# Sevrage en hypnotiques chez les patients de plus de 40 ans des Hauts de France : une étude observationnelle, transversale, quantitative, descriptive

Clément De Cesare

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Clément De Cesare. Sevrage en hypnotiques chez les patients de plus de 40 ans des Hauts de France : une étude observationnelle, transversale, quantitative, descriptive. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04748496

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THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE

Sevrage en hypnotiques chez les patients de plus de 40 ans des Hauts de
France.

Une étude observationnelle, transversale, quantitative, descriptive

Thèse n° 2024 - 107

Présentée et soutenue publiquement le 19 septembre 2024

à Amiens

Par Monsieur Clément De Cesare

JURY

Président :
Monsieur le Professeur Louis JEHEL

Assesseur :
Monsieur le Docteur Marc BOCQUILLON

Directeur de thèse :
Monsieur le Docteur Philippe DUBAN
Avertissement

La Faculté n'entend donner aucune approbation aux opinions émises dans les thèses : celles-ci
sont propres à leurs auteurs.
Remerciements

A mon Président de jury,

Monsieur le Professeur Louis JEHEL

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Psychiatrie

Chef du Service de la consultation de psychiatrie et de psychologie médicale

Vous me faites le grand honneur de juger mon travail et d'accepter la présidence de mon jury
de thèse. Veuillez trouver le témoignage de ma gratitude et de mon profond respect.
Monsieur le Docteur Marc BOCQUILLON

Maître de Conférence Associé

Département de Médecine Générale

Je vous remercie d'avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse. Veuillez recevoir
l'expression de ma considération respectueuse.
A mon directeur de Thèse,

Monsieur le Docteur Philippe DUBAN

Médecin généraliste

Maître de stage universitaire

Merci d'avoir accepté de diriger cette thèse. Vous m'avez montré une pratique de la médecine générale qui me correspond. Je me rappellerai de nos visites dans la baie de Somme, de nos pauses café à parler de médecine et d'autres sujets divers et variés. Vous avez été disponible pour répondre à mes questions. Je vous en suis très reconnaissant.
A ma famille,

A mon épouse, Veronica,

Te rencontrer a changé ma vie, tu me rends heureux au quotidien, tu es une si merveilleuse personne, altruiste, attentionnée, drôle, belle, je suis ton fan number one. Ta tendresse rend mes journées plus radieuses.

Merci de m'avoir soutenu dans toutes ces épreuves difficiles pendant toutes ces années, et également ces moments de joie que j'affectionne. Je t'aime.

A mon fils, Gabriel,

Tu as été cet élan de motivation qui m'a permis de clôturer cette thèse, ton sourire et ta douceur illuminent notre quotidien, merci de m'apprendre la patience tous les jours.

Merci à mes parents qui m'ont permis de réaliser ces longues études, à ma maman pour ses petits plats le soir qui m'ont permis d'étudier à la BU, à mon papa qui m'a permis de me concentrer sur mes études et mon travail. Je vous aime fort.

A mon frère, qui a su me faire penser à autre chose quand il le fallait. Même si nous sommes si différents et que souvent nos avis divergent, sache que mon amour demeure.

A ma marraine, qui nous a quitté beaucoup trop tôt. J'espère que d'où tu es, tu vois comme nous sommes heureux.

A mes grands-mères, pour qui la barrière de la langue n'empêchait pas de ressentir l'amour que nous nous portions. J'espère que vous êtes fières de moi.

A ma belle maman Tatiana, qui m'a accepté comme un membre de sa famille, j'admire votre humilité et votre compétence professionnelle en tant qu'oncologue, et j'admire tout autant votre gentillesse et votre douceur, merci à vous.
**A mon beau père Joseph**, avec qui nous pourrions discuter des heures entières de sujets si différents et intéressants.

**A mes amis,**

**Erwan, mon meilleur poto,** tu as été LE témoin des moments les plus importants de ma vie. Je suis fier de toi, j'espère que notre amitié sera éternelle. Très heureux que tout se passe pour le mieux dans ta vie professionnelle et personnelle avec Hortense.

**A Alexandre et Berengère,** Alex qui a été mon ami lors de nos années lycées, la vie a fait que l'on s'est perdus de vue, quel plaisir de t'avoir retrouvé, sache que je chéris notre amitié. Bérengère, ta bonne humeur et ta gentillesse me sont précieuses, merci d'être là.

**A Pierre et Malek,** mes acolytes des Urgences de Compiègne. Vous avez rendu ma période d'internat plus douce. Nous avons été présents pour les moments marquants de nos vies, j'espère que nous resterons en contact.

**A mon Pisko, Chloé, Hortense, Jessica, Christophe,** votre amitié m'est chère.

**Au Dr Benhammacht,** Gériatre à L'Hopital de Saint Quentin, qui m'a appris que sens de l'humour, empathie et compétences médicales étaient compatibles.

**Au Dr Amélie-Anne Rémy,** pédiatre au CHAM, merci pour ta gentillesse, ton écoute, et ta pédagogie, j'ai beaucoup appris à tes côtés.

Au service de gériatrie du CH de Saint Quentin, à ses infirmièr(e)s et ses aides soignant(e)s, ainsi qu'au service de Pédiatrie du CHAM, merci pour votre bonne humeur et votre accueil, je ne vous oublierai pas.
Au service des Urgences de Compiègne, tous les professionnels étaient au top.

Je tiens à remercier également tous les services qui m'ont accueilli lors de mes études.

Aux médecins généralistes que j'ai croisé lors de mon parcours et début de remplacements, **Dr Cooren, Dr Vannier, Dr Couvreur, Dr Catimel**, votre vision de la médecine et votre gentillesse m'inspirent.

Je tiens aussi à exprimer ma gratitude aux médecins ayant répondus à ce questionnaire.
Sigles

**AMM** Autorisation de Mise sur le Marché

**ANSM** Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé

**ARS** Agence Régionale de Santé

**CHU** Centre Hospitalier Universitaire

**CIM-10** Classification Internationale des Maladies, 10e révision

**CNAM** Caisse Nationale d'Assurance Maladie

**CPAM** Caisse Primaire d'Assurance Maladie

**CSAPA** Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie

**DCI** Dénomination Commune Internationale

**ECAB** Echelle Cognitive d'Attachement aux Benzodiazépines

**EI** Effets Indésirables

**EM** Entretien Motivationnel

**ETP** Education Thérapeutique du Patient

**GABA** Acide Gamma-Aminobutyrique

**HAS** Haute Autorité de Santé

**INSERM** Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

**MAC** Médecines Alternatives et Complémentaires

**OMS** Organisme Mondial de la Santé

**PPC** Pression Positive Continue
TCC Thérapies cognitives et comportementales

TOC Trouble Obsessionnel et Compulsif
Table des matières

<table><tr><td>Avertissement</td><td>2</td></tr><tr><td>Remerciements</td><td>3</td></tr><tr><td>Sigles</td><td>9</td></tr><tr><td>Table des matières</td><td>11</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>15</td></tr><tr><td>1 Introduction générale</td><td>15</td></tr><tr><td>2 Histoire de l'insomnie et évolution des prises en charge</td><td>17</td></tr><tr><td>3 Généralités sur les hypnotiques</td><td>18</td></tr><tr><td>3.1 Epidémiologie</td><td>18</td></tr><tr><td>3.2 Définitions</td><td>19</td></tr><tr><td>3.2.1 Insomnie</td><td>19</td></tr><tr><td>3.2.2 Dépendance</td><td>19</td></tr><tr><td>3.2.3 Sevrage</td><td>20</td></tr><tr><td>3.2.4 Les traitements hypnotiques</td><td>21</td></tr><tr><td>3.3 Présentation des différents traitements hypnotiques</td><td>21</td></tr><tr><td>3.4 Les recommandations de la HAS</td><td>25</td></tr><tr><td>4 Autres traitements et prise en charge médicales</td><td>26</td></tr><tr><td>4.1 Les règles hygiéno-diététiques</td><td>26</td></tr><tr><td>4.2 Les antihistaminiques</td><td>28</td></tr><tr><td>4.3 Les benzodiazépines à demi-vie courte</td><td>28</td></tr><tr><td>4.4 La mélatonine</td><td>29</td></tr><tr><td>4.5 Les thérapies Cognitivo-Comportementales</td><td>30</td></tr><tr><td>5 Les méthodes dites alternatives</td><td>31</td></tr><tr><td>5.1 Hypnose</td><td>31</td></tr></table>
<table><tr><td>5.2 Phytothérapie</td><td>33</td></tr><tr><td>5.3 Homéopathie</td><td>33</td></tr><tr><td>5.4 Acupuncture</td><td>34</td></tr><tr><td>6 Objectifs</td><td>35</td></tr><tr><td>6.1 Objectif principal</td><td>35</td></tr><tr><td>6.2 Objectifs secondaires</td><td>35</td></tr><tr><td>Matériel et méthodes</td><td>36</td></tr><tr><td>1 Type d'étude</td><td>36</td></tr><tr><td>2 Constitution et présentation de l'échantillon</td><td>36</td></tr><tr><td>3 Présentation du questionnaire</td><td>36</td></tr><tr><td>4 Méthodologie statistique</td><td>37</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>39</td></tr><tr><td>1 Caractéristiques de la population de médecins généralistes étudiée</td><td>39</td></tr><tr><td>1.1 Répartition selon l'âge</td><td>40</td></tr><tr><td>1.2 Répartition selon le type d'exercice, le lieu et la durée d'activité, le volume de la patientèle</td><td>40</td></tr><tr><td>1.3 Participation à une formation complémentaire</td><td>40</td></tr><tr><td>2 Réalisation du sevrage en hypnotique en pratique</td><td>41</td></tr><tr><td>2.1 Durée maximale de prescription</td><td>41</td></tr><tr><td>2.2 Effets indésirables des hypnotiques</td><td>41</td></tr><tr><td>2.3 Indications à proposer un sevrage</td><td>42</td></tr><tr><td>2.4 Tentative de sevrage</td><td>43</td></tr><tr><td>2.5 Agressivité verbale</td><td>43</td></tr><tr><td>2.6 Fréquence des demandes d'aide au sevrage</td><td>43</td></tr><tr><td>2.7 Limites du succès du sevrage et solutions</td><td>44</td></tr><tr><td>2.8 Impact de la prescription sécurisée</td><td>45</td></tr></table>
<table><tr><td>2.9</td><td>Plainte des patients sur les règles de prescription</td><td>47</td></tr><tr><td>3</td><td>Les alternatives aux hypnotiques</td><td>48</td></tr><tr><td>3.1</td><td>Les différentes alternatives connues et utilisées</td><td>48</td></tr><tr><td>3.2</td><td>Freins des alternatives aux hypnotiques</td><td>50</td></tr><tr><td>4</td><td>Orientation vers un autre professionnel</td><td>50</td></tr><tr><td></td><td>Discussion</td><td>51</td></tr><tr><td>1</td><td>Caractéristiques de notre population</td><td>51</td></tr><tr><td>1.1</td><td>Répartition selon l'âge et le sexe</td><td>51</td></tr><tr><td>1.2</td><td>Répartition selon le type et le lieu d'exercice, la durée d'activité et le volume de la patientèle</td><td>51</td></tr><tr><td>2</td><td>Analyses des résultats</td><td>53</td></tr><tr><td>2.1</td><td>Objectif principal : Réalisation du sevrage en hypnotiques par des médecins généralistes des Hauts-de-France</td><td>53</td></tr><tr><td>2.1.1</td><td>Indications à proposer un sevrage en hypnotiques</td><td>53</td></tr><tr><td>2.1.2</td><td>Tentative de sevrage</td><td>54</td></tr><tr><td>2.1.3</td><td>Agressivité lors de la proposition de sevrage</td><td>55</td></tr><tr><td>2.1.4</td><td>Fréquence des demandes d'aide au sevrage</td><td>56</td></tr><tr><td>2.1.5</td><td>Limite du succès du sevrage et solutions</td><td>56</td></tr><tr><td>2.1.6</td><td>Impact de la prescription sécurisée du zolpidem</td><td>61</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Objectif secondaire : Les alternatives aux hypnotiques</td><td>63</td></tr><tr><td>2.2.1</td><td>Les différentes alternatives</td><td>63</td></tr><tr><td>2.2.2</td><td>Les freins à l'utilisation des alternatives</td><td>66</td></tr><tr><td>2.2.3</td><td>Orientation vers un autre professionnel</td><td>66</td></tr><tr><td>3</td><td>Limites et forces de l'étude</td><td>67</td></tr><tr><td>3.1</td><td>Les limites de cette étude</td><td>67</td></tr><tr><td>3.2</td><td>Les forces de cette étude</td><td>68</td></tr><tr><td>4</td><td>Suggestion de travaux futurs et perspectives</td><td>69</td></tr></table>
<table><tr><td>Conclusion</td><td>70</td></tr><tr><td>Références bibliographiques</td><td>70</td></tr><tr><td>Annexe 1 : Questionnaire de thèse</td><td>77</td></tr><tr><td>Annexe 2 : Intégralité des tableaux de résultats statistiques</td><td>77</td></tr><tr><td>Annexe 3 Tableau des anxiolytiques à demi-vie courte</td><td>98</td></tr><tr><td>Résumé</td><td>99</td></tr></table>
# Introduction

## 1 Introduction générale

Selon la Haute Autorité de Santé, 16 millions de personnes parmi les 11-75 ans ont déjà pris des médicaments psychotropes en France. Les plus consommés sont les anxiolytiques, devant les hypnotiques et les antidépresseurs. Ce sont les cadres qui en consomment le moins, les ouvriers et les employés qui en consomment le plus.

Les hypnotiques les plus prescrits sont le zolpidem, le zopiclone, le lormétazépam, le lorazépam.

Depuis le mois de janvier 2017, la prescription du zolpidem se réalise sur ordonnance sécurisée. En France, le zolpidem est remboursé par la sécurité sociale à hauteur de 15%.

En tant que médecin généraliste remplaçant, nous voyons de nombreuses ordonnances et prescription de médicaments hypnotiques. La plupart du temps, les patients le prennent depuis des années et ne savent plus la raison initiale de cette prescription.

Les tentatives d'arrêt de ces traitements entraînent souvent une réaction d'angoisse. Il est difficile d'interrompre de manière pérenne ces traitements, surtout en tant qu'interne ou bien médecin remplaçant. En effet, la relation médecin-patient n'est pas la même lors d'une première consultation voire deux consultations et lorsque la relation médecin patient existe depuis des dizaines d'années. Le médecin remplaçant peut ne pas se sentir « légitime » pour effectuer certaines adaptations thérapeutiques.

En France, il n'existe pas ou peu de doses intermédiaires pour effectuer un sevrage progressif en médicament hypnotique notamment pour le zolpidem, sauf pour le zopiclone avec une dose intermédiaire à 3,75 mg par comprimé mais pas de dose inférieure.

Un article belge présentait le sevrage en hypnotiques par palier. Depuis le 1er février 2023, les pharmaciens belges peuvent aider les patients à se sevrer progressivement en préparant en officine des gélules contenant une quantité de produit diminuant par paliers, et qui sera adaptée à chaque patient. Et ce, sur prescription du médecin généraliste.
Dans son travail de thèse « Insomnies primaires de l'adulte en cabinets de médecine générale euréliens en 2019, état des lieux des pratiques, recours aux prises en charges alternatives et mise en perspective », Quentin Chantreuil retrouve le fait qu'en première intention, les médecins généralistes prescrivent par ordre de fréquence une phytothérapie, de l'homéopathie, des antihistaminiques, de la mélatonine, des anxiolytiques, des somnifères, une psychothérapie ou TCC, un arrêt de travail. Les trois principales raisons de ces choix sont la faible iatrogénie, l'habitude de prescription et l'efficacité clinique avérée.

Également dans son travail, parmi les thérapies alternatives proposées, quatre sont jugées plutôt efficaces : les mesures d'hygiène du sommeil, la relaxation, la sophrologie et l'hypnose. Nous verrons si ces données se confirment également chez des médecins généralistes des Hauts-de-France.

Marie Metge dans sa thèse intitulée « Perception des thérapeutiques non pharmacologiques dans le traitement de l'insomnie par les médecins généralistes », constate que cette prescription systématique en fin de consultation relève plus de l'habitude et de la symbolique que de l'apport d'un réel service médical rendu au patient. Dans un autre travail de thèse complémentaire dirigé par Anaïs Freville intitulé « La non-prescription médicamenteuse en médecine générale », a été constaté que le vécu des patients ayant consulté pour syndrome anxiodépressif ou insomnie démontrait que le patient accorde relativement peu d'importance à la délivrance d'une ordonnance médicamenteuse en fin de consultation.

Les hypnotiques sont pourvoyeurs d'effets indésirables, qui peuvent être majorés par d'autres thérapeutiques, avec des interactions médicamenteuses. Il est primordial d'essayer de les arrêter ou limiter leur introduction, d'autant plus que la durée de prescription doit être limitée dans le temps alors qu'en réalité, ils sont prescrits depuis plusieurs années. Nous verrons qu'elles en peuvent être les raisons. La tâche peut s'avérer délicate, puisque le médecin doit lutter contre une addiction et en même temps répondre à une demande pour une insomnie ressentie par le patient.

L'objectif principal de cette thèse est d'évaluer comment les médecins généralistes des Hauts-de-France réalisent le sevrage en médicaments hypnotiques. Les objectifs secondaires sont d'identifier les alternatives à ces traitements connues et/ou utilisées par ces praticiens et leurs limites, de déterminer s'ils orientent vers d'autres professionnels.
## 2 Histoire de l'insomnie et évolution des prises en charge

Dans la mythologie grecque, Hypnos est le dieu du sommeil, fils de la nuit (Nyx), frère jumeau de la mort (Thanatos), et père de Morphée, dieu des songes. Il possède le pouvoir d'endormir les hommes mais aussi les dieux.

Dans l'Iliade, Hypnos endort Zeus à la demande de son épouse, Héra, afin que Poséidon puisse aider les Grecs malgré l'interdiction du maître de l'Olympe.

Des auteurs connus se sont intéressés au sommeil comme André Gide, Paul Valéry ou encore Marcel Proust.

Gaillard en 1998 explique que notre connaissance contemporaine du sommeil commence avec l'électroencéphalogramme (EEG). En 1937, Alfred Lee Loomis identifie différentes phases de sommeil. Il y a cinq phases dans une nuit de sommeil, nommées A à E avec A et B correspondant à la phase d'endormissement, C au sommeil léger et D et E au sommeil profond. (1)

Dès l'Antiquité, Hippocrate, le célèbre philosophe grec considéré comme « le père de la médecine », attribuait l'insomnie à l'excès de « bile noire ». (2)

La bile noire, sécrétée par la rate, vient du grec, et signifie mélancolie (origine étymologique provenant de kholia : bile ; melanos : noire). Hippocrate mettait en lien mélancolie et insomnie.

Pour Aristote, autre grand penseur de l'Antiquité, l'incapacité à dormir était due à un excès de chaleur dans le corps. L'insomnie se soignait à l'époque par des bains froids. La température du corps baisse pour faciliter l'endormissement.

Durant l'Antiquité et ce jusqu'au début du XXe siècle, les sirops et vins médicinaux à base d'opium étaient en vente libre.

Il y a 5 000 ans, les Sumériens utilisaient déjà l'opium pour dormir.

Plus tard, les mères n'hésitaient pas à en donner aux enfants pour qu'ils fassent leurs nuits.

À partir du XVIIe siècle et jusqu'au XIXe, l'opium se propage en Europe. Son nom de l'époque était laudanum. Cette préparation servait aussi bien à dormir, qu'à traiter les douleurs ou la toux.
Jusqu'à la fin du XIXe siècle, la norme était le sommeil dit « fragmenté ».

Avant la révolution industrielle de la fin du XIXe siècle, les réveils nocturnes n'étaient pas considérés comme un problème, c'était la norme. A cette époque, la nuit était le seul moment de liberté après une dure journée passée à un travail physique souvent épuisant.

A l'époque, ils se couchaient relativement tôt, dormaient quelques heures, se relevaient au milieu de la nuit pour se livrer à leurs occupations / vivre des moments de convivialité se recouchaient pour quelques heures et finir leurs nuits.

L'Homme avait un sommeil encore plus fragmenté à l'époque de la Préhistoire, en raison de la chasse et des dangers qu'elle suscitait.

Les recherches et découvertes scientifiques sur le sommeil ont également largement induit une nouvelle vision de nos nuits.

Dans les années 1950, les scientifiques ont prouvé l'existence d'un rythme veille/sommeil appelé rythme circadien. C'est l'apparition du concept d'horloge interne, ou horloge biologique.

Au fil des années, les études n'ont cessé de prouver qu'un manque de sommeil avait des conséquences délétères sur la santé. Mais ces études ont également démontré que le sommeil était une chose complexe.

Au 20ème siècle, des sirops à base de codéine sont commercialisés et ont également donné lieu à un mésusage, comme le sirop EUPHON, NEOCODION, ou des sirops à base d'antihistaminique comme le TOPLEXIL (oxomémazine). (3)

# 3 Généralités sur les hypnotiques

## 3.1 Epidémiologie

L'insomnie est une plainte extrêmement fréquente dans la population générale. On considère que 30 % des adultes ont déjà présenté une insomnie transitoire pendant leur vie, et 10 % une insomnie chronique. (4)
La prévalence est plus élevée chez les femmes, d'avantage avec l'avancée en âge.

En 2009, la France était le deuxième pays européen consommateur d'anxiolytiques et d'hypnotiques selon l'INSERM.

Les anxiolytiques et les hypnotiques sont parmi les médicaments les plus consommés en France. : 15 à 20% des Français en prennent ponctuellement, 10 % régulièrement.

Les autorités sanitaires s'inquiètent de la consommation abusive de somnifères, notamment des benzodiazépines. En 2015, plus de 64 millions de boîtes étaient vendues, ce qui place la France en seconde position européenne, après l'Espagne. (5)

## 3.2 Définitions

### 3.2.1 Insomnie

L'insomnie est une plainte subjective qui ne peut être définie par la durée objective du sommeil. Le diagnostic est clinique.

Le collège des enseignants de psychiatrie différencie deux formes cliniques d'insomnie. (6)

L'insomnie aiguë transitoire, appelée également insomnie d'ajustement, fréquemment en lien avec un facteur de stress récent, déclenchant la symptomatologie.

L'insomnie chronique qui est caractérisée par des symptômes présents au moins 3 fois par semaine (évoluant depuis plus de 3 mois) en différenciant le trouble insomnie de l'insomnie symptomatique d'un trouble psychiatrique ou d'une pathologie non-psychiatrique.

### 3.2.2 Dépendance

Le syndrome de dépendance est défini par la CIM-10 comme étant un ensemble de phénomènes comportementaux, cognitifs et physiologiques dans lesquels l'usage d'une substance psychoactive spécifique ou d'une catégorie de substances entraîne un désinvestissement progressif vis-à-vis des autres activités.
La caractéristique essentielle du syndrome de dépendance correspond à un désir souvent puissant, parfois compulsif, de boire de l'alcool, de fumer du tabac ou de prendre une autre substance psychoactive, y compris un médicament prescrit.

Selon le collège des enseignants de Psychiatrie, l'impossibilité d'arrêter ou de réduire l'usage d'une substance psychoactive signe un diagnostic de dépendance.

Pour un diagnostic de certitude, selon la CIM-10, au moins trois des manifestations suivantes doivent habituellement avoir été présentes en même temps au cours de la dernière année :

- Désir puissant et compulsif d'utiliser une substance psychoactive

- Difficultés à contrôler l'usage de la substance

- Syndrome de sevrage quand le sujet diminue ou arrête la consommation d'une substance

- Tolérance aux effets de la substance psychoactive ou le sujet a besoin d'une quantité plus importante pour obtenir l'effet désiré

- Abandon progressif d'autres sources de plaisir et d'intérêts au profit de l'usage de la substance psychoactive (se procurer la substance, consommer, récupérer de ses effets)

- Poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement nocives

### 3.2.3 Sevrage

Le Larousse définit le sevrage comme étant « un arrêt progressif ou immédiat de la consommation d'une substance toxique dont le sujet est dépendant. » (7)

Selon le collège des enseignants de Psychiatrie, le sevrage est « la procédure consistant à atteindre un arrêt d'usage d'une substance ou d'un traitement. Contrairement à d'autres substances, le sevrage aux benzodiazépines se fait lentement. »

Le sevrage d'une thérapeutique est à différencier du syndrôme de sevrage, défini par le Dr Anaïs Vaglio, psychiatre, praticien hospitalier au CHU de Lille avec son site internet dédié aux
médecins généralistes psychiaclic.fr comme « l'ensemble de symptômes survenant suite à l'arrêt ou suite à la diminution de la consommation d'une substance, ces symptômes étant spécifiques de la classe pharmacologique de la substance. » (8)

### 3.2.4 Les traitements hypnotiques

Les traitements hypnotiques sont des traitements psychotropes ayant la possibilité d'induire le sommeil. Ces molécules sont proches des anxiolytiques qui par leurs propriétés anxiolytiques et sédatives sont parfois utilisées pour favoriser l'endormissement en réduisant les manifestations anxieuses le soir au coucher, en particulier dans les symptômes d'insomnie de troubles psychiatriques.

## 3.3 Présentation des différents traitements hypnotiques

Il existe deux classes d'hypnotiques :

* les hypnotiques benzodiazépiniques ;

* les hypnotiques apparentés ou médicament dit « en Z ». Les hypnotiques apparentés benzodiazépiniques ne sont agonistes que d'un sous type du récepteur aux benzodiazépines : la sous- unité alpha 1 du récepteur GABA-A. Par cette affinité sélective, l'effet inducteur du sommeil serait plus spécifique, et les effets anxiolytiques, sédatifs, antiépileptiques, myorelaxants et amnésiants de ces molécules seraient moindres.
# Principales molécules : noms commerciaux et DCI

Les molécules hypnotiques de type benzodiazépines remboursées par la Sécurité sociale dans l'indication d'insomnie aiguë transitoire sont notamment :

- le Lormétazépam – NOCTAMIDE®

- le Loprazolam – HAVLANE®

Selon le Vidal, le loprazolam et le lormétazépam sont indiqués dans le cadre des insomnies de milieu de nuit ou en cas d'insomnies à court terme (d'une durée de deux à trois semaines, souvent en lien avec des problèmes familiaux ou professionnels).

Les effets secondaires les plus fréquents sont la somnolence, l'hypovigilance, les troubles de la mémoire, la dysarthrie, et l'ataxie.

Les deux molécules hypnotiques de types « médicaments en Z » sont :

- le Zolpidem – STILNOX®

- le Zopiclone – IMOVANE®

<table><thead><tr><td>Classe chimique</td><td>Molécules</td><td>Aspects pratiques</td></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Benzodiazépines</td><td>Loprazolam</td><td>* Diminution de la latence d'apparition du sommeil</td></tr><tr><td>Lormétazépam</td><td>* Privilégient les stades de sommeil lent superficiel au détriment des stades de sommeil lent et profond et de sommeil paradoxal</td></tr><tr><td rowspan="2">Apparentés benzodiazépiniques ou "Médicaments en Z"</td><td>Zolpidem</td><td>* Diminution de la latence d'apparition du sommeil avec une action hypnotique plus spécifique</td></tr><tr><td>Zopiclone</td><td>* Respectent mieux l'architecture du sommeil que les benzodiazépines<br>* Demi-vie du zolpidem &lt; zopiclone</td></tr></tbody></table>

Tableau issu du Collège National des Enseignants de Psychiatrie 2ème édition révisée (2016)
La seule indication d'un hypnotique est dans l'insomnie aiguë transitoire, mais seulement sur une courte période (de quelques jours à 2 ou 3 semaines). La prescription d'un hypnotique ne doit pas être banalisée et s'envisage à court terme.

Le zopiclone et le zolpidem sont indiqués dans les insomnies de début de nuit et les insomnies occasionnelles, durant 2 ou 3 jours comme dans le cadre d'un décalage horaire.

La demi vie du zopiclone est d'environ 5 heures, et celle du zolpidem est de 2 heures 30.

Le trouble insomnie chronique n'est pas une indication.

Le zolpidem et le zopiclone sont contre-indiqués en cas d'hypersensibilité, durant la grossesse et l'allaitement, dans l'insuffisance hépatique, chez l'enfant de moins de 15 ans, dans l'insuffisance respiratoire sévère, dans la myasthénie, en cas d'intolérance génétique au galactose, dans l'insuffisance rénale.

Il est contre-indiqué également d'introduire un hypnotique chez un patient souffrant de plainte d'insomnie avec un syndrome d'apnées obstructives du sommeil non traité par PPC.

La voie d'administration est orale. Les associations d'hypnotiques sont à éviter.

Les associations d'un hypnotique et d'un anxiolytique le soir sont également à éviter.

Les contre-indications des hypnotiques sont le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (il est nécessaire de rechercher des symptômes évocateurs), les comorbidités non-psychiatriques avec des pathologies respiratoires, hépatiques, rénales. Il est également recommandé de s'enquérir des traitements pris et les interactions médicamenteuses possibles.

Les grandes règles générales de prescription suivantes doivent être respectées :

- Il n'y a pas lieu dans le traitement des insomnies aiguës transitoires, d'associer deux hypnotiques ou un hypnotique et un anxiolytique.

- Il n'y a pas lieu d'initier une prescription d'hypnotique, sans respecter les posologies recommandées. Le traitement sera prescrit à la dose minimale efficace.

- Il convient de veiller à la durée de prescription (limitée à 4 semaines).
- L'arrêt doit toujours être anticipé avant le début du traitement.

La durée de prescription réglementaire est limitée à 4 semaines.

La prescription des hypnotiques n'est pas renouvelable.

Il est indispensable de réévaluer son patient après la prescription d'un hypnotique. Il faut surveiller la régression de la plainte d'insomnie. Une évaluation programmée de l'efficacité est indispensable après l'initiation d'un traitement hypnotique. Une évaluation après l'arrêt du traitement sera également à prévoir pour s'assurer que de l'insomnie ne devienne pas chronique.

Les mêmes effets indésirables que pour les benzodiazépines existent, en particulier chez le sujet âgé (sans oublier le risque de chute par baisse du niveau de vigilance). Les principaux effets indésirables sont le risque de dépendance particulier pour les hypnotiques, le risque dépresseur respiratoire chez les patients souffrant de syndrome d'apnées obstructives du sommeil non traité par PPC.

Le zopiclone et le zolpidem ont des effets indésirables spécifiques comme un goût amer dans la bouche le matin pour le zopiclone et le zolpidem peut entraîner des hallucinations hypnagogiques, qui surviennent lors du passage de la veille au sommeil.

Chez le sujet âgé, il faudra utiliser des posologies plus faibles. Les règles d'hygiène du sommeil doivent être mises en place comme par exemple le fait d'éviter un coucher trop tôt. D'autres règles d'hygiène existent, qui seront rappelées dans la partie 4.1 *Règles hygiéno diététiques*. Le patient doit être informé des bénéfices attendus du traitement lorsque celui-ci est prescrit, ainsi que des effets indésirables pouvant survenir.

Pour les hypnotiques, il faudra insister sur le risque de dépendance (même en l'absence de facteurs de risque de dépendance), le fait que les hypnotiques peuvent être un facteur d'entretien de l'insomnie, notamment en raison du rebond d'insomnie qu'ils peuvent induire à l'arrêt. Le patient est donc informé qu'il s'agit d'un traitement de courte durée qu'il faudra arrêter rapidement (dans les 4 semaines) mais progressivement. Les modalités d'arrêt sont donc à anticiper avec le patient. La prescription d'hypnotiques doit toujours s'associer aux conseils d'hygiène du sommeil de l'insomnie.
Si l'insomnie aiguë transitoire persiste et devient un trouble d'insomnie chronique, une prise en charge en thérapie cognitivo-comportementale est nécessaire. Il faut informer le patient qu'aucun traitement n'a montré une efficacité dans le trouble d'insomnie chronique.

Dans les cas de prise en charge au long cours d'hypnotiques compliquée d'un trouble addictif une prise en charge conjointe addictologique (avec entretien motivationnel et sevrage très progressif) et de médecine du sommeil (avec TCC de l'insomnie) est à envisager.

## 3.4 Les recommandations de la HAS

En 2015 puis en 2017, dans le but de diminuer les risques dus à l'utilisation des benzodiazépines et hypnotiques, l'HAS en lien avec l'ANSM ont émis de nouvelles recommandations concernant les indications de ces traitements. A l'heure actuelle les benzodiazépines et apparentés ont une indication thérapeutique uniquement dans le traitement de l'insomnie aiguë ou l'insomnie réactionnelle (9). L'efficacité dans le traitement de l'insomnie chronique n'a pas été prouvée.

L'HAS a débuté le 3 juin 2015, par la décision n°2015.0143, une campagne d'« arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés » et crée une fiche mémo nommée :« démarche du médecin traitant en ambulatoire » ; afin de favoriser l'arrêt de cette classe médicamenteuse. Elle présente en effet des outils à la disposition des médecins généralistes et des patients comme « le questionnaire ECAB (échelle cognitive d'attachement aux benzodiazépines) » (10). Le but de cette campagne fut d'aider et de faciliter le sevrage en hypnotiques et d'informer les patients sur ces thérapeutiques. Comme relevé dans l'introduction, les autorités sanitaires françaises ont réduit leur remboursement par l'assurance maladie. L'objectif étant de diminuer leur usage et d'éviter leur emploi injustifié. Depuis 2014, le reste à charge patients est passé de 15% à 85% du prix total puisque le service médical rendu est faible. Tout cela concorde avec le fait que depuis 2017, la prescription de Zolpidem est obligatoirement réalisée sur des ordonnances sécurisées pour une durée maximale de 28 jours en raison de son pouvoir addictogène.
# 4 Autres traitements et prise en charge médicales

## 4.1 Les règles hygiéno-diététiques

Il est important de mettre en place des règles d'hygiéno diététiques afin de mettre toutes les conditions optimales à un bon sommeil, et cela avant d'introduire un médicament hypnotique.

Il convient d'éviter les excitants comme le thé ou le café après 17 heures, tout comme le fait d'avoir une activité sportive intense trop tardive.

Il est recommandé de prendre un bain ou douche froid(e) plutôt que chaud(e) afin de relaxer le corps et ne pas entraîner un stress pour celui-ci.

Le repas du soir doit être léger et digeste, comme une salade plutôt qu'un repas lourd et riche, et ne pas être trop tardif afin de favoriser une bonne digestion.

Il est primordial de se coucher à heure régulière, dans l'obscurité et le silence, avec une température en dessous des 20 degrés.

## La méthode de contrôle du stimulus et de restriction du sommeil

Selon S. Royant-Parola, D. Léger, 2001. « Troubles du sommeil ». Paris. Doin, des méthodes de contrôle du stimulus et de restriction du sommeil existent.

Pour le contrôle du stimulus, qui vise à recréer une association mentale entre le coucher et le sommeil, les consignes suivantes tendent à éviter au patient de passer du temps au lit lors des périodes d'éveil.

Il est intéressant de prévoir de se détendre une heure avant le coucher, mais aussi d'éviter les activités éveillantes ou angoissantes dans cette période. Une période de transition entre veille et sommeil est dès lors nécessaire.

Il est préférable d'aller au lit uniquement lorsque la somnolence est ressentie, de sortir du lit lorsqu'il est impossible de s'endormir (ou se rendormir) au bout de 15 à 20 minutes, d'aller dans une autre pièce, s'occuper de façon non stimulante comme lire un livre, et enfin d'attendre
que le sommeil se fasse à nouveau sentir. Le patient doit répéter cette procédure aussi souvent que nécessaire.

D'autres règles d'hygiène de sommeil sont recommandées, comme se lever à la même heure chaque matin, quel que soit le nombre d'heures passées à dormir, même en fin de semaine, de réserver la chambre au sommeil et à l'activité sexuelle, à l'exclusion de toute autre activité, en particulier regarder la télévision, ou bien encore travailler au lit, etc. Enfin, il est important d'éviter les siestes.

Ces consignes sont données au patient lors de la première séance. Les séances suivantes consistent à renforcer leur application et à soutenir le patient dans cette démarche. Le maintien des consignes est poursuivi pendant 4 semaines, jusqu'à ce que le délai d'endormissement devienne égal ou inférieur à 30 minutes.

Lorsque les patients prennent un hypnotique, la règle est de le maintenir jusqu'à ce que le sommeil s'améliore, puis de commencer à le réduire progressivement.

Une autre méthode existe, appelée restriction du temps de sommeil qui est moins facile à accepter que la précédente technique.

Celle-ci vise à produire un léger état de privation afin d'amener le patient à ressentir de la somnolence au moment du coucher. L'objectif est de parvenir à un coefficient d'efficacité du sommeil ([temps total de sommeil / temps passé au lit] x 100) égal au moins à 85 %). On calcule le temps moyen de sommeil du patient à partir d'un agenda, tenu pendant au moins 8 jours, et on prescrit un temps passé au lit égal à cette durée.

La restriction de sommeil se pratique en retardant l'heure du coucher par tranches de 15 minutes, mais en maintenant constante l'heure du lever. Si au bout de 10 jours, l'efficacité du sommeil ne s'améliore pas, on retarde l'heure du coucher de 15 minutes supplémentaires. Le temps passé au lit ne doit jamais être inférieur à 5 heures. Les siestes diurnes sont interdites.

Par la suite, en fonction de l'amélioration obtenue, le temps de sommeil peut être augmenté progressivement, de 15 minutes en 15 minutes, en avançant l'heure du coucher.

Cette méthode est efficace mais difficile, au moins au début, car la privation de sommeil entraîne une baisse de la vigilance diurne.

Elle peut nécessiter un arrêt de travail de quelques jours pour en éviter les conséquences.
## 4.2 Les antihistaminiques

Les principaux médicaments antihistaminiques utilisés comme hypnotiques sont :

* L'hydroxyzine (Atarax®)

* L'alimémazine (Théralène®)

* La prométhazine (Phenergan®)

* La niaprazine (Nopron®)

* La doxylamine (Donormyl®)

Ils agissent par leur propriété d'antagoniste des récepteurs histaminiques H1 non spécifique.

L'avantage des antihistaminiques est qu'il n'y a pas de risque de dépendance avec leur utilisation et leur efficacité est rapide, dès la première prise.

Les principaux effets indésirables sont des effets anticholinergiques comme la sécheresse buccale, risque de rétention aiguë d'urine, constipation, hypotension orthostatique avec risque de chute.

Les contre-indications des antihistaminiques sont une hypersensibilité connue, le stade précoce de la grossesse, glaucome à angle fermé, adénome prostatique, ainsi qu'un allongement de l'intervalle entre l'onde Q et l'onde T. La doxylamine est en vente libre.

## 4.3 Les benzodiazépines à demi-vie courte

Les benzodiazépines à demi-vie courte sont définies par l'HAS comme ayant une demi vie d'élimination plasmatique inférieure à 20 heures.

Les différentes benzodiazépines à demi vie courte sont :

- Alprazolam (Xanax®) qui existe en comprimé de 0,25 mg ou 0,50 mg. Sa demi vie d'élimination est de 10 à 20 heures.
Il est également à souligner que chez le sujet âgé, le dosage doit être diminué devant un métabolisme hépatique et une clairance totale qui baissent.

- Oxazépam (Seresta®) se présente sous forme de comprimé de 10 mg et de 50 mg. Sa demi vie est de 8 heures. L'utilisation de celui-ci est intéressante car les paramètres pharmacocinétiques ne sont pas modifiés avec l'âge.

- Lorazépam (Temesta®) qui est commercialisé sous forme de comprimé de 1 mg et de 2,5 mg. Sa demi vie est de 10 à 20h. A l'image de l'oxazépam, les paramètres pharmacocinétiques ne sont pas modifiés avec l'âge.

- Clotiazépam (Veratran®) dont la demi vie est de 4 heures, avec un dosage de 5 mg et de 10 mg. De la même manière que l'alprazolam, il convient de diminuer le dosage chez les sujets âgés.

## 4.4 La mélatonine

La mélatonine (N-acétyl-5-méthoxy-tryptamine) est une hormone sécrétée principalement par la glande pinéale ou épiphyse et également produite, en moindre quantité, par la rétine (11). Elle a été découverte par Aaron B. Lerner et ses collaborateurs en 1958. La lumière est un régulateur fondamental de la sécrétion de mélatonine qui intervient par voie rétino-hypothalamique. Elle participe au contrôle des rythmes circadiens et à la régulation du rythme jour-nuit. Elle possède également un effet hypnotique et facilite le sommeil.

Selon l'HAS, elle est indiquée en cas d'insomnie peu sévère.

Celle-ci existe sous forme de médicament mais également de compléments alimentaires. Nous ne parlerons ici que des médicaments.

La mélatonine existe sous différentes formes, comme la mélatonine 2 Mg – CIRCADIN® en libération prolongée. Elle est indiquée dans les troubles du sommeil chez les patients de 55 ans et plus. (12)
Le traitement peut tout de même être utilisé chez l'adulte de plus de 18 ans, à raison d'un comprimé par jour, le soir, après le repas, une à deux heures avant le coucher. Le traitement peut durer jusqu'à 13 semaines.

La consommation d'alcool doit être évitée, en effet elle diminue l'effet du médicament.

Il faut utiliser la mélatonine avec une extrême prudence en cas d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatique ou de maladie auto-immune. L'effet tend à disparaitre à l'arrêt du traitement (13). L'arrêt n'entraîne pas d'effet rebond. (14)

## 4.5 Les Thérapies Cognitivo-Comportementales

Selon le collège des enseignants de psychiatrie, les TCC sont des psychothérapies verbales dont le but est de faire acquérir au patient des compétences psychologiques afin de l'aider à mieux faire face à ses problèmes.

Les TCC appartiennent aux thérapies brèves. Les objectifs sont déterminés avec le patient (traiter une problématique circonscrite), avec une évaluation objective et partagée de l'efficacité (utilisation d'échelles et de questionnaires). Elles font initialement appel à une analyse fonctionnelle de la problématique, et un « contrat » thérapeutique est fait entre le thérapeute et le patient.

Elle doit être réalisée par un professionnel formé à la TCC dans le cadre de séances de psychothérapie.

Le principe repose sur le fait que les symptômes présentés par un patient sont des troubles secondaires à un conditionnement et constituent des réponses comportementales et/ou cognitives dysfonctionnelles, soit des schémas de pensées erronés ou bien de symptômes psychiques comme une phobie, une obsession, une attaque de panique. Dans toute psychothérapie comportementale ou cognitive, on identifie les situations ou comportements à problèmes, les pensées en lien, les émotions qui surviennent. Puis, on essaie de réfléchir à des stratégies alternatives pour les pensées ou les émotions. Le conditionnement est le fait qu'il est possible de sensibiliser le sujet à un stimulus afin d'obtenir une réponse prévisible. Le conditionnement introduit les notions d'apprentissage social et de « renforcement ».
Les principales indications des TCC sont les TOC, phobies, troubles anxieux, Trouble de Stress Post Traumatique, trouble de l'humeur, schizophrénie mais également les troubles du sommeil et dépendance, ce qui est le thème de cette thèse.

Plusieurs études ont montré l'efficacité des TCC sur le sevrage en hypnotiques (15) (16) (17) (18). La thérapie cognitive participe à modifier les croyances erronées sur le sommeil et améliore la tolérance au syndrome de sevrage (19). Les TCC favoriseraient le sevrage en hypnotiques notamment chez le sujet âgé (16). Cependant, il y a un risque de rechute.

D'après une étude comparant ces méthodes, réalisée par Morin et al. (15), réalisée chez des patients âgés consommateurs de benzodiazépine de longue date, une diminution significative de la consommation de médicament dans tous les groupes (63% d'arrêt total à 7 semaines) a été démontrée, avec une efficacité supérieure pour la méthode mixte (85%), devant la TCC simple (54%) puis la réduction de posologie (48%).

Dans cette même étude, la thérapie cognitivo-comportementale semble aussi efficace que le traitement par benzodiazépine dans le traitement de l'insomnie chronique.

# 5 Les méthodes dites alternatives

## 5.1 Hypnose

L'hypnose est une pratique qui s'est développée dans le milieu médical depuis le 18ème siècle. On retrouve des manuscrits cunéiformes sumériens âgés de plus de 6000 ans montrant des méthodes utilisant les états modifiés de conscience pour soigner (20).

Jean Godin (20) a défini l'hypnose comme « un mode de fonctionnement psychologique dans lequel un sujet, grâce à l'intervention d'une autre personne, parvient à faire abstraction de la réalité environnante, tout en restant en relation avec l'accompagnateur ». « Ce débranchement de la réaction d'orientation à la réalité extérieure », suppose un certain lâcher-prise, équivalente à une façon originale de fonctionner à laquelle on se réfère comme à un état. Ce mode de fonctionnement particulier fait apparaître des possibilités nouvelles : par exemple des possibilités supplémentaires d'action de l'esprit sur le corps, ou de travail psychologique à un niveau inconscient. Le Larousse (20) définit l'hypnose comme « un état de conscience particulier, entre la veille et le sommeil, provoqué par la suggestion ».
Dans son travail de thèse, « Représentations de l'intérêt de l'hypnose pour les troubles du sommeil chronique chez des médecins généralistes hypnothérapeutes en 2019 », Mr Hamedi Sangsari Guillaume (21) retrouve que l'hypnothérapie pouvait permettre au patient d'ouvrir un espace de plus grande liberté dans sa prise en charge en le responsabilisant et en l'autonomisant, améliorant ainsi la confiance en soi, menant vers une meilleure gestion des émotions. De plus, dans cette étude, la majorité des médecins ont relaté une modification chez les patients de la perception de leur propre trouble ainsi que de leur regard sur eux même, induisant un changement dans leur fonctionnement. Un biais réside dans le fait qu'aucun patient n'ai été interrogé dans cette étude, par conséquent, les informations décrites sont uniquement issues du ressenti des médecins interrogés.

Dans ce travail, la moitié des médecins estimaient que les troubles du sommeil étaient rarement le principal motif de consultation, mais presque tous observaient que des troubles du sommeil étaient souvent associés chez les patients consultant pour d'autres motifs tels que l'anxiété, la dépression, les douleurs chroniques, un psychotraumatisme ou un trouble phobique. Notons que quatre médecins insistaient sur le fait que les troubles du sommeil sont souvent une manifestation de l'anxiété par la peur de l'abandon du corps et de la perte de contrôle liée à l'endormissement. Plusieurs études ont notamment mis en évidence une relation entre l'insomnie et la dépression et/ou l'anxiété. (22) (23)

Les troubles du sommeil peuvent donc être diminués par l'amélioration d'autres plaintes des patients suite à l'utilisation de l'hypnose. C'est ce que démontre le Docteur Modlin en 2002 en expliquant que l'hypnose clinique est une méthode sûre et efficace de traitement de l'insomnie car elle permet au clinicien d'accéder au problème sous-jacent. (24)

Toujours dans ce même travail, on retrouve plusieurs limites à l'utilisation de l'hypnose : la contrainte du temps, l'absence d'encadrement à la suite de la formation initiale, les difficultés imputables aux représentations ou aux attentes des patients comme la peur de la manipulation ou du côté magique de l'hypnose ainsi que de la « non réceptivité » ou la « non suggestibilité » à cette méthode, ainsi que l'aspect financier également.
## 5.2 Phytothérapie

Des spécialités à base de plantes sont commercialisées pour les troubles mineurs du sommeil. Elles sont présentées sous différentes formes : des formes liquides (tisanes), extraits hydro-alcooliques, ou des formes solides comme des gélules ou des comprimés.

Les différentes plantes sont la passiflore, la valériane, la mélisse, l'aubépine, l'oranger, le tilleul et la verveine odorante. La plupart des études ne montrent pas de résultat plus important qu'un simple effet placebo de ces produits. (25)

Certaines préparations sont considérées comme des médicaments, les principes actifs sont exclusivement des drogues végétales ou des préparations à base de drogues végétales, et ont reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM). (26)

Attention, l'obtention d'une AMM ne nécessite pas d'essais cliniques confirmant son efficacité. Ses indications commencent alors par la formule « traditionnellement utilisé dans... » qui signifie que l'AMM a été donnée au vu des pratiques historiques, mais sans preuves scientifiques solides.

Le service médical rendu est considéré comme insuffisant, ils ne sont donc pas remboursés.

La consommation d'une tisane à base de plantes le soir peut être un rituel à mettre en place pour favoriser le sommeil.

## 5.3 Homéopathie

L'homéopathie (du grec homoios « semblable » et pathos « maladie ») est une méthode thérapeutique qui repose sur l'administration de préparations à doses très faibles, élaborées à partir de teintures mères fortement diluées, susceptibles de provoquer, à des concentrations plus élevées chez l'homme en bonne santé, des manifestations semblables aux symptômes ciblés. L'homéopathie appartient aux médecines alternatives et complémentaires (MAC) proposées respectivement pour se substituer ou être associées à la médecine conventionnelle. (27)
Les médicaments homéopathiques utilisés dans les troubles du sommeil sont Gelsemium®,
Lehning L72®, Nux Vomica®, Arnica Montana®, Valeriana Officinalis®.

Peu d'études robustes concernant l'homéopathie ont été réalisées dans le cadre des insomnies.

Une étude en double aveugle contre l'effet placebo, évaluant l'homéopathie pour aider l'arrêt des benzodiazépines, ne montre pas l'efficacité de l'homéopathie, bien qu'elle soit de qualité faible, avec un risque de biais important lié à un manque de données. (28)

Depuis le 1er janvier 2021, les médicaments homéopathiques ne sont plus remboursés par la sécurité sociale devenant un service médical rendu jugé insuffisant.

Cependant, certaines mutuelles peuvent prendre en charge l'homéopathie.

## 5.4 Acupuncture

L'acupuncture est définie selon l'Institut National du Cancer comme un traitement médical d'origine chinoise où le médecin acupuncteur utilise des aiguilles qu'il pique en certains points du corps en fonction de la région à traiter. (29)

Le but de l'acupuncture est de diminuer les déséquilibres énergétiques et réguler le stress par la modulation de certains neurotransmetteurs comme la mélatonine, la dopamine, GABA, la sérotonine.

L'acupuncture, et plus précisément l'acupuncture auriculaire a montré son efficacité sur la latence d'endormissement. (30) (31) (32) (33)

Zhang, Z., et al. dans leur étude Acupuncture for Insomnia : A Systematic Review and Meta-Analysis publiée au Journal of Sleep Medicine a étudié en 2012, l'efficacité de l'acupuncture dans le traitement de l'insomnie sévère. Les chercheurs ont remarqué que les patients qui ont bénéficié de séances régulières d'acupuncture pendant quatre semaines ont signalé une amélioration significative de la qualité du sommeil, une diminution des réveils nocturnes et ainsi une réduction des symptômes liés à l'insomnie. Cela reste une étude déclarative, donc des biais subsistent.
Il est important de noter que l'acupuncture est le plus souvent utilisée comme complément à d'autres approches de traitement de l'insomnie, comme des changements de mode de vie et des techniques de relaxation.

L'acupuncture est aussi utilisée pour les douleurs chroniques, les nausées et les vomissements. Elle est également employée dans l'aide au sevrage tabagique, ou des études suggèrent une efficacité, non prouvée scientifiquement car les protocoles sont peu rigoureux.

Certaines mutuelles peuvent prendre en charge l'acupuncture.

# 6 Objectifs

## 6.1 Objectif principal

L'objectif principal de ce travail était d'identifier comment les médecins généralistes des Hauts-de-France réalisent le sevrage en hypnotiques, d'étudier leurs effets indésirables, les limites au sevrage.

## 6.2 Objectifs secondaires

Les objectifs secondaires furent tout d'abord de déterminer les alternatives privilégiées à ces traitements, d'identifier si les médecins généralistes orientent vers d'autres spécialités ou professionnels, de rapporter l'avis des patients sur les médicaments hypnotiques.
## 1 Type d'étude

Il s'agit d'une étude épidémiologique, transversale, quantitative, observationnelle, réalisée par auto-questionnaire.

## 2 Constitution et présentation de l'échantillon

La population cible était l'ensemble des médecins généralistes exerçant dans les Hauts de France. 4691 médecins généralistes libéraux installés et remplaçants sont inscrit au Conseil de l'Ordre du Nord, dont 1121 médecins inscrits au Conseil de l'Ordre du Pas de Calais, 541 médecins sont inscrits dans la Somme, 499 médecins généralistes dans l'Oise, et enfin 363 médecins généralistes inscrit dans l'Aisne, soit un total de 7215 médecins généralistes libéraux installés ou remplaçants dans les Hauts de France.

Les critères d'inclusion étaient d'être interne en médecine générale titulaire d'une licence de remplacement, être médecin généraliste installé ou remplaçant.

Les critères d'exclusion étaient d'être interne sans exercice de remplacement en médecine générale, d'avoir une activité hospitalière stricte, ou d'exercer dans une autre zone géographique que celle étudiée.

## 3 Présentation du questionnaire

Le questionnaire a été réalisé en format électronique via LimeSurvey. Il se composait de 29 questions (ouvertes et fermées). Les questionnaires étaient anonymes. Aucune donnée personnelle ou identifiante n'a été collectée.

Au total 163 questionnaires ont été récoltés, parmi eux 34 questionnaires ont été exclus et 129 questionnaires ont été analysés. Deux relances ont été réalisées auprès des médecins généralistes des Hauts de France. La distribution des questionnaires s'est effectuée par emails et diffusion sur les réseaux sociaux sur les groupes dédiés aux médecins généralistes des Hauts de France. Cette étude n'a pas été financée par un laboratoire et n'a engagé aucun coût.
Une première partie était consacrée au relevé des informations personnelles (sexe, âge, mode et secteur d'exercice, volume de la patientèle hebdomadaire, formation complémentaire).

Une seconde partie s'intéressait à la pratique des médecins généralistes et les thérapeutiques mises en place pour le sevrage en hypnotique, ainsi que leurs effets indésirables. Par la suite, un groupement de questions a permis de relever l'utilisation des alternatives thérapeutiques aux hypnotiques ainsi que leurs obstacles. Enfin, la dernière partie concernait l'orientation vers d'autres professionnels.

Le questionnaire a été ouvert le 4 avril 2024 et cloturé le 12 juin 2024.

## 4 Méthodologie statistique

Les questionnaires contenant plus de 50% de données manquantes ont été exclus de notre analyse.

Cette exclusion s'applique uniquement aux questions indépendantes, c'est-à-dire aux questions pour lesquelles il n'était pas nécessaire de répondre « oui » ou « non » à la question précédente.

L'ensemble des données recueillies ont été analysées par les méthodes classiques de la statistique descriptive ainsi l'ensemble des variables catégorielles sont présentées sous forme de fréquences et de pourcentages. Le nombre de données manquantes sera précisé pour chaque variable.

Nous avons comparé les médecins de moins de 50 ans et ceux de plus de 50 ans concernant les modalités de prescription et les alternatives au sevrage, à l'aide du test de Chi2 ou du test exact de Fisher lorsque les conditions d'application du Chi2 n'étaient pas réunies, soit des tailles d'échantillon inférieur à 5.

Une correction de Bonferroni a été appliquée pour interpréter les résultats des tests en raison de la multiplicité des comparaisons. En effet, effectuer de nombreux tests statistiques augmente le risque d'obtenir des résultats significatifs par hasard. La correction de Bonferroni ajuste le seuil de significativité pour contrôler ce risque. Avec un total de 54 tests effectués, le seuil de significativité a été fixé à p<0,001 (0,05/54) afin de réduire le risque global de type I (erreur de première espèce) à 5%.

Nous avons également considéré judicieux de comparer les médecins selon leur département ou région d'exercice.
Cependant dans notre échantillon la répartition de médecins est très déséquilibrée en faveur de l'ex-Picardie (68,2% (n=88)) ce qui n'est pas représentatif de la population générale de médecins des Hauts-de-France. En effet, il y a plus de médecins généralistes dans le Nord Pas de Calais avec 5812 praticiens, alors qu'il y a 1403 praticiens en ex-Picardie.

De ce fait nous n'avons pas réalisé de tests entre les médecins des différents départements. En effet, les proportions observées dans notre étude peuvent ne pas refléter fidèlement la réalité de chaque région, et toute disparité observée pourrait simplement être due à la composition non représentative de l'échantillon plutôt qu'à une véritable différence régionale. Comparer les départements dans ces conditions pourrait mener à des conclusions erronées et ne fournirait pas de résultats fiables.

Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide des logiciels R version 4.3.2 et R Studio.
# Résultats

## 1 Caractéristiques de la population de médecins généralistes étudiée

<table><caption>**Tableau 1. Données démographiques**</caption><thead><tr><th>Description de la population</th><th>N = 129</th><th>≤ 50 ans</th><th>≥ 51 ans</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Sexe, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Homme</td><td>60 (46,5)</td><td>26 (32,9)</td><td>34 (68,0)</td><td></td></tr><tr><td>Femme</td><td>69 (53,5)</td><td>53 (67,1)</td><td>16 (32,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Age, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 40 ans</td><td>57 (44,2)</td><td>57 (72,2)</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>41-50 ans</td><td>22 (17,1)</td><td>22 (27,8)</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>51-60 ans</td><td>21 (16,3)</td><td>-</td><td>21 (42,0)</td><td></td></tr><tr><td>&gt; 61 ans</td><td>29 (22,5)</td><td>-</td><td>29 (58,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Département d'exercice, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Nord-Pas-de-Calais</td><td>41 (31,8)</td><td>35 (44,3)</td><td>6 (12,0)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Nord</td><td>36 (87,8)</td><td>32 (40,5)</td><td>4 (8,0)</td><td></td></tr><tr><td>Pas de Calais</td><td>5 (12,2)</td><td>3 (3,8)</td><td>2 (4,0)</td><td></td></tr><tr><td>Picardie</td><td>88 (68,2)</td><td>44 (55,7)</td><td>44 (88,0)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Somme</td><td>37 (42,0)</td><td>19 (24,1)</td><td>18 (36,0)</td><td></td></tr><tr><td>Oise</td><td>30 (34,1)</td><td>19 (24,1)</td><td>11 (22,0)</td><td></td></tr><tr><td>Aisne</td><td>21 (23,9)</td><td>6 (7,6)</td><td>15 (30,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Milieu d'exercice, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>0,568</strong></td></tr><tr><td>Rural</td><td>18 (14,0)</td><td>11 (13,9)</td><td>7 (14,0)</td><td></td></tr><tr><td>Semi-rural</td><td>68 (52,7)</td><td>39 (49,4)</td><td>29 (58,0)</td><td></td></tr><tr><td>Ville</td><td>43 (33,3)</td><td>29 (36,7)</td><td>14 (28,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Type d'exercice, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Installé(e)</td><td>109 (84,5)</td><td>59 (74,7)</td><td>50 (100,0)</td><td></td></tr><tr><td>Remplaçant(e)</td><td>20 (15,5)</td><td>20 (25,3)</td><td>0 (0,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Durée d'exercice, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Inférieure à 10 ans</td><td>46 (35,7)</td><td>46 (58,2)</td><td>0 (0,0)</td><td></td></tr><tr><td>Supérieure à 10 ans</td><td>83 (64,3)</td><td>33 (41,8)</td><td>50 (100,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Volume de la patientèle quotidienne, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>0,2691</strong></td></tr><tr><td>&lt; 20 actes par jour</td><td>4 (3,1)</td><td>4 (5,1)</td><td>0 (0,0)</td><td></td></tr><tr><td>entre 21-25 actes par jour</td><td>37 (28,7)</td><td>26 (32,9)</td><td>11 (22,0)</td><td></td></tr><tr><td>entre 26-30 actes par jour</td><td>55 (42,6)</td><td>32 (40,5)</td><td>23 (46,0)</td><td></td></tr><tr><td>entre 31-40 actes par jour</td><td>25 (19,4)</td><td>13 (16,5)</td><td>12 (24,0)</td><td></td></tr><tr><td>&gt; 41 actes par jour</td><td>8 (6,2)</td><td>4 (5,1)</td><td>4 (8,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Qualification supplémentaire à celle de la médecine générale, n (%) <sup>(1)</sup></strong></td><td><strong>56 (43,4)</strong></td><td><strong>26 (32,9)</strong></td><td><strong>30 (60,0)</strong></td><td><strong>0,002</strong></td></tr><tr><td>Hypnose</td><td>6 (4,7)</td><td>2 (2,5)</td><td>4 (8,0)</td><td></td></tr><tr><td>Somnologue</td><td>5 (3,9)</td><td>3 (3,8)</td><td>2 (4,0)</td><td></td></tr><tr><td>Ostéopathie</td><td>3 (2,3)</td><td>2 (2,5)</td><td>1 (2,0)</td><td></td></tr><tr><td>Acupuncture</td><td>1 (0,8)</td><td>1 (1,3)</td><td>0 (0,0)</td><td></td></tr><tr><td>Sophrologue</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Au moins une autre qualification</strong></td><td><strong>42 (32,6)</strong></td><td><strong>20 (25,3)</strong></td><td><strong>22 (44,0)</strong></td><td><strong>0,027</strong></td></tr></tbody></table>
## 1.1 Répartition selon l'âge

Selon l'étude, 44 % (n = 57) des médecins généralistes avaient moins de 40 ans, 17 % (n = 22) avaient entre 41 et 50 ans, 16 % (n = 21) entre 51 et 60 ans, 22 % (n = 29) avaient plus de 61 ans.

## 1.2 Répartition selon le type d'exercice, le lieu et la durée d'activité, le volume de la patientèle

D'après les résultats de l'étude, 84 % (n = 109) des médecins répondants au questionnaire étaient des médecins installés, et 16 % (n = 20) de médecins remplaçants.

Il y avait davantage de médecins exerçant depuis plus de 10 ans avec 64 % des répondants (n = 83) comparativement à ceux travaillant depuis moins de dix ans avec 36 % (n = 46).

Parmi les résultats, 28 % des médecins exerçaient dans le Nord (n = 36), 29 % praticiens dans la Somme (n = 37), 23 % des médecins dans l'Oise (n = 30), 16 % des répondants dans l'Aisne (n = 21), et enfin 4 % des répondants (n = 5) dans le Pas de Calais.

53 % d'entre eux ont répondu exercer en milieu semi rural (n = 68), 33 % en ville (n = 43), et 14 % des répondants en secteur rural (n = 18).

## 1.3 Participation à une formation complémentaire

En ce qui concerne les qualifications supplémentaires à celle de la médecine générale, 43 % (n = 56) des médecins en possèdent une. On retrouve 6 médecins pratiquant l'hypnose, 5 médecins somnologues, 3 médecins ostéopathes, et enfin un médecin ayant une formation en acupuncture.

D'autres diplômes supplémentaires sont retrouvés dans notre étude, principalement la médecine du sport avec 10 répondants, 8 médecins avec une formation en gynécologie, 7 en gériatrie, 6 en médecine d'urgence, et d'autres formations complémentaires, disponibles dans cf. Tableau dans Annexe 2.
# 2 Réalisation du sevrage en hypnotique en pratique

## 2.1 Durée maximale de prescription

Concernant la durée maximale de prescription des hypnotiques, 82% des répondants (n = 106) ont déclaré la limite à 28 jours, alors que 8% des participants (n = 11) ont répondu qu’il n’existait pas de durée maximale.

## 2.2 Effets indésirables des hypnotiques

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1. Principaux effets indésirables justifiant d'un sevrage**</figcaption></figure>
D'après les résultats de l'étude, 79% (n = 96) des médecins estimaient que la chute mécanique était le principal effet indésirable justifiant d'un sevrage en hypnotiques. Les autres effets indésirables les plus importants sont les accidents de la voie publique pour 74% (n = 96) d'entre eux et les troubles de la mémoire pour 67% (n = 87) des répondants. Ils étaient plus de 60% à considérer la somnolence diurne, la difficulté à se concentrer, et la potentialisation d'autres substances comme un effet indésirable justifiant un arrêt de traitement.

## 2.3 Indications à proposer un sevrage

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 2. Raisons de proposer un sevrage**</figcaption></figure>

Selon les résultats de l'étude, 98% (n = 127) des médecins interrogés estimaient que la survenue d'effets indésirables comme la chute, les troubles de la mémoire étaient une raison importante pour proposer un sevrage en hypnotiques.
Également, pour 98% (n = 127) d'entre eux, le désir de grossesse était une raison de proposer le sevrage, tout comme l'action épuisée du médicament pour 96% (n = 124) des répondants.

En revanche, 10% (n = 13) des médecins interrogés n'estiment pas que la codépendance avec une autre substance est une raison importante pour proposer un sevrage en hypnotique, tout comme l'absence d'insomnie récente pour 9% des répondants (n = 11).

## 2.4 Tentative de sevrage

L'étude identifie que 8% des médecins (n = 10) ont répondu qu'ils n'essayaient pas de diminuer ou d'arrêter les hypnotiques chez leurs patients, dont 90% d'entre eux (n = 9) l'expliquaient par un refus réitéré des patients et 80% de ces médecins (n = 8) par la difficulté du sevrage. Également 40% (n = 4) d'entre eux n'essaient pas de diminuer ou d'arrêter ce traitement du fait des échecs des précédentes tentatives de sevrage, et 30% (n = 3) ne voyaient pas d'intérêt au sevrage.

Selon notre étude, les résultats ne permettent pas de conclure à une différence significative concernant le fait d'essayer ou non de diminuer ou d'arrêter les hypnotiques après 4 semaines de traitement entre les médecins de moins de 50 ans et ceux de plus de 51 ans (p=0,272).

## 2.5 Agressivité verbale

Sur les médecins généralistes interrogés, 70% (n = 91) ont déclaré avoir déjà ressenti de l'agressivité verbale en évoquant le sevrage en hypnotique.

## 2.6 Fréquence des demandes d'aide au sevrage

25% des répondants (n = 32) déclarent que leurs patients ne leur demandent jamais d'aide au sevrage, 27% (n=35) moins d'une fois par an, 24% (n = 31) au moins tous les ans, 18% (n = 24) au moins tous les mois, 5% (n = 7) au moins toutes les semaines.
## 2.7 Limites du succès du sevrage et solutions

Parmi les limites du succès du sevrage, 73% (n =94) mentionnaient un pouvoir addictogène trop important, une pathologie psychiatrique pour 64% d'entre eux (n = 83), et le manque d'alternative efficace pour 63% des médecins (n =82). Seulement 25% (n = 33) des médecins considéraient l'absence de posologie ou de dosage intermédiaire comme étant une limite au succès du sevrage. 19% (n = 25) des répondants ont mentionné d'autres limites, comme la peur, le refus, le manque de volonté ou de motivation de la part des patients pour 68% d'entre eux (n = 17).

Les résultats de notre étude ne permettent pas de conclure à une différence significative selon l'âge inférieur à 50 ans et supérieur 51 ans sur les limites du succès du sevrage.

Concernant les solutions pour favoriser le sevrage, ils étaient 78% (n =92) à répondre favorablement à une campagne de sensibilisation, et 62% (n =73) ont proposé un déremboursement après une certaine durée de prescription. La moitié des praticiens (n =59) ont évoqué la création d'une posologie ou d'un dosage intermédiaire. Parmi les répondants, 46% (n = 54) d'entre eux estiment que le Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) peut être une aide au sevrage, ainsi que l'aide paramédicale pour 37% (n = 44) des médecins, l'intervention brève pour 33% (n = 39), ainsi qu'enfin une application sur téléphone portable pour 25% (n = 30) des répondants. 15% (n = 18) des médecins pensent que le renouvellement par les psychiatres est une solution.

Parmi les 13 réponses libres, 4 d'entre elles suggéraient l'utilisation de psychothérapie, et 2 réponses proposaient la mise en place de groupe de paroles ou d'éducation thérapeutique du patient (ETP) dédié.

Les résultats de notre étude ne mettent pas en évidence de différence significative entre les médecins de moins 50 ans et ceux de plus de 51 ans concernant l'existence de solution pour favoriser le sevrage en hypnotique (p=0,076) et les différentes solutions proposées.
## 2.8 Impact de la prescription sécurisée

Concernant l'impact de la prescription sécurisée de certains hypnotiques sur les habitudes de prescription, 50% (n = 65) ont répondu qu'il n'y a pas eu d'impact.

Dans notre étude, 49% (n = 64) ont déclaré qu'il y a eu un retentissement sur leurs habitudes, et les trois principales conséquences de cette prescription sécurisée sont par ordre décroissant, l'augmentation de prescription du zopiclone au détriment du zolpidem pour 72% des médecins qui ont changé leurs habitudes (n = 46), prescription de mélatonine pour 67% des répondants (n = 43), et diminution de la prescription de médicament hypnotiques pour 65% d'entre eux (n = 42).

La moitié des médecins (n = 32) prescrivent une benzodiazépine, 42% d'entre eux (n = 27) orientent vers des méthodes non traditionnelles comme la relaxation, la sophrologie, le yoga, l'hypnose ou la méditation.

Ils sont moins nombreux à prescrire de l'hydroxyzine à la place du zolpidem pour 33% des praticiens (n = 21).

Enfin, seulement un quart des répondants orientent vers un somnologue ou un addictologue (n = 15).
<table><caption>**Tableau 2. Impact de la prescription sécurisée du zolpidem**</caption><thead><tr><th></th><th>N =<br>129</th><th>≤ 50<br>ans</th><th>≥ 51<br>ans</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Prescription d'hypnotiques</td><td></td><td>79</td><td>50</td><td></td></tr><tr><td>Impact de la prescription sécurisée de certains<br>hypnotiques sur les habitudes de prescription, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td>0,802</td></tr><tr><td>Non</td><td>65<br>(50,4)</td><td>41<br>(51,9)</td><td>24<br>(48,0)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>64<br>(49,6)</td><td>38<br>(48,1)</td><td>26<br>(52,0)</td><td></td></tr><tr><td>Impacts, n (%) (NA = 1) <sup>(1)</sup></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Augmentation de prescription du zopiclone au détriment du<br>zolpidem</td><td>46<br>(71,9)</td><td>28<br>(73,7)</td><td>18<br>(69,2)</td><td>0,915</td></tr><tr><td>Prescription de mélatonine</td><td>43<br>(67,2)</td><td>23<br>(60,5)</td><td>20<br>(76,9)</td><td>0,271</td></tr><tr><td>Diminution de la prescription de médicament hypnotique</td><td>42<br>(65,6)</td><td>23<br>(60,5)</td><td>19<br>(73,1)</td><td>0,441</td></tr><tr><td>Prescription d'une benzodiazépine au détriment du<br>zolpidem</td><td>32<br>(50)</td><td>20<br>(52,6)</td><td>12<br>(46,2)</td><td>0,799</td></tr><tr><td>Orientation vers des méthodes non traditionnelles<br>(relaxation, sophrologie, yoga, hypnose, méditation)</td><td>27<br>(42,2)</td><td>14<br>(36,8)</td><td>13<br>(50)</td><td>0,43</td></tr><tr><td>Prescription de l'hydroxyzine (atarax) au détriment du<br>zolpidem</td><td>21<br>(32,8)</td><td>9<br>(23,7)</td><td>12<br>(46,2)</td><td>0,108</td></tr><tr><td>Orientation vers des prises en charges médicales non<br>médicamenteuses (addictologue, somnologue)</td><td>15<br>(23,4)</td><td>6<br>(15,8)</td><td>9<br>(34,6)</td><td>0,148</td></tr></tbody></table>
Notre étude ne met pas en évidence de différence significative entre les médecins les plus jeunes
et ceux plus âgés concernant l'impact ou non de la prescription sécurisée d'hypnotiques (p =
0,802), et sur les différentes conséquences s'il y en a eu.

## 2.9 Plaintes des patients sur les règles de prescription

D'après notre étude, 37% des médecins (n = 48) expriment avoir une plainte des patients au sujet des contraintes liées à la prescription d'hypnotique au moins une fois par mois, 22% (n = 29) au moins toutes les semaines, 19% des praticiens (n = 25) au moins une fois par an. Ils sont moins nombreux à avoir des plaintes tous les jours pour 4% (n = 5), moins d'une fois par an pour 7% d'entre eux (n = 9), et 10% (n = 13) qui évoquent n'avoir jamais de plainte concernant les contraintes liées à la prescription sécurisée d'hypnotiques.
# 3 Les alternatives aux hypnotiques

## 3.1 Les différentes alternatives connues et utilisées

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 3. Alternatives aux hypnotiques**</figcaption></figure>

Parmi les alternatives aux hypnotiques utilisées, 85% des médecins (n = 110) déclarent utiliser la mélatonine, 56% (n = 73) prescrivent une phytothérapie, 55% des praticiens (n = 71) évoquent une activité physique diurne, 48% (n = 62) utilisent les benzodiazépines à demi vie courte. Ils sont 45% (n = 48) à proposer un antihistaminique comme l'hydroxyzine ou la doxylamine, ils sont aussi nombreux à s'orienter vers un antidépresseur comme la miansérine ou la mirtazapine.
Les alternatives suivantes sont moins souvent proposées : la TCC pour 29% (n = 37), l'hypnose pour 26% (n = 34), la thérapie ou le soutien des proches pour 17% (n = 22), l'homéopathie pour 15% (n = 19) des praticiens, et enfin l'acupuncture pour 10% d'entre eux (n = 13). Enfin, 6% (n = 8) des médecins interrogés prescrivent des gélules de saccharose.

Les médecins ont également évoqué en réponse ouverte connaître et utiliser d'autres alternatives aux hypnotiques comme la luminothérapie, la méditation et le thermalisme. En outre, 2 médecins sur les 8 ayant évoqué une autre alternative ont déclaré connaître l'autohypnose mais ne pas l'utiliser.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 4. Alternatives connues et/ou utilisés pour favoriser le sevrage selon la classe d'âge**</figcaption></figure>

Les résultats de notre étude ne permettent pas de conclure à une différence significative selon l'âge concernant la connaissance et/ou l'utilisation des différentes alternatives.
## 3.2 Freins des alternatives aux hypnotiques

En ce qui concerne les freins à l'utilisation des alternatives aux hypnotiques, 84% des personnes interrogés (n = 109) considèrent que le refus du patient est le principal frein à l'utilisation des alternatives aux hypnotiques, puis 62% des médecins (n = 80) estiment comme limite majeure le délai d'action et d'efficacité. 44% des praticiens (n = 57) ont désigné le coût comme frein important à l'utilisation de ces alternatives. Le manque de temps a été rapporté par 28% des médecins (n = 36), ainsi que la disponibilité par 18% d'entre deux (n = 23), le manque d'information par 15% (n = 20) et le manque de preuves scientifiques par 8% (n= 11) des praticiens.

Le manque d'efficacité est évoqué en réponse libre par 3 médecins.

Les résultats de notre étude ne permettent pas de conclure à une différence significative entre les médecins les plus âgés et les plus jeunes au sujet des principaux freins à l'utilisation de ces méthodes alternatives.

## 4 Orientation vers un autre professionnel

L'étude met en lumière que 60% des répondants (n = 78) n'orientent pas leur patient vers un autre professionnel dans le cadre du sevrage en hypnotiques. Les autres médecins orientent vers un psychiatre ou addictologue pour 64% d'entre eux (n = 32), 56% (n = 28) vers une consultation sommeil, et 52% (n = 26) vers un psychologue. Par ailleurs, 30% (n = 15) des médecins généralistes adressent leur patient vers un hypnothérapeute, 24% (n = 12) vers un sophrologue, 10% (n = 5) vers un médecin somnologue, 4% (n = 2) vers un neurologue.

Également, 48% (n = 24) de ceux qui orientent vers un autre professionnel le font au moins une fois par an, 30% (n = 15) au moins une fois par mois, 20% (n = 10) moins d'une fois par an, et seulement 1 seul médecin au moins toutes les semaines.
# Discussion

# 1 Caractéristiques de notre population

## 1.1 Répartition selon l'âge et le sexe

Concernant l'âge, notre étude retrouve qu'il y a plus de jeunes médecins dans le Nord-Pas-de-Calais et plus de médecins âgés en Picardie. D'après le Conseil National de l'Ordre des Médecins, l'âge moyen des médecins dans l'Aisne en 2023 est de 54,1 ans, de 53,4 ans dans l'Oise, ainsi que de 48,5 ans dans la Somme. L'âge moyen des médecins dans le Nord est de 48,3 ans et de 50,6 ans dans le Pas de Calais. Les données retrouvées dans notre étude semblent correspondre aux données régionales.

Concernant le sexe, il y a plus de femmes parmi les jeunes médecins et plus d'hommes parmi les médecins de plus de 51 ans, ce qui peut être attendu en raison de la féminisation de la profession.

Ceci est cohérent avec les chiffres du Conseil National de l'Ordre des Médecins qui retrouve une féminisation de la profession entre 2010 et 2023, de +28,7% dans le Nord, +27,6% dans le Pas de Calais, +24,1% dans la Somme, +18,7% dans l'Oise, +15,5% dans l'Aisne.

## 1.2 Répartition selon le type et le lieu d'exercice, la durée d'activité et le volume de la patientèle

Concernant la répartition des répondants selon leur département d'activité, l'échantillon est assez représentatif de chaque département des Hauts de France. En effet, 28% des médecins interrogés exerçaient dans le Nord (n = 36), 29% des praticiens dans la Somme (n = 37) et 23% des médecins travaillaient dans l'Oise (n = 30) et 16% des répondants dans l'Aisne (n = 21). Seul le Pas de Calais n'est pas représentatif avec simplement 4% des répondants (n = 5).
On peut noter que 53% d'entre eux ont répondu exercer en milieu semi rural (n = 68), 33% en ville (n = 43) et 14% des répondants en secteur rural (n = 18). L'échantillon de l'étude ne semble pas représentatif des pratiques des médecins en milieu rural concernant le sevrage en hypnotiques.

Il est important de noter que nous n'avons pas donné de définition de ces secteurs. Chaque médecin a pu juger différemment du caractère rural ou semi rural de son activité.

Les espaces ruraux se définissent d'abord par leur faible densité de population.

Jusqu'en 2020, l'Insee définissait le terme rural comme « l'ensemble des communes n'appartenant pas à une unité urbaine qui est caractérisée par le regroupement de plus de 2 000 habitants dans un espace présentant une certaine continuité du bâti », censée caractériser les « villes ». Les territoires ruraux désignent désormais l'ensemble des communes peu denses ou très peu denses d'après la grille communale de densité.

Cette seule caractéristique de l'espace rural ne permet pas d'en appréhender toutes les dimensions. Il faut y associer des critères de type fonctionnel, notamment le degré d'influence d'un pôle d'emploi.

La plupart des médecins répondants au questionnaire étaient des médecins installés pour 84% des répondants. Les résultats ne seront pas représentatifs des médecins remplaçants.

Dans notre étude, les médecins les plus âgés sont plus souvent installés. Selon le Conseil National de l'Ordre des médecins, l'âge moyen des médecins remplaçants en France et de 41 ans en 2023, alors que l'âge moyen de la totalité des médecins est de 48,6 ans. Cela montre donc que les médecins les plus âgés, sont le plus souvent installés en France, ce qui corrobore avec les résultats de notre étude.
## 2 Analyses des résultats

### 2.1 Objectif principal : réalisation du sevrage en hypnotiques par des médecins généralistes des Hauts-de-France

#### 2.1.1 Indications à proposer un sevrage en hypnotiques

D'après les résultats de l'étude, 79% (n = 96) des médecins estimaient que la chute mécanique était le principal effet indésirable justifiant d'un sevrage en hypnotiques. Les autres effets indésirables les plus importants sont les troubles de la mémoire pour 67% (n = 87) des répondants, et les accidents de la voie publique pour 74% (n = 96) d'entre eux. Ils étaient plus de 60% à considérer la somnolence diurne, la difficulté à se concentrer, et la potentialisation d'autres substances comme effet indésirable justifiant d'un arrêt de traitement.

Du point de vue médicolégal, concernant les effets indésirables, il est primordial d'informer le patient des effets indésirables potentiels des hypnotiques et benzodiazépines, notamment le risque de chute et de somnolence. A l'heure actuelle, le nombre de plaintes des patients au Conseil de l'Ordre étant en constante augmentation<fnref n="1" />, il est indispensable de noter dans le dossier médical du patient que celui-ci est bien informé des effets secondaires, notamment le risque de chutes chez la personne âgée pouvant entraîner une fracture du col fémoral, un syndrome post chute, une grabatisation. En outre, le médecin informe le patient que celui-ci doit avertir son assurance automobile de la prise d'un traitement psychotrope.

Selon la Loi du 4 mars 2002 du code de santé publique (34), une information sur les traitements et leurs conséquences doit être donnée au patient. Dans le cas d'un traitement médicamenteux, on note que le patient est souvent doublement informé des risques : lors de la prescription par le médecin et lors de la délivrance par le pharmacien. On sait que le professionnel de santé n'est pas tenu à une obligation de résultat, mais dans le cas de l'information délivrée sur les risques du traitement, on peut lui demander d'apporter la preuve qu'elle a bien été transmise et

<footnote n="1">¹ 1313 nouveaux dossiers enregistrés en 2014, 1523 nouveaux dossiers enregistrés en 2019, et 1842 nouveaux dossiers en 2022 (données enregistrées par le Conseil National de l'Ordre des Médecins)</footnote>
comprise. Pour échapper à ce type de contestation, il est conseillé de noter, dans le dossier
médical du patient, qu'un avis concernant les capacités de conduite d'un véhicule a été donné
et d'indiquer sur l'ordonnance le niveau de risque du ou des médicaments concernés. Dans tous
les cas, le conducteur, indépendamment de l'information qui lui est due, a une responsabilité
directe qui l'engage, lui et lui seul, à suivre l'avis médical reçu.

Selon les résultats de l'étude, 98% (n = 127) des médecins interrogés estimaient que la survenue d'effets indésirables comme la chute ou bien les troubles de la mémoire étaient une raison importante pour proposer un sevrage en hypnotiques. Également, pour 98% (n = 127) d'entre eux, le désir de grossesse était une raison de proposer le sevrage, tout comme l'action épuisée du médicament pour 96 % (n = 124) des répondants. Ces résultats illustrent le fait que les médecins généralistes sont attentifs à ces traitements, aux effets secondaires et aux situations nécessitant une réévaluation de l'indication de ceux-ci.

Les résultats de notre recherche montrent que 10% (n = 12) des médecins interrogés n'estiment pas que la codépendance avec une autre substance est une raison importante pour proposer un sevrage en hypnotiques.

En effet, la dépendance à une substance est un facteur de risque de dépendance à une autre.
L'effet somnolent du cannabis ou de l'alcool, ou d'un antalgique opioïde peuvent s'ajouter à
celui des hypnotiques, majorant ainsi le risque de chute, ou bien d'accident de la voie publique.
Cette dépendance devrait être une raison importante pour arrêter un traitement hypnotique.

2.1.2 Tentative de sevrage

Selon les résultats de notre étude, 8% des médecins interrogés (n = 10) ont répondu qu'ils
n'essayaient pas de diminuer ou d'arrêter les hypnotiques chez leurs patients.

90% des médecins qui ne diminuent pas / n'arrêtent pas ces traitements (n = 9) l'expliquaient
par un refus réitéré des patients, et 80% de ces médecins (n = 8) par la difficulté du sevrage.
Également 40% (n = 4) d'entre eux n'essaient pas de diminuer ou d'arrêter ce traitement du fait
des échecs des précédentes tentatives de sevrage.
Les patients refusent souvent le sevrage du fait du risque de rebond d'insomnie à l'arrêt de ces traitements.

Également, 30% (n = 3) des praticiens ne voyaient pas d'intérêt au sevrage. Une des possibilités est que certains médecins n'ont pas connaissance de la durée limite de prescription des hypnotiques, ou cela peut être expliqué par la difficulté à réaliser le sevrage et le manque de temps de consultation.

Actuellement, il est recommandé d'alléger les ordonnances, dans le but d'éviter des surdosages, ou bien des interactions médicamenteuses. Les hypnotiques sont justifiés dans le cadre d'insomnie transitoire. Or, en pratique, beaucoup de patients sont sous hypnotiques depuis plusieurs années. Il est crucial d'essayer de diminuer ces traitements, malgré les échecs répétés. Pour ce faire, en discuter même brièvement, et expliquer au patient que cela est dans leur intérêt peut être une première étape. La plupart sont réticents, mais si nous arrivons à réaliser un sevrage chez un certain nombre, cela peut être intéressant.

Selon notre étude, les résultats ne permettent pas de conclure à une différence significative concernant le fait d'essayer ou non de diminuer ou d'arrêter les hypnotiques après 4 semaines de traitement entre les médecins de moins de 50 ans et ceux de plus de 51 ans (p=0,272). Ceci pourrait être expliqué par un manque de puissance statistique.

### 2.1.3 Agressivité lors de la proposition de sevrage

Il est intéressant et surprenant de souligner que 70% (n= 91) des médecins ayant répondu au questionnaire ont déjà ressenti de l'agressivité verbale en évoquant le sevrage en hypnotiques. Cela met en lumière que le sevrage est difficile à mettre en place dans les conditions actuelles, également que ce traitement a une dimension sociale, et émotionnelle importante, pouvant limiter son arrêt.
### 2.1.4 Fréquence des demandes d'aide au sevrage

25% des répondants (n = 32) déclarent que leurs patients ne leur demandent jamais d'aide au sevrage, 27% (n=35) moins d'une fois par an, soit plus de la moitié de notre échantillon. Cela peut vouloir dire que les patients n'estiment pas problématique le fait de prendre un hypnotique de manière chronique. Une autre possibilité est que cela les dérange et pensent qu'ils ne dormiront pas sans celui-ci, donc de ce fait ces derniers n'évoquent pas le sevrage de leur plein gré.

Selon notre étude, 24% des médecins (n = 31) ont des demandes de sevrage en hypnotique au moins tous les ans, 18% (n = 24) au moins tous les mois, 5% (n = 7) au moins toutes les semaines. On peut donc estimer que la demande de sevrage n'est pas très fréquente de la part des patients.

### 2.1.5 Limites du succès du sevrage et solutions

Parmi les limites du succès du sevrage, 73% (n = 94) mentionnaient un pouvoir addictogène trop important, une pathologie psychiatrique pour 64 % d'entre eux (n = 83), et le manque d'alternative efficace pour 63% des médecins (n = 82). Seulement 25% (n = 33) des médecins considéraient l'absence de posologie ou dosage intermédiaire comme étant une limite au succès du sevrage.

Les résultats de notre étude ne permettent pas de conclure à une différence significative selon l'âge chez les médecins de moins de 50 ans et ceux de plus de 51 ans sur les limites du succès du sevrage.

Concernant les solutions pour favoriser le sevrage, ils étaient 78% (n = 92) à répondre favorablement à une campagne de sensibilisation, et 62% (n = 73) ont proposé un déremboursement après une certaine durée de prescription. La moitié des praticiens (n = 59) ont évoqué la création d'une posologie ou d'un dosage intermédiaire. Ces données expriment le fait que les médecins ont des propositions qui pourraient être intéressantes à soumettre à la CNAM / CPAM et à l'ARS.
Parmi les répondants, 46% (n = 54) d'entre eux estiment que le Centre de Soins, d'Accompagnement de Prévention en Addictologie (CSAPA) peut être une aide au sevrage, ainsi que l'aide paramédicale pour 37% (n = 44) des médecins.

Seulement 15% (n = 18) des médecins pensent que le renouvellement par les psychiatres est une solution, ce qui montre que le sevrage peut être réalisé sans avis ou prise en charge psychiatrique selon notre échantillon.

Les résultats de notre étude ne mettent pas en évidence de différence significative entre les médecins de moins de 50 ans et ceux de plus de 51 ans concernant l'existence de solution pour favoriser le sevrage en hypnotique (p=0,076) et les différentes solutions proposées.

Parmi les 13 réponses libres, 2 médecins évoquaient la mise en place de groupe de paroles ou d'Education Thérapeutique du Patient (ETP) dédié.

En effet, de nouveaux programmes ont été mis en place ces dernières années pour favoriser l'éducation des patients et la prise en charge de certaines pathologies, ce sont les programmes d'Education Thérapeutique du Patient (ETP). Ces programmes existent pour le diabète de type 2, l'asthme, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et d'autres pathologies chroniques.

Il pourrait être pertinent d'organiser des réunions avec des patients ayant une dépendance aux médicaments. Cependant, il faut qu'il y ait suffisamment de patients et également que cela entraîne suffisamment d'économie de santé pour que des programmes puissent être mis en place.

Selon l'OMS, l'éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l'organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie.
Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge.

Le Groupe Hospitalier universitaire Paris psychiatrie & neurosciences (GHU Paris) a mis en place des ETP dans le cadre de pathologies psychiatriques comme la schizophrénie, les troubles bipolaires, les troubles du spectre autistique, mais pas pour les prises en charge d'addiction aux hypnotiques et benzodiazépines.

A l'Hôpital Fontan de Lille, il existe un programme ETP sommeil qui traite principalement de l'hygiène de vie et de l'utilisation de la pression positive continue (PPC) pour le syndrome d'apnée du sommeil, sur l'addiction à l'alcool mais il ne traite pas de l'utilisation des hypnotiques et le sevrage en hypnotiques.

Nous n'avons pas trouvé de programme d'ETP concernant les addictions aux psychotropes dans les Hauts de France. Il pourrait être pertinent de mettre en place des programmes d'ETP concernant l'addiction aux hypnotiques et benzodiazépines.

Il existe de nombreux apports potentiels de l'ETP dans le soin en addictologie. L'ETP existe déjà de manière plus ou moins informelle dans cette nouvelle discipline, mais elle a besoin d'être mieux structurée. Cette démarche permet non seulement d'améliorer l'efficacité du soin du patient, mais aussi la culture du « travailler ensemble ».

Dans un article d'une revue de Santé Publique de 2016 (35), les auteurs énoncent que si la maladie addictive est souvent stigmatisante, vécue par le patient comme une « faiblesse » dévalorisante, l'approche addictologique enrichie de l'ETP pourrait lui permettre, si ce n'est de sortir de l'addiction, du moins de mieux vivre avec cette pathologie chronique.

Également dans un autre article de la revue d'épidémiologie et de santé publique publié en 2019 (36), les auteurs déclarent que l'éducation thérapeutique a une place conséquente à prendre en psychiatrie avec un réel bénéfice pour les usagers et leurs familles mais aussi pour les pratiques de soins et leurs coûts. L'éducation thérapeutique du patient, adaptée au handicap psychique, peut faciliter plus efficacement cette prise en soin en aidant les malades à se prendre en charge et à réaliser leurs projets de vie.
Nous n'avons pas trouvé de travaux étudiant l'ETP dans le cadre de l'addiction aux benzodiazépines, mais une étude réalisée par J. Perriot et al. expose que chez les patients souffrant d'une BPCO (37), l'ETP facilite l'arrêt du tabac.

Également une autre étude retrouve que l'ETP consiste à renforcer la motivation du patient en lui faisant prendre conscience de son vécu du tabagisme et de ses limites (38). Il existe en outre des travaux sur les ETP dans le cadre de l'addiction à l'alcool (39). Cela pourrait être des pistes de recherche intéressantes.

L'utilisation de l'ETP en psychiatrie est en train de se développer rapidement. Il serait donc pertinent de programmer des ETP pour les addictions aux benzodiazépines et hypnotiques.

Parmi nos propositions d'aide au sevrage, nous aurions pu suggérer l'utilisation de l'entretien motivationnel.

Selon l'HAS, l'entretien motivationnel doit être réalisé de façon récurrente pour accompagner la personne dans son processus de changement, et exige un temps de 20 à 30 minutes (40).

C'est une méthode de communication (verbale et non-verbale) centrée sur la personne qui a pour but de comprendre les sentiments du patient et à lui faire percevoir cette compréhension. Il est fondé sur un accompagnement empathique et bienveillant du patient visant à faire émerger un discours puis une action de changement en renforçant le sentiment de liberté et d'efficacité de la personne. Celui-ci permet l'expression et l'analyse de l'ambivalence au changement d'une personne face à sa (ses) maladie / addictions / habitudes. Le but est de renforcer la motivation personnelle au changement.

Les principes de l'entretien motivationnel sont d'éviter le réflexe correcteur (qui mène à un *statu quo*), exprimer l'empathie, soutenir le sentiment d'efficacité personnelle, faire avec la résistance : se mettre du côté de la résistance et des représentations erronées, faire en sorte de les dépasser. Les valeurs essentielles sont le partenariat, l'autonomie, la liberté et la responsabilité de la personne, le non-jugement.

Les différents temps de l'entretien motivationnel sont l'engagement dans la relation, la focalisation, l'évocation (du changement), et enfin la planification.
Il est recommandé lors de l'entretien motivationnel d'utiliser des questions ouvertes, de pratiquer la valorisation, l'écoute réflective, et le résumé-reformulation. L'écoute réflective ou active est ponctuée de formulation en écho qui permet à la fois de renforcer le propos et d'assurer que le thérapeute l'a bien entendu.

Identifier le positionnement du patient au cours de l'entretien est fondamental, en explorant l'ambivalence, qui est une étape normale et naturelle vers le changement, en travaillant la motivation du patient (envie de changement, confiance dans le changement et disposition au changement), le tout en engageant le changement.

Il est important d'encourager le patient, l'obtention d'une diminution de la posologie doit être considéré comme un résultat favorable bien que l'arrêt complet soit l'objectif idéal. Si la stratégie échoue, des encouragements à recommencer ultérieurement sont recommandés, après évaluation des raisons de l'échec. Des objectifs intermédiaires comme la réduction de fréquence des prises et des doses peuvent être définis en cas d'échec répétés ou d'impossibilité de réaliser le sevrage à un moment donné.

Une méta-analyse réalisée en 2023 (41) expose que l'entretien motivationnel (EM) pourrait réduire la consommation de substances par rapport à l'absence d'intervention jusqu'à une courte période de suivi, qu'il réduit probablement légèrement la consommation de substances par rapport à l'évaluation et au retour d'information sur des périodes à moyen et long terme, mais les études incluses dans cette revue étaient hétérogènes, raison pour laquelle les auteurs restent prudents dans leurs conclusions.

Une revue systématique et méta-analyse de 2021 énonce que l'entretien motivationnel est une intervention efficace pour réduire la consommation de cannabis et parvenir à l'abstinence, en particulier chez les adultes et les patients sans antécédents de trouble psychotique (42). Des recherches plus approfondies sont nécessaires pour évaluer l'effet sur les symptômes du trouble de l'usage du cannabis.

Beaucoup de travaux sont réalisés pour évaluer l'intérêt de l'entretien motivationnel dans le cadre de comportement et de consommation de divers substances (43) (44) (45) (46) (47) mais elles nécessitent des recherches supplémentaires avec des critères plus exigeants.

Il serait intéressant à l'avenir de favoriser les formations à l'entretien motivationnel chez les médecins généralistes.
### 2.1.6 Impact de la prescription sécurisée du zolpidem

Concernant cet impact, il semble qu'elle n'est pas eue d'incidence sur les habitudes de prescription pour au moins la moitié des médecins interrogés puisque 51% des médecins (n=65) ont répondu qu'il n'y a pas eu d'impact, 49% d'entre eux (n = 64) ont déclarés qu'il y a eu un retentissement.

Il apparaît clair que la prescription d'hypnotiques reste le choix le plus fréquemment choisi par les médecins de notre étude depuis la prescription sécurisée du zolpidem, puisque 72% des médecins (n = 46) prescrivent du zopiclone au détriment du zolpidem. Une explication possible est le fait que la pression des patients auprès de leur praticien pour avoir un médicament suffisamment efficace entraîne une prescription d'hypnotique. Une autre possibilité est que le praticien reste dans la médecine basée sur les preuves et est d'avantage convaincu par un médicament plutôt que par les alternatives naturelles. Enfin, cela peut être par facilité et par habitude de cette classe médicamenteuse.

En outre, 67% des répondants (n = 43) prescrivent de la mélatonine depuis l'apparition de la prescription sécurisée, et 65% d'entre eux (n = 42) ont diminué leur prescription de médicaments hypnotiques de manière globale.

Selon nos résultats, 50% des médecins (n = 32) qui ont changé leurs habitudes prescrivent une benzodiazépine. Il serait pertinent d'en connaître les raisons puisqu'en effet, les benzodiazépines ne sont pas dénuées d'effets secondaires, et selon le Vidal présentent un risque de dépendance supérieur au zolpidem et au zopiclone. Une des hypothèses est que les benzodiazépines existent sous différents dosages, et également certains sont à demi vie courte. De plus, les insomnies sont souvent associées à des troubles anxieux, qui pourraient être traités ponctuellement par des benzodiazépines. Enfin, de par l'ancienneté de la prescription de zolpidem, l'effet peut être amoindri et changer de classe médicamenteuse permettrai de retrouver une efficacité. En revanche, les benzodiazépines doivent être prescrites pour la durée la plus courte possible, moins de quatre semaines pour celle à visée hypnotique, moins de douze semaines pour celles à visée anxiolytique, et au dosage efficace le plus faible.

Selon notre étude, 42% des médecins interrogés (n = 27) orientent vers des méthodes non traditionnelles comme la relaxation, la sophrologie, le yoga, l'hypnose ou la méditation.
Cela révèle que les médecins sont attachés au traitement médicamenteux, mais sont également ouverts à d'autres pratiques.

En effet, la méditation a prouvé son efficacité sur le niveau d'anxiété et pourrait donc permettre aux patients anxieux d'avoir moins de troubles du sommeil.

Par ailleurs, il aurait pu être pertinent de ne pas regrouper ces pratiques pour objectiver vers quelle méthode les médecins s'orientent.

Ces derniers sont moins nombreux à prescrire de l'hydroxyzine à la place du zolpidem pour 33% des praticiens (n = 21). Celui-ci est un antihistaminique avec des propriétés sédatives, les médecins sont possiblement réticents du fait de ses interactions médicamenteuses par exemple avec certains antiarythmiques comme l'amiodarone, la quinidine, disopyramide, sotalol, et certains antidépresseurs sérotoninergiques comme le citalopram, escitalopram. Il présente également le risque de rétention aigue d'urine, d'insuffisance rénale, et de torsade de pointe, et de glaucome à angle fermé.

Enfin, seulement 23% des répondants orientent vers un somnologue ou un addictologue (n = 15). Il est possible que les délais de rendez-vous soient importants, ou que les zones où exercent les médecins répondants soient peu pourvus en somnologue ou addictologue.

Notre étude ne met pas en évidence de différence significative entre les médecins les plus jeunes et ceux plus âgés concernant l'impact ou non de la prescription sécurisée d'hypnotiques (p = 0,802), et sur les différentes conséquences s'il y en a eu.

Monsieur Najibe Lmoumene dans son travail de thèse qualitative « Identifier et analyser les représentations des patients vis-à-vis du risque lié à la consommation de benzodiazépines à visée hypnotique » identifie que le durcissement des conditions de prescription du zolpidem a eu un impact sur l'identification de la dangerosité du traitement et ses effets indésirables, mais n'est pas seul suffisant à atteindre un objectif de diminution de consommation significatif chez les utilisateurs réguliers.
## 2.2 Objectif secondaire : les alternatives aux hypnotiques

### 2.2.1 Les différentes alternatives

On remarque qu'il existe des différences importantes entre les alternatives aux hypnotiques connues et celles utilisées par les médecins. 62% d'entre eux (n = 81) connaissent l'hypnose, mais seulement 26% l'utilisent (n=34). 49% des répondants (n = 64) connaissent les thérapies cognitives et comportementales mais seulement 28% l'utilisent (n = 37).

Cela peut s'expliquer par la difficulté d'accès à ces alternatives, et leurs coûts pour le patient. Ce résultat exprime que l'utilisation de ces méthodes n'est pas un manque de connaissance mais plutôt d'accès que ce soit la disponibilité ou le coût. Il peut donc y avoir des différences selon le niveau social du patient.

Le sevrage devrait être accompagné d'une psychothérapie type Thérapie Cognitivo-Comportementale, un des seuls outils ayant fait ses preuves dans le sevrage des hypnotiques. Cependant, ces thérapies sont onéreuses et non remboursées par la Sécurité Sociale les rendant difficilement accessibles au plus grand nombre.

Il est pertinent de noter que 56% (n = 73) prescrivent une phytothérapie, ce qui montre que les médecins généralistes ne sont pas réticents à l'utilisation de la médecine douce.

Parmi les alternatives aux hypnotiques utilisées, 85% des médecins (n = 110) déclarent utiliser la mélatonine, ce qui met en évidence que les médecins s'orientent vers des thérapeutiques moins puissantes et pourvoyeuses d'effets secondaires.

D'après les résultats, 55% des praticiens (n = 71) évoquent une activité physique diurne et 48% (n = 62) utilisent les benzodiazépines à demi vie courte.

Ils sont 45% (n = 48) à proposer un antihistaminique comme l'hydroxyzine ou la doxylamine, ils sont aussi nombreux à s'orienter vers un antidépresseur comme la miansérine ou la mirtazapine.

L'avantage de ces antidépresseurs et qu'il peuvent traiter un syndrome dépressif associé tout en ayant une action anxiolytique et sédative et un effet régulateur du sommeil pour la miansérine, et un effet sédatif pour la mirtazapine.
Les alternatives suivantes sont moins souvent proposées : la TCC pour 29% (n = 37), l'hypnose pour 26% (n = 34), la thérapie ou le soutien des proches pour 17% (n = 22), l'homéopathie pour 15% (n = 19), l'acupuncture pour 10% (n = 13). Enfin, 6% (n = 8) des médecins interrogés prescrivent des gélules de saccharose.

Concernant les TCC, plusieurs études ont montré leur efficacité sur le sevrage en hypnotiques (15) (16) (17) (18). La thérapie cognitive participe à modifier les croyances erronées sur le sommeil et améliore la tolérance au syndrome de sevrage (19). Les TCC favoriseraient le sevrage en hypnotiques notamment chez le sujet âgé (16). Cependant, il y a un risque de rechute.

D'après une étude réalisée par Morin et al. (15), réalisée chez des patients âgés consommateurs de benzodiazépine de longue date, comparant ces méthodes, une diminution significative de la consommation de médicament dans tous les groupes (63% d'arrêt total à 7 semaines) a été démontrée, avec une efficacité supérieure pour la méthode mixte (85%), devant la TCC simple (54%) puis la réduction de posologie (48%).

Dans cette même étude, la thérapie cognitivo-comportementale semble aussi efficace que le traitement par benzodiazépine dans le traitement de l'insomnie chronique.

Au sujet de l'homéopathie, peu d'études robustes ont été réalisées dans le cadre des insomnies.

Une étude en double aveugle contre l'effet placebo, évaluant l'homéopathie pour aider l'arrêt des benzodiazépines, ne montre pas l'efficacité de l'homéopathie, bien qu'elle soit de qualité faible, avec un risque de biais importants lié à un manque de données. (28)

Lors de mes recherches, je n'ai retrouvé aucune étude démontrant l'efficacité de l'acupuncture ou de l'homéopathie dans le sevrage en benzodiazépines et hypnotiques.

Concernant l'hypnothérapie, dans son travail de thèse, « Représentations de l'intérêt de l'hypnose pour les troubles du sommeil chronique chez des médecins généralistes hypnothérapeutes en 2019 », Monsieur Hamedi Sangsari Guillaume retrouve que
l'hypnothérapie pouvait permettre au patient d'ouvrir un espace de plus grande liberté dans sa
prise en charge en le responsabilisant et en l'autonomisant, améliorant la confiance en soi, et
menant vers une meilleure gestion des émotions (21). De plus, la majorité des médecins ont
relaté une modification chez les patients de la perception de leur propre trouble ainsi que de
leur regard sur eux même, induisant un changement dans leur fonctionnement. Un biais réside
dans le fait qu'aucun patient n'ai été interrogé dans cette étude, par conséquent, les informations
décrites sont uniquement issues du ressenti des médecins interrogés.

Dans ce travail, la moitié des médecins estimaient que les troubles du sommeil étaient rarement
le principal motif de consultation, mais presque tous observaient que des troubles du sommeils
étaient souvent associés chez les patients consultant pour d'autres motifs tels que l'anxiété, la
dépression, les douleurs chroniques, un psychotraumatisme ou un trouble phobique. Quatre
médecins insistaient sur le fait que les troubles du sommeil sont souvent une manifestation de
l'anxiété par la peur de l'abandon du corps et de la perte de contrôle liée à l'endormissement.
Plusieurs études ont notamment mis en évidence une relation entre l'insomnie et la dépression
et / ou l'anxiété (22) (23)

Les troubles du sommeil peuvent donc être diminués par l'amélioration d'autres plaintes des
patients suite à l'utilisation de l'hypnose. C'est ce que montre le Docteur Modlin en 2002 en
expliquant que l'hypnose clinique est une méthode sûre et efficace de traitement de l'insomnie
car elle permet au clinicien d'accéder au problème sous-jacent (24).

Toujours dans ce même travail, on retrouve plusieurs limites à l'utilisation de l'hypnose : la
contrainte de temps, l'absence d'encadrement à la suite de la formation initiale, les difficultés
imputables aux représentations ou aux attentes des patients comme la peur de la manipulation
ou du côté magique de l'hypnose ainsi que de la « non réceptivité » ou la « non suggestibilité »
à cette méthode, ainsi qu'enfin l'aspect financier.

Concernant l'acupuncture, et plus précisément l'acupuncture auriculaire, celle-ci a montré son
efficacité sur la latence d'endormissement. (30) (31) (32) (33)

Zhang, Z., et al. (2012) dans leur étude « Acupuncture for Insomnia : A Systematic Review and Meta-Analysis » publiée au Journal of Sleep Medicine a étudié l'efficacité de l'acupuncture dans le traitement de l'insomnie sévère.
Les chercheurs ont remarqué que les patients qui ont bénéficié de séances régulières d'acupuncture pendant quatre semaines ont signalé une amélioration significative de la qualité du sommeil, une diminution des réveils nocturnes et une réduction des symptômes liés à l'insomnie. Cela reste une étude déclarative, donc des biais subsistent.

### 2.2.2 Les freins à l'utilisation des alternatives

Les résultats de l'étude retrouvent que 84% des médecins répondants (n = 109) désignent le refus des patients comme principal frein à l'utilisation de ces alternatives. Cela met en lumière que la réticence est plutôt du côté des patients selon les praticiens interrogés.

Notre étude montre que 44% des praticiens (n = 57) ont désigné le coût comme frein à l'utilisation de ces alternatives, ce qui concorde avec les résultats retrouvés dans la thèse de Mme Camille Chevillard « *Alternatives thérapeutiques à la prescription d'hypnotiques utilisées par les médecins généralistes du territoire Somme Littoral Sud (2024)* » où l'absence de prise en charge financière est énoncée par 44% des répondants, et également dans le travail de thèse « *Insomnies primaires de l'adulte en cabinets de médecine générale euréliens en 2019 : état des lieux des pratiques, recours aux prises en charges alternatives et mise en perspective* », réalisée par Mr. Quentin Chantreuil où l'on retrouve que le reste à charge pour les patients est un frein pour 37,8% des médecins interrogés.

Un remboursement des alternatives pourrait favoriser leur utilisation.

Les résultats de notre étude ne permettent pas de conclure à une différence significative entre les médecins les plus âgés et ceux plus jeunes au sujet des principaux freins à l'utilisation de ces méthodes alternatives.

### 2.2.3 Orientation vers un autre professionnel

Les résultats de notre travail soulignent que 30% (n = 15) de ceux qui orientent vers un autre professionnel le font au moins tous les mois. 48% (n = 24) de ceux qui orientent vers un autre professionnel le font au moins une fois par an.
On peut donc conclure qu'un peu moins de la moitié des médecins répondants orientent vers un autre professionnel, mais ne le font pas très fréquemment, la plupart moins d'une fois par mois.

Selon les résultats, 38% (n = 50) orientent vers un autre professionnel, en l'occurrence vers un psychiatre ou addictologue pour 64% d'entre eux (n = 32), 56% (n=28) vers une consultation sommeil, et 52% (n = 26) vers un psychologue. Enfin, 30% (n = 15) adressent leur patient à un hypnothérapeute. Ces données illustrent que pour les médecins qui orientent vers d'autres professionnels, ils le font davantage vers des médecins, puis vers des métiers paramédicaux voire même vers d'autres pratiques non médicales.

Il demeure donc la majorité des médecins qui n'orientent pas vers un autre professionnel. Les raisons peuvent être la difficulté d'accès, ou bien encore le non remboursement de certaines pratiques. Il est également possible que les médecins considèrent que cela est leur rôle. Une question supplémentaire sur la raison de ne pas orienter aurait pu nous éclairer.

Ces résultats ne sont pas superposables à ceux retrouvés dans l'étude de Quentin Chantreuil « *Insomnies primaires de l'adulte en cabinets de médecine générale euréliens en 2019 : état des lieux des pratiques, recours aux prises en charges alternatives et mise en perspective* », où les médecins qui orientent vers un autre professionnel se tournent vers un psychiatre pour 21% d'en eux, et vers une consultation sommeil pour 16% d'entre eux. Cette différence pourrait s'expliquer par le manque de praticiens disponibles dans ce territoire comparativement aux Hauts de France. En revanche, l'orientation vers un psychologue est similaire, pour 37% des médecins dans cette étude.

# 3 Limites et forces de l'étude

## 3.1 Les limites de cette étude

Du fait du schéma déclaratif de l'étude par les médecins, des biais de mémorisation et d'évaluation existent. Nous ne pouvons pas vérifier la véracité des propos tenus par les médecins pouvant entraîner des biais de déclaration.
Nous avons utilisé le cercle professionnel pour certains médecins. Le lien de certains médecins avec le thésard a pu modifier les réponses et entraîner un biais de recrutement. En outre, une partie significative des destinataires du questionnaire était des maîtres de stage universitaire dépendant de la Faculté d'Amiens, entraînant potentiellement un biais de sélection.

Seuls les médecins informatisés étaient susceptibles de recevoir le questionnaire, ce qui entraîne
un biais de sélection.

Il existe un risque d'avoir des médecins répondants au questionnaire car ils sont intéressés par
la problématique des hypnotiques, pouvant entraîner un biais de réponse.

Certains termes n'étaient pas définis, comme les termes semi rural, rural et urbain. Chaque médecin a pu avoir une définition différente et entraîner un biais d'information dans l'étude.

Pour améliorer l'étude, nous aurions pu suggérer aux médecins répondant l'utilisation de
l'entretien motivationnel pour réaliser le sevrage.

La répétition de tests statistiques a pu augmenter le risque de trouver à tort une différence statistique, l'utilisation de la correction de Bonferroni a permis de réduire et de contrôler le risque de première espèce.

La diffusion du questionnaire par Internet a pu favoriser des réponses par les médecins plus jeunes comparativement au plus âgés, bien que cette différence soit moins importante chez les sujets ayant un niveau d'études supérieur à 5 ans selon l'INSEE.

Également, durant mon début d'activité professionnelle, j'ai pu observer que les médecins peu importe leur âge s'équipent de plus en plus de matériels informatiques pour leur pratique.

## 3.2 Les forces de cette étude

Les caractéristiques sociodémographiques des médecins interrogés sont variées : médecins exerçant en territoire rural et urbain, femmes et hommes, installés ou remplaçants. Celles-ci permettent d'explorer la diversité des points de vue des médecins généralistes.

La diffusion du questionnaire par internet a permis de toucher des médecins de différents
départements.
Le questionnaire s'est voulu le plus exhaustif possible.

Une bonne puissance statistique à l'échelle du territoire est permise grâce à la taille de l'échantillon (129 réponses) permettant ainsi de répondre à l'objectif de l'étude.

La prescription d'hypnotiques et ses conséquences est une problématique de santé publique actuelle. Dans une période où il est recommandé d'alléger les ordonnances, ce travail s'inscrit parfaitement dans l'ère du temps.

Notre travail ouvre des perspectives intéressantes, avec des propositions pertinentes de la part des médecins généralistes interrogés, comme le remboursement des TCC, ou l'idées de mettre en place des ETP.

## 4 Suggestion de travaux futurs et perspectives

Une étude concernant le sevrage en hypnotiques mais du point de vue du patient pourrait compléter notre étude. Une étude qualitative semble plus adaptée pour mettre en évidence la part émotionnelle, psychosociale, et également l'avis des patients concernant le sevrage et comment ils aimeraient améliorer celui-ci.

Ce travail pourrait de plus mettre en exergue l'intéressement des patients aux alternatives aux hypnotiques, qu'elles soient médicales ou non médicales.
Conclusion

Les risques de la prescription d'hypnotiques sont évidents, et diminuer voire arrêter ces
traitements est un enjeu majeur de santé publique.

Ce travail d'étude observationnelle, descriptive, transversale révèle que les médecins généralistes des Hauts de France sont très intéressés par la problématique du sevrage en hypnotiques et prêts à intensifier leurs efforts pour réduire leur utilisation. La prévention de l'addiction débute par l'amélioration de l'information des professionnels de santé et des patients et l'éducation thérapeutique des patients. L'idéal est de prévoir l'arrêt d'un somnifère dès son introduction. Les résultats de l'étude montrent que les médecins généralistes des Hauts de France interrogés sont au clair sur la limite de prescription de 28 jours. Cependant, il y a un nombre non négligeable de médecins répondants qui n'essaient pas actuellement de diminuer la prescription de médicaments hypnotiques.

Les principaux effets indésirables rapportés par les praticiens justifiant un sevrage sont les
chutes mécaniques, les troubles de mémoire et les accidents de la voie publique. Le désir de
grossesse et l'action épuisée du médicament semble pareillement des raisons de proposer un
sevrage.

Concernant le sevrage en somnifères, la difficulté apparaît multifactorielle. D'une part, au sujet du patient, le manque de motivation et les refus répétés de ces derniers, semblent être une limite majeure au succès du sevrage selon les praticiens. D'autre part, les caractéristiques intrinsèques de ces traitements semblent rendre le sevrage complexe comme le pouvoir addictogène important. Il y a donc la difficulté pour le praticien de traiter une addiction et dans le même temps de répondre à une demande thérapeutique pour des troubles du sommeil.

Une action de la part des autorités sanitaires et des organismes exerçant une mission de service public est indispensable pour appuyer et soutenir les professionnels dans cette tâche. En effet, notre travail identifie que les praticiens ayant répondus sont favorables à l'aide de certaines structures comme la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie (CNAM) et à l'échelon régional par les Caisses Primaires de l'Assurance Maladie (CPAM), les Agences Régionales de Santé (ARS) avec des campagnes de sensibilisation ainsi qu'un déreboursement après une certaine durée de prescription. L'impact de la prescription sécurisée de certains hypnotiques semble assez modéré sur les pratiques des professionnels répondants.
Nous avons également mentionné l'entretien motivationnel où les valeurs de liberté du patient, l'empathie, et le fait de ne pas entrer en opposition avec le patient sont mises en avant. Celui-ci semble être l'une des pistes intéressantes afin de réussir le sevrage en médicaments hypnotiques. Il est indispensable d'informer les médecins généralistes de cette méthode mais également de les former, par exemple lors des études de médecine, ou réaliser des formations organisées. Nous avons également évoqué l'utilisation de l'éducation thérapeutique des patients (ETP) et le fait de mettre en place des programmes concernant l'addiction aux hypnotiques et benzodiazépines, une proposition pertinente pouvant justifier un futur travail de thèse.

L'objectif secondaire était d'étudier l'utilisation des alternatives aux hypnotiques. Notre étude souligne que les principales alternatives utilisées par les médecins répondants sont par ordre décroissant la mélatonine, la phytothérapie, l'activité physique diurne, les benzodiazépines à demi vie courte, les antihistaminiques. Ces résultats mettent en lumière qu'ils sont en accord avec l'utilisation de traitements naturels et ont par ailleurs, moins d'effets secondaires. Les TCC sont connues par la moitié des médecins mais peu utilisées en pratique alors que ces prises en charges psychothérapeutiques sont souvent plus efficaces que le maintien inadapté d'un traitement par benzodiazépines ou apparentés.

Par ordre décroissant, le refus des patients, le délai d'action et d'efficacité, le coût, le manque de temps apparaissent comme étant les principales limites à l'utilisation de ces alternatives ainsi que le manque de remboursement de ces méthodes et de la difficulté d'accès dans certaines zones géographiques. Pour favoriser l'usage des alternatives, il serait judicieux de faciliter l'accès aux centres du sommeil, augmenter le remboursement des thérapeutiques comme par exemple les TCC et permettre une prise en charge pluridisciplinaire.

Une autre information qui s'avère pertinente mais qui ne faisait pas partie des objectifs de l'étude est de retrouver que la plupart des médecins sondés ont déjà ressenti de l'agressivité lors de la proposition de sevrage en hypnotiques. Cela démontre bien la difficulté du sevrage, et le pouvoir addictogène important de cette classe médicamenteuse.

Une étude concernant le sevrage en hypnotiques mais du point de vue du patient pourrait compléter notre étude. Une étude qualitative semble plus adaptée pour mettre en évidence la part émotionnelle, psychosociale, et également l'avis des patients concernant le sevrage et comment ils aimeraient améliorer celui-ci. Ce travail pourrait de plus mettre en exergue si les patients sont intéressés par les alternatives aux hypnotiques, qu'elles soient médicales ou non médicales.
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Annexe 1 : Questionnaire de thèse

A1. Vous êtes :

un homme ☐

une femme ☐

A2. Votre âge :

< 40 ans ☐

41-50 ans ☐

51-60 ans ☐

> 61 ans ☐

A3. Vous êtes :

remplaçant(e) ☐

installé(e) ☐

A4. Votre durée d'exercice est :

inférieure à 10 ans inclus ☐

supérieure à 10 ans ☐

A5. Vous exercez dans le département :

Nord ☐

Pas de Calais ☐

Somme ☐

Aisne ☐

Oise ☐

Autre département ☐

A6. Votre secteur d'exercice :

ville ☐

semi rural ☐

rural ☐
A7. Le volume de la patientèle quotidienne est :

< 20 actes par jour

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

entre 21-25 actes par jour

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

entre 26-30 actes par jour

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

entre 31-40 actes par jour

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

> 41 actes par jour

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

A8. Avez vous une qualification supplémentaire à celle de la médecine générale ?

Oui

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

Non

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

A9. Quelle(s) qualification(s) supplémentaire(s) à celle de la médecine générale possédez vous ?

acupuncture

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

hypnose

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

ostéopathie

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

somnologue

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

sophrologue

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

Autre

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

Autre

A10. Quelle est selon vous la durée maximale légale de prescription des hypnotiques ?

14 jours

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

28 jours

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

60 jours

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

1 an

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

pas de durée maximale

<figure><img src="image_23.png" /></figure>
A11. Quels sont les principaux effets indésirables des hypnotiques et benzodiazépines rapportés par les patients qui pourraient justifier d'un sevrage ?

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

A12. Quelle(s) autre(s) raison(s) vous amènerai(nt) à proposer un sevrage en hypnotique ? (Si pas d'autres raisons, veuillez passer à la question suivante)

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

A13. Parmi les propositions suivantes, indiquez votre degré d'accord ou de désaccord concernant les raisons de proposer un sevrage à votre patient(e) :

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

A14. Essayez vous à l'heure actuelle de diminuer/arrêter leur hypnotique chez les patients qui en prennent depuis plus de 4 semaines ?

<figure><img src="image_27.png" /></figure>
A15. Pour quelle(s) raison(s) n'essayez vous pas de diminuer ou d'arrêter les médicaments hypnotiques :

conserver une relation de confiance ☐

pas d'interêt du sevrage ☐

difficulté du sevrage ☐

échecs des précédentes tentatives ☐

refus réétérés du patient ☐

peur d'une réaction agressive ☐

Autre ▼

Autre

<figure><img src="image_28.png" /></figure>

A16. Avez-vous déjà ressenti de l'agressivité verbale lorsque vous évoquez le sevrage en médicament hypnotique ?

Oui ☐

Non ☐

A17. Quelles sont les limites au succès du sevrage en hypnotiques ?

peu d'alternative efficace ☐

pouvoir addictogène trop important ☐

pas de posologie ou dosage intermédiaire possible ☐

pathologie psychiatrique (syndrome dépressif, autre addiction) ☐

Autre ▼

Autre

<figure><img src="image_29.png" /></figure>
A18. Les patients vous demandent une aide au sevrage :

au moins tous les jours

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

au moins toutes les semaines

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

au moins tous les mois

<figure><img src="image_32.png" /></figure>

au moins tous les ans

<figure><img src="image_33.png" /></figure>

moins d'une fois par an

<figure><img src="image_34.png" /></figure>

jamais

<figure><img src="image_35.png" /></figure>

A19. Selon vous, des solutions pourraient-elles favoriser le sevrage en hypnotique ?

Oui

<figure><img src="image_36.png" /></figure>

Non

<figure><img src="image_37.png" /></figure>

A20. Parmi ces propositions, que proposez vous afin de faciliter ce sevrage en hypnotique ?

déremboursement après une certaine durée de prescription

<figure><img src="image_38.png" /></figure>

décommercialisation

<figure><img src="image_39.png" /></figure>

création d'une posologie ou d'un dosage intermédiaire

<figure><img src="image_40.png" /></figure>

campagne de sensibilisation

<figure><img src="image_41.png" /></figure>

renouvellement par les psychiatres

<figure><img src="image_42.png" /></figure>

application sur téléphone portable pour l'aide au sevrage

<figure><img src="image_43.png" /></figure>

aide paramédicale pour le sevrage

<figure><img src="image_44.png" /></figure>

intervention brève

<figure><img src="image_45.png" /></figure>

centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (csapa)

<figure><img src="image_46.png" /></figure>

Autre

<figure><img src="image_47.png" /></figure>

Autre

<figure><img src="image_48.png" /></figure>

A21. La prescription sécurisée de certains hypnotiques a t-elle eu un impact sur vos habitudes de prescription ?

Oui

<figure><img src="image_49.png" /></figure>

Non

<figure><img src="image_50.png" /></figure>
A22. Quel impact a eu la prescription sécurisée sur le nombre de patients sous hypnotiques et sur vos habitudes de prescription ?

diminution de la prescription de médicament hypnotique ☐

augmentation de prescription du zopiclone au détriment du zolpidem ☐

prescription de l'hydroxyzine (atarax) au détriment du zolpidem ☐

prescription de mélatonine ☐

prescription d'une benzodiazépine au détriment du zolpidem ☐

orientation vers des prises en charges médicales non médicamenteuses (addictologue, somnologue) ☐

orientation vers des méthodes non traditionnelles (relaxation, sophrologie, yoga, hypnose, méditation) ☐

A23. Les patients se plaignent des contraintes liées à la prescription d'hypnotique (la durée de 28 jours, un comprimé par jour sur ordonnance sécurisée) :

au moins tous les jours ☐

au moins toutes les semaines ☐

au moins tous les mois ☐

au moins tous les ans ☐

moins d'une fois par an ☐

jamais ☐

A24. Quelles alternatives aux hypnotiques <u>connaissez vous</u> pour favoriser le sevrage ?

mélatonine ☐

hypnose ☐

thérapie cognitive et comportementale (TCC) ☐

benzodiazépine à demi vie courte comme oxazépam (seresta), alprazolam (xanax) ☐

phytothérapie (passiflore, valériane, mélisse, aubépine) ☐

activité physique diurne ☐

homéopathie ☐

thérapie ou le soutien des proches ☐

gélule de saccharose = placebo ☐

antihistaminique type hydroxyzine (atarax), doxylamine (donormyl) ☐

acupuncture ☐

antidépresseur type miansérine, mirtazapine ☐
Autre

<figure><img src="image_51.png" /></figure>

Autre

<figure><img src="image_52.png" /></figure>

A25. Quelles alternatives aux hypnotiques **utilisez vous** pour favoriser le sevrage ?

mélatonine

<figure><img src="image_53.png" /></figure>

hypnose

<figure><img src="image_54.png" /></figure>

thérapie cognitive et comportementale (TCC)

<figure><img src="image_55.png" /></figure>

benzodiazépine à demi vie courte comme oxazépam (seresta), alprazolam (xanax)

<figure><img src="image_56.png" /></figure>

phytothérapie (passiflore, valériane, mélisse, aubépine)

<figure><img src="image_57.png" /></figure>

activité physique diurne

<figure><img src="image_58.png" /></figure>

homéopathie

<figure><img src="image_59.png" /></figure>

thérapie ou le soutien des proches

<figure><img src="image_60.png" /></figure>

gélule de saccharose (placebo)

<figure><img src="image_61.png" /></figure>

antihistaminique type hydroxyzine (atarax), doxylamine (donormyl)

<figure><img src="image_62.png" /></figure>

acupuncture

<figure><img src="image_63.png" /></figure>

antidépresseur type miansérine, mirtazapine

<figure><img src="image_64.png" /></figure>

Autre

<figure><img src="image_65.png" /></figure>

Autre

<figure><img src="image_66.png" /></figure>

A26. Quels sont selon vous les principaux freins à l'utilisation de ces méthodes alternatives ?

le délai d'action et d'efficacité

<figure><img src="image_67.png" /></figure>

le coût

<figure><img src="image_68.png" /></figure>

refus des patients

<figure><img src="image_69.png" /></figure>

le manque de formation

<figure><img src="image_70.png" /></figure>

la disponibilité

<figure><img src="image_71.png" /></figure>
le manque de temps ☐

le manque de preuves scientifiques ☐

Autre ▼

Autre

A27. Est ce qu'il vous arrive d'orienter vos patients vers un autre professionnel dans le cadre du sevrage en hypnotique ?

Oui ☐

Non ☐

A28. A quelle fréquence sollicitez vous l'expertise d'un autre professionnel dans le cadre du sevrage ?

au moins tous les jours ☐

au moins toutes les semaines ☐

au moins tous les mois ☐

au moins tous les ans ☐

moins d'une fois par an ☐

A29. Vers quel(s) professionnels adressez vous vos patients pour l'aide au sevrage ?

psychologue ☐

psychiatre ou addictologue ☐

neurologue ☐

consultation sommeil ☐

hypnothérapeute ☐

sophrologue ☐

médecin somnologue ☐

Autre ▼

Autre
Annexe 2 : Intégralité des tableaux issus des résultats statistiques

a) Répartition de la population étudiée en fonction du sexe, de l'âge, du département, du type et du milieu d'exercice, des qualifications supplémentaires

<table><thead><tr><th>Description de la population</th><th>N = 129</th><th>≤ 50 ans<br>79</th><th>≥ 51 ans<br>50</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Sexe, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Homme</td><td>60 (46,5)</td><td>26 (32,9)</td><td>34 (68,0)</td><td></td></tr><tr><td>Femme</td><td>69 (53,5)</td><td>53 (67,1)</td><td>16 (32,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Age, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 40 ans</td><td>57 (44,2)</td><td>57 (72,2)</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>41-50 ans</td><td>22 (17,1)</td><td>22 (27,8)</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>51-60 ans</td><td>21 (16,3)</td><td>-</td><td>21 (42,0)</td><td></td></tr><tr><td>&gt; 61 ans</td><td>29 (22,5)</td><td>-</td><td>29 (58,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Département d'exercice, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Nord-Pas-de-Calais</td><td>41 (31,8)</td><td>35 (44,3)</td><td>6 (12,0)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Nord</td><td>36 (87,8)</td><td>32 (40,5)</td><td>4 (8,0)</td><td></td></tr><tr><td>Pas de Calais</td><td>5 (12,2)</td><td>3 (3,8)</td><td>2 (4,0)</td><td></td></tr><tr><td>Picardie</td><td>88 (68,2)</td><td>44 (55,7)</td><td>44 (88,0)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Somme</td><td>37 (42,0)</td><td>19 (24,1)</td><td>18 (36,0)</td><td></td></tr><tr><td>Oise</td><td>30 (34,1)</td><td>19 (24,1)</td><td>11 (22,0)</td><td></td></tr><tr><td>Aisne</td><td>21 (23,9)</td><td>6 (7,6)</td><td>15 (30,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Milieu d'exercice, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>0,568</strong></td></tr><tr><td>Rural</td><td>18 (14,0)</td><td>11 (13,9)</td><td>7 (14,0)</td><td></td></tr><tr><td>Semi-rural</td><td>68 (52,7)</td><td>39 (49,4)</td><td>29 (58,0)</td><td></td></tr><tr><td>Ville</td><td>43 (33,3)</td><td>29 (36,7)</td><td>14 (28,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Type d'exercice, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Installé(e)</td><td>109 (84,5)</td><td>59 (74,7)</td><td>50 (100,0)</td><td></td></tr><tr><td>Remplaçant(e)</td><td>20 (15,5)</td><td>20 (25,3)</td><td>0 (0,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Durée d'exercice, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>Inférieure à 10 ans</td><td>46 (35,7)</td><td>46 (58,2)</td><td>0 (0,0)</td><td></td></tr><tr><td>Supérieure à 10 ans</td><td>83 (64,3)</td><td>33 (41,8)</td><td>50 (100,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Volume de la patientèle quotidienne, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>0,2691</strong></td></tr><tr><td>&lt; 20 actes par jour</td><td>4 (3,1)</td><td>4 (5,1)</td><td>0 (0,0)</td><td></td></tr><tr><td>entre 21-25 actes par jour</td><td>37 (28,7)</td><td>26 (32,9)</td><td>11 (22,0)</td><td></td></tr><tr><td>entre 26-30 actes par jour</td><td>55 (42,6)</td><td>32 (40,5)</td><td>23 (46,0)</td><td></td></tr><tr><td>entre 31-40 actes par jour</td><td>25 (19,4)</td><td>13 (16,5)</td><td>12 (24,0)</td><td></td></tr><tr><td>&gt; 41 actes par jour</td><td>8 (6,2)</td><td>4 (5,1)</td><td>4 (8,0)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th colspan="5">Qualification supplémentaire à celle de la médecine générale, n</th></tr><tr><th>(%) <sup>(1)</sup></th><th>56 (43,4)</th><th>26 (32,9)</th><th>30 (60,0)</th><th>0,002</th></tr></thead><tbody><tr><td>Hypnose</td><td>6 (4,7)</td><td>2 (2,5)</td><td>4 (8,0)</td><td></td></tr><tr><td>Somnologue</td><td>5 (3,9)</td><td>3 (3,8)</td><td>2 (4,0)</td><td></td></tr><tr><td>Ostéopathie</td><td>3 (2,3)</td><td>2 (2,5)</td><td>1 (2,0)</td><td></td></tr><tr><td>Acupuncture</td><td>1 (0,8)</td><td>1 (1,3)</td><td>0 (0,0)</td><td></td></tr><tr><td>Sophrologue</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td><td></td></tr><tr><td>Au moins une autre qualification</td><td>42 (32,6)</td><td>20 (25,3)</td><td>22 (44,0)</td><td>0,027</td></tr></tbody></table>

b) Qualifications supplémentaires à celle de la médecine générale

<table><thead><tr><th colspan="2">Qualifications supplémentaires à celle de la médecine générale, n (%) <sup>(1) (2)</sup></th></tr><tr><th></th><th>n = 42</th></tr></thead><tbody><tr><td>Médecine du sport</td><td>10 (23,8)</td></tr><tr><td>Gynécologie</td><td>8 (19)</td></tr><tr><td>Gériatrie</td><td>7 (16,7)</td></tr><tr><td>Soins palliatifs</td><td>6 (14,3)</td></tr><tr><td>Urgences</td><td>4 (9,5)</td></tr><tr><td>CAMU</td><td>2 (4,8)</td></tr><tr><td>Expertise médicale</td><td>2 (4,8)</td></tr><tr><td>Médecin agréée</td><td>2 (4,8)</td></tr><tr><td>Mésothérapie</td><td>2 (4,8)</td></tr><tr><td>DIU obésité</td><td>1 (2,4)</td></tr><tr><td>DIU pathologies du sommeil</td><td>1 (2,4)</td></tr><tr><td>DIU Soigner les soignants</td><td>1 (2,4)</td></tr><tr><td>DU éducation thérapeutique</td><td>1 (2,4)</td></tr><tr><td>DU TCC</td><td>1 (2,4)</td></tr><tr><td>Echographie</td><td>1 (2,4)</td></tr><tr><td>Homéopathie</td><td>1 (2,4)</td></tr><tr><td>Médecin permis de conduire</td><td>1 (2,4)</td></tr><tr><td>Médecine tropicale</td><td>1 (2,4)</td></tr><tr><td>Pédiatrie</td><td>1 (2,4)</td></tr><tr><td>Psychiatrie</td><td>1 (2,4)</td></tr><tr><td>Urgences pédiatriques</td><td>1 (2,4)</td></tr></tbody></table>
c) Durée maximale légale de prescription des hypnotiques

<table><thead><tr><th>Durée maximale légale de prescription des hypnotiques, n (%)</th><th>N = 129</th></tr></thead><tbody><tr><td>14 jours</td><td>5 (3,9)</td></tr><tr><td>28 jours</td><td>106 (82,2)</td></tr><tr><td>60 jours</td><td>7 (5,4)</td></tr><tr><td>Pas de durée maximale</td><td>11 (8,5)</td></tr></tbody></table>
d) Principaux effets indésirables des hypnotiques et benzodiazépines rapportés par les patients qui pourraient justifier d'un sevrage et les autre(s) raison(s) qui amènerai(nt) à proposer un sevrage en hypnotiques en réponses libres

<table><thead><tr><th>Principaux effets indésirables des hypnotiques et benzodiazépines rapportés par les patients qui pourraient justifier d'un sevrage, n (%)</th><th>Tout à fait d'accord</th><th>Plutôt d'accord</th><th>D'accord</th><th>Plutôt pas d'accord</th><th>Pas d'accord</th></tr></thead><tbody><tr><td>Somnolence diurne</td><td>69 (53,5)</td><td>17 (13,2)</td><td>33 (25,6)</td><td>8 (6,2)</td><td>2 (1,6)</td></tr><tr><td>Difficulté à se concentrer</td><td>68 (52,7)</td><td>18 (14,0)</td><td>39 (30,2)</td><td>3 (2,3)</td><td>1 (0,8)</td></tr><tr><td>Trouble de la mémoire</td><td>77 (59,7)</td><td>10 (7,8)</td><td>39 (30,2)</td><td>3 (2,3)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>Chute mécanique</td><td>81 (62,8)</td><td>15 (11,6)</td><td>31 (24,0)</td><td>2 (1,6)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>Potentialisation d'autres substances</td><td>63 (48,8)</td><td>17 (13,2)</td><td>43 (33,3)</td><td>4 (3,1)</td><td>2 (1,6)</td></tr><tr><td>Accident de la voie publique</td><td>75 (58,1)</td><td>21 (16,3)</td><td>26 (20,2)</td><td>4 (3,1)</td><td>3 (2,3)</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th>D'autres raison(s) vous amènerai(nt) à proposer un sevrage en hypnotiques n (%)</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Non</td><td>64 (49,6)</td></tr><tr><td>Oui</td><td>65 (50,4)</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th>Autre(s) raison(s) qui amènerai(nt) à proposer un sevrage en hypnotique, n (%) <sup>(1) (2)</sup></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Non efficace, effets secondaires, dépendance ou accoutumance</td><td>45 (69,2)</td></tr><tr><td>Mésusage, Surconsommation ou polymédication</td><td>9 (13,8)</td></tr><tr><td>Durée du traitement</td><td>5 (7,7)</td></tr><tr><td>Plus d'indication ou contre-indication</td><td>4 (6,2)</td></tr><tr><td>Demande du patient</td><td>3 (4,6)</td></tr><tr><td>Accompagnement psy nécessaire</td><td>2 (3,1)</td></tr><tr><td>Age</td><td>2 (3,1)</td></tr><tr><td>Economies de santé, pression de la CPAM</td><td>2 (3,1)</td></tr><tr><td>Risque lié à la profession</td><td>2 (3,1)</td></tr><tr><td>Troubles psy ou du comportement</td><td>2 (3,1)</td></tr><tr><td>Alcoolisme</td><td>1 (1,5)</td></tr><tr><td>Fonction de l'hypnotique</td><td>1 (1,5)</td></tr><tr><td>Réticence du médecin</td><td>1 (1,5)</td></tr></tbody></table>
e) Les raisons de proposer un sevrage

<table><thead><tr><th rowspan="2">Degré d'accord ou de désaccord concernant les raisons de proposer un sevrage, n (%)</th><th colspan="5">Plutôt</th></tr><tr><th>Tout à fait d'accord</th><th>Plutôt d'accord</th><th>D'accord</th><th>Plutôt pas d'accord</th><th>Pas d'accord</th></tr></thead><tbody><tr><td>Effets indésirables (chute, trouble de la mémoire)</td><td>111 (86,0)</td><td>16 (12,4)</td><td>0 (0,0)</td><td>2 (1,6)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>Absence d'insomnie récente</td><td>67 (51,9)</td><td>51 (39,5)</td><td>0 (0,0)</td><td>10 (7,8)</td><td>1 (0,8)</td></tr><tr><td>Désir de grossesse</td><td>107 (82,9)</td><td>20 (15,5)</td><td>0 (0,0)</td><td>2 (1,6)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>Action épuisée du médicament</td><td>85 (65,9)</td><td>39 (30,2)</td><td>0 (0,0)</td><td>5 (3,9)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>Allègement de l'ordonnance (réduction d'interaction médicamenteuse, coût, écologie)</td><td>76 (58,9)</td><td>48 (37,2)</td><td>0 (0,0)</td><td>5 (3,9)</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>Dépendance à une autre substance (cannabis, alcool, cocaïne)</td><td>67 (51,9)</td><td>49 (38,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>12 (9,3)</td><td>1 (0,8)</td></tr></tbody></table>
f) Tentatives de sevrage et limite à son succès

<table><thead><tr><th rowspan="2">Tentative de sevrage</th><th rowspan="2">N = 129</th><th>≤ 50 ans</th><th>≥ 51 ans</th><th rowspan="2">p</th></tr><tr><th>79</th><th>50</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Tentative actuelle de diminuer/arrêter leurs hypnotiques n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>0,272</td></tr><tr><td>Oui</td><td>119 (92,2)</td><td>75 (94,9)</td><td>44 (88,0)</td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>10 (7,8)</td><td>4 (5,1)</td><td>6 (12,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Raisons pour ne pas diminuer ou arrêter les médicaments hypnotiques, n (%) <sup>(1)</sup></strong></td><td>N = 10</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Refus réitérés du patient</td><td>9 (90,0)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Difficulté du sevrage</td><td>8 (80,0)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Echec des précédentes tentatives</td><td>4 (40,0)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pas d'intérêt du sevrage</td><td>3 (30,0)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Conserver une relation de confiance</td><td>0 (0,0)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Peur d'une réaction agressive</td><td>0 (0,0)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Autre<br>"Chronophage"<br>"En lien avec un suivi psychiatrique"</td><td>2 (20,0)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Limites au succès du sevrage en hypnotiques, n (%) <sup>(1)</sup></strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pouvoir addictogène trop important</td><td>94 (72,9)</td><td>59 (74,7)</td><td>35 (70,0)</td><td>0,704</td></tr><tr><td>Pathologie psychiatrique (syndrome dépressif, autre addiction)</td><td>83 (64,3)</td><td>48 (60,8)</td><td>35 (70,0)</td><td>0,379</td></tr><tr><td>Peu d'alternative efficace</td><td>82 (63,6)</td><td>52 (65,8)</td><td>30 (60,0)</td><td>0,63</td></tr><tr><td>Pas de posologie ou dosage intermédiaire possible</td><td>33 (25,6)</td><td>19 (24,1)</td><td>14 (28,0)</td><td>0,769</td></tr><tr><td>Autres <sup>(1) (2)</sup></td><td>25 (19,4)</td><td>16 (20,3)</td><td>9 (18,0)</td><td>0,931</td></tr><tr><td>Le patient (peur, refus, manque de volonté ou de motivation)</td><td>17 (68,0)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Alternatives non accessibles, coûteuses ou non remboursées</td><td>5 (20,0)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Prescription par un autre médecin</td><td>2 (8,0)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Démence</td><td>1 (4,0)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Fausse croyance</td><td>1 (4,0)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Persistance des troubles</td><td>1 (4,0)</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
g) Solutions pour favoriser le sevrage en hypnotiques

<table><thead><tr><th></th><th>N = 129</th><th>≤ 50 ans</th><th>≥ 51 ans</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Tentative de sevrage</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Des solutions pourraient favoriser le sevrage en hypnotique, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td>0,076</td></tr><tr><td>Non</td><td>12 (9,3)</td><td>4 (5,1)</td><td>8 (16,0)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>117 (90,7)</td><td>75 (94,9)</td><td>42 (84,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Solutions, n (%) <sup>(1)</sup></strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Campagne de sensibilisation</td><td>92 (78,6)</td><td>58 (77,3)</td><td>34 (81)</td><td>0,824</td></tr><tr><td>Déremboursement après une certaine durée de prescription</td><td>73 (62,4)</td><td>46 (61,3)</td><td>27 (64,3)</td><td>0,907</td></tr><tr><td>Création d'une posologie ou d'un dosage intermédiaire</td><td>59 (50,4)</td><td>36 (48)</td><td>23 (54,8)</td><td>0,611</td></tr><tr><td>Centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (csapa)</td><td>54 (46,2)</td><td>31 (41,3)</td><td>23 (54,8)</td><td>0,228</td></tr><tr><td>Aide paramédicale pour le sevrage</td><td>44 (37,6)</td><td>28 (37,3)</td><td>16 (38,1)</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Intervention brève</td><td>39 (33,3)</td><td>30 (40)</td><td>9 (21,4)</td><td>0,066</td></tr><tr><td>Décommercialisation</td><td>35 (29,9)</td><td>20 (26,7)</td><td>15 (35,7)</td><td>0,415</td></tr><tr><td>Application sur téléphone portable pour l'aide au sevrage</td><td>30 (25,6)</td><td>18 (24,0)</td><td>12 (28,6)</td><td>0,747</td></tr><tr><td>Renouvellement par les psychiatres</td><td>18 (15,4)</td><td>12 (16,0)</td><td>6 (14,3)</td><td>1,000</td></tr><tr><td>Autre</td><td>13 (11,1)</td><td>9 (12,0)</td><td>4 (9,5)</td><td>0,919</td></tr></tbody></table><p>"Autre traitement non addictogène"</p><p>"Explication des effets délétères au long terme"</p><p>"Groupes de paroles encadrés"</p><p>"Le temps nécessaire à discuter de la problématique"</p><p>"Mise à disposition d'un protocole validé de sevrage"</p><p>"Pas les psychiatres, ce sont de gros prescripteurs"</p><p>"Plus de consultations pluridisciplinaires pathologies du sommeil"</p><p>"Plus de possibilités de prescrire après 3mois complet de ttt pour au moins 1 an"</p><p>"Prise en charge en centre du sommeil / explication RHD sur le sommeil/ suivi psychologique"</p><p>"Prise en charge psychologique du trouble anxieux ou dépressif associé si le patient est motivé"</p><p>"Remboursement des séances de psychothérapie"</p><p>"Thérapie cognitivo- comportementale de l'insomnie: cf reco HAS"</p><p>"Trouver des solutions pour que les gens dorment/ Remboursement consultation sophro/ programme ETP dédié"</p>
h) Connaissance et utilisation des alternatives aux hypnotiques et comparaison en fonction de l'âge

<table><thead><tr><th>Alternatives aux hypnotiques pour favoriser le sevrage, n (%) *<br>N = 129</th><th>CONNUES</th><th>UTILISEES</th></tr></thead><tbody><tr><td>Mélatonine</td><td>115 (89,1)</td><td>110 (85,3)</td></tr><tr><td>Hypnose</td><td>81 (62,8)</td><td>34 (26,4)</td></tr><tr><td>Thérapie cognitive et comportementale (TCC)</td><td>64 (49,6)</td><td>37 (28,7)</td></tr><tr><td>Benzodiazépine à demi vie courte comme oxazépam (seresta),<br>alprazolam (xanax)</td><td>67 (51,9)</td><td>62 (48,1)</td></tr><tr><td>Phytothérapie (passiflore, valériane, mélisse, aubépine)</td><td>92 (71,3)</td><td>73 (56,6)</td></tr><tr><td>Activité physique diurne</td><td>86 (66,7)</td><td>71 (55,0)</td></tr><tr><td>Homéopathie</td><td>29 (22,5)</td><td>19 (14,7)</td></tr><tr><td>Thérapie ou le soutien des proches</td><td>30 (23,3)</td><td>22 (17,1)</td></tr><tr><td>Gélule de saccharose = placebo</td><td>17 (13,2)</td><td>8 (6,2)</td></tr><tr><td>Antihistaminique type hydroxyzine (atarax), doxylamine<br>(donormyl)</td><td>72 (55,8)</td><td>58 (45,0)</td></tr><tr><td>Acupuncture</td><td>34 (26,4)</td><td>13 (10,1)</td></tr><tr><td>Antidépresseur type miansérine, mirtazapine</td><td>68 (52,7)</td><td>58 (45,0)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>8 (6,2)</td><td>5 (3,9)</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th>Alternatives connues et/ou utilisées aux hypnotiques en<br>fonction de l'âge, n (%) *</th><th>N = 129</th><th>≤ 50 ans<br>79</th><th>≥ 51 ans<br>50</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Mélatonine</td><td>115 (89,1)</td><td>36 (87,8)</td><td>79 (89,8)</td><td>0,976</td></tr><tr><td>Hypnose</td><td>83 (64,3)</td><td>27 (65,9)</td><td>56 (63,6)</td><td>0,962</td></tr><tr><td>Thérapie cognitive et comportementale (TCC)</td><td>66 (51,2)</td><td>23 (56,1)</td><td>43 (48,9)</td><td>0,564</td></tr><tr><td>Benzodiazépine à demi vie courte comme oxazépam<br>(seresta), alprazolam (xanax)</td><td>77 (59,7)</td><td>20 (48,8)</td><td>57 (64,8)</td><td>0,126</td></tr><tr><td>Phytothérapie (passiflore, valériane, mélisse, aubépine)</td><td>97 (75,2)</td><td>29 (70,7)</td><td>68 (77,3)</td><td>0,561</td></tr><tr><td>Activité physique diurne</td><td>89 (69,0)</td><td>31 (75,6)</td><td>58 (65,9)</td><td>0,366</td></tr><tr><td>Homéopathie</td><td>31 (24,0)</td><td>8 (19,5)</td><td>23 (26,1)</td><td>0,549</td></tr><tr><td>Thérapie ou le soutien des proches</td><td>34 (26,4)</td><td>12 (29,3)</td><td>22 (25,0)</td><td>0,766</td></tr><tr><td>Gélule de saccharose = placebo</td><td>21 (16,3)</td><td>8 (19,5)</td><td>13 (14,8)</td><td>0,672</td></tr><tr><td>Antihistaminique type hydroxyzine (atarax), doxylamine<br>(donormyl)</td><td>78 (60,5)</td><td>21 (51,2)</td><td>57 (64,8)</td><td>0,203</td></tr><tr><td>Acupuncture</td><td>36 (27,9)</td><td>11 (26,8)</td><td>25 (28,4)</td><td>1</td></tr><tr><td>Antidépresseur type miansérine, mirtazapine</td><td>72 (55,8)</td><td>25 (61,0)</td><td>47 (53,4)</td><td>0,538</td></tr><tr><td>Autre</td><td>8 (6,2)</td><td>1 (2,4)</td><td>7 (8,0)</td><td>0,414</td></tr></tbody></table>
i) Autres alternatives connues et utilisées suggérées en réponses libres

Autres alternatives aux hypnotiques pour favoriser le sevrage

<table><thead><tr><td>CONNUES</td><td>UTILISEES</td></tr></thead><tbody><tr><td>'Auto Hypnose plutôt'</td><td>'Accompagnement'</td></tr><tr><td>'La seule que je connaisse et qui soit efficace est le désir que les patients ont à se sevrer'</td><td>'dialogue et explication'</td></tr><tr><td>'Luminothérapie'</td><td>'Luminothérapie'</td></tr><tr><td>'Méditation, yoga'</td><td>'Méditation'</td></tr><tr><td>'Auto hypnose'</td><td>'Thermalisme'</td></tr><tr><td>'Prise en charge de la pathologie sous-jacente et psycho'</td><td></td></tr><tr><td>'Règles hygiéno diététiques'</td><td></td></tr><tr><td>'Thermalisme'</td><td></td></tr></tbody></table>
j) Principaux freins à l'utilisation de ces alternatives en fonction de l'âge

<table><thead><tr><th rowspan="2">Principaux freins à l'utilisation de ces méthodes alternatives, n (%) (NA = 1) *</th><th rowspan="2">N = 129</th><th>≤ 50 ans</th><th>≥ 51 ans</th><th rowspan="2">p</th></tr><tr><th>79</th><th>50</th></tr></thead><tbody><tr><td>Le délai d'action et d'efficacité</td><td>80 (62,0)</td><td>23 (56,1)</td><td>57 (64,8)</td><td>0,466</td></tr><tr><td>Le coût</td><td>57 (44,2)</td><td>20 (48,8)</td><td>37 (42,0)</td><td>0,634</td></tr><tr><td>Refus des patients</td><td>109 (84,5)</td><td>36 (87,8)</td><td>73 (83,0)</td><td>0,668</td></tr><tr><td>La manque d'information</td><td>20 (15,5)</td><td>8 (19,5)</td><td>12 (13,6)</td><td>0,559</td></tr><tr><td>La disponibilité</td><td>23 (17,8)</td><td>6 (14,6)</td><td>17 (19,3)</td><td>0,629</td></tr><tr><td>La manque de temps</td><td>36 (27,9)</td><td>10 (24,4)</td><td>26 (29,5)</td><td>0,642</td></tr><tr><td>Le manque de preuves scientifiques</td><td>11 (8,5)</td><td>1 (2,4)</td><td>10 (11,4)</td><td>0,184</td></tr><tr><td>Autre</td><td>8 (6,2)</td><td>3 (7,3)</td><td>5 (5,7)</td><td>1</td></tr><tr><td colspan="5">"Absence de rémunération des TCC par exemple ou de l'éducation réalisée au quotidien"</td></tr><tr><td colspan="5">"Efficacité parfois non ressentie par le patient"</td></tr><tr><td colspan="5">"La réticence des patients qui sont hantés par la peur de ne pas dormir"</td></tr><tr><td colspan="5">"Le degré de dépendance"</td></tr><tr><td colspan="5">"Le manque de professionnels de santé pour équipe pluridisciplinaire"</td></tr><tr><td colspan="5">"Manque d'efficacité immédiate"</td></tr><tr><td colspan="5">"Moindre efficacité et accès aux TCC difficile"</td></tr><tr><td colspan="5">"Pas de remboursement"</td></tr></tbody></table>
k) Agressivité verbale lors de l'évocation du sevrage en hypnotiques et fréquence de demande d'aide au sevrage de la part des patients

<table><thead><tr><th></th><th>N = 129</th></tr></thead><tbody><tr><td>Avez-vous déjà ressenti de l'agressivité verbale lors de l'évocation du sevrage en médicament hypnotique, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>91 (70.5)</td></tr><tr><td>Non</td><td>38 (29.5)</td></tr><tr><td>Les patients demandent une aide au sevrage n (%) :</td><td></td></tr><tr><td>Au moins tous les jours</td><td>0 (0,0)</td></tr><tr><td>Au moins toutes les semaines</td><td>7 (5,4)</td></tr><tr><td>Au moins tous les mois</td><td>24 (18,6)</td></tr><tr><td>Au moins tous les ans</td><td>31 (24,0)</td></tr><tr><td>Moins d'une fois par an</td><td>35 (27,1)</td></tr><tr><td>Jamais</td><td>32 (24,8)</td></tr></tbody></table>
1) Impact de la prescription sécurisée du zolpidem en fonction de l'âge

<table><thead><tr><th></th><th>N = 129</th><th>≤ 50 ans<br>79</th><th>≥ 51 ans<br>50</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Impact de la prescription sécurisée de certains<br>hypnotiques sur les habitudes de prescription, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>0,802</td></tr><tr><td>Non</td><td>65 (50,4)</td><td>41 (51,9)</td><td>24 (48,0)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>64 (49,6)</td><td>38 (48,1)</td><td>26 (52,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Impacts, n (%) (NA = 1) <sup>(1)</sup></strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Augmentation de prescription du zopiclone au<br>détriment du zolpidem</td><td>46 (71,9)</td><td>28 (73,7)</td><td>18 (69,2)</td><td>0,915</td></tr><tr><td>Prescription de mélatonine</td><td>43 (67,2)</td><td>23 (60,5)</td><td>20 (76,9)</td><td>0,271</td></tr><tr><td>Diminution de la prescription de médicament<br>hypnotique</td><td>42 (65,6)</td><td>23 (60,5)</td><td>19 (73,1)</td><td>0,441</td></tr><tr><td>Prescription d'une benzodiazépine au détriment du<br>zolpidem</td><td>32 (50)</td><td>20 (52,6)</td><td>12 (46,2)</td><td>0,799</td></tr><tr><td>Orientation vers des méthodes non traditionnelles<br>(relaxation, sophrologie, yoga, hypnose, méditation)</td><td>27 (42,2)</td><td>14 (36,8)</td><td>13 (50)</td><td>0,43</td></tr><tr><td>Prescription de l'hydroxyzine (atarax) au détriment<br>du zolpidem</td><td>21 (32,8)</td><td>9 (23,7)</td><td>12 (46,2)</td><td>0,108</td></tr><tr><td>Orientation vers des prises en charges médicales<br>non médicamenteuses (addictologue, somnologue)</td><td>15 (23,4)</td><td>6 (15,8)</td><td>9 (34,6)</td><td>0,148</td></tr></tbody></table>
m) Plaintes concernant les conditions de prescription du zolpidem

<table><thead><tr><th></th><th>N = 129</th></tr></thead><tbody><tr><td>Fréquence de plainte des patients au sujet des contraintes liées à la prescription d'hypnotiques n (%)</td><td></td></tr><tr><td>Au moins tous les jours</td><td>5 (3,9)</td></tr><tr><td>Au moins toutes les semaines</td><td>29 (22,5)</td></tr><tr><td>Au moins tous les mois</td><td>48 (37,2)</td></tr><tr><td>Au moins tous les ans</td><td>25 (19,4)</td></tr><tr><td>Moins d'une fois par an</td><td>9 (7,0)</td></tr><tr><td>Jamais</td><td>13 (10,1)</td></tr></tbody></table>
Annexe 3 : Tableau des anxiolytiques à demi-vie courte ( publié par l’HAS en 2011)

<table><caption>Encadré 1. Anxiolytiques à demi-vie courte (&lt; 20 heures) et sans métabolite actif par ordre alphabétique de DCI</caption><thead><tr><th>DCI</th><th>Spécialité/dosage</th><th>Demi-vie*</th><th>Spécificités chez les personnes âgées</th></tr></thead><tbody><tr><td>Alprazolam</td><td>XANAX®<br>Comprimés à 0,25 et 0,50 mg</td><td>10 à 20 heures</td><td>Le métabolisme hépatique diminue, ainsi que la clairance totale, avec augmentation des concentrations à l'équilibre et des demi-vies. Il importe de diminuer les doses.</td></tr><tr><td>Clotiazépam</td><td>VERATRAN®<br>Comprimés à 5 et 10 mg</td><td>4 heures</td><td>Le métabolisme hépatique diminue et donc la clairance totale avec augmentation des concentrations à l'équilibre, de la fraction libre et des demi-vies. Il importe alors de diminuer les doses.</td></tr><tr><td>Lorazépam</td><td>TEMESTA®<br>Comprimés à 1 et 2,5 mg</td><td>10 à 20 heures</td><td>Paramètres pharmacocinétiques non modifiés.</td></tr><tr><td>Oxazépam</td><td>SERESTA®<br>Comprimés à 10 et 50 mg</td><td>8 heures</td><td>Paramètres pharmacocinétiques non modifiés.</td></tr></tbody></table>

<footnote>* demi-vie d'élimination plasmatique mesurée chez l'adulte</footnote>
Résumé

**Introduction** : L'objectif principal de cette étude était d'étudier comment des médecins généralistes des Hauts de France réalisent le sevrage en hypnotiques. L'objectif secondaire était d'analyser l'utilisation des alternatives thérapeutiques et leurs limites.

**Matériel et méthode** : Notre étude était une étude quantitative, observationnelle, descriptive sur des médecins généralistes des Hauts de France. Elle était réalisée d'avril 2024 à août 2024. Les questionnaires étaient diffusés aux médecins généralistes par Internet.

**Résultats et Discussion** : 129 questionnaires ont été analysés. Pour les médecins interrogés, les principales raisons de proposer un sevrage en hypnotiques étaient la survenue d'effets indésirables, le désir de grossesse, l'action épuisée du médicament. La principale limite du succès du sevrage était son pouvoir addictogène. Les solutions proposées étaient principalement une campagne de sensibilisation ainsi qu'un déremboursement après une certaine durée de prescription. Les alternatives favorisées étaient la mélatonine, la phytothérapie, l'activité physique diurne cependant la limite principale à la totalité des alternatives restait le refus du patient. La majorité des répondants n'orientaient pas vers un autre professionnel pour le sevrage en somnifères. La grande majorité des médecins étaient au clair sur la durée limite de prescription des hypnotiques. Il était surprenant de retrouver que 70 % des répondants avaient déjà ressenti de l'agressivité verbale à l'évocation du sevrage. Un remboursement des alternatives aux hypnotiques comme la thérapie cognitive et comportementale pourrait permettre de favoriser la réussite du sevrage. Nous avons constaté que l'utilisation de l'entretien motivationnel était une clé à ne pas négliger. L'éducation thérapeutique du patient dans le cadre de l'addiction aux hypnotiques est une piste à explorer.

**Conclusion** : Les médecins généralistes ont donc un rôle essentiel pour réaliser le sevrage en hypnotiques et ceux-ci s'y intéressent fortement et s'investissent. Il serait pertinent de favoriser leur formation à l'entretien motivationnel et d'étudier la mise en place de l'éducation thérapeutique du patient (ETP) pour le sevrage en hypnotiques. Une action de la part des autorités sanitaires et des organismes exerçant une mission de service public est indispensable pour appuyer et soutenir les professionnels dans cette tâche.

**Mots Clés** : hypnotiques, sevrage, dépendance, alternatives thérapeutiques, médecine générale
**Introduction**: The primary objective of this study was to consider how general practitioners in the Hauts de France region (France) intend to wean patients off hypnotics. The secondary objective was to analyze the use of therapeutic alternatives and their limits.

**Material and method**: Our study was a quantitative, observational, descriptive one concerning the general practitioners in Hauts de France. It was carried out from April 2024 to August 2024. Questionnaires were distributed to the general practitioners via the Internet.

**Results et Discussion**: 129 questionnaires were analyzed. For the doctors questioned, the main reasons for proposing hypnotic withdrawal were the occurrence of adverse effects, the desire for pregnancy, and the overtiredness of the drug's action. The main limitation to successful weaning was its addictive power towards the patient. The solutions proposed were mainly an awareness campaign and delisting after a certain prescription period. The ideal alternatives were melatonin, phytotherapy and daytime physical activity, although the main limitation to all alternatives was the patient refusal. The majority of respondents did not refer to another professional for sleeping pill withdrawal.

The vast majority of doctors were clear about the time limit for prescribing hypnotics. Surprisingly, 70% of respondents had already experienced verbal aggression when mentioning withdrawal on the order. The reimbursement of the alternatives to hypnotics, such as cognitive-behavioural therapy, could help to promote successful withdrawal. We have found that the use of motivational interviewing is a key to success. Therapeutic patient education in the context of hypnotic addiction is another avenue worth exploring.

**Conclusion**: General practitioners therefore have a key role to play in hypnotic withdrawal, and they take a keen interest in it. It would be a good idea to encourage training in motivational interviewing, and to study the introduction of therapeutic patient education (TPE) for hypnotic withdrawal. Actions on the part of health authorities and public service organizations are essential to support professionals in this task.

**Key Words**: hypnotics, weaning, addiction, therapeutic alternatives, general medicine
# Sevrage en hypnotiques chez les patients de plus de 40 ans des Hauts de France. Une étude observationnelle, transversale, quantitative, descriptive

**Introduction** : L'objectif principal de cette étude était d'étudier comment des médecins généralistes des Hauts de France réalisent le sevrage en hypnotiques. L'objectif secondaire était d'analyser l'utilisation des alternatives thérapeutiques et leurs limites.

**Matériel et méthode** : Notre étude était une étude quantitative, observationnelle, descriptive sur des médecins généralistes des Hauts de France. Elle était réalisée d'avril 2024 à août 2024. Les questionnaires étaient diffusés aux médecins généralistes par Internet.

**Résultats et Discussion** : 129 questionnaires ont été analysés. Pour les médecins interrogés, les principales raisons de proposer un sevrage en hypnotiques étaient la survenue d'effets indésirables, le désir de grossesse, l'action épuisée du médicament. La principale limite du succès du sevrage était son pouvoir addictogène. Les solutions proposées étaient principalement une campagne de sensibilisation ainsi qu'un déremboursement après une certaine durée de prescription. Les alternatives favorisées étaient la mélatonine, la phytothérapie, l'activité physique diurne cependant la limite principale à la totalité des alternatives restait le refus du patient. La majorité des répondants n'orientaient pas vers un autre professionnel pour le sevrage en somnifères. La grande majorité des médecins étaient au clair sur la durée limite de prescription des hypnotiques. Il était surprenant de retrouver que 70 % des répondants avaient déjà ressenti de l'agressivité verbale à l'évocation du sevrage. Un remboursement des alternatives aux hypnotiques comme la thérapie cognitive et comportementale pourrait permettre de favoriser la réussite du sevrage. Nous avons constaté que l'utilisation de l'entretien motivationnel était une clé à ne pas négliger. L'éducation thérapeutique du patient dans le cadre de l'addiction aux hypnotiques est une piste à explorer.

**Conclusion** : Les médecins généralistes ont donc un rôle essentiel pour réaliser le sevrage en hypnotiques et ceux-ci s'y intéressent fortement et s'investissent. Il serait pertinent de favoriser leur formation à l'entretien motivationnel et d'étudier la mise en place de l'éducation thérapeutique du patient (ETP) pour le sevrage en hypnotiques. Une action de la part des autorités sanitaires et des organismes exerçant une mission de service public est indispensable pour appuyer et soutenir les professionnels dans cette tâche.

**Mots Clés** : hypnotiques, sevrage, dépendance, alternatives thérapeutiques, médecine générale

# Hypnotic withdrawal in patients over 40 years of age in Hauts de France. An observational, cross-sectional, quantitative, descriptive study

**Introduction** : The primary objective of this study was to consider how general practitioners in the Hauts de France region (France) intend to wean patients off hypnotics. The secondary objective was to analyze the use of therapeutic alternatives and their limits.

**Material and method** : Our study was a quantitative, observational, descriptive one concerning the general practitioners in Hauts de France. It was carried out from April 2024 to August 2024. Questionnaires were distributed to the general practitioners via the Internet.

**Results et Discussion** : 129 questionnaires were analyzed. For the doctors questioned, the main reasons for proposing hypnotic withdrawal were the occurrence of adverse effects, the desire for pregnancy, and the overtiredness of the drug's action. The main limitation to successful weaning was its addictive power towards the patient. The solutions proposed were mainly an awareness campaign and delisting after a certain prescription period. The ideal alternatives were melatonin, phytotherapy and daytime physical activity, although the main limitation to all alternatives was the patient refusal. The majority of respondents did not refer to another professional for sleeping pill withdrawal.

The vast majority of doctors were clear about the time limit for prescribing hypnotics. Surprisingly, 70% of respondents had already experienced verbal aggression when mentioning withdrawal on the order. The reimbursement of the alternatives to hypnotics, such as cognitive-behavioural therapy, could help to promote successful withdrawal. We have found that the use of motivational interviewing is a key to success. Therapeutic patient education in the context of hypnotic addiction is another avenue worth exploring.

**Conclusion** : General practitioners therefore have a key role to play in hypnotic withdrawal, and they take a keen interest in it. It would be a good idea to encourage training in motivational interviewing, and to study the introduction of therapeutic patient education (TPE) for hypnotic withdrawal. Actions on the part of health authorities and public service organizations are essential to support professionals in this task.

**Key Words** : hypnotics, weaning, addiction, therapeutic alternatives, general medicine