La rupture des membranes à terme avant travail est un des facteurs de risque les plus fréquents d’infection néonatale bactérienne précoce (INBP). En 2017, la Société française de néonatalogie a mis à jour le champ des recommandations de la prophylaxie des INBP, ne validant que la voie intraveineuse. Une étude rétrospective a cherché à évaluer si l’usage de la voie orale avant travail était associé à une augmentation de l’incidence des INBP.

Term prelabor rupture of membranes is one of the most frequent risk factors for early-onset neonatal sepsis (EONS). In 2017, the French Society of Neonatology updated its recommendations for EONS prophylaxis, validating only the intravenous route. Through a retrospective study, we sought to evaluate whether the use of the oral route before labor was associated with an increased incidence of EONS.

# Matériel et méthode

Dans le cadre d’une étude rétrospective descriptive monocentrique (numéro d’enregistrement ID-RCB 2208336), les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux des femmes hospitalisées en prétravail pour RMTAT entre juillet 2021 et juillet 2023. La liste des patientes a été obtenue par le département d’information médicale du CHU à partir du critère “rupture des membranes” et/ou “portage de SGB”.

Les patientes éligibles étaient celles chez qui une antibioprophylaxie avait été nécessaire en prétravail, que ce soit pour une rupture des membranes supérieure à 12 heures ou pour un portage de SGB associé à une rupture des membranes. Il s’agissait donc d’une population à risque d’INBP.

Critères d’inclusion :
                     
                        
                           •
                           patientes majeures ;
                        
                        
                           •
                           non privées de leurs droits ;
                        
                        
                           •
                           ayant accouché au CHU Amiens-Picardie ;
                        
                        
                           •
                           à terme (≥ 37 semaines d’aménorrhée [SA]) ;
                        
                        
                           •
                           avec une RMTAT supérieure à 12 heures ;
                        
                        
                           •
                           avec une RMTAT et un portage vaginal de SGB ;
                        
                        
                           •
                           ayant bénéficié d’une antibioprophylaxie par voie orale.

Critères de non-inclusion :
                     
                        
                           •
                           patientes allergiques à la pénicilline ;
                        
                        
                           •
                           rupture prématurée des membranes avant 37 SA ;
                        
                        
                           •
                           infection préexistante au moment de la RMTAT ;
                        
                        
                           •
                           césarienne programmée ;
                        
                        
                           •
                           interruption médicale de grossesse ;
                        
                        
                           •
                           mort fœtale in utero ;
                        
                        
                           •
                           nouveau-né né sans vie ;
                        
                        
                           •
                           patientes s’opposant à l’utilisation de leurs données dans le cadre de la recherche.

Critères d’exclusion :
                     
                        
                           •
                           patientes ayant reçu des antibiotiques IV lors du prétravail ;
                        
                        
                           •
                           patientes ayant reçu une autre molécule que la pénicilline.

Objectif principal : évaluer l’incidence de l’INBP dans cette population de femmes à risque.

Objectifs secondaires :
                     
                        
                           •
                           comparer la proportion d’INBP entre les patientes ayant bénéficié d’une prophylaxie IV adéquate ou inadéquate après prophylaxie par voie orale en prétravail ;
                        
                        
                           •
                           évaluer l’incidence de l’endométrite du post-partum ;
                        
                        
                           •
                           comparer la proportion d’hyperthermies dans chaque groupe.

Critère de jugement principal : la proportion d’INBP dans l’échantillon.

Critères de jugement secondaires :
                     
                        
                           •
                           la proportion d’INBP dans chaque groupe, le caractère adéquat de l’antibioprophylaxie étant défini par une injection d’amoxicilline IV au moins quatre heures avant l’accouchement ;
                        
                        
                           •
                           la proportion d’endométrites ;
                        
                        
                           •
                           la proportion d’hyperthermies (température ≥ 38°C) dans chaque groupe.

Outils statistiques :
                     
                        
                           •
                           les variables quantitatives sont présentées par leur médiane et leur écart interquartile (IQ [1er quartile-3e quartile]) ainsi que leur étendue, elles sont comparées par un test de Wilcoxon ;
                        
                        
                           •
                           les variables qualitatives sont présentées par leur effectif et leur pourcentage, elles sont comparées à l’aide d’un test du chi2 si les effectifs sont suffisants, sinon par un test exact de Fisher ;
                        
                        
                           •
                           l’ensemble de l’analyse a été réalisé avec le logiciel R version 4.4.0.

# Résultats

Au total, sur les 1 030 dossiers analysés, 376 étaient éligibles. Le critère d’exclusion le plus fréquent était la mise en travail dans les 12 heures suivant la rupture en cas de RMTAT. Après exclusion des patientes ayant reçu une antibioprophylaxie par voie IV en prétravail ou une autre molécule que la pénicilline, 364 restaient incluses dans l’analyse (
                        figure 1
                     
                     ).

L’âge médian des patientes incluses était de 29 ans (IQ : [25–33]) (
                        tableau 1
                     
                     ). La proportion de femmes primipares était plus importante dans le groupe antibioprophylaxie adéquate que dans le groupe antibioprophylaxie inadéquate (77% vs 24,5%, p < 0,001) (
                        tableau 1
                     ). Ces patientes étaient également plus jeunes, 28 ans (IQ : [24–32]) vs 30 ans (IQ : [27–34]) (
                        tableau 1
                     ).

La proportion de portage de SGB parmi les patientes incluses était de 12,9 % sans différence significative entre les groupes (p = 0,13) (
                        tableau 1
                     ). Aucune femme n’avait d’antécédent d’infection néonatale à SGB (
                        tableau 1
                     ).

Concernant le travail, la durée médiane d’ouverture de l’œuf était de 38,95 heures (IQ : [27,8–50,9]). Elle était significativement plus courte dans le groupe antibioprophylaxie inadéquate (33 heures vs 41 heures, p < 0,001) ; il en allait de même de la durée de travail (2,65 heures vs 8,96 heures, p < 0,001) (
                        tableau 2
                     
                     ).

Le nombre médian de prises d’antibiotiques par voie orale avant le passage en salle de naissance était identique dans les deux groupes (deux prises) (
                        tableau 2
                     ). Comme attendu, il y avait significativement moins d’administrations d’antibiotiques par voie IV durant le travail dans le groupe antibioprophylaxie inadéquate – avec 45 patientes (30,6 %) n’ayant reçu aucune dose ; 102 (69,4 %) une dose moins de quatre heures avant l’accouchement – alors que toutes les patientes du groupe antibioprophylaxie adéquate avaient reçu au moins une injection plus de quatre heures avant l’accouchement (
                        tableau 2
                     ).

La prévalence de l’hyperthermie et le nombre médian de touchers vaginaux réalisés étaient plus importants dans le groupe prophylaxie adéquate, tandis qu’il n’y avait pas de différence concernant la proportion d’accouchements par césarienne ou de réalisations de gestes endo-utérins (délivrance artificielle ou révisions utérines) (
                        tableau 2
                     ).

Concernant le critère de jugement principal, il y avait deux INBP dans l’échantillon, définis par une hémoculture positive. Les mères des enfants infectés étaient toutes deux incluses dans le groupe prophylaxie adéquate. Dans les deux cas, le germe en cause était Escherichia coli résistant à la pénicilline.

La proportion d’hyperthermies à la naissance était plus importante dans le groupe antibioprophylaxie adéquate avec 49 nouveau-nés (32,5%) présentant une température > 38,0°C vs aucun dans le groupe prophylaxie inadéquate. Ce taux chutait à 1,2% dans les deux heures suivant la naissance dans le groupe prophylaxie adéquate (
                        tableau 3
                     
                     ).

La prévalence de l’acidose néonatale définie par un pH artériel < 7,15 était de 13 % ; 1,2 % pour l’acidose sévère (pH artériel < 7,00). Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes.

# Discussion

Cette étude en population incluant 364 patientes à risque d’INBP lié à une RMTAT a mis en avant le fait que 147 femmes (40,4 %) sur 364 ne bénéficiaient pas d’une antibiothérapie adéquate malgré l’application des recommandations nationales [6]. Le caractère inadéquat était lié dans tous les cas à un travail rapide (< 4 heures), ce qui confirme l’intérêt d’une antibioprophylaxie précoce en cas de RMTAT avant l’admission en salle de travail.

Parmi les nouveau-nés des patientes incluses, seuls deux ont présenté une INBP. Leurs mères avaient bénéficié d’une antibioprophylaxie jugée adéquate en salle de naissance. L’incidence d’INBP dans notre échantillon est donc de 0,5 % (IC à 95 % : 0,10-2,2), ce qui peut sembler élevé comparé à l’incidence de 0,8 pour 1 000 de la pathologie [2,5,6,8]. L’échantillon de l’étude était cependant composé de patientes à risque d’INBP alors que les études précédemment citées avaient été réalisées en population générale [2,5,6,8]. De plus, dans les deux cas, le germe en cause était un E. coli résistant à la pénicilline. Il est donc probable que, même avec une prophylaxie par voie IV d’amoxicilline en prétravail, une INBP aurait été inévitable.

Le groupe prophylaxie inadéquate était constitué de patientes ayant reçu une prophylaxie par voie orale en prétravail, puis une prophylaxie par voie IV moins de quatre heures avant l’accouchement, ou aucune prophylaxie par voie IV. Il s’agissait donc de femmes qui accouchaient rapidement une fois qu’elles étaient en travail. Cela explique la plus forte proportion de multipares et donc l’âge maternel légèrement plus élevé que dans le groupe prophylaxie adéquate qui, lui, était constitué à 77 % de primipares [10,11]. Cependant, sur la phase de prétravail, les deux groupes étaient identiques du point de vue de leur prise en charge, sans différence concernant le délai entre rupture des membranes et début de travail (p = 0,40) ou le nombre de prises médianes d’antibiotiques par voie orale (p = 0,35).

Les facteurs de risque d’INBP retrouvés dans la littérature regroupent notamment la durée de la rupture, l’hyperthermie durant le travail et le nombre de touchers vaginaux réalisés [9]. Tous ces paramètres sont significativement plus élevés dans le groupe prophylaxie adéquate que dans le groupe prophylaxie inadéquat, et ce, en rapport avec une durée de travail plus longue. En effet, plus le travail dure longtemps, plus le nombre d’examens du col réalisés est élevé et plus il est probable de voir une fébricule apparaître [12]. Les températures médianes de la population d’étude durant le travail étaient conformes à ce qui peut être décrit dans la littérature : 37,1°C [36,8–37,5] [12].

Le choix de la voie orale fait dans le service est motivé par plusieurs raisons. Cette voie permet de démédicaliser l’accouchement, en améliorant le confort et en favorisant la mobilité des patientes [11,13], mais aussi de réduire le risque infectieux et thrombotique lié à la pose et au port prolongé de la voie veineuse périphérique [14,15]. De plus, la validation de la voie IV dans les recommandations repose uniquement sur une absence d’évaluation de la voie orale dans la prophylaxie de l’INBP [9]. Or, certaines études ont mis en exergue l’absorption rapide et le passage transplacentaire de l’amoxicilline administré par voie orale. Ainsi, dans l’une d’elles incluant 30 patientes accouchant par césarienne programmée afin de maîtriser la temporalité de l’étude, la prise de 500 mg d’amoxicilline per os deux heures avant la naissance permettait d’obtenir des taux d’amoxicilline dans le sérum, le placenta, le sang du cordon ombilical et le liquide amniotique de : 2,18 ± 1,30 μg/g ; 1,00 ± 0,71 μg/g ; 1,00 ± 0,73 μg/g ; et 0,67 ± 0,59 μg/g, respectivement [16].

Des études menées chez l’adulte ont mis en évidence que la probabilité d’atteindre la cible thérapeutique chez des patients recevant de l’amoxicilline par voie orale dans le cadre d’un relais antibiotique pour une endocardite gauche était de 75 à 85 % pour le traitement d’un entérocoque et de 100 % pour un staphylocoque sensible [17].

Pour le délai de quatre heures préconisé afin de juger de l’efficacité d’une antibiothérapie dans les recommandations nationales [6], les données de pharmacocinétique chez l’adulte ont mis en avant un pic sérique observé deux heures après l’administration par voie orale [17], y compris chez des sujets obèses [18].

L’étude présente des limites inhérentes à son caractère rétrospectif et monocentrique sélectionnant une population à risque, prise en charge dans une maternité de niveau 3. Elle présente cependant l’avantage d’une prise en charge homogène, liée à l’application stricte d’un protocole au sein d’une équipe universitaire. L’échantillon n’est pas non plus totalement représentatif de la population générale, aucune des patientes incluses n’ayant d’antécédent d’infection maternofœtale à SGB. Même si l’étude n’était pas suffisamment puissante pour démontrer une différence d’incidence d’INBP chez le nouveau-né, le fait qu’il n’y ait pas plus d’INBP dans le groupe de femmes n’ayant pas reçu d’antibioprophylaxie adéquate IV, mais une couverture prolongée par amoxicilline per os, encourage à proposer des études prospectives de pharmacocinétique et de pharmacodynamie se basant sur des études pilotes n’utilisant pas une posologie d’amoxicilline efficace [16,18].

# Conclusion

Parmi les patientes à risque d’INBP lié à une RMTAT, 40,4 % ne bénéficiaient pas d’une antibiothérapie adéquate malgré l’application stricte des recommandations nationales. Le caractère inadéquat était lié à un travail rapide inférieur à quatre heures, ce qui souligne l’intérêt d’une antibioprophylaxie par voie orale durant la phase de prétravail. L’évaluation rigoureuse de l’efficacité de la voie orale en prétravail nécessite des essais pharmacocinétiques, puis des essais randomisés contrôlés de plus grande envergure pour protéger un nombre accru de patientes à risque d’INBP.