Le dépistage des violences faites aux femmes (VFF) est particulièrement recommandé en consultation d’IVG (Interruption Volontaire de Grossesse). Cependant, celui-ci n’est pas toujours réalisé. L’objectif de cette étude est d’identifier les facteurs associés à l’existence de violences récentes chez les patientes en demande d’IVG.

Une étude rétrospective a été conduite au CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Lille entre décembre 2022 et mai 2023. Les caractéristiques socio-démographiques, médicales et en lien avec l’IVG ont été recueillies et comparées selon deux groupes : un groupe de patientes rapportant des VFF récentes et un groupe ne rapportant pas de VFF récentes.

Sur 358 dossiers analysés, 54 patientes (15,1 %) rapportaient des VFF récentes. Plusieurs facteurs significativement associés à l’existence de violences récentes ont été mis en évidence : la séparation conjugale récente ou en cours (49,1 % versus 5,3 %, p
                     <0,001), une demande d’IVG pour une grossesse initialement désirée ou bien acceptée (14,8 % versus 4,3 %, p
                     <0,01), une IVG tardive à un terme≥12SA (Semaines d’Aménorrhée) (15 % versus 6,5 %, p
                     <0,001) et≥14SA (23 % versus 6,8 %, p
                     <0,001), une IVG annulée ou reportée (18,6% versus 5,9%, p
                     <0,01), un co-responsable de la grossesse non informé de l’état gravidique (47,6 % versus 85,8 %, p
                     <0,001).

Cette étude a mis en évidence plusieurs facteurs associés aux VFF récentes. Ceux-ci pourraient constituer des signes d’alerte pour les professionnels de santé et permettre un dépistage plus efficace.

Screening for violence against women is recommended during consultation for abortion. However, it is not always performed. The aim of this study is to identify the factors associated with the existence of recent violence among patients requesting abortion.

A retrospective study was conducted at Lille University Hospital between December 2022 and May 2023. Socio-demographic, medical and abortion-related characteristics were collected and compared according to two groups: a group of patients reporting recent violence and a group with no reports of recent violence.

Of 358 files analyzed, 54 patients (15.1%) reported recent violence. Several factors were found to be significantly associated with recent violence: recent or ongoing separation (49.1% versus 5.3%, P
                     <0.001), request for abortion for a pregnancy initially planned or well accepted (14.8% versus 4.3%, P
                     <0.01), late-one term abortion>12 weeks of amenorrhea (15% versus 6.5%, P
                     <0.001) and>14 weeks of amenorrhea (23% versus 6.8%, P
                     <0.001), a patient cancelling or postponing abortion (18.6% versus 5.9%, P
                     <0.01), a situation in which the co-responsible party has not been informed of the pregnancy status (47.6% versus 85.8%, P
                     <0.001).

This study highlighted numerous factors associated with recent gender-based violence. They could be identified as warning signals to help healthcare professionals carry out efficient violence screening.

# Introduction

Le dépistage systématique des violences par tous les professionnels de santé est recommandé par de nombreuses institutions et sociétés savantes, notamment la Haute Autorité de Santé (HAS) depuis 2019 [1].

Ces recommandations sont justifiées par la fréquence élevée des violences envers les femmes [2,3], par l’ampleur de leur impact sur la santé physique et mentale [2,4,5], et par leurs répercussions économiques considérables. À titre d’exemple, le coût annuel en France des violences conjugales (VC) est estimé à 3,6 milliards d’euros [6], et à près de 10 milliards d’euros pour les violences sexuelles sur mineurs [7]. Tous ces éléments expliquent que la lutte contre l’ensemble des Violences Faites aux Femmes (VFF) soit aujourd’hui considérée comme un enjeu de santé publique majeur.

La prévalence des VFF chez les patientes consultant pour une IVG est nettement plus élevée qu’en population générale : entre 2,5 et 4 fois supérieure selon les études [8–12], ce qui justifie l’importance des recommandations de dépistage lors de ces consultations [1].

Il existe cependant peu d’études sur le profil des patientes françaises en demande d’IVG et victimes de VFF. Par ailleurs, les données disponibles dans la littérature ne s’intéressent le plus souvent qu’à un seul pan des VFF : les Violences Conjugales (VC). Or celles-ci s’intègrent le plus souvent dans un continuum des violences, pour lesquelles de nombreuses études ont montré un lien fort entre violences dans l’enfance, violences conjugales et/ou sexuelles à l’âge adulte [4,10]. En plus de se concentrer majoritairement sur les VC, les études sur le sujet se focalisent majoritairement sur les violences passées [9,10]. Or l’identification de VFF actuelles est essentielle en consultation d’IVG car elle permet au personnel soignant d’évaluer la dangerosité de la situation, tout en favorisant une prise de conscience par la patiente de la situation de violence. Cette évaluation peut conduire à des mesures d’accompagnement les sortant de l’isolement, une mise en protection, une hospitalisation, voire un signalement en cas d’emprise et de danger immédiat [1,13]. De plus, des études ont suggéré un lien entre la durée d’exposition à la violence et le développement d’un trouble de stress post-traumatique [14]. Cette étude inclut donc l’ensemble des types de violences (conjugales, sexuelles, intrafamiliales…) mais se concentre spécifiquement sur les violences récentes, dont l’impact immédiat et la nécessité d’une réponse clinique rapide justifient une attention particulière.

Son objectif est de comparer les caractéristiques des patientes en demande d’IVG qui rapportent des violences récentes à celles n’en rapportant pas.

# Méthodes

## Type d’étude et population

Cette étude était une analyse rétrospective, menée dans le service d’orthogénie du CHU de Lille entre décembre 2022 et mai 2023. Deux groupes de patientes ont été constitués : un groupe rapportant des faits de violences récentes, un groupe ne rapportant aucune violence ou uniquement des violences passées.

## Définitions des victimes de violences

Étaient définies comme victimes de VFF, des patientes pour lesquelles étaient rapportées dans les dossiers toutes formes de violences : psychologiques ou verbales, physiques, sexuelles, économiques, administratives, qu’elles aient été décrites ou nommées selon le Code pénal. Toutes les sphères de la vie étaient prises en compte : conjugales, familiales, autres.

Les violences récentes étaient définies par des violences actuelles (c’est-à-dire au moment de la consultation) et/ou par des violences contemporaines à la survenue de la grossesse en cours.

## Recueil de données

Les données ont été recueillies à partir de listings de consultation, sur dossiers papiers, au sein des archives de l’hôpital Jeanne de Flandre. L’ensemble a été recueilli de manière anonymisée et collecté dans un fichier sécurisé.

Les données suivantes ont été recueillies :
                           
                              •
                              socio-démographiques : âge, profession, statut conjugal ;
                           
                           
                              •
                              antécédents médicaux et obstétricaux : indice de masse corporelle (IMC), gestité, parité, nombre d’IVG et de fausses couches antérieures, tabagisme, antécédents psychiatriques, dépistage du cancer du col de l’utérus, résultats du dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST) ;
                           
                           
                              •
                              données liées à la consultation pré-IVG : accompagnant, entretien psychologique et médecin consultant ;
                           
                           
                              •
                              contexte de l’IVG : contraception, information du statut gravidique au co-responsable de la grossesse, terme de consultation et d’IVG, méthode choisie, report ou annulation de l’avortement.

## Analyses statistiques

Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide de l’interface pvalue.io (Medistica., pvalue.io, une interface graphique au logiciel de statistique R pour les publications scientifiques médicales, 2019-22). Les variables qualitatives ont été décrites en termes d’effectifs et de pourcentages. Les variables quantitatives ont été décrites en termes de médiane et d’intervalle interquartile. Les caractéristiques ont été comparées entre les deux groupes à l’aide d’un test du Chi2 ou de Fisher exact (lorsque les conditions de validité du test du Chi2 n’étaient pas vérifiées) pour les variables qualitatives, et à l’aide d’un test U de Mann-Whitney pour les variables continues non gaussiennes. Une valeur p inférieure à 5 % était considérée comme statistiquement significative.

## Éthique et réglementaire

Cette étude étant rétrospective et non interventionnelle, l’approbation du comité d’éthique n’était pas requise. Avant toute analyse, toutes les patientes avaient consenti à l’utilisation de leurs dossiers cliniques, biologiques et échographiques.

# Résultats

## Prévalence des violences déclarées

Trois cent cinquante-huit dossiers ont été analysés sur la période définie.

Parmi ces dossiers, 15,1 % des patientes rapportaient des faits de violences récentes et 22,9 % des violences passées. Sept patientes déclaraient à la fois des violences récentes et passées, ce qui correspond à 2 % de l’ensemble de la population. Au total, la prévalence de VFF rapportées était de 36 %.

Sur l’ensemble de la population étudiée, les VC contemporaines à la grossesse en cours représentaient 12,3 % des patientes. Les violences sexuelles récentes représentaient quant à elles 3,1 %, avec 4 patientes déclarant des viols extra-conjugaux (1,1 %) et 7 des violences sexuelles conjugales (2 %). Il n’a pas été déclaré de violences sexuelles intrafamiliales récentes.

## Violences récentes

La grande majorité des violences récentes étaient conjugales (82 %), suivies des Violences IntraFamiliales (VIF) (11 %), puis des viols hors contexte conjugal et familial (7 %). Les VIF étaient physiques pour 3 patientes et psychologiques pour 3 autres.

Au sein des VC récentes, les principales violences déclarées étaient psychologiques (61 %) et physiques (48 %), suivies des violences sexuelles (13 %) et non ou mal précisées dans 13 % des cas.

## Analyse comparative

Les données de l’analyse comparative sont résumées dans le Tableau 1
                        . Le recueil des données n’est pas exhaustif car le remplissage des dossiers était parfois incomplet.

Les patientes rapportant des violences récentes étaient significativement plus souvent sans emploi que les patientes ne rapportant pas de faits de violences récentes. Elles étaient également davantage traitées ou suivies pour des pathologies psychiatriques. L’analyse de l’IMC n’a pas révélé de différence significative malgré une tendance à un IMC faible dans le groupe VFF récentes.

La séparation conjugale récente ou en cours était plus fréquemment associée à des violences récentes. Le co-responsable de la grossesse était significativement moins informé de l’état gravidique et moins présent à la consultation pré-IVG dans le groupe violences récentes.

La grossesse actuelle était plus souvent désirée ou bien acceptée dans le groupe victimes de VFF récentes. Les patientes avaient davantage rencontré les psychologues dans le groupe VFF récentes. Le terme de la grossesse au moment de la consultation pré-IVG était plus élevé dans le groupe VFF récentes et les patientes de ce groupe réalisaient plus d’IVG tardives. Elles annulaient ou reportaient davantage leur IVG.

# Discussion

Cette étude a mis en évidence plusieurs facteurs associés à l’existence de violences récentes.

L’absence d’activité professionnelle constitue un facteur de risque connu de VFF dans toutes les études [1,3,10]. Cette étude corrobore avec les données antérieures de la littérature. L’enquête VIRAGE [3] de 2015, par exemple, mentionnait déjà cette donnée comme facteur accroissant les risques de violence. En effet, les violences de genre concernant tous les niveaux socio-économiques [2]. À noter, le facteur mis ici en évidence est bien l’absence d’emploi et non une appartenance à une catégorie socio-économique [3].

Parmi les nombreuses conséquences des violences, cette étude cite, comme de nombreuses autres, les pathologies psychiatriques : dépression, troubles anxieux, syndrome de stress post-traumatique, tentative de suicide, dépression du post-partum [4,5,15]. Ces troubles peuvent entraîner une confusion, des oublis fréquents, des rendez-vous manqués ou des symptômes dissociatifs en lien avec un Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT). Léa HAS rappelle qu’un praticien non sensibilisé pourra donc facilement se sentir agacé par ces patientes [1].

Les résultats de cette étude ont révélé 50 % de séparations récentes ou en cours dans le groupe violences contre 5,3 % dans le groupe ne déclarant pas de violences récentes. Beaucoup d’études ont décrit un risque accru de VC chez les femmes célibataires ou séparées [1,3,8,9,16]. L’Enquête Nationale sur les Violences Envers les Femmes en France (ENVEFF) [2] avait estimé que les femmes qui n’étaient plus avec le partenaire au moment de l’étude avaient déclaré 3 à 4 fois plus de violences conjugales que les autres.

Par ailleurs, la période de séparation dans un contexte de VC constitue un facteur de risque de danger, avec un risque élevé de passage à l’acte hétéroagressif [17,18] tel que des violences physiques graves [3,17,18] voire d’homicide conjugal, mais également de passage à l’acte auto-agressif par levée des mécanismes inhibiteurs liés à la dissociation. D’après les études nationales sur les morts violentes [17,18], la dispute et le refus de séparation demeurent les principaux mobiles de passage à l’acte (48 %) dans l’homicide conjugal. Durant cette période à haut risque, il incombe donc aux professionnels d’évaluer la dangerosité de la situation, afin d’envisager un signalement [13].

Toutes les études s’accordent pour dire que les grossesses non désirées constituent une conséquence très fréquente des violences conjugales [1,4,8,10,16,19] et que les femmes victimes de violences de genre réalisent davantage d’IVG que celles qui ne le sont pas [12]. Néanmoins, cette étude montre qu’au sein de la population de femmes consultant pour un avortement, si la grossesse était initialement désirée ou bien acceptée, le risque de violences récentes est significativement plus élevé. Aucune donnée n’a été retrouvée dans la littérature à ce sujet. Il est probable que les femmes décident d’interrompre une grossesse souhaitée suite à l’apparition de violences physiques et/ou l’augmentation de l’intensité des violences. La grossesse est décrite comme l’une des périodes les plus à risque, et de nombreuses études rapportent une apparition des violences souvent physiques ou une aggravation de celles-ci au cours de la grossesse [1,8,9].

Dans la méta-analyse de Hall [9], on retrouvait déjà une exposition à la violence significativement supérieure chez les patientes dont les conjoints n’étaient pas informés de l’état gravidique et/ou de l’IVG. Cet élément est de nouveau mis en évidence dans cette étude.

Comme ici, d’autres études [9] retrouvaient aussi significativement plus d’avortements tardifs chez les victimes de violences. Il semble également exister une ambivalence plus importante quant à la décision d’avorter car significativement plus de patientes ont annulé ou reporté leur IVG dans le groupe violences récentes. Cette ambivalence peut être expliquée par le caractère cyclique de la violence conjugale, et par l’emprise de l’auteur des violences [20]. Des études [1,4] évoquent dans le cadre des VC une entrave à l’accès aux soins par leur conjoint violent. Les IVG réalisées à un terme plus tardif peuvent expliquer que ces patientes aient davantage recours à la méthode par aspiration.

Contrairement à d’autres études, certaines variables décrites dans la littérature comme significativement associées aux violences n’ont pas été ici retrouvées, possiblement en lien avec l’incomplétude des dossiers :
                        
                           •
                           les IVG répétées [9,10] pour lesquelles l’étude de Pinton et al. [10] suggérait un risque accru de violences conjugales chez les patientes consultant pour une 2e IVG ou plus ;
                        
                        
                           •
                           l’âge et le nombre d’accouchements où VIRAGE [3] et d’autres études [1,4] ont montré que les femmes jeunes et les mères de famille nombreuse étaient plus susceptibles d’être exposées à des risques de violences ;
                        
                        
                           •
                           le tabagisme, pour lequel les données de la littérature montrent une association entre violences et consommation de toxiques (drogues, tabac, alcool) et/ou comportements sexuels à haut risque, avec une association d’autant plus forte que la violence est grave [1,2,4,9].

La Fig. 1 présente les principaux facteurs associés aux VFF chez les patientes consultant pour une IVG, tels qu’identifiés dans la littérature et dans cette étude. Ceux-ci peuvent constituer des signes d’alerte pour les professionnels de santé.

La Fig. 2
                      propose des modalités d’accueil et des préconisations pour le dépistage et la prise en charge des VFF en consultation d’IVG. Des phrases-types sont proposées dans la Fig. 3
                      pour aider les professionnels qui souhaiteraient intégrer le dépistage des violences dans leur activité clinique.

## Forces et limites de l’étude

Les études françaises portant sur les patientes victimes de VFF en orthogénie sont peu nombreuses. Cette étude est la première à évaluer les facteurs associés à tout type de VFF récentes dans cette population.

Le nombre important de patientes dans cette étude a permis la constitution d’un échantillon probablement représentatif des patientes d’orthogénie ainsi que le recueil d’un certain nombre de données. Cette étude offre donc de nouvelles données françaises sur les violences de genre au sein d’une population peu étudiée.

Les résultats retrouvaient des données concordantes à la littérature [19,21–23]. De plus, de nouveaux éléments ont pu être mis en évidence, tels qu’une potentielle association entre demande d’IVG pour une grossesse initialement souhaitée ou acceptée et VFF récentes.

Les aspects rétrospectifs et monocentriques de l’étude constituent les principales limites. Des plus, certaines données sont manquantes du fait de dossiers incomplets.

### Perspectives futures : vers un acte de cotation spécifique aux VFF ?

Enfin, l’un des autres freins au dépistage fréquemment cité par les soignants dans la littérature est le manque de temps [8,19,21–23]. Ils évoquent la difficulté à ajouter le questionnement des violences au sein d’une activité déjà surchargée. Cependant, la littérature scientifique s’accorde à dire que les violences font partie des diagnostics différentiels de la plupart des pathologies [1,4], et un article publié dans le New England Journal of Medicine 
                           [4] évoque les nombreux diagnostics de VFF retardés ou manqués ayant entraîné des examens complémentaires parfois onéreux et inutiles. Au vu de l’impact considérable des violences sur la santé mentale et physique [1,2,4,5], le dépistage trouve sa place de manière certaine dans le quotidien de toute activité de soins, quelles que soient les spécialités. Mais dans un système de santé où la tarification à l’acte prime encore, les activités les plus rémunératrices sont les plus valorisées. Le manque de temps évoqué par les soignants pour le dépistage des VFF traduit aussi l’absence totale de valorisation du repérage des violences en tant qu’acte de soin. En effet, s’il existe des subventions, certes insuffisantes, pour la prise en charge des conséquences médicales des violences, aucun forfait ne valorise leur dépistage, alors qu’il peut être chronophage. En ce sens, un rapport de la Direction Interministérielle de la Transformation Publique paru en novembre 2022 [24] concernant l’amélioration du repérage par les médecins des femmes victimes de VC propose l’introduction d’une compensation financière en créant un acte de cotation spécifique aux violences faites aux femmes. Cette question d’une (re)valorisation des actes de repérage des violences faites aux femmes semble absolument nécessaire et pertinente face à l’ampleur des retentissements médicaux [1,2,4,5] et économiques [6,7] de celles-ci.

# Conclusion

Cette étude a permis de mettre en évidence plusieurs facteurs associés à l’existence de violences récentes chez les femmes en demande d’IVG. Ces éléments peuvent constituer des signes d’alerte à l’interrogatoire pour repérer d’éventuelles situations de violence, bien qu’un dépistage systématique de celles-ci soit indispensable.

# Déclaration éthique

Cette étude étant rétrospective et non interventionnelle, l’approbation du comité d’éthique n’était pas requise. Avant toute analyse, toutes les patientes avaient consenti à l’utilisation de leurs dossiers cliniques, biologiques et échographiques.