# Introduction

Pour bien comprendre l’objectif de la thérapie nutritionnelle en contexte chirurgical, il est primordial, d’une part, d’intégrer la notion de réponse métabolique au stress, et, d’autre part, de retenir que la dénutrition est un facteur de risque de complications postopératoires.

Lors d’une chirurgie, comme lors d’une agression traumatique ou septique, les systèmes cytokinique, neuroendocrine et réticulo-endothélial vont s’activer et entraîner, entre autres, la sécrétion d’hormones catécholaminergiques et corticoïdes et une insulinorésistance. Cette réponse métabolique au stress, plus ou moins intense selon la lourdeur de la chirurgie, a pour objectif principal de palier à l’augmentation des besoins en glucose des organes vitaux. Cette production endogène de glucose (PEG) provient d’abord de la glycogénolyse hépatique puis de la néoglucogenèse, à partir du glycérol issu de la lipolyse, et surtout, à partir des acides aminés issus de la protéolyse. Pour obtenir la meilleure réponse à la thérapie nutritionnelle, il faut déterminer le « bon moment » et la « bonne quantité ». La PEG est maximale à la phase aiguë de l’agression et n’est pas modulable par l’apport exogène de nutriments. Par conséquent, un apport énergétique conséquent introduit trop précocement conduit à l’overfeeding – dépassement des capacités métaboliques ou surnutrition – tout aussi délétère qu’un apport énergétique insuffisant – pourvoyeur de dette énergétique.

Les patient(e)s bénéficiant d’une chirurgie sont susceptibles de se trouver dans un état inflammatoire chronique en préopératoire : contexte oncologique, diabète, défaillance d’organe chronique (insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire ou hépatique), intoxication chronique (alcool, drogues récréatives) et traitements anti-inflammatoires ou cytotoxiques au long cours. Dans ces conditions, l’agression chirurgicale aiguë se surajoute, en déclenchant la réponse métabolique, ce qui grève le pronostic.

La guérison, la récupération postopératoire et la prévention des complications dépendent, certes, de l’efficience des techniques chirurgicales, mais aussi d’une thérapie nutritionnelle optimale, prenant en compte les capacités métaboliques des patient(e)s et un support nutritionnel adéquat, durant toute la période périopératoire.

L’objectif de cette mise au point est de clarifier les modalités de la thérapie nutritionnelle en contexte chirurgical : principes généraux de nutrition clinique, spécificités du contexte chirurgical, modalités de l’évaluation nutritionnelle préopératoire et stratégies nutritionnelles périopératoires personnalisées.

# Thérapie nutritionnelle en contexte chirurgical

## Nutrition clinique

### Principes communs

La thérapie nutritionnelle s’articule autour de deux grandes modalités : la nutrition orale (NO) et la nutrition artificielle (NA), divisée en nutrition entérale (NE) et nutrition parentérale (NP).

Dans les deux cas, la composition des apports est similaire : de l’eau, des macronutriments (protéines, glucides et lipides) et des micronutriments (vitamines et oligo-éléments). À ces composés peuvent s’ajouter des molécules au rôle plus pharmacologique (probiotiques, acides aminés essentiels).

De plus, quelle que soit la voie d’administration, il s’agit de déterminer la cible calorique et protidique attendue selon le profil clinique : normocalorique ou hypercalorique, normoprotidique ou hyperprotidique. Le choix de la cible prend en compte l’état nutritionnel initial de l’individu mais aussi la « phase métabolique » dans laquelle il se trouve. Prévenir la dette énergétique et lutter contre la protéolyse est un objectif entendu en phase aiguë mais qui doit se faire avec précaution. En effet, à la phase aiguë de l’agression chirurgicale, ou en cas de complication, notamment septique, la capacité à métaboliser les nutriments est diminuée du fait de l’intensité de la PEG et de l’insulinorésistance. Administrer un support nutritionnel trop important durant cette phase est délétère. Au contraire, passée la période d’agression métabolique aiguë, les capacités métaboliques se restaurent et l’individu entre dans une phase post-agressive anabolique où l’objectif est de reconstituer sa masse musculaire. À ce moment-là, il est légitime d’augmenter les cibles caloriques et protidiques. Toute la difficulté est de déterminer la phase métabolique pour administrer la dose nutritionnelle adéquate.

### Voies d’administration

Chaque voie d’administration a ses spécificités, ses indications et contre-indications. La voie orale s’entend comme l’administration de la nutrition par les voies naturelles, à partir de la bouche. Elle suppose donc une intégrité des voies aérodigestives supérieures (VADS) et l’absence de troubles de la déglutition, d’origine centrale ou périphérique, ainsi qu’un tube digestif fonctionnel. L’enjeu de la NO se situe au niveau des textures, qui doivent être adaptées à la capacité de déglutition. L’IDDSI [1] permet de classifier ces textures et indique le niveau d’épaississement requis pour les liquides. En sus des aliments, la NO regroupe aussi les compléments nutritionnels oraux (CNO) qui, comme leur nom l’indique, complètent l’apport nutritionnel oral. Ces CNO ne sont pas des substituts alimentaires, mais des concentrés de calories et de protéines, parfois associés à des fibres, destinés à aider à couvrir les besoins lorsque l’apport oral est insuffisant.

Lorsque la NO est insuffisante (i.e., n’arrive pas à couvrir les besoins) ou contre-indiquée (troubles de la déglutition, montage chirurgical), alors la NA est indiquée. Si le tube digestif est fonctionnel, la NE doit être privilégiée. Elle est administrée via une sonde gastrique, une gastrostomie ou une jéjunostomie. En cas de contre-indication à la NE, d’intolérance ou d’insuffisance d’apports par cette voie, la NP est indiquée de façon exclusive ou en complément [2].

Il faut insister sur le caractère collaboratif de cette prise en charge nutritionnelle. L’équipe chirurgicale doit préciser si la réalimentation est autorisée selon le montage chirurgical, l’équipe d’anesthésie-réanimation doit anticiper la prise en charge nutritionnelle périopératoire en travaillant avec l’équipe de diététique pour choisir la stratégie la plus adéquate (voie, cibles calorique et protidique, conseils diététiques, suivi et ajustements).

## Spécificités du contexte chirurgical

### Chirurgie et dénutrition

Les patient(e)s bénéficiant d’une chirurgie ont des exigences particulières, en fonction de leur terrain bien sûr, mais aussi de la lourdeur de la chirurgie, du niveau de risque de morbi-mortalité postopératoire, du type de complications postopératoires prévisibles et de la durée du parcours chirurgical dans sa globalité.

Le degré de dénutrition primaire et le risque de dénutrition secondaire conditionnent en partie les résultats chirurgicaux. La dénutrition augmente la morbidité (complications infectieuses, délai de cicatrisation, lâchage d’anastomose et fistule), la mortalité, la durée de séjour, les coûts en santé et retentit sur la qualité de vie.

Les patient(e)s bénéficiant d’une chirurgie carcinologique présentent un état inflammatoire chronique catabolisant, qui impacte les capacités métaboliques à tolérer un stress aigu. Il est alors indispensable d’évaluer leur état nutritionnel. La dénutrition découle de l’anorexie involontaire centrale liée à l’état inflammatoire chronique (modification des boucles hormonales régissant les sensations de faim/satiété et de la motilité du tube digestif), de l’anorexie involontaire périphérique en lien avec un obstacle mécanique (cancer des VADS par exemple) et du catabolisme, notamment protéique, en lien avec cette inflammation chronique (détournement des synthèses protéiques musculaires vers les synthèses protéiques anti-inflammatoires).

### Conséquences propres à la chirurgie

Chaque contexte chirurgical a ses conséquences propres. En chirurgie digestive, il est aisé de comprendre que les montages chirurgicaux (anastomoses plus ou moins haut situées, résections partielles ou totales gastriques, dérivations digestives…), l’iléus paralytique postopératoire ou la présence d’une aspiration gastrique continue rendent la réalimentation orale, voire entérale complexe ou impossible. Il en est de même en chirurgie ORL où le carrefour des VADS est compromis de façon mécanique ; et en neurochirurgie intracrânienne où des troubles de déglutition d’origine centrale peuvent apparaître en postopératoire. L’exérèse pulmonaire supérieure droite en chirurgie thoracique peut se compliquer de lésion du nerf récurrent, entraînant là aussi des troubles de déglutition postopératoires. En chirurgie cardiaque, la circulation extracorporelle peropératoire constitue une agression métabolique intense, qui peut prolonger la réponse métabolique aiguë et donc diminuer l’efficacité et la tolérance de la réalimentation. La chirurgie orthopédique devient un enjeu lorsqu’elle est réalisée chez les patients âgés fragiles.

Toutes ces spécificités chirurgicales doivent être connues et pousser l’équipe soignante à anticiper la prise en charge nutritionnelle périopératoire.

# Évaluation nutritionnelle périopératoire

## Facteurs de dénutrition

Comme définis dans les recommandations [3], certains facteurs pouvant induire une dénutrition doivent être recherchés (Tableau 1
                        ). La présence d’au moins un facteur de risque doit conduire à une évaluation de l’état nutritionnel.

## Diagnostic de la dénutrition

Selon la Haute Autorité de santé, le diagnostic de dénutrition repose sur des critères phénotypiques et étiologiques [4]. Un individu est considéré comme dénutri s’il admet 1 critère phénotypique associé à 1 critère étiologique ; la dénutrition sévère admet des critères spécifiques (Tableau 2
                        ). Il est donc essentiel de peser les patient(e)s en consultation de chirurgie ou pré-anesthésique de façon à calculer l’indice de masse corporelle (IMC) et d’évaluer la perte de poids dans les mois précédents, d’évaluer à travers l’interrogatoire la qualité des ingesta les semaines précédentes et la présence de signes de malabsorption/maldigestion et de prévoir un bilan biologique comprenant l’albuminémie plasmatique. L’évaluation de la réduction de la masse/fonction musculaire s’intègre aux critères phénotypiques de la dénutrition. Elle repose sur des tests fonctionnels (force de préhension mesurée par dynamomètre, test de lever de chaise) et sur des données impédancemétriques ou d’imagerie (absorption biphotonique à rayons X ou DEXA). Néanmoins, ces derniers examens ne sont que rarement réalisés en routine.

## Évaluation préopératoire

Comme vu plus haut, l’évaluation du statut nutritionnel préopératoire est fondamentale. Plusieurs outils sont à la disposition des équipes soignantes pour graduer l’intensité de la dénutrition primaire et poser l’indication à un support nutritionnel.

### Grade nutritionnel

En tenant compte à la fois de l’état nutritionnel, des facteurs de risque de dénutrition et du risque de morbi-mortalité lié à l’acte chirurgical, il est possible de stratifier le risque nutritionnel en grade nutritionnel (GN) qui va orienter la stratégie de la thérapie nutritionnelle (Tableau 3
                           ).

### Score NRS

Le Nutritional Risk Screening (NRS) vise à dépister les patient(e)s hospitalisé(e)s à risque de dénutrition ou dénutri(e)s [5]. La première partie du score comporte quatre questions en rapport avec l’IMC, la perte de poids et la réduction des apports alimentaires durant les trois mois précédents et la gravité de la pathologie en cours. La deuxième partie apporte une stratification de sévérité sur ces mêmes critères et sur l’âge. Plus le score est élevé, plus la dénutrition est grande. Un score NRS≥3 pose l’indication à une thérapie nutritionnelle. Le NRS est rapide à calculer, ce d’autant qu’il est disponible sur la plupart des applications médicales.

### SEFI®

Le Score d’Évaluation Facile des Ingesta (SEFI®) permet de dépister un risque de dénutrition selon deux modalités :
                              
                                 •
                                 l’échelle visuelle numérique permet l’évaluation des portions alimentaires consommées de 0 (rien n’est consommé) à 10 (tout est consommé). Un SEFI®<7 signe une prise alimentaire insuffisante ;
                              
                              
                                 •
                                 l’échelle visuelle analogique permet l’évaluation de la consommation du contenu de l’assiette via les pictogrammes de portions d’assiette. L’insuffisance de prise alimentaire est définie si la portion consommée est inférieure ou égale à la moitié de l’assiette.

Le SEFI® est un outil facilement utilisable en consultation car patient(e)s et équipe soignante sont acculturés à l’utilisation des échelles visuelles analogiques et numériques.

### Surface du psoas en L3

Durant le parcours préopératoire, un bilan d’imagerie comprenant un scanner est souvent réalisé. Il est alors possible d’extrapoler la masse musculaire globale à partir de la mesure de la surface du psoas au niveau de la vertèbre L3. La masse musculaire est considérée comme diminuée si la surface du psoas en L3 est inférieure à 52,4cm2/m2 chez les femmes et 38,5cm2/m2 chez les hommes [4].

# Stratégies de nutrition périopératoire

Les stratégies de nutrition périopératoire s’intègrent parfaitement dans les programmes d’optimisation périopératoire qui tiennent compte des notions de récupération améliorée après chirurgie (RAC) et englobent l’ensemble du parcours périopératoire [6]. Le concept de RAC a été introduit dans les années 1990 par le chirurgien Henrik Kehlet, initialement développé en chirurgie digestive. La RAC s’entend comme une prise en charge multidisciplinaire et standardisée visant à rétablir précocement les capacités fonctionnelles après une chirurgie et s’étend désormais à de nombreuses spécialités chirurgicales. Les experts recommandent la mise en place d’un programme d’optimisation périopératoire pour toutes les disciplines chirurgicales, permettant une diminution de l’incidence des complications postopératoires et une réduction des durées de séjours.

## Stratégie nutritionnelle préopératoire

### Report de chirurgie

Le report de la chirurgie est toujours discutable. En effet, la dénutrition préopératoire doit être mise en balance avec le degré d’urgence de la chirurgie et son caractère vital ou fonctionnel. Il faut peser le risque de retarder une chirurgie, potentiellement intense sur le plan catabolique, et celui d’opérer, malgré un état nutritionnel aux conséquences prévisiblement négatives en postopératoire. Le report de chirurgie doit donc être mûrement et collégialement réfléchi au sein de l’équipe médico-chirurgicale.

### Renutrition préopératoire

La stratification en GN permet d’orienter la stratégie nutritionnelle préopératoire (Tableau 4
                           ).

Les patient(e)s classé(e)s GN 2 doivent bénéficier de conseils diététiques, voire de la prescription de CNO. Les conseils diététiques portent sur les modalités de fractionnement et d’enrichissement calorique et protéique des repas, le choix des CNO, l’évaluation des éventuels troubles de déglutition et sur la nécessité de débuter/maintenir une activité physique adaptée.

Les patient(e)s classé(e)s GN 3 doivent bénéficier d’une prise en charge diététique adaptée (conseils, prescription de CNO, voire de NA). C’est pour cette catégorie de patient(e)s qu’il est parfois discuté un report de la chirurgie.

Les patient(e)s classé(e)s GN 4 doivent bénéficier, en sus des conseils diététiques, d’une renutrition artificielle durant les 7 à 10jours préopératoires. La voie d’administration dépend de la fonctionnalité du tube digestif et d’éventuelles contre-indications ; la voie entérale est privilégiée autant que possible.

### Gestion du jeûne/charge glucidique préopératoire

Dans l’optique de réduire l’inconfort et l’anxiété préopératoires, et en l’absence de facteurs de risque de régurgitation, il est recommandé de limiter la durée du jeûne préopératoire à 6heures pour les solides et d’encourager la prise de liquides clairs (eau, thé, café sans lait, jus de fruit sans pulpe) jusqu’à 2heures avant la chirurgie [6].

Les liquides clairs s’ils sont sucrés (maltodextrines ou jus de fruit) et administrés la veille et le matin de l’intervention procurent une charge glucidique qui réduirait l’insulinorésistance périopératoire.

Cette stratégie de raccourcissement de la durée du jeûne préopératoire est valable quel que soit le GN.

## Stratégie nutritionnelle postopératoire

### Reprise alimentaire postopératoire

Toute reprise alimentaire s’entend hors contre-indication chirurgicale. Sur le principe de la RAC, l’aspiration digestive continue éventuellement mise en place en peropératoire doit être arrêtée le plus précocement possible. La reprise alimentaire est elle aussi déterminée par le GN (Tableau 5
                           ).

Les patient(e)s GN 1 doivent reprendre une alimentation orale normale dans les 24heures suivant l’intervention.

Chez les patient(e)s GN 2, l’alimentation orale doit également être reprise dans les 24heures postopératoires, avec une réévaluation des ingesta à j7. Si ces ingesta couvrent au moins deux tiers des apports ou si le SEFI® est supérieur à 7, des conseils diététiques doivent être délivrés, plus ou moins associés à la prescription de CNO. Si la reprise alimentaire est différée au-delà de 48heures après l’intervention ou si les ingesta sont insuffisants de façon prévisible ou effective à j7, alors une NA doit être initiée et la voie d’administration choisie selon la fonctionnalité du tube digestif.

Chez les patient(e)s GN 4, la NE doit être reprise immédiatement si elle avait été initiée en préopératoire ou débutée dans les 48heures postopératoires si les ingesta sont inférieurs aux deux tiers des besoins ou le SEFI® inférieur à 7. Si le tube digestif n’est pas fonctionnel, la NP doit être initiée dans les 48heures postopératoires.

Enfin, pour les patient(e)s GN 3, la stratégie postopératoire dépend de celle choisie en préopératoire. Elle consiste en des conseils diététiques associés à l’administration de CNO, voire à l’initiation d’une NA.

### Implication de l’équipe de diététique

Il est primordial d’associer l’équipe de diététique à la prise en charge nutritionnelle périopératoire. Les diététicien(ne)s collaborent avec l’équipe soignante pour : évaluer le statut nutritionnel préopératoire, déterminer la stratégie nutritionnelle la plus adaptée aux conditions cliniques postopératoires, réaliser le suivi des ingesta et ajuster les apports en quantité et qualité. Les conseils diététiques comprennent le fractionnement des repas pour s’adapter au niveau d’appétit, l’enrichissement protéino-énergétique des repas, le choix des CNO en fonction du goût des patient(e)s, le niveau et les modalités d’activité physique et l’alerte concernant les éventuels troubles de déglutition.

### Surveillance de l’efficacité et de la tolérance de la nutrition postopératoire

Le suivi de l’efficacité et de la tolérance de la renutrition postopératoire doit être individualisé et multidisciplinaire (équipe soignante, diététicien(ne)s, kinésithérapeutes±orthophonistes/ergothérapeutes).

La stabilité, voire la reprise de poids, est un reflet d’une nutrition postopératoire de qualité ; raison pour laquelle la pesée hebdomadaire et à la sortie de l’hôpital est essentielle (attention néanmoins à ne pas confondre une prise de masse musculaire et une surcharge hydrosodée). L’évaluation des ingesta est indispensable car elle reflète la qualité de l’appétit. Enfin, la cinétique de la transthyrétinemie (pré-albuminémie), dosée au moins une fois par semaine, renseigne sur la qualité de la renutrition. L’albuminémie n’est pas un marqueur nutritionnel en soi, mais un biomarqueur reflétant le niveau de sévérité de l’agression métabolique.

La tolérance de la nutrition postopératoire est évaluée sur des critères cliniques et biologiques. Les signes d’intolérance digestive aiguë doivent être systématiquement recherchés : iléus paralytique, nausées et vomissements, aspiration digestive haute importante, diarrhée, hyper-débit stomial, distension abdominale et diminution des bruits hydro-aériques. Ces signes d’intolérance digestive doivent alarmer l’équipe soignante et faire systématiquement rechercher une complication chirurgicale le cas échéant. En cas de trouble fonctionnel, des traitements symptomatiques sont disponibles : prokinétiques, antiémétiques, anti-diarrhéiques. La reprise d’une aspiration digestive continue est parfois transitoirement nécessaire en cas d’iléus paralytique compliqué de distension abdominale, voire de nausées et vomissements. L’activité physique (mobilisation, mise au fauteuil et déambulation) participe à la reprise du transit et à la remise en fonction du tube digestif et doit être largement proposée aux patient(e)s.

D’un point de vue biologique, le syndrome de renutrition inappropriée (SRI) doit être systématiquement recherché [7]. Le SRI est un facteur de risque indépendant de mortalité hospitalière. Les facteurs de risque sont un IMC bas, des ingesta insuffisants, des troubles électrolytiques préalables, une perte de poids récente et le niveau de risque de la chirurgie. Les dosages de la kaliémie, de la magnésémie et de la phosphorémie et l’administration de vitamine B1 sont recommandés avant toute renutrition chez les patients à risque. Le suivi comporte la pesée quotidienne, la surveillance des constantes vitales et la réalisation pluriquotidienne d’un bilan électrolytique jusqu’à stabilisation de l’ionogramme.

# Conclusion

La thérapie nutritionnelle est primordiale dans le parcours périopératoire. L’état nutritionnel initial reflète la réserve fonctionnelle d’un individu à tolérer la réponse métabolique au stress chirurgical. Il est donc essentiel de l’évaluer le plus précisément possible avant la chirurgie, à la recherche d’une dénutrition préopératoire qui pourrait grever le pronostic postopératoire.

Le diagnostic de dénutrition repose sur des critères phénotypiques et étiologiques ; cette dénutrition est plus ou moins sévère. L’évaluation nutritionnelle préopératoire devrait être la plus objective possible, grâce à l’utilisation de scores cliniques, de tests fonctionnels et d’outils d’évaluation de la composition corporelle.

De cette évaluation du statut nutritionnel préopératoire découlent les stratégies nutritionnelles périopératoires, qui s’intègrent parfaitement dans les programmes d’optimisation périopératoire. La graduation du statut nutritionnel indique ou non l’intérêt d’une thérapie nutritionnelle préopératoire, qui s’étend des conseils diététiques associés ou non à l’administration de CNO jusqu’à l’initiation d’une nutrition artificielle préopératoire. L’enjeu postopératoire est de reprendre précocement l’alimentation orale s’il n’y a pas de contre-indication, notamment chirurgicale. Le cas échéant, une stratégie nutritionnelle postopératoire doit être réfléchie, parfois dès la période préopératoire, pour prévenir l’installation d’une dénutrition secondaire. Elle implique une collaboration multiprofessionnelle entre les équipes chirurgicale, d’anesthésie-réanimation et de rééducation, comprenant les diététicien(ne)s, les kinésithérapeutes, voire les orthophonistes et ergothérapeutes. Elle rentre également dans le cadre des programmes de RAC. Enfin, cette stratégie nutritionnelle postopératoire doit être questionnée durant toute sa mise en œuvre, en termes d’efficacité et de tolérance clinico-biologiques.