Depuis les recommandations de la Société française de rhumatologie de 2020, complétées par la mise au point de la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) en 2022, la prise en charge des arthrites septiques sur articulations natives est maintenant bien codifiée. Certaines localisations d’infections ostéoarticulaires sont plus rares et peuvent induire des difficultés diagnostiques et thérapeutiques. Nous rapportons une série de 7 cas d’ostéoarthrites pubiennes post-prostatectomie. L’âge moyen était de 65,4 ans avec un délai diagnostique moyen long de 61 jours. Les germes mis en évidence étaient le plus souvent des entérobactéries (bacilles à Gram négatif). Le diagnostic positif était effectué par tomodensitométrie, IRM pelvienne et biopsie osseuse (chirurgicale ou scannoguidée). Cette série a mis en exergue la pauvreté des signes cliniques, le retard diagnostique et la nécessité de guidelines.

Since the new guidelines of the French Society of Rheumatology (2020) supplemented by the Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) in 2022, septic arthritis's support are now well codified. Some septic arthritis localization are uncommon and may cause diagnostic and therapeutic difficulties. We report 7 cases of septic arthritis of pubic symphysis after prostatectomy. The average age was 65.4years, the delay for diagnosis was long, average delay 61days. Enterobacteria (bacilla gram negative) were most often found. The positive diagnosis was made by pelvic tomodensitometry or MRI and bone biopsy. This report highlights the poverty of clinical signs, diagnosis delay and the need for guidelines.

# Introduction

Grâce aux recommandations de la Société française de rhumatologie de 2020 [1], complétées par la mise au point de la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) en 2022 [2], la prise en charge des arthrites septiques sur articulations natives est maintenant bien codifiée. La prise en charge des infections disco-vertébrales a également fait l’objet de nouvelles recommandations récemment [3].

Certaines localisations d’infections ostéoarticulaires sont plus rares et peuvent induire des difficultés diagnostiques et thérapeutiques. L’ostéoarthrite pubienne infectieuse ou symphysite infectieuse est une localisation atypique des infections ostéoarticulaires dont des facteurs favorisants ont été identifiés [4,5] : chirurgie d’incontinence urinaire féminine, sport (notamment le football), néoplasies pelviennes et toxicomanie intraveineuse. Dans une étude rétrospective française évaluant 362 cas d’arthrites septiques à pyogènes (étude Pegase) [6], cette localisation représentait 2,8 % de la totalité des arthrites. L’objectif de notre série est de rappeler la présentation clinique de cette localisation infectieuse rare.

# Résultats

Nous rapportons 7 cas d’ostéoarthrites infectieuses pubiennes post-prostatectomie pris en charge dans notre CHU (tableau I
                     ).

Nos patients avaient un âge moyen au moment du diagnostic de 65,4 ans [58–72]. Tous avaient bénéficié d’une prostatectomie, 6 pour prise en charge d’un adénocarcinome prostatique et 1 pour prise en charge d’une néoplasie de vessie. Quatre d’entre eux avaient bénéficié par la suite d’une radiothérapie.

Un de nos patients était diabétique, un autre souffrait d’une insuffisance rénale chronique ne nécessitant pas de dialyse.

Le délai moyen du diagnostic, soit entre la chirurgie et les symptômes rapportés par le patient, était de 61 jours avec des extrêmes allant de 26 à 162 jours. Les signes cliniques constatés étaient essentiellement une douleur pubienne, plus rarement une douleur inguinale ou ischiatique. Le rythme de la douleur était mécanique, à la marche. Seuls 3 patients présentaient une fièvre. Une fistule était présente chez 5 de nos 7 patients. Parmi les 5 patients présentant une fistule, 3 avaient eu de la radiothérapie. Les fistules étaient apparues tardivement, en moyenne 116 jours après la chirurgie, avec des extrêmes allant de 30 à 180 jours. Les fistules étaient soit cutanéo-articulaires (2 patients) soit vésicorectale (3 patients) et donc non visibles cliniquement.

Biologiquement, au moment du diagnostic, une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles était présente pour les 7 patients avec 13 483/mm3 en moyenne [7556–22 970]. La C-reactive protein (CRP) était élevée, 130mg/L en moyenne [9–204].

La majorité des patients avaient eu plusieurs imageries : 6 patients avaient bénéficié d’une radiographie du bassin de face, 6 d’un examen tomodensitométrique abdomino-pelvien et 5 d’une imagerie par résonance magnétique du bassin. Des signes radiographiques d’ostéoarthrite pubienne étaient présents chez 4 des 6 patients ayant eu une radiographie (sans que le diagnostic ne soit forcément posé à ce stade) alors que des signes objectifs étaient bien visibles sur tous les scanners et IRM réalisés.

Les signes retrouvés étaient la lyse de la symphyse pubienne (radio et scanners) avec parfois des images aériques (scanners) pouvant être les témoins d’une fistule entre la symphyse et la loge prostatique ou vésicale. Sur les IRM pelviennes, on constatait des images d’œdème osseux avec infiltration des parties molles (œdème musculaire), fistule, collection et abcès.

Pour notre patient 1, les radiographies montraient déjà une importante lyse de la symphyse. Le scanner (figure 1
                     ) montre la lyse pubienne droite avec une image gazeuse rétrosymphysaire (le patient avait un antécédent de fistule vésicorectale).

Six patients ont bénéficié de prélèvements osseux et un d’un prélèvement de pus au cours d’une exploration chirurgicale.

Les germes isolés au niveau des prélèvements osseux étaient :
                        
                           •
                           
                              Escherichia coli (2 patients) ;
                        
                        
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                              Pseudomonas aeruginosa (3 patients) ;
                        
                        
                           •
                           
                              Enterococcocus feacalis (2 patients).

La durée de l’antibiothérapie était de 6 à 18 semaines et l’ensemble des données est résumé sous forme de tableau II
                     .

Seuls 2 patients sur 7 ont bénéficié d’un geste chirurgical (drainage pubien ou pubectomie associé à un drainage).

L’évolution a été la suivante : 4 patients considérés comme guéris, 1 décès, 1 perdu de vue et 1 récidive.

# Discussion

Dans notre série, nous avons noté un délai diagnostique conséquent de 61 jours en moyenne avec des extrêmes étendus ; ce délai long est rapporté dans différentes publications en particulier celle de Ross et Hu, 29 jours en moyenne (extrêmes allant de 1 à 180 jours) [5], mais aussi celle de Hansen [7].

Par ailleurs, les signes cliniques présentés par les patients sont assez peu spécifiques : douleur pubienne, douleur inguinale comme cela est aussi rapporté dans la série de Ross et Hu, ce qui peut en partie expliquer le retard au diagnostic [5].

Un élément fréquemment retrouvé était la présence d’une fistule (5 de nos patients), comme rapporté dans la série de Hanssen [7]. De plus cet élément est retrouvé comme facteur de risque d’échec thérapeutique [8] mais aussi de risque d’ostéite [9].

L’IRM semble être l’examen de choix dans ce type d’infection. Elle se positive précocement. Dans notre série, les 5 IRM réalisées montraient toutes des signes évidents d’ostéoarthrite pubienne avec souvent des signes spécifiques d’une origine infectieuse (infiltration des parties molles, abcès, collections). De plus, elle permet d’évaluer les trajets fistuleux et nous savons que la présence d’une fistule avec le système digestif ou urinaire nécessite souvent un recours à la chirurgie.

Les prélèvements à visée bactériologique étaient réalisés par prélèvements chirurgicaux ou biopsies scannoguidées. La symphyse pubienne est une amphiarthrose, ses 2 surfaces articulaires sont unies par un fibrocartilage. Elle a ainsi peu de cavités articulaires liquidiennes, ce qui explique en partie la difficulté des prélèvements avec le recours fréquent aux prélèvements chirurgicaux.

La culture mettait le plus souvent en évidence des colonies polymicrobiennes, entraînant une difficulté de choix thérapeutiques. Les germes retrouvés (P. aeruginosa, flore polymicrobienne digestive) peuvent s’expliquer par cette population immunodéprimée (cancers pelviens) [4,10].

Ce type de germes peut être expliqué aussi par une plaie rectale, complication rare mais possible au cours de la prostatectomie (0–3 %). Cette plaie peut favoriser les fistules, en particulier recto-urétrale [11]. Cela est aussi rapporté au décours des biopsies prostatiques transrectales [12]. Ainsi on pourrait se poser la question d’une antibioprophylaxie systématique dans ces cas-là.

La cavité articulaire liquidienne de la symphyse pubienne étant minime, il existe souvent une extension osseuse majeure dans les symphysites infectieuses avec des difficultés thérapeutiques et la nécessité de traitement antibiotique prolongé. Les récidives sont fréquentes.

Les difficultés rencontrées au cours de la prise en charge des ostéoarthrites pubiennes, (délai diagnostique, fistule, prélèvements polymicrobiens…) ont fait proposer un algorithme par l’équipe de Gupta [13].

L’ostéoarthrite pubienne infectieuse est une localisation atypique d’infection ostéoarticulaire que l’on peut rencontrer chez les hommes ayant bénéficié d’une prostatectomie. Le diagnostic positif est souvent difficile (faiblesse des signes cliniques) et la mise en évidence du germe responsable souvent délicate (nécessité de prélèvements chirurgicaux ou scannoguidés). La prise en charge pluridisciplinaire est primordiale avec la participation des radiologues pour le diagnostic et la réalisation de biopsies scannoguidées, l’avis des infectiologues pour le choix du germe à cibler et les modalités de l’antibiothérapie et le recours aux chirurgiens pour les prélèvements diagnostics ou la prise en charge d’une complication locale (fistule, collection…).

# Déclaration de liens d’intérêts

les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.