# Résultats des réinterventions pour améliorer la resynchronisation cardiaque chez les patients non-répondeurs

Elia Mariotti

► To cite this version:

Elia Mariotti. Résultats des réinterventions pour améliorer la resynchronisation cardiaque chez les patients non-répondeurs. Cardiologie et système cardiovasculaire. 2025. dumas-05507184

HAL Id: dumas-05507184

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-05507184v1

Submitted on 12 Feb 2026

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons CC BY 4.0 - Attribution - International License
UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTÉ DE MÉDECINE

# RÉSULTATS DES RÉINTERVENTIONS POUR AMÉLIORER LA RESYNCHRONISATION CARDIAQUE CHEZ LES PATIENTS NON-RÉPONDEURS

N° de thèse: 2025-175

## THÈSE DE DOCTORAT EN MÉDECINE CARDIOVASCULAIRE

PRESENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 16 OCTOBRE 2025

PAR

Elia MARIOTTI

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Laurent LEBORGNE

MEMBRES DU JURY: Madame le Professeur Emmanuelle VERMES
Monsieur le Docteur Alexandre DOUCY

DIRECTEUR: Monsieur le Professeur Maciej KUBALA

AMIENS
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
Monsieur le Professeur Laurent LEBORGNE

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Cardiologie

Responsable du service Unité de Soins Intensifs de Cardiologie et

Unité de Douleur Thoracique

Chef du Service Cardiologie

Pôle "Coeur - Thorax - Vaisseaux"

Merci de m'avoir fait le grand honneur d'accepter de présider ce jury. Merci pour votre engagement constant dans ma formation, ainsi que pour votre bienveillance et votre disponibilité, qui ont marqué mon parcours et l'ont rendu si agréable. Merci pour vos qualités pédagogiques et humaines remarquables, ainsi que pour le soutien que vous m'avez apporté dans toutes mes démarches et projets. Je suis très reconnaissant de l'attention que vous avez portée à ce travail, qui permet de clôturer ce parcours dans lequel vous avez été impliqué du début à la fin.

Veuillez trouver ici ma sincère reconnaissance et soyez assuré de mon profond respect.
Madame le Professeur Emmanuelle VERMES

Professeur associé des Universités - Praticien hospitalier
Cardiologie
Responsable de l'unité d'insuffisance cardiaque

Vous me faites un grand honneur en acceptant de juger cette thèse. J'ai eu la chance d'apprendre à vos côtés, de bénéficier de votre expertise en insuffisance cardiaque, mais aussi de votre pédagogie toujours claire et généreuse. Merci pour votre gentillesse et votre disponibilité ; chaque visite à vos côtés a été un véritable plaisir. Je vous remercie sincèrement pour le temps que vous avez accordé à ce travail.

Veuillez trouver ici toute ma reconnaissance et l'expression de ma plus haute considération.
Monsieur le Docteur Alexandre DOUCY

Praticien hospitalier

Cardiologie

Responsable de l'unité de rythmologie et stimulation cardiaque

Centre hospitalier de Saint Quentin

Tu me fais un grand honneur et un immense plaisir en acceptant de faire partie du jury de cette thèse. Merci pour ton enseignement et tes conseils, que tu m'as toujours accordés avec la plus grande bienveillance et la meilleure volonté. Merci d'avoir toujours été présent pour répondre à chacune de mes interrogations et pour m'avoir soutenu tout au long de mes démarches et de mon parcours. Merci pour ton humanité, ta bonne humeur constante et ton sens de l'humour unique, qui rendent le travail à tes côtés particulièrement agréable. Tu es une véritable source d'inspiration, aussi bien sur le plan humain que professionnel.

Je te prie d'accepter l'expression de ma profonde reconnaissance et de mon respect sincère.
Monsieur le Professeur Maciej KUBALA

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Cardiologie

Responsable médical du service de cardiologie, rythmologie et
stimulation cardiaque

Pôle "Coeur - Thorax - Vaisseaux"

Vous me faites un grand honneur en acceptant de diriger cette thèse. Merci pour votre encadrement bienveillant, votre rigueur et la richesse de vos conseils tout au long de ce travail. Votre expertise remarquable et votre disponibilité constante ont été des sources d'inspiration et de motivation précieuses. Merci pour votre pédagogie, aussi bien théorique que pratique, que vous dispensez toujours avec une grande bienveillance et une réelle volonté de transmettre. Je vous remercie sincèrement pour la confiance que vous m'avez accordée et pour m'avoir guidé avec exigence et humanité dans cette étape essentielle de mon parcours médical.

Je tiens à vous exprimer ma profonde reconnaissance et mon plus grand respect.
**Alla mia Mamma,**

prima di tutto, grazie per tutto l'amore e il sostegno che mi hai donato nel corso di questi anni. Sei sempre stata accanto a me, nei momenti più felici come in quelli più difficili, spesso più preoccupata di me stesso. Questa tesi non sarebbe stata possibile senza di te, e questo lavoro ti appartiene tanto quanto a me. Sappi che tutto ciò che faccio, lo faccio per te, con la speranza di renderti felice e fiera di me, perché io sono immensamente fiero di avere una Mamma come te. Ti voglio bene con tutto il mio cuore.

**Alla mia Nonna,**

la persona più gentile che io conosca, che mi ha donato un amore inestimabile per tutta la vita. Ricordo quando, da bambino, giocavo al dottore con te e tu mi dicevi che un giorno lo sarei diventato davvero. Ed eccomi qui, a realizzare la tua predizione. Ti voglio bene, Nonna.

**A mia zia Tania,**

grazie per la tua gentilezza, la tua allegria e i tuoi preziosi consigli. Sei sicuramente una delle persone che mi comprendono meglio, e la tua presenza è sempre stata per me una fonte di equilibrio e serenità.

**A mio Padre,**

anche se la vita ci ha portati su strade diverse, so che pensi sempre a me e che mi hai sempre augurato tutto il meglio.

**A Milo,**

il mio migliore amico d'infanzia, che è stato quasi come un secondo padre per me e con cui ho condiviso alcuni dei momenti più belli e spensierati della mia vita.
Merci à mes amis de la fac de Montpellier, **Raphaël** (et sa famille incroyable), **Guilhem** et **Danny**, avec qui j'ai partagé toutes ces années d'externat, que vous avez rendues tellement plus agréables. Je ne vous oublierai jamais.

Au **Pr Tribouilloy**, **Dr Otmani**, **Dr Mirode**, **Dorothée**, **Dan** et **Otilia** pour leurs enseignements et le partage de leur expérience, d'une valeur inestimable pour ma formation.

À nos jeunes chefs, **Audrey**, **Paul**, **Thomas**, **Alexis**, **Yohann**, **Chloé**, toujours disponibles, pédagogues, dans la bonne ambiance et l'humour.

À toute l'équipe de Saint-Quentin : **Dr Henon**, **Vincent**, **Bilel**, **Justine**, **Fanny**, **Hassen**, **Dr Hamid**, **Dr Afifi**, **Dr Colpart**, **Christian**. Votre gentillesse et bienveillance n'ont pas de limites. Merci d'avoir toujours été disponibles pour toutes mes questions et pour votre volonté d'enseigner. Vous avez joué un rôle énorme dans mon développement en tant que cardiologue.

À **Romain**, au-delà d'être un excellent jeune chef, tu es devenu pour moi un ami très précieux, sur qui j'ai toujours pu compter et que j'apprécie beaucoup.

À **Yohann**, que j'ai rencontré lors de mes débuts de gardes seniors à Saint-Quentin et avec qui c'est toujours un plaisir de travailler.

À tous les DJ et assistants, **Guillaume**, **Louis**, **Mickaël**, **Pierre**, **Thomas**, **Emilion**, **Nicolas**, **Amélie**, merci pour tous les bons moments passés pendant les visites et les gardes, vos conseils et votre guidage.

À la promo juste au-dessus, la première que j'ai rencontrée au début de mon internat : **Jean-Baptiste**, merci pour ta patience et ta bienveillance quand j'étais « ton premier semestre » attitré ; **Tri Nam**, pour ton énergie et ta bonne humeur inépuisables ainsi que tes challenges infinis ; **Francine**, pour ton calme et ta rigueur, toujours empreints d'une bienveillance exemplaire ; **Mathias**, pour ton érudition unique qui enrichissait chaque interaction ; **Giulio**, mon compatriote aventurier, toujours à l'écoute et prêt à conseiller ; **Julien**, notre représentant qui a toujours veillé sur nous.

À ma promo : **Luca**, mon deuxième compatriote, devenu un ami très proche, avec qui j'ai partagé toutes les péripéties du début d'internat et qui a toujours pensé à moi ; **Perrine**, ton énergie, ta persévérance et ta bonne volonté sont exemplaires ; **Camille**, ton excellence, toujours dans l'humilité et la gentillesse ; **Louis**, ton sens du devoir et ta rigueur exceptionnels ; **Fabio**, ton honnêteté et ton humour qui m'ont toujours fait passer de bons moments en stage ; **Paul**, avec qui j'ai partagé tant de fous rires.

À **Henri**, dont la gentillesse et la bonne volonté semblent illimitées ; à **Yacine**, qui apporte toujours une bonne ambiance et grâce à qui mon semestre au « 5eme » a été tellement plus agréable ; à **Barnabé**, pour les moments de camaraderie passés ensemble au labo.

À **Gad**, **Laura**, **Vincent**, **Thomas** et **Mehdi**, qui ont été de très belles rencontres malgré le peu de temps passé ensemble.

À **Adem**, le boss, né le même jour que moi, qui apporte toujours sa touche du Sud partout où il va ; **Quentin**, le deuxième boss, toujours souriant et avec qui il est si facile de bien rigoler.
À **Mathilde** et **Clara**, qui m'ont impressionné dès leur premier stage à Saint-Quentin, et avec qui on passe toujours de bons moments.

À **Florian, Antoine, Eva, Léa, Anissa et César**, que j'ai eu le plaisir de rencontrer récemment et qui sont des personnes formidables.

À toutes les équipes paramédicales, si nombreuses, sur qui reposent les services, avec une mention particulière pour **Marie-Charlotte** et **Gauthier**, qui ont été d'une aide inestimable, en particulier au début et tout au long de mon internat, grâce à leur compétence et leur bienveillance incomparables.
# TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>INTRODUCTION</td><td>19</td></tr><tr><td>1. INSUFFISANCE CARDIAQUE</td><td>19</td></tr><tr><td>2. ÉPIDÉMIOLOGIE</td><td>19</td></tr><tr><td>3. REMODELAGE CARDIAQUE</td><td>21</td></tr><tr><td>4. TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX</td><td>23</td></tr><tr><td>5. RESYNCHRONISATION CARDIAQUE</td><td>26</td></tr><tr><td>5.1 RECOMMANDATIONS ACTUELLES</td><td>28</td></tr><tr><td>5.2 NON RÉPONSE À LA CRT</td><td>31</td></tr><tr><td>MÉTHODES</td><td>35</td></tr><tr><td>1. PROTOCOLE DE L'ÉTUDE</td><td>35</td></tr><tr><td>2. RECUEIL DES DONNÉES</td><td>38</td></tr><tr><td>3. SUIVI</td><td>39</td></tr><tr><td>4. ANALYSE STATISTIQUE</td><td>39</td></tr><tr><td>RÉSULTATS</td><td>40</td></tr><tr><td>1. INTERVENTIONS DANS LE GROUPE REPRISE DE LA SONDE VG</td><td>40</td></tr><tr><td>2. CARACTÉRISTIQUES DE BASE</td><td>46</td></tr><tr><td>3. EFFICACITÉ CLINIQUE, ÉLECTROCARDIOGRAHIQUE ET ÉCHOGRAPHIQUE</td><td>48</td></tr><tr><td>4. HOSPITALISATIONS POUR INSUFFISANCE CARDIAQUE ET MORTALITÉ</td><td>49</td></tr><tr><td>5. RÉPONSE A LA RESYNCHRONISATION DANS LE GROUPE REPRISE DE LA SONDE VG</td><td>51</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>53</td></tr><tr><td>1. DIFFERENTS MOYENS DE RESYNCHRONISATION VENTRICULAIRE</td><td>54</td></tr><tr><td>2. RÉINTERVENTIONS CHEZ LES PATIENTS NON RÉPONDEURS</td><td>56</td></tr><tr><td>3. FACTEURS PRÉDICTIFS DE RÉPONSE POSITIVE</td><td>57</td></tr><tr><td>4. LE CHOIX DU SITE DE STIMULATION</td><td>59</td></tr><tr><td>5. PERSPECTIVES</td><td>59</td></tr><tr><td>6. LIMITES DE L'ÉTUDE</td><td>62</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>63</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>64</td></tr></table>
LISTE DES FIGURES

<table><tr><td>Figure 1. Illustration électrophysiologique d'un BBG</td><td>22</td></tr><tr><td>Figure 2. Recommandations ESC 2021 pour la prise en charge de l'insuffisance cardiaque à FEVG réduite</td><td>25</td></tr><tr><td>Figure 3. Recommandations ESC 2021 sur la resynchronization cardiaque</td><td>29</td></tr><tr><td>Figure 4. Démonstration des critères ESC 2021 d'un BBG sur un ECG</td><td>30</td></tr><tr><td>Figure 5. Représentation du taux de non-réponse à la resynchronization selon différents critères</td><td>32</td></tr><tr><td>Figure 6. Anatomie du sinus coronaire visualisée en fluoroscopie après injection de produit de contraste</td><td>32</td></tr><tr><td>Figure 7. Représentation des principales causes de non réponse à la resynchronization cardiaque</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 8. Taux de réponse à la resynchronization cardiaque en fonction de la largeur du QRS chez les deux sexes</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 9. Exemple d'un adaptateur Y avec un schema explicatif d'un montage potentiel utilisant ce dispositif</td><td>36</td></tr><tr><td>Figure 10. Schéma du raccordement des sondes de stimulation dans la thérapie de resynchronization cardiaque optimisée par la branche gauche (LOT-CRT), comparée à la stimulation de branche gauche seule (BG)</td><td>37</td></tr><tr><td>Figure 11. Reintervention avec mise en place d'une deuxième sonde VG en position postérieure connectée par un adaptateur Y a l'ancienne sonde VG</td><td>41</td></tr><tr><td>Figure 12. Reintervention avec mise en place d'une deuxième sonde VG en position antéro latérale. Les 2 sondes VG sont reliées au générateur avec un adaptateur en Y</td><td>42</td></tr><tr><td>Figure 13. Reintervention réalisée avec mise en place de stimulation de BG avec abandon de l'ancienne sonde VG</td><td>43</td></tr><tr><td>Figure 14. Reintervention avec upgrade vers un LOT-CRT, mise en place d'une nouvelle sonde BG et branchement de l'ancienne sonde en Y</td><td>44</td></tr><tr><td>Figure 15. Reintervention avec upgrade vers un LOT-CRT (rajout d'une stimulation BG et sonde VG postéro latérale)</td><td>45</td></tr><tr><td>Figure 16. Courbe Kaplain Meier comparant la survie globale entre les deux groupes à 18 mois</td><td>50</td></tr><tr><td>Figure 17. Illustration du système de stimulation endocavitaire sans sonde</td><td>61</td></tr></table>
LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1. Caractéristiques de la population .................................................................................... 47

Tableau 2. Évolution des paramètres cliniques, électrocardiographiques et échographiques dans les
deux groupes au cours du suivi de 18 mois .................................................................................... 48

Tableau 3. Comparaison d'évolution des paramètres cliniques, électrocardiographiques et
échographiques entre les groupes .................................................................................................... 49

Tableau 4. Mortalité et morbidité après 18 mois de suivi .................................................................... 49

Tableau 5. Comparaison des caractéristiques de patients répondeurs et non répondeurs à la
resynchronisation dans le groupe interventionnel ............................................................................ 52
# ABBREVIATIONS

* **ARA2**: Antagonistes des récepteurs de l'Angiotensine II

* **BAV**: Bloc Atrio Ventriculaire

* **BBG**: Bloc de Branche Gauche

* **BBD**: Bloc de Branche Droite

* **BG**: Branche Gauche

* **CCM**: Modulation de contractilité cardiaque

* **CMD**: Cardiomyopathie dilatée

* **CRT**: Cardiac Resynchronization Therapy

* **CRT-D**: Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator

* **CRT-P**: Cardiac Resynchronization Therapy Pacemaker

* **DAI**: Défibrillateur Automatique Implantable

* **DTDVG**: Diamètre Télédiastolique du Ventricule Gauche

* **ETT**: Echographie Transthoracique

* **FEVG**: Fraction d'Éjection du Ventricule Gauche

* **IC**: Insuffisance Cardiaque

* **HFrEF**: Insuffisance Cardiaque à Fraction d'éjection réduite

* **HFmrEF**: Insuffisance Cardiaque à Fraction d'éjection modérément réduite

* **HFpEF**: Insuffisance Cardiaque à Fraction d'éjection preservée

* **IEC**: Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion de l'angiotensine

* **NAV**: Noeud atrio-ventriculaire

* **NYHA**: New York Heart Association

* **OD**: Oreillette Droite

* **SGLT2**: Sodium-Glucose Co-Transporter 2

* **SRAA**: Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone

* **VD**: Ventricule Droit

* **VG**: Ventricule Gauche

* **VTSVG**: Volume Télésystolique du Ventricule Gauche

* **LOT-CRT**: Left Bundle Branch Optimized Cardiac Resynchronization Therapy
# INTRODUCTION

## 1. INSUFFISANCE CARDIAQUE

L'insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome clinique caractérisé par la présence de symptômes et/ou de signes liés à une anomalie cardiaque structurelle et/ou fonctionnelle (telle que déterminée par une FE < 50 %, une dilatation anormale des cavités cardiaques, un rapport E/E' > 15, une hypertrophie ventriculaire modérée à sévère ou une lésion valvulaire obstructive ou régurgitante modérée à sévère), et corroborée par au moins un des éléments suivants : une élévation des peptides natriurétiques, une preuve objective de congestion pulmonaire ou systémique, obtenue par des modalités diagnostiques telles que l'imagerie ou la mesure hémodynamique[1].

À l'heure actuelle, l'insuffisance cardiaque est divisée en trois présentations phénotypiques (ESC 2021)[2]:

* Fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) altérée, définie par FEVG < 40 %

* Fraction d'éjection du ventricule gauche modérément altérée, définie par FEVG comprise entre 40 et 50 %

* Fraction d'éjection du ventricule gauche préservée, définie par FEVG > 50 %, associée à des symptômes et signes objectifs d'anomalie structurelle ou fonctionnelle du myocarde ou à une élévation des peptides natriurétiques

## 2. ÉPIDÉMIOLOGIE

La prévalence globale de l'insuffisance cardiaque (IC) est estimée à environ 64 millions de personnes dans le monde[3] dans le monde et à près d'1 million de personnes en France[4]. Chaque année, environ 120 000 nouveaux cas d'IC sont diagnostiqués. L'âge moyen au diagnostic diffère selon le sexe : 77,7 ans chez les hommes et 83,3 ans chez les femmes.

Dans les pays développés, la prévalence de l'IC est d'environ 1 à 2 %, avec une incidence globale en augmentation, principalement liée au vieillissement de la population. Toutefois, l'incidence ajustée à l'âge tend à diminuer, traduisant une amélioration de la prise en charge globale des maladies cardiovasculaires.

Les tendances récentes montrent une augmentation de la prévalence totale de l'IC. Cependant, lorsque l'on analyse les données en fonction de la FEVG, on observe que cette progression est
portée essentiellement par l'IC à FE préservée (HFpEF), tandis que la prévalence de l'IC à FE réduite (HFrEF) apparaît stable, voire en diminution. Dans le registre Heart Failure Long-Term Registry (ESC-HF-LT), 60 % des patients étaient classés comme HFrEF (FE < 40 %), 24 % comme IC à FE modérément réduite comprise entre 40-49 % (HFmrEF) et 16 % comme HFpEF[5]. À noter que la prévalence augmente significativement avec l'âge, pouvant atteindre plus de 10 % après 70 ans[6].

La cardiopathie ischémique représente l'étiologie de l'IC chez environ 40 % des patients dans le monde, avec d'importantes variations géographiques. Elle constitue la cause la plus fréquente en cas de HFrEF et d'HFmrEF. L'hypertension artérielle représente pour sa part environ 15 % des cas[7].

Le registre ESC-HF-LT rapporte par ailleurs que 8 % des patients présentaient une valvulopathie comme étiologie principale de l'IC : 4 % chez les patients HFrEF, 10 % chez les patients HFmrEF et 20 % chez les patients HFpEF. Concernant la cardiomyopathie dilatée (CMD) idiopathique, les estimations varient entre 20 % et 30 %[5].

L'IC demeure une pathologie grave, avec une mortalité à 1 an pouvant dépasser 30 % dans les formes sévères. Elle est ainsi responsable d'environ 70 000 décès par an en France[8].

Elle constitue également l'une des premières causes d'hospitalisation en France et dans le monde. Dans les pays occidentaux, les hospitalisations pour IC représentent 1 à 2 % de l'ensemble des admissions hospitalières[9]. De plus, l'IC est la cause la plus fréquente d'hospitalisation chez les sujets âgés de plus de 65 ans. On recense environ 200 000 hospitalisations annuelles liées à cette pathologie, avec un coût élevé pour le système de santé et un taux de réhospitalisation annuel dépassant 50 %[3,10].

Après le diagnostic initial, les patients sont en moyenne hospitalisés une fois par an, et il est attendu que le taux d'hospitalisations augmentera de 50 % dans les 25 prochaines années.
### 3. REMODELAGE CARDIAQUE

L'insuffisance cardiaque provoque un stress hémodynamique progressif, entraînant des modifications structurelles compensatoires au niveau du myocarde.

En réponse à une diminution du débit cardiaque, les systèmes suivants sont activés :

* Système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) : stimule la vasoconstriction et la rétention hydrosodée. Il favorise également la fibrose myocardique via l'angiotensine II et l'aldostérone.

* Système nerveux sympathique : augmente la fréquence cardiaque et la contractilité, mais induit une toxicité à long terme via les catécholamines.

* Facteurs inflammatoires : libération de cytokines pro-inflammatoires (ex. TNF-α, IL-6) favorisant l'apoptose des myocytes et la fibrose.

Les cellules myocardiques augmentent leur taille pour compenser la surcharge mécanique. Cependant, cette hypertrophie s'accompagne d'une perte d'efficacité énergétique. Le ventricule gauche perd sa forme elliptoïde et devient progressivement sphérique, ce qui permet initialement d'augmenter le volume d'éjection. Avec le temps, ce processus devient pathologique en raison de l'évolution vers une hypertrophie maladaptative et de l'apparition de fibrose, liée à l'accumulation de collagène dans le tissu interstitiel et périvasculaire, causée par l'augmentation de la tension exercée sur la paroi cardiaque.

On observe également une apoptose et une nécrose des myocytes, réduisant la masse contractile et aggravant la dysfonction ventriculaire, ainsi que des altérations des protéines contractiles en rapport avec une modification de l'expression des isoformes de myosine et une désorganisation des sarcomères.

Ces altérations structurelles et cellulaires favorisent des troubles électriques, avec notamment l'apparition d'arythmies telles que la fibrillation auriculaire ou les tachycardies ventriculaires, ainsi que des troubles de conduction comme le bloc de branche gauche (BBG) et l'apparition d'un asynchronisme contractile.
En effet, le système conductif myocardique est composé du nœud sinusal, situé dans l'oreillette droite, qui est à l'origine de l'influx électrique. Celui-ci se propage ensuite vers le nœud atrioventriculaire (NAV), puis vers le système de His-Purkinje, constitué de deux branches, droite et gauche.

On suppose que l'apparition de tels troubles de conduction s'explique à juste titre par le remodelage myocardique et les dégâts induits par la fibrose au niveau du système conductif.

En cas de BBG, l'activation ventriculaire débute par la région antéro-droite du septum et se propage progressivement à travers les cellules myocardiques, ce qui ralentit la vitesse de propagation avant de rejoindre le système de Purkinje et de dépolariser la paroi latérale du ventricule gauche (Figure 1)[11]. Ce retard provoque un décalage dans l'élévation des pressions intraventriculaires.

Une autre conséquence est le délai dans l'activation du muscle papillaire postéro-latéral, entraînant un asynchronisme atrioventriculaire, une fermeture suboptimale de la valve mitrale et, par conséquent, une insuffisance mitrale fonctionnelle.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1.** Illustration électrophysiologique d'un BBG</figcaption></figure>

Strik M, Regoli F, Auricchio A, Prinzen F. Electrical and Mechanical Ventricular Activation During Left Bundle Branch Block and Resynchronization. J Cardiovasc Transl Res 2012;5(2):117-26.
## 4. TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX

Le traitement médicamenteux à coté des règles hygiéno-diététiques constitue une première étape de la prise en charge d'un patient insuffisant cardiaque. La prise en charge médicamenteuse de l'insuffisance cardiaque a évolué au cours des années. Certaines classes de traitements, dont l'efficacité est bien établie, sont utilisées depuis plusieurs décennies, notamment les bêta-bloquants, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine aldostérone (SRAA) comme les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA2) et les antagonistes des minéralocorticoïdes.

En effet, plusieurs études ont démontré l'efficacité de chacune de ces classes médicamenteuses.

Pour les bêta-bloquants, quatre études principales ont été déterminantes :

<table><thead><tr><td>ÉTUDE</td><td>MÉDICAMENT TESTÉ</td><td>RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ</td></tr></thead><tbody><tr><td>CIBIS-II (1999)[12]</td><td>Bisoprolol</td><td>34%</td></tr><tr><td>MERIT-HF (1999)[13]</td><td>Métoprolol</td><td>34%</td></tr><tr><td>COPERNICUS (2001)[14]</td><td>Carvédilol</td><td>35%</td></tr><tr><td>SENIORS (2005)[15]</td><td>Nébivolol</td><td>14%</td></tr></tbody></table>

Il a été démontré que ces quatre molécules bêta-bloquantes réduisent significativement la mortalité, les hospitalisations et améliorent la fonction cardiaque.

Sur le plan physiopathologique, cela s'explique par une diminution de la consommation d'oxygène du myocarde et de la demande énergétique du cœur. Par ailleurs, ces médicaments freinent l'activation excessive du système nerveux sympathique et préviennent la toxicité des catécholamines. Enfin, ils ralentissent l'hypertrophie ventriculaire et la fibrose myocardique.

En ce qui concerne les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), l'étude SOLVD (1991)[16] a montré qu'une introduction d'énalapril chez les patients en insuffisance cardiaque à FEVG altérée entraînait une réduction de 16 % de la mortalité totale, ainsi qu'une diminution des hospitalisations. Cette étude a établi les IEC comme traitement de référence pour l'IC à FE réduite pendant plusieurs décennies.
L'étude RALES (1999)[17] a quant à elle intégré la spironolactone dans l'arsenal thérapeutique, démontrant une réduction de 30 % de la mortalité totale, ainsi qu'une diminution significative des hospitalisations.

En effet, l'insuffisance cardiaque, étant un syndrome systémique regroupant plusieurs dysfonctionnements neuro-hormonaux au-delà d'une simple inadéquation du débit cardiaque, nécessite une prise en charge visant à prévenir ces mécanismes de manière globale.

Depuis quelques années, certaines évolutions importantes ont été observées dans le traitement de l'IC. L'étude PARADIGM-HF (2014)[18] qui comparait l'efficacité du sacubitril/valsartan à celle de l'énalapril chez des patients atteints d'IC, a montré une réduction de 20 % du risque combiné de décès cardiovasculaire et d'hospitalisation pour IC par rapport à l'énalapril.

L'association sacubitril/valsartan est aujourd'hui utilisée comme traitement de première intention. Elle associe un ARA2, déjà largement utilisé, à un inhibiteur de la néprilysine. La néprilysine est une enzyme qui dégrade plusieurs peptides bénéfiques, dont les peptides natriurétiques. En inhibant la néprilysine, le sacubitril préserve ces peptides, entraînant une vasodilatation, une augmentation de la diurèse et une diminution de la pression artérielle.

Plus récemment, l'étude DAPA-HF (2019)[19] a évalué l'effet de la dapagliflozine qui fait partie des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2) chez des patients en insuffisance cardiaque, avec ou sans diabète. Les résultats ont montré une réduction de 26 % du risque combiné de décès cardiovasculaire et d'hospitalisation pour IC, indépendamment de la présence de diabète.

Aujourd'hui, la prise en charge de l'insuffisance cardiaque à FEVG réduite repose sur une quadrichérapie standard, conformément aux recommandations de l'ESC :

* Inhibiteurs de la néprilysine et de l'angiotensine (Sacubitril/Valsartan)

* Bêta-bloquants

* Antagonistes des minéralocorticoïdes (Spironolactone, Éplérénone)

* Inhibiteurs SGLT2 (Dapagliflozine, Empagliflozine)

Pour les patients présentant une FEVG préservée ou modérément altérée, seule la classe des inhibiteurs SGLT2 a démontré une efficacité significative.

La combinaison de tous ces nouveaux traitements a permis d'améliorer la qualité de vie des patients et de réduire la mortalité d'environ 60 % au cours des dernières années[20].
Il existe cependant une partie de la population pour laquelle l'efficacité thérapeutique reste insuffisante. La resynchronisation cardiaque s'adresse aux patients chez qui la FEVG reste alterée et qui remplissent les critères spécifiques définis par les recommandations cliniques.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 2.** Recommandations ESC 2021 pour la prise en charge de l'insuffisance cardiaque à FEVG réduite</figcaption></figure>
# 5. RESYNCHRONISATION CARDIAQUE

Les patients souffrant de cardiopathie avec FEVG altérée présentent un risque accru de mort subite, en lien avec des troubles du rythme et la décompensation cardiaque.

La mise en place d'un défibrillateur implantable (DAI) chez les patients dont la FEVG reste < 35 % malgré un traitement médical optimal améliore la survie, principalement en réduisant le risque de mort subite. La resynchronization cardiaque visant à améliorer le synchronisme de contraction ventriculaire est recommandée chez les patients présentant en plus d'une FEVG < 35 %, un allongement de la depolarisation ventriculaire avec des complexes QRS > 130 ms. Cette approche permet d'améliorer les symptômes, ainsi que de réduire le risque de décès et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque[21,22].

Il a été également démontré dans plusieurs études que la resynchronization cardiaque permet d'améliorer l'état des patients sur le plan fonctionnel et symptomatique, en augmentant la capacité à l'effort confirmée par les épreuves de VO₂ max[23,24].

Il existe également des améliorations au niveau structurel du myocarde avec le phénomène de remodelage inverse, confirmé à l'echographie transthoracique (ETT) par une réduction du diamètre ventriculaire gauche, une amélioration de la FEVG et une diminution de l'insuffisance mitrale.

L'intervention de resynchronization cardiaque (CRT) consiste à implanter un stimulateur cardiaque avec une sonde dans le ventricule droit (VD) et une autre sonde placée dans le système veineux du sinus coronaire (sonde VG). Le positionnement optimal de la sonde ventriculaire gauche (VG) est d'importance primordiale, l'objectif étant de la placer dans une veine qui draine le territoire du VG avec le retard de contraction maximal correspondant le plus souvent à la paroi postéro-latérale du VG (Figure 1).

La procédure repose ainsi sur une approche bien décrite, nécessitant une injection de produit de contraste iodé dans le sinus coronaire afin de visualiser l'anatomie veineuse et sélectionner la veine cible. Le résultat de la procedure depend des caractéristiques anatomiques propres à chaque patient.

Une des premières études ayant démontré l'efficacité de la CRT chez les patients symptomatiques est l'essai MIRACLE (Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation), publié en 2002[25]. Elle a montré que la CRT améliore la qualité de vie, la capacité fonctionnelle et la tolérance à l'effort chez des patients présentant une insuffisance cardiaque modérée à sévère (NYHA III-IV) et un QRS large.
En 2005, l'étude CARE-HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure)[22] a confirmé que la CRT réduit significativement la mortalité toutes causes confondues ainsi que les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, comparativement au traitement médical seul, chez des patients avec une HFrEF (FE ≤ 35 %) et un QRS large (≥ 120 ms). Ces résultats ont permis d'établir la CRT comme traitement standard chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque avec desynchronisation électrique.

En 2009, l'étude MADIT-CRT[26] a montré que la resynchronization cardiaque constitue une thérapie adjuvante efficace pour réduire le taux d'hospitalisations chez des patients symptomatiques avec insuffisance cardiaque avancée correspondant aux classe III-IV de la New York Heart Association (NYHA). Plus précisément, une réduction de 34 % du risque combiné de mort subite et d'insuffisance cardiaque aiguë a été observée dans le groupe CRT par rapport au groupe DAI seul, avec un bénéfice particulièrement marqué chez les patients avec un QRS > 150 ms. Le suivi échocardiographique a également mis en évidence un remodelage inverse, avec une réduction significative du volume télé-systolique du VG (VTSVG), du diamètre télé-diastolique du VG (DTDVG) et une amélioration de la FEVG à 1 an. Ces résultats confirmaient ceux de l'essai REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction), publié en 2008 [27].

Enfin, l'importance de la largeur du QRS comme critère clé de sélection des candidats à la CRT a été soulignée par l'étude EchoCRT (Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy), publiée en 2013 [28]. Dans cet essai, la CRT n'a pas amélioré les résultats chez les patients avec un QRS étroit (< 130 ms) malgré une desynchronisation mécanique objectivée à l'échographie.
# 5.1 RECOMMANDATIONS ACTUELLES

Selon les recommandations ESC 2021, l'indication de la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) est appliquée dans les situations suivantes :

* **Classe I :**

* Patients avec insuffisance cardiaque symptomatique, FEVG < 35 %, en rythme sinusal, avec QRS > 150 ms et aspect de BBG, malgré un traitement médical optimal.

* Patients avec insuffisance cardiaque à FEVG réduite (< 40 %) présentant une indication à une stimulation cardiaque pour bloc atrioventriculaire de haut degré, indépendamment de la classe NYHA, de la largeur du QRS et du rythme sous-jacent.

* **Classe IIa :**

* Patients avec insuffisance cardiaque symptomatique, FEVG < 35 %, en rythme sinusal, avec QRS > 150 ms et aspect de bloc de branche droit ou non spécifique, malgré un traitement médical optimal.

* Patients avec insuffisance cardiaque symptomatique, FEVG < 35 %, en rythme sinusal, avec QRS entre 130 et 149 ms et aspect de BBG, malgré un traitement médical optimal.

* Patients avec insuffisance cardiaque en NYHA III-IV, en fibrillation atriale permanente, avec QRS > 130 ms, sous réserve de mise en place d'une stratégie garantissant une stimulation biventriculaire efficace (≥ 90 %), y compris ablation du NAV si nécessaire.

* **Classe IIb :**

* Patients avec insuffisance cardiaque symptomatique, FEVG < 35 %, en rythme sinusal, avec QRS entre 130 et 149 ms et aspect de bloc de branche droit ou non spécifique, malgré un traitement médical optimal.

* Patients avec fibrillation atriale symptomatique non contrôlée, candidats à l'ablation du NAV, indépendamment de la largeur du QRS, avec : HFrEF (Classe I), HFmrEF (Classe IIa), HFpEF (Classe IIb).
<table><caption>Figure 3. Recommandations ESC 2021 sur la resynchronisation cardiaque</caption><thead><tr><th>Recommendations</th><th>Class<sup>a</sup></th><th>Level<sup>b</sup></th><th>Recommendations</th><th>Class<sup>a</sup></th><th>Level<sup>b</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>LBBB QRS morphology</strong></td><td></td><td></td><td><strong>1) In patients with HF with permanent AF who are candidates for CRT:</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CRT is recommended for symptomatic patients with HF in SR with LVEF ≤35%, QRS duration ≥150 ms, and LBBB QRS morphology despite OMT, in order to improve symptoms and reduce morbidity and mortality.<sup>37,39,40,254-266,283,284</sup></td><td>I</td><td>A</td><td><strong>1A) CRT should be considered for patients with HF and LVEF ≤35% in NYHA class III or IV despite OMT if they are in AF and have intrinsic QRS ≥130 ms, provided a strategy to ensure biventricular capture is in place, in order to improve symptoms and reduce morbidity and mortality.<sup>302,306,307,322</sup></strong></td><td>IIa</td><td>C</td></tr><tr><td>CRT should be considered for symptomatic patients with HF in SR with LVEF ≤35%, QRS duration 130-149 ms, and LBBB QRS morphology despite OMT, in order to improve symptoms and reduce morbidity and mortality.<sup>37,39,40,254-266,283,284</sup></td><td>IIa</td><td>B</td><td><strong>1B) AVJ ablation should be added in the case of incomplete biventricular pacing (&lt;90-95%) due to conducted AF.<sup>297 302</sup></strong></td><td>IIa</td><td>B</td></tr><tr><td><strong>Non-LBBB QRS morphology</strong></td><td></td><td></td><td><strong>2) In patients with symptomatic AF and an uncontrolled heart rate who are candidates for AVJ ablation (irrespective of QRS duration):</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CRT should be considered for symptomatic patients with HF in SR with LVEF ≤35%, QRS duration ≥150 ms, and non-LBBB QRS morphology despite OMT, in order to improve symptoms and reduce morbidity.<sup>37,39,40,254-266,283,284</sup></td><td>IIa</td><td>B</td><td><strong>2A) CRT is recommended in patients with HFrEF.<sup>196,197,306,308</sup></strong></td><td>I</td><td>B</td></tr><tr><td>CRT may be considered for symptomatic patients with HF in SR with LVEF ≤35%, QRS duration 130-149 ms, and non-LBBB QRS morphology despite OMT, in order to improve symptoms and reduce morbidity.<sup>273-278,281</sup></td><td>IIb</td><td>B</td><td><strong>2B) CRT rather than standard RV pacing should be considered in patients with HFrEF.</strong></td><td>IIa</td><td>C</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td><strong>2C) RV pacing should be considered in patients with HFrEF.<sup>188,196,323</sup></strong></td><td>IIa</td><td>B</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td><strong>2D) CRT may be considered in patients with HFrEF.</strong></td><td>IIb</td><td>C</td></tr><tr><td><strong>QRS duration</strong></td><td></td><td></td><td><strong>Recommendation</strong></td><td>Class<sup>a</sup></td><td>Level<sup>b</sup></td></tr><tr><td>CRT is not indicated in patients with HF and QRS duration &lt;130 ms without an indication for RV pacing.<sup>264,282</sup></td><td>III</td><td>A</td><td>CRT rather than RV pacing is recommended for patients with HFrEF (&lt;40%) regardless of NYHA class who have an indication for ventricular pacing and high-degree AVB in order to reduce morbidity. This includes patients with AF.<sup>183,190,196,268,313,323,357-359,361,362</sup></td><td>I</td><td>A</td></tr></tbody></table>

À noter que les dernières recommandations de l'ESC 2021 proposent une nouvelle définition plus stricte pour un BBG :

- QRS > 120 ms

- Crochetage ou empâtement du QRS dans au moins deux dérivations contiguës parmi les suivantes : V1, V2, V5, V6, I, aVL

- Apparition retardée de la déflexion intrinsécoïde (temps d'inscription du sommet de l'onde R en V5-V6 > 60 ms)

- Discordance appropriée du segment ST suivie d'une onde T asymétrique opposée à l'axe du QRS

- Dérivations précordiales : aspect QS ou rS en V1 avec petite onde r et discret sus-décalage du ST avec onde T positive asymétrique, et onde R unique en V6 associée à une onde T négative asymétrique. En cas de QRS < 140 ms, l'onde T en V6 peut être positive.

- Dérivations frontales : onde R exclusive en DI et aVL avec onde T négative asymétrique, discret sous-décalage du ST, et aspect QS en aVR avec onde T positive.
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4. Démonstration des critères ESC 2021 d'un BBG sur un ECG</figcaption></figure>

La bonne selection des patients est donc primordiale, avec les principaux critères qui semblent
favoriser la réponse à la thérapie étant :

- La morphologie et la durée des QRS, avec les patients présentant un BBG typique comme les meilleurs répondeurs.

- Le type de cardiopathie, avec CMD non ischémique (sans cicatrices d'infarctus) montrant une meilleure réponse. L'absence de tissu cicatriciel permet une plus grande amélioration du remodelage ventriculaire et de la fonction cardiaque[29].

- La persistance des symptômes malgré le traitement médicamenteux, les patients classés NYHA II à IV montrant souvent une amélioration symptomatique et fonctionnelle.

- L'âge et le sexe : certaines études suggèrent que les patients plus jeunes et de sexe féminin pourraient bénéficier d'une meilleure réponse, possiblement en raison d'une moindre comorbidité et d'une meilleure plasticité myocardique[30].
## 5.2 NON RÉPONSE À LA CRT

La CRT est un des moyens ayant fait ses preuves dans le traitement de l'insuffisance cardiaque avancée et qui est actuellement largement utilisé.

Cependant, le taux de non-réponse reste relativement élevé, variant entre 30 et 50 % selon les études et les critères utilisés[31].

La population des patients insuffisants cardiaques reste globalement vulnérable, avec des taux de mortalité élevés après le diagnostic initial : estimés à 4,3 % à 1 mois, 13,5 % à 1 an, 27,4 % à 2 ans, 43,3 % à 5 ans et 65,1 % à 10 ans[32]. Le degré d'altération de la FEVG est un facteur pronostique majeur, la mortalité à 10 ans étant estimée à 23,9 % chez les patients avec une FEVG ≥ 40 %, contre 69,2 % chez ceux présentant une FEVG < 40 %[33].

Chez les patients non-répondeurs à la CRT, les données sont plus limitées. Néanmoins, le registre ADVANCE CRT rapporte que ces patients présentent une mortalité environ 3,5 fois plus élevée que celle des répondeurs, avec 9,2 % contre 2,6 % sur une période de suivi comprise entre 6 et 12 mois[34].

Il n'existe pas de consensus universel sur la définition d'une non-réponse à la thérapie. Néanmoins, plusieurs critères sont rapportés dans la littérature, l'hospitalisation pour décompensation cardiaque, la mortalité, le score NYHA, ou encore les critères échographiques, notamment l'absence de réduction du VTSVG de 15 % [35], traduisant un remodelage inverse, et/ou absence d'amélioration d'au moins de 5 % de la FEVG[36].

À noter que le taux de réponse semble plus élevé lorsque sont utilisés des critères cliniques subjectifs évaluant la symptomatologie, mais significativement plus bas avec les critères échographiques ou les critères cliniques tels que la mortalité et les hospitalisations (Figure 5)[31]. De plus, la symptomatologie n'est pas toujours corrélée à l'amélioration des paramètres objectifs. Par ailleurs, il n'existe pas de consensus quant au délai optimal de réévaluation de la FEVG et du remodelage. Dans la littérature, il est largement admis, de manière empirique, de réaliser une première réévaluation à 6 mois.
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 5.** Représentation du taux de non-réponse à la resynchronisation selon différents critères</figcaption></figure>

Il existe plusieurs causes potentielles de non-réponse, parmi lesquelles la position suboptimale de la sonde ventriculaire gauche (Figure 7)[37]. Les positions antérolatérale, latéromédiane et postérolatérale sont associées à de meilleurs résultats cliniques[38-41]. En revanche, la position apicale est associée à une augmentation de la mortalité et du taux d'hospitalisation pour décompensation cardiaque.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 6.** Anatomie du sinus coronaire visualisée en fluoroscopie après injection de produit de contraste</figcaption></figure>
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 8.** Représentation des principales causes de non réponse à la resynchronisation cardiaque</figcaption></figure>

Enfin, se pose la question du sexe, les femmes restant sous-représentées dans les études, alors que les données existantes suggèrent qu'elles répondent mieux à la CRT, et ce pour une largeur de QRS moindre (à partir de 130 ms vs 150 ms pour les hommes) (Figure8)[42].

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 7.** Taux de réponse à la resynchronisation cardiaque en fonction de la largeur du QRS chez les deux sexes</figcaption></figure>
À ce jour, nous ne disposons pas d'études suffisamment larges comparant les différentes modalités de stimulation, et surtout évaluant l'intérêt de réintervenir chez les patients non-répondeurs, alors qu'il existe plusieurs alternatives procédurales.

Historiquement, la méthode utilisée en cas d'échec de l'intervention classique était la mise en place chirurgicale d'électrodes épicardiques, avec des résultats bénéfiques similaires entre les deux modalités[20], mais l'inconvénient majeur restait une procédure plus lourde nécessitant une thoracotomie.

Actuellement, une des alternatives consiste à ajouter une sonde VG dans une autre veine du sinus coronaire[43].

De plus, la stimulation physiologique des voies de conduction, notamment au niveau de la branche gauche, représente une option prometteuse[44].

Au vu de ces données, nous nous sommes posé la question de l'intérêt de modifier le site de stimulation ventriculaire chez les patients non-répondeurs à la CRT.

L'objectif de cette étude est d'évaluer les résultats des réinterventions visant à améliorer la resynchronisation ventriculaire chez les patients non répondeurs.
# MÉTHODES

## 1. PROTOCOLE DE L'ÉTUDE

Dans cette étude cas-témoins rétrospective non randomisée monocentrique, nous avons comparé deux groupes de patients qui ont été considérés comme non-répondeurs à la première procédure de resynchronisation. Le groupe interventionnel a été composé de 25 patients qui ont eu une procédure de réintervention consistant en une reprise de la sonde VG visant à améliorer la resynchronisation ventriculaire. Il pouvait s'agir soit d'un ajout d'une deuxième sonde VG, soit de l'ajout d'une sonde dans la région de la branche gauche. Le groupe contrôle consistait en 47 patients non-répondeurs qui n'ont pas eu de réintervention visant à améliorer la resynchronisation ventriculaire.

Le critère d'inclusion était : les patients de plus de 18 ans non-répondeurs à la CRT, ayant bénéficié de la resynchronisation depuis au moins 1 an avec un traitement médical optimisé selon la tolérance du patient et selon les recommandations en vigueur au moment de la réintervention.

La non-réponse à la resynchronisation était définie comme absence d'augmentation de la FEVG d'au moins 5 % ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès de cause cardiovasculaire.

Critère d'exclusion : la non-réponse à la resynchronisation attribuable à une cause évidente comme un déplacement de sonde ou un défaut de fonctionnement (élévation de seuil de stimulation, impédance ou détection anormale), ainsi que le refus de réintervention de la part du patient.

Les critères de jugement principal comprenaient l'efficacité clinique, électrocardiographique et échographique de la réintervention, les hospitalisations pour IC et la mortalité dans le suivi de 18 mois.

Les critères de jugement secondaires étaient : les complications de la procédure, le taux de réponse à la resynchronisation dans le groupe interventionnel et les paramètres électriques de stimulation après la reprise de la sonde VG.

La réponse à la réintervention a été définie comme une augmentation de la FEVG d'au moins 5 % et absence d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès de cause cardiovasculaire.

Pour le groupe interventionnel, la procédure se déroulait selon l'approche classique en cas d'ajout de la sonde VG dans une autre veine du sinus coronaire. Après le veinogramme, la nouvelle sonde était dirigée dans une veine disponible de bon calibre correspondant à un territoire différent du précédent en privilégiant toujours la position postéro-latérale ou, en l'absence d'alternative,
implantée dans la région de la branche gauche. L'ancienne sonde était soit abandonnée, soit réutilisée sur un connecteur en Y ou branchée sur le canal atrial en cas de FA permanente.

En cas de stimulation avec 2 électrodes branchées sur le même canal du pacemaker ou défibrillateur, un adaptateur en Y a été utilisé. Il s'agit d'un dispositif qui permet de connecter plusieurs sondes (atriales ou ventriculaires) de stimulateur cardiaque à un même générateur et à une même voie d'entrée (Figure 9). Lors d'une réintervention ou d'une mise à jour de système, un Y permet de garder en place une ancienne sonde tout en ajoutant une nouvelle, sans devoir retirer la première.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 9.** Exemple d'un adaptateur Y avec un schéma explicatif d'un montage potentiel utilisant ce dispositif</figcaption></figure>

En cas de stimulation de la branche gauche, une sonde de stimulation est introduite à l'aide d'une gaine dédiée dans l'oreillette droite, puis dirigée vers le septum interventriculaire sous guidage fluoroscopique. L'objectif est d'atteindre la zone de la branche gauche en vissant l'électrode profondément dans le septum interventriculaire. Un positionnement réussi est confirmé en appliquant les critères électrocardiographiques et d'imagerie recommandés par le EHRA Clinical Consensus[44].
Dans les cas où la première sonde était déjà en position au niveau de la branche gauche, elle était systématiquement laissée en place, aboutissant à une stimulation selon le mode appelé LOT-CRT (Left Bundle Branch Optimized Cardiac Resynchronization Therapy) qui consiste en la stimulation simultanée par une sonde située dans la région de la branche gauche et une sonde placée dans une veine du sinus coronaire (Figure 10)[45].

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 10.** Schéma du raccordement des sondes de stimulation dans la thérapie de resynchronization cardiaque optimisée par la branche gauche (LOT-CRT) = b, comparée à la stimulation de branche gauche seule (BG) = a</figcaption></figure>

Leventopoulos G, Nastouli KM, Bozika M, Papastavrou E, Apostolos A, Koros R, et al. Understanding LOT-CRT: Current Insights, Limitations, and Our Center's Experience. J Clin Med 2025;14(9):3025.
## 2. RECUEIL DES DONNÉES

Les caractéristiques de base, comme l'âge, le sexe, le statut NYHA, l'étiologie de la cardiopathie, la durée du QRS et sa morphologie, la FEVG, le diamètre télédiastolique du VG (DTDVG) et le grade de la fuite mitrale (IM), le positionnement initial de la sonde et les traitements ont été recueillies et comparées entre les deux groupes.

La durée des QRS a été mesurée sur les ECG 12 dérivations numérisés dans le dossier du patient sur le logiciel informatique DxCare avant et après la procédure, en utilisant un caliper digital.

Nous avons également recueilli les traitements d'insuffisance cardiaque auxquels les patients étaient soumis au moment de la réintervention, ainsi que les traitements antiarythmiques, à savoir les bêta-bloquants, les IEC/ARA2 ou Sacubitril/Valsartan et les antagonistes des minéralocorticoïdes.

Par ailleurs, les antécédents de chirurgie cardiaque structurelle, concernant principalement les valvulopathies, ont été également pris en compte.

Le positionnement de la sonde de resynchronisation initiale a été systématiquement recueilli sur les comptes rendus opératoires et confirmé par l'analyse des radiographies du thorax de face et de profil gauche en post-procédure.

Les données échographiques, notamment sur la FEVG et le DTDVG, ont été recueillies sur les comptes rendus disponibles dans le dossier numérique de chaque patient sur DxCare. Ces échographies ont été réalisées dans le laboratoire d'échographie cardiaque du CHU d'Amiens. La FEVG prise en compte était systématiquement celle mesurée par la méthode Simpson.

Le DTDVG a été mesuré selon la méthode conventionnelle validée, à savoir en coupe parasternale grand axe.

Enfin, nous avons comptabilisé les hospitalisations pour insuffisance cardiaque aiguë après la procédure de réintervention, en nous basant sur les comptes rendus et les observations disponibles sur DxCare pour chaque patient. En cas de décès pendant la période de suivi, les causes cardiovasculaires ou non cardiovasculaires ont été précisées.
### 3. SUIVI

Le début de suivi commençait au moment où la réintervention a été acceptée et réalisée (groupe interventionnel) ou non considérée ou refusée par le patient (groupe non-interventionnel) et se terminait après 18 mois ou avec la survenue d'un décès ou d'une transplantation cardiaque.

Les paramètres de la nouvelle sonde, comme l'impédance et le seuil de stimulation, ont été recueillis au moment d'implantation et lors de la consultation de suivi réalisée à 3-6 mois. À ce moment, le statut NYHA a été également recueilli afin d'apprécier le statut fonctionnel.

La réévaluation échographique et électrocardiographique a été réalisée à 6 mois de la réintervention.

Enfin, nous avons pris en compte les complications per et post-procédure, la mortalité toutes causes et les réhospitalisations pour décompensation cardiaque sur une période de 18 mois.

### 4. ANALYSE STATISTIQUE

Les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel Microsoft Excel 2019 (version 16.0) et le logiciel SPSS Statistics 2020 (version 27). Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentages et les variables quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart-type. Les différences entre les groupes ont été testées avec le test t Student pour les variables continues et avec le test Chi2 ou le test exact de Fisher pour les variables discrètes. La survie a été calculée par la méthode de Kaplan-Meier et comparée entre les groupes avec le test log-rank. Les facteurs prédictifs de la réponse à la resynchronisation dans le groupe interventionnel ont été étudiés avec un modèle logistique multivarié.

Tous les tests étaient bilatéraux. Une valeur p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.
# RÉSULTATS

## 1. INTERVENTIONS DANS LE GROUPE REPRISE DE LA SONDE VG

Dans le groupe interventionnel, 7 patients ont bénéficié d'ajout d'une sonde VG au niveau de la veine postéro-latérale ou postérieure (Figure 11), 10 patients ont reçu un ajout de sonde VG au niveau de la veine antéro-latérale (Figure 12) et 6 ont bénéficié d'une stimulation de BG (Figure 13). Un patient a reçu une nouvelle sonde dans le ventricule droit (VD) au niveau apical (l'ancienne sonde du DAI étant en position septale) et un autre patient a reçu une stimulation intracavitaire au niveau antéro-latéral du VG avec un abord réalisé par le foramen ovale perméable. Parmi les 6 patients ayant reçu une stimulation de BG, 4 ont bénéficié de la LOT-CRT (3 avec une sonde du sinus coronaire dans la position postéro-latérale et 1 dans la position antéro-latérale) (Figures 14 et 15).

Le seuil de stimulation sur les nouvelles sondes restait stable en moyenne (1,4 ± 0,8 V au bloc opératoire après réintervention vs 1,6 ± 1,1 V à distance de 6 mois de suivi). L'impédance moyenne au cours du suivi était de 520 ± 259 Ohm. Il n'y a pas eu de cas d'élévation du seuil ni de cas d'impédance anormale pendant le suivi.

Dans notre série, nous avons observé 2 complications au total (8%), toutes représentées par des hématomes de loge moderés et spontanément résolutifs.
**Figure 11.** Homme de 76 ans présentant une cardiopathie ischémique. Resynchronisation initiale par un CRT-D avec position antérieure de la sonde VG. Reintervention avec mise en place d'une deuxième sonde VG en position postérieure connectée par un adaptateur Y a l'ancienne sonde VG

**Avant reintervention**

QRS 153 ms

NYHA 2

FEVG 20%

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

**Après reintervention**

QRS 123 ms

NYHA 2

FEVG 25%

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

1. Radiographie thoracique de face avant et après la reintervention montrant la position de la nouvelle sonde VG (flèche blanche).

2. ECG 12 derivations réalisé avant et après reintervention.
**Figure 12.** Homme de 70 ans présentant une cardiopathie ischémique. Resynchronisation initiale par un CRT-D avec position postéro latérale de la sonde VG. Reintervention avec mise en place d'une deuxième sonde VG en position antéro latérale. Les 2 sondes VG sont reliées au générateur avec un adaptateur en Y

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

(1) Radiographie thoracique de face et de profil avant et après la reintervention montrant la position de la nouvelle sonde VG (flèche blanche).

(2) ECG 12 derivations (dont 6 présentées ici) réalisé avant et après reintervention.
**Figure 13.** Homme de 64 ans présentant une cardiopathie ischémique et rythmique. Resynchronisation initiale par un CRT-D avec une stimulation biventriculaire et position postéro latérale de la sonde VG. Reintervention réalisée avec mise en place de stimulation de BG avec abandon de l'ancienne sonde VG

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>(1) Radiographie thoracique de face avant et après la reintervention montrant la position de la nouvelle sonde BG (flèche blanche).</figcaption></figure>

<caption>(2) ECG 12 derivations réalisé avant et après reintervention.</caption>
**Figure 14.** LOT-CRT (Left Bundle Branch Optimized Cardiac Resynchronization Therapy). Femme de 72 ans présentant une CMD idiopathique. Resynchronization initiale par un CRT-D triple chambre avec sonde VG en position postéro latérale. Reintervention avec upgrade vers un LOT-CRT, mise en place d'une nouvelle sonde BG et branchement de l'ancienne sonde en Y

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

(1) Radiographie thoracique de face et profil avant et après la reintervention montrant la position de la nouvelle sonde BG (flèche blanche).

(2) ECG 12 derivations réalisé avant et après reintervention.
**Figure 15.** Homme de 70 ans présentant une cardiopathie ischémique. Resynchronisation initiale par un CRT-D avec stimulation hisienne. Reintervention avec upgrade vers un LOT-CRT (rajout d'une stimulation BG et sonde VG postéro latérale)

**Avant reintervention**

QRS 180 ms

NYHA 1

FEVG 10%

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

**Après reintervention**

QRS 140 ms

NYHA 1

FEVG 27%

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

Scanner cardiaque du patient montrant le positionnement des sondes : sonde BG (flèche rouge sur l'image de gauche) et sonde postéro latérale du ventricule gauche (VG) (flèche rouge sur l'image de droite).
## 2. CARACTÉRISTIQUES DE BASE

Les caractéristiques des patients inclus sont décrites dans le Tableau 1.

Il s'agit d'une population majoritairement masculine, avec des pourcentages comparables dans le groupe interventionnel et le groupe contrôle. La population du groupe interventionnel est plus jeune que la population du groupe contrôle (73 ans vs 78 ans ; *p* = 0,004). Environ la moitié des patients présente une cardiopathie ischémique.

La FEVG moyenne initiale était de 24,2 % dans le groupe interventionnel et 26,5 % dans le groupe contrôle, sans différence significative (p = 0,161). Les deux groupes ont été traités de manière comparable par bêta-bloquants, les IEC/ARA2 et les antagonistes des minéralocorticoïdes, toujours sans différence significative entre les deux.

Par ailleurs, il n'y avait pas de différence statistique entre les autres paramètres cliniques, notamment en ce qui concerne les facteurs de risque cardiovasculaires tels que HTA et diabète, mais aussi la présence de fibrillation atriale persistante ou permanente et les antécédents chirurgicaux cardiaques.

Enfin, les patients du groupe reprise avaient des QRS plus larges que ceux du groupe contrôle à l'inclusion (170 ± 22 ms vs 155 ± 23 ms ; *p* = 0,008).
<table><caption>Tableau 1. Caractéristiques de la population</caption><thead><tr><th></th><th>Reprise sonde VG<br>n = 25 (%)</th><th>Groupe contrôle<br>n = 47 (%)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4"><strong>Caractéristiques de base</strong></td></tr><tr><td>Homme</td><td>21 (84%)</td><td>39 (83%)</td><td>1.0</td></tr><tr><td>Age</td><td>73.0 ± 7.4</td><td>78.1 ± 4.5</td><td>0.004</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>10 (40%)</td><td>17 (36%)</td><td>0.749</td></tr><tr><td>HTA</td><td>22 (88%)</td><td>31 (66%)</td><td>0.053</td></tr><tr><td>FA persistante ou permanente</td><td>9 (36%)</td><td>25 (53%)</td><td>0.164</td></tr><tr><td>Antécédents de chirurgie cardiaque</td><td>2 (8%)</td><td>15 (24%)</td><td>0.134</td></tr><tr><td>Cardiopathie ischémique</td><td>13 (52%)</td><td>23 (49%)</td><td>0.804</td></tr><tr><td>Classe NYHA à l'inclusion</td><td>2.7 ± 0.6</td><td>2.9 ± 0.4</td><td>0.173</td></tr><tr><td>FEVG avant la reprise (%)</td><td>24.2 ± 6.8</td><td>26.5 ± 6.0</td><td>0.161</td></tr><tr><td>DTDVG avant la reprise</td><td>65 ± 16</td><td>65 ± 9</td><td>0.824</td></tr><tr><td>Position postéro-latérale de la sonde VG</td><td>12 (48%)</td><td>31 (66%)</td><td>0.139</td></tr><tr><td>Durée du QRS stimulé avant la reprise (ms)</td><td>170 ± 22</td><td>155 ± 23</td><td>0.008</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Traitements</strong></td></tr><tr><td>Béta bloqueur</td><td>23 (92%)</td><td>42 (89%)</td><td>1.0</td></tr><tr><td>IEC/ARA/Sacubitril-Valsartan</td><td>23 (92%)</td><td>36 (77%)</td><td>0.196</td></tr><tr><td>Antagoniste d'aldostérone</td><td>12 (48%)</td><td>20 (43%)</td><td>0.658</td></tr></tbody></table>

HTA = Hypertension artérielle ; FA = Fibrillation atriale ; FEVG = Fraction d'éjection ventriculaire gauche ; DTDVG = Diamètre Télédiastolique du Ventricule Gauche
### 3. EFFICACITÉ CLINIQUE, ÉLECTROCARDIOGRAHIQUE ET ÉCHOGRAPHIQUE

L'évolution des paramètres cliniques, électrocardiographiques et échographiques pendant le suivi de 18 mois est présentée dans le Tableau 2.

Dans le groupe ayant bénéficié d'une réintervention, nous observons des améliorations statistiquement significatives pour la classe NYHA, la largeur des QRS, la FEVG et le grade d'IM.

En revanche, dans le groupe contrôle, il n'existe pas de différence significative sur l'ensemble des mêmes paramètres.

<table><caption>Tableau 2. Évolution des paramètres cliniques, électrocardiographiques et échographiques dans les deux groupes au cours du suivi de 18 mois</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="3">Groupe reprise</th><th colspan="3">Groupe contrôle</th></tr><tr><th>Inclusion</th><th>Suivi</th><th>p</th><th>Inclusion</th><th>Suivi</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>NYHA (Grade)</td><td>2.7 ± 0.6</td><td>2.1 ± 0.5</td><td>0.001</td><td>2.9 ± 0.4</td><td>2.7 ± 0.9</td><td>0.185</td></tr><tr><td>QRS (ms)</td><td>170 ± 22</td><td>146 ± 22</td><td>0.001</td><td>157 ± 20</td><td>155 ± 23</td><td>0.297</td></tr><tr><td>FEVG (%)</td><td>24.2 ± 6.8</td><td>28.3 ± 9.2</td><td>0.036</td><td>26.5 ± 6.0</td><td>26.4 ± 6.4</td><td>0.884</td></tr><tr><td>DTDVG (mm)</td><td>68 ± 10</td><td>67 ± 11</td><td>0.771</td><td>65 ± 9</td><td>66 ± 9</td><td>0.340</td></tr><tr><td>Insuffisance mitrale (Grade)</td><td>1.4 ± 0.8</td><td>0.9 ± 0.7</td><td>0.043</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Comparaison de l'évolution de la largeur du QRS dans les deux groupes</figcaption></figure>

<figure><img src="image_22.png" /></figure>
Comparés au groupe contrôle, les patients du groupe interventionnel présentaient un affinement significativement plus marqué des QRS, ainsi qu'une tendance à l'amélioration de la FEVG (p = 0.058).

<table><caption>**Tableau 3.** Comparaison d'évolution des paramètres cliniques, électrocardiographiques et échographiques entre les groupes</caption><thead><tr><th></th><th>Groupe reprise</th><th>Groupe contrôle</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>ΔNYHA</td><td>-0.5 ± 0.6</td><td>-0.2 ± 0.9</td><td>0.094</td></tr><tr><td>ΔQRS (ms)</td><td>-23 ± 17</td><td>-3 ± 17</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>ΔFEVG (%)</td><td>3.7 ± 8.7</td><td>-0.1 ± 5.0</td><td>0.058</td></tr><tr><td>ΔDTDVG (mm)</td><td>-0.5 ± 5.8</td><td>0.9 ± 6.1</td><td>0.393</td></tr></tbody></table>

## 4. HOSPITALISATIONS POUR INSUFFISANCE CARDIAQUE ET MORTALITÉ

Dans le suivi de 18 mois, l'analyse ne montre pas de différence significative entre les deux groupes en termes de nombre d'hospitalisations pour l'insuffisance cardiaque (p = 0,285), de mortalité globale (p = 0,259) et de mortalité cardiovasculaire (13 % pour les deux groupes). Enfin, il n'y a pas de différences entre les deux groupes en termes de survie globale (80 % vs 65 %, p log-rank = 0,245).

<table><caption>**Tableau 4.** Mortalité et morbidité après 18 mois de suivi</caption><thead><tr><th></th><th>Groupe reprise<br>n = 25 (%)</th><th>Groupe contrôle<br>n = 47 (%)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Hospitalisation pour insuffisance cardiaque</td><td>10 (40)</td><td>13 (28)</td><td>0.285</td></tr><tr><td>Mortalité</td><td>5 (20)</td><td>13 (28)</td><td>0.259</td></tr><tr><td>Décès cardiovasculaire</td><td>3 (13)</td><td>6 (13)</td><td>1.0</td></tr><tr><td>Survie globale (%)</td><td>80 ± 8</td><td>65 ± 8</td><td>0.245</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 16. Courbe Kaplain Meier comparant la survie globale entre les deux groupes à 18 mois</figcaption></figure>
## 5. RÉPONSE A LA RESYNCHRONISATION DANS LE GROUPE REPRISE DE LA SONDE VG

Au total, 10 des 25 patients (40 %) du groupe interventionnel sont identifiés comme répondeurs à la resynchronisation dans la période de suivi de 18 mois.

La comparaison des caractéristiques de patients répondeurs et non répondeurs à la resynchronisation dans le groupe interventionnel est présentée dans le Tableau 4.

Au sein du groupe interventionnel, il n'existe pas de différence en termes de caractéristiques initiales entre les patients répondeurs et les non-répondeurs sur tous les paramètres, y compris l'âge (p = 0,609), le sexe (p = 0,267) et les facteurs de risque cardiovasculaires. Les deux sous-groupes étaient également traités de manière comparable, et avaient une FEVG et une largeur du QRS comparables.

Les résultats montrent que le nombre de procédures d'ajouts de nouvelles sondes dans la veine postéro-latérale ou de stimulation de la BG est comparable entre les répondeurs et les non-répondeurs. Par contre, si nous prenons en compte les patients qui ont bénéficié d'un ajout de sonde dans une veine postéro-latérale ou de LOT-CRT avec présence d'une sonde dans une veine postéro-latérale, ceux-ci ont un taux de réponse significativement meilleur (70 % vs 20 %, p = 0,034).

Dans l'analyse multivariée, la procédure d'ajout de sonde dans la veine postéro-latérale ou LOT-CRT avec présence d'une sonde dans la veine postéro-latérale est le seul facteur indépendamment associé à la réponse positive (p = 0,011).
<table><caption>Tableau 5. Comparaison des caractéristiques de patients répondeurs et non répondeurs à la resynchronisation dans le groupe interventionnel</caption><thead><tr><th></th><th>Répondeurs<br>n = 10 (%)</th><th>Non-répondeurs<br>n = 15 (%)</th><th>p<br>(Univarié)</th><th>p<br>(Multivarié)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Caracteristiques de base</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>7 (70%)</td><td>14 (93%)</td><td>0.267</td><td>0.129</td></tr><tr><td>Age</td><td>74.0± 8.1</td><td>72.4 ± 7.1</td><td>0.609</td><td></td></tr><tr><td>Diabète</td><td>6 (60%)</td><td>4 (27%)</td><td>0.122</td><td>0.103</td></tr><tr><td>HTA</td><td>8 (80%)</td><td>14 (93%)</td><td>0.543</td><td></td></tr><tr><td>FA persistante ou permanente</td><td>3 (30%)</td><td>6 (40%)</td><td>0.691</td><td></td></tr><tr><td>Cardiopathie ischémique</td><td>5 (50%)</td><td>8 (53%)</td><td>1.0</td><td></td></tr><tr><td>FEVG avant la reprise (%)</td><td>22.6 ± 6.9</td><td>25.1± 6.7</td><td>0.382</td><td>0.382</td></tr><tr><td>Durée du QRS stimulé avant la reprise (ms)</td><td>165 ± 21</td><td>174 ± 23</td><td>0.314</td><td>0.314</td></tr><tr><td>Fuite mitrale (Grade)</td><td>1.3 ± 0.5</td><td>1.5± 1.1</td><td>0.551</td><td></td></tr><tr><td>Béta bloqueur</td><td>9 (90%)</td><td>14 (93%)</td><td>1.0</td><td></td></tr><tr><td>IEC/ARA/Sacubitril-Valsartan</td><td>9 (90%)</td><td>14 (93%)</td><td>1.0</td><td></td></tr><tr><td>Antagoniste d'aldostérone</td><td>5 (50%)</td><td>7 (47%)</td><td>1.0</td><td></td></tr><tr><td>Position postéro-latérale de la sonde VG initiale</td><td>7 (70%)</td><td>5 (33%)</td><td>0.111</td><td>0.078</td></tr><tr><td>Délai de reprise de la sonde VG (mois)</td><td>79 ± 38</td><td>66 ± 51</td><td>0.503</td><td></td></tr><tr><td>Ajout de sonde dans la veine postéro-latérale</td><td>4 (40%)</td><td>3 (20%)</td><td>0.378</td><td>0.295</td></tr><tr><td>Ajout de sonde dans la région de la BG</td><td>3 (30%)</td><td>3 (20%)</td><td>0.653</td><td></td></tr><tr><td>Ajout de sonde dans la veine postéro-latérale ou LOT-veine postéro-latérale</td><td>7 (70%)</td><td>3 (20%)</td><td>0.034</td><td>0.011</td></tr></tbody></table>
DISCUSSION

L'objectif de notre étude était d'évaluer les résultats des réinterventions visant à améliorer la
resynchronisation ventriculaire chez les patients non-répondeurs.

Nous avons pu démontrer que les réinterventions réalisées chez les patients non-répondeurs, comprenant des ajouts de sondes supplémentaires de stimulation dans le réseau du sinus coronaire ou dans la région de la BG, étaient faisables avec le taux de complications post-procédure acceptable et les paramètres de stimulation satisfaisants au bloc opératoire et dans le suivi.

Dans le groupe de patients qui ont bénéficié d'une réintervention, l'amélioration de la symptomatologie sur le statut NYHA, ainsi que de la FEVG, du grade de l'IM et de la largeur des QRS, est significative. En comparaison au groupe contrôle, les patients réopérés obtiennent un affinement significatif des QRS et une amélioration de la FEVG. Il n'y a pas de bénéfice en termes d'hospitalisations pour IC et de mortalité globale et cardiovasculaire dans le suivi de 18 mois.

Une nouvelle procédure visant à améliorer le système de resynchronisation a permis d'obtenir les critères de la réponse positive chez 40 % des patients qui ont bénéficié d'une réintervention.

L'ajout d'une sonde dans la veine postéro-latérale ou LOT-CRT avec une sonde dans la veine postéro-latérale est indépendamment associé avec la réponse positive à la resynchronisation après réintervention.

La population de notre étude est représentative de la population générale des patients souffrant d'insuffisance cardiaque. En effet, les patients inclus ont un âge moyen proche de celui retrouvé dans les registres épidémiologiques[8], ainsi qu'un taux de facteurs de risques associés similaire. Par ailleurs, nos patients ont un traitement médicamenteux relativement bien optimisé par rapport à la moyenne dans la population des insuffisants cardiaques[8]. A noter que les iSGLT2 n'étaient pas disponibles pendant la période correspondante aux inclusions dans notre protocole.

La population de notre étude est majoritairement masculine, alors que nous savons que les hommes répondent beaucoup moins à la resynchronisation (35 % de réduction des MACE vs 70 % chez les femmes)[26]. Toutefois, le sex-ratio reste concordant avec ce qui a été retrouvé dans les autres études majeures portant sur la resynchronisation, comme MADIT-CRT (75 %)[26] et REVERSE (80 %)[27].

Notre protocole est un des rares qui essaye d'explorer de nouvelles possibilités d'amélioration du pronostic fonctionnel et vital chez les patients non-répondeurs. En effet, il s'agit souvent de situations complexes avec des patients assez fragiles et impliquant une nouvelle intervention
chirurgicale avec tous les risques associés. Il n'existe pas, à ce jour, de recommandations officielles concernant cette situation. Il s'agit d'une population d'insuffisants cardiaques au pronostic défavorable à moyen terme, qui, pour la plupart, ne peuvent pas être inscrits sur liste de greffe cardiaque en raison de leur âge avancé ou de leurs comorbidités.

Devant l'aggravation de l'insuffisance cardiaque malgré un traitement médical optimal, il est difficile de ne pas évoquer une procédure visant à améliorer l'hémodynamique ou à retarder une nouvelle hospitalisation. La discussion d'une tentative d'un nouveau geste interventionnel sur le système de stimulation prend d'autant plus de sens qu'il existe désormais un nombre croissant de données suggérant l'effet bénéfique de la stimulation de la branche gauche comme alternative à la resynchronization conventionnelle[46].

Dans notre étude, la sélection des candidats à une réintervention reposait sur une appréciation clinique subjective, souvent guidée par l'aggravation de l'état fonctionnel, un âge plus jeune, ainsi que l'absence évidente d'effet électrique attendu de la resynchronization initiale. À noter que les patients ayant bénéficié d'une réintervention présentaient, dans notre cohorte, des QRS significativement plus larges que ceux du groupe contrôle. Cette différence ne semble pas liée à la position de la sonde ventriculaire gauche, puisque la proportion de patients implantés dans la veine postéro-latérale était comparable entre les deux groupes. On peut supposer qu'une réintervention était plus facilement proposée par le cardiologue référent devant les complexes QRS très larges malgré la resynchronization.

# 1. DIFFERENTS MOYENS DE RESYNCHRONISATION VENTRICULAIRE

Plusieurs moyens ont été proposés dans la littérature afin d'essayer de pallier un taux d'échec important de la CRT, comme par exemple le repositionnement de sonde dans l'étude rétrospective de l'équipe suédoise de Borgquist et al.[47], qui avait montré une amélioration significative de la FEVG > 5 %, de la classe NYHA, de la largeur QRS et du taux NT-pro-BNP. Les auteurs n'avaient pas montré de différence significative sur les critères cliniques tels que les hospitalisations et la mortalité par rapport à la population de référence sur une durée de suivi de 6 mois. À noter également ce qui est différent par rapport à notre étude est le fait que les patients inclus présentaient tous un positionnement initial de la sonde VG au niveau antérieur ou apical. Dans notre protocole, la moitié des patients repris avaient la sonde VG en position postéro-latérale, qui est considérée comme optimale.
Ensuite, il existe la possibilité de stimulation simultanée dans plusieurs régions différentes du VG, soit par l'utilisation de deux sondes gauches comme démontré dans le travail de Padeletti [48], avec des effets positifs sur les paramètres hémodynamiques aigus, mais sans preuves pour les effets durables et notamment sur la morbi-mortalité. Notre étude démontre que l'approche personnalisée avec un ajout d'une sonde VG dans une région non stimulée précédemment est associée à une amélioration des paramètres cliniques et échographiques dans le suivi. Dans notre série, l'impact de la réintervention sur la mortalité globale n'a pas été démontré, ce qui peut s'expliquer par l'effectif trop faible ou la durée de suivi pas suffisamment longue. Il est tout de même observé une séparation des courbes de survie en faveur des réinterventions de reprise de la sonde VG.

Il existe également une option de stimulation multisite (utilisant simultanément 2 pôles d'une sonde quadripolaire) qui a donné des résultats contradictoires. L'étude MORE-CRT-MPP [49], une étude contrôlée randomisée, s'était intéressée à l'utilité d'une stimulation multisite avec des sondes VG quadripolaires chez les patients non-répondeurs, définis comme tels après les 6 premiers mois post primo-implantation. Aucune différence sur les critères échocardiographiques n'a été retrouvée entre le groupe poursuivant une resynchronization biventriculaire classique et celui ayant bénéficié de la stimulation multisite. Au bout de 6 mois de suivi supplémentaire, les deux groupes présentaient un taux de conversion vers une réponse de 30 %, suggérant la nécessité d'un délai plus long afin de pouvoir observer un effet bénéfique.

Par ailleurs, une méta-analyse [50] incluant 11 études (dont seulement 3 randomisées) comparant la stimulation multisite (MPP) et la stimulation BiV classique semble démontrer une supériorité de cette approche en termes de morbi-mortalité et de FEVG, alors qu'une autre réalisée par l'équipe de Mehta [51] ne montre pas de différence dans les études randomisées notamment.

Il existe également des données montrant une meilleure réponse hémodynamique et électrique aiguë à la stimulation intracavitaire gauche et de la branche gauche par rapport à la stimulation épicardique conventionnelle. Dans une étude anglaise[52], une mesure hémodynamique invasive a été utilisée en comparant les effets de stimulation à des différents sites sur la contractilité ventriculaire estimée par le rapport dP/dt. Environ 50 % des patients stimulés en épicardique avaient montré une amélioration d'au moins 10 % de contractilité, alors que les taux de réponse pour les stimulations intracavitaires et au niveau de la branche gauche étaient de 90 % et 70 % respectivement.
Certaines études [36,53] avaient montré des résultats prometteurs sur la réponse échographique et clinique en utilisant les méthodes de stimulation de la branche gauche seule ou optimisée (LOT-CRT), avec des taux de réponse qui restent relativement élevés entre 70 % et 80 %, surtout par rapport à ce qui est retrouvé classiquement dans la resynchronisation standard, mais avec une proportion non négligeable de patients qui échappent toujours à la thérapie.

À noter que la stimulation seule de la branche gauche chez les patients porteurs d'une cardiopathie hypokinétique ne permet pas toujours d'obtenir des résultats attendus en raison de l'hétérogénéité de la conduction septale et du degré d'atteinte diffuse du myocarde, qui varie d'un patient à l'autre[54]. La LOT-CRT est considérée comme une solution à proposer aux patients avec un bloc de conduction plus distal qui présentent une maladie plus diffuse du myocarde du VG[55].

## 2. RÉINTERVENTIONS CHEZ LES PATIENTS NON RÉPONDEURS

Il existe peu d'études qui se rapprochent de notre protocole et donc de la question de réintervention auprès des patients non répondeurs.

Par exemple, l'équipe japonaise de Nohno et al.[56] rapporte un cas d'upgrade d'un système CRT-D chez un patient souffrant d'une CMD valvulaire et rythmique avec FE à 21 % en FA permanente et bloc auriculo-ventriculaire (BAV) complet vers un LOT-CRT, permettant une amélioration aiguë des paramètres hémodynamiques sur des mesures invasives avec le débit cardiaque passant de 3,1 L/min à 3,4 L/min, ainsi qu'une baisse du taux des Nt-pro-BNP. Malheureusement, cela n'a pas permis d'améliorer les paramètres échographiques tels que la FEVG et le VTSVG. Dans notre étude, 4 patients ont bénéficié de la LOT-CRT. Parmi les 3 qui ont répondu positivement, un patient était en FA, mais l'effectif est trop faible pour en tirer des conclusions.

La stimulation hissienne est une autre option chez les patients non répondeurs malgré les seuils de stimulation et la position instable de la sonde. L'étude de l'équipe chinoise de Shan et al.[57] a réalisé une procédure d'upgrade vers une stimulation hissienne auprès de 16 patients présentant soit un syndrome de pacemaker, soit étant non répondeurs à la resynchronisation avec une FEVG < 50 %. Ceux-ci ont présenté un affinement des QRS et une amélioration significative des paramètres échographiques tels que le DTDVG et la FEVG après 12 mois de suivi. Sur le plan clinique, l'intervention a permis d'améliorer le statut NYHA et le nombre d'hospitalisations causées par les poussées d'insuffisance cardiaque.
D'autre part, une étude récente qui se rapproche le plus de notre protocole est celle réalisée par Chen et al.[46] qui s'est intéressée aux effets d'une procédure d'upgrade cette fois vers une stimulation de la branche gauche chez les patients non répondeurs, définis comme ceux ayant bénéficié d'une resynchronisation classique depuis au moins 1 an et n'ayant pas eu d'amélioration suffisante des paramètres échographiques, à savoir donc de la FEVG de > 5 % ou de diminution du VTSVG d'au moins 15 %. À noter que la population de l'étude était également majoritairement masculine (80 %). Les résultats étaient très prometteurs avec un taux de succès très élevé, car l'upgrading vers une stimulation de BG a été réalisé avec succès chez 48 sur 49 patients (98 %), avec réduction significative de la durée du QRS dans le suivi de 24 mois (p < 0,001). La fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) a été améliorée de manière significative dans le groupe interventionnel : de 30 % ± 8 à 38 % ± 9 à 6 mois, puis 39 % ± 12 à 12 mois (p < 0,001). Au total, 21 patients sur 44 (48 %) ont obtenu une réponse significative, contre aucune amélioration notable dans le groupe témoin BiV (30 % vs 29 %, p = 0,840). Dans notre étude, l'amélioration de la FEVG, bien que significative, était moins marquée. Cette différence pourrait s'expliquer par la FEVG de base plus basse, le suivi moins long (18 vs 24 mois) et le type de réintervention différent dans notre série. Le taux de réponse à la réintervention reste comparable. Enfin, le critère composite principal dans l'étude de Chen (décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque) était significativement moins fréquent chez les patients ayant bénéficié de la procédure (HR : 0,31 ; intervalle de confiance 95 % : 0,14-0,72 ; log-rank P = 0,007). Dans notre série, l'effet significatif sur la mortalité globale n'a pas été démontré avec un suivi plus court.

### 3. FACTEURS PRÉDICTIFS DE RÉPONSE POSITIVE

Dans notre étude, 40 % des patients qui ont bénéficié d'une réintervention ont répondu positivement à la resynchronisation. L'ajout d'une sonde dans la veine postéro-latérale ou LOT-CRT avec présence d'une sonde dans la veine postéro-latérale était identifié comme un seul facteur indépendamment associé à la réponse positive. La position optimale du site de stimulation est hautement variable d'un patient à l'autre[58], ce qui est probablement fonction de la morphologie et de la localisation de la fibrose et de la cicatrice myocardique, particulièrement dans le cadre d'une cardiopathie ischémique, dont la désynchronisation est principalement due aux anomalies mécaniques segmentaires et aux défauts de perfusion myocardiques qui ne peuvent pas être stimulés de manière efficace.
La stimulation de la région du myocarde qui est activée le plus tardivement permet la meilleure resynchronisation et, dans le cas du BBG, cette région se situe au niveau de la paroi latéro-basale et inféro-latérale (Figure 1). Notre étude confirme que la stimulation de la région postéro-latérale est primordiale pour obtenir la réponse positive. La veine postéro-latérale du sinus coronaire devrait être ciblée non seulement à la première procédure, mais également, en cas de non-réponse, chez les patients avec une implantation initiale dans la veine antéro-latérale.

La stimulation de la région de la BG est une option prometteuse chez les patients non répondeurs[46]. Dans notre série, seulement 6 patients en ont bénéficié et l'impact positif de ce site de stimulation sur la réponse à la CRT n'a pas pu être mis en évidence. Néanmoins, nous avons pu démontrer que la stimulation simultanée de la branche gauche et de la région postéro-latérale (LOT-CRT) était bénéfique. Chez les patients non répondeurs avec la position initiale de la sonde dans la veine postéro-latérale, la LOT-CRT devrait être discutée.

La question de sélection des patients non répondeurs pour une réintervention sur le système de resynchronisation est difficile. Dans notre protocole, la réponse positive après la réintervention n'était pas influencée par le type de cardiopathie, le sexe, la FEVG, ni par la largeur des QRS stimulés. En ce qui concerne la largeur et la morphologie des QRS, dont la valeur peut être dépendante de la taille corporelle et du sexe, les mesures ne sont pas ajustées en pratique clinique. Ces deux paramètres ne reflètent donc pas parfaitement la quantité de tissu resynchronisable[59-61]. De plus, l'interprétation des tracés ECG reste une évaluation subjective avec une variabilité inter-observateur importante. Compte tenu des résultats de notre série, la proposition d'une réintervention chez les patients non-répondeurs semble raisonnable quand la veine postéro-latérale du sinus coronaire n'a pas été initialement ciblée.

Dans notre étude, 60 % des patients restent non répondeurs après la réintervention visant à optimiser la resynchronisation et 53 % dans l'étude de Chen. Ceci démontre que la nature et le degré de désynchronisation restent difficiles à apprécier par les méthodes utilisées et que nos moyens de resynchronisation sont limités. Chez ces patients, la modulation de la contractilité cardiaque, l'assistance ventriculaire ou la greffe cardiaque devraient être discutées.
## 4. LE CHOIX DU SITE DE STIMULATION

Les études électrophysiologiques avec la cartographie du sinus coronaire montrent que la région d'activation tardive peut être très variable et même les patients présentant un bloc interventriculaire non spécifique peuvent avoir des délais d'activation similaires ou variables par rapport à ceux avec un BBG typique[62]. Par ailleurs, la stimulation au niveau du ventricule droit modifie le mode d'activation électrique et mécanique par rapport à l'activation intrinsèque (de l'apex vers la base vs activation circonférentielle respectivement)[63], ce qui rend encore une fois difficile le ciblage précis de la meilleure zone pour le positionnement de la sonde VG.

Il pourrait alors être intéressant d'incorporer des moyens de guidage par imagerie et notamment par l'IRM cardiaque afin de personnaliser l'approche à chaque patient. Il existe des méta-analyses démontrant que l'implantation guidée par IRM est associée à une amélioration du statut NYHA, de la FEVG ainsi que du taux de mortalité et d'hospitalisations [64]. Par contre, les études ne semblent pas retrouver de bénéfices similaires en ce qui concerne le guidage échocardiographique par le strain [65] ou par une approche multimodale comprenant le scanner cardiaque et le TEP-scanner [66]. Il est évident que ces stratégies sont beaucoup plus coûteuses en ressources et difficiles à mettre en place dans la pratique clinique.

## 5. PERSPECTIVES

Au cours de ces dernières années, nous observons l'émergence de nouvelles techniques de stimulation cardiaque, avec notamment l'intérêt croissant pour la stimulation de la branche gauche. Ceci n'est pas sans raison, car quelques études randomisées, bien que peu nombreuses [67], et des méta-analyses[68] montrent une supériorité de cette approche par rapport à la stimulation BiV classique, surtout en termes d'amélioration des paramètres échographiques et électriques. De plus, il n'existe que très peu de données concernant spécifiquement la population des patients non répondeurs. Notre étude a montré des résultats potentiellement intéressants de cette approche, notamment dans le cadre du LOT-CRT, mais l'effectif est trop faible et des études randomisées plus larges et plus ciblées seront évidemment nécessaires afin d'en tirer des conclusions fiables.

D'un autre côté, comme nous l'avons déjà rapidement évoqué, il existe la possibilité de stimulation endocardique, qui offre une activation plus physiologique que la stimulation épicardique et, surtout, présente l'avantage de permettre un choix illimité des sites de stimulation ventriculaire gauche.
Cela peut être essentiel chez des patients présentant certains facteurs, comme une cicatrice ischémique ou l'absence de cibles veineuses cardiaques adaptées, en raison de caractéristiques anatomiques défavorables telles qu'un accès difficile au sinus coronaire. L'émergence de la stimulation endocardique du ventricule gauche comme option thérapeutique pour les patients non répondeurs à la CRT a été principalement motivée par des études mécanistiques, qui ont constamment rapporté des bénéfices hémodynamiques aigus en faveur de la stimulation endocardique par rapport à la CRT conventionnelle[69,70], dont une centrée spécifiquement sur les patients non répondeurs[71].

Les premiers dispositifs de stimulation endocardique du ventricule gauche utilisaient des sondes. L'étude ALSYNC[72] constituait une investigation clinique prospective qui a mis en évidence, chez 47 % des patients non répondeurs inclus, une réduction du volume télé-systolique ventriculaire gauche (LVESV) ≥ 15 %. Malheureusement, dans cette étude, un nombre non négligeable d'accidents vasculaires cérébraux a été observé. Ce risque embolique particulièrement élevé, associé à la nécessité d'une anticoagulation à vie, a conduit au développement de nouveaux systèmes de stimulation endocardique ventriculaire gauche sans sonde. La stimulation endocardique sans sonde réduit le risque embolique du fait de l'endothélialisation complète du dispositif.

Le système WiSE-CRT (Figure 17)[73] représente actuellement la seule technologie de stimulation endovasculaire sans sonde, reconnue par la HAS, entre autres, dans l'indication chez les patients non répondeurs. Ce dispositif comprend un transmetteur ultrasonique relié à une batterie sous-cutanée, ainsi qu'une électrode implantée dans l'endocarde du ventricule gauche. Il fonctionne en association avec un co-implant capable d'assurer la stimulation ventriculaire droite, qui peut être représenté soit par un stimulateur ou défibrillateur classique, soit par un stimulateur sans sonde. Le transmetteur détecte les signaux de stimulation du ventricule droit émis par le co-implant et transmet une énergie ultrasonique, laquelle est convertie par l'électrode en énergie électrique permettant de stimuler le ventricule gauche.
<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 17. Illustration du système de stimulation endocavitaire sans sonde.</figcaption></figure>

Dans l'étude SOLVE-CRT[74], récemment publiée, essai clinique international incluant des patients non-répondeurs à la CRT conventionnelle, il a été demontré que la stimulation endocardique sans sonde était associée à une réduction du volume télé-systolique ventriculaire gauche et à une augmentation absolue moyenne de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) de 5,2 %. Ces résultats suggèrent que la stimulation sans sonde peut constituer une option thérapeutique viable, en particulier chez les patients insuffisants cardiaques non éligibles à la chirurgie ou non-répondeurs à la CRT conventionnelle.

Enfin, ces dernières années, une nouvelle forme de stimulation suscite un intérêt croissant chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque : les dispositifs de modulation de contractilité (CCM). Implantés de manière similaire aux systèmes de resynchronisation cardiaque (CRT), les dispositifs de CCM comprennent un générateur d'impulsions et deux sondes implantées dans le septum ventriculaire droit. L'appareil délivre des signaux électriques de haute intensité pendant la période
réfractaire absolue du potentiel d'action des cardiomyocytes, induisant une augmentation de la concentration du calcium intracellulaire et, par conséquent, une meilleure contraction myocardique[75,76].

Bien que le mécanisme exact de ses effets bénéfiques soit encore à l'étude, plusieurs travaux ont démontré son efficacité sur l'amélioration du statut fonctionnel et de la FEVG, ainsi que sur la réduction des hospitalisations et de la mortalité cardiovasculaire[77,78]. Actuellement, le dispositif est approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) pour les patients en classe NYHA III, avec une FEVG comprise entre 25 et 45 %, non éligibles à la CRT[79].

# 6. LIMITES DE L'ÉTUDE

Notre étude présente plusielles limites. Tout d'abord, il s'agit d'une étude non randomisée, rétrospective et monocentrique. Ensuite, nous disposons d'un effectif assez limité, diminuant donc la puissance statistique et pouvant restreindre notre capacité à mettre en évidence des résultats significatifs.

De plus, le VTSVG, paramètre souvent rapporté dans ce type d'études dans la littérature, n'a pas pu être exploité en raison de données manquantes.

Enfin, il faut considérer le caractère hétérogène des procédures réalisées, ce qui rend difficile l'applicabilité des résultats à une modalité interventionnelle spécifique.
## CONCLUSION

La prise en charge des patients non-répondeurs à la resynchronisation cardiaque demeure un enjeu majeur en raison du mauvais pronostic vital dans cette population.

Notre étude a démontré que les réinterventions visant à améliorer la resynchronisation cardiaque chez les patients non-répondeurs, comprenant des ajouts de sondes supplémentaires de stimulation dans le réseau du sinus coronaire ou dans la région de la branche gauche, étaient faisables avec un taux de complications procédurales acceptable. Les paramètres électriques au bloc opératoire et dans le suivi étaient satisfaisants.

Dans le suivi de 18 mois, la classe NYHA, la largeur des QRS, la FEVG et le degré de l'IM sont significativement améliorés dans le groupe interventionnel. Les patients bénéficiant d'une réintervention présentent une amélioration en termes d'affinement des QRS et de la FEVG en comparaison au groupe contrôle. Le bénéfice en termes d'hospitalisations pour IC et de mortalité globale et cardiovasculaire n'est pas démontré.

Les réinterventions visant à améliorer le système de resynchronisation ont permis d'obtenir les critères de la réponse positive chez 40 % des patients. L'ajout d'une sonde dans la veine postéro-latérale ou la LOT-CRT avec une sonde dans la veine postéro-latérale est indépendamment associé à la réponse positive à la resynchronisation après réintervention.

Les procédures visant à améliorer la resynchronisation cardiaque devraient être systématiquement discutées chez les patients non-répondeurs.

Les résultats de notre étude sont limités par le faible effectif et l'aspect hétérogène des procédures de reprise de la sonde VG, et restent à confirmer par des séries plus larges et randomisées. L'identification de critères de sélection optimaux et la détermination de la meilleure stratégie de réintervention afin d'améliorer durablement l'état fonctionnel et le pronostic des patients non-répondeurs à la CRT constituent un enjeu qui devrait faire l'objet de futures recherches.
BIBLIOGRAPHIE

1. Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, Abdelhamid CM, Adamopoulos S, Albert N, et al. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association. Eur J Heart Fail 2021;23(3):352-80.

2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42(36):3599-726.

3. James SL, Abate D, Abate KH, Abay SM, Abbafati C, Abbasi N, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet 2018;392(10159):1789-858.

4. Savarese G, Becher PM, Lund LH, Seferovic P, Rosano GMC, Coats AJS. Global burden of heart failure: a comprehensive and updated review of epidemiology. Cardiovasc Res 2023;118(17):3272-87.

5. Chioncel O, Lainscak M, Seferovic PM, Anker SD, Crespo-Leiro MG, Harjola V, et al. Epidemiology and one-year outcomes in patients with chronic heart failure and preserved, mid-range and reduced ejection fraction: an analysis of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail 2017;19(12):1574-85.

6. Van Riet EES, Hoes AW, Wagenaar KP, Limburg A, Landman MAJ, Rutten FH. Epidemiology of heart failure: the prevalence of heart failure and ventricular dysfunction in older adults over time. A systematic review. Eur J Heart Fail 2016;18(3):242-52.

7. Fonarow GC, Stough WG, Abraham WT, Albert NM, Gheorghiade M, Greenberg BH, et al. Characteristics, Treatments, and Outcomes of Patients With Preserved Systolic Function Hospitalized for Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2007;50(8):768-77.

8. Gabet A, Blacher J, Pousset F, Grave C, Lailler G, Tuppin P, et al. Epidemiology of heart failure in France. Arch Cardiovasc Dis 2024;117(12):705-14.

9. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, Harjola VP, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J 2006;27(22):2725-36.

10. Lawson CA, Zaccardi F, Squire I, Ling S, Davies MJ, Lam CSP, et al. 20-year trends in cause-specific heart failure outcomes by sex, socioeconomic status, and place of diagnosis: a population-based study. Lancet Public Health 2019;4(8):e406-20.

11. Strik M, Regoli F, Auricchio A, Prinzen F. Electrical and Mechanical Ventricular Activation During Left Bundle Branch Block and Resynchronization. J Cardiovasc Transl Res 2012;5(2):117-26.

12. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. The Lancet 1999;353(9146):9-13.
13. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in-Congestive Heart Failure (MERIT-HF). The Lancet 1999;353(9169):2001-7.

14. Packer M, Coats AJS, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, et al. Effect of Carvedilol on Survival in Severe Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2001;344(22):1651-8.

15. Flather MD, Shibata MC, Coats AJS, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J, et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26(3):215-25.

16. The SOLVD Investigators*. Effect of Enalapril on Survival in Patients with Reduced Left Ventricular Ejection Fractions and Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1991;325(5):293-302.

17. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. N Engl J Med 1999;341(10):709-17.

18. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014;371(11):993-1004.

19. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019;381(21):1995-2008.

20. Tromp J, Ouwerkerk W, Van Veldhuisen DJ, Hillege HL, Richards AM, Van Der Meer P, et al. A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Pharmacological Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail 2022;10(2):73-84.

21. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021;42(35):3427-520.

22. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure. N Engl J Med 2005;352(15):1539-49.

23. Auricchio A, Kloss M, Trautmann SI, Rodner S, Klein H. Exercise performance following cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. Am J Cardiol 2002;89(2):198-203.

24. De Marco T, Wolfel E, Feldman AM, Lowes B, Higginbotham MB, Ghali JK, et al. Impact of Cardiac Resynchronization Therapy on Exercise Performance, Functional Capacity, and Quality of Life in Systolic Heart Failure With QRS Prolongation: COMPANION Trial Sub-Study. J Card Fail 2008;14(1):9-18.

25. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, et al. Cardiac Resynchronization in Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2002;346(24):1845-53.

26. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, et al. Cardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events. N Engl J Med 2009;361(14):1329-38.

27. Linde C, Abraham WT, Gold MR, St. John Sutton M, Ghio S, Daubert C. Randomized Trial of Cardiac Resynchronization in Mildly Symptomatic Heart Failure Patients and in Asymptomatic Patients With
Left Ventricular Dysfunction and Previous Heart Failure Symptoms. J Am Coll Cardiol
2008;52(23):1834-43.

28. Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP, Bax JJ, Borer JS, Brugada J, et al. Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with a Narrow QRS Complex. N Engl J Med 2013;369(15):1395-405.

29. Di Marco A, Faga V, Moreno-Weidmann Z, Santos A, Jimenez-Jaimez J, Jimenez Candil J, et al. Absence of late gadolinium enhancement and outcomes of cardiac resynchronization therapy in non-ischemic dilated cardiomyopathy. Europace 2024;26(Supplement_1):euae102.482.

30. Cheng YJ, Zhang J, Li WJ, Lin XX, Zeng WT, Tang K, et al. More Favorable Response to Cardiac Resynchronization Therapy in Women Than in Men. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7(5):807-15.

31. Sieniewicz BJ, Gould J, Porter B, Sidhu BS, Teall T, Webb J, et al. Understanding non-response to cardiac resynchronization therapy: common problems and potential solutions. Heart Fail Rev 2019;24(1):41-54.

32. Jones NR, Roalfe AK, Adoki I, Hobbs FDR, Taylor CJ. Survival of patients with chronic heart failure in the community: a systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail 2019;21(11):1306-25.

33. Taylor CJ, Roalfe AK, Iles R, Hobbs FDR. Ten-year prognosis of heart failure in the community: follow-up data from the Echocardiographic Heart of England Screening (ECHOES) study. Eur J Heart Fail 2012;14(2):176-84.

34. Varma N, Boehmer J, Bhargava K, Yoo D, Leonelli F, Costanzo M, et al. Evaluation, Management, and Outcomes of Patients Poorly Responsive to Cardiac Resynchronization Device Therapy. J Am Coll Cardiol 2019;74(21):2588-603.

35. Leclercq C, Burri H, Delnoy PP, Rinaldi CA, Sperzel J, Calò L, et al. Cardiac resynchronization therapy non-responder to responder conversion rate in the MORE-CRT MPP trial. Europace 2023;25(10):euad294.

36. Vijayaraman P, Ponnusamy S, Cano Ó, Sharma PS, Naperkowski A, Subsposh FA, et al. Left Bundle Branch Area Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy. JACC Clin Electrophysiol 2021;7(2):135-47.

37. Mullens W, Grimm RA, Verga T, Dresing T, Starling RC, Wilkoff BL, et al. Insights From a Cardiac Resynchronization Optimization Clinic as Part of a Heart Failure Disease Management Program. J Am Coll Cardiol 2009;53(9):765-73.

38. Allison B. Determinants of Response to Cardiac Resynchronization Therapy. J Innov Card Rhythm Manag 2022;7(00):S8-11.

39. Behon A, Schwertner WR, Merkel ED, Kovács A, Lakatos BK, Zima E, et al. Lateral left ventricular lead position is superior to posterior position in long-term outcome of patients who underwent cardiac resynchronization therapy. ESC Heart Fail 2020;7(6):3374-82.

40. Dong YX, Powell BD, Asirvatham SJ, Friedman PA, Rea RF, Webster TL, et al. Left ventricular lead position for cardiac resynchronization: a comprehensive cinegraphic, echocardiographic, clinical, and survival analysis. Europace 2012;14(8):1139-47.
41. Butter C, Georgi C, Stockburger M. Optimal CRT Implantation—Where and How To Place the Left-Ventricular Lead? Curr Heart Fail Rep 2021;18(5):329-44.

42. Varma N, Lappe J, He J, Niebauer M, Manne M, Tchou P. Sex-Specific Response to Cardiac Resynchronization Therapy. JACC Clin Electrophysiol 2017;3(8):844-53.

43. Leclercq C, Gadler F, Kranig W, Ellery S, Gras D, Lazarus A, et al. A Randomized Comparison of Triple-Site Versus Dual-Site Ventricular Stimulation in Patients With Congestive Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2008;51(15):1455-62.

44. Burri H, Jastrzebski M, Cano Ó, Čurila K, De Pooter J, Huang W, et al. EHRA clinical consensus statement on conduction system pacing implantation: endorsed by the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Canadian Heart Rhythm Society (CHRS), and Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace 2023;25(4):1208-36.

45. Leventopoulos G, Nastouli KM, Bozika M, Papastavrou E, Apostolos A, Koros R, et al. Understanding LOT-CRT: Current Insights, Limitations, and Our Center's Experience. J Clin Med 2025;14(9):3025.

46. Chen X, Jin Q, Qiu Z, Qian C, Liang Y, Wang J, et al. Outcomes of Upgrading to LBBP in CRT Nonresponders. JACC Clin Electrophysiol 2024;10(1):108-20.

47. Borgquist R, Mörtsell D, Chaudhry U, Brandt J, Farouq M, Wang L. Repositioning and optimization of left ventricular lead position in nonresponders to cardiac resynchronization therapy is associated with improved ejection fraction, lower NT-proBNP values, and fewer heart failure symptoms. Heart Rhythm O2 2022;3(5):457-63.

48. Padeletti L, Colella A, Michelucci A, Pieragnoli P, Ricciardi G, Porciani MC, et al. Dual-Site Left Ventricular Cardiac Resynchronization Therapy. Am J Cardiol 2008;102(12):1687-92.

49. Leclercq C, Burri H, Curnis A, Delnoy PP, Rinaldi CA, Sperzel J, et al. Cardiac resynchronization therapy non-responder to responder conversion rate in the more response to cardiac resynchronization therapy with MultiPoint Pacing (MORE-CRT MPP) study: results from Phase I. Eur Heart J 2019;40(35):2979-87.

50. Hu F, Zheng L, Ding L, Du Z, Liang E, Wu L, et al. Clinical outcome of left ventricular multipoint pacing versus conventional biventricular pacing in cardiac resynchronization therapy: a systematic review and meta-analysis. Heart Fail Rev 2018;23(6):927-34.

51. Mehta VS, Elliott MK, Sidhu BS, Gould J, Porter B, Niederer S, et al. Multipoint pacing for cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure: A systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol 2021;32(9):2577-89.

52. Elliott MK, Strocchi M, Sieniewicz BJ, Sidhu B, Mehta V, Wijesuriya N, et al. Biventricular endocardial pacing and left bundle branch area pacing for cardiac resynchronization: Mechanistic insights from electrocardiographic imaging, acute hemodynamic response, and magnetic resonance imaging. Heart Rhythm 2023;20(2):207-16.

53. Jastrzębski M, Moskal P, Huybrechts W, Curila K, Sreekumar P, Rademakers LM, et al. Left bundle branch-optimized cardiac resynchronization therapy (LOT-CRT): Results from an international LBBAP collaborative study group. Heart Rhythm 2022;19(1):13-21.
54. Upadhyay GA, Cherian T, Shatz DY, Beaser AD, Aziz Z, Ozcan C, et al. Intracardiac Delineation of Septal Conduction in Left Bundle-Branch Block Patterns: Mechanistic Evidence of Left Intrahisian Block Circumvented by His Bundle Pacing. Circulation 2019;139(16):1876-88.

55. Vijayaraman P, Batul SA. Left Bundle Branch Pacing for Cardiac Resynchronization. J Am Coll Cardiol 2022;80(13):1217-9.

56. Nohno Y, Fujiu K, Kozu R, Maruyama S, Hasegawa T, Tsuchiya H, et al. Conduction System Pacing Upgrade in Chronic Heart Failure with Severe Left Ventricular Dysfunction and Chronic Atrial Fibrillation: Case Report. Int Heart J 2023;64(4):768-74.

57. Shan P, Su L, Zhou X, Wu S, Xu L, Xiao F, et al. Beneficial effects of upgrading to His bundle pacing in chronically paced patients with left ventricular ejection fraction <50%. Heart Rhythm 2018;15(3):405-12.

58. Carpio EF, Gomez JF, Sebastian R, Lopez-Perez A, Castellanos E, Almendral J, et al. Optimization of Lead Placement in the Right Ventricle During Cardiac Resynchronization Therapy. A Simulation Study. Front Physiol 2019;10:74.

59. Prinzen FW, Auricchio A, Mullens W, Linde C, Huizar JF. Electrical management of heart failure: from pathophysiology to treatment. Eur Heart J 2022;43(20):1917-27.

60. Wijesuriya N, Mehta V, De Vere F, Howell S, Niederer SA, Burri H, et al. Heart Size Difference Drives Sex-Specific Response to Cardiac Resynchronization Therapy: A Post Hoc Analysis of the MORE-MPP CRT Trial. J Am Heart Assoc 2024;13(12):e035279.

61. Díaz-Infante E, Mont L, Leal J, García-Bolao I, Fernández-Lozano I, Hernández-Madrid A, et al. Predictors of Lack of Response to Resynchronization Therapy. Am J Cardiol 2005;95(12):1436-40.

62. Van Stipdonk AMW, Rad MM, Luermans JGLM, Crijns HJ, Prinzen FW, Vernooy K. Identifying delayed left ventricular lateral wall activation in patients with non-specific intraventricular conduction delay using coronary venous electroanatomical mapping. Neth Heart J 2016;24(1):58-65.

63. Mafi Rad M, Blaauw Y, Dinh T, Pison L, Crijns HJ, Prinzen FW, et al. Different regions of latest electrical activation during left bundle-branch block and right ventricular pacing in cardiac resynchronization therapy patients determined by coronary venous electro-anatomic mapping. Eur J Heart Fail 2014;16(11):1214-22.

64. Hu X, Xu H, Hassea SRA, Qian Z, Wang Y, Zhang X, et al. Comparative efficacy of image-guided techniques in cardiac resynchronization therapy: a meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord 2021;21(1):255.

65. Glikson M, Beinart R, Golovchiner G, Sheshet AB, Swissa M, Bolous M, et al. Radial strain imaging-guided lead placement for improving response to cardiac resynchronization therapy in patients with ischaemic cardiomyopathy: the Raise CRT trial. EP Eur 2022;24(5):835-44.

66. Fyenbo DB, Sommer A, Nørgaard BL, Kronborg MB, Kristensen J, Gerdes C, et al. Long-term outcomes in a randomized controlled trial of multimodality imaging-guided left ventricular lead placement in cardiac resynchronization therapy. EP Eur 2022;24(5):828-34.
67. Wang Y, Zhu H, Hou X, Wang Z, Zou F, Qian Z, et al. Randomized Trial of Left Bundle Branch vs Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy. J Am Coll Cardiol 2022;80(13):1205-16.

68. Tan JL, Lee JZ, Terrigno V, Saracco B, Saxena S, Krathen J, et al. Outcomes of Left Bundle Branch Area Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. CJC Open 2021;3(10):1282-93.

69. Behar JM, Jackson T, Hyde E, Claridge S, Gill J, Bostock J, et al. Optimized Left Ventricular Endocardial Stimulation Is Superior to Optimized Epicardial Stimulation in Ischemic Patients With Poor Response to Cardiac Resynchronization Therapy. JACC Clin Electrophysiol 2016;2(7):799-809.

70. Padeletti L, Pieragnoli P, Ricciardi G, Perrotta L, Grifoni G, Porciani MC, et al. Acute Hemodynamic Effect of Left Ventricular Endocardial Pacing in Cardiac Resynchronization Therapy: Assessment by Pressure-Volume Loops. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5(3):460-7.

71. Van Gelder BM, Nathoe R, Bracke FA. Haemodynamic evaluation of alternative left ventricular endocardial pacing sites in clinical non-responders to cardiac resynchronisation therapy. Neth Heart J 2016;24(1):85-92.

72. Morgan JM, Biffi M, Gellér L, Leclercq C, Ruffa F, Tung S, et al. ALternate Site Cardiac ResYNChronization (ALSYNC): a prospective and multicentre study of left ventricular endocardial pacing for cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2016;37(27):2118-27.

73. Elliott MK, Mehta VS, Sidhu BS, Niederer S, Rinaldi CA. Endocardial left ventricular pacing. Herz 2021;46(6):526-32.

74. Singh JP, Rinaldi CA, Sanders P, Kubo SH, James S, Niazi IK, et al. Leadless Ultrasound-Based Cardiac Resynchronization System in Heart Failure. JAMA Cardiol 2024;9(10):871.

75. Kuschyk J, Kloppe A, Schmidt-Schweda S, Bonnemeier H, Röger S. Cardiac Contractility Modulation: A Technical Guide for Device Implantation. Rev Cardiovasc Med 2017;18(1):1-13.

76. Tschöpe C, Kherad B, Klein O, Lipp A, Blaschke F, Gutterman D, et al. Cardiac contractility modulation: mechanisms of action in heart failure with reduced ejection fraction and beyond. Eur J Heart Fail 2019;21(1):14-22.

77. Nagele H, Behrens S, Eisermann C. Cardiac contractility modulation in non-responders to cardiac resynchronization therapy. Europace 2008;10(12):1375-80.

78. Kuschyk J, Nägele H, Heinz-Kuck K, Butter C, Lawo T, Wietholt D, et al. Cardiac contractility modulation treatment in patients with symptomatic heart failure despite optimal medical therapy and cardiac resynchronization therapy (CRT). Int J Cardiol 2019;277:173-7.

79. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 ACC/AHA/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. J Card Fail 2022;28(5):e1-167.
## RÉSUMÉ

**Introduction:** La resynchronisation cardiaque (CRT) est un traitement efficace de l'IC avec FEVG altérée, mais 30 à 50 % des patients restent non-répondeurs, sans stratégie standardisée de prise en charge.

**Objectif:** Évaluer les résultats des réinterventions visant à améliorer la resynchronisation chez les patients non répondeurs à la CRT.

**Méthodes:** Étude rétrospective, incluant 72 patients non-répondeurs a la CRT. Le groupe interventionnel (n = 25) a bénéficié d'une réintervention sur le système de stimulation, comparé à un groupe contrôle (n = 47) traité de façon conventionnelle. Les critères de jugement principal étaient l'efficacité clinique, électrocardiographique et échographique, les hospitalisations pour IC et la mortalité. Le critère de jugement secondaire était : le taux de réponse à la resynchronisation (définie comme augmentation de la FEVG ≥ 5 %, et absence d'hospitalisation pour IC ou de décès cardiovasculaire) dans le groupe interventionnel.

**Résultats:** Parmi les 25 patients du groupe interventionnel, 7 ont eu une sonde VG ajoutée dans la veine postéro-latérale, 10 dans la veine antéro-latérale, 6 une stimulation de la branche gauche (dont 4 LOT-CRT), 1 une nouvelle sonde VD apicale et 1 une stimulation intracavitaire du VG. Dans le suivi de 18 mois les patients du groupe interventionnel améliorent leur classe NYHA (2,7 ± 0,6 vs 2,1 ± 0,5 ; p = 0,001), largeur des QRS (170 ± 22 vs 146 ± 22 ms ; p = 0,001), FEVG (24,2 ± 6,8 % vs 28,3 ± 9,2 % ; p = 0,036) et grade d'insuffisance mitrale (1,4 ± 0,8 vs 0,9 ± 0,7 ; p = 0,043). En comparaison au groupe contrôle les patients réopérés présentent l'affinement des QRS (-23 ± 17 vs -3 ± 17, p < 0.001) et l'augmentation de la FEVG (3.7 ± 8.7 vs -0.1 ± 5.0, p = 0.058), mais pas de bénéfice en terme d'hospitalisation pour IC (p = 0.285) ou survie (p = 0.245). Dix patients (40 %) du groupe interventionnel ont été identifiés comme répondeurs. L'ajout d'une sonde dans la veine postéro-latérale seul ou associé à une LOT-CRT était le seul facteur prédictif indépendant de réponse (p = 0,011).

**Conclusion:** Les reinterventions visant à optimiser la CRT chez les patients non répondeurs améliorent les paramètres électriques et échographiques dans 40% des cas, permettant d'obtenir la réponse positive sans impact significative sur les hospitalisations pour IC et la mortalité. Ces procédures devraient être discutées chez les non-répondeurs et évaluées dans des essais prospectifs.

**Mots-clés:** Insuffisance cardiaque ; Resynchronisation cardiaque (CRT) ; Non répondeurs ; Réintervention ; Stimulation de la branche gauche ; LOT-CRT

## ABSTRACT

**Introduction:** Cardiac resynchronization therapy (CRT) is an effective treatment for heart failure (HF) with reduced LVEF, but 30–50% of patients remain non-responders, with no standardized management strategy.

**Objective:** To evaluate the outcomes of additional interventions aimed at improving resynchronization in CRT non-responders.

**Methods:** This was a retrospective study including 72 CRT non-responders. The interventional group (n = 25) underwent an additional intervention on the pacing system, compared with a control group (n = 47) treated conventionally. The primary endpoints were clinical, electrocardiographic, and echocardiographic efficacy, HF hospitalizations, and mortality. The secondary endpoint was the response rate to resynchronization (defined as an increase in LVEF ≥ 5% and absence of HF hospitalization or cardiovascular death) in the interventional group.

**Results:** Among the 25 patients in the interventional group, 7 received an LV lead in the postero-lateral vein, 10 in the antero-lateral vein, 6 underwent left bundle branch pacing (including 4 LOT-CRT), 1 received a new apical RV lead, and 1 underwent endocardial LV pacing. During 18 months of follow-up, patients in the interventional group showed improvement in NYHA class (2.7 ± 0.6 vs. 2.1 ± 0.5; p = 0.001), QRS width (170 ± 22 vs. 146 ± 22 ms; p = 0.001), LVEF (24.2 ± 6.8% vs. 28.3 ± 9.2%; p = 0.036), and mitral regurgitation grade (1.4 ± 0.8 vs. 0.9 ± 0.7; p = 0.043). Compared with the control group, operated patients showed greater QRS narrowing (−23 ± 17 vs. −3 ± 17 ms, p < 0.001) and a trend toward increased LVEF (3.7 ± 8.7 vs. −0.1 ± 5.0, p = 0.058), but no benefit regarding HF hospitalization (p = 0.285) or survival (p = 0.245). Ten patients (40%) in the interventional group were identified as responders. Placement of a lead in the postero-lateral vein, alone or in combination with LOT-CRT, was the only independent predictor of response (p = 0.011).

**Conclusion:** Additional interventions aiming to optimize CRT in non-responders improve electrical and echocardiographic parameters in 40% of cases, achieving a positive response without significant impact on HF hospitalizations or mortality. These procedures should be considered in non-responders and further evaluated in prospective trials.

**Keywords:** Cardiac resynchronization therapy (CRT); Heart failure; Non-responders; Pacing interventions; Left bundle branch pacing (LBBP); LOT-CRT