# Introduction

La chirurgie d’exérèse pelvienne élargie pose un quadruple problème : la vacuité de la cavité pelvienne ; la fermeture de la perte de substance périnéale ; la reconstruction des organes ou de la fonction des éléments qui ont été réséqués ; la cicatrisation en terrain radique. Les principes de la reconstruction doivent répondre aux quatre problèmes : éviter la persistance d’espace mort par l’apport d’un tissu de comblement non irradié si cela est possible, fermer la périnectomie et les défects cutanéomusculaires et enfin reconstruire les organes. Cette reconstruction doit être immédiate et utiliser des techniques simples et fiables afin de ne pas grever le taux de morbidité. La colostomie périnéale pseudocontinente (CPP) répond à ces 4 impératifs mais avec des complications périnéales dans 48,3 %, des déhiscences de la plaie dans 35,4 %, un délai de cicatrisation supérieur à 6 semaines dans 29,1 % [1], et d’autre part, en postopératoire, les selles sortent à proximité de la plaie périnéale pouvant être à l’origine d’infection. La désinsertion partielle ou totale d’un lambeau bien vascularisé est souvent liée à l’atonie des tissus radiques du site receveur. Une réintervention est rarement nécessaire et des soins locaux longs permettront d’acquérir une cicatrisation correcte, le lambeau bien vascularisé et non radique contribuant largement au processus.

Nous décrivons ici une technique simple et reproductible alliant les temps techniques de la CPP [2], de l’anastomose colo-anale « différée » [3] mais également des lambeaux de grand droit [4] ou en pétale de lotus (internal pudendal artery perforator [IPAP] flap) [5] lorsqu’une résection de la face postérieure du vagin et sa reconstruction sont rendues nécessaires pour obtenir une résection R0.

Cette technique permet de réaliser l’anastomose colo-cutanée après cicatrisation (en général après 2 à 3 semaines) et la gestion des complications périnéales tout en facilitant les soins et en éloignant l’issue (ou le passage) des selles à proximité des plaies.

Nous ne décrirons pas ici les temps de l’amputation abdominopérinéale déjà rapportés par Regimbeau [6] pour nous concentrer sur les modalités de reconstruction.

# Préparation du greffon musculaire

Un segment de 8 à 10cm de long, de côlon sigmoïde est prélevé sur la pièce opératoire et complètement dégraissé (résection du méso et des franges épiploiques). La présence de diverticules sur ce segment n’est pas une contre-indication à la confection du greffon.

# Préparation du greffon colique

Le segment colique est retourné en doigt de gant et placé sur une bougie de Hégar, la muqueuse en superficie. On incise la muqueuse et la sous-muqueuse verticalement au bistouri (a). On peut s’aider d’une injection de sérum physiologique dans la sous-muqueuse. La muqueuse est libérée et sera réséquée permettant d’obtenir un manchon musculoséreux. Lors de cette dissection il faut éviter d’abîmer la musculeuse mais des lésions limitées de la musculeuse ne contre indiquent pas l’utilisation du manchon. Le manchon est alors incisé verticalement et forme un rectangle. Le manchon est abondamment lavé dans du sérum puis replié sur lui-même (b), la face séreuse à l’intérieur et la musculeuse à l’extérieur et les extrémités sont solidarisées par 2 à 3 points.

# Création d’une fenêtre mésocolique

La mobilisation du côlon doit lui permettre de dépasser l’épine pubienne de 6 à 8 centimètres. Cette mesure permet d’extérioriser une trompe colique de 6 à 8cm en transpérinéal. La fenêtre mésocolique sera réalisée entre 8 et 10cm de l’extrémité colique afin d’avoir 2 à 3cm entre la future anastomose colo-cutanée et le manchon. Il faudra réchauffer le côlon dans un champ humide et chaud car le côlon peut être spasmé et se raccourcir faussant ainsi les mesures avec un risque d’allongement de la distance entre l’anastomose et le manchon (lorsque le côlon n’est plus spasmé) rendant les irrigations difficiles. Après avoir repéré l’arcade bordante, on crée une fenêtre entre celle-ci et la paroi colique, en réclinant et en préservant les vaisseaux droits. A correspond à la future zone anastomotique et B à la longueur de côlon extériorisé.

# Fixation du greffon

Le greffon musculoséreux est fixé sur une bandelette colique par des points séparés de fils non résorbables, puis enroulé autour du côlon sur un tour et demi, en passant par la fenêtre mésocolique, et de nouveau fixé au côlon par des points séparés dans cette position (a). Un calibrage est effectué au niveau du manchon par la mise en place en intra-luminal d’une bougie de Hégar de 15mm. Deux points lâches de repérage sont mis en place à l’endroit de la future zone d’anastomose colo-cutanée (b).

# Abaissement transpérinéal du côlon

La plaie périnéale est fermée en 2 plans en ménageant un passage suffisant pour le côlon. Lorsqu’un lambeau est réalisé pour la reconstruction, celui-ci est suturé et fixé avant l’abaissement transpérinéal du côlon. La future stomie devra être réalisée au niveau de l’anus (moitié antérieure de la cicatrice périnéale). Le côlon est abaissé sans torsion à travers l’orifice périnéal. Les fils de repérage permettent de positionner la future stomie au bon endroit et de suturer l’hemicirconférence antérieure par plusieurs points (ne prenant que la séreuse sur le côlon) (a). L’extrémité colique abaissée, laissée ouverte, est fixée à la face interne de la cuisse droite afin d’éviter sa compression par les fesses du patient en postopératoire (b). Un drainage aspiratif de la concavité sacrée est mis en place par voie abdominale. La bonne vascularisation du côlon est vérifiée par une fluorescence à l’ICG (c).

La vérification de la bonne vitalité du segment colique extériorisé est effectuée 2 fois par jour au moment des soins locaux au sérum physiologique.

# Confection de la stomie périnéale

Lorsque la cicatrisation est acquise le segment colique extériorisé est réséqué (a) et la stomie est confectionnée (b). Le délai est variable entre 15jours et 3 semaines, ce délai permet de régler les problèmes de cicatrisation fréquents en terrain radique.

# Gestion des irrigations coliques

Les irrigations coliques débutent après la confection de la colostomie avec 100mL de sérum physiologique tiède, puis augmentées à 200, 400, 800 et 1000mL les jours suivants. Le cône souple vient buter sur le rétrécissement lié au manchon, celui-ci permet à l’eau de rentrer et de ne pas ressortir immédiatement. Chez certains patients on peut également utiliser une sonde de Foley en positionnant le ballon au-dessus du rétrécissement. Les patients sont accompagnés et assistés lors de la réalisation des irrigations coliques jusqu’à ce qu’ils soient autonomes. Les patients définiront la fréquence et la quantité de liquides qui leur conviennent pendant les six premiers mois.

# Cas particulier de la colpectomie postérieure associée

Chaque fois que possible nous utilisons un lambeau perforant de l’artère pudendale interne, situé dans le pli fessier, également appelé « lambeau en pétale de lotus ». Ces lambeaux sont basés sur les perforantes de l’artère et de la veine pudendales internes situées dans un triangle délimité par la tubérosité ischiatique, l’anus et l’orifice vaginal (a–c) ; la zone de ces perforantes est colorée en vert sur la figure « b ». Lorsqu’une colostomie périnéale pseudocontinente « différée » est prévue, il est souhaitable de conserver le pont cutané inférieur afin d’avoir une ligne de suture de moins avec le lambeau colique (« d », zone cerclée de noir).

Lorsque le lambeau pudendal n’est pas envisageable en raison des hautes doses d’irradiation, nous avons recours au lambeau de grand droit (« e »). Le lambeau de grand droit peut être positionné en avant ou en arrière de la colostomie, sa position étant adaptée à la zone de résection ; en avant de la colostomie pour reconstruire le périnée et la paroi postérieure du vagin ou en arrière de la colostomie pour reconstruire le périnée postérieur.

# Droits de l’homme et droits des animaux

Les auteurs déclarent que les travaux décrits ont été réalisés conformément à la Déclaration d’Helsinki de l’Association médicale mondiale révisée en 2013 pour les expériences impliquant des êtres humains, ainsi qu’à la directive européenne 2010/63/UE pour les expériences sur les animaux.

# Consentement éclairé et détails sur les patients

Les auteurs déclarent que ce rapport ne contient aucune information personnelle susceptible de permettre l’identification du ou des patients et/ou des volontaires.

# Financement

Cette étude n’a pas reçu de financement.