# L’histoire

Une femme, âgée de 66 ans, aux principaux antécédents de cardiopathie ischémique stentée, BPCO et goitre multinodulaire, était hospitalisée une première fois pour une altération de l’état général marquée, associant asthénie, perte de poids (5kg en 1 mois) et perte d’appétit. Elle rapportait également plusieurs épisodes fébriles à 39–40°C. La biologie révélait un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP oscillant entre 50 et 60mg/L et une anémie normocytaire arégénérative. La fonction rénale était préservée, mais une protéinurie était présente à 1,46g/L. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien montrait des reins modérément hypertrophiés de morphologie homogène, pour lesquels le TEP-scanner retrouvait un hypermétabolisme diffus isolé avec SUV max 57,6 (Fig. 1
                     ). La patiente était hospitalisée une seconde fois en urgence devant une dégradation de l’état neurologique avec troubles sensitifs et vésico-sphinctériens. L’examen retrouvait des réflexes ostéotendineux rotuliens poly-cinétiques et vifs, des réflexes ostéotendineux achiléens abolis et un déficit sensitif des 2 voutes plantaires. L’IRM médullaire réalisée était sans particularité, ne montrant notamment pas de compression du cône médullaire terminal. L’IRM cérébrale notait une lésion frontale antérieure gauche cortico-sous-corticale en hypersignal en séquence FLAIR et avec prise de contraste floconneuse, associée à des lésions punctiformes frontales, de la corona radiata, pariétales et occipitales bilatérales en hypersignal en séquence de diffusion. L’analyse du liquide céphalo-rachidien mettait en évidence une hyperprotéinorachie à 1,1g/L, l’absence d’hypercellularité et quelques lymphocytes T d’aspect morphologique normal. Les bilans infectieux et immunologique étaient négatifs. Le reste de l’examen physique, notamment cutané, était sans particularité.

# Le diagnostic

Un lymphome intravasculaire.

# Les commentaires

Une ponction-biopsie rénale mettait en évidence une infiltration par des cellules lymphomateuses des capillaires péri-tubulaires et glomérulaires, avec un marquage immunohistochimique pour les anticorps anti-CD20.

Le lymphome intravasculaire est une forme rare et agressive de lymphome non hodgkinien caractérisée par une prolifération clonale de lymphocytes B (plus rarement T/NK), qui ont la particularité de rester confinés aux vaisseaux de petit calibre, n’entrainant donc pas de syndrome tumoral. C’est une affection rare (1/1 000 000 personnes), touchant principalement les personnes après 50 ans, avec un sex ratio de 1. On décrit classiquement deux formes distinctes de lymphome intravasculaire : la première, rencontrée principalement dans les pays asiatiques, se révèle par un syndrome d’hémophagocytose lymphohistocytaire. La deuxième forme, majoritairement dans les pays occidentaux, présente des tableaux multisystémiques hétérogènes, avec un tropisme préférentiel cérébral et cutané [1]. La majorité des personnes présente des signes B (fièvre récurrente, sueurs nocturnes, asthénie, perte de poids). Les symptômes neurologiques sont variés, peu spécifiques, et peuvent être centraux ou périphériques : confusion, troubles cognitifs, épilepsie, déficit focal, paresthésies… L’IRM cérébrale peut mettre en évidence des lésions variées. Nous retrouvons notamment des lésions multiples et polymorphes situées préférentiellement dans la substance blanche, hyperintenses en séquence FLAIR, associées à des lésions qui miment des AVC ischémiques multiples. Les signes cutanés sont également variés : télangiectasies, maculo-papules ou nodules violacés, ulcérations… À noter l’absence de syndrome tumoral (en dehors du syndrome d’activation macrophagique). Les autres atteintes du lymphome intravasculaire restent plus rares, telles que pulmonaires (toux, dyspnée, détresse respiratoire) [2], thyroïdiennes ou rénales. L’insuffisance rénale aiguë est la manifestation rénale la plus fréquente (dans 70–90 % des cas), mais on note fréquemment une protéinurie (70–80 %) et/ou une hématurie (45 %) associées. À l’histologie rénale, il existe une infiltration lymphomateuse préférentielle des capillaires glomérulaires [3]. Bien que l’hypermétabolisme rénal au TEP-scanner soit constant du fait de l’élimination rénale du 18F-FDG, dans le lymphome intravasculaire on peut noter une hypertrophie rénale bilatérale, avec un hypermétabolisme diffus mais principalement cortical et une SUV max largement plus élevée que dans les conditions physiologiques [4]. Biologiquement, il est fréquent d’identifier des cytopénies, principalement une anémie, et des taux élevés de LDH et de bêta-2-microglobuline. Le syndrome inflammatoire biologique reste inconstant et le diagnostic du lymphome intravasculaire est difficile. Il repose principalement sur des biopsies d’un organe atteint, le plus souvent mis en évidence par le TEP-scanner. Des biopsies cutanées, même en peau saine, permettent parfois également de confirmer le diagnostic. Sur le plan cytogénétique, on retrouve des réarrangements clonaux des immunoglobulines et des anomalies du chromosome 6. Le traitement repose, si l’état général le permet, sur une association rituximab et CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone).

Les dernières études thérapeutiques évoquent la possibilité d’injections intrathécales de méthotrexate en prophylaxie de l’atteinte du système nerveux central et la greffe de cellules souches hématopoïétiques. Le pronostic de cette pathologie est sombre, avec une mortalité importante à court terme. Cependant, depuis l’avènement du protocole R-CHOP, le pronostic des personnes atteintes de lymphome intravasculaire s’est nettement amélioré, avec une survie globale de 80 % à 3 ans et 46 % à 5 ans [5].

# Droits humains et animaux

Les auteurs déclarent que les travaux décrits n’ont impliqué aucune expérimentation sur des êtres humains ou des animaux.

# Consentement éclairé et données des patients

Les auteurs déclarent que ce rapport ne contient aucune information personnelle pouvant permettre l’identification du ou des patients et/ou des volontaires.

# Financement

Ce travail n’a reçu aucune subvention d’organismes de financement publics, commerciaux ou à but non lucratif.