# De la chéiloplastie à la chéilopoïèse inférieure : à propos de 133 cas

Julien Bouquet

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Julien Bouquet. De la chéiloplastie à la chéilopoïèse inférieure : à propos de 133 cas. Chirurgie. 2022. dumas-04084881

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# De la Chéiloplastie à la Chéilopoïèse inférieure :
## A propos de 133 cas

THÈSE
POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE
(DIPLÔME D'ÉTAT)
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
Le 21 octobre 2022

Par

Julien BOUQUET

PRÉSIDENT DU JURY : Madame le Professeur Sylvie TESTELIN

MEMBRES DU JURY :
Monsieur le Professeur Boris LAURE
Monsieur le Professeur Christian VACHER
Monsieur le Professeur Bernard DEVAUCHELLE
Monsieur le Professeur Luc VANDROMME

DIRECTEUR DE THÈSE : Monsieur le Docteur Jeremie BETTONI
Remerciements :

Aux membres du jury,

Madame le Professeur Sylvie TESTELIN

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie)
Chef du Service de Chirurgie Maxillo-faciale CHU Amiens-Picardie
Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur

Pour votre bienveillance quotidienne,
Pour votre rigueur et celle que vous nous apprenez à avoir,
Pour votre disponibilité et votre dévouement,
Pour vos connaissances et votre incroyable capacité à nous les partager,
Pour votre détermination,
Pour la confiance que vous m'avez accordé durant ces années,
Merci de me faire l'honneur de présider ce jury.
Monsieur le Professeur Boris LAURE

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Chirurgie Maxillo-faciale)
Chef du Service de Chirurgie Maxillo-faciale CHRU de Tours

Pour m'avoir initié aux plaisirs de la chirurgie Maxillo-Faciale il y a quelques années,
Pour votre chaleureux accueil durant ces 6 mois dans votre service,
Pour votre dérision donnant le sourire,
Pour l'enrichissement que vous m'avez apporté,
Merci de me faire l'honneur de juger ce travail.
Monsieur le Professeur Christian VACHER

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Chirurgie Maxillo-faciale)

Chef du Service de Chirurgie Maxillo-faciale, Hôpital Beaujon, Assistance Publique des Hôpitaux de Paris

Pour votre aimable participation à mon jury

Pour le regard critique de l'anatomiste

Merci de me faire l'honneur de juger ce travail.
Monsieur le Professeur Bernard DEVAUCHELLE

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Chirurgie maxillo-faciale)
Pôle des 5 Sens
Docteur Honoris Causa de l'Université de Louvain Belgique
Commandeur dans l'Ordre des Palmes Académiques
Officier dans l'Ordre National de la Légion d'Honneur

Pour l'accueil que vous m'avez fait il y a maintenant 6 ans dans votre service,

Pour votre capacité à rebondir dans les situations d'impasse,

Pour votre précision d'exécution,

Pour la finesse de vos gestes

Pour votre goût des arts,

Pour votre œil critique

Merci de me faire l'honneur de juger ce travail.
Monsieur le Professeur Luc VANDROMME

Professeur des Universités
(Psychologie)

Pour votre aide et votre soutien pour la réalisation de mon Master,
Pour votre regard complémentaire à celui du corps médical,
Pour votre apport d'une critique psychologique à ce travail,
Merci de me faire l'honneur de juger ce travail.
A mon directeur de Thèse

Monsieur Le Docteur Jeremie BETTONI

Praticien Hospitalier
(Stomatologie et chirurgie maxillo-faciale)

Pour ton esprit de compétition et de perfectionnement,
Pour la transmission de ta passion chirurgicale,
Pour ton soutien et ton encadrement durant mon internat,
Pour m'avoir dirigé dans la réalisation de ce travail
Merci de me faire l'honneur de juger ce travail.
## A mes maîtres d'internat

Aux Docteurs Perrier, Bousfiha, Gennuso, Terki, pour l'accueil lors de mon premier semestre et la découverte de la chirurgie viscérale.

Aux Docteurs Stramandinoli, Zougarh, Taha pour leur gentillesse et mon accompagnement dans les premiers pas de la chirurgie de la tête et du cou.

Aux Docteurs Mabesoone, Laterza, Roux, Laimouche, Al Hassoun, pour leur sympathie et la découverte de l'orthopédie.

Aux Docteurs Pare, Queiros, Joly, Chastanet, Calluaud pour leur accueil et les bons moments passés durant mon inter-CHU.

## A mes chefs dans le service de Chirurgie Maxillo-Faciale du CHU d'Amiens,

Stéphanie Dakpe pour votre encadrement lors de ces masters.

Cica et Ghassan pour votre gentillesse et vos conseils

Julien, Amandine, Nolwenn, Matthieu, Agnes, pour la transmission de leur savoir.
## A ma famille

A mes parents, pour le soutien et l'affection qu'ils m'ont apportés. Mais aussi pour ce qu'ils m'ont permis de devenir.

A ma grand-mère maternelle, mes grands-pères, mon oncle pour la tendresse qu'ils m'ont apporté.
Je pense toujours à vous.

A ma grand-mère paternelle, pour ses encouragements réguliers.

A mon frère Paul, pour ses pitreries et les fous rires.

A mes cousins Amélie et Camille

A Mégane, que je ne remercierai jamais assez, pour sa présence à mes côtés au quotidien, pour sa patience et son soutien et pour ses délicieuses pâtisseries.

## A mes amis

Geoffrey et Marion, c'est toujours un plaisir de vous retrouver en Touraine

Clémence, Amandine, Anaïs, Elodie, Tiffany, Sandra, Mathilde, Jean Baptiste, Julien, Julien, Olivier, Thibaut et Manu, pour ces bons moments au ski tous les ans, sans oublier nos deux dernières recrues Julia et Leo-Paul.

Sans oublier mes co-internes Roxane, Charlène, Alban, Antoine pour les agréables moments, la bonne ambiance et la cohésion.

Tous ceux que j'ai croisé à Amiens, Helene, India, Pierre, Jerome, Simon, Benjamin, Rodolphe, Octave

Et ceux que j'ai croisé à Tours, Mathilde, Léa, Dimitri, Thomas, Amaury et David.

## Au service de Chirurgie Maxillo Faciale

Aux équipes de consultation, du bloc opératoire et d'hospitalisation pour ces semestres passés ensemble.
Table des matières

<table><tr><td>I. INTRODUCTION</td><td>14</td></tr><tr><td>II. NOTIONS INTRODUCTIVES</td><td>17</td></tr><tr><td>A. LES LEVRES : FORME ET FONCTION</td><td>17</td></tr><tr><td>1. Symbolisme des lèvres : de la fonction au désir</td><td>17</td></tr><tr><td>2. La représentation des lèvres dans l'art</td><td>20</td></tr><tr><td>3. Anatomie embryologique</td><td>24</td></tr><tr><td>4. Notions d'Anatomie</td><td>26</td></tr><tr><td>a. Anatomie descriptive</td><td>26</td></tr><tr><td>b. Une musculature complexe et suspendue</td><td>27</td></tr><tr><td>c. L'innervation</td><td>29</td></tr><tr><td>d. La vascularisation</td><td>29</td></tr><tr><td>e. Influence de l'infrastructure dento-squelettique</td><td>30</td></tr><tr><td>f. Anatomie comparée</td><td>35</td></tr><tr><td>B. LES LEVRES : LA RECONSTRUCTION</td><td>36</td></tr><tr><td>1. Histoire des chéilopoïeses</td><td>36</td></tr><tr><td>a. Les méthodes à l'Italienne</td><td>37</td></tr><tr><td>b. Les méthodes à la Française</td><td>38</td></tr><tr><td>c. Chirurgien des Gueules Cassées : Virenque pionnier de la reconstruction labiale</td><td>39</td></tr><tr><td>2. Etat de l'art des méthodes de reconstruction actuelles</td><td>43</td></tr><tr><td>a. Les lambeaux de transposition</td><td>43</td></tr><tr><td>b. Les lambeaux de rotation</td><td>44</td></tr><tr><td>c. Les lambeaux hétéro-labiaux</td><td>44</td></tr><tr><td>d. Les lambeaux pédiculés</td><td>45</td></tr><tr><td>e. Les lambeaux micro anastomosés</td><td>46</td></tr><tr><td>III. Matériel et Méthode</td><td>49</td></tr><tr><td>A. Critères d'inclusions et d'exclusions</td><td>49</td></tr><tr><td>1. Critères d'inclusions</td><td>49</td></tr><tr><td>2. Critères d'exclusions</td><td>49</td></tr><tr><td>B. Recueil des données</td><td>50</td></tr><tr><td>1. Les données administratives</td><td>50</td></tr><tr><td>2. Les données de caractérisation de la perte de substance labiale</td><td>50</td></tr></table>
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>3.</td>
      <td>La qualité de l'infrastructure dento-squelettique mandibulaire :</td>
      <td>52</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.</td>
      <td>La stratégie de reconstruction :</td>
      <td>53</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.</td>
      <td>Résultats :</td>
      <td>54</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>A.</td>
      <td>Population et étiologies :</td>
      <td>55</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>B.</td>
      <td>Caractérisation des pertes de substances :</td>
      <td>57</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>1.</td>
      <td>Selon l'atteinte du bord libre :</td>
      <td>57</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.</td>
      <td>Selon le caractère transfixant :</td>
      <td>58</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.</td>
      <td>Etendue de la perte de substance :</td>
      <td>59</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>C.</td>
      <td>Modalité de reconstruction :</td>
      <td>62</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>1.</td>
      <td>Reconstruction primaire :</td>
      <td>62</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.</td>
      <td>Modalité des reconstructions en fonction de la perte de substance:</td>
      <td>64</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.</td>
      <td>Quid de l'atteinte commissurale :</td>
      <td>67</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.</td>
      <td>Evolution temporelle de la reconstruction micro-anastomosée:</td>
      <td>69</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>V.</td>
      <td>Discussion :</td>
      <td>71</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>A.</td>
      <td>De la reconstruction de la lèvre inférieure.</td>
      <td>71</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>1.</td>
      <td>L'impact de l'étendue de la perte de substance :</td>
      <td>74</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.</td>
      <td>La Complexité liée à la reconstruction de la commissure :</td>
      <td>75</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.</td>
      <td>Les Pertes de substance larges et complexes : analyse de la qualité des tissus. Une stratégie au cas par cas.</td>
      <td>76</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.</td>
      <td>Un algorithme à nuancer !</td>
      <td>78</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.</td>
      <td>Des biais à ne pas négliger</td>
      <td>79</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>B.</td>
      <td>De l'amélioration fonctionnelle et esthétique des reconstructions</td>
      <td>80</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>1.</td>
      <td>De l'importance de la réhabilitation dentaire pour la projection labiale.</td>
      <td>80</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>a.</td>
      <td>Le rôle du menton</td>
      <td>81</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>b.</td>
      <td>Le rôle de la denture</td>
      <td>82</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.</td>
      <td>Modalité de reconstruction : intérêt de la suspension en cas d'atteinte de la commissure et du modiolus ?</td>
      <td>86</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.</td>
      <td>Intérêt de l'utilisation de techniques de réanimation de la mimique faciale ?</td>
      <td>90</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.</td>
      <td>De l'importance de la reconstruction du vermillon.</td>
      <td>91</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>C.</td>
      <td>Cas d'une perte de substance inaccessible aux techniques conventionnelles.</td>
      <td>94</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>1.</td>
      <td>Place de l'allotransplantation de tissus composites revascularisés</td>
      <td>94</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.</td>
      <td>Intérêt d'une matrice labiale décellularisée</td>
      <td>97</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.</td>
      <td>Substituts prothétiques personnalisés par impression 3D.</td>
      <td>98</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>VI.</td>
      <td>Conclusion :</td>
      <td>99</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
<table><tr><td>VII.</td><td>Références</td><td>100</td></tr><tr><td>VIII.</td><td>Annexes</td><td>108</td></tr></table>
# I. INTRODUCTION

> « Chaque pensée devrait rappeler la ruine d'un sourire »

Propos de Emil Cioran dans le Syllogisme de l'amertume.[1]

L'histoire de chacun peut être marquée par la disparition d'un sourire, transitoirement ou définitivement :

- Les faces mutilées de la Grande Guerre.

- Les faces explosées des autolyses balistiques.

- Les faces délabrées par la chirurgie.

- Autant de drames qui, de l'amputation du sourire, mènent à la perte de l'identité.

Initialement né d'une réflexion sur les pertes de substance labiale des traumatisés balistiques, ce travail sera orienté vers la nécessité d'en améliorer les résultats fonctionnels et esthétiques très souvent insuffisants de la lèvre inférieure.

La problématique repose sur la nécessité d'analyser les éléments qui font qu'une reconstruction sera complexe. Il faut remarquer les éléments essentiels et les corriger de manière à engendrer des améliorations à la fois de la motricité mais aussi morphologique. Dans cet esprit, l'examen clinique, donc la connaissance anatomique et physiologique fondamentale est primordiale.

Le travail d'analyse est rétrospectif entre 2004 et 2021, il concerne les patients pris en charge dans le service de chirurgie maxillo-faciale du CHU d'Amiens – Picardie pour des pertes de
substances labiales. Le but de ce travail est de déterminer les éléments prédictifs d'une
situation de reconstruction complexe. L'observation et l'analyse attentive permettront de
colliger les solutions d'amélioration des résultats dans tous les domaines de la prise en charge
fonctionnelle et esthétique.

Après quelques rappels introductifs sur l'anatomie sous toutes ses formes, sera abordé le rôle
des lèvres et leur représentations et importances dans l'art et les critères subjectifs de beauté.
Le développement embryologique explique toute la problématique des malformations mais
aussi de la connaissance nécessaire aux réparations de chaque unité anatomique et
fonctionnelle dans un rapport très proche avec l'infrastructure squelettique et dentaire. Un
bref rappel de l'histoire des chéilopoïeses sera aussi retracée, puis les différents courants de
reconstructions au cours des siècles. Les procédés de reconstructions utilisés au début du
20ème siècle précèderont l'état de l'art des moyens de reconstruction actuelle.

La série est constituée d'une cohorte de 133 patients sélectionnés dans une base de 769 reconstructions concernant la ou les lèvres. Les résultats posés essentiellement en fonction du type des pertes de substance labiales requerront rapidement la proposition d'une classification de celles-ci. Du fait, la présentation des résultats et leur analyse sera plus claire : en fonction du type de la perte de substance, de sa taille, son épaisseur et des conditions alentours. La discussion découlera logiquement de la topographie concernée : lèvre inférieure, en unité et en sous-unités, puis de l'amélioration fonctionnelle et esthétique des reconstructions en fonction de l'atteinte du modiolus, de l'utilisation des techniques de réhabilitation de la mimique faciale, de la restitution du rempart dentoalvéolaire et de la qualité de restitution du vermillon.

Enfin, face à une reconstruction complexe et étendue, se posera la question de l'indication
d'une allotransplantation de tissus composites avec toute la problématique des risques
inhérents au traitement immunosuppresseur. Les technologies de décellularisation d'une
matrice labiale apparaissent alors aussi cohérentes si elles n'étaient pas encore à l'état de la
recherche, mais très prometteuses. L'autre domaine de restitution labiale inférieure pourrait
profiter des nouvelles technologies des substituts prothétiques personnalisés, avec des
impressions de grandes qualités, combinant parties molles et structure de fixation avec
articulation connectée simulant la fonction

Les lèvres représentent donc un élément facial capital à l'expressivité, mais également
responsable d'un grand rôle fonctionnel de fermeture de la cavité buccale participant à toutes
les fonctions oro-faciales de la phonation, respiration, déglutition et expression. La
reconstruction est donc très complexe et mérite ce travail d'analyse précis avec des
propositions de stratégies logiques des temps et procédés à utiliser.
## II. NOTIONS INTRODUCTIVES

### A. LES LEVRES : FORME ET FONCTION

#### 1. Symbolisme des lèvres : de la fonction au désir.

Les lèvres ont un rôle très particulier car elles sont centres de la mimique et porte du « stoma ».

Elles jouent un rôle fonctionnel important dans le rôle du sphincter buccal. Basé sur un reflex archaïque, il permet dès la naissance de s'alimenter par la tétée. La préhension du bol alimentaire et la rétention du contenu buccal est réalisée avec une parfaite étanchéité.

Concernant le langage, elles participent à la prononciation de certains phonèmes, tel que le [b], le [m] et le [p], par de subtiles modifications du flux. Sans lèvre, ces phonèmes ne pourraient pas être prononcés avec autant de précision.[2-4]

Les lèvres permettent également des mouvements plus élaborés, dus au développement des cortex frontaux. Il s'agit de l'expression des mimiques, comme le baiser, le sourire ou la transmission de joie, de peur ou de tristesse.[2,5-8] (Cf figure 1)
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Franz Xaver Messerschmidt, Les têtes de caractères. https://pointespalettespartition.wordpress.com/</figcaption></figure>

Elles ont aussi une part esthétique primordiale. À l'instar des yeux, les lèvres sont un élément important dans les proportions et l'harmonie de la face pour répondre aux critères de l'esthétique faciale (Cf. figure 2). Ces critères changent selon les cultures, mais que ce soit en occident ou en orient, il existe une certaine similitude.[9] Afin d'en améliorer l'apparence et l'attrait, les lèvres sont parfois sujettes à des modifications. En occident par exemple les demandes sont plus orientées vers une augmentation de volume, alors que certaines populations étirent leurs lèvres par des systèmes d'expansions comme chez les femmes de la population Surma en Ethiopie, dites « femmes à plateau ».[10-16] (Cf figure 3)
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : les proportions de la face.
https://apprendrelapeintureavecelena.com</figcaption></figure>

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 : Adam Koziol, une femme à plateau de la tribu Mursi</figcaption></figure>
## 2. La représentation des lèvres dans l'art

Dès l'antiquité, il existe une fascination pour la face et notamment les lèvres vers la recherche des proportions idéales. En Grèce, Polycleitus (-450-490 AJC) fut le premier à utiliser les rapports de proportions du corps et de la face dans la sculpture. Il estime que la face représente 1:10 de la hauteur du corps pour les athlètes et il détermine les premiers principes de canon de la beauté. (Cf figure 4)

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 4 : Attribué à Praxitèle, Hermès portant Dionysos, environ 330 avant JC., Musée archéologique d'Olympie.</figcaption></figure>

C'est à la renaissance, période de regain pour l'antiquité, que sera renouvelé l'attrait pour le corps humain et les proportions idéales. Léonard De Vinci (1452-1519) incarne ce mouvement avec sa quête du nombre d'or : Homme de Vitruve. (Cf figure 5). Ses théories ont été largement évoquées dans l'un des sourires les plus célèbres (Mona Lisa), qui séduit toujours autant. (Cf figure 6)
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figures 5 : Léonard De Vinci, L'homme de Vitruve, vers 1490, musée des sciences et des techniques Léonard de Vinci de Milan.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 6 : Léonard De Vinci, La Joconde, vers 1503. Musée du Louvre</figcaption></figure>
Le 18ème siècle laisse éclore l'anthropométrie et la céphalométrie. David HUME (1711-1776) juge que la beauté n'est qu'une expérience personnelle. C'est aussi durant cette période qu'apparait la notion des variations de proportions selon les origines ethniques. Cette analyse mènera également à l'eugénisme et aux dérives de l'esclavage.

Au 20ème siècle, l'art est progressivement considéré comme un juste équilibre entre les ombres et les volumes. Eric Newton, plus distant de ces théories scientifiques prétend que "La beauté est quelque chose qui donne du plaisir, mais ce qui donne du plaisir à une personne ne donne pas nécessairement du plaisir à quelqu'un d'autre ». « La beauté n'étant pas représentée par un détail mais par un ensemble de détails, dont l'ensemble étant plus grand que la somme de ses parties ». Il s'agit donc d'une proposition très personnelle. [17]

Dans la seconde moitié du 20ème siècle, ère de la chirurgie cosmétique, c'est la provocation et l'exubérance qui prennent le pas dans la représentation des visages. La tendance des lèvres pulpeuses et provocatrices s'affiche partout. C'est typiquement le pop art' dès les années 50 qui propose des lèvres exubérantes. (Cf figure 7)
<figure><img src="image_9.png" /></figure>

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 7: 1) Andy Warhol, "Shot Sage Blue Marilyn", 1964, www.numero.com
2) Marilyn Monroe's Lips, 1962, The Andy Warhol Foundation for the Visual Arts</figcaption></figure>

Pour chacune des périodes, la proportion des lèvres est traitée différemment en hauteur et épaisseur. C'est également cette considération qui est nécessaire pour la reconstruction chirurgicale pour y apporter une harmonie et donc de la beauté. Plus récemment s'installe une certaine dérive qui fait passer les levres de la sensualité à la provocation. Reste cependant valides, les proportions idéales et la fascination du sourire de Mona Lisa.[2,11,18–23]

Les lèvres représentent évidemment plus qu'une zone anatomique complexe, elles constituent un intérêt social et esthétique évident et engendrent donc un véritable défi pour la reconstruction faciale.[8,24,25]
### 3. Anatomie embryologique

Le développement du visage commence entre la 4ème et la 10ème semaine embryonnaire. C'est le résultat de la fusion de 5 bourgeons composant la face tous issus des premiers arcs pharyngiens. Ces 5 bourgeons sont le bourgeon frontonasal, les 2 bourgeons maxillaires et le bourgeon mandibulaire. Ensemble ils délimitent le stomodeum qui est la cavité orale primitive. (Cf. Figure 8)

Durant la 4ème semaine débute l'augmentation des bourgeons mandibulaires, initialement séparés par la fissure médio ventrale. Ils fusionneront ensuite lors des semaines suivantes par prolifération mésenchymateuse.

Au cours de la 5ème semaine les bourgeons maxillaires évoluent ventralement et médialement, en même temps que se forment les placodes olfactives sur le bourgeon frontonasal. Lors de la 6ème semaine, l'ectoderme des placodes nasales s'invagine pour former les cupules nasales. Elles divisent ainsi de chaque côté, le bourgeon frontonasal en bourgeons nasaux médiaux et latéraux. Le sillon qui se dessinera entre les bourgeons maxillaires et nasaux latéraux sera le sillon naso-lacrymal.

C'est au cours de la 7ème semaine que le sillon ectodermique s'invaginera dans le mésoderme sous-jacent pour former le conduit lacrymo-nasal associé au sac lacrymal. Durant cette même période, la fusion des bourgeons nasaux médiaux forme le processus intermaxillaire. Ce dernier va donner naissance au philtrum et au palais primaire, mais aussi fusionner avec les bourgeons maxillaires latéralement pour former l'ensemble de la lèvre supérieure.

La lèvre inférieure et la mandibule sont dérivées de l'apophyse mandibulaire, qui se développe en une seule structure qui traverse la ligne médiane. C'est vers la 8ème semaine, quand débute la succion que se fera la fusion entre les bourgeons maxillaires et l'apophyse mandibulaire. [2,26] (Cf. Figure 8)
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 8 : l'embryologie faciale[2]</figcaption></figure>
## 4. Notions d'Anatomie

### a. Anatomie descriptive

La région labiale s'étend de la zone sous-nasale au pli mentonnier et de commissure à commissure.

La lèvre supérieure a la forme d'un M allongé : la lèvre blanche présente une gouttière médiane ou philtrum, composé d'un sillon, bordé de 2 crêtes verticales. Les sommets de la lèvre rouge supérieure ainsi que la dépression centrale sont appelés ensemble l'arc de Cupidon. Cette lèvre supérieure possède un tubercule médian plus ou moins volumineux. Elle est divisée en trois sous-unités esthétiques : le philtrum central et les unités latérales, allant des colonnes philtrales aux sillons naso-géniens.

La lèvre inférieure est plus courte que la lèvre supérieure avec des variations d'épaisseur tout au long de sa longueur puisqu'elle présente au sein de sa lèvre rouge 2 tubercules paramédians.

La peau et le vermillon sont séparés par un bord de tissu plus pâle appelé le rouleau blanc (white roll). La ligne rouge sépare le vermillon « sec » de la muqueuse labiale intra-orale, également appelée lèvre « humide ». Ce vermillon est dépourvu de glandes sudoripares et de follicules pileux et est composé d'un épithélium pavimenteux stratifié kératinisé qui recouvre un lit de tissu très vasculaire qui donne aux lèvres leur teinte rose.[2,5,27-29](Cf. figure 9)
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 9 : L'anatomie labiale
https://monde.ccdmd.qc.ca/</figcaption></figure>

b. Une musculature complexe et suspendue :

La musculature des lèvres est complexe, elle comprend plus d'une douzaine de muscles en nombre paires et un muscle orbiculaire dont les actions sont l'élévation, la dépression et *l'orbicularis oris* qui constitue le sphincter. Le *modiolus* est une structure fibreuse insérée aux couches profondes de la peau en regard des commissures, qui sert d'insertion à de nombreux muscles péribuccaux. Les fibres profondes de l'orbiculaire des lèvres sont orientées horizontalement afin de permettre la compression des lèvres et d'assurer la fonction de rétention, tandis que les fibres superficielles sont à l'origine de mouvements fins. Entremêlées aux fibres horizontales, profondes, se trouvent des fibres obliques qui permettent d'éverser les lèvres.

Les dépresseurs de la lèvre comprennent le *dépressor anguli oris*, le *dépressor labii inferioris* et le *platysma*. Les élévateurs de la lèvre comprennent les *levator labii superioris*, *zygomaticus*, *risorius et mentalis*.

Les lèvres sont en suspension au tiers inférieur de la face, avec les orbiculaires qui rejoignent les points d'encrage latéraux en équilibre des *modioli* tel un système d'haubans. Il existe un équilibre de l'ensemble des vecteurs de contraction permettant une immobilité a contrario des mouvements jouant dans la mimique et les expressions.[30-32] (Cf. Figure 11)
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 10 : L'anatomie de la bouche, https://monde.ccdmd.qc.ca/</figcaption></figure>

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 11 : La suspension commissurale[29]</figcaption></figure>
c. L'innervation.

Les innervations sensitives des lèvres dépendent des nerfs trijumeaux. Le rameau infraorbitaire pour ce qui concerne la lèvre supérieure et la branche mandibulaire pour l'innervation de la lèvre inférieure. Ces deux nerfs sont facilement accessibles du fait de leurs parcours superficiels permettant ainsi de les bloquer en périphérie, permettant de réaliser des interventions mineures sous anesthésie loco-régionale

L'innervation motrice des muscles se fait via les branches buccales et marginales du nerf facial.

Les nerfs pénètrent profondément dans les muscles à l'exception du muscle mentalis, qui reçoit une innervation superficielle par le nerf facial. [2,33]

d. La vascularisation

La vascularisation des lèvres provient de l'artère faciale via les branches labiales supérieures et inférieures. Les artères labiales sont situées en profondeur, entre l'orbiculaire et le plan de la muqueuse de la lèvre, à proximité des bords libres. Le drainage veineux accompagne généralement les artères. Il existe cependant une variabilité pour la lèvre supérieure puisque le drainage veineux peut dépendre de la veine ophtalmique puis du sinus caverneux, offrant ainsi une voie aux infections labiales supérieures pouvant se propager en intracrânien. [2](Cf. figure 12)
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 12 : Vascularisation de l'extrémité céphalique,
https://fr-academic.com/</figcaption></figure>

### e. Influence de l'infrastructure dento-squelettique

La projection des lèvres dans le sens sagittal dépend du positionnement dentaire (Cf Figure 13). Pour la lèvre supérieure, elle dépend principalement de l'angulation des incisives centrales par rapport au plan palatin, version palatine ou vestibulaire plus que sa position dans le sens antéro postérieur.

Au contraire, la projection de la lèvre inférieure dépend plus de la position des incisives centrales dans le plan antéro postérieur que de leurs versions. Le positionnement par rapport aux incisives centrales inférieures utilise comme repère le bord incisif. Il doit être placé au plus proche du segment « AP » (décrit selon Williams avec le point A se trouvant au point le plus profond du prémaxillaire, entre l'épine nasale antérieure et le prosthion, et le point P le point se trouvant le plus antérieur de la symphyse mandibulaire), permettant d'obtenir un profil répondant le mieux à l'harmonie faciale.[34–36] (Cf Figure 13).

La classification d'Angle permet aussi d'apprécier certaines dysmorphoses dento-faciales, impactant le positionnement dentaire et donc l'esthétique labiale. Cette classification se
divise en 3 classes, reposant sur les rapports qu'ont les canines et les premières molaires maxillaires et mandibulaires entre elles.[37] (Cf figure 14).

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 13 : le tracé du segment AP selon Williams.[34]</figcaption></figure>

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 14 : les classes dento-squelettiques d'Angle et les modifications de projection labiale.</figcaption></figure>
Le positionnement des incisives par rapport aux lèvres joue un rôle important dans l'esthétique et l'attractivité du sourire. La blancheur de l'émail et la courbure des arcades dentaires sont évidemment importantes, mais le rapport dento-labial soulignant une attractivité plus importante des lèvres supérieures dégageant largement les incisives supérieures lors du sourire et une lèvre inférieure distante entre 0 et 1mm du bord libre des incisives maxillaires.[38,39]

A l'opposé, les sujets édentés présentent souvent un menton en « galoche », donnant l'impression relative d'une progénie et d'une rétromaxillie. La lèvre supérieure rejoint la symphyse mandibulaire, avec un aspect de lèvres pincées faisant disparaitre les vermillons. L'effet est d'autant plus accentué que la hauteur du tiers inférieur de la face est raccourcie par la disparition de l'os alvéolaire (Cf. Figure 15).

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 15 : Léonard de Vinci, cinq figures grotesques, vers 1495. Représentant un édenté.[40]</figcaption></figure>
Le développement des lèvres débute très tôt dans le processus embryologique (4ème semaine). A chaque stade, une anomalie peut engendrer des malformations plus ou moins importantes avec des séquelles fonctionnelles proportionnelles. Les anomalies les plus fréquentes dépendent logiquement des défauts de fusion des bourgeons et conduisent aux fentes faciales (Cf. Figure 16). Les conséquences sont lourdes à la fois sur le plan morphologique et fonctionnel par implication de la pyramide nasale et du système auditif.[26,41]
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 16 : Classification des fentes faciales selon P. TESSIER. Collection AFCF</figcaption></figure>
f. Anatomie comparée :

Chez l'animal, les faisceaux composants le muscle orbiculaire dans sa portion supérieure sont interrompus par un raphé médian (félins, rongeurs...).

Le muscle orbiculaire est d'autant plus épais que l'animal nécessite une fonction de préhension avec les lèvres.

Le muscle buccinateur se présente sous deux formes. La première ressemble à la forme humaine, avec une portion musculaire jusqu'en région molaire, la seconde est un bandeau de fibres longitudinales trans-faciales (carnassiers ou les ongulés)

Les équidés ont des muscles incisifs très développés permettant une protraction labiale pour la préhension.

Le muscle grand zygomatique est quasiment constant chez tous les mammifères avec un développement plus ou moins marqué, plus présent chez les grands singes capables d'expressions faciales.

Le menton est une structure osseuse propre à l'homme. Il est retrouvé chez les mammifères avec une houppe soutenant les parties molles du menton et la lèvre inférieure afin de la plaquer contre les incisives. Chez l'animal, la bouche est quasi exclusivement dédiée à l'alimentation, et explique l'absence de menton.

C'est souligner l'importance d'avoir une lèvre inférieure avec appui postérieur qui permet d'ascensionner et d'obtenir une bonne compétence labiale. [29]
## B. LES LEVRES : LA RECONSTRUCTION

### 1. Histoire des chéilopoïeses :

Des traces sont trouvées des premières reconstructions labiales datant de 3000 ans avant J-C. En occident, les premières marques de prise en charge des pertes de substances labiales, datent du 1er siècle et sont attribuées à Celse (25 avant J-C – 50). Il s'agissait d'une méthode de rapprochement par glissement, qui servira de modèle au procédé de prise en charge pour les autoplasties « à la française » au XVIème siècle. Cf figure 17

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 17 : le lambeau de Celse, un lambeau à la française[42]</figcaption></figure>

La première définition de la chéïloplastie est attribuée à Bouisson en 1874, dans le dictionnaire Encyclopédique des Sciences Médicales de Dechambre et s'intitulait « l'art de restaurer les lèvres totalement ou partiellement détruites par une cause quelconque ». On y retrouve d'ailleurs la célèbre technique d'exérèse transfixiante en « W » encore très couramment utilisée.[43]

Nelaton connu de notre spécialité pour sa manœuvre de réduction de la luxation de l'articulation temporo-mandibulaire avait souligné la nécessité d'allier l'esthétique à la fonction. En raison des troubles entraînés par les pertes de substance des lèvres, et en
particulier de la lèvre inférieure, il insiste le respect de cette topographie très fonctionnelle.
Ainsi Nelaton et Ombredanne écrivent un ouvrage très complet publié en 1907. Il y traite des
autoplasties, et donc des reconstructions labiales décrivant quelques 94 techniques de
chéiloplasties. Les préoccupations primordiales sont alors de diminuer les forces de
rétractions des lambeaux cutanés, qui sont souvent laissés cruentés à cette époque, et
également d'adapter les tracés des lambeaux à la forme et aux dimensions de la zone à
reconstruire. [42]

Les reconstructions labiales ont évolué en fonction des indications et de l'amélioration des techniques. Initialement d'origine traumatique en lien avec les guerres, c'est à partir du 19ème siècle, qu'apparait une véritable accélération avec la première Guerre Mondiale qui a mutilé des milliers de visages sur les champs de batailles. Mais c'est aussi dû à la modification des armes, initialement des armes blanches qui ont petit à petit été remplacées par des armes à feux. Ces dernières sont plus délabrantes et les blasts sur les tissus entrainent des conséquences autour de la plaie assez difficile à appréhender. Les effets de brûlure, de distorsion des tissus et de cavitations entrainent des nécroses qui s'installent les jours suivant le traumatisme, entrainant des cicatrisations rétractiles, contrairement aux armes blanches qui jouent peu sur les tissus avoisinants.

De manière non exhaustive, les reconstructions peuvent être classées comme suit :

a. Les méthodes à l'Italienne

Les méthodes « Italiennes », sont attribuées au 16ème siècle à Gaspare TAGLIACOZZI (1546-1599).

Il utilise des lambeaux tubulisés de membres, qui lui permettent de le faire parvenir
directement sur la zone à reconstruire. Devant le succès pour la reconstruction du nez, il utilise
le même protocole pour les reconstructions labiales, elles sont passées inaperçues mais ont
pourtant été tout autant utilisées. La complexité, la compliance du patient et la nécessité de
multiples interventions, rendent ces lambeaux presque anecdotiques de nos jours. D'autres méthodes se sont imposées en première intention. (Cf. Figure 18)

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 18 : gravure de Gaspare Tagliacozzi, De Curtorum Chirurgia per insitionem, 1587</figcaption></figure>

## b. Les méthodes à la Française

Inspirée des techniques de Celse du 1er siècle, ces méthodes permettent avec refend et section de décharge latérale des avancées labiales et commissurales plus importantes avec moins de tension. De plus amples mouvements seront possibles par le procédé des triangles d'excisions cutanées. Cette idée sera reprise et améliorée par Camille-Bernard en 1852. Cependant cette technique très innovante est critiquée du fait de la résection de la peau saine.

La technique de glissement « à la française » sera perdue, au profit d'autres techniques par transposition ou rotation. Les techniques à la française ne réapparaitront qu'à la seconde moitié du 20ème siècle. [44] (Cf. Figure 17)
c. Chirurgien des Gueules Cassées : Virenque pionnier de la reconstruction labiale.

Le Dr Maurice VIRENQUE, Médecin-chef du Centre maxillo-facial de la région de Paris et qui fut plus tard chirurgien de l'Association des blessés de la Face "Les Gueules Cassées", était l'un des premiers chirurgiens des gueules cassées à l'aube de la première guerre mondiale.

C'est avec le Dr DELAGENERE et le Dr LEBEDINSKI que sont réalisées les premières observations des reconstructions de la face, plus ou moins profondes, plus ou moins étendues et donc plus ou moins complexes. Ces observations ont permis avec le temps, et de multiples tentatives, de proposer des techniques de reconstructions parmi les plus abouties avec une chronologie et l'utilisation de lambeaux précis.

Ainsi d'une manière générale, il avait décrit une évolution naturelle des cicatrisations pour ces blessés de guerre. Une première phase d'infection, puis une seconde phase de désinfection et de bourgeonnement. Ensuite une phase de déviation liée à la rétraction des tissus associés à un début de fixation aux plans profonds. Et enfin une phase de fixation, avec une fibrose qui se créée et remplace les fibres élastiques, bloquant les tissus dans une position souvent mauvaise et n'aidant pas pour les reconstructions à réaliser.

Devant cette évolution naturelle, il préconise de commencer à travailler les tissus entre 8 et 12 jours, pour sortir de la phase infectée et ne pas rentrer dans une phase de fixation.

Il était donc réalisé une fixation des structures osseuse en bonne position, avec un blocage intermaxillaire qui était gardé l'ensemble du temps de la cicatrisation des tissus. De multiples prothèses étaient utilisées pour préserver les espaces, éviter les adhérences et lutter contre les rétractions ou les déviations. Des autoplasties précoces étaient réalisées, principalement locales par des lambeaux « français » ou « indiens ». Puis des lambeaux plus tardifs, pris plus à distance, à type de lambeaux tubulés, pédiculés ou par des greffes de peau mince ou totale (appelées à cette époque greffes libres).

Afin d'éviter les rétractions liées aux lambeaux locaux, il était utilisé le procédé de « balancement des lambeaux » dans le but d'annihiler les vecteurs de tractions de chacun
d'eux. Pour ce faire il était réalisé, dans chacun des plans à reconstruire, des lambeaux locaux avec des axes différents pour qu'ils se croisent et aient des vecteurs différents. Il était aussi respecté le principe de la « non-superposition des lambeaux », qui permettait d'éviter les désunions et les fistulisations. Ces deux principes considérés comme des éléments clés ont permis grâce à des lambeaux locaux, des reconstructions en moindre tension et avec une nette diminution du risque de fistule associée. (Cf. Figure 19)

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 19 : Procédé de balancement et de non superposition des lambeaux [45]</figcaption></figure>

Pour la reconstruction des lèvres inférieures et des commissures, il était utilisé de nombreux lambeaux muqueux afin de répondre au procédé de balancement des lambeaux. Cette muqueuse servait aussi à reconstruire le vermillon. Ensuite était réalisé un décollement musculaire afin de libérer les muscles péri-commissuraux et orbiculaires, pour recréer une boucle avec les moignons du muscle orbiculaire et les remettre en tension latéralement en les amarrant idéalement au muscle buccinateur. Tout cela afin d'obtenir un vecteur et une tension, replaçant la commissure en même position que du côté sain. Pour le plan cutané, il était également utilisé le procédé de balancement de lambeaux, en utilisant par exemple plutôt des lambeaux « indiens » car ils ont l'avantage d'être bloqué par un ilot cutané et donc d'en diminuer le potentiel de rétraction. (Cf. figure 20) Il est également conseillé de
différencier les lambeaux destinés à la reconstruction de la lèvre attachée à la mandibule de
celle qui est libre (en regard du vestibule), afin que chacun des deux lambeaux se rétractent
sans créer d'interférences l'un sur l'autre. Il était également beaucoup utilisé durant ce début
de XXème siècle, des prothèses permettant de lutter contre les rétractions et les déviations

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 20 : procédé des lambeaux Indiens, bloqués par un ilot central. [45]</figcaption></figure>

De nos jours ces procédés de dissection, de considération des vecteurs de rétraction et de
non-superposition des sutures sont parfois trop oubliés. Peut-être parce que le
développement des lambeaux libres ont permis de rendre les lambeaux locaux moins
attrayant, car plus problématiques et nécessitant une réflexion différente. Leurs utilisations
exclusives avec un ordre précis d'actions, laissent peu de place au hasard pour ne pas se
retrouver en situation d'impasse. D'autant qu'il n'existait que peu d'alternatives en cas
d'échec à cette époque. Les multiples prothèses utilisées pour maintenir les structures et
lutter contre les rétractions, pourraient à ce jour être considérées comme des outils
comparables à des outils de tortures qu'ils seraient difficiles à faire supporter au patient et à
son entourage. Ce sont donc l'ensemble de ces éléments qui rendent ces lambeaux locaux
moins attrayant, au profit des lambeaux libres, plus faciles à conformer et à spatialiser. Ils ont
aussi l'avantage d'apporter des quantités importantes de tissus, mais aussi des structures
cartilagineuses, osseuses, nerveuses, musculaires et cutané selon la nécessité. Lorsque les
pertes des substances sont trop larges et qu'il n'est plus possible de réaliser le moindre
lambeau local, d'autant qu'une perte de substance osseuse s'y associe, alors les lambeaux
libres ont une place de choix dans la reconstruction.
Lorsque nous recroisons nos résultats obtenus pour des sujets qui ont bénéficié de reconstructions par des lambeaux libres ou des lambeaux locaux, avec des pertes de substances initiales similaires, nous montrons un avantage aux lambeaux locaux lorsqu'ils sont réalisables.

En effet, les reconstructions réalisées par des lambeaux locaux ont souvent nécessité moins de gestes secondaires dans notre série. Cela peut en partie être dû à une préservation des structures musculaires qui sont conservées et remises en continuités pour assurer une fonction satisfaisante lorsque cela est possible. Cependant les lambeaux locaux que nous avons réalisés étant plutôt « à la française », nécessitent une perte de continuité musculaire pour être réalisés, puisque les contres incision pour libérer le lambeau nécessite de sectionner les structures musculaires pour permettre un avancement. C'est typiquement le cas dans les lambeaux de Camille-Bernard ou d'Estlander. Le lambeau de Karapandzic quant à lui préserve mieux l'orbiculaire et recréé une continuité, et donc une sangle tonique possédant la capacité de se contracter. Mais du simple fait de refermer un muscle amputé sur lui-même, créé plus facilement une microstomie du fait du raccourcissement de la longueur musculaire.

Un autre élément que l'on peut évoquer, est le fait que les lambeaux locaux sont souvent réalisés avec une tension bien supérieure à celle que nous retrouvons lorsque nous réalisons une reconstruction par un lambeaux libre. Autant cette laxité peut être appréciée pour l'obtention d'un vestibule large et profond, autant ce surplus de laxité peut diminuer le tonus lié à la mise en tension latéralement et entrainer rapidement une ptose du lambeau. Cette mise en tension des lambeaux locaux lors de la réalisation de la reconstruction, suivi d'une seconde remise en tension liée à la rétraction que crée la cicatrisation, permet d'avoir une sangle solide. Elle est d'autant plus intéressante que la majorité des lambeaux locaux proviennent de la région jugale, dans une zone en éventail entre le sillon naso-génien et la région jugale basse. Cette disposition des lambeaux donne nécessairement lors des rétractions, un mouvement latéral et postérieur, ou mieux encore latéro-supérieur et postérieur. Cette direction étant le sens recherché lors des remises en tension des commissures, peut expliquer les bons résultats obtenus par ces lambeaux locaux, aussi bien sur le plan esthétique que fonctionnel.[45,46]
## 2. Etat de l'art des méthodes de reconstruction actuelles

Actuellement, l'arsenal thérapeutique ne cesse de s'enrichir, avec une permanence des lambeaux à la l'Italienne et à la Française :

### a. Les lambeaux de transposition

Le premier a été décrit en 1834 par Dieffenbach, en utilisant 2 lambeaux naso-géniens à pédicules inférieurs. Cette méthode a été largement utilisée et améliorée durant le 19ème et 20ème siècles, pour l'adapter aux reconstructions des lèvres supérieures et inférieures.

En effet, cette technique permettant d'allier à la fois des mouvements d'avancement et de rotation, sera appréciée par Morestin (1869-1919) qui œuvre pendant la Grande Guerre. Dès 1903, il proposera quelques modifications. (Cf figure 21)

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 21 : lambeau de transposition de type Sedillot, un lambeau de transposition.</figcaption></figure>
### b. Les lambeaux de rotation

Ces lambeaux de rotation s'inscrivent dans une nouvelle ère de réflexion des reconstructions. On ne réfléchit plus en simple reconstruction de perte de substance cutanée, mais en reconstruction de la fonction, en recréant une anatomie délabrée, celle de l'orbiculaire des lèvres.

Ainsi en 1857, Von Bruns développe une technique permettant une distribution péri-orificielle des tissus grâce à des incisions circulaires. Cette technique inspirera un siècle plus tard le Fan-Flap de Gillies en 1957, et Karapandzic en 1974.[47,48](Cf Figure 22)

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 22 : Lambeau de Karapandzic.[47]</figcaption></figure>

### c. Les lambeaux hétéro-labiaux

Une reconstruction basée sur le pédicule coronaire se développe, elle permet de réaliser des lambeaux hétérolabiaux. Sabattini la décrit dès 1838. Elle sera souvent utilisée pour reconstruire les lèvres inférieures ou supérieures. C'est Abbé qui utilisera particulièrement cette technique et y laissera son nom, lorsqu'il réalisera vers 1900 ce lambeau pour une reconstruction de séquelle de fente labiale.[49-51] (Cf figure 23)
<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Figure 23 : lambeau hétéro-labial d'Abbé.</figcaption></figure>

### d. Les lambeaux pédiculés

Lorsque la perte de substance et la qualité de tissus ne permettent pas de reconstruction, les lambeaux pédiculés trouvent leurs places. C'est par exemple le cas des lambeaux cutanés cervicaux supraclaviculaires.

Le cuir chevelu peut également être utilisé, comme l'a montré Dufourmentel en 1939 pour à la fois une reconstruction de la lèvre et du menton.[52]( Cf figure 24)

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Figure 24 : lambeau bi-pédiculé de Dufourmentel, pour une reconstruction labio-mentonnière.[52]</figcaption></figure>
En 1967 le lambeau Delto-Pectoral de Bakamjian permet d'apporter une quantité importante de tissus de façon fiable depuis l'épaule.[53]

Enfin dans les années 70, des lambeaux myocutanés pédiculés seront utilisés, avec le lambeau de muscle sternocléidomastoïdien, de grand pectoral ou de grand dorsal.

Cependant, ces lambeaux pédiculés présentent une face profonde qui est toujours cruenté et ils ne correspondent pas toujours aux reconstructions labiales.

Khouri qui avait déjà travaillé sur la préfabrication des lambeaux, décrit en 1995 une technique de réalisation de lambeaux préfabriqués, préparant leur face profonde, tout en utilisant des prothèses d'expansions pour en accroitre les dimensions. Il nomme ce lambeau, le PIE Flap (prefabricated induced expanded), qu'il utilisera dans la region supraclaviculaire pour la reconstruction faciale.[54,55] (Cf figure 25)

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Figure 25 : PIE Flap de Khouri pour une reconstruction frontale. 1) expansion cutanée sus-claviculaire. 2) dissection du lambeau offrant une large surface cutanée.[55]</figcaption></figure>

### e. Les lambeaux micro anastomosés

Dès 1983, en France ; puis utilisés de façon courante, les lambeaux micro-anastomosés trouvent leur meilleure indication. On retrouve en premier lieu le lambeau antibrachial, qui permet des reconstructions à la fois élégantes et avec une bonne compétence labiale, principalement lorsqu'ils bénéficient d'une suspension par tendon de long palmaire ou de fascia lata.[56,57]. (Cf figure 26)
<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>Figure 26 : Deux cas de reconstructions labiales inférieures par lambeau anti-brachial suspendu. Cette reconstruction permet une compétence labiale correcte mais une dyschromie cutanée est perceptible. Le premier cas avait bénéficié d'une dermopigmentation, imitant le vermillon.</figcaption></figure>

Le lambeau libre de Gracilis est lui aussi apprécié pour ce type de reconstruction, il permet une reconstruction à la dimension souhaitée, relativement mince, il peut bénéficier d'une anastomose nerveuse pour un gain de contractilité et être suspendu. Bien qu'ayant la possibilité de le prélaminer par l'apposition de silicone pour le versant vestibulaire, la face externe nécessite d'être greffé. [58] (Cf figure 27)
<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>Figure 27 : Reconstruction labiale inférieure par lambeau libre de gracilis. On constate une capacité de contraction, avec une bonne compétence labiale.[58]</figcaption></figure>
### III. Matériel et Méthode :

Cette étude a pour objectif l'analyse de la prise en charge des pertes de substances labiales inférieures qui ont été réalisées dans le service de chirurgie maxillo-faciale du CHU d'Amiens-Picardie (2004-2021) afin de dégager les stratégies de reconstruction.

#### A. Critères d'inclusions et d'exclusions :

##### 1. Critères d'inclusions :

Le recueil de données concerne les patients présentant une perte de substance labiale inférieure entre 2004 et 2021. Les codages CCAM (Annexe 1) retenus correspondent aux pertes de substance et aux reconstructions labiales.

Deux logiciels ont été utilisés :

- Le logiciel « SIM2004 » pour les années 2004 - 2008

- Le logiciel « webpims MCO » 2008-2021.

##### 2. Critères d'exclusions :

Pour limiter les biais de sélection, ont été exclus :

- Les patients présentant une séquelle congénitale (fente labio-alvéolo palatine, labiale et labio-alvéolaire, syndrome de Van der Woude...).

- Les sujets pris en charge pour une perte de substance de la lèvre supérieure (isolée ou associée à la lèvre inférieure).

- Les dossiers en doublons liés au changement de logiciel en 2008.

- Les erreurs de codage
## B. Recueil des données

Pour l'ensemble des patients, le recueil des données a été réalisé pour quatre types de données

### 1. Les données administratives :

- la date de naissance

- le sexe

- l'âge au moment de la prise en charge chirurgicale

### 2. Les données de caractérisation de la perte de substance labiale :

- l'étiologie

- Traitement adjuvant associé (Radiothérapie, Radio-chimiothérapie, Chimiothérapie)

- l'atteinte du bord libre (lèvre blanche ; vermillon) (Cf Figure 28)

<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>Figure 28 : Caractérisation de l'atteinte du bord libre</figcaption></figure>

(V : vermillon ; L : Lèvre blanche ; V+L : ensemble vermillon et lèvre blanche).

Cette subdivision permet d'apprécier l'atteinte du vermillon ou de la lèvre blanche de façon isolée ou associée
- Caractère transfixiant (cutané ; musculaire ; muqueux ; transfixiant) (Cf Figure 29)

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>Figure 29 : Caractérisation des atteintes en profondeur.</figcaption></figure>

(C : cutanée ;
mR : musculaire ;
mQ : muqueuse ;
CmR : cutané et musculaire ;
CmRmQ : transfixiante).

Cette subdivision permet d'apprécier la profondeur des pertes de substance en fonction des structures anatomiques atteintes.
- Etendue de la perte de substance (1/3 médial ; 1/3 latéral ; Hémi lèvre ; 2/3 ; toto lèvre ; commissure) (Cf Figure 30)

<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>Figure 30 : Caractérisation de l'étendue des pertes de substances selon les sous-unités.</figcaption></figure>

(Ld : région latérale droite ; Md : Médian droit ; Mg : Médian gauche ; Lg : latéral gauche ; C : commissure).

Cette répartition permet d'individualiser les commissures et de diviser la région labiale en tiers. La sous-unité médiane est subdivisée en 2 parties (md et mg) pour différencier les pertes de substances hémilabiales des pertes de substances des 2/3.

### 3. La qualité de l'infrastructure dento-squelettique mandibulaire :

- Mandibule native versus mandibule reconstruite par lambeau libre (fibula, crête iliaque, côte, scapulum) ou endoprothèse.

- Etat dentaire : Présence du bloc incisivo-canin ou édentation antérieure
4. La stratégie de reconstruction :

- Les modalités de reconstruction utilisées (Greffe de peau mince ; greffe de peau totale ; suture directe ; lambeau local ; lambeau régional ; lambeau libre ; transplantation)

- le nombre d'interventions durant la prise en charge
IV. Résultats :

Au total 133 patients ont pu être inclus après analyse des 769 dossiers sélectionnés. (Cf ;
Figure 31)

<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>Figure 31: diagramme de flux</figcaption></figure>
A. Population et étiologies :

Ont été inclus 42 femmes et 91 hommes dont l'âge moyen lors de la prise en charge chirurgicale était de 65 ans (+/- 19 ans). (Cf. Tableau 32)

<table><caption>Tableau 32: caractéristiques de la population de l'étude.</caption><tbody><tr><th rowspan="2">Sexe</th><th>Femme</th><td>42</td></tr><tr><th>Homme</th><td>91</td></tr><tr><th rowspan="3">Age (Moyen)</th><th>Age Moyen</th><td>65 ans (min :14 ; max :97)</td></tr><tr><th>- Femme</th><td>66 ans (min :14 ; max :93)</td></tr><tr><th>- Homme</th><td>64 ans (min :22 ; max :97)</td></tr><tr><th rowspan="10">Etiologie (Nombre)</th><th>Traumatique</th><td></td></tr><tr><th>- Balistique</th><td>16 (12%)</td></tr><tr><th>- AVP, chute, agression</th><td>1 (0,75%)</td></tr><tr><th>- Morsure</th><td>5 (4%)</td></tr><tr><th>Brûlure</th><td>1 (0,75%)</td></tr><tr><th>Tumeurs Bénignes</th><td>4 (3%)</td></tr><tr><th>Tumeurs pré-épithéliomateuses</th><td>3 (2%)</td></tr><tr><th>Tumeurs Malignes</th><td>96 (72%)</td></tr><tr><th>Malformations vasculaires</th><td>7 (5%)</td></tr></tbody></table>
**Concernant les étiologies** : on rapporte 17% pertes de substance traumatique, 0,75% Brûlures, 3% Tumeurs Bénignes, 2% tumeurs pré-épithéliomateuses, 72% tumeurs malignes, 5% malformations vasculaires. (Cf figure 33)

<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>Figure 33 : Répartition des étiologies</figcaption></figure>

**L'âge moyen par étiologies** : Traumatiques (Balistique, AVP, Morsure, Rixe) 45 ans ±15, Brûlure 60 ans, Malformation vasculaire 47 ans ±23, Tumeurs bénignes 50 ans ±31 et lésions malignes/préépithéliomateuses 71 ans ±15. (Cf. Tableau 34)

<table><caption>Tableau 34 : Moyenne d'âge selon les étiologies</caption><thead><tr><td>Etiologies</td><td>Age moyen (écart-type)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Traumatique</td><td>45 ± 15</td></tr><tr><td>Brûlure</td><td>60</td></tr><tr><td>Malformation vasculaire</td><td>47 ± 23</td></tr><tr><td>Tumeur Bénigne</td><td>50 ± 31</td></tr><tr><td>Tumeur Maligne</td><td>71 ± 15</td></tr></tbody></table>
## B. Caractérisation des pertes de substances :

### 1. Selon l'atteinte du bord libre :

Concernant l'atteinte du bord libre, 85% des patients (113) présentaient une atteinte de l'ensemble de la hauteur labiale. Seulement 10 patients présentaient une atteinte isolée du vermillon et 10 autres une atteinte isolée de la lèvre blanche. (Cf. figure 35)

<figure><img src="image_36.png" /></figure>

<table><caption>Figure 35 : répartition des patients selon l'atteinte du bord libre.</caption><thead><tr><td>Atteinte</td><td>Nombre de cas</td><td>Etiologies</td></tr></thead><tbody><tr><td>L</td><td>10 (7,5%)</td><td>- Malformation vasculaire 2 (20%)<br/>- Tumeurs Bénignes 1 (10%)<br/>- Tumeurs malignes 7 (70%)</td></tr><tr><td>V</td><td>10 (7,5%)</td><td>- Malformation vasculaire 4 (40%)<br/>- Tumeurs Malignes 6 (60%)</td></tr><tr><td>V+L</td><td>113 (85%)</td><td>- Malformation vasculaire 1 (1%)<br/>- Traumatique 22 (19,5%)<br/>- Brûlure 1 (1%)<br/>- Tumeurs Bénignes 3 (2,5%)<br/>- Tumeurs malignes 86 (76%)</td></tr></tbody></table>

L : atteinte isolée de la lèvre blanche ; V atteinte isolée du vermillon ; V+L : atteinte de la lèvre blanche et du vermillon.
## 2. Selon le caractère transfixiant :

115 patients (86%) présentaient une atteinte labiale transfixiante. Concernant les atteintes non transfixiantes, 9 (7%) présentaient une atteinte uniquement cutanée, 4 (3%) une atteinte cutanée et musculaire et 5 (4%) une atteinte uniquement muqueuse.

Chez 9 patients (7%), la profondeur n'atteignait que la portion cutanée. Pour 4 patients (3%) elle était à la fois cutanée et musculaire. Pour 5 patients (4%) elle ne concernait que la muqueuse. Enfin, pour 115 patients (86%) elle était transfixiante. (Cf. Figure 36)

<figure><img src="image_37.png" /></figure>

<table><caption>Figure 36 : Répartition des patients selon la profondeur de l'atteinte.</caption><thead><tr><td></td><td>Nombre de cas</td><td>Etiologies</td></tr></thead><tbody><tr><td>C</td><td>9 (7%)</td><td>- Malformation vasculaire 1 (1%)<br/>- Tumeur bénigne 3 (33%)<br/>- Tumeur Maligne 5 (66%)</td></tr><tr><td>C+mR</td><td>4 (3%)</td><td>- Brûlure 1 (25%)<br/>- Malformation vasculaire 2 (50%)<br/>- Tumeur Maligne 1 (25%)</td></tr><tr><td>mQ</td><td>5 (4%)</td><td>- Malformation vasculaire 3 (60%)<br/>- Tumeur Maligne 2 (40%)</td></tr><tr><td>C+mR+mQ</td><td>115(86%)</td><td>- Traumatique 22 (19%)<br/>- Malformation vasculaire 1 (1%)<br/>- Tumeur bénigne 1 (1%)<br/>- Tumeur Maligne 91 (79%)</td></tr></tbody></table>

(C : cutanée ; mR : musculaire ; mQ : muqueuse ; CmR : cutané et musculaire ; CmRmQ : transfixiante).
### 3. Etendue de la perte de substance :

82 sujets (62%) présentaient une atteinte inférieure ou égale à une sous unité labiale. Concernant les 51 patients restants, on observait 10 (8%) pertes hémilabiales (Lm), 15 (11%) atteintes intéressant 2 sous-unités labiales (LM), 16 (12%) amputations toto-labiales (LML). 27 (20%) atteintes d'une commissure labiale (C) ont été objectivées, dont 10 (8%) isolées et 17 (12%) associées à au moins une sous unité labiale. (cf figure 37)

<figure><img src="image_38.png" /><figcaption>Figure 37 : répartitions des étendues des pertes de substances labiales inférieures, selon la présence ou l'absence d'une atteinte commissurale.</figcaption></figure>

(L : région latérale ; M : Médian ; Lm : Hémilèvre ; LM : 2/3 de lèvre ; LML : Totolèvre ; C : commissure).
En combinant les 3 critères topographiques (l'atteinte du bord libre, le caractère transfixant et l'étendue des pertes de substances), 21 pertes de substances différentes sont rapportées sur les 72 possibilités théoriques. (Cf Tableau 38)

<table><caption>Tableau 38 : répartitions des populations en fonction des différentes atteintes topographiques.</caption><thead><tr><th rowspan="2">Etendue des lésions</th><th colspan="3">c</th><th colspan="2">c+mR</th><th>mQ</th><th colspan="3">c + mR + mQ</th></tr><tr><th>L</th><th>V</th><th>V+L</th><th>L</th><th>V+L</th><th>V</th><th>L</th><th>V</th><th>V+L</th></tr></thead><tbody><tr><td>L</td><td>5</td><td>1</td><td>1</td><td></td><td>1</td><td></td><td></td><td>3</td><td>38</td></tr><tr><td>M</td><td></td><td>1</td><td></td><td></td><td></td><td>2</td><td></td><td></td><td>30</td></tr><tr><td>LM</td><td></td><td></td><td>1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>9</td></tr><tr><td>LMM</td><td></td><td></td><td></td><td>1</td><td></td><td>2</td><td>1</td><td></td><td>11</td></tr><tr><td>C</td><td></td><td></td><td></td><td>1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>9</td></tr><tr><td>LML</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>1</td><td>1</td><td>2</td><td></td><td>12</td></tr></tbody></table>

(L : région latérale ; M : Médian t ; Lm : Hémilèvre ; LM : 2/3 de lèvre ; LML : Totolèvre ; C : commissure).
D'un point de vue étiologique, 89% (n=82) des pertes de substances inférieures à une sous unité labiale étaient liées à une chirurgie d'exérèse lésionnelle (malformation vasculaire, tumeur bénigne, tumeur maligne), contre 66% (n=28) dans le cadre de pertes de substances plus larges (≥2 sous unités labiales).

A contrario, il est remarquable que 30% des larges pertes de substances sont secondaires à un accident (traumatisme et brulure) contre 11% pour les pertes de substances isolées. (Cf. figure 39)

<figure><img src="image_39.png" /><figcaption>Figure 39 : Rapport entre l'étendue des lésions et l'étiologie</figcaption></figure>
C. Modalité de reconstruction :

1. Reconstruction primaire :

Dans 79% des cas, la reconstruction primaire a été réalisé par une suture directe (n=16(12%)) ou par un lambeau local (n=89(67%)). Un apport de tissu revascularisé a été nécessaire dans 20% des cas (26 lambeaux libres et une allotransplantation). (Cf. figure 40 et tableau 41)

<figure><img src="image_40.png" /><figcaption>Figure 40 : Diagramme des répartitions des techniques de reconstructions</figcaption></figure>
<table><caption>Tableau 41 : modalités des reconstructions primaires</caption><tbody><tr><td>Fermeture directe</td><td>16</td></tr><tr><td>Greffe de peau Totale</td><td>1</td></tr><tr><td>Lambeau local</td><td>26</td></tr><tr><td>- Lambeau d'Abbe</td><td>1</td></tr><tr><td>- Lambeau d'Abbe-Estlander</td><td>1</td></tr><tr><td>- W</td><td>1</td></tr><tr><td>- V</td><td>17</td></tr><tr><td>- Contre incision sillon labio mentonnier</td><td>13</td></tr><tr><td>- Lambeau naso génien</td><td>2</td></tr><tr><td>- Avancée muqueuse</td><td>3</td></tr><tr><td>- Plasties locales</td><td>2</td></tr><tr><td>- Lambeau sous mental</td><td>1</td></tr><tr><td>- Avancée orbiculaire et vermillon</td><td>1</td></tr><tr><td>- Lambeau de Camille bernard</td><td>8</td></tr><tr><td>- Lambeau en H sur lèvre blanche</td><td>2</td></tr><tr><td>- Marches d'escaliers</td><td>1</td></tr><tr><td>- Lambeau de Baron Tessier</td><td>23</td></tr><tr><td>- Lambeau de Gillies</td><td>1</td></tr><tr><td>Lambeau libre</td><td>26</td></tr><tr><td>- Antérolatéral de cuisse</td><td>1</td></tr><tr><td>- Antibrachial</td><td>4</td></tr><tr><td>- Antibrachial + long palmaire</td><td>3</td></tr><tr><td>- Grand dorsal</td><td>2</td></tr><tr><td>- Grand dorsal + endoprothèse</td><td>3</td></tr><tr><td>- Lambeau pédieux</td><td>1</td></tr><tr><td>- Fibula + palette</td><td>8</td></tr><tr><td>- Fibula + palette + soléaire greffé</td><td>4</td></tr><tr><td>Transplantation</td><td>1</td></tr></tbody></table>
## 2. Modalité des reconstructions en fonction de la perte de substance

Concernant le choix de la reconstruction, la suture directe et le recours aux lambeaux locaux ont été privilégié pour respectivement 16,3% (n=15) et 76% (n=70) lors d'une perte de substance inférieure ou égale à une sous-unité labiale (L, M ou C). A contrario, lors d'une large perte de substance (supérieure ou égale à 2 sous-unités labiales), le recours aux lambeaux libres a été nécessaire pour 20 patients (49%). (CF.Figure 42)

<figure><img src="image_41.png" /><figcaption>Figure 42 : Répartition de la population selon les modalités de reconstruction en fonction de l'étendue de la perte de substance.</figcaption></figure>
Néanmoins, aucune différence statistiquement significative n'a été identifiée concernant l'âge des patients entre les 2 populations (perte de substance inférieure ou égale à une sous-unité et strictement supérieure à une sous unité). (Cf figure 43)

<figure><img src="image_42.png" /><figcaption>Figure 43 : Répartition de la moyenne d'âge de la population selon les modalités de reconstruction en fonction de l'étendue de la perte de substance.</figcaption></figure>
Concernant le nombre d'actes de chirurgie secondaire, aucune différence significative n'est objectivée en fonction de l'étendue de la perte de substance et du choix de la reconstruction initiale. (Cf. figure 44)

<table><thead><tr><th>Modalité reconstruction</th><th>de</th><th>Inférieur ou égal à 1 sous-unité</th><th>Strictement supérieur à 1 sous-unités</th></tr></thead><tbody><tr><td>Fermeture directe</td><td></td><td>1,1 ± 1,6</td><td>3,0</td></tr><tr><td>Greffe de peau Totale</td><td></td><td>7</td><td></td></tr><tr><td>Lambeau libre</td><td></td><td>3,5 ± 5,7</td><td>4,3 ± 4,1</td></tr><tr><td>Lambeau local</td><td></td><td>0,3 ± 1,1</td><td>0,3 ± 0,8</td></tr></tbody></table>

Figure 44 : moyenne du nombre de gestes secondaires selon les modalités de reconstructions et de perte de substance initiale.
### 3. Quid de l'atteinte commissurale :

Pour la série, on rapporte 27 (20%) atteintes commissurales (Cf. Figure 45) :

- 10 (8%) atteintes isolées

- 17 (13%) associées à au moins une sous unité labiale :

- 3 (2%) associées à une seule sous-unité

- 14 (11%) associées à plus d'une sous unité.

<figure><img src="image_43.png" /><figcaption>Figure 45 : répartition des pertes de substances selon les atteintes commissurales.</figcaption></figure>

C : atteinte commissurale seule ; 1SU : 1 sous-unité labiale seule ; C+≥SU : atteinte de la commissure et d'une sous-unité labiale ou plus. >1SU : atteinte supérieure à une sous-unité labiale.
Concernant la stratégie reconstructrice, les procédés de reconstructions sont plus complexes en cas d'atteinte commissurale. Qu'il s'agisse d'une atteinte isolée ou étendue, le recours à une reconstruction microchirurgicale est significativement plus fréquent dès lors qu'il existe une atteinte commissurale :

- Lors d'une atteinte isolée de la commissure comparativement à l'atteinte isolée d'une sous-unité labiale, le lambeau micro-anastomosé est utilisé dans la moitié des cas pour la commissure et jamais pour une seule sous-unité

- Lors d'une atteinte plus importante avec extension à une commissure, 70% lambeaux libres versus 35% s'il n'y a pas d'atteinte commissurale. (Cf figure 46)

<figure><img src="image_44.png" /><figcaption>Figure 46 : Modalités de reconstruction selon l'existence d'une atteinte commissurale.</figcaption></figure>

C : atteinte commissurale seule ; 1SU : 1 sous-unité labiale seule ; C+≥SU : atteinte de la commissure et d'une sous-unité labiale ou plus. >1SU : atteinte supérieure à une sous-unité labiale.
La *gravité de l'atteinte commissurale* est illustrée par la quantité de retouches secondaires quelles que soient les modalités de reconstructions primaires. On note un taux de gestes secondaires 7 fois supérieur en cas d'atteinte commissurale. (Cf. Tableau 47)

<table><thead><tr><th></th><th>Fermeture directe</th><th>Lambeau libre</th><th>Lambeau local</th><th>Total général</th></tr></thead><tbody><tr><td>Avec atteinte commissurale</td><td>2,2</td><td>5</td><td>1,25</td><td>3,884615385</td></tr><tr><td>Sans atteinte commissurale</td><td>0,727272727</td><td>2,333333333</td><td>0,282352941</td><td>0,504761905</td></tr></tbody></table>

Tableau 47 : nombre moyen de réinterventions en fonction de l'atteinte commissurale et des modalités de reconstruction.

## 4. Evolution temporelle de la reconstruction micro-anastomosée

Entre 2004 et 2021, 26 patients ont bénéficié d'une reconstruction micro-anastomosée primaire, dont les caractéristiques sont décrites dans le tableau suivant. (Cf. Tableau 48)

<table><tr><td colspan="2">Etiologie :</td></tr><tr><td>- Traumatique</td><td>10</td></tr><tr><td>- Brûlure</td><td>1</td></tr><tr><td>- Tumeurs Malignes</td><td>15</td></tr></table>

<table><tr><td colspan="2">Etendue de la perte de substance :</td></tr><tr><td>- L</td><td>1</td></tr><tr><td>- LM</td><td>4</td></tr><tr><td>- C</td><td>5</td></tr><tr><td>- Lm</td><td>4</td></tr><tr><td>- LML</td><td>12</td></tr></table>

<table><tr><td colspan="2">Modalité de reconstruction :</td></tr><tr><td>- Antérolatéral de cuisse</td><td>1</td></tr><tr><td>- Antibrachial</td><td>4</td></tr><tr><td>- Antibrachial + long palmaire</td><td>3</td></tr><tr><td>- Grand dorsal</td><td>2</td></tr><tr><td>- Grand dorsal +endoprothèse</td><td>3</td></tr><tr><td>- Lambeau pédieux</td><td>1</td></tr><tr><td>- Fibula + palette</td><td>8</td></tr><tr><td>- Fibula + palette + soléaire greffé</td><td>4</td></tr></table>

Tableau 48 : Caractéristiques des pertes de substances ayant bénéficiées de reconstruction par lambeaux micro-anastomosés.
Selon les périodes, il existe des modifications des pratiques dans la réalisation des lambeaux antibrachiaux. Ils étaient réalisés initialement sans suspension, à partir de 2017 la technique de suspension par bande aponévrotique ou tendon devient systématique. (Cf Tableaux 49)

<table><caption>Tableaux 49 : Répartition des lambeaux micro-anastomosés au cours des années.</caption><thead><tr><th>Type de reconstruction</th><th>2004-2008</th><th>2008-2012</th><th>2012-2016</th><th>2016-2021</th></tr></thead><tbody><tr><td>Antérolatéral de cuisse</td><td></td><td></td><td></td><td>1</td></tr><tr><td>Antibrachial</td><td></td><td>1</td><td>3</td><td></td></tr><tr><td>Antibrachial + long palmaire</td><td></td><td></td><td></td><td>3</td></tr><tr><td>Grand dorsal</td><td></td><td></td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Grand dorsal + endoprothèse</td><td>1</td><td></td><td>2</td><td></td></tr><tr><td>Lambeau pédieux</td><td>1</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Fibula + palette</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>Fibula + palette + soléaire greffé</td><td>1</td><td>2</td><td></td><td>1</td></tr></tbody></table>

On note que 7 patients ont bénéficié secondairement d'une suspension par bandelette de fascia lata. (Cf. Tableau 50)

<table><caption>Tableau 50 : Répartition des patients selon la date et les modalités de la première intervention, qui ont bénéficié secondairement de suspension.</caption><thead><tr><th>Type de reconstruction</th><th>2004-2008</th><th>2008-2012</th><th>2012-2016</th><th>2016-2021</th></tr></thead><tbody><tr><td>Fibula + Palette</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>Greffe de peau totale</td><td>1</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Fermeture directe</td><td></td><td></td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>Fibula + palette + muscle soléaire greffé</td><td>1</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Lambeau pédieux</td><td>1</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
# V. Discussion

## A. De la reconstruction de la lèvre inférieure.

Cette série de reconstructions des pertes de substances labiales inférieures du service de Chirurgie maxillo-faciale du CHU d'Amiens entre 2004 et 2021, soit 133 patients, correspond à une des plus grande série de la littérature [2,7,59-63]. En effet, aucun travail comparable n'a encore été rapporté. La plupart des articles de référence (Cf Tableau 52), s'orientent soit sur une perte de substance labiale sans différenciation entre lèvre inférieure et lèvre supérieure, soit elle traite uniquement des considérations étiologiques des pertes de substances (notamment sur des populations âgées). Ainsi la majorité des articles établit un catalogue des techniques de reconstruction et propose un algorithme de reconstruction[2,7,63](Cf. Figure 51).:
<figure><img src="image_45.png" /><figcaption>Figure 51 : Algorithme de l'état de l'art des reconstructions labiales inférieures.[2,7,63]</figcaption></figure>
<table><caption>Tableaux 52 : récapitulatif des propositions de prises en charges des pertes de substances labiales. [2,7,59–63]</caption><thead><tr><td>Titre</td><td>Auteurs</td><td>Nombre de cas</td><td>Objectif</td><td>Lèvres concernées</td><td>Etiologies</td><td>Evaluation labiale et proposition de reconstruction</td></tr></thead><tbody><tr><td>Lip defects due to tumor excision: Apropos of 899 cases</td><td>O.Papadopoulos et al.</td><td>899</td><td>Etude rétrospective sur l'expérience des tumeurs labiales.</td><td>Supérieures et inférieurs</td><td>Carcinologique</td><td>Suture directe, lambeaux locaux ou régionaux selon étendue. (Cf. figure 48)</td></tr><tr><td>Total and near-total lower lip reconstruction: 20 years experience</td><td>ShuangBai et al.</td><td>87</td><td>Discuter de la sélection des techniques selon leur expérience. Evaluation esthétique et du bavage</td><td>Inférieures</td><td>Carcinologique</td><td>Lambeaux locaux si patient fragile ou si tissus adjascent suffisant. Sinon lambeau antibrachial suspendu.</td></tr><tr><td>Surgical management of squamous cell carcinoma of the lip: analysis of a 10-year experience in 223 patients</td><td>Vukadinovic et al.</td><td>223</td><td>Evaluation rétrospective sur 9 ans de 223 patients ayant présenté un carcinome épidermoïde de lèvre.</td><td>Supérieures et inférieures</td><td>Carcinologique</td><td>Proposition de reconstruction par des lambeaux locaux adaptés à la perte de substance.</td></tr><tr><td>Surgical management of Squamous Cell Carcinoma of the lower lip: An experience of 109 cases</td><td>Rena et al.</td><td>109</td><td>Retour d'expérience (rétrospectif) des carcinomes épidermoïdes de la lèvre inférieure.</td><td>Inférieures</td><td>Carcinologique</td><td>Evaluation labiale en tiers. Reconstruction selon le nombre de tiers atteint, toujours par des lambeaux locaux.</td></tr><tr><td>Surgical repair of labial defect</td><td>Malard et al</td><td>?</td><td>Évaluation des multiples procédés de reconstruction et proposition d'algorithmes de prise en charge</td><td>Inférieures</td><td>Multiples</td><td>Evaluation selon l'épaisseur de la perte de substance, et de l'étendue. Pas de proposition de lambeaux libres. (Cf. Figure 51)</td></tr><tr><td>Lip reconstruction</td><td>Matin et al.</td><td>?</td><td>Évaluation de multiples procédés de reconstruction et proposition d'algorithmes de prise en charge</td><td>Supérieures et inférieures</td><td>multiples</td><td>Evaluation de la lèvre inférieure selon 3 tiers. Proposition de reconstruction par lambeaux locaux, régionaux ou libre selon perte de substance (Cf. Figure 51)</td></tr><tr><td>Lip reconstruction</td><td>McCarn et al.</td><td>?</td><td>Évaluation de multiples procédés de reconstruction et proposition d'algorithmes de prise en charge</td><td>inférieures</td><td>multiples</td><td>Evaluation de la lèvre inférieure selon 3 tiers. Proposition de reconstruction par lambeaux locaux, régionaux ou libre selon perte de substance (Cf. Figure 51)</td></tr></tbody></table>
Notre série permettra de discuter ces consensus de prise en charge, soulignant la nécessité d'une analyse plus précise notamment celle de l'étendue de la perte de substance, de l'atteinte ou non de la commissure, de l'étiologie et de l'âge du patient.

## 1. L'impact de l'étendue de la perte de substance :

Le choix de diviser la lèvre inférieure en 3 sous unités (Lg, M et Ld) a permis de classer chacune des pertes de substances de la série et donc de préciser le nombre de nouvelles interventions selon l'étendue de la perte de substance initiale.

La subdivision arbitraire proposée (Cf. figure 30) proposé permet de constater que pour les pertes de substance minimes, inférieures ou égales à une sous unité (soit 1/3 de la lèvre inférieure), pour lesquelles des gestes simples telles que des fermetures directes (16,3% des cas) ou de petits lambeaux locaux (76% des cas), suffisent pour obtenir un résultat satisfaisant avec d'ailleurs un taux de gestes secondaires très faible (0,43%).

Par ailleurs, cette classification permet d'identifier les pertes de substances étendues (supérieure à 1 sous-unité) recourant à des gestes secondaires de manière significativement plus importante (47% lambeaux locaux et 49% lambeaux libres). Le choix d'une reconstruction par transfert micro-anastomosé constitue une originalité par rapport à la littérature[7,59,61,62]. Cette attitude est souvent justifiée du fait de l'âge (souvent inférieur à 65 ans) et de l'étiologie des pertes de substance (Cf. Tableau 34). En effet, la ptose et la perte de tissus graisseux facilitent la réalisation des lambeaux locaux, en jouant de la laxité et des plis naturels alors que les reconstructions dans le cadre de séquelles traumatiques, souvent chez des patients jeunes, contraint à l'apport de tissu sain revascularisé limitant ainsi le risque de microstomie, d'asymétrie et de traction qui faciliteront la réhabilitation prothétique.[60,64–66]
## 2. La Complexité liée à la reconstruction de la commissure

L'atteinte commissurale constitue indiscutablement un critère de gravité des lésions labiales. Anatomiquement et fonctionnellement point d'équilibre moteur de l'occlusion labiale, la commissure travaille en équilibre « balancé » du côté controlatéral et reçoit toutes les pressions endo-buccales lors de l'alimentation et de la phonation, elle est responsable en grande partie de l'étanchéité de la cavité buccale. En rapportant 27 patients présentant une atteinte commissurale (10 isolées et 17 associées à une ou plusieurs sous-unités labiales), cette étude met en évidence 8 fois plus de gestes secondaires nécessaires en cas d'atteinte de la commissure (4 versus 0,5). Ce qui atteste de l'imperfection initiale quelles que soient les techniques et de l'importance de ce point clef des lèvres.

Avec l'expérience, ce sont sans doute ces résultats imparfaits qui ont conduit au choix des reconstructions plus complexes avec 50% de lambeaux libres pour des atteintes commissurale isolée alors que cela n'a jamais était le choix en cas d'atteinte d'une sous-unité. A noter dans la même logique, l'utilisation de lambeaux libres (70%) en cas d'atteinte d'une sous-unité labiale associée à la commissure, contre 35% chez les sujets ayant plus d'une sous-unité de touchée sans atteinte commissurale.

Par conséquent, la prise en compte de l'atteinte commissurale dans la stratégie de reconstruction est indispensable pour la prise de décision, afin d'obtenir un résultat fonctionnel et morphologique satisfaisant. Un choix de compromis peut mener à un résultat médiocre et donc nécessiter de multiples retouches. Pour exemple, un patient qui avait bénéficié d'une reconstruction initiale par une greffe de peau totale et qui a nécessité 7 gestes secondaires, notamment de commissuroplastie et de suspension.
### 3. Les Pertes de substance larges et complexes : analyse de la qualité des tissus. Une stratégie au cas par cas.

Selon l'étiologie de la perte de substance et l'âge des patients, les objectifs des réparations sont différents. En effet, on tolérera davantage la constitution d'une microstomie chez un patient âgé dans le cadre d'une exérèse carcinologique par exemple car les fonctions sont malgré tout conservées alors que, lors d'une reconstruction secondaire chez un jeune adulte le plus souvent traumatique, la rétraction est plus importante et il faut considérer la perte de substance pour sa taille réelle après mise à plat des cicatrices. La ptose et la laxité tissulaire offrent la possibilité de reconstructions plus vastes et avec une tension moindre lors de l'utilisation des lambeaux locaux et autorisent des décollements des zones adjacentes plus facilement (lambeau cervico-jugal et lambeau de Camille-Bernard par exemple). Ces lambeaux étendus à d'autres unités esthétiques régionales entrainent des cicatrices qui sont beaucoup plus discrètes chez les personnes plus âgées.

L'analyse de la qualité des tissus est primordiale avant d'envisager chaque reconstruction.
C'est le cas de ce patient de 84 ans, qui présentait un carcinome épidermoïde labial inférieur.
Une amputation labiale inférieure classée « LM » avait été réalisé sous anesthésie locale avec reconstruction dans le même temps par un lambeau local de Camille-Bernard devant la laxité des tissus. Le résultat est satisfaisant, avec des cicatrices dissimulées, une hauteur labiale correcte avec une bonne compétence (Cf. Photos 53).
<figure><img src="image_46.png" /><figcaption>Photos 53 : patient de 84 ans ayant présentant un carcinome épidermoïde labial inférieur. La seconde photo montre l'étendue de l'exérèse classée « LM » et le dessin du lambeau de Camille-Bernard. La 3ème photo est le résultat post-opératoire sans tension sur les sutures du fait de la laxité. La 4ème photo est le résultat à distance, satisfaisant sur le plan esthétique et fonctionnel.</figcaption></figure>
4. Un algorithme à nuancer !

Renforcé par les résultats et l'analyse de cette série, il apparaît nécessaire de nuancer l'arbre décisionnel qui fait consensus dans la littérature, en raison de l'hétérogénéité de la population et des caractéristiques des pertes de substances.

<figure><img src="image_47.png" /><figcaption>Figure 54 : Arbre décisionnel des reconstructions labiales inférieures (CMF CHU Amiens-Picardie).</figcaption></figure>

Ainsi, selon cet arbre décisionnel (Cf figure 54) :

- Pour les pertes de substances inférieures à une sous-unité, la reconstruction se fait pour des pertes de substances minimes par une fermeture directe, Au-delà des lambeaux locaux sont préconisés.

- Pour les pertes de substances isolées à la commissure, la reconstruction peut être faite par fermeture directe si la tension est minime, sinon un lambeau libre est à privilégier.

- Pour les pertes de substances supérieures à une sous-unité, le choix de la reconstruction dépend principalement de l'âge du patient et de la laxité cutanée.
Si le sujet est âgé, avec une laxité cutanée importante, les lambeaux locaux permettent d'obtenir un résultat acceptable. Lorsque le patient est jeune, ou que la laxité cutanée n'est pas suffisante, le choix se porte sur les lambeaux libres, afin d'apporter suffisamment de tissu et de ne pas induire de microstomie.

### 5. Des biais à ne pas négliger

Les résultats avancés ici peuvent être discutés sur quelques points car il existe des biais méthodologiques.

Tout d'abord, le caractère rétrospectif de cette étude rend difficile :

- l'analyse fonctionnelle des résultats et de leur évolution dans le temps,

- l'évaluation de la qualité de vie et de la satisfaction des patients.
## B. De l'amélioration fonctionnelle et esthétique des reconstructions

Lors des reconstructions labiales, nombreux éléments sont à prendre en compte. Il s'agit de réhabiliter de multiples fonctions primordiales liées à l'étanchéité lors de la mastication et de la phonation mais aussi de restaurer le mieux possible la symétrie du sourire et la mimique.
Les lèvres sont une part essentielle de l'aspect esthétique de la face et donc de la « beauté » et de l'expression faciale.[15,67,68] C'est l'un des premiers éléments regardés lors d'interaction.[69,70]

### 1. De l'importance de la réhabilitation dentaire pour la projection labiale

Les informations concernant l'infrastructure osseuse et dentaire n'ont pu être analysées que pour 82 patients sur les 133.

Il est remarquable que la conservation de la mandibule native, dentée ou non, engendre moins de réinterventions chirurgicales (0,73 à 1,25 réinterventions en moyenne) que les patients n'ayant plus d'infrastructure mandibulaire et ayant nécessité une reconstruction par lambeau libre ou par endoprothèse (4,64 interventions en moyenne). Logiquement, dans la série, les pertes de substances osseuses sont souvent associées à une atteinte labiale plus étendue.

Le plus souvent, dans la littérature, il n'est guère retrouvé de notions concernant les bases osseuses dans l'analyse des pertes de substance, qui devraient cependant prévaloir pour le choix du type de reconstruction car l'impact bio-mécanique de la mandibule sur la lèvre est déterminant dans la fonction labiale notamment par l'intermédiaire du menton[35,71].
### a. Le rôle du menton

Anatomiquement, le menton est un élément de l'infrastructure osseuse qu'il doit être pris en compte. Cette structure présente uniquement sous forme de houppe chez d'autres mammifères, n'existe que chez l'homme sous la forme d'une proéminence dont on ne mesure pas l'importance. Il s'est développé avec l'évolution de la position bipède et donc aussi en relation avec la fonction manducatrice. Il existe donc un lien étroit avec la lèvre dans son soutien et sa propulsion.

A titre d'exemple, dans le domaine de la chirurgie orthognathique, une attention particulière est portée à la position du menton car sa projection influence le positionnement de la lèvre inférieure. Il est ainsi possible de réaliser des gestes de génioplasties pour améliorer la position du menton à la fois dans un but fonctionnel et esthétique. Le fait d'avancer le menton permet souvent d'ascensionner la lèvre et faciliter l'occlusion labiale naturelle au repos.[71] (Cf figure 55).

<figure><img src="image_48.png" /><figcaption>Figure 55 : L'impact de la génioplastie sur le positionnement labial.</figcaption></figure>

Il est donc indispensable de s'interroger sur la nécessité de la reconstruction du menton dans le temps d'une reconstruction labiale en cas de large perte de substance composite.
b. Le rôle de la denture

L'existence d'une dentition antérieure est nécessaire pour qu'il y ait un rempart constant
derrière la lèvre sur lequel elle s'appuie lors des contractions et évitent ainsi l'« aspiration »
ou l'affaissement endobuccale. Le cas échéant il faut réhabiliter cette « barrière » par la pose
d'implants ou le port d'une prothèse dentaire autorisant un appui sur une structure solide. La
lèvre vient s'adosser en s'étalant aussi bien latéralement que dans le sens vertical. L'appui
dentaire permet également une bonne projection de la lèvre.[34]

Il est donc essentiel, pour les patients qui ont eu une amputation mandibulaire associée, de réaliser à la fois une reconstruction osseuse de qualité et une réhabilitation dentaire rapide (par prothèse ou implanto-portée). Le délai de réhabilitation doit être assez court pour que la reconstruction labiale associée à un vestibule suffisamment profond puisse être maintenue, en évitant les rétractions qui sont rapidement défavorables.

Pour illustrer ce principe concernant les bases osseuses, 2 cas cliniques sont ici rapportés :

- Le premier cas concerne un patient ayant eu une gingivo-mandibulectomie interruptrice, avec sacrifice cutané de l'ensemble de la lèvre blanche inférieure pour un carcinome épidermoïde gingivo-mandibulaire antérieur fistulisé en regard de la lèvre blanche. La reconstruction avait été réalisé par un lambeau libre de fibula associé à une palette cutanée. Ce lambeau a malheureusement nécrosé secondairement entrainant une perte de substance mandibulaire et une rétraction cutanée partiellement compensée par un lambeau bipédiculé temporal de Dufourmentel. Dans ce contexte, il est reçu à Amiens avec une perte de substance persistante de type « LML » pour réaliser une chéïlopoïese il est alors décidé d'une reconstruction par un lambeau libre antibrachial suspendu par un tendon de muscle long palmaire. Le résultat obtenu reste moyen aussi bien du point de vue esthétique que fonctionnel : la lèvre reste très rétruse et sans soutien. Le manque de structure osseuse, aussi bien dans la projection que dans le sens de la hauteur est en grande partie responsable de la déformation résiduelle. (Cf. Photos 56)
<figure><img src="image_49.png" /><figcaption>Photos 56 : Chéïlopoïèse par lambeau antibrachial suspendu, après mandibulectomie interruptrice reconstruite par lambeau libre de péroné ayant partiellement nécrosé.</figcaption></figure>

Les 2 premières photos réalisées à l'arrivée dans le service, avec nécrose partielle de la fibula et fistules cutanées. Les 2 dernières photos, après reconstructions par un lambeau libre antibrachial suspendu par un tendon long palmaire. La lèvre reste rétruse avec une mauvaise compétence labiale.
- Le second cas concerne un patient qui présentait un carcinome épidermoïde infiltrant de la lèvre inférieure. La prise en charge avait consisté en une amputation labiale transfixiante classée « LM », et une reconstruction par un lambeau antibrachial suspendu par un tendon de long palmaire. Le résultat est très satisfaisant, avec une projection et un soutien correct. Seule la dyschromie et l'absence de vermillon est remarquée. (Cf. Photos 57)

<figure><img src="image_50.png" /></figure>

Photos 57 : Cas de reconstruction labiale inférieure par un lambeau antibrachial suspendu par un tendon de long palmaire, dans le cas d'une perte de substance type LM. On remarque la qualité de l'intégration au sein du reste de la lèvre, une projection harmonieuse et une ouverture de bouche préservée.
Au début de XXème siècle, d'autres techniques étaient utilisées dans le but de créer un appui contre la face postérieure de la lèvre reconstruite, description de la nécessité d'avoir un rempart surtout pour faciliter l'alimentation. Ce procédé consistait en la mise en place d'une prothèse en forme d'olive dans les vestibules pour réaliser les lambeaux de lèvre contre cette structure faite sur mesure. La présence de cette prothèse permet alors de régler correctement les tensions des tissus qui doivent contourner le volume de la prothèse. Elle permet aussi, sur le même principe que la dentition, de créer un mur sur lequel les lambeaux vont s'appuyer et ainsi garder une bonne hauteur tout en luttant contre l'affaissement.[46] Il apparaît peu probable que l'on puisse aujourd'hui supporter ce type d'appareillage handicapant sur le plan social mais il existe tout de même quelques artifices prothétiques à type de conformateur qui peuvent être utilisés lors des temps de cicatrisation avant de mettre les prothèses dentaires simples ou implanto-portées. (Cf. Photos 58 et 59)

<figure><img src="image_51.png" /></figure>

<figure><img src="image_52.png" /></figure>

Photos 58 : Sujet ayant eu une perte de substance jugale et commissurale. Réalisation d'une prothèse avec guides et plaque vestibulaire pour limiter les rétractions de l'autoplastie et la préservation vestibulaire. [46]
<figure><img src="image_53.png" /></figure>

<figure><img src="image_54.png" /></figure>

Photos 59 : Prothèse avec plaque vestibulaire permettant un appui postérieur à une reconstruction labiale et évitant les rétractions vestibulaires. [46]

Pour recréer ce principe d'appui vertical et du bon maintien de la lèvre inférieure reconstruite, il faudrait ajouter, lors des reconstruction labiales, l'insertion au sein des lambeaux d'une structure rigide (cartilagineuse ou osseuse). Cela permettrait de créer un maintien qui lutterait contre la gravité et la ptose des tissus dans le temps.

## 2. Modalité de reconstruction : intérêt de la suspension en cas d'atteinte de la commissure et du modiolus ?

Les atteintes labiales complexes (c'est-à-dire avec atteinte de la commissure) amènent à une réflexion sur les modalités de reconstruction du modiolus car il est important d'un point de vue statique de lui redonner une bonne topographie avec une hauteur satisfaisante et un positionnement suffisamment latéral pour respecter la symétrie[28,72]. Il est aussi important d'apporter un certain tonus pour éviter les ptoses et les bavages entrainés par la chute et l'éversion de cette commissure. Ainsi, à l'instar des techniques de réhabilitation des paralysies
faciales, la chirurgie de reconstruction labiale doit se concevoir sur un plan morphologique et dynamique. Lorsque les structures tendineuses et musculaires ont disparu, il faut que la contraction musculaire se fasse de façon synchrone et symétrique par rapport au côté controlatéral avec une même tonicité, comme lors de la recréation et l'harmonisation du sourire dans le cadre des paralysies faciales. La stabilité dynamique de la commissure est extrêmement complexe à reconstruire, puisque le déplacement se fait dans les trois plans de l'espace, avec des vecteurs disposés sur 360 degrés autour des modioli qui sont les points d'encrages pour les différentes forces de traction.[30]

Lors de l'atteinte de la commissure, le modiolus peut également être touché ou amputé, entrainant alors des troubles du tonus et de la fonction directement en lien avec ce point d'ancrage. Recréer ce carrefour des vecteurs est donc essentiel pour le bon repositionnement de la commissure dans l'espace et l'harmonie de la lèvre.

Par conséquent, la suspension est indispensable pour lutter contre cette ptose qui tracte les lambeaux spontanément verticalement vers le bas du fait de la gravité[56,73,74].

Plusieurs techniques sont décrites :

- La suspension primaire, est réalisée par une portion de fascia lata, ou du tendon long palmaire lorsqu'il est possible de le prélever en même temps qu'un lambeau antibrachial.

- La suspension secondaire : est réalisée sur le même principe, par une portion de fascia lata, mais réalisée à distance de la première reconstruction.

Dans les 2 cas, la suspension est glissée dans le plan sous cutané, en regard de ce qui sera la portion supérieure de la néo-lèvre et donc le futur vermillon. Chacune des extrémités est ensuite amarrée à un point fixe, volontiers périosté souvent en regard du corps du zygomas, de façon bilatérale. La tension exercée sur ce tendon est réglée en per-opératoire, pour faire en sorte que la compétence labiale soit correcte, sans pour autant gêner l'ouverture buccale.

Le positionnement des commissures par ces systèmes de suspension n'est pas parfait. Si dans le plan coronal, la topographie est souvent acceptable, c'est dans le plan sagittal que les
commissures sont souvent trop antérieures. Cela est sans nul doute lié à la traction uni-vectoriel qui est imposée mais aussi au fait que l'amarrage au niveau de la lèvre ne se fait pas sur le modiolus mais comme un hamac qui vient supporter l'ensemble de la néo-lèvre.

Dans cet objectif, on pourrait s'interroger sur plusieurs axes :

- Dissocier le soutien de la lèvre du système d'amarrage du modiolus. Cela pourrait laisser la possibilité d'insérer dans la partie supérieure de la lèvre un segment plus rigide, tel que du cartilage, suspendu de part et d'autre part du fascia lata.

- Mettre en place plusieurs systèmes de traction sur le modiolus, avec des directions différentes, pour reproduire les différents vecteurs musculaires. Cela permettrait une remise en place du modiolus dans les 3 plans de l'espace et y associer un drapage de la lèvre dans le sens vertical et transversal. Cela est comparable à l'image d'une voilure de gréement carré, maintenu par des vergues et des bouts pour étendre la voilure. (Cf. Photos 60 et 61)

<figure><img src="image_55.png" /><figcaption>Photo 60 : une vergue</figcaption></figure>
<figure><img src="image_56.png" /><figcaption>Photo 61 : Gréements carrés suspendu aux vergues</figcaption></figure>

Les reconstructions réalisées par lambeaux libres, auxquelles se prêtent ces propositions de suspension et de maintien, peuvent permettre dans les meilleurs des cas, une bonne compétence labiale et une symétrie acceptable. Cependant, ces structures étant statiques, ne permettent en aucun cas de se mobiliser lors des mimiques.
### 3. Intérêt de l'utilisation de techniques de réanimation de la mimique faciale ?

Pour essayer d'apporter une réponse à cette problématique, les techniques de réhabilitation de mimiques dans le cadre des paralysies faciales semblent les plus adaptées.

Les muscles sont les seules structures qui permettent d'apporter à la fois le tonus et le mouvement.

Si les muscles autour des lèvres sont fonctionnels, on pourrait imaginer d'y amarrer des systèmes de traction directement sur le modiolus ou sur un neo-modiolus recréé en regard de la commissure si celui-ci a été détruit, puisque c'est vers ce point que convergent un grand nombre de muscles permettant les mimiques.[30,72]

Si les structures musculaires à proximité ne sont plus fonctionnelles, il faut alors que ce soient d'autres structures musculaires qui viennent y suppléer. Les techniques utilisées pour les réhabilitations de paralysies faciales semblent alors tout à fait propices.[75,76] Il est possible d'apporter du tonus et des mimiques en utilisant par exemple les myoplasties d'allongement du muscle temporal[77], alors par l'utilisation de muscles réinnervés de type gracilis, qui une fois installés avec un vecteur donné, peut être anastomosé soit au nerf facial homolatéral ou controlatéral via un greffon nerveux intermédiaire[78-80]. L'anastomose nerveuse peut aussi se faire sur le nerf massétérin ou lingual homolatéral, mais nécessite une rééducation pour intégrer un nouveau schéma corporel.[81]
4. De l'importance de la reconstruction du vermillon.

Le vermillon est une structure fine et complexe, qui n'a pas de réelle fonction mais une part esthétique incontestable. Sa couleur rouge est due à la fois à la métaplasie, à la jonction entre la muqueuse endo labiale et l'épiderme kératinisé exolabial. L'autre élément pouvant expliquer cette couleur rouge, est liée à la finesse de cette structure, puisqu'elle laisse voir par transparence le muscle orbiculaire sous-jacent richement vascularisé.[63]

Afin d'obtenir un résultat des plus élégants, il est nécessaire de reconstruire cette structure, qui lorsqu'elle est absente peut gêner le regard du patient et de son entourage. Il est aussi nécessaire que cette structure soit harmonieuse, dans le parfait alignement du vermillon déjà présent et de même couleur. Des études utilisant la technologies d'Eye-Tracking ont même pu évaluer l'impact que pouvaient avoir les cicatrices labiales sur le regard, ou mesurer l'attrait pour une bouche selon la morphologie des lèvres.[82-84]

Plusieurs techniques ont été décrites pour reconstruire cette portion labiale.

Parmi les techniques chirurgicales, nous retrouvons les lambeaux d'avancée muqueux pris au dépend de la muqueuse vestibulaire.[85] Des lambeaux pédiculés de muqueuse endo-jugale peuvent aussi être réalisés et apportent un résultat similaire.[86] Il est également possible de réaliser des lambeaux pris au dépend de la muqueuse de la pointe ou du bord antérieur de la langue.[87] (Cf. photos 62) Cette technique a le désavantage de nécessiter d'immobiliser en partie la langue, le temps que le lambeau s'autonomise et qu'il puisse être sevré.
<figure><img src="image_57.png" /></figure>

<figure><img src="image_58.png" /></figure>

<figure><img src="image_59.png" /></figure>

Photos 62 : patient ayant subi un traumatisme balistique. Reconstruction du vermillon par lambeau de muqueuse linguale (avant intervention, pendant autonomisation, après sevrage)

Le lambeau de vermillon hétéro-labial prélevé en rideau est aussi réalisable avec cette fois-ci un tissu tout à fait similaire et de même couleur. Il nécessite cependant comme le lambeau de langue, d'avoir une période d'autonomisation qui peut être gênante.[88]

Une technique bien moins utilisée et qui pourtant est peut-être celle qui est la plus ancienne, provient de certaines populations qui utilisent des distracteurs dans un but cosmétique. C'est typiquement le cas chez les femmes à plateau, qui présente un vermillon allongé par le port au long court de ces objets visant à agrandir la lèvre. Cette technique, bien que longue à mettre en place pourrait être une solution pour un apport de tissu parfaitement homologue. Cela permettrait d'obtenir une couleur et une texture identique. La proximité du vermillon allongé par rapport à une zone de vermillon à reconstruire permet une simplification de la chirurgie de reconstruction. Cette technique finalement peu utilisée, semble plutôt intéressante puisque la pose de ces dispositifs est réalisée fréquemment dans certaines peuplades, à titre rituel et semble fiable vis-à-vis de la tenue dans le temps, de la souffrance des tissus et de la capacité d'expansion.[10] (Cf. photo 63)
<figure><img src="image_60.png" /><figcaption>Photo 63 : Femme Mursi ayant retiré son labret. A noter une expansion importante du vermillon, préservant une part de ses qualités., www.flickr.com</figcaption></figure>

Il existe aussi des techniques d'appoint non chirurgicales, qui consiste simplement en une dermo-pigmentation du bord libre de la néo-lèvre, permettant de réaliser un dessin se fondant avec ce qu'il reste des lèvres. Mais aussi de pouvoir choisir les pigments et l'intensité de couleur adéquat pour que cela soit harmonieux et homogène.[89] (Cf. Photo 26)
### C. Cas d'une perte de substance inaccessible aux techniques conventionnelles

Lorsque les pertes de substances sont trop larges et que les reconstructions nécessiteraient de multiples lambeaux, libres ou locaux, et de nombreuses années pour obtenir un résultat incertain, le recours à l'allotransplantation de tissus composites revascularisés pourrait être proposé. C'est évidemment le cas de lésions concernant la lèvre inférieure étendue au menton, a la mandibule et potentiellement à la lèvre supérieure et à la pyramide nasale. C'est donc peu ou prou le triangle fonctionnel nez- menton-lèvres qu'il est impossible de reconstruire de façon satisfaisante à la fois sur le plan morphologique et fonctionnel reconnu pour être d'une majeure complexité : défi de nombreuses équipes interrogeant les nouvelles technologies.[90]

#### 1. Place de l'allotransplantation de tissus composites revascularisés

Parmi les patients, un présentait les séquelles d'un traumatisme. La perte de substance initiale comprenait une perte de substance de l'ensemble de la lèvre inférieure et des commissures, mais aussi mandibulaire, jugale et cervicale. (Cf. Photos 64)
<figure><img src="image_61.png" /><figcaption>Photos 64 : Sujet ayant subi un traumatisme balistique avec perte de substance de l'ensemble de la lèvre inférieure, des commissures mandibulaire, jugale et cervicale</figcaption></figure>

Devant l'étendue de cette perte de substance et de la complexité que cela engendrerait de réaliser une reconstruction par de multiples lambeaux libres, le choix s'est donc porté sur une transplantation.

Evidemment il s'agit d'une proposition évoquée après un long temps de réflexion par l'équipe capable de la réaliser puisqu'en charge du PHRC correspondant. L'intérêt majeur est évidemment une reconstruction sur mesure en un temps donc potentiellement une restauration anatomique et fonctionnelle la meilleure qui soit. A noter qu'elle est proposée pour une reconstruction du tiers inférieur sur ce cas, sans manque de la lèvre supérieure. Il faut noter que finalement on sacrifiera la lèvre supérieure pour amener l'ensemble de l'unité anatomique et fonctionnel des deux lèvres pour garder la meilleure chance de restaurer la motricité naturelle (assurer par le respect des modioli et de la mimique)

S'agissant d'un tissu hétérologue, c'est le risque engendré par le traitement immunomodulateur qui est le plus important, puisque c'est la condition sine qua non de la pérennité de la greffe. Il s'agit d'une accentuation de la carcinogénèse et d'un risque accru
d'infections. L'évolution peut malheureusement aller vers une perte du greffon à long terme par un procédé de rejet chronique.[91,92] (Cf. Photos 65)

Ainsi si la solution de la greffe est le meilleur choix de reconstruction des lèvres sur le plan théorique, ce ne peut être que pour des situations exceptionnelles de traumatisme ou malformations qui concerne le triangle fonctionnel au moins mais le plus souvent avec une extension aux unités adjacentes sinon la face complète.[90,93]

<figure><img src="image_62.png" /><figcaption>Photos 65 : 1) modélisation tri dimensionnelle du greffon, comprenant les tissus mous avec les 2 lèvres ainsi que la portion dentée de la mandibule.</figcaption></figure>

<caption>2) Résultat à distance de l'intervention, avec un bon résultat fonctionnel et esthétique (à 3 ans)</caption>

<caption>3) Phase de rejet chronique avec rétraction et nécrose du greffon (à 5 ans).</caption>
## 2. Intérêt d'une matrice labiale décellularisée

Devant la complexité que représente les reconstructions labiales inférieures d'une part et d'autre part le risque inhérent aux immunosuppresseurs en cas de transplantation faciale, d'autres équipes essaient d'échapper à ce problème de potentiel rejet à terme en proposant une technique de privation de marqueurs biologiques.

Des travaux de recherche ont permis d'obtenir une décellularisation de la maquette tissulaire nécessaire et ainsi obtenir un maillage de l'infrastructure conjonctive. (Cf. Photo 66)
Cette structure n'entraîne pas de réaction immunitaire et permet de s'affranchir de traitements immunomodulateurs.

La taille et le type de tissu à reconstruire pourrait directement être adaptés à la perte de substance, tout comme une allotransplantation mais sans les complications des traitements immunomodulateurs.

Actuellement ce travail n'est qu'à l'état de recherche sur les tissus composite avec d'autres domaines tissulaires exploités tel que le tissu cardiaque ou hépatique. Pour les tissus composites se pose la question de pouvoir recellulariser ce type de structure avec les cellules de l'hôte, pour obtenir différents tissus et répondre esthétiquement et fonctionnellement aux structures à reconstruire.

Méthode très enthousiasmante certes mais encore très éloignée des applications cliniques.
[94-97]
<figure><img src="image_63.png" /><figcaption>Photo 66 : matrice decellularisée du triangle nez-lèvre menton.</figcaption></figure>

### 3. Substituts prothétiques personnalisés par impression 3D

Dans un tout autre domaine, la robotique et l'intelligence artificielle sont omniprésentes dans notre quotidien. L'implantation de prothèses électroniques robotisées dans le domaine médical devient très classique, comme pour les membres ou plus récemment pour remplacer la fonction cardiaque.[98-101] Les résultats obtenus sont plutôt encourageants et ne pourrons que s'améliorer, avec des réponses plus précises et sécurisées. Il pourrait donc être tout à fait imaginé pouvoir remplacer une fonction labiale par une structure électronique, qui permettrait de communiquer, s'alimenter, réaliser des mimiques tout en répondant aux critères esthétiques.

Ce seront les interfaces ingénieurs-biologistes qui pourront progresser dans ces voies conjointement car il faudra mixer les technologies pour apporter des structures souples à la rigidité des objets connectés fussent-ils miniaturisés ! Sorte de masque sous-cutané, simulant ou stimulant, artifice de la mimique.
# VI. Conclusion :

Autant de drames qui, de l'amputation du sourire, mènent à la perte de l'identité.

Ainsi a débuté ce travail initialement né d'une réflexion sur les pertes de substance labiale des traumatisés balistiques, travail qui s'est évertué à mettre en évidence les moyens d'améliorer les résultats fonctionnels et esthétiques souvent insuffisants dès lors que les pertes de substance sont importantes

Au terme de cette étude apparaît la problématique de l'importance d'analyser les éléments qui signent la nécessité d'une reconstruction complexe. En effet, il faut remarquer les éléments essentiels à corriger de manière à engendrer des améliorations de la motricité mais aussi sur le plan morphologique. Dans cet esprit, l'examen clinique, donc la connaissance anatomique et physiologique fondamentale est primordiale.

Cette thèse vient confirmer et nuancer les grands principes de la reconstruction de la lèvre inférieure, il faut insister sur une analyse précise tenant compte de la perte de substance (simple, complexe et étendue), du patient (âge, élasticité des tissus, de l'infrastructure osseuse) et des objectifs fonctionnels et esthétiques de la reconstruction.

Les arbres décisionnels proposés dans la littérature peuvent constituer une base de réflexion, mais chaque stratégie doit être définie au cas par cas. En effet tout compromis ou toute erreur de choix stratégique se solde de facto par de multiples gestes secondaires de rattrapage, menant à un résultat décevant.

Au final, l'objectif serait d'avoir à disposition des techniques en un seul temps, permettant la meilleure la réhabilitation fonctionnelle, dynamique et esthétique. La transplantation en est une étape techniquement incomparable mais les limites immunologiques imposent humilité et réflexion. Deux axes doivent guider l'amélioration des procédés habituels ; le développement de procédés innovant du monde biologique ou la création de substitut prothétiques connectés et miniaturisés.
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# VIII. Annexes

<table><thead><tr><th colspan="2">DP à prioriser pour HAFA* :</th></tr></thead><tbody><tr><td>K137</td><td>Lésions de la muqueuse buccale, autres et sans précision</td></tr><tr><td>C001</td><td>Tumeur maligne de la lèvre inférieure, [Tumeur épidermoïde lèvre inférieure]</td></tr><tr><td>C000</td><td>Tumeur maligne de la lèvre supérieure, [Tumeur neuroendocrine lèvre supérieure]</td></tr><tr><td>C009</td><td>Tumeur maligne de la lèvre, sans précision [Tumeur Merkel lèvre]</td></tr><tr><td>D370</td><td>Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de la lèvre, de la cavité buccale et du pharynx [Tumeur lèvre supérieure]</td></tr><tr><td>C148</td><td>Tumeur maligne à localisations contiguës de la lèvre, de la cavité buccale et du pharynx [Cancer lèvre langue]</td></tr><tr><td>D100</td><td>Tumeur bénigne de la lèvre [Adénovillome lèvre inférieure]</td></tr><tr><td>C440</td><td>Tumeur maligne de la face cutanée de la lèvre [Cancer baso-cellulaire lèvre]</td></tr><tr><td>C003</td><td>Tumeur maligne de la lèvre supérieure, face interne</td></tr><tr><td>C001</td><td>Tumeur maligne de la lèvre inférieure,</td></tr><tr><td>C004</td><td>Tumeur maligne de la lèvre inférieure, face interne</td></tr><tr><td>S015</td><td>Plaie ouverte de la lèvre et de la cavité buccale [Plaie lèvre buccale]</td></tr><tr><td>K130</td><td>Maladies des lèvres [Déformation lèvre buccale NCA]</td></tr><tr><td>S005</td><td>Lésion traumatique superficielle de la lèvre et de la cavité buccale [Traumatisme superficiel lèvre buccale]</td></tr><tr><td>C430</td><td>Mélanome malin de la lèvre [Mélanome siège lèvre]</td></tr><tr><td>D370</td><td>Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue de la lèvre, de la cavité buccale et du pharynx</td></tr><tr><td>D030</td><td>Mélanome in situ de la lèvre [Mélanome in situ lèvre]</td></tr><tr><td>D000</td><td>Carcinome in situ de la lèvre, de la cavité buccale et du pharynx [Carcinome in situ lèvre]</td></tr><tr><th colspan="2">DP à prioriser pour HAMA* :</th></tr><tr><td>M8488</td><td>Autres anomalies de la continuité osseuse</td></tr><tr><td>M952</td><td>Autres déformations de la tête</td></tr><tr><td>Z420</td><td>Soins de contrôle comprenant une opération plastique de la tête et du cou</td></tr></tbody></table>

Annexe 1 : Codages CCAM correspondant aux attintes labiales.
# De la Chéiloplastie à la Chéilopoïèse inférieure :

## A propos de 133 cas

### Résumé :

Les lèvres concentrent dans le visage toutes les fonctions, de l'oralité à la mimique.

La complexité anatomique et fonctionnelle constitue un défi chirurgical quand il s'agit de les reconstruire.

Le but de ce travail est la mise en évidence des stratégies de reconstruction de la lèvre inférieure les plus adaptées pour restaurer fonction et morphologie labiales

Cette étude rétrospective menée entre 2004 et 2021 concerne 133 patients et a permis d'identifier 3 types de pertes de substances :

- Les pertes de substances simples, inférieures ou égales une sous-unité (soit un tiers de la lèvre inférieure), sans atteinte commissurale.

- Les pertes de substances étendues, supérieures à 1/3.

- Les pertes de substances complexes, présentant au moins une atteinte commissurale.

L'analyse des stratégies de reconstructions observées dans le service de chirurgie Maxillo-Faciale du CHU Amiens-Picardie, permet de nuancer l'algorithme consensuel admis dans la littérature. A l'évidence, la diversité des situations cliniques, notamment en cas de pertes de substances larges et complexes, conduit à un choix au cas par cas pour limiter les écueils des reprises chirurgicales itératives et disposer d'un programme de reconstruction dans le temps.

Cette étude permet de s'interroger sur les potentialités de reconstructions actuelles, avec la nécessité d'améliorer le caractère statique par des techniques de suspension et la volonté d'y inclure une composante dynamique visant à restituer la mimique.

Enfin, ouverture est proposée vers les nouvelles technologies, notamment la chirurgie biologique et les substituts prothétiques connectés.

Mots Clés : Lèvre inférieure ; Reconstruction labiale ; Mimique ; Traumatisme facial ; Pertes de substances labiales

### Abstract :

The lips concentrate all functions in the face, from orality to mimicry.

The anatomical and functional complexity constitutes a surgical challenge when it comes to reconstructing them.

The aim of this work is to highlight the most suitable lower lip reconstruction strategies to restore labial function and morphology.

This retrospective study, conducted between 2004 and 2021, concerns 133 patients and has enabled us to identify 3 types of loss of substance:

- Simple loss of substance, less than or equal to one subunit (one third of the lower lip), without commissural damage.

- Extensive loss of substance, greater than 1/3.

- Complex substance loss, with at least one commissural defect.

The analysis of the reconstruction strategies observed in the Maxillofacial surgery department of the CHU Amiens-Picardie, allows us to qualify the consensus algorithm accepted in the literature. Clearly, the diversity of clinical situations, particularly in cases of large and complex substance loss, leads to a case-by-case choice to limit the pitfalls of iterative surgical revision and to have a reconstruction program in time.

This study allows us to question the potential of current reconstructions, with the need to improve the static character by suspension techniques and the desire to include a dynamic component aimed at restoring mimicry.

Finally, an opening is proposed towards new technologies, in particular biological surgery and connected prosthetic substitutes.

Key words: Lower lip; Lip reconstruction; Mimicry; Facial trauma; Loss of lip substance