Professionnels participant aux échanges T4 2016

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

Au quatrième trimestre 2016, la plupart des tendances se confirment. On observe cependant une baisse de la représentation des AVS dans les échanges, ainsi que des aide-soignants, quoique les proportions dans lesquelles chacune de ces catégories sont représentées, l'une en regard de l'autre, restent similaires. 21 aide-soignants émettent 16,7 % des messages, 3 AVS en émettent 8,8 %, soit toujours approximativement un rapport du simple au double. Les gestionnaires de cas et IDEC prennent une part plus importante dans les échanges, émettant respectivement 18,2 % et 16,9 % des messages. Les professionnels libéraux, s'ils restent largement sous-représentés, commencent manifestement, pour ceux participant aux échanges, à être plus actifs, signe d'un enrôlement réussi dans le dispositif socio-technique, pour un nombre d'individus toujours restreint. Un médecin expert et deux médecins généralistes (représentant 5 % des professionnels) émettent ainsi communément 11,27 % des messages, cinq infirmiers libéraux (8,5 % des professionnels) en émettent 9,5 %, pour 115 dossiers actifs. Tout au long de l'année 2016, un seul responsable de secteur de SAAD a communiqué, émettant 9 messages au deuxième trimestre. Cela relève *a priori* d'un défaut dans la manière dont les professionnels ont été enregistrés dans les interfaces. Certains « chefs de service » de SAAD, voire la plupart, sont en réalité des responsables de secteur<fnref n="1170" />. N'ayant eu accès à la base de données qu'à l'issue de mon travail de terrain, je n'ai pas pu questionner les professionnels sur cet aspect. Julie Belaugeon n'était elle-même pas au clair à ce sujet. S'il me faut composer avec ce type d'incertitudes, cela ne nuit pas radicalement à la démarche, consistant à rendre compte de tendances générales.

<footnote n="1170">¹¹⁷⁰ C'est le cas dans les fils de discussion concernant Mme Goelt, Mme Aberon, M. Lacade et Mme Eufe.</footnote>
Professionnels participant aux échanges T1 2017

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

De nouvelles catégories de professionnels participent aux échanges au premier trimestre 2017. En effet, nous observons qu’un assistant de service social, ainsi qu’un tuteur/curateur, ont émis des messages, de manière très modeste, à savoir respectivement 1 et 3 messages. La tendance à la surreprésentation des gestionnaires de cas (12 % des professionnels émettant 17,9 % des messages) et IDEC (13,5 % des professionnels émettant 18,24 % des messages) dans les échanges se confirme nettement. La catégorie des aides-soignants reste la plus représentée en termes d’individus (31%), bien qu’a priori toujours sous-représentée en regard du nombre d’entre eux présents sur le terrain<fnref n="1171" />. Ils n’émettent en revanche plus que 10 % des messages. La tendance à la sous-représentation des AVS se confirme également, puisque seuls 4 d’entre eux (5,4 % des professionnels) communiquent, émettant 6,3 % des messages. Les chefs de services de SAAD sont plus actifs ce trimestre, sachant que 12 d’entre eux (16,2 % des professionnels) émettent près de 13 % des messages. Ces analyses soulignent la hiérarchie très marquée au sein des SAAD<fnref n="1172" /> et des SSIAD, services pour lesquels la fonction de communication en équipe élargie semble principalement appropriée par les cadres intermédiaires, quoique dans une moindre mesure concernant les aide-soignants. Je constate également qu’à compter de ce trimestre, un aide à domicile participe (très modestement) aux échanges et le fera jusqu’à fin 2017 (toujours le même selon l’identifiant utilisé).

<footnote n="1171">¹¹⁷¹ Si 10 infirmiers coordinateurs communiquent, nous pouvons estimer qu’environ 120 aide-soignants interviennent sur le terrain. Or, seuls 16 d’entre eux émettent des messages.</footnote>

<footnote n="1172">¹¹⁷² Si, comme précisé, les chefs de service de SAAD semblent être en réalité, pour la plupart, des responsables de secteur, cela n’invalide pas l’assertion ici formulée.</footnote>
Professionnels participant aux échanges T2 2017

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

La tendance (très relative) à l'enrôlement des professionnels du travail social ne se confirme pas au deuxième trimestre de l'année 2017, aucun d'entre eux ne participant aux échanges. Nous constatons par contre une légère évolution, en termes de communication de la part des médecins libéraux. Un médecin expert et quatre généralistes émettent en effet communément près de 13 % des messages. La consultation des identifiants des services dans la base de données me permet de constater que ceux-ci collaborent tous au sein d'une même maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), ce qui laisse supposer une plus grande habitude à l'échange en équipe, ce qui sera confirmé par l'analyse qualitative développée plus bas, en y apportant des nuances. Les infirmiers libéraux restent toujours très nettement sous-représentés, quoique les cinq d'entre eux participant aux échanges sont plutôt actifs (6,7 % des professionnels émettant 10,5 % des messages). Les autres tendances présentées précédemment n'évoluent pas significativement, la surreprésentation des infirmiers coordinateurs et gestionnaires de cas dans les échanges restant assez marquée. Le monde médico-social reste ainsi très nettement majoritaire dans les échanges. En considérant comme précisé que les professionnels libéraux sont les seuls représentants du monde social du sanitaire, en effet, au deuxième trimestre 2017, ceux-ci représentent moins de 17 % de l'ensemble des professionnels, ayant émis 16,7 % des messages. Aucun représentant du monde du travail social ne participe de manière significative aux échanges, à ce stade, exception faite des deux professionnels identifiés ayant émis au total 4 messages au trimestre précédent. Les acteurs du médico-social représentent donc quant à eux 83 % des individus actifs en ligne à T2 2017, émettant 83,3 % des messages.
Professionnels participant aux échanges T3 2017

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

Le troisième trimestre 2017 se distingue par une très nette augmentation des messages émis par Sylvie Ditfurth (secrétaire médicale), ce qui pourrait s'avérer significatif d'un nombre plus conséquent d'inclusions de nouveaux usagers-patients (181 messages contre 91 le trimestre précédent soit près du double)<fnref n="1173" />. Cela ne se traduit pas cependant par une augmentation « mécanique » du nombre de dossiers actifs, ceux-ci passant de 126 à 158. Au demeurant, si le nombre de dossiers actifs a triplé du premier au deuxième trimestre 2016 (20 à 60), puis doublé du deuxième au troisième trimestre 2016 (60 à 123), il est resté relativement stable par la suite, marqué par des augmentations légères suivies de baisses, jusqu'à fin 2017, oscillant entre 115 (T4 2016) et 158 (T3 2017)<fnref n="1174" />. Autrement dit, l'évolution de la trajectoire d'innovation n'induit pas mécaniquement une augmentation du nombre de dossiers faisant l'objet d'échanges. La tendance concernant le nombre de messages émis est similaire à celle de l'évolution du nombre de dossiers actifs. En effet, l'augmentation est très conséquente de T1 2016 à T2 2016 (81 à 271, soit plus du triple), puis de T2 2016 à T3 2016 (271 à 678, soit une augmentation de 250 %), pour ensuite connaître des oscillations, entre 532 (T4 2016) et 855 (T1 2017)<fnref n="1175" />.

<footnote n="1173">¹¹⁷³ L'emploi du conditionnel est justifié par le fait que Sylvie Ditfurth émet un message à chaque inclusion de nouvelle structure pour un dossier, selon mes observations en ligne des fils de discussion. Il se peut ainsi que ce ne soient tant le nombre de dossiers que celui de structures incluses qui a augmenté.</footnote>

<footnote n="1174">¹¹⁷⁴ T1 2016=20 ; T2 2016=60 ; T3 2016 ; T4 2016=115 ; T1 2017=151 ; T2 2017=126 ; T3 2017=158 ; T4 2017=159. Le nombre de dossiers actifs augmente ensuite de manière plus conséquente au premier trimestre 2018, en raison du déploiement du S.I. sur le département du Bas-Rhin (T1 2018=209).</footnote>

<footnote n="1175">¹¹⁷⁵ T1 2016=81 ; T2 2016=271 ; T3 2016=678 ; T4 2016=532 ; T1 2017=855 ; T2 2017=578 ; T3 2017=650 ; T4 2017=662. Le nombre total d'individus émettant des messages suit également une tendance similaire : T1 2016=18 ; T2 2016=34 ; T3 2016=60 ; T4 2016=59 ; T1 2017=74 ; T2 2017=62 ; T3 2017=65 ; T4 2017=76.</footnote>
Ainsi, tout au long de l'année 2017, le dispositif connaît une relative stabilité, tant en termes de dossiers actifs, de nombre de professionnels mobilisés, de représentation des divers mondes sociaux au sein des échanges ; de sous-représentation de certaines catégories de professionnels (par ordre croissant de représentation : travailleurs sociaux, aides à domicile, AVS, aide-soignants, médecins libéraux, infirmiers libéraux) ; de surreprésentation d'autres catégories, à savoir infirmier coordinateur, tant en termes de nombre de professionnels (13 à T3 2017 pour 29 SSIAD approximativement dans le département<sup>1176</sup>) que de messages émis (71 messages à T3 2017, soit 11 % de l'ensemble, ce qui les place au deuxième rang si on exclut le secrétaire médical) ; surreprésentation également des gestionnaires de cas, tant en termes de nombre de professionnels (9 à T3 2017 pour 5 MAIA dans le département<sup>1177</sup>, soit approximativement 10 à 15 professionnels<sup>1178</sup>), que de messages (17 % de l'ensemble pour 111 messages, ce qui les place au premier rang si on exclut le secrétaire médical). Autre élément notable, les messages émis par les AVS dépassent sensiblement au total, voire nettement en termes de nombre de messages par individu, ceux émis par les aide-soignants à T3 2017, puisque 3 AVS (4,61 % des professionnels) émettent 65 messages (10 % de l'ensemble), alors que 17 aide-soignants (26,1 % des professionnels) émettent 62 messages (9,54 % de l'ensemble). Ces analyses font écho à l'engagement marqué en direction du S.I. manifesté par les AVS coordinateurs, lors des entretiens formels, comme l'a montré l'analyse qualitative dans le chapitre précédent. Nous y reviendrons dans ce chapitre de manière plus approfondie, lorsque nous évoquerons les attentes des acteurs interviewés. Pour le reste, les tendances analysées précédemment se confirment, concernant la sous-représentation du monde social du sanitaire, puisque seuls 9 infirmiers échangent (ce qui représente malgré tout une augmentation d'un tiers par rapport au trimestre précédent où ils n'étaient que 6), ainsi qu'un médecin expert et 4 médecins généralistes (ce qui sous-tend une grande stabilité, ce nombre n'ayant pas évolué pendant trois trimestres consécutifs). Les professionnels du sanitaire représentent ainsi 21,5 % de l'ensemble des professionnels participant aux échanges au troisième trimestre 2017, ce qui constitue une légère augmentation par rapport au trimestre précédent, au cours duquel ils en représentaient 17,7 %. Un seul intervenant social émet deux messages, ce qui relève d'une très nette sous-représentation, voire non-représentation (en tout cas non significative) du monde du travail social pour 2016 et 2017.

<footnote n="1176">1176 Selon l'annuaire de l'action sociale, consulté au moment où je rédige ces lignes. https://annuaire.action-sociale.org/etablissements/readaptation-sociale/service-de-soins-infirmiers-a-domicile--s-s-i-a-d--354/rgn-alsace.html Site consulté le 14/08/2020.</footnote>

<footnote n="1177">1177 Cf. présentation du maillage départemental p. 316.</footnote>

<footnote n="1178">1178 Il s'agit d'une estimation basée sur l'effectif par MAIA, annoncé sur le site de la CNSA, « pour chaque dispositif MAIA, 2 à 3 gestionnaires de cas sont recrutés ». https://www.cnsa.fr/outils-methodes-et-territoires/maia#:~:text=Il%20r%C3%A9lise%20%C3%A0%20domicile%20l,gestionnaires%20de%20cas%20sont%20recrut%C3%A9s. Site consulté le 14/08/2020 (mis à jour le 28/04/2020).</footnote>
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Professionnels participant aux échanges T4 2017</figcaption></figure>

Les données pour le quatrième trimestre 2017 confirment les tendances synthétisées ci-avant. Un seul tuteur/curateur émet 9 messages, ce qui confirme le déficit de représentation du monde du travail social. Quelques évolutions nécessitent toutefois d’être précisées. Le nombre d’auxiliaires de vie représentés est passé à 2, contre 3 au trimestre précédent et 6 à T2 2017 (4 à T1 2017). Le nombre de messages émis baisse de même de manière quasi-continue depuis T1 2017, passant de 53 à 40, 65, puis 28 pour T4 2017. Les aide-soignants suivent une tendance similaire, passant de 23 individus à T1 2017, puis 16, 17 et 15 à T4 2017, pour 86 messages à T1 2017, puis 77, 62 et 43 à T4 2017. La surreprésentation des infirmiers coordinateurs et gestionnaires de cas s’amplifie ainsi au fil de l’année, alors que s’amplifie parallèlement (ou corrélativement) la sous-représentation de leurs subordonnés (pour les SSIAD). L’analyse de la base de données ne permet pas d’affirmer s’il s’agit d’une tendance durable, n’ayant pas de données pour le Haut-Rhin seul, au-delà de décembre 2017. Fait notable pour ce trimestre, le nombre d’infirmiers libéraux a doublé (de 9 pour T3 2017 à 18 pour T4 2017), de même pratiquement pour les médecins généralistes (de 4 à 7). Les infirmiers libéraux sont également nettement plus représentés en termes de messages (14 % contre 6,5 % le trimestre précédent), au même titre que les médecins généralistes, quoique de manière moins marquée (9,6 % contre 6,1 % le trimestre précédent). Parmi les médecins libéraux représentés à T4 2017 (8 au total), seuls trois d’entre eux ne font pas partie de la maison de santé évoquée précédemment, contre 16 infirmiers (2 en font partie). L’enrôlement des infirmiers libéraux au sein du dispositif est ainsi plus manifeste que celui des médecins. Une « triade communicante » semble émerger progressivement, constituée par les gestionnaires de cas, IDEC et infirmiers libéraux, échangeant *a priori* autour des situations
« complexes » et/ou nécessitant une coordination soutenue. Autre tendance notable qui se confirme, voire s'amplifie à T4 2017, l'aide à domicile est très nettement sous-représentée au sein des acteurs médico-sociaux, tant pour ceux au contact direct des usagers qu'au niveau des cadres et/ou cadres intermédiaires (responsables de secteurs et chefs de service SAAD). En termes de répartition des mondes sociaux ainsi mis en réseau, le monde du sanitaire représente dorénavant 34,2 % des acteurs mobilisés à T4 2017 (27,3 % des messages émis), contre 21,5 % au trimestre précédent (16,7 % des messages émis). Celui du travail social représente 1,3 % (pour 1,1 % des messages émis), ce qui est quasiment négligeable. Le monde médico-social représente pour sa part 64,5 % des professionnels à la même période (71,6 % des messages émis). Autrement dit, le travail d'innovation mené par les porteurs de projet et les acteurs de terrain « convaincus » par le dispositif, consistant à mettre en réseau les professionnels des secteurs en voie de décloisonnement, évolue de manière positive et continue, exception faite du monde du travail social.

2.3. Mise en perspective des analyses produites avec celles proposées par le GCS

Il me semble particulièrement éclairant de mettre en perspective l'analyse quantitative ainsi produite, avec celle proposée par le Groupement de Coopération Sanitaire Alsace e-santé, figurant dans un Powerpoint diffusé lors de la réunion inter-structures expérimentatrices (inter-STEX) daté du 27/04/2017. Ledit document vise à présenter en premier lieu, l'évolution du nombre d'inclusions d'usagers-patients, faisant l'objet d'ouvertures de dossiers. Ainsi, partant de zéro au mois de janvier 2016, passant à 158 au mois de décembre de cette même année, 220 dossiers ont été ouverts en avril 2017. À noter que cela correspond (très) approximativement au nombre de dossiers actifs selon l'analyse de la base de données fournie par l'éditeur Ki-Lab (123 à T3 2016 pour 158 dossiers ouverts). Cela ne signifie pas pour autant que l'ensemble des dossiers actifs font l'objet d'échanges soutenus, mais que *a minima* un message y figure. En l'occurrence, ce message est celui émis par Sylvie Ditfurth, signifiant son ouverture. Le fait que la correspondance soit approximative, s'explique simplement : certains dossiers ouverts à un trimestre donné, n'ont pas nécessairement fait l'objet d'échanges aux trimestres suivants.

Autre élément plus marquant quant à notre propos, le Powerpoint comporte deux diapositives, présentant des données quantitatives quant au nombre d'intervenants référencés dans le S.I. selon leur statut, ainsi qu'une quantification du nombre d'utilisateurs, en guise de bilan de la phase expérimentale, à l'issue de l'année 2016.
Le diagramme ci-dessous présente la répartition des intervenants SICODOM selon leur spécialité, référencés à l'issue de l'année 2016 (soit au terme de la phase expérimentale) :

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

Ce diagramme en bâtons indique le nombre d'individus référencés au sein des interfaces, comptabilisés manuellement par les chargés de mission d'Alsace e-santé, à partir de leur accès au S.I. en qualité de chargés de projet (soit un accès permettant une vision globale des dossiers, sans accéder aux échanges sécurisés). Plusieurs éléments sont marquants. En premier lieu, les professionnels libéraux sont très nettement majoritaires, alors qu'ils sont a contrario minoritaires dans les échanges, selon l'analyse de la base de données fournie par l'éditeur Ki-Lab. 112 médecins généralistes et 109 infirmiers libéraux sont référencés, pour 158 dossiers créés fin 2016, ce qui signifie que 70 % des dossiers environ comptent un médecin et/ou un infirmier identifiés parmi les intervenants. À noter qu'à T4 2016, je comptabilise 115 dossiers actifs. Aussi, en lisant ce diagramme au premier degré, sans recul critique, nous pourrions en déduire que pour quasiment chaque fil de discussion actif, un médecin se trouve mobilisé, en sa qualité de principal responsable de la coordination des « parcours ». De fait, autant l'analyse quantitative présentée supra que l'analyse qualitative des entretiens démentent clairement cela, les médecins étant difficilement mobilisables pour la coordination, au même titre qu'il est très complexe de les enrôler dans le dispositif. Aussi, à première vue, ce diagramme présente une vision idéalisée de la réalité. Plusieurs spécialités apparaissent, correspondant à des catégories d'acteurs issus du monde du sanitaire (orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue, pharmacien), alors que ces catégories sont totalement absentes des échanges en ligne, selon les données auxquelles j'ai eu accès. Les aide-soignants, AVS et gestionnaires de cas n'apparaissent pas du tout, alors qu'ils participent aux échanges, de manière significative en termes de messages émis.
Un autre diagramme présente le nombre d'utilisateurs SICODOM par spécialité :

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

La présentation de ce deuxième diagramme soulève également plusieurs questions majeures. Celui-ci quantifie cette fois les individus identifiés en tant qu'utilisateurs du S.I. Il s'agit ainsi des individus bénéficiant d'un compte leur permettant d'émettre des messages, alors que précédemment, il s'agissait uniquement des individus identifiés pour chaque fil de discussion, en tant qu'intervenants dans une situation donnée, afin de les rendre visibles par chaque usager. À nouveau les aide-soignants, AVS et gestionnaires de cas sont totalement absents. Je n'ai pas pu questionner les porteurs de projet à ce sujet, l'analyse de la base de données ayant été amorcée bien après mon travail de terrain. A priori, il se pourrait que le diagramme présente essentiellement les professionnels hors structures expérimentatrices (STEX), le Powerpoint étant destiné aux représentants de celles-ci. Seuls semblent y figurer les cadres intermédiaires des STEX (chefs de service SAAD / SSIAD et infirmier coordinateur). Si ce second diagramme relativise l'activité des médecins généralistes dans les échanges, une représentation très forte des professionnels libéraux apparaît toujours (ceux-ci y sont majoritaires), alors même que l'analyse de la base de données exhaustive des échanges en ligne, m'amène au constat de leur sous-représentation très nette, tout au long de l'année 2016. Nombre de spécialités identifiées parmi les utilisateurs, ne sont pas du tout représentées dans les échanges (psychologue, pharmacien, pédicure-podologue, kinésithérapeute, ergothérpeute). Le compte-rendu du séminaire inter-STEX du 27/04/2017¹¹⁷⁹, lors duquel ces

<footnote n="1179">¹¹⁷⁹ Ces compte-rendus ne peuvent figurer dans les annexes, au vu du nombre d'intervenants nommés, leurs fonctions et lieux d'exercice mentionnés, rendant le document impossible à anonymiser.</footnote>
données quantitatives ont été présentées, précise : « Constat : Beaucoup de médecins généralistes sont renseignés dans l'outil, ce serait bien qu'ils soient également utilisateurs ». Si ce constat renvoie effectivement au problème identifié en termes d'enrôlement des professionnels libéraux, dont particulièrement les médecins, les données quantitatives sur lesquelles il repose induisent une représentation particulièrement biaisée de la réalité, du moins telle que je l'observe au prisme de ma propre analyse quantitative du fichier Excel produit par l'éditeur. De fait, ledit fichier n'avait pas encore été édité, au moment où les diagrammes présentés ici ont été réalisés. Les porteurs de projet n'avaient donc pas accès à ces données à ce moment-là, construisant leurs analyses quantitatives sur la base d'indicateurs accessibles par simple connexion au S.I. et en comptabilisant manuellement les intervenants et utilisateurs, tels que référencés en ligne. Cela souligne ainsi de manière très nette l'importance du choix des sources utilisées pour l'analyse quantitative, ainsi que celui des indicateurs (individus par catégorie, mais aussi nombre de messages émis par catégorie), en vue d'objectiver les usages effectifs du dispositif et leurs évolutions. À défaut, l'analyse pourra présenter une vision biaisée, voire totalement à l'opposé des réalités (et difficultés) du terrain.

**3. Des fils de discussion de plus en plus investis par les professionnels des divers secteurs, des échanges évoluant vers plus de transversalité ?**

**3.1. Transversalisation des échanges d'un point de vue quantitatif**

L'objectif de cette sous-partie consiste à définir dans quelle mesure les professionnels des mondes sociaux du sanitaire (principalement médecins et infirmiers libéraux) et médico-social (l'ensemble des autres catégories professionnelles, considérant la représentation du travail social comme négligeable) échangent effectivement au sein d'un même fil de discussion. J'ai, pour ce faire, quantifié le nombre de messages apparaissant dans des dossiers pour lesquels seuls échangent des professionnels du médico-social ; ceux apparaissant dans des dossiers pour lesquels seuls échangent des professionnels du sanitaire (libéraux) ; ceux apparaissant dans des dossiers faisant l'objet d'échanges « transversaux », c'est-à-dire ceux pour lesquels au moins un représentant de chacun des deux mondes sociaux a émis au moins un message. J'ai inclus ici les deux trimestres de 2018. Bien qu'ils soient difficiles à comparer aux précédents, comme énoncé (d'autant plus que le deuxième trimestre n'est pas complet, l'extraction ayant été réalisée en mai 2018), cela me permet tout de même d'évoquer des tendances. Le tableau ci-dessous synthétise l'ensemble des données ainsi produites :
<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="4">2016</th><th colspan="4">2017</th><th colspan="2">2018</th></tr><tr><th>T1</th><th>T2</th><th>T3</th><th>T4</th><th>T1</th><th>T2</th><th>T3</th><th>T4</th><th>T1</th><th>T2</th></tr></thead><tbody><tr><td>Médico-social uniquement (dossiers)</td><td>56</td><td>202</td><td>496</td><td>297</td><td>506</td><td>338</td><td>403</td><td>296</td><td>496</td><td>154</td></tr><tr><td>Médico-social uniquement (%)</td><td>69 %</td><td>75 %</td><td>73 %</td><td>56 %</td><td>59 %</td><td>58 %</td><td>62 %</td><td>45 %</td><td>54 %</td><td>41 %</td></tr><tr><td>Sanitaire uniquement (dossiers)</td><td>0</td><td>1</td><td>31</td><td>91</td><td>70</td><td>69</td><td>60</td><td>75</td><td>106</td><td>63</td></tr><tr><td>Sanitaire uniquement (%)</td><td>0 %</td><td>0 %</td><td>5 %</td><td>17 %</td><td>8 %</td><td>12 %</td><td>9 %</td><td>11 %</td><td>12 %</td><td>17 %</td></tr><tr><td>Transversal (dossiers)</td><td>25</td><td>68</td><td>151</td><td>144</td><td>279</td><td>171</td><td>187</td><td>291</td><td>309</td><td>158</td></tr><tr><td>Transversal (%)</td><td>31 %</td><td>25 %</td><td>22 %</td><td>27 %</td><td>33 %</td><td>30 %</td><td>29 %</td><td>44 %</td><td>34 %</td><td>42 %</td></tr><tr><td>Total général (messages)</td><td>81</td><td>271</td><td>678</td><td>532</td><td>855</td><td>578</td><td>650</td><td>662</td><td>911</td><td>375</td></tr></tbody></table>

Ce tableau est représenté graphiquement de la manière suivante :

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

Nous observons ainsi que tout au long de l'année 2016, une large part des messages sont émis dans des dossiers concernés par les seuls acteurs médico-sociaux. Pour les trois premiers trimestres, la situation reste relativement stable, la part de messages émis dans des dossiers investis par les seuls professionnels médico-sociaux oscillant entre 69 % (T1) et 75 % (T2). La part de messages émis dans des dossiers faisant l'objet d'échanges transversaux est en baisse, passant de 31 % (T1) à 22 % (T3). À partir de T4, la part de messages émis dans des dossiers investis par les seuls acteurs médico-sociaux est en baisse (56%). Un « plateau » apparaît de T4 2016 à T3 2017, période au cours de laquelle nous observons une certaine stabilité tant concernant les messages émis dans des dossiers investis par les seuls professionnels médico-sociaux (oscillant entre 56 % à T4 2016 et 62 % à T3 2017), qu'en termes
de messages émis dans des dossiers pour lesquels les échanges sont transversaux (oscillant entre 27 % à T4 2016 et 33 % à T1 2017). La courbe des messages émis dans des dossiers investis par les seuls professionnels du sanitaire est en augmentation constante tout au long de l'année 2016, pour atteindre un « pic » de 17 % au quatrième trimestre. Je constate qu'une très large majorité des médecins et infirmiers libéraux concernés exercent au sein d'une même maison de santé pluriprofessionnelle (selon l'identifiant de la structure d'origine dans la base de données), à savoir celle évoquée précédemment. SICODOM leur sert ainsi en quelque sorte de « logiciel métier », à usage principalement interne.

Le quatrième trimestre 2017 est marqué par une répartition entre messages émis dans des dossiers « médico-social uniquement » et « transversaux » qui tend à s'équilibrer (45 % pour les premiers, 44 % pour les seconds). Cela résonne avec les analyses précédentes, selon lesquelles le nombre d'infirmiers et de médecins libéraux enrôles dans le dispositif a globalement doublé à cette période. À T4 2017, les messages émis par les professionnels libéraux issus de la maison de santé évoquée ne représentent plus que 39 % de l'ensemble, alors qu'à T4 2016, ils en constituaient la quasi-totalité (90,9%). En plus d'être mieux représentés, les professionnels libéraux échangent ainsi plus largement au sein de dossiers investis également par des acteurs du médico-social. Concernant l'année 2018, j'ai déjà précisé qu'il est plus complexe d'analyser les données, celles-ci n'étant pas comparables à celles des deux années précédentes, en raison du déploiement du S.I. dans le Bas-Rhin. Il est tout de même possible d'identifier une tendance, à savoir que l'équilibre observé entre messages émis dans des dossiers « transversaux » et « médico-social uniquement » semble se vérifier, malgré une baisse des premiers (34%) et une hausse des seconds (54%) à T1 2018.

## 3.2. Relativisation des résultats, par le croisement des données quantitatives et qualitatives

Il me faut être prudent, quant à l'évocation d'une transversalisation des échanges, par la seule analyse des données quantitatives disponibles. En effet, cela ne signifie pas pour autant que l'ensemble des professionnels du sanitaire et médico-social émettant des messages sur un même fil de discussion échangent entre eux. Tout dépend de fait du niveau de confidentialité choisi, lequel n'est pas précisé dans la base de données. L'analyse qualitative des fils de discussion dans le chapitre précédent a montré en effet que, bien souvent, les professionnels libéraux et plus particulièrement les médecins, ont tendance à restreindre le niveau de confidentialité à « médecins + soignants ». Concernant les professionnels médico-sociaux, le niveau de confidentialité concernant l'aspect organisationnel de la prise en soins (par exemple des modifications dans le plan d'aides) est également restreint à « intervenants sociaux »<fnref n="1180" />. En revanche, ces derniers utilisent plus fréquemment le niveau de confidentialité.

<footnote n="1180">¹¹⁸⁰ Cf. annexes section « extraction des fils de discussion (anonymisés) » à partir de la p. 345.</footnote>
confidentialité « tous professionnels », notamment lorsque les informations concernent l'aspect biomédical de la prise en soins<sup>1181</sup>, ou lorsqu'elles concernent l'ensemble des acteurs, notamment en termes de concertation pluri-professionnelle<sup>1182</sup>.

Avant de passer à la partie suivante, il me faut préciser l'une des limites de mes investigations. Nous venons de voir que les aide-soignants échangent de manière significative dans les fils de discussion, quoique de manière décroissante au fil de la trajectoire d'innovation. Or, je ne me suis rendu compte de cela qu'au moment de l'analyse de la base de données, soit bien après avoir terminé mes investigations de terrain. Lors de mes entretiens formels avec les porteurs de projet, ces derniers m'ont précisé que les aide-soignants n'échangent selon eux que de manière très minoritaire. Nous avons pu observer en effet que cette catégorie est sous-représentée en termes d'individus participant aux échanges. Dans une large part des situations, les services ont fait le choix de ne créer un accès qu'aux seuls IDEC. C'est au demeurant le cas pour les deux situations que j'ai suivies faisant l'objet d'échanges *via* SICODOM, impliquant l'intervention d'un SSIAD. Les propos des aide-soignants sont effectivement rapportés au sein du fil de discussion par l'IDEC, concernant la situation de Josette Eufe<sup>1183</sup>. Cela implique que je n'ai pas interviewé d'aide-soignants faisant usage de SICODOM, ce qui constitue de fait une limite notable, au sens où mon objectif était de réaliser une typologie des attentes des acteurs médico-sociaux rencontrés, faisant usage du S.I.

## II. INFLUENCE DES ATTENTES SUR LE TRAVAIL D'INNOVATION

### 1. La sociologie des attentes au service de l'analyse d'une trajectoire d'innovation

#### 1.1. Retour sur la notion de trajectoire d'innovation

Il convient dans un premier temps de revenir sur la notion de trajectoire d'innovation, employée précédemment afin de signifier l'idée d'une temporalité dans le déploiement du S.I. De fait, évoquer la trajectoire d'innovation de SICODOM sous-tend que le dispositif a, *a minima*, dépassé le stade de l'invention. Norbert Alter énonce quatre plans sur lesquels innovation et invention sont dissociées. En premier lieu, « l'invention d'un objet technique ou d'une méthode de gestion représente un moment que l'on peut distinguer, nommer<sup>1184</sup> ». Dans les grandes lignes, l'invention de SICODOM en tant qu'objet technique et nouveau mode de coordination des interventions correspond à la phase

<footnote n="1181"><sup>1181</sup> Pour des informations telles que « l'AVS indique qu'elle jette les repas du soir » impactant la dénutrition de M. Lacade, message posté par la responsable de secteur Noémie Altermach.</footnote>

<footnote n="1182"><sup>1182</sup> Par exemple, Sabrina Hollmig, gestionnaire de cas, a émis un message sur le fil de discussion concernant Assim Merrouche, en rouge (importance élevée) : « suite aux derniers événements une réunion de concertation chez M. Merrouche est organisée le lundi 6 mars à 14h. Cette réunion est l'occasion que chacun puisse exprimer ses besoins, ses attentes et de réajuster les aides en place. Mme Kharmaz sera présente ».</footnote>

<footnote n="1183"><sup>1183</sup> Cf. annexes p. 369-372</footnote>

<footnote n="1184"><sup>1184</sup> ALTER Norbert, *L'innovation ordinaire, op. cit.*, p. 13.</footnote>
dépeinte dans la première partie du chapitre précédent, durant laquelle s'élabore son script et prend
forme l'intentionnalité initiale. L'innovation s'inscrit quant à elle dans un processus, au cours duquel le
corps social s'approprie l'invention en question. Plus encore, l'innovation correspond à l'histoire de
l'état de tension entre le script et l'intentionnalité initiaux, avec les choix collectifs réalisés. Alter
précise ensuite que « l'invention est généralement considérée comme le "bien". On considère qu'elle
est une bonne chose : elle traduit un progrès dans le rapport aux contraintes naturelles, aux modalités
de vie en commun [...]<fnref n="1185" /> ». L'idée selon laquelle SICODOM représente le « bien » est sous-tendue
dans la problématisation du S.I. par les porteurs de projet. Le S.I. doit constituer un levier à la mise en
réseau des acteurs, au service de la continuité des parcours *via* la coordination gérontologique de
proximité, ce en quoi les précédents dispositifs de coordination avaient échoué. Le passage de
l'invention à l'innovation implique un tri réalisé par les acteurs dans ce qui leur est proposé, lesquels
affectent en situation un sens à ce « bien », ne s'emparant jamais totalement de la proposition qui est
faite. En cela, les propos d'Alter font écho à la sociologie des attentes, comme nous le verrons ci-après.

Alter précise également qu'il « n'existe pas de relation directe entre la qualité intrinsèque d'une
invention et l'importance de sa diffusion<fnref n="1186" /> ». Concernant SICODOM, ce n'est pas tant le potentiel
abstrait contenu dans son script ou son intentionnalité qui ont été déterminants dans le passage de
l'invention à l'innovation, que la possibilité qu'il en soit fait usage par les acteurs des mondes sociaux à
l'intersection desquels le S.I. se trouve. En l'occurrence, nous avons vu que des usages ont bel et bien
émergé de l'invention. La quatrième plan de dissociation entre invention et innovation repose sur le fait
que « l'invention technique se rapporte généralement à l'idée d'efficacité<fnref n="1187" /> ». J'ai souligné la
focalisation de l'intentionnalité initiale du dispositif sur l'amélioration de la performance du système de
santé en région (Alsace au moment de l'invention du dispositif) et de la qualité des soins. Toute la
question repose sur le passage de l'intentionnalité en tant que potentiel contenu dans l'invention à son
actualisation au travers d'une trajectoire d'innovation, celle-ci, selon les propos d'Alter faisant écho à
mes propres observations, refusant toujours partiellement ledit potentiel. Il me faut également, avant de
clore cette sous-partie, préciser que la trajectoire d'innovation suit des séquences dont le caractère est
social selon les termes d'Alter dont je me distancie partiellement, préférant évoquer un caractère socio-
technique, les évolutions du cadre d'usage et celui de fonctionnement s'influençant réciproquement. À
ce stade, m'inspirant des travaux de Callon, j'ai rendu compte des deux premières séquences, à savoir
celle de problématisation et celle d'intéressement. Je fais le choix ici de ne pas lister les types de
séquences identifiées par les travaux dans le domaine, préférant nommer celles-ci au fur et à mesure de
leur évocation. D'autant que, comme nous le verrons, celles-ci ne sont pas clairement identifiables.

<footnote n="1185">¹¹⁸⁵ *Ibid.*</footnote>

<footnote n="1186">¹¹⁸⁶ *Ibid.*</footnote>

<footnote n="1187">¹¹⁸⁷ *Ibid.* p. 14.</footnote>
## 1.2. L'apport de la sociologie des attentes (*expectations*) à l'analyse du déploiement d'une infrastructure-frontière de coordination des soins

L'enjeu de cette sous-partie est d'affiner mon outillage conceptuel en vue d'analyser le déploiement de SICODOM, sous l'angle des attentes (*expectations*) des acteurs et de la manière dont celles-ci ont été satisfaites, décues, ou ont évolué au fil du temps. En cela, je m'inspire notamment des travaux d'Annemarie Van Hout et al., lesquels ont analysé les attentes du personnel soignant à l'égard d'un dispositif de « télésuivi » des patients en soins palliatifs, matérialisé sous la forme d'un journal électronique de suivi des symptômes. Les auteurs, après avoir formalisé lesdites attentes, ont rendu compte de la manière dont les pratiques de soins se sont déployées *via* le dispositif, pour expliquer les écarts entre attentes et usages<fnref n="1188" />. D'autres travaux récents ont également montré combien les usages courants et la projection en direction de possibilités futures sont liés, de telle façon qu'ils rendent inévitable l'innovation. Les technologies numériques accessibles en mobilité (*m-health*) sont considérées comme un moyen de générer de nouveaux types d'informations pour les psychiatres sur leurs patients et leurs pathologies, en vue d'améliorer la prise en soins, rendant les attentes en ce sens performatives<fnref n="1189" />. Concernant la trajectoire d'innovation de SICODOM, les attentes, nécessairement orientées vers le futur, ont une portée à la fois « constitutive » et « performative », en « attirant l'intérêt des alliés nécessaires (différents acteurs dans les réseaux d'innovation, investisseurs, acteurs institutionnels, usagers, etc.), en définissant des rôles et en élaborant des obligations et des programmes mutuellement contraignants<fnref n="1190" /> ». Le script, tel qu'il a été présenté au chapitre précédent, au même titre que l'intentionnalité du dispositif, constituent des modes de formalisation d'une partie des attentes initiales des porteurs de projet (eux-mêmes à l'intervalle entre les orientations institutionnelles et les attentes des acteurs de terrain) orientant l'élaboration du cadre de fonctionnement du S.I. En ce sens, les attentes se trouvent inscrites dans des textes (le Powerpoint de présentation notamment), mais aussi des actions et participent à la mise en forme d'objets et de machines<fnref n="1191" />. Plus précisément, dans le cas de SICODOM, elles donnent forme au réseau socio-technique et orientent les usages, impactant ainsi les pratiques, cela dans la mesure où « dans des communautés de promesses, les attentes structurent et organisent un réseau complet d'obligations contraignantes entre les innovateurs, les investisseurs, les

<footnote n="1188">¹¹⁸⁸ VAN HOUT Annemarie, WILLEMS Dick, HETTINGA Marike, POLS Jeannette, « Pourquoi les attentes suscitées par la télésurveillance sont souvent décues. Étude ethnographique d'un dispositif de télésuivi infirmier en soins palliatifs », *Réseaux*, vol. 207, n° 1, 2018, pp. 95-121.</footnote>

<footnote n="1189">¹¹⁸⁹ PICKERSGILL Martyn, « Digitising psychiatry ? Sociotechnical expectations, performative nominalism and biomechanical virtue in (digital) psychiatric praxis », *Sociology of Health and Illness*, vol. 41, n° 1, 2018, pp. 16-30.</footnote>

<footnote n="1190">¹¹⁹⁰ Ma traduction. BORUP Mads, BROWN Nik, KONRAD Kornelia, VAN LENTE Harro, « The Sociology of Expectations in Science and Technology », *Technology Analysis & Strategic Management*, vol. 18, n° 3/4, 2006, pp. 285-298, p. 289.</footnote>

<footnote n="1191">¹¹⁹¹ *Ibid.*, p. 292.</footnote>
consommateurs [...], etc. Le changement technologique relève ainsi d'une constante oscillation entre le présent et le futur, entre les problèmes présents et les solutions futures<fnref n="1192" /> ». J'ajoute pour ma part, aux acteurs énoncés par l'auteur, les acteurs collectifs que sont les mondes sociaux des secteurs du sanitaire et du médico-social<fnref n="1193" />, liés par l'infrastructure-frontière de coordination des soins à laquelle ils contribuent à donner forme.

Pour autant, il serait illusoire de penser que l'analyse des attentes des acteurs soit suffisante en soi pour rendre compte de l'évolution de la trajectoire d'innovation. Comme l'expriment en effet Nik Brown et Mike Michael :

> « Alors que les représentations de l'avenir ont un effet considérable sur la mise en forme de la technologie [...], elles doivent être distinguées analytiquement des événements ou effets réels eux-mêmes. Parce que l'avenir est représenté d'une certaine manière, il ne s'ensuit pas que les arrangements socio-techniques concordent uniformément avec les futurs idéalisés<fnref n="1194" /> ».

Cela justifie d'autant la mise en perspective des attentes des acteurs avec les pratiques et usages observés ou relatés. Selon la majorité des auteurs mobilisés ici, les attentes sont généralement au moins partiellement déçues. Ceci expliquerait alors qu'elles varient avec le temps, en fonction de l'évolution de la trajectoire d'innovation. Autre élément central à préciser, les attentes reposent sur la capacité des acteurs à imaginer des futurs possibles, impactant la matérialité du dispositif socio-technique. L'enjeu consiste alors à rendre compte du lien entre l'imagination et la matérialité<fnref n="1195" /> du dispositif, ainsi qu'avec l'émergence de nouveaux modes d'organisation. Les attentes relèvent donc d'un acte d'imagination, permettant au sens de Jean-Paul Sartre de « prendre du recul par rapport au monde<fnref n="1196" /> », en niant le réel pour le dépasser. L'objet technique relève toujours en effet d'une dualité essentielle, à la fois fonction et fiction, formant un « techno-imaginaire » au sens Georges Balandier<fnref n="1197" />. Je rejoins également Pierre Musso, selon lequel, « l'imaginaire se réalise dans des objets, des œuvres, des actions ou des techniques qui à leur tour, peuvent être générateurs de nouveaux imaginaires<fnref n="1198" /> ». Pour autant, comme nous le verrons, les attentes initiales à l'égard du S.I. ne font pas abstraction du contexte. Elles trouvent leur origine dans le constat des difficultés et limites inhérentes à la coordination gérontologique, tout en permettant la prise de distance quant à son histoire chaotique, afin d'imaginer un futur où celle-ci serait enfin optimale, grâce au dispositif déployé. Les attentes sont ainsi orientées

<footnote n="1192">¹¹⁹² Ma traduction. BROWN Nik, « Hope Against Hype – Accountability in Biopasts, Presents and Futures », *Science Studies*, Vol. 16, n° 2, 2003, pp. 3-21, p. 6.</footnote>

<footnote n="1193">¹¹⁹³ Je n'y inclus pas le monde du travail social, celui-ci n'étant pas significativement représenté comme nous venons de le voir.</footnote>

<footnote n="1194">¹¹⁹⁴ Ma traduction. BROWN Nik, MICHAEL Mike, « A Sociology of Expectations : Retrospecting Prospects and Prospecting Retrospects », *Technology Analysis and Strategic Management*, vol. 15, n°1, 2003, pp. 3-18, p. 8.</footnote>

<footnote n="1195">¹¹⁹⁵ BORUP Mads, BROWN Nik, KONRAD Kornelia, VAN LENTE Harro, « The Sociology of Expectations in Science and Technology », *op. cit.*, p. 289.</footnote>

<footnote n="1196">¹¹⁹⁶ SARTRE Jean-Paul, *L'imaginaire. Psychologie phénoménologique de l'imagination*, op. cit., p. 353.</footnote>

<footnote n="1197">¹¹⁹⁷ BALANDIER Georges, *Le grand système*, Paris, Fayard, 2001, p. 20.</footnote>

<footnote n="1198">¹¹⁹⁸ MUSSO Pierre, « Techno-imaginaire des réseaux », in KRÖGER Fabian, MAESTRUTTI Marina (dir.), *Les imaginaires et les techniques*, Paris, Presse des Mines, 2018, pp. 79-91, p. 81.</footnote>
vers la promesse d'un futur « meilleur ». Elles sont performatives, orientent la trajectoire d'innovation, structurent et organisent le réseau d'acteurs. S'ajoute à cela également le fait qu'elles sont « chargées en valeurs<fnref n="1199" /> » par les acteurs qui les formulent. Elles sont, selon mes observations, corrélées à l'identité professionnelle des acteurs, ce qui sous-tend qu'elles peuvent être disparates voire contradictoires, selon les personnes interviewées, leur formation et leur parcours professionnel.

Comme indiqué, le script de l'artefact et l'intentionnalité du dispositif socio-technique, constituent déjà en eux-mêmes une mise en forme d'attentes, observées au travers de l'analyse du Powerpoint de présentation pour le premier et du protocole d'évaluation pour la seconde. Il s'agit là principalement d'un reflet d'une partie des attentes des porteurs de projet ayant contribué à l'élaboration du cadre de fonctionnement. Au stade d' « invention » durant lequel s'élaborent le script et l'intentionnalité, les attentes qui s'y trouvent contenues sont fortement tributaires du contexte. Le Powerpoint a vocation à prescrire des usages et à intéresser les professionnels au dispositif ; l'évaluation vise en grande partie à légitimer SICODOM (et donc le travail du GCS et de David Grayl) à l'égard de l'ARS et des professionnels de terrain. La problématisation par les porteurs de projet fait de même écho en partie à leurs attentes initiales, spécifiquement axées sur la définition des acteurs et actants qu'il convient d'intéresser. Les développements qui suivent portent plus largement sur les attentes formulées par deux catégories d'acteurs, à savoir les porteurs de projet et les professionnels/usagers des interfaces, tenant compte des valeurs qui les animent et/ou de la manière dont ils mobilisent un récit « imaginé » du futur.

## 2. Typologie des attentes initiales des acteurs

2.1. Les porteurs de projet : des attentes principalement orientées vers l'innovation organisationnelle

Nous retenons des développements concernant la problématisation du S.I., deux points saillants. En premier lieu, son émergence s'inscrit dans une histoire relativement longue, dont participe la mise en œuvre de l'artefact préfigurateur qu'était le « classeur ». En soi, la visée première des porteurs de projet, consiste à initier une dynamique de décloisonnement selon une démarche « processus », pour reprendre les termes de David Grayl. Nous avons vu également que le déploiement du S.I. s'inscrit dans une forme de « continuité organisationnelle » eu égard aux missions de la MAIA, visant l'intégration des services. En cela, il est donc cohérent que les attentes à l'égard du S.I., formulées lors des premiers entretiens menés avec les porteurs de projet<fnref n="1200" />, soient principalement axées sur les

<footnote n="1199">¹¹⁹⁹ BROWN Nik, « Hope Against Hype – Accountability in Biopasts, Presents and Futures », op. cit., p. 7.</footnote>

<footnote n="1200">¹²⁰⁰ Comme précisé, j'ai rencontré la plupart des porteurs de projets à plusieurs reprises, dans le cadre de réunions de calage pour l'évaluation du S.I., de rencontres informelles et d'entretiens formels, menés à différents moments de</footnote>
transformations organisationnelles vouées à être induites par le processus d'innovation. Le S.I. constitue pour eux un levier en ce sens et non une fin en soi. L'enjeu ici est de proposer une typologie des attentes de l'ensemble des porteurs de projet. Celle-ci se compose de trois idéaltypes :

- « assurer la continuité des "parcours" » : Ce premier idéaltype fait directement écho à la problématisation présentée précédemment, ce qui m'amène à rester succinct. Trois acteurs en référent plus explicitement à la notion institutionnelle de « parcours », à savoir Françoise Baith, David Grayl et Didier Brettaux. Concernant David, j'ai évoqué le fait que, selon lui, la démarche d'innovation portait sur le parcours de santé avant d'être une démarche S.I. Françoise mobilise à trois reprises cette notion lors de l'entretien. Elle a notamment évoqué lors de son audition par l'ARS le fait que l'amélioration du parcours de santé passe selon elle par un « outil commun ». Elle a également mobilisé cette notion lors de ses échanges avec les acteurs hospitaliers. La troisième occurrence du terme concerne des échanges avec des représentants de l'ARS. Ces trois acteurs sont précisément ceux étant le plus en lien avec les ARS, au niveau local pour Françoise et David, national pour Didier, celui-ci négociant les contrats avec les agences des régions concernées. Il est donc cohérent que ce soient eux qui mobilisent cette notion issue des textes institutionnels, pour rendre compte de leurs attentes à l'égard du S.I. L'emploi de ce type de terminologie issue de la NGP<fnref n="1201" /> reflète une certaine adhésion à la normativité induite par la structure institutionnelle évoquée, tout en les habilitant (surtout) à l'égard de leurs interlocuteurs. Ils n'y mettent pour autant pas le même sens. Nous avons vu que les attentes de David, au sujet des parcours, sont axées sur l'aspect médical de la prise en soins<fnref n="1202" />. Concernant Didier, j'ai indiqué que celui-ci défend l'idée d'une amélioration du suivi des parcours de santé, de soins et de vie, sans faire de « sectarisme ». Pour Françoise, l'emploi de cette terminologie permet principalement d'appuyer sa légitimité auprès de ses interlocuteurs. Pour tous les trois, l'usage de ce type de

<footnote>l'évolution de la trajectoire d'innovation. Trois personnes font cependant exception : David Grayl, le médecin coordinateur de SICODOM pour l'ARS, rencontré à plusieurs reprises, mais avec lequel je n'ai pu mener qu'un entretien formel ; Isabelle Hacbold, chargée de mission au sein d'une association haut-rhinoise d'aide aux personnes âgées, en charge du déploiement de SICODOM, que je n'ai rencontrée qu'une seule fois ; au même titre que Didier Brettaux, ingénieur technico-commercial pour Ki-Lab. Pour ces trois acteurs, j'ai systématiquement recueilli leurs représentations initiales à l'égard du dispositif dans un premier temps, avant d'aborder la question des limites et attentes décues. En ce sens, les propos rapportés ici renvoient principalement, les concernant, à la première partie de l'entretien.</footnote>

<footnote n="1201">¹²⁰¹ L'approche par « parcours » émerge en effet dans le contexte de Nouvelle Gestion Publique, axée sur la recherche de l'efficience, sur les besoins du patient et sa satisfaction, éléments se trouvant au cœur des conceptions concernant la qualité et l'organisation des services de santé. C'est dans ce contexte que les incitations à la mise en place d'outils de contractualisation et de coordination deviennent plus pressantes, au sens où « le domaine de la santé se démarque aujourd'hui par l'encouragement et le déploiement de diverses structures et organisations de coordination permettant une prise en charge intégrée, globale et pluridisciplinaire tout au long du parcours de soins ». SEBAI Jihane, YATIM Fatima, « Approche centrée sur le patient et nouvelle gestion publique : confluence et paradoxe », *Santé Publique*, vol. 30, n° 4, 2018, pp. 517-526, p. 522.</footnote>

<footnote n="1202">¹²⁰² Nous verrons en abordant la catégorie à venir qu'en réalité, son positionnement est plus complexe et ne se résume pas à une posture purement médico-centriste de la prise en soins à domicile, comme pourrait le laisser supposer cette assertion.</footnote>
terminologie renvoie à une socialisation plus ou moins soutenue au sein des milieux institutionnels liés
à la santé.

- « "militer" pour un travail en équipe élargie moins hiérarchisé et plus "horizontal" » : Si l'emploi du terme « militer » peut sembler excessif, il apparaît bien dans les propos de Françoise :

« Moi, je suis convaincue que... Si on veut que les choses viennent du terrain et bien il faut accepter que ce soit long. Si on force les portes, ça ne marche pas. Il faut convaincre, donc il faut trouver la bonne argumentation. Il faut trouver la... enfin il faut arriver à expliquer, à défendre le truc. Moi je... je pense qu'il faut être militant quelque part, parce qu'il faut y croire très fort et... il faut porter le truc, il ne faut jamais... [capituler]<fnref n="1203" /> ».

Son positionnement, dans les attentes qu'elle exprime au sujet de SICODOM, se trouve dans la continuité de son engagement à l'égard de l'intégration des services. Elle défend l'idée d'un « regard croisé » sur les situations, évoqué à plusieurs reprises, pour lequel le S.I. constituerait un levier majeur. Elle s'oppose en cela à l'hospitalo-centrisme encore très marqué dans le domaine des soins en gérontologie, régi par un fonctionnement hiérarchique très prégnant. Elle a notamment défendu le fait que l'ensemble des acteurs puissent échanger par ce biais, y compris les AVS : « Ben nous on était pour... nous on était pour, c'est les structures qui ont pas voulu en disant : les gens sont pas assez formés et nous on avait dit mais... est-ce qu'on peut tester? On avait dit qu'on pouvait voir ce que ça donnait.. alors.. ça ne s'est pas fait mais nous on était partants pour essayer, mais on ne peut pas l'imposer à une structure ». Elle souhaiterait de même pouvoir inclure les proches aidants, bien que son positionnement soit moins tranché sur cet aspect :

« Sur les aidants, je pense qu'on est très partagés, parce que nous, on est mal à l'aise quand c'est des aidants qui s'impliquent beaucoup, famille ou voisins ou... Et que... on les exclut de ce sas de communication, alors même qu'ils sont une cheville importante et... c'est extrêmement gênant et il y a des situations où on a décidé de ne pas faire de dossier SICODOM à cause de ça, en disant, pour pas les exclure parce que c'est eux qui... donc ça c'est quand même troublant, gênant. C'est dommage... après c'est vrai qu'on a... des familles où c'est tout l'inverse et où ce serait extrêmement problématique de les mettre dedans... »

Elle fait référence ici à l'accompagnement renforcé de situations en gestion de cas, empruntes d'une complexité (au moins) double, sur le plan tant sanitaire que social, notamment lorsque la situation des proches des personnes âgées est considérée comme un facteur aggravant. Pour plusieurs des situations suivies en gestion de cas, en effet, les proches souffrant eux-mêmes de pathologies psychiatriques, d'alcoolisme sévère ou autres addictions, leur mise à l'écart au moins partielle participe du travail de sécurisation ainsi que sur les sentiments de la personne âgée. Son militantisme en direction d'une plus grande horizontalité dans l'échange est ainsi conditionné au fait de ne pas nuire au travail de sécurisation / sur les sentiments des personnes accompagnées, ou au travail des professionnels. Nous avons vu également que le positionnement de David à l'égard de la participation de non-professionnels et des profanes parmi les professionnels (AVS notamment) à l'échange en ligne est ambigu, sans qu'il n'y soit formellement opposé (Cf. p 361)

<footnote n="1203">¹²⁰³ Entretien avec Françoise Baith – 60 ans – pilote MAIA à l'origine du projet SICODOM, 2017.</footnote>
Françoise ne tarit pas d'éloges à l'égard de Sylvie Difurth. Ses propos laissent entendre un engagement très marqué de la part de cette dernière :

« Sylvie, c'est pas quelqu'un qui a un gros salaire, elle est complètement partie prenante et par exemple, quand il y a de nouveaux acteurs, elle dit : mais si vous voulez on peut se prendre 2h, je vous forme. On lui a jamais demandé ! Je l'ai déjà dit à David, je lui ai dit écoute, moi je trouve ça génial ! Enfin ça veut dire qu'elle est complètement... Elle y croit et si elle y croit, elle le transmet aussi. [...] Elle est passionnante. C'est une force vive remarquable et elle est convaincue. Elle est avant-gardiste, elle s'en rend même pas compte à quel point ! »

Sylvie est en effet secrétaire médicale missionnée à 80 % dans sa fonction d'opératrice en charge de l'inclusion des usagers-patients. *A priori*, la motivation évoquée par Françoise repose bien sur un investissement personnel important, au-delà de ses attributions. Sylvie m'a effectivement affirmé être persuadée de l'intérêt de l'échange en équipe élargie, faisant abstraction des cloisonnements entre secteurs et des hiérarchies et m'a précisé « croire » en SICODOM<fnref n="1204" />. Elle développe des stratégies afin d'enrôler des professionnels, d'autant plus efficaces selon Françoise, qu'elle est elle-même intimement convaincue par le dispositif. En cela, son engagement relève bien également d'une certaine forme de « militantisme »<fnref n="1205" />. Elle s'engage au demeurant au-delà de son temps de travail, pour former certains professionnels comme précisé par Françoise, mais également pour convaincre des personnes de son entourage : « J'ai une copine qui est infirmière, elle me dit qu'elle a pas le temps. Donc, un jour je vais la faire venir à la maison, je vais lui expliquer calmement. Je me dis, plus il y aura des infirmières, plus elles vont en parler... »<fnref n="1206" />

Concernant les chargées de mission du GCS avec lesquelles j'ai pu mener un (ou des) entretien(s) semi-directif(s), l'expression d'un militantisme est moins présente. Leurs attentes exprimées s'orientent cependant assez nettement vers l'ouverture des échanges à l'ensemble des protagonistes de la trajectoire de dépendance. Autrement dit, en creux, cela sous-tend l'expression de valeurs orientées vers l'« horizontalité » des échanges en ligne. Élodie Dahner, remplaçante de Julie Belaugeon durant son congé maternité, m'a notamment livré le récit d'une situation personnelle d'accompagnement de son grand-père par sa mère. Elle exprime très clairement l'intérêt majeur qu'elle perçoit dans le dispositif, ainsi que la nécessité d'inclure les proches :

« Bah moi je trouve ça vraiment... je pense que c'est outil dont on peut pas se passer. Je pense que c'est très, très intéressant ! Alors pour l'instant, nous du coup, c'est vrai qu'on est uniquement aux acteurs de santé, mais je

<footnote n="1204">¹²⁰⁴ Sylvie m'a relaté longuement une expérience de vie personnelle expliquant très clairement cet engagement « hors normes ». Elle m'a cependant explicitement demandé de ne pas en faire mention, ne souhaitant pas révéler des éléments de sa vie privée. J'ai alors coupé l'enregistrement. Je fais donc le choix ici de ne pas développer plus avant.</footnote>

<footnote n="1205">¹²⁰⁵ J'entends le terme « militer » dans le sens : « Combattre, lutter (sans employer de moyens violents) pour faire prévaloir une idée, une thèse, une doctrine » https://www.cnrtl.fr/definition/militer Site consulté le 01/072020. Si les termes « combattre » et « lutter » semblent de prime abord inappropriés, on peut a minima affirmer qu'elle est très fortement engagée afin de faire prévaloir ses idées, reposant sur ses valeurs. Ses démarches visant l'intéressement des professionnels par la persuasion se heurtent souvent à des réticences fortes, notamment de la part des médecins, pouvant relever d'une forme de conflictualité. Elle m'a notamment exprimé le fait que sa légitimité était souvent mise en cause, en raison de son statut de secrétaire médicale. Certains médecins peuvent, selon elle, se montrer très virulents dans l'expression de leur refus. En ce sens, il s'agit bien d'une forme de « lutte » pour asseoir sa légitimité et vaincre les réticences à l'égard de SICODOM.</footnote>

<footnote n="1206">¹²⁰⁶ Premier entretien avec Sylvie Ditfurth – 51 ans (2016), opératrice en charge de l'inclusion des usagers-patients.</footnote>
trouve que c'est aussi très, très essentiel de pouvoir l'ouvrir... à l'entourage, parce que comme je vous disais, je vois ma maman qui est obligée de... de tout gérer, je pense que ça pourrait être hyper intéressant pour elle de savoir que, voilà... il y a une infirmière qui est passée à ce moment-là, elle a la notification, elle peut l'avoir, elle est pas obligée de se stresser. [...] Donc voilà, pour moi c'est un outil qui est essentiel !<fnref n="1207" />»

J'évoque avec Julie Belaugeon, lors d'un entretien ultérieur, les réticences à intégrer les professionnelles de l'aide les moins diplômées (AVS et aides à domicile) dans les échanges en ligne, ainsi que la réflexion amenée par le déploiement du S.I. sur cet aspect, comme nous le verrons dans la sous-partie suivante. Si nous nous éloignons des attentes initiales dont il est principalement question ici, ses propos sont particulièrement emblématiques de ses attentes en termes d'horizontalisation des échanges. L'usage du pronom « on » sous-tend qu'elle s'exprime au nom de l'ensemble des porteurs de projet : « On arrive à remettre le rôle des personnes qui ont des professions qui sont un peu maltraitées comme ça, on amène à reconsidérer un peu leur place et l'importance qu'elles ont au chevet des patients, aussi...<fnref n="1208" /> ». Je lui soumets alors ma réflexion, inspirée des travaux d'Andrew Feenberg, selon lequel « l'appartenance à pareils mondes technologiques peut produire une sorte d'activisme ponctuel qu'on appelle quelques fois de la micropolitique. C'est une forme spéciale de la capacité d'agir associée à la citoyenneté technologique<fnref n="1209" /> ». Nous retrouvons, dans cet extrait, l'idée d'un « activisme », lequel renvoie au militantisme évoqué ici. Je fais plus précisément référence dans l'entretien à l'un de mes écrits dans lequel j'énonce, me basant sur mes premières analyses, que « l'un des enjeux de la propagation de ce type de dispositif peut être de limiter l'autonomie des experts, forçant à concevoir différemment les mondes créés, afin qu'ils puissent représenter des intérêts divers<fnref n="1210" /> ». Elle valide immédiatement mon propos : « Oui voilà, c'est tout-à-fait ça ! »

Concernant David Grayl, bien qu'il formule lors de l'entretien des attentes orientées vers l'optimisation de la prise en soins sous son versant médical, je retrouve dans son discours une même volonté de tendre vers un mode de fonctionnement plus « démocratique » des équipes de soins élargies, contre la tendance à l'imposition « par le haut », le S.I. constituant un levier pour cela :

> « C'est un truc qui est très difficile à faire passer dans les esprits, c'est que du coup de dire, il faut laisser vivre les communautés... Ces équipes, laissez-les vivre et elles sont en capacité d'avoir cette réflexion éthique, cette réflexion de... censure ou d'autocensure, d'autorégulation et d'auto-entretien de la chose et ça... je vous assure que c'est vachement dur à tenir ce discours-là. [...] Si on veut le comparer à la politique, on est quasiment dans du communisme, quoi. On est en train de revenir dans un système communiste, au sens idéologique initial du communisme quoi, c'est-à-dire tout le monde a son mot à dire, tout le monde décide et c'est la communauté en elle-même qui est auto... qui auto-gère l'ensemble... Contrairement à un système qu'on dit démocratique, mais où finalement on a quelque chose qui est pyramidal puisque c'est pas... Tout le monde a le droit de vote, mais c'est pas chacun qui décide quoi. Alors que l'idéologie communiste initiale [...], c'était quand même que tout le monde est au même niveau et que tout le monde peut décider à tous les niveaux et à tout moment<fnref n="1211" /> ».

<footnote n="1207">¹²⁰⁷ Entretien avec Élodie Dahner – 30 ans et Julie Belaugeon – 28 ans, chargées de mission Alsace e-santé, 2017.</footnote>

<footnote n="1208">¹²⁰⁸ Deuxième entretien avec Julie Belaugeon, chargée de mission SICODOM, début 2018.</footnote>

<footnote n="1209">¹²⁰⁹ FEENBERG Andrew, « Technique et agency », *Revue du MAUSS*, vol. 1, n° 43, 2014a, pp. 169-180, p. 178.</footnote>

<footnote n="1210">¹²¹⁰ HUMBERT Christophe, « Systèmes d'information et interventions au domicile des personnes âgées : enjeux politiques et éthiques », op. cit., p. 181.</footnote>

<footnote n="1211">¹²¹¹ Entretien avec David Grayl - 45 ans, médecin libéral coordonnateur SICODOM pour l'ARS, 2017.</footnote>
Le parallèle qu'il établit avec le communisme laisse bien sous-entendre l'idée d'un militantisme en faveur d'une « démocratie participative » instaurée au sein des équipes, favorisant l'avènement d'une « *culture du travail ensemble*, sans les enfermer dans une culture, dans un monde d'une pseudo-dictature... Je suis volontairement brutal dans mes termes... D'une pseudo-dictature d'une plate-forme territoriale d'appui<fnref n="1212" /> qui va décider pour eux, parce que ça, ils ne l'accepteront jamais ». Il analyse lui-même le ressort de son engagement en ce sens, lié à ses activités bénévoles dans le domaine du scoutisme : « Alors chez les scouts c'est de la coéducation. C'est de l'éducation communautaire par l'équipe et là, on est dans la coordination par l'équipe, voilà... je fais un peu ce parallèle parce que je trouve qu'on est en train de mettre en place quelque chose qui... qui a tendance à ressembler à ça... de ne plus centrer sur quelqu'un, mais de centrer sur une équipe ». Il s'agit ainsi de créer une culture du travail en équipe de soins élargie à domicile, par le déploiement d'un dispositif visant l'optimisation de la coordination gérontologique de proximité, faisant écho au principe d' « éducation communautaire »<fnref n="1213" />. Ce qu'il nomme « coordination par l'équipe » renvoie à la notion de « collaboration », laquelle « implique un engagement mutuel des participants dans un effort coordonné pour résoudre ensemble le problème »<fnref n="1214" />. La collaboration se distingue de la coopération, au sens où « le travail coopératif est accompli par une division du travail dans laquelle chaque personne est responsable d'une partie de résolution d'un problème. La collaboration implique un engagement mutuel des participants dans un effort coordonné pour résoudre ensemble le problème »<fnref n="1215" />.

<footnote n="1212">¹²¹² La plate-forme territoriale d'appui est en cours de structuration au moment de notre entretien, sur le territoire. « Les plateformes ne constituent pas un acteur supplémentaire dans les territoires : elles viennent mettre en cohérence les dispositifs existants, dans une logique de missions partagées, pour proposer un guichet unique au carrefour des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux. [...] Le déclenchement des services de la plateforme par le médecin traitant ou un professionnel en lien avec le médecin traitant exprime la volonté forte d'inscrire les PTA dans le cadre d'une meilleure organisation des soins au profit du patient ». https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etslissement-de-sante-medico-social/plateformes-territoriales-d-appui/pta Site consulté le 04/07/2020. Ces PTA sont élaborées sur le modèle des réseaux de santé, centrés sur le médecin traitant. En Alsace, c'est le RAG (Réseau d'Appui aux médecins Généralistes), qui devient la PRAG (Plate-forme territoriale d'appui aux médecins généralistes). À terme, celles-ci devraient intégrer les acteurs des MAIA, celles-ci ayant ainsi vocation à disparaître. La crainte de David repose ainsi sur le fait que les PTA risquent, dans leur mode de fonctionnement, de s'appuyer sur un mode de coordination des interventions très médico-centré et vertical, alors même que les MAIA et le S.I. qui en émerge, visent l'intégration des services, dans une optique d'horizontalité des prises de décision, au niveau des équipes de soins élargies, pour chaque situation.</footnote>

<footnote n="1213">¹²¹³ Il fait explicitement référence dans son analogie avec le mouvement scout aux préceptes pédagogiques de son fondateur, Robert Baden-Powell. Celui-ci axe en effet sa pédagogie sur la vie de groupe, au sein de laquelle « on a des moments de franche rigolade, on noue des amitiés durables, on éprouve les chamailleries à réguler, les rivalités à dépasser, on partage une "micro-culture" ». SEYRAT Michel, « Scoutisme. "Un monde, une promesse" », *Études*, vol. 406, n° 3, 2007, pp. 359-370, p. 361. Cette idée d'une micro-culture des groupes d'enfants théorisée par Baden-Powell, résonne très nettement avec les attentes formulées par David, consistant à favoriser le développement d'une « culture du travail ensemble » pour les équipes. De la même manière que dans les groupes de scouts, des conflictualités apparaissent au sein des équipes de soins élargies, qu'il convient de réguler.</footnote>

<footnote n="1214">¹²¹⁴ BLANQUET Marie-France, « Web collaboratif, web coopératif, web 2.0. Quelles interrogations pour l'enseignant documentaliste ? », *Formation des personnes ressources en documentation*, CRDP d'Aix-Marseille, 2007. [URL:]http://eprofsdocs.crdp-aixmarseille.fr/-Web-collaboratif-Web-cooperatif-html.</footnote>

<footnote n="1215">¹²¹⁵ Ibid.</footnote>
- « **développer une empathie en équipe interprofessionnelle** » : les attentes formulées par Françoise sont celles illustrant le plus pleinement ce troisième idéaltype. Je la questionne notamment quant à ses attentes en termes de « culture partagée » permise par SICODOM, me référant en cela aux propos de David (sans le mentionner pour ne pas trahir la confidentialité de l'échange). Ma question s'oriente principalement sur la place accordée aux professionnelles de l'aide et aux aide-soignantes :

> « Nos attentes c'est qu'il y ait une démarche... Bien sûr, il y a une démarche technique, mais qu'il y ait une démarche empathique, respectueuse. C'est-à-dire que par exemple, il y a un organisme que je ne citerai pas mais quand elles doivent y aller pour une toilette, il faut que la toilette soit faite. Nous on va dire, si aujourd'hui vous pouvez pas faire la toilette parce que cette dame, ce monsieur, sont pas bien, sont agités, sont dans le refus, même si c'est contestable au niveau de l'hygiène, vous ferez un minimum, c'est pas grave. Ça, il faudrait qu'elles aient le droit d'avoir... une souplesse dans leurs... dans leurs missions... Ensuite, je pense qu'il faudrait qu'elles soient vraiment accompagnées et ça je pense que c'est pas assez le cas. C'est-à-dire que c'est des professionnelles qui ont vraiment des métiers physiquement très dur. Très, très dur psychologiquement aussi. [...] Ensuite, il y a l'accompagnement : comment est-ce que ces professionnelles sont soutenues sur le plan humain ? Ensuite, quand elles donnent des éléments, qu'est-ce qu'on en fait ? Je pense que SICODOM là, est un coup de pouce ».

Comme pour la majorité des porteurs de projet interviewés, son discours est très fluide et sa réflexion très étayée, signe qu'elle a été mûrie bien en amont de l'entretien. Ce verbatim est riche d'enseignements sur plusieurs aspects. Ses attentes sont manifestement corrélées aux missions de la MAIA, qu'elle a faites siennes. La « charte éthique de l'évaluation et de la gestion de cas » des MAIA du Haut-Rhin qu'elle m'a transmise, mentionne notamment, parmi les missions du gestionnaire de cas, « la défense de l'avis ou des choix de la personne, autant que nécessaire, dans ses interactions avec le système d'aide ». Cela fait au demeurant écho à la mission d'advocacy des gestionnaires de cas, relevant d'orientations nationales<fnref n="1216" />. La démarche empathique qu'elle appelle de ses vœux, renvoie dans l'exemple qu'elle mobilise au respect de l'autonomie décisionnelle des personnes âgées, en termes de droit au refus d'aide à la toilette. À ce même moment dans l'entretien, écourté ici par souci de concision, elle évoque également des négociations avec certaines IDEC, lesquelles refusent par exemple d'intervenir en l'absence de lit médicalisé. Le « coup de pouce » permis par SICODOM concerne cela également, à savoir la visibilité des négociations avec l'ensemble des professionnels, en vue de trouver un mode d'intervention approprié aux besoins et attentes des services, ainsi que respectueux des souhaits de la personne âgée, négociant ainsi son autonomie organisationnelle, concernant l'exemple du lit médicalisé. Nous avons vu que les professionnelles de l'aide sont celles qui se trouvent au cœur des négociations de l'autonomie décisionnelle, au quotidien. Les attentes de Françoise vont ainsi également dans le sens d'une prise en compte du travail de ces femmes, dans la continuité de l'idéaltype précédent, au service ici d'un accompagnement en équipe élargie plus « empathique », selon sa formule. SICODOM devrait ainsi également permettre d'attirer l'attention de l'ensemble des acteurs sur le « travail invisible » des

<footnote n="1216">¹²¹⁶ Cf. note 1104.</footnote>
professionnelles du care. Selon Natalie Benelli et Marianne Modak, celles-ci sont souvent en peine à exercer leur compétence réflexive, tant ce travail est naturalisé, effectué de manière routinière, « probablement parce qu’il est profondément intégré à leur personnalité et aussi parce qu’à première vue il passe pour être insignifiant<fnref n="1217" /> ». Nous avons constaté dans le chapitre précédent, que les AVS coordinatrices rendent compte dans les échanges en ligne des refus de la part des personnes âgées et des négociations opérées par les aides à domicile ou AVS, rendant ainsi visible le « travail invisible » aux yeux de l’équipe élargie (du moins pour celles et ceux prenant connaissance de ce type de messages, ou y ayant accès, selon le degré de confidentialité choisi). Il s’agit bien ainsi d’ouvrir les équipes à l’interprofessionnalité, « où chacun considère que ce que fait l’autre est aussi important que ce que l’on fait soi [...], un fonctionnement démocratique de l’équipe, en particulier dans le respect des minorités<fnref n="1218" /> », au service d’une approche empathique élargie au collectif.

Je retrouve également cette attention à l’intégration des actrices de l’aide au sein d’une équipe interprofessionnelle au sens plein du terme, dans les propos d’Isabelle Hacbold, chargée de mission au sein d’une association d’aide aux personnes âgées haut-rhinoise, en charge du déploiement de SICODOM, anciennement responsable de secteur en SAAD :

« C'est une façon pour elles de... en fait elles vont faire leur message ne serait-ce que... c'est tout con ce que je vais dire, mais ne serait-ce que psychologiquement, leur message va apparaître de la même façon que celui du médecin, que l'infirmière, que... c'est vraiment dans une discussion, sauf qu'il y a toujours encore la confidentialité qu'on peut entendre, mais pour avoir vu certains messages, donc en confidentialité médecins et soignants, il y avait dans certains messages des éléments qui auraient vraiment pu intéresser l'AVS<fnref n="1219" /> ».

Si elle n'établit pas directement de lien avec SICODOM, ses attentes à l'égard de la coordination sont approchantes de celles exprimées par Françoise. Elle souligne la nécessité de soutenir la parole des personnes accompagnées. Ses propos renvoient nettement au soutien de l'autonomie décisionnelle, organisationnelle ainsi que, plus tacitement, morale (vieillir chez soi malgré des limitations fonctionnelles notamment) :

« Pour moi, plus ça va, franchement, c'est vraiment quelque chose qui moi... Franchement, c'est vraiment central dans ce à quoi moi je... Je pense de plus en plus et... depuis ces quelques années c'est... Alors vraiment, vraiment, la parole de la personne et de ce qu'elle veut et de ce qu'elle ne veut pas. Plus ça va, et plus ça devient pour moi impératif de commencer par questionner ça. Voilà. On a mis en place un certain nombre de dispositifs. On en met de plus en plus et finalement on répond à des besoins, mais parfois on va aussi à répondre à... on invente des trucs qui... On se demande parfois si ça va servir et avec qui ? Est-ce qu'on est dans un business ? »

Elle dénonce le risque de dérive vers un « business » des dispositifs d'aide, induisant pour certains la non-prise en compte de la volonté des personnes concernées, à quoi s'ajoute l'inefficacité de la démarche, au sens où « je me suis rendue compte quand même plus d'une fois que de toute façon, quand [la personne] était pas d'accord à un moment ou un autre ça capotait ». Elle souligne

<footnote n="1217">¹²¹⁷ BENELLI Natalie, MODAK Marianne, « Analyser un objet invisible : le travail de care », *Revue française de sociologie*, vol. 51, n° 1, 2010, pp. 39-60, p. 57.</footnote>

<footnote n="1218">¹²¹⁸ HERVY Bernard, « L'interprofessionnalité : vers une vision globale ou une pratique englobante ? », in MANIÈRE Dominique, AUBERT Martine, MOUREY France, Outata Sabrina (dir.), *Interprofessionnalité en gérontologie*, op. cit.</footnote>

<footnote n="1219">¹²¹⁹ Entretien avec Isabelle Hacbold – 52 ans - chargée de mission association aide aux personnes âgées, en charge du déploiement de SICODOM dans les services d'aide à domicile, 2017.</footnote>
ainsi, tacitement, l'inefficacité d'une prise en soins axée uniquement sur le soutien de l'autonomie fonctionnelle, sans prise en compte de l'autonomie décisionnelle, organisationnelle et morale.

L'enjeu consiste ainsi pour ces porteuses de projet (Françoise et Isabelle), à initier un processus d'innovation organisationnelle, permettant de développer une empathie interprofessionnelle, tout en soutenant les formes d'autonomie des personnes âgées, incluant un droit au refus de leur part, dans le respect des « minorités»²²⁰ », à savoir des salariées les moins diplômées, notamment les AVS et aides à domicile.

## 2.2. Les professionnelles de terrain : des attentes centrées sur les usages, au service de la pratique au quotidien

Au niveau des professionnelles médico-sociales interviewées, mobilisées dans l'accompagnement et les soins des personnes âgées dont j'ai suivi la trajectoire et participant aux échanges en ligne, leurs attentes à l'égard du S.I. sont principalement centrées sur les usages, dans ce que le S.I. peut amener en termes d'évolutions à leurs pratiques. En ce sens, les attentes dont il est question ici correspondent pour une bonne part aux significations sociales à l'égard des interfaces analysées dans le chapitre précédent. Nous verrons que certaines attentes formulées concernent également des transformations organisationnelles, via les usages du S.I. L'enjeu ici, comme dans la sous-partie précédente, consiste à proposer une typologie, en vue de déterminer plus bas si ces attentes ont été atteintes ou déçues. Contrairement aux porteurs de projet, je n'ai rencontré les professionnelles de l'accompagnement et des soins le plus souvent qu'une seule fois, voire deux pour certaines, à quelques mois d'intervalle uniquement, contre plusieurs années pour certains des premiers. Il ne s'agit pas en ce sens d'attentes « initiales », à proprement parler, c'est-à-dire en amont ou au départ de la trajectoire d'innovation. J'ai demandé cependant aux professionnelles de se projeter dans un « à- venir », en faisant abstraction autant que possible des limites et difficultés inhérentes au contexte au moment de l'entretien, ce qui permet de pallier la limite analytique soulevée<fnref n="1221" />. J'identifie cinq idéaltypes à partir des entretiens menés avec les personnes appartenant à cette catégorie d'acteurs, du moins celles faisant usage du dispositif.

- « Organiser l'aspect matériel des soins » : Cet idéaltype renvoie directement à ce qui a été souligné à plusieurs reprises dans le chapitre précédent, à savoir la focalisation de certaines technologies-en-

<footnote n="1220">¹²²⁰ Notion qu'il convient d'entendre dans le sens d'un « état d'infériorité » https://www.cnrtl.fr/definition/minorites. Site consulté le 04/07/2020. De fait, les professionnelles de l'aide sont bien considérées comme « inférieures » dans l'organisation des aides et des soins à domicile, y compris par les aide-soignantes, comme nous l'avons évoqué.</footnote>

<footnote n="1221">¹²²¹ À savoir que, quelle que soit la professionnelle interviewée, son expérience du S.I. ne dépassait que rarement une année de pratique, encore plus rarement deux.</footnote>
pratique sur l'articulation opérationnelle inter-services. Parmi les attentes déjà partiellement
présentées de Fabienne Klencken, gestionnaire de cas, figure le souhait de bénéficier d'informations
qu'elle qualifie d'« intéressantes », « par rapport à... ouais, une hospitalisation... Heu, voilà...
monsieur a été hospitalisé, il va sortir le... ». Delphine Hasseln, IDEC de SSIAD, évoque la
réduction du risque d'erreurs dans la programmation des interventions, « des fois qu'on se serait
trompés de jour sur un retour à domicile ». Sandra Vaxeler, gestionnaire de cas, fait référence quant à
elle à des situations fictionnelles, à l'instar de la première situation présentée dans le Powerpoint dont
j'ai extrait le script de l'artefact : « Mme Machin a chuté cette nuit, elle a été hospitalisée, est rentrée
dans la nuit, ou n'est pas rentrée. Attention à annuler l'intervention. [...] Ça permet d'être réactifs et
se coordonner le plus vite possible et le mieux, quoi ». Ce verbatim souligne à nouveau un élément
mis exergue dans le chapitre précédent, à savoir le fait que l'organisation matérielle et temporelle
entre services renvoie à ce que les professionnelles nomment communément « coordination ».
Noémie Altermach, responsable de secteur de SAAD, m'indique communiquer « essentiellement sur
tout ce qui est notre organisation, si elle change, des événements exceptionnels comme : on a
organisé la course pour Mme Untel, pour son rendez-vous médical ». De multiples exemples issus de
la quasi-totalité des entretiens avec des professionnelles permettent d'illustrer cet idéatype, que je
choisis de ne pas développer plus avant, par souci de concision. Leurs attentes sont majoritairement
orientées en direction de préoccupations très concrètes du quotidien, lesquelles tranchent assez
nettement avec celles des porteurs de projet, plus « chargées » en termes de valeurs défendues.

- « "Faire réseau" et rendre visibles les échanges en réduisant le temps et l'espace » : Nous avons vu que Fabienne Klencken attend du S.I. qu'il permette de « mettre dans la boucle » les acteurs les plus difficiles à solliciter par d'autres modes de communication, notamment les professionnels libéraux. Elle mobilise également la métaphore du « circuit », laquelle illustre bien ses attentes concernant le dépassement du cloisonnement des secteurs qui reste la norme lors de notre entretien, au démarrage de la phase expérimentale, les informations ne « sortant pas du service ». Il est attendu du dispositif qu'il permette une visibilité des échanges en équipe de soins élargie par l'ensemble des acteurs mis en réseau par son biais, autour d'une situation donnée, s'opposant en cela à la démultiplication des échanges inter et intra-services<fnref n="1222" />. Delphine Hasseln, dont les attentes ont été rapportées également dans le propos liminaire, évoque une attente similaire : « On est très contents de pouvoir faire quelque chose d'un peu plus fluide et surtout d'avoir tous la même communication, parce quand c'est écrit, on peut s'y

<footnote n="1222">¹²²² À noter que des échanges inter-services et avec les professionnels libéraux ne sont pas présentés comme inexistants, mais reposant sur des coopérations pré-établies et se limitant le plus souvent à une mise en réseaux de deux acteurs, de visu, par téléphone ou par courriel. Certains échanges par courriels permettent bien de mettre en réseau plusieurs professionnels, mais de manière toujours ponctuelle, dans des configurations variables selon l'objet de l'échange (mise en place d'une réunion de concertation, hospitalisation du patient, etc.).</footnote>
référer par après ». Ses propos font écho à ceux de Sandra Vaxeler, lors du trajet en voiture en
direction du domicile de Suzanne Aberon en 2017 : « Les professionnels que j'ai là, s'ils étaient tous
dans SICODOM et qu'on communiquait, ça serait bien. Après le sens, je trouve que c'est super
intéressant parce que du coup, toutes les infos sont là. Y a rien besoin de plus ». Il s'agit bien en effet
de « faire réseau » en équipe élargie, par-delà les cloisonnements institutionnels et par ce réseau
favoriser une visibilité des échanges nécessaires à la coordination. Il est attendu du S.I. qu'il se
comporte comme un « intermédiaire », véhiculant du sens, sans transformation ni distorsion du
message<fnref n="1223" />. Khadija Hamani, AVS coordinatrice rencontrée en 2017, formule très explicitement ses
attentes visant la réduction du temps de transmission de l'information : « L'AVS qui est sur la
situation chez le client qui est sur SICODOM, elle m'appelle moi. Mais moi, je ne peux pas prendre
l'info de suite. Elle est donc obligée de me rappeler entre midi et deux ou après ma journée
d'intervention ». Il conviendrait ainsi pour ce faire, selon elle comme pour la plupart des AVS
coordinatrices rencontrées, que l'ensemble des AVS puissent avoir accès aux fils de discussion.
Noémie Altermach, responsable de secteur de SAAD rencontrée fin 2017, utilise la métaphore du
« conseil de classe sur informatique » :

« Les profs se retrouvent et parlent d'un élève. Jusque-là, aujourd'hui on n'avait pas ce moyen de... de se retrouver pour parler de la situation et de faire des bilans. [...] Comme on est quand même dans des milieux différents, on n'est pas dans une école, où on se retrouve à 17h ou 18h, le soir pour faire le point. SICODOM permet d'avoir cette distance-là qui est réduite. Enfin réduite, c'est une image, on réduit pas la géographie mais on réduit quand même le temps de transmission et on se retrouve pour faire le bilan<fnref n="1224" /> ».

Son discours renvoie à des attentes fréquemment formulées à l'égard des TIC<fnref n="1225" />, à savoir qu'elles permettent de réduire le temps et l'espace, afin de se « retrouver » dans un espace virtuel, « pour faire le bilan ». En cela, le S.I. permettrait en quelque sorte aux professionnels d'échanger comme s'ils se trouvaient dans les mêmes locaux, la métaphore scolaire pouvant s'appliquer à tout type d'organisation sanitaire ou médico-sociale. Ce verbatim m'amène à réaliser la transition vers l'idéatype suivant, dont il relève également en partie, ou du moins pour laquelle il ouvre la voie<fnref n="1226" />.

<footnote n="1223">¹²²³ Les intermédiaires s'opposent, selon Latour, aux « médiateurs », lesquels « transforment, traduisent, distordent, et modifient le sens ou les éléments qu'ils sont censés transporter ». LATOUR Bruno, *Changer de société, refaire de la sociologie, op. cit.*, p. 58.</footnote>

<footnote n="1224">¹²²⁴ Entretien avec Noémie Altermach – 26 ans – responsable de secteur SAAD et Céline Ehrig – 40 ans – AVS coordinatrice, 2018.</footnote>

<footnote n="1225">¹²²⁵ Le bouleversement du rapport au temps et aux distances lié au développement des TIC a en effet été souligné dans de nombreux travaux. S'y ajoute l'avènement d'une « mémoire numérique », permettant la traçabilité des échanges, soulignée et souhaitée par la plupart des professionnelles interviewées. Cf. notamment MEILLER Yannick, « Technologies de l'information, temps et espace : nouvelle topographie du monde informationnel et nouvelles relations au monde réel », in AUBERT Nicole (éd.), *@ la recherche du temps. Individus hyperconnectés, société accélérée : tensions et transformations*, Toulouse, ÉRÈS, 2018, pp. 195-215.</footnote>

<footnote n="1226">¹²²⁶ J'ai déjà évoqué le fait que les fictions idéaltypiques constituent des versions stylisées de la réalité, forcément imparfaites. Cf. COENEN-HUTHER Jacques, « Le type idéal comme instrument de la recherche sociologique », op. cit. Plusieurs des verbatims mobilisés ici pourraient ainsi s'inscrire dans d'autres catégories que celle pour laquelle je les ai retenus. Il me faut composer avec cette imprécision, pour la clarté de la démonstration. Comme je viens de le faire, je préciserai autant que possible lorsque cela m'apparaîtra nécessaire.</footnote>
- « Faire "extitution" » : les propos de Noémie ci-dessus réfèrent, de manière implicite, à un type d'attentes bien spécifique, consistant à fonctionner « comme en institution », sans que les professionnels ne partagent de locaux en commun, faisant ainsi en quelque sorte abstraction de la distance. Le concept d'extitution renvoie précisément à cela, au sens où il désigne une mutation des formes institutionnelles traditionnelles. Contrairement aux institutions « totales » dépeintes par Goffman<sup>1227</sup>, nul besoin de contraindre les temporalités ni de regrouper les individus dans un espace circonscrit. Les extitutions ont au contraire vocation à permettre le mouvement tout en gérant les risques inhérents à celui-ci, assurant ainsi la sécurité d'une population donnée<sup>1228</sup>, en s'appuyant notamment sur les technologies de santé et d'autonomie. Les analyses mobilisant ce concept complètent et permettent d'affiner celles que j'ai proposées, mobilisant les notions de « panoptique 2.0 » et de « gouvernement des corps numérisé ». Selon Daniel Lòpez, une nouvelle logique émergerait dans le travail de care au domicile des personnes âgées, facilitée par le déploiement des dispositifs de Telecare, amenant un déplacement dans les mécanismes de pouvoir, passant du corps à l'information le concernant, des lieux aux réseaux, des individus aux « dividuels »<sup>1229</sup>. L'instauration d'une technologie macropolitique de sécurité, au sens focaldien<sup>1231</sup>, viendrait supplanter les anciennes technologies micropolitiques du corps à visée disciplinaire<sup>1232</sup>. À mon sens cependant, discipline et sécurité ne correspondent pas tant à deux phases du processus de

<footnote n="1227">1227 GOFFMAN Erving, *Asiles. Études sur la condition sociale des malades mentaux*, op. cit.</footnote>

<footnote n="1228">1228 Anna Vitores propose une analyse portant sur les mutations en cours dans la prise en charge psychiatrique, sous forme d'un contre-point aux travaux évoquant une « désinstitutionnalisation ». Le problème selon l'auteure n'est pas tant d'assurer la stabilité des institutions psychiatriques, mais de trouver un moyen de « manager » le changement continu. Ces changements impliquent un fait nouveau et majeur du point de vue organisationnel. Le nouveau système qu'elle qualifie d'« extitutional » est porteur d'une intentionnalité forte : « ne laisser personne hors du système » (ma traduction). Il s'agirait alors de développer une nouvelle logique de prise en charge des malades, qui ne serait plus localisée dans un lieu géographique spécifique. Les individus seraient pris dans un réseau de prise en charge. Le case manager, lequel gère approximativement une dizaine de situations, a pour mission de coordonner les différentes temporalités de la personne accompagnée, faisant le lien entre l'hôpital, les différents lieux d'accompagnement social et médico-social, etc. Il ne s'agirait alors pas tant de la disparition des anciennes formes institutionnelles, mais plutôt de leur « virtualisation ». VITORES Anna, « From hospital to community: Case management and the virtualization of institutions », *Athenea Digital*, n° 1, 2002. [URL:] https://core.ac.uk/download/pdf/39027842.pdf. Nous percevons le parallèle qu'il est possible d'établir avec l'accompagnement et les soins en gérontologie, faisant de même appel à des gestionnaires de cas (*case managers*) pour les situations complexes. Nous avons vu que le S.I. s'inscrit dans une forme de continuité organisationnelle eu égard aux missions inhérentes à la MAIA. Il est en ce sens cohérent de voir émerger des attentes s'inscrivant dans cet idéalype, centré sur la nécessité de « faire extitution ».</footnote>

<footnote n="1229">1229 En référence aux travaux de Deleuze. Cf. p. 81.</footnote>

<footnote n="1230">1230 LÒPEZ Daniel, « Securizing care : Networks, Immediacy and independance in a Home Telecare Service », *Aethena Digital*, n° 164, 2009, pp. 185–193, p. 190.</footnote>

<footnote n="1231">1231 Cf. note 261.</footnote>

<footnote n="1232">1232 Ses analyses s'inscrivent dans la continuité de celles de deux autres psychologues sociaux espagnols, avec lesquels il a collaboré par ailleurs. Selon ces derniers, la sécurité « est caractérisée par la circulation et le mouvement, et opère comme un authentique code capable de générer de nouvelles formes de socialisation et des régimes de pouvoir ». Ma traduction. TIRADO Francisco, DOMÈNECH Miquel, « Extitutions and security : movement as a code », *Porto Alegre*, vol. 16, n° 1, 2013, pp. 123-138, p. 124. Articulant la pensée de Michel Foucault avec les propositions de Michel Serres, lequel a initié le concept d'extitution (Cf. SERRES Michel, *Atlas*, Paris, Julliard, 1994), les auteurs affirment que le mouvement en lui-même implique un codage, notamment *via* les TIC, lequel génère de nouvelles formes sociales stables, directement liées à la production de la sécurité à l'échelle de la population.</footnote>
« désinstitutionnalisation » des secteurs du sanitaire et du médico-social, la première en amont et la seconde en aval, qu'elles ne se superposent, du moins *via* les S.I. pour le parcours et la coordination. En effet, ce que j'ai désigné par « panoptique 2.0 », permet de discipliner des corps à l'échelle individuelle, *via* les fils de discussion/interfaces<fnref n="1233" />. SICODOM dans son ensemble pourrait favoriser la sécurité d'une population sur un territoire donné, par le suivi sanitaire et social des personnes incluses, selon une logique « extitutionnelle ». Le concept d'extitution, lorsqu'il renvoie à l'usage de dispositifs numériques, fait ainsi écho à ce que j'ai nommé « gouvernement des corps numérisé », tout en permettant une saisie analytique plus fine des mutations institutionnelles sous-tendues.

J'ai évoqué dans le chapitre précédent la signification sociale exprimée par Sabrina Hollmig, gestionnaire de cas, à l'égard des fils de discussion. Elle en attend, en effet, la possibilité de bénéficier d'un *visu*, y compris lorsque « ça va bien ». Elle évoque également le cas des médecins traitants pour lesquels le S.I. devrait être « leur outil ». Comme elle le souhaite pour elle-même, l'accès aux fils de discussion concernant leurs patients doit leur permettre de bénéficier d'une visibilité globale sur l'articulation des trajectoires de maladie et de dépendance « en deux clics », permettant d'assurer la sécurité de la population prise en charge, sans contraindre les mouvements des individus. Il s'agit de bénéficier d'une certaine instantanéité dans l'échange avec les autres intervenants mobilisés autour d'une situation, comme s'ils partageaient les mêmes locaux, au sein d'une organisation médico-sociale : « Ce que j'attends de SICODOM justement, c'est une réponse la plus... la plus instantanée possible. D'avoir le maximum d'informations, comme si vous aviez un portable sur vous, hein... j'envoie un texto là, à l'auxiliaire de vie, elle me répond tout de suite, dans la minute heu... ce que j'ai envie de savoir... c'est ça que je veux... j'aimerais avoir... ». Nous retrouvons des attentes similaires chez Yolande Jestand, IDEC de SSIAD, ayant de même un parcours préalable d'infirmière en milieu hospitalier, en termes de retours de la part des AVS : « peut-être au niveau des auxiliaires de vie ce serait par rapport... à des comportements, à l'attitude du patient, si l'attitude a changé, s'il y a d'autres habitudes de vie ». Comme une réponse en miroir à ces attentes, Manon Anecker, AVS coordinatrice, manifeste un mécontentement quant au fait que ses collègues AVS n'y ont pas accès :

> « C'est seulement moi qui écris pour... pour trois secteurs... Vous voyez? [...] Toutes les informations [...] ne viennent pas forcément à moi et je peux pas, automatiquement, les donner... ou les échanger... des fois, ça se fait par un mot, entre deux portes, ou... voilà, ou par écrit... mais... toutes les infos qui pourraient passer par SICODOM ne se font pas, quoi... ne se créent pas, quoi... parce qu'elles ne passent pas par moi<fnref n="1234" /> ».

Nous pourrions interpréter ses propos sous l'angle d'un souhait de permettre à ses collègues de bénéficier de la même capacité d'accès qu'elle-même à des informations pertinentes pour

<footnote n="1233">¹²³³ Comme je l'ai déjà précisé, il permet à la fois de « voir sans être vu » et d'appeler à des interventions ciblées en fonction des informations transmises, visant à « rendre les corps dociles » (contraindre à s'alimenter, modifier un comportement donné selon les retours d'examens médicaux, etc.).</footnote>

<footnote n="1234">¹²³⁴ Entretien avec Manon Anecker – 32 ans AVS coordinatrice et Carole Ebmayer – 44 ans – AVS, 2016.</footnote>
l’accompagnement, en vue d’une approche interprofessionnelle, ce qui est globalement le cas à d’autres moments de l’entretien. Toutefois, les attentes qu’elle exprime ici vont bien dans le sens d’une transmission d’informations de la part des AVS en direction de l’équipe élargie et non l’inverse. Il s’agit bien ainsi de « faire extitution », au sens de déployer un dispositif socio-technique relevant d’une technologie meso-politique de sécurité à l’échelle des secteurs qu’elle coordonne, au même titre que pour Yolande Jestand, Sabrina Hollmig et dans une certaine mesure Noémie Altermach. L’enjeu est bien de permettre aux acteurs des trajectoires de maladie et de dépendance, particulièrement ceux en charge d’en définir les arcs de travail, de bénéficier d’un suivi de situations « en mouvement », c’est-à-dire dont les temporalités ne sont pas circonscrites comme en EHPAD, ainsi que « hors-les-murs », que la personne se trouve chez elle, à l’accueil de jour, voire à l’hôpital.

— « Gérer des corps » : Fabienne Klencken (gestionnaire de cas) fait mention d’une situation « où y avait... des vomissements, voilà, qui avaient été observés et donc il fallait faire attention... Des choses comme ça, sur le médical... ». Pour Delphine Hasseln (IDEC de SSIAD), se référant à la situation d’Yvonne Goelt, « on voit qu’elle perd du poids, ben, à ce moment-là, on va le signaler sur SICODOM, tout comme j’aurais appelé le médecin [...] ». Yolande Jestand (IDEC de SSIAD), en plus de l’aspect organisationnel des soins liés à des sorties d’hospitalisation, évoque le fait que l’objectif pour elle est de « voir si l’état du patient a évolué ou pas. [...] Le pourquoi, le comment, quand ils reviennent, dans quel état ils reviennent ». Catherine Dauterich, AVS coordinatrice interviewée en 2017, mentionne des transitions vers l’EHPAD, suite à « une forte dégradation avec des troubles qui s’accentuent et ainsi de suite et là, il y a la MAIA qui peut entrer tout de suite en... ». J’ai fait référence dans le chapitre précédent, concernant Céline Ehrig, AVS coordinatrice également, au fait que ses attentes à l’égard du dispositif concernent principalement « ce qui est l’état de santé de la personne ». Les attentes liées à la gestion des corps, au sens de préoccupations principalement biomédicales, concernent ainsi toutes les catégories de professionnelles mobilisées dans la coordination des interventions, quelle que soit leur métier ou profession. Une normativité biomédicale des attentes à l’égard du S.I. et donc des échanges « extitutionnels » en équipe de soins élargie est prégnante, concernant les professionnelles médico-sociales, tous statuts confondus<fnref n="1235" />.

— « Gérer des affects » : Manon Anecker évoque la situation d’une dame lui ayant annoncé son souhait de « partir » : « Si la personne comme dit, veut en finir ou qu’elle veut partir, ça je peux tout-

<footnote n="1235">¹²³⁵ À noter qu’une des limites à cette analyse repose sur le fait, énoncé à la fin de la première partie de ce chapitre, que je n’ai pas interviewé d’aide-soignantes faisant usage du dispositif. Il me semble toutefois très peu probable que cette catégorie d’acteurs fasse exception sur ce plan, leurs attentes se trouvant certainement corrélées à celles des infirmières coordinatrices des services de soins infirmiers dans lesquels elles exercent.</footnote>
à-fait le mettre sur SICODOM [...]. Pour que les autres soignants, infirmiers, sachent un peu... dans quel état d'esprit est la personne ». En ce sens, SICODOM pourrait constituer un support facilitateur au travail sur les sentiments, réalisé en équipe élargie. Noémie Altermach mentionne également des attentes en direction du travail sur les sentiments, après que je l'aie sollicitée en ce sens, illustrées par un exemple d'usage :

« Moi, c'est vrai que... pour le coup on s'arrête pas du tout à ce côté que médical, parce que je pense qu'il y a plein de choses sur les situations à dire qui sont intéressantes en dehors du côté médical. Rien que l'humeur de la personne. Madame Z, j'ai déjà posté je crois... un message en disant que voilà... actuellement elle est pas bien, moralement ça va pas... elle a qu'une envie, c'est de déménager en Bretagne. On a toujours une période avec Madame Z, pour ça... Juste que tout le monde soit au courant qu'en ce moment, c'est pas le top et qu'il vaut mieux venir avec le sourire pour lui remonter le moral que... que de venir dans le même état ( elle rit) ».

Ce type d'attentes, exprimé uniquement par Manon et Noémie, est nettement moins formulé que celui concernant la gestion des corps. Il est notable que toutes deux exercent un métier et ont suivi une formation orientée vers l'accompagnement social, ce qui pourrait potentiellement les rendre plus sensibles à la nécessité de communiquer quant à l'aspect relationnel des soins<fnref n="1236" />.

### 3. Attentes, usages et leurs évolutions au prisme d'une trajectoire d'innovation

#### 3.1. Facteurs explicatifs du non-usage du S.I. par les médecins et AVS

Nous avons pu observer, au travers de l'analyse quantitative, que les professionnels qui se trouvent significativement les moins représentés dans les échanges sur l'ensemble de la période 2016-2017, sont les aides à domiciles, AVS ainsi que les médecins généralistes (en termes d'individus participant aux échanges). Ils sont également très significativement sous-représentés en regard de leur effectif théorique sur le terrain. Si les premières n'étaient pour la plupart pas informées de l'existence du S.I., les seconds ont au contraire fait l'objet de démarches d'intéressement assidues. Sylvie Ditfurth, l'opératrice en charge de l'inclusion des usagers-patients, m'a précisé mener un travail au long cours afin de les persuader de l'utilité du S.I., en les appelant par téléphone dans un premier temps, leur proposant de prendre un moment pour réfléchir, puis les rappelant systématiquement. Elle m'a fait part de son analyse, portant sur son manque de légitimité, lié à son statut de secrétaire médicale. Aussi, David Grayl, Julie Belaugeon et Françoise Baith, à partir de 2017, ont organisé des réunions en soirée avec les médecins libéraux, préparant à l'avance des « QR

<footnote n="1236">¹²³⁶ Respectivement un diplôme d'État d'AVS et un diplôme d'État de conseillère en économie sociale et familiale. Nous avons vu cependant que la plupart des AVS interviewées semblaient avoir intériorisé une certaine normativité biomédicale de la transmission d'informations à l'équipe élargie. Il est donc complexe d'affirmer formellement la corrélation entre leur métier/profession et l'expression de ce type d'attentes, ce qui explique l'emploi du conditionnel. S'ajoute à cela le fait que toutes deux n'ont pas abordé leurs attentes en termes de gestion de affects spontanément, mais toujours suite à une sollicitation de ma part, leur demandant explicitement si elles ne perçoivent un intérêt autre qu'organisationnel au S.I. (soit les attentes qu'elles avaient exprimées spontanément).</footnote>
code<fnref n="1237" /> » qu'il leur suffit alors de scanner, pour s'assurer qu'ils installent l'application sur leur smartphone. Ils tentent ainsi d'enrôler du même mouvement le smartphone et le professionnel libéral.

S'il ne m'est pas possible de développer une analyse fine des raisons du non-usage du S.I. pour les médecins libéraux, n'en ayant interviewé qu'un seul (en plus de David Grayl), certains concepts de la sociologie des usages des TIC peuvent apporter des pistes explicatives. Selon Josiane Jouët, la signification symbolique attribuée aux objets de communication, « porteurs de représentations et de valeurs [suscite] souvent l'adoption et la formation des premiers usages<fnref n="1238" /> ». Lors d'une réunion au sein du GCS Alsace e-santé, il a été fait mention du fait que les médecins pionniers dans l'usage du S.I., sont ceux ayant une prédisposition à l'égard des nouvelles technologies, à savoir des médecins « un peu geek ». L'âge constitue *a priori* un facteur de non-usage selon Julie Belaugeon et David Grayl, une part non négligeable des médecins en fin de carrière ne souhaitant pas modifier leurs pratiques. Si l'aspect générationnel n'est manifestement pas négligeable (bien que je n'aie pas pu objectiver cela), celui-ci ne saurait tout expliquer. Le docteur Guy Battler, usager du S.I. et promoteur des TIC en santé<fnref n="1239" />, a 60 ans au moment de notre entretien. Nombre de médecins, au vu des données quantitatives analysées, ne sont pas usagers du S.I., bien que référencés en tant qu'intervenants, voire utilisateurs<fnref n="1240" />. *A priori*, nous pouvons raisonnablement estimer qu'ils ne font pas tous partie de la génération s'apprêtant à prendre sa retraite. Un concept comme celui d'« usabilité » peut également s'avérer éclairant. Selon Yves Le Coadic, celui-ci comporte trois dimensions pour les chercheurs : l'analyse de la tâche (stratégie de recherche, connaissances pré-requises) ; l'analyse de l'usager (capacités cognitives et physiques, expériences passées) ; l'analyse de l'environnement dans lequel le système va opérer (environnement physique, support de l'usager)<fnref n="1241" />. Pour l'ensemble des professionnelles interviewées faisant usage du S.I., aucun de ces aspects ne pose problème, d'autant que toutes utilisent un logiciel métier et font usage au quotidien des supports requis pour SICODOM, ordinateurs, tablettes et/ou smartphones. L'interface m'a été présentée par les chargés de mission du GCS comme délibérément très intuitive et ne demandant guère plus de compétences que l'usage d'un logiciel métier quelconque, ce qui m'a été confirmé par la majorité des usagers du S.I. Hormis pour les médecins résolument technophobes, leur non-usage ne saurait ainsi s'expliquer par un défaut d'usabilité, partant du principe que leurs capacités

<footnote n="1237">¹²³⁷ « Abréviation de *Quick Response Code*. Il s'agit d'un code-barres 2D de la marque de ce nom ». https://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/QR Code/188181 Site consulté le 04/08/2020.</footnote>

<footnote n="1238">¹²³⁸ JOUËT Josianne, « Retour critique sur la sociologie des usages », op. cit., p. 501.</footnote>

<footnote n="1239">¹²³⁹ Une vidéo est accessible en ligne, dans laquelle il est interviewé à ce sujet et vante les mérites des technologies de santé, notamment en ce que les S.I. apportent en termes d'optimisation du travail équipe de soins élargie. Il peut en ce sens être considéré comme faisant partie de la catégorie des médecins « un peu geek ». Je choisis de ne pas partager le lien vers la vidéo, pour des raisons évidentes de préservation de son anonymat.</footnote>

<footnote n="1240">¹²⁴⁰ Cf. p. 383-384.</footnote>

<footnote n="1241">¹²⁴¹ LE COADIC Yves, *Usages et usagers de l'information*, Paris, Armand Colin, p. 37.</footnote>
cognitives, leurs compétences en termes d'usages d'interfaces communicantes et les équipements informatiques à leur disposition, peuvent *a priori* être considérés comme équivalents à ceux des professionnelles médico-sociales. Une autre voie explicative porte sur l'utilité perçue, au sens où « l'information dont on use peut être utile ou inutile : elle permet ou non la résolution d'un problème, la satisfaction d'un besoin<fnref n="1242" /> ». Julie Belaugeon lie leurs réticences au fait qu'ils

« sont habitués à travailler seuls, en fait c'est LEUR patient. C'est comme s'il y avait une propriété un peu du dossier patient et du patient et de la maladie, etc. Et donc, déjà le fait de devoir travailler en commun avec d'autres, c'est déjà un effort, si en plus on leur impose un outil alors qu'ils en ont déjà, ou que ça les intéresse pas plus que ça, [...] et ben il se sentent un peu contraints à faire des choses qui ne sont pas naturelles pour eux quoi ! Donc, c'est un peu difficile, parce que ça va vraiment à l'encontre de leur manière de bosser<fnref n="1243" /> ».

En ce sens, l'usage du S.I. serait en grande partie corrélaté à l'identité professionnelle des médecins libéraux, les plus enclins au travail en équipe de soins étant de même les plus enclins à s'approprier les interfaces pour communiquer, au sens où ils y perçoivent une utilité, dans la continuité de leurs pratiques passées. Cela est confirmé par les propos de David Grayl :

« Il y a deux grandes catégories. Il y a... il y a la catégorie des médecins qui savent travailler en réseau depuis longtemps, qui savent travailler en équipe pluridisciplinaire et qui le font, ceux-là ils le faisaient par d'autres méthodes déjà. Ces méthodes là étaient... le téléphone... SMS... le mail enfin... peu importe... Ceux-là l'appropriation de l'outil est extrêmement aisée pour eux et la bascule s'est fait très spontanément ».

Le fait que le S.I. ait essentiellement été initié par des acteurs issus du monde médico-social constitue un autre facteur explicatif de non-usage, la contribution directe des usagers à la conception des innovations techniques étant définie comme déterminante<fnref n="1244" />. S'ajoute probablement à cela un autre facteur, souligné également par Julie, à savoir la présentation du S.I. comme un dispositif proposé par l'ARS, donc perçu comme relevant d'une imposition institutionnelle, induisant potentiellement une forme de contrôle de leur pratique<fnref n="1245" />. David Grayl était ainsi le principal porte-parole de l'innovation au sein du monde social des médecins libéraux, du moins bénéficiant d'une légitimité en ce sens<fnref n="1246" />, liée à sa profession, alors que les autres mondes sociaux étaient plus largement représentés parmi les porte-parole, facilitant l'enrôlement des acteurs. Autre élément marquant, soulevé dans le compte-rendu du séminaire inter-structures expérimentatrices (inter-STEX) du 29/04/2016 : « Il est rappelé la difficulté d'impliquer les libéraux qui ont des réticences par rapport au temps que prend l'utilisation de Globule ». David Grayl intervient, précisant que « l'un des arguments à avancer pour désamorcer cet apriori est aussi de contrebalancer ça par un gain de temps et d'efficacité dans la coordination : l'intervenant aura accès en un coup d'œil aux

<footnote n="1242">¹²⁴² Ibid., p. 39.</footnote>

<footnote n="1243">¹²⁴³ Deuxième entretien avec Julie Belaugeon - 28 ans, chargée de mission SICODOM, début 2018.</footnote>

<footnote n="1244">¹²⁴⁴ BOUDOKHANE Feirouz, « Comprendre le non-usage technique : réflexions théoriques », *Les enjeux de l'information et de la communication*, vol. 1, 2006, pp. 13-22, p. 14.</footnote>

<footnote n="1245">¹²⁴⁵ Florence Gallois et Amandine Rauly ont notamment extrait un constat de leurs analyses quantitatives, selon lequel « le contrôle exercé par la puissance publique dans l'encadrement et le déploiement de la télémédecine est donc jugé négativement par les médecins ». GALLOIS Florence, RAULY Amandine, « La gouvernance de la télémédecine face à l'organisation libérale des soins », *Marché et organisations*, vol. 38, n° 2, 2020, pp. 37-60, p. 48.</footnote>

<footnote n="1246">¹²⁴⁶ Selon Julie Belaugeon : « c'est pour ça que c'est le docteur Grayl, qui beaucoup de fois entrait en contact avec les libéraux... [...] ça passe mieux quand c'est un médecin qui... de confrère à confrère appelle... »</footnote>
antécédents du patient ». Des réflexions sont ainsi amorcées en vue d'optimiser le dispositif d'intéressement à l'égard des professionnels libéraux, en désamorçant leurs réticences, considérées comme infondées par les porteurs de projet<fnref n="1247" />.

S'ajoute à cela le fait déjà énoncé de l'incertitude liée aux informations à transmettre, notamment lorsque se pose la question du secret médical / secret partagé et de la responsabilité incombant à l'émetteur d'un message, s'inscrivant dans la mémoire numérique du S.I.<fnref n="1248" /> Alexandra Hoessel, l'IDEC du SSIAD intervenant auprès de Josette Eufe, m'a relaté un épisode conflictuel avec un médecin, qu'elle a sollicité en vue d'un échange *via* SICODOM concernant un patient commun. Celui-ci se serait montré particulièrement tranchant, voire agressif, évoquant la mise en péril juridique qu'impliquerait pour lui le fait de participer à ces échanges :

> « J'avais en charge d'appeler les médecins des patients qu'on allait inclure dans SICODOM, pour les avertir et leur demander s'ils voulaient participer. J'ai eu un médecin qui m'a répondu : ne me rappelez plus jamais à ce sujet-là! Il m'a... envoyée bouler. Je vous préviens, ne me rappelez plus jamais! Vous vous rendez compte de ce que vous me demandez, il m'a dit! Il m'expliquait que si quelqu'un... Il a pris l'exemple d'un bilan de sang. On lui donne un résultat, il le voit pas tout de suite, le patient chute, il se fait un hématome. Patient pas assez coagulé, je le vois pas, je modifie pas le Previscan, il chute, il saigne, je suis responsable de sa mort, parce que vous m'avez donné les éléments, j'ai pas pu réajuster...<fnref n="1249" /> »

Cet aspect de la responsabilité eu égard aux informations transmises a au demeurant fait l'objet de nombreux et parfois vifs échanges. Plusieurs acteurs étaient en demande d'un accusé de réception, afin d'être en mesure de déterminer si leur message a bien été lu. Les acteurs les plus réticents à cet égard étaient précisément les professionnels libéraux, médecins et infirmières. Il a été décidé de ne pas répondre positivement à la demande formulée par les professionnelles médicales, la fonction « accusé de réception » n'a pas été installée par l'éditeur, Ki-Lab. Les conflictualités et négociations au sein des arènes que constituent notamment les réunions inter-services ou les rencontres entre porteurs de projet et professionnels libéraux, s'inscrivent ainsi dans la matérialité de l'infrastructure-frontière de coordination des soins en devenir, au fil de la trajectoire d'innovation.

Concernant les AVS et aides à domicile, les concepts de sociologie des usages des TIC employés ci-dessus ne nous sont en revanche d'aucun intérêt, celles-ci n'ayant, dans leur large majorité, tout bonnement pas fait l'objet d'un intéressement au dispositif. Dans le compte-rendu du séminaire inter-STEX du 16/11/2016, il est pourtant précisé : « *Il est mené une réflexion sur l'intérêt*

<footnote n="1247">¹²⁴⁷ De fait, j'ai précisé le militantisme qui anime une part d'entre eux, impliquant qu'ils considèrent l'innovation en devenir comme étant « le bien » (qu'ils puissent ou non être considérés comme militants). Leur implication forte à l'égard du dispositif se traduit par des actions concrètes, ici en proposant des stratégies aux acteurs en présence, porte-parole potentiels du dispositif, en vue de vaincre les réticences des professionnels libéraux.</footnote>

<footnote n="1248">¹²⁴⁸ Selon Julie, lors de notre deuxième entretien formel : « Ce qu'ils disent est écrit, noté, daté, et archivé etc. D'habitude personne ne regarde ce qu'ils font, donc ils font ce qu'ils veulent. Et s'il y a un truc qui se passe pas forcément bien, ben.. ça passe inaperçu. C'était pas le bon traitement ? Bon, ben personne ne le sait... alors que là c'est écrit, donc ils s'engagent quelque part... »</footnote>

<footnote n="1249">¹²⁴⁹ Entretien avec Alexandra Hoessel - 29 ans - IDEC de SSIAD, 2018.</footnote>
d'impliquer davantage et de donner des accès à SICODOM aux personnes de terrain comme par exemple les AVS. [L'une des associations] fonctionne ainsi et s'étonne que ce ne soit pas partout le cas, car dans ce cas il y a forcément une déperdition dans les échanges ». Cette remarque renvoie au point souligné ci-avant, concernant la difficulté à « faire extitution », Manon Anecker déplorant la déperdition d'informations du fait que ses collègues AVS ne participent pas aux échanges. J'ai questionné Isabelle Hacbold à ce sujet, en tant que chargée en mission en charge du déploiement de SICODOM dans une association d'aide aux personnes âgées :

« Ça a été limité, enfin... pour deux raisons. Ça a été limité aux AVS coordinatrices de terrain parce que... parce qu'elles ont un temps de coordination au bureau avec un ordinateur, un temps rémunéré, donc voilà... et qu'on voulait... dans l'expérimentation, avoir des gens de terrain. Alors, pourquoi pas les AVS ? D'abord parce que ce que ce temps de coordination... il y a pas... ça voulait dire aussi qu'elles se connectent de chez elles, sur leur propre matériel, donc ça c'est hors de question. C'était pas possible.

moi: et avec le smartphone ?

Mme H: alors ça, c'était pas possible, il y avait pas assez... [...] Il y a pas de connexion internet sur leur smartphone autre que le logiciel [métier], elles n'ont pas de système de mail, il n'y a pas de messagerie dessus autre. [...] C'est pas une pure limite technique, mais financière. Si on ouvre le smartphone pour télécharger l'application SICODOM, on peut télécharger d'autres choses et comme... alors moi, je sais pas trop combien on paie, ni combien ça coûte, etc. Toujours est-il que... il y avait une limite financière au fait de l'ouvrir aux salariées SAAD ça c'est clair. Mais aussi on s'est dit, on va y aller mollo, parce que quand on voit parfois les échanges sur certains cahiers de liaison, on se dit, jusqu'où elles vont aller à écrire un certain nombre de choses ? »

Plusieurs facteurs sont ainsi déterminants. En premier lieu, la limite financière énoncée. En l'absence d'un investissement plus ou moins conséquent en ce sens, les AVS se trouveraient contraintes de se connecter à partir de leur matériel personnel, ainsi que sur leur temps libre, ce que l'association souhaite éviter. Il s'agit en cela, à mon sens, d'une conséquence de la moindre reconnaissance du travail des aides à domicile et AVS au sein des intervenants mobilisés dans l'accompagnement et les soins en gérontologie. S'il était considéré que leur action est centrale, du temps (donc des moyens financiers) pourrait être affecté à la coordination, ainsi que le matériel adéquat<fnref n="1250" />. Cela renvoie au demeurant aux propos de Noémie Altermach, responsable de secteur de SAAD, selon laquelle « aujourd'hui le Conseil Départemental considère que on... on n'a pas à être payées pour parler ou pour faire de l'administratif. Malheureusement, de l'administratif on aura beau faire des technologies qu'on va développer, l'administratif il existera toujours et... la communication, si elle n'existe pas à un moment donné, la qualité non plus ». Noémie souligne les limitations induites par le Conseil Départemental, soit l'acteur collectif institutionnel le plus proche d'elle hiérarchiquement, finançant (partiellement via l'APA) les interventions de son service. Il me semble cependant que des déterminants plus macro-sociaux influent sur la situation des SAAD, le déficit de reconnaissance financière et symbolique dont souffrent les professionnelles de l'aide à

<footnote n="1250">1250 Sachant que, parmi les savoir-faire inhérents au métier d'AVS à domicile, figurent le fait de « rendre compte de son intervention » et « articuler son intervention en coordination avec d'autres services ». https://infos.emploipublic.fr/article/auxiliaire-de-vie-sociale-a-domicile-fiche-metier-eea-5450 Site consulté le 19/07/2020. Pourtant, l'ensemble des AVS et aides à domicile rencontrées m'ont précisé, hormis pour les AVS coordinatrices, être très seules sur le terrain, n'échangeant avec d'autres intervenants (y compris leurs propres collègues) que de manière fortuite.</footnote>
domicile relevant d'une problématique nationale et non uniquement départementale<fnref n="1251" />.

Un autre aspect est souligné, en creux cette fois, le fait déjà évoqué de l'absence de
formation des AVS aux transmissions de consignes. Isabelle Hacbold m'a notamment indiqué,
concernant les échanges *via* SICODOM au sein de l'association avoir « *passé un temps fou à vérifier*
ce qui se disait. Alors... je suis pas parfaite loin de là, mais de par ma formation d'assistante sociale,
je suis quand même plus sensible à certaines choses, où d'emblée je me disais (elle soupire) : ça, ça
se dit pas, ou ça, on peut pas le dire, là, ou voilà... et donc on le reprenait ensemble et on disait :
*attention ça, il faut peut-être...* » Elle mobilise l'exemple d'une AVS coordinatrice laquelle, agacée
par une patiente a indiqué « *Madame n'a pas daigné se lever* », ce qui relève d'un jugement de
valeur et n'a rien à faire selon elle dans un échange en ligne. De ce fait, toujours selon Isabelle, « *ce*
genre de choses me font un peu peur quand même globalement, par rapport à... si on l'ouvre à toutes
les AVS* ». Elle ajoute :

« C'est pas top ce que je vais dire et pourtant, je pense que ça correspond à la réalité. On a aujourd'hui dans nos équipes, des AVS qui seraient en parfaite capacité d'être tout de suite sur... SICODOM, être intégrées. Par contre, on en a qui ne le sont pas, on le sait. [...] Donc comment est-ce que... sur quels critères on va l'ouvrir à certaines et pas aux autres ? [...] En dehors des frais que ça engendre et qui ont été quand même le blocage définitif.

moi: définitif vous diriez?

Mme H: pour nous là, dans l'expérimentation, oui. À l'heure actuelle oui... mais après on est prêts à... voilà...

moi: il y a des possibilités d'évolution à l'avenir ?

Mme H: oui, oui. À partir du moment où il y aura un vrai intérêt reconnu derrière, je pense pas que ce serait le frein définitif. Mais disons que là, voilà, on a dit allez, on ne met pas les moyens d'ouvrir à toutes les AVS ».

Si la question du contenu des échanges en équipe élargie semble problématique pour l'ensemble des professionnelles médico-sociales, y compris certaines cadres intermédiaires, il est significatif de constater que les profanes parmi les professionnelles qu'il a été décidé de ne pas inclure sont les AVS et aides à domicile. Isabelle souligne également les difficultés à l'écrit des AVS. La grande majorité sont issues en effet d'un niveau de qualification très bas (de niveau 3 - équivalent CAP/BEP - pour les titulaires du diplôme d'État). Pourtant, les aide-soignantes ayant le même niveau de qualification participent aux échanges, bien qu'elles restent sous-représentées en regard de leur effectif sur le terrain, comme nous avons pu l'observer *via* l'analyse quantitative.

Il ne s'agit pas, à mon sens, d'une volonté délibérée de la part des cadres de l'association d'ostraciser une catégorie en particulier de leurs salariées. Nous avons vu précédemment, qu'Isabelle défend l'idée d'une intégration des AVS aux échanges, en vue de valoriser leur implication dans l'équipe de soins élargie. Selon elle, « l'auxiliaire de vie est une collaboratrice qui fait partie d'une... d'une équipe d'intervention au même titre que n'importe quel professionnel [...] ». De fait, il est plus aisé pour une IDEC de vérifier les écrits des aide-soignantes, les SSIAD comptant

<footnote n="1251">1251 Le député François Ruffin pointe notamment le fait que le métier d'aide à domicile se trouve être, selon l'INSEE, le moins bien payé de France, dans un *post* sur son site personnel, au titre évocateur, lié à un ouvrage éponyme, « aides à domicile : le retour des domestiques ? » https://francoisruffin.fr/aides-a-domicile/ Site consulté le 19/07/2020.</footnote>
généralement une douzaine de salariées, alors que les SAAD en comptent souvent plus d'une cinquantaine. La vérification des écrits ne relève au demeurant pas d'un choix de la part des IDEC, mais d'une obligation, réelle ou supposée (je n'ai trouvé aucun texte de loi allant en ce sens), au sens où elles engagent leur responsabilité quant aux contenus, comme cela a été évoqué en réunion inter-services (cf. p. 299). Les raisons de cette mise à l'écart sont donc bien structurelles. Il a ainsi été décidé de ne pas investir les fonds nécessaires à l'intégration des AVS dans le dispositif socio-technique constitué par le S.I., par le déblocage de leurs smartphones ou l'achat de matériel plus adéquat. En cela, les déterminants structurels induisant une forme (plus ou moins tacite) d'ostracisation des salariées de l'aide à domicile, s'inscrivent dans la matérialité de l'infrastructure-frontière, reflétant ainsi les négociations et débats ayant eu lieu au sein de l'arène que constitue cette association. À l'inverse, la participation des AVS aux échanges et, partant, leur inscription dans le réseau socio-technique constituant l'infrastructure-frontière en cours de formalisation, matérialisé par l'accès à des artefacts de communication adéquats inclus dans ce réseau, serait emblématique d'une plus grande reconnaissance accordée<fnref n="1252" />. Il s'agit là d'une condition sine qua non de l'instauration d'une communication interprofessionnelle en équipe de soins élargie dans le respect des minorités, selon l'analyse de Julie Belaugeon, teintée cette fois de militantisme :

> « Alors moi, je pousse dans ce sens-là. Pour moi aussi, parce que quand on parle d'équipe, pour arriver à décloisonner et à enlever les stéréotypes et justement, les espèces de schémas qu'on répète comme ça, le seul moyen, c'est de donner accès à tout le monde. Après, que les gens participent ou ne participent pas, c'est encore autre chose, mais je pense que les AVS ont plus de mal à aller poster quelque chose une première fois, finalement que... Parce qu'elles se sentent moins légitimes sans doute, parce qu'on leur martèle ce genre d'infos là dans le crâne, du coup c'est peut-être moins évident pour elles aussi. Mais d'un autre côté, si on les implique pas et qu'on leur donne pas l'opportunité aussi de faire partie de l'équipe et de prendre leur place de maillon tout aussi important que les autres, on va pas faire changer ça non plus <fnref n="1253" />»

## 3.2. Les attentes suscitées par SICODOM ont-elles été décues ?

Par commodité, j'ai évoqué jusqu'à présent les diverses phases de déploiement du dispositif telles qu'elles ont été formalisées par les porteurs de projet, à savoir la phase expérimentale en 2016, suivie de la phase de pérennisation à partir de 2017. D'un point de vue sociologique, adoptant la

<footnote n="1252">1252 Au même titre que, selon Star citant Bowker et Star, l'apparition des Alcooliques Anonymes et des Narcotiques Anonymes dans l'annuaire de Santa Cruz, en Californie, « dénote la confiance croissante accordée à ces organisations pour gérer des situations de crise, ainsi que la reconnaissance de leur thèse de la dépendance somme problème médical ». STAR Susan Leigh, « L'ethnographie des infrastructures », *Tracés. Revue de Sciences humaines*, n° 35, 2018, p. 188. [URL:] http://journals.openedition.org/traces/8455.</footnote>

<footnote n="1253">1253 Deuxième entretien avec Julie Belaugeon, chargée de mission SICODOM, début 2018. À noter qu'elle n'est pas informée, au moment de notre entretien, du fait que ce sont les AVS coordinatrices qui échangent principalement dans les fils de discussion. Son analyse concernant le ressenti des AVS, portant sur leur manque de légitimité, est donc à relativiser, à l'aune de sa méconnaissance des choix de fonctionnement propres à la principale association du domaine dans le département. Nous avons vu que les AVS coordinatrices, à l'exception de Catherine Dauterich qui est plus hésitante, ne manifestent pas de manque de légitimité, se montrant au contraire très enthousiastes à l'égard du S.I. et aux usages qu'elles peuvent en faire. Au demeurant, c'est moi qui ai informé Julie de ce mode de fonctionnement.</footnote>
perspective de Callon, j'ai traité de la phase de problématisation, laquelle démarre en 2010 avec la création du « classeur » et s'étale jusqu'au début de l'année 2016, moment où le S.I. commence à se déployer, porté par les structures expérimentatrices (STEX) principalement. Démarre alors à ce moment-là la phase d'intéressement, consistant à mobiliser les représentants des divers secteurs, afin de les amener à se connecter et à s'approprier les interfaces. Partant de là, il est complexe de distinguer des phases précises, du moins selon les séquences identifiées par Callon. Tout au long de l'année 2016, les STEX ont été incluses progressivement, tous les trois mois. Des cadres intermédiaires de services d'aide ou de soins ont été missionnées en vue d'intéresser leurs collaborateurs autour des situations, tout au long des trois années passées à suivre le processus d'innovation. Des (micro-) phases d'intéressement et d'enrôlement se suivent voire s'enchévêtrent ainsi, sans qu'il ne soit possible d'identifier de transition claire de l'une à l'autre, à l'échelle du territoire. L'étape de désignation des porte-parole est de même transversale. Tout au long du processus d'innovation, les porteurs de projet, mais aussi des représentants des divers mondes sociaux particulièrement convaincus par le dispositif, se sont érigés en porte-parole en direction d'autres acteurs qu'ils ont cherché à mobiliser afin de les associer au réseau socio-technique. À partir de 2017, les STEX ont été rebaptisées STAMB, acronyme signifiant « structures ambassadrices », désignant par-là la fonction qui leur est assignée. L'enjeu consiste en effet à ce que les acteurs au sein de ces structures agissent en tant que porte-parole de l'innovation, faisant d'eux des « ambassadeurs » des attentes en termes d'innovation organisationnelle, formalisées à partir des entretiens avec les porteurs de projet. Au cours des trois années passées à suivre le processus d'innovation, certains acteurs ont résisté au changement, d'autres se sont approprié le dispositif, voire, certains d'entre eux s'étant approprié le dispositif et ayant fait fonction de porte-parole ont fini par résister, comme nous le verrons. Il m'est ainsi impossible d'identifier des séquences sociales tranchées du processus d'innovation. Partant des développements précédents, seules deux phases sont nettement identifiables, celle de la problématisation et celle du déploiement du S.I.

Selon Alter : « Au fur et à mesure de son déroulement, un nombre croissant d'individus s'inscrit dans des pratiques nouvelles, ce nombre allant de pair, vers la fin du processus, avec l'existence d'une nouvelle norme <fnref n="1254" />». En d'autres termes, pour pouvoir évoquer un éventuel aboutissement du processus d'innovation, il nous faut définir si une ou des nouvelles normes ont émergé, à l'issue de mes observations. C'est ce à quoi sont dédiés les développements à venir, ainsi qu'à la question des attentes, satisfaites, décues, voire revues en chemin. L'enjeu de cette sous-partie est ainsi de mettre en regard la double typologie proposée ci-avant avec les retours des professionnelles quant à leurs attentes, satisfaites ou non, en inscrivant les développements dans une

<footnote n="1254">¹²⁵⁴ ALTER Norbert, *L'innovation ordinaire*, op. cit., p. 16.</footnote>
perspective diachronique. Je mobiliserai également, dans un second temps, les propos issus des
entretiens avec les porteuses de projet interviewées plusieurs fois, à savoir principalement Julie
Belaugeon et Françoise Baith.

3.2.1. Satisfaction et déception des professionnelles de terrain

Concernant l'idéaltape « faire extitution », les attentes initiales exprimées par Sabrina Hollmig en 2016 sont exprimées précisément sur la base d'une déception de sa part, quant au fait qu'elle ne bénéficie pas de suffisamment de retours de la part des professionnelles présentes au quotidien, lui permettant de savoir « si ça empire, mais même si ça va bien ». En plus de la visibilité sur les situations, « faire extitution » implique également d'inclure un maximum d'usagers-patients, pour favoriser le déploiement d'un dispositif de sécurité à l'échelle d'un territoire donné, permettant de « ne laisser personne en dehors du système1255 ». Yolande Jestand, IDEC de SSIAD, se dit en ce sens « attristée en fait de ce logiciel, parce que je me dis qu'il y a des patients, je voudrais bien qu'ils soient dans le logiciel. Les patients les plus lourds ». En d'autres termes, le S.I. ne lui permet pas de bénéficier de la visibilité souhaitée sur les patients pris en soins par son service, notamment « les plus lourds ». Il n'est a priori pas plus aisé à ce stade de « faire réseau ». Lors de notre second entretien, Sabrina Hollmig (toujours en 2016) m'indique pourtant œuvrer en ce sens :

« Je fais marcher le dispositif dans le sens où je... j'informe et j'en parle aux partenaires parce que j'en ai besoin pour moi, pour... pas pour faire fonctionner, mais pour avoir une meilleure coordination, parce que je crois à... à l'outil... et donc, ça se propage bien, je trouve... mais après... à l'utilité, je ne sais pas si... pour l'instant je n'ai pas forcément de retours<fnref n="1256" /> ».

On sent très nettement dans son discours qu'elle agit en tant que porte-parole du dispositif, d'autant plus investie qu'elle « croit à l'outil », sans pour autant à ce stade bénéficier de retours de la part de ses partenaires quant aux situations, par ce biais. Dans le propos liminaire, j'ai évoqué un usage dépeint par Fabienne Klencken, gestionnaire de cas également, concernant une douche à la bétadine® à réaliser pour Yvonne Goelt. Elle m'indique avoir bien reçu une réponse du SAAD, « par contre j'ai pas eu de réponse, ni de l'infirmière, ni du SSIAD, enfin voilà quoi... ou elles ont pas lu ou... Donc, c'est des questions qu'on se pose encore pour le moment ». Elle souligne par là le fait, central pour notre développement, qu'il ne suffit pas que les professionnels soient référencés autour d'une même situation pour que leur mise en réseau soit effective. Nombre d'acteurs, censément destinataires du message, ne donnent pas de retour, sans qu'il ne soit possible de savoir si l'information leur est parvenue et dans le cas contraire, pourquoi<fnref n="1257" />. J'ai déjà précisé que Manon

<footnote n="1255">1255 VITORES Anna, « From hospital to community: Case management and the virtualization of institutions », op. cit.</footnote>

<footnote n="1256">¹²⁵⁶ Deuxième entretien avec Sabrina Hollmig – 33 ans – gestionnaire de cas, 2016.</footnote>

<footnote n="1257">1257 Soit parce qu'ils, ou plus précisément elles (nous avons vu qu'à ce stade du déploiement, ce sont principalement des professionnelles du médico-social qui communiquent) n'ont pas le réflexe de consulter l'interface, considèrent que</footnote>
Anecker, AVS coordinatrice interviewée en 2016 également, déplore le fait que les AVS ne participent pas aux échanges, exprimant ainsi sa déception : « Je pense que c'est un bon outil, mais après faut que ça se développe... je le trouve encore un peu trop fermé. [...] Trop pour les coordinatrices. [...] Pour moi ça devrait être plus ouvert ». Elle évoque une autre attente insatisfaite, à savoir celle d'amener les AVS à se sentir faire partie d'une équipe :

« Ce qui serait intéressant, ce serait... [...] les auxiliaires de vie sont... concernées et pas concernées par la personne, enfin... Elles sont concernées quand elles sont chez elle, mais quand il y a quelque chose à... une information à donner aux autres... elles ont pas le moyen... elles peuvent envoyer au responsable, mais c'est pas forcément le responsable qui doit le savoir. C'est l'auxiliaire de vie du soir ou du lendemain qui doit avoir l'info là... pour l'aider tout de suite... Vous voyez? Et c'est trop d'éléments qu'il faut passer pour accéder à une personne qu'on pourrait... enfin, on pourrait l'appeler, mais après voilà... faudrait que les AVS se sentent plus concernées, quoi. Enfin qu'elles se sentent plus en équipe, en groupe, plus... ensemble...<fnref n="1258" /> »

Indirectement, ce verbatim renvoie à la question de l'interprofessionnalité. Comment en effet intégrer les AVS dans une équipe élargie, si elles ne se sentent pas appartenir à une équipe au sein de leur propre service ? SICODOM pourrait ainsi, a minima, leur permettre d'échanger entre elles selon Manon, attente qui ne sera au demeurant jamais satisfaite au cours de mon enquête<fnref n="1259" />. Autre élément central et vraisemblablement rédhibitoire pour certaines professionnelles, la nécessité soulignée par Sabrina Hollmig d'informer les partenaires par mail d'une information transmise par SICODOM, afin de s'assurer que tous et toutes y accèdent. En ce sens, chaque transmission d'informations implique une double action. S'ajoute à cela le fait que les professionnelles en charge de la coordination sont contraintes de surcroît de saisir également ces informations dans leur logiciel métier, ce qui souligne l'une des limites centrales de SICODOM sur laquelle je reviendrai : son manque d'operérabilité avec les autres S.I.

Dans les entretiens menés au courant de l'année 2017, la plupart des professionnelles expriment de même des attentes déçues. Sandra Vaxeler, gestionnaire de cas dans le même service que Sabrina et Fabienne, fait également mention de la nécessité d'une double action : « Dans une situation, la responsable de groupe fait un message dans SICODOM et pour être sure qu'on l'a bien, elle le refait par mail. On a vraiment un doublon... » La question de l'effectivité de la mise en réseau est de même manifeste dans ses propos, lors du trajet précédent notre visite au domicile de Suzanne Aberon : « Des messages il peut y en avoir, ça c'est pas le souci, mais après qu'est-ce qu'on en fait ? Et moi, à partir du moment où je mets un message et deux mois après il n'y a toujours pas d'action en lien avec le message, ça me gêne un peu pour un outil qui est super pratique ». Il est assez clair dans cet extrait que les attentes formulées en termes de réduction du temps et de l'espace ne sont

<footnote>l'information ne les concerne pas, n'estiment pas indispensable d'y répondre, etc.</footnote>

<footnote n="1258">¹²⁵⁸ Entretien avec Manon Anecker – 32 ans AVS coordinatrice et Carole Ebmayer – 44 ans – AVS, 2016.</footnote>

<footnote n="1259">¹²⁵⁹ Il est significatif de préciser que Manon n'est pas au courant du choix réalisé par les cadres de son association, consistant à ne pas intégrer les AVS, de manière plus ou moins « définitive », selon les termes d'Isabelle Hacbold. Si les AVS rencontrées n'avaient pas connaissance de SICODOM, nous voyons que Manon, AVS coordinatrice, ne bénéficie que d'informations partielles, voire inexistantes sur cet aspect.</footnote>
clairement pas satisfaites à ce stade. Elle soulève une autre difficulté lors de notre premier entretien, entravant la mise en réseau. Il importe, pour que celle-ci soit effective, de limiter autant que possible la restriction des niveaux de confidentialité, en choisissant « tous professionnels », comme l'a exprimé David Grayl lors d'une réunion, évoquée précédemment, ce à quoi elle adhère également :

« Après, on voit même dans SICODOM, quand on peut mettre, pour médecins/soignants ou tous professionnels, le but c'est quand même que les infos partagées soient pour tous professionnels, c'est ça le but ! Et ben... voilà, l'infirmière que j'avais la dernière fois, tout de suite, c'était bien ciblé médecins et soignants. Après oui, on parlait de choses qui concernaient pas directement les AVS, mais y avait rien de secret. L'AVS qui se rend chez la dame tous les matins, elle tombe sur l'ordonnance. C'est ça qui pose problème pour les libéraux. Qu'est-ce qu'il va y avoir derrière, qu'est-ce qu'on va en faire? Elles transmettent aux médecins et soignants, point barre<fnref n="1260" /> ».

En creux, le problème soulevé est celui lié à la nécessité ressentie par les professionnels libéraux de se protéger au maximum sur le plan juridique, restreignant les niveaux de confidentialité, à défaut d'une norme un tant soit peu formalisée, qui serait ainsi contraignante et (surtout) habilitante au sens de Giddens, à l'échelle territoriale<fnref n="1261" />. Cela fait au demeurant écho à mes propres analyses des échanges en ligne, présentées dans le chapitre précédent<fnref n="1262" />. Deux questions centrales, relevant de normes d'usage du S.I., autant que plus largement communicationnelles, ne sont toujours pas tranchées à ce stade, à savoir « quoi écrire ? » et « à qui l'adresser ? ». Chaque professionnel se réfère manifestement aux normes communicationnelles propres au monde social dont elle ou il est issu, celles du secret professionnel pour les travailleuses sociales et médico-sociales, celles du secret médical pour les acteurs du sanitaire. Catherine Dauterich, AVS coordinatrice, me précise demander la validation de sa responsable avant de publier certains messages, ce qui s'explique de deux manières complémentaires. En premier lieu, elle souhaite se « couvrir », concernant des messages visibles en ligne et enregistrés dans la mémoire numérique du S.I. Ensuite, sa responsable de secteur étant travailleuse sociale de formation, celle-ci peut se référer à sa connaissance des normes du secret professionnel, tout en formant Catherine en ce sens<fnref n="1263" />. Sandra Vaxeler formule une analyse riche

<footnote n="1260">¹²⁶⁰ Observation participante enregistrée au domicile de Mme Aberon, 2017.</footnote>

<footnote n="1261">¹²⁶¹ Si la loi du 26 janvier 2016 autorise bien l'échange en équipe de soins élargie, nous avons vu qu'une incertitude marquée reste de mise pour les professionnels, au même titre que pour le juriste du conseil départemental rencontré.</footnote>

<footnote n="1262">¹²⁶² Une anecdote liée à un entretien avec Catherine Dauterich me semble significative à relater en ce sens. Celle-ci m'indique ne pas comprendre, au sujet de la situation de Suzanne Aberon, l'enchaînement des messages, lequel lui semble incohérent : « Le 23 août, Mme Vaxeler dit hébergement temporaire, puis message du 14/09 pour un lit médicalisé. Elle répond à qui ? On parle de lit médicalisé mais j'ai rien osé mettre parce qu'il y a pas eu de retour ». Je lui mentionne alors la restriction de niveau de confidentialité, impliquant qu'elle n'a pas accès à un certain nombre de messages : « Ah ben c'est ça, bien sûr ! J'avais pas tilté à ça ! » Elle a ainsi fait le choix de s'auto-censurer, alors même qu'elle aurait pu participer à l'échange et, partant, à la négociation des formes d'autonomie s'étant opérée en ligne dans la situation de fin de vie de Suzanne Aberon.</footnote>

<footnote n="1263">¹²⁶³ « Le secret est l'obligation de taire des informations apprises à l'occasion d'une profession. Il peut procéder : - soit de la volonté de la personne intéressée. Si elle demande expressément que l'information ne soit pas révélée, le travailleur social ne pourra pas, sauf hypothèses légales de levée de secret, révéler cette information ; - soit de la loi. [...] Le secret qui intéresse les travailleurs sociaux est celui de la vie privée, posée par le code civil : "chacun a droit au respect de sa vie privée". [Le secret] recouvre au moins ce qui concerne les informations relatives à la santé, à la sexualité, l'intimité, l'adresse et le numéro de téléphone, les origines ethniques et les opinions politiques, philosophiques et religieuses ». ROSENCZVEIG Jean-Pierre, VERDIER Pierre, *Le secret professionnel en travail social*, Paris, Dunod, 2006, p. 13-14.</footnote>
d'enseignements, liant la difficulté à « faire réseau » et à développer une norme d'usage partagée, à la grande diversité des modes de fonctionnement des services et intervenants : « Je pense que le changement des habitudes de chacun va être compliqué à faire. C'est plus ça le frein. C'est un outil super intéressant, mais ça peut pas coller au fonctionnement de tous ces acteurs. Tous fonctionnent tellement différemment... C'est compliqué de calquer... » Au-delà d'un changement d'habitudes, le fonctionnement en équipe de soins élargie, qu'il soit ou non médié par un S.I., implique à mon sens une évolution des identités professionnelles, notamment de la part des professionnels libéraux, présentés comme des « électrons libres », par plusieurs personnes interviewées. L'élaboration d'une « culture commune » de l'aide et des soins à domicile, appelée de ses vœux par David Grayl, au service de la continuité des « parcours », implique de facto et a minima d'échanger, par-delà les cloisonnements institutionnels encore présents.

Rose-Marie Vitaz, IDEC d'accueil de jour rencontrée en 2017 également, se déclare « plutôt frustrée », évoquant une situation d'un homme accueilli par son service, pour lequel elle reçoit des informations par sa fille lors des moment d'accueil et de départ, alors qu'aucune information ne transite par SICODOM. Cela souligne ainsi un échange plus aisé dans les interactions de visu et appuie l'analyse de l'insatisfaction partagée par plusieurs professionnelles en termes de mise en réseau et de réduction de la temporalité des échanges d'informations, l'espace virtuel étant insuffisamment investi par les professionnels. S'ajoute à cela l'impossibilité pour certaines professionnelles de rédiger un message en temps réel, notamment dans des situations d'urgence. Catherine Dauterich me fait part d'une coupure d'eau chaude constatée sur son temps d'intervention en tant qu'AVS, pour laquelle elle a appelé sa responsable, laquelle a contacté la gestionnaire de cas, qui a réglé la situation. Catherine a indiqué plus tard, sur son temps de coordination, le problème rencontré dans le fil de discussion, « pour qu'il y ait quand même une trace ». Ainsi, a priori, dans certaines situations urgentes, plutôt que de réduire le temps d'intervention, l'usage de SICODOM à des fins de traçabilité des actions menées implique au contraire une manipulation supplémentaire. Elle explique cela par le fait que, face à l'urgence dans un temps d'intervention contraint, il lui est plus aisé et plus rapide d'appeler sa responsable<fnref n="1264" />. Rose-Marie évoque également, au même titre que Yolande Jestand, le nombre restreint de situations intégrées, ce qui souligne à nouveau une

<footnote n="1264">¹²⁶⁴ Dans cette situation, la gestionnaire de cas étant très réactive dans SICODOM, l'usage de l'interface aurait pu avoir la même efficacité dans l'action et aurait potentiellement évité la double manipulation, ainsi que le passage par une personne intermédiaire. Dans d'autres situations, au vu de certains délais de réponses observés dans les échanges en ligne auxquels j'ai pu avoir accès, ainsi qu'en se référant notamment aux propos de Sandra Vaxeler évoqués ci-avant, il est fort probable qu'un message n'aurait été d'aucune utilité. Pourtant, le S.I. propose la fonction « envoi de mail » et « envoi de sms » à l'attention des destinataires, notamment en cas d'urgence. Manifestement, cela ne produit pas mécaniquement en retour la consultation de l'interface par le ou la destinataire concernée, Sandra ayant évoqué nombre de messages appelant une action, sans résultat. Il se peut qu'à ce stade, les professionnelles n'aient pas le réflexe d'activer la fonction d'envoi de messages, sans que je ne puisse l'affirmer, n'ayant pas questionné les intervenantes sur cet aspect.</footnote>
insatisfaction quant à la possibilité d'assurer la sécurité de la population accompagnée. Nous remarquons au passage que ces attentes (déçues) en direction d'un fonctionnement « extitutionnel », sont globalement partagées par des professionnelles de formation infirmière, ici deux IDEC, ainsi que par Sabrina Hollmig, gestionnaire de cas de profession infirmière, dont les propos sont au demeurant bien plus explicites en ce sens.

Exception notable, toujours en 2017, l'AVS coordinatrice Khadija Hamani, se dit très satisfaite par les usages qu'elle peut avoir de SICODOM, parfaitement en phase avec ses attentes :

« Ah, mais moi j'adore! J'adore! Les choses peuvent évoluer. Il y a déjà cet échange... Je suis pas forcément sur la situation, ça peut être un retour d'une collègue. Ça peut être un retour de ma collègue qui me dit chez Mme Untel, il s'est passé ça, ça, ça... voilà... Je dis : faites moi remonter des infos, pour moi ou la responsable, tout ce qui touche le client. Elles savent qu'elle doivent me faire remonter l'info, par l'intermédiaire du smartphone. L'info remonte rapidement et... la personne comme Mme Vaxeler, je travaille beaucoup avec Mme Vaxeler, elle peut tenir compte de l'info assez rapidement, au lieu de passer par untel. Si j'avais pas cet outil, il aurait fallu que ma collègue, qui n'a pas forcément le temps d'attendre qu'on décroche, parce que les responsables ne décrochent pas rapidement, il faut qu'on passe par l'accueil, des fois c'est très long ».

Pour elle, concernant ses missions au sein du SAAD, SICODOM permet bien de « faire réseau », favorisant l'échange et la réduction du temps de transmission de l'information. Cela, en évitant le passage par une personne intermédiaire, difficilement joignable, qui est sa responsable de secteur, ainsi que par l'accueil du service, pour des professionnelles dont les temps d'intervention sont particulièrement contraints. Je remarque toutefois que les personnes auxquelles elle indique s'adresser par SICODOM, telle que Mme Vaxeler, sont celles avec lesquelles a déjà pour habitude de coopérer par ailleurs. Nous avons vu dans le chapitre précédent que les significations d'usage sont déterminées par les identités professionnelles. Lors d'un échange informel avec une pilote MAIA, je soumets lui cette analyse, qu'elle confirme et appuie à partir de ses propres observations :

« Ah ben dans mon service, c'est très clair ! Je sens clairement la différence entre les gestionnaires de cas de profession infirmière et celles qui sont travailleuses sociales. Les travailleuses sociales vont être beaucoup plus réticentes à tout consigner, alors que pour les infirmières, c'est plus un réflexe. Ça sera la même chose au niveau du risque admissible, les infirmières sont moins ouvertes là-dessus. Mais du coup c'est intéressant, le fait de réunir plusieurs profils dans un même service, ça permet de croiser les regards<fnref n="1265" /> ».

L'analyse selon laquelle les personnes les plus investies dans le déploiement du S.I., en qualité d'usagers et/ou de porte-parole, telles Sabrina Hollmig et Khadija Hamani, sont celles pour lesquelles le S.I. est en phase avec leur identité professionnelle, se confirme. Sabrina apprécie de fonctionner en équipe « comme à l'hôpital<fnref n="1266" /> ». Pour Khadija, SICODOM constitue un dispositif particulièrement pertinent, lui permettant de mener à bien ses missions d'AVS coordinatrice, l'amenant à travailler en équipe de soins élargie depuis peu, via sa fonction récente qui l'épanouit pleinement.

Au début de l'année 2018, j'ai rencontré Noémie Altermach et Céline Ehrig, respectivement responsable de secteur et AVS coordinatrice d'un SAAD, vers lequel j'ai été orienté par Isabelle

<footnote n="1265">¹²⁶⁵ Carnet de terrain, 2019.</footnote>

<footnote n="1266">¹²⁶⁶ Cf note 1084.</footnote>
Hacbold, précisément au sens où Noémie est reconnue au sein de l'association pour être particulièrement investie dans l'usage de SICODOM. Il est donc cohérent que toutes deux se disent globalement satisfaites, bien que certaines attentes relèvent encore de la projection pour Noémie :

> « Bah moi, je trouve un intérêt à ça, parce qu'en termes de communication, je trouve que c'est un peu une sorte de Messenger en fait. Une espèce de Messenger mais pour les professionnels... en termes de... aujourd'hui... on a tant de travail que clairement ça facilite. Après aujourd'hui, comme SICODOM n'est pas fixé dans le marbre, ça provoque deux outils différents. Je suis obligée de faire une double saisie. C'est pour ça que certains de mes collègues responsables n'adhèrent pas. La double saisie, c'est beaucoup de travail. Mais... c'est vrai que... ben moi, j'espère que l'outil se développe. C'est vrai que c'est quand même pratique de pouvoir communiquer par ce logiciel-là. Je parle à des médecins avec qui je ne parlais pas du tout avant, donc... Ça a quand même permis de parler à des gens que... que jusque-là j'avais même pas eu l'occasion de savoir qu'ils étaient sur la situation, dont un docteur qui est sur [une ville voisine]. Je crois que c'est la maison médicalisée, il me semble que c'est ceux-là qui participent énormément. Je leur avais jamais adressé la parole jusque-là. Par le S.I., ça m'a permis de le faire. Donc ça a quand même un intérêt ».

Ce verbatim est riche d'enseignements. Elle précise ainsi que SICODOM n'est pas « fixé dans le marbre ». De ce fait, selon elle, l'interopérabilité avec les logiciels métiers n'est pas développée<fnref n="1267" />, ce qui explique la réticence de ses collègues responsables de secteur par la nécessité toujours présente d'une double saisie, à savoir dans SICODOM et dans le logiciel métier interne à l'association. Comme Khadija et Sabrina, elle est une porte-parole convaincue du dispositif. Sa motivation se ressent dans l'usage qu'elle fait des fils de discussion, malgré le surcroît de travail induit. Elle indique parvenir à créer un réseau autour de situations ciblées grâce aux interfaces, permettant notamment l'échange avec des médecins libéraux, avec lesquels elle n'avait jamais eu de contacts. À noter que les médecins avec lesquels elle échange sont ceux de la maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), évoquée à plusieurs reprises, dont fait partie le docteur Guy Battler. Les professionnels travaillant en MSP semblent plus prompts à s'approprier le S.I., notamment en ce qu'il fait écho à leur identité professionnelle, plus orientée vers le travail en équipe que la plupart des libéraux. Toutefois, les échanges avec des professionnels hors de la MSP, issus du secteur médico-social, restent nettement moins fréquents que ceux en interne, contre l'a montré l'analyse qualitative du fil de discussion de Mme Eufe dans le chapitre précédent (cf. p. 358), ainsi que l'analyse quantitative en début de chapitre. Cela résonne avec les analyses proposées par Florian Pedrot, Guillaume Ferandez et Françoise Le Borgne-Uguen, selon lesquels, « lorsqu'une part importante du suivi du patient est organisée depuis l'extérieur, par des médecins spécialisés en ville, en clinique ou à l'hôpital, la structure [n'est plus] en capacité d'organiser le parcours de soins en coordonnant l'intervention des différents professionnels impliqués<fnref n="1268" /> ». J'ajouterais pour ma part : probablement plus encore, lorsque les professionnels avec lesquels il convient de collaborer en vue d'organiser le

<footnote n="1267">1267 Cette assertion n'est qu'à moitié valide, comme nous le verrons plus bas. Il ne s'agit pas ici de saisir la « vérité » concernant le déploiement de SICODOM, mais bien le sens subjectif qu'elle donne à ses usages, ainsi que la satisfaction de ses attentes.</footnote>

<footnote n="1268">1268 PEDROT Florian, FERNANDEZ Guillaume, LE BORGNE-UGUEN Françoise, « Les maisons de santé pluriprofessionnelles : des espaces de coordination du soin entre professionnels de santé, patients et proches-soutiens », *Journal de gestion et d'économie de la santé*, vol. 1, n° 1, 2019, pp. 110-126, P. 124.</footnote>
parcours de soins sont issus du secteur médico-social, les professionnels de la MSP étant « confrontés, comme leurs confrères, aux logiques de spécialisation des soins et aux cloisonnements qui en découlent<fnref n="1269" /> ».

Noémie est une jeune responsable de secteur de 26 ans, fraîchement diplômée (diplôme d'État de Conseillère en Économie Sociale et Familiale), formée à l'échange en équipe « décloisonnée »<fnref n="1270" />. Ainsi, un réseau semble effectivement se créer, mais principalement entre des acteurs pour lesquels le S.I. entre en adéquation avec leur identité professionnelle, en vue de coopérations plus ou moins pérennes. Céline Ehrig manifeste pour sa part un degré de satisfaction similaire : « Oui, ça permet des échanges plus directs avec d'autres professionnels. Avant, on passait des coups de fil, on perdait plus de temps. Maintenant, on le note là-dedans et tout le monde le voit en une fois ». Elle nuance cependant le propos dans notre entretien ultérieur, à l'instar de Manon Anecker, AVS coordinatrice également, précisant que « d'un autre côté, une rencontre ou un coup de fil va permettre de développer plus de choses ». Les interfaces sont ainsi destinées à la transmission d'informations brèves et ciblées, axées pour Céline sur la « gestion des corps », comme nous l'avons vu.

Évelyne Reuttinger, l'IDEC de l'accueil de jour rencontrée en 2018, relate une anecdote concernant Jacques Lacade, lequel ne s'est pas présenté à l'accueil un matin. Elle a contacté l'infirmière libérale par téléphone, laquelle lui a indiqué qu'un message avait été posté dans SICODOM. Évelyne me précise n'avoir pas acquis le réflexe de consulter SICODOM, ayant peu d'usagers inclus et regrette de ne pas recevoir d'alertes par mail ou SMS. À ce stade, aucune norme n'est formalisée sur cet aspect, bien que la fonction soit intégrée dans le dispositif, ce que je lui apprends au demeurant au cours de l'entretien. À l'instar de plusieurs des IDEC interviewées, elle regrette que l'ensemble des usagers de l'accueil de jour ne soient pas intégrés, permettant d'assurer la sécurité de la population suivie, au sens extitutionnel évoqué à de nombreuses reprises. J'ai déjà précisé, concernant le docteur Guy Battler, qu'il regrette de ne pas avoir de retours des « sociaux ». Il considère l'outil comme « performant », mais formule un regret : « J'avais beaucoup d'espoirs, mais je me rends compte que... en dehors des communications bi-latérales avec des gens qu'on connaît... ». Il souligne tacitement par là le fait que pour lui, le S.I. ne permet pas à proprement parler de créer le réseau, mais vient en soutien à des coopérations pré-établies. Cela résonne avec les propos d'Alexandra Hoessel, IDEC du SSIAD partageant les mêmes locaux que le SAAD dont font partie Céline et Noémie : « Après, je vous dis honnêtement, j'utilise beaucoup SICODOM quand Mme Altermach est là. Parce que sinon, sur SICODOM, y a pas beaucoup de monde qui parle ou qui

<footnote n="1269">¹²⁶⁹ Ibid.</footnote>

<footnote n="1270">¹²⁷⁰ Si elle était déjà en exercice lors de l'entrée en application de la loi du 26 janvier 2016, le décloisonnement des secteurs fait partie des priorités ciblées dans les textes depuis la loi HPST de 2009. Les contenus de formation des travailleurs sociaux sont ainsi orientés en ce sens, au moins depuis cette date.</footnote>
donne des infos. Majoritairement, c'est elle et moi ». Comme pour Guy, SICODOM favorise principalement, la concernant, des échanges bi-latéraux et vient en appui aux échanges de visu qu'elle peut avoir avec sa principale collaboratrice.

Contrairement à Sabrina Hollmig, Alexandra ne souhaite pas bénéficier d'une visibilité « panoptique » à partir des interfaces : « Je ne me vois pas mettre tous les faits et gestes des patients sur SICODOM. Parce que déjà, on n'en finirait plus. Je crois qu'on a une trentaine de patients en commun, alors des messages comme il s'est levé du pied gauche, etc., on n'a pas le temps et je pense qu'il faut donner les informations essentielles ». Alors même que sa principale interlocutrice, Noémie Altermach, considère que le S.I. permet également de « gérer des affects », Alexandra n'y perçoit de l'intérêt que pour la gestion de l'aspect matériel des soins, sur « ce qui nous impacte au niveau organisationnel, comme un passage rajouté le jeudi, ou une intervention annulée ». Il est significatif de préciser que c'est l'AVS coordinatrice qui centre ses attentes sur la « gestion des corps », au sens biomédical de la prise en soins, alors que l'IDEC, de fait infirmière de formation, se focalise sur les aspects organisationnels, communément dénommés « coordination » par la plupart des professionnelles en charge de cette fonction. À savoir qu'Alexandra n'a pas encore réalisé sa formation d'IDEC, ce qui peut expliquer cet intérêt plus marqué pour la « coordination », fonction récente la concernant, pour laquelle le S.I. constitue un support efficient<fnref n="1271" />. Le croisement des contenus de ces entretiens m'amène également à constater qu'il n'y a manifestement pas eu de temps de communication approfondi entre Noémie, Céline et Alexandra, au cours duquel elles auraient pu échanger quant à leurs attentes et usages respectifs et formaliser ainsi une norme d'usage, au sein de leurs services se trouvant dans les mêmes locaux.

### 3.2.2. Évolution des attentes des porteurs de projet au fil de l'avancée de la trajectoire d'innovation

Lors de notre deuxième entretien avec Julie Belaugeon, début 2018, celle-ci se montre bien plus enthousiaste que lors de notre précédent entretien formel, quant à la satisfaction de ses attentes :

> « Je crois que les gens ont commencé à s'emparer toutes les thématiques qui concernent la coordination. Autant au début, les gens comprenaient pas trop ce qu'ils devaient y dire, mais maintenant je pense qu'ils ont bien compris que, dès que ça concerne tout le monde, que ce soit la saute d'humeur, un élément de l'environnement qui concerne tout le monde, tout le monde comprend qu'il y a cet intérêt à partager cet élément-là et plus seulement les faits médicaux ou de soins, ou voilà... Les éléments de soins n'ont presque pas leur place<fnref n="1272" /> ».

Il est significatif de constater que les analyses qu'elle produit sont en décalage notable avec

<footnote n="1271">¹²⁷¹ Du moins concernant les situations partagées avec le SAAD. De fait, c'est en quelque sorte Noémie qui l'a accompagnée dans sa prise de fonctions, Alexandra n'ayant bénéficié d'aucun passage de consignes de la part de sa prédécesseure. Cela explique qu'elle adopte l'usage principalement dépeint par Noémie, celle-ci m'ayant précisé en effet l'utiliser majoritairement pour l'organisation des interventions.</footnote>

<footnote n="1272">¹²⁷² Deuxième entretien avec Julie Belaugeon, chargée de mission SICODOM, début 2018.</footnote>
mes propres observations. Il convient dans un premier temps de se questionner sur les ressources
dont elle dispose pour évoquer « les gens ». Julie se base principalement sur les retours qu'elle reçoit
lors des séminaires inter-structures, de la part des représentants des divers mondes sociaux, porte-
parole du dispositif, lesquels lui rapportent une impression globale. Julie n'a pas accès aux échanges
en ligne, n'étant pas professionnelle des soins et ne peut donc pas en vérifier par elle-même le
contenu. Alors que pour ma part, j'observe une focalisation sur la gestion de corps-à-risque, d'un
point de vue biomédical dans l'une des situations suivie en 2017 et celles de 2018, selon elle « les
éléments de soins n'ont presque pas leur place »<fnref n="1273" />. L'acceptation qu'elle donne à la notion de
coordination est plus extensive que celle des cadres intermédiaires interviewées, puisqu'elle y inclut
le travail sur les sentiments, ou plus précisément ici les émotions (« la saute d'humeur »). Pourtant,
celui-ci est très minoritaire dans les interactions en ligne observées et dans les attentes formulées par
les professionnelles de terrain interviewées. Il ne m'appartient pas de confirmer ou d'infirmer ses
propos. Il est surtout pertinent de relever que, face à ma question concernant la satisfaction de ses
attentes, ses retours font principalement écho à l'idéaltype « assurer la continuité des parcours »,
grâce à la mise en réseau permise par le S.I. et le fait que les acteurs s'emparent de « toutes les
thématiques qui concernent la coordination ». Autrement dit, elle signale par là, de manière tacite,
une action des équipes élargies sur les « parcours » non uniquement de soins, mais aussi de santé et
de vie. Elle semble ainsi satisfaite du fait que l'évolution de la trajectoire d'innovation semble tendre
vers la satisfaction des attentes le plus en lien avec les objectifs de l'ARS, déterminés par la structure
institutionnelle du déploiement des S.I. pour le parcours et la coordination<fnref n="1274" />. Autre point saillant et
déterminant pour notre propos, nous pourrions déduire de ce verbatim qu'une certaine norme d'usage
du S.I. semble s'être établie. Je la questionne précisément sur cet aspect, lors du même entretien :

> « Ça va encore évoluer. Aujourd'hui c'est un état des lieux à l'instant T. De nouveaux mode de fonctionnement vont émerger. Au départ, on pensait qu'on avait des espèces de chartes, qu'on allait pouvoir dupliquer, copier/coller chez tout le monde, mais au final suivant les interlocuteurs, il va pas y avoir les mêmes modes de fonctionnement. La maison de santé, ils travaillent un peu entre eux. Ils ont un mode de fonctionnement qui est propre, alors que ça sera pas du tout le même mode de fonctionnement autre part ».

Plusieurs éléments ressortent de cet extrait d'entretien. En premier lieu, nous constatons que
les attentes initiales concernant l'émergence de « chartes » qu'il serait possible de dupliquer, ce qui

<footnote n="1273">¹²⁷³ Je n'exclus pas l'éventualité que mes investigations à caractère microsociologique ne me permettent pas de formuler des analyses suffisamment « générales » pour rendre compte des usages du S.I. à l'échelle du territoire. Il se peut ainsi que les situations investiguées, évoquées ici, fassent figure d'exception, sans que je ne sois en mesure de le formuler explicitement. Toutefois, l'ensemble des professionnelles interviewées, intervenant de fait pour plusieurs situations, manifestent des attentes à l'égard du S.I. visant la « gestion des corps », ce qui va bien à l'encontre des propos de Julie.</footnote>

<footnote n="1274">¹²⁷⁴ À savoir que Julie a été au cœur de nombre de conflictualités au sein de diverses arènes de l'infrastructure-frontière. À plusieurs reprises, elle m'a fait part d'un sentiment de lassitude face aux tensions qu'il lui a fallu gérer, tant dans ses relations avec l'ARS que celles avec certains représentants des acteurs de terrain. Ceci expliquerait alors sa satisfaction, quand bien même l'ensemble de ses attentes ne sont pas satisfaites. S'ajoute à cela le fait que nous n'en sommes, au moment de notre entretien, qu'au début de la troisième année de déploiement du dispositif, lequel doit servir la démarche « processus » énoncée, pour laquelle l'ensemble des porteurs de projet ont conscience qu'elle ne peut s'inscrire que dans un temps long, en vue de faire évoluer les identités professionnelles.</footnote>
ressort également des propos de David Grayl<sup>1275</sup>, ont été abandonnées. Les attentes des porteurs de projet concernant l'horizontalisation des échanges sont *a priori* reportées à plus tard dans la trajectoire d'innovation. En effet, si les acteurs de la maison de santé « travaillent un peu entre eux », ce qui a été confirmé par les analyses développées précédemment, elle n'exclut pas que la situation puisse évoluer à l'avenir. Autre élément marquant, alors que dans ses propos présentés ci-avant, elle semblait indiquer que des normes d'usage avaient émergé, il est ici manifeste qu'il n'en est rien, au sens où elle constate que les modes de fonctionnement diffèrent selon les acteurs et les structures.

Lors de notre troisième entretien formel fin 2018, elle revient sur les difficultés et les freins à l'innovation ressentis. Elle évoque les gestionnaires de cas de la MAIA à l'origine du dispositif, lesquelles ont selon elle « perdu le sens » des usages du dispositif. Cette assertion appuie l'analyse formulée précédemment, selon laquelle les diverses phases ne se suivent pas de manière séquencée, voire dans cette situation, s'inversent. En effet, Julie précise qu'elle souhaite « désamorcer cette résistance », ce qui revient à démarrer une nouvelle phase d'intéressement les concernant. Elle formule l'hypothèse selon laquelle leur réticence pourrait être liée au fait qu'elles n'ont pas suffisamment été impliquées dans le processus d'innovation, la solution leur ayant été en quelque sorte imposée. Cette réflexion vient appuyer les analyses liant le non-usage des artefacts techniques et le manque d'implication des usagers finaux dans l'innovation<sup>1276</sup>. Elle souligne également la nécessité d'une implication soutenue et maintenue dans la durée, de la part des porte-parole en vue de l'institutionnalisation de l'innovation : « d'ici à ce que la machine fonctionne, c'est des périodes difficiles et faut pas lâcher normalement... vous nous sabotez vous-même le truc, quoi ». Julie précise également à nouveau dans l'entretien l'enjeu du déploiement d'un dispositif tel que SICODOM :

> « Ce qu'on fait vraiment, c'est pas mettre en place un S.I., c'est organiser les gens pour faire en sorte qu'ils se coordonnent. Si demain on change et que c'est plus globule... L'outil n'est pas une fin en soi. Il faut réfléchir à la place de chacun dans la coordination. Il y a toujours des personnes comme les AVS, qui de leur statut ont plus ou moins de légitimité à mettre des infos ou pas<sup>1277</sup> ».

Elle signifie ainsi par là sa représentation quant à l'enjeu de l'innovation, lequel ne réside pas tant dans l'institutionnalisation d'une innovation technique, mais bien dans l'instigation d'une dynamique d'innovation organisationnelle, avec pour objectif de permettre un travail de coordination en équipe élargie moins hiérarchisé et plus « horizontal ». À ce stade, soit pratiquement à la fin de mon travail d'investigation, cette attente n'est manifestement toujours pas satisfaite.

Lors de notre deuxième entretien formel (téléphonique) au début de l'année 2019, Françoise Baith m'évoque des transformations économiques et structurelles dans le champ de l'aide et des soins à domicile. Les infirmières adhèrent bien plus largement selon elle, ce qui est une tendance

<footnote n="1275">1275 Cf. p. 333.</footnote>

<footnote n="1276">1276 BOUDOKHANE Feirouz, « Comprendre le non-usage technique : réflexions théoriques », op. cit.</footnote>

<footnote n="1277">1277 Troisième entretien avec Julie Belaugeon - 28 ans, chargée de mission SICODOM, fin 2018.</footnote>
démontrée par l'analyse quantitative de la base de données (qui s'amorçait en tout cas nettement au
quatrième trimestre 2017). Elle mentionne en revanche un *turnover* important du côté des SAAD et
des SSIAD, rendant l'enrôlement plus complexe. Cela confirme à nouveau l'analyse selon laquelle
les phases d'intéressement, d'enrôlement et de choix des porte-parole se superposent, bien plus
qu'elles ne se suivent. Elle précise que « *les responsables de secteur sont obligées d'intervenir tout*
*le temps dans les plannings, ce qui les rend moins dispos dans SICODOM et les aide-soignantes, il*
*faut les former tout le temps* ». Ces problèmes nouveaux impactent ainsi le fonctionnement du S.I.,
au même titre que les échanges téléphoniques. De même, la tendance à une moindre implication des
AVS et aide-soignantes dans les échanges, a été constatée grâce à l'analyse de la base de données,
tout au long de l'année 2017, ladite implication allant en décroissant. Ses attentes se sont ainsi
recentrées en majeure partie sur l'enrôlement des professionnels libéraux, ainsi que sur les liens
domicile/hôpital. Des porte-parole ont été trouvés dans tous les territoires MAIA, les pilotes
organisant elles-mêmes les réunions avec les partenaires, notamment en vue d'enrêler les partenaires
libéraux, ce qui était géré auparavant par les seuls porteurs de projet. Le choix des termes employés
par Françoise est particulièrement pertinent à relever, lorsqu'elle m'indique que « *c'est plus les*
*mêmes contours. On n'est plus dans la même chose, même s'il faut encore promouvoir, expliquer*
*quel est le sens de l'outil* ». Par l'emploi de ce terme de « contours », j'y entends une évolution de la
mise en réseau socio-technique, l'infrastructure-frontière intégrant dorénavant plus largement le
monde social des professionnels du sanitaire, alors que dans la phase expérimentale, celle-ci se
centrait principalement sur le monde médico-social. Concernant le lien domicile/hôpital, elle me
précise qu'un groupe de travail s'est formé, en raison des besoins identifiés par l'hôpital en termes de
continuité du « parcours de soins ». Un travail est mené de concert avec l'éditeur Ki-Lab, afin de
développer l'interopérabilité avec d'autres S.I., dont le Dossier Médical Partagé et Via Trajectoire,
destiné à l'orientation en EHPAD<sup>1278</sup>. Il semble ainsi que ses attentes se recentrent en grande partie
sur l'idéaltape « assurer la continuité des "parcours" », à l'instar de Julie. Je lui pose la question de la
prise en compte du droit au refus de la part des personnes âgées *via* SICODOM. Son discours est plus
mitigé que lors de notre premier entretien formel :

> « ça permet la communication en tout cas. C'est difficile d'être un porte-parole d'un droit au refus de la personne. Est-ce que pour autant, le partenaire accepte ? J'ai l'impression en tout cas qu'il y a plus de compréhension. Mais... Une personne à trois heures du matin qui dit : je veux rentrer... Où est la limite ? Où est-ce qu'on pose le curseur ? Est-ce qu'on appelle quelqu'un ? C'est quelque chose qui est compliqué et que l'outil ne changera pas. On peut indiquer les refus et proposer la négociation en ligne. On le partage plus aujourd'hui<fnref n="1279" /> ».

Ses propos rencontrent mon analyse des fils de discussion, les AVS coordinatrices renseignant
pour la plupart d'entre elles les négociations opérées, voire l'équipe élargie dans la situation de

<footnote n="1278">1278 Cf. https://trajectoire.sante-ra.fr/GrandAge/Pages/Public/Accueil.aspx Site consulté le 22/07/2020.</footnote>

<footnote n="1279">1279 Deuxième entretien avec Françoise Baith (téléphonique), – 62 ans – pilote MAIA à l'origine du projet SICODOM, 2017.</footnote>
Suzanne Aberon, comme j'ai pu l'observer. S'il ne s'agit pas à proprement d'un revirement quant à ses attentes initiales, nous constatons en tout cas une forme d'atténuation d'une attente forte, exprimée lors de notre premier entretien, visant le développement d'une empathie en équipe interprofessionnelle. Il se peut que sa réflexion ait évolué sur cet aspect, sachant que près de deux années séparent nos deux entretiens formels, sans que cela n'ait de lien direct avec des attentes déçues ou revues à la baisse. Dans ce verbatim, la difficulté à concilier travail de sécurisation et travail sur les formes d'autonomie est clairement plus présente, voire centrale. Concernant plus précisément l'interprofessionnalité, selon elle,

> « je pense qu'aujourd'hui on est suffisamment avancés dans notre collaboration pour que ce soit dans une posture plus respectueuse et plus sensée. On sait mieux ce que fait l'autre, on comprend mieux ses contraintes et on peut râler en raccrochant, c'est vrai que ça arrive, mais les conditions sont tellement difficiles, je pense qu'on a passé un cap ».

Il n'est cependant pas possible de déterminer dans quelle mesure SICODOM y a participé, ou s'il s'agit simplement d'une évolution des coopérations et/ou collaborations, trois années après l'entrée en vigueur de la loi du 26 janvier 2016, instituant l'équipe de soins élargie. Je relève que ses propos concernent principalement les cadres intermédiaires, gestionnaires de cas et professionnels libéraux. Les aide-soignantes ne communiquent en direction de l'équipe élargie *via* le S.I. que sous couvert de validation par les IDEC, les aides à domicile et AVS sont toujours largement sous-représentées, l'implication de ces catégories d'acteurs dans les échanges allant au demeurant en s'atténuant. Cela peut s'expliquer par les difficultés structurelles (financières et celles liées à la responsabilité des cadres intermédiaires à l'égard des écrits de leurs subordonnées) exprimées, mais également par un déficit de reconnaissance toujours marqué pour ces métiers, notamment ceux de l'aide à domicile. S'ajoute à cela les difficultés liées au *turnover* évoqué par Françoise, lequel est très probablement une conséquence des deux premiers facteurs énoncés. Je lui propose une analyse personnelle de la situation, formulée lors d'une communication, selon laquelle le S.I. contribue à « créer une brèche » entre les secteurs en cours de décloisonnement :

> « Je trouve que c'est un bon terme. Parce que tout n'est pas gagné, mais ça contribue fortement à une ouverture. Vraiment fortement. Parce que... pour les médecins c'est important qu'ils puissent se parler juste entre eux, mais qu'ils puissent aussi parler à d'autres. Pour nous, c'est quand même beaucoup plus facile de communiquer comme ça, parce que joindre un médecin c'est juste impossible. Eux sont pris dans des horaires qui sont compliqués. Je l'ai sur mon Iphone, souvent ils écrivent le soir, vers 20h - 21h. C'est pas possible d'appeler des partenaires à cette heure-ci. Donc je pense qu'effectivement, c'est une brèche. Encore une fois ça ne suffit pas, mais ça contribue fortement. Mais si on n'a que l'outil, ça ne marchera pas. Ça part d'une envie et d'un besoin de travailler ensemble et ça s'inscrit là-dessus. L'outil en lui-même ne fera pas de miracle. Maintenant on a des médecins proches de la retraite qui s'en sont saisis. C'est vraiment extrêmement aidant. Vraiment ! »

Il est manifeste qu'elle considère SICODOM comme un levier au décloisonnement des secteurs, insuffisant en soi, mais constituant un support matériel à la volonté de travailler ensemble. Il s'agit bien en cela d'une infrastructure-frontière à l'intersection des mondes sociaux du sanitaire, du travail social (dans une moindre mesure selon l'analyse de la base de données) et médico-social.
Selon ses dires, la difficulté majeure concernant l'appropriation du dispositif par les médecins libéraux commence à être dépassée. L'idée d'un « processus » tel que l'a formulée David Grayl, se retrouve en creux dans ses propos, au même titre que dans ceux de Julie présentés ci-avant. Autre élément marquant de notre échange, son discours sur le militantisme a évolué, projeté sur les acteurs hospitaliers : « L'urgentiste doit militer pour des développer des ouvertures. Il faut batailler, remettre tout le temps l'ouvrage sur le métier. Il y a des caps qui sont franchis ». Le militantisme ici exprimé et souhaité de la part de ses interlocuteurs hospitaliers se trouve cette fois plus clairement au service de la continuité du parcours de soins, l'objectif étant d'ouvrir la « boîte noire » que constitue l'hôpital aux échanges en équipe élargie.

# III. IMPACTS D'UNE TRAJECTOIRE D'INNOVATION PAR UN S.I. SUR L'ORGANISATION DES AIDES ET DES SOINS À L'ÉCHELLE TERRITORIALE

## 1. Quelles innovations SICODOM constitue-t-il ou apporte-t-il ?

### 1.1. SICODOM, un vecteur d'innovation sociale et d'innovations institutionnelles ?

Les développements précédents ont permis de démontrer que le processus d'innovation technique et organisationnelle, respectivement constitué et induit par SICODOM n'ont pas abouti, de nouvelles normes n'ayant pas (encore) émergé. Évoquant l'aide médicale à la procréation (AMP) en Afrique Subsaharienne, Doris Bonnet a démontré qu'il s'agit d'une innovation sociale, au sens où :

> « D'une part, on constate une biologisation de la procréation, un désir d'"enfant à soi", une volonté d'être une "génitrice" (soit une mère biologique) alors que la société donnait aux femmes stériles jusqu'à présent l'unique destin de "mère sociale". [...] De fait, on constate un effet conséquent du recours à l'AMP sur la conception du mariage, le rapport à la famille élargie, les relations entre conjoints, la valeur attribuée à l'enfant, les formes de parentalité<fnref n="1280" /> ».

L'innovation techno-scientifique que constitue l'AMP a ainsi amené des transformations conséquentes des normes sociales en Afrique Subsaharienne, selon les observations de l'auteure. Rien de tel concernant SICODOM. L'un des objectifs de cette sous-partie, comme je l'ai fait dans le chapitre 5 à propos d'une interface de lien social numérique, consiste à mettre en perspective la trajectoire d'innovation telle que décrite précédemment, avec les indicateurs d'innovation sociale formalisés. En premier lieu, il s'agit bien d'une dynamique territoriale multi-parties prenantes entre acteurs locaux (de l'aide et des soins à domicile) et un entrepreneur (l'éditeur Ki-Lab)<fnref n="1281" />. Si Ki-Lab ne peut à proprement parler être considéré comme une entreprise à vocation « sociale », le fait que les ingénieurs défendent un certain nombre de valeurs au service d'un progrès pour la collectivité (en matière de santé),

<footnote n="1280">1280 BONNET Doris, « L'assistance médicale à la procréation en Afrique subsaharienne est-elle une innovation sociale ? », in HAXAIRE Claudie, MOUTAUD Baptiste, FARNARIER Cyril, *L'innovation en santé. Technologies, organisations, changements*, Rennes, Presses Universitaires de Rennes, 2018, pp. 41-57, p. 56.</footnote>

<footnote n="1281">1281 Cf. FRAISSE Laurent, BUCOLO Elisabetta, MOISSET Pierre, « Innovation sociale, les enjeux de la diffusion », op. cit.</footnote>
m'amène à dire que la condition peut être considérée comme partiellement remplie. Les collectivités locales ne sont pas à proprement parler partie prenante, l'ARS étant un service déconcentré de l'État. Je considère ainsi que cet indicateur n'est que partiellement identifiable. Autre indicateur identifié, la mobilisation de chercheurs en sciences sociales. En ce sens, j'ai bien été sollicité pour participer à l'évaluation, en qualité de doctorant en sociologie. Cela s'est déroulé de manière fortuite, aucun partenariat n'a été développé avec un laboratoire. J'ai cependant signé un accord de confidentialité avec le GCS Alsace e-santé, ce qui m'amène à affirmer que la condition est également partiellement remplie. Il s'agit bien ensuite d'une intervention initiée par des acteurs sociaux pour apporter une solution visant à modifier des relations sociales. Les structures expérimentatrices, devenues « ambassadrices » à partir de 2017, sont rattachées à des associations relevant de l'économie sociale et solidaire et ont participé aux réflexions à l'origine du projet. Les attentes formalisées à partir des entretiens avec les porteurs de projet en particulier, visent l'émergence « de nouvelles manières de faire qui correspondent à des valeurs d'équité, d'égalité et de justice sociale<fnref n="1282" />», notamment en termes d'horizontalité attendue dans les échanges et d'empathie en équipe interprofessionnelle. Si aucune norme n'a émergé en ce sens à l'issue de mon travail de terrain, cela a fonctionné partiellement au sein de l'interface permettant la coordination de proximité pour Mme Aberon. S'ajoute à cela le fait que les AVS coordinatrices formalisent les négociations de l'autonomie décisionnelle et organisationnelle opérées (par elles-mêmes ou par leurs collègues dont elles rapportent les actions menées), participant de la prise de conscience de ces négociations au sein de l'équipe de soins élargie, autant qu'à la reconnaissance de ce type de travail, réalisé par les AVS. Les critères retenus par Mylène Rousselle<fnref n="1283" /> sont identifiables. En effet, dans ses fondements et ce depuis le « classeur », à savoir son artefact préfigurateur, SICODOM a vocation à amener une réponse à des besoins sociaux non résolus par l'État ou le marché. Le modèle de gouvernance est multipartie prenante, mobilisant l'ARS, le GCS Alsace e-santé, ainsi que les représentants des structures et professionnels libéraux lors des séminaires dédiés. Le principal enjeu du déploiement d'un S.I. est de constituer des réseaux, permettant le croisement *via* une infrastructure-frontière de divers mondes sociaux, cela à l'échelle d'un (en 2016 et 2017), puis de deux (à partir de 2018) départements. L'ancrage de l'innovation est bien territorial. Nous pouvons en déduire que SICODOM peut potentiellement être un vecteur d'innovation sociale à l'échelle d'un territoire, celle-ci n'étant en revanche qu'amorcée et donc loin d'être aboutie, à l'issue de mon enquête de terrain.

J'ai fait le choix de traiter, dans mes développements précédents, d'un processus d'innovation organisationnelle, que l'on peut également qualifier de managériale, au sens où elle concerne l'organisation du travail ainsi que son optimisation, *via* le déploiement d'un dispositif technique

<footnote n="1282">¹²⁸² BOUCHARD Marie J. (dir.), *L'économie sociale vecteur d'innovation : l'expérience du Québec*, op. cit.</footnote>

<footnote n="1283">¹²⁸³ ROUSSELLE Mylène. « L'innovation sociale, une solution durable aux défis sociaux », op. cit.</footnote>
informatisé<fnref n="1284" />. L'évocation d'un « processus » par David Grayl renvoie à cela, au sens où ledit
processus initié en direction de la coordination gérontologique vise l'impulsion d'une démarche
managériale novatrice inter-secteurs, au service de la continuité des « parcours », selon les orientations
issues du nouveau management public. Nous pourrions également considérer que le travail
d'innovation mené vise un « processus de création ou de reconfiguration institutionnelle, concernant
en particulier les institutions publiques<fnref n="1285" /> ». L'innovation institutionnelle implique « une
modification substantielle de l'institution ou une culture enracinée de l'ouverture au nouveau – par
opposition à des initiatives originales mais locales ou ponctuelles et sans lendemain ; elle implique
en même temps le maintien de l'identité de l'institution<fnref n="1286" /> ». Je rencontre à nouveau le même type de
difficultés que celles formulées dans le chapitre méthodologique. L'innovation *via* SICODOM ne
vise pas tant une modification substantielle au sein d'une institution donnée, mais potentiellement de
plusieurs institutions publiques, auxquelles sont rattachés les milieux du sanitaire, du travail social et
du médico-social, et ce uniquement concernant les interventions en gérontologie. Cela justifie
d'autant le choix opéré, de traiter préférentiellement de mondes sociaux, plutôt que d'organisations
ou d'institutions, au même titre que celui de traiter d'innovation organisationnelle ou managériale, en
ciblant plus spécifiquement l'organisation du travail et son évolution, entre acteurs de ces mondes
sociaux amenés à coopérer ou collaborer.

Un processus d'innovation institutionnelle abouti se traduit « par des recompositions des
mandats institutionnels, des modes d'organisation et d'action, des hiérarchies de valeurs instituées,
des statuts et rôles professionnels établis, des modes de catégorisation et de traitement des publics
cibles<fnref n="1287" /> ». C'est en ce sens que Philippe Lyet a analysé la mise en œuvre de deux expériences
d'organisation locale interinstitutionnelle pour accompagner des demandeurs d'emploi dans leur
recherche. Selon lui, « ce qui fait qu'on peut parler d'une forme d'innovation, c'est [que les
expériences inter-institutionnelles menées] se caractérisent toutes les deux par une répartition
originale des rôles et des activités entre les différents professionnels qui a fait évoluer leurs identités
respectives et a généré une identité et une régulation collectives singulières<fnref n="1288" /> ». À mon sens,
l'innovation dont il traite n'a pas impacté directement les institutions concernées, mais les
organisations interinstitutionnelles émergeant à l'occasion des deux expériences, dont il rend compte
dans l'article. Il précise au demeurant que le développement des collaborations partenariales réside

<footnote n="1284">¹²⁸⁴ GAGLIO Gérald, *La sociologie de l'innovation*, op. cit.</footnote>

<footnote n="1285">¹²⁸⁵ BONNY Yves, GIULIANI Frédérique, « Configurations et trajectoires de l'innovation institutionnelle. Une introduction », *Socio-logos*, vol. 7, 2012. [URL:]https://journals.openedition.org/socio-logos/2636.</footnote>

<footnote n="1286">¹²⁸⁶ Ibid.</footnote>

<footnote n="1287">¹²⁸⁷ Ibid.</footnote>

<footnote n="1288">¹²⁸⁸ LYET Philippe, « L'innovation incertaine des collaborations interorganisationnelles », *Socio-logos*, vol. 7, 2012.
[URL:]https://journals.openedition.org/socio-logos/2649</footnote>
dans la co-construction des règles et des normes des collectifs par les différents acteurs qui le
constituent. Concernant SICODOM, cela pourrait potentiellement s'appliquer pour certaines des
interfaces, mais il n'est clairement pas possible de considérer le dispositif socio-technique dans son
 intégralité sous cet angle. Les identités professionnelles des acteurs concernés n'ont pas évolué selon
mes observations et l'innovation en devenir n'a pas généré d'identité collective singulière, à l'échelle
du territoire. Nous avons évoqué au demeurant les fortes inerties, liées au cloisonnement préalable
des secteurs. Le décloisonnement initié par les évolutions législatives récentes et annoncé dans les
textes institutionnels, n'est en rien performatif et ces inerties restent marquées, comme en témoignent
les choix de confidentialité dans les échanges. Aussi, ce seraient selon moi non pas une, mais des
innovations institutionnelles qui seraient visées par ces textes à l'échelle nationale, pour chacun des
secteurs concernés, en vue d'initier un processus induisant « des recompositions des mandats
institutionnels, des modes d'organisation et d'action, des hiérarchies de valeurs instituées, des statuts
et rôles professionnels établis, des modes de catégorisation et de traitement des publics cibles <fnref n="1289" /> ».
Concernant SICODOM, à l'échelle territoriale, cela impliquerait que ces innovations émergent de
manière conjointe pour chacun desdits secteurs, en vue du développement d'une norme partagée
concernant le travail en équipe interprofessionnelle en gérontologie. Si les attentes initiales des
porteurs de projet y font écho, aucun indicateur d'innovation institutionnelle n'est identifiable, à
l'issue de mon travail de terrain. Nous avons vu au demeurant que les attentes des porteurs de projet
ont été révisées, pour se centrer plus spécifiquement sur le suivi des « parcours ». Ceci, de fait,
n'implique pas nécessairement d'innovation(s) institutionnelle(s), mais plus modestement la
formalisation de collaborations entre acteurs des divers secteurs concernés, par leur mise en réseau
socio-technique, de manière plus pérenne qu'auparavant. Soit, une innovation organisationnelle,
c'est-à-dire portant sur les modes d'organisation internes aux services sociaux, médico-sociaux et
professionnels libéraux, par le déploiement d'une innovation technique, ce qui m'amène à réaliser la
transition vers la sous-partie suivante.

1.2. S'agit-il d'une innovation technique et organisationnelle aboutie, favorisant le soutien des formes d'autonomie des « dépendants » ?

J'ai évoqué l'inscription (ou la non-inscription) dans la matérialité du dispositif socio-technique des négociations et conflictualités qui ont marqué la trajectoire d'innovation, au sein des multiples arènes. Ainsi en est-il du refus de mettre en place un accusé de réception des messages, les

<footnote n="1289">¹²⁸⁹ BONNY Yves, GIULIANI Frédérique, « Configurations et trajectoires de l'innovation institutionnelle. Une introduction », op. cit.</footnote>
professionnels libéraux refusant de courir le risque d'une mise en cause de leur responsabilité sur le plan juridique, en cas de non-réaction ou de réaction inadaptée face à une information transmise. Lors du séminaire Inter-STEX du 09/09/2016, Julie Belaugeon rend compte d'une négociation opérée en direction de l'éditeur Ki-Lab, visant à rendre la mise en réseau plus effective, en proposant de configurer par défaut l'envoi à « tout professionnel » pour chaque message émis :

« Réponse de l'éditeur : Nous sommes d'accord que dans bien des situations (pas toutes) il serait préférable que par défaut les notes soient visibles des professionnels de santé et sociaux. Mais les rendre visibles "Tout professionnel" pose aussi problème, car alors seront aussi inclus par exemple tous les professionnels administratifs, les employés chargés de livrer des repas à domicile, etc. [...] En outre, la confidentialité par défaut doit dépendre du profil de l'utilisateur : elle ne serait pas la même pour une secrétaire ou une médecin par exemple) ».

Au final, cette négociation n'a pas abouti, notamment du fait que les professionnels libéraux présents lors des séminaires inter-structures (expérimentatrices – STEX - puis ambassadrices à compter de 2017 - STAMB) s'y sont opposés, souhaitant éviter le risque d'envoyer une information confidentielle (relevant du secret médical) par mégarde. Je constate ainsi, à la suite d'Andrew Feenberg, que « le design [des technologies] représente mieux certains intérêts que d'autres<fnref n="1290" /> ». Tout au long de la trajectoire d'innovation technique, des « mains courantes » émanant du terrain à destination du GCS Alsace e-santé, ont conduit à modifier certaines fonctionnalités des interfaces, souvent suite à des négociations avec l'éditeur. Selon Françoise Baith, lors de notre second entretien, « y a des évolutions tous les mois sur l'outil. Des gens de terrain disent il manque ça, est-ce qu'on peut mettre ça... ça se perfectionne tout le temps ». Ces évolutions sont trop nombreuses et trop éloignées de ma problématique pour qu'il y ait un intérêt à en rendre compte ici<fnref n="1291" />. Je constate que celles-ci se poursuivent de manière continue, jusqu'au début de l'année 2019 a minima. Autrement dit, le design des interfaces n'est pas stabilisé au moment où je clôture mon travail de terrain.

Celui-ci, toujours au sens de Feenberg, est le fruit de l'héritage technique des développeurs du logiciel, ayant déjà déployé des S.I. sur la base de globule dans d'autres régions « et de l'agency des participants actuels qui font pression sur ceux qui ont le contrôle de la technologie<fnref n="1292" /> ».

Autre élément saillant qui ressort des développements précédents, au moment où mon travail de terrain a pris fin, aucune norme d'usage n'a émergé à l'échelle du département dans lequel ont porté mes investigations. En ce sens, je constate qu'à ce stade, le processus d'innovation technique n'a pas abouti. Nous avons vu également que pour les porteurs de projet, le

<footnote n="1290">¹²⁹⁰ FEENBERG Andrew, « Technique et agency », op. cit., p. 176.</footnote>

<footnote n="1291">¹²⁹¹ Par exemple, le compte-rendu du séminaire cité ci-avant indique : « En mobilité il n'est pas facile de lire les derniers messages d'un Journal de discussion, car la touche "+" empiète sur l'écran et cache le texte. → Réponse Julie Belaugeon : Cette remarque avait effectivement été faite lors du dernier séminaire et avait été remontée à Ki-Lab. Ce défaut, qui ne se retrouve que chez une seule STEX, est lié à la taille des smartphones utilisés. → Réponse de l'éditeur : Nous avions étudié cette remarque, et nous avions conclu que l'utilisateur pouvait très simplement faire glisser l'écran légèrement vers le haut pour rendre visible la partie de texte éventuellement placée par défaut sous le "+". Mais nous comprenons maintenant que ce simple "glissé" ne suffit en fait pas. Nous allons donc tenter à nouveau de reproduire ce problème de notre côté, et de re-étudier les solutions possibles ».</footnote>

<footnote n="1292">¹²⁹² FEENBERG Andrew, « Vers une théorie critique de l'internet », tic&société, vol. 8, n° 1-2, 2014b, pp. 31-56, p. 52.</footnote>
S.I. n'est pas une fin en soi, mais plutôt un levier visant une perspective plus large. La problématisation initiale portait principalement sur la mise en réseau des professionnels des secteurs du sanitaire, social et médico-social *via* un S.I. pour la coordination gérontologique de proximité, favorisant la continuité des « parcours » des personnes âgées « dépendantes ». Nous avons vu ensuite que les attentes initiales des porteurs de projet étaient bien plus vastes, incluant une forme de militantisme pour un travail en équipe élargie moins hiérarchisé et plus horizontal et le développement d'une empathie en équipe interprofessionnelle. Concernant Julie et Françoise, celles parmi les porteurs de projet avec lesquelles j'ai pu mener des entretiens formels à plusieurs années d'intervalle, j'ai constaté un recentrement de leurs attentes sur le fait d'assurer la continuité des « parcours », ce qui renvoie *in fine* à la problématisation de l'innovation. Les attentes en termes d'horizontalisation des échanges sont plus ou moins tacitement remises à plus tard par Julie, s'exprimant au nom de l'ensemble des porteurs de projet. Les attentes concernant le développement d'une empathie interprofessionnelle semblent globalement satisfaites pour Françoise, les négociations de l'autonomie décisionnelle et organisationnelle, sous l'angle d'un droit au refus négocié, étant formalisées en ligne. À noter qu'elle n'a pas abordé spontanément cet aspect, ses propos à ce sujet ayant été induits par une question de ma part, alors même qu'elle a développé très longuement la satisfaction de ses attentes en termes de mise en réseau des acteurs, au service de la continuité des « parcours ». De fait, il s'agit là de leur mission principale, sachant qu'il était attendu que des normes d'usage et communicationnelles émergent d'elles-mêmes, de par cette mise en réseau<fnref n="1293" />. Selon Françoise comme Julie, les objectifs visés en termes d'innovation organisationnelle permises (en partie) par l'innovation technique que constitue SICODOM ne sont pas encore atteints, sans pour autant qu'elles n'y aient renoncé. Il est significatif d'indiquer que, lors de l'un de nos derniers échanges informels, Julie m'a précisé « bon, au final, tu n'as suivi le développement du S.I. que sur trois ans, il faudrait suivre ça sur dix ans, pour voir des évolutions fortes<fnref n="1294" /> ». Ainsi, à l'issue de mon travail de terrain, l'innovation organisationnelle n'a pas abouti, aucune norme concernant le travail et la communication en équipe de soins élargie n'ayant été formalisée.

L'ensemble des professionnelles du secteur médico-social rencontrées sont attentives, dans
leurs pratiques observées ou relatées, au bien-être des personnes. Plusieurs d'entre elles expriment

<footnote n="1293">¹²⁹³ Il convient de relever l'implication forte de l'ensemble des porteurs de projet dans ce travail de mise en réseau, souvent « contre vents et marées », au vu des conflictualités rencontrées, abordées précédemment. En ce sens, il est donc cohérent que leurs attentes se centrent plus précisément sur cet aspect, et qu'elles se disent globalement satisfaites des évolutions notables constatées, confirmées par l'analyse quantitative, en termes de représentation du monde social du sanitaire, laquelle augmente de manière continue au fil de l'année 2017. Il est ainsi fort probable que cette évolution se soit confirmée par la suite, à mesure que l'enrôlement des professionnels libéraux ait été plus effectif.</footnote>

<footnote n="1294">¹²⁹⁴ Carnet de terrain, 2018.</footnote>