La réduction de la syndesmose tibio-fibulaire distale (SyTFd) est un élément central du pronostic fonctionnel dans les suites d’une fracture de cheville supra-syndesmale. Peu d’études ont comparé au moyen de tomodensitométrie la qualité de la réduction de la SyTFd dans les fractures de cheville Weber C (WebC) et équivalents Weber C (EqWebC) avec entorse du plan médial au lieu de la lésion osseuse malléolaire. Aussi cette étude basée sur la tomodensitométrie devait répondre aux questions : (1) Les fractures Weber C permettent-elles une meilleure réduction de la syndesmose tibio-fibulaire distale par rapport aux fractures équivalentes Weber C ? (2) Les résultats fonctionnels à un an sont-ils meilleurs pour les fractures Weber C comparées aux fractures équivalentes Weber C ?

L’hypothèse était que les fractures WebC présentaient une meilleure réduction de la SyTFd que les fractures EqWebC du fait d’une restitution osseuse de l’anatomie par le caractère osseux de l’atteinte du plan médial.

Depuis décembre 2021, l’ensemble des patients présentant une fracture de cheville ont été inclus au sein d’une base de données. Les fractures supra-syndesmales ont été extraites et entre décembre 2021 et février 2022, 60 patients ont été opérés d’une fracture supra-syndesmale (28 WebC–32 EqWebC). Tous les patients ont été opérés selon la même technique et ont bénéficié d’un scanner (TDM) postopératoire bilatéral en coupes axiales avec les deux chevilles en position neutre (pied à 90° par rapport au segment jambier). Une analyse de 8 mesures a été réalisée dans les mêmes conditions. Chacune des chevilles fracturées était analysée comparativement à la cheville controlatérale saine. Un delta était obtenu pour chacune des mesures. Le suivi était standardisé. À un an, un AOFAS Score et d’un Maryland Foot Score (MFS) étaient pratiqués. Les différences statistiques entre les 2 groupes ont été mesurées par t de Student et un test du Chi2.

Il existait une différence significative entre les groupes WebC et EqWebC pour les scores cliniques à 1 an postopératoire : AOFAS : 92,0±6,3 [78–100] vs 80,1±5,4 [62–100] p
                     <0,05 ; MFS : 90,9±6,4 [78–100] vs 81,6±5,2 [64–100] p
                     <0,05. L’analyse scannographique de la réduction de la SyTFd retrouvait une meilleure réduction de manière significative pour le groupe WebC.

Les fractures WebC présentaient de meilleurs scores cliniques associés à une meilleure réduction de la SyTFd sur les TDMs postopératoires. La réduction anatomique en lien avec les critères de réduction peropératoire osseux pourrait être l’explication de nos constatations.

III ; étude comparative cas-témoin.

The reduction of the distal tibiofibular syndesmosis (SyTFd) is a crucial factor in the functional prognosis following a suprasyndesmotic ankle fracture. Few studies have compared, using computed tomography (CT), the quality of SyTFd reduction in Weber C ankle fractures (WebC) and Equivalent Weber C (EqWebC) fractures, where there is a medial ligament injury instead of a bony malleolar lesion. This CT-based study aimed to answer the following questions: (1) Do Weber C fractures allow for better reduction of the distal tibiofibular syndesmosis compared to Equivalent Weber C fractures? (2) Are the functional outcomes one year postoperatively better for Weber C fractures compared to Equivalent Weber C fractures?

The hypothesis was that WebC fractures would present better reduction of the SyTFd than EqWebC fractures due to the restoration of bone anatomy, considering the bony nature of the medial ligament involvement.

Since December 2021, all patients presenting with an ankle fracture were included in a database. Suprasyndesmotic fractures were extracted, and between December 2021 and February 2022, 60 patients underwent surgery for a suprasyndesmotic fracture (28 WebC–32 EqWebC). All patients were operated on using the same technique and underwent a postoperative bilateral CT scan in axial slices with both ankles in a neutral position (foot at 90̊ to the leg). An analysis of 8 measurements was performed under the same conditions. Each fractured ankle was compared to the healthy contralateral ankle, and a delta was obtained for each measurement. The follow-up was standardized. At one year, an AOFAS Score and a Maryland Foot Score (MFS) were recorded. Statistical differences between the two groups were measured using the Student's t-test and Chi-square test.

There was a significant difference between the WebC and EqWebC groups for clinical scores at one year postoperatively: AOFAS: 92.0±6.3 [78–100] vs. 80.1±5.4 [62–100], P
                     <0.05; MFS: 90.9±6.4 [78–100] vs. 81.6±5.2 [64–100], P
                     <0.05. CT scan analysis of the SyTFd reduction found significantly better reduction in the WebC group.

WebC fractures showed better clinical scores associated with better SyTFd reduction on postoperative CT scans. The anatomical reduction related to the bone reduction criteria during surgery could explain our findings.

III; case-control comparative study.

# Introduction

Il existe toujours une atteinte de la syndesmose tibio-fibulaire distale (SyTFd) dans les fractures supra-syndesmales Weber C [1]. Les fractures Weber C associent une fracture malléolaire supra-syndesmale à une fracture de la malléole médiale (Web C) ou à une entorse grave du plan collatéral médial (équivalent Weber C [EqWebC]). L’association d’une fracture marginale postérieure du tibia et/ou d’une luxation talo-crurale est fréquemment associée [2]. Le scanner (TDM) préopératoire est un outil performant permettant de caractériser avec précisions les lésions osseuses [3,4].

La SyTFd a un rôle primordial dans la biomécanique de la cheville [5], une insuffisance de réduction de la SyTFd peut entraîner une arthrose de cheville par instabilité rotatoire à court ou moyen terme [6–9]. L’analyse de la réduction de la syndesmose en peropératoire reste un élément difficile à juger, aussi, les fractures supra-syndesmales sont donc un challenge chirurgical car la réduction de la syndesmose est nécessaire pour limiter les conséquences de la fracture à long terme sur la cheville.

Peu d’études ont analysé l’importance de la réduction de la SyTFd en coupes axiales de TDM [10] en comparant les fractures de cheville WebC aux EqWebC. L’objectif de cette étude était de répondre aux questions suivantes : (1) Les fractures Weber C permettent-elles une meilleure réduction de la syndesmose tibio-fibulaire distale par rapport aux fractures équivalentes Weber C ? (2) Les résultats fonctionnels à un an sont-ils meilleurs pour les fractures Weber C comparées aux fractures équivalentes Weber C ? L’hypothèse était que les fractures WebC présentaient une meilleure réduction de la SyTFd que les fractures EqWebC par une meilleure restitution de l’anatomie permise par le caractère osseux de l’atteinte du plan médial.

# Matériel et méthodes

## Patients

Depuis décembre 2021, toutes les fractures de cheville opérées dans notre centre ont été incluses de manière longitudinale dans une base de données déclarées à la CNIL sous le numéro no 2021-060 et selon les bonnes pratiques éthiques (information éclairée du patient et accord du Comité d’Ethique locale). Toutes ces fractures bénéficiaient en routine d’une TDM préopératoire et postopératoire.

L’ensemble des fractures supra-syndesmales ont été extraites de la base de données. Entre décembre 2021 et février 2022, 64 patients ont été opérés une fracture Weber C ou équivalent Weber C [11]. Quatre étaient perdus de vue (figure 1
                        ). Étaient identifiées les fractures présentant une fracture de la marginale postérieure du tibia (sous-groupe trimal) et celle sans fracture osseuse postérieure (sous-groupe pure). Le groupe WebC comportait 28 patients : 16 WebC-trimal vs 12 WebC-pure. Le groupe EqWebC comportait 32 patients : 22 patients EqWebC-trimal vs 10 EqWebC-pure. Les deux groupes étaient comparables pour les données démographiques (tableau I
                        ). La proportion de données manquantes sur les variables principales était de 5 %, et ces données ont été gérées par l’exclusion des cas incomplets de l’analyse finale.

Un suivi minimal d’un an était nécessaire pour que le suivi clinique soit jugé pertinent. Toutes les des données étaient colligées par le chirurgien responsable de l’intervention. Le suivi était standardisé avec en postopératoire immédiat la réalisation d’une TDM bilatérale comparative de chevilles avec la cheville contro-latérale dans la même position : position neutre (pied à 90° sous le segment jambier) dans une attelle afin d’obtenir des coupes axiales superposables et comparatives et des rendez-vous de contrôle à J+45 postopératoire, M+4 et M+12 pour récupération des données : mobilités de la cheville, l’AOFAS [12] et le Maryland Foot Score (MFS Score) [13]. Les patients étaient immobilisés pendant 6 semaines avec une botte plâtrée, suivie d’une reprise progressive de l’appui après évaluation clinique et radiographique.

## Technique chirurgicale

Tous les patients ont bénéficié de la même technique d’ostéosynthèse.

### Fracture bi-malléolaire

L’ostéosynthèse première de la malléole médiale en décubitus dorsal débutait par une incision cutanée arciforme se recourbant en antérieur permettant de contrôler la réduction articulaire. L’ostéosynthèse se faisait par double vissage diamètre 4mm type spongieuse filetage partiel (visserie AO – Depuy-Synthes™, Saint Priest, France) ou par haubannage. L’ostéosynthèse de la malléole latérale se faisait ensuite par un abord cutané centré sur la fibula proximalement, se recourbant légèrement en avant dans sa partie distale afin de pouvoir contrôler le ligament tibio-fibulaire distal antérieur (LTFA). La réduction de la fracture malléolaire latérale se faisait par manœuvres externes en utilisant un davier de Hernandez perfectionnant et maintenant la réduction. L’ostéosynthèse était réalisée par un vissage en compression associé à une plaque en neutralisation (Depuy-Synthes™, Saint Priest, France).

### Fracture tri-malléolaire

En cas d’atteinte de fracture dite tri-malléolaire, le patient était installé en décubitus latéral contro-latéral à la fracture, le champage était ainsi réalisé puis le patient était replacé sur le dos pour débuter l’ostéosynthèse par celle de la malléole médiale (cf. supra).

L’ostéosynthèse de la marginale postérieure se faisait ensuite en décubitus latéral (changement d’installation peropératoire) par un vissage direct (visserie diamètre 4mm type spongieuse filetage partiel [matériel AO]) par une voie d’abord postéro-latérale rétro-fibulaire.

### Contrôles scopiques et arthrorise tibio-fibulaire distale

L’arthrorise tibio-fibulaire distale par double brochage divergent par broche de Kirschner 20/10e de la SyTFd était décidée en fonction des clichés de radioscopie peropératoire en flexion dorsale maximale de cheville associée à une rotation latérale forcée de la cheville (figure 2
                           ). Un davier bi-pointe était placé alors dans l’axe de la SyTFd sous contrôle scopique en incidence de mortaise pour obtenir un espace harmonieux sur l’ensemble de l’articulation talo-crurale et le brochage réalisé pour maintenir cette réduction [14].

Tous les patients étaient immobilisés dans une botte réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale, cheville en position neutre. Les broches de syndesmorise étaient retirées à 4 mois post-chirurgie initiale.

### Cas particuliers

En cas de fracture ouverte, l’intervention débutait par un parage soigneux et minutieux de l’ouverture cutanée [15]. En cas de fracture-luxation de cheville, la réduction de la luxation permettait de différer l’ostéosynthèse de quelques heures permettant de réaliser une TDM préopératoire.

### Considérations particulières

L’ostéosynthèse de la malléole médiale en premier permet de stabiliser la fracture et de faciliter la réduction anatomique de la syndesmose. Le choix des broches plutôt que des vis pour la syndesmose est justifié par leur flexibilité, permettant une certaine mobilité tout en maintenant la réduction, et réduisant le risque de survenue d’une rigidité excessive. Pour les fractures équivalentes avec lésion du ligament collatéral médial, une exploration chirurgicale et une suture avec des ancres ont été réalisées si nécessaire, sinon le traitement était conservateur par immobilisation. L’absence de fixation pour certaines lésions syndesmotiques s’explique par la stabilité peropératoire observée lors des tests sous scopie. Ces cas incluaient des mécanismes traumatiques directs sur la fibula sans atteinte significative de la syndesmose.

## Méthode d’analyse et évaluation

La réduction de la SyTFd était analysée sur la TDM (64 barettes) bilatérale comparative des deux chevilles faites dans la même position avec des coupes infra millimétriques avec une matrice de reconstruction de 512 ×512 pixels permettant une précision au 10e de millimètre. Le logiciel Synapse PACS (Synapse, Fujifilm Medical Systems, États-Unis, version 4.1) permettait la réalisation des mesures : 7 longueurs étaient mesurées et un angle (Angle S) sur les coupes axiales faites 1cm en proximal du pilon tibial pour chaque patient sur les deux chevilles [3,4] (figure 3
                        ). Chaque patient était son propre témoin permettant d’obtenir une différence pour chacune des mesures réalisées 3 fois par le même opérateur. La moyenne, l’écart-type, les valeurs maximales et minimales de ses différences ont été comparées systématiquement. Les scores AOFAS (American Orthopedic Foot and Ankle Score) et scores MFS (Maryland Foot Score) ont été comparées au sein des 2 groupes (WebC et EqWebC).

Une analyse en sous-groupe a été réalisée pour analyser l’influence de la fracture de la marginale postérieure du tibia sur la réduction de la SyTFd au sein des groupes. L’index « trimal » (WebC-trimal ou EqWebC-trimal) regroupait les fractures associées à une fracture de la marginale postérieure du tibia. L’index « pure » (WebC-pure ou EqWebC-pure) regroupait les fractures supra-syndesmales sans fractures de la marginale postérieure du tibia associée. L’influence d’une luxation préopératoire sur le résultat fonctionnel a été faite : sous-groupe Luxation vs Non-luxée.

## Analyse statistique

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du Logiciel SYSTAT (Systa San José CA Version n°13.00.05). Un test de Wilcoxon a été utilisé pour calculer les différences entre les 2 groupes pour les données quantitatives. Un test exact de Fisher a été utilisé pour les données qualitatives. Les différences étaient considérées comme significatives pour p
                        <0,05.

# Résultats

## Résultats radiographiques

Toutes les fractures ont consolidé (tableau II
                        ). Les huit paramètres scannographiques étaient mieux restitués de manière significative dans le groupe WebC que dans le groupe EqWebC (p
                        <0,05) (figure 4
                        ) (tableau II). Il n’y avait pas de différence significative entre les sous-groupes WebC-pure et EqWebC-pure pour les 8 mesures scannographiques (tableau II). Les paramètres scannographiques étaient moins bien restitués dans le sous-groupe EqWebC-trimal par rapport au WebC-trimal (Tableau II). La présence d’une fracture de la marginale postérieure du tibia ne permettait pas une restitution anatomique de la SyTFd dans les EqWebC (figure 5
                        ) (tableau II).

## Résultats cliniques

À un an postopératoire, les fractures EqWebC présentaient une moins bonne récupération fonctionnelle que les WebC avec scores cliniques moyens AOFAS et MFS significativement plus bas que les fractures WebC (p
                        <0,05) (tableau III
                        ). La présence d’une fracture de la marginale postérieure du tibia n’a pas été mise en évidence comme un facteur de bon ou mauvais pronostic de récupération fonctionnelle dans l’analyse en sous-groupe comme présenté dans le tableau III. La présence d’une luxation préopératoire n’était pas un élément discriminant de la récupération fonctionnelle de la cheville à un an postopératoire.

## Complications

Le taux de complications globales dans cette série est de 5 % : trois patients (deux dans le groupe WebC et un dans le groupe EqWebC) ayant présenté un syndrome douloureux régional complexe de type 2 diagnostiqué à plus de 6 mois du traumatisme ; un patient a présenté une escarre sur les broches d’arthrorise tibio-fibulaire distale sans conséquences sur le résultat final. Aucune complication grave n’a été rapportée.

# Discussion

Ce travail rapporte une meilleure restitution de la SyTFd pour les fractures WebC que pour les fractures EqWebC. L’atteinte ligamentaire médiale pourrait être une des explications d’une moins bonne restitution de la SyTFd et des résultats fonctionnels moins bons contrairement à l’atteinte osseuse pure qui permet une meilleure restitution anatomique [7,16,17].

L’atteinte de la marginale postérieure du tibia était un élément péjoratif de la restitution de l’anatomie de la SyTFd dans les fractures EqWebC. L’ostéosynthèse de la marginale postérieure du tibia permet une réinsertion du tubercule de Volkmann sur lequel s’insère le ligament tibio-fibulaire distal postérieur (LTFP) ayant un rôle dans la stabilité de la syndesmose [18]. L’instabilité de la SyTFd peut être soit d’origine ligamentaire pure soit résulter d’un défaut de réduction de l’insertion osseuse ligamentaire [19,20]. Néanmoins, et de manière surprenante, les EqWebC-pure présentaient une meilleure réduction de la SyTFd que les EqWebC-tri or il semblait plus logique d’obtenir une meilleure restitution de la SyTFd dans ce sous-groupe [21,22]. Il est probable que la fracture de la marginale postérieure soit en cause dans ce défaut de mesure. L’absence de reprise chirurgicale en cas de malréduction de la syndesmose a été justifiée par la stabilité clinique des patients et l’absence de signes cliniques d’instabilité. Une surveillance clinique rapprochée a été maintenue pour détecter toute évolution défavorable.

L’analyse TDM de la réduction de la SyTFd a été évaluée précisément dans plusieurs études [3,4,23]. La multiplicité des mesures réalisées permet une analyse exhaustive postopératoire de la réduction de la SyTFd. La difficulté du contrôle de la réduction de la SyTFd reste un problème peropératoire. L’utilisation de salle hybride avec TDM en coupe axiale serait l’outil le plus performant pour l’analyse de la SyTFd en peropératoire. Néanmoins, sa disponibilité et son coût rendent son utilisation en routine difficile [24–27]. L’analyse préopératoire de la cheville contro-latérale en TDM 3D reste une méthode intéressante pour restituer des paramètres scannographiques anatomiques [3,4]. La réalisation d’une TDM préopératoire du côté de la lésion permettait une analyse fine de la fracture permettant notamment de déterminer la présence d’un pavé au niveau de la marginale postérieure du tibia, de s’assurer de l’absence de d’impaction ou de comminution articulaire voire d’une fracture du pilon tibial. La TDM préopératoire pour la prise en charge des fractures de la cheville et de l’arrière pied semble de plus en plus essentielle [28].

Il existait une différence sur la restitution des paramètres tomodensitométriques en faveur du groupe WebC. Le recentrage du talus dans la pince bi-malléolaire pourrait être à l’origine de la meilleure restitution de ces paramètres car l’ostéosynthèse première de la malléole médiale en serait l’origine. Dans ce travail, un double brochage divergent a été utilisé pour fixer la SyTFd dans la position de réduction. La plupart des études rapportent des fixations de la SyTFd par vissage (3 ou 4 corticales) et récemment des endo-boutons avec des résultats fonctionnels variant en fonction des techniques et des auteurs [18,19,29–31]. Le tight-rope reste une solution séduisante mais la fixation de la syndesmose est fixée de manière définitive au contraire d’une ostéosynthèse par broche. Un contrôle scannographique à distance de l’ablation des broches d’arthrorise aurait permis de juger si le retrait des broches permettait une restitution de l’anatomie de la syndesmose [32,33]. L’ablation des broches à 4 mois a été réalisée pour éviter les complications potentielles liées au matériel à long terme. Bien que débattu, ce choix a été fait en se basant sur notre protocole institutionnel et les recommandations de certaines études [34].

Cette étude présente plusieurs limites : (1) le caractère uni-centrique de ce travail limite les biais en rapport avec la technique chirurgicale utilisée cependant, l’habitude et l’expérience concernant la réduction de la SyTFd participent certainement au résultat final [14,25]. Les biais de mesures étaient partiellement corrigés par un recueil exhaustif des données. L’analyse rétrospective d’une base de données constituée de manière prospective en traumatologie est un atout précieux pour l’étude de pathologies courantes pour lesquels le suivi est rarement standardisé. (2) les mesures scannographiques ont été réalisées par un seul opérateur, ce qui constitue une limite de notre étude. L’inclusion d’un second opérateur pour vérifier les mesures aurait permis de renforcer la fiabilité des résultats. (3) le caractère non randomisé de l’étude et l’absence de calcul de puissance pourraient introduire des biais. Cependant, la cohérence des résultats et la comparaison intra-individuelle des chevilles permettent de minimiser ces biais. (4) de plus, bien que des données manquantes existent, leur proportion a été faible (< 5 %) et elles ont été gérées de manière appropriée.

# Conclusion

La réduction de la SyTFd était de meilleure qualité pour le groupe WebC que le groupe EqWebC. La restitution anatomique du plan médial permettrait donc une réduction anatomique de la SyTFd. Il est possible que la restitution des paramètres scannographiques soient liés au recentrage du talus dans la pince bi-malléolaire permis par l’ostéosynthèse première de la malléole médiale. Il existait de plus une association entre une meilleure restitution des paramètres scannographiques et résultats cliniques à un an. Les fractures EqWebC seraient donc de moins bons pronostics que les fractures WebC. L’atteinte multi-ligamentaire et notamment l’atteinte du plan collatéral médial pourraient être une explication.

# Déclaration de liens d’intérêts

G. David a perçu en avantages en nature de Stryker Trauma GmbH, Q. Hamel a perçu en avantages en nature de Smith and Nephew S.A.S. L. Hubert a perçu en avantages en nature de Jonhson & Jonhson Medical S.A.S et de Zimmer GmbH et de SANOFI AVENTIS France. C. Marc a perçu en avantages en nature de SANOFI AVENTIS France et de MED OUEST. V. Steiger a perçu en avantages en nature de Zimmer GmbH. L. Rony a perçu en avatanges en nature de Jonhson & Jonhson Medical S.A.S, de SANOFI AVENTIS France et de Stryker Trauma GmbH.

# Financement

Aucune source de financements n’a permis la réalisation de cette étude.

# Contributions

G. David a rédigé le manuscrit et réalisé une partie de l’analyse.

Q. Hamel a relu le manuscrit et modifié celui-ci.

L. Hubert a corrigé ce travail.

C. Marc a initié le travail et en a vérifié le bon déroulement.

V. Steiger a encadré ce travail et l’a corrigé.

L. Rony a réalisé les analyses, a rédigé une partie du manuscrit et encadré le travail.

# Utilisation d’AI générative

Les auteurs déclarent ne pas avoir utilisé d’IA pour l’écriture de ce travail.