Le ballon de tamponnement intra-utérin (BTIU) a pris une place majeure dans la prise en charge de l’hémorragie du post-partum (HPP). L’étude des facteurs d’échec de celui-ci regroupe souvent les deux voies d’accouchement. Ainsi, notre objectif était de définir les facteurs d’échecs du BTIU selon la voie d’accouchement.

Nous avons réalisé une étude sur une cohorte de patientes ayant bénéficié de la pose d’un BTIU dans le cadre d’une HPP après un accouchement par voie basse (AVB) ou par césarienne, à Lille, entre 2012 et 2021. Nous avons comparé 2 groupes : réussite du BTIU versus échec défini par le recours à une intervention invasive (embolisation et/ou chirurgie) après l’utilisation d’un BTIU.

Deux cent trente-huit patientes ont été incluses, 83 dans le groupe césarienne et 155 dans le groupe AVB. Le taux de succès total du BTIU est de 78 % (80 % en AVB et 75 % en césarienne). Dans le groupe AVB et échec, il y avait plus de coagulopathies à la pose (84,2 vs 33,3 % p
                     =<0,001) et de saignements à la pose (1865,8 vs 1580,8mL, p
                     =0,015) que dans le groupe AVB réussite. Dans le groupe césarienne, aucun facteur n’était significativement différent entre les 2 groupes.

En cas d’accouchement par voie basse, il est possible d’identifier des facteurs prédictifs d’échec du BITU. En revanche, il ne semble pas y avoir de facteurs prédictifs d’échec en cas de césarienne. Il serait intéressant de conforter ces résultats dans une étude multicentrique.

The intrauterine balloon tamponade (IUBT) is one of the major tool to manage the postpartum hemorrhage (PPH). Previous studies identified factors predicting IUBT failure regardless the mode of delivery. Our aim was to determine if IUBT predictive failure can be determined regarding the mode of delivery.

This was a retrospective cohort study among women who had IUBT secondary to severe PPH after vaginal or cesarean delivery from 2012 until 2021 at Lille (France). We compared 2 groups: success or failure of the IUBT, which was defined as the need of additional invasive procedures (uterine embolization or surgical procedure).

We included 238 women, 83 who underwent cesarean and 155 vaginal delivery. The overall success of the IUBT was 78% (80% for vaginal delivery and 75% for cesarean delivery). In the vaginal delivery group with failed IUBT, coagulopathies were significantly more frequent (84.2 vs. 33.3% P
                     =<0.001) with higher estimated blood loss at the use of the IUBT (1865.8 vs. 1580.8mL, P
                     =0.015) compared with the vaginal delivery group with success of IUBT. In the cesarean delivery group, none factor was significant between the two groups.

It is possible to identify predictors of IUBT failure in case of vaginal delivery. In contrast, in case of cesarean delivery, there is no apparent predictive facto. It could be interesting to validate our findings in a multicentric study.

# Introduction

L’hémorragie du post-partum (HPP) est une des premières causes de morbi-mortalité maternelle dans le monde et notamment les pays développés [1]. Sa survenue complique environ 5 à 10 % des accouchements [2]. Cependant, cette dernière n’est plus la première cause de mortalité en France (8,4 % des décès), ceci grâce à l’amélioration de sa prise en charge [3]. Initialement, en cas d’échec des premières étapes consistant en une prise en charge obstétricale d’une part (délivrance artificielle, révision utérine, révision sous valve, massage utérin) et réanimatoire de l’autre (remplissage, utilisation d’oxytocine voire de sulprostone), le recours à des méthodes plus invasives était de rigueur à savoir l’embolisation des artères utérines ou une prise en charge chirurgicale (triple ligatures, capitonnage voire hystérectomie) [4–7].

Depuis s’est développé le recours au ballon de tamponnement intra-utérin (BTIU), étape intermédiaire avant les procédures invasives [8]. Une méta-analyse en 2020 a montré un taux de succès du BTIU de 85,9 %, aussi bien après accouchement voie basse que par césarienne [9]. Cette efficacité du BTIU a permis une réduction significative des procédures invasives [10–12]. Plusieurs séries se sont intéressées aux facteurs prédictifs d’échec de ce dernier. La présence d’une coagulopathie, le taux de saignements à la pose du BTIU, les pertes sanguines totales, l’intervalle de temps entre la naissance et la mise en place de sulprostone, l’intervalle de temps entre la naissance et la pose du BTIU ont été identifiés comme facteurs prédictifs [13,14]. Les anomalies d’insertion placentaire semblent également être des facteurs d’échec du BTIU [13,15]. Cependant, la plupart des études concernant le BTIU regroupent à la fois la voie basse et la césarienne [15,16], aucune n’a cherché à étudier l’efficacité du BTIU et les facteurs d’échec selon la voie d’accouchement.

Ainsi, l’objectif de cette étude était de rechercher les facteurs prédictifs d’échec de l’utilisation du BTIU dans l’HPP selon la voie d’accouchement.

# Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique (Lille, France) de janvier 2012 à décembre 2021.

Toutes les patientes ayant accouché par voie basse ou ayant bénéficié d’une césarienne compliquée d’une HPP et la mise en place d’un BTIU ont été incluses. L’HPP était définie par un saignement supérieur à 500mL. Les patientes secondairement transférées au CHU de Lille et celles ayant eu un BTIU dans le cadre d’une interruption médicale de grossesse ou d’un curetage ont été exclues.

Les saignements étaient quantifiés après AVB par un sachet de recueil sous fessier et per césarienne à l’aide d’une aspiration, d’un sac de recueil sous fessier et par la pesée des compresses. La prise en charge de l’HPP suivait les recommandations établies par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français [17]. L’administration d’une dose d’ocytocine de 5 UI minimum était recommandée en prévention de l’HPP. L’ocytocine pouvait être majorée au maximum à 40 UI devant un saignement significatif. Après AVB, les premières étapes de prise en charge reposaient sur le sondage urinaire, une délivrance artificielle si non réalisée, une révision utérine, un massage utérin et une révision sous valves. En cas de césarienne, l’hémostase chirurgicale (hystérorraphie, suture des plaies) était réalisée au plus vite. En cas de persistance d’un saignement, la sulprostone était administrée. En parallèle s’effectuait la prise en charge réanimatoire avec remplissage, recours si besoin au fibrinogène, à l’acide tranexamique ou au gluconate de calcium avec réalisation de bilan de coagulation.

L’échec de cette première étape de prise en charge amenait à recourir au BTIU (ballon de Bakri ou BTC ESY). En cas de patiente hémodynamiquement instable, les techniques invasives étaient préférées d’emblée et il n’y avait pas d’utilisation du BTIU. Ce dernier était gonflé à l’aide de sérum physiologique au maximum à 500mL. Une à deux mèches étaient positionnées en intra vaginal en fin de pose et un contrôle échographique régulier est réalisé afin de vérifier le bon positionnement sur le segment inférieur [18]. L’échec de BTIU était défini par le recours à un traitement invasif : embolisation artérielle ou prise en charge chirurgicale (ligature vasculaire, capitonnage ou hystérectomie d’hémostase).

## Statistiques

Deux groupes (échec versus réussite du BTIU) ont été comparés selon la voie d’accouchement (voie basse et césarienne). Les principales caractéristiques des patientes ont été recueillies ainsi que les pertes sanguines à l’initiation de la sulprostone et du BTIU, l’intervalle de temps (en minutes) entre la naissance et le recours à ces thérapeutiques, la présence d’une anomalie de la coagulation et les anomalies d’insertion placentaire, les pertes sanguines totales, les variations de plus de deux points d’hémoglobine, la durée d’hospitalisation, le transfert en unité de soins continus ou en réanimation, le nombre de transfusions. Les anomalies de la coagulation étaient définies par un TCA allongé, un TP diminué ou une thrombopénie sur le bilan réalisé dans les premières heures de la prise en charge.

Les variables qualitatives ont été décrites en termes de fréquence et de pourcentage. Les variables numériques gaussiennes ont été décrites en termes de moyenne et de déviation standard et les variables numériques non gaussiennes en termes de médianes et d’intervalles interquartiles. La normalité des variables numériques a été vérifiée graphiquement et testée à l’aide du test de Shapiro-Wilk.

Les caractéristiques générales ont été comparées entre les deux groupes de patientes, définis par la voie d’accouchement, à l’aide d’un test du Chi-deux ou de Fisher exact (lorsque les conditions de validité du test du Chi-deux ne sont pas vérifiées) pour les variables qualitatives, à l’aide d’un test-t de Student pour les variables numériques gaussiennes, et à l’aide d’un test du U de Mann-Whitney pour les variables numériques non gaussiennes.

L’impact de la voie d’accouchement sur chaque potentiel prédicteur d’échec du BTIU a été étudié à l’aide de modèle de régression logistique multivariée de l’échec du BTIU incluant le facteur prédictif, la voie d’accouchement, le terme d’interaction entre le facteur prédictif et la voie d’accouchement et les facteurs de confusion définis à priori (indice de masse corporelle (IMC), antécédent d’hémorragie de la délivrance et grossesse multiple) comme variables explicatives. Les odds-ratio (OR) et leur intervalle de confiance à 95 % associés à chaque facteur prédictif selon la voie d’accouchement ont été calculés comme taille d’effet.

L’impact de la voie d’accouchement sur l’association entre l’échec du BTIU et les facteurs de gravité de l’hémorragie du post-partum a été étudié à l’aide de modèles de régressions logistiques pour les facteurs de gravité binaires, de régression linéaires pour les facteurs de gravité numériques gaussiens, ou de régressions linéaires généralisées (distribution négative binomiale, fonction de lien log) pour les autres facteurs de gravité quantitatifs, incluant l’échec du BTIU, la voie d’accouchement, le terme d’interaction entre l’échec du BTIU et la voie d’accouchement ainsi que les facteurs de confusion définis à priori (IMC, antécédent d’hémorragie de la délivrance et grossesse multiple) comme variables explicatives. Les tailles d’effets associés à l’échec du BTIU et leurs intervalles de confiance à 95 % selon la voie d’accouchement ont été calculés, (odds-ratio pour les facteurs de gravité binaires, différence des moyennes pour les facteurs de gravité numériques gaussiens et risk ratio pour les autres facteurs de gravité numériques).

Des tests bilatéraux ont été réalisés avec un niveau de significativité de 5 %. Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel SAS (SAS Institute version 9.4).

## Éthique

Cette étude a été approuvée par le comité national de protection des données (CNIL DEC 16-193).

# Résultats

Durant la période d’étude, 58 756 naissances ont eu lieu parmi lesquelles il y a eu 8324 HPP (14 % des accouchements) dont 4292 en césarienne et 4032 en voie basse. Deux cent trente-neuf ont nécessité le recours à un BTIU (84 dans le groupe césarienne et 155 dans le groupe accouchement par voie basse) (Fig. 1
                     ). Une patiente dans le groupe césarienne a été exclue des analyses par manque de données sur l’issue de l’HPP.

Les caractéristiques initiales des deux groupes sont présentées dans le Tableau 1
                     . Il n’y avait pas de différence entre les groupes concernant l’âge, l’IMC, la parité et la présence d’ocytocine pendant le travail. Il y avait statistiquement plus de grossesses multiples (28,6 vs 12,9 %, p
                     =0,003) et une durée de travail significativement supérieure (13 vs 6heures, p
                     <0,001) dans le groupe accouchement par césarienne. Il y avait également des doses maximales (10 vs 6 mUI/min, p
                     =0,006) et totales d’ocytocine plus élevées dans le groupe accouchement par césarienne (3560 vs 1330 mUI, p
                     =0,021). L’âge gestationnel de naissance était significativement plus élevé (38 vs 39 SA+2 j, p
                     <0,001) avec plus de macrosomie (10,8 vs 23,9 %, p
                     =0,015) et plus d’antécédent d’HPP (10,7 vs 21,3 %, p
                     =0,40) dans le groupe accouchement par voie basse. Parmi les césariennes réalisées, 57,1 % étaient des césariennes programmées et 42,9 % des césariennes en urgence.

Le taux de succès global du BTIU était de 79,1 %, avec respectivement 80,6 % dans le groupe accouchement par voie basse et 75,9 % de réussite dans le groupe césarienne (Tableau 2
                     ). L’évolution de ce taux d’échec est présentée dans la Fig. S1. À noter que deux patientes (dans le groupe AVB) ont nécessité une seconde pose du BTIU devant un mauvais positionnement initial.

Concernant les facteurs d’échec du BTIU, il y avait significativement plus de coagulopathie dans le groupe échec du BTIU lors d’un accouchement par voie basse (84,2 vs 33,3 %, p
                     <0,001). Il y avait significativement une durée plus importante entre la naissance et la pose du BTIU en cas de réussite en voie basse (79,5 vs 60min, p
                     =0,03) et plus de saignement à la pose du BTIU dans le groupe échec en voie basse (1865,8 vs 1580,8mL, p
                     =0,015). Dans le groupe césarienne, il n’y avait pas de facteur significativement différent entre les groupes réussite et échec. La voie d’accouchement n’avait pas d’impact sur l’association entre l’échec du BTIU et la coagulopathie ou le taux de saignement à la pose du BTIU (Tableau 2).

Les facteurs pronostiques d’HPP sont présentés dans le Tableau 3
                     . Tous les facteurs étudiés montrent une HPP significativement plus importante en cas d’échec du BTIU qu’en cas de réussite, quelle que soit la voie d’accouchement.

# Discussion

## Résultats principaux

Le taux de succès du BTIU était de 80 % en cas d’accouchement voie basse et de 76 % dans le groupe césarienne. La présence d’une coagulopathie, ainsi qu’un taux élevé de saignement à la pose du BTIU sont des facteurs de risque d’échec du BTIU lors d’un accouchement par voie basse. En revanche, lors d’un accouchement par césarienne, nous n’avons mis en évidence aucun facteur de risque prédictif de l’échec du BTIU.

## Interprétation

Les différents facteurs d’échec retrouvés dans notre étude sont concordants avec ceux précédemment publiés. Concernant la coagulopathie, la cohorte prospective de Revert et al. incluant 226 patientes (171 voies basses et 55 césariennes) retrouvait une association entre coagulopathie et un échec du BTIU avec un OR de 5,6 (CI 95 % 2,5–13) [16]. Kong et al., dans une série incluant 81 BTIU, retrouvait également un taux de succès du BTIU significativement plus faible en présence d’une coagulopathie avec un aOR de 0,019 (CI 95 % 0,001–0,96 ; p
                        =0,048) [13].

Concernant le volume sanguin à la pose, dans une étude rétrospective bicentrique (dont le nôtre) incluant 127 patientes ayant accouché par voie basse, Leleu et al. ont trouvé un taux de saignement total plus important dans le groupe « échec » lors d’un accouchement par voie basse, avec une corrélation entre le volume des pertes à l’initiation du BTIU et le volume total de saignement [14]. En effet, le volume à la pose du BTIU était de 1661mL±456,2 dans le groupe succès et de 1834mL±541,2 dans le groupe échec (p
                        =0,092). Liu et al. ont quant à eux retrouvé des résultats similaires avec des taux de saignements plus importants en cas d’échec : 1560mL±688 dans le groupe succès versus 2746mL±1573 dans le groupe échec (p
                        =0,001). Leur série incluait 106 patientes ayant accouché par voie basse ou par césarienne [15]. Ces résultats suggèreraient qu’en césarienne également, une utilisation plus précoce du BTIU soit réalisée, résultat non observé dans notre série.

En revanche, la présence d’une anomalie de localisation placentaire ne semble pas être un facteur de risque d’échec du BTIU. Des données semblables étaient retrouvées chez Liu et al. avec l’absence de différence entre les deux groupes sur ce critère [15]. Un biais peut cependant être issu de la mise en place de manière systématique du BTIU parfois réalisée, après la délivrance, en prévention de l’hémorragie dans ces situations. L’autre situation est la mise en place en cas d’anomalie d’insertion placentaire. Liu et al. retrouvait en effet une différence significative en cas de placenta accreta (54,8 versus 6,7 %, p
                        <0,05) [15]. La cohorte de 81 patientes de Kong et al. identifiait également la présence d’un placenta accreta comme un facteur pronostic d’échec du BTIU avec un OR ajusté de 0,012 (CI 95 % 0,002–0,98) [13]. La faible incidence des cas dans notre étude ne permettait pas une interprétation.

## Forces et limites

La principale force de cette étude est son originalité avec une différenciation des facteurs pronostiques en fonction du mode d’accouchement. Le taux global de réussite du BTIU calculé dans notre étude est également similaire à celui trouvé dans la littérature permettant une validité externe de nos résultats.

Concernant les limites, le taux d’efficacité du BTIU en césarienne est peut-être mal estimé, du fait de sa moindre utilisation du BTIU et un recours plus fréquent aux techniques chirurgicales induisant ainsi un biais d’indication. L’autre limite de notre étude est son caractère rétrospectif et monocentrique. De plus, du fait de la longue période d’inclusion, un possible changement des pratiques dans le temps et une plus grande expérience dans l’utilisation du BTIU sont à prendre en compte dans l’interprétation des données.

# Conclusion

Le BTIU est efficace dans la prise en charge des HPP quelle que soit la voie d’accouchement avec un taux de succès de 79,1 %. Des facteurs prédictifs d’échec en cas de naissance par voie basse peuvent être identifiés notamment le taux élevé de saignement à la pose et la présence d’une coagulopathie. Il ne semble pas y avoir de facteur prédictif d’échec en cas de césarienne. En pratique clinique, lors de la survenue d’une HPP il serait intéressant d’identifier si des facteurs prédictifs d’échec sont présents, afin d’adapter la prise en charge et d’anticiper le possible échec du BTIU. Il serait intéressant de conforter ces résultats dans une étude multicentrique.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.