# Impact du dépassement du délai idéal d'intervention défini par une classification locale des urgences chirurgicales sur la morbi-mortalité postopératoire : une étude rétrospective monocentrique

Thomas Biot

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## To cite this version:

Thomas Biot. Impact du dépassement du délai idéal d'intervention défini par une classification locale des urgences chirurgicales sur la morbi-mortalité postopératoire : une étude rétrospective monocentrique. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04165148

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE – FACULTÉ DE MÉDECINE
D'AMIENS

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THÈSE N° 2023-45

POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE (DIPLÔME D'ÉTAT)

Spécialité : ANESTHÉSIE-RÉANIMATION

Impact du dépassement du délai idéal d'intervention défini par une classification locale des urgences chirurgicales sur la morbi-mortalité postopératoire : une étude rétrospective monocentrique.

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE MERCREDI 7 JUIN 2023

PAR

THOMAS BIOT

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

MEMBRES DU JURY : Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

DIRECTEUR DE THÈSE : Monsieur le Docteur Stéphane BAR

Année universitaire 2022-2023
À mon Maître et Président du Jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Anesthésie-Réanimation)

Chef de Service d'Anesthésie

Chef de service de Réanimation Polyvalente

Chef du Pôle Anesthésie-Réanimations

Assesseur du Troisième Cycle des Études Médicales UFR de Médecine

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur de présider ma thèse. Je vous remercie pour votre accueil, votre
encadrement, et pour tout ce que vous avez pu m'enseigner durant les gardes de réanimation
chirurgicale. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
À mon Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB,

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Anesthésiologie, réanimation, médecine d'urgence

Responsable de l'Unité de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire

Vous me faites l'honneur de juger mon travail. Je vous remercie pour votre enseignement, votre bienveillance et je suis heureux d'avoir pu apprendre à vos côtés, notamment lors de mon passage en réanimation CTVR. Veuillez y trouver une marque de ma reconnaissance et de mon profond respect.
À mon Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU,

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier, M.D., PHD

Chef de service de Chirurgie Digestive (pôle DRIME)

Chef de service de l'Unité Médico-Chirurgicale Ambulatoire (UMCA)

Responsable Unité de Recherche UPJV UR 7518 SSPC (Simplification des Soins des
Patients chirurgicaux Complexes)

CHU Amiens-Picardie

Vous me faites l'honneur de juger ma thèse. Je vous remercie pour l'intérêt que vous avez témoigné à l'égard de ce travail, ainsi que pour votre disponibilité et votre accessibilité, qui ont contribué à sa réalisation. Veuillez y trouver une marque de ma reconnaissance et de mon profond respect.
À mon Maître et Directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Stéphane BAR

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier
Anesthésie Réanimation

Tu me fais l'honneur d'encadrer ce travail.

Je te remercie pour ton investissement et ta bienveillance, constants tout au long de ce projet.

Tu es un exemple pour moi, de par ton perfectionnisme et ta rigueur.

Sois assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
## Remerciements

À mes parents et mes sœurs. Je vous remercie pour l'amour et la bienveillance indéfectibles que vous m'avez toujours apportés. Merci pour les valeurs que vous avez su me transmettre. Vous êtes pour moi un modèle de réussite. J'espère aujourd'hui vous rendre fiers et heureux.

À mes grands-parents, avec qui j'aurais aimé partager ces moments. On aura eu la chance d'en partager beaucoup d'autres. Vous me manquez.

À Yasmine. Maintenant plus de 7 ans à tes côtés. Merci pour ta présence incontournable et ta sensibilité exceptionnelle. Le meilleur reste à venir.

Je tiens aussi à remercier toute ma famille. Et particulièrement Ben, pour ta présence qui m'est chère et ta gentillesse.

À mon beau-frère et ma belle-sœur, Saïd et Macillia, toujours source de bonne humeur.

À mes amis de longue date, Rampadz, Matthieu, Ayrton, Titi, Barth, Othman, Alex, Youssef, Arthur, Lucien, Tarek, Arnaud, Brice, Salim... et tous ceux que je n'ai pas cités.

À mes co-internes, pour certains devenus chefs maintenant :

- À ma promo (Guillaume, Stefan, Adel, Mathilde, Julia, Lou, Charlotte, Jordane, Pierre, Robin, Souheil, Arnaud, Hamza) : Merci pour tous ces 4 années partagées avec vous, toujours dans la bonne ambiance.

- Tristan, Pierre G, Pierre B, Arnaud, Sarah, Sophie, Mehdi, Yohan, Fatim, Rima, Chloé, Angiolino, Antoine, Julia, Richard, Emma, Mathilde, Clément, Yohan, Rosalie, David W., Alex P., Cécilia, Mario, Camille, Thomas B, Lydia.... Merci pour tous les bons moments passés ensemble durant les stages, soirées, DU... Vous avez rendu tous ces semestres plus agréables encore.

- À tous les autres co internes d'anesthésie et autres spécialités que j'ai eu l'occasion de côtoyer durant l'internat.
À tous mes chefs d'anesthésie et de réanimation, un grand merci. Vous m'avez encadré et avez toujours donné de votre temps pour me transmettre au mieux vos qualités médicales, et humaines.

Un grand merci aux équipes paramédicales, notamment les infirmiers anesthésistes et infirmiers de réanimation, l'équipe du SAMU d'Amiens, c'est aussi auprès de vous que j'ai beaucoup appris au cours de mon internat.

Merci aussi aux équipes de Compiègne pour votre accueil, votre bienveillance et pour tout ce que vous avez pu m'apporter.
## Liste des abréviations utilisées

AIT : Accident ischémique transitoire

AOD : Anticoagulants oraux directs.

AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

ARA II : Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II

ASA-PS : American Society of anesthesiologist – Physical Status

ATCD : Antécédents

aTTS : Actual Time To Surgery

AVC : Accident vasculaire cérébral

AVP : Accident de la voie publique

BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive

CG : Concentré globulaire

CHU : Centre hospitalier universitaire

CMF : Chirurgie maxillo-faciale

CNIL : Commission nationale de l'informatique et des libertés

DVE : Dérivation ventriculaire externe

E-FAST : Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma

EPCO : European Perioperative Clinical Outcome

EVA : Échelle Visuelle Analogique

FESF : Fracture de l'extrémité supérieure du fémur

GCS : Glasgow Coma Scale

GEU : Grossesse extra-utérine

Hb : Hémoglobine

HED : Hématome extra-dural

HIP : Hématome intra parenchymateux

HPP : Hémorragie du post-partum

HSD : Hématome sous-dural

HTA : Hypertension artérielle

IC 95 : Intervalle de confiance à 95%

IEC : Inhibiteurs de l'enzyme de conversion

iTTS : Ideal Time To Surgery

IMC : Indice de masse corporelle

IR : Insuffisance rénale
KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes

LCR: Liquide céphalo-rachidien

NAD: Noradrénaline

OR: Odd Ratio

ORL: Oto-rhino-laryngologie

PEC : Prise en charge

PEP : Pression expiratoire positive

PMO : Prélèvement multi organes

PNO : Pyélonéphrite obstructive

Post op : Post opératoire

TACS: Timing of Acute Care Surgery

TTS : Time To Surgery

SAOS : Syndrome d'apnées obstructives du sommeil

SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aigu

STROBE: Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology

VAC : Vacuum-assisted closure
## Table des matières

<table><tr><td>Liste des abréviations utilisées</td><td>9</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>13</td></tr><tr><td>Matériel et méthodes</td><td>14</td></tr><tr><td>Plan de l'étude</td><td>14</td></tr><tr><td>Population étudiée</td><td>14</td></tr><tr><td>Définitions de la classification</td><td>14</td></tr><tr><td>Collecte des données</td><td>15</td></tr><tr><td>Analyses statistiques</td><td>16</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>17</td></tr><tr><td>Patients</td><td>17</td></tr><tr><td>Diagramme de flux de l'étude (Figure 1)</td><td>17</td></tr><tr><td>Caractéristiques de la population incluse (Tableau 1)</td><td>18</td></tr><tr><td>Facteurs associés aux complications postopératoires</td><td>20</td></tr><tr><td>Complications postopératoires (Tableau 2)</td><td>21</td></tr><tr><td>Facteurs associés à la survenue de complications postopératoires (Tableau 3)</td><td>23</td></tr><tr><td>Analyse en sous-groupe de patients présentant un ratio aTTS/iTTS > 1 (Tableau 4)</td><td>25</td></tr><tr><td>Association entre le ratio aTTS/iTTS et les critères secondaires</td><td>26</td></tr><tr><td>Facteurs affectant la valeur du ratio aTTS/iTTS</td><td>27</td></tr><tr><td>Facteurs affectant la valeur du ratio aTTS/iTTS (Tableau 5)</td><td>28</td></tr><tr><td>Discussion</td><td>28</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>32</td></tr><tr><td>Références bibliographiques</td><td>33</td></tr><tr><td>Annexes</td><td>37</td></tr><tr><td>Résumé</td><td>50</td></tr><tr><td>Résumé</td><td>50</td></tr><tr><td>Abstract</td><td>50</td></tr></table>
# Introduction

Chaque jour, des milliers de patients nécessitent une prise en charge chirurgicale en urgence. Ce type de chirurgie est associé à une morbidité et une mortalité postopératoire importante : le taux de mortalité postopératoire est d'environ 10 % et le taux de complications postopératoires est d'environ 50 % [1-3]. Afin de les limiter, l'application d'un triage des patients en fonction de la gravité de leur lésion et de leur état clinique afin de réduire le délai avant chirurgie (Time To Surgery : TTS) devrait être une priorité [4].

Différentes classifications des urgences chirurgicales ont déjà été décrites et leur utilisation a permis de réduire le délai de prise en charge des patients [4]. La plus connue est la classification TACS (Timing of Acute Care Surgery), qui recommande à chaque institution d'évaluer le délai d'intervention réel (actual Time To Surgery : aTTS) et de le comparer au délai idéal d'intervention (ideal Time to surgery : iTTS) au moyen du ratio aTTS/iTTS comme outil d'amélioration de la qualité de prise en charge et comme indice international de comparaison pour les recherches futures. Cependant, cette classification est rarement appliquée en pratique courante, et aucune étude n'a examiné l'association entre le ratio aTTS/iTTS et la morbidité postopératoire.

C'est la raison pour laquelle nous avons développé notre propre classification locale des urgences chirurgicales constituée de 5 grades, chaque grade étant associé à un iTTS déterminé pour chaque procédure chirurgicale urgente pour chaque spécialité par un panel d'experts anesthésistes et chirurgiens (annexe 1).

L'objectif principal de cette étude était de démontrer une association entre le ratio aTTS/iTTS et les complications postopératoires.

Les objectifs secondaires étaient de démontrer une association entre le ratio aTTS/iTTS et la durée du séjour hospitalier, l'incidence de chaque complication et la mortalité à un an.
# Matériel et Méthodes

## Plan de l'étude

Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective, observationnelle et monocentrique au sein du centre hospitalier universitaire d'Amiens-Picardie. Cette étude a été réalisée conformément à la déclaration d'Helsinki relative aux principes éthiques concernant la recherche médicale impliquant des sujets humains, et a été déclarée à la commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL). Toutes les données nécessaires étaient déjà recueillies dans le cadre de la prise en charge habituelle des patients. La qualité de cette étude a été évaluée en utilisant le rapport STROBE (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology) pour une étude de cohorte observationnelle.

## Population étudiée

Les patients inclus étaient des patients majeurs bénéficiant d'une chirurgie non cardiaque en urgences avec une prise en charge initiale et un diagnostic effectué au sein du service des urgences de notre centre du 26 octobre 2019 au 31 décembre 2019.

Les patients n'étaient pas inclus s'ils étaient mineurs, majeurs sous protection juridique (tutelle, curatelle ou sauvegarde de justice), s'il s'agissait de femmes enceintes, s'ils avaient bénéficié d'une chirurgie cardiaque en urgence, s'ils s'étaient opposés à la réutilisation de leurs données personnelles à des fins de recherche, s'ils n'avaient pas eu de prise en charge ou de diagnostic initialement aux services des urgences ou si leur dossier aux urgences n'était pas disponible.

## Définitions de la classification

Dans le cadre de l'optimisation de la prise en charge des urgences chirurgicales dans notre centre, nous avons réalisé une classification des urgences chirurgicales pour chaque intervention de chaque spécialité chirurgicale (à l'exception de la chirurgie cardiaque), sur la base des recommandations d'un panel d'experts anesthésistes et chirurgiens locaux. Cette classification est composée de 5 grades selon le degré d'urgence, qui sont associés à un délai idéal d'intervention (iTTS) : Grade 1 (le patient doit être pris en charge au bloc opératoire immédiatement), Grade 2 (iTTS < 2 heures), Grade 3 (iTTS < 6 heures), Grade 4 (iTTS < 24 heures) et Grade 5 (iTTS < 48 heures) (Annexe 1). Toutes les interventions chirurgicales
incluses dans cette étude ont été gradées rétrospectivement selon cette classification en fonction
de l'indication chirurgicale retenue.

Le délai d'intervention réel (aTTS) était le délai entre le diagnostic de la pathologie nécessitant une intervention chirurgicale aux urgences et l'incision en salle d'intervention. Le moment du diagnostic de l'affection nécessitant une intervention chirurgicale a été identifié à partir de la traçabilité du dossier médical des urgences et le moment de l'incision chirurgicale a été identifié à partir de la traçabilité de l'intervention chirurgicale sur le logiciel Dxcare® version 7.7.9.

Nous avons évalué le dépassement du délai idéal d'intervention (iTTS) en utilisant le
ratio aTTS/iTTS pour chaque intervention, de manière rétrospective.

Collecte des données

Les données ont été sélectionnées a priori et ont été extraites des dossiers médicaux électroniques de santé (DxCare® version 7.7.9). L'extraction des données comprenait les éléments suivants : Caractéristiques démographiques (âge, sexe, poids, taille, indice de masse corporelle (IMC), score ASA, antécédents médicaux), données chirurgicales (type de chirurgie, durée de la chirurgie) ; données per opératoires (volume de remplissage vasculaire, dose de norépinéphrine, pertes sanguines, diurèse, transfusion de culots globulaires) et données biologiques (hémoglobinémie per opératoire et postopératoire, lactatémie postopératoire).

Le critère de jugement principal était constitué des complications postopératoire
survenues dans les 30 jours suivant l'intervention. Les complications ont été définies selon les
critères de l'European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) : complications neurologiques,
respiratoires, cardiovasculaires, rénales, digestives, hémorragiques et infectieuses [5]. Les
critères secondaires comprenaient la durée d'hospitalisation, l'incidence de chaque complication
et la mortalité à un an.
## Analyses statistiques

En raison du caractère rétrospectif de l'étude, nous n'avons pas effectué de calcul pour évaluer la taille de l'échantillon. Le test de Shapiro-Wilk a été utilisé pour évaluer la distribution des données. Les données qualitatives sont exprimées en nombres absolus et en proportions, et les données quantitatives sont exprimées en médianes et intervalles interquartiles. L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher pour les données qualitatives, et des tests de Mann-Whitney ou de Kruskal-Wallis pour les données quantitatives, selon le cas. Le niveau de signification statistique a été fixé à 5 %. Les associations multivariées ont été calculées à l'aide de modèles de régression logistique binaire incluant toutes les variables. Les variables dont la valeur p nominale bilatérale était inférieure à 0,1 en analyse univariée ont été soumises à une méthode de sélection pas à pas. Lorsque des variables physiologiquement ou cliniquement similaires étaient associées aux complications, la variable ayant la plus grande pertinence clinique a été incluse dans l'analyse multivariée. L'association entre la mortalité et l'incidence de chaque complication avec le ratio aTTS/iTTS a été évaluée à l'aide de modèles de régression logistique univariés. La corrélation entre le ratio aTTS/iTTS et la durée du séjour hospitalier a été évaluée à l'aide d'une corrélation de Spearman. RCore Team (2013) a été le logiciel utilisé pour l'analyse statistique (R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche, www.R-project.org/).
# Résultats

## Patients

Sept cent cinquante-six patients ont été identifiés pendant la période d'inclusion (figure 1). Les caractéristiques des patients sont résumées dans le tableau 1. Les patients se sont présentés pour des interventions chirurgicales variées (orthopédie: 57,5%, chirurgie abdominale: 28,8%, urologie: 7,8%, polytraumatisés: 5,3%, vasculaire: 4,3%, gynécologie: 2,7%, neurochirurgie: 1,6%, thoracique: 1,5% et chirurgie maxillo-faciale: 0,3%).

Le grade 1 de la classification était le grade plus rare (2,4 %) tandis que le grade 5 était le plus fréquent (36,8 %).

Le ratio aTTS/iTTS était supérieur à 1 pour 31,9% de la population et sa valeur médiane était de 0,7 [0,3-1,8].

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 1. Diagramme de flux de l'étude**</figcaption></figure>
<table><caption>**Tableau 1.** Caractéristiques de la population incluse</caption><thead><tr><th>Paramètres</th><th>Population totale<br>N=756</th><th>Sans complications<br>N=448</th><th>Avec complications<br>N=308</th><th>P-Value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge, années</td><td>54 [35-71]</td><td>49 [32-65]</td><td>64 [46-78]</td><td><strong>&lt; 0,0001</strong></td></tr><tr><td>Poids, kg</td><td>74 [61-86]</td><td>75 [63-85]</td><td>73 [60-90]</td><td>0,964</td></tr><tr><td>Taille, cm</td><td>170 [161-177]</td><td>170 [163-178]</td><td>168 [160-175]</td><td><strong>0,003</strong></td></tr><tr><td>IMC, kg/m²</td><td>25 [22-29]</td><td>25 [22-29]</td><td>26 [22-30]</td><td>0,142</td></tr><tr><td>ASA-PS</td><td>2 [2-3]</td><td>2 [1-2]</td><td>3 [2-3]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Type de chirurgie*, n(%) :</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Thoracique</td><td>11 (1,5%)</td><td>2 (0,5%)</td><td>9 (2,9%)</td><td><strong>0,007</strong></td></tr><tr><td>Neurochirurgie</td><td>12 (1,6%)</td><td>4 (0,9%)</td><td>8 (2,6%)</td><td>0,067</td></tr><tr><td>ORL-CMF</td><td>2 (0,3%)</td><td>2 (0,5%)</td><td>0 (0%)</td><td>0,214</td></tr><tr><td>Vasculaire</td><td>32 (4,2%)</td><td>11 (2,5%)</td><td>21 (6,8%)</td><td><strong>0,004</strong></td></tr><tr><td>Urologie</td><td>59 (7,8%)</td><td>39 (8,7%)</td><td>20 (6,5%)</td><td>0,268</td></tr><tr><td>Gynécologie</td><td>20 (2,7%)</td><td>16 (3,5%)</td><td>4 (1,3%)</td><td>0,062</td></tr><tr><td>Digestif</td><td>218 (28,8%)</td><td>129 (28,8%)</td><td>89 (28,9%)</td><td>0,976</td></tr><tr><td>Orthopédie</td><td>435 (57,5%)</td><td>251 (56,0%)</td><td>174 (56,5%)</td><td>0,892</td></tr><tr><td>Polytraumatisé</td><td>40 (5,3%)</td><td>15 (3,4%)</td><td>25 (8,1%)</td><td><strong>0,005</strong></td></tr><tr><td>Antécédents, n(%) :</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>BPCO</td><td>75 (9,9%)</td><td>39 (8,7%)</td><td>39 (12,7%)</td><td>0,076</td></tr><tr><td>SAOS</td><td>25 (3,3%)</td><td>10 (2,2%)</td><td>15 (4,9%)</td><td><strong>0,041</strong></td></tr><tr><td>Tabagisme actif</td><td>216 (28,6%)</td><td>139 (31,0%)</td><td>77 (25,0%)</td><td>0,073</td></tr><tr><td>AVC/AIT</td><td>45 (6,0%)</td><td>20 (4,5%)</td><td>25 (8,1%)</td><td><strong>0,040</strong></td></tr><tr><td>AOMI</td><td>36 (4,8%)</td><td>20 (4,5%)</td><td>16 (5,2%)</td><td>0,658</td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>179 (23,7%)</td><td>79 (17,6%)</td><td>100 (32,5%)</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Diabète</td><td>95 (12,6%)</td><td>43 (9,6%)</td><td>52 (16,8%)</td><td>0,003</td></tr><tr><td>HTA</td><td>294 (38,9%)</td><td>138 (30,8%)</td><td>156 (50,7%)</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Coronarien</td><td>61 (8,1%)</td><td>23 (5,1%)</td><td>38 (12,3%)</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque</td><td>57 (7,5%)</td><td>22 (4,9%)</td><td>35 (11,4%)</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Insuffisant rénal chronique</td><td>42 (5,6%)</td><td>8 (1,8%)</td><td>34 (11,0%)</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Antécédents emboliques</td><td>45 (6,0%)</td><td>24 (5,4%)</td><td>21 (6,8%)</td><td>0,425</td></tr><tr><td>Hb pré-opératoire, g/dl</td><td>13,1 [11,7-14,3]</td><td>13,4 [12,2-14,4]</td><td>12,6 [11,0-14,0]</td><td><strong>&lt; 0,0001</strong></td></tr><tr><td>Grade 1, n(%)</td><td>18 (2,4%)</td><td>2 (11%)</td><td>16 (89%)</td><td><strong>&lt; 0,0001</strong></td></tr><tr><td>Grade 2, n(%)</td><td>78 (10,3%)</td><td>28 (36%)</td><td>50 (64%)</td><td><strong>0,018</strong></td></tr><tr><td>Grade 3, n(%)</td><td>188 (24,9%)</td><td>103 (55%)</td><td>85 (45%)</td><td>0,183</td></tr><tr><td>Grade 4, n(%)</td><td>194 (25,7%)</td><td>97 (50%)</td><td>97 (50%)</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Grade 5, n(%)</td><td>278 (36,8%)</td><td>219 (81%)</td><td>59 (19%)<sup>s</sup></td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Délai PEC, heures</td><td>16 [5-36]</td><td>37 [26-60]</td><td>52 [34-75]</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Si grade 1</td><td>0 [0-0]</td><td>0 [0-0]</td><td>0 [0-0]</td><td>NA</td></tr><tr><td>Si grade 2</td><td>3 [2-22]</td><td>2 [1-5]</td><td>7 [2-29]</td><td>0,054</td></tr><tr><td>Si grade 3</td><td>6 [2-21]</td><td>5 [2-15]</td><td>10 [2-24]</td><td>0,169</td></tr><tr><td>Si grade 4</td><td>29 [13-64]</td><td>22 [10-58]</td><td>34 [16-77]</td><td><strong>0,031</strong></td></tr><tr><td>Si grade 5</td><td>17 [10-35]</td><td>16 [9-27]</td><td>26 [12-48]</td><td><strong>0,011</strong></td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>aTTS/iTTS ratio > 1, n(%)</td><td>241 (31,9%)</td><td>116 (25,9%)</td><td>125 (40,6%)</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>aTTS/iTTS ratio,</td><td>0,7 [0,3-1,8]</td><td>0,5 [0,3-1,3]</td><td>1,0 [0,5-3,4]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Si grade 2,</td><td>1,5 [1,0-11,00]$</td><td>1 [0,5-2,4]</td><td>3,5 [1,0-14,5]$</td><td><strong>0,032</strong></td></tr><tr><td>Si grade 3,</td><td>1,0 [0,3-3,5]</td><td>0,8 [0,3-2,5]</td><td>1,6 [0,3-4,0]</td><td><strong>0,003</strong></td></tr><tr><td>Si grade 4,</td><td>1,2 [0,5-1,7]</td><td>0,9 [0,4-2,4]</td><td>1,4 [0,6-3,2]</td><td>0,054</td></tr><tr><td>Si grade 5,</td><td>0,4 [0,2-0,7]$</td><td>0,0 [0,0-1,0]$</td><td>1,0 [0,0-1,0]$</td><td>0,169</td></tr><tr><td>Durée d'intervention, minutes</td><td>55 [30-90]</td><td>45 [22-75]</td><td>70 [40-110]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire, ml</td><td>550 [500-1250]</td><td>500 [500-1000]</td><td>1000 [500-1500]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Noradrénaline, n(%)</td><td>125 (16,5%)</td><td>31 (6,9%)</td><td>94 (30,5%)</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Dose NAD, mg</td><td>0,0 [0,0-0,1]</td><td>0,0 [0,0-0,0]</td><td>0,0 [0,0-0,2]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Pertes sanguines, ml</td><td>0 [0-0]</td><td>0 [0-0]</td><td>0 [0-500]</td><td><strong>0,002</strong></td></tr><tr><td>Diurèse, ml</td><td>200 [0-450]</td><td>0 [0-300]</td><td>275 [0-600]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Transfusion CG, n(%)</td><td>137 (18,1%)</td><td>23 (5,1%)</td><td>114 (37,0%)</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Lactatémie post op, mmol/l</td><td>2.0 [1,2-3,4]</td><td>1,1 [0,8-1,4]</td><td>2,4 [1,5-3,8]</td><td><strong>0,001</strong></td></tr><tr><td>Hb post op, g/dl</td><td>10,9 [9,7-12,2]</td><td>11,3 [10,2-12,5]</td><td>10,4 [9,4-12,1]</td><td><strong>0,003</strong></td></tr><tr><td>Durée de séjour hospitalier, jours</td><td>4 [2-8]</td><td>3 [2-5]</td><td>8 [4-16]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Décès à 1 an, n(%)</td><td>47 (6,2%)</td><td>9 (2,0%)</td><td>38 (12,3%)</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr></table>

<footnote>*Un patient pouvait bénéficier de 2 types ou plus de chirurgie durant l'intervention.</footnote>

<footnote>$p<0.05$ par rapport aux autres grades</footnote>

<footnote>Les valeurs sont présentées sous forme de nombres (proportion) et de médianes [espace interquartile].</footnote>

<footnote>AIT: Accident ischémique transitoire. ASA: American Society of anesthesiologist. aTTS: Actual time to surgery.</footnote>

<footnote>AVC: Accident vasculaire cérébral. BPCO: Bronchopneumopathie chronique obstructive. CG: Concentré globulaire.</footnote>

<footnote>CMF: chirurgie maxillo-faciale. Hb: Hémoglobine. HTA: Hypertension artérielle. IMC: Indice de masse corporelle.</footnote>

<footnote>iTTS: Ideal time to surgery. NAD: Noradrénaline. ORL: Oto-rhino-laryngologie. PEC: Prise en charge.</footnote>

<footnote>SAOS: Syndrome d'apnées obstructives du sommeil.</footnote>
Facteurs associés aux complications postopératoires

Le taux de complications était de 40,7 % (n = 308) et le taux de mortalité était de 6,2 % (n = 47). Les complications les plus fréquentes étaient les hémorragies postopératoires (21,8%), les complications infectieuses postopératoires (20,9%), les insuffisances rénales aiguës (16,9%) et les complications digestives (14,8%) (tableau 2).

Les caractéristiques de la population classée selon l'apparition ou non d'une complication postopératoire sont présentées dans le tableau 1. Les patients ayant présentés au moins une complication postopératoire avaient un âge, un score ASA, une proportion de chirurgie vasculaire, de chirurgie thoracique et de polytraumatisme, ainsi que des antécédents cardiovasculaires et rénaux significativement plus élevés que les patients sans complication (p < 0,05). En ce qui concerne les données peropératoires et postopératoires, les patients présentant des complications postopératoires avaient une durée d'intervention plus longue, des quantités de remplissage vasculaire et de noradrénaline plus élevées, des pertes sanguines et un recours aux transfusions de culots globulaires plus importants, et des taux de lactate sanguin, une durée d'hospitalisation et une mortalité à 1 an plus élevés que les patients sans complications (p<0,05).

Les grades 1 et 2 développaient significativement plus de complications postopératoires, tandis que le grade 5 en développait significativement moins. Un ratio aTTS/iTTS> 1 a été retrouvé significativement plus fréquemment chez les patients avec une complication que chez les patients sans complication (40,6 % vs 25,9 % ; p<0,0001) et sa valeur était significativement plus élevée chez les patients développant une complication (0,5 [0,3-1,3] vs 1,0 [0,5-3,4] ; p<0,0001). Après analyse des sous-groupes par grade, cette différence de ratio aTTS/iTTS n'a été retrouvée que pour les grades 2 et 3 (p<0.05).
<table><caption>**Tableau 2 : Complications postopératoires**</caption><thead><tr><th>Type de complications</th><th>Nombre total de complications<br>(N=474)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Complications pulmonaires postopératoires, n (%)</strong></td><td>52 (11,0%)</td></tr><tr><td>Syndrome de Détresse Respiratoire aiguë (SDRA)</td><td>13 (2,7%)</td></tr><tr><td>SDRA léger</td><td>10 (2,2%)</td></tr><tr><td>SDRA modéré</td><td>2 (0,4%)</td></tr><tr><td>SDRA sévère</td><td>1 (0,2%)</td></tr><tr><td>Infections respiratoires</td><td>22 (4,6%)</td></tr><tr><td>Légère</td><td>15 (3,2%)</td></tr><tr><td>Modérée</td><td>6 (1,3%)</td></tr><tr><td>Sévère</td><td>1 (0,1%)</td></tr><tr><td>Atélectasies</td><td>14 (3,0%)</td></tr><tr><td>Pneumopathies d'inhalation</td><td>3 (0,6%)</td></tr><tr><td><strong>Insuffisance rénale aiguë, n (%)</strong></td><td>80 (16,9%)</td></tr><tr><td>KDIGO 1</td><td>40 (8,4%)</td></tr><tr><td>KDIGO 2</td><td>28 (5,9%)</td></tr><tr><td>KDIGO 3</td><td>12 (2,6%)</td></tr><tr><td><strong>Complications infectieuses postopératoires, n (%)</strong></td><td>99 (20,9%)</td></tr><tr><td>Infections superficielles du site chirurgical</td><td>34 (7,2%)</td></tr><tr><td>Légère</td><td>21 (4,4%)</td></tr><tr><td>Modérée</td><td>10 (2,1%)</td></tr><tr><td>Sévère</td><td>3 (0,6%)</td></tr><tr><td>Infections profondes du site chirurgical</td><td>21 (4,4%)</td></tr><tr><td>Légère</td><td>13 (2,7%)</td></tr><tr><td>Modérée</td><td>7 (1,5%)</td></tr><tr><td>Sévère</td><td>1 (0,2%)</td></tr><tr><td>Infections des voies urinaires</td><td>44 (9,3%)</td></tr><tr><td>Légère</td><td>28 (5,9%)</td></tr><tr><td>Modérée</td><td>11 (2,3%)</td></tr><tr><td>Sévère</td><td>5 (1,1%)</td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td><strong>Complications cardiaques majeures, n (%)</strong></td><td>42 (8,9%)</td></tr><tr><td>Arrêt cardiaque ressuscité</td><td>1 (0,3%)</td></tr><tr><td>Infarctus du myocarde</td><td>5 (1,0%)</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque aiguë congestive</td><td>23 (4,9%)</td></tr><tr><td>Troubles du rythme cardiaque</td><td>10 (2,1%)</td></tr><tr><td>Angor</td><td>3 (0,6%)</td></tr><tr><td><strong>Hémorragies postopératoires</strong></td><td>103 (21,8%)</td></tr><tr><td><strong>Complications thrombo-emboliques, n (%)</strong></td><td>13 (2,7%)</td></tr><tr><td>Embolies pulmonaires</td><td>3 (0,6%)</td></tr><tr><td>Thromboses veineuses profondes</td><td>10 (2,1%)</td></tr><tr><td><strong>Complications digestives, n (%)</strong></td><td>70 (14,8%)</td></tr><tr><td>Lâchages d'anastomose</td><td>21 (4,4%)</td></tr><tr><td>Hémorragies digestives</td><td>12 (2,5%)</td></tr><tr><td>Iléus paralytique</td><td>37 (7,8%)</td></tr><tr><td><strong>Complications neurologiques, n (%)</strong></td><td>15 (3,2%)</td></tr><tr><td>Delirium</td><td>13 (2,7%)</td></tr><tr><td>Accidents vasculaires cérébraux</td><td>2 (0,4%)</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont présentées sous forme de nombres (proportion). KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes, L'insuffisance rénale aiguë a été définie par les critères de consensus KDIGO : Stade 1 : créatinine sérique 1,5-1,9 fois la valeur de base et diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant 6-12 h, Stade 2 : créatinine sérique 2,0-2,9 fois la valeur de base et diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant > 12 h, Stade 3 : créatinine sérique 3,0 fois la valeur de base ou initiation d'un traitement par épuration extra rénale et diurèse < 0,3 ml/kg/h pendant > 24 h ou anurie pendant > 12 h. SDRA : le syndrome de détresse respiratoire aiguë a été défini selon les critères de Berlin : Léger : PaO2/FIO2 entre 26,7 et 40,0 kPa (200-300 mmHg) avec PEP ou CPAP ≥5 cmH2O ; Modéré : PaO2/FIO2 entre 13,3 et 26,6 kPa (100-200 mmHg) avec PEP ≥5 cmH2O ; Sévère. PaO2/FIO2 ≤ 13,3 kPa (100 mmHg) avec PEP ≥5 cmH2O.

Après analyse multivariée, les facteurs suivants étaient indépendamment associés à la survenue de complications postopératoires : le ratio aTTS/iTTS>1 (OR= 1,56 [IC95% : 1,23 - 1,89] ; <0,0001), l'âge (OR= 1,01 [IC95% : 1,00 - 1,02] ; p=0.003), les antécédents d'insuffisance rénale chronique (OR=3,63 [IC95% : 1,55 - 8,50] ; p=0,003), la durée de la chirurgie (OR= 1,009 [IC95% : 1,005 - 1,012] ; p<0,0001) et l'utilisation de noradrénaline en peropératoire (OR= 1,83 [IC95% : 1,06 - 3,15] ; p=0,031) (Tableau 3).

Une analyse du sous-groupe de patients présentant un ratio aTTS/iTTS>1 a été réalisée et est disponible dans le tableau 4. Le ratio aTTS/iTTS était un facteur indépendamment associé aux complications postopératoires dans ce sous-groupe (OR=1,65 [IC95% : 1,34-1,98] ; p<0,001).
<table><caption>**Tableau 3 :** Facteurs associés à la survenue de complications post opératoires</caption><thead><tr><th>Paramètres</th><th>p univarié</th><th>Odd Ratio et IC à 95%</th><th>p multivarié</th><th>Odd Ratio et IC à 95%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>&lt;0,0001</td><td>1,03 [1,02 - 1,04]</td><td><strong>0,003</strong></td><td>1,01 [1,00 - 1,02]</td></tr><tr><td>Poids</td><td>0,955</td><td>0,99 [0,98 - 1,01]</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>Taille</td><td>0,003</td><td>0,978 [0,964 - 0,992]</td><td>0,757</td><td>0,998 [0,975 - 1,254]</td></tr><tr><td>IMC</td><td>0,087</td><td>1,02 [0,99 - 1,05]</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>Score ASA</td><td>&lt;0,0001</td><td>2,31 [1,90 - 2,81]</td><td>0,054</td><td>1,65 [0,90 - 2,40]</td></tr><tr><td>Chirurgie thoracique</td><td>0,024</td><td>5,99 [1,26 - 28,39]</td><td>0,194</td><td>3,99 [0,56 - 22,59]</td></tr><tr><td>Neurochirurgie</td><td>0,077</td><td>2,98 [0,89 - 9,98]</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>Chirurgie ORL-CMF</td><td>0,972</td><td>0,77 [0,46 - 1,29]</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>Chirurgie Vasculaire</td><td>0,005</td><td>2,93 [1,39 - 6,17]</td><td>0,499</td><td>1,83 [0,37 - 4,15]</td></tr><tr><td>Chirurgie Urologique</td><td>0,278</td><td>0,73 [0,42 - 1,28]</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>Chirurgie Gynécologique</td><td>0,068</td><td>0,36 [0,12 - 1,08]</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>Chirurgie Digestive</td><td>0,947</td><td>1,01 [0,73 - 1,39]</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>Chirurgie Orthopédique - Traumatologique</td><td>0,969</td><td>0,99 [0,74 - 1,33]</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>Polytraumatisés</td><td>0,008</td><td>2,45 [1,26 - 4,75]</td><td>0,367</td><td>1,49 [0,26 - 3,65]</td></tr><tr><td>Bêta-bloquants</td><td>&lt;0,0001</td><td>2,37 [1,65 - 3,39]</td><td>0,763</td><td>1,37 [0,69 - 2,39]</td></tr><tr><td>IEC/ARA2</td><td>0,001</td><td>1,85 [1,29 - 2,63]</td><td>0,367</td><td>0,85 [0,28 - 1,60]</td></tr><tr><td>Diurétiques</td><td>&lt;0,0001</td><td>2,64 [1,73 - 4,07]</td><td>0,761</td><td>1,94 [0,93 - 3,07]</td></tr><tr><td>Statines</td><td>0,002</td><td>1,79 [1,25 - 2,57]</td><td>0,872</td><td>1,69 [0,95 - 2,17]</td></tr><tr><td>Antiagrégants</td><td>0,001</td><td>2,01 [1,35 - 2,99]</td><td>0,234</td><td>1,51 [0,85 - 2,29]</td></tr><tr><td>Anticoagulants</td><td>0,001</td><td>2,26 [1,42 - 3,60]</td><td>0,125</td><td>1,96 [0,95 - 2,98]</td></tr><tr><td>Anticoagulants oraux directs</td><td>0,018</td><td>1,86 [1,11 - 3,12]</td><td>0,769</td><td>1,26 [0,91 - 1,57]</td></tr><tr><td>Antidiabétique oral</td><td>0,014</td><td>1,83 [1,13 - 2,96]</td><td>0,652</td><td>1,33 [0,93 - 1,42]</td></tr><tr><td>Insuline</td><td>0,003</td><td>3,42 [1,53 - 7,61]</td><td>0,078</td><td>1,42 [0,53 - 2,63]</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>0,077</td><td>1,53 [0,96 - 2,44]</td><td>/</td><td>/</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>SAOS</td><td>0,050</td><td>2,26 [0,99 - 5,09]</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>Tabagisme actif</td><td>0,062</td><td>0,73 [0,53 - 1,02]</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>AVC/AIT</td><td>0,038</td><td>1,90 [1,04 - 3,49]</td><td>0,871</td><td>1,40 [0,76 - 2,32]</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>0,620</td><td>1,19 [0,60 - 2,33]</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>&lt;0,0001</td><td>2,23 [1,58 - 3,13]</td><td>0,569</td><td>1,33 [0,58 - 2,14]</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>0,003</td><td>1,93 [1,25 - 2,98]</td><td>0,679</td><td>/</td></tr><tr><td>Hypertension artérielle</td><td>&lt;0,0001</td><td>2,25 [1,66 - 3,04]</td><td>0,467</td><td>1,25 [0,68 - 2,07]</td></tr><tr><td>Coronarien</td><td>0,001</td><td>2,55 [1,48 - 4,38]</td><td>0,584</td><td>1,65 [0,58 - 3,28]</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque</td><td>0,001</td><td>2,50 [1,44 - 4,36]</td><td>0,937</td><td>1,40 [0,34 - 3,26]</td></tr><tr><td>Antécédent rénal</td><td>&lt;0,0001</td><td>6,88 [3,14 - 15,08]</td><td><strong>0,003</strong></td><td>3,63 [1,55 - 8,50]</td></tr><tr><td>Antécédents emboliques</td><td>0,395</td><td>1,30 [0,71 - 2,38]</td><td>/</td><td>/</td></tr><tr><td>Hémoglobine pré-op</td><td>&lt;0,0001</td><td>0,81 [0,74 - 0,88]</td><td>/</td><td>0,91 [0,85 - 1,98]</td></tr><tr><td>Délai de prise en charge</td><td>0,001</td><td>1,008 [1,003 - 1,012]</td><td>0,089</td><td>1,004 [0,999 - 1,008]</td></tr><tr><td>aTTS/iTTS ratio > 1</td><td>&lt;0,0001</td><td>2,03 [1,49 - 2,77]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td><td>1,56 [1,23 - 1,89]</td></tr><tr><td>Durée intervention</td><td>&lt;0,0001</td><td>1,010 [1,006 - 1,013]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td><td>1,009 [1,005 - 1,012]</td></tr><tr><td>Remplissage</td><td>&lt;0,0001</td><td>1,001 [1,000 - 1,002]</td><td>0,920</td><td>1,000 [0,999 - 1,001]</td></tr><tr><td>Noradrénaline</td><td>&lt;0,0001</td><td>5,90 [3,80 - 9,15]</td><td><strong>0,031</strong></td><td>1,83 [1,06 - 3,15]</td></tr><tr><td>Dose Noradrénaline</td><td>&lt;0,0001</td><td>2,81 [1,85 - 4,27]</td><td>0,056</td><td>1,98 [0,99 - 2,99]</td></tr><tr><td>Pertes sanguines</td><td>0,002</td><td>1,002 [1,001 - 1,003]</td><td>0,768</td><td>1,001 [0,998 - 1,003]</td></tr><tr><td>Diurèse</td><td>0,004</td><td>1,001 [1,000 - 1,002]</td><td>0,765</td><td>0,999 [0,997 - 1,002]</td></tr><tr><td>Transfusion Concentrés globulaires</td><td>&lt;0,0001</td><td>2,24 [1,61 - 3,12]</td><td>0,529</td><td>1,76 [0,87 - 2,65]</td></tr></table>

Les valeurs sont présentées sous forme de nombres (proportion) et de médianes [espace interquartile].

AIT : Accident ischémique transitoire. ARA : Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine. ASA : American Society of anesthesiologist. aTTS : Actual time to surgery. AVC : Accident vasculaire cérébral. BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive. CMF : chirurgie maxillo-faciale. IEC : Inhibiteurs de l'enzyme de conversion. IMC : Indice de masse corporelle. iTTS : Ideal time to surgery. ORL : Oto-rhino-laryngologie. SAOS : Syndrome d'apnées obstructives du sommeil.
<table><caption>**Tableau 4** : Analyse en sous-groupe des patients présentant un ratio aTTS/iTTS > 1</caption><thead><tr><th>Paramètres</th><th>Sans complications<br>N= 116</th><th>Avec Complications<br>N=125</th><th>P-Value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Delta délai PEC-iTTS,<br>heures</td><td>17 [6-40]</td><td>32 [14-55]</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Si grade 2 (n=34)</td><td>2 [1-3]</td><td>32 [19-43]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Si grade 3 (n=73)</td><td>10 [6-18]</td><td>18 [11-42]</td><td><strong>0,002</strong></td></tr><tr><td>Si grade 4 (n=99)</td><td>36 [15-62]</td><td>52 [15-82]</td><td>0,205</td></tr><tr><td>Si grade 5 (n=35)</td><td>24 [13-41]</td><td>21 [14-65]</td><td>0,917</td></tr><tr><td>aTTS/iTTS ratio</td><td>2,3 [1,7-3,3]</td><td>5,1 [3,2-7,6]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Si grade 2 (n=34)</td><td>2,0 [1,5-2,5]</td><td>17,0 [10,5-22,5]<sup>§</sup></td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Si grade 3 (n=73)</td><td>2,6 [2,0-4,0]</td><td>4,0 [2,8-8,0]<sup>§</sup></td><td><strong>0,001</strong></td></tr><tr><td>Si grade 4 (n=99)</td><td>2,5 [1,6-3,6]</td><td>3,2 [1,6-4,4]</td><td>0,335</td></tr><tr><td>Si grade 5 (n=35)</td><td>1,5 [1,2-1,9]<sup>§</sup></td><td>1,4 [1,3-2,4]</td><td>0,999</td></tr></tbody></table>

**Association entre le ratio aTTS/iTTS et les critères secondaires**

Le ratio aTTS/iTTS était significativement corrélé à la durée du séjour à l'hôpital (Rho= 0,54 ; p<0,0001). Les facteurs suivants étaient associés à un ratio aTTS/iTTS > 1 : complications rénales (1,13 [IC95%:1,08-1,19] ; p<0,0001), complications thromboemboliques (1.08 [IC95% : 1,02-1,14] ; p<0,0001), complications infectieuses (1,14 [IC95% : 1,09-1,20] ; p<0,0001) et mortalité à 1 an (1,11 [IC95% : 1,06-1,16] ; p<0,0001).

<footnote>§p< 0.05 par rapport aux autres grades</footnote>

<footnote>Les valeurs sont présentées sous forme de médianes [espace interquartile].</footnote>

<footnote>Le delta correspond à l'écart de temps, en heures, constaté entre le délai d'intervention réel et le délai idéal d'intervention établi par la classification.</footnote>

<footnote>aTTS: Actual time to surgery. iTTS: Ideal time to surgery. PEC: Prise en charge.</footnote>
Facteurs affectant la valeur du ratio aTTS/iTTS

Les patients présentant un ratio aTTS/iTTS > 1 étaient significativement plus âgés,
avaient un score ASA-PS plus élevé, étaient significativement plus souvent opérés de chirurgie
thoracique, de neurochirurgie, de chirurgie vasculaire, de chirurgie urologique et de chirurgie
pour polytraumatisme ; et étaient plus souvent traités par des agents antiplaquettaires et des
anticoagulants oraux directs (p<0,05). Les patients présentant un ratio aTTS/iTTS ≤ 1 étaient
significativement plus souvent opérés de chirurgie abdominale et de chirurgie orthopédique
(p<0,05). Les proportions de ratios aTTS/iTTS supérieurs à 1 se sont avérés significativement
plus élevés au sein des interventions de grade 2, tandis que les proportions de ratios ≤1 se sont
avérés plus élevés pour les interventions de grade 5 (tableau 5).

Après analyse multivariée, les facteurs suivants étaient associés de manière
indépendante à la valeur du ratio aTTS/iTTS : l'âge (OR : 1,01 [IC95% : 1,01 - 1,02] ; p=0,028)
; la prise d'agents antiplaquettaires (OR= 2,27 [IC95% : 1,25 - 4,13] ; p=0,007) et
d'anticoagulants oraux directs (OR= 4,67 [IC95% : 2,26 - 9,66] ; p<0.0001), le score ASA-PS
(OR=1,73 [1,28-2,34] ; p<0,001) ; la chirurgie abdominale (OR= 0,59 [IC95% : 0,37 - 0,96] ;
p=0,033), la neurochirurgie (15,96 [IC95% : 1,78 - 143,53] ; p=0.013), le polytraumatisme
(OR=3,18 [IC95% : 1,16 à 8,76] ; p=0,025), la chirurgie urologique (2,76 [IC95% : 1,36 - 5,60]
; p=0,004) et la chirurgie vasculaire (5,40 IC95% : 1,15 - 25,29).
<table><caption>**Tableau 5:** Facteurs affectant la valeur du ratio aTTS/iTTS</caption><thead><tr><th>Paramètres</th><th>aTTS/iTTS ratio≤ 1<br>N=515</th><th>aTTS/iTTS ratio > 1<br>N=241</th><th>P-Value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge, années</td><td>47,5 [32,0-67,0]</td><td>65 [47-80]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>IMC, kg/m<sup>2</sup></td><td>25 [22-29]</td><td>26 [23-39]</td><td>0,091</td></tr><tr><td>ASA-PS score</td><td>2 [1-2]</td><td>3 [2-3]</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Type de chirurgie*,n(%) :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Thoracique</td><td>3 (0,6%)</td><td>8 (3,3%)</td><td><strong>0,004</strong></td></tr><tr><td>Neurochirurgie</td><td>1 (0,2%)</td><td>11 (4,6%)</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>ORL-CMF</td><td>2 (0,4%)</td><td>0 (0%)</td><td>0,326</td></tr><tr><td>Vasculaire</td><td>4 (0,8%)</td><td>28 (11,6%)</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Urologie</td><td>22 (4,3%)</td><td>37 (15,4%)</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Gynécologie</td><td>13 (2,5%)</td><td>7 (2,9%)</td><td>0,749</td></tr><tr><td>Digestif</td><td>176 (34,2%)</td><td>42 (17,4%)</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Orthopédie</td><td>313 (60,8%)</td><td>122 (50,6%)</td><td><strong>0,008</strong></td></tr><tr><td>Polytraumatisé</td><td>12 (2,3%)</td><td>28 (11,6%)</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr><tr><td>Antécédents, n(%) :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>BPCO</td><td>49 (9,5%)</td><td>26 (10,7%)</td><td>0,607</td></tr><tr><td>SAOS</td><td>15 (2,9%)</td><td>10 (4,2%)</td><td>0,352</td></tr><tr><td>AVC/AIT</td><td>31 (6,0%)</td><td>14 (5,8%)</td><td>0,914</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>25 (4,9%)</td><td>11 (4,6%)</td><td>0,857</td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>111 (21,5%)</td><td>67 (27,8%)</td><td>0,057</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>65 (12,6%)</td><td>30 (12,4%)</td><td>0,938</td></tr><tr><td>HTA</td><td>198 (38,4%)</td><td>96 (39,8%)</td><td>0,713</td></tr><tr><td>Coronarien</td><td>44 (8,5%)</td><td>17 (7,1%)</td><td>0,510</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque</td><td>41 (8,0%)</td><td>16 (6,6%)</td><td>0,498</td></tr><tr><td>Antécédent rénal</td><td>30 (5,8%)</td><td>12 (5,0%)</td><td>0,654</td></tr><tr><td>Antécédents emboliques</td><td>29 (5,6%)</td><td>16 (6,6%)</td><td>0,587</td></tr><tr><td>Traitements :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Antiagrégants</td><td>45 (8,7%)</td><td>73 (30,3%)</td><td>0,007</td></tr><tr><td>AOD</td><td>16 (3,1%)</td><td>48 (19,9%)</td><td>&lt;0,0001</td></tr><tr><td>Grade 2, n(%)</td><td>38 (7,4%)</td><td>40 (16,6%)</td><td><strong>0,0001</strong></td></tr><tr><td>Grade 3, n(%)</td><td>121 (23,5%)</td><td>67 (27,8%)</td><td>0,203</td></tr><tr><td>Grade 4, n(%)</td><td>131 (25,4%)</td><td>63 (26,1%)</td><td>0,837</td></tr><tr><td>Grade 5, n(%)</td><td>207 (44,1%)</td><td>71 (21,6%)</td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont présentées sous forme de nombres (proportion) et de médianes (espace interquartile). AIT: Accident ischémique transitoire. AOD: Anticoagulants oraux directs. AOMI: artériopathie oblitrante des membres inférieurs. ASA-PS: American Society of anesthesiologist – Physical Status. AVC: Accident vasculaire cérébral. BPCO: Bronchopneumopathie chronique obstructive. CMF: chirurgie maxillo-faciale. HTA: Hypertension artérielle. IMC: Indice de masse corporelle. ORL: Oto-rhino-laryngologie. SAOS: Syndrome d'apnées obstructives du sommeil.
## Discussion

La principale conclusion de cette étude rétrospective est la suivante : le dépassement du délai idéal d'intervention chirurgicale en urgence est associé à une augmentation de la morbidité postopératoire, de la mortalité à 1 an et de la durée de séjour à l'hôpital. De plus, certains facteurs tels que le type de chirurgie semblaient faire varier ce dépassement du délai idéal d'intervention.

Un consensus Delphi récent identifiant les priorités de recherche en matière de chirurgie d'urgence a mis l'accent sur l'optimisation des services prenant en charge celles-ci [7]. Les pierres angulaires d'un modèle organisationnel structuré et efficace de chirurgie d'urgence qui y étaient décrites étaient l'expertise chirurgicale, la prise de décision rapide, la performance organisationnelle et la compétence clinique. Pour notre part, la performance organisationnelle d'un site est l'élément le plus important et implique le développement d'un bloc opératoire d'urgence spécifiquement dédié à cette spécialité et l'utilisation d'une classification des urgences chirurgicales établie par un panel d'experts anesthésistes et chirurgiens locaux. L'utilisation d'une classification locale des urgences permettrait de hiérarchiser celle-ci de manière objective et consensuelle et ainsi de limiter le délai d'intervention et donc les complications postopératoires et la mortalité [8]. Plusieurs classifications ont été décrites ces dernières années. La première classification décrite était la NCEPOD (National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death) [9]. Le délai idéal d'intervention utilisé par cette classification était le délai entre le diagnostic de la pathologie à opérer et l'incision au bloc opératoire, comme dans notre étude. Cependant, l'utilisation des grades en tant que catégories nominales d'urgence et non en tant que grades numériques comme nous l'avons fait, a rendu cette classification difficile à reproduire. La plus connue est la classification TACS (Timing of Acute Care Surgery) qui utilise la même méthodologie que la nôtre [4]. Cependant, cette classification est utilisée depuis 10 ans maintenant et manque d'études de validation. Un point très important soulevé par la publication de cette classification réside dans le fait qu'elle est réalisée par un panel international d'experts, et nous avons voulu adapter cette idée à notre structure locale. La proportion de dépassement du délai avant chirurgie était plus élevée dans notre centre par rapport à d'autres études, ce qui justifierait la nécessité d'une classification adaptée à chaque centre [8].
Le taux de complications et de mortalité dans notre cohorte était similaire à celui d'études antérieures qui ont démontré que ce taux était plus élevé par rapport à une chirurgie programmée [10,11]. En accord avec ce qui était attendu, le taux de complications était plus élevé dans les groupes où la chirurgie était gradée plus urgente (grade 1 ou 2). Cela est probablement lié à la gravité de l'affection sous-jacente, ainsi qu'à l'état clinique du patient au moment de la prise en charge. Contrairement aux chirurgies de grade 1, qui ont toutes été opérées sans délai, comme l'a montré une autre publication, les chirurgies de grade 2 ont été étonnamment associées à une augmentation significative du délai d'intervention [12]. Cette constatation devrait nous inciter à nous concentrer et à faire tout notre possible pour que le délai d'intervention pour ce grade soit le plus court possible, étant donné qu'ils sont les plus exposés aux complications postopératoires.

Lorsque nous analysons le type de complications associées à un délai opératoire plus long, nous avons retrouvé une association entre le ratio aTTS/iTTS et les complications infectieuses, rénales et thrombo-emboliques. La survenue d'une insuffisance rénale aiguë postopératoire a été associée de manière indépendante à la chirurgie urgente et nous pouvons supposer que majorer le délai avant l'intervention augmente les facteurs de risque (déshydratation, insuffisance rénale préopératoire légère,...) de développer cette complication [13]. Une méta-analyse a trouvé un taux plus élevé de pneumopathie postopératoire dans le cas d'un délai d'attente prolongé avant chirurgie d'urgence, alors que la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire n'étaient pas augmentées, mais ces données n'ont pas été ajustées sur les facteurs chirurgicaux potentiellement confondants [14]. Il a été démontré que l'accès tardif au bloc opératoire pour une chirurgie urgente est associé à une durée de séjour plus longue et à des coûts plus élevés [8]. De plus, il a été démontré que l'augmentation du délai d'intervention avant chirurgie en urgences était associée à une augmentation de la mortalité à 30 jours, à 6 mois ou à 1 an [8,14,15]. Cependant, cette association a été prouvée principalement pour les fractures du col du fémur, tandis que notre population concernait toutes les urgences chirurgicales non cardiaques [14,16].

Nous avons également constaté que certains médicaments et certains types de chirurgie influaient sur le délai d'intervention. Les patients prenant des anticoagulants directs par voie orale présentaient un retard plus important concernant le délai d'intervention chirurgicale, ce qui est concordant avec une méta-analyse récente [17]. Il est surprenant de trouver ce facteur de risque de prolongation du délai d'intervention chirurgicale, mais cela peut refléter un manque de connaissance des recommandations actuelles concernant la gestion des antiagrégants et des
anticoagulants en chirurgie d'urgence [18,19]. Comme dans notre étude, la chirurgie urologique, la chirurgie vasculaire et l'âge sont déjà apparus comme étant des facteurs de risque d'allongement du délai opératoire dans une autre étude [20]. La neurochirurgie et le polytraumatisme semblaient être les types de chirurgie les plus associés à une augmentation du délai d'intervention dans notre cohorte. Ce constat a déjà été rapporté pour les traumatismes de la moelle épinière au Canada où l'accès au bloc opératoire et le transport urgent des patients semblaient être des obstacles [21]. Nous pouvons fournir d'autres explications à cette observation concernant la neurochirurgie : une organisation locale sans salle d'urgence dédiée, un grand nombre d'urgences classées en grade 1 ou 2 entraînant un iTTS difficile à atteindre et un recours aux examens radiologiques retardant la prise en charge chirurgicale. Une correction de ce délai très important avant la chirurgie sera essentielle car une neurochirurgie précoce a été associée à des résultats favorables en termes de survie chez les patients présentant un AVC hémorragique spontané par exemple [22]. En revanche, la chirurgie abdominale semblait être un facteur associé à une diminution du délai d'intervention, ce qui est satisfaisant étant donné la mortalité élevée de ce type de chirurgie en urgence [23]. Ce résultat au sein de notre centre pourrait être expliqué par le fait que les équipes de chirurgie digestive ont appliqué rigoureusement cette classification afin de prioriser les patients au sein de leur liste de patients en attente de chirurgie d'urgence, démontrant ainsi la pertinence de cette classification pour réduire le délai d'intervention.

Nous avons constaté que plusieurs comorbidités pré opératoires ainsi que des données per opératoires étaient associées de manière indépendante aux complications postopératoires. En accord avec nos données, l'âge avancé s'est également avéré être un facteur indépendant de complications dans d'autres études [11,24-26]. L'élévation préopératoire du taux de créatinine est un facteur prédictif significatif de l'apparition d'une insuffisance rénale aiguë postopératoire au sein de population de chirurgies cardiaques et non cardiaques [27]. L'insuffisance rénale chronique a été associée à une augmentation progressive de la mortalité, des coûts d'hospitalisation et des réadmissions à 90 jours chez les patients subissant une chirurgie d'urgence [28]. Cependant, d'autres études ont démontré que l'augmentation de la morbidité et de la mortalité après une chirurgie d'urgence est indépendante des comorbidités pré opératoires et de l'état physiologique [10]. Des études observationnelles ont conclu que l'augmentation de la morbidité et de la mortalité était associée à l'utilisation de vasopresseurs chez les patients ayant subi un traumatisme ou une chirurgie cardiaque [29-31]. Cependant, il est difficile de conclure à l'association entre l'utilisation de vasopresseurs et les complications postopératoires
sans prendre en compte l'état clinique nécessitant l'introduction du vasopresseur qui peut être
lui-même une source de morbidité et de mortalité postopératoires. Enfin, une méta-analyse
récente a montré qu'une durée d'intervention prolongée était associée à une augmentation du
risque de complications postopératoires, notamment en chirurgie d'urgence [32,33].

Notre étude présente plusieurs limites. Premièrement, cette étude est rétrospective et monocentrique, au sein du centre qui a créé la classification. Les résultats restent à valider dans d'autres centres. Deuxièmement, nous n'avons pas réalisé de calcul d'effectif, en raison du caractère rétrospectif de cette étude. L'effectif est faible, mais comprend cependant tous les patients opérés durant une période représentative, avant la pandémie COVID. Troisièmement, comme dans toute analyse observationnelle, certains résultats peuvent être biaisés du fait de facteurs de confusion possiblement non pris en compte au sein de l'analyse multivariée.
## Conclusion

Le dépassement du délai idéal, défini par une classification locale, avant une intervention chirurgicale en urgence est associé à une augmentation des complications postopératoires, de la mortalité à 1 an et de la durée de séjour à l'hôpital.

Ce résultat reste à confirmer par une étude prospective évaluant l'impact de l'application de cette classification sur la réduction de la morbimortalité postopératoire après sa mise en place.
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# Annexes

## Gradation des urgences chirurgicales

<table><thead><tr><td>Score</td><td>Situation</td><td>Délai appel ===> salle de bloc</td><td>Exemple</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Urgence vitale immédiate</td><td>Sans délai</td><td>AAA rompu</td></tr><tr><td>2</td><td>Pronostic vital ou fonctionnel engagé</td><td>&lt; 2h</td><td>Choc septique</td></tr><tr><td>3</td><td>Pronostic vital ou fonctionnel pouvant s'aggraver</td><td>&lt; 6h</td><td>Fracture du rachis instable</td></tr><tr><td>4</td><td>Lésion stable, Patient fragile</td><td>&lt; 24h</td><td>FESF patient 89 ans</td></tr><tr><td>5</td><td>Lésion stable, Patient robuste</td><td>&lt; 48h</td><td>Fracture 5ème métatarsien</td></tr></tbody></table>

### Règles générales :

- Toute urgence ischémique = grade 2

- La distinction entre grade 4 et 5 est uniquement liée au statut du patient :

- Selon l'échelle Clinical Frailty Scale.
Urgences chirurgicales urologiques

Urgences grade 1

Traumatisme rénal grade 5

Urgences grade 2

PNO en choc septique - sur rein unique

Décaillotage + choc

Priapisme

Risque fonctionnel- délai PEC < 6h

Torsion du cordon spermatique

Risque fonctionnel- délai PEC < 6h

Trauma rénal avec saignement actif

Embolisation

Transplantation rénale / cadavérique

Temps : Clampage artère rein
prélevé - déclampage rein greffé =
24h maxi

Transplantation rénale / Maastricht III

Temps : Clampage artère rein
prélevé - déclampage rein greffé =
16h maxi

Urgences grade 3

Fracture de verge ou testicule

PNO simple

Colique néphrétique avec IR/anurie/ hyperalgique

Décaillotage sans choc

Urgences hors grade

PMO

Selon régulation PMO /
intervenants extérieurs / stabilité du
patient donneur
## Urgences chirurgicales digestives

### Urgences grade 1

AVP instable, E-FAST écho positive

### Urgences grade 2

Plaie pénétrante de l'abdomen + choc
hémorragique

Hémorragie postopératoire + choc

Péritonite postopératoire + choc

Péritonite diverticulaire + choc

Péritonite biliaire + choc

Péritonite appendiculaire + choc

Gangrène de Fournier

Colite ischémique

Hernie étranglée+ souffrance digestive

### Urgences grade 3

Hémorragie postopératoire sans choc

Péritonite postopératoire sans choc

Péritonite diverticulaire sans choc

Péritonite biliaire sans choc

Péritonite appendiculaire sans choc

Occlusion colique/tumeur

Cholécystite gangreneuse

Hernie étranglée sans souffrance digestive

### Urgences grade 4 (fragile)/ 5 (robuste)

Cholécystite

Abcès de la marge anal

Sinus pilonidal

Migration lithiasique

Pancréatite aiguë bénigne

Hernie engouée

Abcès paroi
## Urgences chirurgicales gynécologiques

### Urgences grade 1

<table><tr><td>GEU rompue</td><td>Si patiente stable et faible hémopéritoine possibilité de temporiser en grade 2 si manque de salle</td></tr><tr><td>HPP chirurgicale</td><td>Bloc obstétrical ou module</td></tr><tr><td>Fausse couche hémorragique</td><td>Bloc obstétrical ou module<br>Si patiente stable possibilité temporiser en grade 2</td></tr></table>

### Urgences grade 2

<table><tr><td>Torsion d'annexes</td><td>Risque fonctionnel- délai PEC &lt; 6h</td></tr><tr><td>Traumatismes vulvo vaginaux hémorragiques + choc</td><td></td></tr><tr><td>Hémorragies génitales + choc</td><td></td></tr><tr><td>Salpingite avec pelvipéritonite + choc</td><td></td></tr></table>

### Urgences grade 3

<table><tr><td>Salpingite avec pelvipéritonite sans choc</td><td></td></tr><tr><td>Traumatismes vulvo vaginaux hémorragiques sans choc</td><td></td></tr><tr><td>Hémorragies génitales sans choc</td><td></td></tr></table>

### Urgences grade 4

<table><tr><td>GEU non rompue</td><td></td></tr><tr><td>Salpingite femme jeune sans pelvipéritonite</td><td></td></tr><tr><td>Abcès du sein</td><td></td></tr><tr><td>Bartholinite / Abcès de vulve</td><td></td></tr></table>

### Urgences grade 5

<table><tr><td>Fausse couche simple</td><td></td></tr></table>
Urgences chirurgicales Orthopédiques-Traumatologiques-SOS Mains

Urgences grade 2

<table><tr><td>Choc septique à point de départ ostéo-articulaire</td><td></td></tr><tr><td>Syndrome des loges</td><td></td></tr><tr><td>Ischémie aiguë de membre sur fracture ou luxation</td><td></td></tr><tr><td>FESF du sujet jeune</td><td>Risque d'ostéonécrose si > 6h, et pour le pronostic fonctionnel il est préférable de tenter une ostéosynthèse</td></tr><tr><td>Amputation / Réimplantation doigt ou membre = plaie de main avec dévascularisation</td><td></td></tr><tr><td>Traumatisme de doigt par injection sous pression</td><td>Liquides industriels, de peinture ou de solvant via un pistolet haute pression</td></tr></table>

Urgences grade 3

<table><tr><td>Fracture/Luxation ouverte de membre</td><td></td></tr><tr><td>Luxation prothèse ou articulation native</td><td></td></tr><tr><td>Phlegmon</td><td></td></tr></table>

Urgences grade 4 (fragile) / 5 (robuste)

<table><tr><td>Fracture avec/sans déficit nerveux</td><td></td></tr><tr><td>FESF du sujet âgé</td><td></td></tr><tr><td>Fracture péri prothétique</td><td></td></tr><tr><td>Fracture hyperalgique</td><td>Urgent à soulager (analgésie/anesthésie loco régionale à prévoir)</td></tr><tr><td>Plaie de main (panaris, déficit nerveux, vascu)</td><td></td></tr><tr><td>Lésion fermée des tendons</td><td></td></tr><tr><td>Sepsis / Infection chronique d'une articulation</td><td></td></tr><tr><td>Greffe de peau</td><td></td></tr></table>
Urgences chirurgicales plastiques

Urgences grade 1

Fasciite nécrosante/choc toxinique

Urgences grade 2

Gangrène de fournier

Colostomie de décharge associée

Dermo-hypodermite nécrosante

Reprise des anastomoses microchirurgicale lambeau

Kit microchir + microscope

Brulure circulaire 3ème degré

Reprise hématome ou infection post opératoire + état de CHOC

Urgences grade 3

Reprise hématome ou infection post opératoire sans état de choc

Urgences grade 4 (fragile)

Premier pansement de brulé

Atteinte pré-opératoire importante

Changement de VAC

Fragile
Urgences chirurgicales thoraciques

Urgences grade 1

Damage control (patient instable)

Urgences grade 2

Médiastinite descendante aigue nécrosante

Perforation œsophagienne

Traumatisme pénétrant

Processus infectieux en choc septique (y compris
port à cath)

Hémothorax actif

Chirurgie pour insuffisance respiratoire aiguë
(lobectomie, assistance circulatoire, etc...)

Urgences grade 3

Pleurésie infectieuse

Plaie trachéale

Hémothorax cailloté

Urgences grade 4 (fragile) / 5 (robuste)

Pneumothorax drainé

Pleurésie carcinologique

Volet costal

Port à cath infecté/thrombosé

Abcès postopératoire
## Urgences chirurgicales vasculaires

### Urgences grade 1

Tout anévrysme rompu (abdo, thoracique, iliaque, poplité ...)

Dissection de type B compliquée et choquée

Rupture d'isthme aortique grade 2 ou 3

Choc hémorragique d'origine vasculaire

Hématome carotidien postopératoire

### Urgences grade 2

Dissection de type B compliquée non choquée

Rupture d'isthme aortique grade 1

Traumatisme vasculaire stable

Hématome postopératoire stable (sauf carotide)

Ischémie mésentérique

Thrombose aortique

Choc septique d'origine vasculaire

Ischémie de membre (quelque que soit le membre, quelque soit le mécanisme) ayant un déficit sensitivo-moteur complet

### Urgences grade 3

Chirurgie septique non choquée

Ischémie de membre (quelque que soit le membre, quelque soit le mécanisme) ayant un déficit sensitif mais non moteur

### Urgences grade 4 (fragile) / 5 (robuste)

Carotide symptomatique (AVC ou AIT)

Grade 4

Ischémie critique (douleurs de décubitus récentes)

Nécrose sèche (amputation)

Syndrome de Leriche critique

Ischémie critique (douleurs de décubitus récentes)
Urgences chirurgicales CMF

Urgences grade 1

Hémorragie d'un gros vaisseau

Détresse respiratoire

Urgences grade 2

Ischémie de lambeau

Hématome intra orbitaire

Urgences grade 3

Plaies faciales non hémorragique (morsures ou plaies)

Fractures mandibulaires avec luxations dentaires

Fractures mandibulaires avec risque de dégradation respiratoire

Cellulite d'origine dentaire ou cervicale diffuse avec risque de dégradation respiratoire

Fracture mandibulaire avec plaie

Fracture plancher orbite avec incarcération

Urgences grade 4 (fragile) / 5 (robuste)

Fracture fermée massif facial
## Urgences chirurgicales ORL

### Urgences grade 1

- Détresse respiratoire aiguë sur lésion ORL (cancer, corps étranger obstructif, infection ORL grave, fracture laryngée...)

- Hémorragie ORL massive /rupture carotidienne ou jugulaire interne

- Plaie cervicale profonde hémorragique ou soufflante

### Urgences grade 2

- Sinusite avec complications endocrânienne ou orbitaire

- Mastoïdite aigue avec complication endocrânienne

- Inhalation ou ingestion de pile bouton

- Épistaxis grave avec échec de tamponnement

### Urgences grade 3

- Phlegmon péri amygdalien/ Abcès para pharyngé sans cellulite cervicale ni dyspnée

- Corps étranger (hors pile) œsophagien ou bronchique sans dyspnée

- Mastoïdite aigue sans complication endocrânienne

- Sinusite fongique agressive (aspergillose invasive, mucormycose...)

- Cellulite cervicale à point de départ ORL

- Abcès profond du cou

- Hématome cervical non suffocant

- Plaie cervicale profonde ou complexe

- Amputation traumatique du nez ou des oreilles

### Urgences grade 4 (fragile) / 5 (robuste)

- Sinusite bloquée hyperalgique

- Fracture nasale

- Brèche ostéoméningée avec fuite de LCR

- Paralysie faciale périphérique sur fracture du rocher
Urgences neurochirurgicales

Urgences grade 1

Toutes lésions expansives avec troubles de vigilance (GCS<8) : HED, DVE, HIP, tumeur intracrânienne, abcès, anévrysme rompu, HSD aigu ou chronique, craniectomie décompressive, hydrocéphalie, reprise postop crâne

Urgences grade 2

Compression médullaire ou de queue de cheval (tumoral, dégénératif, infectieuse, traumatique)

Fracture rachidienne avec signes neurologiques

Toutes lésions expansives avec troubles de vigilance (GCS>8) : HED, DVE, HIP, tumeur intracrânienne, abcès, anévrysme rompu, HSD aigu ou chronique, craniectomie décompressive, hydrocéphalie, reprise postop crâne.

Urgences grade 3

Hématome sous-dural chronique déficitaire

Fracture / entorse cervicale non neurologique

Sciatique / cruralgie déficitaire

Toujours instable

Urgences grade 4 (fragile) / 5 (robuste)

Fracture rachidienne hyperalgique

Patient fragile ; EVA≥4

Sciatique hyperalgique

Patient fragile ; EVA≥4

Fracture dorsolombaire non-hyperalgique

Hématome sous-dural non déficitaire
Urgences Ophtalmologiques

Urgences grade 1

néant

Urgences grade 2

néant

Urgences grade 3

Décollement de rétine macula « on »

Endophtalmie

Brûlures chimiques

Corps Étrangers

Plaies transfixiantes du globe oculaire : cornée, sclère.. Avec ou sans corps étranger, traumatiques ou non (ulcère perforé)

Urgences grade 4 (fragile) / 5 (robuste)

Décollement rétine macula « off »

Hémorragie vitrée

car risque de décollement de rétine

Cristallin luxé ou sub-luxé

en cas d' Hypertonie oculaire

Noyau dans vitrée

Glaucome néo-vasculaire, phacomorphique ou résistant à tout traitement médical

Cataracte intumescente, cristallin luxé

Plaies voies lacrymales
**Impact du dépassement du délai idéal d'intervention défini par une classification locale des urgences chirurgicales sur la morbi-mortalité postopératoire : une étude rétrospective monocentrique.**

## RÉSUMÉ

**Introduction** : La chirurgie urgente constitue une part importante des interventions chirurgicales, avec un taux de complications postopératoires important. L'objectif de cette étude était de démontrer l'association entre le retard de prise en charge des urgences chirurgicales et la survenue de complications postopératoires.

**Matériel et méthodes** : Nous avons mené une étude monocentrique et rétrospective. Pour chaque patient admis au bloc des urgences, nous avons évalué le retard de prise au charge par le délai d'intervention réel (actual Time To Surgery : aTTS) et le délai avant chirurgie idéal (ideal Time to surgery : iTTS) déterminé selon notre classification, au moyen du ratio aTTS/iTTS. Le critère de jugement principal était constitué par l'ensemble des complications postopératoire survenues dans les 30 jours suivant l'intervention chirurgicale.

**Résultats** : 756 patients étaient inclus. 40,7 % présentaient des complications postopératoires. Un ratio aTTS/iTTS > 1 était retrouvé chez 31,9% des patients (n=241), plus fréquemment chez les patients avec complications par rapport à ceux sans complications (40,6% vs 25,9%). Après analyse multivariée, le ratio aTTS/iTTS > 1 était un facteur indépendamment associé à la survenue de complications. Ce ratio était significativement corrélé à la durée du séjour à l'hôpital et associé à la mortalité à 1 an, à la survenue de complications rénales, thrombo-emboliques et infectieuses.

**Conclusion** : Le dépassement du délai idéal avant une intervention chirurgicale en urgence est associé à une augmentation des complications postopératoires, de la mortalité à 1 an et de la durée de séjour à l'hôpital.

## Impact of exceeding the ideal time to surgery defined by a local surgical emergency classification on postoperative morbidity and mortality: a single-center retrospective study

## ABSTRACT

**Introduction:** Emergency surgery constitutes a significant proportion of surgical procedures, with a high rate of postoperative complications. The objective of this study was to demonstrate the association between the delay in the management of surgical emergencies and the occurrence of postoperative complications.

**Material and method:** We conducted a single-center, retrospective study. For each patient admitted to the emergency department, we assessed the delay in management by the actual time to surgery (aTTS) and the ideal time to surgery (iTTS) determined according to our classification, using the aTTS/iTTS ratio. The primary outcome was postoperative complications occurring within 30 days after surgery.

**Results:** 756 patients were included. 40.7% had postoperative complications. An aTTS/iTTS ratio > 1 was found in 31.9% of patients (n=241), more frequently in patients with complications than in those without (40.6% vs 25.9%). After multivariate analysis, the aTTS/iTTS ratio > 1 was a factor independently associated with the occurrence of complications. This ratio was significantly correlated with the length of hospital stay and associated with 1-year mortality, renal, thromboembolic and infectious complications.

**Conclusion:** Exceeding the ideal time to emergency surgery is associated with increased postoperative complications, 1-year mortality, and length of hospital stay.