ou améliorer la réplication virale. Il existe une résistance croisée entre les mutations, vu que les IP sont proches sur le plan biochimique [69].

Les antiprotéases comprennent le Lopinavir (LPV), l'Atazanavir (ATV) et le Darunavir (DRV), le Saquinavir (SQV) et l'Indinavir (IDV sans oublier leur booster le Ritonavir (RTV) [69,165,263]. Le LPV/r, étant très longtemps le chef de file des IP et peu couteux, est largement utilisé à ce jour. Il est très efficace chez les patients naïfs ou les patients en échec. Il a bien montré son efficacité en monothérapie, aussi bien en bithérapie à travers plusieurs essais cliniques [200]. En effet, utilisé en bithérapie (LPV/r + 3TC), il a démontré un succès d'efficacité de 95% à la maintenance de la suppression virale [69,201]. Le Darunavir (DRV) actuellement le chef de file de cette classe d'ARV, introduit secondairement dans notre pays, est très efficace avec une barrière génétique hautement élevée à la résistance, expliquant son activité antirétrovirale conservée contre des souches virales très mutées sur le gène de la protéase. Notons que la sélection de mutations de résistance au DRV est rare soit en cas d'échec ou de rebond et cela tant chez les patients naïfs que chez les patients prétraités [69,165,203,263].

L'efficacité thérapeutique du DRV a été démontré non pas en trithérapie, mais même en bithérapie avec le 3TC dans l'allègement thérapeutique à travers des essais cliniques. En plus, c'est une molécule très indiquée dans l'échec thérapeutique, vue sa barrière génétique élevée à la résistance et de son activité souvent conservée sur des virus qui résistent à plusieurs classes d'ARV ; cela a été bien rapporté au cours de l'étude Titan qui a permis d'affirmer que DRV est nettement supérieur avec un taux de réponse virologique (CVP < 40 copies/ml) de 77%, par rapport au LPV où la réponse virale était à 68% chez les patients en échec virologique [203]. Les IP (en particulier le Darunavir), constituent une classe très solide d'ARV, assurant une très bonne réponse virologique avec une indétectabilité pour toute la vie des patients séropositifs au VIH, malgré les modifications biologiques de type lipidiques qu'ils peuvent entrainer lors de leur co-associations avec le ritonavir [204]. Leur souplesse pharmacologique, leur permet de les utiliser à des dosages plus faibles, dans les stratégies d'allègement thérapeutique (ARV en bithérapie par : IP + 3TC), cela constitut un atout important pour aller vers une adaptation plus grande des traitements ARV au patient infecté par VIH [69].

### XI.1.4. Inhibiteurs de l'intégrase « INI »

Les inhibiteurs d'intégrase sont venus enrichir l'arsenal thérapeutique du traitement anti-VIH il y a environ 14 ans, représentant ainsi l'une des classes majeures des antirétroviraux. Depuis leur mise sur le marché en 2008, les INI sont utilisés dans toutes les recommandations mondiales [69,165,263]. Ceux sont des molécules chimiques liposolubles de petites tailles agissant au niveau d'une enzyme virale, l'intégrase en bloquant l'intégration de l'ADN viral dans l'ADN génomique de la cellule cible au cours du transfert de brin, en se liant au complexe enzyme/ADN viral au niveau du site catalytique de l'intégrase, ce qui permet la liaison aux cations divalents indispensables à l'activité de l'enzyme [69,73]. L'intégration dans le génome de la cellule hôte est réalisée par des étapes successives où chacune pouvant être bloquée indépendamment des autres, les INI viennent cibler la dernière étape de transfert de brin pour la bloquer [69,73].

Ce sont des molécules très puissantes ayant une excellente diffusion en particulier au niveau du système nerveux central et du tractus génital. Les INI sont actifs sur le VIH-2, dont l'efficacité a été prouvée, contrairement aux INNTI [205,206,207]. Cette classe thérapeutique comprend des molécules ayant fait la preuve de leur efficacité comme le Raltégravir (RAL) et l'Elvitégravir
(EVG) de l'ère génération, ainsi que d'autres molécules de 2ème génération tels que, le Dolutégravir (DTG), le Bictégravir (BIC) et le Cabotégravir (CAB)[⁶⁹]. Actuellement, le Raltégravir et le Dolutégravir sont disponibles dans l'arsenal thérapeutique nationale [235,236,263], car ils entraînent une décroissance rapide de la charge virale plasmatique (CVP) conduisant rapidement à son indétectabilité plus que les INNTI ou les IP. L'arrivée de Raltégravir (RAL) a révolutionné la gestion sur le plan thérapeutique chez les patients en échec virologique qui avaient développé des résistances aux traitements préexistants avec un impact virologique majeur, entraînant la réduction médiane de la charge virale plasmatique de moins 1,87 log₁₀ en 24 semaines [208].

La décroissance rapide de la charge virale plasmatique a été constaté chez 90 % des patients ayant débuté leur traitement ARV avec le RAL, atteignant une CVP inférieure à 400 copies/ml en quatre semaines [212]. L'Elvitégravir apparu après, a montré une efficacité similaire que RAL chez le même type de patients [209]. En traitement initial, les deux molécules des INI ont montré des taux de succès de l'ordre de 80% [210, 211].

Les deux molécules peuvent être utilisées en relais d'un traitement par un IP [213, 214] ou un INNTI, permettant des simplifications du traitement antirétroviral, tout tant maintenant l'efficacité virologique[215]. En revanche, dans le but de simplifier le nombre de prise journalière, le RAL est disponible désormais en une seule prise quotidienne à la dose de 1200 mg/j [216]. Vu l'efficacité rapide de Raltégravir, quelques essais cliniques ayant des objectifs différents ont été faits ; tel que l'essai ANRS143-NEAT 001 qui a révélé l'efficacité de RAL en bithérapie avec DRV en initiation de traitement antirétroviral et l'essai ANRS163-ETRAL qui a utilisé RAL en switch avec ETR [69].

Le Dolutégravir (DTG) est le chef de file actuel des INI, très efficace chez les patients avec des virus résistants au RAL [217,263]. L'association de DTG avec les INTI en trithérapie aboutit à une réponse virologique rapide avec la réduction de la CVP à moins de 50 copies/ml en quatre semaines, cela a été démontré au cours de l'essai FLAMINGO où cette trithérapie était supérieure chez les patient naïfs d'ARV [218] ; par contre, en cas d'échec virologique aucune mutation de résistance aux INI n'a émergé avec DTG. Son efficacité antivirale et sa barrière génétique élevée à la résistance ont conduit à évaluer le Dolutégravir dans des stratégies de bithérapie en switch et en initiation thérapeutique [219].

Le Bictégravir (BIC) est disponible uniquement en association au Truvada (FTC + TAF). Son efficacité en initiation de traitement est avec des taux de succès de 89 % [220]. L'association TAF/FTC/BIC est efficace aussi en relais d'une trithérapie avec IP boosté [221] ou en relais de ABC/3TC/DTG [222].

Le Cabotégravir (CAB) est actuellement développé dans une formulation à longue durée d'action. Son efficacité en association a été démontré par des essais cliniques [223,224,225]. En plus, des études cliniques sont en cours pour évaluer la tolérance et l'efficacité de CAB au cours de la prévention en PrEP [226].

Les INI ont une résistance croisée très importante. Les mutations de résistance associées aux INI se situent dans le domaine catalytique de l'intégrase. Le Raltégravir et l'Elvitégravir ont une faible barrière génétique à la résistance mais la résistance croisée avec RAL est élevée [69]. Le Dolutégravir présente une barrière génétique élevée à la résistance, en effet aucune sélection de mutation ni dans l'intégrase ni dans la transcriptase inverse, n'a été observée en cas d'échec au DTG chez les patients naïfs d'ARV [227,228,229]. Cependant, quelques cas de sélection de mutation ont
été décrits entrainant une faible augmentation du niveau de résistance avec un impact important sur la capacite du virus à se répliquer [69]. Les autres INI ont une barrière génétique qui varie entre intermédiaire ou élevée à la résistance [69]. La place prépondérante qu’ont eu les inhibiteurs de l’intégrase au sein de la thérapeutique antirétrovirale est due à leur efficacité, leur robustesse et leur tolérance. Le développement de cette classe vers des molécules nouvelles d’action longue pourrait contribuer à modifier les stratégies thérapeutiques dans l’avenir [69].

### XI.1.5. Inhibiteurs d'entrée :

Cette classe n'est pas encore intégré dans le consensus national [73,165,236].

Les inhibiteurs de l'entrée du VIH dans les cellules cibles humaines sont répartis en plusieurs classes de molécules, chacune ayant un mécanisme de blocage spécifique [69].

Il existe quatre molécules, dont :

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

* L'Inhibiteur de l'attachement au CD4 : le Fostemsavir se lie à la gp120 de l'enveloppe virale, empêche ainsi l'attachement du virus au récepteur CD4 [230] ;

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

* L'Inhibiteur d'entrée post-attachement : l'Ibalizumab se lie au domaine 2 extracellulaire du récepteur CD4 entrainant une inhibition des interactions de la gp120 avec les corécepteurs CCR5 ou CXCR4 [231] ;

<figure><img src="image_27.png" /></figure>

* L'inhibiteur de fusion : l'Enfuvirtide se fixe à la région HR1 de la gp41, ce qui bloque le changement de la gp41 nécessaire à la fusion, ainsi la fusion est inhibée entre le virus et la molécule CD4 [232,233] ;

<figure><img src="image_28.png" /></figure>

* L'inhibiteur de corécepteur CCR5 : le Maraviroc qui est un antagoniste non compétitif du corécepteur CCR5 empêchant la liaison gp120 avec le corécepteur CCR5 [234].

## Antirétroviraux

<table><tr><td><strong>INTI : Inhibiteurs nucléos(t)idiques de la transcriptase inverse</strong><br>Zidovudine : ZDV (ou AZT) - Lamivudine :3TC<br>Abacavir : ABC – Stavudine : d4T – Zalcitabine :ddC<br>Didanosine : ddI – Emtricitabine : FTC–<br>Tenofovir alafenamide : TAF<br>Tenofovir disoproxil fumarate : TDF</td><td><strong>INNTI : Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse</strong><br>Doravirine : DOR – Efavirenz : EFV –<br>Etravirine : ETR – Névirapine : NVP –<br>Rilpivirine : RPV</td></tr><tr><td><strong>IP : Inhibiteurs de la protéase</strong><br>Atazanavir : ATV– Cobicistat : COBI ou c<br>Darunavir : DRV – Lopinavir : LPV – Ritonavir RTVou<br>Saquinavir : SQV – Indinavir : IDV</td><td><strong>INI : Inhibiteurs d'intégrase</strong><br>Bictégravir : BIC – Cabotégravir : CAB<br>Dolutégravir : DTG – Elvitégravir : EVG<br>Raltégravir : RAL</td></tr><tr><td><strong>Inhibiteurs d'entrée</strong><br>Fostemsavir : FTR- Ibalizumab : IBA<br>Maraviroc : MVC Enfuvirtide : ENI</td><td><strong>Inhibiteur du CCR5</strong><br>Maraviroc : MVC</td></tr></table>
## XII. GROSSESSE CHEZ LES FEMMES SEROPOSITIVES AU VIH

Au cours de pandémie VIH, les femmes ont été confronté à ce virus pareille comme les hommes ; mais elles ont plus de risque d’être contaminées par le VIH, vu leur vulnérabilité sur le plan biologique, social et même économique [237]. Elles ont quelques particularités dans leur suivi, y compris leur désir permanent de grossesse. En effet, l’OMS a pris en considération ce désir naturel ou une prise en charge très codifiée a été mise en œuvre dans le but d’assister et de suivre les femmes enceintes séropositives afin d’éviter la transmission maternofoetale du VIH [237]. Cette dernière représente la cause principale de l’infection à VIH chez l’enfant, elle peut survenir au cours de la grossesse, au cours du travail et de l’accouchement et au cours de l’allaitement maternel, pour cela l’OMS l’a considéré comme une de ses priorités dans la lutte contre l’épidémie de VIH/Sida, grâce aux programmes de prévention de la transmission mère-enfant (PTMe) qui comportent [69,38] :

- Dépistage du VIH chez les femmes en âge de procréer ;

- Actions de prévention auprès des femmes non infectées ;

- Suivi médical et psychosocial, ainsi que le traitement antirétroviral (ARV) des femmes enceintes infectées ;

- Suivi obstétrical et les modalités d'accouchement des femmes enceintes infectées ;

- Traitement prophylactique et le suivi médical des enfants exposés ;

- Proscription de l'allaitement maternel ;

- Dépistage précoce des enfants exposés et leur suivi.

Selon l'OMS, la PTME repose en grande partie sur le traitement ARV avec un concept qui basé sur: le traitement pendant la grossesse correspond au « Treatment as Prevention (TasP) », celui à l'accouchement à la Prophylaxie Pré-Exposition (PrEP) et celui du nouveau-né à la prophylaxie post-exposition [367].

Les premiers essais cliniques avec un régime de courte durée par AZT menés en Côte d'Ivoire et en Thaïlande, ainsi que celui de Ouganda réalisé avec une dose unique de Névirapine (HIVNET 012) ; tous ont abouti à deux conclusions : d'une part, un régime simple de courte durée d'ARV donnant de bons résultats et d'autre part, l'utilisation d'associations ARV sur le long terme est la meilleure stratégie [238].

### XII.1. Prise en charge des femmes enceintes séropositives en Algérie

En Algérie, la séroprévalence du VIH est faible, estimée à moins de 1%, mais la menace d'une aggravation de l'épidémie est réelle du fait de la présence de plusieurs déterminants favorisants la propagation du virus [361]. Malgré que l'épidémie VIH est peu active en Algérie, l'engagement des autorités politiques nationales a fait de la lutte contre les IST/VIH/Sida une priorité nationale depuis plus de 30 ans, par la mise en œuvre de plans nationaux stratégiques (PNS) de prise en charge permettant d'établir une feuille de route conforme aux recommandations de la communauté internationale pour la prévention de la transmission mère-enfant du VIH [3].

En 1996, des centres de références (CDR) qui sont au nombre de 9 sont mises en place, (Alger, Oran, Sétif, Constantine, Annaba et Tamanrasset), ayant l'exclusivité de la prise en charge médicale et la prescription des antirétroviraux aux patients PVIH [3]. Depuis, tous les patients diagnostiqués séropositifs au VIH suivaient au niveau de ses CDR., notamment les femmes enceintes séropositives.
Près de 8.000 PVIH sont suivis au niveau des neuf CDR selon le guide national de 2010. La moyenne mensuelle de nouveaux cas introduits dans la file active est de 200 personnes. Près de 45% de cette file active est composé de femmes en âge de procréer [73]. Plus tard, le nombre de cas de patients infectés par le VIH augmentait en Algérie, d'où l'installation d'autres CDR ; élevant ainsi le nombre à 15 CDR (centre, ouest, est et au sud du pays). La prise en charge des femmes enceintes séropositives au VIH s'intensifie en Algérie en réalisant sur le terrain le programme national de PTME voire l'eTME [2,3,7,64].

On estimait au cours des dernières années, que plus de 10.000 algériens seraient infectés par le VIH et que près de 500 femmes séropositives vont accoucher chaque année. La prise en charge thérapeutique du VIH/Sida y compris les ARV ainsi que les médicaments des IO et des IST est réelle en Algérie depuis mars 1998 avec un accès gratuit et universel [73] ; souligner aussi l'intérêt primordial du dépistage systématiquement proposé à toute consultante prénatale dès sa première consultation au cours de la grossesse pour pouvoir éliminer la transmission du VIH mère-enfant (TME) [73,239].

Actuellement, l'accès aux soins et au traitement ARV des femmes enceintes PVIH a fortement augmenté, puisqu'il est passé de 8,9% en 2012 à 74% en 2018 ; avec une baisse du taux des nouvelles infections chez les enfants de moins de 2 ans qui est passé de 42,3% en 2015 à 24,6% en 2018 ; soit une diminution de 41,8% selon les dernières statistiques Algériennes [64].

A fin juin 2020, l'Algérie a recensé 32.000 personnes vivant avec le VIH Sida et sous traitement ARV, parmi eux 31.000 adultes âgés de plus de 15 ans, dont 50% de sexe féminin. Les 100% des femmes enceintes PVIH suivies sont sous traitement ARV et plus de 90% des nouveaux de mères séropositives recevant les ARV pour réduire la TME qui s'est passé de 4,8% en 2012 à plus de 95% en 2018 [64].

Suite aux différents PNS de la lutte contre le VIH/Sida et parallèlement contre la transmission virale de la mère à l'enfant, que l'Algérie s'est engagé à concrétiser sur le terrain et vue la hausse des chiffres depuis 2019-2020 devant la pandémie Covid-19, un nouveau « Plan National Stratégique IST/VIH/sida 2020-2024 » où la femme enceinte aura une place primordial ; est mis en place par le ministère de la santé de la population et de la réforme hospitalière, invitant tous les acteurs de la riposte nationale à prendre le défi opérationnel pour mettre en œuvre le slogan national dès 2020 « SANS PREJUGES. SANS DISCRIMINATION. POUR METTRE FIN AU SIDA » et pouvoir concrétiser les objectifs de l'ONUSIDA pour 2025, afin de préparer le terrain pour réaliser l'objectif mondial de 2030 [64].

## XII.2. Mécanisme et moments de la transmission mère-enfant du VIH

La transmission du VIH de la mère à l'enfant (TME) survient à trois moments différents : une transmission ante-partum pendant le troisième trimestre de la grossesse, une transmission intra-partum au cours du travail et de l'accouchement et une transmission post-partum au cours de l'allaitement [69]. L'exposition du fœtus au virus maternel peut avoir lieu par voie hématogène à travers la barrière placentaire, et par voie ascendante à partir des voies génitales [240,241].

En l'absence de toute intervention, le taux de transmission du VIH-1 de la mère à l'enfant est estimé entre 15 à 30 % chez les femmes non allaitantes, dont un tiers survenant au cours de la grossesse et deux tiers pendant le travail et l'accouchement [69,73]. L'allaitement prolongé peut augmenter le risque de 15 %, ou le risque total de la TME du VIH atteint les 30-45% selon les
études [242,243]. Par contre les taux de TME sont beaucoup plus faibles pour le VIH-2, de l'ordre de 1 à 3 % [57,63,69]. Depuis 2010, l'OMS base la PTME /eTME sur l'allaitement protégé, la mise sous ARV de toutes les femmes enceintes dépistées séropositives dès la 14ème semaine d'aménorrhée (Treatment as Prevention – TasP). Cela a permis la possibilité de la procréation naturelle avec une baisse de la transmission virale.

Dans le guide national de prise en charge de l'infection à VIH de 2010, la place centrale des ARV dans la PTMe a été affirmée : « la grossesse chez une femme séropositive pour le VIH est une indication de traitement ARV quel que soit le niveau de CD4, quel que soit le stade clinique » [244] ; dès le diagnostic de grossesse posé, le traitement ARV est donné pour la prévention mais aussi pour la prise en charge de la femme séropositive; la césarienne peut être un appoint, la prophylaxie pédiatrique recommandée et l'allaitement au sein proscrit [244].

Il faut distinguer 3 étapes dans la TME : la transmission in utéro (précoce et tardive), la transmission per partum et la transmission par l'allaitement :

### XII.2.1. Transmission in utero précoce

La transmission précoce in utero est exceptionnelle, confirmée dans de rares cas par la détection du VIH au niveau fœtal à 12 semaines de gestation. En effet, l'étude de tissus provenant de 100 fœtus aux 1er et aux 2ème trimestres n'a retrouvé que 2 thymus infectés par le VIH ce qui souligne la rareté des infections précoces [246,247,248] ; mais elles restent possibles, comme l'avaient montré les résultats positifs de PCR VIH sur les tissus lymphoïdes de fœtus issus d'interruptions médicales de grossesses chez des mères infectées par le VIH au cours des deux premiers trimestres de grossesse [69, 245].

### XII.2.2. Transmission in utero tardive en ante partum

Pendant la grossesse, la transmission transplacental implique les échanges sanguins fœtomatnels, la transcytose ou la diffusion des cellules maternelles infectées à travers des brèches dans la barrière trophoblastique [69,245]. Les micros transfusions materno-fœtales jouent un rôle important au moment des contractions utérines surtout pendant le travail [249]. Brossard et col ont mis en évidence le rôle des micro transfusions dans la TME chez 03 nouveau-nés sur les 73 couples mère-enfant de leur étude [69,250]. Plusieurs mécanismes peuvent être évoqués via le liquide amniotique et les échanges sanguins materno-fœtaux favorisés par les brèches placentaires, le passage placentaire via certaines cellules permissives à l'infection comme les macrophages placentaires [251,252,253,254]. La transmission tardive in utero a été mise en évidence par la détection de VIH dans le liquide amniotique et par le fait que certains enfants ont une charge virale plasmatique (CVP) positive dès la naissance [255]. Ainsi, il a été proposé une définition distinguant les infections « in utero » où la PCR VIH-1 est positive dès les 2 premiers jours de la naissance et les infections « intra partum » où la PCR VIH-1 est positive que secondairement [256].

### XII.2.3. Transmission au cours de l'accouchement en intra partum

La transmission par voie ascendante se produit pendant le travail ou à l'approche de l'accouchement[69]. La transmission pendant le travail se fait à travers les micro-transfusions maternofoetales qui se produisent lors des contractions utérines à travers le col, par voie ascendante[69]. Pendant l'accouchement, elle survient lors des contacts directs du sang ou des secrétions cervico-vaginales des mères infectées avec la peau et les muqueuses de l'enfant et/ou l'ingestion à l'enfant de ces secrétions dans lesquelles la présence du virus est sous forme de
particules libres ou associées aux cellules maternelles et cela pendant son passage dans la filière génitale [⁶⁹].

Plusieurs études ont montré que le risque de transmission est maximal pendant l'accouchement lorsque l'enfant est en contact avec le sang et les sécrétions vaginales de la mère. Cette transmission per partum est supportée par le fait que plus de 50% des enfants infectés ont des cultures virales négatives durant les premiers jours de la vie et que l'on a noté une rapide augmentation des cultures virales positives au cours de la première semaine de vie [²⁵⁷,²⁵⁶]. Une étude thaïlandaise a montré une relation significative entre la charge virale au niveau des voies génitales de la mère et le risque de transmission. L'inoculation du VIH dans le liquide amniotique chez la femelle du singe a entraîné une contamination du fœtus sans que la mère ne soit obligatoirement infectée, ce qui prouve la possibilité de transmission par voie muqueuse et par voie digestive où le virus est retrouvé dans le nez et la bouche des nouveau-nés [²⁵⁹,²⁶⁰,²⁶¹].

### XII.2.4. Transmission au cours de l'allaitement en post partum

La transmission postnatale du VIH survient au cours de l'allaitement naturel, vu que le virus est présent dans le colostrum et dans le lait maternel sous forme de particules virales. Cependant le risque de transmission persiste tout au long de la période d'allaitement au sein ; mais il reste plus important dans la période précoce ou la charge virale dans le colostrum est très élevée et aussi dans les 6 premiers mois après la naissance [⁶⁹,³⁰⁴,²⁶²]. Ce risque est aussi corrélé étroitement avec l'état clinique et viro-immunologique de la mère [⁶⁹, ²⁶³].

Une large étude randomisée menée à Nairobi où l'allaitement est responsable de presque la moitié des enfants infectés, a montré que le taux de transmission à 6 semaines était de 19.9% chez l'enfant au sein contre 9.7% chez les enfants nourris artificiellement et de 32.3% versus 18.2% à l'âge de 01 an [²⁶³].

Une autre étude réalisée au Botswana sur 1200 couples mère-enfant avait rapporté un taux de transmission de 9.5% à 18 mois sous l'allaitement au sein, versus 6% avec l'allaitement artificiel [²⁶⁴].

## XII.3. Facteurs de risque de la transmission materno-foetale du VIH

### XII.3.1. Risque de la grossesse sur l'infection VIH

La grossesse ne représente pas un état véritable de déficit immunitaire, car elle n'entraîne aucune modification de l'immunité humorale. En effet, les taux des immunoglobulines types d'IgA, d'IgM et d'IgG ainsi que le nombre et la fonction des lymphocytes B restent normaux tout au long de la grossesse[⁷³,¹³⁷] ; Par contre, le nombre des lymphocytes CD4 et CD8 de même que l'étude de leurs fonctions ont fait l'objet de plusieurs études qui sont contradictoires chez les femmes enceintes [⁷³].

Certaines études ont montré que lors de la grossesse, il y a une diminution des lymphocytes CD4 avec parfois une augmentation du nombre des lymphocytes CD8, probablement cela est due à une redistribution lymphocytaire, puisque 2% uniquement des lymphocytes CD4 présents dans l'organisme sont dans le sang périphérique. D'autre part, la grossesse ne parait pas influencer la vitesse de diminution des lymphocytes CD4 chez les femmes enceintes infectées par le VIH, selon d'autres études [¹³⁷]. Une méta-analyse portant sur 7 études a rapporté un taux de mortalité de 1,8
fois plus élevée (IC 95% : 0,99) chez les femmes enceintes séropositives au VIH par rapport à des femmes séropositives au VIH non enceintes [266].

En revanche, les études menées dans les pays industrialisés n'ont pas rapporté cette donnée et l'évolution de la maladie ne présente aucune différence entre les femmes enceintes et les hommes infectés par le VIH [73] ; en plus la progression vers le sida n'était pas significativement élevée en tenant compte initialement des facteurs pronostics de la femme enceinte séropositive dans les pays industrialisés [138,268].

## XII.3.2. Risque de l'infection VIH sur la grossesse

Il y aurait un risque accru d'avortements spontanés, d'hypotrophie fœtale et d'accouchements prématurés chez les femmes enceintes infectées par le VIH, selon certaines études européennes et américaines, mais avec l'association d'autres facteurs de risque tels que le tabagisme, la toxicomanie, l'alcoolisme et d'autres problèmes sociaux chez certaines d'entre elles [73].

### XII.3.2.1- Avortements et VIH

Les femmes séropositives au VIH présentent un taux élevé d'avortements spontanés que celles de la population générale, sans pour autant que ce soit obligatoirement une relation causale [73]. Plusieurs études ont été faits chez les femmes enceintes porteuses du VIH qui ont abouti à des résultats presque similaires, démontrant la fréquence des fausses couches chez ces femmes. En effet, dans une étude prospective française, les femmes enceintes séropositives au VIH, présentaient 22% de grossesses arrêtées et 3,6% de grossesses extra utérines [189]. Dans une autre étude en Ouganda, les antécédents de fausses couches étaient 1,47 fois plus fréquents chez les femmes séropositives infectées par le VIH, surtout en cas de syphilis associée [269]. Une autre étude prospective américaine, avait démontré que le taux des avortements spontanées, retrouvé était 3 fois plus élevé chez les femmes enceintes infectées par le VIH [270].

### XII.3.2.2- Prématurité et VIH

La prématurité augmente le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant, cela a été démontré par plusieurs études. En effet, le taux de prématurité qui a été retrouvé dans une cohorte française périnatale de femmes séropositives au VIH, était 2 fois plus élevé environ en comparaison à la population générale. Ce taux était évalué à 11% avant que les ARV soient introduits [73,272]. Dans la majorité des études africaines, une augmentation significative des accouchements prématurés chez les femmes enceintes infectées par le VIH a été démontrée plus que les femmes non infectées. Une autre étude en collaboration de pays européens sur le VIH périnatal, a montré que le taux de prématurité chez les femmes enceintes séropositives au VIH avec un déficit immunitaire, était plus élevé que chez les femmes enceintes séropositives n'ayant pas de déficit immunitaire [73,268,273].

### XII.3.2.3- Rupture prématurée des membranes et le VIH

La rupture prématurée des membranes (RPM) chez les femmes enceintes infectées par le VIH est l'une des facteurs qui interviennent dans la transmission du VIH à l'enfant. Plusieurs études ont démontré la relation de la rupture prématurée prolongée des membranes (RPM) avec la TME du VIH ; En effet le risque augmente de 2 % pour chaque heure supplémentaire de durée de la RPM [69,263,260,274].
### XII.3.2.4- Retard de croissance intra utérin et VIH

L'infection à VIH pourrait avoir un impact sur la croissance intra utérine selon plusieurs études faites en Afrique, en Europe et aux USA. En effet, avant l'ère des ARV, une enquête française périnatale avait démontré que le nombre d'enfants prématurés et hypotrophes pesant moins de 2500gr était plus élevé environ à 13% chez les enfants infectés par le VIH que chez les enfants non infectés [73,275,276].

Notons que des études africaines ont observé chez les enfants nés de mères séropositives, que le poids de naissance moyen était plus faible oscillant entre 1500 à 2500 gr en regard d'un taux d'hypotrophie plus élevé [368]. Ainsi, l'incidence de l'hypotrophie peut être plus élevée en cas de déficit immunitaire chez la mère. Une autre étude thaïlandaise faite chez les femmes enceintes PVIH au stade de sida qui a rapporté un risque d'hypotrophie fœtale de 33 %, contre un risque de 17 % chez des femmes séropositives au VIH mais asymptomatiques et un risque de 10 % dans le groupe contrôle [73,363].

En outre, plusieurs facteurs interviennent dans la relation étroite entre le poids à naissance des nouveau-nés et le statut VIH des mamans enceintes PVIH. Par ailleurs, contrairement, quelques études de cohorte n'ont pas observé de différence significative du poids de naissance chez les nouveau-nés de mères séronégatives et de mères séropositives au VIH asymptomatiques [278, 279, 280]. Chez les femmes enceintes africaines infectées par le VIH, autres études ont été menées, rapportant un taux plus élevé d'enfants mort-nés (morts fœtales in-utero ou intra partum) en cas d'infection à VIH chez la mère au cours de la grossesse [278, 275, 280].

En revanche, les études menées en Europe et aux États-Unis et en tenant compte de la toxicomanie et du tabagisme des patientes séropositives ; le VIH semble être un facteur indépendant, malgré que le poids de naissance moyen soit plus faible chez les enfants infectés par le VIH que chez les enfants non infectés dans la majorité des cas [69].

## XII.3.3. Facteurs impliqués dans la transmission maternofoetale (TME)

### XII.3.3.1 Facteurs liés à la femme enceinte

Des facteurs maternels principaux semblent intervenir dans la transmission mère-enfant du VIH. Pour cela une prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH en per et post partum reste primordial pour réduire le risque de transmission, voire l'éliminer [281, 282, 285].

#### XII.3.3.1.1. Etat clinique des femmes séropositives au cours de la grossesse

L'état clinique des femmes enceintes concernant le stade de la maladie sida est un élément important à prendre en considération dans la TME surtout en l'absence de traitement ARV, car le risque d'avoir un enfant contaminé s'accroit à 50% chez une maman au stade sida non contrôlée ; par contre ce risque sera réduit chez une femme enceinte séropositive au VIH bien contrôlée sous ARV (même avec un antécédent de maladie opportuniste), avec un état immuno-virologique stable [283,284,286]. En revanche, les infections génitales présentes au cours de la grossesse chez la femme enceinte séropositive au VIH ont une place non négligeable qui a été évoqué par plusieurs auteurs, y compris :

- Chorioamniotite vers la fin de la grossesse [260,273].
- Infection bactérienne active [260], notamment la syphilis ou une autre IST évolutive au cours de l'accouchement ayant une influence sur la transmission périnatale [287].

### XII.3.3.1.2. Charge virale plasmatique élevée chez la femme enceinte VIH

La valeur élevée de la charge virale plasmatique (CVP) chez la mère au cours de sa grossesse augmente le risque de transmission du VIH à l'enfant. Par la prise du traitement ARV, ce risque décroît avec la réduction de la CVP [69, 288]. Donc la CVP maternelle reste un facteur déterminant dans la TME du VIH ou plusieurs études ont illustré cela comme suit :

- L'étude de Garcia sur 552 couples mère-enfant, 230 femmes enceintes sous traitement par l'AZT et 321 sans aucun traitement. Une association significative retrouvée entre la CVP maternelle et le risque de transmission du VIH à l'enfant [73,310]. La CVP médiane maternelle était plus élevée à 29.235 copies/ml dans le groupe des femmes ayant transmis le VIH à leur enfant que dans le groupe où il n'y a pas eu de transmission, dont la CVP était à 10.049 copies/ml [73,310]. Une augmentation du risque parallèle à la valeur de la CVP maternelle, le taux de transmission de 40,6% devant une CVP maternelle > 100.000 copies/ml ; de 30,9 % devant une CVP entre 50.000 et 100.000 copies/ml ; de 21,3% devant une CVP entre 10.000 et 50.000 copies/ml et de 16,6 % devant une CVP entre 1000 et 10.000 copies/ml. Aucune-valeur seuil au-delà de laquelle le risque de transmission est de 100 % n'a pu être défini [73,310].

- L'étude à Bangkok a retrouvé une association significative entre la CVP maternelle à l'accouchement

- et le risque de transmission in utero et en intra partum. Ce risque de transmission est trouvé à 29,6 % pour une CVP > 18.500 copies/ml et à 7,5% pour une CVP < 18.500 copies/ml [73,368].

- Une étude sur des femmes enceintes séropositives traitées par AZT préventif : a démontré que les valeurs des CVP évaluées au 3ème trimestre et à l'accouchement sont significativement corrélées à un risque de TME. En effet, quand l'ARN viral maternel initial est < 500 copies/ml, aucune transmission mère-enfant n'a eu lieu, par contre quand il est > à 500 copies/ml, le risque est de 6.7% [290].

- Une étude américaine chez les femmes enceintes séropositives au VIH présentant une charge virale plasmatique < à 1000 copies/ml, au moment de l'accouchement, elle n'a montré aucun cas de transmission du VIH mère-enfant et la même étude faite en Afrique du sud a révélé que le taux de la CVP maternelle à l'accouchement était un facteur important de prédiction de la TME : en effet, pour une CVP < à 400 copies/ml, le taux de TME est de 1% ; pour une CVP comprise entre 400 et 3000 copies/ml, le taux est de 6% ; pour une CVP entre 3000 et 40.000 copies/ml, le taux est de 11% et pour une CVP supérieure à 100.000 copies/ml, le taux est 32% [291].

- L'enquête française périnatale publiée en 2011 a démontré que le taux de TME était de 7,3% quand la charge virale plasmatique VIH-1 à l'accouchement est > à 10.000 copies/ml ; il est de 1,5% quand la CVP était comprise entre 1000 et 10.000 copies/ml ; il est de 0.6% si la CVP est < à 1000 copies/ml et de 0,3% si la CVP est < à 50 copies/ml [293]. Des suggestions ont été apporté par certains auteurs, après différentes études qu'aucun cas de transmission maternofoetale ne pourrait avoir lieu quand la charge virale plasmatique maternelle à l'accouchement est < à 500 copies/ml [293,294,321], alors que le risque de transmission est augmenté en fonction de la CVP au cours de la grossesse, de même que pendant la primo-infection à VIH ou pendant le stade avancé de la maladie, ou devant l'interruption du traitement ARV [69]. Un traitement ARV débuté trop tardivement au cours de la grossesse, peut favoriser
une transmission in utero lorsque la charge virale plasmatique est élevée avant le traitement, de même qu’en cas d’échec thérapeutique, avec une CVP maternelle élevée sous ARV, mais le risque de transmission pour une CVP équivalente n’est pas connu [73,310].

Ainsi, les facteurs maternels virologiques influencent de façon significative le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant. Cependant, d'autres travaux ont rapporté des cas de transmission maternofoetale parmi des femmes enceintes avec des CVP basses inferieures à 1000 copies/ml, voire moins de 500 copies/ml [69,310]. De ce fait, il est difficile de définir un seuil de CVP sans risque de transmission périnatale [291,321,274].

### XII.3.3.1.3. Marqueurs lymphocytaires des femmes enceintes VIH (Les CD4+)

Le déficit immunitaire avec un taux de CD4 inférieur à 200/mm³ des femmes enceintes au cours de la grossesse pourrait augmenter proportionnellement le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant, voire même le doubler en l'absence de traitement ARV [137]. Parfois chez certaines patientes séropositives au VIH, mises sous traitement antirétroviral, on constate des réponses dissociées avec la valeur des lymphocytes T CD4 effondrés devant une CVP indétectable ou à l'inverse une CVP élevée de la mère avec un taux de CD4 dans les limites de la normale. Les données actuelles sont insuffisantes pour se prononcer sur la situation à risque de TME du VIH devant ce contexte [281,282].

### XII.3.3.1.4. Comportement à risque de la femme enceinte lors de sa grossesse

L'augmentation du risque de la TME est associée à certains facteurs de risque comportementaux :

- Relations sexuelles non protégées avec des partenaires multiples pendant la grossesse [368,239],

- Tabac peut augmenter l'exposition du bébé aux liquides maternels en cas de complications liées à la grossesse comme la rupture prématurée des membranes [296]. En effet, une étude menée à New York en 1992 sur 1.566 paires « mère-enfant », a montré que le taux de TME était de 31% chez les fumeuses versus 22 % chez les non fumeuses. Pour cela l'arrêt du tabac doit être recommandé à toutes les femmes enceintes pour réduire les complications liées à la grossesse.

### XII.3.3.1.5. L'allaitement maternel et la transmission post-natale

La transmission materno-fœtale en postnatale a lieu essentiellement par l'allaitement du nouveau-né de mère séropositive au VIH [57,69]. Le lait maternel contient habituellement $10^4$ à $10^6$ cellules/ml dont des macrophages, des lymphocytes et des cellules épithéliales. L'ADN proviral est retrouvé dans le lait avec une prévalence de 44 à 58 % et le nombre de cellules infectées varie de façon importante entre $10^4$ et $10^5$ cellules [73, 263]. Les différents facteurs qui augmentent le risque de TME : la durée de l'allaitement naturel (on considère qu'un enfant consomme 700 ml de lait par jour, soit 350 ml par sein), ainsi que la valeur de la charge virale dans le lait maternel et dans le plasma [69]. Généralement la charge virale de la mère mesurée dans le lait semble basse comparée à celle de la charge virale plasmatique [263].

Une étude faite sur des femmes séropositives ayant allaité au sein après l'accouchement a retrouvé une corrélation entre une charge virale détectable dans le lait maternel et le risque de transmission du VIH à l'enfant après la naissance [263]. Les femmes allaitantes ayant transmis le VIH ont une charge virale dans le lait de 700 copies/ml, six semaines après l'accouchement, contre
une CV inférieure à 200 copies/ml pour les femmes allaitantes n'ayant pas transmis le virus [263]. Les auteurs ont également relevé que la CVP maternelle est un facteur prédictif d'une CV détectable dans le lait maternel et donc d'un risque accru de transmission maternofoetale [263]. En parallèle, six semaines après l'accouchement, l'étude a montré aussi que 16 % des femmes allaitantes avec une charge virale moyenne dans le lait de 920 copies/ml ont développé une mastite. Cela indique que la présence d'une mastite, retrouvée dans 27,1 % des cas chez les femmes allaitantes dans les 3 mois suivant leur accouchement, augmenterait la charge virale dans le lait suite au processus inflammatoire produit dans la glande mammaire, ce qui accroit le risque de la TME du VIH [262].

Le véritable risque dans l'allaitement naturel réside dans le fait que les thérapeutiques préventives se terminent à l'accouchement dans les pays en développement où le suivi post-natal et l'accès aux traitements n'est pas évident et par conséquent un effet rebond de la charge plasmatique se produit à l'arrêt des ARV, en même temps que la charge virale dans le lait maternel, puisque plusieurs études ont démontré que la CVP maternelle est un facteur prédictif d'une CV détectable dans le lait et c'est ainsi que la TME postnatale s'effectue [262, 277].

Notons que l'allaitement maternel dans les pays en voie de développement est une pratique traditionnelle ; pour cela, actuellement il peut être toléré que le traitement ARV soit maintenu chez la mère et son enfant durant toute la durée de l'allaitement avec un suivi régulier [57,61,289, 297].

### XII.3.3.2. Facteurs viraux liés au virus VIH

#### X.3.3.2.1. 1**- Les corécepteurs du VIH

En dehors de la virémie maternelle au cours de la grossesse, autres facteurs sont impliqués dans la TME, y compris les caractéristiques du virus VIH [69,73]. Certaines études phylogéniques ont montré que les virus retrouvés chez l'enfant infecté sont homogènes, faisant suspecter une transmission limitée et/ou sélectionnée d'un virus maternel le plus souvent minoritaire [73]. Cette homogénécité virale pourrait s'expliquer par l'hypothèse d'une infection avec un très faible inoculum ou par des virus au tropisme adapté par l'utilisation de corécepteurs particuliers. En effet, au moment de la primo-infection chez l'enfant, les virus isolés ont souvent un tropisme macrophagique et n'induisent pas de syncitia. L'étude de Scarlatti et coll a montré que les mères ayant un virus de phénotype « syncitium-inducing » (SI) et qui utilisent préférentiellement les corécepteurs CCR5 et CXCR4, ont un risque significativement plus important de transmission que les mères avec virus de phénotype « non-syncitium-inducing » (NSI) [298].

Cependant, d'autres études ont montré que la transmission verticale mère-enfant a principalement lieu avec les souches NSI utilisant préférentiellement le corécepteur CCR5 [399]. Néanmoins, l'éventuelle différence de pathogénicité entre les sous types viraux n'a pas été établie dans la TME [300].

#### XII.3.3.2.2. Les types du VIH

Pour le VIH-2, le taux de TME est beaucoup plus faible entre 1 et 4%, comparativement au VIH-1. Une étude menée en Gambie sous-entend que le faible taux de TME est en rapport avec des charges virales plasmatiques maternelles basses mais la quantification de l'ARN VIH-2 n'est pas encore disponible en routine [301]. Plusieurs sous-types du VIH-1 ont été décrits, avec des distributions géographiques différentes, mais il n'a pas été montré de différence dans la TME entre les sous-types du groupe M (A, B, C, G, E) ou du groupe O. Chaque sous-type possède une grande variabilité génotypique et le nombre de variants présents chez un individu varie dans le temps en
fonction de l'évolution de la maladie. La transmission peut concerner plusieurs variants, mais le plus souvent un seul est transmis [302,303,300].

### XII.3.3.3. Facteurs génétiques et réponse immunitaire des femmes enceintes VIH

Les facteurs génétiques sembleraient avoir un rôle dans la transmission mère-enfant du VIH de la mère à l'enfant [69]. Quelques auteurs ont évoqué le rôle des antigènes Y qui activent la libération de cytokines. En effet, la concordance entre les HLA de classe I de la mère et du fœtus, ainsi que la présence des allèles HLA-B*1801, HLA-B*4501, HLA-B*5802 et HLA-B35 seraient associées à l'élévation de la charge virale plasmatique de la mère et donc l'évolution de la maladie rapidement, ceux qui favorise la transmission verticale du VIH [304,305].

### XII.3.3.4. Facteurs de risques obstétricaux

Certains facteurs obstétricaux fortement liés au risque de TME du VIH sont :

- La grossesse gémellaire où le premier jumeau a un risque de contamination plus important que le second quand l'accouchement s'effectue par voie basse ;

- La fièvre pendant le travail [306] ;

- La présence d'un liquide amniotique sanglant en cas de placenta prævia [307] ;

- Les gestes invasifs pratiqués au cours de la grossesse tels que le cerclage, l'amniocentèse, l'amnioscopie, la version par manœuvres externes [69,08].

Par contre, la durée du travail ne semble pas augmenter le risque de transmission de même que l'épisiotomie, les déchirures vaginales, ou l'extraction instrumentale par forceps ou ventouse [285,286,287,309,310].

## XII.4. Infection à VIH chez l'enfant né de mère séropositive au VIH

Les infections pédiatriques à VIH sont dues dans 95% des cas suite à la transmission maternofoetale pendant la grossesse, l'accouchement ou l'allaitement. L'infection à VIH chez l'enfant n'entraîne pas de malformations et à la naissance aucun symptôme n'est présent chez la plupart des nouveau-nés.

### XII.4.1. Evolution naturelle de l'infection à VIH chez le nouveau-né

En l'absence de tout traitement, l'infection à VIH évolue en deux formes :

#### XII.4.1.1. La forme rapidement évolutive

Elle est la conséquence d'une contamination anténatale précoce avant la mise en place des structures clés du système immunitaire. L'apparition des signes cliniques sévères dès la première année chez les nourrissons, caractérisant d'emblée le stade sida, avec une forme d'évolution fatale est l'encéphalopathie spastique à VIH, de pronostic redoutable aboutissant au décès avant la première année de vie. Biologiquement, on retrouve un déficit immunitaire majeur avec un taux de CD4 inférieur à 15 % et une charge virale extrêmement élevée [69].

Dès la naissance, la réplication virale est élevée au cours de cette forme et reste maintenue pendant les premières années de vie, entrainant une mortalité de 80% des enfants avant l'âge de deux ans. Autrefois, cette forme concernait environ 15 % des nourrissons, mais aujourd'hui elle a presque disparu devant la prise en charge précoce [69,311].
### XII.4.1.2. La forme lentement évolutive

Elle est la conséquence d'une contamination tardive, en période périnatale ou après la naissance durant l'allaitement maternel. L'évolution de cette forme est comparable à celle de l'adulte [69]. On note une dégradation progressive de l'état immunitaire des nourrissons, entrainant l'apparition de manifestations cliniques graves et parfois des formes pauci-symptomatiques se traduisant par une parotidite chronique ou un retard statural important, peuvent aussi être observés. Parmi ces cas ; certains enfants sont considérés comme des progressés lents chez lesquels, la réplication virale reste basse ou contrôlée, avec une faible activation des lymphocytes CD4 ; d'où l'intérêt de dépister les enfants nés de mères séropositives au VIH même à l'adolescence, car une contamination probable par voie comportementale peut se voir chez ses adolescents asymptomatiques qui deviennent une source de transmission de l'infection à VIH [69,311]. Cette forme lente peut entrainer une survie des enfants de 5 ans à 95% des cas [73].

## XII.4.2. Diagnostic de l'infection à VIH chez les nouveau-nés

Le diagnostic précoce du VIH chez l'enfant né de mère séropositive au VIH est un indicateur clé de l'efficacité de la prévention de la transmission materno-foetale du VIH (PTMe) [69,312]. Son but principal est la mise sous traitement antirétroviral le plus rapidement possible des enfants infectés [312]. La détection précoce du VIH chez les enfants exposés est primordiale, impliquant le dépistage précoce lors des visites de vaccination, à l'hôpital pour des maladies ou malnutrition évocatrice, ainsi que l'incitation des parents à faire dépister leurs enfants [69, 312, 313].

Le programme Start Free Stay Free AIDS Free de l'ONUSIDA, cible sur les 0-24 ans et propose une approche qui couvre tout le cycle de vie pour parvenir à une génération sans Sida[69,314].

### XII.4.2.1. Techniques diagnostiques

La technique utilisée pour le diagnostic l'infection à VIH du nouveau-né dépend de son âge [69] :

* Avant l'âge de 18 mois

Les nourrissons nés de mère séropositive au VIH sont porteurs d'anticorps maternels anti-VIH qui persistent en général à 38,3% des cas [315] et entre l'âge de 9 à 18 mois à 8 % des cas [316]. Cependant, le diagnostic de contamination est effectué par des techniques d'amplifications géniques du virus dite Polymérase Chain Réaction (PCR) qui se fait par :

- La PCR ADN VIH-1 : est réalisée à partir des cellules sanguines pour la recherche du génome d'ADN viral intégré. C'est un test généralement quantitatif, permet de mesurer en particulier la taille du réservoir et qualitatif qui permet de rendre un résultat négatif ou positif.

- La PCR ARN VIH-1 plasmatique : est la quantification de l'ARN viral, dite aussi la charge virale plasmatique qui peut être un test de diagnostic. Les seuils de positivité renseignent sur l'infection à VIH de l'enfant, mais tout seuil en dessous de la limite de détection ne permet pas de rendre un résultat négatif (surtout avec l'impact de la PTME sur la baisse de la charge virale) [69,73].

En l'absence de traitement ARV préventif de l'enfant, la sensibilité de ces deux techniques de PCR à 15 jours de vie est à 90% et 3 mois de vie est à 100% [317,318,319].

* Après l'âge de 18 mois :
Le diagnostic de l'infection à VIH chez les enfants de plus de 18 mois est fait par les tests sérologiques, puisque l'enfant ne présente plus les anticorps maternels qui permettent la détection des anticorps dirigés contre une ou plusieurs protéines virales (antigènes du virus) [69,369,370,320].

La sérologie VIH après l'âge de 18 mois est recommandée par certains auteurs pour le suivi à long terme des nourrissons afin de poser le diagnostic d'une éventuelle infection à VIH post-natale tardive liée à un allaitement méconnu [321].

Les tests rapides d'orientation diagnostique (TROD) qui sont unitaires et recommandé par l'OMS, peuvent aussi être utilisés pour confirmer une exposition de l'enfant au VIH en l'absence des tests de la biologie moléculaire (PCR) [69].

Dans le diagnostic précoce, autres tests sont disponibles permettant la détection des antigènes viraux tel que l'antigène P24 [69].

Pour confirmer l'infection à VIH, il est nécessaire d'avoir deux prélèvements positifs quel que soit le moment et la technique utilisée. Les prélèvements précoces, à la naissance ou dans la première semaine de vie permettent d'affirmer une infection in utero en cas de positivité [73]. Inversement, un diagnostic de non-infection nécessite d'avoir deux prélèvements négatifs après l'âge de 1 mois, dont l'un réalisé au moins 1 mois après l'arrêt du traitement prophylactique de l'enfant. En revanche, il convient de confirmer un résultat négatif après l'arrêt du traitement préventif, car des faux négatifs ont été rapportés chez des enfants mis sous bithérapie ou trithérapie préventive [310]. En effet, le diagnostic de non-contamination peut être posé à l'âge de 3-4 mois [310].

En pratique, la recherche du virus VIH doit être effectuée à la naissance puis à 1, 3 et 6 mois. En cas d'allaitement au sein, la recherche de l'infection VIH dans les 3 mois qui suivent l'arrêt définitif de l'allaitement maternel demeure nécessaire pour assurer une prise en charge des enfants [322,310,342,324].

## XII.5. Stratégies de prise en charge de la PTME

Une grossesse survenant chez une femme infectée par le VIH, ne concerne pas seulement sa propre santé, mais aussi celle du futur bébé. C'est une grossesse à risque, nécessitant une prise en charge adaptée [69]. Pour cela, l'idéal serait de dépister l'ensemble des femmes en âge de procréer pour pouvoir les traiter précocement par les antirétroviraux avant même de débuter la grossesse, afin de contrôler la charge virale VIH et de supprimer la transmission mère-enfant ; ainsi on pourra préserver la santé de la femme enceinte avec son enfant [69]. L'évolution des différentes stratégies de prise en charge des femmes enceintes séropositives au VIH a permis un programme adéquat, adopté par l'OMS concernant la PTMe.

### XII.5.1. Dans le monde

Le premier cas de Sida associé à une grossesse a été décrit par Rawlinson en 1984, s'était une jeune toxicomane atteinte d'une maladie de Kaposi disséminée [79]. Depuis, la grossesse était interdite aux femmes séropositives pour le VIH. Plusieurs progrès ont été réalisés pour prévenir cette transmission maternofoetale, qui ont permis par la suite aux femmes séropositives de réaliser le désir d'être maman et espérer d'avoir des enfants sains, ce qui a entraîné une augmentation du nombre de grossesses dans cette population [287]. Après le dépistage, le traitement ARV des femmes enceintes VIH était la seule issue pour réussir la PTMe. En 1995 a débuté la généralisation de la
PTME par la mise en place des prophylaxies ARV, grâce aux résultats de plusieurs études randomisées [325].

**- L'étude randomisée en double aveugle ACTG (Aids Clinical Trials Group 076-ANRS 25) : réalisée chez des femmes enceintes séropositives au VIH de 28ème semaines d'aménorrhées et plus, qui a évalué un régime par AZT en monothérapie contre placebo et les nouveau-nés étaient traités par l'AZT 2mg/kg toutes les 6 heures durant six semaines. Les résultats obtenus sont hautement significatifs avec une réduction de 2/3 du risque de TME dans le groupe traité par zidovudine à 8,3% des cas, contre 25,5% dans le groupe placebo ; chez les nouveau-nés sous AZT ont un taux d'hémoglobine diminué temporairement par rapport au groupe placebo.

**- Une autre étude randomisée, en double aveugle (contre placebo) : menée en Thaïlande dans deux hôpitaux de Bangkok [278,368], chez des femmes enceintes séropositives de 36 SA et plus, ayant évalué l'AZT en monothérapie, mais pour une courte durée (que celle de l'essai précédent). L'AZT a été administré aux gestantes pendant l'accouchement, toutes les trois heures jusqu'à la naissance. Les nouveau-nés n'ont pas reçu d'AZT et ils n'ont pas allaité au sein durant l'étude. Les résultats ont montré que sous AZT, le risque de TME était réduit d'environ 50 % et que le taux de TME était de 18,9 % dans le groupe placebo et de 9,4 % dans le groupe AZT [326,327,310].

**- Un essai clinique de phase III, randomisé, en double insu : réalisé en 1998, qui a évalué l'effet de l'adjonction d'une dose de névirapine au traitement standard par AZT chez la mère au moment de l'accouchement, et chez son enfant peu après la naissance, dans la réduction de la transmission survenant pendant l'accouchement. Les 1844 femmes enceintes infectées par le VIH provenant de 37 hôpitaux ont participé à cet essai et ont toutes reçu un traitement par AZT dès la 28ème SA au moins de même que leurs enfants pendant la première semaine de vie. L'allaitement a été artificiel [69]. Dans le premier bras, de référence, les patientes recevaient le traitement standard par AZT ; le second bras en plus de l'AZT, les patientes recevaient une dose unique de Névirapine au moment de l'accouchement et dans le troisième bras en plus du protocole précédent, les enfants recevaient une dose de Névirapine 48 à 72 heures après la naissance. L'essai a été vite interrompu en raison du taux de TME dans le bras AZT qui était à 6,3 % versus 1,1 % dans le bras Névirapine. L'inclusion dans les deux autres groupes de l'étude s'est poursuivie pour déterminer s'il était nécessaire ou non d'ajouter de la Névirapine à l'enfant en plus de la dose administrée à la mère. Lors de l'analyse finale, la transmission était de 2,0% dans le groupe où mères et enfants recevaient la Névirapine tous les deux et de 2,8% dans le groupe où seules les mères en recevaient (test de non-infériorité : p = 0,03). Cet essai a ainsi donc démontré qu'il était possible, avec un traitement simplifié, de réduire le risque de TME du VIH à un niveau similaire à ceux obtenus avec les procédures complexes utilisées jusque-là dans les pays industrialisés [337].

L'OMS a adopté cette stratégie lors de la révision de ses recommandations au début de 2004.

Des résultats similaires ont été observés en Côte d'Ivoire et au Burkina Faso en 1999 chez les femmes enceintes séropositives au VIH et allaitantes [86,329].

**- L'étude VIHNET 012 en Afrique : réalisée chez 619 femmes enceintes infectées par le VIH et leurs enfants à Kampala, en Ouganda qui a comparé 02 régimes ARV avec :
- dans un bras administration d'AZT aux mères dès le début des douleurs, à la dose initiale de 600 mg puis 300 mg toutes les trois heures durant l'accouchement et aux nouveaux nés à la dose de 4 mg/kg deux fois par jour pendant les sept premiers jours de la vie [330].

- dans l'autre bras, administration d'une seule dose orale de Névirapine de 200 mg, aux mères au début de l'accouchement et de 2 mg/kg aux nouveau-nés bébés dans les 72 heures suivant la naissance. Les nouveau-nés ont allaité au sein. Le statut d'infection infantile a été analysé entre 6 et 8 semaines et entre 14 et 16 semaines après la naissance. Les résultats ont montré que le bras Névirapine était efficace dans la réduction de la TME du VIH comparée au traitement court par AZT. Aucun effet défavorable significatif n'a été relevé et que cet effet protecteur a été maintenu, même pendant l'allaitement [330].

**- L'essai ANRS 083/ACGT 316 pilote multicentrique comparatif randomisé en double aveugle : réalisé aux USA, France, Italie, Allemagne, Espagne, Brésil et Grande Bretagne : portant sur l'utilisation de la Névirapine en monodose chez la femme enceinte avant l'accouchement ou la césarienne et chez le nouveau-né dans les 24 heures à 72 heures suivant la naissance ; elle a réduit la TME de plus de la moitié[331,332,333,334, 335, 336,337].

**- L'essai français ANRS 075 qui a utilisé chez les femmes enceintes séropositives 02 INTI avec l'association AZT-3TC qui est la combinaison d'ARV la mieux étudiée où la 3TC a été rajoutée à partir de 32 SA au schéma usuel d'AZT. Les résultats obtenus montrent un taux de TME réduit de plus de la moitié[371,206,338,229]. Tous les schémas ARV utilisés pour réduire la TME du VIH n'ont pas tenu compte de l'état immunitaire de la femme et de son devenir après l'accouchement. Actuellement, les stratégies de prise en charge de la femme enceinte séropositive ont évolué et l'utilisation des traitements ARV en courte durée ne sont quasiment plus utilisés. Autres stratégies ARV ont fait leurs preuves dans la réduction de la TME [69].

Au cours des quinze dernières années, L'efficacité de la prévention est liée au succès virologique. Il n'y a pas de transmission materno-foetale du VIH lorsque le traitement ARV a débuté avant la grossesse et que la charge virale plasmatique est inférieure à 50 copies/ml à l'accouchement [340]. Le risque augmente si le traitement commence tardivement et/ou si la CV est mal contrôlée. En effet, les recommandations pour la PTMe du VIH ont évolué vers la trithérapie et sont régulièrement actualisées à l'échelle mondiale[285,309,341,342] notamment européenne (recommandations EACS) [343] et à l'échelle internationale pour les pays à ressources limitées (recommandations OMS) [344,345,264,346].

### XII.5.2. Stratégie recommandée par l'OMS

L'OMS préconise un traitement universel de première ligne, utilisable chez les femmes avant la grossesse et pendant la grossesse. Les deux options sont la combinaison TDF + 3TC ou FTC, associée à l'Efavirenz à la posologie classique de 600 mg ou au Dolutégravir (INI et IP étant positionnées par l'OMS en traitements de 2ème ligne). En décembre 2018, le Dolutégravir a été recommandé dans toutes les populations, sauf les femmes ayant un projet de grossesse et lorsque la prévalence des résistances aux INNTI est supérieure à 10 %, où il était conseillé d'utiliser un INI.

Dans les recommandations actualisées de l'OMS de juillet 2019 [380], même s'il persiste un sur-risque minime de défaut de fermeture du tube neural (qui a été rapporté dans l'étude Tsepamo réalisée au Bostwana), mais compte tenu du bénéfice-risque important pour contrôler la réplication virale, le Dolutégravir est maintenant recommandé y compris en période périconceptionnelle et au
premier trimestre de grossesse ; l'Efavirenz devenant une alternative [380]. L'OMS n'a pas positionné les autres antiintégrases et les antiprotéases de première intention dans les pays à faibles ressources, alors que le choix de première intention en France est une trithérapie comportant 2 INTI (Tenofovir associé à Lamuvidine ou l'Emtricitabine) et 1 IP boosté par le ritonavir type Darunavir (Atazanavir/r et le Lopinavir/r restent envisageables comme alternative) [69].

### XII.5.3. Stratégie nationale de prise en charge de PTMe

En Algérie, les recommandations pour la prise en charge de l'infection VIH/Sida et des infections opportunistes (IO) ont été actualisées en 2010 par le Comité National de Prévention et de Lutte contre les IST/Sida, à la demande de la Direction de la Prévention du Ministère de la Santé et de la Réforme Hospitalière [244]. Ces recommandations nationales rejoignent dans leurs grandes lignes celles des pays industrialisés.

Ce consensus établi par le comité d'experts a traité des questions suivantes :

- Un traitement ARV le plus précoce possible chez la femme enceinte,

- Les associations, 2 INTI+1 INNTI (AZT+3TC+NVP) ou de 2INTI + 1 IP(AZT+3TC+LPV/r) [244].

Un traitement ARV efficace et bien toléré chez une femme qui découvre qu'elle est enceinte doit être poursuivi en veillant à remplacer l'EFV par une IP. En revanche, le traitement sera modifié dans le cas où la charge virale plasmatique (CVP) maternelle est détectable en évitant EFV, D4T et ddI et une césarienne programmée à 38 SA si la CVP reste au-delà de 400 copies/ml. Un suivi biologique à la fois de la mère et de l'enfant est également prévu dans le guide national [235].

Le Comité national de prévention et de lutte contre les IST/Sida, sous la direction générale de la prévention et de la promotion de la santé du MSPRH, a réactualisé le guide national de prise en charge thérapeutique de l'infection à VIH en janvier 2017 qui représente un outil d'appui pratique venant renforcer la politique du traitement universel « Test&Treat » recommandée par l'OMS et les différents objectifs des 3x 90 de l'ONUSIDA, afin de réaliser la stratégie du renforcement du dépistage : « dépister plus pour traiter plus pour prévenir plus » [165].

En revanche, en 2021, le même comité national a révisé le guide national de prise en charge thérapeutique de l'infection VIH/Sida et des infections opportunistes de l'adulte et de l'enfant pour réactualiser cette quatrième édition dans le but de modifier les directives thérapeutiques en fonction des nouvelles données basées sur des études récentes, en appliquant les recommandations de l'OMS ; afin de répondre aux besoins des praticiens pour améliorer la prise en charge des patients PVIH (notamment les femmes enceintes séropositives au VIH) qui sont confronté actuellement au vieillissement et aux co-morbidités [236]. Notons que de nouvelles molécules antirétrovirales plus puissantes, plus efficaces et bien tolérés ont été introduit dans l'arsenal thérapeutique national, notamment le Dolutégravir [236]. La prise en charge thérapeutique des femmes enceintes séropositives a été bien codifiée dans l'ensemble des guides thérapeutiques nationaux avec une actualisation à chaque édition [165,236,244].

### XII.6. Toxicité des ARV chez l'enfant

Le passage transplacental représente un élément important dans l'efficacité de la PTMe. Cependant l'exposition du fœtus aux ARV *in utero* peut être à l'origine d'effets indésirables [348]. Le
passage transplacentalaire diffère selon les molécules d'ARV [58]. Toutefois, tous les INTI traversent la barrière placentalaire par diffusion pour atteindre des taux plasmatiques chez le fœtus de l'ordre de 50 à 100% du taux maternel [347]. Le 3TC se concentre dans le liquide amniotique à des taux 5 fois supérieurs à celui du plasma maternel ou fœtal [347]. L'AZT qui est la molécule la plus étudiée ; elle s'incorpore dans l'ADN cellulaire et inhibe les télomérides responsables de l'accélération du vieillissement cellulaire [73].

Bien que le rapport bénéfice-risque soit en faveur de l'utilisation des ARV dans la PTMe, mais le risque préoccupant de toxicité est bien établi (surtout AZT et 3TC) et concerne environ 0,26 % des nourrissons exposés non infectés ; cela a été décrit pour la première fois en France dans l'enquête périnatale française où des atteintes cliniques et biologiques liées à des anomalies mitochondriales prouvées ont été rapportées chez des enfants exposés, en particulier AZT et 3TC [349]. Par ailleurs, dans cette même étude, le risque relatif d'augmentation de ces mitochondriopathies était de 2,6 % en cas d'association AZT+3TC comparé à l'AZT seul. Des cas de cytopathies mitochondriales ont ensuite été rapportés dans d'autres pays européens et plus récemment aux États-Unis [350]. Des études in vitro ont permis de déterminer que le principal mécanisme de ces atteintes mitochondriales qui est lié à une inhibition de la γ-polymérase mitochondriale entrainant une diminution de l'acide désoxyribonucléique (ADN) mitochondrial, mais aussi à l'intégration de l'AZT et du 3TC dans l'ADN cellulaire et mitochondrial [351].

L'anémie et la neutropénie sont fréquentes, chez les nourrissons exposés aux INTI et particulièrement à l'AZT. Elle est en règle réversible à l'arrêt de la prophylaxie mais une inhibition persistante de l'hématopoïèse (polynucléaires, lymphocytes, plaquettes) a été bien documentée faisant évoquer une atteinte de la cellule souche hématopoïétique. Une intégration de l'AZT mais aussi du 3TC a été observée dans l'ADN au niveau du sang prélevé au niveau du cordon du nourrisson exposé [352].

Concernant le Tenofovir, les études qui ont été réalisées suggèrent une bonne tolérance [265]. Les INNTI traversent bien le placenta et se concentrent dans le liquide amniotique. Les IP boostés par le ritonavir ont dans l'ensemble un passage transplacentalaire assez faible et différent selon les molécules, atteignant dans le sang fœtal 15 à 20 % des concentrations maternelles (Lopinavir, Indinavir, Atazanavir, Darunavir), avec des variations interindividuelles importantes. Les inhibiteurs de l'intégrase (Raltégravir et Dolutégravir) semblent mieux traverser le placenta [348,258,372]. Des effets de tératogénicité ont été signalés pour certains ARV utilisés pendant la grossesse. En effet, l'Efavirenz a été associé à un risque élevé de défaut de fermeture du tube neural chez le singe et les résultats de la cohorte "EPF" ont montré une augmentation significative d'anomalies du système nerveux central en cas d'exposition à l'Efavirenz au premier trimestre [353]. Ce résultat a été infirmé par l'étude prospective « Tsepamo au Botswana » [354]. Au cours de l'exposition à l'AZT, des cohortes françaises comme la cohorte française "EPF" et des travaux américains ont rapporté une augmentation des cardiopathies congénitales type myocardites sans traduction clinique [355].

Par ailleurs, des perturbations cliniques et biologiques ont été rapportées chez les nouveau-nés à la naissance, notamment l'hyperlactatémie asymptomatique survenant chez environ un tiers des enfants qui témoigne d'une altération mitochondriale induite par l'AZT, confirmée dans des cultures cellulaires et sur des d'animaux [373], alors que les autres INTI, leur impact est moins connu. Cependant le Tenofovir est associé selon certaines études à une diminution de la densité minérale osseuse à la naissance [356] ; mais pour d'autres travaux, cela n'a pas été confirmé et aucun défaut de
croissance chez les enfants n'a été signalé à ce jour. Par contre pour le TDF, les risques du traitement au cours de la grossesse ont été étudié par deux méta-analyses [357,358], dont les conclusions sont fortement rassurantes [69], Enfin, une relation entre le traitement ARV et l'augmentation du taux d'accouchement prématuré a été signalée dans plusieurs cohortes mais reste néanmoins controversée [112,280].

Dans une méta-analyse [357], il ressortait un risque de mortalité néonatale après exposition in utero à une trithérapie lopinavir/ritonavir avec TDF versus lopinavir/ritonavir avec AZT (RR = 5,65 ; IC95% : 1,70-18,79), en partie lié à un taux accru de prématurité sévère dans le groupe Tenofovir. Ces données troublantes sont issues d'Afrique et d'Inde, dans un contexte de mortalité périnatale et infantile élevée [357]. Au cours des 15 dernières années, on constate que le taux d'accouchement prématuré a fortement augmenté pour atteindre 16 % actuellement contre 7,5 % dans la population générale. Il s'agit essentiellement de prématurité modérée, sans risque grave pour l'enfant, et sans risque accru de TME [73].

La surveillance de la toxicité des antirétroviraux reste une priorité pour l'OMS depuis 2013, par la mise en place de directives unifiées [40]. Au total, les toxicités aux ARV bien que rares ne doivent pas pénaliser l'utilisation des ARV dans la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant ; cela permettra d'ouvrir des opportunités à d'autres alternatives thérapeutiques pour la PTME, comme par exemple l'utilisation exclusive d'IP sans INTI. Cela justifie aussi, que chaque enfant exposé même non infecté par le VIH, puisse bénéficier d'un suivi clinique et biologique systématique durant les 2 premières années de vie systématiquement et qui sera interrompu à 24 mois si l'enfant reste asymptomatique [69].
# PARTIE PRATIQUE DE L'ETUDE
# I. L'INTERET DE LA QUESTION:

L'infection à VIH pédiatrique a émergé dans notre région à partir de l'année 1997, ou on a déclaré le premier enfant infecté par le VIH au centre de référence d'Oran IST/VIH/SIDA (CDR Oran). Depuis, le nombre est en croissance. La pathologie demeure méconnue par les praticiens de ville et le diagnostic reste toujours tardif.

Vu ce nombre en croissance continue, on a voulu faire cette étude sur la femme enceinte infectée par le VIH qui nous permettra d'améliorer nos connaissances sur cette problématique et envisager une bonne prise en charge avec un dépistage, un suivi et une évaluation de ces patientes pour aboutir à nos objectifs.

# II. BUT DU TRAVAIL :

1. Elargir le dépistage précoce du VIH chez les femmes enceintes dans tous les secteurs de santé publiques et privés

2. Améliorer la qualité de la prise en charge des femmes enceintes séropositives au VIH sans stigmatisation

3. Réduire voire éliminer la transmission mère-enfant du VIH en concordance avec les recommandations nationales

# III. OBJECTIFS DU TRAVAIL :

Les Objectifs assignés à cette étude sont les suivants :

## 1. Objectif Principal :

Décrire la prise en charge des grossesses chez les femmes enceintes infectées par VIH suivies au centre référent CHU Oran, durant la période du 1er janvier 2015 au juillet 2021.

## 2. Objectifs Secondaires :

1. Décrire le profil socio-clinique et obstétrical des femmes enceintes infectées par le VIH au cours de l'étude.

2. Evaluer la qualité de la santé reproductive de la femme infectée par le VIH pendant la grossesse.

3. Identifier les facteurs de risques de la transmission de l'infection VIH de la mère à l'enfant (prématurité, rupture précoce des membranes, chorioamniotite, conditions d'accouchement......)

4. Evaluer la qualité de prise en charge de l'enfant né de mère séropositive (Prophylaxie, Dépistage précoce, Mise sous traitement, observance, vaccination, précaution d'allaitement, suivi pendant 18 mois).

# IV. MATERIELS ET METHODES :

## 1. Matériels :

### 1.1. Lieu de l'étude et les services participants à l'étude :

#### 1.1.1. Lieu de l'étude :

L'étude a lieu au niveau du CDR d'Oran, service des maladies infectieuses, centre de prise en charge des patients infectés par le VIH.
### 1.1.2. Autres services participants à l'étude :

- Maternité du CHU Oran (Maternité de référence pour la prise en charge des femmes enceintes séropositives au VIH)

- Service de néonatologie du CHU Oran, annexé à la maternité du CHU Oran (Le 1er service qui accueille le nouveau-né)

- Autres maternités de proximités de lieu de résidence des patientes

- Cliniques privée d'Oran ou d'autres wilayas de proximité de lieu de résidence des patientes

## 1.2. Type d'étude :

C'est une étude descriptive rétro-prospective portant sur l'ensemble des grossesses des femmes enceintes infectées par le VIH se présentant à la consultation spécialisée du centre référent d'Oran (CDR Oran)

## 1.3. Critères d'inclusion :

- Les femmes enceintes pendant la période d'étude et vivant avec le VIH.

- Les femmes enceintes détectées séropositives au VIH en consultations prénatales suite à un conseil -dépistage systématique et orientées vers le CDR Oran pendant la période d'étude.

- Les femmes enceintes nouvellement découvertes séropositives au VIH au cours de l'étude suite au dépistage familial (Conjoint / Partenaires ou l'enfant précédent séopositive VIH) ou autre.

- Les nouveau-nés nés de mères séropositives (faisant parties de l'étude), qui sont suivis pour une durée de 18 mois pendant la période de l'étude.

## 1.4. Critères de non inclusion :

- Les femmes enceintes refusant de participer à l'étude

- Les femmes enceintes choisissant un autre CDR

## 1.5. Population d'étude :

L'ensemble des femmes enceintes séropositives au VIH suivies au CDR d'Oran et leurs nouveau-nés. L'étude porte sur une analyse globale de tous les paramètres des grossesses des femmes enceintes PVIH recrutées entre la période du 1er janvier 2015 au 30 avril 2019 et les paramètres des nouveau-nés nés durant l'étude jusqu'à juillet 2021.

## 1.6. Taille de l'échantillon :

Afin d'estimer la taille requise de l'échantillon, nous avons utilisé la méthode de calcul suivante :

$$n= (Z_{\alpha})^{2} \times \frac{p_{0}q_{0}}{i^{2}}; p_{0} : \text{prévalence}; q_{0}=1-p_{0} \text{ et } i : \text{précision}$$

En tenant compte :

- ✓ Du taux de transmission de 40%

- ✓ D'un risque alpha de 0,05,

- ✓ Et d'une précision i= 5%,

→ Le Nombre de grossesses nécessaire, minimum à recruter est de 368 grossesses.

(Source : J Bouyer. Méthodes statistiques 1996, p88)

Le nombre de grossesses inclues dans notre étude était de 377 grossesses coïncidant avec la date de fin de recrutement prévu dans le protocole d'étude
**2. Méthodes :**

**2.1 Période de l'étude :**

L'étude est menée du 1er janvier 2015 au juillet 2021 ; cette durée a été nécessaire pour pouvoir réunir les couples mères-enfants, car il a fallu attendre après la naissance que les nouveau-nés aient atteint l'âge de 18 mois.

**2.2 Déroulement de l'étude :**

Notre travail comporte deux parties :

- **L'étude rétrospective du 1er Janvier 2015 à 31 Décembre 2016 :**

C'est une étude à un caractère rétrospectif, dont les données sur la grossesse sont recueillies à partir des dossiers de patientes infectées par le VIH et ayant été suivies au CDR d'Oran pour grossesse dans la cadre de la prévention de la transmission VIH mère-enfant.

Les dossiers des patientes enceintes séropositives ayant été suivies pour grossesse durant cette durée était bien entretenus et contenaient un ensemble des données, nous permettant de les analyser en même temps que la période de l'étude prospective.

- **L'étude prospective du 1er Janvier 2017 au juillet 2021 :**

C'est une étude à caractère prospective, consiste au suivi des grossesses des femmes enceintes séropositives au VIH se présentant en consultation spécialisée au CDR d'Oran VIH/Sida/IST pour la prise en charge de l'infection à VIH sur grossesse et au suivi de leurs nouveau-nés.

Le suivi des grossesses des femmes enceintes s'est déroulé pendant toute la durée de l'étude avec celui des nouveau-nés jusqu'à l'âge de 18 mois après la naissance pour confirmer ou infirmer la transmission mère-enfant de l'infection à VIH.

**2.3 Procédure de l'étude :**

Le recrutement des grossesses sur VIH en rétrospective à partir des dossiers des patientes enceintes séropositives au VIH, bien entretenus qui s'est déroulé du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2016.

Le recrutement des grossesses sur VIH en prospective à partir des femmes enceintes séropositives suivies au CDR qui s'est déroulé sur une période allant du 1er janvier 20017 au 30 Avril 2019.

Les nouveau-nés sont suivis 18 mois après la naissance, jusqu'à juillet 2021.

**2.4 Modalités de réalisation :**

Les facteurs étudiés ont tenté de répondre aux différents objectifs énumérés ci-dessus :

**2.4.1- Concernant l'objectif principal :**

La séropositivité de la femmes enceinte connue VIH ou dépistée pendant sa grossesse est faite par un test VIH systématiquement proposé lors d'un dépistage familial ou en consultation prénatale.

Ce dépistage fera appel aux tests rapides selon les recommandations nationales au niveau des centres de dépistage ou des consultations prénatales, ou des maternités. En cas de la non disponibilité, une sérologie peut être demandée au même titre que les autres sérologies faites obligatoirement chez toute femme enceinte.

Le dépistage fera appel aux techniques ELISA immuno-enzymatique ou test rapide simple selon l'algorithme de la directive nationale du diagnostic biologique de l'infection VIH.
Confirmation par le western blot au niveau du laboratoire de référence de l'institut Pasteur d'Algérie.

La prise en charge de la femme enceinte connue ou nouvellement dépistée séropositive est codifiée et proposée à la future maman et son conjoint selon les recommandations du plan national et de l'OMS, avec un soutien psychosocial et lutte contre la stigmatisation.

Une charge virale plasmatique réalisée au cours de l'étude rétrospective a été faite chez quelques patientes au niveau de l'Institut Pasteur d'Alger (IPA), vu sa non disponibilité au CDR Oran au cours de cette période.

Une charge virale plasmatique (PCR) réalisée durant la période d'étude prospective, a été faite au niveau du laboratoire central du CHU Oran et au niveau de l'IPA. Vu les difficultés de manque de réactifs au laboratoire du CHU Oran et le retard des résultats des CVP de l'IPA, le recours aux laboratoires privées agrées a été nécessaire à la demande de quelques gestantes PVIH afin de faire un suivi viro-immunologique au traitement antirétroviral pour la prophylaxie de la transmission mère- enfant du VIH, ayant comme objectif d'atteindre une charge virale indétectable avant l'accouchement qui sera fait par voie basse ; dans le cas contraire une césarienne prophylactique sera programmée entre 36-38 semaines d'aménorrhée conformément aux recommandations du guide national de prise en charge thérapeutique du VIH.

Le dosage des CD4 n'a pas pu être réalisé chez les patientes durant la période d'étude par manque de matériel concerné. L'évaluation immunitaire a été faite par la mesure du taux des lymphocytes totaux par l'hémogramme.

### 2.4.2.- Concernant les objectifs secondaires :

- Le dépistage du VIH et conseil autour du cas (conjoint / partenaire, enfants) a été proposé

- Un dépistage systématique a été proposé à toute femme enceinte de toutes les maladies virales qui risquent de compromettre sa grossesse, cela par des tests rapides (HVC, HVB) et /ou des sérologies (HVC, HVB, Syphilis, Toxoplasmose, Rubéole), suivie des prises en charges éventuelles

- Bilan biologique habituel a été fait pour toute femme enceinte

- Prise en charge des nouveau-nés a débuté dès la naissance par : Un examen clinique néonatale ; une prophylaxie antirétrovirale dès la naissance ; une charge virale plasmatique a été pratiquée à 01 mois, à 03 mois, puis à 06 mois de vie et reporté négatif au bout des 03 résultats négatifs (durant sa disponibilité pendant l'étude) ; un bilan biologique ; un suivi clinique et biologique pendant une durée de 18 mois (consultation trimestrielle) et une sérologie VIH à 18 mois

- Proscrire l'allaitement maternel (substitut au lait maternel)

- Assurer un suivi de la vaccination des nouveau-nés nés de mère séropositive selon le calendrier national de vaccination de 2014 et de 2018.

## 2.5 Recueil des données et Organisation de l'étude:

### 2.5.1. Le recueil des données

Les données recueilles sont d'ordre :

- *Sociodémographiques* : l'âge, le lieu de résidence, le niveau d'instruction, la profession, le statut matrimonial, le comportement sexuel à risque, les habitudes toxiques à risques, les antécédents obstétricaux, le statut VIH du conjoint.
- **Immuno-virologiques** : le mode de découverte du VIH, le mode de contamination, le délai entre la découverte de la séropositivité VIH et la grossesse, le stade CDC clinique (2007) et le taux des lymphocytes au diagnostic du VIH et au début du suivi de la grossesse, la charge virale plasmatique au diagnostic du VIH, à la découverte de la séropositivité, au cours du suivi de la grossesse et à l'approche de l'accouchement, les co-infections, les infections opportunistes, les IST, le moment d'introduction du traitement ARV, le type d'ARV, le moment de modification des ARV, l'observance thérapeutique.

- **Obstétricales** : la gestité, la parité, le terme au début de suivi de grossesse, l'évolution de la grossesse, le lieu d'accouchement, le mode d'accouchement (voie basse ou césarienne avec le motif césarienne), les suites de couches, la lactation et le type de contraception en post-partum.

- **Pédiatriques** : l'âge gestationnel à la naissance, la vitalité et l'adaptation à la vie extra-utérine (score d'Apgar), le poids de naissance, la taille, le périmètre crânien, les malformations ou anomalies apparentes à la naissance, le suivi biologique, les traitements ARV prophylactiques reçus, la nécessité ou non d'une hospitalisation en néonatologie, le mode d'allaitement, la vaccination, la tolérance des ARV.

- **De suivi** : l'évaluation du suivi des femmes enceintes (avant, pendant et après la grossesse), et des nourrissons (après la naissance jusqu'à 18 mois).

## 2.5.2. L'organisation de l'étude :

### 2.5.2.1. La prise en charge des femmes enceintes PVIH :

❖ Suivi au CDR Oran des gestantes séropositives au VIH : les gestantes ont été suivie au niveau du CDR Oran pour l'infection à VIH/Sida /IST, mise sous trithérapie ARV avec les molécules recommandées selon le guide thérapeutique nationale de 2010 et 2017 à la première consultation dès l'inclusion dans l'étude ; cependant une quadrithérapie a été prescrite chez des gestantes PVIH à très haut risque de transmission du VIH selon le consensus national ; avec un counseling concernant la nécessité de l'observance aux ARV et le respect des RDV de control pour la réussite de la prévention materno-fœtale du VIH ; suivi d'un control trimestriel qui a été assuré durant la période de la grossesse avec un control clinique, biologique et immuno-virologique, en consultation en hôpital du jour (HDJ) comme suit :

- Evaluation clinique faite par un examen clinique à chaque control avec la prise de poids, et des constantes hémodynamiques,

- Evaluation de l'acceptabilité et de l'observance du traitement et rechercher ses effets indésirables

- Recherche des manifestations opportunistes intercurrentes,

- Discution les éventuelles modifications thérapeutiques et les raisons du changement,

- Bilan paraclinique réalisé et étudié pendant l'étude :

➤ Bilan biologique habituel :

- Formule numération sanguine ; globules blancs, hémoglobine et plaquettes.

- Bilan biochimique pour le suivi du traitement et la maladie :

- Bilan hépatique (les transaminases et bilirubine)

- Bilan rénal (urée sanguine et créatinémie) ;

- Bilan lipidique : cholestérol et triglycérides

- Glycémie

- HGPO (hyperglycémie provoquée) au 2e trimestre.
➤ Mesure de la charge virale plasmatique dès la découverte de l'infection à VIH et à l'inclusion dans l'étude puis tous les 3 mois et vers la 34ème à 36ème semaine d'aménorrhée, en fonction de la disponibilité durant l'étude :

- Le prélèvement pour PCR est effectué sur flacon EDTA,

- La charge virale plasmatique est effectuée par la méthode PCR en temps réel, est faite au niveau du laboratoire central du CHU Oran ou l'IPA ou laboratoires privés,

- Le test Roche et le test de Abbott sont utilisés pour la quantification de la CVP VIH,

- Le seuil de détectabilité de la CVP pratiquée pendant l'étude est à partir de 50 copies/ml.

➤ Dosage du taux des lymphocytes totaux dès la découverte de la séropositivité VIH et à l'inclusion dans l'étude chaque 3 mois lors des contrôles pour l'évaluation de l'immunité ; en l'absence de la disponibilité des CD4.

➤ Dépistage des co-infections par des tests rapides (HVC, HVB) et/ou des sérologies (HVC, HVB, Syphilis, Toxoplasmose, Rubéole) avec une prise en charge éventuelle.

❖ Au moindre problème survenu, la consultation au CDR reçoit les gestantes tous les jours et un accompagnement a été assuré pour toute femme enceinte PVIH suivi à distance, en lui communiquant un numéro de téléphone pour nous joindre en cas de nécessité.

❖ Suivi obstétrical de la grossesse :
Un suivi obstétrical clinique et échographique trimestrielle au cours de la grossesse et mensuel à partir du 3ème trimestre a été également assuré chez l'obstétricien le plus proche du domicile selon le choix des gestantes, pour apprécier le développement des fœtus, jusqu'au terme de la grossesse

❖ Préparation des gestantes PVIH à l'accouchement :
* Préparer les patientes pour l'accouchement en précisant les différentes modalités de prévention
* Expliquer aux gestantes la nécessité d'un accouchement médicalisé
* L'accouchement a été pris en charge à la maternité de référence (service de gynécologie obstétrique du CHU Oran) ou une autre maternité de la ville de la gestante ou clinique privée selon son choix (pour des raisons personnels), complété par un suivi en post-partum (suite de couches, lactation, contraception).

* Un courrier de liaison a été envoyé au gynécologue ou la sage-femme qui prendra en charge l'accouchement, en plus d'un contact téléphonique expliquant l'état de la patiente, les mesures à prendre vis-à-vis de la parturiente et du nouveau-né dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire et un autre pour le pédiatre concernant le traitement prophylactique avec sa posologie et les modalités de la vaccination à la naissance.

* Munir chaque maman du traitement prophylactique de son futur bébé

* Expliquer aux patientes la nécessité du traitement prophylactique pour les nouveaux nés
#### 2.5.2.2. La prise en charge des nouveau-nés :

* La prise en charge des enfants nés de mères séropositives de l'étude, a commencé d'abord au service de néonatologie de la maternité ou a eu lieu l'accouchement, dès les premières heures de vie avec la prescription de la prophylaxie ARV selon chaque cas entre 4 à 6 semaines ; puis orienté au CDR CHU Oran pour le suivi clinique et biologique.

* Le traitement ARV prophylactique dès la naissance est préconisé selon les recommandations du guide thérapeutique nationale [Annexe5], selon la CVP maternelle à terme de grossesse ; en monothérapie (CVP < 400 copies/ml) à base d'AZT (Zidovudine) ou de NVP (Névirapine), ou plutôt la trithérapie (CVP > 400 copies/ml) à base d'association de la Zidovudine (AZT) + la Lamuvidine (3TC) + la Névirapine (NVP) ou le Lopinavir boosté (LPV/r) [2] de type « AZT/3TC/NVP » ou « AZT/3TC/LPV/r » en suspension buvable à une posologie adaptée selon le poids du nouveau-né [annex6]. La durée du traitement préventif est de 4 semaines pour l'ensemble des nouveau-nés et de 6 semaines pour ceux, qui ont présenté des cas de figures non évoqués dans le guide thérapeutique national, avec un haut risque de TME, à savoir une mauvaise observance des ARV ou une mise sous traitement tardif pendant la grossesse avec une CVP élevée à terme suivi d'un accouchement par voie basse [399].

* Proscrire l'allaitement maternel ; il sera remplacé par un allaitement artificiel dès la naissance

* Le suivi clinique au CDR est assuré après la naissance avec des contrôles sous RDV :

* Le 1er control a été après la naissance (entre 2ème ou 5ème jour après la naissance) qui consiste à :

* L'examen clinique du nouveau-né avec la prise des paramètres anthropométriques

* Consulter le rapport médical établi par le pédiatre du service de néonatologie sur l'état clinique du NNé à la naissance

* Vérifier la posologie des ARV calculée après la naissance et les modalités de prise des ARV

* Rééduquer la maman sur la nécessité de la prise journalière du traitement prophylactique

* Insister sur le respect de la durée du traitement

* Etablir un calendrier des différents RDV de consultations à M1, M3, M6, M12 et M18.

* Etablir un courrier au centre de vaccination pour retarder les 2 vaccins BCG et Polio oral pour les NNés nés entre 2015 et 2018 et seulement le BCG pour les NNés nés à partir de 2019 ; cela jusqu'à l'établissement du statut VIH de l'enfant.

* Les autres contrôles effectués au CDR Oran en consultation en hôpital du jour, ont été assuré chez les nourrissons de façon trimestriels jusqu'à 6 mois de vie puis semestriels jusqu'à 18 mois de vie pour évaluer leur état de santé, contrôler le déroulement de leur vaccination et effectuer leurs bilans paracliniques.

* Un suivi biologique et immuno-virologique a été assuré pour les nouveau-nés jusqu'à l'âge de 18 mois ou une sérologie HIV a été réalisée pour confirmer ou infirmer l'infection à VIH. La charge virale plasmatique qui a été effectuée au cours du suivi des nouveaux nés, a pu diagnostiquer l'infection à VIH précocement et depuis l'enfant infecté a été suivi et mis sous traitement ARV :
- Bilan biologique effectué et étudié chez les nouveaux nés a été comme suit :

- Formule numération sanguine complète

- Bilan biochimique :

- Bilan hépatique : ASAT, ALAT ;

- Glycémie ;

- Bilan rénal : urée sanguine et créatinémie ;

- Dosage LDH.

- Mesure de la CVP par RT-PCR VIH, à M1, M3, M6 pour confirmer ou non la TME du VIH.

- Sérologie VIH à M18.

* Assurer un suivi de la vaccination par le control régulier du carnet de santé des nouveau-nés au cours de leur suivi [401].

## 2.6. Considérations éthiques :

Tous les renseignements obtenus des gestants séropositives au VIH restent confidentiels, selon la procédure en vigueur ; Les dossiers des patientes suivies seront gardés et seront utilisés que dans le but de la recherche scientifique afin de résoudre tout problème d'éthique.

## 2.7. Moyens et Equipements utilisés :

### 2.7.1. Fourniture des médicaments antirétroviraux (ARV)

- Les ARV sont délivrés gratuitement aux femmes enceintes PVIH au niveau de la pharmacie du CDR d'Oran sur présentation d'une ordonnance pour une durée de trois mois.

- Les ARV prescrits pour les nouveau-nés sont délivrés aux mamans à l'approche du terme, munis d'un courrier explicatif pour la posologie.

### 2.7.2. Equipements utilisés :

- Pèse personne adulte et bébé

- Tensiomètre et stéthoscope

- Thermomètre

- Mètre ruban

## 2.8. Techniques d'exploitation des résultats :

### 2.8.1. Recueil et exploitation des résultats :

L'analyse statistique est réalisée par le Logiciel SPSS version 21.

### 2.8.2. Méthodes d'analyse :

- Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne écart type et en médiane

- Les variables qualitatives en effectifs (E) et en pourcentages (%).

- L'étude comparative des groupes étudiés a été faite par le test de khi-deux de Pearson. La différence est considérée comme significatives pour p < 0,05.
## 2.9. Définitions

1)- Définition de transmission mère-enfant du VIH : Deux prélèvements positifs quel que soit la technique utilisée (sérologie et/ou charge virale) et le moment des prélèvements [Annexe7].

2)- Définition de l'absence de transmission mère-enfant du VIH chez l'enfant de moins de 18 mois : Deux prélèvements PCR négatifs après l'âge d'un mois, dont l'un réalisé au moins un mois après l'arrêt de la prophylaxie [Annexe7].

3)- La prématurité : est définie par l'OMS [402], par un âge gestationnel inférieur à 37 SA. Elle peut être classée en 4 sous-groupes :

- Les nouveau-nés prématurés tardifs ou pré-terme : l'âge gestationnel est entre 35SA et 36SA+6jours

- Les nouveau-nés prématurés modérés ou moyens : l'âge gestationnel est entre 32 et 34 SA+6jours

- Les nouveau-nés grands prématurés : l'âge gestationnel est entre 28 et 31 SA

- Les nouveau-nés très grands prématurés : l'âge gestationnel est inférieur à 28 SA.

4)- L'analyse du poids de naissance de l'enfant : nous avons analysé la proportion de faible poids de naissance selon l'OMS qui le défini par un poids inférieur à 2500g, indépendamment de son âge gestationnel.

5)- Le suivi des femmes enceintes PVIH de l'étude :

### ➤ Avant la grossesse :

- Régulier : présentation aux consultations prévus par des RDV

- Irrégulier : absence de respect des RDV de consultations

- Arrêt de suivi : aucune consultation depuis plus d'un an avant la grossesse.

### - Pendant la grossesse :

- Régulier : présentation aux consultations prévus par des RDV

- Irrégulier : non-respect des RDV de consultations (consultations non programmées)

- Perdues de vue : aucune consultation durant toute la grossesse

### - Après la grossesse :

- Régulier : présentation aux consultations prévus par des RDV

- Irrégulier : non-respect des RDV de consultations (consultations non programmées)

- Perdue de vue :

- Aucune consultation depuis l'orientation à la maternité.

- Arrêt de consultation après le 1er control après l'accouchement jusqu'à la fin de l'étude.

6)- Le suivi des nourrissons :

- Régulier : si l'enfant a eu toutes les consultations trimestrielles complètes recommandées

- Irrégulier : s'il manque au moins une consultation recommandée (suivi incomplet)

- Perdu de vue : absence de consultation de suivi depuis la naissance jusqu'à 18 mois

- absence de consultation de suivi après le 1er control après la naissance à 18 mois
# V- RESULTATS
# A- Résultats des grossesses des femmes enceintes séropositives au VIH

## I/- Données socio-démographiques

### I.1. - Répartition des grossesses par année

Nous avons colligé 377 grossesses sur infection à VIH dans l'étude. De ce fait, ces grossesses ont été considérées comme résultats distincts et donc inclus dans notre série. Les grossesses ont été suivi au centre référent VIH/Sida/IST d'Oran (CDR Oran), selon le protocole de l'étude. Parmi les 377 grossesses, nous avions eu 51 cas (13.52%) durant l'année 2015, 45 cas (11.93%) en 2016 et par la suite, une augmentation des cas était relevée en 2017 avec 92 grossesses (24.42%) suivi d'un pic en 2018 avec 122 cas (32.36%) puis 67 cas (17.77%) durant les quatre premiers mois de l'année 2019.

<figure><img src="image_29.png" /></figure>

### I.2. - Age des gestantes PVIH

L'âge des femmes enceintes séropositives au VIH au moment du recrutement dans l'étude s'échelonne de 18 à 43 ans. La moyenne d'âge des gestantes était de 29.16 ans ± 5,20, avec une médiane à 29 ans.

L'âge se situait entre 26 et 35 ans pour 224 gestantes (59,40%), 100 gestantes (26,5%) avaient un âge se situant entre 18 et 25 ans et 53 gestantes (14,1%) avaient entre 36 et 45 ans (fig 2). Les 6 plus jeunes gestantes (1,60 %) avaient moins de 20 ans et les sept plus âgées (1,86 %) avaient plus de 40 ans. La tranche d'âge la plus représentée dans l'étude à 59,4% était entre 26 à 35 ans.

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

<table><caption>Tableau 1 : Tranche d'âge des gestantes PVIH</caption><thead><tr><th>Tranche d'âge</th><th>E</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>[18-25]</td><td>100</td><td>26,5</td></tr><tr><td>[25-35]</td><td>224</td><td>59,4</td></tr><tr><td>[35-45]</td><td>53</td><td>14,1</td></tr><tr><td>Total</td><td>377</td><td>100</td></tr></tbody></table>
## I.3. -Répartition des femmes enceintes PVIH selon le lieu de résidence

Les femmes enceintes suivies au CDR Oran, résidaient dans seize wilayas du pays, 90 patientes (23,9%) résidaient à Mascara ; 88 d'entre elles (23,3%) à Oran ; 58 (14,9%) à Tiaret ; 36 (9,9%) à Sidi-Bel-Abbés « SBA » ; 29 (7,7%) à Mostaganem ; 26 (6,9%) à Relizane ; 23 (6,1%) à Saida ; 13 (3,4%) à Ain-Temouchent ; 5 (1,3%) à Chlef ; 3 (0,8%) à Bechar ; 2 (0,5%) à Tlemcen ; 2 (0,5%) à Ouargla ; 1 (0,3%) à Naama ; 1 (0,3%) Laghouat ; 1 (0,3%) à El-Bayadh et 1 (0,3%) à Illizi (Tableau2).

<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>Figure 3: Wilayas de résidence des gestantes PVIH</figcaption></figure>

<table><caption>Tableau 2 : Nombre des femmes enceintes PVIH par Wilayas de résidence</caption><tr><td>Mascara</td><td>90</td><td>23,9</td></tr><tr><td>Oran</td><td>88</td><td>23,3</td></tr><tr><td>Tiaret</td><td>56</td><td>14,9</td></tr><tr><td>SBA</td><td>36</td><td>9,5</td></tr><tr><td>Mostaganem</td><td>29</td><td>7,7</td></tr><tr><td>Relizane</td><td>26</td><td>6,9</td></tr><tr><td>Saida</td><td>23</td><td>6,1</td></tr><tr><td>A. Temouchent</td><td>13</td><td>3,4</td></tr><tr><td>Chlef</td><td>5</td><td>1,3</td></tr><tr><td>Bechar</td><td>3</td><td>0,8</td></tr><tr><td>Tlemcen</td><td>2</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Ouargla</td><td>2</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Naama</td><td>1</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Laghouat</td><td>1</td><td>0,3</td></tr><tr><td>El-Bayadh</td><td>1</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Illizi</td><td>1</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Total</td><td>377</td><td>100</td></tr></table>

Le plus de gestantes au nombre de 219 soit 61,34% venaient des wilayas de Mascara, Oran et Tiaret et 6 gestantes soit 1,68 % résidaient dans des wilayas du sud du pays.

## I.4. - Niveaux d'instructions des femmes enceintes PVIH

Les gestantes PVIH n'avaient pas le même niveau d'instruction ; 10 gestantes (2,65%) n'ayant reçu aucun enseignement ; 178 (47,21%) avaient un niveau primaire faible ; 163 (43,24%) avaient un niveau moyen à secondaire et 26 (6,9%) avaient un niveau élevé universitaire (Fig 4)

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>Figure 4: Niveau d'instruction des femmes enceintes PVIH</figcaption></figure>
## I.5. - Profession des femmes enceintes PVIH

Dans de notre étude, 306 gestantes (81,2%) étaient des ménagères n'ayant aucune activité professionnelle, 62 femmes (16,4%) avaient un emploi fixe et 9 femmes (2,4%) étaient des professionnelles du sexe (Fig 5).

<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>Figure 5: Activité professionnelle des gestantes PVIH</figcaption></figure>

## I.6. - Etat matrimonial des femmes enceintes PVIH

Au cours de la grossesse de l'étude, 360 femmes enceintes PVIH (95,5%) étaient mariées dont 346 (91,8%) d'entre elles par un mariage civil et 14 (3,7%) mariées par El-Fatha. Les 17 autres gestantes soit 4,5 % n'étaient pas mariées, dont 10 (2,7%) étaient divorcées ; 06 (1,6%) étaient célibataires et une gestante était veuve (0,3%).

NB : El-Fatha, c'est un mariage religieux légal mais pas un mariage civil, donc non enregistré par l'étude. En effet, les 360 gestantes enceintes PVIH (95,5%) étaient mariées dont 346 (91,8%) d'entre elles par un mariage civil et 14 (3,7%) mariées par El-Fatha. Les 17 autres gestantes soit 4,5 % n'étaient pas mariées, dont 10 (2,7%) étaient divorcées ; 06 (1,6%) étaient célibataires et une gestante était veuve (0,3%).

## I.7. - Comportement sexuel à risque des gestantes PVIH avant la grossesse

Le comportement sexuel à risque différait chez les femmes enceintes PVIH incluses dans l'étude :

* Les 275 gestantes (72,94%) étaient contaminées très probablement par des rapports sexuels conjugaux, vu les conjoints séropositifs au VIH (pas de comportement sexuel hors mariage) ;

* Les 85 gestantes mariées (22,55%) étaient contaminées par des rapports sexuels avant leur mariage et les 15 autres ne sont pas mariées (3,98%), leur contamination était aussi par les rapports sexuels.

* Deux gestantes soit 0,53% avaient subi un abus sexuel ; l'une à l'âge de 17ans et l'autre à 18 ans.

## I.8. - Habitudes toxiques des gestantes PVIH avant la grossesse

Dans l'étude, 362 gestantes PVIH (96 %) n'avaient aucun comportement toxique et 15 gestantes PVIH (3,98%) avaient des comportements toxiques différents, dont 11 d'entre elles (73,34%) connues infectées par le VIH et 4 gestantes nouvellement diagnostiquées séropositives au VIH (26,66%):
* Huit femmes enceintes PVIH (53,33%) étaient tabagiques ; dont cinq d'entre elles connues séropositives avant la gestation ; étaient sevrées 3 ans avant la grossesse et trois d'entre elles nouvellement séropositives étaient sevrées au tout début de la grossesse.

* Quatre femmes enceintes connues PVIH (26,67%) étaient toxicomanes, consommant des drogues par voie orale type neuroleptiques ; elles étaient sevrées 2 ans avant la grossesse,

* Deux femmes enceintes PVIH (13,33%) étaient tabagiques, toxicomanes aux neuroleptiques et consommaient de l'alcool ; l'une d'elles connue PVIH, était sevrée une année avant la grossesse et l'autre patiente nouvellement PVIH était sevrée au début de la grossesse,

* Une femme enceinte connue PVIH (6,67%) consommait de l'alcool ; elle était sevrée 9 ans avant la grossesse.

## I.9. - Statut sérologique au VIH des conjoints des femmes enceintes PVIH

### 1-Statut sérologique au VIH des conjoints

Les conjoints des gestantes PVIH de l'étude n'avaient pas le même statut sérologique au VIH ; en effet, 275 étaient séropositifs au VIH (76,2%) ; 54 étaient séronégatifs (15%) et 32 (8,8%) avaient une sérologie VIH non connue durant toute la période de l'étude, car ils refusaient de se présenter au CDR et de se faire dépister (Fig.6).

<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>Figure 6 : Statut sérologique au VIH des conjoints</figcaption></figure>

### 2 - Nombre de mariages des femmes enceintes PVIH

Dans de l'étude, 371 grossesses dont les femmes enceintes séropositives étaient mariées au moins une fois ; 325 d'entre elles (87,6%) avaient eu un seul mariage ; 41 (11,05%) avaient eu deux mariages et 05 gestantes (1,35%) avaient eu trois mariages au cours de leur vie.

## I.10. - Antécédents obstétricaux

Dans l'étude, 273 patientes (76,47%) avaient eu des grossesses antérieures, avant ou après leur positivité au VIH donnant naissance à des enfants de statut sérologique différent ou des grossesses arrêtées.

### 1)- Nombre de grossesses antérieures avant l'étude

Le nombre moyen des grossesses antérieures était de $2,14 \pm 1,31$ allant d'une à neuf grossesses.

Parmi les grossesses antérieures, 108 patientes (39,57%) avaient eu une seule grossesse et 165 patientes (60,43%) avaient eu de deux à neuf grossesses (Tableau 3).

<table><caption>Tableau 3 : Nombre de grossesses antérieures</caption><thead><tr><td>Grossesses</td><td>Gestantes</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>108</td><td>39,5</td></tr><tr><td>2</td><td>79</td><td>28,9</td></tr><tr><td>3</td><td>52</td><td>19,0</td></tr><tr><td>4</td><td>23</td><td>8,42</td></tr><tr><td>5</td><td>5</td><td>1,83</td></tr><tr><td>6</td><td>1</td><td>0,37</td></tr><tr><td>7</td><td>3</td><td>1,09</td></tr><tr><td>8</td><td>1</td><td>0,37</td></tr><tr><td>9</td><td>1</td><td>0,37</td></tr><tr><td>Total</td><td>273</td><td>100</td></tr></tbody></table>
## 2) – Répartition des grossesses antérieures évolutives et arrêtées chez les patientes PVIH

Parmi les 273 femmes PVIH de notre étude ayant fait une ou des grossesses antérieures :

* 239 Femmes (87,54 %) avaient fait des grossesses monofoetales évolutives (GME) et 34 (12,46%) femmes avaient fait des grossesses gémellaires évolutives (GGE) ;

* 86 Femmes (31,50 %) avaient fait des grossesses monofoetales arrêtées (GMA) et 3 (1,10%) femmes avaient fait des grossesses gémellaires arrêtées (GGA).

## 3)– Moment des grossesses antérieures par rapport à la séropositivité au VIH

Parmi les 273 femmes PVIH, 231 patientes (84,62%) avaient fait des grossesses antérieures avant la découverte de la séropositivité VIH et 42 (15,38%) d'entre elles après avoir découvert la séropositivité ou elles étaient suivies au CDR bénéficiant du programme de la PTMe durant leur gestation.

## 4)– Nombre d'enfants issus des grossesses antérieures

Parmi les femmes enceintes PVIH ayant fait des grossesses antérieures, 213 femmes enceintes (78,02%) avaient mené à terme leurs grossesses donnant naissance à 387 nouveau-nés vivants, 18 femmes enceintes (6,56%) avaient mis au monde 19 mort-nés et 45 femmes enceintes (16,48%) n'ayant pas mené la grossesse à terme, avaient mis au monde 85 prématurés.

### 1- Nombre d'enfants vivants

Les nouveau-nés vivants au nombre de 387 NNés étaient issus des 213 grossesses antérieures. Le nombre moyen d'enfants était de 1,82 (± 1,04) avec une médiane de 02 enfants, allant de 1 à 6 enfants par femme enceinte (Tableau 4).

<table><caption>Tableau 4 : Répartition des enfants vivants issus des grossesses antérieures</caption><thead><tr><td>Nombre d'enfants vivants/femme</td><td>Femmes PVIH</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>106</td><td>49,76</td></tr><tr><td>2</td><td>61</td><td>28,63</td></tr><tr><td>3</td><td>32</td><td>15,02</td></tr><tr><td>4</td><td>10</td><td>4,70</td></tr><tr><td>5</td><td>1</td><td>0,48</td></tr><tr><td>6</td><td>3</td><td>1,41</td></tr><tr><td>Total</td><td>213</td><td>100</td></tr></tbody></table>

### - Le statut sérologique du VIH des nouveau-nés vivants

Parmi les 387 naissances vivantes issues des grossesses antérieures chez les patientes de l'étude :

- 333 nouveau-nés (86,05%) nés avant la découverte de la séropositivité VIH des mamans, avaient un statut virologique différent, dont 255 enfants séronégatifs au VIH (76,58%) et 78 enfants séropositifs (23,42%). Ces derniers étaient suivis au CDR Oran et mis sous ARV ;

- 54 nouveau-nés (13,95%) nés après la découverte de la séropositivité VIH des mamans ; 49 enfants (90,74%) d'entre eux étaient séronégatifs au VIH (90,74%) et 5 enfants séropositifs (9,26%). Ces derniers étaient suivis au CDR Oran et mis sous ARV.

### 2- Nombre d'enfants décédés

Chez les dix-huit patientes (6,58%) ayant mis au monde 19 mort-nés, une seule femme d'entre elles avait fait 02 grossesses antérieures donnant naissance à deux mort-nés.

### 3- Nombre de prématurés

Quarante-deux patientes (16,48%) avaient donné naissance à 85 prématurés, nés avant 37 SA dont, 81 prématurés (95,29%) nés avant la découverte de la séropositivité VIH des mamans et 4 prématurés (4,71%) nés après avoir découvert la séropositivité VIH des mamans et tous sont décédés après la naissance.
# II- Données cliniques et viro-immunologiques après la découverte du VIH

## II.1.- Découverte de la séropositivité VIH

Durant l'étude, pour les 96 grossesses, les gestantes avaient découvert leur positivité VIH pendant le suivi de leur gestation à 25,5 % des cas, dont 41 primigestes (42,71%) et 55 multipares (57,29%) ; alors que pour les 281 grossesses, les gestantes connaissaient déjà leur statut sérologique au VIH avant la grossesse et elles étaient suivies et mise sous ARV à 74,5 % des cas, dont 63 primigestes (22,42%) et 218 multipares (77,58%) (Tableau 5).

<table><caption>Tableau 5 : Répartition des gestantes PVIH au moment de la découverte de la séropositivité</caption><thead><tr><th>Découvertes du VIH</th><th colspan="2">Gestantes nouvellement découvertes PVIH</th><th colspan="2">Gestantes connues PVIH</th></tr><tr><th>Gestantes</th><th>E</th><th>%</th><th>E</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Primigestes</td><td>41</td><td>42,71</td><td>63</td><td>22,42</td></tr><tr><td>Multipares</td><td>55</td><td>57,29</td><td>218</td><td>77,58</td></tr><tr><td>Total</td><td>98</td><td>25,5%</td><td>281</td><td>74,5%</td></tr></tbody></table>

Les circonstances de découverte de la séropositivité VIH chez les femmes enceintes de l'étude étaient différentes pour les deux groupes de patientes :

### a/ - Les femmes enceintes nouvellement découvertes séropositives au VIH lors de la grossesse

Chez 71 grossesses (73,96%) de l'étude, la découverte de la séropositivité VIH était en rapport avec la grossesse, dont 55 (77,46%) d'entre elles lors du dépistage du VIH systématique de grossesse et 16 autres (22,53%) lors du bilan préopératoire pour une césarienne ; alors que chez 25 grossesses (26,04%), la découverte de l'infection à VIH était pour autres raisons que la grossesse (tableau 6).

<table><caption>Tableau 6 : Circonstance de découverte de l'infection à VIH chez les nouvelles gestantes séropositives lors de la grossesse</caption><thead><tr><th>Circonstances découverte du VIH</th><th>E</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Dépistage systématique de Grossesse</td><td>55</td><td>57,4</td></tr><tr><td>Bilan préop pour césarienne</td><td>16</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Dépistage familial</td><td>13</td><td>13,5</td></tr><tr><td>Tableau clinique évocateur</td><td>10</td><td>10,4</td></tr><tr><td>Dépistage volontaire</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Bilan préop pour cholécystite</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Total</td><td>96</td><td>100</td></tr></tbody></table>

La grossesse est la raison de découverte du VIH chez 71 gestantes

La grossesse n'est pas la raison de découverte du VIH chez 25 gestantes

L'infection à VIH diagnostiquée lors de la grossesse chez 25 gestantes, pour les raisons suivantes :

- Dépistage familial chez 13 gestantes (52%), dont 12 d'entre elles (92,31%) après le diagnostic du conjoint séropositif et une gestante (7,69%) après le diagnostic de son dernier enfant séropositif ;

- Tableau clinique évocateur incitant le médecin à demander la sérologie VIH chez 10 gestantes (40%);

- Bilan préopératoire pour une cholécystite lithiasique chez une femme enceinte (4%);

- Dépistage volontaire suite à un rapport sexuel à risque chez une femme enceinte célibataire (4%).
## b/ - Les femmes enceintes connues séropositives au VIH avant la grossesse étudiée

Chez 218 grossesses de l'étude, dont les femmes enceintes connaissaient déjà leur statut sérologique VIH, la découverte de l'infection à VIH chez elles était plus lors d'un dépistage familial chez 142 cas (50,5%) et 66 cas (23,5%) lors d'un tableau clinique évocateur que les femmes avaient présenté ; mais le dépistage lors de la grossesse antérieure n'était que chez 20 gestantes à 7,1 % des cas.

Les circonstances de découverte de l'infection à VIH étaient différentes comme suite (Tableau 7) :

* Dépistage familial chez 142 patientes (50,5%), dont 106 (74,64%) après le diagnostic du conjoint séropositif et 36 (25,35%) après le diagnostic de leur dernier enfant séropositif,

* Tableau clinique évocateur chez 66 patientes (23,5%)

* Dépistage prénuptial chez 30 patientes (10,7%)

* Dépistage lors d'une gestation antérieure chez 20 cas (7,1%), dont 6 (30%) diagnostiquée à terme

* Bilan préopératoire pour une indication obstétricale de césarienne chez 8 gestantes (2,8%)

* Bilan préopératoire chez 8 gestantes (2,8%) pour des interventions d'ordre digestives et gynécologiques,

* Dépistage volontaire suite à un rapport sexuel à risque chez 4 gestantes (1,4%), dont trois femmes célibataires (75%) et une femme divorcée (25%),

* Don de sang chez 3 femmes (1,1%).

<table><caption>Tableau 7 : Circonstances de découverte de l'infection à VIH chez les gestantes connues séropositives avant la grossesse étudiée</caption><thead><tr><td>Circonstances de découverte du VIH</td><td>E</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>Dépistage familial</td><td>142</td><td>50,5</td></tr><tr><td>Tableau clinique évocateur</td><td>66</td><td>23,5</td></tr><tr><td>Bilan prénuptial</td><td>30</td><td>10,7</td></tr><tr><td>Dépistage de Grossesse antérieure</td><td>20</td><td>7,1</td></tr><tr><td>Bilan préopératoire pour césariennes antérieures</td><td>8</td><td>2,8</td></tr><tr><td>Bilan préopératoire autre</td><td>8</td><td>2,8</td></tr><tr><td>Dépistage volontaire</td><td>4</td><td>1,4</td></tr><tr><td>Don de sang</td><td>3</td><td>1,1</td></tr><tr><td>Total</td><td>281</td><td>100</td></tr></tbody></table>

## II. 2. - Mode de contamination et le type du VIH des femmes enceintes PVIH

La contamination hétérosexuelle était majoritaire au cours de l'étude à 100%, par le VIH de type 1.

## II. 3. - Orientation des femmes enceintes PVIH au CDR Oran

### II.3.1. Différents secteurs orientant les femmes enceintes PVIH

Dès la découverte de la séropositivité VIH, les patientes étaient adressées au CDR par différents secteurs comme suite (Fig.7) :

* Secteur publique avait adressé 239 femmes soit 63,4 % au CDR Oran,

* Secteur privé publique avait adressé 43 femmes soit 11,4 % au CDR Oran,

* Chez 8 femmes soit 2,10%, le secteur d'orientation n'avait pas été retrouvé dans le dossier médical,

* Quatre femmes soit 1,06% s'étaient présenté à la consultation spécialisée VIH au CDR Oran à titre personnelle, après à un dépistage volontaire.
Les médecins du secteur publique représentaient le taux le plus élevé d'orientation des femmes enceintes vers le CDR Oran à 63,4%, ce qui reflète leur grande sensibilité au dépistage par rapport au privé dont le taux était plus faible à 11,4% des cas. Lors d'un dépistage familial, le CDR Oran avait diagnostiqué 83 femmes soit 22 % des cas (Fig.7).

La répartition des différents secteurs ayant adressés les gestantes au CDR Oran était (Fig.8) :

- Les patientes connues PVIH étaient adressées le plus souvent par le secteur public à 62,60% des cas, le CDR avait diagnostiqué 25,30% des cas suite au dépistage familial, le secteur privé n'avait orienté que 8,20% des cas, alors que 1,10% des cas s'étaient présentaient à titre personnelle au CDR et le secteur d'orientation n'était pas retrouvé chez 2,80% des cas.

- Les patientes découvertes PVIH lors de la grossesse étaient adressées souvent par le secteur public dans 65,60% des cas et par le secteur privé dans 20,80% des cas. Suite au dépistage familial, le CDR avait diagnostiqué 12,50% des cas et 1% des cas s'étaient présentaient à titre personnelle au CDR.

<figure><img src="image_35.png" /></figure>

<figure><img src="image_36.png" /></figure>
## II.3.2. Les médecins prestataires adressant les femmes PVIH au CDR Oran

Dans notre série, 49 médecins généralistes (18,4%) et 313 médecins spécialistes (82,6%) avaient adressé les patientes au CDR Oran.

Les médecins spécialistes étaient de différentes spécialités, dont 98 gynécologues (26%) ; 77 infectiologues (20,4%) exerçant dans autres établissements de santé ; 19 pédiatres (5%) dépistant la maman après la découverte de la séropositivité VIH de son enfant ; 14 dermatologues (3,7%) et 13 pneumologues (3,4%) selon le tableau clinique évocateur ; 8 chirurgiens (2,1%) suite la positivité de la sérologie VIH dans le bilan préopératoire.

### - Répartition selon les deux groupes des gestantes des médecins adressant les femmes PVIH

Les gynécologues avaient le taux le plus élevé dans le dépistage des gestantes nouvellement PVIH à 65,60% dont 79,59% d'entre eux appartenaient au secteur public et 20,41% au secteur privé ; par contre les infectiologues avaient le taux le plus élevé dans le dépistage des femmes connues séropositives au VIH à 49,1% suite au dépistage familial ou selon le tableau clinique évocateur (Tableau 8).

<table><caption>Tableau 8 : Répartition des médecins adressant les femmes PVIH</caption><thead><tr><th rowspan="2">Médecins orientateurs</th><th colspan="2">Gestantes connues PVIH</th><th colspan="2">Nouvelles gestantes PVIH</th></tr><tr><th>E</th><th>%</th><th>E</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Spécialistes et généralistes</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Gynécologue</td><td>35</td><td>12,5</td><td>63</td><td>65,60</td></tr><tr><td>Infectiologue CHUO</td><td>71</td><td>25,3</td><td>12</td><td>12,50</td></tr><tr><td>Autres Infectiologues</td><td>67</td><td>23,8</td><td>10</td><td>10,40</td></tr><tr><td>Généraliste</td><td>45</td><td>16</td><td>4</td><td>2,4</td></tr><tr><td>Pédiatre</td><td>18</td><td>6,4</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Dermatologue</td><td>10</td><td>3,6</td><td>4</td><td>4,2</td></tr><tr><td>Pneumologue</td><td>13</td><td>4,6</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>Non précisé</td><td>12</td><td>4,3</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>Chirurgien</td><td>7</td><td>2,5</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Personnelle</td><td>3</td><td>1,1</td><td>1</td><td>1</td></tr></tbody><tfoot><tr><td><strong>Total</strong></td><td><strong>281</strong></td><td><strong>100</strong></td><td><strong>96</strong></td><td><strong>100</strong></td></tr></tfoot></table>

## II.4. Délai entre la découverte de la séropositivité VIH et la grossesse

Au cours de l'étude ; entre la découverte de la séropositivité VIH et la grossesse, les femmes connues PVIH avaient un intervalle allant de moins d'une année à douze ans, dont 127 gestantes (33,7%) le délai était de moins d'une année ; 192 d'entre elles (50,9%), il était de 1 à 4 ans ; les 50 autres (13,3%) il était entre 5 à 8 ans et les 8 dernières, l'intervalle était le plus long de 9 à 12 ans (Tableau 9).

<table><caption>Tableau 9 : Délai entre la découverte de la séropositivité VIH et la grossesse</caption><thead><tr><th>Délai VIH-Grossesse</th><th>Femmes PVIH</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>&lt; 1 an</td><td>127</td><td>33,7</td></tr><tr><td>1-4 ans</td><td>192</td><td>50,9</td></tr><tr><td>5-8 ans</td><td>50</td><td>13,3</td></tr><tr><td>9-12 ans</td><td>8</td><td>2,1</td></tr><tr><td>Total</td><td>377</td><td>100</td></tr></tbody></table>
## II.5. Stade CDC au diagnostic de l'infection à VIH chez les femmes enceintes PVIH

Au moment de la découverte de la séropositivité VIH, les gestantes étaient à des stades CDC différents de l'infection à VIH selon la symptomatologie clinique, par manque de données de taux de CD4 des patientes, dont 52,8% étaient au stade 1 ; 7,4% étaient au stade 2 ; 32,6% étaient au stade 3 et 7,2% étaient au stade 4 de la classification clinique CDC de 2007 (Tableau 10).

<table><caption>Tableau 10 : Stade CDC au diagnostic VIH</caption><thead><tr><td>Stade CDC</td><td>E</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>Stade 1</td><td>199</td><td>52,8</td></tr><tr><td>Stade 2</td><td>28</td><td>7,4</td></tr><tr><td>Stade 3</td><td>123</td><td>32,6</td></tr><tr><td>Stade 4</td><td>27</td><td>7,2</td></tr><tr><td>Total</td><td>377</td><td>100</td></tr></tbody></table>

### a /- Stade CDC des gestantes connues PVIH dès la découverte de la séropositivité VIH

Parmi les 281 patientes connaissant leur statut sérologique, 137 d'entre elles (48,8%) étaient asymptomatiques au stade 1 ; 21 (7,5%) étaient au stade 2 ; 96 (34,2%) étaient au stade 3 et 27 (9,6%) étaient au stade 4.

### b/- Stade CDC des gestantes découvrant la séropositivité VIH au cours de la grossesse

Concernant les 96 patientes nouvellement découvertes séropositives au VIH au cours de la grossesse étudiée, 62 d'entre elles (64,6%) étaient au stade 1 ; 7 d'entre elles (7,3%) étaient au stade 2 et 27 autres (28,1%) étaient au stade 3.

## II.6. Infections opportunistes au moment de la découverte de l'infection à VIH

Durant l'étude, 178 gestantes (47,21%) avaient présenté des multiples infections opportunistes en rapport avec leur stade clinique de l'infection à VIH au moment de la découverte de la séropositivité, dont 57 d'entre elles (32,02%) présentaient des candidoses buccales avec amaigrissement de plus de 10% du poids corporel ; 35 (19,66%) présentaient des diarrhées chroniques ; 26 (14,60%) présentaient une pneumocystose ; 26 (14,60%) présentaient un zona ; 24 (13,48%) présentaient une tuberculose pulmonaire documentée ; 7 (3,94%) présentaient une pneumopathie bactérienne ; 2 (1,12%) présentaient une dermite séborrhéique et une seule (0,56%) présentaient une tuberculose extra pulmonaire. Toutes ses infections opportunistes étaient traitées au cours des hospitalisations des patientes au CDR avec une évolution favorable. Aucune infection opportuniste n'était décelée chez 199 gestantes (52,79) (Fig.9). Les 178 femmes enceintes PVVIH (47,21%) avaient présenté des infections opportunistes variées, dont 144 gestantes connues séropositives VIH (80,90%) et 34 gestantes nouvellement diagnostiquées séropositives VIH (19,10%). Ces infections se manifestaient au tout début de la grossesse chez ses dernières et qui étaient la cause du dépistage du VIH (Tableau 11).
<figure><img src="image_37.png" /><figcaption>**Figure 9 : Les infections opportunistes chez les gestantes de l'étude dès la découverte de la séropositivité VIH**</figcaption></figure>

<table><caption>**Tableau 11 : Répartition des infections opportunistes chez les patientes PVIH dès la découverte de l'infection à VIH**</caption><thead><tr><th rowspan="2">Infections Opportunistes</th><th colspan="2">Gestantes connues PVIH</th><th colspan="2">Nouvelles gestantes PVIH</th></tr><tr><th>E</th><th>%</th><th>E</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Candidoses</td><td>42</td><td>29,18</td><td>15</td><td>44,12</td></tr><tr><td>Pneumocystose</td><td>26</td><td>18,06</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Diarrhées chronique</td><td>25</td><td>17,36</td><td>10</td><td>29,42</td></tr><tr><td>TBC pulmonaire</td><td>24</td><td>16,67</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Zona</td><td>19</td><td>13,19</td><td>7</td><td>20,59</td></tr><tr><td>Pneumopat bact.</td><td>5</td><td>3,47</td><td>2</td><td>5,87</td></tr><tr><td>Dermite séborrhéique</td><td>2</td><td>1,38</td><td></td><td></td></tr><tr><td>TBC extra pulm.</td><td>1</td><td>0,69</td><td></td><td></td></tr></tbody><tfoot><tr><td>Total</td><td>144</td><td>100</td><td>34</td><td>100</td></tr></tfoot></table>

## II.7. Infections Sexuellement Transmissibles dès la découverte de l'infection VIH

Treize patientes (3,45%) avaient présenté des infections sexuellement transmissibles (IST) au moment de la découverte de l'infection à VIH et avant la grossesse étudiée, dont 7 patientes (53,85 %) avec un herpès génital et 6 cas (46,15 %) avec un condylome génital (Fig.11). L'herpès génital était traité par un antiviral type Aciclovir par voie général et local au cours de l'hospitalisation. L'évolution était favorable.

Les 6 patientes ayant présenté des condylomes acuminés de taille moderée au niveau génital, traitées au niveau du service de dermatologie par cryothérapie. L'évolution était favorable.

<figure><img src="image_38.png" /><figcaption>**Figure 10 : Infections sexuellement transmissibles des Femmes PVIH lors de la découverte de la séropositivité VIH**</figcaption></figure>
## II.8. Co-infections des patientes à la découverte de l'infection à VIH

Durant l'étude, on n'avait pas retrouvé de co-infection VIH-VHB chez les patientes ni de syphilis, par contre une seule d'entre elles soit 0,26% avait présenté une coïnfection VIH-VHC. C'est une patiente connue séropositive avant la grossesse étudiée et son hépatite virale C chronique était découverte en même temps que l'infection à VIH.

**Patiente coinfectée HIV- HVC** : une patiente, mariée, mère d'un enfant de 4 ans (séronégatif), de niveau d'instruction fondamental, sans profession connue séropositive au VIH en 2015, dès l'âge de 22 ans, après la sérodécouverte de son conjoint ; classée stade 3 CDC avec une CVP HIV initiale à 43.180 copies/ml ; suivie et mise sous traitement ARV. Elle présentait une co-infection HIV-HVC ; de génotype '2', sa première charge virale HVC était à 6,7 log avec un fibroscan (F0F1). Elle a été mise sous traitement contre l'HVC par Sofosbuvir + Ribavirine pendant 12 semaines, Son traitement de HVC était bien conduit jusqu'à obtention de sa guérison. Son nouveau-né de sexe masculin suivi pendant l'étude, revenant indemne des 2 virus.

## II.9. Statut immunitaire des patientes à la découverte du VIH

Dès la découverte de l'infection à VIH, le statut immunitaire était évalué chez l'ensemble des patientes par la mesure des lymphocytes (CD4 non disponible). Le taux moyen des lymphocytes était de $1783,02 \pm 814,72/\text{mm}^3$ en valeur absolue ; allant de $410/\text{mm}^3$ à $5928/\text{mm}^3$, avec une médiane à $1653/\text{mm}^3$.

Le taux global des lymphocytes totaux était retrouvé à (Fig.11) :

* < 500 /mm³ dans 3 cas soit 0,80 %

* Compris entre 500 – 1000/mm³ dans 53 cas soit 14,05%

* Compris entre 1000 – 1500/mm³ dans 99 cas soit 26,26%

* Compris entre 1500 – 2000/mm³ dans 105 cas soit 27,85%

* Compris entre 2000 – 2500/mm³ dans 65 cas soit 17,24%

* Compris entre 2500 – 3000/mm³ dans 31 cas soit 8,23%

* > 3000/mm³ dans 21 cas soit 5,57%

Le taux bas des lymphocytes totaux jusqu'à 1500/mm³ était retrouvé à 41,11% des cas, par contre un bon taux des lymphocytes > 1500/mm³ était retrouvé à 58,88% ; mais ça reste une simple estimation, car le taux des lymphocytes CD4 est le meilleur reflet de l'état immunitaire des patientes.

<figure><img src="image_39.png" /></figure>
## II.10. Charge virale dès la découverte de la séropositivité VIH

La charge virale plasmatique était mesurée chez 129 patientes dès la découverte de l'infection à VIH. La valeur moyenne de la charge virale plasmatique (CVP) était de 164.454,67 ± 328.717,53 copies/ml, allant de 116 copies/ml à 1.710.000 copies/ml et avec une médiane à 12.900 copies/ml.

La valeur de la charge virale plasmatique entre 100 à 1000 copies/ml était à 22,5% chez 29 gestantes entre 1000 à 10.000 copies/ml à 22,5% chez 29 gestantes ; entre 10.000 à 100.000 copies/ml était à 30,20% chez 39 gestantes ; entre 100.000 à 1.000.000 copies/ml était à 21,7% chez 28 gestantes et supérieure à 1.000.000 copies/ml à 3,10% chez 4 gestantes séropositives (Fig.12).

<figure><img src="image_40.png" /><figcaption>Figure 12 : Charge virale plasmatique dès la découverte de l'infection à VIH</figcaption></figure>

## II.11. Suivi au CDR des femmes PVIH avant la grossesse

Le suivi était régulier chez 185 patientes soit 65,8 % des cas respectant leur contrôle ; alors qu'il était irrégulier chez 63 patientes soit 22,5 % des cas.

Par ailleurs on avait notifié 33 patientes (11,7%) ayant arrêtées leur suivi et leur traitement en moyenne 6 mois à 1 an avant la grossesse en cours ; mais elles avaient repris le suivi pendant leur gestation par crainte pour le devenir de leur bébé (Fig.13).

Le suivi régulier des patientes séropositives au VIH, reflétait la bonne observance du traitement ARV, par contre le suivi irrégulier rendait les patientes mal observantes aux ARV.

<figure><img src="image_41.png" /><figcaption>Figure 13: Suivi au CDR Oran des patientes PVIH avant la grossesse</figcaption></figure>

- Il existe une relation significative entre le suivi de l'infection à VIH avant la grossesse et le risque de la TME avec un p < 0,02
### III. Données sur la thérapeutique antirétrovirale

#### III.1. Traitement antirétrovirale (ARV) lors du diagnostic de l'infection à VIH et avant la grossesse

Les gestantes connues PVIH étaient mises sous traitement ARV dès la découverte de leur séropositivité VIH. Les ARV les plus prescrits étaient ceux de première intention selon les recommandations du guide thérapeutique national avec : 2INTI + 1INNTI, comme :

- L'association « 3TC/AZT/EFV » était chez 187 patientes soit 66,50%.

- L'association de 2 INTI de ces 3 types « AZT, 3TC, ABC » avec 1 INNTI type « NVP » était chez 33 patientes soit 11,8%.

Autres associations d'ARV étaient utilisées chez les patientes, comme :

- L'association de 2 INTI avec 1IP type « LPV/r » était chez 30 patientes soit 10,60%.

- L'association 2INTI avec 1INI type « RAL » était prescrit chez 10 patientes connues séropositives, soit 3,60% ayant présenté une intolérance aux INNTI et aux IP (Fig.14).

<figure><img src="image_42.png" /><figcaption>Figure 14 : ARV préscrits chez les gestantes PVIH avant la grossesse</figcaption></figure>

##### III.1.1.- L'observance Thérapeutique au ARV avant la grossesse

Au cours du suivi, l'observance aux ARV était différente chez les patientes :

On notait une bonne observance aux ARV pour 199 patientes PVIH soit 70,8%, alors que 49 patientes soit 17,5% avaient une mauvaise observance au traitement.

Par ailleurs, 33 femmes PVIH soit 11,7% étaient en arrêt de suivi et du traitement ARV volontairement.
### III.1.2. – Le changement du traitement ARV avant la grossesse

Au cours du suivi de ses patientes pour l'infection à VIH, les ARV étaient maintenus à 75,8% chez 213 patientes et ils étaient changés dans 24,2% des cas chez 68 patientes par d'autres molécules (Tableau 12).

L'indication du changement du traitement d'ARV était selon la disponibilité des molécules au CDR ou selon l'intolérance du médicament par les patientes ou en fonction de l'évolutivité de la patiente sur le plan immuno-virologique de son infection à VIH (échec thérapeutique).

<table><caption>Tableau 12 : Répartition d'ARV changés chez les patientes PVIH pendant leur suivi et avant la grossesse</caption><thead><tr><th>ARV avant G</th><th>E</th><th>%</th><th>Changement ARV pdt suivi et avant Grossesse</th><th>E</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="7">3TC/AZT/EFV</td><td rowspan="7">187</td><td rowspan="7">66,5</td><td>3TC/AZT/NEV</td><td>8</td></tr><tr><td>3TC/ABC/NEV</td><td>5</td></tr><tr><td>TDF/FTC/LPV/r</td><td>9</td></tr><tr><td>3TC/AZT/LPV/r</td><td>19</td></tr><tr><td>3TC/ABC/LPV/r</td><td>1</td></tr><tr><td>TDF/FTC/RAL</td><td>2</td></tr><tr><td>TDF/FTC/DRV/r</td><td>1</td></tr><tr><td>3TC/ABC/EFV</td><td>9</td><td>3,2</td><td>TDF/FTC/EFV</td><td>1</td></tr><tr><td rowspan="2">TDF/FTC/EFV</td><td rowspan="2">12</td><td rowspan="2">4,3</td><td>TDF/FTC/LPV/r</td><td>1</td></tr><tr><td>3TC/AZT/EFV</td><td>4</td></tr><tr><td rowspan="2">3TC/AZT/NEV</td><td rowspan="2">30</td><td rowspan="2">10,7</td><td>3TC/AZT/LPV/r</td><td>5</td></tr><tr><td>TDF/FTC/LPV/r</td><td>5</td></tr><tr><td>3TC/ABC/NEV</td><td>3</td><td>1,1</td><td>TDF/FTC/LPV/r</td><td>1</td></tr><tr><td>3TC/AZT/RAL</td><td>1</td><td>0,4</td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="2">TDF/FTC/RAL</td><td rowspan="2">9</td><td rowspan="2">3,2</td><td>3TC/AZT/LPV/r</td><td>1</td></tr><tr><td>TDF/FTC/LPV/r</td><td>1</td></tr><tr><td>TDF/FTC/LPV/r</td><td>17</td><td>6,0</td><td>3TC/AZT/LPV/r</td><td>1</td></tr><tr><td rowspan="2">3TC/AZT/LPV/r</td><td rowspan="2">13</td><td rowspan="2">4,6</td><td>3TC/AZT/NEV</td><td>2</td></tr><tr><td>3TC/AZT/EFV</td><td>1</td></tr><tr><td>Total</td><td>281</td><td>100</td><td></td><td>68</td></tr></tbody></table>

### III.2. Traitement ARV des gestantes PVIH lors de la grossesse et à l'inclusion dans l'étude

Dès le diagnostic de la grossesse, les 281 gestantes connues PVIH étaient déjà sous ARV et les 96 gestantes nouvellement découvertes séropositives au VIH étaient mises rapidement sous traitement ARV. Plusieurs associations ARV étaient utilisées (Figure 15).

Le même traitement ARV était maintenu chez 288 femmes enceintes soit 76,4% pendant la durée de leur grossesse ; par contre un changement thérapeutique étaient notifié chez 89 gestantes PVIH au cours de la grossesse dans 23,6% des cas, pour différentes raisons.
<figure><img src="image_43.png" /><figcaption>Figure 15 : ARV préscrit aux gestantes PVIH à l'inclusion à</figcaption></figure>

Le changement d'ARV chez les gestantes PVIH était pour les raisons suivantes :

* Selon Disponibilité des ARV au CDR chez 37 gestantes soit 41,6%

* Mauvaise tolérance des ARV chez 24 gestantes dans 27% des cas,

* Echec thérapeutique retrouvé chez 20 gestantes soit 22,5% qui étaient déjà sous ARV

* Circonstances de la grossesse chez 5 gestantes soit 5,6 % des cas

* Risque élevé de TME du VIH chez 2 gestantes (2,2%) suivies tardivement avec une CVP très élevée

* Demande personnelle d'une gestante pour changement d'ARV soit 1,1% des cas.

Les molécules d'ARV changés chez les 89 patientes étaient, comme le montre le tableau 13 :

- Chez 1 gestante (1,1%) par les ARV type 3TC/ABC/DRV/RTV

- Chez 2 gestantes (2,2%) par les ARV type TDF/FTC/DRV/RTV/RAL

- Chez 7 gestantes (7,9%) par les ARV type 3TC/AZT/LPV/r

- Chez 15 gestantes (16,9%) par les ARV type 3TC/ABC/LPV

- Chez 17 gestantes (19,1%) par les ARV type TDF/FTC/RAL

- Chez 19 gestantes (21,3%) par les ARV type TDF/FTC/DRV/RTV

- Chez 28 gestantes (31,5%) par les ARV type TDF/FTC/LPV/r

Les molécules d'ARV changés au cours de la grossesse étaient bien tolérées et poursuivies jusqu'à l'accouchement.
<table><caption>Tableau 13 : Les ARV changés au cours de la grossesse</caption><thead><tr><th>ARV à l'inclusion d l'étude</th><th>E</th><th>%</th><th>ARV changés</th><th>E</th></tr></thead><tbody><tr><td>3TC/AZT/EFV</td><td>1</td><td>0,30</td><td>TDF/FTC/DRV/RTV/RAL</td><td>1</td></tr><tr><td>3TC/ABC/EFV</td><td>1</td><td>0,30</td><td>3TC/ABC/LPV/r</td><td>1</td></tr><tr><td>3TC/ABC/NVP</td><td>2</td><td>0,50</td><td></td><td></td></tr><tr><td>3TC/AZT/RAL</td><td>4</td><td>1,10</td><td>TDF/FTC/LPV/r</td><td>3</td></tr><tr><td rowspan="3">3TC/AZT/NVP</td><td rowspan="3">8</td><td rowspan="3">2,10</td><td>TDF/FTC/DRV/r</td><td>1</td></tr><tr><td>3TC/AZT/LPV/r</td><td>1</td></tr><tr><td>TDF/FTC/LPV/r</td><td>3</td></tr><tr><td>3TC/ABC/RAL</td><td>8</td><td>2,10</td><td>3TC/ABC/LPV/r</td><td>1</td></tr><tr><td>TDF/FTC/DRV/r</td><td>13</td><td>3,40</td><td>TDF/FTC/LPV/r</td><td>1</td></tr><tr><td rowspan="3">3TC/ABC/LPV/r</td><td rowspan="3">29</td><td rowspan="3">7,70</td><td>TDF/FTC/DRV/r</td><td>1</td></tr><tr><td>3TC/AZT/LPV/r</td><td>1</td></tr><tr><td>TDF/FTC/LPV/r</td><td>4</td></tr><tr><td rowspan="3">TDF/FTC/RAL</td><td rowspan="3">67</td><td rowspan="3">17,80</td><td>TDF/FTC/DRV/r</td><td>1</td></tr><tr><td>3TC/ABC/LPV/r</td><td>1</td></tr><tr><td>TDF/FTC/LPV/r</td><td>5</td></tr><tr><td rowspan="4">3TC/AZT/LPV/r</td><td rowspan="4">87</td><td rowspan="4">23,10</td><td>TDF/FTC/RAL</td><td>6</td></tr><tr><td>TDF/FTC/LPV/r</td><td>12</td></tr><tr><td>3TC/ABC/LPV/r</td><td>5</td></tr><tr><td>TDF/FTC/DRV/r</td><td>3</td></tr><tr><td rowspan="6">TDF/FTC/LPV/r</td><td rowspan="6">157</td><td rowspan="6">41,60</td><td>3TC/ABC/DRV/RTV</td><td>1</td></tr><tr><td>TDF/FTC/DRV/RTV/RAL</td><td>1</td></tr><tr><td>3TC/AZT/LPV/r</td><td>5</td></tr><tr><td>3TC/ABC/LPV/r</td><td>7</td></tr><tr><td>TDF/FTC/RAL</td><td>11</td></tr><tr><td>TDF/FTC/DRV/r</td><td>13</td></tr><tr><td>Total</td><td>377</td><td>100</td><td>Total</td><td>89</td></tr></tbody></table>

# IV. Données pendant la grossesse de l'étude

## IV.1. - Diagnostic de la grossesse par années

Le nombre évolutif de grossesses durant la durée de l'étude, était variable comme suit :

### a) Les grossesses chez les femmes enceintes connues PVIH

Parmi les 281 grossesses, 97% d'entre elles étaient désirées et planifiées après l'arrêt de contraception ; mais dans 3% des cas s'étaient des grossesses non planifiées et sous contraception.

Le moment du diagnostic de la grossesse étudiée était réparti comme suit (Fig.16) :

- 2015 : 39 grossesses ont été diagnostiquées soit 13,88 %

- 2016 : 31 grossesses ont été diagnostiquées soit 11,03 %

- 2017 : 80 grossesses ont été diagnostiquées soit 28,47 %

- 2018 : 91 grossesses ont été diagnostiquées soit 32,38 %

- Les quatre 1ers mois de 2019 : 40 grossesses ont été diagnostiquées soit 14,24 %

### b) - Les grossesses chez les gestantes nouvellement découvertes PVIH

Près de la totalité des 96 grossesses étaient désirées et planifiées, sauf une grossesse était non planifiée.

Le moment du diagnostic de l'infection à VIH au cours de la grossesse était réparti comme suit (Fig.16) :

- 2015 : 12 grossesses ont été diagnostiqué sur VIH soit 12,5 %

- 2016 : 14 grossesses ont été diagnostiqué sur VIH soit 14,58 %

- 2017 : 12 grossesses ont été diagnostiqué sur VIH soit 12,5 %

- 2018 : 31 grossesses ont été diagnostiqué sur VIH soit 32,29 %

- Les quatre 1ers mois de 2019 : 27 grossesses avaient été diagnostiqué soit 28,13 %
<figure><img src="image_44.png" /><figcaption>Figure 16 : Nombre évolutif de grossesse durant la durée de l'étude</figcaption></figure>

Au cours de l'étude, on avait notifié plus d'une grossesse faite chez 75 gestantes PVIH, dont 59 d'entre elles (78,66%) avaient fait 2 grossesses ; 15 (20%) avaient fait 3 grossesses et une patiente (1,34%) avait fait 5 grossesses. Toutes ses grossesses étaient étudiées de manière distincte durant la période de l'étude.

**La multipare à 5 grossesses** : c'est une patiente de Mascara, mariée en 2010, dépistée séropositive au V en 2011, à l'âge de 26 ans suite de la séropositivité de son époux. Depuis elle est sous ARV. Après 5 stérilité de 4 ans, elle a eu cinq grossesses successives, toutes suivies au CDR, dont deux arrêtées.

## IV. 2.- Age de la grossesse à l'inclusion dans l'étude

Le suivi des 377 grossesses au CDR avait débuté en moyenne à 15 SA avec une médiane de 11SA, allant de 5 SA à 40 SA.

Plus de la moitié des grossesses, le suivi avait débuté chez 246 gestantes au 1er trimestre (T1) à 65,3% ; au 2ème trimestre (T2) chez 71 gestantes à 18,8% ; au 3ème trimestre (T3) chez 26 gestantes à 6,9% et tardivement à terme de grossesse à partir de la 37ème semaine d'aménorrhée (SA) à 9% (Fig.17)

<figure><img src="image_45.png" /><figcaption>Figure 17 : Age de la grossesse en terme de trimestre chez les gestantes PVIH</figcaption></figure>
Le suivi de la grossesse chez les femmes connues PVIH et chez les nouvelles gestantes PVIH au cours de la grossesse était comme suit :

#### IV. 2.1. Les grossesses chez les femmes enceintes connues PVIH

Le suivi des grossesses au CDR chez les gestantes connues PVIH avait débuté en moyenne à 11 SA de la grossesse avec une médiane de 10 SA, allant de 5 SA à 36 SA.

Dès que le diagnostic de la grossesse est fait, les femmes enceintes PVIH connaissant déjà leur statut sérologique et mise sou traitement ARV, se présentaient très tôt en consultation au CDR Oran, souvent même dès la positivité du test de grossesse (Tableau 15).

<table><caption>Tableau 14 : Age de la grossesse en terme trimestriel chez les gestantes connues PVIH</caption><thead><tr><td>Termes de grossesse</td><td>E</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>T1</td><td>226</td><td>80,4</td></tr><tr><td>T2</td><td>47</td><td>16,7</td></tr><tr><td>T3</td><td>8</td><td>2,8</td></tr><tr><td>Total</td><td>281</td><td>100</td></tr></tbody></table>

Le suivi précoce des 226 grossesses (80,4%) au CDR débutait à partir de la 5ème SA du 1er trimestre et plus de grossesses étaient diagnostiquées entre la 6ème et 10ème SA à 70,34% des cas (Fig.18).

<figure><img src="image_46.png" /><figcaption>Figure 18: Age de grossesse en SA du 1er trimestre</figcaption></figure>
Au cours du 2ème trimestre, le suivi des 47 grossesses (16,7%) débutait à partir de la 16ème SA jusqu'à la 28ème SA et le plus de grossesses étaient diagnostiquées entre 16ème et 20ème SA à environ 59,58 % des cas et à 25 SA à 10,64% (Fig.19).

<figure><img src="image_47.png" /><figcaption>Figure 19 : Age de grossesse en SA du 2ème trimestre</figcaption></figure>

Au cours du 3ème trimestre, 8 grossesses (2,8%) étaient diagnostiquées. Le plus de grossesses était diagnostiqué à 33SA à 37,5% des cas. Le retard de diagnostic et de suivi de ses grossesses était rencontré surtout chez les patientes connues PVIH, ayant arrêté leur suivi et leur traitement ARVet qui reprenaient leur prise en charge au CDR à cause de la grossesse, pour le devenir de leur futur bébé (Fig.20).

<figure><img src="image_48.png" /><figcaption>Figure 20 : Age de grossesse en SA du 3ème trimestre</figcaption></figure>
IV.2.2. Les grossesses chez les femmes enceintes nouvellement découvertes séropositives au VIH

Le suivi des grossesses avait débuté en moyenne à 28 SA, allant 6 SA à 40 SA, avec une médiane de 32 SA. Le diagnostic de l'infection à VIH était tout au long de la gestation ; mais il était tardif pour 34 grossesses à terme (35,4%) avec une prise en charge thérapeutique très courte avant l'accouchement, ce qui augmentait le risque de la TME.

<table><caption>Tableau 15 : Age de grossesse en terme trimestriel chez les nouvelles gestantes découvertes PVIH</caption><thead><tr><td>Termes de grossesse</td><td>E</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>T1</td><td>20</td><td>20,8</td></tr><tr><td>T2</td><td>24</td><td>25</td></tr><tr><td>T3</td><td>18</td><td>18,8</td></tr><tr><td>A terme</td><td>34</td><td>35,4</td></tr><tr><td>Total</td><td>96</td><td>100</td></tr></tbody></table>

Au 1er trimestre (T1), le suivi précoce des 20 grossesses (20,8%) débutait à la 6ème SA ; il était en même temps que la découverte de l'infection à VIH suite au dépistage familial. L'infection à VIH était diagnostiquée chez le plus de grossesses vers la fin du T1 à 15SA à 25% des cas (Fig.21).

<figure><img src="image_49.png" /><figcaption>Figure 21: Age de grossesse en SA du 1er trimestre</figcaption></figure>

Tout au long du 2ème trimestre (T2), l'infection à VIH était découverte chez 24 grossesses à partir de la 16ème SA jusqu'à la 28ème SA avec des taux presque similaires dans la majorité des cas (Fig. 22).

<figure><img src="image_50.png" /><figcaption>Figure 22: Age de grossesse en SA du 2ème trimestre</figcaption></figure>
Au cours du 3ème trimestre (T3), la séropositivité VIH était découverte chez 18 grossesses (18,8%) avec un suivi tardif à partir de 30 SA jusqu'à 36 SA. Le plus de grossesses sur VIH était diagnostiqué à 32 SA, dans 38,89% et respectivement à 35SA et 36 SA, dans 22,22% (Fig.23).

<figure><img src="image_51.png" /><figcaption>Figure 23 : Age de grossesse en SA du 3ème trimestre</figcaption></figure>

L'infection à VIH était découverte chez 34 grossesses à terme (35,4%), dont 13 gestes (38,24%) à 37-38 SA ; 17 gestes (50%) à 39 SA et 4 gestes (11,76%) à 40 SA. Le début de suivi de ses grossesses sur VIH et la mise sous ARV chez ses femmes enceintes découvertes PVIH était trop tardif (Fig.24).

<figure><img src="image_52.png" /><figcaption>Figure 24 : Age de grossesse en SA à terme</figcaption></figure>
Durant l'étude, le moment le plus fréquent de la prise en charge des 377 grossesses sur VIH, était en T1 chez 226 grossesses des gestantes connues PVIH (59,90%) et à terme chez 34 grossesses des gestantes nouvellement découvertes PVIH (9%) (Fig.25).

<figure><img src="image_53.png" /><figcaption>Figure 25 : Age de la grossesse actuelle en terme trimestriel de</figcaption></figure>

Il existe une relation significative entre l'âge de suivi de grossesse et le risque de TME avec un p < 0,009.

## IV. 3. Stade CDC des femmes enceintes PVIH au cours de la grossesse

Au cours de la grossesse, 330 gestantes étaient asymptomatiques au stade 1 (87,53%) ; 13 d'entre elles (3,45%) étaient au stade 2 ; 33 (8,75%) étaient au stade 3 et une patiente (0,27%) était au stade 4 selon la classification clinique du CDC.

## IV. 4. Surveillance clinique et biologique de la grossesse

### IV. 4. 1. Bilan biologique

Des bilans effectués au cours de la grossesse chez les gestantes PVIH étaient les suivants :

* Sérologie VIH : la totalité des gestantes avaient une sérologie VHI-1 positive.

* Bilan rénal : était normal chez toutes les gestantes PVIH.

* Bilan hépatique : était normal chez toutes les gestantes.

* Bilan lipidique : était perturbé chez les 8 gestantes connues PVIH (2,12%) ayant présenté une hypertriglycéridémie, qui s'est normalisée au changement du traitement précédent d'ARV type inhibiteur de protéase (IP).

* Dosage de glycémie : le taux était élevé chez 9 gestantes PVIH (2,38%) déjà connues diabétiques suivies sous traitement par les anti-diabétiques oraux (ADO), qui a été changé par une insulinothérapie prescrite par le médecin traitant. Une stabilisation du taux de glycémie était constatée pendant la grossesse chez ses femmes enceintes.

* Dosage de HGPO au 2ème trimestre : avait révélé un taux élevé chez 11 gestantes (12,91%), ou un diabète gestationnel était diagnostiqué, nécessitant un suivi thérapeutique jusqu'à l'accouchement. L'hémogramme chez les gestantes : avait objectivé les résultats suivants (Tableau 16) :
On avait notifié parmi les résultats de l'hémogramme (Tableau 16) :

* Leucopénie sévère entre 1000 à 1500/mm³ rencontrée chez 04 gestantes (1,06%), leucopénie modérée chez 11 gestantes (2,92%) entre 1500 à 3200/mm³ et le reste des valeurs des GB étaient > 3200/mm³ à 96,02% des cas ;

* Thrombopénie chez 22 gestantes (5,83%) et les plaquettes étaient à des valeurs normales chez 94,16% des gestantes ;

* Anémie rencontrée chez 268 gestantes entre sévère et modérée, comme suite :

- Anémie sévère microcytaire hypochrome entre 4 à 6 g/dl d'Hb chez 3 gestantes (2,06%) dont une femme enceinte avait fait 4 g/dl d'Hb suite à une GEU et deux autres à 6 g/dl suite à une fausse couche, nécessitant des transfusions sanguines (évolution était favorable),

- Anémie modérée entre 7 à 8 g/dl chez 26 gestantes (17,81%) corrigée par traitement martial,

- Anémie tolérée de la grossesse entre 9 à 11 g/dl chez 239 gestantes (80,13%).

L'anémie était de différents types chez les femmes enceintes PVIH au cours de l'étude (Fig 26).

<table><caption>Tableau 16 : Hémogramme initial des gestantes PVIH de l'étude</caption><thead><tr><td>Hémogramme</td><td>Moyenne ± Ecart type</td><td>Médiane</td><td>Etendu</td></tr></thead><tbody><tr><td>GB (/mm3)</td><td>6229,05 ± 2196,24</td><td>6120</td><td>[1000 - 14200]</td></tr><tr><td>Hb (g/dl)</td><td>10,75 ± 1,551</td><td>11</td><td>[4 - 14]</td></tr><tr><td>Plaquettes</td><td>256845,09 ± 82053,510</td><td>250000</td><td>[32000 - 589000]</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_54.png" /><figcaption>Figure 26 : Différentes types d'anémie des gestantes PVIH au cours de la grossesse</figcaption></figure>

### IV. 4. 2. Co-infections au cours de la grossesse

Au cours du dépistage des co-infections effectuée chez les femmes enceintes PVIH :

- L'hépatite virale B n'a pas été retrouvée

- L'hépatite virale C n'a pas été retrouvée. Notons qu'une patiente était déjà traitée et guérie avant la grossesse.
- Le dépistage de la toxoplasmose avait retrouvé, 146 gestantes (39%) avaient une immunité acquise, 54 d'entre elle (14%) n'étaient pas immunisées et 177 gestantes (47%) leur statut sérologique n'était pas connu.

- Le dépistage de la rubéole avait retrouvé, 272 femmes enceintes (72,10%) avaient une immunité acquise, 51 (13,5%) n'étaient pas immunisées et 54 (14,30%) leur statut sérologique n'était pas connu.

Ses résultats pour la toxoplasmose et la rubéole, elles étaient maintenues chez les femmes enceintes séropositives au VIH pendant toute la grossesse avec une surveillance clinique et biologique.

#### IV. 4. 3. Infections opportunistes au cours de la grossesse

Parmi les 377 grossesse de l'étude, des infections opportunistes étaient signalées chez les gestantes (Tableau 17) :

- 32 gestantes soit 8,48 % avait présenté des candidoses buccales

- 13 gestantes soit 3,45% avait présenté un zona

- Une gestante soit 0,26 % avait présenté un tableau de Diarrhée chronique

- Une gestante soit 0,26 % avait présenté une pneumocystose

Au cours de leur suivi, les 47 patientes (12,47%) avaient eu un traitement approprié pour chaque infection opportuniste avec une évolution très favorable vers la guérison avant leur accouchement.

On avait notifié différents sièges du zona chez les gestantes atteintes, comme suite :

- Zona facial chez une gestante soit 0,26 %

- Zona auriculaire chez une gestante soit 0,26 %

- Zona brachial chez une gestante soit 0,26 %

- Zona dorsal chez deux gestantes soit 0,53 %

- Zona des membres inferieures chez deux gestantes soit 0,53 %

- Zona intercostal chez six gestantes soit 1,59 %

Les infections opportunistes rencontrées au cours de la grossesse étaient surtout chez les femmes enceintes connues PVIH ayant arrêté leur suivi avant la grossesse et celles ayant un mauvais suivi avec mauvaise observance aux ARV ainsi que chez les gestantes nouvellement découvertes séropositives au VIH.

<table><caption>Tableau 17 : les infections opportunistes des gestantes PVIH au cours de la grossesse</caption><thead><tr><th rowspan="2">Types d'infections</th><th colspan="2">Gestantes connues PVI</th><th colspan="2">Gestantes nouvellement découvertes PVIH</th></tr><tr><th>E</th><th>%</th><th>E</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Candidoses buccales</td><td>16</td><td>4,24</td><td>16</td><td>4,24</td></tr><tr><td>Zona</td><td>6</td><td>1,59</td><td>7</td><td>1,85</td></tr><tr><td>Diarrhée chronique</td><td></td><td></td><td>1</td><td>0,26</td></tr><tr><td>Pneumocystose</td><td></td><td></td><td>1</td><td>0,26</td></tr><tr><td>Total</td><td>22</td><td>5,83</td><td>25</td><td>6,61</td></tr></tbody></table>
#### IV. 4. 4. Infections sexuellement transmissibles des femmes enceintes PVIH lors de la grossesse

- Toutes les femmes enceintes de l'étude avaient bénéficié d'un test sérologique de dépistage de la syphilis au cours de la grossesse. Aucune sérologie n'est revenue positive.

- Par ailleurs, parmi les 377 grossesses, 12 gestantes soit 3,18% avait présenté des condylomes génitaux dont le diagnostic était clinique :

##### - Pour les femmes enceintes connues PVIH

Le condylome génital était découvert à 2,14% chez 6 gestantes ayant arrêté le suivi avant la grossesse :

- Condylome génital apparu vers le 2ème trimestre de grossesse chez 5 gestantes (1,78%), il avait persisté jusqu'à l'accouchement puis régressé après sous traitement médical (cryothérapie) ;

- Par contre 1 gestante (0,35%) dont son condylome génital était apparu dès la découverte de la séropositivité VIH (avant la grossesse étudiée), puis il avait évolué énormément avec une extensionrale suite lors de la grossesse ; devenu un condylome géant, gênant son activité quotidienne, il a nécessité l'exérèse chirurgicale totale vers le 6ème mois de grossesse. L'évolution était favorable à l'approche de son accouchement.

##### - Pour les femmes enceintes nouvellement découvertes séropositives VIH :

Le condylome génital était découvert à 6,25% chez 6 gestantes nouvellement découvertes PVIH, dont :

- Quatre gestantes dès la découverte de l'infection à VIH, le condylome avait persisté pendant la grossesse ;

- Deux gestantes avaient présenté le condylome génital modéré vers la fin du 2ème trimestre de grossesse.

Après l'accouchement, le condylome génital avait régressé sous traitement médical par l'imiquimod en application locale (traitements immunomodulateurs) chez 2 patientes PVIH et il avait disparu après cryothérapie chez 3 patientes ; mais une d'entre elle avait nécessité une exérèse chirurgicale après l'accouchement vu sa taille importante (pas de réponse à la cryothérapie) ; l'évolution était favorable.

Parmi les condylomes retrouvés chez ses femmes enceintes séropositives, on avait noté : [Annexe 4]

- 10 condylomes acuminés : traités par la cryothérapie ou l'exérèse chirurgicale

- 2 condylomes papuleux : régressés sous traitement médical.

- Une sérologie HPV non faite à ses patientes, car non disponible à notre niveau.

- Le frottis cervico-utérin était pratiqué chez 10 de ses gestantes séropositives, dont le résultat était de type inflammatoire.

#### IV. 4. 5. Manœuvres instrumentales au cours de la grossesse

Devant la menace d'accouchement prématuré, l'indication d'un cerclage était posée par le gynécologue traitant chez 9 gestantes (2,38%) qui avaient présenté un col béant dès le début de la grossesse.

Le cerclage était mis en place vers la fin du 1er trimestre entre 14 et 16 SA, chez 8 femmes enceintes connues PVIH et une gestante nouvellement découverte séropositive lors de la grossesse.

Cinq gestantes avaient fait une grossesse à terme bien suivie, une d'entre elle avait fait une fausse couche et trois autres gestantes avaient accouché prématurément avant 37 SA.

- Il existe une relation significative entre le cerclage et la TME avec un p < 0,027.
### IV. 4. 6. Affections survenues au cours de la grossesse

#### IV. 4. 6. 1. - Les infections cervico-vaginales

Au cours de la grossesse, 40 gestantes (10,61%) avaient présenté des infections cervico-vaginales, traitées avant l'accouchement, dont 32,5% chez les 13 gestantes connues PVIH et 67,5% chez les 27 gestantes nouvellement découvertes PVIH.

#### IV. 4. 6. 2. - Toxémie gravidique

Au cours de l'étude, 19 gestantes (5%) séropositives avaient présenté une toxémie gravidique, dont 15 d'entre elles (78,95%) après 20SA et 4 autres (21,05%) apparue à terme de grossesse au cours du travail.

<table><caption>Tableau 18 : Répartition des toxémies gravidiques chez les 19 gestantes PVIH</caption><thead><tr><th rowspan="2">Toxémie gravidique</th><th colspan="2">Gestantes connues PVIH</th><th colspan="2">Nouvelles gestantes découvertes PVIH</th><th colspan="2">Total</th></tr><tr><th>E</th><th>%</th><th>E</th><th>%</th><th>E</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Grossesse</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Après 20 SA</td><td>8</td><td>42,11</td><td>7</td><td>36,84</td><td>15</td><td>78,95</td></tr><tr><td>Au travail</td><td></td><td></td><td>4</td><td>21,05</td><td>4</td><td>21,05</td></tr><tr><td>Total</td><td>8</td><td>42,11</td><td>11</td><td>57,89</td><td>19</td><td>100</td></tr></tbody></table>

### IV. 4. 7. Suivi du statut immunitaire maternel au cours de la grossesse

Au cours de notre étude, le suivi de l'évolution trimestrielle de l'immunité était fait par la quantification du taux des lymphocytes totaux, suivant le recrutement qui se faisait graduellement.

Chez l'ensemble des gestantes PVIH, au moment de leur inclusion dans l'étude ; le taux moyen des lymphocytes était de 1883,11 ± 714,11/mm³ en valeur absolue, allant de 560 à 7798/mm³ et avec une médiane à 1800/mm³.

Le taux global des lymphocytes à l'inclusion était retrouvé à :

* Compris entre 500 – 1000/mm³ chez 30 patientes soit 7,96 %

* Compris entre 1000 – 1500/mm³ chez 85 patientes soit 22,55 %

* Compris entre 1500 – 2000/mm³ chez 125 patientes soit 33,15 %

* Compris entre 2000 – 2500/mm³ chez 72 patientes soit 19,10 %

* Compris entre 2500 – 3000/mm³ chez 47 patientes soit 12,47 %

* > 3000/mm³ chez 18 patientes soit 4,77 %

#### 1) - Concernant les femmes enceintes connues séropositives au cours de la grossesse

Chez les femmes enceintes connues PVIH, le taux moyen de lymphocytes était de 1942,24 ± 741,05/mm³, allant de 670 à 7798/mm³, avec une médiane de 1850/mm³.

#### 2) - Concernant les femmes enceintes découvertes séropositives au cours de la grossesse

Chez les 98 nouvelles femmes enceintes PVVIH, le taux moyen de lymphocytes était de 1710,04 ± 599,26/mm³ en valeur absolue, allant de 560 à 3200/mm³, avec une médiane de 1695/mm³.
Malgré la difficulté d'évaluer le statut immunitaire en l'absence du taux des CD4 ; la mesure du taux les lymphocytes totaux nous avait permis de faire une estimation de l'état immunitaire (Tableau 19).

A l'inclusion dans l'étude, le taux de lymphocytes au-delà de 1500/mm³ à plus de 3000/mm³ était à 69,49%, dont 54,64% chez les femmes enceintes connues séropositives, ce qui pouvait correspondre à une bonne immunité ; par contre il était à 14,85% chez les femmes enceintes nouvellement découvertes séropositives au VIH.

Le taux le plus bas des lymphocytes entre 500 – 1500/mm³ était à 30,51%, dont 19,9% chez les gestantes connues PVIH ayant arrêté le suivi avant la grossesse et à 10,61% chez les gestantes nouvellement découvertes PVIH.

<table><caption>Tableau 19 : Statut immunitaire des gestantes PVIH dès l'inclusion dans l'étude</caption><thead><tr><th rowspan="2">Taux lymphocytes (/mm³)</th><th colspan="2">Gestantes connues PVIH</th><th colspan="2">Gestantes nouvellement découvertes PVIH</th><th colspan="2">Toutes les gestantes PVIH de l'étude</th></tr><tr><th>E</th><th>%</th><th>E</th><th>%</th><th>E</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>[500 – 1000]</td><td>19</td><td>5,04</td><td>11</td><td>2,92</td><td>30</td><td>7,96</td></tr><tr><td>[1000 – 1500]</td><td>56</td><td>14,86</td><td>29</td><td>7,69</td><td>85</td><td>22,55</td></tr><tr><td>[1500 – 2000]</td><td>96</td><td>25,46</td><td>29</td><td>7,69</td><td>125</td><td>33,15</td></tr><tr><td>[2000 – 2500]</td><td>54</td><td>14,32</td><td>18</td><td>4,78</td><td>72</td><td>19,10</td></tr><tr><td>[2500 – 3000]</td><td>41</td><td>10,88</td><td>6</td><td>1,59</td><td>47</td><td>12,47</td></tr><tr><td>> 3000</td><td>15</td><td>3,98</td><td>3</td><td>0,79</td><td>18</td><td>4,77</td></tr></tbody><tfoot><tr><td>Total</td><td>281</td><td>74,54</td><td>96</td><td>25,46</td><td>377</td><td>100</td></tr></tfoot></table>

Au cours du suivi trimestrielle du taux des lymphocytes des gestantes PVIH, suivant le recrutement graduel des femmes enceintes séropositives à l'étude, le statut immunitaire était comme suit :

- Au 1er trimestre de la grossesse

Le taux moyen des lymphocytes était de 1932,89 ± 676,08/mm³ en valeur absolue, allant de 190 à 4300/mm³ et avec une médiane à 1887,50/mm³.

- Au 2ème trimestre de la grossesse

Le taux moyen des lymphocytes était de 1907,97 ± 677,30/mm³ en valeur absolue, allant de 100 à 5329/mm³ et avec une médiane à 1800/mm³.

- Au 3ème trimestre de la grossesse

Le taux moyen des lymphocytes était de 1940,05 ± 683,66/mm³ en valeur absolue, allant de 560 à 6241/mm³ et avec une médiane à 1865/mm³.

## IV. 4. 8. Suivi du statut virologique maternel au cours de la grossesse

### IV. 4. 8. 1. Charge virale plasmatique à l'inclusion

La charge virale plasmatique (CVP) était en moyenne 395.013,73 ± 4.047.220,564 copies /ml, allant de 40 copies /ml à 55.000.000 copies/ml avec une médiane de 40 copies/ml.
Parmi les 377 grossesses de l'étude, la charge virale plasmatique initiale à l'inclusion était mesurée chez 282 gestantes PVIH (74,8 %), dont 175 CVP (62,1 %) étaient indétectables et 107 CVP (37,9 %) étaient détectables ; alors que dans 25,2 %, elle n'était pas mesurée et donc sa valeur n'était pas connue chez 95 gestantes PVIH.

Les valeurs de la CVP étaient variables chez les gestantes, représentées par la figure 27.

<figure><img src="image_55.png" /><figcaption>Figure 27: Charge virale plasmatique des gestantes PVIH à l'inclusion dans l'étude</figcaption></figure>

Les valeurs de la charge virale plasmatique chez les 282 femmes enceintes séropositives au VIH étaient variables entre les 231 gestantes connues PVIH (81,92%) et les 51 gestantes nouvellement découvertes PVIH (18,08%) pendant la grossesse comme suite (Tableau 20) :

- La CVP mesurée chez les 231 gestantes PVIH était en moyenne de 460.093,89 copies/ml ± 4.469.311,42 copies/ml, allant de 40 à 55.000.000 copies/ml, avec une médiane de 40 copies/ml.

- La CVP mesurée chez les 51 gestantes PVIH était en moyenne de 100.238,92 copies/ml ± 252.081,81 copies/ml, allant de 116 à 1.500.964 copies/ml, avec une médiane de 5800 copies/ml.

<table><caption>Tableau 20 : Répartition des CVP initiales dès l'inclusion dans l'étude chez les gestantes PVIH</caption><thead><tr><th rowspan="2">Valeurs (copies/ml)</th><th colspan="2">Gestantes connues PVIH</th><th colspan="2">Gestantes nouvellement découvertes PVIH</th></tr><tr><th>E</th><th>%</th><th>E</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>&lt; 50</td><td>175</td><td>75,77</td><td></td><td></td></tr><tr><td>[50 - 100]</td><td>6</td><td>2,59</td><td></td><td></td></tr><tr><td>[100 - 1000]</td><td>11</td><td>4,76</td><td>12</td><td>23,53</td></tr><tr><td>[1000 - 10.000]</td><td>16</td><td>6,93</td><td>16</td><td>31,37</td></tr><tr><td>[10.000 - 100.000]</td><td>11</td><td>4,76</td><td>14</td><td>27,45</td></tr><tr><td>&gt; 100.000</td><td>12</td><td>5,19</td><td>9</td><td>17,65</td></tr></tbody><tfoot><tr><th>Total</th><td>231</td><td>100</td><td>51</td><td>100</td></tr></tfoot></table>
IV. 4. 8. 2. Charge virale plasmatique au cours du control trimestrielle de la grossesse :

Au cours du recrutement graduel des gestantes PVIH dans l'étude et le control trimestriel, 485 CVP étaient faites, dont les résultats changeaient d'un trimestre à l'autre, comme suit (fig. 28) :

- Au cours du 1er trimestre (T1)

Parmi les 246 gestantes suivies en T1, 135 d'entre elles (54,88%) avaient bénéficié d'une charge virale plasmatique, dont la moyenne était de 335.153,18 copies/ml (± 3445208,79), allant de 40 copies/ml à 40.000.000 copies/ml avec une médiane de 40 copies/ml.

- Au cours du 2ème trimestre (T2)

Parmi les 317 gestantes suivies en T2, 151 d'entre elles (47,63%) avaient bénéficié d'une charge virale plasmatique, dont la moyenne était de 404.470,76 copies/ml (± 4.479.188,68), allant de 40 copies/ml à 55.000.000 copies/ml avec une médiane de 40 copies/ml.

- Au cours du 3ème trimestre (T3)

Parmi les 343 gestantes suivies en T3, 199 d'entre elles (58,02%) avaient bénéficié d'une charge virale plasmatique, dont la moyenne était de 15.664,84 copies/ml (± 121.344,74), allant de 40 copies/ml à 1.500.964 copies/ml avec une médiane de 40 copies/ml.

<figure><img src="image_56.png" /><figcaption>Figure 28 : Répartition trimestrielle des CVP des gestantes PVIH au cours de la grossesse de l'étude</figcaption></figure>

Parmi les 485 CVP faites pour les grossesses étudiées, 426 CVP (87,84%) faites chez les gestantes connues PVIH et 59 CVP (12,16%) chez les nouvelles gestantes PVIH, comme suit :

- CVP trimestrielle chez les gestantes connues séropositives au VIH lors de la grossesse

Chez les femmes enceintes connues séropositives au VIH, 426 charges virales plasmatiques étaient faites tout au long de leur suivi et leur recrutement graduel dans l'étude, dont 126 CVP (29,58%) étaient faites en T1, 133 CVP (54,06%) en T2 et 167 CVP (39,21%) en T3.

Les résultats différaient selon les trois trimestres de grossesse ; mais 175 gestantes PVIH (62,28%) avaient initié leur grossesse avec une CVP indétectable (Fig.29).
<figure><img src="image_57.png" /><figcaption>Figure 29 : Répartition trimestrielle des CVP chez les gestantes connues PVIH</figcaption></figure>

- CVP trimestrielle chez les gestantes découvrant leur séropositivité VIH lors de la grossesse

Chez les femmes enceintes nouvellement découvertes séropositives au VIH, 59 charges virales plasmatiques étaient faites tout au long de leur suivi et leur recrutement graduel à l'étude, dont 9 CVP (15,25%) étaient faites en T1, 18 CVP (30,51%) en T2 et 32 CVP (54,24%) en T3.

Les résultats différaient selon les trois trimestres de grossesse ; mais la totalité de ses patientes avaient initié leur grossesse avec une CVP supérieure à 100 copies/ml (Fig.30).

<figure><img src="image_58.png" /><figcaption>Figure 30 : Répartition trimestrielle des CVP chez les nouvelles gestantes PVIH</figcaption></figure>

## IV. 5. Traitement antirétrovirale au cours de la grossesse

Lors de la grossesse, toutes les gestantes étaient mises sous traitement antirétrovirale (ARV).

Pour les 281 grossesses dont les femmes enceintes étaient connues PVIH et prenaient déjà les ARV ; on adaptait leur traitement avec la grossesse qui était à son début chez 272 gestantes d'entre elles (96,8%), alors que les 9 autres gestantes (3,2%) qui étaient en arrêt de suivi et d'ARV, elles se sont présentées au CDR vers le 3ème trimestre de leur grossesse ou le traitement ARV étaient repris, mais tardivement.
<figure><img src="image_59.png" /><figcaption>Figure 31 : Répartition des ARV chez les gestantes PVIH au cours de la grossesse étudiée</figcaption></figure>

Les 96 femmes enceintes qui venaient de découvrir leur séropositivité au VIH au cours de la grossesse, on les mettait rapidement sous antirétrovirale. Les ARV étaient débutés chez 44 gestantes (45,84%) ayant découvert l'infection à VIH aux deux premiers trimestres de leur grossesse ; par contre ils étaient instaurés tardivement chez les gestantes découvrant leur séropositivité à un âge de grossesse avancé, dont 18,8% au 3ème trimestre (n=18) et 35,4% à terme de la gestation (n= 34).

Après le changement thérapeutique qui était parfois nécessaire pour des raisons déjà citées, les associations du traitement antirétroviral maintenues tout au long de la grossesse chez l'ensemble des gestantes étaient représentées dans la figure 31.

## L'observance Thérapeutique aux ARV au cours de la grossesse

Au cours de leur suivi, on notait une bonne observance aux ARV chez 366 gestantes séropositives (97,1%), dont 305 d'entre elles (80,90%) ayant pris le traitement au début de grossesse et 61 autres gestantes (16,20%) la prise d'ARV était tardive vers la fin de leur gestation. Une mauvaise observance volontaire était observée chez 11 femmes enceintes PVIH (2,9 %).

Les femmes enceintes séropositives au VIH prenaient leur traitement ARV à des moments différents de la découverte de leur grossesse (fig.32).

<figure><img src="image_60.png" /><figcaption>Figure 32 : Répartition des ARV préscrit au moment de la grossesse par trimestre chez les gestantes PVIH</figcaption></figure>
- Il existe une relation significative entre le moment de la prise d'ARV au cours de la grossesse et le risque de TME avec un p < 0,009.

- Il existe une relation significative entre l'observance au traitement et la TME avec un p très significatif.

## IV.6. Suivi des femmes enceintes séropositives au VIH au cours de la grossesse

### IV.6.1. Suivi des gestantes PVIH au centre référent d'Oran

Durant l'étude, 285 gestantes PVIH (75,60%) respectaient leur RVD en consultation spécialisée avec un suivi régulier tout au long de leur grossesse ; 31 gestantes (8,20%) avait un suivi irrégulier ne respectant pas leur RDV de contrôle.

Par contre 61 femmes enceintes PVIH (16,2%) ayant été diagnostiquées séropositives au VIH en fin de grossesse, elles avaient bénéficié d'un suivi tardif, dont 12 gestantes (19,7%) au début du T3 ; 15 gestantes (24,6%) vers la fin du T3 ; 23 gestantes (37,7%) à terme de grossesse entre 37SA et 40SA et 11 gestantes (18%) à l'accouchement en début du travail (Fig.33).

<figure><img src="image_61.png" /></figure>

On notait un pic de fréquence de 37,70% de suivi tardif du VIH sur grossesse près du terme chez les femmes enceintes découvertes tardivement séropositives au VIH au cours de la grossesse (Fig.34).

<figure><img src="image_62.png" /></figure>
- Il existe une relation significative entre le suivi de l'infection à VIH pendant la grossesse et le risque de TME, avec un p très significatif.

#### IV.6.2. Suivi obstétrical

Durant toute la durée de l'étude, Le suivi obstétrical se faisait au niveau de la maternité de référence du CHU Oran à 65,25% pour 246 grossesses et à proximité du lieu de leur résidence à 34,75%, pour 131 grossesses.

### IV.7. Déroulement de la grossesse étudiée

Durant l'étude, les 377 grossesses ne s'étaient pas déroulées de la même manière, dont 344 grossesses (91,25%) avaient évolué jusqu'à l'accouchement et 33 grossesses arrêtées, dont 26 avortements spontanés (6,89%), 5 grossesses (1,33%) évoluant vers la mort-fœtale in-utero après 20ème SA et 2 grossesses extra-utérines (0,53%).

#### IV.7.1.- Grossesses évolutives

On avait notifié 344 grossesses évolutives (91,25%) suivies ; parmi elles 339 grossesses monofoetales évolutives « GME » soit 89,92%, dont 250 GME (73,75%) chez les femmes enceintes connues PVIH ainsi que 89 GME (26,25%) chez les femmes enceintes nouvellement découvertes PVIH et 5 grossesses gémellaires évolutives « GGE » soit 1,33%, dont 2 GGE (40%) chez les gestantes connues PVIH ainsi que 3 GGE (60%) chez les gestantes nouvellement PVIH (tableau 21).

<table><caption>Tableau 21 : Répartition des grossesses évolutives chez les femmes enceintes PVIH</caption><thead><tr><th rowspan="2">Grossesses</th><th colspan="2">Gestantes connues PVIH</th><th colspan="2">Gestantes nouvellement PVIH</th><th colspan="2">Grossesses évolutives</th></tr><tr><th>E</th><th>%</th><th>E</th><th>%</th><th>E</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Type de grossesses</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>GME</td><td>250</td><td>72,67</td><td>89</td><td>25,87</td><td>339</td><td>98,55</td></tr><tr><td>GGE</td><td>2</td><td>0,58</td><td>3</td><td>0,87</td><td>5</td><td>1,45</td></tr><tr><td>Total</td><td>252</td><td>73,25</td><td>92</td><td>26,75</td><td>344</td><td>100</td></tr></tbody></table>

#### IV.7.2. - Grossesses arrêtées

##### IV.7.2.1. Avortements spontanés

Parmi les 377 grossesses, on avait notifié 26 grossesses spontanément arrêtées (6,89%), dont 12 grossesses (46,15%) l'arrêt était précoce au 1er trimestre (entre 10 à 14 SA) et 14 grossesses (53,85%) l'arrêt était tardif au 2ème trimestre (entre 20 à 28 SA).

Les femmes enceintes connues PVIH avaient fait 23 grossesses arrêtées (88,5%) et les nouvellement diagnostiquées PVIH avaient fait 3 grossesses arrêtées (11,5%).

##### IV.7.2.2. Grossesses extra-utérines

Parmi les grossesses étudiées, deux grossesses extra-utérines au 1er trimestre (0,53%), chez deux femmes enceintes connues PVIH.

##### IV.7.2.3. Morts-fœtales in-utero

Au cours de l'étude, parmi les 377 grossesses, 5 d'entre elles (1,33%), avaient évolué vers une mort-fœtale in-utero après 20ème SA ; dont 4 cas chez les gestantes connues PVIH (1,1%) et un cas chez une gestante nouvellement découverte séropositive au VIH (0,2%).
Le déroulement de la grossesse chez les deux groupes des gestantes PVIH est illustré dans la figure 35.

<figure><img src="image_63.png" /><figcaption>Figure 35 : Répartition du déroulement des grossesses chez les gestantes PVIH</figcaption></figure>

## IV.8. Données immuno-virologiques des gestantes à l'approche du terme sous traitement ARV

### IV.8.1.- Réponse immunitaire sous ARV chez les gestantes PVIH

Arrivées à 34SA - 36SA de la grossesse, une évaluation du taux des lymphocytes était faite chez les gestantes (par défaut du taux des CD4) pour apprécier la réponse immunitaire après la prise des ARV.

Le taux moyen des lymphocytes était de 1944,62 ± 687,52/mm³ en valeur absolue, allant de 560/mm³ à 6530/mm³, avec une médiane à 1865/mm³.

Le taux global des lymphocytes totaux en valeur absolue à terme de grossesse chez l'ensemble des gestantes était :

* Compris entre [500 – 1000] /mm³ chez 16 patientes soit 4,65 %

* Compris entre ]1000 – 1500] /mm³ chez 80 patientes soit 23,25 %

* Compris entre ]1500 – 2000] /mm³ chez 105 patientes soit 30,53 %

* Compris entre ]2000 – 2500] /mm³ chez 78 patientes soit 22,67 %

* Compris entre ]2500 – 3000] /mm³ chez 43 patientes soit 12,50 %

* > 3000/mm³ chez 22 patientes soit 6,40 %

<figure><img src="image_64.png" /><figcaption>Figure 36 : Répartition du taux des lymphocytes chez les gestantes à terme de grossesse</figcaption></figure>
La moitié des femmes enceintes connues séropositives au VIH à 56,1%, avaient un bon taux de lymphocytes totaux entre 1500 à plus de 3000/mm³, à terme de leur grossesse, alors que les nouvelles gestantes séropositives en avaient que 15,5%.

Cependant, à terme de leur grossesse, quelques gestantes avaient un taux faible de lymphocytes entre 500 et 1500/mm³, notamment les connues PVIH à 17,24% et les nouvelles gestantes PVIH à 10,84/mm³.

## IV.8. 2.- Réponse virale sous ARV à l'approche du terme chez les gestantes PVIH

Parmi les 344 gestantes ayant évolué à terme de grossesse, la charge virale plasmatique était mesurée chez 292 femmes enceintes PVIH (84,88%) entre 34 à 38 SA pour l'évaluation du statut virologique après la prise des ARV au cours de la grossesse et préparer les gestantes à l'accouchement. Néanmoins, la valeur de la charge virale plasmatique n'était pas connue chez 52 femmes enceintes séropositives (15,12%).

Les résultats des charges virales étaient en moyenne de 20.346,55 copies/ml ± 135.951,908 copies/ml, allant de 20 à 1.500.964 copies/ml, avec une médiane de 40 copies/ml.

<table><caption>Tableau 22 : Valeurs des charges virales plasmatiques chez les gestantes PVIH à terme de grossesse</caption><thead><tr><td>Valeurs de CVP (Copies/ml)</td><td>E</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>&lt; 50</td><td>209</td><td>71,5</td></tr><tr><td>50 - 100</td><td>6</td><td>2,1</td></tr><tr><td>100 - 1000</td><td>41</td><td>14</td></tr><tr><td>1000 - 10000</td><td>16</td><td>5,5</td></tr><tr><td></td><td>13</td><td>4,5</td></tr><tr><td>&gt; 100000</td><td>7</td><td>2,4</td></tr><tr><td>Total</td><td>292</td><td>100</td></tr></tbody></table>

A l'approche de l'accouchement, la CVP était indétectable (CVP < 50 copies/ml) à 82,55% chez 194 gestantes connues PVIH et à 26,32% chez 15 nouvelles gestantes PVIH. La CVP détectable (> 400 copies/ml) était retrouvée chez 73,68% des gestantes nouvellement PVIH et chez 17,45% des gestantes connues PVIH (Fig. 37).

<figure><img src="image_65.png" /><figcaption>Figure 37:Les valeurs des CVP à terme des grossesses chez les PVIH</figcaption></figure>
La répartition des valeurs des CVP des grossesses évolutives chez les gestantes étaient variables entre l'inclusion à l'étude et à terme de grossesse, comme suit (tableau 23) :

<table><caption>Tableau 23 : Résultats des CVP au début se suivi de la grossesse et à l'approche du terme chez des gestantes PVIH à grossesse évolutives</caption><thead><tr><th rowspan="3">Valeurs des CVP</th><th colspan="4">CVP à l'inclusion des grossesses évolutives</th><th colspan="4">CVP à terme de grossesses évolutives</th></tr><tr><th colspan="2">Gestantes connues PVIH</th><th colspan="2">Gestantes nouvellement PVIH</th><th colspan="2">Gestantes connues PVIH</th><th colspan="2">Gestantes nouvellement PVIH</th></tr><tr><th>E</th><th>%</th><th>E</th><th>%</th><th>E</th><th>%</th><th>E</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>(Copies/ml)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 50</td><td>175</td><td>75,8</td><td></td><td></td><td>194</td><td>82,55</td><td>15</td><td>26,32</td></tr><tr><td>50 - 400</td><td>13</td><td>5,6</td><td>3</td><td>5,9</td><td>11</td><td>4,68</td><td>9</td><td>15,79</td></tr><tr><td>400 - 1000</td><td>4</td><td>1,7</td><td>9</td><td>17,6</td><td>12</td><td>5,11</td><td>15</td><td>26,32</td></tr><tr><td>1000 - 10.000</td><td>16</td><td>6,9</td><td>16</td><td>31,4</td><td>9</td><td>3,83</td><td>7</td><td>12,28</td></tr><tr><td>10.000-100.000</td><td>11</td><td>4,8</td><td>14</td><td>27,5</td><td>7</td><td>2,98</td><td>6</td><td>10,52</td></tr><tr><td>&gt; 100.000</td><td>12</td><td>5,2</td><td>9</td><td>17,6</td><td>2</td><td>0,85</td><td>5</td><td>8,77</td></tr><tr><td>Total</td><td>231</td><td>100</td><td>51</td><td>100</td><td>235</td><td>100</td><td>57</td><td>100</td></tr></tbody></table>

Une baisse des charges virales plasmatiques était observée de manière générale chez les gestantes séropositives au VIH entre le début du suivi de grossesse et à l'accouchement (Fig.38).

<figure><img src="image_66.png" /><figcaption>Figure 38: Les valeurs des CVP à l'inclusion et à terme de grossesse chez les gestantes PVIH</figcaption></figure>

Il existe une relation significative entre la charge virale à terme de grossesse et le risque de TME du VIH avec un p très significatif
# V. Données obstétricales

## V.1. - Terme de la grossesse

Parmi les 377 grossesses de notre série, on avait notifié 344 gestes (91,25%) ayant évolué jusqu'à l'accouchement, dont 311 grossesses menées à terme (90,40%) et 33 d'entre elles ayant un terme prématuré (9,60%).

L'âge moyen des grossesses évolutives à l'accouchement était de 38 SA avec une médiane à 39 SA, allant de 27 SA à 42 SA.

<figure><img src="image_67.png" /><figcaption>Figure 39: Terme de grossesse en SA chez les gestantes PVIH</figcaption></figure>

### V.1.1.- Terme des grossesses chez les femmes enceintes connues PVIH

L'accouchement était en moyenne à 38 SA avec une médiane de 39 SA, allant de 27 SA à 41 SA.

<table><caption>Tableau 24 : Age de grossesse en SA à l'accouchement chez les gestantes connues PVIH</caption><thead><tr><td>Age de grossesse en SA à l'accouchement</td><td>Terme de grossesse</td><td>E</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>27 SA</td><td>Prématuré &lt; 32 SA</td><td>1</td><td>0,4</td></tr><tr><td>28 SA</td><td>Prématuré &lt; 32 SA</td><td>1</td><td>0,4</td></tr><tr><td>31 SA</td><td>Prématuré &lt; 32 SA</td><td>1</td><td>0,4</td></tr><tr><td>32 SA</td><td>Prématuré</td><td>2</td><td>0,8</td></tr><tr><td>33 SA</td><td>Prématuré</td><td>1</td><td>0,4</td></tr><tr><td>34 SA</td><td>Prématuré</td><td>3</td><td>1,2</td></tr><tr><td>35 SA</td><td>Prématuré</td><td>2</td><td>0,8</td></tr><tr><td>36 SA</td><td>Prématuré</td><td>13</td><td>5,2</td></tr><tr><td>37 SA</td><td>Terme précoce</td><td>23</td><td>9,1</td></tr><tr><td>38 SA</td><td>Terme précoce</td><td>61</td><td>24,2</td></tr><tr><td>39 SA</td><td>Terme normal</td><td>84</td><td>33,3</td></tr><tr><td>40 SA</td><td>Terme normal</td><td>51</td><td>20,2</td></tr><tr><td>41 SA</td><td>Terme prolongé</td><td>9</td><td>3,6</td></tr><tr><td>Total</td><td></td><td>252</td><td>100</td></tr></tbody></table>

Parmi les 281 grossesses des femmes enceintes connues séropositives et déjà mises sous ARV ; 252 d'entre elles (89,68%) étaient arrivées à l'accouchement, dont 228 grossesses à terme (90,48%) entre 37 SA à 41 SA et 24 (9,52%) grossesses prématurées.

Parmi les grossesses prématurées, 21 gestantes (87,5%) avait accouché prématurément entre 32 SA et 36 SA et 3 gestantes (12,5%) avaient accouché à moins de 32 SA (Tableau 24).
## V.1.2. - Terme des grossesses chez les femmes enceintes nouvellement découvertes PVIH

L'accouchement était en moyenne à 38 SA avec une médiane de 39 SA, allant de 39 SA à 42 SA.

<table><caption>Tableau 25 : Age de grossesse en SA à l'accouchement chez les gestantes nouvellement découvertes PVIH</caption><tr><td>Parmi les 96 grossesse des femmes enceintes venant de découvrir leur séropositivité VIH au cours de la présente grossesse et mises récemment sous ARV, 92 gestantes (95,83%) ayant mené la gestation à terme, dont 82 d'entre elles (89,13%) entre 37 SA à 41 SA et une d'entre elles (1,1%) à 42 SA ; les 9 autres gestantes (9,78%) le terme était prématuré entre 32 et 36 SA (tableau 25).</td></tr></table>

<table><thead><tr><td>Age de grossesse en SA à l'accouchement</td><td>Terme de grossesse</td><td>E</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>33 SA</td><td>Prématuré</td><td>2</td><td>2,2</td></tr><tr><td>34 SA</td><td>Prématuré</td><td>1</td><td>1,1</td></tr><tr><td>35 SA</td><td>Prématuré</td><td>2</td><td>2,2</td></tr><tr><td>36 SA</td><td>Prématuré</td><td>4</td><td>4,3</td></tr><tr><td>37 SA</td><td>Terme précoce</td><td>12</td><td>13,0</td></tr><tr><td>38 SA</td><td>Terme précoce</td><td>11</td><td>12,0</td></tr><tr><td>39 SA</td><td>Terme</td><td>32</td><td>34,8</td></tr><tr><td>40 SA</td><td>Terme</td><td>25</td><td>27,2</td></tr><tr><td>41 SA</td><td>Terme prolongé</td><td>2</td><td>2,2</td></tr><tr><td>42 SA</td><td>Post-maturité</td><td>1</td><td>1,1</td></tr><tr><td>Total</td><td></td><td>92</td><td>100</td></tr></tbody></table>

## V.2. - Mode d'accouchement

Les grossesses évolutives étaient adressées par un courrier au gynécologue pour leur accouchement en respectant les modalités de prévention de la transmission mère-enfant du VIH, selon le protocole national. Chez ses 344 grossesses, l'accouchement s'est déroulé par voie basse pour 100 grossesses (28,70%), par césarienne pour 242 grossesses (69,30%) et le mode d'accouchement était inconnu pour deux grossesses (0,60%) chez des gestantes connues PVIH, perdue de vue dès leur orientation vers la maternité.

Par ailleurs, parmi les grossesses arrêtées, cinq d'entre elles (1,40%) évoluant vers l'expulsions par voie basse des morts-fœtaux in-utero entre 24 SA à 31 SA (Fig.40).

<figure><img src="image_68.png" /><figcaption>Figure 40: Mode d'accouchement des gestantes PVIH</figcaption></figure>

Dans l'étude, l'accouchement par voie haute était le plus représenté à 69,30% des cas.

Il existe une relation significative entre le mode d'accouchement et le risque de TME du VIH avec un p très significatif
Le mode d'accouchement était réparti selon les différentes grossesses comme suite (Fig.41) :

- **Pour les grossesses des femmes enceintes connues PVIH** : l'accouchement par voie haute était à 65,4% ; par voie basse à 33% et expulsion par voie basse à 1,6%.

- **Pour les grossesses des femmes enceintes nouvellement PVIH** : l'accouchement par voie haute était à 81,70%, par voie basse à 17,2% et l'expulsion par voie basse à 1,1%.

<figure><img src="image_69.png" /><figcaption>Figure 41 : Répartition du mode d'accouchement chez les gestantes PVIH</figcaption></figure>

Pour l'ensemble des grossesses menées à terme, le mode d'accouchement était :

### V.2.1- Accouchement par voie basse

L'accouchement par voie basse s'était déroulé pour 100 gestes (28,7%), comme suite :

- L'accouchement sans épisiotomie était pour 54 grossesses (54%),

- L'accouchement avec épisiotomie était pour 44 grossesses (44%),

- L'accouchement par extraction instrumentale et épisiotomie était pour 2 grossesses (2%).

La valeur de la charge virale plasmatique (CVP) était variable à l'accouchement, (Tableau 26).

<table><caption>Tableau 26 : Valeur de la CVP au moment de l'accouchement par voie basse</caption><thead><tr><th>Accouchement par<br>voie basse</th><th>CVP<br>&lt; 50 cop/ml</th><th>CVP<br>50-400 cop/ml</th><th>CVP<br>&gt; 400 cop/ml</th><th>CVP<br>Non connue</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Sans épisiotomie</th><td>35 (64,8%)</td><td>3 (5,6%)</td><td>7 (13%)</td><td>9 (16,7%)</td><td>54 (100%)</td></tr><tr><th scope="row">Avec épisiotomie</th><td>34 (77,3%)</td><td>4 (9,1%)</td><td>3 (6,8%)</td><td>3 (6,8%)</td><td>44 (100%)</td></tr><tr><th scope="row">Extraction instrumentale +<br>Episiotomie</th><td>2 (100%)</td><td></td><td></td><td></td><td>2 (100%)</td></tr></tbody></table>

### V.2.2- Accouchement par voie haute

La césarienne était indiquée chez 242 gestes (69,3%), comme suite :

- A titre prophylactique seulement pour 75 gestes (31%),

- A titre prophylactique et obstétrical pour 10 gestes (4,1%),

- A titre obstétrical uniquement pour 110 gestes (45,5%),

- Une césarienne désirée pour 47 gestantes (19,4%),
A l'accouchement par voie haute, la valeur de la charge virale plasmatique était variable (Tableau 27).

<table><caption>Tableau 27 : Valeur de la CVP au moment de l'accouchement par voie haute</caption><thead><tr><th>Accouchement<br>par voie haute</th><th>CVP<br>&lt; 50 cop/ml</th><th>CVP<br>50-400 cop/ml</th><th>CVP<br>&gt; 400 cop/ml</th><th>CVP<br>Non connue</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><td>Césarienne prophylactique</td><td></td><td></td><td>44 (58,7%)</td><td>31 (41,3%)</td><td>75 (100%)</td></tr><tr><td>Césarienne prophylactique et<br>obstétricale</td><td></td><td></td><td>8 (80%)</td><td>2 (20%)</td><td>10 (100%)</td></tr><tr><td>Césarienne obstétricale</td><td>92 (83,6%)</td><td>5 (4,5%)</td><td></td><td>13 (11,8%)</td><td>110 (100%)</td></tr><tr><td>Césarienne désirée</td><td>42 (89,4%)</td><td>5 (10,6%)</td><td></td><td></td><td>47 (100%)</td></tr></tbody></table>

Parmi les 242 d'indications de césariennes, 225 d'entre elles (93%) étaient programmées, réalisées avant la rupture prématurée des membranes (RPM); mais 17 d'entre elles (7%) étaient des césariennes d'urgence, après la RPM, dont :

* L'indication de la voie haute à titre prophylactique était chez 5 gestantes (29,41%) ayant une CVP élevée,

* L'indication de la césarienne à titre prophylactique et obstétrical, pour 2 gestantes (11,76%) découvertes séropositives à 39 SA; l'une avait un utérus cicatriciel et l'autre avait une présentation par siège avec une CVP non connue,

* La voie haute était indiquée à titre prophylactique, chez 1 femme enceinte connue PVIH (5,88%) ayant un suivi irrégulier au cours de sa grossesse et sa CVP à terme n'était pas connue,

* L'indication obstétricale seule chez 9 gestantes (52,95%) ayant une CVP indétectable, dont 2 utérus cicatriciels, 3 cols fermés et 3 présentations par siège.

<figure><img src="image_70.png" /></figure>
## V.3. - Lieu d'accouchement

Les différents lieux d'accouchement :

* Maternité du CHU Oran pour 213 gestantes (61,4%), y compris les 5 morts-fœtaux in-utero

* Autres maternités périphériques pour 105 gestantes (30,3%)

* Clinique privée à Oran pour 23 gestantes (6,6%)

* Cliniques privées en dehors d'Oran pour 4 gestantes (1,2%)

* Domicile pour 2 gestantes (0,6 %), évacuées après vers l'EHS de proximité

<table><caption>Tableau 28 : Répartition des différents lieux d'accouchement des gestantes PVIH</caption><thead><tr><th>Secteur sanitaire</th><th>Maternités</th><th>E</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="12">Publique</td><td>CHU Oran</td><td>213</td><td>61,383</td></tr><tr><td>CHU SBA</td><td>15</td><td>4,323</td></tr><tr><td>EHU Oran</td><td>4</td><td>1,153</td></tr><tr><td>HMRU Oran</td><td>1</td><td>0,288</td></tr><tr><td>EHS Ain Turk</td><td>1</td><td>0,288</td></tr><tr><td>EHS Bouhdjar</td><td>1</td><td>0,288</td></tr><tr><td>EHS Chlef</td><td>1</td><td>0,288</td></tr><tr><td>EHS El Bayed</td><td>1</td><td>0,288</td></tr><tr><td>EHS Maghnia</td><td>1</td><td>0,288</td></tr><tr><td>EHS Mascara</td><td>5</td><td>1,441</td></tr><tr><td>EHS Mostaganem</td><td>6</td><td>1,729</td></tr><tr><td rowspan="8">Privé</td><td>EHS Oran</td><td>2</td><td>0,576</td></tr><tr><td>EHS Relizane</td><td>7</td><td>2,017</td></tr><tr><td>EHS Saida</td><td>6</td><td>1,729</td></tr><tr><td>EHS SBA</td><td>3</td><td>0,865</td></tr><tr><td>EHS Temouchent</td><td>4</td><td>1,153</td></tr><tr><td>EHS Tiaret</td><td>47</td><td>13,545</td></tr><tr><td>Clinique Oran</td><td>23</td><td>6,628</td></tr><tr><td>Clinique Relizane</td><td>2</td><td>0,576</td></tr><tr><td rowspan="3">Domicile</td><td>Clinique Chlef</td><td>1</td><td>0,288</td></tr><tr><td>Clinique Mostaganem</td><td>1</td><td>0,288</td></tr><tr><td>A Domicile</td><td>2</td><td>0,576</td></tr><tr><td colspan="2">Total</td><td>347</td><td>100</td></tr></tbody></table>

## V.4.- Le post-partum chez gestantes PVIH

### V.4.1. – Suites de couches

Après l'accouchement, les 344 femmes enceintes séropositives au VIH, avaient des suites de couches favorables, aucune complication thromboembolique et/ou hémorragique sévère n'a été notée.

Par contre, quatre gestantes (1,16%) avaient présenté une infection pariétale sur site opératoire post-césarienne ; nécessitant une antibiothérapie adaptée et dont l'évolution était favorable.

### V.4.2. - Lactation

Après l'accouchement, la lactation était surveillée, 18 parturientes (5,2%) n'avaient aucune augmentation du volume des seins à l'approche de l'accouchement et la lactation était absente ; elle était arrêtée spontanément chez 61 d'entre elles en post-partum (17,6%) et les seins reprenaient rapidement leurs volumes, mais entre autres 268 parturientes (77,3%) étaient mises sous traitement hormonal par leur gynécologue pour arrêter la lactation dès leur accouchement.
### V.4.3. - Contraception

Concernant la contraception prise après la grossesse chez les 377 patientes de l'étude, 339 d'entre elles (89,9%) avaient choisi différentes méthodes contraceptives et deux parturientes multipares (0,5%) avaient choisi la ligature des trompes. Toutefois, le type de contraception était non précisé chez 36 gestantes soit 9,5% (Tableau 29).

<table><caption>Tableau 29 : Méthodes contraceptives choisies par les patientes PVIH</caption><thead><tr><td>Types de contraception</td><td>E</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>Reprise de Contraception orale</td><td>315</td><td>83,55</td></tr><tr><td>Mise en place de Stérilet</td><td>19</td><td>5,04</td></tr><tr><td>Mise en place d'Implant</td><td>5</td><td>1,33</td></tr><tr><td>Non précisé</td><td>36</td><td>9,55</td></tr><tr><td>Inconnu*</td><td>2</td><td>0,53</td></tr><tr><td>Total</td><td>377</td><td>100</td></tr></tbody></table>

### V.5. - Suivi au CDR après l'accouchement

Après la grossesse, le suivi au service pour l'infection à VIH était comme suite :

- Le suivi était régulier avec le respect des RDV de control en consultation pour 307 patientes (81,4%)

- Le suivi était irrégulier avec le non-respect des RDV de control pour 61 patientes (16,2%)

- Les 9 gestantes (2,4%) était perdues de vue, dont 7 parturientes étaient vues après l'accouchement une seule fois au cours de la 1ère consultation du post-partum avec leurs bébés après leur naissance ; mais les 2 autres ne s'étaient pas présenté au CDR depuis leur orientation à la maternité pour l'accouchement. En effet, ses parturientes n'étaient pas revues en consultation au CDR durant toute la période de l'étude.

#### L'observance aux ARV après l'accouchement

Après l'accouchement 368 femmes PVIH (97,6%) avaient maintenu le traitement ARV avec leur suivi en consultation spécialisée, même si ce dernier n'était pas toujours régulier ; par contre 9 patientes PVIH considérées comme perdues de vue (2,4%), avaient arrêté leur traitement ARV ; elles ne s'étaient pas présentées au CDR et n'avaient pas poursuivi le control de leurs nouveau-nés.

### B/ - Résultats des nouveau-nés

Parmi les 377 grossesses sur VIH suivies pendant l'étude, 344 d'entre elles étaient évolutives ; mais 342 seulement étaient suivies après leur accouchement et 2 grossesses n'ont pas été suivie, car les deux gestantes étaient perdues de vue depuis leur orientation vers le service de gynéco-obstétrique et le devenir de leurs nouveau-nés était inconnu.

Par ailleurs, rappelons que 33 grossesses ne sont pas arrivées à terme, dont 2 grossesses extra utérines, 26 avortements spontanés et 5 morts fœtales in-utero après 20 SA.

<footnote>*Mode contraceptif n'était pas connu chez les 2 femmes enceintes perdues de vue dès l'accouchement.</footnote>
# I/- Caractéristiques des nouveau-nés à la naissance

## I.1.- Répartition du nombre des nouveau-nés par années

Les 342 grossesses sur VIH suivies après leur accouchement, avaient donné naissance au total à 347 nouveau-nés, dont 346 nouveau-nés (NNés) vivants et un mort-né de sexe masculin, issue d'une grossesse monofoetale évolutive.

Parmi les 346 nouveau-nés vivants, 336 NNés issus de grossesses monofoetales évolutives (GME) et 10 jumeaux issus de 5 grossesses gémellaires évolutives (GGE).

Durant l'étude, l'évolution du nombre des nouveau-nés, nés de mères séropositives au VIH par années était :

- **En 2015** : 25 nouveau-nés

- **En 2016** : 42 nouveau-nés vivants, dont un mort-né et deux jumeaux

- **En 2017** : 65 nouveau-nés, dont deux jumeaux

- **En 2018** : 103 nouveau-nés, dont deux jumeaux

- **En 2019** : 107 nouveau-nés, dont quatre jumeaux (issus de 2 GGE)

- **En janvier 2020** : 5 nouveau-nés

## I.2. Age gestationnel à la naissance de l'ensembles des nouveau-nés

A la naissance, l'âge gestationnel des nouveau-nés était en moyenne de 38 SA, allant de 27 SA à 42 SA, avec une médiane de 39 SA.

L'âge gestationnel des NNés était varié dans notre série, on avait (Tableau 30) :

- Une prématurité < 34 SA était révélée chez **8** NNés (2,32%),

- Une prématurité tardive à Pré-terme entre 34 SA à presque 37 SA était rencontrée chez **26** NNés (7,49%), dont 2 jumeaux,

- Un terme précoce entre 37 SA à 38 SA était rencontré chez **107** NNés (30,83%), dont 4 jumeaux,

- Un terme normal entre 39 à 40 SA chez **194** NNés (55,91%), dont 4 jumeaux et un mort-né,

- Un terme tardif à 41 SA était rencontré chez **11** NNés (3,17%),

- Une post-maturité à 42 SA était rencontré chez **1** nouveau-né (0,28%)

Quant à la prématurité, on avait notifié **34** prématurés (9,80%) dans l'ensemble, nés avant 37 SA, dont deux jumeaux issus de la même grossesse, nés à 36SA.

L'âge gestationnel à la naissance était du plus précoce au tardif, comme suit :

-> Un très grand prématuré, soit 2,94%, s'agissant d'un garçon né à 27 SA,

-> Deux NNés grands prématurés, soit 5,88%, dont un garçon né à 28 SA et une fille née à 31 SA,

-> Cinq NNés à prématurité moyenne ou moderée, soit 14,71%, dont 2 garçons nés à 32 SA, 1 garçon né à 33SA et 2 filles nées à 33 SA,

-> Vingt-six NNés à prématurité tardive, soit 76,47%, nés entre 34 SA à presque 37 SA, dont 11 garçons et 15 filles (Tableau 30).

- Il existe une relation significative entre la prématurité et le risque de TME avec un p très significatif.
**Le mort-né** : C'est un garçon né en 2016 à 39 SA, décédé par asphyxie suite au circulaire du cordon, c'est-à-dire qu'il était de 3340 gr, de périmètre crânien de 37cm et de taille de 50 cm. Sa mère âgée de 35 ans était PVIH depuis 2014, suivie au service sous ARV mais non observante. Elle était incluse dans l'étude en 2016 et la découverte de sa grossesse à 9 SA (G2P1) et mise sous 3TC/ABC/LPV/r avec un suivi régulier au cours de la grossesse. L'accouchement s'est déroulé à la maternité du CHU SBA par césarienne prophylactique (c'est-à-dire l'absence de la charge virale plasmatique).

L'âge gestationnel le plus représenté à la naissance est entre 37 SA - 40 SA, chez 299 NNés (86,17%), y compris le mort-né (Tableau 30).

<table><caption>Tableau 30 : Différents âges gestationnels de tous les nouveau-nés à l'accouchement</caption><thead><tr><td>Age gestationnel à la naissance</td><td>NNés</td><td>Jumeaux</td></tr></thead><tbody><tr><td>27 SA</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>28 SA</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>31 SA</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>32 SA</td><td>2</td><td></td></tr><tr><td>33 SA</td><td>3</td><td></td></tr><tr><td>34 SA</td><td>4</td><td></td></tr><tr><td>35 SA</td><td>4</td><td></td></tr><tr><td>36 SA</td><td>16</td><td>2</td></tr><tr><td>37 SA</td><td>33</td><td>4</td></tr><tr><td>38 SA</td><td>70</td><td></td></tr><tr><td>39 SA</td><td>115</td><td>2</td></tr><tr><td>40 SA</td><td>75</td><td>2</td></tr><tr><td>41 SA</td><td>11</td><td></td></tr><tr><td>42 SA</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>Total</td><td>337</td><td>10</td></tr></tbody></table>

### I.3. Répartition des nouveau-nés vivants selon le sexe

Le nombre de nouveau-nés vivants dans notre série était de 346 soit 99,71% sur 347 naissances.

Parmi les nouveaux nés vivants, 336 sont issus de grossesses monofoetales, dont 184 garçons et 152 filles et 10 sont issus de 5 grossesses gémellaires, dont 7 garçons et 3 filles

Au total, les nouveau-nés vivants recensés dans notre étude étaient de 191 garçons (55,2%) et 155 filles (44,8%), avec un Sex ratio à 1,23.

Le nombre des garçons et des filles était varié suivant les années. Au cours des années 2015 et 2018, on notait une prédominance masculine ; alors qu'en 2016, 2017 et 2019 on notait une prédominance féminine et en janvier 2020 le taux des deux sexes était presque similaire (fig. 43).
<figure><img src="image_71.png" /><figcaption>Figure 43 : Evolution du nombre des naissances selon le sexe durant l'étude</figcaption></figure>

## I.4. Score d'Apgar à la naissance des nouveau-nés

Le score d'Apgar était évalué dès la naissance chez les nouveau-nés à la 1ère et la 5ème minute :

* Le score d'Apgar chez 336 nouveau-nés issus des grossesses monofoetales évolutives

A la 1ère minute, le score d'Apgar était à :

* < 6/10e chez 13 NNés (3,9%)

* 6/10e chez 10 NNés (3 %)

* 7/10e chez 21 NNés (6,3 %)

* 8/10e chez 124 NNés (36,9%)

* 9/10e chez 164 NNés (48,8%)

* 10/10e chez 4 NNés (1,2%)

A la 5ème minute, le score d'Apgar était à :

* < 6/10e chez 1 NNés (0,3%)

* 6/10e chez 7 NNés (2,1%)

* 7/10e chez 12 NNés (3,6%)

* 8/10e chez 16 NNés (4,8%)

* 9/10e chez 131 NNés (39%)

* 10/10e chez 169 NNés (50,3%)

Le score d'Apgar s'était

amélioré à la 5ème minute, à 94,1% chez 316 nouveaux nés ; mais il était resté faible à 3,6% chez 12 NNés ; voire très faible à 2,4%, chez 7 prématurés (2,1%) et 1 NNé né à terme (0,3%). Ses derniers NNés avaient présenté une souffrance fœtale et 3 d'entre eux sont décédés dans les 12h après leur naissance et les autres quelques jours après.

* Le score d'Apgar Chez les 10 jumeaux issus des grossesses gémellaires évolutives

Le score d'Apgar à la 1ère minute

<table><thead><tr><th>1ère minute</th><th>1er jumeau</th><th>%</th><th>2ème jumeau</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>7/10e</td><td></td><td></td><td>1</td><td>20</td></tr><tr><td>8/10e</td><td>1</td><td>20</td><td>1</td><td>20</td></tr><tr><td>9/10e</td><td>4</td><td>80</td><td>3</td><td>60</td></tr><tr><td>Total</td><td>5</td><td>100</td><td>5</td><td>100</td></tr></tbody></table>

Le score d'Apgar à la 5ème minute

<table><thead><tr><th>5ème minute</th><th>1er jumeau</th><th>%</th><th>2ème jumeau</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>8/10e</td><td></td><td></td><td>1</td><td>20</td></tr><tr><td>9/10e</td><td>1</td><td>20</td><td>1</td><td>20</td></tr><tr><td>10/10e</td><td>4</td><td>80</td><td>3</td><td>60</td></tr><tr><td>Total</td><td>5</td><td>100</td><td>5</td><td>100</td></tr></tbody></table>
A la 5ème minute, le score d'Apgar s'était amélioré chez l'ensemble des jumeaux sauf un, d'où son hospitalisation pour surveillance en néonatologie ; il est décédé dans les 12 heures après sa naissance.

Chez l'ensemble des nouveau-nés le score d'Apgar est représenté dans le tableau 31 :

<table><caption>Tableau 31 : Score d'Apgar de l'ensemble les nouveau-nés à la naissance</caption><thead><tr><th>Score d'Apgar</th><th>1ère minute</th><th>%</th><th>5ème minute</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>&lt; 6/10</td><td>13</td><td>3,76</td><td>1</td><td>0,29</td></tr><tr><td>6/10</td><td>10</td><td>2,89</td><td>7</td><td>2,02</td></tr><tr><td>7/10</td><td>22</td><td>6,36</td><td>12</td><td>3,47</td></tr><tr><td>8/10</td><td>126</td><td>36,42</td><td>17</td><td>4,91</td></tr><tr><td>9/10</td><td>171</td><td>49,42</td><td>133</td><td>38,44</td></tr><tr><td>10/10</td><td>4</td><td>1,15</td><td>176</td><td>50,87</td></tr><tr><td>Total</td><td>346</td><td>100</td><td>346</td><td>100</td></tr></tbody></table>

Le score d'Apgar s'est amélioré chez 94,22% des nouveaux nés à la 5ème minute après la naissance.

- Il existe une relation significative entre le score d'Apgar et le risque de TME avec un p très significatif.

## I.5. Répartition des nouveau-nés selon le poids de naissance

Le poids de naissance de l'ensemble des nouveau-nés variait entre 1000 gr à 5600 gr avec une moyenne de 3027,38 gr ± 569,65 gr et une médiane de 3000 gr.

### - Chez les nouveau-nés issus de grossesses évolutives monofoetales

Le poids de naissance des nouveau-nés issus des grossesses monofoetales évolutives (GME) variait entre 1000 à 5600 gr avec une moyenne de 3040,55 gr ± 571,46 gr et une médiane de 3000 gr.

- Le très faible poids de naissance < 1500 gr était retrouvé chez les trois grands prématurés (0,9%), nés avant 32SA : l'un à 31SA avec un poids de 1300 gr ; l'autre à 28 SA avec un poids de 1100 gr et le troisième à 27 SA avec un poids de 1000 gr ;

- Le faible poids de naissance de 1500 gr à moins de 2500 gr était retrouvé chez 23 prématurés modérés, nés entre 32 SA et 36 SA et 19 nouveau-nés nés à terme.

- Le poids normal entre 2500 gr à 4500 gr se trouvait chez la majorité des NNés nés à terme à 86,3%. Toutefois, quatre prématurés nés à 36 SA avaient un poids normal à la naissance ; dont l'un à 3200 gr, un autre à 3100 gr, un autre à 3000 gr et le quatrième à 2800 gr.

- Le surpoids > 4500 gr était retrouvé chez un nouveau-né de sexe masculin, né à 40 SA avec un poids de 5600 gr à la naissance.

<table><caption>Tableau 32 : Poids de naissance des nouveau-nés issus des GME</caption><thead><tr><th>Poids (gr)</th><th>NNés</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>&lt; 1500</td><td>3</td><td>0,9</td></tr><tr><td>[1500 - 2500 [</td><td>42</td><td>12,5</td></tr><tr><td>[2500 - 3500 [</td><td>217</td><td>64,6</td></tr><tr><td>[3500 - 4500]</td><td>73</td><td>21,7</td></tr><tr><td>&gt; 4500</td><td>1</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Total</td><td>336</td><td>100</td></tr></tbody></table>