Le cancer de la prostate est la tumeur maligne la plus fréquente chez l’homme. La grande majorité des tumeurs de la prostate est représentée par l’adénocarcinome prostatique (jusqu’à 95%). Le carcinome épidermoïde primitif est très rare et ne représente que 0,5% à 1% des carcinomes prostatiques. Jusqu’à 2014 seulement 24 cas ont été décrits dans la littérature. Nous rapportons un nouveau cas de carcinome épidermoide primitif de la prostate chez un jeune âgé de 48ans diagnostiqué à un stade métastatique. Malgré une chimiothérapie à base de Cisplatine et Métoxantrone, le décès est survenu 2 mois après le diagnostic. A travers cette observation et une revue de la littérature, nous discutons les différents aspects cliniques, histologiques, thérapeutiques et pronostiques de cette tumeur.

Prostate cancer is the most frequent malignant cancer in men, with the majority (nearly 95%) of prostate cancers being adenocarcinomas. Primary squamous cell carcinoma of the prostate is rare, representing only 0.5% to 1% of all prostatic carcinomas. Till 2014, only 24 cases have been published in the literature. We report a new case of primary squamous cell carcinoma of the prostate occurring in a young 48-years-old man and diagnosed at a metastatic stage. Despite of the chemotherapy based on Cisplatine and Méitoxantrone, death occurred two months after the diagnosis. Based on this observation and referring to literature review, we discuss the various clinical, histological, therapeutic and prognostic features of this rare tumour.

# Introduction

Le carcinome épidermoïde primitif de la prostate est une tumeur rare représentant 0,5% à 1% des carcinomes prostatiques. Les symptômes révélateurs sont le plus souvent des Symptômes Urinaires du Bas Appareil (SUBA) ou secondaire à des métastases osseuses. Il est généralement décrit comme un cancer agressif, avec une médiane de survie d’environ 14 mois. Différentes approches thérapeutiques, y compris la prostatectomie, la radiothérapie, et la poly-chimiothérapie ont été mises en œuvre sans réponse durable. Nous présentons un cas de carcinome épidermoïde primitif de la prostate, diagnostiqué à un stade métastatique.

# Observation

Mr B.C âgé de 48ans a consulté en urgence pour rétention aigu d’urine dans un contexte d’altération de l’état générale avec amaigrissement et douleurs de la hanche droite. Le toucher rectal trouvait une prostate dure et irrégulière. La fonction rénale était correcte. Le PSA était à 4,3ng/ml. Devant cette suspicion clinique d’un cancer de prostate localement avancé, une série de biopsie prostatique a été réalisé. L’examen anatomopathologique des biopsies a conclu à un carcinome épidermoïde bien différencié infiltrant toutes les carottes biopsiques (figures de 1 et 2
                     
                     ). Il s’agissait d’une prolifération faite de massifs de cellules malpighiennes atypiques avec présence d’image de kératinisation. Le stroma tumoral était fibreux. L’étude immuno-histochimique était positive pour kératine et négative pour PSA.

Dans le cadre du bilan d’extension, un scanner thoraco-abdomino-pelvien et une scintigraphie osseuse ont été réalisés, ils concluaient à un processus expansif prostatique prenant le contraste de manière hétérogène, infiltrant les vésicules séminales et faisant largement protrusion dans la vessie (Fig. 3
                     ) avec présence d’adénopathies iliaques bilatérales et lombo-aortiques ainsi que de métastases osseuses sacrées et iliaques droites. La cystoscopie trouvait une prostate obstructive nodulaire sans anomalie de la muqueuse vésicale. Le dossier a été discuté en Réunion de Concertation Pluri-displinaire: une poly-chimiothérapie associant le Mitoxantrone à la Cisplatine a été proposée. Le patient a eu un 1er cycle de chimiothérapie mais l’évolution de la maladie était rapide avec altération grave de l’état général et survenue de thrombose veineuse profonde étendue du membre inférieure droit et d’une insuffisance rénale. La chimiothérapie a été alors interrompue et le patient est décédé 2 mois après le diagnostic.

# Discussion

Le cancer de la prostate est la tumeur maligne la plus fréquente chez l’homme. La grande majorité des tumeurs de la prostate est représenté par l’adénocarcinome prostatique (jusqu’à 95%). Le carcinome épidermoïde primitif est très rare et ne représente que 0,5 à 1% de tous les cancers de la prostate [1,2]. Environ la moitié des cas surviennent après une hormothérapie [3] ou une radiothérapie [4] pour un adénocarcinome de la prostate et sont alors associés à une composante adénocarcinomateuse. D’autres surviennent chez des patients sans antécédents de maladie prostatique, ni d’autres localisations de carcinome épidermoïde, il s’agit alors d’un carcinome épidermoïde prostatique primitif. Un peu plus de Soixante-dix cas (73 cas) de cancer de la prostate avec différenciation épidermoïde ont été décrit dans de la littérature anglaise. La composante épidermoïde a été associé à une composante adénocarcinomateuse dans 40 cas. Vingt quatre patients (32%) étaient atteints d’un carcinome épidermoïde primitif [3,5,6,7]. L’âge moyen de survenue est de 68ans, avec des extrêmes allant de 42 à 85ans.

L’histogenèse de carcinome épidermoïde primitif de la prostate a longtemps été un sujet de débat. Les cellules néoplasiques pourraient avoir deux origines principales: les cellules basales des acini prostatiques ou l’épithélium de transition de l’urètre et des canaux péri prostatiques [1]. Selon Lager DJ et al. le développement de carcinome épidermoïde serait secondaire à des mutations affectant les cellules cylindriques qui leur font perdre la capacité à produire du PSA et l’acide prostatique phosphatase, mais en conservant la capacité de produire la kératine [8]. Certains supposent que le carcinome épidermoide peut dériver à partir de cellules souches pluripotentes capables de différenciation multidirectionnelle [5]. Cinq critères, décrits pour la 1ère fois par Mott LJ, sont utilisés pour définir les caractéristiques histologiques d’un carcinome épidermoïde prostatique primitif pur [9,10]. Ils comprennent:
                        
                           I.
                           Présence de signes de malignité: anaplasie cellulaire et invasion.
                        
                        
                           II.
                           Présence de signes de différenciation squameuse; la kératinisation, la présence de perles squameuses et/ou de nombreux ponts intercellulaires distinctes.
                        
                        
                           III.
                           L’absence de toute composante glandulaire.
                        
                        
                           IV.
                           L’absence de traitement hormonal préalable.
                        
                        
                           V.
                           L’absence de cancer épidermoïde ailleurs en particulier dans la vessie.

Ces critères sont importants pour différencier entre le carcinome épidermoïde primitif pur et la métaplasie squameuse non néoplasique qui peut être secondaire à un infarctus, à une prostatite aiguë ou chronique, à une prostatite granulomateuse due à BCG thérapie ou à une irradiation.

Le score de Gleason n’est pas utilisable pour la composante épidermoïde. Dans la plupart des cas rapportés, les cellules tumorales sont positives pour la cytokératine de haut poids moléculaire (34betaE12) et négatives pour PSA et PAP. Ce profil immunohistochimique n’est cependant pas nécessaire pour le diagnostic, vu que les cellules tumorales, en dépit de leur origine prostatique, perdent la réactivité aux anticorps spécifiques de la prostate en raison de leur différenciation épidermoïde.

Cliniquement, cette tumeur reste nettement différente de l’adénocarcinome prostatique. Les symptômes révélateurs sont souvent des Symptômes du Bas Appareil Urinaire (SUBA), une rétention urinaire aiguë comme chez notre patient, des douleurs secondaires à des métastases osseuses plutôt ostéolytiques ou des symptômes en rapport avec des complications locorégionales [9,11,12,13]. Les circonstances de découverte des 24 cas décrits dans la littérature sont détaillées dans le Tableau 1
                     .

Dans la plupart des cas, le diagnostic anatomopathologique a été réalisé sur une biopsie ou sur des coupeaux de résection trans-urétrale de la prostate [14] selon les critères établis par Mott LJ. Si une cystectomie a été réalisée, l’absence de cancer invasif dans la paroi vésicale ainsi que l’absence de continuité entre la prolifération malpighienne et la muqueuse urothéliale, suggère une origine prostatique du carcinome épidermoide. Une origine vésicale devrait être exclue au moment du diagnostic par la réalisation d’une cystoscopie qui serait normale. Comme pour notre patient, les taux sériques de PSA sont le plus souvent bas de même pour ceux de la phosphatase acide prostatique (PAP). Le bilan d’extension repose sur l’IRM pelvienne associée au scanner thoraco-abdomino-pelvien [15] et à la scintigraphie osseuses pour les cas localement avancés et/ou métastatiques. Sur la scintigraphie osseuse, les métastases osseuses seraient plutôt ostéolytiques [1,5,9]. La tomographie par émission de positons (TEP) est plus en plus indiquée pour la détection du cancer de la prostate ainsi que des sites métastatiques. Comme son histoire naturelle, l’affinité du carcinome épidermoïde au 18F-fluoro-2deoxyglucose-D-glucose (18F-FDG) est également différente de celle de l’adénocarcinome. Pour l’adénocarcinome prostatique, le TEP au 18F-FDG n’est pas efficace pour le diagnostic initial, mais des résultats prometteurs ont été montrés avec d’autres traceurs (11CCholine, flourocholine, 11C-acétate, et 18F-fluorure). Cependant, chez 3 patients porteurs d’un carcinome épidermoïde primitif de la prostate, le TEP au 18F-FDG a montré un haut niveau d’absorption 18F-FDG par la prostate ainsi que par des ganglions iliaques avec des valeurs SUV (Standard Uptake Value, valeur d’un pixel sur une coupe) maximales allant de 11,40 à 29,73. Cette forte absorption du 18F-FDG dans la tumeur primaire et ses sites métastatiques serait en rapport avec l’augmentation de l’utilisation du glucose et d’une expression plus importante au récepteur au Glut-1 par les cellules squameuses [6,7].

Bien que la prostatectomie radicale et la radiothérapie sont les options potentiellement curatives pour les adénocarcinomes, plusieurs approches thérapeutiques ont été essayé dans la prise en charge du carcinome épidermoïde primitif de la prostate, tels que la chirurgie radicale, la radiothérapie, la chimiothérapie et l’hormonothérapie. Aucune d’entre elles n’a pu obtenir de longues durées des réponses objectives, ni en termes de contrôle local, ni en termes d’efficacité systémique [1,2]. Par analogie à l’adénocarcinome prostatique certaines tumeurs localisées ont bénéficié d’un traitement local. Le traitement chirurgical, rapporté par Little NA 
                     [16], a donné lieu à un taux de survie de 40 mois et de 25 mois dans deux cas. Les deux patients ont subi un traitement chirurgical agressif, à savoir une cysto-prostatectomie radicale avec curage ganglionnaire pelvien bilatéral et une urétrectomie totale.

L’expérience en utilisant la radiothérapie pour le traitement du carcinome épidermoïde primitif de la prostate est limitée. La radiothérapie seule comme traitement curatif de la maladie à un stade précoce était insuffisante et révèle seulement de l’essaie clinique. Le rôle de la radiothérapie dans un cadre adjuvant après chirurgie a rarement été exploré. En cas de maladie localement avancée ou métastatique, la radiothérapie pourrait être utile dans le cadre d’une approche multimodale combinée à une chimiothérapie. Elle permet un contrôle local avec préservation fonctionnelle et réduit le risque de dissémination systémique. Les modalités et les doses d’irradiation pourraient être calquées à celles des autres localisations de carcinome épidermoïde. Des doses d’au moins 66Gy sont nécessaires [9]. Munoz F et al. 
                     [1] a présenté un cas traité par une association radio-chimiothérapie, permettant un taux de survie sans maladie de 5ans.

La chimiothérapie peut être utilisée en tant qu’une modalité thérapeutique unique dans le cadre de maladie métastatique ou dans une approche combinée multi-modale, essentiellement en cas de maladie localement avancée. Plusieurs molécules ont été utilisées, en se basant principalement sur l’expérience avec des carcinomes épidermoïdes dans d’autres sites anatomiques. De nouvelles molécules utilisées seules ou en combinaison avec la chirurgie et/ou la radiothérapie ont récemment démontré des résultats promoteurs. Il s’agit de diverses combinaisons de cisplatine, doxorubicine, le méthotrexate et péplomycine [17]. Dans ce contexte, Uchibayashi T 
                     [18] a obtenu un contrôle local pendant 21 mois après prostatectomie radicale suivie d’une irradiation locale et, par la suite, l’administration intraveineuse de bléomycine (BLM) et l’administration intra-artérielle de cisplatine (CDDP). Okada E 
                     [19] a rapporté un taux de survie sans maladie de 18 mois, avec une radiothérapie pelvienne de 50Gy associée à l’administration systémique de la péplomycine (PEP) et cisplatine (CDDP). Imamura M 
                     [20] a utilisé une chimiothérapie en adjuvant, après une cystoprostatectomie radicale avec des marges chirurgicales positives. Le patient a reçu une poly-chimiothérapie (MPD, CDDP, PEP et MTX). Aucun signe de récidive n’a pu être détecté 5ans après le traitement. Majeed F 
                     [17] a rapporté le cas d’un patient traité par une combinaison de cisplatine et mitoxantrone (6 cycles) en adjuvant après une prostatectomie radicale et une radiothérapie.

La résistance de la tumeur aux anti-androgènes est bien documentée [2,5]. De ce fait l’hormonothérapie (orchidectomie bilatérale ou analogue de LH-RH) n’a été essayée que pour les premiers cas décrits dans la littérature. Elle était sans efficacité notable et n’est plus utilisé dans cette indication [10,21].

Le carcinome épidermoïde primitif de la prostate a un plus mauvais pronostic que l’adénocarcinome, avec une survie moyenne après le diagnostic de 1 à 24 mois et une médiane de survie estimée à 14 mois [1,2,5]. La morphologie (adénosquameux contre épidermoïde pur) n’a pas de signification pronostique. La plus longue survie après exérèse locale, a été obtenue par Imamura M 
                     [20] après une cystoprostatectomie totale avec une survie globale de 5ans. Après une radio-chimiothérapie, Munoz F 
                     [1] a rapporté le cas d’un patient qui a atteint 5ans de survie avant la survenue d’une récidive pelvienne. Les différents aspects clinques, thérapeutiques et pronostiques concernant les 24 cas de carcinome épidermoide décrit dans la littérature sont détaillés dans le Tableau 2
                     .

# Conclusion

Le carcinome épidermoïde primitif de la prostate est rare et de mauvais pronostic. Son histogénèse n’est pas encore bien définie. Sa présentation clinique, histologique et biologique est déférente de celle de l’adénocarcinome. Il est souvent diagnostiqué à un stade localement avancé symptomatique voir métastatique. Plusieurs approches thérapeutiques ont été utilisées y compris la chirurgie radicale, la radiothérapie, la chimiothérapie et l’hormonothérapie. La plupart n’ont pas réussi à obtenir une amélioration significative de la survie. Aucune conclusion définitive ne peut être donc tirée à ce jour en ce qui concerne la meilleure option thérapeutique. Plus de données sont nécessaires et doivent être recueilli dans un cadre multicentrique rétrospectif ou à travers des réseaux de cancer rare, pour la prise en charge de ce cancer.

Classification: Uro-oncology

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# Contribution des auteurs

Dr. Franck and Dr Charfi are the pathologist who analyzed prostate biopsies.

Dr. Jung is the urologist who initially supported the patient.

Dr Atef Bahloul wrote the manuscript.

# Source de financement

self-financing.

# Conflit d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.