Les lésions méniscales dégénératives sont fréquentes dans la population générale. Cependant, l’absence de consensus et de preuves scientifiques globalement acceptées complique la prise en charge de ces lésions stables.

Nous avons évalué un traitement conservateur d’infiltration échoguidée de corticoïdes dans le mur méniscal pour des lésions méniscales dégénératives symptomatiques, et recherché les facteurs associés à une très bonne réponse. Notre hypothèse est que cette procédure contribuera à éviter le traitement chirurgical et à améliorer les scores cliniques et fonctionnels.

Une étude observationnelle rétrospective a inclus des patients présentant une lésion dégénérative du ménisque interne sans symptômes mécaniques tels qu’accrochage ou blocage ni signes radiologiques d’arthrose, ayant reçu une infiltration échoguidée de corticoïdes dans le mur méniscal entre 2020 et 2021. Les évaluations ont eu lieu au moins 24 mois après l’infiltration pour établir si une intervention chirurgicale avait été pratiquée et évaluer les résultats cliniques et fonctionnels au moyen d’un questionnaire standard mesurant la douleur sur une échelle visuelle analogique (EVA) au repos et à la marche et les scores SKV et Tegner. Les caractéristiques des patients au moment de l’infiltration ont été collectées en vue d’identifier les facteurs associés à une très bonne réponse (SKV>90).

L’étude a inclus 187 patients. Le taux de survie sans chirurgie était de 95 % (90–97) (33,17 [ET 6,40] mois), le score EVA de douleur moyen était de 1,47 (ET 2,51) au repos et de 2,47 (ET 2,91) à la marche, le score SKV moyen était de 71,32 (ET 22,75) et le score Tegner moyen de 6,75 (ET 1,67) au recul minimum de 24 mois. L’indice de masse corporelle était significativement (p
                     =0,017) plus faible chez les patients obtenant une très bonne réponse (SKV>90) (24,04 [ET 3,82] lorsque le score SKV était>90 contre 26,23 [ET 4,93] pour un score SKV≤90).

L’infiltration échoguidée dans le mur méniscal peut apporter un soulagement durable des symptômes et une récupération fonctionnelle dans le temps avec un faible taux de conversion vers la chirurgie pour les patients souffrant de lésions méniscales dégénératives stables sans signes radiologiques d’arthrose.

IV, étude rétrospective.

Degenerative meniscal lesions (DML) are frequent in the general population. However, the management of stable DML is always a challenge due to the lack of universal consensus and evidence.

We assessed ultrasound-guided corticosteroids medial meniscal-wall infiltration as a conservative therapy for symptomatic DML and we searched for associated factors of very good response. Our hypothesis is that these injections will contribute to avoid the surgical treatment and improve clinical and functional scores.

An observational retrospective study included patients with DML of medial meniscus without mechanical symptoms of catching or locking, and without radiological signs of osteoarthritis, who underwent meniscal-wall corticoid infiltration under ultrasound between 2020 and 2021. Evaluations were carried-out at 24 months minimum after infiltration to determine any surgical intervention performed and assess clinical and functional outcome by a standard questionnaire to evaluate pain score using VAS at rest and on walking, SKV and TEGNER. Patient characteristics at the time of the infiltration were collected to determine the factors associated with very good response (SKV>90).

One hundred and eighty-seven patients were included. Surgery-free survival was 95% (90–97) (33,17 [SD, 6,40] months), mean VAS pain score at rest of 1.47 (SD, 2.51), mean VAS on walking of 2.47 (SD, 2.91), mean SKV score of 71.32 (SD, 22.75) and mean Tegner score of 6.75 (SD, 1.67) at a minimum of 24 months follow-up. BMI was significantly lower in the very good responders (SKV>90) with a P
                     =0,017 (24.04 [SD, 3.82] in patients with SKV>90 versus 26,23 [SD, 4.93] in patients with SVK≤90).

US-guided meniscal wall infiltration is able to provide lasting symptom relief and functional recovery over time, in addition to low rate of conversion to surgery for patients suffering from DML without radiological signs of osteoarthritis.

IV; retrospective study.

# Introduction

Les lésions méniscales dégénératives (LMD), fréquentes dans la population générale, sont souvent révélées fortuitement à l’occasion d’un examen du genou par imagerie par résonance magnétique (IRM) [1]. Le plus souvent, elles se développent lentement dans un tissu méniscal déjà affaibli par des modifications ultrastructurelles altérant sa résistance aux contraintes [2]. Les facteurs de risque sont un défaut d’alignement du membre, l’obésité et une activité professionnelle impliquant une surcharge articulaire [3].

La prise en charge des LMD est toujours un défi en orthopédie. Les données fournies par l’European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA) [4] ou les recommandations publiées dans la revue British Medical Journal 
                     [5] montrent que le bénéfice clinique de l’arthroscopie est inexistant ou médiocre en cas de LMD douloureuse mais stable. De fait, l’arthroscopie est le traitement de première intention des symptômes mécaniques d’accrochage ou de blocage du ménisque associés à une grande languette ou une déchirure en anse de seau [4], mais le traitement « en dernier ressort » des LMD [6,7]. C’est pourquoi on préconise en première instance une prise en charge conservatrice composée d’analgésiques, d’anti-inflammatoires, de kinésithérapie et de perte de poids [8]. Les infiltrations intra-articulaires de diverses substances – corticoïdes, acide hyaluronique (AH) ou plasma riche en plaquettes (PRP) – pourraient constituer une option thérapeutique améliorant les résultats des thérapies conservatrices [9]. Bouvard et Juret ont été les premiers à décrire une technique d’infiltration dans la zone juxtaméniscale, avec des résultats encourageants [10]. Cependant, ils n’ont pas fait de différenciation entre les lésions traumatiques et dégénératives, et ont inclus des personnes présentant une gonarthrose avancée.

Notre étude a évalué l’infiltration échoguidée de corticoïdes dans le mur du ménisque interne à titre de traitement conservateur d’une LMD symptomatique sans signes de gonarthrose, au recul minimum de 24 mois. L’objectif principal est de déterminer le taux de survie sans chirurgie. Les objectifs secondaires sont de décrire les résultats cliniques et fonctionnels (score de douleur sur une échelle visuelle analogique [EVA] au repos et à la marche, score Self-Knee Value [SKV] et score Tegner) et d’évaluer les facteurs associés à une très bonne réponse (SKV>90) parmi l’âge, l’indice de masse corporelle (IMC), le type d’activité professionnelle, le tabagisme et les sports pratiqués, afin de clarifier les indications de cette intervention.

Notre hypothèse est que ces infiltrations contribueront à limiter le taux de traitement chirurgical et à obtenir de bons scores cliniques et fonctionnels chez les patients présentant une LMD.

# Matériel et méthodes

## Participants

Après approbation par le comité de protection des personnes de notre CHU, 198 patients présentant une LMD du ménisque interne (figure 1
                        ) ayant bénéficié d’une infiltration échoguidée de corticoïdes (Annexe 1) dans le mur méniscal (figure 2
                        a et b
                        ) entre 2020 et 2021 ont été passés en revue de façon rétrospective. Cette technique ciblait le mur méniscal situé entre la capsule articulaire et la périphérie du ménisque, où des extrémités nerveuses libres agissent comme des nocicepteurs de la douleur méniscale. De ce fait, elle traite le tissu « déclencheur » plutôt que l’articulation tout entière (figure 3
                        ).

Les critères d’inclusion étaient une LMD visible à l’IRM accompagnée d’une douleur et d’une sensibilité de l’interligne interne, observées lors d’une consultation par un seul chirurgien orthopédique expérimenté.

Ont été exclues les personnes présentant des antécédents de lésion méniscale instable avec verrouillage/accrochage ou blocage, des signes de lésion méniscale instable observés à l’IRM (anse de seau, languette, large fissure radiale, extrusion méniscale), des lésions ligamentaires, une instabilité, une déviation de plus de 5 degrés de l’axe mécanique, des changements arthrosiques≥2 sur l’échelle de Kellgren-Lawrence visibles à la radiographie ou des défauts chondraux supérieurs au grade II de l’échelle International Cartilage Repair Society (ICRS) visibles à l’IRM, et les personnes ayant déjà bénéficié d’une intervention chirurgicale ou d’une infiltration ou ayant subi un traumatisme du genou au cours de l’année précédente.

## Collecte des données et suivi

Les caractéristiques des patients au moment de l’infiltration ont été collectées afin d’identifier les facteurs associés à une très bonne réponse (SKV>90) : taille (m), poids (kg) et IMC, genou infiltré (D/G), durée des symptômes avant l’infiltration en mois, tabagisme, âge, type d’activité professionnelle (physique ou non), type de sports pratiqués (impliquant des pivots avec ou sans contact, sans pivot).

Les évaluations ont été menées au moins 24 mois après l’infiltration, au cours d’une visite de suivi ou d’un entretien téléphonique, au moyen d’un questionnaire standard visant à déterminer si une intervention chirurgicale (arthroscopie, ostéotomie, arthroplastie) avait eu lieu et à évaluer les résultats cliniques et fonctionnels. La douleur a été évaluée par le score EVA [11] au repos et à la marche, et les résultats fonctionnels par les scores SKV [12] et Tegner [13]. Une vérification des données manquantes, aberrantes ou incohérentes a été menée avant de procéder aux analyses. Une fois les corrections effectuées, la base de données a été verrouillée. L’analyse a été réalisée dans la base de données verrouillée.

## Analyse statistique

Le groupe étudié inclut 198 patients (recrutement exhaustif). Cet échantillon permet de mettre en évidence un taux attendu d’interventions chirurgicales évitées à 24 mois de 80 % avec un intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %) d’une largeur de±6 % (nécessitant l’analyse de 186 patients).

Dans un premier temps, nous avons décrit les caractéristiques des patients par des statistiques descriptives adaptées au type de variables. Il s’agissait notamment du nombre d’observations non manquantes avec moyenne et écart-type (ET), médiane et intervalle interquartile (IQR) et plage (valeurs minimale et maximale) pour les variables continues, et du nombre d’observations non manquantes avec fréquence (%) pour les variables catégorielles. Pour l’analyse du critère d’évaluation principal, les courbes de survie de Kaplan-Meier ont été tracées et décrites en utilisant la survie sans chirurgie (à partir de l’infiltration) avec IC 95 % correspondant. Les scores fonctionnels ont été exprimés en moyenne avec ET, médiane avec IQR et plage. En ce qui concerne l’analyse des facteurs associés à une bonne réponse (SVK>90 contre SVK≤90), les variables catégorielles ont été comparées entre les groupes en utilisant le test du Chi2 (ou, si nécessaire, le test exact de Fischer). Le test t de Student a été utilisé pour comparer la distribution des variables continues (ou le test de Mann-Whitney lorsque la distribution s’écartait de la normale ou lorsque l’homoscédasticité était rejetée). Toutes les valeurs p rapportées étaient bilatérales et le seuil de significativité<0,05 a été établi. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel STATA, version 17.0 (STATA Corp, College Station, TX, États-Unis).

# Résultats

Au total, 187 patients ont été inclus dans l’étude après exclusion de 11 personnes pour les motifs suivants : antécédents d’infiltration (3), antécédents de chirurgie méniscale (3), antécédents d’ostéotomie (3), antécédents de chirurgie du genou sans précision (2). Cinq patients sur 187 (2,6 %) ont rapporté une douleur transitoire au cours des 24heures suivant l’injection dans le mur méniscal.

## Caractéristiques de la population

L’âge moyen des patients était de 50,96 (ET 14,19) ans. Les radiographies ont montré un score de Kellgren-Lawrence de 0 pour 71 patients (37,9 %) et de 1 pour 116 patients (62,1 %). Le genou concerné était le droit chez 94 patients (50,3 %). La durée moyenne des symptômes méniscaux avant l’infiltration était de 19,07 mois (ET 18,24). On dénombrait 37 fumeurs actifs (19,8 %) parmi les patients. L’IMC moyen était de 25,84 (ET 4,81)kg/m2. Il y avait 64 patients (34,2 %) sans activité professionnelle (chômage ou retraite), 25 (13,4 %) exerçant un emploi physique et 98 (52,4 %) un emploi non physique. En matière d’activité sportive, 55 patients (29,4 %) ne pratiquaient aucun sport, 12 patients (6,4 %) pratiquaient un sport de contact impliquant un pivot, 24 patients (12,8 %) un sport sans contact impliquant un pivot et 96 patients (51,3 %) un sport sans pivot. Les caractéristiques de la population étudiée sont décrites dans le tableau I
                        .

## Taux de survie sans chirurgie

Le suivi moyen concernant la chirurgie a duré 33,17 (ET 6,40) mois (entre 14 et 44 mois, avec une durée de suivi minimale de 24 mois pour les personnes non opérées). Au dernier recul, 12 patients (6,4 %) avaient été opérés après l’infiltration dans un autre établissement (7 méniscectomies arthroscopiques et 5 ostéotomies tibiales proximales) pour des raisons que nous ignorons. À 24 mois, la survie sans chirurgie était de 95 % (IC 95 % 90–97) (tableau II
                         et figure 4
                        ).

## Scores cliniques et fonctionnels

Le suivi moyen a duré 32,04 (ET 5,89) mois (entre 17 et 41 mois). L’évaluation de la douleur a révélé un score EVA moyen au repos de 1,47 (ET 2,51) et à la marche de 2,47 (ET 2,91). En ce qui concerne l’évaluation fonctionnelle, le score SKV moyen était de 71,32 (ET 22,75) et le score Tegner moyen de 6,75 (ET 1,67) (tableau III
                        ).

## Facteurs associés à une très bonne réponse (SKV>90)

Aucune association n’a été observée entre l’âge, le genou concerné (côté droit ou gauche), le tabagisme, la durée des symptômes avant l’infiltration, le type d’activité professionnelle ou le type de sport pratiqué d’une part et la réponse à l’infiltration d’autre part. À noter cependant que l’IMC était significativement (p
                        =0,017) plus faible chez les personnes obtenant une très bonne réponse (SKV>90) (IMC moyen 24,04 [ET 3,82] contre 26,23 [ET 4,93]) (tableau IV
                        ).

# Discussion

L’infiltration de corticoïdes dans le mur méniscal a permis une excellente survie sans chirurgie : 95 % (IC 95 % 90–97) des patients n’ont subi aucune intervention chirurgicale au recul minimal de 24 mois. De plus, ce traitement a procuré un soulagement des symptômes et une amélioration fonctionnelle durables. Un faible IMC est associé à une très bonne réponse (SKV>90).

Des observations empiriques ont montré que les injections intra-articulaires ne suffisent pas à soulager la douleur des LMD [14,15]. Cela s’explique par la solubilité des corticoïdes qui sont rapidement éliminés de l’articulation par les capillaires synoviaux et le drainage lymphatique et n’atteignent pas la zone à traiter, un obstacle majeur à l’efficacité thérapeutique [15,16]. De fait, on ne peut s’attendre à ce qu’une injection intra-articulaire agisse sur la qualité du tissu méniscal. De plus, des injections répétées de corticoïdes sur une longue période pourraient favoriser la destruction articulaire et l’atrophie des tissus [17]. L’innervation du ménisque suivant la vascularisation, on retrouve des fibres nerveuses principalement dans la zone vasculaire périphérique qui couvre le tiers externe du ménisque, alors que les deux tiers internes ne sont pas innervés [18]. Compte tenu de l’emplacement périphérique des extrémités nerveuses libres agissant comme des nocicepteurs de la douleur méniscale, une injection de corticoïdes ciblant le ménisque traite le tissu « déclencheur » plutôt que l’articulation dans son ensemble [18]. Grâce à leurs effets anti-inflammatoires, antifibrotiques et analgésiques, ces injections peuvent améliorer rapidement et durablement les symptômes cliniques en bloquant la cascade inflammatoire et en réduisant la perméabilité vasculaire à la périphérie du ménisque [19].

Les injections thérapeutiques échoguidées suscitent un intérêt croissant depuis quelques années, porté par les avantages de l’imagerie en temps réel, l’absence d’exposition aux radiations et l’aspect pratique d’une procédure « portable » [19]. Dans le genou, l’échographie offre notamment une excellente résolution spatiale et délimite parfaitement les tissus mous, ce qui en fait une technique idéale pour guider les injections intra- et extra-articulaires [20,21]. Trois articles sur échantillons cadavériques ont validé la faisabilité et la sécurité des injections périméniscales échoguidées [2,7,19]. Néanmoins, l’expérience des infiltrations méniscales échoguidées de corticoïdes reste limitée, six articles seulement ayant été identifiés dans la littérature [10,19,22–25]. Compte tenu du petit nombre d’articles disponibles et de l’hétérogénéité des critères d’inclusion et d’exclusion, des indications, des durées de suivi et des critères d’évaluation, il n’est pas possible de comparer ces variables avec nos résultats. Bouvard et al. [10] ont montré l’efficacité thérapeutique de ces infiltrations chez 214 personnes. Parmi leurs patients, 20 % avaient été opérés par arthroscopie au jour 60 et 33 % au jour 90. Cependant, ils n’ont pas fait de différenciation entre les lésions traumatiques et dégénératives, et ont inclus des personnes présentant une gonarthrose avancée en plus de patients présentant des signes de blocage à l’examen physique. Wilderman et al. [22] ont constaté que ces injections soulageaient la douleur en moyenne pendant 5,68 semaines, avec une diminution du score EVA de 2,14 points entre l’évaluation initiale et les visites de suivi chez 135 patients. Ils ont eux aussi inclus des patients présentant des lésions effilochées d’origine dégénérative ou traumatique et des patients atteints de gonarthrose. Di Sante et al. [23] ont étudié une petite série de 32 patients présentant une gonarthrose de stade Kellgren-Lawrence II et III associée à une extrusion méniscale. Le score EVA de douleur a été significativement réduit chez tous les patients après une et quatre semaines de suivi. Nakase et al. [24] ont montré que les injections échoguidées dans la bourse du LLI sont efficaces en cas de LMD symptomatique, mais pas pour les lésions de type languette ou les déchirures de la racine postérieure : neuf de leurs patients (18 %) ont en effet dû subir une intervention chirurgicale au cours de la première année. Marion et al. [25] ont étudié 41 patients présentant des lésions méniscales dégénératives et traumatiques et traités par infiltration dans le mur méniscal plus, dans 68 % des cas, injection d’AH pour des lésions chondrales. Trois patients (7,3 %) ont dû subir une méniscectomie arthroscopique deux, sept et 12 mois après l’infiltration. Dans la littérature, l’étude de Coll et al. [19] est la seule qui soit comparable à la nôtre en ce qui concerne les critères d’inclusion et d’exclusion. Elle a démontré un soulagement des symptômes significatif à moyen terme et une récupération fonctionnelle à six semaines chez 35 patients, dont 71 % (25 sur 35) ont repris l’intégralité de leurs activités quotidiennes. Quatre patients (11,4 %) ont subi une intervention chirurgicale par arthroscopie ou une arthroplastie dans l’année suivant l’infiltration, un résultat inférieur aux nôtres (2 à 6 % selon la durée après l’infiltration). Louis et al. [26] indiquent que la suture du ménisque interne lorsque le genou est stable représente une faible part de l’activité arthroscopique annuelle et est moins fréquente que lors d’une reconstruction chirurgicale du LCA [27]. En outre, il n’y a pas de consensus concernant les protocoles de rééducation [28]. Notre étude constitue la plus grande série de patients pour lesquels l’infiltration de corticoïdes dans le mur méniscal est évaluée. Elle se distingue de la vaste majorité des travaux menés sur ce sujet par la stricte exclusion des lésions traumatiques et de l’arthrose, visant à proposer un protocole très précis d’injection ciblée adaptée aux LMD. L’injection est pratiquée par un radiologue formé aux pathologies ostéoarticulaires, dans le respect d’un protocole standardisé.

L’article de Bouvard et al. [10] est le seul à avoir évalué le profil clinique et paraclinique des patients obtenant une bonne réponse à cette technique. Dans leur étude rétrospective, les patients répondeurs étaient plus jeunes (moyenne 40 ans) que les non-répondeurs (moyenne 46 ans). En revanche, aucun critère fonctionnel, clinique ou radiologique n’était prédictif de la réussite ou de l’échec de l’infiltration dans le mur méniscal, excepté la survenue d’un blocage ou verrouillage du genou qui s’est avérée une mauvaise indication pour les infiltrations [10]. Avec l’objectif d’établir le profil des personnes obtenant une très bonne réponse au traitement, nous avons réparti les patients entre ceux dont le score SKV était≤90 (bonne réponse) et ceux ayant un score SKV>90 (très bonne réponse), puis nous avons étudié les possibles facteurs prédictifs. Nous n’avons pas observé de différence significative quant à l’âge, au côté, au tabagisme, au type d’activité professionnelle, au type de sport et à la durée des symptômes avant l’injection. Cependant, les personnes ayant une très bonne réponse avaient un IMC significativement plus faible.

Le premier point fort de notre étude réside dans le nombre de patients inclus et le suivi à moyen terme. Le second concerne les critères d’inclusion et d’exclusion que nous avons établis pour éliminer toute pathologie autre susceptible de biaiser nos résultats. Nous avons prescrit une évaluation clinique méticuleuse à l’inclusion pour déterminer si les LMD pouvaient affecter directement les symptômes de nos patients. D’autres processus liés à des lésions méniscales traumatiques ou à la gonarthrose, susceptibles de contribuer à la douleur, ont été exclus.

Nous reconnaissons que le niveau de preuve de cette étude est limité. Sa première faiblesse est l’absence de mesure du score de douleur et de capacité fonctionnelle à l’inclusion, empêchant la comparaison avec les résultats au dernier recul. La seconde réside dans sa nature rétrospective et l’absence d’analyse avec un groupe témoin randomisé. De fait, les premiers patients traités étaient tellement satisfaits des résultats que nous n’avons pas pu laisser des patients sans traitement. La troisième faiblesse est l’absence de comparaison avec les infiltrations intra-articulaires, en théorie plus rapides et moins complexes sur le plan technique.

# Conclusion

L’infiltration échoguidée dans le mur méniscal peut apporter un soulagement durable des symptômes et une récupération fonctionnelle dans le temps avec un faible taux de conversion vers la chirurgie pour les patients souffrant de lésions méniscales dégénératives stables sans signes radiologiques d’arthrose.

# Financement

aucune.

# Contributions des auteurs

François Duprat : auteur principal (conception du travail, rédaction initiale de l’article, collecte et analyse des données, révision critique et approbation finale de l’article).

Dany Mouarbes : rédaction initiale de l’article, révision critique.

Émilie Berard : analyse et interprétation des données.

Samy Saoudi : collecte des données.

Jean-Baptiste Lions : collecte des données.

Pierre Thomas : révision critique de l’article.

Marie Faruch Bilfeld : révision critique et rédaction initiale de l’article.

Étienne Cavaignac : rédaction initiale et révision critique de l’article, approbation finale de la version à publier, conception du travail.

# Déclaration relative à l’utilisation de l’IA générative et des technologies assistées par l’IA

la rédaction de ce manuscrit n’a fait appel à aucune IA générative ni technologie assistée par l’IA.