dépister la dysfonction érectile (DE) chez les insuffisants rénaux chroniques (IRC) et déterminer ses facteurs de risque.

Etude transversale auprès de 30 patients suivis pour une IRC. Tous les patients ont fait l’objet d’un dépistage de la dysfonction érectile à l’aide de l’indice international de la fonction érectile (IIEF-5).

L’âge moyen de nos patients était de 49,6 ± 9 ans. Le score IIEF moyen était de 15,62 ± 6,03. Le diagnostic de DE a été retenu chez 23 patients (76,7%).

La prévalence de la DE était significativement plus élevée chez les insuffisants rénaux au stade terminal (89,5%) que chez ceux aux stades 3 et 4 (54,5%) (p=0,04). L’âge ≥ 50 ans, le tabagisme, le diabète, l’HTA, la dyslipidémie, l’obésité ou le surpoids, l’artériopathie distale, l’anémie ont été retrouvés respectivement dans 60,9%, 73,9%, 43,5%, 78,3%, 75%, 60,9%, 30,4% et 82,6% des cas. L’analyse statistique a montré que le tabagisme (OR = 17 ; IC : [1,68-171,7] ; p = 0,009), le stade terminal de l’IRC (OR =7,08 ; IC 95%: [1,07-46,67] ; p = 0,04) et l’HDLc bas (OR = 18 ; IC 95%: [1,19-271,46] ; p = 0,04) étaient les seuls facteurs de risque de la DE chez nos patients.

La prévalence élevée de la DE et la multiplicité des facteurs de risque sont une nouvelle illustration de la gravité de ce trouble sexuel chez les insuffisants rénaux chronique.

To screen for erectile dysfunction in patients with chronic renal failure and to identify its risk factors.

A cross sectional study was carried out in 30 patients with chronic renal failure. Erectile dysfunction was assessed by using the International Index of Erectile Function (IIEF-5).

Patients mean age was 49.6 ± 9 years. The average IIEF score was 15.62 ± 6.03.

The diagnosis of erectile dysfunction was retained in 23 patients (76.7%). The prevalence of ED was significantly higher in patients with chronic end-stage renal failure (89.5%) than in those with stage 3 and 4 (54.5%) (p = 0.04). Furthermore, an age ≥ 50 years, smoking, diabetes, hypertension, dyslipidemia, obesity or overweight, peripheral vascular disease and anemia were found in 60.9%, 73.9%, 43.5%, 78.3%, 75%, 60.9%, 30.4% and 82.6% of cases, respectively. Statistical analysis showed that smoking (OR = 17, CI [1.68 to 171.7]; p = 0.009), end-stage CKD (OR = 7.08; 95% CI: [1.07 to 46.67]; p = 0.04) and low HDL (OR = 18; 95% CI [1.19 to 271.46]; p = 0.04) were the only risk factors of ED in our patients.

The high prevalance of erectile dysfunction and the increasing number of the risk factors confront the seriousness of this sexual disorder in patients with chronic kidney failure.

# Introduction

La dysfonction érectile (DE) est définie par l’incapacité à obtenir ou maintenir une érection suffisante pour avoir un rapport sexuel satisfaisant [1]. Il s’agit d’un problème fréquent dans la population générale touchant 50% des hommes âgés entre 40 et 70ans [2,3].

Cette prévalence peut être majorée dans certaines populations telles que les diabétiques, les hypertendus et les insuffisants rénaux. Chez ces derniers, la dysfonction érectile est présente dans 70% à 80% des cas. Elle est d’étiologies multiples, associant plusieurs troubles organiques chez une même personne [4]. Toutefois, des facteurs psychologiques liés à la maladie chronique participent également dans la genèse et/ou la persistance de ce trouble sexuel.

Malgré sa prévalence élevée et son important impact négatif sur la qualité de vie, la dysfonction érectile représente encore un sujet tabou et la demande des malades insuffisants rénaux chroniques est faible. De plus, l’altération de l’état général et les complications liées à l’insuffisance rénale sont prédominantes représentant la première préoccupation de ces patients. De ce fait, les troubles sexuels sont secondaires et le plus souvent négligés.

Les objectifs de notre travail étaient de dépister la dysfonction érectile chez des patients ayant une insuffisance rénale chronique et d’identifier ses principaux facteurs de risque.

# Patients et Methodes

Il s’agit d’une étude transversale à visée descriptive et analytique ayant été réalisée dans le service de Médecine Interne A de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis.

Nous avons inclus dans ce travail les patients adultes de sexe masculin, âgés de moins de 65ans et ayant une insuffisance rénale chronique quel que soit son stade et son traitement. Les critères d’exclusion étaient : les patients ayant une dysfonction érectile connue, traitée ou non avant la découverte de l’insuffisance rénale chronique, les patients ayant des antécédents de chirurgie pelvienne ou vasculaire et les patients aux antécédents de traumatisme du rachis ou du bassin. Un consentement libre et éclairé a été exigé pour chaque participant.

Les données ont été recueillies à l’aide d’une fiche de renseignements préétablie. Pour chaque patient, nous avons précisé la nature de la néphropathie causale, l’ancienneté de l’insuffisance rénale, son stade et le traitement ou non par épuration extra-rénale.

L’appréciation de la fonction érectile s’était basée sur un auto-questionnaire incluant l’indice international de la fonction érectile simplifié dans sa version arabe (IIEF-5). Le diagnostic de dysfonction érectile a été retenu chez tout patient ayant un score IIEF-5 entre 5 et 20 : il s’agit d’une forme sévère pour un score de 5 à 10, modérée pour un score de 11 à 15 et légère pour un score de 16 à 20.

L’examen physique des patients a comporté la mesure du poids (Kg), de la taille (mètre), du tour de taille (cm) et de la pression artérielle. Un tour de taille supérieur ou égal à 94cm a permis de définir la répartition androïde des graisses.

Le bilan biologique a été effectué, après au moins 12heures de jeune. Les paramètres dosés étaient : la glycémie à jeun, le cholestérol total, les triglycérides, le HDL-cholestérol, le LDL-cholestérol, la créatinine plasmatique et l’hémoglobine.

La clairance de la créatinine a été calculée selon la formule du MDRD (Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equation). Les différents stades de l’insuffisance rénale chronique ont été déterminés selon la classification proposée en 1999 par la National Kidney Foundation.

Pour l’analyse des données, nous avons eu recours au logiciel SPSS. La recherche des facteurs de risque a été effectuée en calculant l’Odds Ratio (OR), qui représente le nombre de fois par lequel la probabilité d’un événement est multipliée en cas d’exposition à un facteur par comparaison à la non exposition.

# Resultats

Trente patients en insuffisance rénale chronique ont participé à cette étude. Leur âge moyen était de 49,6 ± 9ans (Extrêmes : 32-63ans). Les étiologies de l’IRC étaient dominées par la néphropathie diabétique, la néphropathie tubulo-interstitielle et la néphropathie vasculaire (Figure 1
                     ). La majorité de nos patients (n=19) avait une insuffisance rénale terminale. Les patients restants étaient aux stades 3 (n=9) et 4 (n=2). Tableaux 1–3

Dans le groupe des patients ayant une insuffisance rénale terminale (n= 19), 18 patients étaient sous dialyse : hémodialyse chez 5 patients et dialyse péritonéale chez 13 patients. Un seul patient de ce groupe n’avait pas encore débuté la dialyse au moment de l’étude.

Le score IIEF moyen était de 15,62 ± 6,03 avec des extrêmes allant de 5 à 24. Le diagnostic de dysfonction érectile a été retenu chez 23 patients, ce qui correspondait à une prévalence de 76,7%. Il s’agit d’une dysfonction légère dans 33,3% des cas, modérée dans 23,3% et sévère dans 20% des cas.

La prévalence de la dysfonction érectile était de 39,1% chez les patients âgés de moins de 50ans et de 60,9% chez ceux âgés de 50ans ou plus (p=0,34). Elle était significativement plus élevée chez les insuffisants rénaux au stade terminal (89,5%) que chez ceux aux stades 3 et 4 (54,5%) (p=0,04). Dans le groupe des patients dialysés (n=18), la prévalence de la dysfonction érectile était de 100% chez les hémodialysés contre 84,6% chez les patients sous dialyse péritonéale. Cependant la différence entre les deux groupes n’était pas statistiquement significative (p=1).

L’analyse statistique a mis en évidence l’existence d’une corrélation négative significative entre l’IIEF et la durée de l’hémodialyse (r=-0,97 ; p=0,004) : plus la durée de l’hémodialyse était longue, plus l’IIEF était bas. Cependant cette corrélation n’était pas significative chez les patients sous dialyse péritonéale (p=0,6).

D’autre part, la prévalence de la dysfonction érectile était variable en fonction de la néphropathie causale. Ainsi, elle était de 88,9% chez les patients ayant une néphropathie diabétique contre 71,4% chez ceux dont la néphropathie n’était pas d’origine diabétique, mais la différence n’était pas statistiquement significative (p=0,3).

Chez les patients ayant une dysfonction érectile, le tabagisme, le diabète, l’HTA, la dyslipidémie, l’obésité ou le surpoids, l’artériopathie distale et l’anémie ont été retrouvés respectivement dans 73,9% ; 43,5% ; 78,3% ; 75% ; 60,9% ; 30,4% ; 82,6% des cas.

L’analyse statistique a montré que le tabagisme (Odds ratio = 17 ; intervalle de confiance à 95% : [1,68–171,7] ; p=0,009), le stade terminal de l’insuffisance rénale chronique (Odds ratio =7,08 ; intervalle de confiance à 95%: [1,07–46,67] ; p=0,04) et le HDLc bas (Odds ratio= 18 ; intervalle de confiance à 95%: [1,19–271,46] ; p=0,04) étaient les seuls facteurs de risque de la dysfonction érectile chez nos patients.

Aucune association n’a été retrouvée entre les antihypertenseurs (béta-bloqueurs, antihypertenseurs centraux, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, diurétiques), les hypolipémiants et la dysfonction érectile.

# Discussion

Notre étude a inclus 30 patients ayant une insuffisance rénale chronique. Chez ces patients la prévalence de la dysfonction érectile était de 76,7%.

Dans la littérature, une prévalence variable de 9 à 90% a été rapportée par les différents auteurs [5–9]. La fourchette est évidemment très large mais il est difficile de comparer ces enquêtes entre elles car les méthodologies diffèrent, notamment les critères d’inclusion des patients sont différents.

La prévalence de la dysfonction érectile varie en fonction de la sévérité de l’atteinte rénale. Ainsi, Bellinghieri et al ont montré l’existence d’une corrélation négative entre la dysfonction érectile et le débit de filtration glomérulaire [10].

La majorité des études épidémiologiques ont été réalisées chez les patients hémodialysés ou transplantés. Ainsi, nous ne disposons pas d’assez de données en ce qui concerne les différents stades précédant le recours à la dialyse et particulièrement les stades 3 et 4. Dans notre étude, la prévalence de la dysfonction érectile était significativement plus élevée chez les insuffisants rénaux au stade terminal (89,5%) que chez ceux aux stades 3 et 4 (54,5%) (p=0,04). Des prévalences plus élevées dans les stades 3 et 4 ont été rapportées par Mesquita et al [4]. Ainsi, dans une étude qui a intéressé des patients en insuffisance rénale chronique, la prévalence de la dysfonction érectile était de 72,3% pour le stade 3, de 81,5% pour le stade 4 et de 85,5% pour le stade 5 [4].

Les différentes études n’ont pas montré d’amélioration de la dysfonction érectile avec le traitement par dialyse [11–13]. Au contraire, il a été rapporté une augmentation de sa prévalence et de sa sévérité. En effet, selon Avakoudjo et al., 88,6% des patients présentant une dysfonction érectile ont constaté une accentuation de ce trouble avec les séances de dialyse [11]. De même, dans une étude ayant intéressé 53 patients en insuffisance rénale chronique, la prévalence de la dysfonction érectile était passée de 41,5% avant la mise sous hémodialyse à 64,2% après [14]. Selon Ayub et al, la prévalence de la dysfonction érectile était de 9% chez les patients non dialysés alors qu’elle avoisinait les 90% chez ceux dialysés [8]. Dans l’étude de Fleury, les dysfonctions sexuelles masculines étaient multipliées par dix chez les sujets dialysés [15]. Ceci s’explique par l’aggravation des facteurs de risque classiques et l’apparition de nouveaux facteurs liés à la dialyse.

Dans notre étude, la prévalence de la dysfonction érectile différait en fonction du mode de dialyse. Ainsi, elle était de 100% chez les hémodialysés contre 84,6% chez les patients sous dialyse péritonéale. Cependant la différence entre les deux groupes n’était pas statistiquement significative (p=1). Selon la littérature, le mode d’épuration extra-rénale ne semble pas jouer un rôle majeur dans la dysfonction érectile. En effet les différentes études ont retrouvé une prévalence de 70 à 88% chez les patients en dialyse péritonéale contre 70 à 82% chez les patients hémodialysés [5,7,16]. Dans une large méta-analyse de 50 études observationnelles ayant inclus 8343 patients, la prévalence globale de la dysfonction érectile était de 70% sans aucune différence entre les hémodialysés et les patients sous dialyse péritonéale. Par contre, elle était plus faible chez les patients transplantés (59% vs 79%) [17]. Shamsa et al ont aussi rapporté une amélioration de la fonction érectile chez les insuffisants rénaux chroniques après transplantation rénale [18]. Cette amélioration serait expliquée par la correction de certaines causes de dysfonction érectile telles que l’hyperprolactinémie, l’hypogonadisme, l’anémie et le déficit en zinc.

La prévalence de la dysfonction érectile varie également selon la nature de la néphropathie causale. Ainsi, nos résultats ont montré une prévalence de 88,9% chez les patients ayant une néphropathie diabétique contre 71,4% chez ceux dont la néphropathie n’était pas d’origine diabétique, mais la différence n’était pas statistiquement significative (p=0,3).

Cette différence était significative dans l’étude de Mesquita et al où la prévalence de la dysfonction érectile était de 93,6% chez les patients ayant une néphropathie diabétique contre 66% chez ceux ayant une néphropathie non diabétique (p = 0,004) [4].

La particularité de la dysfonction érectile au cours de l’insuffisance rénale est représentée par la fréquence plus élevée de la forme sévère expliquée par la multiplicité de ses facteurs de risque. Dans notre étude, la dysfonction était légère dans 33,3% des cas, modérée dans 23,3% et sévère dans 20% des cas. Selon la littérature, la prévalence de la forme sévère variait de 25,4 à 45,8% [7,19–21].

Les différentes enquêtes épidémiologiques réalisées dans la population générale ont mis en évidence de nombreux facteurs de risque de dysfonction érectile. Parmi ces facteurs, nous citons l’âge, le diabète, l’HTA, la dyslipidémie, l’obésité, le tabagisme, l’alcoolisme chronique, les maladies cardiovasculaires, l’insuffisance rénale chronique et les troubles psychiatriques. Chez l’insuffisant rénal chronique, aux facteurs de risque classiques de dysfonction érectile s’associent d’autres facteurs qui sont spécifiques de cette maladie tels que l’étiologie de l’insuffisance rénale et l’ancienneté de la dialyse.

L’âge est un facteur de risque majeur de dysfonction érectile. Son influence s’explique par l’installation progressive de déficits neurosensoriels, l’apparition de déficits androgéniques et l’accumulation de comorbidités associées en particulier les maladies cardiovasculaires, l’hypertension artérielle, le diabète, la dyslipidémie et l’usage de certains antihypertenseurs. Les données de la littérature confirment l’augmentation du risque de dysfonction érectile chez les insuffisants rénaux chroniques avec l’âge. Ainsi, dans l’étude de Messina et al, la prévalence de la DE étaient de 68, 6% chez les insuffisants rénaux âgés de plus de 50ans contre 31,4% chez ceux dont l’âge était inférieur à 50ans [22]. La différence entre les deux groupes était statistiquement significative. Dans notre étude, cette différence n’était pas statistiquement significative. De plus, l’âge n’a pas été identifié comme étant un facteur de risque de la dysfonction érectile puisque notre population était âgée de moins de 65ans.

Il existe un lien extrêmement fort entre la dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires. Globalement, un patient sur deux qui souffre d’une maladie cardiovasculaire a une dysfonction érectile. Les études épidémiologiques et interventionnelles ont montré que les mécanismes physiopathologiques de la dysfonction érectile et des maladies cardiovasculaires en général sont les mêmes: il s’agit de la dysfonction endothéliale.

Le diabète, l’HTA, l’obésité, la dyslipidémie et le tabagisme sont des facteurs de risque cardiovasculaire et également des facteurs de risque de dysfonction érectile.

La dysfonction érectile représente une complication fréquente du diabète [23]. Chez l’insuffisant rénal chronique, le diabète représente un facteur de risque indépendant de dysfonction érectile. Ainsi dans l’étude de Miyata et al, qui a concerné 180 patients en hémodialyse chronique, l’IIEF était significativement plus bas chez les diabétiques que chez les non-diabétiques [24]. Giuliano et al ont démontré l’existence de corrélation entre la baisse du score IIEF5 et l’ancienneté du diabète, le mauvais équilibre glycémique et la présence de complications dégénératives [25]. Dans notre étude, le diabète n’était pas un facteur de risque de dysfonction érectile. Ceci pourrait être expliqué par la taille réduite de notre échantillon.

La physiopathologie de l’atteinte érectile du diabétique est multifactorielle. En effet, elle résulte de l’intrication de plusieurs mécanismes à savoir les atteintes vasculaires, la dysfonction des cellules endothéliales et musculaires lisses des corps érectiles, la neuropathie végétative, les déséquilibres hormonaux. C’est cette multiplicité d’atteintes qui explique la fréquence et la gravité de ce trouble sexuel.

L’hypertension artérielle est aussi un facteur de risque indépendant de dysfonction érectile. Le mécanisme responsable semble être l’artériopathie liée à l’HTA, et la sévérité de la dysfonction est corrélée avec la durée de l’HTA [26]. Dans l’étude de Messina et al, une HTA a été retrouvée chez 91,4% des insuffisants rénaux chroniques ayant une dysfonction érectile [22]. Cependant, cette association n’était pas significative. Plusieurs autres auteurs ont confirmé ces résultats [7,14,20]. Nos résultats étaient également concordants avec ceux de la littérature.

La relation entre l’obésité et la dégradation de la fonction érectile a été clairement établie. Ainsi, les mécanismes physiopathologiques des dysfonctions sexuelles liées à l’obésité associent de nombreux facteurs comme des troubles locaux dus à la relaxation du tissu caverneux, une augmentation de l’œstradiol, une diminution de la testostérone totale et des altérations du signal nerveux. En fait, ce sont surtout les comorbidités, associées à l’obésité telles que le diabète, l’HTA et la dyslipidémie, qui soient liées à la dysfonction érectile, plutôt que l’augmentation de l’IMC en tant que tel [27]. Chez nos patients, un IMC ≥ 25kg/m2 a été retrouvé chez 60,9% des patients ayant une dysfonction érectile. Mais, l’association n’était pas significative. Costa et al, ont rapporté une prévalence de 34,1% du surpoids et de l’obésité chez les patients avec dysfonction érectile [28].

Les anomalies lipidiques, fréquentes au cours de l”insuffisance rénale chronique sont potentiellement athérogènes, et ne semblent pas se corriger par la dialyse. Dans notre étude, la dyslipidémie n’était pas un facteur de risque de la dysfonction érectile. Cependant, un HDLc bas a été retrouvé chez 85,7% des patients ayant une dysfonction érectile contre 25% des patients sans dysfonction érectile (p= 0,04). Le HDLc bas était un facteur de risque de la dysfonction érectile chez nos patients. Ainsi, les patients ayant un HDLc bas avaient un risque de développer une dysfonction érectile multiplié par 18 par rapport à ceux ayant un HDLc normal. Dans la littérature, la dyslipidémie y compris le HDLc bas n’a pas été identifiée comme facteur de risque de dysfonction érectile chez les insuffisants rénaux chroniques [4,28].

Les résultats des différentes études observationnelles ont montré l’existence d’une association positive entre le tabagisme et la dysfonction érectile [29]. Ce résultat a été aussi confirmé chez les insuffisants rénaux chroniques [28]. Il a été même démontré que les effets du tabagisme étaient amplifiés, chez l’urémique, du fait de la rétention de nicotine qu’entraîne la réduction de la fonction rénale [30]. Dans notre étude, le tabagisme représentait un puissant facteur de risque de dysfonction érectile avec un OR de 17 et un p très significatif [p=0,009].

La physiopathologie de l’atteinte érectile secondaire au tabagisme fait intervenir en premier lieu l’atteinte vasculaire dans le cadre de l’athérosclérose. D’autres mécanismes ont été aussi évoqués. Ainsi, il a été démontré que le tabagisme réduit l’activité d’une enzyme impliquée dans la synthèse du monoxyde d’azote ce qui va altérer la relaxation du muscle lisse caverneux [31].

L’alcoolisme chronique a été également considéré comme un facteur de risque de dysfonction érectile dont la physiopathologie n’est pas encore bien élucidée. Certains auteurs ont évoqué le rôle de la neuropathie alcoolique [32]. Dans l’étude de Costa et al, l’alcoolisme chronique était un facteur de risque indépendant de dysfonction érectile chez les insuffisants rénaux chroniques [28].

L’implication de certains médicaments tels que les antihypertenseurs (ß-bloquants, inhibiteurs calciques) et les hypocholestérolémiants (fibrates, statines) a été évoquée dans la survenue de la dysfonction érectile. Ces médicaments sont largement prescrits chez les patients insuffisants rénaux chroniques et peuvent donc avoir un effet négatif sur la fonction érectile. Cependant, Cerqueira n’a pas rapporté de relation entre les antihypertenseurs et la dysfonction érectile [33].

Enfin, il existe chez les insuffisants rénaux chroniques des facteurs de risque de dysfonction érectile qui sont spécifiques de cette population tels que la néphropathie diabétique comme étiologie de l’insuffisance rénale chronique [7,22,28,34] et la durée de prise en charge en dialyse [33]. Par contre, l’ancienneté de l’insuffisance rénale chronique et le mode de dialyse n’étaient pas associés à la dysfonction érectile [28].

Dans notre étude, le stade terminal de l’insuffisance rénale chronique (OR =7,08 ; IC : [1,07–46,67] ; p=0,04) était un facteur de risque de dysfonction érectile et la durée de prise en charge en hémodialyse était un facteur de sévérité de ce trouble (p=0,004).

Par contre, la néphropathie diabétique n’était pas associée au risque de dysfonction érectile. Ceci pourrait être expliqué par la taille réduite de notre échantillon.

# Conclusions

La prévalence élevée de la dysfonction érectile et la multiplicité des comorbidités et des facteurs de risque sont une nouvelle illustration de la gravité particulière à l’insuffisance rénale chronique. Ainsi, notre approche ne doit pas se focaliser sur le dépistage systématique et indispensable de la dysfonction érectile chez cette population fragile mais surtout s’intéresser à l’étape la plus importante, qui est celle de la prise en charge avec comme objectif d’améliorer la qualité de vie de ces patients.

Consentement : Un consentement libre et éclairé a été obtenu pour chaque patient.

# Conflit d’intérêts

Aucun.

# Source de financement

Aucune.

Contribution des auteurs

Ibtissem Oueslati: Collecte, saisie et analyses des données, interprétation des résultats, rédaction du manuscrit.

Saif Azaiez, Jihed Belagha : Collecte des données.

Mondher Ounissi, Emna Talbi, Karima Khiari: Interprétation des résultats, correction du manuscrit.

Tous les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.