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# L'effet "flare" dans les rétractions palpébrales supérieures des patients souffrant d'orbitopathie dysthyroïdienne: une revue de la littérature

Roxane Maurer

► To cite this version:

Roxane Maurer. L'effet "flare" dans les rétractions palpébrales supérieures des patients souffrant d'orbitopathie dysthyroïdienne: une revue de la littérature. Chirurgie. 2024. dumas-05158363

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# L'effet « flare » dans les rétractions palpébrales supérieures des patients souffrant d'orbitopathie dysthyroïdienne :
une revue de la littérature.

Thèse

Pour le Diplôme d'Etat de DOCTEUR EN MEDECINE

Spécialité chirurgie maxillo-faciale

Présentée et soutenue publiquement le

25 octobre 2024

Par

MAURER Roxane

Président du Jury : Monsieur le Professeur DEVAUCHELLE Bernard

Membres du Jury :

Madame le Professeur TESTELIN Sylvie

Madame le Professeur DESAILLOUD Rachel

Monsieur le Docteur SORREL-DEJERINE Eric

Co-directrice de Thèse : Madame le Docteur MORICE Anne

Directeur de Thèse : Monsieur le Professeur LAURE Boris
A Monsieur le Professeur DEVAUCHELLE Bernard,

Professeur des Universités -Praticien Hospitalier émérites (Chirurgie maxillo-faciale)

Président de l'Institut Faire Faces, Amiens

Officier dans l'Ordre National de la Légion d'Honneur

Commandeur dans l'Ordre des Palmes Académiques

Docteur Honoris Causa de l'Université de Louvain, Belgique

« Man muss das Unmögliche versuchen, um das Mögliche zu erreichen. »

Hermann Hesse
A Madame le Professeur TESTELIN Sylvie

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie)

Cheffe du Service de Chirurgie Maxillo-Faciale CHU Amiens Picardie

Pôle des 5 sens

Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur

« Rire souvent et beaucoup ; gagner le respect des gens intelligents et l'affection des enfants ; savoir qu'un être a respiré plus aisément parce que vous avez vécu. C'est cela réussir sa vie. »

Ralph Waldo Emerson
A Madame le Professeur DESAILLOUD Rachel

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Endocrinologie, Diabétologie, Maladies Métaboliques)

Cheffe du Service d'Endocrinologie, Diabétologie et Nutrition - CHU Amiens Picardie

Chevalier de l'Ordre National du Mérite

« Sans la curiosité de l'esprit, que serions-nous ? Telle est bien la beauté et la noblesse de la science : désir sans fin de repousser les frontières du savoir, de traquer les secrets de la matière et de la vie sans idée préconçue des conséquences éventuelles. »

Marie Curie
A Monsieur le Docteur SORREL-DEJERINE Eric

Président de la SoFCPRE (Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique)

Président d'honneur de l'AFCF (Association Française des Chirurgiens de la Face)

« L'élégance n'est pas une qualité extérieure, mais une partie de l'âme visible aux autres. »

Paulo Coelho
A Monsieur le Professeur LAURE Boris

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie)

Chef du Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, Chirurgie Plastique et USC Brûlés

« Le talent provient de l'originalité, qui est une manière spéciale de penser, de voire, de comprendre et de juger. »

Guy de Maupassant
A Madame le Docteur MORICE Anne

Cheffe de Clinique – Assistant (Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie)

Chirurgie Maxillo-faciale et Plastique de la Face

« Il était bon par-dessus tout ; et, chose toute simple pour qui sait combien
la bonté confine à la grandeur, en fait de poésie il préférait l'immense. »

Victor Hugo
# A mes Maîtres et Chefs du service de Chirurgie Maxillo-Faciale du CHU Amiens-Picardie et leurs équipes

## A Madame le Professeur DAKPE Stéphanie,

Merci de nous montrer d'autres horizons de notre métier que nous ne soupçonnions pas. Votre investissement est exemplaire et votre bienveillance envers les patients modèle. Toujours avec amour et délicatesse.

## A Madame le Docteur GBAGUIDI Cica-Carole,

Cica, merci pour cette bouffée d'air frais des vendredis. Merci pour ta gentillesse et ta compréhension. Ta rigueur chirurgicale est un modèle, ton sens de la perfection une inspiration.

## A Monsieur le Docteur BITAR Ghassan,

Merci pour ton sens du pratique et ton accessibilité, merci pour ta bonne humeur et ton sens du partage.

## A Monsieur le Docteur BETTONI Jérémie,

Ta tenacité et ton courage dans la prise en charge des patients sont un exemple.

## A Madame le Docteur PAASCHE Agnès,

De co-interne à CCA, on aura fait un bout de route ensemble. Premier semestre difficile mais rien d'insurmontable, merci d'avoir voulu me montrer le droit chemin, à ta manière. Je sais que je pourrais toujours compter sur toi, en tant que collègue mais surtout en tant qu'amie. Merci pour tout.

## A Monsieur le Docteur BOUQUET Julien,

Ce congrès au Mont St Michel à jamais dans nos mémoires ! Je sais que je peux compter sur toi en cas de lendemain difficile !

## A la team CMF du 3ème,

Mesdames, Messieurs (Titi really), merci de nous faciliter le quotidien, de rendre nos longues nuits plus vivables et nos fériés plus gourmands (Big Up meilleure astreinte de Noël!). La planète CMF
tourne rond grâce à vous. Spéciale dédicace à mes 3 babz (+Binbin), hâte de retourner fêter la vie avec vous (et désormais je ne suturerais à 3h du mat' que sur du Nico Moreno, merci).

Aux IBODES de CMF,

Nos marraines les bonnes fées, Protectrices et Sauveuses des jeunes. D'un soutien en toute circonstance, d'une aide sans pareille. Infiniment merci de rendre notre quotidien plus doux, de nous nourrir et de nous cajoler pendant ces longues journées.

A l'équipe de consultation,

A vous la team de consult', merci mesdames de nous soutenir dans nos premiers pas de chirurgiens.
De nous aider à y voir plus claire, de nous canaliser quand c'est la guerre, d'avoir toujours une oreille
attentive ! Des collègues précieuses, pour tout cela, merci.
A mes Maitres et Chefs du service de Chirurgie Maxillo-Faciale et
Plastique de l'Hôpital Trousseau et leurs équipes

A Monsieur le Professeur PARE Arnaud

A Madame le Docteur JOLY Aline

A Madame le Docteur QUEIROS Chrystelle

Merci pour votre accueil pendant ces 6 derniers mois. Merci pour la transmission de vos connaissances. Merci pour votre accessibilité et votre bienveillance à mon égard.

Au service de chirurgie maxillo-faciale, aux équipes de bloc et de consultation,

Mesdames, Messieurs, merci pour votre accueil chaleureux et de m'avoir si gentiment intégrée à votre équipe. Merci d'avoir rempli mes journées de bonbons et de chocolats !
A Tous mes autres Maîtres d'internat

A Monsieur le Docteur MABESOONE Franck,

Merci pour votre bienveillance et votre accueil chaleureux. Votre enseignement m'a permis de diversifier ma culture chirurgicale et m'a inculqué une rigueur ainsi qu'une méthodologie précieuse.

A Madame le Docteur STRAMANDINOLLI Emmanuelle,

Je te remercie sincèrement de m'avoir accompagné dans mes premiers pas en chirurgie. Grâce à tes conseils avisés et à tes qualités de mentor, tant humaines que chirurgicales, j'ai gagné en autonomie et en confiance en moi. Ce semestre restera gravé dans ma mémoire comme une expérience enrichissante. Je suis profondément reconnaissante de l'accueil chaleureux que vous m'avez réservé au sein de cette formidable équipe. Merci infiniment pour tout !
## A mes co-internes

### A Alban,

le pilier de mon chaos. L'internat rendu plus doux parce que je te compte parmi mes collègues, la vie rendu plus douce parce que je te compte parmi mes amis. A toutes ces choses qui nous réunissent, bien au-delà du travail, des réveils aux aurores aux soirées jusqu'à l'aube. Une alliance magique, un duo explosif, rire de tout, profiter de chaque instant. Merci d'être ma bouée de sauvetage, mon confident. Merci d'être là, toujours et pour la vie.

### A Antoine,

mon premier baby, mon bibou. Un semestre c'est tout ce qui nous a fallu pour ne plus se perdre de vue. Et quel semestre ... C'est dans l'adversité qu'on reconnaît les grands amis. A tous nos périoles qui nous auront bien remis d'aplomb. Merci pour ta bienveillance, ton enthousiasme, ta confiance. Mon acolyte de crime, mon demi-cerveau. Merci d'être toi, un ami à toutes épreuves, toujours et pour la vie.

### A Cha',

Tic&Tac du premier jour. Jamais loin quand j'ai besoin de soutien moral et pratique. A tes péripéties qui me font relativiser mon drama. Jamais je n'oublierai cet appel « meuf, ma maison brûle ». Ma compagne d'internat et de chefferie, quel plaisir de boucler cette période ensemble et de continuer sur la lancée !

### A Justine,

à ces 6 mois de coloc. Ces froides soirées d'hiver devant Arte qui nous auront quand même permis de déconnecter. Merci pour ton zen à toute épreuve qui aura régulé mon trop plein.

### A Noémie,

ma foodie préférée et ma runneuse la plus motivée ! Rassemblez ces deux passions et nous voilà avec un duo inséparable ! Tant de bienveillance et de tendresse dans ta petite personne, merci mon ptit cœur.
**A Leila et Marine,**

Mes premières Mamans de maxillo. Mes guides de la toute première heure. Depuis ce premier semestre, on ne s'est pas perdue de vue et quel soulagement. Aux retrouvailles parisiennes, en passant par les congrès ! Merci d'être là, quelle joie de vous compter parmi mes amies.

**A Julien,**

co-interne d'ortho à toute épreuve sans qui ces 6 mois de clous et de vis m'auraient paru bien fades.

**A Octave,**

mon plastoc' préféré. Binôme rêvé. Merci pour ce semestre de rire. Merci de m'avoir transmis l'art de la pause café *à la cafet*.

**A Sarah et Axelle.**

Un semestre difficile mais nous avons tenu bon. Deux collègues exemplaires, au plaisir de retravailler avec vous !

**A Sullivan,**

Notre dentiste favori, merci pour ta bonne humeur et ton énergie positive. Longue vie au Wrap challenge. J'entends encore le bruit de cette claque monumentale ... et j'en rirai encore longtemps.

**A ma team de soutien Tourangelle, Cléa et Charlotte,**

Cléa, je n'aurais pu rêver meilleure binôme. Une joie d'avoir été « les filles du patron » avec toi, cela a bien facilité notre quotidien. Quel duo de choc ! Et comment mieux décompresser qu'en faisant le tour des Châteaux de la Loire ou une petite séance gym avant d'attaquer la journée ! Merci pour tous ces moments qui auront rendu ce quotidien usant (thèse-hosto-thèse-dodo, répète après moi ...) un peu plus doux.

Charlotte, mon acolyte sur qui je pouvais compter en toute situation ! Merci de ne m'avoir jamais lâchée dans ces moments stressants que nous avons pu vivre. On aura trouvé un bel équilibre entre brunch et sorties Tourangelle, entre thèse et examen. Merci tout simplement !

*Quel trio les zouz' ! Et Longue Vie à Wolverine !*
# A mes Amis

## A mes sœurs de sang, Cyrielle & Vaiana,

sans qui je n'aurais pas tenu la tête haute toutes ces années. Vous êtes mon biggest flex, mon support system. Ma batterie interne se recharge à vos côtés. J'ai toujours pu compter sur vous dans les moments plus difficiles et vous avez toujours réussi à me sortir de mes mauvaises passes. Merci pour tout.

## A Tom,

loin des yeux mais jamais loin du cœur. Depuis ces premiers jours en P2, tu n'es jamais loin. Entre révisions, stages, externat, internat, on a fait notre chemin ensemble et de notre côté. Pas un seul jour sans une pensée pour toi. Mon *bucket-list* *buddy for life*.

## A Rebecca,

ma parisienne parmi les parisiennes. Combattre le blues du dimanche soir ensemble m'aura mis du baume au cœur. Affronter la semaine avec un peu de douceur (et beaucoup de rouge). Toujours fidèle depuis ces premiers jours à l'internat (merci covid), et pas prête à se quitter !

## A Vincent,

ces soirées du dimanche soir qui se sont transformées en quotidien parisien où tu as mis des paillettes dans ma vie. Merci pour ces journées télétravail, ces soirées films cultes, ces discussions jusqu'au petit matin. Cette année de master 2 est empreinte de nostalgie et m'a tant apporté, en grande partie grâce à toi. Merci pour tout. (For your sake I am coming to Marseille!)

## A Maëlys,

meilleure rencontre 2023, tu le sais bien. En si peu de temps, déjà une amie si précieuse. Merci pour ton oreille attentive, tes speeches motivationnels à toute épreuve. Ton soutien et ta présence sont d'un réconfort immense. A une amitié pour la vie, merci tout simplement.
A mes colocs des Fédérés, Alexis, Henry, Sarah et Thibault,

Une colocation haute en couleur, pas toujours synchro mais on aura quand même réussi à se croiser aux heures de pointes ! Entre hibernation, travail et apéro, merci de m'avoir permis de déconnecter après une longue journée.

A la team Amiénoise de Paris, Amandine, Nolwenn et Julien.

Mon trio Parisien !! Merci de m'avoir prise sous votre aile, de m'avoir conforté d'avoir choisi la maxillo. Vous avez su m'écouter et me rassurer dans les moments de doutes. Vous êtes un peu ma lumière au bout du tunnel. Merci pour tout.

Amandine, merci de m'avoir accompagné toutes ces années et d'avoir été cette petite voix qui me guide au fil de mon parcours. Tant d'étapes que je n'aurais pu passer sans tes précieux conseils. Tu es devenue une véritable amie !

A Amaury,

A nos escapades picardes, nos soirées mario kart et nos brunchs du dimanche. Depuis ce semestre à Compiègne, on a réussi à maintenir nos petites traditions de temps à autres ! Quelle joie de te compter parmi mes amis.

A Antoine,

mon voisin préféré. A nos rendez-vous de travail-café qui ont ensoleillé mon quotidien. Merci pour ces doux moments de plaisir simple, soleil café lecture. Merci d'avoir été là, quelle joie d'en finir enfin tous les deux à 2 jours d'écart ! Bientôt la libération pour toi aussi ! Vivement la liberté d'enfin entamer notre PAL !!

A Natacha,

Merci pour ces doux moments dans ta douce demeure. Mon coin de paix. Merci pour ton accueil toujours si chaleureux et bienveillant. Merci de me faire sentir à chaque fois comme à la maison.
# A ma famille

## Mama,

Meine Mom. Immer für mich da, immer eine endlose Unterstützung. Zu wissen, daß ich immer auf dich zählen kann ist für mich das beruhigendste Gefühl. Meine beste Beraterin. Danke für alles. Ich weiß, daß du Stolz bist und das macht mich umso stolzer.

## Papa,

Mon Dad. Un soutien sans pareil, toujours à essayer de me faciliter la vie, toujours une épaule sur qui compter, toujours une oreille attentive. Quel luxe d'être ta princesse, ich weiß das zu schätzen. Une autre étape de franchie. J'espère un jour te rendre la pareille de tout ce que tu fais pour moi. J'espère te rendre fière.

## Fede,

mon p'tit bro', un petit grand frère comme j'aime te présenter. Un mat stable dans ma tumulteuse vie. Je suis si heureuse qu'on s'entende si bien, qu'on partage tant de choses, du hardstyle au running, et maintenant tu m'as fait découvrir la montagne ! Frère, ami, compagnon de vie vraiment. Merci d'être là.
ABBREVIATIONS

* AH = acide hyaluronique

* BTA = Botulinium Toxin A

* LBE = ligne bicanthale externe

* MB = maladie de Basedow

* MRD = Margin Reflexe Distance

* OD = orbitopathie dysthyroïdienne

* RPS = muscle releveur de la paupière supérieure

* TIM = tenseur intermusculaire

* TRAK = Anticorps anti-Récepteur de la TSH

* TSH = Thyroid Stimulating Hormon
TABLE des MATIERES

<table><tr><td>1</td><td>INTRODUCTION</td><td>20</td></tr><tr><td>2</td><td>ANATOMIE DE LA PAUPIERE SUPERIEURE</td><td>22</td></tr><tr><td>3</td><td>REVUE DE LITTERATURE</td><td>26</td></tr><tr><td>3.1</td><td>MATERIEL ET METHODES</td><td>26</td></tr><tr><td>3.2</td><td>RESULTATS</td><td>27</td></tr><tr><td>3.2.1</td><td>Sélection des articles</td><td>27</td></tr><tr><td>3.2.2</td><td>Définition du « flare »</td><td>28</td></tr><tr><td>3.2.3</td><td>Méthodes d'évaluation et de quantification de la rétraction palpébrale et de l'effet « flare »</td><td>28</td></tr><tr><td>3.2.3.1</td><td>Les Margin Reflex Distance radiaux</td><td>30</td></tr><tr><td>3.2.3.2</td><td>Les Margin Reflex Distance latéraux</td><td>32</td></tr><tr><td>3.2.4</td><td>Aspects physiopathologiques de la rétraction palpébrale supérieure et l'effet « flare »</td><td>34</td></tr><tr><td>3.2.4.1</td><td>Atteinte du tissu conjonctif et adhérences fibreuses</td><td>34</td></tr><tr><td>3.2.4.2</td><td>Considérations anatomiques concernant la rétraction de la paupière supérieure</td><td>36</td></tr><tr><td>3.2.4.3</td><td>Hyperactivité musculaire du muscle de Müller</td><td>37</td></tr><tr><td>3.2.5</td><td>Traitements non chirurgicaux dans la rétraction palpébrale supérieure</td><td>38</td></tr><tr><td>3.2.5.1</td><td>Traitements topiques</td><td>38</td></tr><tr><td>3.2.5.2</td><td>Triamcinolone</td><td>39</td></tr><tr><td>3.2.5.3</td><td>Toxine botulinique de type A</td><td>39</td></tr><tr><td>3.2.5.4</td><td>Acide hyaluronique</td><td>40</td></tr><tr><td>3.2.6</td><td>Traitements chirurgicaux de la rétraction palpébrale et de l'effet « flare »</td><td>41</td></tr><tr><td>3.2.6.1</td><td>Affaiblissement du muscle de Müller et recul de l'aponévrose du releveur de la paupière supérieure</td><td>41</td></tr><tr><td>3.2.6.1.1</td><td>Voie postérieure transconjonctivale</td><td>42</td></tr><tr><td>3.2.6.1.2</td><td>Voie antérieure transcutanée</td><td>43</td></tr><tr><td>3.2.6.2</td><td>Allongement palpébral avec interposition</td><td>46</td></tr><tr><td>3.2.6.2.1</td><td>Interposition de tissu vascularisé</td><td>46</td></tr><tr><td>3.2.6.2.2</td><td>Interposition d'une greffe de tissu autologue</td><td>49</td></tr><tr><td>3.2.6.2.3</td><td>Interposition de matériaux inertes</td><td>51</td></tr><tr><td>3.2.6.3</td><td>Transposition de l'insertion latérale de l'aponévrose du RPS</td><td>54</td></tr><tr><td>3.2.6.4</td><td>Technique de blépharotomie antérieure de Koornneef</td><td>56</td></tr><tr><td>3.2.6.5</td><td>Les myotomies marginales de Grove</td><td>57</td></tr><tr><td>3.2.6.6</td><td>Alourdissement palpébral</td><td>58</td></tr><tr><td>3.2.6.7</td><td>L'effet de la décompression orbitaire sur la rétraction palpébrale latérale supérieure</td><td>58</td></tr><tr><td>3.2.6.8</td><td>Indications des différentes techniques chirurgicales</td><td>60</td></tr><tr><td>3.3</td><td>DISCUSSION</td><td>64</td></tr><tr><td>4</td><td>CONCLUSION</td><td>70</td></tr><tr><td>5</td><td>ANNEXES</td><td>70</td></tr><tr><td>6</td><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>72</td></tr></table>
# 1 INTRODUCTION

La maladie de Basedow (MB) est une atteinte auto-immune de la glande thyroïde liée à la présence d'anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK), et affectant principalement les femmes entre 30 et 40 ans. Les patients présentent les symptômes classiques d'hyperthyroïdie (asthénie, amaigrissement, hypersudation, tachycardie, syndrome polyurique-polydipsique) et d'autres signes plus spécifiques de la maladie de Basedow (goître, exophtalmie, myxœdème).

L'orbitopathie dysthyroïdienne (OD) concerne environ 30 à 50 % des patients atteints de MB (1,2,3,4). Les manifestations de l'orbitopathie sont de gravité variable, des formes infracliniques (1,3) aux formes sévères, et leur évolution est généralement indépendante du taux de TRAK. Les signes cliniques résultent de l'infiltration et de l'œdème des tissus intra- et péri-orbitaires : les paupières, la graisse et les muscles intra-orbitaires. Le tableau clinique complet associe des caractéristiques, entrainant un retentissement esthétique et fonctionnel important, liées à l'exophtalmie avec fixité du regard, à des signes et symptômes inflammatoires (chémosis, œdème inflammatoire), à un dysfonctionnement oculomoteur (diplopie) et, plus rarement à un stade sévère, à une perte d'acuité visuelle due à une neuropathie optique compressive dysthyroïdienne. Certains facteurs favoriseraient l'OD en cas de MB (3), notamment le tabac, le sexe féminin, les facteurs génétiques, le traitement par iode 131, l'âge avancé, le stress et certains médicaments (le lithium et l'interféron alpha).

La rétraction palpébrale supérieure touche plus de 90 % des patients souffrant d'OD (3). C'est l'atteinte la plus caractéristique de l'OD (5). La rétraction peut également affecter la paupière inférieure mais moins fréquemment (6).

Le terme effet « flare » apparaît pour la première fois dans la littérature en 1980 lorsque Waller, ophtalmologiste américain, nomme ainsi la rétraction palpébrale latérale accrue chez les patients atteints de la MB (7). Il a en effet été remarqué que les patients atteints de la MB ont une fente palpébrale plus importante latéralement que médialement dans le sens vertical (8). Selon Waller, le « flare » latéral est pathognomonique de l'OD et permettrait de confirmer son diagnostic dans les cas difficiles.

Cette caractéristique est depuis décrite dans de nombreuses publications d'experts. De nombreuses études ont porté sur la correction de la rétraction de la paupière supérieure dans la MB, mais aucune méthode n'a montré ses preuves concernant la correction de cette rétraction latérale accrue. En effet, l'effet « flare » est particulièrement difficile à corriger avec une forte tendance à la récidive en
postopératoire. S'ajoute à cela le manque d'outils de mesure quantitative de cette rétraction latérale.
En effet, les outils cliniques pour analyser la paupière évaluent la partie centrale de la paupière et
aucun outil d'évaluation n'est à ce jour validé pour évaluer la rétraction de la partie latérale de la fente
palpébrale. On remarque par ailleurs que la plupart des articles ne mentionnent l'effet « flare » que
de manière anecdotique. Il est décrit mais non quantifié, non mentionné dans l'analyse préopératoire,
et non pris en compte dans les résultats postopératoires. Très peu de données chiffrées sont
disponibles, voire absentes de la plupart des articles, alors que l'on sait que cet aspect est quasi
constant chez les patients souffrant de MB et très difficile à rectifier chirurgicalement. De même, son
mécanisme physiopathologique reste non élucidé. Aucune revue de la littérature décrivant l'effet
« flare » n'a été publiée à ce jour.

La première partie de ce travail de thèse concerne la description des aspects anatomiques de la
paupière supérieure, nécessaire à la compréhension des aspects physiopathologiques de la rétraction
palpébrale dans l'OD. La seconde partie concernera l'objectif principal de ce travail, il s'agit de
présenter une recherche exhaustive de la littérature concernant l'effet « flare » dans la MB et
d'exposer les différentes hypothèses physiopathologiques, les méthodes d'évaluation et les
principales options thérapeutiques. Le but final de ce travail est de mieux comprendre la survenue de
la rétraction palpébrale supérieure et de l'effet « flare » dans la MB, de proposer une méthode
d'évaluation utilisable en pratique courante, et de proposer un algorithme de prise en charge dans
l'effet « flare ».
La paupière est la structure qui recouvre la partie antérieure du globe oculaire. Elle est composée de huit couches successives, d'avant en arrière :

- la peau

- une couche de tissu cellulaire sous-cutané

- le muscle orbiculaire : muscle strié appartenant aux muscles peauciers de la face, innervé par le nerf facial (7ème paire crânienne). Trois parties sont différenciées : orbitaire, palpébrale et lacrymale.

- le tarse : il s'agit de tissu fibroélastique constituant la charpente palpébrale. Des fibres du releveur de la paupière supérieure (RPS) s'insèrent sur la partie supérieure du tarse, juste en avant de l'insertion du muscle de Müller. Chaque extrémité du tarse est reliée au rebord orbitaire par le ligament palpébral médial et latéral (ou tendon canthal médial et latéral) (9).

- le septum orbitaire. Il relie les bords périphériques du tarse au rebord orbitaire. Il se termine en bas sur la face antérieure de l'aponévrose du RPS. En arrière du septum se trouve la graisse orbitaire formée par les deux poches graisseuses palpérales supérieures (médiale et médiane).

- le muscle releveur de la paupière supérieure et son aponévrose,

- le muscle de Müller,

- la conjonctive.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1.** Coupe sagittale de la paupière supérieure d'après Ducasse (10)</figcaption></figure>

Concernant l'effet « flare », certains points anatomiques sont essentiels à détailler, tels que les muscles du complexe des rétracteurs (le muscle releveur de la paupière supérieure et le muscle de
Müller), muscles cibles des thérapeutiques compte tenu de leur implication physiopathologique. Les structures du cadran latéral ont également leur importance : le ligament palpébral latéral, le rétinaculum latéral et les septa intermusculaires.

Le muscle releveur de la paupière supérieur (figure 2) est un muscle strié, innervé par le nerf oculomoteur (3ème paire crânienne). Il est doublé en profondeur par le muscle de Müller. Il naît en arrière au niveau de l'apex orbitaire et se termine sur la partie supérieure de la face antérieure du tarse par son aponévrose. La jonction entre ses deux portions, musculaire et aponévrotique, est marquée par une bande blanche : le ligament transverse supérieur ou ligament de Whitnall (11). Le faisceau latéral du RPS (aileron ou corne latérale) est plus développé que le faisceau médial (12). Il s'insère sur le tubercule orbitaire de Whitnall et sur le bord supérieur du tendon canthal latéral séparant ainsi les deux lobes de la glande lacrymale.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 2.** Muscle releveur de la paupière supérieure et muscle de Müller et leurs rapports d'après Dutton (9) *RPS : releveur de la paupière supérieure*</figcaption></figure>

Le muscle de Müller (figure 2), ou muscle tarsal supérieur, est un muscle lisse, innervé par le système autonome. Il prend naissance au niveau de l'extrémité antérieure de la face antérieure du RPS, au niveau du ligament transverse (= ligament de Whitnall). Il se termine sur le bord supérieur du tarse. Latéralement, les fibres musculaires lisses rejoignent les ailerons du RPS. Il contribue à l'élévation de la paupière sur environ 2 mm.
Le ligament palpébral latéral (ou tendon canthal latéral) est constitué par deux faisceaux issus des extrémités latérales du tarse. Ces faisceaux sont formés par des fibres de la portion prétarsale du muscle orbiculaire, l'expansion latérale du muscle RPS et des fibres issues des muscles droits latéral et inférieur. Le ligament palpébral latéral traverse le septum et s'insère au niveau du tubercule de Whitnall situé en arrière du bord orbitaire latéral.

Le rétinaculum latéral (figure 3) est une confluence de structures fibreuses. Il est constitué de l'expansion latérale du muscle de Müller, de l'aileron latéral du muscle RPS, du raphé latéral du muscle orbiculaire, du ligament de Lockwood et de l'expansion orbitaire du muscle droit latéral (13).

Les muscles intra-orbitaires sont entourés de gaine musculaire. Les quatre gaines des muscles droits sont reliées entre eux par des membranes intermusculaires. La gaine du RPS est également reliée sur tout son bord externe à la gaine du droit supérieur. Dans la partie antérieure de l'orbite, ces membranes intermusculaires sont plus épaisses. Une de ces dernières, dénommée le septum supéro-externe par Dutton (figure 3) (9), s'étend du muscle droit latéral au muscle droit supérieur (qui se prolonge en haut par la membrane reliant le droit supérieur au RPS). La partie antérieure de ce septum, juste derrière le globe, devient significativement plus épaisse que les autres septa. Cette couche tissulaire isole la partie supérolatérale de l'orbite comme un compartiment séparé qui contient la glande lacrymale (figure 4). Cela a son importance chirurgicale : cette zone supérolatérale est difficile d'accès chirurgical et minutieuse à disséquer (14). Une partie du septum supéro-externe fusionne avec la corne latérale du RPS, au niveau du ligament de Whitnall, avant de s'insérer sur le tubercule orbitaire. Cela participe à l'importance de la corne latérale du RPS qui est plus robuste à ce niveau (par rapport à son équivalent médial).
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 3.** Coupe coronale de l'orbite passant par la glande lacrymale et le globe oculaire d'après Dutton (9)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4.** Coupe coronale en imagerie par résonance magnétique indiquant la glande lacrymale (courte flèche) et son rapport avec le septum supéro-externe (longue flèche) d'après Gooddall (15)</figcaption></figure>
# 3 REVUE DE LITTERATURE

## 3.1 MATERIEL ET METHODES

Nous avons effectué une recherche dans la base de données Pubmed en utilisant les mots-clés suivants : *eyelid flare*, *lateral flare*, *Grave's disease*, *eyelid contour*, *thyroid orbitopathy*, *upper eyelid retraction*, *Grave's orbitopathy*, *thyroid eye's disease*, *orbitopathie dysthyroïdienne*, *tarsal flap*, *tarsal rotation flap*, *orbital septal flap*, *dermis graft*, *fascia lata*. Les associations de mots-clés sont présentées dans le tableau 1. Aucune restriction de dates n'a été appliquée. Il s'agissait de faire une recherche bibliographique la plus complète possible concernant toutes les données disponibles sur l'effet « flare ».

<table><caption>**Tableau 2.** Associations de mots-clés lors de la recherche bibliographique.</caption><thead><tr><td>Mots-clés</td><td>Résultats Pubmed</td></tr></thead><tbody><tr><td>{Flare} AND {eyelid}</td><td>48</td></tr><tr><td>{Lateral flare} AND {eyelid} AND {Grave's disease}</td><td>13</td></tr><tr><td>{eyelid contour} AND {thyroid orbitopathy}</td><td>24</td></tr><tr><td>{upper eyelid retraction} AND {thyroid orbitopathy}</td><td>171</td></tr><tr><td>{Orbital septal flap} AND {upper eyelid retraction}</td><td>3</td></tr><tr><td>{tarsal flap} AND {Grave's disease}</td><td>3</td></tr><tr><td>{tarsal rotation flaps}</td><td>23</td></tr><tr><td>{dermis graft} AND {upper eyelid retraction}</td><td>10</td></tr><tr><td>{fascia lata} AND {upper eyelid retraction}</td><td>2</td></tr><tr><td>{Lateral flare} AND {2023}</td><td>24</td></tr><tr><td>{Orbitopathie dysthyroïdienne}</td><td>22</td></tr></tbody></table>

La recherche documentaire s'est ensuite focalisée sur les références dans les articles jugés pertinents. Les articles retenus devaient aborder la rétraction palpébrale supérieure, spécifiquement la rétraction latérale supérieure dans le contexte d'OD, dans différents domaines : d'un point de vue anatomique, physiopathologique et concernant les stratégies thérapeutiques (médicales ou chirurgicales).
Si l'article était jugé pertinent à partir du titre et de l'abstract, une version complète de l'article était obtenue et lue. L'article était exclu s'il ne faisait pas mention de rétraction palpébrale supérieure.

## 3.2 RESULTATS

### 3.2.1 Sélection des articles

Au total, 93 articles ont été inclus dans cette étude (figure 5). Les articles ne correspondant pas à la thématique de l'étude après lecture du titre et de l'abstract étaient exclus. 11 articles n'ont pas été retrouvés en version complète originale. Sur les 126 articles lus, 93 articles ont été inclus car abordaient la rétraction palpébrale dans l'OD et spécifiquement l'effet « flare ». Ils ont été classés selon différents aspects : spécificités anatomiques, aspects physiopathologiques, méthodes d'évaluation, traitements médicamenteux, traitements chirurgicaux.

La recherche bibliographique a été étendue aux articles traitant de la maladie de Basedow dans ses aspects généraux et de la rétraction palpébrale supérieure.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 5.** Flowchart de la recherche bibliographique concernant la recherche basée sur l'effet « flare » et la rétraction palpébrale supérieure</figcaption></figure>
### 3.2.2 Définition du « flare »

Le bord libre de la paupière supérieure recouvre normalement le limbe sur 2 mm. Une élévation du bord libre au-delà de cette valeur est considérée comme une rétraction palpébrale supérieure.

Le terme « flare » latéral, initialement décrit par Waller pour désigner la rétraction palpébrale accrue latéralement chez les patients atteints de MB, a ensuite été utilisé de manière récurrente dans la littérature (8, 13, 16-25). Cruz et son équipe (19) ont proposé une définition plus précise : sur une image bidimensionnelle, l'effet « flare » est objectivé comme une augmentation de la zone temporale et un déplacement latéral du pic de rétraction maximale du contour palpébral. Le pic de hauteur d'une paupière normale se place médialement au centre de la pupille. Chez les patients atteints d'OD, ce pic est décalé latéralement et le contour palpébral est déformé. C'est l'effet « flare » ou « flare » latéral (17).

### 3.2.3 Méthodes d'évaluation et de quantification de la rétraction palpébrale et de l'effet « flare »

Jusqu'au début du XXIème siècle, le contour des paupières a toujours été analysé de manière subjective car, il n'existait aucune méthode objective de quantification. Malgré la complexité de ce système, la position de la paupière est depuis longtemps évaluée dans sa partie centrale par rapport au limbe cornéen (21, 22, 26, 27) ou par rapport au reflet pupillaire, c'est le *Margin Reflexe Distance 1* (24, 28, 29-33). Le *Margin Reflexe Distance 1* (MRD1) correspond à la mesure de la distance entre le reflet cornéen et le bord libre de la paupière supérieure. On parle de rétraction palpébrale supérieure quand le MRD1 est supérieur à 4 mm. La mesure du MRD permet de classer la rétraction en 3 stades (tableau 1).
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 6.** Représentation schématique du MRD1 sur une paupière normale. *Distance entre le centre pupillaire et le bord libre de la paupière supérieure.*</figcaption></figure>

<table><caption>**Tableau 1.** Stade de la rétraction palpébrale supérieure selon la mesure du MRD1 (34)</caption><thead><tr><td>Stade de la rétraction</td><td>Mesure du MRD1 (en mm)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Minime (2-3 mm)</td><td>4-6</td></tr><tr><td>Modérée (4-6 mm)</td><td>6-10</td></tr><tr><td>Sévère (&gt; 6 mm)</td><td>&gt; 10</td></tr></tbody></table>

Si ces méthodes permettent de décrire la partie centrale de la paupière, elles ne fournissent que peu d'informations sur les anomalies latérales du contour palpébral. Les premières tentatives d'évaluation quantitative du contour dans son ensemble d'une population de patients porteurs d'OD (18) se sont basées sur l'étude mathématique du contour palpébral latéral décrit initialement par Malbouisson (35). Difficilement utilisable en pratique clinique du fait de sa complexité de mise en œuvre, cette description n'a pas fait l'objet d'étude ultérieure. Des variations du MRD1 ont cependant suscité de l'intérêt et ont été mentionné à plusieurs reprises depuis leurs descriptions.
### 3.2.3.1 Les Margin Reflex Distance radiaux

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 7.** Représentations des MRD radiaux sur une paupière normale d'après Milbratz (36)</figcaption></figure>

Ribeiro et al ont proposé des déclinaisons du MRD : les MRD radiaux (figure 7) (25). Ces distances caractérisent la courbure palpébrale par rapport au point fixe qu'est le centre pupillaire. Un logiciel a été créé spécifiquement par un des auteurs pour automatiser ces mesures sur des photographies (25, 36). L'utilisateur définit le centre de la pupille, puis le logiciel trace une ligne verticale à la position de midi (90°) et 6 lignes radiales à 15° de la ligne médiane dans le secteur temporal (105°, 120°, 135°, 150°, 165° et 180°) et nasal (75°, 60°, 45°, 30°, 15° et 0°) de la fente palpébrale. La seule tâche de l'utilisateur est de marquer les intersections des lignes radiales sur le bord libre de la paupière. La longueur de la ligne qui coupe le bord de la paupière à la position de midi (90°) est la distance médio-pupillaire conventionnelle (= MRD1). Les longueurs de toutes les lignes sont automatiquement calculées par le logiciel et affichées sur un graphique polaire, qui montre donc la représentation de l'ensemble du contour palpébral (figure 8).
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 8.** Représentation sur un graphique polaire du contour palpébral d'un patient atteint d'OD grâce aux mesures de MRD radiaux d'après Milbratz (36). *La bande grisée correspond au contour palpébral d'un patient non OD.*</figcaption></figure>

Cette méthode permet de déterminer la localisation de la rétraction maximale au niveau de la paupière supérieure. Ribeiro a ainsi pu montrer que dans 60% des cas (37) la rétraction maximale se place dans le cadran temporal, entre 120° et 150° : c'est l'effet « flare » caractéristique.

Il semble également exister une corrélation entre le degré de rétraction et sa localisation. Lorsque la rétraction est modérée, la rétraction maximale se trouve principalement sur la partie latérale de la paupière entre 150° et 120°. Lorsque le degré de la rétraction augmente, le point de rétraction maximal a tendance à se positionner de façon plus centrale (autour de 105°).

Le contour palpébral peut ainsi être analysé quantitativement en comparant la somme des MRD radiaux (MRDr) entre les secteurs latéraux et médiaux (ratio, N=1) (25). Un ratio latéral/médial faible ou élevé est anormal et jugé inesthétique. Ribeiro (25) a objectivement mis en évidence le « flare » latéral chez les patients atteints de MB grâce à ce ratio MRDr latéral/médial. Le ratio mesuré chez les contrôles est de 1,10 ± 0,11 ce qui est concordant avec des études précédemment réalisées. L'asymétrie latéral/médial est significativement accentuée dans le cas de MB par rapport au groupe contrôle : MRDr L/M = 1,15 ± 0,13 (t = 2,38 et p = 0,02). En postopératoire, un ratio élevé traduit une sous-correction latérale ou une sur-correction médiale. L'effet « flare » peut être représenté graphiquement grâce à l'ensemble des ratios MRD<sub>latéral</sub>/MRD<sub>médial</sub> (figure 8) (36) : les MRD latéraux sont significativement plus élevés que les MRD médiaux chez les patients MB (ratio > 1). Chez les patients atteints de rétraction palpébrale dans le cadre d'une OD, l'asymétrie latéral/médial prédomine à 60° de la verticale, soit au ratio 150/30 (figure 9).
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 9.** Représentation des ratios des MRD radiaux (latéral/médial) en fonction de la position sur le bord palpébral (en degré par rapport à la verticale correspondant au MRD1) d'après Milbratz (36)</figcaption></figure>

D'autres équipes ont pu montrer la présence du « flare » latéral en utilisant cette méthode de mesure, notamment Kang et al (6). La position de la rétraction maximale dans leur groupe de patients atteint de MB se trouve majoritairement à 150°, 165° et 135° sur le bord libre palpébral supérieur. Le ratio latéral/médial dans cette étude montre également que la rétraction est plus importante dans le cadran latéral par rapport au cadran médial et que le pic maximal se trouve toujours à 120°.

L'une des principales limites de cette approche de MRD radiaux est liée au changement non uniforme de la parabole de la paupière avec la rétraction (38). La paupière étant ancrée médialement et latéralement, le degré de rétraction n'est pas uniforme sur toute la paupière c'est-à-dire que la paupière ne s'élève pas de la même façon dans toutes les directions. Par conséquent, les lignes radiales tracées à partir du centre de la pupille se croiseront à des positions différentes le long du bord libre de la paupière avant et après correction chirurgicale. Cela crée une situation dans laquelle le MRD radial préopératoire et le MRD radial postopératoire mesurent des positions différentes et ne peuvent donc pas être comparés directement pour un même sujet. La même problématique s'applique lorsque l'on compare des paupières de hauteur différente : les mesures ne correspondent pas aux mêmes positions sur la paupière puisque les lignes radiales traversent la paupière en différents points.

### 3.2.3.2 Les Margin Reflex Distance latéraux

Pour contourner le biais des MRD radiaux engendré par la position palpébrale, Danesh propose une mesure qui se veut plus standardisée et reproductible que nous appellerons les MRD latéraux (38). Toujours en utilisant le centre de la pupille comme point de référence, des intervalles de 2 mm à partir de la ligne médio-pupillaire ont été marqués médialement sur 8 mm et latéralement sur 10 mm. Cela a permis de créer 10 points de référence pour chaque œil, y compris le centre de la pupille (0,0). À
partir de chacun de ces points, une ligne verticale a été tracée jusqu'au bord de la paupière supérieure. Les coordonnées x et y de ces points ont été enregistrées, la coordonnée x correspondant à la distance horizontale par rapport au centre de la pupille et la coordonnée y à la hauteur verticale. La mesure y correspondant à x = 0 représente la MRD1 (figure 10).

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 10.** Représentation des MRD latéraux sur une paupière normale d'après Danesh (38)</figcaption></figure>

Bruna (39) montre que la méthode de MRD latéraux décrite par Danesh (intervalles de 2,5 mm) présente une certaine limite pour la comparaison entre les sujets en raison de la variation de la longueur horizontale de la paupière dans la population. Un intervalle de longueur donné peut représenter un segment différent de la paupière sur différents individus. Pour pallier à cela, Bruna utilise des intervalles en pourcentage de longueur totale de la paupière de l'individu. Cela permet de décrire la rétraction à la même position le long du bord de la paupière supérieure entre différents individus. Les valeurs peuvent être comparées entre individus en normalisant sur la valeur MRD1. Bruna et son équipe (39) ont effectué des mesures à des intervalles de 10 % entre le limbe temporal et le canthus latéral. Les cinq distances ont été calculées à l'aide d'un logiciel de programmation (ImageJ Software, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA). Chaque MRD latéral (MRD<sub>lat</sub>) a été divisé par le MRD1 pour normaliser les valeurs. Les rapports MRD<sub>lat</sub> /MRD1 (MRD1,r) expriment la courbure du contour latéral en pourcentage du MRD1.

Bruna a évalué la sensibilité et la spécificité de cette méthode de MRD latéraux pour détecter et quantifier le « flare » latéral (39) : une seule mesure du MRD latéral situé entre 10 % (MRD<sub>lat10%</sub>) et 30 % (MRD<sub>lat30%</sub>) en dedans du canthus latéral permet de clairement différencier les paupières avec et sans « flare » latéral. Les résultats suggèrent que le MRD latéral à 10 % en dedans du canthus latéral peut discriminer de manière fiable la présence d'un « flare » latéral lorsque le rapport
MRD<sub>lat10%</sub>/MRD1 est supérieur à 60 %. Cette mesure est à la fois sensible (Se = 0,917) et spécifique (Sp = 0,857) (39).

La rétraction latérale accrue a pu être mise en évidence de manière objective chez les patients atteints d'OD grâce à ces deux outils de mesure dérivant du MRD1. Ces deux méthodes sont mesurées grâce à des logiciels de programmation, qui ne sont pour l'instant pas accessibles aux cliniciens dans la pratique courante.

### 3.2.4 Aspects physiopathologiques de la rétraction palpébrale supérieure et l'effet « flare »

L'étiologie de la rétraction palpébrale supérieure dans la MB peut être multifactorielle et n'a pas été fermement établie. Différents mécanismes physiopathologiques ont été proposés pour expliquer la rétraction latérale accrue observée chez les patients atteints d'OD.

#### 3.2.4.1 Atteinte du tissu conjonctif et adhérences fibreuses

L'atteinte du tissu conjonctif, caractérisée par la présence d'adhérences fibreuse, a été démontré depuis de nombreuses années. Ces adhérences fibreuses pourraient être secondaires à l'inflammation. La maladie de Basedow évolue en effet habituellement en deux phases : une phase active et inflammatoire de la maladie avec des signes d'hyperthyroïdie et d'inflammation tissulaire, puis en phase inactive lorsque le patient est euthyroïdien, associée à la fibrose tissulaire.

L'inflammation est caractérisée par une infiltration importante de lymphocytes avec un afflux de mastocytes et de cellules plasmatiques provoquant un œdème des tissus fibreux. Lorsque l'inflammation se résorbe (phase inactive), le tissu conjonctif reste hypertrophié, expliquant la rétraction palpébrale persistante après traitement de l'hyperthyroïdie de la phase active.

Le tissu conjonctif intra-orbitaire, étant en continuum directe avec les paupières, joue également un rôle dans les complications palpébrales de l'OD. Grove en 1981 a émis l'hypothèse que la rétraction et le décalage de la paupière puissent être liés aux adhérences du muscle releveur de la paupière supérieure au tissu conjonctif orbitaire fixe et à la graisse adjacente (40). Ce postulat semble l'hypothèse la plus plausible. Feldon argumente en ce sens grâce à son étude sur des coupes scannographiques orbitaires de patients atteints de MB (41). Son travail montre qu'il n'y a pas de corrélation entre le degré d'hypertrophie musculaire du complexe des rétracteurs et le degré de rétraction palpébrale. Il conclue que cela doit donc être la fibrose engendrée par la maladie qui est en cause dans ce phénomène de rétraction.
Plus précisément, concernant l'effet « flare », plusieurs auteurs ont pu démontrer que si les adhérences de la corne latérale du muscle RPS avec la glande lacrymale ne sont pas suffisamment libérées, une rétraction persistante de la paupière latérale supérieure peut survenir chez certains patients (14). Grove décrit une fibrose dans la glande lacrymale et l'aponévrose latérale adjacente, ce qui pourrait indiquer un raccourcissement plus important des rétracteurs au niveau latéral (40).

Morton et coll (13) se sont spécifiquement intéressés à l'implication du muscle de Müller dans l'effet « flare ». Pour cela ils ont procédé à des dissections d'hémiorbites exentérées. Ils ont pu mettre en évidence que, tout comme le muscle releveur de la paupière supérieure, le muscle tarsal supérieur de Müller divise la glande lacrymale en deux lobes, orbitaire et palpébral, en s'étendant latéralement sous l'aponévrose du releveur. La fibrose résiduelle dans cette zone pourrait en effet entraîner une rétraction latérale postopératoire persistante car il s'agit d'une zone difficilement accessible chirurgicalement.

Dutton (9) a également pour hypothèse que la fibrose des septa intermusculaires orbitaires pourrait participer à l'effet « flare ». En effet, une fibrose du septum supéro-externe (cf 2. Anatomie de la paupière supérieure) peut participer à la rétraction latérale accrue chez les patients souffrant de MB (9). Dutton a pour hypothèse qu'un des septa intermusculaires pourrait être en cause, il le dénomme le *tensor intermuscularis* (9). Il s'agit d'un faisceau tissulaire composé de cellules musculaires éparses qui suit l'extension latérale du RPS jusqu'au retinaculum latéral, doublant ainsi le septum supéro-externe. Cette structure peut atteindre jusqu'à 1 mm d'épaisseur. Le rôle et la fonction de ce tenseur intermusculaire reste à préciser. Gooddall (15) a étudié ce *tensor intermuscularis* (TIM) chez les patients atteints d'OD sur des coupes scannographiques (figure 11). Le TIM semble être affecté par le même processus inflammatoire que les muscles intra-orbitaires. L'hypertrophie sévère du TIM (> 5 mm) peut être impliquée dans la rétraction latérale accrue chez ces patients.
<figure><img src="image_13.png" /></figure>

**Figure 11.** Coupe coronale en imagerie par résonance magnétique montrant un épaississement du septum supéro-externe ou tensor intermuscularis selon Gooddall (15).

### 3.2.4.2 Considérations anatomiques concernant la rétraction de la paupière supérieure

Lemke (42) a publié une étude visant à analyser les différents facteurs anatomiques qui expliquent le drapage de la paupière supérieure sur l'orbite, s'interrogeant particulièrement sur la rétraction latérale supérieure. Plusieurs données intéressantes en ressortent.

Anatomiquement, la rétraction latérale accrue de la paupière supérieure peut s'expliquer par l'axe orbitaire (correspondant à l'axe du nerf optique) : l'œil en position primaire fixe loin de l'axe orbitaire et découvre plus de sclère latéralement. Lorsque l'œil regarde latéralement, en coïncidence avec l'axe orbitaire, la rétraction disparaît (42). Avec l'augmentation de l'exophtalmie, l'exposition de la sclère latérale est progressivement plus importante dans le regard primaire.

D'autres facteurs associés entraînent une plus grande exposition latérale du globe.

La corne latérale du muscle releveur est beaucoup plus forte que la corne médiale (12, 43) et son insertion à travers le rétinaculum orbitaire latéral au niveau du tubercule de Whitnall est beaucoup plus définie que l'insertion médiale. En effet, le ligament canthal médial s'attache de façon plus diffuse sur les crêtes lacrymales antérieure et postérieure et sur le fascia lacrymal intermédiaire. La raison pour laquelle les attaches des rétinacula diffèrent n'est pas claire. Le tubercule de Whitnall, hypertrophie osseuse, traduit peut-être l'adaptation à des forces sous-jacentes plus importantes au niveau latéral. Dans le même sens, on peut penser que la structure médiale est nécessairement plus large pour couvrir l'appareil excréteur lacrymal (42).

De plus, comme l'a souligné Small (44), les fibres latérales de la portion musculaire du RPS se mêlent au ligament transverse supérieur au niveau de son insertion orbitaire latérale. Ces fibres exercent une
forte traction sur la face latérale de la paupière à travers l'aponévrose, le ligament suspenseur du fornix et la conjonctive. Si l'on considère que ces fibres musculaires latérales sont plus nombreuses que les fibres médiales et qu'elles sont hypertrophiées dans l'OD, la disposition anatomique de la portion musculaire du muscle releveur est probablement la raison principale de la rétraction latérale accrue observée chez certains patients (43, 44).

Comme l'a souligné Malbouisson (35), les anomalies de contour comme l'effet « flare » ne sont pas expliquées simplement par la géométrie et l'anatomie de la fente palpébrale et doivent être mises en relation avec les effets spécifiques de la maladie sur le complexe musculaire RPS-Müller.

### 3.2.4.3 Hyperactivité musculaire du muscle de Müller

De nombreux auteurs défendent l'implication du muscle de Müller dans la rétraction latérale (30, 40, 41, 45-48).

Cruz (43) a pu démontrer l'implication du muscle de Müller dans l'OD en comparant des patients Basedow et un groupe contrôle. Les patients du groupe contrôle ne présentent pas d'OD et miment une rétraction palpébrale par l'action volontaire d'élever la paupière supérieure sans contracter le muscle frontal. Lors de la rétraction volontaire de la paupière supérieure (groupe contrôle), il existe une asymétrie entre le secteur médial et latéral, en faveur du secteur latéral. A l'état physiologique, l'action du RPS provoque donc déjà une rétraction plus marquée latéralement. Cependant, cette asymétrie est plus prononcée chez les patients atteints de MB. Une explication peut être celle de l'implication du muscle de Müller.

Le muscle de Müller, en tant que muscle lisse, ne contribue pas à la rétraction volontaire de la paupière supérieure. Il est donc concevable que les patients atteints de la MB et souffrant d'une hyperactivité du muscle de Müller présentent une rétraction plus importante que les sujets normaux qui rétractent volontairement la paupière supérieure.

L'hypertrophie du muscle de Müller dans l'OD peut traduire cette hyperactivité. Cette hypertrophie müllerienne est visible et a été prouvée histologiquement : invasion macrocytaire, infiltration graisseuse et fibrose (48).

Cette hyperactivité peut être expliquée par l'activité sympathique bien connue des hormones thyroïdiennes (41, 46) circulant à taux élevé dans le sang chez les patients atteints de la MB. Le fait
que la rétraction soit corrigée par l'administration topique d'agents sympathicolytiques tels que la guanéthidine (49, 50) soutient l'hypothèse d'hyperactivation sympathique. La rétraction latérale due à cette cause peut parfois disparaître partiellement ou totalement avec le traitement de l'hyperthyroïdie (40).

L'innervation sympathique du muscle de Müller a été prouvée cliniquement et expérimentalement par plusieurs experts (51, 52). Gutstein est allé jusqu'à décrire les différents récepteurs adrénergiques présents dans le muscle de Müller dans une étude portant sur huit échantillons musculaires prélevés lors de chirurgies palpébrales dans un contexte d'OD (52).

Comme retrouvé dans la littérature, différents mécanismes physiopathologiques peuvent expliquer ce phénomène de rétraction latérale accrue dans le contexte d'OD. Sans doute est-ce la combinaison de ces facteurs qui résultent en « flare » latéral. Les traitements de la rétraction, autant médicamenteux que chirurgicaux, vont viser ces différents points physiopathologiques.

### 3.2.5 Traitements non chirurgicaux dans la rétraction palpébrale supérieure

Les traitements médicamenteux sont des procédures mini-invasives qui ont gagné en importance ces dernières années en raison de leur simplicité de mise en œuvre, de leur sécurité et de leur réversibilité potentielle. Ils sont indiqués autant pendant la phase inflammatoire, pour améliorer la symptomatologie oculaire et prévenir le risque de kératite d'exposition et d'ulcère de cornée que pendant la phase inactive chez les patients ne souhaitant pas ou en attente d'une intervention chirurgicale.

#### 3.2.5.1 Traitements topiques

A titre historique, des collyres oculaires contenant un agent bloquant adrénergique (guanéthidine) ou un agent bloquant beta-adrénergique (propranolol) étaient auparavant utilisés pour traiter les rétractions légères des paupières de patients souffrant d'OD (49, 50). Cependant ces traitements ont rapidement été abandonnés en raison de leurs effets indésirables, notamment la vasodilatation, l'irritation et l'inconfort oculaire (22, 53).

Par ailleurs, aucune de ces études n'inclue la rétraction palpébrale latérale ou le contour palpébral dans ses critères de jugement (uniquement le MRD et la hauteur de la fente palpébrale).
### 3.2.5.2 Triamcinolone

Il a été rapporté que l'injection sous-conjonctivale d'acétonide de triamcinolone (TA) (ou kénacort) (classe des glucocorticoïdes) ciblant le muscle de Müller est efficace pour réduire la rétraction de la paupière supérieure au stade inflammatoire précoce chez les patients atteints d'OD (54-57). Il en est de même concernant l'injection sous-cutanée visant la graisse intra-orbitaire et le RPS (58, 59).

Aucune étude n'a évalué l'effet spécifique des injections de triamcinolone sur le « flare » latéral.

Le TA semble être un traitement efficace surtout lors de la phase active de l'orbitopathie et moins lors de la phase inactive (55), où l'inflammation a laissé sa place à une fibrose importante des muscles RPS et de Müller. L'effet « flare » étant probablement en partie lié à une fibrose des tissus dans le cadran latéral comprenant le ligament de Whitnall, le TIM et la corne latérale du RPS, il semble logique que l'effet du TA soit moindre à ce stade. D'autant plus qu'aucun cas de « flare » latéral n'est décrit dans les cohortes étudiées : les patients étant encore en phase inflammatoire, la fibrose n'est pas installée et n'a pas encore engendré de rétraction latérale accentuée.

### 3.2.5.3 Toxine botulinique de type A

La toxine botulinique de type A (BTA) a été introduite au début des années 1980 comme traitement alternatif de la rétraction palpébrale (60). Elle voit son intérêt renforcé sur de petites séries de cas par Ozkan (61), Traisk et Tallstedt (62), avec des résultats encourageants sur la rétraction palpébrale dans un contexte d'OD.

Le mécanisme d'action de la toxine botulinique passe par son action sur la jonction neuromusculaire : elle inhibe la neurotransmission sur cette dernière entraînant une paralysie musculaire. Elle agit principalement sur les jonctions neuromusculaires de type cholinergique (muscle strié), mais des études ont démontré la même action sur les jonctions neuromusculaires des muscles lisses (63-65).

Aucune étude n'a évalué spécifiquement l'effet de la toxine sur l'effet « flare » dans les OD. En 2009, Costa et al (66) incluent dans leurs critères de jugement la mesure du cadran latéral avant et après injection, analysant ainsi l'effet sur la rétraction latérale. Cette étude indique un effet favorable du traitement par BTA sur l'effet « flare » latéral. La BTA était injectée par voie transcutanée dans l'espace sous-orbiculaire au niveau du tiers médian, 3 mm au-dessus du centre du bord supérieur du
tarse. Après l'injection de BTA, une réduction significative de la différence entre le cadran latéral supérieur et le cadran médial supérieur a été observée : en d'autres termes la réduction de la rétraction est plus importante latéralement que médialement. L'aspect post-injection était généralement plus proche de l'aspect « normal » de la paupière, avec une réduction spectaculaire de la rétraction de la paupière dans le secteur latéral. On peut supposer que la BTA a amélioré le positionnement du contour palpébral simplement en réduisant l'excès de « flare » latéral. D'autres études (33) ont pu mettre en évidence l'effet de l'incobotulinium (forme purifiée de toxine botulique de type A, commercialisée sous Xeomin) sur le « flare » latéral.

La complication la plus fréquente dans toutes les cohortes est le ptosis, qui a tendance à régresser spontanément entre une et huit semaines post-injection (67). Il semblerait que l'injection dans le cadran latéral par voie transconjonctivale a plus tendance à aggraver la sécheresse oculaire par rapport à la voie transcutanée (68). La toxine bloque en effet la neurotransmission au niveau de la glande lacrymale (diffusion du produit).

Cependant, l'application transconjonctivale semble être plus appropriée pour traiter les formes légères de rétraction et permettrait d'obtenir des résultats prévisibles (33, 69) en augmentant l'effet sur le muscle de Müller et en diminuant tout affaiblissement indésirable du muscle orbiculaire par rapport à une approche transcutanée. Il n'y a pas d'effet directe sur le RPS car l'injection se fait au niveau de son aponévrose (69). Ayant un effet plus prononcé sur le muscle de Müller, on pourrait penser que la voie transconjonctivale corrige plus efficacement la rétraction latérale par rapport à la voie transcutanée. Mais aucune étude dans ce sens n'a été publiée à ce jour.

### 3.2.5.4 Acide hyaluronique

L'utilisation d'acide hyaluronique (AH) a également été décrite dans les rétractions palpébrales supérieures. L'effet peut persister six à douze mois et peut être réversible à tout moment en injectant l'antidote (hyaluronidase). Le mécanisme d'action est de deux ordres d'après Mancini (70) : alourdissement de la paupière et inhibition mécanique du RPS. Kohn explique également que l'AH pourrait diminuer la force de friction des tissus et par cet effet favoriser le mouvement et la position palpébrale (71).

L'AH est injecté dans le plan aponévrose du RPS-Müller. Les injections peuvent également être transcutanées ou transconjonctivales. Ce traitement est surtout indiqué dans le cas de rétraction modérée : Mancini (70) a traité 3 patients atteints de MB avec des effets significatifs publiés dans son
article princeps. L'AH seul n'a pas d'intérêt dans les rétractions sévères comme le souligne Kazim (72). Cependant, cela peut être une option pour traiter un effet « flare » résiduel après chirurgie de correction.

Une étude comparant l'injection de toxine botulinique versus acide hyaluronique dans une cohorte de patients atteints d'OD montre de meilleurs résultats au long cours en faveur de l'acide hyaluronique (73).

### 3.2.6 Traitements chirurgicaux de la rétraction palpébrale et de l'effet « flare »

La difficulté de la correction chirurgicale de la rétraction de la paupière supérieure dans l'OD est illustrée par les nombreuses procédures décrites, visant à affaiblir le lien entre le complexe des rétracteurs (RPS et Müller) et le tarse, et par le fort taux de récidive postopératoire de la rétraction latérale.

Le processus d'affaiblissement musculaire est abordé de différentes manières. Le complexe des rétracteurs peut être réséqué ou allongé avec ou sans interposition de matériel. Quelle que soit la technique utilisée, l'effet des procédures est variable et la plupart des auteurs réalisent autant que possible la chirurgie sous anesthésie locale de manière graduelle et contrôlée afin d'adapter le résultat.

Bien que toutes ces méthodes soient simples, les résultats ne sont que peu prévisibles et les auteurs décrivent souvent des asymétries postopératoires, des anomalies du pli palpébral et un contour anormal de la paupière sous la forme d'un aplatissement central ou de rétraction latérale accrue.

Il n'existe à ce jour aucune méta-analyse dans la littérature comparant les différentes techniques chirurgicales qui visent à corriger la rétraction palpébrale et en particulier l'effet « flare » dans l'OD. De ce fait, cette analyse de la littérature comprend un focus sur les techniques chirurgicales décrites et leurs résultats.

#### 3.2.6.1 Affaiblissement du muscle de Müller et recul de l'aponérose du releveur de la paupière supérieure

Il s'agit là du principe même de la correction d'une rétraction palpébrale : affaiblir le complexe des rétracteurs. C'est une des premières méthodes décrites et encore aujourd'hui la principale technique utilisée chez les patients atteints d'OD, compte tenu de l'implication des muscles RPS et de Müller.
Différentes approches sont décrites. Nous allons détailler leurs principes ainsi que les spécificités appliquées à la correction de l'effet « flare ».

### 3.2.6.1.1 Voie postérieure transconjonctivale

L'approche conjonctivale est la première utilisée et décrite historiquement. Goldstein l'utilise dès les années 1930 (74). Par la suite, d'autres chirurgiens sont amenés à y apporter des modifications avec leur propres expériences (30, 45, 75-77).

En 1972, Putterman et Urits décrivent pour la première fois une technique d'excision progressive et graduelle du muscle de Müller, associée ou non à un recul de l'aponévrose du RPS pour le traitement de la rétraction palpébrale supérieure, chez des patients atteints d'OD (45). Publiée sur une première série de 47 paupières, l'efficacité de cette technique est confirmée sur deux cohortes consécutives de 53 puis 49 paupières avec un résultat à long terme très satisfaisant (30, 76).

Cette technique consiste à aborder le complexe des rétracteurs par une voie conjonctivale : sous anesthésie locale, la paupière supérieure est éversée. Après hydrodissection du plan entre le muscle de Müller et la conjonctive, on réalise une incision de cette dernière au niveau du bord tarsal supérieur en débutant dans le cadran latéral, puis une libération minutieuse du muscle de Müller par rapport à la conjonctive est réalisée. On réalise ensuite la Müllerectomie graduelle. Le muscle est libéré de son insertion tarsale et de son insertion aponévrotique sur ses deux tiers latéraux. Pour contrôler ce geste, le patient est replacé en position assise et la hauteur de la paupière est vérifiée. Si la correction est suffisante, le muscle de Müller est excisé sur sa longueur libérée. Si la correction est insuffisante médialement, on procède à une Müllerectomie totale en complétant l'incision sur le tiers médial restant.

Si l'allongement palpébral n'est toujours pas suffisant après Müllerectomie totale, le RPS est allongé par une méthode de stripping. Cela consiste à fragiliser le muscle en coupant ses fibres musculaires couches par couches, de manière graduelle et contrôlée (30). Après exposition de son insertion sur le bord supérieur du tarse, les fibres du RPS sont libérées progressivement au niveau de la zone rétractée jusqu'à atteindre l'allongement palpébral souhaité (contrôle régulier en asseyant le patient).

Cette technique a montré de très bons résultats sur le long terme. Putterman la décrit comme la meilleure approche car la seule à avoir été prouvée efficace sur une cohorte importante : 53 paupières (32 patients) avec des résultats jugés comme esthétiquement satisfaisants sur 47 paupières (26
patients) (76). On notera qu'aucun commentaire n'a été fait sur la rétraction latérale supérieure caractéristique chez ces patients atteints de MB, concernant la technique chirurgicale (pas d'adaptation latérale), les résultats (pas de critère de jugement de réussite) ou le suivi (pas de mention d'éventuelles récidives) (76).

Ben Simon et al (77) préconisent d'emblée l'excision totale du muscle de Müller. Un geste est décrit pour corriger spécifiquement le « flare » latéral : si un « flare » latéral est présent, la corne latérale du RPS est totalement libérée et disséquée jusqu'au bord orbitaire. Les résultats sont bons chez 80% des patients avec une position palpébrale normale après l'intervention (absence de rétraction) et 20% des patients ayant un MRD < 5 mm. La plupart des patients (90%) ont vu leur état s'améliorer après le geste chirurgical, sans asymétrie palpébrale résiduelle (nulle ou < 2 mm). Aucun cas de « flare » latéral résiduel n'est décrit dans cette cohorte de 107 paupières (78 patients atteints de MB) publiée en 2005 (figure 12).

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 12.** (A) Patiente présentant une rétraction palpébrale supérieure bilatérale avec « flare » latéral caractéristique, sans exophtalmie. (B) Résultat post-opératoire à 1 an avec sur-correction après Müllerectomie par voie conjonctivale d'après Ben Simon (77)</figcaption></figure>

### 3.2.6.1.2 Voie antérieure transcutanée

Décrite pour la première fois en 1956 par Moran (78), l'approche cutanée est généralisée seulement en 1981 quand Harvey et Anderson (47) en énumèrent ses avantages : meilleure visualisation du cadran latéral qui permet un meilleur traitement du « flare » latéral, et une réduction du risque pour la glande lacrymale (prévention du syndrome sec).

Il s'agit d'exposer la totalité de l'aponévrose du RPS par une approche antérieure cutanée. Il faut minutieusement disséquer le tiers externe et inciser l'aponévrose à ce niveau pour libérer la corne
latérale. L'aponévrose se rétracte vers le haut exposant le muscle de Müller. On poursuit par une dissection soigneuse de ce dernier qui est ensuite excisé en totalité, sans léser la conjonctive. L'aponévrose du RPS est ensuite suturée au bord supérieur du tarse : la hauteur palpébrale optimale est vérifiée en peropératoire en asseyant le patient. Bien que la cohorte soit petite (24 paupières sur 14 patients), les résultats publiés étaient prometteurs : 75% de résultats définis comme bons* (18 paupières sur 24). Harvey soutient que le pourcentage d'abaissement de paupière est prévisible et contrôlable (entre 1 et 9 mm dans cette cohorte). La rétraction palpébrale latérale semble avoir été correctement corrigée : aucune récidive n'est mentionnée lors du suivi, ni aucune réintervention pour défaut de correction latérale. La figure 13 présente un patient traité par Harvey en pré- et postopératoire.

<footnote>* Un résultat considéré comme bon est défini par un contour bon, une hauteur post opératoire à +/- 1 mm par rapport à la hauteur souhaitée ou controlatérale si intervention unilatérale.</footnote>
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 13.** Patient présentant une rétraction palpébrale supérieure et inférieure dans le cadre d'une OD avec « flare » latéral caractéristique. Résultat pré- et postopératoire après Müllerectomie et allongement du RPS par voie antérieure selon Harvey (47)</figcaption></figure>
Mourits et al (79) ont étudié cette technique sur une cohorte plus importante (78 paupières sur 50 patients) car elle semblait donner de bons résultats sur la rétraction latérale. Quelques modifications ont été apportées : la dissection du complexe aponévrose du RPS-Müller est poursuivie bien plus médialement par rapport à la technique princeps de Harvey et Anderson. Le complexe est libéré du bord supérieur du tarse et de la conjonctive. L'incision se poursuit en dedans autant que nécessaire (dans les cas sévères parfois jusqu'à la corne médiale). Le contrôle se fait en demandant au patient de s'asseoir (position verticale). Les résultats à 3 mois sont les suivants : 56% des paupières ont un résultat parfait, 31 % acceptable et 13 % inacceptable. Les critères sont présentés dans le tableau 5 en annexe. Ils ne présentent pas d'analyse de la rétraction palpébrale latérale. Il n'y a pas de données concernant les causes de réintervention si ce n'est l« apparence esthétique inacceptable ».

### 3.2.6.2 Allongement palpébral avec interposition

L'imprévisibilité de la chirurgie sans interposition a été attribuée par certains au vide nouvellement créé dans la paupière supérieure, qui est soumise à des processus de cicatrisation avec fibrose favorisant la rétraction. Pour minimiser cet effet, un matériau peut être interposé entre la surface aponévrotique du releveur et le bord supérieur du tarse. L'allongement palpébral associé à l'interposition d'un « spacer » est introduit par Callahan en 1965 (75). De nombreux tissus ont été placés ainsi pour stabiliser le processus (des lambeaux vascularisés à la sclère jusqu'aux matrices dermiques acellularies plus récemment décrites).

#### 3.2.6.2.1 Interposition de tissu vascularisé

##### 3.2.6.2.1.1 Le lambeau septal orbitaire

Le septum orbitaire peut être utilisé comme lambeau d'interposition. Rappelons que le septum s'insère en haut sur l'arcus marginalis et en distalité au niveau de l'aponévrose du RPS (figure 14).
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 14.** Rapport anatomique du septum orbitaire et ses insertions d'après Dutton (9)</figcaption></figure>

L'abord est transcutané. On commence par exposer l'aponévrose du RPS et le septum orbitaire, puis on réalise une hydrodissection du muscle de Müller de la conjonctive. Le muscle de Müller est ensuite incisé juste au-dessus du tarse. L'aponévrose du RPS est libérée au niveau de ses deux cornes latérales et médiales. Le septum orbitaire est disséqué jusqu'à son origine au niveau de l'arcus marginalis et libéré à ce niveau du muscle orbiculaire. Après avoir bien libéré ses extrémités latérales et médiales, il est ensuite retourné et rattaché au bord supérieur du tarse.

Ce lambeau est décrit pour la première fois par une équipe taïwanaise (80) puis étudié sur une plus grande cohorte de patients atteints d'OD par Watanabe et ses collaborateurs (24). Dans cette étude, la présence ou l'absence de « flare » latéral est précisée avant l'intervention. Un seul cas de récurrence de « flare » latéral est décrit (1 paupière sur 12) à 3 mois postopératoire, sans réintervention à la demande du patient.

Plus récemment, Vu et Baek (81) ont réévalué l'efficacité sur le long terme de ce lambeau chez les patients souffrant de rétraction palpébrale supérieure modérée à sévère. Parmi cette cohorte de 43 patients (46 paupières), 74,6 % des patients souffrent de cette atteinte dans le cadre d'une OD. La présence d'un « flare » latéral est pris en compte dans la technique chirurgicale : le lambeau septal est taillé de manière trapézoïdale s'il existe une rétraction latérale accrue, alors qu'il reste rectangulaire si la rétraction est surtout centrale. Dans tous les cas, l'insertion latérale de l'aponévrose du RPS est incisée jusqu'au ligament de Whitnall. Les auteurs ont divisé les résultats en deux groupes : un groupe de patients ayant une rétraction palpébrale centrale (groupe 1) et un groupe de patients ayant une rétraction palpébrale latérale (groupe 2). Les résultats montrent que 4,3 % des patients du groupe 2 ont présenté une récidive de la rétraction à 3 mois post-opératoire versus 0 %
dans le groupe 1. Les résultats à 1 semaine et 1 mois postopératoire étaient bons dans les deux groupes. Les résultats à 1 an montrent un succès de 70 % dans le groupe 2 contre 97,2 % dans le groupe 1. La rétraction latérale est significativement plus sujette à récidiver que la rétraction centrale : 0 % de récurrence de rétraction centrale dans le groupe 1 versus 4,3 % de récidive de rétraction latérale dans le groupe 2 (p= 0,007) (81). Les auteurs n'émettent pas d'hypothèse explicative concernant la plus forte tendance à la récidive de la rétraction latérale.

3.2.6.2.1.2 Le lambeau de rotation tarsal

En 1982, Kohn et al publient un « case report » décrivant une nouvelle technique d'allongement du releveur avec interposition de deux lambeaux de tarse laissant ainsi l'aponévrose du releveur en continuité directe avec le tarse (82). La technique est la suivante : incision dans le pli palpébral supérieur, dissection à travers l'orbiculaire, incision du septum puis exposition de l'aponévrose du RPS. L'aponévrose, le muscle de Müller et la conjonctive sous-jacente sont incisés en monobloc et séparés du bord supérieur du tarse. Deux lambeaux de tarse, pédiculés en dehors (médialement et latéralement), sont libérés, tournés vers le haut à 90° et suturés au bord libre inférieur de l'aponévrose du RPS (fil résorbable tressé 6-0) (figure 15). La hauteur des lambeaux est de 2 mm et leur longueur correspond à celle de l'aponévrose allongée. Un seul cas rapporté dans cette publication concerne un patient atteint de la maladie de Basedow. Les auteurs ne mentionnent pas la rétraction latérale accrue (visible sur les photos illustrant le cas). Il n'est pas possible de conclure sur l'effet de cette méthode sur la correction de l'effet « flare » compte tenu du nombre insuffisant de patients avec effet « flare » dans un contexte d'OD dans cette publication.
<figure><img src="image_17.png" /></figure>

**Figure 15.** Représentation schématique des deux lambeaux de tarses préparés (A) puis tournés à 90° pour être réamarrés au bord inférieur de l'aponévrose du RPS reculée, d'après Kohn (82)

### 3.2.6.2.2 Interposition d'une greffe de tissu autologue

#### 3.2.6.2.2.1 Fascia temporal profond

Schwarz et Spinelli publient en 2005 une étude décrivant le fascia temporal profond (FTP) comme tissu d'interposition pour l'allongement du complexe des rétracteurs (27). La technique chirurgicale est classique et associe le recul du RPS à l'excision du muscle de Müller avec interposition de FTP. 33 % des patients de la cohorte étaient atteints d'OD (5 sur 15 patients). Schwarz ne décrit aucun cas de persistance de « flare » latéral dans cette cohorte de 5 patients. Il attribue ces résultats à la dissection minutieuse de la corne latérale du RPS et aux propriétés intrinsèques du fascia autologue. Les caractéristiques tissulaires du fascia temporal sont similaires à celle du RPS, contrairement à d'autres tissus utilisés.

#### 3.2.6.2.2.2 Muqueuse labiale

La muqueuse labiale comme greffon a été étudiée dans une cohorte de 4 patients souffrant de rétraction palpébrale supérieure sévère (> 5 mm) mais ne présentant pas de MB (29). L'abord est transconjonctivale et la stratégie chirurgicale classique : recul des rétracteurs et libération des cornes latérales et médiales du RPS. Il n'y a pas de Müllerectomie. La muqueuse labiale est prélevée aux dépens de la lèvre rouge inférieure (entre le vermillon et le frein labial). La hauteur correspond à deux
fois la mesure de la rétraction et la longueur à celle de la paupière supérieure. Les résultats sont
encourageants. Sur les 4 patients, 2 ont présenté une récidive de « flare » latéral en postopératoire
tardif. Les auteurs soutiennent que cela est causé par une longueur insuffisante du secteur latéral du
greffon de la paupière supérieure et non à une hauteur insuffisante. Aucun patient n'était atteint de
MB mais les auteurs parlent tout de même de « flare » latéral. Les causes de rétraction palpébrale
supérieure dans cette cohorte de 4 patients sont les suivantes : malformation lymphatique
rétrobulbaire, congénitale et réactionnelle à un ptosis controlatéral.

La muqueuse labiale ne semble pas être un choix idéal dans le cas de la MB sur un terrain déjà très
fibrosé, adhérent et inflammatoire. Ce type de greffe est non rigide et connait déjà un fort taux de
récurrence dans les rétractions palpébrales supérieures hors MB avec un taux de rétraction de 40 à
50%.

3.2.6.2.2.3 Greffe de tissu adipeux et de derme

La greffe de tissu adipeux a été prouvée efficace dans le traitement de malposition de la paupière inférieure et dans la reconstruction de la lamelle antérieure en chirurgie reconstructrice palpébrale.
Une seule étude l'a décrite dans la chirurgie de l'allongement palpébral supérieur (83).

La greffe est prélevée au niveau du pli inguinal sous anesthésie locale. La longueur est de 15 mm et la hauteur correspond à l'allongement palpébral souhaité. Pour corriger la rétraction latérale accrue, 2 mm supplémentaires (de hauteur) sont prélevés sur le côté latéral. La greffe est placée entre le bord inférieur de l'aponévrose libérée de son attache tarsale et le tarse. Le muscle de Müller et la conjonctive sous-jacente sont préservés. La greffe est placée de telle façon à ce que le versant graisseux soit orienté vers la conjonctive.

Les résultats sont bons dans les deux cas avec une résolution des symptômes oculaires dus à
l'inoclusion palpébrale. Dans la série rapportée, sur les 4 paupières de patients atteints d'OD, une
paupière a présenté un « flare » latéral persistant. Aucun cas de récidives de la rétraction à moyen
terme (3 mois postopératoire) et long terme (4 ans) n'a été décrit dans cette étude.

La rétraction latérale est traitée par les gestes comme décrit précédemment : libération de la corne
latérale du RPS et greffe plus large sur le bord temporal. L'auteur préconise de préserver autant que
possible le ligament de Whitnall pour maintenir une fonction correcte du releveur étant donné que la
paupière est alourdie par la greffe de derme. La persistance d'une rétraction latérale sur une des
patientes remet en question cette stratégie.
### 3.2.6.2.2.4 Fascia lata

Un « case report » a été publié en 1981 par Flanagan et Campbell (84) rapportant l'utilisation du fascia lata dans la correction de la rétraction palpébrale supérieure chez une patiente atteinte d'OD. Le « flare » latéral est présent sur les photographies illustrant le cas clinique mais n'est pas mentionné dans le commentaire.

Depuis, aucune publication pertinente concernant l'indication d'un fascia lata dans la correction de la rétraction palpébrale supérieure n'a été retrouvée, alors que son utilisation dans la chirurgie de l'allongement palpébrale dans la MB semble s'être universalisée. Le fascia lata trouve par ailleurs une indication dans la chirurgie du ptosis (85) ou encore dans la déhiscence des cavités anophtalmes (84).

### 3.2.6.2.3 Interposition de matériaux inertes

#### 3.2.6.2.3.1 Greffe sclérale

Le greffon scléral est obtenu à partir d'une banque de sclère. L'abord antérieur transcutané est préféré : incision de la peau et dissection du tissu sous-cutané, dissection du muscle orbiculaire et du septum pour exposer largement les rétracteurs. L'aponévrose du RPS et le muscle de Müller sont séparés du tarse à son bord supérieur. Ces structures sont disséquées délicatement de la conjonctive sous-jacente pour permettre une couverture conjonctivale de la greffe et une bonne mobilisation des rétracteurs. La corne latérale du RPS est libérée en prenant soin de ne pas léser la glande lacrymale. La greffe sclérale est placée entre les rétracteurs et le bord supérieur du tarse et suturée au fil tressé résorbable 6-0. Les dimensions sont les suivantes : longueur de toute la paupière supérieure (30-33 mm) et hauteur correspondant à la rétraction.

L'utilisation de sclère comme greffe d'interposition est décrite pour la première fois dans les années 1970 (86, 87). Doxanas et Dryden publient leurs résultats sur une cohorte de patients atteints de MB, dont 18 ont une rétraction palpébrale supérieure (22).

La hauteur du greffon était initialement uniforme sur toute sa longueur. Les auteurs ont mis en évidence que la rétraction persistait souvent dans le cadran latéral et la méthode chirurgicale a donc été adaptée en taillant la greffe de sorte qu'elle soit plus large sur le tiers externe (22, 86, 87). En médial et central, la hauteur devait correspondre à 1,5 fois la mesure de la rétraction. En latéral, elle
devait correspondre à 2 fois celle de la rétraction. Aucun résultat n'est précisé sur l'amélioration de
la correction de l'effet « flare » après l'adaptation du greffon.

Mourits et Koornneef ont également publié sur le sujet en 1991 (21). La persistance de la rétraction
palpébrale latérale est la complication majeure retrouvée dans cette étude. Les auteurs ont voulu
anticiper cette complication grâce à la dissection soigneuse de la corne latérale du RPS et en taillant
le greffon scléral de manière à ce qu'il soit plus haut latéralement que médialement : la hauteur est
d'environ deux fois celle de la rétraction, en prenant quelques millimètres de plus en latéral. Malgré
cela, la rétraction latérale persistait chez 7 patients (sur 47) après une première intervention,
nécessitant une à deux reprises (figure 16). Une fibrose importante de la zone latérale est observée
chez ces patients lors des réinterventions. Cette fibrose naturellement présente chez les patients
atteints d'OD semble être aggravée par les reprises chirurgicales. Mourits et Koornneef supposent
que le greffon scléral contribue également à cette fibrose excessive en périphérie de la glande
lacrymale. Cette technique n'est donc pas le choix thérapeutique optimal dans ce contexte.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Figure 16.** (A) Photographie préopératoire d'un patient avec rétraction palpébrale unilatérale droite et « flare » latéral sans exophtalmie. (B) Résultat postopératoire après allongement du RPS avec greffe sclérale d'après Mourits et Koornneef (21)</figcaption></figure>

### 3.2.6.2.3.2 Matrice dermique acellulaire d'origine animale

Comparée aux allogreffes dermiques humaines, la matrice dermique d'origine bovine est disponible
en quantité suffisante, et peu coûteuse. Elle a également une longue durée de conservation et n'a pas
besoin d'être réfrigérée pour être préservée. L'utilisation de ce greffon a montré des résultats
favorables sur la correction de la rétraction supérieure chez les patients atteints d'OD (88) : le greffon
est taillé de sorte à être quelques millimètres plus large en temporal. Il n'existe aucune donnée
concernant un éventuel effet favorable sur le « flare » latéral.
### 3.2.6.2.3.3 Sutures ajustables

Small (89) est le premier à utiliser des sutures ajustables pour adapter la position palpébrale en peropératoire ou dans les premiers jours postopératoires. D'autres auteurs ont travaillé sur cette technique (90, 91) avec des résultats prometteurs, notamment sur la rétraction palpébrale latérale. Galbraith et ses successeurs (92) font l'éloge d'une technique similaire, les « hang back sutures » pour traiter les rétractions palpébrales sévères chez les patients atteints d'OD. Il s'agit d'une variante de la méthode de Small, comparable à celle de Tucker et Collins (90). La voie d'abord est cutanée et la dissection du RPS est beaucoup plus étendue : il faut exposer la totalité du corps musculaire et de l'aponévrose jusqu'à l'insertion du ligament de Whitnall. Une dissection plus minutieuse est réalisée latéralement en libérant le muscle du TIM (tensor intermuscularis). L'opérateur ne réalise pas de dissection ni d'incision des cornes médiales et latérales de l'aponévrose du RPS. Le RPS est incisé sur toute sa longueur juste en-dessous du ligament de Whitnall. Il n'y a pas de geste complémentaire sur l'aponévrose du RPS ou sur le muscle de Müller. Deux sutures non résorbables sont placées sur les extrémités médiales et latérales du muscle au niveau de l'incision (figure 17). La longueur des sutures correspond approximativement à 2 fois la hauteur de la rétraction. Sur cette cohorte de 38 paupières (21 patients), les résultats sont considérés comme bons* dans 84 % des cas à 12 semaines postopératoires. 21 % des patients ont subi une réintervention en raison de surcorrrection ou d'asymétrie. Aucun patient ne présente de « flare » latéral résiduel en postopératoire.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>**Figure 17.** Sutures médiales et latérales sous forme de anses au niveau de l'incision de la portion musculaire du RPS d'après McNab (92) (a) graisse pré-aponévrotique (c) corps musculaire du RPS (d) aponévrose du RPS.</figcaption></figure>

<footnote>* Un résultat favorable concernant la hauteur palpébrale est défini comme un résultat à moins de 1,0 mm de la position souhaitée.</footnote>
### 3.2.6.3 Transposition de l'insertion latérale de l'aponévrose du RPS

Shore décrit en 1984 une technique de correction de la rétraction palpébrale supérieure de patients souffrant d'OD (23). Il s'agit de réaliser une Müllerectomie et un recul du RPS associés à la transposition médiale de la corne latérale de l'aponévrose du RPS (cohorte de 78 paupières sur 37 patients). Les rétracteurs sont abordés par une voie antérieure comme décrit précédemment. Il s'agit de libérer le muscle de Müller de l'aponévrose du RPS, de la conjonctive et du ligament de Whitnall (incision supérieure au niveau du muscle de Müller, le libérant ainsi de son attache supérieure et le laissant uniquement pédiculé en inférieur sur le tarse). Le muscle de Müller, ainsi pédiculé sur le bord supérieur du tarse, peut servir de « spacer » pour l'allongement palpébral si nécessaire, dans le cas contraire il est excisé. La corne latérale de l'aponévrose du RPS est libérée : la pointe des ciseaux est dirigée vers la suture frontozygomatique, puis l'aponévrose est incisée en direction supérotemporale jusqu'au niveau du ligament de Whitnall. Dans les cas sévères, la partie latérale du ligament de Whitnall est également incisée. L'aponévrose est ensuite tractée vers le bas et le dedans, permettant de réaliser une contre-incision supérieure juste en dedans de la glande lacrymale pour libérer davantage l'aponévrose (figure 18). L'aponévrose est contre-incisée sur au moins la moitié de sa longueur, voire plus, et sert ainsi de lambeau de rotation et de transposition.

Le bord latéral de l'aponévrose du RPS transposé à 90° est maintenant suturé au bord supérieur du muscle de Müller (fil de soie 7-0). La courbure et la position de la paupière sont ajustées par le serrage et la position des sutures en peropératoire. Plus l'aponévrose est transposée médialement, plus la paupière latérale s'abaisse et plus le contour latéral s'aplatit.

La transposition médiale de l'aponévrose du releveur latéral réduit efficacement la rétraction de la paupière liée à l'OD. La surcorrection médiale (ptose) est évitée en laissant intacte la corne médiale de l'aponévrose du RPS.
<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>**Figure 18.** (A) Incision de la corne latérale de l'aponévrose du RPS avec le muscle de Müller libéré en-dessous (M). (B) Contre-incision de l'aponévrose du RPS en dedans de la glande lacrymale en tractant l'aponévrose vers le bas et le dedans, d'après Ceisler (23).</figcaption></figure>

Les résultats de cette technique ont été étudiés sur une cohorte de 72 paupières de 37 patients (23). Les résultats sont considérés comme bons et l'effet sur le « flare » latéral est détaillé.

En l'absence de la section et de la transposition médiale de la corne latérale de l'aponévrose du RPS, six cas de récidive du « flare » latéral ont été décrit. Plus aucun cas de récidive n'est observé depuis que les auteurs réalisent systématiquement ce geste. Cette technique a montré des résultats prévisibles et permet la correction de la position et du contour de la paupière chez les patients souffrant de rétraction palpébrale modérée à sévère dans un contexte d'OD.

Cette technique a fait le sujet d'autres publications. A la différence de Ceisler et al, certains préconisent une Müllerectomie d'emblée et suturent directement le lambeau d'aponévrose de RPS au bord supérieur du tarse (34, 93).

Khan et al (93) utilisent l'aponévrose du RPS comme lambeau de rotation sur une cohorte de 12 paupières de 10 patients. Alors que Shore préconise une contre-incision correspondant à la moitié de la longueur de l'aponévrose, Kahn incise uniquement 3/5 de la longueur. Les résultats sont considérés comme bons : 67% des paupières ont une hauteur palpébrale convenable et 90% des patients ont une symétrie définie comme « bonne » entre les deux paupières * .

<footnote>* La réussite sur la hauteur palpébrale est définie comme un MRD entre 2.0 et 5.0 mm en postopératoire. La réussite sur la symétrie est définie comme une différence maximale de 2.0 mm entre les deux paupières.</footnote>
L'effet et la correction du « flare » latéral (93) ne sont pas décrits dans cette publication. Dans le travail de Schaeffer, l'allongement de la paupière est ajusté grâce à la longueur de la contre-incision de l'aponévrose : plus le lambeau d'aponévrose est long, plus la paupière est allongée (34).

### 3.2.6.4 Technique de blépharotomie antérieure de Koornneef

Dans les années 1990, Leo Koornneef a mis au point une nouvelle technique de blépharotomie transcutanée, rapide et graduelle. L'incision cutanée se fait au niveau de la portion la plus rétractée. L'orbiculaire est disséqué jusqu'à exposer la totalité du RPS et son aponévrose jusqu'au bord supérieur du tarse. Le RPS, le muscle de Müller et la conjonctive sont alors incisés à ce niveau (zone de rétraction la plus importante) créant ainsi une blépharotomie pleine épaisseur. L'incision est ensuite prolongée médialement et/ou latéralement selon la rétraction présentée par le patient, en contrôlant régulièrement la hauteur palpébrale (objectif de MRD de 2-4 mm et contour harmonieux). Koornneef a présenté ses résultats (28) : efficace, cette technique donne des résultats prévisibles, même chez les patients présentant une rétraction sévère des paupières.

Elner et al reprennent cette technique sur une cohorte plus importante de 50 paupières (sur 32 patients) et publient en 2004 une méthode légèrement modifiée (28). Le « flare » latéral est pris en compte : si le patient présente une rétraction latérale importante, l'incision de blépharotomie est prolongée jusqu'au tendon supérieur du ligament canthal externe, en dedans de la glande lacrymale. Les résultats sont satisfaisants avec 53 % des patients ayant une hauteur palpébrale postopératoire dans l'intervalle cible dans le groupe rétraction sévère, 81 % dans le groupe rétraction modérée et 93% dans le groupe rétraction légère. 3 patients présentent un « flare » latéral persistant en postopératoire.

En 2015, Hintschich et Haritoglou apportent une nouvelle modification à cette technique (26). La voie d'abord reste transcutanée : dissection de l'orbiculaire, puis le RPS et le muscle de Müller sont incisés, la conjonctive est laissée intacte. La conjonctive est incisée sous contrôle régulier de la position palpébrale (patient en position verticale). L'incision intéresse d'abord le tiers externe, avec +/- incision de la corne latérale du RPS. Si la rétraction reste importante, la conjonctive sera également incisée dans le tiers médial, en faisant attention de laisser intact un ilôt conjonctival central de 3-4 mm (au-dessus de la pupille). Cela permet de maintenir un contour uniforme et de prévenir le ptosis postopératoire. En cas de rétraction supérieure récidivante pendant la phase de cicatrisation, le patient doit réaliser des massages réguliers consistant à saisir le bord de la paupière et la tracter vers le bas, trois fois par jour.
Les critères de jugement sont identiques à ceux de Mourits (tableau 5 en annexe). Le résultat est considéré comme parfait dans 43 sur 60 paupières. Les auteurs ne commentent pas l'effet sur le « flare » latéral.

### 3.2.6.5 Les myotomies marginales de Grove

Cette technique est d'abord décrite par Blaskovics en 1943 puis publiée par Helveston en 1970 (94). Elle n'est appliquée aux patients atteints d'OD que plus tardivement et c'est Grove (40) qui est le premier à publier dans cette indication.

Elle semble particulièrement bien adaptée à ce groupe de patients : elle résout dans le même temps opératoire le problème d'adhérences et de fibrose que l'on retrouve dans l'OD.

L'incision est cutanée au niveau du pli palpébral supérieur et se poursuit directement à travers le muscle orbiculaire. A ce niveau, on libère les adhésions entre l'aponévrose du RPS et l'orbiculaire.

Le RPS et le muscle de Müller sont disséqués sur toute leur hauteur et libérés de la conjonctive. Les deux incisions de myotomies sont ensuite réalisées (figure 19) :

- La première à quelques millimètres du bord supérieur du tarse,

- La deuxième environ 15 mm au-dessus de la première sur le côté controlatéral.

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>**Figure 19.** (A) Position des deux incisions marginales au niveau de l'aponévrose du RPS et du muscle de Müller. (B) La paupière est tractée vers le bas pour permettre l'allongement des deux structures, d'après Grove (40)</figcaption></figure>
Il est primordial que ces deux incisions traversent chacune la zone centrale du RPS afin d'obtenir un allongement adéquat. La longueur du RPS incisé doit correspondre à environ 1,5 fois celle de l'allongement palpébral voulu.

La technique chirurgicale décrite par Grove a été conçue pour abaisser quantitativement la paupière supérieure sans utiliser de matériaux d'interposition, et pour diviser les adhérences inflammatoires sous-cutanées qui peuvent se former en avant du RPS.

Grove soutient que tous les patients atteints d'OD ne sont pas des candidats idéaux pour ce type de chirurgie, mais plutôt les patients avec une importante part de fibrose et d'adhésions, soit les patients avec une OD de longue date. Le « flare » latéral n'est pas mentionné dans ce travail et aucune autre publication n'a été retrouvée concernant cette méthode de myotomies marginales.

### 3.2.6.6 Alourdissement palpébral

L'alourdissement palpébral (plaque d'or, plaque de platine) est décrit dans la correction de l'inoclusion palpébrale dans les paralysies faciales, ou d'autres neuropathies ou myopathies. Ce type de prise en charge n'est que peu décrit dans la MB (95, 96).

### 3.2.6.7 L'effet de la décompression orbitaire sur la rétraction palpébrale latérale supérieure

Les articles publiés sur l'effet de la décompression orbitaire sur la position palpébrale montrent des résultats significatifs surtout concernant la paupière inférieure (97). Une étude s'est intéressée spécifiquement à la paupière supérieure et a montré des résultats intéressants.

A titre d'exemple, Park et al (98) analysent l'effet de la décompression orbitaire sur le contour palpébral d'une cohorte de 109 patients atteints d'OD (202 paupières). Le geste de décompression orbitaire est adapté au degré d'exophtalmie (paroi médiale + latérale ou paroi médiale+latérale+plancher) et est associé ou non à un geste de décompression graisseuse. Park et al ont montré grâce à une analyse multivariée que seule la partie latérale de la paupière inférieure (secteur latéral + longueur de la paupière inférieure) est corrélée significativement à la correction de l'exophtalmie. Il ne semble donc pas y avoir d'effet de la décompression orbitaire sur la rétraction de la paupière supérieure. Cho et al portent les mêmes conclusions sur une cohorte de 89 patients atteints d'OD (97).
Par ailleurs, Ribeiro avait démontré dans sa série de 2013 que l'exophtalmie n'est pas corrélée au degré de rétraction palpébrale supérieure ni associée à la présence de pics latéraux et médians (37). Un patient ne présentant pas d'exophtalmie peut présenter une rétraction palpébrale, et inversement. Frueh avait tiré des conclusions similaires dans son étude de 1984 (99). Il n'a retrouvé aucune différence statistiquement significative entre le degré d'exophtalmie et les trois groupes de sévérité de la rétraction palpébrale supérieure chez les patients atteints de MB.

Pour étudier l'influence de la position anatomique du globe sur la rétraction palpébrale supérieure et l'accentuation latérale de la rétraction, Chang (100) analyse des photographies numériques de paupières de patients atteints d'OD avant et après une chirurgie de décompression orbitaire osseuse, sans aucune autre procédure de chirurgie palpébrale. De cette façon, l'effet de la réduction de l'exophtalmie sur le contour et l'accentuation latérale de la rétraction a pu être mesuré dans une population de 21 patients atteints d'OD. Selon la description de Chang et al, la décompression orbitaire intéresse la paroi médiale et inféro-médiale de l'orbite (jusqu'à la fissure orbitaire inférieure). Il n'y a pas de décompression graisseuse associée. Les mesures portent notamment sur le degré d'exophtalmie et le pic de hauteur de la paupière (= point de la paupière supérieure le plus rétracté) par rapport au point de référence du canthus médial.

Les résultats montrent une réduction de 3,5 mm de l'exophtalmie (p<0.001) et une translation du pic de hauteur de 1,3 mm (p=0.05) médialement. Les auteurs montrent que plus la réduction de l'exophtalmie est importante, plus le pic de hauteur de la rétraction est décalé médialement. La rétraction latérale accrue est corrigée.

Dans la prise en charge chirurgicale de l'OD, chaque étape pouvant affecter la prise de décision des étapes suivantes, il est généralement admis que la chirurgie doit être réalisée dans un ordre précis : décompression orbitaire, suivie d'une chirurgie des muscles oculomoteurs si nécessaire, puis chirurgie de repositionnement palpébral si nécessaire.

Ben Simon et al (101) ont comparé deux stratégies chirurgicales : chirurgie de la rétraction palpébrale associée à la décompression orbitaire (schéma simultané) versus chirurgie de la rétraction après décompression orbitaire (schéma classique). Une technique modifiée de Henderson a été appliquée pour traiter la rétraction palpébrale et une décompression orbitaire de la paroi latérale pour traiter l'exophtalmie dans une étude rétrospective de 158 paupières (96 patients) répartissant les patients en deux groupes :

- Groupe 1 (97 paupières) : chirurgie palpébrale simultanée à la décompression orbitaire

- Groupe 2 (61 paupières) : chirurgie palpébrale après décompression orbitaire
Cette étude montre des résultats similaires sur la présence d'un << flare >> latéral résiduel entre les deux groupes : 3 % (3 paupières) dans le groupe 1 versus 3,3 % (2 paupières) dans le groupe 2. Précisions que la majorité des cas présentait une rétraction légère (MRD < 5 mm). Les tests d'analyse statistique confirment que les deux groupes ont présenté des résultats significativement similaires sur la position palpébrale (p = 0,2) et la récurrence d'un << flare >> latéral (p=0.5).

3.2.6.8 Indications des différentes techniques chirurgicales

Certains auteurs ont proposé un algorithme d'indications chirurgicales selon la sévérité de la
rétraction. La majorité s'accorde à dire qu'une Müllerectomie seule par voie postérieure doit être
proposée en première intention dans les rétractions légères. En cas de rétraction modérée, la voie
antérieure est préférée pour mieux visualiser le cadran latéral et ainsi disséquer correctement la corne
latérale du RPS en cas d'anomalie de contour latéral. On procède au classique recul du RPS avec
Müllerectomie. Enfin, la rétraction sévère est idéalement corrigée par l'interposition d'un << spacer >>.
Certaines techniques peuvent être proposées en dernier recours lorsque l'exérèse du complexe des
rétracteurs a été inefficace, comme la blépharotomie pleine épaisseur de Koornneef (14) et Hintschich
(26) ou encore les myotomies marginales décrites par Grove (40).

Deux études, publiées récemment, comparent deux techniques chirurgicales (102, 103). Il s'agit
d'études prospectives randomisées, comparant la blépharotomie antérieure au recul du RPS par voie
transconjonctivale (102) ou au recul du RPS par voie antérieure avec des sutures ajustables (103).
Les trois techniques ont un taux de réussite comparable dans ces deux études (93%). Goncalves
argumente en faveur de la voie transconjonctivale car moins agressive et plus rapide (102). Ueland,
à l'inverse, conclue que la blépharotomie antérieure devrait être proposée en première intention étant
donné le taux important de reprise pour surcorrection après sutures ajustables (103).
L'effet de ces techniques sur le « flare » latéral n'est pas mentionné dans ces études, même s'il fait
partie de l'analyse préopératoire (103) et de l'analyse du contour (102).

Thaller (104) a partagé sa stratégie chirurgicale selon le degré de rétraction en 1987 (tableau 3). Dans sa publication, il explique disséquer minutieusement la corne latérale jusqu'au ligament de Whitnall en cas de « flare » latéral. Ce dernier n'est observé qu'à partir de rétraction modérée de la paupière supérieure. En d'autres termes, il n'y pas de « flare » latéral dans les rétractions minimes de la paupière supérieure.
<table><caption>**Tableau 3.** Indications chirurgicales selon le degré de rétraction proposées par Thaller (104)</caption><thead><tr><th colspan="3">Recul du complexe des rétracteurs</th></tr></thead><tbody><tr><td>Légère</td><td>&lt; 2 mm</td><td>Recul du Müller</td></tr><tr><td>Modérée</td><td>2-3 mm</td><td>Recul du RPS+Müller<br/>± Incision des cornes</td></tr><tr><td>Sévère</td><td>&gt; 3 mm</td><td>Recul des rétracteurs<br/>Incision des cornes<br/>Dissection du ligament<br/>Supérieur du fornix<br/>± greffe sclérale</td></tr></tbody></table>

Les indications des techniques chirurgicales décrites plus haut sont résumées dans le tableau 4. Des résultats positifs ont été rapportés dans toutes les études. Il est difficile de juger de la supériorité d'une technique chirurgicale devant l'hétérogénéité des groupes de patients présentant des degrés variables de rétraction. La sévérité de la rétraction n'est pas toujours décrite dans les cohortes et la définition est variable selon les auteurs. Il en est de même avec les critères de réussite qui diffèrent selon les auteurs.
<table><thead><tr><th>Auteur</th><th>Degré de rétraction</th><th>Technique</th><th>Résultats sur la rétraction supérieure</th><th>Correction chirurgicale du flare latéral</th><th>Résultats sur le flare latéral</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Henderson, 1965</td><td>Légère, 2-3 mm</td><td>Müllerectomie seule par voie postérieure</td><td rowspan="2">Pas de données chiffrées. Résultats « favorables et stables ».</td><td rowspan="2">Non décrit</td><td rowspan="2">Non mentionnés</td></tr><tr><td>Modérée à sévère > 3 mm</td><td>Müllerectomie + recul du RPS par voie postérieure</td></tr><tr><td rowspan="2">Baylis, 1976</td><td>Légère ≤ 2 mm</td><td>Müllerectomie par voie postérieure</td><td rowspan="2">0 cas<br>2/3 bons résultats (fente palpebrale normale), 1/3 rétraction de 4 mm persistante.</td><td rowspan="2">Non décrit</td><td rowspan="2">Non mentionnés</td></tr><tr><td>Modérée à sévère > 2 mm</td><td>Müllerectomie + exérèse du RPS par voie antérieure</td></tr><tr><td>Putterman, 1981</td><td>Légère à sévère</td><td>Müllerectomie + Recul de l'aponévrose du RPS par voie postérieure</td><td>26/32 résultats symétriques et satisfaisants.<br>1 seul cas de réintervention pour sous-correction.<br>5 cas de ptosis post-opératoire.</td><td>Non décrite</td><td>Non mentionnés</td></tr><tr><td>Kohn, 1982</td><td>Sévère</td><td>Allongement du RPS par interposition d'un lambeau de rotation tarsal</td><td>1 case report : bon résultat.</td><td>Non décrite</td><td>Non mentionnés</td></tr><tr><td>Grove, 1980</td><td>Sévère</td><td>Myotomies marginales par voie antérieure</td><td>Sur 3 cas publiés, résultats satisfaisants et durables.</td><td>Non décrite</td><td>Non mentionnés</td></tr><tr><td>Harvey, 1980</td><td>Légère à sévère</td><td>Müllerectomie + Recul de l'aponévrose du RPS par voie antérieure</td><td>Allongement de 4, 6 mm en moyenne.<br>16 paupières avec bon résultat.<br>2 paupières avec résultat satisfaisant<br>6 paupières avec résultat insuffisant</td><td>Come latérale incisée et dissection de l'extension latérale du Müller</td><td>Non mentionnés</td></tr><tr><td>Flanagan, 1981</td><td>Sévère</td><td>Allongement du RPS par interposition d'un lambeau de fascia lata</td><td>1 case report : bon résultat, stable.<br>Correction de la KPS.</td><td>Non décrite</td><td>Non mentionnés</td></tr><tr><td rowspan="2">Doxanas, 1981</td><td>Modérée 2-4 mm</td><td>Müllerectomie</td><td rowspan="2">62% de bons résultats<br>17% de résultats satisfaisants<br>17% de résultats insuffisants</td><td rowspan="2">Dissection de la come latérale, greffe plus large sur le tiers externe</td><td rowspan="2">Non mentionnés</td></tr><tr><td>Légère < 2 mm</td><td>Müllerectomie + recul du RPS</td></tr><tr><td rowspan="2">Thaller, 1987</td><td>Modérée 2-3 mm</td><td>Müllerectomie + recul du RPS + greffe sclérale</td><td rowspan="2">27% de bons résultats (11 patients)<br>62% de bons résultats (30 patients)<br>35% de bons résultats (13 patients)</td><td rowspan="2">Dissection et incision de la come latérale du RPS</td><td rowspan="2">Non mentionnés</td></tr><tr><td>Sévère > 3 mm</td><td>Allongement du RPS par interposition d'une greffe sclérale</td></tr><tr><td rowspan="2">Mourits, 1991</td><td>Légère < 4 mm</td><td>Müllerectomie + Recul de l'aponévrose du RPS par voie antérieure</td><td rowspan="2">20% de bons et 52% d'acceptables résultats.<br>33% de bons et 53% d'acceptables<br>18% de bons et 47% d'acceptables</td><td rowspan="2">Dissection de la come latérale, greffe plus large latéralement</td><td rowspan="2">7 cas de sous-correction sur 78 paupières (9%)</td></tr><tr><td>Modérée 4-6 mm<br>Sévère > 6 mm</td><td>Müllerectomie + Recul de l'aponévrose du RPS par voie antérieure</td></tr><tr><td>Céisler, 1995</td><td>Modérée à sévère</td><td>Technique de Henderson « Müllerectomie + recul du RPS par voie postérieure »</td><td>Sur 72 paupières, 58 excellents résultats, 13 bons résultats, 1 résultat insuffisant<br>50 % d'indication de réintervention pour défaut de symétrie, contour dysharmonieux, « flare » latéral</td><td>Transposition médiale de la come latérale</td><td>0 cas de récidive</td></tr><tr><td>Olver, 1995</td><td>Légère à sévère</td><td>Müllerectomie + Recul de l'aponévrose du RPS par voie antérieure</td><td>Non décrit</td><td>Non mentionnés</td><td>4 cas de « flare » latéral persistant en post-opératoire.</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Auteur</th><th>Degré de rétraction</th><th>Technique</th><th>Résultats sur la rétraction supérieure</th><th>Correction chirurgicale du flare latéral</th><th>Résultats sur le flare latéral</th></tr></thead><tbody><tr><td>Olver, 1995</td><td>Légère à sévère</td><td>Technique de Henderson « Müllerectomie + recul du RPS par voie postérieure »</td><td>50 % d'indication de réintervention pour défaut de symétrie, contour dysharmonieux, « flare » latéral</td><td>Non décrit</td><td>4 cas de « flare » latéral persistant en post-opératoire</td></tr><tr><td>Mourits, 1999</td><td>Légère à sévère</td><td>Müllerectomie + Recul de l'aponevrose du RPS par voie antérieure</td><td>56% de résultat parfait<br>31% d'acceptable<br>13% d'insuffisant</td><td>Dissection et libération de la come latéral</td><td>2 cas de récidives sur 50 patients (pas précisé si FL)</td></tr><tr><td rowspan="2">Elnar, 2004</td><td>Légère &lt; 5 mm</td><td rowspan="2">Blépharotomie par voie antérieure</td><td>93% dans l'objectif de hauteur</td><td rowspan="2">Incision de blépharotomie jusqu' au tendon supérieur du ligament canthal latéral</td><td rowspan="2">3 cas de « flare » latéral persistants sur 22 patients (data disponible)</td></tr><tr><td>Modérée 5-7 mm</td><td>81% dans l'objectif de hauteur</td></tr><tr><td></td><td>Sévère &gt; 7 mm</td><td></td><td>53% dans l'objectif de hauteur</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Légère</td><td>Müllerectomie seule par voie postérieure</td><td></td><td>Non décrit.</td><td></td></tr><tr><td>McNab, 2004</td><td>Sévère</td><td>« Hang back » sutures par voie antérieure</td><td>32/38 paupières dans l'objectif de hauteur palpébrale<br>4 cas de ptosis<br>2 cas de sous-correction</td><td>Dissection minutieuse du bord latéral du RPS (libérant du ligament de Whitall et du TIM ++) sans couper la come latérale de l'aponevrose du RPS</td><td>0 cas de « flare » latéral en post-opératoire sur 38 paupières</td></tr><tr><td>Ben Simon, 2005</td><td>Légère &lt; 5 mm</td><td rowspan="2">Müllerectomie ± Recul de l'aponevrose du RPS selon la rétraction par voie postérieure</td><td>Baisse du MRD1 en moyenne de 2,6 mm (p &lt; 0,01)</td><td rowspan="2">Come latérale disséquée jusqu' au bord orbitaire et fragilisation des fibres du RPS</td><td rowspan="2">0 cas de récidive</td></tr><tr><td></td><td>Modérée 5-7 mm</td><td>80% hauteur palpébrale normale</td></tr><tr><td></td><td>Sévère &gt; 7 mm</td><td></td><td>20% de rétraction légère persistante</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Schwarz, 2005</td><td>Légère à sévère</td><td>Allongement du RPS par interposition de fascia temporal profond</td><td>73% de résultats symétriques<br>Tous les patients satisfaites</td><td>Dissection de la come latérale de l'aponevrose du RPS</td><td>0 cas de « flare » latéral en post-opératoire sur 22 paupières</td></tr><tr><td>Watanabe, 2013</td><td>Légère à sévère</td><td>Recul du RPS par interposition d'un lambeau de septum orbitaire</td><td>92% dans l'objectif de hauteur</td><td>Dissection de la come latérale de l'aponevrose du RPS</td><td>1 cas de récidive à 3 mois post-opératoire sur 12 paupières</td></tr><tr><td>Himischich, 2015</td><td>Légère à sévère</td><td>Blépharotomie par voie antérieure</td><td>95% de résultats satisfaisants.</td><td>Non décrite</td><td>Non mentionnés</td></tr><tr><td>Kuzmanovic, 2018</td><td>Sévère</td><td>Allongement du RPS par interposition d'une greffe de derme</td><td>Amélioration du MRD1 des deux patients</td><td>Greffe plus large (2 mm) en latéral</td><td>1 cas de « flare » latéral persistant sur 4 paupières.</td></tr><tr><td rowspan="2">San J, 2018</td><td>Légère &lt; 2 mm</td><td rowspan="2">Müllerectomie + recul du RPS sans interposition</td><td rowspan="2">69% (18/32) de résultats parfaits<br>23% (6/32) de résultats acceptables</td><td rowspan="2">Greffe plus large latéralement</td><td rowspan="2">Non mentionnés.</td></tr><tr><td>Modérée 2-4 mm</td></tr><tr><td rowspan="2">Pushker, 2019</td><td>Légère &lt; 2 mm</td><td rowspan="2">Müllerectomie + recul du RPS avec interposition d'une greffe dermique acéculaire</td><td rowspan="2">Müllerectomie</td><td rowspan="2">Non abordés</td><td rowspan="2">Non abordés</td></tr><tr><td>Modérée 2-4 mm</td></tr><tr><td rowspan="2">Hu, 2022</td><td>Légère &gt; 5 mm</td><td>Allongement du RPS par interposition d'une greffe de muqueuse labiale</td><td>2/4 cas de contour harmoneux.<br>2/4 cas dans l'objectif de hauteur</td><td>Non décrit</td><td>2 cas à 12 et 22 mois post-opératoire sur 4 patients</td></tr><tr><td>Modérée à sévère</td><td>Allongement du RPS par interposition d'un lambeau de septum orbitaire</td><td>95,7% de résultats satisfaisants 1 an post-opératoire.</td><td>Dissection de la come latérale du RPS, Lambeau de septum trapézoidal</td><td>0 cas de « flare » latéral à 3 mois post-opératoire sur 46 paupières</td></tr></tbody></table>
**Tableau 4.** Résumé des différentes indications chirurgicales selon le degré de sévérité de la rétraction et particularités chirurgicales concernant la correction de l'effet « flare ». L'hétérogénéité de la mesure de réussite et d'effet sur la correction de la rétraction palpébrale traduit la difficulté de comparaison des différentes techniques. On montre également que l'effet « flare » n'est que peu mentionné dans les publications.

## 3.3 DISCUSSION

Depuis que Moran a introduit la chirurgie de correction de la rétraction palpébrale supérieure au milieu du XXème siècle (78), le « flare » latéral est reconnu par tous les spécialistes. L'effet « flare » est l'aspect le plus difficile à corriger dans l'OD, il est à haut risque de récidive après chirurgie.

Le but de ce travail était de regrouper l'ensemble des informations disponibles sur la rétraction palpébrale supérieure et en particulier le « flare » latéral pour permettre de proposer une stratégie de prise en charge mais également de s'interroger sur les causes de récidives. Il s'agit en effet d'une étape indispensable pour améliorer les pratiques concernant la chirurgie de correction de la rétraction dans un contexte de récidive.

Dans le cadre de ce travail, 93 articles mentionnant le « flare » latéral ont été lus et inclus pour la rédaction de cette revue de la littérature. Afin de mieux comprendre les aspects physiopathologiques et les options thérapeutiques dans l'effet « flare », l'analyse d'articles a été étendue aux articles traitant de la rétraction palpébrale supérieure, même si ceux-ci ne mentionnaient pas l'effet « flare ».

La mesure quantitative de la rétraction latérale accrue est généralement absente des publications qui traitent de la prise en charge chirurgicale de la rétraction palpébrale supérieure dans l'OD. En règle générale, les résultats sont décrits comme satisfaisants lorsque le contour est considéré comme harmonieux (21).

Les méthodes de quantification du degré de rétraction latérale sont toutes basées sur le *Margin Reflex Distance 1* (MRD1). L'évaluation qui semble la plus pertinente est le MRD latéral décrit par Bruna (39) qui permet de comparer le contour palpébral de manière plus fiable chez un même individu avant et après correction de la rétraction. Selon Bruna, un ratio MRD<sub>lat10%</sub>/MRD1 > 60% correspond à la présence d'un « flare » latéral. Cependant, même si cela est une technique fiable, toutes ces techniques utilisent des logiciels spécifiques qui ne sont pour l'instant pas accessibles en pratique courante. Afin de palier à cette problématique en pratique clinique courante, une règle graduée positionnée au niveau de la région zygomatique ou frontale permettrait d'obtenir l'échelle réelle de
la photographie du patient. Ceci permettrait au clinicien de réaliser une quantification précise à partir
des photographies selon la méthode des MRD latéraux. La prise de photographie doit cependant être
standardisée, à la fois concernant la prise de vue et la position du regard du patient, afin de pouvoir
réaliser des analyses comparatives pré- et postopératoires.

Il n'existe pas de consensus concernant l'étiologie et le mécanisme d'action de cette rétraction latérale accrue. Plusieurs hypothèses physiopathologiques ont été émises. Au regard des différentes données publiées, l'hypothèse la plus probable pourrait être celle de la fibrose importante du secteur latéral touchant l'extension latérale des fibres du RPS et du muscle de Müller (40, 47). Il semblerait également que la fibrose du septum supéro-externe et du tensor intermuscularis participe à l'effet « flare ». En effet, une étude récente montre d'excellents résultats lorsque le RPS est libéré totalement du tenseur intermusculaire sans pour autant sectionner la corne latérale (92) : les auteurs ne rapportent aucun cas de récidive de rétraction latérale dans cette série de 38 paupières de 21 patients atteints de rétraction sévère. Cette zone est particulièrement difficile à disséquer, la libération incomplète du RPS peut constituer un facteur de récidive (14). Selon Cruz (18), la rétraction latérale accrue pourrait être expliquée par l'agencement de la corne latérale du RPS, physiologiquement plus forte et développée que la corne médiale. Cruz souligne que cette hypothèse pourrait remettre en question la spécificité du « flare » latéral dans l'OD. Selon cette théorie, l'effet « flare » ne devrait pas être spécifique aux patients atteints de MB. En effet, d'autres auteurs (29) ont décrit l'apparition de « flare » latéral chez des patients non atteints d'OD après prise en charge chirurgicale d'une rétraction palpébrale supérieure sévère.

Bien qu'aucun auteur ne rapporte l'hypothèse de myosite ou de fasciite du muscle de Müller et du muscle RPS pour expliquer les spécificités de la rétraction palpébrale dans l'OD, cette hypothèse devrait être discutée. En effet, il n'est pas exclu qu'il puisse exister un certain degré d'inflammation musculaire ou des fascias musculaires au stade inflammatoire de l'OD, avec évolution fibreuse secondaire. Ceci est retrouvé dans des pathologies systémiques telle que la fasciite à éosinophiles (105).

Les méthodes chirurgicales décrites pour traiter la rétraction palpébrale supérieure dans un contexte d'OD sont nombreuses et variées. Le nombre de techniques décrites traduit la difficulté de cette chirurgie et souligne le manque de consensus. Les études portent le plus souvent sur de petites séries, dans lesquelles l'évaluation du degré de la rétraction palpébrale est variable et inconstante. Seules deux études selon un modèle randomisé ont été retrouvées dans la littérature comparant la blépharotomie antérieure au recul du RPS par voie conjonctivale (102) ou à l'allongement du RPS
par des sutures ajustables (103). Leurs conclusions divergent : l'un proposant la blépharotomie en première intention devant sa simplicité de mise en œuvre (103), l'autre plutôt en deuxième intention car plus agressive (102). Aucun résultat spécifique sur le « flare » latéral n'est rapporté dans ces deux études. Il est donc impossible de réaliser une comparaison statistique entre les différentes approches, en raison de l'absence de résultats quantitatifs précis et comparables dans les rapports des différents auteurs. On note cependant qu'un geste semble unanime concernant la correction du « flare » latéral : la dissection et l'incision de la corne latérale de l'aponévrose du RPS. L'extension latérale du muscle de Müller devrait également être libérée (47). McNab remet en question ce geste dans son article de 2004 (92) : le « flare » latéral est traité par une dissection minutieuse du bord latéral du RPS en le séparant du tenseur intermusculaire et du ligament de Whitnall sans couper la corne latérale de l'aponévrose du RPS. Dans cette technique, le complexe RPS-Müller est laissé relativement intacte. Les résultats sont excellents concernant le « flare » latéral : aucun cas de « flare » latéral persistant en postopératoire n'est décrit. En ce qui concerne les techniques d'interposition, toutes sont similaires, variants uniquement sur le matériau utilisé, les techniques de dissection restent les mêmes. Selon la plupart des auteurs, le greffon ou lambeau interposé est de taille plus importante en latéral qu'en médial afin de mieux corriger la rétraction latérale (21, 22, 81, 83, 88).

Au regard de cette revue de la littérature, nous proposons un algorithme de prise en charge de la rétraction palpébrale supérieure et de l'effet « flare » selon le degré de rétraction (tableau 5). Nous avons décidé de définir les stades de sévérité en suivant la définition de la majorité des auteurs : légère ≤ 3 mm, modérée 4-5 mm et sévère ≥ 6 mm.
<table><caption>**Tableau 5.** Proposition d'algorithmme de prise en charge chirurgicale dans la rétraction palpébrale supérieure et l'effet « flare » dans l'OD, selon le degré de rétraction.</caption><thead><tr><th>Degré de rétraction</th><th>Traitement chirurgical proposé dans la rétraction palpébrale supérieure</th><th>Spécificités techniques concernant l'effet « flare »</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Rétraction légère</strong><br>(2-3 mm)</td><td>Müllerotomie graduelle en débutant en latéral par voie postérieure<br>Ou Müllerectomie d'emblée par voie postérieure</td><td>Incision de l'extension latérale du muscle de Müller</td></tr><tr><td><strong>Rétraction modérée</strong><br>(4-5 mm)</td><td>Müllerectomie + allongement graduel du RPS par voie antérieure</td><td>Dissection minutieuse du secteur latéral avec libération des adhérences et de la fibrose inflammatoire.<br>Incision de la corne latérale du RPS.</td></tr><tr><td><strong>Rétraction sévère</strong><br>(≥ 6 mm)</td><td>Müllerectomie + allongement du RPS avec interposition</td><td>Dissection du secteur latéral jusqu'au ligament de Whitnall.<br>Greffon plus large en latéral qu'en médial.</td></tr></tbody></table>

Très peu d'auteurs rapportent des hypothèses concernant les mécanismes de récidive du « flare » latéral et de la rétraction palpébrale supérieure dans l'OD après correction chirurgicale. Mourits et al (21) ont constaté l'importance de la fibrose dans la région de la glande lacrymale lors de réinterventions pour récidive ou sous-correction. Cette fibrose a tendance à s'amplifier après des interventions répétées. Mourits et al (79) ont également expliqué les cas de récidives de rétraction supérieure (hors « flare » latéral) par des causes inhérentes à l'intervention, provoquant une sous-correction ou une cicatrisation non optimale : anesthésie locale inhibant le muscle de Müller (risque de sous-correction), hémorragie peropératoire, altération du muscle orbiculaire, tonus du muscle frontal non pris en compte. Pushker explique les récidives lors de l'utilisation de « spacer » par la fibrose, la nécrose et la contraction de ces derniers (29). La majorité des auteurs ne se sont pas interrogés sur la cause de la récidive dans leur série. L'hypothèse la plus pertinente reste celle de la fibrose cicatricielle excessive dans l'OD, d'où la nécessité de s'assurer de la stabilité de la MB avant la correction chirurgicale de la rétraction palpébrale.
Des travaux de recherches s'intéressant spécifiquement à l'effet « flare » sont actuellement peu nombreux dans la littérature scientifique. La technique chirurgicale la plus utilisée pour traiter la rétraction palpébrale supérieure dans la MB associe une Müllerectomie au recul de l'aponévrose du RPS avec libération de la corne latérale de l'aponévrose. Une étude randomisée utilisant des critères de succès quantifiables et reproductibles devrait être mise en œuvre en séparant les groupes de patients en rétraction modérée versus rétraction sévère. Les degrés de rétraction devraient être définis de manière précise. La majorité des auteurs définit la rétraction tel que : légère < 4 mm et sévère ≥ 6 mm. La rétraction palpébrale latérale devra être mesurée en pré- et postopératoire dans chaque groupe grâce au MRD latéral. Cela permettrait de valider la technique de référence dans le traitement de la rétraction palpébrale, d'objectiver la forte tendance de récidive du « flare » latéral et l'effet de la correction chirurgicale sur ce dernier.

Les traitements non chirurgicaux ne sont pas le choix thérapeutique de première intention. L'injection locale de triamcinolone (TA) est indiquée dans le traitement de la phase active de l'OD, en cas de cortico-résistance intraveineuse pour traiter les signes inflammatoires de l'OD et non la rétraction palpébrale (106). Comme détaillé dans la partie dédiée (cf 4.5.2 Triamcinolone), certaines études se sont intéressées à l'effet spécifique des injections de TA sur la rétraction palpébrale. L'injection de TA semblerait plus efficace chez les patients en phase active de l'OD, même s'il existe un degré d'efficacité dans la phase séquellaire. Le degré avancé de fibrose dans cette dernière rend en effet l'action anti-inflammatoire du glucocorticoïde moins efficace.

Le triamcinolone comme traitement prophylactique pourrait ainsi être envisagé à deux stades différents de l'OD : en prévention d'une rétraction palpébrale avant que celle-ci ne s'installe ou en prévention de la récidive du « flare » latéral après une première chirurgie palpébrale. Ce traitement n'a pas l'AMM dans la rétraction palpébrale de l'OD, cependant il est utilisé en pratique clinique à visée thérapeutique dans l'ectropion cicatriciel (107) et les cicatrices chéloïdes (108), sans effet secondaire notable.

Afin d'évaluer l'effet du triamcinolone dans la prévention de la récidive postopératoire, il pourrait être envisagé de réaliser une étude randomisée prospective afin de comparer 2 groupes de patients porteurs d'OD avec rétraction palpébrale et « flare » latéral : un groupe de patients traité par triamcinolone et un groupe contrôle (placebo) avec un suivi de plusieurs mois afin de pouvoir juger de l'efficacité sur les récidives. La cohorte de patients inclus devra être homogène, avec stratification selon le degré de rétraction, et bénéficiant de la même technique chirurgicale.
La même réflexion s'est posée concernant l'injection de toxine botulinique. Il est possible que des injections répétées de BTA dans un contexte d'OD puissent éviter de réaliser un repositionnement chirurgical lors de la phase séquellaire. Comme dans d'autres indications (notamment la paralysie faciale), on peut penser que l'injection de BTA, par la paralysie musculaire qu'elle induit, diminue au long terme la « contracture inflammatoire » (69) des muscles du complexe des rétracteurs. Dans ce sens, une injection au niveau du muscle de Müller pourrait prévenir une rétraction palpébrale supérieure sévère, voire même latérale accrue. Selon Morgenstern (69), la toxine botulinique pourrait représenter une solution temporaire lors de la phase inflammatoire pour les patients attendant une prise en charge chirurgicale. Concernant l'acide hyaluronique, certains auteurs soutiennent que ce traitement pourrait être une solution pour corriger un « flare » latéral persistant ou récidivant après chirurgie (67). Cependant il n'est pas efficace dans la prise en charge des rétractions sévères (72). On peut supposer que cet échec est lié à la fibrose importante installée à ce stade, et que l'AH seul ne permette pas un alourdissement palpébral suffisant pour contrecarrer cette fibrose.
4 CONCLUSION

En conclusion, ce travail met en évidence la complexité de la rétraction palpébrale supérieure, notamment en ce qui concerne l'effet « flare ». Bien que le « flare » latéral soit reconnu comme un problème par les experts, il n'existe pas de consensus sur sa prise en charge. De nombreux auteurs omettent même de mentionner ce phénomène dans leurs publications. Son mécanisme physiopathologique reste mal compris, bien que plusieurs hypothèses aient été formulées, la plus couramment acceptée étant celle de la fibrose importante dans la région latérale.

À ce jour, aucune étude n'a démontré qu'une technique chirurgicale est supérieure à une autre pour corriger l'effet « flare ». Il n'existe pas d'études randomisées comparant les différentes méthodes. De plus, l'absence de protocoles clairs pour quantifier et évaluer les résultats chirurgicaux limite les possibilités de comparaisons significatives entre les différentes techniques. La plupart des auteurs s'accordent à dire qu'une dissection minutieuse de la corne latérale du RPS est essentielle en cas de « flare » latéral.

Enfin, il est crucial de poursuivre les recherches sur les traitements non chirurgicaux, tels que les injections de triamcinolone et de toxine botulinique, pour évaluer leur efficacité dans la prévention des récidives postopératoires. La réalisation d'études cliniques randomisées avec des critères d'évaluation quantifiables est indispensable pour approfondir notre compréhension de la rétraction palpébrale et de l'effet « flare », et ainsi optimiser les stratégies thérapeutiques à l'avenir. Nous avons également proposé certaines perspectives de recherche pour mieux comprendre ce phénomène. La mise en place d'une étude randomisée prospective, mesurant le « flare » latéral à l'aide du MRD latéral, devrait permettre de comparer l'impact de la chirurgie sur ce dernier, offrant ainsi un niveau scientifique significatif. Cela pourrait valider une technique chirurgicale ou mettre en lumière son taux élevé de récidive.
# 5 ANNEXES

## Résultat parfait

1. La partie supérieure de la cornée est recouverte par la paupière supérieure sur 0,5 à 1,5 mm en position primaire.

2. La différence de hauteur de la fente palpébrale entre l'œil droit et gauche est $\le$ à 1 mm.

3. Le patient est totalement satisfait.

4. Le contour palpébral est harmonieux.

5. Le pli palpébral se situe 7-10 mm au-dessus du bord libre de la paupière.

6. Les plis palpébraux entre l'œil droit et gauche sont symétriques.

## Résultat acceptable

1. Le bord palpébral supérieur est à 0,5 mm du limbe cornéen ou moins, ou la cornée est recouverte sur moins de 2 mm par la paupière supérieure.

2. La différence de hauteur de la fente palpébrale entre l'œil droit et gauche est $<$ à 2 mm

3. Le patient est satisfait et n'est pas demandeur d'une seconde chirurgie.

4-6. Identique à résultat parfait.

## Résultat insatisfaisant

Un ou plusieurs des critères ci-dessus ne sont pas satisfaits.

<caption>**Tableau 5.** Critères d'évaluation de la rétraction palpébrale supérieure dans le cadre de l'orbitopathie dysthyroïdienne d'après Mourits (78)</caption>
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**RESUME :**

**Introduction** : La rétraction latérale accrue, dénommée « flare » latéral, est un aspect pathognomonique de la rétraction palpébrale supérieure des patients souffrant d'orbitopathie dysthyroïdienne. De nombreuses techniques chirurgicales sont décrites pour corriger la rétraction de la paupière supérieure dans la maladie de Basedow mais aucune méthode n'a montré ses preuves concernant la correction du « flare » latéral. Peu de données sont disponibles concernant ce dernier alors que l'on sait que cet aspect est très difficile à corriger chirurgicalement. Ce travail avait pour objectif de proposer une revue exhaustive de la littérature afin de mieux comprendre la survenue de la rétraction palpébrale supérieure et de l'effet « flare » dans la maladie de Basedow, de proposer une méthode d'évaluation utilisable en pratique courante et un algorithme de prise en charge.

**Matériel et méthodes** : Une recherche bibliographique a été réalisée sur Pubmed. Les références des articles jugés pertinents ont également été analysées. Les articles retenus devaient aborder la rétraction palpébrale supérieure, spécifiquement le « flare » latéral dans le contexte d'orbitopathie dysthyroïdienne.

**Résultats** : Un total de 93 articles a été inclus. Les articles retenus ont été classés selon leur thématique principale : anatomie, physiopathologie, stratégies thérapeutiques (médicales ou chirurgicales).

**Discussion** : Ce travail a mis en lumière la complexité de la rétraction palpébrale supérieure, notamment en ce qui concerne l'effet « flare ». Le mécanisme physiopathologique du « flare » latéral majoritairement retenu est celui de la fibrose importante du secteur palpébral latéral. Une méthode d'évaluation intéressante paraît être celle des MRD latéraux décrits par Bruna. Aucune étude randomisée n'a pour l'instant mis en évidence la supériorité d'une technique chirurgicale par rapport à une autre sur le « flare » latéral. Un geste semble unanime lors de la correction chirurgicale du « flare » latéral : la dissection minutieuse de la corne latérale du RPS.

**Conclusion** : Des études cliniques randomisées avec des critères d'évaluation quantifiables sont crucialles pour approfondir notre compréhension de la rétraction palpébrale et de l'effet « flare », et ainsi optimiser les stratégies thérapeutiques. Plusieurs perspectives thérapeutiques ont été évoquées, notamment les traitements non chirurgicaux dans la prévention de la récidive postopératoire.

**Mots-clés** : Orbitopathie dysthyroïdienne ; Maladie de Basedow ; contour palpébral ; rétraction palpébrale supérieure ; flare latéral
**ABSTRACT:**

**Introduction:** Increased lateral retraction, known as lateral flare, is a pathognomonic aspect of upper eyelid retraction in patients suffering from thyroid eye disease. Numerous surgical techniques have been described to correct upper eyelid retraction in Graves' disease, but no method has proven to be effective in correcting lateral flare. Limited data is available on this phenomenon, although acknowledged as a surgical challenge. This work aims to provide a comprehensive review of literature for a better understanding of the occurrence of upper eyelid retraction and lateral flare in Graves' disease, in order to suggest an effective evaluation method as well as a possible management algorithm.

**Materials and Methods:** A bibliographic search was conducted on PubMed. The references of relevant articles were also analyzed. Selected articles had to address upper eyelid retraction, specifically lateral flare, in the context of thyroid eye disease.

**Results:** A total of 93 articles were included. The selected articles were categorized according to their main topic: anatomy, pathophysiology, and therapeutic strategies.

**Discussion:** This work highlights the complexity of upper eyelid retraction, particularly regarding lateral flare. The primarily accepted pathophysiological mechanism concerning lateral flare is significant fibrosis in the lateral area of the eyelid. Lateral MRD as described by Bruna appears to be an interesting measurement method. So far, no randomized study has demonstrated the superiority of one surgical technique over another, more so regarding lateral flare. Meanwhile all authors seem to agree on the importance of meticulous dissection of the lateral horn of the levator muscle to correct lateral flare.

**Conclusion:** Randomized clinical studies with measurable evaluation criteria are essential to improve our understanding of eyelid retraction and lateral flare, thus allowing us to optimize therapeutic strategies in the future. Various therapeutic options have been explored, especially non-surgical treatments aimed at preventing postoperative recurrence.

**Keywords:** thyroid eye disease; Graves' disease; eyelid contour; upper eyelid retraction; lateral flare.