La TMS représente une alternative thérapeutique dans les stratégies de prise en charge des dépressions unipolaires et dans le traitement des hallucinations auditives résistantes dans les schizophrénies. Cette technique relativement récente, gagnerait notamment à voir ses paramètres de stimulation uniformisés entre les différents centres. Des recommandations nationales, fruit du travail de collaboration entre le club rTMS (sous l'égide de AFBPN) et la société de neurophysiologie, devraient paraître courant 2011. Des stratégies de maintenance devraient également être développées, et étudiées dans le cadre d'essais contrôlés. Enfin, des techniques visant à affiner la localisation de la cible de stimulation, devraient être étudiées et diffusées, en particulier les techniques de neuronavigation (36-37).

## 1.3. La stimulation cérébrale profonde

### - Principes généraux

La stimulation cérébrale profonde (SCP) consiste en l'implantation neurochirurgicale stéréotaxique dans les structures cérébrales profondes d'électrodes délivrant une stimulation focale à haute fréquence (80 à 150 Hertz).

L'intervention neurochirurgicale se déroule sous anesthésie locale, en deux temps : d'abord l'implantation des électrodes puis la pose des batteries d'alimentation, l'ensemble étant relié par un dispositif de tunnelisation sous-cutanée.

Les électrodes définitives implantées comprennent 4 plots de 2 à 4 mm séparés entre eux d'une distance variant entre 2 et 4 mm. Le réglage des paramètres peut porter sur le choix du ou des plots à stimuler, sur la polarité, sur la fréquence de stimulation, sur l'intensité. Il est habituel d'utiliser une haute fréquence, des intensités autour de 2 Volts et des trains d'impulsion de l'ordre de 90 microsecondes.

Les avantages de cette technique sont la réversibilité de l'effet et la possibilité d'ajuster les différents paramètres (fréquence, voltage, durée d'impulsion). Les inconvénients sont liés au caractère invasif de l'intervention, notamment les risques infectieux et hémorragique au cours de l'intervention et le risque infectieux dû au maintien d'un corps étranger à plus long terme.

### - Indications

L'usage de la SCP est désormais très répandu pour le traitement des mouvements anormaux. Les cibles de stimulation concernées sont multiples : le noyau central intermédiaire du thalamus (VIM) pour les tremblements, le globus pallidus interne (GPi) pour les dystonies, le noyau sous-thalamique (NST) et le GPi pour la maladie de Parkinson.

En psychiatrie, l'utilisation de la stimulation cérébrale profonde est encore au stade expérimental et concerne le traitement des dépressions chroniques résistantes et des troubles obsessionnels compulsifs.

#### - La dépression
D'après les études en ouvert s'intéressant à l'utilisation de la stimulation cérébrale profonde dans la dépression résistante, les trois cibles de stimulations dont l'intérêt se dégage sont la partie subgénuale du cingulum, le caudé ventral/ striatum ventral (VC-VS) et le noyau accumbens (NAc) (38).

La SCP de la partie subgénuale du cingulum chez les déprimés résistants a montré à 6 mois une réponse dans 60% des cas et une rémission dans 35 % des cas (39-40).

Le VC-VS est apparu comme une cible potentielle pour les troubles dépressifs résistants lorsque les patients bénéficiant de cette technique pour un trouble obsessionnel compulsif résistant ont montré également une réponse antidépressive (41). Les taux de réponse et de rémission à 6 mois de la SCP du VC-VS pour la dépression résistante ont été évalués respectivement à 40% et 20% (42).

Enfin, le taux de réponse antidépressive à 12 mois de la SCP du NAc a récemment été évalué à 50% (43).

Les effets secondaires les plus fréquemment rapportés sont l'infection du site opératoire, les céphalées, l'irritabilité et l'aggravation thymique (44). La recrudescence d'idées suicidaires a été retrouvée chez 13 % des patients recevant la SCP VC-VS (45) et 20% des patientes recevant la SCP NAc (46).

Le réseau français STHYM évalue actuellement la stimulation à haute fréquence du nucleus accumbens chez les déprimés résistants.

- *Les troubles obsessionnels compulsifs*

Concernant les TOC sévères et résistants, différentes cibles de stimulation ont montré un intérêt: bras antérieur de la capsule interne, accumbens, striatum ventral (caudé), noyau sous-thalamique. (47) Un rapport de l'HAS datant de 2005 précise les indications de la SCP dans les TOC. (48) Dans cette indication, la stimulation du noyau subthalamique se montre particulièrement efficace avec une amélioration des scores YBOCS chez 75 % des patients (49).

## 1.4. La stimulation du nerf vague

La stimulation du nerf vague a été développée dans les années 1990 (50-51). Cette technique consiste en une électrostimulation du nerf vague (généralement droit) dans sa région cervicale grâce à une électrode transmettant des pulsations électriques à basse fréquence provenant d'un générateur implanté en sous-cutané en région pectorale (52).

Ce traitement a été utilisé pour traiter l'épilepsie réfractaire (approuvé en 1997 par la Federal Drug Administration aux Etats-Unis). Son utilisation a été plus récemment étendue au traitement adjuvant (en association à un antidépresseur) de la dépression résistante après 4 échecs de traitements antidépresseurs bien conduits chez des sujets âgés de plus de 18 ans (Autorisation de la FDA en 2005) (53).
L'extension de l'utilisation de le VNS à la dépression est née de l'observation empirique d'une amélioration de l'humeur chez les patients épileptiques traités par VNS, y compris chez ceux dont l'épilepsie n'était pas améliorée.

Bien que ses mécanismes d'action ne soient pas encore totalement élucidés, il a été suggéré que les impulsions transmises depuis le nerf vague modulent l'activité de certaines régions du SNC (cortex orbito-frontal, cingulum, hippocampe, thalamus, insula). La VNS apparaît ainsi comme une méthode de stimulation électrique relativement diffuse. Ce manque de focalisation est probablement à l'origine des résultats cliniques relativement mitigés, et fait préférer des techniques plus précises, telles que la rTMS et la SCP.

Dans une revue récente de la littérature, Daban n'a relevé qu'une seule étude clinique randomisée, les autres publications concernant la VNS n'étant que des études ouvertes ou des séries de cas (54).

L'effet antidépresseur est généralement observé au bout d'au moins trois mois (moyenne de trois/neuf mois) comme dans le traitement de l'épilepsie par cette technique et l'efficacité s'améliore progressivement avec le temps : 17 % de rémission et 30 % de réponse à un an (55). Notons que la VNS peut être utilisée en association avec les ECT ou la TMS.

Cette technique offre donc des perspectives encourageantes, mais elle souffre encore du manque d'essais contrôlés validant son efficacité, et de l'absence de critères prédictifs d'une réponse thérapeutique avant l'implantation. A notre connaissance, cette technique n'est pas expérimentée en France.

## 1.5. La Magnetic Seizure Therapy

La Magnetic Seizure Therapy (MST) consiste en l'induction d'une crise épileptique, similaire à celle induite par ECT (sous anesthésie générale et relaxation musculaire), au moyen d'une série de pulses de rTMS de forte intensité (de l'ordre de 2,5 Tesla), à très haute fréquence (au-delà de 50 Hz) durant quatre à huit secondes. Des stimulateurs de rTMS spécifiques, dédiés à la MST, sont utilisés pour l'instant uniquement dans le cadre de la recherche clinique.

Une série de crises est conduite pendant quelques semaines, sur le même schéma que les ECT et avec les mêmes contraintes, notamment les contraintes liées à l'anesthésie. Le principe serait de focaliser l'énergie sur les couches cérébrales superficielles frontales en épargnant les structures hippocampiques afin de limiter les troubles cognitifs.

L'efficacité de cette technique s'appuie sur les résultats de 2 cas cliniques (56-57) et de 2 études comparant MST et ECT (58-59). Si les résultats sont en faveur d'une efficacité antidépressive, on ne peut affirmer que celle-ci est comparable à l'efficacité de l'ECT. L'intérêt de cette technique réside surtout sur l'amélioration de la tolérance, appuyée par les données de la littérature, notamment vis à vis de l'impact cognitif, mais aussi en ce qui concerne les céphalées et les myalgies (60).
Des travaux de plus grande puissance sont actuellement en cours. Leurs résultats conditionneront
la diffusion éventuelle de cette technique en pratique courante.

1.6. La Transcranial direct current stimulation (tDCS)

Il s'agit d'une technique de stimulation non invasive, qui consiste à appliquer un courant continu de faible intensité à la surface du crâne. Cette méthode, connue depuis les années 1960 est basée sur la recherche expérimentale dans des modèles animaux (61). Chez l'homme, la stimulation anodique améliore la mémoire de travail et le temps de réaction par augmentation de l'excitabilité neuronale du cortex sous-jacent (62). Plusieurs études ont suggéré que les tDCS peut être utile dans la rééducation post-AVC (63) et dans le traitement des douleurs liées aux traumatises médullaires (64). Son efficacité antidépressive a été montrée dans les travaux successifs de Fregni, retrouvant une diminution des scores de dépression après seulement une semaine d'application quotidienne chez une cohorte de 10 patients (65). Fait intéressant, l'amélioration de l'humeur et l'amélioration cognitive ne sont pas corrélées suggérant que des mécanismes indépendants sont responsables des changements cognitifs et des modifications de l'humeur. Ces résultats ont été répliqués par Boggio et collègues (66). De plus, chez 40 patients souffrant de dépression majeure unipolaire, non traités par antidépresseur, les mêmes auteurs (67) ont constaté une réduction significative des scores de dépression après tDCS du DLPFC durant 2 semaines comparativement à une tDTS occipitale factice.

Bien que ces résultats doivent être considérés comme préliminaires, cette technique suscite un
intérêt certain, en raison d'une très bonne tolérance rapportée (68) et de la relative simplicité de
son utilisation. L'aspect peu couteux du système et la possibilité de fabriquer des appareils
portatifs qui pourraient être utilisés au domicile représentent deux arguments supplémentaires à
son développement.

Des travaux multicentriques chez les sujets déprimés résistants ou encore dans les hallucinations
auditives chez les schizophrènes sont en cours en France.

2. Place des techniques de neuromodulation au sein des stratégies thérapeutiques en psychiatrie

Les données actuelles de la littérature permettent de placer l'ECT et la rTMS au premier rang des techniques de neuromodulation disponibles en psychiatrie, tandis que les autres techniques décrites dans cet article sont encore au stade expérimental.

2.1. L'électroconvulsivothérapie
L'intérêt des ECT est très largement admis pour le traitement des dépressions résistantes et/ou sévères, ainsi que dans le trouble bipolaire et la schizophrénie. Grâce à un recul important sur la technique, des modalités d'utilisation très codifiées sont désormais définies. Elle reste donc la technique de stimulation cérébrale de référence. Cependant, son usage reste parcimonieux en raison des effets secondaires, notamment cognitifs, et de la lourdeur du dispositif en pratique clinique (l'anesthésie, la nécessité d'un accompagnant etc...). Peut-être que la généralisation de la simulation unilatérale, ou l'utilisation d'ondes ultra-brèves permettra à l'avenir d'étendre encore ses indications en améliorant sa tolérance. Enfin ses mécanismes d'action sont à démontrer.

## 2.2. La rTMS

La rTMS offre de son côté des perspectives très encourageantes. Elle est non invasive, plus simple à réaliser en pratique, ne requiert pas d'anesthésie. Son efficacité antidépressive est désormais bien étayée par de nombreuses publications. Il y a fort à parier que son utilisation ne cessera de se développer dans les années à venir, bien que des études soient encore nécessaires pour déterminer les paramètres optimaux et parfaire la technique, en particulier en ce qui concerne la localisation optimale de la cible.

Dans quelles situations doit-on y recourir? En premier lieu, il faut l'envisager dans les situations où le traitement pharmacologique est mal toléré ou inefficace. Ensuite, elle peut être proposée lorsque la balance bénéfice/risque est en défaveur des ECT, notamment chez les populations les plus fragiles (enfants, adolescents, femmes enceintes et personnes âgées) (69-70). Enfin, la rTMS peut être utilisée comme un traitement adjuvant, en association avec d'autres thérapeutiques, non seulement pharmacologiques, mais aussi de stimulation cérébrale. L'intérêt de l'associer aux ECT, pour abaisser le seuil épileptogène a notamment été montré, tout comme son utilisation en tant que traitement de maintenance d'une cure d'ECT (71).

## 2.3. Les techniques expérimentales

La stimulation cérébrale profonde, la stimulation du nerf vague, la magnetic seizure therapy et la transcanial direct current stimulation se cantonnent encore à une utilisation expérimentale. Ces nouvelles techniques illustrent à quel point des innovations émergent en matière de traitement des troubles dépressifs. Elles offrent des perspectives très encourageantes, mais leur efficacité, leur tolérance, et leur faisabilité doivent encore être démontrées dans des essais contrôlés à grande échelle.

### 2.3.1. Les techniques invasives

Parce qu'elles représentent des techniques invasives, avec implantation chirurgicale de matériel, la stimulation cérébrale profonde et la stimulation du nerf vague voient naturellement leur
utilisation limitée au spectre le plus grave de troubles psychiatriques, en particulier les dépressions sévères réfractaires à toute thérapeutique (5 à 10% des patients déprimés). Elles offrent un espoir important pour ces patients en souffrance et en situation d'impasse. Recourir à ces techniques (essentiellement la stimulation cérébrale profonde en France) implique évidemment des conditions expérimentales strictement définies : elles nécessitent un consentement éclairé du patient, recueilli après une information détaillée sur la technique chirurgicale, la constitution de comités de surveillance en matière d'éthique et de rationnel physiopathologique des expérimentations menées, et enfin un suivi clinique, réalisé par des équipes psychiatriques sensibilisées à la technique et spécialement formées à l'évaluation des effets secondaires de type psychiatrique qu'elle peut provoquer. (38)

### 2.3.2. Les techniques non invasives

Concernant les thérapeutiques expérimentales sans implantation chirurgicale de matériel, la MST pourrait occuper le terrain des ECT, les techniques étant en pratique assez proches.

La simplicité de la tDCS (son faible coût, l'absence d'effets secondaires, la mobilité de l'appareil dont on pourrait disposer au domicile) pourrait propulser cette technique dans un proche avenir, et si elle s'avère efficace, au premier rang des alternatives thérapeutiques pour un plus large spectre de dépressions.

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# Partie IV La technique ECT

## 1. Anesthésie pour l’électroconvulsivothérapie.

F. Gomez<fnref n="1" />⁻<fnref n="2" />, S. Rapaport<fnref n="1" />⁻<fnref n="2" />, P. Reynier<fnref n="1" />⁻<fnref n="2" />, A. Ouattara<fnref n="1" />, H. Verdoux<fnref n="2" />

L’électroconvulsivothérapie (ECT) demeure, plus de soixante-dix ans après sa découverte, une arme thérapeutique irremplaçable dans les troubles thymiques majeurs. Réalisée pendant longtemps sans anesthésie, elle était responsable de convulsions impressionnantes entraînant des accidents traumatiques parfois graves. De nos jours, les séances sont pratiquées sous anesthésie générale avec curarisation. Celle-ci permet de diminuer les convulsions motrices et leurs conséquences traumatiques. Il est recensé 200 000 actes d’ECT par an en Grande-Bretagne et 100 000 aux Etats-Unis [O’Flaherty et al.,, 1991 – Pippart 1992].

Le traitement consiste à provoquer une crise comitiale motrice généralisée grâce à l'application trans-crânienne d'un courant électrique, au cours de séances qui sont répétées deux ou trois fois par semaine, identifiant des séries thérapeutiques curatives. Les séances sont parfois espacées dans le temps pour les traitements de consolidation ou d'entretien et peuvent être réalisées en ambulatoire. Ces dernières années, les modalités d'approche des ECT ont profondément évolué dans le sens de l'efficacité et de la sécurité, avec les appareils de nouvelle génération, et la généralisation de ces actes sous anesthésie générale dans un cadre réglementaire très précis fixant les règles de bonne pratique de l'anesthésie :

- Le décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie ;

- L'instruction du 9 septembre 1996 relative aux modalités d'application de l'anesthésie à la sismothérapie ou ECT ;

- L'arrêté du 3 octobre 1995 relatif aux modalités d'utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs médicaux ;

- Le décret n°96-32 du 15 janvier 1996 relatif à la matériovigilance exercée sur les dispositifs médicaux.

<footnote n="1">¹ Service d’anesthésie-réanimation II, CHU de Bordeaux, 33604 Pessac Cedex. E-mail : francis.gomez@chu-bordeaux.fr</footnote>

<footnote n="2">² Pôle de Psychiatrie Universitaire, Hôpital Charles Perrens, Centre Carreire, 33076 Bordeaux Cedex</footnote>
Enfin, une série de recommandations de pratique clinique de l'ECT a été diffusée à partir d'études randomisées et d'accords professionnels par l'American Psychiatric Association (APA) [American Psychiatric Association, 1994] en 1990, le Royal College of Psychiatrics (RCP) [Royal College of Psychiatrists, 1995] en 1995, et l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes) en 1998 dans un remarquable rapport [Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, 1998] repris sous une forme condensée par la Fédération française de psychiatrie et la Société française d'anesthésie et de réanimation [Fédération française de psychiatrie, 1998].

# PRINCIPES, CONSEQUENCES PHYSIOLOGIQUES, CONTRE-INDICATIONS, INDICATIONS

## Principes

Le traitement consiste à provoquer une crise comitiale tonico-clonique généralisée au moyen d'un courant appliqué transcrânien. L'excès de charge est responsable d'effets secondaires à type de confusion mentale et de troubles de la mémoire. La stimulation au voisinage immédiat du seuil peut entraîner une crise prolongée. Le seuil épileptogène, assujetti à une large variabilité intra et inter-individuelle d'un facteur de 1 à 40, est très influencé par le traitement pharmacologique associé, la technique anesthésique, la poursuite du traitement par l'ECT (effet anticomitial de l'ECT) et le placement des électrodes [Sackeim et al., 1987 – Sackeim et al., 1991 - Sackeim et al., 1996]. Le seuil doit être déterminé par la méthode de titration au cours de la première séance. Les appareils récents permettent un enregistrement de 2 à 4 pistes d'EEG et délivrent un courant carré d'intensité constante fait de trains d'ondes brèves pulsées [American Psychiatric Association, 1994]. La stimulation peut se réaliser selon le mode bilatéral avec deux électrodes symétriques placées en position bitemporale ou bifrontale, et donne des résultats rapides et plus constants [Fink 1989]. Le mode unilatéral sur l'hémisphère non dominant entraîne moins de troubles confusionnels ou mnésiques, mais une efficacité clinique moindre est rapportée [Abrams et al., 1989].

## Conséquences physiologiques

Le mode d'action de l'ECT n'est que partiellement connu [Kapur et al., 1993]. Les mécanismes mis en place par l'organisme pour lutter contre la crise convulsive semblent être responsables de l'effet thérapeutique observé [Sackeim 1988]. Après une vasoconstriction transitoire induite par l'application du courant électrique, une vasodilatation cérébrale s'installe et induit une augmentation du débit sanguin cérébral, de la pression intracrânienne (PIC), de la consommation d'oxygène cérébrale, maximale à la troisième minute et revenant à la normale 30 à 60 minutes après le stimulus. Il n'y a pas de lésions cérébrales imputables à l'ECT [Gaines et al., 1986].

Au niveau du système nerveux autonome, la réponse à l'ECT est biphasique. Dans un premier temps, il est constaté une intense et courte hypertonie parasympathique (15 secondes) lors du passage du courant électrique. Elle correspond à la phase tonique de la crise convulsive et
s'accompagne d'une hypotension artérielle, d'une bradycardie et parfois d'une pause sinusale et parfois d'une pause [Gaines *et al.*, 1986 - Troup *et al.*, 1978]. L'hypersialorrhée est constante en l'absence d'atropinisation. La phase clonique s'accompagne d'une hypertonie orthosympathique puissante avec augmentation des catécholamines circulantes responsables de l'hypertension artérielle, de la tachycardie et des troubles du rythme cardiaque. La concentration d'adrénaline peut atteindre 15 fois la normale en une minute, avec un retour aux valeurs basales en dix minutes [Gaines *et al.*, 1992 - Malsch *et al.*, 1992]. Le travail cardiaque contemporain de la crise est comparable à celui d'une épreuve fonctionnelle d'effort maximale.

## Indications

### Dépressions (mélancolie délirante, stuporeuse, suicidaire)

L'ECT a une efficacité curative à court terme chez 85 à 90% des patients. Dans l'année qui suit la série curatrice d'ECT, 35 à 80% des rechutes dépressives sont observées. Leur prévention peut se faire avec des antidépresseurs ou des séances d'ECT de consolidation au décours de la série, et d'ECT d'entretien par la suite.

### Accès maniaques

L'ECT est efficace avec des résultats rapides qui justifient son indication dans les manies aiguës délirantes et dans les formes avec agitation psychomotrice incoercible.

### Schizophrénie

L'ECT est employée dans les exacerbations symptomatiques et dans les formes où domine un tableau schizoaffectif quand la thématique délirante fait courir le risque de passage à l'acte. Les autres indications où l'ECT est parfois retenue sont les troubles de l'humeur sévères accompagnant certaines pathologies somatiques, parfois la maladie de Parkinson – bien que l'amélioration soit de courte durée -, et le syndrome malin des neuroleptiques. Certaines formes d'épilepsie pourraient bénéficier également de l'ECT.

### Certaines situations particulières et ECT

La grossesse n'est pas une contre-indication à l'ECT sous réserve d'une surveillance obstétricale rapprochée.

Chez les enfants de moins de 15 ans, les indications sont les mêmes que chez l'adulte, mais elles demeurent exceptionnelles et ne sont appliquées qu'en cas d'échec de tous les autres traitements.

Chez la personne âgée, l'efficacité de l'ECT ne diminue pas malgré une élévation du seuil convulsivant. Elle est souvent mieux tolérée que certains traitements antidépresseurs
(imipraminiques) mais les comorbidités, en particulier cardiovasculaires, doivent faire évaluer la balance bénéfice/risque.

## Contre-indications absolues ou relatives

L'hypertension intracrânienne en raison du risque d'engagement cérébral par élévation de la PIC lors de la crise convulsive, constitue la contre-indication absolue à l'ECT. Quant aux contre-indications relatives, elles relèvent de l'appréciation du rapport bénéfice/risque pour chaque patient et doivent tenir compte :

- des risques de l'anesthésie générale avec curarisation chez les patients allergiques, insuffisants respiratoires, insuffisants cardiaques (classification ASA) ;

- de l'existence de lésions expansives intracraniennes sans hypertension intracrânienne ;

- de la proximité d'un épisode d'hémorragie cérébrale ;

- d'un infarctus du myocarde récent ou d'une maladie emboligène ;

- de la présence d'anévrismes ou de malformations vasculaires à risque hémorragique ;

- de l'existence d'un décollement de rétine ;

- de l'existence d'un phéochromocytome ; d'un antécédent de traitement par ECT inefficace ou ayant eu des effets secondaires graves ;

- de la prise de certains médicaments (par exemple : anticoagulants). L'ECT est réalisable chez les patients anticoagulés si l'INR est inférieur à 3.5 (Tess et al., 2009).

## PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE

### Risque et effets indésirables

La mortalité globale (anesthésique ou autre) est estimée à 1 pour 10 000 patients traités, c'est-à-dire comparable à celle de l'anesthésie générale pour les interventions mineures [American Psychiatric Association, 1994]. D'autres sources rapportent deux décès pour 100 000 séances d'ECT [Royal College of Psychiatrists, 1995 – Fink et al., 1996]. La morbidité actuelle est estimée à un accident pour 1300 à 1400 séances. Les effets indésirables se rencontraient chez 40% des patients avant l'utilisation d'anesthésie avec curarisation [Delmas-Marsalet 1945]. On décrit des fractures (dents, vertèbres), morsure de langue, de lèvres, luxations maxillaires par contraction des masséters, accidents d'inhalation ... Actuellement, malgré la curarisation, on peut encore observer des traumatismes dentaires, des laryngospasmes, des défaillances circulatoires, des états de mal épileptique, des paralysies de nerfs périphériques, des brûlures cutanées, des apnées prolongées. Les incidents les plus fréquents sont en rapport avec les modifications cardiocirculatoires engendrées par l'ECT. Une bradycardie avec hypotension transitoire peut accompagner et suivre le passage du courant par stimulation vagale centrale. En période péri-ictale, on observe volontiers une tachycardie et une hypertension artérielle. Des troubles du rythme cardiaque peuvent survenir et disparaître sans séquelle. Un certain nombre de troubles immédiats comme un état confusionnel postcritique, des amnésies, des céphalées, des nausées, ou
encore des myalgies peuvent apparaître de façon transitoire pour disparaître en quelques minutes ou quelques heures après la séance d'ECT. Ils sont d'autant plus fréquents que la charge électrique est élevée par rapport au seuil, que les électrodes sont en position bilatérale et que le nombre de séances est élevé. Des effets indésirables plus durables sont représentés par les troubles mnésiques. L'amnésie antérograde disparaît toujours rapidement. L'amnésie rétrograde peut couvrir une période allant de quelques heures à quelques mois.

Certaines agitations après ECT liées à une augmentation des lactates plasmatiques veineux ont été rapportées [Auriacombe et al., 2000 (b)], ainsi que des crises comitiales indésirables [Glenisson et al., 1998].

## Consultation d'anesthésie

Elle doit être faite quelques jours avant la première séance d'ECT en respectant le décret du 5 décembre 1994. L'interrogatoire peut s'avérer être difficile et peu contributif chez certains patients. L'examen clinique doit être complet. La demande d'examens complémentaires n'a rien de spécifique, mais elle s'attachera en particulier à rechercher toute atteinte myocardique susceptible d'être aggravée par un excès de catécholamines endogènes. Selon l'état du patient, une échographie cardiaque de repos ou de stress (effort ou pharmacologique) est demandée afin de disposer le myocarde dans des conditions voisines de celle de la crise convulsive. La recherche d'un terrain allergique est particulièrement importante, compte tenu de l'utilisation de myorelaxants. Un examen bucco-dentaire et veineux complètera la consultation.

Aucun des produits de la pharmacopée médicamenteuse psychiatrique actuelle ne représente une contre-indication absolue à l'anesthésie [Drop et al., 1989]. Cependant, toutes les thérapeutiques associées non indispensables doivent être évitées, à l'exception des neuroleptiques pour les patients délirants. Aucune action synergique avec l'ECT n'a pu être démontrée avec la plupart des psychotropes [American Psychiatric Association, 1994]. Les antidépresseurs tricycliques augmentent les effets indésirables de l'ECT (hypertension, troubles du rythme ou de la conduction, ainsi que les risques de confusion par leur activité anticholinergique. Quelques crises prolongées ont été rapportées avec les IMAO réversibles (moclobémide, toloxatone). Les IMAO anciens non sélectifs ne sont plus utilisés. Des états de mal épileptique ont pu être observés avec certains inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (fluoxétine, paroxétine, sertraline) [Royal College of Psychiatrists, 1995]. Le lithium peut être responsable de syndromes confusionnels, de troubles mnésiques et d'allongement du temps de curarisation avec les curares dépolarisants. L'association lithium-ECT est déconseillée. En cas d'ECT d'entretien, une lithiémie basse est préférable (0,6 mEq.L⁻¹). Une étude rétrospective de l'association lithium-ECT ne retrouve pas d'effets indésirables significatifs [Ha et al., 1996]. Les médicaments susceptibles d'élever le seuil convulsif (benzodiazépine, barbiturique, carbamazépine, valproate de sodium ...) doivent être progressivement arrêtés. Un sevrage trop rapide en benzodiazépine diminue le seuil épileptique et peut entraîner l'apparition de crises spontanées ou d'état de mal. Les médicaments nécessaires au contrôle d'une comitialité antérieure seront poursuivis pendant le traitement. L'ECT associée aux neuroleptiques permet une diminution de leur posologie et leur association est plus efficace qu'une des thérapeutiques, prise isolément [Hertzman 1992]. La clozapine abaisse le seuil épileptogène. Le risque de crises prolongées ou spontanées justifie une surveillance EEG [Safferman et al., 1992].
## Information et consentement du patient et/ou de son entourage

Conformément à l'article 16-3 du code civil, il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité thérapeutique pour la personne. Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement à moins que l'état clinique du patient rende nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas en mesure de consentir.

L'information complète, adaptée sur l'ECT, est donnée par l'équipe de psychiatrie, l'information sur l'anesthésie est délivrée par l'anesthésiste comme le précise l'arrêt du 7 octobre 1998 de la Cour de cassation qu'hormis les cas d'urgence d'impossibilité ou de refus du patient d'être informé, un médecin est tenu de lui donner une information loyale, claire et appropriée sur les risques graves afférents aux investigations et soins proposés et il n'est pas dispensé de cette obligation par le seul fait que ces risques ne se réalisent qu'exceptionnellement. La preuve de l'information doit pouvoir être rapportée (arrêt du 25 février 1997). Aussi, l'entretien avec le patient et/ou son entourage peut se conclure par la remise et le commentaire du document d'information proposé par la Fédération de psychiatrie (janvier 1998). L'information n'est pas obligatoire, mais est souhaitable chaque fois que l'on se trouve dans des conditions de soins psychiatriques sous contrainte dans le cadre de la loi du 5 juillet 2011.

## MODALITES PRATIQUES DE REALISATION

### Site anesthésique

L'anesthésie pratiquée dans le passé au lit du patient doit être abandonnée. L'équipement d'un site dédié à l'ECT est défini pour répondre à la réglementation (décret du 5 décembre 1994 et instruction du 9 septembre 1996). Ce site est, dans le meilleur des cas, aménagé au sein de l'établissement psychiatrique. Pour des raisons de rationalisation d'activité, ce site peut aussi se localiser dans un environnement de blocs opératoires et de salles de surveillance post-interventionnelle (SSPI). Il est donc autorisé de pratiquer les ECT dans une SSPI qui servira à la fois de site de réanimation si besoin. Quelle que soit la localisation du site, sa fonctionnalité doit respecter la réglementation à propos des locaux, du matériel et du personnel.

### Préparation des patients

Toutes les conditions seront réunies pour s'assurer que ces patients, parfois opposants ou peu réceptifs, soient à jeun depuis au moins six heures avant la séance d'ECT réalisée de préférence le matin. Il est nécessaire de les faire uriner avant. La cavité buccale doit être inspectée et tout corps étrangers retiré. Par ailleurs, il est indispensable de prévoir des dispositifs de protection bucco-dentaire, sous forme de compresses roulées ou de protège-dents. Les médicaments habituels sont pris une heure avant l'ECT avec une gorgée d'eau. Aucune prémédication n'est prescrite sauf en cas d'anxiété ou d'agitation importante pour lesquelles peuvent être donnés des anxiolytiques ou des neuroleptiques. La présence d'un(e) infirmier/ère connu(e) du patient est
recommandée pour son accompagnement du départ de l'unité d'hospitalisation jusqu'à son retour. La programmation de l'acte doit être établie en collaboration étroite avec les divers partenaires : le médecin psychiatre responsable de l'ECT, le médecin anesthésiste-réanimateur, l'équipe infirmière. Une bonne organisation doit permettre de concilier la sécurité anesthésique et l'accompagnement psychologique du patient.

## Choix de la technique anesthésique

La crise comitiale provoquée induit une perte de conscience avec amnésie antérograde et phase post-critique de quelques minutes. L'anesthésie générale doit supprimer le désagrément des préparatifs et la perception déplaisante du choc électrique. La myorelaxation nécessaire d'une durée de cinq minutes facilite la ventilation manuelle au masque en oxygène pur, elle limite l'intensité de la phase tonique et de la phase clonique. L'utilisation d'analgésiques, même de durée d'action courte, n'est pas justifiée. L'anesthésie pour ECT est une anesthésie de courte durée, itérative chez des patients qui retournent après leur séjour en SSPI dans un environnement qui n'est pas celui des services de chirurgie. Dans ces conditions, cette anesthésie doit être conduite comme une anesthésie ambulatoire avec les impératifs liés à ce contexte.

## Hypnotiques

L'hypnotique doit avoir pour caractéristiques un délai d'action bref, une durée d'action courte et pouvoir être utilisé de manière répétée et interférer le moins possible avec le seuil d'épileptogène. Quatre agents répondent à ces critères : le thiopental, le méthohexital, le propofol et l'étomidate.

- le *thiopental* : historiquement, cet agent a été le premier prescrit [Boey WK et al., 1990]. Utilisé à la dose de 2 mg.kg⁻¹, il peut induire une instabilité hémodynamique chez le patient hypovolémique et l'insuffisant cardiaque et ne protège pas contre les conséquences de l'ECT (hypertension artérielle et/ou tachycardie).

- le *méthohexital* : il est considéré comme l'agent de référence par un certain nombre d'équipes [Boey *et al.*, 1990 ; Rouse 1988]. Il répond point par point aux critères de choix précédemment mentionnés, il respecte les conditions hémodynamiques chez le sujet indemne sur le plan cardiovasculaire [Selvin 1987] et autorise un réveil rapide. Cependant, sa demi-vie d'élimination prolongée nécessite une surveillance post-anesthésique parfois difficile à appliquer en milieu psychiatrique [Dwyer *et al.*, 1998]. Comparé à d'autres agents comme l'étomidate, le méthohexital diminue la durée de la crise convulsive [Avramov *et al.*, 1994]. Aux doses habituellement utilisées (0,5 à 1 mg.kg⁻¹) la rapidité du réveil et la durée de séjour en SSPI sont identiques à celle observées avec le propofol [Boey *et al.*, 1990]. Le méthohexital n'est plus commercialisé en France.

- le *propofol* : il est utilisé par de nombreux auteurs en raison de son court délai d'action et de sa réversibilité [Boey *et al.*, 1990 ; Dwyer *et al.*, 1998 ; Freedman *et al.*, 1994 (a) ; Bonada 1994]. La majorité des auteurs préconisent l'utilisation de faibles posologies entre 1 à 1,5 mg.kg⁻¹. Le propofol doit être administré au travers d'une voie veineuse de gros calibre pour amoindrir les douleurs liées à l'injection. Ces douleurs fréquentes ne sont pas en général mémorisées. Elles peuvent être soulagées par l'injection préalable de lidocaïne sans pour autant interférer avec le seuil convulsivant [Bonada 1994]. Le propofol comparé
aux barbituriques permet d'atténuer plus efficacement la réponse hypertensive [Malsch et al., 1992; Rouse 1988; Rampton et al., 1989]. Les effets bénéfiques potentiels du propofol doivent être tempérés par de nombreux travaux rapportant que cet agent anesthésique élève le seuil convulsivant et réduit la durée des crises [Simpson et al., 1988]. Cette réduction, en moyenne de 25%, peut atteindre 45% [Avramov et al., 1994]. Toutefois, un certain nombre d'auteurs stipulent que cette durée de crise n'interfère pas avec l'efficacité thérapeutique de l'ECT [Rouse 1988 - Dwyer et al., 1998; Rampton et al., 1989; Seymour 1988]. D'autres auteurs, en l'absence de réponse claire, recommandent à l'heure actuelle d'éviter l'utilisation de propofol pour l'ECT [Auriacombe et al., 1994; Swartz 1992] ou de réduire sa posologie en associant de l'alfentanil [Berliner 1994].

- l'étomidate : il est utilisé à la dose de 0,15 à 0,3 mg.kg⁻¹, il est largement prescrit car non histaminolibérateur [Avramov et al., 1994]. Son utilisation s'accompagne d'une bonne stabilité cardiovasculaire. L'injection dans les veines de petit calibre est douloureuse, le réveil est rapide, parfois un peu moins qu'avec le propofol [Avramov et al., 1994]. La survenue de mouvements intempestifs et de myoclonies, surtout au moment de l'endormissement, ne doit pas être confondue avec les convulsions induites par l'ECT. L'augmentation de la durée des convulsions pourrait accroître l'efficacité thérapeutique de l'ECT [Berliner et al., 1994]. La présentation de l'étomidate avec une émulsion lipidique réduit les douleurs à l'injection et les myoclonies.

## Myorelaxant

L'utilisation de myorelaxants est indispensable pour éliminer les risques de lésions musculaires, tendineuses, articulaires et osseuses. L'iodure de succinylcholine (0,5 à 1mg.kg⁻¹) est le curare le plus utilisé [Dwyer et al., 1998; Freedman et al., 1994 (a); Bonada 1994; Coffey et al., 1990 (a); Konarzewski et al., 1988]. Avec le chlorhydrate de succinylcholine, la posologie doit être réduite de 30%. Avant le monitorage de l'EEG, une curarisation « subtotale » était proposée pour ne pas abolir entièrement l'expression clinique de la crise. Actuellement, il est possible d'utiliser une curarisation plus profonde. Le risque principal représenté par l'utilisation de la succinylcholine est anaphylactique ou anaphylactoïde. Des apnées prolongées ont été observées en cas de déficit en cholinestérase. Le risque exceptionnel est celui de la survenue d'une hyperthermie maligne dans le contexte d'un tableau de syndrome malin de neuroleptiques [Levenson 1985]. Il justifie de systématiquement disposer sur le lieu de l'anesthésie du dandrolène. Dans la myasthénie, le recours au mivacurium a été proposé [Gitlin et al., 1993]. Dans les ECT classiques, l'utilisation des curares non dépolarisants n'est pas justifiée [Gitlin et al., 1993; Apfelbaum 1992]. Dans les ECT multiples monitorées, où le protocole est plus long, le rocuronium comme le mivacurium peuvent être utilisés [Royal College of Psychiatrists, 1994]. La curarisation d'une durée de 15 minutes pouvant alors justifier une intubation trachéale ou la pose d'un masque laryngé.

## Réalisation de l'anesthésie

A jeun depuis au moins six heures, le patient est installé en décubitus dorsal et équipé du monitorage habituel (décret de décembre 1994). L'abord veineux périphérique peut s'avérer
difficile. L'atropinisation est recommandée chez le patient traité par bêtabloquants, en cas d'anesthésie par propofol et lors de la procédure de titration du seuil convulsivant. La ventilation en oxygène pur dès l'apnée se poursuit jusqu'à la reprise d'une ventilation efficace. L'utilisation de rouleau de compresses placé entre les dents permet d'éviter la morsure de la langue ou des lèvres et des fractures dentaires. Il est retiré à la fin de la crise motrice et est remplacé si nécessaire par une canule de Guedel. L'ECG, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, l'EEG, l'oxymétrie sont surveillés pendant la totalité de la séance. Tous les paramètres sont consignés sur la feuille d'anesthésie. L'intubation n'est réalisée que si la ventilation au masque est difficile ou impossible et en cas de complication respiratoire.

## Surveillance en salle de soins post-interventionnelle

Elle s'exerce dans les conditions précisées par le décret de décembre 1994 en présence d'une infirmière et sous la responsabilité de l'anesthésiste-réanimateur pouvant intervenir en cas d'urgence et jusqu'au réveil du patient. Certaines agitations au réveil peuvent nécessiter l'administration d'une benzodiazépine d'action rapide [Liston et al., 1990]. La pathologie de ces agitations fait intervenir une augmentation des taux de lactates circulants qui provoquerait une attaque de panique [Leibowitz et al., 1984]. L'augmentation de la posologie des curares est recommandée [Swartz 1990 ; Swartz 1993 (b)]. De nombreux épisodes de déssaturation en oxygène sont rapportés justifiant la surveillance de la saturation de l'hémoglobine et l'administration d'oxygène par sonde nasale ou masque facial [Mc Cormick et al., 1996]. Les critères de sortie s'apprécient sur le score d'Aldrete, et sur le score de Chung pour l'anesthésie ambulatoire. Le retour du patient en unité d'hospitalisation doit s'accompagner de consignes écrites (surveillance, reprise des boissons, de l'alimentation et des traitements). Une fois l'effet des médicaments anesthésiques dissipé, la surveillance de l'état psychique est sous la responsabilité du psychiatre. Le patient ambulatoire est confié à la surveillance d'un proche responsable dès l'autorisation de sortie délivrée par le psychiatre, dans le cadre d'un protocole établi entre l'équipe médicale, le patient et sa famille.

## Réponses anormales et complications de l'électro convulsivothérapie

### Conduite en cas d'absence de crise

Des mesures sont nécessaires [Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, 1997] :

- réduire les doses d'anesthésiques ;

- réduire ou supprimer les médicaments pouvant élever le seuil convulsif ;

- assurer une hyperventilation avant et durant la crise ;

- administrer de la caféine en intraveineux cinq minutes avant l'ECT [Coffey et al., 1990 (b)];

- changer d'hypnotique et utiliser préférentiellement l'étomidate.

### Conduite en cas de crise prolongée (durée supérieure à 180 secondes)
Une intervention pharmacologique sera mise en œuvre pour l'interrompre. Certains auteurs injectent une nouvelle dose d'induction à l'agent hypnotique. D'autres utilisent une benzodiazépine d'action rapide (clonazépam 0,5 à 1 mg). Une nouvelle stimulation électrique pourrait être appliquée.

## Prévention des complications cardiovasculaires de l'électro convulsivothérapie

Les conséquences hémodynamiques de l'ECT résultant de l'hypercatécholaminémie peuvent être responsables d'incidents ou d'accidents graves : hypertension artérielle sévère, œdème aigu du poumon, tachycardie supraventriculaire, tachycardie ventriculaire, anomalies du segment ST, augmentation des enzymes cardiaques [Selvin 1987 ; Mc Call 1996 ; Dee et al., 1985], infarctus du myocarde [Hussar et al., 1968 ; Steiner et al., 1993]. De rares bradycardies peuvent s'observer en postictal [Mc Call 1996 ; Weinger et al., 1991].

Chez le patient atteint d'un anévrysme aortique, encéphalique ou d'un angor instable, la mesure de la pression artérielle invasive lors des premières séances est recommandée pour optimiser la prise en charge pharmacologique [Drop et al., 1989].

Chez le patient atteint d'une sténose aortique peu serrée, l'ECT est réalisable si la fonction ventriculaire gauche est normale [Rasmussen 1997]. Le port d'un pacemaker n'est pas une contre-indication à l'ECT, mais il existe un risque d'inhibition du boîtier. Le recours à un aimant pour transformer le mode de stimulation en mode fixe en cas de bradycardie est nécessaire. Il est donc nécessaire de poser l'aimant au contact du pacemaker lors de la stimulation électrique.

Chez le patient porteur d'un défibrillateur implantable, il est conseillé d'inactiver l'appareil avant l'induction, de ne pas relier le patient à la terre afin d'éviter de déclencher une fibrillation ventriculaire (Stojeba et al., 1996, Tess et al., 2009). Certaines précautions sont nécessaires chez les patients en fibrillation auriculaire. Le risque de passage en rythme sinusal recommande une anticoagulation par antivitamines K ou héparine sous-cutanée [Petrides et al., 1996]. Les patients transplantés cardiaques peuvent bénéficier d'ECT [Pargger et al., 1995]. De nombreuses thérapeutiques ont été proposées pour limiter les effets de la réponse adrénergique. Les anticalciques, la nitroglycérine ont fait la preuve de leur efficacité [Nuremberg 1991]. La clonidine en administration orale (0,2 à 0,3 mg) diminue les poussées hypertensives [Fu et al., 1998]. L'esmolol par ses propriétés bêtabloquantes de court délai d'action est utilisé par de nombreuses équipes [Reddy et al., 1990 ; Kovac et al., 1990 ; Kovac et al., 1991]. A dose élevée, la durée de la crise comitiale est diminuée [Howie et al., 1990].

Actuellement, la posologie de 500 µg.kg⁻¹ suivi d'un apport de 100 µg.kg⁻¹.min⁻¹ représente le meilleur compromis entre efficacité circulatoire et interférence avec la crise [Howie et al., 1992].

## Aspects actuels

- La prémédication par la dexmédétomidine et le midazolam sont susceptibles d'atténuer les agitations post-ECT [Mizeak et al., 2009].
- L'utilisation de petites doses de rémifentanil est susceptible d'allonger la durée des crises et de réduire la réponse hémodynamique [Nishikawa et al., 2011].

- La surveillance par le BIS fournit des éléments intéressant la profondeur de l'anesthésie [Gombar et al., 2011].

- La ketamine présente un intérêt démontré dans la potentialisation antidépressive de l'ECT [Kranaster et al., 2011 ; Okamoto et al., 2010].

- Une alternative à la célocurine est possible par l'association rocuronium – sugammadex [Hoshi et al., 2011].
## CONCLUSION

La mortalité et la morbidité très faible de cette technique est rendue possible dans la mesure où l'anesthésie pour ECT obéit aux règles de sécurité publiées dans les différents textes réglementaires et les recommandations de pratique clinique. Le rapprochement et la collaboration de deux disciplines ont permis une prise en charge spécifique à chaque patient avec une amélioration des résultats expliquant le regain d'intérêt actuel pour cette technique [Auriacombe et al., 2000 (a)].

Toutefois, les résultats récents de la pratique de l'anesthésie pour ECT dans les établissements de soins français montrent une pratique loin d'être homogène qui mériterait d'être améliorée [Bellocq et al., 2011].

## Ce qu'il faut retenir

La sécurité et l'acceptabilité de l'ECT exigent un environnement d'anesthésie-réanimation. Les patients sont souvent polymédicamentés. La contre-indication absolue est l'hypertension intra-crânienne. La phase tonique puis clonique s'accompagne de modifications cardiovasculaires à prévenir et à traiter.

La technique anesthésique doit contrôler les voies aériennes supérieures, ne pas interférer avec le seuil convulsivant et supprimer les conséquences mécaniques des convulsions par la curarisation avec la succinylcholine. Cette anesthésie de courte durée, répétitive se pratique en ambulatoire pour les ECT d'entretien. La procédure anesthésique est soumise à une réglementation stricte.
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D.Szekely, Praticien Hospitalier, responsable de l'unité de traitements biologiques,

Clinique universitaire de psychiatrie (Pr Th.Bougerol), CHU de Grenoble

Institut des Neurosciences de Grenoble, Université Joseph Fourier

Inserm U836 Equipe 11 « Fonctions Cérébrales et Neuromodulation »

DSzekely@chu-grenoble.fr

# I- Etablir la stratégie thérapeutique d'une cure d'ECT

## a- Introduction

Les conditions de réalisation des ECT et les indications médicales relevant de soins par ECT sont encadrées par les recommandations de l'ANAES de 98 sur le plan psychiatrique et par celle de la SFAR de 94 sur le plan anesthésique. Ces recommandations mériteraient d'être actualisé du fait des travaux conduits ces dix dernières années qui permettent de reconsidérer la stratégie thérapeutique globale des soins par ECT.

Les principales avancées concernent la stimulation unilatérale et d'autres méthodes de délivrance de la stimulation et l'évolution des sismothères qui délivrent des trains d'ondes ultrabrèves.

Le praticien qui utilise l'ECT est confronté à des choix et des décisions techniques dans la prise en charge du patient traité par ECT. L'objectif de ce chapitre est d'aborder pas-à-pas les différentes méthodes thérapeutiques en fonction de leur intérêt et du niveau de preuve établi.

## b-Décider de la meilleure stratégie thérapeutique ECT en fonction du bénéfice/risque pour le patient

La stratégie thérapeutique d'une cure ECT à court et moyen terme nécessite d'être envisagée dès le début de la prise en charge du patient. De plus, une réflexion de la balance bénéfice/risque est indispensable lors de chacune des séances d'ECT: avant le début de la cure par la consultation de pré anesthésie réglementaire (pour plus de détails se reporter au chapitre 1 partie IV), et à l'issue de chaque séance afin d'analyser la tolérance cardio-vasculaire et neurologique plus particulièrement, et le bénéfice des ECT sur la plan psychiatrique. Le recours à des anesthésies répétées chez des sujets souvent fragilisés par l'âge, les comorbidités, la dénutrition ou la
déshydratation impose une réflexion constante relevant d'une décision concertée entre les médecins psychiatres et anesthésistes tout au long de la prise en charge du patient. Il est donc impératif de réfléchir d'emblée à la stratégie ECT thérapeutique à court terme pour la cure d'attaque et moyen terme si une cure de consolidation est envisagée (traité dans le chapitre 4, partie IV).

Le binôme psychiatre/anesthésiste va ainsi devoir répondre à une série de questions :

- Pour le **psychiatre** :

- Est-ce l'indication d'ECT est validée par les bonnes pratiques de l'ECT ?

- Quels sont les paramètres de traitement qui semblent le plus adaptés pour ce patient ?

- Quelle sera la stratégie thérapeutique envisagée durant la phase de consolidation (ECT et/ou pharmacologique) si le patient répond favorablement à la cure ECT initiale?

- Si une cure d'ECT de consolidation est envisagée, est-ce qu'un traitement antidépresseur adjuvant doit être initié, quelle molécule est à privilégier et quand débuter ce traitement?

- Pour l'anesthésiste

- Est-ce que le patient est en mesure de tolérer 8 à 12 ECT au cours des 4 à 6 semaines à venir?

- Quelle devra être la surveillance médicale de ce patient au cours de la cure d'attaque et si une cure d'entretien est envisagée, à quelle fréquence programmer cette surveillance (ionogramme, ECG, examen médical somatique...) ?

- Pour le binôme **Psychiatre/Anesthésiste**

- Est-ce que la tolérance somatique des séances d'ECT au regard du bénéfice psychiatrique escompté est bien supérieure au risque pris lors de chaque anesthésie ?

## II- Choix des paramètres techniques en ECT_

### a- Les méthodes de placement des électrodes de stimulation

Dans les situations où la réponse thérapeutique constitue une urgence, l'ECT bilatérale (BL) est recommandée car d'action plus rapide que les autres méthodes de placement, et l'efficacité thérapeutique plus robuste (UK ECT review group, 2003). C'est donc la modalité d'administration de référence en ECT. Si la situation d'urgence est relative, on pourra préférer un placement unilatéral droit (Right Unilateral Left ou RUL dans la littérature (Sackeim et al., 1993 ; 2000). La méthode RUL est de nouveau utilisée depuis la dernière décennie, car des travaux rigoureux ont mis en évidence que pour être efficace, ce type de stimulation nécessite que la charge délivrée soit très haut dessus (4 à 6 fois) du seuil épileptogène du patient (Sackeim et al, 2003) pour obtenir une efficacité similaire à la méthode BL. En utilisant le placement BL, les mêmes auteurs ont démontré que la charge à délivrer nécessite d'être délivrée à 1.5 à 2 fois le seuil épileptogène. Ceci explique donc que le recours à l'ECT RUL ne peut être utilisé que par les équipes rompus à la technique de titration par ECT, le recours à la méthode ½ âge dose, ne
permettant pas une titration fine et le risque serait de « sous doser » les patients en RUL.

### a-1-Le placement bilatéral ou bi-temporal (BL).

C'est la méthode de référence : l'électrode de stimulation est placée rigoureusement en regard de l'écaille osseuse temporale, au dessus de l'arcade zygomatique. Le schéma classique utilisé est de tracer une ligne imaginaire entre le tragus et le canthus externe de l'œil, et, à mi-distance, de placer le bord inférieur de l'électrode de stimulation. Le centre de l'électrode se situe donc 2 cm au-dessus de la ligne imaginaire tragus/canthus externe. Cette méthode a montré son efficacité et sa rapidité d'action thérapeutique. En cas d'échec d'une cure RUL, il est recommandé de proposer une cure BL.

### a-2-Le placement Unilatéral sur l'hémisphère non dominant.

La seconde méthode est appelée unilatérale ou méthode d'Elia. Il s'agit d'utiliser un placement latéralisé des électrodes de stimulation afin « d'épargner » au maximum les structures mnésiques par le passage du courant durant les séances. Deux méthodes sont décrites : la stimulation unilatérale droite (Right Uni Lateral ou RUL) et gauche (Left Uni Lateral ou LUL). Dans le cas ou une stimulation RUL (situation où l'hémisphère non dominant est située à droite) est décidée, on place l'électrode droite en temporal comme décrite dans le placement bilatéral. La seconde électrode est placée à proximité du vertex : le bord de l'électrode est placé le long d'une ligne imaginaire reliant le nasion au vertex, et le centre de l'électrode doit être latéralisé sur l'hémisphère non dominant (à droite dans ce cas).

Mais l'on est en droit de se demander quel est le rôle de la latéralisation dans le choix de l'hémisphère à stimuler en UL ?

Lorsque la latéralité du patient est aisée (droitier), le choix de la stimulation RUL est simple. Pour les gauchers, la question est plus complexe. La question de la latéralisation des centres du langage est difficile car de détermination complexe en pratique clinique de routine. En effet, la latéralisation au niveau praxique ne reflète pas systématiquement la latéralisation au niveau des aires du langage et de la dominance cérébrales. La méthode d'Edimbourg utilisée pour évaluer la latéralisation motrice ne rend que partiellement compte de la latéralisation des centres du langage. En pratique, c'est donc le plus souvent des cures ECT-RUL qui sont proposées d'emblée. Si le patient exprime une préférence sur le plan de l'écriture, de l'utilisation des outils, de lancer un objet, et lorsqu'on lui demande de regarder au travers spontanément avec l'œil gauche dans une longue vue, il peut être proposée une LUL. Devant l'apparition de troubles cognitifs importants ou de troubles du langage malgré un placement RUL, une cure en placement LUL est donc à considérer. En dehors de ces situations d'urgence, le placement des électrodes en unilatéral sur l'hémisphère non dominant est recommandé du fait d'une tolérance cognitive désormais démontrée (Sackeim et al., 93 et 2000).
### a-3-Le placement bifrontal.

Le placement bifrontal (BF) consiste en un placement des électrodes de stimulation aux regards des bosses frontales (repère FP1 dans le système international 10/20 de placement des électrodes en EEG), le centre de l'électrode est placé 5 cm environ au-dessus du milieu du sourcil. Ces travaux sont supportés par des échantillons de taille réduite. La tolérance cognitive serait meilleure qu'en BL, comparable à la stimulation RUL, et l'efficacité serait équivalente aux modalités classiques de stimulation BL et RUL (Bakewell et al., 2004).

Des données récentes (analyse rétrospective) retrouvent par ailleurs, une meilleure tolérance cardiaque de la stimulation BF (délivrée à 1.5 fois le seuil déterminé lors de la titration). Les patients traités en ECT-BF auraient ainsi présenté une fréquence de survenue d'épisode de bradycardies durant la stimulation très nettement inférieure aux groupes BL et RUL (p<0.001). Concernant la survenue de passage en asystolie (pause > 5 secondes) le risque relatif est également nettement en faveur de cette modalités de stimulation BF vs placement RUL (OR=1 :207) et vs placement BL (OR=1 :24). (Stewart and al., 2010)

Ce type de placement pourrait donc être proposé plus particulièrement aux patients à risque de présenter des troubles du rythme cardiaque

### a-4-Le placement LART.

Une dernière méthode de placement a été décrite. Il s'agit du placement LART (Left Anterior Right Temporal) qui a fait l'objet de travaux limités. Le placement se fait avec une électrode droite en placement temporal classique, l'électrode gauche étant placée sur la bosse frontale gauche. L'intérêt serait une meilleure tolérance cognitive que le BL.(Schwartz et al.1994, 96, 2001 ; Manly et al.94)

Schéma de positionnement des électrodes selon les 4 techniques :

- Bilatérale (ou fronto-temporale) Placement 1 sur les schémas de droite et de gauche

- Unilatérale Droite : placement en position 1 et 2 sur le schéma de gauche

- Unilatérale Gauche : placement en position 1 et 5 sur le schéma de droite

- Bifrontale : placement en position 3 sur le schéma de gauche et 4 sur le schéma de droite

- LART (Left Anterior Right Temporal) : placement en position 1 sur le schéma de gauche et 4 sur le schéma de droite

### INSERER ICI

## Partie IV – chapitre 2 – Monitoring Szekely
b- Evaluation de la charge électrique à délivrer lors de la première séance d'ECT

Traditionnellement, toutes les recommandations pour la pratique de l'électroconvulsivothérapie indiquent que le but est de provoquer une crise convulsive généralisée avec le minimum possible de stimulation électrique. On considère que l'effet antidépresseur des ECT est lié au déclenchement d'une crise, indépendamment de la nature du stimulus, tout en sachant que des charges très élevées sont un facteur aggravant des effets indésirables sur le plan cognitif. L'objectif va donc consister a trouver quelle énergie transmettre pour être thérapeutique sans entraîner d'inconvénients majeurs. Connaître le seuil, son rapport avec la réussite du traitement, ses facteurs de variation et les moyens de le déterminer doit permettre aux praticiens d'optimiser ce soin.

La méthode de détermination de la quantité d'énergie adaptée aux ECT a été longtemps et est encore sujette à discussions et à controverses. En 1978, dans le premier rapport de l'Association Psychiatrique Américaine [A.P.A, 1978 #99], on ne retrouve aucune recommandation spécifique ; il est simplement conseillé d'employer une intensité adaptée pour une moindre atteinte des fonctions mnésiques. En 1990, dans les recommandations pour la pratique, on propose une dose modérée, supérieure au seuil [A.P.A, 1990 #100]. Afin d'optimiser le rapport efficacité/tolérance cognitive, il est dorénavant convenu de proposer une stimulation légèrement au dessus du seuil en BL (1,5 à 2,5 fois) et 5 à 6 fois supérieure en RUL. La quantité d'énergie optimale doit donc se déterminer en fonction de ce seuil et pour ce faire, plusieurs méthodes ont été proposées.

b-1-Des méthodes empiriques simples ou adaptées à l’âge des patients

Plusieurs méthodes sont décrites dans la littérature pour aider le praticien à déterminer la quantité de courant électrique qu'il délivrera lors des séances d'ECT.

La première méthode, décrite par Abrams en 97, consiste à délivrer une stimulation d'énergie fixe élevée, proche du maximum d'énergie délivrée par la machine (500 mC), afin de se mettre d'emblée dans les conditions supraliminaires vis-à-vis du seuil épileptogène du patient. Le risque est de « sur-doser » la plupart des patients, et de générer des états confusionnels fréquents. Cette méthode est peu utilisée.

Abrams et Schwartz, ont également décrit une méthode dite « âge/dose », l'âge du patient correspondant à la dose d'énergie à délivrer (50 ans= 50% de l'énergie maximale délivrée par le sismothère, soit 250 mC). Cette proposition s'appuie sur le fait que «le seuil épileptogène» des patients (quantité d'énergie minimale nécessaire pour induire une crise convulsive généralisée adéquate) a tendance à augmenter en fonction de l'âge. Cependant, ce paramètre n'explique qu'environ 20% de la variabilité de ce seuil (pour une revue complète de la littérature, Poulet et al. Encéphale 2003). Aux Etats-Unis, les appareils de sismothérapie sont étalonnés pour délivrer une charge maximale de 504 mC, tandis qu'en Europe, la législation autorise de délivrer jusqu'à 1152 mC. Cette méthode est encore fréquemment utilisée, le risque étant également de « sur-
doser » certains patients en délivrant une quantité d'énergie très au-dessus du seuil épileptogène, majorant ainsi le risque d'effets cognitifs délétères.

La troisième méthode également d'utilisation répandue, est la méthode dite du « ½ âge/dose » décrites par Petrides et Fink en 96. Les paliers d'énergie à délivrer sont gradués de 5% à 100% par « pas-de-5% » correspondant à 25mC environ. Ainsi, un patient de 50 ans sera traité à 25 % de l'énergie maximale délivrée par le sismothère soit environ 125 mC. Cette méthode à l'avantage de la simplicité et repose sur une approche probabiliste pour un patient en fonction de son âge de voir le seuil épileptogène s'élever avec un écart-type acceptable. Elle est issue de la méthode précédente et cette adaptation pallie dans une certaine mesure aux critiques formulées concernant le risque de surdosage. Le risque est ici de « sous-doser » certains patients, et donc de conclure à une inefficacité thérapeutique par erreur. Il reste également possible avec cette méthode de « sur-doser » des patients âgés dont le seuil ne seraient pas aussi élevé que leur âge le laisser envisager.

Ces deux dernières méthodes sont largement utilisées du fait d'une facilité d'emploi, en particulier lorsque les praticiens sur le site de réalisation des ECT sont multiples, ne maîtrisent pas tous suffisamment la technique pour procéder à la titration du seuil du patient.

Il est probable qu'à l'avenir, les exigences de qualité demandées par les autorités sanitaires qui encadreront cet aspect spécifique de la technique seront révisées, à l'instar des recommandations anglaises, qui réservent cette méthode aux traitements urgents.

## b-2-La méthode de titration : une approche plus spécifique

La dernière méthode décrite par l'équipe de Sackeim vise à déterminer le seuil épileptogène individuel du patient. Pour cela, l'opérateur va multiplier les chocs sub-convulsifs jusqu'à l'obtention d'une crise clinique et EEG répondant aux critères suivant: durée de la crise clinique supérieure à 15 secondes et durée de la crise électrophysiologique sur le tracé EEG supérieure à 20 secondes, avec une généralisation de la crise ictale aux deux hémisphères cérébraux. On notera qu'à ce stade, les critères plus précis de qualité de crise EEG définis par les travaux de Nobler (Nobler et al., 1994) ne sont pas requis, car ceux-ci sont surtout attendus lors d'un choc délivré très au-dessus du seuil épileptogène (fois 2 en BL et BF, fois 4 à 6 en RUL ou LUL).

## Description pratique de la procédure de titration :

Un premier choc est délivré à 25 mC environ; en l'absence de crise induite, l'opérateur délivre un second choc après 20 secondes au palier supérieur de 50 mC, puis 75 mC, 100mC etc. Il est recommandé de ne pas procéder à plus de 3 ou 4 essais successifs à chaque séance. Ainsi, un patient qui aura un seuil particulièrement élevé pourra nécessiter 1 ou 2 séances avant que l'opérateur ne détermine le seuil du patient, et ne puisse proposer une première séance « thérapeutique ». Sackeim a proposé des tableaux de titration de manière à guider le praticien dans cette procédure «pas à pas».
Une fois le seuil épileptogène du patient déterminé, la première stimulation thérapeutique pourra être réalisée, soit lors de la même séance, soit à la séance suivante selon le nombre de stimulations déjà reçues.

La collaboration entre les médecins psychiatre et anesthésiste doit être de bonne qualité, car le « tempo » est accéléré : la prise de décision de réaliser un second ou un troisième choc par le psychiatre doit est rapide; l'anesthésiste doit hyperventiler le patient vigoureusement afin de baisser la capnie, et de surveiller étroitement les constantes vitales après chaque choc du fait d'un risque élevée de bradycardie lors des chocs sub-convulsifs. C'est le risque théorique inhérent à cette méthode qui nécessite un monitoring précis. Sackeim, affirme avoir été l'un des premier à souligner le risque de bradycardies après stimulation subconvulsive et l'importance de la prémédication anticholinergique pour palier à cela (Décina, 84). La précaution est de toute façon d'avoir une seringue d'ATROPINE systématiquement prête à être utilisée lors la réalisation d'une séance d'ECT.

Dans ce laps de temps court, le psychiatre doit analyser le tracé EEG (parfois une relecture sur les traces recueillies sur l'ordinateur relié au sismo-therme est nécessaire).

## Règles de « bon usage » et les subtilités de la titration

La méthode de titration est plus fine et permet d'approcher au plus près l'électrophysiologie du patient, afin de limiter les troubles cognitifs. Cette méthode force également le praticien à une analyse systématique des tracés EEG, à croiser les résultats cliniques des effets de l'ECT chez le patient. L'intérêt est donc pour le praticien de l'ECT, de pouvoir acquérir au fur et à mesure, des connaissances et des réflexes qui vont l'aider à chacune des séances, à orienter le choix du dosage du stimulus pour la séance suivante, à guider son choix dans les différents paramètres afin d'appréhender l'évolution du seuil de son patient au cours de la cure.

Le risque est de provoquer des bradycardies du fait des chocs sub-convulsifs, mais également des états convulsifs prolongés voire des états de mal convulsifs. Pour des patients ayant déjà présenté ce type de complications, un dosage de la charge à délivrer selon la méthode âge-dose est justifié.

On retiendra également que pour les sujets jeunes ou les patients dont le seuil épileptogène est a priori bas du fait d'une prescription de neuroleptique (CLOZAPINE en particulier), on proposera un premier choc à 10 mC environ afin de procéder à une titration encore plus fine. De même, le seuil épileptogène obtenue lors d'un placement unilatéral des électrodes est plus bas que lors d'un placement bilatéral classique. Il peut être proposé des « pas » de titration plus fins dans ce cas. Le placement des électrodes, mais aussi la largeur d'impulsion utilisée (ultrabrève, brève) influence également le seuil. Lorsque le praticien décide de changer ces paramètres, il est logique de procéder à une nouvelle titration du stimulus.

## c- Le choix des paramètres de largeur d'impulsion

Le développement des ondes pulsées biphasiques a remplacé désormais le courant sinusoïdal qui doit être proscrit. Les effets cognitifs (confusion, troubles mnésiques) étaient très fréquents avec
ce type de courant. Avec les courants d'ondes pulsées, l'intensité délivrée est d'emblée maximale (800 mA).

Certains appareils sont pourvus de réglages pré-établis, et la charge à délivrer (en milliCoullomb) est le principal paramètre qui est soumis au choix du praticien. Il est cependant possible sur les appareils récents de choisir entre plusieurs largeurs d'impulsion (en millisecondes). D'autres systèmes autorisent à un réglage plus fin de chacun des paramètres par l'utilisateur : l'intensité de stimulation, la largeur d'impulsion, la fréquence de survenue de chaque impulsion et la durée totale de passage du courant.

Pour les sismothères pour lesquels tous les paramètres sont à déterminer, l'opérateur doit régler la durée de passage globale du courant (de 0.5 à 8 secondes) en choisissant le temps de passage le plus long possible par palier d'énergie identique, la fréquence la plus faible (20 à 120 Hz) nécessaire pour obtenir l'énergie souhaitée.

Des développements récents sur les sismothères disponibles concernent la largeur d'impulsion du train de stimuli que l'on choisira de délivrer. Les impulsions brèves « standards » se situent entre 0.5 et 2 millisecondes (msec.). Les données sur l'animal ont démontré que des largeurs ultrabrèves (entre 0.10 et 0.20 msec.) sont optimales pour dépolariser les neurones avec une quantité d'énergie moindre (Ranck and al., 1975 ; Geddes and al., 1987). Il est désormais possible de délivrer des impulsions dites ultrabrèves (0.30 à 0.40 msec.). Une série de travaux que nous ne détaillerons pas ici ont démontré l'efficacité clinique de l'ECT délivré avec ces trains d'ondes ultra-brèves, permettant de déclencher avec un seuil plus bas les crises convulsives généralisées (en moyenne 1/3 du seuil en unilatéral avec des ondes brèves, et ½ du seuil en bilatéral avec des ondes brèves). Le bénéfice clinique concerne principalement la tolérance cognitive qui est meilleure en ultra-brève qu'en brève. L'efficacité clinique a fait l'objet de plusieurs séries d'études. Des données récentes apportées par l'équipe de Sackeim ont mis en évidence sur une cohorte de 90 patients randomisés en 4 bras (RUL ultrabrève, RUL brève, BL ultrabrève, BL brève) que lee bras RUL ultrabrief était le plus efficace (73 % de rémission 1 semaine après la fin de l'étude) contre 35 % de rémission en BL ultrabrève. Concernant les 2 bras ondes brèves, 59 % de rémission pour le bras RUL, 65 % dans le bras BL. Les patients étaient des sujets déprimés unipolaires ou bipolaires avec un niveau de pharmacorésistance élevé. Les stimulations bilatérales étaient délivrées à 2.5 fois le seuil déterminé lors de la titration, et les stimulations unilatérale droite étaient délivrées selon le placement d'électrodes selon la méthode d'Elia, et à 6 fois le seuil déterminé lors de la titration. La tolérance mnésique était bien meilleure dans les groupes stimulation ultrabrève. (Sackeim et al., 2008).

d- Ajustement de l'énergie délivrée au cours de la cure.

L'attitude visant à augmenter la charge électrique délivrée d'une séance à l'autre au cours de la cure ECT ne doit pas être systématique. Cette approche issue de la théorie anticonvulsivante expliquant les mécanismes d'action de l'ECT, n'est plus justifiée. S'il est vrai que certains patients voient leur seuil épileptogène s'élever au cours de la cure, ce n'est pas la majorité, et le risque est de « sur-doser » un nombre élevé de patient ne justifie plus cette approche.
Une autre situation concerne certains patients qui présentent un seuil épileptogène particulièrement élevé, parfois au-delà des possibilités offertes par les sismothères. Cette situation n'est pas rare et toucherait environ 5 à 10 % des sujets (Lisanby et al., 96). Certains facteurs influençant le seuil sont modifiables tels que l'arrêt de la prise concomitante d'un antiépileptique (à part la LAMOTRIGINE) ou de benzodiazépine, ou l'adjonction de neuroleptique visant à abaisser le seuil (CLOZAPINE en particulier). Enfin, il est possible, en favorisant l'hypocapnie par une hyperventilation vigoureuse après l'induction anesthésique d'abaisser le seuil. Une protocolisation de la procédure d'anesthésie permet de standardiser ce paramètre.

De même, le choix de l'hypnotique utilisé pour l'induction doit faire l'objet de discussion avec le médecin anesthésiste. Le PROPOFOL, largement utilisé du fait d'une excellente tolérance, peut être parfois incriminé comme élevant le seuil épileptogène chez certains patients. La première étape est d'en limiter la posologie (1 à 2 mg/kg en général), ce qui suffit généralement à contrôler cet effet. Parfois, le recours à un autre agent hypnotique est nécessaire, et l'utilisation de l'ETOMIDATE est fréquemment retrouvée dans la littérature (Berliner et al., 94; Swartz et al., 92; Simpson al.,88).

Le choix du curare n'affecte pas le seuil épileptogène, et c'est la CELOCURINE qui paraît être la plus utilisée du fait d'une demi-vie courte (Auriacombe et al., 94). Cette molécule présente cependant l'inconvénient majeur de ne pas pouvoir être antagonisée en cas de curarisation prolongée. Par ailleurs, des allergies sont possibles. Dans des situations de questionnement sur une allergie à la CELOCURINE, des tests sont réalisés pour adapter la conduite à tenir.

La CAFEINE ne présente pas d'intérêt dans cet objectif, son usage est limité aux patients présentant des crises convulsives courtes, la CAFEINE ayant comme propriété d'allonger la durée des crises convulsives. Pour plus de détail, se référer au chapitre ECT et anesthésie dans cet ouvrage.

Une fois ces différents paramètres contrôlés, et dans la situation où le patient se trouve avoir un seuil de déclenchement à plus de 200 mC et pour lequel le psychiatre envisageait une cure RUL, il va devoir changer sa stratégie vers une cure BL (ou BF) qui ne nécessite pas d'être 4 à 6 fois à au-dessus du seuil pour être thérapeutique, mais seulement 1.5 à 2 fois. Car dans le cas où le patient verrait son seuil épileptogène augmenter au fur et à mesure de la cure, l'opérateur se trouverait rapidement confronté aux limites techniques du sismothères (charge délivrée maximale de 1152mC)

## e-Le monitorage EEG=analyse de la qualité de la crise électrophysiologique

Durant plusieurs décennies, le critère prédictif de l'efficacité supposée d'une séance d'ECT reposait sur la durée de la crise clinique obtenue après le choc. La durée de 25 secondes était requise. La curarisation systématique des patients a permis de prévenir les accidents musculosquelettiques fréquemment observés, avec comme conséquence de réduire l'intensité clinique de la crise convulsive induite. La méthode dite « du brassard » consistait alors à placer un brassard
sur un membre du patient, de gonfler celui-ci avant l'injection du curare afin de pouvoir observer les mouvements cliniques périphériques liés à la crise convulsive.

Plus récemment, la technicité associée aux sismothères a évolué en y associant des appareils de recueil du signal électroencéphalographique (parfois électromyographique également). La durée de la crise électroencéphalographique est devenue le critère principal de qualité prédictif de l'efficacité thérapeutique de la séance. Ainsi, la durée de la crise clinique attendue s'est vue raccourcir à 15-20 secondes (mais parfois la curarisation empêche toute observation de la crise clinique), la durée de la crise EEG devant elle, être de plus de 20 secondes. Sur le plan technique, il est nécessaire d'équiper le patient d'électrodes de recueil du signal EEG. Il s'agit de dérivation nécessitant un placement d'une électrode de recueil en position fronto-polaire (Fp1 à gauche, Fp2 à droite) et l'autre sur la mastoïde homolatérale. Une dérivation par hémisphère est requise pour observer la généralisation aux deux hémisphères de la crise convulsive, en particulier si une stimulation unilatérale est proposée.

Depuis une dizaine d'année, des travaux rigoureux ont pu mettre en évidence qu'au-delà de la durée de la crise, des critères précis sur l'EEG pouvaient être recueillis. Ces travaux conduits par l'équipe de Nobler permettent une analyse plus fine de l'architecture de la crise attendue pour obtenir des modifications électrophysiologiques à l'origine d'un effet thérapeutique (Nobler et al., 2000 ; Nobler et al., 93).

Ces critères de qualité de Nobler sont :

- Rapidité de l'embrassement ictale avec des complexes de fréquence très élevée et d'amplitude croissante. Cette première phase dure généralement moins de 5 à 8 secondes.

- Généralisation de la crise ictale aux deux hémisphères, témoignant d'une bilatéralisation de la crise, qui peut manquer en particulier lors d'une stimulation unilatérale

- Amplitude importante des complexes EEG de la crise (nombreuses polypointes et/ou pointes-ondes). La disparition des polypointes et des pointes-ondes sur le tracé correspond généralement à la fin de la crise clinique tonico-clonique, car leurs présences témoignent de l'activation des boucles motrices cortico-thalamiques.

- Quantification du nombre d'ondes lentes (moins de 5Hz) en fin de crise. Ces ondes recueillies sont le plus le reflet des modifications électriques corticales, sans activation des boucles motrices cortico-spinales, et il n'est pas observé de crise clinique tonico-clonique durant cette phase.

- Qualité de l'index de suppression de l'activité biocorticale (SABC) en fin de crise, correspondant à une fin nette de la crise EEG. Cet index serait le marqueur d'une reprise de l'inhibition par Gabaergique par le cortex frontal. Une fin très nette serait le témoin que le delta entre le seuil épileptique du patient et la charge délivrée est important. Au contraire, une fin très progressive serait le signe que l'énergie délivrée est proche du seuil du patient. Dans cette situation, les crises sont bien souvent prolongées en durée avec une fin de crise très progressive.

f-Attitude devant une crise induite brève ou une absence de crise
Devant l'absence de crise obtenue sur le tracé EEG comme en clinique, il est cohérent de proposer un second choc avec une énergie supérieure. En pratique, en dehors de la procédure de titration, cette situation se rencontrer en début de cure ou plus tardivement en cours de cure si le seuil a augmenté fortement, ou encore si un traitement anticonvulsivant ou benzodiazépinique ont été introduits. Cette situation est plus fréquemment observée lorsque l'on utilise une méthode d'ajustement du stimulus selon la méthode âge-dose ou ½ âge/dose. Il est recommandé alors de majorer la quantité d'énergie délivrée de 5 à 10% de l'énergie délivrée au stimulus précédent. Le second stimulus est délivré après une période de temps de 15 à 20 secondes.

Dans les situations où une crise courte, aussi appelées crises avortées est obtenue après le premier stimulus (la durée de crise courte définie comme une crise de durée inférieure à 15 secondes sur le tracé EEG), un second stimulus peut être proposé, après avoir respecté une période réfractaire de 60 secondes environ au cours de laquelle le patient doit être ventilé au masque. La dose du stimulus est alors augmentée de 50 % de la dose précédemment délivrée.

Pour les patients dont la durée de la crise est comprise entre 15 et 20 secondes sur l'EEG, il est nécessaire de faire une analyse plus fine de l'architecture de la crise (critères de Nobler) pour évaluer la qualité de la crise. Si ces critères sont retrouvés, il est légitime de ne pas proposer de second stimulus, d'autant plus que le patient risquerait d'être confus après ces multiples chocs. Si par contre, les critères de qualités ne sont pas observés, un second choc est nécessaire.

### III- Evaluation de la réponse thérapeutique à mi-cure et orientation de la stratégie thérapeutique

La durée de la cure est variable d'un sujet à l'autre. Une cure ECT 'classique' comprend 8 à 12 ECT. Cependant, la réponse au traitement devra être régulièrement réévaluée par le praticien avec comme objectif la rémission symptomatique. Ainsi, il est recommandé entre 4 et 6 séances d'évaluer l'efficacité clinique (début de réponse au minimum, parfois rémission), et la tolérance cognitive. Une absence de réponse après 8 ECT doit faire reposer l'indication du traitement et réévaluer la procédure mise en place (placement des lélectrodes - traitements concomittants - type de crise ...). Cependant, il n'est pas inhabituel de devoir prolonger une cure initiale jusqu'à 20 voire 25 séances si le patient bénéficie de la cure avec une amélioration lente et progressive de la réponse clinique.

Il n'est pas possible d'établir un nombre standard de séance pour chaque patient. Il est habituellement indiqué une moyenne de 8 à 12 ECT en cure d'attaque, mais certains patients répondent très rapidement et atteignent la rémission après 4 ou 6 ECT, d'autres nécessiteront 15 voire 20 ECT. L'objectif de la rémission est parfois non atteint par la thérapeutique, et le praticien a alors la tentation de poursuivre la cure d'attaque ECT pour « gagner » encore en efficacité. En cas de réponse partielle, n'y a pas lieu de poursuivre la cure en cas d'absence d'évolution clinique entre les séances; les séances de «renforcement» ayant surtout pour conséquence d'augmenter les effets indésirables cognitifs sans diminuer les risques de rechute ultérieurs. Notons ici l'intérêt de la quantification objectiver par les échelles psychométriques, l'observation des soignants et des médecins, mais aussi des familles qui, dans le milieu habituel du patient peuvent rendre compte d'une reprise des activités quotidiennes, comme des effets délétères cognitifs.
La réponse devra être systématiquement évaluée entre 6 et 8 ECT puis à intervalles réguliers afin de mesurer la réponse clinique. En l'absence de réponse, l'indication médicale devra être systématiquement discutée. Par ailleurs, la non-réponse à une cure ECT UL doit faire proposer l'indication d'une cure BL. De ce fait, une absence de réponse antérieure à une cure UL n'est pas un critère d'exclusion pour une nouvelle cure ECT BL lors d'un épisode ultérieur.

### a-Schémas de délivrance des séances d'ECT

#### Faut-il faire 2 ou 3 ECT par semaine ?

Il n'y a pas de différence statistique en terme d'amélioration à l'issue de la cure, à réaliser 3 ou 2 ECT par semaine (Kellner et al, 1992; Lerer et al, 1995; Janakiramaiah et al, 1998a; Vieweg & Shawcross, 1998). Ces données «poolés» ont montré un effet de taille standardisée de 0.30. Par contre, faire une ECT par semaine versus 2 ou 3/semaine est nettement inefficace (Gangadhar et al, 1993; Shapira et al, 1998), l'effet de taille observé dans ce cas étant de 0.83, donc très important et en faveur du schéma 2 ou 3 ECT/semaine.

Néanmoins, on retiendra que le caractère cumulatif de la technique induit automatiquement du schéma à 3 ECT/semaine une réponse clinique plus rapide. La durée du séjour est réduite d'environ 1/3 lorsque l'on utilise ce schéma de traitement. La différence en termes d'effets sur la cognition n'a pas pu être démontré à long terme mais ces effets indésirables sont clairement plus important lorsque l'on délivre trois séances par semaine. Il est donc plutôt recommandé de proposer 2 séances hebdomadaires afin de limiter les effets confusionnels. Là encore, c'est la balance bénéfice/risque pour chaque patient qui est à évaluer et qui permettra au praticien de choisir sa stratégie ou de la réévaluer en cours de cure.

### b-Rapidité de l'effet thérapeutique

Les ECT bilatérales ont montré une action plus rapide que les ECT RUL. Dans le cas où l'action thérapeutique des ECT serait attendue rapidement (pronostic vital à court terme du fait d'une dénutrition ou d'une déshydratation du fait d'une opposition ; bilan nutritionnel préoccupant chez un sujet âgé en particulier, état de grabatisation du sujet; risque suicidaire majeur imposant notamment des mesures de restriction de libertés), la question de la tolérance cognitive deviendra alors le plus souvent secondaire. L'urgence imposera ici de proposer la technique de référence, d'action la plus rapide (placement BL). Si la réponse attendue est moins urgente, il est préférable de proposer une technique mieux tolérée sur le plan cognitif, au moins sur les 6 premiers ECT, de réévaluer la réponse clinique à ce niveau de la cure, et si la réponse est > 20% sur les échelles psychométriques standardisées pour la pathologie traitées, de poursuivre la cure UL. En cas de réponse absente ou très modeste<20%, il est légitime de poursuivre la cure en BL, en procédant de nouveau à une titration du seuil épileptogène.

### c-Situation des patients fragiles ou âgés
Il est recommandé d'être particulièrement vigilant à la tolérance cognitive des ECT sur cette population. L'évaluation cognitive doit donc être proposée 24h après l'ECT à la recherche d'éléments de confusion et de troubles mnésiques en particuliers. Le praticien devra adapter la méthode de placement des électrodes de stimulation dans ce contexte s'il a débuté une cure BL, afin de limiter les effets cognitifs. Une mauvaise tolérance, en particulier confusionnelle des ECT en placement UL peut faire discuter de réduire l'énergie délivrée à 400% du seuil, voire moins pour améliorer la tolérance: les troubles confusionnels sont en effet en lien directe avec le delta d'énergie entre le seuil et l'énergie délivrée. Si par contre des troubles du langage apparaissent, on pourrait proposer une cure LUL si une cure RUL était engagée.

# IV Décision de la fin de cure ECT

## a- Conclure à l'inefficacité thérapeutique

La résistance à l'ECT est définie comme l'échec de 20 séances d'ECT bilatérale. Néanmoins, il est recommandé, en l'absence d'amélioration clinique après 8 à 12 ECT, de considérer le patient comme non-répondeur à la technique, ou au moins de reconsidérer l'indication médicale. Dans le cas où une cure ECT UL serait engagée, il est recommandée de proposer une cure ECT BL.

## b- Décision d'arrêt d'une cure ECT et de relais vers des ECT de consolidation.

La décision d'une interruption d'une cure initiale doit être discutée généralement entre 8 et 12 ECT. La réponse est simple pour les patients en rémission, mais pour les patients répondeurs partiels, il faut régulièrement se poser la question de l'intérêt de poursuite de la cure si la réponse clinique reste stable depuis les dernières séances. Pour les patients dont la réponse clinique est lente, la cure d'ECT initiale peut atteindre 16 à 20 ECT pour obtenir une rémission complète, il est donc nécessaire de parfois prendre du temps avant de conclure à l'inefficacité ou à une réponse modérée à la technique.

Il n'y a cependant pas d'argument en faveur de l'intérêt de poursuivre la cure d'attaque plus longtemps avant le passage en consolidation (pharmacologique ou ECT) afin de prévenir au mieux une rechute.

Le passage en consolidation par ECT quand il est indiqué est habituellement proposé après une période de stabilité clinique si le patient est en rémission partielle. La réalisation des dernières séances d'ECT n'a pas apporté de gain thérapeutique supplémentaire. L'évaluation standardisée et les entretiens avec l'entourage du patient peuvent être ici des indicateurs importants pour procéder à cette évaluation. Le risque est d'interrompre une cure initiale trop tôt ou de débuter une cure de consolidation alors que l'amélioration était trop partielle.
La question de la cure de consolidation sera traitée dans le chapitre IV4 de cet ouvrage. Néanmoins, l'indication d'une cure ECT de consolidation est à réserver aux patients qui ont montré une réponse très importante à la cure initiale et pour lesquelles une alternative médicamenteuse sans ECT paraît à fort risque de rechute. Il est important que les patients s'engagent durablement de cette cure, aussi, l'indication est à réserver aux patients observants, en capacité de se plier à des séances itératives contraignantes. Le niveau de compliance pour la réalisation en ambulatoire est encore supérieur et doit être appréhendé par les patients et leurs familles en amont de l'indication de ce type de cure de consolidation et à fortiori de maintenance.

## V- Ce qu'il faut retenir

- Les recommandations internationales estiment consensuellement que lorsque l'urgence thérapeutique est élevée (mise en jeu du pronostic vitale d'ordre psychiatrique avec un risque suicidaire élevé; dénutrition/déshydratation sévère; opposition à l'alimentation), le praticien doit se tourner vers la technique ECT de référence qui reste la stimulation bilatérale avec placement temporo-frontal des électrodes (Nice, 2003).

- En dehors des situations d'urgence, et à fortiori si une cure de consolidation ou de maintenance est envisagée dès le début de la prise en charge, il est désormais recommandée d'appliquer une stimulation unilatérale.

- Concernant les paramètres de stimulation, une procédure d'adaptation de la quantité d'énergie délivrée en fonction des patients et des crises induite est essentielle dans un but d'efficacité et de tolérance.

Les données récentes permettent de reconsidérer l'utilisation des paramètres intrinsèques du courant délivré (ondes ultrabrèves/brèves) dans la pratique quotidienne.

- Il est logique, en dehors d'un traitement en urgence du patient du fait d'un risque vital de celui-ci, de proposer :

1/ Cure initiale RUL avec ondes ultrabrèves

2/ En cas d'absence d'effet thérapeutique, après 6-8 ECT RUL avec des ondes ultrabrèves, il est recommandé de proposer des ECT BL avec des ondes brèves

3/ En cas de seuil épileptogène supérieur à 100 mC lors d'une titration RUL-UB, il faudra proposer une cure RUL avec des ondes brèves car les appareils actuels ne permettent pas de délivrer plus de 460 mC avec les ondes UB. Il sera donc nécessaire de procéder à une nouvelle titration RUL en ondes brèves (0.5 à 1 msec.), ce qui permettra de délivrer une énergie supérieure (jusqu'à 1152 mC). Si le seuil du patient est très élevé (supérieur à 250 mC), il est nécessaire de s'interroger sur l'intérêt de passer à une stimulation bilatérale, afin de ne pas se retrouver limiter dans l'énergie délivrée en devant rester très au-dessus du seuil (400 à 600 fois le seuil)
4/ En cas de traitement ECT urgent du fait d'un risque vital pour un patient très suicidaire ou très fragile sur le plan somatique, le recours à l'ECT BL s'impose en privilégiant les ondes brèves.

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Stewart PT, Loo CK, Macpherson R, Hadzi-Pavlovic D.The effect of electrode placement and pulsewidth on asystole and bradycardia during the electroconvulsive therapy stimulus. Int J Neuropsychopharmacol. 2010 Dec 23:1-10

Swartz CM.Propofol anesthesia in ECT. Convulsive Ther 1992; 8 : 262-6.
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Emmanuel Haffen, PU-PH, service de psychiatrie de l'adulte, CIC-IT 808 Inserm, CHU de Besançon, EA 481 neurosciences, Université de Franche-Comté, F-25030.

# 1 Introduction

L'électroconvulsivothérapie ou ECT reste un traitement stigmatisé en raison de l'image qu'il véhicule (courant antipsychiatrique des années 1970) et des risques d'événements indésirables. Pourtant, lorsqu'il est réalisé dans des conditions rigoureuses, il est moins délétère que certains traitements psychotropes et son efficacité se révèle irremplaçable. La mortalité est tombée à 1 pour 10 000 patients traités (c'est à dire comparable à celle de l'anesthésie générale pour les interventions chirurgicales mineures) ou 2 pour 100 000 séances. Le taux de morbidité est estimé aujourd'hui à un accident sur 1300 à 1400 séances. La réalisation de l'acte, dans des conditions rigoureuses et selon une procédure clairement établie, sont autant de gages pour une meilleure acceptabilité des patients et de leur entourage.

Actuellement l'ECT est réalisé sous anesthésie générale avec curarisation pour limiter les risques de survenue d'effets indésirables traumatiques par réduction des convulsions motrices. L'anesthésie, qui dure quelques minutes, est rendue indispensable par la paralysie des muscles respiratoires induite par la curarisation.

# 2 Le dossier patient

## 2.1 Indication et contre-indications

Le dossier doit comporter l'ensemble des données cliniques (et éventuellement paracliniques) qui ont permis de poser l'indication d'ECT. Il précise en particulier les motifs de la décision du médecin psychiatre évaluateur de proposer le traitement. En effet, l'indication du traitement par ECT doit être conforme aux recommandations ou justifiée pour d'autres pathologies avec une réflexion documentée des bénéficies-risques des différentes modalités thérapeutiques. Lors d'une contre-indication relative, et si la réalisation de l'ECT est décidée, le dossier devrait mettre en exergue ce qui motive la décision. Il comporte par ailleurs, l'histoire de la maladie, de l'épisode en cours, les traitements (ECT, rTMS, tDCS, médicaments) antérieurs et leurs effets (bénéfiques et indésirables), les traitements en cours, les antécédents somatiques médico-chirurgicaux, les
éventuelles complications anesthésiques lors d'actes antérieurs, les antécédents allergiques, la notion de consommation de toxiques (tabac, alcool,...), l'examen clinique. Les résultats de l'ensemble des examens complémentaires réalisés pour la mise en place de l'ECT sont consignés dans le dossier patient.

## 2.2 Information du patient et de son entourage – recueil du consentement éclairé

### 2.2.1 Information et consentement en situation usuelle

La nécessité pour le patient de consentir au soin s'inscrit dans un principe à valeur constitutionnelle, à savoir le respect de la dignité de la personne humaine. Les textes qui imposent de recueillir le consentement sont nombreux au niveau européen : code de Nuremberg de 1947, charte des droits fondamentaux de l'Union Européenne du 7 décembre 2000, convention pour la protection des droits de l'homme et de la dignité de l'être humain à l'égard des applications de la biologie et de la médecine du 4 avril 1997,... et national : articles 16 à 16-9 du Code civil, articles 1111-2 et 1111-4 du code de la santé publique, article 311-3 du code de l'action sociale et des familles, arrêté du 8 septembre 2003 relatif à la charte des droits et libertés de la personne, charte du patient hospitalisé, ...

Et, comme tout acte médical à risques, la pratique de l'ECT requiert de donner une information complète et adaptée au patient et dans la mesure du possible à son entourage : membres de la famille, personne de confiance (décret 95-1000 du 6 septembre 1995). Cette information comporte les données sur son état de santé, les raisons qui motivent la proposition de mise en place d'un traitement par ECT, les conditions de réalisation pratique de l'acte, sa fréquence et sa durée, l'ensemble des risques liés à l'ECT et à l'anesthésie générale. L'objectif est de donner au patient et au tiers de son choix, l'ensemble des arguments qui leur permettra d'accepter ou de refuser le traitement. Idéalement, puisque celui-ci ne revêt pas de caractère obligatoire (sur le plan légal obligation de faire la preuve que l'information a été donnée : arrêt de la cour de cassation du 25 février 1997) un document écrit recueille le consentement du patient et/ou de son entourage (recommandation HAS). Il est réalisé en double exemplaire : un exemplaire conservé dans le dossier, l'autre remis au patient, et s'accompagne d'une notice d'information qui récapitule : la nature du traitement, les conditions de mise en place et de réalisation, les alternatives thérapeutiques, les effets attendus et l'ensemble des effets indésirables (y compris exceptionnels, tel que le risque de décès). Pour rester accessible, ce document ne devra pas excéder 2 ou 3 pages (annexe). Le consentement n'est jamais définitif, aussi il sera régulièrement évalué. En cas de traitement d'entretien, la demande de consentement pourra être renouvelée tous les 6 à 12 mois.

### 2.2.2 Cas particulier des patients sous mesure de protection et en hospitalisation sous contrainte.
Les textes de loi proposent des solutions variables quant au consentement du majeur sous mesure de protection : parfois, le tuteur interviendra pour donner son consentement à la place du majeur placé sous tutelle, parfois le majeur sous protection sera reconnu par le juge des tutelles comme apte à donner son consentement (patients sous sauvegarde de justice et sous mesure de curatelle). Mais, la loi impose le respect du refus du majeur et ce quelque soit le degré de son incapacité.

En ce qui concerne les patients hospitalisés dans le cadre de la loi du 27 juin 1990, la contrainte à l'hospitalisation inclut la contrainte aux soins, puisqu'il y a incapacité à donner son consentement.

Cependant, et d'une façon générale, l'information doit être donnée au patient et l'accord d'un représentant légal sera systématiquement recherché.

## 2.3 La consultation pré-anesthésique

La consultation pré-anesthésique est réalisée au moins plusieurs jours avant la première séance d'ECT (article D712-41), sauf urgence (qu'il sera nécessaire de documenter : risque majeur de passage à l'acte suicidaire, situation somatique préoccupante,...) par un médecin anesthésiste, selon la pratique habituelle comme pour toute intervention programmée. Cette consultation obéit, en effet, aux règles habituelles de sécurité opératoire. Elle portera sur l'évaluation de l'état hémodynamique du patient, la recherche d'allergies (utilisation de curares à répétition), d'une fragilité ostéoarticulaire. L'information sur la réalisation pratique de l'acte sera donnée au patient et idéalement à un tiers (membres de la famille, personne de confiance). La présence d'un tiers est de plus recommandée en raison de l'interrogatoire parfois difficile à mener de part la sévérité des troubles psychiatriques.

Différents examens paracliniques seront réalisés préalablement à la consultation ou à posteriori, en fonction de l'examen clinique. L'ECG est le seul examen recommandé (HAS). Néanmoins, il est légitime de réaliser des examens biologiques de base qui seront adaptés à la situation particulière de chaque patient : numération formule sanguine et plaquettes, ionogramme sanguin (natrémie, kaliémie, chlorémie en raison de fréquence des déshydratations), fonction rénale (urée, créatinine), fonction hépatique (transaminases), hémostase (TP, TCA), BHCG chez les femmes en âge de procréer. Un fond d'œil est également réalisé (recherche d'un risque de décollement de rétine). Une imagerie cérébrale à la recherche d'une contre-indication est conseillée : scanner cérébral non injecté, voire IRM cérébrale guidée par la clinique. Une radiographie thoracique peut-être réalisée selon les données de l'examen clinique. Un bilan neuropsychologique (batterie standardisée) pourra être réalisé en raison des troubles cognitifs induits par l'ECT. Cet examen préalable pourra être répété dans le temps notamment à l'issue du traitement d'attaque, lors du
traitement de consolidation et d'entretien (tous les 6 ou 12 mois) et permettra de suivre
l'évolution (lorsqu'ils sont présents) des troubles cognitifs.

Lors d'un traitement d'entretien, la consultation pré-anesthésique sera idéalement répétée tous les 6 mois.

3 La procédure ECT

3.1 Site de réalisation de l'ECT et conditions de réalisation

Les conditions de réalisation technique de l'ECT sont arrêtées dans un décret datant du 5 décembre 1994 et une instruction du 9 septembre 1996. Il existe différentes situations, selon que l'activité est mise en place par un service de psychiatrie dans un hôpital qui pratique des activités d'anesthésie ou dans un centre hospitalier où le service de psychiatrie est le seul demandeur d'actes anesthésiques. Il y a ainsi soit intégration de l'activité ECT sur le plateau technique commun, soit aménagement d'un site spécifique propre à cette activité.

3.1.1 L'équipement des locaux, comme pour tous les actes d'anesthésie doit comporter :

Pour la salle d'ECT : oxygène, vide, matériel de ventilation au masque, matériel d'aspiration, ballon auto gonflable, dispositif d'assistance ventilatoire, défibrillateur cardiaque, scope pour le monitorage ECG en continu, oxymétrie de pouls continue, appareil de mesure automatique de la pression artérielle, appareil de mesure de la capnie, chariot d'urgence avec les médicaments, accessoires (laryngoscope, sondes d'intubation, pousse seringue électrique, curaromètre ...) et solutés pour la mise en place d'une réanimation.

Pour la salle de réveil (distincte ou non de la salle de traitement et dont le nombre de postes correspond au nombre de patients traités) : oxygène, matériel d'aspiration, scope (ECG, oxymétrie en continu, pression artérielle automatisée), masque auto gonflable, matériel de ventilation assistée.

3.1.2 Personnel soignant
La réalisation de l'ECT implique la présence et la collaboration active de l'administrateur du traitement (habituellement un médecin psychiatre habilité à la pratique de l'ECT), d'un anesthésiste, d'une infirmière anesthésiste, d'une infirmière de l'unité ECT qui participe à l'installation du patient.

### 3.1.3 Appareils à ECT

Les appareils pour la réalisation de l'ECT à courant alternatif sinusoïdal ont été progressivement abandonnés au profit d'appareils à courant bref pulsé avec ondes carrées qui requièrent une intensité bien moins importante pour atteindre le seuil épileptogène, avec comme conséquence notable une réduction significative des effets secondaires cognitifs. Deux types d'appareils sont disponibles en France : Thymatron et Mecta. Ces appareils présentent un certain nombre de sécurité, ils calculent automatiquement l'impédance cutanée et ajustent ainsi la « quantité » de courant administrée. Ils permettent l'enregistrement électro-encéphalographique (EEG) avec une ou deux dérivations, voire électromyographique (EMG) pour l'évaluation de la durée de la crise électrique et motrice. L'utilisation de ces appareils doit être soumise à un contrôle régulier (annuel) par les services biomédicaux garantissant ainsi les conditions de sécurité d'emploi.

## 3.2 Réalisation de l'ECT

### 3.2.1 Consignes au patient lors d'un traitement ECT ambulatoire

Un document détaillant les consignes pour l'anesthésie ambulatoire sera remis au patient avant le déroulement des séances. Ce document précise de prévenir l'équipe médicale qui réalisera le traitement de toute modification de l'état de santé avant le jour de la séance. Il rappelle pour le jour de l'anesthésie qu'il est indispensable d'être à jeun (arrêt de toute prise alimentaire à minuit, repas léger la veille), de prendre les traitements habituels au moment prescrit à la condition de ne prendre qu'une gorgée d'eau, de ne pas fumer, ni consommer de l'alcool les 12 heures précédant l'anesthésie, de prendre un bain ou une douche avant de venir à l'hôpital, de ne pas utiliser de rouge à lèvres ni vernis à ongle de façon à ne pas gêner la surveillance durant et après l'anesthésie, de ne pas mettre ses lentilles de contact. Et, il indique qu'une hospitalisation éventuelle ne peut-être exclue après la séance d'ECT pour raisons médicales, que la sortie de l'hôpital ne peut pas s'effectuer seul, qu'une tierce personne doit être présente la nuit suivant l'anesthésie (le contraire doit conduire à une surveillance hospitalière), que la conduite automobile est interdite jusqu'au lendemain, et que l'utilisation d'appareil potentiellement dangereux est déconseillée. D'une façon générale, il faudra laisser au patient et/ou son entourage la possibilité de joindre un membre de l'équipe médicale.
### 3.2.2 Consignes à l'équipe paramédicale lors d'un traitement ECT en hospitalisation

Les consignes à l'équipe paramédicale dès la veille d'une séance d'ECT sont comparables à celles exposées aux patients traités en ambulatoire (cf. 3.2.1).

### 3.2.3 Plan de traitement

Un plan de traitement est défini préalablement à la mise en place de la première séance. Il prévoit : le nombre de séances, le rythme hebdomadaire, la notion de réévaluation à l'issue de 4 ou 6 séances, puis 10 ou 12 et voire (sous certaines conditions, telle qu'une rémission incomplète) 18 ou 20 séances.

Les traitements concomitants devront être arrêtés dans la mesure du possible, en particulier les anticonvulsivants (thymorégulateurs antiépileptiques, benzodiazépines). Le maintien du lithium sera discuté au cas par cas (risque augmenté de syndrome sérotoninergique et potentialisation des curares). Les traitements antidépresseurs pourront être maintenus dans les stratégies en add-on en prenant compte du risque d'état de mal épileptique avec les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et d'amplification des effets cardiovasculaires et confusogènes de l'ECT avec les antidépresseurs tricycliques. Les antipsychotiques de 1ère et 2ème générations pourront être maintenus aux doses habituelles. Le maintien d'un traitement par clozapine sera discuté au cas par cas en raison de l'abaissement du seuil épileptogène. S'il est maintenu, il justifie une surveillance EEG. Le maintien du lithium constitue une augmentation du risque de survenu d'états confusionnels et devra être discuté systématiquement. Dans ce cas, une lithémie basse sera recherchée.

### 3.2.4 Préparation de la séance

Avant chaque séance, la cavité buccale est inspectée à la recherche d'éventuels corps étrangers. Les cheveux doivent être propres et secs. Les lunettes, lentilles de contact, prothèses auditives et dentaires sont retirées sauf indication contraire. Un protège dents est mis en place (rouleau de compresse ou protège dents souple) afin de limiter les risques de morsure de la langue et des lèvres et les fractures dentaires. La miction avant chaque séance est la règle afin d'éviter tout risque de lésion vésicale et d'améliorer le confort en post-critique (risque d'émission d'urine au cours de la crise comitiale). Une voie veineuse d'abord est mise en place et sera conservée jusqu'au retour du patient en salle de surveillance post-anesthésique. La réalisation de l'acte s'effectue préférentiellement le matin.
### 3.2.5 La séance d'ECT

Avant l'acte thérapeutique et l'initiation de l'anesthésie, le dossier est revu conjointement par le médecin psychiatre et l'anesthésiste. Ils s'assurent que tous les documents figurent au dossier : consultation pré-anesthésique (relue systématiquement par l'anesthésiste), résultats d'examens complémentaires, prescriptions médicamenteuses en cours, dossier de soins infirmiers pour les patients hospitalisés, courrier médicaux et tout élément notable qui pourrait interférer avec la réalisation de l'ECT depuis la dernière séance. La ventilation assistée du patient s'effectue avec une fraction de gaz inspiratoire en oxygène avant l'induction anesthésique et jusqu'à la reprise de la ventilation spontanée. La pré-oxygénation favorise la durée et l'amplitude de la crise comitiale par abaissement du seuil épileptique et limite les risques d'hypoxie secondaire à l'ECT.

#### La mise en place des électrodes

Les deux électrodes par lesquelles le stimulus électrique est délivré doivent être maintenue en contact avec le scalp. Le gel conducteur est placé en regard de ces électrodes qui sont disposées soit en position fronto-temporale bilatérale, soit en unilatéral : frontotemporal droit pour l'une et à 2.5 cm du vertex droit pour l'autre.

### 3.2.6 Réalisation de l'anesthésie générale

L'anesthésie est de courte durée et la curarisation la règle pour contrôler au mieux la phase tonico-clonique de la crise comitiale et ainsi prévenir les complications ostéoarticulaires.

Le propofol (1-1.5 mg/kg) et l'étomidate (0.15-0.3 mg/kg) sont les deux anesthésiques le plus couramment utilisés, sachant que le premier réduit la durée de la crise (propriété anti convulsivante) et le second la majore (pro-convulsivant).

La succinylcholine (0.5-1 mg/kg) est le curare utilisé en raison de la rapidité d'élimination et ce, malgré le risque de choc anaphylactique (communs à tous les curares, avec réactions croisées et risque plus élevé pour ce dernier). La succinylcholine entraine une augmentation constante de la kaliémie (O.5 mmol L⁻¹); elle est un facteur aggravant, mais non déclenchant de l'hyperthermie maligne aux anesthésiques volatils halogénés (non utilisés pour l'ECT).
L'emploi de curares non dépolarisants n'est pas justifié en raison de leur durée d'action qui impose une intubation endotrachéale et de l'augmentation sensible de la durée de l'acte.

A l'appréciation de l'anesthésiste, l'atropine peut être utilisée pour réduire le risque de bradycardie secondaire à l'ECT et aux curares (bradycardie réversible par stimulation des récepteurs cholinergiques), notamment lors de la titration du seuil épileptogène avec la répétition des stimulations électriques.

### 3.2.7 Monitorage de la séance d'ECT

La survenue et la durée de la crise comitiale doivent être contrôlée afin d'assurer l'efficacité du traitement. Le monitorage EEG est recommandé afin d'objectiver la durée de la crise comitiale (2 dérivations sont considérées comme suffisantes).

Lors de la première séance d'ECT, l'intensité du stimulus électrique délivré sera généralement définie par la méthode de titration : il s'agit d'augmenter progressivement la dose à partir d'une faible intensité jusqu'au déclenchement d'une crise comitiale qui correspond au seuil épileptogène. Par la suite, la dose administrée correspondra entre 1.5 et 2 fois celle qui définit pour chaque sujet le seuil en bilatéral et entre 4 et 6 fois en unilatéral. A la différence des autres méthodes, l'individualisation du choix de la dose a l'avantage d'éviter une sur-stimulation (risque d'effets indésirables cognitifs marqués) ou sous-stimulation (risque d'inefficacité). En effet, les différences interindividuelles en terme de seuil épileptogène sont marquées et de nombreux facteurs participent à cette variabilité inter- intra- individuelle : l'âge (augmentation avec l'âge des patients), le sexe (classiquement plus élevé chez l'homme), le nombre de séances (augmentation du seuil avec le nombre), le mode de placement des électrodes (seuil généralement plus élevé en bilateral), les traitements associés, l'anesthésique utilisé ...

L'absence de crise, ou une durée insuffisante nécessitent de réévaluer avant la séance suivante la posologie de l'anesthésique utilisé et les co-prescriptions médicamenteuses. L'absence de crise comitiale pourra conduire à la répétition de la stimulation électrique après un délai d'au moins 60 secondes (pour écartier une crise retardée), et ceci jusqu'à un maximum de 4 au cours d'une même séance. A l'inverse, une crise prolongée (supérieure à 180 secondes) nécessite le recours à un anticonvulsivant administré par voie intraveineuse (benzodiazépine de type clonazépam ou réinjection du produit anesthésique en cas d'utilisation du Propofol). L'ECG, la pression artérielle, l'oxymétrie et la capnie sont surveillés pendant l'intégralité de la séance.

Pendant l'ECT, la phase tonique est associée à une stimulation parasympathique d'une dizaine de secondes avec hypotension artérielle, bradycardie voire (rarement) asystolie. L'hypotension
artérielle, lorsqu'elle est sévère ou prolongée, peut être à l'origine de complications ischémiques. La phase clonique s'accompagne d'une activation sympathique pendant 30 à 60 secondes, à l'origine d'une hypertension artérielle avec tachycardie voire (rarement) troubles de rythme cardiaque. De ce fait, le monitorage ECG est obligatoire pendant toute la durée de la crise et pendant la phase de réveil.

Dès la fin de la crise, le rouleau de compresse est retiré et éventuellement remplacé par une canule de Guedel et la ventilation sous oxygène pur est maintenue jusqu'au réveil. La surveillance en salle de traitement est maintenue jusqu'à la reprise de la respiration spontanée avec récupération du reflexe pharyngé et stabilité des signes vitaux.

L'ECT comme l'anesthésie générale peuvent être à l'origine de complications qui seront systématiquement recherchées. De même, il est souhaitable d'évaluer systématiquement l'existence de douleurs musculaires et de céphalées (qui pourront faire l'objet d'un traitement antalgique simple de niveau 1) et la durée du syndrome confusionnel postcritique. La sévérité du syndrome confusionnel et des troubles cognitifs justifie l'ajustement du traitement. La réflexion portera en particulier sur des modifications des paramètres de stimulation (positionnement des électrodes (uni- ou bilatéral), intensité de stimulation, fréquence des séances d'ECT).

Le transfert en salle de réveil est conditionné par la poursuite d'une surveillance spécifique généralement assurée par l'infirmière anesthésiste sous la responsabilité du médecin anesthésiste. Cette surveillance continue implique la mesure des signes vitaux à intervalles réguliers (toutes les 15-20 minutes) et sa durée est comparable à celle des actes anesthésiques pour interventions chirurgicales mineures. L'anesthésiste notifie par écrit l'heure de reprise de l'hydratation per os et l'alimentation. Et, même s'il ne reste pas sur site, l'anesthésiste devra rester disponible si une situation médicale requérait son intervention.

### 3.2.8 Compte-rendu de séance

Après chaque séance, un compte rendu doit préciser l'ensemble des conditions de réalisation de l'acte, les effets observés, les implications potentielles pour la séance suivante. La feuille de surveillance d'anesthésie sera conservée dans le dossier d'anesthésie, et sera consultable à tout moment lors des séances ultérieures par le médecin anesthésiste. Cette feuille d'anesthésie est identique à celle utilisée pour tout autre acte d'anesthésie. Toute séance annulée sera consignée avec le motif de l'annulation. Un courrier est adressé au médecin traitant (après accord du patient) l'informant de la mise en place d'un traitement par ECT et régulièrement jusqu'à la fin des séances.
### 3.3 La surveillance post-ECT

L'heure de retour dans l'unité d'hospitalisation est fixée par l'anesthésiste. L'infirmier de l'unité ECT qui participe à la prise en charge du patient pendant toutes les étapes du traitement, assure la continuité de la prise en charge avec l'équipe paramédicale de l'unité d'hospitalisation. Seront également consignés et pris en compte tous les évènements indésirables survenus dans l'unité d'hospitalisation ou au domicile entre deux séances de traitement.

Lors de la réalisation d'un acte ambulatoire, la visite d'autorisation de sortie sera assurée par un médecin anesthésiste. La sortie pourra être évaluée à l'aide du score d'Aldrette (échelle de cotation de la motricité, respiration, pression artérielle, état de conscience, coloration cutanée). Un score de 10 constitue le critère « d'aptitude à la rue » : bonne orientation, absence de vertiges ou de céphalées, miction spontanée, motricité normale, capacité à boire et manger, absence de douleur, stabilité des constantes vitales. Le psychiatre donnera également l'autorisation de sortie après évaluation et selon la récupération des fonctions cognitives (absence de confusion) et la symptomatologie psychiatrique.

## 4 Cas particuliers

### 4.1 La femme enceinte

La grossesse ne contre-indique pas la mise en place d'un traitement par ECT, mis elle requiert des modalités de surveillance accrues. Une consultation obstétricale fait partie du bilan pré thérapeutique, et un suivi régulier est indispensable pendant toute la durée du traitement par ECT. Il comprend une surveillance fœtale lors de chaque séance et pendant la phase de réveil. Au 3ème trimestre de la grossesse, le monitorage fœtal est préconisé, ainsi que la présence d'un obstétricien à chaque séance (ANAES 1997), condition qui reste en pratique difficile à mettre en place. L'ECT peut être utilisé dans le post-partum immédiat, notamment lors de l'allaitement qui contre-indique un grand nombre de traitements psychotropes.

### 4.2 L'enfant et l'adolescent

L'ECT est déconseillée chez l'adolescent de moins de 15 ans en raison des risques d'effets indésirables non évalués sur un cerveau en cours de maturation. Les données cliniques sont éparses chez l'enfant et un peu mieux documentées chez l'adolescent. Le seuil épileptogène généralement bas invite à la prudence dans le choix de la dose lors de la 1ère séance.
4.3 Le sujet âgé

L'ECT est conseillée chez le sujet âge, en raison de sa meilleure tolérance comparativement à certains traitements psychotropes. L'élévation du seuil épileptogène avec l'âge est à prendre en compte dans la mise en place du traitement. La fréquence des comorbidités somatiques invite à la prudence et requiert une surveillance particulière notamment cardiovasculaire et hydro électrolytique.

4.4 Comorbidités somatiques

Un grand nombre d'affections somatiques ne constituent pas de contre indications à la mise en
place d'un traitement par ECT : maladie de parkinson, pathologies démentielles, affections
virales (HIV) ... A l'inverse, certaines pathologies contre indiquent le recours à l'ECT :
hypertension intracrânienne (seule contre indication absolue), lésions expansives intracraniennes,
accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire récents, malformations
vasculaires cérébrales, décollement de rétine ou encore phéochromocytome. Chaque situation
nécessitera une adaptation du bilan pré thérapeutique et de la prise en charge au cours du
traitement si l'indication de l'ECT est maintenue.

5 Evaluations psychométriques

Une évaluation initiale est réalisée sur le plan psychiatrique, pouvant-être complétée par l'utilisation de différents outils psychométriques : hétéro-évaluation de la dépression (échelle de dépression de Hamilton (HAMD 17 items) ou échelle de dépression de Montgomery et Astberg (MADRS)), auto-évaluation de la dépression (inventaire de dépression de Beck : BDI 13 items). Idéalement, la BDI est réalisée avant chaque séance, ce qui permet d'obtenir un profil évolutif de la sévérité de la symptomatologie au fil des séances. Les échelles d'hétéro-évaluation pourront être réalisées aux différents temps de l'évaluation de l'efficacité du traitement. Des échelles visuelles analogiques peuvent être proposées au patient pour évaluer l'intensité des céphalées et des douleurs musculaires en post-traitement et guideront ainsi la prescription d'antalgiques. Le bilan neuropsychologique, qui peut être réalisé avant/après le traitement d'attaque, comprend différentes évaluations avec idéalement :

- Le Memory Impairment Screen qui est une épreuve d'évaluation rapide de la mémoire verbale constituée d'un rappel libre et indicé sur 4 mots de catégories sémantiques différentes. Le score total du SMI varie de 0 à 8.
- Le Set Test d'Isaacs (IST) qui est une épreuve de fluence verbale durant laquelle le sujet soit produire le plus de mots possible appartenant à 4 catégories sémantiques différentes en 60 secondes.

- Le Mini Mental State Examination (MMSE) qui est une échelle composite permettant d'évaluer l'orientation spatio-temporelle, la mémoire, l'attention, le langage et les praxies constructives. Le score total varie de 0 à 30.

- Le test de Grober qui est une épreuve de mémoire verbale dans laquelle on demande au sujet d'apprendre une liste de 16 mots. Ce test comprend une phase de trois rappels libres (RL1, RL2, RL3) et une phase de trois rappels indicés (RI1, RI2, RI3). Le score des variables RL et RT varie de 0 à 48.

- Le Trail Making Test (TMT A et TMT B) : il consiste pour la forme A à relier le plus rapidement possible et dans l'ordre des chiffres de 1 à 25, répartis de façon aléatoire sur une feuille. Dans la forme B, il faut relier dans l'ordre croissant des chiffres (de 1 à 13) et dans l'ordre alphabétique des lettres (de A à L) en alternance. Le TMT permet d'évaluer la rapidité idéomotrice et d'apprécier la flexibilité cognitive.

- La dénomination orale d'images (DENO) qui est une épreuve comprenant 30 items : 10 images animées, 10 images inanimées et 10 images d'action. Le score est constitué par le nombre total de réponses correctes. Il varie de 0 à 30.

Ainsi, ce bilan permet de suivre l'évolution des troubles cognitifs dans le temps (ou leur absence) notamment lors d'un traitement de consolidation et/ou d'entretien.

## Ce qu'il faut retenir

Le traitement par ECT consiste à induire de manière répétée par un stimulus électrique une crise comitiale sous anesthésie générale et curarisation. La pratique de l'ECT passe par la mise en place d'une procédure aujourd'hui bien établie qui offre ainsi des conditions optimales de sécurité :

- Dossier patient qui intègre l'ensemble du bilan pré thérapeutique, l'indication retenue avec définition du bénéfice-risque, l'information au patient et son entourage, le recueil du consentement éclairé, la consultation pré anesthésique,

- Déroulement de la séance ECT qui va de la définition d'un plan de traitement, à la préparation à l'acte, et la séance d'ECT dans un environnement dédié (locaux, matériel pour la réalisation de l'acte ECT, matériel de surveillance anesthésique).

- Puis la surveillance post-ECT en salle de réveil et la sortie de l'unité.
Références : recommandations de la pratique de l'ECT et conférences de consensus

-Electroconvulsive therapy, NIH Consensus development conference, 1985.

-Practice of electroconvulsive therapy. Recommendations for treatment, training and privileging, American Psychiatric Association, 1990.

-Diagnosis and treatment of depression in late life, NIH consensus development conference, 1992.

-Depression in primary care, AHCPR Guideline, 1993.

-ECT handbook, Royal College of Psychiatrist, 1995.

-ANAES. Indications et modalités de l'électroconvulsivothérapie. Paris, ANAES, Avril 1997.

-Recommandations pour la pratique clinique, indications et modalités de l'électroconvulsivothérapie. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation, décembre 2002.

-National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of electroconvulsive therapy. London, NICE, April 2003.

-COMPAQH. Cahier des charges : traitement par électroconvulsivothérapie (v1.1). Paris : COMPAQH, 2008.
# L'ECT d'entretien : Données de la littérature - Conduite patique

## A Erb - E Poulet

Alexis ERB - Praticien Hospitalier
Pôle 8/9 de psychiatrie générale du Haut-Rhin - Centre Hospitalier 27, rue du 4ème RSM

68250 ROUFFACH

Emmanuel POULET - Praticien Hospitalier

Stimulation in psychiatric and addictive disorders -SIPAD, EAM 4166, UCB-Lyon I, CH le Vinatier - 95 bd Pinel - 69677 BRON Cedex

Chef de Service - Service Universitaire de prévention et traitement des pathologies résistantes-
Pôle Est (Pr d'Amato) - CH Le Vinatier, Bron -.

## Introduction

L'électroconvulsivothérapie (ECT) représente un traitement de référence pour les troubles de l'humeur, notamment dépressifs, et certaines formes de psychose. Initialement prescrite dans de très larges indications, les ECT ont vu leurs indications modifiées en profondeur avec l'avènement des thérapeutiques médicamenteuses actuelles que sont les antidépresseurs, les neuroleptiques et les normothymiques. Les ECT ont ainsi été progressivement réservées à des patients présentant les épisodes les plus graves et résistants aux médicaments (SPNLF 1999). Ces patients, du fait de la sévérité de leur pathologie, sont plus que d'autres à haut risque de rechute et de récidive de leur trouble (APA). On sait depuis les années 1940 que ce risque est particulièrement élevé en l'absence de traitement de continuation après ECT (SPNLF 1999). La présence, fréquente, de symptômes résiduels même modérés à la fin du traitement curatif prédit fortement la survenue d'une rechute précoce (Lisanby et al 2008). Ainsi dans les 12 mois suivant une cure d'ECT, la récidive sous traitement placebo survient dans plus de 80% des cas (Sackeim 2001). L'enjeu de la prévention de la récidive et de la rechute après le traitement curatif par ECT est donc capital, aussi bien à l'échelle individuelle d'un patient, qu'en termes de santé publique.
Le traitement de continuation est défini comme la poursuite d'un traitement somatique sur une période de 6 mois après le début de la rémission de l'épisode index. Au-delà de cette période on parle de traitement de maintenance (APA). Le traitement de continuation est destiné à la prévention de la rechute, c'est-à-dire une nouvelle accutisation du même épisode, tandis que le traitement de maintenance vise à la prévention de la récurrence, c'est-à-dire l'apparition d'un nouvel épisode symptomatique (Gagné et al 2000). La limite temporelle entre ces traitements est arbitraire (Andrade et al 2002 ; Gupta et al 2008), et souvent les auteurs ne font pas de différence entre les traitements de continuation et de maintenance, utilisant ce dernier terme de façon plus générique pour englober tout traitement proposé après le traitement curatif. Le traitement de continuation peut être un traitement médicamenteux ou des ECT délivrées à un rythme plus espacé que lors d'un traitement curatif, voire une psychothérapie additionnelle. Le traitement de maintenance peut être soit identique, soit différent du traitement de continuation.

A ce jour, différentes stratégies de continuation et maintenance peuvent être appliquées après la prise en charge initiale par ECT, mais celles-ci sont mal codifiées et se basent sur de faibles niveaux de preuve statistique. Le standard actuel est un traitement de continuation par antidépresseur en monothérapie (Sackeim 2001). Cependant, les patients ayant résisté à un traitement antidépresseur au cours d'un épisode dépressif ne répondent souvent pas à ce même traitement antidépresseur s'il est prescrit comme traitement de continuation ou de maintenance (Andrade et al 2002 ; Nakajima et al 2009). De plus avec l'évolution des pratiques et l'orientation de la prescription d'ECT vers les patients ayant un trouble de l'humeur résistant aux traitements oraux, l'efficacité de cette stratégie chimiothérapique est discutée (Lisanby et al 2008).

La poursuite d'un traitement par ECT après la phase curative a été proposée dès les années 1940 par plusieurs praticiens, et dans des indications diverses comme la schizophrénie ou les troubles bipolaires, dans le but de consolider la rémission et de prévenir l'apparition de rechutes (SPNLF 1999). Des résultats encourageants régulièrement observés au travers de séries de cas ont conduit à une utilisation courante des ECT en traitement de continuation, malgré le manque de preuves formelles en faveur de ce choix (Andrade 2002, Kellner 2006). Le but de ce chapitre est d'identifier les différentes stratégies de traitement de continuation et de maintenance, puis d'élabore une aide décisionnelle afin d'aider les praticiens à adopter une conduite à tenir efficace pour la prévention de la récidive et de la rechute chez leurs patients.

# 1 Quelle conduite à tenir en cas de réponse à un traitement curatif par ECT ?

Les taux de rechutes observés dans les mois suivant un traitement curatif par ECT restent inacceptablement élevés. La prescription d'un traitement de continuation est donc impérative pour tenter d'améliorer le pronostic des patients. Ce traitement est à mettre en place au plus tôt, si possible au cours même de la cure initiale (APA).
# 1.1 Pharmacothérapie

## 1.1.1 Continuation

Jusqu'à récemment, un traitement médicamenteux antidépresseur en monothérapie représentait le standard de la prise en charge post-ECT (Sackeim 2001 ; Van den Broek et al 2006). Cependant Sackeim et al rapportent dans un essai comparatif randomisé contrôlé un taux de rechute sous antidépresseur tricyclique (Nortryptiline) de 60% dans les 6 mois suivant la fin du traitement curatif. Ce taux s'élève à 84% pour les patients sous traitement placebo, et diminue à 39% pour ceux recevant une association d'un normothymique (Lithium) à la Nortryptiline. Cette association ressort donc comme la modalité la plus efficace pour prévenir la rechute dans la dépression unipolaire. Ces résultats ont été répliqués par Kellner et al (2006) avec un taux de rechute de 32% à 6 mois pour des patients recevant cette même association médicamenteuse selon un schéma identique de traitement. Cette association est donc recommandée comme traitement de continuation par plusieurs conférences de consensus internationales (NICE, APA). Pour celles-ci, le dosage des psychotropes doit être similaire aux posologies utilisées pour un traitement d'attaque (APA). Wijkstra et al (2000) retiennent d'une revue de la littérature un taux de rechute à 6 mois de 28%, en moyenne pour les patients ayant reçu un traitement médicamenteux de continuation quel qu'il soit. Cependant les patients pris en compte dans ce travail avaient parfois reçu des ECT comme traitement de première intention. Ainsi pour ces auteurs ce taux de rechute s'élève probablement à plus de 50% quand la cure initiale d'ECT a été prescrite en cas de résistance médicamenteuse. Globalement, les taux de rechute sous ces traitements restent élevés, particulièrement pour les patients ayant été préalablement résistants aux traitements, pour les patients psychotiques, ceux ayant beaucoup de symptômes résiduels et pour les patients de sexe féminin. (Lisanby et al 2008).

En ce qui concerne le choix des molécules utilisées, il doit être adapté en fonction de la clinique initiale. Il semble préférable de choisir un traitement pour lequel aucune résistance n'est documentée auparavant chez le patient (APA). En effet, dans une étude rétrospective portant sur 28 patients résistants à au moins 2 antidépresseurs et en rémission après ECT, Nakajima et al (2009) ont montré que les patients à qui il est proposé un nouvel antidépresseur sont significativement moins souvent hospitalisés et ont un meilleur fonctionnement social 1 an après le traitement que ceux chez qui le même antidépresseur est continué après les ECT. Cependant les critères de résistance, en particulier concernant les doses et durées des traitements prescrits, sont peu clairs. Van den Broek et al (2006) ont suivi pendant 6 mois 27 patients dépressifs ayant répondu aux ECT après avoir résisté à un antidépresseur (dont pour 22 patients un antidépresseur tricyclique) et soit son augmentation avec du Lithium, soit un IMAO. En s'appuyant sur une évaluation au moyen de l'échelle CGI-I, ils ont détecté 80% de rechutes chez les patients recevant le traitement placebo, contre seulement 18% de rechutes chez les patients sous Imipramine. Ces auteurs estiment que les ECT pourraient induire des modifications cérébrales permettant une meilleure sensibilité des patients à une classe pharmacologique pour laquelle ils étaient auparavant résistants.
### 1.1.2 Maintenance

Une étude (Kellner et al 2006) s’intéressant à la chimiothérapie de maintenance montre que l’association d’un antidépresseur tricyclique (la Nortryptiline) et d’un normothymique (le Lithium) est significativement plus efficace qu’un traitement placebo, et montre une tendance à la supériorité par rapport à la Nortryptiline seule (NICE). Une autre étude montre qu’un traitement par paroxétine est supérieur à un traitement par imipramine et au placebo en prévention rechutes (Lauritzen et al 1996 cité par Nice). Les recommandations élaborées par le NICE retiennent l’intérêt particulier de la combinaison d’un traitement antidépresseur et du Lithium.

## 1.2 ECT :

### 1.2.1 Continuation

Le traitement de continuation par ECT est considéré comme une option valable pour l'APA (2001) dans les indications d'épisode dépressif majeur, de trouble bipolaire et, dans une moindre mesure, de schizophrénie. Il est indiqué chez des patients présentant une dépression majeure récurrente ou un trouble bipolaire avec ou sans symptômes psychotiques, en cas de fréquence des rechutes (3 accès par an pendant les 3 dernières années), d'une bonne réponse antérieure aux ECT curatifs, de traitements chimiothérapiques inefficaces, contre-indiqués ou induisant des réactions d'intolérance, en cas de choix du patient et de consentement à cette technique (source = APA 2001 +?). Gagné et al (2000) y ajoutent des antécédents de rechute pendant une chimiothérapie de continuation. Dans la schizophrénie, l'indication des ECT de maintenance repose sur la résistance à la pharmacothérapie et une évolution péjorative, des antécédents de réponse favorable à l'ECT, l'accord du patient (SPNLF 1999). De nombreuses études observationnelles notent un bénéfice lié à l'utilisation des ECT de continuation, mais ces études souffrent de nombreux biais (Lisanby et al 2008). Seuls deux essais cliniques randomisés ont été réalisés à ce jour pour évaluer ce type de traitements : ce sont l'étude CORE (Arch Gen Psy 2006) pour la dépression et l'étude de Chanpattana et al (J ECT 1999) pour la schizophrénie. Ces essais comparent les ECT à des traitements pharmacologiques. En effet l'hypothèse d'ECT simulées est peu envisageable à propos d'une population de maladies particulièrement difficiles auxquels est réservée l'ECT prophylactique (SPNLF 1999).

Prudic et al (2004) observent dans une étude naturalistique portant sur le suivi de 145 patients après ECT un taux de rechute à 24 semaines de 64.3% chez les patients en rémission après ECT. Les rechutes sont plus fréquentes chez les patients présentant une dépression avec caractéristiques psychotiques et ceux ayant des comorbidités d'axe I ou II. Ils notent qu'il y a autant de patients sous ECT de maintenance parmi les patients rechuteurs (43%) que parmi ceux qui se maintiennent en rémission (49%).
Wijkstra et al (2000) ont analysé de façon prospective, non randomisée et non contrôlée, une population de 12 patients dépressifs résistants à au moins un traitement antidépresseur, ayant répondu aux ECT et bénéficié d'ECT de continuation. Ils observent un taux de rechute à 6 mois de 50%, 25 % des patients ayant du être à nouveau hospitalisés. Dans cette étude, les patients ont reçu un traitement par cECT avec un schéma fixe d'espacement à trois semaines d'intervalle en l'espace de 2 mois, avec un assouplissement possible en fonction de l'évaluation clinique, sans que les critères ne soient spécifiés. Ces auteurs concluent de leur revue de la littérature à des taux de rechute comparables (de l'ordre de 30%) pour les patients sous ECT de continuation et sous traitement pharmacologique de continuation. Pour ces auteurs, certaines données suggèrent qu'une plus forte résistance aux antidépresseurs avant les ECT est associée à une plus grande probabilité de rechute lors des ECT de continuation, de même qu'elle est associée à une plus grande probabilité de rechute sous traitement pharmacologique de continuation. Ils posent également la question de la fréquence optimale des ECT de continuation, comme facteur possible d'explication.

Kellner et al (2006) comparent dans l'étude CORE le traitement de continuation par ECT (cECT) à un traitement de continuation médicamenteux associant Nortryptiline et Lithium (cPHARM). Le traitement d'attaque est dispensé à raison de 3 séances par semaine jusqu'à rémission. Puis la continuation s'effectue à raison d'une séance par semaine pendant 4 semaines, d'une séance toutes les 2 semaines pendant 8 semaines puis d'une séance par mois pendant 2 mois. Soit 10 séances en l'espace de 5 mois.

Les données de 184 patients ont ainsi été analysées en intention de traiter. Le taux de rechute à 6 mois sous cECT est comparable à celui sous cPHARM (respectivement de 37% et de 32%). Dans ces deux groupes 46% des patients n'ont pas connu de rechute à 6 mois. Le temps avant la rechute est légèrement plus court dans le groupe cPHARM (6,7 semaines) que pour le groupe cECT (9,1 semaines), sans que la différence n'atteigne le seuil de significativité. Ce taux de rechute de 37% est à mettre en comparaison à celui de 80% sous placebo. Le taux de rechute à 6 mois sous cECT de 37% doit être comparé à celui observé par Navarro et al (2008) dans une population de personnes âgées traitées pour dépression psychotique, de 5.9% à 6 mois. Cependant les patients de cette étude ont reçu en traitement de continuation une association d'ECT (bilatérales) et d'antidépresseur (Nortryptiline), ce traitement ayant été prescrit dès la phase curative de la prise en charge. La moitié des patients analysés étaient résistants aux antidépresseurs, contre des proportions probablement plus élevées dans l'échantillon de l'étude CORE (49 patients résistants sur 73 analysés dans une étude reprenant les données de l'étude CORE Rasmussen et al 2009). Une des limites de l'étude CORE concerne le fait que l'importance du taux de rechute sous cECT est peut-être due à un schéma trop rigide, s'adressant à des patients n'ayant plus aucun symptômes résiduels après le traitement d'attaque, et qui ne correspondent pas aux patients rencontrés en pratique clinique courante (Kellner, Lisanby 2008). L'intervalle libre d'une semaine entre la fin du traitement curatif et le début du traitement de maintenance pourrait également favoriser les rechutes. Plusieurs travaux soulignent l'intérêt d'un schéma individualisé d'espacement des séances (Odeberg et al 2008). Nous reviendrons sur cette question ultérieurement.
Chanpattana et al (1999) ont conduit un essai clinique randomisé contrôlé en simple aveugle sur 6 mois, et ont inclus 51 patients schizophrènes ayant résisté à au moins deux traitements antipsychotiques et ayant répondu à un traitement curatif par ECT et flupenthixol. A six mois 40% des patients ayant reçu un traitement de maintenance par ECT et flupenthixol ont rechuté, tandis qu'ils sont 93% à avoir rechuté en recevant soit les ECT, soit le flupenthixol seul. Les bénéfices de ce traitement combiné se sont maintenus pour huit patients ayant poursuivi sur une période de trois à dix-sept mois. Chanpattana et al(2007) recommandent d'adapter la fréquence des séances de continuation à l'état clinique du patient, mais soulignent l'absence de preuve en faveur ou à l'encontre de cette attitude.

### 1.2.2 Maintenance

Pour l'APA, les indications d'un traitement de maintenance sont l'importance des récurrences (en termes de nombre et de durée) et des antécédents de rechute à l'interruption d'un traitement de continuation antérieur. En fait un traitement de maintenance est indiqué chez quasiment tous les patients ayant bénéficié d'un traitement de continuation (APA), étant donné le risque élevé de récurrence. Le nombre d'études rétrospectives concernant les ECT de maintenance (mECT) est supérieur à celui des travaux s'intéressant uniquement aux ECT de continuation.

Abraham et al (2006) ont repris rétrospectivement les données de 18 patients ayant présenté un épisode dépressif majeur résistant et ayant suivi plus de 3 mois de cECT. A un an après les ECT, 11% des patients ont rechuté tandis que 44% ont éprouvé une ré-émergence symptomatique.

Odeberg et al (2008) rapportent une série de 41 patients ayant bénéficié de cmECT (≥ 4 mois, en moyenne 12.5 mois), et dont les données ont été analysées de façon rétrospective. En comparant leur état pendant une période de 3 ans sous mECT à une période de 3 ans avant le traitement curatif par ECT, ils observent une diminution de 64% du nombre d'hospitalisations et une diminution de 74% du nombre de jours d'hospitalisation sous mECT. La coprescription d'antidépresseurs était possible. Les séances étaient rapprochées, le plus souvent toutes les 2 semaines, et le schéma de décroissance était adaptable avec introduction de séances supplémentaires en cas de dégradation clinique.

Récemment, O'Connor et al (2010) ont proposé à 53 patients de plus de 65 ans de suivre un traitement par mECT avec un schéma adaptable d'espacement des séances selon jugement clinique, et ont analysé rétrospectivement les données de ce suivi sur 2 ans, en utilisant comme comparaison la période des 2 ans précédent les ECT. Leur analyse montre une diminution importante du nombre d'admissions (1.9 avant contre 0.9 après) et de journées d'hospitalisation
(87.8 avant contre 19.9 après). Cette amélioration est également observée lorsque les auteurs comparent pour chaque patient la période sous mECT à une période de durée équivalente avant ECT.

A propos d'une population de 33 personnes âgées souffrant d'épisode dépressif unipolaire sévère avec caractéristiques psychotiques, sur une période de 2 ans et de façon prospective, Navarro et al (2008) montrent la supériorité d'un traitement de maintenance associant ECT + nortryptiline à ce dernier antidépresseur utilisé seul, en terme de temps de survie avant la rechute (respectivement 23 mois et 16 mois) et de taux de rechute (probabilité de maintient de la rémission à 6 mois de 0.94 pour le groupe cECT+ Nortryptiline contre 0.75 pour le groupe Nortryptiline). Ces auteurs observent un taux global de rechute à 2 ans de 47.1%

Gagné et al. (2000) ont eux aussi comparé, de façon rétrospective, l'association de mECT et d'antidépresseur à l'usage d'un antidépresseur en monothérapie. 29 patients ont été suivis dans chaque groupe sur un période de 3.9 ans en moyenne. Le taux de survie sans rechute à 2 ans est de 93% sous mECT+antidépresseur contre 52% sous antidépresseur seul. Ces taux passent à 5 ans à 73% sous mECT contre 18% sous antidépresseur seul. Cependant les critères utilisés pour la définition de la rechute sont peu précis.

Swoboda et al 2001 ont comparé de façon prospective non randomisée l'administration de mECT à un traitement de maintenance chimiothérapique. A un an, 67% des patients sous mECT n'ont pas été réhospitalisés contre 33% des sujets contrôles. Le temps avant réhospitalisation est plus long et les hospitalisations sont moins longues pour les patients sous mECT.

Gupta et al (2008) ont suivi de façon rétrospective l'évolution de 19 patients dépressifs 2 ans avant et jusqu'à 4 ans après ECT, ayant reçu au moins 4 mois de traitement par mECT. Ces patients ont été comparés à 18 patients ayant bénéficié d'ECT mais sans mECT. Les patients ont bénéficié d'une moyenne de 37 séances sur 26 mois, avec un intervalle entre les séances à 2.5 semaines en moyenne. Le nombre et la durée des hospitalisations diminuent sous mECT, ces résultats se maintiennent après les mECT. Ces admissions sont moins nombreuses que pour les patients contrôles. La coprescription de traitement n'est pas décrite.

Levy-Rueff et al (2010) ont publié une analyse rétrospective de 19 cas de patients souffrant de schizophrénie ou de trouble schizo-affectif résistant aux traitements traités par des ECT de maintenance sur une période moyenne de 43 mois et à des intervalles allant de 1 à 8 semaines. Ils observent chez ces patients une amélioration symptomatique de l'humeur, des hallucinations, de l'anxiété, de l'anorexie, des impulsions suicidaires, de la compliance aux soins, de la qualité de vie, et une diminution du temps annuel d'hospitalisation. En revanche aucun effet
n'est observé sur les symptômes négatifs, la dissociation et les symptômes obsessionnels-compulsifs.

Alors que l'efficacité d'un traitement de continuation ou de maintenance par ECT est fortement suggérée par la littérature, un des reproches adressé à l'utilisation de cette technique est celui d'une mauvaise tolérance cognitive. Andrade et al (2002) retiennent d'une revue de la littérature l'existence de troubles cognitifs modérés au cours des ECT de maintenance, avec un risque plus prononcé pour les patients parkinsoniens. Ils ne relèvent cependant pas d'effets cognitifs sur le long terme, mais soulignent de nombreux biais dans les études citées. Des troubles mnésiques sévères sont observés chez seulement 5.7% des 18 patients suivis dans l'étude de Abraham et al (2006), et des troubles cognitifs légers dans 17% des cas. Odeberg et al (2008) rapportent que la moitié de leurs 16 patients interrogés se plaignent de troubles cognitifs subjectifs, mais que la plupart de ceux-ci préfèrent poursuivre malgré tout leur traitement de maintenance. Plusieurs travaux suggèrent l'amélioration de cette tolérance cognitive avec l'espacement des séances (APA 2001 ; Rabheru et al 1997). Dans l'étude CORE, un essai clinique randomisé contrôlé sur 6 mois (Kellner et al 2006), les fonctions cognitives des patients sous cECT (évaluées par le MMSE) s'améliorent de façon progressive et continue, et cette amélioration est comparable à celle observée sous une bithérapie associant Nortryptiline et Lithium. En reprenant les données de ce même essai, Smith et al (2010) n'observent pas de différence significative lors d'une évaluation neuropsychologique plus poussée à 24 semaines entre les patients sous cECT et ceux sous cPHARM (Nor + Li). Ils observent que la récupération de la mémoire rétrograde survient immédiatement après le traitement aigu, alors que l'essentiel de l'amélioration de la mémoire antérograde se produit dans les 12 premières semaines du traitement de continuation. D'autres études (NICE) ne rapportent pas de différence entre cECT et d'autres traitements de continuation en termes de tolérance (Rami-Gonzalez et coll 2003 ; Vothknecht et coll 2003 ; Rami et coll 2003 ; Wijkstra et Nolen 2005 ; Zisselman et al 2007). Chez des personnes âgées également (Navarro et al 2008) la tolérance, évaluée par l'UKU et le MMSE, est comparable entre cECT associées à la Nortryptiline et la Nortryptiline en monothérapie.

Les ECT de continuation semblent ainsi bien tolérées. La tolérance cognitive doit cependant être rigoureusement surveillée, elle est à ré-évaluer au moins toutes les 3 séances au lit du patient, selon APA.

## 2 Modalités pratiques cECT

### 2.1 Schéma d'espacement des séances

Le traitement de continuation par ECT s'adresse à des patients en rémission après un traitement curatif par ECT. Il consiste en séances classiques d'ECT administrées à une fréquence inférieure au traitement curatif, à des intervalles allant en s'allongeant et en général
compris entre 1 séance par semaine et 1 séance par mois selon la réponse clinique (APA) voire toutes les 6 à 8 semaines (guidelines Canada). Le rapport de la SPNLF (1999) recommande un rythme des ECT compris entre 15 jours et 1 mois, adapté à l'évolution clinique. Dans certains cas de traitement prolongé, il peut être administré encore moins fréquemment. Cependant pour la SPNFL, un écart de 8 semaines entre les séances ne peut être dépassé. L'espacement de la fréquence peut se faire selon un schéma fixe ou de façon variable et adaptée de façon individuelle à l'état clinique du patient et en fonction du jugement du clinicien. Plus récemment, l'adaptation de la fréquence des ECT de continuation en fonction d'un algorithme basé sur les symptômes a été proposée.

Dans de nombreuses études, un schéma fixe est utilisé. Celui suggéré dans les guidelines canadiennes est le suivant : une séance appliquée par semaine pendant un mois, puis une tous les 15 jours pendant 2 mois puis une par mois pendant 3 mois. Dans l'étude de Russel et al (), l'intervalle moyen entre les séances est de 3.7 semaines.

Plusieurs auteurs, à l'image de Kramer et al soulignent la nécessité chez certains patients de proposer des séances plus rapprochées pour les aider à faire face à certaines facteurs de stress sociaux, ou dès la ré-émergence des symptômes afin de prévenir la survenue d'une rechute (Andrade et al 2002). La nécessité d'un schéma flexiblede décroissance de la fréquence des séances, adapté à la symptomatologie est de plus en plus reconnue (Odeberg et al 2008 ; Lisanby et al 2008). Ainsi pour Zisselman et al (2007), plus le risque de rechute est élevé, plus le schéma de traitement de continuation doit être agressif. Ces auteurs rapportent le cas de 3 patients ayant nécessité l'utilisation prolongée d'un traitement de maintenance à raison d'une séance hebdomadaire, toute tentative d'espacement ayant été soldée par une ré-émergence symptomatique. Chez les patients schizophrènes, un début aigu de la maladie, un moins grand nombre d'hospitalisations antérieures, un meilleur niveau d'éducation, un temps plus court d'exposition aux neuroleptiques, une maladie moins sévère et une meilleure réponse aux ECT en aigu favorisent un espacement des séances. En reprenant les données de l'étude CORE, Lisanby et al (2008) estiment qu'une stratégie plus agressive aurait pu optimiser l'efficacité, mais au risque d'une moindre tolérance. Ces auteurs rappellent qu'il existe très peu d'information sur le schéma optimal de continuation des ECT et son adaptation. Cela pourrait laisser des espoirs d'amélioration de leur efficacité. Le but de l'étude de Lisanby et al est d'élaborer un algorithme de décroissance de la fréquence des ECT de continuation pour permettre d'attendre l'efficacité du traitement pharmacologie associé, de détecter précocement les signes de rechute et de les traiter, ainsi que d'éviter de sur-traiter des patients stables ou présentant des effets secondaires cognitifs. Cet algorithme, mis en place dans l'étude STABLE (pour Symptom-Titrated, Algorythm-Based Longitudinal ECT) a été validé rétrospectivement sur la cohorte de l'étude CORE (Lisanby et al, 2008). Il est basé sur l'évaluation à chaque séance des patients à l'aide de l'échelle de dépression de Hamilton (HRSD) et du Mini-Mental State Examination (MMSE). Ainsi les patients reçoivent des séances additionnelles d'ECT lorsqu'ils présentent de signes de ré-émergence symptomatique. A l'inverse, des séances sont supprimées pour les patients présentant une rémission stable ou une mauvaise tolérance cognitive. Au cours de l'étude CORE, l'utilisation de l'algorithme sélectionné (parmi trois algorithmes testés) aurait permis de dépister 100% des patients ayant finalement rechuté, et ce en moyenne 2.2 semaines avant la survenue de la rechute.
A l'inverse, 20 % des patients maintenus en rémission auraient subi des séances supplémentaires superflues d'ECT. Un essai clinique randomisé contrôlé est prévu pour tester cet algorithme de façon prospective.

Les enjeux représentés par la question du schéma d'espacement des séances sont capitaux. En effet, durant la phase de consolidation, les risques de réapparition de symptômes, notamment thymiques, deviennent majeurs après une semaine environ (SPNLF 1999). Les études réalisées concernant les chimiothérapies de continuation montrent que la majorité des rechutes survient dans les semaines suivant immédiatement le traitement curatif, c'est-à-dire dans la période où le traitement antidépresseurs ou normothymique n'est pas encore efficace, et les posologies imparfaitement adaptées (Odeberg et al 2008). Ainsi d'après Prudic et al (2004), dans les 10 jours suivant la fin du traitement curatif par ECT, les patients perdent en moyenne 40 % de l'amélioration obtenue par les ECT. Il est donc nécessaire d'être particulièrement vigilant dès cette période initiale. Cette constatation interroge notamment les protocoles de continuation utilisés dans plusieurs études (Sackeim et al 2001 ; Kellner et al 2006 ; Van den Broek et al 2006) lors desquels un intervalle libre d'une semaine est respecté entre la fin de la phase curative et l'introduction du traitement de continuation, y compris chimiothérapique. Celui-ci nécessitant plusieurs semaines avant d'être pleinement efficace, le patient se retrouve donc sans protection antidépressive pendant la période la plus critique en termes de risque de rechute. On peut ainsi envisager que le taux de rechutes observé puisse être moindre en introduisant une chimiothérapie de continuation le plus tôt possible, idéalement avant l'arrêt de la phase initiale de traitement curatif, ce qui est recommandé par l'APA et de pratique courante.

Prudic et al (2004) en concluent de façon pragmatique que les ECT de continuation-maintenance peuvent permettre de gagner du temps pour trouver et mettre en place un traitement médicamenteux adéquat pour prévenir la rechute, et que ces cmECT peuvent finalement être arrêtées pour un certain nombre de patients initialement décrits comme résistants aux traitements médicamenteux. Certains patients néanmoins auront besoin de ce traitement sur le long terme.

## 2.2 Modalité pratiques de la mise en place des mECT

Le traitement par ECT peut être réalisé de manière ambulatoire dès la fréquence hebdomadaire (APA, guidelines canadiennes ; Andrade 2002). Cette modalité d'accueil des patients est de pratique courante en raison d'un moindre coût par patient et pour des questions de confort de celui-ci. Les risques inhérents à l'anesthésie générale pratiquée imposent la surveillance du patient pendant plusieurs heures après l'intervention et son retour à domicile en transport médicalisé ou accompagné.

Certains auteurs (Andrade et al 2002) recommandent l'utilisation préférentielle de stimulations bilatérales pour les ECT de maintenance, en raison de leur meilleure efficacité, et de
la meilleure tolérance cognitive observée avec l'espacement des séances. Van Waarde et al (2010) mettent en évidence une diminution du seuil épileptogène et une augmentation de la durée des crises (motrices et sur l'EEG) avec l'espacement des séances. Beaucoup de patients auraient donc une stimulation plus importante que nécessaire étant donné que les paramètres utilisés pour le traitement de continuation sont souvent ceux utilisés en fin de traitement d'attaque. Ces auteurs suggèrent également que la stimulation bitemporale pourrait permettre un plus grand espacement des séances par rapport à une stimulation unilatérale. A l'inverse la SPNLF envisage l'évolution des pratiques vers la stimulation unilatérale. Cependant il n'existe pas à notre connaissance d'étude comparant ces modalités d'administration dans le traitement de maintenance.

Il n'existe actuellement pas de données significatives concernant la durée totale nécessaire pour ce traitement de maintenance, ni de limite maximale de durée. Cette durée semble devoir être modulée en fonction des mêmes critères que ceux posant l'indication d'un traitement de maintenance, à savoir le nombre et de la sévérité des épisodes précédents, des tentatives précédentes d'interruption de traitement... dans tous les cas il faut absolument éviter son interruption brutale (APA). Un traitement sur le très long terme pourrait être particulièrement recommandé pour les patients ayant de forts antécédents de maladie récurrente ou en cas de rechute ou récurrence lors des précédentes tentatives pour diminuer de fréquence ou arrêter les ECT (guidelines canadiennes, APA).

## 2.3 Monitoring de la cure de continuation-maintenance

La mise en place de cures de continuation et de maintenance nécessite l'application d'un suivi rigoureux tout à la fois de l'efficacité, de la sécurité et de la tolérance de ce traitement.

Concernant l'efficacité, l'APA recommande une réévaluation psychiatrique à la fréquence d'une fois par mois en cas de traitement bimensuel. Une réévaluation globale du plan de traitement devrait être effectuée au moins tous les 6 mois.

Concernant la sécurité d'administration de ce traitement, une consultation auprès de l'anesthésiste doit être pratiquée tous les 6 mois (APA) avec réalisation d'un électrocardiogramme, des examens paracliniques adapté en fonctions des patients et de leurs traitements pharmacologiques tous les ans. Le consentement du patient à cette démarche de soins doit être renouvelé tous les 6 mois (APA, guidelines Canada, SPNLF 1999).

Concernant la tolérance de ce traitement, une évaluation clinique cognitive de base est recommandée tous les 3 mois, la réalisation d'un bilan neuropsychologique plus poussé au moins une fois par an (SPNLF 1999).

## 2.4 CAT en cas de rechute (Fox et al J ECT 2001) :
Andrade et al (2002) relayent l'hypothèse que chez les patients sous traitement par ECT de maintenance, seul un nombre limité de séances rapprochées (3 ou 4) seraient nécessaires pour obtenir à nouveau un état de rémission, ces patients étant en quelques sortes rendus meilleurs répondeurs par leur traitement de maintenance.

## 2.5 Quels critères de prédiction de l'efficacité de c-mECT ?

Nous avons vu que le pronostic établi pour chaque patient est un des plus importants facteurs à prendre en compte pour l'ajustement de l'espacement des séances d'ECT de continuation. Le taux de rechute après ECT est plus élevé chez les femmes, chez des patients auparavant résistants aux traitements antidépresseurs (Sackeim 2001), chez patients présentant une comorbidité avec un trouble de l'axe 2 (Andrade 2002), chez patients ayant une dépression non psychotique. Le taux de rechute est supérieur chez les patients ayant plus de symptômes résiduels objectivés aux échelles HRSD ou HAM-D à la fin du traitement d'attaque (Sackeim et al 2001 ; Van den Broek et al 2006). De même Prudic et al (2004) soulignent qu'un des plus importants facteurs de rechute semble être l'arrêt prématuré du traitement curatif, avant que le patient n'ait pu atteindre la rémission complète. Abraham et al (2006) observent que le taux de rechute chez 18 patients ayant présenté un épisode dépressif majeur résistant est de 20% en cas de présence de symptômes résiduels importants à l'arrêt du traitement d'attaque contre seulement 8.3% en cas de rémission de bonne qualité. Ces éléments plaident pour une évaluation systématique et minutieuse à la recherche de symptômes résiduels chez les patients. De même ces auteurs imputent le fort de taux de rechutes observé à un traitement de continuation insuffisant, notamment en termes de posologies de psychotropes. Rasmussen et al (2009) mettent en évidence un plus fort taux de rechute immédiatement après le traitement curatif chez les patients auparavant résistants à au moins un traitement antidépresseur bien conduit. Cependant pour ceux qui n'avaient pas rechuté immédiatement après le traitement d'attaque, les patients résistants aux antidépresseurs n'étaient pas plus à risque de rechute durant la phase de traitement de continuation. Pour Swoboda et al (2001), les patients présentant un diagnostic de trouble schizo-affectif ont un pronostic globalement moins bon après ECT en termes de rechute. Ces patients semblent mieux protégés par des mECT.

## 3 Schéma de mise en place des ECT de continuation et d'entretien.

Dans ce paragraphe, nous proposons une conduite à tenir pratique en fonction des données de la littérature et de l'expérience de différentes équipes françaises. Cette conduite concerne principalement les procédures proposées dans les suites d'une cure pour un trouble dépressif. Nous traitons conjointement les dépressions unipolaires ou bipolaires, le point qui les différencie concernant la nature du traitement pharmacologique mise en pace si besoin.
Tout d'abords quelques points qui nous paraissent importants dans la réflexion que doit mener le praticien afin de déterminer la procédure thérapeutique à mettre en place à l'issue de la cure :

- 1/ Distinguer les indications d'ECT dans les cas de dépression résistante et non résistantes. On peut considérer que le risque de rechute sera plus important dans le second cas et que les possibilités thérapeutiques seront plus limitées sur le plan pharmacologique. Le recours au cECT peut donc être proposé de manière systématique dans les formes résistantes aux traitements pharmacologiques avec mise en place d'une pharmacopée adaptée avant la fin de cette cure de continuation.

- 2/ Limiter le risque de rechute en instaurant le traitement pharmacologique avant la fin de la cure ECT, ce qui permettra de limiter la période sans couverture pharmacologique adaptée : il est recommandé de débuter le traitement pharmacologique choisit (antidépresseur ou régulateur de l'humeur) deux semaines avant la fin de la cure.

- 3/ Envisager systématiquement un mECT en cas de rechute précoce lors de cECT ou en cas de rechute à distance dans le cas de dépressions résistantes et récurrentes qui avaient nécessité préalablement une cure d'ECt avec traitement préventif bien conduit à l'issue.

- 4/ Un principe important consistera à baisser progressivement la fréquence des séances lors de la continuation ainsi que lors de la maintenance. Nous pouvons proposer à titre d'exemple les protocoles ci-dessous :
  o cECT : 1 séance par semaine durant 1 mois (4 séances) – 1 séance par quinzaine durant 2 mois (4 séances) – 1 séances par mois durant 3 mois.

(en cas de rechute : nouvelle cure et passage à mECT)

o mECT : même rythme jusqu'à 1 séance par mois puis écartement à 1 séances /5semaines durant 6 mois – 1 séance/6 semaines durant 6 mois – 1 séance toutes les 8 semaines durant 6 mois.

(ce protocole permet un suivi sur 2 ans et demi pour les formes sévères et récurrentes – à l’issue,
un arrêt peut être proposé avec une surveillance rapprochée pour évaluer une éventuelle récidive).

Ces propositions sont résumées dans le tableau ci-dessous.

INSERER ICI

Schéma de mise en place des ECT de continuation et d'entretien.
## 4 Conclusion

De nombreuses questions ne sont pour l'instant pas résolues en particulier du fait de la grande hétérogénéité des données de la littérature : les critères de jugement peuvent être le nombre d'admissions, le nombre de jours d'hospitalisation par an, le temps de survie avant la rechute, la définition de la rechute. La plupart des études sont des séries de cas ou des enquêtes rétrospectives n'apportant qu'un faible niveau de preuve.

Nous avons proposé ci dessus un schéma issu des données de la littérature et de l'expérience de plusieurs équipes mais beaucoup d'auteurs sont plus prudents à ce propos. Selon les recommandations du NICE, le traitement par ECT de maintenance (terme utilisé dans son acception plus générale de continuation et maintenance) n'est pas recommandé en pratique courante dans la maladie dépressive, étant donné que les bénéfices et risques à long terme n'ont pas été clairement établis, notamment concernant un effet cumulatif des effets secondaires cognitifs. Un traitement de continuation à court terme reste envisageable en cas d'absence d'alternative et sous surveillance stricte de la tolérance cognitive. De même les mECT ne sont pas recommandés par le NICE dans le traitement de la schizophrénie.

Les ECT de continuation semblent pouvoir apporter un bénéfice et devraient être proposées chez des patients ayant des antécédents de maladie récidivante, de rechute après ECT, de résistance médicamenteuse.

Un schéma de décroissance de la fréquence des séances semble devoir être adapté à l'évaluation clinique répétée des patients.

## Ce qu'il faut retenir :

Le taux de rechute étant important et précoce dans les suites d'une cure d'ECT, l'attitude thérapeutique adaptée à l'issue de cette cure initiale, doit être envisagée le plus tôt possible. Parmi les options disponible ont peut distinguer les traitements pharmacologiques des ECT de continuation ou de maintenance.

L'hétérogénéité et le manque de puissance des études ne permettent pas de proposer des protocoles consensuellement admis. Les données de la littérature concernent essentiellement le trouble dépressifs dans sa forme uni ou bipolaire ; Les données dans les autres indications (schizophrénie – catatonie) ne permettent pas de conclure quant à la place des cECT ou mECT.

Une cure de consolidation pourra être proposée dans les situations où l'ECT a été débuté dans un contexte de résistance pharmacologique préalable. Dans les autres cas, un traitement pharmacologique sera recommandé en première intention.
Un traitement de maintenance sera proposé dans les formes à forte récurrence ou en cas de rechute précoce après une première cure suivie d'une attitude thérapeutique adaptée.

Dans tous les cas, un écartement progressif du rythme des séances sera proposé avec un monitoring clinique et cognitif très régulier.
# Tableau récapitulatif des études

## (Insérer ici)

## Références

- Sackeim HA, Haskett RF, Mulsant BH, Thase ME, Mann JJ, Pettinati HM, Greenberg RM, Crowe RR, Cooper TB, Prudic J. Continuation pharmacotherapy in the prevention of relapse following electroconvulsive therapy: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association 14-3-2001; 285:1299-1307

- Wijkstra J, Nolen WA, Algra A, van Vliet IM, Kahn RS. Relapse prevention in major depressive disorder after successful ECT: a literature review and a naturalistic case series. Acta Psychiatrica Scandinavica 2000; 102:454-460

- Prudic J, Olfson M, Marcus SC, et al. Effectiveness of electroconvulsive therapy in community settings. Biol Psychiatry. 2004;55(3):301Y312.

- Gagne´ GG, Furman MJ, Carpenter LL, et al. Efficacy of continuation ECT and antidepressant drugs compared to long-term antidepressants alone in depressed patients. Am J Psychiatry. 2000;157:1960Y1965.

- Kellner CH, Knapp RG, Petrides G, et al. Continuation electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy for relapse prevention in major depression. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:1337Y1344.)

- Rasmussen KG et al. Is baseline medication resistance associated with potential for relapse after successful remission of a depressive episode with ECT? Data from the Consortium for Research on electroconvulsive Therapy. J Clin Psychiatry 2009 ; 70 (2) : 232-237
# 5 ___________
## PLACE DES INFIRMIER(E)S DANS LE SOIN PAR ECT

Caroline Damasceno², Imelda Hegron¹, Annick Perrier¹, Valérie Veysseyre¹.

1 : Equipe Infirmière - Unité ECT-rTMS - Service Universitaire de prévention et traitement des pathologies résistantes (Dr E Poulet) – Pôle Est (Pr d'Amato) - CH Le Vinatier, Bron -.

2 : Infirmière ARC - Stimulation in psychiatric and addictive disorders -SIPAD, EAM 4166, UCB-Lyon I, Pole EST (Pr d'Amato) - CH le Vinatier - 95 bd Pinel - 69677 BRON Cedex

L''infirmier ou infirmière (IDE) en charge des soins par électroconvulsivothérapie (ECT) n'assure plus uniquement la « surveillance des personnes ayant reçu des traitements spécifiques comme l'électroconvulsivothérapie (ECT) » tel que le stipule le référentiel d'activités et de compétences (Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier). Désormais, son rôle et sa responsabilité se sont considérablement élargis, au-delà de la fonction de soignants spécialisés dans ce soin, elle doit également assurer un rôle d'organisatrice, de gestionnaire et d'une mission d'enseignement auprès de ses collègues et des étudiants. (Cullen 2005).

Cette plurifonctionnalité nécessite donc une formation spécifique car « l'ECT est une procédure complexe qui requiert du personnel compétent et qualifié pour que ce soin soit administré de manière sûre et efficace » (APA 2002). Ces divers rôles peuvent être déclinés autour de la prise en charge globale du patient.

## 1ère PARTIE : ROLE INFIRMIER EN DEHORS DU SOIN ECT

1- Autour du patient

- Consultation médico-infirmière de pré-admission :

«La décision de traiter un patient par ECT se base sur une évaluation du rapport bénéfices/risques» (Consensus group 2005), ainsi pour confirmer ou infirmer l'indication de ce traitement, il est recommandé que le patient soit vu en entretien médico-infirmier par l'équipe de l'unité ECT.
Durant cet entretien, sont revus l'anamnèse, les antécédents physiques et psychiatriques, les différents traitements et prises en charge. Si l'indication est confirmée, c'est lors de cette consultation que l'équipe explique au patient et/ou à son entourage le déroulement de la prise en charge, les risques encourus, les effets secondaires et le but de ce traitement.

A l'issue de ces explications, un document d'information associé à un consentement écrit sera remis pour signature au patient et/ou à l'entourage. « Ce consentement doit mentionner que les patients ont le droit d'accepter ou de refuser le traitement, il doit être en accord avec les recommandations récentes (...). L'IDE peut simplifier le langage si nécessaire et peut également s'assurer que le patient a reçu suffisamment d'explications, a compris la nature, les buts et les implications du traitement par ECT. » (Finch 2005). L'IDE va ainsi « accompagner la personne dans un processus décisionnel concernant sa santé. » (Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier).

Un document vidéo ainsi qu'une visite de l'unité ECT peuvent compléter ces explications et ainsi diminuer l'angoisse liée à ce traitement. A cette occasion, « l'IDE peut apporter soutien moral, répondre aux questions, éduquer les patients et leur entourage (...) avec des supports d'information appropriés comme la vidéo, les sites internet, les livres et les brochures. » (College of registered psychiatric nurses of British Columbia 2003)

De même, l'équipe infirmière devra rassurer le patient tout au long de sa prise en charge en lui rappelant les informations déjà transmises lors de ce premier entretien, « il est essentiel que l'IDE répète les informations données par le psychiatre à intervalles réguliers car elles sont rarement retenues après une seule explication » (Finch 2005).

Si le patient et/ou l'entourage donne son accord, une consultation d'anesthésie est programmée (au moins 48 heures avant le début des soins sauf urgence vitale (SFAR 1994) et un document récapitulatif des différents examens à réaliser avant cette consultation est transmis à l'équipe référente.

- **Organisation de la consultation d'anesthésie :**

D'après le référentiel d'activités, le rôle de l'IDE est de « coordonner et organiser les activités de soins en planifiant et organisant les consultations. » (Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier)