# Gestione dell'iponatriemia acuta in ambiente ospedaliero

Emanuele Varaldo<fnref n="1" /> · Alessandro Maria Berton<fnref n="1" /> · Nunzia Prencipe<fnref n="1" /> · Andrea Benso<fnref n="1" />

Accettato: 9 maggio 2022 / Pubblicato online: 5 giugno 2023

© The Author(s) 2023

## Introduzione

L'iponatriemia (Na <135 mmol/L) rappresenta il disturbo elettrolitico più frequentemente osservato in ambito ospedaliero, con un'incidenza che aumenta con i giorni di degenza. Tale condizione si associa a maggiore mortalità e tempi di ricovero, in particolare nelle forme severe (Na <125 mmol/L) [1, 2].

La riduzione dei livelli di Na può potenzialmente riflettere un simultaneo calo dei livelli di osmolalità plasmatica (p-Osm) efficace, di cui questo elettrolita è il principale costituente. Una riduzione di p-Osm <275 mOsm/kg può, infatti, determinare uno shift di fluidi dal versante extra- a quello intracellulare con conseguente edema e possibile erniazione cerebrale; al contrario, le forme iso- o ipertoniche non si associano ad alcun movimento di fluidi attraverso le membrane plasmatiche nel primo caso, e a uno shift opposto, dallo spazio intra- a quello extracellulare nel secondo (iponatriemia diluizionale).

Infine, quanto più rapidamente si instaura una condizione di ipotonicità severa, tanto più probabile sarà l'insorgenza di una sintomatologia neurologica acuta, in quanto i neuroni non avranno il tempo di mettere in atto meccanismi di compenso volti a ridurre il numero di osmoli intracellulari. Vengono, pertanto, distinte sulla base del criterio temporale di insorgenza forme acute (tempo d'insorgenza <48 h) e forme croniche, tipicamente paucisintomatiche (tempo d'insorgenza >48 h).

## Inquadramento clinico

In ambiente ospedaliero il riscontro di un'improvvisa riduzione dei valori di Na è relativamente usuale, stante la di-

sponibilità di frequenti controlli biochimici durante il periodo di degenza e le innumerevoli cause iatrogene (Tabella 1). Di fronte a tale reperto, in prima istanza è necessario verificare il quadro clinico del paziente escludendo, in particolare, una sintomatologia neurologica acuta di grado severo (convulsioni, vomito, distress respiratorio, coma) o moderato (nausea, confusione, rallentamento ideo-motorio, cefalea) [2].

Infine, è raccomandato confermare il reperto biochimico, possibilmente utilizzando la stessa tecnica di determinazione. Tuttavia, per rapidità di intervento, nonché per confermare il quadro di ipotonicità plasmatica efficace, il controllo può essere eseguito su emogasanalizzatore, tenendo presente una tipica sottostima del dato di circa 3–5 mmol/L.

## Trattamento

La presenza e severità dei sintomi e il valore assoluto di Na sono fattori determinanti nel corretto approccio terapeutico.

I quadri severamente sintomatici impongono sempre un trattamento con soluzione salina ipertonica al 3%, preferibilmente in boli da circa 100–150 cc (Fig. 1) [3, 4]. Nonostante le forme acute siano, per definizione, a rischio trascurabile di sindrome da demielinizzazione osmotica, viene cautelativamente indicato dalle linee guida un limite massimo per la velocità di correzione dei valori di Na simile a quello delle forme croniche (circa 10–12 mmol/L in 24 h o 18 mmol/L in 48 h) [5]. Tale infusione può essere quindi ripetuta in caso di scarso beneficio sul corredo sintomatologico o sui valori di Na (Fig. 1) considerando che il target ottimale in acuto non è necessariamente il ripristino dell'eunatremia, ma un aumento della sodiemia di 4–6 mmol/L, generalmente già associato a miglioramento del quadro clinico [1]. Altre opzioni terapeutiche, come l'utilizzo dei vaptani, al giorno d'oggi non sono raccomandate in tale setting clinico [6].

Anche in caso di forme moderate è possibile considerare un singolo bolo di soluzione ipertonica (secondo le medesime modalità già citate) considerandone, tuttavia, la

<footnote>Proposto da S. Grottoli.</footnote>

<footnote>A.M. Berton
alessandromaria.berton@unito.it</footnote>

<footnote n="1">¹ Divisione di Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo, Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Torino, Torino, Italia</footnote>
<table><caption>**Tabella 1** Principali cause di iponatriemia ipotonica acuta iatrogena. AVP, Arginina-Vasopressina; SIAD, Sindrome da inappropriata antidiuresi; FANS, Farmaci anti-infiammatori non steroidei; SSRI, Farmaci inibitori del reuptake della serotonina</caption><thead><tr><td>Causa</td><td>Meccanismo fisiopatologico</td></tr></thead><tbody><tr><td>Fase postoperatoria</td><td>Eccessiva infusione di soluzioni saline ipo-/isotoniche in pazienti con elevati livelli di AVP associati allo stress chirurgico</td></tr><tr><td>Avvio di nutrizione parenteral, soluzione glucosata</td><td>Infusione di soluzioni saline ipotoniche</td></tr><tr><td>Recente assunzione di diuretici tiazidici e simil-tiazidici</td><td>Aumento della sensibilità del dotto collettore renale all'azione dell'AVP; raramente ipovolemia</td></tr><tr><td>Preparazione per colonscopia</td><td>Ipovolemia secondaria a perdite di fluidi extrarenali; possibile componente polidipsica</td></tr><tr><td>Farmaci nefrotossici (es. derivati del platino, ecc.)</td><td>Sodio-dispersione secondaria a necrosi tubulare renale; possibile concomitante aumentata secrezione di AVP a livello centrale</td></tr><tr><td>Farmaci in grado di indurre SIAD (es. FANS, oppiacei, SSRI, ciclofosfamide, vincristina, ecc.)</td><td>Aumento della sensibilità del dotto collettore renale all'azione dell'AVP o aumentata secrezione a livello centrale</td></tr><tr><td>Farmaci analoghi della vasopressina (desmopressina, terlipressina) o ossitocina</td><td>Stimolo del recettore V2 a livello del dotto collettore renale</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>**Fig. 1** Gestione terapeutica dell'iponatriemia ipotonica acuta severamente sintomatica. IpoNa, Iponatriemia; Na, Natriemia; BMI, Body Mass Index; ↑, incremento; EGA, Emogasanalisi; SF, Soluzione fisiologica</figcaption></figure>
ripetizione qualora i valori di Na, dopo 20' dal termine
dell'infusione, non siano aumentati di almeno 5 mmol/L.

Stabilizzato il paziente e qualora sia stata riconosciuta la causa del disturbo, il trattamento deve vertere, se possibile, sulla sua rimozione con periodico e frequente monitoraggio della natremia. Se possibile, è utile interrompere le terapie in atto potenzialmente iponatremizzanti, compresa eventuale terapia idratante.

Infine, l'evidenza di una particolare strategia terapeutica nei pazienti con iponatriemia acuta paucisintomatica è scarsa, per cui le raccomandazioni disponibili si basano in gran parte sull'esperienza clinica. L'assenza di sintomi neurologici consente al clinico di prendersi il tempo per una corretta disamina diagnostica dell'iponatriemia, principalmente sulla base dello stato volemico del paziente, in quanto l'encefalo non ha ancora sviluppato un edema cerebrale clinicamente significativo. Tuttavia, il quadro clinico potrebbe rapidamente deteriorare qualora i valori di Na dovessero continuare a diminuire e, di conseguenza, in caso di riduzione dei valori di Na >10 mmol/L, viene cautelativamente raccomandato di praticare un unico bolo di ipertonica al 3% con primo controllo di Na dopo 4 h [2].

In conclusione, l'iponatriemia ipotonica acuta è una con-
dizione grave e potenzialmente letale; per tale motivo è
necessario un trattamento tempestivo e mirato, in parti-
colar modo per le forme severamente e moderatamente
sintomatiche.

Dichiarazioni etiche

**Conflitto di interessi** Gli autori Emanuele Varaldo, Alessandro Maria Berton, Nunzia Prencipe e Andrea Benso dichiarano di non aver conflitti di interesse.

**Consenso informato** Lo studio presentato in questo articolo non ha richiesto sperimentazione umana.

**Studi sugli animali** Gli autori di questo articolo non hanno eseguito studi sugli animali.

**Open Access** This article is licensed under a Creative Commons Attribution, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article's Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article's Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Bibliografia

1. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A et al (2013) Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med 126:S1–S42

2. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B et al (2014) Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 170:G1–G47

3. Adrogué HJ, Tucker BM, Madias NE (2022) Diagnosis and management of hyponatremia: a review. JAMA 328:280–291

4. Sbardella E, Isidori AM, Arnaldi G et al (2018) Approach to hyponatremia according to the clinical setting: consensus statement from the Italian Society of Endocrinology (SIE), Italian Society of Nephrology (SIN), and Italian Association of Medical Oncology (AIOM). J Endocrinol Invest 41:3–19

5. Nagler EV, Vanmassenhove J, van der Veer SN et al (2014) Diagnosis and treatment of hyponatremia: a systematic review of clinical practice guidelines and consensus statements. BMC Med 12:1

6. Jovanovich AJ, Berl T (2013) Where vaptans do and do not fit in the treatment of hyponatremia. Kidney Int 83:563-567

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