# Prise en charge des empyèmes intracrâniens au CHU d'Amiens : étude de cohorte rétrospective de 2007 à 2023

Rayane Belayachi

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Rayane Belayachi. Prise en charge des empyèmes intracrâniens au CHU d'Amiens : étude de cohorte rétrospective de 2007 à 2023. Pédiatrie. 2025. dumas-05227937

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UNIVERSITE AMIENS PICARDIE JULES VERNE

THESE D'EXERCICE EN MEDECINE

Pour l'obtention du Diplôme d'État de Docteur en Médecine
Spécialité Pédiatrie

Soutenue publiquement à la Faculté de Médecine d'Amiens Le 16 juin 2025

Par Rayane BELAYACHI

Numéro de thèse : 2025-42

Prise en charge des empyèmes intracraniens au CHU
d'Amiens : étude de cohorte rétrospective de 2007 à
2023

Président du jury : Monsieur le Professeur Patrick BERQUIN

Membres du jury : Madame le Docteur Ghida GHOSTINE

Madame le Docteur Anne Gaëlle LE MOING

Monsieur le Docteur Cyrille CAPEL

Directrice de thèse : Madame le Docteur Eva DIAB
Monsieur le Professeur Patrick BERQUIN
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
(Pédiatrie)
Chef de Service de Neurologie Pédiatrique
Pôle "Femme - Couple - Enfant"

Vous me faites l'honneur de présider cette thèse et je vous en remercie.

Merci pour votre enseignement et votre formation au sein de votre service.

Merci pour votre disponibilité et votre bienveillance.

Soyez assuré de ma profonde reconnaissance et de tout mon respect.
Au Membre du Jury,

Madame le Docteur Ghida GHOSTINE

Praticien Hospitalier

(Pédiatrie)

Chef de Service de Réanimation Néonatale et
Pédiatrique

Pôle "Femme - Couple - Enfant"

Tu me fais l'honneur de juger mon travail.

Je te remercie profondément pour tout le soutien et la bienveillance avec laquelle tu m'as
accueilli dans ton service.

Merci pour ta confiance et ta loyauté sans faille.

Je te suis très reconnaissant et t'adresse tout mon respect.
Au Membre du Jury,

Madame le Docteur Anne-Gaëlle LE MOING

Praticien Hospitalier

(Pédiatrie)

Service de Neurologie Pédiatrique et UMICAP

Pôle "Femme - Couple - Enfant"

Merci de me faire l'honneur de juger mon travail.

Merci pour votre patience et votre disponibilité lors de mon stage en Neuropédiatrie et tout
au long de mon internat.

Soyez assurée de ma profonde reconnaissance et de tout mon respect.
Au Membre du Jury,

Monsieur le Docteur Cyrille CAPEL
Praticien Hospitalier
(Neurochirurgie)
Service de Neurochirurgie

Merci de me faire l'honneur de juger mon travail.

Merci pour votre disponibilité lors de mes différents stages.

Soyez assurée de ma profonde reconnaissance et de tout mon respect.
Madame le Docteur Eva DIAB

Chef de Clinique Assistante
(Neurologie)

Service de Neurologie et Exploration
Neurophysiologique

Merci d'avoir accepté d'encadrer ce travail. Merci de m'avoir guidé et soutenu jusqu'ici.

Merci pour ta patience, ta bienveillance, ton humour et ta bonne humeur.

Merci pour ta rigueur et ta disponibilité.

Je t'en suis très reconnaissant et t'adresse tout mon respect.
A ma mère,

Aucun mot sur Terre n'est suffisant pour décrire l'amour que je te porte. Tu es le pilier de
mon existence. Merci de m'avoir transmis ta vocation. Et Merci à jamais d'avoir fait de moi
l'homme que je suis maintenant.

A mon père,

Merci d'avoir été mon exemple depuis toujours. Merci pour ta bienveillance et ta confiance.
J'espère un jour être père comme tu l'as toujours été pour moi.

A mes sœurs,

L'ainée, la tête brulée qui n'a pas peur de foncer, sur qui j'ai toujours pu compter. Merci d'avoir été toujours été là pour me soutenir. Merci à tes 3 anges grâce à qui j'ai la force d'avancer tous les jours.

La cadette, ma camarade de goûter depuis toujours. Merci de m'avoir donné mes plus grands
fous rires, d'avoir toujours veillé sur moi. Merci de m'avoir donné gout à la meilleure de
toutes les spécialités. Merci à ton petit prince, grâce à qui j'ai du courage tous les jours
(merci aux deux petits anges qui n'attendent qu'à arriver...)

A mes grands-parents,

Merci pour votre amour inconditionnel, Merci de nous avoir transmis vos belles valeurs,
Merci d'être là pour moi avec autant de fierté.

A mes tantes et oncles, Merci pour tout l'amour et l'estime que vous me portez

A mes cousins et cousines, Merci d'avoir partagé tous ces moments qui m'ont construit
depuis toutes ces années

A Oussama, Merci d'avoir été le frère que je n'ai jamais pu avoir, Merci de m'avoir soutenu
toutes ces années, et Merci de m'avoir transmis la flamme One Piece.

A mes beaux-frères, en particulier Sofiane, Merci pour ton soutien, tes précieux conseils, tes
retours et ta gentillesse.

A Maxime, Merouane, Marco, Lucas, Merci d'avoir toujours cru en moi comme un frère, et
ce depuis l'époque où on jouait aux billes, sans oublier ces fameux vendredi au MG, sah quel
plaisir !

A Darin, Merci d'être ma meilleure amie, d'être toujours là dans les pires comme les
meilleurs moments

A Olive, Merci d'avoir été mon meilleur supporter anonyme depuis le collège, et Merci pour
ces belles années sur U3, 1vs1 T-bolt quand tu veux !

A Tonio et Perin, Merci d'avoir embelli ces belles années d'études à la fac, même si on me
voyait peu à l'époque. Merci pour nos merveilleux moments de rages sur BF1 et MHW, Merci
de partager mes passions et d'être toujours présents malgré la distance. Merci de rester mes
frérots zigotos préférés !

A **Moha, Zbeub et Ales**, Merci pour tous ces fous rires, Merci pour tout le soutien, et surtout merci pour tous ces voyages inoubliable, « Carrééééé »

A **Riton**, Merci pour tous ces bons moments

A ma jumelle **Cyrine** et ma sœurette **Jeanette**, Merci pour tous ces bons moments, merci pour votre présence, merci pour votre confiance.

A **Laurent**, Merci pour tous tes précieux conseils et ta patience tout au long de ce travail.

A **Philippe et Mohamed**, merci d'avoir rendu mon stage à Creil inoubliable

A l'équipe de **Senlis**, merci de la bienveillance avec laquelle j'ai été accueilli

A l'équipe du **SAUP**, et notamment à **Hyppolite et Côme**, merci pour tout ce que vous m'avez apporté et merci pour la confiance

A l'équipe de réanimation pédiatrique, A **François, Coralie, Sandrine, Anne-Laure, Laurent, Guy, Yasser, Christelle, Mickael, Charlotte, Natacha, Hugo, Julie, Antonine, Florian et Solenne**, merci de m'avoir fait comprendre qu'on pouvait se sentir chez soi même à l'hôpital.

A l'équipe de neurologie pédiatrique, Merci pour tous ces excellents moments

A l'équipe de cardiologie pédiatrique, un grand merci pour tout ce semestre formidable

A l'équipe de réanimation chirurgicale et neuroréanimation, merci pour cet accueil et la bienveillance dont vous avez fait part

A mes co-internes,

Ali, Coumba, Safia, Sana, Catarina, Sami, Alain, Emeline, Evan, Ruth, Clémence, Camille, Antoine, Arthur, Julia, Francis, Romain, Armand, Helian, Justine, Morgan, Nicolas, Davy, Anissa, Max-Paul, Justine, Florine et Nour ; Merci pour tous ces bons moments qui resteront gravés dans mon esprit

A **Anis et Nesrine**, Merci pour toute la gentillesse et la joie que vous m'avez donné.

A **Antouene**, merci pour toute la confiance que tu m'accordes, Merci pour tous les conseils, Merci de m'avoir transmis ta passion pour FromSoftware. Merci d'avoir été mon grand frère depuis le 28/03/24

Enfin, à mon **Amour**, Merci pour toute la douceur et la bienveillance, Merci pour ton amour inconditionnel, Merci de m'aider à m'améliorer chaque jour, et Merci de m'avoir supporté durant cette période.
ABREVIATIONS :

AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien

C3G : Céphalosporine de troisième génération

CRTLA : Centre de référence des troubles du langage et des apprentissages

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

DTPC : Vaccin contre la Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite et Coqueluche

EED : Empyème extra-dural

EME : Etat de mal épileptique

EIC : empyème intracrânien

ESD : Empyème sous-dural

HTIC : Hypertension intracrânienneORL : oto-rhino-laryngologie

PICSp : *Post-Intensive Care Syndrom in pédiatrics*

PL : ponction lombaire

SARM : Staphylocoque Aureus Résistant à la Méticilline

TDAH : Trouble déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité

THA : Trouble hétéro-agressif
Table des matières

<table><tr><td><strong>I. Introduction</strong></td><td>11</td></tr><tr><td><u>Epidémiologie</u></td><td>12</td></tr><tr><td><u>Pronostic</u></td><td>13</td></tr><tr><td><u>Symptomatologie</u></td><td>14</td></tr><tr><td><u>Paraclinique</u></td><td>14</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;a. <u>Scanner</u></td><td>15</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;b. <u>IRM</u></td><td>16</td></tr><tr><td><u>Prise en charge</u></td><td>17</td></tr><tr><td><u>Objectifs</u></td><td>17</td></tr><tr><td><strong>II. Matériel et méthodes</strong></td><td>19</td></tr><tr><td><u>Critères</u></td><td>19</td></tr><tr><td><u>Données</u></td><td>19</td></tr><tr><td><u>Statistiques</u></td><td>20</td></tr><tr><td><strong>III. Résultats</strong></td><td>21</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;1) <u>Population</u></td><td>21</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;2) <u>Clinique à l'admission</u></td><td>22</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;3) <u>Complications intracrâniennes</u></td><td>23</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;4) <u>Microbiologie</u></td><td>23</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;5) <u>Prise en charge</u></td><td>24</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;6) <u>Evolution</u></td><td>25</td></tr><tr><td><strong>IV. Discussion</strong></td><td>28</td></tr><tr><td><strong>V. Conclusion</strong></td><td>37</td></tr><tr><td><strong>VI. Annexes et bibliographie</strong></td><td>38</td></tr></table>
# I. Introduction

Les empyèmes intracraniens (EIC) sont des complications rares mais potentiellement graves des infections ORL. La prise en charge chirurgicale de cette affection a été décrite pour la première fois en 1699 par le chirurgien français La Peyronie, à l'occasion d'une craniectomie étendue réalisée pour une ostéite nécrosante chez le marquis Vitzani (1).

De nos jours, les EIC se définissent comme des collections purulentes localisées dans les espaces méningés. Selon leur emplacement, on distingue deux formes principales :

* L'empyème extra-dural : situé entre la voûte crânienne et la dure-mère.

* L'empyème sous-dural : localisé entre la dure-mère et l'arachnoïde.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : anatomie structurelle du crâne et des espaces méningé</figcaption></figure>

Le diagnostic clinique d'un EIC est souvent difficile, rendant indispensable le recours à une imagerie en coupe, notamment l'IRM ou le scanner cérébral (1). Cette complexité est accentuée en pédiatrie par la présence de nombreux diagnostics différentiels, d'origine neurologique ou ORL, qui peuvent retarder la reconnaissance de la pathologie et la mise en place d'un traitement adapté.
Chez l'enfant, il est essentiel de tenir compte de la chronologie du développement des cavités sinusiennes. Les sinus ethmoïdaux sont les premiers à se développer, dès les premiers mois de vie. Suivent les sinus maxillaires entre 1 et 3 ans, puis les sinus frontaux entre 5 et 10 ans, et enfin les sinus sphénoïdaux entre 10 et 15 ans. Cette maturation progressive explique les différences épidémiologiques observées selon l'âge, ainsi que les causes variées des empyèmes intracraniens.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 2 :** **anatomie développementale des sinus de l'enfant** (2).

Légendes : M=sinus maxillaire ; E=sinus ethmoïdale ; F=sinus frontal ; S=sinus sphénoïdal</figcaption></figure>

## Epidémiologie :

Cette pathologie est rare chez l'enfant, avec une incidence de 2.8-5.7 par million d'enfants par an, et touche principalement les garçons (3). Les étiologies des empyèmes intracraniens sont fortement influencées par l'âge. Ainsi, on observe une répartition en deux grandes catégories.

Chez le nourrisson, la principale cause des empyèmes est la méningite (4,5). En effet, en raison de l'immaturité de ses structures ORL, l'empyème résulte le plus souvent d'une surinfection méningée. Les bactéries le plus fréquemment impliquées sont celles typiquement rencontrées dans les infections néonatales, telles que les streptocoques du groupe B, les entérobactéries comme *Escherichia coli*, ainsi que *Listeria monocytogenes* (4,6).

Chez le grand enfant ou l'adolescent, l'empyème survient le plus souvent comme complication d'une infection ORL mal soignée ou prolongée. Les germes en cause sont généralement ceux impliqués dans les infections ORL :
* Dans les otites, les principaux agents pathogènes responsables d'empyème sont les streptocoques alpha-hémolytiques, *Pseudomonas aeruginosa*, *Staphylococcus aureus* et les bactéries anaérobies (1,4–7)

* Dans les sinusites, les bactéries fréquemment retrouvées sont les streptocoques alpha-hémolytiques, les streptocoques non hémolytiques, *Staphylococcus aureus*, les anaérobies, ainsi que les entérobactéries (6,7).

## Pronostic :

Les empyèmes, en particulier les empyèmes sous-duraux, constituent des infections graves, associées à une morbi-mortalité élevée. D'après les données les plus récentes, le taux de mortalité est estimé à environ 4 % (1,8). Sur le plan de la morbidité, les séquelles neurologiques restent fréquentes et importantes. La littérature rapporte des séquelles motrices dans 15 à 35 % des cas (3) notamment des hémiparésies persistantes dans des proportions similaires (1). On note par ailleurs l'existence d'une épilepsie séquellaire dans 12 à 37,5 % des cas (1).

Bien qu'un âge compris entre 10 et 20 ans soit associé à un meilleur pronostic, les données pédiatriques sur les empyèmes restent très limitées dans la littérature actuelle (9). Les publications sont rares, en particulier celles portant sur les troubles neurocognitifs à long terme chez les enfants concernés.

Décrites pour la première fois en 2007 (10), ces difficultés neurocognitives concernent environ 21 % des enfants (3). Elles se manifestent par des troubles de la mémoire, de la concentration ou du comportement. Souvent plus discrètes et progressives, ces complications restent largement sous-estimées dans l'évaluation de la morbidité liée aux empyèmes intracraniens (3).
## Symptomatologie:

Le tableau clinique des empyèmes chez l'enfant varie en fonction de leur localisation et de l'âge du patient. Dans le cadre de cette étude, l'attention est portée sur la symptomatologie observée chez le grand enfant et l'adolescent. La présentation clinique est souvent peu spécifique. Elle peut débuter par des signes évocateurs d'une simple sinusite, tels que la fièvre, les céphalées et une rhinorrhée purulente (1,4). À ces symptômes peuvent s'ajouter des crises convulsives, rapportées dans jusqu'à 70 % des cas au moment du diagnostic (1,4,6). Les crises peuvent être focales ou généralisées et peuvent parfois se manifester par un état de mal épileptique inaugural. Un syndrome méningé, caractérisé par une raideur de nuque et une photophobie, peut également être présent. Si l'empyème exerce une compression du parenchyme cérébral, des déficits neurologiques focaux peuvent apparaître, allant de simples paresthésies à une hémiparésie, observée dans 18 % à 58,1 % des cas (1,4,9). Enfin, l'enfant peut présenter des signes d'hypertension intracrânienne, se caractérisant par des céphalées diffuses, des vomissements en jet, ainsi que des troubles de la conscience parfois sévères (1,11).

## Paraclinique :

Sur le plan biologique, un syndrome inflammatoire franc est fréquemment observé, ce qui contraste avec les abcès cérébraux où l'inflammation biologique est souvent moins prononcée. Les hémocultures peuvent se révéler positives, en particulier en cas de dissémination hématogène (1,4,6).

La ponction lombaire, bien que considérée comme examen de référence dans le diagnostic des empyèmes chez le nourrisson (4), est contre-indiquée chez le grand enfant en l'absence d'imagerie cérébrale en raison du risque d'engagement cérébral. Chez l'adolescent, la ponction lombaire révèle généralement une méningite associée, avec une hyperprotéinorachie. Le germe peut parfois être isolé à la culture du LCR, mais cet examen n'occupe pas une place centrale dans le diagnostic des empyèmes (4,5).

L'imagerie cérébrale est l'examen clé chez le grand enfant car elle permet la mise en évidence de l'empyème et précise sa localisation.
a) Scanner :

Le scanner cérébral injecté a l'avantage d'être facilement accessible et peu coûteux.
L'empyème sous-dural se présente habituellement sous une forme de croissant hypodense
dont la concavité suit la courbe du cerveau. A l'inverse, l'empyème extradural se manifeste
sous la forme d'une lésion hypodense biconvexe. Le scanner permet également d'identifier
certaines complications, telles que les thromboses veineuses cérébrales. Cet examen souffre
toutefois d'une sensibilité médiocre avec des faux négatifs fréquents (jusqu'à 50% des cas
dans certaines séries), notamment lorsque les collections sont de petites tailles ou de
localisation parafalcorielle (1) (figure 3).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 : scanner cérébral sans et avec injection de produit de contraste retrouvant un empyème fronto-temporal gauche (12).</figcaption></figure>

A) Coupe axiale sans injection retrouvant une hypodensité fronto-temporal gauche B) Coupe axiale avec injection retrouvant une hypodensité fronto-temporale gauche avec réhaussement périphérique
b) IRM :

L'IRM cérébrale avec injection présente une sensibilité significativement supérieure à celle du scanner dans le diagnostic des empyèmes, estimée à 93% (1,4,10). Elle demeure, dans cette indication, l'examen de référence. Elle est plus précise dans la détection des collections de petite taille et des complications associées aux empyèmes telles que les thromboses veineuses, les infarctus cérébraux, les abcès. L'empyème se présente en hyposignal en séquence T1 et hypersignal en T2 (figure 4). La séquence diffusion permet de mieux visualiser les collections intra-axiales ; elle est ainsi très utile pour évaluer l'efficacité de l'antibiothérapie et l'évolutivité des lésions(1,4,9).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 IRM cérébrale d'un ESD interhémisphérique parafalcoriel droit (12).</figcaption></figure>

A et B : Coupes axiale (A) et coronale (B) en T1 injectée avec collection hypo-intense rehaussée en périphérie. C : Coupe axiale en diffusion retrouvant la collection en hypersignal. D : Coupe coronale en T2 avec collection en hypersignal
### *Prise en charge :*

La prise en charge des empyèmes est multidisciplinaire et globale. Elle fait intervenir plusieurs spécialités médicales : neurochirurgiens, ORL, réanimateurs pédiatriques, infectiologues et neuropédiatres.

À ce jour, il n'existe pas de recommandation internationale pour la prise en charge des empyèmes, en raison de l'absence d'étude randomisée de grande envergure (4). La stratégie thérapeutique repose principalement sur un consensus d'experts, établi notamment à partir de l'étude de De Bonis publiée en 2009 (6) qui détaille les indications chirurgicales ainsi que les modalités du traitement médical. Certains éléments de la prise en charge, notamment l'antibiothérapie probabiliste en situation d'urgence, sont directement extrapolés des protocoles utilisés pour les abcès cérébraux (6).

### *Objectifs :*

L'objectif principal de cette étude est d'évaluer la prise en charge des empyèmes intracraniens au sein du CHU d'Amiens en la comparant aux recommandations issues du consensus d'experts. Pour ce faire, nous avons analysé deux aspects de la prise en charge des EIC : la stratégie neurochirurgicale initiale et l'antibiothérapie probabiliste instaurée. Nous avons réalisé une comparaison entre :

- le traitement chirurgical réalisé (craniectomie d'emblée) et l'indication opératoire telle que définie selon le consensus d'expert

- l'antibiothérapie probabiliste instaurée et celle recommandée par le consensus d'expert.

Les objectifs secondaires de ce travail visent à évaluer les complications neurologiques survenues à court terme (moins de 30 jours), moyen terme (entre 30 et 90 jours) et long terme (au-delà de 90 jours) chez les patients pris en charge pour un EIC. Il sera ainsi étudié la présence :

- d'un déficit neurologique séquellaire (moteur, sensitif, phasique, visuel)

- d'épilepsie séquellaire

- de troubles neurocognitifs incluant TDAH, THA, troubles mnésiques et dysexécutifs
Nous tenterons par la suite d'identifier d'éventuels facteurs de mauvais pronostic non mentionnés dans la littérature.
## II. Matériel et méthodes :

Nous avons mené une étude rétrospective, monocentrique, réalisée au sein du CHU d'Amiens entre janvier 2007 et décembre 2023. Cette étude a été menée avec l'accord de la Commission Nationale Informatique et des Libertés (CNIL) (numéro de déclaration : PI2024_843_0100, le 30 août 2024). Aucune donnée d'identification ou nominative des patients n'a été recueillie. L'ensemble des données recueillies a été anonymisée avant l'analyse.

### Critères :

Nous nous sommes intéressés aux enfants de moins de 18 ans ayant été hospitalisés dans notre centre avec un EIC. Les patients ont été recensés à partir du logiciel DxCare® selon le codage G060 « abcès ou processus intracrânien sous-dural ou extra-dural ». La période choisie correspond au début d'utilisation du logiciel au sein du CHU d'Amiens.

Les critères d'inclusion de l'étude sont les suivants :

- Age inférieur à 18 ans au moment du diagnostic

- Présence d'un ou plusieurs empyèmes extraduraux ou sous-duraux

- Avoir une sinusite, quelle que soit sa localisation, comme porte d'entrée de l'infection

Les critères d'exclusion de l'étude sont les suivants :

- Pathologie neurologique préexistante

- Données non disponibles – porte d'entrée infectieuse hors sinusite

- Origine de l'infection non liée à une sinusite

### Données

Les données suivantes ont été recueillies :

- Les caractéristiques démographiques (âge, sexe, statut vaccinal), facteurs de risque de survenue d'empyème, notamment la prise d'AINS
- La présentation clinique initiale, avec les différents symptômes rapportés

- Les examens paracliniques biologiques réalisés, avec les documentations bactériologiques et leur localisation

- Les imageries, avec double relecture radiologique seniorisée

- Les chirurgies réalisées

- Les complications clinico-radiologiques survenant à moins de 30 jours du diagnostic, entre 30 jours et 90 jours, et à plus de 90 jours

- Le devenir des patients, avec entretiens téléphoniques à distance, renseignant sur la qualité de vie et le suivi

## Statistiques :

Pour comparer l'adéquation du traitement chirurgical (craniectomie d'emblée définie comme une chirurgie effectuée à la prise en charge initiale du patient) et l'indication opératoire initiale, nous avons réalisé un test de Fisher Exact, en raison des effectifs faibles et de la distribution asymétrique des données. Le seuil de significativité statistique a été fixé à priori à 5% (α = 0,05). Concernant l'évaluation de l'adéquation de l'antibiothérapie probabiliste, nous avons utilisé des statistiques descriptives. Nous avons réalisé des calculs de moyenne afin d'évaluer la proportion d'enfants traités avec les 3 antibiotiques conseillés par le consensus, à savoir la présence d'une céphalosporine de 3ème génération, la présence d'un imidazolé et d'un anti-staphylococcique.

Pour répondre à notre objectif secondaire, nous avons utilisé des statistiques descriptives. Nous avons utilisé des moyennes pour toutes les catégories. Dans la suite de l'analyse, des tableaux de contingence ont été réalisés afin d'identifier d'éventuelles associations entre les caractéristiques cliniques initiales, les modalités de prise en charge et les issues évolutives. L'objectif était notamment de rechercher l'existence de facteurs de risque associés à un mauvais pronostic neurologique, qu'il soit focal (déficit moteur, épilepsie, paralysie faciale) ou neurocognitif (troubles du comportement, troubles dysexécutifs). Celles-ci ont été étudiées par rapport aux quatre variables suivantes :

- Accord avec le consensus concernant les indications opératoires,

- la présence d'un ou plusieurs germes

- la présence d'au moins une reprise neurochirurgicale

- l'admission en réanimation d'emblée.
### III. Résultats :

#### 1) Population :

Un total de 769 patients répondant au codage G060 « abcès ou processus intracrânien sous-dural ou extra-dural » a été identifié. Après application des critères d'exclusion, 18 patients ont été inclus dans notre étude (figure 5). Les principales caractéristiques de notre population sont reportées dans le tableau 1. Notre population est constituée à 78% (14/18) de garçons, l'âge moyen est 12,7 ans et l'enfant le plus jeune était âgé de 6 ans. Le statut vaccinal était disponible pour 44% (8/18) des enfants. 3 enfants n'étaient pas à jour (2ème dose contre le méningocoque de groupe C chez 2 patients, et 1 dose de DTPC chez un patient). Une prise d'AINS a pu être retrouvée chez 33% (6/18) des patients.

94,4% (17/18) des patients présentaient une atteinte d'au moins 2 sinus et pour 38,9% (7/18) l'atteinte concernait tous les sinus.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5 : Diagramme de flux de l'étude</figcaption></figure>
## 2) Clinique à l'admission :

Lors de présentation clinique initiale, la fièvre était présente dans 94,4% (17/18) des cas et les symptômes neurologiques étaient fréquents (tableau 1). 27,8% (5/18) des enfants se présentaient avec des crises convulsives : 2 crises focales, 3 crises généralisées dont un état de mal épileptique dès l'admission. 44,4% (8/18) des patients étaient admis en réanimation.

<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques de la population</caption><thead><tr><th></th><th>N</th></tr></thead><tbody><tr><td>Garçon</td><td>14 (77,8%)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>4 (22,2%)</td></tr><tr><td>Age (années)</td><td>12,7 [6;16]</td></tr><tr><td>Statut vaccinal</td><td>5 à jour sur 8<br>recueillis</td></tr><tr><td>Localisation de l'empyème</td><td></td></tr><tr><td>Sous dural</td><td>17 (94,4%)</td></tr><tr><td>Extra-dural</td><td>1 (5,6%)</td></tr><tr><td>Site d'infection sinusienne</td><td></td></tr><tr><td>Pansinusite</td><td>7 (38,9%)</td></tr><tr><td>Sinusite fronto-ethmoido-maxillaire</td><td>10 (55,6%)</td></tr><tr><td>Sinusite maxillaire</td><td>1 (5,6%)</td></tr><tr><td>Symptomatologie</td><td></td></tr><tr><td>Céphalée</td><td>13 (72,2%)</td></tr><tr><td>Fièvre</td><td>17 (94,4%)</td></tr><tr><td>Déficit moteur focal</td><td>6 (33,3%)</td></tr><tr><td>Déficit sensitif</td><td>1 (5,6%)</td></tr><tr><td>Paralysie faciale</td><td>1 (5,6%)</td></tr><tr><td>Crise focale</td><td>2 (11,1%)</td></tr><tr><td>Crise généralisée tonico-clonique</td><td>3 (16,7%)</td></tr><tr><td>EME</td><td>1 (5,6%)</td></tr><tr><td>Trouble de conscience avec HTIC</td><td>5 (27,8%)</td></tr><tr><td>Admission en réanimation</td><td>8 (44,4%)</td></tr></tbody></table>
### 3) Complications intracraniennes :

Le lobe frontal était le plus fréquemment atteint (88,9% des cas, 16/18), suivi de la faux du cerveau (38,9%, 7/18) (tableau 2). Parmi les complications endocraniennes identifiées, l'ostéite était la plus fréquente : elle était présente dans 44,4% cas (8/18). Une thrombose veineuse cérébrale a été rapportée dans 4 cas, soit 22,2 % des patients inclus.

<table><caption>Tableau 2 : Localisation des EIC et complications endocraniennes</caption><thead><tr><th></th><th>N (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Localisation</strong></td><td></td></tr><tr><td>EIC frontal</td><td>16 (88.9%)</td></tr><tr><td>EIC faux</td><td>7 (38.9%)</td></tr><tr><td>EIC pariétal</td><td>4 (22.2%)</td></tr><tr><td>EIC occipital</td><td>2 (11.1%)</td></tr><tr><td>EIC temporal</td><td>2 (11.1%)</td></tr><tr><td><strong>Complications</strong></td><td></td></tr><tr><td>Abcès</td><td>3 (16.7%)</td></tr><tr><td>Hydrocéphalie</td><td>3 (16.7%)</td></tr><tr><td>Ostéite</td><td>8 (44.4%)</td></tr><tr><td>Thrombose veineuse cérébrale</td><td>4 (22.2%)</td></tr></tbody></table>

### 4) Microbiologie

Des prélèvements microbiologiques ont été réalisés chez tous les patients : 16 ont bénéficié d'un prélèvement opératoire, 9 d'une ponction lombaire dont seuls 4 résultats de cultures disponibles qui étaient négatives. Des hémocultures ont été réalisées chez tous les enfants, révélant une bactériémie chez 3 patients, principalement à streptococcus intermedius. Un cas de polyinfection à streptococcus intermedius et staphylococcus coagulase négative est à noter, avec une identification bactériologique à la fois dans le sang et les prélèvements intracraniens. Des infections polymicrobiennes ont été observées dans 44,4 % des cas (8/18). Aucun germe n'a été isolé chez deux enfants (figure 6).
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6 : Documentation microbiologique</figcaption></figure>

5) <u>Prise en charge</u> :

❖ Traitement chirurgical :

Au total, 17 patients ont été pris en charge au bloc opératoire : 13 ont bénéficié d'au moins une intervention de neurochirurgie et 12 ont bénéficié d'une chirurgie ORL.

12 enfants ont bénéficié de craniectomie, 9 d'entre elles (69%) étaient des craniectomies d'emblée. Au moins une reprise chirurgicale a été nécessaire dans 38% (5/13) des cas, dont 2 cas avec plus de deux reprises au bloc de neurochirurgie.

12 enfants avaient des indications opératoires à une craniectomie d'emblée, une prise en charge urgente n'a pu être réalisée que chez 7 d'entre eux (**tableau 3**).
<table><caption>Tableau 3 : Comparaison entre indication opératoire et réalisation effective de la craniectomie</caption><thead><tr><th></th><th>Indication à une chirurgie d'emblée</th><th>Absence d'indication à une chirurgie d'emblée</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Cranioéctomie d'emblée</td><td>7</td><td>2</td><td>p=0,041</td></tr><tr><td>Absence de craniectomie</td><td>5</td><td>4</td><td></td></tr></tbody></table>

En appliquant un test de Fisher exact sur la concordance entre l'indication opératoire initiale et la réalisation effective de la craniectomie, une différence significative a été observée (p = 0,041 ; OR = 0,09).

### ❖ Antibiothérapie :

Parmi les 18 patients inclus, seuls 3 enfants (16,7 %) ont reçu d'emblée l'association antibiotique recommandée par le consensus d'experts, incluant une C3G, un imidazolé et un agent anti-staphylococcique. 77,8% (14/18) des patients ont été traités par une association comportant 2 antibiotiques par les 3 recommandés. L'association C3G-métronidazole a été la plus fréquemment utilisée, retrouvée chez 72,2 % (13/18) des patients (Figure 7, Annexe). Une couverture ciblant le staphylococcus aureus, par l'utilisation de vancomycine, a été mise en place dans 38,9 % (7/18) des cas. Parmi les autres molécules administrées en traitement probabiliste, on retrouve la gentamicine (33 %, 6/18), l'amikacine (6 %, 1/18), l'amoxicilline (6 %, 1/18) et l'association amoxicilline-acide clavulanique (6 %, 1/18). La durée moyenne du traitement antibiotique était de 56 jours.

### 6) Evolution :

L'évolution clinique montre une aggravation initiale des symptômes neurologiques, avec un pic de fréquence à moins de 30 jours, notamment pour le déficit moteur (61 %) et les crises convulsives (50 %). À partir de J30, une régression progressive est observée, avec une
nette diminution du déficit moteur (38 % entre J30-J90, puis 17 % au-delà), des convulsions (15 %, puis 17 %) et de l'HTIC qui se stabilise à 8 % de fréquence. Les autres signes plus rares au diagnostic (troubles sensitifs, paralysies faciale, aphasie) restent stables ou disparaissent.

Notons qu'un enfant est décédé à J22 d'hospitalisation dans un contexte d'arrêt cardio-respiratoire brutal secondaire à des lésions ischémiques du tronc cérébral. À plus de 90 jours, des troubles neurocognitives persistaient : troubles dysexécutifs (41,7 % ; 5/12), TDAH (16,7 % ; 2/12) et trouble hétéro-agressif (8 % ; 1/12), le plus souvent de façon isolée. Un suivi à distance réalisé chez 8 enfants grâce à des entretiens téléphoniques a confirmé la persistance de ces atteintes : un cas de TDAH, un cas de THA et deux cas de troubles dysexécutifs.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7 : Prévalence des complications neurologiques en fonction du temps</figcaption></figure>

Une analyse descriptive a été réalisée pour évaluer la prévalence des troubles neurologiques focaux et des séquelles neurocognitives à 90 jours en fonction de quatre facteurs cliniques (tableau 4).
Parmi les enfants ayant bénéficié d'une craniectomie d'emblée en accord avec l'indication initiale, il a été retrouvé 43% (3/7) de troubles neurologiques focaux, contre 20% (1/5) pour le deuxième groupe. Ce taux s'élevait à 67% (1/3) chez les patients ayant nécessité au moins deux interventions chirurgicales, contre 29% (2/7) chez ceux opérés une seule fois. Dans les cas de polyinfection, 67% (4/6) des patients présentaient un trouble focal, contre aucun (0/4) chez ceux infectés par un germe unique. Les enfants hospitalisés en réanimation et ceux admis en service conventionnel présentaient un taux similaire de complications focales, respectivement 40% (2/5) et 38% (3/8).

Pour les troubles neurocognitifs, la même structure comparative a été appliquée. Le taux de trouble atteignait 67% chez les patients ayant eu une craniectomie selon l'indication, contre 50% dans le deuxième groupe. Il était de 100% (3/3) en cas de réintervention chirurgicale, contre 29% (2/7) après un seul bloc. Une polyinfection était associée à 50% (3/6) de troubles neurocognitifs, contre 75% (3/4) en cas d'infection à germe unique. Enfin, les patients pris en charge en réanimation présentaient tous un trouble neurocognitif à 90 jours (80%; 4/5), contre 38% en hospitalisation conventionnelle.

<table><caption>Tableau 3 : contingence des facteurs associés aux troubles neurologiques (organiques et neurocognitifs) à J90</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>trouble<br>neurologique<br>focal à J90</th><th>trouble<br>neurocognitif à<br>J90</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Craniectomie<br>indiquée/réalisée</td><td>oui</td><td>43%</td><td>67%</td></tr><tr><td>non</td><td>20%</td><td>50%</td></tr><tr><td rowspan="2">≥2 blocs<br>opératoires vs 1<br>bloc</td><td>2 blocs</td><td>67%</td><td>100%</td></tr><tr><td>1 bloc</td><td>29%</td><td>29%</td></tr><tr><td rowspan="2">Polyinfection vs<br>germe unique</td><td>polyinfection</td><td>67%</td><td>50%</td></tr><tr><td>1 germe</td><td>0%</td><td>75%</td></tr><tr><td rowspan="2">Réanimation vs<br>hospitalisation<br>conventionnelle</td><td>Réanimation</td><td>40%</td><td>80%</td></tr><tr><td>Conventionnel</td><td>38%</td><td>38%</td></tr></tbody></table>
IV. **Discussion** :

Nous avons observé, dans notre étude, l'existence d'une forte hétérogénéité dans les
prises en charge chirurgicale et médicale initiales des EIC, ainsi qu'une adéquation non
systématique au consensus en vigueur. En effet, il existe une différence statistiquement
significative dans l'adhésion aux indications opératoires urgentes (p=0.04 ; pour un risque
alpha de 5%). L'antibiothérapie probabiliste usuelle a été prescrite chez seulement 16,7 % des
patients de la cohorte. Les EIC restent relativement peu documentés dans la littérature, en
particulier en population pédiatrique. A ce jour, il n'existe pas de recommandations de haut
niveau de preuve qui uniformisent leur prise en charge. Les données issues de la littérature
disponibles, et en particulier des publications de De Bonis, ont permis de dégager un
consensus d'experts sur lequel nous nous sommes appuyés (6). Nous détaillerons ici chaque
aspect de leur prise en charge en les comparants aux données de notre étude.

La prise en charge des EIC nécessite très souvent une à plusieurs interventions
chirurgicales. Selon De Bonis, une intervention chirurgicale est indiquée en présence d'un
des critères suivants :

- Présence d'un déficit neurologique focal

- Altération de l'état de conscience

- Collection volumineuse ou multifocale

- Localisation de l'EIC en fosse postérieure, ou associée à une complication

- en cas d'absence ou d'insuffisance de réponse au traitement antibiotique (1,4,6)

La chirurgie occupe une place centrale dans la prise en charge des EIC. Elle permet la documentation de l'infection, ce qui est primordial pour le choix et l'adaptation des anti-infectieux. Elle a également un effet curatif sur l'effet de masse et l'inoculum bactérien liés aux EIC. Pour ces raisons, le traitement médical seul a tendance à être de moins en moins privilégié. La prise en charge médicale seule implique la nécessité de contrôles d'imagerie fréquents, ce qui majore l'irradiation et engendre des coûts supplémentaires. De plus, en
l'absence de documentation bactériologique, une antibiothérapie probabiliste à large spectre prolongée est indispensable, augmentant le risque d'émergence de résistances bactériennes, d'exposition à une iatrogénie médicamenteuse, ainsi que les coûts liés à la nécessité d'un suivi clinique rapproché (1,6,13).

A ce jour, 2 principaux modes opératoires peuvent être utilisés :

- La craniectomie décompressive demeure l'option avec le meilleur pronostic au long court, avec une incidence de reprise chirurgicale inférieure pour les EIC supratentoriels (1,14). Son taux de mortalité résiduel est le plus bas observé, estimé à 9% dans la littérature. Elle reste particulièrement utile lorsqu'il s'agit d'EIC de localisations multiples ou étendus (1).

- La trépanation présente plus de risque, avec un taux de mortalité élevé jusqu'à 48%. Elle peut entraîner une lésion secondaire du cortex et aggraver l'infection. Elle reste cependant indiquée chez les patients très instables, fragiles, en choc septique ou en cas d'HTIC aigue (1).

Dans notre étude, une différence statistiquement significative a été retrouvée entre l'adéquation du traitement chirurgical (réalisation ou non d'une craniectomie) et l'indication opératoire initiale (p = 0,041 ; OR = 0,09). Ce résultat, bien que statistiquement significatif doit être interprété avec prudence. Le faible effectif et la forte asymétrie des distributions exposent à un risque de surestimation. De plus, la pertinence clinique des critères opératoires peut parfois être remise en cause ; la stratégie doit être multidisciplinaire et adaptée à la situation personnelle de chaque patient. On observe ainsi que dans notre cohorte, un patient avait un EIC de petite taille compliqué d'un petit abcès et il a été décidé de temporiser la neurochirurgie. L'évolution a finalement été favorable sans chirurgie. Des facteurs de décision peuvent donc influencer la prise en charge en dehors des critères initiaux établis par les experts. La décision d'opérer pourrait également être influencée par des facteurs contextuels ou institutionnels tels que les conditions hospitalières à l'admission, l'expérience du chirurgien, ou encore un rapport bénéfice risque en faveur d'une abstention thérapeutique.

Le taux de reprise chirurgicale observé dans notre cohorte de 27,8% est moins élevé que dans la littérature. Certaines séries, notamment celle de Legrand, comportait 42% de
reprises parmi ses 38 patients. La série de Nathoo et al montrait un taux de reprise de 48%
parmi les 699 adultes opérés (5,15). Parmi les 13 patients ayant bénéficié d'une
neurochirurgie, aucun n'a été opéré par trépanation ; la craniectomie a systématiquement été
privilégiée, conformément au consensus d'experts. Cette approche est également appuyée par
les données de la littérature, qui soulignent de meilleures suites post-opératoires et un taux de
reprise chirurgicale plus faible après craniectomie (1). Mais une série publiée par Konar, et al
montrait 13,3% de reprise opératoire sur une série de 98 enfants (11). Cette différence peut
s'expliquer par l'hétérogénéité de leur population qui comprenait des nourrissons, connus
pour avoir une présentation clinique particulière. On peut émettre également l'hypothèse
d'une efficacité des antibiotiques supérieure chez le nourrisson par l'absence de fontanelle
fermée. Enfin, une autre raison susceptible d'expliquer cet écart est la différence de mortalité
entre nos deux études, 5,6% contre 10,7% dans leur étude.

Dans notre étude, on constate que seulement 12 des 18 patients ont pu bénéficier d'un
traitement étiologique impliquant une chirurgie ORL avec lavage des sinus. Bien qu'il
n'existe pas de recommandation concernant les modalités de la prise en charge chirurgicale
ORL des EIC, on note que ce type de chirurgie a pour avantage de contribuer à la
documentation bactériologique. Les pratiques consensuelles actuelles consistent en une prise
en charge chirurgicale concomitante entre ORL et neurochirurgiens. Dans notre cohorte, deux
enfants ont bénéficié d'une chirurgie ORL isolée dans le cadre d'une ostéomyélite associée.

La prise en charge initiale de l'empyème repose sur une antibiothérapie à large spectre justifiée par la gravité du tableau clinique. Cette antibiothérapie est extrapolée de celle utilisée dans les abcès intracraniens. Cela s'explique par l'absence d'étude randomisée avec effectif large spécifique aux EIC(4,6).

Ainsi, selon les experts, il est conseillé la mise en place d'une antibiothérapie par :

- CEFOTAXIME ou CEFTRIAXONE à dose méningée, permettant une couverture contre les Bacilles Gram Négatifs (BGN) aérobies, ainsi que les streptocoques(1,4,7)

- Imidazolé type METRONIDAZOLE, avec un spectre actif sur les BGN anaérobies pourvoyeur d'empyème et une bonne pénétrance dans le LCR
- Une pénicilline active sur le *Staphylocoque aureus* et les *Staphylocoque Coagulase Negative*, type OXACILLINE ou VANCOMYCINE, si un SARM est suspecté.

- LINEZOLIDE ou TEICOPLANINE peuvent remplacer la pénicilline ou le glycopeptide en cas d'échec d'antibiothérapie sans documentation bactériologique (1,4-6,16)

L'antibiothérapie est réévaluée régulièrement en fonction de l'efficacité clinico-radiologique, et bactériologique. Elle doit être ciblée dès l'identification du germe à partir des résultats des différents prélèvements réalisés. La durée de l'antibiothérapie ne fait pas l'objet, pour l'heure, d'un consensus clair. La pratique actuelle est généralement de 2 semaines de traitement intraveineux, suivi de 6 semaines per os. En cas d'ostéomyélite associée, la durée du traitement per os est de 8 semaines (1,4,6,8). Rappelons que le relais per os ne doit être envisagé qu'en cas d'évolution clinico-radiologique favorable, c'est-à-dire en l'absence de récidive de fièvre, l'amélioration de l'état neurologique, ainsi que l'amélioration radiologique de la collection (1,6).

Dans notre étude, nous notons des pratiques assez homogènes en matière d'antibiothérapie probabiliste utilisée. L'antibiothérapie probabiliste repose majoritairement sur l'utilisation d'une C3G, prescrite dans 94% des cas, associée au métronidazole dans 72,2% des situations. Seulement 39% (7/18) des patients ont bénéficié d'une couverture par vancomycine. L'antibiothérapie probabiliste usuelle, qui comprend une C3G, du métronidazole et de la vancomycine, a été prescrite chez seulement 16,7% des patients de la cohorte. Il est intéressant de souligner que le Staphylocoque Aureus était retrouvé chez 2 patients (11,1%), et qu'il n'était pas résistant à la méticilline, restant ainsi sensible aux C3G. Il fait également partie des germes communément retrouvés dans les EIC, et dont l'antibiothérapie probabiliste doit couvrir le spectre (1,6). Cela pourrait s'expliquer par la gravité du tableau clinique initial, car on constate que la moitié des enfants admis en réanimation bénéficiaient de cette couverture anti-staphylococcique (4/8), contre seulement 30% chez ceux admis en service conventionnel (3/10). On constate également que les patients traités par vancomycine ont tendance à avoir été pris en charge après 2015, comme on le remarque chez 5 enfants. On peut ainsi évoquer une tendance à l'amélioration des prises en charge au fil des années.
Néanmoins, rappelons que l'antibiothérapie des EIC est extrapolée de celle des abcès. On note, chez ces derniers, une tendance nouvelle à l'utilisation des C3G seuls chez les patients sans antécédent de neurochirurgie, comme décrit en 2011 par Madhugiri (17). Toutefois, l'absence d'études randomisées rend difficile la mise en place de recommandations pour les EIC.

Concernant la durée d'antibiothérapie, la durée moyenne de traitement est de 55,9 jours (σ=41,3), ce qui est en accord avec les différentes durées proposées dans la littérature. Notons que les EIC compliqués d'abcès justifiaient une durée d'antibiothérapie prolongée, jusqu'à 210 jours dans notre cohorte. Les posologies des antibiotiques ont toutes été respectées.

Nous nous sommes intéressés dans un second temps aux complications des EIC et de leur évolution. Dans notre population, au cours des 30 premiers jours, la clinique a tendance à s'aggraver avec notamment une augmentation de la fréquence des déficits moteurs et des crises convulsives. Cela souligne la nécessité d'une surveillance étroite initialement et peut expliquer notre taux de reprise chirurgicale cohérent avec les données de la littérature (5,15). Au-delà de 30 jours, nous avons observé une tendance vers une régression des symptômes. Dans les différentes séries disponibles, il existe une hétérogénéité de la morbi-mortalité, qui s'explique par des échantillons de faible abondance. Néanmoins, le pronostic des enfants étudiés ici est similaire à la littérature, comme en témoigne le taux de mortalité, estimé à 5,6%(1/18) contre 4% dans les séries publiées. On retrouve également 16,7% de déficits moteurs et d'épilepsie séquellaire à plus de 90 jours (2/12), ce qui concorde avec les populations pédiatriques étudiées, respectivement [15-35%] et [12-37,5%] (1,8,18). Un seul enfant qui a présenter de l'hydrocéphalie chronique (8,3%) ; il s'agissait de l'enfant ayant bénéficié de plus grand nombre de reprise neurochirurgicale. Un taux comparable à la série de 25 enfants proposée par Germiller et al (2006), qui retrouvait 4% (1/25) (18). Nous constatons un pronostic plutôt favorable dans notre échantillon malgré l'écart entre les prises en charge au CHU et le consensus d'experts. Ainsi, on peut légitimement remettre en question les bonnes pratiques, et souligner l'importance d'études multicentriques afin de proposer une actualisation des prises en charge.
Dans l'étude de Konar et al (2019) (tableau 4 en annexe), on retrouve une revue des différentes séries pédiatriques s'intéressant au pronostic à long terme ainsi qu'aux facteurs prédictifs de mauvais pronostic. Afin de mettre en relief les différents facteurs de risque amenant à ces troubles neurologiques focaux, nous avons réalisé des tableaux de contingence. L'analyse descriptive de plusieurs facteurs pouvant être en lien avec la survenue de troubles neurologiques focaux à 90 jours permet de dégager plusieurs tendances intéressantes. Il est a noter que nous n'avons pas fait d'analyse statistique sur ces résultats secondaires en raison de la faiblesse des effectifs.

Les patients ayant bénéficié d'une prise en charge chirurgicale conforme à l'indication opératoire initiale (réalisation d'une craniectomie d'emblée ou abstention si indication) présentaient un taux de troubles neurologiques focaux de 43%, contre 20% dans l'autre groupe. Ce résultat ne semble pas en faveur d'un meilleur pronostic malgré une prise en charge alignée avec le consensus, et pourrait refléter un biais de sévérité ou une indication plus fréquemment posée chez des patients initialement plus graves. De même, la nécessité d'une réintervention chirurgicale apparaît comme un marqueur de mauvais pronostic, avec un taux de complications de 67% contre 29% après une seule intervention. Sur le plan microbiologique, les polyinfections semblaient associées à un risque accru de séquelles organiques (67% contre 0% en cas d'infection monobactérienne). Parmi les différentes séries publiées, une réintervention chirurgicale et l'isolation de plusieurs microorganismes n'avaient pas été identifiés comme facteur de mauvais pronostic sur la morbi-mortalité (5,11,13,17). L'étude de Konar et al 2019 n'avait pas retrouvé de relation entre le germe isolé et le pronostic au long terme. Enfin, la prise en charge initiale en réanimation ne semblait pas constituer un facteur discriminant dans cette cohorte, les taux de troubles neurologiques focaux étant similaires entre les patients admis d'emblée en réanimation (40%) et ceux pris en charge en hospitalisation conventionnelle (38%). On peut émettre l'hypothèse qu'une surveillance rapprochée pourrait permettre de dépister de manière précoce d'éventuelles complications, et ainsi améliorer le pronostic neurologique à long terme. Ces tendances doivent toutefois être interprétées avec prudence en raison des faibles effectifs et du manque de puissance statistique dans notre étude. Notons qu'aucune série n'a étudié ce facteur de risque à ce jour.

La revue de la littérature publiée par Konar et al (2019) (tableau 4) s'est intéressée aux différents facteurs de mauvais pronostic. La thrombose veineuse cérébrale est le plus
récurrent, retrouvé dans les trois séries avec le plus large effectifs (5,11,13). Les troubles neurologiques focaux sont également fréquemment retrouvés (5,17). Enfin, les troubles de conscience sont également identifiés comme facteurs de mauvais pronostic (11). La sélection des critères pour les tableaux de contingence trouve sa justification dans l'absence d'analyse de ces facteurs dans les séries publiées à ce jour. Ainsi, notre étude pourrait suggérer la nécessité d'une surveillance renforcée chez les patients réopérés et présentant une polyinfection.

Dans notre cohorte, un trouble du comportement a été diagnostiqué chez trois patients, incluant deux cas de TDAH et un cas de THA (trouble hétéro-agressif). Par ailleurs, cinq patients présentaient un syndrome dysexécutif. Les deux diagnostics de TDAH ont été confirmés par une évaluation neuropsychologique. À notre connaissance, aucune étude à ce jour n'a évalué la prévalence des troubles neurocognitifs dans cette population, ce qui constitue un des points forts de notre travail. Un suivi à distance a pu être réalisé chez huit patients par entretien téléphonique. Parmi eux, un patient présentait un TDAH persistant, un autre un THA, et deux présentaient encore un trouble dysexécutif. Les 4 patients étaient encore symptomatiques au moment du suivi, malgré un recul important, avec un délai post-diagnostic pouvant aller jusqu'à cinq ans. Les 4 autres patients contactés n'avaient pas de complication neurocognitive.

L'analyse des facteurs pouvant être en lien au pronostic neurocognitif à 90 jours révèle plusieurs tendances notables. La réalisation d'une craniectomie en accord avec l'indication initiale ne semble pas associée à une amélioration du pronostic cognitif, avec un taux de trouble neurocognitif de 67 % dans ce groupe contre 50 % chez les patients non opérés malgré une indication. De façon similaire aux résultats retrouvés dans les troubles neurologiques focaux, un biais de sévérité peut être en cause. Rappelons aussi que le nombre de perdus de vue (pas de données disponibles sur DxCare au-delà de 90 jours) réduit la puissance de notre effectif en diminuant le total de patients à 12. La nécessité d'une reprise chirurgicale et l'hospitalisation en réanimation d'emblée apparaissent comme des marqueurs de mauvais pronostic, car la majorité des patients concernés présentaient des troubles neurocognitifs à distance (100% et 80%). Cela permet de suggérer que la sévérité clinique initiale et dans les 30 premiers jours pourrait contribuer au retentissement neurocognitif à distance, malgré une
optimisation de la surveillance et la prise en charge précoce des complications. Les données récentes de la littérature ont mis en évidence l'existence d'un syndrome post-réanimation (ou PICS), responsable de dysfonction psychologique et neurocognitifs. L'étude de Tang et al (2021) qui reprend une revue de littérature pédiatrique sur le sujet, y décrit l'existence de trouble dysexécutifs secondaires, particulièrement chez les patients présentant une atteinte du système nerveux central (19). Ainsi, ces résultats pourraient s'expliquer par des données multifactorielles, incluant l'atteinte neurologique et d'autres facteurs liés à celle-ci, tels que le stress aigue dû à l'infection et le séjour long en réanimation. Notons que les troubles des comportements ne font pas partie de la définition du PICS, et pourraient faire l'objet d'une étude à l'avenir.

Concernant les données microbiologiques, les patients présentant une infection à germe unique ont paradoxalement un taux plus élevé de troubles neurocognitifs (75%) que ceux atteints d'une polyinfection (50%). Dans la série de 42 enfants publiée par Gilchrist et al (2023), le streptococcus du groupe milleri avait été identifié comme facteur de risque de réintervention neurochirurgicale, avec 64% de taux de réopération contre 13% pour les autres germes (3). Nous pouvons émettre l'hypothèse de tropisme neurologique pour certains germes tels que le streptococcus, qui reste le principal germe représenté dans notre étude (3). Il serait ainsi intéressant d'étudier les complications en fonction du germe, afin de déterminer l'intérêt suivi neurocognitif renforcé en fonction de la documentation bactériologique.

Cette étude présente plusieurs limites méthodologiques qu'il est important de souligner. Tout d'abord, la taille restreinte de la cohorte limite la puissance statistique des analyses, exposant à un risque de surinterprétation de tendances descriptives et du test statistique réalisé. La nature rétrospective de notre étude expose par ailleurs à un biais de recueil, les données dépendant de l'exhaustivité et de la précision des dossiers médicaux, comme en témoigne le nombre de statut vaccinal recueilli (8/18). Certains éléments cliniques ou biologiques ont pu ne pas être documentés de manière homogène, ce qui pourrait affecter la fiabilité de certaines variables. Un biais de sévérité est également possible, notamment dans l'analyse du lien entre la craniectomie et le pronostic neurologique, les patients les plus sévèrement atteints étant probablement ceux pour lesquels une intervention chirurgicale a été indiquée. Concernant le suivi à long terme, nous constatons un nombre important de perdus
de vue (5 patients) et seulement 8 conversations téléphonique recueillies. Cela limite grandement la portée des conclusions sur l'évolution à long terme. Le suivi neurocognitif à distance repose partiellement sur les déclarations des patients ou de leur entourage, parfois plusieurs années après l'épisode initial. Cela introduit un biais de mémorisation, en particulier pour les troubles cognitifs subtils ou fluctuants, et peut entraîner une sous- ou sur-estimation des séquelles rapportées.

Les EIC demeurent une pathologie méconnue et dont la prise en charge est hétérogène en l'absence d'études et de recommandations de haut niveau de preuve en population pédiatrique. Afin d'améliorer et de standardiser les prises en charges des EIC, nous proposons un arbre décisionnel établi à partir du consensus d'expert (figure 8 en annexe). Les EIC chez l'enfant étant une pathologie peu fréquente, une étude multicentrique permettrait d'augmenter notre effectif de patient et pourrait permettre d'identifier les facteurs associés aux respects des indications opératoires et de la triple antibiothérapie initiale selon le consensus ainsi que les facteurs pronostics. Enfin, une étude prospective comprenant une évaluation et un suivi neuropsychologique rapproché serait pertinente. Elle permettrait un diagnostic précoce et une meilleure appréciation des troubles neurocognitifs séquellaires, qui restent sous-évalués à ce jour.
# V. Conclusion :

Cette étude rétrospective sur les empyèmes intracraniens pédiatriques à point de départ
naso-sinusien et leurs complications nous permet de faire un état des lieux des prises en
charge au CHU d'Amiens. Si les pratiques locales initiales diffèrent du consensus d'experts,
l'évolution et le pronostic de ces enfants restent favorables et comparables aux séries
disponibles. Néanmoins, des marges d'amélioration existent, notamment dans l'uniformisation
des prises en charge et dans l'optimisation de la surveillance des complications neurologiques
qui restent sous évaluées à ce jour. Ce travail ouvre la voie à de futures études multicentriques
qui permettraient d'affiner les stratégies thérapeutiques et d'améliorer le pronostic fonctionnel
des enfants atteints d'EIC.
# VI. Annexes et bibliographie :

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7 : Association d'antibiotiques selon le consensus d'expert utilisé à l'admission</figcaption></figure>

<table><caption>Tableau 4 : revue des séries pédiatriques d'EIC avec étude des facteurs de mauvais pronostic, tiré de l'étude de Konar et al, (2019)</caption><thead><tr><td>Authors & Year</td><td>Study Details</td><td>Predictors</td><td>Outcome</td></tr></thead><tbody><tr><td>Madhugiri et al., 2011</td><td>27 pts, only infratentorial location, mean age 9.8 yrs, sterile culture 25.9%</td><td>GCS motor score &lt;M6, presence of hydrocephalus on primary scan, burr hole as 1st op = unfavorable outcome</td><td>Favorable 92.5%, death 3.7%</td></tr><tr><td>Liu et al., 2010</td><td>33 pts, only infants, etiology = post meningitis, <i>Hemophilus influenzae</i> most common (32.3%)</td><td>Early detection & evacuation of pus = favorable outcome</td><td>Favorable 73%, death 3%</td></tr><tr><td>Legrand et al., 2009</td><td>33 pts, median age 10.5 yrs, gram-positive cocci most common organism</td><td>Neurological deficit on admission, cerebral thrombophlebitis, cerebral herniation, age &gt;1 yr = unfavorable outcome</td><td>Favorable 82%, death 4%</td></tr><tr><td>Banerjee et al., 2009</td><td>65 pts, only supratentorial location, mean age 9.5 yrs, sterile 35.4%</td><td>Postop CVT = unfavorable outcome</td><td>Favorable 87%, death 10.8%</td></tr><tr><td>Wu et al., 2008</td><td>31 pts, infants 87.1%, etiology = head trauma or op 19.4%, <i>S. pneumonia</i> most common organism</td><td>Not reported</td><td>Good recovery (w/o neurological sequelae) 38.7%, death 9.7%</td></tr><tr><td>Yilmaz et al., 2006</td><td>28 pts, average age 10 mos, etiology = bacterial meningitis, <i>S. aureus</i> most common organism</td><td>Craniotomy had better outcome compared to burr hole</td><td>No deaths</td></tr><tr><td>Pattisapu & Parent, 1987</td><td>8 pts, mean age 5.7 yrs</td><td>Not reported</td><td>Good recovery 62%, no deaths</td></tr><tr><td>Present study</td><td>98 pts, mean age 10.9 yrs, most common etiology = otogenic, beta-hemolytic <i>Streptococcus</i> most common organism</td><td>GCS score &lt;8, presence of CVT & infarct = unfavorable outcome</td><td>Favorable 82.9%, death 10.7%</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 5: descriptifs des indications de neurochirurgie à l'admission(6)</caption><thead><tr><td></td><td>Indication opératoire d'après critères de De Bonis*</td><td>Cranioéctomie réalisée</td></tr></thead><tbody><tr><td>Patient 1</td><td>abcès</td><td>Non</td></tr><tr><td>Patient 2</td><td>hémiparésie</td><td>Non</td></tr><tr><td>Patient 3</td><td>EIC volumineux avec engagement</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Patient 4</td><td>trouble de conscience</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Patient 5</td><td>trouble de conscience + déficit focal</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Patient 6</td><td>EIC multifocal</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Patient 7</td><td>Abcès</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Patient 8</td><td>-</td><td>Non</td></tr><tr><td>Patient 9</td><td>-</td><td>Non</td></tr><tr><td>Patient 10</td><td>déficit focal</td><td>Non</td></tr><tr><td>Patient 11</td><td>-</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Patient 12</td><td>-</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Patient 13</td><td>EIC volumineux avec engagement</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Patient 14</td><td>-</td><td>Non</td></tr><tr><td>Patient 15</td><td>hémiparésie</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Patient 16</td><td>hémiparésie + trouble de conscience</td><td>Non</td></tr><tr><td>Patient 17</td><td>-</td><td>Non</td></tr><tr><td>Patient 18</td><td>hémiparésie</td><td>Non</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 8 : arbre diagnostique de la prise en charge des EIC sur sinusite en pédiatrie</figcaption></figure>
Bibliographie

1. Muzumdar D, Biyani N, Deopujari C. Subdural empyema in children. Childs Nerv Syst ChNS Off J Int Soc Pediatr Neurosurg. oct 2018;34(10):1881-7.

2. Zalzal HG, O'Brien DC, Zalzal GH. Pediatric Anatomy: Nose and Sinus. Oper Tech Otolaryngol-Head Neck Surg. juin 2018;29(2):44-50.

3. Gilchrist JJ, Hoy T, Bijker EM, Lees EA, Wilkins L, Oliver M, et al. Intracranial Empyema in Children: A Single-center Retrospective Case Series. Pediatr Infect Dis J. 1 nov 2023;42(11):e417-20.

4. Hendaus MA. Subdural empyema in children. Glob J Health Sci. 14 août 2013;5(6):54-9.

5. Legrand M, Roujeau T, Meyer P, Carli P, Orliaguet G, Blanot S. Paediatric intracranial empyema: differences according to age. Eur J Pediatr. oct 2009;168(10):1235-41.

6. De Bonis P, Anile C, Pompucci A, Labonia M, Lucantoni C, Mangiola A. Cranial and spinal subdural empyema. Br J Neurosurg. juin 2009;23(3):335-40.

7. Brook I. Microbiology and antimicrobial treatment of orbital and intracranial complications of sinusitis in children and their management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. sept 2009;73(9):1183-6.

8. Osman Farah J, Kandasamy J, May P, Buxton N, Mallucci C. Subdural empyema secondary to sinus infection in children. Childs Nerv Syst ChNS Off J Int Soc Pediatr Neurosurg. févr 2009;25(2):199-205.

9. Agrawal A, Timothy J, Pandit L, Shetty L, Shetty JP. A Review of Subdural Empyema and Its Management. Infect Dis Clin Pract. mai 2007;15(3):149-53.

10. Kombogiorgas D, Seth R, Athwal R, Modha J, Singh J. Suppurative intracranial complications of sinusitis in adolescence. Single institute experience and review of literature. Br J Neurosurg. déc 2007;21(6):603-9.

11. Konar S, Gohil D, Shukla D, Sadashiva N, Uppar A, Bhat DI, et al. Predictors of outcome of subdural empyema in children. Neurosurg Focus. 1 août 2019;47(2):E17.

12. Mathon B, Korinek AM. L'empyème sous-dural : une urgence neurochirurgicale sous-estimée. Presse Médicale. avr 2018;47(4):331-4.

13. Banerjee AD, Pandey P, Ambekar S, Chandramouli BA. Pediatric intracranial subdural empyema caused by Mycobacterium tuberculosis--a case report and review of literature. Childs Nerv Syst ChNS Off J Int Soc Pediatr Neurosurg. août 2010;26(8):1117-20.

14. Smith HP, Hendrick EB. Subdural empyema and epidural abscess in children. J Neurosurg. mars 1983;58(3):392-7.

15. Nathoo N, Nadvi SS, Gouws E, van Dellen JR. Craniotomy improves outcomes for cranial subdural empyemas: computed tomography-era experience with 699 patients. Neurosurgery. oct 2001;49(4):872-7; discussion 877-878.

16. Bodilsen J, D'Alessandris QG, Humphreys H, Iro MA, Klein M, Last K, et al. European society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases guidelines on diagnosis and treatment of brain
abscess in children and adults. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis.
janv 2024;30(1):66-89.

17. Madhugiri VS, Sastri BVS, Srikantha U, Banerjee AD, Somanna S, Devi BI, et al. Focal intradural brain infections in children: an analysis of management and outcome. Pediatr Neurosurg. 2011;47(2):113-24.

18. Germiller JA, Monin DL, Sparano AM, Tom LWC. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. sept 2006;132(9):969-76.

19. Tang M, Xu M, Su S, Huang X, Zhang S. Post-Intensive Care Syndrome in Children: A Concept Analysis. J Pediatr Nurs. 2021;61:417-23.

20. Source Figure 1 : Dessin de Carol Fumat.
**Introduction:** Les empyèmes intracraniens sont des complications rares mais graves des infections naso-sinusiennes. Cette étude rétrospective monocentrique, menée au CHU d'Amiens entre 2007 et 2023, évalue la prise en charge initiale selon le consensus d'experts. Les objectifs secondaires portent sur les complications neurologiques et cognitives.

**Matériel et méthode:** Les données ont été recueillies via le logiciel DxCare selon le codage affilié. Ont été inclus les patients de moins de 18 ans avec un EIC d'origine naso-sinusienne. Un test exact de Fisher a été utilisé pour évaluer les indications neurochirurgicales initiales ; des statistiques descriptives ont été appliquées pour les objectifs secondaires.

**Résultats:** Sur 18 enfants inclus, une différence significative a été retrouvée entre l'indication opératoire initiale et la craniectomie réalisée (p = 0,041). 16,7 % ont reçu l'antibiothérapie probabiliste recommandée. À 90 jours, on retrouvait 36 % de troubles dysexécutifs, 17 % de TDAH et 8 % de THA.

**Discussion:** Malgré des prises en charge initiales hétérogènes, les complications neurologiques restaient comparables à la littérature. La réopération et la détection de germes multiples semblaient favoriser la survenue de troubles neurologiques. L'admission en réanimation semble être liée à un pronostic neurocognitif péjoratif.

**Conclusion:** Cette étude monocentrique reflète un pronostic favorable et comparable aux données de la littérature chez les enfants présentant un EIC sur sinusite. Cette revue permet également d'évaluer les marges d'amélioration et d'enrichir la littérature sur le sujet.

**Mots-clés:** empyema intracrânien, sinusite, pédiatrie, neurocognitive

**Introduction:** Intracranial empyema are rare but serious complications of naso-sinus infections. This single-center retrospective study, conducted at Amiens University Hospital between 2007 and 2023, aims to assess the initial management of pediatric cases in accordance with expert consensus. Secondary objectives focus on neurological and neurocognitive complications.

**Materials and Methods:** Data were retrospectively collected using the DxCare software, based on affiliated diagnostic coding. Patients under 18 years old with a naso-sinus origin empyema were included. A Fisher's exact test was used to assess surgical indications, and descriptive statistics were applied to analyze secondary outcomes.

**Results:** Among the 18 children included, a significant difference was found between the initial surgical indication and the actual performance of craniectomy (p = 0.041). Only 16.7% received the recommended probabilistic antibiotic therapy. At 90 days, 36% had dysexecutive disorders, 17% had ADHD, and 8% showed hetero-aggressive behavior.

**Discussion:** Despite heterogeneous initial management, neurological complications were comparable to those reported in the literature. Reoperation and detection of multiple pathogens appeared to be associated with a higher risk of neurological sequelae. Admission to intensive care was linked to poorer neurocognitive outcomes.

**Conclusion:** This single-center study highlights a globally favorable prognosis, consistent with existing literature, in children with sinus-related intracranial empyema. It also identifies opportunities for improving care pathways and contributes new insights to the pediatric literature.

**Keywords:** intracranial empyema, sinusitis, pediatrics, neurocognition