L’asthme est une maladie très fréquente qui touche des personnes jeunes en âge de travailler et représente ainsi l’une des premières maladies altérant l’activité professionnelle. L’état de santé des employés souffrant d’asthme est responsable d’une diminution de la productivité au travail, par absentéisme et présentéisme, ce qui se traduit entre autres par des coûts indirects importants. Bien que seulement 10 % des asthmatiques rapportent avoir manqué des jours de travail au cours de leur vie à cause de l’asthme, la majorité évoque un présentéisme (présence au travail alors qu’une absence serait justifiée par l’état de santé). La sévérité et surtout le contrôle de l’asthme sont les déterminants majeurs de l’impact de l’asthme sur le travail. L’amélioration du contrôle de l’asthme par un traitement bien conduit améliore la productivité au travail et diminue les coûts de santé liés à l’asthme. Dans l’asthme sévère, les biothérapies semblent réduire l’absentéisme mais peu de données existent sur le présentéisme.

Asthma is a very common disease affecting young people in the age of working and therefore represents one of the leading diseases impacting occupational activity. Health condition of employees suffering from asthma is responsible for work productivity loss, through absenteeism and presenteeism, resulting among other things in significant indirect costs. Although only 10% of workers with asthma report asthma-related missing days of work throughout their live, mostly evoke a presenteeism (work attendance whereas work absence would be justified by health status). Severity and even more asthma control are the major determinants of asthma impact on work productivity. Improving asthma control through proper treatment leads to improved work productivity and reduced asthma-related costs. In severe asthma, biologics seem to reduce absenteeism but there is limited data about their effect on presenteeism.

# Introduction

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes inférieures qui touche 400 millions de personnes dans le monde et 4 millions en France. Il se manifeste par la survenue de symptômes respiratoires paroxystiques (sifflements, dyspnée, oppression thoracique, toux) associés à une limitation des débits expiratoires, dont la fréquence et l’intensité varient au cours du temps. L’évolution est émaillée d’exacerbations qui correspondent à une intensification et une persistance de l’inflammation et donc des symptômes. L’asthme est une maladie hétérogène dont les différentes formes cliniques sont appelées phénotypes, les plus fréquents étant l’asthme allergique et l’asthme éosinophilique. Le diagnostic repose sur la combinaison d’une forte probabilité clinique et d’une limitation des débits aériens variable. Le traitement médicamenteux repose sur les corticoïdes inhalés qui permettent de contrôler l’inflammation des voies aériennes dans la majorité des cas. L’objectif de la prise en charge est d’obtenir le contrôle de l’asthme, c’est-à-dire, des symptômes peu fréquents et peu intenses et de réduire le risque d’exacerbations et de trouble ventilatoire obstructif persistant [1]. Lorsque les corticoïdes inhalés ne permettent pas de contrôler l’asthme, un traitement bronchodilatateur par béta-2-mimétiques et/ou anti-cholinergique est ajouté en traitement additionnel. Environ 5 % des asthmatiques présentent un asthme dit sévère qui nécessite l’utilisation d’un double traitement de fond incluant de fortes doses de corticoïdes inhalés et/ou une corticothérapie orale plus de 50 % de l’année précédente. En France, l’asthme sévère concerne 3,3 % des asthmatiques [2], soit 0,18 % de la population [3]. Dans cette situation, une biothérapie qui cible les médiateurs inflammatoires (anti-IgE, anti-IL-5, anti-IL-5R, anti-IL-4R, anti-TSLP), peut être envisagée.

# Asthme et productivité au travail

L’état de santé peut être responsable d’une réduction de productivité au travail par absentéisme (absence au travail à cause de la maladie) et/ou présentéisme (présence sur le lieu de travail malgré la présence de symptômes alors qu’une absence ou qu’un aménagement de poste semblerait nécessaire). Le terme de « productivité au travail » est dérivé du terme anglophone « work productivity ». Il concerne à la fois l’impact de la santé sur l’activité professionnelle et les pertes économiques engendrées. Plusieurs questionnaires permettent d’évaluer le retentissement d’une pathologie au travail, comme le Health and Labor Questionnaire (HLQ), le Work Limitations Questionnaire (WLQ), le World Health Organization's Health and Work Performance Questionnaire (HPQ), ou le Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire (WPAI) [4]. Ce dernier mesure les heures de travail manquées, la diminution de performance au travail liée à la santé et l’impact de la maladie sur les actes de la vie quotidienne [5]. Le présentéisme y est évalué par la propre perception du patient. Ce questionnaire a l’avantage d’être court, facile à remplir en consultation et d’avoir une courte période de rappel (7jours), ce qui est associé à une meilleure rentabilité. Le questionnaire WPAI est validé pour l’asthme et dans sa version française. L’absentéisme est exprimé en durée (heures, jours) ou en pourcentage (temps d’absence rapporté au temps de travail prévu au contrat). Le présentéisme est exprimé en pourcentage de réduction de performance au travail (auto-déclaration) ou en durée (réduction de performance × temps de travail prévu au contrat). Par exemple, un patient ayant un contrat de 40h hebdomadaires percevant une réduction de performance de 25 % en raison de son asthme a un présentéisme qui peut être exprimé à 25 % ou 10hheures hebdomadaires. La perte de productivité au travail est la somme de l’absentéisme et du présentéisme et s’exprime donc également en durée ou en pourcentage.

L’asthme touche une population jeune (âge moyen à 48 ans en France [2,6]) en pleine activité professionnelle et représente donc une des premières maladies responsables de perte de productivité au travail. Une étude internationale réalisée dans les années 2000 dans 6 pays (Brésil, Canada, Allemagne, Japon, Espagne et Royaume-Uni) rapporte une perte de productivité au travail liée à l’asthme de 36 % du temps de travail (de 21 % au Royaume-Uni à 59 % au Brésil). L’absentéisme moyen lié à l’asthme correspondait à 9,3 % du temps de travail avec une variabilité inter-pays importante (de 3,5 % en Espagne à 17,5 % au Brésil) et le présentéisme moyen à 74 % de réduction de performance au travail, avec un présentéisme jugé important (WPAI-Q5≥4/10) par 42 % des participants [7]. Deux études américaines ont également montré que l’impact de l’asthme sur le travail était majoritairement lié au présentéisme (22,6 % des patients inclus) plutôt qu’à l’absentéisme (6,3 %) [8,9]. En moyenne, un adulte asthmatique perd 7,6heures de travail par semaine en raison de problème de santé, soit environ 20 % du temps de travail, dont 5,5heures à cause du présentéisme [10].

# Coûts indirects liés à l’asthme

Les coûts de santé liés à une maladie se répartissent en coûts directs liés à la prise en charge (consultations, hospitalisations, traitements pharmacologiques et non pharmacologiques, examens complémentaires, mesures préventives, aides au domicile, transports médicaux), coûts indirects liés aux pertes économiques engendrées par la maladie (arrêts de travail, mortalité précoce) et coûts intangibles qui représentent les pertes non quantifiables comme la diminution de la qualité de vie, la douleur/souffrance ressentie, les limitations des activités physiques. Ces derniers sont souvent peu documentés dans les études. Plusieurs évaluations économiques ont été réalisées dans l’asthme à travers le monde et ont rapporté des coûts très variables en raison de la disparité des prises en charge et des définitions utilisées. Globalement, on estime que le coût total par patient et par an est de 1900$ en Europe et 3100$ aux États-Unis [11] (Fig. 1
                     ). En France, il est évalué à 757€ annuel par patient [6]. Le coût total lié à l’asthme augmente avec la sévérité, le mauvais contrôle, les comorbidités et avec le temps [12–14].

L’absentéisme et le présentéisme contribuent aux coûts indirects d’une maladie et semblent représenter une part importante du coût total des maladies. Une revue de la littérature de 2017 rapporte que les coûts liés au présentéisme représentent en moyenne 52 % du coût total lié à la maladie avec un écart de 19 à 85 % selon la pathologie étudiée [15]. Dans certaines maladies comme les maladies allergiques le coût du présentéisme est supérieur aux coûts directs liés aux soins [16]. Du point de vue de l’employeur, le coût global de la perte de productivité au travail liée à la santé est important et peut excéder le coût du salaire des employés [17]. Le présentéisme est coûteux pour les entreprises et est associé à une augmentation du risque de futurs arrêts maladies de plus de 30jours et donc du risque d’absentéisme [18,19]. Les coûts indirects liés à l’asthme sont estimés à 1731$ par patient aux États-Unis dont 61 % attribués à une perte définitive du travail (1062$) et 28 % à des jours d’arrêt de travail (486$) [20]. L’impact de l’asthme sur le travail participe à la discrimination des patients par les employeurs. L’étude de McClellan et Garett réalisée avant les années 1990 rapporte que les hospitalisations répétées et les arrêts de travail fréquents liés à l’asthme sont associés à un taux de licenciement plus important et à l’absence d’évolution de carrière dans une population issue d’une communauté urbaine socialement défavorisée. Parmi ces patients, plus des trois quarts n’ont pas informé leur employeur de leur diagnostic d’asthme et 32 % rapportent que devoir s’absenter du travail pour consulter à l’hôpital est problématique. Parmi les asthmatiques sans emploi, 8,3 % déclarent avoir perdu leur travail à cause de leur asthme [21].

# Facteurs associés à la perte de productivité au travail

Les principaux déterminants de la perte de productivité au travail sont la sévérité et le non-contrôle de l’asthme (Tableau 1
                     ). La sévérité de l’asthme (nécessité d’un traitement de fond élevé) est associée à un absentéisme plus important [22,23] avec un absentéisme moyen de 9,1jours annuels par patient souffrant d’asthme sévère atteignant une moyenne de 63jours au sein de la population ayant pris un congé maladie (44 % de l’échantillon) [24]. Si l’absentéisme est assez bien étudié dans l’asthme sévère, il existe peu de données sur le présentéisme. Une étude conduite au sein du registre australien a montré un présentéisme plus fréquent chez les asthmatiques sévères (2/3 des patients) que chez les non-sévères [25].

La répercussion en termes de coûts indirects est majeure puisqu’ils passent de 582$ annuels dans l’asthme léger à 5846$ dans l’asthme sévère aux États-Unis [20] et sont de façon similaire multipliés par 10 en France [23]. L’absentéisme représente à lui seul un coût moyen annuel de 1081€ par patient dans l’asthme sévère [24].

La perte de contrôle de l’asthme (survenue de symptômes) est également un déterminant majeur de l’absentéisme et du présentéisme dans l’asthme [10,25]. Des études américaines rapportent que les asthmatiques non contrôlés (recours aux bronchodilatateurs de courte durée d’action sur les 3 derniers mois ou exacerbations d’asthme sur l’année ou consultations aux urgences pour asthme) ont un risque plus élevé de chômage et d’absentéisme (×1,7 à 2,9) et un salaire plus bas (4500 versus 8200$) que des employés non malades [26]. Une étude danoise rapporte des résultats similaires avec une augmentation du risque d’absentéisme (×1,42), de chômage (×1,4) et de handicap (×1,26) lorsque l’asthme n’est pas contrôlé [27]. Dans l’asthme sévère, il a été mis en évidence un lien entre mauvais contrôle de l’asthme, en particulier la survenue d’exacerbations, et le présentéisme, chaque exacerbation étant responsable d’une augmentation du présentéisme d’environ 25 % [28,29]. Les symptômes responsables de la perte de productivité au travail sont avant tout les symptômes respiratoires puis la fatigue, la charge mentale, les difficultés physiques, la perception négative par les collègues, le sentiment d’infériorité ou de désavantage vis-à-vis des autres collègues et la frustration [7]. Chez les asthmatiques sévères, le retentissement des symptômes sur le travail est parfois majeur avec l’impossibilité de réaliser certaines tâches, l’inéligibilité à certaines professions, et parfois la nécessité d’un reclassement pour un poste plus approprié ou adapté [30]. Ceci se traduit par une augmentation des coûts indirects lorsque l’asthme n’est pas contrôlé. En France, les coûts liés aux arrêts maladies sont minimes chez les patients ayant un asthme contrôlé (4,9 % du coût total) mais majeurs chez les asthmatiques partiellement et non contrôlés (respectivement 62,8 % et 58,1 % du coût total). Les coûts indirects totaux considérant les heures de travail perdues à cause du présentéisme et de l’absentéisme sont 2,2 fois plus élevés chez des patients asthmatiques non contrôlés que chez des asthmatiques bien contrôlés [31]. Dans l’asthme sévère, les coûts indirects liés à l’asthme sont beaucoup plus élevés chez les patients non contrôlés (1446€ vs 195€) montrant que le non-contrôle de l’asthme est bien plus déterminant que sa sévérité en termes d’impact sur le travail [24].

# Effets des traitements de l’asthme

Les traitements inhalés utilisés dans l’asthme ont prouvé leur efficacité ainsi que leur sécurité d’utilisation dans la réduction du nombre d’exacerbations et d’hospitalisation, la réduction du recours à une corticothérapie systémique, la réduction de la mortalité liée à l’asthme, et l’amélioration des symptômes, de la qualité de vie et de la fonction respiratoire [32–34]. Une revue de 2015 rapporte ainsi une diminution du coût de la maladie asthmatique dans plusieurs pays, chez des patients traités par bithérapie CSI/LABA comparée à une corticothérapie inhalée seule, quel que soit le niveau de sévérité de l’asthme [35]. Cependant, ces études prennent en considération dans la majorité des cas uniquement les coûts directs. Dans l’asthme sévère, les biothérapies permettent de diminuer la fréquence des exacerbations sévères, d’améliorer le contrôle de l’asthme et de diminuer, voire même sevrer la corticothérapie systémique. Même si leur utilisation entraîne une augmentation des coûts totaux liés à la maladie en raison de leur prix qui reste élevé, les biothérapies permettent d’améliorer les coûts directs liés au recours aux services de soins, aux traitements de secours et à la corticothérapie systémique, et semblent également avoir un impact sur les coûts indirects [36–38]. L’omalizumab, indiqué dans l’asthme sévère allergique, est la plus ancienne des biothérapies et son effet sur la réduction de l’impact de la maladie sur le lieu de travail est donc le plus étudié. Plusieurs études ont montré une réduction du nombre de jours d’absence au travail après introduction de cette biothérapie [39–41]. Le ratio coût-efficacité incrémental utilisé pour mesurer l’intérêt de l’omalizumab dans la prise en charge globale du patient est d’un peu plus de 1000€ pour chaque exacerbation évitée, et d’un peu plus de 3000€ pour chaque amélioration du score ACT de 3 points [42,43]. L’effet de l’omalizumab sur le présentéisme n’a jamais été évalué dans l’asthme. Il existe également quelques données sur le mépolizumab (anti-IL-5) issues d’analyses post-hoc des études MENSA et MUSCA qui ne montrent pas de modification de l’absentéisme mais une réduction significative du présentéisme par rapport au groupe placebo évalué par le questionnaire WPAI:GH [44]. Dans une étude de cohorte allemande, les biothérapies ciblant l’IL-5 (reslizumab, mepolizumab et benralizumab) étaient associées à une diminution de l’absentéisme de 18 % à 8 % du temps de travail et du présentéisme de 32 % à 21 % de baisse de performance après 1 an de traitement [45]. Il n’existe pas de données actuellement sur le dupilumab dans l’asthme sévère mais dans la dermatite atopique, ce traitement améliore la productivité au travail avec un effet moins marqué sur le présentéisme dans le sous-groupe de patient auto-déclarant un asthme [46]. Le registre RAPID qui inclut des patients asthmatiques initiant un traitement par dupilumab pourra apporter plus de précisions sur l’effet de l’anti-IL-4/IL-13R sur la productivité au travail dans l’asthme [47]. L’effet des biothérapies sur le ressenti des patients est décrit dans certaines études, avec comme caractéristique principale le fait de se sentir de nouveau capable d’être productif sur son lieu de travail, sans avoir à se soucier de leur asthme [48].

# Conclusion

L’asthme a un retentissement majeur sur la productivité au travail, en particulier lorsqu’il est sévère et/ou non contrôlé. Les coûts indirects qui en résultent sont insuffisamment étudiés avec des données majoritairement anciennes alors qu’ils dépassent probablement les coûts directs associés aux soins. Si l’effet des biothérapies sur l’amélioration de l’absentéisme est assez bien documenté, les données sur le présentéisme sont quasi-inexistantes alors qu’il est un déterminant majeur de l’impact de l’asthme sur l’activité professionnel et semble plus sensible à l’effet d’une intervention dans l’asthme. L’étude française PRESATHMA (NCT04463589) devrait apporter des données actualisées sur le présentéisme dans l’asthme sévère et son évolution sous traitement.

# Déclaration de liens d’intérêts

Justine Subocz et Thomas déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Nicolas Just déclare avoir reçu des honoraires de Chiesi, AstraZeneca et Novartis.

Cécile Chenivesse déclare avoir reçu des bourses de recherche de AstraZeneca, GSK, Novartis, Santelys, des honoraires d’ALK, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, GSK, Sanofi et invitations en congrés de AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, Novartis, Sanofi.