# Identification des facteurs qui conduisent à la prescription d'inhibiteurs de la pompe à protons : étude qualitative auprès de médecins généralistes des Hauts-de-France

Mathias Danset

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Mathias Danset. Identification des facteurs qui conduisent à la prescription d'inhibiteurs de la pompe à protons : étude qualitative auprès de médecins généralistes des Hauts-de-France. Médecine humaine et pathologie. 2022. dumas-04079903

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE AMIENS

FACULTE DE MEDECINE

ANNEE 2022

Thèse n°2022-167

Identification des facteurs qui conduisent à la prescription d'inhibiteurs de la
pompe à protons.

Etude qualitative auprès de médecins généralistes des Hauts-de-France.

Thèse pour le diplôme d'état de docteur en médecine

Spécialité médecine générale

Présentée et soutenue publiquement par

Mathias Danset

Le 20 Octobre 2022

Président du Jury : Monsieur le Professeur Frédéric BLOCH

Membre du Jury : Monsieur le Professeur Mathurin FUMERY

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Monsieur le Professeur Cyril PAGE

Directeur de thèse : Madame le Docteur Cécile VIENT
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE AMIENS

FACULTE DE MEDECINE

ANNEE 2022

Thèse n° 2022-167

Identification des facteurs qui conduisent à la prescription d'inhibiteurs de la
pompe à protons.

Etude qualitative auprès de médecins généralistes des Hauts-de-France.

Thèse pour le diplôme d'état de docteur en médecine

Spécialité médecine générale

Présentée et soutenue publiquement par

Mathias Danset

Le 20 Octobre 2022

Président du Jury : Monsieur le Professeur Frédéric BLOCH

Membre du Jury : Monsieur le Professeur Mathurin FUMERY

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Monsieur le Professeur Cyril PAGE

Directeur de thèse : Madame le Docteur Cécile VIENT
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A Monsieur le Professeur Frédéric BLOCH

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Chef du service de Gériatrie

Vous me faites l'honneur de présider mon jury. Je vous sais gré d'avoir accepté de juger mon travail.

Je souhaite vous adresser mes remerciements respectueux et ma profonde reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Mathurin FUMERY

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
(Gastroentérologie)

Vous me faites l'honneur de participer à mon jury de thèse. Je vous remercie pour
le temps accordé au jugement de mon travail.
A Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
(Anesthésie, réanimation, médecine d'urgence)

Responsable de l'Unité de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et
Respiratoire

Je vous remercie d'avoir accepté de siéger à ce jury de thèse. Recevez ici
l'expression de ma profonde reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Cyril PAGE

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
(Oto-Rhino-Laryngologie et Chirurgie de la face et du cou)
Chef du Pôle des 5 Sens,
Chef du Service d'ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou

Vous me faites l'honneur d'être membre de ce jury de thèse.

Je vous remercie de votre présence et vous suis reconnaissant de prendre le temps
de juger mon travail.
A Madame le Docteur Cécile VIENT

Docteur en Médecine Générale

Merci d'avoir accepté de diriger ma thèse. Merci pour tout ce temps consacré et de
ne m'avoir jamais lâché. Merci à ton mari Maxence pour ses relectures et
corrections.

Ce travail n'aurait jamais été aussi abouti sans votre aide.
**A ma compagne Marion**, merci de m'avoir soutenu et accompagné, tu es essentielle à ma vie.
Nous serons bientôt trois, je nous souhaite une merveilleuse vie.

**A mes parents**, pour leur amour et tendresse. Merci pour votre confiance et de m'avoir soutenu
dans tout ce que j'ai entrepris.

**A la mémoire de mes grands-parents**, pour avoir bâti notre esprit de famille.

**A mes frères**, Alexandre, Bertrand, Wissam. Merci d'être des guides de vie.

**A mon frère Jean Baptiste**, merci pour ton soutien, tu es mon modèle et jamais je ne serais devenu
médecin sans toi, Merci pour tout.

**A mes belles-sœurs**, Valérie et Anne pour leur attention et leur affection.

**A ma belle-sœur Charlotte**, pour tes encouragements tout au long de mes études.

**A ma tante Chantal et mon parrain Jean**, pour leur générosité, affection, tendresse, et tours de
tables !

**A ma belle-famille Picarde**, Marie-Thérèse, Béatrice, Nathalie, Jacques, Marine, merci pour votre
bienveillance.

**A mes cousins**, Bertille, Lise, Gauthier, Myline, Vincent, Céline, Lucie. Loin des yeux mais près
du cœur.

**A mes amis de Iași, Christophe, Shady, Haroun, Elhem**, pour ces souvenirs inoubliables. A nos
échecs et réussites.

**A mes amis de Lille**, pour ces moments d'insouciance en votre compagnie.

**A tous mes chefs, co-internes, infirmiers, aides-soignants**. Merci pour tout ce que vous m'avez
transmis.

**A Clémence**, merci pour la précieuse aide que tu m'as apportée.
## Liste des abréviations

AAP : antiagrégant plaquettaire

AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien

AMM : autorisation de mise sur le marché

ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament

BUM : bon usage du médicament

CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie

DAM : délégués de l'Assurance Maladie

DCI : dénomination commune internationale

EBM : evidence-based medicine

F : femme

FOGD : fibroscopie œsogastroduodénale

GD : gastroduodénal

H : homme

HAS : Haute Autorité de Santé

IPP : inhibiteur de la pompe à protons

MG : médecin généraliste

MSU : Maître de Stage des Universités

NIA : néphrite interstitielle aiguë

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

RGO : reflux gastro-œsophagien

ROSP : rémunération sur objectifs de santé publique

UD : ulcère duodénal

UG : ulcère gastrique

UGD : ulcère gastroduodénal

URPS : Unions Régionales des Professionnels de Santé

ZIP : zone d'intervention prioritaire

ZAC : zone d'action complémentaire

[...] : coupure dans le discours

... : silence dans le discours
TABLE DES MATIERES

Remerciements .................................................................................................................................................. 5

Liste des abréviations.................................................................................................................................. 11

1. Introduction ........................................................................................................................................ 15

2. A propos des inhibiteurs de la pompe à protons ........................................................................ 16

2.1 Histoire des IPP ........................................................................................................................................ 16

2.2 Régulation physiologique de l'acidité gastrique ........................................................................ 16

2.3 Mode d'action des IPP........................................................................................................................................ 17

2.4 Indication thérapeutiques en AMM ........................................................................................................ 18

2.5 Indications hors AMM pertinentes ........................................................................................................ 19

2.6 Mésusages........................................................................................................................................................................ 21

2.7 Effets secondaires ........................................................................................................................................ 21

2.7.1 Effets secondaires à court terme des IPP.................................................................................. 21

2.7.2 Effets secondaires au long cours des IPP.................................................................................. 22

2.7.2.1 Infections digestives .................................................................................................................. 22

2.7.2.2 Encéphalopathie hépatique ........................................................................................................ 23

2.7.2.3 Infections pulmonaires .................................................................................................................. 23

2.7.2.4 Ostéoporose et fractures osseuses............................................................................................ 23

2.7.2.5 Insuffisance rénale chronique ........................................................................................................ 24

2.7.2.6 Hyponatrémie ........................................................................................................................................ 24

2.7.2.7 Carences en vitamine B12 et en magnésium ........................................................................ 24

2.7.2.8 Effet Rebond........................................................................................................................................ 25

2.7.3 Effets secondaires controversés ........................................................................................................ 25

2.7.3.1 Risque néoplasique .................................................................................................................. 25

2.7.3.2 Carence martiale ........................................................................................................................................ 26

2.7.3.3 Troubles neurocognitifs .................................................................................................................. 26

2.8 Interactions médicamenteuses .................................................................................................................. 27

2.9 Prescriptions d'IPP en France.................................................................................................................. 28

3. Matériel et méthode ........................................................................................................................................ 29

3.1 Type d'étude et objectifs........................................................................................................................................ 29

3.2 Recrutement de l'échantillon .................................................................................................................. 29

3.3 Entretiens ........................................................................................................................................................................ 30

3.4 Validation du guide d'entretiens .................................................................................................................. 31

3.5 Retranscription des entretiens .................................................................................................................. 31

3.6 Analyse des données........................................................................................................................................ 31

4. Résultats .................................................................................................................................................. 32

4.1 Caractéristiques de l'échantillon.................................................................................................................. 32

4.1.1 Tableau résumé des caractéristiques de l'échantillon étudié .................................................. 32

4.1.2 Taille de l'échantillon.................................................................................................................... 33

4.1.3 Genre ........................................................................................................................................................................ 33

4.1.4 Age .................................................................................................................................................................................. 33

4.1.5 Zone d'activité........................................................................................................................................ 33

4.1.6 Mode d'exercice ........................................................................................................................................ 33
<table><tr><td>5.1.2.1 Genre</td><td>56</td></tr><tr><td>5.1.2.2 Age</td><td>57</td></tr><tr><td>5.1.2.3 Zone d'activité</td><td>57</td></tr><tr><td>5.1.2.4 Mode d'exercice</td><td>58</td></tr><tr><td>5.1.2.5 Années d'installation</td><td>58</td></tr><tr><td>5.1.2.6 Activité</td><td>58</td></tr><tr><td>5.1.2.7 Accueil d'étudiants</td><td>59</td></tr><tr><td>5.1.2.8 Secteur d'exercice</td><td>59</td></tr><tr><td>5.1.2.9 Conclusion</td><td>59</td></tr><tr><td>5.1.3 Forces de l'étude</td><td>60</td></tr><tr><td>5.1.3.1 Intérêt de l'étude</td><td>60</td></tr><tr><td>5.1.3.2 Actualité des IPP</td><td>60</td></tr><tr><td>5.1.4 Limites de l'étude</td><td>60</td></tr><tr><td>5.1.4.1 Biais méthodologique</td><td>60</td></tr><tr><td>5.1.4.2 Biais affectif</td><td>60</td></tr><tr><td>5.1.4.3 Biais de désirabilité sociale</td><td>61</td></tr><tr><td>5.1.4.4 Biais de mémoire</td><td>61</td></tr><tr><td>5.2 Interprétation des résultats</td><td>62</td></tr><tr><td>5.2.1 Etat des lieux des prescriptions d'IPP</td><td>62</td></tr><tr><td>5.2.2 La relation médecin-patient</td><td>64</td></tr><tr><td>5.2.3 Rôle du spécialiste</td><td>66</td></tr><tr><td>5.2.4 Caractéristiques du traitement</td><td>68</td></tr><tr><td>5.2.5 Obstacles rencontrés dans la pratique professionnelle</td><td>71</td></tr><tr><td>5.2.6 Effets secondaires</td><td>74</td></tr><tr><td>5.2.7 Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)</td><td>75</td></tr><tr><td>5.2.8 Formation continue</td><td>76</td></tr><tr><td>5.2.9 Propositions d'amélioration de pratique</td><td>77</td></tr><tr><td>5.3 Perspectives</td><td>79</td></tr><tr><td>6. Conclusion</td><td>80</td></tr><tr><td>Bibliographie</td><td>82</td></tr><tr><td>Annexes</td><td>90</td></tr><tr><td>Résumé</td><td>100</td></tr></table>
# 1. Introduction

En octobre 2018, au cours mon internat, j'ai été sensibilisé au sujet des inhibiteurs de pompe à protons (IPP) par la lecture d'un article paru dans la revue « Prescrire ». Le risque de surmortalité des patients exposés au long cours aux IPP, m'avait interpellé et amené à m'interroger sur la pertinence de la prescription d'IPP. J'ai constaté, lors de mon semestre en service de gériatrie au CHU d'Amiens, des prescriptions hors autorisation de mise sur la marché (AMM) et hors recommandations de consensus. Sensibilisés sur le sujet, nous avons mis en place avec le praticien hospitalier responsable, une procédure de réévaluation de ces traitements à chaque séjour de patient. Ce désir de rigueur s'est confronté à la réalité de ma pratique en médecine libérale. En effet, au cours de mes remplacements j'ai souvent été amené à prescrire hors recommandations ces médicaments. Un rapport de l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) en 2015 montre que 40 à 80% des prescriptions d'IPP sont hors AMM et recommandations de consensus notamment lors d'une co-prescription d'IPP et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Il est essentiel de mettre en lumière les facteurs qui conduisent les médecins généralistes à la prescription d'IPP et d'identifier les freins à une prescription pertinente.
## 2. A propos des inhibiteurs de la pompe à protons

### 2.1 Histoire des IPP

Le développement des IPP a été rendu possible par la découverte de la pompe ATPase ($H^+,K^+$) appelée pompe à protons en 1973¹. En 1987 l'oméprazole, premier IPP, est mis sur le marché avec son AMM². Les IPP ont dès lors supplanté les antihistaminiques anti-H2 dans la prise en charge des pathologies digestives hautes².

Aujourd'hui, il existe 5 molécules, toutes disponibles sous forme générique depuis 2011³ :

- l'oméprazole (10 et 20 mg),

- le lansoprazole (15 et 30 mg),

- le pantoprazole (20 et 40 mg),

- le rabéprazole (10 et 20 mg),

- l'esoméprazole (10, 20 et 40 mg).

### 2.2 Régulation physiologique de l'acidité gastrique

Le pH de la lumière gastrique est essentiellement contrôlé par la pompe ATPase ($H^+,K^+$). Plusieurs molécules agissent directement ou indirectement sur son fonctionnement permettant la régulation de l'acidité gastrique.

L'augmentation de l'acidité gastrique est favorisée par⁴ :

- la gastrine, sécrétée par les cellules G, entraîne une production d'histamine qui elle-même induit la production d'ion $H^+$ par activation des pompes $H^+/K^+$ ATPase,

- l'acétylcholine libérée par la stimulation du système nerveux parasympathique. Elle favorise d'une part, la libération d'histamine en se fixant sur les récepteurs M2 et M3 des cellules entérochromaffines-like. D'autre part, en se fixant aux récepteurs muscariniques elle provoque une libération intracellulaire de calcium, activant la protéine kinase A qui elle-même active les pompes à protons,

- les prostaglandines stimulent la production de mucus et s'opposent à la rétrodiffusion des ions $H^+$.
Le rétrocontrôle de l'acidité gastrique est assuré par une seule hormone⁴ :

- la somatostatine sécrétée par l'hypothalamus et les cellules D pancréatiques, intestinales et stomacales. Au niveau digestif, cette hormone provoque, par effet local paracrine, une action inhibitrice de la sécrétion de différentes hormones peptidiques, telle que la gastrine.

Les principaux mécanismes de régulation peuvent être visualisés par la figure suivante :

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 1 :** Mécanisme de régulation du pH gastrique⁴</figcaption></figure>

## 2.3 Mode d'action des IPP

L'IPP s'active dans les canalicules des cellules pariétales gastriques. C'est le seul milieu suffisamment acide dans la lumière gastrique pour permettre l'activation de l'IPP. Il se fixe ensuite par réalisation d'un pont disulfure à l'unité $\alpha H^+/K^+$ ATPase. Cette liaison empêche la sortie d'ions $H^+$ ce qui diminue l'acidité vers la lumière gastrique. L'effet de cette liaison covalente est irréversible jusqu'au renouvellement de la sous-unité $\alpha H^+/K^+$-ATPase, assurant l'efficacité en une seule prise quotidienne d'IPP¹,⁴.
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 2 :** Représentation de la pompe ATPase (H+, K+) gastrique dans la membrane du canalicule sécrétoire de la cellule pariétale et du site de liaison de l'IPP¹.</figcaption></figure>

## 2.4 Indications thérapeutiques en AMM

Les indications thérapeutiques en AMM émanant de l'ANSM de 2009 sont toujours en vigueur.

Les indications des IPP sont⁵ :

- l'ulcère gastrique et duodénal (UGD),

- l'éradication de l'Helicobacter pylori,

- le syndrome de Zollinger-Ellison,

- le reflux gastro-œsophagien symptomatique (RGO),

- l'œsophagite érosive par reflux,

- la prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS chez les sujets à risque. Sont définis comme à risque les patients de plus de 65 ans, ou les patients ayant un antécédent d'ulcère gastroduodénal, d'hémorragie, de perforation digestive, ou sous traitement antiagrégant plaquettaire (AAP), anticoagulant ou corticoïde au long cours.
## 2.5 Indications hors AMM pertinentes

Certaines situations peuvent justifier l'introduction d'un IPP en dehors de l'AMM. Les accords de consensus professionnels recommandent leur utilisation dans la prise en charge de⁶ :

- la prévention de la récidive d'UGD chez le patient traité au long cours par anticoagulant, corticoïde ou AAP,

- l'anémie ferriprive suspectée d'origine digestive haute chez le patient non éligible à une exploration endoscopique,

- le traitement de la gastroraphie urémique,

- la prévention de l'ulcère de stress chez le patient hospitalisé en soins intensifs ou de réanimation et à risque d'hémorragie digestive.

L'usage des IPP en soins intensifs ou de réanimation doit être pertinent. La société de réanimation de langue française a élaboré un arbre décisionnel proposant une prophylaxie par IPP en soins intensifs (Annexe 3). Une étude en 2018 à haut niveau de preuve conclut cependant à l'absence d'augmentation de mortalité en cas d'abstention de prophylaxie par IPP chez les patients non à risque en service de réanimation⁷.
La posologie et la durée de prescription dépendent de chaque indication thérapeutique. Ces données actualisées des recommandations de consensus des sociétés savantes de gastro-entérologie sont résumées dans le tableau ci-dessous.

<table><caption>Tableau 1: Indications thérapeutiques, posologies et durées de traitement selon l'IPP prescrit⁵,⁶.</caption><thead><tr><th>DCI et dosages</th><th>UD évolutif</th><th>UG évolutif</th><th>Traitement d'entretien UD</th><th>Traitement des lésions dues aux AINS</th><th>Prevention des lésions GD dues au AINS chez le sujet à risque</th><th>RGO</th><th>Œsophagite par RGO</th><th>Traitement d'entretien de l'œsophagite par RGO</th><th>Syndrome de Zollinger Ellison</th><th>Eradication Helicobacter pylori</th></tr></thead><tbody><tr><td>Lansoprazole 15, 30 mg</td><td>30mg/j<br>4 semaines</td><td>30mg/j<br>4 à 8 semaines</td><td>15mg/j</td><td>30mg/j<br>4 à 8 semaines</td><td>15mg/j<br>ou<br>30mg/<br>si échec</td><td>15 à 30mg/j<br>4 semaines<br>dose minimale efficace</td><td>30mg/j<br>4 à 8 semaines</td><td>15 à 30mg/j<br>dose minimale efficace</td><td>60mg/j<br>dose initiale</td><td>60 mg/j<br>10 à 14 jours</td></tr><tr><td>Oméprazole 10, 20 mg</td><td>20mg/j<br>4 semaines</td><td>20mg/j<br>4 à 6 semaines</td><td>10 à 20mg/j</td><td>20mg/j<br>4 à 8 semaines</td><td>20mg/j</td><td>10 à 20mg/j<br>4 semaines<br>dose minimale efficace</td><td>Légère :<br>20mg/j<br>4 à 8 semaines<br>Sévère :<br>40mg/j<br>4 à 8 semaines</td><td>10 à 20mg/j<br>dose minimale efficace</td><td>60mg/j<br>dose initiale</td><td>40mg/j<br>10 à 14 jours</td></tr><tr><td>Esoméprazole 20, 40 mg</td><td>Pas d'indication</td><td>Pas d'indication</td><td>Pas d'indication</td><td>20mg/j<br>4 à 8 semaines</td><td>20mg/j</td><td>20mg/j<br>4 semaines</td><td>40mg/j<br>4 à 8 semaines</td><td>20mg/j</td><td>80mg/j<br>dose initiale</td><td>40mg/j<br>10 à 14 jours</td></tr><tr><td>Pantoprazole 20, 40 mg</td><td>40mg/j<br>4 semaines</td><td>40mg/j<br>4 à 6 semaines</td><td>Pas d'indication</td><td>Pas d'indication</td><td>20mg/j</td><td>20mg/j<br>4 semaines</td><td>Légère :<br>20 mg<br>2 à 4 semaines<br>Sévère :<br>40mg/j<br>4 à 8 semaines</td><td>20 à 40mg/j<br>dose minimale efficace</td><td>80mg/j<br>dose initiale</td><td>80 mg/j<br>10 à 14 jours</td></tr><tr><td>Rabéprazole 10, 20 mg</td><td>20mg/j<br>4 à 8 semaines</td><td>20mg/j<br>6 à 12 semaines</td><td>Pas d'indication</td><td>Pas d'indication</td><td>Pas d'indication</td><td>10mg/j<br>4 semaines</td><td>20mg/j<br>4 à 8 semaines</td><td>10 à 20mg/j<br>dose minimale efficace</td><td>60mg/j<br>dose initiale</td><td>40mg/j<br>10 à 14 jours</td></tr></tbody></table>
## 2.6 Mésusages

Les principales indications de prescriptions décrites dans la littérature comme un mésusage sont⁸,⁹ :

- le traitement de la dyspepsie fonctionnelle sans RGO associé,

- la co-prescription anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et IPP chez le sujet non à risque,

- la co-prescription d'antiagrégant plaquettaire et d'IPP chez le sujet non à risque,

- le test thérapeutique de la douleur abdominale aiguë,

- le test thérapeutique de la toux sans signe de RGO,

- la prévention de l'ulcère de stress sans facteur de risque en milieu hospitalier.

## 2.7 Effets secondaires

### 2.7.1 Effets secondaires à court terme des IPP

Un traitement court par IPP est le plus souvent bien toléré. Les effets secondaires d'apparition précoce bien identifiés dans la littérature sont¹⁰ :

- diarrhées,

- nausées et vomissements,

- douleurs abdominales,

- maux de tête,

- réactions allergiques.

Ces effets secondaires se manifestent chez moins de 5% des personnes traitées par IPP et cèdent rapidement à l'arrêt du traitement¹⁰.
Des rares cas de néphrites interstitielles aiguës (NIA) ont été décrits dans la littérature¹¹. La NIA est cependant sous-diagnostiquée par :

- méconnaissance de la pathologie,

- aspécificité des signes cliniques : asthénie, fièvre, nausées,

- sa forme asymptomatique dans 8% des cas.

La NIA apparait dans les premières semaines d'un traitement par IPP. Son évolution est favorable dans la majorité des cas, avec une réversibilité des effets secondaires à l'arrêt du traitement¹².

## 2.7.2 Effets secondaires au long cours des IPP

Depuis 1999 des travaux mettent en évidence les effets iatrogènes de l'utilisation au long cours des IPP remettant en cause la pertinence de sa prescription.

### 2.7.2.1 Infections digestives

Le pH gastrique joue un rôle majeur dans le maintien de la barrière naturelle et la protection de la colonisation bactérienne des voies digestives hautes. Les IPP contribuent à l'altération de la flore microbienne intestinale¹³. Des études observationnelles mettent en évidence une prolifération bactérienne digestive délétère chez 35 % des patients par rapport au groupe contrôle, avec un risque accru d'infection à Clostridium difficile¹⁴, ¹⁵, ¹⁶.

D'autres études montrent une augmentation du risque d'infection du liquide d'ascite par colonisation bactérienne chez le patient cirrhotique. Une étude observationnelle en 2009 conclut à une multiplication par quatre du risque d'infection chez le patient cirrhotique traité par IPP (OR 4,31 ; IC 95% 1,34-11,7)¹⁷. Une méta-analyse observationnelle de 2011 portant sur 772 patients cirrhotiques confirme ces résultats (OR 2,77 ; 95% CI 1,82-4,23)¹⁸.
### 2.7.2.2 Encéphalopathie hépatique

Une étude cas contrôle en 2017 chez le patient cirrhotique met en évidence une relation entre consommation d'IPP et la survenue d'encéphalopathie hépatique. Ce risque est trois fois supérieur chez le patient traité à dose usuelle après 12 mois d'exposition par rapport au patient naïf d'un traitement par IPP (OR 3,01 ; IC 95% 1,78-5,10)¹⁹.

Différentes hypothèses sont proposées²⁰ :

- la modification du microbiote intestinal avec une surproduction de dérivés d'ammoniaque,

- l'augmentation du risque d'infections digestives,

- l'accumulation intracérébrale des produits de la dégradation hépatique des IPP.

### 2.7.2.3 Infections pulmonaires

L'hypochlorhydrie induite par les IPP favorise la colonisation du tractus gastro-intestinal supérieur par des agents pathogènes issus de la cavité oro-pharyngée²¹. Les micro-aspirations broncho-pulmonaires de liquide gastrique, enrichies en bactéries, favorisent les infections pulmonaires²¹. Une méta-analyse de 2014 rapporte une augmentation de 27% du risque de développer une pneumopathie communautaire et/ou nosocomiale sous IPP (OR 1,27 ; IC 95% : 1,11-1,46)²².

### 2.7.2.4 Ostéoporose et fractures osseuses

Une première méta-analyse de 2011 montre une augmentation du risque de fracture vertébrale de 56% (OR 1,56 ; IC 95% : 1,31-1,85) et de fracture du col fémoral de 31% (OR 1,31 ; IC 95% : 1,11-1,54)²³. Une seconde méta-analyse en 2011 retrouve une augmentation du risque de fracture vertébrale de 50% (OR 1,50 ; IC 95% : 1,32-1,72) sans mettre en évidence d'augmentation significative de risque de fracture du col fémoral²⁴. Cette discordance pourrait être liée à des facteurs de confusion non pris en compte selon les auteurs. Par principe de précaution, il convient de rester vigilant sur l'utilisation des IPP au long cours chez les patients à risque d'ostéoporose²⁴.
Le mécanisme pathogène reste théorique et discuté. Une diminution de l'acidité gastro-intestinale induite par les IPP empêcherait l'ionisation du calcium à partir des sels de calcium insolubles ingérés, étape essentielle à son absorption²⁵.

### 2.7.2.5 Insuffisance rénale chronique

Une étude comparant deux cohortes de patients sur une durée de 5 ans, l'une traitée par anti H2 et l'autre par IPP, met en évidence une augmentation de 30% du risque d'insuffisance rénale chronique sous IPP (OR 1,29, 95% IC 1,19-1,32)²⁶. Le mécanisme est mal connu, l'une des étiologies pourrait être secondaire aux NIA sous diagnostiquées responsables de 10 à 15% des insuffisances rénales chroniques¹².

### 2.7.2.6 Hyponatrémie

Des cas d'hyponatrémie modérée, entre 125 et 129 mmol/l après un an d'exposition aux IPP, sont rapportés dans la littérature²⁷,²⁸. L'hyponatrémie induite par les IPP n'augmenterait pas le risque d'hospitalisation²⁸. Les IPP favorisent une déplétion sodée par sécrétion inappropriée en hormone antidiurétique (ADH). Leur association aux molécules facilitant une sécrétion inappropriée en ADH, telles que le tramadol, certains antidépresseurs et neuroleptiques, majore le nombre de cas d'hyponatrémie²⁸.

### 2.7.2.7 Carences en vitamine B12 et en magnésium

L'augmentation du pH diminuerait l'absorption au niveau de l'intestin grêle de la vitamine B12 et du magnésium.

Une étude américaine, incluant 200 000 patients suivis pendant 5 ans, conclut à une augmentation de 65% du risque de carence en vitamine B12 chez les patients traités par IPP (OR 1,65; IC 95% : 1,58-1,73)²⁹.
L'hypomagnésémie fait l'objet de nombreuses descriptions, elle semble sous-estimée compte tenu de son manque d'expression clinique. Des cas sévères sont cependant décrits dans la littérature, notamment deux cas en France en 2019³⁰.

### 2.7.2.8 Effet Rebond

L'augmentation de l'acidité gastrique à l'arrêt du traitement par IPP est décrit dans la littérature depuis 1999³¹,³². Cet effet rebond est proportionnel à la durée d'exposition aux IPP³¹. Une étude randomisée réalisée chez le patient asymptomatique recevant une dose de 40 mg d'ésoméprazole pendant 8 semaines montre une augmentation de 44% des signes de RGO et de dyspepsie à l'arrêt du traitement³². Cet effet rebond s'explique par une augmentation de sécrétion de gastrine induite par les IPP. Cette hypergastrinémie à un effet hyperplasique sur les cellules entérochromaffines-like secrétant l'histamine, elle-même activant les pompes à protons des cellules pariétales voisines³¹, ³².

## 2.7.3 Effets secondaires controversés

### 2.7.3.1 Risque néoplasique

Les IPP favoriseraient l'apparition de polypes bénins au niveau du fundus gastrique³³. L'étude de 1986 menée sur le modèle animal montre un risque de cancer gastrique après une exposition de deux ans aux IPP³⁴. Chez l'Homme le risque de développer des cancers coliques, gastriques, ou neuroendocriniens n'est pas mis en évidence dans les travaux de 2007 et 2011³⁵,³⁶. Trois études récentes contredisent ces résultats. Une étude chinoise et une suédoise de 2017 concluent au potentiel risque de développer un cancer gastrique³⁷,³⁸. Une étude japonaise de 2021 retrouve une augmentation du risque d'apparition de polypes colorectaux de haut risque³⁹.
### 2.7.3.2 Carence martiale

Une étude cas-contrôle américaine de 2017 montre un risque deux fois et demi plus important de développer une carence martiale chez le patient traité par IPP pendant 2 ans (OR 2,49 ; IC 95% : 2,35-2,64)⁴⁰. La non prise en compte de carences martiales préexistantes à l'étude et des régimes alimentaires déséquilibrés rendent ces résultats peu exploitables.

### 2.7.3.3 Troubles neurocognitifs

L'accumulation de plaques de protéine amyloïde, aussi appelées plaques séniles, est mise en évidence chez l'animal exposé aux IPP. Le blocage des pompes à protons au niveau microglial diminue la résorption des protéines amyloïdes par l'augmentation du pH chez la souris⁴¹. Deux études allemandes montrent une augmentation du risque de 33 et 44% de manifester des troubles neurocognitifs chez le patient exposé aux IPP au long cours⁴²,⁴³. Ces études rétrospectives invitent à une prudence d'interprétation.
## 2.8 Interactions médicamenteuses

Les mécanismes d'interactions médicamenteuses avec les IPP identifiés dans la littérature sont⁴⁴:

- diminution de l'absorption gastro-intestinale des molécules suivantes :

- imidazolés : itraconazole, ketoconazole,

- antiviraux : atazanavir, indinavir, nelfinavir,

- benzodiazépines : midazolam.

- diminution des concentrations plasmatiques par interaction avec les cytochromes (CYP) :

- immunosuppresseurs : mycophenolate mofetil,

- hormones thyroïdiennes : thyroxine.

- augmentation des concentrations plasmatiques par interaction avec les CYP :

- benzodiazépines : diazépam,

- anticonvulsivants : phénytoïne,

- antidepresseurs : citalopram, imipramine, clomipramine,

- immunosupresseurs : méthotrexate.

Les principaux cytochromes en jeu dans le métabolisme des IPP sont les CYP 2C19 et P450. Le modèle ex vivo montre une diminution de l'activité anti-agrégante du clopidogrel par compétition avec le CYP 2C19. Une seule étude randomisée chez l'Homme existe, elle n'a pas montré de diminution d'efficacité du clopidogrel chez les patients sous oméprazole versus placebo⁴⁵. La United States Food and Drugs Administration insiste cependant sur la nécessité d'espacer l'usage de ces traitements, par exemple avec une prise d'IPP le matin et de clopidogrel le soir et, de privilégier le pantoprazole moins dépendant du CYP 2C19 dans son métabolisme⁴⁶.
## 2.9 Prescriptions d'IPP en France

Selon l'HAS en 2020, près de 16 millions de patients étaient traités par IPP en France, avec une progression de 13% de la consommation de ces médicaments au cours des 5 dernières années⁴⁷.

L'Assurance Maladie estime entre 40 et 80% le mésusage des IPP toutes causes confondues⁴⁷.

Dans un rapport de 2018, l'ANSM évalue à 80% le mésusage de la co-prescription d'IPP et d'AINS³.

Le mésusage des IPP soulève deux problèmes de santé publique³ :

- celui de la iatrogénie et en particulier au sein de la population âgée. Près de 130 000 hospitalisations et 10 000 décès sont attribués chaque année à la iatrogénie médicamenteuse chez les patients âgés,

- celui du coût pour la société. Les prescriptions d'IPP représenteraient une enveloppe de 423 millions d'euros en 2018.
# 3 Matériel et méthode

## 3.1 Type d'étude et objectifs

L'objectif principal était de comprendre les facteurs qui conduisent les médecins généralistes à la prescription d'IPP. L'identification des mécanismes des pourquoi et comment de ces prescriptions n'étant pas quantifiable, le choix de la méthode qualitative par entretiens semi-dirigés était justifié⁴⁸.

Nos objectifs secondaires étaient de mettre en avant les freins à une prescription pertinente, et de faire émerger des solutions pour améliorer les pratiques professionnelles.

## 3.2 Recrutement de l'échantillon

Une population diversifiée de médecins généralistes des Hauts-de-France a été intentionnellement sélectionnée⁴⁸. Plusieurs critères ont été pris en compte dans leur recrutement :

- genre,

- lieu d'exercice (rural, semi-rural, urbain),

- structure d'exercice (seul, cabinet de groupe, maison de santé).

Les données disponibles sur internet de l'annuaire de l'Ordre des médecins, Doctolib, Maiia et des Pages Jaunes nous ont permis d'identifier les médecins généralistes de notre secteur. Les données fournies par C@rtosanté ont permis de sélectionner des zones de densité médicale variée dans la région des Hauts-de-France, dans un rayon jugé raisonnablement accessible de 150km. Un premier appel téléphonique auprès du secrétariat des médecins sélectionnés a été effectué pour exposer notre démarche. Tous les médecins sélectionnés nous ont recontacté sans relance. Nous avons rassuré les praticiens quant à la bienveillance de notre démarche et fixé un rendez-vous à leur cabinet. Nous n'avons pas communiqué le sujet de notre travail afin d'éviter toute recherche préalable et ainsi palier à un biais de désirabilité sociale⁴⁹. La taille de notre échantillon a été déterminé par le principe de saturation⁴⁷.
### 3.3 Entretiens

Nous avons réalisé des entretiens semi-dirigés à l'aide d'un guide d'entretien (Annexe 2). L'enquête a été réalisée au cabinet du médecin favorisant l'interaction et la perception des subtilités non verbales. Les questions fermées permettaient le recueil de données socio-démographiques. Les questions ouvertes nous ont permis d'aborder les thèmes prédéfinis :

- les situations qui mènent le médecin généraliste à une prescription d'IPP,

- la connaissance de l'AMM par le praticien et après un rappel des indications thérapeutiques, l'analyse critique du praticien quant à sa pratique,

- l'influence de relation médecin-patient dans la prescription des IPP,

- la place du spécialiste dans la prescription des IPP et l'attitude du médecin généraliste vis-à-vis de cette prescription initiée par un confrère,

- la connaissance des effets secondaires au long cours et après un rappel de ces effets, l'analyse critique du praticien quant à sa pratique,

- leur connaissance sur l'item de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) de 2018 quantifiant leurs co-prescriptions d'AINS et d'IPP chez le sujet non à risque, et son influence sur leur pratique,

- la formation continue des praticiens, en particulier sur le thème des IPP,

- leurs propositions pour tendre à une prescription d'IPP plus pertinente.

Deux tests effectués avant le début de l'enquête ont permis d'estimer la durée des entretiens à 15 minutes, cependant la durée des interviews n'était pas limitée. Les entretiens ont été enregistrés par 2 dictaphones pour assurer un recueil optimal des données. L'anonymisation des données recueillies a été assurée par le remplacement du nom du médecin par un numéro.
## 3.4 Validation du guide d'entretien

Le guide d'entretien a été testé auprès de deux médecins généralistes après validation par notre directrice de thèse, afin de valider la pertinence et l'intelligibilité des questions posées.

## 3.5 Retranscription des entretiens

Les retranscriptions ont été réalisées mot à mot à l'aide du logiciel Microsoft Word® version 2019. Une tierce personne a aidé à la réalisation de cette tâche. Chaque entretien retranscrit a été lu et reliu par l'enquêteur en écoute concomitante des enregistrements, afin d'en dégager le sens apparent.

## 3.6 Analyse des données

Nous avons utilisé le logiciel Nvivo® version 1.6.1 pour nous aider à la réalisation de l'analyse des données. Nvivo® est un logiciel informatique d'analyse d'études qualitatives. Il permet de réaliser un codage en regroupant des phrases ou groupes de mots qui dégagent des idées en thèmes et sous-thèmes appelés nœuds et sous-nœuds. Le recoupement des nœuds des différents entretiens codés se fait de manière automatique, facilitant ainsi l'analyse transversale des données. Les données des recoupements ont été vérifiées par l'enquêteur pour s'assurer de la pertinence de l'analyse.
# 4. Résultats

## 4.1 Caractérisitiques de l'échantillon

### 4.1.1 Tableau résumé des caractéristiques de l'échantillon étudié

<table><thead><tr><td>Praticien</td><td>Genre</td><td>Âge</td><td>Zone d'activité</td><td>Nombre d'actes/jour</td><td>Structure d'activité</td><td>Nombre d'années d'installation</td><td>Accueil d'étudiant</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>H</td><td>62</td><td>Semi-rurale ZIP</td><td>50-60</td><td>Seul</td><td>25</td><td>Ext</td></tr><tr><td>2</td><td>F</td><td>36</td><td>Urbaine</td><td>20-25</td><td>Maison de santé pluriprofessionnelle 2 MG</td><td>3</td><td>Non</td></tr><tr><td>3</td><td>H</td><td>55</td><td>Semi rurale ZAC</td><td>20-25</td><td>Groupe mono professionnel 2 MG</td><td>25</td><td>Non</td></tr><tr><td>4</td><td>F</td><td>53</td><td>Rurale ZAC</td><td>50</td><td>Groupe mono professionnel 2 MG</td><td>20</td><td>Non</td></tr><tr><td>5</td><td>H</td><td>64</td><td>Rurale ZAC</td><td>50</td><td>Maison de santé pluriprofessionnelle 3 MG</td><td>30</td><td>Non</td></tr><tr><td>6</td><td>H</td><td>57</td><td>Urbaine</td><td>50-60</td><td>Groupe mono professionnel 2 MG</td><td>20</td><td>Non</td></tr><tr><td>7</td><td>H</td><td>40</td><td>Urbaine</td><td>25-30</td><td>Maison de santé pluriprofessionnelle 2 MG</td><td>6</td><td>MSU</td></tr><tr><td>8</td><td>H</td><td>60</td><td>Semi rurale ZIP</td><td>40-50</td><td>Groupe mono professionnel 2 MG</td><td>30</td><td>Non</td></tr><tr><td>9</td><td>F</td><td>44</td><td>Urbaine</td><td>20-25</td><td>Groupe mono professionnel 2 MG</td><td>13</td><td>Ext</td></tr><tr><td>10</td><td>F</td><td>33</td><td>Urbaine</td><td>20-25</td><td>Groupe mono professionnel 2 MG</td><td>2</td><td>Ext</td></tr></tbody></table>
### 4.1.2 Taille de l'échantillon

Dix médecins généralistes ont été sélectionnés, la saturation des donnés est intervenue au 8ème entretien. Aucune donnée complémentaire n'est apparue aux 9ème et 10ème entretiens.

### 4.1.3 Genre

L'échantillon était composé de quatre femmes et six hommes.

### 4.1.4 Age

La moyenne d'âge tout genre confondu était de 50,4 ans. La moyenne d'âge des femmes médecins était de 41,5 ans, la plus jeune médecin avait 33 ans et la plus âgée avait 53 ans. La moyenne d'âge des hommes dans notre étude était de 56,3 ans, le médecin le plus jeune avait 40 ans et le plus âgé 64 ans.

### 4.1.5 Zone d'activité

Les zones d'activités étaient diversifiées :

- cinq médecins exerçaient en zone urbaine,

- cinq médecins exerçaient en zones rurale et semi-rurale dont :

- trois dans une zone d'action complémentaire (ZAC),

- deux dans une zone d'intervention prioritaire (ZIP).

### 4.1.6 Mode d'exercice

Les modes d'exercices des médecins sélectionnés étaient variés :

- un médecin exerçant seul,

- six médecins en cabinet de groupe avec d'autres confrères médecins généralistes,

- trois médecins en maison de santé pluridisciplinaire.
#### 4.1.7 Années d'installation

Les médecins étaient installés depuis 19,3 années en moyenne. L'installation la plus récente était de 2 ans et la plus ancienne de 36 ans.

#### 4.1.8 Activité

La moyenne d'actes journaliers de notre échantillon est de 37,25 actes par jour, dans un intervalle de 20 à 60 actes journaliers pour l'activité la plus importante.

#### 4.1.9 Accueil des étudiants

Un seul médecin était Maître de Stage des Universités (MSU) pour les externes et les internes. Trois autres accueillaient des externes sans être agréés MSU.

#### 4.1.10 Secteur d'exercice

L'ensemble des praticiens exerçaient en secteur conventionné 1.
## 4.2 Etat des lieux des prescriptions d'IPP

Lors de notre enquête il nous a paru essentiel d'évaluer la connaissance des indications thérapeutiques des IPP et de les confronter aux pratiques professionnelles des médecins.

### 4.2.1 Prescriptions en accord avec les recommandations

Les indications thérapeutiques en AMM et recommandations de consensus étaient partiellement connues de l'ensemble des médecins :

- **MG 1** : « L'utilisation dans l'œsophagite peptique, dans le traitement d'ulcère... mais logiquement, avec des durées normalement limitées à quatre semaines. »

- **MG 2** : « Pour moi les indications en fait... c'est l'ulcère, œsophagite, le RGO. »

- **MG 3** : « Chez des patients qui ont des antécédents étiquetés, qui ont donc, bénéficié d'examens auprès du gastroentérologue [...] On a également les cas des œsophagites peptiques [...] de manière occasionnelle, avec une co-prescription avec un traitement qui peut générer des problèmes gastriques chez certains patients, ou alors... dans le contexte de symptômes chez des patients porteurs d'un reflux qui, occasionnellement vont présenter un épisode un peu plus aigu. »

- **MG 4** : « Il y a le reflux, la prévention des anti-inflammatoires, il y a le syndrome de... je le retiens jamais, ... Euh, Zollinger Ellison. (rire) »

- **MG 5** : « L'ulcère... après, la gastrite, bon, là, y a tout ce qui est ulcération, gastrite, peptique, œsophagite peptique, enfin, je pense que ça y est. »

- **MG 9** : « Dans les cas d'une gastrite, d'une œsophagite, d'un ulcère, voilà, enfin, essentiellement ça. »
### 4.2.2 Prescriptions en dehors des recommandations

Huit médecins évoquaient des situations de prescriptions en dehors des recommandations de consensus :

- **MG 7 :** « Donc, à visée, thérapeutique, mais sans qu'y ait forcément de symptomatologie décrite par le patient. »

- **MG 9 :** « Ensuite, pour les plus jeunes qui ont des facteurs de risque, c'est vrai que, là moi je... fais pas... vraiment attention aux facteurs de risques. »

- **MG 10 :** « Après aussi, dans les traitements, les gens qui sont polymédiqués et qui ont de l'aspirine et tout ça ou ils ont aussi un traitement aussi au long cours. »

Après un rappel des indications thérapeutiques des IPP lors de notre entretien, l'ensemble des médecins reconnaissait prescrire des IPP en dehors de ces indications :

- **MG 1 :** « Si je considère chacune de mes prescriptions, je pense que je suis au-delà. »

- **MG 4 :** « J'ai envie de dire que c'est sûr qu'on en prescrit certainement trop. »

Un praticien rapportait un décalage entre les recommandations thérapeutiques et la réalité de sa pratique médicale :

- **MG 4 :** « En pratique, en fait, on est loin des AMM et des réelles indications, parce que si on devait s'en tenir à ça, on n'en prescrirait que très peu. »

Un autre médecin évoquait la mauvaise définition du patient à risque et prenait en compte d'autres situations :

- **MG 6 :** « Il y a aussi ses habitudes... de consommation. Alcool, tabac, stress... »
Le manque de connaissance des durées de traitement était admis par un médecin :

- **MG 8 :** « *Ce qui serait intéressant, c'est de revoir un peu, effectivement, au niveau de la... durée de la prescription ...* »

## 4.3 La relation médecin-patient

Dans le cadre de l'initiation ou du renouvellement d'un traitement nous avons évoqué la question de la relation médecin-patient. Nous avons cherché à identifier les facteurs de la relation médecin-patient pouvant influencer la prescription d'IPP.

### 4.3.1 Pression du patient

Trois médecins admettaient ressentir une certaine pression exercée par le patient pour la prescription d'IPP :

- **MG 1 :** « *C'est-à-dire qu'il y a des gens qui vont vouloir traiter un banal reflux d'emblée avec des IPP et qui vont même être demandeurs d'avoir des dosages importants. * »

- **MG 7 :** « *Après... ce qui est parfois plus difficile sous la pression des patients, c'est parfois quand on va mettre des IPP chez les patients qui sont pas à risque. Parfois, ils vont me demander de façon systématique parce qu'ils ont cette habitude-là et ce sera pas toujours facile de leur faire entendre que c'est pas nécessaire. * »

- **MG 9 :** « *Les patients ont déjà un préjugé, c'est-à-dire me disent « ah oui, mais je supporte mal ce traitement » je vais avoir tendance à... avoir une prescription d'IPP assez facile. * »
L'un de ces médecins conscient de l'impact de cette pression invitait à la prudence d'une consommation médicamenteuse inappropriée :

- MG 1 : « C'est là qu'il faut être le plus vigilant parce que ça va ouvrir la porte à des consommations qui sont pas forcément nécessaires, et qui sont souvent inadaptées, d'ailleurs.[...] Et je dirais même que la problématique est de plus en plus grande au fil du temps, et pas seulement que sur les IPP, mais sur plein d'autres prescriptions médicamenteuses. C'est qu'on est rentré dans un phénomène de consommation, de demande. »

### 4.3.2 Opposition du patient au sevrage

Dans le cadre de la prescription au long cours deux médecins évoquaient l'opposition du patient à la réévaluation de leur traitement :

- MG 7 : « C'est vrai qu'on se retrouve parfois confronté avec des patients qui prennent des IPP au long cours depuis des mois, voire des années... et c'est vrai que depuis... c'est parfois difficile de leur proposer de diminuer, voire d'arrêter pour tester si finalement, ils en ont toujours besoin. Il y a parfois des réticences du côté des patients. »
### 4.3.3 Appréhension de médecin généraliste au sevrage en IPP

L'appréhension exprimée par certains patients était partagée par cinq médecins généralistes.

Trois d'entre eux ont évoqué leur crainte de la recrudescence des symptômes :

- **MG 4** : « Le problème, c'est si... les symptômes réapparaissent, ça va être compliqué, quoi. »

- **MG 9** : « Tu connais aussi les habitudes de certains de nos patients et qu'elles sont difficiles à changer et les patients qui prennent ce type de traitement depuis longtemps, je m'imagine qu'ils auront peut-être du mal à les... arrêter »

- **MG 10** : « Je sais que y a des gens, ils vont pas du tout vouloir arrêter un traitement qu'ils ont depuis longtemps et qui... les dérange pas outre mesure, et du coup, ils vont être plutôt partants pour le... garder même si on n'est pas bien sûr de l'intérêt. »

Les deux autres évoquaient leur expérience vis-à-vis de tentatives infructueuses de sevrage :

- **MG 2** : « J'ai déjà essayé, mais des fois en fait on arrête. Ça fait qu'après il y a de la toux, y en a c'est parce qu'ils toussent aussi, de façon chronique, par exemple, et c'est des reflux. Ça, ça les embête. »

- **MG 3** : « Je dois en avoir deux, de patients comme ça. Ils peuvent pas s'en passer. Tout ce que j'ai réussi à leur faire faire, c'est des fenêtres thérapeutiques et si ils ont pas leur IPP, ils ont des douleurs épouvantables. »
### 4.3.4 Inobservance thérapeutique

Deux médecins évoquaient leur crainte d'une inobservance de leur prescription de médicaments considérés comme générateurs de douleurs gastriques en l'absence de co-délivrance d'un IPP :

- **MG 2** : « Le mec il a trente ans, à chaque fois ça lui fait mal, si c'est trois jours d'anti-inflammatoires, je vais lui mettre un IPP en plus quand même ».

- **MG 10** : « Ben, qu'ils soient embêtés, et qu'ils tolèrent moins bien, le kardegic, que ça entraîne du coup une moins bonne observance des autres traitements... »

### 4.3.5 Principe de précaution

Six praticiens évoquaient le principe de précaution pour justifier certaines de leurs prescriptions :

- **MG 2** : « C'est le rapport bénéfice-risque à chaque fois qu'on pèse et personnellement, enfin, tout n'est pas noir, blanc. »

- **MG 4** : « Si il supporte pas les anti-inflammatoires, c'est évident que je vais lui mettre, bien sûr. »

- **MG 6** : « Le bénéfice-risque passe au-dessus. Je vais pas attendre qu'il fasse une hémorragie digestive. »

- **MG 9** : « Les patients ont déjà un préjugé, c'est-à-dire ils me disent « ah oui, mais je supporte mal ce traitement » je vais avoir tendance... à avoir une prescription d'IPP assez facile. »

- **MG 10** : « Beaucoup je pense qui n'ont jamais vraiment été symptomatiques et qui les avaient par rapport à leur kardegic, à leur traitement et que j'avoue, dans ces cas-là, j'ose pas trop les arrêter. »
Un médecin évoquait son expérience personnelle pour justifier le principe de précaution :

- **MG 9 :** « Comme tout médecin, on a nos petites histoires, [...] qui restent un peu en tête sur des patients, [...] des saignements, sous traitement, antiagrégant ou anticoagulant, donc c'est vrai que, des saignements digestifs, [...] c'est vrai qu'on a tendance à... peut-être à... avoir un petit peu peur de ce genre de prescriptions quand elles sont pas sous, couverture d'un IPP. »

### 4.3.6 L'empathie du médecin

Deux médecins évoquaient leur empathie vis-à-vis des douleurs épigastriques ressenties par leurs patients. Ces médecins considéraient de leur devoir d'y répondre par la prescription d'IPP :

- **MG 2 :** « Si la personne elle devient douloureuse, je vais pas la laisser dans la douleur. »

- **MG 3 :** « Parfois, c'est parce qu'ils... ont mal... et on doit répondre à cette douleur c'est notre rôle, mais c'est un combat au quotidien entre la nécessité de prescription et le confort du patient, en fait. »
## 4.4 Rôle des spécialistes

Nous voulions identifier les spécialistes initiateurs d'un traitement par IPP et recueillir le ressenti des médecins généralistes sur ces prescriptions.

### 4.4.1 Le gastro-entérologue

Le gastro-entérologue est le spécialiste de référence dans la prise en charge des pathologies digestives. Les dix médecins exprimaient leur confiance lorsque le gastro-entérologue initiait le traitement par IPP :

- MG 4 : « Moi, ça me pose pas de souci. »

- MG 7 : « Alors, quand c'est initié par le gastroentérologue, généralement, je lui fais confiance (rire), parce que c'est quand même son rayon. »

- MG 9 : « On suit les recommandations des gastros, puisqu'en général ils ont fait une fibroscopie. »

- MG 10 : « Quand c'est un gastro (rire), j'ai tendance à l'écouter, quand même. »

Deux médecins évoquaient l'impact du gastro-entérologue dans la prescription au long cours :

- MG 2 : « Il y en a pas mal qui disent aussi de continuer à la demande. »

- MG 10 : « Après, très souvent, enfin en tout cas les gastros dans le coin, très souvent, ils vont nous dire sur une certaine durée, ou après de les garder. »
### 4.4.2 Le cardiologue

Trois médecins identifiaient le cardiologue comme prescripteur initial d'IPP. Ces prescriptions intervenaient lors de co-délivrance avec une anticoagulation ou une antiagrégation plaquettaire :

- MG 1 : « Par exemple, il y a plein de gens qui prennent du kardegic et qui ont directement un IPP. »

- MG 9 : « Ça peut être des prescriptions qui sont faites par les cardiologues, parfois, on voit des patients qui ont ces doubles prescriptions antiagrégants ou... anticoagulants associés avec des IPP.»

- MG 10 : « Et après bon quand ils sont... en cardio et qu'ils le mettent en... place avec le kardegic. »

### 4.4.3 L'oto-rhino-laryngologiste (ORL)

L'ORL était cité par deux médecins comme un acteur dans la prescription d'un traitement d'épreuve en cas de symptômes oropharyngés ou d'une toux chronique :

- MG 8 : « Alors, traitement test si l'ORL, évidemment, il... envoie une lettre en disant que c'est probablement la laryngite chronique qui est due à un reflux, on fait un test. »

- MG 10 : « On envoie les patients pour une gêne ORL et qu'ils trouvent une inflammation, ils vont pas mal prescrire, du coup... d'IPP.»
#### 4.4.4 Le rhumatologue

Un médecin citait le rhumatologue en tant que prescripteur d'IPP en codélivrance aux AINS au long cours :

**MG 7** : « J'ai aussi des patients plus jeunes, par exemple j'ai un patient qui a une spondylarthrite ankylosante et c'est vrai que le rhumato lui avait mis aussi un IPP, quand ils prennent des anti-inflammatoires sur un mois ou deux. »

#### 4.4.5 Prescription par les médecins hospitaliers

Deux médecins jugeaient la prescription initiale des médecins hospitaliers non pertinente :

- **MG 1** : « On peut voir par exemple en sortie d'hospitalisation des patients qui reviennent avec un IPP alors que c'est... pas toujours nécessaire. »

- **MG 7** : « Je vois ça de façon assez fréquente en sortie post-opératoire et... pour le coup, j'y vois pas l'intérêt, donc généralement, je dis aux patients qu'ils peuvent ne pas le prendre.

#### 4.4.6 Réévaluation du traitement initié par un confrère

Aucun praticien ne réévaluait le traitement initié par le gastro-entérologue :

- **MG 7** : « Alors, quand c'est initié par le gastroentérologue, généralement, je lui fais confiance (rire), parce que c'est quand même son rayon. »

- **MG 9** : « On suit les recommandations des gastros, puisqu'en général ils ont fait une fibroscopie. »
Deux médecins réévaluaient le traitement quand la prescription initiale émanait d'un spécialiste autre que le gastro-entérologue :

- MG 1 : « Quand elle est... initiée par quelqu'un d'autre de manière systématique, en association, alors moi, je reconsidère toujours la chose. »

## 4.5 Caractéristiques du traitement

Les caractéristiques des IPP influençant leurs prescriptions ont été abordées par quatre médecins interrogés.

### 4.5.1 Confort d'utilisation du traitement

Le confort d'utilisation des IPP était considéré par un médecin comme facteur motivant sa prescription :

- MG 1 : « On va avoir un peu du mal à les passer à du Gaviscon ou à d'autres choses qui vont... les obliger à multiplier les prises et à rendre le traitement moins confortable. »

### 4.5.2 Méconnaissance des alternatives thérapeutiques

Deux médecins évoquaient le manque d'alternative thérapeutique remboursable par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) pour traiter le RGO et la dyspepsie fonctionnelle :

- MG 4 : « Pour soigner les inconforts digestifs [...] D'autant plus qu'on est dans une région où c'est pas très riche. Donc, si on dérembourse les traitements symptomatiques, on n'a plus grand-chose à se mettre sous la main. Si on veut aider nos patients, on sait très bien qu'ils iront pas acheter le traitement. »
Un praticien considérait que les alternatives thérapeutiques étaient moins efficaces :

- **MG 6 :** « On n'a pas tellement d'autres solutions. Bon, à part les surnageants, style Gaviscon, plutôt des procédés mécaniques, mais qui donnent quand même des moins bons résultats. »

### 4.5.3 Industrie pharmaceutique

Un médecin évoquait ses mauvaises habitudes de prescriptions, influencé par des délégués médicaux valorisant le médicament présenté :

- **MG 1 :** « On nous a présenté ça [...] et on nous a vendu ça comme complètement anodin, comme le truc miracle pour les problèmes gastriques de manière générale. Alors, maintenant, bien sûr, on s'en rend compte, mais on a pris des mauvaises habitudes, et comme toutes les mauvaises habitudes qu'on a prises, c'est forcément pas simple de s'en défaire. »

## **4.6 Obstacles rencontrés dans la pratique professionnelle**

Quatre médecins faisaient part de difficultés dans le cadre de leur activité pouvant influer sur leur prescription d'IPP.

### **4.6.1 Densité de la consultation du patient polypathologique**

Deux médecins ne jugeaient pas prioritaire la réévaluation du traitement par IPP dans la consultation dense du patient polypathologique :

- **MG 7 :** « Les consultations de renouvellement sont tellement denses avec pleins de choses que parfois, ça paraît pas être la priorité. »
L'un des deux médecins remettait en question sa pratique professionnelle dans ces consultations :

- MG 1 : « Il faut aussi que moi j'y pense, parce qu'on a tendance parfois à faire un renouvellement de façon systématique, si on pense déjà à tellement d'autres choses qu'on se repose pas la question de l'IPP. »

### 4.6.2 Traçabilité des antécédents

Un médecin décrivait comme frein à la réévaluation du traitement, les difficultés de traçabilité des antécédents de certains patients :

- MG 2 : « Il y a quand même des fois on sait plus trop pourquoi il a ce traitement, c'est pas bien étiqueté. »

### 4.6.3 Accès au spécialiste

Un médecin décrivait la difficulté d'obtenir un rendez-vous dans un délai jugé raisonnable avec un gastro-entérologue en vue d'effectuer une fibroscopie :

- MG 5 : « Un rendez-vous de gastro, maintenant, pour que quelqu'un ait sa fibro, il... faut trois semaines, quatre semaines, voire plus. »

Ce médecin rapportait la démotivation de la part de certains de ses patients à effectuer cet examen notamment à cause du délai jugé trop long :

- MG 5 : « C'est-à-dire qu'avant, j'avais un copain gastro, donc j'avais des rendez-vous du jour au lendemain. il n'y avait pas tellement le temps de réagir, sinon ils n'y vont pas. »
## 4.7 Effets secondaires au long cours

Nous avons évalué la connaissance des effets secondaires au long cours des IPP des médecins interrogés. Puis nous avons procédé à un rappel d'informations et nous leur avons demandé d'analyser leur pratique.

### 4.7.1 Méconnaissance des effets secondaires

Sept médecins interrogés n'avaient pas connaissance des effets secondaires au long cours :

- MG 5 : « J'ai jamais eu de problème particulier, donc (soupir)... non. »

- MG 8 : « J'ai entendu parler, mais j'ai pas eu de précisions. »

Trois médecins évoquaient l'insuffisance rénale chronique et l'hyponatrémie, les autres effets secondaires au long cours n'étaient pas connus. Aucun praticien n'a évoqué d'effet secondaire précoce :

- MG 1 : « On va trouver des insuffisances rénales, ainsi que des majorations d'insuffisances rénales. Pfff... c'est les deux premières choses qui me viennent à l'esprit. »

- MG 2 : « Je dirais hyponatrémie, fatigue et puis après, non, j'ai pas trop d'autres idées. »

- MG 7 : « Alors, j'ai déjà été confronté à l'hyponatrémie. »

### 4.7.2 Analyse critique des praticiens

Après un rappel des différents effets secondaires liés à l'utilisation au long cours des IPP, sept médecins faisaient une analyse critique de leurs pratiques professionnelles :

- MG 2 : « Ça peut amener à se poser plus de questions. »

- MG 9 : « C'est aussi à ça que ça sert, cette rencontre. C'est que... ça m'amène à me dire qu'il faut que je relise ces études. »
Un de ces médecins regrettait le manque d'échange avec le gastro-entérologue sur le sujet des effets secondaires :

- MG 8 : « Les gastros, ça a pas l'air de trop les intéresser, visiblement. Parce qu'ils en parlent jamais dans leurs courriers. »

Huit médecins envisageaient de réévaluer leurs pratiques professionnelles :

- MG 1 : « Ça permettra peut-être d'évoquer tout ça avec le patient, et ça doit nous inciter d'autant plus à être vigilant. »

- MG 4 : « Ça te dit qu'il faut que tu fasses peut-être un petit peu plus attention quand tu le prescris. »

- MG 8 : « Faut revoir les prescriptions au long cours, faut se limiter... »

- MG 9 : « Bien sûr, étant donné les conséquences qu'il peut y avoir aussi, il faut réévaluer les patients qui ont un traitement par IPP au long cours. »

Deux médecins étaient plus réservés sur le sujet des effets secondaires, ne les ayant pas constaté dans leur exercice :

- MG 3 : « Ça reste des évènements rares dans la pratique de tous les jours. »

- MG 6 : « J'en ai jamais vu. »

Ces deux médecins n'exprimaient pas la volonté de modifier leur comportement de prescription :

- MG 3 : « Concernant les vitamines, j'irais leur corriger leur carence. Mais pas forcément changer ma pratique. »

- MG 6 : « Après, chez le sujet âgé, j'avoue que [...] je touche pas trop à la prescription. Sachant que... le temps qu'ils arrivent en insuffisance rénale... ils seront peut-être morts. »
## 4.8 Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)

Nous avons évalué les connaissance et impact de l’item de ROSP de 2018, quantifiant la co-prescription AINS et IPP chez le patient sans facteur de risque.

### 4.8.1 Connaissance de l’item

Sur l’ensemble des entretiens quatre praticiens connaissaient l’item de la ROSP :

- MG 2 : « On est contrôlé là-dessus. Donc on sait que c’est pas bien de le mettre. »

- MG 7 : « Je sais que dans la ROSP, y a un critère d’IPP. »

- MG 8 : « Ouais. Si, ça je connais, ça. »

- MG 9 : « Nos prescriptions d’IPP. Elles sont, elles sont cotées, hein. Donc, elles sont surveillées. »

Les six autres n’avaient pas connaissance de l’item :

- MG 1 : « Au niveau du ROSP, non, ça me dit rien du tout. »

- MG 3 : « Non pas du tout .. pas vu. »

- MG 10 : « C’est pas une qu’on remplit nous-mêmes, donc… non, j’en ai pas connaissance, du coup. »

### 4.8.2 Impact sur la pratique professionnelle

Parmi les quatre praticiens ayant connaissance de l’item de ROSP :

Deux avaient modifié leur pratique après avoir en avoir pris connaissance :

- MG 2 : « Clairement, je me suis déjà posé la question justement parce que c’était dans les ROSP. »

- MG 8 : « C’est depuis qu’on en parle que j’ai arrêté de… faire cette prescription commune entre AINS et IPP. »
Trois avaient conscience de l'impact économique des prescriptions d'IPP :

- MG 7 : « Du coup, ça montre l'importance en terme d'économie de santé. »

- MG 9 : « C'est notre rôle aussi de faire attention à ça et l'économie de la santé, elle passe par nous... en particulier. »

- MG 7 : « Dans la mesure où les traitements AINS sont relativement courts en général, je pense que c'est plus pour l'économie. Je le vois plus comme une économie de santé que pour les effets secondaires. »

Un confrontait l'item de ROSP à la réalité de sa pratique professionnelle :

- MG 6 : « C'est adaptable en fonction de la clientèle. Il y a la ROSP et puis il y a ce qu'on vit avec le patient. »

### 4.8.3 Compréhension des items de la ROSP

Trois praticiens évoquaient le manque d'intelligibilité des informations apportées par les items de la ROSP :

- MG 1 : « On ne t'en fait pas la synthèse ni rien. Si tu prends pas ta demi-heure pour éplucher le truc, eh bien ça sert strictement à rien. »

- MG 5 : « C'est incompréhensible pour moi, les ROSP. »

- MG 10 : « Les ROSP, en général, on ne comprend pas toujours. »

Un médecin exprimait le souhait d'être mieux accompagné par des délégués de l'Assurance Maladie (DAM) pour une meilleure compréhension de la ROSP :

- MG 1 : « Une époque où on avait ce qu'on appelait les... DAM, les délégués de l'Assurance Maladie, qui nous faisaient un point, là, au tout début de la mise en place du ROSP. Et ça, ça a tenu deux ans et moi je trouvais ça très bien. »
Un médecin considérait l'accompagnement des DAM peu rigoureux :

- MG 5 : « Avant, on avait les DAM qui passaient par la Sécu, ben l'année dernière et cette année, on l'a pas vu, mais en 2019, ça s'est fait par téléphone, il m'a dit « vous mettez les mêmes chiffres que l'année dernière » (rire). Ça veut tout dire. ».

## 4.9 Formation continue

Nous avons évalué la sensibilisation des praticiens dans leur formation continue sur le sujet des IPP et la qualité des informations reçues.

### 4.9.1 Les formations suivies

Les dix praticiens utilisaient internet comme outil de recherche :

- MG 1 : « C'est plutôt de la recherche à chaque fois, surtout au cas par cas sur internet... je regarde, je cherche, l'HAS, le Vidal, les dernières reco. »

- MG 3 : « Le smartphone, internet. »

Trois d'entre eux suivaient des formations en ligne :

- MG 1 : « Je fais pas mal de formations... en ligne. »

- MG 6 : « Je suis inscrit à une formation d'Eduprat. »

- MG 9 : « [...] Les formations classiques continues par DPC. »

Deux praticiens participaient à des formations en groupe de pairs :

- MG 2 : « [...] les formations pour les médecins généralistes en présentiel en groupe de pairs. »

- MG 8 : « [...] Les formations de groupe qualité, et cétéra. »
Trois médecins étaient abonnés à la presse médicale :

- MG 5 : « Je lis la presse médicale, enfin celle qu'on reçoit. »

- MG 6 : « Je lis, ce que je reçois, Quotidien du médecin, et cétéra... »

- MG 7 : « Quand j'arrive à trouver le temps, lecture de... revues comme... Exercer, du CNGE (Collège national des généralistes enseignants). »

Un médecin participait à des congrès dans le cadre de sa formation continue :

- MG 7 : « Alors... la participation à certains congrès de médecine générale. »

### 4.9.2 Le thème des IPP dans la formation continue

Les dix médecins interrogés n'avaient pas reçu de formation sur le thème des IPP :

- MG 4 : « Les... effets indésirables, franchement, j'en avais pas entendu parler, je vais pas mentir. »

- MG 7 : « Ça fait très longtemps que j'ai pas lu d'article là-dessus. »
## 4.10 Propositions d'amélioration des compétences

A la fin de notre entretien nous avons proposé aux praticiens de nous soumettre leurs idées pour les aider à améliorer leurs compétences.

### 4.10.1 Plaquette d'aide à la prescription et au sevrage

Quatre médecins proposaient la mise à disposition d'un support technique d'aide à la prescription et au sevrage. Ce support devrait y détailler la posologie, la durée du traitement correspondantes aux indications thérapeutiques et la méthode de sevrage :

- **MG 6 :** « Je vous avoue que le support, ce serait plutôt sur les durées de traitement. Peut-être, à chaque indication, de donner une posologie avec une durée de traitement, ça c'est, je pense judicieux. »

- **MG 8 :** « Ce qui serait intéressant, c'est de revoir un peu, effectivement, au niveau de la... durée de la prescription et du sevrage, surtout. »

### 4.10.2 Site internet d'aide à la prescription

Un praticien exprimait l'intérêt d'avoir un support en ligne d'aide à la prescription :

- **MG 2 :** « Pourquoi pas, un site de style Antibioclic, ouais. Pas Antibioclic, mais... IPP clic... voilà. »
#### 4.10.3 Fiche d'information dédiée aux patients

Deux praticiens nous rapportaient l'intérêt de leur patients vis-à-vis des différents prospectus et affiches disponibles dans son cabinet, et estimaient que ces supports aideraient à les sensibiliser :

- MG 4 : « C'est tout bête, hein, des plaquettes, avec les effets indésirables ça pourrait être une bonne chose, parce que moi, je vois ici, les gens ils sont toujours en train de regarder mes trucs, les affiches en salle d'attente. »

#### 4.10.4 Formations adaptées

Un praticien exprimait la volonté de participer à des formations concises et organisées de manière thématique par la Sécurité Sociale :

- MG 1 : « La première chose qui me vient en tête, c'est d'avoir plus facilement des petites formations qui mettraient en évidence de manière très simple des rappels sur un certain nombre de points. [...] Je sais pas, moi, je pense que ce serait quand même mieux que la secu organise ça. »

#### 4.10.5 Informer le patient

Trois médecins considéraient que l'amélioration de leur pratique reposait sur la nécessité d'informer leurs patients :

- MG 3 : « Si on prend pas le temps de bien leur expliquer (aux patients) les effets secondaires potentiels, je pense justement que ces effets peuvent en convaincre un certain nombre. »

- MG 8 : « Non, pas besoin de support. Faut... les tanner, et puis c'est tout. »
# 5 Discussion

## 5.1 Validité de l'étude

### 5.1.1 Méthodologie

Notre étude est qualitative, nous avons intentionnellement sélectionné notre échantillon. Nous avons choisi des profils variés pour favoriser l'émergence de réponses originales. Le nombre d'entretiens est établi par principe de saturation. Nous l'avons constaté au 8ème entretien, et avons conservé les deux derniers entretiens, par égard envers les praticiens ayant répondu favorablement à notre demande et pour favoriser la diversité de notre échantillon. La durée prévue des entretiens permettait aux praticiens de l'intégrer dans leur organisation.

### 5.1.2 Données socio-démographiques

A l'aide de notre grille (Annexe 1) nous avons recueilli les données socio-démographiques de notre échantillon.

#### 5.1.2.1 Genre

Notre échantillon est composé de 40% de femmes et de 60% d'hommes. Cette répartition de genre est identique à celle des Hauts-de-France en 2015⁵⁰. A l'échelle nationale, 51% des médecins généralistes étaient des femmes en 2021 contre 45% en 2015⁵¹. La sélection initiale de notre échantillon respectait l'égalité de genre. Le 8ème praticien, une femme, n'ayant pu assurer l'entretien programmé a proposé à son époux médecin généraliste de la remplacer. Nous avons choisi de conserver cet entretien, la zone d'exercice semi-rurale en ZIP de ce praticien participant à la diversité de notre échantillon.
#### 5.1.2.2 Age

L'âge moyen de notre échantillon de 50,4 ans est similaire à celui des médecins généralistes au niveau régional de 50,5 ans et national de 51 ans⁵⁰,⁵¹. Notre échantillon est diversifié en âge, de 33 à 64 ans. La moyenne d'âge des femmes et des hommes interrogés est respectivement de 41,5 ans et de 56,3 ans. Ces données s'éloignent de l'âge moyen des médecins généralistes qui sont de 47 ans pour les femmes et de 59 ans pour les hommes en France en 2021⁵⁰. Nous avions fait le choix de cette diversité dans la sélection de notre échantillon.

#### 5.1.2.3 Zone d'activité

Cinq médecins de notre échantillon exercent en zone urbaine, cinq médecins exercent en zones rurale et semi-rurale. En France trois médecins généralistes exercent en zones urbaine pour deux médecins en zones rurale ou semi-rurale⁵⁰. Nous avons choisi de ne pas respecter cette proportion, le choix de la sélection des zones d'activités des praticiens devait privilégier la diversité.

En zones rurale et semi-rurale trois praticiens exercent en ZIP, deux en ZAC. Ces zones sont définies annuellement par l'ARS comme territoires nécessitant une revitalisation de la démographie médicale⁵¹. Notre échantillon est représenté par 80% d'hommes dans les ZIP et ZAC, cette représentation est conforme à la proportion de genre des médecins généralistes exerçant dans ces zones⁵³.
#### 5.1.2.4 Mode d'exercice

90% des médecins généralistes de notre échantillon exercent en cabinet de groupe. En France 61% des médecins généralistes exercent en groupe⁵⁴. Cette surreprésentation peut s'expliquer par le jeune âge de notre échantillon. En France 80% des médecins généralistes de moins de 50 ans exercent en cabinet de groupe⁵⁴.

La forte représentation des zones rurale et semi-rurale de notre échantillon renforce cette représentation de l'exercice en groupe. Ce type d'exercice est encouragé par les aides financières de la CPAM et l'ARS. Ainsi, sur l'ensemble des maisons et pôles de santé en France, 75% sont situés dans ces bassins de vie ruraux⁵⁵.

#### 5.1.2.5 Années d'installation

Le nombre d'années d'installation de notre échantillon est de 17,4 années, avec une importante variabilité, entre 2 ans et 36 ans. Cette diversité participe à l'émergence de résultats originaux dans notre étude en variant les profils des praticiens sélectionnés. L'âge moyen d'installation de notre échantillon, calculé à partir des informations reçues des médecins interviewés, était de 33 ans, proche de l'âge moyen d'installation de 34 ans en 2002 en France⁵⁶.

#### 5.1.2.6 Activité

La moyenne d'actes journaliers de notre échantillon est de 37,25 actes, avec 20 à 25 actes journaliers pour l'activité la plus réduite et 60 actes journaliers pour l'activité la plus importante. Cette moyenne d'activité est supérieure à la moyenne de 30 actes par jour dans la région des Hauts-de-France et à la moyenne nationale de 22 actes par jour⁵⁰,⁵⁷. Cette différence s'explique par une représentation importante de médecins en ZIP et ZAC de notre échantillon ou l'activité y est en moyenne 10% supérieure au reste du territoire. De plus, les praticiens nous ont communiqué une estimation de leur activité quotidienne qui peut s'éloigner de la réalité des relevés du Système National Inter-Régimes.
### 5.1.2.7 Accueil d'étudiants

Dans notre échantillon, un seul médecin est MSU et accueille des externes et des internes. Trois autres accueillent des externes sans être agréés MSU. En 2021 en France et dans la région Hauts-de-France, 10% des médecins généralistes en activité sont MSU<sup>58</sup>, proportion identique à celle de notre échantillon.

### 5.1.2.8 Secteur d'exercice

L'ensemble de notre échantillon exerce en secteur conventionné 1. En 2020, 96% des médecins généralistes exerçaient en secteur 1<sup>59</sup>. L'absence de praticien en secteur 2 dans notre échantillon peut-être expliquée par<sup>60</sup> :

- l'absence de praticien de notre échantillon installé avant 1990, date de fermeture du secteur 2 pour les médecins généralistes,

- le nombre restreint de poste de clinicat accessible aux médecins généralistes depuis la réouverture du secteur en 2008, seulement trois médecins de notre échantillon auraient pu y accéder.

### 5.1.2.9 Conclusion

Notre échantillon théorique a atteint les objectifs de diversité préétablis du genre, du mode d'exercice et de la zone d'exercice. Les données socio-démographiques d'âge, d'année d'installation, et d'activité sont proches des données régionales des médecins généralistes des Hauts-de-France. Nous pensons que les pratiques professionnelles de notre échantillon peuvent être extrapolées à celle des médecins généralistes de la région des Hauts-de-France.
### 5.1.3 Forces de l'étude

#### 5.1.3.1 Intérêt de l'étude

Plusieurs études se sont intéressées aux données quantitatives des usages, mésusages, coûts et risques liés à l'utilisation des IPP, que ce soit en milieu hospitalier<sup>8</sup>, en EHPAD<sup>61</sup>, ou chez le médecin généraliste<sup>3</sup>. En Picardie, une seule étude a évalué les connaissances qu'ont les patients de leur traitement IPP<sup>62</sup>. Les facteurs déterminant la prescrition d'IPP par le médecin généraliste n'ont pas été étudiés.

#### 5.1.3.2 Actualité des IPP

Le mésusage des IPP et leurs effets secondaires sont documentés depuis 1999. A la demande de la Direction de la Sécurité du Médicament, l'HAS travaille à l'actualisation de la fiche de Bon Usage du Médicament de 2009<sup>63</sup>. Les usages hors AMM validés par le consensus des sociétés savantes de gastroentérologie y seront intégrés. Notre travail s'inscrit dans cette préoccupation.

### 5.1.4 Limites de l'étude

#### 5.1.4.1 Biais méthodologique

Cette étude était notre premier travail qualitatif. Nous aurions pu par notre inexpérience et nos excès d'interventions orienter les réponses des médecins interviewés. Cependant, l'utilisation du guide d'entretien a permis d'éviter les questions de relance et oublis et en a limité ce biais.

#### 5.1.4.2 Biais affectif

L'ensemble de l'analyse et le codage des données ont été effectués par l'enquêteur. Il n'y a pas eu de triangulation des données à cette étape, ce qui aurait pu défavoriser l'impartialité d'interprétation des données. Toutefois, la retranscription a été effectuée par une tierce personne permettant d'améliorer l'objectivité des données recueillies.
#### 5.1.4.3 Biais de désirabilité sociale

Notre travail visait à évaluer les connaissances des praticiens sur l'usage pertinent des IPP. Les praticiens auraient pu être désireux de présenter leur pratique professionnelle sous un jour favorable. Pour limiter ce biais de désirabilité sociale, nous n'avons pas communiqué le sujet de notre enquête avant les entretiens.

#### 5.1.4.4 Biais de mémoire

Comme dans toute recherche déclarative, il a pu y avoir des oublis des médecins interrogés. Pour en limiter ce biais, la durée de l'entretien n'était pas limitée.
## 5.2 Interprétation des résultats

### 5.2.1 Etat des lieux des prescriptions d'IPP

L'AMM est le cadre légal qui définit à un instant donné, l'indication, la posologie, la durée de traitement et les précautions d'emploi du médicament revendiqué par le laboratoire⁶⁵. Les recommandations de consensus établies par les sociétés savantes élargissent les indications thérapeutiques de l'AMM en tenant compte de l'évolution des données scientifiques. La connaissance de ces données de bon usage du médicament est un facteur nécessaire à une prescription pertinente. 88% des praticiens ne connaissent pas l'AMM des IPP selon une étude observationnelle transversale dans le Calvados menée par D. Dion en 2020 auprès de 200 médecins généralistes⁶⁴. Nous mettons en évidence qu'aucun médecin ne connaît la totalité des indications thérapeutiques des IPP. Cet écart peut s'expliquer par la prise en compte dans notre travail des prescriptions d'IPP en accord avec leur AMM et celles issues des recommandations de consensus.

Certaines prescriptions ne sont justifiées ni par l'AMM, ni par les recommandations des sociétés savantes. 80% des médecins ont rapporté des indications en dehors des recommandations. L'ANSM évalue que 40 à 80 % des prescriptions d'IPP hors sont AMM. Ces chiffres ne prennent pas en compte les prescriptions dans les indications pertinentes validées par les société savantes, surestimant ainsi les mésusage d'IPP. Les prescriptions validées par consensus des société savantes, en sus de celle de l'AMM sont la prévention de la récidive de l'UGD chez le patient traité au long cours par anticoagulant, corticoïde ou AAP, l' anémie ferriprive suspectée d'origine digestive haute chez le patient non éligible à une exploration endoscopique, le traitement de la gastroraphie urémique, et la prévention de l'ulcère de stress en soins intensif chez le patient risque d'hémorragie digestive⁶.
Les mésusages rapportés par les médecins de notre échantillon sont les tests thérapeutiques de toux chronique, de gêne pharyngée sans signe de RGO et la co-prescription AINS et IPP chez le patient sans facteur de risque.

La gêne pharyngée définie par un enrouement de la voix, une paresthésie pharyngée, un *globus hystericus* peut faire suspecter un RGO. La constatation par l'ORL à l'examen fibroscopique d'une laryngite postérieure, présente chez 70% des patients asymptomatiques, fait poser souvent à tort ce diagnostic<sup>65</sup>. L'ulcération des cordes vocales, rarement observée, est un signe ORL plus spécifique du RGO<sup>65</sup>. En l'absence de cette ulcération, la Ph-métrie et la fibroscopie doivent être proposées pour affirmer le diagnostic, avant d'envisager un traitement par IPP<sup>65</sup>.

En cas de toux chronique, le caractère asthmatique devrait être recherché par la réalisation d'un examen fonctionnel respiratoire ou d'un test de provocation à la méthacholine par le pneumologue<sup>66</sup>. La prévalence du RGO est 3 fois supérieure chez le patient asthmatique<sup>66</sup>. En cas d'asthme avéré et quand celui-ci est associé à un RGO un traitement par IPP est proposé sur trois mois comme test thérapeutique mais devra être réévalué<sup>66</sup>. Une diminution des crises ainsi qu'un recours moins fréquent aux traitements de secours sont attendus<sup>66</sup>.

A l'évocation d'une gêne pharyngée ou l'expression d'un asthme associé à un RGO, le médecin généraliste et le spécialiste doivent objectiver les pathologies sous-jacentes avant d'envisager un traitement par IPP.
### 5.2.2 La relation médecin-patient

L'analyse de l'influence de la relation médecin-patient sur la prescription d'IPP par les praticiens nous paraissait fondamentale. La moitié de notre échantillon déclare ressentir une pression exercée par leurs patients concernant l'initiation ou le renouvellement d'un traitement par IPP. Ce résultat est comparable au 46% des médecins généralistes déclarant ressentir une pression de la part de leurs patients en France, cette pression influençant 25% des prescriptions médicamenteuses⁶⁷. Un des médecins de notre échantillon, conscient de cette pression, s'interroge sur la surconsommation médicamenteuse. Ce mésusage a fait l'objet d'une déclaration de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) rapportant que « dans le monde, près de la moitié des médicaments ne sont pas utilisés à bon escient.»⁶⁸.

L'empathie du médecin envers son patient est importante dans sa décision de prescription d'IPP. La moitié des praticiens de notre échantillon rapportent l'appréhension de la recrudescence de symptôme dans le cadre du sevrage en IPP, et 40% expriment la crainte de nuire à leurs patients lors d'initiation d'un traitement considéré comme potentiellement iatrogène. La co-prescription d'IPP est ainsi perçue comme une garantie de bonne observance thérapeutique en jouant un rôle de « protecteur gastrique ». Cette pratique professionnelle s'inscrit dans une volonté de bienfaisance, notion fondamentale de l'éthique médicale⁶⁹. C'est en suivant ce principe que le praticien exerce son droit de libre prescription. Ce droit est inscrit dans l'article R. 4127-8 du Code de Santé Publique et à l'article 8 du Code de Déontologie Médicale : « Le médecin est libre de ses prescriptions, dans les limites fixées par la loi, et compte tenu des données acquises de la science ». Ce droit permet ainsi de dépasser la réglementation de l'AMM, mais ce principe de bienfaisance émerge ici d'une fausse croyance vis-à-vis de l'innocuité des IPP. 70% des médecins de notre échantillon n'identifient pas d'effets secondaires et 20% restaient hermétiques au sujet, malgré les informations que nous leur avons données, n'ayant pas constaté eux-mêmes ces effets dans leur pratique.
Chaque année 90 000 ulcères sont diagnostiqués dont un tiers est attribué aux AINS<sup>70</sup>. La crainte de l'ulcère gastro-duodénal, de l'hémorragie digestive induits par les AINS ou de la recrudescence d'épigastralie ou d'un RGO lors d'un sevrage en IPP mal conduit, motivent la prescription d'IPP en dehors des recommandations chez un tiers des médecins généralistes de notre échantillon. La prescription inadaptée d'AINS, peu étudiée dans la littérature, est un facteur de prescription d'IPP. Une étude rétrospective de 2004 menée en Bourgogne relève 80% de prescription d'AINS hors recommandation chez le patient de plus 74 ans<sup>71</sup>. Il est nécessaire d'évaluer à large échelle la pertinence de ces prescriptions souvent associées à la prescription d'IPP.

Deux courants de pensées s'opposent<sup>72</sup>. Une pensée défendue par Epicure qui enseignait que la sensation est à l'origine de toute connaissance, l'autre défendue par René Descartes qui a fondé le rationalisme moderne en s'appuyant sur les forces de la raison et sur l'évidence. Ces deux courants de pensées rapportés au domaine médical représentent l'opposition la pratique de la médecine empirique et l'« evidence-based medicine» (EBM)<sup>73</sup>. La médecine empirique repose sur l'expérience acquise au cours de l'exercice de la médecine. Elle est représentée par les habitudes de prescriptions acquises et argumentées par les médecins de notre échantillon. L'EBM est l'utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données disponibles pour la prise de décisions concernant les soins à prodiguer à chaque patient. Elle est ici représentée par les recommandations de prescriptions des IPP dans le respect de l'AMM et des recommandations de consensus. La pratique de la médecine moderne est en adéquation avec l'EBM. Cependant, elle ne tient pas compte des caractéristiques individuelles et subtiles du patient. C'est dans ce contexte qu'une note de l'Académie de Médecine en 2018 vient remettre en cause l'EBM et suggère un changement de paradigme qui reste à définir<sup>74</sup>. Ce nouveau courant de pensée pourrait ainsi se rapprocher de celui de Kant considérant que l'attitude critique cherche à établir les limites de la connaissance<sup>72</sup>.
### 5.2.3 Rôle du spécialiste

Tous les médecins généralistes ont exprimé leur confiance envers la prescription du gastro-entérologue. Cette confiance est liée au niveau d'expertise attendu du spécialiste. Une étude montre que 93% de leurs prescriptions d'IPP sont en accord avec l'AMM³. Le gastro-entérologue a toute sa place dans la sensibilisation à la juste utilisation des IPP. Un des praticiens exprimait le regret de ne pas recevoir l'information pertinente sur le bon usage des IPP au travers des correspondances avec le gastro-entérologue. Les articles publiés entre 2018 et 2021 sur le risque iatrogène et le bon usage des IPP par l'Association Française de Formation Médicale Continue en Hépato-Gastro-Entérologie⁴⁷, la Société Nationale Française de Gastro-entérologie⁷⁵ et leur revue commune de référence, Hépato-Gastro & Oncologie Digestive⁷⁶, devraient permettre aux gastro-entérologues d'apporter l'information pertinente du bon usage des IPP aux médecins généralistes correspondants.

Le rhumatologue, l'ORL et le cardiologue sont des acteurs cités par notre échantillon de médecins généralistes, dans la prescrition initiale d'IPP. Nous n'avons pas identifié de recommandations spécifiques à leur spécialité en dehors des recommandations de gastro-entérologie au bon usage des IPP. Une formation des spécialistes au bon usage des IPP est nécessaire pour améliorer la pertinence de leurs prescriptions.

Une étude de l'ANSM de 2015 indique que 84% des prescriptions initiales et renouvellements d'IPP sont réalisés par les médecins généralistes libéraux³. Cette donnée doit être rapportée à la proportion de médecins généralistes libéraux par rapport à celle des spécialistes. L'étude de 2009 de la CPAM démontre qu'un médecin généraliste libéral prescrit une quantité équivalente d'IPP par rapport à ses confrères gastro-entérologue, ORL, et rhumatologue. Le cardiologue sur ce référentiel prescrit quatre fois moins que ses confrères⁷⁷.
La non pertinence de la prescription hospitalière d'IPP était abordée par deux praticiens de notre étude. L'ANSM constate que 14% des prescriptions initiales d'IPP sont réalisées en milieu hospitalier³. 71% des prescriptions d'IPP en sortie d'hospitalisation ne sont pas justifiées et 90% d'entre elles sont toujours poursuivies six mois après le séjour hospitalier, selon l'étude de thèse épidémiologique longitudinale descriptive réalisée au sein du service gériatrique de Libourne par J. Nava Maire⁷⁸. Pour améliorer les pratiques professionnelle en milieu hospitalier la conciliation des traitements médicamenteux, démarche visant à identifier des erreurs de prescription, a été mise en place suite à l'expérimentation Med'Rec sur neuf établissements français entre 2009 et 2015⁷⁹. La conciliation des traitements médicamenteux intervient entre la pharmacie de l'hôpital et le médecin hospitalier en charge du patient et consiste en l'analyse point par point de l'ordonnance pour éviter les prescriptions inadaptées, de l'entrée à la sortie d'hospitalisation. Ce dispositif disponible pour les 90% des établissements hospitaliers ayant une activité de pharmacie clinique en France, n'est utilisé que dans 22% des structures hospitalières. Il est plus utilisé dans les services de moyens et longs séjours notamment en chirurgie, gériatrie, et service de soins de suite et de réadaptation⁸⁰. La conciliation médicamenteuse est une démarche récente pouvant expliquer la limitation de son déploiement. D'autres facteurs limitant sa mise en place ont été décrits par l'HAS dans un rapport de 2015⁸⁰ :

- le manque de ressources humaines,

- la difficulté d'accès à la formation initiale et continue,

- l'absence de système d'information adapté à cette activité,

- certaines sorties de patients imprévisibles.

Cette démarche doit être développée en particulier dans les services de gériatrie où la population y est plus vulnérable.
### 5.2.4 Caractéristiques du traitement

Au cours de nos entretiens, certaines caractéristiques pharmacologiques des IPP sont apparues comme des facteurs de facilitation de la prescrition d'IPP.

Un médecin évoque le confort thérapeutique d'une prise monoquotidienne pour une efficacité optimale⁴. Ce confort d'utilisation ne doit pas faire oublier le respect des règles hygiéno-diététiques associées, particulièrement dans le RGO⁸¹ :

- manger lentement et bien mastiquer,

- avoir une alimentation équilibrée,

- fractionner les repas pour une alimentation plus légère,

- envisager une perte de poids quand cela est nécessaire,

- proposer un sevrage tabagique,

- éviter la consommation d'alcool,

- respecter un intervalle de 3 heures entre la fin du repas et le coucher,

- avoir une position de coucher adaptée avec une position de tête surélevée.

Ces règles semblent plus contraignantes pour le patient mais évitent une consommation médicamenteuse inadaptée. Elles doivent être connues des médecins généralistes et prescrites aux patients. Le niveau de connaissance des règles hygiéno-diététiques et leur application n'ont pas été investigués dans la littérature.
Dans la prise en charge du RGO et de la dyspepsie fonctionnelle, deux médecins de notre échantillon prescrivent des IPP par manque d'alternatives thérapeutiques remboursables connues des praticiens chez le patient ayant des difficultés socio-économiques. Dans la prise en charge du RGO les surnageants sont des thérapeutiques remboursées par la CPAM<sup>81</sup>.

Un autre médecin pense ces traitements moins efficace que les IPP. Les études démontrent une efficacité identique entre les IPP et les surnageants dans le RGO symptomatique moins de trois jours par semaine<sup>81</sup>.

La dyspepsie fonctionnelle, recouvrant un ensemble de symptômes tels qu'une sensation de plénitude, des douleurs épigastriques, nausées, ballonnements et éructations, est différenciée en deux types selon les critères ROME IV<sup>82</sup>. Le syndrome de détresse post-prandiale concerne les patients dont les symptômes sont déclenchés par les repas, alors que dans le syndrome de douleur épigastrique les symptômes sont indépendants des repas<sup>82</sup>. Leurs prises en charge reposent sur l'application des règles hygiéno-diététiques, le dépistage sérologique et/ou respiratoire d'Helicobacter pylori et son éradication, et un traitement par prokinétique tels que dompéridone ou métoclopramide. Cette prise en charge est remboursée par la Sécurité Sociale<sup>82</sup>. L'utilisation des IPP dans la dyspepsie fonctionnelle est proposée par consensus en cas d'échec des mesures thérapeutiques et en présence d'épigastralie. Les données acquises de la science ne justifient pas la prescription initiale par IPP<sup>82</sup>.

L'AMM conditionne le remboursement d'un produit pharmaceutique. Si le médecin prescrit hors AMM, il doit en porter la mention sur son ordonnance et a l'obligation d'apporter une information renforcée à son patient<sup>83</sup>. Le médecin s'engage à assurer au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science<sup>84</sup>. Il bénéficie d'une liberté de prescription lui permettant de justifier de prescriptions hors AMM et en accord avec les recommandations actualisées de la science<sup>83</sup>. Ces prescriptions restent toutefois non remboursables. Le médecin engage sa responsabilité médico-légale et financière dans tout acte médical et doit pouvoir justifier
par tout moyen de sa prescription hors AMM<sup>65</sup>. La méconnaissance de ces règles législatives et des indications thérapeutiques des IPP favorise une prescription inadaptée des IPP.

Un médecin généraliste exerçant depuis 25 ans estime avoir été influencé par le message promotionnel biaisé des visiteurs médicaux. Une étude américaine de 2010 révèle un lien de causalité entre l'accueil de visiteurs médicaux et, l'augmentation des prescriptions médicamenteuses et la baisse de la qualité des soins<sup>85</sup>. Les IPP ont été génériqués entre 2003 et 2011<sup>86, 87</sup>. Depuis l'essor des médicaments génériques en France, l'intérêt économique de la visite médicale est devenu moindre pour les groupes pharmaceutiques, et les investissements alloués à la visite médicale sont passés de 75% à 50% de l'ensemble des dépenses promotionnelles entre 2003 et 2013<sup>88</sup>. L'année d'installation des praticiens sélectionnés était en moyenne en 2002, ce qui correspond à la période de baisse des financements des visites médicales expliquant la limitation de cette influence ressentie par notre échantillon. Il convient de rester critique quant à l'information reçue des firmes pharmaceutiques et de choisir des sources d'informations plus impartiales.
### 5.2.5 Obstacles rencontrés dans la pratique professionnelle

La complexité de la consultation du patient polypathologique de part la densité des pathologies et des thérapeutiques apparaît comme une difficulté à la réévaluation du traitement par IPP. La polymédication, définie par l'OMS comme une prescription de 10 médicaments ou plus, est un bon indicateur de recensement des personnes polypathologiques. Dans les Hauts-de-France la part de patients polymédiqués de plus de 75 ans est la plus importante de France avec un taux compris entre 30 et 49%⁸⁹. A cette difficulté s'ajoute une activité moyenne des médecins généralistes des Hauts-de-France supérieure de 27% à la moyenne nationale⁵⁷. La fausse croyance des trois quart des médecins notre échantillon sur l'innocuité des IPP et de leur rôle protecteur n'incite pas les prescripteurs à réévaluer ce traitement en particulier chez ces patients.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 3 : Part des personnes polymédiquées âgées de 75 ans et plus⁸⁷.</figcaption></figure>

Le défaut de traçabilité des données médicales est identifié par un médecin comme frein à une réévaluation thérapeutique. Le praticien évoque le principe de précaution pour justifier le renouvellement d'un traitement dont l'indication thérapeutique n'est pas connue. Un meilleur repérage des antécédents, la bonne tenue du dossier médical et une amélioration de la communication entre les professionnels de santé sont nécessaires pour améliorer la pertinence des prescriptions. Depuis janvier 2022, « Mon Espace Santé » un nouvel outil en ligne de suivi du
patient, remplace le « Dossier Médical Partagé »⁹⁰. Cet espace permettra le stockage des informations médicales du patient, antécédents, résultats des examens paramédicaux, ordonnances, comptes-rendus d'hospitalisation et leur partage entre les différents professionnels de santé intervenant dans le parcours de soins⁹⁰. La généralisation de l'utilisation de cet outil pourrait améliorer la traçabilité des antécédents du patient et la pertinence des soins. De futures études devront y déterminer l'efficacité de cet outil et sa praticabilité au quotidien par les professionnels de santé et les patients. La tenue de ce nouvel outil devra s'inscrire dans les 54 heures d'activité moyenne hebdomadaire du médecin généraliste et alourdir les 7 heures consacrées aux tâches administratives au détriment soit des 3 heures dédiées à la formation continue, soit des 44 heures consacrées à sa pratique médicale⁹¹. La réduction du temps médicale et de formation affecterait la qualité et l'accès aux soins.

La difficulté d'accès à la fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) est considérée comme un facteur de renouvellement de traitement sans réévaluation. Un médecin interrogé évoque un délai d'attente trop long et un découragement de certains patients. Une étude du groupe Brulé, Ville et Associé (BVA) indique que 49% des personnes interrogées ont déjà renoncé à se soigner en raison d'un délai d'attente trop important⁹². La région des Hauts-de-France n'est cependant pas celle dans laquelle il est le plus difficile d'obtenir un rendez-vous avec un gastro-entérologue⁹³. Le délai moyen d'attente pour un rendez-vous gastroentérologique de 28 jours dans la région des Hauts-de-France est supérieur au délai moyen national qui est de 26 jours⁹³. Les délais d'attente sont plus marqués pour les autres spécialités, dans les Hauts-de-France, par exemple le délai d'attente pour un rendez-vous cardiologique est de 70 jours contre 30 jours au niveau national⁹³. En sous-effectif, la région compte 38 spécialistes pour 100 000 habitants contre 49 au niveau national⁵⁵, ⁵⁷. Cette difficulté d'accès aux soins a été rapportée par un médecin exerçant en ZIP, territoire de densité médicale plus faible de 37% par rapport aux zones urbaines⁵⁷.
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 4 :** Délais d'attente d'accès à une consultation de gastroentérologie par département en 2015<sup>93</sup></figcaption></figure>

Les difficultés d'accès aux spécialistes ne doivent faire oublier l'intérêt de la FOGD dans l'exploration des troubles digestifs hauts. La suspicion d'un ulcère gastroduodénal, un RGO apparaissant après 50 ans ou associé à des signes d'alarme tels que la perte de poids, l'anémie, la dysphagie, l'hémorragie digestive ou un RGO résistant à 4 semaines de traitement par IPP doivent être explorés par fibroscopie⁵. Il convient d'informer clairement les patients refusant la consultation gastroentérologie et la FOGD sur les risques encourus.
### 5.2.6 Effets secondaires

Dans notre étude nous avons évalué la connaissance des praticiens sur les effets secondaires au long cours des IPP. 70% de notre échantillon n'a pas connaissance de ces effets et un tiers n'en a qu'une connaissance partielle. Ces résultats sont conformes à l'étude transversale menée auprès de 232 médecins généralistes de la région Nouvelle Aquitaine, dans laquelle 70% des médecins généralistes interrogés n'identifiaient aucun effet secondaire à l'usage des IPP⁹⁴. Bien que la majorité de notre échantillon de médecins généralistes n'identifie pas d'effets secondaires, elle ne reste pas moins sensible sur le sujet de la iatrogénie à l'usage des IPP au long cours. Après rappel des effets secondaires aux médecins interrogés, 80% de notre échantillon estimait devoir réactualiser ses compétences et améliorer la pertinence de ses prescriptions. 20% des médecins restaient sceptique quant à l'information donnée, n'ayant pas observé eux-mêmes la survenue d'événement indésirable au sein de leur patientèle. La preuve de la iatrogénie des IPP à leur mésusage au long cours a été démontrée dans une étude observationnelle américaine de 2019 portant sur 157 000 consommateurs d'IPP suivis pendant 10 ans avec une augmentation de 45,52 pour 1000 patients de la mortalité associée aux maladies cardiovasculaires et rénales⁹⁵. La mortalité est plus importante lorsque les sujets n'ont pas d'indication thérapeutique à un traitement par IPP et que la durée d'exposition est prolongée.

Les médecins généralistes doivent être sensibilisés et formés aux effets secondaires des IPP.
L'amélioration de leur compétence favoriserait une réévaluation pertinente de leurs prescriptions.
### 5.2.7 Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)

Dans le cadre de notre enquête nous avons évalué l’item de ROSP de 2018 visant à quantifier la co-prescription d’AINS et d’IPP. L’item a sensibilisé 40% des praticiens interrogés sur le sujet des IPP. Ces praticiens s’estiment plus vigilants sur leurs prescriptions depuis la publication de cet objectif. L’adhésion de notre échantillon concorde avec l’amélioration de 30% des indicateurs de ROSP de « bonne prescription » constatée entre 2012 et 2017⁹⁶. Cet item s’inscrit dans une démarche économique et sanitaire de la coprescription d’AINS et d’IPP. Le coût moyen annuel estimé des prescriptions non pertinentes d’IPP représenterait 255 millions d’euros selon la CPAM³. Cet enjeu économique est perçu par 30% de notre échantillon. Aucune donnée portant sur l’efficience de cette item de la ROSP n’a encore été publiée.

La pertinence du mode de calcul de l’item visant à quantifier la co-délivrance d’AINS et d’IPP est discutable. Les critères d’inclusion définis par la CPAM sont l’âge inférieur à 65 ans à l’exception des patients ayant réalisé une FOGD dans les 3 dernières années ou ayant un co-prescription par AAP, corticoïde, et anticoagulant⁹⁷. L’impossibilité technique pour la CPAM d’identifier les patients avec un antécédent d’ulcère gastroduodénal, d’hémorragie ou de perforation digestive en limite la pertinence, et peut tendre à sous-évaluer les co-prescriptions jugées légitimes selon les recommandations.

La moitié de notre échantillon n’est pas satisfait du modèle actuel des ROSP. L’enquête menée en 2019 par la Confédération des Syndicats Médicaux Français révèle 80% d’insatisfaction des médecins généralistes sur l’ensemble des items de la ROSP⁹⁸. Dans notre enquête, cette insatisfaction est rapportée aux difficultés d’analyse des données et au manque d’accompagnement des délégués d’Assurance Maladie. La clarification des items en les rapprochant de données scientifiques objectives, telles que les recommandations de l’HAS et recommandations de consensus, permettrait une meilleure compréhension des enjeux attendus et favoriserait l’adhésion des praticiens.

Ainsi l’item co-prescription d’AINS et d’IPP de la ROSP pourrait aider à l’amélioration des pratiques professionnelles des médecins généralistes, en y apportant une plus grande pertinence scientifique, la transparence des objectifs, la clarté de son mode d’évaluation et un meilleur accompagnement.
### 5.2.8 Formation continue

Lors de nos entretiens nous avons évalué la sensibilisation des médecins généralistes sur la thématique des IPP dans leur formation continue. Aucun médecin généraliste de notre échantillon n'a été formé au bon usage des IPP. Les structures de formation continue que nous avons contacté, Action formation continue, le Groupe d'Enseignement Médical Agréé, le Collège des Hautes Etudes en Médecine n'ont pas proposé de thématique sur les IPP au cours des six dernières années. Le Collège des Hautes Etudes en Médecine nous explique que cette thématique n'a pas été définie comme prioritaire dans les orientations nationales imposées tous les six ans par l'Agence Nationale du Développement Professionnel Continu. Depuis 2016 la thématique de la prescription et du risque de l'exposition au long cours des IPP ont fait l'objet de quatre publications dans les revues médicales, que sont la Revue du Praticien<sup>99</sup>, Prescrire<sup>100</sup>, Exercer<sup>101</sup> et le Collège National des Généralistes Enseignants<sup>102</sup>. Les lacunes concernant le bon usage des IPP peuvent être expliquées par le manque de sensibilisation et de formation sur la thématique des IPP.

Les praticiens sont demandeurs d'une information concise et accessible pour améliorer leur pratique. Une formation continue efficiente est indispensable sachant que 50% des connaissances des professionnels deviennent obsolètes au bout de 7 ans<sup>103</sup>. L'assiduité du praticien dans sa formation continue est essentielle. La mise en place de l'obligation triennale en 2009 doit permettre à tout médecin d'entretenir et de perfectionner ses connaissances dans le respect de son obligation de Développement Professionnel Continu, mais moins de 30% des médecin généralistes ont validés cette obligation entre 2019 et 2022<sup>104</sup>.
### 5.2.9 Propositions d'amélioration des pratiques

A la fin de notre entretien nous avons proposé aux praticiens de nous soumettre leurs idées pour les aider à améliorer leurs compétences.

Les idées suivantes ont émergé des médecins interrogés :

#### Plaquette actualisée des recommandations thérapeutiques

Cette demande est plébiscitée par 40% de notre échantillon. Il existe plusieurs documents en ligne, cependant ils ne sont pas diffusés de manière appropriée et ne prennent pas en compte les dernières recommandations de consensus⁵,¹⁰⁵. L'élaboration d'une plaquette actualisée des recommandations et sa diffusion optimale sont nécessaires. Les supports de formation proposés pourraient être diffusés par L'URPS dans le cadre de ses missions de partage d'informations scientifiques, d'actions de prévention, de promotion de la santé, et d'éducation thérapeutique¹⁰⁶. L'URPS est un partenaire de choix pour diffuser les supports de formation proposés à l'ensemble des médecins généralistes libéraux car elle disposent de leurs coordonnées¹⁰⁶.

#### Fiche d'informations patient

Un praticien est demandeur d'une fiche d'information destinée aux patients. Aucun support de ce type n'est répertorié. Une affiche serait une aide à la sensibilisation du patient sur son traitement.

#### Formation adaptée

Un médecin évoque son désir d'être formé par de courtes interventions dispensées par la CPAM. Il est judicieux de conserver notre indépendance intellectuelle et de s'affranchir des objectifs « d'efficience du système de santé » de la CPAM. Le Fond d'Assurance Formations des Professions Médicales et le Développement Professionnel Continu sont des sources de financement pour les médecins généralistes, permettant l'accès à des formations auprès de structures indépendantes¹⁰⁷. Il serait intéressant que l'Agence Nationale du Développement Professionnel
Continu définisse une thématique du bon usage des médicaments pour améliorer les compétences des médecins généralistes libéraux sur ce sujet.

## Création d'une plateforme d'aide à la prescription

Un praticien est demandeur d'une aide en ligne à la prescription d'IPP comparable à la plateforme d'aide à la prescription d'antibiotique, Antibioclic.com. En France il n'existe pas de tel outil en ligne. Le site deprescribing.org destiné au médecin canadien et élaboré avec le soutien de l'institut Canadien de recherche Bruyère et l'Open Pharmacie Evidence Network propose des outils d'aide à la déprescription et au sevrage des IPP. Ces outils sont en accord avec nos recommandations, en langue française et en accès libre (Annexe 4).

## Convaincre le patient

Trois médecins affirment ne pas avoir besoin d'aide technique pour l'amélioration de leur pratique professionnelle. Il convient cependant de leur fournir toutes les informations et supports pour appuyer leur démarche de déprescription.
## 5.3 Perspectives

La formation sur les indications thérapeutiques et les effets secondaires des IPP doit être renforcée afin d'améliorer la pertinence des prescriptions. Nous avons conçu des outils pédagogiques concis pour améliorer les compétences des médecins généralistes et favoriser l'échange entre le médecin et son patient (Annexe 5) :

- une fiche de synthèse des bonnes pratiques en matière de prescription d'IPP, imprimable, rappelant les indications thérapeutiques, posologie et durée de traitement,

- un algorithme décisionnel imprimable de déprescription des IPP, inspiré du protocole mis en place en 2020 dans le service de médecine interne du CHRU de Strasbourg¹⁰⁸,

- une affiche de sensibilisation destinée aux patients sur l'utilisation au long cours des IPP, diffusable sur écran, imprimable, pouvant être accrochée en salle d'attente ou distribuée aux patients.

Ces outils seront accompagnés d'un courrier explicatif de notre travail soumis à l'URPS pour proposition de diffusion aux médecins généralistes.

Nous pensons que les prescriptions non pertinentes d'IPP ne se limites pas à la région des Hauts-de-France, et bien que notre échantillon ne prétende pas être représentatif de la population médicale nationale, les outils conçus pourraient être proposés à l'ensemble des praticiens.

La formation initiale du médecin détermine ses futures pratiques professionnelles, il est nécessaire de former les internes au bon usage des IPP.

La coprescription AINS et IPP chez le patient non à risque est un mésusage courant. Il serait pertinent d'évaluer le bon usage des AINS.
# 6 Conclusion

Notre enquête a permis d'obtenir une description détaillée des comportements de prescriptions d'IPP des médecins généralistes interrogés. Nous avons évalué leurs connaissances, leurs pratiques professionnelles et leurs difficultés.

La totalité des praticiens de notre échantillon n'a qu'une connaissance partielle des indications thérapeutiques des IPP, aboutissant à une forte proportion de prescriptions hors AMM ou recommandations de consensus.

Une part importante des praticiens ne connait pas les effets secondaires des IPP. La fausse croyance d'innocuité favorise les prescriptions non pertinentes par principe de précaution, n'encourage pas la réévaluation du traitement par IPP, et empêche une réponse argumentée à la pression de prescription du patient.

La plupart des médecins interrogés estiment devoir améliorer leurs compétences et leurs pratiques professionnelles.

L'ensemble des médecins généralistes exprime sa confiance dans la prescrition du gastro-entérologue. L'accès du patient à ce spécialiste doit donc être encouragé. Les praticiens remettent en question les prescriptions des médecins hospitaliers, ORL, rhumatologues et cardiologues. La réévaluation pertinente du traitement par IPP pourrait être améliorée par une meilleure coordination des professionnels de santé du parcours de soins. L'outil « Mon espace santé » permettrait d'optimiser les pratiques des professionnels de santé.
L’item de la ROSP quantifiant la coprescription d’AINS et d’IPP sensibilise les praticiens sur le thème des IPP mais doit être perfectionné pour favoriser l’adhésion des médecins généralistes.

La conception de nos outils pédagogiques aidera à pallier le manque de formation sur le thème des IPP et contribuera à améliorer les pratiques professionnelles en rendant les prescriptions d’IPP plus pertinentes.

Nous espérons que notre enquête et les documents élaborés mis à disposition de l’URPS permettront de renforcer les compétences professionnelles des médecins généralistes.
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49. Désirabilité sociale dans les enquêtes de santé [Internet]. [cité 2 mai 2022]. Disponible sur :
https://www.unisante.ch/fr/formation-recherche/recherche/projets-etudes/desirabilite-sociale-dans-enquetes-sante

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53. Pratiques des médecins généralistes dans les territoires devenus zones d'intervention prioritaire - Insee Analyses
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58. Près de 12.000 maîtres de stage en médecine générale en 2021 : une nette progression [Internet]. egora.fr. 2021 [cité 19 juin 2022]. Disponible sur : https://www.egora.fr/actus-pro/etudes-de-medecine/70042-pres-de-12000-maitres-de-stage-en-medecine-generale-en-2021-une

59. Zoom sur les médecins généralistes libéraux | L'Assurance Maladie [Internet]. [cité 19 juin 2022]. Disponible sur : https://assurance-maladie.ameli.fr/etudes-et-donnees/zoom-ps-medecins-generalistes-liberaux

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87. Fiche info - PANTOPRAZOLE MYLAN GENERIQUES 20 mg, comprimé gastro-résistant - Base de données publique des médicaments [Internet]. [cité 29 juin 2022]. Disponible sur : https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/extrait.php?specid=66350332

88. Praticien, la visite médicale par un représentant est-elle une aide ou une entrave ? [Internet]. Revue Médicale Suisse. [cité 15 juin 2022]. Disponible sur : https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2019/revue-medicale-suisse-638/praticien-la-visite-medicale-par-un-representant-est-elle-une-aide-ou-une-entrave

89. DREES, L'état de santé de la population en France, 2017 [Internet]. [cité 2 mai 2022]. Disponible sur : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-01/Rapport-ESPF-2017.pdf

90. Mon espace santé disponible depuis janvier 2022 [Internet]. [cité 2 mai 2022]. Disponible sur : https://www.service-public.fr/particuliers/actualites/A15264

91. Bourgueil Y. Le temps de travail des médecins généralistes. Une synthèse des données disponibles. 2009 ; 8.

92. Enquête BVA pour France Assos Santé : notre système de santé de plus en plus malade ! [Internet]. France Assos Santé. [cité 22 mai 2022]. Disponible sur : https://www.france-assos-sante.org/communique_presse/enquete-bva-pour-france-assos-sante-notre-systeme-de-sante-de-plus-en-plus-malade/

93. Délais d'obtention de rendez-vous avec les spécialistes [Internet]. Mutuelle.com. [cité 15 mai 2022]. Disponible sur : https://www.mutuelle.com/outils/delais-obtention-rdv-specialistes.html

94. Rudelle K, Laroche ML. Connaissances et attitudes des médecins généralistes à l'égard des effets indésirables des inhibiteurs de la pompe à protons. Therapies. mai 2020;75(3) : 253-60.
95. Les IPP associés à un sur-risque de mortalité par maladies cardiovasculaires et rénales [Internet]. [cité 1 sept 2022].
Disponible sur : https://www.univadis.fr/viewarticle/les-ipp-associes-a-un-sur-risque-de-mortalite-par-maladies-cardiovasculaires-et-renales

96. Reynaud C, Goffe D, Robert-Tissot C. Contacts presse Caisse nationale d'Assurance Maladie : La rémunération sur objectifs de sante publique Bilan à 5 ans et présentation du nouveau dispositif. 2017.

97. La Rosp [Internet]. [cité 29 juin 2022]. Disponible sur : https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/remuneration/remuneration-objectifs/nouvelle-rosp

98. HUCHERY K. Rosp : seul 1 généraliste sur 5 s'en déclare satisfait [Internet]. Les Généralistes-CSMF. 2019 [cité 16 juin 2022]. Disponible sur : https://lesgeneralistes-csmf.fr/2019/05/22/rosp-seul-1-generaliste-sur-5-sen-declare-satisfait/

99. IPP : modalités de prescription [Internet]. [cité 20 juin 2022]. Disponible sur :
https://www.larevuedupraticien.fr/outil/ipp-modalites-de-prescription

100. Inhibiteurs de la pompe à protons : savoir éviter des risques injustifiés, et savoir déprescrire [Internet]. [cité 22 juin 2022]. Disponible sur : https://prescrire.org/Fr/3/31/60915/0/NewsDetails.aspx?page=1

101. Berkhout C. Développement d'une brochure pédagogique pour les patients afin de déprescrire les inhibiteurs de la pompe à protons. exercer 2022 ; 182 : 168-70.

102. CNGE Zoom sur les IPP [Internet]. [cité 20 juin 2022]. Disponible sur :
https://www.cnge.fr/conseil_scientifique/productions_du_conseil_scientifique/zoom sur les ipp novembre 2015/

103. Bertrand D, Bouet P. Développement professionnel continu (DPC) et émergence de la recertification en France. Évolution législative et commentaires. Bull Acad Natl Med. Juin 2020 ; 204(6) : 589-97.

104. labonne laetitia. Le CMG rend publics les chiffres clés du DPC en médecine générale [Internet]. CMG. 2021 [cité 26 sept 2022]. Disponible sur : https://lecmg.fr/le-cmg-rend-publics-les-chiffres-clés-du-dpc-en-medecine-generale/

105. Baudouin A. Présentation Acophra IPP [Internet]. [cité 22 juin 2022]. Disponible sur : https://www.acophra.fr/wp-content/uploads/2016/10/IPP-Pr%C3%A9sentation-ACOPHRA-6_10_2016-Dr-A-BAUDOUIN.pdf

106. Statuts [Internet]. URPS Médecin libéraux Hauts de France. [cité 30 juin 2022]. Disponible sur :
https://www.urpsml-hdf.fr/statuts-2/

107. Comment est financé le DPC ? | Guide du DPC [Internet]. [cité 24 mai 2022]. Disponible sur :
https://dpc.anfh.fr/generalites-dpc/comment-est-finance-le-dpc

108. Valette S, Dory A, Gourieux B, Weber JC. Évaluation de l'implantation d'un processus de dé-prescription des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à l'aide d'un algorithme au sein d'un service de médecine interne. La Revue de Médecine Interne. 1 août 2021 ; 42(8) : 535-40.
# Annexes

## 1. Tableau d'aide au relevé des données socio-démographiques

<table><tr><td>Praticien numéro</td><td></td></tr><tr><td>Âge</td><td></td></tr><tr><td>Genre</td><td></td></tr><tr><td>Secteur d'exercice</td><td></td></tr><tr><td>Zone d'activité</td><td></td></tr><tr><td>Mode d'exercice</td><td></td></tr><tr><td>Années d'installation</td><td></td></tr><tr><td>Nombre d'acte journalier</td><td></td></tr><tr><td>Accueil d'étudiant</td><td></td></tr></table>
## 2. Guide d'entretien

Chers confrères,

Je réalise, sous la direction du Docteur Vient Cécile, ma thèse dont le sujet portera sur la prescription des inhibiteurs de pompe à protons (IPP). L'enquête se fera auprès de médecins généralistes installés dans la région des Hauts-de-France.

L'objectif est d'évaluer le ressenti des médecins généralistes sur leurs prescriptions d'IPP.

**Cette entretien est anonyme, à réponses ouvertes et d'une durée de 15/20 minutes.**

Vos réponses me seront précieuses dans la réalisation de mon travail et je vous remercie par avance de votre participation.

1) Dans quelles situations êtes-vous amené(e) à prescrire des IPP chez l'adulte ?

2) Quelles éléments (particularités) de la relation médecin-patient influent sur votre initiation ou sur le renouvellement de prescription d'IPP?

3) Comment réagissez-vous quand la prescription est initiée par un spécialiste ?

4) Connaissez-vous les indications thérapeutiques qui ont l'AMM?

( réponse puis rappel des indications de prescription en AMM )

- l'ulcère gastrique et duodénal,

- l'éradication de l'Helicobacter pylori,

- le syndrome de Zollinger-Ellison,

- le reflux gastro-œsophagien symptomatique,

- l'œsophagite érosive par reflux,

- Ainsi que dans la prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS chez les sujets à risque (+ 65 ans, antécédent ulcéreux traités par antiagrégant plaquettaire, par anticoagulant, par corticoïde).

Après avoir pris connaissance de ces informations, quelle analyse faites-vous de vos prescriptions ?
5) Des études récentes mettent en évidence des effets secondaires en cas d'exposition au long cours aux IPP, avez-vous connaissance de ces effets secondaires ?

(réponse puis donner les informations sur les différents effets secondaires)

-infections digestives, pulmonaires et d'ascites,

-ostéoporose et donc de fractures osseuses,

-néphrites interstitielles aiguës et d'insuffisances rénales chroniques,

-hyponatrémie,

-risques de carences en vitamine B12 et magnésium.

Quelle réflexion cela vous amène à vous faire ?

6) Ces informations peuvent-elles vous mener à envisager le sevrage en IPP ? Quelles difficultés rencontrez-vous ou pensez-vous rencontrez lors de l'arrêt de ces médicaments ?

(évoquer l'effet rebond si notions de recrudescence des symptômes)

7) Avez-vous connaissance de la modification de la ROSP datant de 2018 concernant la prescription des IPP ? (si pas connaissance donner l'information)

Quel est votre avis concernant cette information ?

8) Quels moyens de formation et d'information médicale utilisez-vous ?

9) Suite à notre entretien comment jugez-vous la quantité et la qualité d'informations concernant les IPP?

10) Notre entretien peut-il vous amener à réévaluer vos habitudes de prescription d'IPP ? Sur quelles informations ?

11) Quelles solutions ou supports pourraient vous aider à rendre plus pertinent une prescription d'IPP ?
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>3. Arbre décisionnel de prophylaxie d'ulcère de stress en service de réanimation, réalisé par la société de réanimation de langue française</figcaption></figure>
4. Protocole canadien de déprescription des IPP

Août 2018

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

© Utilisation libre, avec citation des auteurs. Usage non commercial. Ne pas modifier ou traduire sans permission.

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Contact : deprescribing@bruyere.org ouVISITER LE SITE deprescribing.org pour de plus amples renseignements.

Farrell B, Pottie K, Thompson W, Boghossian T, Pizzola L, Rashid F.J. et al. Déprescrire les inhibiteurs de la pompe à protons. Lignes directrices de pratique clinique fondées sur les données probantes. Can Fam Physician 2017;63:354-64 (ang). e253-65 (fr).

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

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## 5. Courrier d'accompagnement et propositions de supports à destination des médecins généralistes et des patients transmis à l'URPS

### A) Courrier adresser à l'URPS

Chère Consœur, Cher Confrère,

En 2018, l'HAS estimait que 40 à 80% des prescriptions d'inhibiteurs de pompe à protons (IPP) se faisaient hors autorisation de mise sur le marché et le coût annuel des prescriptions s'élevait à 423 millions d'euros. De nombreuses études mettent en avant les effets indésirables et les surrisques liés au mésusage des IPP

Ma Thèse de Doctorat de Médecine porte sur l'identification des facteurs qui conduisent un médecin généraliste à une prescription d'IPP.

Lors de l'enquête, les médecins interrogés ont exprimé la volonté de recevoir une information claire et concise concernant les indications thérapeutiques, la posologie, la durée de traitement, et les effets secondaires de l'utilisation au long cours des IPP.

Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint une proposition de courrier à destination des médecins généralistes, des fiches de synthèse des bonnes pratiques, et une affiche de sensibilisation à destination des patients.

Nous espérons que ces outils permettront d'améliorer les pratiques professionnelles des médecins généralistes et sensibiliseront les patients pour une prescription plus pertinente d'IPP.

Je vous prie d'agréer, Chère Consœur, Cher Confrère, l'expression de ma considération distinguée.

Mathias Danset
## B) Proposition de courrier et supports adressés aux médecins généralistes

Chère Consœur, Cher Confrère,

Soyons vigilants sur les prescriptions d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Un rapport de l'HAS de 2018 rapporte que 40 à 80% des prescriptions d'IPP se font hors recommandations thérapeutiques. L'usage des IPP est responsable au long cours d'effets secondaires identifiés dans la littérature :

- insuffisances rénales chroniques,

- infections digestives,

- infections pulmonaires,

- infections de liquides d'ascites,

- ostéoporose et fractures osseuses,

- encéphalopathie hépatique chez le patient cirrhotique,

- hyponatrémie,

- carences en vitamine B12 et magnésium.

Dans le cadre de ma Thèse de Doctorat en Médecine j'ai cherché à identifier les facteurs qui conduisent les médecins généralistes à prescrire des IPP. Les médecins interrogés ont exprimé la volonté de recevoir une information claire et concise sur les indications thérapeutiques, posologie et durée de traitement des IPP. Je vous propose des outils conçus pour vous accompagner vers une prescription pertinente d'IPP.

J'espère que ma démarche vous sera utile dans votre pratique professionnelle.

Je reste à votre disposition pour toute information, commentaire, ou transmission de ma thèse.

Veuillez agréer, Chère Consœur, Cher Confrère, l'expression de mes meilleurs sentiments.

Mathias Danset
# Soyons lucides sur les antiacides !

Vous prenez des médicaments contre les douleurs abdominales ou contre les remontées acides

esoméprazole
pantoprazole
oméprazole
rabéprazole
lansoprazole

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Ces médicaments sont-ils encore nécessaires ?

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Avez-vous réalisé des examens complémentaires ?

L'utilisation de ces médicaments n'est pas anodine.

Parlez-en avec votre médecin !
# Algorythme de déprescription des IPP

Pas d'indication
retrouvée dans le
dossier médical

Raison pour laquelle votre patient est traité par IPP

* Ulcère gastroduodénal traité 4 à 8 semaines

* Œsophagite légère à modérée sur RGO traitée pendant 4 à 8 semaines

* Infection à Helicobactère Pylori traitée 2 semaines

* Prophylaxie de l'ulcère de stress en réanimation

* Syndrome de Zollinger-Elisson

* Utilisation chronique d'AINS ou d'antiagrégant plaquettaire chez le patient à risque

* Œsophagite sévère / Œsophage de Barrett

* Ulcère hémoragique

Poursuite du traitement :
recommandée

## Arrêt du traitement recommandé

Si utilisation d'IPP de plus de 2 mois, sevrage progressif :

* Demi dose pendant 2 semaines

* puis 1 prise, 1 jour sur 2, pendant 2 semaines

* puis arrêt du traitement

## Associé aux règles higiéno-diététiques*

## En cas de recrudescence des symptômes

* Ponctuel : privilégier l'utilisation d'alginate

* Chroniques (plus de 3 fois par semaine) : revenir à la dose minimal efficace, adresser au spécialiste pour fibroscopie

## *Règles higiéno-diététiques :

* Manger lentement et bien mastiquer

* Avoir une alimentation équilibrée

* Fractionner les repas pour une alimentation plus légères

* Envisager une perte de poids quand cela est nécessaire

* Proposer un sevrage tabagique

* Eviter la consommation d'alcool

* Respecter un intervalle de 2 à 3h entre fin du repas et le couché

* Avoir une position de coucher adaptée avec une position de tête surélevée
Indications thérapeutiques, posologies et durées de traitement en fonction de l'IPP utilisé

<table><thead><tr><th>DCI et dosages</th><th>UD évolutif</th><th>UG évolutif</th><th>Traitement d'entretien UGD</th><th>Traitement des lésions dues aux AINS</th><th>Prévention des lésions GD dues au AINS chez le sujet à risque*</th><th>RGO</th><th>Œsophagite par RGO</th><th>Traitement d'entretien de l'œsophagite par RGO</th><th>Syndrome de Zollinger Ellison</th><th>Eradication Helicobacter pylori</th></tr></thead><tbody><tr><td>lansoprazole 15, 30 mg</td><td>30mg/j 4 semaines</td><td>30mg/j 4 à 8 semaines</td><td>15mg/j</td><td>30mg/j 4 à 8 semaines</td><td>15mg/jou30mg/ si échec</td><td>30mg/j 4 à 6 semaines dose minimale efficace</td><td>30mg/j 4 à 8 semaines</td><td>15 à 30mg/j dose minimale efficace</td><td>60mg/j dose initiale</td><td>60 mg/j 10 à 14 jours</td></tr><tr><td>oméprazole 10, 20 mg</td><td>20mg/j 4 semaines</td><td>20mg/j 4 à 6 semaines</td><td>10 à 20mg/j</td><td>20mg/j 4 à 8 semaines</td><td>20mg/j</td><td>10 a 20mg/j 4 à 6 semaines dose minimale efficace</td><td>Légère : 20mg/j 4 à 8 semaines Sévère : 40mg/j 4 à 8 semaines</td><td>10 à 20mg/j dose minimale efficace</td><td>60mg/j dose initiale</td><td>40mg/j 10 à 14 jours</td></tr><tr><td>esoméprazole 10, 20, 40 mg</td><td>Pas d'indication</td><td>Pas d'indication</td><td>Pas d'indication</td><td>20mg/j 4 à 8 semaines</td><td>20mg/j</td><td>20mg/j 4 semaines</td><td>40mg/j 4 à 8 semaines</td><td>20mg/j</td><td>80mg/j dose initiale</td><td>40mg/j 10 à 14 jours</td></tr><tr><td>pantoprazole 20,40 mg</td><td>40mg/j 4 semaines</td><td>40mg/j 4 à 6 semaines</td><td>Pas d'indication</td><td>Pas d'indication</td><td>20mg/j</td><td>20mg/j 4 semaines</td><td>Légère : 20mg/j 2 à 4 semaines Sévère : 40mg/j 4 à 8 semaines</td><td>20 à 40mg/j dose minimale efficace</td><td>80mg/j dose initiale</td><td>80 mg/j 10 à 14 jours</td></tr><tr><td>rabéprazole 10, 20 mg</td><td>20mg/j 4 à 8 semaines</td><td>20mg/j 6 à 12 semaines</td><td>Pas d'indication</td><td>Pas d'indication</td><td>Pas d'indication</td><td>10mg/j4 semaines</td><td>20mg/j 4 à 8 semaines</td><td>10 à 20mg/j dose minimale efficace</td><td>60mg/j dose initiale</td><td>40mg/j 10 à 14 jours</td></tr></tbody></table>

j = jour ; UD = Ulcère duodénal ; UG = Ulcère gastrique ; GD = Gastro-duodénal ; AINS = Anti-inflammatoire non stéroïdien ; RGO = Reflux gastro-œsophagien

*Patient à risque : plus de 65 ans / antécédent ulcéreux / traitement au long cours par antiagrégant plaquettaire, anticoagulant, corticoïde
# Résumé

**Introduction** : Les IPP sont au 3ème rang des prescriptions en France. La iatrogénie à leur usage au long cours est démontrée dans les études depuis 1999. 40 à 80 % des prescriptions d'IPP sont hors AMM selon l'HAS. Le coût annuel de leur prescription représentait 423 millions d'euros en 2018. L'objectif de notre enquête était d'identifier les facteurs qui conduisent les médecins généralistes à prescrire les IPP et de faire émerger des solutions d'aides à une prescription plus pertinente.

**Matériel et méthode** : Notre enquête était qualitative prospective, réalisée auprès de 10 médecins généralistes des Hauts-de-France par entretiens semi dirigés à réponses ouvertes. La saturation de données était obtenue au 8ème entretien.

**Résultats** : Tous les médecins avaient une méconnaissance des indications précises des IPP. La plupart des praticiens ne connaissait pas leurs effets secondaires. L'information délivrée pendant l'entretien les amenait à une réflexion sur leur pratique professionnelle. La grande majorité des praticiens évoquait le principe de précaution et la pression du patient ressentie pour se justifier d'une prescription inadaptée. La réévaluation et la déprescription n'étaient pas suffisamment envisagées. La densité de la consultation du patient pluripathologique, la facilité d'observance, le défaut de traçabilité des antécédents médicaux et le manque de collaboration attendue avec le gastro-entérologue étaient des freins cités par les praticiens. La thématique des IPP n'était pas abordée dans leur formation. La rémunération sur objectifs de santé public depuis 2018 les sensibilisait sur la co-prescription d'AINS-IPP.

**Discussion** : La méconnaissance des indications thérapeutiques et des effets secondaires aboutissait aux prescriptions inadaptées d'IPP. Les fausses croyances, le déséquilibre de la relation médecin-patient entrainaient un mésusage des IPP. En proposant la thématique des IPP, la formation continue pourrait développer les compétences. La communication entre les professionnels de santé pourrait être renforcée par les outils de partage d'informations. Une aide au bon usage des IPP pour le médecin généraliste et une sensibilisation de la patientèle serait pertinente.

**Conclusion** : La prescription inadaptée des IPP résulte principalement de la méconnaissance des indications thérapeutique et de leurs effets secondaires. Il est essentiel d'améliorer les pratiques des médecins généralistes. Nous avons mis à disposition de l'Union Régionale des Professionnels de Santé une proposition de plaquette d'aide à la prescription, un algorithme d'aide à la déprescription pour les praticiens, et une affiche de sensibilisation pour les patients.

**Mots clés** : IPP, Pratiques Professionnelles, Effets Indésirables, AMM, Médecins Généralistes
**Abstract**

**Intoduction** : PPIs are ranked in the third position of medical prescriptions in France. Iatrogenia for their long term use is shown in studies since 1999. 40 to 80 % of PPI medical prescriptions are done without marketing authorisation according to High Health Authority. The annual cost for their medical prescription represented 423 million euros in 2018. The aim of our study was to identify the factors that led general practitioners to prescribe PPIs and to come up with solutions to help with a more relevent prescription.

**Material and method** : We used a prospective qualitative study, carried out with the help of 10 general practitioners from the Northernmost region of France. The interview were semi-directed with open answers. The data saturation was reached at interview number 8.

**Results** : All the GPs had a lack of precise knowledge regarding PPIs. Most GPs knew about their side effects. The information given during the interviews led them to reconsider their personal practice of medecine. A vast majority of GPs mentionned the precautionary principle, and a pressure from the patient felt by the GP to justify an inadequate prescritpion. Re-evalutation or de-prescription were not sufficiently considered. The load of a consultation for a multi-pathological patient, the medication conveniance, the lack of traceability concerning medical background, and the lack of collaboration expected by the GPs from the gastroenterologists were obstacles listed by GPs. The subject of PPI was not mentionned in their training course. Since 2018, the compensation policy for coprescribing NSAIDs-PPis encouraged the phenomenon.

**Discussion** : The lack of knowledge regarding both therapeutic indications and side effects led to inadequate prescriptions. The wrong beliefs, the unbalanced relationship between a GP and their patient led to a misuse of PPIs. By offering a subject on PPIs, training courses could help and develop GPs' skills. Communication between the different health professionals could be strengthened by information sharing tools. Helping the GP with the good use of PPIs and raising the patients awareness would be relevant.

**Conclusion** : Inadequate prescription of PPIs mostly comes from a lack of knowledge regarding their therapeutic indications and side effects. It is crucial to improve the GPs'practice. We have provided the Regional Union of Health Professionals with a flyer to help GPs with their prescrption, an algorithm to help with deprescribing and also a poster to raise the patients' awareness regarding PPIs.

**Key words** : PPI, Professional practice, Side effects, Marketing Authorisation, General Practioners.
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# Résumé

**Identification des facteurs qui conduisent à la prescription d'inhibiteurs de la pompe à protons. Etude qualitative auprès de médecins généralistes des Hauts-de-France.**

**Introduction** : Les IPP sont au 3ème rang des prescriptions en France. La iatrogénie à leur usage au long cours est démontrée dans les études depuis 1999. 40 à 80 % des prescriptions d'IPP sont hors AMM selon l'HAS. Le coût annuel de leur prescription représentait 423 millions d'euros en 2018. L'objectif de notre enquête était d'identifier les facteurs qui conduisent les médecins généralistes à prescrire les IPP et de faire émerger des solutions d'aides à une prescription plus pertinente.

**Matériel et méthode** : Notre enquête était qualitative prospective, réalisée auprès de 10 médecins généralistes des Hauts-de-France par entretiens semi dirigés à réponses ouvertes. La saturation de données était obtenue au 8ème entretien.

**Résultats** : Tous les médecins avaient une méconnaissance des indications précises des IPP. La plupart des praticiens ne connaissait pas leurs effets secondaires. L'information délivrée pendant l'entretien les amenait à une réflexion sur leur pratique professionnelle. La grande majorité des praticiens évoquait le principe de précaution et la pression du patient ressentie pour se justifier d'une prescription inadaptée. La réévaluation et la déprescription n'étaient pas suffisamment envisagées. La densité de la consultation du patient pluripathologique, la facilité d'observance, le défaut de traçabilité des antécédents médicaux et le manque de collaboration attendue avec le gastro-entérologue étaient des freins cités par chacun des praticiens. La thématique des IPP n'était pas abordée dans leur formation. La rémunération sur objectifs de santé public depuis 2018 les sensibilisait sur la co-prescription d'AINS-IPP.

**Discussion** : La méconnaissance des indications thérapeutiques et des effets secondaires aboutissait aux prescriptions inadaptées d'IPP. Les fausses croyances, le déséquilibre de la relation médecin-patient entrainaient un mésusage des IPP. En proposant la thématique des IPP, la formation continue pourrait développer les compétences. La communication entre les professionnels de santé pourrait être renforcée par les outils de partage d'informations. Une aide au bon usage des IPP pour le médecin généraliste et une sensibilisation de la patientèle serait pertinente.

**Conclusion** : La prescription adaptée des IPP résulte principalement de la méconnaissance des indications thérapeutique et de leurs effets secondaires. Il est essentiel d'améliorer les pratiques des médecins généralistes. Nous avons mis à disposition de l'Union Régionale des Professionnels de Santé une proposition de plaquette d'aide à la prescription, un algorithme d'aide à la déprescription pour les praticiens, et une affiche de sensibilisation pour les patients.

**Mots clés** : IPP, Pratiques Professionnelles, Effets Indésirables, AMM, Médecins Généralistes

# Abstract

**Identifying factors leading to a medical prescription of proton pomp inhibitors. Prospective qualitative study with general practitioners from the Northernmost region of France**

**Intoduction** : PPIs are ranked in the third position of medical prescriptions in France. Iatrogenia for their long term use is shown in studies since 1999. 40 to 80 % of PPI medical prescriptions are done without marketing authorisation according to High Health Authority. The annual cost for their medical prescription represented 423 million euros in 2018.The aim of our study was to identify the factors that led general practitioners to prescribe PPIs and to come up with solutions to help with a more relevent prescription.

**Material and method** : We used a prospective qualitative study, carried out with the help of 10 general practitioners from the Northernmost region of France. The interview were semi-directed with open answers. The data saturation was reached at interview number 8.

**Results** : All the GPs had a lack of precise knowledge regarding PPIs. Most GPs knew about their side effects. The information given during the interviews led them to reconsider their personal practice of medecine. A vast majority of GPs mentionned the precautionary principle, and a pressure from the patient felt by the GP to justify an inadequate prescritpion. Re-evalutation or de-prescription were not sufficiently considered. The load of a consultation for a multi-pathological patient, the medication conveniance, the lack of traceability concerning medical background, and the lack of collaboration expected by the GPs from the gastroenterologists were obstacles listed by each GP. The subject of PPI was not mentionned in their training course. Since 2018, the compensation policy for coprescribing NSAIDs-PPis encouraged the phenomenon.

**Discussion** : The lack of knowledge regarding both therapeutic indications and side effects led to inadequate prescriptions. The wrong beliefs, the unbalanced relationship between a GP and their patient led to a misuse of PPIs. By offering a subject on PPIs, training courses could help and develop GPs' skills. Communication between the different health professionals could be strengthened by information sharing tools. Helping the GP with the good use of PPIs and raising the patients awareness would be relevant.

**Conclusion** : Inadequate prescription of PPIs mostly comes from a lack of knowledge regarding their therapeutic indications and side effects. It is crucial to improve the GPs' practice. We have provided the Regional Union of Health Professionals with a flyer to help GPs with their prescrption, an algorithm to help with deprescribing and also a poster to raise the patients' awareness regarding PPIs.

**Key words** : PPI, Professional practice, Side effects, Marketing Authorisation, General Practitioners