# Impact de la prise en charge réanimatoire initiale sur la morbi-mortalité et la qualité de vie à 1 an chez les polytraumatisés âgés graves : "traumage", une étude de cohorte rétrospective amiénoise

Angiolino Franco

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Angiolino Franco. Impact de la prise en charge réanimatoire initiale sur la morbi-mortalité et la qualité de vie à 1 an chez les polytraumatisés âgés graves : "traumage", une étude de cohorte rétrospective amiénoise. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05167544

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MÉDECINE D'AMIENS

Année 2025

Thèse n° 2025-36

THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE ANESTHÉSIE ET RÉANIMATION

IMPACT DE LA PRISE EN CHARGE RÉANIMATOIRE
INITIALE SUR LA MORBI-MORTALITÉ ET LA QUALITÉ
DE VIE A 1 AN CHEZ LES POLYTRAUMATISÉS AGÉS
GRAVES :

« TRAUMAGE », une étude de cohorte rétrospective amiénoise.

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE MERCREDI 28 MAI 2025

PAR ANGIOLINO FRANCO né le 04/05/1997 à Enghien-les-Bains.

PRÉSIDENT DU JURY :

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

MEMBRES DU JURY :

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI

DIRECTEUR DE THÈSE :

Monsieur le Docteur Matthieu METZELARD

<figure><img src="image_3.png" /></figure>
A mon maître et prédisent du jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Anesthésie-Réanimation-Médecine Péri-opératoire),
Chef du Pôle OPERAM,
Chef de Service d'Anesthésie,
Chef de service de Réanimation Polyvalente,
Assesseur du Troisième Cycle des Études Médicales UFR de Médecine,
Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques.

Je tiens à vous adresser mes remerciements pour vos enseignements et votre expertise tout au long de mon internat. Votre dévouement pour la médecine et le domaine de la recherche est source d'inspiration constante. Votre manière de gérer le département d'anesthésie-réanimation avec toute sa complexité humaine et logistique est impressionnante. C'est un privilège d'être votre élève, et j'espère continuer à faire honneur à l'école amiénoise tout au long de ma carrière.

Merci de me faire l'honneur de présider ma thèse. Veuillez agréer, cher Professeur, l'expression de ma gratitude, et de mon plus grand respect.
A mon maître et juge,

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier,
Anesthésiologie, réanimation, médecine d'urgence,
Responsable de l'Unité de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire.

Merci de me faire l'honneur de juger mon travail, votre calme et votre sens de la pédagogie m'ont beaucoup marqué. La finesse et la pertinence de vos interventions pendant les visites du mercredi en réanimation CTVR m'ont toujours impressionné.

Trouvez dans ces quelques mots la marque de mon plus profond respect.
A mon maître et juge,

Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier,

Coordonnateur du DES de Médecine d'Urgence,

Coordonnateur médical de la Fédération Médicale Inter Hospitalière de Médecine d'Urgence
du GHT SLS,

CHU Amiens Picardie, Université de Picardie Jules Verne.

Merci pour ton accueil chaleureux, pour tes conseils avisés à la régulation et ta bienveillance à
mon égard lors de mes gardes au sein de l'équipe du SAMU 80. Merci aussi de nous offrir
l'opportunité de diversifier nos pratiques d'anesthésiste réanimateur hors du bloc opératoire et
de la réanimation.

C'est toujours un plaisir de discuter avec toi que ce soit de médecine ou de tout autre sujet, la conversation est toujours riche.

Tu me fais l'honneur de juger mon travail. Trouves-y une marque de ma reconnaissance et de
mon profond respect.
A mon maître et directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Matthieu METZELARD

Praticien hospitalier en réanimation chirurgicale,
CHU d'Amiens Picardie.

Merci pour toute ta bienveillance, ta pédagogie, ta disponibilité et ta patience dont j'ai pu bénéficier du premier jour de mon internat jusqu'à ce moment qui clôturera ce long cursus.

Merci aussi pour la confiance que tu m'as accordée alors que je n'étais que premier semestre, tu es le chef qui me permet de boucler la boucle ! C'est un véritable honneur d'avoir pu travailler à tes côtés, d'apprendre et de m'inspirer de ton savoir immense et de la qualité de tes prises en charge.

Pour cela, sache que je t'en suis extrêmement reconnaissant.
A ma femme **Judith**, il faudrait une thèse entière pour décrire tout ce que je ressens pour toi mais je vais essayer de faire court. Tu es la femme de ma vie, je t'ai choisi mais finalement c'est le destin qui t'a mis sur mon chemin. Tu es celle dont j'ai toujours rêvé, une beauté pétillante et une femme d'une rare intelligence. Tu me permets de vivre pleinement mon métier, tu m'encourages à chaque instant et tu ne peux pas savoir comment cela m'aide, me soulage et me fait du bien. Je ne trouve pas les mots pour te remercier à la hauteur de tout ce que tu m'apportes chaque jour, ainsi que pour cette vision de la vie que nous partageons ensemble. Je t'aime et le meilleur est à venir.

A ma sœur **Unica**, alias Nina ou Ninus pour les intimes. Nous ne sommes plus que tous les deux maintenant, à porter fièrement les couleurs de la famille Franco. Notre enfance, notre adolescence ensemble ont été mémorables et notre vie d'adultes le sera tout autant. Tu es passée par beaucoup d'expériences, tu as mis du temps à trouver ton bonheur et je sens que tu arrives à t'épanouir en lançant ton projet avec Onnys. Je suis impressionné par ta résilience et je suis extrêmement fier de toi et du chemin que tu prends. Sache que ton grand frère sera toujours à tes côtés pour te conseiller, pour discuter et t'aider dans les décisions que tu auras à prendre. Papa et Maman sont fiers de nous, sois-en sûre.

A la famille Franco - **Guez - Assal**, nous ne sommes plus très nombreux mais nous sommes toujours aussi soudés les uns avec les autres, il est très probable que nous soyons la plus petite famille de France avec des liens généalogiques que personne n'arrive à comprendre. Vous nous avez accompagnés avec Nina dans tous les moments de nos vies, qu'ils soient tristes ou heureux. Merci à mes fous (en vacances), **Titi et Sarah, Emma et Flo, Julie et Hugo, Agnès, Delphine et Laurent, Julien Chacha et Lulu**, d'être toujours aussi décalés et authentiques, c'est comme ça que je vous aime. Il va y avoir encore plein de moments de joie et de partage que je suis extrêmement pressé de vivre à vos côtés.

A la famille **Ouaknine**, merci de m'avoir accueilli à bras ouverts dès la première minute. On pourrait croire qu'on se connait depuis toujours tant je me sens à ma place avec vous. Tout particulièrement, un merci infini à **Roger et Isa**, vous êtes géniaux en tout point, merci d'être présents à chaque instant, vos conseils et votre vision de la vie sont tellement précieux et
vous savoir auprès de Judith et moi m'apaise, je vous aime. **Julia et Jerem, Alice et Ben**, vous êtes les grands frères et grandes sœurs que je n'ai jamais eu. Nos discussions, vos expériences respectives me sont chères, et aussi les parties des Aventuriers du Rail que je vous laisse gagner tout le temps... **A la famille Krief, Tata Karen, Tonton Denis, Nono, Lara, Le Rouk**, merci tous ces magnifiques moments ensemble, Marbella, le ski, les mariages, les soirées à Saint Maur et tous les évènements à venir. **A Papi André, Mamie Hélène, Mamie Michèle et Maty**, que j'embrasse tendrement.

A mes amis de tout horizon, **mon Sach** mon témoin de mariage, celui à l'origine de la rencontre avec Judith, je ne te remercierai jamais assez, tu es un gars authentique, un artiste, tu es ouvert à toutes les discussions et à toutes les découvertes et c'est ce que j'aime chez toi. **Rox**, la créatrice du groupe, pas assez de monde sait à quel point tu es talentueuse et comment tu révolutionnes la mode depuis Hermès puis chez Céline maintenant, je suis intimement persuadé que ton avenir est grand, tu le mérites tellement. **Thib et Clément** les businessmen, je serai toujours impressionné de votre évolution avec Thotis, de la distribution de flyers jusqu'aux collaborations avec la ministre de l'Éducation, vous n'arrêterez jamais de me surprendre.
**Julien, Theo**, on a fait les 400 coups le collège, tous ces moments sont mémorables et j'espère que ça ne s'arrêtera pas ! Les girlz, **Kenza, Elie, Anna, Renée, Pauline et Julia**, merci d'être là, toujours présentes et disponibles et merci d'entourer Judith comme vous le faites. **Ilan et Maellys**, nos copains Saint Mauriens, de Marbella et du cap Ferret, promis je vous organiserai un tour d'hélico du SAMU (vu que je suis urgentiste...) ! **Lena et Simon, Shany et Antho, David et Yaelle, Stouf et Julia, Ruben, Zacho**, merci pour toutes ces fêtes dans la joie, et hâte de toutes celles à venir !

A mes compagnons de galère depuis la P1, **Dan** mon frère et hébergeur airbnb durant mes premiers semestres dans cette belle ville d'Amiens, merci pour te ce que tu as fait pour moi, merci d'être aussi facile à vivre, on sait toujours que lorsqu'on s'organise quelque chose on passera forcément un bon moment, je te souhaite tout le bonheur avec **Salami** que j'adore et je ne suis pas peu fier d'être indirectement à l'origine de votre rencontre. **Walid**, mon deuxième frère, ta passion pour les belles choses et la bonne bouffe sont des choses qui nous rassemblent et qui nous permettent de passer des moments excellents. Ta manière d'organiser tes projets d'une main de maitre m'impressionne, tu iras loin, très loin avec **Lorine** à tes côtes, merci à vous deux d'être là.
**Mehdi**, mon troisième frère, cardiologue de père en fils sans surprise (il n'y a que toi qui ne le savait pas ahah), tu es une force de travail et un passionné comme j'ai rarement vu (que ce soit de la médecine ou du PSG). Tu es un gars en or, ne change pas c'est comme ça qu'on t'aime et plein de bonheur avec Flo. A tous mes autres reufs, **Elli** médecin et cavalier (comme moi), un prodige et futur PU. **Louis** la tête d'ange. **Estienne** la machine médicale et sportive. **Jerem** clubber et pédiatre amiénois.

A ma promo, celle de 2021, **Arno**, **Martin**, **Clément**, **Alex**, **Sana**, **Arthur**, **Nicolas**, **Nihel**, **Justine**, **David et Jerem**, c'est un honneur et un plaisir de travailler, d'apprendre notre métier et de passer du temps avec chacun de vous à l'hôpital ou à l'extérieur (bandejaaaaa). Merci aussi d'avoir été là dans les moments difficiles, vous avez assuré. Vous êtes déjà des médecins en or et vous continuerez à l'être, je n'ai aucun doute !

A mes autres co-internes d'anesth-réa plus vieux, **Thomas**, **Arnaud et Tristan**, des monstres de travail, du CHU à Compiègne, merci pour la motivation que vous m'avez procurée, j'ai essayé de m'inspirer de vous, j'espère être à la hauteur.

Un grand merci à **Backy**, **Fatim**, **Sarah et Pierre G** de m'avoir accueilli de la plus belle des façons en réanimation chirurgicale. Merci également de m'avoir permis de faire mes premiers pas d'interne, en passant de l'externat parisien à l'internat amiénois. **Ridwane**, on s'est aidé et soutenu mutuellement pour construire ce tableur qui nous aura bien occupé, un énorme merci. **Julia A**, la tata de tous les internes, la gazette du CHU, merci pour tous ces bons moments à la cafète, les soirs de fêtes chez Cyril et toi, hâte du M3 ensemble.

Pour les plus jeunes, **les promos 2022, 2023 et 2024**, vous êtes des cracks et vous allez prendre la relève comme il faut sans aucun doute !!

A mes co-internes (chirurgiens notamment), la bande de petits gourmands loooo : **Gab**, qui aurait cru qu'après notre dernier stage d'externe aux urgences de Larib on serait colloc à Amiens ? Le destin fait bien les choses, et c'est un plaisir de te côtoyer au bloc et en dehors, ton parcours force l'admiration. **RaphCo**, la chevelure de feu, développeur à tes heures perdues, créateur de soirées improbables et bien sûr excellent chirurgien, c'est un honneur de t'avoir rencontré et maintenant de travailler avec toi, sache-le. **Nath** (lui aussi chirurgien vasculaire émérite qui a rejoint la capitale), le 22 rue des Vergeaux est entre de bonnes mains. Nos rendez-vous galants au Georges, soleil couchant avec bougies et roses me manquent, j'espère qu'on pourra se refaire ça vite !
**Aux seniors du CHU et de Compiègne,** vous avez réussi à rendre mon internat riche de connaissances et de pratiques. J'ai pu apprendre de chacun d'entre vous au bloc opératoire ou en réanimation. Chaque jour, chaque prise en charge à vos côtés m'ont permis d'acquérir l'expérience nécessaire pour exercer notre métier avec rigueur, exigence et éthique. Pour cela, je ne serai jamais assez reconnaissant et je vous remercie donc le plus chaleureusement possible.

**Aux équipes paramédicales du bloc, de la réanimation et du SAMU 80,** merci de m'avoir fait découvrir tous ces univers avec patience, tolérance et bienveillance, vous faites partie intégrante de notre formation.

A mes grands-parents, ceux que j'ai très bien connus, **Mamie Reine et Papy Gilbert,** depuis notre plus tendre enfance, vous étiez présents chaque jour pour nous faire grandir, vous nous avez inculqué rigueur, exigence et loyauté, sans cet héritage précieux je ne serais pas la personne que je suis aujourd'hui. **Mémé Renée,** même si je n'ai que des souvenirs lointains, me les remémorer me réconforte et m'apaise, tu étais une personne profondément bonne, tout comme **Pépé Elie** que nous n'avons jamais eu la chance de connaitre mais dont nous savons la bonté qui l'animait.

**A mes parents, ma mère, Pascale et mon père, Fabien,** vous citer ici est une évidence car vous êtes à l'origine de cet aboutissement et cela me permet aussi de graver dans le marbre tout ce que vous avez fait pour Nina et moi de votre vivant. Malheureusement le destin en a voulu autrement et vous nous avez chacun quittés prématurément, mais vous avez pu m'accompagner dans les moments cruciaux d'une vie.

Vous avez réussi à nous donner les armes, à nous préparer pour affronter les durs moments. Vous nous avez comblés d'amour et de tolérance. Je vous dois tout, je n'aurai jamais assez de quoi vous remercier pour la vie que vous m'avez offerte. Soyez fiers de ce que vous avez construit, nous serons là pour en assurer le prolongement. Vous vivez et vivrez en moi à chaque instant et je m'efforcerai toujours de vous représenter au mieux.
Table des matières

<table><tr><td>Liste des abréviations</td><td>11</td></tr><tr><td>Table des tableaux</td><td>12</td></tr><tr><td>Table des figures</td><td>13</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>14</td></tr><tr><td>I. Contexte de l'étude</td><td>21</td></tr><tr><td>II. Matériel et méthodes</td><td>24</td></tr><tr><td>II. A. Design de l'étude</td><td>24</td></tr><tr><td>II. B. Population</td><td>24</td></tr><tr><td>II. B. a. Critères d'inclusion</td><td>24</td></tr><tr><td>II. B. b. Critères de non-inclusion</td><td>24</td></tr><tr><td>II. C. Collecte des données</td><td>24</td></tr><tr><td>II. D. Critères de jugement</td><td>26</td></tr><tr><td>II. D. a. Critère de jugement principal</td><td>26</td></tr><tr><td>II. D. b. Critères de jugement secondaires</td><td>26</td></tr><tr><td>II. E. Analyse statistique</td><td>27</td></tr><tr><td>III. Résultats</td><td>28</td></tr><tr><td>IV. Discussions</td><td>42</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>49</td></tr><tr><td>Bibliographie</td><td>50</td></tr><tr><td>Table des annexes</td><td>53</td></tr><tr><td>Résumé</td><td>65</td></tr></table>
## Liste des abréviations

<table><tr><td>ACR</td><td>Arrêt cardio-respiratoire</td></tr><tr><td>ACSOS</td><td>Facteurs d'agression cérébrale secondaire d'origine systémique</td></tr><tr><td>AcVC</td><td>Accident de la vie courante</td></tr><tr><td>ADL</td><td>Activities of Daily Living</td></tr><tr><td>AIS</td><td>Abbreviated Injury Scale</td></tr><tr><td>AVP</td><td>Accident de la voie publique</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>Broncho-pneumopathie obstructive chronique</td></tr><tr><td>CAT</td><td>Coagulopathie aigue traumatique</td></tr><tr><td>CGR</td><td>Concentré de globules rouges</td></tr><tr><td>CHU</td><td>Centre hospitalo-universitaire</td></tr><tr><td>CIVD</td><td>Coagulopathie intravasculaire disséminée</td></tr><tr><td>CP</td><td>Concentré plaquettaire</td></tr><tr><td>EVA</td><td>Évaluation visuelle analogique</td></tr><tr><td>FESF</td><td>Fracture extrémité supérieure du fémur</td></tr><tr><td>HAS</td><td>Haute autorité de santé</td></tr><tr><td>HED</td><td>Hématome extra-dural</td></tr><tr><td>HIP</td><td>Hématome intra parenchymateux</td></tr><tr><td>HSA</td><td>Hémorragie sous arachnoïdienne</td></tr><tr><td>HSD</td><td>Hématome sous-dural</td></tr><tr><td>HTIC</td><td>Hypertension intracrânienne</td></tr><tr><td>IADL</td><td>Instrumental Activities of Daily Living</td></tr><tr><td>IGS II</td><td>Index de gravité simplifié II</td></tr><tr><td>ISS</td><td>Injury Severity Score</td></tr><tr><td>IV</td><td>Intra-veineuse</td></tr><tr><td>MAR</td><td>Médecin anesthésiste-réanimateur</td></tr><tr><td>OMS</td><td>Organisation mondiale de la santé</td></tr><tr><td>ONISR</td><td>Observatoire national interministériel de la sécurité routière</td></tr><tr><td>PaO2</td><td>Pression artérielle en oxygène</td></tr><tr><td>PAVM</td><td>Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique</td></tr><tr><td>PFC</td><td>Plasma frai congelé</td></tr><tr><td>PSL</td><td>Produit sanguin labile</td></tr><tr><td>SAMU</td><td>Service d'aide médicale urgente</td></tr><tr><td>SDRA</td><td>Syndrome de détresse respiratoire aigue</td></tr><tr><td>SNC</td><td>Système nerveux central</td></tr><tr><td>SSR</td><td>Soins de suites et réadaptation</td></tr><tr><td>TCA</td><td>Temps de céphaline activée</td></tr><tr><td>TDMc</td><td>Tomodensitométrie cérébrale</td></tr><tr><td>TP</td><td>Temps de prothrombine</td></tr><tr><td>VM</td><td>Ventilation mécanique</td></tr><tr><td>VNI</td><td>Ventilation non invasive</td></tr></table>
Table des tableaux

<table><thead><tr><td>Titre du tableau</td><td>Numéro de page</td></tr></thead><tbody><tr><td>Tableau 1. Données démographiques et antécédents principaux en fonction de l'âge</td><td>29</td></tr><tr><td>Tableau 2. Échelles ADL et IADL à l'entrée en réanimation en fonction de l'âge</td><td>30</td></tr><tr><td>Tableau 3. Score de RANKIN à l'entrée en réanimation et à 1 an en fonction de l'âge</td><td>30</td></tr><tr><td>Tableau 4. Devenir à la sortie du séjour en réanimation en fonction de l'âge</td><td>31</td></tr><tr><td>Tableau 5. Bilan lésionnel en fonction de l'âge</td><td>32</td></tr><tr><td>Tableau 6. Éléments de prise en charge des premières 24h en fonction de l'âge</td><td>33</td></tr><tr><td>Tableau 7. Éléments de prise en charge des premières 24h en fonction de l'âge</td><td>34</td></tr><tr><td>Tableau 8. Analyse univariée du critère de jugement principal en fonction de l'âge</td><td>35</td></tr><tr><td>Tableau 9. Analyse multivariée du critère de jugement principal pour l'âge et autres résultats significatifs</td><td>35</td></tr><tr><td>Tableau 10. Analyse univariée (plus de 65 ans) en fonction de Δ RANKIN à 1 an ≥ 2</td><td>38</td></tr></tbody></table>
Table des figures

<table><thead><tr><td>Titre de la figure</td><td>Numéro de page</td></tr></thead><tbody><tr><td>Figure 1. Répartition des mécanismes lésionnels en fonction de l'âge</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 2. Alluvial Diagram sur l'évolution du RANKIN à 1 an des plus de 65 ans</td><td>39</td></tr><tr><td>Figure 3. Alluvial Diagram sur le devenir à la sortie de réanimation des plus de 65 ans</td><td>40</td></tr><tr><td>Figure 4. Alluvial Diagram sur le devenir post réanimation à 1 an des plus de 65 ans</td><td>40</td></tr><tr><td>Figure 5. Alluvial Diagram sur le devenir à la sortie de réanimation des plus de 65 ans en fonction du Δ RANKIN</td><td>41</td></tr></tbody></table>
Un patient est considéré comme polytraumatisé dès lors qu'il a été victime d'un traumatisme violent susceptible d'avoir provoqué des lésions multiples menaçant le pronostic vital et/ou fonctionnel¹.

La définition d'une personne âgée dépend du contexte. Si l'on prend l'âge civil, la limite n'est pas uniforme mais il est raisonnable de prendre la fourchette de 65 à 75 ans (définition HAS et OMS). Le vieillissement est un processus progressif et l'entrée dans la vieillesse ne se réfère finalement pas à un âge particulier mais plutôt à un état d'incapacité fonctionnelle éprouvée pouvant être caractérisé par la notion de fragilité et objectivé par plusieurs scores².

La gravité du polytraumatisme est un élément primordial à recueillir. En préhospitalier, le principal moyen de cette évaluation est le score de Vittel. Un patient est un polytraumatisé grave si son score de Vittel est supérieur ou égal à 1. En intra-hospitalier, le score le plus démocratisé est l'ISS (Annexe 1). Il est communément admis qu'un ISS supérieur à 15 classe le patient comme grave³. A ces scores, il faut bien sûr associer les différentes défaillances et complications.

## Physiopathologie du polytraumatisé

Le polytraumatisme est susceptible d'atteindre tous les systèmes soit simultanément, soit en cascade. Il peut entrainer des lésions directes en rapport avec le mécanisme identifié ou indirectes en rapport avec les complications même du traumatisme et/ou de la prise en charge réanimatoire.

Les hémorragies demeurent la principale cause de mortalité précoce évitable en cas de traumatisme sévère⁴. Le mécanisme physiopathologique de l'hémorragie chez le polytraumatisé s'installe en deux temps. Le premier temps, immédiat, correspondant au saignement, entraine une perte de volume circulant en rapport avec les structures lésées touchant plus ou moins les gros vaisseaux et aboutissant à une insuffisance circulatoire macroscopique par chute du débit cardiaque. Cette perte sanguine entraine de facto une perte quantitative d'agents de la coagulation comme les plaquettes, les facteurs de coagulation, le fibrinogène ou le calcium. Cette perte est aggravée par les manœuvres de réanimation, notamment par l'hémodilution d'une expansion volémique lorsqu'elle n'est pas compensée par l'apport de PSL⁵. Dans un deuxième temps, sur plusieurs heures, s'installe la coagulopathie aigue traumatique (CAT). Cette dernière est spécifique car elle n'est décrite que lorsqu'elle est associée à un polytraumatisme et endogène car sa survenue n'est pas influencée par une
hémodilution, une hypothermie ou une acidose mais peut être aggravée par ces derniers<sup>6</sup>. Son diagnostic est clinico-biologique, associant une tendance accrue au saignement avec une perturbation de l'hémostase avec une hausse du TCA et baisse du TP (à ne pas confondre avec une CIVD). Cette CAT résulterait de la synergie d'une dysrégulation de la voie de la protéine C<sup>7</sup>, d'une fibrinolyse accrue avec un stock en fibrinogène effondré<sup>8</sup>, une fonction plaquettaire altérée par sidération cellulaire<sup>9</sup> et enfin une perméabilité endothéliale accrue par dégradation du glycocalyx<sup>10</sup>.

L'hémorragie sévère peut être définie par la présence d'au moins un des critères suivants<sup>11</sup> :

- Nécessité de transfusion de CGR à l'arrivée au déchocage et/ou transfusion de 4 CGR ou plus dans les six premières heures de la prise en charge ;

- Lactate ≥ 5 mmol/L à l'arrivée ;

- Nécessité d'une embolisation ou d'une chirurgie hémostatique immédiate ;

- Mort par choc hémorragique.

Le stade ultime est donc le choc hémorragique en cas de saignement majeur non contrôlé. Cette situation est la conséquence d'une faillite des mécanismes de compensation et un échec de conservation du débit cardiaque aboutissant dans les cas extrêmes à une défaillance multiviscérale. Le traitement est à la fois curatif et symptomatique associant une hémostase médico-chirurgicale.

Le traumatisme du SNC (crânien ou médullaire) est un aspect central de la prise en charge du polytraumatisme. Tout polytraumatisé est considéré comme traumatisé crânien jusqu'à preuve du contraire. Plus de 30% des traumatisés recensés en France sur l'année 2023 avaient un traumatisme du SNC, ce qui en faisait la région la plus touchée<sup>12</sup>. Ce sont des lésions avec atteinte direct du parenchyme cérébral (HED, HSD, HSA, HIP) et/ou médullaire (compression, section). L'évaluation de la gravité des lésions passe par un examen clinique complet aidé par les techniques d'imagerie, notamment le TDMc pour évaluer l'importance des lésions, leurs localisations et leurs retentissements sur les structures adjacentes. La lésion étant le premier facteur d'agression cérébrale, le but est de gérer l'impact d'autres déterminants influençant l'homéostasie, d'autant plus fragile au cours d'un polytraumatisme. Ces déterminants sont rassemblés au sein d'une entité nommée : ACSOS, facteurs secondaires d'agression cérébrale d'origine systémique (Annexe 2).
Deuxième localisation la plus touchée : le thorax. Dans le cadre de la traumatologie sévère, le traumatisme du thorax est fréquent et reste un facteur de mortalité important avec une implication dans près de 25 % de la mortalité¹³. Durant l'année 2023, sur tous les traumatismes identifiés, 30% avaient une lésion avec un AIS supérieur ou égal à 3 au niveau thoracique¹². Encore ici, le raisonnement reste le même, le pronostic vital et/ou fonctionnel peut être engagé par des lésions traumatiques directes (pneumothorax, hémothorax, volet costal, inhalation...) avec des conséquences mixtes, respiratoires et hémodynamiques. Puis des lésions indirectes caractérisées par les contusions peuvent aussi être impliquées dans la compromission du pronostic. Ces dernières correspondent à une rupture de la paroi alvéolo-capillaire au niveau de la zone d'impact avec une activation de mécanismes inflammatoires diffus et des phénomènes d'ischémie-reperfusion. La contusion induit une diminution de la PaO2, de la compliance et du rapport ventilation/perfusion du fait du comblement des alvéoles. Sur le plan hémodynamique, une baisse du débit cardiaque et une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires sont constatées. Mais l'atteinte pulmonaire ne concerne pas que le poumon contus. Effectivement, si pour une lésion traumatique unilatérale, la perméabilité microvasculaire était augmentée dès J1 sur le poumon contus, les mêmes anomalies sont retrouvées à J4 sur le poumon controlatéral traduisant ainsi une véritable maladie systémique par augmentation de la perméabilité pulmonaire¹⁴ pouvant favoriser l'apparition d'un SDRA. Les contusions peuvent aussi être siège de surinfection bactérienne. Par ailleurs, la douleur non contrôlée en rapport peut être source de complications avec une hypoventilation causée par une ampliation thoracique incomplète et une toux inefficace ne permettant pas un drainage optimal des sécrétions et majorant le risque de surinfections¹⁵. La prise en charge immédiate du traumatisé thoracique repose sur des traitements symptomatologiques (O2 thérapie et antalgie adaptée) mais aussi curatifs comme le drainage d'un épanchement pleural liquidien ou gazeux en urgence ou encore la stabilisation d'un volet costal au bloc opératoire.

Les traumatismes abdominaux graves de l'adulte représentent environ 15 à 20 % des lésions observées en traumatologie, et peuvent donc être classés troisième en fréquence. Associés à une mortalité élevée, de l'ordre de 20 %¹⁶, ils sont majoritairement des traumatismes fermés. A savoir que lorsqu'une hémorragie est identifiée, la localisation lésionnelle considérée comme étant à l'origine de la mort est l'abdomen dans 53% des cas¹⁷. La prise en charge de ces atteintes consiste très souvent au contrôle du point d'appel hémorragique (embolisation et/ou chirurgie).
Enfin, parmi les lésions les plus fréquentes, les traumatismes des membres ne doivent absolument pas être négligés. Plusieurs types de lésions existent, de la moins grave à la plus grave, pouvant engager le pronostic vital et/ou fonctionnel à court ou long terme : fracture fermée, fracture ouverte sans ou avec perte de substance (osseuse ou musculaire) jusqu'à l'amputation lors du traumatisme. Ces dernières sont donc sources d'une surmortalité et peuvent entraîner une atteinte fonctionnelle définitive et allonger la durée de séjour. Elles relèvent d'une prise en charge immédiate si la fracture est ouverte ou si une hémostase est urgente ou secondaire si des lésions de plus grave pronostic sont présentes. Elles constituent aussi un élément majeur de la prise en charge rééducative post-réanimatoire qui sera détaillée un peu plus loin dans ce travail.

Toute ces lésions font le lit du développement de douleurs aigues qui potentiellement peuvent se chroniciser<sup>18</sup>. La gestion de la douleur aigue et intense rencontrée dans le contexte de polytraumatisme est une urgence. Comme les autres lésions, sa prise en charge débute et doit être efficace dès les premiers instants grâce à une évaluation précoce et continue.

L'analgésie doit être, le plus possible, multimodale en associant traitements non médicaux comme la réduction et l'immobilisation d'une fracture, recherche d'une position antalgique avec des traitement médicamenteux par voie IV (selon EVA) voire la sédation si nécessaire en cas d'hyperalgie ou d'agitation. Effectivement, sans traitement analgésique adapté, la douleur non contrôlée est source de complications pouvant influencer le pronostic des lésions associées. Plusieurs mécanismes physiopathologiques peuvent être entretenus : aggravation d'une HTIC par augmentation de la pression intra crânienne, augmentation de la consommation d'O2 fragilisant la compensation d'un état de choc ou encore l'iléus reflexe qui accroit considérablement le risque d'inhalation si une intubation est nécessaire par exemple.

Une fois la phase aiguë passée, une pérennisation de la douleur est possible avec une prise en charge bien spécifique que nous n'aborderons pas ici.

## Physiopathologie du vieillissement

Le vieillissement est un mécanisme inéluctable et inévitable débutant et évoluant de manière variable entre chaque individu. Ici, c'est sur un mode chronique que tous les systèmes peuvent être touchés (Annexe 3). Ces modifications rendent la personne âgée vulnérable pouvant la mettre dans des situations à risque et limitant ses capacités d'adaptation à un stress exogène.
## Organisation du système de soin

Pour prendre en charge les malades dans leur globalité et de manière optimale, le réseau de soins d'urgence français a une organisation qui lui est propre.

Ce réseau ou filière s'articule en trois étapes : la phase préhospitalière, la phase intra-hospitalière, toutes les deux phases actives de soins aigus, puis une dernière phase « post-hospitalière » correspondant à la rééducation spécialisée et à la réinsertion dans la vie active selon les séquelles. Cette organisation a été créée afin de s'assurer que les patients traumatisés soient correctement pris en charge en tout lieu du territoire, mais aussi qu'ils soient adressés dans le délai le plus court dans un centre qui puisse traiter spécifiquement les lésions observées après stabilisation. La mise en place de ces réseaux a montré un bénéfice sur la mortalité¹⁹. Il est possible de décrire le réseau de traumatologie français dans sa globalité comme un réseau exclusif : les patients sont orientés vers un faible nombre d'hôpitaux ultraspécialisés et désignés comme "Centres de traumatologie". Dans les Hauts de France, un des centres de référence est le CHU Amiens Picardie, pourvu d'un plateau technique complet. Ce dernier comprend un déchocage à proximité du scanner disponible 24h/24, une centaine de lits de réanimation avec des blocs opératoires tous organisés pour optimiser la filière de soins du patient polytraumatisé.

Le système de soins se met en place dès la première minute du contact avec le patient, son proche ou un témoin après l'appel à la régulation du SAMU et le déclenchement d'une équipe médicale. Une fois l'équipe sur place, la prise en charge active débute par des soins thérapeutiques d'urgence (extraction du véhicule et sécurisation, réanimation cardio-pulmonaire, gestion d'un saignement, gestion de la douleur...) en coordination avec les équipes sur place de la manière la plus fluide possible, en parallèle du bilan clinique lésionnel initial permettant une orientation vers une structure de soin adaptée : « placer le malade le plus vite possible au bon endroit au bon moment ». Effectivement, le retard d'orientation augmente la mortalité²⁰.

S'en suit le temps intra-hospitalier avec l'arrivée du malade dans la structure de soin équipée du plateau technique adéquat. Son organisation se met en marche finalement dès le bilan d'ambiance fait à la régulation qui va transmettre toutes les informations nécessaires aux réanimateurs, anesthésistes et radiologues le cas échéant, et mettre en alerte les chirurgiens ou embolisateurs.
Cette anticipation permettra d'organiser au mieux la prise en charge :

1. Préparation de la salle de déchoquage (Annexe 4) ;

2. Identification des acteurs ; le « trauma leader » va activer son équipe : MAR, interne, infirmier, aide-soignant pour ne pas diluer les informations et les ordres ;

3. Articulation des différents éléments de la prise en charge selon la gravité du patient. Le trauma leader sera donc le chef d'orchestre et grâce à son anticipation, il pourra hiérarchiser et faire intervenir les différents acteurs le plus rapidement possible. Tout ce qui peut être préparé en amont sur des critères prédéfinis réduit les délais. Le but de cette préparation est l'adéquation entre les moyens mis en place et la gravité du patient.

Une fois la prise en charge aigue passée et l'absence de complication immédiate, commence la troisième phase : celle de la rééducation, et ce finalement dès la réanimation. Cette phase débute en intra hospitalier et se poursuit après l'hospitalisation dans des structures spécialisées dotées d'équipes pluridisciplinaires. L'objectif est de permettre au patient de retrouver son état antérieur au traumatisme. Ce processus de récupération est l'enchainement de plusieurs étapes en commençant par de la mobilisation passive pour prévenir les complications secondaires du décubitus telles que l'amyotrophie, l'hypotonie, la raideur articulaire et la thrombose. Un suivi psychologique peut être initié si l'état de conscience le permet. La rééducation fonctionnelle active prend le relais avec des exercices dynamiques de plus en plus autonomes, avec aides puis sans aide. Selon les lésions, une rééducation des fonctions spécifiques peut être nécessaire (diction, déglutition, vision). Après cette rééducation mécanique, une phase de réhabilitation débute avec une récupération progressive de l'autonomie du patient dans ses activités quotidiennes en fonction de l'évaluation de ses capacités. A la sortie de l'hôpital, le patient peut être orienté en SSR ou suivi par des professionnels en ambulatoire.

Il est aussi possible d'ajouter à cette organisation une quatrième action : la prévention, étape pour laquelle le système de soins a toute sa place en collaborant avec les différents acteurs (constructeurs automobiles, santé publique, urbanisme). Plusieurs axes existent prenant en compte le patient traumatisé dans son environnement. Avant l'évènement, la stratégie de prévention tourne majoritairement autour de l'amélioration de la sécurité routière et des équipements de protection pour certains mécanismes lésionnels. Pendant l'évènement, c'est la sécurité à bord du moyen de locomotion qui prime avec des améliorations des technologies embarquées mises en place par les constructeurs automobiles.
Après l'évènement, si les conditions accidentogènes ont abouti à plusieurs situations identiques, une remise en question des infrastructures est évoquée permettant une remise à niveau de la sécurité.
# I. Contexte de l'étude

La population des personnes âgés est en augmentation permanente avec l'allongement de l'espérance de vie. Entre 2015 et 2050, la proportion des 65 ans et plus dans la population mondiale tend à doubler, passant de 12 à 22 %²¹. Aussi, l'amélioration de la prise en charge des comorbidités permet le maintien d'une autonomie compatible avec les activités sociales, sportives et professionnelles. Ces conditions favorables exposent de plus en plus ce groupe d'âge à de nombreuses situations à risque et à des mécanismes lésionnels pouvant être violents avec en conséquence une consommation de soins et de biens médicaux en rapport non négligeable.

Selon l'ONISR et son bilan de 2024 pour l'année 2023²², en France métropolitaine, 15 936 personnes impliquées dans un accident de la voie publique ont été polytraumatisées graves et les plus de 65 ans représentaient 16,5 % (en augmentation de 5% en moyenne d'une année à l'autre). Toujours en 2023, il a été recensé 3 197 décès en lien avec un AVP. Les personnes de plus de 65 ans représentaient 28% soit plus d'un mort sur quatre, avec une augmentation de plus de 40% en 14 ans. Depuis 2010, la classe d'âge des plus de 65 ans est la seule avec une mortalité en augmentation continue (+1,2%/an). La sous-catégorie des plus de 75 ans est la plus exposée. Lorsque le traumatisme est grave, il est estimé que pour 100 personnes, 42 décèdent. Concernant les mécanismes, les plus de 65 ans sont surreprésentés lorsque l'accident implique un piéton ou un cycliste. En effet, 51 % des piétons tués étaient âgés de 65 ans ou plus et dans la quasi-totalité non responsables. Pour le vélo, 52% des cyclistes tués étaient âgés de 65 ans ou plus, cette fois-ci dans la majorité responsables (non-respect du code de la route le plus souvent). En faisant un focus sur le département de la Somme (80), les plus de 65 ans représentent une part notable de la proportion des polytraumatisés, d'autant plus que cette proportion est en croissance constante (Annexe 5). La mortalité par million d'habitants (toutes classes d'âge confondues) se situe dans la moyenne nationale. En revanche, lorsqu'il s'agit de la classe d'âge des plus de 65 ans, on peut relever que la mortalité est bien au-dessus de la moyenne nationale : 74 décès pour le département versus 57 par million d'habitants pour le territoire national. Plusieurs interprétations peuvent ressortir : soit cette population est surreprésentée et plus présente sur les routes de notre département, soit elle est plus grave lorsqu'elle se complique, ou soit les deux simultanément.

En plus des AVP, les accidents de la vie quotidienne (AcVC) peuvent être une source importante de polytraumatismes. Ils concernent « l'ensemble des traumatismes non
intentionnels, à l'exception des accidents de circulation et des accidents du travail »²³. Ils regroupent les accidents domestiques, de sports et de loisirs, les accidents scolaires, etc. Les mécanismes sont divers : chutes, noyades, suffocations, explosions... D'après Santé Publique France²⁴, en 2016, sur près de 25 000 décès par AcVC, les plus de 65 ans représentaient près de 80% de la mortalité tous sexes confondus. Le mécanisme le plus incriminé était la chute avec une majorité de traumatismes crâniens et des membres inférieurs (FESF) avec une donnée surprenante : près de 3 chutes sur 4 avaient lieu dans un établissement de santé et non au domicile du patient.

Une autre source de traumatisme pour laquelle les sujets âgés sont concernés est le suicide. Selon les chiffres du CepiDc-Inserm²⁵, en France, sur près de 10 400 suicides survenus en 2010, 28% ont concerné des personnes âgées de 65 ans et plus (sous-estimation de 12,85%). Les moyens fréquemment employés sont pourvoyeurs de polytraumatismes (précipitation d'un lieu élevé, armes à feu, pendaison) et le geste entraine le plus souvent son décès.

Il faut aussi préciser que chez la personne âgée, tous les mécanismes physiopathologiques du traumatisme peuvent être perturbés et/ou aggravés par la prise de traitements anticoagulants et/ou anti-agrégants et par la présence de certaines comorbidités comme des troubles de coagulation acquis. La présence d'une fragilité osseuse est un facteur de risque de fracture et les altérations cognitives et motrices préexistantes peuvent retarder la récupération.

Nous savons aussi que pour certaines lésions (crâne et thorax), l'âge est un élément de mauvais pronostic à 6 mois²⁶, ²⁷.

## Plusieurs constats peuvent donc être dressés :

1. Les personnes âgées sont une part non négligeable du total des traumatisés. Elles sont de plus en plus impliquées au fil des années, et leur part dans la mortalité globale augmente considérablement.

2. Un patient âgé polytraumatisé est un patient cumulant à la fois les problématiques du polytraumatisme et subissant les effets du vieillissement inéluctables. Il est prouvé qu'ils meurent plus en comparaison aux patients jeunes et c'est davantage vrai lorsque le polytraumatisme est grave²⁸.

3. Concernant leur devenir à un an lorsqu'ils sont polytraumatisés, une tendance apparait : plus la fragilité pré-traumatisme est importante, plus le risque d'institutionnalisation est grand et plus la perte d'autonomie est marquée²⁹.
Plusieurs études s’intéressent à l’impact des comorbidités sur la mortalité à court terme dans le cadre d’une admission en réanimation toutes causes confondues. Certaines le font dans la situation du polytraumatisme<sup>30, 31</sup>, mais très peu intègrent l’impact de la prise en charge initiale de cette population spécifique sur leur devenir et leur qualité de vie à long terme<sup>29, 32</sup>.

Le but principal de ce travail est de déterminer si l’âge et les différentes comorbidités des patients âgés polytraumatisés additionnés à la prise en charge initiale modifient leur devenir à un an de l’évènement aigu par rapport aux patients jeunes, en se concentrant sur la qualité de vie et l’autonomie. Ce travail permet par ailleurs de faire le point sur 10 ans de prise en charge du polytraumatisé âgé au CHU d’Amiens.
## II. Matériel et méthodes

### II. A. Design de l'étude

Sur une période s'étalant de janvier 2014 à décembre 2023 au CHU d'Amiens, nous avons mené une étude descriptive observationnelle rétrospective monocentrique, comparant :

- Dans un premier temps un groupe de patients jeunes (< 65 ans) à un groupe de patients âgés (> 65 ans) pour la description de notre population ;

- Dans un second temps, un groupe avec une autonomie conservée à un groupe avec une autonomie altérée pour l'analyse de notre critère de jugement principal.

### II. B. Population

#### II. B. a. Critères d'inclusion

Les critères d'inclusion de notre étude sont les suivants :

- Age > 18 ans

- ISS > 15 et/ou Critère de Vittel > 1 et hospitalisation en Réanimation chirurgicale et/ou CTVR et/ou Neuro réanimation au CHU d'Amiens pour polytraumatisme toutes causes.

#### II. B. b. Critères de non-inclusion

Les critères d'exclusion de notre étude sont les suivants :

- Age < 18 ans

- Pas de dossier disponible

- Décès préhospitalier.

### II. C. Collecte des données

Les données médicales des patients étaient extraites des comptes rendus (pré-hospitaliers, des urgences, de réanimation). Les résultats biologiques et d'imagerie étaient extraits du logiciel DxCare (Medasys©).

Les variables quantitatives sont exprimées par des moyennes avec écart-type ou des médianes avec leur 25e et 75e percentiles. Les variables nominales sont reportées en nombre avec pourcentage associé.
Nous avons décrit la population de patients selon deux groupes : âge < 65 ans versus âge ≥ 65 ans au moment de l'admission en réanimation.

Nous avons recueilli les données démographiques des patients (âge, poids, taille, IMC, sexe, score de Charlson) et leurs antécédents pertinents (insuffisance rénale avec clairance < 30 ml/min, BPCO, HTA, ACFA, éthylisme, cirrhose, insuffisance cardiaque...). Le Charlson Comorbidity Index (Annexe 6) évalue le niveau de comorbidité en considérant le niveau de sévérité de 19 troubles de comorbidité prédéfinis ainsi que le nombre de troubles présents parmi ceux-ci. Nous avons aussi listé tous les mécanismes incriminés.

Pour l'autonomie, nous avons calculé les scores ADL (Annexe 7), IADL (Annexe 8) et RANKIN (Annexe 9) à l'admission sur les bases des informations recueillies au moment de l'entrée mais aussi disponibles dans le dossier médical (consultations, hospitalisations antérieures). Puis nous avons coté le score de RANKIN à 1 an grâce aux consultations de suivi et courriers d'hospitalisations ultérieures au séjour en réanimation.

Pour le bilan lésionnel, nous avons chiffré pour chaque malade le score ISS, qui était égal à la somme des carrés des trois AIS les plus élevés (le détail du calcul de l'ISS est présenté en Annexe 1).

Nous avons recueilli les principaux éléments de la prise en charge initiale, à savoir l'expansion volémique (ml/kg) avec cristalloïdes, la dose de vasopresseurs (µg/kg/min) en préhospitalier et à l'admission, l'usage d'acide tranexamique, de fibrinogène, le nombre de concentrés de globules rouges (CGR), de concentrés plaquettaire (CP) et de plasma frais congelé (PFC) dans les 24 premières heures. Au niveau clinique, nous avons récolté le score de Glasgow à la prise en charge, le score IGS 2 (Annexe 10), la pression artérielle systémique et la fréquence respiratoire à l'admission en réanimation. Nous avons recueilli le recours à la ventilation mécanique (VM), à la ventilation non invasive (VNI), à la trachéotomie, à l'anesthésie loco-régionale (ALR), et à la kinésithérapie. Au niveau biologique, nous avons recueilli le lactate initial (H0), à deux heures de l'admission à l'hôpital (H2) et à 24 heures de l'admission (H24). Nous avons recueilli la nécessité de passage au bloc opératoire avant la réanimation, pendant la réanimation et le nombre total de passages au bloc opératoire pendant le séjour.

Nous avons recueilli la survenue d'une pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM), le recours à l'épuration extra rénale, la survenue d'un arrêt cardio-respiratoire (ACR) préhospitalier ou durant le séjour réanimé avec succès.
Nous avons également recueilli la durée d'hospitalisation. Et concernant le devenir des patients,
nous avons récolté leur destination à la sortie de réanimation, puis une possible ré
hospitalisation toutes causes et leur mortalité à un an.

II. D. Critères de jugement

II. D. a. Critère de jugement principal

Nous avons choisi de baser notre critère de jugement principal sur le score de RANKIN en
cotant ce dernier à l'entrée en réanimation et à un an post hospitalisation. Ces deux cotations
nous ont permis d'obtenir une différence de RANKIN (Δ RANKIN) en valeur absolue avec la
formule suivante : Δ RANKIN = RANKIN à 1 an – RANKIN initial.

Le seuil établi comme une perte d'autonomie dans notre étude correspond à une augmentation
du RANKIN au moins supérieure à deux (Δ RANKIN ≥ 2).

L'objectif est de mettre en évidence une perte d'autonomie plus marquée dans notre population
cible de plus de 65 ans. Pour cela, les patients ont été séparés en deux groupes selon la présence
ou non d'Δ RANKIN ≥ 2 et analysés pour faire ressortir cette limite d'âge comme facteur
indépendant d'augmentation du score.

Lorsque l'information était manquante pour RANKINi ou que l'information était manquante
pour le RANKIN à 1 an, nous avons décidé de considérer le Δ RANKIN du patient concerné
comme étant égal à la médiane du Δ RANKIN de son groupe correspondant.

II. D. b. Critères de jugement secondaires

Le but était d'identifier les facteurs pouvant expliquer la présence d'un Δ RANKIN ≥ 2 en
population générale et dans la sous population des plus de 65 ans :

- Comorbidités (Score de Charlson) ;

- État de choc, nécessité de noradrénaline préhospitalière et post opératoire ;

- Ventilation mécanique, PAVM ;

- Transfusion de CGR ;

- Passage au bloc opératoire avant l'admission puis pendant le séjour ;

- Gravité (Score ISS et IGS 2).
## II. E. Analyse statistique

Les variables quantitatives étaient comparées avec un test de Mann Whitney U.

Les variables nominales (binaires) étaient comparées avec un test de Chi-deux, de Welch ou un test de Fisher exact selon l'option la plus appropriée.

Les valeurs continues étaient transformées en valeurs dichotomiques avec des seuils basés sur l'étude de la littérature sur le sujet âgé (Charslon)³³ et sur les polytraumatisés (IGS 2).

Les résultats qui étaient considérés comme significatifs en analyse univariée avec un p < 0,05 ont été extraits puis étudiés en analyse multivariée par un modèle de régression logistique.

Pour déterminer si l'âge était un facteur indépendant associé à la présence d'un Δ RANKIN ≥ 2 et pour réaliser l'analyse multivariée, nous avons dû ajuster cette dernière sur certains critères sélectionnés balayant tous les éléments de la prise en charge, à savoir :

- Les comorbidités avec le score de Charlson dichotomisé en deux catégories (< 3 vs > 3) ;

- La gravité clinique du malade à l'entrée en réanimation avec le score IGS 2 dichotomisé lui aussi en deux catégories (< 33 vs > 33) ;

- Le bilan lésionnel avec une atteinte des membres inférieurs et les traumatismes spléniques ;

- L'état hémodynamique avec la nécessité d'introduction de vasopresseurs (noradrénaline) en pré hospitalier ;

- La nécessité ou non d'un recours à une ventilation mécanique ;

- La présence ou non d'une CIVD ;

- Le passage au bloc opératoire avant la réanimation puis la nécessité d'un passage au bloc pendant le séjour en réanimation.

Nous avions vérifié l'absence de colinéarité entre les variables introduites dans la régression logistique, avec calcul du Facteur d'Inflation de la Variance (VIF) et de sa tolérance.

Le logiciel utilisé pour l'analyse statistique était SPSS version 26.
### III. Résultats

Entre janvier 2014 à décembre 2023, parmi 664 patients admis pour polytraumatisme au CHU d'Amiens, nous en avons inclus 650 dans notre analyse (14 patients relevaient d'une hospitalisation en USC et non d'une hospitalisation en réanimation). Les données manquantes de toutes nos données et paramètres sont consultables sur demande.

#### Description de nos populations

L'âge moyen de nos deux populations était respectivement de 38 ans pour les moins de 65 ans et 74 ans pour les plus de 65 ans (p < 0,001). Le ratio H/F était similaire dans nos deux groupes à savoir environ 4 hommes pour 1 femme.

La population des plus de 65 ans était davantage comorbide avec un score de Charlson moyen quatre fois plus élevé (1,6 vs 0,4, p < 0,001). Ils présentaient proportionnellement plus de facteurs de risque cardio-vasculaires : plus de patients hypertendus (66% vs 10%, p < 0,001), diabétiques (21% vs 3,5%, p < 0,001), insuffisants cardiaques (10% vs 1%, p < 0,001) et insuffisants rénaux (3% vs 0,55, p = 0,0498). Cette population présentait aussi plus de troubles du rythme supra-ventriculaires chroniques à type de fibrillation atriale (14% vs 1,3%, p < 0,001). Au niveau respiratoire, bien qu'il y ait moins de tabagisme actif par rapport aux jeunes (7% vs 28%, p < 0,001), il y avait malgré tout plus de patients atteints de BPCO (13% vs 3,5%, p < 0,001) chez les patients de plus de 65 ans. A l'entrée en réanimation, les patients les plus graves étaient les plus de 65 ans avec un IGS II moyen plus élevé (49 vs 35, p < 0,001). Leurs bilans lésionnels étaient aussi plus sévères avec un ISS moyen plus important (35 vs 32, p < 0,001) (Tableau 1).
<table><caption>Tableau 1. Données démographiques et antécédents principaux en fonction de l'âge</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Age &lt; 65 ans (n=550)</th><th>Age ≥ 65 ans (n=100)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age moyen (années)</td><td>38</td><td>74</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Sexe, n (%)</td><td>F = 125 (23)<br>H = 425 (77)</td><td>F = 20 (20)<br>H = 80 (80)</td><td>0,55</td></tr><tr><td>IMC moyen (kg/m2)</td><td>25,6</td><td>26,3</td><td>0,14</td></tr><tr><td>Score de Charlson moyen</td><td>0,4</td><td>1,6</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>HTA, n (%)</td><td>55 (10)</td><td>66 (66)</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Diabète, n (%)</td><td>19 (3,5)</td><td>21 (21)</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Tabac, n (%)</td><td>153 (28)</td><td>7 (7)</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Alcool, n (%)</td><td>111 (20)</td><td>9 (9)</td><td>0,008</td></tr><tr><td>BPCO, n (%)</td><td>19 (3,5)</td><td>13 (13)</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>ACFA, n (%)</td><td>7 (1,3)</td><td>14 (14)</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque, n (%)</td><td>5 (0,91)</td><td>10 (10)</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Cirrhose, n (%)</td><td>7 (1,3)</td><td>1 (1)</td><td>1</td></tr><tr><td>IRC (DFG &lt; 30mL/min), n (%)</td><td>3 (0,55)</td><td>3 (3)</td><td>0,018</td></tr><tr><td>IGS II moyen</td><td>35</td><td>49</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>ISS moyen</td><td>32</td><td>35</td><td>0,02</td></tr><tr><td>ISS &gt; 15</td><td>482 (88)</td><td>92 (92)</td><td>0,21</td></tr></tbody></table>

HTA : Hypertension artérielle ; ACFA : Arythmie complète par fibrillation auriculaire

La mortalité globale à 1 an dans notre étude était de 13%. En comparant nos deux groupes de patients, nous avons pu remarquer que cette mortalité à 1 an était plus importante chez les plus de 65 ans (30% vs 10%, p < 0,001).

Concernant la fragilité pré traumatisme, nous avons pu constater que le groupe de patients de plus de 65 ans présentait un niveau d'autonomie inférieur à celui des plus jeunes. Effectivement, pour les scores ADL et IADL, lorsqu'ils étaient altérés (respectivement < 6 et < 8), ils l'étaient plus chez notre population cible (5,1% vs 1%, p < 0,01) (Tableau 2).
<table><caption>Tableau 2. Échelles ADL et IADL à l'entrée en réanimation en fonction de l'âge</caption><thead><tr><th>Variables, n (%)</th><th>Age &lt; 65 ans (n=550)</th><th>Age ≥ 65 ans (n=100)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="5">ADL</td><td>- 2</td><td>2 (0,3)</td><td>-</td><td rowspan="5">&lt; 0,001</td></tr><tr><td>- 3</td><td>-</td><td>1 (1)</td></tr><tr><td>- 4</td><td>-</td><td>2 (2)</td></tr><tr><td>- 5</td><td>4 (0,7)</td><td>3 (3)</td></tr><tr><td>- 6</td><td>544 (99)</td><td>94 (94)</td></tr><tr><td rowspan="4">IADL</td><td>- 4</td><td>4 (0,7)</td><td>5 (5)</td><td rowspan="4">&lt; 0,001</td></tr><tr><td>- 5</td><td>4 (0,7)</td><td>1 (1)</td></tr><tr><td>- 6</td><td>3 (0,5)</td><td>6 (6)</td></tr><tr><td>- 8</td><td>539 (98)</td><td>88 (88)</td></tr></tbody></table>

Il en était de même pour le score RANKIN initial avec un différence dès un score supérieur à 1 (63% vs 39%, p < 0,01 pour score = 1 ; 18% vs 9,5%, p < 0,01 pour les scores ≥ 2) (Tableau 3).

<table><caption>Tableau 3. Score de RANKIN à l'entrée en réanimation et à 1 an en fonction de l'âge</caption><thead><tr><th>Variables, n (%)</th><th>Age &lt; 65 ans (n=550)</th><th>Age ≥ 65 ans (n=100)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="6">RANKINi</td><td>- 0</td><td>283 (51,5)</td><td>19 (19)</td><td rowspan="6">&lt; 0,001</td></tr><tr><td>- 1</td><td>214 (39,1)</td><td>63 (63)</td></tr><tr><td>- 2</td><td>35 (6,4)</td><td>12 (12)</td></tr><tr><td>- 3</td><td>10 (1,8)</td><td>4 (4)</td></tr><tr><td>- 4</td><td>7 (1,3)</td><td>1 (1)</td></tr><tr><td>- 5</td><td>-</td><td>1 (1)</td></tr><tr><td rowspan="7">RANKIN à 1 an</td><td>- 0</td><td>44 (8)</td><td>3 (3)</td><td rowspan="7">&lt; 0,001</td></tr><tr><td>- 1</td><td>190 (34,5)</td><td>22 (22)</td></tr><tr><td>- 2</td><td>103 (18,7)</td><td>9 (9)</td></tr><tr><td>- 3</td><td>65 (11,8)</td><td>15 (15)</td></tr><tr><td>- 4</td><td>79 (14,4)</td><td>17 (17)</td></tr><tr><td>- 5</td><td>14 (2,5)</td><td>4 (4)</td></tr><tr><td>- 6</td><td>55 (10)</td><td>30 (30)</td></tr></tbody></table>

A la sortie de réanimation, les plus de 65 ans étaient davantage dirigés vers une hospitalisation en MCO ou en SSR (54% vs 46%, p < 0,001) tandis que les plus jeunes rentraient plus souvent directement chez eux (17% vs 43%, p < 0,001), **Tableau 4**.
<table><caption>Tableau 4. Devenir à la sortie du séjour en réanimation en fonction de l'âge</caption><thead><tr><th>Variables, n (%)</th><th>Age &lt; 65 ans (n=550)</th><th>Age ≥ 65 ans (n=100)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Domicile</td><td>238 (43)</td><td>17 (17)</td><td rowspan="4">&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Vers une unité de MCO ou SSR</td><td>253 (46)</td><td>54 (54)</td></tr><tr><td>Décès</td><td>52 (9,5)</td><td>28 (28)</td></tr><tr><td>HAD</td><td>6 (1,1)</td><td>1 (1)</td></tr></tbody></table>

Notre population de polytraumatisés a été soumise à de nombreux mécanismes lésionnels. Les AVP impliquant des véhicules légers, les AVP impliquant des véhicules à deux roues motorisées et les chutes (hauteur de 2 à 15 mètres) ont été les trois mécanismes les plus fréquents dans notre groupe de patients jeunes. Pour les plus de 65 ans, nous retrouvions les mêmes mécanismes à la première et deuxième position puis, en troisième place, nous avions relevé les AVP impliquant des piétons (Figure 1).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 1. Répartition des mécanismes lésionnels en fonction de l'âge</figcaption></figure>
Les patients ont été victimes d'une multitude de lésions avec une répartition différente selon l'âge. Notre groupe de patients jeunes a plus subi de traumatismes crâniens (51% vs 39%, p = 0,031), de traumatismes hépatiques (25% vs 15%, p = 0,034), de traumatismes spléniques (30% vs 20%, p = 0,043), de traumatismes rénaux (17% vs 7%, p = 0,012) et de traumatismes des membres inférieurs (31% vs 21%, p = 0,0491). Pour les autres lésions (thorax, rachis, pelvis et membres supérieurs), il n'y avait pas de différence entre nos deux groupe (Tableau 5).

Les trois régions les plus touchées chez les moins de 65 ans dans l'ordre décroissant sont le thorax, l'abdomen et le crâne, tandis que chez les plus de 65 ans, nous retrouvions toujours dans l'ordre décroissant, le thorax, le rachis dorso lombaire et l'abdomen.

<table><caption>Tableau 5. Bilan lésionnel en fonction de l'âge</caption><thead><tr><td>Variables, n (%)</td><td>Age &lt; 65 ans (n=550)</td><td>Age ≥ 65 ans (n=100)</td><td>p</td></tr></thead><tbody><tr><td>Traumatisme crânien</td><td>279 (51)</td><td>39 (39)</td><td>0,031</td></tr><tr><td>Traumatisme thoracique</td><td>466 (85)</td><td>78 (78)</td><td>0,086</td></tr><tr><td>Traumatisme hépatique</td><td>138 (25)</td><td>15 (15)</td><td>0,029</td></tr><tr><td>Traumatisme splénique</td><td>164 (30)</td><td>20 (20)</td><td>0,043</td></tr><tr><td>Traumatisme rénal</td><td>92 (17)</td><td>7 (7)</td><td>0,012</td></tr><tr><td>Traumatisme pelvien</td><td>198 (36)</td><td>39 (39)</td><td>0,57</td></tr><tr><td>Traumatisme rachis cervical</td><td>120 (21)</td><td>21 (21)</td><td>0,83</td></tr><tr><td>Traumatisme rachis dorso-lombaire</td><td>175 (32)</td><td>66 (66)</td><td>0,67</td></tr><tr><td>Traumatisme des membres supérieurs</td><td>173 (31)</td><td>22 (22)</td><td>0,058</td></tr><tr><td>Traumatisme des membres inférieurs</td><td>169 (31)</td><td>21 (21)</td><td>0,0491</td></tr></tbody></table>

En se concentrant sur la prise en charge des premières vingt-quatre heures et sur le reste du séjour, nous avons pu extraire les données suivantes. La durée de séjour moyenne n'était significativement pas différente entre les deux groupes (22j vs 22,5j, p = 0,83). Les patients de moins de 65 ans ont davantage été orientés au bloc opératoire, que ce soit avant l'admission en réanimation (61% vs 49%, p = 0,024), ou après l'admission (42% vs 29%, p = 0,015). Lorsqu'un bloc opératoire était nécessaire, les patients les plus jeunes y sont passés deux fois plus que leurs ainés. Concernant la prise en charge hémodynamique, lorsque la noradrénaline était initiée en préhospitalier, les patients de plus de 65 ans n'avaient pas nécessairement besoin d'une dose
plus importante (0,57 vs 0,88 ; p = 0,24). Ils n'ont pas bénéficié non plus d'une expansion volémique de cristalloïde plus importante sur les premières heures de réanimation (24,9 mL/kg vs 27,7 mL/kg ; p = 0,047) et leur tension artérielle à l'admission (PAS) n'était pas significativement différente en comparaison à celle des plus jeunes (123 vs 119, p = 0,23).

Au niveau de l'hémostase médicale, il n'y a pas eu significativement plus d'administration de CGR par rapport au groupe témoin (1,8 CGR moyen vs 2 CGR, p = 0,41). Nous pouvons faire le même constat pour les PFC (1,3 vs 1,5 ; p = 0,32) et les CP (0,25 vs 0,18 ; p = 0,53). Il n'y a pas eu non plus une différence significative d'administration de fibrinogène (18% vs 25%, p = 0,16) ni d'acide tranexamique (39% vs 40, p = 0,83) (Tableau 6).

<table><caption>Tableau 6. Éléments de prise en charge des premières 24h en fonction de l'âge – Hémodynamique et hémostase</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Age &lt; 65 ans (n=550)</th><th>Age ≥ 65 ans (n=100)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Durée d'hospitalisation moyenne en jours</td><td>22,5</td><td>22</td><td>0,83</td></tr><tr><td>Bloc avant admission, n (%)</td><td>336 (61)</td><td>49 (49)</td><td>0,024</td></tr><tr><td>Bloc après admission, n (%)</td><td>231 (42)</td><td>29 (29)</td><td>0,015</td></tr><tr><td>Nb de bloc moyen pendant séjour</td><td>1</td><td>0,55</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>RV h24 (mL/kg)</td><td>27,7</td><td>24,9</td><td>0,047</td></tr><tr><td>NAD préhospitalière médiane (µg/kg/min) [Q25-Q75]</td><td>0,88 [0,5-1,25]</td><td>0,57 [0,43-1]</td><td>0,24</td></tr><tr><td>Lactate moyen h24</td><td>3,7</td><td>4,1</td><td>0,640</td></tr><tr><td>PAS à l'admission, moyenne</td><td>119</td><td>123</td><td>0,23</td></tr><tr><td>Nb CGR moyen h24</td><td>2</td><td>1,8</td><td>0,41</td></tr><tr><td>Nb de PFC moyen h24</td><td>1,5</td><td>1,3</td><td>0,32</td></tr><tr><td>Nb de CP moyen h24</td><td>0,18</td><td>0,25</td><td>0,53</td></tr><tr><td>Fibrinogène, n (%)</td><td>135 (25)</td><td>18 (18)</td><td>0,16</td></tr><tr><td>Acide tranexamique, n (%)</td><td>213 (39)</td><td>40 (40)</td><td>0,83</td></tr><tr><td>CAT, n (%)</td><td>88 (16)</td><td>20 (20)</td><td>0,32</td></tr><tr><td>ACR, n (%)</td><td>33 (6)</td><td>8 (8)</td><td>0,45</td></tr></tbody></table>

RV : Remplissage vasculaire ; NAD : Noradrénaline ; PAS : pression artérielle systolique ; CGR : concentré globules rouges ; PFC : plasma frai congelé ; CP : Concentré plaquettaire ; CAT : Coagulopathie aigue traumatique ; ACR ; Arrêt cardio-respiratoire
Sur le plan respiratoire, il y a eu autant de recours à la VNI précoce pour éviter l'intubation (20% vs 20%, p = 1). Lorsque la VNI était dépassée rendant l'intubation nécessaire, il n'y pas eu de différence entre les deux groupes (54% vs 59%, p = 0,39). Une fois sous assistance ventilatoire, aucun des groupes n'a montré plus de complications infectieuses à type de PAVM (30% vs 33%, p = 0,52). Toujours dans les complications respiratoires, aucun groupe n'a présenté davantage de SDRA (16% vs 15%, p = 0,83). Aussi, dans les suites de la prise en charge, il n'y a pas eu plus de trachéotomies dans un des deux groupes (6% vs 6%, p = 0,89). Sur le plan neurologique, l'état de conscience à l'entrée n'était pas différent selon le score de Glasgow moyen (12 vs 13, p = 0,079). Pour finir, concernant le recours à une épuration extra rénale toutes indications confondues durant le séjour, les patients de plus de 65 ans ont plus été dialysés comparativement aux plus jeunes (10% vs 4,7%, p = 0,034) (Tableau 7).

<table><caption>Tableau 7. Éléments de prise en charge des premières 24h en fonction de l'âge – Neurologique et respiratoire</caption><thead><tr><td>Variables</td><td>Age &lt; 65 ans (n=550)</td><td>Age ≥ 65 ans (n=100)</td><td>p</td></tr></thead><tbody><tr><td>Score de Glasgow, moyenne</td><td>12</td><td>13</td><td>0,079</td></tr><tr><td>SpO2 à l'admission, moyenne</td><td>98</td><td>97</td><td>0,24</td></tr><tr><td>VNI précoce, n (%)</td><td>110 (20)</td><td>20 (20)</td><td>1</td></tr><tr><td>Intubation, n (%)</td><td>324 (59)</td><td>54 (54)</td><td>0,36</td></tr><tr><td>PAVM, n (%)</td><td>164 (30)</td><td>33 (33)</td><td>0,52</td></tr><tr><td>SDRA, n (%)</td><td>83 (15)</td><td>16 (16)</td><td>0,83</td></tr><tr><td>Trachéotomie, n (%)</td><td>31 (6)</td><td>6 (6)</td><td>0,89</td></tr><tr><td>EER, n (%)</td><td>26 (4,7)</td><td>10 (10)</td><td>0,034</td></tr><tr><td>ALR, n (%)</td><td>70 (13)</td><td>24 (24)</td><td>0,003</td></tr></tbody></table>

VNI : Ventilation non invasive ; PAVM : Pneumopathie acquise sous ventilation ; SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aiguë ; EER : Épuration extra rénale ; ALR : Anesthésie loco-régionale

Augmentation du RANKIN en population générale

Comme énoncé précédemment, nous avons choisi de définir une perte d'autonomie comme une augmentation du RANKIN initial d'au moins 2 points durant la période de suivi de 1 an (Δ RANKIN ≥ 2). Une fois ce critère défini, nous avons comparé deux groupes de patients, ceux avec un Δ RANKIN < 2 (n = 276) versus ceux avec un Δ RANKIN ≥ 2 (n = 374).
Avec la première analyse faite en univariée, nous pouvons remarquer qu'un Δ RANKIN ≥ 2 est significativement plus présent chez les patients de plus de 65 ans (75% vs 54,4%, p < 0,001) et est significativement moins présent chez les patients de moins de 65 ans (25% vs 45,6%, p < 0,001). Ces résultats sont disponibles en **Tableau 8**. Nous retrouvons en parallèle d'autres critères participant significativement à l'augmentation du RANKIN avec les résultats correspondants disponibles en **Annexe 11**.

<table><caption>**Tableau 8. Analyse univariée du critère de jugement principal en fonction de l'âge**</caption><thead><tr><td>Variables, n (%)</td><td>Age &lt; 65 ans (n=550)</td><td>Age ≥ 65 ans (n=100)</td><td>p</td></tr></thead><tbody><tr><td>Δ Rankin &lt; 2</td><td>251 (45,6)</td><td>25 (25)</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Δ Rankin ≥ 2</td><td>299 (54,4)</td><td>75 (75)</td><td>&lt; 0,001</td></tr></tbody></table>

Avec cet ajustement, nous avons pu constater que les patients présentaient, de manière significative, un surrisque d'avoir un Δ RANKIN ≥ 2 à un an du traumatisme lorsqu'ils avaient plus de 65 ans : OR = 2,72 IC 95% [1,54-4,8], p < 0,001. Nous avons pu faire d'autres observations, les patients avec un Δ RANKIN ≥ 2 étaient davantage comorbides avec un score de Charlson plus élevé (OR = 2,75 IC95% [1,12-6,72], p = 0,027), étaient plus graves selon un score IGS 2 significativement plus élevé (OR = 1,56 IC95% [1,01-2,42], p = 0,044). Ils présentaient, au niveau lésionnel, plus de traumatismes des membres inférieurs (OR = 1,82 IC 95% [1,18-2,80], p = 0,006). Concernant la prise en charge, il a été davantage nécessaire d'introduire de la noradrénaline en préhospitalier (OR = 2,81 IC95% [1,41-5,61] p = 0,003), de recourir à une ventilation mécanique (OR = 1,57 IC95% [1,01-2,45], p = 0,047) et de faire passer le patient au bloc opératoire que ce soit avant l'admission (OR = 1,74 IC95% [1,17-2,61], p = 0,007) ou après l'admission pendant le séjour en réanimation (OR = 1,72 IC95% [1,18-2,52], p = 0,005). Tous ces résultats sont visibles au **Tableau 9**.
<table><caption>**Tableau 9. Analyse multivariée du critère de jugement principal pour l’âge et autres résultats significatifs**</caption><thead><tr><td>Variables</td><td>OR</td><td>IC 95%</td><td>p</td></tr></thead><tbody><tr><td>Age ≥ 65 ans</td><td>2,72</td><td>[1,54-4,80]</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>IGS 2 &gt; 33</td><td>1,56</td><td>[1,01-2,42]</td><td><strong>0,044</strong></td></tr><tr><td>Charlson &gt; 3</td><td>2,75</td><td>[1,12-6,72]</td><td><strong>0,027</strong></td></tr><tr><td>Traumatisme splénique</td><td>0,51</td><td>[0,33-0,77]</td><td><strong>0,002</strong></td></tr><tr><td>Traumatisme membres inférieurs</td><td>1,82</td><td>[1,18-2,80]</td><td><strong>0,006</strong></td></tr><tr><td>NAD préhospitalière</td><td>2,81</td><td>[1,41-5,61]</td><td><strong>0,003</strong></td></tr><tr><td>Ventilation mécanique</td><td>1,57</td><td>[1,01-2,45]</td><td><strong>0,047</strong></td></tr><tr><td>CAT</td><td>2,98</td><td>[1,59-5,58]</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Bloc avant réanimation</td><td>1,74</td><td>[1,17-2,61]</td><td><strong>0,007</strong></td></tr><tr><td>Bloc après réanimation</td><td>1,72</td><td>[1,18-2,52]</td><td><strong>0,005</strong></td></tr></tbody></table>

Il n'existait pas de colinéarité entre ces variables qui avaient toutes un VIF (facteur d'inflation de la variance) proche de 1.

### Augmentation du RANKIN chez les plus de 65 ans

Lorsqu'on se concentre sur la population des patients de plus de 65 ans, plusieurs facteurs sont ressortis comme pouvant participer à l'augmentation du RANKIN à 1 an.

Concernant les différentes comorbidités, les patients qui présentaient une augmentation de leur RANKIN d'au moins deux points avaient un score de Charlson trois fois plus élevé (1,96 vs 0,68, p < 0,001), étaient davantage hypertendus (74,7% vs 40%, p = 0,002) et leur état d'autonomie avant l'hospitalisation était plus altéré lorsque l'on regarde leur RANKIN initial (≥ 2 - 23,9% vs 0%, p = 0,004). A leur entrée en réanimation, les patients avec un Δ ≥ 2 présentaient un ISS moyen significativement plus élevé que ceux avec un Δ < 2 (38 vs 28, p = 0,014) et un score IGS 2 moyen aussi plus élevé (53 vs 34, p < 0,001).

Plusieurs éléments de la prise en charge initiale ressortent aussi significatifs.

Au niveau hémodynamique, les patients ayant un Δ ≥ 2 ont présenté davantage d'état de choc (49,3% vs 12%, p < 0,001) et ont donc plus bénéficié d'un support vasopresseur par noradrénaline que ce soit en préhospitalier (18,7% vs 0%, p = 0,02) et en post opératoire si une
prise en charge chirurgicale était nécessaire avant leur admission (42,7% vs 12%, p = 0,005)
mais ils n'ont pas plus bénéficié d'une expansion volémique (> 30mL/kg/24h) par cristalloïdes
(17,3% vs 4%, p = 0,096).

Concernant la réanimation hémostatique, les patients avec un Δ ≥ 2 ont présenté plus de coagulopathie (20% vs 0%, p = 0,004), ont été davantage transfusés en CGR (56% vs 8%, p < 0,001) et lorsqu'ils ont été transfusés, le nombre de CGR moyen administré était plus important (2,35 vs 0,36 ; p < 0,001). Ils ont aussi reçu davantage de fibrinogène (18% vs 4%, p = 0,035) et d'acide tranexamique (46,7% vs 20%, p = 0,018).

Au niveau respiratoire, il y a plus de recours à la ventilation mécanique dans le groupe Δ ≥ 2 (68% vs 12%, p < 0,001) et plus de complications à type de PAVM (40% vs 12%, p = 0,010) mais pas plus de SDRA (18,7% vs 8%, p = 0,2) et ils n'ont pas été plus trachéotomisés que les patients avec un Δ < 2 (8% vs 0%, p = 0,14).

Les patients ayant un Δ ≥ 2 ont vu leur séjour moyen en réanimation plus long (25j vs 12j, p = 0,005). Leur admission en réanimation était davantage retardée par une prise en charge chirurgicale, au bloc ou en embolisation (57,3 % vs 24%, p = 0,004).

Une donnée importante est la mortalité à un an. Effectivement, aucun patient avec un Δ < 2 n'est décédé tandis que 30 patients ayant un Δ ≥ 2 sont morts (30% vs 0%, p < 0,001). Tous ces résultats sont disponibles **Tableau 10**.
<table><caption>Tableau 10. Analyse univariée (plus de 65 ans) en fonction de Δ RANKIN à 1 an ≥ 2</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Δ RANKIN &lt; 2 (n=25)</th><th>Δ RANKIN ≥ 2 (n=75)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>RANKINi ≥ 2, n (%)</td><td>0 (0)</td><td>18 (23,9)</td><td>0,004</td></tr><tr><td>Score de Charlson moyen</td><td>0,68</td><td>1,96</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>HTA, n (%)</td><td>10 (40)</td><td>56 (74,7)</td><td>0,002</td></tr><tr><td>ISS moyen</td><td>28</td><td>38</td><td>0,014</td></tr><tr><td>IGS 2 moyen</td><td>34</td><td>54</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Etat de choc, n (%)</td><td>3 (12)</td><td>37 (49,3)</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>RV (&gt; 30mL/kg/24h), n (%)</td><td>1 (4)</td><td>13 (17,3)</td><td>0,096</td></tr><tr><td>CAT, n (%)</td><td>0 (0)</td><td>20 (26,7)</td><td>0,004</td></tr><tr><td>CGR, n (%)</td><td>2 (8)</td><td>42 (56)</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Nb CGR moyen, n (%)</td><td>0,36</td><td>2,35</td><td>0,001</td></tr><tr><td>Fibrinogène, n (%)</td><td>1 (4)</td><td>17 (22,7)</td><td>0,035</td></tr><tr><td>Exacyl, n (%)</td><td>5 (20)</td><td>35 (46,7)</td><td>0,018</td></tr><tr><td>VM, n (%)</td><td>3 (12)</td><td>51 (68)</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>PAVM, n (%)</td><td>3 (12)</td><td>30 (40)</td><td>0,01</td></tr><tr><td>Durée de séjour, n (%)</td><td>13</td><td>25</td><td>0,005</td></tr><tr><td>Bloc avant réa, n (%)</td><td>6 (24)</td><td>43 (57,3)</td><td>0,004</td></tr><tr><td>Mortalité à 1 an, n (%)</td><td>0 (0)</td><td>30 (40)</td><td>&lt; 0,001</td></tr></tbody></table>

HTA : Hypertension artérielle ; RV : Remplissage vasculaire ; CAT : Coagulopathie aigue traumatique ; CGR : Concentré globules rouges ; VM : Ventilation mécanique ; PAVM : Pneumopathie acquise sous ventilation

## Évolution de l'autonomie à un an chez les plus de 65 ans

En se focalisant sur notre population, nous avons pu suivre l'évolution du score de RANKIN sur 1 an. Sur les 100 malades de notre cohorte, 99 RANKINi et 96 RANKIN à 1 an ont été recueillis, soit respectivement 1 donnée manquante et 4 données manquantes.

Pour les RANKINi = 0 (n = 19), seul un patient a conservé son score, 8 patients ont dégradé leur score de 1 point et 10 patients ont vu leur score augmenter de plus de 2 points dont 5 sont décédés (RANKIN à 1 an = 6). Pour les RANKINi = 1 (n = 63), 13 patients ont conservé leur score, 8 ont dégradé leur score de 1 point et 42 ont vu leur score s'aggraver d'au moins 2 points avec 16 patients décédés. Pour les RANKINi = 2 (n = 12), tous les patients ont dégradé leur RANKIN de plus de 2 points avec 5 patients décédés. Pour les RANKINi = 3 (n = 4), 3 patients sont décédés et un patient s'est retrouvé avec un score dégradé de 1 point. Pour les RANKINi = 4 (n = 1), le seul patient de ce groupe a conservé son score. Pour les RANKINi = 5 (n = 1),
le seul patient de ce groupe est décédé. Au total, après 1 an de suivi, 15% des patients ont conservé leur état d'autonomie antérieur à leur séjour en réanimation et 85% ont vu leur score de RANKIN s'altérer (75% de plus de 2 points) avec 30% de décès (Figure 2).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 2. Alluvial Diagram sur l'évolution du RANKIN à 1 an des plus de 65 ans</figcaption></figure>

## Trajectoire à un an des plus de 65 ans

Nous avons retracé le parcours de soins de nos patients de plus de 65 ans.

Sur 100 patients admis, 28 sont décédés en réanimation et 72 ont pu sortir et ont été transférés de manière définitive vers d'autres structures à la suite immédiate de leur séjour. Parmi ces 72 patients, 36% (n = 26) ont été hospitalisés en service de médecine ou de chirurgie classique, 39% (n = 28) ont été pris en charge en SSR et le reste a pu rentrer à domicile (25%, n = 18).

A 1 an de suivi, nous avons pu constater deux décès supplémentaires, un patient qui avait été pris en charge en service conventionnel après la réanimation et un autre patient qui était passé par la case SSR. Pour le reste, 50% ont nécessité une nouvelle hospitalisation (tous motifs confondus) : 12 patients avaient été pris en charge en service de médecine ou de chirurgie classique, 19 patients avaient bénéficié d'un séjour en SSR après la réanimation et seulement 5 patients (dont un patient qui était en HAD) qui étaient rentrés chez eux se sont vus réhospitalisés dans l'année. La majorité des patients qui étaient rentrés à domicile n'ont pas nécessité de ré-
hospitalisation. Cette répartition est disponible sous forme d'Alluvial Diagrams (Figure 3 et Figure 4).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 3. Alluvial Diagram sur le devenir à la sortie de réanimation des plus de 65 ans</figcaption></figure>

Sur 30 décès au total, 28 sont décédés avant sortie de réanimation, 2 sont décédés dans les 1 an post réanimation. MCO : Médecine, chirurgie ; SSR : Soins de suite et réhabilitation ; HAD : Hospitalisation à domicile.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 4. Alluvial Diagram sur le devenir post réanimation à 1 an des plus de 65 ans</figcaption></figure>

MCO : Médecine, chirurgie ; SSR : Soins de suite et réhabilitation ; HAD : Hospitalisation à domicile.
Nous avons aussi constaté une donnée intéressante en se concentrant sur la destination post
réanimation en fonction de la présence ou non d'un Δ RANKIN ≥ 2. Les patients présentant ce
critère ont eu un trajet de soins différent de ceux qui ne l'ont pas présenté : ils sont
significativement plus décédés (37% vs 0%, p < 0,001), ils ont significativement été plus
hospitalisés que ce soit en MCO ou en SSR (55% vs 50%, p < 0,001) et sont moins rentrés à
domicile (6,7% vs 50%, p < 0,001) **(Figure 5)**.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 5.** Alluvial Diagram sur le devenir à la sortie de réanimation des plus de 65 ans en fonction du Δ RANKIN</figcaption></figure>

MCO : Médecine, chirurgie ; SSR : Soins de suite et réhabilitation ; HAD : Hospitalisation à domicile.
## Nos choix méthodologiques

L'interprétation et l'exploitation de nos résultats doit se faire en tenant compte de plusieurs facteurs à mettre en perspective.

La première difficulté a été de déterminer une limite d'âge pertinente pour distinguer les patients considérés comme âgés ; pourquoi avons-nous retenu le seuil de 65 ans, alors même que l'augmentation de l'espérance de vie tend à repousser cette limite vers un âge plus avancé ? Cette frontière est communément admise pour faire la différence entre patients jeunes ou âgés dans les études provenant des pays occidentaux³⁴. Mais il est aussi retrouvé plus récemment une tendance à inclure les patients à partir de 70 ans³⁵ de manière à s'adapter à cette démographie changeante. Cependant, si nous avions réduit l'inclusion avec cette nouvelle frontière, nous n'aurions eu que trop peu de patients : 100 patients inclus lorsque la limite était établie à plus de 65 ans versus 73 patients si l'on établissait cette fois-ci la limite à plus de 70 ans.

Le deuxième facteur est la durée de suivi. Nous avons déterminé une période allant jusqu'à 1 an du traumatisme et de l'hospitalisation en réanimation. Nous avons jugé que cette période de suivi était la plus pertinente pour avoir assez de recul sur la récupération tout en essayant de perdre le moins de données possible. Effectivement, certaines études³² ont allongé leur durée de suivi jusqu'à 5 ans après le traumatisme. Elles suggèrent qu'une durée de suivi plus courte aurait limité le nombre de données manquantes, mais qu'un suivi prolongé offre l'avantage de mieux documenter les trajectoires de récupération, lorsque les données sont effectivement disponibles.

Aussi, même si nous ne l'avons pas mesuré, il est probable qu'en augmentant la durée de suivi, le lien entre le traumatisme et la perte d'autonomie soit de plus en plus difficile à établir. Chez cette population de personnes âgées, la morbi-mortalité des maladies cardiovasculaires, des cancers (solides ou hématologiques) et des maladies neuro-dégénératives est non négligeable³⁶. Ces pathologies courantes sont susceptibles d'altérer l'autonomie des patients. En effet, plus la durée de suivi est longue, plus il est probable qu'une pathologie apparaisse ou s'aggrave, ce qui peut perturber l'interprétation du lien de causalité entre le traumatisme aigu et la perte d'autonomie.
Le troisième facteur à prendre en compte est la définition de la gravité du traumatisme dans notre étude. Nous avons établi que le traumatisme était grave lorsque le score ISS était supérieur ou égal à 15 et/ou lorsqu'une des conditions du score de Vittel était présente. Le score ISS est réputé pour fournir une bonne corrélation entre la gravité globale des lésions et la probabilité de survie³⁷ ³⁸.

Cependant, nous avons été confrontés à certaines limites lors du calcul de l'ISS. Lors de l'extraction des données, nous avons constaté que ce dernier était très précis dans la cotation de certaines lésions, notamment cérébrales, tandis que la description de la lésion elle-même, qu'elle soit clinique ou radiologique, manquait parfois d'exactitude, exposant ainsi à un risque de sous ou de surestimation.

Aussi, une lésion cotée avec un AIS élevé faisait considérablement augmenter l'ISS sans pour autant représenter l'atteinte responsable de la gravité clinique du malade et celle augmentant la mortalité. En miroir, une lésion avec un AIS faible d'allure non grave, et donc ne rentrant pas dans le calcul, pouvait être à l'origine de complications étant directement liées à la majoration de la morbi-mortalité pendant le séjour en réanimation et pendant le suivi.

Nous avons considéré que les patients les plus graves devaient normalement être pris en charge en réanimation exclusivement et non en service conventionnel. De ce fait, nous avions moins de patient à inclure en comparaison à certaines études, notamment celle de V. Legros et al.²⁹ qui avait inclus tous les patients ayant subi un traumatisme et admis en Trauma center de niveau 1, que ce soit en service conventionnel ou en soins intensifs.

Le quatrième facteur, et certainement le plus important à prendre en considération, est le choix du critère de jugement principal : $\Delta$ RANKIN à 1 an $\ge$ 2.

Cette différence se base sur le score de RANKIN. Bien qu'il s'agisse d'une échelle permettant une évaluation globale du handicap, il n'est validé que pour l'évaluation post AVC et post traumatisme crânien grave³⁹; 50% de notre population générale et 39% de notre population de plus de 65 ans l'était. Par conséquent, la question de l'utilisation de ce score pour notre étude se pose. Cependant, ce dernier est facilement utilisable et connu en pratique clinique car il se base sur des items simples à recueillir, que ce soit avec le malade présent ou grâce aux différentes informations des comptes rendus de consultation, de suivi ou d'hospitalisation même si celui-ci n'a pas été explicitement calculé. Il est certainement possible de trouver un score plus adapté avec des items plus précis, alors plus difficile à recueillir en rétrospectif. Même si cela a été fait avec d'autres scores comme le CFS ou GOS (lui aussi validé pour le traumatisé crânien grave uniquement⁴⁰) de manière rétrospective, il existe des risques de biais
d'information. En effet, plus le recueil des données est complexe, plus le risque d'obtenir une mesure erronée augmente.

Après avoir choisi le score de RANKIN, nous avons établi qu'un delta ≥ 2 était cohérant pour définir une perte d'autonomie. Aucune manière précise permettant de stratifier la perte d'autonomie n'existe et encore moins selon le RANKIN. Il s'agit donc d'une prise de position de notre part. Au sein de différentes études⁴¹, ⁴² se focalisant sur la capacité du score de RANKIN à être discriminant, il était considéré qu'un score de RANKIN de 0, 1 voire 2 reflétait une situation favorable, soit un handicap léger et un score de RANKIN > ou = à 2 reflétait une situation défavorable, soit un handicap sévère. Étant donné que la plupart des patients dans notre cohorte partaient d'un RANKIN initial de 0 ou 1 (90% sur la population générale), la perte de 1 point ne nous semblait pas être assez significative comme modification de la qualité de vie, bien que cette condition aurait permis d'inclure davantage de patients. Pour cette raison, un score de RANKIN à 1 an prenant au moins 2 points nous paraissait être un critère plus fort et plus pertinent.

## Limite de notre étude sur l'analyse de la perte d'autonomie

L'objectif de notre étude était de savoir si l'addition des comorbidités du patient âgé avec les éléments cliniques et thérapeutiques de la prise en charge initiale modifiait leur devenir et leur autonomie à un an.

Il a pu être mis en évidence que l'âge était un facteur de perte d'autonomie chez les plus de 65 ans dans notre population générale. Cependant plusieurs variables sont à considérer.

La prise en charge a justement pu être limitée en fonction de l'âge.

Les patients admis en réanimation dans le cadre de notre étude avaient à priori toujours un motif d'hospitalisation en soins intensifs. Néanmoins, une fois la prise en charge débutée, celle-ci a pu être guidée volontairement ou non par les différentes comorbidités et par l'état clinique. Cette situation a pu potentialiser une perte d'autonomie lorsque le malade sortait vivant. En plus des complications liées à la réanimation (surinfections, maladie embolique veineuse, neuropathie, immobilisation...), certaines thérapeutiques, médicales ou chirurgicales, n'ont peut-être pas été instaurées, la situation ayant été considérée comme déjà trop avancée.

Si d'autres études sont menées, il pourrait être intéressant de relever le nombre de limitations ou arrêt des thérapeutiques actives (LATA) et de voir si celles-ci jouent un rôle (bénéfique ou délétère) dans la perte d'autonomie si le patient survit et sort de réanimation.
Il est également apparu, dans la population générale comme chez les patients de plus de 65 ans, que la perte d'autonomie à un an concernait principalement les cas les plus graves. Il s'agit de patients qui ont nécessité plus de supports ventilatoires, plus de supports hémodynamiques, plus de supports transfusionnels et une prise en charge au bloc opératoire en urgence plus fréquente. Il est possible de rattacher cela, notamment pour ce qui est de la prise en charge transfusionnelle, à la prise de traitement anticoagulant plus importante chez les plus de 65 ans, ce qui a pu majorer le saignement et complexifier l'hémostase médicale et/ou chirurgicale. Dans une méta-analyse s'intéressant aux facteurs accentuant la mortalité chez le polytraumatisé de plus de 65 ans, il a été montré que la prise d'anticoagulant (AVK) était impliquée dans la hausse de mortalité chez les plus de 65 ans⁴³.

Il aurait été intéressant de relever la proportion de patients sous anticoagulants ou anti-agrégants et d'observer si ces derniers présentaient davantage de saignements nécessitant l'administration de produits sanguins labiles.

75% de notre population de plus de 65 ans a subi une augmentation de son score de RANKIN de plus de 2 points à un an. Nous avons observé que la gravité de la situation aigue et l'état pré traumatisme avec une accumulation de comorbidité impacte la mortalité et le devenir fonctionnel, constat également fait dans l'étude de V. Legros²⁹. Toutefois, nous avons pu aussi remarquer que le parcours de soins avait possiblement un impact sur l'autonomie à un an. Les patients de plus de 65 ans ayant un $\Delta$ RANKIN $\ge$ 2 ont été davantage orientés vers un service d'aval. Ils ont donc possiblement été exposés à toutes les complications d'une hospitalisation longue en services conventionnels après avoir été exposés aux complications spécifiques de la réanimation (infections, dénutrition, confusion...). Ceci a pu retarder la récupération de leur autonomie antérieure au traumatisme. En revanche, nous constatons qu'une fois sortis de l'hôpital, les malades ayant un $\Delta$ RANKIN $\ge$ 2 n'ont pas été davantage réhospitalisés dans l'année, néanmoins, un allongement de la durée de suivi aurait peut-être révélé une proportion plus importante de réadmissions hospitalières.

Il aurait été instructif de suivre les hospitalisations en services conventionnels pour savoir quelles complications ont pu apparaître et savoir quel aurait pu être leur lien avec une perte d'autonomie.
Un autre facteur déterminant qui aurait pu être pris en compte comme pouvant altérer l'autonomie est la douleur chronique, d'autant plus chez la personne âgée⁴⁴. Si la douleur aigue a été prise en charge dès la phase initiale, la douleur chronique, elle, peut-être plus difficilement caractérisable et traitée. Bien qu'il puisse contribuer à la perte d'autonomie, ce facteur n'a pas été pris en compte, du fait d'un biais de mémorisation potentiel susceptible de compromettre la fiabilité des données sur un recueil rétrospectif.

## Analyse des autres résultats

Pour la mortalité des 65 ans et plus, elle était de 28% à la sortie de réanimation et 30% à 1 an, résultats concordant avec l'étude de V. Legros et al.²⁹ qui obtenait respectivement 31% et 38% de mortalité à ces différentes phases. Si on étend au niveau national, selon les chiffres de la Traumabase en 2023, nous constatons un chiffre de 29,4%.

La répartition en fonction du sexe était homogène dans chaque classe d'âge et entre chaque classe d'âge, 4 patients sur 5 étaient des hommes et 1 patient sur 5 était une femme. Ce ratio similaire est retrouvé dans plusieurs séries et est concordant avec les données d'accidentologie, les hommes seraient plus souvent impliqués que les femmes, ils prendraient plus de risques et les mécanismes seraient en général plus violents.

Concernant les mécanismes, les accidents impliquants les piétons et les chutes étaient parmi les mécanismes principaux, ce qui est retrouvé à plus grande échelle, notamment en France ou dans d'autres pays européens chez les plus de 65 ans²², ³⁵. En revanche, les accidents impliquant des cyclistes n'apparaissaient pas parmi les mécanismes principaux, probablement en raison du caractère rural de notre environnement, qui impose des déplacements sur de longues distances et limite l'usage du vélo.

Quant au type de lésions prédominantes, nous avons observé une répartition différente de celle retrouvée dans plusieurs études²⁷, ³⁵. Effectivement, les traumatismes crâniens, thoraciques et rachidien figurent le plus souvent dans les trois premières atteintes. Dans notre étude, les traumatismes crâniens se placent en troisième position derrière les traumatismes thoraciques et les traumatismes abdominaux. Ceci pourrait une fois de plus être expliqué par l'exposition moindre au mécanisme favorisant ce type de traumatisme (vélo).

## Forces et faiblesses de l'étude

Les forces de l'étude sont les suivantes :

Nous avons réussi à construire un échantillon avec un nombre conséquent de patients : 650 patients au total, avec 100 patients de plus de 65 ans comparés à 550 patients témoins, soit un
rapport d'environ 1 cas pour 5 témoins. Cette taille de population participe à la puissance statistique de l'analyse et augmente ainsi sa validité interne.

Les données étaient complètes dans leur grande majorité. Cette exhaustivité des données s'explique par notre accès informatique aisé au bilan lésionnel, la biologie initiale, la base informatique DemServ© de la prescription des PSL, la feuille d'intervention du SMUR et le compte rendu d'hospitalisation en réanimation. Cela a permis d'avoir une vue d'ensemble de la condition des patients au moment de leur admission et tout au long de leur hospitalisation.

Nous avons réalisé une analyse multivariée avec identification de facteurs confondants (utilisation du VIF).

Les faiblesses de l'étude sont les suivantes :

S'agissant d'une étude monocentrique avec le biais effet centre, la validité externe est alors impactée négativement. Mais c'est un « reflet de notre activité » et la réalité du terrain, et aussi une manière d'éprouver nos prises en charge en tant que Trauma center de niveau 1.

C'est une étude rétrospective avec un lien de causalité entre polytraumatisme et perte d'autonomie difficile à établir comprenant un risque de biais de confusion et de recueil d'information. Les résultats ne permettent pas d'établir de relation de causalité, mais seulement des associations. Il convient néanmoins de souligner qu'une approche cas-témoins reste méthodologiquement plus adaptée qu'une cohorte rétrospective standard, et possède un niveau de preuve plus élevé. Même si l'effectif de notre étude était important et que nous avons réussi à monter un résultat significatif malgré le déséquilibre entre patients jeunes et âgés, nous n'avons pas calculé de nombre de sujets nécessaire à inclure pour montrer cette différence significative ce qui peut impacter la validité interne de notre étude.

Nous n'avons pas pris en compte l'aspect socio-économique pouvant fortement influencer la récupération hors des établissements de santé, le niveau de proximité de l'entourage, l'aménagement du lieu de vie et la capacité de déplacement. En effet, recueillir toutes ces informations peut sembler très instructif, mais avec un risque de se retrouver sans assez de données à exploiter.

## Perspectives : pourvoir prédire la perte d'autonomie ?

Ce travail nous a permis de faire un état des lieux de la prise en charge du patient polytraumatisé âgé et de bâtir une base de données complète envisageable pour une exploitation future pour tout type de sujets sur la prise en charge du polytraumatisme.
Cependant, le schéma de l'étude ne permet que de faire des observations, aussi précises soient elles, sans valider avec certitude les résultats. Il faudrait alors, dans une situation optimale, construire des études prospectives multicentriques pour pouvoir avoir des résultats robustes. En effet, le caractère prospectif pourrait permettre d'obtenir une meilleure fiabilité des données recueillies et le caractère multicentrique autoriserait une applicabilité des résultats plus globale.

Le recueil et l'évaluation de l'autonomie du patient avant et après son séjour en réanimation n'est pas chose aisée, surtout dans un contexte aigu, sans possibilité d'interroger directement le patient ni d'obtenir un contact immédiat avec les proches. Aussi, le recueil de ses informations peut souvent passer au second plan dans l'interrogatoire et l'anamnèse initiale, n'ayant pas toujours le temps ni le réflexe de revenir dessus une fois la situation stabilisée.

Plusieurs idées peuvent émerger pour permettre l'évaluation de l'autonomie aux différentes étapes du parcours de soins. Pour évaluer l'état pré-traumatisme à l'entrée en réanimation, il serait intéressant de pouvoir combiner plusieurs scores, avec au mieux, la construction d'un score composite. Ce dernier pourrait additionner les éléments de gravité de la situation aigue avec les antécédents notables connus pour avoir un impact. Ceci guiderait la prise en charge en s'orientant plus ou moins vers des soins invasifs en fonction du résultat.

Pour évaluer l'état d'autonomie en sortie de réanimation puis à distance, la création d'un score de prédiction intégrant les principaux éléments de prise en charge serait pertinente pour appréhender l'état dans lequel le patient sort de notre service.

Puis dans un monde idéal, pour exploiter au mieux et observer le travail réalisé auprès du malade, il faudrait s'acharner à poursuivre la prise en charge en post réanimation avec des consultations par des réanimateurs à la sortie de l'hôpital, puis à distance 3-6 mois, puis à 1 an.

Ceci permettrait d'intégrer le point de vue des proches et notamment celui de l'aidant principal pour cerner les faiblesses physiques et psychiques qui influenceraient la récupération d'une autonomie convenable. Effectivement, le ressenti du patient a une certaine subjectivité.

Il peut être dans le déni de la situation et dans la non-reconnaissance d'un handicap. Une telle démarche requiert des ressources humaines et financières conséquentes, actuellement difficiles à réunir⁴⁵.
Conclusion

Notre étude « TRAUMAGE » réalisée au CHU d'Amiens a pu montrer que les patients polytraumatisés âgés de plus de 65 ans présente une perte d'autonomie significativement plus marquée que les patients jeunes. Ceci pourrait être expliqué par un score de Charlson, un score IGS 2 et un score ISS plus élevés à l'entrée en réanimation, par la présence d'un état de choc plus fréquent, un recours plus important à une transfusion et à une ventilation mécanique puis par la nécessité d'un passage au bloc opératoire au cours de la prise en charge.

Cette étude a permis de mettre en lumière l'impact que peut avoir la prise en charge initiale cumulé aux conséquences des différentes comorbidités sur la perte d'autonomie à 1 an du traumatisme.

Néanmoins, il serait nécessaire de construire une étude prospective pour établir cette relation plus fermement, pour affiner le suivi du patient et permettre de dépister quel patient âgé serait plus à risque de perte d'autonomie.
<footnote n="1">¹ P. Glasman, E. Dolla, M. Raux, A. James, Prise en charge hospitalière du traumatisé grave adulte au cours des 24 premières heures, 2023</footnote>

<footnote n="2">² Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, Mitnitski A. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ, Aug 2005</footnote>

<footnote n="3">³ Groupe TRAUMABASE, Aide au codage du bilan lesionnel par l'ISS, 2020</footnote>

<footnote n="4">⁴ Dutton RP, Stansbury LG, Leone S, Kramer E, Hess JR, Scalea TM. Trauma mortality in mature trauma systems: are we doing better? An analysis of trauma mortality patterns, 1997-2008. J Trauma, Sep 2010</footnote>

<footnote n="5">⁵ Lenz A, Franklin GA, Cheadle WG. Systemic inflammation after trauma, Injury 2007</footnote>

<footnote n="6">⁶ Caspers M, Schäfer N, Fröhlich M, Bauerfeind U, Bouillon B, Mutschler M, Maegele M. How do external factors contribute to the hypocoagulative state in trauma-induced coagulopathy? - In vitro analysis of the lethal triad in trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, Aug 2018</footnote>

<footnote n="7">⁷ Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, Matthay MA, Mackersie RC, Pittet JF. Acute traumatic coagulopathy: initiated by hypoperfusion: modulated through the protein C pathway? Ann Surg, May 2007</footnote>

<footnote n="8">⁸ Rourke C, Curry N, Khan S, Taylor R, Raza I, Davenport R, Stanworth S, Brohi K. Fibrinogen levels during trauma hemorrhage, response to replacement therapy, and association with patient outcomes. J Thromb Haemost, Jul 2012</footnote>

<footnote n="9">⁹ Wohlauer MV, Moore EE, Thomas S, Sauaia A, Evans E, Harr J, Silliman CC, Ploplis V, Castellino FJ, Walsh M. Early platelet dysfunction: an unrecognized role in the acute coagulopathy of trauma. J Am Coll Surg, May 2012</footnote>

<footnote n="10">¹⁰ C. Gangloff, Physiopathologie de la coagulopathie aigüe traumatique, 2019</footnote>

<footnote n="11">¹¹ Hamada S et al. Development and validation of a pre-hospital “Red Flag” alert for activation of intra-hospital haemorrhage control response in blunt trauma 2019</footnote>

<footnote n="12">¹² Données Traumatrix sur l'année 2023 issue de la TRAUMABASE</footnote>

<footnote n="13">¹³ Traumatisme thoracique : prise en charge des 48 premières heures, RFE SFAR, 2015</footnote>

<footnote n="14">¹⁴ Putensen C, Waibel U, Koller W, Putensen-Himmer G, Hörmann C. Assesment of changes in lung micro vascular permeability in posttraumatic acute lung failure after direct and indirect injuries to lung. Anesth Analg, 1992</footnote>

<footnote n="15">¹⁵ Bulger EM, Edwards T, Klotz P, Jurkovich GJ. Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures. Surgery, 2004</footnote>
¹⁶ MacKenzie EJ1, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, Frey KP, Egleston BL, Salkever DS, Scharfstein DO. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. NEJM, 2006

¹⁷ Kreis DJ Jr, Plasencia G, Augenstein D, Davis JH, Echenique M, Vopal J, Byers P, Gomez G. Preventable trauma deaths: Dade County, Florida. J Trauma, 1986

¹⁸ Paul Tarpin, Ottilie Fumery, Michael Radji, Valeria Martinez, La chronicisation de la douleur en anesthésie-réanimation. ANREA, Mars 2024

¹⁹ MacKenzie EJ, Weir S, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, Wang W, et al. The value of trauma center care. J Trauma, 2010 Jul

²⁰ Gauss T, Ageron F-X, Devaud M, Debaty G, Travers S, Garrigue D, et al. Association of prehospital time to in-hospital trauma mortality in a physician-staffed emergency medicine system. JAMA Surg.

²¹ OMS, vieillissement et santé, Octobre 2024

²² Bilan ONISR 2024 pour l'année 2023

²³ Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. JO n°0022 du 27/01/2016

²⁴ Analyse de la mortalité par accident de la vie courante en France, 2012-2016. Santé publique France, Octobre 2021

²⁵ Prevention du suicide chez les personnes âgées. Comité National pour la Bientraitance et les Droits des personnes âgées et des personnes handicapées (CNBD), 2010.

²⁶ Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce, SFAR, 2016

²⁷ Battle CE, Hutchings H, Evans PA. Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest wall trauma: a systematic review and meta-analysis. Injury, 2012

²⁸ Taylor MD, Tracy JK, Meyer W, Pasquale M, Napolitano LM. Trauma in the elderly: intensive care unit resource use and outcome. J Trauma, 2002

²⁹ Legros, V., Seube-Remy, PA., Floch, T. et al. Frailty and 6-month trajectory of elderly trauma patients over the age of 65 years admitted to intensive care unit for severe trauma: experience of a level 1 trauma center. BMC Geriatr, 2024

³⁰ Clement ND, Tennant C, Muwanga C. Polytrauma in the elderly: predictors of the cause and time of death. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, May 2010

³¹ Legros V, et al. Traumabase Group. Prognosis of major trauma in patients older than 85 years admitted to the ICU, a registry-based study. Eur J Trauma Emerg Surg, Dec 2024.

³² T.H. Rainer, et al., Trajectory of functional outcome and health status after moderate-to-major trauma in Hong Kong: A prospective 5 years cohort study, Injury 2019
³³ Goldstein, L.B., Samsa, G.P., Matchar, D.B., & Horner, R.D. Charlson Index Comorbidity Adjustment for Ischemic Stroke Outcome Studies. Stroke, 2004

³⁴ Sieber CC. The elderly patient – who is that? Internist, 2007

³⁵ van Ameijden S, de Jongh M, Poeze M. The severely injured older patient: identifying patients at high risk for mortality using the Dutch National Trauma Registry. Eur J Trauma Emerg Surg, 2025

³⁶ Effectifs de décès par cause et âge entre 2017 et 2022, tendances récentes de mortalité par causes, effectifs et taux standardisés de mortalité. Inserm CepiDC, octobre 2024

³⁷ Baker SP, O'Neill B, Haddon W, Long WB, The Injury Severity Score: A method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma, 1974

³⁸ Bull JP, The Injury Severity Score of road traffic casualties in relation to mortality, time of death, hospital treatment time and disability, Accid Anal & Prev, 1975

³⁹ Wilson JT, Hareendran A, Grant M, Baird T, Schulz UG, Muir KW, Bone I. Improving the assessment of outcomes in stroke: use of a structured interview to assign grades on the modified RANKIN Scale. Stroke, 2002

⁴⁰ McMillan T, Wilson L, Ponsford J, Levin H, Teasdale G, Bond M. The Glasgow Outcome Scale - 40 years of application and refinement. Nat Rev Neurol, Aug 2016

⁴¹ Lai, S. M., Duncan, P. W. Stroke recovery profile and the Modified RANKIN Assessment. Neuroepidemiology, 2001

⁴² Weisscher, N., Vermeulen, M., Roos, Y.B., de Haan, R.J. What should be defined as good outcome in stroke trials; a modified RANKIN score of 0-1 or 0-2? J Neurol, 2008

⁴³ Ian Sammy, Fiona Lecky, Anthea Sutton, Joanna Leaviss, Alicia O'Cathain, Factors affecting mortality in older trauma patients—A systematic review and meta-analysis, Injury, 2016

⁴⁴ Battle CE, Lovett S, Hutchings H. Chronic pain in survivors of critical illness: a retrospective analysis of incidence and risk factors. Crit Care. May 2013

⁴⁵ B. Floccard, B. Delwarde, Consultation post-réanimation, In Analysis, 2020
Table des annexes

<table><thead><tr><td>Titre de l'annexe</td><td>Numéro de page</td></tr></thead><tbody><tr><td>Annexe 1. ISS et aide à son calcul</td><td>54</td></tr><tr><td>Annexe 2. ACSOS et leurs effets physiopathologiques</td><td>55</td></tr><tr><td>Annexe 3. Effets physiopathologiques du vieillissement</td><td>56</td></tr><tr><td>Annexe 4. Check List déchocage CHU Amiens-Picardie</td><td>57</td></tr><tr><td>Annexe 5. Évolution de la part des plus de 65 ans dans le polytraumatisme au CHU d'Amiens</td><td>58</td></tr><tr><td>Annexe 6. Score de Charlson</td><td>59</td></tr><tr><td>Annexe 7. Score ADL de Katz</td><td>60</td></tr><tr><td>Annexe 8. Score IADL</td><td>61</td></tr><tr><td>Annexe 9. Score de RANKIN</td><td>62</td></tr><tr><td>Annexe 10. Score IGS 2</td><td>63</td></tr><tr><td>Annexe 11. Analyse univariée complémentaire en fonction du Δ RANKIN à 1 an</td><td>64</td></tr></tbody></table>
# Annexe 1. ISS et aide à son calcul

L'ISS est la somme des carrés des AIS les plus élevés des trois régions corporelles les plus graves identifiées au BodyTDM, soit $ISS = A^2 + B^2 + C^2$.

Les 6 régions sont :

1. Tête ou Cou (les lésions cérébrales et de la colonne cervicale ainsi que les fractures du crâne et de la colonne cervicale)

2. Face (la bouche, les oreilles, les yeux, le nez et les os de la face)

3. Thorax (Organes internes de l'une ou l'autre de ces cavités. Diaphragme, cage thoracique, et colonne dorsale. Colonne lombaire = contenu abdomino-pelvien)

4. Abdomen et contenu pelvien

5. Membres ou ceinture pelvienne (entorses, fractures, luxations et amputations)

6. Externes (toute la surface cutanée)

NB : Les valeurs d'ISS varient de 1 à 75. On obtient la valeur 75 de deux manières, soit par trois lésions d'AIS 5, soit par au moins une lésion d'AIS 6. Toute lésion d'AIS 6 se voit automatiquement attribuer un ISS de 75.

Voici un exemple de codage :

<table><thead><tr><th>ISS de la région corporelle</th><th>Lésion</th><th>Code AIS</th><th>AIS le plus élevé</th><th>AIS<sup>2</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">1. Tête / Cou</td><td>Contusion cérébrale</td><td>1 4 06 02.3</td><td>3</td><td>9</td></tr><tr><td>Section complète de l'artère carotide interne</td><td>3 2 02 12.4</td><td>4</td><td>16</td></tr><tr><td>2. Face</td><td>Plaie de l'oreille</td><td>2 1 06 00.1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>3. Thorax</td><td>Fractures de côtés Côté gauche 3ème et 4ème</td><td>4 5 04 20.2</td><td>2</td><td>4</td></tr><tr><td>4. Abdomen</td><td>Hématome rétro péritonéal</td><td>5 4 38 00.3</td><td>3</td><td>9</td></tr><tr><td>5. Membres / ceinture pelvienne</td><td>Fracture de fémur</td><td>8 5 18 00.3</td><td>3</td><td>9</td></tr><tr><td>6. Externes</td><td>Abradions multiples</td><td>0 1 02 00.1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td colspan="3"></td><td>ISS =</td><td>34</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>ACSOS</th><th>Conséquences</th></tr></thead><tbody><tr><td>CO2<br>Hypercapnie</td><td>Vasodilatation cérébrale puis PIC</td></tr><tr><td>Hypocapnie</td><td>Vasoconstriction cérébrale puis DSC</td></tr><tr><td>O2<br>Hypoxémie</td><td>Baisse du TaO2 puis ischémie</td></tr><tr><td>Thermémie</td><td>Augmentation PIC</td></tr><tr><td>HypotA<br>Hypothermie</td><td>Baisse de la PAM puis PPC</td></tr><tr><td>Anémie</td><td>Baisse du TaO2 puis ischémie</td></tr><tr><td>Hypoglycémie</td><td>Aggravation dommage cellulaire</td></tr></tbody></table>

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Annexe 3. Effets physiopathologiques du vieillissement

<table><thead><tr><th>Système</th><th>Conséquences</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td><ul><li>Augmentation de la masse cardiaque et épaisseur VG et réduction du remplissage ventriculaire par défaut de relaxation</li><li>Débit cardiaque à l'effort : augmentation du volume éjecté et augmentation de la contrainte pariétale</li><li>Augmentation de la résistance vasculaire avec HTA</li></ul></td></tr><tr><td></td><td><ul><li>Réduction de la compliance pulmonaire et thoracique</li><li>Réduction de la capacité ventilatoire</li><li>Baisse de la capacité de diffusion O2 : réduction de la ventilation alvéolaire et baisse de la tolérance à l'effort</li></ul></td></tr><tr><td></td><td><ul><li>SNC : diminution du nombre des neurones corticaux, raréfaction de la substance blanche et diminution de neurotransmetteurs intracérébraux, altérations des fonctions cognitives</li><li>SNP : augmentation des temps de conduction des nerfs périphériques avec diminution de la sensibilité proprioceptive et instabilité posturale</li></ul></td></tr><tr><td></td><td><ul><li>Œil : réduction de l'accommodation (presbytie) et opacification du cristallin (cataracte)</li><li>Oreille : presbyacousie (perte sur sons aigus à haute fréquence)</li><li>Goût - odorat : Nourriture plus fade et moins appétissante, perte de dentition avec dénutrition</li><li>Toucher : Récepteurs cutanés intacts mais élévation du seuil de la douleur</li></ul></td></tr><tr><td></td><td><ul><li>Os : Ostéopénie, ostéoporose.</li><li>Muscle : Sarcopénie</li><li>Cartilage : amincissement du cartilage et altération des propriétés mécaniques</li><li>Diminution de la force motrice, augmentation du risque de chute</li></ul></td></tr></tbody></table>

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<table><thead><tr><th>Etape 1 : Préparation accueil</th><th>Fait (cocher)</th><th>Etape 2 : Accueil</th><th>Fait (cocher)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Chronomètre vérifié</td><td>☐</td><td>Chronomètre déclenché</td><td>☐</td></tr><tr><td>Rôle de chacun identifié, chasubles</td><td>☐</td><td>Répartition des taches identifiée<br>Identité du patient avec étiquettes</td><td>☐</td></tr><tr><td>Bilan biologique prêt*</td><td>☐</td><td>Bilan envoyé</td><td>☐</td></tr><tr><td>Feuille SAUV prête</td><td>☐</td><td>Prévenir hypothermie</td><td>☐</td></tr><tr><td>Bons commande de sang sortis EFS<br>CBH : Urgence vitale immédiate</td><td>☐</td><td>Commande faite, CBH prévenu, EFS prévenu<br>Si urgence vitale : agent parti chercher commande CBH</td><td>☐</td></tr><tr><td>Commande de sang : CG/PFC faite en fonction du niveau de gravité</td><td>☐</td><td>Si sang commandé, commande partie, sang présent*<br>Ratio CGR/ PFC 1/1 ; 1/2</td><td>☐</td></tr><tr><td>Hemocue° prêt</td><td>☐</td><td>Hemocue°</td><td>☐</td></tr><tr><td>Dextro prêt</td><td>☐</td><td>Dextro</td><td>☐</td></tr><tr><td>Préparation accès veineux périphérique</td><td>☐</td><td>Pose 2ème accès veineux</td><td>☐</td></tr><tr><td>KTIO disponible</td><td>☐</td><td>Si accès veineux difficile discuter pose KTIO</td><td>☐</td></tr><tr><td>Echographe allumé, branché</td><td>☐</td><td>Echo FAST</td><td>☐</td></tr><tr><td>Manipulateurs RX prévenus<br>Bons d'imagerie : radio/scanner</td><td>☐</td><td>Manipulateurs RX présents et peuvent réaliser leurs clichés RP +/- Bassin</td><td>☐</td></tr><tr><td>Scope prêt, répétiteur désactivé<br>Respirateur prêt, capno, matériel<br>d'intubation vérifié, Aspiration prête<br>Insufflateur manuel + masque<br>Bouteille d'oxygène vérifiée</td><td>☐</td><td>Répétiteur désactivé<br>Alarmes vérifiées<br>FC, PA, SpO2, EtCO2 branchés<br>PA toutes les 3 minutes<br>Objectif PAM 60 mmHg (80 si TC)</td><td>☐</td></tr><tr><td>Brancard TG prêt</td><td>☐</td><td>Acide tranexamique<br>Fibrinogène</td><td>☐</td></tr><tr><td>En fonction du niveau de gravité :<br>KIT KTA/KTC sortis non déballés</td><td>☐</td><td>Noradrénaline branchée sur voie dédiée</td><td>☐</td></tr><tr><td>En fonction du niveau de gravité :<br>KIT KTA/KTC déballés préparés</td><td>☐</td><td>Suture scalp ; pose Garrot ; ceinture pelvienne</td><td>☐</td></tr><tr><td>Blood Pump° prêt</td><td>☐</td><td>Sang vérifié, branché avec blood Pump</td><td>☐</td></tr><tr><td>Fluido° prêt</td><td>☐</td><td>Remplissage vasculaire</td><td>☐</td></tr></tbody></table>

Document associé à la procédure Accueil du patient traumatisé grave au CHU Amiens Picardie CHUPROC1153
Annexe 5. Évolution de la part des plus de 65 ans dans le polytraumatisme au CHU d'Amiens

<figure><img src="image_21.png" /></figure>
<table><thead><tr><td>Point attribué</td><td>Description</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td><ul><li>Infarctus du myocarde</li><li>Insuffisance cardiaque congestive</li><li>Maladie vasculaire périphérique</li><li>Maladie neurovasculaire</li><li>Démence</li><li>Maladie pulmonaire chronique</li><li>Maladie des tissus conjonctifs</li><li>Ulcères</li><li>Faible maladie du foie</li><li>Diabète</li></ul></td></tr><tr><td>2</td><td><ul><li>Hémiplégie</li><li>Maladie modérée ou sévère du rein</li><li>Diabète causant des dommages aux organes</li><li>Tumeur quelconque</li><li>Leucémie</li><li>Lymphome</li></ul></td></tr><tr><td>3</td><td><ul><li>Maladie du foie modérée ou sévère</li></ul></td></tr><tr><td>6</td><td><ul><li>Tumeur solide métastatique</li><li>SIDA</li></ul></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Tâche</td><td>Description</td></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Manger</td><td>1 = Mange sans assistance</td></tr><tr><td>0 = Aide partielle ou complète pour manger ou alimentation par voie intraveineuse</td></tr><tr><td rowspan="2">Habillage</td><td>1 = Extrait les vêtements des armoires et les met. Peut avoir besoin d'aide pour lacer ses chaussures</td></tr><tr><td>0 = Besoin d'aide pour s'habiller ou doit être complètement habillé</td></tr><tr><td rowspan="2">Toilette</td><td>1 = Se lave complètement ou a besoin d'aide pour baigner une seule partie du corps, comme le dos, les parties génitales ou le membre handicapé</td></tr><tr><td>0 = Aide pour se laver de plus d'une partie du corps, entrer et sortir de la baignoire ou douche, ou assistance totale</td></tr><tr><td rowspan="2">Déplacement</td><td>1 = Se déplace dans et hors du lit ou de la chaise sans aide.</td></tr><tr><td>0 = Besoin d'aide pour passer du lit au fauteuil ou nécessite un transfert complet</td></tr><tr><td rowspan="2">Besoins</td><td>1 = Va aux toilettes, range ses vêtements et nettoie ses parties génitales sans aide</td></tr><tr><td>0 = Aide pour se rendre aux toilettes, pour se nettoyer ou pour utiliser une bassine ou une chaise percée</td></tr><tr><td rowspan="2">Continence</td><td>1 = Contrôle ses urines et ses selles</td></tr><tr><td>0 = Partiellement ou totalement incontinent sur le plan fécal ou urinaire</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Tâche</td><td>Description</td></tr></thead><tbody><tr><td>Téléphone</td><td>1 = Se sert normalement du téléphone ou compose quelques numéros très connus ou répond au téléphone mais ne l'utilise pas spontanément<br>0 = N'utilise pas du tout le téléphone spontanément ou est incapable d'utiliser le téléphone</td></tr><tr><td>Courses</td><td>1 = Fait les courses<br>0 = Fait quelques courses normalement (nombre limité d'achats) ou doit être accompagné pour faire ses courses ou est complètement incapable de faire ses courses</td></tr><tr><td>Cuisine</td><td>1 = Prévoit, prépare et sert normalement les repas<br>0 = Prépare normalement les repas si les ingrédients lui sont fournis ou réchauffe ou sert des repas qui sont préparés, ou prépare de façon inadéquate les repas ou il est nécessaire de lui préparer les repas et de les lui servir</td></tr><tr><td>Ménage</td><td>1 = Entretient sa maison seul ou avec une aide occasionnelle ou effectue quelques tâches quotidiennes légères mais ne peut maintenir un état de propreté normal ou à besoin d'aide pour tout l'entretien<br>0 = Est incapable de participer à quelque tâche ménagère que ce soit</td></tr><tr><td>Lessive</td><td>1 = Effectue totalement sa blanchisserie personnelle ou lave des petits articles (chaussettes, bas)<br>0 = Toute la blanchisserie doit être faite par d'autres</td></tr><tr><td>Transport</td><td>1 = Utilise les moyens de transports de façon indépendante ou conduit sa propre voiture ou organise ses déplacements en taxi ou n'utilise aucun moyen de transport public ou utilise les transports publics avec l'aide de quelqu'un<br>0 = Déplacement limité en taxi ou en voiture avec l'aide de quelqu'un</td></tr><tr><td>Traitement</td><td>1 = Responsable de la prise de ses médicaments (doses et rythmes corrects)<br>0 = Responsable de la prise de ses médicaments si les doses ont été préparées à l'avance ou incapable de prendre seul ses médicaments même si ceux-ci ont été préparés à l'avance</td></tr><tr><td>Argent</td><td>1 = Gère ses finances de façon autonome ou se débrouille pour les achats quotidiens, mais a besoin d'aide pour les opérations à la banque et les achats importants<br>0 = Incapable de manipuler l'argent</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Quotation</td><td>Description</td></tr></thead><tbody><tr><td>0</td><td>Pas de symptômes du tout</td></tr><tr><td>1</td><td>Pas de handicap significatif malgré les symptômes; capable d'effectuer toutes les tâches et activités habituelles</td></tr><tr><td>2</td><td>Handicap léger: incapable d'effectuer toutes les activités précédentes mais capable de s'occuper de ses propres affaires sans aide</td></tr><tr><td>3</td><td>Handicap modéré: nécessitant une certaine aide, mais capable de marcher sans aide</td></tr><tr><td>4</td><td>Handicap modérément grave: incapacité à marcher sans aide et incapacité à répondre à ses propres besoins corporels sans aide</td></tr><tr><td>5</td><td>Handicap grave: grabataire, incontinent et nécessitant des soins infirmiers et une attention constante</td></tr><tr><td>6</td><td>Décès</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>VARIABLES</th><th>26</th><th>13</th><th>12</th><th>11</th><th>9</th><th>7</th><th>6</th><th>5</th><th>4</th><th>3</th><th>2</th><th>0</th><th>1</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th><th>6</th><th>7</th><th>8</th><th>9</th><th>10</th><th>12</th><th>15</th><th>16</th><th>17</th><th>18</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age en années</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt;40</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>40-59</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>F.C. en bpm</td><td></td><td></td><td></td><td>&lt;40</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>40-69</td><td>70-119</td><td></td><td></td><td>120-159</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>P.A. systolique en mm Hg</td><td></td><td>&lt;70</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>70-99</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>100-199</td><td></td><td></td><td>&ge; 200</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Température en °C</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt;39°</td><td></td><td></td><td></td><td>&ge; 39°</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pa02/Fi02 si VM ou CPAP en mmHg</td><td></td><td></td><td>&lt;100</td><td>100-199</td><td></td><td></td><td>&ge;200</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Diurèse en l/24h</td><td></td><td></td><td></td><td>&lt;0.500</td><td></td><td></td><td></td><td>0.500-0.999</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Urée en mmol/l (ou g/l)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Leucocytes 10<sup>-9</sup>/mm<sup>3</sup></td><td></td><td>&lt;1.0</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Kaliémie en mmol/l</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Natrémie en mmol/l</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt;125</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>HCO<sub>3</sub><sup>-</sup> en mEq/l</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bilirubine si icteure en µmol/l (mg/l)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Score de Glasgow en points</td><td>&lt;6</td><td>6-8</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>9-10</td><td>11-13</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Maladies chroniques</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Type d'admission</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sommes des points</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
Annexe 11. Analyse univariée complémentaire en fonction du Δ RANKIN à 1 an

<table><thead><tr><th>Variables, n (%)</th><th>Δ RANKIN &lt; 2 (n=276)</th><th>Δ RANKIN ≥ 2 (n=374)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Traumatisme crânien</td><td>122 (44,2)</td><td>196 (52,4)</td><td><strong>0,039</strong></td></tr><tr><td>Traumatisme thoracique</td><td>234 (84,8)</td><td>310 (82,9)</td><td>0,518</td></tr><tr><td>Traumatisme hépatique</td><td>72 (26,1)</td><td>81 (21,7)</td><td>0,188</td></tr><tr><td>Traumatisme splénique</td><td>96 (34,8)</td><td>88 (23,5)</td><td><strong>0,002</strong></td></tr><tr><td>Traumatisme rénal</td><td>51 (18,5)</td><td>48 (12,8)</td><td>0,062</td></tr><tr><td>Traumatisme pelvien</td><td>79 (28,6)</td><td>158 (42,2)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Traumatisme rachis cervical</td><td>46 (16,7)</td><td>95 (25,4)</td><td><strong>0,008</strong></td></tr><tr><td>Traumatisme rachis dorso-lombaire</td><td>79 (28,6)</td><td>130 (34,8)</td><td>0,098</td></tr><tr><td>Traumatisme des membres supérieurs</td><td>81 (29,3)</td><td>114 (30,5)</td><td>0,755</td></tr><tr><td>Traumatisme des membres inférieurs</td><td>52 (18,8)</td><td>138 (37)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th>Variables, n (%)</th><th>Δ RANKIN &lt; 2 (n=276)</th><th>Δ RANKIN ≥ 2 (n=374)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe</td><td>F=63 (23)<br>H=213 (77)</td><td>F=82 (22)<br>H=292 (78)</td><td>0,78</td></tr><tr><td>Alcool</td><td>63 (23)</td><td>57 (15,2)</td><td><strong>0,014</strong></td></tr><tr><td>Tabac</td><td>79 (29)</td><td>81 (29)</td><td><strong>0,042</strong></td></tr><tr><td>Score de Charlson &gt; 3</td><td>8 (2,9)</td><td>39 (10,4)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>IGS 2 &gt; 33</td><td>87 (31,5)</td><td>322 (49,5)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>ISS &gt; 29</td><td>108 (39)</td><td>185 (49,5)</td><td><strong>0,009</strong></td></tr><tr><td>Transfusion CGR</td><td>78 (28,3)</td><td>213 (57)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Acide tranexamique</td><td>82 (30)</td><td>171 (45,7)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Fibrinogène</td><td>41 (15)</td><td>112 (30)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>RV (&gt;30 mL/kg/24h)</td><td>45 (16,3)</td><td>94 (25,1)</td><td><strong>0,007</strong></td></tr><tr><td>Etat de choc</td><td>65 (23,6)</td><td>204 (54,5)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>NAD préhospitalière</td><td>12 (4,3)</td><td>77 (20,6)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>NAD post-opératoire</td><td>61 (22,1)</td><td>182 (48,7)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>VM</td><td>112 (40,6)</td><td>266 (71)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>PAVM</td><td>46 (16,7)</td><td>151 (40,4)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>SDRA</td><td>23 (8,3)</td><td>76 (20,3)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>CAT</td><td>15 (5,4)</td><td>93 (25)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Bloc avant admission</td><td>135 (48,9)</td><td>250 (66,8)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Bloc après admission</td><td>85 (30,8)</td><td>175 (46,8)</td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr></tbody></table>
# Résumé

**Contexte.** La population des personnes âgés est en croissance permanente avec l'allongement de l'espérance de vie et l'amélioration de la prise en charge des comorbidités permettant le maintien d'une autonomie comparable aux jeunes et sont exposés aux mêmes situations traumatiques. Le but de notre étude était de mettre en évidence une perte d'autonomie à 1 an plus marquée chez le polytraumatisé de plus de 65 ans et d'identifier quels critères pouvaient y participer.

**Matériel et méthodes.** Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique sur 650 patients polytraumatisés hospitalisés en réanimation au CHU d'Amiens de 2014 à 2023 inclus. Nous avons relevé les antécédents, le bilan clinique et traumatologique initial puis les éléments de prise en charge globale. Nous avons défini la perte d'autonomie comme une aggravation du score de RANKIN d'au moins deux points à un an du traumatisme par rapport au RANKIN avant l'évènement aigu. Puis nous avons constitué deux groupes à comparer pour l'analyse multivariée en fonction de la survenue ou non d'un Delta de RANKIN ≥ 2 (Δ RANKIN ≥ 2) à 1 an du traumatisme.

**Résultats.** Nous avons pu constater que les patients présentaient, de manière significative, un surrisque d'avoir un Δ RANKIN ≥ 2 à un an du traumatisme lorsqu'ils avaient plus de 65 ans (OR = 2,720 IC 95% [1,54-4,8], p < 0,001). Les facteurs participants à cette augmentation de RANKIN sont un score de Charlson, un IGS 2 et un ISS plus élevé à l'entrée en réanimation, une lésion des membres inférieurs, la présence d'un état de choc, un recours plus important à une transfusion et à une ventilation mécanique.

**Conclusion.** Cette étude a permis de mettre en lumière l'impact que peut avoir la prise en charge initiale cumulé aux conséquences des différentes comorbidités sur la perte d'autonomie à 1 an du traumatisme. Nous avons pu montrer qu'en plus d'être un facteur de mortalité, l'âge est un facteur de risque de perte d'autonomie. Il est important d'évaluer le risque d'altération d'autonomie dans le parcours de soins du polytraumatisé de plus de 65 ans. Ceci pourrait possiblement orienter nos prises en charge à l'avenir.

## Mots clés : Personne âgée, polytraumatisme, autonomie, réanimation

**Background.** The elderly population is continuously growing due to increased life expectancy and improved management of comorbidities, which allows for the maintenance of a level of autonomy comparable to that of younger individuals. As a result, they are exposed to similar traumatic situations. The objective of our study was to highlight a more pronounced loss of autonomy one year after trauma in polytraumatized patients over the age of 65 and to identify the contributing factors.

**Materials and Methods.** We conducted a retrospective, single-center study involving 650 polytraumatized patients admitted to the intensive care unit at Amiens University Hospital between 2014 and 2023. We collected data on medical history, initial clinical and trauma assessments, and overall management. Loss of autonomy was defined as a worsening of at least two points on the modified Rankin Scale (mRS) at one-year post-trauma compared to the pre-event mRS score. Patients were divided into two groups based on whether they experienced a ΔRankin ≥ 2 at one-year post-trauma, for multivariate analysis.

**Results.** We found that patients over the age of 65 had a significantly higher risk of experiencing a ΔRankin ≥ 2 one year after trauma (OR = 2.720, 95% CI [1.54-4.8], p < 0.001). Factors associated with this increase in Rankin score included higher Charlson Comorbidity Index, higher Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II), higher Injury Severity Score (ISS) upon ICU admission, lower limb injuries, presence of shock, and greater need for blood transfusions and mechanical ventilation.

**Conclusion.** This study highlights the impact of initial trauma management combined with comorbidities on the loss of autonomy one-year post-trauma. In addition to being a mortality risk factor, age was shown to be a predictor of long-term functional decline. It is essential to assess the risk of autonomy deterioration as part of the care pathway for polytraumatized patients over 65. This could help guide future management strategies.

**Keywords:** Elderly patient, polytrauma, autonomy, intensive care