# Prévalence élevée de facteurs de risque et de maladies cardiovasculaires

Les études épidémiologiques suggèrent que les personnes souffrant de dépression ont un risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaires de 80 à 90 % plus élevé [5] et un risque de diabètes de type 2 de 32 à 60 % plus élevé [6] que les personnes non dépressives. De nombreuses méta-analyses montrent également que les individus souffrant de maladies psychiatriques sont plus à risque de développer un accident vasculaire cérébral (AVC), une maladie coronarienne ou encore un infarctus du myocarde. Ainsi, dans une méta-analyse récente incluant 323 709 participants, Wu et al. montrent que les individus souffrant de dépression sont plus à risque de développer une maladie coronarienne et un infarctus du myocarde (HR=1,22, IC 95 % : 1,13–1,32) [7]. L’association inverse a également été observée : environ 40 % des personnes atteintes de maladie coronarienne et 18 à 28 % des personnes atteintes de diabète répondent aux critères de la dépression ou présentent des symptômes dépressifs. De même, les études épidémiologiques et de nombreuses méta-analyses montrent une fréquence de la dépression élevée dans les 5 ans suivant un AVC. Le risque de développer un AVC ou un infarctus du myocarde est également augmenté chez les individus souffrant de trouble bipolaire (RR=1,74, IC 95 % : 1,29–2,35) comme chez les individus souffrant de schizophrénie (RR=1,71, IC 95 % : 1,19–2,46) selon deux méta-analyses incluant respectivement 13 115 911et 3 549 950 participants [8,9].

Au-delà des évènements cardiovasculaires, les individus atteints de troubles psychiatriques présentent également une forte prévalence des facteurs de risque classiques des maladies cardiovasculaires tel que l’obésité, l’hypertension, les dyslipidémies ou encore le diabète. Les études observationnelles montrent que les taux d’obésité varient entre 40 et 50 % chez les individus souffrant de troubles psychiatriques. De même, la prévalence du syndrome métabolique est deux fois plus élevée dans cette population qu’en population générale avec une prévalence de 30 à 37 % observée dans de larges méta-analyses internationales [10]. En France, à partir des bases de données du réseau des Centres Experts FondaMental, la prévalence du syndrome métabolique a été estimé, pour la première fois, à 20 % dans une cohorte d’individus souffrant de trouble bipolaire, 24 % chez les personnes présentant une schizophrénie et 38 % chez les individus souffrant de dépression résistante comparé à 10 % en population générale sans trouble psychiatrique [11,12].

# Mécanismes reliant les maladies cardiovasculaires et les troubles psychiatriques

Les mécanismes pouvant expliquer ces associations restent encore mal connus mais plusieurs hypothèses ont été suggérées :
                        
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                           les études suggèrent des mécanismes physiopathologiques et génétiques communs entre maladies cardiovasculaires et pathologies psychiatriques, souvent préexistants au début des pathologies psychiatriques avant même le début de la maladie. En particulier, des perturbations endocriniennes, un dysfonctionnement de l’axe hypothalamohypophysaire et du système nerveux autonome et un dysfonctionnement du système immuno-inflammatoire ont été observés [13]. Par ailleurs, des études ont suggéré que les individus souffrant de troubles psychiatriques subiraient un vieillissement cellulaire accéléré comparé à la population générale avec notamment un raccourcissement de la longueur des télomères (qui protègent les chromosomes de leur érosion avec l’âge) ou une diminution du nombre de copie d’ADN mitochondrial observés chez ces individus. Ces phénomènes sont également observés dans les affections cardiovasculaires, l’obésité et le diabète de type 2. En génétique, de nombreuses études ont identifié des variants génétiques communs entre les maladies cardiovasculaires et psychiatriques et plus récemment des études utilisant des méthodes de randomisation mendélienne ont suggéré un rôle causal entre troubles psychiatriques et maladies cardio-métaboliques ;
                        
                        
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                           un style de vie délétère : les données de la littérature montrent que les habitudes alimentaires des individus souffrant de troubles psychiatriques sévères sont souvent déséquilibrées, avec une alimentation plus riche en matières grasses et en sucres rapides et des apports limités en fibres, fruits et légumes. Ces habitudes alimentaires délétères sont par ailleurs associées à un mode de vie sédentaire, à un manque d’activité physique régulier, et à des rythmes de sommeil perturbés. De plus, près de 50 % des individus souffrant de troubles psychiatriques sévères souffrent également d’addiction aux premiers rangs desquels le tabac, l’alcool, et le cannabis, qui constituent en eux-mêmes des facteurs de risques cardiovasculaire importants ;
                        
                        
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                           les effets indésirables de certains médicaments psychotropes : les données de la littérature ont montré que certains médicaments psychotropes sont pourvoyeurs de prise de poids, d’anomalies lipidiques et glucidiques mais également de toxicité cardiaque. En effet, de nombreuses méta-analyses d’essais randomisés contrôlés soulignent que les antipsychotiques, en particulier ceux de seconde génération, peuvent induire des dysrégulations métaboliques et cardiovasculaires [14]. La clozapine et l’olanzapine semble être les molécules les plus délétères sur le plan métabolique, la rispéridone et la quetiapine confèrent un risque intermédiaire, et l’aripiprazole et la ziprazidone sont les plus neutres. Outre les antipsychotiques, certaines études soulignent également le rôle de certains antidépresseurs en particulier les tricycliques dans la survenue d’anomalies métaboliques et cardiovasculaires [15]. Les différentes conséquences des psychotropes sur le poids ou sur les anomalies lipidiques et glycémiques varient en fonction de leur catégorie, mais aussi entre les individus recevant le même traitement, indiquant que des facteurs personnels, familiaux ou génétiques pourraient également jouer un rôle dans ces effets.

# Conséquences sur l’évolution de la maladie

L’ensemble de ces comorbidités cardiovasculaires rendent d’autant plus complexe la prise en charge et, au-delà de la surmortalité, exposent les individus à plus de complications, à un tableau clinique plus sévère, à une chronicisation, et à une moindre qualité de vie. Ainsi des études ont suggéré que la présence de ces comorbidités pourrait être associée à un moins bon fonctionnement global, à une plus grande résistance au traitement et à des déficits cognitifs.

## Prise en charge

Malgré le potentiel de modifications de ces facteurs de risque et leur prévalence élevée, la prise en charge de ces facteurs ne semble pas systématique en routine. Ainsi, dans les études françaises, les deux tiers des participants souffrant de troubles psychiatriques n’avaient pas reçu de traitement adéquat pour leurs pathologies cardiovasculaires et métaboliques [11,12]. D’autres études internationales chez des sujets présentant des troubles psychiatriques retrouvent les mêmes constatations [16]. De plus, certaines études suggèrent un accès limité aux soins médicaux dans cette population. Ainsi, une étude récente de l’IRDES a montré une utilisation moindre des services de soins préventifs généraux et un recours aux soins spécialisés de routine moins fréquents dans la population psychiatrique comparés à la population générale.

Par ailleurs, des stratégies thérapeutiques non pharmacologiques comme l’exercice physique ou un régime méditerranéen ainsi que pharmacologiques comme le repositionnement de certaines molécules en add-on (metformine ou les analogues du GLP1) font l’objet de nombreux essais thérapeutiques montrant une diminution du poids et une amélioration des paramètres lipidiques offrant ainsi des perspectives prometteuses pour les individus souffrant de troubles psychiatriques, particulièrement ceux présentant des anomalies immuno-métaboliques.

# Conclusion

Le surrisque cardiovasculaire chez les individus souffrant de troubles psychiatriques est largement connu depuis longtemps avec une relation souvent bidirectionnelle et entraînant de nombreuses conséquences sur le pronostic des patients.

Leur prise en charge doit être globale, incluant un dépistage systématique et une surveillance en routine de l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaires et de diabètes, le renforcement des mesures hygiénodiététiques, le choix et l’éventuel adaptation du traitement en fonction du patient, et une collaboration étroite entre les différents professionnels de santé.
                        
                           
                              En pratique
                           
                           
                              
                                 
                                    
                                       
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                                          Les maladies cardiovasculaires sont très fréquentes et souvent peu traitées chez les individus avec un trouble psychiatrique sévère.
                                       
                                       
                                          •
                                          Elles sont responsables d’un moins bon pronostic et d’une réduction de l’espérance de vie.
                                       
                                       
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                                          Un dépistage systématique et une surveillance en routine des facteurs de risque cardiovasculaires doit être réalisée.