La prise en charge du traumatisé sévère au sein du déchocage est une phase à haut risque d’évènements indésirables (EI). Les définir précisément participe à l’amélioration de la prise en charge des patients et de leur sécurité. Une étude nord-américaine a établi en 2021 une taxonomie des EI pouvant survenir au déchoqcge. L’objectif de cette étude était de confronter cette classification à un panel d’experts français afin d’élaborer une taxonomie française spécifique des EI au déchoquage. Une méthode Delphi modifiée a été réalisée avec 30 experts français représentant 15 centres de traumatologie de niveau 1. Cette étude a permis d’élaborer une taxonomie française de 61 EI pouvant survenir durant la prise en charge de patients traumatisés sévères au déchocage. Celle-ci peut servir de base à l’élaboration d’un outil de débriefing et de benchmarking qui permettrait l’amélioration des pratiques au sein du déchocage.

The management of severe trauma patients in the trauma bay presents a high risk of adverse events (AEs). Defining them precisely would help to improve patient management and safety. In 2021, a North American study established a taxonomy of AEs that may occur at the trauma bay. The objective of the present study was to submit this classification to a panel of experts in order to develop a specific French taxonomy of AEs in the trauma bay. A modified Delphi method has been performed with 30 French experts representing 15 level 1 trauma centers. This study allowed us to develop a French taxonomy of 61 AEs that can occur during the management of severe trauma in the trauma bay. This taxonomy can be used as a basis for the development of a debriefing and benchmarking tool that would improve practices within the trauma bay.

# Abréviations

EI
                        
                           évènements indésirables
                        
                        AEs
                        
                           
                              adverse events
                           
                        
                        IDE
                        
                           infirmier diplômé d’état
                        
                        IADE
                        
                           infirmier anesthésiste diplômé d’état
                        
                        PEC
                        
                           prise en charge

# Introduction

Les centres de traumatologie français sont répartis sur l’ensemble du territoire et labellisés en 3 niveaux, le niveau 1 étant le plus élevé et correspondant à une structure hospitalière susceptible d’accueillir les patients les plus graves car disposant d’un plateau technique médicochirurgical complet, d’un plateau de radiologie interventionnelle, de structures de réanimations spécialisées, d’un service d’urgence et de capacité transfusionnelles massives disponibles 24/24. Dans logique de la golden hour, une prise en charge médicochirurgicale optimisée permettant un niveau de soins adéquat des patients traumatisés sévères est un des éléments déterminants pour leur survie [1]. Ainsi les centres de niveaux 1 doivent être dotés d’une organisation particulière susceptible de réduire le temps de prise en charge au déchocage et d’améliorer le taux de survie de façon significative [2–4].

La salle de déchocage est le lieu d’accueil des patients ayant une détresse vitale existante ou potentielle. Cette salle peut être présente au sein d’un service d’urgence, d’un bloc opératoire ou d’une réanimation selon l’organisation propre à chaque centre. La prise en charge de ces patients implique de nombreuses actions et prises de décisions au sein d’une équipe pluridisciplinaire [5].

La plupart des évènements indésirables en traumatologie arriveraient pendant cette phase de déchocage [6]. Un EI est un évènement ou une circonstance associé aux soins qui aurait pu entraîner ou a entraîné une atteinte pour un patient et dont on souhaite qu’il ne se produise pas de nouveau [7]. Ainsi il a été trouvé que lors de prise en charge des traumatisés sévères ayant aboutis à un décès, 3,4 EI sont directement liés au décès du patient [6].

Lors de la prise en charge des traumatisés sévères, plusieurs études suggèrent que l’application des recommandations permet l’amélioration de leur survie [4,8]. Identifier précisément les EI participe à l’amélioration de la prise en charge des patients et de leur sécurité [9–11]. Il existe des classifications générales des EI [12,13], mais le contexte particulier du déchocage nécessite une classification spécifique basée sur les recommandations. Une étude nord-américaine a établi une taxonomie des EI au déchocage en 2021, par un consensus d’experts, et une évaluation de leur gravité [14]. À l’heure actuelle, aucun outil similaire n’est disponible en France, et la confrontation de la taxonomie nord-américaine au contexte français était nécessaire avant son utilisation.

Nous avons donc confronté la taxonomie obtenue en Amérique du nord à un panel d’experts français selon une méthode Delphi modifiée afin d’obtenir une taxonomie française des évènements indésirables au déchocage.

# Matériel et méthode

À partir de la taxonomie Nord Américaine, nous avons réalisé une méthode Delphi modifiée sur 3 tours dans le but d’établir une taxonomie française des EI au déchocage. L’étude s’est déroulée de mars à juillet 2022.

Dans l’obtention d’un consensus pour un nouveau domaine en santé, une approche méthodologique spécifique est nécessaire. Notre étude portant sur le déchocage et sa pluridisciplinarité, l’approche Delphi est adaptée car la population étudiée présente des savoirs et des expériences professionnelles divers. De plus, notre étude nécessite un grand nombre de participants pour évaluer la taxonomie sur un plan multicentrique. D’après la littérature, on compte quatre tours dans la technique du Delphi classique mais des données plus récentes suggèrent que trois tours sont préférables [15]. Nous avons donc retenu une méthode Delphi modifiée en 3 tours.

Nous avons recruté 15 médecins référents et impliqués dans les différents réseaux de traumatologie nationaux ou sociétés savantes : comite ACUTE SFAR, TRENAU, et Traumabase. Ces experts représentaient 15 centres de traumatologie de niveau 1 (figure 1
                     ). Ceux-ci devaient proposer à leur tour un 2e expert médical et un expert paramédical de leur équipe. L’utilisation de personnes ressources pour identifier d’autres personnes expertes est un procédé ayant fait ses preuves [15].

La fiabilité des réponses augmente avec le nombre d’experts ou le niveau de connaissance du sujet par les participants au Delphi [16]. Lorsque les participants ont une formation et une expertise similaires, il a été démontré que des échantillons plus petits, de 20 à 30 participants, sont adéquats [17]. À l’issue du recrutement, nous avons pu obtenir un nombre total de 43 experts à qui nous avons transmis une lettre d’information sur l’étude. Nous avons choisi un nombre initial de participants plus important afin d’anticiper les experts n’allant pas au bout de l’étude.

Selon la littérature, l’utilisation d’échelles Likert comprises entre 7 et 10 points sont à privilégier [18]. Nous avons donc choisi l’échelle 9 points car elle permet une répartition égale des critères de notation. Les notes 1, 2 et 3 points correspondaient à l’abandon de l’item, les notes 4, 5 et 6 impliquaient la nécessité d’une réévaluation de l’item, et les notes 7, 8 et 9 témoignaient de la pertinence de l’item.

Il n’existe pas de critères universels de consensus dans une méthode Delphi mais la stabilité des réponses est un indicateur fiable de consensus [16].

Avant le début de l’étude, nous avons retenu les critères de consensus suivants : pour chaque tour, un consensus positif immédiat était reconnu si au moins 75 % des réponses avaient une note supérieure ou égale à 7. Un consensus par critère de stabilité était reconnu si la médiane des notes était supérieure ou égale à 7 sur 2 tours consécutifs.

Un consensus d’abandon immédiat était reconnu si au moins 75 % des réponses avaient une note inférieure ou égale à 3. Un consensus d’abandon par critère de stabilité était reconnu si la médiane des notes était inférieure ou égale à 3, sur 2 tours consécutifs. En l’absence de consensus sur 2 tours, l’EI était considéré comme non consensuel (figure 2
                     ).

Lors du premier questionnaire, les experts ont noté chaque EI de la taxonomie Nord Américaine à l’aide de l’échelle Likert de 1 à 9. Ils pouvaient associer un commentaire libre selon les catégories suivantes : précision, abandon, reformulation, ou autre. Ils pouvaient également proposer de nouveaux EI.

Les items ont été divisés en 9 thématiques selon les mêmes modalités que l’étude Nord Américaine :
                        
                           •
                           voies aériennes et respiration ;
                        
                        
                           •
                           circulation sanguine ;
                        
                        
                           •
                           admission au déchocage ;
                        
                        
                           •
                           gestion des blessures ;
                        
                        
                           •
                           évaluation des blessures ;
                        
                        
                           •
                           environnement ;
                        
                        
                           •
                           procédure ;
                        
                        
                           •
                           communication et dynamique d’équipe ;
                        
                        
                           •
                           surveillance des patients et accès.

Lors du deuxième questionnaire, les experts ont évalué la pertinence des EI n’ayant pas obtenu de consensus au premier tour ainsi que les nouveaux items proposés. Ils pouvaient toujours laisser un commentaire pour chaque item, mais ne pouvaient pas en proposer de nouveau. Pour les items n’ayant pas obtenu de consensus au premier tour, chaque expert avait sa propre note du premier tour, les commentaires des experts, et l’histogramme des résultats du premier tour. Pour certains EI, une reformulation ou une précision était proposée en se basant sur les commentaires du premier tour. À l’issue de ce deuxième tour, s’il n’y avait pas de consensus sur les EI issus de la taxonomie Nord Américaine, les EI étaient considérés comme « absence de consensus ».

Lors du 3e questionnaire, les experts devaient évaluer les nouveaux EI proposés au premier tour, n’ayant pas obtenu de consensus au deuxième tour, et pouvaient toujours rédiger un commentaire.

# Résultats

Le recrutement initial était de 43 experts. Trente-huit experts ont terminé le 1er questionnaire, 36 ont terminé le 2e questionnaire, et 30 experts ont terminé l’étude soit 79 % de participation complète à l’étude.

Parmi les 38 experts ayant répondu au premier questionnaire nous comptons 26 médecins, 8 infirmiers, et 4 infirmiers anesthésistes.

Trois lieux d’accueil des traumatisés sévères étaient représentés, un accueil dans un déchocage géré par le département d’anesthésie-réanimation pour 23 experts, un accueil directement en réanimation pour 10 experts, un accueil au service des urgences pour 5 experts.

Nous avons obtenu une taxonomie composée de 61 EI (tableau I
                     ).

Treize EI ont été retenus à l’issu du 1er tour, 31 au 2e et 17 à l’issu du 3e tour. Un EI issu de la taxonomie Nord-Américaine a obtenu un consensus d’abandon et 34 EI n’ont pas obtenu de consensus. Parmi les 61 EI retenus dans la taxonomie finale, 42 sont issus de la taxonomie Nord-Américaine dont 25 ont été modifiés par une reformulation ou une précision, et 19 EI sont issus des nouvelles propositions des experts français (figure 3
                     ).

# Discussion

Notre méthode Delphi nous a permis d’obtenir une taxonomie française composée de 61 EI, et une liste de 34 EI non consensuels. Cette taxonomie finale est composée d’une majorité EI issus de l’étude Nord-Américaine, dont plus de la moitié ont été modifiés, ainsi que de nouveaux items. Nos résultats suggèrent donc que la taxonomie Nord-Américaine n’était pas directement applicable en France et nécessitait une adaptation.

Un seul item issu de la taxonomie originale a obtenu un consensus d’abandon : « L’évaluation du patient commence avant le transfert par le SAMU chez les patients stables » (traduit de « Patient assessment begins before EMS handover in stable patients »). Celui-ci pourrait vraisemblablement correspondre à une différence d’organisation de prise charge pré-hospitalière paramédicale en Amérique du Nord, et une prise en charge pré-hospitalière médicalisée en France. La nécessité en France d’évaluer les blessés par un médecin afin d’effectuer un triage pourrait alors expliquer le fait que les experts n’aient pas considéré comme un EI pertinent le fait d’évaluer un patient stable avant son transfert au déchoquage.

Nous avons observé dans la taxonomie obtenue une sur représentation des EI liés à la gestion des blessures par rapport à la taxonomie Nord-Américaine. Les experts français ont par ailleurs validé seulement la moitié EI liés aux procédures, sans nouvelle proposition. Ces différences de répartition pourraient être liées à une prise en charge des traumatisés sévères en Amérique du nord plus standardisée par des procédures sur le modèle de l’Advanced Trauma Life Support [19].

De nombreux items ont également été proposés par les experts, sans pour autant atteindre le consensus de validation à l’issu du troisième tour, ce qui souligne le fait que cette taxonomie représente une base de travail et ne prétend pas être une liste exhaustive des EI susceptibles d’exister au déchocage.

Notre étude possède plusieurs forces. Premièrement la méthodologie est robuste les EI retenus à travers ce Delphi correspondent à des règles de consensus stricts, traduisant une adhésion importante de la majorité des experts à ces EI.

Deuxièmement la diversité française des lieux d’accueil des patients traumatisés sévères est représentée à travers les 15 centres de traumatologie de niveau I ayant participé à l’étude : gestion dépendante des urgences, de la réanimation ou des blocs opératoires. Cette variété parmi les centres suggère que la taxonomie finale est adaptée pour ces 3 lieux d’accueils des traumatisés sévères.

Troisièmement les médecins référents en charge de la constitution du binôme expert de leur centre étaient tous issus de réseaux de traumatologie d’importance nationale ou de société savante. Cette méthode de recrutement nous a permis d’avoir un panel d’experts reconnus professionnellement et motivés pour participer à l’étude. Sur les 38 experts ayant répondu au premier questionnaire, 30 ont terminé l’étude. Ce faible taux de perte de vue nous permet d’avoir un nombre final de 30 experts, concordant avec nos objectifs.

Les experts sont composés de médecins, d’IDE et d’IADE. Cette sélection exclut donc certaines professions exerçant au déchocage, comme les infirmiers de bloc opératoire diplômés d’État ou les brancardiers. Des experts de ces professions auraient peut-être apporté d’autres EI spécifiques à leurs rôles au déchocage.

Notre travail comporte également plusieurs limites. La traduction initiale des items peut être critiquée et responsable des modifications de répartitions entre les différentes catégories des taxonomies françaises et Nord-Américaines.

Nous pensons également qu’une des difficultés de ce travail est de coller à la réalité française des différentes modalités d’accueil des traumatisés sévères où chaque environnement peut avoir ses avantages et ses contraintes propres. Malgré notre demande dans le questionnaire de recrutement des experts nous n’avons pu colliger suffisamment d’informations sur la spécialité des médecins experts. La répartition par spécialité médicale des experts ajoutée à la répartition des lieux d’accueil aurait pu apporter un éclairage supplémentaire à ces résultats et notamment questionner la représentativité nationale.

Cependant nous pensons que cette taxonomie issue d’un consensus obtenu par un panel varié d’experts français reconnus en traumatologie grave correspond à l’obtention d’un premier niveau national de taxonomie, applicable dans toutes les structures accueillant des traumatisés sévères, et susceptible d’être élargi selon les particularités de chaque centre dans un second temps.

Cette taxonomie finale pourrait servir de base à l’élaboration d’un outil de débriefing pour les équipes de déchocage. Une nouvelle étude, publiée en 2022, a évalué la fiabilité inter-juges d’une grille de débriefing élaborée à partir de la taxonomie Nord-Américaine lors de simulations au déchocage par analyse vidéo. Une fiabilité importante a été démontrée, avec un accord de 90 % entre les évaluateurs [20]. Un travail similaire sur des PEC réelles au déchocage avec la taxonomie française pourrait être réalisé afin d’évaluer sa fiabilité et de tester son utilisation comme outil de débriefing.

# Conclusion

Cette étude a permis d’obtenir une taxonomie française composée de 61 EI, et une liste de 34 EI non consensuels. Cette taxonomie finale est composée de 42 EI issus de l’étude Nord-Américaine, dont 25 ont été modifiés, et de 19 nouveaux items. L’utilisation de cette taxonomie pourrait permettre d’améliorer la PEC des traumatisés sévères au déchocage par l’élaboration d’un outil de débriefing, une harmonisation des pratiques, et par le suivi des indicateurs permettant une approche de benchmarking.

les auteurs remercient tout particulièrement les différents experts médicaux et paramédicaux pour leur expertise et leur implication dans ce travail. Sans eux il n’y aurait pas eu de taxonomie française.

Merci donc à mesdames et messieurs Po, Ledanois, Le Bleiz, Badard, Baron, Vangeete, Bienfait, Santos, Oukaci, Benbrika, Brun ainsi qu’aux Dr Duclos, Leone, Jeantrelle, Moyer, Fave, Jurcisin, Raux, Selves, Gay, Levrat, Abback, Cohen, Mirek, Banco, Druge, Henry, Clavier, Occhiali, Meyer, Pottecher, Geeraerts, Ramonda, David, Chrisment, Pasquier, Bordes et Meaudre.