L’anesthésie locorégionale (ALR) est devenue un élément clé dans la gestion de la douleur postopératoire chez l’enfant, particulièrement après des interventions chirurgicales majeures. Elle permet de réduire le stress périopératoire, d’accélérer l’extubation et d’améliorer la récupération postopératoire. L’usage de l’échographie a favorisé l’évolution de techniques, comme les blocs du tronc, plus sûrs et moins susceptibles de provoquer des complications que les techniques neuro-axiales. L’ALR permet également de prévenir la douleur chronique post-chirurgicale, un problème affectant une partie importante des patients. En France, les blocs du tronc sont ceux qui sont le plus pratiqués au profit de l’anesthésie caudale. Parmi eux, ceux de la paroi abdominale et thoracique, réalisés sous échoguidage, ont montré des résultats prometteurs en termes d’efficacité et de sécurité. Les blocs du muscle carré des lombes et ceux du plan abdominal transverse se distinguent par leur capacité à offrir une analgésie prolongée avec une consommation réduite d’analgésiques de secours. Le bloc des muscles érecteurs du rachis, populaire pour sa sécurité, est devenu une alternative efficace dans la chirurgie thoracique pédiatrique, et il a montré des avantages comparables au bloc paravertébral. La chirurgie cardiaque et thoracique bénéficie désormais de nouvelles techniques d’ALR périphériques, comme le bloc du serratus antérieur. Bien que ces méthodes soient prometteuses, davantage d’études rigoureuses sont nécessaires pour confirmer leur efficacité et leur sécurité.

Regional anesthesia (RA) has become a key element in managing postoperative pain in children, particularly after major surgical procedures. It helps reduce perioperative stress, accelerates extubation, and enhances postoperative recovery. The use of ultrasound has facilitated the development of techniques such as trunk blocks, which are safer and less likely to cause complications than neuro-axial techniques. RA also helps prevent chronic postoperative pain, a significant issue affecting many patients. In France, trunk blocks are the most performed, replacing caudal anesthesia. Among them, abdominal and thoracic wall blocks, performed under ultrasound guidance, have shown promising results in terms of effectiveness and safety. Quadratus lumborum and transversus abdominis plane blocks stand out for their ability to provide prolonged analgesia with reduced use of rescue analgesics. The erector spinae muscle block, popular for its safety, has become an effective alternative in pediatric thoracic surgery, showing comparable benefits to the paravertebral block. Cardiac and thoracic surgery now benefit from new peripheral RA techniques, such as the serratus anterior block. Although these methods are promising, further rigorous studies are needed to confirm their effectiveness and safety.

# Introduction

De nos jours, l’anesthésie locorégionale (ALR) fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique des praticiens après une chirurgie chez l’enfant afin d’améliorer la prise en charge per- et postopératoire. L’ALR permet de diminuer la réponse au stress périopératoire, une extubation plus rapide après des chirurgies majeures thoraciques ou abdominales, de diminuer la durée d’hospitalisation en soins intensifs et une réhabilitation postopératoire plus précoce, notamment en ce qui concerne le transit intestinal.

À la suite des deux études épidémiologiques réalisées par l’ADARPEF [1,2], la tendance a été d’abandonner les techniques neuro-axiales au profit des techniques de blocs périphériques, moins pourvoyeuses de complications. En conséquence, les blocs du tronc sont les blocs qui ont connu la plus forte progression dans la population pédiatrique, représentant à ce jour plus de 50 % des blocs nerveux périphériques. Parallèlement à ce changement, l’application des blocs anesthésiques régionaux pédiatriques a connu une expansion rapide. Cette croissance peut être due à plusieurs facteurs : l’utilisation croissante de l’échographie, les préoccupations accrues concernant la crise des opioïdes et la neurotoxicité des anesthésiques généraux, et l’adoption de protocoles multimodaux de récupération précoce. Il est important de noter que certaines données suggèrent que l’anesthésie régionale peut prévenir le développement d’une douleur post-chirurgicale chronique, qui peut affecter jusqu’à 20 % des patients, soulignant ainsi son rôle essentiel dans l’amélioration des résultats chirurgicaux immédiats et à long terme pour les enfants.

En France, l’ALR pédiatrique est en mutation. L’analyse des données françaises de l’étude APRICOT montre que la place de l’anesthésie caudale est de plus en plus faible alors qu’elle représentait 50 % de ces techniques en 1996 [3]. Les principales procédures d’ALR réalisées chez l’enfant sont à ce jour les blocs du tronc et de la paroi qui représentent plus de 50 % des cas. Leur réalisation dépend des indications chirurgicales. Nous allons donc aborder successivement les blocs de la paroi abdominale puis ceux de la paroi thoracique couramment utilisés en anesthésie pédiatrique.

# Blocs de la paroi abdominale

Les blocs de paroi sont de nos jours principalement réalisés avec l’aide de l’échographie. Outre, l’intérêt d’injecter les anesthésiques locaux (AL) au plus près des nerfs afin d’améliorer la durée d’analgésie, on retrouve dans la littérature des intérêts en termes de d’efficacité et de sécurité [4]. L’échoguidage va permettre une diminution des posologies d’anesthésiques locaux réduisant ainsi les risques de toxicité systémique [5,6]. L’autre intérêt sécuritaire de l’usage de l’échographie est de pouvoir visualiser l’extrémité de l’aiguille et l’injection de l’AL. La réalisation de techniques d’ALR « à l’aveugle » s’associe au risque de localisation erratique de l’injectât d’A.L. Weintraud et al. 
                     [7] ont montré que, lors de la réalisation « à l’aveugle » d’un bloc ilio-inguinal ilio-hypogastrique chez un enfant, 86 % des injections ne sont pas localisées au bon endroit. De la même manière, la réalisation sans échographie d’un bloc du plan abdominal transverse peut entraîner 76 % d’injections incorrectes dont 18 % dans la cavité intrapéritonéale avec risque de lésion d’organes [8].

## Blocs ilio-inguinaux ilio-hypogastriques et blocs du plan abdominal transverse

Il s’agit de blocs de diffusion dans la paroi abdominale antérieure. Initialement blocs de franchissement réalisés à l’aveugle, ils sont quasi exclusivement réalisés de nos jours sous échoguidage [9]. Si les indications du bloc ilio-inguinal ilio-hypogastrique se limite à la chirurgie inguinale ; le bloc du plan abdominal transverse est devenu extrêmement populaire car il peut être utilisé plus largement pour l’analgésie lors de laparotomie (incision de Mc Burney pour appendicectomie), de laparoscopie, greffe rénale, ou de prise de greffe osseuse sur la crête iliaque [10]. Anatomiquement, l’approche sous-costale du bloc du plan abdominal transverse est principalement utilisée pour la chirurgie abdominale supérieure (couvrant les racines T6 à T10), l’approche latérale est utilisée pour la chirurgie abdominale inférieure (couvrant les racines T10 à T12 et inconstamment L1), et l’approche postérieure couvre les racines T9 à T12 et L1.

Dans les deux techniques, l’AL va être injecté entre le muscle transverse et le muscle oblique interne. Pour ce qui concerne le bloc du plan abdominal transverse, il est recommandé de réaliser plutôt des blocs dits postérieurs, c’est-à-dire au niveau 1/3 postérieur du muscle transverse, voire en arrière de celui-ci. L’aiguille sera insérée dans le plan de la sonde échographique afin de voir la progression de celle-ci jusqu’à sa localisation précise. La posologie habituellement injectée est de 0,2 à 0,4mL/kg d’anesthésique local lévogyre de faible concentration (ropivacaïne 2mg/mL ou levobupivacaïne 2,5mg/mL) [9,10].

## Blocs du muscle carré des lombes

Le bloc du muscle carré des lombes est un bloc par diffusion dans la paroi abdominale postérieure. L’espace de diffusion est limitée en avant par le fascia transversalis et comprend le muscle carré des lombes, les muscles obliques et le muscle transverse. Le mécanisme d’analgésie peut être dû à la propagation fasciale sous-endothoracique et à la propagation directe aux branches du plexus lombaire. Ce bloc a le potentiel de se propager jusqu’aux racines T6 avec une action sur la douleur viscérale également et peut donc être utilisé pour les chirurgies abdominales. Il existe 3 sites d’injection distincts en fonction de la position anatomique de l’aiguille par rapport à l’aiguille : latéral, postérieur et antérieur (ou trans-musculaire). Ces blocs ont régulièrement été comparés aux autres blocs de la paroi abdominal chez l’enfant. Ils ont montré leur supériorité sur les blocs du plan abdominal transverse, sur le bloc ilio-inguinal ilio-hypogastrique ou le bloc caudal dans la chirurgie abdominale mineure chez l’enfant [11–17]. Récemment une méta-analyse, réalisée par Zhao et al. 
                        [18] regroupant 7 études randomisées contrôlées, ont montré l’avantage des blocs du carré des lombes sur les autres blocs de la paroi abdominale principalement en termes de consommation d’analgésiques de secours dans les 24 premières heures postopératoires.

Dans la chirurgie de hernie inguinale chez l’enfant, une méta-analyse de Hung et al. a noté que les blocs du carré des lombes et du plan abdominal transverse avaient le délai le plus long avant la première demande d’analgésie de secours (avec 7,7h et 6h respectivement) et le besoin le plus faible en analgésie de secours [19]. Dans cette analyse, l’infiltration de la plaie et le bloc ilio-inguinal-ilio-hypogastrique basé sur les repères anatomiques avaient des effets analgésiques relativement faibles par rapport à d’autres techniques d’ALR.

Récemment, une étude randomisée contrôlée a comparé le bloc du carré des lombes et l’analgésie péridurale en simple injection sur la chirurgie abdominale chez l’enfant. Les deux techniques étaient équivalentes en termes de scores de douleur, de durée d’analgésie, de consommation d’antalgiques de secours et de complications [20]. Le bloc du muscle carré des lombes a également été comparé au bloc des muscles érecteurs du rachis dans la chirurgie abdominale basse [21]. Les auteurs ont montré que les deux blocs fournissaient une analgésie postopératoire similaire avec aucune différence significative en termes de douleur et de premières demandes d’analgésie de secours.

Les différents blocs du carré des lombes ont également été comparés entre eux. Ainsi, El Malla et al. 
                        [22] ont montré que le bloc antérieur, appelé aussi trans-musculaire, était supérieur au bloc postérieur en termes de score de douleur postopératoire, de consommation d’analgésique et de durée d’analgésie dans la chirurgie inguinale de l’enfant. Ahmed et al. 
                        [23] ont également retrouvé les mêmes résultats dans le même type de chirurgie. L’explication de ces différences peut trouver sa source dans des considérations anatomiques. Une étude anatomique réalisée sur des cadavres adultes a montré une diffusion du produit de contraste beaucoup plus étendue lors de la réalisation d’un bloc du muscle carré des lombes antérieure comparé aux localisations postérieures ou latérales [24]. Il est possible de croire que ces résultats retrouvés chez l’adulte puissent être comparables chez les enfants.

## Bloc para-ombilical ou bloc de muscles grands droits

Chez l’enfant, le bloc para-ombilical permet d’anesthésier les branches terminales innervant la paroi abdominale antérieure et d’obtenir une analgésie et une relaxation musculaire suffisantes pour une chirurgie par voie médiane [25]. Il est indiqué en association avec une anesthésie générale lors des cures chirurgicales de hernies ombilicales, de hernies de la ligne blanche ou de pylorotomies extra-muqueuses pour sténose du pylore réalisées par abord strictement ombilical [9]. Le bloc de la gaine des grands droits est généralement administré de façon bilatérale sous le bord latéral du muscle grand droit de l’abdomen au-dessus de la gaine postérieure du muscle, couvrant les branches cutanées antérieures des nerfs intercostaux. Han et al. 
                        [26] ont modifié cette technique avec un bloc TAP (approche sous-costale) et ont obtenu de meilleurs résultats dans les chirurgies abdominales inférieures. Une aiguille à biseau court à 45° est nécessaire pour percevoir le passage des différents plans. Le volume total injecté de solution anesthésique est de 0,1 à 0,2mL/kg (maxi 20mL), avec possibilité d’un adjuvant (clonidine 1μg/kg) [10,27]. La réalisation de ce bloc par échoguidage permet d’éviter les ponctions intrapéritonéales et les positionnements d’aiguille erratiques. Comparé à la technique traditionnelle des ressauts, l’échoguidage augmente significativement le taux d’aiguilles correctement positionnées (88 % versus 44 %), et diminue le taux d’injections trop superficielles ou intrapéritonéales (11,5 % versus 34,5 % et 0 versus 20,9 % respectivement pour les techniques échoguidées et par ressaut) [28].

# Les blocs de la paroi thoracique

## Bloc des muscles érecteurs du rachis

Le bloc des érecteurs du rachis est une technique d’ALR qui a gagné en popularité pour la gestion de la douleur postopératoire, en particulier en ce qui concerne la chirurgie mammaire, thoracique et abdominale. Il correspond à une injection entre l’apophyse transverse vertébrale et les muscles érecteurs du rachis (en avant de ceux-ci). Il serait plus sûr que le bloc paravertébral car éloigné de la plèvre et des structures neuraxiales [29]. Le bloc des muscles érecteurs du rachis présente un risque réduit de complications pleurales et médullaires telles que les traumatismes directs ou les hématomes périduraux. Il est effectué en identifiant d’abord les muscles érecteurs du rachis sous guidage échographique juste latéralement à la ligne médiane de la colonne vertébrale. Une aiguille est avancée à travers les muscles érecteurs du rachis vers le processus transverse. Au contact de l’apophyse transverse, les muscles érecteurs du rachis sont refoulés postérieurements par une hydro-dissection ouvrant le plan interfascial des érecteurs vertébraux. Il s’agit d’un bloc extra-thoracique qui va concerner les branches postérieures des nerfs spinaux thoraciques par diffusion vers l’espace paravertébral. Ce bloc est principalement réalisé par guidage échographique dans le plan permettant de suivre la progression de l’aiguille et l’injection de l’AL [29].

Dans la littérature, les indications du bloc des muscles érecteurs du rachis sont la chirurgie cardiothoracique [30–32], la chirurgie abdominale ou urologique [33,34], et la chirurgie de la hanche [35,36], montrant une réduction de l’utilisation d’analgésiques peropératoires et postopératoires. Ce bloc a également été utilisé pour les soins palliatifs chez l’enfant [37]. Une récente méta-analyse portant sur 17 études randomisées contrôlées, comparant le bloc des muscles érecteurs du rachis à un placebo ou d’autres blocs chez l’enfant, a confirmé que le bloc des muscles érecteurs du rachis permettait une réduction significative de la consommation d’opioïdes per- et postopératoire et un allongement de la première demande d’analgésie de secours, une diminution des scores de douleur des 24 premières heures postopératoires et une diminution des nausées-vomissements [38].

## Bloc paravertébral

La technique du bloc paravertébral consiste en l’injection d’un anesthésique local dans l’espace paravertébral thoracique, situé latéralement de chaque côté du rachis thoracique, où chemine le nerf spinal émergent du canal rachidien par le foramen intervertébral [9]. Chaque nerf spinal donne origine à une branche ventrale dirigée vers les ganglions sympathiques, un rameau dorsal pour l’innervation des muscles paravertébraux et une branche principale latérale constituant le nerf intercostal. L’espace paravertébral contient également les vaisseaux intercostaux, les ganglions sympathiques et le fascia endothoracique. Il produit un bloc nerveux somatique et sympathique homolatéral de plusieurs dermatomes contigus du tronc.

Pour améliorer la réalisation de ce bloc, il est conseillé de le réaliser sous échoguidage. On distingue une approche transversale ou sagittale selon l’orientation de la sonde par rapport à l’axe principal du rachis. Dans chaque approche l’aiguille peut être introduite dans le plan des ultrasons ou hors du plan. La bonne position de l’aiguille dans l’espace paravertébral est confirmée par l’écartement du ligament costo-transversaire de la plèvre et le refoulement de la plèvre lors de l’injection de l’AL. Un cathéter d’analgésie peut facilement être introduit dans cet espace pour une analgésie prolongée. Une injection paravertébrale thoracolombaire unique au niveau T12-L1 entraîne une diffusion caudale et céphalique pouvant fournir une couverture adéquate des dermatomes de l’abdomen inférieur [39]. La posologie d’AL habituellement utilisée est entre 0,3 et 0,5mL/kg.

Les indications du bloc paravertébral chez l’enfant sont principalement la chirurgie cardiothoracique [40–42] et la chirurgie abdominale ou urologique [43–45]. Le bloc paravertébral a été comparé au bloc péridural thoracique pour thoracotomie chez l’enfant [46]. Les auteurs ont conclu que les deux blocs entraînaient un score de douleur et une fonction pulmonaire comparables après une thoracotomie chez les patients pédiatriques. Cependant, le bloc paravertébral était associé à un taux d’échec et à des effets secondaires significativement inférieurs [46].

## Comparaison bloc paravertébral et bloc des muscles érecteurs du rachis

À ce jour, peu d’études ont comparé ces deux blocs dans différentes indications chirurgicales chez l’enfant. Dans la chirurgie de Nuss pour pectus excavatum chez l’enfant, Xu et al. 
                        [47] ont démontré la non-infériorité du bloc des muscles érecteurs du rachis par rapport à la bloc paravertébral en ce qui concerne les scores de douleur et la consommation de morphine postopératoire. Kundal et al. 
                        [48] ont montré que les blocs paravertébraux et blocs des muscles érecteurs du rachis peuvent tous deux être utilisés efficacement pour contrôler la douleur post-pyéloplastie chez les enfants. Néanmoins, les auteurs ont noté que le bloc des muscles érecteurs du rachis était plus avantageux en raison de la facilité de réalisation du bloc et de l’incidence relativement plus faible d’hématomes au niveau du site du bloc.

## Bloc du plan antérieur du serratus

Après avoir été reconnu pour son efficacité dans la chirurgie du sein, ce bloc a récemment gagné en popularité en chirurgie cardiothoracique pédiatrique en raison de sa faisabilité et de sa simplicité. Son approche échoguidée permet d’injecter un volume d’anesthésique local, de part et d’autre du muscle serratus antérieur, afin d’anesthésier les structures nerveuses participant à l’innervation sensitive du thorax. Ce bloc comportant peu de risque pourrait être une bonne alternative au bloc paravertébral. Dans une récente méta-analyse regroupant 5 études randomisées contrôlées chez l’enfant, les auteurs ont noté que le bloc du plan antérieur du serratus à injection unique serait associée à une réduction de la consommation d’opioïdes et de l’intensité de la douleur après chirurgie cardiothoracique par thoracotomie chez l’enfant [49]. En raison de l’hétérogénéité élevée, les scores d’évaluation ont été faibles. Des essais cliniques avec des approches méthodologiques rigoureuses sont nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires. Récemment, Elemam et al. 
                        [50] ont montré que le bloc du plan antérieur du serratus était une alternative sûre et efficace au bloc paravertébral thoracique en cas de thoracoscopie chez l’enfant. Les auteurs ont également noté que ce bloc est une technique plus facile et plus rapide.

# Conclusion

L’ALR est une des stratégies les plus efficaces pour lutter contre la douleur postopératoire chez l’enfant. L’usage de l’échographie comme aide à la réalisation de l’ALR est devenu indispensable dès que possible en pratique quotidienne. Les blocs en simple injection nécessiteront impérativement de prévoir une prescription systématique d’antalgiques classiques et de secours, au risque de voir apparaître une recrudescence de la douleur lors de la levée du bloc sensitif. De plus en plus de chirurgies abdominales ou thoraciques majeures chez l’enfant peuvent bénéficier de nos jours des techniques d’ALR. Les blocs les plus simples, comme le bloc ilio-inguinal ilio-hypogastrique ou le bloc du plan abdominal transverse, ont été supplantés par des blocs plus profonds ou postérieurs. Grâce à l’avènement de l’échoguidage, la chirurgie cardiothoracique pédiatrique, ne bénéficiant auparavant que de l’analgésie péridurale, est maintenant accessible par d’autres techniques d’anesthésie locorégionale périphérique, telles que les blocs paravertébraux, les blocs des muscles érecteurs du rachis ou les blocs du plan antérieur du serratus. La littérature manque néanmoins de grandes méta-analyses permettant de conclure définitivement sur l’intérêt de ces nouvelles techniques. Le but final étant d’apporter une meilleure prise en charge de la douleur postopératoire et un meilleur confort de vie durant l’hospitalisation sans craindre les complications potentielles.

# Contribution des auteurs

Christophe Dadure : rédaction de l’article.

Julien Pico, Pierre Bournonville, Chrystelle Sola : relecture et correction de l’article.