# Abréviations

ALD
                        
                           affection longue durée
                        
                        CEIP-A
                        
                           centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance-addictovigilance

# Introduction

La kétamine est une substance psychoactive synthétisée dans les années 1960, initialement développée comme agent anesthésique. En raison de ses propriétés dissociatives et psychodysleptiques, elle a rapidement fait l’objet d’usages détournés en dehors du cadre médical. Malgré son classement comme stupéfiant en France depuis 1997, destiné à encadrer sa prescription et sa dispensation, l’usage non médical de la kétamine connaît depuis plusieurs années une progression marquée, tant en France qu’à l’international [1].

Cette augmentation concerne aussi bien les usages festifs ponctuels que les consommations régulières ou quotidiennes. Les données issues du réseau français d’addictovigilance mettent en évidence une diversification des profils d’usagers, ainsi qu’une augmentation des quantités consommées et des notifications de complications associées, tant somatiques que psychiatriques [2]. Des observations similaires sont rapportées aux États-Unis, où les données issues des centres antipoison montrent une augmentation des intoxications impliquant la kétamine, avec des tableaux cliniques parfois sévères [3].

Parmi les complications somatiques associées à un usage chronique, les atteintes urothéliales occupent une place croissante. Elles se manifestent principalement par des cystites inflammatoires sévères, responsables de douleurs pelviennes, de troubles mictionnels, d’hématuries et d’une altération marquée de la qualité de vie [4]. L’importance et la sévérité de ces atteintes, ainsi que leurs répercussions fonctionnelles, ont conduit à l’élaboration récente de recommandations nationales par l’Association française d’urologie, visant à une prise en charge spécifique de ces patients [5].

Dans ce contexte, nous rapportons le cas d’une jeune patiente présentant une cystite érosive associée à une métaplasie malpighienne non kératinisante, survenue dans un contexte d’usage chronique non médical de kétamine.

# Présentation du cas clinique

Une femme d’une vingtaine d’années rapporte un usage récréatif ponctuel de kétamine initié il y a cinq ans. La consommation devient hebdomadaire depuis trois ans, puis rapidement quotidienne, atteignant 2 à 3 g/jour par voie intranasale depuis un an.

La patiente présente par ailleurs un trouble de l’usage du tabac, dont la consommation est quotidienne, ainsi qu’une consommation occasionnelle d’alcool. Un suivi addictologique spécialisé avait été initié concernant le trouble de l’usage de kétamine. En l’absence de recommandations formalisées, notamment sur le plan pharmacologique, une approche biopsychosociale avait été privilégiée, visant à identifier les comorbidités sous-jacentes et réduire les risques liés à l’usage de substances [6]. Malheureusement, cette prise en charge s’est interrompue précocement, en raison du déménagement de la patiente, sans permettre d’adressage à un addictologue du nouveau secteur d’habitation.

La patiente décrit initialement une utilisation « à visée apaisante ». L’apparition secondaire de douleurs pelviennes a conduit à un recours croissant de la substance pour ses propriétés anesthésiantes, installant un cercle vicieux : les douleurs induites par la kétamine étant temporairement soulagées par de nouvelles prises. Il en résulte un tableau clinique de douleurs abdominales et urinaires, avec hématuries et une incontinence urinaire invalidante altérant significativement la qualité de vie de la patiente, notamment via son incapacité à maintenir une station debout prolongée.

Fin 2024, une imagerie par résonance magnétique pelvienne met en évidence un épaississement antérieur de la paroi vésicale, compatible avec une cystite érosive, faisant suite à une inflammation vésicale chronique non infectieuse. La fonction rénale est préservée et un traitement par chlorure de trospium est instauré, pour tenter de réduire les symptômes de l’incontinence par impériosité.

Une cystoscopie est réalisée secondairement. L’examen est limité par une capacité vésicale très diminuée, sans mesure précise possible, mais permet néanmoins la réalisation de biopsies. L’analyse anatomopathologique retrouve une cystite érosive, associée à une métaplasie malpighienne non kératinisante, sans atypie ni signe de malignité.

Le dossier est alors discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire, afin de déterminer la meilleure prise en charge à proposer en tenant compte du jeune âge de la patiente et de son contexte socioéconomique défavorable.

Une option conservatrice est privilégiée afin de différer une dérivation urinaire de type Bricker, lourde de conséquences fonctionnelles et sociales. Ce choix inclut un traitement endoscopique séquentiel par hydrodistension, électrocoagulation des lésions, puis injections de toxine botulinique.

L’utilisation du pentosane polysulfate sodique (Elmiron®), traitement indiqué dans les syndromes de vessie douloureuse, est évoquée. Cependant, son coût élevé (514,44 euros par mois de traitement), avec un remboursement limité (15 %), constitue un frein majeur, particulièrement pour les patients en situation de précarité, comme celle évoquée ici. Dans ce contexte, l’obtention d’une prise en charge au titre d’une affection longue durée (ALD) hors liste ou d’un dispositif spécifique d’aide serait essentielle pour garantir l’accès au traitement.

# Discussion

Ce cas illustre les atteintes urothéliales sévères associées à un usage chronique de kétamine initialement récréatif, puis évoluant vers un usage quotidien à visée auto-thérapeutique tant sur le plan psychique que pour ses effets antalgiques sur les douleurs vésicales, dans un contexte de trouble de l’usage.

Cette évolution des motivations de consommation est fréquemment observée dans les troubles de l’usage de kétamine. Elle constitue un élément central de la prise en charge addictologique, relevant notamment des psychothérapies motivationnelles et de soutien, qui visent à favoriser les conduites de changement [7].

La situation décrite se distingue par la survenue précoce des symptômes, dans un délai relativement court après le début de la consommation de kétamine à visée psychodysleptique.

Selon les données anatomopathologiques disponibles, la métaplasie malpighienne non kératinisante, fréquente et physiologique chez la femme, en particulier au niveau du trigone et du col vésical, n’est pas considérée comme une lésion précancéreuse [8]. Elle s’inscrit généralement dans un contexte de dommages tissulaires chroniques et d’inflammation persistante de la muqueuse.

Cette inflammation persistante de la muqueuse vésicale constitue néanmoins un facteur de risque reconnu de développement de lésions néoplasiques à long terme [9]. Des situations d’inflammation vésicale prolongée, telles que la bilharziose, le port prolongé de sondes urinaires ou les cystites récidivantes, illustrent ce mécanisme, avec un délai d’évolution souvent long, estimé entre 15 et 20 ans, avant l’apparition de cancers vésicaux infiltrants [10].

Bien que le lien direct entre usage chronique de kétamine et cancer de la vessie ne soit pas clairement établi à ce jour, la littérature rapporte quelques cas rares de carcinomes urothéliaux et de léïomyosarcomes vésicaux, justifiant une vigilance clinique accrue [11–13].

Dans ce cas, la précocité des lésions vésicales, rapportée à une durée d’exposition relativement courte à la kétamine, est préoccupante. Elle suggère l’existence d’un processus inflammatoire déjà bien établi de la muqueuse vésicale.

Si le potentiel évolutif de ces lésions demeure mal caractérisé, les conséquences des mesures thérapeutiques mises en œuvre pour limiter le risque néoplasique sont, en revanche, bien connues. La prise en charge repose fréquemment sur des traitements lourds et invasifs, dans un contexte de douleurs chroniques et de retentissement fonctionnel majeur, venant s’ajouter à l’impact déjà significatif de la cystite érosive sur la qualité de vie.

Ces observations mettent en lumière les limites actuelles en matière de reconnaissance, de prévention et de prise en charge des atteintes urologiques liées à la kétamine, encore insuffisamment documentées et potentiellement méconnues, tant des usagers que des professionnels de santé, notamment en addictologie.

Elles soulignent également l’importance d’intégrer les déterminants sociaux et économiques dans l’évaluation clinique. La précarité peut restreindre l’accès aux traitements innovants et compromettre la continuité du suivi, augmentant le risque de recours précoce à des solutions chirurgicales plus radicales, aux conséquences fonctionnelles et psychosociales majeures.

Par ailleurs, l’association d’une consommation tabagique régulière – facteur de risque avéré du cancer de la vessie – à l’usage chronique de kétamine doit attirer l’attention des addictologues, afin de mieux prévenir les potentielles comorbidités d’une polyconsommation à risque, pouvant parfois justifier d’une approche pluridisciplinaire en lien avec les urologues.

Sur le plan de la santé publique, la vigilance reste essentielle face aux substances psychoactives. Les nouveaux produits de synthèse, dont la toxicité et les effets à long terme sont encore mal connus, nécessitent un suivi étroit par les pharmacologues des centres d’addictovigilance (CEIP-A), afin de détecter précocement les nouvelles substances et modes de consommation, en s’assurant d’une surveillance rapprochée des potentielles complications associées [14].

En conclusion, ce cas met en lumière la problématique émergente des risques associés à l’usage récréatif de kétamine chez le jeune adulte et souligne la nécessité de sensibiliser la communauté médicale aux conséquences urologiques du trouble de l’usage de cette substance.

Cette question nécessite une mobilisation conjointe des cliniciens, des chercheurs et des acteurs de santé publique, notamment des pharmacologues des centres d’addictovigilance, dont le rôle est central pour la détection précoce, la déclaration et l’analyse des signaux d’usage, des risques associés et des profils d’exposition.

Au-delà des usages non médicaux, ces observations invitent également à une vigilance accrue concernant l’ensemble des utilisations thérapeutiques de la kétamine, qu’il s’agisse des perfusions intraveineuses dans la prise en charge des douleurs chroniques ou de l’eskétamine par voie nasale. L’exposition répétée et prolongée à ces traitements pourrait, dans certains contextes, s’accompagner de complications urologiques similaires, justifiant un suivi clinique et de pharmacovigilance attentifs.

# Déclaration de consentement

Le consentement écrit de la patiente a été obtenu et archivé avant soumission.