# Prise en charge des fistules pancréatiques après duodénopancréatectomie céphalique : description de la stratégie interventionnelle par endoscopie et comparaison à court terme avec la stratégie classique

Baptiste Routier

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Baptiste Routier. Prise en charge des fistules pancréatiques après duodénopancréatectomie céphalique : description de la stratégie interventionnelle par endoscopie et comparaison à court terme avec la stratégie classique. Chirurgie. 2022. dumas-04062153

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE

Année : 2022

N° de thèse : 2022 - 156

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

SPECIALITE : CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE

Prise en charge des fistules pancréatiques après duodénopancréatectomie céphalique :
description de la stratégie interventionnelle par endoscopie et comparaison à court
terme avec la stratégie classique.

Présentée et soutenue publiquement le 18/10/2022

Par Baptiste ROUTIER

Né le 14 août 1992

Président : Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Membre du jury : Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Directeur : Madame le Docteur Jeanne DEMBINSKI
A mon président de jury,

Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier, M.D., PHD

Chef de service de Chirurgie Digestive (Pôle DRIME)

Chef de service de l'Unité Médico-Chirurgicale Ambulatoire (UMCA)

Responsable Unité de Recherche UPJV UR 7518 SSPC (Simplification des Soins des
Patients chirurgicaux Complexes)

CHU Amiens-Picardie

Vous me faites l'honneur de juger cette thèse et de présider le jury.

Je vous remercie pour la qualité de votre enseignement et votre encadrement.

Soyez assuré de mon profond respect.
A mon assesseur,

Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Service de Chirurgie Digestive

Chef de Pôle adjoint : Pôle "Médicochirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie" (D.R.I.M.E)

CHU Amiens-Picardie

Tu me fais l'honneur de juger ce travail.

Je te remercie pour ton enseignement dont j'ai pu profiter jusqu'alors. Ta disponibilité et ta bienveillance ont participé grandement à mon épanouissement.

Sois assuré de toute ma gratitude et de mon profond respect.
A ma directrice de thèse,

Madame le Docteur Jeanne DEMBINSKI

Chef de Clinique des Universités - Assistant des Hôpitaux

Service de chirurgie digestive CHU Amiens-Picardie

Tu me fais l'honneur de diriger ce travail.

Je te remercie de ton aide.

Je te remercie pour ton enseignement, ton partage et ta bonne humeur dont tu as fait preuve
tout au long de ma formation.

Sois certaine de mon profond respect et de toute ma gratitude.

Je te souhaite bonheur et réussite tant sur le plan professionnel que personnel.
A mes parents,

Merci de m'avoir toujours accompagné dans mes choix jusqu'à aujourd'hui.

Merci pour votre amour et votre soutien inconditionnels.

Je suis fier d'être votre fils et vous aime profondément.

A ma sœur,

Merci pour ton soutien et ton amour.

Merci de m'avoir accompagné dans ces études, sans toi je n'aurais pu arriver jusque-là.

Ton courage et ta volonté m'impressionnent chaque jour.

Je suis fier d'être ton frère et t'aime profondément.

A mon frère,

Merci pour ta bonne humeur et ta joie quotidienne.

Merci pour ton soutien et ton encouragement.

Je suis fier d'être ton frère et t'aime profondément.

A ma grand-mère,

Merci pour tout ce que tu as fait pour moi.

Merci pour ton amour, ta bienveillance, ton humour. Merci de permettre de garder cette belle famille unie. Merci de toujours avoir été là pour nous. Tu es un exemple pour moi.

Je suis fier d'être ton petit-fils et t'aime profondément.

A Antoine et Alice,

Merci pour votre soutien et le bonheur que vous apportez dans cette famille.

Je suis fier de vous compter parmi nous et vous aime profondément.

A Arthur,

Petit être arrivé récemment et qui apporte tant de bonheur et d'amour.

J'ai l'honneur et le privilège d'être ton parrain et t'aime profondément.

A mes oncles, tantes, cousins et cousines,

Merci pour votre bonne humeur et de contribuer à l'union de cette famille.

Je vous aime profondément.

A Pauline,

Merci pour tout. Tu me combles d'amour depuis que je t'ai connue. Tu m'as toujours soutenu dans mes choix de vie et mis la tienne de côté pour moi. Tu m'as toujours accompagné et encouragé dans les bons comme les mauvais moments. Sans toi, rien de tout ça n'aurait été possible. Je ne sais comment te remercier pour tout cela.

Je suis fier de t'avoir auprès de moi et ce, j'espère encore longtemps.

Je t'aime plus que tout.

A Annie, Bernard et Emma,

Merci pour votre soutien et les bons moments passés ensemble.

A Pierre,

Toujours présent dans mon cœur.

Merci de continuer de veiller sur nous.
A Thomas, Charles, Cyril, Adélaïde,

Mes amis toujours présents, avec qui je partage une grande partie de ma vie et qui me soutiennent.

Merci pour tout, je vous aime. Sous oublier le petit Noah.

A Romain, Marine, Flo, Clem, Simon, Laeti,

Mes récents amis parisiens qui comptent beaucoup pour moi et avec qui j'espère passer encore de nombreux bons moments.

A Clément, Achille, Jean,

Mes amis chers avec qui j'ai partagé le stress des études mais surtout tous les bons moments de notre externat. Merci pour votre soutien et j'espère une amitié pérenne.

A Anne-Claire, Katarina, Nico, Apolline, Lucie, Léa, Théo, Pierre-Antoine, NASH, Dadou, Victoire, Paul, Greg, Anaïs,

Mes amis tellement chers et qui m'ont toujours soutenu. Je suis chanceux de vous compter parmi mes amis.

A Armin Habibi,

Mon ami avec qui le courant est passé dès le début de l'internat. Merci pour ton aide, ton soutien, ton humour et ta bonne humeur quotidienne.

Je te souhaite le meilleur pour ta vie future.

A Riadh, Rodolphe, Geoffrey, Gregoire, Ygal, Julien, Maxime

Mes colocataires qui m'ont permis de passer de bonnes et heureuses soirées en leurs présences.

Je vous souhaite bonheur et réussite pour vos vies futures.

A mes anciens et nouveaux chefs,

Marion, Baptiste, Emilie, Nacer, Raluca, Ilan, Kevin, Aurélien, Pauline, Noémie, Letizia

Merci pour votre aide, enseignement et soutien au quotidien ainsi que votre bonne humeur que vous m'avez apportés. Soyez certains de ma gratitude et j'espère un jour pouvoir partager ce que vous m'avez appris.

A mes cointernes,

Hugo, Fabien, Tressy, Fanny, Jules, Alexandra, Juliette, Gaëtan, Benoit, Charlène, Robin, Coraline, Flavio,

Merci tous ces moments passés avec vous, votre bonne humeur, votre aide et soutien. Je suis heureux et chanceux de vous compter parmi mes amis.

Je vous souhaite bonheur et réussite pour vos futures vies.
Au Docteur Mauvais et son équipe,
Merci pour votre enseignement et votre bienveillance ressentis tout au long du semestre qui
était un peu particulier avec la première vague de COVID 19.

Au Professeur Berna et le service de Chirurgie Thoracique,
Florence, Sophie, Olivier, Alejandro,
Merci pour votre accueil, votre encadrement et le partage de votre belle spécialité.

Au Professeur Piessen et son service,
Merci pour votre accueil chaleureux et le partage de votre savoir, merci pour votre
bonneveillance et de m'avoir permis d'apprendre et de progresser parmi vous.
A mes cointernes de Lille et chefs, merci pour ce semestre riche tant sur le plan professionnel
que personnel.

A mes amis des autres spécialités,
Julien, Louis, Raphael, Simon, Valentin en CTV.
Elias, Marine, Hortense, Khaled, Henry, Jefferson en Uro
Thibault, Arnaud, Florent, Quentin en Ophtalmo
Romain en Dermato
Côme, Moussa aux Urgences
Alban en CMF
Romain en Pneumo
Mes amis anesthésistes
Et tant d'autres...

A toute l'équipe de chir dig,
Aux IDE, aux IBODE, aux ASH, aux secrétaires, aux ARC, aux agents d'accueil
Sans qui notre travail n'est possible
LISTE DES ABREVIATIONS

**DPC** Duodénopancréatectomie céphalique

**APG** Anastomose pancréatico-gastrique

**APJ** Anastomose pancréatico-jéjunale

**ADK** Adénocarcinome

**FP** Fistule pancréatique

**CHU** Centre Hospitalier Universitaire

**CAPENDOS** Club Amienois du Pancréas ENDOSCopique

**ISGPS** International Study Group on Pancreatic Surgery

**CDC** Center for Disease Control and Prevention

**AG** Anesthésie générale

**ITT** En intention de traiter
Table des matières

<table><tr><td>I. Introduction</td><td>19</td></tr><tr><td>1. Généralités</td><td>19</td></tr><tr><td>2. Contexte</td><td>22</td></tr><tr><td>3. Définitions</td><td>23</td></tr><tr><td>II. MATERIEL ET METHODES</td><td>25</td></tr><tr><td>1. Méthodologie</td><td>25</td></tr><tr><td>a. Description</td><td>25</td></tr><tr><td>b. Collection des données</td><td>25</td></tr><tr><td>c. Analyse statistique</td><td>25</td></tr><tr><td>2. Stratégie chirurgicale et péri opératoire</td><td>25</td></tr><tr><td>a. Technique chirurgicale</td><td>25</td></tr><tr><td>b. Stratégie postopératoire générale</td><td>26</td></tr><tr><td>c. Stratégie postopératoire en cas de FP</td><td>26</td></tr><tr><td>3. Objectifs et critères d'inclusion</td><td>27</td></tr><tr><td>a. Description de la cohorte prise en charge selon la stratégie interventionnelle</td><td>27</td></tr><tr><td>b. Comparaison à court terme des cohortes prises en charge selon la stratégie interventionnelle et la stratégie classique</td><td>27</td></tr><tr><td>III. RESULTATS</td><td>29</td></tr><tr><td>1. Description générale des 2 cohortes</td><td>29</td></tr><tr><td>2. Description des patients traités endoscopiquement dans la cohorte en ITT de prise en charge interventionnelle</td><td>29</td></tr><tr><td>3. Comparaison à court terme des cohortes prises en charge en ITT selon la stratégie interventionnelle et la stratégie standard</td><td>31</td></tr><tr><td>4. Comparaison en sous-groupe des APJ des 2 cohortes</td><td>32</td></tr><tr><td>IV. DISCUSSION</td><td>33</td></tr><tr><td>V. CONCLUSION</td><td>37</td></tr><tr><td>VI. LISTE DES FIGURES</td><td>38</td></tr><tr><td>VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES</td><td>50</td></tr></table>
# I. Introduction

## 1. Généralités

Le pancréas est un organe situé dans l'abdomen derrière l'estomac, en contact avec le duodénum au niveau de sa tête et en contact avec la rate au niveau de sa queue. Il est divisé en plusieurs parties : la tête, le corps et la queue. Il est traversé par deux canaux : le canal pancréatique principal (ou canal de Wirsung) qui débute au niveau de la queue pour s'aboucher dans le duodénum par la papille principale en drainant les sucs pancréatiques et le canal pancréatique secondaire ou de Santorini qui permet de drainer la partie haute de la tête du pancréas et s'abouche dans le duodénum par la papille accessoire. Il s'agit d'une glande, mixte, qui sécrète des sucs dans le duodénum, pour la fonction exocrine, permettant la digestion et des hormones dans le sang comme le glucagon et l'insuline pour la fonction endocrine.
La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) est une intervention chirurgicale qui consiste à réséquer la tête du pancréas, le cadre duodénal, la voie biliaire principale distale et la partie distale de l'estomac.

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Limites de résection de la DPC, avec (1) ou sans (2) conservation pylorique.

Illustration tirée de Buc A, Sauvanet A, Duodénopancréatectomie céphalique, Encyclopédie Médico Chirurgicale, 2011.
Après la résection, le rétablissement de la continuité se fait par trois anastomoses :

- L'anastomose hépatico-jéjunale,

- L'anastomose gastro-jéjunale,

- L'anastomose pancréatico-digestive : soit avec l'estomac (anastomose pancréatico-gastrique APG), soit avec le jéjunum (anastomose pancréatico-jéjunale APJ).

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

Reconstruction après DPC : anastomoses pancréatico-jéjunale, hépatico-jéjunale et gastro-jéjunale trans mésocolique.

*Illustration tirée de Buc A, Sauvanet A, Duodénopancréatectomie céphalique, Encyclopédie Médico Chirurgicale, 2011.*
La DPC est une chirurgie grevée d'une morbidité importante, pouvant entraîner une mortalité non négligeable. Actuellement, la meilleure sélection des patients, l'évolution des pratiques chirurgicales et la meilleure gestion des suites postopératoires ont permis une diminution de la mortalité post-opératoire aux alentours de 2 à 5% dans les centres experts (1-4). L'amélioration de la prise en charge péri-opératoire est fondamentale afin de limiter la morbi-mortalité.

## 2. Contexte

La DPC est plus souvent indiquée pour des pathologies néoplasiques que pour des pathologies bénignes. L'adénocarcinome (ADK) du pancréas est le cancer le plus fréquent du pancréas et son incidence tend à augmenter (5,6). La prise en charge curative de ces cancers repose sur une association de chirurgie et de chimiothérapie périopératoire, parfois également de radiothérapie. Les complications postopératoires conditionnent l'accès à la chimiothérapie et semblent donc influencer la survie globale et sans récidive (7-11).

La fistule pancréatique (FP) est une des complications postopératoires spécifiques de la DPC. Elle est classée en 3 grades : grade A, grade B et grade C, selon la gravité des conséquences cliniques qu'elle entraîne (12). Par érosion des moignons vasculaires, la FP peut provoquer la formation de pseudo-anévrysmes dont la rupture provoque des hémorragies (13). Les autres complications spécifiques de la DPC sont la gastroparésie et la fistule des anastomoses gastro-jéjunale et hépatico-jéjunale. Les complications postopératoires non spécifiques sont principalement d'ordre infectieuses (infection de site opératoire, pulmonaires ou urinaires) ou thrombo-emboliques.

Lors de la DPC, un ou plusieurs modules de drainage chirurgicaux sont laissés en place. Les FP sont diagnostiquées à J3 postopératoire par un dosage d'amylase dans le liquide de drainage. Des scores validés permettent de prédire l'apparition des FP (14).

La prise en charge des patients présentant une FP associe une irrigation sur les modules de drainage, une antibiothérapie et une perfusion de somatostatine. L'alimentation per os est en général maintenue et peut être complétée par un support entérale.

A cette prise en charge standard de la FP peuvent s'ajouter des stratégies d'optimisation du drainage du liquide pancréatique par voie endoscopique, par analogie à la prise en charge
endoscopique des fistules en chirurgie colorectale (15), ou bariatrique (16). Cette stratégie semblerait diminuer la durée d'hospitalisation (17). Récemment, une série rétrospective de 13 patients ayant bénéficié d'un drainage endoscopique de FP après DPC a montré des taux de succès intéressants de cette stratégie sans morbidité surajoutée (18).

Au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d'Amiens, les patients présentant une FP après DPC bénéficient d'une stratégie d'optimisation du drainage par voie endoscopique. Le programme interventionnel est décidé de manière pluridisciplinaire entre chirurgiens digestifs, gastro-entérologues et radiologues interventionnels lors d'une réunion hebdomadaire (CAPENDOS – Club Amienois du Pancréas ENDOSCopique). L'objectif de cette stratégie est de permettre l'ablation plus précoce du drainage abdominal chirurgical, en vue de diminuer la durée d'hospitalisation et de permettre théoriquement un accès facilité au traitement adjuvant si nécessaire.

### 3. Définitions

- **Fistule pancréatique (FP)** : liquide de drainage avec un ratio d'amylase dans le drain > 3 fois le taux d'amylase sanguine (définition ISGPS – International Study Group for Pancreatic Surgery) (12). Les fistules sont gradées de A à C selon leur sévérité :

- A : fuite d'amylase : élévation transitoire du taux d'amylase dans le liquide de drainage sans conséquence clinique,

- B : FP symptomatique nécessitant des examens complémentaires supplémentaires pour son diagnostic et prolongeant la durée d'hospitalisation,

- C : FP entrainant des conséquences cliniques importantes, nécessitant des examens complémentaires et des moyens thérapeutiques invasifs.

- **Hémorragie post opératoire** : Issue de sang dans le drainage abdominal interne ou par la sonde nasogastrique, hématémèse ou méléna, dégradation de l'état clinique du patient, hypotension ou tachycardie inexpliquée, chute de l'hémoglobine (définition ISGPS) (13)

- **Ascite chyleuse** : présence d'un taux élevé de triglycérides dans le liquide de drainage.

- **Classification de Clavien et Dindo (19)** : Classification permettant d'évaluer la morbidité selon les conséquences thérapeutiques des complications :

- **Grade I** : tout évènement post opératoire indésirable ne nécessitant pas de traitement,

- **Grade II** : complication nécessitant un traitement médical,
Grade III: complication nécessitant un traitement chirurgical, endoscopique ou radiologique,

Grade IV : complication engageant le pronostic vital et nécessitant des soins intensifs,

Grade V : complication entrainant le décès.

- Gastroparésie : Impossibilité de prise alimentaire après une semaine post opératoire avec nécessité de pose / repose d'une sonde nasogastrique (définition ISGPS) (20).

- Infections de site opératoire (ISO) : définies selon les recommandations du Center for Disease Control and Prevention (CDC's guidelines). Elles sont séparées en ISO profondes et superficielles.

* ISO superficielle : ISO répondant à au moins un des critères suivants : (1) survenant dans les 30 jours après une chirurgie, et (2) ne mettant en jeu que la peau ou le tissu sous cutané autour d'une cicatrice opératoire mais avec au moins un des critères suivants : écoulement purulent de la cicatrice opératoire ; micro-organismes isolés par culture d'un prélèvement obtenu selon les règles d'asepsie d'un écoulement ou de tissu provenant de la cicatrice opératoire ; un ou plus des signes cliniques ou symptômes suivants : douleur, œdème localisé, rougeur ou chaleur et ouverture de la cicatrice opératoire, si la culture revient négative, le diagnostic d'abcès de paroi est porté par le chirurgien.

* Abcès intra abdominal : Collection de liquide intra abdominale avec culture positive et fièvre/hyperleucocytose persistante, diagnostiquée par échographie ou scanner abdominopelvien.

- Autres infections : infection pulmonaire (signes cliniques / biologiques d'inflammation et infection pulmonaire localisée), infection urinaire (signes cliniques / biologiques d'inflammation et culture urinaire positive), bactériémie (présence de ≥1 hémoculture positive au même germe pathogène), lymphangite.

- CAPENDOS : réunion hebdomadaire entre chirurgiens digestifs, gastro-entérologues, radiologues digestifs et interventionnels au CHU d'Amiens.
## II. MATERIEL ET METHODES

### 1. Méthodologie

#### a. Description

Il s'agit d'une étude rétrospective, bi-centrique, analytique. Les données recensées proviennent de deux centres hospitalo-universitaires français : l'Hôpital Beaujon (APHP) pour une période s'étendant de 2007 à 2017 et au CHU d'Amiens pour une période s'étendant de 2007 à 2021. Chacun des centres a une activité à haut volume de chirurgie pancréatique et réalise plus de 20 DPC par an.

#### b. Collection des données

Le recueil a été réalisé de façon rétrospective à l'aide des dossiers informatisés des patients. Il a été réalisé par deux observateurs indépendants (JD et BR).

#### c. Analyse statistique

Les analyses statistiques ont été réalisées par un observateur indépendant, impliqué dans le recueil des données (JD). Toutes les analyses statistiques ont été réalisées grâce au logiciel IBM SPSS Statistics for Mac v 25.0. La population a été décrite en pourcentages. Les variables qualitatives ont été exprimées en nombres (pourcentages) et les variables quantitatives ont été exprimées en moyennes (± déviation standard). Les différences entre les groupes ont été calculées avec un test du $\chi^2$ et un test t de Student.
Une valeur p<0,05 était considérée statistiquement significative.

### 2. Stratégie chirurgicale et péri opératoire

#### a. Technique chirurgicale.

La technique chirurgicale de la DPC n'était pas standardisée mais elle était homogène par centre. La voie d'abord, le type d'anastomose pancréatico-digestive, la mise en place d'un drainage pancréatique interne, la mise en place d'un drainage chirurgical, la réalisation d'une épiplooplastie ou encore l'utilisation d'analogue de la somatostatine en per-opératoire étaient laissés à l'initiative du chirurgien.
b. Stratégie postopératoire générale

En postopératoire, la prise en charge n'était pas standardisée. De manière consensuelle, les patients porteurs d'un drainage biliaire préopératoire bénéficiaient d'une antibiothérapie curative secondairement adaptée aux prélèvements peropératoires afin de diminuer les complications infectieuses. Le délai avant ablation de la sonde nasogastrique et la reprise de l'alimentation n'était pas consensuel. Les patients bénéficiaient tous d'un dosage de l'amylase dans les drains à J3, parfois également à J1 (21).

c. Stratégie postopératoire en cas de FP

A l'hôpital de Beaujon, la stratégie en cas de FP, correspondant à la stratégie standard, consiste à maintenir le drainage abdominal en place. L'alimentation per os est maintenue et peut être complétée par un support entérale. Des irrigations sur le module de drainage sont réalisées en cas d'issue de liquide sale. Une antibiothérapie ainsi que de la somatostatine peuvent être ajoutées. En cas d'écoulement persistant par le module de drainage, le patient est parfois suivi en consultation externe avec maintien des irrigations au domicile.

Au CHU d'Amiens, la stratégie en cas de FP, correspondant à la stratégie interventionnelle, consiste à maintenir le drainage abdominal en place tout en cherchant à optimiser le drainage par des procédures endoscopiques. L'alimentation per os est maintenue et peut être complétée par un support entérale. Des irrigations sur le module de drainage sont réalisées en cas d'issue de liquide sale. Une antibiothérapie ainsi que de la somatostatine peuvent être ajoutées. La stratégie interventionnelle est discutée de manière pluridisciplinaire dans les 5 à 10 jours suivant la découverte de la FP. Les gestes interventionnels sont réalisés sous anesthésie générale. L'endoscopiste remonte dans l'anse en omega du montage chirurgical afin de visualiser directement l'anastomose ou d'opacifier la fistule sous contrôle scopique. Un drainage interne par mise en place de prothèse en « queue de cochon » est mis en place avec comme objectif de retirer les drains chirurgicaux dans les suites du geste. Le patient sort d'hospitalisation une fois les modules de drainage externes retirés et sera hospitalisé à distance (6 semaines) pour ablation des prothèses par endoscopie sous anesthésie générale.

Dans les deux cas, une reprise chirurgicale peut être discutée en cas de sepsis ou d'hémorragie non contrôlée par des mesures conservatrices bien conduites et/ou d'instabilité hémodynamique.
### 3. Objectifs et critères d'inclusion

#### a. Description de la cohorte prise en charge selon la stratégie interventionnelle

L'objectif est de décrire les caractéristiques de la population ayant bénéficié de la stratégie interventionnelle au CHU d'Amiens sur une période s'étendant de 2007 à 2021 en intention de traiter (ITT).

L'ensemble des patients consécutifs ayant été opérés d'une DPC sur cette période au CHU d'Amiens et ayant présenté une FP de grade B ou C ont été inclus.

Les caractéristiques démographiques (âge, sexe, antécédents, indication de la DPC) et préopératoires (drainage biliaire, traitement néo adjuvant) de la population ont été décrites. Des données concernant le geste chirurgical ont été relevées (voie d'abord, durée opératoire, saignements peropératoires, nécessité de transfusion peropératoire, texture du pancréas, taille du canal de Wirsung, drainage chirurgical). Enfin concernant la période postopératoire, des données concernant la morbidité globale (classification de Clavien-Dindo), spécifique (taux de FP de grade B ou C, taux d'hémorragie postopératoire, taux de gastroparésie, taux d'ascite chyleuse) et non spécifique (complications infectieuses) ont été recueillies. La prise en charge interventionnelle a été décrite (délai, geste réalisé, nombre d'anesthésies générales surajoutées, délai avant ablation du drainage chirurgical, chirurgie en urgence, drainage radiologique). La durée d'hospitalisation, lors de la période postopératoire et des rehospitalisations programmées et non programmées a été relevée.

#### b. Comparaison à court terme des cohortes prises en charge selon la stratégie interventionnelle et la stratégie classique

L'objectif est de comparer la morbi-mortalité postopératoires de la population ayant bénéficié de la stratégie interventionnelle au CHU d'Amiens et de la population ayant bénéficié de la stratégie standard à l'hôpital Beaujon.

L'ensemble des patients consécutifs ayant été opérés d'une DPC pour adénocarcinome pancréatique et pour carcinome de l'ampoule de Vater et ayant présenté une FP de grade B ou C de 2007 à 2017 à l'hôpital Beaujon ont été inclus. L'ensemble des patients consécutifs ayant eu une DPC toutes étiologies confondues compliquée d'une FP de grade B ou C au CHU d'Amiens sur une période de 2007 à 2021 ont été inclus.

Les caractéristiques démographiques (âge, sexe, BMI, antécédents, score ASA) et préopératoires (ictère, drainage biliaire) de la population ont été décrites. Des données concernant le geste chirurgical ont été relevées (consistance du pancréas, dilatation du canal de
Wirsung, type d'anastomose pancréatico-digestive, résection veineuse, intubation de l'anastomose pancréatico-digestive, drainage abdominal, pertes sanguines, transfusion peropératoire). Enfin concernant la période postopératoire, des données concernant la morbidité spécifique (taux de FP de grade B ou C, d'hémorragie postopératoire, de gastroparésie, d'ascite chyleuse), chirurgicale et médicale (complications cardiovasculaires, respiratoires, néphrologiques, neurologiques) et globale (classification de Clavien-Dindo) ont été recueillies. La durée d'hospitalisation et le taux de morbidité sévère (définie par un score de Clavien-Dindo ≥ III) ont été relevés.

Les taux du type d'anastomose pancréatico-digestive étaient différents selon les centres, actuellement l'APJ est la plus réalisée. Une analyse en sous-groupe sur les patients ayant eu une APJ a été réalisée sur les données précédemment décrites.
### III. RESULTATS

#### 1. Description générale des 2 cohortes

Un total de 679 patients a bénéficié d'une DPC. A l'hôpital de Beaujon de 2007 à 2017, 432 patients (63,63%) ont été opérés pour un ADK de la tête du pancréas ou carcinome de l'ampoule de Vater. Au CHU d'Amiens sur la période allant de 2007 à 2021, 247 (36,37%) DPC ont été réalisées pour toutes étiologies. Parmi ces 679 patients, 129 (18,99%) avaient une FP de grade B ou C. Il y avait donc 16,43% de FP de grade B ou C à l'hôpital Beaujon et 23,48% au CHU d'Amiens. Les patients pris en charge à l'hôpital Beaujon étaient en ITT de prise en charge standard (groupe standard) et les patients au CHU d'Amiens étaient en ITT de prise en charge interventionnelle (groupe interventionnel).

Ces résultats sont présentés dans la *Figure 1*.

#### 2. Description des patients traités endoscopiquement dans la cohorte en ITT de prise en charge interventionnelle.

Au CHU d'Amiens, 247 patients ont bénéficié d'une DPC entre 2007 et 2021. Dans cette population, 218 (88,26 %) ont été opérés d'une pathologie maligne, principalement un adénocarcinome (n=163, 65,99 %). Au total, 23,48 % des patients présentaient une FP grave. Parmi ces 58 patients, trois prises en charge ont été réalisées. Dix-neuf (32,75 %) patients ont bénéficié d'une endoscopie dont 3 patients pour lesquels un drainage radiologique a été associé et parmi ces 19 patients, 2 (10,52 %) ont dû être réopérés en urgence. Vingt-trois (39,66 %) patients ont été réopérés d'emblées dont 13,04 % ont bénéficié d'un traitement endoscopique par la suite. Parmi ces patients, 2 ont bénéficié d'un drainage radiologique associé. Enfin, 16 (27,59 %) patients ont bénéficié d'un traitement médical seul comprenant un drainage radiologique pour un patient.

Ces résultats sont résumés dans la *Figure 2*.

Concernant les caractéristiques générales des 22 patients traités endoscopiquement (d'emblée ou après reprise chirurgicale), l'âge moyen était de 66 ans (± 5,95), il y avait majoritairement des hommes (17 soit 77,27%) pour un BMI moyen de 27 kg/m² (± 4,23). Le score ASA 3 était majoritaire (13 (59,10%) vs 9 (40,90%) score ASA 2) et environ un tiers étaient diabétiques ou tabagiques (respectivement 6 (27,27%) et 7 (31,81%)). Plus de la moitié présentaient un ictère pré-opératoire (13 (59,10%)) et 11 patients (50,00%) ont bénéficié d'un
drainage biliaire préopératoire pour ictère ou sténose de la voie biliaire principale. Au total, 18 patients (81,81 %) étaient opérés pour cancer et 1 seul (4,54 %) avait bénéficié d'un traitement néo adjuvant.

Concernant les caractéristiques per-opératoires, la voie d'abord était par laparotomie pour tous les patients (100 %). La moyenne des pertes sanguines était de 535,71mL (±255,78) et un patient a bénéficié d'une transfusion per-opératoire (4,54 %). La texture du pancréas était molle chez 15 patients (68,18 %) et 6 avaient un canal de Wirsung dilaté (27,27 %). Tous avaient un drainage chirurgical en fin d'intervention, et une intubation de l'anastomose pancréatico-digestive a été réalisée chez 18 patients (81,81 %). Pour 16 patients (72,73 %) l'anastomose était une anastomose pancréatico-jéjunale.

Concernant les complications post-opératoires, 17 patients (77,28%) avaient une FP de grade B, 5 (22,72%) de grade C, 8 (36,36%) une hémorragie postopératoire, 8 (36,36%) une gastroparésie et aucun une ascite chyleuse. Six patients (27,27%) présentaient au moins une autre complication chirurgicale non spécifique. Les complications médicales comprenaient les complications cardiovasculaires (9,09%) et néphrologiques (4,54%). La morbi-mortalité sévère était élevée dans ce groupe de 22 patients (100,00%), car tous avaient bénéficié au moins d'une endoscopie ou d'une reprise chirurgicale et donc d'une anesthésie générale. En effet, le score Clavien Dindo était majoritairement IIIb (86,37%). Il y avait ensuite 3 patients (13,63%) dont le score était de IV et aucun de V. La durée d'hospitalisation moyenne, après DPC, était d'environ 35 jours (±11,36).

Concernant la prise en charge endoscopique, il a été nécessaire de conserver le drainage chirurgical 34 jours (± 20,76). Les dossiers ont été discutés en moyenne 1 fois (± 0,61) en réunion de CAPENDOS. Cette prise en charge a nécessité 1,47 (±0,77) réhospitalisation. Lors de l'hospitalisation princeps, il a été réalisé en moyenne 1,38 ±0,66 endoscopies et au cours de la prise en charge totale en moyenne 2,47 ±0,87 endoscopies. La durée d'hospitalisation totale, en comprenant les réhospitalisations programmées pour la réalisation des endoscopies, s'élevait à 37 jours (± 13,61). Sur ces 22 patients, 5 (22,72%) ont dû être réopérés en urgences dont 2 après endoscopie et 4 (18,18%) ont bénéficié d'un drainage radiologique.

Toutes ces données sont détaillées dans le *Tableau 1*.
3. Comparaison à court terme des cohortes prises en charge en ITT selon la stratégie interventionnelle et la stratégie standard.

Concernant les données épidémiologiques, les deux groupes étaient comparables en termes d'âge moyen (p=0,420) et de sexe (p=0,673). Le BMI était statistiquement plus élevé dans le groupe interventionnel (27±5,01 vs. 25±3,46 kg/m², p=0,009). Les deux groupes différaient également de manière significative en ce qui concerne le score ASA (27,59% vs 50,71% pour le score ASA 2 et 72,41 % vs. 14,08 % pour le score ASA 3, p<0,001). Dans le groupe interventionnel, 31 patients (53,45 %) présentaient un ictère au diagnostic et 33 patients (56,89 %) ont nécessité un drainage biliaire pré-opératoire, ce qui était comparable au groupe standard (60,56 % ictère préopératoire, p=0,416 et 49,29 % drainage biliaire préopératoire, p=0,390). Ces résultats sont détaillés dans le Tableau 2.

Concernant les caractéristiques per-opératoires, le groupe stratégie interventionnelle avait significativement moins d'anastomoses pancréatico-jéjunales (68,96 vs. 92,96 %, p<0,001) et plus d'intubations du canal de Wirsung (82,76 vs. 23,94 %, p<0,001). Les groupes étaient ensuite comparables sur la consistance du pancréas (p=0,381), sur la proportion de patients dont le canal de Wirsung était dilaté (p=0,104), sur la mise en place du drainage abdominal en fin d'intervention (p=0,198), sur les pertes sanguines (p=0,105) et sur la nécessité d'une transfusion per-opératoire (p=0,789).

Ces données sont détaillées dans le Tableau 3.

Concernant les complications post-opératoires, Il y avait au total 58 FP graves (23,48 %) dans le groupe interventionnel contre 71 (16,43 %) dans le groupe standard. Dans le groupe interventionnel, 56,90 % des patients présentaient une FP de grade B et 43,10 % une FP de grade C, ce qui était comparable avec le groupe standard (64,79 % de FP de grade B et 35,21 % de FP de grade C, p= 0,360). En postopératoire, les deux groupes étaient comparables en termes de taux d'hémorragie (p=0,839), de gastroparésie (p=0,769), d'ascite chyleuse (p=0,252). Concernant les complications chirurgicales post-opératoires non spécifiques, il était retrouvé une différence significative (27,59 vs. 12,67%, p=0,033). Les deux groupes étaient également significativement différents en termes de taux de complications médicales (p=0,025). La durée d'hospitalisation était similaire entre les groupes (34 ±18,26 vs. 35±14,43 jours, p=0,927). Il semble y avoir une différence significative en termes de score de Clavien-Dindo entre les deux groupes (p<0,001) (score IIIa 10,35 vs. 40,85 % ; score IIIb 46,55 vs 1,41%). Néanmoins, la
morbidité sévère (score de Clavien-Dindo ≥ III) était statistiquement comparable (79,31 vs. 87,32%, p=0,220).

Finalement, 56,52 % des patients dans le groupe interventionnel opérés pour cancer et ayant une FP grave ont bénéficié d'une chimiothérapie adjuvante dont 40,00 % ayant une FP de grade C. Ces données ne sont pas disponibles pour les patients du groupe standard.

Ces données sont détaillées dans le Tableau 4.

4. Comparaison en sous-groupe des APJ des 2 cohortes.

Les 2 cohortes de patients présentant une FP de grade B et C étaient significativement différentes sur le type d'anastomose pancréatico-digestive (nombre d'APG : CHU Amiens 31,04 vs Hopital Beaujon 7,04 %, p=<0,001). Nous avons comparé les deux sous-groupes de patients porteurs d'une FP de grade B ou C et ayant bénéficié d'une APJ. Comme précédemment, nous retrouvons une différence significative sur le BMI (p<0,001), le score ASA (p<0,001) et le taux de patients diabétiques (p=0,024). Au CHU d'Amiens, dans cette population, il y avait significativement plus d'intubation de l'anastomose (p<0,001). Il n'y avait pas de différence quant aux complications spécifiques, que ce soit sur le taux de FP grade B ou C (p=0,906), d'hémorragies (p=0,727), de gastroparésie (p=0,973). Il y avait une différence significative entre les groupes de score de Dindo-Clavien (p<0,001) mais la morbidité sévère était comparable (p=0,139). Finalement, la durée d'hospitalisation était la même (p=0,228).

Les résultats sont représentés dans le Tableau 5.
IV. DISCUSSION

A notre connaissance, notre étude est la première série décrivant la stratégie interventionnelle des FP de grade B et C tout en la comparant à une cohorte prise en charge de manière standard. Notre étude a comme force d'avoir étudié toutes les DPC consécutives réalisées au CHU d'Amiens avec un recueil de données exhaustif. La prise en charge de ces patients était standardisée et ils étaient tous opérés par un seul opérateur. L'ensemble des patients étaient pris en charge de manière pluridisciplinaire et les stratégies étaient décidées lors d'une réunion hebdomadaire rassemblant chirurgiens, radiologues interventionnels et gastroentérologues appelée CAPENDOS. La comparaison à une cohorte de patients opérés dans un autre centre de chirurgie pancréatique de haut volume permet d'évaluer la stratégie interventionnelle. Actuellement, la prise en charge des FP reste très hétérogène entre les centres (22). La récente étude randomisée contrôlée Hollandaise (étude PORSCH) (23) ayant comparé deux stratégies de prise en charge des patients porteurs d'une FP grave a montré une diminution de la morbidité sévère et de la mortalité grâce à la standardisation des différentes mesures postopératoires. Malheureusement, cette étude a évalué le drainage percutané précoce des collections non drainées sans inclure de drainage endoscopique dans les possibilités thérapeutiques. La prise en charge des FP au CHU d'Amiens tend à une standardisation des pratiques ce qui peut avoir un impact positif sur l'évolution post-opératoire, en effet, Suurmeijer et al. ont retrouvé qu'une standardisation dans la reconnaissance et la prise en charge des complications post-opératoires d'une chirurgie pancréatique améliore les suites post-opératoires et diminue la mortalité intra-hospitalière de façon significative (24).

La série rétrospective d'Amiens retrouve un taux de FP grade B ou C de 23,48 %, comparable à la littérature (25). Lors de l'étude de notre cohorte rétrospective des 58 patients pris en charge dans la stratégie en ITT interventionnel pour FP après DPC entre 2007 et 2021 au CHU d'Amiens, 22 ont bénéficié d'un traitement endoscopique. Chez ces patients, la morbidité sévère semble élevée (100,00 % Dindo-Clavien ≥ III) mais cela est expliqué par le fait que tous les patients bénéficiant d'une endoscopie, avaient une AG. Il a dû être réalisé plus de 2 endoscopies et AG en moyenne pour le traitement de la FP grade B ou C.

Chez ces 58 patients, il y a eu trois prises en charge différentes. Les patients ont eu globalement une endoscopie seule (29,31 %), une chirurgie seule (34,48 %), ou un traitement standard (27,59 %). Dans certains cas, une prise en charge chirurgicale a été nécessaire après
une endoscopie (3,45 %) ou inversement une endoscopie a été réalisée après chirurgie en urgences (5,17 %) pour les patients n'ayant pas eu de démontage anastomotique lors de la reprise. Au total, plus d'un tiers des patients ont bénéficié d'une endoscopie (37,93 %).

Une récente étude italienne de Mutignani et al. retrouve des résultats encourageant quant à l'utilisation de l'endoscopie dans le traitement de la FP grave. En effet, il a été retrouvé un taux de réussite de la technique avec un tarissement de la FP dans 83,5 % des cas. Dans cette étude, il a été réalisé en moyenne 1,5 endoscopies, ce qui est moins que dans la cohorte du CHU d'Amiens (2,47 endoscopies pour le traitement total de la FP), mais le nombre d'endoscopies recensé est décrit pour le tarissement de la fistule et il n'est pas discuté des endoscopies réalisées pour ablation du matériel. Autrement dit, le nombre d'endoscopies au CHU d'Amiens lors de l'hospitalisation princeps pour le traitement de la FP (1,38) semble correspondre à celui de l'étude italienne.

La durée d'hospitalisation moyenne peut sembler longue (34 ± 18,26 jours pour l'hospitalisation postopératoire, 37 ± 16,58 en cumulant les réhospitalisations pour endoscopies). Un résultat inverse était attendu théoriquement et cela constitue une limite du traitement endoscopique. En effet, une étude récente de Williamsson et al. retrouve une durée d'hospitalisation moins longue des FP grade B et C (d'environ 27 jours dans les centres à haut volume) (26). Cette augmentation de la durée d'hospitalisation pourrait en partie être liée à la gravité des patients traités par endoscopie. En comparant les deux cohortes en ITT interventionnelle et standard, la durée d'hospitalisation moyenne est cependant comparable entre les groupes (34 ± 18,26 vs. 35 ± 14,43 jours, p=0,927).

La durée du drainage chirurgical était de 40 ± 25,51 jours dans le groupe interventionnel et encore une fois cela n'était pas un résultat attendu, Williamsson et al. ont retrouvé dans leur étude qu'une ablation des drains chirurgicaux était réalisée entre J10 et J16 post-opératoire pour les FP de grade B et C (26). Si la prise en charge endoscopique a pour but de pouvoir réaliser l'ablation du drainage plus rapidement afin de diminuer la durée d'hospitalisation et de permettre aux patients d'accéder au traitement adjuvant, l'analyse de nos résultats nous montre que ce drainage chirurgical reste en place plus longtemps que ce que nous pensions. Néanmoins chez les 22 patients ayant bénéficié d'un traitement endoscopique, la durée du drainage semblait plus courte (34 jours ± 20,76).

Pour 56,52 % des patients pris en charge dans la stratégie en ITT interventionnelle, l'accès à la chimiothérapie en postopératoire est possible, ce qui est supérieur à la littérature actuelle
sur le sujet, en effet Uchida et al. ont montré dans leur étude que dans 43 % les patients avec FP grade B ou C avaient accès à la chimiothérapie adjuvante (27), et cela reste un élément fondamental du pronostic de cancers du pancréas (28,29), d'autant plus qu'une étude récente de l'équipe de Toulouse (Castanet et al.) a montré que la morbidité sévère, et principalement les FP de grade C impactaient de manière péjorative la survie globale et sans récidive (7). Dans cette même étude, il est retrouvé que les patients ayant une FP de grade C accédaient à une chimiothérapie adjuvante dans 24,1 % des cas, ce qui est moins que dans la cohorte du CHU d'Amiens (40 %) prise en charge en ITT interventionnelle.

En comparant les cohortes en ITT interventionnelle et standard, les populations différaient en termes de BMI préopératoire (27 ± 5,01 vs. 25 ± 3,46 kg/m², p=0,009) et en termes d'ASA (ASA 3 72,41 vs. 14,08%, p<0,001). Dans une étude de 2016, Fang et al. (30) ont retrouvé qu'un BMI ≥ 25,3 kg/m² était un facteur de risque de FP post-opératoire. Cela montre que nos populations de patients opérés ne sont peut-être pas tout à fait les mêmes, d'autant plus que les populations observées n'avaient pas toutes les mêmes indications opératoires. En effet, dans la cohorte du CHU d'Amiens, il était recensé toutes les DPC, toutes étiologies confondues et dans celle de l'hôpital de Beaujon, la population observée était tous les ADK de la tête du pancréas ou de l'ampoule de Vater. Il existe également une différence significative quant au type d'anastomose réalisée entre les 2 centres pour les patients ayant une FP grade B ou C, il y a plus d'APG dans la cohorte interventionnelle (31,04 vs. 7,04%, p=<0,001). Cela peut être lié à la période d'étude longue (2007-2021) durant laquelle les pratiques ont changé. De manière cohérente avec la littérature actuelle, tous les patients bénéficient actuellement d'une APJ dans ce centre de nos jours (31,32). Il serait intéressant de connaître le ratio d'APG à la période concernée afin de ne pas méconnaitre une surmorbidité liée à ce type d'anastomose sur une période donnée. Néanmoins, l'analyse du sous-groupe de patients opérés avec une APJ a permis de mettre en évidence des résultats similaires et une revue de la littérature de Shrikhande et al. n'a pas retrouvé de différence concernant la taux de FP selon le type d'anastomose pancréatico-digestive (33).

Concernant le taux de FP graves, les grades étaient comparables entre les deux centres (FP grade B 56,90 vs. 65,79 % et FP de grade C 43,10 vs. 35,21 %, p=0,360), tout comme la morbidité sévère (Dindo-Clavien ≥ III 79,31 vs. 87,30 %, p=0,220). Les autres complications spécifiques étaient également comparables. Les deux groupes semblent différer sur le taux des autres complications chirurgicales (p=0,033) et de complications médicales (p=0,025) mais ces évènements restent rares et non spécifiques, sur des cohortes d'effectif discret et ces résultats
sont à interpréter avec précaution. La durée d'hospitalisation après la DPC quant à elle est comparable entre les deux groupes (34 ± 18,26 vs. 35 ± 14, 43 jours, p=0,927).

La DPC a un taux de mortalité notable. L'étude de Giuliani retrouve un taux de mortalité de 3,1% après 2065 DPC et les causes de décès sont principalement les causes spécifiques pour 71,4%, comme la FP (34). Ainsi, son traitement reste un enjeu important. Chez les 22 patients traités endoscopiquement au CHU d'Amiens, il n'a été recensé aucun décès post-opératoire.

Pour le traitement des FP de grade B ou C, au CHU d'Amiens, il a été nécessaire de réhospitaliser les patients 1,47 fois de façon programmée afin de réaliser des endoscopies pour l'ablation ou changement du drainage interne. D'après Fong et al. le taux de réadmission après DPC est de 15%, et ce taux augmente jusqu'à 30% pour les patients présentant une FP grave (35). Il serait intéressant de réaliser d'autres études afin d'évaluer l'impact de l'endoscopie sur le taux de réadmission non programmée et la mortalité post-opératoire pour les patients ayant une FP de grade B ou C.
V. CONCLUSION

Si le bénéfice de la prise en charge interventionnelle semble limitée par rapport à ce qui était théoriquement attendu (pas de diminution de la durée de drainage abdominal, pas de diminution de la durée d'hospitalisation), cela ne semble pas impacter péjorativement la morbidité globale et spécifique post DPC et l'accès à la chimiothérapie semble plus élevé. L'aspect organisationnel d'une telle stratégie reste cependant lourd et nécessite d'être réalisée dans un centre expert avec des opérateurs expérimentés. Il pourrait être intéressant de mieux définir la population à qui proposer une telle prise en charge dans une autre étude.
# VI. LISTE DES FIGURES

Figure 1: Flow-Chart 1

Figure 2: Flow-Chart 2

Figure 3: Flow-Chart 3

Tableau 1 : Prise en charge des FP endoscopiquement (cohorte CHU d'Amiens 2007-2021 en ITT interventionnelle)

Tableau 2 : Données pré-opératoires de la cohorte bicentrique (toutes DPC 2007-2017 et DPC pour ADK, 2007-2017)

Tableau 3 : Données per-opératoires de la cohorte bicentrique (toutes DPC 2007-2017 et DPC pour ADK, 2007-2017)

Tableau 4 : Données post-opératoires de la cohorte bicentrique (toutes DPC 2007-2017 et DPC pour ADK, 2007-2017)

Tableau 5 : Données pré, per, post-opératoires de la cohorte bicentrique, sous-groupe des APJ (toutes DPC 2007-2017 et DPC pour ADK, 2007-2017)
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 1 : Flow-Chart 1</figcaption></figure>
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 2 : Flow-Chart 2</figcaption></figure>
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 3 : Flow-Chart 3</figcaption></figure>
<table><caption>Tableau 1 : Prise en charge des FP endoscopiquement (cohorte CHU d'Amiens 2007-2021 en ITT interventionnelle)</caption><thead><tr><th></th><th>Traitement endoscopique<br>(n=22)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Caractéristiques pré-<br>opératoires</strong></td><td></td></tr><tr><td>Age, moyenne (± EC)</td><td>66 (5,95)</td></tr><tr><td>Sexe, H, n (%)</td><td>17 (77,27)</td></tr><tr><td>Taille, cm, moyenne (± EC)</td><td>169 (5,02)</td></tr><tr><td>Poids, kg, moyenne (± EC)</td><td>75,36 (12,36)</td></tr><tr><td>BMI, kg/m², moyenne (± EC)</td><td>26,46 (4,23)</td></tr><tr><td>ASA, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>- 1</td><td>0 (0,00)</td></tr><tr><td>- 2</td><td>9 (40,90)</td></tr><tr><td>- 3</td><td>13 (59,10)</td></tr><tr><td>Diabète, n (%)</td><td>6 (27,27)</td></tr><tr><td>Tabac, n (%)</td><td>7 (31,81)</td></tr><tr><td>Ictère pré-op, n (%)</td><td>13 (59,10)</td></tr><tr><td>Drainage pré-op, n (%)</td><td>11 (50,00)</td></tr><tr><td>Cancer, n (%)</td><td>18 (81,81)</td></tr><tr><td>Traitement néoadjuvant, n (%)</td><td>1 (4,54)</td></tr><tr><td><strong>Caractéristiques per-<br>opératoires</strong></td><td></td></tr><tr><td>Voie d'abord laparotomie, n<br>(%)</td><td>22 (100,00)</td></tr><tr><td>Pertes sanguines, mL,<br>moyenne (± EC)</td><td>535,71 (255,78)</td></tr><tr><td>Transfusion per-opératoire, n<br>(%)</td><td>1 (4,54)</td></tr><tr><td>Pancréas mou, n (%)</td><td>15 (68,18)</td></tr><tr><td>Wirsung dilaté, n (%)</td><td>6 (27,27)</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Drainage chirurgical, n (%)</td><td>22 (100,00)</td></tr><tr><td>Intubation anastomose<br/>pancréatico-digestive, n (%)</td><td>18 (81,81)</td></tr><tr><td>Type d'anastomose<br/>pancréatique, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>- APJ</td><td>16 (72,73)</td></tr><tr><td>- APG</td><td>6 (27,27)</td></tr><tr><td>Complications post-<br/>opératoires</td><td></td></tr><tr><td>FP grade B, n (%)</td><td>17 (77,28)</td></tr><tr><td>FP grade C, n (%)</td><td>5 (22,72)</td></tr><tr><td>Hémorragie, n (%)</td><td>8 (36,36)</td></tr><tr><td>Gastroparésie, n (%)</td><td>8 (36,36)</td></tr><tr><td>Ascite chyleuse, n (%)</td><td>0 (0,00)</td></tr><tr><td>Autre complication<br/>chirurgicale, n (%)</td><td>6 (27,27)</td></tr><tr><td>Complications médicales, n<br/>(%):</td><td></td></tr><tr><td>- Cardiovasculaires</td><td>2 (9,09)</td></tr><tr><td>- Respiratoires</td><td>0 (0,00)</td></tr><tr><td>- Néphrologiques</td><td>1 (4,54)</td></tr><tr><td>- Neurologiques</td><td>0 (0,00)</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation,<br/>moyenne (± EC)</td><td>35 (11,36)</td></tr><tr><td>Score de Clavien Dindo, n(%) :</td><td></td></tr><tr><td>- I</td><td>0 (0,00)</td></tr><tr><td>- II</td><td>0 (0,00)</td></tr><tr><td>- IIIa</td><td>0 (0,00)</td></tr><tr><td>- IIIb</td><td>19 (86,37)</td></tr><tr><td>- IV</td><td>3 (13,63)</td></tr><tr><td>- V</td><td>0 (0,00)</td></tr></table>
<table><tr><td>Morbidité sévère (Clavien-Dindo ≥ III), n (%)</td><td>22 (100,00)</td></tr><tr><td colspan="2"><strong>Caractéristiques de la prise en charge endoscopique</strong></td></tr><tr><td>AG après DPC, hospitalisation princeps, moyenne (± EC)</td><td>1,38 (0,66)</td></tr><tr><td>AG total après DPC, moyenne (± EC)</td><td>2,47 (0,87)</td></tr><tr><td>CAPENDOS, moyenne (± EC)</td><td>1,04 (0,61)</td></tr><tr><td>Réhospitalisation, moyenne (± EC)</td><td>1,47 (0,77)</td></tr><tr><td>Durée drainage externe, jours, moyenne (± EC)</td><td>34 (20,76)</td></tr><tr><td>Endoscopies, hospitalisation princeps, moyenne (± EC) /22</td><td>1,38 (0,66)</td></tr><tr><td>Endoscopies, total, moyenne (± EC) /22</td><td>2,47 (0,87)</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation cumulée, jours, moyenne (± EC)</td><td>37 (13,61)</td></tr><tr><td>Chirurgie en urgence, n (%)</td><td>5 (22,72)</td></tr><tr><td>Drainage radiologique, n (%)</td><td>4 (18,18)</td></tr><tr><td>Reprise chirurgicale après drainage endoscopique, n (%)</td><td>2 (3,44)</td></tr></table>
<table><caption>Tableau 2 : Données pré-opératoires de la cohorte bicentrique (toutes DPC 2007-2017 et DPC pour ADK, 2007-2017)</caption><thead><tr><th></th><th>Groupe interventionnel (n=58)</th><th>Groupe standard (n = 71)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age, années, moyenne (± ET)</td><td>65 (7,25)</td><td>64 (9,40)</td><td>0,420</td></tr><tr><td>Sexe, H, n (%)</td><td>42 (72,41)</td><td>49 (69,01)</td><td>0,673</td></tr><tr><td>Poids, kg, moyenne (± ET)</td><td>77,91 (16,23)</td><td>73 (12,51)</td><td>0,042</td></tr><tr><td>Taille, cm, moyenne (± ET)</td><td>169 (8,80)</td><td>170 (8,87)</td><td>0,679</td></tr><tr><td>BMI, kg/m², moyenne (± ET)</td><td>27 (5,01)</td><td>25 (3,46)</td><td>0,009</td></tr><tr><td>Tabac, n (%)</td><td>16 (27,58)</td><td>11 (15,49)</td><td>0,093</td></tr><tr><td>Diabète, n (%)</td><td>15 (25,86)</td><td>8 (11,26)</td><td>0,031</td></tr><tr><td>ASA, n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- 1</td><td>0 (0,00)</td><td>25 (35,21)</td><td rowspan="3">&lt;0,001</td></tr><tr><td>- 2</td><td>16 (27,59)</td><td>36 (50,71)</td></tr><tr><td>- 3</td><td>42 (72,41)</td><td>10 (14,08)</td></tr><tr><td>Ictère pré-op, n (%)</td><td>31 (53,45)</td><td>43 (60,56)</td><td>0,416</td></tr><tr><td>Drainage biliaire pré-op, n (%)</td><td>33 (56,89)</td><td>35 (49,29)</td><td>0,390</td></tr><tr><td>Cancer, n (%)</td><td>46 (79,31)</td><td>71 (100,00)</td><td>&lt;0,001</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 3 : Données per-opératoires de la cohorte bicentrique (DPC pour ADK, 2007-2017)</caption><thead><tr><th></th><th>Groupe<br>interventionnel<br>(n=58)</th><th>Groupe standard<br>(n = 71)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Pancréas mou, n (%)</td><td>41 (70,69)</td><td>45 (63,38)</td><td>0,381</td></tr><tr><td>Wirsung dilaté, n (%)</td><td>8 (13,79)</td><td>18 (25,35)</td><td>0,104</td></tr><tr><td>Type d'anastomose<br>pancréatique, n (%)</td><td></td><td></td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>- APJ</td><td>40 (68,96)</td><td>66 (92,96)</td><td></td></tr><tr><td>- APG</td><td>18 (31,04)</td><td>5 (7,04)</td><td></td></tr><tr><td>Résection veineuse,<br>n (%)</td><td>4 (6,89)</td><td>10 (14,08)</td><td>0,192</td></tr><tr><td>Intubation anastomose<br>pancréatico-digestive,<br>n (%)</td><td>48 (82,76)</td><td>17 (23,94)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Drainage abdominal,<br>n (%)</td><td>58 (100,00)</td><td>69 (97,18)</td><td>0,198</td></tr><tr><td>Pertes sanguines, mL,<br>moyenne (± ET)</td><td>595,37 (429,24)</td><td>477 (± 379,40)</td><td>0,105</td></tr><tr><td>Transfusion<br>peropératoire, n (%)</td><td>10 (17,24)</td><td>11 (15,49)</td><td>0,789</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 4 : Données post-opératoires de la cohorte bicentrique (DPC pour ADK, 2007-2017)</caption><thead><tr><th></th><th>Groupe interventionnel<br>(n=58)</th><th>Groupe standard<br>(n = 71)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>FP grade B, n (%)</td><td>33 (56,90)</td><td>46 (64,79)</td><td rowspan="2">0,360</td></tr><tr><td>FP grade C, n (%)</td><td>25 (43,10)</td><td>25 (35,21)</td></tr><tr><td>Hémorragie, n (%)</td><td>28 (48,27)</td><td>33 (46,48)</td><td>0,839</td></tr><tr><td>Gastroparésie, n (%)</td><td>15 (25,86)</td><td>20 (28,17)</td><td>0,769</td></tr><tr><td>Ascite chyleuse, n (%)</td><td>1 (1,72)</td><td>4 (5,63)</td><td>0,252</td></tr><tr><td>Autre complication<br>chirurgicale, n (%)</td><td>16 (27,59)</td><td>9 (12,67)</td><td>0,033</td></tr><tr><td>Complications médicales,<br>n (%) :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Cardiovasculaires</td><td>3 (5,17)</td><td>17 (23,94)</td><td rowspan="4">0,025</td></tr><tr><td>- Respiratoires</td><td>6 (10,34)</td><td>9 (12,68)</td></tr><tr><td>- Néphrologiques</td><td>3 (5,17)</td><td>3 (4,23)</td></tr><tr><td>- Neurologiques</td><td>9 (15,52)</td><td>4 (5,63)</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation,<br>jours, moyenne (± ET)</td><td>34 (18,26)</td><td>35 (14,43)</td><td>0,927</td></tr><tr><td>Score de Clavien Dindo,<br>n (%) :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- I</td><td>0 (0,00)</td><td>0 (0,00)</td><td rowspan="6">&lt;0,001</td></tr><tr><td>- II</td><td>12 (20,69)</td><td>9 (12,68)</td></tr><tr><td>- IIIa</td><td>6 (10,35)</td><td>29 (40,85)</td></tr><tr><td>- IIIb</td><td>27 (46,55)</td><td>1 (1,41)</td></tr><tr><td>- IV</td><td>5 (8,62)</td><td>24 (33,80)</td></tr><tr><td>- V</td><td>8 (13,79)</td><td>8 (11,26)</td></tr><tr><td>Morbidité sévère (Clavien-<br>Dindo ≥ III), n (%)</td><td>46 (79,31)</td><td>62 (87,32)</td><td>0,220</td></tr><tr><td>Accès CT, n (%) /46</td><td>26 (56,52)</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Accès CT, FP grade C<br>n(%) /25</td><td>10 (40,00)</td><td>-</td><td>-</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 5 : Sous-groupe APJ</caption><thead><tr><th></th><th>FP pris en charge en<br>ITT interventionnelle<br>(n=40)</th><th>FP pris en charge<br>en ITT standard<br>(n=66)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Caractéristiques pré-<br>opératoires</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Age, moyenne (± EC)</td><td>66 (5,85)</td><td>63 (7,58)</td><td>0,115</td></tr><tr><td>Sexe, H, n (%)</td><td>28 (70)</td><td>46 (69,69)</td><td>0,973</td></tr><tr><td>Taille, cm, moyenne (±<br>EC)</td><td>169,5 (7,39)</td><td>170 (7,21)</td><td>0,754</td></tr><tr><td>Poids, kg, moyenne (±<br>EC)</td><td>80,5 (12,52)</td><td>71,95 (9,86)</td><td>0,006</td></tr><tr><td>BMI, kg/m², moyenne (±<br>EC)</td><td>27,97 (3,75)</td><td>24,80 (2,64)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>ASA, n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- 1</td><td>0 (0,00)</td><td>25 (37,88)</td><td rowspan="3">&lt;0,001</td></tr><tr><td>- 2</td><td>13 (32,50)</td><td>33 (50,00)</td></tr><tr><td>- 3</td><td>27 (67,50)</td><td>8 (12,12)</td></tr><tr><td>Diabète, n (%)</td><td>11 (27,50)</td><td>7 (10,60)</td><td>0,024</td></tr><tr><td>Tabac, n (%)</td><td>10 (25,00)</td><td>11 (16,66)</td><td>0,296</td></tr><tr><td>Ictère pré-op, n (%)</td><td>21 (52,50)</td><td>40 (60,60)</td><td>0,413</td></tr><tr><td>Drainage pré-op, n (%)</td><td>23 (57,50)</td><td>34 (51,51)</td><td>0,549</td></tr><tr><td><strong>Caractéristiques per-<br>opératoires</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pertes sanguines, mL,<br>moyenne (± EC)</td><td>524,32 (253,10)</td><td>460 (252,37)</td><td>0,426</td></tr><tr><td>Transfusion per-<br>opératoire, n (%)</td><td>5 (12,50)</td><td>9 (13,63)</td><td>0,866</td></tr><tr><td>Pancréas mou, n (%)</td><td>28 (70,00)</td><td>43 (65,15)</td><td>0,606</td></tr><tr><td>Wirsung dilaté, n (%)</td><td>7 (17,50)</td><td>17 (25,75)</td><td>0,324</td></tr><tr><td>Drainage chirurgical, n<br>(%)</td><td>40 (100,00)</td><td>64 (96,96)</td><td>0,079</td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>Intubation anastomose<br>pancréatico-digestive, n<br>(%)</td><td>38 (95,00)</td><td>15 (22,72)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Résection veineuse, n (%)</td><td>2 (5,00)</td><td>7 (10,60)</td><td>0,315</td></tr><tr><td>Complications post-<br>opératoires</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>FP grade B, n (%)</td><td>25 (62,50)</td><td>42 (63,64)</td><td rowspan="2">0,906</td></tr><tr><td>FP grade C, n (%)</td><td>15 (37,50)</td><td>24 (36,36)</td></tr><tr><td>Hémorragie, n (%)</td><td>18 (45,00)</td><td>32 (48,48)</td><td>0,727</td></tr><tr><td>Gastroparésie, n (%)</td><td>12 (30,00)</td><td>20 (30,30)</td><td>0,973</td></tr><tr><td>Ascite chyleuse, n (%)</td><td>1 (2,50)</td><td>3 (4,54)</td><td>0,592</td></tr><tr><td>Autre complication<br>chirurgicale, n (%)</td><td>12 (30,00)</td><td>7 (10,60)</td><td>0,011</td></tr><tr><td>Complications médicales,<br>n (%) :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Cardiovasculaires</td><td>4 (10,00)</td><td>17 (25,75)</td><td rowspan="4">0,016</td></tr><tr><td>- Respiratoires</td><td>1 (2,50)</td><td>8 (12,12)</td></tr><tr><td>- Néphrologiques</td><td>3 (7,50)</td><td>2 (3,03)</td></tr><tr><td>- Neurologiques</td><td>0 (0,00)</td><td>4 (6,06)</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation,<br>moyenne (± EC)</td><td>30,32 (11,19)</td><td>34 (11,73)</td><td>0,228</td></tr><tr><td>Score de Clavien Dindo, n<br>(%) :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- I</td><td>0 (0,00)</td><td>0 (0,00)</td><td rowspan="6">&lt;0,001</td></tr><tr><td>- II</td><td>10 (25,00)</td><td>9 (13,64)</td></tr><tr><td>- IIIa</td><td>0 (0,00)</td><td>26 (39,39)</td></tr><tr><td>- IIIb</td><td>22 (55,00)</td><td>1 (1,52)</td></tr><tr><td>- IV</td><td>3 (7,50)</td><td>23 (34,85)</td></tr><tr><td>- V</td><td>5 (12,50)</td><td>7 (10,60)</td></tr><tr><td>Morbidité sévère (Clavien-<br>Dindo ≥ III), n (%)</td><td>30 (75,00)</td><td>57 (86,36)</td><td>0,139</td></tr></tbody></table>
VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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**Prise en charge des fistules pancréatiques après duodénopancréatectomie céphalique :
description de la stratégie interventionnelle par endoscopie et comparaison à court terme avec la
stratégie classique.**

**INTRODUCTION** : La duodénopancréatectomie céphalique est une intervention essentielle notamment dans la prise en charge chirurgicale des cancers de la tête du pancréas. Néanmoins, elle est grevée d'une morbi-mortalité non négligeable. La fistule pancréatique (FP) est une des complications péjorant la survie et le pronostic. Sa prise en charge diffère selon les centres ; le traitement endoscopique est nouveau et peu évalué.

**MATERIEL ET METHODES** : Il s'agit d'une étude rétrospective, bicentrique, analytique. Elle décrit la prise en charge des FP au CHU d'Amiens en intention de traiter interventionnelle entre 2007 et 2021 et compare cette population avec celle de l'hôpital de Beaujon opérée d'un ADK de la tête du pancréas entre 2007 et 2017 ayant eu une FP.

**RESULTATS** : Au CHU d'Amiens, 22 (37,93 %) patients sur 58 ayant une FP ont bénéficié d'un traitement par endoscopie. Il est retrouvé une durée d'hospitalisation princeps et d'hospitalisation cumulée longue (en moyenne 34 et 37 jours) pour le traitement de FP grave avec endoscopie. Il a nécessité lors de l'hospitalisation princeps en moyenne 1,38 endoscopies et au total 2,47 pour le traitement de la FP, ce qui augmente le nombre d'anesthésies générales et donc la morbidité sévère (79,31%). Comparé à l'hôpital de Beaujon, il n'y avait pas de différence sur les caractéristiques générales, sur la morbidité sévère, ni sur la durée d'hospitalisation. Un taux de 56,52 % de patients dans la cohorte du CHU d'Amiens accédait à une chimiothérapie adjuvante.

**CONCLUSION** : Notre étude n'a pas montré de bénéfice quant à la prise en charge endoscopique des FP. Mais il s'agit d'un traitement nouveau et qui ne péjore pas la morbidité sévère. Le taux d'accès à la chimiothérapie adjuvante semble plus élevé que dans la littérature. De nouvelles études seraient intéressantes pour en apprécier son influence.

**MOTS CLEFS** : Duodénopancréatectomie céphalique, fistule pancréatique, endoscopie, cancer, adénocarcinome.

**Management of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: description of the surgical procedure using endoscopy and short-term comparison with the conventional procedure.**

**BACKGROUND** : Pancreaticoduodenectomy is an essential surgery, particularly in the surgical management of pancreatic's head cancers. Nevertheless, it is burdened by significant morbidity and mortality. Pancreatic fistula is one of the medical complications worsening the survival and prognosis and its management changes depending on centers; endoscopic treatment is recent and little assessed.

**METHODS** : This is a retrospective, bi-centric, analytical study. It describes taking care interventional intention-to-treat of patients suffering from pancreatic fistula in Amiens UHC in 2007 and 2021 and compares these patients with the medical intention-to-treat taking care of the ones who were operated in Beaujon hospital for a pancreatic ADK from 2007 until 2017 and having a pancreatic fistula. A rate of 56,52 % of patients in Amiens UHC cohort accessed to an adjuvant treatment.

**RESULTS** : In Amiens UHC, 22 (37,93 %) patients out of 58 having a pancreatic fistula had been treated by endoscopy. It was found that the length of first hospital stay and total hospital stay were both long (in average 34 and 37 days) for the pancreatic fistula treatment with endoscopy. It was necessary to make, during the first hospital stay, on average 1,38 endoscopies and for the total treatment of pancreatic fistula 2,47 endoscopies. The number of endoscopies increases the number of general anesthesia and as a consequence the severe morbidity (79,31%). Compared with Beaujon hospital, no difference was found neither in general characteristics nor in severe morbidity nor in length of hospital stay.

**CONCLUSIONS** : Our study didn't prove any advantages in the endoscopic management of pancreatic fistula. But this is a new medical treatment that doesn't increase severe morbidity. The rate of adjuvant treatment access seems to be over the literature rate. Other studies would be interesting to assess its influence.

**KEY WORDS** : Pancreaticoduodenectomy, pancreatic fistula, endoscopy, cancer, adenocarcinoma