# Inégalités en matière d'éducation et de santé

Anda David, Vimal Ranchhod, Monica Lambon-Quayefio, Nkechi Owoo, Moses Muriithi, Linda Zanfini, Reuben Mutegi, Germano Mwabu

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Anda David, Vimal Ranchhod, Monica Lambon-Quayefio, Nkechi Owoo, Moses Muriithi, et al. In-égalités en matière d'éducation et de santé. Agence Française de Développement; Groupe Banque Mondiale. Inégalités en Afrique subsaharienne. Perspectives multidimensionnelles et enjeux futurs, , pp.41-63, 2025, L'Afrique en développement, 978-1-4648-2151-6. hal-05447224

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Chapitre 3

# Inégalités en matière d'éducation et de santé

Monica Lambon-Quayefio, Vimal Ranchhod, Nkechi Owoo, Moses Muriithi, Linda Zanfini, Reuben Mutegi et Germano Mwabu

## Introduction

De nombreux pays d'Afrique subsaharienne ont réalisé des progrès significatifs dans l'amélioration de l'accès à la santé et à l'éducation, ce qui s'est traduit par un capital humain amélioré ces dernières années. Cependant, la région reste caractérisée par des inégalités dans les domaines de la santé et de l'éducation, lesquels sont étroitement liés. Ces inégalités se renforcent mutuellement, ainsi les progrès réalisés dans certains domaines du capital humain sont entravés par l'absence de progrès dans d'autres dimensions. L'accès à l'éducation et à la santé influe non seulement sur la possibilité d'une vie meilleure, mais permet également de participer plus activement aux activités économiques et politiques (Sen, 2000).

Les disparités dans les niveaux d'éducation et de santé sont des déterminants clés des résultats sur le marché du travail et sont donc des facteurs essentiels des inégalités de revenus. Dans les pays en développement, les inégalités en matière d'éducation et de santé sont deux sources importantes d'inégalité économique globale, et sont principalement engendrées par les inégalités de chances (Lambon-Quayefio et al., 2020).

Les inégalités de chances représentent le fait que les circonstances dites « héritées », telles que le genre, la race, le lieu de naissance et les antécédents familiaux, influent sur les réalisations d'un individu, par exemple les revenus, le niveau d'éducation et la profession. Les inégalités de chances constituent l'aspect des inégalités le plus difficile à traiter (Lambon-Quayefio et al., 2020). En termes de santé, les inégalités de chances se manifestent par des disparités dans l'accès aux soins de santé, dans les résultats des soins de santé et dans les connaissances en matière de santé. De même, les inégalités de chances en matière d'éducation peuvent être des disparités dans l'accès à une éducation de qualité, dans les résultats scolaires et dans la maîtrise des ressources éducatives. Ces disparités n'affectent pas seulement le bien-être des individus, mais contribuent également à perpétuer les inégalités de manière générale et limitent
la mobilité ascendante, raison pour laquelle elles sont traitées ensemble dans ce chapitre.
Il est donc essentiel de s'attaquer aux inégalités de chances dans les domaines de l'éducation
et de la santé afin de réduire les écarts fondamentaux observés en termes de bien-être.
Un accès équitable à l'éducation et à la santé, voilà le principal levier à actionner par les
décideurs politiques pour s'attaquer aux inégalités de chances et minimiser les traitements
injustes au sein de la société.

Dans la suite de ce chapitre, nous soulignons les principales caractéristiques des inégalités d'accès et de résultats dans les domaines de l'éducation et de la santé en nous appuyant sur des exemples observés au Ghana, au Kenya, en Afrique du Sud, au Burkina Faso, en Zambie et au Malawi. Tout d'abord, le chapitre se penche sur les inégalités dans l'enseignement primaire, secondaire et supérieur dans certains pays africains. Ensuite, nous nous concentrons sur les inégalités dans l'accès aux services de santé et sur les résultats en matière de santé maternelle et infantile. Enfin, le chapitre met en évidence les liens entre l'éducation et la santé, ainsi que l'impact de ces dimensions du capital humain sur le marché du travail et le bien-être des ménages en Afrique subsaharienne.

Inégalités dans l'éducation

L'éducation est l'un des principaux facteurs de développement économique et les dirigeants africains, qui en sont bien conscients, ont toujours accordé la priorité à l'éducation dans leurs programmes de développement. Depuis l'indépendance, le taux de scolarisation dans l'enseignement primaire s'est hissé jusqu'à plus de 80 % en moyenne, le continent africain connaissant l'une des plus fortes augmentations du taux de scolarisation dans l'enseignement élémentaire parmi toutes les régions en développement (Institut de statistique de l'UNESCO (ISU), 2023). Malgré cette hausse, le taux moyen de scolarisation dans l'éducation de base en Afrique reste inférieur à l'objectif d'enseignement primaire universel (EPU) fixé pour 2015 par les objectifs du Millénaire pour le développement. Les données montrent que l'Afrique subsaharienne présente les taux d'exclusion scolaire les plus élevés au monde : un cinquième des enfants âgés de 6 à 11 ans n'est pas scolarisé, ainsi qu'un tiers des jeunes âgés de 12 à 14 ans. Les taux de scolarisation au-delà du niveau primaire sont encore plus bas : selon l'Institut de statistique de l'UNESCO, près de 60 % des jeunes âgés de 15 à 17 ans ne sont pas scolarisés.

Des disparités de genre subsistent sur ce point, et la scolarisation des filles est à la traîne dans toute la région. Au niveau de l'école primaire, 23 % des filles décrochent contre 19 % des garçons et, à l'âge de l'adolescence, les filles enregistrent un taux d'exclusion de 36 % contre 32 % pour les garçons (Institut de statistique de l'UNESCO (ISU), 2023).

Il est donc essentiel de comprendre les inégalités en matière d'éducation, car la répartition inégale des chances et des résultats en matière d'éducation contribue à transmettre les inégalités de chances d'une génération à l'autre. Une répartition plus équitable des opportunités d'éducation est considérée comme un catalyseur de la réduction de la pauvreté et des inégalités de revenus (Földvári et van Leeuwen, 2011 ; Grimm, 2005 ; Park, 1996). Il convient également de noter que les institutions sociales jouent un rôle important pour assurer l'égalité en matière
d'éducation (Fontanella, Sarra et Di Zio, 2020). Les principaux facteurs d'inégalité dans l'éducation sont les caractéristiques familiales, telles que le patrimoine (Lindahl et al., 2015 ; Nikolai et Helbig, 2021) et les normes sociales et culturelles qui conduisent les parents à investir davantage dans l'éducation de leurs fils que de leurs filles (Erikson et Erikson, 2019).
Les sous-sections suivantes étudient plus avant les inégalités dans l'enseignement primaire, secondaire et supérieur, dans certains pays africains.

## Inégalités dans l'enseignement primaire et secondaire

Au cours des dernières décennies, le taux de scolarisation en Afrique subsaharienne a progressé rapidement. Entre 1971 et 2015, la proportion médiane d'enfants achevant le cycle primaire dans l'ensemble des pays africains est passée de 27 % à 67 % (Banque mondiale, 2020).
La proportion médiane d'enfants terminant le premier cycle de l'enseignement secondaire a elle aussi grimpé en flèche, passant de 5 % en 1971 à 40 % en 2015. Malgré ces progrès, la qualité de l'éducation ne s'est pas améliorée dans les mêmes proportions, car un grand nombre d'élèves présentent de faibles compétences en lecture et en calcul après des années de scolarité, ce qui a été qualifié de « crise de l'apprentissage » (Bold et al., 2018 ; Adeniran, Ishaku et Akanni, 2020).

Les progrès réalisés en matière de scolarisation sont le résultat de la mise en œuvre de différentes réformes politiques ciblant l'enseignement primaire et secondaire dans de nombreux pays africains. Cette section étudie les inégalités dans l'enseignement primaire et secondaire à l'aide d'exemples observés au Ghana, en Afrique du Sud, au Kenya, au Burkina Faso et en Côte d'Ivoire. Au fil des ans, ces pays ont mis en œuvre des réformes éducatives axées sur la gratuité de l'enseignement primaire et secondaire, ce qui a amélioré l'accès à l'éducation.

Au Ghana, le programme d'éducation de base universelle, obligatoire et gratuite (FCUBE) a été lancé en 1995 et le programme d'enseignement secondaire supérieur et technique/professionnel gratuit a été mis en place en 2017-2018. Le Ghana a également introduit la subvention forfaitaire par élève (Capitation Grant)¹ en 2004 et le programme de repas scolaires en 2005, tandis que le Kenya a introduit l'enseignement primaire gratuit et l'enseignement secondaire gratuit respectivement en 2003 et 2018 (Mutegi, Wanjala et Muriithi, 2017). De même, au Burkina Faso, la loi d'orientation scolaire a profité à l'éducation de base (Kouraogo et Dianda, 2008), en rendant obligatoire l'enseignement de base universel et gratuit dans les 45 provinces du pays. Ces politiques visent à améliorer l'accès à l'enseignement primaire et secondaire, en particulier pour les personnes défavorisées, comme les femmes et les populations en situation de pauvreté, dans le but d'atteindre l'égalité en matière d'éducation. Cependant, la littérature montre encore des disparités dans l'accès, les taux de transition et les taux d'achèvement du cycle scolaire dans les cinq pays en fonction du genre, de la zone de résidence et de la situation géographique.

Ces politiques ont généralement permis d'améliorer l'accès à l'éducation. Au Ghana, au Kenya, en Afrique du Sud et au Burkina Faso, les taux bruts et nets de scolarisation ont augmenté de manière significative après l'introduction des politiques éducatives dans l'enseignement primaire et secondaire. Cependant, malgré l'augmentation des taux bruts et nets de scolarisation, il existe des différences selon le genre, la zone de résidence et la zone géographique. En termes de
scolarisation, les écarts de genre diffèrent d'un pays à l'autre, l'écart se réduisant au Kenya et se creusant en faveur des filles au Ghana, tandis qu'en Côte d'Ivoire, les filles sont, encore aujourd'hui, moins scolarisées que les garçons. Au Ghana, par exemple, les taux nets de fréquentation scolaire dans le primaire pour les garçons et les filles étaient à peu près égaux en 2005-2006 (environ 68%) et l'écart s'est creusé pour atteindre environ 3,3 points de pourcentage en faveur des filles en 2016-2017 (Atta-Ankomah et al., 2020). Au Kenya, l'écart s'est réduit, la proportion de garçons scolarisés entre 6 et 18 ans étant passé de 77,2% en 1994 à 90,9% en 2015-2016, tandis que les chiffres concernant les filles sont passés de 73,3% en 1994 à 90,4% en 2015-2016 (KNBS, 2020).

En ce qui concerne les disparités de revenus, selon les données du septième cycle de l'enquête sur les niveaux de vie au Ghana (GLSS7), le taux net de scolarisation dans le premier cycle du secondaire pour les personnes appartenant au quintile de revenus le plus élevé est plus de trois fois supérieur à celui du quintile le plus bas (51,9% contre 16,4%), et au niveau secondaire, le rapport est d'environ huit à un (40,3% contre 5,5%). Au Kenya, la proportion d'enfants pauvres âgés de 6 à 18 ans fréquentant l'école est passée de 70,9% en 1994 à 87,2% en 2015-2016, tandis que la proportion d'enfants non pauvres scolarisés est passée de 79,4% en 1994 à 93,4% en 2015-2016 (KNBS, 2020). Ces résultats soulignent combien les inégalités de revenus creusent l'écart des taux de scolarisation et, en fin de compte, des niveaux d'instruction et des revenus futurs.

Les données sur la scolarisation montrent également des disparités entre les zones géographiques au sein des pays. En Afrique du Sud, le Limpopo est la province affichant la proportion la plus élevée d'enfants scolarisés, à savoir 98,8% en 2017. Cette forte scolarisation reflète l'impact du système éducatif progressiste de l'Afrique du Sud, où l'enseignement primaire est obligatoire et « sans frais » pour les élèves issus de familles disposant de faibles revenus (Stats SA, 2019). En 2017, les provinces de Cap-Nord et de Cap-Occidental affichaient les taux de fréquentation les plus bas du pays, avec respectivement 92,7% et 93,0%. Au Kenya, on observe également des disparités entre régions : certains comtés, Mandera et Wazir, ayant un faible accès à tous les niveaux de l'éducation de base, tandis que d'autres bénéficient d'un accès élevé.

Au Kenya et au Burkina Faso, de grandes inégalités persistentes entre les zones rurales et urbaines, les populations rurales et marginalisées ayant un accès plus faible à l'éducation (Ouilili et al., 2020; KNBS, 2020). Au Ghana, les données du recensement de la population et du logement (GSS, 2022) montrent une forte fracture nord-sud en matière de niveau d'éducation.

Les disparités persistentes également en termes de taux d'achèvement de la scolarité, les quintiles les plus pauvres ayant des taux d'achèvement bien inférieurs à ceux du quintile le plus riche au Burkina Faso, tant pour le primaire que pour le secondaire. En Côte d'Ivoire, près de 22 % des élèves n'ont pas achevé l'école primaire, 45 % n'ont pas achevé le premier cycle du secondaire et 70 % n'ont pas achevé le deuxième cycle du secondaire au cours de la période d'enquête (Sefa-Nyarko, Kyei, et Mwambari, 2018). Comme indiqué précédemment, le quintile de revenus des ménages, la région et les normes sociales semblent être les principaux facteurs d'inégalités en matière d'éducation dans la plupart de ces pays. Ces difficultés d'accès à un enseignement primaire et secondaire de qualité sont persistantes et entravent l'accès, non seulement à un enseignement supérieur de qualité, mais aussi à des emplois décents après la scolarité.
## Inégalités dans l'enseignement supérieur²

Le niveau d'éducation connaît généralement une corrélation positive avec les revenus des ménages et/ou les niveaux de consommation. Dans les pays de l'Union douanière d'Afrique australe (UDAA) (à l'exception du Lesotho), l'éducation est l'un des principaux facteurs d'inégalité salariale, et les bénéfices de l'enseignement supérieur varient de 80 % en Afrique du Sud à 121 % en Namibie. (Banque mondiale, 2020). En Afrique du Sud plus particulièrement, les membres des ménages à la tête desquels se trouve un individu ayant fait des études supérieures ont des dépenses moyennes deux, cinq et huit fois plus élevées que les membres des ménages dont le chef, respectivement, a un diplôme d'études secondaires, n'a pas fait d'études secondaires ou n'a complété qu'un cycle d'enseignement primaire (Stats SA, 2019). Au Kenya (KNBS, 2020) les écarts sont moindres, mais les membres des ménages dirigés par une personne ayant fait des études supérieures ont une consommation moyenne au moins trois fois plus élevée que les membres des ménages dirigés par une personne n'ayant pas fait d'études – par ailleurs, ils ont davantage accès à un téléphone portable et à internet.

Au Ghana (Atta-Ankomah et al., 2020), l'incidence de la pauvreté n'est que de 6,4 % pour les ménages dont le chef a suivi un enseignement secondaire ou supérieur, contre 17,5 %, 28,8 % et 49,7 % pour, respectivement, ceux qui ont suivi un enseignement de base, ceux qui n'ont pas suivi d'enseignement de base et ceux qui n'ont aucune instruction (ces tendances n'ont pratiquement pas changé entre 2005 et 2017). En République démocratique du Congo (RDC) (Poncelet et Kapagama, 2020), la pauvreté n'épargne pas les ménages dont le chef a fait des études supérieures (26,9 % d'entre eux sont considérés comme pauvres), mais la proportion de pauvres est néanmoins plus de deux fois plus élevée dans les autres ménages. Dans ce pays, les enfants dont le père a fait des études supérieures ont davantage accès au même niveau d'éducation, surtout à Kinshasa.

L'importance de l'enseignement supérieur pour le bien-être des ménages réside dans le fait qu'il augmente les chances d'avoir un emploi, mais le lien entre l'éducation et l'emploi n'est pas toujours linéaire. Par exemple, dans les pays de l'UDAA (à l'exception du Lesotho), « les personnes ayant suivi une forme d'enseignement supérieur ont plus de 20 % de chances de plus d'avoir un emploi que celles qui n'ont pas reçu d'éducation formelle » (Banque mondiale, 2020, p. 52). D'autre part, au Burkina Faso (Kobiane, Ouilili et Guissou, 2020), le taux d'emploi diminue lorsque le niveau d'éducation augmente, et il atteint même, pour les diplômés de l'enseignement supérieur, des niveaux similaires à ceux de l'enseignement post-primaire.

En effet, dans ce pays, l'offre d'enseignement supérieur ne correspond pas aux besoins de l'économie locale, contribuant ainsi au chômage et au sous-emploi. En Côte d'Ivoire (Aka et al., 2020), on observe le même phénomène d'inadéquation entre les compétences et les emplois ; ici, un diplôme de l'enseignement supérieur, en particulier dans les domaines techniques et professionnels, réduit le risque de chômage, mais augmente le risque de sous-emploi (car les diplômés sont souvent surqualifiés). Il existe également une différence significative entre les diplômés de l'enseignement général et ceux de l'enseignement technique/professionnel, ces derniers bénéficiant d'une meilleure adéquation « horizontale » entre leurs qualifications et les besoins du marché du travail. Toutefois, on constate également
une surcompétence (« inadéquation verticale »), car le même marché du travail ne leur offre pas suffisamment d'emplois formels. La meilleure reconnaissance des diplômes universitaires privés sur le marché du travail s'explique également par le fait que ces établissements sont mieux connectés au monde de l'entreprise.

L'enseignement supérieur peut jouer un rôle clé dans la réalisation des ODD et la lutte contre la pauvreté et les inégalités, et constitue une pierre angulaire du développement des systèmes éducatifs. En Afrique, les politiques d'accès universel à l'éducation primaire et secondaire et l'émergence d'une classe moyenne ont entraîné une augmentation de la demande d'enseignement supérieur. Celle-ci, combinée aux besoins du marché du travail, a créé de fortes attentes pour les secteurs de l'enseignement supérieur. Dans la plupart des pays d'Afrique subsaharienne, les offres d'enseignement supérieur étaient très limitées au cours des décennies qui ont suivi l'indépendance, et restaient cantonnées aux universités créées pendant la période coloniale. L'expansion de l'enseignement supérieur a eu lieu à partir de la fin des années 1980 et du début des années 1990 et s'est poursuivie au cours de la décennie suivante.

D'abord sous la responsabilité du secteur public, comme au Kenya, au Sénégal, au Burkina Faso et dans une moindre mesure en RDC (en raison de la crise institutionnelle), le secteur privé s'est fortement étendu depuis la fin des années 1990. Aujourd'hui, les taux d'inscription dans l'enseignement supérieur ont augmenté de manière significative dans toute la région, mais restent comparativement faibles : moins de 10 % au Kenya (KNBS, 2020), entre 15 et 16 % au Ghana (Atta-Ankomah et al., 2020), et le nombre d'étudiants ne dépassait pas 500 000 en RDC en 2016 (Poncelet et Kapagama, 2020). La part du secteur privé fluctue également (20 % des effectifs de l'enseignement supérieur au Sénégal (Dia et Goudiaby, 2020), et plus de 34 % en RDC).

Malgré un certain élargissement de l'accès à l'enseignement supérieur, que l'on peut observer par exemple au Burkina Faso, ou dans une moindre mesure en Afrique du Sud, de fortes inégalités persistent selon l'origine des étudiants, et notamment de leur capital culturel et économique de départ. Les frais d'inscription demandés par certains établissements, notamment privés, constituent une véritable barrière économique à l'entrée, comme l'illustrent les études sur le Sénégal (Dia et Goudiaby, 2020) et la RDC (Poncelet et Kapagama, 2020). En RDC, le coût général de l'université est relativement faible mais la plupart des établissements pratiquent une sélection sur la base des résultats académiques ou d'examens, et les quelques universités véritablement « élitistes » demandent des frais d'inscription très élevés. Au Sénégal, le coût de l'éducation est également fortement lié à la qualité de l'enseignement (voir ci-dessous).

Dans les deux pays, diverses bourses et subventions permettent à de rares étudiants moins fortunés d'accéder à des institutions privées, favorisant ainsi une certaine diversité sociale mais pas une réelle intégration, qui reste freinée par la différence de capital culturel. Au Sénégal, toutefois, les établissements privés confessionnels permettent désormais aux élèves diplômés de l'enseignement confessionnel arabo-musulman d'accéder à l'enseignement supérieur, ce qui corrige une forme d'inégalité dont ils pouvaient souffrir, sans l'effacer complètement.
Le cas de l'Afrique du Sud, pour laquelle nous disposons d'informations sur les niveaux d'études, apporte un éclairage supplémentaire et confirme les tendances observées dans les autres pays d'Afrique subsaharienne, à savoir de fortes disparités régionales et, surtout, des inégalités entre les groupes de population. En effet, les populations blanches ont des niveaux d'études trois fois plus élevés que les autres groupes, « ce qui reflète les inégalités d'accès à l'éducation pendant l'apartheid ».

> « En outre, bien que tous les groupes de population soient davantage représentés parmi les diplômés post-scolaires depuis 1994, la croissance a été de 10 et 14 points de pourcentage au sein des groupes de population blanche et indienne et de seulement 5 et 7 points de pourcentage au sein des groupes de population africaine et métisse. Cela a creusé l'écart entre les groupes en matière de niveau d'études post-scolaires (Home | Siyaphambili (uct.ac.za)).

Dans tous ces cas, les inégalités socio-économiques et spatiales se chevauchent et s'entrecroisent, notamment en raison de la géographie sociale de l'enseignement supérieur, où le continuum urbain-rural est en corrélation avec des universités ayant des niveaux de coûts et des niveaux de qualité différents.

Si les inégalités de genre ont été presque éliminées dans l'accès à l'enseignement primaire et considérablement réduites dans l'enseignement secondaire, elles persistent dans l'enseignement supérieur. Au Kenya, elles ont même augmenté avec le temps, puisque les universités étaient fréquentées autant par des hommes que des femmes en 1994, tandis que 20 ans plus tard, la proportion d'hommes est de 57,6%, tandis que celle des femmes est retombée à 42,4% (KNBS, 2020). Les disparités de genre existent également au sein des différents secteurs universitaires : les femmes sont en effet souvent sous-représentées dans les filières STIM (science, technologie, ingénierie et mathématiques). La sous-représentation des femmes dans les filières STIM peut s'expliquer en partie par les normes sociales et culturelles dictant les rôles des hommes et des femmes dans la société, qui sont examinées plus en détail au chapitre 5.

Les inégalités sont également causées par la valeur inégale de l'éducation, en termes de qualité et de reconnaissance par le marché du travail. Au Sénégal, il existe un double clivage entre les établissements publics et privés et, au sein du secteur privé, entre les établissements d'enseignement de « première », « deuxième » et « troisième » classe. Les établissements privés, en particulier les universités d'élite des quartiers centraux de Dakar, offrent une formation de meilleure qualité et sont généralement caractérisés par des coûts de scolarité élevés. En revanche, dans les régions éloignées et à la périphérie des grandes villes, des établissements de moindre qualité et de moindre coût attirent principalement des étudiants d'origine modeste pour des études de courte durée dans des filières professionalisantes (Dia et Goudiaby, 2020).

En RDC, où l'offre de places dans les établissements d'enseignement supérieur privés est assez abondante, l'enseignement supérieur privé dispose d'effectifs enseignants plus fournis mais moins qualifiés que le secteur public, qui recrute ceux-ci à l'étranger (Poncelet et Kapagama, 2020). Les établissements situés dans des zones reculées ou rurales ne sont souvent pas accrédités et souffrent d'un manque de personnel enseignant et d'infrastructures ; les étudiants de ces zones subissent à la fois un accès insuffisant à l'enseignement et une qualité
d'enseignement médiocre. Le secteur privé propose des formations professionnelles pour tenter de répondre aux besoins du marché du travail, mais n'est pas toujours en mesure de suivre le rythme de celui-ci ; seules les institutions d'élite, qui sont coûteuses, garantissent l'intégration professionnelle.

En d'autres termes, dans ces pays comme dans d'autres parties du monde, les institutions privées facilitent l'accès à l'enseignement supérieur pour les populations ayant des ressources financières limitées ou vivant dans des zones reculées ; mais l'accès à un enseignement supérieur de qualité (privé ou public) dépend largement de l'origine des étudiants (économique, socioprofessionnelle, niveau d'éducation des parents, etc.)

Dans l'ensemble, l'enseignement supérieur améliore l'accès à de meilleurs emplois et à de meilleures opportunités, et peut donc contribuer à une relative réduction des inégalités. Cependant, lorsque, comme en Afrique, les possibilités d'accès sont très inégales, l'enseignement supérieur peut aussi cristalliser les privilèges. Ce phénomène est amplifié par celui des systèmes à plusieurs vitesses, où les étudiants font l'expérience de valeurs et de contextes différents et où la formation des classes moyennes inférieures permet un certain élargissement de l'accès à l'éducation, et donc un certain degré de mobilité sociale, mais a une valeur et un rendement moindres. Cette complexité à plusieurs niveaux confronte les jeunes, en particulier ceux issus des classes moyennes inférieures, à un plafond de verre et contribue à maintenir et à reproduire les inégalités, y compris économiques, d'une génération à l'autre.

## Inégalités et injustices dans le recours au système de santé

La demande de soins de santé découle de la demande fondamentale d'une bonne santé, nécessaire à la consommation et à l'investissement, comme l'affirme Grossman (1972).
C'est donc la demande de services de soins de santé qui permet de comprendre comment les populations accèdent à ces soins et les utilisent. Le recours à des intrants de santé de qualité contribue à améliorer la santé publique. Les inégalités dans l'accès aux intrants de santé affectent le recours aux services de santé, perpétuant ainsi les inégalités de santé publique.
Les conséquences en matière de santé, y compris la mortalité, les maladies et la santé mentale, sont l'objectif ultime de tout programme et de toute politique de santé d'un pays. L'accès aux soins de santé est donc essentiel aux bonnes performances des systèmes de santé et le niveau d'accès à des soins de santé de qualité joue un rôle prépondérant dans la littérature sur les politiques de santé (Levesque, Harris et Russell, 2013). La plupart des études s'accordent à dire que l'accès aux services de santé est un concept multidimensionnel qui englobe le financement, l'organisation et la prestation de services, ainsi que les interactions entre les groupes et les individus qui conduisent à l'utilisation des services (Gulliford et al., 2002).

Un accès durable et une meilleure utilisation des services de santé sont essentiels pour la santé physique, sociale (c'est-à-dire l'aptitude à interagir avec les autres et à créer des relations sincères) et mentale de la population. L'objectif de cette section est de donner un aperçu de l'utilisation des soins de santé sous l'angle des inégalités, en citant des exemples tirés de pays
africains. La littérature a démontré qu'il existe de fortes inégalités d'accès aux services de santé dans de nombreux pays africains. Cette évaluation se concentre sur les inégalités liées aux intrants de santé et la manière dont elles ont affecté l'utilisation des soins de santé et les conséquences sur la santé publique. Le recours aux soins de santé est souvent lié aux inégalités de revenus. Le niveau et la répartition des revenus, ainsi que les niveaux de pauvreté, contribuent souvent de manière importante aux inégalités de santé au sein des populations. Les personnes ayant un niveau d'éducation et de revenus plus élevé ont tendance à être en meilleure santé et à vivre plus longtemps. D'autre part, les inégalités de santé peuvent contribuer aux inégalités de revenus, car une bonne santé peut accroître les chances de participer au marché du travail. Les personnes en mauvaise santé physique ou mentale sont moins susceptibles de travailler et plus susceptibles d'être au chômage que les personnes en meilleure santé.

## Inégalités socioéconomiques dans les soins de santé

Les inégalités dans l'accès aux soins de santé se sont énormément creusées en Afrique subsaharienne, le concept d'« accès » étant défini par la disponibilité, l'accessibilité financière, l'accessibilité physique et l'acceptabilité des services de santé (Gulliford et al., 2002). L'accès aux soins de santé favorise une vie saine et prévient les maladies, les handicaps et les décès prématurés, renforçant ainsi l'équité en matière de santé pour tous (Munthali et al., 2019). C'est pourquoi la lutte contre les inégalités en matière de santé, par le biais de la fourniture de soins de santé, est devenue une priorité absolue pour les organisations régionales et internationales.

Au Kenya, les principaux facteurs socioéconomiques d'inégalité dans l'utilisation des soins de santé sont les dépenses totales des ménages, le niveau d'éducation, les caractéristiques des ménages et le niveau de vie, qui sont tous proportionnellement répartis en faveur des individus les plus riches et des ménages les plus aisés (KNBS, 2020). L'analyse de l'accès aux services de santé par zone de résidence montre qu'il est plus élevé pour les ménages ruraux que pour les ménages urbains (KNBS 2020). En 2015, 66% de la population urbaine du Kenya se faisait soigner dans un établissement public. En Afrique du Sud, la majorité des ménages dirigés par des Noirs africains et des Métis se rendent généralement dans des établissements publics, tandis que la majorité des ménages dirigés par des Indiens, des Asiatiques et des Blancs se rendent dans des établissements privés. Compte tenu de la composante démographique de la pauvreté en Afrique du Sud, cela signifie que les individus les plus pauvres se rendent principalement dans les établissements publics, tandis que les plus riches vont dans les établissements privés.

Cette situation contraste avec celle du Kenya, où les pauvres et les non-pauvres semblent utiliser les établissements publics et privés de manière presque égale (KNBS, 2020 ; Stats SA, 2019). Le Malawi se distingue du Kenya en ce qui concerne l'utilisation des services de santé par les populations les plus pauvres et les moins pauvres. Au Malawi, comme en Afrique du Sud, les plus pauvres sont plus susceptibles de se tourner vers des établissements de santé publics que privés. Dans le cas de la Zambie, les groupes les plus pauvres de la population ont davantage eu recours à des services de santé pour tous types de soins que les groupes les moins pauvres (Rudasingwa et al., 2020a).
En Afrique du Sud, l'analyse des inégalités montre qu'en moyenne, les ménages ruraux mettent plus de temps à rejoindre un établissement de soins de santé que les ménages urbains (Stats SA, 2019). Les tendances en matière d'inégalité en Afrique du Sud ont également montré qu'il y avait une différence substantielle dans l'accès aux soins de santé en fonction de la race et des provinces. Au Kenya, à l'aide des indices de concentration pour les soins ambulatoires, les soins hospitaliers et les soins préventifs et de promotion de la santé, Ilinca et al. (2019) ont observé que les individus les plus riches recourent davantage aux services de santé que le reste de la population, tandis que les groupes de statut socioéconomique inférieur représentent une part significativement plus faible du recours aux services de soins de santé, quel que soit le type de service. Au Burkina Faso, les segments les moins pauvres de la population utilisent davantage de services ambulatoires et hospitaliers que les plus pauvres, surtout en ce qui concerne les services hospitaliers. Les résultats du Burkina Faso sont cohérents avec le cas du Malawi, où les groupes riches de la population utilisent plus de services de santé que les groupes pauvres (Rudasingwa et al., 2020a).

Atta-Ankomah et al. (2020) soulignent que les ménages ghanéens des quintiles de revenus supérieurs passent plus de temps à se déplacer pour se faire soigner que ceux des quintiles inférieurs. Une fois encore, les ménages ruraux passent plus de temps à se déplacer que les ménages urbains pour se faire soigner. En ce qui concerne les consultations médicales, la proportion de femmes ayant consulté un médecin était en moyenne plus élevée que celle des hommes au Ghana. Les riches consultaient davantage les médecins que les pauvres, comme le montrent les consultations médicales par quintile de revenus, le 5e quintile consultant plus que le 1er quintile.

Dans le cas du Burkina Faso, Rudasingwa et al. (2020b) ont montré que les femmes dans les ménages non pauvres utilisaient davantage les services de maternité institutionnels que les femmes des ménages plus pauvres, les inégalités étant plus fortes dans les hôpitaux publics que dans les centres de santé publics. Le même article fait état d'une situation similaire au Malawi, où les ménages les moins pauvres utilisent davantage les services de maternité dans des établissements publics que les femmes des ménages les plus pauvres, qui utilisent davantage les services de maternité en centres de santé publics. En Zambie, on constate une inégalité persistante entre groupes socioéconomiques dans les accouchements en établissements de santé. Il apparaît que plus de 95% des personnes appartenant au quintile le plus élevé ont accouché avec l'aide d'un professionnel de santé, contre seulement 50% des personnes appartenant au quintile le plus bas (Rudasingwa et al., 2020b).

Les inégalités persistentes également en termes d'accès à l'eau potable, à l'assainissement et aux installations d'hygiène, en particulier pour les pauvres et les personnes vulnérables dans les zones rurales (Acheampong, Opoku et Tetteh, 2024). Les inégalités d'accès aux équipements d'eau, d'assainissement et d'hygiène entraînent de sérieuses conséquences en termes de maladies et de santé publique, qui sont plus répandues dans les zones rurales et parmi les plus pauvres. En utilisant un ensemble de données de panel provenant de 119 pays et collectées entre 2004 et 2020, Acheampong, Opoku et Tetteh (2024) montrent le rôle des inégalités de revenus et
de l'inclusion financière dans l'accès à des installations d'eau et d'assainissement améliorées. Les inégalités de patrimoine constituent un obstacle majeur à l'accès aux installations d'eau et d'assainissement de base, et les plus riches jouissent d'un meilleur accès à celles-ci que les pauvres. Ils montrent qu'une plus grande inclusion financière réduit l'effet négatif des inégalités de revenus sur l'installation d'équipements d'eau et d'assainissement et les pratiques d'assainissement et d'hygiène. Des politiques de protection sociale pourraient être adoptées pour lutter contre les inégalités de revenus et améliorer l'inclusion financière.

## Financement de la santé

Un autre problème lié aux services de santé dans les pays africains est le financement des soins de santé³. Les moyens de financement des soins de santé en Afrique ont été identifiés comme un obstacle à l'accès aux soins de santé et augmentent la probabilité d'appauvrissement des ménages. C'est particulièrement le cas dans les pays en développement, où les paiements directs (reste à charge pour le patient) représentent une plus grande proportion des sources de financement des soins de santé (Organisation mondiale de la santé, 2013). De plus en plus, plusieurs pays africains mettent en œuvre des réformes du financement de la santé, qui visent à améliorer l'accès aux services de santé et la protection contre les risques financiers, dans le but de réduire les inégalités. Ces réformes visent à se rapprocher de l'objectif politique de la couverture de santé universelle (CSU).

L'Organisation mondiale de la santé (2013) souligne que de nombreux pays africains ont mis en place des mécanismes pour protéger les pauvres et les groupes les plus vulnérables, notamment en supprimant ou en réduisant les frais d'utilisation au point d'accès des services de santé. La sous-section suivante présente quelques perspectives sur les inégalités issues du financement des soins de santé dans certains pays africains.

En Afrique du Sud, les Africains noirs, les Métis et les Indiens et Asiatiques qui déclarent souffrir d'une maladie chronique ont des niveaux d'accès aux soins médicaux⁴ nettement inférieurs à ceux des Blancs. Il convient également de souligner que les habitants des provinces rurales et les Africains noirs ont généralement un accès moindre aux soins médicaux. Par ailleurs, en Afrique, les femmes noires souffrant de maladies chroniques sont les moins bien loties en matière de soins de santé, par rapport au reste de la population, notamment les hommes indiens ou asiatiques et les hommes blancs. Ataguba (2021) démontre que même si les cotisations à une assurance maladie privée peuvent réduire les inégalités de revenus, les bénéficiaires de ces assurances ne représentent qu'une petite minorité généralement riche. Le manque d'accès à une aide médicale limite fortement l'accès au vaste système privé de soins de santé de haute qualité présent en Afrique du Sud.

Au Burkina Faso, les femmes les moins pauvres ont bénéficié de manière disproportionnée des montants investis dans l'ensemble des établissements de santé publics, par rapport aux pauvres. Mais les inégalités entre les femmes pauvres et les femmes les plus riches n'a cessé de se réduire, en ce qui concerne les avantages financiers offerts par les établissements publics et les dépenses de santé globales entre 2003 et 2017 (Rudasingwa et al., 2020b). Cela s'explique en partie par
diverses politiques de santé, telles que la réduction et la suppression des frais d'utilisation pour la prestation de services de santé, ainsi que les systèmes de financement basés sur les performances, mis en œuvre pour améliorer l'accès aux services de santé, en particulier pour les groupes pauvres.

La ventilation des dépenses publiques en soins hospitaliers et ambulatoires a montré que les soins hospitaliers restaient largement favorables aux « moins démunis ». Rudasingwa et al. (2020a) ont constaté qu'au Burkina Faso, les dépenses publiques pour les soins ambulatoires étaient d'abord favorables aux « moins démunis » en 2009 et 2014, mais qu'elles sont devenues favorables aux groupes pauvres en 2017. Une analyse de l'incidence des bénéfices sur les subventions publiques pour les dépenses publiques en matière de soins curatifs a révélé une tendance en faveur des « moins démunis » dans les zones urbaines.

Au Malawi, en revanche, les dépenses globales consacrées aux soins de santé maternelle ont bénéficié de manière disproportionnée aux « moins démunis » dans les hôpitaux publics et aux plus pauvres dans les centres de santé publics. En cela, le Malawi se distingue fortement de la Zambie, où les dépenses totales et les dépenses hospitalières pour les soins maternels ont été jugées favorables aux pauvres (Rudasingwa et al., 2020b). Il convient également de souligner que la mise en œuvre des politiques de santé universelle a entraîné une réduction des inégalités socioéconomiques dans les dépenses de santé, en particulier dans les centres de santé et pour les soins curatifs (Rudasingwa et al., 2020b). Au Kenya, les inégalités favorables aux riches liées aux revenus, en ce qui concerne la couverture de l'assurance maladie, sont très prononcées : les ménages du quintile le plus riche ont plus de 12 fois plus de chances d'être couverts par une assurance maladie que ceux du quintile le plus pauvre (Kazungu et Barasa, 2017).

Au Ghana, le fait d'être assuré a réduit de manière significative les dépenses médicales inopinées restant à la charge du patient, chez les ménages pauvres, peu instruits, exerçant une activité non salariée et vivant loin des hôpitaux, par rapport aux mêmes ménages vivant à proximité d'un hôpital (Fiestas Navarrete et al., 2019). Novignon et al. (2019) ont montré qu'il existait également des preuves d'inégalités significatives dans l'adhésion au National Health Insurance Scheme (NHIS, régime d'assurance maladie ghanéen), qui repose sur un abonnement et le paiement de cotisations. Ils ont ensuite constaté que l'accès au NHIS contribuait davantage aux inégalités en matière de consultations de soins prénatals au Ghana, en particulier par rapport à la contribution de l'éducation, de la zone de résidence et du patrimoine.

## Inégalités en matière de santé maternelle et infantile

L'état de santé de la mère et de l'enfant, ainsi que la répartition équitable des services de santé constituent des indicateurs clés de la situation socioéconomique d'un pays (Bintabara, Nakamura et Seino, 2018). Dans la majorité des pays d'Afrique subsaharienne, d'importantes disparités infranationales persistent dans les interventions de santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile (Faye et al., 2020). Les régions de l'intérieur, du centre et du nord-ouest de l'Afrique subsaharienne présentent les niveaux les plus élevés d'inégalités en matière de santé infantile (Pérez-Mesa, Marrero et Darias-Curvo, 2022).
Le Ghana a le coefficient de Gini le plus bas pour la santé infantile (2,6%), suivi du Kenya (2,9%) et de l'Afrique du Sud (3,1%) (Pérez-Mesa, Marrero et Darias-Curvo, 2022).

La littérature montre que les antécédents familiaux, l'infrastructure domestique et la région de résidence contribuent aux disparités observées en matière de santé infantile. Entre 1990 et 2015, le Ghana a connu une baisse des taux de mortalité maternelle, passant de 760 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes à 319 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes (Organisation mondiale de la santé, 2023 ; Apanga et Awoonor-Williams, 2018). Malgré ces progrès, le Ghana n'a pas atteint l'objectif du Millénaire pour le développement fixé à 190 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes en 2015. D'une manière générale, si des progrès ont été réalisés dans la réduction de la mortalité maternelle au Ghana, avec une baisse récente de certains indicateurs pertinents⁵, une réduction substantielle du taux de mortalité maternelle est encore nécessaire pour atteindre l'ODD de l'ONU, à savoir 70 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes (Apanga et Awoonor-Williams, 2018). Malgré les progrès accomplis, les inégalités en matière de santé maternelle et infantile persistent au Ghana.

Contrairement à ce que l'on observe au Ghana, les progrès en matière de mortalité maternelle sont au point mort au Kenya, malgré de récentes avancées mondiales dans le domaine des soins prénatals et maternels (Yuen, 2022). Les obstacles aux soins obstétriques d'urgence, tels que les césariennes, et l'accès insuffisant à des soins prénatals de qualité contribuent aux problèmes de santé maternelle au Kenya. Selon l'UNICEF (2020), le taux de mortalité maternelle et le taux de mortalité infantile du Kenya sont parmi les plus élevés au monde, ce qui indique des difficultés d'accès à des soins de santé de qualité dans ces services. Ce tableau décourageant est aggravé par de grandes disparités dans les taux de mortalité maternelle entre les régions, les localités et les groupes de revenus – ainsi, les ménages des quintiles de richesse inférieurs et des zones rurales sont associés à des risques sanitaires plus élevés.

Il est intéressant de souligner que pour l'Afrique du Sud, dont le coefficient de Gini concernant les revenus est plus élevé que celui du Kenya et du Ghana, les taux de mortalité maternelle et infantile sont les plus bas parmi ces trois pays, avec des projections de la Banque mondiale de 88 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2020, un chiffre en baisse par rapport aux 105,9 décès pour 100 000 naissances vivantes enregistrés en 2019. La province de Cap-Occidental présentait le taux de mortalité maternelle le plus bas, avec 43,6 décès pour 100 000 naissances vivantes (Stats SA, 2022).

Bien qu'il existe de grandes différences dans les taux de mortalité maternelle, infantile et juvénile entre les trois pays, la nature des inégalités dans les services connexes reste un problème et est similaire dans chaque pays. Les disparités dans l'accès et la qualité des services de santé maternelle et infantile et, par conséquent, dans les conséquences sanitaires, sont influencées par la localité, les revenus ou le patrimoine et l'éducation. Par exemple, l'enquête de 2017 sur la santé maternelle au Ghana a révélé des disparités infranationales considérables en matière de mortalité maternelle et infantile (Bixby et al., 2022 ; Adu, Mulay et Owusu, 2021). Anarwat, Salifu et Akuriba (2021) observent également que les inégalités dans les services de santé maternelle et infantile au Ghana sont le résultat de différences de localisation, de niveau de revenus et d'éducation.
Des schémas similaires émergent pour expliquer la nature des inégalités dans les services de santé maternelle, néonatale et infantile au Kenya et en Afrique du Sud. Selon Sidze et al. (2022), les inégalités en matière d'accès aux services de santé maternelle, néonatale et infantile et le recours à ces services restent considérables au Kenya, et la santé maternelle et infantile est principalement influencée par le statut socioéconomique et la situation géographique (zone urbaine ou rurale). Dans les zones rurales du Kenya, la mortalité maternelle reste relativement élevée par rapport aux zones urbaines, et la qualité des soins de santé maternelle pour les femmes disposant de faibles revenus était bien moindre dans les zones rurales que dans les zones urbaines. En ce qui concerne les inégalités régionales, selon Keats et al. (2018), les régions du nord-est présentent les disparités les plus importantes en matière de résultats de santé, et par rapport aux femmes plus aisées, les femmes résidant dans les régions les plus défavorisées du Kenya avaient, en moyenne, moins accès à des soins adéquats lors de l'accouchement. Or, les inégalités dans la qualité des soins de santé maternelle se traduisent par des différences au niveau de la santé de la mère et de l'enfant (Hodin, 2017).

Pour réduire les inégalités en matière de santé, les trois pays évoqués précédemment ont mis en œuvre des programmes pour remédier aux causes situées à la source des inégalités en matière d'accès et de qualité des services de soins maternels et infantiles. Il s'agit notamment du régime national d'assurance maladie au Ghana, de l'initiative Clinton Health Access Initiative (CHAI) en Afrique du Sud et des soins de santé universels au Kenya. Bien que ces actions soient importantes et aient reçu le soutien de différents gouvernements, en particulier pendant les périodes de performance macroéconomique favorable ou d'incertitude, ces programmes sociaux sont souvent les premières victimes des coupes budgétaires. Ces réductions du financement social peuvent affecter les résultats en matière de santé : à l'aide de données provenant de pays subsahariens, Chauvet et al. (2020) ont montré l'effet négatif de l'austérité budgétaire sur la mortalité infantile et les inégalités de santé.

## Liens entre santé, éducation et résultats sur le marché du travail

L'éducation et la santé sont deux facteurs déterminants de l'emploi et constituent par conséquent des voies importantes de création d'inégalités de revenus et de persistance de celles-ci. D'une manière générale, l'accès à l'éducation et à la santé influence non seulement la capacité des personnes à mener une vie meilleure, mais leur permet également de participer activement aux activités économiques et politiques.

## Lien entre les inégalités en matière d'éducation et les résultats sur le marché du travail

Les économistes s'intéressent depuis longtemps aux effets de l'éducation sur les revenus des individus. Parmi les travaux fondamentaux, on peut citer les études de Becker (1964 ; 1975) et de Mincer (1974). L'idée générale est que les individus peuvent choisir le niveau d'éducation qu'ils souhaitent acquérir. Ils font le meilleur choix en comparant les coûts associés à l'obtention d'un niveau d'éducation spécifique aux rendements correspondants (c'est-à-dire les bénéfices) qui découlent de ce niveau d'éducation, par rapport à d'autres niveaux d'éducation.
Ce problème d'optimisation de la part des individus constitue la motivation principale de la plupart des interventions éducatives, qui visent à rendre moins coûteux l'accès à des niveaux d'éducation plus élevés, soit en construisant des écoles ou en subventionnant les frais de scolarité, soit en imposant une scolarisation obligatoire, assortie d'une certaine forme de pénalité en cas de non-respect.

L'obtention de diplômes plus élevés est coûteuse, en raison des coûts réels des études et des coûts d'opportunité associés au manque à gagner pendant les études. La décision d'obtenir des diplômes plus élevés reflète donc les rendements relativement plus élevés des diplômes plus élevés. La forme la plus courante de rendement de l'éducation est représentée par des salaires plus élevés, bien que d'autres dimensions de ce rendement comprennent les perspectives d'emploi, la sécurité de l'emploi, les conditions d'emploi, la sécurité au travail et le statut social associé à certains types de professions. Par conséquent, une plus grande inégalité dans le niveau d'éducation est généralement associée à une plus grande dispersion des revenus.

L'étude empirique des rendements d'un niveau d'éducation spécifique se fait généralement dans l'esprit des travaux de Mincer (1974). Ce dernier a proposé de mesurer les rendements de l'éducation en examinant les revenus des différents groupes d'éducation. Une équation mincerienne standard modélise les salaires en fonction de l'âge et de l'éducation, l'âge étant utilisé comme indicateur de l'expérience potentielle sur le marché du travail. Cette approche, ainsi que ses variantes ultérieures, reste l'une des plus courantes pour identifier les rendements de l'éducation. Néanmoins, elle suscite des critiques valables, car elle ne prend pas en compte le caractère endogène de l'autosélection selon des facteurs non observables, potentiellement corrélés avec la situation des individus, ni les externalités dans les taux de rendement de l'éducation entre les différents groupes d'éducation.

La combinaison des inégalités des résultats scolaires et des différents taux de rendement de ces résultats constitue un lien essentiel pour comprendre les inégalités sur le marché du travail. Ceux-ci peuvent être conceptuellement considérés comme un mélange d'effets de dotation et d'effets de prix, et il s'agit d'une méthode de décomposition largement utilisée pour comprendre les changements qui surviennent dans les inégalités salariales observées.

## Constats empiriques sur les rendements de l'éducation en Afrique

Un article de Psacharopoulos (1985) qui a fait date a étudié les rendements de l'éducation dans différentes régions. En Afrique, il conclut que le rendement social de l'enseignement primaire est nettement plus élevé que celui de l'enseignement secondaire ou supérieur. Toutefois, des questions ont été soulevées au sujet de ces résultats, étant donné que l'étude n'a inclus que les données de quatre pays africains pour la région Afrique et que la qualité des données, lorsqu'elles étaient disponibles, était incertaine.

Les données plus récentes provenant d'un plus grand nombre de pays indiquent que les rendements individuels de l'enseignement primaire sont généralement beaucoup plus faibles que ceux de l'enseignement secondaire ou supérieur et que, dans certains pays, les rendements de l'enseignement supérieur sont même plus élevés que ceux de l'enseignement secondaire. Cela signifie qu'un niveau d'éducation plus élevé ne conduit pas toujours à une plus grande
égalité sur le marché du travail et que, dans certains cas, les inégalités de l'éducation et les inégalités sur le marché du travail peuvent avoir une corrélation négative, même si un niveau d'éducation plus élevé coïncide certainement avec des niveaux de revenus individuels plus élevés.

Par exemple, dans le cas de l'Afrique du Sud, Branson et al. (2012) montrent que l'augmentation des rendements de l'enseignement post-secondaire a directement contrecarré l'effet égalisateur de l'accroissement du niveau d'éducation, ce qui a maintenu les inégalités au même niveau au fil du temps. Cela rend encore plus complexe le lien entre le niveau d'éducation, les inégalités en matière d'éducation et les inégalités sur le marché du travail, et il est nécessaire d'examiner attentivement le contexte et les spécificités du marché du travail local pour appréhender ces nuances. Il faut par ailleurs garder à l'esprit que les rendements de l'éducation sont eux-mêmes des paramètres dynamiques, qui reflètent un certain nombre de variables technologiques, structurelles et démographiques.

## Lien entre la santé et les résultats sur le marché du travail

À travers le continent, il existe des disparités frappantes en matière d'accès aux soins de santé et de résultats sanitaires entre les différents groupes socioéconomiques. Dans un contexte comme celui de l'Afrique subsaharienne, l'inégalité en matière de santé au début de la vie précède l'inégalité économique à l'âge adulte (Smith-Greenaway, 2020). Ces différentes formes d'inégalités en matière de santé ont des implications importantes non seulement pour la santé des adultes, mais aussi pour celle des enfants et, par conséquent, pour le développement du capital humain. Ces inégalités de santé, tant en termes d'accès aux soins de santé que de qualité de ceux-ci, peuvent donc entraîner une baisse de la productivité dans le cas des adultes et une mauvaise santé pour les enfants, ce qui peut nuire respectivement aux résultats actuels et futurs sur le marché du travail.

Selon Ataguba et Alaba (2012), les inégalités en matière de santé provoquent de multiples privations, notamment en matière d'éducation, elles limitent les ressources productives et causent des difficultés sur le marché du travail, ce qui rend les personnes les plus exposées à ces privations dépendantes des transferts sociaux. En effet, les inégalités en matière de santé peuvent perpétuer le cycle de la pauvreté et des inégalités, limitant ainsi la mobilité sociale intergénérationnelle. Lorsque les femmes sont en mauvaise santé pendant leur grossesse en raison d'un accès limité aux soins de santé, elles sont plus susceptibles d'accoucher de bébés présentant un faible poids à la naissance et d'être victimes de naissances prématurées et des complications qui en découlent. Les écarts anthropométriques précoces favorisés par les inégalités en matière de santé peuvent se répercuter sur d'autres aspects tout au long de la vie d'un individu (von Fintel et Richter, 2019).

Au Ghana, Novignon et al. (2019) affirment que l'état de santé actuel des ménages détermine en grande partie la vulnérabilité future du ménage à la pauvreté. De même, von Fintel et Richter (2019) avancent des données empiriques pour montrer les effets durables des inégalités de santé sur les résultats intergénérationnels en Afrique du Sud. Plus précisément, les auteurs montrent que, puisque les compétences cognitives se développent tout au long de la vie, les inégalités
cognitives causées par les inégalités en matière de santé et d'autres dimensions socioéconomiques pourraient influencer les opportunités et les résultats sur le marché du travail. Les enfants en mauvaise santé sont plus susceptibles de manquer l'école, de prendre du retard dans leurs études et, en fin de compte, d'avoir moins de chances d'accéder à l'enseignement supérieur et à l'emploi.

Les adultes dont la santé est constamment mauvaise sont plus susceptibles de ne pas pouvoir travailler, de devoir s'absenter du travail, ou d'avoir une productivité réduite. Cela a des conséquences importantes sur leurs choix sur le marché du travail (c'est-à-dire la décision de travailler à temps plein ou à temps partiel, dans le secteur formel ou informel, etc.) et sur leurs résultats (revenus). En outre, les personnes en mauvaise santé sont moins susceptibles d'améliorer leurs compétences par le biais de la formation continue afin d'être compétitives en vue d'emplois mieux rémunérés. Cela peut limiter leur capacité à gagner des salaires élevés, et ils sont donc perpétuellement cantonnés à des salaires inférieurs. L'intersection des inégalités en matière de santé et d'éducation peut aggraver les effets négatifs des inégalités sur le marché du travail dans la plupart des pays africains.

## Conclusion

Ce chapitre met en évidence les liens étroits entre les inégalités en matière d'éducation et de santé et les résultats sur le marché du travail et observe les facteurs communs à chaque type d'inégalité. Dans l'ensemble, nous observons un schéma cohérent et similaire en ce qui concerne les facteurs d'inégalité dans l'éducation et la santé. Pour les pays étudiés, les disparités en matière d'accès aux soins de santé, de résultats sanitaires et de niveau d'éducation sont dues, pour l'essentiel, à des facteurs comparables tels que la situation socioéconomique des ménages et la pauvreté, la situation géographique et le genre.

Poverty is an important driver of inequality, as it reinforces inequality in education and health. The relationship also works in the reverse direction, as education and health are key aspects of people's well-being and can enhance opportunities to participate in the labor market, decreasing income inequality. Individuals with low economic standing have limited access to quality health care services and education. Poor households are more likely to access health care services from health facilities that are less endowed with resources. Similarly, poor households are disproportionately disadvantaged in education. Although governments have implemented interventions to narrow the gap in educational access, the gap persists in educational quality, as access to good quality education is still determined by income, and children from low-income households have less access to critical skills.

La pauvreté est un facteur important d'inégalité car elle renforce les inégalités d'éducation et de santé. Cette relation fonctionne également dans le sens inverse, car l'éducation et la santé sont des aspects essentiels du bien-être des personnes et peuvent accroître les possibilités de participer au marché du travail, ce qui réduit à son tour les inégalités de revenus. Les personnes ayant une situation économique modeste disposent d'un accès moindre à des soins de santé et à une éducation de qualité. Les ménages pauvres sont plus susceptibles de recourir aux soins de santé dans des établissements de santé qui disposent de moins de ressources. De même,
les ménages pauvres sont désavantagés de manière disproportionnée en matière d'éducation. Bien que les gouvernements mettent en œuvre des actions visant à réduire l'écart en matière d'accès à l'éducation, ce dernier persiste en termes de qualité de l'éducation, car l'accès à une éducation de bonne qualité est encore déterminé par les revenus. Ainsi, les enfants des ménages disposant de faibles revenus ont moins accès aux compétences essentielles. Outre la pauvreté, les normes sociales et culturelles sont des facteurs importants dans la persistance des disparités de revenus en Afrique, ce qui entraîne d'importantes inégalités en matière de santé et d'éducation selon le genre, les femmes étant sérieusement désavantagées. Les normes sociales qui font peser sur les femmes de manière disproportionnée le fardeau des travaux domestiques et des soins non rémunérés, ainsi que des pratiques comme le mariage précoce, réduisent considérablement les chances des filles d'améliorer leur situation économique par la suite. En outre, les normes socioculturelles réduisent l'accès des femmes à des soins de santé et à une éducation de qualité et limitent leur capacité à sortir de la pauvreté par le biais du marché du travail. Des investissements plus importants dans le capital humain féminin sont nécessaires pour surmonter ce désavantage historique.

Les grandes différences dans les résultats en matière d'éducation et de santé dues à la localisation entre les différents groupes sociaux reflètent les disparités d'infrastructure entre les différentes régions d'Afrique subsaharienne. Comme nous l'avons vu, les zones rurales des pays africains manquent souvent d'infrastructures adéquates et se caractérisent par des réseaux routiers médiocres, un accès limité à l'eau et aux équipements sanitaires, ainsi qu'aux ressources éducatives et sanitaires. Ces disparités se traduisent par des résultats sous-optimaux en matière de santé et d'éducation pour la population qui réside dans ces espaces.

La persistance des inégalités en matière de santé et d'éducation d'une génération à l'autre, qui entravent la mobilité économique et sociale de certains groupes, notamment par le biais du travail, est très préoccupante. Il est important de se pencher sur les facteurs sous-jacents des inégalités en matière de capital humain (éducation et santé), car en fin de compte, c'est cette disparité qui se manifeste dans les inégalités de revenus que nous observons. Ainsi, pour atteindre l'objectif de ne pas faire de laissés-pour-compte à l'horizon 2030, il est important que les gouvernements d'Afrique subsaharienne cherchent avant tout à éliminer toutes les formes d'inégalités dans les domaines de l'éducation et de la santé.

## Notes

1. La subvention forfaitaire par élève est une politique lancée par le gouvernement pour soutenir l'éducation inclusive en éliminant les frais supplémentaires et les charges au niveau de l'école de base.

2. L'analyse est basée sur des recherches menées au Burkina Faso, en Côte d'Ivoire, en République démocratique du Congo, au Ghana, au Kenya, au Sénégal et dans les pays de l'Union douanière d'Afrique australe, y compris l'Afrique du Sud.

3. L'accent est mis ici sur la capacité des personnes à payer même si les coûts sont élevés.

4. Medical Aid en Afrique du Sud est un régime de type assurance qui offre une couverture financière des frais médicaux aux membres qui paient une cotisation mensuelle pour cette couverture.

5. Le nombre de décès maternels et le taux de mortalité maternelle en institution ont diminué en 2019 et 2020, malgré l'augmentation du nombre total de naissances et la pandémie de COVID-19 (OMS 2023).
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