# Étude des pratiques professionnelles sur l'extubation non programmée en réanimation pédiatrique et néonatale au CHU Amiens Picardie

Antonine Delfour

► To cite this version:

Antonine Delfour. Étude des pratiques professionnelles sur l'extubation non programmée en réanimation pédiatrique et néonatale au CHU Amiens Picardie. Pédiatrie. 2022. dumas-03957496

HAL Id: dumas-03957496

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03957496

Submitted on 26 Jan 2023

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
Université de Picardie Jules Verne
Faculté de médecine d'Amiens

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

Année 2022

Thèse n° 2022 - 113

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE

Spécialité : Pédiatrie

Etude des pratiques professionnelles sur l'extubation non programmée en réanimation pédiatrique et néonatale au CHU Amiens Picardie

Présentée et soutenue publiquement le 3 octobre 2022 par
Antonine DELFOUR

Président du jury :
Monsieur le Professeur Djamal-Dine DJEDDI

Membres du jury :
Monsieur le Professeur Julien MAIZEL
Madame le Docteur Emilie BOUREL-PONCHEL
Monsieur le Docteur Guy KONGOLO

Directrice de thèse :
Madame le Docteur Ghida GHOSTINE
REMERCIEMENTS

Monsieur le Professeur Djamal-Dine DJEDDI

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

(Pédiatrie)

Chef du Service de Pédiatrie Médicale et Médecine de l'Adolescent

Pôle "Femme - Couple - Enfant"

Merci pour votre enseignement, lors de mon stage en Pédiatrie Médicale.
Votre implication et votre disponibilité sont un exemple pour moi. Merci de me
faire l'honneur de juger ce travail.
Monsieur le Professeur Julien MAIZEL

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

(Médecine Intensive Réanimation)

Assesseur 2ème cycle

Chef du Service de Médecine Intensive Réanimation

Merci de m'avoir si bien accueilli dans le monde des adultes où j'ai tant
appris. La variété des pathologies des patients pris en charge dans votre service
est si passionnante. Merci de me faire l'honneur de juger ce travail.
Madame le Docteur Emilie BOUREL-PONCHEL

Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier

Explorations fonctionnelles du système nerveux pédiatrique

Merci pour vos explications sur les EEG si flous pour les novices que nous sommes. Merci de me faire l'honneur de juger ce travail.
Monsieur le Docteur Guy KONGOLO
Praticien Hospitalier
(Pédiatrie)
Réanimation pédiatrique et néonatale
Pôle "Femme - Couple - Enfant"

Merci pour ton apprentissage avec autant de patience. Ta passion pour le partage du savoir est tellement précieuse. Merci de me faire l'honneur de juger ce travail.
Madame le Docteur Ghida GHOSTINE

Praticien Hospitalier

(Pédiatrie)

Chef du Service de Réanimation Pédiatrique et Néonatale

Pôle "Femme - Couple - Enfant"

Merci à toi de m'avoir confié ce travail et d'avoir accepté d'encadrer ma
thèse. Merci de me faire confiance au quotidien dans ce service. Je te remercie
pour le temps que tu m'as consacré, pour tes précieux conseils, ta bienveillance et
ton expérience.
A **Maman**, merci de m'avoir soutenue durant toutes ces années, je suis si triste que tu ne sois pas présente pour voir tout le travail que nous avons accompli ensemble. J'espère que tu me vois de là où tu es maintenant. Je voudrais que tu saches que si j'ai réussi tout ce parcours c'est grâce à toi.

A **Papa**, merci pour ton soutien, ta gentillesse et ta présence à mes côtés.

A **Edouard**, merci d'avoir fait tout vivre aux parents, je passe forcément pour un ange derrière toi ! Je suis heureuse que tu ais trouvé une voie qui te plait tant.

A **Papy et Mamée**, merci pour votre transmission de valeurs. Les vacances à Gérardmer et ailleurs resteront de précieux souvenirs pour nous 4.

A **Delphine**, mon Boub, ma couz, merci d'être toujours disponible, quand il faut, dans les moments difficiles et dans les meilleurs moments. Merci pour la relecture.

A **Jean-Louis, Catherine, Jean-Sébastien et Yûki**, merci d'être présents dans mon quotidien. Vivement les vacances tous ensemble. Merci de nous avoir intégré entièrement dans votre famille.

A **Dr Cauchois**, merci à vous de m'avoir juste donné l'idée de devenir médecin.

Au **Poney Club** (Chloé, Claire, Inès, Laura, Louise, Margaux, Marion, Morgane), merci les copines d'être vous, merci pour ces heures à la BU, ces soirées, ces VH, ces vacances et tous ces souvenirs ensemble.

Plus particulièrement **Manon**, mon binôme, tant de conneries faites ensemble et encore tellement à faire !

Et **Camille**, mon Chouchou, merci d'être là, d'être toi tout simplement. Tous ces moments aux 4 coins du monde, il y a encore tellement de pays à visiter ensemble. Vivement de nouvelles aventures.

A **Hélène**, Koko, de Nancy à Amiens, merci de m'avoir convaincu qu'Amiens était un bon choix.

Aux **copains de l'internat du CHU**, en particulier le G4 (Ali, Justine et Salame), merci à vous la famille.

A **Justine**, ma Juju, merci à toi pour tous ces moments partagés, ces repas, ces soirées Miss France à juger. Reste toi-même !

A la **colocation** (Albane, Aurélie, Leslie et Robin), merci pour ces moments passés ensemble en particulier pendant le confinement, la chasse aux œufs de Pâques. Vive le sommet ! Merci Lilou, d'avoir reconstruit une partie de la coloc et de m'avoir soutenue ces derniers temps. Trop hâte de rencontrer votre bébé.

Aux **Cuculs Rouges** (Charlotte, Constance, Pauline et Salame), merci à vous les filles pour ces soirées sushis et ces week-ends qui ressemblent à des vacances. Merci aux rideuses de m'avoir donné le gout du wake, particulièrement à l'ACP !

A **Pauline**, merci d'être là, de m'avoir envahi, comme tu dis, ces derniers temps. Merci pour ta bonne humeur.
A **Lisa**, merci à toi d'être toujours présente dans mon quotidien, nous nous suivons de près pendant cet internat et jusqu'au dernier moment, nous passons notre thèse le même jour.

A mes **cointernes de St Quentin** (Adeline, Basile, Hélène, Juliette, Marie, Ninon, Pauline, Salame et Selim), nos parties de Jenga pendant le confinement étaient les meilleures.

A mes **cointernes de la Réanimation Pédiatrique** (Fanny, Fétine, Justine, Lisa et Samira), merci pour les bavardages en faisant les courriers.

A mes **cointernes d'HGEN** (Anis, Hadiza et Manon), merci pour tous les bons moments passés ensemble à rire.

A mes **cointernes de Réanimation Médicale** (Alexandra, Caroline, Guillaume, Hortense, Julien, Mathilde, Nour, Orane et Sophie) merci pour l'ambiance pendant ce stage. Mention spéciale à **Boubou** « mes Baskeeeets ... » et à ta tête devant ta crocs dans le pneumatique.

A mes **cointernes de Lille** (Agathe, Alexis, Jean, Malo, Margaux et Thomas), merci pour votre soutien et votre accueil dans cette super ville.

A mes **cointernes de cardiopneumopédiatrie** (Fanny, Juliette, Ruth, Solène et Sophie), merci pour vos sourires au quotidien, merci de me supporter et de toujours répondre avec humour quand je vous demande ce que vous voulez écrire dans ma thèse. Merci **Fanny** pour tes précieux conseils de rédaction.

A **tous les chefs** qui m'ont montré, expliqué, appris la médecine plus particulièrement la pédiatrie et la réanimation. Ahmed, Alexandra, Alexis, Anne, Anne-Laure, Arda, Audrey, Axelle, Bérangère, Bertrand, Camille, Céline, Charlène, Charlotte, Christelle, Claire, Clément, Coralie, Elise, Emilie, François, Ghida, Guy, Hamza, Hyppolite, Karine, Laurent, Lisa, Loay, Maëlle, Maya, Mickael, Morgan, Marguerite, Marie, Nader, Pauline, Robin, Sabine, Salam, Sandrine, Soufien, Stefany, Stéphanie, Suzanne, Thierry, Thomas, Tiphaine, Yecine, Yoann, Dr Dhahbi, Dr Dolhem, Dr Romeo, Pr Djeddi, Pr Leteurtre, Pr Maizel, Pr Slama, c'est grâce à vous que je suis devenue le médecin que je suis aujourd'hui.

Aux **équipes paramédicales** de tous les services que j'ai parcourus, merci pour tout ce que vous faites au quotidien !

A ceux que j'ai oublié, PARDON et merci !
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>3</td></tr><tr><td>TABLE DES MATIERES</td><td>11</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>12</td></tr><tr><td>1. Définitions</td><td>12</td></tr><tr><td>2. Déroulement d'une intubation</td><td>12</td></tr><tr><td>3. Une extubation programmée</td><td>13</td></tr><tr><td>4. Le taux d'incidence</td><td>13</td></tr><tr><td>5. Les facteurs de risque</td><td>13</td></tr><tr><td>6. Les complications</td><td>14</td></tr><tr><td>7. Les mesures de prévention</td><td>14</td></tr><tr><td>8. Contexte</td><td>14</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODE</td><td>16</td></tr><tr><td>1. Organisation du service</td><td>16</td></tr><tr><td>2. Groupe de travail</td><td>16</td></tr><tr><td>3. Architecture de l'étude</td><td>16</td></tr><tr><td>4. Descriptif du questionnaire (Annexe 1)</td><td>17</td></tr><tr><td>5. L'analyse statistique</td><td>18</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>19</td></tr><tr><td>Tableau 1 : Caractéristiques des répondants</td><td>19</td></tr><tr><td>Figure 1 : Causes d'extubation non programmée retrouvées chez les répondants</td><td>19</td></tr><tr><td>Figure 2 : Conséquences d'extubation non programmée retrouvées chez les répondants</td><td>20</td></tr><tr><td>Figure 3 : Pourcentage de réponses justes pour les questions 6, 7, 8, 9 et 13</td><td>21</td></tr><tr><td>Figure 4 : Scores des réponses aux questions 10, 11 et 12</td><td>22</td></tr><tr><td>Figure 5 : Moyenne, erreur-type et écart-type des scores à la réponse 12 (p=0,046)</td><td>23</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Moyenne, déviation standard et intervalle de confiance des réponses aux questions 10, 11 et 12 avant et après formation</td><td>23</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>24</td></tr><tr><td>1. Objectifs</td><td>24</td></tr><tr><td>2. Répondants aux questionnaires</td><td>24</td></tr><tr><td>3. Causes et conséquences d'une extubation non programmée</td><td>24</td></tr><tr><td>4. Forces et limites de notre étude</td><td>26</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>27</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>28</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>30</td></tr><tr><td>ANNEXE 1 : Questionnaire soumis aux professionnels de santé</td><td>30</td></tr><tr><td>ANNEXE 2 : Protocole extubation non programmée</td><td>34</td></tr></table>
# INTRODUCTION

## 1. Définitions

L'intubation est un geste médical de mise en place d'une sonde au niveau de la trachée. L'objectif de ce geste est de ventiler de façon invasive le patient. En cas de pathologie respiratoire, ce geste permet une assistance respiratoire. En cas de pathologie neurologique, le but est de protéger les voies aériennes.

L'extubation non programmée est l'ablation non intentionnelle de la sonde d'intubation permettant de ventiler artificiellement le patient. Elle peut se produire soit par auto-extubation soit par extubation accidentelle.

Une désaturation est définie par une saturation pulsée en oxygène inférieure à 90%.

Une bradycardie est définie par une fréquence cardiaque inférieure à 80 bpm chez le nourrisson de moins d'un an et inférieure à 60 bpm chez l'enfant plus grand. [1]

Une polypnée est l'augmentation de la fréquence respiratoire avec diminution du volume courant. C'est une respiration rapide et superficielle.

## 2. Déroulement d'une intubation

Le matériel nécessaire pour une intubation comprend un système d'aspiration fonctionnel, un mode de pré-oxygénation, un laryngoscope, une lame métallique adaptée à la taille de l'enfant, une sonde d'intubation, une pince de Magill ou un mandrin selon l'âge de l'enfant. Une capnographie ainsi qu'un stéthoscope sont nécessaires afin de vérifier la bonne place de la sonde de l'intubation. Pour la suite, il faut un mode de fixation et un respirateur réglé. [2]

Ce matériel dépend de l'âge de l'enfant et des habitudes du praticien qui va intuber.

Il faut également dans chaque unité de réanimation un chariot d'intubation difficile qui comprend un mandrin d'Eschmann, un vidéolaryngoscope, un fibroscope, des dispositifs supraglottiques et le matériel d'abord cricothyroïdien. [3]

Le déroulement d'une intubation débute avec la décision d'intuber par le médecin responsable, on doit préparer le matériel et préoxygéner l'enfant. Ensuite, il faut réaliser une induction en séquence rapide selon le protocole de sédation locale. Une fois que le patient est endormi, on procède à une laryngoscopie directe puis on introduit la sonde d'intubation entre les cordes vocales.
Il existe des spécificités de prise en charge d'un patient intubé d'âge pédiatrique. L'intubation peut être nasotrachéale ou orotrachéale [4]. Le repère de sonde est très important et souvent très précis. Les sondes d'intubation sont sans ballonnet chez les plus petits patients.

### 3. Une extubation programmée

Pour réaliser une extubation programmée, il faut d'abord s'assurer que le patient peut se passer de l'assistance respiratoire.

Bien qu'il n'y ait pas de recommandations franches, de manière générale, les critères de sevrage sont habituellement distingués en deux catégories : les critères généraux et les critères ventilatoires. [5]

Les critères généraux comprennent l'amélioration ou la résolution de la pathologie pour laquelle le patient a été intubé, l'absence d'anémie, un arrêt des sédations avec un réveil franc et l'absence d'amines vasopressives.

Les critères ventilatoires comprennent l'absence d'hypoxémie, une pression maximale inférieure à 20 cmH₂O, l'absence de polypnée et un volume courant supérieur à 5 mL/kg.

Les dernières recommandations de 2016 indiquent qu'il faut probablement réaliser une épreuve de sevrage en ventilation spontanée avant toute extubation chez l'enfant ventilé de réanimation afin de réduire le risque d'échec d'extubation. [3]

Le matériel nécessaire pour une extubation comprend le matériel d'intubation avec le chariot d'intubation difficile à proximité et un système de VNI ou d'oxygénothérapie prêt en préventif ou en curatif si le praticien le juge nécessaire.

### 4. Le taux d'incidence

Selon la littérature, le taux d'incidence de l'extubation non programmée varie de 0,5% à 35,8% et de 0,1 à 4,2 événements par 100 jours d'intubation dans les services de réanimation d'adultes [6]. Dans les services de réanimation néonatale sur les 5 dernières années, le taux d'incidence est de 1,3% à 58% et de 0,6 à 5,3 événements par 100 jours d'intubation [7].

### 5. Les facteurs de risque

Les facteurs de risque d'extubation non programmée sont l'agitation, la mauvaise fixation de la sonde d'intubation, l'absence de support des tuyaux du respirateur. Les manipulations autour de la sonde d'intubation (aspiration, fixation de la sonde d'intubation) et du patient (toilette, réalisation d'examens complémentaires, transfert) sont également décrites comme
facteurs de risque d'extubation accidentelle [7-9]. La durée de ventilation mécanique est également un facteur important à prendre en compte car chaque jour supplémentaire de ventilation mécanique augmente le risque d'extubation non programmée de 3%. Le moment du sevrage ventilatoire est un moment où l'extubation non programmée arrive fréquemment [10].

## 6. Les complications

Les complications immédiates peuvent être des lésions des cordes vocales, un œdème laryngé, un bronchospasme, l'hypoxémie suivie ou non d'un arrêt cardio-respiratoire. A plus long terme, les patients peuvent avoir des complications à type de pneumopathie acquise sous ventilation mécanique, le prolongement de la durée d'intubation totale et donc de la durée d'hospitalisation en réanimation. [7,11]

L'extubation non programmée est un des indicateurs de qualité d'un service de réanimation. [12] Le taux acceptable pour l'extubation accidentelle est un taux inférieur à 1 pour 100 jours d'intubation. [13]

## 7. Les mesures de prévention

Les mesures préventives sont les contentions physiques, la bonne utilisation des systèmes de fixation de la sonde endotrachéale, les protocoles de sevrage ventilatoire et d'extubation, une sédation appropriée, la surveillance particulière des patients à risque d'extubation non programmée, les effectifs d'infirmières et surtout la formation des équipes médicales et paramédicales. [7]

Les extubations non programmées peuvent être réduites par la formation du personnel et par la mise en œuvre de pratiques de soins standardisées.

## 8. Contexte

Une étude rétrospective sur les extubations non programmées en réanimation pédiatrique et néonatale au CHU Amiens Picardie a été réalisée. Sur une période de 6 mois, de janvier à juillet 2020, nous avons accueilli en réanimation 248 patients ; 114 patients en réanimation pédiatrique dont 55% de ces patients ont nécessité une intubation (soit 63 patients) et 134 patients en réanimation néonatale dont 62% de ces patients ont été intubé (soit 83 patients).

Il y a eu 20 phénomènes d'extubation non programmée sur les 6 mois, 35 % en réanimation pédiatrique et 65% en réanimation néonatale soit une incidence globale de 13%. Dans 55% des cas, il n'y a pas eu nécessité d'une réintubation. Un évènement indésirable grave est survenu avec un arrêt cardio respiratoire.
Quatre types de facteurs de risque ont été identifiés :

- Lié au patient : le sexe masculin et le jeune âge

- Lié au degré de la sédation qui était insuffisante

- Lié à la pathologie par la présence de sécrétions abondantes avec décollement plus facile des fixations ou par l'agitation du patient

- Lié à l'organisation du service avec des périodes d'effectifs insuffisants

Nous avons donc réalisé cette étude afin d'améliorer la prise en charge des patients dans notre service. L'évaluation des pratiques professionnelles a consisté en un audit prospectif concernant le repère de sonde théorique en fonction de l'âge du patient, les gestes urgents à faire quand on suspecte une extubation non programmée ainsi que le matériel à préparer en vue d'une réintubation ; suivi d'une réévaluation après sensibilisation des équipes à ces sujets. Ceci constitue l'objectif principal de notre étude.

Nos objectifs secondaires étaient de recueillir les causes et les conséquences d'extubation non programmée selon les équipes médicales et paramédicales ainsi que de faire un protocole de prise en charge en cas d'extubation non programmée et enfin former les équipes à ce nouveau protocole.
# MATERIEL ET METHODE

## 1. Organisation du service

Le service de Réanimation Pédiatrique et Néonatale du CHU Amiens Picardie est une réanimation polyvalente, il comprend 8 lits de réanimation pédiatrique et 10 lits de réanimation néonatale. Le nombre de soignants comprend 6 infirmiers et 2 aides-soignants de jour et 6 infirmiers et 1 aide-soignant de nuit. Au niveau médical, la journée, il y a 3 médecins et 4 internes ; la nuit et les week-ends, 1 médecin et 1 interne. L'architecture du service en U permet d'optimiser la surveillance visuelle des patients, avec la présence d'un scope central et de 3 répétiteurs. Le service est ouvert aux parents 24h/24.

## 2. Groupe de travail

Sur la base du volontariat, un groupe de travail a été constitué avec 1 médecin pédiatre-réanimateur, 1 interne de pédiatrie, 10 puéricultrices et infirmières et la cadre de santé travaillant au sein de ce service.

Dans un premier temps, ce groupe a travaillé sur l'identification des facteurs de risques d'extubation non programmée à partir de cas cliniques concrets et des données de la littérature. Puis dans un second temps, nous avons déterminé des mesures correctives telles que la fixation, les sédations, l'installation et la manipulation de l'enfant.

Suite à ce travail, nous avons réalisé une évaluation des pratiques professionnelles dans ce service.

## 3. Architecture de l'étude

L'étude a été un audit prospectif basé sur le renseignement d'un questionnaire (Annexe 1). Dans un premier temps, nous l'avons soumis à l'ensemble des puéricultrices, infirmiers, auxiliaires de puéricultures, aides-soignants et internes du service.

Les premiers résultats de ce questionnaire nous ont permis de rédiger un protocole de prise en charge d'extubation non programmée (Annexe 2).

Par la suite, nous avons présenté les résultats de ce questionnaire et ce protocole à l'ensemble de l'équipe médicale et paramédicale par petits groupes. Lors de cette présentation, différents points ont été abordés. Des rappels sur les facteurs de risque d'une extubation non programmée ont été fait. Il a été décidé collégialement de sensibiliser les équipes paramédicales à regarder les courbes du respirateur, à ausculter les patients et d'autres moyens afin de reconnaître un patient extubé. Nous avons également rappelé des moyens mnémotechniques
afin de se souvenir ce qui est à réaliser devant un patient qui désature, la conduite à tenir devant une extubation non programmée avérée, le matériel à préparer en cas de réintubation ainsi que la localisation dans le service de dispositifs utilisés plus rarement.

Enfin, nous avons soumis une seconde fois, ces professionnels à ce même questionnaire à distance de cette présentation afin d'évaluer la progression.

### 4. Descriptif du questionnaire (Annexe 1)

Les questions 1, 2, 3, 4 et 5 permettent de connaître la population des répondants (ancienneté, métier, déjà confronté à une extubation non programmée, si oui, les causes et conséquences).

Les questions 6, 7, 8, 9 et 13 sont des questions à réponse unique sur le calcul théorique du repère d'une sonde d'intubation selon l'âge de l'enfant et selon si l'intubation est oro- ou naso-trachéale, sur les actions à faire en priorité à la prise de poste et sur le matériel indispensable pour une intubation.

Concernant la question 10, nous avons demandé aux répondants de réaliser une séquence chronologique de la prise en charge en cas d'extubation non programmée. Nous avons accordé un point par item aux répondants si les réponses « Positionner l'enfant » et/ou « Reprise au BAVU » était classé en position 1 et 2 ; un point par item si les réponses « Demander de l'aide aux collègues » et « Appel médecin » était en position 3 et 4 ; un point par item si les réponses « Approcher le chariot d'urgence », « Vider l'estomac » et/ou « Préparer le matériel de réintubation » en position 5, 6 et 7. Nous avons donc accordé un maximum de 7 points pour cette question.

Les question 11 et 12 sont des questions à choix multiples. Nous avons accordé 1 point à chaque bonne réponse parmi les réponses possibles
### 5. L'analyse statistique

Les variables quantitatives étaient décrites par la moyenne et l'écart-type. La description des variables qualitatives était faite par la proportion et l'effectif.

La comparaison des deux groupes indépendants pour les variables quantitatives était réalisée par le test t. La comparaison pour les variables qualitatives a été réalisée par le test de Khi 2.

Dans cette étude, le seuil de significativité a été fixé à 5% (p < 0,05).

L'analyse statistique a été réalisée à l'aide des bibliothèques du logiciel R.
# RESULTATS

Lors de la première soumission au questionnaire, 37 personnes ont répondu soit 86% des répondants attendus. A la seconde soumission du questionnaire, 17 personnes ont répondu soit 39% des répondants attendus.

<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques des répondants</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>n (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Ancienneté</td><td>&lt; 5 ans</td><td>20 (54%)</td></tr><tr><td>&gt; 5 ans</td><td>17 (46%)</td></tr><tr><td rowspan="3">Métier</td><td>AS/AP</td><td>4 (11%)</td></tr><tr><td>IDE/IPDE</td><td>26 (70%)</td></tr><tr><td>Interne</td><td>7 (19%)</td></tr><tr><td rowspan="2">Confrontée à une extubation non programmée</td><td>Oui</td><td>28 (76%)</td></tr><tr><td>Non</td><td>9 (24%)</td></tr></tbody></table>

AS : Aide-Soignant, AP : Auxiliaire de Puériculture, IDE : Infirmier Diplômé d'Etat, IPDE : Infirmier Puériculteur Diplômé d'Etat

On remarque que 38% des causes d'extubations non programmées notées par les répondants sont liées aux sédations (mauvaise adaptation, arrêt des sédations). L'environnement est également retrouvé comme cause majeure d'extubation non programmée. (Figure 1)

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Causes d'extubation non programmée retrouvées chez les répondants</figcaption></figure>
Dans 60% des cas d'extubation non programmée auxquelles les répondants ont été confrontés, les patients n'ont pas été réintubés ; dans 30% des cas, une intubation était nécessaire et dans 10% des cas une réanimation a été réalisée. (Figure 2)

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 2 : Conséquences d'extubation non programmée retrouvées chez les répondants**</figcaption></figure>

ACR : Arrêt CardioRespiratoire, RCP : Réanimation CardioRespiratoire, VNI : Ventilation
Non Invasive, LN : Lunettes Nasales
Pour les questions à réponse unique, la différence de bonnes réponses avant et après formation n'était pas statistiquement significative. Ces questions portent sur le calcul théorique du repère de sonde d'intubation selon l'âge et si l'intubation est oro- ou naso-trachéale ainsi que les actions à faire prioritairement à la prise de poste infirmier et le matériel nécessaire pour une intubation.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 3 : Pourcentage de réponses justes pour les questions 6, 7, 8, 9 et 13**</figcaption></figure>
Il existe une différence statistiquement significative des réponses à la question 12 après formation. Cette question reposait sur des points techniques concernant la surveillance d'un patient intubé, la localisation de matériel nécessaire à l'intubation difficile plus rarement utilisé, la sédation lors de l'induction et le positionnement des patients.

Nous n'avons pas eu de résultats significatifs sur les questions 10 et 11 qui concernait la séquence chronologique des actions à réaliser devant un enfant suspect d'extubation non programmée et les actions à réaliser devant un patient qui diminue son taux d'oxygénation.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4 : Scores des réponses aux questions 10, 11 et 12**</figcaption></figure>
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Tableau 2 : Moyenne, déviation standard et intervalle de confiance des réponses aux questions 10, 11 et 12 avant et après formation</figcaption></figure>

<table><thead><tr><th></th><th></th><th>Moyenne des scores</th><th>Déviation standard</th><th>Intervalle de confiance</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Question 10</td><td>Avant formation</td><td>4,49</td><td>1,88</td><td>3,86-5,11</td></tr><tr><td>Après formation</td><td>4,27</td><td>1,58</td><td>3,39-5,14</td></tr><tr><td rowspan="2">Question 11</td><td>Avant formation</td><td>7,19</td><td>1,15</td><td>6,80-7,57</td></tr><tr><td>Après formation</td><td>7,59</td><td>1,18</td><td>6,98-8,19</td></tr><tr><td rowspan="2">Question 12</td><td>Avant formation</td><td>6,11</td><td>1,39</td><td>5,64-6,57</td></tr><tr><td>Après formation</td><td>6,94</td><td>1,39</td><td>6,23-7,66</td></tr></tbody></table>
# DISCUSSION

## 1. Objectifs

Notre étude a montré une amélioration des réponses après formation à la question 12, qui reposait sur des points techniques concernant la surveillance d'un patient intubé et le matériel nécessaire à l'intubation.

Cependant, nous n'avons pas pu montrer de différence significative des compétences de l'équipe après formation au protocole d'extubation non programmée concernant les autres items de notre questionnaire.

Nous avons pu répondre à notre objectif secondaire qui était de créer un protocole de prise en charge d'extubation non programmée. De plus, une grande majorité des personnes qui prennent en charge les enfants intubés et ventilés ont pu être formées, durant ce travail, à ce protocole et sensibilisées aux facteurs de risque d'extubation non programmée et aux différentes spécificités de ces patients.

## 2. Répondants aux questionnaires

Notre étude a été réalisé principalement avec les questionnaires remplis par des infirmiers ou puéricultrices du service. Ils représentent une grande partie de l'équipe paramédicale. Après discussion avec nombre d'entre eux, les auxiliaires de puéricultures et les aides-soignants se sont sentis moins concernés par le sujet car s'ils sont confrontés à un enfant qui désature ou à une extubation non programmée, ils appellent immédiatement leur collègue infirmier ou puéricultrice et aide ensuite à réaliser les différentes actions mais ils sont moins décisionnaires. Par exemple, ils ne connaissent pas nécessairement les calculs théoriques de repère de sonde d'intubation.

On peut noter qu'une grande partie de l'effectif des répondants au questionnaire ont déjà été confrontée à une extubation non programmée. Il pourrait être intéressant de rechercher si les personnes confrontées à une extubation non programmée sont plus sensibles à ce sujet, se sont senties plus concernées et ont donc plus répondu à ce questionnaire.

## 3. Causes et conséquences d'une extubation non programmée

L'analyse de la question 4 (causes d'extubation non programmée) nous a permis de noter que l'environnement de l'enfant est la première cause d'extubation non programmée selon les équipes (28%). L'environnement est de définition très vaste, il comprend les bras pour maintenir les tuyaux du respirateur, le bruit et la lumière environnant, le système de fixation de
la sonde d'intubation. En effet, les infirmières et puéricultrices du groupe de travail ont remarqué que si la bande adhésive permettant de fixer la sonde d'intubation à la peau était coupé dans le mauvais sens, elle devenait très fragile et se découpait seule (Cf Annexe 2 Protocole extubation accidentelle III.3).

La deuxième cause d'extubation non programmée retrouvée est la mauvaise adaptation des sédations. Il serait intéressant de mettre en place un protocole de sédations. On peut trouver dans la littérature de nombreux articles sur les protocoles de sédations pilotés par les infirmiers. Ces protocoles sont basés sur l'évaluation de la profondeur de la sédation avec l'aide d'échelles comme RASS chez l'adulte [14]. Chez l'enfant, il existe également ce type de protocole basé sur l'évaluation de l'EDIN chez le nouveau-né [15] et l'évaluation du COMFORT B chez l'enfant [16]. Ces protocoles permettent une adaptation très rapide de la sédation à l'état clinique du patient et une durée moins importante de ventilation mécanique [10]. Ces deux échelles sont utilisées dans notre service et les résultats sont transmis au médecin responsable pour adapter la sédation et l'analgésie.

La troisième cause d'extubation non programmée retrouvée dans notre questionnaire est l'arrêt des sédations (17%). En effet, on note dans la littérature la période de sevrage des sédations comme une période à risque d'extubation non programmée [5]. Mais il existe des solutions comme la contention physique [17] ou d'autres méthodes comme l'hypnoanalgésie, le toucher massage et l'enveloppement [18].

La question 5 (conséquences d'extubation non programmée) nous montre que 60% des personnes ayant été confrontée à une extubation non programmée n'ont pas dû procéder à une réintubation. Ceci pose la question de la durée de la ventilation artificielle. Il existe des recommandations sur l'arrêt des sédations quotidien [19]. Cette pratique facilite le sevrage de la ventilation mécanique et diminue la durée de ventilation invasive et donc le risque d'extubation non programmée. [20]

Le taux de réintubation dans notre étude après une extubation non programmée est comparable à celui retrouvé dans la littérature. [21] Dans cet article écrit par Ting-Chia Chang et al., on remarque que le taux de décès est de 19%, dans la population adulte. Dans notre étude, on retrouve un taux bien inférieur (3%). On peut émettre l'hypothèse que cette différence est liée à la population d'âge pédiatrique dans notre service.
## 4. Forces et limites de notre étude

Il s'agit d'un travail original, en effet, nous n'avons pas retrouvé dans la littérature de travail similaire.

La réalisation de cette étude a permis au service de se remettre en question et de trouver des solutions afin d'améliorer nos pratiques. Notre étude a donc un impact direct sur la prise en charge des patients au CHU Amiens Picardie.

Cependant, on retrouve quelques limites à ce travail. En effet, on peut noter que la population qui a répondu au questionnaire après formation est bien moindre, et les populations avant et après formation ne sont pas exactement les mêmes. Certains membres de l'équipe ont quitté le service avant la formation et la distribution du questionnaire après ; d'autres sont arrivés, ont eu la formation et ont rempli le questionnaire après.

On sait que les études faites sur la base de questionnaires comprennent des biais en particulier un biais de mémorisation ainsi qu'un biais de désirabilité sociale qui est un comportement consistant à se montrer sous une facette positive lorsque l'on est interrogé ou observé.

Également, notre étude a été réalisée dans un secteur de réanimation mixte, néonatale et pédiatrique, avec une équipe mutualisée dont les prises en charge sont bien différentes entre un prématuré et un enfant ainsi que leurs pathologies.
CONCLUSION

La mise en place du suivi des extubations non programmées a créé une dynamique dans
le service autour de la prévention de celles-ci par l'identification des patients à risque.
L'incidence de l'extubation non programmée et le taux de réintubation dans notre service sont
comparables à ceux retrouvée dans la littérature.

Des efforts restent à faire sur l'algorithme de sédation-analgésie, l'évaluation de la
sevrabilité et la sensibilisation de toute l'équipe face au risque d'extubation non programmée
et aux moyens de prévention à notre disposition.

Pour faire suite à cette étude, il serait intéressant de faire une nouvelle étude sur
l'incidence des extubations non programmées dans le service de réanimation pédiatrique et
néonatale du CHU Amiens Picardie afin d'évaluer une éventuelle diminution du taux
d'incidence d'extubation non programmée après la sensibilisation des équipes aux facteurs de
risque et à la reconnaissance des patients extubés accidentellement.
BIBLIOGRAPHIE

1. ERC Guidelines [Internet]. [cité 14 sept 2022]. Disponible sur: https://cprguidelines.eu/

2. Dubois DMC. L'extubation «difficile» chez l'enfant. 2017;10.

3. Quintard H, l'Her E, Pottecher J, Adnet F, Constantin JM, De Jong A, et al. Intubation and extubation of the ICU patient. Anaesth Crit Care Pain Med. oct 2017;36(5):327-41.

4. Liu HP, Xue FS, Guo XL, Liao X. Orotracheal to nasotracheal intubation exchange in pediatric patients with a difficult airway. Pediatr Anesth. avr 2010;20(4):377-9.

5. Bollaert P. Sevrage de la ventilation mécanique : définitions et épidémiologie. Réanimation. déc 2001;10(8):706-11.

6. Lin PH, Chen CF, Chiu HW, Tai HP, Lee DL, Lai RS. Outcomes of unplanned extubation in ordinary ward are similar to those in intensive care unit: A STROBE-compliant case-control study. Medicine (Baltimore). mars 2019;98(11):e14841.

7. da Silva PSL, Reis ME, Aguiar VE, Fonseca MCM. Unplanned Extubation in the Neonatal ICU: A Systematic Review, Critical Appraisal, and Evidence-Based Recommendations. Respir Care. juill 2013;58(7):1237-45.

8. Peyrache J, Levrard M, Malaquin S, Guinot PG, Airapetian N, Ammenouche N, et al. Extubations accidentelles en réanimation : étude cas-témoins. Ann Fr Anesth Réanimation. sept 2014;33:A384.

9. Ai ZP, Gao XL, Zhao XL. Factors associated with unplanned extubation in the Intensive Care Unit for adult patients: A systematic review and meta-analysis. Intensive Crit Care Nurs. août 2018;47:62-8.

10. Blackwood B, Tume LN, Morris KP, Clarke M, McDowell C, Hemming K, et al. Effect of a Sedation and Ventilator Liberation Protocol vs Usual Care on Duration of Invasive Mechanical Ventilation in Pediatric Intensive Care Units: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 3 août 2021;326(5):401.

11. Francon D, Jaber S, Pean D, Bally B, Marciniak B. Extubation difficile : critères d'extubation et gestion des situations à risque. Ann Fr Anesth Réanimation. janv 2008;27(1):46-53.

12. Ph M. GESTION DE L'INTUBATION, DE L'EXTUBATION ET DE SES COMPLICATIONS. :18.

13. Merkel L, Beers K, Lewis MM, Stauffer J, Mujsce DJ, Kresch MJ. Reducing Unplanned Extubations in the NICU. PEDIATRICS. 1 mai 2014;133(5):e1367-72.

14. Chanques G, Jaber S, Barbotte E, Verdier R, Henriette K, Lefrant JY, et al. Validation de l'échelle de vigilance-agitation de Richmond traduite en langue française. Ann Fr Anesth Réanimation. 1 juill 2006;25(7):696-701.

15. Dame-Sghaier H, Galène-Gromez S, Blanc T, Laudenbach V, Lepiney G, Catel M, et al. Évaluation d'un protocole de sédation analgésie piloté par les infirmier(e)s en réanimation pédiatrique et néonatale. Douleurs Eval - Diagn - Trait. nov 2012;13:A52.
16. Couchot E, Parra M, Paut O, Gaudart J, Charpentier A, Camboulives J.
EVALUATION DE LA SEDATION-ANALGESIE PAR L'ECHELLE DE COMFORT-B
EN REANIMATION PEDIATRIQUE. 1 janv 2008;

17. Tanios MA, Epstein SK, Rn JL, Teres D. Can We Identify Patients at High Risk for Unplanned Extubation? A Large-Scale Multidisciplinary Survey. Respir CARE. 2010;55(5):8.

18. Bambi S. [Accidental extubation in intensive care units: what implications for nursing care?]. Assist Inferm E Ric AIR. mars 2004;23(1):36-47.

19. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily Interruption of Sedative Infusions in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical Ventilation. N Engl J Med. 18 mai 2000;342(20):1471-7.

20. Guérot E, Tadié JM. L'extubation en réanimation : comment éviter les complications ? :6.

21. Chang TC, Cheng AC, Hsing SC, Chan KS, Chou W, Chen CM. Risk factors for reintubation and mortality among patients who had unplanned extubation. Nurs Crit Care [Internet]. [cité 16 sept 2022];n/a(n/a). Disponible sur: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/nicc.12777
# ANNEXES

## ANNEXE 1 : Questionnaire soumis aux professionnels de santé.

1. Depuis quand travaillez-vous dans le service de réanimation pédiatrique ?

* Moins de 5 ans

* Plus de 5 ans

2. Quel est votre corps de métier ?

* Infirmier(e)

* Aide-soignant(e)

* Cadre de santé

* Médecin sénior

* Interne

3. Avez-vous déjà été confronté à une extubation accidentelle ?

* Oui

* Non

4. Si oui, quelle(s) en a (ont) été la (les) cause(s) ?

* Environnement de l'enfant (moustache décollée, enfant agité)

* Déplacement de la sonde (ventilation sélective, sonde dans l'œsophage)

* Mauvaise adaptation des sédations

* Mobilisation par tierce personne (soignant, intervenant extérieur, famille)

* Matériel défectueux

* Arrêt des sédations pour projet d'extubation et/ou absence de contentions douces

* Obstruction (sonde coudée, sécrétions abondantes)

* Autre : ............

5. Si oui, quelle(s) en a (ont) été la (les) conséquences ?

* Réintubation de l'enfant

* Arrêt cardio-respiratoire - réanimation active - réintubation

* Relai VNI

* Arrêt cardio-respiratoire - réanimation active - décès

* Relai lunettes nasales

6. Quel est le calcul théorique pour connaitre le repère d'une sonde d'intubation d'un bébé ?
(Intubation nasotrachéale)

* 7 + poids (kg) (Juste)
• 7 + (poids (kg) / 2)

• 7 + (2 x poids (kg))

• 7 - poids (kg)

7. Concernant un enfant âgé de plus d'un an, quel est le calcul théorique d'une sonde d'intubation nasotrachéale ?

• 15 + (âge x 3)

• 15 + âge

• 15 + (âge / 2) (Juste)

• 15 + (âge x 2)

• 15 – âge

8. Concernant un enfant âgé de plus d'un an, quel est le calcul théorique d'une sonde d'intubation orotrachéale ?

• 12 - (âge / 2)

• 12 + (âge / 2) (juste)

• 12 + (âge x 2)

• 12 + âge

• 12 – âge

9. Concernant la prise en charge d'un enfant de plus d'un an intubé/ventilé, que devez-vous observer en PRIORITE lors de votre prise de poste ? (Une seule réponse possible)

• La fixation de la sonde d'intubation, le comportement de l'enfant, les alarmes du scope, ses constantes, les prescriptions médicales (Juste)

• La fixation de la sonde d'intubation, l'installation de l'enfant, le comportement de l'enfant, l'état du cathéter en place, l'état du change de l'enfant

• L'installation de l'enfant, l'encombrement bronchique de l'enfant, les alarmes du scope, la pression du ballonnet, les prescriptions médicales

10. Que faites-vous lors d'une extubation accidentelle ? (Numérotez vos actions dans l'ordre)

• Vider l'estomac à l'aide d'une sonde nasogastrique (6)

• Médecin à prévenir par une collègue (4)

• Demander de l'aide aux collègues (3)

• Reprise au BAVU (2)

• Chariot d'urgence rapproché par une collègue (5)

• Positionner l'enfant (1)

• Préparation matériel pour réintubation ou matériel de VNI (7)
11. Concernant un enfant de 10 ans intubé/ventilé, que faites-vous en cas de désaturation lors d'un changement d'équipe ?

* Rien, je n'ai pas encore eu les transmissions de cet enfant

* Surveillance du respirateur (Juste)

* Aspiration trachéale et butée (Juste)

* Augmenter la fiO2 et rejoindre l'équipe soignante

* Vérifier la fixation de la sonde d'intubation et son repère (Juste)

* Vérifier la prescription des sédations

* Auscultation au stéthoscope (Juste)

* Surveillance de la clinique de l'enfant (Juste)

* Changer la position de l'enfant

12. Parmi les propositions suivantes, cochez-la ou les bonnes réponses

* Le repère de la sonde d'intubation doit être vérifié toutes les 24h

* Il n'est pas nécessaire de stopper l'alimentation suite à une extubation accidentelle

* L'induction d'un grand par Célocurine et Etomidate se fait dans cet ordre : Célocurine puis Etomidate

* Une fixation d'intubation décollée doit être systématiquement refaite (Juste)

* Le test de butée sur la carène permet de vérifier si la sonde d'intubation est bien en place dans la trachée (Juste)

* Le Nosten doit être mis en place systématiquement à la suite d'une intubation pour sonde d'intubation avec ballonnet (Juste)

* Le mandrin d'Eschmann se trouve en moyenne réserve (Juste)

* Un enfant intubé/ventilé sans traumatisme rachidien doit être installé en proclive 30 degrés (Juste)

* Le mandrin d'Eschmann se trouve avec le kit d'intubation difficile (Juste)

* La pression du ballonnet se vérifie une fois par poste

13. Concernant un enfant de 10 ans, quel est le matériel indispensable pour une intubation ?

* Sonde d'intubation, laryngoscope, lame de laryngoscope, pince de Magill, mandrin, seringue pour ballonnet, système de fixation, analgésies pour induction, aspiration fonctionnelle

* Sonde d'intubation, laryngoscope, lame de laryngoscope, analgésies pour induction, système clos, mandrin, seringue pour ballonnet, système de fixation, aspiration fonctionnelle (Juste)

* Sonde d'intubation, laryngoscope, lame de laryngoscope, mandrin, système de fixation, gants stériles, charlotte
* Sonde d'intubation, laryngoscope, lame de laryngoscope, analgésies pour induction, seringue pour ballonnet, capnographie expirée, système de fixation, kit d'intubation difficile

* Sonde d'intubation, laryngoscope, lame de laryngoscope, système de fixation, mandrin d'Eschmann, gants stériles, Nosten, canule de Guedel, aspiration fonctionnelle
# ANNEXE 2 : Protocole extubation non programmée

Les extubations accidentelles sont relativement fréquentes : 2 à 6% des patients. Elles nécessitent une réintubation dans 50% des cas. Elles ont une incidence sur la durée du séjour en réanimation. Pour éviter l'extubation accidentelle, l'observation clinique du patient est primordiale.

## I OBJET ET DOMAINE D'APPLICATION

Ce protocole s'applique à tout le personnel soignant susceptible de prendre en charge un enfant ou un nouveau-né intubé et ventilé.

## II DÉFINITIONS ET ABRÉVIATIONS

### II.1 DEFINITIONS

- **Extubation** : Action volontaire ou involontaire de retirer une sonde d'intubation. Interruption totale et définitive de la ventilation mécanique.

- **Intubation** : Geste médical de mise en place d'une sonde nasotrachéale (prématuré, nouveau-né) ou orotrachéale chez un patient nécessitant une assistance ventilatoire ou pour préservation des voies aériennes supérieurs, ou pour préservation neurologique.

- **Désaturation** : On parle de désaturation lorsque la saturation en oxygène est inférieure ou égale à 90%.

- **Déplacement de la sonde** : On parle de déplacement de la sonde si la sonde et/ou le ballonnet sont extériorisés.

- **Hypersialorrhée** : Incapacité à contrôler les sécrétions orales entraînant un excès de salive dans l'oropharynx.

- **Polypnée** : Augmentation de la fréquence respiratoire avec diminution du volume courant. Respiration rapide et superficielle.
## II.3 ABRÉVIATIONS

B.A.V.U. : Ballon Auto-remplisseur à Valve Unidirectionnelle

I.D.E. : Infirmière Diplômée d'État

I.P.D.E. : Infirmière Puéricultrice Diplômée d'État

L.N. : Lunettes Nasales

S.I.T. : Sonde Intra-Trachéale

V.N.I. : Ventilation Non Invasive

## II.3 INCIDENCE

Suite à un audit réalisé en février 2021 auprès 33 soignants de l'équipe médicale et paramédicale, 24 soignants du service ont été confrontés à une extubation accidentelle au moins une fois.

Dans 16 situations, cette extubation n'a pas nécessité une réintubation (relai VNI ou LN).

Dans 14 situations, la réintubation était inévitable

Dans 2 situations, cela a entraîné le décès de l'enfant malgré une réanimation active.

## III RECONNAITRE UNE EXTUBATION ACCIDENTELLE

### III.1 SIGNES CLINIQUES, PARACLINIQUES, ÉQUIPEMENT

* Hypersialorrhée

* Polypnée

* Toux

* Respiration abdominale

* Bruits respiratoires, pleurs audibles

* Mouvements thoraciques absents ou asymétriques

* Distension gastrique

* Cyanose

* Absence de bruits ventilatoires à l'auscultation
* Bradycardie et/ou désaturation sur le scope

* Perte de signal capnographie expirée

* Alarmes respirateur (absence de volume courant, fuites, pression)

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Photo d'un nouveau-né extubé</figcaption></figure>

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Photo d'un écran de respirateur montrant une suspicion d'extubation : volume prescrit non délivré, fuites importantes</figcaption></figure>
### III.2 FACTEURS DE RISQUE

Certaines circonstances peuvent entraîner une extubation, telles que :

* Dispositif de fixation externe de la sonde d'intubation (Élastoplast®)

* Positionnement du bras d'intubation

* Positionnement de l'enfant

* Sédations non adaptées (arrêt des sédations, risque d'agitation de l'enfant, inconfort)

* Manipulation par tout intervenant auprès de l'enfant

* Changement des dispositifs (fixation)

* Enfant sécrétant

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Sonde trop tirée vers le haut, risque d'extubation (et d'escarre)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Double fixation de sonde d'intubation, sonde trop tirée</figcaption></figure>

<figure><img src="image_12.png" /></figure>
### III.3 PRÉVENTION

Fixation de la sonde d'intubation avec de l'Élastoplast® et adaptée à la morphologie de l'enfant et au site d'intubation.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Fixation sonde d'intubation d'un enfant</figcaption></figure>

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Fixation sonde d'intubation d'un nouveau-né</figcaption></figure>

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Image montrant la partie de l'Élastoplast® à ne pas utiliser</figcaption></figure>

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Découpe d'une fixation dans le sens de la longueur (pour garder l'élasticité de la fibre)</figcaption></figure>

Vérifier le bon repère de la sonde d'intubation :

<table><tr><td>SIT position > 1 an</td><td>Nez : 15 + (âge/2)</td><td>Bouche : 12 + (âge/2)</td></tr><tr><td>SIT position nouveau-né</td><td colspan="2">Nez : 7 + poids (kg)</td></tr></table>

Installer correctement de l'enfant (cf. Protocole installation de l'enfant - septembre 2021)

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Sonde dans l'axe, fixation adaptée, pas de tension</figcaption></figure>
Connaître l'acronyme DOPEE :

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

Évaluer régulièrement du confort de l'enfant (Échelle COMFORT) et en transmettre les résultats aux médecins.

I.D.E. / I.P.D.E. référente de l'enfant doit se rendre disponible auprès de l'enfant lors de toute manipulation.

Adapter les aspirations trachéales et buccales aux besoins de l'enfant.

Ajuster les équipements et l'environnement de l'enfant.

Anticiper l'arrêt des sédations et mettre en place des contentions douces sur prescription médicale si besoin.

Si l'enfant est stable :

* Augmenter la fi02

* Analyser les alarmes (absence de volume, pression augmentée, fuites, capteur de débit défectueux, etc.)

* Aspirer en trachée (signe de la butée, suspicion d'obstruction par des sécrétions)

* Ausculter au stéthoscope

* Appeler le médecin et le manipulateur radio
## IV.2 EXTUBATION ACCIDENTELLE AVÉRÉE

Si l'enfant continue de désaturer et que tous les signes sont en faveur d'une extubation, retirer la sonde d'intubation et ventiler le patient au masque et au BAVU :

* Alerter dans le calme un membre de l'équipe soignante (ou bouton d'alarme bleu)

* Prévenir le médecin

* Vider l'estomac

* Rapprocher le chariot d'urgence et préparer le matériel de réintubation (cf. IV.3) ou une ventilation non invasive

* L'infirmière référente de l'enfant reste auprès de lui

* Définir les rôles

* Mettre le patient en position neutre

## IV.3 MATÉRIEL DE RÉINTUBATION

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Matériel nécessaire à la réintubation d'un nouveau-né</figcaption></figure>
<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Matériel de réintubation d'un enfant</figcaption></figure>

## IV.4 SURVEILLANCE POST-INTUBATION

Après la radiographie de thorax de contrôle post-intubation :

* Réinstaller l'enfant (cf. protocole installation)

* Vérifier la fixation et le positionnement de la SIT

* Evaluer l'amélioration de l'état clinique de l'enfant

* Vérifier la bonne adaptation aux paramètres ventilatoires

* Mettre en place des sédations adaptées selon prescriptions médicales

* Ranger l'environnement de l'enfant

* Vérifier et sceller le chariot d'urgence si besoin

* Faire les transmissions ciblées écrites

* Vérifier que le médecin a informé les parents de la réintubation
# IV RÉFÉRENCES

[1] Questionnaire extubation accidentelle réalisé au sein de l'équipe | Google Forms - CB, ChB, AL, EH, FD, NO, SM, MP, CD, CH. | Fév. 2021

[2] Livret d'installation de l'enfant "Mon petit guide de l'installation et du bien-être" | S. Moreau, S. Montigny, C. Olivier | Août. 2021.

[3] Abécédaire | Groupe de travail C. Grugeon, J. Duflos, C. Olivier, F. Jeuniaux, E. Hélaine, A. Lajeunesse | Sept 2018.

[4] European Rescucitation Council (ERC) | Réanimation Avancée Néonatale et Pédiatrique | 218 pages, Août. 2017.

[5] Groupe de travail extubation accidentelle, diapositives de cas cliniques, depuis Déc. 2020.

# V ÉVALUATION

Annuelle selon procédure GED

# VI DOCUMENTS ASSOCIÉS

DOULEUR : Échelle d'évaluation Score Comfort (CHUFO0223)

Dilution rapide pour analgésie enfant de moins de 5 kg (CHUF1933)

Dilution rapide pour analgésie enfant de plus de 5 kg
<figure><img src="image_21.png" /></figure>
# Etude des pratiques professionnelles sur l'extubation non programmée en réanimation pédiatrique et néonatale au CHU Amiens Picardie

**Introduction** : Le but de notre étude était de montrer la progression des équipes médicales et paramédicales après formation sur les facteurs de risque, les signes cliniques et paracliniques, les moyens de préventions sur l'extubation non programmée.

**Matériel et Méthodes** : Cette étude était un audit basé sur un questionnaire que nous avons soumis une première fois. Puis nous avons fait un protocole sur l'extubation non programmée. Enfin nous avons soumis ce questionnaire une seconde fois aux équipes médicales et paramédicales.

**Résultats** : 70% des répondants étaient des infirmiers ou des puéricultrices. La première cause d'extubation non programmée retrouvée était l'environnement de l'enfant. Dans 60% des cas, les enfants bénéficiaient d'une ventilation non invasive ou une oxygénothérapie aux lunettes nasales. Il existait une amélioration des réponses après formation à la question 12, qui reposait sur des points techniques concernant la surveillance d'un patient intubé et le matériel nécessaire à l'intubation.

**Conclusion** : La mise en place du suivi des extubations non programmées a créé une dynamique dans le service autour de la prévention de celles-ci par l'identification des patients à risque. L'incidence de l'extubation non programmée et le taux de réintubation dans notre service sont comparables à ceux retrouvée dans la littérature.

**Mots-clés** : Extubation non programmée - Etude des pratiques professionnelles - Réanimation pédiatrique et néonatale - Audit

# Study of professional practices on unplanned extubation in pediatric and neonatal intensive care at Amiens Picardy University Hospital

**Introduction** : The aim of our study was to show the progress of medical and paramedical teams after training on risk factors, clinical and paraclinical signs, and means of prevention of unplanned extubation.

**Material and Methods** : This study was an audit based on a questionnaire that we submitted firstly. Then we made a protocol on unplanned extubation. Finally, we submitted this questionnaire a second time to the medical and paramedical staff.

**Results** : 70% of the respondents were nurses or neonatologist nurses. The primary cause of unplanned extubation was the child's environment. In 60% of the cases, the children were receiving non-invasive ventilation or nasal cannula oxygen therapy. There was an improvement in responses after training to question 12, which was based on technical points about monitoring an intubated patient and the equipment needed for intubation.

**Conclusion** : The implementation of the follow-up of unplanned extubations has created a dynamic in the department around the prevention of these by identifying patients at risk. The incidence of unplanned extubation and the rate of reintubation in our department are comparable to those found in the literature.

**Keywords** : Unplanned extubation - Study of professional practices - Pediatric and neonatal intensive care - Audit