# Intérêt de l'échographie rénale, sur la durée de séjour des patients aux urgences, dans l'insuffisance rénale aigue : une étude multicentrique

Charlotte Vincent

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Charlotte Vincent. Intérêt de l'échographie rénale, sur la durée de séjour des patients aux urgences, dans l'insuffisance rénale aigue : une étude multicentrique. Médecine humaine et pathologie. 2022. dumas-03858419

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

UFR DE MÉDECINE D'AMIENS

Année 2022

Thèse N°2022-76

## THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Mention Spécialité : Médecine d'urgence

> Intérêt de l'échographie rénale, sur la durée de séjour des patients aux urgences, dans l'insuffisance rénale aigue. Une étude multicentrique.

Présentée et soutenue publiquement

le 15 septembre 2022 à la Faculté de Médecine d'Amiens

par Madame Charlotte VINCENT

Président du Jury : Monsieur le Professeur Michel SLAMA

Juges : Monsieur le Professeur Julien MAIZEL

Monsieur le Docteur Pierre GOSSET

Monsieur le Docteur Dimitri TITECA-BEAUPORT

Monsieur le Docteur Alexis LAMBOUR

Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Pierre PINAUD
A mon président du jury,

Monsieur le Professeur Michel SLAMA

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Médecine intensive-réanimation)
Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

En acceptant la présidence du Jury merci de me faire l'honneur de juger ce travail.
Je vous remercie pour votre disponibilité ainsi que la qualité de votre enseignement et la
passion avec laquelle vous transmettez votre savoir.

Soyez assuré de mon respect et de ma gratitude.
Monsieur le Professeur Julien MAIZEL

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Médecine Intensive Réanimation)

Assesseur 2ème cycle

Chef du Service de Médecine Intensive Réanimation

Merci de me faire l'honneur, en acceptant sans hésiter, de siéger parmi les membres du jury.

Merci pour votre disponibilité mais également votre encadrement et vos conseils tout au long
de mon stage en réanimation médicale.

Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
Monsieur le Docteur Dimitri TITECA-BEAUPORT

Praticien Hospitalier Universitaire
Néphrologie, dialyse et transplantation

Merci d'avoir accepté de juger mon travail.
J'ai beaucoup aimé, même si j'ai peu dormi, être de garde avec toi en réanimation médicale.
Monsieur le Docteur Pierre GOSSET

Praticien Hospitalier
Pôle Urgences - Médecine légale et sociale
SAUPA - SAMU 80

Merci d'avoir accepté de juger mon travail.

Merci pour ton encadrement rigoureux qui n'a fait que renforcer et confirmer mon choix de devenir urgentiste. Ce travail n'aurait pas pu être mené sans toi qui m'a orienté vers Pierre.
Monsieur le Docteur Alexis LAMBOUR

Chef de clinique
Médecine Intensive et Réanimation

Merci d'avoir accepté de juger mon travail.

Je te remercie pour ton enseignement mais aussi ta patience dont tu as fait preuve durant...
cette première garde, que je n'oublierai jamais.
Monsieur le Docteur Pierre PINAUD

Chef de Service des Urgences - SMUR
CH CLERMONT

Merci de m'avoir fait confiance et d'avoir accepté de m'encadrer en me guidant et me soutenant dans ce long travail de recherche et d'écriture.

Je te remercie de m'avoir transmis cette passion pour l'échographie qui m'a motivé à me former également.
**A Hugo,**

Merci de m'avoir soutenu au cours de ce dernier semestre. Merci d'être là, de croire en moi, de me soutenir, de me faire rire et de me supporter depuis bientôt 10 ans. Hâte de commencer notre nouvelle vie à deux.

**A mes parents,**

Sans qui tout cela ne serait pas possible. Vous m'avez toujours mis dans les meilleures conditions pour réussir, si j'en suis là aujourd'hui c'est aussi grâce à vous. Merci pour votre soutien inconditionnel depuis maintenant 27 ans même dans les périodes les plus difficiles.
Papou tu es un exemple pour moi depuis toujours, mon héros...ça justifie des appels à 22h à cause d'une chaudière qui ne fonctionne pas non ? Mamounette toujours de bon conseil et à l'écoute, la meilleure partenaire de shopping et potins hihi. J'espère que vous êtes fière de votre chacha. PS : Dady j'ai respecté ta requête.

**A mon grand-père,**

Tu es parti malheureusement trop précipitamment. J'aurai tellement aimé que tu sois présent lors de la soutenance. J'espère, à travers ce travail, te rendre un bel hommage.

**A Pepper,**

La mascotte de la famille, un estomac sur pattes réglé comme une horloge pour avoir ses 15 grammes de croquettes 3 fois par jour et qui passe plus de temps à dormir qu'à jouer. Tu m'as supporté pendant un mois et je sais que ce n'était pas de tout repos mais la ronronthérapie a été d'un grand soutien.

**A Alex,**

Une rencontre inoubliable, toujours en retard sauf en amitié. Mon binôme de choc sans qui je n'aurai jamais été poussée dans mes retranchements. Je nous souhaite encore des milliers de soirées, de séances de sport, d'apéros, d'aventures et de voyages avec, je t'en supplie, moins de stress sinon tu vas amputer mon capital santé précocement.

**A Meg, Aurel et Cam,**

Présentes depuis l'externat, même si nos chemins se sont séparés après mon arrivée à Amiens je ne vous oublie pas.

**A Léa et Max,**

Léa une de mes fidèles amies, avec max vous m'avez supporté pendant 9 mois. Merci pour votre accueil, les soirées sushis, top chef. Je sais que je ne t'ai pas ménagé Léa durant nos séances de run et j'en suis désolée. Il ne faut pas oublier que j'ai réussi mon pari d'être accepté par cigarette et je partais de loin quand même

**A la team crossfit WSD,**

Vous m'avez vu grandir, vous m'avez permis de prendre plus confiance en moi et de me surpasser à travers chaque performance mais également dans la vie. Toujours présent dans les bons comme les mauvais moment (rip ma voiture, tu comprendras Salim) et d'un soutien sans faille. On retiendra tous ces moments mémorables : la chute des deux boxes, la barre dans le nez et j'en passe, vis ma vie de cascadeuse mais également tous mes PR...Bref je suis devenue une accro du crossfit et vous êtes devenus une deuxième famille. Grâce à vous j'ai pu rencontrer des personnes géniales qui partagent la même passion.
**A mes co-internes urgentistes,**

Sans qui je n'aurai pas survécu jusqu'ici. Je n'aurai pas rêvé mieux pour vivre ces 4 années. A Florette et CE les inséparables avec votre joie de vivre et votre grain de folie, à Cloclo notre se*crétaire préférée, à Ali le nounsours de l'équipe et sa petite voix mielleuse quand il parle aux enfants, à Cyril le premier papa de la promo, à Paupau la crossfiteuse, à Thib le fou de la bande, à Lisette la fan de la pédiatrie, à Alex notre professeur et Lolo je ne t'oublie pas malgré ton revirement de bord pour la médecine générale.

**A la team réa med,**

Vous m'avez permis de kiffer mon semestre, toujours disponible pour une petite soirée improvisée et encore maintenant. Entre les comptes rendus (on adore), les KT, les scans, les matchs de ping pong, les petites fibros, les DV en sushis...ça n'aurait pas été pareil sans vous !

Vive le petou gang.

**A la team rachali,**

Fidèle depuis le début, toujours prête à en découdre !

**Au club sourire,**

Merci de m'avoir intégré dès mon arrivée en cours de semestre. Toujours présent pour faire la fête ou sortir. Je nous souhaite encore une tonne de soirée !

**A l'équipe de l'UTAG,**

C'était mon premier service, mon premier stage, mes premiers pas en tant qu'interne. Julien, merci de m'avoir soutenu et accompagné tout au long de ces 6 mois. Et je te dois toujours un apéro pour ce pari perdu ; eh oui j'ai attrapé le COVID la prem's ahah. Je vous remercie encore tous les deux (Monsieur Defouilloy et toi) pour ce que vous étiez prêt à faire lorsque j'ai rencontré des problèmes familiaux.

**A Loay,**

Merci de m'avoir laissé squatter ton bureau jusqu'à pas d'heure, d'avoir été disponible même du Canada, d'accepter toutes les futures entrées en réa quand j'appellerai (bon j'abuse j'avoue j'aurai quand même essayé). Vive les snacks à 4 PM ! Ps : tu peux l'avouer je fais partie de tes internes pref !?

**A Loay et à Yoann,**

Merci d'avoir sauvé une partie de ma thèse en m'aidant pour les statistiques. Ça serait mentir que de dire que la réa med ne me manque pas !

**A Max,**

Tu as été le big sauveur pour les analyses. Je sais que je mérite plein de claques à cause de mon recueil et que tu as dû te tirer les cheveux mille fois hihi. Merci pour tous tes précieux conseils, je n'aurai pas rêvé mieux pour ces statistiques. Et tu peux dormir tranquille j'ai retenu des trucs quand même ahah !

**Aux normands et à tous ceux que je n'ai pas cité. Un grand merci à tous.**
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>Table des matières</td><td>11</td></tr><tr><td>Liste des abréviations</td><td>13</td></tr><tr><td>Liste des figures</td><td>14</td></tr><tr><td>Liste des tableaux</td><td>15</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>17</td></tr><tr><td>1. L'insuffisance rénale aiguë</td><td>17</td></tr><tr><td>2. L'échographie rénale</td><td>18</td></tr><tr><td>a. L'origine de l'échographie dans la médecine d'urgence</td><td>18</td></tr><tr><td>b. Application à l'insuffisance rénale aiguë</td><td>19</td></tr><tr><td>c. L'échographie de l'urgentiste est-elle comparable à celle effectuée par le radiologue ?</td><td>21</td></tr><tr><td>d. Et dans la pratique ?</td><td>22</td></tr><tr><td>e. Quand est-il de la formation des médecins urgentistes ?</td><td>22</td></tr><tr><td>3. La durée de séjour</td><td>23</td></tr><tr><td>a. Le circuit du patient aux urgences</td><td>23</td></tr><tr><td>b. La durée de séjour et le surpeuplement des urgences, deux paramètres étroitement liés</td><td>23</td></tr><tr><td>c. De multiples facteurs à l'origine de cette durée de séjour prolongée</td><td>24</td></tr><tr><td>d. Les conséquences d'une durée de séjour prolongée</td><td>25</td></tr><tr><td>e. Quelles solutions pour ce problème de santé publique ?</td><td>26</td></tr><tr><td>Matériel et méthode</td><td>27</td></tr><tr><td>1. Type d'étude</td><td>27</td></tr><tr><td>2. Objectifs de l'étude</td><td>27</td></tr><tr><td>3. Population étudiée</td><td>27</td></tr><tr><td>4. Déroulement de l'étude</td><td>27</td></tr><tr><td>5. Recueil des données</td><td>28</td></tr><tr><td>6. Analyses statistiques</td><td>28</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>30</td></tr><tr><td>1. Caractéristique de la population étudiée</td><td>30</td></tr><tr><td>2. Caractéristiques des patients présentant une IRA</td><td>33</td></tr><tr><td></td><td>11</td></tr></table>
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>3.</td>
      <td>Résultats concernant le critère de jugement principal</td>
      <td>36</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.</td>
      <td>Résultats concernant les différents facteurs pouvant influencer la durée de prise en charge au sein de notre population étudiée</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>a.</td>
      <td>Comparaison de la durée de PEC entre les deux centres hospitaliers</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>b.</td>
      <td>Etude concernant les différentes variables pouvant influencer la durée moyenne de séjour des structures d'urgences</td>
      <td>40</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>c.</td>
      <td>Etude de la réalisation d'examens complémentaires dans la population étudiée</td>
      <td>45</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>i.</td>
      <td>Résultats concernant les différences liées à la réalisation d'une échographie</td>
      <td>45</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>ii.</td>
      <td>Résultats concernant les différences liées à la réalisation d'une TDM</td>
      <td>47</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>iii.</td>
      <td>Résultats concernant les différences liées au diagnostic final, codé par le médecin, dans la population étudiée</td>
      <td>47</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>d.</td>
      <td>Comparaison des différents facteurs influant la durée de PEC au sein des centres hospitaliers</td>
      <td>49</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>i.</td>
      <td>Etude concernant les variabilités mensuelles et journalières</td>
      <td>49</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>ii.</td>
      <td>Résultats concernant les différences liées à la réalisation d'une échographie</td>
      <td>50</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>iii.</td>
      <td>Résultats concernant les différences liées à la réalisation d'une TDM</td>
      <td>51</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Discussion</td>
      <td></td>
      <td>52</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>1.</td>
      <td>Critique de la méthode</td>
      <td>52</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.</td>
      <td>Critique de la population</td>
      <td>53</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.</td>
      <td>Discussion concernant le critère de jugement principal</td>
      <td>55</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.</td>
      <td>Discussion concernant les critères de jugement secondaires</td>
      <td>58</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.</td>
      <td>Ouverture</td>
      <td>60</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Conclusion</td>
      <td></td>
      <td>61</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Références bibliographiques</td>
      <td></td>
      <td>62</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Résumé</td>
      <td></td>
      <td>68</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
LISTE DES ABREVIATIONS

**IRA** Insuffisance rénale aiguë

**SU** Structure d'urgence, services des urgences

**TDM** Tomodensitométrie

**DCP** Dilatation cavités pyélocalielles

**ACEP** American College of Emergency Physicians

**SFMU** Société Française de Médecine d'Urgence

**RFE** Recommandations formalisées d'experts

**ECMU 1** Premier niveau d'échographie clinique en médecine d'urgence

**DESMU** Diplôme d'études spécialisées de médecine d'urgence

**IOA** Infirmier(ère) organisateur(trice) de l'accueil

**SFU** Signes fonctionnels urinaires

**PEC** Prise en charge

**DMS** Durée moyenne de séjour
LISTE DES FIGURES

<table><tr><td>Figure 1: Définition de l'IRA selon les recommandations KDIGO[2]</td><td>17</td></tr><tr><td>Figure 2 : Coupes transversales rénales. (A) rein normal, (B) dilatation des cavités pyélocalicielles</td><td>19</td></tr><tr><td>Figure 3 : Coupes longitudinale et transversale vésicale.</td><td>20</td></tr><tr><td>Figure 4 : Trois fenêtres échographiques. (A) Rénale droite, (B) rénale gauche et (C) vésicale</td><td>20</td></tr><tr><td>Figure 5 : Diagramme de flux</td><td>30</td></tr><tr><td>Figure 6 : Diagramme de flux concernant la répartition de la réalisation des imageries chez les patients présentant une IRA</td><td>36</td></tr><tr><td>Figure 7 : Répartition du taux d'admission mensuel</td><td>40</td></tr><tr><td>Figure 8 : Répartition du taux d'admission journalier</td><td>40</td></tr><tr><td>Figure 9 : Diagramme de dispersion entre l'âge et la durée de PEC dans la population étudiée</td><td>42</td></tr><tr><td>Figure 10 : Répartition mensuelle du taux d'admission en fonction des centres hospitaliers</td><td>49</td></tr><tr><td>Figure 11 : Répartition du taux d'admission quotidien en fonction des centres hospitaliers</td><td>49</td></tr></table>
LISTE DES TABLEAUX

<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>Tableau 1 : Caractéristiques générales de la population</td>
      <td>32</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 2 : Caractéristiques des patients présentant une IRA</td>
      <td>35</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 3 : Durée moyenne de séjour en comparant la proportion de patients ayant bénéficié ou non d'une imagerie chez les patients présentant une IRA</td>
      <td>36</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 4 : Durée moyenne de PEC en comparant la proportion de patients ayant bénéficié ou non d'une imagerie chez les patients présentant une IRA</td>
      <td>37</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 5 : Durée moyenne de PEC en fonction de la réalisation d'une échographie tout opérateur confondu chez les patients présentant une IRA</td>
      <td>37</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 6 : Durée moyenne de PEC en fonction de la réalisation d'une échographie seule tout opérateur confondu chez les patients présentant une IRA</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 7 : Comparaison des différents opérateurs lors de la réalisation d'une échographie sur la durée moyenne de séjour et de PEC chez les patients présentant une IRA</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 8 : Durée moyenne de PEC en fonction de la réalisation d'une TDM chez les patients présentant une IRA</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 9 : Durée moyenne de PEC en fonction de la réalisation d'une TDM isolée chez les patients présentant une IRA</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 10 : Comparaison des durées moyennes de séjour et de PEC en cas d'absence de DCP retrouvée au cours des différentes imageries réalisées chez les patients présentant une IRA</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 11 : Durée moyenne de PEC en fonction des centres hospitaliers dans la population étudiée</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 12 : Durée moyenne de PEC en fonction du jour de consultation dans la population étudiée</td>
      <td>41</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 13 : Durée moyenne de PEC en fonction de l'horaire de consultation dans la population étudiée</td>
      <td>41</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 14 : Durée moyenne de PEC en fonction du motif de consultation dans la population étudiée</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 15 : Comparaison entre les motifs de consultation et la durée moyenne de PEC dans la population étudiée</td>
      <td>44</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 16 : Durée moyenne de PEC lors de la réalisation d'une échographie dans la population étudiée</td>
      <td>45</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 17 : Durée moyenne de PEC en comparant une échographie réalisée par l'urgentiste et le radiologue dans la population étudiée</td>
      <td>45</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 18 : Durée moyenne de PEC en fonction de l'opérateur réalisant l'échographie dans la population étudiée</td>
      <td>46</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tableau 19 : Comparaison de la durée moyenne de PEC en fonction des opérateurs réalisant l'échographie dans la population étudiée</td>
      <td>46</td>
    </tr>
    <tr>
      <td></td>
      <td>15</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
Tableau 20 : Durée moyenne de PEC en comparant une échographie réalisée par l'urgentiste et l'absence de réalisation d'échographie 47

Tableau 21 : Durée moyenne de pris en charge en fonction de la réalisation d'une tomodensitométrie 47

Tableau 22 : Durée moyenne de PEC en fonction du diagnostic final, sélectionné par le médecin urgentiste, dans la population étudiée 48

Tableau 23 : Comparaison de la durée moyenne de PEC et des différents diagnostics retenus dans la population étudiée 48

Tableau 24 : Durée moyenne de PEC en fonction des centres hospitaliers et de la réalisation d'une échographie dans la population étudiée 50

Tableau 25 : Comparaison de la durée moyenne de PEC en fonction des opérateurs lors de la réalisation d'une échographie en fonction des centres hospitaliers dans la population étudiée 51

Tableau 26 : Comparaison de la durée moyenne de PEC lors de la réalisation d'une TDM en fonction des centres hospitaliers dans la population étudiée 51
# INTRODUCTION

Dans un premier temps nous définirons l'insuffisance rénale aiguë (IRA) puis nous nous intéresserons à l'échographie, et plus précisément l'échographie par le médecin urgentiste appliquée à l'IRA, enfin nous finirons par la durée de séjour des patients aux urgences.

## 1. L'insuffisance rénale aiguë

L'IRA est une pathologie fréquemment rencontrée au sein des structures d'urgences, malheureusement mal décrite dans la littérature [1]. Caractérisée par une réduction brutale de la fonction rénale, elle constitue un problème majeur de santé publique en touchant près de 4 millions de patients chaque année en France [2]. Elle peut être découverte de manière fortuite lors de la réalisation d'un bilan biologique ou être à l'origine de la consultation du patient dans une structure d'urgence.

L'IRA se définit comme l'élévation de la créatininémie associée ou non à une diminution du volume de la diurèse permettant de la classer en 3 stades de sévérité croissants selon les recommandations internationales Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) [3].

<table><caption>Figure 1: Définition de l'IRA selon les recommandations KDIGO[2]</caption><thead><tr><td>Stade de l'IRA</td><td>Créatininémie</td><td>Diurèse</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td><ul><li>Augmentation de > 26 µmol/L (3 mg/L) en 48 h</li><li>Augmentation > 50 % en 7 jours</li></ul></td><td>&lt; 0,5 ml/kg/h pendant 6 à 12 h</td></tr><tr><td>2</td><td>Créatininémie x 2 en 7 jours</td><td>&lt; 0,5 ml/kg/h pendant plus de 12 h</td></tr><tr><td>3</td><td><ul><li>Créatininémie x 3 en 7 jours</li><li>Créatininémie > 354 µmol/L (40 mg/L) en l'absence de valeur antérieure</li><li>Nécessité de débuter la dialyse</li></ul></td><td><ul><li>&lt; 0,3 ml/kg/h pendant plus de 24 h</li><li>Anurie ≥ 12 h</li></ul></td></tr></tbody></table>

Ses étiologies diffèrent selon leurs mécanismes de survenue avec 3 profils qui se distinguent :

- Obstructif ou post-rénal dû à un obstacle bilatéral sur les voies excrétrices, ou unilatéral sur rein unique,

- Fonctionnel ou pré-rénal secondaire à la diminution de la pression de perfusion rénale, conséquence d'une déshydratation extra-cellulaire et ou d'une hypovolémie,
- Parenchymateux dû à des lésions anatomiques des différentes structures rénales.

Son incidence est en constante augmentation et cela s'explique par le vieillissement de la population, l'utilisation plus large de thérapeutiques néphrotoxiques et de techniques de diagnostic à risque d'atteinte rénale (toxicité du produit de contraste lors de la réalisation d'une tomodensitométrie (TDM)) chez des patients présentant de nombreuses comorbidités [4].

Dans de nombreux cas, l'IRA est relativement légère et peut se résorber spontanément. Bien que réversible, la survenue d'une IRA n'est pas sans conséquence pour le patient. Une étude de 2005 menée à Boston montrait déjà qu'une élévation même modérée de la créatininémie (de 0,3 mg/dL ou 26 mmol/L) était associée à une durée d'hospitalisation prolongée [5]. Des études plus récentes datant de 2018 [6] et 2021[7] ont montré que de cette augmentation de la durée de séjour découle un risque accru de développer une maladie rénale chronique, d'admission en soins intensifs et d'une augmentation de la morbi-mortalité.

L'objectif de restauration de la fonction rénale repose donc en premier lieu sur l'identification et le traitement des étiologies curables. Ainsi, si cette réduction du débit de filtration glomérulaire représente le dénominateur commun des différentes étiologies ; l'origine obstructive reste la priorité puisqu'elle constitue une urgence médico-chirurgicale qui pourra conduire à la réalisation d'un drainage urinaire. Deux options sont envisageables en fonction du siège de l'obstruction. En cas d'obstacle haut situé un drainage au bloc opératoire est réalisé par la pose d'une sonde endo-urétérale ou de néphrostomie, en cas d'obstacle situé plus bas un simple sondage vésical est indiqué [8]

## 2. L'échographie rénale

### a. L'origine de l'échographie dans la médecine d'urgence

L'origine de l'échographie, appliquée à la médecine d'urgence, remonte aux années 1980-1990 où la fiabilité diagnostique et les conséquences thérapeutiques de l'échographie réalisée par les médecins urgentistes, ont été bien démontrées [9]. En effet l'utilisation de la FAST-e [10] (Focused Assessment with Sonography in Trauma) chez les traumatisés sévères à la phase aigüe, a permis de surseoir au lavage péritonéal diagnostic auparavant réalisé, qui comportait un risque opératoire ainsi qu'une lourdeur logistique importante [11]. Depuis lors, les urgentistes se sont également saisis de l'échographie comme sujet de recherche propre à leur pratique, et c'est en 1988 que paraît la première publication d'un médecin urgentiste concernant l'échographie [12]. Des publications ont permis d'entrevoir un avenir prometteur à
cet outil, c'est le cas de Brown et al. en 1997 [13]. Les années qui ont suivies n'ont fait que le confirmer, jusqu'à la formalisation de recommandations.

Aux Etats Unis, depuis 2001, la formation à l'échographie est intégrée dans le cursus des étudiants en médecine d'urgence à travers des recommandations émises par l'American College of Emergency Physicians (ACEP) [14]. Plusieurs évolutions et mises à jour ont permis d'élargir leurs compétences, la dernière date de 2016 [15].

En France, il faudra attendre 2016 pour que la Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU) émette ses propres recommandations formalisées d'experts (RFE) et définisse ainsi le premier niveau d'échographie clinique en médecine d'urgence (ECMU 1) [16]. Ainsi, si l'on se réfère à l'ECMU, chaque structure d'urgence doit disposer d'au moins un échographe.

## b. Application à l'insuffisance rénale aiguë

Dans la pratique l'imagerie rénale permet d'identifier une étiologie obstructive seulement chez 10% des patients et ce en objectivant une dilatation des voies excrétrices (figure 2) [8, 17]. Différentes modalités d'imageries sont disponibles pour le médecin urgentiste. En première intention, l'échographie réno-vésicale reste l'examen de prédilection pouvant dans un second temps, si nécessaire, être complétée par une TDM non injectée [18]. Son rôle principal consiste à identifier une dilatation des cavités pyélocalicielles (DCP) témoin d'une obstruction, pouvant compliquer une colique néphrétique, une pyélonéphrite obstructive [19] ou une rétention aiguë d'urine [18].

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 2 : Coupes transversales rénales. (A) rein normal, (B) dilatation des cavités pyélocalicielles</figcaption></figure>

Pour cette dernière indication il existe une corrélation entre le volume vésical estimé par échographie (figure 4) et celui recueilli par sondage urinaire lors d'une suspicion clinique de rétention aiguë d'urine [20][21]. Bien que le degré de dilatation objectivé lors de l'échographie ne soit pas corrélé à la gravité, son absence permet d'exclure avec certitude son origine obstructive dans l'IRA [22]. Il existe également, des appareils à ultrasons automatisés réservés
à l'usage de la mesure du contenu vésical nommé bladderscan, mais tous les services d'urgence n'en sont pas forcément dotés.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 3 : Coupes longitudinale et transversale vésicale.</figcaption></figure>

Source : Renal Fellow Network, POCUS Gallery

L'échographie clinique fait partie intégrante du raisonnement médical en s'intégrant dans le prolongement de l'interrogatoire et de l'examen clinique [23]. Elle joue un rôle incontestable dans la stratégie diagnostique [24] en influençant positivement sur la qualité de PEC des patients [18].

Historiquement réservée aux radiologues, cette compétence s'est étendue aux cliniciens, notamment les urgentistes, grâce aux progrès technologiques, à travers une optimisation de son ergonomie, en devenant peu encombrant, facilement mobilisable et portatif.

C'est à l'aide d'une sonde abdominale convexe à basse fréquence que deux coupes seront réalisées (longitudinale et transversale) centrées sur les reins et la vessie associée à une mesure du contenu vésical.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 4 : Trois fenêtres échographiques. (A) Rénale droite, (B) rénale gauche et (C) vésicale</figcaption></figure>
c. L'échographie de l'urgentiste est-elle comparable à celle effectuée par le radiologue ?

Traditionnellement pratiquée par le radiologue, l'échographie conventionnelle est cependant contraignante car habituellement longue à obtenir. Elle implique, préalablement à sa réalisation, une demande de l'examen de la part du médecin urgentiste vers le radiologue. S'ensuit un délai de réalisation et d'interprétation. En utilisant l'échographie clinique, le médecin urgentiste effectue toute l'acquisition et l'interprétation des images permettant immédiatement de répondre à ses hypothèses diagnostiques et d'orienter la PEC [18].

L'approche de l'échographie réalisée par le médecin des urgences diffère considérablement de celle pratiquée par le radiologue [11].

En effet, l'échographie clinique réalisée par l'urgentiste, comme formalisée par Moore et al. en 2009 dans le New England Journal of Medicine [25], répond aux exigences suivantes : elle est réalisée au lit du patient, ciblée, rapide ; répond à une question binaire précise ; est reproductible dans le temps de par la réalisation de coupes systématisées. Son caractère dynamique et instantané lui offre une logistique et une flexibilité d'utilisation plus importantes (permettant l'obtention d'images en temps réel, itérative si besoin, contrairement aux images enregistrées par le radiologue et interprétées plus tardivement), associée à un coût moindre.

De l'autre côté, l'échographie conventionnelle, celle que pratique le radiologue, est un examen exhaustif, et de fait plus long et coûteux. Elle implique une évaluation anatomique complète de la zone pour laquelle elle est demandée, permettant de répondre bien au-delà des questions cliniques nécessaires pour la PEC immédiate telle qu'attendue dans le cadre des urgences.

Ces différences illustrent bien que l'échographie clinique n'a pas la prétention de remplacer ni d'égaler l'échographie conventionnelle du radiologue, mais bien de répondre à un besoin plus spécifique.

Malgré son efficacité reconnue, en pratique réelle, sa réalisation technique rencontre parfois des limites que sont d'une part l'expérience de l'opérateur et d'autre part l'anatomie du patient (la morphologie et la présence de gaz peuvent la rendre difficile d'interprétation). Lorsque ces limites empêchent l'échographie de répondre à son objectif, la réalisation d'une TDM sans injection permettra alors d'obtenir une évaluation conforme aux attentes.

La TDM permet d'obtenir une représentation complète et navigable des structures anatomiques, permettant de préciser le niveau de l'obstacle, son mécanisme et son origine
lithiasique ou non. En contrepartie, cet examen présente un caractère irradiant, et se veut plus
coûteux et plus difficile d'accès du fait des ressources qu'il mobilise (humaines et machines).

d. <u>Et dans la pratique ?</u>

Les différentes sources de littérature existantes, plus récemment l'étude de López Zúñiga [26], convergent toutes vers la même conclusion, à savoir que dans la détection de DCP, l'échographie conventionnelle est comparable à l'échographie clinique.

L'échographie réalisée par le radiologue a une sensibilité de 80 à 100% dans la détection de la DCP. Comparativement la TDM abdominopelvienne non injectée a une sensibilité de 83 à 90% et une spécificité de 94%. Cette comparaison a fait l'objet de nombreuses publications.

Rosen a publié en 1998 une des premières études qui retrouvait une sensibilité de 72% et une spécificité de 73% dans la mise en évidence de DCP [27]. Elle a ensuite été suivi par de multiples études allant dans ce sens. Mandavia et ses collègues en 2000, ont constaté à travers leur étude, que des résidents de deuxième année de médecine d'urgence ayant suivi un cours d'échographie de 16 heures (dont 45 minutes consacrées à l'échographie rénale) pouvaient identifier une DCP avec une précision de 96% [28]. Une étude menée par Gaspari et al. en 2005 a mis en évidence une sensibilité de 87% et une spécificité de 82% chez les patients présentant une douleur du flanc [29]. L'ACEP en 2009 rapportait une sensibilité et une spécificité respectivement de 75 à 87% et de 82 à 89% [30]. Smith et al. rappellent en 2014 qu'il n'existait pas de diminution de la performance diagnostique si l'échographie est réalisée par l'urgentiste [31].

e. <u>Quand est-il de la formation des médecins urgentistes ?</u>

Il existe peu de références bibliographiques concernant l'expérience requise pour maîtriser l'échographie réno-vésicale et obtenir une performance diagnostique suffisante.

Dans la littérature, il est mentionné un nombre d'examen minimum de 10 à 500 à
réaliser, pour être habilité à l'échographie rénale [32]. Jang et al. font mention qu'à partir de 30
examens le médecin urgentiste est à même d'évaluer avec précision l'uropathie obstructive
[33]. S'ensuivent d'autres études qui semblent aller dans ce sens en répertoriant un minimum
de 25 examens comme base nécessaire pour détecter une DCPC. On citera notamment les
recommandations canadiennes de 2014 [34], l'ACEP [35] et l'ECMU1 sous l'égide de la SFMU
[16].

Jusqu'alors trop faiblement réalisée du fait d'une formation jugée insuffisante, on
constate la montée en puissance de sa mise en œuvre. Des diplômes universitaires (DU) et
diplômes interuniversitaires (DIU) participent activement à son déploiement. Les formations
adaptées à cette pratique s'uniformisent depuis la création du diplôme d'études spécialisées de
médecine d'urgence (DESMU) en France, mais également au Canada [36]. Ainsi depuis la
première promotion DESMU en 2017 l'échographie clinique fait partie intégrante de la
démarche diagnostique et thérapeutique.

3. La durée de séjour

Pour terminer cette introduction nous définirons la durée de séjour des patients aux urgences en nous intéressant au circuit du patient, à son lien étroit avec un autre paramètre qui est le surpeuplement des services d'urgences mais aussi son origine, ses conséquences et les solutions existantes.

a. <u>Le circuit du patient aux urgences</u>

Dès son arrivée dans une structure d'urgence, la PEC du patient s'inscrit dans un circuit
ayant pour objectif l'optimisation des soins. Cette organisation peut rapidement être entravée
en cas de surcharge du SU. Cette mise en tension est en lien direct avec l'état de santé des
patients.

Après le premier contact médical, l'examen clinique, la PEC se poursuit avec la réalisation d'un bilan biologique complété, si besoin, d'examens complémentaires. À la fin de cette PEC et après avoir posé le diagnostic, une décision médicale finale est prise. Cependant, ce délai écoulé avant qu'elle ne soit appliquée, variable selon le surpeuplement de la structure, peut être associée à la survenue d'événements indésirables et à une morbi-mortalité.

b. La durée de séjour et le surpeuplement des urgences, deux paramètres étroitement liés

Les SU, par leurs garanties d'accès continu aux soins 24 heures sur 24/7 jours sur 7
jouent un rôle essentiel. Ils font cependant face à une augmentation de leur fréquentation ces
dernières années. Ce qui se traduit par un allongement de la durée de séjour. Ce paramètre est le reflet du temps total passé aux urgences par le patient. Il représente la durée entre l'heure d'inscription au sein de la structure des urgences (SU) et l'heure de départ de la structure d'urgence. Andersson, dans son étude souligne que les seuils, définissant une longue durée de séjour aux urgences, sont variables et choisis de manière arbitraire au sein d'un établissement [37]. Le surpeuplement des SU, rencontré de façon quasi quotidienne lorsque les capacités des SU sont dépassées, propulse ce constat comme relevant d'un important problème de santé publique international [38].

### c. De multiples facteurs à l'origine de cette durée de séjour prolongée

Il est bien démontré que cet encombrement est d'origine multifactorielle avec notamment :

- L'insuffisance de ressources [39]

- La carence de lits d'hôpitaux [40, 41]

- Une durée de séjour prolongée, elle-même influencée par de nombreux facteurs [38, 42] tels que le recours ou non au plateau technique, l'attente d'un avis spécialisé [42], le niveau du triage [43] du patient, la saisonnalité, le changement d'équipe paramédicale.

En effet, il est clair que la demande de services de soins de santé ne cesse de croître dans le monde entier, en raison du vieillissement de la population et de l'allongement de l'espérance de vie. Une attention particulière devrait donc être accordée à l'identification des personnes âgées, plus vulnérables [44], à risque d'une durée de séjour prolongée, afin que la qualité des soins ne soit pas affectée comme le soulignent Street et al. dans son étude. [45]

Des études antérieures ont montré que les visites aux urgences sont rythmées par des variations cycliques en fonction de variables calendaires (telles que le jour de la semaine, les saisons, les jours fériés, les vacances scolaires), d'épidémies virales (crise sanitaire COVID, grippe [46-48]) et la fréquentation touristique [38, 49, 50].

La réalisation d'un triage à l'accueil des urgences implique sa réalisation par un professionnel de santé expérimenté nommé un(e) infirmier(ère) organisateur(trice) de l'accueil (IOA), pour preuve, cette vaste étude canadienne de 2008 a révélé que près de 50% des patients souffrant d'un infarctus du myocarde avaient été sous-évalué durant le triage, impliquant un retard dans l'acquisition de l'électrocardiogramme et dans l'administration des thérapeutiques [51]. Cette publication a permis de renforcer cette étape cruciale et indispensable à la PEC du
patient à travers l'élaboration de recommandations formalisées d'experts RFE en 2013 émises par la SFMU ; en France c'est la Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU) qui a été adoptée.

Le temps d'attente avant la réalisation d'examens complémentaires peut également contribuer à une surcharge de la SU. L'étude de Mills et al. confirme que l'encombrement des urgences est associé à un délai d'environ 120 minutes avant que l'interprétation de la TDM ne soit disponible [52]. Une des tentatives visant à réduire le délai d'interprétation des scanners reposait sur l'anticipation de la demande de l'examen. Cette même anticipation diagnostique est au cœur d'une étude italienne portant sur la réalisation des bilans biologiques par l'IAO ; les résultats obtenus sont cependant contrastés puisqu'elle n'a prouvé son impact de façon significative uniquement dans les douleurs thoraciques [53].

On pourra également citer la consultation non urgente comme paramètre pouvant intervenir sur la durée de séjour des patients en SU, à l'image de ces deux études [54, 55].

Enfin le changement d'équipe paramédicale a été décrit dans la littérature comme un facteur majeur pouvant influer sur la durée de séjour aux urgences, possiblement en lien à une mauvaise communication [56, 57]

### d. Les conséquences d'une durée de séjour prolongée

En effet, en prolongeant la durée de séjour, le surpeuplement des SU est associé à de nombreux effets indésirables, à l'origine d'une progression des parutions littéraires depuis une dizaine d'années [58]. Parmi eux :

- Une insatisfaction des patients qui pousse régulièrement les patients à quitter les lieux sans avoir été examinés, ce qui cependant n'est pas associé à un risque plus élevé d'événements indésirables à court terme, comme l'a précisé il y a déjà plusieurs années Guttmann et al. [59]

- Une augmentation des complications en lien avec un retard de PEC

- Une augmentation in fine de la morbi-mortalité [59, 60]. Une étude canadienne menée en 2011 sur plus de 14 millions de patients a précisé que fréquenter les SU durant une période de forte affluence, où la durée de séjour est allongée, est associé à un risque accru de décès dans les sept jours [59]. Une étude suédoise est venue appuyer cette publication en 2019 en confirmant le risque de mortalité augmenté à 10 jours [60].
### e. Quelles solutions pour ce problème de santé publique ?

En France la création d'un médecin d'accueil d'orientation (MAO) et d'un IAO [43] sont des mesures adoptées afin de prioriser les patients jugés graves et ainsi optimiser leur DSM. Parallèlement en cas de situation sanitaire exceptionnelle (pandémie COVID par exemple) des plans d'urgences comme le plan blanc [61] ou le plan canicule [62] ont été créés afin de limiter la DMS et de structurer la prise en charge des patients dans ce type de situation.

Afin de palier à ce problème de santé publique, une des stratégies hospitalières internationale de première ligne a été la mise en œuvre d'un objectif temporel [63] ; avec par exemple la règle des 4 heures [64] et des 6 heures en Nouvelle Zélande [65].

Parallèlement plusieurs modèles prévisionnels, générés à partir des données épidémiologiques des années précédentes, ont été étudiés à l'échelle mondiale ; au Brésil [49], à Singapour [66], en Australie [67] et aux Etats Unis [50, 68]. Elles confirment toutes que la fréquentation des SU de chaque établissement est caractérisée par une saisonnalité annuelle et hebdomadaire, sa prévision pourrait ainsi permettre une planification stratégique des effectifs et une allocation des ressources [69]

Un des facteurs majeurs influençant directement la durée de séjour reste la réalisation d'examen complémentaire avec le délai d'obtention, le temps de réalisation et d'interprétation qui en découlent. Si une des tentatives visant à réduire ce délai repose sur l'anticipation de la demande une autre alternative peut également s'offrir à nous. En effet privilégier la réalisation d'une échographie rénale par l'urgentiste au lit du malade dans cette indication, comme recommandé par la SFMU à travers l'ECMU1, pourrait laisser supposer un gain de temps pour le patient évident, lié à l'absence de mobilisation et de transfert vers le service de radiologie pour la réalisation, à l'interprétation et la demande de réalisation de l'examen. Nous avons entrepris ce projet, en nous inspirant d'une étude antérieure sud-coréenne de 2016, qui a prouvé que la réalisation d'une échographie clinique à la recherche d'une DCP permettait de réduire la durée de séjour aux urgences d'environ 74 minutes [70]. Nous avons donc voulu déterminer si l'échographie clinique réalisée par l'urgentiste au lit du patient appliquée à l'IRA influe sur la durée de séjour des patients aux urgences à travers son analyse au cours de la durée de prise en charge. Dans un second temps nous nous sommes intéressés aux facteurs influençant cette durée de prise en charge en élargissant nos recherches aux pathologies réno-vésicales susceptibles de bénéficier d'une imagerie aux urgences par l'urgentiste.
## 1. Type d'étude

Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective, réalisée sur 6 mois, multicentrique au sein du service des urgences des Centres Hospitaliers de Beauvais et Clermont de l'Oise, enregistrant respectivement 44 404 et 29 743 passages en 2021.

## 2. Objectifs de l'étude

L'objectif de cette étude était d'évaluer si la durée moyenne de séjour (DMS) des patients aux urgences était influencée par la réalisation d'une échographie rénale lorsqu'elle était réalisée par l'urgentiste dans le cadre d'une IRA. La DMS aux urgences avait été calculée sur la base de la différence entre l'heure initiale de la visite aux urgences et le départ des urgences à l'aide des dossiers médicaux électroniques. Et la durée de PEC (qui a été également évaluée) avait été calculée sur la base de la différence entre l'heure initiale du premier contact avec le médecin et l'heure de sortie.

La mise en évidence des facteurs pouvant influer la DMS chez les patients présentant une uropathie aux urgences constituait un des objectifs secondaires.

## 3. Population étudiée

Étaient éligibles les patients majeurs avec une IRA (définie selon les stades KDIGO [3]) découverte fortuitement au cours du bilan biologique réalisé dans le cadre de leurs consultations aux urgences ou pour laquelle ils étaient admis. Les patients étaient également inclus s'ils présentaient une douleur lombaire, une anurie, des antécédents d'uropathie.

Parmi les patients analysés étaient exclus les patients mineurs, les femmes enceintes, les patients transplanté rénal, dialysé chronique et présentant une instabilité hémodynamique définie par une PAS ≤ 80mmHg, au cours de l'étude principale.

## 4. Déroulement de l'étude

Dans cette étude, la sélection des patients reposait sur des critères précis et restreints portant sur le diagnostic principal, codé sur le format CIM10, complété par le médecin
urgentiste à la clôture du dossier. Les pathologies réno-vésicales, parmi lesquelles l'IRA, la colique néphrétique, la pyélonéphrite, la rétention aiguë d'urine, étaient les diagnostics retenus. Il était nécessaire d'orienter l'extraction des données vers des pathologies réno-vésicales susceptibles d'avoir bénéficié d'une imagerie aux urgences par l'urgentiste.

Pour les deux centres hospitaliers, les médecins urgentistes réalisaient et interprétaient des échographies cliniques au chevet du patient. Seule la présence d'une DCP figurait dans le recueil médical associée ou non à une rétention aiguë d'urine, il n'avait pas été mentionné la présence de calcul urétéral ni le degré de dilatation. L'échographe disponible à Beauvais était un VENUE™ GE Healthcare et Clermont utilisait un HM70A Samsung.

## 5. Recueil des données

Les données ont été recueillies du 1er juillet 2021 au 15 février 2022 à partir du dossier patient informatisé issu de DxCare. Les données suivantes ont été extraites de chaque dossier patient et colligées sous forme d'un fichier Excel®.

- Les données démographiques : âge, genre, date de naissance

- Les horaires : heure d'arrivée, de sortie, avant le premier contact avec le médecin, de réalisation d'imagerie complémentaire

- Les durées : DMS, durée de PEC, durée avant le premier contact avec le médecin

- Le motif de consultation

- Les antécédents d'uropathie : colique néphrétique, pyélonéphrite, insuffisance rénale

- Les symptômes : douleur lombaire, hématurie

- La créatininémie

- La réalisation d'examens complémentaires, le résultat et le délai d'obtention (pour l'échographie et la TDM)

- L'orientation

- Le diagnostic final

- Le recours à un avis spécialisé

- La programmation d'une consultation urologique en post-urgences

## 6. Analyses statistiques

Les analyses statistiques ont été réalisées en Python (v3.10) à l'aide des boîtes à outils (packages) Pandas, Numpy et Scipy via l'interface de développement PyCharm (2022.1.4
Professional Edition). Les logiciels IBM® SPSS® et Excel® ont également permis la réalisation des analyses statistiques.

Les groupes formés sur la base de données qualitatives étaient présentés sous forme d'effectif et de pourcentage. Les données quantitatives étaient exprimées par une moyenne et un écart-types pour chacun des groupes formés.

Pour chacune des variables quantitatives comparées entre deux, nous avons réalisé un test de Student (T) dès que les effectifs des deux groupes étaient supérieurs à 20, et un test de Mann-Whitney dès lors qu'un des groupes était inférieur à ce seuil.

Lorsque plus de deux groupes parallèles étaient comparés, un test de Kruskal-Wallis était effectué pour valider la significativité des dits groupes avant de réaliser les comparaisons par paires.

Nous avons par ailleurs utilisé un test de Spearman pour analyser la corrélation entre les variables quantitatives continues que sont l'âge et la durée de PEC.

Tous les tests étaient interprétés avec un seuil de significativité de p <0.05, et les intervalles de confiance étaient donc été calculés à 95% (IC95).
# RESULTATS

Entre juillet 2021 et février 2022, un total de 898 patients ont été diagnostiqués avec une pathologie réno-vésicale. Parmi ces patients, 865 patients ont finalement été analysés. Parmi eux 178 (20,6%) avaient une IRA, répartis respectivement en 110 patients (22,6%) à Beauvais et 68 (17,9%) à Clermont. La répartition des patients est représentée par le diagramme de flux suivant.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 5 : Diagramme de flux</figcaption></figure>

## 1. Caractéristique de la population étudiée

Dans l'étude, l'âge moyen était de 64 ans à Beauvais et 67,5 ans à Clermont. Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes en termes de sex-ratio.

La proportion de patients présentant une IRA (Beauvais 22,6% ; Clermont 17,9% ; p=0,084) n'était pas significativement différente entre les deux centres hospitaliers.

La proportion de patients qui ont bénéficié de la réalisation d'un examen complémentaire n'était pas significativement différente en cas de réalisation d'une échographie (Beauvais 14% ; Clermont 17,7% ; p=0,138). Alors que le pourcentage de patients qui ont bénéficié d'une TDM était significativement plus important à Clermont en opposition avec Beauvais (18,5% et 33% respectivement ; p<0,001).

La dilatation des cavités pyélocalicielles a été décrites comme présente dans 59 échographies (28 à Beauvais et 31 à Clermont soit respectivement 41,2% et 46,3%) et 115 rapports de TDM ont détecté la présence d'une DCP (47 à Beauvais et 68 à Clermont soit 52,2%
et 54,4% respectivement). Une uropathie obstructive a été mise en évidence chez 13 patients à Beauvais contre 21 patients à Clermont.

La DMS était significativement plus courte pour Clermont que pour Beauvais (206,1 et 377,9 minutes respectivement ; p <0,001), tout comme la durée de PEC médicale (Beauvais 198,9 et Clermont 133,8 minutes ; p<0,001).

Les caractéristiques cliniques et paracliniques des patients analysés sont regroupées dans le tableau 1.
<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques générales de la population</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Beauvais<br>n = 486</th><th>Clermont<br>n = 379</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge, années</td><td>64 [61.7-66.3]</td><td>67.5 [64.7-70.3]</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Genre, n (%)</td><td></td><td></td><td>0.057</td></tr><tr><td>Homme</td><td>260 (53.5)</td><td>178 (47)</td><td></td></tr><tr><td>Femme</td><td>226 (46.5)</td><td>201 (53)</td><td></td></tr><tr><td>Motif de consultation, n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Douleur lombaire</td><td>213 (43.8)</td><td>160 (42.2)</td><td>0,45</td></tr><tr><td>Douleur abdominale</td><td>84 (17.3)</td><td>69 (18.2)</td><td>0,35</td></tr><tr><td>Anurie</td><td>26 (5.3)</td><td>27 (7.1)</td><td>0,28</td></tr><tr><td>SFU</td><td>36 (7.4)</td><td>49 (12.9)</td><td><strong>0,007</strong></td></tr><tr><td>Hématurie</td><td>14 (2.9)</td><td>1 (0.3)</td><td><strong>0,003</strong></td></tr><tr><td>Anomalie bio</td><td>13 (2.7)</td><td>4 (1.1)</td><td>0,14</td></tr><tr><td>AEG, asthénie</td><td>25 (5.1)</td><td>11 (2.9)</td><td>0,12</td></tr><tr><td>Hypethermie</td><td>15 (3.1)</td><td>11 (2.9)</td><td>1</td></tr><tr><td>Douleur de sciatique</td><td>3 (0.6)</td><td>0</td><td>0,282</td></tr><tr><td>Autre</td><td>57 (11.7)</td><td>47 (12.4)</td><td>0,845</td></tr><tr><td>Antécédent d'uropathie, n (%)</td><td>95 (19.5)</td><td>91 (24)</td><td>0.113</td></tr><tr><td>Symptômes, n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Douleur lombaire</td><td>282 (58)</td><td>274 (72.3)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Droite</td><td>128 (45.4)</td><td>136 (49.7)</td><td></td></tr><tr><td>Gauche</td><td>135 (47.8)</td><td>120 (43.7)</td><td>0.618</td></tr><tr><td>Bilatérale</td><td>19 (6.8)</td><td>18 (6.6)</td><td></td></tr><tr><td>Hématurie</td><td>44 (9.1)</td><td>29 (7.7)</td><td>0.462</td></tr><tr><td>IRA, n (%)</td><td>110 (22.6)</td><td>68 (17.9)</td><td>0.084</td></tr><tr><td>Réalisation examen complémentaire, n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Echographie</td><td>68 (14)</td><td>67 (17.7)</td><td>0.138</td></tr><tr><td>Dilatation CPC</td><td>28 (41.2)</td><td>31 (46.3)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>RAU</td><td>19 (27.9)</td><td>6 (9)</td><td><strong>0,007</strong></td></tr><tr><td>Tomodensitométrie</td><td>90 (18.5)</td><td>125 (33)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Dilatation CPC</td><td>47 (52.2)</td><td>68 (54.4)</td><td>0,78</td></tr><tr><td>RAU</td><td>4 (4.4)</td><td>1 (0.8)</td><td>0,16</td></tr><tr><td>Obstruction</td><td>13 (14.4)</td><td>21 (16.8)</td><td>0,70</td></tr><tr><td>Durée de PEC médicale, min</td><td>198,9 ± 8,2</td><td>133,8 ± 6,1</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Durée de PEC totale, min</td><td>377,9 ± 9,5</td><td>206,1 ± 5,9</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Avis urologue, n (%)</td><td>67 (13.7)</td><td>56 (14.8)</td><td>0.679</td></tr><tr><td>Orientation, n (%)</td><td></td><td></td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Sortie</td><td>359 (73.9)</td><td>294 (77.6)</td><td>&lt;0.236</td></tr><tr><td>Hospitalisation</td><td>125 (25.7)</td><td>60 (15.8)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Transfert</td><td>2 (0.4)</td><td>22 (5.8)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Autre</td><td>0</td><td>3 (0.8)</td><td>0,221</td></tr></tbody></table>

SFU : Signes Fonctionnels Urinaires, AEG : Altération de l'Etat Général, IRA : Insuffisance Rénale Aiguë.

CS : Consultation, RAU : Rétention aiguë d'urine, CPC : Cavités pyélocalicielles, PEC : Prise en charge
## 2. Caractéristiques des patients présentant une IRA

En classant l'IRA selon les critères KDIGO, il apparaissait que plus de la majorité des patients présentait une IRA stade 1 (58,8% à Clermont et 56,4% à Beauvais). La proportion de patient avec une IRA classée stade 2 était significativement plus importante à Beauvais (28,2% contre 26,5% à Clermont ; p<0,02). Le stade 3 ne représentait que 15% des patients.

La créatininémie moyenne était significativement plus élevée à Beauvais par rapport à Clermont (281 µmol/l et 179 µmol/l ; p<0,001).

Il n'y avait pas de différence significative entre les deux centres hospitaliers lorsqu'une échographie était réalisée. A effectif quasi comparable les urgentistes de Clermont réalisaient plus d'échographies que ceux de Beauvais, qui avaient le plus souvent recours au radiologue pour réaliser cet examen (55,2% contre 28,6% à Clermont). La répartition des opérateurs était la suivante : 42,8% des échographies étaient réalisées par le médecin urgentiste et 28,6% par l'interne urgentiste à Clermont ; alors qu'à Beauvais 38% étaient réalisées par le médecin urgentiste et 6,8% par l'interne.

La proportion de TDM réalisée à Clermont était significativement plus importante en comparaison avec Beauvais (48,5% contre 29,1% ; p<0,01). Elle était réalisée majoritairement sans injection (90,6% à Beauvais et 84,8% à Clermont) et mettait en évidence une DCP dans plus de 65% des cas permettant d'être décisive, en objectivant une obstruction, dans 21,9% à Beauvais et 18,2% à Clermont.

Il n'était pas mis en évidence de différence significative, entre les deux hôpitaux, lorsque l'on analysait la réalisation d'imagerie. Parmi les patients qui avaient bénéficié d'une échographie, 9 TDM avaient été nécessaires à Clermont en complément de ce premier examen. Sur le plan diagnostic la réalisation conjointe de ces examens pouvait être considérée comme décisive en confirmant à 89% la présence d'une DCP à la TDM, visualisée auparavant lors de l'échographie. Couplées ces examens avaient permis, sur le plan thérapeutique, de modifier la prise en charge après avoir objectivé 2 obstructions. Pour ces 9 patients un transfert avait été réalisé. A Beauvais 5 patients avaient bénéficié des deux examens. Une DCP était visualisée dans 80% à l'échographie, confirmée dans 60% des cas à la TDM à travers la mise en évidence de 3 obstructions.
Il n'existait pas de différence significative dans le délai avant la réalisation de l'échographie entre les deux centres hospitaliers, cependant sa réalisation semblait plus rapide à Clermont par rapport à Beauvais (116 et 147 minutes en moyenne ; p=0,40).

La durée avant le premier contact avec le médecin était significativement plus courte à Clermont comparée à Beauvais (71 et 181 minutes en moyenne ; p<0,001). Tout comme la durée de PEC médicale qui était de 173 minutes à Clermont et 296 minutes à Beauvais (p<0,001). Il en découlait une DMS significativement plus longue à Beauvais en comparaison avec Clermont de 220 minutes (465 et 245 minutes en moyenne ; p<0,001).

Consulter le week-end à Beauvais permettait d'avoir une DMS diminuée de 171 minutes en comparaison avec une consultation en semaine (510 minutes en semaines, 359 minutes le week-end). Par opposition, à Clermont cette tendance était inversée. En effet la DMS le week-end s'allongeait de 9 minutes par rapport à une admission en semaine (243 minutes en semaine, 252 minutes le week-end). Toutefois la DMS des patients consultant la semaine et le week-end restait significativement plus courte à Clermont par rapport à Beauvais (p<0,001).

Il n'existait pas de différence significative entre les deux centres hospitaliers concernant l'orientation des patients en cas de sortie ou d'hospitalier (p=0,06 et 0,14 respectivement). Cependant la décision médicale finale était marquée majoritairement par la sortie des patients à Clermont (48,5%) et par une hospitalisation à Beauvais (64,5%). A noter le recours à 9 transferts (13,2%) au sein du centre hospitalier de Clermont.

Les caractéristiques cliniques et paracliniques des patients analysés avec une IRA sont regroupées dans le tableau 2.
<table><caption>Tableau 2 : Caractéristiques des patients présentant une IRA</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Beauvais<br>n = 110</th><th>Clermont<br>N = 68</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Stade KDIGO, n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>1</td><td>62 (56.4)</td><td>40 (58.8)</td><td>0,76</td></tr><tr><td>2</td><td>31 (28.2)</td><td>18 (26.5)</td><td><strong>0,02</strong></td></tr><tr><td>3</td><td>17 (15.4)</td><td>10 (14.7)</td><td>1</td></tr><tr><td>Créatininémie (moyenne)</td><td>281 ± 26</td><td>179 ± 23</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Total des échographies réalisées, n (%)</td><td>29 (26.4)</td><td>21 (30.9)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>Radiologue</td><td>16 (55.2)</td><td>6 (28.6)</td><td>0,09</td></tr><tr><td>Dilatation CPC</td><td>7 (43.8)</td><td>2 (33.3)</td><td>1</td></tr><tr><td>RAU</td><td>2 (12.5)</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>Médecin urgentiste</td><td>11 (38)</td><td>9 (42.8)</td><td>0,78</td></tr><tr><td>Dilatation CPC</td><td>3 (27.3)</td><td>6 (66.7)</td><td>0,17</td></tr><tr><td>RAU</td><td>3 (27.3)</td><td>0</td><td>0,22</td></tr><tr><td>Interne urgentiste</td><td>2 (6.8)</td><td>6 (28.6)</td><td>0,06</td></tr><tr><td>Dilatation CPC</td><td>1 (50)</td><td>6 (100)</td><td>0,25</td></tr><tr><td>RAU</td><td>0</td><td>1 (16.7)</td><td>1</td></tr><tr><td>Total des tomodensitométries réalisées, n (%)</td><td>32 (29.1)</td><td>33 (48.5)</td><td><strong>0,01</strong></td></tr><tr><td>Avec injection</td><td>3 (9.4)</td><td>5 (15.2)</td><td>0,71</td></tr><tr><td>Sans injection</td><td>29 (90.6)</td><td>28 (84.8)</td><td>0,71</td></tr><tr><td>Dilatation CPC</td><td>22 (68.8)</td><td>22 (66.7)</td><td>1</td></tr><tr><td>RAU</td><td>2 (6.3)</td><td>0</td><td>0,24</td></tr><tr><td>Obstruction</td><td>7 (21,9)</td><td>6 (18.2)</td><td>0,76</td></tr><tr><td>Dont échographie couplée à un TDM, n (%)</td><td>5 (4.5)</td><td>9 (13.2)</td><td>0,05</td></tr><tr><td>Dilatation CPC écho</td><td>4 (80)</td><td>9 (100)</td><td>0,36</td></tr><tr><td>Dilatation TDM</td><td>3 (60)</td><td>8 (88.9)</td><td>0,51</td></tr><tr><td>Obstruction</td><td>3 (60)</td><td>2 (22.2)</td><td>0,27</td></tr><tr><td>Délai avant réalisation échographie par radiologue, min</td><td>147 ± 24</td><td>116 ± 44</td><td>0,40</td></tr><tr><td>DMS aux urgences, min</td><td>465 ± 21</td><td>245 ± 16</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Durée avant PEC médicale, min</td><td>181 ± 13</td><td>71 ± 8</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Durée de PEC médicale, min</td><td>296 ± 22</td><td>173 ± 15</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>DMS en semaine, min</td><td>510 ± 26</td><td>243 ± 17</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>DMS le WE, min</td><td>359 ± 28</td><td>252 ± 38</td><td><strong>0,02</strong></td></tr><tr><td>Orientation, n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sortie</td><td>37 (33.6)</td><td>33 (48.5)</td><td>0,06</td></tr><tr><td>Hospitalisation</td><td>71 (64.5)</td><td>26 (38.3)</td><td>0,14</td></tr><tr><td>Transfert</td><td>2 (1.9)</td><td>9 (13.2)</td><td><strong>0,003</strong></td></tr><tr><td>Autre</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td></tr></tbody></table>

IRA : Insuffisance Rénale Aiguë, RAU : Rétention aiguë d'urine, CPC : Cavités pyélocalielles, DMS : Durée moyenne de séjour, WE : Week-end, PEC : Prise en charge
### 3. Résultats concernant le critère de jugement principal

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 6 : Diagramme de flux concernant la répartition de la réalisation des imageries chez les patients présentant une IRA</figcaption></figure>

Parmi les 178 patients souffrant d'une IRA, plus de la majorité (56,7%) avaient bénéficié de la réalisation d'une imagerie (TDM ou échographie). Il n'existait cependant pas de différence significative sur la durée moyenne de séjour entre les patients ayant ou non bénéficié d'une imagerie (p=0,09). La durée moyenne de séjour avait tendance à être plus prolongée en cas de réalisation d'une imagerie quelle que soit son origine (430 et 358 minutes de moyenne respectivement).

<table><caption>Tableau 3 : Durée moyenne de séjour en comparant la proportion de patients ayant bénéficié ou non d'une imagerie chez les patients présentant une IRA</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n<br>(%)</th><th>Durée moyenne de séjour</th><th>IC95</th><th>t*</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Imagerie</td><td>101 (56.7)</td><td>430</td><td>368-492</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pas d'imagerie</td><td>77 (43.3)</td><td>358</td><td>300-416</td><td>-1,67</td><td>0,09</td></tr></tbody></table>

En s'intéressant plus précisément à la durée moyenne de PEC une différence significative était observée. En effet les patients ayant bénéficié d'une imagerie avaient une

<footnote>*En utilisant t-student</footnote>

<footnote>La durée moyenne de séjour et l'IC95 étaient exprimés en minutes</footnote>
durée moyenne de PEC significativement allongée comparé à ceux n'ayant pas eu d'imagerie (283 et 193 minutes ; p=0,003).

<table><caption>**Tableau 4 : Durée moyenne de PEC en comparant la proportion de patients ayant bénéficié ou non d'une imagerie chez les patients présentant une IRA**</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n<br>(%)</th><th>Durée<br>de PEC</th><th>moyenne<br>IC95</th><th>t*</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Imagerie</td><td>101 (56.7)</td><td>283</td><td>245-321</td><td rowspan="2">-3,01</td><td rowspan="2"><strong>0,003</strong></td></tr><tr><td>Pas d'imagerie</td><td>77(43.3)</td><td>193</td><td>149-237</td></tr></tbody></table>

PEC : Prise en charge

*En utilisant t-student

La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes

Le type d'imagerie avait également été analysé, puisqu'en effet un patient pouvait avoir bénéficié d'une échographie, d'une TDM ou des deux examens couplés. Un total de 115 examens complémentaires avait été réalisé. Cela représentait respectivement 36 échographies isolées, 51 TDM seules et 14 échographies couplées à une TDM (Figure 6).

Cinquante patients avaient bénéficié de la réalisation d'une échographie (isolée ou couplée à une TDM). Les patients n'ayant pas eu d'échographie possédaient une durée de PEC significativement plus courte comparée aux patients ayant réalisé une échographie (231 et 297 minutes en moyenne ; p=0,04).

<table><caption>**Tableau 5 : Durée moyenne de PEC en fonction de la réalisation d'une échographie tout opérateur confondu chez les patients présentant une IRA**</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n<br>(%)</th><th>Durée<br>moyenne PEC</th><th>IC95</th><th>t*</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Pas d'échographie</td><td>128 (72)</td><td>231</td><td>195-261</td><td rowspan="2">-2,13</td><td rowspan="2"><strong>0,04</strong></td></tr><tr><td>Echographie</td><td>50 (28)</td><td>297</td><td>242-361</td></tr></tbody></table>

PEC : Prise en charge

*En utilisant t-student

La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes

Après exclusion des 14 patients ayant bénéficié à la fois d'une échographie et d'une TDM, il était démontré que la durée de PEC n'était plus significativement allongée en cas de réalisation d'une échographie (p=0,139).
<table><caption>Tableau 6 : Durée moyenne de PEC en fonction de la réalisation d'une échographie seule tout opérateur confondu chez les patients présentant une IRA</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n</th><th>Durée moyenne PEC</th><th>IC95</th><th>t*</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Pas d'échographie</td><td>128</td><td>231</td><td>195-261</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Echographie</td><td>36</td><td>285</td><td>218-352</td><td>-1,50</td><td>0,139</td></tr></tbody><tfoot><tr><td colspan="6">PEC : Prise en charge<br>*En utilisant t-student<br>La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes</td></tr></tfoot></table>

Une analyse centrée sur les différents opérateurs avait été réalisée mais n'était pas concluante, comme il était démontré à travers la réalisation du test de Kruskal-Wallis sur la durée moyenne de séjour (K=3,08 ; p=0,379) et de PEC (K=5,04 ; p=0,17).

<table><caption>Tableau 7 : Comparaison des différents opérateurs lors de la réalisation d'une échographie sur la durée moyenne de séjour et de PEC chez les patients présentant une IRA</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n</th><th>Durée moyenne de séjour (IC95)</th><th>Durée moyenne de PEC (IC95)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Interne urgentiste</td><td>8</td><td>399 (290-508)</td><td>261 (138-384)</td></tr><tr><td>Médecin urgentiste</td><td>20</td><td>400 (286-513)</td><td>286 (180-392)</td></tr><tr><td>Radiologue</td><td>22</td><td>427 (329-524)</td><td>321 (220-422)</td></tr></tbody><tfoot><tr><td colspan="4">La durée moyenne de séjour, la durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes</td></tr></tfoot></table>

Parmi les options qui s'offraient aux praticiens concernant le choix de l'imagerie, 65 TDM avaient été réalisées (isolée ou couplée à une échographie). La durée de PEC était significativement raccourcie lorsqu'il n'était pas réalisé de TDM (221 et 299 minutes en moyenne ; p=0,015).

<table><caption>Tableau 8 : Durée moyenne de PEC en fonction de la réalisation d'une TDM chez les patients présentant une IRA</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n</th><th>Durée moyenne PEC</th><th>IC95</th><th>t*</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Pas de TDM</td><td>113</td><td>222</td><td>183-259</td><td></td><td></td></tr><tr><td>TDM</td><td>65</td><td>299</td><td>255-343</td><td>-2,46</td><td>0,015</td></tr></tbody><tfoot><tr><td colspan="6">PEC : Prise en charge<br>*En utilisant t-student<br>La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes</td></tr></tfoot></table>

Ce constat était confirmé même après l'exclusion des 14 patients ayant bénéficié des deux imageries avec la persistance d'une durée moyenne de PEC significativement allongée en cas de réalisation d'une TDM (287 et 222 minutes en moyenne ; p=0,049).
<table><caption>Tableau 9 : Durée moyenne de PEC en fonction de la réalisation d'une TDM isolée chez les patients présentant une IRA</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n</th><th>Durée moyenne PEC</th><th>IC95</th><th>t*</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Non réalisée</td><td>113</td><td>222</td><td>183-259</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Réalisé</td><td>51</td><td>287</td><td>235-327</td><td>-1,99</td><td>0,049</td></tr></tbody></table>

PEC : Prise en charge

*En utilisant t-student

La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes

Concernant le critère de jugement principal une dernière analyse avait été réalisée mais était, elle aussi, nous concluante avec un test de Kruskal-Wallis non significatif pour la DMS (K=0,30 ; p=0,86) et de PEC (K=1,55 ; p=0,46). Elle s'intéressait aux différentes imageries réalisées pour lesquelles il n'était pas mis en évidence de DCP.

<table><caption>Tableau 10 : Comparaison des durées moyennes de séjour et de PEC en cas d'absence de DCP retrouvée au cours des différentes imageries réalisées chez les patients présentant une IRA</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n</th><th>Durée moyenne de séjour (IC95)</th><th>Durée moyenne PEC (IC95)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Echo urgentiste</td><td>11</td><td>465 (355-575)</td><td>265 (127-403)</td></tr><tr><td>Echo radiologue</td><td>13</td><td>406 (284-527)</td><td>284 (190-379)</td></tr><tr><td>TDM seule</td><td>18</td><td>308 (216-401)</td><td>426 (317-535)</td></tr></tbody></table>

PEC : Prise en charge

La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes

## 4. Résultats concernant les différents facteurs pouvant influencer la durée de prise en charge au sein de notre population étudiée

### a. Comparaison de la durée de PEC entre les deux centres hospitaliers

En s'intéressant aux centres hospitaliers séparément, il était démontré que la durée de PEC était significativement plus courte à Clermont en comparaison avec Beauvais (133 et 198 minutes ; p<0,01).

<table><caption>Tableau 11 : Durée moyenne de PEC en fonction des centres hospitaliers dans la population étudiée</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n</th><th>Durée moyenne PEC</th><th>IC95</th><th>t*</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Clermont</td><td>379</td><td>133</td><td>122-146</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Beauvais</td><td>486</td><td>198</td><td>182-215</td><td>-6,34</td><td>&lt;0,01</td></tr></tbody></table>

PEC : Prise en charge

*En utilisant t-student

La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes
b. Etude concernant les différentes variables pouvant influencer la durée moyenne de séjour des structures d'urgences

En analysant la variabilité mensuelle, il a été mis en évidence que la fréquentation des SU était plus marquée durant l'été 2021 (154 passages en juillet soit 18% et 145 passages août soit 17%) avec une diminution assez linéaire jusqu'en novembre (95 passages, 11%). Il existait cependant une recrudescence des admissions durant la période hivernale, notamment en janvier (110 passages, 12%).

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 7 : Répartition du taux d'admission mensuel</figcaption></figure>

Le volume de patients consultant était plus marqué le lundi (141 passages, 16%) avec une diminution linéaire jusqu'au jeudi (106 passages, 12,3%). Il existait une légère recrudescence des admissions en fin de semaine et le samedi (129 passages, 14,9% le vendredi et 135 passages, 15,6%). Le dimanche était la journée où le moins de passage était enregistré (106 soit 12,3%).

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 8 : Répartition du taux d'admission journalier</figcaption></figure>
En analysant la variabilité hebdomadaire, il était mis en évidence qu'il existait une différence significative entre la consultation en semaine et le week-end. En effet la semaine était marquée par une fréquentation plus importante des SU, 623 patients (72%) contre 243 patients (28%). La durée de PEC était significativement plus allongée lors d'une consultation en semaine (179 et 146 minutes ; p<0,002).

<table><caption>Tableau 12 : Durée moyenne de PEC en fonction du jour de consultation dans la population étudiée</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n</th><th>Durée moyenne PEC</th><th>IC95</th><th>t*</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Semaine</td><td>623</td><td>179</td><td>166-193</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Week-end</td><td>242</td><td>146</td><td>130-163</td><td>3,08</td><td><strong>0,002</strong></td></tr></tbody></table>

PEC : Prise en charge

*En utilisant t-student

La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes

Lors de l'analyse d'une journée type aux urgences, il était mis en évidence que l'horaire de consultation influait sur la durée de PEC. La proportion de patients consultant durant la garde entre 18h et 8h était plus importante (500 patients) que celle consultante en journée entre 8h et 18h (365 patients). La durée de PEC apparaissait également significativement plus courte lors d'une consultation la nuit (158 et 185 minutes en moyenne ; p=0,01).

<table><caption>Tableau 13 : Durée moyenne de PEC en fonction de l'horaire de consultation dans la population étudiée</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n</th><th>Durée moyenne PEC</th><th>IC95</th><th>t*</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Nuit</td><td>500</td><td>158</td><td>144-174</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Jour</td><td>365</td><td>185</td><td>171-200</td><td>-2,55</td><td><strong>0,01</strong></td></tr></tbody></table>

PEC : Prise en charge

*En utilisant t-student

La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes

Dans notre série, une association significativement croissante entre l'âge et la durée de PEC (p<0,01) était démontrée. Cependant avec un coefficient de Spearman faible, c'est à dire <0.4 (r_s=0,23), il était ainsi prouvé que l'âge était associé à une part mineure de la variabilité totale des durées de PEC. Ces résultats sont illustrés dans le diagramme de dispersion suivant.
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 9 : Diagramme de dispersion entre l'âge et la durée de PEC dans la population étudiée</figcaption></figure>

Au préalable, avant d'analyser les motifs de consultation, la réalisation d'un test de Kruskal-Wallis avait permis de confirmer l'existence de groupes parmi les motifs de consultation (K=72,32 ; p<0,01).

En cas de pathologie réno-vésicale, il était mis en évidence que la douleur lombaire et la douleur abdominale constituaient à elles-deux la majorité des motifs de consultation (373 cas et 153). Les autres motifs étaient représentés dans le tableau 14.

<table><caption>Tableau 14 : Durée moyenne de PEC en fonction du motif de consultation dans la population étudiée</caption><thead><tr><td></td><td>Effectif, n</td><td>Durée moyenne PEC</td><td>IC95</td></tr></thead><tbody><tr><td>Autre</td><td>104</td><td>268</td><td>225-311</td></tr><tr><td>Sciatique</td><td>3</td><td>339</td><td>41-636</td></tr><tr><td>Douleur lombaire</td><td>373</td><td>150</td><td>135-164</td></tr><tr><td>Douleur abdominale</td><td>153</td><td>164</td><td>142-185</td></tr><tr><td>Hématurie</td><td>15</td><td>155</td><td>100-209</td></tr><tr><td>Anurie</td><td>53</td><td>115</td><td>90-141</td></tr><tr><td>SFU</td><td>85</td><td>126</td><td>95-145</td></tr><tr><td>Hyperthermie</td><td>26</td><td>198</td><td>138-257</td></tr><tr><td>AEG</td><td>36</td><td>230</td><td>187-275</td></tr><tr><td>Anomalie biologique</td><td>17</td><td>303</td><td>174-432</td></tr></tbody></table>

SFU : Signes fonctionnels urinaires, AEG : Altération de l'état général

La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes

Les motifs allongeant la durée de prise en charge étaient principalement la présence d'une anomalie biologique sur le bilan réalisé en externe (303 minutes), une altération de l'état
général (230 minutes) et une hyperthermie (198 minutes). L'anurie et la présence de SFU étaient des motifs permettant une durée de prise en charge plus courte avec 115 et 126 minutes en moyenne respectivement. En consultant pour une hématurie, une douleur lombaire ou une douleur abdominale, la durée de prise en charge était équivalente autour de 156 minutes.

En comparant les différents motifs de consultation entre eux, il était mis en évidence que le motif, pour lequel la durée de prise en charge était significativement plus longue, était la consultation pour une altération de l'état général (p compris entre 0,001 et 0,041). Consulter pour une anomalie du bilan biologique était également associée à une différence significative de la durée de PEC. Cette durée était plus allongée lorsque les patients étaient admis pour une douleur lombaire (p=0,034), une anurie (p=0,012), des SFU (p=0,014). Il n'était pas démontré de différence significative entre la consultation pour une altération de l'état général et un bilan biologique pathologique (p=0,313).

La présence d'une douleur lombaire à l'admission était associée à une durée prise en charge significativement plus longue comparée aux patients consultant pour anurie (0,026) et la présence de SFU (0,045). Cette différence était également vérifiée en cas d'admission pour douleur abdominale (p=0,01 pour SFU ; p=0,006 pour anurie). Entre la consultation pour douleur abdominale et douleur lombaire la durée de prise en charge n'était pas significativement plus longue (p=0,292).
<table><caption>Tableau 15 : Comparaison entre les motifs de consultation et la durée moyenne de PEC dans la population étudiée</caption><thead><tr><th></th><th>t*</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Douleur lombaire / AEG</td><td>-3,43</td><td><strong>0,001</strong></td></tr><tr><td>Douleur lombaire / Autre</td><td>-5,20</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>Douleur lombaire / Douleur abdominale</td><td>-1,06</td><td>0,292</td></tr><tr><td>Douleur lombaire / SFU</td><td>2,02</td><td><strong>0,045</strong></td></tr><tr><td>Douleur lombaire / Anomalie biologique</td><td>-2,31</td><td><strong>0,034</strong></td></tr><tr><td>Douleur lombaire / Anurie</td><td>2,27</td><td><strong>0,026</strong></td></tr><tr><td>Douleur lombaire / Hématurie</td><td>-0,18</td><td>0,862</td></tr><tr><td>Douleur lombaire / Sciatique</td><td>-1,24</td><td>0,339</td></tr><tr><td>Douleur lombaire / Hyperthermie</td><td>-1,54</td><td>0,136</td></tr><tr><td>AEG / Autre</td><td>-1,26</td><td>0,212</td></tr><tr><td>AEG / Douleur abdominale</td><td>2,69</td><td><strong>0,01</strong></td></tr><tr><td>AEG / SFU</td><td>4,29</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>AEG / Anomalie biologique</td><td>-1,04</td><td>0,313</td></tr><tr><td>AEG / Anurie</td><td>4,43</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>AEG / Hématurie</td><td>2,13</td><td><strong>0,041</strong></td></tr><tr><td>AEG / Sciatique</td><td>-0,70</td><td>0,552</td></tr><tr><td>AEG / Hyperthermie</td><td>0,88</td><td>0,381</td></tr><tr><td>Autre / Douleur abdominale</td><td>4,35</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>Autre / SFU</td><td>5,91</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>Autre / Anomalie biologique</td><td>-0,47</td><td>0,644</td></tr><tr><td>Autre / Anurie</td><td>6,04</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>Autre / Hématurie</td><td>3,27</td><td><strong>0,002</strong></td></tr><tr><td>Autre / Sciatique</td><td>-0,44</td><td>0,698</td></tr><tr><td>Autre / Hyperthermie</td><td>1,95</td><td>0,057</td></tr><tr><td>Douleur abdominale / SFU</td><td>2,60</td><td><strong>0,010</strong></td></tr><tr><td>Douleur abdominale / Anomalie biologique</td><td>-2,09</td><td>0,052</td></tr><tr><td>Douleur abdominale / Anurie</td><td>2,82</td><td><strong>0,006</strong></td></tr><tr><td>Douleur abdominale / Hématurie</td><td>0,30</td><td>0,770</td></tr><tr><td>Douleur abdominale / Sciatique</td><td>-1,15</td><td>0,368</td></tr><tr><td>Douleur abdominale / Hyperthermie</td><td>-1,06</td><td>0,299</td></tr><tr><td>SFU / Anomalie biologique</td><td>-2,73</td><td><strong>0,014</strong></td></tr><tr><td>SFU / Anurie</td><td>0,24</td><td>0,811</td></tr><tr><td>SFU / Hématurie</td><td>-1,14</td><td>0,266</td></tr><tr><td>SFU / Sciatique</td><td>-1,44</td><td>0,285</td></tr><tr><td>SFU / Hyperthermie</td><td>-2,36</td><td><strong>0,024</strong></td></tr><tr><td>Anomalie biologique / Anurie</td><td>2,79</td><td><strong>0,012</strong></td></tr><tr><td>Anomalie biologique / Hématurie</td><td>2,07</td><td>0,050</td></tr><tr><td>Anomalie biologique / Sciatique</td><td>-0,21</td><td>0,844</td></tr><tr><td>Anomalie biologique / Hyperthermie</td><td>1,45</td><td>0,160</td></tr><tr><td>Anurie / Hématurie</td><td>-1,28</td><td>0,214</td></tr><tr><td>Anurie / Sciatique</td><td>-1,47</td><td>0,278</td></tr><tr><td>Anurie / Hyperthermie</td><td>-2,49</td><td><strong>0,018</strong></td></tr><tr><td>Hématurie / Sciatique</td><td>-1,19</td><td>0,348</td></tr><tr><td>Hématurie / Hyperthermie</td><td>-1,04</td><td>0,304</td></tr><tr><td>Sciatique / Hyperthermie</td><td>0,91</td><td>0,452</td></tr></tbody></table>
### c. Etude de la réalisation d'examens complémentaires dans la population étudiée

#### i. Résultats concernant les différences liées à la réalisation d'une échographie

Parmi les 865 patients, seuls 135 patients avaient bénéficié d'une échographie. L'analyse prouvait que la réalisation d'une échographie, tout opérateur confondu, allongeait significativement la durée de PEC des patients aux urgences (228 et 159 minutes ; p<0,01).

<table><caption>Tableau 16 : Durée moyenne de PEC lors de la réalisation d'une échographie dans la population étudiée</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n</th><th>Durée PEC</th><th>moyenne</th><th>IC95</th><th>t*</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Réalisée</td><td>135</td><td>228</td><td></td><td>200-258</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non réalisée</td><td>730</td><td>159</td><td></td><td>148-170</td><td>4,35</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr></tbody></table>

PEC : Prise en charge

* En utilisant t-student

La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes

Parmi ces 135 examens, une majorité (89 examens) était réalisée par les urgentistes et répartie comme suit : 52 échographies pratiquées par le médecin urgentiste contre 37 par l'interne urgentiste. Les échographies réalisées par le radiologue ne représentaient que 46 examens (Tableau 17 et 18).

<table><caption>Tableau 17 : Durée moyenne de PEC en comparant une échographie réalisée par l'urgentiste et le radiologue dans la population étudiée</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n</th><th>Durée moyenne PEC</th><th>IC95</th><th>t*</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Urgentiste</td><td>89</td><td>199</td><td>167-323</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Radiologue</td><td>46</td><td>285</td><td>231-340</td><td>-2,64</td><td><strong>0,01</strong></td></tr></tbody></table>

PEC : Prise en charge

La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes

*En utilisant t-student

Il était mis en évidence qu'une échographie réalisée par un urgentiste raccourcissait significativement la durée de PEC en comparaison à celle réalisée par le radiologue (199 et 285 minutes respectivement ; p<0,01) (Tableau 17).
<table><caption>Tableau 18 : Durée moyenne de PEC en fonction de l'opérateur réalisant l'échographie dans la population étudiée</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n</th><th>Durée moyenne PEC</th><th>IC95</th></tr></thead><tbody><tr><td>Non réalisée</td><td>730</td><td>159</td><td>148-171</td></tr><tr><td>Radiologue</td><td>46</td><td>285</td><td>231-340</td></tr><tr><td>Urgentiste interne</td><td>37</td><td>210</td><td>168-251</td></tr><tr><td>Urgentiste sénior</td><td>52</td><td>192</td><td>144-241</td></tr></tbody></table>

La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes

Au préalable la réalisation d'un test de Kruskal-Wallis avait permis de confirmer l'existence de groupes opérateurs (K=34,71 ; p<0,01). Quel que soit l'opérateur, médecin urgentiste ou interne urgentiste, ces résultats étaient vérifiés (p=0,014 et p=0,034) (Tableau 19).

En comparant les différents acteurs lors de la réalisation d'une échographie ; il était démontré que l'absence de réalisation d'examen complémentaire en opposition à la réalisation d'une échographie par le radiologue permettait une durée de PEC significativement plus courte (p<0,01). Il n'existait pas de différence significative entre l'échographie réalisée par l'interne urgentiste et le médecin urgentiste (p=0,59). Cependant les résultats obtenus mettaient en évidence une durée de PEC plus longue lorsque l'échographie était réalisée par l'interne comparée à celle réalisée par le médecin urgentiste (210 et 192 minutes) (Tableau 18). En s'intéressant plus spécifiquement aux opérateurs il était démontré que l'absence de réalisation d'une échographie en comparaison à la réalisation d'une échographie par l'interne urgentiste raccourcissait significativement la durée de PEC (p=0,026). En parallèle il n'était pas mis en évidence de différence significative concernant la durée de PEC entre la réalisation d'une échographie par le médecin urgentiste et l'absence de réalisation d'examen complémentaire (p=0,196).

<table><caption>Tableau 19 : Comparaison de la durée moyenne de PEC en fonction des opérateurs réalisant l'échographie dans la population étudiée</caption><thead><tr><th>Comparaison durée PEC et opérateur</th><th>t*</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Non réalisée / urgentiste sénior</td><td>-1,31</td><td>0,196</td></tr><tr><td>Non réalisée / radiologue</td><td>-4,43</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>Non réalisée / urgentiste interne</td><td>-2,31</td><td><strong>0,026</strong></td></tr><tr><td>Urgentiste sénior / radiologue</td><td>-2,50</td><td><strong>0,014</strong></td></tr><tr><td>Urgentiste sénior / urgentiste interne</td><td>-0,54</td><td>0,591</td></tr><tr><td>Radiologue / urgentiste interne</td><td>2,16</td><td><strong>0,034</strong></td></tr></tbody></table>

* En utilisant t-student
La durée de PEC a été significativement plus longue en cas de réalisation de l'échographie par l'urgentiste (interne et médecin compris) en comparaison avec l'absence de réalisation d'examen complémentaire (199 et 159 minutes ; p=0,02).

<table><caption>**Tableau 20 : Durée moyenne de PEC en comparant une échographie réalisée par l'urgentiste et l'absence de réalisation d'échographie**</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n</th><th>Durée moyenne PEC</th><th>IC95</th><th>t*</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Urgentiste</td><td>89</td><td>199</td><td>167-232</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non réalisée</td><td>730</td><td>159</td><td>148-170</td><td>2,27</td><td><strong>0,02</strong></td></tr></tbody></table>

PEC : Prise en charge

*En utilisant t-student

La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes

## ii. Résultats concernant les différences liées à la réalisation d'une TDM

La proportion de patients ayant bénéficié d'une TDM s'élevait à 215 patients. Il était démontré que sa réalisation allongeait significativement la durée de PEC des patients aux urgences (251 et 143 minutes ; p<0,01).

<table><caption>**Tableau 21 : Durée moyenne de pris en charge en fonction de la réalisation d'une tomodensitométrie**</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n</th><th>Durée moyenne PEC</th><th>IC95</th><th>t*</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Réalisé</td><td>215</td><td>251</td><td>226-276</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non réalisé</td><td>650</td><td>143</td><td>132-154</td><td>7,77</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr></tbody></table>

PEC : Prise en charge

*En utilisant t-student

La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes

## iii. Résultats concernant les différences liées au diagnostic final, codé par le médecin, dans la population étudiée

Au préalable la réalisation d'un test de Kruskal-Wallis avait permis de confirmer l'existence de groupes par diagnostics (K=37,37 ; p<0,01). Le diagnostic, qui était sélectionné à la fin de la PEC du patient, jouait également un rôle sur la durée de PEC. Parmi les pathologies réno-vésicales les diagnostics les plus couramment utilisés étaient la colique néphrétique (445 patients) et la pyélonéphrite (276 patients). Une insuffisance rénale était utilisée comme diagnostic chez seulement 51 des patients. Une rétention aiguë d'urine était diagnostiquée chez 90 patients et avait la durée de PEC la plus courte (150 minutes). Elle était suivie par la colique néphrétique (151 minutes), qui elle-même devançait la pyélonéphrite (175 minutes), les autres
diagnostics (184 minutes) et l'IRA (346 minutes). En ajustant sur la durée minimale de PEC, la colique néphrétique précédait la rétention aiguë d'urine de quelques minutes.

<table><caption>Tableau 22 : Durée moyenne de PEC en fonction du diagnostic final, sélectionné par le médecin urgentiste, dans la population étudiée</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n</th><th>Durée moyenne de PEC</th><th>IC95</th></tr></thead><tbody><tr><td>Autre</td><td>4</td><td>184</td><td>14-354</td></tr><tr><td>Pyélonéphrite</td><td>276</td><td>175</td><td>157-193</td></tr><tr><td>IRA</td><td>51</td><td>346</td><td>271-420</td></tr><tr><td>Colique néphrétique</td><td>445</td><td>151</td><td>138-164</td></tr><tr><td>RAU</td><td>90</td><td>150</td><td>125-176</td></tr></tbody></table>

PEC : Prise en charge, IR : Insuffisance rénale, RAU : Rétention aiguë d'urine

La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes

Les résultats suivants corroboraient ce qui avait été démontré juste ci-dessus, que la durée de PEC était significativement plus courte en cas de diagnostic final de colique néphrétique (p<0,01), de pyélonéphrite (p<0,01) et de rétention aiguë d'urine (p<0,01) comparé au diagnostic d'IRA. Le diagnostic de colique néphrétique suggérait une durée de PEC plus courte comparée au diagnostic de pyélonéphrite (p=0,033).

<table><caption>Tableau 23 : Comparaison de la durée moyenne de PEC et des différents diagnostics retenus dans la population étudiée</caption><thead><tr><th>Comparaison durée PEC et diagnostics</th><th>t*</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Colique néphrétique/ Pyélonéphrite</td><td>-2,14</td><td><strong>0,033</strong></td></tr><tr><td>Colique néphrétique/IRA</td><td>-5,03</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>Colique néphrétique/RAU</td><td>0,04</td><td>0,966</td></tr><tr><td>Colique néphrétique/Autre</td><td>-0,38</td><td>0,728</td></tr><tr><td>Pyélonéphrite/IRA</td><td>-4,35</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>Pyélonéphrite/RAU</td><td>1,55</td><td>0,124</td></tr><tr><td>Pyélonéphrite/Autre</td><td>-0,10</td><td>0,924</td></tr><tr><td>IRA/RAU</td><td>4,84</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>IRA/Autre</td><td>1,71</td><td>0,158</td></tr><tr><td>RAU/Autre</td><td>-0,39</td><td>0,724</td></tr></tbody></table>

PEC : Prise en charge, RAU : Rétention aiguë d'urine

* En utilisant t-student
d. <u>Comparaison des différents facteurs influant la durée de PEC au sein des centres hospitaliers</u>

i. <u>Etude concernant les variabilités mensuelles et journalières</u>

La proportion, de patient qui consultait à Beauvais, était plus importante durant l'été (92 patients soit 19% en juillet et 85 patients soit 17,5% en août) avec une diminution progressive jusqu'en décembre (9 patients, 1,9%) avant un nouveau pic de fréquentation en janvier (63 patients, 13%). A Clermont, la fréquentation sur l'été reposait sur les mêmes constatations (62 patients soit 16,4% en juillet et 60 patients soit 15.8% en août). Cependant une recrudescence du taux d'admission était observée plus précocement avec, par opposition à Beauvais, un pic de fréquentation en décembre (57 patients, 15%).

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 10 : Répartition mensuelle du taux d'admission en fonction des centres hospitaliers**</figcaption></figure>

En analysant le rythme d'admission quotidien au sein des centres hospitaliers, il était mis en évidence que la proportion de patients consultant aux urgences de Beauvais était majoritairement concentrée en début de semaine. Par opposition à Clermont où la fréquentation des urgences était plus importante sur la fin de semaine, le vendredi et le samedi.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 11 : Répartition du taux d'admission quotidien en fonction des centres hospitaliers**</figcaption></figure>
## ii. Résultats concernant les différences liées à la réalisation d'une échographie

A Clermont seuls 67 patients avaient bénéficié d'une échographie. La réalisation d'une échographie, tout opérateur confondu, allongeait significativement la durée de PEC de 66 minutes (188 et 122 minutes ; p<0,01). Ces résultats étaient superposables au centre hospitalier de Beauvais (270 et 187 minutes ; p=0,002) où seulement 68 des patients avaient bénéficié d'une échographie. La durée de PEC en cas de réalisation d'une échographie à Beauvais était prolongée de 82 minutes en comparaison avec Clermont, en cas de réalisation d'une échographie. Il en était de même en ajustant à 15 et 30 minutes.

<table><caption>Tableau 24 : Durée moyenne de PEC en fonction des centres hospitaliers et de la réalisation d'une échographie dans la population étudiée</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif,<br>n</th><th>Durée<br>moyenne<br>PEC</th><th>IC95</th><th>t*</th><th>p-<br>valeur</th><th>Centre</th></tr></thead><tbody><tr><td>Non réalisée</td><td>312</td><td>122</td><td>110-135</td><td rowspan="2">-3,95</td><td rowspan="2"><strong>&lt;0,01</strong></td><td rowspan="2">Clermont</td></tr><tr><td>Réalisée</td><td>67</td><td>188</td><td>158-217</td></tr><tr><td>Non réalisée</td><td>418</td><td>187</td><td>170-204</td><td rowspan="2">-3,16</td><td rowspan="2"><strong>0,002</strong></td><td rowspan="2">Beauvais</td></tr><tr><td>Réalisée</td><td>68</td><td>270</td><td>221-318</td></tr></tbody></table>

PEC : Prise en charge

*En utilisant t-student

La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes

Au préalable la réalisation d'un test de Kruskal-Wallis avait permis de confirmer l'existence de groupes opérateurs (K=16,24 ; p<0,01) à Clermont. A Beauvais ces résultats restaient significatifs (K=19,85 ; p<0,01).

Le tableau 25 permettait de comparer la réalisation ou la non-réalisation d'une échographie par le radiologue et l'urgentiste (regroupant ainsi médecin et interne). Les résultats précédemment obtenus dans la population étudiée étaient confirmés majoritairement sur le centre hospitalier de Beauvais. En effet, à Beauvais, la durée de PEC était significativement plus courte en cas d'absence de réalisation d'une échographie comparée à sa réalisation par le radiologue (187 et 333 minutes ; p<0,01). Elle était significativement plus longue quand elle était réalisée par le radiologue comparée à l'urgentiste (333 et 219 minutes ; p=0,022). Et cette durée n'était pas significativement plus longue lorsqu'elle était pratiquée par l'urgentiste comparée à sa non-réalisation (219 et 187 minutes ; p=0,329).
A Clermont il était démontré que la durée de PEC était significativement prolongée en cas de réalisation d'une échographie par le radiologue en opposition avec l'absence de réalisation (196 et 122 minutes ; p=0,022). Il n'était pas démontré de différence significative entre la réalisation par le radiologue et l'urgentiste (196 et 185 minutes ; p=0,743). Et la réalisation par l'urgentiste allongeait significativement la durée de PEC comparée à l'absence de réalisation d'examen complémentaire (185 et 122 minutes ; p=0,001).

<table><caption>**Tableau 25 :** Comparaison de la durée moyenne de PEC en fonction des opérateurs lors de la réalisation d'une échographie en fonction des centres hospitaliers dans la population étudiée</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n</th><th>Durée moyenne PEC</th><th>IC95</th><th>U*/t</th><th>p-valeur</th><th>Centre</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Non réalisée</strong></td><td>312</td><td>122</td><td>110-135</td><td>1655*</td><td><strong>0,022</strong></td><td rowspan="3">Clermont</td></tr><tr><td><strong>Radiologue</strong></td><td>16</td><td>196</td><td>131-261</td><td>431,5*</td><td>0,743</td></tr><tr><td><strong>Urgentiste</strong></td><td>51</td><td>185</td><td>151-219</td><td>3,39*</td><td><strong>0,001</strong></td></tr><tr><td><strong>Non réalisée</strong></td><td>418</td><td>187</td><td>170-204</td><td>-3,91</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td><td rowspan="3">Beauvais</td></tr><tr><td><strong>Radiologue</strong></td><td>30</td><td>333</td><td>262-404</td><td>2,35</td><td><strong>0,022</strong></td></tr><tr><td><strong>Urgentiste</strong></td><td>38</td><td>219</td><td>157-282</td><td>0,99</td><td>0,329</td></tr></tbody></table>

PEC : Prise en charge

*En utilisant Mann-Whitney // En utilisant t-student

La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes

### iii. Résultats concernant les différences liées à la réalisation d'une TDM

A Beauvais seuls 91 patients avaient bénéficié d'une TDM contre 125 à Clermont. L'absence de réalisation d'une TDM, dans chacun des centres hospitaliers étudiés, permettait d'obtenir une durée de PEC significativement plus courte ; 165 et 344 minutes à Beauvais contre 109 et 183 minutes à Clermont (p<0,01).

<table><caption>**Tableau 26 :** Comparaison de la durée moyenne de PEC lors de la réalisation d'une TDM en fonction des centres hospitaliers dans la population étudiée</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif, n</th><th>Durée moyenne PEC</th><th>IC95</th><th>t*</th><th>p-valeur</th><th>Centre</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Non réalisée</strong></td><td>254</td><td>109</td><td>98-121</td><td rowspan="2">-5,14</td><td rowspan="2"><strong>&lt;0,01</strong></td><td rowspan="2">Clermont</td></tr><tr><td><strong>Réalisé</strong></td><td>125</td><td>183</td><td>158-209</td></tr><tr><td><strong>Non réalisée</strong></td><td>395</td><td>165</td><td>149-181</td><td rowspan="2">-8,07</td><td rowspan="2"><strong>&lt;0,01</strong></td><td rowspan="2">Beauvais</td></tr><tr><td><strong>Réalisé</strong></td><td>91</td><td>344</td><td>303-385</td></tr></tbody></table>

PEC : Prise en charge

*En utilisant t-student

La durée moyenne de PEC et l'IC95 étaient exprimés en minutes
## 1. Critique de la méthode

Concernant les biais liés à la méthode, nous avons utilisé les diagnostics principaux posés par les médecins clôturant les dossiers comme base de recherche. Pour essayer d'accroître le nombre de dossiers dans lesquels une insuffisance rénale aiguë était présente, nous avons intégré en plus de l'insuffisance rénale aiguë comme diagnostic principal une partie des diagnostics d'uropathies dans lesquelles une insuffisance rénale pouvait être présente. Nous avons premièrement réalisé un recueil au hasard des uropathies présentes en diagnostic, puis cherché quels diagnostics se trouvaient associés à une insuffisance rénale aiguë dans les observations médicales. Dans un second temps, une fois la mise en évidence des diagnostics qui ressortaient nous les avons associés au diagnostic d'insuffisance rénale aiguë dans les diagnostics principaux pour récupérer certains dossiers. En effet les praticiens, pour des raisons de rapidité, ne renseignent quasiment jamais de diagnostic secondaire, et donc nous espérions grâce à cette technique limiter le biais de sélection. Et de fait nous avons, grâce à cela, récupéré 130 dossiers.

Une autre limite relative de notre étude concerne le recueil des horaires pour lequel nous nous sommes rendus compte d'une difficulté principale. En effet l'heure qui figure dans le dossier informatisé, durant les différentes étapes constituant le circuit du patient, ne reflète pas réellement les horaires exacts de prise en charge des patients. L'exactitude de ces variables dépend de l'opérateur. En effet, lors de la réalisation d'une étape comme l'évaluation par l'IAO ou le premier contact médical, la personne concernée peut, à cause de multiples facteurs, ne pas renseigner les informations au même moment mais remplir par exemple le dossier médical d'un seul trait en fin de prise en charge. Ainsi l'heure du premier contact médical informatisé peut ne pas correspondre à l'heure du réel premier contact avec le médecin.

Nous nous sommes intéressés spécifiquement à la durée moyenne de séjour car elle est associée à de nombreux effets indésirables. En effet en raison du vieillissement de la population et de l'allongement de l'espérance de vie, les personnes âgées, qui représentent une grande majorité des patients admis au sein des urgences, sont plus à risque d'une augmentation des complications et in fine de morbi-mortalité en cas de prolongement de la durée de séjour. Devant la hausse constante des admissions aux urgences, l'amélioration de la durée de séjour devrait être notre priorité ; c'est ce qui a motivé notre étude.
Notre souhait principal s'est donc porté sur l'analyse de la durée moyenne de séjour, comprenant la durée d'attente avant le premier contact et la durée de PEC qui débute au premier contact médical. Or il s'avère que la durée qui précède le premier contact médical n'apporte pas d'information réelle sur la prise en charge (en termes de thérapeutique et de diagnostic) du patient ; la réalisation d'actes complémentaires d'imagerie ne peut avoir d'ailleurs aucun effet sur une diminution du temps d'attente avant la prise en charge.

Deuxièmement, le temps d'attente a également une conséquence, il est souvent beaucoup plus long que le temps de prise en charge enregistré informatiquement. Et donc un gain de temps doit être conséquent pour permettre aux analyses statistiques d'avoir un sens. Pour cette raison nous nous sommes surtout intéressées au temps de prise en charge permettant d'effacer le temps d'attente incompressible et sans intérêt pour notre critère de jugement principal, mais en nous exposant à un biais d'exactitude des horaires dépendant de l'écriture informatique du dossier par les praticiens.

Pour ne pas méconnaître d'éléments et bien que nous nous soyons surtout intéressés au temps de PEC médicale, nous avons réalisé des tableaux et des statistiques sur les deux périodes (DMS et PEC médicale seule).

## 2. Critique de la population

Les deux centres hospitaliers appartiennent tous deux aux Groupement Hospitalier de Territoire Oise Ouest et Vexin, dont l'établissement support est le centre hospitalier de Beauvais. Le nouveau service d'urgence de Clermont, inauguré en septembre 2020, a accueilli durant la période de recueil près de 19 921 patients soit environ 81 passages par jour en moyenne. Sur cette même période le SU de Beauvais, ouvert depuis septembre 2006 et en cours de rénovation actuellement, a enregistré 28 685 passages soit environ 122 patients par jour en moyenne. La durée de séjour moyenne enregistrée pendant la période pour chaque site était de 413 minutes à Beauvais et 222 minutes à Clermont. Nous reviendrons sur les éléments pouvant expliquer cette différence plus loin.

Les populations entre les deux centres hospitaliers sont relativement comparables, les différences sont directement liées aux caractéristiques des deux centres. En effet le centre hospitalier de Clermont est un centre de proximité qui se développe mais reste soumis à des contraintes de lits d'aval et en particulier de lits de spécialités très peu nombreux (15 lits de chirurgie, 12 lits d'hôpital de jour et une absence de lit de spécialité médicale spécifique). Dans
ce contexte les patients sont par définition épidémiologique moins graves au centre hospitalier de Clermont sur les échelles de CCMU, et les adressages SAMU vont dans le même sens.

Concernant la population de notre étude, nous avons fait le choix de conserver la totalité de la population pour les recherches du critère de jugement secondaire, afin de gagner en puissance. L'objectif secondaire a pour intérêt principal de faire un retour des résultats auprès des équipes médicale, paramédicale, afin de faire une ébauche des facteurs influençant le plus le temps de prise en charge et dans un second temps de réaliser une étude plus globale en séparant uniquement la cohorte relevant du soin dit courts, de la cohorte de patient de soins dits long. Une fois les éléments influençant la prise en charge identifiés de façon plus précise, certaines actions, ou certaines filières de soins pourraient probablement être retravaillées pour fluidifier les prises en charge et essayer de diminuer dans un second temps la DMS. Donc un intérêt d'étude préliminaire, dont un retour rapide sera fait aux chefs d'unité dans un premier temps pour travailler ensuite sur une seconde étude.

Une des différences significatives était la créatininémie, significativement plus élevée à Beauvais qu'à Clermont. Cette spécificité est dans le même ordre d'idée en rapport avec le centre de néphrologie référent que représente Beauvais par rapport à Clermont. Le taux d'hospitalisation plus élevé à Beauvais par rapport à Clermont va dans le même sens. En effet, en étant le centre de référence, cela implique la prise en charge de patients plus graves, plus lourds et donc plus à risque d'hospitalisation.

Parmi les différentes analyses réalisées il n'a pas été possible de comparer le délai d'obtention de l'échographie figurant dans le tableau 1 puisqu'aucune heure de réalisation par l'urgentiste ne figure dans les dossiers. Pour l'analyse de la durée de PEC l'horaire choisi pour l'urgentiste a donc été l'heure à laquelle l'observation médicale a été rédigée. Ce choix a pu induire une surestimation de l'horaire de réalisation et donc indirectement allonger la durée de PEC. Une diminution de la durée de PEC aurait pu en découler si l'horaire exact avait été renseigné.

Le recours à l'avis de l'urologue, recueilli pour chaque patient de manière systématique, n'a pas été analysé au-delà d'une analyse descriptive. En effet, aucun horaire n'était renseigné, il n'était donc pas possible d'analyser son influence sur la durée de PEC. On peut cependant supposer que cette variable pourrait influencer la durée de PEC du patient lorsque le spécialiste est attendu pour évaluer le patient [42]. En effet, afin de faciliter la prise en charge du patient il
pourrait être concevable qu'un simple avis téléphonique suffise, après la communication des résultats des différents examens, en se basant sur un système de confiance et ainsi diminue la durée moyenne de séjour.

Le dernier point qu'il est important de souligner concerne la période pendant laquelle se déroule notre recueil de données. En effet l'épidémie de COVID qui sévissait pendant cette période a eu une influence évidente sur notre recueil pour plusieurs raisons.

Premièrement la réalisation des examens complémentaires étaient soumis à un tri plus strict avec de mesures d'hygiènes renforcées. Les équipes médicales avaient souvent plus de mal à obtenir des examens, en particulier d'imagerie, quand ils n'étaient pas justifiés par l'urgence immédiate (une insuffisance rénale aiguë modérée n'est pas considérée comme telle la plupart du temps en pratique et une imagerie peu attendre le lendemain hors des paramètres de notre recueil).

Ensuite la réalisation d'une TDM en période pandémique impliquait une organisation minutieuse en privilégiant la réalisation de l'imagerie en fin de programme afin de limiter le risque de contamination mais également la réalisation d'une désinfection renforcée. En effet, quand les échographies étaient utilisées pour des patients infectés par le COVID, un nettoyage plus complet s'en suivait, rendant l'utilisation de l'appareil impossible dans l'immédiat afin de ne pas entraîner de risque de contamination entre les patients.

Et enfin de nombreux patients ne sont pas venus aux urgences, diminuant les flux, et donc diminuant notre recueil.

Nous avons également mis en évidence une différence entre le nombre d'échographies réalisées par les urgentistes de Clermont par rapport aux beauvaisiens pour une raison simple, plus d'urgentistes sont formés à Clermont sous l'impulsion de leur chef de service et d'un projet de service allant dans ce sens. Et concernant la réalisation du TDM, la salle de scanner est juste à côté des urgences et une entente particulière existe entre les deux équipes (urgences et radiologie) rendant la réalisation des imageries en coupe plus faciles d'accès et plus rapidement réalisable à Clermont.

### 3. Discussion concernant le critère de jugement principal

Concernant le critère de jugement principal, les résultats ne permettent pas de corroborer notre hypothèse, à savoir que l'utilisation de l'échographie clinique au lit du malade nous permet de gagner du temps de prise en charge.
Tout logiquement le recours à l'imagerie diagnostique, quelle que soit sa nature, est associée à une durée de séjour significativement prolongée aux urgences (430 minutes et 358 minutes en cas de non-réalisation), conformément aux études menées au Canada aux États Unis [42, 71]. Une des seules conclusions que l'on peut tirer est que la réalisation d'une échographie, quelle que soit l'opérateur, n'allonge pas significativement la durée de PEC. Les analyses centrées sur les opérateurs et l'absence de DCP en fonction de l'imagerie n'ont pas été concluantes. C'est le manque de puissance et le faible recrutement qui nous desservent ici.

Cependant un élément statistique nous permet d'aller dans le sens de notre hypothèse. En effet, quand on réalise les statistiques sur l'ensemble de la cohorte (l'ensemble des 865 dossiers d'uropathies sélectionnés) et pas seulement sur les IRA, dans ce cas la réalisation d'une échographie permet de diminuer le temps de prise en charge. Bien évidemment il ne s'agit là que d'une tendance puisque l'étude n'avait pas été calibrée pour cette recherche, mais cette donnée ouvre des portes conclusives dans le sens de nos hypothèses et conforte l'idée que la réalisation d'une étude plus puissante pourrait répondre de façon positive à notre hypothèse.

L'utilisation de l'échographie rénale, bien que recommandée, au sein de nos services d'urgence, reste malheureusement un outil utilisé chez une minorité de patients. A l'image de notre étude où 43,3% (77 patients) de patients n'ont pas eu d'imagerie ce qui correspond tout de même à près de la moitié [72]. Comme le confirme cette étude d'une journée nommée Echo-Day, réalisée en 2017 par l'équipe de Bobbia et al. menée dans cinquante centres français, qui a montré que la prévalence de réalisation d'une échographie appliquée à l'urgence est de seulement 5% [73]. Ces résultats nous confortent donc sur la nécessité de mettre l'accent sur la formation des médecins urgentistes.

En effet un des principaux freins à la pratique échographique reste le manque de formation qui s'est fait ressentir dans notre étude lorsque la réalisation d'une TDM a été privilégiée dans 50,5% à celle d'une échographie 35,6%, alors qu'il semblerait logique que l'échographie clinique précède chaque demande d'imagerie, qui ne serait réalisée qu'en cas de dilatations des voies urinaires en respectant les recommandations du collège des néphrologue de France [2].

Outre le manque de formation des urgentistes, un autre élément est aussi à souligner pour expliquer l'utilisation du TDM et donc la non-utilisation, pourtant recommandée, de l'échographie : les internes et les médecins non-urgentistes exerçant dans les SU. En effet ces deux centres, situés en périphéries, sont des terrains de stages très prisés par les internes de médecine générale, qui pour la plupart ne sont pas formés à l'échographie. Des internes
urgentistes viennent compléter l'effectif mais en faible nombre. Cette analyse est également applicable aux praticiens non-urgentistes qui composent l'équipe médicale de ces deux hôpitaux et ne maîtrisent pas cette compétence.

Un facteur économique devrait également être pris en compte concernant le choix de l'imagerie. Car en privilégiant la réalisation d'une TDM ou d'une échographie réalisée par le radiologue, cela implique un certain coût. En effet une échographie effectuée par le radiologue est facturable à 33,39€ et une TDM coûte 53,48€. En contrepartie, lorsque l'urgentiste réalise l'échographie au lit du patient, cela ne coûte rien. Ce qui montre une nouvelle fois l'intérêt de l'échographie réalisée au lit du patient par le médecin urgentiste, en termes de dépense de santé publique.

Le choix de l'imagerie en première intention constitue un éternel débat. Même si dans la littérature l'examen à privilégier est l'échographie. Cette pratique ne semble pas entièrement inscrite dans les habitudes des différents praticiens. L'utilisation de la TDM est, à ce jour dans de nombreux établissements la modalité d'imagerie la plus utilisée et notamment durant les gardes. En effet, une des principales limites de la périphérie reste la carence de radiologue entraînant le recours à la téléradiologie et donc l'impossibilité de réaliser une échographie. Cette pénurie de radiologue justifie une fois encore la pratique et la maîtrise de l'échographie par l'urgentiste permettant ainsi de surseoir à la réalisation d'examen non indiqué comme le souligne Smith dans son étude, en démontrant le rôle majeur de l'échographie rénale par opposition au TDM et concluant qu'il n'y a pas de différence de survenue d'évènements graves entre les deux groupes [31]. De nombreuses formations complémentaires ont vu le jour ces dernières années afin d'étendre cette compétence à l'ensemble des médecins urgentistes comme le préconisent Herbst et al. dans son étude parue en 2014 qui a mis en évidence une amélioration des performances diagnostiques après la formation [74].

En s'intéressant plus spécifiquement à la durée moyenne d'attente jusqu'au premier contact médical des patients présentant une IRA, il était de 181 minutes (IC95 168-194) à Beauvais et de 71 minutes (IC95 63-79) à Clermont, ce qui, pour Clermont, concorde avec les données dans la littérature de 67 minutes en France et 62 minutes en Suisse [75].

La durée moyenne de séjour aux urgences était de 465 minutes à Beauvais (IC95 444-486), ce qui est légèrement supérieure à une étude réalisée au Canada (420 minutes) et de 245 minutes à Clermont (IC95 229-261), ce qui pour Clermont est superposable à la durée moyenne
de séjour rapportée par une étude éthiopienne (240 minutes), inférieure à une étude réalisée en Suisse, en France (Pitié-Salpêtrière) et aux Etats Unis (330 minutes) [75-77]. Ces différences peuvent être attribuées aux différences de taille des populations étudiées.

# 4. Discussion concernant les critères de jugement secondaires

Concernant la recherche des facteurs influençant la durée de prise en charge des patients présentant une pathologie réno-vésicales, notre étude permet d'en ressortir quelques-uns.

Tout d'abord le centre est un premier paramètre important. La durée de PEC significativement plus courte à Clermont par rapport à Beauvais peut s'expliquer par configuration de la SU. En effet, les services indispensables à la fluidité de fonctionnement des urgences de Clermont, tels que la radiologie et le laboratoire, ont été centralisés autour des urgences. Par opposition à Beauvais où la réalisation d'une TDM implique une longue traversée de l'hôpital avec un brancardier, devenant lui-même indisponible, et où la réalisation du bilan biologique nécessite un délai d'acheminement. Cependant l'hôpital de Clermont reste un hôpital de taille moyenne doté, comme précisé plus haut, de peu de lits d'aval de spécialité en comparaison avec Beauvais où une grande majorité de spécialité y sont concentrées. Il comprend notamment un service de réanimation, service auquel Clermont a souvent recours en cas de patient instable. Le taux d'hospitalisation significativement plus élevé à Beauvais s'explique par son statut de centre de référence où les patients les plus graves sont orientés en première intention par rapport à Clermont.

L'âge est par ailleurs un paramètre déterminant dans la durée de PEC. Nous avons précédemment affirmé que l'âge était corrélaté à la durée de PEC à travers le diagramme de dispersion. Or l'analyse des caractéristiques des patients entre les deux groupes a montré qu'il existait une différence significative entre les deux hôpitaux. Les patients consultant à Clermont étaient plus âgés de 3ans et demis qu'à Beauvais alors que la durée de PEC était significativement plus courte à Clermont. Il semble donc que la durée de PEC soit plutôt liée à l'organisation et au fonctionnement du service plus qu'à l'âge des patients s'y présentant.

L'opérateur réalisant l'échographie peut également influer sur la durée de PEC. Ces résultats confirment sa contribution significative quand elle est réalisée par l'urgentiste, appliquée à la recherche d'une DCP dans les pathologies réno-vésicales, sur la durée de PEC. En effet, sa réalisation a permis de réduire la durée de séjour des patients de 75 minutes, lorsqu'elle était réalisée par l'interne urgentiste, et de 92 minutes, quand elle était pratiquée par
le médecin en comparaison avec le radiologue. Il n'existe pas de différence significative entre l'échographie réalisée par l'interne urgentiste et le médecin urgentiste cependant une tendance ressort et met en évidence que la durée de PEC est légèrement plus courte lorsqu'elle est effectuée par le médecin urgentiste ce qui peut s'expliquer par l'expérience acquise par ce dernier à travers les nombreuses échographies réalisées.

Notre étude vient ainsi, concernant ces variables, renforcer les différentes études déjà parues en démontrant le rôle de l'échographie clinique dans la réduction de la durée de séjour aux urgences [70, 78, 79].

Cette différence entre les opérateurs s'explique parce qu'il n'existe pas de créneaux spécifiques réservés aux échographies d'urgences la journée. Les patients qui nécessitent une échographie sont mis "sur appel" et vont être évalués par le radiologue entre deux échographies programmées, ce qui entraîne souvent un allongement des délais. Par conséquent un des avantages de cet outil, non négligeable en plus de son caractère non irradiant et peu coûteux, est sa disponibilité dans les minutes suivants l'examen clinique pratiquée par le médecin urgentiste, sa rapidité d'exécution et son confort en limitant au maximum la mobilisation des patients.

Notre étude confirme l'idée largement répandue selon laquelle le taux de fréquentation quotidien des SU est caractérisé par des schémas saisonniers et hebdomadaires [69].

Le jour de la semaine, décrit dans une étude des années 2001 [50], comme le facteur prédictif le plus constant de l'affluence des patients n'était pas comparable entre les deux centres hospitaliers. En effet concernant les pathologies réno-vésicales, le lundi était enregistré comme le jour de la semaine où le taux d'admission était le plus élevé suivi d'une diminution progressive jusqu'au dimanche à Beauvais. Tandis que cette analyse était inversée à Clermont. Il n'y avait cependant pas de raisons invoquées pour justifier cette divergence.

La courbe temporelle montre des fluctuations saisonnières mensuelles du nombre d'admission dans les SU, mais ces changements ne sont pas superposables d'un établissement. Dans la littérature il était cependant décrit que la fréquentation des SU était plus faible au printemps et en été [50]. Cependant dans cette étude ces résultats n'étaient pas obtenus. Durant la période hivernale, la baisse de fréquentation de la SU de Beauvais peut s'expliquer par la recrudescence de la crise sanitaire COVID à cette même période. En parallèle Clermont est marquée par une hausse des admissions en décembre qui s'explique par la fermeture des urgences de Senlis. En effet les patients habitués à consulter à Senlis étaient redirigés vers le centre hospitalier de proximité (Creil) mais pour la plupart venaient consulter à Clermont par choix.
La présente étude a permis de constater que les patients qui se présentent en garde (18h-8h) sont plus nombreux et possèdent toutefois une durée de prise en charge significativement plus courte. En effet durant la garde seuls les SU peuvent solliciter la téléradiologie pour la réalisation d'une TDM limitant ainsi l'embolisation du service de radiologie pour les examens externes non urgents. Cela s'applique au sein des deux centres hospitaliers. A noter qu'à Beauvais le service de réanimation peut également y avoir recours durant la nuit et dans ce cas il sera privilégié.

La variabilité des admissions en médecine d'urgence reste un phénomène incontrôlable mais pouvant être prévisible selon des facteurs prédictifs tels que le jour de la semaine, le mois de l'année, la saison, permettant ainsi d'optimiser les ressources en personnels disponibles et garantir une meilleure qualité de soins.

Du fait de sa méthodologie observationnelle, descriptive et rétrospective, notre étude présente un faible niveau de preuve. Le côté multicentrique permet, cependant, d'avoir une idée des pratiques échographiques sur le territoire de l'Oise.

## 5. Ouverture

Cette étude préliminaire prometteuse nécessite d'être poursuivie mais cette fois-ci à plus grande échelle sur une population plus vaste afin de démontrer l'intérêt évident de l'échographie par l'urgentiste dans l'IRA. Des analyses en sous-groupe en fonction de l'orientation, de l'âge, du diagnostic, du motif de consultation pourraient être entreprises afin de pousser les investigations au maximum.

Une étude interventionnelle comparant la réalisation d'une échographie rénale par l'urgentiste et le radiologue dans l'IRA pourrait également faire suite à ce projet.

Malgré l'indication consensuelle, une faible proportion des patients a bénéficié d'une imagerie. Une protocolisation de la réalisation des imageries au sein des services d'urgences en termes de DMS mais également la mise en œuvre de programme de formations auprès des équipes médicales, en particulier au sein de notre GHT, pour augmenter le nombre d'examens réalisés devraient être entrepris.
CONCLUSION

L'intérêt de l'échographie, pour évaluer et trier les patients suspects de pathologie obstructive devant la découverte d'une IRA, n'est plus à démontrer. Notre étude a évalué la DMS des patients et les facteurs associés à un séjour prolongé aux urgences des centres hospitaliers de Beauvais et Clermont de l'Oise.

Même si les résultats ne nous ont pas permis de corroborer notre hypothèse ; à savoir s'il est vrai qu'une échographie rénale effectuée par l'urgentiste permet une diminution DMS ; les analyses réalisées sur l'ensemble de la cohorte des diagnostics d'uropathies ont conforté l'idée que l'échographie au chevet du patient réalisée par l'urgentiste entraîne une diminution du temps de PEC.

Ce résultat vient appuyer et encourager la formation des urgentistes à maîtriser cette compétence. En plus d'être inscrit, depuis 2016, dans notre formation de manière consensuelle, cette pratique doit dorénavant s'intégrer dans notre pratique quotidienne.

En critère de jugement secondaire, le centre hospitalier, l'âge, l'heure de consultation, les jours de la semaine, les mois de l'année, le motif de consultation et le fait d'avoir effectué des examens complémentaires sont des facteurs associés à un séjour prolongé aux urgences.

Nos résultats suggèrent donc qu'une intégration de l'échographie rénale chez les patients souffrant d'IRA, effectuée par le médecin urgentiste pourrait permettre de réduire la DMS et éventuellement l'encombrement des SU, paramètre constituant un problème de santé publique majeur en raison du risque de morbi-mortalité qui en découle.

Ainsi sa réalisation et sa disponibilité au lit du patient, sa rapidité d'exécution, son caractère non irradiant en font un outil fondamental, qui, couplée à l'utilisation de la tomodensitométrie raisonnée pourrait optimiser la DMS. Toutefois ces résultats méritent d'être confirmés par des études plus puissantes interventionnelles et prospectives.
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# RESUME

**Intérêt de l'échographie rénale, sur la durée de séjour des patients aux urgences, dans l'insuffisance rénale aiguë. Une étude multicentrique.**

**Introduction** : La durée moyenne de séjour (DMS) était un problème de santé publique. L'échographie rénale réalisée par le médecin urgentiste était un outil fondamental dans le tri des patients suspects de pathologie obstructive dans l'insuffisance rénale aiguë (IRA). **Objectif** : Nous avons cherché à examiner l'impact sur la DMS et de prise en charge (PEC) de la réalisation d'une échographie rénale par l'urgentiste en cas d'IRA. **Matériel et méthode** : Il s'agissait d'une étude observationnelle, multicentrique, rétrospective menée sur 6 mois au sein des centres hospitaliers de Beauvais et Clermont. Le critère d'évaluation principale était la DMS des patients aux urgences. Les critères d'évaluation secondaires étaient la recherche des facteurs influençant la DMS. **Résultats** : Sur les 865 inclus, 178 patients souffraient d'une IRA. 101 patients (56,7%) ont bénéficié d'une imagerie (50 patients d'une échographie dont 36 échographies seules). Cette étude a permis de démontrer que la réalisation d'une échographie n'allongeait pas la DMS cependant elle n'a pas permis de corroborer notre hypothèse (p=0,139). En s'intéressant aux 865 patients, l'échographie réalisée par l'urgentiste permettait de diminuer significativement la durée de PEC par rapport à l'échographie par le radiologue (199 et 285 minutes respectivement ; p<0,01). Concernant le critère de jugement secondaire sur les 865 patients, le centre hospitalier, l'âge, l'heure de la présentation, le jour de la semaine, le mois de l'année, le motif de consultation et la réalisation d'examens diagnostiques étaient des facteurs associés à un séjour prolongé aux urgences. **Discussion/conclusion** : Notre étude semblait aller dans le sens de la littérature concernant la réalisation d'une échographie par l'urgentiste et son gain de temps sur la durée de PEC. Son manque de puissance ne permettait pas de conclure sur l'IRA. Des études plus approfondies devraient être entreprises à l'avenir.

**Mots clés** : Insuffisance rénale aiguë, durée de séjour, durée de prise en charge, échographie rénale, urgences, médecin urgentiste

**Interest of renal ultrasound on the length of stay of patients in the emergency room in acute renal failure. A multicenter study.**

**Background** : The average length of stay (ALOS) was a public health problem. Renal ultrasound performed by the emergency physician was a fundamental tool in the triage of patients with suspected obstructive pathology in acute kidney injury (AKI). **Objective** : We sought to examine the impact on the LOS and length of care of the performance of a renal ultrasound by the emergency physician in case of AKI. **Material and method** : This was an observational, multicenter, retrospective study conducted over 6 months in the Beauvais and Clermont hospitals. Primary endpoint was the LOS of patients in the emergency department. Secondary endpoints were the search for factors influencing the MDS. **Results** : Of the 865 patients included, 178 had AKI. 101 patients (56.7%) received imaging (50 patients received ultrasound, 36 of whom received ultrasound alone). This study demonstrated that ultrasound did not increase the LOS, but it did not corroborate our hypothesis (p=0.139). For the 865 patients, ultrasound performed by the emergency physician significantly reduced the duration of treatment compared with ultrasound performed by the radiologist (199 and 285 minutes respectively; p<0.01). For the secondary endpoint of the 865 patients, hospital, age, time of presentation, day of the week, month of the year, reason for consultation and diagnostic tests performed were factors associated with a longer stay in the emergency department. **Discussion/conclusion** : Our study seemed to be in line with the literature concerning the performance of an ultrasound by the emergency physician and its time saving on the duration of care. Its lack of power did not allow us to conclude on AKI. Further studies should be undertaken in the future.

**Key words** : Acute kidney injury, length of stay, length of care, renal ultrasound, emergency department, emergency physician.