# Divergences entre patients et médecine généralistes au sujet de l'absence de mesure de la pression artérielle en consultation

C Bouchon, J Favier, Jéromine Trefond, Hélène Vaillant-Roussel, Philippe

Vorilhon, Amélie Richard

► To cite this version:

C Bouchon, J Favier, Jéromine Trefond, Hélène Vaillant-Roussel, Philippe Vorilhon, et al.. Divergences entre patients et médecine généralistes au sujet de l'absence de mesure de la pression artérielle en consultation. Exercer, 2022, 33 (179), pp.4-10. 10.56746/EXERCER.2022.179.4. hal-04880519

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# Divergences entre patients et médecins généralistes au sujet de l'absence de mesure de la pression artérielle en consultation

Arterial blood pressure not systematically measured during consultations in general practice: doctors' and patients' differing views and feelings

## INTRODUCTION

L'hypertension artérielle (HTA) est à la fois le facteur de risque cardiovasculaire le plus fréquent et la première maladie chronique mondiale avec environ 15 millions d'hypertendus en France. Elle constitue d'ailleurs le premier motif de consultation en médecine générale¹. La mesure de la pression artérielle (PA) est codifiée, des facteurs peuvent fausser les résultats². Elle est réalisée presque systématiquement en consultation de médecine générale, dans 80 % des cas chez des patients normotendus, faisant de ce geste une sorte de rituel³. Quatre mesures sur cinq présentent un biais méthodologique. Paradoxalement, malgré la fréquence de ce geste, l'HTA reste insuffisamment dépistée, révélée ou traitée en France, une personne hypertendue sur deux seulement a connaissance de sa maladie⁴,⁵. Il existe aussi une inertie thérapeutique face au traitement de l'HTA. L'effet blouse blanche et l'HTA masquée sont des phénomènes qui interfèrent avec la prise en compte des chiffres de PA. Une mesure fréquente de la PA en consultation ne semble pas synonyme d'un dépistage et d'un traitement efficace. L'HTA est fréquente et grave ; malgré des mesures de PA habituelles en consultation de médecine générale, elle est mal dépistée. Le

résultat majeur de l'étude de cohorte Framingham était que l'HTA essentielle s'installait généralement sur une période de quatre ans⁶. En août 2018, les Sociétés européennes de cardiologie et d'HTA ont préconisé une mesure tous les cinq ans en cas de PA optimale (inférieure à 120/80), une mesure tous les trois ans en cas de PA normale (inférieure à 129/84) et tous les ans en cas de PA normale haute (inférieure à 139/89)⁷. Il n'était pas nécessaire pour la santé des patients de mesurer la PA à chaque consultation. Il existait une discordance entre la théorie préconisant des mesures annuelles ou moins et la pratique avec des mesures systématiques⁸. La PA est mesurée fréquemment en consultation, cette cadence est partiellement inefficace pour dépister l'HTA, puisque de nombreux patients n'ont pas connaissance de leur HTA. Pourquoi cette mesure est-elle alors si fréquente ? Une des explications pour-rait être que les patients sont attachés à la mesure de leur PA en consultation et que les médecins généralistes (MG) effectuent souvent ce geste en pensant répondre à leurs attentes. Les rituels et le côté symbolique de la mesure de la PA ont déjà été explorés, mais que se passe-t-il si le médecin ne mesure pas la PA lors de sa consultation ?³ Une absence de mesure est-elle mal vécue par le patient ou le MG ? Les
objectifs de cette étude étaient d'ex-
plorer et de confronter le ressenti des
MG et des patients lors de l'absence de
la mesure de la PA en consultation.

MÉTHODE

Il s'agissait d'une étude qualitative
utilisant une approche par théorisa- tion
ancrée.

Population étudiée et
échantillonnage

Vingt-sept MG ont été contactés de manière aléatoire *via* l'annuaire téléphonique. Concernant les patients, les sept premiers entretiens tests n'ont pas été pris en compte, car les patients n'avaient jamais été confrontés à une consultation sans mesure de la PA. Les critères ont été modifiés de façon à inclure des patients se souvenant d'une consultation sans mesure de la PA. Les patients interrogés ont suggéré d'autres personnes pour participer à l'étude, selon la méthode dite « en boule de neige ». Neuf patients ont finalement été recrutés.

L'échantillonnage des MG et des patients a été effectué en recherche de variation maximale. Les MG étaient ou n'étaient pas les médecins traitants des patients interrogés. Les critères de diverité sité retenus pour les MG étaient : le sexe, l'âge, la durée d'installation (< 5 ans, entre 5 et 20 ans, > 20 ans), le milieu d'exercice (urbain, semi-rural ou rural), le mode d'exercice (isolé ou en groupe), la spécificité de formation (diplômes complémentaires), la présence ou non d'un secrétariat, l'abonnement ou non à des revues professionnelles, le nombre de consultations par jour (o 20, 21 à 29, O 30) et la durée moyenne des consultations (o 15 minutes ; > 16 minutes). Les critères de diversité des patients retenus étaient le sexe, l'âge (< 30 ans, entre 30 et 60 ans, > 60 ans), la catégorie socioprofessionnelle, le lieu d'habitation (urbain, semi-rural ou rural), les patients indemnes ou non de pathologies chroïniques (HTA ou autre) et le nombre de consultations par an (< 3 ; entre 3 et 5 ou > 5).

Recueil de données

Des entretiens individuels semi-
dirigés ont été conduits jusqu'à satu-
ration théorique des données par deux
investigatrices, étudiantes en troisième
cycle en médecine géné- rale (CB et JF),
l'une interrogeant les patients et l'autre
les MG. Une grille d'entretien (annexe 1)
a été conçue à partir des données de la
littérature², de recommandations
françaises et de discussion avec un
anthropo- logue de la santé (LM), un
manuel d'analyse qualitative a été
utilisé. L'entretien individuel avec les
MG et les patients débutait par
l'évocation d'une consultation sans
mesure de la PA (annexe 2). Cela permettait
de faire appel à des souvenirs
authentiques et non pas à des
projections ou des intentions.
Concernant les patients, une première
grille avec entretien de patients a été
testée puis une deu- xième grille
d'entretien a été faite pour permettre
aux patients de faire appel à des
souvenirs authentiques et minimiser les
biais de déclaration. Les premiers
entretiens n'ont pas été conservés.

Analyse des données

Les entretiens ont été enregistrés et
intégralement retranscrits. Tous les
entretiens ont été codés de manière
individuelle puis de manière conjointe. La
technique d'analyse était manuelle.
L'analyse de contenu s'est organisée
autour de trois phases chronolo- giques :
la préanalyse, l'exploitation du matériel
ainsi que le traitement des résultats et
l'interprétation. Une grille de catégories
a été créée. Les codes ont été regroupés
en thèmes princi- paux et secondaires
pour construire la grille d'analyse puis la
théorisation ancrée. Les citations
d'entretien ont été découpées et classées
dans les rubriques de la grille d'analyse.

Éthique

Une déclaration à la Commission
nationale de l'informatique et des
libertés a été faite *via* la déléguée à la
protection de données personnelles de
l'université Clermont Auvergne.

RÉSULTATS

Caractéristiques de
la population et des entretiens

Les entretiens des MG ont eu lieu
dans leur cabinet et les entretiens des
patients à leur domicile. Douze MG et
neuf patients ont été interrogés (tableau
1). Au total, 16 patients ont été interrogés
au moyen d'une grille d'entretien puis
de sa forme évoluée. Seuls les 9 derniers
entretiens ont été conduits avec la grille
améliorée. Les entretiens ont duré en
moyenne quarante minutes pour les
MG et vingt minutes pour les patients.

Enquête auprès des médecins généralistes

Peu de MG avaient des souvenirs de consultations sans mesure de la PA. Ces consultations ne les avaient pas marqués en l'absence d'une demande de la part des patients. En revanche, si cette demande avait eu lieu, ils étaient gênés et durable- ment marqués. Les consultations sans mesure de la PA étaient décrites comme peu nombreuses, mais adap- tées au contexte : elles concernaient essentiellement des motifs aigus bénins. L'absence de mesure était d'autant plus rare que les patients rap- portaient des symptômes évocateurs d'une HTA, ou avaient des facteurs de risque cardiovasculaire (RCV). Les MG craignaient de sous-estimer le RCV ou faire une erreur diagnostique. Ils crai- gnaient aussi des répercussions non médicales comme perdre leur iden- tité de MG ou la dévaloriser : « Je me rends compte qu'on commence déjà à supprimer des gestes, avant je faisais les accouchements, avant je suturais, avant je prenais la tension, avant je fai- sais de la gynéco et puis petit à petit... mais alors dites-moi qu'est-ce que je fais ? » Ils craignaient de s'en prendre au symbole même de la consultation, de changer son déroulement en perturbant une routine : « Je suis presque perturbée parce que j'ai pas mené ma consultation comme je la mène habituellement. » Ils appréhendaient de ne plus disposer d'un outil utile
à la communication avec le patient, à sa réassurance. La crainte de conséquences médicolégales a été soulevée par une MG : « Y'a une espèce de peur par rapport à ça, parce que y'a une pression des gens quand même importante, sur les prises de sang, sur la tension. » Un seul MG était parfaitement à l'aise avec cette absence de mesure, qu'il disait fréquente.

À côté de l'intérêt médical, la mesure de la PA était souvent réelisée dans un but relationnel. La plupart des MG pensaient que les patients étaient très attachés au geste, surtout en présence de certains symptômes, particulièrement les patients âgés, les hypertendus et ceux vivant en milieu rural. Ils pensaient que la mesure de la PA représentait pour les patients le symbole du médecin, l'emblème de la consultation, et un gage de qualité. Ils avaient peur que l'absence de ce geste ne soit vécue comme une consultation incomplète, un examen bâclé. Cette peur de décevoir les patients les incitait à une mesure systématique de la PA.

Malgré leurs habitudes de mesure, la plupart des MG se sont interrogés sur la pertinence et les conséquences d'une mesure systématique. Ils avaient conscience d'inculquer des habitudes aux patients. Les MG pensaient qu'une mesure de la PA pouvait rassurer faussement les patients : « J'ai une méchante pneumopathie, je respire très mal, mais j'ai 12 de tension donc tout va bien ! » ou occulter d'autres problématiques comme le surpoids ou le tabagisme. Une PA faussement élevée pouvait être anxiogène et inquiéter inutilement le patient. A contrario, les MG déclaraient qu'ils ne tenaient pas toujours compte de chiffres obtenus dans de mauvaises conditions.

## Enquête auprès des patients

L'échantillonnage des patients est répertorié dans le tableau 2. Des patients déclaraient être indifférents à l'absence de mesure. Certains patients savaient que leur PA était habituellement normale, et n'accordaient donc pas une importance primordiale à la mesure systématique de la PA. Ceux

ne connaissant pas leur PA ne se sentaient pas vraiment concernés. D'autres avaient connaissance des biais de mesure existant au cabinet et accordaient plus d'importance à leur mesure à domicile. La mesure de la PA durant le temps de consultation leur permettait de contrôler les résultats de leur appareil d'automesure : « Si le médecin me la prend et trouve la même chose que moi je suis content. » La plupart des patients étaient habitués à des consultations sans mesure de la PA. Ils se souvenaient avoir eu un examen clinique orienté, ils attendaient une cohérence entre leur motif de consultation et l'examen du MG : « Je ne voyais pas pourquoi il me prendrait la tension alors que je venais pour un mal de dos. » D'autres patients, notamment les plus âgés, déclaraient être un peu insatisfaits de leur consultation s'il n'y avait pas de mesure de la PA. Pour une patiente, le geste était le symbole de la consultation et indissociable de l'examen physique. Pourtant, elle n'avait jamais eu de mesure systématique de sa PA en consultation. Un autre patient

<table><caption>Tableau 1 - Critères d'échantillonnage patient</caption><thead><tr><th>Patient</th><th>Sexe</th><th>Âge</th><th>Catégories socio-professionnelles</th><th>Patho.</th><th>Consultations par an (n)</th><th>Lieu d'habitation</th><th>Sexe MT</th><th>Âge MT</th><th>Lieu d'exercice MT</th><th>Mesure de la PA*</th><th>Méthode de mesure</th><th>Nombre d'années relation médecin-patient</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>F</td><td>47</td><td>Profession intermédiaire de la santé</td><td>0</td><td>&gt; 4</td><td>Urbain</td><td>H</td><td>63</td><td>Rural</td><td>Non</td><td>Manuelle</td><td>20</td></tr><tr><td>2</td><td>F</td><td>19</td><td>Étudiante</td><td>0</td><td>5</td><td>Urbain</td><td>H</td><td>63</td><td>Rural</td><td>Non</td><td>Manuelle</td><td>19</td></tr><tr><td>3</td><td>F</td><td>27</td><td>Profession intermédiaire</td><td>Syndrome dépressif</td><td>5</td><td>Semi-urbain</td><td>H</td><td>32</td><td>Semi-Urbain</td><td>Oui</td><td>Élec.</td><td>1,5</td></tr><tr><td>4</td><td>F</td><td>62</td><td>Employée</td><td>HTA</td><td>7</td><td>Urbain</td><td>H</td><td>45</td><td>Urbain</td><td>Non</td><td>Manuelle</td><td>1</td></tr><tr><td>5</td><td>H</td><td>32</td><td>Employé</td><td>0</td><td>1 à 2</td><td>Urbain</td><td>Ho</td><td>60</td><td>Urbain</td><td>Non</td><td>Manuelle</td><td>10</td></tr><tr><td>6</td><td>F</td><td>26</td><td>Employée</td><td>0</td><td>4</td><td>Semi-urbain</td><td>H</td><td>50</td><td>Semi-Urbain</td><td>Non</td><td>Auto.</td><td>4</td></tr><tr><td>7</td><td>F</td><td>44</td><td>Employée</td><td>0</td><td>1 à 2</td><td>Urbain</td><td>H</td><td>50</td><td>Semi-rural</td><td>Non</td><td>Manuelle</td><td>8</td></tr><tr><td>8</td><td>F</td><td>71</td><td>Retraitée employée</td><td>Hypothyroïdie</td><td>4</td><td>Rural</td><td>H</td><td>63</td><td>Rural</td><td>Non</td><td>Manuelle</td><td>7</td></tr><tr><td>9</td><td>H</td><td>76</td><td>Retraité profession intellectuelle supérieure</td><td>HTA depuis 7 ans - Myélome</td><td>4</td><td>Urbain</td><td>F</td><td>57</td><td>Urbain</td><td>Non</td><td>Manuelle</td><td>30</td></tr></tbody></table>

<footnote>* : systématique ou non ; Auto. : automatique ; Élec. : électronique ; F : femme ; H : homme ; MT : médecin traitant ; Patho. : pathologie(s).</footnote>
était ambivalent, le geste n'était pas obligatoire, mais le rassurait. Dans tous les cas, même lors d'une insatisfaction relative des patients, l'absence de mesure n'avait aucune conséquence sur leur confiance envers leur médecin. Cette confiance dépendait d'un ensemble de compétences comme la justesse de l'expertise médicale : « *Ce qui est le plus important pour moi chez un médecin généraliste c'est qu'il ait un bon diagnostic. Le reste je m'en fiche, je lui fais confiance.* » Plusieurs participants

ont également cité la réassurance, l'écoute, la disponibilité, la coordination des soins et la connaissance de leur dossier médical comme des qualités attendues. La confiance, dépendante de tous ces critères, leur apparaissait comme primordiale dans une relation de soins de qualité. Aucun des patients interrogés n'avait demandé expressément la mesure de la PA lorsque celle-ci n'avait pas été faite. La confiance qu'ils plaçaient en leur MG ne dépendait pas de ce geste.

# DISCUSSION

## Principaux résultats

Il y avait une discordance entre les perceptions des MG et celles des patients. Étonnamment, les patients se souvenaient parfaitement et facilement d'une consultation sans mesure de la PA, alors que les MG ne se souvenaient pas ou très difficilement de consultation sans mesure de la PA. L'absence de mesure était bien vécue par les patients. Ils avaient confiance

<table><caption>Tableau 2 - Critères d'échantillonnage médecin</caption><thead><tr><th rowspan="2">Médecin</th><th rowspan="2">Sexe</th><th rowspan="2">Âge</th><th rowspan="2">Durée d'installation (années)</th><th colspan="3">Exercice</th><th rowspan="2">Secrétariat</th><th colspan="2">Consultation</th><th rowspan="2">Revues pro.</th><th colspan="2">Mesure</th></tr><tr><th>millieu</th><th>mode</th><th>spécificité</th><th>n/j</th><th>durée</th><th>Méthodes</th><th>Fréquence</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>F</td><td>58</td><td>25</td><td>Semi-rural</td><td>En groupe/2</td><td>MSU/ Homéo/ Méso</td><td>Sur place</td><td>20 à 25</td><td>15 à 20 min</td><td>La Revue du Praticien</td><td>Manu./ anéroïde</td><td>Systé.</td></tr><tr><td>2</td><td>H</td><td>56</td><td>26</td><td>Semi-rural</td><td>En groupe</td><td>MSU/SP</td><td>0</td><td>20</td><td>15 min</td><td>Prescrire</td><td>Manu./ mercure</td><td>Quasi-systé.</td></tr><tr><td>3</td><td>H</td><td>35</td><td>1</td><td>Rural</td><td>En groupe</td><td>MSU/Echo/ polyspmno/ conseiller ordinal titulaire</td><td>Sur place</td><td>25 à 30</td><td>□ 20 min</td><td>Prescrire</td><td>Manu./ anéroïde</td><td>Systé.</td></tr><tr><td>4</td><td>H</td><td>33</td><td>3</td><td>Semi-rural</td><td>Isolé</td><td>0</td><td>0</td><td>40</td><td>10 min</td><td>0</td><td>Manu./ anéroïde</td><td>Non systé. voire ponct.</td></tr><tr><td>5</td><td>F</td><td>53</td><td>20</td><td>Urbain</td><td>En groupe</td><td>MSU</td><td>Sur place</td><td>30</td><td>15 à 20 min</td><td>Prescrire/ egora</td><td>Manu./ anéroïde</td><td>Quasi systé. voire systé.</td></tr><tr><td>6</td><td>F</td><td>28</td><td>4 mois</td><td>Semi-rural</td><td>En groupe</td><td>0</td><td>Sur place</td><td>25</td><td>20 min</td><td>0</td><td>Manu./ anéroïde</td><td>Quasi systé.</td></tr><tr><td>7</td><td>H</td><td>63</td><td>36</td><td>Urbain</td><td>En groupe</td><td>MSU/ médecin du sport</td><td>Sur place</td><td>30</td><td>20 min</td><td>Prescrire</td><td>Élec.</td><td>Quasi systé.</td></tr><tr><td>8</td><td>F</td><td>41</td><td>10</td><td>Semi-rural</td><td>En groupe</td><td>MSU/ médecin du sport</td><td>Sur place</td><td>25</td><td>20 min</td><td>Prescrire/ La Revue du Praticien</td><td>Élec.</td><td>Quasi systé.</td></tr><tr><td>9</td><td>H</td><td>61</td><td>33</td><td>Rural</td><td>Isolé</td><td>0</td><td>0</td><td>30</td><td>15 min</td><td>0</td><td>Élec.</td><td>Systé.</td></tr><tr><td>10</td><td>H</td><td>64</td><td>34</td><td>Semi-rural/rural</td><td>Isolé</td><td>0</td><td>Télé.</td><td>20 à 25</td><td>0 20 min</td><td>0</td><td>Manu. anéroïde ET élec.</td><td>Systé.</td></tr><tr><td>11</td><td>F</td><td>63</td><td>30</td><td>Rural</td><td>En groupe</td><td>SP</td><td>Sur place</td><td>20 à 25</td><td>20 min</td><td>Prescrire</td><td>Manu. anéroïde ET élec.</td><td>Quasi systé.</td></tr><tr><td>12</td><td>H</td><td>35</td><td>1</td><td>Urbain</td><td>Isolé</td><td>0</td><td>0</td><td>30</td><td>15 min</td><td>0</td><td>Manu.</td><td>Quasi systé.</td></tr></tbody></table>

Manu. : manuelle ; Élec. : électronique ; ponct. : ponctuellement ; pro. : professionnelles ; Quasi systé. : quasi systématique ; SP : soins palliatifs ; Systé. : systématique ; TA systématique : à chaque fois peu importe le motif de consultation ; TA quasi systématique : sauf traumato- et/ou psycho- et/ou patho- infectieuses bénignes ; TA non systématique : orientée. ; Télé. : téléphonique.
en leur médecin, en ses décisions et s'en remettaient à lui pour mener l'examen physique utile à son dia-gnostic. Les attentes des patients pourraient être liées aux habitudes des MG, sans que cela soit démontré dans cette étude qualitative. L'absence de mesure de PA était bien vécue par les patients, lorsque leur MG ne faisait pas de mesure systématique en routine, ils étaient habitués à cette absence de mesure. La relation avec leur médecin ne dépendait pas de la mesure de la PA, mais d'un ensemble de compétences médicales et relationnelles. A contrario, l'absence de mesure mettait mal à l'aise la plupart des MG. Leurs souvenirs de consultations sans mesure de la PA étaient très négatifs. Ils se souvenaient de réclamations des patients, comme un rappel à leur devoir. Les souvenirs des uns et des autres étaient très différents. Les réclamations des patients pour avoir une mesure de PA étaient rares, selon eux. Les MG ressentaient une pression avec des souvenirs assez cuisants de ces consultations où le patient leur avaient réclamé une mesure de PA. Les MG pourraient ressentir moins de pression en prenant conscience de cette discordance. Il y avait deux typologies de mesure de la PA : une « prise de tension » dont l'objectif était de répondre aux attentes supposées des patients et une véritable « mesure de la PA » réalisée dans un but médi-cal, plus technique.

La mesure de la PA, prise comme une convention sociale vis-à-vis du patient, peut être néfaste sur le plan clinique et thérapeutique. Les valeurs de cette PA mesurée rapidement et dans de mauvaises conditions ne sont pas valables. Mesurer moins souvent la PA pour la mesurer mieux et avoir des valeurs valables est une piste intéressante. Pour les MG, le geste s'inscrivait souvent dans une routine, il rassurait les MG. Ils étaient ambivalents concernant le temps pris par la mesure. Tous les MG déclaraient manquer de temps en consultation, pourtant ils réalisaient ce geste systématique. Ils déclaraient ne pas pou-

voir respecter les recommandations de mesure, car elles prenaient trop de temps, et considéraient paradoxalement la mesure de la PA comme un geste rapide. En réalité, leur méthode de mesure était adaptée au contexte. Ils étaient moins soucieux de la technique pour les motifs aigus bénins ou lorsqu'ils cherchaient à satisfaire leur patient. Leur attention, et le respect des recommandations, étaient plus importants lorsqu'ils cherchaient réellement à dépister une HTA.

## Comparaison avec la littérature

Le thème de la consultation de médecine générale sans vérification de la PA du patient a été très peu traitée dans la littérature. Les MG mesurent la PA pensant satisfaire les patients, alors que ceux-ci se disent préoccu-pés par d'autres compétences de leur MG. Cette divergence était un résultat inattendu de notre étude. Des divergences entre patients et médecins ont été retrouvées au cours d'une étude sur l'insomnie primaire. Les médecins supposent certaines attentes des patients, non vérifiées en pratique, de la même façon que pour la mesure de PA⁹. Les patients manifestaient une relation de confiance très forte avec leur MG et considéraient la mesure de la PA secondaire par rapport aux qualités attendues.

Sarradon-Eck, dans son étude anthropologique des facteurs d'observance des traitements antihypertenseurs, définissait 3 formes de la relation de confiance entre un médecin et son patient : la confiance raisonnée, la confiance affective et la confiance concédée¹⁰. La socio-logie de la confiance a montré le caractère primordial de la confiance dans les rapports médecin-malade. La relation de confiance codifie les comportements des partenaires de la relation médecin-malade et leur permet d'interpréter les conduites. La confiance était la condition sine qua non de l'adhésion aux gestes et actes du médecin, comme dans le cas de la PA. Le patient adhère à la décision de réaliser le geste ou non

par le MG, car il lui fait confiance. Ces résultats rejoignaient ceux qui s'étaient intéressés aux connaisances et aux croyances des patients et des médecins lors de la mesure de la PA. Le geste apparaissait plus important pour le médecin que pour le patient : « 73 % des patients non-motendus interrogés n'exigeaient pas le geste ». Une mesure sur cinq seulement est réalisée dans les conditions recommandées⁶. En effet, les MG déclaraient ici ne pas pouvoir respecter les conditions de mesure par manque de temps. Dans la relation MG-patient dans l'HTA, il existe un espace de négociation et d'action possibles au sein d'une consultation, un espace qui se modifie, qui se tra-vaille dans l'interaction¹¹. Le généraliste y apprend jusqu'où il peut aller avec un patient et comment il peut agir sans risquer de rompre la relation instaurée avec lui. Le fait de ne pas réaliser certains examens cliniques inutiles peut se négocier avec le patient et celui-ci est majoritairement prêt à l'entendre. Comme les MG français, les MG canadiens craignaient de ne pas mesurer la PA. Ils avaient pourtant des recommandations claires qui les incitent à utiliser les valeurs de PA retrou-vées en MAPA ou en automesures, pour la prise en charge de l'HTA¹². Cela rejoint notre étude montrant le frein que peuvent avoir les MG à ne pas mesurer la PA lors de leurs consultations.

L'inertie thérapeutique contribue certainement à diminuer l'efficacité de la prise en charge de nombreux patients atteints de maladies chromiques et, dès lors, hypothèque le pronostic individuel tout en grevant le budget de santé¹³. Le MG qui mesure de façon rituelle la PA se retrouve souvent à ne pas tenir compte des chiffres qu'il obtient¹⁴. Il peut avoir ten-dance à les minimiser⁸. Mesurer la PA moins souvent, mais mieux en tenant compte des chiffres permettrait certainement de lutter contre l'inertie thérapeutique et de mieux prendre en charge les patients.
## Forces et faiblesses de l'étude

Faire appel à des souvenirs réels de consultation sans mesure, pour limiter les biais de désirabilité ou les points de vue construits, représente une force. Ces souvenirs ont surtout été retrouvés avec les patients. L'étude était exploratoire, avec des participants d'une seule région et l'ensemble des données ne saurait être extrapola- lée à la population générale. L'analyse en double codage et la triangulation des données ont permis de diminuer les biais d'interprétation.

Il a été difficile de recruter certaines catégories de patients (des patients avec comorbidités, avec un âge avancé, vivant en milieu rural). Les MG mesurent plus souvent la PA pour ces catégories de patients, cela pourrait expliquer cette difficulté⁵. En effet, comme la mesure est faite plus souvent, il est plus difficile de trouver des consultations sans mesure pour ce type de patients. Le recrutement

des patients en « boule de neige » a limité le contrôle de l'enquêteur sur l'échantillonnage. L'attachement viscéral de certains MG à la mesure de la PA a pu les conduire à modifier leurs réponses. Cette difficulté a conduit à évoquer l'absence de mesure de la PA souvent de manière hypothétique pour les MG et non pas sur un souvent précis, authentique.

## Perspective pour le soin et pour la recherche

« Moins mesurer la PA pour mieux la mesurer » est le message fort à rete- nir de ce travail pour la pratique. En prenant mieux, mais moins souvent la pression artérielle, les mesures seraient de meilleure qualité et les médecins en tiendraient compte. Le temps libéré par l'absence de mesure de la PA peut laisser un espace-temps disponible pour d'autres dépistages, et aborder d'autres sujets en consultation.

## CONCLUSION

Il y avait une discordance entre les attentes réelles des patients et celles supposées par les MG. Notre intuïtion initiale : « Les patients attendent une mesure systématique de leur PA » a été contredite. Les patients interrogés n'attendaient pas une mesure de la PA à chaque consultation. La relation avec leur médecin ne dépendait pas de ce geste, mais d'un ensemble de compétences médicales et relationnelles. Pour améliorer la qualité des soins, les patients pourraient accepter une mesure moins fréquente mais de meilleure qualité de la PA. Une étude quantitative auprès des patients est en cours afin de vérifier cette hypothèse. •
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