Dénuement, solitude, déréliction, voilà trois caractéristiques essentielles de l’homme qui doivent nous préoccuper en abordant la question d’une médecine plus humaine. Trois caractéristiques que les soignants n’ont pas le droit de laisser échapper dans leur engagement au service de cet homme-là comme ils se doivent de l’enseigner aux futurs médecins.

Deprivation, solitude, dereliction, these are three essential characteristics of man which must concern us when approaching the question of a more humane medicine. Three characteristics that caregivers do not have the right to let escape in their commitment to the service of this man, as they must teach future doctors.

# Introduction

Pour introduire le sujet, je voudrais tenter de définir l’humanisme médical et situer son importance en rappelant quelques grands traits de la condition humaine.

À mon sens, l’homme se caractérise, en premier lieu, par sa fragilité et son dénuement. Platon explique très bien dans Protagoras que « l’homme est nu, sans chaussures, ni couvertures, ni armes » [1]. Il est le plus démuni de tous les animaux. Il n’a pas, en lui-même les ressources pour assurer son salut au sein d’un monde hostile. C’est probablement pour cela, qu’ayant pitié de l’homme, Prométhée lui apporta « l’art de manier le feu », faisant de lui le seul animal capable de fabriquer des outils, des armes, des abris et couvrir sa nudité.

En deuxième lieu, l’homme est caractérisé par son inaptitude spontanée à vivre avec l’autre, son semblable généralement vécu comme un étranger dont il faut se défier au risque de s’enfermer dans la solitude. Platon le déplorait, « Quand ils s’étaient rassemblés, ils se faisaient du mal les uns aux autres » [1]. Avec le temps, la philosophe Hanna Arendt n’exprime pas autre chose lorsqu’elle écrit « La principale caractéristique de l’homme de masse est l’isolement et le manque de rapports sociaux normaux » [2]. Or, il faut aussi que les hommes sachent s’unir et lutter ensemble contre l’adversité. L’homme a besoin des hommes, mais l’altruisme ne va pas de soi et la fraternité relève d’un combat.

En troisième lieu, chassé d’un paradis perdu, l’homme se caractérise par le sentiment qu’il éprouve d’être abandonné. Il exprime ce sentiment d’impuissance à habiter ce « bas-monde » et s’y sentir « chez soi ». D’autant plus, qu’il ne fait que passer dans ce monde qui le soumet à l’irréversibilité du temps, le privant de demeurer dans une santé éclatante, sans souffrance ni maladie. Quand vient le temps de l’annonce de sa maladie, l’homme retrouve sa nudité originelle et prend conscience qu’il est mortel. Il le savait, mais d’un savoir théorique. En quelques secondes, il le découvre sous une forme concrète et se révolte. Le malade redécouvre le caractère fragile et éphémère de sa condition. Il savait qu’il pouvait perdre la santé d’un moment à l’autre mais, dorénavant, il le vit dans sa chair. La déréliction est une expérience du dénuement parce qu’elle est une expérience de solitude morale existentielle. « En dépit de ma maladie, le monde suit son cours et si je meurs, les autres vont continuer l’aventure de l’existence sans moi. »

Dénuement, solitude, déréliction, voilà trois caractéristiques essentielles de l’homme qui doivent nous préoccuper en abordant la question d’une médecine plus humaine. Trois caractéristiques humaines que les soignants ne peuvent méconnaître dans leur engagement au service de l’homme, comme ils se doivent de les enseigner aux futurs médecins. Elles sont au moins aussi utiles que la connaissance du tableau de Mendeleiev ou la voie des pentoses.

Il paraît donc indispensable de réfléchir à notre enseignement de la médecine aux étudiants qui se préparent à marcher dans nos pas car je ne crois pas, s’agissant d’une médecine destinée à l’homme, que soit abordée avec eux la condition humaine alors qu’ils ont une formation essentiellement scientifique et très peu philosophique.

# Or, les risques de déshumanisation de la médecine sont indéniables

Quand on évoque le métier de médecin, plusieurs idées fortes s’imposent. D’abord, un engagement exclusif au service des autres, employé à lutter contre la douleur et la souffrance
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                        La souffrance, c’est ce que notre esprit fait de la douleur.
                      ; puis un désintéressement traduit dans le serment d’Hippocrate
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                        « Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et ne demanderai jamais un salaire au-dessus de mon travail ».
                     . Le médecin acquiert ainsi une grandeur qui lui donne une place à part parmi ses semblables. Pourtant, au fil du temps, cette grandeur paraît menacée par nombre de servitudes et contraintes nouvelles au point qu’on a pu parler de déshumanisation de la médecine.

Les servitudes économiques ne sont pas les moindres. Elles sont liées aux progrès techniques qui coûtent cher mais aussi à l’augmentation de la durée de vie des malades comme de la population générale. Ainsi, la préoccupation du coût induit le risque que la médecine perde une partie de son humanité sur les rivages de la maîtrise comptable.

Les servitudes administratives et juridiques ont, également, bouleversé la pratique médicale. Ainsi, l’obligation morale de moyens s’est effacée devant l’obligation de résultat scrutée par les juristes, d’autant qu’une série de crises sanitaires sévères a entamé la confiance de la population. Les malades-consommateurs groupés en associations se sont transformés en contractants.

Symptomatique de cette évolution, la loi sur les Droits des malades [3] qui conduit à reconnaître que le consentement libre et éclairé du patient, tout comme son information complète, vient modifier la nature des relations entre malades et médecins. Comme dans tout contrat, il devient inévitable que le médecin se prenne à penser aussi à ses propres intérêts, utiles en cas d’éventuel conflit. Ce qui peut ajouter une part de déshumanisation.

Les servitudes sociales, elles découlent de l’organisation de notre service de santé fondée sur la solidarité et la justice. Le service de soins est un devoir de l’Etat, c’est un droit pour chacun. Les médecins, y compris les médecins libéraux, sont des agents délégataires du service public en grande partie financés par l’argent publique de l’Assurance maladie. Ils doivent donc justifier leurs actes et rendre des comptes. S’ajoute ici l’impératif d’accès aux soins. Cela suppose de former les médecins nécessaires pour répondre aux besoins des citoyens vivants dans les zones qu’on appelle les déserts médicaux.

Quant aux servitudes techniques liées aux progrès de la science, de la biologie et de la médecine, elles participent d’une véritable révolution scientifique. Mais elles ne sont pas sans conséquences sur l’exercice médical. La sur-spécialisation fait passer la médecine s’adressant à l’homme dans l’entier de sa personne à la médecine d’organes et même, parfois, à la médecine d’une pathologie spécifique d’un organe. La réalité est que, très souvent, un médecin ne peut plus agir seul et qu’il lui faut recourir à d’autres compétences aussi nombreuses que diverses. L’exploration de l’organisme peut remplacer la rencontre avec le visage et les chiffres peuvent se substituer aux mots. La relation au malade s’en trouve parfois profondément changée malgré le rôle réaffirmé du médecin traitant. On se prend, alors, à penser que si la médecine est devenue une science, elle doit demeurer un art fait d’intuition et de subjectivité si l’on veut que le colloque singulier demeure un dialogue entre la conscience du médecin et la confiance du patient. Cette question prend d’autant plus d’importance avec le développement de la santé numérique et l’irruption de l’intelligence artificielle dont il faut dépasser les limites, ce qui pourrait imposer l’idée d’une véritable révolution dans l’organisation des soins [4].

Si l’on veut conserver cette médecine humaniste dont chacun ressent le besoin pressant, toutes ces servitudes et contraintes doivent être enseignées aux futurs médecins pour qu’ils prennent pleinement conscience de leurs devoirs. Il pourrait s’agir d’une véritable refondation autour de l’impératif, pour le médecin traitant comme pour les consultants, de soigner avec humanité. Dans les faits, plus la technique se développe et plus le médecin devrait s’attacher à manifester son humanité.

# Le souci d’humanité dans la relation soignants–malades doit donc prévaloir au cœur de la formation des médecins

Prendre en compte l’expression et la participation des malades s’avère indispensable. Connaître la logique des associations de patients est nécessaire, mais ce que doit rechercher le médecin, c’est la meilleure compréhension des attentes de LA personne qu’il accompagne avec sa personnalité optimiste ou pessimiste, combattive ou résignée, seule ou accompagnée. La prise en compte du ressenti de chaque patient est impératif à la fois sur le plan de la pratique et sur le plan de l’éthique.

Sur le plan pratique, la promotion de l’autonomie, l’éducation thérapeutique, l’information, le consentement sont autant de tentatives pour que la prise en charge médicale s’articule autour des capacités et des souhaits de chacun. L’expérience montre qu’il y a tout à gagner en associant les patients aux actions qui leurs sont proposées et qu’ils doivent s’approprier.

Sur le plan éthique, c’est dans sa dimension de sujet que la personne malade nous interpelle. Pour Emmanuel Levinas, cet « autre » est celui qui dispose de moi, dès lors que je me suis laissé interpeller par son visage. Forçant un peu le trait, on imagine souvent la relation médecin-malade comme la confrontation entre le médecin dominant, debout, sachant, décidant, et le malade, dominé, couché, ignorant et démuni. La réalité doit être toute autre.

Au total, c’est bien le malade qui convoque le médecin par sa maladie, et celui-ci doit répondre du mieux qu’il peut. L’homme-soignant et l’homme-soigné doivent s’associer dans une relation humaine, faute de quoi l’accompagnement se réduit à une mécanique désincarnée.

Le problème de la déshumanisation de la médecine provient pour partie d’un enseignement qui prend insuffisamment en compte la part proprement éthique et même philosophique de la rencontre avec le malade. Ceci est essentiel et l’on a même pu parler du moment philosophique de la décision médicale [5]. Car, il s’agit toujours de se laisser guider par l’intuition d’un visage qui rencontre un autre visage.

# Deux conditions s’imposent : la considération mutuelle et le souci du sens de l’échange

En matière de prise en charge, il semble indispensable d’inscrire au cœur des pratiques médicales toutes les formes d’expression des personnes malades en étant attentif à ce que l’expression non verbale soit aussi entendue, tout comme il est précieux que soit aussi recueilli le vécu du malade.

Le mythe de Prométhée l’a montré, l’homme ne peut se suffire à lui-même. La médecine est, désormais, armée de moyens techniques qui peuvent permettre de prolonger la vie. Mais se maintenir en vie ne suffit pas aux hommes, il leur faut trouver des raisons de le faire. L’homme de demain vivra peut-être jusqu’à 120 ans, voire au-delà, avec des organes greffés, des prothèses multiples, des implants électroniques et des tissus cellulaires régénérés. Pour accomplir le maintien de la vie biologique, il revient à l’éthique, dont c’est la fonction première, de questionner le sens des progrès et de leur usage. Mais, tout aussi précieuse est l’aide d’une pensée métaphysique pour affronter la question des limites et le pourquoi de cette vie. Le soignant doit donc comprendre le vécu et l’attente de la personne malade à laquelle il se consacre.

# De la rencontre du visage

Or, où trouve-t-on l’expression du temps, de la mort, de la finitude, bref du tragique de la condition de l’homme sinon sur son visage ? La nudité du visage traduit de la façon la plus authentique qui soit le dénuement de l’homme.

« Chaque jour, dit Jean Cocteau, je vois la mort à l’œuvre dans le miroir » [6]. Support privilégié d’une méditation philosophique sur notre condition de mortel, le visage est également au cœur de la relation éthique à autrui. Dans le même temps, toucher la peau d’un malade, poser une main sur son bras, c’est lui exprimer notre proximité.

L’attitude éthique prend tout son sens devant la fragilité de celui qui se pense abandonné, du fait de sa solitude liée à la maladie. C’est le dénuement de l’autre qui nous convoque, son visage nous fait prendre conscience de ce que Levinas appelle « la responsabilité sur autrui » [7]. Je cesse de regarder l’autre du haut de ma puissance parce que j’ai découvert une puissance venue d’ailleurs, la puissance du visage qu’il m’offre.

Cette puissance c’est la force d’une présence, d’un regard qui se tourne vers moi et m’incline à une réaction d’humanité. Face à un visage blafard, un teint blême, une expression de tristesse, nous ne pouvons rester sans rien faire. La responsabilité médicale, c’est justement cela, répondre à l’appel d’autrui, se rendre disponible pour lui.

En entrant dans cette relation, il faut se garder de dévisager l’autre car c’est le maintenir à distance. Levinas écrit à ce sujet : « C’est lorsque vous voyez un nez, un menton, et que vous pouvez les décrire, que vous vous tournez vers autrui comme vers un objet. La meilleure manière de rencontrer autrui, c’est de ne même pas regarder la couleur de ses yeux ! » [7]. Il faut donc apprendre ce premier regard « impressionniste » qui précède l’indispensable observation, ce qui n’est pas évident.

Le visage d’un malade qui exprime le désir d’être rassuré est source d’angoisse pour un médecin qui n’a pas de diagnostic favorable à lui annoncer. L’expérience de la responsabilité se révèle une expérience de la solitude. C’est aussi une rencontre avec l’altérité de l’autre. Dans toute rencontre, c’est moi qui suis en jeu : que vais-je dire ? Comment me comporter ? En présence de l’autre, j’assiste moi-même à ma maladresse pour être à la hauteur de l’exigence de justice qui transparaît sur le visage qui m’interroge. Le langage peut rassurer ou désespérer, il faut savoir les mots pour dire avec humanité et il faut aussi enseigner aux futurs médecins qu’ils seront toujours accompagnés par le doute.

# Pour un retour à l’éthique de l’hospitalité inconditionnelle

Il faut qu’ils sachent qu’accueillir autrui, c’est accepter d’être démuni. L’autre m’est toujours en partie incompréhensible. Mais je dois me rendre présent à lui quelles que soient ses demandes. L’éthique que nous propose Levinas est une éthique de « l’hospitalité inconditionnelle » et je dois savoir accepter une part irréductible d’incompréhension. Accepter d’être démuni, c’est aussi accepter d’être désarmé face à la maladie grave et incurable de l’autre. Le médecin ne peut que partager avec le malade le sentiment d’absurdité et d’impuissance face au destin.

Pourtant, même lorsqu’il est démuni, le médecin doit faire preuve d’une humanité empreinte de « cette vraie générosité envers l’avenir [qui] consiste à tout donner au présent » dont parle Camus pour qualifier l’éthique de l’homme révolté [8].

# Conclusion

Au terme de ces considérations, je demeure convaincu de la grandeur et de l’humanité de la médecine. Tout simplement parce que la nature profonde de la médecine est de se pencher sur la vie (quand ai-je commencé d’exister et pourquoi ?), sur la mort (une fin ou un passage ?), sur la souffrance (qui conduit parfois à s’affranchir des lois et règlements), sur les différences (posant la question de la qualité des uns et des autres), sur le destin (rappelant l’idéal de liberté). En fait, ce ne sont pas tant les moyens, mais la finalité de l’action qui compte !

La grandeur de la médecine vient de ce que toutes ces questions ont un fondement métaphysique, que le corps est animé et que l’âme est humaine, que ce qui est humain dans l’homme ressort de sa dignité. La médecine est grande car c’est tout cela qu’on vient livrer au médecin.

Quelles que soient leurs évolutions, les sociétés humaines, parce qu’elles sont humaines, ont besoin de médiateurs. Le médecin est ce médiateur entre l’homme et son corps, entre l’homme et lui-même. Sans médiateur, la sérénité est impossible dans la solitude puisque l’existence ne peut s’épanouir que sous le regard et l’attention de l’autre. Il n’est que voir dans les quartiers déshérités, la fréquence des consultations liées au mal-être quotidien, les visites de ceux qui ont besoin d’exister quelques minutes face à celui qui va les écouter et poser son regard sur eux. L’appel au médecin est toujours un appel au secours, quelle que soit la souffrance. C’est le fait de soulager qui fait la grandeur de la médecine et son humanité.

Des progrès ont été fait en matière d’éthique comme de sciences humaines et sociales, mais il me semble encore manquer un enseignement qui développe la philosophie du sens, qui réponde à la question du « pourquoi » quand soigner repose trop souvent sur la seule préoccupation du « comment ». Cet enseignement ne devrait pas se cantonner au début des études médicales, au risque de l’oubli au fil du temps. Le poursuivre tout au long des études médicales et paramédicales me semble essentiel. Il devrait associer la formation à des moments de partage plus ancrés dans la réalité, au besoin en innovant comme le font les enseignements narratifs ou la simulation de cas, et encore l’apprentissage du langage et de la force des mots qui peuvent blesser tout autant que rassurer. Il faut savoir livrer la vérité avec les paroles appropriées et prendre le temps nécessaire. Enfin, il faut souligner l’importance primordiale de l’enseignement au lit du malade. C’est là que j’ai tout appris et compris de la relation à établir, des gestes nécessaires, des mots qui apprivoisent et installent la confiance. La modernité ne doit pas nous faire oublier l’essentiel de la permanence humaine.