sakel (1933)

En 1927, le Dr Manfred Sakel, neuropsychiatre austro-hongrois formé à Vienne pense pouvoir diminuer les signes de sevrage aux opiacés en utilisant l'insuline, découverte en 1921. Les premières tentatives d'utilisation sont faites à Berlin dans la clinique privée Kurt Mendel avec des patients dépendants aux opiacés dans le but de réguler leur symptomatologie de sevrage dont l'agitation. Un de ses patients également schizophrène présente un jour un coma hypoglycémique dans les suites d'une injection d'insuline. A son réveil après une injection de sérum glucosé, Sakel constate une amélioration importante de la symptomatologie schizophrénique. C'est à partir de cette expérience fortuite que Sakel propose d'utiliser l'insuline chez les patients schizophrènes. Il faut noter que l'insuline avait déjà été proposée comme traitement de la dénutrition dans la psychose (Kennet et al., 1929), mais aussi comme traitement de la symptomatologie schizophrénique par l'équipe de Wagner Von Jauregg en 1926 (Edith Klemperer), l'équipe de Karl Schäfer à Budapest dès 1927 (Dezsö Miskolczy) et par Hans Steck à Lausanne dès 1929. Ces travaux étaient cependant restés marginaux et leurs auteurs évitaient le plus souvent de provoquer un coma ou des convulsions. Lorsqu'il propose de réaliser les premiers essais dans l'hôpital de la Charité de Berlin (principal hôpital
universitaire de la ville), il se heurte à une opposition vive des médecins de l'établissement.
Fuyant le régime nazi, il retourne à Vienne en mai 1933 où Sakel tente d'utiliser cette
méthode thérapeutique chez des patients psychotiques de la clinique de Pötzl. En Novembre
1933, Sakel publie ses premiers résultats (Sakel, 1933). Il rapporte un taux d'amélioration de
88% chez les patients avec une maladie à début récent (cinquante-huit premiers patients) et
presque 50% de rémission parmi la population schizophrènes chroniques (quarante six
patients) avec cette nouvelle technique (Sakel et Dussik, 1936). La technique se diffuse
rapidement dans le monde occidental : Joseph Wortis l'introduit dès 1935 aux USA après
s'être formé à Vienne, plusieurs psychiatres anglais visitent également la clinique de Sakel
entre 1935 et 1936 pour se former et diffuser la technique outre-Manche. Sakel émigrera lui-
même à New York en 1936 où il aura principalement une pratique privé lucrative tout en
continuant à défendre avec ferveur l'intérêt de sa technique.

**1.4.1. Déroulement de la cure de Sakel**

Les protocoles de traitement étaient hétérogènes selon les établissements. On distinguait le « choc humide » ou « petite insuline » : injection de dose modérée d'insuline provoquant un état de sédation avec hyper sudation sans perte réelle de conscience, du « choc sec » ou « grande insuline » réalisant un coma hypo-glycémique. Le traitement était administré six jours par semaine avec un nombre de séances total allant de trente à soixante. Les doses d'insuline injectées en sous-cutané (10 à 15 UI au départ) étaient augmentées progressivement de 5 à 10 UI par jour, jusqu'à un maximum de 100-150 unités (parfois jusqu'à 450). On distingue une phase d'endormissement s'accompagnant d'angoisse intense, d'hypersudation, d'hypersalivation, une phase de coma d'une durée allant jusqu'à 2 à 3 heures puis une phase de réveil. Le réveil est déclenché par le « re-sucrage » : administration via une sonde nasogastrique d'un soluté sucré ; en cas d'urgence un soluté glucosé pouvait être administré par voie intra-veineuse pour une reprise de conscience plus rapide. Certains signes d'alerte nécessitaient un re-sucrage en urgence : bradycardie, tachycardie, hypotension, cyanose, hyper-extension des membres, convulsion. La durée et la profondeur de la phase de coma était progressivement augmentées. Il faut noter que ce soin modifie radicalement le rôle du personnel infirmier en psychiatrie en nécessitant des compétences techniques (injections, surveillance des constances..) et relationnelles (accompagnement à l'endormissement et au réveil) sans commune mesure aux simples nécessités de « gardiennage » alors en vigueur. Les auteurs de l'époque soulignaient l'importance d'une présence médicale continue, d'un matériel médical adapté afin de faire face aux complications non-rares du coma hypoglycémique, ainsi que d'une sale spacieuse permettant la surveillance constante et simultanée des malades en traitement.

**1.4.2. Indications – Efficacité - Complications**

Le traitement est indiqué dans les cas de schizophrénie tout particulièrement à début brutal
avec une bonne adaptation pré-morbide et une faible durée d'évolution (Sergant, 1944).
L'évolution était décrite comme rapide concernant les dimensions d'agitation, d'agressivité ;
plus lente sur la régression de la symptomatologie productive. Les taux d'amélioration
rapporté variaient entre 50 et 80% sans efficacité cependant sur le risque de récidive (Mayer
Gross, 1950). Le risque principal était celui de l'encéphalopathie hypo-glycémique évoluant
possiblement vers la mort (1 à 4 %) ou des séquelles neurologiques. Des pneumopathies
d'inhalation, des crises convulsives étaient possibles également. Le traitement était
déconseillé au delà de 45 ans et en cas de comorbidités somatiques (insuffisance rénale,
cardiaque, hyperthyroïdie, diabète..). Les auteurs soulignaient le rapport bénéfice/risque
favorable de cette technique dans les indications bien posées.
### 1.4.3. Théorisation

Sakel élabora quelques hypothèses sur le mode d'action des cures d'insuline évoquant une intensification du tonus parasympathique, l'ensemble de ses travaux restant cependant principalement empirique. Il est de plus difficile de retracer le réel raisonnement de Sakel qui semble avoir soutenu selon les périodes des versions différentes sur l'évolution de ses idées au cours de sa découverte. Sakel semblait présenter des tendances à la mégalomanie voire à la paranoïa (complot antisémite qui l'empêcherait de recevoir le prix Nobel..) ; il aurait connu plusieurs épisodes dépressifs sévères et l'hypothèse qu'il ait pu souffrir d'un trouble bipolaire semble probable. Bien qu'il revendiqua la paternité de la « thérapie convulsive » et accusa Meduna de lui avoir « voler » son idée lors du congrès mondial de psychiatrie à Paris en 1950, il semblerait que Sakel évitait de provoquer des convulsions qu'il jugeait dangereuses. Les soins de nursing infirmiers pourraient, en fait, pour certains, être à l'origine des effets bénéfiques supposés : le coma permettant « une dissolution de la conscience » suivi d'une phase de « maternage » au réveil permettant au malade de retisser un lien apaisé aux autres et à lui même (Masseix, 2001).

### 1.4.4. Evolution

Le déclin de la technique fut rapide à partir des années 1950. En 1953, Harold Bourne publie dans le Lancet un article intitulé « le mythe de l'insuline » où il remet totalement en cause l'efficacité de la procédure évoquant des biais de sélection dans les études (les patients choisis auraient été ceux ayant le pronostic le plus favorable) (Bourne, 1953). En 1957, le Lancet publie une étude (Ackner et al., 1957) comparant la cure de Sakel à une série de coma induit par administration de barbiturique ; aucune différence d'évolution n'est retrouvée entre les deux groupes indiquant que les éventuels bénéfices de cette pratique ne sont pas spécifiques de l'insuline. Fink et ses collaborateurs publient une étude ne montrant pas de supériorité de la cure de Sakel sur la chlorpromazine (Fink et al., 1958). Ses quelques travaux quoique réalisés sur des populations modestes (environ 25 patients) suffirent à remettre sérieusement en cause l'intérêt du traitement au vu des risques qu'il comporte. D'autre part, la technique est « lourde », demandant un personnel important et bien formé contrastant avec la « simplicité » de l'électro-convulsivothérapie qui va la supplanter totalement à partir des années quarante. Certains auteurs influents (Max Fink aux Etats-Unis, Henri Ey en France..) ont pu cependant s'interroger rétrospectivement et se demander si cette procédure thérapeutique n'avait pas été abandonnée trop vite et si elle ne possèderait pas un réel intérêt pour certains patients particulièrement résistants. La pratique de la cure de coma insulinique persista en Russie jusque dans les années 1990 ; elle était encore pratiquée en Chine assez récemment. On peut s'interroger sur les facteurs qui ont permis à cette technique probablement peu efficace et dangereuse un essor aussi rapide. Bourne évoque le manque de thérapeutique à l'époque (limité aux traitements sédatifs : opiacés, chloral ; narcothérapie (barbituriques découvertes en 1903), l'hydrothérapie ; les « packs » de linge mouillé), la volonté des psychiatres de sortir d'un rôle de « gardien d'asile » pour « réintégrer » en quelque sorte la médecine avec des soins techniques protocolisés. La technique fut médiatisée par le film « a beautiful mind » basé sur la biographie de John Nash qui fut traité en Janvier 1961 au Trenton State Hospital par un traitement de six semaines de choc insulinique ; ce qui lui avait permis de reprendre ses fonctions universitaires. L'écrivain américain Leonard Roy Frank ayant lui même subi une cure de Sakel et plusieurs cures d'ECT a écrit de nombreux ouvrages dénonçant ces traitements jugés barbares et déshumanisants (Roy Frank, 1978). L'ECT a progressivement supplanté les cures de Sakel. Cependant la cure de Sakel marque une étape historique importante dans l'histoire de la psychiatrie biologique. Premier traitement somatique largement diffusé, il partage avec l'ECT un certain nombre de points communs : idée de provoquer un « choc » avec perte de conscience du patient ; provocation d'une situation
pathologique dans le but d'en soigner une autre, nécessité de soins techniques d'une part et de soins relationnels d'autre part à la ré-émergence de la conscience.

## 2. Von Meduna (1934) : Pharmaco-convulsivothérapie

### 2.1. Fondements théoriques

Ladislas Joseph Von Meduna neuropsychiatre à Budapest propose l'induction de crise convulsive comme moyen thérapeutique dans la schizophrénie en s'appuyant sur la notion, tenue pour acquise depuis les années trente, selon laquelle épilepsie et schizophrénie sont antinomiques l'une de l'autre. Des travaux épidémiologiques concluaient que les patients tendaient à avoir l'une ou l'autre des affections<fnref n="2" /> (Krapf, 1928 ; Glaus, 1931). Son ami et collègue, le Dr Nyirö rapporte un pronostic meilleur chez les épileptiques présentant une schizophrénie comme co-morbidités ; ce qui incitera Nyirö a tenté d'injecter du sang de patient schizophrène à des épileptiques afin de les traiter (Nyirö et Jablonsky, 1929). Von Meduna, neuropathologiste de formation observera dans ses travaux autopsiques que la glie est atrophique dans la schizophrénie, et hypertrophique dans l'épilepsie. Von Meduna en déduit que l'induction de crises comitiales pourrait favoriser une hypertrophie des fibres nerveuses, avec des conséquences bénéfiques pour le trouble mental (Von Meduna, 1934). D'autres données viendront secondairement renforcer son intuition, notamment que la schizophrénie relèverait d'une pathologie des dérivés ectodermiques, tandis que l'épilepsie serait une pathologie mésodermique ; que l'on observe des modifications opposées du métabolisme des carbohydrates au cours de la schizophrénie (réduction) et de l'épilepsie (augmentation) et enfin, argument majeur, que la schizophrénie peut s'améliorer si le patient développe une épilepsie, et réciproquement. Bien que la technique avait déjà été mise en œuvre par le passé (Dr Weickhardt en 1798), Meduna assure qu'il ignorait ces travaux et qu'il n'aurait pris connaissance de ces travaux qu'après avoir mis au point sa technique (Von Meduna, 1985).

### 2.2. Premiers essais

Von Meduna teste l'effet convulsivant du camphre chez le cobaye après avoir tenté d'utiliser sans succès différentes substances : du sérum de patient épileptique, de la caféine, de la strychnine, thebaine, nikethamide, brucine, absynthe. Le vingt-trois janvier 1934 au matin, il réalise une injection de camphre en intra-musculaire au patient Zoltan, jeune ouvrier de trente ans présentant un état catatonique sévère depuis quatre ans. Zoltan présente une réaction de peur associée à des sudations et une tachycardie ; quarante-cinq minutes après il présente une crise généralisée tonico-clonique dont il récupère rapidement spontanément. Son état clinique après la crise est inchangé. Von Meduna s'évanouit peu de temps après la reprise de conscience du patient, terrassé par l'émotion ! Ces premiers essais n'ont pas été réalisés au Hungarian Psychiatric Research Institute de Budapest où travaillait Von Meduna mais dans un hôpital public en dehors de la ville (Lipotmező) en raison de la crainte de la réaction de son directeur, Karl Schäffer qui défendait la thèse dégénérative Bleulerienne et pour qui l'idée même d'un traitement curatif dans la schizophrénie était à rejeter. Von Meduna s'inspire du schéma d'administration de la malaria-thérapie à savoir une injection tous les trois ou quatre jours. Après la cinquième séance, Zoltan présente une amélioration spectaculaire (il parle, réclame à manger et s'étonne d'avoir passé quatre ans dans l'hôpital) mais de courte durée (24h). Les améliorations sont de plus en plus durables avec la répétition des séances et Von Meduna rapporte une amélioration totale après la huitième séance. Le patient aurait alors

<footnote n="2">² Il semblerait que ces données n'aient pas été confirmées par les travaux plus récents, les deux pathologies seraient même fréquemment co-morbides (Cascella et al., 2009)</footnote>
fugué de l'hôpital pour retourner chez lui, aurait repris dès lors sa vie de couple puis son
travail. Lorsque Meduna quitte la Hongrie en 1939, Zoltan était toujours considéré comme en
rémission vivant chez lui et travaillant normalement. La communication de ses premiers
résultats déclenche l'enthousiasme général (Meduna, 1934) ; son directeur en revanche lui
reprochera sévèrement d'avoir postulé qu'une pathologie dégénérative puisse être traitée par
pharmaco-convulsivothérapie.

En raison du caractère douloureux des injections et de la latence dans l'induction des crises,
Von Meduna remplace après quelques mois le camphre par un composé de structure voisine
le pentylenetetrazol (Metrazol aux USA, Cardiazol en Europe) qui a l'avantage d'être plus
soluble et d'avoir une action plus rapide. Il traite cinq autres patients schizophrènes qui
auraient tous présentés une rémission. L'analyse rétrospective des dossiers de Meduna
(Gazdag et al. 2009) souligne la fréquence du caractère catatonique de la symptomatologie
(sept des onze premiers patients), l'absence de crise généralisée lors d'une injection sur deux.
En 1935, il rapporte une série de vingt-six patients avec dix patients en rémission (dont
plusieurs présentaient une symptomatologie catatonique marquée), trois autres améliorés soit
selon lui 66% de réponse favorable dans les cas de psychose « aiguë » (Meduna, 1935). Deux
ans après les premiers essais, la technique est largement reconnue et adoptée dans le monde
entier.

Cette version des faits telle qu'elle a été rapportée par Meduna dans son auto-biographie
écrite près de vingt ans après les faits (Meduna et Fink, 1985), semble s'écarter en de
nombreux points de la réalité. Les Dr Baran, Gazdag et leurs collaborateurs de la faculté de
Budapest ont repris les dossiers des patients de Meduna conservés à l'Institut National de
Psychiatrie et Neurologie de Hongrie (Baran et al., 2008 et Gazdag et al., 2009). D'après cette
source, Zoltan n'a pas été le premier patient traité car on retrouve neuf patients traités avant
lui à partir du deux Janvier 1934 et l'évolution pour Zoran et les autres patients ne semble pas
avoir été aussi spectaculairement favorable. L'importance des faits éludés ou modifiés dans
les rapports de Meduna peut paraître choquante mais dans l'histoire de la médecine, les
« reconstructions » des faits sont fréquentes afin de conformer les nouvelles avancées aux
attentes (voir Pressman, 1998 au sujet de la psychochirurgie ; Shorter and Healy, 2008 au
sujet de la cure de Sakel et des travaux de Cerletti et Bini). La montée du mouvement nazi
obligera Von Meduna à quitter Budapest pour Chicago (USA) en 1938 où une chaire de
psychiatrie lui est confiée. Il travaillera sur la thérapie au dioxyde de carbone dans les cas de
troubles obsessionnels compulsifs (inhalation d'un mélange gazeux contenant 30% de
dioxyde de carbone jusqu'à perte de conscience) et publiera une étude sur les états
confusionnels dans la psychose (oneirophrénie). Il ne s'intéressera plus guère au metrazol, lui
préférant l'ECT qu'il juge plus simple d'utilisation.

2.3. Description de la technique

Le cardiazol est un produit aux propriétés antagonistes GABA agissant possiblement par
augmentation de la perméabilité des canaux potassiques. Ses propriétés anxiogènes sont bien
établies et ont été largement utilisées dans le cadre de modèle animaux des troubles anxieux.
La technique rapidement codifiée par Von Meduna : 0.4-0.5mg de cardiazol, dilué à 10% et
injecté en IV, permet d'obtenir deux secondes plus tard en moyenne une convulsion
généralisée qui dure de 30 à 80 secondes, précédée d'un sentiment d'angoisse intense. Les
indications initialement décrites étaient la schizophrénie, les psychoses maniaco-dépressives.
Certains réservent l'utilisation du coma insulinique aux cas de schizophrénie tandis que les
pathologies thymiques bénéficieraient du metrazol. Cependant, les deux techniques sont
fréquemment associées. Les complications et les éventuelles dérives dans l'élargissement des
indications sont communes à celles décrites avec l'électro-convulsivothérapie.
## 2.4. Evolution

L'adoption du metrazol fut rapide en Allemagne où dès 1938 plus de la moitié des hôpitaux psychiatriques utilisent ce traitement. Il est largement utilisé à la fin des années trente dans toute l'Europe et aux Etats-Unis. La technique fut ensuite détrônée par l'ECT qui n'exposait pas les patients aux phénomènes anxieux et qui provoque des crises convulsives de façon plus fiable et non retardée.

## 3. Cerletti et Bini (1938) : pionniers de l'électro-convulsivothérapie

Ugo Cerletti (1877-1963) est né en 1877 en Italie (pour une biographie complète et détaillée se référer à Passione R., 2007). Après avoir été diplômé en médecine à l'université de Rome, il poursuit ses études en neurologie auprès de Pierre Marie et Dupré à Paris, et en neuropsychiatrie auprès de Kraepelin, Alzheimer à Munich et Nissl à Heidelberg. Ses travaux s'intéressent à l'histopathologie de corpuscules péri-vasculaires intra-cérébraux (qui garderont son nom), de la neuroglie, aux plaques séniles dans la maladie d'Alzheimer et aux effets histologiques cérébraux des crises d'épilepsies entre autre sur les hippocampes. L'équipe qu'il dirigera à Rome aura pour objet l'étude des effets histologiques comparatifs des cures de Sakel, des crises induites au metrazol puis des crises induites électriquement. Lucio Bini (1908-1964) était psychiatre (bien que de nombreuses sources erronées le présente comme un ingénieur ou électrotechnicien). Suite à la découverte de Von Meduna (1936), Cerletti demande à Bini de travailler à la mise au point d'un appareillage et d'une procédure d'induction de convulsion par application de courant électrique suffisamment sûre pour pouvoir être appliquée chez l'homme et permettant d'obtenir une efficacité sur certains troubles psychiatriques comme Meduna a pu obtenir avec le Cardiazol. Bini doit résoudre un premier obstacle de taille : avec la méthode de stimulation initialement utilisée (une électrode sur la tête, une dans le rectum) près de la moitié des animaux décèdent au décours de la crise. Bini propose de placer les électrodes sur les tempes des animaux afin d'éviter que le courant traversent le cœur et provoque la mort. En 1937, Bini présente au premier congrès des « nouvelles thérapies de la schizophrénie » à Münsingen près de Berne ses travaux sur l'utilisation de l'électricité pour provoquer des crises convulsives chez les chiens sans entraîner leur décès. Il y fait mention brièvement de l'éventuelle possibilité d'application chez l'homme. Il semblerait que Meduna ait discuté avec l'équipe italienne lors de ce congrès de la faisabilité de l'ECT : « cela pourrait marcher » aurait-il dit. A leurs retours, Cerletti apprend que les abattoirs de Rome utilisent des stimulations électriques avant de mettre à mort les porcs depuis qu'une polémique agitait la société romaine à propos de la barbarie que constituait l'égorgement des animaux en pleine conscience. Bini et Accornero s'y rendent donc pour assister à la mise à mort des porcs qui se pratiquait après application d'un courant électrique au niveau de la tête provoquant une crise convulsive avec perte de connaissance. Suite à cette visite, ils réalisent des expériences sur les porcs et montrent qu'un courant réputé mortel chez les chiens ne l'est pas pour les porcs et qu'il existe une différence importante de durée entre les stimulations provoquant une crise convulsive et celles provoquant la mort de l'animal.

Début Avril 1938, la première séance d'électro-convulsivothérapie est réalisée chez un patient de 39 ans présentant une symptomatologie schizophrénique avec hallucinations, idées délirantes, schizophasie et épisode de mutisme (Accornero, 1988). Ce patient avait déjà été hospitalisé à l'hôpital Mombello à Milan en 1937 où il avait reçu une cure de Metrazol. Le patient est rasé, allongé, un protège dent (un tuyau de cuivre recouvert de compresse) est introduit dans sa bouche et des électrodes sont fixées sur chaque tempe. Le courant utilisé est de type alternatif à une fréquence de 45Hz (selon Bini, il n'y a pas de différence d'effet pour les fréquences comprises entre 30 et 170 Hz) ; un premier circuit mesure la « résistance » au
courant opposé par la tête du patient qui doit être selon Bini comprise entre 150 et 1500 Ω (Faedda et al., 2010). L'appareil mis au point par Bini et un technicien nommé Gradi permet de régler le voltage (80 à 100V) et la durée de stimulation (de l'ordre de la fraction de seconde). La première stimulation (80 V pendant 0.2 seconde) provoque un épisode court de contraction tonique sans perte de connaissance. Une deuxième stimulation réalisée avec une tension de 90V et une durée d'un dixième de seconde provoque un épisode similaire tonique de durée plus longue, il ouvre les yeux après une minute et se met à chanter une chanson populaire. Quelques minutes après alors que l'on discute de la conduite à tenir, il se serait exclamé « pas une deuxième fois, cela me tuera ! » (« non una seconda mortifera »). L'appareil est alors réglé pour administrer un courant de 110V pendant deux dixièmes de secondes. Le patient présente cette fois-ci une crise généralisée tonico-clonique d'une durée totale de quarante huit secondes s'achevant par une reprise de la ventilation de façon stertoreuse. Le patient recevra onze chocs à raison de trois séances par semaine et sortira de la clinique le 17 Juin 1938. L'équipe publie ses premiers résultats dans Rivista Sperimentale Di Freniatria (journal de psychiatrie expérimentale) en Décembre 1940 dans un rapport de plus de cinq cents pages reprenant l'ensemble de leurs travaux physiologiques et cliniques (Cerletti, 1940). Initialement, leur rapport fait état d'une rémission persistante, plus tard ils reconnaîtront que le patient a en fait du être réadmis par la suite en raison d'une rechute en Mars 1940. Les notes du professeur Bini donnent une version différente des faits : les trois premières tentatives réalisées le 11 Avril n'auraient en fait pas provoqué de crise convulsive et la première crise généralisée tonico-clonique n'aurait été obtenue que lors d'un deuxième essai le 20 Avril.

A partir de ce premier essai, Cerletti prévoit de réaliser d'autres traitements par leur technique qu'il baptise « electroshock » en tentant d'en étudier les multiples effets biologiques. Les séances suivantes sont annoncées dans l'hôpital par la sonnerie d'une trompette afin que tous les médecins intéressés puissent venir assister au traitement. Des prélèvements sanguins, des analyses d'urine, des fonds d'oeil sont réalisés au patient ; les patients sont examinés et surveillés sur le plan cardiaque et neurologique. Le Dr Rizzo tenta d'induire un conditionnement en faisant sonner une trompette juste avant le choc. Dès Juillet 1938, Cerletti et Bini contactent l'entreprise italienne Arcioni pour fabriquer des appareils similaire à celui qu'ils utilisent. A la question de savoir à qui doit être attribuée la découverte de l'électro-convulsivothérapie, Accornero répond que Bini et Cerletti ont participé de façon égale (Cerletti étant à l'origine de l'idée, Bini ayant réalisé la plupart des travaux expérimentaux pour permettre la réalisation pratique).

# 4. Evolution après les travaux de Cerletti et Bini

## 4.1. Diffusion de la technique au niveau mondial

La technique utilisée par Cerletti et Bini est rapidement acceptée par de nombreux psychiatres de part le monde. Sur les 46 premières machines fabriquées par l'entreprise italienne Arcioni (janvier 1940), quatorze sont vendues à l'étranger. Le premier hôpital hors Italie à s'équiper est l'asile de Max Müller à Münsingen en Suisse. Müller propose l'utilisation d'électrodes fixés par un ruban plastique plutôt que des électrodes placées sur un forceps comme sur la machine de Cerletti-Bini. Il administre de l'oxygène aux patients afin de limiter la cyanose des patients lors de la crise. L'Allemagne est le deuxième pays où l'ECT se diffuse. Fin 1939, la firme Siemens-Reiniger se lance dans la production d'appareil à ECT. En France, Henri Claude, professeur de psychiatrie qui avait aussi importé les techniques de comas insuliniques et le cardiazol semble le premier à avoir utilisé l'ECT dès 1939. Lapipe et Rondepierre de l'hôpital de Ville Evrard rapportent le 28 Avril 1941 leur premier essai sur un patient avec une machine qu'ils ont eux même mis au point en collaboration avec Binet. A partir de mars
1942, le « sismothère » de Lapipe et Rondepierre manufacturé par la firme Chillaud est disponible à la vente. Delmas et Marsalet (Bordeaux) présentent également leur propre appareil en 1942. Jean Delay produira de nombreux travaux de recherche sur l'ECT dans les années quarante sur le rôle prépondérant du diencéphale dans les mécanismes d'action de l'ECT. Outre-Manche, Kalinowsky de l'équipe de Cerletti émigré en Angleterre pour fuir le nazisme réalise en 1939 avec l'aide du Dr J.Sanderson McGregor les premiers traitements par électro-convulsivothérapie au Royaume Uni au Netherne hospitals à Coulsdon en utilisant un appareil construit à partir des plans ramenés par Kalinowsky de Rome. L'ECT s'implante rapidement en Scandinavie à l'exception notable de la Norvège en raison semble-t-il de l'influence de Wilhelm Reich qui y vécu de 1934 à 1939 après avoir émigré d'Allemagne. Plusieurs élèves de Cerletti diffuseront la technique hors Europe : Dr Fellice en Afrique du Nord, Dr Castelluci en Argentine (1939). Kalinowsky émigre pour New-York aux Etats Unis en 1940, où il sera un des principaux promoteurs de l'électro-convulsivothérapie. Cependant, la première utilisation réalisée sur le territoire américain serait semble-t-il à imputer au Dr David Impastato qui le sept Janvier 1940 avec une copie de l'appareil utilisé par Cerletti, qui réalise le premier traitement dans son bureau avant d'implanter ce traitement à l'hôpital de Colimus (New York) dès Février 1940 (Lebensohn, 1999). Quelques mois plus tard, le Dr Douglas Goldman présente les premières applications au congrès annuel de l'American Psychiatric Association. Kalinowsky commence à réaliser des traitements au « psychiatric institute » de New York qui deviendra rapidement un centre de référence pour cette technique. La pratique de l'électroconvulsivothérapie eut un succès grandissant jusque dans les années 60. Elle devient une technique extrêmement populaire auprès d'un grand nombre de psychiatres (80% d'opinion favorable dans un sondage de l'APA en 1950, Robie T, 1950) L'essor de la psychopharmacologie (chlorpromazine 1952 ; iproniazide et imipramine en 1957, Chlordiazepoxide en 1958), et l'apparition d'un vaste mouvement d'opinion s'opposant à ce traitement dans les années 60 provoqua une diminution nette de la pratique de l'électroconvulsivothérapie. Sa pratique fut même limitée suite à des décisions de justice dans certains états (Californie 1974, Texas 1993..). En Suisse depuis les années 1980 il n'existe pratiquement plus de centres la pratiquant en raison d'une opposition de l'opinion publique.

## 4.2. Déroulement des séances et indications.

Les séances se déroulaient le plus souvent dans des salles spécialement aménagées à cet effet, le matin alors que les patients étaient à jeun. Un protège dent était inséré et au moins deux personnes étaient présentes afin de tenir le patient pendant les convulsions. Après la séance, le patient était installé en décubitus latéral. Dans certains hôpitaux, le traitement était délivré dans des dortoirs, le psychiatre se déplaçant de lit en lit avec un appareil à roulette. Certains psychiatres réalisaient les séances dans leur cabinet voire parfois au domicile du patient. Le Dr Karliner, psychiatre d'origine autrichienne traite de nombreux patients en ambulatoire dans sa clinique à New York et fut une des pionniers des traitements de maintenance par ECT. Les complications traumatologiques n'étaient pas rares : fracture de vertèbre et autres, luxation postérieure d'épaule, lésions dentaires. En raison de l'absence d'anesthésie, on observe fréquemment un état d'anxiété à la suite des chocs, qui allait croissant en rapport à la peur de la perte de connaissance et des suites confusionnelles.

Les indications sont initialement la schizophrénie à début récent et aigu, la psychose maniaco-dépressive, la mélancolie d'involution. Dès 1940, Cerletti concluait que les résultats étaient meilleurs dans la dépression que dans la schizophrénie. Lors du congrès annuel de l'American Psychiatric Association de 1944, Kalinowski mettait en garde ses collègues contre la faible efficacité des ECT sur l'anxiété et du faible intérêt des ECT dans les pathologies névrotiques. Les indications vont cependant êtres étendues à pratiquement tous les états pathologiques. Rapidement, des études d'archives de dossier en témoignent, on ne se souciera
plus trop du diagnostic ; l'indication devenant comportementale et parfois « empirique » selon le principe « si ça fait du bien, on continue », « si ça s'aggrave, on arrête » Dans ce contexte, les états d'agitation mais aussi les comportements difficiles deviennent une indication fréquente. Le risque de détournement de la technique à des fins punitives devient réel. On retrouve ainsi de nombreux abus réalisés surtout dans les années quarante à cinquante, largement dénoncés par la suite par les médias. Au Stockton State Hospital (Californie), jusqu'à 60% des patients, soit pour exemple 2997 patients au cours de l'année 1949, recevaient ce traitement (Braslow, 1997). En outre, les états anxieux provoqués par le traitement pouvait régulièrement occasionnés des manifestations bruyantes : crises d'angoisse, accès d'agitation, refus violent... devenant elles même cibles et justifications de l'électro-convulsivothérapie. On assiste également à une escalade thérapeutique avec la réalisation chez certains patients de cures « intensives » avec des rythmes allant jusqu'à une séance toutes les quatre heures et un nombre de séances allant jusqu'à 40 ou 50 chocs consécutifs voir 150 (Bottelero, 1998). Seule une minorité de patients étaient volontaires et consentants pour ce traitement (22% selon Braslow, 1997). A noter que contrairement à la leucotomie qui était préférentiellement proposé aux femmes, on ne retrouve pas de différence entre les sexes pour la fréquence de cette indication.

Nous ne pouvons pas taire et nous nous devons de souligner et dénoncer dans ce chapitre les dérives les plus extrêmes dans l'application des chocs électriques dont la dimension thérapeutique ont été scandaleusement dévoyés. Elles furent le fait de régimes totalitaires : expérimentation dans les camps de concentration nazi (Lifton, 1985), application de traitement psychiatrique dont les ECT à des dissidents politiques (ex-URSS, Chine..). Il semblerait que la CIA ait mené également de 1951 à 1977 un programme secret dirigé par le Dr Ewen Cameron utilisant des chocs électriques et le LSD sur des patients canadiens non consentant dans le but d'induire un « lavage de cerveau » (Mc Kenzie, 1984).

# 5. Les représentations de l'ECT

## 5.1. L'électro-convulsivothérapie dans le monde du cinéma

### 5.1.1. Un acte soignant

La représentation de l'ECT comme acte soignant est hélas rare dans les productions cinématographiques. Mc Donald et Walter (2009) rapportent quatre œuvres où on retrouve cette représentation de l'ECT. Le livre de M.J. Ward « The Snake Pit » et le film qu'en a tiré Anatole Litvak (1948), relate l'histoire très largement auto-biographique d'une jeune femme en prise à un trouble psychotique. L'héroïne reçoit une série d'ECT avant de pouvoir commencer un travail psychothérapeutique qui lui permettra de sortir de son état pathologique. En 1956, le film « Fear strike out » relate l'histoire du joueur de base-ball Jimmy Piersall qui présenta un accès de catatonie ; il recevra une série d'ECT prescrits par un psychiatre bienveillant qui poursuivra les soins par une psychothérapie qui portera ses fruits. Sur ce point, ces deux films font figure d'exception en reconnaissant un mobile « soignant » dans la prescription de ces traitements et une efficacité permettant de ré-initier le travail de mise en parole de l'individu. Dans Shock Corridor de Samuel Fuller (1964) l'ECT administré au héros, un journaliste simulant la folie pour aller enquêter sur une disparition au sein d'un asile qui finit par présenter d'authentiques troubles psychiatriques, montre une certaine efficacité quoique temporaire, ce qui lui permettra d'accomplir sa mission : élucider le mystère de cette disparition. Ben Marco, le héros du remake de "The Manchurian Candidate" (2004), fut le seul personnage d'un film américain à "bénéficier" de l'ECT modifié (anesthésie et curare). Il est vétéran de la première guerre du Golfe en proie à un syndrome de stress post traumatique sévère ; l'ECT lui est indiqué dans le but de retrouver ses souvenirs de
guerre. Comme pour le personnage principal de « The Snake pit » qui se réapproprie son passé par son travail de psychothérapie permis par les ECT ; Ben Marco reprend pied dans son histoire grâce aux ECT.

### 5.1.2. Une réponse inadaptée

C'est hélas une image fréquente de l'ECT et des soins psychiatriques dans les représentations du monde du septième art. Le psychiatre est perçu comme peu à l'écoute, l'ECT semblant être une réponse inadaptée à un problème mal appréhendé dont la dimension de « mal être » existentiel échappe à tous les protagonistes. A Woman Under the Influence (Cassavates, 1974) témoigne d'une femme, Mabel dépassée par sa vie de famille qui se suicidera lors d'un retour au domicile alors qu'elle suit un traitement quotidien d'ECT. On peut voir ici probablement une illustration des théories de l'antipsychiatrie : la maladie psychiatrique serait avant tout un produit et une construction de la société (la famille surtout ici), sur lequel, de fait, les ECT n'auraient pas prise. Fifth Floor (1978) relate les périiples de Kelly McIntyre, jeune femme victime d'un empoisonnement considéré comme une tentative suicide, qui recevra par la suite des ECT. "Ordinary People" (1980), à travers le parcours d'un adolescent en détresse nous expose deux types de prise en charge psychiatriques opposées : une première inattentive aux causes et motifs des troubles au cours de laquelle il reçoit une série d'ECT, une deuxième centré sur le dialogue qui l'amènera à l'apaisement. Plus récemment, dans Requiem for a Dream (2000) de Darren Aronofsky, Sara, la mère du personnage principal, subit des ECT suite à une décompensation psychotique induite par la prise compulsive d'amphétaminiques coupe-faits. Cette scène proche de la fin du film s'inscrit dans une ambiance de « déchéance » pour chacun des personnages du film ; l'ECT semblant venir parachever la « déshumanisation » de Sara. Tarnation (2003), œuvre autobiographique où Jonathan Caouette relate l'histoire de sa mère atteinte d'une pathologie psychiatrique sévère (probablement un trouble bipolaire). L'auteur postule que les troubles de sa mère ont été déclenchés par les ECT et demande à son grand-père : « Je me demande si maman aurait été normale si elle n'avait jamais reçu de traitements de choc ». Ici, non seulement le traitement n'agit pas sur le mal mais en serait à l'origine. Cette liste ne prétend, bien sûr, pas être exhaustive. On citera également pour mémoire : Return to Oz (1985), Beverley Hillbillies (1993), The Hudsucker Proxy (1994).

### 5.1.3. Un moyen de contrôle social

Cette représentation des ECT a été particulièrement bien mise en scène dans One Flew Over the Cuckoo's Nest (Vol au-dessus d'un nid de coucou), un film américain de 1975 réalisé par Milos Forman et interprété par Jack Nicholson d'après un roman de Ken Kesey, paru en 1962. Ken Kesey, l'auteur du roman, a été tellement déçu du scénario du film qu'il ne l'aurait jamais regardé. Le film rencontra un franc succès auprès des critiques et du public (couronné de cinq oscars et classé huitième meilleur film de tous les temps par l'Internet movie database). Randle P. McMurphy se fait interner pour échapper à la prison. Il va être touché par la détresse et la solitude des patients. Il décide alors de révolutionner ce petit monde, déclenchant la répression institutionnelle de ses comportements perturbateurs par le biais, entre autres, des ECT puis de la leucotomie. Frances (1982), se base sur la biographie de l'actrice Frances Farmee (Shadowland d'Arnold, 1978), reprend les mêmes éléments que One Flew Over the Cuckoo's Nest : Frances jeune femme insurgée subira des ECT, des cures de Sackel puis une leucotomie afin de venir à bout de ses comportements « perturbateurs ». Chattahoochee (1990) et Girl, Interrupted (1999) sont également basés également des scénarii similaires.
### 5.1.4. Un moyen de mise à mort

A partir des années 80s, le caractère « violent » et malveillant des ECT est largement diffusé dans les médias ; au point que plusieurs films mettent en scène des décès par ECT : From Beyond (1986), Child's Play (1988), Death Wish II (1981), House on Haunted Hill (1999).

### 5.1.5. Conclusion

L'image des ECT colportée par l'industrie cinématographique s'éloigne de la pratique actuelle de l'ECT. Ainsi dans une analyse de 22 films, Mc Donald et Walter (2009) retrouvent seulement 5 cas (dont deux où le diagnostic apparaît erroné) où l'indication est celle d'une dépression ; ce traitement est plus souvent inefficace (dans 8 films) ou gravement nocifs (5 cas) que bénéfiques (seulement 4 films). L'utilisation de la curarisation et de l'anesthésie est rare bien que la réalisation de la plupart des films soit postérieure à l'adoption large de l'ECT dite modifiée (1951). Le traitement est rarement expliqué, le consentement rarement recherché et les évocations symboliques de l'électricité sont bien présentes (« électrocution, chaise électrique »)

## **5.2. L'électro-convulsivothérapie dans la littérature**

De nombreux auteurs ont décrit des séances d'ECT ; la plupart de ces écrits décrivent un vécu plutôt négatif de ce traitement. « Beyond all reason » de Morag Coate où elle décrit sa guérison grâce à l'ECT fait figure d'exception à ce titre. « One flew over the cuckoo's nest » écrit par Ken Kesey en 1962 puis adapté au cinéma a certainement eu un impact fort sur l'opinion public. Son auteur a travaillé au sein d'un hôpital psychiatrique ; cette expérience lui aurait inspiré cette nouvelle. Lors de l'écriture de ce livre, il semblerait qu'il consommait des drogues hallucinogènes (LSD). De façon surprenante il décrit des séances d'ECT sans anesthésie alors que cela était exceptionnel en 1959 alors qu'il travaillait au sein de l'hôpital psychiatrique. Parmi les écrits de la même époque on peut citer : « Faces in the water » de Janet Frame (1935-2001) qui reçu plus de deux cents séances d'ECT au cours de sa vie en raison semble-t-il d'un diagnostic de schizophrénie qui lui avait été portée de façon erronée ; « the Bell jarr » de Sylvia Path (1932-1963) qui décéda par suicide à l'âge de 30 ans après plusieurs épisodes dépressifs. On retrouve un nombre important de points communs à ces trois ouvrages (Hilton, 2007) : la peur de l'électricité (« électrocuté », « chaise électrique... », l'utilisation à titre répressif, la non-information et le non consentement du patient. Mary Jane Ward (née en 1905 dans l'Indiana et décédée en 1981) est une musicienne et romancière américaine connue pour son roman « la fosse aux serpents » (The Snake Pit) publié en 1946, puis adapté au cinéma sous le même titre en 1948. Elle souffrait de troubles psychotiques lorsqu'elle a été hospitalisée au Rockland State Hospital de New York en 1941. Le roman puis le film, décrivent l'impuissance et la rudesse des traitements qu'elle a subis, entre autres les traitements de chocs (électro-convulsivothérapie) jusqu'à ce qu'un psychanalyste, le Dr. Gerard Chrzanowski se décide à l'écouter et puisse ainsi l'aider à sortir de ses souffrances. Antonin Artaud reçut des cures d'ECT au cours de ses internements dans les hôpitaux. Il compare le vécu consécutif à l'électrochoc à l'errance désemparée des âmes en attente de réincarnation, telle que décrite dans le Livre des Morts Tibétain. Ernest Hemingway reçu également des ECT en 1961 à la Mayo Clinic Il aurait déclaré à son ami A. E. Hochner lors d'une de ses visites : « Pourquoi effacer ma mémoire, qui est mon capital et me rendre inapte. Ce fut un soin brillant mais nous avons perdu le patient » (Hochner, 1967). Une séance d'ECT est également décrite dans l'œuvre d'anticipation « 1984 » de G. Orwell. Lou Reed: dans la chanson « Kill your sons » (1983) décrit le traitement aux électrochocs pratiqué sur l'auteur dans son adolescence pour le "guérir" de sa bisexualité.
### 5.3. Opposants

Un certain nombre de mouvements d'opinion plus ou moins puissants et influents se sont à certains moments opposés à la pratique des ECT. Cette opposition fut entre autre stimulée par le mouvement d'antipsychiatrie (Foucault en France, R D. Laing en Angleterre..). Plus récemment l'Eglise de Scientologie s'est montrée très active dans cette « lutte » contre les ECT. L. Ron Hubbard, le fondateur de l'Eglise de Scientologie a co-fondé en 1969 « the Citizens Commission on Human Rights (CCHR), avec Thomas Szasz. S'il est indéniable que nombres d'objections peuvent être faites sur les pratiques du début des ECT : effets indésirables importants (trouble cognitifs, traumatismes..), absence de recherche du consentement et d'informations des patients ou de leurs proches, utilisation extensive sur des critères parfois peu cliniques, absence parfois de l'accompagnement humain nécessaire. Les ECT réalisées de nos jours ont peu de choses en commun avec ces pratiques. Hélas, comme nous l'avons vu, les médias colportent encore largement l'image de la technique telle qu'elle était réalisée dans les années 1950 ou/et dans des situations de dérives évidentes (répression institutionnelle, voire politique). L'imaginaire riche colporté par l'électricité est de plus propice à l'activation de fantasme mortifère ou sadique (Fenichel, 1949). Il semblerait que la plupart des discours des opposants les plus vigoureux (voir pour exemple le site internet : www.endofshock.com) aux ECT portent en fait sur ces situations passées y compris lorsqu'ils citent des études. Parmi les leaders de ses mouvement citons : John Breeding psychologue américain proche du CCHR, Leonard Roy Frank écrivain, né en 1935 ayant reçu des cures d'ECT et de Sakel pour un état qualifié de schizophrénie paranoïde. Quel que soit les critiques que l'on peut formuler envers ces détracteurs, la connaissance de cette histoire est importante à connaître car d'une part les patients peuvent être amenés à être en contact avec ces informations, d'autre part en accordant plus d'importance à l'expérience subjective des patients ; ses mouvements ont permis une évolution intéressante des mentalités parmi les soignants où le respect de la personne et de son vécu ont retrouvé une place centrale.

## Ce qu'il faut retenir :

L'électro-convulsivothérapie a été précédée dans l'histoire de la psychiatrie par d'autres techniques dites " de choc" telles que la cure de Sakel. L'ECT s'inscrit également dans la longue histoire des tentatives plus ou moins fructueuses d'utiliser l'électricité à des fins soignants. En 1936, Ladislas Joseph Von Meduna neuropsychiatre à Budapest propose l'induction de crise convulsive par l'injection d'une substance épileptogène comme moyen thérapeutique dans la schizophrénie et donne ainsi naissance à la pharmaco-convulsivothérapie. En 1938, Cerletti et Bini réalisent la première séance d'électro-convulsivothérapie sur un patient à Rôme. La technique sera rapidement diffusée mondialement entre autre du fait de l'exode de nombreux psychiatres au cours de la deuxième guerre mondiale. L'intéret pour l'ECT a ensuite subi un recul important en réaction aux excès et dérives qui ont pu être constatés au cours de l'histoire.

L'étude de l'histoire de l'ECT permet de mieux comprendre et de re-tracer les origines des mouvements idéologiques des détracteurs de la technique mais aussi de ses défenseurs. L'enjeux de l'avenir de la technique sera sans doute de savoir échapper aux dérives et positionnements
Accornero F., Testimonianza oculare sulla scoperta dell'elettroshock. Pagina di Storia della
Medicina 1970 14, 38-52.

Accornero F. An Eyewitness Account of the Discovery of Electroshock. *Convuls Ther*. 1988;4(1):40-49.

Ackner B. Harris A., Oldham O. J. Insuline treatment of schizophrenia; a controlled study.
Lancet 1957; 272 : 607-11

Baski J. Cure of a case of melancholia after a provoked attack of voltaic vertigo. Ann Med Psychol (Paris). 1950 Mar;108(1:3):325-30.

Baran B, Bitter I, Ungvari GS, Nagy Z, Gazdag G. The beginnings of modern psychiatric treatment in Europe. Lessons from an early account of convulsive therapy. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2008 Oct;258(7):434-40.

Beaudreau SA, Finger S. Medical electricity and madness in the 18th century: the legacies of
Benjamin Franklin and Jan Ingenhousz. Perspect Biol Med. 2006 Summer;49(3):330-45.

Bottelero A. Histoire de la psychiatrie: les debuts de la sismothérapie. Neurospychiatrie : tendances et débats 1998 ; 3 :27-32

Bourne H. The insuline myth. Lancet 265(6798): 964-8

Braslow J. Mental ills and bodily cures: psychiatric treatment in the first half of the twentieth century, Berkeley, University of California Press, 1997,

Cascella NG, Schretlen DJ, Sawa A. Schizophrenia and epilepsy: is there a shared susceptibility? *Neurosci Res*. 2009 Apr;63(4):227-35.

Cerletti U., Bini L., Un nuevo metodo die shockterapie "L'elettro-shock". Bollettino della Accademia Medica di Roma 1938 ; lxiv : 136-8.

Cerletti U et Bini L. Le alterazioni istopatologiche del sistema nervosa nell'elettroshock.
Rivista Sperimentale di Frenitrica 64 : 311-359, 1940

Esquibel A, Krantz JC Jr, Truitt EB, Kurland AA. The use of hexafluorodiethyl ether (indoklon) as an inhalant convulsant. Am J Psychiatry. 1957 Nov;114(5):461

Faedda GL, Becker I, Baroni A, Tondo L, Aspland E, Koukopoulos A. *The origins of electroconvulsive therapy: Prof. Bini's first report on ECT*. J Affect Disord. 2010 Jan;120(1-3):12-5.

Fenichel O. The psychoanalytic theory of neurosis. New York: Norton, 1945, p568

Fiamberti AM. La terapia acetilcholinica nelle sindromi schizofrenici. Riv Patol Nerv Ment 1946;LXVI:1-454.

Fink M, Shaw R, Gross GE, Coleman FS. Comparative study of chlorpromazine and insulin coma in therapy of psychosis. J Am Med Assoc. 1958 Apr 12;166(15):1846-50.
Fox HA, Rosen A, Campbell RJ. Are brief pulse and sine wave ECT equally efficient? J Clin Psychiatry. 1989 Nov;50(11):432-5.

Fuster J., Pyreto-shock therapy in schizophrenia. The lancet June 1944; 10: 757-759

Gazdag G, Bitter I, Ungvari GS, Baran B, Fink M. László Meduna's pilot studies with camphor inductions of seizures: the first 11 patients J ECT. 2009 Mar;25(1):3-11.

Geretsegger C, Nickel M, Judendorfer B, Rochowanski E, Novak E, Aichhorn W: Propofol and methohexital as anesthetic agents for electroconvulsive therapy. J ECT; 2007 Dec, 23(4):239-43.

Glaus A. Über Kombinationen von Schizophrenie und Epilepsie. Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 1931; cxxxv: 450-500

Gordon F. French psychiatry and the new woman: the case of Dr Constance Pascal, 1877-1937. Hist Psychiatry. 2006 Jun;17(66 Pt 2):159-82.

Hilton C., An exploration of the patient's experience of electro-convulsive therapy in the mid-twentieth century creative litterature: a historical study with implication for practice today. J Affect Disord. 2007 Jan;97(1-3):5-12. Epub 2006 Aug 2.

Hotchner A. E., Papa Hemingway, 14, 1967.

Hunter and Macalpine, Three Hundred Years of Psychiatry, 1982

Kenneth E., Appel et al. Insuline in undernutrition in the psychoses AMA archives of neurology and psychiatry 34 (1935): 262-269

Kinneir D. A copy of the letter from Dr David Kinneir, Coll. Med. Edingb. Soc. To Dr Campbell, Coll Med Lond. Soc. Honorar. Touching the efficacy of camphre in maciacal disorders. Phil. Trans. 1727 35: 347-351

Kragh JV. Shock therapy in Danish psychiatry. Med Hist. 2010 Jul;54(3):341-64.

Krapf E. Epilepsie und Schizophrenie. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten 1928; lxxxiii: 547-86.

Lancaster N., Steinert R., Frost I. Unilateral electro-convulsive therapy. J. ment. Sci.1958 104, 221

Langer, G., Neumark, J., Koinig, G. et al., 1985. Rapid psychotherapeutic effects of anesthesia with isoflurane (ES narcotherapy) in treatment-refractory depressed patients. Neuropsychobiology 14, 118-120.

Lebensohn ZM. The history of electroconvulsive therapy in the United States and its place in American psychiatry: a personal memoir. Compr Psychiatry. 1999 May-Jun;40(3):173-81
Lerer B., Shapira B., Calev A. et al. Antidepressant and cognitive effects of twice versus three-times weekly ECT. Am. J. Psychiatry 152, 564-570

Lifton R.J., The Nazi Doctors: Medical Killing and the Psychology of Genocide, 15, 1985

Lisanby SH, Schlaepfer TE, Fisch HU, Sackeim HA. Magnetic seizure therapy of major depression. Archives of General Psychiatry 2001;58:303-5.

Masseix F. Sociologie des pratiques soignantes en santé mentale : l'exercice infirmier en psychiatrie, DEA de sociologie, EHESS, Paris, 2001

Mayer-Gross W Insuline coma therapy of schizophrenia : some critical remarks on Dr Sakel's report. Journal of Mental Disease 96:132-135

McDonald A., Walter G. Hollywood and ECT International Review of Psychiatry, June 2009; 21(3): 200-206

MacKenzie D. Brainwashed Canadians sue CIA. New Sci. 1984 Feb 2;101(1395):4.

Meduna L.J. von Über experimentelle Campherepilepsie. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 1934; cii: 333-9.

Meduna L.J. von, 'Versuche über die biologische Beeinflussung des Ablaufes der Schizophrenie: Campher- und Cardiazolkrämpfe', Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie, 1935, 152: 235-62.

Meduna L.J. von. Meduna's autobiography. Meduna Papers at the University of Illinois Archives. Version résumée a été publiée Max Fink, 'Autobiography of L. J. Meduna', Convulsive Ther., 1985, 1: 43-57, and 121-35.

Nyirö J, Jablonsky A. Einige Daten zur Prognose der Epilepsie, mit besonderer Rücksicht auf die Konstitution. Psychiatrische Neurologische Wochenschrift 1929; xxxi: 547-9.

Oliver W. Account of the effects of camphor in a case of insanity. London Medical Journal 6 (1785): 120-130

Passione R. Cerletti: the history of electroshock. Reggio Emilia: Aliberti, 2007.

Perry HA, Levy S. Intravenous alcohol and early convulsive shock in the treatment of exhaustion due to mental disorder. J Nerv Ment Dis. 1949 Dec;110(6):497-501.

Pressman J. D., Last resort: psychosurgery and the limits of medicine, New York, Cambridge University Press, 1998

Robie TR. Is shock therapy on trial? Am J Psychiatry. 1950 Jun;106(12):902-10.

Roy Franck L. The history of shock treatment. 1978
Sadowsky J. Beyond the metaphor of the pendulum: electroconvulsive therapy, psychoanalysis, and the styles of American psychiatry. J Hist Med Allied Sci. 2006 Jan;61(1):1-25.

Sakel M. Neue Behandlungsart Schizophrenicker und verwirrter Erregter wiener klinische wochenschrift 46 (novembre 10, 1933): 1372

Sakel M et Dussik K.T. Ergebnisse und Grenzen der hypoglykaemischockbehandlung der Schizophrenie, Zeitschrift fûr die gesamte neuologie and psychiatrie 155 (1936) : 351-415

Sergant W et Slater E. From an introduction to physical methods of treatment in psychiatry, Edinburgh, E and S Livingstone, 1944

Shorter E. Healy D. Shock therapy: a history of electroconvulsive treatment in mental illness, New Brunswick, Rutgers University Press, 2008.

Small JG, Klapper MH, Kellams JJ, et al. (1988) Electroconvulsive treatment compared with lithium in the management of manic states. Arch Gen Psychiatr 45; 727-732

Starobinski J. Histoire du traitement de la mélancolie, des origines à 1900. Acta psychosomat. Bâle: Geigy; 1960.

Tatu L, Bogousslavsky J, Moulin T, Chopard JL. The "torpillage" neurologists of World War I: electric therapy to send hysterics back to the front. Neurology. 2010 Jul 20;75(3):279-83.

Tharyan P, Adams CE. Electroconvulsive therapy for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD000076. Review.

Weiner R.D, American Psychiatric Association. Committee on Electroconvulsive. The practice of electroconvulsive therapy: recommendations for treatment, training, and privileging : a task force report of the American Psychiatric Association American Psychiatric Pub, 2001 - 355 pages
R. BENADHIRA ¹, D JANUEL¹,², 2, D SIHOUMI ¹, N. BOUAZIZ ¹ R. OUKEBDANE ¹

¹EPS VILLE EVRARD, UNITE DE RECHERCHE CLINIQUE,
POLE G03, 202 AVENUE JEAN JAURES, 93332 NEUILLY SUR MARNE

²UNITE INSERM U987, AMBROISE PARE, Boulogne Billancourt

« Quel curieux destin d'une méthode dont les bases théoriques se sont révélées fausses, dont le mode d'action reste mal connu, dont l'indication primitive dans le traitement de la schizophrénie n'est pas bonne, mais qui, depuis plus de 40 ans, et en dépit des chimiothérapies modernes, demeure actuellement encore le traitement le plus efficace de la mélancolie, à laquelle elle n'était pas initialement destinée ». (Morel et Quetel. 1985)

I/ Introduction

Après la découverte de l'ECT en 1938 par Ugo Cerletti et Luciano Bini et en raison de l'absence de traitement réellement efficace à l'époque l'ECT est introduit en France en 1940 par Marcel Lapipe et Jacques Rondepierre, apparu vite comme une panacée et son utilisation souvent par excès, contribua aux débats passionnés qu'il souleva. Si on lui accordait quelques vertus thérapeutiques, on les disait transitoires et obtenues au prix de graves séquelles cérébrales (Baruk 1945). Cerletti lui-même pensait qu'il faudrait tôt ou tard « délivrer l'homme de l'électrochoc » et attendait le jour où on trouverait la substance pour le remplacer (Thuillier 1992). Et en effet, la découverte clinique du premier neuroleptique (chlorpromazine) par J.Delay, P.Deniker et JM.Harl en 1952, puis des antidépresseurs en 1957, conjuguée au climat idéologique des années 60 et à la période de reflux/stigmatisation quasi général (à l'exception de la Scandinavie) très influencés par le courant antipsychiatrique mené par R.Laing, D.Cooper et T.Szasz jusqu'aux années 70, crurent devoir sceller son destin, jusqu'à ce qu'à nouveau, face aux limites des traitements psychotropes et à la fin des polémiques idéologiques, l'ECT fasse son retour dans l'arsenal thérapeutique au cours des années 80 à partir des USA, s'étendant à presque toute l'Europe (sauf en Italie) revenant ainsi au continent qui l'a vu naître.

Il existe aujourd'hui un consensus quasi général pour la pratique des ECT sous anesthésie générale, qui s'accompagne d'une codification plus stricte, rendue nécessaire par la sophistication de la technique. Il faut bien admettre que dans sa forme moderne, l'ECT est devenu un traitement très technique et c'est désormais essentiellement sur ce terrain là que le débat se situe : position des électrodes, uni ou bilatérales, type de courant utilisé, dosage du stimulus, rythme d'administration, interaction avec les médications associées et influence des produits anesthésiques, critères d'évaluation de la crise, intérêt des nouvelles indications prophylactiques sont autant de questions aujourd'hui largement débattues dans la littérature.
Même si 70 ans après sa découverte une méfiance persiste dans l'opinion générale, sa réputation sulfureuse s'est aujourd'hui émoussée, en tous cas dans les milieux spécialisés psychiatriques, où, même si certains continuer à refuser de l'utiliser, plus personne n'oserait remettre en doute son efficacité quand les indications sont bien posées. Dans ce chapitre notre objectif était de dresser un panorama synthétique de l'évolution de la pratique de l'électroconvulsivothérapie à travers le monde. Notre approche s'est focalisée sur l'évolution de la technique et des pratiques au cours du temps en termes de taux d'utilisation,
d'indications posées, de facilité d'accès, aspect légal et législatif, l'enseignement de cette
technique auprès des psychiatres. Notre but était également de connaitre l'impact éventuel des
contextes historiques et culturels particuliers, selon les pays

II ECT dans l'Ouest de l'Europe :

II-1 / France :

Historique

En 1981, une enquête nationale auprès de 26 services psychiatriques révélait, que l'utilisation
de l'ECT était plus fréquente dans les hôpitaux privés. Delbrouck en 1986 dans une autre
enquête (publiée en 1988), avait obtenu un pourcentage de 22 % de réponses (172 réponses
sur 774 questionnaires envoyés) et notait que 64 % des psychiatres pratiquaient l'ECT.
Ausquier et al. en 1991, menaient une enquête auprès de 770 psychiatres. Sur les 440
réponses obtenues, on notait une attitude largement majoritaire favorable des psychiatres
pour les ECT. Cependant, 3 populations de psychiatres étaient décrites: les pratiquants, les
convertibles et les irréductibles. En effet, seulement 16 % étaient opposés à cette technique
pour des raisons éthiques alors que la majorité (58 %) était consciente de l'apport des ECT au
niveau thérapeutique, mais n'avait pas accès à ce traitement. Enfin Benadhira et al, (2001)
dans une étude comparable à celle de Delbrouck (1988) constatait sur la période de novembre
1996 à novembre 1997 une baisse de la pratique de l'ECT chez les psychiatres du secteur
public ayant répondu à l'enquête (51 % versus 64 % dans l'étude de Delbrouk).

Indication

L'indication majeure des ECT chez les psychiatres est la dépression résistante (63% des cas) avec une proportion de près de 44% d'ECT d'entretien (Benadhira et al, 2001).

Technique

La moitié des psychiatres qui pratiquent l'ECT ne savent pas quel hypnotique anesthésiant est
utilisé. La technique des ondes sinusoïdales reste utilisée dans 44 % des services pratiquant
l'ECT avec un positionnement des électrodes unilatérales seulement dans 18 % des cas. Mais
les appareils se modernisent puisque en 1996 déjà, 55 % des médecins pratiquant l'ECT
déclaraient posséder un appareil plus moderne délivrant un courant bref pulsé à ondes carrées
(Benadhira et al, 2001).

Evolution

On note une diminution significative de la pratique des ECT dans les services après la
publication des recommandations officielles en 1997 (ANAES) ;51% contre 64% en 1986; p
<0,01) et les directives du Ministère de la Santé pour les conditions de prise en charge lors de
l'anesthésie. De nombreux services ont arrêté et ont orienté leurs indications d'ECT vers des
hôpitaux accrédités. L'ensemble de ces résultats nous amène à nous interroger sur l'égalité
d'accessibilité aux soins des usagers du système de santé en France dans la mesure où, en
fonction de leur secteur géographique de résidence, l'accès à un service pratiquant l'ECT est
rendu plus ou moins difficile (Benadhira et al, 2001).

II-2 / Allemagne

Historique

Une première enquête a été publiée en 1981 par Reiner et Lorenzen, suite à l'envoi d'un
questionnaire auprès de 295 psychiatres dans l'Allemagne de l'Ouest et à Berlin Ouest, pour
laquelle 77,2% des psychiatres (N=227) ont répondu. 42 % d'entre eux utilisaient les ECT
(N=98). Une deuxième enquête en 1987 par Lauter et al a été menée auprès de 76 hôpitaux
psychiatriques publics, 84 services dans les hôpitaux généraux et 28 hôpitaux universitaires. Le taux de réponse très élevé de 80 % montrait que le nombre des ECT était nettement plus bas dans les hôpitaux psychiatriques : pour un taux par habitant de 2,04/1000 contre 41,3 pour 1000 habitants dans les hôpitaux universitaires.

**Indication:**

La dépression est la principale indication des ECT en Allemagne.

**Technique:**

50 % des psychiatres utilisent les ECT bilatérales.

**Recommandations:**

Des recommandations ont été publiées en 2004.

**Evolution:**

Le taux de pratique des ECT a augmenté de 0,08/10.000 habitants en 1985 à 1,05/ 10.000 en 1995 (Muller et al 1998) et ce en lien avec la réunification des deux Allemagnes. En 1992, un tiers des patients traités étaient d'origine de l'Allemagne de l'Est. Entre 1995 et 2002, le nombre de patients hospitalisés traités par ECT a plus que doublé (Baghai et al, 2005) sans que l'on sache si l'augmentation est à généraliser sur tout le pays de l'Allemagne réunifiée.

## II-3 / Royaume-Uni

**Historique**

La pratique de l'ECT s'est développée au Royaume-Uni après sa création en 1938 (Healy, 2007) et ce n'est que vers les années 1960, que l'ECT a été stigmatisée au Royaume-Uni.

**Pratiques**

En 1977, le Royal College of Psychiatrists publia un texte sur les ECT à la suite duquel il fut décider de mener une enquête sur l'utilisation des ECT auprès des psychiatres inscrits au collège, par l'envoi d'un questionnaire. Ce questionnaire fut complété par un second questionnaire envoyé à toutes les cliniques pratiquant les ECT. Une deuxième étude fut réalisée auprès d'un peu plus de 600 médecins de famille pour enquêter sur l'expérience rapportés par leurs patients des ECT. L'ensemble des résultats publiés en (1981) était assez inquiétant: 30% des structures de soins avaient un niveau nettement insatisfaisant de connaissance sur la bonne pratique des ECT et 27% présentaient de graves lacunes. 90% des séances étaient assurées par des psychiatres ayant reçu pour la moitié d'entre eux une formation très succincte. Les équipements étaient obsolètes, les normes et les soins inadaptés et la formation et les recommandations insuffisantes. De plus, en 1979, les statistiques nationales révélaient une grande inégalité entre les régions et entre les types de structures sur l'utilisation de l'électroconvulsivothérapie. Ainsi, la région du Yorkshire administrait trois fois plus d'ECT que la région d'Oxford, et certains hôpitaux jusqu'à 17 fois plus d'ECT que les autres. Ce rapport a donc inquiété avec raison les autorités sur la qualité de la pratique de l'ECT au Royaume-Uni. Pour remédier à ces dysfonctionnements, en 1989, le Royal College of Psychiatrists a publié son premier manuel ECT. Cette publication a été suivie par un deuxième audit des lieux de soins, de deux régions du pays, en comparant la mise en pratique des recommandations de l'ouvrage publié en 1989. En dépit de quelques rares améliorations, de nombreuses cliniques ne répondaient pas aux nouvelles normes. Cet audit soulignait notamment à nouveau le manque de formation des jeunes médecins et l'utilisation de machines obsolètes. En 1995, un deuxième manuel ECT a été publié, auquel il a été reproché
de ne pas recommander systématiquement l'utilisation des modifications perictales de l'électroencéphalogramme (EEG), le suivi des crises et la détermination en routine du seuil épileptogène. Mais à cette époque au Royaume-Uni, très peu de cliniques, pratiquant l'ECT, étaient équipées pour réaliser ces examens. Un troisième audit a ensuite été effectué, révélant que seul un tiers des cliniques répondaient aux normes recommandées par le Royal College et avait mis en place une politique pour accompagner les jeunes médecins dans la pratique des ECT.

**Evolution:**

La méthodologie recommandée s'est intégrée dans la pratique clinique de routine. Les installations et équipements dans les centres ECT sont à jour et d'un niveau général élevé. De nouvelles améliorations ont été apportées à la qualité de formation des jeunes médecins en formation.

**Indications:**

En 2000, le rapport final du réseau d'audit écossais (ECTAS) a été publié. Après l'inspection de tous les centres nationaux ECT écossais, ce rapport a révélé que le traitement par ECT était principalement proposé à des adultes blancs avec un diagnostic de maladie dépressive. Le ratio femmes-hommes était approximativement de 2:1 et 76% des patients étaient volontaires. Parmi tous les patients recevant des ECT, 81,8% ont donné leur consentement éclairé. Une amélioration clinique était retrouvée chez 71,2% des patients déprimés et 65% des patients présentant une psychose.

En 2003, le National Institute for Health and Clinical Excellence « NICE » a publié la recommandation suivante sur l'utilisation de l'électroconvulsivothérapie: «L'utilisation de l'ECT est recommandée uniquement pour parvenir à une amélioration rapide et à court terme des symptômes graves après un essai adéquat d'autres types de traitement s'étant révélé inefficace ou lorsque la situation est considérée comme potentiellement mortelle, chez les personnes souffrant d'un épisode dépressif grave, d'une catatonie, d'un épisode maniaque intense et prolongé».

La même année de la publication du «Nice-ECT», le Royaume-Uni ECT Review Group (2003) publie les résultats de l'examen systématique et la méta-analyse de l'efficacité et l'innocuité de l'ECT dans les troubles dépressifs, et conclut que l'ECT est un traitement efficace à court terme pour la dépression, sans doute plus efficace que le traitement médicamenteux.

**Techniques**

Ce groupe a démontré que l'ECT bilatérale avec une intensité suffisamment élevée sont des facteurs de plus grande efficacité de L'ECT.

**Effets secondaires**

Rose et al (2003) ont publié des résultats sur l'utilisation de l'ECT par l'analyse de 26 études médicales et 9 études avec ou concernant les patients. Un tiers des patients ont rapporté des pertes de mémoire persistante, les patients rapportent moins d'effets positifs des ECT comparés aux professionnels.

**Accréditation:**

En 2003, l'accréditation ECT Service (ECTAS) a été lancée, initiative conjointe de trois collèges royaux: les collèges de psychiatres, anesthésistes et infirmiers. L'accréditation implique une vérification des dossiers cliniques, l'examen de la documentation ECT, l'observation de l'ECT et l'inspection des installations des équipements, la dotation, et la
qualité de l'information du personnel et des usagers du service. Après les procédures d'accréditation terminées, un rapport est examiné par le comité consultatif d'accréditation. Le rapport ratifié par le collège, la clinique est alors accréditée ou recalée. Le comité procède par la suite à un exercice annuel d'auto-examen, et une révision complète tous les trois ans. En 2005, le premier rapport ECTAS couvrant la période d'octobre 2003 à octobre 2005 a constaté qu'environ 40% des cliniques adhérentes avaient été accréditées, et seul un petit nombre avait été récusé (le plus souvent pour des problèmes administratifs). D'autres étaient encore en auto-évaluation au moment du rapport. Ce rapport montrait cependant des signes d'amélioration dans la pratique ECT et notamment pour l'investissement dans de nouveaux équipements, l'introduction de nouvelles politiques et procédures. Le Royal College of Psychiatrists' Special Committee on ECT a publié en 2005 un article sur la nécessité d'un enregistrement EEG pericentral dans toutes les cliniques ECT à partir de Janvier 2006. En 2007, le second rapport produit par ECTAS qui couvre la période 2005 à 2007, montrait que le nombre de patients recevant des ECT avait diminué de moitié depuis 1999.

## Formation

Les audits déjà cités avaient donc mis en évidence de graves lacunes dans la formation des jeunes médecins. Ainsi lorsque l'on commençait la spécialité en psychiatrie en 1978, il était normal pour un médecin nouvellement nommé, de se voir montrer «comment appuyez sur le bouton" par un médecin plus expérimenté. Jusqu'à la fin des années 1990, la surveillance du traitement et la formation des jeunes médecins restaient un problème, rarement les psychiatres supervisaient les séances d'ECT. La pratique a considérablement changé depuis.

## Perspectives

La Pratique des ECT au Royaume Uni a fait de grand progrès depuis l'avènement d'ECTAS. La formation des professionnels impliqués s'est développée rapidement ces dernières années, ainsi que la mise en place d'appareil modernes. C'est sans doute, avec le Danemark, le pays européen où les modalités de bonne pratique des ECT sont les mieux harmonieusement réparties sur l'ensemble du territoire.

## II-4 / Belgique :

Une étude entre 2003-2004 (Sienaert et al., 2005a, 2005b, 2006b) a montré que 32 services utilisaient les ECT soit un taux de 21,3% des services de psychiatrie belges. Disponible dans seulement 13,6% des hôpitaux psychiatriques et dans 32,8 % des hôpitaux généraux comprenant un département psychiatrique. 2/3 des centres cependant traitent moins de deux patients par mois.

## Indications

L'ECT est indiquée en dernière position dans l'algorithme du traitement des patients très sévèrement atteints: dans les troubles dépressifs; les troubles psychotiques représentent 10 % des indications.

## Techniques

L'ECT modifiée avec l'utilisation d'un courant à ondes pulsées est la plus utilisée avec le propofol comme anesthésique. Jusqu'en 2003, 34 % des services utilisaient un courant à ondes sinusoïdales et 65 % les ECT bitemporales. Les ECT d'entretien sont utilisés par seulement deux hôpitaux.

## Evolution de la pratique
En 2007, D. van Gucht montrait que l'utilisation des ECT était en augmentation : 4,8 en 2000 à 6,6 en 2006 pour 10000 habitants.

## Formation

En 2006, les recommandations nationales concernant les ECT ont été publiées par un groupe de travail et une association européenne pour les ECT « EFFECT » (European Forum for Electro Convulsive Therapy) était créée.

## II-5 / Pays Bas

### Historique

Après la deuxième guerre mondiale, l'ECT a été très utilisée jusqu'aux années 60 date de son déclin correspondant à son rejet par l'opinion publique et à l'arrivée des médicaments psychotropes. En 1976, un groupe « anti psychiatrie » demande l'abolition des ECT et publie la « liste noire » des psychiatres qui utilisent les ECT. En 1979, seuls 46 patients ont été traités par les ECT utilisées par seulement 4% des psychiatres.

### Indications

En 1984, le département de Santé Publique déclare l'utilité des ECT dans les mélancolies sévères. Le consentement du patient et d'une autre personne sont obligatoires. Depuis 1985, on note une augmentation importante du nombre d'ECT pratiquées. En 1999, 328 patients étaient traités sur 20 sites pour une population de 15 millions d'habitants (0,22/10000). La moyenne d'âge était de 60 ans avec pour indication la dépression résistante dans 85 % des cas et un temps d'attente de 45 jours.

### Recommandations et Formation

En 1992, l'association des psychiatres néerlandais a publié des recommandations pour la pratique des ECT. En 1996, Le comité d'évaluation des pratiques des ECT a été créé. En 2000: ont été publiées des recommandations, réactualisées en 2008 (Van den Broeck) et l'ouvrage Handbook of ECT. Ces ouvrages et recommandations ont participé à la renaissance de l'ECT aux pays Bas,

## II-6 / Portugal

Nous avons peu de données pour ce pays. Cependant, en février 2008 une conférence réunissant des experts a eu lieu à Lisbonne. Il a été constaté que 6 unités (dont 3 autour de Lisbonne) pratiquaient les ECT avec un nombre de séances allant de 500 à 1200 séances en 2007 pour 5 à 1,2 ECT pour 10.000 habitants.

### Technique

Les ECT sont effectuées en bitemporales, associées avec le propofol comme produit anesthésiant.

### Indication

La dépression résistante est l'indication principale au Portugal.

## II-7 / Espagne

Une étude transversale (Bertolín-Guillén et al., 2006) portant sur 233 services de psychiatrie a montré que 46 % d'entre eux utilisaient l'ECT. En 1992 Bernardo et al. notaient que 12 hôpitaux sur 20 utilisaient les ECT avec des pratiques techniques très variables, mais le plus souvent avec des appareils utilisant un courant sinusoïdal en application bilatérale, sans enregistrement EEG perictal. En 2001, L'anesthésie générale était pratiquée dans 95% des cas
dans un bloc chirurgical, avec utilisation du thiopental dans 64 % des cas et du propofol dans 34 % des cas. 66% des services utilisaient du courant bref pulsé et 15% du courant sinusoïdal. 87% des services prescrivaient des ECT bilatérales à un rythme de trois fois par semaine. 67 % mesuraient la durée de la crise dont plus de la moitié par enregistrement EEG (61%).

## Indications

Les ECT étaient administrées en ambulatoire dans 50 % des cas avec peu d' ECT d'entretien. La raison avancée pour ne pas utiliser l'ECT était le manque d'équipement dans 25 % des cas (N= 59). L'opinion favorable variait de 36% à 100% et était liée à la disponibilité sur le site des ECT. Le taux d'utilisation était de 0,51/10.000 habitants à 0.61/10.000 habitants. Trois facteurs favorisent la fréquence de cette pratique:

- les régions du nord du pays

- La proximité d'un centre universitaire qui pratique l'ECT

- le nombre élevé de lits.

En revanche, la nature du centre de soins (ex: privé/publique), les modalités des soins (hospitalisation ambulatoire) n'influencent pas la pratique de l'ECT.

## Pratique des ECT

108/233 psychiatres (46,4 %) utilisaient l'ECT pour 15 patients en moyenne (Bertollin et al, 2006). Le rythme moyen des séances est de 3 par semaine et 50% des patients sont hospitalisés. La grande majorité des centres demandent le consentement des patients. 90% des psychiatres reconnaissent l'efficacité de l'ECT à court terme et 50% à long terme. 79% pensent que l'ECT entraîne des troubles cognitifs favorisés par le nombre de séances et l'âge avancé du patient. 66% pensent que les troubles cognitifs disparaitront à court terme, 26% à long terme et 10% que ses troubles seront définitifs.

l'ECT de maintenance est pratiquée dans 25% des centres. La plupart des centres gardent les traitements pharmacologiques antérieurs.

## Indications

Sur 171 services, la répartition en pourcentage des indications est la suivante: dépression (uni ou bipolaire): 90%; schizophrénie : 70.8%; épisode maniaque 33 %: psychoses non schizophréniques: 28.7%; autres (risque suicidaire, agressivité, impatience, grossesse): 20%; TOC: 9.2%. 70% des psychiatres préfèrent l'ECT aux autres thérapeutiques, quand il y a un ATCD de bonne réponse à cette dernière. 25% des psychiatres qui n'utilisent pas l'ECT l'expliquent par l'absence du plateau technique ou la nature des troubles de leurs patients.

**Au total:** les pratiques espagnoles sont en concordance avec les recommandations internationales. En Espagne, l'ECT est pratiquée 3 fois par semaine. Cependant l'ECT de maintenance n'est pas encore ancrée dans les pratiques. Le maintien des psychotropes reste controversé.

# II-8 / Scandinavie (Suède, Norvège, Danemark)

## Historique

En Scandinavie l'électroconvulsivothérapie est surtout pratiquée au Danemark et en Suède, moins en Norvège, en Finlande et en Islande (ces deux derniers pays ne sont pas strictement dans le cadre géographique de la Scandinavie). Jusqu'à la fin des années 1940 elle n'était que rarement pratiquée dans des centres universitaires en Norvège, Suède et au Danemark mais avec l'introduction de l'anesthésie et de la curarisation par Holmberg et Thesleff en 1952, elle a, sauf en Norvège, progressivement été admise comme modalité thérapeutique. Ces
différences sont à mettre en rapport avec des différences d'approche psychothérapeutiques et notamment l'influence de la psychanalyse.

En 1978, 2,8% des patients hospitalisés en psychiatrie ont été traités par ECT en Norvège, 4,1% en Suède, et 10,1% au Danemark. Après 1979, l'ECT a connu un regain d'intérêt en Norvège quand le psychiatre Italien (né en suède) Giacomo d'Elia est devenu professeur à l'université de Bergen. Plusieurs programmes de recherche ont été établis, la formation est devenue obligatoire et l'ECT a progressivement été acceptée par les psychiatres norvégiens de manière comparable à la Suède et au Danemark (Moksnes et al, 2006).

## Pratique

La perception de l'ECT par les psychiatres de Scandinavie a fait l'objet de plusieurs études observationnelles longitudinales. La première enquête nationale danoise de Heshe et Roder (1976) montrait que plus de 10% des patients hospitalisés au Danemark avaient été traités par ECT.

## Indications

A la même époque, Frederickson et d'Elia (1979) ont démontré que 4% des patients hospitalisés en Suède avaient été traités par ECT, principalement pour des troubles affectifs et des états confusionnels. Ce taux est resté stable en Suède contrairement au Danemark où la situation a considérablement évolué, ce pays étant le premier prescripteur d'ECT en Scandinavie depuis plusieurs années (Anderson et Bolwig, 2002). La dernière enquête nationale au Danemark a révélé que 5% des patients hospitalisés pour une maladie psychiatrique et 18% de l'ensemble des déprimés étaient traités par ECT (Benbow, 2009).

## Formation

Dans les trois pays scandinaves, l'ECT occupe la même place que la psychothérapie et la psychopharmacologie dans la formation des futurs psychiatres. Au Danemark, il existe une formation spécialisée d'un an destinée aux psychiatres. En résumé, l'ECT est restée un traitement généralement accepté dans les pays scandinaves, même pendant la période difficile de l'antipsychiatrie et il n'y a jamais eu de lobby anti ECT en Scandinavie. Au contraire, les médias ont contribué à faire connaitre au public l'intense activité de recherche dont l'ECT faisait l'objet et les psychiatres eux-mêmes ont défendu ce traitement dans les débats publics.

## La recherche en Scandinavie

Depuis les années 1960, le suédois Otto-Jan Ottosson et son équipe ont mené avec le psychiatre Max Fink des travaux cliniques et de physiopathologie sur le mécanisme d'action des ECT de renommée internationale (Fink et Ottosson 1980). Au Danemark, Bolwig et Madsen (2007 ont les premiers montré l'implication de l'hippocampe dans le mécanisme d'action de l'ECT dans la mélancolie. En Norvège, Bergsholm (1955) à l'université de Bergen a mené plusieurs travaux portant sur l'influence de l'anesthésie et le placement des électrodes.

## En conclusion

On peut souligner tout d'abord les différences entre les pays d'Europe de l'Ouest et dans un pays donné entre ses régions. Il n'existe pas ou peu de données sur les pays comme le Portugal, l'Italie, la Suisse et l'Autriche. Les pratiques des séances d'ECT peuvent être encore améliorées avec la généralisation de l'anesthésie générale systématique et la prise de myorelaxant. Les séances en bitemporal sont plus utilisées. Le rythme sinusoïdal reste encore beaucoup trop utilisé. La dépression résistante est la principale indication. On peut souligner la difficulté récurrente pour recruter un anesthésiste. Les images négatives de la société sont liées en partie au manque de connaissances. On note cependant sur ce sujet, un intérêt
croissant reflété par l'augmentation des publications scientifiques des dernières décennies. Enfin il existe peu de sites de formation et rares sont les praticiens qui ont eu une formation avant de pratiquer les ECT. On note cependant la création de Sociétés Savantes comme en Belgique (EFFECT), en France (section STEP {Stimulation Transcrânienne en Psychiatrie} de l'AFPBN), en Italie, au Portugal et de congrès nationaux consacrés aux ECT. En 2006, une conférence européenne a eu lieu afin d'homogénéiser la pratique des ECT à travers les pays.

### III/ Europe de L'EST: Russie

Les données sur la Russie reposent sur une étude de Nelson (2005) datant de 2003 à juin 2004, issue de 1648 questionnaires anonymes (composé de 108 questions réparties en 19 sections). Ces questionnaires ont été adressés aux chefs de services de psychiatrie de neurologie et d'addictologie, sélectionnés par le ministère de la santé russe. 111 réponses ont été obtenues, soit 7,9 % de réponse représentant 54 des 89 états, dont 52 institutions référentes dans l'utilisation des ECT. L'attitude vis-à-vis des ECT est, parmi les répondeurs, majoritairement positive, les médecins et les profanes (236 réponses positives, 84 négatives et 90 sans réponse). Seulement 1% des répondeurs pensent que les medias ont un regard objectif sur les ECT quand 77 % pense que le regard porté sur les ECT est négatif et 23 % restent sans opinion (N=108).

### Indications

Les indications pour les ECT sont identiques à celles du reste du monde pour les patients hospitalisés en hôpital psychiatrique (peu d'hôpitaux généraux disposant de service de psychiatrie). Néanmoins 4 indications originales se distinguent dans deux spécialités par rapport aux autres pays:

1. L'addiction (plus particulièrement aux opiacés) citée par 25 % des psychiatres des hôpitaux pourvu d'un pôle ECT

2. Les syndromes algiques en neurologie, la maladie de Parkinson dans 10 % des cas et l'épilepsie résistante.

L'ECT en ambulatoire est pratiquée seulement dans 2% des centres (n=1/48) et 26 % utilisent les ECT de maintenance. Il n'existe pas de recommandations officielles. Les indications cliniques sont principalement la dépression, la catatonie, le syndrome malin des neuroleptiques, les psychoses résistantes.

### Pratiques

Les moyens sont à peu près identiques entre les différents états russes. L'ECT existe dans au moins 1 institution dans 37 états russes pour 61 % de la population, l'ECT reste non disponible dans 8 états (3% de la population), aucune donnée n'est disponible pour 11 états (2% de la population). L'ECT est au total accessible pour 22 % de la population et est administrée à 1,43 % (± 1,73) des patients hospitalisés. Pour 19 états ayant les ECT, l'utilisation annuelle des ECT est de 0,54 (± 0,71) pour 10.000 habitants à comparer aux 20/10.000 dans les hôpitaux psychiatriques allemands ou aux 400/10.000 dans les services de psychiatrie universitaire allemands. Sur les 62 institutions qui n'avaient pas d'ECT, 59 l'expliquaient par le manque d'équipement et d'espace (N=57), la non familiarisation et le manque de considération pour cette technique (N=50). Seulement 2% (2/52) des institutions possédant l'ECT ont eu un audit externe, bien que 75 % considèrent cela comme utile.

Sur 32 institutions: la moyenne annuelle de séries d'ECT par institution est de 82 (±303), 2 rapportant une activité très importante de 1736 séries d'ECT par an. Sur 36 institutions, le nombre de séances totales d'ECT données par an, va de 20 à 17.500 séances avec une moyenne annuelle de 668 (± 2891). La moyenne de séances pour une session par patient est de 8,1 séances. Le nombre moyen de séances est de 4 à 15 séances (moyenne 10 avec ± 3)
pour 66 % des psychiatres répondeurs (N=50), 34% disent ne pas avoir de chiffres préétablies du nombre de séances maximum, pour d'autres le nombre de séances est limité au sein de leur service. Le rythme des ECT varie de 2 fois par semaine (11 %) à 3 fois par semaine (18 %) ou quotidien (6 %) et enfin au cas par cas (55 %).

## Aspects légaux

40 % des praticiens travaillant dans les institutions possédant l'ECT savent que cette technique est possible qu'avec l'accord des patients, bien que la loi actuelle ne soit pas formelle. Concernant l'information éclairée 34% (N=28 sur 83) savent que la famille ne peut pas se substituer au patient pour le consentement et 13% pensent qu'il n'est pas nécessaire d'avoir un consentement éclairé. Le bilan pré ECT comporte des examens comme une consultation en ORL, il n'y a par contre pas de ionogramme ou de consultation d'anesthésie demandés. L'association avec les traitements psychotropes essentiellement les neuroleptiques est fréquente. Sur 42 institutions: l'anesthésie et les produits myorelaxants ne sont jamais utilisés dans 31 institutions, toujours utilisé dans 7 institutions et 21 % des institutions utilisent les ECT modifiés au moins quelques fois. 60 % des hôpitaux non pas d'anesthésistes et dans 40% des hôpitaux où les anesthésistes sont présents, ceux-ci interviennent uniquement en cas d'urgence. L'anesthésie générale est utilisée dans 12 institutions et les produits les plus utilisés sont le thiopental, le propofol, et la kétamine pour les anesthésiants et la succinylcholine pour le curare. La ventilation artificielle est utilisée dans 20 % des cas (10/49), 59 % des centres utilisent la ventilation manuelle respiratoire, et 20 % disent ne pas avoir de système d'assistance respiratoire. Les appareils d'ECT sont du type de ceux délivrant un courant bref pulsé dans 39% des cas (N =51), et dans 13% des cas de type sinusoïdal. 96 % des médecins préfèrent mettre au point manuellement les paramètres. Le placement des électrodes en bitemporal est le plus largement utilisé (94 %), puis le placement unilatéral non dominant (13 %). L'évaluation de la qualité des crises d'épilepsie se fait par contrôle visuel dans 83 % des cas (N= 46) ou par le Cut-Off (isolation d'une partie distale d'un membre supérieur généralement grâce à un brassard gonflé au dessus de la pression systolique ne permettant pas au curare de parvenir jusqu'à cette partie) avec l'ECT modifié (17%). Il n'existe pas de monitoring EEG, ni d'EMG. La durée de la crise minimum pour être thérapeutique est estimée entre 3 à 40 secondes (moyenne 19±10) pour 46 % des psychiatres, 52% disent que ce n'est pas lié, 2 % ne donnent pas de réponse.

## Complications et mortalité

49/52 des psychiatres mentionnent les troubles de la mémoire (33%), les fractures vertébrales (9%) reflétant un usage qui n'a plus cours en Europe de l'Ouest et aux USA à savoir l'absence d'anesthésie, les céphalées (11%) et autres complications (4,8%). Une évaluation cognitive est faite de façon routinière dans 14 institutions soit 29% des cas, jamais (29 %) et seulement devant les plaintes du patient (43%; N=21/49). Aucun cas mortel n'est reporté dans les données.

## Formation

Il n'y a pas de diplôme spécifique ni de compétences nécessaires pour les médecins pour pratiquer les ECT en Russie. Néanmoins 22 des 46 répondeurs (48%) spécifiaient que cette technique nécessitait de leur institution un diplôme, 6 (13 %) ne savaient pas. La source principale d'information sur les ECT est informelle (lecture médicale et discussion avec les collègues). Bien que, 87% (N=95) considèrent que la littérature russe psychiatrique n'est pas adaptée, 12 % sont sans opinion et 56% (N=57) n'ont pas vu de recommandations en langue russe. Même parmi les praticiens pratiquant l'ECT seulement 13 % connaissent les aspects techniques des ECT (titration, monitoring etc...), 1/3 ne peuvent pas nommer leur appareil, 17 % de ceux qui pratiquent l'ECT ont suivis des cours spécifiques. Au sein des institutions, 42 % des ECT sont effectués sans que ce n'ait pas été nécessaire.
% rapportent qu’un médecin a suivi une formation spécialisée. La grande majorité des praticiens soit 91% (N = 97/107) sont insatisfaits de leur niveau de connaissances théoriques sur les ECT et 52 % (N=55/106) estiment nécessaire d’avoir des cours sur cette technique. 17% des psychiatres donnent une mauvaise réponse aux indications cliniques de l’ECT et 26% aux questions techniques.

## En conclusion

L'ECT est utilisée régulièrement dans certaines régions et hôpitaux de Russie. L'attitude vis-à-vis des ECT est favorable lorsque les ECT sont présents au sein de l'hôpital. Les spécificités inédites de l'indication aux ECT en Russie sont le sevrage aux opiacés et à l'alcool (délirium tremens) et le maintien de l'abstinence par diminution du craving. Les ECT modernes ne sont pas disponibles ni mêmes connus par les médecins russes. Au total, on note en Russie un manque de connaissances théoriques sur les ECT et un déficit en terme d'équipement moderne Ainsi que la nécessité réclamée par les praticiens de mettre en place des formations spécifiques aux ECT.

## IV/ Etats-Unis d'Amérique (USA)

La première utilisation des ECT aux USA revient à David Impastato au « Colombus hospital » à New York en 1940. L'ambivalence vis-à-vis de cette technique du public américain et des psychiatriques explique son utilisation fluctuante. Cette variation était constatée aussi bien géographiquement (fréquence d'utilisation plus élevée dans le nord et le centre que l'ouest et le sud) que dans le temps (Lebensohn, 1999) et ce en dépit de l'efficacité élevée, de la grande disponibilité et de la sécurité d'emploi de ce traitement.

## Taux d'utilisation

l'APA en 1989 estimait la moyenne nationale d'utilisation des ECT aux USA à 4,9/ 10.000 (Hermann et al 1995). En 1994, Thompson analysait les dernières données du NIMH évaluant les tendances de l'utilisation des ECT dans les hôpitaux psychiatriques en 1975, 1980 et 1985. Ces résultats montrent une diminution du nombre de patients ayant bénéficié de ce traitement de 1975 à 1980 (58,667 à 31,514) avec cependant une remontée en 1986 (36,558) alors que son usage était devenu limité dans les hôpitaux publics. La répartition variait en fonction de l'âge (Les sujets de plus de 65 ans avaient plus de probabilité de bénéficier du traitement), du sexe (70% de femmes) et de la couleur de peau (90% de Blancs) bien que ce critère soit probablement influencé par des biais sociaux. Enfin les ECT étaient pratiquées préférentiellement dans les hôpitaux privés. Entre 1975-1980 on constatait une diminution de 74% du nombre de patients traités par ECT dans les hôpitaux publics (Thompson et al.1994). 90% des patients traités par ECT, l'étaient dans le secteur privé, mais ce taux variait d'un état à l'autre et dans le même état d'un hôpital à l'autre (Olsson et al.1998). On constate en revanche de grandes variations régionales (Olsson, 1998) : grande utilisation de l'ECT dans les régions nord à (Hermann 1999) et faible utilisation dans les régions de l'ouest. En 1987, seulement 19% des hôpitaux des états du sud proposaient les ECT avec une diminution de 40% au cours des dernières années. Au Texas sur les 13 hôpitaux psychiatriques, un seul propose des ECT (Reid et al 1998) et en Californie, seulement 6% des ECT sont effectuées dans les hôpitaux publics. Globalement, un taux d'utilisation élevé est fortement corrélé à la présence d'un centre médical académique (Hermann, 1999) puisque 43,6% des régions qui utilisent les ECT possèdent un ou plusieurs de ces centres. Inversement, des études concernant l'utilisation des ECT dans la dépression ont montré que les régions rurales constituaient des zones de faible utilisation (ex : Caroline du Nord (Magid, 2009).

Le risque lié à l'anesthésie fait réserver ce traitement aux patients hospitalisés. En 1993, 10% des patients hospitalisés (dans les hôpitaux généraux) pour dépression majeure ont été traités par ECT (Olsson et al.1998). Cependant, l'amélioration des conditions de sécurité dans la
pratique de l'anesthésie et les progrès en cardiologie ont amélioré la tolérance des ECT et on a
pu récemment constater un doublement de la proportion de patients ambulatoires ayant
bénéficié d'ECT passant récemment de 7% à 16% (Rosenbach et al. 1997).

Indications

Les troubles de l'humeur représentaient l'indication de loin la plus fréquente (de 50 à 90% selon les études (Hermann, 1999). Conformément aux recommandations de l'APA en 2000, 90% des indications concernaient la dépression alors qu'elle n'en représentait que 50% en 1994-1995. Des spécificités socio-démographiques ont été identifiées aux USA:

-Le patient type traité par ECT est une femme, blanche, âgée, bénéficiant d'une couverture sociale et admise dans un hôpital privé (25 à 40% des patients traités par ECT ont une assurance privée (Breakey et al. 2004, Olfson et al.1998).

-La probabilité pour une femme d'être traitée par ECT est 2 fois supérieures à celle des hommes ce qui correspond à la différence de la prévalence de la dépression entre les 2 sexes (10% à 25% chez les femmes et de 5% à 12% chez les hommes, Sylvester et al. 2000).

-L'âge est également positivement corrélé à la probabilité d'être traité par ECT puisque entre 1987 et 1992, la population gériatrique représentait plus de 30% de l'ensemble des indications (Rosenbach et al. 1997).

-En revanche, les ECT sont rarement utilisées chez l'enfant et les moins de 18 ans représentent moins de moins d'1% des indications (Olfson et al.1998).

-Enfin, les statistiques ethniques étant possibles aux USA, il semble que l'origine ethnique des patients représente aussi un facteur discriminant puisque 80% des sujets recevant des ECT sont des blancs, les hispaniques et les noirs américains ayant moins de probabilité d'en bénéficier (Olfson et al.1998, Reid et al 1998, Sylvester et al. 2000, Breakey et al. 2004) ces minorités ayant également moins accès aux hôpitaux privés pour des raisons économiques.

Aspects légaux

La législation de la pratique des ECT varie en fonction des états et est influencée par des facteurs politiques locaux. Il semble que les états avec une politique très réglementée sont les états où les taux de pratique sont les plus bas (Magid in Swartz 2009). La première législation concernant les ECT revient à l'Utah en 1967. Winslade et al, 1984 dans une étude menée entre 1981 et 1983 comparant la pratique des ECT dans les 50 états américains avec les recommandations de 1978 de l'APA relevait qu'une législation spécifique existait dans 26 des 50 états. La plus restrictive datait de 1974 en Californie qui interdisait les ECT pour les enfants de moins de 12 ans et ne l'autorisait entre 12 et 15 ans qu'en cas de risque vital et après avis de 3 pédopsychiatres agréés par la Mental Health Commission. Plusieurs états exigeaient l'avis d'au moins 2 psychiatres pour traiter des enfants et plusieurs états comme le Massachusetts limitait les traitements à 35 sessions par an. En 1993, la législation du Texas interdisait les ECT pour les moins de 16 ans et en 1997, deux propositions de loi, l'une interdisant les ECT aux plus de 65 ans et l'autre les interdisant quelque soit l'âge étaient rejetées (Finch et al 1999). En 2000, le Vermont Hospital donnait au Mental Health Commission la responsabilité d'uniformiser les procédures de consentement, de réguler les établissements utilisant les ECT et de mettre en place un comité pour aviser sur son utilisation chez les patients sous tutelle.

Conclusion

Pour Wennberg (1982) les variations dans les taux de pratique pourraient résulter du manque de consensus chez les cliniciens sur les diagnostics et la définition du moment où le traitement doit être prescrit. Il persiste une grande différence entre les recommandations sur la place des ECT dans l'arsenal thérapeutique et la réalité de son utilisation dans les hôpitaux publics, le
Texas étant l'exemple le plus frappant. L'augmentation du niveau de formation des psychiatres concernant ce traitement est sans doute le meilleur moyen de favoriser son usage.
Une enquête américaine (effectuée entre 1988 et 1989), menée auprès d'un échantillon représentatif de psychiatres, montrait que les médecins les plus réfractaires à l'ECT étaient ceux formés entre 1970 et 1980, alors que ceux formés dans les années 1950 à 1970 ou après 1980 s'y montraient plus favorables (Hermann et al. 1998). Les psychiatres et psychologues américains comme Abrams, Weiner, Fink, Sackeim, Lisanby etc... ont fortement contribué au développement de l'ECT aux USA et dans le monde. La grande majorité des données de la littérature étaient jusqu'à récemment d'origine nord américaine (Journal of ECT, la Task Force on ECT), et les recommandations de l'APA (1990,1999, 2001) ont clairement établi les règles modernes de bonne pratique de l'ECT à travers le monde.

# VI/ Amérique Latine

## Introduction

L'Amérique latine (550 millions d'habitants dont 60% en Amérique du sud) constitue un ensemble très divers de régions en termes de superficies, de populations (190 millions d'habitants au Brésil à quelques milliers dans certaines îles des Caraïbes), d'ethnies (européens, natifs d'Amérique ou d'Afrique) et de langages (espagnol, allemand, portugais, anglais, français, dialectes particuliers).

Ces pays ont en commun leurs grandes inégalités sociales, l'existence de populations urbaines et rurales, migrantes ou sédentaires, avec une industrialisation galopante provoquant l'arrivée de nouveaux migrants dans les villes et enfin l'existence d'une petite élite intellectuelle hautement éduquée. Selon la Pan American Health Organization (PAHO) 2005, 114 millions de personnes souffraient de troubles mentaux en 1990 et les projections s'orientaient sur 176 millions pour 2010.

Dans une étude épidémiologique (1995) Almeida Filho et Canino indiquaient que 18 à 25% de la population souffrait de troubles mentaux. Dans la population psychiatrique, la dépression unipolaire représentait 35,7%, la dépression bipolaire 6,6% et la schizophrénie 7,8%. Une autre caractéristique de ces pays est la faiblesse des ressources médicales avec seulement 1,6 psychiatre, 2,7 infirmier(e)s de psychiatrie ou 2,8 psychologues pour 100 000 habitants concentrés essentiellement dans les grands centres urbains, laissant sans soins 45% de la population (Saraceno et Saxena, 2002). Le nombre de lits psychiatriques pour 10 000 habitants en Amérique latine est estimé à 3.3 (en comparaison il est de 9 en France) dont 47.6% dans les hôpitaux psychiatriques. La couverture sociale est minimale, les professionnels de santé mentale les moins biens payés de tous et la formation insuffisante et difficile d'accès. La recherche en santé mentale a fait des progrès mais reste très en retard par rapport à l'Europe et aux USA en raison d'un budget par tête très inférieur (20 dollars au Mexique, 60 au Brésil, 827 aux USA). En revanche, la psychiatrie d'Amérique latine a produit beaucoup de publications en épidémiologie, études cliniques, enjeux culturels et psychopharmacologie.

## Historique

Après son invention l'ECT a été utilisée dans tous les pays d'Amérique latine dans sa forme non modifiée car elle représentait un traitement sûr, efficace et peu onéreux pour des pays en voie de développement. Cependant, son utilisation sans discernement, dans des pays qui ont connu des régimes de dictatures militaires, le retard pris à l'utilisation des ECT modifiées et l'influence du courant antipsychiatrique ont contribué à forger une image négative de l'ECT dans l'opinion avec pour conséquence un déclin de son utilisation. Le regain d'intérêt pour les ECT que connaissent l'Amérique centrale et du Sud depuis quelques années n'est cependant pas encore suffisant pour satisfaire les besoins importants de ces pays.
## Pratique

En 1998, Levav et Uzcategui ont mené dans 19 pays (17 ont répondu) une enquête auprès des départements santé mentale des différents ministères de la santé à travers les représentants de la PAHO. En règle générale, les établissements publics utilisent les ECT plus fréquemment que les privés sauf au Brésil où un décret fédéral (Federal Medical Council, 2002) proscrit les ECT non modifiés. A quelques exceptions près, seules les institutions publiques liées à un centre universitaire offrent ce traitement aux plus nécessiteux qui reste un traitement cher et difficile d'accès.

## Technique

Des protocoles écrits existent dans les 4 pays Caribéens utilisant l'ECT mais dans seulement 10 pays d'Amérique latine sur 19. L'anesthésie générale est utilisée dans 75% des pays aux Caraïbes mais dans seulement 26% des pays en Amérique latine avec dans les 2 cas une utilisation plus fréquente dans le privé que dans le public.

## Aspects légaux

Il existe une grande variation dans le respect des droits du patient en psychiatrie en fonction des pays et entre le secteur privé et public (Levav et Uzcategui, 2000). Dans 37% des pays latino-américain le consentement est obtenu tout le temps (patient ou personne autorisée), 26% parfois et 26% jamais. Dans les 4 pays des caraïbes le consentement est obtenu en routine. En Amérique centrale le patient signe lors de son admission une autorisation pour les traitements qui peuvent lui être administrés en terme si vague que dans les faits tout peut être fait sans autorisation ou justification (Levav et Uzcategui, 2000) et en pratique un patient ne peut refuser un traitement. Un consentement spécifique pour les ECT est requis mais un consentement éclairé est le plus souvent obtenu dans le secteur privé.

## Formation

Il n'existe pas de formation spécifique pour les ECT, mais il y est fait allusion dans la formation générale sur les traitements biologiques. En pratique, la formation se fait sur le tas auprès des seniors qui utilisent le traitement.

## Histoire et utilisation en fonction des pays d'Amérique du Sud

Premiers pays à utiliser les ECT après les USA sont l'Argentine, le Chili et Cuba, mais il existe peu de publications et se souvent communications personnelles.

### VI-1 / Argentine

Osvaldo Loudet a observé quelques traitements à Rome en 1938 mais la paternité de la première utilisation a fait l'objet d'une controverse entre Orlando y Fontanarrosa et Cesar Casteldo (Villanueva, 1985). Le travail de J. Thenon en 1956 a mis en évidence l'intérêt des ECT unilatérales dans la préservation des fonctions cognitives.

### VI-2 / Chili

L'utilisation remonte au début des années 40 à l'hôpital de Santiago mais il n'y a pas de date, ni de données. Trucco et al. 2003 suggèrent un taux relativement élevé d'utilisation avec
globalement 22% des patients hospitalisés ayant bénéficié du traitement (13.5% dans le public et 26% dans le privé). Le placement bilatéral des électrodes est quasi exclusif mais les ECT modifiées ne sont utilisées que dans 7.5% des cas. En revanche, les appareils modernes à courant bref pulsé sont aujourd'hui utilisés au Chili de même qu'au Pérou, en Colombie et au Venezuela.

## VI-3 / Cuba

L'utilisation des ECT remonte à 1942 (Diaz et Agramonte, 1987) sans que l'on dispose d'informations exactes sur les conditions dans lesquelles ont eu lieu le premier traitement. Larragoiti Alonso fut le plus grand utilisateur de cette technique à Cuba. En octobre 1944, il avait traité 150 patients dans plus de 1000 sessions. Quelques mois après avoir traité son premier patient, il commença à utiliser l'atropine et était cité par Kalinowski et Hoch (1961) comme un des premiers à le faire. De plus, Larragoti étudia les changements ECG durant le traitement, commença à utiliser le courant bref pulsé et introduit les ECT sous anesthésie générale et myorelaxant à Cuba (Larragoti et al., 1956).

## VI-4 / Mexique

La première utilisation est due à Samuel Ramirez Moreno, le 17 mars 1941, pour traiter un schizophrène. Il avait déjà l'expérience du pentylènetétrazol et son assistant Mauricio Rubio y Yarza publia la première monographie complète sur l'ECT au Mexique en 1942, sur un patient schizophrène.

Ramirez Moreno promut l'utilisation des ECT chez les patients de plus de 50 ans et moins de 12 ans et établit une méthode pour atteindre le seuil convulsif par paliers successifs jusqu'à provoquer une crise. Il suggéra également de limiter les séances à 2 par jour et utilisa le curare dans les premiers traitements mais l'abandonna à cause de sa toxicité. Dans les années 1950, les ECT étaient très utilisées au Mexique comme dans le reste du monde : à la Manicomio de la Castaneda, on recensait 2756 traitements en 1950, 5838 en 1952 et 8380 en 1954. Mais, cette utilisation a connu un déclin dans les années 60 avec l'arrivée des psychotropes, puis un regain de sa pratique dans les années 80. Les données actuelles suggèrent l'utilisation bitemporale, avec une charge fixe élevée et rarement l'utilisation de l'anesthésie générale (Colin Piana et Ruiz Lopez, 1997) ce qui représente un recul par rapport au rôle pionnier des psychiatres mexicains dans les années 50).

## VI-5 / Uruguay

On dispose de quelques données détaillées (Casarotti et al., 2004) et son utilisation est continue depuis son introduction dans le pays.

Les années 60 ont connu une utilisation sans discrimination avec une petite diminution entre les années 70 et 90. Une étude sur l'opinion des psychiatres en Uruguay sur l'ECT (di Segni and Cusmanich, 1993) rapporte une utilisation par 82.3% des praticiens, 91.2% le considère comme traitement approprié de la mélancolie et 62% pensent que les droits de l'homme ne sont pas concernés par les ECT. Il existe des recommandations nationales depuis 1994 à partir de celles de l'APA. Le taux d'utilisation est élevé dans ce pays avec 12000 à 12500 traitements par an à Montevideo et 1000 à 2000 dans les autres régions du pays (taux de 70 à 75 pour 10.000 habitants dans la capitale et 12 à 15 pour 10.000 habitants dans le reste du pays).
## VI-6 / Brésil

Introduit quelques années après son invention par de Silva qui achète le premier appareil après un retour de l'APA à Richmond en Virginie et qu'il utilise d'abord sur l'animal (Rosa, 2007).

Les premiers traitements ont lieu en juillet 1941 dans 3 différents hôpitaux incluant l'hôpital universitaire de São Paulo sur 21 patients (16 schizophrènes et 5 mélancoliques) pour 139 traitements. Les résultats obtenus ont encouragé la pratique des ECT qui ont remplacé le pentylènetétrazol. Depuis les ECT sont largement utilisées au Brésil (Rigonatti et al, 2004).L'anesthésie générale est introduite en routine dans les années 70 à l'institut universitaire de São Paulo. Aujourd'hui, l'ECT modifiée est utilisée en routine après sa validation par le Federal Medical Council en 2002.Les cliniques privées sont le meilleur choix mais sont rares et chères. L'utilisation de courant bref pulsé par des machines importées des USA commence à faire son apparition mais le courant sinusoïdal est encore largement utilisé.

## Conclusion

L'ECT est un outil important de la thérapeutique psychiatrique en Amérique latine mais tout comme la santé en général, son utilisation est malheureusement marquée par le manque de praticiens formés et l'utilisation de techniques parfois obsolètes qui ne font que rappeler la nécessité de la formation en général en thérapeutique psychiatrique. De plus, des efforts substantiels sont encore nécessaires pour l'information des familles et des patients sur la maladie dépressive et le rapport risques/bénéfices des ECT. Enfin, les considérations éthiques doivent faire l'objet de plus d'attention et de développement dans ces pays.

## VII Asie

### Introduction:

Dans ce chapitre, après une description générale de la pratique des ECT en Asie nous présenterons succinctement les spécificités par pays en fonction des données disponibles.

### Taux d'utilisation

En Asie, l'utilisation des ECT est plus faible qu'en Occident puisqu'il varie de 5 à 10/100 000 habitants à Hong-Kong, Taiwan et en Thaïlande contre 20 à 40/100 000 habitants aux USA en Australie et en Angleterre (cité par Chang, 2009). Une étude dans la région du pacifique asiatique (Little, 2003) a montré que le taux de patients hospitalisés ayant reçu des ECT varie de moins de 1% à 9%, à l'exception du Népal où il est de 25%. Pour la Chine (sauf pour Hong Kong), la Malaisie et les Philippines, aucune donnée chiffrée n'est disponible. La rareté des psychiatres et les difficultés économiques expliquent peut être cette sous utilisation mais on constate un regain d'intérêt en Asie ces dernières années grâce aux efforts d'information en direction du public, des professionnels et des patients.

### Indications

En Asie les ECT sont utilisées préférentiellement dans la schizophrénie par rapport aux troubles de l'humeur (Kramer et Pi, 1990 ; Little, 2003).

Récemment, Chanpattana et al (2010) ont dressé un panorama général de la pratique des ECT en Asie à partir d'un questionnaire comportant 29 items envoyé à 977 institutions psychiatriques de 45 pays asiatiques. 334 institutions (34,2%) réparties dans 29 pays (64,4%)
ont répondu parmi lesquelles 257 institutions (réparties dans 23 pays) rapportaient pratiquer
L'ECT.

Dans cette enquête 39.875 patients (62% d'hommes) ont reçu une moyenne de 7,1 ECT. La majorité des patients (73,1%) étaient âgés de 44 ans, 6% avaient moins de 18 ans et 4,4% plus de 64 ans. Les indications étaient représentées par la schizophrénie (41,8%), la dépression (32,4%), la manie (14%), la catatonie (6,9%), les addictions (1,8%), la dysthymie (1,6%).

Alors que les troubles de l'humeur représentent 80% des indications aux USA, en Australie et en Angleterre, ils n'en représentent que 69% au Pakistan, 68% à Hong-Kong et 42% au Japon. En Inde, les indications sont équivalentes entre troubles de l'humeur et schizophrénie (Agarwal et al.,1992). A Hong-Kong, les ECT sont moins utilisées qu'en Occident mais les troubles de l'humeur sont au 1er rang des indications. Les différences d'expression de la dépression et sa plus basse prévalence (probablement plus en raison de biais méthodologique ou culturels que réelle) chez les Chinois pourrait partiellement expliquer la rareté d'utilisation de l'ECT à Hong-Kong. Les Chinois pourraient avoir une réponse clinique identique dans la schizophrénie et la dépression (Chung, 2003). Le taux relativement élevé d'utilisation de l'ECT dans la schizophrénie est probablement dû à la croyance largement répandue selon laquelle la réponse via l'ECT serait plus rapide qu'avec les neuroleptiques dans cette population. Une 2ème raison est le coût élevé des APA: 130 $ pour 6 séances en Occident (Naqvi et Khan. 2005) ce qui est bien inférieur au coût des APA.

Au Japon et à Taiwan, l'influence de la tradition clinique allemande pourrait expliquer l'usage des ECT dans la schizophrénie, comme c'est le cas pour la Hongrie (Gazdag, 2004). De plus, la forte influence de la psychiatrie japonaise à Taiwan, pourrait expliquer la prépondérance de son utilisation dans la schizophrénie dans ce pays. En ce qui concerne les caractéristiques socio-démographiques, les patients traités par ECT sont plus âgés en Occident et en Australie qu'en Asie : Aux USA, en Angleterre et en Australie, plus d'1/3 des patients ont plus de 65 ans. Alors qu'à Taiwan, Hong-Kong, Thaïlande et au Pakistan les sujets âgés représentent moins de 15% de la population traitée par ECT. Le Japon fait exception avec 39% de plus de 65 ans peut être en raison de l'espérance de vie plus élevée et au taux élevé de sujets âgés dans les villes japonaises. La sous évaluation et le défaut de prise en charge de la dépression à Hong-Kong chez le sujet âgé, expliquent aussi cet usage faible des ECT (Chung, 2003). Enfin, la faiblesse des ressources médicales et la rareté des anesthésistes, contribuent probablement aussi à la difficulté d'accès de cette population aux ECT. Comme en Occident, les ECT sont plus utilisées chez les femmes que chez les hommes en Asie (à l'exception de la Thaïlande) en raison du nombre plus élevé de lits d'hommes en psychiatrie et de l'indication préférentielle pour la schizophrénie (Chanpattana et Kramer, 2004). Dans les autres pays où l'ECT est utilisée en majorité pour les troubles de l'humeur, la proportion de femmes est plus élevée.

Technique

L'ECT bitemporale est plus communément utilisée en Asie (78,6% des institutions ayant répondu à l'enquête de Chanpattana, 2010) et presque exclusivement en Thaïlande, Taiwan, Pakistan et Inde. Au Japon, l'ECT unilatérale est pratiquée dans quelques centres académiques mais l'ECT bitemporale domine. A Hong-Kong, dans une étude sur 5 ans, 22% des patients avaient reçu le traitement par ECT unilatérale et son utilisation augmentait progressivement (Chung, 2003).

Dans l'enquête de Chanpattana en 2010, plus de la moitié des patients traités (55,7%) répartis
dans 14 pays l'étaient encore par ECT non modifiée (sans anesthésie). En Thaïlande, 94,2%
des ECT sont non modifiées et environ 85% à Taiwan. Au Japon, 61% de 60 instituts utilisent
les ECT non modifiées exclusivement et 32% la plupart du temps. Un centre universitaire à
Karashi utilise l'ECT modifiée en routine. La raison de cette sous utilisation en Asie est la
rareté des ressources médicales et en anesthésistes. Au Japon, cette utilisation est attribuée à la stigmatisation qui touche la maladie mentale et l'adoption retardée de pratique moderne des ECT. Mais, beaucoup de psychiatres en Asie reconnaissent les bénéfices de l'ECT modifiée et en font la promotion. Un groupe en Asie tente de bannir l'ECT sans anesthésie et au Japon des psychiatres individuellement (mais pas un groupe) incite à une uniformisation de son utilisation (Motohaschi. 2004).

Le courant bref pulsé semble majoritairement utilisé en Asie (58,4% des instituions dans l'enquête de Chanpattana en 2010) bien qu'une étude déjà ancienne en Inde montrait que le courant sinusoïdal était le plus fréquemment utilisé (Agarwal, 1992). En Thaïlande, 12 instituts sur 26 utilisent le MECTA ou Thymatron. Au Japon, l'ECT à courant bref pulsé n'était pas approuvé lors d'une étude de 1997 à 1999. Une seconde étude 5 ans plus tard montre une augmentation de son utilisation mais encore 46 utilisent le courant sinusoïdal, 16 bref pulsé et 5 les 2. A Taiwan, la plus part des hôpitaux utilisent le bref pulsé mais quelques centres publics utilisent encore le courant sinusoïdal. Globalement, on constate une augmentation de l'utilisation du courant bref pulsé avec plus de 200 appareils au Japon, un nombre considérable en Chine, une douzaine en Malaisie et plusieurs au Vietnam (Chang, 2009).

## Aspects légaux

En Asie il n'existe pas de réglementation législative mais seulement professionnelle. Il n'y a pas non plus de loi pour les patients qui ne peuvent donner leur consentement. A Hong-Kong par exemple si un patient ne peut donner son consentement, un avis écrit d'un second psychiatre senior et d'un parent sont suffisants comme c'est le cas également à Taiwan (Chang, 2009).

## Formation

Il n'y a pas de formation spécifique en Asie (même au Japon). Les procédures de pratique sont écrites dans 16/46 hôpitaux au Japon. En Thaïlande, il n'y a pas de formation spécifique les instructions sont données par le psychiatre résident précédent ou par le senior. Au Pakistan, il n'existe pas d'indications claires, ni de consentement du patient et d'information éclairés. Une étude sur 20 ans dans un hôpital d'état à Singapour, conclue que les indications sont posées en fonction d'impression des médecins plus que sur des critères diagnostiques et que le consentement éclairé était inconnu (Chee, 1992). Mais cette situation a beaucoup changé à Singapour depuis. Globalement, la réglementation et la supervision des ECT sont moins restrictives qu'à l'Ouest et il n'y a pas en Asie de formation spécifique requise pour la pratique des ECT.

## Spécificités par pays

### VII-1/ Chine

L'ECT est possible mais reste à ce jour très peu utilisée en Chine, probablement en raison de l'interdiction de sa pratique durant la révolution culturelle pendant laquelle elle a été décrétée de « traitement cruel » par les autorités de l'époque. Aussi, peu de chiffres sont disponibles, seul Hong Kong, ancien territoire sous souveraineté britannique jusqu'en 1997, fournit des données précises:

De 1997 à 2002 : 2,7 à 3,4 patients traités pour 100 000 habitants, taux nettement plus bas que pour les USA, l'Australie, le Royaume Uni dont les taux varient de 8 à 49/100.000 habitants (Chang, 2009).

### VII-2/ Taiwan

Dans ce pays, 96% de la population bénéficie d'une couverture médicale gouvernementale.
De 1997 à 2001, le taux d'utilisation d'ECT pour 100 000 habitants est de 5,2 à 6 par an. Le taux pour 100 patients hospitalisés est de 3,6 à 2,2% et ce en raison de l'augmentation stable du nombre de lits réservés aux ECT (Huang., 2006). Le taux d'ECT à Taiwan est supérieur au taux de Hong-Kong, mais reste plus faible qu'en Occident.

### VII-3/ Japon

Le Japon est le pays d'Asie qui possède le plus grand nombre de médecins et psychiatres avec un niveau d'équipement médical répondant aux standards actuels.

Historiquement, après avoir eu connaissance des travaux de Cerletti et Bini, Yasukouchi et Mukasa ont modifié leur méthode de stimulation cérébrale directe après craniotomie par une stimulation électrique non invasive à la surface du crâne grâce à laquelle ils ont soigné avec succès 18 patients schizophrènes en 1939. En 1952, ils ont modifié la technique en utilisant la succinylcholine et les barbituriques et en 1957 Shimazono, à partir des travaux de Homberg et Thesleff, mettait au point l'ECT modifiée. Cependant, en raison du manque de collaboration entre psychiatres et anesthésistes au Japon à cette époque, l'utilisation des ECT a été réduite de 50% les 30 années suivantes. C'est seulement en 1993, soit près de 40 ans plus tard, que Nakashima a présenté devant la Japanese Society of Psychiatry and Neurology (JSPN) une étude qui montrait que seuls 20% des patients étaient traités par ECT modifiée (Takebayashi. 2010).

Malgré une augmentation depuis 1999, Chanpattana et al. en 2005, confirmaient la sous utilisation des ECT au Japon avec encore 50% de patients traités par ECT non modifiées. La faible utilisation était attribuée à l'absence d'expérience des praticiens. Les auteurs concluaient à la sous utilisation des ECT au Japon et à la nécessité de rendre sa pratique plus accessible.

Entre 1997 et 1999, une enquête a évalué la pratique de l'ECT sur 123 services de psychiatrie universitaires. Sur les 71% de réponses obtenues, les 2/3 des services universitaires et nationaux utilisaient encore l'ECT non modifiée (Motohashi, 2004).

En 2002, le courant bref pulsé était officiellement approuvé au Japon. Une nouvelle étude de la JSPN est en cours au Japon.

En 1998, la Japanese Society of General Hospital Psychiatry a commencé à établir des recommandations. Le comité ECT a traduit les recommandations de l'APA en Japonais en 2002. En 2005, le comité en s'inspirant des conclusions de l'APA, recommandait l'ECT modifiée, l'utilisation de courant bref pulsé et la nécessité d'obtenir un consentement éclairé. En 2008, le comité ECT de la JSPN a conduit une étude pour connaitre la pratique réelle de l'ECT par les psychiatres japonais à la demande de l'APA pour améliorer les conditions de cette pratique en raison du nombre non négligeable de psychiatres utilisant encore les ECT non modifiées. Le premier congrès consacré à l'ECT a eu lieu en février 2009 à Tokyo, pour permettre un échange d'expériences et contribuer à la rédaction de nouvelles recommandations. Des propositions ont été faites :

1/ Elargissement des indications et notamment aux ECT d'entretien, au syndrome douloureux, à la maladie de parkinson

2/ Lectures plénières concernant la question de l'anesthésie

3/ Réexamen des recommandations

En conclusion, le Japon après avoir joué un rôle de pionnier, a délaissé les ECT pendant plus de 50 pour aujourd'hui manifester un regain d'intérêt pour ce traitement conduisant à l'établissement de nouvelles recommandations en accord avec les normes internationales.

### VII-4/ Thaïlande

Une étude par courrier de septembre 2001 à août 2002, révèle que 26 sur 41 institutions (64%) utilisent l'ECT avec un taux de 11,5/100.000 habitants (Chanpattana et Kramer, 2004). Ce
taux qui est le plus important d'Asie, s'expliquerait d'après les auteurs, par les difficultés d'accès aux soins en santé mentale et l'utilisation rare des antipsychotiques de deuxième génération dans ce pays.

### VII-5/ Pakistan :

La psychiatrie dans son ensemble est stigmatisée dans ce pays avec une grande résistance aux ECT de la part des patients et des familles. Une étude naturalistique menée par l'hôpital universitaire de Karachi, sur une période de 13 ans portant sur 4013 patients hospitalisés, constate que 136 patients (3,38%) ont reçu des ECT (Naqvi et Khan, 2005). Mais ce taux élevé par rapport à l'Asie, concerne un hôpital universitaire et n'est donc pas représentatif de l'ensemble du Pakistan.

### VII-6/ Inde:

Les données sont en faveur d'une augmentation de la fréquence d'utilisation des ECT dans ce pays. En effet, dans une étude de 1991, 13,4% des psychiatres disaient avoir utilisé l'ECT les 6 derniers mois précédant l'enquête (Agarwal et al, 1992) alors que dans une étude plus récente, 66 institutions sur 74 affirmaient proposer ce traitement (Chanpattana et al. 2005).

## Conclusion

Chanpattana et al. (2010) concluaient à une utilisation non optimale des ECT en Asie, en précisant les points suivants: indication préférentielle dans la schizophrénie, utilisation de courant sinusoïdal avec ECT non modifiées dans la majorité des cas, absence de programme de formation spécifique. Ils attribuaient cet état de fait, plus à des difficultés générales à atteindre les standards internationaux en soins médicaux pour ces pays qu'à une mauvaise utilisation spécifique des ECT.

## VII Australie

Chanpattana en 2007, à partir d'un questionnaire à 29 items envoyé à 136 hôpitaux portant sur la période allant d'octobre 2002 à février 2004, a décrit les caractéristiques de la pratique des ECT en Australie. Sur les 113 hôpitaux (83%) ayant répondu, 90 (66%) utilisaient ce traitement pour un total de 7469 patients (63,4% de femmes) avec une moyenne de 8,5 séances par patients. Cela correspondait à un taux de 37,85/100 000 habitants. 82,3% des patients traités étaient déprimés, 9,6% schizophrènes, 4,9% maniaques et 1,7% catatoniques. 38,4% avaient plus de 64 ans, 55% de 25 à 64 ans, 7% de 18 à 24 ans et 0,2% moins de 18 ans. 1044 patients (correspondant à 77 hôpitaux) avaient bénéficié d'ECT de maintenance. Le courant bref pulsé était utilisé dans tous les hôpitaux et l'enregistrement EEG de la crise dans 80. Aucun hôpital ne pratiquait d'ECT non modifiée.

## VIII Afrique

Concernant le continent africain, on peut regretter l'absence de données dans la littérature sur ce sujet, alors que l'on peut supposer que son utilisation est répandue sur ce continent (Maghreb ou Afrique noire) mais de façon non homogène. Cependant, bien que ne pouvant être considérées comme représentatives, nous avons pu obtenir quelques données provenant de la Tunisie, concernant le service de psychiatrie du Professeur Lofti Gaha du CHU Fattouma Bourguiba de Monastir. 20 patients ont été traités en 2009 dans des indications classiques (dépression délirante, mélancolie du sujet âgé, schizophrénie résistante ou intolérance aux neuroleptiques). L'utilisation de l'ECT est en augmentation de plus de 25% dans ce service, depuis 5 ans avec une utilisation des ECT modifiées avec appareil à courant bref pulsé avec le positionnement des électrodes en bilatérale.
## IX- Ce qu'il faut retenir

L'historique en fonction des continents explorés dans ce chapitre sur les 50 dernières années permet de souligner quelques points

1/ Cette thérapeutique, bien que critiquée dès son origine, a diffusé dans le monde entier et a subi une phase plus ou moins longue et sévère de stigmatisation et de résistance à partir des années 70 pour des raisons multiples (mouvement antipsychiatrique, politique, conditions non réglementées de délivrance du traitement, position dogmatique en fonction des écoles psychiatriques, guerre civile, etc.).

2/ Un regain est noté depuis les années 90, provenant à l'origine des USA même si dans de nombreux pays européens l'ECT continuait d'être pratiquée, souvent dans les centres académiques universitaires. Le progrès des neurosciences a aussi contribué à relancer la recherche sur les mécanismes d'action des ECT (Cf les chapitres spécifiques de la partie II de cet ouvrage). Il persiste cependant auprès des medias et du grand public une image souvent péjorative et caricaturale de l'ECT.

3/ Son efficacité thérapeutique est reconnue partout dans les milieux psychiatriques avec une indication principale: la dépression résistante en Europe et aux USA et la schizophrénie en Asie.

4/ Des indications originales mais non validées sont cependant à noter en Russie par exemple pour les addictions et les syndromes douloureux.

5/ Des recommandations nationales et internationales régissent cette pratique de nos jours et induisent des changements dans le monde selon un rythme inégal en fonction du niveau de développement économique. Le but essentiel de ces recommandations est d'améliorer la technique et la sécurité des patients durant et après les séances.

6/ La nécessité de se conformer aux recommandations liées à l'anesthésie générale et à l'aménagement de la salle de réveil ces 10 dernières années ont mis un frein à la pratique des ECT en France mais également dans d'autres pays. La pénurie de cette technique va probablement susciter la création de nouveaux centres. Les études montrent que plus les ECT sont disponibles, plus l'opinion des professionnels est favorable.

7/ Au niveau technique: les ECT modifiées sont recommandées à savoir: courant bref pulsé à ondes carrées avec anesthésie générale et curarisation.

Cependant ces recommandations ne sont pas unanimement suivies dans tous les pays et on pratique encore cette technique dans une proportion variable soit sans anesthésie et/ou avec des appareils anciens à courant sinusoïdal.

8/ La création de sociétés savantes, la mise en place de recommandations et leurs réévaluations régulières, des études scientifiques sur l'ECT favoriseront les progrès de cette technique et le développement de ses indications thérapeutiques.

9/ La nécessité de formation des psychiatres au niveau pratique et théorique, la généralisation d'audit des centres d'ECT (monitoring, type d'anesthésie,...) sont des mesures indispensables à mettre en place.

10/ Paradoxalement, l'augmentation de la technicité et la sophistication de la technique (anesthésie systématique, salle de réveil etc...) pourrait conduire à une nouvelle phase de raréfaction des ECT Ainsi, ce traitement « du pauvre » deviendrait-il le traitement du riche, entre pays mais aussi à l'intérieur de chaque pays. La raréfaction de ce type de prise en charge en France, sur le territoire de santé, la reprise de ces soins par le système de santé privé de façon trop massive au dépend du service public pourraient empêcher, du fait des frais liés à cette technique, l'accès à ce soin à la population des patients pouvant en bénéficier, mais plus encore, aux patients économiquement défavorisés et sans couverture sociale. D'où la nécessité de la part du service public de sensibiliser les tutelles (Ministère Santé, CNAM, assurances de Santé, Mutuelles, Sécurité Sociale) sur les avantages et l'efficacité de l'ECT qui n'en finit pas de révéler des potentialités à travers les progrès des neurosciences.
Références

1. Agarwal, A.K., Andrade C, Reddy,M. V. (1992). The Practice of ECT In India: Issues Relating To The Administration of ECT. *Indian J Psychiatry* 34: 28-97.

2. Almeida Filho, N. and Canino, G. (1995). Epidemiologia psiquiatrica. In Encyclopedia Iberamericana de psiquiatria 2. (eds. Vidal, G., Alarcon,r.d and Lolas, F.). Buenos Aires: *Editorial medical Pan Americana*, 487-501.

3. American Psychiatric Association, The practice of ECT: Recommendations for Treatment, Training and Privileging. Washington, D.C., American Psychiatric Press - Draft revision, 1999

4. ANAES (Agence Nationale pour l' Accréditation et l'Évaluation en Santé).Les recommandations pour la pratique clinique.Indications et Modalités de l'électroconvulsivothérapie /Recommandations Professionnelles/Avril 1997.

5. Andersson J.E., Bolwig T.G. (2002) Electroconvulsive therapy in Denmark 1999. A nation-wide questionnaire study. *Ugeskr Laeger*. 164(26):3449-52.

6. Asquin S. (1995).Electrochoc : mythe et réalité. *Th. : Méd.*: Dijon.

7. Baghai T.C., Marcuse A, Möller H.J., Rupprecht R. (2005) Electroconvulsive therapy at the Department of Psychiatry and Psychotherapy, University of Munich. Development during the years 1995-2002. *Nervenarzt*, 76(5):597-612.

8. Baruk H. (1945) Sur certaines séquelles cérébrales graves de l'électrochoc : manifestations épileptiques, démences, réactions encéphaliques tardives. Données physiologiques et cliniques sur le danger de cette thérapeutique pour la circulation et la nutrition cérébrales. *Annales médico-psychologiques*. 1 : 410 – 415.

9. Benadhira R, Télès A. (2001). Current status of electroconvulsive therapy in adult psychiatric care in France. *Encephale*,27(2):129-36.

10. Benbow, S.M. and Bolwig, T. (2009). Electroconvulsive therapy in Scandinavia and the United Kingdom in Conrad M. Swartz. *Electroconvulsive and neuromodulation therapy*. Cambridge university press. 236-245

11. Bertolín-Guillén J.M., Peiró-Moreno S., Hernández-de-Pablo M.E. (2006). Patterns of electroconvulsive therapy use in Spain. *Eur Psychiatry*,21(7):463-70.

12. Bernardo M., Arrufat F., Pintor L., Catarineu S., Buisán E., Ballús C.. (1996).Patterns of the use of electroconvulsive therapy in Barcelona. *Med Clin (Barc)*,17;106(6):201-4.

13. Bolwig T.G., Madsen T.M. (2007). Electroconvulsive therapy in melancholia: the role of hippocampal neurogenesis. *Acta Psychiatr Scand Suppl* (433):130-5.

14. Breakey WR, Dunn GJ. (2004). Racial disparity in the use of ECT for affective disorders. *Am J Psychiatry*,161(9):1635-41.

15. Casarotti H, Otegui J, Savi G, Zurmendi P., Galiano E, Gold A. (2004). Electroconvulsoterapia: fundamentos y pautas de utilización. *Rev Psiquiatr Urug*, 68(1):7-41.

16. Chee K.T. (1992). Medico-legal implications of electro-convulsive therapy -a Singapore viewpoint. *Singapore Med J*, 33(3):271-2.

17. Chang, S.S. (2009).Electroconvulsive therapy in Asia in in Conrad M. Swartz. *Electroconvulsive and neuromodulation therapy*. Cambridge university press, 256-265.

18. Chanpattana W, Kramer BA. (2004). Electroconvulsive therapy practice in Thailand. *J ECT*, 20(2):94-8.

19. Chanpattana W., Kojima K., Kramer B.A., Intakorn A., Sasaki S., Kitphati R. (2005). ECT practice in Japan. *J ECT*, 21(3):139-44.
20. Chanpattana W., Kunigiri G., Kramer B.A, Gangadhar B.N.(2005). Survey of the practice of electroconvulsive therapy in teaching hospitals in India. *J ECT*,21(2):100-4.

21. Chanpattana W., Kramer B.A., Kunigiri G., Gangadhar B.N., Kitphati, R., Andrade C. (2010). A Survey of the Practice of Electroconvulsive Therapy in Asia. *J. ECT*, 26(1):5-10.

22. Chung K.F. (2003). Electroconvulsive therapy in Hong Kong: rates of use, indications, and outcome. *J ECT*. 19(2):98-102.

23. Díaz E.G; Agramonte E.A.G (1987). La azorosa historia de la terapia electroconvulsivante / The unluckey history of electroconvulsive therapy. *Rev. Hosp. Psiquiatr. La Habana*, 28(1):69-81.

24. Di Segni M., Cusmanich, S. F. (1993). Electroshock: estudio de los reparos de los psiquiatras para su uso / Electroconvulsive therapy: study of the psychiatrists prejudices against its use. *Rev. psiquiatr. Urug*; 57(326):19-30,

25. Delbrouck P. (1989). Situation actuelle de l'électroconvulsivothérapie française. Enquête 1988. *th.*: méd.: Caen.

26. Delbrouck P. (1991). Eléments d'histoire des électrochocs : la convulsivothérapie. *Act. Méd. Inter.-Psychiatrie* ; 8 (129) : 1671-1672.

27. ECT Accreditation service “ECTAS” (2005). *First national report. October 2003-October 2005* (eds. Cresswell, J., Fortune Z. and Lelliott, P.).

28. ECT Accreditation service “ECTAS” (2007). *Second national report. October 2005-October 2007* (eds. Cresswell, J., Fortune, Z., and Lelliott, P.).

29. Enns M., Karvelas L. (1995). Electrical dose titration for electroconvulsive therapy: comparaison with dose prediction methods. *Convulsive Therapy*, 11 : 86 -93.

30. Ey H., Bernard P., Brisset C.H. (1967). *Manuel de Psychiatrie, 3ème éd. Paris : Masson*

31. Hermann R.C., Dorwart R.A., Hoover C.W., Brody J. (1995) Variation in ECT use in the United States. *Am J Psychiatry*, 152(6):869-75.

32. Hermann R.C., Ettner S.L, Dorwart R.A., Langman-Dorwart N., Kleinman S. (1999). Diagnoses of patients treated with ECT: a comparison of evidence-based standards with reported use. *Psychiatr Serv*;50(8):1059-65.

33. Hermann R., Ettner S.L. et al. (1998). Characteristics of psychiatrists who perform ECT. *Ann J Psychiatry*, 155 : 889-94.

34. Finch J.M., Sobin P.B., Carmody T.J., DeWitt A.P., Shiwach R.S. (1999). A survey of psychiatrists' attitudes toward electroconvulsive therapy. *Psychiatr Serv*, 50(2):264-5.

35. Fink M., Ottosson J.O. (1980). A theory of convulsive therapy in endogenous depression: significance of hypothalamic functions. *Psychiatry Res*, 2(1):49-61.

36. Frederickson, S.O. and d'Elia, G. (1979). Elcetroconvulsive therapy in Sweden. *Br J Psychiatry* 134:583-7.

37. Gazdag G, Kocsis N, Lipcsey A. (2004). Rates of electroconvulsive therapy use in Hungary in 2002. *J ECT*, 20(1):42-4.

38. Huang, L. Y. (2006). Electroconvulsive therapy in Taiwan: Finding from analysis of the national health insurance database. *Annual Meeting of Taiwanese Society of Psychiatry* (Oral Presentation #20).

39. Kramer BA, Pi EH. (1990). A Survey of ECT Use in Asia. *Convuls Ther*, 6(1):26-31.

40. Larragoiti, R.J., Valenzuela, E.V., and Machado, R. (1956). Funadamentos y tecnicas de la electroconvulsoterapia modificada. *Arch Soc Estud Clin Hab*, 49: 261-72.

41. Lebensohn ZM. (1999). The history of electroconvulsive therapy in the United States and its place in American psychiatry: a personal memoir. *Compr Psychiatry*, 40(3):173-81.
42. Levav I., Uzcátegui, R. G. (1998). The use of electroconvulsive therapy in Latin America and the Caribbean. *Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health, 3*(2): 121-123.

43. Levav I., Uzcátegui R.G. (2000). Rights of persons with mental illness in Central America. *Acta Psychiatr, Scand Suppl*, 399:83-6.

44. Little J.D. (2003). ECT in the Asia Pacific region: what do we know? *J ECT*, 2003;19(2):93-7.

45. Magid M., Rohland B.M. (2009). Electroconvulsive therapy availability in the United States in Conrad M. Swartz. *Electroconvulsive and neuromodulation therapy*. Cambridge university press: 227-235.

46. Moksnes K.M., Vatnaland T., Eri B., Torvik N.H. (2006). Electroconvulsive therapy in the Ullevaal region of Oslo 1988-2002. *Tidsskr Nor Laegeforen*, 22;126(13):1750-3.

47. Morel P., Quetel C. (1985). Les médecines de la folie. Paris: *Pluriel Hachette*,

48. Motohashi N., Awata S., Higuchi T. (2004). A questionnaire survey of ECT practice in university hospitals and national hospitals in Japan. *J ECT*, 20(1):21-3.

49. Müller U., Klimke A., Jänner M., Gaebel W. (1998). Electroconvulsive therapy in psychiatric clinics in Germany in 1995. *Nervenarzt*, 69(1):15-26.

50. Naqvi H., Khan M.M. (2005) Use of electroconvulsive therapy at a university hospital in Karachi, Pakistan: a 13-year naturalistic review. *J ECT*, 21(3):158-61.

51. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2003). Guidance on the use of electroconvulsive therapy. *Technology Appraisal*, 59 London: NICE. 26, 2008.

52. Nelson A.I. (2005). A national survey of electroconvulsive therapy use in the Russian Federation. *J ECT*.21(3):151-7.

53. Olfson M., Marcus S., Sackeim H.A., Thompson J, Pincus HA. (1998)Use of ECT for the inpatient treatment of recurrent major depression. *Am J Psychiatry*, 155(1):22-9.

54. Piana C, López R, I. (1997). Inicios de la terapia electroconvulsiva en México / Electroconvulsive therapy in Mexico. *Arch. Neurociencias*, 2(1):25-8, ene.-mar.

55. Pippard, J., and Ellam, L. (1981). Electroconvulsive therapy in great Britain, 1980. A report to the royal college of psychiatrist. *London: Gaskell*.

56. Reid W.H., Keller S., Leatherman M., Mason M. (1998. ECT in Texas: 19 months of mandatory reporting. *J Clin Psychiatry*, 59(1):8-13.

57. Reimer F, Lorenzen D. (1981). Use of electroconvulsive therapy in psychiatric treatment centres in West Germany. *Nervenarzt*, 52(9):554-6.

58. Rigonatti, S.P., Rosa, M.A., and Rosa, M.O. (Eds) (2004). *Electroconvulsoterapia. Sao Paulo, Brazil: Lemos Editorial*.

59. Rosa M.A., Siva P., Pacheco e Silva (2008) [corrected] and the origins of electroconvulsive therapy in Brazil. 1941. J ECT. 2007 23(4):224-8. Erratum in: *J ECT*. 24(1):24.

60. Rose D, Fleischmann P, Wykes T, Leese M, Bindman J. (2003) Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. *BMJ*, 21;326.

61. Rosenbach M.L, Hermann R.C, Dorwart RA. (1997) Use of electroconvulsive therapy in the Medicare population between 1987 and 1992. *Psychiatr Serv*, 48(12):1537-42.

62. Royal College of Psychiatrists. Memorandum on the use of Electroconvulsive Therapy. Part 1-Effectiveness of ECT-a review of the evidence. *Br J Psychiatry*, 1977;131:261-272.

63. Royal College of Psychiatrists. The ECT handbook. The second report of the Royal College of Psychiatrists' Special Committee on ECT. London:RCP, Freeman CP Ed. 1995: 153p.
64. Saraceno B, Saxena S. (2002). Mental health resources in the world: results from Project Atlas of the WHO. *World Psychiatry*, 1(1):40-4

65. Shorter, E. and Healy D. (2007). Shock therapy. A history of electroconvulsive treatment in mental illness. *Piscataway, NJ: Rutger University Press*, Chapter 10, 219-52.

66. Sienaert P., De Fruyt J., Dierick M. (2006a). Elektroconvulsietherapie: Aanbevelingen voor de praktijk. Gent: *Academia Press*.

67. Sienaert P., Dierick M., Degraeve G., Peuskens J. (2006). Electroconvulsive therapy in Belgium: a nationwide survey on the practice of electroconvulsive therapy. *J Affect Disord*, 90(1):67-71.

68. Sienaert P., Filip B., Willy M., Joseph P. (2005). Electroconvulsive therapy in Belgium: a questionnaire study on the practice of electroconvulsive therapy in Flanders and the Brussels Capital region. *J ECT*, 21(1):3-6.

69. Sylvester A.P, Mulsant B.H., Chengappa K.N., Sandman A.R., Haskett R.F.. (2000) Use of electroconvulsive therapy in a state hospital: a 10-year review. *J Clin Psychiatry*, 61(7):534-9.

70. Takebayashi M. (2010). The development of electroconvulsive therapy in Japan *J.ECT*, 26(1): 14-15.

71. Thompson JW, Weiner RD, Myers CP. (1994) Use of ECT in the United States in 1975, 1980, and 1986. *Am J Psychiatry*, 151(11):1657-61.

72. Thuillier J. (1992). Rencontre avec Ugo Cerletti l'inventeur de l'électrochoc. *La revue du praticien* ; 42 (1) : 80 – 82.

73. Trucco, M; Larach, V; Duran, E. (1983). Terapia electro-convulsiva: su utilizacion en establecimientos psiquiатricos de Santiago. / Electro-convulsive therapy: its utilization in Santiago, Chile *Rev. chil. neuro-psiquiatr*, 21(4):283-9.

74. UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. *Lancet*, 2003; 8361:799-808.

75. Van den Broek, W., Huyser, J., Koster, A. M., et al. (2000). Richtlijn elektroconvulsietherapie. Amsterdam: Boom.

76. Van den Broek, W., Leentjens, A.F.G., Van Vliet, I, M., and Verwey, B. 2005. *Handboek elektro-convulsietherapie. Assen : Van Gorcum b.v.*

77. Villanueva, Marcelo A. (1985). Historia y actualidad de la terapia electroconvulsiva en la psiquiatría Argentina / History and updating of electroconvulsive therapy in the *Argentinian psychiatry Quirón*, 16(1):33-7.

78. Weiner RD, Fink M, Hammersley D, Moench L, Sackeim,HA, Small I]:American Psychiatric Association The Practice of ECT: Recommendations forTreatment, Training and Privileging. Washington, D.C., American Psychiatric Press, 1990

79. Wennberg J.E., Barnes B.A., Zubkoff M. (1982) Professional uncertainty and the problem of supplier-induced demand. *Soc Sci Med*, 16(7):811-24.

Winslade W.J., Liston E.H., Ross J.W., Weber K.D. (1984). Medical, judicial, and statutory regulation of ECT in the United States. *Am J Psychiatry*, 141(11):1349-55.
## Aspects éthiques, législation, réglementation

Carol JONAS, psychiatre, docteur en Droit, chef de service, psychiatrie A, CHU de Tours

Emilie LEGAY, psychiatre, psychiatrie A, CHU de Tours

Neila MARZOUK, interne DES, psychiatrie A, CHU de Tours

L'ECT reste, au fil des années et malgré l'accumulation des connaissances scientifiques et l'amélioration constante de sa méthodologie, une thérapeutique à part. Sans doute est ce lié pour partie à la nécessité, maintenant bien admise de réaliser les soins sous anesthésie générale, mais aussi à l'image brutale totalement erronée qui lui est attachée. De ce fait elle bénéficie d'un encadrement éthique et juridique très précis. Il convient de bien connaître cet aspect pour éviter d'engager sa responsabilité, mais aussi et surtout car ce faisant on améliore la qualité du lien avec le patient et sa famille. Examinons successivement les divers aspects à connaître.

### I- Aspects éthiques :

Depuis sa découverte par Cerletti et Bini en 1938, lors d'un travail sur l'épilepsie l'électroconvulsivothérapie (ECT) a suscité beaucoup de controverses. L'absence de mécanismes d'actions scientifiquement démontrées, l'application de cette technique initialement réalisée sans curare ou anesthésie et un large champ d'applications ont provoqué cette émergence de critiques. L'électroconvulsivothérapie, par son application au cerveau, siège de notre pensée et de notre libre arbitre, ouvre un large débat éthique (Castelain, 2000). Néanmoins, les réflexions éthiques peuvent être le moyen de développer l'acceptation de cette technique tout en contrôlant les excès éventuels de son utilisation.

La perception que les individus ont de la sismothérapie est marquée par des images fortes : celle de la folie, des convulsions, de l'électricité (Rapport Canada, 2003). On peut saisir la persistance des images et des représentations négatives de ce traitement.

Ses défenseurs soutiennent que cette thérapie est de nos jours une des plus efficaces et des plus sécurisées. À l'opposé, ses détracteurs la considèrent comme un outil de contrôle du comportement, un traitement inhumain, aux effets indésirables importants, responsables de pertes de mémoire et d'atteintes irréversibles au cerveau. Cette controverse est renforcée par l'insuffisance des données probantes sur le mode d'action, et les risques possibles de l'ECT (Rapport Canada, 2003).

Les présupposés éthiques de la pratique médicale sont aujourd'hui plus clairs. Le Code de Nuremberg de 1948 a énoncé les principes éthiques fondamentaux : consentement obligatoire, interdiction de toute souffrance physique ou mentale non nécessaire, valeur de l'éthique du scientifique ou de la préservation de la liberté du sujet... (CCNE, 2002).

Lors des premières applications de l'ECT, la relation médecin-malade de nature paternaliste laissait toute latitude au médecin, les psychiatres justifiant le traitement par le souci de
rechercher le meilleur intérêt du patient. Mais très tôt, la question du consentement a été soulevée (Castelain, 2000).

Puis, l'éthique de l'autonomie apparaît, privilégiant alors le choix du patient et son consentement éclairé. Imposer un traitement contre la volonté du patient constitue une atteinte claire à son autonomie et à l'intégrité de sa personne (traduit dans la loi française depuis de nombreuses années, articles 16-1 et suivants du Code Civil).

Le consentement à tout acte médical est maintenant souligné dans une législation précise à la fois internationale et nationale.

Se pose alors la question de la légitimité de cet acte médical.

L'efficacité de l'ECT est reconnue sur le plan international depuis de nombreuses années, les indications sont précises et énoncées dans la Conférence de Consensus de 1998 (ANAES, 1998). Les modalités de réalisation de l'électroconvulsivothérapie sont actuellement très codifiées et sous haute surveillance médicale, dans un établissement équipé. L'anesthésie et la curarisation sont obligatoires, la curarisation permettant d'éviter les incidents secondaires aux convulsions, l'acte ne provoque aucune douleur chez le patient. Ainsi, en France, nombreux sont les établissements à ne pouvoir proposer ce type de traitement, du fait la difficulté à pouvoir développer cette activité dans ce cadre réglementaire d'anesthésie strict.

Pourtant, l'ECT reste un traitement efficace dans un certain nombre de troubles psychiatriques et permet dans de nombreuses situations d'avoir une efficacité plus rapide que certains psychotropes (risque suicidaire élevé chez un sujet mélancolique par exemple) ou d'éviter la multiplication des traitements avec le risque d'interactions médicamenteuses qu'ils comportent. Ainsi, les indications chez le sujet âgé se développent de plus en plus, permettant une meilleure tolérance pour le patient, à condition de respecter les contre-indications somatiques (Llorca et al., 2009)

## II- Les obligations du psychiatre :

### 2-1 Information :

Le consentement est la règle pour tout acte médical. Néanmoins, pour qu'il soit valide, l'article 35 du Code de Déontologie Médicale de 1995 (art. 4127-35 du code de la santé publique) précise qu'il doit être éclairé par une information préalable adéquate :

> Art. 35 « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il propose. »

L'information est (Horassius étal., 2001) :
- claire si elle est entendue et comprise par la patient, peu familier avec le langage médical

- loyale si elle est la plus proche possible de la réalité constatée

- appropriée si elle est adaptée à la personnalité et à la pathologie du patient

L'importance de l'information donnée au patient a, ensuite, été renforcée dans la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, article L. 1111-2 du Code de Santé Publique. Cette information doit porter sur (Code de la santé publique) :

- l'état du patient, les investigations et soins nécessaires

- la nature et la conséquence de la thérapeutique proposée

- les risques des investigations et des soins

- les alternatives thérapeutiques éventuelles

Il revient au médecin d'informer le patient sur les retentissements possibles à moyen et long terme du traitement proposé, puis c'est au malade de mesurer l'intérêt du traitement et ses effets secondaires possibles (Hoerni et al., 93).

La finalité de l'information est de permettre au patient de donner un consentement ou un refus éclairé aux soins.

Depuis l'arrêt n° 426 du 25 février 1997 de la Cour de cassation, arrêt Hedreul, puis l'arrêt n° 1564 du 14 octobre 1997 de la Cour de Cassation, le médecin a désormais la charge de prouver qu'il a bien donné l'information loyale, claire et appropriée sur les risques des investigations ou soins, revirement dans la jurisprudence qui avait lieu jusque là.

Cette information doit être donnée au patient de manière orale et écrite. Le médecin a la responsabilité d'inscrire dans le dossier médical du patient la preuve d'avoir délivrer cette information.

L'information orale ne doit pas être négligée : elle permet un dialogue ouvert et spontané entre le médecin et son patient. Le patient ou sa famille peut poser au mieux toutes les questions, le médecin doit adapter les réponses de manière pertinente, avec forme, sans paternalisme ou infantilisation Hoerni et al., 98). Un médecin avisé s'assurera que ses propos ont bien été compris par le sujet et redonnera si nécessaire à plusieurs reprises cette information.

Il est souvent nécessaire de laisser un délai de réflexion au patient, le consentement du malade pouvant évoluer dans le temps et celui-ci pouvant le retirer à tout moment.

Les recommandations de la conférence de consensus de janvier 1998 sur les modalités et indications de l'électroconvulsivothérapie reprennent ces principaux éléments dans la fiche d'information destinée au patient et à son entourage (ANAES, 98). Il est donc recommandé de donner cette fiche d'information au patient et à son entourage avant de recueillir le consentement du sujet ou de ses proches.
## 2-2 Consentement

Le consentement du patient ou de son entourage, en cas d'incapacité du patient à consentir, doit être recherché avant toute mise en place de traitement par électroconvulsivothérapie. La conférence de consensus de l'ANAES de 1998 (ANAES, 98) l'exige et nombreux sont les textes qui le rappellent. Ce consentement doit être donné par écrit.

La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, « relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé », est une loi qui se rattache à une philosophie consumériste au profit du malade, celui-ci devenant un partenaire actif de la relation médecin-malade. L'un des droits les plus importants des patients est celui au consentement avant toute intervention. Déjà inscrit dans les lois de Bioéthiques de 1994, il a été reprécisé dans l'article L.1111-4 alinéa 3 :

> « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. »

Or, la sismothérapie a entre autre dans ses indications : un épisode mélancolique, un syndrome dépressif sévère résistant. Ces troubles sont d'intensités variables et sont évolutifs dans le temps. Ces pathologies posent alors la question d'un consentement valide. De plus, le consentement ne représente pas un événement ponctuel mais un processus continu Hoerni et al., 98).

En principe, en l'absence de jurisprudence contraire à l'heure actuelle, sous l'égide de la loi 2011-803 du 5 juillet 2011, la contrainte à l'hospitalisation autorise la contrainte aux soins. Cependant, l'électroconvulsivothérapie ne peut être appliquée sans le consentement valide du sujet ou de son entourage. La question se pose également pour les patients hospitalisés librement et qui refusent ce type de traitement.

Il est donc impératif d'évaluer la capacité à consentir du malade. Évaluer la compétence du sujet permet de favoriser au mieux l'autonomie du patient dans ses choix concernant ses soins.

Selon les critères d'Appelbaum et Roth, définis en 1982, 4 critères sont nécessaires pour déclarer un patient capable de consentir à ces soins (Appelbaum et al., 82) :

Le sujet doit :

1. Comprendre l'information donnée par le médecin.

2. Apprécier cette information, c'est-à-dire avoir la capacité de reconnaître la pathologie psychiatrique et comprendre l'électroconvulsivothérapie comme une alternative thérapeutique à cette pathologie.

3. Raisonner face à cette information, le sujet doit pouvoir manipuler cette information de manière rationnelle.

4. Exprimer un choix.

Une altération de l'un ou plusieurs de ces critères suffit à réduire la capacité d'un patient à pouvoir consentir ou non à ces soins. Cette compétence peut évoluer dans le temps.
D'autre part, l'effet de l'ECT sur la mémoire peut aussi avoir un impact sur le consentement éclairé. Un patient qui a donné son consentement éclairé peut ne pas s'en souvenir après une séance de sismothérapie. De même, après quelques séances, en raison de l'efficacité de ce traitement, le patient peut avoir sa capacité de jugement améliorée et modifier son choix dans ses soins. Aussi, pour préserver l'autonomie du patient, il est préférable de réitérer les options thérapeutiques offertes et de vérifier son consentement à l'ECT régulièrement s'il est en mesure de le donner. Il peut retirer son consentement à tout moment, la notion de compétence du sujet doit alors être réexaminée.

Dans le cas où la personne n'est pas en mesure d'exprimer sa volonté, rien ne pourra être entrepris sans que les proches aient été consultés.

La loi du 4 mars 2002 a introduit la personne de confiance, article L. 1111-6 du Code de Santé Publique. Toute personne majeure peut la désigner et cette décision est révocable à tout moment. Ainsi, si un traitement par électroconvulsivothérapie est envisagé pour un patient et qu'il n'est pas en mesure de donner son consentement, il est nécessaire de consulter la personne de confiance qui peut être un parent ou un proche, de l'informer et de respecter sa décision (Code de la santé publique).

En cas de refus du patient ou de son entourage, le médecin doit respecter ce choix et en accepter les conséquences. Il doit alors mettre en place une alternative thérapeutique.

## 2-3 Les règles spécifiques aux mineurs

La pratique de l'électroconvulsivothérapie chez un patient mineur, est sans doute particulièrement exceptionnelle. En revanche, le développement de la stimulation transcrânienne et les indications qui apparaissent de plus en plus nombreuses peuvent conduire à la mise en œuvre de ces techniques chez des patients avant l'âge de 18 ans. Les obligations générales d'information et de consentement sont superposables à ce qu'elles sont chez le patient majeur. On sait cependant que la règle générale est que les décisions prises pour les mineurs le sont par les titulaires de l'autorité parentale.

L'article L 1111-2 du code de la santé publique, précise donc que l'information précitée doit être donnée à ces derniers, mais « les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant d'une manière adaptée à leur degré de maturité ».

En matière de consentement, c'est l'article L 1111-4 du code de la santé publique qui s'applique. Le consentement est donné par les titulaires de l'autorité parentale. Cependant «dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale risque d'entrainer des conséquences graves pour la santé du mineur, le médecin délivre les soins indispensables » précise également cet article. L'analyse de ce texte permet de retenir qu'il peut être passé outre à un refus du représentant légal à la double condition :

- qu'il y ait risque d'entraîner des conséquences graves
- que les soins délivrés soient indispensables.

Dans le cas où l'une des deux conditions, voire les deux, ne seraient pas réunies, le médecin n'est pas en droit d'intervenir. Dans cette circonstance il est donc recommandé de s'appuyer sur un autre article résultant d'un décret du fonctionnement hospitalier, inscrit dans la partie réglementaire du code de la santé publique (article R1112-35). Il précise qu'en cas d'absence ou de refus du représentant légal, le médecin informe le substitut chargé des mineurs, lequel provoquera des mesures d'assistance éducative permettant de donner les soins qui s'imposent en saisissant le président du conseil général à qui est confié le mineur dans son intérêt pendant la période nécessaire aux soins. Cette procédure a le mérite de ne pas laisser le médecin seul face à la décision. L'intervention du ministère public et du président du conseil général sont des garanties rassurantes pour une décision aussi lourde de conséquence.

Dans tous les cas, l'article L 11111-4 du code de la santé publique, précise que le consentement du mineur doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision.

On notera que le Droit français n'a pas souhaité fixer un âge minimum à partir duquel l'avis du mineur sera pris en compte et avant lequel il serait insuffisant. La notion de degré de maturité laisse la possibilité à l'équipe médicale de déterminer quelle conduite à tenir vis-à-vis du mineur aussi bien pour lui donner une information, plus ou moins élaborée et précise, que pour demander l'avis du jeune patient et faire en sorte qu'il puisse participer à la décision.

La dérogation prévue à l'article L 1111-5 du code de la santé publique qui permet à un mineur d'obtenir des soins sans le consentement des titulaires de l'autorité parentale, ne devrait pas être utilisée dans le cadre d'un traitement par ECT ou stimulation transcrânienne. Cet article autorise en effet à ce qu'un médecin puisse mettre en œuvre des soins nécessaires pour sauvegarder la santé, pour un mineur qui insiste pour garder le secret vis-à-vis de ses représentants légaux. La condition alors nécessaire est que ce mineur soit accompagner de la personne majeure de son choix.

Pour les mineurs, comme pour les sujets majeurs, l'information et le consentement doivent être apportés aussi bien par l'anesthésiste que par le psychiatre, chacun ayant une mission particulière et des actes spécifiques à réaliser. Aucun des praticiens ne peut se prévaloir des accords et documents obtenus par son confrère, pour garantir sa propre activité. On doit enfin souligner que pour des actes aussi importants qu'une anesthésie et aussi spécifique que l'électro convulsivothérapie, il est certainement souhaitable, voire indispensable d'obtenir l'accord des deux parents quelle que soit leur situation (marié, concubin vivant ensemble, couple séparé ou divorcé...). En effet, l'accord d'un seul des parents n'est suffisant que pour ce que l'on appelle les actes usuels de l'autorité parentale. Il est certain que la pratique d'interventions de ce type est loin d'être considérée comme usuelle dans le fonctionnement de la famille.
## 2-4 Les règles spécifiques aux majeurs protégés.

La situation est assez proche de celle du mineur. Les règles prévues aux articles L 1111-2 et L 1111-4 du code de la santé publique (précités) s'appliquent également aux majeurs protégés.

Par ailleurs, la récente loi 2007-308 du 05 mars 2007 (J.O. 07 mars 2007, page 4325) a apporté des précisions complémentaires qui n'ont pas toujours clarifié la situation, loin s'en faut.

Il convient d'abord de souligner, qu'existent désormais 4 régimes de protection dont les règles peuvent différer les uns des autres. En effet, à la tutelle, la curatelle et la sauvegarde de justice qui étaient bien connues, s'ajoutent maintenant pour un certain nombre de sujets, un mandat de protection future qui peut avoir été mis en place par le sujet, puis ratifié par le greffe du juge des tutelles.

La loi nouvelle prévoit aux articles 457-1 et suivants du code civil les principes sous-tendant les décisions à caractère personnel pour les sujets faisant l'objet d'une mesure de protection. Parmi ces décisions à caractère personnel, celles qui concernent la santé sont sans doute parmi les plus importantes. La loi nouvelle n'a cependant pas écarté les dispositions qui existent déjà dans le code de la santé publique. Ainsi retiendra-t-on que la situation des personnes sous tutelle reste à peu près identique à ce qu'elle fût auparavant. Pour les autres régimes de protection, les solutions sont à chercher dans la lecture attentive des articles précités du code civil.

L'article 457-1 prévoit que la personne protégée prend en principe les décisions à caractère personnel qui la concerne. Elle reçoit cependant de la personne chargée de sa protection, des informations sur sa situation personnelle, les actes concernés, leur utilité, leur degré d'urgence, leur effet et les conséquences d'un refus de sa part. Ceci concerne donc les personnes sous curatelle, sous sauvegarde de justice ou bénéficiant d'un mandat de protection future. Dans le cas où l'état de la personne ne lui permet plus de prendre seule les décisions à caractère personnel, le juge ou le conseil de famille, lorsqu'il en existe un, peuvent mettre en place les moyens d'une assistance de la personne dans ses décisions. Ce n'est que dans le cas où cette assistance ne suffirait pas que sera mise en place une mesure de tutelle autorisant ainsi le tuteur à représenter l'intéressé (article 459 du Code Civil). Le même article prévoit que la personne chargée de la protection peut prendre à l'égard de celle-ci, les décisions strictement nécessaires pour mettre fin à un danger qu'elle encourrait du fait de son propre comportement. C'est seulement dans l'urgence qu'elle sera autorisée sans la permission du juge, à prendre une décision portant gravement atteinte à l'intégrité corporelle.

Il résulte de la lecture combinée de ces différents textes, qu'une personne bénéficiant d'une mesure de protection qui n'est pas une tutelle, peut prendre elle-même la décision d'accepter ou de refuser un traitement par électro convulsivothérapie. Le rôle de l'organe protection étant
de lui donner les informations listées ci-dessus (article 457-1). Dans un certain nombre de cas, l'organe de protection pourra assurer un soutien et une assistance. Il pourra cependant agir lorsqu'un danger est constaté du fait du comportement de l'intéressé lui-même. Il serait autorisé à prendre la décision d'électro convulsivothérapie lorsqu'il y a une urgence constatée. La situation est différente pour les majeurs sous tutelle. En effet, avant la loi du 05 mars 2007, il avait été admis que le tuteur pouvait sous certaines conditions, prendre les décisions nécessaires pour la santé du majeur protégé. L'article 459-1 du code civil précise que les dispositions qui viennent d'être détaillées ne dérogent pas aux articles du code de la santé publique. Or, dans ceux-ci la situation du majeur sous tutelle est clairement identifiée et traitée. Ainsi, en matière d'information, c'est le tuteur qui est chargé de la recevoir. L'intéressé lui-même doit également recevoir une information et participer à la prise de décision d'une manière adaptée à ses facultés de discernement (article L 1111-2). Le consentement du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision, dit l'article L 1111-4. En cas de refus du tuteur risquant d'entrainer les conséquences graves pour la santé du majeur sous tutelle, le médecin peut délivrer les soins indispensables. Les deux conditions qui avaient été dégagées concernant les mineurs, sont ici identiques et doivent également être respectées.

On retiendra également que l'article L 1111-4 précise que lorsqu'une personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée sauf urgence sans que la personne de confiance prévue à l'article L 1111-6 ou la famille, ou un de ses proches, n'ait été consulté. Cet aspect peut survenir pour un sujet bénéficiant d'une mesure de protection. On retiendra que bien souvent lors de la mise sous tutelle, le juge des tutelles révoquera le mandat de la personne de confiance, mais que cela n'est pas une obligation. On retiendra également que dans ces cas extrêmes et particuliers, la consultation peut être étendue à la famille voire à un proche. Il importe dans tous les cas de ne pas réaliser un acte aussi spécifique que l'électroconvulsivothérapie sans avoir respecté la loi dans son esprit comme dans sa lettre.

C'est d'ailleurs pour une situation de ce type qu'une des premières jurisprudences concernant la responsabilité du médecin à l'occasion d'une électroconvulsivothérapie a été décidée.

### III - La responsabilité des intervenants à l'occasion de l'électro convulsivothérapie :

Les règles de la responsabilité qui s'appliquent à l'occasion d'une électro convulsivothérapie ou d'une stimulation magnétique transcrânienne ne sont en pratique pas différentes des règles applicables à tous types de traitement en milieu hospitalier. Le risque essentiel est celui d'une réparation due par le responsable si un dommage est survenu en lien avec une faute démontrée. L'obligation générale du médecin est de moyens, à quoi s'ajoute une obligation de sécurité et la nécessité d'un recueil adéquat d'un consentement éclairé Il n'est pas possible dans un court chapitre d'un ouvrage spécifiquement dédié à l'électroconvulsivothérapie de traiter toutes les questions en lien avec ce concept complexe de responsabilité. (voir par ex
EMC Psychiatrie 37-900 A-30 Responsabilité en psychiatrie adulte C JONAS et JL SENON)).

On peut simplement retenir quelques aspects spécifiques en s'appuyant sur des décisions de jurisprudence.

Ainsi, la cour d'appel de Lyon, dès le 17 novembre 1952, confirmée par la première chambre civile de la cour de cassation le 08 novembre 1955 (revue Dalloz 1956 page 3) s'appuie sur l'administration d'électrochocs à une jeune femme sans qu'ait été obtenu son consentement pour condamner une clinique psychiatrique. En l'occurrence, si la jeune femme était probablement dans un état qui lui retirait son libre arbitre et si sa volonté était défaillante, elle était accompagnée par sa mère. Il a alors été souligné la nécessité d'obtenir le consentement de la mère faute de celui de la patiente. Plus de 50 ans plus tard, la solution reste d'actualité comme en témoigne les dispositions de l'article L 1111-4 du code de la santé publique.

C'est sans doute l'aspect le plus important de l'électro convulsivothérapie : s'assurer d'avoir donné toutes les informations prévues par la loi et d'avoir obtenu un consentement valide tenant compte de l'état du sujet ainsi que de son statut juridique (majeur, mineur, majeur protégé). On peut également retenir à titre sans doute anecdotique, que la prise en charge financière des frais d'électroconvulsivothérapie par la CPAM, est subordonnée à l'agrément donné à l'établissement pour réaliser les actes qui ont été effectués. Actuellement, cet aspect est surtout en rapport avec les conditions de l'anesthésie et l'agrément de la salle de réveil. Une décision de ce type avait été prise par la chambre sociale de la cour de cassation le 24 juin 1976 (arrêt disponible sur le site légifrance).

Que ce soit devant les juridictions administratives (pour l'hôpital public) ou civiles (pour les cliniques privées), l'obligation de moyens doit être strictement respectée. En particulier, les fractures qui avaient pu être constatées lorsque les électrochocs étaient réalisés sans curarisation, ne sont plus acceptables. C'est ainsi qu'un hôpital du sud de la France, a été condamné à réparation par le Conseil d'État (CE 13 janvier 1988, disponible sur le site légifrance).

L'obligation de moyens se poursuit au-delà de la séance d'électro convulsivothérapie. On en retrouve un exemple pour un patient qui avait présenté une fracture de l'humérus, une contusion du coccyx, non pas durant la séance, mais par la suite en raison d'une chute liée aux troubles de la vigilance consécutifs au traitement. La première chambre civile de la cour de cassation avait suivi les juges de la cour d'appel en estimant que la clinique aurait dû apprécier l'opportunité de mesures et de précautions à prendre pour prévenir les risques de chutes. (CIV 1, 03 octobre 1973 disponible sur le site légifrance).

Ces quelques jurisprudences démontrent la nécessité d'un respect exhaustif des recommandations en lien avec ce traitement spécifique : réglementation pointilleuse de l'anesthésie et du protocole de délivrance des chocs, informations attentives et conformes à la
loi, recueil d'un consentement écrit du sujet et le plus souvent d'un proche ou d'un représentant légal, surveillance particulière durant la phase de réveil puis la phase post-critique.

## Ce qu'il faut retenir

Dans la pratique de l'ECT, les aspects éthiques et juridiques tiennent une place plus importante que dans les autres thérapeutiques. Cet aspect est lié à leur histoire mais également à l'image de ce traitement. Il n'a en fait rien de particulier mais insiste sur la nécessité de préserver la liberté du sujet et donc de recueillir son consentement après une information qui, selon le code de déontologie médicale et la législation actuelle, doit être clair, loyal et approprié. Le recueil du consentement doit suivre les préceptes issus de la loi Kouchner du 4 mars 2002 et répondant aux dispositions de l'article L 1111-4 du code de la santé publique.

La nécessité de pratiquer l'ECT sous anesthésie générale explique le formalisme du recueil de consentement et de l'information. Les recommandations de l'ANAES (devenue HAS) de 1998 confirment la nécessité d'un écrit qui doit être conservé dans le dossier du patient.

Des règles particulières doivent être suivies pour les patients mineurs, même si ce type de traitement est tout-à-fait exceptionnel pour cette catégorie de patients. Ces règles sont prescrites par les articles L 1111-2 et L 1111-4 du code de la santé publique. On doit essentiellement retenir que l'acte n'est certainement pas un acte usuel de l'autorité parental, ce qui nécessite l'accord écrit des deux parents avant mise en œuvre du traitement.

Des règles spécifiques existent également pour les majeurs protégés. Elles résultent des articles précités du code de la santé publique mais également des articles 457-1 et suivants du code civil depuis la réforme de la loi de protection des majeurs du 5 mars 2007. Les situations seront différentes selon que les sujets sont sous tutelle ou non et qu'ils ont une capacité à exprimer une volonté valide ou non. Il convient de suivre précisément les dispositions des divers articles qui traitent de la question des actes à caractère personnel chez les majeurs protégés.

L'ECT, comme toute autre activité médicale, peut engager la responsabilité du praticien ou de l'établissement qui l'emploie. Les principes de responsabilité sont classiques. On est a priori face à une obligation de moyens. Le praticien doit s'assurer que le consentement a été recueilli dans les conditions prévues par la loi, que l'information est conforme aux prescriptions législatives mais également que la surveillance du patient est totalement satisfaisante. Le professionnel de santé a une obligation de sécurité vis-à-vis de son patient. Quelques jurisprudences permettent d'illustrer ces obligations.
BIBLIOGRAPHIE:

- AGENCE D'ÉVALUATION DES TECHNOLOGIES ET DES MODES D'INTERVENTION EN SANTÉ, « L'utilisation des électrochocs au Québec », Février 2003.

- ANAES, « indications et modalités de l'éléctroconvulsivothérapie », recommandations longues, janvier 1998.

- APPELBAUM PS, ROTH LH, « Competency to consent to research : a psychiatric overview », in ARCH. GEN. Psychiatry, August 1982, vol. 39, issue 8.

- CASTELAIN A., « Électroconvulsivothérapie et éthique », in Ann. Médico-Psychologiques, 2000, 158, n°5, 413-418.

- CODE DE DÉONTOLOGIE MÉDICALE, 1995.

- CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE art. 1111-2 et suivants: www.legifrance.fr/codes

- COMITÉ CONSULTATIF NATIONAL D'ÉTHIQUE POUR LES SCIENCES DE LA VIE ET DE LA SANTÉ, « La neurochirurgie des affections psychiatriques sévères », avis n°71, 25 avril 2002.

- DING Z, WHITE P F. Anesthesia for electroconvulsive therapy. Anesthesia and Analgesia 2002; 94: 1351-64.

- HOERNI B, BENEZECH M, « L'information en médecine : évolution sociale, juridique, éthique », Abrégés MASSON, 1993.

- HOERNI B, SAURY R, « Le consentement : information, autonomie et décision en médecine », Abrégés MASSON, 1998.

- HORASSIUS M, HORASSIUS N, « Droits des malades : information, consentement...dignité », in Information Psychiatrique, 2001 ; 77(7) : 674-9.

- LLORCA PM, SCHMITT A, MIALOUX M, LEFAVRE N. Usage des traitements par électrochoc en psychiatrie. EMC (Elsevier Masson SAS), Psychiatrie, 37-860-E-10, 2009

- Loi du 27 juin 1990 relative « aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation ».

- Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative « aux droits des malades et à la qualité du système de santé ».

MANTZ J, PAUGAM-BURTZ C. Anesthésie pour sismothérapie. Service d'anesthésie et de Réanimation Chirurgicale et INSERM U 408, Hôpital Bichat. http://www.jepu.net/pdf/1998-05-11.pdf

STEIB A. Anesthésie et sédation pour les interventions non chirurgicales. Département d'Anesthesiologie. HUS strasbourg http://db.datex-ohmeda.com/evadb