Le dépistage mammographique a accru la détection de lésions frontières (B3) et de carcinomes canalaires in situ de bas grade, entités longtemps traitées de façon uniforme malgré un risque évolutif très hétérogène. Aujourd’hui, la combinaison de l’imagerie, d’une technique de biopsie adéquate et d’une concordance radiopathologique rigoureuse permet de proportionner le traitement au risque réel. Cet article propose une approche pragmatique fondée sur quatre scénarios radiocliniques relevant de l’imagerie quotidienne et discute la place de la désescalade thérapeutique, notamment la surveillance active, pour les lésions mammaires B3 et les carcinomes canalaires in situ de bas risque.

Mammographic screening has increased the detection of borderline breast lesions (B3) and low-grade ductal carcinoma in situ, entities that were long managed uniformly despite highly heterogeneous risks of progression. Today, the combination of imaging, appropriate biopsy techniques, and rigorous radiologic–pathologic concordance allows treatment to be tailored to the actual level of risk. This article proposes a pragmatic approach based on four radioclinical scenarios commonly encountered in daily practice and discusses the role of therapeutic de-escalation – particularly active surveillance – for B3 lesions and low-risk ductal carcinoma in situ.

# Pourquoi désescalader le traitement ?

Les lésions mammaires « frontières » (lésions à potentiel malin incertain, dites « B3 » dans la classification histologique des biopsies mammaires) regroupent des proliférations épithéliales atypiques ne présentant ni un caractère bénin certain (B2), ni n’étant un carcinome avéré (B5) : hyperplasie canalaire atypique, métaplasie cylindrique atypique, hyperplasie lobulaire atypique et carcinome lobulaire in situ classique, hyperplasie apocrine atypique, papillomes endocanalaires avec ou sans atypie, cicatrices radiaires et lésions scléroradiaires complexes. Elles augmentent le risque ultérieur de cancer, mais n’évolueront généralement pas vers un carcinome. Les carcinomes canalaires in situ de bas grade partagent avec certaines lésions B3 une morphologie peu agressive, une biologie luminale hormonodépendante, un faible potentiel d’invasion et un aspect radiologique souvent limité à des microcalcifications isolées, suggérant l’existence d’un continuum évolutif et ouvrant la question d’une désescalade thérapeutique sélectionnée.

Le dépistage organisé, en particulier la tomosynthèse, augmente la détection de microcalcifications discrètes, de distorsions architecturales et de lésions endocanalaires. Une fraction non négligeable de ces anomalies correspond à des lésions B3 ou à des carcinomes canalaires in situ de bas risque, dont l’évolution naturelle est parfois indolente. Ainsi le dépistage peut s’accompagner d’un surdiagnostic non négligeable [1]. À cela s’ajoute une variabilité diagnostique importante pour les atypies et le carcinome canalaire in situ : dans l’étude de Elmore et al., la concordance interpathologistes n’atteignait que 48 % pour les lésions atypiques contre 96 % pour les carcinomes infiltrants [2].

Dans ce contexte, l’objectif du radiologue sénologue n’est plus seulement de détecter, mais de trier le risque et d’orienter la prise en charge la moins agressive possible, compatible avec la sécurité oncologique.

# Quatre scénarios radiocliniques de désescalade thérapeutique

## Scénario 1 : microcalcifications isolées

Des microcalcifications isolées, sans masse ni distorsion, peuvent révéler une métaplasie cylindrique atypique, une hyperplasie canalaire atypique, un carcinome lobulaire in situ classique ou encore un carcinome canalaire in situ. La distinction histologique entre une hyperplasie canalaire atypique et un carcinome canalaire in situ de bas grade dépend essentiellement de l’extension continue de l’atypie sur plus de deux canaux et/ou sur une extension supérieure à 2mm, ce qui explique la fréquence des reclassifications lors d’un échantillonnage plus large [3]. La macrobiopsie sous stéréotaxie ou la tomosynthèse est donc l’approche de référence, avec un taux surclassement histologique significativement inférieur à celui de la microbiopsie [4–6].

La classification du Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) aide à objectiver la stratification du risque de surclassement histologique : la morphologie des calcifications (pléiomorphe linéaire, de risque élevé ou amorphe, de risque intermédiaire) et leur distribution (segmentaire, de risque élevé) sont essentielles pour anticiper le risque de malignité et de discordance radiohistologique [7]. Les autres éléments décisionnels qui doivent figurer sur le compte-rendu radiologique sont : la taille du foyer de microcalcification, l’absence de masse/distorsion architecturale associée, la disparition du signal radiologique après macrobiopsie, et la concordance radiohistologique (Fig. 1 et 2
                        
                        ).

En ce qui concerne la prise en charge des métaplasies cylindriques atypiques, les recommandations françaises et européennes privilégient une surveillance radiologique après un diagnostic établi sur l’analyse de la macrobiopsie, sous réserve d’une bonne concordance radiohistologique et d’une disparition de la cible radiologique éventuelle [8]. Pour l’hyperplasie canalaire atypique, le standard demeure l’exérèse chirurgicale de la zone repérée. Une désescalade thérapeutique est toutefois envisageable dans des conditions strictes : un foyer de microcalcifications inférieur à 15mm lors du bilan initial, un diagnostic posé sur l’analyse d’une macrobiopsie avec exérèse radiologique complète, l’absence de masse, de distorsion ou d’anomalie échographique associée, l’absence de facteur de risque génétique ou familial majeur, une décision validée en réunion de concertation pluridisciplinaire et partagée avec la patiente. Le « Nomogram for atypia » (NOMAT) permet d’intégrer l’âge, la taille de la lésion et la disparition radiologique de la cible pour quantifier le risque résiduel de cancer : une probabilité d’au plus 10 % peut soutenir une décision de surveillance [9].

Le suivi recommandé repose sur un dépistage annuel pendant 10 ans, éventuellement complétée d’une imagerie par résonance magnétique (IRM), bien que son utilisation systématique ne soit pas retenue par les recommandations européennes, en dehors des seins extrêmement denses [8,10].

## Scénario 2 : distorsion architecturale à centre clair et adénose sclérosante

L’adénose sclérosante, isolée et diffuse, constitue un marqueur de risque global de cancer mais se traduit rarement par un signal spécifique en imagerie [11]. À l’inverse, la cicatrice radiaire et la lésion sclérosante complexe (de même aspect histologique que la cicatrice radiaire mais de taille supérieure à 10mm) se présentent typiquement en tomosynthèse comme une distorsion architecturale à centre clair, avec parfois une petite masse spiculée ou des calcifications amorphes associées. L’échantillonnage doit être large, idéalement par macrobiopsie sous tomosynthèse, pour éviter la sous-estimation.

Lorsqu’elles sont dépourvues d’atypie, entièrement retirées par macrobiopsie et concordantes avec l’imagerie, ces lésions peuvent être surveillées [8]. En présence d’atypie, en cas de lésion volumineuse ou de discordance, une exérèse chirurgicale demeure recommandée, en raison d’un taux de surclassement histologique jusqu’à 25 à 36 % [8].

## Scénario 3 : lésions endocanalaires et images non-masses en échographie

Les papillomes mammaires intracanaux s’expriment le plus souvent par une dilatation canalaire focale avec masse intracanalaire échogène et pédicule vasculaire en Doppler. Lorsqu’ils sont isolés, rétroaréolaires, sans atypie ni anomalie associée, et lorsque la macrobiopsie a permis une excision complète, une surveillance est suffisante. Le risque de surclassement histologique reste inférieur à 10 %. Ce risque augmente nettement en cas d’atypie associée (jusqu’à 30 %), de localisation périphérique ou de masse palpable, justifiant alors l’exérèse chirurgicale [4,8].

## Scénario 4 : lésions lobulaires « incidentales »

L’hyperplasie lobulaire atypique et le carcinome lobulaire in situ classique sont le plus souvent découverts fortuitement, sans traduction radiologique propre. Ils constituent principalement un marqueur de risque (environ 1 % par an), justifiant une surveillance mammaire annuelle pour les femmes à haut risque. Leur découverte n’impose pas une chirurgie systématique si la cible ayant motivé la biopsie est correctement échantillonnée et expliquée. À l’inverse, les carcinomes lobulaires in situ florides ou pléomorphes doivent être gérés comme de véritables précurseurs agressifs nécessitant une exérèse avec marges et une éventuelle radiothérapie adjuvante (Fig. 3
                        ).

# Désescalader le traitement de certains carcinomes canalaires in situ : la prochaine étape ?

Le carcinome canalaire in situ représente 20 % des cancers du sein dépistés, majoritairement sous forme de microcalcifications. Son potentiel évolutif varie très fortement selon le grade, l’étendue, le l’expression des récepteurs hormonaux et du facteur de croissance épidermique (human epidermal growth factor receptor [HER2]), ainsi que la présence ou non de nécrose. Le traitement standard (chirurgie conservatrice puis irradiation) réduit de moitié le taux de récidive locale mais n’améliore pas la survie spécifique [12]. La toxicité n’est pas négligeable, en termes de cosmétique, de qualité de vie et de risque tardif cardiopulmonaire.

L’IRM, très sensible (sensibilité de 85 à 92 %), améliore la cartographie du carcinome canalaire in situ mais sa généralisation en préopératoire conduit à un surtraitement chirurgical sans bénéfice démontré sur les ré-excisions ou la survie [13,14]. Elle doit donc rester ciblée : pour des seins très denses, en cas de discordances, de suspicion de multifocalité ou de haut risque génétique. Des travaux récents suggèrent qu’une analyse combinée des caractéristiques lésionnelles et du rehaussement glandulaire de fond pourrait stratifier le risque évolutif, ouvrant la perspective de désescalades sécurisées sous contrôle par IRM dans des essais dédiés [15].

Les essais LORD, COMET, LORETTA et LORIS évaluent actuellement la surveillance active des carcinomes canalaires in situ de bas risque, avec une surveillance rapprochée et un traitement différé uniquement en cas de progression [16]. La question de l’omission de la radiothérapie est centrale. Les facteurs clinicopathologiques seuls ne permettent pas encore d’identifier une population avec moins de 10 % de risque de récidive à 10 ans, seuil considéré comme acceptable pour proposer une désescalade thérapeutique (Fig. 4
                     ) [17]. Les signatures génomiques sont prometteuses mais demeurent non validées prospectivement pour sélectionner les patientes pouvant éviter d’être d’irradiées [18].

# Conclusion

La désescalade thérapeutique est aujourd’hui une nécessité raisonnée : traiter moins, mais traiter mieux. Pour cela, l’imagerie mammaire, associée à un échantillonnage adéquat et à une lecture anatomopathologique experte, doit guider une prise de décision proportionnée au risque réel. La place du radiologue évolue progressivement : de la détection à la stratification du risque de sous-estimation et du risque pronostique. Pour les lésions mammaires B3, une gestion prudente mais conservatrice devient possible, à condition d’une sélection rigoureuse (Tableau 1
                     ). La désescalade thérapeutique pour les carcinomes canalaires in situ de bas risque reste du domaine de la recherche clinique.

La désescalade thérapeutique ne peut être envisagée qu’au sein d’un parcours structuré, reposant sur une communication étroite entre les radiologues, les pathologistes, les chirurgiens sénologues. La validation systématique des dossiers en réunion de concertation pluridisciplinaire est essentielle pour garantir la concordance radiohistologique, la qualité de l’échantillonnage et l’adéquation du traitement au risque réel. Dans ce modèle décisionnel, le radiologue devient un acteur central de la stratification du risque et de la coordination des choix thérapeutiques (Fig. 5
                     ).

Enfin, la désescalade thérapeutique implique une décision réellement partagée avec la patiente, fondée sur une information équilibrée concernant les bénéfices attendus, les incertitudes, les modalités du suivi et les conséquences psychologiques du maintien d’un statut à risque. L’utilisation d’outils de communication structurés et de supports d’aide aux choix devrait devenir un standard.

Les auteurs remercient Pr Marie-Pierre Chenard pour sa contribution à l’iconographie histologique.