COMMUNICATION

Voie d'abord cervicale de dents de sagesse mandibulaires incluses :
à propos de deux cas

Makhoul R*, Delbet-Dupas C***** , Even J***** , Melka AC**, Barthelemy I***** ,
Mondié JM***** , Pham-Dang N**********, Devoize L***********

* Service d'Odontologie, CHU, Clermont-Ferrand

** Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, CHU, Clermont Ferrand

*** Faculté de Médecine, Université d'Auvergne, Clermont Ferrand

**** Faculté de Chirurgie dentaire, Université d'Auvergne, Clermont-Ferrand

***** UMR Inserm/UdA, U1107, Neuro-Dol, Trigeminal Pain and Migraine, Faculté de Chirurgie dentaire,
Clermont-Ferrand

Les techniques chirurgicales d'avulsion des dents de sagesse sont très bien décrites et codifiées dans la littérature. Les chirurgiens oraux bénéficient ainsi d'un large arsenal de thérapeutiques et de méthodes afin d'aborder les troisièmes molaires mandibulaires incluses. Cependant, la voie d'abord intra-orale classique n'est plus suffisante en cas d'inclusion atypiqueet/ou d'accès limité.

Un homme de 42 ans a ainsi été adressé par son chirurgien dentiste traitant pour l'avulsion de 38. La radiographie panoramique a mis en évidence une troisième molaire profondément incluse et horizontale associée à une zone radioclaire péri-coronaire se référant probablement au développement d'un kyste dentigère. La tomodensitométrie (TDM) a précisé une position linguale des racines ; la furcation étant en relation intime avec le nerf alvéolaire inférieur (NAI). Devant les risques de développement du kyste et des complications possibles associées, l'indication chirurgicale a été posée. Un abord cervical par voie de sous maxillectomie a été retenu, l'abord endo-buccalnécessitant de réaliser une ostéotomie trop importante et de probablement sacrifier le NAI. Aucune séquelle post-opératoire n'est à noter.

Le cas d'une patiente de 65 ans est également rapporté, adressée en urgence dans un contexte de
tuméfaction mandibulaire post traumatique. L'examen cliniquea objectivé une paralysie faciale et une
limitation permanente de l'ouverture buccale (LPOB) à 15 mm, toutes deux conséquentes de la prise
en charge chirurgicale d'un neurinome de l'acoustique en 2003. A l'examen endo-buccal, une
suppuration en distal de la deuxième molaire était présente. Le cliché panoramique et la TDM ont mis
en évidence une troisième molaire incluse ainsi qu'un trait de fracture entre celle-ci et la deuxième
molaire. La même voie d'abord cervicale a été choisie, ici principalement en raison de la LPOB.
L'avulsion des dents a été réalisée, la fracture réduite par mini-plaques d'ostéosynthèse. Les suites
post-opératoires ont été simples, il n'y a pas eu d'accentuation des signes neurologiques.

Ces deux situations cliniques synthétisent les 3 indications de voie d'abord cervicales pour l'avulsion
des dents de sagesse mandibulaires : 1/ la présence d'une dent incluse en position basilaire ou
ectopique (Payne, Dickensen et Patel 2012) 2/ allant souvent depair, une position de la dent médiale
ou inférieure au niveau du canal du NAI (Abu-El Naaj 2010, Ahmed and Speculand 2012,
Dorochenko Martins et al. 2012) et 3/ une ouverture buccale insuffisante (Christensen 1950).
Le manque de visibilité dans une région difficilement abordable peut faire préférer une approche cervicale. Le risque majeur de ce type d'intervention est la lésion du rameau mentonnier du nerf facial qui longe le rebord basilaire mandibulaire. L'indication doit donc être murement réfléchie et rester une exception (Pippi 2005).

Nom et adresse du conférencier
**Laurent DEVOIZE**
Service d'odontologie CHU Estaing
1 place Lucie Aubrac
63000 Clermont Ferrand (France)
laurent.devoize@udamail.fr