La rupture post-traumatique de l’urètre postérieur est une lésion grave qui peut compromettre le pronostic mictionnel du patient souvent jeune. La prise en charge de cette lésion reste encore controversée laissant libre choix entre réalignement endoscopique précoce ou pose d’un cathéter sus-pubien avec urétroplastie différée. L’objectif de cette étude était d’évaluer les résultats à court et long terme des réalignements endoscopiques précoces réalisés pour les ruptures urétrales complètes masculines.

Nous avons mené une étude rétrospective des patients présentant une rupture urétrale complète post-traumatique et ayant eu un réalignement endoscopique précoce entre 2010 et 2020. Les données préopératoires, périopératoires et postopératoires ont été recueillies. Les complications de la procédure chirurgicale ont été analysées, ainsi que la sténose postopératoire, l’incontinence urinaire et la dysfonction érectile. Le critère d’évaluation principal était le succès, défini comme une miction satisfaisante sans sténose urétrale au moment du dernier suivi.

Un réalignement endoscopique précoce a été pratiqué chez 26 patients pris en charge d’une rupture complète de l’urètre postérieur post-traumatique. L’âge médian était de 26 (16–39) ans. Le mécanisme de la lésion urétrale le plus fréquent était des accidents de la voie publique dans 69,23 % des cas. La lésion urétrale la plus fréquente était le grade 4 chez 23 patients (88,46 %). Le temps médian jusqu’au réalignement endoscopique était de 8jours (3–18). La durée médiane de sondage vésicale postopératoire était de 22 (10–32) jours. La durée médiane de suivi était de 34 (18–54) mois. Dix patients ont développé une sténose urétrale au cours du suivi : 7 (26,92 %) ont été traités par une ou deux urétrotomies internes à la lame froide, 3 ont nécessité le recours à une urétroplastie. Il n’y a pas eu d’échec d’urétroplastie après un réalignement endoscopique premier. Deux patients ont rapporté une incontinence urinaire d’effort sévère. Le score IIEF-5 médian à la date de dernière nouvelle était de 23 (17–25).

Un réalignement endoscopique précoce permet à certains patients d’éviter un traitement chirurgical plus lourd, et ne compromet pas la réalisation d’une urétroplastie ultérieure.

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Post-traumatic rupture of the posterior urethra is a serious injury that can compromise the micturition and erectile prognosis of the often-young patient. The management of this lesion is still controversial, leaving the choice between early endoscopic realignment or suprapubic catheterization with deferred urethroplasty. The objective of this study was to report our clinical experience and outcomes with early endoscopic realignment (EER) for patients with pelvic fracture urethral injury.

We underwent a retrospective review of patients with pelvic fracture associated urethral injury who underwent EER from 2010 to 2020. Preoperative, perioperative, and postoperative outcome data were collected. Complications for the surgical procedure were analyzed, as well as postoperative stenosis, urinary incontinence and erectile dysfunction. The primary endpoint was success, defined as satisfying micturition with no urethral stricture at the time of last follow-up.

Early endoscopic realignment was performed in 26 patients managed for complete post-traumatic posterior urethral rupture. The median age was 26 (16–39) years. The most common mechanism of urethral injury was road traffic accidents in 69.23% of cases. The most common urethral injury was grade 4 in 23 patients (88.46%). The median time to endoscopic realignment was 8 days (3–18). The median time to postoperative bladder catheterization was 22 (10–32) days. The median follow-up time was 34 (18–54) months. Ten patients developed urethral stricture during follow-up: 7 (26.92%) were treated with one or two internal cold blade urethrotomies, 3 required urethroplasty. There were no urethroplasty failures after a first endoscopic realignment. Two patients reported severe stress urinary incontinence. The median IIEF-5 score at the date of last news was 23 (17–25).

Early endoscopic realignment allows some patients to avoid a heavier surgical treatment, and doesn’t compromise the realization of a later urethroplasty.

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# Introduction

Les ruptures post-traumatiques de l’urètre postérieur constituent de nos jours, une pathologie de plus en plus fréquente étant donné l’augmentation de la fréquence des accidents de la voie publique. La rupture post-traumatique de l’urètre postérieur est une lésion grave qui peut compromettre le pronostic mictionnel du patient souvent jeune. C’est une affection fréquente chez l’homme faisant partie du quotidien de l’urologue, dont le traitement et le pronostic ont considérablement évolués ces dernières années. La prise en charge de cette lésion reste encore controversée laissant libre choix entre réalignement endoscopique précoce ou pose d’un cathéter sus-pubien avec urétroplastie différée [1–3]. Le réalignement endoscopique est utilisé pour réparer la lésion urétrale et prévenir une sténose urétrale ultérieure [4]. Cette technique endoscopique semble être une technique peu invasive, assez efficace et ne coupant pas les ponts avec un traitement chirurgical de deuxième intention [5,6]. L’objectif de cette étude était d’évaluer les résultats à court et long terme des réalignements endoscopiques précoces réalisés pour les ruptures urétrales complètes masculines.

# Patients et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective, monocentrique, descriptive colligeant tous les patients masculins pris en charge pour une rupture complète post-traumatique de l’urètre postérieur entre 2010 et 2020 ayant eu un réalignement endoscopique précoce. Nous n’avons pas inclus les patients de moins de 16 ans, les patients de sexe féminin, les patients présentant des ruptures urétrales partielles, des lésions associées du col de la vessie ou du rectum, ainsi que les patients précédemment incontinents. Nous avons exclu les patients dont la procédure a échoué. Nous avons classé la lésion urétrale en 5 grades selon la classification établie par L’Association américaine pour la chirurgie des traumatismes (AAST) des traumatismes de l’urètre postérieur [7]. Le réalignement endoscopique a été réalisé chez les patients dont l’état général le permet et dont les lésions orthopédiques ont été stabilisées rendant la position de taille possible dans les deux premières semaines. Nous avons étudié la qualité de la miction, les complications survenues ainsi que la fonction érectile. En postopératoire, les patients ont été suivis régulièrement (à 3 mois, à 6 mois, à 12 mois puis tous les ans). Une évaluation précise de la miction a été réalisée, en utilisant le score IPSS, la débimètrie, la mesure du résidu post-mictionnel (RPM). La qualité de la continence post opératoire a été évaluée par le PAD test. Une urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) et une urétrocystocopie ont été réalisées au besoin, en cas de suspicion de sténose urétral. Les récidives des sténoses de l’urètre étaient traitées par urétrotomies internes et des auto-sondages réguliers. Nous avons défini le succès de la technique à long terme par la reprise d’une miction satisfaisante, et l’absence de recours à l’urétroplastie à la date de la dernière nouvelle. Une miction satisfaisante a été définie par un débit urinaire maximal (Qmax)≥15mL/s et un RPM≤150mL. La fonction érectile a été évaluée par la capacité du patient à avoir des rapports sexuels avec pénétration sans assistance médicale, sur la base du questionnaire de l’Index international de la fonction érectile (IIEF-5). Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS version 25. Ainsi nous avons calculé des fréquences absolues et des fréquences relatives (pourcentages) pour les variables qualitatives. Nous avons également calculé des moyennes, des médianes et des écarts-types et déterminé les valeurs extrêmes pour les variables quantitatives.

# Résultats

Un réalignement endoscopique précoce a été pratiqué chez 26 patients parmi les 58 patients pris en charge d’une rupture complète de l’urètre postérieur post-traumatique. L’âge médian était de 26 (16–39) ans. Le mécanisme de la lésion urétrale était des accidents de la voie publique dans 69 % des cas, des écrasements dans 19 % des cas et des chutes sur le périnée d’une grande hauteur dans 11 % des cas. Quinze patients (58 %) présentaient une fracture du cadre obturateur unilatéral et 42 % des patients avaient des fractures bilatérales. Toutes les fractures du bassin ont été réduites. L’urétrorragie était présente dans 92 % des cas. Nous avons noté un l’hématome périnéal en « aile de papillon » dans 42 % des cas. La lésion urétrale était de grade 4 chez 23 patients (88 %) et de grade 5 dans 3 cas (11 %). La répartition des différents types de rupture urétrale selon le type de fracture du bassin est rapportée au Tableau 1
                     . Le temps médian jusqu’au réalignement endoscopique était de 8jours (3—18). La durée médiane de l’intervention était de 60 (45–80) minutes. Un seul patient a présenté un saignement avec déglobulisation nécessitant le recours à une transfusion sanguine. Trois patients (11 %) ont présenté une infection urinaire masculine fébrile après l’intervention traitée par antibiothérapie adaptée avec succès. La durée médiane de sondage vésicale postopératoire était de 22 (10–32) jours. La durée médiane de suivi était de 34 (18—54) mois. Dix patients ont développé une sténose urétrale au cours du suivi : 7 (27 %) ont été traités par une ou deux urétrotomies internes à la lame froide, 3 ont nécessité le recours à une urétroplastie. Il n’existait pas une relation entre le type de la lésion urétrale et l’apparition d’une sténose après un réalignement endoscopique (p
                     =0,2). Il n’y a pas eu d’échec d’urétroplastie après un réalignement endoscopique premier. Deux patients ont rapporté une incontinence urinaire d’effort sévère. Le score IPSS médian à la date de dernière nouvelle était de 5 (0–21). Tous les patients ont repris leur activité sexuelle avec une durée médiane d’abstinence de 7 semaines (4–12 mois). Le score IIEF-5 médian à la date de dernière nouvelle était de 23 (17–25). Les résultats fonctionnels (mictionnels et sexuels) du réalignement endoscopique précoce sont résumés dans le Tableau 2
                     .

# Discussion

Les ruptures post-traumatiques de l’urètre postérieur constituent de nos jours, une pathologie de plus en plus fréquente étant donné l’augmentation de la fréquence des accidents de la voie publique [6]. Les complications des ruptures de l’urètre peuvent être graves, incluant : le rétrécissement de l’urètre, l’incontinence et la dysfonction érectile [6]. Ces complications peuvent constituer un véritable handicap, surtout pour les sujets jeunes. Dans les ruptures complètes de l’urètre postérieur, il existe une solution de continuité urétrale avec une ascension de la prostate, créant un écart entre l’apex prostatique et l’urètre bulbaire [8]. L’urètre ainsi, se rétracte et l’espace interfragmentaire se comble de tissu fibreux résultant de l’organisation de l’hématome et de l’extravasation urinaire [8]. Les options thérapeutiques possibles comprennent le réalignement endoscopique primaire et l’urétroplastie retardée. Un traitement inapproprié des ruptures post-traumatiques de l’urètre postérieur peut entraîner diverses comorbidités. L’extravasation locale peut provoquer une infection persistante ou même la formation d’un abcès. Fu et al. [9] ont montré que les avantages du réalignement endoscopique primaire étaient multiples : un taux de sténose inférieur qu’après dérivation par cathéter sus-pubien seul (69 % versus 10 %), évitant une deuxième opération chez environ un tiers des patients [8,9] ; une urétroplastie secondaire sera techniquement plus facile si la prostate et l’urètre sont bien alignés [9]. Le réalignement endoscopique permet également d’éviter les complications à long terme du drainage vésical sus-pubien : infections du tractus urinaire, inconfort du patient [6,10]. Selon l’étude de Webster [11], 20 % des patients ayant eu un réalignement endoscopique primaire présentaient une incontinence urinaire d’effort minime à modérée. En se référant à l’étude française réalisée par Haudebert et al. [12], le taux de succès initial, défini par une reprise mictionnelle satisfaisante sans sténose urétrale à distance, était de 29,2 % (7 sur 24 patients). Le recours à une urétroplastie différée a été noté chez 4 patients [12]. Park et al. [13] ont analysé les résultats à long terme du traitement des lésions urétrales par réalignement endoscopique primaire immédiat chez 19 patients. Les auteurs ont conclu que le réalignement primaire endoscopique des lésions urétrales est une technique simple, sûre, rapide et non traumatisante. Elle réduit l’incidence et l’étendue des complications telles que le rétrécissement, la dysfonction érectile et l’incontinence. Dans une récente revue de la littérature récemment publiée [14], les auteurs ont étudié la continence urinaire après un réalignement endoscopique précoce pour une rupture complète de l’urètre postérieur post-traumatique. L’incontinence était présente dans environ 20 % des cas, alors que le taux des sténoses urétrales variait entre 14 et 100 % [14]. Les préoccupations concernant le réalignement endoscopique précoces restent centrées sur les problèmes liés à la définition du succès de cette technique et sur la question de savoir si les patients de ces études ont fait l’objet d’une évaluation de suivi bien appropriée [15]. D’autres études comparant le réalignement endoscopique à l’urétroplastie différée sont nécessaires pour comprendre pleinement l’impact des techniques de réalignement.

# Conclusion

Avec les progrès et les améliorations des approches endo-urologiques, le réalignement endoscopique primaire a évolué et a rendu possible une approche sûre des lésions de l’urètre postérieur. Il présente l’avantage potentiel de réduire les taux de sténoses, de surseoir à un traitement chirurgical plus lourd, et de ne pas compromettre la réalisation d’une urétroplastie ultérieure. Le réalignement endoscopie précoce peut donc être proposé comme premier traitement d’une rupture urétrale post-traumatique. Cependant, des recherches supplémentaires de haute qualité, en particulier des études prospectives et des essais contrôlés randomisés, sont nécessaires pour renforcer la base factuelle.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.