Données concernant les cellules

Les études réalisées en spectroRMN permettent de détecter des changements métaboliques dans les zones du cerveau susceptibles d’être le siège de phénomènes de neuroplasticité au cours de l’ECT. Les principaux métabolites recherchés sont le N-Acétyl-Aspartate (un acide aminé considéré comme marqueur de la neuroplasticité), la choline (qui reflète le taux de glycérophospholipides et donc du turn-over membranaire à travers l’activité de la glycérophospholipase II) et la créatine (marqueur non spécifique du métabolisme cellulaire). Enfin le taux Glutamine/Glutamate, marqueur du métabolisme du Glutamate peut aussi être quantifié. La réalisation de spectroRMN à différents moments des soins pourrait ainsi permettre d’apprécier l’évolution du taux de ces marqueurs et de voir s’il existe une corrélation avec les effets thérapeutiques de l’ECT.

Plusieurs études ont été réalisées chez l’homme en comparant les profils évolutifs de ces marqueurs chez des patients atteints de dépression sévère et traités par ECT.

L’étude de Michael et al. en 2003 est basée sur la mesure du taux de N-Acétyl-Aspartate, de la choline, de la créatine et du glutamate dans l’amygdale gauche, avant et après une cure d’ECT unilatérale, chez des patients dépressifs unipolaires versus des témoins appariés en âge et en sexe. Les résultats montrent que le NAA est augmenté uniquement chez les patients répondeurs à l’ECT (23/28 patients). Chez les patients non répondeurs, l’ajout d’un antidépresseur conduit à une amélioration clinique parallèlement à une augmentation du NAA pour tous. Le taux de glutamate varie dans le même sens que le NAA. En ce qui concerne les taux de choline et de créatine, aucune modification n’est observée. Ceci leur permet de conclure à de probables effets neurotrophiques de l’ECT.

D’une manière similaire, Ende et al. en 2000 étudient chez 17 patients déprimés unipolaires traités par ECT unilatérale le niveau du NAA et de la choline dans l’hippocampe. Cette étude montre une correction du niveau de choline chez les patients répondeurs à l’ECT dont le niveau était plus bas avant traitement que chez les non déprimés. Aucune modification du niveau de NAA n’est observée. Les auteurs concluent à un probable effet neurotrophique de l’ECT et confirment qu’elle ne provoque pas d’atrophie de l’hippocampe ou mort cellulaire (qui auraient été reflétées par une diminution du NAA).

Leur équipe a poursuivi ces observations (Obergriesser et al, 2003) chez les 12 patients répondeurs 20 mois en moyenne après le dernier ECT. Le niveau de NAA reste identique; la choline est par contre revenue à son niveau initial. Ils concluent donc que l'ECT n'a pas d'influence sur le niveau de NAA mais qu'elle provoque une variation temporaire du niveau de choline. Ceci traduirait une augmentation temporaire de la neurogénèse, en rapport avec l'action thérapeutique de l'ECT.

Pfeiderer et al en 2003 se sont intéressés spécifiquement aux effets de l'ECT sur le métabolisme du Glutamate. En effet, plusieurs études ont montré une réduction de ce métabolisme dans la dépression, particulièrement visible dans le cortex cingulaire antérieur. Pfeiderer et al ont quantifiés le taux Glutamine/Glutamate dans le cortex cingulaire antérieur gauche chez 17 sujets
souffrant de dépression unipolaire traités par ECT unilatérale et ont ainsi montré que ce taux se normalisait chez les patients répondeurs à l'ECT, contrairement aux non répondeurs.

Ces différentes études sont difficilement comparables vu les méthodologies variées utilisées : ECT unilatérales ou bilatérales; zones cérébrales étudiées différentes; évaluation faite à la fin de la cure ou à distance, technique et matériel d'imagerie différentes.

Elles apportent cependant plusieurs arguments en faveur d'un changement du métabolisme cellulaire dans l'hippocampe : bien que les données soient parfois contradictoires, elles sont globalement en faveur d'une modification du métabolisme neuronal (élévation du taux de NAA), et du turn-over membranaire (élévation du taux de la choline). Ces modifications sont considérées comme indicateur de neuroplasticité et suggèrent que de tels phénomènes sont mis en jeu lors de l'ECT. Ces données sont aussi concordantes avec les études réalisées sur des modèles animaux de dépression traités par ECS qui permettent d'étudier les phénomènes de neuroplasticité sur le plan histologique et biochimique (cf. chapitre 2.1).

## Conclusion

Les mécanismes d'action sous-tendant les effets thérapeutiques de l'ECT, et en particulier son effet dans la dépression, ne sont à ce jour pas élucidés. A ce sujet, les apports de l'imagerie médicale apportent de nouveaux arguments en faveur de l'hypothèse « anticonvulsivante » de l'ECT. Il a ainsi été observé une réduction de l'activité cérébrale et une modification de la neurotransmission GABAergique suite à une cure d'ECT.

L'imagerie permet aussi de constater que, loin d'une technique barbare qui pourrait avoir un effet lésionnel sur l'encéphale, l'effet thérapeutique de l'ECT est au moins en partie porté par des propriétés de neuroplasticité mises en évidence tant sur le plan cellulaire (spectroRMN) que sur le plan anatomique (analyse de volume de l'hippocampe).

La portée de ces études est néanmoins limitée par l'absence de réplications pour la plupart d'entre elles, ou la diversité des protocoles utilisés. Cette diversité concerne en premier lieu les protocoles d'ECT. La valeur de ces études est aussi limitée par leur faible effectif. Il apparaît donc nécessaire d'encourager ce champ de recherche qui, de par le perfectionnement des techniques d'imagerie mais aussi grâce à l'innovation dans ce domaine (nouveaux radiomarqueurs, nouvelles modalités d'analyse par exemple en IRM comme l'imagerie par tenseur de diffusion) devraient permettre d'approfondir les connaissances concernant l'ECT et peut-être permettre une amélioration de son efficacité et de sa tolérance.
## Ce qu'il faut retenir

La question des mécanismes d'action de l'ECT est aujourd'hui encore ouverte. L'imagerie médicale contribue, en particulier depuis ces vingt dernières années, à appréhender ces mécanismes.

De par les progrès techniques réalisés dans ce domaine, l'imagerie permet maintenant d'approcher différents aspects in vivo chez les patients traités par ECT.

Ainsi, sur le plan anatomique, il a pu être constaté que l'ECT n'avait pas d'effets délétères sur l'encéphale. Sur le plan fonctionnel, l'effet d'une cure d'ECT a pu être approché de différents points de vue :

- l'activité du cerveau semble réduite par une cure d'ECT, comme peuvent l'indiquer les études réalisées sur le métabolisme du glucose ou sur le débit sanguin cérébral.

- l'effet de l'ECT pourrait être lié à une modification de la neurotransmission GABAergique mais les quelques études d'imagerie concernant la neurotransmission mono-aminergique n'ont pas montré d'effet probant de l'ECT.

Avec celles provenant de l'électrophysiologie et de la biochimie, ces données pourraient s'intégrer dans l'hypothèse « anticonvulsivante » des mécanismes d'action de l'ECT.

Enfin, il apparaît que l'effet de l'ECT pourrait aussi être sous-tendu par des propriétés de neuroplasticité comme le suggèrent les études de spectroscopie par résonnance magnétique nucléaire. Ces études montrent des modifications de marqueurs cellulaires de neuroplasticité au cours d'une cure d'ECT. Cela est par ailleurs corroboré par l'étude en IRM de Nordanskog et al. en 2010 montrant une augmentation du volume de l'hippocampe à la suite d'une cure d'ECT chez des patients dépressifs.

Ces éléments fournis par l'imagerie médicale doivent néanmoins être pris avec précautions. Ces études, de par leur complexité et la sévérité des patients qu'elles concernent, comportent toujours de petits effectifs. Par ailleurs, la diversité des protocoles d'ECT et des protocoles d'imagerie rend très difficile leur interprétation et leurs comparaisons.
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L. Lalanne<sup>a,b</sup>, J. Elowe<sup>a</sup>, J.-M. Danion<sup>a,b</sup>, P. Vidailhet<sup>a,b</sup>

a. Pôle Psychiatrie et Santé Mentale des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg.

b. INSERM U666 : Physiopathologie et psychopathologie cognitive de la schizophrénie.

Lalanne Laurence. Praticien Hospitalier en Psychiatrie d'Adultes. Co-responsable de l'Unité d'Electroconvulsivothérapie du Pôle Psychiatrie et Santé Mentale de Strasbourg.

Elowe Julien. Assistant des Hôpitaux-Chef de Clinique des Universités.

Danion Jean-Marie. Professeur de Psychiatrie d'Adultes. Chef de Service de Psychiatrie 1. Directeur de l'Unité INSERM U 666.

Vidailhet Pierre. Professeur de Psychiatrie d'Adultes. Responsable de l'Unité d'Electroconvulsivothérapie du Pôle Psychiatrie et Santé Mentale de Strasbourg.

## Introduction

Il est bien établi que l'ECT altère les capacités cognitives. Il s'agit aujourd'hui de son effet indésirable le plus fréquent (Kujala et al., 2002) et le plus limitant pour son utilisation thérapeutique. Les travaux montrent généralement que ces altérations ne persistent pas au-delà des premières semaines ou rarement des premiers mois suivant la cure (Falconer et al., 2010). Pourtant, certains patients se plaignent de difficultés cognitives sévères sur le long cours qui interfèrent avec leur vie sociale ou professionnelle (Donahue, 2000). L'étude de tels patients est difficile du fait de leur faible nombre et de l'absence d'évaluation cognitive avant leur maladie et le traitement. L'étude systématique des troubles cognitifs liés à l'ECT n'est pas simple non plus : il n'est pas possible d'administrer ce traitement à un groupe contrôle sain ; les troubles mentaux pour lesquels l'ECT est prescrite s'accompagnent eux-mêmes de perturbations cognitives parfois sévères et les performances observées sont la résultante des effets de la pathologie et de ceux de l'ECT ; les études systématiques ne renseignent que peu sur d'éventuelles susceptibilités individuelles ; les études sur le long cours sont difficiles : un certain nombre de patients rechutent, et peu en acceptent les contraintes. Les travaux chez l'animal, bien qu'intéressants pour aborder la question des mécanismes et des traitements, ne reflètent que de loin les effets observés chez l'homme : les fonctions cognitives d'intérêt comme la mémoire autobiographique
ne sont pas explorables et les effets du passage du courant sont différents sur des cerveaux beaucoup plus petits. Aussi, nos connaissances des effets de l'ECT sur la cognition restent très imparfaites. Cela ne doit pas empêcher que les médecins pratiquant cette thérapeutique, ainsi que les patients et leur entourage, soient informés de ce que l'on sait, actuellement, de tels effets.

## 1) Nature des atteintes cognitives

### A. La confusion post-critique

Classiquement décrite après une crise convulsive, une désorientation existe en période post-ictale immédiate chez nombre de patients traités par ECT. La réorientation apparaît suivre un gradient temporel : d'abord pour les personnes, puis pour le lieu et plus tardivement pour le temps, traduisant une récupération plus rapide pour les connaissances plus anciennes (Ingram et al., 2008). La durée de la période confusionnelle serait un facteur prédictif de la persistance de troubles de mémoire rétrograde persistants (Sobin et al., 1995).

La confusion apparaît significative chez 10 à 30 % des patients (Kikuchi et al., 2009). Elle se manifeste par une désorientation temporo-spatiale, une agitation, des mouvements répétitifs, une obnubilation de la conscience, une altération des capacités de réponse aux sollicitations.

Les facteurs de risque sont mal connus. Aucun lien spécifique n'a pu être clairement montré avec le type de stimulation (type de courant, dose, placement des électrodes), d'anesthésie, ou avec la durée de la crise même s'il est probable que ces facteurs jouent un rôle. De même, les études n'ont pas pu montrer d'influence de l'âge, du sexe, du diagnostic clinique, de l'existence de symptômes psychotiques, du nombre de séances, ou d'un état d'excitation préalable, en dehors de l'existence de symptômes catatoniques (Kikuchi et al., 2009). La prise concomitante de lithium a également été mise en cause (Augoustides et al., 2002).

Cet état confusionnel est généralement limité dans sa durée et son intensité : dans l'étude de Kikuchi menée chez 50 patients, aucun n'a persisté au-delà d'une demi-heure. Lorsqu'il est sévère et se prolonge, il peut nécessiter une prise en charge spécifique : pour limiter le maintien physique sont administrées des benzodiazépines par voie intraveineuse (par exemple midazolam 0,5 à 2 mg), du propofol, ou du methohexital (10-20 mg) ou encore des neuroleptiques. Comme cela se reproduit souvent chez un même patient, et afin d'éviter de devoir interrompre une cure d'ECT efficace, peut être proposée une prévention systématique [par exemple diazepam 5 à 15 mg, ou midazolam 1 à 3 mg, ou propofol en perfusion 4 à 8 mg/kg/h sur 15 à 20 minutes ou en bolus 1 à 2 mg/kg dès la fin de la crise, ou encore du methohexital (0,67 mg/kg) en bolus]. Logan et Stewart (2007) proposent aussi les inhibiteurs de l'acétyl-cholinestérase : le donepezil s'est révélé efficace dans un cas résistant aux prises en charge habituelles. Doivent aussi être envisagés : un changement de placement des électrodes (voir Augoustides et al., 2002), du produit anesthésique ou de sa dose, de la posologie de succinylcholine (Logan et al., 2007). Une augmentation de la concentration de lactates sanguins pourrait participer à la physiopathologie de l'état d'agitation post-ECT (Auriacombe et al., 2000) (on sait en effet que la perfusion de lactate induit des réactions de panique) : l'augmentation de la posologie de succinylcholine avant la
délivrance du choc, permettant de diminuer la production de lactate musculaire, pourrait aider à
sa prévention (Augoustides et al., 2002).

Bien que rare, il faut savoir penser à l'existence d'un état de mal non-convulsif [état épileptique durant plus de 30 minutes sans activité tonico-clonique s'accompagnant de risques sévères (Tatum et al., 2001)] et faire pratiquer un EEG devant un état confusionnel prolongé (plus de 1 heure), ou lorsque les perturbations cognitives semblent inhabituelles dans leur intensité ou leur durée (Pogarell et al., 2005) ou encore devant l'apparition de symptômes psychotiques. La prise en charge thérapeutique devra alors être urgente et spécialisée afin de faire cesser l'activité critique. Est aussi décrit un risque plus important de trouble confusionnel persistant chez des sujets prédisposés du fait de leur grand âge ou d'altérations structurales/fonctionnelles cérébrales comme une démence de type alzheimer ou une maladie de Parkinson (Chopra et al., 2010).

B. Les perturbations mnésiques

Ce sont les altérations cognitives associées à l'ECT qui ont été le plus explorées ; ce sont aussi celles dont les patients se plaignent le plus et qui suscitent le plus de craintes.

Si l'ECT perturbe la mémoire à court-terme (telle qu'elle est évaluée par l'empan à l'endroit et à l'envers, de chiffres ou de lettres) la perturbation reste modeste en sévérité et très transitoire (Calev et al., 1991, Porter et al., 2008b). Il en est de même pour la mémoire de travail [évaluée, 2 à 3 semaines après la fin de la cure, par une tâche de séquençage lettres-chiffres dans l'étude de Bayless et al. (2010)].

L'ECT n'altère pas non plus toutes les formes de mémoire à long-terme : les capacités d'amorçage perceptif et de mémoire procédurale, deux formes de mémoire implicite ne semblent pas perturbées (Vakil et al., 2000).

Au sein de la mémoire explicite, la mémoire sémantique (forme de mémoire qui concerne nos connaissances générales, impersonnelles, sur le monde), telle qu'elle est classiquement évaluée par la fluence verbale (lettre ou catégorie), est effectivement altérée dans les semaines qui suivent la cure d'ECT (Bayless et al., 2010, Ingram et al., 2008) mais se normalise après 3 mois dans l'étude de Schat et al. (2007).

Ce sont surtout aux perturbations de mémoire épisodique (forme de mémoire qui concerne les souvenirs que l'on a des évènements que l'on a personnellement vécus) que nous nous intéresserons, en distinguant les troubles de mémoire antérograde et rétrograde et les troubles objectifs et subjectifs.

ECT et amnésie antérograde.

L'ECT exerce un net effet amnésiant antérograde durant les heures ou jours qui suivent le traitement : les capacités de se souvenir des évènements survenus après les séances ou la cure d'ECT sont altérées. Ceci alors qu'il n'existe plus de confusion post-critique. Un événement peut être la rencontre avec une liste de mots ou d'images ou une histoire dans le contexte du
laboratoire de psychologie. Les altérations sont observées dans les tâches de rappel ou de reconnaissance, immédiates ou différées, pour du matériel verbal et non-verbal.

Steif et al. (1986) ont exploré les capacités immédiates et différées de mémoire chez 17 patients ; si les deux types de performances étaient altérées après la 7ème séance d'ECT en comparaison aux performances pré-ECT, au 4ème jour après la fin de la cure seules les secondes restaient perturbées ; les capacités d'acquisition d'une nouvelle information semblent donc récupérer plus rapidement que les capacités de rétention pour lesquelles persiste une accélération de l'oubli normal (Calev et al., 1991). Ces troubles s'améliorent cependant rapidement avec un retour au niveau de performance pré-ECT dans les jours ou semaines qui suivent la fin de la cure (Calev et al., 1991); Falconer et al. (2010) relèvent que 2 études seulement montrent la persistance de troubles mnésiques antérogrades au-delà de 10/15 jours après le traitement [Ng et al. (2000) à 1 mois dans une tâche de reconnaissance d'images et Halliday et al. (1968)]; dans leur étude, ils trouvent, au sein d'une large batterie de tests mnésiques, un déficit à 1 mois par rapport aux mesures faites avant le traitement, dans la seule tâche de reconnaissance spatiale.

Bien sûr, les performances mesurées avant l'ECT ne représentent vraisemblablement pas les capacités « de base » des patients puisque le trouble mental pour lequel a été prescrite l'ECT (par exemple la dépression qui a fait l'objet de la très grande majorité des études) s'accompagne lui-même de perturbations de mémoire antérograde. La question d'un effet délétère propre de l'ECT sur le long cours reste donc débattue. Par exemple, MacQueen et al. (2007) ont comparé deux groupes de sujets ambulatoires souffrant d'un trouble bipolaire dont l'un rassemblait des sujets ayant eu une cure d'ECT datant d'au moins 6 mois (en moyenne 4 ans) et l'autre de sujets qui n'avaient jamais reçu ce type de traitement, plus un groupe de sujets sains. Les patients avaient plus de troubles de mémoire que les sujets sains et ceux ayant déjà eu une cure d'ECT présentaient des difficultés mnésiques antérogrades supplémentaires. Cependant, les conclusions d'une telle étude restent limitées par la non-randomisation des traitements et l'existence de possibles différences préexistantes entre les groupes. Une autre étude comparant avant traitement et 6 mois plus tard des sujets souffrant de dépression majeure traités par ECT et d'autres par médicaments montre le résultat inverse, ainsi qu'une forte corrélation entre l'état clinique et les performances mnésiques (Criado et al., 2007). D'autre part, Schat et al. (2007) ont montré 2 à 3 semaines après la fin de la cure des performances de mémoire qui ne différaient pas d'une estimation des capacités pré-morbides.

Il est parfois reproché aux tests de mémoire utilisés d'être insuffisamment sensibles aux effets de l'ECT (Robertson et al., 2006) et de ne refléter les nécessités cognitives dans la vie quotidienne que de loin. Certains ont donc utilisé des épreuves plus écologiques : Schat et al. (2007) ont par exemple utilisé la batterie de Rivermead qui explore entre autres la capacité à se souvenir d'un rendez-vous, d'un trajet (immédiatement et de façon différée), d'un nom, d'un visage, d'une courte histoire, ... ; si les performances étaient altérées dans les jours qui suivaient la cure, elles ne différaient plus de celles mesurées avant traitement, 3 et 12 mois plus tard.

ECT et mémoire rétrograde.
L'ECT perturbe également les capacités des sujets à se souvenir d'événements ayant eu lieu avant le début de la cure : ils ont des « trous » de mémoire pour ce qui s'est passé avant le traitement.

Est classiquement rapporté un gradient temporel pour cet effet amnésiant rétrograde : l'atteinte étant d'autant plus marquée que les évènements sont proches de l'ECT ; Squire et al. (1981) ont par exemple montré que 7 mois après la cure les évènements anciens (survenus plus de 2 ans avant la cure) étaient complètement récupérés alors que ceux datant de moins de 2 ans l'étaient seulement partiellement. A 3 ans, ne persistait un déficit que pour les évènements survenus dans les 6 mois avant le traitement, ce qui était difficile à rapporter clairement aux effets de l'ECT puisque les mêmes patients avaient avant la cure rapporté des troubles de mémoire couvrant une durée similaire.

L'étendue de l'amnésie est variable d'un patient à l'autre et couvre généralement quelques semaines à quelques mois (Ingram et al., 2008). Des témoignages individuels évoquent la possibilité de plusieurs années d'oublis (Donahue, 2000) avec des difficultés pour rapporter alors avec certitude un tel effet à l'ECT (Abrams, 2002, Sackeim et al., 2000).

Les difficultés de mémoire touchent les informations générales impersonnelles (publiques) et autobiographiques (capacité à récupérer en mémoire des expériences vécues dont le soi est l'objet de connaissance). Contrairement à l'idée selon laquelle les souvenirs personnels sont les plus touchés par l'ECT, Lisanby et al. (2000) ont montré une altération plus marquée et plus durable pour les évènements généraux que pour les évènements autobiographiques. Immédiatement après la cure d'ECT, les patients rapportaient moins d'événements et de détails que les sujets contrôles, et ceci était plus marqué pour les événements généraux que pour les événements personnels. Deux mois après la cure, ils ne présentaient plus de déficit de mémoire autobiographique, ni par rapport à avant la cure, ni par rapport à un groupe de sujets sains ; ils continuaient par contre à présenter un déficit pour les évènements généraux récents. Cela ne correspond pas aux données observées chez les patients ayant des lésions temporales médianes pour qui l'amnésie est plus profonde et plus étendue pour les évènements autobiographiques que pour les évènements généraux (Nadel et al., 1997).

Assez peu d'études se sont intéressées à la mémoire autobiographique, alors que l'altération de cette forme de mémoire représente la préoccupation principale des patients traités par ECT (Fraser et al., 2008). Janis fut le premier à étudier l'altération de la MA secondaire à l'ECT (Janis, 1948, 1950, Janis et al., 1951). En utilisant des questionnaires d'événements personnels, il montra que l'amnésie rétrograde touchait préférentiellement les souvenirs chargés d'affect et ayant une signification personnelle particulière pour le sujet et que les troubles persistaient à 3 mois (Janis, 1950, mais voir Sobin et al., 1995 pour un effet indépendant de la valence affective). Janis souligna aussi l'anosognosie de certains patients vis-à-vis de leurs troubles mnésiques accompagnée de confabulations. Les difficultés de mémoire autobiographique concernent également la capacité des sujets à se souvenir de leur vécu dépressif et des difficultés en lien avec leur dépression évalués avant traitement (Peretti et al., 1996). Fraser et al. (2008) confirment cette altération de mémoire autobiographique dans une revue systématique récente ; ils concluent à un déficit objectif plutôt sur le court terme (< 6 mois) alors que les troubles subjectifs sont plus durables ; un déficit touchant surtout les souvenirs proches de la cure (dans les 6 mois) ; la difficulté de séparer les effets propres de l'ECT de ceux liés à la dépression qui est associée à des troubles de mémoire autobiographique même lorsque les sujets sont euthymiques. Les
questionnaires les plus souvent utilisés posent souvent des problèmes méthodologiques (Porter et al., 2008b, Robertson et al., 2006) avec des difficultés de cotations et pour s'assurer de la véracité des souvenirs.

L'effet amnésiant rétrograde régresse dans les semaines et mois qui suivent le traitement. La durée de cette amnésie rétrograde reste cependant controversée. L'étude de Weiner et al. (1986) est une des rares à avoir montré la persistance à 6 mois de troubles objectifs de mémoire autobiographique dans une étude contrôlée randomisée. Cependant Calev et al. (1991) n'a pas reproduit ce résultat et, s'il existait bien dans leur étude une altération des performances (pour les évènements publics et personnels) juste après la cure, celles-ci revenaient au niveau pré-ECT à 1 mois et les dépassaient après 6 mois (ce qui traduit sûrement l'altération initiale associée à la dépression). L'absence d'altération significative durable (au-delà de quelques semaines à quelques mois) de la mémoire rétrograde est très généralement le cas dans les études ayant utilisé un courant carré bref (Abrams, 2002, Smith et al., 2010). Certains soutiennent pourtant qu'il persiste longtemps (plus de 6 mois) des déficits de mémoire autobiographiques objectifs (Sackeim et al., 2007), et des oublis définitifs, surtout pour les évènements ayant eu lieu autour de la cure elle-même (Sackeim et al., 2000). Robertson et Pryor (2006) soulignent que les tâches neuropsychologiques utilisées ne reflètent que de loin la finesse des exigences cognitives quotidiennes et que ce n'est que confrontées à celles-ci, de retour chez eux, que les difficultés se font jour ; en l'absence d'étude sur le très long cours, ils défendent la validité des enquêtes et des rapports de cas qui rapportent la persistance des perturbations sur plusieurs années.

## Les plaintes mnésiques.

Les patients se plaignent régulièrement de leurs difficultés de mémoire antéro- et rétrograde (Vamos, 2008). Cet aspect subjectif a été exploré, par exemple au travers d'auto-questionnaires [en particulier le test subjectif de mémoire de Squire et al. (1979)] ; le pourcentage de patients se plaignant, à distance, d'avoir souffert de difficultés de mémoire persistantes varie entre 30 et 55 % (Rose et al., 2003). Les difficultés alléguées par les patients durent souvent plus longtemps (jusqu'à plus de 3 ans dans certaines études (Fraser et al., 2008)] que ne persistent les troubles de mémoire lorsqu'ils sont explorés objectivement, mais la perception subjective du fonctionnement mnésique s'améliore également avec le temps (Prudic et al., 2000). Il existe aussi une faible corrélation entre les deux types d'évaluation (Calev et al., 1991), ce qui est aussi connu chez le sujet sain ou dans d'autres populations de sujets (Prudic et al., 2000). Les patients qui ont des plaintes cognitives subjectives ont moins tendance à penser que l'ECT leur a été utile et à envisager d'accepter de nouveau ce traitement en cas de récidive dépressive. Le trouble psychiatrique lui-même peut expliquer au moins en partie les difficultés cognitives ressenties, et les études récentes montrent des évaluations rapidement meilleures après qu'avant le traitement (Smith et al., 2010), mais on ne peut écarter le fait que certains patients conservent sur le long cours des plaintes mnésiques qu'ils rapportent à l'ECT et qu'ils distinguent des difficultés cognitives liées à leur maladie (Robertson et al., 2006).

C) Les autres troubles cognitifs
Ils restent peu explorés en regard des troubles mnésiques.

Une revue de la littérature suggère que les capacités intellectuelles générales telles que mesurées par le Q.I. ne sont pas altérées, ni précocement après la cure ni plus tard (Calev et al., 1995). Certaines études trouvent cependant une amélioration ou une altération de ces capacités (Ingram et al., 2008). Dans une large étude prospective multicentrique (398 patients), Sackeim et al. (2007) mettent en évidence des perturbations significatives du statut cognitif global au Mini Mental Status modifié immédiatement après la cure d'ECT, en comparaison à une évaluation faite avant traitement. Surtout, cette altération varie en fonction de la technique utilisée, avec un déficit plus marqué dans le cas de l'utilisation bitemporale du traitement et lorsque le courant délivré est sinusoïdal. Six mois plus tard, les performances sont par contre au moins égales ou supérieures au score obtenu avant traitement, avec là encore une influence de la technique utilisée.

La même étude (Sackeim et al., 2007) montre que les patients présentent, immédiatement et 6 mois après la cure, des temps de réaction ralentis, lorsqu'ils sont traités de façon bilatérale avec un courant sinusoïdal ; ce n'est pas le cas pour les autres types de techniques de stimulation (uni- ou bilatérale avec un courant bref carré) pour lesquels les temps de réaction dans différents tests sont peu ou pas allongés après la cure et plutôt meilleurs 6 mois plus tard. Si les études montrent des résultats contradictoires concernant les performances peu après la cure (heures ou jours), avec des déficits attentionnels, psycho-moteurs, perceptifs, exécutifs et du langage parfois observés, il existe une amélioration rapide de celles-ci dans les semaines qui suivent, au moins lorsqu'un courant bref carré est utilisé (Calev et al., 1995, Ingram et al., 2008). La revue de la littérature de Calev et al. (1995) ne rapporte pas de déficit observable après la 1ère semaine sauf dans une étude où il existait un ralentissement dans une tâche explorant le fonctionnement frontal (le trail making test) ; les données concernant le fonctionnement exécutif, sous-tendant les capacités de flexibilité mentale, sont effectivement variables d'une étude à l'autre (Ingram et al., 2008) ; il serait utile de mieux explorer sur le long cours ces fonctions, dépendantes du lobe frontal, essentielles pour le fonctionnement cognitif quotidien, et dont un certain nombre de patients se plaignent au décours d'une cure d'ECT (Robertson et al., 2006). Il est enfin possible que certains troubles apparaissent plus spécifiquement avec certaines formes de stimulation : par exemple la stimulation unilatérale droite pourrait s'accompagner de plus de troubles attentionnels visuo-spatiaux en lien avec les fonctions cognitives plus spécifiquement supportées par l'hémisphère stimulée (Rogers et al., 2002).

Récemment, Bayless et al. (2010) ont exploré les troubles cognitifs dans de multiples domaines avant et après (2 à 3 semaines) une cure d'ECT (uni- ou bilatérale avec un courant bref carré) chez 20 patients présentant une dépression psychotique. Ils ont utilisé une batterie de tests neurocognitifs (RBANS ou Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status) afin d'explorer les fonctions exécutives, l'orientation, la mémoire, l'attention, la fluence verbale, la dénomination d'images et ont mis en évidence une absence d'aggravation des troubles cognitifs liés à l'ECT, par rapport à l'évaluation faite avant traitement et dans la grande majorité des domaines par rapport à une estimation des performances pré-morbides par la WRAT (Wide Range Achievement test-3).
## 2) Facteurs associés aux troubles cognitifs

Certains facteurs sont individuels et ne peuvent être modifiés, même s'ils doivent être pris en considération dans l'établissement de la stratégie de traitement. D'autres par contre sont liés aux traitements associés ou à la technique utilisée. Puisque l'ECT n'exerce pas son effet antidépresseur au travers de son effet amnésiant (Calev et al., 1991), limiter les troubles cognitifs associés à ce traitement n'en modifie pas directement l'efficacité. De nombreux travaux ont donc visé à affiner la méthode de traitement afin de minimiser les effets cognitifs tout en maintenant son efficacité thérapeutique.

### A. Facteurs liés à la technique

La nature et la charge du courant délivrée, ainsi que le placement des électrodes, et la fréquence des séances exercent une influence sur les troubles cognitifs mnésiques et non-mnésiques (Calev et al., 1995). Le choix du thérapeute doit donc prendre en compte, pour chaque sujet, la balance entre la nécessité d'un effet thérapeutique rapide et important et celle d'épargner au mieux le fonctionnement cognitif du fait de l'âge, de la reprise d'une activité professionnelle exigeante, etc.

#### - La nature du courant délivré

Il est bien montré qu'il existe une augmentation des troubles mnésiques et cognitifs induits par un courant sinusoïdal en comparaison à un courant bref carré (Sackeim et al., 2007, Valentine et al., 1968, Weiner et al., 1986). Des études contrôlées et randomisées (Andrade et al., 1988, Valentine et al., 1968, Weiner et al., 1986) n'ont pas montré de différence d'efficacité entre les deux techniques, si bien que l'APA souligne qu'il n'est plus justifié d'utiliser le courant sinusoïdal dans le traitement par ECT (2001).

Des études récentes (Loo et al., 2008, Sackeim et al., 2008, Sienaert et al., 2010) suggèrent que l'utilisation d'un courant ultra bref ($<0.5$ millisecondes) permettrait de diminuer encore les troubles cognitifs sans perdre en efficacité, mais cela reste à confirmer (McCormick et al., 2009).

#### - La charge du courant délivré

Plus la différence entre la charge et le seuil épileptogène est élevée, plus les troubles confusionnels et les troubles de mémoire augmentent (McCall et al., 2000, Ottosson, 1960, Poulet et al., 2003, Sackeim et al., 1993). La charge est soit déterminée de manière individuelle au cours de la technique de titration qui consiste à rechercher le seuil épileptogène du sujet et à délivrer un courant x fois supérieur à ce seuil en fonction du placement des électrodes (1,5 à 2,5 fois en stimulation bilatérale ; 6 à 8 fois en stimulation unilatérale) (Lisanby et al., 1996). Dans ce cas, la charge électrique délivrée est adaptée au sujet. Dans le cas des méthodes dites âge-dose, la charge
délivrée est déterminée en fonction de l’âge. La corrélation entre l’âge et le seuil épileptogène étant relativement faible, les patients jeunes peuvent être sous-traités alors que les personnes âgées, souvent déjà altérées sur le plan cognitif, sont à risque d’être sur-traitées.

- Le placement des électrodes

Il existe trois grands types de placement des électrodes : bitemporal, unilatéral droit ou bifrontal. La technique unilatérale a fait l'objet de nombreux travaux puisqu'elle apparaissait susceptible de pouvoir mieux préserver la mémoire, surtout verbale (Squire et al., 1978) et, plus globalement, d'entraîner moins de perturbations cognitives, y compris une meilleure récupération post-critique. Plusieurs études ont effectivement montré de moindres effets délétères mnésiques et cognitifs en utilisant la position unilatérale droite par rapport au traitement bilatéral (Lancaster et al., 1958, Sackeim et al., 2000). Sackeim va plus loin dans son travail de 2007 en mettant en évidence, dans une large étude prospective naturaliste des altérations cognitives plus sévères, 6 mois après la cure, chez les patients traités de façon bitemporale que chez ceux traités de façon unilatérale ; ces altérations concernent notamment la mémoire autobiographique mais aussi d'autres fonctions cognitives. Certains défendent aussi l'idée selon laquelle la stimulation bi-frontale serait aussi efficace que la stimulation bitemporale tout en provoquant moins d'effets mnésiques puisque le courant est administré plus loin des régions temporales médianes (Crowley et al., 2008); cependant, d'autres fonctions cognitives, comme le fonctionnement exécutif, mais aussi certaines capacités mnésiques, impliquent largement les régions préfrontales et il sera nécessaire de les explorer spécifiquement avec ce type de placement des électrodes. De façon intéressante, dans une étude multicentrique en double aveugle portant sur 230 patients, Kellner et al. (2010) ont montré que les effets secondaires sur le plan cognitif ne diffèrent pas pour les trois méthodes dès lors que l'efficacité reste la priorité du traitement. En effet, pour que la technique unilatérale droite soit aussi efficace, la charge doit être au moins de 6 fois le seuil déterminé lors de la titration, contre 1,5 fois pour la stimulation bitemporale ou bifrontale. A cette dose, aucune différence quant aux effets cognitifs n'existe plus entre les techniques (sauf pour la ré-orientation à 20 minutes) et les recommandations de Kellner et al. (2010) sont les suivantes : en cas d'urgence, il faut privilégier l'utilisation d'une stimulation bitemporale (dans leur étude l'effet thérapeutique était plus rapidement obtenu) ; si le traitement est moins urgent, la stimulation unilatérale droite doit être réalisée en première intention avant de passer à la stimulation bitemporale en cas d'efficacité insuffisante ; la stimulation bifrontale reste considérée comme expérimentale. Mais le débat n'est sûrement pas clos. Et d'autres pratiquent différemment : ils proposent de démarrer par une stimulation bitemporale avant de passer à une stimulation unilatérale en cas d'effets cognitifs marqués.

- La fréquence des séances

Sur le court terme, l'administration de 3 séances par semaine améliore le tableau clinique de manière plus rapide et plus efficacement mais il n'existe aucun bénéfice à moyen terme (The UK ECT Review Group, 2003). La fréquence des séances d'ECT est donc à discuter en fonction de deux critères : l'urgence psychiatrique et les troubles cognitifs. Si l'urgence prime - en cas de risque vital lié à la pathologie psychiatrique - la fréquence des séances doit être soutenue à 3 séances par semaine. En revanche, chez les personnes présentant des troubles confusionnels
importants et persistants après les séances, il est recommandé de réaliser 2 plutôt que 3 séances par semaine à distance de l'urgence. De même, si l'âge du patient est avancé ou bien en cas des troubles cognitifs importants préexistants, il est recommandé de rester à une fréquence de 2 séances par semaine.

## B. Les facteurs individuels

Les femmes sont plus sensibles aux effets de l'ECT sur la cognition (Kellner et al., 2010, Sackeim et al., 2007).

De même que les personnes âgées : plus l'âge augmente, plus les effets cognitifs sont marqués et persistants (Calev et al., 1993b, Sackeim et al., 1993). On peut envisager différentes explications à ces résultats : leur fonctionnement cognitif est moins performant et un même effet aura des conséquences plus facilement repérables et handicapantes ; elles sont plus sensibles aux effets de l'anesthésie ; elles présentent des comorbidités somatiques et des traitements eux-mêmes pourvoyeurs de troubles cognitifs ; enfin, si l'on tient compte de la corrélation entre l'âge et le seuil épileptogène, les patients âgés sont en moyenne traités avec des charges plus importantes. Les revues de la littérature soulignent cependant le manque d'études s'intéressant spécifiquement aux sujets âgés (chez qui sont pourtant fréquemment réalisés des ECT) et la faible qualité des études (seul un test global comme le MMS est souvent utilisé ; le nombre de patients inclus est faible, les temps auxquels sont réalisés les évaluations sont souvent courts, ...) (Gardner et al., 2008, Tielkes et al., 2008) ; globalement, s'il existe bien des perturbations sur le court-terme, les résultats indiquent que sur le long cours les performances cognitives sont meilleures qu'avant la cure ; mais, comme nous l'avons vu, cela indique seulement que les effets de l'ECT ne sont pas plus sévères que ceux de la pathologie mentale pour laquelle elle a été prescrite (souvent la dépression) et n'écarte pas la possibilité d'effets délétères propres. On peut conclure au vu des données actuelles que l'ECT reste une réelle option thérapeutique des troubles mentaux graves chez la personne âgée (Lisanby, 2007) au vu de son rapport efficacité/effets cognitifs (Damm et al., 2010).

L'ECT est parfois proposée chez des adolescents. Les rares études menées dans ce sous-groupe de patients ne semblent pas montrer de sensibilité plus importante aux effets délétères cognitifs et les performances à moyen terme (9 mois en moyenne dans l'étude de Ghaziuddin et al. (2000) qui ont exploré l'attention, les fonctions exécutives et différentes formes de mémoire) ou à long terme (3,5 ans en moyenne dans l'étude de Cohen et al. (2000) qui ont exploré les capacités d'apprentissage, de mémoire et d'attention) après une cure d'ECT n'ont pas montré d'altération significative.

Enfin, les sujets présentant des troubles cognitifs antérieurs à la cure d'ECT semblent plus sensibles à ses effets cognitifs (Kellner et al., 2010, Sackeim et al., 2007) mais les résultats sont parfois inverses (Tielkes et al., 2008). Sobin et al. (1995) ont montré que l'existence de troubles cognitifs préexistants et la durée de l'état confusionnel post-ictal sont prédictifs de la persistance de troubles de mémoire rétrograde évalués 2 mois après la cure.
C. Les effets induits par la combinaison de l'ECT avec les traitements.

Les premiers à envisager sont les traitements psychotropes associés du fait de la maladie psychiatrique elle-même. Il serait bien sûr préférable de les arrêter avant le début de la cure, d'autant que ces médicaments n'ont manifestement pas été ici suffisamment efficaces. Dans la pratique, il est souvent difficile de réaliser un sevrage avant une cure d'ECT.

Les traitements anticonvulsivants, y compris les benzodiazépines, peuvent faire qu'une plus forte charge électrique est nécessaire pour déclencher la crise, avec un risque accru d'effets cognitifs ; ils exercent d'autre part leurs propres effets sur le fonctionnement cognitif. L'APA (2001) recommande donc l'arrêt de ces traitements avant la cure d'ECT puisqu'aucune synergie, mais au contraire des effets délétères, sont à attendre de l'association ECT + Anti-convulsivants/Bdz. Il est au moins conseillé de suspendre les deux dernières prises avant chaque séance.

Certaines études ont mis en évidence une augmentation du syndrome confusionnel lors de l'association lithium et ECT (Milstein et al., 1988, Penney et al., 1990), mais pas d'autres (Lippmann et al., 1993). Une seule étude a montré une très légère supériorité de l'association lithium + ECT comparée à lithium + placebo (Coppen et al., 1981). Il est recommandé que la lithémie soit au niveau le plus bas de la fourchette thérapeutique si le maintien du traitement se justifie.

Les antidépresseurs tricycliques potentialisent les troubles du rythme et les sérotoninergiques les troubles végétatifs. Leur maintien peut donc être source d'effets indésirables sur le plan tensionnel et cardio-vasculaire pouvant majorer les aspects confusionnels de l'ECT, voire les troubles cognitifs.

Enfin, les neuroleptiques sont les seuls psychotropes ayant montré une synergie avec l'ECT (Ravanic et al., 2009, Sikdar et al., 1994). Les effets hypotenseurs des neuroleptiques peuvent représenter un problème et nécessitent l'évaluation du patient sur le plan cardio-vasculaire. Les essais avec la clozapine ne relatent pas de difficulté particulière même si celle-ci abaisse le seuil épileptogène et que l'on peut craindre une augmentation de la durée de la crise (Havaki-Kontaxaki et al., 2006, Kontaxakis et al., 2005). L'APA recommande donc le maintien des traitements neuroleptiques (1990, 2001) durant les cures d'ECT.

Nombreux sont les traitements adjuvants qui ont été essayés dans le but de réduire les altérations cognitives de l'ECT, sur la base de leurs interactions avec les mécanismes neurobiologiques possiblement impliqués dans les effets cognitifs et mnésiques de cette thérapeutique, parfois après avoir été testés dans des modèles animaux (Andrade et al., 2000, Pigot et al., 2008). Chez l'homme, l'ACTH, les opioïdes, la dexamethasone, les bloqueurs de canaux calciques, la naloxone, la vasopressine n'ont pas montré d'efficacité. Le piracétam, la TRH et la T3 ont pu montrer des effets sur la récupération en mémoire antérograde.

Les anticholinestérasiques ont été explorés dans quelques études dès les années 80 (Levin et al., 1987). Le donepezil a pu montré une efficacité sur le recouvrement immédiat des souvenirs personnels et sur la vigilance (Prakash et al., 2006). D'autres rapports de cas signalent une amélioration des performances en mémoire autobiographique (Bhat et al., 2004, Rao et al., 2009).
Une étude contrôlée portant sur 9 patients sous Galantamine + ECT versus 9 patients recevant le traitement par ECT seul a montré une diminution des troubles mnésiques et une diminution des troubles de la pensée abstraite dans le groupe Galantamine (Matthews et al., 2008).

Si aucun de ces traitements adjuvants n'est actuellement recommandé systématiquement, ils pourraient présenter dans l'avenir un véritable intérêt, y compris pour l'ECT de maintenance (Rao et al. (2009) rapportent par exemple une efficacité du donepezil dans un cas clinique).

Enfin, des études s'intéressent au choix de l'agent anesthésique (MacPherson et al., 2008), susceptible d'interférer avec le fonctionnement cognitif, soit directement, soit en modifiant les caractéristiques de la crise. Il existe aujourd'hui plusieurs agents disponibles. Sur le plan cognitif, quelques études suggèrent que le propofol permettrait une récupération plus rapide des capacités d'orientation et cognitives dans les heures suivant la séance, en comparaison aux barbituriques ; peu d'études ont cependant exploré l'effet à plus long terme, après plusieurs séances, et les données restent encore peu informatives (Geretsegger et al., 2007, Ingram et al., 2007). L'intérêt des agents opiacés a été également évoqué, notamment parce qu'ils permettraient de réduire la charge électrique délivrée, mais là encore les données ne permettent pas de savoir si cela s'accompagne d'un intérêt sur le plan cognitif. La kétamine est actuellement le produit suscitant le plus d'intérêt avec des effets qui pourraient s'opposer aux mécanismes excito-toxiques glutamatergiques possiblement impliqués dans les effets amnésiants de l'ECT, en plus d'une possible synergie d'effet antidépresseur ; quelques études, portant sur de faibles effectifs de patients et utilisant des tests rudimentaires, suggèrent effectivement un effet cognitif plus favorable de la kétamine (MacPherson et al., 2008, McDaniel et al., 2006, Okamoto et al., 2010) et méritent d'être confirmées.

### 3) Les troubles cognitifs sont-ils en lien avec des lésions cérébrales ?

Il existe différentes hypothèses pour expliquer les mécanismes de l'ECT mais aucune ne fait l'unanimité. Il en est de même pour ses effets cognitifs. L'ECT exerce de larges effets sur le cerveau et de nombreux systèmes neurobiologiques sont modifiés dans leur fonctionnement. Sachant leur implication dans le fonctionnement cognitif et mnésique, les systèmes de neurotransmission glutamatergiques, cholinergiques, l'axe corticotrope, les processus inflammatoires, le calcium intra-cellulaire ont été évoqués avec l'idée de développer des traitements limitant les effets cognitifs de l'ECT (Pigot et al., 2008); sur la base d'études électroencéphalographiques et en imagerie fonctionnelle, Nobler et Sackeim (2008) suggèrent que les modifications fonctionnelles sous-tendant effet thérapeutique et effets cognitifs seraient différentes, que les modifications fonctionnelles sous-tendant les troubles mnésiques antéro- et rétrogrades liés à l'ECT seraient distinctes, et que si le rôle joué par les régions temporales médianes (régions hippocampo-amygdaliennes connues pour être impliquées dans le fonctionnement de la mémoire à long terme antéro- et rétrograde) dans les troubles de mémoire semblent se confirmer, d'autres régions cérébrales sont sûrement impliquées, particulièrement les régions dorso-latérales préfrontales. Il est généralement admis que les régions en regard direct des électrodes de stimulation sont celles dont le fonctionnement est transitoirement le plus
perturbé. Il serait aussi intéressant de savoir si des modifications neuro-physiologiques précoces sont prédictives de troubles cognitifs persistants.

De façon plus polémique, Friedberg (1977) puis Breggin (1983) ont suggéré que les troubles cognitifs associés à l'ECT pourraient être le reflet de dommages cérébraux. Aucune étude n'a pu mettre en évidence de lésion cérébrale structurale liée à l'ECT (Coffey et al., 1991, Devanand et al., 1994). L'étude de Zachrisson et al. (2000) n'a pas montré après la cure de modifications des taux dans le liquide céphalorachidien de différentes protéines qui sont associées à l'existence de lésions neuronales et gliales [voir aussi (Agelink et al., 2001)]. Des travaux menés chez l'animal (Nobler et al., 2008) et chez l'homme (Madsen et al., 2000) suggèrent au contraire que l'ECT potentialiserait la neurogénèse hippocampique, effet qui pourrait être en lien avec son efficacité thérapeutique.

## 4) L'évaluation des fonctions cognitives

Il est recommandé par différentes associations professionnelles psychiatriques d'évaluer le fonctionnement cognitif avant, pendant, et après la cure d'ECT. L'APA (2001) propose de le faire de façon hebdomadaire, avec des évaluations objectives et subjectives. Classiquement, sont évoquées les évaluations de l'orientation, et de la mémoire (Greenberg et al., 2005). Cependant, aucune indication précise ne concerne les tâches cognitives à réaliser et très peu de données existent dans la littérature concernant la réalité des pratiques dans les centres utilisant l'ECT. Semblent généralement faites des évaluations informelles de l'orientation, de la mémoire (concernant des faits récents personnels et généraux) et des tests globaux de type MMS (d'autant que dans l'étude de Sobin et al. (1995), les performances à ce test étaient corrélées aux performances de mémoire rétrograde dans la semaine suivant la cure et 2 mois plus tard) ; il est effectivement intéressant de demander si le patient a remarqué des changements dans ses capacités à se concentrer (par exemple, pour suivre un programme de télévision ou lire un article de magazine) ou à se rappeler des visiteurs, des événements de la journée, voire des événements plus anciens. Ne sont pas non plus précisés les moments d'évaluation, même s'il apparaît logique de réaliser les tests au moins 24-48 heures après la dernière séance afin d'être à distance des troubles confusionnels induits.

Porter et al. (2008b) posent une série de questions concernant l'évaluation précoce et tentent d'y répondre: y a-t-il des tests qui permettraient de repérer précocement l'existence de troubles cognitifs (ils répondent par l'affirmative puisqu'ils peuvent repérer des difficultés de mémoire dès la 3ème séance), ce qui permettrait d'adapter au mieux les paramètres du traitement pour les minimiser (mais il n'y avait pas de lien significatif dans leur étude), et surtout si ces altérations précoces prédissent la persistance de troubles cognitifs sur le plus long cours (ce qui n'était pas le cas dans leur étude, de taille modeste avec une puissance statistique limitée) ; quels tests proposer en routine dans un contexte compliqué par la sévérité de la pathologie mentale et par le manque de possibilités pratiques d'évaluation (ils utilisent une batterie d'une durée de 1 heure comprenant une tâche d'apprentissage de mots, une tâche de mémoire autobiographique, une empan endroit et envers et le MMS, ce qui apparaît peu réaliste pour une pratique quotidienne mais cette batterie pourrait être revue en fonction de leurs résultats). Il est aussi possible de cibler des populations
plus à risque qui seraient à surveiller de plus près du fait de leur faible « réserve cognitive » comme les patients âgés (Porter et al., 2008a). Ces mêmes auteurs (Porter et al., 2008a) font une revue de la question et soulignent les difficultés rencontrées pour évaluer le fonctionnement cognitif en routine et de façon fiable et informative dans le contexte particulier de l'ECT, tout en en rappelant l'intérêt médical et médico-légal. Ils proposent une évaluation précoce après 2 à 4 séances pour adapter au mieux les paramètres de stimulation, puis une ré-évaluation toutes les 6 séances. Quant à l'évaluation à distance de la cure elle est certainement difficile à réaliser de façon systématique en pratique, les patients ne souhaitant souvent pas se prêter à une telle contrainte (Porter et al., 2008b). Dans le cas où il y a eu une détérioration importante de l'orientation ou du fonctionnement cognitif au cours du traitement, une évaluation et un suivi post-ECT de l'état cognitif semblent nécessaires. Le plus souvent, il existe une récupération du fonctionnement cognitif dans les jours suivant la fin du traitement (Steif et al., 1986) voire dans les 3 à 6 mois au maximum (Calev et al., 1993a) et les patients doivent d'abord être rassurés que ce sera probablement le cas. Cette évaluation post-ECT doit permettre de suivre l'évolution dans les domaines atteints et il paraît prudent de procéder à des évaluations supplémentaires, par exemple des examens neurologiques et électroencéphalographiques jusqu'à résolution des troubles.

### 5) L'ECT de consolidation et de maintenance.

Pour certains patients, l'ECT est poursuivie au-delà du traitement curatif pour prévenir les rechutes (C-ECT ou ECT de consolidation) et/ou les récidives (M-ECT ou ECT de maintenance). La connaissance des effets cognitifs associés à cette forme de traitement est importante : les patients se plaignent régulièrement de difficultés à retrouver leurs souvenirs personnels ou sémantiques ; l'intensité des troubles mnésiques serait corrélée pour Squire et al. (1983) au nombre de séances ECT, surtout si celles-ci sont rapprochées ; l'association de traitements psychotropes aux ECT d'entretien/maintenance aggrave le risque de retentissement cognitif. Au total, la question est de savoir le rapport bénéfices/risques de ce soin. Pourtant, peu d'études concernant les effets cognitifs de la C-ECT et la M-ECT sont disponibles et leurs qualités méthodologiques sont modestes : la plupart sont rétrospectives et n'ont inclus que peu de patients ; les diagnostics inclus sont variés, les groupes sont rarement homogènes concernant les paramètres de stimulation et les méthodes d'évaluations souvent rudimentaires.

A ce jour, une seule étude contrôlée randomisée prospective multicentrique a été menée pour évaluer des effets cognitifs de la C-ECT (Kellner et al., 2006). Dans cette étude ayant inclus 184 patients en intention de traiter, les auteurs ont comparé pendant une période de 6 mois l'efficacité d'un traitement de consolidation par ECT et par antidépresseurs associant nortryptiline et lithium. Les résultats ont montré que les fonctions cognitives évaluées au moyen d'une version modifiée du Mini Mental Status Examination (MMSE) s'étaient globalement améliorées à 6 mois sans différence statistiquement significative entre les deux groupes. Mais la sensibilité d'un tel test reste modeste et les auteurs précisent qu'un des 15 patients du groupe C-ECT ayant quitté prématurément l'étude l'a fait pour des plaintes mnésiques.

Une évaluation plus complète des fonctions cognitives et notamment mnésiques de 85 patients déprimés unipolaires (initialement traités par ECT puis randomisés entre un traitement par ECT bitemporale ou par médicament : nortriptyline + lithium) ayant terminé l'étude et n'ayant pas
rechuté a été publiée récemment (Smith et al., 2010). La mémoire rétrograde était évaluée par l'échelle *Autobiographical Memory Interview* (AMI), la mémoire antérograde visuelle et verbale au moyen de la figure et des mots de Rey ainsi qu'avec des tests de rappel de paires de mots et d'histoires, et la mémoire subjective par le questionnaire de Squire (SSMQ). Les résultats montrent que seul le score de l'AMI était significativement plus élevé à 3 mois dans le groupe médicament par rapport au groupe ECT (10 séances sur 5 mois), mais que cette différence disparaissait à 6 mois. L'évaluation de la mémoire antérograde à 3 mois et celle de la mémoire subjective à 6 mois étaient significativement améliorées dans les deux groupes par rapport au temps de randomisation sans différence significative entre les groupes. Il peut être noté que 1 semaine après le traitement curatif il n'existait pas de différence de performance de mémoire rétrograde par rapport à avant le traitement dans cette étude. Les résultats apparaissent donc rassurants quant au risque de troubles cognitifs.

Concernant l'ECT de maintenance, les données restent limitées et posent des questions méthodologiques difficiles. La revue de la littérature récente suggère cependant que les performances cognitives et de mémoire se maintiennent stables chez les patients traités par M-ECT et ne différent pas de celles de patients traités par médicaments psychotropes (Abraham et al., 2006, Datto et al., 2001, Rami-Gonzalez et al., 2003, Rami et al., 2004a, Rami et al., 2004b, Russell et al., 2003, Vothknecht et al., 2003). Andrade et al. (2002) en reprenant les cas cliniques et les études publiées dans les 10 années précédentes concernant l'ECT de maintenance concluent qu'il existe des troubles cognitifs transitoires identiques à ceux observés au décours des séances d'ECT délivrés lors des phases de traitement. Devant ces données encore peu assurées, il convient de rester prudent et de réaliser des investigations régulièrement. Porter et al. (2008b) proposent une évaluation cognitive tous les 6 mois, et attirent l'attention sur le problème de la répétition des tests neuropsychologiques (effet test-retest).

## 6) Conclusions.

L'exploration des troubles cognitifs associés aux pathologies psychiatriques et aux traitements psychotropes est d'actualité : ces troubles cognitifs sont en effet associés à un handicap spécifique dans la vie personnelle, sociale et professionnelle. Cet intérêt est ancien pour l'ECT du fait des inquiétudes suscitées chez les patients et les soignants par les effets de ce traitement ; les réponses aux questions posées restent incomplètes (Robertson et al., 2006). Un tableau général paraît cependant pouvoir aujourd'hui être dressé à partir des données scientifiques obtenues depuis plusieurs dizaines d'années. Les perturbations cognitives existent bien, mais elles sont dans la majorité des cas transitoires. Il est possible que certains patients souffrent de troubles plus sévères et persistants. Il est donc important que les patients candidats à ce traitement soient informés de ses possibles effets indésirables cognitifs et que les praticiens connaissent les méthodes d'exploration et de lutte contre ces troubles. De nouvelles pistes existent pour développer des méthodes visant à les limiter, ce qui participera au maintien de cette technique, dont l'efficacité est largement reconnue, dans notre arsenal thérapeutique.
## Ce qu'il faut retenir.

L'ECT, malgré une efficacité prouvée, suscite encore craintes et réticences, notamment en raison des troubles cognitifs qu'elle peut entraîner.

Si quelques patients se plaignent effectivement de troubles cognitifs sévères et persistants, les études qui ont été réalisées jusqu'à présent montrent que ces altérations, lorsqu'elles sont explorées objectivement, ne persistent généralement pas au-delà des premières semaines ou des premiers mois suivant la cure.

Tous les domaines cognitifs ne sont pas touchés. C'est essentiellement la mémoire à long-terme qui peut être altérée. Si les capacités de nouveaux apprentissages reviennent à la normale en quelques jours à quelques semaines, les souvenirs que le sujet garde des évènements du passé, qu'ils soient personnels et publics, peuvent être plus profondément altérés. L'effet amnésiant couvre quelques semaines à quelques mois, avec un gradient temporel : plus les souvenirs sont proches de la cure d'ECT, plus l'amnésie est marquée. L'effet ne persiste que rarement au-delà de 6 mois.

Afin de limiter cet effet amnésiant: utiliser un appareil délivrant un courant carré bref pulsé, limiter l'énergie délivrée (tout en restant suffisamment au-delà du seuil épileptogène), utiliser un rythme de 2 séances hebdomadaires sauf en cas d'urgence, discuter une stimulation unilatérale. La poursuite des traitements psychotropes doit être aussi soigneusement évaluée. Aucun traitement adjuvant permettant de limiter l'apparition de ces troubles n'a encore fait la preuve de son efficacité. Quant aux agents anesthésiques, la kétamine suscite un certain intérêt.

Informer le patient et ses proches de la possibilité de tels effets et d'évaluer mémoire et orientation régulièrement durant la cure, et au-delà en cas d'atteinte marquée. Une surveillance bi-annuelle est aussi utile en cas d'ECT de maintenance, même si les données disponibles concernant ce traitement au long cours apparaissent rassurantes.

## BIBLIOGRAPHIE

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# Partie III Clinique :

## Place actuelles des ECT dans les pathologies psychiatriques et la stratégie de soins

1. Les indications médicales psychiatriques validées

a. L'ECT dans les troubles de l'humeur

W. Choucha, MD* & P. Fossati, MD, PHD*

* Service de Psychiatrie d'Adultes (Pr. R. Jouvent), GH Pitié-Salpétrière, 47-83 bd de l'Hôpital, 75013 Paris

### Introduction

Après une période de moindre utilisation, aux causes multiples : objectives (efficacité des médicaments antidépresseurs) et subjectives (image négative d'un traitement «de choc »), l'ECT a retrouvé depuis les années 1980 une place plus importante dans les stratégies thérapeutiques des troubles de l'humeur (Vanelle 2008). Les traitements par ECT représenteraient ainsi près de 3 % des coûts de traitement de la dépression soit 6.6 millions de livres par an (Jonsson 1994).

Ce regain d'intérêt s'accompagne d'une réglementation précise des conditions de réalisation des ECTs.

### A. ECT et dépression

#### I. La place de l'ECT dans le traitement de la dépression

##### (Indications)

Malgré les progrès thérapeutiques (développement des nouveaux antidépresseurs IRS et IRSNa, développement de la TMS, de la DBS...), l'ECT reste un traitement essentiel de la dépression. Sa
place est unique dans les dépressions sévères et l'ECT permet encore d'améliorer la survie du malade.

Si l'indication de l'ECT est souvent discutée en opposition ou après échec du traitement pharmacologique, les paramètres utilisés pour mesurer de son efficacité sont souvent comparables à ceux employés dans les essais des traitements médicamenteux. Ainsi, par exemple, dans la dépression une réponse favorable à l'ECT ou au traitement antidépresseur est définie par une amélioration d'au moins 50% du score aux différentes échelles de la dépression (HAMD, MADRS...) alors que la rémission est définie par un score inférieur à 8 sur l'échelle HAMD ...Cette remarque méthodologique permet la comparaison directe des ECTs aux traitements médicamenteux mais n'est pas sans poser d'autres questions. En effet, le profil d'effets indésirables est différent avec les ECTs, en particulier sur le plan cognitif (confusion post-critique, amnésie antérograde, amnésie rétrograde...). De même, les indications des traitements médicamenteux et des ECTs ne sont pas les mêmes.

# 1. L'utilisation de l'ECT dans la dépression :

## ECT versus ECT simulée : Une méta-analyse de 6 essais contrôlés randomisés

dans le traitement à court terme de la dépression incluant 256 patients hospitalisés, âgés de moins de 70 ans et portant des diagnostics hétérogènes de dépression a montré que l'ECT réelle est plus efficace que l'ECT simulée (Uk ECT group 2003).

## ECT versus pharmacothérapie : Malgré l'importance de l'arsenal pharmacologique, la réponse aux antidépresseurs reste limitée à 60-70 % (APA 2000b). Les essais cliniques et les études de comparaison ont montré que l'ECT était efficace dans tous les types d'épisodes dépressifs majeurs avec un taux de réponse de 80 à 90 % dans les épisodes dépressifs majeurs primaires (APA 2000b). Une méta-analyse de 18 essais contrôlés randomisés dans le traitement à court terme de la dépression incluant 1114 patients a montré que l'ECT est plus efficace que la pharmacothérapie (UK ECT group 2003). Une autre méta-analyse limitée aux 15 essais contrôlés publiés depuis 1978 a montré une efficacité supérieure de l'ECT par rapport à l'ECT simulée et à la pharmacothérapie ainsi qu'une meilleure réponse à l'ECT en cas de présence de caractéristiques psychotiques (Kho 2005). Aucune de ces études contrôlées n'a comparé l'ECT aux traitements antidépresseurs de nouvelle génération (IRS, IRSNa...). Une seule étude non contrôlée a comparé l'efficacité de l'ECT à celle des IRS montrant une efficacité nettement supérieure de l'ECT par rapport à la paroxétine chez des patients déprimés résistants (Folkerts 1997).

Les facteurs suivants devraient influencer la décision d'utiliser l'ECT dans la dépression (UK ECT Review Group 2003) :
* La rapidité et l'efficacité de l'ECT

* La résistance à la pharmacothérapie (dépression résistante)

* L'intolérance aux médicaments

* Un antécédent de réponse positive à l'ECT

* L'état somatique du patient

## 2. L'utilisation de l'ECT dans le traitement d'urgence de la dépression :

En tant que traitement d'urgence, l'ECT est principalement utilisée chez les patients présentant un épisode dépressif majeur sévère et un ralentissement psychomoteur important avec des conséquences sur l'alimentation et l'hydratation ou avec une détérioration physique. Elle est aussi utilisée chez les patients dépressifs activement suicidaires. Une étude a montré chez des patients déprimés adressés pour ECT et dont un tiers exprimait des idées suicidaires ou avait déjà commis des tentatives de suicide, une réduction rapide des idées suicidaires chez 38% parmi eux après une semaine, chez 62% après deux semaines et chez 81% à la fin de la série d'ECT (Kellner 2005). Une autre étude a montré la même réduction du risque suicidaire suite à une série d'ECT efficace (Prudic 1999). L'utilisation de l'ECT en tant que traitement de première intention est basée sur son efficacité ainsi que sur sa rapidité d'action. Le délai d'action de l'ECT varie d'un patient à l'autre. Néanmoins, des améliorations considérables et durables peuvent déjà être obtenues au bout d'une à trois séances ainsi que des améliorations maximales chez certains patients dépressifs au bout de deux semaines d'ECT tri-hebdomadaire (Rodger 1994). Alors que l'ECT était recommandée seulement dans les dépressions psychotiques sévères ou en cas de ralentissement psychomoteur, des études plus récentes ont montré une amélioration précoce dans tous les types de dépression (Sobin 1996). L'ECT doit donc être considérée comme possible traitement de première intention dans toutes les situations d'urgence (Porter 1999) où l'administration de l'ECT bilatérale est recommandée car elle est plus efficace et plus rapide que l'ECT unilatérale à dose égale. De même, L'ECT bilatérale à haute intensité est plus rapide que l'ECT bilatérale à faible intensité (Sackeim 1993). Par contre, il n'y aurait pas de différence en termes d'efficacité entre ECT tri-hebdomadaire et ECT bi-hebdomadaire. Néanmoins, l'ECT tri-hebdomadaire semble agir plus rapidement mais avec le risque d'induire des troubles cognitifs plus importants (Shapira 1998). Si des effets secondaires cognitifs significatifs surviennent sous ECT bilatérale et que la décision prise soit de passer à l'ECT unilatérale, les électrodes devront être placés en position d'Elia. Comme les troubles somatiques associés sont fréquents dans les situations d'urgence, l'ECT peut être utilisée en toute sécurité chez ces patients grâce au progrès de la pratique de l'ECT et parce qu'il n'y a pas de contre-indication absolue à l'utilisation de l'ECT.

## 3. L'utilisation de l'ECT dans la dépression pharmaco-résistante :
La dépression résistante est définie par l'échec de la réponse à deux traitements antidépresseurs successifs, bien conduits, de classes pharmacologiques différentes, administrés à des posologies adéquates et pendant une durée suffisante (4 à 6 semaines ; Nierenberg 1990, Fava 1996, Souery 1999, Sackeim 2001). La proportion des patients qui ne répondent pas à l'un ou l'autre des deux antidépresseurs est estimée à 15 à 20% (Burrrows 1994). La résistance aux traitements antidépresseurs n'exclut pas une réponse favorable à l'ECT. Même si les patients déprimés résistants aux antidépresseurs ont un taux de réponse à l'ECT moins important par rapport à ceux qui sont non-pharmaco-résistants, ce taux reste, cependant, assez significatif (Prudic 1996). Une méta-analyse très récente des données a montré un taux de rémission sous ECT à 48 % (281/585) chez les patients présentant une dépression pharmaco-résistante contre 64.9% (242/373) chez les patients non-pharmaco-résistants concluant ainsi à une efficacité de l'ECT dans les deux groupes, significativement supérieure chez les patients non-pharmaco-résistants. Néanmoins, comme ce résultat est basé sur des études observationnelles, il se peut que des facteurs comme la présence de caractéristiques psychotiques ou la durée de l'épisode dépressif index, contribuent à ce résultat (Heijnen 2010).

## 4. L'utilisation de l'ECT dans la stupeur dépressive et la dépression catatonique :

Le taux d'occurrence de la catatonie dans les troubles de l'humeur varie entre 13% et 31%. La catatonie surviendrait surtout chez les patients présentant un trouble affectif bipolaire mais aussi lors des épisodes maniaques mixtes ainsi que dans le cadre d'un trouble affectif grave. Des études prospectives portant sur des patients hospitalisés pour un épisode psychotique aigu ont montré que l'incidence de la catatonie variait entre 7% et 17%. Les causes organiques neurologiques ou médicales seraient responsables dans 4 à 46 % des cas. Enfin, la catatonie reste idiopathique dans 4 à 46 % des cas (Braunig 1998, Caroff 2004).

Le diagnostic de catatonie porte sur la présence de deux symptômes parmi cinq (APA 1994) :

1. Immobilité motrice se traduisant par une catalepsie (y compris une flexibilité cireuse) ou un état de stupeur

2. Activité motrice excessive (apparemment sans but et non influencée par les stimuli externes).

3. Négativisme extrême (résistance sans motif apparent à toutes les consignes ou maintien d'une posture rigide résistant à toute tentative de mobilisation) ou mutisme.

4. Mouvements volontaires bizarres se manifestant par l'adoption de postures (maintien volontaire de postures inappropriées ou bizarres), de mouvements stéréotypés, d'un maniérisme ou d'une mimique grimaçante prononcée.

5. Echolalie ou échopraxie.

Le traitement de choix de la catatonie est pharmacologique par benzodiazépines. La benzodiazépine la plus utilisée est le lorazepam auquel la majorité des cas répondent rapidement (avec un taux de réponse entre 76 et 80%): la dose d'attaque est de 2.5 mg au premier jour suivie d'une dose de 1 mg trois fois par jour pendant six jours. Pour d'autres auteurs, la dose d'attaque
est de 1 à 4 mg au premier jour suivie d'une dose de 3 à 20 mg par jour en plusieurs prises (Fricchione 1997). La réponse au lorazepam dès le premier jour ainsi que la durée de la catatonie avant l'instauration du traitement sont les deux facteurs de prédiction de réponse à l'ECT. Les autres alternatives pharmacothérapeutiques incluent le rivotril (1 à 5 mg par jour), le valium (5 à 20 mg le premier jour puis 10 à 40 mg par jour par la suite) et le zolpidem (5 à 10 mg). Bien que les benzodiazépines puissent atténuer rapidement la catatonie, leur utilisation à long terme n'a pas été validée. Leur effet est, en général, transitoire. Le recours à l'ECT dans la stupeur dépressive ou la stupeur catatonique se fait en cas de catatonie sévère et de catatonie ne cédant pas à un traitement par benzodiazépines au cours des quelques premiers jours de traitement. Le taux de réponse à l'ECT dans la catatonie varie entre 82 et 96% et survient, en général, après l'administration appropriée de 2 à 4 séances d'ECT (Rosebuch 1990, Bush 1996, Fricchione 1997). Un chapitre spécifique ECT et catatonie est traité dans cet ouvrage (Partie III, Chapitre 1-b).

## Résumé des recommandations pour l'indication de l'ECT dans la dépression (UK ECT group 2003).

L'ECT est un traitement d'efficacité prouvée dans la dépression. Cette forme de traitement est bien tolérée même chez les patients atteints de problèmes somatiques, les sujets âgés et la femme enceinte (pour plus de précision dans ces populations spécifiques, vous pouvez vous référer aux chapitres 2, 3a, 3b, 3c, 4 de la partie III). Dans les situations d'urgence, l'ECT est bénéfique. L'utilisation de l'ECT ne doit pas être reléguée au dernier recours. L'ECT pourrait être indiquée en tant que traitement de première intention dans les situations suivantes :

* Traitement d'urgence dans la dépression quand une réponse thérapeutique rapide et robuste est nécessaire

* Traitement des patients présentant un risque suicidaire important

* Traitement des patients présentant un ralentissement psychomoteur important associé à des problèmes de dénutrition et de déshydratation ou à une détérioration physique.

* Traitement des patients présentant une dépression résistante et ayant déjà répondu aux ECT lors d'un autre épisode dépressif.

* Traitement des patientes enceintes déprimées lorsqu'il y a des craintes concernant les effets tératogènes des antidépresseurs et des antipsychotiques ou que l'urgence de la situation clinique impose cette prise en charge par ECT.

* Traitement des patients ayant une préférence personnelle pour l'ECT et chez lesquels il y a des indications cliniques en faveur de l'utilisation de l'ECT.

L'ECT est indiquée en tant que traitement de seconde intention dans les situations suivantes :

* Patients présentant une dépression pharmaco-résistante.

* Patients présentant des effets secondaires importants aux traitements médicamenteux limitant ainsi leur efficacité.

* Patients dont l'état somatique et/ou psychiatrique, malgré une pharmacothérapie adéquate, s'est gravement détérioré d'une façon inquiétante.
## II. Différentes modalités de l'ECT dans la dépression

**1. ECT unilatérale versus ECT bilatérale (bitemporale) :** Le problème du choix d'un traitement par ECT unilatérale ou bilatérale dans la dépression est lié à la question des effets indésirables en particulier cognitifs et à la question de l'efficacité. Généralement l'ECT unilatérale est considérée comme étant mieux tolérée sur le plan cognitif mais elle est également jugée comme moins efficace. Une méta-analyse (UK ECT group 2003) de 21 essais est en faveur de la supériorité de l'ECT bilatérale. La durée du traitement n'a été mentionnée que dans 8 études seulement. Il était impossible d'effectuer une méta-analyse des données dans ces essais pour évaluer les fonctions cognitives car des tests cognitifs différents y sont utilisés. Certaines études ont focalisé leurs analyses sur l'évaluation de la mémoire antérograde plutôt que sur la mémoire rétrograde et vice versa. Les études évaluant les fonctions cognitives globales ont montré via certains tests cognitifs que l'ECT bilatérale induisait des troubles cognitifs plus importants statistiquement à la première (Heshe 1978) et à la deuxième semaine (Sackeim 2000). Aucune différence statistique au deuxième (Sackeim 1993) et au troisième mois (Heshe 1978) n'a été mise en évidence entre ECT unilatérale et ECT bilatérale. Deux études ont évalué les fonctions cognitives au long cours : La première a montré que l'ECT bilatérale induisait des troubles plus importants de la mémoire autobiographique à long terme que ceux induits par l'ECT unilatérale alors qu'aucune différence n'a été retrouvée entre les deux modalités pour la mémoire antérograde (Weiner 1986). La deuxième étude n'a pas montré de différence pour la mémoire verbale à un an (Bidder 1970). L'efficacité de l'ECT unilatérale doit être évaluée en fonction des paramètres de stimulation. Ainsi par exemple, l'ECT unilatérale à haute intensité est plus efficace que l'ECT unilatérale à faible intensité: la haute intensité étant définie par un seuil de stimulation égal à 2.5 fois le seuil épileptogène dans un essai contrôlé à double aveugle (Sackeim 1993). Une haute intensité rend l'ECT unilatérale plus efficace mais avec le risque d'induire des troubles cognitifs.

Un essai contrôlé randomisé à double aveugle a montré chez des patients déprimés une efficacité antidépressive significative et comparable entre l'ECT unilatérale droite: 6 fois le seuil épileptogène (55%), l'ECT bi-frontale: 1 fois et demi le seuil épileptogène (61%) et l'ECT bitemporale: 1 fois et demi le seuil épileptogène (64%). Néanmoins, la réduction symptomatique était plus rapide dans le groupe d'ECT bitemporale. Par conséquent, les auteurs recommandent l'ECT bitemporale dans la dépression urgente. Il ne ressort pas de cet essai de différences significatives en termes d'effets cognitifs indésirables entre l'ECT bilatérale frontale et l'ECT bilatérale temporale (Kellner 2010).

**2. Fréquence de l'ECT :** L'ECT mono-hebdomadaire n'est pas efficace dans le traitement de la dépression aiguë. Dans la pratique clinique l'ECT est parfois administrée initialement 3 fois par semaine dans les dépressions sévères alors qu'il n'y a aucune raison objective pour soutenir cette pratique. Une méta-analyse (UK ECT group 2003) de 6 essais incluant 210 patients dont 4 comparant ECT bi-hebdomadaire et ECT tri-hebdomadaire et 2 comparant ECT mono-hebdomadaire et ECT tri-hebdomadaire n'a pas montré de différence en termes d'efficacité en faveur de l'ECT tri-hebdomadaire. Quatre de ces essais se sont intéressés aux fonctions
cognitives mais une méta-analyse comparant les effets cognitifs de l'ECT unilatérale et bilatérale n'était pas possible à réaliser vu l'utilisation de tests cognitifs différents.

**3. Intensité du stimulus électrique** : Une méta-analyse (UK ECT group 2003) de 6 essais incluant 317 patients déprimés a montré une efficacité supérieure de l'ECT à haute intensité par rapport à l'ECT à faible intensité. L'ECT unilatérale à faible intensité serait peu efficace (17% de réponses positives) et exposerait le patient à un risque majeur de rechute précoce alors que l'ECT unilatérale à haute intensité (stimulation largement supra-luminale dépassant 2.5 à 3 fois le seuil) serait plus efficace (45% de réponses positives) (Mc Call 2000). L'ECT bilatérale serait, quant à elle, aussi efficace à faible et à haute intensité au-dessus du seuil (70%) et son effet se maintiendrait un mois après la fin du traitement (Janakiramaiah 1998). L'induction de plusieurs crises épileptiques par séance (ECT multiple 'monitorée') n'aurait aucun avantage par rapport à l'ECT conventionnelle (Fink 1979) et induit une confusion très fréquente chez les patients, ce qui fait que cette pratique ne doit pas être proposée sauf en cas de catatonie maligne ou en cas de traitement des états de mal épileptique par ECT (pour plus de détails, se référer aux chapitres Ib et 2, partie III).

**4. Nombre de séances** : il n'y pas de données indiquant le nombre de séances nécessaires pour obtenir une meilleure réponse. Néanmoins, l'ANAES recommande 4 à 20 séances dans les troubles de l'humeur estimant que 9 à 12 séances sont généralement suffisantes dans les états dépressifs (ANAES 1998). En général, on s'attend à une amélioration partielle à partir de la troisième ou la quatrième séance. Les premiers signes de réponse incluent souvent une amélioration de l'activité psychomotrice, une interaction sociale plus importante ou bien une amélioration de l'appétit ou du sommeil. Pour beaucoup de patients, l'amélioration subjective de l'humeur ne surviendrait que tardivement en fin de traitement. Les patients semblent alors aller mieux pour leur entourage avant qu'ils ne se sentent eux-mêmes vraiment mieux. Chez les patients délirants, une amélioration initiale pourrait se manifester par une diminution de leur préoccupation par les croyances délirantes même si le délire reste toujours présent. L'absence de toute amélioration à la huitième séance est un signe de mauvais pronostic. Comme la plupart des patients sont initialement traités avec l'ECT unilatérale pour diminuer les effets secondaires cognitifs, un 'switch' à l'ECT bilatérale est à considérer à ce stade : certains patients pouvant répondre favorablement à l'ECT bilatérale uniquement. Une fois que le patient est considéré comme suffisamment bien pour arrêter l'ECT, il n'y a aucun argument fondé pour soutenir l'administration de deux séances supplémentaires.

### III. Facteurs prédictifs de réponse à l'ECT dans la dépression

L'existence de symptômes catatoniques dans la dépression pourrait être un signe prédictif particulièrement favorable de bonne réponse à l'ECT. De même, la présence d'idées délirantes, surtout si elles sont congruentes à l'humeur, serait pour certain un bon indice pronostique
d'efficacité de l'ECT (Fink 2001). Dans la majorité des études ayant comparé l'efficacité de l'ECT dans la dépression avec ou sans symptômes psychotiques, les sujets avec symptômes psychotiques présentaient un taux moyen de réponse à l'ECT régulièrement supérieur à celui des sujets n'ayant pas de symptômes psychotiques (Parker 1992, Sobin 1996). Une étude évaluant la réponse aux différents traitements chez 597 patients présentant une dépression délirante a montré un taux de réponse de 34% pour les tricycliques seuls, de 51% pour les antipsychotiques seuls, de 77% pour l'association antidépresseurs- antipsychotiques et de 82% pour l'ECT (Kroessler 1985). Une autre ancienne étude avait montré que sous imipramine, seulement 3 sur 13 patients avec une dépression délirante avaient répondu alors que 14 sur 21 avec une dépression non délirante avait répondu. Neuf sur dix des patients avec une dépression délirante non améliorée par l'imipramine ont répondu par la suite à l'ECT (Glassman 1975). Des résultats similaires ont été reportés dans une autre étude où 247 patients (57 %) déprimés sur 437 avaient répondu à des doses thérapeutiques d'imipramine. Les 190 patients n'ayant pas répondu à l'imipramine ont été traités par la suite par ECT bilatérale avec une réponse de 72% (156 patients des 190). L'évaluation ultérieure des résultats a montré que parmi les patients présentant une dépression délirante, 83% avaient répondu à l'ECT contre 40 % sous imipramine. De même, parmi les patients présentant une dépression sévère, 83 % avaient répondu à l'ECT contre 35% sous imipramine (Avery 1979). Cependant, deux essais ont montré une efficacité similaire de l'ECT dans tous les différents types de dépression et que la présence de critères psychotiques ou d'un ralentissement ou d'une agitation ne prédisait pas nécessairement une réponse plus favorable à l'ECT (Sobin 1996, O'Leary 1995).

L'existence d'antécédents d'épisodes dépressifs résistants aux antidépresseurs et guéris par ECT, de même que la présence d'antécédents familiaux de troubles thymiques, constitueraient pour certains des indices d'issue favorable à un traitement par ECT (De Carvalho 2001). Les situations d'urgence vitale telles que la dénutrition, la déshydratation, une forte intentionnalité suicidaire ou l'existence de tentatives de suicide itératives, d'origine mélancolique, seraient prédictives d'une réponse favorable à l'ECT (De Carvalho 2001, Vanelle 1991). Néanmoins, certains travaux plus récents ont montré que les caractéristiques de type endogène ou mélancolique pourraient avoir une valeur prédictive plus faible qu'on ne l'a longtemps cru (APA 2001, Prudic 1989, Sackeim 1995). Une étude évaluant les facteurs prédictifs de rémission chez les patients déprimés ayant été traités par ECT entre 1993 et 1999 a montré que la dépression chronique, la dysthymie et la résistance à la pharmacothérapie sont prédictifs de non-rémission (Dombrovski 2005). Il semblerait aussi que la probabilité de réponse à l'ECT dans la dépression secondaire (épisode dépressif associé à des troubles somatiques ou psychiatriques) serait réduite (Sackheim 1990).

L'ethnie, le sexe et le statut socio-économique n'ont aucune valeur prédictive. De même, aucun test biologique (test de freination à la dexaméthasone ou DST, test de stimulation de la TSH par la TRH, etc.) n'apporte d'arguments suffisamment solides ou constants pour avoir une valeur prédictive (Vanelle 1991). Néanmoins, une étude très récente a montré que le DST pourrait être un facteur prédictif de réduction des symptômes dépressifs en réponse à l'ECT chez les patients présentant une co-morbidité de trouble dépressif majeur et d'état de stress post-traumatique avec une réponse plus significative chez les patients non inhibeurs du cortisol matinal en réponse à une dose de 0.5 mg de dexaméthasone (Watts 2010). Dans la plupart des études, l'âge du patient est associé à une réponse favorable à l'ECT. Les sujets âgés (45 à 65 ans) répondraient mieux au traitement que les sujets plus jeunes (19-45 ans). Cette donnée doit cependant être relativisée par
le fait que les sujets âgés, plus fréquemment concernés par les ECT, sont sur-représentés dans la plupart des études.

# IV. Deux situations particulières

## 1. L'utilisation des ECTs dans le traitement de la dépression chez le sujet âgé :

Les dépressions du sujet âgé représenteraient près du tiers des ECTs pratiqués en psychiatrie. Cette sur-représentation traduit la prévalence élevée chez le sujet âgé des dépressions sévères avec caractéristiques psychotiques et / ou retentissement somatique. De même, la présence de comorbidité médicale (en particulier les pathologies cardio-vasculaires) chez le sujet âgé contreindiquerait l'emploi d'antidépresseurs potentiellement efficaces (tels que les tricycliques voire les IMAO).

L'ECT est largement efficace dans le traitement des dépressions du sujet âgé : son efficacité pouvant même être plus importante que chez le sujet plus jeune. Une méta-analyse des études portant sur l'utilisation de l'ECT chez le sujet âgé déprimé a montré que 83% des patients s'amélioraient et 62% étaient en rémission (Mulsant 1991). Les sujets âgés déprimés ayant des problèmes somatiques associés sont capables d'achever et de bénéficier des ECT pareillement comme chez les sujets plus jeunes et en bonne santé (Burke 1987). Une attention spéciale doit être portée sur les problèmes somatiques sous-jacents à cause des plus grands risques liés à l'anesthésie. Les sujets âgés ont tendance à avoir un seuil épileptogène plus élevé (Wilkinson 1993) et sont plus susceptibles de développer une confusion post ECT (Burke 1987 ; Mulsant 1991 ; Sackeim 1992). Cette susceptibilité pourrait guider le choix de la technique d'ECT à administrer. Les sujets âgés notamment ceux qui ont des troubles cognitifs préexistants doivent bénéficier d'une évaluation cognitive étroite et continue. Il est recommandé d'évaluer régulièrement les fonctions cognitives au moins 24 heures après l'administration de l'ECT pour éviter une éventuelle contamination par les effets post-ictals. Au cas où la confusion est vraiment problématique, le 'switch' de l'ECT bilatérale à l'ECT unilatérale est à prendre en compte. Aucune différence cognitive significative n'a été retrouvée entre la dépression traitée par ECT et celle traitée par antidépresseurs tricycliques chez le sujet âgé (Stoudemire 1991). Les séquelles cognitives d'une dépression sévère non traitée dépassent largement celles induites par l'ECT (Wilkinson 1993). Pour plus de précision, le lecteur pourra se reporter au chapitre 3b, partie III.

## 2. L'utilisation de l'ECT dans le traitement de la dépression pendant la grossesse :

Des rapports assez nombreux ont montré l'efficacité de l'ECT pendant la grossesse avec peu de complications liées à son utilisation lors des trois premiers trimestres (Miller 1994 ; Walker 1994). Une revue de 300 cas d'ECT pendant la grossesse a montré des complications dans 9.3 % des cas avec plusieurs cas n'ayant pas montré de relation temporelle avec l'administration des ECTs (Miller 1994). De même, l'incidence de malformations génétiques post-ECT était moins importante que celle dans une population historique de contrôle (Nelson 1989). Une consultation
obstétrique est indispensable avant la mise en place d'un traitement par ECT. Il est recommandé (Heath 2001) d'effectuer un cardio-monitoring régulier du fœtus avant et après chaque séance d'ECT au-delà du premier trimestre (l'obstétricien peut éventuellement recommander un monitoring plus précoce dans les grossesses à risque). Pour plus de précision, le lecteur pourra se reporter au chapitre 3c, partie III.

# V. Traitements associés (Anderson 2000, APA 2001, Bloch 1996, Coppen 1981, Goodwin 2003, Lauritzen 1996, Mukherjee 1993, Nelson 1989, Scott 2005, UK ECT group 2003):

## Les antidépresseurs :

- Certains antidépresseurs, comme les tricycliques, peuvent majorer le risque confusionnel, même si dans la majorité des cas l'association ECT-antidépresseur ne pose guère de problèmes. Une telle association est même à prendre en considération, surtout en cas de dépression résistante car certains antidépresseurs pourraient potentialiser l'effet de l'ECT avec des résultats bien meilleurs : efficacité plus importante, moindre nombre de séances et moindre risque de rechutes. L'étude à double aveugle de Lauritzen a montré des résultats bien significatifs avec l'association ECT-imipramine (150mg/j) et non pas avec l'association ECT-paroxetine (30mg/j) ou ECT-Placebo. L'étude à double aveugle de Nelson a montré une réponse plus significative avec l'association ECT-nortriptyline (à dose thérapeutique) par rapport à l'association ECT-nortriptyline (à dose sub-thérapeutique) ou l'ECT seule. Cette étude n'a pas retrouvé de différences en termes de confusion post-ictale ou de cardiotoxicité entre les trois groupes.

- La décision d'interrompre un traitement antidépresseur découle, en fait, le plus souvent de son inefficacité et donc de l'absence d'intérêt de poursuivre sa prescription. Il est utile, en revanche, de débuter un nouvel antidépresseur pendant la série d'ECT afin qu'il assure efficacement le relais dès la fin de la cure d'ECT.

- Les antidépresseurs ne doivent pas être arrêtés brutalement avant l'ECT surtout si c'est un antidépresseur à demi-vie plasmatique courte.

- Il y a toujours eu une réticence pour administrer l'anesthésie à des patients sous IMAOs non-sélectifs avec l'idée sous-jacente que tout traitement hypertenseur utilisé pour traiter un épisode d'hypotension risquerait de ne pas être catabolisé et pourrait ainsi précipiter une crise hypertensive d'où les recommandations de certains psychiatres et anesthésistes d'arrêter les IMAOs avant l'administration de l'ECT (avec une période de 'wash-out' de 10 à 14 jours pour certains ou bien sans 'wash-out' pour d'autres). Cependant, malgré la présence d'une grande expérience documentée de la co-administration IMAOs – ECT, peu d'effets indésirables ont été rapportés. Néanmoins, la prudence s'impose avec des précautions à prendre en compte: en cas d'hypotension survenant sous IMAOs, celle-ci ne devrait pas être traitée par des vasopresseurs indirects (éphedrine, par exemple) mais plutôt par la neosynerphine (ou autre agent similaire). La prescription de meperidine (pethidine) est contre-indiquée. Les autres narcotiques sont à éviter. Il est peu probable que les IMAOs
sélectifs comportent un risque important pendant l'ECT surtout à des doses thérapeutiques modérées. Cependant, la littérature sur ce sujet est réduite concernant cette co-administration, la précaution est donc recommandée.

## Le lithium :

- Le lithium utilisé conjointement à l'ECT a été associé à la survenue fréquente de confusion ou de crises comitiales prolongées. L'augmentation, transitoire mais importante, de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique pourrait expliquer la potentielle neurotoxicité du lithium. Par conséquent, il est prudent d'interrompre le lithium pendant la série d'ECT (36 à 48 heures avant) ou, à défaut, de diminuer la lithiémie plasmatique par une réduction posologique et de commencer par un stimulus d'intensité électrique faible lors de la première séance. Dans de nombreux cas cependant, l'association ECT-lithium ne provoque aucune complication. Pour certains auteurs, le lithium pourrait même potentialiser l'effet de l'ECT. La décision de poursuivre le lithium pendant l'ECT est à discuter au cas par cas en mesurant le rapport bénéfices/risques d'une telle décision. Pour les patients présentant un trouble de l'humeur sévère et récurrent où le risque de rechute rapide est important, il n'est pas recommandé d'arrêter complètement le lithium surtout pendant l'ECT d'entretien: on peut, par exemple, juste éviter la prise de la dose de lithium la veille de la séance d'ECT d'entretien.

- Des études ont montré que l'introduction précoce de lithium pourrait réduire le risque de rechute thymique post-ECT.

## Les autres thymorégulateurs (carbamazepine, valpromide, divalproate de sodium) :

- S'ils ont été prescrits en tant que régulateurs de l'humeur, il est recommandé de les arrêter avant l'administration de l'ECT (24 à 48 heures avant).

- S'ils ont été prescrits en tant que des anti-épileptiques, il est recommandé de poursuivre leur prescription pendant l'administration de l'ECT. Le dosage plasmatique doit alors permettre un taux efficace au niveau inférieur de la fourchette thérapeutique et cela en supprimant la dose qui précède l'administration de l'ECT. De même la titration devrait prendre en considération cette co-administration.
## Les neuroleptiques :

- Ils sont prescrits dans les mélancolies délirantes ou les accès maniaques. Leur association avec l'ECT est souvent indispensable (effet thérapeutique synergique probable), en veillant à l'ajustement thérapeutique prudent eu égard aux effets anticholinergiques des phénothiazines.

- Il est recommandé d'arrêter la clozapine 12 H avant l'anesthésie générale.

- Si la poursuite de la clozapine s'avère vraiment nécessaire, il est prudent de débuter avec un stimulus d'intensité électrique faible lors de la première séance, du fait d'un effet pro-épileptogène important de cette molécule.

## Les benzodiazépines :

- Dans la mesure du possible les benzodiazépines doivent être arrêtées pendant l'ECT car ils élèvent le seuil épileptogène et diminuent la durée de la crise.

- En cas d'angoisse ou d'insomnie, un neuroleptique à faible dose ou bien l'hydroxyzine peuvent être prescrits.

- Les benzodiazépines prescrites pendant de longues durées ne doivent pas être arrêtées brutalement ou quelques jours avant l'ECT car il y a un risque de sevrage et de baisse dramatique du seuil épileptogène. S'il est impossible de les arrêter progressivement avant l'ECT, il serait probablement mieux dans ce cas de les poursuivre mais à des doses bien réduites.

# VI. La nécessité d'un traitement d'entretien pour la prévention des rechutes dépressives post-ECT

Comme la tendance actuelle est d'utiliser l'ECT dans les formes sévères, récurrentes ou résistantes de la dépression, il existe un risque de rechute important après son arrêt surtout dans les 4 à 6 premiers mois suivant la réponse favorable à l'ECT avec 35 à 80 % de rechutes dépressives survenant dans les 12 à 18 mois suivant le traitement par ECT, surtout chez le sujet
âgé, en l'absence de traitement préventif (Barton 1977). Dans une étude prospective, 22 patients présentant un trouble de l'humeur unipolaire ou bipolaire, récurrent et résistant à tous les traitements chimiothérapeutiques, ont bénéficié pendant au moins 18 mois d'un traitement par ECT d'entretien, à raison d'une séance par mois. Alors que la fréquence des épisodes (au moins 3 par an) contraignait ces malades à passer près de la moitié de leur temps à l'hôpital (44%) avant l'administration de ce traitement, la durée de séjour chute sous ECT d'entretien à 7%. Une seule rechute à 16 mois est observée. 45% des patients sont en rémission complète, 27% en rémission partielle. Dans cette étude, les bipolaires à cycles rapides et les dépressions délirantes récurrentes semblent constituer les meilleures indications de l'ECT d'entretien (Vanelle 1994).

Il ne semble pas que l'ECT d'entretien soit plus efficace que la pharmacothérapie d'entretien (Wijkstra 2000). Une étude randomisée et contrôlée portant sur 201 patients souffrant d'une dépression unipolaire, mais en rémission après une ECT bilatérale intensive, a comparé les effets d'une ECT d'entretien (10 séances échelonnées sur 5 mois) sans médication concomitante à ceux d'une médication post-ECT pendant six mois (combinaison 'lithium-nortriptyline'). Les taux de récidive après six mois étaient du même ordre dans les deux groupes (respectivement 37 % et 32%) (kellner 2006).

Des 'revues' rétrospectives ont montré que l'association ECT- Pharmacothérapie de consolidation était plus efficace que la pharmacothérapie de consolidation toute seule. Une étude rétrospective récente a comparé l'évolution à 2 ans et à 5 ans, de deux groupes de 29 patients déprimés ayant été traités par ECT à la phase aiguë, avant de poursuivre un traitement d'entretien par antidépresseur seul pour l'un, et une association antidépresseur-ECT pour l'autre. A 2 ans, 93% des patients recevant l'association antidépresseur-ECT n'ont pas rechuté contre seulement 52% des patients recevant un antidépresseur seul. A 5 ans, on retrouve respectivement 73% et 18% de patients n'ayant pas rechuté (Gagne 2000).

*Les indications et le déroulement de l'ECT d'entretien (fréquence, durée ...) seront abordés en détails dans la partie IV, chapitre 4 de cet ouvrage.*

## VII. Effets de l'ECT sur les fonctions cognitives dans la dépression

On retrouve très peu d'essais avec des données comparatives concernant les fonctions cognitives. Il en sort des données disponibles les faits suivants :

* L'ECT peut induire des changements au niveau de la mémoire antérograde (oubli à mesure) et de la mémoire rétrograde autobiographique et non autobiographique pouvant remonter jusqu'à 2 voire 3 ans avant la série d'ECT. (avec une affection plus importante de la mémoire non autobiographique et une amnésie plus prononcée pour les faits proches de
l'administration de l'ECT que pour les faits plus anciens). On ne sait pas exactement combien de temps ces changements peuvent persister. Pour certains auteurs, la durée moyenne de ces troubles serait de l'ordre de 4 à 8 semaines. Pour d'autres, l'amnésie antérograde disparaîtrait dans les 15 jours à 6 mois avec une grande variabilité interindividuelle alors que l'amnésie rétrograde s'atténuerait progressivement au cours du temps avec disparition généralement dans les 6 mois suivant la série d'ECT. Néanmoins, certains patients peuvent garder des lacunes mnésiques définitives.

* Certaines techniques d'ECT comme l'ECT bilatérale, l'ECT à haute intensité et l'ECT tri-hebdomadaire pourraient engendrer des troubles cognitifs plus importants.

* Il y a peu de preuves issues des études randomisées concernant la survenue de troubles cognitifs plus importants en cas d'ECT à courant sinusoïdal par rapport à l'ECT à impulsions brèves. Néanmoins, le courant sinusoïdal est proscrit en France, où seul les courants d'ondes carrées bipolaires sont utilisés (ANAES, 98).

* Pour certains auteurs, le risque de troubles cognitifs induits par les ECTs deviendrait même rare dans les conditions suivantes : ECT unilatérale, ECT d'intensité modérée, ECT bi-hebdomadaire, ECT à impulsions brèves, titration individuelle du stimulus.

Les troubles cognitifs chez les patients atteints d'une maladie dépressive sévère peuvent persister même après leur guérison thymique. L'ECT peut engendrer des troubles cognitifs qui sont difficiles à distinguer de ceux liés à la maladie dépressive elle-même. Pour plus de précision, le lecteur se référera au chapitre 5 dans la partie II de cet ouvrage.

## B. ECT et états maniaques

Etudes rétrospectives :
Il existe cinq études rétrospectives ayant évalué l'efficacité de l'ECT dans la manie. La première étude a montré une efficacité égale de l'ECT, la chlorpromazine et le lithium (Thomas 1982).

La seconde a montré chez 484 patients hospitalisés pour manie une efficacité supérieure de l'ECT (78.4% d'amélioration nette ou très nette) sur le lithium (61.6% d'amélioration nette ou très nette) (Black 1987).

Les autres trois études étaient non comparatives et ont montré une amélioration clinique significative ou une rémission dans 56-78% des patients maniaques traités par ECT (Alexander 1988, Strômgren 1988, Mukherjee 1992).

### Etudes prospectives :

Il existe trois études prospectives ayant évalué l'efficacité de l'ECT dans la manie. Dans la première étude, 34 patients hospitalisés pour manie ont été randomisés avec un premier groupe traité par ECT et un second groupe traité par lithium. Comme les 6 premiers patients n'ont presque pas répondu à l'ECT unilatérale, la conception de l'étude a été modifiée de sorte que l'ECT bilatérale a été administrée d'emblée avec une fréquence trihebdomadaire. Les deux groupes de patients ont reçu un traitement antipsychotique concomitant. Une fois que l'ECT était terminée, un traitement prophylactique par lithium a été mis en place. Sur une période de 8 semaines, une amélioration plus importante a été observée chez les patients traités par ECT par rapport à ceux qui ont été traités par lithium. (Small 1988).

La seconde étude a montré chez des patients maniaques résistants une efficacité bien supérieure de l'ECT par rapport à un traitement associant lithium et halopéridol (Mukherjee 1988).

Enfin, la dernière étude a montré une efficacité bien supérieure de l'ECT par rapport à l'ECT simulée chez des patients maniaques recevant un traitement antipsychotique concomitant. (Sikdar 1994).

Dans une revue de la littérature, on retrouve un taux de 80% de rémission ou de très nette amélioration parmi 589 patients maniaques traités par ECT (Mukherjee 1994).

### Placement des électrodes dans la manie :
Il est recommandé d'administrer l'ECT bilatérale d'emblée dans la manie engageant un risque vital ainsi que dans la manie avec des symptômes maniaques significatifs. Dans les situations non-urgentes, si on opte pour l'ECT unilatérale, il faut 'switcher' à l'ECT bilatérale en cas d'inefficacité (Small 1985). A notre connaissance, il n'y a pas eu d'études contrôlées dans la manie comparant l'ECT unilatérale à haute intensité ou à intensité modérée à l'ECT bilatérale à intensité modérée. Par conséquent, on ne sait pas vraiment si l'inefficacité de l'ECT unilatérale dans certains cas de manie pourrait être seulement en rapport avec l'intensité du stimulus électrique ou pas. Une étude prospective n'a pas montré de différence en termes d'efficacité entre l'ECT unilatérale et l'ECT bilatérale dans la manie mais elle manque de puissance statistique (Mukherjee, 1988).

Une étude randomisée à double aveugle a montré chez des patients présentant un état maniaque sévère une efficacité comparable entre l'ECT bi-frontale à dose électrique modérée (14 patients) et l'ECT bitemporale à faible dose électrique (14 patients) après la sixième et la dernière séance d'ECT. Les effets secondaires cognitifs étaient moins importants dans le groupe d'ECT bi-frontale après la sixième et la dernière séance d'ECT (Barekatain 2008).

## Mécanismes d'action supposés dans la manie :

1. L'augmentation proportionnelle du seuil épileptogène au fur et à mesure des séances d'ECT est significativement plus importante chez les patients maniaques ayant répondu à l'ECT par rapport à ceux qui n'y ont pas répondu. Cette augmentation serait secondaire à l'activation de certains processus d'inhibition dans lesquels l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) et les peptides opioïdes endogènes seraient impliqués (Mukherjee 1989).

2. Association importante entre la réduction de la perfusion corticale et la réponse anti-maniaque (Mukherjee 1989).

3. La survenue de changements au niveau de la barrière hémato-encéphalique augmentant ainsi la diffusion des antipsychotiques dans le système nerveux central (Sikdar 1994).

## C. ECT et états-mixtes

Le lithium semble être moins efficace dans cette forme que la manie pure. Actuellement, le traitement des états mixtes repose principalement sur les thymorégulateurs anticonvulsivants et les antipsychotiques. L'ECT est également efficace dans cette indication et peut constituer un bon recours en cas de symptômes intenses et résistants.

Dans une étude ouverte portant sur 20 patients présentant un état mixte, on conclut à une efficacité de l'ECT bonne ou très bonne chez 18 patients après une moyenne de 11 séances (Strômgren 1988).
Une étude a montré chez un groupe de patients présentant un état mixte (n=10) et traités par ECT un taux de réponse assez robuste et bien comparable à un groupe de patients bipolaires dépressifs (n=38) et un groupe de patients bipolaires maniaques (n= 5). Cependant, la durée d'hospitalisation était plus longue et le nombre de séances d'ECT était plus important chez les patients mixtes laissant supposer qu'ils sont plus difficiles à traiter par rapport aux deux autres groupes (Devanand 2000).

## D. ECT et cycles rapides

Les patients bipolaires à cycles rapides répondent généralement mal aux chimiothérapies. L'utilisation des antidépresseurs, rendue extrêmement délicate en raison du risque de virage de l'humeur, est fortement déconseillée. Dans les formes sévères, l'ECT peut constituer une alternative. Dans une étude ouverte portant sur 7 patients bipolaires à cycles rapides, les auteurs constatent une grande efficacité de ce traitement ; l'hospitalisation en moyenne de 27 semaines par an avant le traitement par ECT d'entretien est réduite à 6 semaines et demie à partir du moment où ils sont traités par ECT d'entretien à rythme mensuel (Vanelle 1995).

Une étude naturalistique et préliminaire a montré chez un groupe de 14 patients bipolaires à cycles rapides ayant suivi un traitement par ECT de maintenance pendant deux ans une bonne efficacité prophylactique à long terme: 58% n'ont pas récidivé pendant les deux ans et 42 % ont récidivé une seule fois par an (Minnai 2010).

## Ce qu'il faut retenir

La latence d'action des médicaments antidépresseurs ou leur contre-indication justifient encore le recours à l'ECT en première intention dans les états dépressifs sévères où le pronostic vital est engagé en raison de l'altération de l'état général ou d'un risque suicidaire majeur. Rejoignant la notion de sévérité, les dépressions délirantes et celles avec des symptômes catatoniques sont des indications préférentiels de l'ECT, de même que les dépressions emmaillant le cours d'une bipolarité. Les dépressions résistantes constituerait la deuxième indication préférentielle. L'ECT garde un intérêt dans les manies agitées et les états mixtes, modalités évolutives comportant un risque suicidaire et de comorbidité somatique importante. L'usage des ECT est conditionné par une évaluation du rapport bénéfices/risques pour le patient donné, dans le respect d'une méthodologie rigoureuse grâce à la collaboration étroite entre équipe d'anesthésistes et équipe psychiatrique (Vanelle 2008).

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Marion PLAZE, M.D., Ph.D.

Praticien Hospitalier

Service Hospitalo-Universitaire de Santé Mentale et de Thérapeutique, Centre Hospitalier Sainte-Anne ; Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité; Centre de Psychiatrie & Neurosciences, UMR INSERM 894.

L'électroconvulsivothérapie (ECT) est aujourd'hui plus largement utilisée dans les troubles de l'humeur que dans la schizophrénie. Elle fut pourtant développée initialement pour traiter cette dernière (Fink, 2001). C'est d'abord Ladislas Meduna en 1934 qui chercha à produire des crises d'épilepsie à partir d'injection d'huile de camphre à des patients dont on considérait alors l'état de santé sans espoir. Six patients schizophrènes furent ainsi traités avec succès par Meduna. Pourquoi Meduna cherchait-il à produire des crises d'épilepsie pour soigner la démence précoce ? En tout premier lieu, le succès de la malariathérapie dans le traitement de la neurosyphilis, traitement développé par Julius Wagner-Jauregg et qui valut à celui-ci le prix Nobel de médecine en 1927, avait encouragé le modèle d'antagonisme biologique comme stratégie thérapeutique en médecine. De plus, il était rapporté des améliorations chez des patients souffrant de démence précoce lorsqu'ils développaient un trouble épileptique (comme après un traumatisme crânien ou une méningite). Il était également rapporté, à tort, une faible incidence de la psychose chez les patients épileptiques. Ces deux observations avaient conduit les cliniciens à considérer l'épilepsie et la démence précoce comme des troubles antagonistes. Enfin, Meduna, en tant que neuropathologiste, avait étudié les cellules gliales lors d'autopsies de patients atteints de différentes pathologies. Il s'était aperçu que la glie était augmentée chez les patients épileptiques tandis qu'elle était réduite chez les patients atteints de démence précoce. Bien que les fonctions des cellules gliales n'étaient pas encore connues, Meduna pensa qu'il était possible d'augmenter la concentration de cellules gliales chez les patients souffrant de démence précoce. Il chercha alors un moyen chimique de déclencher une crise convulsive : le camphre d'abord, le Metrazol ensuite. En deux ans, le traitement par Metrazol se répandit à travers le monde : la résignation sans espoir face à la maladie mentale laissa la place à un certain optimisme. Cependant les crises déclenchées par le Metrazol étaient si effrayantes pour les patients que rapidement ils rejetaient ce traitement.

Une meilleure méthode d'induction fut alors recherchée et des expériences d'induction électrique furent menées à Rome par Cerletti et Bini. Au mois de mai 1938, ils parvinrent à soigner un patient délirant âgé de 39 ans par la première électroconvulsivothérapie.

A partir de cette date et jusque dans les années 50, l'électroconvulsivothérapie (ECT) bénéficia d'une considérable popularité dans le traitement de la schizophrénie non seulement
parce qu'elle était un des rares traitements disponibles mais aussi parce qu'elle permettait une diminution rapide des symptômes psychotiques, en particulier dans les phases aiguës de la maladie, et cela sans risque majeur. Cependant, l'introduction des neuroleptiques à partir de 1952, le fait rapidement évident que les ECT ont une efficacité supérieure dans les troubles de l'humeur ainsi que l'opposition grandissante envers les ECT conduisirent, dans les années 60 et 70, au déclin progressif de l'ECT dans le traitement de la schizophrénie. Une résurgence de l'intérêt pour les ECT émergea dans les années 1980 lorsque fut constatée que, malgré les progrès pharmacologiques évidents dont avaient bénéficié les patients, un certain nombre d'entre eux avaient une pathologie résistante. Mais ce regain d'intérêt pour les ECT fut rapidement éclipsé par l'arrivée des antipsychotiques atypiques et en particulier par la clozapine dans le traitement des schizophrénies résistantes. Finalement, ces dernières années l'identification de patients également résistants à la clozapine, patients dits ultrarésistants (Mouaffak et al., 2006), a encouragé la combinaison des traitements par clozapine et par ECT. Ainsi, l'ECT reste une modalité thérapeutique importante, mais qui reste controversée dans cette indication comme nous le verrons plus loin (Chanpattana and Andrade, 2006).

Ainsi, bien qu'initialement introduites dans le traitement de la schizophrénie, les ECT ne sont plus largement utilisées dans cette indication notamment dans les pays développés hormis le cas de la psychose puerpérale où les ECT restent un traitement de choix. Aux Etats-Unis, la schizophrénie et les troubles apparentés (troubles schizo-affectif et schizophréniforme) constituent la seconde indication des ECT après les troubles de l'humeur (Tharyan and Adams, 2005) mais seulement 10% des ECT de maintenance (de Carvalho, 2001). De façon assez similaire, dans une unité d'ECT en France, 15% des patients qui bénéficient d'ECT de maintenance sont atteints de schizophrénie versus 85% de patients souffrant de troubles de l'humeur (Fablet-Vergnaux, 2003).

Le plus surprenant lorsque l'on analyse la littérature sur les ECT est qu'il n'existe que très peu d'études contrôlées concernant son utilisation dans le trouble schizophrénique alors que son utilisation dans cette indication soit la plus ancienne (Tharyan and Adams, 2005). Après un rappel des différentes recommandations concernant les ECT dans la schizophrénie, nous tenterons de répondre aux différentes questions suivantes : les ECT ont-elles un effet bénéfique dans le traitement de la schizophrénie et si oui peut-on caractériser des sous-groupes de patients meilleurs répondeurs ? Les ECT augmentent-elles le taux de réponse et la qualité de la réponse des patients traités pharmacologiquement ? Un traitement pharmacologique associé augmente-t-il l'efficacité des ECT ? Les ECT de consolidation et de maintenance réduisent-elles le risque de rechute ?

## Recommandations internationales

Bien que les ECT soient utilisées depuis plus de 6 décades dans le traitement de la schizophrénie, il existe un manque de consensus entre les groupes d'experts et les cliniciens
concernant l'efficacité de l'ECT dans la schizophrénie. L'American Psychiatric Association recommande l'utilisation de l'ECT dans la schizophrénie dans les cas suivants : quand la durée de la maladie est courte, lorsque les symptômes psychotiques de l'épisode index ont débuté brutalement ou récemment, dans la catatonie quand il existe une histoire de réponse favorable aux ECT ou pour traiter les troubles schizophréniformes et schizo-affectifs (A Task Force report of the APA, 1990). En revanche, le Royal College dans sa seconde édition recommande le traitement antipsychotique comme traitement de choix de la schizophrénie en aigu et recommande que l'ECT ne soit considérée comme une option thérapeutique pour la schizophrénie résistante seulement lorsque un traitement par clozapine a été inefficace mal toléré (Royal College of Psychiatrists 2004). De plus, les auteurs affirment qu'il n'existe pas de preuves suffisantes pour justifier l'utilisation des ECT comme traitement de maintenance dans la schizophrénie (Royal College of Psychiatrists 2004). Pour le NICE, la position est encore plus radicale : l'utilisation de l'ECT n'est pas recommandée pour les patients souffrant de schizophrénie hormis en cas de catatonie (NICE, 2003). Les recommandations françaises se rapprochent de celles de l'APA et spécifient que l'ECT a une efficacité dans les exacerbations symptomatiques schizophréniques, permettant d'obtenir un soulagement rapide, à court terme, notamment : dans les troubles schizo-affectifs, dans les syndromes paranoïdes aigus lorsque l'intensité de l'angoisse ou la thématique délirante font courir un risque de passage à l'acte, lorsque la symptomatologie thymique est au premier plan et dans la catatonie lorsque des épisodes antérieurs ont été traités avec succès par ECT (ANAES, 1998).

## Etudes d'efficacité

Si on se tourne maintenant vers les études d'efficacité, que nous disent-elles ? Krueger et Sackeim ont analysé les premières études, publiées entre 1953 et 1964, comparant l'ECT à sa réalisation placebo ou infraconvulsive dans la schizophrénie (Kruger, 1995). Aucune ne montrait d'avantage thérapeutique des ECT sur l'anesthésie seule. Ce résultat surprenant est en partie lié au manque de critères rigoureux pour définir la schizophrénie mais également au fait que les groupes de patients étudiés n'étaient pas homogènes avec à la fois des patients chroniques et des patients recrutés en phase psychotique aigue. Plus récemment, une synthèse bibliographique méthodique a été effectuée par la Cochrane Collaboration qui inclue tous les essais cliniques contrôlés versus placebo ('fausse ECT') et versus antipsychotiques dans la schizophrénie, soit seulement 26 essais, et 50 cas rapportés (Tharyan and Adams, 2005). Quand les ECT sont comparées à un traitement placebo, significativement plus de patients sont améliorés dans le groupe ECT que dans le groupe placebo. De plus, les ECT s'accompagnent de moins de rechute à court terme qu'un traitement placebo et d'une durée d'hospitalisation plus brève. Cet avantage des ECT semble lié à une amélioration des symptômes plus rapide sous ECT mais il n'existe pas de données précisant si cet avantage par rapport à l'ECT placebo, avec ou sans antipsychotiques associés, persiste au-delà de 6 à 8 semaines.

En revanche, quand les ECT sont directement comparées aux traitements antipsychotiques, les résultats sont cette fois nettement en faveur du traitement médicamenteux (Tharyan and Adams, 2005). Les résultats d'essais montrant au contraire des résultats en faveur des ECT à court terme (Abraham and Kulhara, 1987; Brandon et al., 1985) suggèrent que
l'association des ECT aux antipsychotiques pourrait bénéficier aux patients qui ont partiellement répondu au traitement antipsychotique, mais ceci nécessiterait d'autres évaluations. Cependant, des preuves, certes limitées, suggèrent que les ECT associées aux traitements antipsychotiques conduisent à une amélioration plus importante qu'avec un traitement antipsychotique seul (Tharyan and Adams, 2005). De plus, quand des ECT de consolidation sont associées à un traitement antipsychotique, la combinaison est supérieure à un traitement antipsychotique seul. Les symptômes schizophréniques améliorés par les ECT sont majoritairement les symptômes positifs (Abraham and Kulhara, 1987; Brandon et al., 1985; Chanpattana et al., 1999a; Taylor and Fleminger, 1980). Une étude menée chez des patient résistants a montré une efficacité des ECT non seulement sur la réduction des symptômes positifs mais aussi sur les symptômes négatifs, dépressifs et agressifs (Chanpattana et al., 1999b).

L'efficacité des ECT est aussi montrée dans le traitement du syndrome malin des neuroleptiques qui peut survenir après exposition à un traitement par antipsychotique. Cet accident est attribué à une activité dopaminergique cérébrale anormale dont la physiopathologie serait proche de celle de la catatonie (Royal College of Psychiatrists 2004). Il s'agit d'une urgence médicale avec une morbidité et une mortalité élevée. Dans une revue portant sur 48 cas publiés, il apparaît que le pronostic des patients était meilleur s'ils recevaient un traitement pharmacologique spécifique (i.e. amantadine, bromocriptine, L-Dopa, dantrolène) (taux de mortalité de 9,7%) ou des ECT (taux de mortalité de 10,3%) que s'ils ne recevaient pas de traitement spécifique (taux de mortalité de 21%) (Davis et al., 1991). Quelques cas rapportés dans la littérature soulignent l'intérêt des ECT après échec d'un traitement pharmacologique spécifique (Casamassima et al.; Patel et al., 2008). Cependant, aucune étude contrôlée n'a été menée pour évaluer l'efficacité des ECT dans le traitement du syndrome malin des neuroleptiques. Il existe une littérature sur l'utilisation des ECT dans les dyskinésies tardives mais avec des résultats extrêmement contradictoires : plusieurs cas rapportés suggèrent que les ECT permettent une amélioration des dyskinésies tardives tandis que d'autres rapportent au contraire une aggravation (Faber and Trimble, 1991; Krystal and Coffey, 1997). De plus, certaines études suggèrent que les ECT pourraient avoir un effet protecteur sur l'émergence des symptômes extra-pyramidaux ou des dyskinésies tardives chez les patients recevant un traitement antipsychotique soit par un effet propre soit parce qu'elles permettent de réduire la dose cumulée d'antipsychotiques (Goswami et al., 1989; Mukherjee and Debsikdar, 1994).

## Quels patients peuvent bénéficier des ECT ?

Au vu de la littérature actuelle, il n'apparaît pas clairement si un groupe particulier de patients souffrant de schizophrénie bénéficierait plus particulièrement de l'électroconvulsivothérapie (Tharyan and Adams, 2005). Il est généralement considéré que les patients qui ont une symptomatologie thymique importante, des symptômes positifs ou catatonique et sans personnalité prémorbide schizoïde répondent mieux à un traitement par ECT que les autres patients (A Task Force report of the APA, 1990; ANAES, 1998; Dodwell and
Goldberg, 1989; Landmark et al., 1987; Pataki et al., 1992). De façon générale, les caractéristiques cliniques associées à la réponse aux ECT correspondent à celles associées à la réponse aux traitements pharmacologiques.

Beaucoup de praticiens pensent que la présence de symptômes affectifs chez des patients souffrant de schizophrénie est prédictive d'une réponse favorable aux ECT. Ceci est d'ailleurs souligné dans les recommandations de l'APA et de l'ANAES. Cependant, cette croyance n'est pas étayée par les données publiées (Dodwell and Goldberg, 1989; Folstein et al., 1973; Wells, 1973) ni par l'étude récente de Chanpattana et Sackeim (Chanpattana and Sackeim).

Depuis les premières études, il a souvent été dit que la principale caractéristique associée à la réponse thérapeutique aux ECT est la durée de la maladie. Les patients avec un début brutal des symptômes et une évolution brève de la maladie bénéficieraient davantage des ECT que les patients avec une symptomatologie continue et ancienne (A Task Force report of the APA, 1990; Dodwell and Goldberg, 1989). Cependant, la méta-analyse Cochrane ne permet pas de mettre en évidence avec une puissance suffisante une réponse différentielle aux ECT entre les patients ayant une évolution récente de la maladie (soit inférieure à 2 ans) et les patients avec une évolution chronique (Tharyan and Adams, 2005). Deux études de la méta-analyse n'incluant que des patients avec une durée d'évolution de la maladie inférieure à 2 ans ont montré un avantage significatif de l'association ECT et antipsychotiques sur l'ECT placebo associée aux antipsychotiques (Abraham and Kulhara, 1987; Agarwal, 1985), alors que deux études datant de 1959 et 1953 (cités par (Tharyan and Adams, 2005)) et n'incluant que des patients avec une pathologie chronique ne montraient pas d'amélioration plus importante avec l'ECT qu'avec le traitement par ECT placebo, ce qui suggérerait une plus grande efficacité des ECT en début de maladie. Ceci est cependant nuancé par les travaux de Chanpattana et Sackeim qui ont inclus des patients malades depuis 3 à 30 ans et montré l'absence d'influence de la durée de la maladie sur la réponse thérapeutique aux ECT (Chanpattana et al., 2000b; Chanpattana et al., 1999b). De même, une étude très récente réalisée par les mêmes auteurs a interrogé spécifiquement la croyance que la durée de la maladie est associée à une meilleure réponse thérapeutique aux ECT (Chanpattana and Sackeim). Parmi les 253 patients souffrant de schizophrénie résistante traités par ECT et flupenthixol, 138 patients (54,5 % des patients) ont rempli les critères de réponse au traitement. La longueur de l'épisode index et la sévérité des symptômes négatifs avant le traitement étaient associées à une moins bonne réponse thérapeutique. En revanche, la durée de la maladie n'était que très faiblement associée à une moins bonne réponse thérapeutique et encore uniquement chez les femmes. Au total, les patients avec des pathologies chroniques et continues ne bénéficient que peu des ECT mais en revanche les exacerbations psychotiques peuvent répondre aux ECT que la durée de la maladie soit récente ou ancienne. Enfin, l'indication d'électroconvulsivothérapie ne devrait pas être écartée lorsque la maladie est continue et chronique au motif d'une moins bonne réponse car, si la probabilité d'amélioration est faible, les options thérapeutiques alternatives sont très limitées et certains de ces patients peuvent cependant être considérablement améliorés après une cure d'ECT (A Task Force report of the APA, 1990).

Concernant le traitement par ECT de l'agressivité dans la schizophrénie, curieusement une seule étude est retrouvée dans la littérature rapportant une série de dix patients traités par risperidone entre 5 et 9 mg et des ECT au rythme de 5 par semaine durant 2 semaines (Hirose et al., 2001). Les auteurs rapportent une efficacité basée sur la diminution des scores de la BPRS (le score concernant l'hostilité diminue de 6,6 ± 0,16 à 1,2 ± 0,20 et celui des symptômes positifs de
13,2 ± 2,6 à 4,5 ± 0,40) mais les résultats doivent être pris avec précaution en raison de l'absence de groupe contrôle, l'absence d'évaluation en aveugle et de la faible taille de l'échantillon (Royal College of Psychiatrists 2004). De plus, 7 patients ont soufferts de troubles mnésiques et de désorientation temporo-spatiale qui ont persisté pour 4 d'entre eux jusqu'à deux mois après la cure (Royal College of Psychiatrists 2004).

Aucune étude contrôlée n'a évalué l'efficacité des ECT dans les psychoses puerpérales (Tharyan and Adams, 2005) bien que des cas rapportés mettent en évidence une efficacité des ECT entre 3 et 6 séances lorsqu'un traitement pharmacologique a échoué (Forray and Ostroff, 2007).

Enfin, l'indication des ECT dans le traitement de la catatonie est traitée dans un autre chapitre mais il apparaît que les schizophrénies catatoniques répondent plus vite à un traitement par ECT que les schizophrénies non catatoniques (Thirthalli et al., 2009).

## Modalités de réalisation de la cure d'ECT

Est-ce que l'acceptabilité du traitement par ECT rencontre certaines spécificités chez les patients souffrant de schizophrénie ? Aucune étude ne s'est intéressée à cette question mais les données disponibles ne semblent pas mettre en évidence une augmentation de sorties d'étude chez les patients recevant des ECT comparés aux patients à qui sont administrés des antipsychotiques ou l'ECT placebo (Tharyan and Adams, 2005).

Lors de la réalisation des ECT, la question de la fréquence d'administration des ECT se pose. Toutes les données dérivent d'une seule étude portant sur dix patients schizophrènes qui ont reçu des ECT unilatérales (Abrams, 1967). De cette étude, aucune conclusion ne peut être tirée concernant les mérites et les effets secondaires des différentes fréquences d'administration des ECT (Tharyan and Adams, 2005). En fait, la plupart de ce que l'on connaît concernant les modalités d'administration des ECT provient des études réalisées dans la dépression. Ces études ont montré que les différentes modalités d'administration ont un impact sur la réponse au traitement mais également sur les effets secondaires cognitifs (confusion et troubles mnésiques).

La majorité des auteurs considère qu'une vingtaine de séances est nécessaire pour une cure d'ECT dans la schizophrénie (Kendell, 1981). Ceci repose sur une seule étude ayant comparé des cures comprenant plus ou moins de séances et qui a montré que les ECT avec 20 séances permettaient d'améliorer un plus grand nombre de patients souffrant de schizophrénie que les cures avec seulement 12 séances (Baker et al., 1960). Mais dans cette étude aucun traitement pharmacologique n'était associé à la cure d'ECT. Plusieurs autres études ont pu montrer que des cures comprenant jusqu'à 12 séances associées aux antipsychotiques peuvent être suffisantes pour améliorer significativement des patients peu améliorés par les antipsychotiques seuls (Abraham and Kulhara, 1987; Brandon et al., 1985; Taylor and Fleminger, 1980). Cependant, l'ensemble des études, bien qu'elles ne comparent pas directement les traitements avec 20 ou 12 séances, semblent tout de même indiquer que pour les patients en phase aiguë une cure courte jusqu'à 6 séances peut suffire, alors que pour les patients avec une longue évolution de la maladie, une cure entre 6 et 12 séances associée aux antipsychotiques, augmente
les chances de rémission et pour les patients avec une pathologie résistante aux antipsychotiques, une cure de plus de 20 séances avec ECT bilatérales, administrées à 2 ou 4 fois le seuil épileptogène, peut permettre d'obtenir une amélioration clinique (Chanpattana et al., 2000a; Chanpattana et al., 2000b; Chanpattana et al., 1999b; Tharyan and Adams, 2005). En effet, Chanpattana a pu montrer une réponse plus rapide et plus importante sans majoration des effets secondaires cognitifs pour des stimulations à 2 ou 4 fois le seuil épileptogène en comparaison à une stimulation juste au-dessus du seuil épileptogène (Chanpattana et al., 2000b). De plus, deux de ces études utilisaient une période de consolidation après obtention d'une rémission avec la cure d'ECT. Cette période consistait en la poursuite des ECT avec un plus long intervalle entre les séances durant 3 semaines à 6 mois. Espacer les ECT après une période initiale avec des séances deux à trois fois par semaine est une pratique habituelle pour éviter les rechutes mais qui, là encore, n'est basée que sur des séries de cas ou sur la pratique et la littérature sur les ECT dans la dépression.

## Traitement associé

Il est très clairement démontré que la cure d'ECT dans la schizophrénie doit être associée à un traitement antipsychotique. En effet, lorsque les ECT administrées seules sont comparées à un traitement antipsychotique, les résultats sont très clairement en faveur du groupe de patients recevant la médication (Tharyan and Adams, 2005). D'autres résultats suggèrent que la combinaison des ECT avec un traitement antipsychotique augmente le nombre de patients améliorés par rapport à un traitement par ECT seul (Abraham and Kulhara, 1987; Brandon et al., 1985; Goswami et al., 2003).

L'efficacité et la sûreté de l'association entre les ECT et les traitements neuroleptiques classiques ont été bien démontrées (A Task Force report of the APA, 1990; Friedel, 1986; Sajatovic and Meltzer, 1993) ainsi qu'avec les antipsychotiques atypiques, y compris avec la clozapine (Benatov et al., 1996; Braga and Petrides, 2005; Cardwell and Nakai, 1995; Farah et al., 1995; James and Gray, 1999; Klapheke, 1991a, b; Masiar and Johns, 1991; Safferman and Munne, 1992). Bien que la clozapine en association avec les ECT puisse augmenter le risque de crise convulsive prolongée ou retardée du fait qu'elle diminue le seuil épileptogène (Bloch et al., 1996), ces effets secondaires semblent en fait assez rares (A Task Force report of the APA, 1990) et l'on peut considérer cette association comme sûre et efficace (Havaki-Kontaxaki et al., 2006) mais justifiant une surveillance électroencéphalographique plus importante.

## Tolérance des ECT

La tolérance des ECT chez les patients souffrant de schizophrénie ne semble pas différer de celle des patients souffrant de dépression (Royal College of Psychiatrists 2004) mais les données sont
limitées (Bagadia et al., 1983). Une seule étude suggère que les troubles mnésiques sont plus importants après une cure d'ECT associée aux antipsychotiques qu'avec les antipsychotiques seuls mais ces troubles étaient transitoires car 9 semaines plus tard les fonctions mnésiques s'étaient améliorées dans les 2 groupes et il n'existait plus de différences significatives entre ces groupes (Wu 1989 cité par (Tharyan and Adams, 2005)).

## ECT de consolidation et de maintenance

Si les patients déprimés répondent favorablement à une cure d'ECT, 50% d'entre eux rechutent dans l'année qui suit dont 80 % dans les quatre premiers mois (Royal College of Psychiatrists 2004). Afin de diminuer ce taux élevé de rechute dans la dépression, les ECT de consolidation, voire de maintenance, doivent être poursuivies au delà de la cure pour réduire ce risque de rechute. Dans le traitement de la schizophrénie, il n'existe que peu de données si ce n'est une étude qui a montré un taux de rechute de 90% si les ECT ou le traitement antipsychotique sont poursuivis seuls tandis que le taux de rechute tombe à 40% si des ECT de consolidation sont poursuivis avec le traitement antipsychotique sur 6 mois (Chanpattana et al., 1999b). D'autres études, essentiellement rétrospectives, sont en faveur de la poursuite de la cure d'ECT par des séances de consolidation et de maintenance (Chanpattana, 2000; Chanpattana et al., 1999b; Hoflich et al., 1995; Levy-Rueff et al., 2008; Sajatovic and Meltzer, 1993; Ucok and Ucok, 1996). De plus, il a été montré l'absence de détérioration cognitive chez les patients traités par ECT de maintenance comparés à des schizophrènes recevant un traitement pharmacologique seul (Rami et al., 2004; Tharyan and Adams, 2005). Bien que l'efficacité des ECT de maintenance dans la schizophrénie ait été insuffisamment étudiée, l'APA propose de délivrer des ECT de consolidation et de maintenance pour les patients ayant répondu à une ECT curative lors de la phase aiguë, pour ceux choisissant ce traitement et ceux résistants ou intolérants au traitement pharmacologique seul (A Task Force report of the APA, 1990). Le schéma thérapeutique le plus couramment utilisé consiste à délivrer une séance hebdomadaire en espaçant progressivement la fréquence des séances jusqu'a une séance mensuelle sur une durée totale de 4 à 6 mois. Le traitement de maintenance peut être discuté en cas de rechute à l'arrêt des ECT de consolidation. Durant le traitement de consolidation et de maintenance, le traitement pharmacologique doit bien évidemment être poursuivi. De plus, l'ANAES recommande de régulièrement réévaluer l'indication de la poursuite des ECT de maintenance sur la base du rapport bénéfice/risque (ANAES, 1998).

## Conclusion

Même si les antipsychotiques restent le traitement de référence de la schizophrénie, le traitement par ECT reste une option thérapeutique de choix dans le traitement de la schizophrénie, pas seulement pour les patients ayant des symptômes thymiques ou catatoniques, mais notamment lorsque une amélioration rapide est attendue ou lorsque les patients ne sont améliorés que partiellement par les traitements antipsychotiques. Cependant, malgré l'utilisation
des ECT dans le traitement de la schizophrénie depuis plus de 50 ans, beaucoup de questions restent posées qui sont autant de perspectives de recherche. La question de la longueur de la cure (cure courte inférieure à 12 séances versus cure longue de plus de 12 séances) devra être plus largement explorée, en particulier en fonction de la réponse antérieure aux traitements antipsychotiques. L'évaluation des effets secondaires, en particulier cognitifs, nécessiterait également une évaluation plus systématisée. L'acceptabilité des ECT dans cette population particulière pourrait également faire l'objet d'investigation plus approfondie. Le rôle et les modalités des ECT de continuation et de maintenance demanderaient aussi à être précisés d'autant que les recommandations diffèrent largement sur ce point. Enfin, existerait-il un intérêt particulier à proposer les ECT tôt dans l'évolution de la maladie avant que les idées délirantes ne soient consolidées au niveau mnésique et ne deviennent alors que plus résistantes aux ECT lors des épisodes ultérieurs comme l'a récemment proposé Fletcher et ses collaborateurs (Corlett et al., 2009) ?

## Ce qu'il faut retenir

Si l'ECT a été développée pour traiter la schizophrénie il y a maintenant soixante-dix ans, elle n'est plus majoritairement utilisée dans cette indication, les troubles de l'humeur étant devenus leur indication principale. Paradoxalement, le recul important que nous avons avec l'usage de cette technique thérapeutique ne s'est accompagné que d'un faible nombre d'études incluant des patients souffrant de schizophrénie. Ceci contribue probablement au manque de consensus entre les différentes recommandations internationales. Cependant, deux situations principales peuvent conduire au recours aux ECT : dans les situations aiguës lorsque l'état clinique du patient impose un soulagement rapide des symptômes et en cas de résistance aux traitements antipsychotiques. Dans tous les cas, la cure d'ECT nécessitera d'être associé à un traitement antipsychotique et poursuivie par des séances de consolidation. Enfin, mieux définir la place des ECT au sein des stratégies de prise en charge de la schizophrénie nécessiterait de poursuivre (relancer ?) la recherche clinique dans ce domaine.

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# Les indications psychiatriques validées : Catatonie

Maxime BUBROVSZKY,
Service de psychiatrie adulte, CHRU de Lille.
Laboratoire Neurosciences fonctionnelles et pathologie

Praticien hospitalier dans le service de psychiatrie adulte du CHRU de Lille, responsable de l'unité d'explorations et de traitements fonctionnels en psychiatrie.

Il est classiquement admis que l'électroconvulsivothérapie (ECT) est le traitement de référence de la catatonie. Cette affirmation pose a priori peu de questions pour les cliniciens et reste assez consensuelle aujourd'hui (Fink, 2001). Deux questions méritent d'être approfondies pour préciser les indications et les usages de l'ECT. De manière évidente : quels sont les arguments formels issus des la littérature dont nous disposons ? Cette interrogation conduit vite au second problème : qu'est-ce que la catatonie, quelle est sa place dans la nosographie psychiatrique ?

Ces dernières décennies ont été marquées par l'émergence de nombreuses (et fructueuses) discussions sur la définition de la catatonie (Penland et al., 2006 ; Fink, 2009 ; Pommepuy et al., 2002). En effet, on constate une évolution de la position bleulerienne classique (la catatonie est une forme de schizophrénie) vers une redécouverte de la description de Kalbhaum (Peralta et al., 1997) - un syndrome indépendant d'une pathologie spécifique. Le développement par Peralta d'une critériologie diagnostique structurée a permis ces dernières années de préciser prévalence et conditions d'apparition du syndrome catatonique (Peralta et al., 2001). La catatonie pourrait concerner jusque 8 % des admissions en psychiatrie (Pommepuy et al., 2002). Si l'usage de l'ECT pour traiter la catatonie est peu discuté, les patients concernés peuvent donc largement varier en fonction de la position nosographique retenue. Les patients effectivement traités sont alors assez différents.

L'autre grande difficulté pour tracer les grandes lignes de l'utilisation de l'ECT dans le traitement de la catatonie est constituée par le petit nombre d'études structurées. La littérature sur le sujet est largement constituée de rapport de cas unique ou de séries. On ne retrouve pas d'études contrôlées. Comme fréquemment dans ce type de situations encore peu documentées, les revues de littérature et méta-analyses sont plus nombreuses que les études.

## 5) La catatonie. Problématiques cliniques et thérapeutiques

La catatonie se décrit classiquement comme un ensemble symptomatique : mutisme, rigidité, fixité du regard, stupeur et mouvement stéréotypés (Max Fink & Michael Alan Taylor, 2006).
La description initiale est attribuée à Kalbhaum, même si on retrouve des références plus anciennes à des phénomènes de « congelatio » (Fink et al., 2006). Kalbhaum décrit un syndrome moteur et psychique qu'il considère comme autonome sur le plan nosographique. Les représentations cliniques durant le vingtième siècle vont être ensuite marquées par le modèle de Bleuler. Il reprend les descriptions de Kalbhaum pour intégrer le trouble dans le cadre des démences précoces puis dans le groupe des schizophrénies. Il est encore largement considéré aujourd'hui que la catatonie est une manifestation, une forme clinique de schizophrénie (la « variété » hébéphréno-catatonique). Depuis les années 1980, la conception de Kalbhaum sur l'autonomie du syndrome apparait de plus en plus convaincante et appelle à de nombreuses discussions quant à la constitution des catégories nosographiques (par exemple pour l'élaboration du DSM V, (Francis et al., 2010). Différents arguments ont été avancé : épidémiologiques, cliniques, psychopathologiques, thérapeutiques).

On peut noter par ailleurs qu'un troisième modèle de catatonie est proposé par Karl Leonard et ses successeurs. Dans cette théorie générale des psychoses, la catatonie est intégrée dans un groupe de psychose spécifique (Foucher 2009).

Ces discussions ne sont pas qu'académiques et peuvent influencer fortement la prise en charge avant l'ECT de la catatonie (et donc précipiter plus ou moins son usage).

### a. Le syndrome catatonique

La catatonie apparait comme un syndrome moteur spécifique accompagné de symptômes psychiques, affectifs et cognitifs.

Le mutisme (absence ou diminution de la réponse verbale) et la stupeur (patient non-réactif aux stimulations, hypoactif jusqu'à l'immobilité complète) constituent un socle sémiologique de rupture de contact. Les anomalies motrices spécifiques se manifestent par le négativisme (ou gegenhalten, résistance aux manipulations de l'examineur en proportion de la force appliquée) et une flexibilité cireuse. La catalepsie (maintien d'attitudes anormales, inconfortables pendant des périodes parfois très prolongées) représente le signe le mieux connu et le plus représentatif de la catatonie. A minima, on observe un retour ralenti à une position de repos après un mouvement actif ou passif). Des actions non-dirigées vers un but sont fréquentes : des stéréotypies gestuelles ou verbales (dites verbigérations ou palilalies), des échophénomènes (échopraxies, écholalies), un maniérisme gestuel. Des phénomènes un peu plus complexes peuvent s'observer : obéissance automatique (exécute un mouvement sur stimulation physique simple de l'examineur malgré des instructions verbales contraires ; « ne levez pas la main » tout en poussant légèrement la main du patient vers le haut) et « ambitendance » (patient figé dans une posture indécise ou répondant de manière inadéquate à un ordre accompagné d'un paraverbal paradoxal : « ne me serrez pas la main » en tendant la main par exemple) (Fink et al., 2006). Ces symptômes peuvent bien entendu ne pas être tous présents.

Une forme clinique, dite de catatonie agitée, est décrite. L'immobilité qui fait rapidement évoquée la catatonie est absente. On observe alors une agitation stérile, où les actes sont non dirigés vers un but. Les autres symptômes sont présents, en particulier stéréotypies et échophénomènes qui sont alors de bons signes d'appel. (Cottencin et al., 1999).

Les formes sévères sont accompagnées de signes de dysrégulation neurovégétatives
(fluctuations de la pression artérielle, du rythme cardiaque, sueurs, hyperthermie, etc.) qui font craindre une évolution vers la catatonie létale (ou catatonie maligne, cf. infra).

Six échelles d'évaluations cliniques standardisées de l'intensité des symptômes ont été proposées (Catatonia subscale de la modified Rogers Scale, Rogers Catatonia Scale, Bush-Francis Catatonia Rating Scale, Northoff Catatonia Rating Scale, Braunig Catatonia Rating Scale, Kanner scale, pour une évaluation comparative : Pascal et al. 2011). La plus intéressante semble aujourd'hui être celle développée par Bush et Francis. Elle est la plus largement utilisée dans le champ de la catatonie et présente l'avantage de proposer instrument de dépistage/de diagnostic et de cotation d'intensité symptomatique. Par ailleurs, en évaluant de manière assez exhaustive les symptômes décrits, elle peut être un guide intéressant tant sur le plan diagnostic que pour évaluer la réponse aux traitements dans les cas complexes. Dans le cadre d'un traitement par ECT, son utilisation est largement justifiée comme outil de monitorage structuré de la réponse clinique. A notre connaissance, aucune de ces échelles n'a bénéficié d'étude de validation en français.

## b. Les étiologies et l'ECT ?

La catatonie, en tant que syndrome moteur et psychique, a été décrite comme une complication de nombreuses situations de stress psychologique ou physiologique (Daniels, 2009).

Parmi les étiologies psychiatriques de la catatonie, les troubles de l'humeur (manie et dépression) semblent davantage impliqués que la classique schizophrénie (Huang et al., 1999, Chalasani et al., 2011). Cette constatation apparaît comme un argument fort sur le plan thérapeutique de l'usage de l'ECT dans le traitement de la catatonie : en cas de situation clinique sérieuse sur le plan du pronostic, l'ECT est alors efficace tant sur le syndrome de « complication », la catatonie, que sur son étiologie, maniaque ou dépressive. Dans les autres cas, le traitement de la catatonie aura donc pour effet de dévoiler la symptomatologie sous-jacente, psychiatrique ou générale qui resterait alors à traiter (Penland et al., 2006).

Même si la catatonie n'est pas en tant que telle une forme spécifique de schizophrénie, l'association reste significative : 10 à 12 % des schizophrénies en phase aigüe se compliquent de catatonie, 34% présenterait des symptômes d'ordre catatonique sans tableau complet (Peralta et al., 2010). Il est d'ailleurs intéressant de noter que certains des symptômes cardinaux de la catatonie sont listés dans les symptômes classiques de la schizophrénie, indépendamment d'une référence à la catatonie (écholalie/échopraxie par exemple). On pourrait faire l'hypothèse que ces symptômes relèveraient alors d'un syndrome catatonique venant compliquer un état psychotique aigu. Cet état psychotique constituant alors le facteur de stress déclenchant de la catatonie (ou d'une forme partielle comme le suggère Peralta). La part catatonique des symptômes justifie alors d'un traitement par benzodiazépine en première intention, avec une amélioration clinique rapide (quelques heures à quelques jours). Les symptômes caractéristiques de l'épisode psychotique justifiant alors d'un traitement antipsychotique spécifique dont la dynamique de réponse est plus lente.

Sur le plan général, des situations très diverses ont été décrites. Peu d'études épidémiologiques structurées ont été réalisées. Une étude observationnelle dans un service d'urgence rapporte 41% des cas de catatonies diagnostiquées à une étiologie organique (Huang et al., 1999). Les informations proviennent ici essentiellement de rapport de cas. On peut citer quelques exemples pour illustrer l'hétérogénéité de ces situations cliniques. Une dizaine de cas de catatonies