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# Optimisation de la prise en charge du patient migrant au sein de la CPTS Coeur de l'Aisne : pistes d'amélioration identifiées au travers de focus groupes hétérogènes

Alexis Manabre

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## To cite this version:

Alexis Manabre. Optimisation de la prise en charge du patient migrant au sein de la CPTS Coeur de l'Aisne : pistes d'amélioration identifiées au travers de focus groupes hétérogènes. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05396567

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Submitted on 3 Dec 2025

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# Optimisation de la prise en charge du patient migrant au sein de la CPTS Cœur de l'Aisne : pistes d'amélioration identifiées au travers de focus groupes hétérogènes

Thèse pour le diplôme d'État de
Docteur en médecine générale
Soutenue le 16 mai 2025 par Monsieur MANABRE Alexis

## Jury

**Président du jury :**
Monsieur le Professeur Jean Philippe LANOIX

**Membre du jury :**
Madame le Docteur Edith ANCEY
Monsieur le Docteur Vincent CAUWET
Monsieur le Docteur Jean Michel DUCROCQ

**Directeur de thèse :**
Monsieur le Docteur Abdelouahab ZARAA
## Remerciements

À Monsieur le Professeur Jean-Philippe LANOIX

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Maladies infectieuses et tropicales
Chef de Service du Centre de Prévention des Maladies Infectieuses et Tropicales

Je vous exprime ma profonde gratitude pour l'honneur que vous me faites en présidant ce jury de thèse. Je vous remercie sincèrement pour l'expertise et l'intérêt porté à mon travail.

À Madame le Docteur Edith ANCEY

Maître de Conférence Associé des Universités
Département de Médecine Générale

Je vous remercie d'avoir accueilli avec intérêt mon travail et d'avoir accepté de faire partie de ce jury. Votre regard éclairé sur la médecine générale et votre implication dans la formation universitaire enrichissent cette thèse.

À Monsieur le Docteur Vincent CAUWET

Cher Vincent, c'est un honneur de te compter parmi les membres du jury de ma thèse. Ton engagement et ton expertise apporteront sans aucun doute un regard précieux à cette soutenance. J'espère que revêtir la toge du jury sera, pour toi, un moment aussi agréable qu'empreint de bienveillance.

À Monsieur le Docteur Jean-Michel DUCROCQ

Cher Jean-Michel, je suis particulièrement reconnaissant de ta présence au sein de ce jury. Ta curiosité scientifique et ton investissement en tant que président de CPTS témoignent de ton engagement pour l'amélioration du parcours de soins. Je te remercie vivement pour l'attention portée à mon travail.

À Monsieur le Docteur Abdelouahab ZARAA, mon directeur de thèse

Cher Abdel, je tiens à te remercier chaleureusement pour ton accompagnement tout au long de l'élaboration de cette thèse. Par tes conseils avisés et ton regard, tu as su me guider. Ta disponibilité et ton soutien ont été des piliers essentiels à l'aboutissement de ce travail.
À mes **parents**, sans qui rien de tout cela n'aurait été possible. Vos sacrifices, la confiance et l'éducation que vous m'avez données m'ont permis de suivre cette voie. Merci pour votre amour inconditionnel et votre soutien indéfectible. Je vous aime profondément.

À ma **sœur** chérie, merci d'être toujours là, à mes côtés, avec ton affection et ta bienveillance.

À **Énora**, mon petit cœur, c'est toi qui m'as donné l'impulsion pour écrire le premier mot de cette thèse, à grands coups de bonbons et de câlins. Ta présence et ton amour m'accompagnent chaque jour. Je suis infiniment chanceux de t'avoir à mes côtés.

À **Axel**, et **Claudia**, avec qui j'ai partagé un précieux bout de ma vie à Amiens. Ces années ont été marquées par des moments inoubliables grâce à vous.

À **Yaël**, mon ami cher et compagnon d'internat, avec qui j'ai partagé tant de souvenirs et de défis. Ton amitié m'a été précieuse tout au long de ce parcours.

À tous mes **amis** et à ma **famille**, à vous qui avez contribué, de près ou de loin, à mon cheminement. Merci pour votre soutien, vos encouragements et ces instants qui m'ont permis de respirer quand j'en avais besoin.

À mes **co-internes**, qui ont rendu certains moments de stage uniques et inoubliables. Partager cette aventure avec vous a été une richesse et un soutien précieux.

À tous **les participants de cette thèse**, qui ont contribué avec enthousiasme et engagement à ce travail. Votre participation a été essentielle à la réalisation de cette étude.
## Liste des abréviations :

AJP : Accueil et soutien des jeunes en difficulté et des personnes handicapées

ANPS : Association nationale pour la protection de la santé

AME : Aide médicale d'État

ARS : Agence régionale de santé

ASE : Aide sociale à l'enfance

CADA : Centre d'accueil de demandeurs d'asile

CASF : Code de l'action social et des familles

CPSA : Centre de promotion de la santé

CIDE : Convention internationale des Droits de l'enfant

CNDA : Cour nationale du droit d'asile

CPAM : Caisse primaire d'assurance maladie

CPTS : Communauté professionnelle territoriale de santé

CSS : Complémentaire santé solidaire

DAMNA : Dispositif d'accompagnement des mineurs non accompagnés

DMP : Dossier médical partagé

GUDA : Guichet unique des demandeurs d'asile

IST : Infections sexuellement transmissibles

MNA : Mineur non accompagné

OFII : Office français de l'immigration et de l'intégration

OFPRA : Office français de protection des réfugiés et des apatrides

ONI : Office national de l'immigration

PASS : Permanence d'accès aux soins de santé

PUMa : Protection universelle maladie

SAMNA : Service d'accueil des mineurs non accompagnés

SPADA : Structure de premier accueil des demandeurs d'asile

SSIAD : Service de soins infirmiers à domicile
# Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>3</td></tr><tr><td>Liste des abréviations :</td><td>5</td></tr><tr><td>Table des matières</td><td>6</td></tr><tr><td>Problématique</td><td>8</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>9</td></tr><tr><td>1. Les politiques publiques françaises sur la migration</td><td>9</td></tr><tr><td>2. Population cible</td><td>12</td></tr><tr><td>3. Comprendre le parcours administratif du demandeur d'asile et du mineur non accompagné</td><td>13</td></tr><tr><td>4. Des couvertures sociales qui ne garantissent pas la bonne santé</td><td>15</td></tr><tr><td>5. La CPTS Cœur de l'Aisne pour réduire les inégalités d'accès aux soins</td><td>16</td></tr><tr><td>6. Les différentes structures d'accueil des migrants au sein de la CPTS</td><td>19</td></tr><tr><td>7. Les professionnels de santé accessibles aux personnes migrantes au sein de la CPTS</td><td>20</td></tr><tr><td>8. Objectif de la thèse</td><td>21</td></tr><tr><td>Matériel et méthode :</td><td>22</td></tr><tr><td>1. Choix de la méthode :</td><td>22</td></tr><tr><td>2. Recrutement :</td><td>22</td></tr><tr><td>2.1 Choix des participants :</td><td>22</td></tr><tr><td>2.2 Formation des groupes :</td><td>22</td></tr><tr><td>3. Trame d'entretien :</td><td>23</td></tr><tr><td>4. Déroulement des focus groupes :</td><td>23</td></tr><tr><td>5. Retranscription :</td><td>24</td></tr><tr><td>6. Analyse des données :</td><td>24</td></tr><tr><td>Résultats :</td><td>25</td></tr><tr><td>1. Séances :</td><td>25</td></tr><tr><td>2. Participants :</td><td>25</td></tr><tr><td>3. Identification :</td><td>27</td></tr><tr><td>4. Analyse qualitative :</td><td>28</td></tr><tr><td>Comment dépasser la barrière de la langue ?</td><td>28</td></tr><tr><td>Comment réaliser des soins en l'absence de couverture sociale ?</td><td>34</td></tr><tr><td>Comment pallier la méconnaissance du système de soin par les patients migrants ?</td><td>37</td></tr><tr><td>Comment réduire les difficultés de transmission des informations entre les professionnels de santé et les patients migrants ?</td><td>39</td></tr><tr><td>Comment optimiser le rapport temps de consultation en médecine générale rapportée à la complexité de la situation ?</td><td>41</td></tr><tr><td>Comment résoudre les difficultés de communication et d'identification entre les professionnels de santé et les partenaires sociaux ?</td><td>43</td></tr><tr><td>Comment poursuivre la prise en charge des patients migrants dans un contexte de saturation des patientèles ?</td><td>46</td></tr></table>
<table><tr><td>Discussion</td><td>49</td></tr><tr><td>1. Forces et limites</td><td>49</td></tr><tr><td>1.1 Forces de l'étude</td><td>49</td></tr><tr><td>1.2 Limites de l'étude</td><td>49</td></tr><tr><td>2. Principaux résultats</td><td>50</td></tr><tr><td>Question 1 : Comment dépasser la barrière de la langue ?</td><td>50</td></tr><tr><td>Question 2 : Comment effectuer les soins en l'absence de couverture sociale ?</td><td>52</td></tr><tr><td>Question 3 : Comment pallier la méconnaissance du système de santé par les patients migrants ?</td><td>54</td></tr><tr><td>Question 4 : Comment résoudre les difficultés de transmission des informations entre les professionnels de santé et les patients ?</td><td>56</td></tr><tr><td>Question 5 : Comment faire en sorte d'optimiser le rapport temps de consultation en médecine générale / complexité de la situation ?</td><td>58</td></tr><tr><td>Question 6 : Comment réduire les difficultés d'identification et de communication entre les professionnels de santé et les partenaires (travailleurs) sociaux ?</td><td>60</td></tr><tr><td>Question 7 : Comment poursuivre la prise en charge des personnes migrantes dans un contexte de saturation des patientèles ?</td><td>62</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>64</td></tr><tr><td>Bibliographie</td><td>66</td></tr><tr><td>Résumé</td><td>69</td></tr><tr><td>Abstract</td><td>69</td></tr></table>
# **Problématique**

En septembre 2022, la Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS) Cœur de l'Aisne, créée à l'initiative des professionnels libéraux locaux, avec le soutien de l'Agence Régionale de Santé (ARS) et de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de l'Aisne, engage un axe de travail sur la population migrante. De par mon implication et la confiance qui m'est accordée par mes collègues, j'en deviens le référent. Je prends rapidement conscience que cette population représente un défi de prise en charge.

Dans l'objectif d'améliorer leur orientation et de faciliter le recours au médecin généraliste, j'ai rédigé avec mon groupe de travail un modèle d'observation de ce que nous appelons « préconsultation ». L'idée à travers celle-ci était de proposer un temps médical aux primo-arrivants du Centre d'Accueil des Demandeurs d'Asile (CADA) de Tergnier, afin de répondre une problématique globale, notamment du fait du caractère chronophage de ces consultations. Lors de cette préconsultation, j'établis un dossier administratif et un dossier médical. J'effectue dans le même temps un examen clinique, prescrit et réévalue les traitements s'il y en a, je rédige une prescription pour une biologie et pour mettre à jour le statut vaccinal. J'accorde environ 45 minutes au patient.

Cependant, la problématique de temps n'est pas le seul obstacle. Par exemple, j'ai pu rapidement m'apercevoir lors de ces consultations que la communication était entravée par la langue. J'ai donc décidé de m'intéresser de plus près aux différentes études qui ont été menées au sujet de la prise en charge des migrants et de ses freins.

Plusieurs thèses ont été publiées sur le sujet, en interrogeant les médecins généralistes d'une zone pour en ressortir les limites de la prise en charge.

Dans le cadre de mon étude, j'ai donc entrepris de réunir plusieurs thèmes récurrents concernant la difficulté de prise en charge du patient migrant, dans le but d'interroger les différents acteurs concernés sur le territoire de la CPTS Cœur de l'Aisne, afin de trouver des pistes d'amélioration.
# Introduction

## 1. Les politiques publiques françaises sur la migration

Au début de ce travail, je ne mesurais pas pleinement l'importance de l'histoire de l'immigration en France. Pourtant, en m'y intéressant de plus près, j'ai réalisé combien cette évolution historique illustre les défis actuels de la prise en charge des patients migrants. Comprendre les flux migratoires, les politiques d'accueil et les parcours de ces populations m'a paru essentiel pour mieux appréhender les obstacles qu'elles rencontrent aujourd'hui dans l'accès aux soins.

L'immigration en France a toujours été une composante essentielle de son développement économique, social et démographique [1]. Depuis plusieurs siècles, la France a accueilli des populations étrangères pour répondre aux besoins de main-d'œuvre, mais aussi en raison de son histoire coloniale et de son rôle sur la scène internationale. Cependant, les politiques migratoires ont fluctué au fil du temps, alternant entre périodes d'ouverture et de restrictions selon les enjeux économiques et politiques du moment.

Dès le XVIIIe siècle, la France connaît ses premiers flux migratoires significatifs, principalement liés aux besoins de développement industriel. Avec la Révolution industrielle au XIXe siècle, le pays se transforme profondément et a besoin d'ouvriers pour faire tourner ses mines, ses usines et son agriculture. Les premiers travailleurs étrangers viennent alors principalement des pays voisins comme la Belgique, l'Italie, la Pologne ou encore l'Espagne.

L'État français adopte une posture relativement ouverte à cette période, car ces populations sont perçues comme une force de travail indispensable à l'essor économique. Toutefois, cette immigration demeure souvent temporaire, et peu encadrée juridiquement.

Les deux guerres mondiales du XXe siècle (1914-1918 et 1939-1945) provoquent un choc démographique et économique majeur. Des millions d'hommes ayant péri au combat, la France doit faire face à une pénurie de main-d'œuvre pour reconstruire le pays.

Pour répondre à ce défi, l'État encourage alors une immigration massive et organisée, faisant appel à des travailleurs venus non seulement d'Europe (Espagne, Portugal, Italie, Pologne) mais aussi des colonies françaises, notamment d'Algérie, du Maroc et de Tunisie. Ces travailleurs immigrés occupent des emplois essentiels dans l'industrie, les grands chantiers et les secteurs en tension comme la sidérurgie ou le bâtiment.

L'immigration féminine reste encore marginale à cette époque. Les flux migratoires sont principalement composés d'hommes venus seuls, dans une logique économique. Cependant, la question du regroupement familial commence à émerger progressivement.

Face à ces mouvements de population croissants, la France décide d'encadrer juridiquement l'immigration avec l'ordonnance du 2 novembre 1945, qui établit les premières grandes règles sur l'entrée et le séjour des étrangers. Ce texte institue trois types de titres de séjour et pose les bases du regroupement familial, une mesure pensée pour assurer une certaine stabilité démographique et sociale.

À cette époque, l'immigration est encore perçue comme une nécessité pour l'économie française, et les restrictions restent limitées. La priorité est de favoriser l'installation d'une main-d'œuvre étrangère afin d'accompagner la reconstruction du pays et son essor économique.
Pendant les Trente Glorieuses, période de forte croissance économique (1945-1975), l'immigration est largement encouragée pour soutenir le dynamisme industriel. Les travailleurs étrangers continuent d'affluer, notamment en provenance des anciennes colonies françaises d'Afrique du Nord et d'Afrique subsaharienne.

Durant ces trois décennies, la France adopte une approche pragmatique en matière migratoire, légiférant très peu. L'immigration est principalement gérée par le patronat, qui recrute directement à l'étranger, et par l'Office National de l'Immigration (ONI), qui régule une partie des flux.

Les étrangers sont logés dans des conditions souvent précaires, notamment dans les bidonvilles de la région parisienne et dans les cités ouvrières des grandes villes industrielles. À cette époque, l'intégration est peu prise en compte dans les politiques publiques, et la présence étrangère est perçue sous un prisme essentiellement économique.

Le choc pétrolier de 1973 met fin à cette période de prospérité et marque un tournant dans la politique migratoire française. Confrontée à une montée du chômage et à des tensions sociales, la France adopte des mesures restrictives pour limiter l'immigration.

En 1974, sous la présidence de Valéry Giscard d'Estaing, le gouvernement décide de suspendre l'immigration des travailleurs, mettant fin à la politique d'ouverture des décennies précédentes. Seul le regroupement familial est maintenu, ce qui entraîne une transformation du profil migratoire : au lieu d'une immigration temporaire de travailleurs, la France voit arriver les familles des hommes déjà installés, accentuant le phénomène d'installation durable.

Parallèlement, des mesures d'incitation au retour sont mises en place pour encourager les immigrés à repartir dans leur pays d'origine, notamment avec des aides financières. Ces dispositifs connaissent un succès limité et suscitent des controverses.

Dans les années 1980, la France durcit progressivement sa législation en matière migratoire. Plusieurs lois, comme celles de 1986 (loi Pasqua) et 1993 (loi Pasqua-Debré), renforcent les conditions d'entrée et de séjour des étrangers.

Le séjour irrégulier devient un motif d'expulsion ou de détention après jugement. Les contrôles sont renforcés aux frontières, et la régularisation des sans-papiers devient plus difficile.

Mais juste après cette période, sous le gouvernement de gauche de Lionel Jospin (1997-2002), des mesures plus souples sont adoptées, notamment la régularisation de plusieurs dizaines de milliers de sans-papiers en 1997 pour des raisons humanitaires et économiques.

Depuis le début des années 2000, la politique migratoire française se durcit encore davantage, dans un contexte marqué par des débats sur l'identité nationale, la montée des discours sécuritaires et les tensions liées aux flux migratoires mondiaux.

Les gouvernements successifs mettent en place des dispositifs pour limiter l'immigration, comme le contrôle accru des frontières, la réforme du droit d'asile et l'adoption de lois successives restreignant le droit au séjour.

L'immigration étudiante est également redéfinie pour favoriser l'accueil d'élites plutôt que de flux massifs issus des pays en développement.

Cependant, la France doit faire face à de nouveaux défis migratoires, liés aux crises humanitaires et aux conflits internationaux. La guerre en Syrie, les persécutions politiques dans certains pays et le changement climatique entraînent des vagues de migrations importantes.
Le droit d'asile, en tant que principe fondamental, est inscrit dans la tradition juridique française depuis le préambule de la Constitution de 1946 repris dans celui de la Constitution de 1958. Ce principe garantit à toute personne persécutée en raison de ses actions en faveur de la liberté, le droit de trouver refuge sur le territoire français. Ce droit s'appuie également sur plusieurs textes internationaux majeurs, en particulier la Convention de Genève de 1951 relative au statut des réfugiés, et son protocole de 1967, qui définissent les conditions d'octroi du statut de réfugié et les obligations des États signataires. En 1954, la convention entre en vigueur et la France la ratifie, engageant ainsi sa responsabilité à protéger, au regard de ces principes internationaux, les personnes qui fuient la persécution dans leur pays d'origine.

À l'échelle européenne, la Convention Européenne des Droits de l'Homme (CEDH), entrée en vigueur en 1953, garantit également la protection des personnes risquant des traitements inhumains ou dégradants en cas de renvoi vers leur pays d'origine (article 3). Dans l'Union européenne, les demandes d'asile sont encadrées par le règlement Dublin III, adopté en 2013, qui vise à déterminer l'État membre responsable de l'examen d'une demande. Un demandeur peut ainsi être renvoyé vers pays de l'Union Européenne s'il y a déjà été enregistré ou s'il y a déposé une première demande. Ces mesures de transfert peuvent fragiliser davantage des personnes déjà vulnérables et avoir un impact non négligeable sur leur santé mentale et physique.

En droit français, l'ensemble des règles régissant les procédures relatives à l'entrée, au séjour des étrangers, ainsi qu'au droit d'asile et à la protection des réfugiés est codifié dans le Code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile (CESEDA), institué par l'ordonnance du 24 novembre 2004. Il s'agit de la principale référence législative en matière d'immigration et d'asile en France.

Ainsi, la politique migratoire française oscille toujours entre un besoin d'ouverture pour répondre aux nécessités humanitaires, économiques et démographiques, et une volonté de contrôle pour répondre aux préoccupations sécuritaires et politiques.

En 2021 selon l'INSEE [2], 7 millions d'immigrés vivent en France, ce qui représente 10,3 % de la population totale. Parmi eux, environ 270 000 sont nouvellement entrés sur le territoire pour diverses raisons (étudiant, raison familiale, économique, humanitaire). A *contrario*, 122 000 immigrés étaient repartis ou décédés, ce qui porte à un solde positif de 139 000 personnes immigrées sur l'année.

Concernant la migration pour cause humanitaire, les motifs sont nombreux et complexes. Parmi ceux-ci, nous pouvons citer le manque d'opportunités économiques qui empêche une existence décente dans leur pays et le déficit des services publics tels que la santé, la sécurité ou l'éducation.

Bien que la décision de partir soit personnelle, elle est souvent motivée par la nécessité de fuir des conflits armés particulièrement violents [3]. Il existe également des situations moins extrêmes mais toutes aussi légitimes, telles que la criminalité généralisée, la répression sévère et disproportionnée des mouvements sociaux, ainsi que la persécution de groupes spécifiques pour des raisons politiques ou ethniques.

Ces différentes raisons ajoutent des motivations supplémentaires à reconstruire sa vie ailleurs. Pour ce faire, ces migrants entament un véritable périple qui peut parfois durer des années. Tout au long de leur parcours, ces personnes sont confrontées à de nombreux dangers et font face à
une vulnérabilité extrême. La plupart du temps, ils sont privés de services essentiels (alimentation, hygiène et habitat digne), vivent dans l'illégalité, tout cela sans contact avec leur proche. À la merci de passeurs monnayant leur désespoir, les migrants se placent dans un état de peur constante.

Que ce soit lors de la traversée de la Méditerranée, du Maghreb, ou de chaînes de montagnes, le voyage est toujours long et dangereux et peut même se terminer tragiquement avant d'atteindre la destination souhaitée. Pour l'exemple [4], l'Organisation des Nations Unies estime à plus de 3000 migrants morts ou disparus en méditerranée en 2023...
Certains migrants passant par la Grèce racontent l'enfer qu'ils ont vécu dans les camps surpeuplés où la promiscuité est insupportable. Les tentatives de suicide et automutilations sont fréquentes chez ces personnes livrées à eux même dans toute leur vulnérabilité. Dans ces zones où les autorités sont dépassées par la situation, l'insécurité et les agressions sont devenues omniprésentes.

C'est le cas de nombreuses personnes que nous voyons au CADA de Tergnier, notamment M. H, 35ans, arrivé au CADA le 22/01/2024. Parti d'Érythrée en 2017, il a transité par l'Éthiopie, le Soudan, la Libye puis a traversé la mer pour atteindre la Grèce. Là-bas, il a été contraint de s'installer sur une des îles de la Grèce en attendant sa régularisation, et me racontait le climat de peur constante dans lequel il vivait.

## 2. Population cible

Les termes « immigré», « migrant » et « réfugié » sont souvent employés de manière interchangeable dans le langage courant, bien qu'ils recouvrent des réalités juridiques et administratives distinctes.

Selon l'INSEE [5], un **immigré** est une personne née étrangère à l'étranger et résidant en France, qu'elle ait acquis la nationalité française ou non. Ainsi, un individu qui a acquis la nationalité française par naturalisation conserve néanmoins son statut d'immigré aux yeux des statistiques. Ce statut est donc permanent et ne change pas avec le temps.

Le terme **migrant** [6] est défini par les Nations Unies comme toute personne vivant dans un pays autre que celui où elle est née, quelles qu'en soit la raison (économique, politiques, climatiques...) et quel que soit le mode d'entrée, régulier ou irrégulier.

Pour l'exemple, une personne est migrante tant qu'elle est en déplacement, puis devient immigrée si elle s'installe durablement en France.

C'est d'un point de vue juridique que les appellations changent.

Un **réfugié** [7] est une personne bénéficiant d'une protection internationale en raison des menaces pesant sur elle dans son pays d'origine. Ces menaces peuvent être liées à des persécutions, son appartenance à un groupe ethnique ou social, sa nationalité ou ses opinions politiques. Ce statut est défini par les Nations Unies dans la Convention de Genève de 1951, qui engage les États signataires à accueillir et protéger ces individus en danger. Avant d'obtenir cette reconnaissance, une personne demandant protection est désignée sous le terme de **demandeur d'asile**. Ce statut temporaire lui permet de résider légalement dans le pays d'accueil le temps que sa demande soit examinée par les autorités compétentes.
A *contrario*, le statut de *Mineur Non Accompagné* (MNA) [8] se distingue fondamentalement de celui des adultes en situation de migration. Un MNA est un enfant de moins de 18 ans présent sur le territoire français sans représentant légal (parent ou tuteur). Dépourvus de soutien familial, ces jeunes se retrouvent dans une situation de grande vulnérabilité. Ils sont souvent issus de migrations forcées, fuyant des conflits armés, des persécutions politiques ou ethniques, des violences familiales, ou encore des conditions de pauvreté extrême dans leur pays d'origine. Certains sont également victimes de trafic humain ou de réseaux d'exploitation.

Le statut de MNA est encadré par plusieurs textes nationaux et internationaux, garantissant leur protection et leur prise en charge :

- La Convention Internationale des Droits de l'Enfant (CIDE) de 1989 : Ce texte fondamental, ratifié par la France, affirme que tout enfant a droit à une protection, indépendamment de sa nationalité ou de son statut administratif. Il garantit notamment le droit à l'éducation, aux soins de santé et à un hébergement adapté.

- Le Code de l'Action Sociale et des Familles (CASF) : Contrairement aux adultes étrangers, les MNA relèvent de la protection de l'enfance et non du droit des étrangers. Ils bénéficient donc d'une prise en charge similaire aux enfants en danger dont s'occupe l'Aide Sociale à l'Enfance (ASE), sous l'autorité du président du conseil départemental.

- La loi du 14 mars 2016 relative à la protection de l'enfance : Cette loi a renforcé le rôle des départements, qui ont la responsabilité d'évaluer, d'héberger et d'accompagner ces mineurs jusqu'à leur majorité.

Le statut de Mineur Non Accompagné repose sur un équilibre entre protection de l'enfance et gestion des flux migratoires. La France, en tant que signataire de la CIDE, a l'obligation de garantir une prise en charge digne et adaptée à ces jeunes vulnérables.

### 3. Comprendre le parcours administratif du demandeur d'asile et du mineur non accompagné

Le parcours d'un demandeur d'asile est jalonné de nombreuses étapes et peut s'avérer long et complexe.

En France, la demande d'asile est un processus strictement encadré par la loi et principalement géré par l'Office Français de Protection des Réfugiés et Apatrides (OFPRA), un établissement public placé sous la tutelle du ministère de l'Intérieur [9;10]. L'OFPRA est chargé d'examiner les demandes d'asile et de statuer sur l'octroi du statut de réfugié ou d'une protection subsidiaire.

Avant de pouvoir déposer une demande auprès de l'OFPRA, le demandeur d'asile doit obligatoirement passer par plusieurs étapes administratives.

Le parcours débute par un passage dans une Structure de Premier Accueil des Demandeurs d'Asile (SPADA). Ces structures sont gérées par des associations mandatées par l'État et ont pour mission d'informer, d'accompagner et d'orienter les demandeurs d'asile.

Dans les Hauts-de-France, les SPADA sont gérés par l'association COALLIA et sont implantées dans quatre villes principales : Lille, Beauvais, Amiens et Soissons.

Après ce premier accueil, le demandeur doit se rendre au Guichet Unique des Demandeurs d'Asile (GUDA), situé en préfecture. Pour la région Hauts-de-France, deux préfectures disposent d'un GUDA : Lille et Beauvais. Ce guichet unique regroupe les services de la préfecture et de l'Office Français de l'Immigration et de l'Intégration (OFII). C'est à cette
étape que le demandeur d'asile se fait enregistrer officiellement en tant que tel, se voit attribuer une attestation de demande d'asile lui permettant de séjourner temporairement sur le territoire, et bénéficie d'une orientation vers un hébergement spécifique, si nécessaire, pris en charge par l'OFII.

Une fois sa demande enregistrée, le demandeur doit rédiger et envoyer un formulaire de demande d'asile accompagné de ses justificatifs à l'OFPRA dans un délai de 21 jours. L'OFPRA analyse alors le dossier et peut convoquer la personne pour une audition. Lors de cet entretien, le demandeur expose les motifs de sa demande et les raisons pour lesquelles il ne peut retourner dans son pays d'origine.

Le temps que l'OFPRA statue sur les dossiers, le demandeur d'asile est hébergé dans des Centres d'Accueil des Demandeurs d'Asile (CADA). Il en existe plusieurs répartis un peu partout dans les Hauts-de-France.

L'OFPRA peut ensuite rendre deux types de décisions :

- Décision favorable, le demandeur obtient :

- Soit le statut de réfugié, avec la délivrance d'une carte de résident de 10 ans

- Soit une protection subsidiaire, avec une autorisation de séjour d'une durée maximale de 4 ans

-

Dans les deux cas, il bénéficie de l'égalité des droits avec les citoyens français en matière de travail, de logement et de protection sociale.

- Décision défavorable : Si la demande est rejetée, le demandeur d'asile se retrouve en situation irrégulière et doit quitter le territoire. Toutefois, il dispose d'un recours possible devant la Cour Nationale du Droit d'Asile (CNDA), qui doit être déposé dans un délai d'un mois après la notification du refus. La CNDA réexamine alors le dossier et peut soit confirmer le rejet, soit accorder une protection

Pour l'année 2023, le ministère de l'Intérieur et des Outre-mer indique qu'il y a eu environ 60 000 décisions accordant un statut de protection sur 167 000 demandes d'asile [11]. Les dix nationalités les plus représentées sont, dans l'ordre :

- Afghane > Guinéenne > Turque > Ivoirienne > Bangladaise > Congolaise RDC > Géorgienne > Soudanaise > Russe > Sri Lankaise

La procédure est complètement différente concernant les MNA. À leur arrivée en France, les jeunes se déclarant mineurs et isolés doivent passer par une évaluation effectuée par les services départementaux. Cette procédure vise à vérifier leur âge et leur situation d'isolement à travers des entretiens individuels pour analyser leur parcours et leur histoire, l'examen des documents d'identité s'ils en possèdent et, dans certains cas, des tests osseux, examen grandement controversé en raison de sa marge d'erreur importante.

Si le jeune est reconnu mineur et non accompagné, il est confié à l'ASE, qui lui procure un hébergement, un accompagnement éducatif et un accès aux soins.

Les MNA ont droit à l'éducation et peuvent être inscrits dans des écoles, lycées professionnels ou en apprentissage. À 18 ans, les MNA deviennent majeurs et perdent leur statut de mineur protégé. C'est dans ce passage compliqué vers la vie adulte qu'ils doivent entamer des démarches pour obtenir la nationalité française ou un titre de séjour. Les critères d'octroi varient sous certaines conditions en fonction de leur intégration, de leur formation en cours et de leur autonomie financière.
### 4. Des couvertures sociales qui ne garantissent pas la bonne santé

Selon Santé Publique France [12], une grande partie de la population migrante se retrouve à leur arrivée en France en situation de vulnérabilité, et leur santé se dégrade rapidement en raison des difficultés d'accès aux soins. Pourtant, l'assurance maladie propose plusieurs types de couverture sociale selon différents critères [13].

Toute personne qui travaille en France sera affiliée à un régime obligatoire de l'assurance maladie (régime générale, agricole, indépendants...) qui lui permettra d'avoir une prise en charge de ses frais de santé, avec reste à charge du ticket modérateur pour le patient.

Toutefois, sans emploi, les personnes qui résident de façon stable et régulière en France depuis plus de 3 mois, et qui peuvent justifier d'une présence de plus de 6 mois par an sur le territoire français, peuvent bénéficier de la Protection Universelle Maladie (PUMa). Ce dispositif permet l'accès aux soins en garantissant la prise en charge des frais médicaux par l'Assurance Maladie. Cependant, certaines dépenses restent à la charge du patient, notamment les dépassements d'honoraires et le ticket modérateur.

Pour les personnes disposant de faibles ressources, la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), permet de couvrir les frais restants à la charge du patient. Cette aide peut être gratuite ou nécessiter une faible participation financière en fonction des revenus du bénéficiaire.

Les personnes en situation irrégulière sur le territoire français, mais résidant en France depuis plus de trois mois, peuvent bénéficier de l'Aide Médicale d'État (AME). Ce dispositif leur permet d'accéder à des soins médicaux pris en charge par l'État. Cependant, l'AME est actuellement au cœur de débats politiques, avec une volonté gouvernementale de réformer voire remplacer cette aide par une aide médicale d'urgence, restreignant ainsi l'accès aux soins pour les étrangers en situation irrégulière.

Ces couvertures sociales garantissent un accès aux soins. Cependant, Santé Publique France constate que la santé des migrants semble se dégrader au fur et à mesure du temps passé en France.

De nombreuses études ont été menées sur l'état de santé des populations. En interrogeant la population, les immigrés arrivés récemment dans le pays se déclaraient en meilleur santé en comparaison avec la population ayant le même âge et les mêmes qualifications. Cela s'expliquerait par un très bon capital santé, nécessaire au parcours de migration [14 ; 15]. Malheureusement, par la suite, leur état de santé se dégrade. Cette dégradation s'explique essentiellement par leurs conditions socio-économiques, notamment l'isolement social et la tendance à occuper des emplois peu attrayants et éprouvants pour la santé. Leur « capital santé » compense leur manque de « capital culturel » (diplômes, connaissance de la langue et de la société d'accueil).
### 5. La CPTS Cœur de l'Aisne pour réduire les inégalités d'accès aux soins

Créées en 2016 par la loi de modernisation du système de santé, les CPTS ont pour objectif de renforcer la coordination entre les professionnels de santé et d'améliorer l'organisation des soins à l'échelle d'un territoire.

Les CPTS sont constituées à l'initiative des professionnels de santé libéraux, qui se regroupent pour répondre à des problématiques locales de santé publique qu'ils ont identifiées. Elles peuvent réunir divers acteurs du secteur sanitaire et médico-social, tels que les professionnels de santé de ville (libéraux ou salariés), les établissements de santé (cliniques et hôpitaux), les acteurs de la prévention et de la promotion de la santé, les établissements et services médico-sociaux (EHPAD, IME...).

Pour bénéficier d'un financement, les professionnels de la CPTS doivent élaborer un projet de santé, qu'ils soumettent à l'ARS et à la CPAM. Ce projet détaille les missions de la CPTS et les besoins spécifiques du territoire concerné. Si le projet est validé, un budget est attribué en fonction des objectifs définis. Le financement est progressif et conditionné à l'atteinte d'indicateurs de réussite, déterminés en amont pour chaque mission. Cette approche permet d'assurer un suivi et d'adapter les actions mises en place en fonction des résultats obtenus.

En novembre 2019, c'est à l'initiative du Docteur Abdelouahab Zaraa, médecin généraliste à Tergnier qu'émerge la perspective d'une CPTS sur le territoire élargi de Tergnier, dans l'Aisne [16].

Il est rejoint par M. Khalil Lakkari, infirmier libéral et le Docteur Antoine Corniquet, pharmacien, tous deux exerçant à Tergnier.

La CPTS est officiellement reconnue par l'ARS en juin 2020. Durant près de 2 ans, un travail d'élaboration du projet de santé est mené, jusqu'à sa validation par l'ARS et la CPAM en avril 2022. Sur cette même période est recrutée Mme Aurélie Pelletier qui deviendra la coordinatrice de la CPTS.

Le 31 septembre 2022, la CPAM, l'ARS et la CPTS signent l'Accord Conventionnel Interprofessionnel. Ce contrat donne l'axe central des actions à mener, au sein des missions et permet le financement de celles-ci.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Territoire de la CPTS Cœur de l'Aisne</figcaption></figure>
Les différentes missions existantes au sein de la CPTS Cœur de l'Aisne sont les suivantes :

- Amélioration de l'accès aux soins :

- Accès médecin traitant

- Soins non programmés en médecine générale

- Soins non programmés des plaies complexes

- Soins non programmés en biologie

- Organisation des parcours pluriprofessionnels

- Parcours de prise en charge des migrants

- Développement des actions de prévention

- Diabète et sport

- Prévention de la scoliose chez l'enfant

- Prévention des chutes de la personne âgée

- Gestion des crises sanitaires graves

- Développement de la qualité et de la pertinence des soins

- Accompagnement des professionnels de santé sur le territoire

C'est au sein de la mission « organisation des parcours pluriprofessionnels » que prend place un axe de travail concernant la personne migrante. J'en deviens le référent lors de la présentation des différentes missions de la CPTS à l'assemblée générale de décembre 2022. Mon groupe de travail se compose de cinq personnes : le Dr Abdelouahab Zaraa, le Dr Antoine Corniquet, M. Khalil Lakkari, Mme Aurélie Pelletier et moi-même.

Pour cette mission, il nous est alloué un budget de 25 000€ avec pour objectif de démarrer la mission dans un délai de 24 mois. Les différentes actions étaient :

- Établir un document type pour obtenir les informations sur le patient nécessaire à son suivi

- Organiser une préconsultation des migrants avec recueil des informations nécessaires à la prise en charge

- Mettre en place une organisation avec les acteurs du social et du médico-social pour la prise en charge

- Contractualiser un partenariat avec la CPAM pour faciliter les échanges et étudier l'octroi des droits sociaux

Très rapidement, nous avons travaillé sur un modèle de document type, présenté ci-dessous.
## FICHE ACTION « SANTE DES MIGRANTS »

### DONNEES ADMINISTRATIVES :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Âge :

Nationalité :

Lieu de résidence :

Date d'arrivée en France :

Date d'arrivée dans la structure :

Pays de naissance :

Pays d'origine :

Langue maternelle :

Langues parlées :

Statut d'accueil :

Itinéraire de migration (Route migratoire) :

Motifs d'immigration :

Droits CPAM :

### DONNEES MEDICALES :

Vaccinations réalisées et date :

Antécédents médicaux :

Antécédents chirurgicaux :

Antécédents familiaux :

Allergies :

Conduite addictive :

### Problèmes actuels :

Poids :

Taille :

Tension artérielle :

Traitement actuel :

Examen clinique :

CAT :

Dans un premier temps, nous avons débuté notre travail au sein du CADA de Tergnier.
## 6. Les différentes structures d'accueil des migrants au sein de la CPTS

Le CADA de Tergnier fonctionne depuis l'été 2016. C'est une résidence qui dépend du Centre Henri Vincent de Villers-Cotterêts, géré par la fondation Diaconesses de Reuilly, dans des locaux appartenant au bailleur social Clésence. Il est supervisé, comme tout CADA, par l'État, via la direction départementale du travail et de l'emploi, sous tutelle du ministère de l'Intérieur, ici situé à Laon. C'est ce dernier qui définit les orientations de la politique nationale d'accueil, alloue des financements, et veille au respect des normes.

Au démarrage, le CADA de Tergnier assurait la prise en charge de 20 demandeurs d'asile. Il s'est petit à petit développé pour pouvoir aujourd'hui accueillir 110 personnes au maximum, toutes orientées par l'OFII. Il se compose d'un chef de service, trois éducateurs spécialisés, deux moniteurs éducateurs et une conseillère en économie sociale et familiale.

Sur l'année 2022, le CADA a accueilli 174 personnes. La structure familiale était en majorité composée d'hommes seuls, de femmes avec enfants et femmes seules. Vingt nationalités différentes ont été accueillies, mais les deux plus représentées étaient les Afghans et les Congolais de République Démocratique du Congo.

Notre fonctionnement pendant l'année 2023 était assez simple. Dès qu'un demandeur d'asile arrivait au CADA, les éducateurs me contactaient par mail.

J'organisais alors une rencontre afin d'effectuer la préconsultation pour établir l'observation.

C'était la seule fois où je voyais le patient.

Je remettais ensuite cette fiche au Dr Zaraa, qui est le médecin de proximité du CADA.

L'assistante du Dr Zaraa était alors chargée de créer le dossier médical du patient dans le logiciel informatique.

Cependant, ce n'est pas la seule structure d'accueil au sein de la CPTS.

Il existe notamment le Dispositif d'Accompagnement des Mineurs Non Accompagnés (DAMNA), antenne de l'association Accueil et soutien des Jeunes en difficulté et des Personnes handicapées (AJP). Ce dispositif est ouvert depuis 2017, et composé de 12 éducateurs, d'un chef de service, d'un psychologue et d'un agent d'entretien. Il accueille 102 adolescents âgés de 14 à 17 ans. Ils sont accueillis dans des logements privés : 54 adolescents vivent à Saint-Quentin et 48 adolescents vivent dans le bassin Chauny-Tergnier-La Fère. Ce sont ces derniers qui seraient susceptibles d'être pris en charge par les médecins de la CPTS.

Sur le territoire, se trouve également le Service d'Accueil des Mineurs Non Accompagnés (SAMNA). C'est une maison à caractère sociale, située à Chauny qui accueille 13 mineurs non accompagnés, âgés de plus de 15 ans.

Bien que ce service ne soit pas directement rattaché à une CPTS, il pourrait néanmoins être concerné par un futur dispositif visant à améliorer la prise en charge des jeunes migrants.
## 7. Les professionnels de santé accessibles aux personnes migrantes au sein de la CPTS

Les personnes migrantes peuvent avoir recours à plusieurs professionnels et structures de santé sur le territoire de la CPTS Cœur de l'Aisne, qui regroupe différents acteurs engagés dans l'accès aux soins et la prévention : les professionnels libéraux, l'Association Nationale pour la Protection de la Santé (ANPS) et les centres hospitaliers.

À la fin de l'année 2024, la CPTS Cœur de l'Aisne compte 45 professionnels de santé libéraux, répartis dans plusieurs disciplines médicales et paramédicales, notamment : 11 infirmiers libéraux, 11 médecins généralistes, 9 pharmaciens, 3 masseurs-kinésithérapeutes, 2 biologistes, 1 podologue, 1 orthophoniste et 1 urologue.

Ces professionnels assurent une prise en charge médicale de proximité pour les patients, y compris les personnes migrantes, en apportant des soins courants, du suivi médical, des prescriptions médicamenteuses et des soins spécialisés.

L'ANPS est une association à but non lucratif qui déploie divers services de prévention et d'accès aux soins dans les Hauts-de-France, la Champagne-Ardenne et l'Île-de-France, en partenariat avec les caisses d'assurance maladie.

Dans le département de l'Aisne, l'ANPS dispose :

- Un Centre de Promotion de la Santé (CPSA), habilité à effectuer des vaccinations, des actions de prévention contre la tuberculose et les infections sexuellement transmissibles (IST).

- Un Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD), qui assure des soins pour les patients en perte d'autonomie.

- Un service d'actions territoriales de santé, qui met en œuvre des dispositifs de lutte contre les inégalités d'accès aux soins, notamment à Tergnier.

Pour les patients migrants, l'ANPS permet d'accéder gratuitement à un examen de santé préventif complet, une mise à jour vaccinale et des dépistages de la tuberculose et des IST.

Le Centre Hospitalier de Chauny constitue un point de référence car il offre un service d'accueil des urgences 24h/24 et des consultations spécialisées, notamment en cardiologie, pneumologie et chirurgie.

Le Centre Hospitalier de Saint-Quentin abrite une Permanence d'Accès aux Soins de Santé (PASS), un dispositif essentiel pour les populations en situation de précarité. Elle s'adresse aux personnes sans couverture sociale ou en manque de moyens financiers. La PASS permet un accès aux soins gratuits ou à tarifs réduits grâce à un réseau de partenaires médicaux, des actions de sensibilisation et d'éducation à la santé et propose un accompagnement social avec un travailleur social qui guide les patients dans leurs démarches administratives et les oriente vers les aides et dispositifs sociaux adaptés

Grâce à ces dispositifs et aux professionnels engagés sur le territoire, la CPTS Cœur de l'Aisne joue un rôle central dans l'amélioration de l'accès aux soins pour les populations, y compris les patients migrants.
## 8. Objectif de la thèse

Malgré la présence des professionnels et de toutes ces structures de soins dédiés, la prise en charge des patients migrants demeure un véritable défi. Si plusieurs travaux de recherche ont déjà exploré cette problématique, il apparaît que de nombreux freins persistent, rendant l'accès aux soins difficile pour ces populations vulnérables.

Les obstacles à la prise en charge médicale des personnes migrantes sont bien identifiés dans la littérature existante. Les médecins généralistes interrogés dans diverses thèses [17, 18, 19] soulignent plusieurs difficultés récurrentes :

- La barrière de la langue, qui constitue un frein majeur limitant la communication entre le patient et le soignant, et pouvant entraîner des erreurs diagnostiques ou des incompréhensions sur les traitements.

- L'absence de couverture sociale, qui complique l'accès aux soins, retardant la prise en charge et limitant l'accès aux traitements nécessaires.

- La méconnaissance du système de santé français par les patients migrants, qui les empêche d'identifier les structures adaptées à leurs besoins et d'effectuer les démarches administratives nécessaires pour bénéficier d'un suivi médical.

- Le manque de transmission d'informations médicales, rendant le suivi des patients plus complexe, mène à la répétition inutile des examens.

- Des échanges entre les professionnels de santé et les acteurs médico-sociaux insuffisants ou inefficaces, ce qui nuit à la coordination des parcours de soins.

- Un rapport temps / complexité des situations trop important, nécessitant des efforts supplémentaires pour s'adapter aux besoins spécifiques des patients migrants, ce qui peut décourager certains praticiens déjà soumis à une forte pression.

- La situation actuelle de saturation des patientèles, qui complique davantage l'accès aux soins pour ces populations vulnérables.

Ainsi, il me paraît pertinent d'interroger les différents acteurs intervenant dans la prise en charge des personnes migrantes, au sein ou à proximité de la CPTS Cœur de l'Aisne, afin d'identifier des éléments de réponse aux différentes problématiques de leur prise en charge. L'objectif de cette thèse est de trouver de pistes d'amélioration aux différents freins de la prise en charge du patient migrant au sein de la CPTS Cœur de l'Aisne.
# Matériel et méthode :

## 1. Choix de la méthode :

Cette étude a pour objectif de trouver des pistes d'amélioration à la prise en charge du patient migrant au sein de la CPTS Cœur de l'Aisne. Pour ce faire, le Docteur Zaraa et moi-même optons pour la méthode qualitative par focus groupe.

Nous avons décidé de composer des focus groupes hétérogènes, incluant les différents acteurs de la prise en charge du patient migrant afin d'obtenir une vision la plus globale possible. Par cette méthode, le but était de réunir plusieurs corps de métiers pour diversifier les points de vue, les besoins et les expériences, et de pouvoir échanger et confronter les idées.

## 2. Recrutement :

### 2.1 Choix des participants :

Les participants ont été invités à participer à l'étude par mail, SMS, appel téléphonique ou par contact direct.

Les critères d'inclusion étaient :

- Travailler dans ou à proximité directe de la CPTS Cœur de l'Aisne

- Avoir un lien avec la prise en charge de personnes migrantes

Nous avons préidentifié les participants potentiels à cette étude en veillant à une hétérogénéité des corps de métiers. Cette sélection s'est faite au sein des 45 adhérents de la CPTS. De plus, nous avons contacté les services médicaux et administratifs des deux hôpitaux de secteur (Chauny et La Fère), les trois grandes structures médico-sociales prenant en charge des personnes migrantes du secteur (CADA, AJP et Accueil et promotion), la mairie et Tergnier et la CPAM de l'Aisne.

### 2.2 Formation des groupes :

Au total, 30 réponses positives ont été reçues. Nous avons donc décidé de réaliser 3 focus groupes différents pour obtenir environ 10 personnes dans chaque groupe. Pour avoir de la flexibilité, quatre dates ont été proposées entre le mois de juin et de juillet 2024, et les différents participants se positionnaient sur 1, 2, 3 ou 4 dates pour que l'on puisse ensuite créer les groupes.

Finalement, réunir les participants sur une même date est plus que complexe, et nous n'avons pas pu obtenir l'idéal de 10 personnes dans chaque groupe. Le premier focus groupe était composé de 8 personnes, le deuxième de 9 personnes et le dernier de 13 personnes.
### 3. Trame d'entretien :

En amont des réunions, j'ai repéré dans différentes thèses sept axes problématiques évoquant la difficulté de la prise en charge du patient migrant.

De ces axes, j'ai constitué les questions suivantes qui ont été abordées lors des entretiens :

1) Comment dépasser la barrière de la langue ?

2) Comment effectuer les soins en l'absence de couverture sociale ?

3) Comment pallier la méconnaissance du système de santé par les patients migrants ?

4) Comment résoudre les difficultés de transmission des informations entre les professionnels de santé et les patients ?

5) Comment faire en sorte d'optimiser le rapport temps de consultation en médecine générale / complexité de la situation ?

6) Comment réduire les difficultés d'identification et de communication entre les professionnels de santé et les partenaires (travailleurs sociaux ?

7) Comment poursuivre la prise en charge des personnes migrantes dans un contexte de saturation des patientèles ?

Nous avons décidé d'aborder les questions dans l'ordre suivant : 1, 2, 3, 7, 4, 5, 6 en rapport avec la difficulté des réponses que l'on peut trouver et de la difficulté de compréhension de celles-ci. Cependant, si la discussion du groupe nous amenait vers des questions que l'on souhaitait aborder, nous nous octroyions la possibilité d'en changer l'ordre afin de garder la dynamique de groupe.

### 4. Déroulement des focus groupes :

Les trois focus groupes se sont déroulés au même endroit, dans une des pièces de la maison des associations de la ville de Tergnier, à chaque fois entre 12h et 14h. Un repas était prévu pour que chaque participant puisse effectuer sa pause déjeuner sur le temps de la réunion, le tout dans la convivialité.

Les tables étaient disposées de façon à ce que tout le monde puisse se voir, et face à un chevalet sur lequel un observateur qui ne participait pas à l'étude notait les principales propositions de la réunion. L'observateur était différent dans chaque focus groupe. Lors de chaque réunion j'endossais le rôle d'animateur, et le Dr Zaraa, le rôle de modérateur.

Lors de l'accueil, je distribuais un questionnaire pour collecter les informations sur les participants dans le but de réaliser la caractérisation de l'échantillon. Il y était demandé l'âge, le sexe, la profession, le lieu de naissance, l'âge d'arrivée en France si naissance à l'étranger, les langues parlées et la durée depuis laquelle ils exercent sur le territoire.

Une fois rempli, je récupérais ces questionnaires et distribuais les repas. Des boissons étaient réparties sur les tables.

Je me plaçais ensuite pour animer la réunion, debout tournant autour de la table. Le Dr Zaraa prenait place à cette table.

Je me présentais puis initiais un tour de table où chacun se faisait connaître à son tour. Après cela, j'explicitais l'objectif de la réunion et son déroulement. Les participants étaient informés que la thèse portait sur les populations migrantes sans plus de détail pour ne pas les influencer. S'il n'y avait pas de questions avant de commencer, je demandais l'autorisation d'enregistrer la réunion à l'aide d'un dictaphone et d'un smartphone en mode vidéo afin de sécuriser par deux sources l'enregistrement, puis je commençais l'entretien.

À chaque nouvelle question abordée, je distribuais une feuille avec l'intitulé de la question pour que les participants y inscrivent des notes. Ils avaient un court temps personnel de réflexion,
suivi d'un temps d'exposition des propositions et de débat. Le passage au thème suivant se faisait lorsqu'il n'y avait plus de discussion.

Il est à notifier que la question 5 n'a pas été abordée dans le premier focus groupe par manque de temps.

**5. Retranscription :**

Une fois les réunions effectuées, j'ai entrepris de retranscrire verbatim les réunions sur le logiciel de traitement de texte Microsoft Word en écoutant les enregistrements du dictaphone et en vérifiant les dires en regardant les vidéos.

Après retranscription, les audios du dictaphone et les vidéos du smartphone ont été supprimés. L'ensemble de la retranscription peut être trouvé au sein de la thèse annexe « Optimisation de la prise en charge du patient migrant au sein de la CPTS Cœur de l'Aisne : pistes d'amélioration identifiées au travers de focus groupes hétérogènes. Thèse annexe : retranscription des focus groupes »

**6. Analyse des données :**

L'analyse des données des réunions a été réalisée en identifiant les réponses apportées à partir de la retranscription verbatim, en fonction des questions abordées. Les réponses similaires et leur argumentation, pour et contre, ont ensuite été regroupées pour former les grandes idées et débats des réunions.
# Résultats :

## 1. Séances :

Sur les 30 personnes prévues, deux n'ont pas pu se rendre à la réunion mais ont pu se faire remplacer par d'autres, dans la même catégorie professionnelle

Les différents focus groupes se sont déroulés à deux semaines d'intervalle chacun.

Le premier, composé de 8 participants a eu lieu le 7 juin 2024, le deuxième, composé de 9 participants, le 21 juin 2024, et le dernier, composé de 13 participants, le 5 juillet 2024.

Dans les trois groupes, une personne est à chaque fois arrivée en retard. Dans le premier et le troisième groupe, elles sont arrivées à la fin de l'introduction, et pour le deuxième groupe, elle est arrivée au moment du débat de la première question.

Les temps d'échanges des groupes étaient à peu près similaires, allant de 1h40 à 2h01 (tableau 1).

<table><caption>Tableau 1 : Nombre de participants et temps des focus groupes</caption><thead><tr><td>Groupe</td><td>Nombre de participants</td><td>Temps</td></tr></thead><tbody><tr><td>Focus groupe 1</td><td>8</td><td>1h40</td></tr><tr><td>Focus groupe 2</td><td>9</td><td>1h51</td></tr><tr><td>Focus groupe 3</td><td>13</td><td>2h01</td></tr></tbody></table>

## 2. Participants :

Les caractéristiques des participants sont présentées dans les tableaux suivants (tableau 2) :

<table><caption>Tableau 2 : caractéristiques des participants</caption><tr><td rowspan="2">Sexe</td><td>Hommes</td><td>16 (53,33 %)</td></tr><tr><td>Femmes</td><td>14 (46,66 %)</td></tr><tr><td>Âge moyen</td><td colspan="2">52,5 ans (31 – 77 Ans)</td></tr><tr><td>Âge moyen d'arrivée en France si naissance à l'étranger</td><td colspan="2">26,5 ans (1 – 43 ans)</td></tr></table>
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Tableau 3 : Répartition des professions</figcaption></figure>

La majorité des participants était des médecins généralistes à hauteur de 23,33%, puis les infirmières libérales représentaient 13,33%, les éducateurs et les pharmaciens d'officine représentaient 10%, et les kinésithérapeutes 6,67%. Le reste des professions était représenté à 3,33% (tableau 3).

<table><caption>Tableau 4 : Langues parlées</caption><tr><td>Français / Anglais</td><td>9</td></tr><tr><td>Français</td><td>8</td></tr><tr><td>Français / Espagnol</td><td>2</td></tr><tr><td>Français / Anglais / Arabe</td><td>2</td></tr><tr><td>Français / Anglais / Espagnol</td><td>2</td></tr><tr><td>Français / Portugais</td><td>2</td></tr><tr><td>Français / Anglais / Allemand</td><td>2</td></tr><tr><td>Français / Arabe</td><td>1</td></tr><tr><td>Français / Polonais</td><td>1</td></tr><tr><td>Français / Anglais / Allemand / Italien</td><td>1</td></tr></table>

La proportion de personnes qui parlent au moins deux langues dont l'anglais est de 53,3%, et de personnes qui parlent au moins deux langues est de 73,3% (tableau 4).
Nous avions une majorité de participants né en France, et ayant étudié en France (tableau 5 et 6).

<table><caption>Tableau 5 : Lieu de naissance</caption><thead><tr><td>Pays</td><td>Nombre de personne (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>France</td><td>24 (80 %)</td></tr><tr><td>Algérie</td><td>3 (10 %)</td></tr><tr><td>Portugal</td><td>1 (3,33 %)</td></tr><tr><td>Pologne</td><td>1 (3,33 %)</td></tr><tr><td>Espagne</td><td>1 (3,33 %)</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 6 : Lieu d'étude</caption><thead><tr><td>Pays</td><td>Nombre de personne (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>France</td><td>24 (80 %)</td></tr><tr><td>Algérie</td><td>3 (10 %)</td></tr><tr><td>Pologne</td><td>1 (3,33 %)</td></tr><tr><td>Espagne</td><td>1 (3,33 %)</td></tr><tr><td>Belgique</td><td>1 (3,33 %)</td></tr></tbody></table>

### 3. Identification :

Le premier focus groupe réunissait 8 personnes :

- 4 médecins généralistes libéraux : Médecin 1.1, Médecin 1.2, Médecin 1.3, Médecin 1.4

- 2 éducateurs : Éducateur 1.1, Éducateur 1.2

- 1 pharmacien : Pharmacien 1

- 1 kinésithérapeute : Kiné 1

Le deuxième focus groupe réunissait 9 personnes :

- 2 infirmières libérales : Infirmière 2.1, Infirmière 2.2

- 2 médecins généralistes libéraux : Médecin 2.1, Médecin 2.2

- 1 médecin retraité : Médecin retraité 2

- 1 pharmacienne biologiste : Biologiste 2

- 1 assistante sociale : Assistante sociale 2

- 1 directeur d'hôpital : Directeur 2

- 1 coordinatrice CPTS / Éducateur : Coordinatrice 2.1

Le troisième groupe réunissait 13 personnes :

- 2 infirmières libérales : Infirmière 3.1, Infirmière 3.2

- 2 pharmaciens d'officine : Pharmacien 3.1, Pharmacien 3.2

- 1 urgentiste : Urgentiste 3

- 1 médecin généraliste salarié : Médecin salarié 3

- 1 médecin généraliste hospitalier : Médecin Hospitalier 3

- 1 médecin généraliste libéral : Médecin 3

- 1 kinésithérapeute : Kiné 3

- 1 personne de la direction de la CPAM de l'Aisne : CPAM 3

- 1 maire : Maire 3

- 1 assistante médicale : Assistante médicale 3

- 1 éducateur : Éducateur 3
## 4. Analyse qualitative :

### Comment dépasser la barrière de la langue ?

- Pour la plupart, parler avec un allophone renvoie surtout à la notion de débrouille :

Médecin 1.4 : « Je mélange un peu avec ma langue et la sienne si je peux, c'est pas facile on comprend pas grand-chose. »

Éducateur 1.2 : « Et quand la famille arrive d'Érythrée, que le langage n'est même pas répertorié, là il faut ruser. »

Biologiste 2 : « Il va pouvoir se faire comprendre et s'exprimer, par des mimiques ou d'autres moyens. »

Médecin 2.1 : « Il y a beaucoup de petits moyens pour se faire comprendre et comprendre, mais ce n'est pas si facile. »

Médecin retraité 2 : « J'utilise volontiers la gestuelle, ça fait rire, mais si je veux savoir s'ils mangent de la volaille, je fais « chicken ? » (Mime le poulet avec ses bras), et avec ça ils comprennent. »

Coordinatrice 2 : « La gestuelle, le bricolage pour des sujets du quotidien ça fonctionne, pour des sujets plus techniques c'est non, on a besoin d'utiliser une vraie langue avec des termes précis dans une consultation. »

Infirmière 2.1 : « On utilise beaucoup de gestes, de mimiques, on arrive à se faire comprendre. »

Kiné 3 : « On s'explique par la gestuelle pour les choses les plus simples. »

- Mais avant d'essayer de dépasser la barrière de la langue, il faut avoir la volonté de se placer dans une posture qui permet de comprendre la personne en face de soi :

Éducateur 1.1 « La première chose que j'ai marqué c'est que déjà il faut le vouloir. Quand on n'a pas la maîtrise de la langue il faut avoir envie de le comprendre, envie de faire l'effort de part et d'autre de se comprendre. C'est fondamental, je vous parle en tant que professionnel de la relation humaine : sans volonté on n'arrive à rien. »

Infirmière 2.2 : « Et il faut aussi mesurer la volonté de la personne (...) Personnellement, mes grands-parents polonais sont arrivés il y a très longtemps et ils n'ont jamais voulu parler un mot de français (...) la barrière de la langue c'est si on veut on peut »

Médecin retraité 2 : « J'avais noté bêtement, (...) rester accueillant dans l'approche, c'est un principe de base quand on est soignant mais aussi quand on accueille socialement quelqu'un »

- Une des propositions est de généraliser des cours de français pour les accueillis ... :

Pharmacien 1 : « Il faut que les étrangers apprennent la langue.

Médecin 1.3 : Il y a déjà des cours donnés dans les centres sociaux, les centres s'organisent afin de fournir ce genre de service.
Pharmacien 1 : Et bien super, mais c'est pas assez je pense, il faut diffuser les cours ça aiderait »

Éducateur 1.1 : « Et c'est hyper important de leur permettre d'accéder à la langue française. C'est d'ailleurs une des premières choses que les personnes demandent quand elles arrivent. »

... En s'appuyant sur des bénévoles, les associations locales et les services municipaux :

Éducateur 1.1 « Et d'ailleurs je tiens à remercier les bénévoles de la ville de Tergnier qui nous ont re joints et aidés car nous avons l'obligation de mettre en place des cours de français mais on a pas les moyens »

Et « il y a le centre social, d'une grande aide car il y a des bénévoles qui nous ont re joints et qui accompagnent les personnes précieusement. »

Biologiste 2 : « Au niveau local, il y a aussi des structures et des associations qui vont donner des cours d'initiation de la langue et de la culture (...) les écoles ont toujours eu des cours le soir pour ceux qui en ont besoin qui sont en difficulté, et pour les migrants ça pourrait être utile »

Éducateur 3 : « Tous nos jeunes à leur arrivée on essaie de les mettre dans un cours de français, on travaille avec d'autres associations, sur Saint Quentin c'est l'association « Si eux c'était nous » (...) Sur le secteur de Chauny on travaille avec M. (...) qui est un bénévole qui vient donner des cours de français. »

Dr Zaraa : « et les cours de langue sont donnés avec la population je crois, les cours d'arabe sont donnés par une dame d'origine marocaine, qui est là depuis une vingtaine d'années (...)

Maire 3 : Le fil de l'eau c'est un service de la mairie (...). C'est le centre social le Fil de l'eau (...)

Assistante médicale 3 : Et au Fil de l'eau, c'est que des cours d'arabe qui sont donnés ou c'est des cours d'anglais ...

Maire 3 : S'il y a une demande il y a une organisation à l'intérieur qui essaie de trouver des solutions, les meilleurs, pour organiser (...)

Assistante médicale 3 : Et dans notre thème ici le langage, est-ce qu'au Fil de l'eau il y a des personnes qui sont aptes à parler plusieurs langues ?

Maire 3 : Bien sûr il y a des bénévoles qui s'impliquent, et on a aussi nos éducateurs qui sont à l'intérieur donc on essaie de répondre au besoin »

- À l'inverse, une autre proposition consiste à proposer des cours d'anglais pour les professionnels... :

Kiné 1 : « J'avais en plus pensé à des formations en anglais pour les professionnels qui en auraient envie (...) se remettre à niveau en anglais ça peut peut-être faciliter les échanges

Éducateur 1.1 : s'il y a ça qui est mis en place je m'inscris tout de suite ! »

Kiné 3 : « Et donc je pense à des remises à niveau pour nous ça serait peut-être intéressant (...)
En France on est très mauvais là-dessus, par rapport au reste des pays d'Europe »

Médecin hospitalier 3 : « Bien sûr l'anglais pour nous même ça serait intéressant de nous remettre à niveau. »
Infirmière 3.1 « Personnellement j'ai utilisé mon compte CPF pour prendre des cours d'anglais (...) et tous les soirs je travaille sur Duolinguo »

... Éventuellement financés par la CPTS :

Éducateur 1.2 « Si c'est faisable c'est une super idée car on a des difficultés pour avoir des bénévoles fiables dans la mesure où ils sont bénévoles et organiser ça, ça ferait gagner beaucoup de temps à tout le monde et ça serait extrêmement bénéfique. C'est une très bonne idée »

Infirmière 3.2 « Il serait souhaitable effectivement de faire à travers la CPTS une petite formation de remise à niveau en anglais »

- Une large proportion de participants propose d'utiliser les outils de traduction internet dès que l'on constate une difficulté de communication :

Médecin 1.3 « Je ne sais parler aucune autre langue, mais je me sers depuis très longtemps de TraducMed je ne sais pas si vous connaissez, c'est un site internet qui exprime vocalement et dans une langue adaptée, notre lexique médical basique. »

Éducateur 1.2 « Pour nous éducateur on a besoin de comprendre, et eux ont besoin de parler, et pour ça Google Traduction marche très bien. On a maintenant le réflexe du téléphone »

Médecin 1.2 « Je communique avec Google Trad. J'ai trouvé que ça, ça permet de communiquer avec toutes les langues »

Directeur 2 « On a aussi aujourd'hui des logiciels de traduction instantanée, soit par écrit soit par oral, qui marchent très bien, on pose une question et on a une réponse directe »

Infirmière 2.1 « Personnellement en tant qu'infirmière libérale j'utilise beaucoup le téléphone c'est le plus simple et le plus efficace.

Médecin 2.1 : Et ça marche dans toutes les langues ou presque »

Médecin retraité 2 « Les logiciels de traduction, ils (les personnes migrantes) ont tous un portable avec eux parce qu'il permet de solutionner des questions de base. »

Assistante sociale 2 « Avec les jeunes on prend les traducteurs téléphoniques »

Éducateur 3 « Ce qu'on utilise beaucoup c'est les applications sur les smartphones google traduction, un peu d'intelligence artificielle ChatGPT ou Gemini ça fonctionne aussi. On utilise aussi le site Falcable pour adapter nos discours pas faciles à lire et à comprendre, vous mettez une phrase et il vous traduit après dans un langage beaucoup plus simple et beaucoup plus accessible qu'on retraduit après. »

Assistante médicale 3.1 « L'intelligence artificielle, Chat GPT, les applications... »

Infirmière 3.1 « On utilise essentiellement les applications de traduction sur les mobiles »
- Et dans le même modèle, utiliser des personnes pour faire de la traduction... :

Pharmacien 1 « Le mieux c'est d'avoir un traducteur à côté »

Médecin 1.3 « Classiquement il y a presque toujours un accompagnant traducteur »

Éducateur 1.1 : « Je reprends l'exemple de la personne érythréenne où la langue n'est pas répertoriée, on a eu recours à un autre résident »

Directeur 2 « Je pense en premier avoir recours à des interprètes, qu'ils soient professionnels ou dans l'entourage, il peut y avoir un accompagnant ou un membre du groupe familial qui parle un peu le français pour jouer ce rôle d'intermédiation. »

Assistante sociale 2 « À l'hôpital (...) on a toujours un référent qui parle la langue, le dialecte... »

Médecin retraité 2 « Quand tu as le traducteur sur place c'est bien, presque vital »

Médecin 2.1 « C'est beaucoup plus simple quand ils viennent à deux, avec un interprète, qu'il soit familial ou social »

Médecin 2.2 « Quand ils viennent avec un traducteur, un accompagnateur, on gagne du temps »

Pharmacien 3.2 « On essaie de s'appuyer un peu sur la famille ou après sur le CADA quand on n'y arrive pas, on téléphone. Parce que effectivement on est quelques-uns à parler anglais, on arrive à se débrouiller avec l'anglais mais la difficulté c'est qu'il y en a qui ne sont pas francophones ni anglophones. »

... Par un réseau d'interprètes... :

Médecin salarié 3 « Au CLAT on a la chance d'utiliser des sites d'interprétariat qui sont gratuits pour nous, c'est un service par téléphone ou audioconférence (...) c'est l'ARS qui le prend en charge (...) quand on sait qu'on a telle personne qu'on encadre, avec tel langage, on arrive à trouver l'interprète rapidement, en moins de 48h »

... Ou par la fabrication d'un listing local formé de personnes parlant des langues étrangères... :

Infirmière 2.1 « Quand je travaillais aux urgences on avait une liste de référents dans l'hôpital des personnes qui parlaient des langues et qu'on pouvait contacter »

Directeur 2 « Ça pourrait être intéressant, y compris pour les services publics, de lancer un ou deux recensements, savoir qui parle des langues rares, et si vous avez des gens qui se sont installés en France et qui aujourd'hui pourraient venir en aide à certains de leurs compatriotes. Je pense qu'il y a beaucoup de gens prêts à rendre ce service (...) il va y avoir des gens qui vont dire oui je parle telles langues, et ça peut devenir une personne-ressource. »

Médecin hospitalier 3.1 « Je pensais à faire un listing des gens bilingues toutes langues possibles, une sorte de liste »
Kiné 3 « J'avais aussi noté de faire comme un répertoire des compétences linguistiques des professionnels de santé et pourquoi pas faire un appel à la population (...) si des gens dans la population générale sont bénévoles et parlent des langues étrangères, se rapprocher d'un numéro, ou je ne sais pas, pour se faire connaître. »

Médecin 3.1 « Le listing comme dans les hôpitaux ça marche très bien, peut-être créer un dossier dans le coin ? »

Pharmacien 3.2 « Se faire aider des gens qui sont arrivé depuis plus longtemps et qui ont réussi à acquérir un peu de français

Assistante médicale 3 : Genre de faire un parrainage ?

Pharmacien 3.1 : Ouais c'est ça, si on pouvait avoir des gens qui sont déjà là qui peuvent venir donner un coup de main

Éducateur 3.1 : Alors c'est ce qu'on fait beaucoup aussi, avec d'anciens jeunes des fois on les rappelle pour qu'ils viennent faire la traduction. Sinon ça pourrait être intéressant de créer une plateforme à base de volontaire qui servirait à traduire. »

... Mais il faut maintenir le respect du secret médical, et demander l'accord... :

Éducateur 1.1 : « On a eu recours à un autre résident, avec l'accord bien sûr des deux personnes, pour pouvoir aider à la traduction lorsque c'était possible. C'est normalement interdit »

Moi : « Et par rapport au secret médical, que pensez-vous d'aller chercher quelqu'un sur une liste ?

Infirmière 2.1 : Cas de force majeure ?

Médecin 2.1 : C'est quelque chose de secondaire

Dr Zaraa : Le respect du secret médical, si on prend un interprète qui est en consultation avec nous ...

Assistante sociale 2 : Quoiqu'un interprète peut demander l'autorisation à la personne s'ils parlent le même dialecte

Médecin retraité 2.1 : À la manière d'une personne de confiance. »

... en sécurisant par des conventions :

Coordinatrice 2 « Peut-être une convention ou un partenariat avec les associations traducteurs et interprètes ça peut peut-être lever le frein du secret médical »

Médecin salarié 3 « Mais on pourrait signer des conventions pour protéger car il y a un risque sur le secret médical. »

- On peut aussi utiliser des traducteurs électroniques :

Médecin 1.1 « Un appareillage de communication, fourni par les CADA, quelque chose qui fait traducteur (...)

Dr Zaraa : L'idée est d'offrir un traducteur aux accueillis ?

Médecin 1.1 : C'est ça, pris en charge par l'État »
Médecin salarié 3 : « Avec tout ce qui existe là c'est assez large niveau traduction avec une fiabilité bon... qui dépend de la qualité du traducteur (...) des trucs à 200-300€, c'est un investissement mais au moins on peut avoir toutes les langues du monde

Moi : La CPTS peut en acheter et peut être diffuser ?

Médecin salarié 3 : Après je pense pas non plus qu'il faut en avoir pour tout le monde (...) il faut en avoir l'utilité »

- Utiliser des supports papiers déjà établis et les proposer pour communiquer :

Éducateur 3 « Après c'est l'utilisation de pictogramme et on se réfère pas mal aussi au petit livret qu'on peut trouver sur Santé Publique France, un livret de santé bilingue pour expliquer un peu comment se soigner en France, et ça on peut les avoir dans plusieurs langues déjà traduites »

Médecin hospitalier 3 : « Établir pour chaque langue un livret, avec les mots les plus utilisés en médecine générale. Nous (à l'hôpital) on a des flyers, c'est très succinct, mais pour chaque langue, je pense à toute l'Europe, Asie, après c'est anglais espagnol portugais.... Une sorte de flyers pour savoir dos, douleur etc »

- On peut s'interroger sur l'importance fondamentale de la barrière de la langue et, dans certaines situations, la langue est-elle une si grande barrière ?

Directeur 2 « Une grand-mère Alzheimer, elle ne cause plus, et pourtant le docteur va s'en occuper, ou encore un malade psychiatrique qui a perdu la capacité de communiquer de façon construite, forcément le médecin va chercher des solutions. Donc je ne suis pas persuadé que la barrière de la langue soit une si grande barrière que ça. Chacun d'entre nous, on est quelque part dans le monde, on trouvera le moyen de faire comprendre (...) Il y a un autre point aussi à quel stade se situe-t-on ? (...) un gars qui est d'origine étrangère et qui a fait une mauvaise chute, il arrive aux urgences on va s'occuper de sa cheville ou de sa fracture. Le médecin va se concentrer sur ce qu'il peut diagnostiquer visuellement. C'est sûr qu'après si c'est un diagnostic plus diffus ou il faut un interrogatoire, savoir quel est l'historique, ce qu'elle consomme ou pas, ses conditions de vie, là c'est plus difficile, car on a besoin d'un mode d'échange plus riche.

Dr Zaraa : Vous dites qu'on est dans des situations plus compliquées et d'autres plus simples ? et qu'on n'a pas toujours besoin d'un traducteur ?

Directeur 2 : Oui, si demain il y a un attentat (...) peu importe sa langue, le docteur il va faire ce qu'il peut. Et si la personne est inconsciente, on ne sait pas qui c'est ou quoi, le docteur va faire ce qu'il peut. Ce n'est pas l'idéal ou l'optimal, mais c'est suffisant. »
Comment réaliser des soins en l'absence de couverture sociale ?

- Il faut que les professionnels de santé comprennent comment la couverture sociale est obtenue et que les soins donnés dans les hôpitaux ne sont pas gratuits :

Médecin 1.1 « Quelqu'un qui vient aux urgences, il dit qu'il n'a rien, ils ne se font pas ch*er, ils soignent et voilà »

Médecin 1.4 « Le patient va aux urgences et le problème est réglé. »

Éducateur 1.2 « Peu importe le statut, cette dette hospitalière ils l'ont, (...) les patients doivent régler. (...) l'hôpital de Chauny n'a pas de PASS donc fondamentalement ils m'envoient les factures, et si ces factures ne sont pas solvables ça reste à la responsabilité de l'hôpital (...) »

Pharmacien 1 : Et ils arrivent à payer ?

Éducateur 1 : Oui, il y a des plans d'apurement (...)

Éducateur 1 : Et la fondation refacture quand les personnes ont besoin, on fait des plans d'apurement et on refacture »

Directeur 2 « Si la personne est régulièrement établie en France, voilà elle aura le droit à l'assurance maladie, d'une manière ou d'une autre. »

Assistante sociale 2 « C'est à partir de 3mois de résidence stable en France, on peut avoir l'AME. Mais le problème c'est dans les 3mois... »

CPAM 3 « Alors moi côté sécu hein, si la personne est là depuis 3 mois il peut y avoir l'attribution de l'AME, si c'est le début du parcours du migrant et qu'il vient juste d'arrivée et bien on ne peut pas attribuer l'AME »

Pharmacien 3.2 « Ça j'ai pas bien compris, quand est-ce qu'ils ont l'AME, et quand est-ce qu'ils ont la CSS ? »

- Une solution apportée est de différer les soins non urgents :

Éducateur 1.2 « Sous avis médical, on s'arrange pour différer les soins non urgents, et on fait ça très très souvent (...) on ne va pas systématiser la prise de sang qui va coûter 90 euros dès leur arrivée parce qu'ils vont avoir une dette qui ne servira à rien, on va la différer, sous avis médical »

Médecin hospitalier 3 « Si on peut, on diffère (...) urgence vitale, fonctionnelle ou maladie contagieuse on ne se pose pas de questions, maladie qui peut potentiellement nuire rapidement on ne se pose pas de questions, et pour les petites choses, surveillance »
- Deux solutions opposées sont proposées, à savoir ...

... faire payer les soins... :

Directeur 2 « Il est possible d'offrir, mais il est aussi possible de faire payer (...) La personne elle vient, elle quitte son pays pour espérer trouver meilleure situation dans le nôtre, parfait, mais on est pas obligé de tout donner. »

... ou faire des soins gratuits :

Infirmière 2.1 « Nous on a pas prêté serment mais c'est gratuit »

Infirmière 3.1 « En ce qui concerne les infirmières on travaille gratuitement aussi »

Infirmière 3.2 « Je fais le pansement (gratuit), mais bon les jeunes... (...)

Médecin hospitalier 3 : si vous ne faites pas le pansement ça va s'infected, au bout d'un moment on ne refuse pas, et bah c'est entre parenthèses vous qui payez (...) les soins, bon à la limite oui, parce que c'est du temps, bon... mais après il y a le matériel qui coûte »

- Une solution pour réutiliser les médicaments qui sont retournés par les patients à la pharmacie a été évoquée :

Assistante médicale 3 : Les gens qui n'ont plus besoin de leur médicament, les retourne et on les redonne ?

... Mais :

Pharmacien 3.2 « Impossible, le circuit du médicament est trop sécurisé pour les sortir (...) c'est le prix de la sécurité »

- Mettre en attente la facturation des médicaments... :

Éducateur 1.2 « On travaille avec les pharmacies pour différer la facturation » (...) « et on régularise dès qu'ils ont les ressources. »

Pharmacien 3.2 « On garde les factures et dès que c'est bon ils nous envoient l'attestation et on peut facturer. »

... solutions qui ne fait pas l'unanimité :

Pharmacien 1 « Malheureusement moi j'ai déjà donné, et jamais payé. On garde bien les copies etc., on envoie à l'organisme et on n'est jamais payé. Donc maintenant je dis non, je ne donne plus.

Éducateur 1.2 : Je comprends, justement on essaie d'accompagner les gens à être honnêtes avec leurs dettes (...) on est très vigilant à ça car notre partenariat santé est essentiel. »
- Avoir recourt à la PASS... :

Assistante sociale 2 « Oui alors en France depuis 1998, il y a un système qui permet aux personnes en situation de précarité d'obtenir quand même les soins dont ils ont besoin dans les PASS, permanence d'accès aux soins de santé. Ici pour l'instant c'était Saint Quentin. Il y a aussi Soissons, vous avez aussi Compiègne, la plupart des hôpitaux ont des PASS. Qu'est-ce qu'on y fait dans ces PASS, et bien on y voit une assistante sociale, mais aussi des médecins, les patients ont le droit aux différents examens, tout ça délivré gratuitement par la PASS, enfin gratuitement non, c'est l'ARS qui donne un budget aux PASS pour pouvoir fonctionner.

Éducateur 1.2 « Si on n'a pas le choix on passe par la PASS de l'hôpital de Saint Quentin »

Assistante sociale 2.1 « Moi j'envoie dans la PASS de Saint Quentin ou de Compiègne »

Urgentiste 3.1 « Pour ça il y a la PASS aussi, dans les hôpitaux »

Éducateur 3 « Et ça nous est déjà arrivé aussi de passer par le service social de l'hôpital, par le PASS. »

... mais il en faut une de proximité :

Éducateur 1.1 « Quand les patients vont à l'hôpital de Chauny (il n'y a pas de PASS) les factures sont au nom des patients et pas au nom de la fondation. Et c'est pour ça que la PASS est importante »

Assistante sociale 2 « Le problème ici, je parle par rapport à Amiens, Lyon etc. C'est que les gens ont du mal à se déplacer, nous on se dit c'est bien Saint Quentin, c'est pas loin, mais eux même une courte distance ça prend des proportions (...)

Directeur 2 : Il y a 50 000€ qui sont prévus à Chauny (projet pour la PASS), ça couvre essentiellement pour deux jours par semaine, une journée de médecin, un mi-temps d'infirmière, un mi-temps d'assistante sociale et encore un autre truc. C'est pour permettre aux gens d'être examinés, qu'éventuellement des mesures soient engagées par le service social pour les permettre d'obtenir la couverture maladie universelle »

Médecin salarié 3.1 « Elles existent (les PASS) mais on ne sait pas où »

- Cependant, l'État doit se responsabiliser :

Médecin 1.1 « À mon avis, il y a une incompatibilité totale entre un secteur privé et public. C'est bien l'État qui est responsable des personnes (demandeur d'asile) si j'ai bien compris, et donc si la personne n'a rien (pas de couverture sociale) elle va à l'hôpital et c'est l'État qui gère.

Éducateur 1.1 : On est d'accord c'est l'État qui doit faire le nécessaire. »

Éducateur 1.1 « Quand les personnes (demandeurs d'asile) arrivent, rien n'est prévu. (...) ce qui serait courageux c'est de mettre en place la manière de les soigner humainement et comme se doit de faire une démocratie telle que la France. C'est ça qui est honnête, à partir du moment où on les accepte, d'assumer la responsabilité prise et on se donne les moyens. (...) la procédure d'asile a été pensée par la sphère politique, et après à nous de se dépatouiller et de l'appliquer.
# Comment pallier la méconnaissance du système de soin par les patients migrants ?

- Il faut trouver des relais pour expliquer ... :

... par l'équipe éducative... :

Pharmacien 1 « L'après-demande d'asile, tout le monde devrait arriver déjà guidé
Dr Zaraa : dans cet encadrement trouver quelqu'un qui leur explique le système de santé ?
Médecin 1.4 : Oui, par les gens qui les suivent »

Éducateur 1.2 « Je passe mon temps à expliquer qu'on ne va pas chez le médecin entre deux si on n'a pas demandé, comme si on était à la boulangerie, qu'il faut y aller avec un peu d'argent dans la poche au cas où, ou avec son papier des droits sociaux (...) j'explique un peu le fonctionnement. Parce que nous on a un peu tous les clichés qu'on peut voir, sur les représentations, sur la médecine, par exemple en Afghanistan où ils vont voir le voisin parce qu'il cultive des plantes et qu'elles soignent, on en est là pour certains donc y a vraiment tout un apprentissage à faire. »

Coordinatrice 2 « Le rôle des éducateurs il est à double sens-là, ils peuvent expliquer le système de santé au demandeur d'asile, et à l'inverse à l'accompagnement avec le professionnel de santé il peut expliquer la situation du processus »

... par des assistantes sociales... :

Biologiste 2 « Je pense qu'il n'y a pas plus de méconnaissance du système de santé, que du système tout court. Parce qu'au niveau local, il y a toutes les institutions publiques, la mairie, associations, CADA, services sociaux, hôpital, où il y a des assistantes sociales qui vont expliquer tout ça, et autre chose, comment trouver du travail, comment scolariser les enfants, comment s'intégrer dans la société. Et tout ça, ça passe par, au niveau local, des assistantes sociales.

Assistante sociale 2 « Les éducateurs expliquent, et je réexplique après »

Assistante médicale 3 « L'idéal serait d'avoir un référent dans chaque ville
Médecin salarié 3 : Une assistante sociale ?

Assistante médicale 3 : Oui, qui ferait des permanences (...) d'ailleurs au niveau de la ville ici assistante sociale on en trouve ?

Maire 3 : Au CCAS »

... au sein des PASS... :

Urgentiste 3.1 « À l'hôpital c'est la PASS qui organise un peu ce genre de parcours, il y a plusieurs intervenants qui peuvent expliquer les projets »

... par les personnes migrantes et communautés déjà là... :

Médecin 2.1 « Est-ce qu'eux n'ont pas leurs propres réseaux aussi ? Leurs « grands frères », en réseau, une communauté camerounaise, sénégalaise, togolaise, les tchadiens ils sont entre eux, ils ne se mélangent pas avec les autres communautés. Et eux ils savent. (...) sur le principe de l'entraide par la fraternité. »
Assistante sociale 2.1 « Il y a des migrants qui connaissent un peu, moi par exemple je sais qu'il y a quatre maisons à Chauny où l'on sait qu'ils arrivent régulièrement et qui sont accueillis par les mêmes personnes. Eux ont connaissance du système de santé parce qu'ils ont un entourage, un environnement qui leur explique. »

Urgentiste 3.1 « Il faut compter sur les communautés comme on a ici à Tergnier, à Chauny des communautés kurdes, communauté turque, africaine, arabe... c'est des communautés sur lesquelles on peut compter pour justement faire comprendre le système de santé et le fonctionnement du système de santé en France, hôpital publique, privé, la différence libérale que c'est pas la même configuration »

... par internet, facile d'accès en recherchant, mais attention aux personnes peu habiles avec internet :

Éducateur 3 : « Vous avez ce petit livret (montre sur son ordinateur) « je suis malade, où me soigner ? ». Voilà, il y a « chez le médecin », « à l'hôpital », il y a des flashs codes si je veux me faire vacciner, y a sur la santé mentale etc....

Moi : il est écrit en français ?

Éducateur 3 : En français et dans plusieurs langues (...)

Infirmière 3.2 : On le trouve où ?

Éducateur 3 : Sur le site du ministère de la Santé ou Santé Publique France

Médecin salarié 3 : On cherche sur internet c'est facile à avoir »

CPAM 3 : « J'ai tapé accueil des migrants et on trouve assez facilement des liens vers des flyers, là j'ai « Comprendre les droits, que donne l'aide médical d'État » et dans 7 langues différentes... »

Médecin hospitalier 3 « On peut aussi maintenant poser la question à l'intelligence artificielle et on a une réponse »

Médecin hospitalier 3 : « Mais c'est déjà bien pour les jeunes et ceux qui ont accès

Maire 3 : C'est très utile, mais pour nous ... c'est pas la même culture

Moi : La culture internet ?

Maire 3 : La culture internet bien sûr »

Urgentiste 3 « Mais santé publique France a été conçu pour les pouvoirs publics et je ne pense pas que le grand public aille sur Santé Publique France »

- Pour éviter les excès, il faut s'acharner à expliquer que la santé a un coût :

Éducateur 1.2 « Y a aussi des gens qui viennent comme ça voilà j'ai besoin d'un scanner, oui super mais il vous faut de l'argent pour le scanner, et vous n'avez pas de sécurité sociale donc on ne va certainement pas le faire tout de suite (...), j'ai besoin de kiné parce que j'ai mal à la jambe, et bien pas tout de suite, on leur apprend tout ça au quotidien. Je parle pour ma paroisse, mais nous avons les mêmes obligations légales que les autres associations, apprendre ça aux accueillis »
Médecin 1.1 « Au démarrage on leur dit attention la santé ça coûte c'est cher etc... et dès qu'ils sont régularisés on leur dit c'est bon vous pouvez y aller (...)

Éducateur 1.2 : Et bien pas du tout, parce que chaque mois on leur montre la feuille qui reçoivent de la CPAM avec tous les soins hospitaliers, de pharmacie, de combien ça coûte...

Médecin 1.1 : Je pense que tout le monde devrait savoir combien ça coûte

Kiné 1 : Cette explication pourrait être faite à tout le monde
(...)

Médecin 1.3 : Une chose simple que fait la MSA (Mutualité Sociale Agricole) et que n'a jamais fait la CPAM c'est d'envoyer à la fin de l'année ce que vous avez coûté au détail.

Éducateur 1.2 : Nous on reçoit ça mensuellement par la CPAM.

Médecin 1.3 : Par la CPAM ? et bien le français moyen ne reçoit pas ça

Éducateur 1.2 : Non il n'est envoyé qu'aux personnes qui ont la CSS (...) et c'est même impressionnant pour moi qui a la mutuelle et qui me rends compte des coûts. »

## Comment réduire les difficultés de transmission des informations entre les professionnels de santé et les patients migrants ?

- Utiliser le Dossier Médical Partagé (DMP) pour les patients ayant un numéro de sécurité sociale :

Pharmacien 1 « Et bien via le Ségur de la santé ?

Médecin 1.1 : Oui on pourrait tout aussi bien mettre les informations sur le DMP »

Biologiste 2 « On peut utiliser le dossier médical partagé, il y a MSSanté ...

Directeur 2 : Pour le dossier médical sécurisé il faut un numéro de sécu ! »

Médecin salarié 3 « Pour les migrants qui ont des droits sociaux, ils ont le droit à mon espace santé, mais il faut communiquer sur l'intérêt de cet espace. Je ne suis pas sûr que pour beaucoup de monde il soit ouvert, et je pense que tout le monde ne l'a pas, mais ça marche. »

... ouvrir un DMP provisoire... :

Moi : « Et au niveau de la sécu on ne peut pas ouvrir, même si c'est des personnes sans droits, on ne peut pas ouvrir un espace santé, temporaire peut-être ? et ensuite si ...

CPAM 3 : Elles ont un numéro d'identification quelque chose qui les estampille ?

Moi : par exemple oui pour les demandeurs d'asile ils ont leur récépissé qui atteste de leur identité (...)

Pharmacien 3.2 : Mais il faut être sûr de l'identité

Moi : Oui mais avec les demandeurs d'asile ou les mineurs non accompagnés on a le récépissé

Pharmacien 3.2 : Oui mais c'est un numéro fiction, un numéro en 8 ou 7 (...) il va avoir un numéro 1 ou 2 après (...) mais ouvrir un DMP avec un numéro fictif à mon avis...

CPAM 3 : Dans mon cas à la CPAM on n'a pas la main mise sur ce genre de chose, on ne peut pas dire localement la CPAM de l'Aisne ouvre ...

Moi : Faut que ça soit une proposition nationale »
... en sachant qu'il y a encore des professionnels de santé qui ne l'utilise pas :

Pharmacien 3.1 : « C'est opérationnel mon espace santé ? j'avais entendu dire que c'était en cours de déploiement, et qu'ils vont revenir en arrière et que ça allait prendre du temps »

- Utiliser un réseau local pour les personnes n'ayant pas de droit au DMP :

Médecin 1.1 : « Peut-être même sur un intranet CPTS, avec un accès patient »

- Responsabiliser le patient... :

Infirmière 2.2 : « Ça ressemble au final à un problème général, c'est au patient de prendre en charge sa propre santé et de se responsabiliser. S'il n'a pas les informations avec lui les papiers et les examens, c'est qu'il n'y met pas de bonne volonté non plus, et pas que pour les migrants. Responsabiliser les patients dès le départ pour qu'il s'occupe de lui »

... pour qu'il garde les informations en format papier... :

Biologiste 2 : « Un patient qui n'est pas passé par la voie numéro de sécu il doit apporter les résultats lui-même

Infirmière 2.1 : Constituer un dossier papier »

Kinésithérapeute 3 « Remettre tous les documents tant qu'on sait qu'il n'y a pas d'ouverture d'un espace santé, remettre un dossier papier, confié au patient »

... En utilisant son téléphone pour qu'il y stocke ses informations médicales... :

Directeur 2 : « On peut noter un SMS en français et le traduire même si c'est une traduction imparfaite, c'est pas si mal que ça, si c'est un mail pareil (...) je pense que tous les migrants ont un portable ? Pour échanger une information ça me paraît pas mal (...) au moins il peut y avoir un certain nombre d'antécédents sur le téléphone, et le médecin le lira en français (...) les gens savent que leur santé est en jeu, ils vont garder ce SMS ou ce mail » Et « prise de photos c'est simple et ça marche très bien »

Assistante sociale 2 : « J'en vois beaucoup qui ont tous leurs papiers dans leur portable »

CPAM 3 : « Avec le coffre numérique, parce que certaines applications, La Poste, proposent un coffre-fort numérique pour mettre des documents »

... En étant conscient que la santé n'est pas la priorité des personnes en situation de précarité :

Assistante sociale 2 : « C'est le même problème avec toutes les personnes en exclusion et en précarité, nous on parle de santé ça nous semble important mais quand on a d'autres problèmes à régler, quand on est en situation de précarité, la santé c'est pas forcément quelque chose d'important. »
# Comment optimiser le rapport temps de consultation en médecine générale rapportée à la complexité de la situation ?

- Cela peut tout simplement passer par l'augmentation du personnel soignant :

Biologiste 2 « Ça passe par avoir plus de personne, parce que avoir de l'aide en consultation pour un médecin j'imagine que ça serait bien, d'avoir une infirmière ou une assistante, pour prendre en charge toute la partie connaissance du dossier médical du patient, et ce qu'il aura besoin après pour aller directement à l'essentiel (...) libérer le temps du médecin (...) en fait il faut former des professionnels de santé »

Kiné 3 : « Je repense aux assistantes médicales »

Médecin hospitalier 3 : « J'avais pensé aussi aux assistantes »

- Travailler en amont de la consultation médicale ... :

... en passant par des préconsultations :

Biologiste 2 « Des préconsultations téléphoniques, c'est une façon qu'ils ont de pallier au manque de médecin »

Coordinatrice 2 « Initier des préconsultations par un professionnel, interne, infirmier peu importe, un professionnel de santé, en amont. »

... par l'utilisation de questionnaires :

Infirmière 2.1 « Envoyer des questionnaires avant, qu'ils peuvent regarder à plusieurs avec un traducteur ou non pour commencer avant, à relever les symptômes »

Médecin hospitalier 3 « Avoir un questionnaire type, le temps qu'on voit une autre personne, eux remplissent, donc en partie on va voir où est le problème, un questionnaire assez court pour voir où est le problème, qu'il traduit lui-même ou avec de l'aide pour savoir où on va »

Pharmacien 3.1 « Si c'est pour ta préconsultation effectivement tu peux envoyer le questionnaire avant parce que la consultation est prévue quelques jours après

Dr Zaraa : Il a déjà un truc type

Pharmacien 3.2 : Mais est-ce qu'on l'envoie avant ?

Dr Zaraa : Non, c'est Alexis qui fait avec

Pharmacien 3.2 : Et est-ce que tu n'aurais pas d'intérêt à l'envoyer quelques jours avant ?
pour que tu gagnes du temps dans ta préconsultation (...) quand ils arrivent ils ont déjà le questionnaire, ils ont déjà rempli, et que ça soit bien ou pas bien après tu peux repasser les choses, mais tu gagnes du temps »
- Une personne a évoqué l'idée de ne pas chercher à optimiser et prendre le temps ... :

Infirmière 2.2 : « J'ai tendance à dire que quand il y a une situation complexe on ne compte pas vraiment notre temps en fait... (...) en libéral on cherche pas à optimiser, on fait, on se pose pas la question c'est tout »

... Tout en se remettant en question :

Infirmière 2.2 : « Mais au bout d'un moment on se dit que la journée ne dure que 24h... (...) quand il y en a trop ... il faut savoir se préserver »

- Diviser les prises en charge et notamment déléguer la prise en charge psychiatrique :

Pharmacien 3.2 : « Ils ont peut-être des pathologies psychiatriques...

Dr Zaraa : Il y a ce côté-là qui est encore plus complexe car là on est dans une situation où il n'y a plus de psychiatre, un psychologue c'est payant, dans les hôpitaux il y a une ou deux psys pour tout l'hôpital mais sinon...

Pharmacien 3.2 : Alors que quand les éducateurs nous font le tracé de voyage, ils sont passé par des camps, vécu des choses affreuses, et pour le coup la solution on ne l'a pas. Pour gérer ça (le psychologique) on a peu de solutions

Dr Zaraa : Moi en consultation des fois je balaye, je ne peux pas le régler en consultation...

Éducateur 3 : Mais nous aussi, on balaye pour ne pas réveiller des choses qu'on ne pourra pas gérer après, on ne va pas sur ce plan-là, après on a des psychologues sur le dispositif mais ça reste très limité (...)

Médecin hospitalier 3 : À Prémontré il y a le service des précarités, c'est un de mes collègues et je ne sais pas exactement comment ça marche, c'est pour des gens avec des papiers, peut être sans papiers, ils viennent et c'est le psychiatre qui prend en charge tout le monde... il prend les gens en précarité sur le plan psychiatrique donc je pense que si vous avez des problèmes on peut appeler Prémontré ils vont trouver une prise en charge par un psychiatre. »
# Comment résoudre les difficultés de communication et d'identification entre les professionnels de santé et les partenaires sociaux ?

- Constituer un annuaire local des professionnels sociaux... :

Éducateur 1.2 : « J'avais pensé peut-être à créer une arborescence sur qui fait quoi ? ça pourrait être intéressant car vous parliez des autres associations, pour pas tout mélanger tout le monde, dans la santé comme dans nos métiers car il y a des associations avec des buts différents, et il faut d'abord repérer qui (...) C'est important de repérer qui fait quoi, qui prend en charge, où et comment. Ça évite des quiproquos des fois et ça permet d'avoir la confiance en l'autre. Et même face à une situation compliquée on sait qui contacter pour avoir une meilleure réponse et trouver une solution. »

Assistante sociale 2 : « Au niveau de la personne âgée, le CLIC édite le service d'aide à domicile, mais au niveau des migrants, j'allais parler de ça à la directrice d'accueil et promotion, on a pas de livret qui récapitule tout ce qui existe (...) on a une référence, un problème avec une personne âgée c'est tout de suite le CLIC, on devrait avoir la même chose au niveau (de la personne migrante) »

Infirmière 2.1 « Le fait d'avoir un annuaire qui explique bien ça irait peut-être plus vite »

Pharmacien 3.1 « Je pense simplement avoir un listing des partenaires sociaux avec leurs missions clés, synthétiques en quelques lignes qu'on puisse savoir vers qui se tourner »

... en s'appuyant sur les professionnels bien ancrés sur le territoire... :

Kiné 3 : « On a fait avec la coordinatrice, un rendez-vous au CLIC, bon on avait notre mission à faire (prévention de la chute du patient âgé) mais on a eu des informations sur énormément de chose, c'est une dame qui est là depuis longtemps et qui connaît beaucoup de ce qui se fait ici, et rien que de discuter avec elle il y a plein de ramifications qui se font (...) »

CPAM 3 : Là c'est intéressant parce que vous avez une référence, vous la connaissez tous... si elle a cette mémoire il faut la garder, et la mettre à jour ... »

... Mais il faudra le mettre régulièrement à jour pour pallier le problème de turn-over des équipes éducatives :

Médecin salarié 3 : « Les éducateurs changent beaucoup, ils ne restent pas donc on peut très bien connaître quelqu'un et 1 mois après avoir à faire avec quelqu'un d'autre (...) l'éducateur c'est celui qui connaît le plus la personne, quand on a besoin d'une information précise c'est l'interlocuteur privilégié, le problème c'est le turn-over... »

- Utiliser des moyens pour communiquer directement :

Kiné 1 : « On pourrait peut-être utiliser les moyens que l'on a déjà à savoir la CPTS et Plexus. Si tous les partenaires sociaux et les professionnels de santé adhèrent à la CPTS il y a peut-être possibilité d'utiliser ce relais-là pour communiquer ... »

Moi : Tu penses qu'il faudrait faire un maillage, repérer et identifier les professionnels par la CPTS

Kiné 1 : Oui je pense »
- Et se rencontrer régulièrement :

Médecin 1.1 : « Les CADA je ne connaissais pas, par défaut de recherche de ma part et je pense aussi par défaut de communication de leur part aussi, donc je pense qu’un passage par la CPTS s’impose pour avoir des réunions d’information entre ces deux pôles de métier.

Éducateur 1.2 : Tout ça fait partie de nos pistes travaillées, de réunir des équipes comme cela, pluridisciplinaires pour échanger, lever certaines questions qui ne sont pas comprises ou certaines appréhensions pour être vraiment dans la réalité de ce nous avons besoin nous, et de ce que vous avez besoin vous. Bien se comprendre pour bien parler des bonnes choses (...)

Éducateur 1.1 : Mettre en place des actions communes régulières, qui pourrait être très formelle ou pourquoi pas plus informelle et récréative, pour mieux se connaître, car on voit bien aujourd’hui dans nos échanges qu’on a besoin de se connaître. »

Directeur 2 : « Je suis partisan de la « mayonnaise » : puisque vous savez qu’il y a le CADA et que vous bossez avec eux, vous les rencontrez, mettez en avant ce dont ils ont besoin et ce que vous pouvez leur proposer et ils vont dire qu’ils ont l’habitude et bosser avec le machin, là c’est quoi le machin ? et là de fil en aiguille vous allez tisser votre toile (...) la CPTS elle met en relation des gens qui travaille chacun dans leur coin et qui d’un coup se rende compte qu’ils font partie d’un ensemble. Et après s’il y a une synergie entre les uns et les autres c’est profitable, en tout cas le but recherché. Vous faites la même chose dans les CPTS sur la question des migrants, qui apporte son aide, il peut y avoir des soutiens psychologiques, des soutiens financiers »

- Mais pour certains, c’est aux structures d’accueil de faire le premier pas… :

Médecin 2.1 « La structure doit se faire connaître. Pour moi le premier message c’est ça. »

... et de s'organiser en interne :

Éducateur 1.2 : « Ça dépend des structures mais nous au CADA on a des référents par thématiques, 6 au total. Par exemple mois je suis référent santé et c’est dans ce sens que je travaille beaucoup avec Alexis. Par exemple, j’ai des personnes qui me sont attribuées, je travaille la thématique globale asile, mais pour les autres accueillis je m’occupe de leur thématique santé et parentalité. Mais c’est pas comme ça partout (...)

Éducateur 1.1 : Ce que Éducateur 1.2 a expliqué avec les référents thématiques et parcours ce n’est pas tous les CADA, ici c’est une innovation de notre fondation après 2 ans de travail avec tous les salariés, c’est un projet bien spécifique

Moi : Cette idée pourrez être diffusée vers les autres structures d'accueil ? parce que visiblement pour vous ça a l'air de bien fonctionner ?

Éducateur 1.1 : Mais tout à fait je crois fort en cette idée »
- Et les migrants encadrés ont-ils besoin d'un accompagnement ou d'un assistanat ? :

Médecin 1.1 « Pour qu'il y ait une meilleure communication, il faut qu'en amont du soin tout soit carré, j'ai le souvenir du centre d'hébergement à côté de mon cabinet, j'avais quelqu'un qui appelait et qui me disait il me faut un rendez-vous mais je n'ai pas de papier, la personne ne connaît pas la langue et voilà débrouille toi et gère. Donc je pense que pour réduire les soucis d'identification et de communication c'est complètement en amont, le problème vient du démarrage... Si on avait le CV des personnes qui est carré il n'y aurait plus ces problèmes de communication. Le problème c'est que nous on a un flou, on sait pas le nom, on sait pas comment on est réglé, et malheureusement après c'est vous (...)

Kiné 1 : Est-ce qu'un éducateur peut venir avec (le patient) au départ ?

Éducateur 1.2 : Ça dépend des situations, avec un patient complètement francophone ce n'est pas nécessaire, et vous imaginez bien qu'accompagner 110 personnes partout ce n'est pas réalisable chez nous pour un service de 6 personnes, encore moins seul sur le thème de la santé, qui est la priorité absolue lors de leur arrivée quand ils viennent de sortir de camps, en Grèce ou autre. Accompagner tout le monde c'est irréalisable, mais on accompagne d'une façon différente, par le biais de CPTS depuis mars 2023 et des consultations faites par Alexis (...) Via CPTS on a pu faire cela de façon plus intelligente et préparer les entretiens. Maintenant bien sûr que si quelqu'un ne parle pas le français on ne va pas l'envoyer comme ça chez le médecin on l'accompagne (physiquement), et si on ne peut vraiment pas on contacte le professionnel pour lui dire qu'on reste disponible si besoin (...)

Éducateur 1.1 : Il faut déjà bien comprendre nos métiers, parce-que ce qui est important de comprendre c'est que nos actions sont extrêmement réglementées par des lois (...) la personne est au cœur de son projet. Notre travail n'est pas de faire à la place de la personne, ce n'est pas notre rôle, nous sommes des professionnels de la relation sociale et de l'accompagnement social, notre rôle n'est pas d'accompagner en permanence les personnes (...) la juste place c'est à côté (...) On a exactement la même problématique avec nos collègues de l'éducation nationale, avec qui nous avons un excellent partenariat. Les instituteurs ou les directeurs d'école nous posent souvent la question : mais pourquoi vous ne les accompagnez pas ? Parce que ce n'est pas notre travail, nous le faisons lorsqu'il y a besoin d'avoir un soutien par rapport à la personne, nous intervenons à chaque fois que c'est nécessaire, mais c'est ciblé. Moi je suis éducateur de formation, maintenant chef de service éducatif mais je reste contre quelque chose qui m'insupporte dans nos métiers : c'est l'assistanat, je suis là pour accompagner et permettre à la personne de faire par elle-même.

Kiné 1 : (...) En tant que professionnel de santé, la présence d'un accompagnant au moins pour le premier rendez-vous qui permet de faciliter les échanges et de ne pas perdre du temps plus que précieux dans nos régions sous dotées, en administratif, en ne sachant pas les démarches, quels papiers il faut faire etc., les ordonnances tout ça, c'est un accompagnement pas un assistanat. Je pense que votre présence au premier rendez-vous facilite grandement tout le reste de la prise en charge, tout serait plus simple si cette base est correctement posée au début

Médecin 1.1 : Moi je ne suis pas d'accord et je pense qu'il faudrait vraiment un assistanat

Éducateur 1.1 : Pour demander ça vous n'êtes pas au bon endroit ce n'est pas avec nous (les éducateurs) qu'il faut voir ça

Médecin 1.1 : Je parle notamment du premier rendez-vous, pour que l'éducateur soit responsable du tout et qu'on ne perde pas de temps, et pour ne pas que le migrant se retrouve abandonné. L'assistanat, pas par rapport à vous dans vos démarches, mais par rapport à nous pour bien gérer les soucis de santé

Éducateur 1.2 : Vous êtes sur Chauny c'est ça ? bon nous sur Chauny on envoie personne c'est pas trop le secteur. Mais vous verriez que chez nos accueillis ce travail est bien réalisé en amont, on n'envie pas les personnes au casse-pipe parce qu'on sait très bien que nos
partenaires : vous, vont être dans la difficulté, parfois insurmontable. Et on fait pareil pour les familles qu'on envoie à l'école, on a un accompagnement physique qui est fait pour ça »

- Pour d'autres, les difficultés n'existent pas :

Directeur 2 : « Le département édite un annuaire de toutes les structures qui sont adaptées à telles ou telles choses, ou la préfecture ... si je fais 3615 ou google accueil migrant ... si spontanément je ne sais pas comme tout le monde je vais prendre mon ordinateur, je marque migrant Aisne et il va me dire tel CADA tel truc (...) si on cherche on trouve »

**Comment poursuivre la prise en charge des patients migrants dans un contexte de saturation des patientèles ?**

- Cela consiste, encore une fois, par la nécessité d'augmenter le nombre de professionnels de santé sur le territoire :

Biologiste 2 : « Pour moi la solution c'est de créer plus de structures de soins. Et d'avoir le personnel. Moi l'idée de je ne fais pas parce que je n'ai pas les professionnels de santé je n'y crois pas. S'ils ne sont pas ici, ils sont là. En Espagne il y a eu une migration incroyable de professionnels de santé, j'en fais partie. J'ai des amis qui sont partis en Angleterre, Allemagne, Italie (...) sans nous peut être qu'il n'y aurait plus personne ? (...)

Dr Zaraa : On pourrait donc faire appel à des médecins étrangers ?

Biologiste 2 : Si on en a pas assez en France car il paraît qu'on en a pas assez, oui. »

CPAM 3 : « Si on avait 100 médecins de plus on serait moins en difficulté pour le département de l'Aisne, et donc plus à même d'accueillir des migrants ou en tout cas d'avoir de la souplesse dans nos calendriers »

- Créer une activité dédiée, avec des personnes motivées... :

Médecin 1.1 : « J'avais pensé à des médecins dédiés, sur le même modèle que les IPA, c'est une sorte de spécialisation, dans une médecine de droit publique (...) je vois des jeunes qui viennent au cabinet qui prennent plus de temps, avec plus d'envie. Si on pouvait spécialiser ça serait peut-être...

Dr Zaraa : Donc mettre en place des consultations dédiées ?

Médecin 1.1 : C'est ça des médecins dédiés et qui ont envie. Dans le cadre des CPTS avoir des jours avec un médecin qui s'inscrit sur une liste pour recevoir. »

Éducateur 1.1 : « Je pense qu'il serait intéressant de sensibiliser davantage les médecins généralistes à la question des personnes en demande d'asile, et je pense à nouveau à ma collègue de Villers-Cotterêts où aucun médecin ne se mobilise. Ils ne reçoivent personne. Je pense que si chacun faisait l'effort pour de bonne raison, et je reviens au vouloir qui peut être décliné en plusieurs choses pas uniquement pour apprendre la langue, mais vouloir soigner quelqu'un, pouvoir soigner quelqu'un dans de bonnes conditions. Alors je sais très bien les difficultés que vous rencontrez, le manque de médecins (...) Je pense que peut être pour diverses
raisons, mais on vient bien à l'entame de cette réunion qu'il y a une méconnaissance totale de
nos métiers, de nos manières de travailler, des publics que nous accueillons. Peut-être une
sensibilisation pour voir les personnes différemment. Peut-être aussi qu'en médecine il faudrait
sensibiliser les étudiants à cette nouvelle patientèle avec des besoins spécifiques qui
nécessiterait sûrement des moyens spécifiques. Peut-être qu'il faudrait réfléchir aussi à une
répartition, la question du maillage territorial, et le rendre un peu plus optimum. »

... car les professionnels de santé présents actuellement sur le territoire n'ont pas tous envie :

Médecin 1.1 : « Tous les médecins n'ont pas la même motivation et la même envie (...) il ne faut pas basculer de la notion d'envie à devoir. Je ne vois pas pourquoi je devrais voir un migrant .... Si je n'ai pas envie, je n'ai pas envie, et là je bascule sur le cas de Villers-Cotterêts. Et du coup il faut trouver une solution. Si les gens, les médecins généralistes ne veulent pas, pourquoi leur imposer ? (...) c'est simple on est en médecine libérale, donc on fait ce qu'on a envie, là-bas (Villers-Cotterêts) ils n'ont pas envie. Donc on peut prendre acte qu'ils n'aient pas envie. Et c'est pour ça que je parlais de médecins dédiés, qui eux ont envie, comme Abdel. Moi je ferais autre chose (...)

Médecin 1.3 : Migrant pas migrant, on doit tout faire, au bout d'un moment c'est normal qu'on dise non

Médecin 1.1 : Les choses ne peuvent être positives qu'à partir du moment où c'est un choix, si c'est imposé ce n'est pas possible, et s'expliquer oui ça serait bien oui, mais j'ai pas envie, ça peut être une raison (...) pourquoi je prendrais le migrant, et pas la famille de deux enfants, arrivée à Chauny et dont personne ne veut ?

Éducateur 1.2 : C'est incompatible ?

Médecin 1.1 : Ah non, c'est que j'ai un choix à faire, vu qu'on est dans cette situation où plus personne ne voit des nouveaux (patients) »

- À nouveau, différer les prises en charge en fonction de l'urgence :

Kiné 1 : « Cette question c'est la même pour tous les patients, migrants ou non, c'est comment poursuivre les soins de tout le monde dans ce contexte (...). La solution qu'on a trouvé au cabinet c'est d'augmenter les délais d'attente et de prendre les patients en fonction des urgences. »

Coordinatrice 2 : « Développer l'accès aux soins et l'accès médecin traitant, notre formulaire est fait pour attribuer un médecin aux personnes qui ont une ALD et/ou de plus de 70ans, ici même si la personne n'a pas le statut ALD administrativement, mais à une maladie chronique par exemple on pourrait l'insérer dans ce dispositif.

Moi : Et donc c'est catégorisé dans l'urgence ? Ceux qui ont besoin de soin, on les repère et on les glisse dans le dispositif médecin traitant ?

Coordinatrice 2 : Oui pour ceux qui ont une pathologie chronique »

Kiné 3 : « Nous c'est peu importe si la personne est migrante ou pas, quand le patient arrive au cabinet maintenant, c'est horrible ce que je vais dire mais on trie au plus urgent. Qu'il soit de n'importe quelle origine on fera la même sélection, par ordre de priorité »
- Libérer du temps médical... :

Médecin 1.2 : « Compte tenu de la situation mis à part le fait de travailler plus on a pas beaucoup d'autres solutions, et on est obligé de travailler plus car les gens arrivent devant vous on peut pas le mettre dehors, même si on est limité dans le temps on peut pas travailler 24h/24. Et ce qu'il faut arriver à faire dans notre patientèle actuelle c'est pouvoir libérer du temps médical par libération de tâche administrative (...) on pourrait peut-être voir quelques patients en plus si on avait pas besoin de faire des certificats, remplir des trucs etc...

Pharmacienne 1 : Il y a des nouveaux métiers aussi, des .... Assistantes médicales, qui prennent déjà la tension etc. pour avancer, ça c'est pas mal

Médecin 1.2 : Ça oui j'en ai une d'assistante, et elle fait beaucoup de chose, mais ça fait que je vois de plus en plus de gens... »

... en déléguant certaines tâches... :

Assistante médicale 3 : « Je pense que c'est très mal connu l'assistante médicale, ici je pense que la maison médicale de Tergnier est novatrice là-dessus, pour alléger les médecins de façon à ce qu'il puisse voir plus de patients, le but c'est d'alléger le médecin »

... en déléguant certains actes médicaux :

Urgentiste 3 : « Une IPA maladie chronique ça peut aider pour lutter contre la saturation de patientèle, il faut je pense une consultation par an par le médecin, le reste l'IPA peut pallier
Médecin salarié 3 : Et est-ce qu'ils vont adhérer ?

Urgentiste 3 : Ils ne sont pas bien en point actuellement, ils ne voient pas de danger, elles ne peuvent pas représenter un danger, car il faut l'aval du médecin »

- D'autres ne peuvent répondre à la question, et disent qu'il faut savoir dire non :

Médecin 1.1 : « La question principale c'est qu'on soit heureux de travailler et qu'il y ait des solutions, ici ... et pour les migrants. Parce que travailler plus si ça te plaît c'est pas grave
Médecin 1.2 : Mais arrivé à un moment...

Médecin 1.1 : Donc ça veut dire que ça ne te plaît pas. Mais toi t'as la possibilité de dire non, tu es un libéral. Le médecin généraliste qui se plaint qui dit je travaille trop bah c'est son problème, qu'il arrête à 17h s'il le veut et voilà ça devra fonctionner comme ça. On a un métier ou tu peux choisir. C'est pareil au niveau des migrants (...)

Médecin 1.3 : Je partage ton avis, disons que ce sont des consultations chronophages, pas loin du double d'une consultation habituelle en effet. Ça crée un frein de la part du médecin, on a tous un seuil de tolérance sur son nombre de patients étrangers donc on limite nous même le nombre de ces patients (...) »
# Discussion

## 1. Forces et limites

### 1.1 Forces de l'étude

L'un des principaux atouts de cette étude réside dans la diversité des participants issus de différents corps de métiers. Cette hétérogénéité permet de recueillir une multitude de points de vue, favorisant ainsi une compréhension plus globale et nuancée du sujet étudié. En réunissant des professionnels aux expériences variées, il est possible d'identifier des complémentarités, des convergences et des divergences dans les perceptions et pratiques, enrichissant ainsi l'analyse et les conclusions de la recherche.

De plus, l'utilisation des focus groupes comme méthode d'investigation semble tout à fait adaptée à ce type d'étude. Cette approche interactive favorise une dynamique d'échange qui permet d'explorer en profondeur les opinions et ressentis des participants. Contrairement à des méthodes plus rigides, les focus groupes offrent une souplesse qui permet d'ajuster les discussions en fonction des réactions et interactions entre les participants, garantissant ainsi une collecte de données plus riche et spontanée. Cette méthodologie permet de mettre en lumière des éléments qui auraient pu être ignorés dans des enquêtes plus classiques et individuelles.

Enfin, l'originalité de cette étude en fait une force. Avec cette approche originale, aucune recherche antérieure n'a été menée de cette manière sur le sujet. Cette singularité confère une valeur ajoutée significative à ce travail, en apportant des perspectives inédites et une contribution nouvelle à la littérature scientifique. En adoptant cette méthodologie spécifique, cette analyse ouvre la voie à de nouvelles explorations et pourrait inspirer d'autres travaux utilisant une approche similaire pour des thématiques proches.

### 1.2 Limites de l'étude

Une des limites communes aux études en focus groupes réside dans l'influence de certains participants. En effet, la dynamique de groupe peut être influencée par la présence de participants plus ou moins influents, ce qui peut orienter les discussions et limiter l'expression de certains membres. Il est possible que certains avis aient été moins exprimés ou minorés en raison de cette dynamique.

Par ailleurs, bien que l'échantillon de l'étude permette d'obtenir des échanges riches et diversifiés, il reste limité en termes de nombre. Avec seulement 30 participants, la représentativité des résultats peut être questionnée, notamment pour généraliser les conclusions à une population plus large.

L'un des défis de cette étude résidait dans le fait que nous, le Docteur Abdel Zaraa et moi-même, respectivement modérateur et animateur, ne disposions pas d'une expérience préalable dans ce rôle. Cela a pu entraîner des difficultés dans la relance des discussions sur certains thèmes ou dans la gestion de la dynamique du groupe. Un cadrage initial plus strict aurait pu améliorer la structuration des échanges et garantir une exploitation plus optimale de certaines données recueillies. De même, nous aurions pu améliorer la gestion du temps à chaque session qui s'est parfois avéré insuffisant pour approfondir toutes les thématiques abordées. Certaines discussions ont dû être écourtées, limitant ainsi la possibilité d'explorer pleinement plusieurs sujets pertinents.
Si l'étude a réussi à assurer une certaine parité entre les sexes, la présence majoritaire de médecins parmi les participants peut constituer un biais de sélection. Cette surreprésentation s'explique probablement par le fait que, le Docteur Abdel Zaraa et moi-même soyons médecins, ce qui a pu influencer la composition des groupes.

Enfin, dans le dernier groupe de discussion il y avait un nombre de participants légèrement supérieur à ce qui est optimal pour garantir une exploitation efficace des données. Cependant, la création d'un quatrième groupe n'était pas envisageable en raison du risque d'un effectif trop réduit, ce qui aurait compromis la dynamique des échanges [20].

## 2. **Principaux résultats :**

### Question 1 : Comment dépasser la barrière de la langue ?

D'une part, pour comprendre et interagir efficacement avec une personne qui n'a pas le même langage, il est essentiel de se placer dans une position d'ouverture et d'empathie. Cela nécessite un effort de la part de l'interlocuteur, un engagement sincère à vouloir comprendre l'autre, même lorsqu'il existe des barrières linguistiques. Une telle approche permet de créer un environnement propice à la communication, où les deux parties se sentent respectées et écoutées. Cette posture de bienveillance est d'autant plus importante dans un contexte où la compréhension mutuelle peut avoir un impact direct sur la qualité des échanges, qu'il s'agisse de situations professionnelles, médicales ou sociales.

En ce qui concerne les moyens pratiques permettant de surmonter les obstacles liés aux différences linguistiques, plusieurs solutions ont été évoquées. Parmi les plus courantes, il est fréquent de se tourner vers les traducteurs électroniques ou les applications mobiles de traduction. Ces outils, bien que très utiles dans de nombreuses situations, ne sont pas toujours parfaits. Ils peuvent manquer de nuances, ce qui peut rendre difficile une communication précise, surtout dans des contextes complexes ou spécialisés. Néanmoins, ils restent un recours immédiat et abordable pour faciliter les échanges dans l'urgence. Très simple de mise en place, il a été proposé de fournir, via la CPTS, des traducteurs électroniques aux personnes qui en auraient le besoin.

D'autre part, plusieurs personnes ont souligné l'importance, parfois vitale, d'un interprète humain. En effet, un interprète professionnel offre un service bien plus complet et fiable qu'une simple application, notamment lorsqu'il s'agit de traduire des expressions idiomatiques, des termes techniques ou des contextes culturels complexes. Dans de nombreuses situations, avoir recours à un interprète peut être non seulement un atout précieux, mais une nécessité pour assurer une communication fluide et sans malentendu. Cela est particulièrement vrai dans des domaines comme la santé, où une mauvaise compréhension peut avoir des conséquences graves.

On pourrait imaginer que la CPTS Cœur de l'Aisne noue un partenariat avec un service d'interprètes qui pourrait bénéficier à ses membres au besoin. C'est déjà ce que réalise la CPTS Saint Denis en région parisienne. Cette CPTS a signé une convention avec Inter service migrant pour offrir à tous ses adhérents un service d'interprétariat lorsqu'ils en ont besoin [21]. De même, la CPTS Toulouse Rive Gauche a aussi entamé un travail avec des interprètes [22]. Leur souhait est d'organiser des sessions de prévention avec des interprètes au sein de centres sociaux, afin de faciliter l'accès aux informations de santé et de favoriser l'échange avec les professionnels. Ils proposent également des ateliers d'accompagnement parental, avec des
vidéos traduites en 15 langues, pour soutenir les familles dans leur compréhension des enjeux de santé et d'éducation des enfants.

Une idée simple mais efficace, pour faciliter cette communication pourrait être la création d'un répertoire local des personnes parlant des langues étrangères. Ce listing pourrait inclure des habitants du bassin de vie, volontaires pour servir de traducteurs dans des situations difficiles. Il serait possible de les contacter pour organiser des entretiens avec les patients ou des traductions de documents médicaux, en fonction des besoins du moment, tout en respectant la confidentialité exigée. Une telle initiative pourrait être d'une grande aide pour les administrations locales, les établissements de santé, ou toute organisation nécessitant des compétences linguistiques spécifiques, et offrirait une réponse plus rapide et plus humaine que les solutions automatisées.

Enfin, les professionnels de santé sont souvent confrontés à des patients venant de cultures et de pays très divers. L'anglais est la langue de communication internationale la plus couramment utilisée dans le milieu médical. Dans notre étude, seulement la moitié des participants déclarait savoir parler anglais. Une meilleure maîtrise de cette langue pourrait grandement faciliter les échanges avec les patients non francophones. Dans ce sens, la mise en place de formations continues en anglais, adaptées aux spécificités du milieu médical, permettrait aux professionnels de santé d'améliorer leur anglais général, ainsi que leurs compétences linguistiques dans des domaines plus techniques, comme le vocabulaire médical. Ces formations pourraient également être financées par des structures comme la CPTS, contribuant ainsi à l'amélioration globale de la qualité des soins, en assurant une meilleure communication entre les soignants et les patients.

En somme, les différentes initiatives proposées sont :

- Fournir via la CPTS des appareils utilisant les technologies de traduction

- Mettre en place un réseau d'interprètes locaux, conventionné et indemnisé par la CPTS

- Créer un annuaire local des personnes parlant des langues étrangères

- Proposer des formations linguistiques financées par la CPTS
## Question 2 : Comment effectuer les soins en l'absence de couverture sociale ?

La question de l'accès aux soins en l'absence de couverture sociale est une problématique complexe. Face à cette situation, une approche souvent utilisée par plusieurs professionnels, par plusieurs professionnels, est de différer la prise en charge des soins non urgents. Si le soin en question peut attendre, sans risque pour la santé du patient, il est alors mis en attente jusqu'à ce que celui-ci obtienne une couverture sociale, qu'il s'agisse de l'AME, de la CSS, ou d'autres dispositifs d'aide à la prise en charge des soins. Cette méthode permet de différer des coûts tout en préservant l'accès à des soins médicaux. Cependant, elle peut poser des problèmes de suivi, notamment dans le cas de patients qui n'ont pas rapidement accès à ces dispositifs.

D'autres professionnels, notamment les pharmaciens, adoptent une approche différente en avançant certains médicaments, ou en reportant la facturation des soins jusqu'à ce que le patient puisse bénéficier d'une couverture sociale. Cela permet aux patients d'obtenir les médicaments ou traitements nécessaires sans avoir à se soucier immédiatement du paiement. La facturation est alors mise en suspens, et les pharmaciens attendent que la couverture sociale soit acquise pour être rémunérés. Cette méthode peut convenir à certains professionnels, mais il existe des cas où elle n'a pas fonctionné. En effet, certains pharmaciens ont dû faire face à des situations où les paiements n'ont pas été effectués, ce qui les a incités à abandonner la mise en attente de la facturation. Ce risque financier a conduit certains à reconsidérer leur approche.
Les travailleurs sociaux et les éducateurs, quant à eux, soulignent l'importance de cette approche de mise en attente, mais insistent sur un point clé : il est essentiel que les patients fournissent leur attestation sociale dès que celle-ci est obtenue. Cela permet de formaliser le processus et de préparer la transition vers un accès plus stable et sécurisé aux soins. Pour les éducateurs, ce geste est un signal fort qu'il faut remettre en priorité lors de l'arrivée de l'accueilli. Cette démarche préventive permet de clarifier le statut administratif du patient et d'éviter d'éventuels blocages dans le parcours de soins.

Des solutions qui vont dans des directions opposées ont été apportées, notamment dans la façon de gérer les coûts des soins. D'un côté, certains professionnels choisissent de dispenser des soins gratuitement, propositions soutenues par les infirmières et les personnels hospitaliers, qui prennent en charge le coût des soins. Cette approche de soins gratuits, bien que noble, repose sur une capacité à absorber des coûts qui ne sont pas toujours durables à long terme, et sur la bonne volonté des professionnels de santé, ce qui peut être difficile à maintenir, surtout face à une demande croissante.

À l'autre extrémité, certains professionnels choisissent d'appliquer des frais complets pour les soins dispensés, en attendant que la couverture sociale soit mise en place. Cela permet de garantir la viabilité financière de l'activité, mais cela peut aussi exclure certains patients qui n'ont pas les moyens immédiats de régler ces frais.

Cette polarisation des pratiques souligne l'absence d'une solution universelle qui conviendrait à tous les acteurs du secteur de la santé. Le manque de cohérence dans la gestion de cette situation engendre une grande variété de pratiques et de parcours, ce qui peut créer de la confusion et des inégalités d'accès aux soins.

Cependant, l'une des solutions qui émerge avec force dans les discussions est le développement des PASS. Ces structures jouent un rôle crucial en permettant un accès aux soins immédiat pour les personnes qui ne bénéficient pas encore d'une couverture sociale. Bien que de telles structures existent déjà dans plusieurs secteurs, elles demeurent éloignées de notre territoire. Par exemple, les PASS existantes sont situées à plus de 30 minutes en voiture des lieux d'accueil, ce qui limite leur accessibilité pour certains patients, notamment ceux qui n'ont pas
de moyen de transport ou qui rencontrent d'autres difficultés pratiques. Cette distance géographique peut rendre les soins plus difficiles à obtenir, et complique la tâche des professionnels de santé et professionnels sociaux qui souhaitent orienter leurs patients vers ces services.

Un projet de PASS à Chauny est en cours de développement, mais son installation reste floue en termes de modalités et de calendrier. Une telle structure permettrait d'assurer une prise en charge de santé plus fluide et plus cohérente, notamment pour les nouveaux arrivants sans couverture sociale. Concrètement, ces patients pourraient se rendre directement à la PASS pour recevoir des soins, avant de pouvoir basculer vers la médecine de ville une fois leur couverture sociale en place. Ce système de passerelle entre les soins des PASS et la médecine de ville serait un moyen très efficace de faciliter l'accès aux soins pour les personnes en situation de précarité. Pour réduire la distance qui sépare les patients de la PASS la plus proche, la CPTS de Pantin a développé un partenariat avec la PASS de proximité pour créer un Bus Santé [23]. Par ce moyen, la PASS se déplace vers ses usagers et favorise la prise en charge des patients.

Enfin, un point particulièrement frappant lors des entretiens a été le manque de connaissance de la CSS et de l'AME. Beaucoup de professionnels ne connaissent pas les critères d'éligibilité, ni les implications pratiques de ces dispositifs. Cette méconnaissance peut entraîner des erreurs dans l'orientation des patients et une perte de temps précieux pour ceux qui cherchent à obtenir ces aides. Un travail de sensibilisation et d'information auprès des professionnels de santé semble donc nécessaire pour clarifier ces dispositifs, afin de garantir que chaque patient puisse bénéficier des soins qui lui sont dus sans obstacle administratif inutile.

En clair, les solutions apportées à cette problématique sont :

- Développer une PASS de proximité, diffuser son fonctionnement et trouver les liens pour l'articuler avec la médecine de ville

- Retarder dans la mesure du possible les soins non urgents et mettre en attente la facturation auprès des pharmacies

- Effectuer une remise à niveau à destination des professionnels sur les différentes couvertures sociales existantes
## Question 3 : Comment pallier la méconnaissance du système de santé par les patients migrants ?

La méconnaissance du système de santé par les patients migrants constitue un défi majeur dans l'accès aux soins, et cette question soulève de nombreuses préoccupations parmi les professionnels et les travailleurs sociaux. En effet, pour beaucoup de migrants, la complexité du système de santé français, avec ses démarches administratives, ses règles de couverture et ses différents acteurs, peut rapidement devenir un obstacle insurmontable. Plusieurs réponses ont été apportées pour aider à pallier cette méconnaissance et faciliter l'intégration des migrants dans le système de soins, afin qu'ils puissent bénéficier de l'accès aux soins de manière efficace et adaptée à leurs besoins.

L'une des premières réponses évoquées est l'apport d'informations extérieures, principalement via les équipes éducatives. Ces équipes, souvent composées de travailleurs sociaux, d'éducateurs spécialisés, et parfois de bénévoles, jouent un rôle clé dans la médiation entre les migrants et le système de santé. C'est par eux que la compréhension du fonctionnement du système de santé passe en priorité, en fournissant des explications claires sur le fonctionnement du système de soins, en accompagnant dans les démarches à entreprendre et les droits auxquels les migrants peuvent prétendre. Ces médiateurs prennent souvent le temps d'expliquer les processus administratifs complexes, comme l'affiliation à la Sécurité sociale. Ils aident aussi à comprendre les différentes démarches nécessaires pour accéder à des soins de santé, ce qui permet de réduire la confusion et les erreurs administratives fréquentes.

Parallèlement, les assistantes sociales, notamment municipales, jouent également un rôle fondamental en accompagnant les migrants dans leurs démarches. Elles les orientent vers les dispositifs d'accès aux soins, les aident à remplir les formulaires administratifs et leur expliquent leurs droits en matière de santé. Ce soutien est crucial, car il permet de garantir que les migrants ne soient pas laissés seuls face à un système complexe. Les assistantes sociales travaillent souvent en collaboration avec d'autres acteurs locaux, comme les associations d'aide aux migrants ou les services de santé publique, pour assurer une prise en charge complète et cohérente. Ici, le principal enjeu est de réussir à mettre en relation ces ressources à l'échelle de la CPTS pour obtenir la meilleure explication possible concernant le système de santé.

Dans nos réunions, les travailleurs sociaux étaient tout à fait d'accord avec ce discours et conscients de l'importance de leur rôle prépondérant pour répondre à cette problématique.

Les PASS sont également un acteur central dans cette démarche. Dans les PASS, les professionnels de santé expliquent aux patients leur parcours de soin et les orientent vers les démarches nécessaires pour régulariser leur situation en matière de couverture sociale. Ils répondent également aux questions liées à l'accès aux soins, ce qui permet aux patients d'être mieux informés et de mieux comprendre leurs droits. Dès qu'une PASS aura ouvert sur le territoire, il s'agira d'une structure vers laquelle il faudra se tourner pour résoudre cette problématique.

Au fil des focus groupes, une autre réponse proposée pour pallier la méconnaissance du système de santé réside dans l'utilisation de ressources d'informations pratiques et accessibles. Les livrets explicatifs sont des outils précieux dans ce contexte, et sont très facilement trouvables sur internet sous forme de sites internet, de vidéos explicatives ou de brochures électroniques. Ces ressources numériques sont particulièrement efficaces pour atteindre un large public, car elles peuvent être consultées à tout moment et dans n'importe quel lieu. Elles permettent aussi d'inclure des informations actualisées, essentielles dans un système de santé qui peut parfois être sujet à des changements rapides, par exemple en ce qui concerne les dispositifs de couverture sociale.
Ces documents, souvent multilingues, permettent de transmettre des informations essentielles sur le système de santé français d'une manière simple et compréhensible. Ils pourraient être distribués par les municipalités, les associations et les structures de santé et d'accueils.

Par exemple, pour aider et avoir un document adapté, la CPTS Toulouse Rive gauche a traduit et diffusé, au sein de leur CPTS en plusieurs langues, le calendrier vaccinal et les documents de dépistage des cancers pour améliorer et encourager la participation aux programmes de prévention.

C'est également un axe sur lequel la CPTS de Strasbourg travaille actuellement [24]. Cette CPTS a pour ambition de créer un site internet expliquant le rôle et la place du médecin traitant dans le système de soin français et les différentes ressources médico-sociales au local, traduit en plusieurs langues.

De plus, les communautés migrantes déjà présentes sur le territoire pourraient jouer un rôle clé dans la transmission des connaissances concernant le système de santé. Ces communautés peuvent relayer des informations précieuses à leurs membres. Elles servent de relais entre les migrants et les professionnels du secteur de la santé. Lorsque des personnes issues de ces communautés partagent leurs expériences personnelles et leurs connaissances du système de santé, elles créent un environnement de soutien mutuel, ce qui peut encourager d'autres migrants à s'engager dans les démarches nécessaires pour accéder aux soins. Le bouche-à-boreille est souvent un des moyens les plus efficaces pour diffuser des informations, car il repose sur la confiance au sein de la communauté.

L'idée principale qui sous-tend ces différentes initiatives est d'expliquer le fonctionnement du système de santé de manière claire et accessible, en s'adaptant aux besoins spécifiques des migrants.

Les solutions apportées sont donc :

- Mobiliser le personnel socio-éducatif pour expliquer le fonctionnement du système de santé

- Trouver / Créer de la documentation sur le système de santé et les ressources médico-sociales du territoire et les diffuser, en les ayant traduits pour rendre ces informations non seulement accessibles, mais également compréhensibles

- S'appuyer sur les communautés déjà présentes pour expliquer par l'expérience et la confiance le fonctionnement du système de soin
**Question 4 : Comment résoudre les difficultés de transmission des informations entre les professionnels de santé et les patients ?**

L'une des premières solutions évoquées au sein des groupes de discussion pour résoudre les difficultés de transmission des informations entre les professionnels de santé et les patients a été l'utilisation du DMP, un outil déjà mis en place pour une grande majorité des patients dans le cadre des soins quotidiens. Le DMP présente l'avantage de centraliser toutes les informations médicales du patient, permettant une meilleure coordination entre les différents acteurs du système de santé. Cependant, une limite importante persiste : le DMP n'est pas accessible à tous, notamment pour les personnes sans droits à la sécurité sociale, ou celles disposant uniquement d'un numéro provisoire. Pour ces derniers, la question de l'accès au DMP se pose. Il serait pertinent de réfléchir à une extension de ce système aux personnes ayant un numéro provisoire, car cela pourrait grandement faciliter la continuité des soins pour un grand nombre de patients. Toutefois, la mise en œuvre de cette solution nécessite une décision à l'échelle nationale, et non simplement locale, de la part de la CPAM, afin de garantir l'uniformité de son application sur l'ensemble du territoire français.

En attendant une telle évolution, une autre proposition faite au niveau local a été la création, au sein de la CPTS, d'un réseau intranet sécurisé permettant de centraliser et partager les informations essentielles concernant les patients, à l'image d'un DMP. Cette solution, bien que techniquement réalisable, soulève des questions pratiques. En effet, la mise en place d'un tel système viendrait ajouter une couche administrative supplémentaire pour les professionnels de santé, ce qui pourrait alourdir leur charge de travail déjà conséquente, là où le DMP est directement relié au logiciel médical. Par ailleurs, il convient de noter que le DMP n'est pas encore totalement utilisé de manière optimale. Une proportion importante des professionnels de santé ne l'utilise pas encore, ce qui limite son efficacité. L'adoption généralisée du DMP reste donc un défi majeur pour améliorer la transmission d'informations entre les acteurs du soin.

Une autre approche mise en avant dans les discussions consiste à responsabiliser davantage les patients dans la gestion de leur propre dossier médical. Il est proposé que ce soit au patient, en tant qu'acteur principal de sa santé, de fournir les informations nécessaires à son suivi médical. Dans cette logique, les informations pourraient être collectées sous format papier, et c'est au patient de s'assurer qu'elles sont à jour et complètes, en constituant son propre dossier médical. Pour aider dans cette démarche, l'ARS Grand Est a créé une sorte de carnet de santé qu'ils ont nommé le « Passeport Santé » [25]. Ce carnet est fourni à chaque personne migrante se présentant en préfecture ou dans les PASS. Il est accompagné d'une traduction dans une langue étrangère (11 langues sont disponibles) explicitant les objectifs et l'intérêt de l'apporter à chaque consultation.

Une variante de cette solution consiste à utiliser les téléphones mobiles, aujourd'hui largement répandus, même parmi les populations migrantes. En effet, de nombreux patients disposent d'un téléphone portable, qui pourrait servir de support pour stocker et organiser leurs informations de santé, avec la possibilité de traduire ces données en fonction des besoins. Cette approche, qui pourrait sembler simple et pratique pour les professionnels de santé, présente toutefois certaines limites, notamment pour les personnes en situation de précarité

Comme le rappelle l'assistante sociale présente dans les discussions, les personnes en situation de précarité n'ont souvent pas la possibilité de prioriser leur santé, et les difficultés d'accès à la technologie ou à un environnement stable peuvent rendre cette solution difficile à mettre en œuvre dans la réalité. Par ailleurs, la question de la confidentialité et de la sécurité des données personnelles stockées sur un téléphone mobile reste un enjeu important à considérer dans ce contexte.
Ici, les solutions proposées sont :

- Utiliser de façon systématique le DMP, et réfléchir à la pertinence d'un modèle local pour les personnes sans droits sociaux ou avec un numéro provisoire

- Responsabiliser le patient pour qu'il constitue et organise son dossier médical sous format papier ou numérique dans son téléphone, en restant conscient qu'une personne en situation de précarité ne priorise pas sa santé
**Question 5 : Comment faire en sorte d'optimiser le rapport temps de consultation en médecine générale / complexité de la situation ?**

Les participants ont souligné l'importance cruciale de travailler en amont des consultations pour mieux gérer le rapport entre le temps alloué à chaque patient et la complexité de la situation clinique. Cela se fait notamment par la mise en place de préconsultations, une démarche qui consiste à rencontrer les patients avant leur consultation proprement dite, afin de recueillir les informations essentielles et de préparer le terrain pour un examen plus ciblé. À titre d'exemple, je l'ai déjà expérimenté au CADA de Tergnier, où chaque arrivant bénéficie d'un entretien préliminaire. Lors de cette rencontre, je prends le temps de faire une synthèse du dossier administratif et médical du patient, ce qui permet de mieux comprendre sa situation avant la consultation proprement dite. Cette préparation est particulièrement bénéfique pour éviter les redondances, gagner du temps et se concentrer sur les problèmes de santé les plus urgents ou les plus complexes. Plusieurs participants ont exprimé l'idée qu'il serait judicieux d'étendre ce dispositif de préconsultation à d'autres structures d'accueil. Cela permettrait de fluidifier le parcours de soin tout en garantissant une meilleure prise en charge dès la première consultation. Pour compléter cette idée, plusieurs participants ont suggéré d'envoyer des questionnaires aux patients avant la consultation, une pratique courante aux États-Unis et déjà en place dans certaines spécialités médicales. Ces questionnaires préalables auraient pour but de recueillir un bilan de santé détaillé du patient, permettant ainsi aux professionnels de santé de mieux cerner les enjeux de la consultation et de se concentrer directement sur les aspects les plus importants du suivi médical. Une telle approche pourrait significativement alléger le temps consacré à chaque consultation, en évitant de recueillir des informations de base déjà disponibles. En plus de cette préconsultation écrite, il pourrait être intéressant de proposer un suivi plus structuré, où les patients pourraient également préciser leurs attentes ou symptômes de manière détaillée, optimisant ainsi le temps des consultations.

Une autre suggestion qui a émergé dans les discussions a été l'idée d'augmenter le nombre de professionnels de santé afin de mieux gérer le flux de patients, notamment dans des contextes où la charge de travail est particulièrement lourde. Ce point soulève la question de la répartition des rôles et des tâches au sein des équipes médicales. Une proposition évoquée a été la délégation de certaines tâches administratives ou de prise en charge à d'autres professionnels de santé, comme les infirmières ou les assistantes médicales. Les infirmières, notamment celles formées en pratiques avancées, pourraient jouer un rôle clé en prenant en charge des tâches spécifiques, ce qui permettrait aux médecins de se concentrer sur des consultations plus complexes. Cette délégation de tâches pourrait aussi inclure des actions préventives, comme les vaccinations ou le dépistage de maladies infectieuses en amont, permettant aux médecins d'arriver avec plus d'informations au moment de la consultation.

Ensuite, une proposition importante a été de redéfinir les limites de la médecine générale en distinguant clairement ce qui peut relever du médecin généraliste et ce qui dépasse ses compétences, notamment en ce qui concerne la prise en charge des soins psychiatriques. En effet, certaines situations, comme les troubles psychiatriques, nécessitent une expertise spécialisée qui ne peut être pleinement assurée par un généraliste. Il serait donc pertinent de mettre en place un système qui permette de cliver dès le début les soins de médecine générale et de psychiatrie, afin que chaque professionnel puisse intervenir de manière optimale en fonction de la nature du problème de santé du patient. Cette distinction claire entre les domaines d'intervention pourrait améliorer non seulement l'efficacité des soins, mais aussi l'expérience des patients, qui se sentiraient pris en charge de manière plus ciblée et spécialisée. La
problématique réside encore une fois sur le faible nombre de psychiatre disponible dans le secteur.

Enfin, certains participants ont évoqué l'idée, plus controversée, de prendre le temps nécessaire pour chaque consultation, indépendamment des contraintes temporelles. Bien que cette approche puisse sembler idéale pour offrir une prise en charge exhaustive et de qualité, elle n'est pas partagée par tous, notamment en raison des pressions liées au nombre croissant de patients à traiter et des délais de plus en plus courts. Cependant, cette réflexion soulève la question de la qualité en opposition à la quantité des soins, et la nécessité d'une réévaluation des pratiques actuelles afin de trouver un équilibre entre le temps disponible et la complexité de chaque situation médicale.

Pour répondre à cette question il faudra :

- Travailler en amont de la consultation en généralisant la préconsultation, et en réfléchissant à fournir un questionnaire pour recueillir des informations simples, administratives et médicales dans le langage du patient

- Libérer du temps médical en envisageant de déléguer certaines tâches aux infirmières et assistantes médicales

- Scinder la prise en charge et orienter si nécessaire les patients dès le début du suivi en psychiatrie
**Question 6 : Comment réduire les difficultés d'identification et de communication entre les professionnels de santé et les partenaires (travailleurs sociaux ?**

Les participants ont largement souligné l'importance des rencontres directes entre les professionnels de santé et les travailleurs sociaux, à l'instar des réunions que nous avons menées. La rencontre en face-à-face permet d'instaurer une relation de confiance, de partager des expériences et de mieux comprendre les rôles et les attentes de chacun. Ces moments d'échange, qu'ils soient formels ou plus informels, sont essentiels pour renforcer la communication et faciliter la collaboration. En effet, la distance géographique, les différences de culture professionnelle et les emplois du temps souvent chargés rendent la communication par d'autres moyens (téléphone, email, etc.) parfois difficile et moins fluide. En discutant directement, il devient plus facile de clarifier les attentes, de résoudre des malentendus et de poser les bases d'une coopération plus harmonieuse. Cette méthode de communication directe revient souvent dans les discussions et semble être une réponse efficace pour améliorer l'interaction entre les professionnels de santé et les travailleurs sociaux.

Pour l'exemple, plusieurs CPTS ont travaillé sur l'importance de réunions de professionnels de santé et sociaux, et organisent des rencontres régulières, comme la CPTS Aix Santé Victoire. La CPTS Luxeuil et la CPTS Sud 77 Seine et Marne organisent même des formations communes pour renforcer la collaboration entre les professionnels, réduisant ainsi les difficultés d'identification et participant à une prise en charge globale et coordonnée.

Une suggestion clé qui a émergé des échanges est la nécessité de trouver un relais de communication commun, un outil centralisé qui pourrait faciliter les échanges entre ces différents acteurs. Un exemple proposé a été le site Plexus Santé, déjà utilisé par les professionnels de la CPTS. Ce type de plateforme permettrait de centraliser les informations, d'offrir une interface commune, de faciliter les échanges rapides et d'organiser des réunions entre les professionnels. Par exemple, la CPTS Aix Sainte Victoire possède sa propre plateforme numérique partagée. Ce site pourrait ainsi devenir un véritable outil pour renforcer la coordination, en créant un espace où les travailleurs sociaux et les professionnels de santé peuvent facilement partager des informations sur les patients, poser des questions ou organiser des actions communes. Une telle plateforme pourrait aussi inclure des fonctionnalités spécifiques pour l'échange de documents sécurisés et la gestion des demandes, assurant ainsi une fluidité dans la transmission de l'information tout en garantissant la confidentialité des données. De nombreux participants ont estimé que les équipes éducatives jouent un rôle central dans l'accompagnement des résidents, et leur inclusion dans le processus de communication entre les professionnels de santé et sociaux pourrait être une piste intéressante à développer. L'intégration des éducateurs dans ce réseau d'échange permettrait non seulement d'améliorer la prise en charge globale des résidents, mais aussi de renforcer la compréhension des besoins individuels de chaque personne accueillie, qu'ils soient d'ordre médical ou social. Une meilleure collaboration avec les équipes éducatives offrirait ainsi une vision plus complète de la situation des résidents, facilitant une approche plus cohérente et personnalisée de leur accompagnement.

Un échange particulièrement intéressant s'est produit lors de l'une des réunions entre un médecin et un éducateur, qui ont partagé leurs visions respectives de l'accompagnement. L'éducateur, fidèle à sa mission d'aidant, défendait l'idée de ne pas faire à la place du résident, mais de l'accompagner dans une démarche d'autonomie. En revanche, dans une optique de simplification des soins et de gain de temps, le médecin préférerait qu'un accompagnant puisse intervenir de manière plus directe, en faisant certaines tâches à la place du résident. Ce débat a permis de mieux comprendre les attentes et les contraintes de chaque profession. D'un côté, le médecin cherche à faciliter ses consultations et à garantir l'efficacité des soins, tandis que de
l'autre, l'éducateur met en avant le respect de l'autonomie du patient. Ces échanges sont essentiels car ils permettent de mieux appréhender les préoccupations de l'autre et d'ajuster les pratiques en conséquence. C'est en partageant ces points de vue que l'on peut trouver un terrain d'entente et améliorer l'accompagnement global des patients.

Un outil très largement plébiscité par les participants a été l'élaboration d'un annuaire local des professionnels sociaux gravitant autour de la personne migrante. Cet annuaire devrait être simple, synthétique et facilement accessible, avec une présentation claire des missions de chaque acteur social et des informations sur la manière de les contacter directement. Un tel outil constituerait une ressource précieuse pour les professionnels de santé, mais aussi pour les travailleurs sociaux eux-mêmes, afin de mieux se repérer dans le réseau d'acteurs disponibles sur le territoire. En facilitant l'accès à ces informations, l'annuaire permettrait une coordination plus rapide et plus efficace des actions, tout en réduisant le temps passé à chercher des contacts ou à se renseigner sur les spécificités de chaque professionnel. Une telle base de données offrirait également une meilleure visibilité des services existants, tout en contribuant à renforcer le partenariat entre les différents acteurs qui interviennent auprès des résidents. Un annuaire des professionnels sociaux est déjà en place, mais il est national et regroupe toute structure à vocation sociale. En constituer un local, focalisé sur la personne migrante, à l'aide des personnes présentes sur le territoire depuis plusieurs années semble être une proposition intéressante.

Les différentes solutions trouvées sont donc :

- Organiser régulièrement des rencontres entre les professionnels de santé et les professionnels sociaux pour échanger et confronter les points de vue

- Intégrer les équipes éducatives dans nos réseaux de communication internet / intranet

- Établir un annuaire synthétique des professionnels sociaux gravitant autour de la prise en charge de la personne migrante
**Question 7 : Comment poursuivre la prise en charge des personnes migrantes dans un contexte de saturation des patientèles ?**

Concernant le contexte de saturation des patientèles, deux éléments déjà évoqués dans les autres parties sont revenus. Il s'agit de la nécessité de prioriser les soins en fonction de leur urgence et d'en déléguer d'autres.

Face à une demande croissante et un nombre limité de professionnels, il devient inévitable que certains soins soient retardés ou réorientés, et l'accent sera mis sur les situations les plus urgentes. Pour les personnes migrantes, cela signifie que celles présentant des pathologies graves, des symptômes aigus ou des urgences médicales seront prises en charge en priorité, au détriment d'autres consultations moins urgentes. Cela peut entraîner des délais d'attente prolongés pour les soins non urgents, ce qui crée une inégalité d'accès aux soins et un stress supplémentaire pour les patients vulnérables. Ce problème reste cependant commun à la population d'une manière générale.

Un autre point majeur soulevé par les participants est que la saturation des patientèles est la conséquence directe du nombre insuffisant de professionnels de santé disponibles. Si ces effectifs étaient suffisants, les problèmes liés à la prise en charge des populations migrantes seraient largement atténués, car cela permettrait une répartition plus équitable du temps de consultation et des ressources médicales. Dans ce cadre, l'augmentation du nombre de praticiens est perçue comme une réponse essentielle pour alléger la charge de travail et offrir des soins accessibles à tous, y compris aux populations migrantes, dont les besoins sont particulièrement complexes.

Une nouvelle fois, pour aider à gérer cette saturation, plusieurs propositions ont été faites dans le sens de la délégation de certaines tâches aux professionnels de santé non médicaux, comme les infirmières en pratiques avancées ou les assistantes médicales. Ces professionnels pourraient prendre en charge des tâches plus simples, administratives ou médicales, permettant ainsi aux médecins de se concentrer sur les consultations plus complexes. Nous parlons ici d'inclure des actes comme la gestion des prescriptions courantes, les suivis de pathologies chroniques, ou même des tâches administratives comme la prise de rendez-vous et la gestion des dossiers. L'idée est de libérer du temps sur ces aspects pour que les médecins soient mieux armés pour gérer un plus grand nombre de patients, tout en maintenant la qualité des soins, en particulier pour les patients migrants qui nécessitent un accompagnement particulier.

Toutefois, un problème majeur soulevé lors des échanges a été la réticence de certains médecins à prendre en charge les patients étrangers, en raison des spécificités des soins nécessaires. Face à ces défis, certains médecins choisissent de limiter volontairement le nombre de patients étrangers dans leur patientèle, ce qui exacerbe encore plus les inégalités d'accès aux soins. Pour surmonter ce blocage, une solution proposée a été la création d'activités dédiées spécifiquement aux soins des migrants, où les professionnels de santé seraient formés pour répondre aux besoins particuliers de cette population. Au sein par exemple de la CPTS, les médecins et les autres professionnels s'engageant dans cette voie seraient particulièrement motivés et formés pour travailler avec des patients migrants, ce qui permettrait de concentrer les ressources nécessaires à cette prise en charge complexe. Cela offrirait un soutien plus cohérent, tout en limitant les tensions dans les cabinets où les médecins se retrouvent déjà confrontés à une charge de travail écrasante.
Pour terminer, les solutions apportées à cette dernière question sont :

- Augmenter le nombre de professionnels de santé sur le territoire en recrutant plus, ou simplement en augmentant la formation de professionnels dans les facultés

- Prioriser les soins urgents au détriment des soins non urgents

- Déléguer certaines tâches pour permettre au médecin de se focaliser sur le soin

- Repérer des professionnels motivés afin de créer une activité dédiée pour harmoniser et organiser la prise en charge de façon optimale
Conclusion

L'optimisation de la prise en charge des patients migrants en médecine générale représente un enjeu majeur nécessitant une approche globale et coordonnée. Cette thèse a permis de répondre à plusieurs problématiques rencontrées par les professionnels pour trouver des solutions concrètes et adaptées à la réalité du terrain.

Tout d'abord, la barrière de la langue constituait un obstacle fondamental à l'accès aux soins. Pour la surmonter, plusieurs initiatives ont été envisagées, telles que l'utilisation d'appareils de traduction, la mise en place d'un réseau d'interprètes locaux financé par la CPTS, la création d'un annuaire des locuteurs de langues étrangères et l'organisation de formations linguistiques également financées par la CPTS.

Par ailleurs, l'absence de couverture sociale complique considérablement la prise en charge
médicale. Parmi les solutions proposées, une semble essentielle, le développement d'une PASS
de proximité, qui serait coordonnée avec la médecine de ville par la CPTS. De plus, une
sensibilisation des professionnels aux différentes couvertures sociales et la possibilité de
différer certaines facturations pourraient améliorer la continuité des soins.

La méconnaissance du système de soins par les patients migrants constitue une autre
problématique. Pour y remédier, il apparaît pertinent de mobiliser le personnel socio-éducatif
afin d'expliquer le fonctionnement du système de santé, de créer et de diffuser des brochures
ou flyers, idéalement traduits en plusieurs langues. Il serait aussi intéressant de mettre en
relation les migrants avec leur communauté d'origine déjà présente sur le territoire pour
transmettre ces informations de manière plus efficace.

Une difficulté supplémentaire résidait dans la transmission des informations médicales entre professionnels de santé et patients. L'utilisation systématique du DMP et la mise en place d'un modèle local intra-CPTS pour les patients sans droits sociaux pourraient améliorer cette situation. En parallèle, il est essentiel d'encourager les patients à constituer leur propre dossier médical, tout en tenant compte des contraintes liées à la précarité et au fait qu'ils ont du mal à prioriser leur santé compte tenu de leurs préoccupations.

L'optimisation du temps de consultation face à la complexité des situations est également une priorité. Une généralisation de la préconsultation, l'élaboration de questionnaires multilingues, ainsi qu'une délégation de certaines tâches aux infirmières et assistantes médicales permettraient de libérer du temps médical. De plus, l'orientation précoce en psychiatrie pour certains patients pourrait fluidifier le parcours de soins.

Un autre point important concerne le manque de communication entre les professionnels de santé et les acteurs du social. Pour y remédier, il a été évoqué d'organiser régulièrement des rencontres entre ces différents acteurs, d'intégrer les équipes éducatives dans les réseaux de communication existants et de créer un annuaire synthétique des professionnels du social impliqués dans la prise en charge des patients migrants.

Enfin, la saturation des patientèles constitue un frein majeur à la continuité des soins. Plusieurs pistes envisageables pour y remédier seraient notamment l'augmentation du nombre de professionnels de santé sur le territoire, la priorisation des soins urgents, la délégation de certaines tâches et la création d'une activité « migrant dédiée » permettant une prise en charge mieux organisée et plus efficiente.
Par conséquent, la prise en charge des patients migrants nécessite une réflexion approfondie et une mise en œuvre concertée et coordonnée des solutions identifiées dans ce travail. L'engagement des professionnels de santé, des institutions et des acteurs sociaux est primordial pour garantir un accès aux soins adaptés aux besoins spécifiques de cette population.

Dans cette continuité, je m'installe à Tergnier en tant que médecin généraliste. C'est avec détermination que je souhaite m'impliquer concrètement dans la mise en œuvre des solutions proposées au sein de la CPTS Cœur de l'Aisne. Être un acteur du changement local, au plus près des besoins du terrain, représente pour moi une véritable vocation. Je suis convaincu que l'action collective, coordonnée et ancrée dans la réalité des soignants comme des patients, permettra de faire évoluer durablement la prise en charge des patients, ici comme ailleurs.

L'ensemble des réponses apportées dans cette thèse permettra de travailler à un plan d'action étape par étape avec rétroplanning pour se fixer des objectifs. Par la suite, chacune des propositions mises en place devra faire l'objet d'évaluation par mon groupe de travail afin d'améliorer dans le temps nos actions.

Au-delà du cadre de la CPTS Cœur de l'Aisne, ces pistes de réflexion et d'actions pourraient inspirer d'autres territoires confrontés à des problématiques similaires, ouvrant ainsi la voie à une amélioration plus large et pérenne du parcours de soins des patients migrants.
## Bibliographie

1) Musée de l'immigration de Paris (en ligne) - *Comprendre les migrations - Histoire des migrations*, disponible sur https://www.histoire-immigration.fr/histoire-des-migrations#rubriques-wrappper

2) INSEE, Institut National de la Statistiques et des Études Économiques (en ligne) - *L'essentiel sur les immigrés et les étrangers*, INSEE, mis à jour le 29/08/2024, disponible sur https://www.insee.fr/fr/statistiques/3633212#tableau-infographie

3) Comité international de la Croix-Rouge, *la réponse du CICR aux besoins des migrants vulnérables*, mis à jour le 12/10/2018, disponible sur https://www.icrc.org/fr/document/la-reponse-du-cicr-aux-besoins-des-migrants-vulnerables

4) OIM / Amanda Nero, International Organization for Migrant, branche de l'Organisation des Nations Unies (en ligne) - Mis à jour le 29 janvier 2024, disponible sur https://news.un.org/fr/story/2024/01/1142732

5) INSEE, Institut National de la Statistiques et des Études Économiques (en ligne) - *Immigrés – Définition*, mis à jour le 19/04/2023, disponible sur https://www.insee.fr/fr/metadonnees/definition/c1328

6) ONU, Organisation des Nations Unies, (en ligne) *Réfugiés et Migrant – Définition*, disponible sur https://refugeesmigrants.un.org/fr/définitions

7) UNHCR, L'Agence des Nations Unies pour les Réfugiés (en ligne) - *La Convention de 1951 relative au statut des réfugiés*, disponible sur https://www.unhcr.org/fr/en-bref/qui-nous-sommes/la-convention-de-1951-relative-au-statut-des-refugies

8) Direction de l'Information Légale et Administrative, Vie Publique (en ligne) - *Mineurs étrangers non accompagnés*, mis à jour le 08/12/2023, disponible sur https://www.vie-publique.fr/eclairage/286639-mineurs-etrangers-isole-un-dispositif-de-prise-en-charge-sature

9) L'asile en France, (en ligne), *L'Office français de protection des réfugiés et apatrides*, disponible sur https://asile-en-france.com/index.php?option=com_content&view=article&id=44&Itemid=173

10) Schéma régional de l'accueil des demandeurs d'asile et des réfugié – Région Hauts-de-France (en ligne) 2019-2021, disponible sur https://www.prefectures-regions.gouv.fr/hauts-de-france/content/download/60389/397112/file/SRADAR%202019-2021.pdf

11) Ministère de l'Intérieur, direction générale des étrangers en France, mis à jour le 04/02/2025, disponible sur https://www.immigration.interieur.gouv.fr/Informationes/Etudes-et-statistiques/Les-chiffres-de-l-immigration-en-France/Asile

12) Santé Publique France, *Migrants en situation de vulnérabilité et santé. Le dossier de La Santé en action*, n°455, mars 2021, mis à jour le 03/05/2021, disponible sur
https://www.santepubliquefrance.fr/lesActualites/2021/migrants-en-situation-de-vulnerabilite-et-sante.-le-dossier-de-la-sante-en-action-n-455-mars-2021#:~:text=Les%20populations%20en%20migration%20portent,tardivement%20d%C3%A9tect%C3%A9s%20ou%20non%20d%C3%A9tect%C3%A9s

13) La finance pour tous, La protection universelle maladie (PUMa) et l'aide médicale de l'État, mis à jour le 07/03/2023, disponible sur https://www.lafinancepourtous.com/pratique/vie-perso/aides-financieres-et-sociales/sante/la-protection-universelle-maladie-puma-et-l-aide-medicale-de-l-etat-ame/

14) Cris Beauchemin, Christelle Hamel et Patrick Simon, Trajectoires et origines, Paris, Ined Édition, 2016, Chapitre 9 : Migration et condition de vie : leur impact sur la santé, pages 263 – 286

15) Coirier Evelyne, L'état de santé des nouveaux migrants, Département des statistiques, des études et de la documentation, Infos Migration N°70, juillet 2014

16) CPTS Cœur de l'Aisne, Qui nous sommes ? disponible sur https://cptscoeurdelaisne.com/votre-cpts/

17) Dony Céline, Enquête d'opinion auprès des médecins généralistes de l'agglomération paloise à propos des difficultés dans leur prise en charge des patients demandeurs d'asile. Médecine humaine et pathologie. 2021

18) Kerdraon Anne-Lise, La prise en charge des migrants primo-arrivants en Bretagne : exploration des pratiques selon le territoire d'exercice, Université de Rennes 1, 2021

19) Garatain Estelle, Prise en charge des patients immigrés par les médecins généralistes du bassin de vie de La Rochelle, Université de Poitiers, 2020

20) PIA Touboul, La recherche qualitative : la méthode des focus groupes. Guide méthodologique pour les thèses en médecine générale. Département de santé publique, CHU de Nice

21) CPTS Saint Denis - Projets, disponible sur https://cpts-saintdenis.fr/projets/, consulté le 2 avril 2025

22) Toulouse Rive Gauche – Projets, disponible sur https://www.cptstoulouserivegauche.org, consulté le 2 avril 2025

23) CPTS de Pantin, le Bus Santé, disponible sur https://cpts-pantin.fr/2025/01/02/calendrier-du-bus-sante/, consulté le 2 avril 2025

24) CPTS de Strasbourg, Action 4 : accès aux soins des publics en situation de précarité et/ou en migration, disponible sur https://cpts-strasbourg.org/wp-content/uploads/1656419140-m1_fiche-action-4_acces-soins-publics-en-precarite-migration.pdf, consulté le 2 avril 2025
25) ARS Grand Est, *Parcours santé des migrants : l'ARS Grand Est propose un Passeport Santé*, disponible sur https://www.grand-est.ars.sante.fr/parcours-sante-des-migrants-lars-grand-est-propose-un-passeport-sante, mis à jour le 30 mars 2023
Résumé

**Introduction** : La difficulté de prise en charge du patient migrant a conduit à la création d'une mission au sein de la CPTS Cœur de l'Aisne. Dans notre étude, nous avons repris les différents freins à la prise en charge du patient migrant afin d'améliorer sa gestion sur notre territoire.

**Matériel et méthode** : Cette étude a été réalisée en focus groupe hétérogène, rassemblant divers acteurs : professionnels médicaux/paramédicaux, professionnels du social, représentant de la CPAM, directeur d'hôpital et maire.

**Résultats** : Les participants ont proposé la création d'un annuaire des locuteurs de langues étrangères et l'organisation de formations linguistiques. Ils ont souligné la nécessité de développer une PASS de proximité pour les soins en l'absence de couverture sociale. L'élaboration de documents explicatifs et d'un modèle local inspiré du DMP permettrait d'améliorer la compréhension du système de soins et la transmission des données médicales. La généralisation d'une préconsultation et la délégation de certaines tâches offrirait une meilleure gestion des situations complexes. Pour renforcer la communication entre les professionnels du social et de santé, des rencontres régulières ont été suggérées. Enfin, l'augmentation du nombre de professionnels sur le territoire améliorerait l'accès aux soins dans un contexte de saturation de patientèle.

**Conclusion** : L'optimisation de la prise en charge des patients migrants représente un enjeu majeur nécessitant une approche globale et coordonnée. Les propositions formulées permettront par l'intermédiaire de la CPTS d'élaborer un plan d'action avec rétroplanning où chaque mesure fera l'objet d'évaluations pour améliorer nos actions.

**Mots clés** : migrant, CPTS, focus groupe, accès aux soins, PASS, préconsultation

Abstract

**Introduction:** The challenges in managing migrant patients led to the creation of a dedicated mission within the Territorial Professional Health Community “Cœur de l’Aisne”. In our study, we reviewed the various obstacles to migrant patient care to improve their management in our region.

**Materials and Methods:** This study was conducted in a heterogeneous focus group gathering various stakeholders: medical and paramedical professionals, social workers, a Sickness Insurance Primary Fund representative, a hospital director, and a mayor.

**Results:** Participants proposed several solutions, including creating a directory of foreign language speakers and organizing language training sessions. They emphasized the need to develop a local Free Medical Centre for medical care in the absence of social coverage. The creation of explanatory documents and a local model inspired by the Shared-Access Medical File would improve understanding of the healthcare system and facilitate medical data transmission. Generalizing pre-consultations and delegating some tasks would enhance the management of complex situations. To strengthen communication between social and healthcare professionals, regular meetings were suggested. Lastly, increasing the number of healthcare professionals in the area would improve access to care amid patient overload.

**Conclusion:** Optimizing migrant patient care is a major challenge requiring a comprehensive and coordinated approach. The proposed measures will enable the Territorial Professional Health Community to develop an action plan with a detailed timeline, ensuring each initiative is evaluated in order to improve our interventions.

**Keywords:** Migrants, Territorial Professional Health Community, Focus Groups, Accessibility of Primary Care, Free Medical Centre, pre-consultation