# L'IVG instrumentale, nouvelle compétence des sages-femmes : ressenti de 10 sages-femmes françaises participant à l'expérimentation de cette pratique

Charlène Cléry

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Charlène Cléry. L'IVG instrumentale, nouvelle compétence des sages-femmes : ressenti de 10 sages-femmes françaises participant à l'expérimentation de cette pratique. Gynécologie et obstétrique. 2023. dumas-05288543

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

Année 2022-2023

Charlène Cléry

L'IVG instrumentale, nouvelle compétence des sages-femmes : ressenti de 10 sages-femmes françaises participant à l'expérimentation de cette pratique

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGE-FEMME
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REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont contribué à l'élaboration de ce mémoire :

Madame Isolde MOLEINS-TISON pour avoir accepté de prendre en charge la direction de ce
mémoire ;

Madame Anita GODEST, sage-femme enseignante et guidante de ce mémoire, pour votre aide
précieuse, votre disponibilité, vos conseils pertinents et vos nombreuses relectures ;

Ma famille et Ulrich pour votre soutien permanent, vos encouragements durant ces années
d'étude ;

Mes amies de promotion, pour ces quatre années inoubliables à vos côtés et pour votre soutien
durant ces études ;

Les sages-femmes expérimentatrices ayant accepté de participer à cette étude.
<table><tr><td>2.</td><td>Résultats de l'étude</td><td>22</td></tr><tr><td>2.1</td><td>Des sages-femmes engagées</td><td>22</td></tr><tr><td>2.2</td><td>L'IVG, une compétence de la sage-femme</td><td>24</td></tr><tr><td>2.3</td><td>Pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes</td><td>25</td></tr><tr><td>2.4</td><td>Une mise en place de l'expérimentation difficile</td><td>29</td></tr><tr><td>2.5</td><td>Formation à l'IVG instrumentale</td><td>33</td></tr><tr><td>2.6</td><td>Une nouvelle compétence pour la profession de sage-femme</td><td>35</td></tr><tr><td colspan="2">DISCUSSION</td><td>39</td></tr><tr><td>1.</td><td>Analyse des points forts et limites de l'étude</td><td>39</td></tr><tr><td>1.1</td><td>Les points forts de l'étude</td><td>39</td></tr><tr><td>1.2</td><td>Limites de l'étude</td><td>39</td></tr><tr><td>2.</td><td>Analyse des résultats</td><td>40</td></tr><tr><td>2.1</td><td>Discussion de notre première hypothèse de recherche</td><td>40</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Discussion de notre deuxième hypothèse de recherche</td><td>43</td></tr><tr><td>2.3</td><td>Discussion de notre troisième hypothèse de recherche</td><td>44</td></tr><tr><td>2.4</td><td>Discussion de notre quatrième hypothèse de recherche</td><td>46</td></tr><tr><td>2.5</td><td>Attentes des sages-femmes expérimentatrices</td><td>48</td></tr><tr><td>3.</td><td>Perspectives</td><td>48</td></tr><tr><td colspan="2">CONCLUSION</td><td>50</td></tr><tr><td colspan="2">BIBLIOGRAPHIE</td><td>52</td></tr><tr><td colspan="2">ANNEXES</td><td>62</td></tr></table>
GLOSSAIRE

AG : Anesthésie Générale

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français

CNOSF : Conseil National de l'Ordre des Sages-Femmes

CNSF : Collège National des Sages-Femmes de France

DA : Délivrance Artificielle

DIU : Diplôme Inter Universitaire

DREES : Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques

DU : Diplôme Universitaire

HAS : Haute Autorité de Santé

HPST : Hôpital, Patient, Santé, Territoire

IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales

IVG : Interruption Volontaire de Grossesse

L.AS : Licence Accès Santé

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PASS : Parcours Accès Santé Spécifique

PMA : Procréation Médicalement Assistée

PMI : Protection Maternelle et Infantile

REVHO : Réseau Entre la Ville et l'Hôpital pour l'Orthogénie

RPC : Recommandations pour la Pratique Clinique

RU : Révision Utérine

SA : Semaines d'Aménorrhée

SYNGOF : Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens Français
# PREAMBULE

Le métier de sage-femme est au cœur de la vie de la femme, dans toutes les étapes que celle-ci va rencontrer : la grossesse, l'accouchement, la maternité mais également la contraception et l'IVG. Récemment, la loi de financement de la sécurité sociale du 14 décembre 2020 a permis d'officialiser l'expérimentation de l'IVG instrumentale par les sages-femmes. L'IVG instrumentale est la compétence qu'il manquait aux sages-femmes pour être autonome en ce qui concerne les IVG.

Pour avoir réalisé des stages en centre de santé sexuelle, je trouve que la sage-femme a toute sa place dans l'IVG. Elle est en proximité directe avec les femmes et un lien de confiance se crée lors des consultations. L'orthogénie est un sujet qui m'intéresse particulièrement. On rencontre des femmes à travers des consultations médicales mais à ces moments-là, le versant social et psychologique du métier ressort. C'est ce côté-là du métier de sage-femme que je trouve enrichissant.

Je trouve important de connaître l'avis et le ressenti des sages-femmes concernant cette expérimentation afin de déterminer si elles ont les ressources nécessaires pour contribuer à l'amélioration du système de santé.
# INTRODUCTION

## 1. Cadre conceptuel

L'IVG depuis toujours a connu bien des évolutions. En effet, la loi Veil du 17 janvier 1975 inscrite dans le code de la santé publique dépénalise l'avortement et l'encadre : l'IVG ne peut être pratiquée qu'avant la fin de la 10ème semaine de grossesse, par un médecin et uniquement dans un cadre hospitalier (1). Depuis cette loi, les conditions pour pratiquer une IVG ont évolué pour permettre un meilleur accès dans un système de santé fragilisé. La sage-femme, quant à elle, a pu s'intégrer dans la prise en charge de l'IVG depuis 2016 avec la loi de modernisation du système de santé. La sage-femme a vu ses compétences croître au fil des années lui attribuant des nouvelles responsabilités, l'accès à l'IVG restant toujours inégal. C'est ainsi que la sage-femme s'est récemment vu attribuer la compétence de la pratique de l'IVG instrumentale. Depuis 2016, l'OMS recommande l'intervention autonome des sages-femmes dans l'IVG instrumentale (2).

### 1.1 L'histoire de l'IVG

En France, l'avortement a longuement été répressible au travers de l'époque moderne et du XXème siècle. Avoir recours à la contraception ou à l'avortement pouvait être condamnable à la mort. En effet, le code Napoléon de 1810 caractérise l'avortement comme un crime (3). Par la suite, l'avortement devient un délit et n'est donc plus un crime à partir de 1923 (4). Cependant, les femmes avoraient clandestinement et la mortalité maternelle était donc importante. Lors de la 2ème guerre mondiale, la répression s'accentua et l'avortement fut de nouveau qualifié comme un crime d'État passible de la peine de mort (5). L'avortement fut répressible pendant une trentaine d'année avant que les lois concernant l'avortement évoluent considérablement.

En 1974, Simone Veil, ministre de la Santé, s'est vu confier la création d'un projet de loi visant à autoriser l'avortement. Cette loi a été promulguée le 17 janvier 1975 avec une expérimentation de 5 ans (1). La loi Pelletier de 1979 reconduit définitivement la loi Veil et augmente les peines pour les femmes et les médecins en cas d'IVG illégale (6). La loi Veil marque un tournant dans l'histoire du droit des femmes. « L'avortement » est abandonné et est remplacé par « l'interruption volontaire de grossesse ». La loi de 1975 indique que l'IVG ne peut être pratiquée que jusqu'à 10 semaines de grossesse soit 12 semaines d'aménorrhée par un médecin
dans un centre de santé agréé (7) (8). Pour avoir recours à l'IVG, il est ajouté que la femme doit se trouver dans une situation de détresse (7). La femme souhaitant l'IVG doit au préalable bénéficier de 2 consultations médicales à 1 semaine d'intervalle : c'est le délai de réflexion. La loi prévoit que la 1ère consultation serve d'information et d'explication à la femme concernant l'IVG. A la suite de cette consultation, la femme doit obligatoirement bénéficier d'un entretien social (9) (10). La 2ème consultation sert à faire confirmer de façon écrite la demande d'interruption de grossesse de la femme auprès du médecin. Les mineures souhaitant la réalisation d'une IVG doivent avoir l'autorisation d'un des deux parents ou du représentant de l'autorité parentale (11). Par ailleurs, un médecin a le droit de refuser de réaliser une IVG : c'est la double clause de conscience, qui est actuellement toujours inscrite dans la loi (12). C'est-à-dire qu'il existe une clause de conscience générale permettant au personnel de santé de ne pas pratiquer d'IVG, comme pour tout acte médical. A cette clause de conscience générale, s'ajoute une clause spécifique ne concernant que l'IVG (13). Le 28 décembre 1988, un arrêté légalise l'usage de la mifépristone, un anti-progestérone, pour la réalisation d'IVG par méthode médicamenteuse (14).

Dans les années 2000, les modalités concernant l'IVG évoluent sensiblement. La loi du 4 juillet 2001 (15) et ses textes d'application de juillet 2004 permettent l'adoption de plusieurs mesures pour une meilleure application de la loi Veil. Les femmes peuvent recourir à une IVG médicamenteuse dans le cadre de la médecine de ville jusqu'à 7 semaines d'aménorrhée révolues. Cette nouvelle loi permet également aux mineures d'accéder à l'IVG sans autorisation parentale. Par ailleurs, elle énonce l'allongement du délai de 10 semaines de grossesse à 12 semaines de grossesse, soit 14 SA. Par ailleurs, le décret du 25 mars 2013 précise le remboursement intégral de l'IVG pour toutes les femmes (16). En 2014, est supprimé la notion de détresse des conditions de recours à l'IVG. En 2016, le délai minimal de réflexion est supprimé. C'est notamment cette loi qui ouvre la pratique de l'IVG médicamenteuse aux sages-femmes (17) (18).

## 1.2 Les sages-femmes et l'IVG

Les sages-femmes ont toujours été celles qui accompagnent les femmes durant leur grossesse et leur accouchement. Cependant, en 2009, un changement s'opère avec la loi HPST. Les compétences des sages-femmes dépassent le cadre de la grossesse et s'élargissent au domaine de la gynécologie (19) (20). De ce fait, leurs compétences se sont élargies dans de nombreux
domaines tels que la gynécologie, l'obstétrique mais plus spécifiquement à propos de l'IVG (17). En effet, seul le médecin était autorisé à pratiquer les IVG (21). Avec la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016, les sages-femmes deviennent compétentes pour prescrire et réaliser des IVG médicamenteuses (22).

On remarque ainsi une évolution importante de la place de la sage-femme dans la pratique de l'IVG comme le démontre la récente loi du 02 mars 2022. En effet, celle-ci nous dit que « l'interruption volontaire d'une grossesse ne peut être pratiquée que par un médecin ou par une sage-femme, profession médicale à part entière, quel que soit le lieu où elle exerce. Lorsqu'une sage-femme la réalise par voie chirurgicale, cette interruption ne peut avoir lieu que dans un établissement de santé » (23).

## 1.3 La sage-femme orthogéniste

Par ailleurs, le code de la Santé Publique précise les modalités d'exercice de la sage-femme orthogéniste : « la sage-femme doit justifier d'une expérience professionnelle adaptée, constituée par "une pratique suffisante et régulière des interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses dans un établissement de santé, attestée par le directeur de cet établissement sur justificatif présenté par le responsable médical concerné" » (24).

Afin de pratiquer des IVG en centre de santé sexuelle, il n'y a pas de formation obligatoire mais il est vivement recommandé d'en faire une, la formation initiale de sage-femme étant limitée pour bien maîtriser la pratique de l'IVG. En revanche, la sage-femme installée en libéral souhaitant réaliser des IVG à domicile doit obligatoirement établir une convention avec un centre hospitalier. Afin d'obtenir cette convention sous conditions d'une formation complémentaire et de stages, il faut répondre aux exigences de cette convention qui varie selon les établissements. Les différentes formations sont notamment accessibles sous forme de DIU et prévoient des cours théoriques ainsi que des stages pour permettre de réaliser les IVG (25).

## 1.4 Réalisation de l'IVG

### 1.4.1 Généralités

La réalisation de l'IVG est encadrée par la loi. Avant la réalisation du geste, 2 consultations médicales (une d'information et une de confirmation avec consentement de l'acte) sont
obligatoirement réalisées par un médecin ou une sage-femme. Lors de ces consultations, le praticien a l'obligation de proposer un entretien psychosocial à la femme. En revanche, si la patiente est mineure, cet entretien est obligatoire.

Actuellement, l'IVG peut être réalisée en établissement de santé (public ou privé) selon la méthode instrumentale ou médicamenteuse. Si une convention est établie avec un établissement de santé, l'IVG médicamenteuse peut également être réalisée en cabinet libéral, en centre de santé sexuelle et en centre de santé. Selon Études & Résultats de la DREES de septembre 2022, en France, l'année 2021, le nombre d'IVG se chiffrait à 223 300. On considère que 76% des IVG sont médicamenteuses et donc 24% sont instrumentales (26).

Pour déterminer l'utilisation de la méthode médicamenteuse ou instrumentale, il faut prendre en compte 3 éléments : le stade de la grossesse déterminé par échographie, l'offre de soins disponible et les préférences de la femme. En effet, selon le protocole IVG de la HAS 2021, l'IVG médicamenteuse (mifépristone et misoprostol) en établissement de santé ou hors établissement de santé est préconisé jusqu'à 9 SA (27). Passé ce terme, l'IVG chirurgicale est à privilégier de 9 SA à 14 SA.

### 1.4.2 IVG instrumentale

L'IVG instrumentale se réalise au bloc opératoire sous anesthésie générale ou locale. Celle-ci peut être réalisée par aspiration et par dilatation-évacuation. L'aspiration est permise par le biais d'une canule correspondant à l'âge gestationnel en SA (28). Avant le geste chirurgical, une préparation cervicale est réalisée afin de réduire la durée de l'intervention et de la rendre plus facile (29). Elle est faite à l'aide de mifépristone (anti progestérone) (30) 200 mg per os 36 à 48 heures avant l'aspiration pour ramollir et dilater le col utérin ou du misoprostol 400 ug (prostaglandine) (31) per os 3 à 4 heures avant l'aspiration. Par ailleurs, il est possible de réalisation une dilatation du col de façon mécanique à l'aide de bougies de Pratt ou d'Hegar (32). Selon les recommandations, l'IVG instrumentale au cours du 1er trimestre de grossesse doit être réalisée par aspiration (32).

Un contrôle post IVG doit être réalisé 2 à 3 semaines après l'acte pour s'assurer de la réussite de la méthode et de l'absence de quelconque complication (33). En effet, la méthode instrumentale tout comme la méthode médicamenteuse peuvent connaître des complications comme tout acte médical. Selon les RPC de 2016 du CNGOF, le risque de complications est
similaire entre les deux méthodes. Pour ces deux méthodes, le principal risque est l'hémorragie dans 1% des IVG. Le risque de décès s'élève à moins d'une femme pour 100 000 ne constituant pas le risque majeur. Pour l'IVG instrumentale, le taux de complications immédiates (hémorragie, perforations utérines, déchirures cervicales) se situe entre 0,01 et 1,16%. Il n'y a pas plus de complications avec l'IVG instrumentale par rapport à l'IVG médicamenteuse (34). Par conséquent, l'IVG est un geste sûr.

## 1.5 Sage-femme et IVG instrumentale

Depuis plusieurs années, inclure les sages-femmes dans la prise en charge de l'IVG instrumentale a fait débat. Le mémoire de recherche pour le diplôme d'état de sage-femme d'Alice Bocquentin en 2019 explore cette idée (35). En effet, à travers cette étude, des sages-femmes orthogénistes ont pu être interrogées concernant l'IVG instrumentale. Celles-ci se sont montrées favorables à l'ouverture de l'IVG instrumentale par les sages-femmes dans un souci d'accompagnement, de prise en charge globale de la femme. C'est également ce que démontre le mémoire de recherche pour le diplôme d'état de sage-femme d'Emma HELAINE en 2022 (36). Cette étude a permis de mettre en évidence les leviers et les freins des sages-femmes à entreprendre cette pratique. Permettre un meilleur accès à l'IVG en augmentant le nombre de praticiens, avoir une prise en charge globale de la femme est avant tout ce qui motive les sages-femmes. En centre d'orthogénie, la pratique de la sage-femme n'est pas la même selon les centres. Certaines réalisent uniquement les consultations liées à l'IVG et d'autres font également les échographies de datation. Ainsi, inclure les sages-femmes dans l'IVG instrumentale permettrait à la sage-femme d'être présente dans toutes les étapes de l'IVG lorsque celle-ci est faite de manière instrumentale. En revanche, certaines sont dubitatives concernant cet acte. La crainte de complications et l'idée que l'IVG instrumentale est un acte non physiologique sont mis en avant par certaines sages-femmes (36). Le Conseil National des Sages-Femmes plaide en la pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes depuis de nombreuses années en affirmant que la sage-femme est un personnel compétent pour cette pratique (2).
## 1.6 L'expérimentation de l'IVG instrumentale par les sages-femmes

La parole des sages-femmes orthogénistes a fini par être entendue puisque la loi de financement de la Sécurité Sociale du 14 décembre 2020 introduit l'expérimentation de l'IVG instrumentale par les sages-femmes en établissement de santé pour une durée de 3 ans (37). Le décret du 30 décembre 2021 en fixe les modalités de mise en œuvre : les sages-femmes éligibles à cet acte « doivent justifier d'une expérience professionnelle spécifique adaptée constituée d'une qualification universitaire en orthogénie ou d'une expérience professionnelle préalable minimale d'un an dans le domaine de la santé de la femme dont 6 mois en orthogénie, complétée d'une formation théorique préalable de deux jours portant sur le geste chirurgical d'interruption volontaire de grossesse, ses complications et l'analgésie locale ». Cette formation théorique peut être réalisée à travers une formation universitaire en orthogénie (Diplôme Universitaire) mais également à travers une formation non universitaire. En effet, cette formation peut être proposée par les différents réseaux de périnatalité ainsi que par les réseaux de santé en orthogénie. Cette formation théorique permet aux sages-femmes d'aborder divers sujets concernant l'IVG instrumentale afin d'en avoir une connaissance globale. Parmi ces sujets, on retrouve le procédé opératoire de réalisation d'une IVG au bloc, l'analgésie générale et locale, l'échographie, la prise en charge de la douleur ainsi que les différentes complications pouvant avoir lieu lors d'une intervention. De plus, afin de pouvoir être éligible à cet acte, les sages-femmes doivent bénéficier « d'une formation pratique constituée par l'observation d'au moins trente actes d'interruptions volontaires de grossesse par voie instrumentale, complétée par la réalisation d'au moins trente actes, en présence d'un médecin formé à cette activité et disposant d'une expérience en la matière de plus de deux ans ou ayant réalisé plus de soixante actes. » (38) (39).

Un appel à projet national fut donc établi. Pour répondre à cet appel à projet, les différents établissements devaient répondre à certaines conditions. Parmi celles-ci, on retrouve :

- Avoir défini une procédure de recours en cas de besoin à un médecin compétent en matière d'interruptions volontaires de grossesse par voie instrumentale ;

- Avoir formalisé les conditions d'accès aux produits sanguins labiles ;

- Avoir défini une procédure permettant de suivre les évènements indésirables graves associés à l'exercice de l'interruption volontaire de grossesse par voie instrumentale (38).
Le dossier de candidature était à déposer avant le 30 avril 2022 laissant ainsi peu de temps aux établissements pour constituer le dossier. Les arrêtés du 27/10/2022 et du 30/12/2022 fixent la liste des 26 établissements répartis sur le territoire français prévus pour l'expérimentation de l'IVG instrumentale par les sages-femmes (40) (41). Ainsi, l'expérimentation de l'IVG instrumentale par les sages-femmes a pu débuter dans la plupart des établissements sélectionnés et prendra fin en décembre 2023. Il est prévu une évaluation de l'expérimentation par les ARS compétentes ainsi que le ministère chargé de la santé (42).

Cette expérimentation permettra de préciser et d'appuyer le décret d'application relatif à la loi Albane Gaillot du 2 mars 2022. Cette loi, ayant pour but de répondre à un problème de santé publique, vise à renforcer l'accès à l'avortement en incluant les sages-femmes dans la pratique de l'IVG instrumentale (23). A ce jour, aucun décret d'application de cette loi n'a été publié. Par conséquent, les modalités d'exercice de l'IVG instrumentale par les sages-femmes ne sont pas inscrites dans la loi. Ces modalités seront certainement établies après évaluation de l'expérimentation par le ministère chargé de la santé et les ARS compétentes. C'est également à travers la loi Albane Gaillot du 2 mars 2022 qu'est annoncé l'allongement du délai légal pour l'interruption volontaire de grossesse passant de 12 à 14 semaines, soit 16 SA.

## 1.7 Difficultés d'accès à l'IVG en France

Une des principales raisons qui justifie l'inclusion des sages à la pratique de l'IVG instrumentale est l'affaiblissement du système de santé français. En effet, on constate que l'accès à l'IVG reste difficile pour les femmes. Selon le livre blanc des sages-femmes 2022, 84% des femmes ont rencontré des difficultés pour avoir recours à l'IVG en 2021 (43). Les difficultés d'accès à l'IVG sont réelles en France. En effet, certaines régions du territoire français se trouvent dans des déserts médicaux. On constate depuis plusieurs années une diminution continue sur l'ensemble du territoire du nombre de maternités et donc d'établissements réalisant des IVG. Selon le Haut Conseil à l'Égalité publié en janvier 2017, plus de 130 établissements de santé pratiquant l'IVG ont fermé en 10 ans entre 2001 et 2011 (44). Une forte décroissance du nombre des gynécologues médicaux est notamment observée. Entre 2007 et 2020, l'effectif des gynécologues médicaux chute de 52,5 % (45). De plus, entre 2012 et 2021, le taux de gynécologues de plus de 50 ans en activité a diminué, passant de 69 % à 49 %.(46). On constate aussi que les délais d'attente pour avoir recours à une IVG sont longs notamment à cause de la diminution de personnel qualifié et de centres agrées. Le délai estimé
d'attente entre la première demande des femmes pour une IVG auprès d'un professionnel de santé libéral ou hospitalier et la réalisation de l'acte est de 7,4 jours (47). De plus, il est relevé des difficultés d'accès voire des refus de prise en charge des IVG tardives. En effet, certains médecins refusent de prendre en charge les IVG en fonction de la situation, en fonction du terme, etc. Il s'agit de la double clause de conscience spécifique à l'IVG (12) (48). Les prises en charge tardives peuvent témoigner d'une difficulté du parcours d'accès, d'une offre insuffisante, d'une méconnaissance du système de santé par les femmes demandeuses. Par conséquent, certaines études estiment que 3000 à 5000 femmes se rendent à l'étranger pour accéder à l'IVG (49).

## 2. Problématique

Comment les sages-femmes participant à l'expérimentation de l'IVG instrumentale s'approprient-elles la mise en place de celle-ci ?

## 3. Objectifs

### 3.1 Objectif principal

L'objectif principal de cette étude est d'explorer le ressenti des sages-femmes concernant la mise en place de l'expérimentation de l'IVG instrumentale.

### 3.2 Objectif(s) secondaire(s)

Les objectifs secondaires sont les suivants :

- Établir un état des lieux du déroulement de la mise en place de l'expérimentation dans les différents centres sélectionnés à la suite de l'appel à projet ;

- Identifier les motivations et les craintes des sages-femmes participant à l'expérimentation.
4. Hypothèses de la recherche

Nous exprimons les hypothèses suivantes :

- Les sages-femmes souhaitent se former à la pratique de l'IVG instrumentale afin d'améliorer l'accès à l'IVG et garantir le libre choix aux femmes.

- Les sages-femmes veulent pratiquer l'IVG instrumentale afin d'avoir une prise en charge globale des femmes.

- Les sages-femmes estiment posséder les aptitudes nécessaires à la pratique de l'IVG instrumentale.

- La mise en place de l'expérimentation est difficile du fait du temps d'organisation et de moyens que cela nécessite.

5. Retombées attendues

Les sages-femmes étant actrices de la santé génésique des femmes, il était essentiel de leur donner la parole concernant la pratique de l'IVG instrumentale.

Tout d'abord, cette étude permettrait de mettre en avant la place fondamentale qu'occupe la sage-femme dans la prise en charge de l'IVG.

Dans un second temps, cette étude pourrait contribuer à définir la collaboration des différents professionnels de santé concernant l'IVG.

Pour finir, cette étude permettrait d'adapter la formation aux besoins des sages-femmes.
# MATERIEL ET METHODE

## Matériel

### 1. Type d'étude

Afin de répondre à l'objectif énoncé précédemment, une étude qualitative a été menée.

### 2. Population

Pour répondre à notre problématique de recherche, la population étudiée est constituée de sages-femmes françaises participant à l'expérimentation de l'IVG instrumentale au sein des établissements de santé sélectionnés pour y participer. Aucun critère d'exclusion n'a été retenu.

### 3. Faisabilité et mode de recrutement

Les sages-femmes interrogées ont été recrutées de manière semi-directe. La liste des établissements participant à l'expérimentation de l'IVG instrumentale par les sages-femmes a été publiée à travers les arrêtés du 27 octobre 2022 et du 30 décembre 2022 sur le site internet Légifrance. Ainsi, nous avons recherché sur Internet les coordonnées des différents centres d'orthogénie de ces établissements. A l'aide de ces coordonnées, nous avons contacté les secrétariats par mail ainsi que par téléphone ou les cadres sages-femmes lorsque leurs coordonnées étaient inscrites.

Nous avons seulement contacté les centres participant à l'expérimentation ayant été publiés à travers l'arrêté du 27 octobre 2022 car notre recrutement de sages-femmes avait déjà débuté avant la publication du 2ème arrêté. Lors de ces contacts, une note d'information (annexe N°2) a été délivrée comprenant :

- Le sujet de l'entretien ainsi que le déroulé de celui-ci ;

- L'anonymat de l'entretien ;

- Les coordonnées permettant de participer à l'étude.

Parmi ces 18 établissements contactés, 10 nous ont répondu favorablement, 1 centre nous a répondu de manière défavorable et le reste des établissements ne nous ont pas donné suite. Pour les établissements de santé ayant répondu favorablement, des informations plus détaillées concernant l'entretien ont été transmises par mail ou appel téléphonique portant sur
l'enregistrement de l'entretien, la durée approximative de l'entretien ainsi que la réalisation de celui-ci par visioconférence. Une fois que le consentement pour réaliser l'entretien a été recueilli auprès des sages-femmes, la date ainsi que l'heure de celui-ci ont été fixées par mail.

# Méthode

## 4. Outil de recueil

### 4.1 Type d'entretiens

Cette étude est réalisée à l'aide d'entretiens semi-directifs, qui ont été mis en place grâce à une grille de recueil. La plupart des entretiens se sont déroulés en visioconférence permettant une communication orale et visuelle. Cependant, deux entretiens devant se dérouler en visioconférence ont dû être réalisés par appel téléphonique en raison d'une mauvaise connexion Internet des enquêtées.

Un entretien test a été effectué au préalable auprès d'une sage-femme orthogéniste participant à l'expérimentation de l'IVG instrumentale par les sages-femmes. Cet entretien test nous a permis d'affirmer la conformité de notre grille de recueil. Cependant, nous avons dû supprimer 2 questions qui se révélaient peu intéressantes pour notre étude et étaient peu compréhensibles. Nous avons également reformulé des questions afin de les rendre plus pertinentes. Notre entretien test nous a permis d'estimer la durée moyenne nécessaire pour réaliser les entretiens. Cette durée moyenne a ainsi pu être communiquée préalablement aux sages-femmes de l'étude. Cet entretien test dont le but était d'évaluer la pertinence des questions n'a pas été inclus dans l'étude.

L'entretien semi-directif, faisant appel à une interaction entre enquêteur et enquêté, est l'outil le plus approprié ayant permis de répondre à la problématique posée. Cette étude explorant un sujet novateur, une étude qualitative est donc nécessaire.

### 4.2 Guide d'entretiens

Les entretiens ont été effectués à l'aide d'un guide d'entretiens sous forme de grille, disponible en annexe N°1. Les questions posées ont été regroupées par thème. Ainsi, le guide d'entretien aborde les notions suivantes :

- Les renseignements sur la personne interrogée : présentation et parcours professionnel ;
- La mise en place de l'expérimentation au sein de l'établissement de l'enquêté(e) ;

- La pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes ;

- Les attentes et besoins des sages-femmes expérimentatrices.

## 5. Analyse des entretiens

Dans un premier temps, les entretiens enregistrés ont été retranscrits en intégralité. La retranscription s'est réalisée mot à mot afin de respecter la parole exacte des personnes interrogées. Les réponses émotionnelles ont été mentionnées entre crochets ainsi que les temps d'hésitation par [...]. À la suite de cette retranscription, pour nos dix entretiens, une analyse thématique a été réalisée. Il s'agit de la méthode la plus appropriée pour ce type d'entretien. En effet, lors de la première lecture, nous avons pu repérer les différents thèmes qui se présentaient dans nos entretiens. Puis, à l'aide d'une seconde lecture, nous avons identifié les mots clés en rapport avec les thèmes sélectionnés. Nous avons classé ces mots clés pour les répartir dans le tableau. Ainsi, cette analyse s'est réalisée à l'aide d'un tableau, découpé selon des thèmes identifiés. L'analyse thématique nous a permis de comparer les entretiens entre eux et de les confronter pour identifier des éléments communs ainsi que divergents.

## 6. Aspects réglementaires

Les sages-femmes ayant participé à l'étude ont donné leur accord par mail pour réaliser un entretien anonyme. De plus, une demande d'accord pour l'enregistrement de la visioconférence sur la plateforme Zoom était demandée à chaque début d'entretien.

Pour permettre l'anonymat des sages-femmes lors de la retranscription, elles ont été nommées de la façon suivante : sage-femme suivi d'un chiffre correspondant à l'ordre de réalisation de l'entretien (Sage-femme 1, sage-femme 2, sage-femme 3, etc).

Par ailleurs, certaines sages-femmes nous ont mentionné les noms et lieux des établissements de leur exercice professionnel. Afin de garantir leur anonymat, nous avons remplacé leurs mentions par « ... ».
## 7. Calendrier de l'étude

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>FIGURE N°1 : Calendrier de l'étude</figcaption></figure>

Nous avons commencé à contacter les différents centres d'orthogénie à partir du 20 novembre 2022 pour obtenir les contacts des sages-femmes. La prise de contact auprès des sages-femmes s'est déroulée à partir du 8 décembre 2021 jusqu'au 25 février 2023.

Le premier entretien s'est déroulé le 20 décembre 2022. Les suivants le 26 décembre 2022, le 22 janvier 2023, le 26 janvier 2023, le 15 février 2023, le 17 février 2023, le 23 février 2023, le 24 février 2023, le 9 mars 2023 et le 21 mars 2023.
# RESULTATS

## 1. Description générale de la population

Au total, nous avons réalisé 10 entretiens avec des sages-femmes françaises participant à l'expérimentation de l'IVG instrumentale. Ces derniers ont duré entre 18 minutes et 64 minutes. Ces sages-femmes proviennent d'établissements différents, qui ne seront pas révélés en raison de l'anonymat.
<table><caption>TABLEAU N° 1 : Caractéristiques professionnelles des sages-femmes interrogées 1 à 4</caption><thead><tr><td></td><td>Date et durée de l'entretien</td><td>Année de diplôme</td><td>Parcours professionnel</td><td>Type d'exercice actuel</td><td>Formation complémentaire</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sage-femme 1</td><td>20 décembre 2022 (35 minutes)</td><td>1995</td><td>Hospitalier</td><td>Consultations en centre de santé sexuelle<br>Consultations gynéco-obstétricales</td><td>Formation interne en gynécologie</td></tr><tr><td>Sage-femme 2</td><td>26 décembre 2022 (19 minutes)</td><td>2006</td><td>Hospitalier<br>Recherche clinique<br>INSERM</td><td>60 % INSERM<br>40 % consultations en centre de santé sexuelle</td><td>DIU régulation des naissances</td></tr><tr><td>Sage-femme 3</td><td>22 janvier 2023 (29 minutes)</td><td>2018</td><td>Hospitalier</td><td>Gardes de 12 heures au bloc obstétrical, maternité, etc<br>Consultations en centre de santé sexuelle</td><td></td></tr><tr><td>Sage-femme 4</td><td>26 janvier 2023 (18 minutes)</td><td>2000</td><td>Hospitalier</td><td>Gardes de 12 h<br>Consultations en centre de santé sexuelle</td><td>DIU régulation des naissances</td></tr></tbody></table>
<table><caption>TABLEAU N° 2 : Caractéristiques professionnelles des sages-femmes interrogées 5 à 8</caption><thead><tr><td></td><td>Date et durée de l'entretien</td><td>Année de diplôme</td><td>Parcours professionnel</td><td>Type d'exercice actuel</td><td>Formation complémentaire</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sage-femme 5</td><td>15 février 2023 (30 minutes)</td><td>1998</td><td>Hospitalier</td><td>Gardes de 12 h<br>Consultations gynéco-obstétricales<br>Consultations d'orthogénie<br>Consultations accueil femmes victimes de violences</td><td>DU de gynécologie</td></tr><tr><td>Sage-femme 6</td><td>17 février 2023 (48 minutes)</td><td>2011</td><td>Hospitalier<br>CPP<br>Libéral</td><td>Consultations d'échographies obstétricales<br>Gardes de 12 h</td><td>DIU d'échographie<br>DU « contraception, orthogénie » en cours</td></tr><tr><td>Sage-femme 7</td><td>23 février 2023 (55 minutes)</td><td>1992</td><td>Hospitalier<br>Libéral<br>Maison d'arrêt</td><td>30 % consultations gynéco obstétricales en milieu carcéral<br>Consultations en centre de santé sexuelle</td><td>Formation de gynécologie<br>DIU de sexologie en cours</td></tr><tr><td>Sage-femme 8</td><td>24 février 2023 (64 minutes)</td><td>1998</td><td>Hospitalier</td><td>Consultations en centre de gynécologie sociale</td><td>DU de gynécologie</td></tr></tbody></table>
<table><caption>TABLEAU N° 3 : Caractéristiques professionnelles des sages-femmes interrogées 9 et 10</caption><thead><tr><td></td><td>Date et durée de l'entretien</td><td>Année de diplôme</td><td>Parcours professionnel</td><td>Type d'exercice actuel</td><td>Formation complémentaire</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sage-femme 9</td><td>9 mars 2023 (23 minutes)</td><td>2003</td><td>Hospitalier</td><td>Consultations en centre de santé sexuelle<br>Gardes de 12 h</td><td>DIU régulation des naissances</td></tr><tr><td>Sage-femme 10</td><td>21 mars 2023 (33 minutes)</td><td>2002</td><td>Hospitalier</td><td>20 % de consultations en centre de santé sexuelle<br>Gardes de 12h</td><td>DIU régulation des naissances<br>DIU d'acupuncture</td></tr></tbody></table>
## 2. Résultats de l'étude

### 2.1 Des sages-femmes engagées

#### 2.1.1 Une expérience en orthogénie

##### 2.1.1.1 Réalisation des consultations

Les sages-femmes participant à cette expérimentation de l'IVG instrumentale exercent toutes en milieu hospitalier. Dans leurs établissements, la plupart pratiquent l'IVG médicamenteuse en centre d'orthogénie. Elles réalisent les consultations relatives à l'IVG : échographie de datation, pré-IVG, post-IVG.

##### 2.1.1.2 Formation continue

On remarque que la plupart des sages-femmes exerçant en centre de santé sexuelle ont des formations complémentaires en gynécologie et en orthogénie. Concernant les sages-femmes 2,4, 9 et 10, elles disposent du Diplôme Inter Universitaire (DIU) « Régulation des naissances ».

#### 2.1.2 Une découverte de l'orthogénie grâce à cette expérimentation

Certains établissements de santé ont pu intégrer une sage-femme dans leurs centres d'orthogénie afin de pouvoir mettre en place l'expérimentation de l'IVG instrumentale par les sages-femmes. C'est le cas de la sage-femme 9, qui a pu avoir un poste au centre de santé sexuelle depuis février : « J'ai pu rentrer au centre de planification familiale à... puisqu'il y a eu l'expérimentation mise en place par l'ARS pour les sages-femmes pour l'IVG chir » ; « Historiquement dans ce centre d'orthogénie il n'y a pas de sage-femme, ce ne sont que des infirmières ».

Par ailleurs, la sage-femme 6 se forme actuellement pour pouvoir effectuer une activité en orthogénie car son établissement ne réalise aucune IVG médicamenteuse. Il était inconcevable pour cette sage-femme de débuter l'expérimentation sans avoir de bases théoriques.

Ce projet permet donc de conférer à la sage-femme une place importante en centre de santé sexuelle et de redynamiser les structures.
### 2.1.3 Une participation à l'appel à projet

#### 2.1.3.1 Information et communication du projet

Les sages-femmes ont rapidement été informées de ce projet d'expérimentation à travers différents canaux de communication comme ont pu le témoigner les sages-femmes 2 « je l'ai appris par un post de l'ANSFO », la sage-femme 5 « j'ai lu le décret de Légifrance », la sage-femme 8 « je l'ai su parce que je suis abonnée aux dossiers d'obstétrique ». L'information concernant le sujet a pu se relayer à travers les équipes essentiellement par communication orale. En effet, la sage-femme 3 nous a dit : « j'en ai parlé aux filles qui travaillent au planning familial ». Il en est de même pour la sage-femme 5, la sage-femme 7 et la sage-femme 8 qui en ont parlé aux membres de leur équipe.

#### 2.1.3.2 Une autonomie dans la réalisation du projet

Certaines d'entre elles ont pu être au cœur du projet et être impliquées activement. En effet, la sage-femme 3 a pu monter le dossier concernant la candidature de l'appel à projet « je l'ai monté quasiment toute seule le projet » car l'équipe encadrante laisse une certaine autonomie aux sages-femmes de l'équipe. C'est le cas également de la sage-femme 1 : « c'est nous qui avons mis le projet en route », de la sage-femme 2 « on a pu nous aussi les sages-femmes être des relais » et de la sage-femme 7 « on a monté ce projet avec toute l'équipe sur les IVG chirurgicales, tout le monde s'y est mis ».

Cette participation active souligne la place importante de la sage-femme dans un projet innovant.

Cependant, certaines sages-femmes n'ont pas été incluses dans la création de la candidature de l'appel à projet comme la sage-femme 4 « j'ai été peu intégrée » « en tant que sage-femme orthogéniste on n'était même presque pas conviées aux réunions » et la sage-femme 9 « l'ancienne responsable du planning c'est elle qui avait tout préparé le dossier ». Par ailleurs, certaines sages-femmes n'ont pas participé au projet par choix. C'est la situation de la sage-femme 6 nous évoquant des relations difficiles avec l'équipe encadrante « les relations avec l'encadrement sont un peu tendues dans notre maternité » ; « on nous laisse très peu la main sur beaucoup de choses ». Ce manque d'autonomie n'a pas motivé la sage-femme 6 à y participer « je ne voulais pas me faire avoir à nouveau et donner beaucoup de mon temps et de mon énergie pour quelque chose qui n'aboutirait pas ».
## 2.2 L'IVG, une compétence de la sage-femme

### 2.2.1 La sage-femme, auprès de la femme

Les sages-femmes participant à l'expérimentation de l'IVG instrumentale sont toutes favorables à la pratique de cette nouvelle compétence, dans un souci de service rendu aux femmes désireuses de réaliser une IVG. Selon ces sages-femmes, elles ont pleinement les compétences nécessaires pour réaliser l'IVG instrumentale. En effet, les sages-femmes suivantes nous ont témoigné :

- La sage-femme 6 : « *on est les premiers professionnels de santé référents pour toutes les femmes* » ;

- La sage-femme 7 : « *nous on est sage-femme, on a pratiqué* » ; « *on a mis des mains dans l'utérus* » ;

- La sage-femme 8 : « *ça fait partie des multiples facettes de la sage-femme* ».

Le domaine de compétences des sages-femmes étant la physiologie, les sages-femmes interrogées insistent bien sur le fait que l'IVG fait partie de leurs compétences car « *ce n'est pas une maladie de faire une IVG* » d'après la sage-femme 3 et la sage-femme 5 « *nous notre boulot c'est l'absence de pathologie et faire une IVG ce n'est pas une pathologie* ».

### 2.2.2 Un apport pour la profession

Ainsi, les sages-femmes expérimentatrices voient cette nouvelle compétence comme un ajout bénéfique pour leur profession. La sage-femme 5 nous a évoqué « *c'est une compétence supplémentaire et c'est bien de s'en saisir* », la sage-femme 8 « *ça augmente des compétences encore une fois* ». La sage-femme 9 souhaite « *que ce soit acté et que ce soit acté dans nos compétences surtout, que ce ne soit plus qu'une expérimentation* ».

Participer à l'expérimentation d'une possible nouvelle compétence, être acteur d'un projet au service de la santé est enrichissant et stimulant pour les sages-femmes participant à l'expérimentation. En effet, la sage-femme 1 nous a témoigné de ce sentiment « *apprendre de nouvelles choses c'est dans mon tempérament, c'est quelque chose que j'aime* » ; « *Puis je me suis rendu compte aussi que j'ai toujours aimé faire les choses avant les autres* » ainsi que la sage-femme 6 « *diversifier ma pratique, découvrir autre chose* » et la sage-femme 10 « *c'est assez stimulant de faire partie d'un projet innovant en fait, d'apprendre de nouvelles choses* ».
## 2.3 Pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes

### 2.3.1 Un accès difficile à l'IVG

#### 2.3.1.1 Un manque de praticiens

Les sages-femmes témoignent d'un accès difficile à l'IVG dans leurs établissements de santé. Cet accès peut être retardé en raison d'un manque de praticiens notamment sur certaines périodes. La sage-femme 1 nous a affirmé « On est vraiment à maximum 1 semaine sauf en période de grandes vacances scolaires où parfois le délai peut être rallongé », la sage-femme 2 « il y a toujours des périodes qui coincent », la sage-femme 3 « alors ça dépend si on est sur une période de vacances scolaires », la sage-femme 4 « l'été ça peut être beaucoup plus long ». Par conséquent, les délais d'accès à l'IVG instrumentale sont retardés puisque seuls les médecins jusqu'ici peuvent accéder au bloc opératoire pour réaliser de façon autonome les IVG instrumentales. Dans l'établissement de la sage-femme 3, « peut être que c'est 10 à 15 jours quand le gynéco n'est pas dispo », dans l'établissement de la sage-femme 4 « on a des problèmes d'opérateur donc on a parfois des places au bloc qui sont à distance donc les délais peuvent-être jusqu'à 10 jours », de la sage-femme 7 « ce qui pose souci ce sont les anesthésies générales en période de vacances quand il manque des anesthésistes » ainsi que dans le lieu d'exercice professionnel de la sage-femme 10 « on a un gros problème d'IVGiste en ce moment ».

Les sages-femmes pensent qu'intégrer les sages-femmes à la pratique de l'IVG instrumentale permettrait d'augmenter le nombre de praticiens et ainsi réduire les délais d'accès à l'IVG. En effet, la sage-femme 2 espère « limiter les délais d'attente, permettre aux patientes de vraiment choisir la méthode qu'elles veulent et pas que ce soit une contrainte », la sage-femme 3 « si elle vient a 7 SA et qu'elle veut son IVG instrumentale et bien elle l'aura », la sage-femme 9 « qu'il y ait un peu plus de professionnels qui puissent en faire parce que j'ai l'impression qu'il y en a de moins en moins et que les femmes ont moins accès à l'IVG », et la sage-femme 10 « augmenter le nombre de praticiens capables de le faire ».

#### 2.3.1.2 Un retrait des praticiens

Cet accès peut également être retardé en raison d'un non-engagement de certains praticiens à réaliser les IVG comme l'ont témoigné la sage-femme 1 « avec la clause de conscience c'est très compliqué », la sage-femme 3 « le gynéco qui fait ça il y va à reculons » et la sage-femme
8 « certains médecins par exemple dans mon service qui ne pratiqueront pas les avortements, qui ne pratiquent déjà pas d'ailleurs notamment un gynéco au-dessus de 12 semaines ».

Et pour cause, les femmes voulant avoir recours à une IVG n'ont pas toujours la possibilité de choisir la méthode qu'elles souhaitent. La sage-femme 1 nous a dit : « ça nous est arrivé à plusieurs reprises de proposer du médicamenteux parce que pas de praticiens » et la sage-femme 3 « le gynéco qui fait ça [...] il ne leur laisse pas le choix » ; « il refuse de les prendre avant 9 semaines ». En effet, certains praticiens peuvent avoir des discours moralisateurs et ainsi influencer le choix des patientes. C'est pour cette raison que la sage-femme 5 souhaite s'impliquer dans la prise en charge des IVG instrumentales « prendre part auprès de la santé des femmes et les déculpabiliser parce que j'ai l'impression qu'il y a encore des discours un peu culpabilisants parfois ». Ces discours moralisateurs proviennent de personnes étant opposés personnellement à la pratique de l'IVG. Pour la sage-femme 8, ces discours ne devraient pas exister « nos idées personnelles ne doivent pas rentrer en compte » ; « personnellement sur moi je n'aurais jamais pu pratiquer un avortement mais par contre oui sur les autres je suis ouverte ».

### 2.3.1.3 Des zones géographiques épargnées

En revanche, dans certains établissements de santé, l'accès à l'IVG n'est pas entravé. Certaines régions disposent de suffisamment de médecins engagés dans l'IVG. C'est le cas de la sage-femme 5 « on n'est pas dans un désert médical de ce côté-là », de la sage-femme 7 « on n'a pas beaucoup d'attente en fait quand les femmes viennent consulter, elles ont rapidement leur rendez-vous », et de la sage-femme 10 « les délais ici sont assez courts ». Cela permet donc aux patientes d'obtenir un rendez-vous rapidement dans les conditions qu'elles souhaitent comme peut nous le témoigner la sage-femme 9 : « les patientes ont le choix des méthodes et la médicamenteuse n'est absolument pas imposée. C'est la patiente qui choisit ».

### 2.3.2 Une meilleure prise en charge des patientes

#### 2.3.2.1 Un suivi global

Les sages-femmes travaillant en centre de santé sexuelle sont amenées à réaliser entièrement les consultations d'IVG médicamenteuses. En ce qui concerne les IVG par voie instrumentale, les sages-femmes réalisent pour la plupart les consultations avant et après l'intervention. Par
conséquent, le suivi de la patiente n'est pas global, il n'est que partiel. En effet, la sage-femme 4 en attend « le bien de la femme, sa prise en charge, qu'elle puisse voir au bloc la même tête qu'elle a vu en consultation », la sage-femme 5 « une prise en charge globale de la patiente et de la santé de la femme tout au long de sa vie », la sage-femme 9 « c'est vraiment pour la prise en charge globale des femmes que ça m'intéresse », la sage-femme 10 « l'idée c'est ça, une prise en charge globale, un accompagnement global » et pour la sage-femme 6 les sages-femmes pourront être « de plus en plus complets dans l'accompagnement des femmes et de plus en plus justes et adaptés quand elles nous parlent de leur vie sexuelle, de leur vie en général ».

Ajouter cette compétence aux sages-femmes permettrait de combler ce vide entre la consultation pré et post IVG d'après la sage-femme 1 « il y avait un manque dans les étapes », la sage-femme 4 « c'est agréable [...] de les prendre en charge jusqu'à réaliser l'IVG » et la sage-femme 8 « c'est l'ordre logique de ce que je fais déjà dans mon service » « je fais le parallèle avec l'accouchement : quand on suit une patiente enceinte, qu'on l'accouche et qu'on la suit après bah pour moi c'est pareil que pour un avortement ». Ainsi, selon la sage-femme 10, « l'impact est positif dans la place que prend la sage-femme dans la vie de la femme ».

### 2.3.2.2 Rassurer les patientes

Avec cette prise en charge, les sages-femmes souhaitent pouvoir mettre à l'aise les patientes et réduire leur anxiété concernant leur passage au bloc opératoire puisque « il y a la dimension relationnelle qui se dégage à ce moment-là et non pas le côté technique » selon la sage-femme 6. La sage-femme 8 pense que : « c'est plus quelque chose qui peut rassurer les patientes qu'on pratique les avortements », la sage-femme 10 « les aspi c'est dommage de les envoyer au bloc, les médecins qu'elles ne connaissent pas et qu'elles n'ont jamais vu ». Les sages-femmes quant à elles sont satisfaites de pouvoir suivre la patiente dans son intégralité car c'est « agréable de revoir au bloc les patientes qu'on a vu en consultation » d'après la sage-femme 4. La sage-femme 7 a pu en faire l'expérience : elle a pu au cours de sa carrière accompagner une de ses patientes qui était stressée, au bloc opératoire. La sage-femme l'ayant vu préalablement en consultation, la patiente était rassurée d'être accompagnée par quelqu'un qu'elle connaissait déjà. Ce qu'elle apprécie dans cet accompagnement c'est « arriver à faire les choses de manière bien, arriver à déstresser les gens et que les choses se passent bien en fait ». Ainsi, la sage-femme 3 espère « que ça dédramatise le geste, le bloc opératoire ».
### 2.3.2.3 Optimiser le confort des patientes

Quatre de nos sages-femmes interrogées ont pour projet de développer l'IVG instrumentale sous anesthésie locale dans leurs établissements. Certaines veulent réaliser ces IVG dans des salles blanches c'est-à-dire hors bloc opératoire. Proposer cette alternative permettrait aux patientes stressées par le bloc opératoire ou l'anesthésie générale de choisir tout de même une IVG instrumentale. Les sages-femmes suivantes sont désireuses de proposer dans l'avenir cette alternative :

- Sage-femme 2 : « on voudrait proposer une alternative et s'occuper des patientes qui voudraient une anesthésie locale » ;

- Sage-femme 3 : « On a pour projet avec les filles de créer une salle blanche, c'est-à-dire pouvoir réaliser des IVG instrumentales sans anesthésie générale parce que je trouve que c'est ça qui est le plus impressionnant pour les patientes. » ;

- Sage-femme 4 « proposer aussi des IVG instrumentales sous anesthésie locale » « proposer une locale en salle blanche » ;

- Sage-femme 7 : « le prochain combat c'est d'ouvrir une salle blanche. »

### 2.3.3 Un geste qui ne les effraie pas

Les sages-femmes étant habituées à pratiquer des gestes endo-utérins, elles estiment réaliser dans leur quotidien des gestes techniques plus difficiles que l'IVG instrumentale. La plupart compare l'IVG instrumentale à une pose de stérilet comme par exemple la sage-femme 3 « ça me semble même plus simple que de poser un stérilet », la sage-femme 5 « poser des stérilets etc on a l'habitude de faire des gestes endo-utérins donc je ne crois pas que ce soit vraiment compliqué à mon avis », la sage-femme 7 « on pose vachement de stérilets c'est un peu le même geste », la sage-femme 10 « on a l'habitude de poser des DIU<fnref n="1" />, l'hystérométrie on en fait, ce sont déjà des choses qu'on connaît, on sait ce que c'est la sensation d'un fond utérin ». D'autres le comparent à une délivrance artificielle/ révision utérine : « on pose déjà des stérilets et on fait des DA/RU » d'après la sage-femme 2 et la sage-femme 5 « quand on fait une délivrance artificielle ça me semble bien plus complexe que d'évacuer un utérus à 10 semaines ».

<footnote n="1">¹ Dispositif Intra-Utérin</footnote>
## 2.4 Une mise en place de l'expérimentation difficile

### 2.4.1 Des disparités entre les différents établissements de santé expérimentateurs

On remarque les différents établissements sont inégaux dans la mise en place de cette
expérimentation et que celle-ci tarde à se mettre en place. En effet, certains établissements ont
pu déjà organiser la formation nécessaire pour l'expérimentation. C'est le cas d'établissement
de la sage-femme 1 « *Les choses sont vraiment en train de se mettre en place là* », de la sage-
femme 4 « ça se passe plutôt très bien », de la sage-femme 9 « j'ai fait 2 jours d'observation
en janvier [...] et j'ai commencé début février en fait », de la sage-femme 10 « d'un point de
vue pratique, pour ma part ça se déroule bien » ; « on a été formé par le chef de service puis
par un IVGiste ». Dans d'autres centres, il s'avère que la mise en place est plus complexe. Cette
difficulté de mise en place est expliquée par des problématiques organisationnelles. Chez la
sage-femme 5 « on est vraiment au tout tout début vu que je n'ai pas encore fait la formation »,
la sage-femme 6 « pour le moment ce n'est pas du tout mis en place », la sage-femme 7 « ça a
un peu du mal à démarrer », la sage-femme 8 « il n'y a rien qui a commencé pour l'instant ».

#### 2.4.1.1 Formation théorique

Globalement, les sages-femmes ont pu assister à cette formation théorique les préparant à
débuter la formation pratique.

Ces sages-femmes ont pu déjà organiser cette formation ou y assister : la sage-femme 1 « on est inscrites à la formation du REVHO<fnref n="2" /> », la sage-femme 3 « on a pu faire la formation en octobre », la sage-femme 5 « J'ai pu assister à une réunion début février [...] Cette réunion c'était surtout pour nous parler de la pratique du geste instrumental un peu comme un cours », la sage-femme 6 « on a eu cette journée théorique début février », la sage-femme 8 « le 3 février [...] c'était une journée de formation pour expliquer comment se déroulait une IVG instrumentale », la sage-femme 9 « j'ai eu une formation au mois d'octobre sur 2 jours sur les IVG chirurgicales ».

<footnote n="2">² REVHO : le Réseau Entre la Ville et l'Hôpital pour l'Orthogénie propose des formations aux sages-femmes concernant l'IVG médicamenteuse et désormais concernant l'IVG instrumentale.</footnote>
La sage-femme 7 n'a toujours pas sa formation théorique de prévu puisqu'elle effectue une formation en sexologie actuellement « *Le problème c'est que moi je n'ai pas pu faire la formation que fait REVHO parce que j'étais inscrite à une formation, puis j'ai été arrêtée j'étais malade donc je n'ai pas pu y aller. Et là, du coup je ne l'ai toujours pas faite parce que j'ai 2 jours par semaine où je vais dans mes cours de sexo* » ; « je me consacre à mon DU c'est le plus important. Quand j'aurais fini le DU en septembre, à ce moment-là il faudra que je me forme »

### 2.4.1.2 Formation pratique

La formation pratique est constituée d'une partie « observation » et d'une partie « pratique ». Avant de débuter la pratique du geste, il est prévu pour les sages-femmes d'en observer 30. Au moment des entretiens, certaines n'en étaient qu'à l'observation. C'est le cas de la sage-femme 1 « On va commencer l'observation au 2 janvier », de la sage-femme 3 « On en a vu à peu près une dizaine, moi j'en suis à 15 », de la sage-femme 10 « là j'en ai vu 5, bon on est censés en observer 30 ». La sage-femme 4 en est aussi à sa phase d'observation mais a pu parallèlement en pratiquer lors de cette phase « je suis encore dans ma phase d'observation mais je les fais quand même enfin comme un accouchement au début à 4 mains [rires] » « j'ai même commencé à faire des IVG instrumentales aujourd'hui, avec un médecin très expérimenté qui était au bloc elle a fait la première j'ai fait les 4 suivantes ».

Seule la sage-femme 9 a sa phase d'observation achevée et a pu commencer la pratique du geste, accompagnée « 1 mardi tous les 15 jours je vais au bloc à l'unité de chirurgie ambulatoire et là en fait j'apprends à faire les IVG sous AG » ; « Là j'observe surtout les locales, les IVG sous AG j'en ai déjà fait 11 ». Ainsi, la sage-femme 9 est bientôt entièrement formée et pourra débuter la réalisation des IVG instrumentales de façon autonome.

### 2.4.1.3 Aménagements conçus

Ces heures de formation comptent comme du temps de travail. Ainsi, certaines sages-femmes ne sont pas remplacées sur leur activité lorsqu'elles doivent aller au bloc opératoire se former. Concernant la sage-femme 1 « on ne va pas être remplacées, ça fera partie du temps de travail, tant pis on aura ces demi-journées de consultations en moins », la sage-femme 3 « quand on aura des journées où il faudra qu'on aille à ... [...] on fermera les consultations du planning
familial le lundi matin », la sage-femme 7 « quand il y a du temps libre tu vas au bloc te former », la sage-femme 9 « quand je suis prévue au bloc, on ne me met pas de consultations comme je suis la seule sage-femme au planning ».

Dans certains établissements, plusieurs sages-femmes assurent les consultations d'orthogénie.
Ainsi, lorsqu'une des sages-femmes se forme au bloc opératoire, les autres peuvent assurer les
consultations. C'est le cas pour la sage-femme 2 « la sage-femme qui est chargée des
consultations le jeudi, c'est une autre collègue que celle qui se forme », la sage-femme 4 « mes
collègues assurent les consultations d'IVG pendant que je suis au bloc ».

2.4.2 Difficultés rencontrées

2.4.2.1 D'un point de vue organisationnel

Si l'expérimentation tarde à se mettre en place dans certains établissements, c'est qu'il existe des difficultés à aménager la formation. Trois des sages-femmes interrogées proviennent d'établissements réalisant peu d'IVG à l'année. Ainsi, il n'est pas possible de se former au sein de ces établissements, la formation risquant d'être trop longue. Les sages-femmes doivent donc réaliser leur formation dans un autre établissement. Il s'agit de la sage-femme 3 « nous comme on ne réalise pas beaucoup d'IVG instrumentales, on en fait que 50 par an et qu'en plus de ça on est 5 à se former on s'était dit qu'il allait nous falloir 10 ans pour voir les 30 et après faire les 30 [Rires] » ; « on s'était renseigné auprès de ... et ... pour qu'ils nous accueillent un peu en stage pour qu'on puisse le faire chez eux », la sage-femme 5 « nous les IVG instrumentales ne se font qu'une fois par semaine, le vendredi donc bon si je dois attendre ça va être trop long. Donc je vais aller au CHU où là ils en font tous les jours et là la formation sera plus rapide », la sage-femme 6 « « Je vais partir 2 semaines sur l'hôpital... à .... Qui est notre hôpital de référence qui va nous former ». Pour la sage-femme 5 et 6, la formation au sein d'un autre établissement est actée. Cependant, pour la sage-femme 3, la formation au sein d'un autre établissement est incertaine puisqu'elle nous a témoigné « On est toujours en attente des conventions avec ... parce que ça prend du temps, parce qu'il y a eu les fêtes de Noel, parce que ce n'est pas le sujet le plus prioritaire, etc ».

La sage-femme 8 fait partie d'un établissement pilote « c'est ma ville qui se portait volontaire de former les sages-femmes ». Au sein de son établissement, la formation concernant l'expérimentation de l'IVG instrumentale par les sages-femmes tarde également à se mettre en place en raison de difficultés d'organisation. Son établissement va devoir former plusieurs
sages-femmes en même temps et cela nécessite donc un aménagement important des plannings « le chef de service à la suite de la réunion de février, attendait de savoir les autres sages-femmes qui vont être formées dans mon centre comment elles peuvent s'organiser elles dans leur maternité ».

### 2.4.2.2 D'un point de vue relationnel

La sage-femme 1 a rencontré des difficultés lors de la création du dossier concernant l'appel à projet. Ayant soumis son projet à une des médecins de l'équipe qui lui a demandé de ne pas parler de ce projet, la sage-femme s'est vite retrouvée démunie « le soufflet est vite retombé puisqu'on s'est rendu compte qu'elle n'en a pas parlé » ; « il n'y a pas de retour on est embêtées ».

Dans d'autres établissements, ce sont les relations entre collègues sages-femmes qui se sont retrouvées impactées. Dans l'établissement de la sage-femme 7, le manque de communication sur le sujet en est la cause « J'ai des collègues qui ont un peu râlé en disant qu'elles auraient aimé être mises au courant qu'il y avait ça qui se faisait ».

Chez la sage-femme 10, l'incompréhension des autres sages-femmes a rendu les choses difficiles. En effet, les établissements de santé français sont en manque important de sages-femmes et peinent à recruter. La sage-femme 10 nous a livré « « C'est plus au sein du reste de l'équipe que c'est un peu compliqué [...] elles ne comprenaient pas pourquoi on allait passer du temps dans le planning familial à faire des IVG alors qu'il n'y avait pas assez de sages-femmes pour faire les accouchements, les suites de couche, etc. » « il y en a quelques-unes qui n'étaient pas très contentes, qui râlaient un peu ».

### 2.4.2.3 D'un point de vue technique

La sage-femme 9 nous a expliqué qu'il est difficile pour elle de se détacher des gestes techniques habituels du métier de sage-femme « C'est stupide mais en fait ce qui est compliqué c'est que j'ai tendance encore à me comporter comme une sage-femme qui accouche une femme alors que c'est pas du tout ça. J'ai le réflexe après une IVG, j'ai envie de faire une expression utérine, de regarder les saignements. C'est stupide, des choses stupides. »
#### 2.4.2.4 Concernant l'évaluation du dispositif

La sage-femme 9 nous a témoigné devoir remettre un questionnaire de satisfaction aux patientes après qu'elle ait réalisé l'IVG instrumentale. Cela gêne cette sage-femme de devoir demander à la patiente d'évaluer sa satisfaction concernant l'IVG car « *quelle femme est contente d'avoir réalisé une IVG ?* ».

### 2.5 Formation à l'IVG instrumentale

#### 2.5.1 Une formation jugée exigeante

Des sages-femmes estiment que la formation demandée est excessivement chargée. La sage-femme 1 nous a dit « *30 observations c'est franchement abusif* », la sage-femme 3 « *Nous en faire voir 30 et nous en faire faire 30 avant d'être autonomes c'est bien trop poussé* », la sage-femme 4 « *30 observées c'est excessif parce que bon 30 pratiquées pourquoi pas, c'est vrai que plus on pratique plus on est à l'aise mais après quand on pratique on observe aussi en même temps donc ça fait quand même 60 à voir ça fait beaucoup* », la sage-femme 9 « *Je pense qu'en observer 30 c'est peut-être excessif parce que bon ça va d'observer il faut se former, pratiquer* ».

A l'inverse, la sage-femme 8 pense que la formation n'est pas suffisamment complète « *Pour moi ça ne suffit pas la formation qu'on va nous donner au bloc pour apprendre l'IVG* » ; « *Pour moi quelqu'un qui voudrait faire les IVG instru doit faire bien sûr la formation qu'on a au bloc mais en plus un stage au moins d'1 mois dans un service d'avortement* » afin d'aborder le versant psychologique de l'IVG.

#### 2.5.2 La sexologie en formation complémentaire

Concernant la formation demandée, une sage-femme nous a confié l'importance de la sexologie dans la prise en charge des IVG. C'est le cas de la sage-femme 7 qui nous a répondu « *la sexo, la sexo, la sexo* » à la question « Selon vous, quelle formation serait idéale d'un point de vue pratique et théorique pour la pratique de cette compétence par les sages-femmes ? » car « *l'IVG ça va dans la sexualité* » selon elle.

#### 2.5.3 Comparaison aux médecins
Certaines sages-femmes comparent la formation qui leur est demandée pour pratiquer les IVG instrumentales à celle des internes en médecine. La sage-femme 2 nous communique « les internes n'en font pas autant avant d'être autonomes », la sage-femme 3 « je me dis que les internes ils en voient deux et ensuite ils sont lancés dans la fosse aux lions ». La sage-femme 4 pense qu'une sage-femme a les mêmes compétences en terme d'IVG qu'un interne « on est vraiment médical quoi on est aussi capables de faire ce que l'interne va faire dès son 1er semestre ».

### 2.5.4 Attentes de cette formation

Les sages-femmes réalisant la formation attendent avant tout d'être formées au geste technique et aux complications afin d'être autonomes. A la question « qu'attendez-vous de cette formation ? », voici ce qu'elles nous ont répondu :

- La sage-femme 2 « explication technique, pratique du geste » ;

- La sage-femme 3 « j'attends d'être un peu plus à l'aise » ;

- La sage-femme 4 « de pouvoir apprendre le geste, me former aux complications » « d'être en totale autonomie » ;

- La sage-femme 5 « me familiariser avec le matériel, gérer les complications » ;

- La sage-femme 8 « la seule chose que j'attends c'est d'être formée d'un point de vue geste technique. Tout le reste je le sais déjà » ;

- La sage-femme 9 « d'être autonome, d'être compétente et qu'il y ait beaucoup plus de sages-femmes qui puissent le faire » ;

- La sage-femme 10 « être parfaitement autonome à l'issue de cette formation et d'être capable surtout de faire face à un certain nombre de complications ».

La sage-femme 6 espère à travers cette formation et cette nouvelle compétence avoir une meilleure reconnaissance de sa profession « On fait de plus en plus de choses et dans l'idée derrière il faudrait qu'on ait clairement une reconnaissance accrue » ainsi que la sage-femme 1 « Ça sera aussi sûrement, bah comme pour la gynécologie aux dernières grèves qu'il y a eu et aux arguments qu'on a pu amener pour espérer avoir un meilleur statut et en tout cas avoir une rémunération supérieure, là ça va aussi être un argument supplémentaire pour dire qu'on a quand même des responsabilités supplémentaires », la sage-femme 3 « C'est aussi peut être un peu plus de reconnaissance du métier de sage-femme [Rires] mais bon ça je crois que on est un peu optimistes encore là-dessus ».
## 2.6 Une nouvelle compétence pour la profession de sage-femme

### 2.6.1 Craintes des sages-femmes

#### 2.6.1.1 Technique du geste

Certaines sages-femmes ont cette crainte du geste technique pouvant engendrer des complications. C'est le cas de la sage-femme 3 qui a peur « de trouver le geste difficile, d'avoir des complications » « je crains la perforation utérine, j'ai peur de l'hémorragie », de la sage-femme 4 « avoir une complication, une hémorragie, une perforation », de la sage-femme 6 « que ça ne me plaise pas ou que parfois ça soit compliqué notamment les 14-16 semaines avec plus de complications du coup », de la sage-femme 7 « ma crainte c'est de ne pas y arriver », de la sage-femme 8 « il y a toujours la crainte de la rétention et la crainte surtout de perforer l'utérus », de la sage-femme 9 « ma peur c'était surtout de perforer ». Face à ces complications, la sage-femme 1 espère trouver de l'aide auprès des médecins « si on rencontre un problème, j'espère vraiment que les médecins seront vraiment réactifs [...] dans l'urgence » ; « j'espère vraiment qu'ils vont nous aider ».

La sage-femme 5 nous a évoqué également la peur de réaliser des IVG sous anesthésie locale par manque d'expérience « ce qui m'inquiète un peu plus ce sont les IVG sous bloc para cervical, sous anesthésie locale ».

De plus, face à cette technicité du geste, la sage-femme 10 craint « un peu le côté hypermédicalisation [...] et du coup la sage-femme y perdrait de son âme ». Elle craint que la profession de sage-femme ne soit plus attractive pour les mêmes valeurs « J'ai peur que cette ultra technicité, cette augmentation de la technicité attire des gens qui ont envie d'être des techniciens et pas forcément envie d'être des sages-femmes ».

#### 2.6.1.2 Acceptation des médecins

Certaines sages-femmes ont cette peur de ne pas être considérées légitimes dans la pratique de l'IVG instrumentale et que cela remette en question leur profession ainsi que l'expérimentation. La sage-femme 3 a peur « qu'on ne soit pas prises au sérieux » et « que l'expérimentation montre finalement que les sages-femmes n'ont pas trop leur place dans un bloc opératoire », la sage-femme 4 « qu'on remette le projet en question », la sage-femme 5 « de ne pas être acceptée par l'équipe d'anesthésie » et « de ne pas être considérée comme légitime dans le geste », la sage-femme 6 « qu'on ne soit pas très bien accueilli» et d'être « décrédibilisées
parce que on n'est pas médecins mais que sages-femmes », la sage-femme 10 « la crainte de médecins réticents qui ne veulent pas laisser les sages-femmes exercer ». La sage-femme 8 ressent une certaine pression car elle a l'impression qu'elle va devoir faire ses preuves, étant la seule sage-femme depuis des années dans son service : « J'ai cette crainte d'avoir cette pression, pression de la part de l'anesthésiste, de l'équipe parce qu'il y a aussi certaines infirmières qui veulent qu'on fasse vite au bloc ». Ainsi, elle a « l'impression que c'est comme si la profession reposait sur mes épaules ».

Cependant, avec la formation, l'arrivée des sages-femmes au bloc opératoire est très bien acceptée par les équipes. La sage-femme 6 nous a confié « globalement on a été bien accueilli » ; « tout le monde dit « on est ravis que ce soit des sages-femmes, lorsqu'une femme saigne ça ne vous fait jamais peur parce que c'est votre quotidien vous savez ce que c'est » ainsi que la sage-femme 9 « les médecins sont plutôt conciliants et patients pour nous apprendre et ça se passe plutôt bien » ; « nous les médecins ici sont très contents parce qu'ils disent qu'avec ma présence ils ont une autre vision des choses, ils voient les choses différemment » et la sage-femme 10 « il y a toujours quelqu'un qui nous forme en nous expliquant bien ce qu'il se passe, ce qu'ils font sans aucune réticence de leur part » ; « au niveau du bloc, l'accueil des médecins que ce soit gynéco, anesthésistes, l'accueil est vraiment bon ».

Par ailleurs, la sage-femme 2 craint « que les médecins se désengagent des IVG » à travers cette inclusion des sages-femmes dans la prise en charge de l'IVG instrumentale. Les sages-femmes ont insisté sur le fait qu'elles se proposent en tant que personnel supplémentaire : « je veux juste être une personne en plus qui fait les IVG » de la part de la sage-femme 1, « on a vraiment insisté là-dessus, sur le fait qu'on veut proposer une offre complémentaire et supplémentaire et ne surtout pas pallier le manque de médecins » par la sage-femme 2, « c'est un plus et pas un remplacement » par la sage-femme 4.

### 2.6.1.3 Droits des femmes

Le droit à l'IVG étant compromis dans de nombreux pays dans le monde, la sage-femme 9 craint que ce droit soit menacé en France « Que l'IVG ne soit plus dans la constitution et que les femmes n'y aient plus accès » ; « Que ça devienne en France comme aux Etats-Unis, c'est ça que j'ai peur ».
#### 2.6.1.4 Financières

La sage-femme 10 a peur « qu'on ne veuille pas nous rémunérer à la hauteur, avec cette nouvelle compétence ».

### 2.6.2 Des perspectives d'avenir

#### 2.6.2.1 L'orthogénie

La plupart des sages-femmes interrogées se projettent toutes à continuer l'orthogénie : la sage-femme 3 nous a fait part qu'elle souhaitait « continuer cette double activité au planning familial et au bloc obstétrical », la sage-femme 4 « continuer l'orthogénie et d'améliorer notre prise en charge », la sage-femme 5 « j'aimerais m'occuper que de l'orthogénie et de vulnérabilité, de patientes un peu en difficulté, de patientes victimes de violence, les jeunes et la contraception », la sage-femme 9 « mon projet professionnel c'est de rester au planning familial », la sage-femme 10 « c'est de faire le plus de planning possible ici ». Ainsi, elles veulent être actives dans la prise en charge des IVG instrumentales.

La sage-femme 6 souhaite pratiquer des IVG mais il se fixe des limites « dans le futur, si je vois que je pratique 1 IVG chirurgicale tous les mois, peut-être qu'à un moment j'émettrais mon droit de réserve ». C'est également le cas de la sage-femme 5 « Je sais que dans l'hôpital où je travaille on s'est dit que nous les sages-femmes on s'arrêterait à 12 semaines d'aménorrhée, en tout cas on n'irait pas jusqu'aux 14-16 semaines d'aménorrhée ça c'est sûr ».

#### 2.6.2.2 Des formations complémentaires

La sage-femme 8 quant à elle veut continuer d'évoluer professionnellement en obtenant des diplômes supplémentaires et ainsi être plus complète dans sa prise en charge des patientes « j'aimerais faire une formation en sexologie pour que mes consultations suivi gynéco soient plus complètes » ; « j'aimerais aussi faire un DU d'écho ».

#### 2.6.2.3 IVG sous anesthésie locale

Aussi, comme nous l'avons évoqué précédemment, certaines sages-femmes souhaitent proposer dans l'avenir l'IVG instrumentale sous anesthésie locale afin d'améliorer le confort des patientes et leur laisser le libre choix de la méthode.
2.6.3 Inclusion de cette compétence

Des sages-femmes nous ont fait part de leur questionnement quant à l’intégration de cette compétence dans le socle commun. La sage-femme 1 nous a fait part de son questionnement « « comment ça va être intégré ? » je m’interroge vraiment sur comment la formation des futurs sages-femmes va être pensée ». La sage-femme 3 pense que « ce serait hyper bien que l’IVG chir rentre dans la formation initiale des sages-femmes » ainsi que la sage-femme 10 « il est évident qu’il faut que ce soit intégré à la formation initiale ». La sage-femme 4 pense qu’« il faut vraiment que ce soit sur la base du volontariat, les sages-femmes qui en ont vraiment envie alors que les internes on leur impose ils n’ont pas le choix ». Cette question de l’inclusion aux études de sage-femme demeurera jusqu’à la parution du décret.
# DISCUSSION

## 1. Analyse des points forts et limites de l'étude

### 1.1 Les points forts de l'étude

Premièrement, l'un des points forts de l'étude est l'actualité du sujet traité. La pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes est un enjeu de santé publique. De plus, il s'agit d'un sujet novateur puisque le décret concernant les établissements expérimentateurs n'a été paru qu'en octobre 2022. Ainsi, lors du commencement de notre étude, il n'existait pas d'études traitant ce sujet. L'expérimentation étant toujours en cours et la formation ayant démarré dans la plupart des établissements, certaines autres études devraient être réalisées afin de traiter ce sujet.

Le second point fort de l'étude est la réalisation d'entretiens semi-directifs auprès de 10 sages-femmes françaises. A travers cette approche qualitative, ces entretiens anonymes leur ont permis d'exprimer librement leurs ressentis. De plus, ces sages-femmes proviennent de différents établissements répartis sur le territoire français. Ainsi, cette population hétérogène nous a permis d'obtenir des informations diverses et variées.

Pour finir, le dernier point fort de cette étude est la réalisation d'un entretien test. Cet entretien nous a permis d'effectuer des corrections, de vérifier notre trame d'entretien, pour une meilleure pertinence de réponses.

### 1.2 Limites de l'étude

La première limite de cette étude concerne le nombre de sages-femmes ayant pu être interrogées. Seulement dix sages-femmes d'établissements différents ont pu nous répondre alors que 26 établissements ont été retenus pour participer à l'expérimentation. Nous regrettons que certains établissements n'aient pas pu donner suite à notre demande. Cependant, les dix entretiens ont permis de nous fournir une richesse d'informations, pour une population répondant aux critères initiaux.

Par ailleurs, le fait que nous ayons réalisé nos entretiens sur une période élargie constitue une autre limite de l'étude. En effet, nos entretiens se sont déroulés de décembre 2022 à mars 2023. Compte tenu de la difficulté de la mise en place de l'expérimentation dans certains établissements, les sages-femmes ont tardé à répondre à nos sollicitations. Nous avons accepté de répondre favorablement aux réponses tardives des sages-femmes afin de rendre notre étude
représentative. Malgré tout, aucune sage-femme n'avait encore débuté la pratique de l'IVG instrumentale de façon autonome et la plupart d'entre elles en étaient au même stade d'avancée.

Enfin, le manque d'expérience de l'enquêtrice à réaliser des entretiens a pu s'observer à travers notre étude. En effet, il existe un manque de relances pertinentes pour certaines questions. Cette absence de relance s'est ressentie lors de la réalisation de notre analyse.

## 2. Analyse des résultats

### 2.1 Discussion de notre première hypothèse de recherche

#### 2.1.1 Améliorer l'accès à l'IVG

##### 2.1.1.1 Renforcer les équipes

Les sages-femmes nous ont relaté des difficultés d'accès au bloc opératoire pour les IVG instrumentales allongeant ainsi les délais d'accès pour les femmes. Comme nous l'ont témoigné les sages-femmes interrogées, cette difficulté d'accès est due essentiellement à un manque de praticiens. Depuis plusieurs années, le territoire français fait face à une diminution de gynécologues (45) et celle-ci devrait se poursuivre dans les années à venir selon les dossiers de la DREES de mars 2021 (46). Ainsi, inclure de nouveaux professionnels de santé compétents concernant la pratique de l'IVG instrumentale permettrait de pallier le manque de médecins et ainsi améliorer l'accès à l'IVG.

Cependant, plusieurs des sages-femmes ont insisté sur le fait qu'elles se proposaient en tant que personnel supplémentaire et complémentaire. Elles ne veulent pas remplacer les médecins et que ceux-ci se retirent de la pratique de l'IVG auquel cas la problématique d'accès à l'IVG resterait inchangée. Médecins et sages-femmes doivent travailler en collaboration afin de répondre à ce problème de santé publique.

A l'inverse, certaines sages-femmes ne pensent pas qu'inclure la sage-femme à la pratique de l'IVG instrumentale améliorera l'accès à l'IVG puisque certaines régions sont pourvues suffisamment de médecins et ne se trouvent pas dans des déserts médicaux. Dans ces régions, l'inclusion des sages-femmes à la pratique de l'IVG instrumentale permettra une offre supplémentaire mais ne changera rien aux délais d'accès. Ainsi, on peut penser qu'inclure la sage-femme à la prise en charge de l'IVG instrumentale participera à résoudre les inégalités
territoriales en termes de délai d'accès à l'IVG. En effet, selon le rapport de la DREES de 2022, les disparités territoriales continuent de s'accentuer (26).

### 2.1.1.2 Un personnel volontaire

Par ailleurs, cette difficulté d'accès peut également être due à un refus de certains praticiens de pratiquer des IVG puisqu'une double clause de conscience s'applique à l'IVG. Depuis quelques années, la question de la suppression de la clause de conscience spécifique à l'IVG se pose afin de renforcer le droit à l'IVG. En 2020, une proposition de loi par Albane Gaillot visant à renforcer le droit à l'avortement mentionnait la suppression de la clause de conscience en matière d'interruption volontaire de grossesse (50) mais celle-ci a été refusée. Néanmoins, certains médecins pratiquent tout de même l'IVG malgré leurs réticences en adoptant des discours culpabilisants envers les patientes. L'IVG instrumentale est souvent réalisée par des internes ayant une formation peu soutenue et incomplète.

C'est pour cette raison que certaines sages-femmes de l'étude pensent qu'il est important que la pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes se fasse sur la base du volontariat et non imposée afin de ne pas dresser d'obstacles sur le parcours d'IVG d'une femme.

Cette expérimentation par les sages-femmes pourra peut-être amener à reconsidérer la formation des internes car cette formation des sages-femmes permet une remise en question des équipes et des pratiques.

D'un autre côté, l'IVG est un acte peu reconnu dans le domaine médical. La sage-femme 9 qualifie l'IVG de « poubelle de la gynécologie ». En effet, il existe un réel désijnérêt pour l'activité d'IVG. L'activité d'orthogénie est peu valorisée comparé aux autres activités des gynécologues tel que la PMA (13).

En étant pionnières de cette compétence, les sages-femmes participent au développement de la profession au sein d'un projet touchant les droits reproductifs des femmes.

### 2.1.1.3 IVG tardives : un nouvel enjeu

Selon le rapport de la DREES de 2021, en 2020, le taux d'IVG tardives c'est-à-dire durant les deux dernières semaines du délai légal est de 16% (51). Ces femmes ayant recours à l'IVG tardive doivent pouvoir bénéficier d'un rendez-vous rapide. Cependant, l'accès à l'IVG pour
ces femmes présente des obstacles. Certains établissements ne peuvent obtenir un rendez-vous rapidement ou refusent la prise en charge de ces IVG. En effet, le Conseil National de l'Ordre des Sages-Femmes révèle qu'en 2018, 13 % des établissements publics n'ont pas réalisé d'IVG tardives et dans le privé 30% (52). Ces taux devraient certainement augmenter avec l'allongement du délai légal de recours à l'IVG de 14 à 16 semaines d'aménorrhée. Ce refus de prise en charge d'IVG tardives fait appel à la double clause de conscience spécifique à l'IVG. On pourrait espérer que les sages-femmes volontaires participant à l'expérimentation soient actives dans la prise en charge des IVG tardives. Mais, dans certains établissements, ce n'est pas prévu. Et pour cause, les IVG tardives entraînent plus de complications (53) et par mesure de sécurité certains établissements préfèrent les confier aux médecins, experts du domaine pathologique. Une étude a prouvé que l'expérience de l'opérateur jouait un rôle clé dans la réalisation du geste technique de l'IVG instrumentale, plus particulièrement lors d'IVG tardives (54). Nous pouvons penser qu'avec le temps et l'expérience, les sages-femmes pourront se sentir prêtes pour réaliser des IVG tardives.

### 2.1.2 Garantir le libre choix aux patientes

De plus, les sages-femmes participant à l'expérimentation de l'IVG souhaitent garantir le libre choix de la méthode aux patientes. Du fait du manque de praticiens, les délais d'attente pour accéder au bloc opératoire sont allongés et certaines patientes sont contraintes de choisir la méthode médicamenteuse. Il est inscrit dans le code de la Santé Publique la liberté de choix de la méthode pour les femmes (55). Ce déséquilibre de l'offre de soins en ce qui concerne l'IVG remet en question cette liberté de choix.

#### 2.1.2.1 Analgésie locale

Par le choix de la méthode, on entend également le choix du type d'analgésie lorsqu'une IVG instrumentale est choisie par la patiente. Certaines sages-femmes participant à l'expérimentation souhaitent développer l'IVG instrumentale sous anesthésie locale dans des salles blanches afin d'améliorer le confort des patientes. Les sages-femmes ont pu avoir connaissance de ce type d'analgésie notamment avec la formation sur l'IVG instrumentale que propose le REVHO (56). L'anesthésie locale paracervicale est la technique de première intention pour la réalisation d'une IVG sous anesthésie locale. Le type d'anesthésie doit être
laissé au choix de la femme (grade B) puisque l'anesthésie générale et l'anesthésie locale offrent
la même satisfaction et sécurité aux patientes. (57). Cette alternative permettrait de proposer
une offre variée et adaptée à chaque patiente. Aussi, elle permettrait de libérer des plages
horaires au bloc opératoire ainsi que de libérer les équipes d'anesthésie. Cependant, tous les
centres d'orthogénie ne possèdent pas de salle blanche. Cette extension d'offre pourra se faire
seulement si une réorganisation des moyens humains et techniques est effectuée.

2.1.3 Garantir le droit des femmes

Les sages-femmes participant à l'expérimentation sont des sages-femmes volontaires et
engagées pour le droit des femmes. Une des sages-femmes nous a témoigné craindre que l'IVG
ne soit plus un droit des femmes. Comme nous pouvons le remarquer dans le monde, le droit à
l'IVG n'est jamais acquis. En juin 2022, aux États Unis, la Cour Suprême est revenue sur sa
jurisprudence de 1973 qui considérait l'IVG comme un droit garanti au niveau fédéral. Depuis
ce revirement de jurisprudence, plusieurs États ont interdit ou limité le recours à l'IVG (58).
Compte tenu de cette fragilité des droits de la femme, en France, le Sénat a adopté en 1ère lecture
le 1er février 2023 la proposition de loi prévoyant d'inscrire dans la Constitution de 1958, la
liberté de la femme à mettre fin à sa grossesse (59). Par conséquent, cette inscription dans la
Constitution permettrait de protéger ce droit en interdisant au législateur de supprimer l'IVG
(58).

Par conséquent, notre première hypothèse de recherche est validée : les sages-femmes souhaitent se former à la pratique de l'IVG instrumentale afin d'améliorer l'accès à l'IVG et garantir le libre choix aux femmes.

## 2.2 Discussion de notre deuxième hypothèse de recherche

Nous avions émis l'idée que les sages-femmes souhaitent se former à l'IVG pour réaliser une
prise en charge globale des femmes. C'est ce qui ressort du mémoire de Emma HELAINE, les
sages-femmes ont pour motivation d'assurer une prise en charge globale de la femme dans la
continuité de leur métier (36).

En effet, depuis plusieurs années, les compétences des sages-femmes ne cessent de s'accroître
donnant à la sage-femme une place de plus en plus importante concernant la femme en bonne
santé.
Ainsi, une sage-femme pourra réaliser la consultation préalable à l'IVG, réaliser l'IVG et par la suite assurer la consultation de contrôle pour ainsi combler ce manque ressenti dans leur exercice. En effet, la plupart d'entre elles réalisent les consultations relatives à l'IVG médicamenteuse, compétence des sages-femmes depuis 2016. En revanche, concernant l'IVG instrumentale, jusqu'ici, elles pouvaient seulement réaliser la consultation préalable à l'IVG ainsi que la consultation de contrôle post-IVG. Elles perdaient la main pour l'entre deux puisque l'IVG instrumentale était réalisée par un médecin. Certaines nous ont témoigné vouloir rassurer les patientes car elles sont souvent stressées de réaliser une intervention au bloc opératoire et encore plus lorsqu'elles ne connaissent pas l'opérateur. Si les sages-femmes réalisent les IVG instrumentales, les patientes pourront voir un interlocuteur unique lors de leur parcours IVG permettant de se sentir en confiance avec cette personne. Accompagner les femmes de cette façon est gratifiant pour les sages-femmes. Ainsi, pouvoir réaliser l'IVG instrumentale est pour les sages-femmes la possibilité d'assurer une continuité des soins en renforçant la relation de soin avec la patiente.

De ce fait, notre deuxième hypothèse de recherche est validée.

## 2.3 Discussion de notre troisième hypothèse de recherche

### 2.3.1 L'IVG : domaine de la sage-femme

Les compétences de la sage-femme concernent le domaine de la physiologie. Pour les sages-femmes de notre étude, l'IVG est un acte physiologique et non pathologique. Elles estiment réaliser des gestes plus complexes que l'IVG instrumentale dans leur pratique de sage-femme. En effet, la sage-femme a l'habitude de pratiquer des gestes endo-utérins tel que les poses de DIU, les révisions utérines, les délivrances artificielles. Le CNOSF exprime le même avis que les sages-femmes que nous avons pu interroger (2).

### 2.3.2 Une crainte de complications

Cependant, elles appréhendent les complications possibles du geste tels que la perforation utérine et l'hémorragie. Rappelons qu'il n'existe pas plus de complications avec l'IVG instrumentale par rapport à l'IVG médicamenteuse (34). Ainsi, on pourrait se demander pourquoi les sages-femmes ont cette crainte alors qu'elles pratiquent déjà l'IVG médicamenteuse. Cette crainte provient certainement du fait qu'il s'agit d'un geste chirurgical.
En effet, cette intervention est réalisée au bloc opératoire. C'est un lieu peu fréquenté par les sages-femmes excepté pour les césariennes. C'est notamment pour cette compétence chirurgicale à développer que le Syndicat des Gynécologues et Obstétriciens de France (SYNGOF) s'est opposé à l'ouverture de cette compétence aux sages-femmes (60).

Pourtant, à l'international, les IVG instrumentales sont réalisées également par des non-médecins. En effet, aux Etats-Unis, en Californie, ce sont des cliniciens en pratique avancée tels que des « nurse practitioners » et des « nurse midwives » qui réalisent les aspirations. Ce personnel de santé bénéficie d'une formation spécifique pour la réalisation de cet acte. C'est également le cas en Afrique du Sud depuis 1997 et au Vietnam depuis 1945. Des études ont pu être réalisées dans ces pays qui autorisent la pratique des IVG instrumentales par des prestataires de niveau intermédiaire. Il a été mis en évidence que l'IVG réalisée par des non-médecins est sûre et bénéfique et qu'elle permet d'améliorer l'accès à l'IVG. Ces études mettent également en avant qu'une formation spécifique est importante et nécessaire pour la pratique de ce geste (61) (62). Par conséquent, la France peut espérer les mêmes résultats en permettant la pratique de l'IVG instrumentale aux sages-femmes afin de répondre à cette mission de santé publique.

### 2.3.3 La crainte de ne pas être acceptée au bloc opératoire

Par ailleurs, les sages-femmes interrogées n'ont pas seulement la crainte de complications. Elles nous ont fait part de la crainte de ne pas être acceptée par les équipes du bloc opératoire que ce soit médecins gynécologues, anesthésistes et infirmières. Cette crainte peut se comprendre puisqu'il ne s'agit pas d'un environnement familier pour elles concernant le lieu d'exercice, les pratiques et les équipes. Les propos tenus par le SYNGOF peuvent renforcer cette crainte.

Cependant, les débuts de la formation concernant l'expérimentation sont plutôt rassurants puisque les sages-femmes nous ont témoigné d'un très bon accueil et intégration de la part des équipes du bloc opératoire. Cette nouvelle compétence nécessite une pluridisciplinarité. Cette cohésion des équipes est importante pour le bon déroulement des actes réalisés au bloc opératoire. Si ces résultats positifs se poursuivent lors de l'expérimentation, cette crainte des sages-femmes pourra être dissipée.

Ainsi, malgré leurs craintes actuelles, les sages-femmes de notre étude se sentent légitimes concernant la pratique de l'IVG instrumentale. Notre troisième hypothèse est donc validée.
## 2.4 Discussion de notre quatrième hypothèse de recherche

Comme nous avons pu le voir précédemment, l'expérimentation tarde à se mettre en place dans les différents établissements de santé prévus à cet effet. Cette difficulté peut être expliquée par le fait que les arrêtés des différents établissements ont été publiés tardivement. Les équipes ont dû rapidement se concerter afin de mettre le projet en application. Dans certains centres, ce sont les sages-femmes qui ont pu être actrices de cette mise en place, témoignant de leur volonté d'y participer.

Ainsi, il a fallu pour ces centres mettre en œuvre les moyens nécessaires à la réalisation de cette expérimentation. En effet, il a fallu recruter des sages-femmes volontaires, parfois difficiles à trouver puisque certains établissements ne possédaient pas de sage-femme au sein de leurs centres d'orthogénie. Ayant pu assister aux 21e journées des sages-femmes organisées par le CNSF, nous avons pu avoir connaissance que des sages-femmes libérales font partie des sages-femmes expérimentatrices. Par conséquent, cela permet de renforcer les équipes et de donner à la sage-femme une place importante en centre de santé sexuelle.

Aussi, certaines sages-femmes de l'étude travaillent dans des établissements réalisant peu d'IVG à l'année. Afin d'optimiser la durée de la formation, il est prévu que la réalisation de la formation se fasse dans des établissements réalisant plus d'IVG et ayant des plages horaires dédiées aux IVG au bloc opératoire.

Par ailleurs, il a fallu réaménager les emplois du temps afin que les sages-femmes soient disponibles pour assurer leur formation. La durée de cette formation est aléatoire suivant les établissements. Cette formation pratique est d'ailleurs jugée trop exigeante par la plupart des sages-femmes. Elles estiment devoir sans cesse faire leurs preuves en raison du manque de reconnaissance de leur métier. Cependant, cette formation est pour elles l'occasion d'être confrontée à des situations variées et de se former à différents cas de figure. La formation théorique doit pouvoir permettre d'aborder les différentes étapes de l'IVG instrumentale, les différentes techniques, les différents types d'analgésie, les complications possibles et leur prise en charge. En ce qui concerne la formation pratique, celle-ci doit permettre aux sages-femmes d'être formées à la pratique du geste assisté d'un praticien expérimenté. A travers cette formation, la sage-femme pourra se former à l'installation et à la préparation de la patiente ainsi qu'à l'utilisation du matériel nécessaire. D'un point de vue global, cette formation doit être complète afin de permettre une sécurité des soins et des patientes. Cette formation doit aborder
la pratique du geste mais également l'accompagnement psychologique. L'IVG ne doit pas être
un acte seulement technique, la relation de soin doit être entretenue par la sage-femme.

Dans le cadre de la formation continue, les sages-femmes peuvent réaliser des DU et des DIU
pour se former à l'IVG. Des associations tel que le REVHO proposent des formations sous
forme de journées thématiques auprès des professionnels de santé (63). Il s'avère indispensable
qu'une formation continue sur l'IVG instrumentale soit effectuée par les sages-femmes les
réalisant pour maintenir leurs compétences à jour. En effet, la sage-femme a l'obligation
d'entretenir et de perfectionner ses connaissances professionnelles dans le cadre de la formation
continue comme le prévoit l'article R4127-304 du code de déontologie des sages-femmes (64).

2.4.1 Rencontre de difficultés

Dans certains établissements, des difficultés relationnelles au sein des équipes se sont
manifestées. En effet, les équipes de sage-femme travaillant dans les services d'obstétrique
peinent à comprendre qu'on forme des sages-femmes à l'IVG instrumentale au détriment des
services hospitaliers dépourvus de personnel. Pour ces sages-femmes, la place des sages-
femmes participant à l'expérimentation devrait être dans les services et non pas au bloc
opératoire. Actuellement, l'hôpital fait face à une pénurie de sages-femmes puisqu'elles
désertent les hôpitaux devant des conditions de travail pénibles et épuisantes pour aller vers
l'exercice libéral (65). Compte tenu de cela et des études de moins en moins attractives, les
maternités peinent à recruter de nouvelles diplômées (66). A la rentrée 2022, 20 % des places
en 2ème année des études de maïeutique sont restées vacantes (67). Cela s'explique en partie par
la réforme PASS/L.AS comprenant des programmes non harmonisés. Si cette diminution se
poursuit, la démographie des sages-femmes risque d'être impactée dans les années à venir. La
loi du 25 janvier 2023 vise à faire évoluer la formation de sage-femme en intégrant les écoles
de sages-femmes à l'Université, élément réclamé par la profession depuis de nombreuses
années. Par ailleurs, cette loi allonge les années d'études en créant un troisième cycle d'études
de maïeutique menant à un diplôme d'État de docteur en maïeutique. Une révision des
référentiels de formation des premier et deuxième cycles est également énoncée dans la loi du
25 janvier 2023 (68). Cette loi permettrait ainsi de rendre le métier de sage-femme et les études
de sages-femmes plus attractifs (69).

De plus, la formation initiale concernant l'IVG est inégale suivant les écoles de sages-femmes.
La révision des études de maïeutique est l'occasion d'approfondir les cours prévus sur l'IVG
en école de sage-femme. Grâce à l'année supplémentaire de crée, il serait intéressant d'enseigner cette nouvelle compétence à travers des cours théoriques et stages pratiques. Lorsque l'on regarde les nouvelles compétences intégrées à la profession depuis quelques années tels que la gynécologie et l'IVG médicamenteuse, nous remarquons que ces compétences ont été intégrées à la formation initiale des sages-femmes. Nous pouvons ainsi imaginer qu'il en sera de même concernant la compétence de l'IVG instrumentale.

## 2.5 Attentes des sages-femmes expérimentatrices

Une meilleure reconnaissance de la profession est attendue même si elles n'ont plus vraiment d'espoir concernant ce sujet. Cette reconnaissance de la profession est réclamée depuis des années mais le gouvernement n'agit pas devant la détresse des sages-femmes. Les manifestations à répétition en témoignent (70). Les maternités françaises sont en tension ayant pour conséquence une sécurité des femmes et nouveau-nés compromise. La profession de sage-femme demande à ce que les décrets de périnatalité de 1998 soient révisés afin d'avoir des effectifs adaptés aux besoins ainsi que la création d'un statut médical (69). Un rapport de l'IGAS insiste sur la nécessité de revaloriser la profession de sage-femme avec notamment une revalorisation salariale significative (71).

Par ailleurs, les sages-femmes attendent d'être soutenues et aidées par la suite notamment par les médecins gynécologues. Le domaine de compétences des sages-femmes étant la physiologie, elles espèrent qu'en cas de complications appartenant au domaine du pathologique, les médecins seront là pour poursuivre la prise en charge et collaborer avec la sage-femme. Un véritable réseau doit se constituer pour permettre une amélioration de l'accès à l'IVG en France.

Par conséquent, notre quatrième hypothèse de recherche est validée.

## 3. Perspectives

La pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes est un véritable enjeu de santé publique. Cette pratique a un intérêt réel pour les patientes au vu des difficultés d'accès à l'IVG en France. Cependant, cette pratique de l'IVG instrumentale est actuellement en expérimentation. Le décret d'application relatif à loi Albane Gaillot n'a pas encore été publié.
En termes de perspective, il serait intéressant de se rendre compte de l'évaluation concernant l'expérimentation de l'IVG instrumentale par les sages-femmes. Cette évaluation se basera sur les rapports d'activités rédigés par les établissements de santé. C'est notamment par le biais de cette évaluation qu'il sera décidé des conditions nécessaires relatives à cette pratique (42). Concernant la formation de l'IVG instrumentale par les sages-femmes, il est nécessaire qu'elle soit adaptée à leurs besoins.

Par ailleurs, compte tenu des résultats obtenus, il serait intéressant de réaliser un mémoire dans le futur auprès des sages-femmes réalisant les IVG instrumentales. Avec davantage de recul, les sages-femmes pourront ainsi livrer leur ressenti concernant leur expérience au bloc opératoire. En effet, les sages-femmes nous ont fait part de leurs craintes concernant le geste technique ainsi que sur leur intégration au bloc opératoire. Cela permettrait ainsi de confronter cette étude à la nôtre.

Concernant leur intégration au bloc opératoire, il pourrait être intéressant d'explorer le ressenti des médecins orthogénistes afin d'évoquer cette collaboration entre professionnels médicaux au service des droits des femmes. Comme nous avons pu le voir précédemment, avant le vote de la loi concernant l'expérimentation, certains médecins étaient opposés à la pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes en raison de la compétence chirurgicale qu'elles ne détenaient pas. Avec l'arrivée des sages-femmes au bloc opératoire, une collaboration s'est mise en place. Celle-ci a pu certainement faire évoluer les mentalités.

De plus, il serait judicieux de connaître le positionnement des étudiant(e)s sages-femmes, nouvelle génération de sage-femme à venir. En effet, nous n'avons pas trouvé d'étude à ce sujet. Les étudiant(e)s sages-femmes sont plus à même de se sentir concerné(e)s par cette pratique puisqu'une formation sur l'IVG médicamenteuse leur est dispensée durant leurs études. A ce propos, avec la création d'un troisième cycle d'études de maïeutique, il serait intéressant d'intégrer à la formation la pratique de l'IVG instrumentale en abordant la théorie et la pratique à travers un stage en milieu hospitalier.
## CONCLUSION

Nous avons mené une étude qualitative à travers des entretiens semi-directifs auprès de dix sages-femmes participant à l'expérimentation de l'IVG instrumentale. Cette étude avait pour but d'explorer le ressenti de ces sages-femmes concernant la mise en place de l'expérimentation.

Ces entretiens ont permis d'établir un état des lieux de la mise en place de l'expérimentation ainsi que d'identifier les motivations et les craintes des sages-femmes y participant.

L'étude a montré que les sages-femmes participant à l'expérimentation de l'IVG instrumentale sont volontaires et engagées pour le droit des femmes. En effet, parmi les principales motivations des sages-femmes, on retrouve ces volontés d'améliorer l'accès à l'IVG, de pallier le manque de médecins, de permettre le libre choix des femmes ainsi que d'accéder à une prise en charge globale des femmes.

Les sages-femmes expérimentatrices accueillent cette nouvelle compétence comme une opportunité de développer l'offre de soins. Cependant, celle-ci suscite des craintes vis-à-vis des sages-femmes de notre étude. En effet, la crainte du geste technique et la crainte d'équipes hostiles à la pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes sont légitimes. Mais les sages-femmes expérimentatrices, volontaires, entendent bien dépasser leurs craintes et s'approprier cette nouvelle compétence.

Comme nous avons pu le remarquer précédemment, la mise en place de l'expérimentation a été difficile. Il a fallu recruter du personnel volontaire, réaménager les plannings, mettre en place des protocoles, coordonner les équipes et tout ceci avec un calendrier serré. Pour répondre à ce nouvel enjeu, l'ensemble des équipes a été sollicité.

Dans le cadre de cette expérimentation, les sages-femmes doivent préalablement réaliser une formation. Bien que cette dernière soit jugée exigeante par les sages-femmes, celle-ci leur permet d'acquérir les compétences nécessaires à cette pratique et de développer leur expertise. Pour les sages-femmes ayant débuté leur formation pratique, celle-ci se déroule de façon optimale et est prometteuse pour la suite.

Nous n'avons pas suffisamment de recul pour avoir une vision globale de l'expérimentation. En effet, au moment de nos entretiens, les sages-femmes étaient en formation et aucune n'avait débuté la pratique de façon autonome. Certains aspects législatifs concernant cette compétence
sont à préciser. Nous sommes actuellement en attente du décret d'application de la loi Albane Gaillot.

L'IVG instrumentale réalisée par les sages-femmes est une avancée significative dont le but est de répondre à une mission de santé publique. Cette nouvelle compétence renforce les rôles médical et psycho-social de la sage-femme. Les sages-femmes de notre étude sont des sages-femmes pionnières qui espèrent ouvrir la voie à d'autres sages-femmes tout comme en 2016 lors de l'ajout de compétence de l'IVG médicamenteuse. Cette nouvelle compétence, intégrée dans un nouvel environnement de travail, ne peut se mettre en œuvre uniquement par les sages-femmes. La contribution de l'ensemble des membres des équipes est nécessaire pour permettre une prise en charge globale lors de la réalisation d'une IVG instrumentale.
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59. Assemblée nationale. Proposition de loi constitutionnelle n°293 visant à protéger et à garantir le droit fondamental à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception [Internet]. [cité 18 avr 2023]. Disponible sur: https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/16/textes/l16b0293 Proposition-loi
60. SYNGOF. Réponse-à-la-proposition-de-loi-IVG-2020 SYNGOF.pdf [Internet]. [cité 19 avr 2023]. Disponible sur: https://syngof.fr/wp-content/uploads/2020/10/Re%CC%81ponse-a%CC%80-la-proposition-de-loi-IVG-2020.pdf

61. Berer M. Provision of abortion by mid-level providers: international policy, practice and perspectives. Bull World Health Organ. janv 2009;87(1):58-63.

62. Warriner IK, Meirik O, Hoffman M, Morroni C, Harries J, My Huong NT, et al. Rates of complication in first-trimester manual vacuum aspiration abortion done by doctors and mid-level providers in South Africa and Vietnam: a randomised controlled equivalence trial. Lancet Lond Engl. 2 déc 2006;368(9551):1965-72.

63. ivg.gouv.fr. Ressources pour la formation [Internet]. [cité 25 avr 2023]. Disponible sur: http://ivg.gouv.fr/ressources-pour-la-formation

64. Légifrance. Article R4127-304 - Code de la santé publique [Internet]. [cité 25 avr 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000026202969

65. CNOSF. Données démographiques 2022 [Internet]. [cité 22 avr 2023]. Disponible sur: https://www.ordre-sages-femmes.fr/etre-sage-femme/donnees-demographiques-de-la-profession/

66. CNOSF. Pénurie de sages-femmes en maternité : les patientes et les nouveau-nés en danger [Internet]. [cité 21 avr 2023]. Disponible sur: https://www.ordre-sages-femmes.fr/actualites/penurie-de-sages-femmes-en-maternite-les-patientes-et-les-nouveau-nes-en-danger/

67. CNOSF. Réforme des études en maïeutique : une nécessité pour redonner de l'attractivité à la profession [Internet]. [cité 21 avr 2023]. Disponible sur: https://www.ordre-
sages-femmes.fr/actualites/reforme-des-etudes-en-maieutique-une-necessite-pour-redonner-de-lattractivite-a-la-profession/

68. Ministère de l'économie des finances et de la souveraineté industrielle et numérique-Lettre de la DAJ - Loi n° 2023-29 du 25 janvier 2023 visant à faire évoluer la formation de sage-femme | economie.gouv.fr [Internet]. [cité 22 avr 2023]. Disponible sur: https://www.economie.gouv.fr/daj/lettre-de-la-daj-loi-ndeg-2023-29-du-25-janvier-2023-visant-faire-evoluer-la-formation-de-sage

69. ANESF, CNSF, ONSSF. Mobilisation des sages-femmes.pdf [Internet]. [cité 22 avr 2023]. Disponible sur: https://www.onSSF.org/wp-content/uploads/2021/10/DP-Revendications-SagesFemmes.pdf

70. Gabriel O. Pourquoi les sages-femmes font à nouveau grève ce jeudi [Internet]. www.20minutes.fr. 2021 [cité 23 avr 2023]. Disponible sur: https://www.20minutes.fr/sante/3140907-20211007-pourquoi-sages-femmes-font-nouveau-greve-jeudi-malgre-revalorisation-salariale

71. Piquemal A, Reingewirtz S, Zantman F. L'évolution de la profession de sage-femme. Disponible sur: https://www.igas.gouv.fr/L-evolution-de-la-profession-de-sage-femme.html
# ANNEXES

Annexe N°1 : Guide d'entretiens

Annexe N°2 : Note d'information à destination des sages-femmes expérimentatrices

Annexe N°3 : Entretien avec la sage-femme 1

Annexe N°4 : Entretien avec la sage-femme 2

Annexe N°5 : Entretien avec la sage-femme 3

Annexe N°6 : Entretien avec la sage-femme 4

Annexe N°7 : Entretien avec la sage-femme 5

Annexe N°8 : Entretien avec la sage-femme 6

Annexe N°9 : Entretien avec la sage-femme 7

Annexe N°10 : Entretien avec la sage-femme 8

Annexe N°11 : Entretien avec la sage-femme 9

Annexe N°12 : Entretien avec la sage-femme 10
Annexe N° 1 : Guide d'entretiens

<table><thead><tr><th></th><th>Questions principales</th><th>Questions de relance</th><th>Observations</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Généralités :<br>présentation,<br>parcours<br>professionnel</td><td>Pouvez-vous me présenter<br>votre parcours<br>professionnel ?</td><td>Quels ont été vos lieux d'exercice professionnel ?<br>Quel est votre exercice en orthogénie ?<br>Quel est votre exercice professionnel actuel ?<br>En quelle année avez-vous obtenu votre diplôme de<br>sage-femme ?</td><td></td></tr><tr><td>Combien d'IVG sont réalisés<br>au sein de votre centre<br>d'orthogénie ?</td><td>Quel est le pourcentage d'IVG chirurgicales<br>effectuées ?<br>Quel est le délai d'accès à l'IVG lorsqu'une patiente<br>prend rendez-vous ?</td><td></td></tr><tr><td rowspan="6">Mise en place de<br>l'expérimentation<br>par<br>l'établissement</td><td>Comment l'information de<br>cette expérimentation vous<br>est-elle parvenue ?</td><td>Sous quelle forme la communication concernant ce<br>sujet s'est-elle faite au sein de l'établissement ?</td><td></td></tr><tr><td>Comment s'est lancé le<br>projet au sein de<br>l'établissement ?</td><td>Quels sont les acteurs ayant participé à l'élaboration<br>de la candidature de l'appel à projet ?</td><td></td></tr><tr><td>Comment avez-vous choisi<br>de participer à<br>l'expérimentation ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Comment se déroule<br>l'expérimentation dans votre<br>rétablissement depuis sa mise<br>en place ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Quels sont les<br>aménagements que votre<br>rétablissement prévoit pour<br>vous permettre d'assurer la<br>formation ?</td><td>Qu'est-il prévu pour vous permettre d'assurer la<br>formation théorique ?<br>Qu'est-il prévu pour vous permettre d'assurer la<br>formation pratique ?<br>Comment le service se réorganise ?<br>Comment le bloc opératoire se réorganise ?</td><td></td></tr><tr><td>Avez-vous pu observer des<br>IVG instrumentales ? En<br>pratiquer ?</td><td>Quel a été votre ressenti ?</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><tr><td rowspan="4">Pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes</td><td>Selon vous, dans quelle mesure la pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes peut-elle améliorer l'accès à l'IVG ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Selon vous, quelle formation d'un point de vue pratique et théorique est nécessaire pour la pratique de cette nouvelle compétence ?</td><td>30 IVG instrumentales observées associées à 30 réalisées est-ce suffisant pour vous-même ? ou excessif ?</td><td></td></tr><tr><td>Selon vous, quels impacts pourrait avoir la pratique de l'IVG instrumentale par les sages femmes sur la profession de sage-femme ?</td><td>Pensez-vous que cela peut avoir un impact concernant la reconnaissance de la profession ?</td><td></td></tr><tr><td>Êtes-vous favorable à la pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="4">Attentes et besoins des sages-femmes expérimentatrices</td><td>Qu'attendez-vous de la formation ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Quelles sont vos craintes actuelles ?</td><td>Avez-vous des craintes concernant l'exercice futur ?<br>Avez-vous des craintes concernant la pratique ?</td><td></td></tr><tr><td>Quelles sont vos motivations concernant votre participation à l'expérimentation ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Quel est votre projet professionnel à la suite de cette expérimentation ?</td><td></td><td></td></tr></table>
# Annexe N°2 : note d'information à destination des sages-femmes expérimentatrices

## « L'IVG instrumentale, nouvelle compétence des sages-femmes : ressenti de X sages-femmes participant à l'expérimentation de cette pratique »

Bonjour,

Je m'appelle Charlène CLERY, je suis étudiante sage-femme en 5ème année à l'école de sage-femme d'Amiens.

Afin de valider le Diplôme d'État de sage-femme, je réalise un travail de recherche portant sur l'expérimentation de l'IVG instrumentale par les sages-femmes.

L'objectif de mon mémoire est d'explorer le ressenti des sages-femmes participant à cette expérimentation. Afin de réaliser mon étude, je souhaiterais m'entretenir avec des sages-femmes qui participent à l'expérimentation de l'IVG instrumentale. Ces entretiens, intégrés à mon mémoire, seront anonymisés. De plus, aucune information personnelle ne sera diffusée. En participant à cette étude, vous permettez de contribuer à l'élaboration de l'offre de soins.

Si vous avez des questions, vous pouvez me contacter par mail à l'adresse indiquée ci-dessous. Si vous désirez participer à cette étude, vous pouvez me contacter par mail ou téléphone.

Je vous remercie de l'attention que vous y porterez.

# Annexe N°3 : Entretien avec la sage-femme 1

**Charlène** : « Bonjour ! vous m'entendez bien ? »

**Sage-femme 1** : « Oui je vous entendes. »

**Charlène** : « Enchantée, Charlène étudiante sage-femme. Alors avant de commencer l'entretien je voulais vous demander votre autorisation pour que je puisse enregistrer cet entretien pour mon mémoire. »

**Sage-femme 1** : « Oui pas de soucis. »

**Charlène** : « Parfait merci beaucoup. Alors avant de commencer, je vous rappelle un peu mon sujet. Je fais mon mémoire sur l'expérimentation de l'IVG instrumentale par les sages-femmes. Et ce mémoire c'est pour vraiment évaluer le ressenti des sages-femmes qui participent à cette expérimentation. »

**Sage-femme 1** : « Ok ! »

**Charlène** : « Il y aura plusieurs parties pendant cet entretien. Dans un premier temps, est-ce que vous pouvez me présenter votre parcours professionnel ? »

**Sage-femme 1** : « Je suis diplômée depuis 1995, j'ai fait mes études à Nancy. J'ai toujours travaillé à l'hôpital public, j'ai fait plusieurs hôpitaux. J'ai commencé à .... ensuite je suis allée à .... ensuite je suis allée à ... puis .... et enfin à .... maintenant depuis 15 ans. J'ai un peu voyagé au démarrage. J'ai fait tous les types de structure : niveau I, Iia, IIb et niveau III. J'ai commencé par le truc classique c'est-à-dire salles d'accouchement, suites de couche, grossesses pathologiques et après j'ai eu des soucis de santé ce qui fait que j'ai été mise sur les consultations donc au départ uniquement d'obstétrique. J'ai connu l'ouverture à la gynécologie pour les sages-femmes donc j'ai été formée au sein de l'hôpital car ça ne faisait pas partir de ma formation initiale. Donc je me suis mise à faire de la gynéco. A l'époque, j'avais 2 de mes collègues qui participaient à l'entretien pré IVG. Alors, au départ c'était fait uniquement par des internes avant que j'arrive il y a plus de 15 ans. Elles se
sont rendu compte que la prise en charge n'était pas terrible, elle était strictement médicale mais tout ce qu'il y avait autour n'était pas top. Ce sont ces 2 collègues-là qui ont commencé à se dire qu'elles pouvaient peut-être amener quelque chose. Donc elles rencontraient les patientes dans un premier temps, elles faisaient le dossier et elles leur expliquaient la prise en charge, la méthode en fonction du terme calculé et seulement après elles allaient avec l'interne qui faisait une échographie de datation et confirmait ou non la méthode. Ça a duré plusieurs années comme ceci. A ce moment-là, j'avais assisté à plusieurs consultations en doublure et ça m'intéressait. Quand je suis arrivée officiellement dans les consultations, le fonctionnement était toujours le même mais la différence c'est qu'on avait dans l'équipe un médecin qui avait passé un DU de régulation des naissances, vraiment très impliqué dans l'orthogénie. Donc c'était le même système : la sage-femme qui voyait la patiente en premier et faisait le dossier et ensuite le médecin qui finalisait. Mais ce médecin est parti il y a un moment donc il a été remplacé par un autre médecin généraliste qui venait de l'extérieur et avait déjà travaillé dans un centre de planification en ville. Il était en retraite et venait faire quelques vacations. Le système vacations/ extérieur ne fonctionnait pas très bien et dans le même temps j'ai une collègue qui venait de passer son DU d'échographie. La cadre de l'époque avait émis l'idée qu'on pourrait peut-être utiliser les compétences de cette sage-femme. C'est cette sage-femme avec son DU d'échographie qui nous a formé à l'échographie en off, rien d'officiel, pour qu'on sache faire un peu les échos de datation. Et à partir de là, on a pris la main sur toute la consultation pré-IVG et on a récupéré également la consultation post-IVG. Progressivement, on a été quelques sages-femmes à faire tourner la boutique [Rires]. D'autres nous ont rejoint quand elles ont vu que ça fonctionnait bien. Maintenant, on est 6 sages-femmes à faire ça et une 7ème va se former à partir du mois de janvier. On fonctionne comme du tutorat, elle va venir avec nous en doublure et quand elle se sentira prête, elle démarrera. »

**Charlène** : « Ok, donc si j'ai bien compris vous faites exclusivement des consultations d'orthogénie et plus de gardes. »

**Sage-femme 1** : « C'est ça plus de gardes, je fais les consultations d'orthogénie mais j'ai aussi conservé mon activité en consultations gynéco obstétrique. »

**Charlène** : « Ok d'accord donc assez varié. Combien d'IVG sont réalisés au sein de votre centre d'orthogénie ? »

**Sage-femme 1** : « On est à peu près à 700 par an. On est proches des statistiques nationales concernant le taux d'IVG médicamenteuses on est proches des 76%. Donc le reste ce sont des IVG chirurgicales. »

**Charlène** : « Et vous savez le délai d'accès à l'IVG lorsqu'une patiente prend rendez-vous ? »

**Sage-femme 1** : « On est vraiment à maximum 1 semaine sauf en période de grandes vacances scolaires où parfois le délai peut être rallongé. C'est généralement assez rapide »

**Charlène** : « Comment l'information de cette expérimentation vous est-elle parvenue ? »

**Sage-femme 1** : « Alors je savais que c'était dans les tuyaux, on en parlait déjà depuis plusieurs années mais c'est une de mes collègues sage-femme qui fait aussi les consultations d'orthogénie qui m'en a parlé. Quand le décret avait été publié, elle avait un peu tâté le terrain en essayant de savoir qui serait partante. A partir de là, elle nous a tenu au courant. Et moi j'ai eu d'autres infos, je fais partie du Conseil de l'Ordre. »

**Charlène** : « Ok donc ça a été vraiment entre vous. Comment s'est lancé le projet au sein de l'établissement ? »

**Sage-femme 1** : « Notre collègue qui nous avait parlé de l'expérimentation à la toute base a vraiment été le moteur, c'est elle qui a mis le truc en route. Nous sommes les deux à dire oui pour participer. Je sais qu'en off il y a quelques filles qui disent « si ça fonctionne bien on essayera » [Rires]. C'est ma collègue qui a fait redescendre l'information officielle, qui s'est chargée de récupérer le dossier et me l'avait envoyé en me disant ce qu'il y avait à faire. Moi, j'en avais parlé à ma cadre supérieure en lui disant « voilà on a ce projet-là, on aimerait bien », elle savait déjà qu'on était intéressées et il y avait eu une réunion quelques mois auparavant. Nous on s'est dit qu'on allait d'abord commencer par aller en parler à notre chef de pôle qui est un de nos médecins gynéco en se disant si eux ne sont pas d'accord pour nous accompagner, nous tutorer, alors ce n'est pas la peine d'aller plus loin. A priori, notre cheffe de pôle était contente, avait l'air enthousiaste mais nous a demandé de ne pas en parler. Elle nous a demandé d'attendre qu'elle en parle déjà à ses collègues. Elle préférait que ce soit de médecin à médecin pour l'information. Mais le soufflet est vite retombé puisqu'on s'est rendu compte qu'elle n'en a pas parlé. On attendait sagement [Rires] et elle n'en a pas parlé, si elle en a parlé ce n'est pas redescendu en tout cas. Le temps avançait, on l'a rencontré en janvier et le dossier devait être rendu en mai je crois. En février, on voyait bien qu'il n'y avait rien qui avançait donc à ce moment-là on s'est rapprochées de la cadre tout en haut en disant « voilà on a fait cette démarche-là de notre côté en pensant qu'il fallait déjà l'aval des médecins pour nous accompagner mais il n'y a pas de retour, on est embêtées ». Et à partir du moment où elle a pris les choses en main, ça s'est décanté. Elle a contacté le personnel nécessaire pour mettre en place le projet.
Elle a délégué quand même pas mal à notre cadre de secteur qui nous a beaucoup aidé à monter le projet parce qu'on s'est rendues compte qu'il y avait des façons de formuler les choses que nous on ne maitrisait pas du tout. »

**Charlène** : « D'accord, ça a vraiment été vous les sages-femmes aidées de vos cadres qui avaient été actrices de ce projet. »

**Sage-femme 1** : « Ah oui, oui complétement ! Comment dire... c'est nous qui avons mis le projet en route. Elles étaient super contentes de dire qu'il y a ce super projet mais à la base à aucun moment on nous a sollicité pour mettre en route le projet. »

**Charlène** : « Comment avez-vous choisi de participer à l'expérimentation ? »

**Sage-femme 1** : « Au tout début, je n'étais pas totalement partante. Je me souviens de nos toutes premières discussions il y a quelques années sur la possibilité de ça où je n'étais pas très chaude. On parlait aussi en même temps de faire des ventouses, des choses comme ça. Et moi je me disais chacun sa place, ça c'est trop médical pour moi, c'est trop de responsabilités, je n'ai pas envie de ça. Je pense que le fait d'avoir fait les consultations de gynécologie, d'avoir posé des stérilets [Rires] c'est clair que ça joue et ça m'a rassuré surement. Et une fois que je faisais les consultations d'orthogénie, il y avait un manque dans les étapes surtout comme on faisait vraiment du début à la fin, il manquait quelque chose au milieu. Je ne vais pas dire que j'abandonnais mes patientes, ce n'est pas le terme, elles étaient quand même confiées à de bonnes mains mais oui pour moi il manquait un truc au milieu. Donc ça a commencé à faire son chemin un peu comme ça. Puis je me suis rendu compte aussi que j'ai toujours aimé faire les choses avant les autres, les choses que les autres ne faisaient pas obligatoirement. J'ai fait des accouchements sur le côté il y a très longtemps, un peu avant tout le monde. Quand j'ai voulu faire de la rééducation périnéale, spontanément je me suis tournée vers de la rééducation manuelle alors que ça ne se faisait pas du tout. Je pense que ça doit être un attrait comme ça pour moi de faire des choses nouvelles. »

**Charlène** : « Je vois, des choses qui sortent de l'ordinaire. »

**Sage-femme 1** : « Voilà c'est ça, sortir de mon quotidien, de ma petite routine, apprendre de nouvelles choses c'est dans mon tempérament, c'est quelque chose que j'aime. Je vais bientôt être en retraite, je suis plus sur la fin de ma carrière que sur le début, je me dis aussi que c'est une façon de mettre ma petite pierre, de préparer pour mes collègues, pour ma profession aussi, je suis au Conseil de l'Ordre donc ce sont des choses qui sont importantes pour moi. Et puis aussi bah pour ma fille. J'ai une fille de 10 ans et je me dis que si un jour elle est confrontée à ça je veux qu'elle ait encore quelqu'un qui puisse le faire parce que c'est compliqué maintenant. L'ouverture aux sages-femmes c'est une façon aussi de pérenniser l'histoire et de faire en sorte que nos enfants, ma fille, puissent avoir un accès à ces choses-là. »

**Charlène** : « C'est une très belle explication ! Je vois que ça a du sens pour vous. Comment se déroule l'expérimentation dans votre établissement depuis sa mise en place ? »

**Sage-femme 1** : « Les choses sont vraiment en train de se mettre en place là en ce moment. On va commencer l'observation au 2 janvier donc on va mettre en place ça. Là, dans le courant de la semaine prochaine, on va rencontrer la responsable du secteur anesthésie pour lui présenter les choses. Elle, on lui a déjà envoyé tout le dossier pour qu'elle ait notion des choses. On va aller au conseil de bloc le 5 janvier également pour présenter officiellement au niveau du bloc opératoire l'expérimentation. On est inscrites à la formation de REVHO mi-avril et puis d'ici là nos 30 observations seront faites, ce sera bon donc on pourra commencer la pratique des 30 accompagnées. Dans le timing, je pense qu'au mois de septembre ce sera bon. S'il manque du personnel, on sera peut-être amenées à faire ça l'été directement. »

**Charlène** : « Ok, très bien. Quels sont les aménagements que votre établissement prévoit pour vous permettre d'assurer la formation ? »

**Sage-femme 1** : « Ça va être pris en charge, pas par la formation continue parce qu'il y a un budget particulier qui va être alloué pour l'expérimentation. Justement, ça aussi ça a été un des arguments que ça ne coûterait rien à l'hôpital. Et on nous libère du temps, notre temps d'observation et de réalisation en binôme est pris sur notre temps de travail, est compté dans notre temps de travail. On ne va pas être remplacées, ça fera partie du temps de travail, tant pis on aura ces demi-journées de consultations en moins. Si on nous autorise à fonctionner comme ça, c'est aussi que c'est faisable. En tout cas pour l'instant c'est comme ça, peut être que si après ça manque ce sera peut-être un argument pour faire ouvrir un poste supplémentaire mais ça ce sera au fur et à mesure. En tout cas, ça n'a pas été acté au démarrage. »

**Charlène** : « D'accord. Selon vous, dans quelle mesure la pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes peut-elle améliorer l'accès à l'IVG ? »
**Sage-femme 1** : « En disponibilité de praticiens tout simplement. Même dans un gros centre comme le nôtre où on a pas mal de praticiens, avec la clause de conscience c'est très compliqué et de plus en plus compliqué. On était régulièrement confrontées à des médecins alors soit le médecin de garde qui était au bloc ce jour-là ne faisait pas les IVG ou bien « moi je les fais mais jusqu'à 10 semaines » « moi jusqu'à 12 » chacun avait sa petite restriction et on était parfois un peu embêtées à dire « désolé madame mais vous ne pourrez pas avoir d'IVG chirurgicale car on a pas de praticien qui pratique là jusqu'à votre délai maxi » Donc ça nous est arrivé à plusieurs reprises de proposer du médicamenteux parce que pas de praticiens. Après on a un peu râlées quand même en disant « ce n'est pas normal pour nos patientes ». On a eu un changement de chef de service aussi qui nous a bien aidé de ce côté-là, où le nouveau chef de service pratiquait sans problème quel que soit le terme donc il a peu mis les pieds dans le plat en se disant qu'on était un service public et que on se devait d'offrir aux patientes le choix. Donc il n'a pas pu obliger non plus les praticiens à faire plus que ce qu'ils ne voulaient. Par contre, ils se sont mis d'accord entre eux qu'ils se débrouilleraient pour qu'il y en ait un qui puisse venir faire l'IVG si le terme n'était pas dans la clause de conscience de celui qui pratiquait ce jour-là. Donc là nous on s'est dit que si on intégrait la boucle, plus on aurait de praticiens et moins on serait confrontés à ça. Et puis je n'ai pas encore pratiqué mais j'imagine que quand on avance dans le terme, ce n'est pas très agréable pour le praticien. Si on en fait une de temps en temps, ça passe mais si on se retrouve à faire que ça il y a un moment où ça risque d'être lourd. Et on s'est donc dis que plus il y aurait de praticiens pour les faire le plus tôt possible, moins on risquait justement de se retrouver dans des termes avancés et des IVG tardives à faire qui ne sont pas satisfaisantes aussi pour nous en tant que praticien. »

**Charlène** : « Oui, ça va permettre peut-être d'améliorer ça. Selon vous, quelle formation d'un point de vue pratique et théorique est nécessaire pour la pratique de cette nouvelle compétence ? »

**Sage-femme 1** : « Alors moi je trouve que les 30 observations c'est franchement abusif, c'est même du grand n'importe quoi. En voir quelques-unes à la rigueur... Les 30 accompagnées, j'ai du mal à me rendre compte en fait... Après je me dis que plus on voit d'IVG accompagnées plus on a la chance de voir des situations variées et compliquées et de voir comment quelqu'un gère le problème, ce n'est pas plus mal. Je pense que c'est après coup que je pense je pourrais dire si ce chiffre est suffisant ou pas ou trop. Le fait d'avoir une formation théorique avant ce n'est pas plus mal parce que quel que soit l'apprentissage, il y a toujours des maîtres d'apprentissage plus ou moins rigoureux, plus ou moins réglo [Rires] donc avoir des bases fiables, c'est toujours ça. »

**Charlène** : « Et tout à l'heure vous me parliez d'une formation théorique avec le REVHO, cette formation se fait sur combien de jours ? »

**Sage-femme 1** : « C'est sur 2 jours. Le programme est assez complet, il va aussi y avoir une partie sur l'anesthésie locale et ça c'est un truc chez nous qui ne se fait pas du tout donc on aimerait bien aussi essayer de pouvoir mettre ça en place. On ne sait pas si ça va être possible, justement ça va faire partie des discussions avec l'anesthésiste la semaine prochaine. Après si cette formation est suffisante, à l'avance je ne me rends pas trop bien compte. Mais bon, le programme est complet puis on est déjà un personnel averti, on n'est pas totalement novices, on ne démarre pas à zéro. Peut-être que pour un médecin généraliste qui n'a jamais fait de gynécologie c'est un peu court, pour nous... (Haussement des épaules) Je pense que ça devrait le faire. »

**Charlène** : « Ok, je vois. Selon vous, quels impacts pourrait avoir la pratique de l'IVG instrumentale par les sages femmes sur la profession de sage-femme ? »

**Sage-femme 1** : « Je pense que de la même manière que la gynécologie, ça va sûrement prendre du temps pour que le public général soit au courant. Là les patientes vont être au courant que c'est une sage-femme qui va les faire car on va leur faire signer un papier comme quoi elles sont ok que ce soit une sage-femme dans le cadre de l'expérimentation. Après coup, une fois que l'expérimentation sera terminée, je ne suis pas sûre que les femmes elles impriment que c'est une sage-femme ou un docteur donc ça, ça fera partie des choses comme pour la gynécologie où ça va mettre du temps. Dans 10 ans, ça sera intégré peut-être. Ça sera aussi sûrement, bah comme pour la gynécologie aux dernières grèves qu'il y a eu et aux arguments qu'on a pu amener pour espérer avoir un meilleur statut et en tout cas avoir une rémunération supérieure, là ça va aussi être un argument supplémentaire pour dire qu'on a quand même des responsabilités supplémentaires. Il faut s'y former, que ça se mérite et qu'on attend peut-être un peu la rémunération qui va avec. A cette heure-ci, mon mari ne comprend pas pourquoi je me lance là-dedans. Il ne comprend pas pourquoi je prends des risques pour ne rien avoir en plus à la fin. Il me l'a dit clairement « je ne comprends pas, qu'est-ce que tu t'embêtes avec ça. » [Rires] »

**Charlène** : « C'est vrai que ça peut être compliqué à comprendre pour certains, pour l'entourage quand on n'est pas en plein dedans, qu'on n'est pas dans le métier. »
**Sage-femme 1** : « Cette façon de réagir il ne va pas être le seul à l'avoir et en plus en ayant une femme sage-femme... Il y aura peut-être aussi quand même une part de personnes qui ne vont pas comprendre parce que on a encore cette image de sage-femme qui donne la vie et je pense aussi que ça va sûrement interpeller certains. »

**Charlène** : « Ah oui c'est sûr qu'il y aura de tout en réaction. Et est-ce que vous êtes favorable à la pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes ? Je me doute bien de la réponse avec ce que vous m'avez dit jusque-là. »

**Sage-femme 1** : « Oh que oui ! [Rires] »

**Charlène** : « Qu'attendez-vous de cette formation ? »

**Sage-femme 1** : « Sur la théorie, pas grand-chose. C'est vraiment du pratiquo-pratique, strictement. Du fait qu'on est déjà dans les consultations pré-IVG, je suis au point sur tout le reste. »

**Charlène** : « Quelles sont vos craintes ? »

**Sage-femme 1** : « J'ai des craintes, après une fois que la formation sera terminée, quand on sera seules. Si on rencontre un problème, j'espère que les médecins seront vraiment réactifs pour venir nous aider, nous soutenir et rapidement dans l'urgence. J'espère ne pas avoir à entendre « bah elles ont voulu le faire, elles se débrouillent » J'espère vraiment qu'ils vont nous aider comme ils vont aider leurs collègues quoi. »

**Charlène** : « Et par rapport à la pratique, vous n'avez pas de crainte ? »

**Sage-femme 1** : « Sur l'acte en lui-même, non parce que comme pour tout au démarrage il faut se lancer. La première fois que j'ai posé un stérilet je n'en menais pas large puis c'est en pratiquant qu'on apprend. Il y a 30 ans quand j'ai fait mon premier accouchement c'était pareil, je vois ça de la même manière. Il va falloir se lancer, il va falloir oser. Justement 30 en ayant quelqu'un à côté de soi, ça rend serein quand même. »

**Charlène** : « Ok, d'accord. Quelles sont vos motivations concernant votre participation à l'expérimentation ? »

**Sage-femme 1** : « L'envie de faire quelque chose de nouveau, de ne pas me reposer sur mes lauriers, ça me motive vraiment, j'ai envie. »

**Charlène** : « A la suite de cette formation comment vous vous projetez, comment vous voyez votre exercice professionnel ? »

**Sage-femme 1** : « Alors ça va être d'intégrer l'équipe. On a bien posé les conditions dès le départ, on ne veut pas remplacer les médecins, on veut juste faire partie de l'équipe. On ne veut pas non plus « super on a trouvé quelqu'un pour nous débarrasser de ça, on ne veut plus le faire ». Là, moi je ne suis pas d'accord si je me retrouve toutes les semaines à faire toutes les IVG à 2, ça non ça ne va pas le faire. J'ai envie aussi de pouvoir garder une autre activité et de ne pas faire que ça même si je suis complètement à fond IVG je me dis qu'à force ça pourrait être lourd. Je veux juste être une personne en plus qui fait les IVG. »

**Charlène** : « Je comprends. Est-ce que vous avez d'autres ambitions professionnelles concernant ce sujet ? »

**Sage-femme 1** : « Et bien non puisque dans 6 ans je suis en retraite [rires]. Quand j'aurais déjà fait ça, que j'aurais mis ça en place ce sera bien. Après ce sera passer la main aussi une fois que la voie sera ouverte, il faudra donner envie aux autres de le faire, les intégrer dans le truc. Alors moi ma question après, je ne sais pas comment c'est prévu, de toute façon personne le sait à l'heure actuelle mais après l'expérimentation là comment le flambeau va être transmis à toutes les autres sages-femmes ? Comment ça va être intégré ? Est-ce que ça va être intégré à l'école ? avec une clause de conscience ? Je ne sais pas, ça c'est une interrogation, je m'interroge vraiment sur comment la formation des futurs sages-femmes va être pensée. Dans le passage de flambeau, si on me sollicite, je pense que j'irais. »

**Charlène** : « Ah oui c'est vrai que ça reste de grandes questions, on verra bien à la suite de l'expérimentation ce qui est décidé. Est-ce que vous avez des remarques, des choses à ajouter ? »

**Sage-femme 1** : « Non, je trouve qu'on a bien abordé tous les sujets de différentes façons sous différents angles [rires]. »

**Charlène** : « Ok, super ! J'ai fini pour mes questions en tout cas. »
**Sage-femme 1** : « Ok, d'accord. »

**Charlène** : « Je vous remercie d'avoir participé à cet entretien, merci beaucoup ! »

**Sage-femme 1** : « De rien et bon courage pour la suite ! »

**Charlène** : « Merci, bonne journée ! »

# Annexe N°4 : Entretien avec la sage-femme 2

**Charlène** : « Bonjour, Charlène, étudiante sage-femme, enchantée. »

**Sage-femme 2** : « Enchantée ! »

**Charlène** : « Alors avant de commencer l'entretien je voulais vous demander si je pouvais enregistrer notre entretien ? Ça me servira pour mon étude. »

**Sage-femme 2** : « Oui bien sûr, pas de problème. »

**Charlène** : « Merci ! On va commencer alors. Est-ce que vous pouvez me présenter votre parcours professionnel ? »

**Sage-femme 2** : « Je suis diplômée depuis 2006, j'exerce à l'hôpital de .... Depuis que je suis diplômée. En 2015, j'ai passé un DIU régulation des naissances et dans le même temps on a ouvert l'unité d'orthogénie à l'hôpital de ... donc ça a été l'occasion d'une restructuration de l'organisation du service ce qui fait que la consultation d'orthogénie est tenue exclusivement par des sages-femmes. Donc depuis 2015 les sages femmes dont moi on s'occupe exclusivement de toutes les consultations que ce soit IVG médicamenteuse ou IVG instrumentale : on les voit en pré et post IVG, on s'occupe de tout. Dans le même temps, je suis aussi élue au conseil de l'Ordre du département. En 2017, j'ai intégré l'unité de soutien à la recherche clinique de l'hôpital de ..., j'y suis restée pendant 2 ans et là depuis 2019 j'ai une mise à disposition à 60 % à l'INSERM sur la coordination de l'enquête sur la mortalité maternelle. »

**Charlène** : « Quel est votre exercice professionnel actuel ? »

**Sage-femme 2** : « Alors comme actuellement j'ai mon 60 % à l'INSERM, j'ai un 40 % à l'hôpital qui me permet de faire des consultations d'orthogénie à l'hôpital et je fais des gardes uniquement quand il faut dépanner plutôt en suites de couches depuis que je suis à l'INSERM et même avant quand j'étais dans la recherche clinique, surtout que j'ai mon activité en plus au Conseil de l'Ordre. »

**Charlène** : « Ok, en effet très dense. Combien d'IVG sont réalisés au sein de votre centre d'orthogénie ? »

**Sage-femme 2** : « On fait à peu près 1000 IVG médicamenteuses par an et 700 instrumentales environ l'année dernière par exemple. »

**Charlène** : « Quel est le délai d'accès à l'IVG lorsqu'une patiente prend rendez-vous ? »

**Sage-femme 2** : « C'est ça le hic... Notre objectif c'est de respecter les recommandations et d'avoir des délais de pas plus d'1 semaine après il y a toujours des périodes qui coincent. Normalement on est un service qui ne ferme jamais, il est arrivé qu'on ait ponctuellement des journées de fermeture l'été, 1 jeudi par semaine quand vraiment les plannings coinçaient trop mais on ne ferme jamais des semaines entières, on se relaye à 3 avec mes collègues. Dans mes souvenirs, les délais ont pu monter à 10 jours pour avoir un rendez-vous mais le principal problème ce sont les délais d'accès au bloc pour l'IVG instrumentale, on a parfois eu des délais qui montaient à 3-4 semaines, ce qui n'est pas acceptable. »

**Charlène** : « hum oui je vois. Maintenant on va un peu plus se concentrer sur l'expérimentation. Comment l'information de cette expérimentation vous est-elle parvenue ? »
**Sage-femme 2** : « Par les canaux officiels, l'information a été relayée par toutes les sociétés savantes. Il me semble que je l'ai appris par un poste de l'Association Nationale des Sages Femmes Orthogénistes, je ne sais plus exactement, ou par le REVHO. »

**Charlène** : « Ok. Sous quelle forme la communication concernant ce sujet s'est-elle faite au sein de votre établissement ? »

**Sage-femme 2** : « On a interpellé le chef de service puisqu'on était intéressés pour participer à l'expérimentation. Notre cadre supérieure était déjà au courant et intéressée aussi mais c'est nous qui avons pris les devants. »

**Charlène** : « Comment s'est lancé le projet au sein de l'établissement ? »

**Sage-femme 2** : « Euh... Ce que je dis est bien anonyme c'est ça ? »

**Charlène** : « Oui oui, tout est anonymisé. »

**Sage-femme 2** : « Alors officiellement, le chef de service s'est laissé convaincre. Officieusement, 7 praticiens hospitaliers sont partis donc c'est compliqué de trouver des personnes pour faire les IVG donc nos arguments sont devenus beaucoup plus pertinents. »

**Charlène** : « Quels sont les acteurs ayant participé à l'élaboration de la candidature de l'appel à projet ? »

**Sage-femme 2** : « Principalement la cadre de secteur qui a beaucoup monté le projet, le chef de service et la cadre supérieure et bien évidemment on a pu nous aussi les sages femmes être des relais. Mais c'est la cadre de secteur qui a fait le dossier et la paperasse administrative. »

**Charlène** : « Ok donc vous avez pu vous aussi y participer, c'est bien. Comment avez-vous choisi de participer à l'expérimentation ? »

**Sage-femme 2** : « Ça me semble important qu'on puisse participer. Le but quand on a candidaté avec ma collègue c'est qu'on a envie d'offrir une alternative aux patientes, c'est-à-dire qu'actuellement toutes les IVG se font sous anesthésie générale. Notre but c'est qu'on voudrait proposer une alternative et s'occuper des patientes qui voudraient une anesthésie locale, il y a une population éligible et qui souhaiterait cette méthode. En pratique, on va surtout participer pour le moment à une rotation classique mais dans l'idée aussi de pouvoir développer notre projet par la suite. C'est un compromis entre ce qu'on voudrait et ce qu'il faudrait. Et puis j'ai surtout envie de pouvoir répondre entièrement aux demandes des patientes. Je n'ai pas envie de me substituer à ce que font déjà les médecins. On a vraiment insisté là-dessus, sur le fait qu'on veut proposer une offre complémentaire et supplémentaire et ne surtout pas pallier le manque de médecins. Après il y a ce qu'on veut et la vraie vie. La vérité sera certainement entre les deux. »

**Charlène** : « Oui je comprends. Comment se déroule l'expérimentation dans votre établissement depuis sa mise en place ? »

**Sage-femme 2** : « Alors pour le moment il faut déjà qu'on se forme puisque comme vous le savez il y a un temps de formation. Nous ne sommes pas formées totalement ni l'une ni l'autre. D'autant plus qu'effectivement il y a des médecins qui sont arrivés mais c'était plutôt en novembre donc il a été décidé que ce serait plus simple qu'on se forme l'une après l'autre plutôt que en même temps étant donné que les IVG sont toutes pratiquées le même jour et qu'on ne peut pas y assister à 2. Donc pour des raisons très pratiques, ma collègue va se former en premier car moi-même ayant une grosse activité à côté c'est compliqué pour moi de me libérer du temps donc ce sera plus rapide de la former elle. Donc elle va se former dans un premier temps et moi je me formerais dès que sa formation sera finie. Elle pourra participer à ma formation du coup. L'idée est qu'elle soit formée au plus tard pour mars et que je puisse moi commencer à ce moment-là sauf si je peux me greffer sur des vacations auxquelles elle ne peut pas assister. L'idée ce serait que je sois formée pour l'été. »

**Charlène** : « Quels sont les aménagements que votre établissement prévoit pour vous permettre d'assurer la formation ? »

**Sage-femme 2** : « C'est la formation pratique qui a été le plus discutée puisque finalement c'est ce qui va être le plus long. On va participer au bloc avec des jours déjà organisés, ce sera le jeudi. La sage-femme qui est chargée des consultations le jeudi, c'est une autre collègue que celle qui se forme et si jamais c'est celle qui se forme qui était de consultations on lui libère sa matinée ce qui allonge malheureusement les délais donc on va éviter d'avoir recours à ce mode-là. Mais on lui compte du temps de travail pour aller au bloc quoi comme on dégagera des heures quand ce sera mon tour. »
**Charlène** : « Et comment ça se réorganise au bloc ? »

**Sage-femme 2** : « Bah pour le moment il ne se réorganise pas plus que ça. On participera à la rotation après dès qu'on sera formés et la seule chose qui va être différente c'est qu'on ne peut pas aller jusqu'au même terme que les médecins donc y'aura un médecin qui sera de « semi astreinte », disponible pour les IVG qui dépasse le terme ou les difficultés techniques. »

**Charlène** : « Ok, d'accord. Selon vous, dans quelle mesure la pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes peut-elle améliorer l'accès à l'IVG ? »

**Sage-femme 2** : « Ah bah ça va être comme l'IVG médicamenteuse ça va vraiment beaucoup améliorer l'accès aux soins. Dans le ... on a bien vu pour l'IVG médicamenteuse depuis qu'il y a des consultations par les sages-femmes on répond enfin aux demandes de l'ARS sur la prise en charge. Donc on espère vraiment qu'on pourra augmenter la prise en charge et avoir des délais d'accès décents. »

**Charlène** : « Oui, c'est ce qu'on espère. Selon vous, quelle formation d'un point de vue pratique et théorique est nécessaire pour la pratique de cette nouvelle compétence ? »

**Sage-femme 2** : « Bah pour moi il n'y a pas besoin de beaucoup de compléments ayant passé le DIU régulation des naissances au niveau technique. Après peut être que je vais voir en pratiquant mais des IVG instrumentales j'en ai déjà vu lors de ma formation initiale et ça ne m'a pas l'air d'un geste très compliqué, on pose déjà des stérilets et on fait des DA/RU enfin on fait déjà des actes techniques en tant que sage-femme, ça ne m'a pas l'air très très compliqué. Et la formation théorique très honnêtement ça ne va pas être beaucoup plus poussé je pense que ce qu'on a déjà appris. Pour moi c'était déjà complet la formation avec le DIU de régulation des naissances donc je ne me sens pas en difficultés d'ajouter cet acte à mes compétences. »

**Charlène** : « Et justement à propos de ce qui est proposé, 30 IVG instrumentales observées associées à 30 réalisées est-ce suffisant pour vous-même ? ou excessif ? »

**Sage-femme 2** : « Oh oui, c'est largement suffisant à mon sens ! Je pense que les internes en font beaucoup moins que ça avant de pratiquer. C'est une expérimentation donc forcément il fallait un nombre, ça permet de bien border les choses mais clairement les internes n'en font pas autant avant d'être autonomes. »

**Charlène** : « Ok. Et selon vous, quels impacts pourrait avoir la pratique de l'IVG instrumentale par les sages femmes sur la profession de sage-femme ? »

**Sage-femme 2** : « Je trouve que ça contribue au fait que on est associés comme étant au service des femmes et prenant en charge les femmes quel que soit la période de leur vie. Vous voyez l'idée, on a été longtemps associés à la naissance, là je pense qu'avec l'augmentation des compétences on est vraiment considérés comme acteurs principaux de la santé des femmes, de la santé génésique et ça contribue, ça va dans ce sens-là pour moi. »

**Charlène** : « Et pensez-vous que cet ajout de compétences pourrait avoir un impact concernant la reconnaissance de la profession ? »

**Sage-femme 2** : « Cet ajout de compétences peut peut-être contribuer à nous faire connaitre et nous associer comme acteurs de la santé génésique des femmes. Mais je pense que ça ne va rien rajouter vraiment de plus. C'est un service rendu à la population avant tout. »

**Charlène** : « Et même si je l'ai bien compris, êtes- vous favorable à la pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes ? »

**Sage-femme 2** : « Oui comme j' imagine à peu près toutes les sages femmes participant à cette expérimentation sinon il y a un problème ! [Rires] »

**Charlène** : « [Rires] Et enfin une partie sur vos besoins et vos attentes concernant cette formation. Qu'attendez-vous de cette formation ? »

**Sage-femme 2** : « Bah un petit complément par rapport à ce qu'on a déjà appris mais honnêtement pas sûre que ça va rajouter grand-chose par rapport à ce que j'ai pu déjà apprendre. Après ça reste toujours intéressant. C'est plus une mise à niveau des compétences et des connaissances pour moi-même si on essaie de se tenir à jour de ce qui se fait. J'en attends plus une
explication technique, pratique du geste, un peu comme un cours si vous voyez ce que je veux dire. Mais encore une fois, ça ne m'a quand même pas l'air très compliqué. »

**Charlène** : « Oui, je vois. Quelles sont vos craintes ? »

**Sage-femme 2** : « J'attends de voir comment ça se met en place... je ne voudrais pas que la mise en place et cette nouvelle compétence des sages-femmes font que les médecins se désengagent des IVG. Le but encore une fois c'est d'avoir une offre complémentaire et supplémentaire. On manque aussi de sages-femmes, on ne manque pas que de médecins et le but aussi c'est de ne pas de les remplacer. Encore une fois, je pense qu'il faut qu'on travaille ensemble. Le fait qu'on prenne en charge les IVG médicamenteuses fait que les médecins ne font plus de consultations d'IVG dans notre établissement. Ce n'est pas une difficulté puisque on gère cette activité, on est suffisamment en nombre. Mais sur les IVG instrumentales on espère pouvoir augmenter le nombre de créneaux disponibles. »

**Charlène** : « Ok, je comprends. C'est vrai que ça ne servirait pas à grand-chose si des praticiens se retirent. Quelles sont vos motivations concernant votre participation à l'expérimentation ? »

**Sage-femme 2** : « Offrir une prise en charge décente aux patientes et limiter les délais d'attente, permettre aux patientes de vraiment choisir la méthode qu'elles veulent et pas que ce soit une contrainte. Clairement, selon les périodes de l'année, il y a des patientes qui choisissent l'IVG médicamenteuse parce que les délais ne sont pas décents et il y a beaucoup de patientes qui craignent l'anesthésie générale. Je pense qu'effectivement l'IVG sous anesthésie locale ne peut pas correspondre à tout le monde mais il y a une population concernée par ça. Je pense notamment aux patientes qui n'ont personne pour venir les chercher au bloc, c'est un gros frein pour choisir cette méthode. »

**Charlène** : « J'ai bien compris que vous avez envie par la suite de développer l'IVG instrumentale sous anesthésie locale. Y'a-t-il d'autres projets professionnels à la suite de cette formation ? »

**Sage-femme 2** : « Oui c'est ça, c'est de pouvoir ouvrir des créneaux d'IVG sous anesthésie locale, on va voir comment ça se met en place après j'ai d'autres projets parce que je fais plein d'autres choses à côté, je ne ferais pas que de l'orthogénie, jamais ce n'est pas mon projet [rires]. Mais je veux qu'on continue à développer une unité décente et prise en charge correcte des patientes dans les meilleures conditions possibles. »

**Charlène** : « Oui, c'est surtout ça, une meilleure offre de soins. Avez-vous d'autres ambitions professionnelles actuelles concernant le sujet notamment ? »

**Sage-femme 2** : « Non, pas spécialement pour le moment après on verra l'évolution mais après on aimerait bien avoir une unité à part, un personnel dédié notamment la secrétaire qui peut faire un accueil personnalisé, après ça c'est la lettre au père Noel [rires]... Mais bon dans un CH de banlieue il ne faut pas non plus trop en demander. Petit à petit, on obtient des choses. Déjà on a réussi à avoir une psychologue pour 1 vacation par semaine depuis septembre donc c'est quelque chose qu'on demande depuis longtemps. Personnellement, je suis contente de la place que j'ai et on va continuer d'avancer pour les femmes et de se positionner en faveur de ses avancées. »

**Charlène** : « En effet, beaucoup de projets. Avez-vous des questions, des remarques à ajouter ? »

**Sage-femme 2** : « Non pas particulièrement ! j'espère avoir été claire et pas trop rapide dans mes réponses. »

**Charlène** : « Oui oui très bien ! merci d'avoir participé à cet entretien pour mon mémoire ! »

**Sage-femme 2** : « Mais de rien, bon courage pour le mémoire ! »

## Annexe N°5 : Entretien avec la sage-femme 3

**Charlène** : « Bonjour ! »

**Sage-femme 3** : « Bonjour ! alors surtout tu peux me tutoyer hein ça ne me dérange pas. »
**Charlène** : « Ok, pas de soucis. Avant de commencer l'entretien, je voulais te demander si je pouvais enregistrer pour m'en servir quand je retranscrirais ? »

**Sage-femme 3** : « Oui bien sûr ! »

**Charlène** : « Ok donc là normalement ça va se lancer. »

**Sage-femme 3** : « Ouah, je connaissais pas du tout c'est magique ! [Rires] »

**Charlène** : « [Rires] oui c'est vrai que c'est assez pratique. Du coup, si tu veux bien on va commencer. Est-ce que tu peux me présenter ton parcours professionnel ? »

**Sage-femme 3** : « Moi je suis diplômée depuis 2018 de l'école d'Amiens aussi. J'ai tout de suite intégré le centre hospitalier de ... puisque j'avais fait quasi tous mes stages là-bas. Quand tu travailles à ..., ce qui est bien c'est que tu peux tout de suite te diversifier : la cadre elle te propose de te former si tu as envie de faire de l'acupuncture, etc. Et moi j'avais fait des stages au planning familial alors ce n'est pas un planning familial c'est un centre de planification donc je leur avais dit que je voulais participer au centre de planification. J'ai donc directement intégré le centre de planification et donc en gros je fais à peu près 1 semaine tous les mois au centre de planification en plus de mes gardes. Et on se partage un peu du coup toutes les semaines, on est 5 filles qui tournent et se partagent les journées de consult là-bas. »

**Charlène** : « Ok, d'accord, top. Et combien d'IVG sont réalisés au sein de votre centre d'orthogénie ?

**Sage-femme 3** : « On est à peu près à 150 IVG médicamenteuses et une cinquantaine d'IVG chirurgicales donc on est à un peu moins de 200 par an. »

**Charlène** : « Ah oui d'accord, c'est un petit centre. Et quel est le délai d'accès à l'IVG lorsqu'une patiente prend rendez-vous ? »

**Sage-femme 3** : « Alors ça dépend si on est sur une période de vacances scolaires. Il faut savoir que du coup il y a qu'un seul gynécologue qui intervient et qui lui y va déjà beaucoup à reculons donc... faut le motiver et du coup quand il est en vacances laisse tomber il n'y a personne qui peut les voir. On arrive à se débrouiller surtout qu'il y a beaucoup de filles qui se forment aux échos donc les sages femmes qui tournent au planning familial elles arrivent à faire des échos de datation. Donc en général elles ont rendez-vous dans la semaine mais si le gynéco est en vacances ou qu'il est de garde on galère. Alors on arrive à mettre les échos de datation aux internes mais ouais peut être que c'est 10 jours à 15 jours quand le gynéco n'est pas dispo. Mais bon voilà je trouve que ça va encore même si j'aimerais bien que ce soit plus rapide. »

**Charlène** : « Oui, vous arrivez à vous débrouillez comme vous pouvez. Comment l'information de cette expérimentation t'est-elle parvenue ? »

**Sage-femme 3** : « Bah moi j'avais toujours dit que dès que les sages-femmes auraient la possibilité de faire les IVG instrumentales je sauterais sur l'occasion. Je suivais Albane Gaillot sur les réseaux sociaux qui est l'une des personnes qui a porté l'expérimentation. J'ai toujours été un peu au courant parce que je suivais tout ça de plutôt près. Et j'ai du coup dit à ma cadre qu'il y allait y avoir une expérimentation. Bon après c'est un peu compliqué parce qu'au moment où on s'est lancés dans l'expérimentation, moi je voulais démissionner et elle m'a retenu avec ça. Elle m'a dit « oui regarde on pourrait faire l'expérimentation ». Donc je pense que si je n'avais pas eu l'envie de démissionner, on ne l'aurait peut-être pas fait. »

**Charlène** : « Ok, d'accord. Et comment s'est faite la communication concernant ce sujet au sein de votre établissement ? »

**Sage-femme 3** : « Ma cadre m'a retenu avec ça et après j'en ai parlé aux filles qui travaillent au planning familial et elles étaient toutes motivées. Il y en a une qui n'avait pas trop envie mais elle voulait déjà un peu se détacher du planning familial pour aller faire des consultations physio. Donc voilà je t'avoue que je les ais consultés par SMS et je leur ai demandé si ça les intéressait et elles m'ont répondu que oui. On a l'avantage d'être une petite équipe donc la communication elle est plutôt facile, on s'est juste contactés par message quoi. »

**Charlène** : « Je vois, ça s'est vraiment fait entre vous. Comment s'est lancé le projet au sein de l'établissement ? »
**Sage-femme 3** : « Je l'ai monté quasiment toute seule le projet parce que ma cadre elle m'a laissé être autonome. Elle m'a aussi beaucoup aidé surtout sur la recherche des protocoles parce qu'il y a pas mal de protocoles à refaire notamment les appels par exemple pour avoir à disposition des produits sanguins labiles. Et donc ça les protocoles étaient déjà faits donc j'ai du juste dire « est ce que tu peux me chercher ça, ça, ça » et puis voilà on s'est arrangées comme ça. Je l'ai fait sur mes gardes et ma cadre m'a relu. Je crois qu'il y a un protocole que j'ai demandé à une de mes collègues de faire puisque je n'avais pas le temps de le faire. Mais sinon oui je l'ai fait quasiment toute seule mais j'avais la chance quand même d'avoir une cadre qui m'aidait si j'avais besoin. »

**Charlène** : « Ah oui tu as été très autonome, c'est cool ! Y'a-t-il eu d'autres acteurs qui ont participé à l'élaboration de la candidature de l'appel à projet ? »

**Sage-femme 3** : « Non, on était quasiment que toutes les deux. Après je sais qu'il y a le directeur des affaires médicales qui m'a relu parce que on ne va pas envoyer le projet sans relecture mais je ne l'ai jamais vu cette personne-là donc je n'ai jamais su ce qu'il en était [rires]. Ma cadre m'a juste dit « je l'ai fait relire par le directeur des affaires il a dit que c'était bon » et c'est lui qui s'est chargé de l'envoyer. »

**Charlène** : « Comment as-tu choisi toi de participer à l'expérimentation ? »

**Sage-femme 3** : « L'IVG a toujours été un sujet que j'ai voulu défendre et j'étais déjà hyper impliquée dans les IVG médicamenteuses au niveau du planning familial donc quand on a pu avoir l'occasion de faire les IVG instru je me suis dit « il ne faut pas rater ça, si je ne fais pas l'expérimentation je ne ferais pas d'IVG instru le temps que tout ça se mette en place » »

**Charlène** : « Ok, c'était l'occasion quoi, le moment idéal. Comment se déroule l'expérimentation dans l'établissement depuis que la candidature a été retenue ? »

**Sage-femme 3** : « Alors déjà j'ai l'impression qu'on l'a eu super tard le résultat des établissements sélectionnés ! Une fois qu'on l'a eu, on avait déjà un peu anticipé avec les filles parce qu'il y a besoin d'avoir une formation théorique sur les IVG instru que nous on n'avait pas du coup. Je m'étais renseignée auprès du REVHO qui faisait du coup ces formations là pour les médecins, ils étaient au courant que ça allait devenir obligatoire pour l'expérimentation par les sages-femmes donc ils ont commencé à ouvrir la formation pour les sages-femmes. J'ai réussi à caser 2 de mes collègues sur la formation de juin et après ils ont bien voulu nous prendre celles qui restaient et on a pu faire la formation en octobre. On avait déjà un peu anticipé cette formation-là. Ensuite, nous comme on ne réalise pas beaucoup d'IVG instrumentales, on en fait que 50 par an et qu'en plus de ça on est 5 à se former on s'était dit qu'il allait nous falloir 10 ans pour voir les 30 et après faire les 30 [rires]. Donc on s'était renseigné auprès de ... et ... pour qu'ils nous accueillent un peu en stage pour qu'on puisse le faire chez eux. On est toujours en attente des conventions avec ... parce que ça prend du temps, parce qu'il y a eu les fêtes de Noel, parce que ce n'est pas le sujet le plus prioritaire, etc. Donc on est en attente des conventions mais on connaît l'une des référentes du service d'orthogénie de là-bas donc on sait quand est ce qu'on peut y aller.

On a aussi du coup du côté de ... contacté ... qui est la gynéco référente de l'orthogénie. A ... ce sera plus compliqué de se faire former parce que contrairement à ... ils n'ont pas de plages horaires dédiées aux IVG au bloc donc voilà elle nous a expliqué en gros que s'il y a une IVG ce sera peut-être tel jour entre 2 blocs. Et nous comme on a 1 heure de route et qu'avec nos gardes c'est compliqué de s'organiser, à priori ... on ne pourra pas trop compter sur eux. Elle nous a quand même dit qu'elle essayerait d'en former une du groupe pour les IVG sous anesthésie locale parce que nous à ... c'est pas du tout du tout pratiqué sous anesthésie locale, c'est que des anesthésies générales donc elle va en former une pour l'anesthésie locale qui nous formera par la suite. Du coup, pour le moment, à ... on a fait la formation théorique et on commence à voir les IVG instru, on en a vu à peu près chacune une dizaine, moi j'en suis à 15. Donc voilà on a commencé je trouve qu'on a bien avancé, je crois qu'on n'a jamais vu autant d'IVG instru franchement on a trop de chance [sourires]. On commence tout doucement et dès que ... nous fait parvenir les conventions, je pense qu'on ira là-bas pour accélérer les choses. »

**Charlène** : « C'est bien, vous avez bien avancé, ça va se mettre en place petit à petit. »

**Sage-femme 3** : « C'est ça, heureusement qu'on a 3 ans quand même [rires] en 1 an on n'aurait jamais pu tout faire. »

**Charlène** : « Oui, c'est sûr. Quels sont les aménagements que votre établissement prévoit pour te permettre d'assurer la formation ? »

**Sage-femme 3** : « Nous on a énormément de chance, on est très autonomes vraiment. La direction laisse nos cadres nous gérer et les cadres nous laissent nous gérer nous-même donc a pas de temps dédié pour ça, pour se former. Mais par exemple, je sais que je suis de garde mercredi soir et que jeudi matin il y a une IVG chir, je sors de ma garde et je reste jusque 10- 11h pour
voir les IVG chirurgicales et je noterais juste sur le planning que je suis restée 2 ou 3h de plus et ce sera compté dans mon temps de travail. Alors forcément ça nous fait accumuler des heures supplémentaires mais ça c'est un problème de l'hôpital qu'on connait mais voilà on n'a pas besoin de poser de jours pour me former ou quoi que ce soit. Les cadres nous laissent libres et nous font confiance. Si je lui dis que j'ai été 3 heures mercredi après-midi pour voir une IVG instrumentale bah elle me mettra 3 heures sur mon planning et puis voilà. Donc c'est plutôt cool. Quand on aura des journées où il faudra qu'on aille à ..., ce sera soit le lundi soit le mardi, je sais qu'on fermera les consultations du planning familial le lundi matin. Donc la fille qui est en consult cette semaine-là, elle pourra y aller et on va essayer d'y aller 2 par 2 pour le coup pour rentabiliser un peu le trajet. Et la fille qui ne travaille pas ce jour-là, ça lui fera une demi-journée d'heure supplémentaire. »

**Charlène** : « Et justement concernant ces IVG observés, quel a été ton ressenti ? »

**Sage-femme 3** : « Alors j'en avais déjà vu quand j'étais étudiante mais alors ça remonte vu que j'ai quasiment 5 ans de diplôme et que mon stage d'orthogénie était en 3ème année. Je n'avais pas eu de souvenirs particuliers. Mes collègues elles me disaient « tu verras y'a des bruits d'aspiration, c'est un peu dégoutant » mais je n'avais pas du tout eu cette impression là en voyant les IVG. Par contre, les 2 premières que j'ai vu c'était des IVG compliquées : la 1ère le sac ne se décrochait pas du tout donc le gynéco a bien galéré et la 2ème il y a eu une hémorragie. C'est vrai que du coup j'étais là « euh finalement peut être que je vais y aller doucement au niveau de la formation » [rires]. Heureusement que le gynéco m'a rassuré, il m'a dit « ça ne se passe jamais comme ça, là tu n'as pas eu de chance, en vrai c'est beaucoup plus simple ». Au début, j'avoue que quand j'ai vu les IVG je me suis dit « est ce que c'est une bonne idée que les sages femmes fassent ça ? ». Mais maintenant que j'en ai vu une dizaine, c'est vrai que oui c'est un geste hyper simple, ça me semble même plus simple que de poser un stérilet donc ouais je me dis « ça va c'est largement dans nos cordes ». Pour avoir vu les 2 complications et vu que ça pouvait se gérer assez facilement, je me dis qu'il faut s'y mettre et puis voilà. J'ai hâte de commencer, j'en ai un peu marre de regarder ! j'ai envie qu'ils me laissent faire ! [rires] 30 c'est hyper long. »

**Charlène** : (rires) « Ca va venir vite ! Et justement, comment le bloc opératoire se réorganise ? »

**Sage-femme 3** : « On n'a pas de plages dédiées mais les IVG sont prioritaires c'est-à-dire que je les appelle la veille pour leur dire « demain matin il faut qu'elle ait une IVG » et ce sera le premier truc du programme et du coup c'est la patiente qui passe en priorité. On n'a pas assez d'activité pour dire « le lundi et le jeudi ce sont des journées IVG » mais je peux leur dire « bah voilà après-demain la dame a besoin d'une IVG il faut qu'elle passe au bloc » et donc ils calent cette dame dans le programme. »

**Charlène** : « D'accord, ok. Selon toi, dans quelle mesure la pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes peut-elle améliorer l'accès à l'IVG ? »

**Sage-femme 3** : « Bah alors pareil ça va être très centré sur la pratique à ... mais le gynéco qui fait ça il y va à reculons, il n'est pas très sympa avec les patientes, il ne leur laisse pas le choix. Elles font leur IVG chir si elles sont à plus de 9 semaines. Si elles sont à moins de 9 semaines et qu'elles veulent une IVG chir et bah elles attendent. Il refuse de les prendre avant 9 semaines donc ça déjà ça nous gonfle. Après il n'est pas très sympa avec les patientes avant l'acte, pendant l'acte, après l'acte. Il n'est pas méchant mais voilà c'est le genre un peu à culpabiliser les femmes « pourquoi vous avez attendu avant de venir ? » « Regardez c'est un bébé qui se développe très bien » donc tout ça nous on en veut plus. C'est ce qu'on disait avec les filles, le but à long terme ce serait que on le dégage du planning familial et qu'on gère ça que nous même puisque les échos sont en train d'être gérées par les filles qui font des DU d'écho. Si on arrive à faire tourner les IVG chir sans lui, déjà ça lui fera plaisir puisqu'il n'a plus envie de le faire et nous ça nous fera plaisir parce que les patientes seront plus satisfaites. Et on se dit aussi que celles qui veulent une IVG instrumentale avant 9 SA, souvent elles se tournent vers la méthode médicamenteuse parce qu'elles n'ont pas envie d'attendre. Quand tu as envie d'une IVG, tu la fais tout de suite. Ça ne nous semble pas acceptable de faire attendre les dames. Si elle vient à 7 SA et qu'elle veut son IVG instrumentale et bien elle l'aura. Voilà je me dis que ça va améliorer l'accès sur ce point-là. Mais c'est vrai que nous on n'a pas une activité énorme pour dire « ouais les sages femmes qui font les IVG instrumentales ça va révolutionner elles vont faire plein d'IVG instrumentales » non c'est faux nous on veut juste prendre la place du médecin pour que les patientes fassent leurs IVG de manière sereine. »

**Charlène** : « D'accord, je vois. Et selon toi, quelle formation d'un point de vue pratique et théorique est nécessaire pour la pratique de cette nouvelle compétence ?

**Sage-femme 3** : « En fait, je me dis que les internes ils en voient 2 et ensuite ils sont lancés dans la fosse aux lions. Je comprends qu'il faille que les sages-femmes fassent leurs preuves, qu'effectivement on a moins d'années de formation que les médecins. Mais nous en faire voir 30 et nous en faire faire 30 avant d'être autonomes c'est bien trop poussé. Même moi je n'ai pas vu 30 accouchements avant de faire des accouchements. On en a vu une dizaine puis après on commence à en faire à 4 mains. Qu'on
en fasse un peu plus que les internes je peux comprendre mais 30/30 c'est beaucoup trop. Je pense que si l'expérimentation est validée, ce serait hyper bien que l'IVG chir rentre dans la formation initiale des sages-femmes, qu'elles aient un stage en orthogénie comme moi j'ai eu. Après je ne sais pas si dans toutes les écoles il y a un stage en orthogénie. Mais ce serait bien qu'on les fasse pratiquer. Après je sais qu'il y a des sages-femmes qui ne feront pas ça comme on ne fait pas toutes des consultations, du bloc obstétrical etc. Mais je pense que c'est largement faisable de former à l'IVG chirurgicale dans la formation initiale avec un stage d'1 ou 2 semaines comme on peut former à la pose d'un stérilet. Donc voilà le nombre imposé est énorme. Après je comprends que c'est une expérimentation, il faut que l'on prenne notre mal en patience on a déjà énormément de chance d'avoir le droit d'essayer mais voilà mon avis. »

**Charlène** : « Oui c'est vrai que ça reste une des questions en suspens sur la suite de l'expérimentation, de savoir si on l'intègre dans la formation initiale ou non. Et Est-ce que les jours de formation qui te sont proposés par le REVHO ça te semble suffisant ? »

**Sage-femme 3** : « Moi j'ai déjà fait énormément de formations, j'en ai déjà fait 2 avant celle-ci qui étaient sur les IVG médicamenteuses. Je ne sais pas si ça a changé mais moi à l'époque le cours sur l'IVG médicamenteuse à l'école c'était 2 heures de cours, c'était tout. Honnêtement moi ça ne m'avait pas suffi pour ma formation pratique. Heureusement j'en avais vu pas mal en stage. Donc je pense que oui c'est nécessaire qu'il y ait des formations théoriques parce que clairement ce qu'il y a dans la formation initiale ce n'est pas du tout suffisant. Moi j'étais complétement à l'ouest quand je suis arrivée au planning familial et qu'on m'a dit « alors si la mifegyne etc » « oui oui qu'est-ce que c'est ? » [Rires]. Je pense qu'il faut de la formation continue comme pour tout dans la pratique professionnelle. Mais la formation initiale mériterait d'être un peu plus approfondie sur les IVG rien que sur l'aspect psychologique, comment tu t'adresses à une patiente, etc. »

**Charlène** : « C'est vrai que c'est important tout ça. Mais actuellement, oui c'est toujours la même maquette de cours concernant l'IVG. »

**Sage-femme 3** : « Oui voilà ça n'a pas changé depuis. »

**Charlène** : « Non non. Selon toi, quels impacts pourrait avoir la pratique de l'IVG instrumentale par les sages femmes sur la profession de sage-femme ? »

**Sage-femme 3** : « Déjà, je pense que ce serait pas mal de dédramatiser l'acte, de dire que l'IVG finalement il y a quand même 1 femme sur 3 qui y a recours donc c'est quand même énorme. C'est un geste certes qui n'est pas anodin mais qui fait partie du quotidien. Et donc si on permet aux sages-femmes de le réaliser, c'est que c'est aussi banal que de poser un stérilet, aussi banal que d'aller chercher sa contraception. Les sages-femmes c'est la physiologie et c'est ok, ce n'est pas une maladie de faire une IVG. Ce n'est pas non plus une opération chirurgicale, c'est un acte dont on doit avoir recours quand on a besoin. Mais voilà je me dis quand mes copines ont appris qu'elles pouvaient faire leur suivi gynéco chez une sage-femme, elles se sont dit « bah du coup un frottis ce n'est rien, ce n'est pas si grave » je me dis que pour l'IVG ça peut être pareil. C'est aussi peut être un peu plus de reconnaissance du métier de sage-femme [rires] mais bon ça je crois que on est un peu optimistes encore là-dessus. »

**Charlène** : « [rires] C'est vrai que à force... Et même si je l'ai compris jusqu'ici es-tu favorable à la pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes ? »

**Sage-femme 3** : « Oui, 100 % ! J'espère que l'expérimentation va aboutir et j'espère même que la loi Gaillot passera avant la fin des 3 ans d'expérimentation, on croise les doigts. »

**Charlène** : « On l'espère ! Qu'attends-tu de cette formation ? »

**Sage-femme 3** : « J'appréhendais un peu l'acte comme je te disais parce que on me le décrivait comme un truc un peu dégueu. Oui j'attends qu'ils me disent que l'IVG c'est facile quoi, que ce n'est pas compliqué, que ce n'est pas dangereux. Donc oui voilà j'attends d'être un peu plus à l'aise. Déjà là d'en voir une dizaine ça m'a permis d'être plus à l'aise au bloc opératoire puisque mine de rien c'est un monde un peu particulier, on le connaît que pour les césariennes. J'attends aussi que ça dédramatise le geste, le bloc opératoire et puis ça permet un peu de mettre les sages-femmes dans d'autres horizons. On n'est pas là que pour les accouchements. »

**Charlène** : « Oui, exposer un peu plus les différentes facettes du métier de sage-femme. Et quelles sont tes craintes ? »
**Sage-femme 3** : « Mes craintes sont qu'on ne soit pas prises au sérieux, que l'expérimentation montre finalement que les sages-femmes n'ont pas trop leur place dans un bloc opératoire, que ça n'aille pas jusqu'au bout. Après au niveau personnel, mes craintes c'est de trouver le geste difficile, d'avoir des complications. Je crains la perforation utérine, j'ai peur de l'hémorragie mais bon ça tant que je n'aurais pas commencé à pratiquer j'en aurais la crainte tout le temps. Comme quand on fait des accouchements, on a la crainte de la dystocie des épaules, de l'hémorragie de la délivrance mais ce n'est pas ça qui est censés nous arrêter d'exercer. »

**Charlène** : « Oui, c'est sûr. Quelles sont tes motivations concernant ta participation à l'expérimentation ? »

**Sage-femme 3** : « J'ai déjà trouvé ça trop cool de suivre ma patiente de A à Z. Là en commençant à voir les IVG instrumentales, j'ai pu vraiment prendre en charge quelques patientes que j'avais suivi pour leur première demande d'IVG, leur prise de médicaments, l'acte d'IVG instrumentale et la consultation post IVG. Du coup j'étais contente, j'avais vraiment un suivi global de la patiente. Elle était hyper rassurée car elle voyait toujours la même tête même si ce n'est pas moi qui ait pratiqué l'IVG mais elle m'a vu au bloc avant d'être endormie. Ça m'a bien plu de voir que les patientes étaient rassurées parce qu'encore une fois aller dans un bloc opératoire, se faire endormir et avoir une intervention, c'est hyper impressionnant. J'ai trouvé ça super réconfortant pour elles et pour moi aussi. Si je peux avoir ce suivi global là quand on sortira de l'expérimentation, ce sera vraiment bien. »

**Charlène** : « Oui j'imagine que ça change les choses d'avoir un suivi global. Quel est ton projet professionnel à la suite de cette formation ? »

**Sage-femme 3** : « Je n'en ai pas tellement... Je veux continuer mes gardes au bloc obstétrical. J'aimerais bien peut être m'investir un peu plus au planning familial mais encore une fois je pense qu'on n'a pas l'activité nécessaire pour le développer énormément. Mais continuer cette double activité au planning familial et au bloc obstétrical c'est vraiment bien. J'espère que je pourrais avoir ma petite place au bloc opératoire. Et après, on a pour projet avec les filles de créer une salle blanche, c'est-à-dire pouvoir réaliser des IVG instrumentales sans anesthésie générale parce que je trouve que c'est ça qui est le plus impressionnant pour les patientes. Et je trouve que les IVG instrumentales sous anesthésie locale, c'est trop bien ! Pour le coup, je n'avais pas du tout d'avis sur ça et puis la formation du réseau REVHO m'a fait découvrir que la salle blanche c'est bien. Donc si on sort de l'expérimentation, qu'on arrive à avoir notre place, on réfléchit déjà avec les filles comment on pourrait créer cette salle blanche, l'installer, la faire fonctionner, etc. Ce serait un projet qui serait pas mal. »

**Charlène** : « Je sais que certaines sages-femmes m'ont fait ce retour là et aimerait mettre en place l'IVG instrumentale sous anesthésie locale pour dédramatiser en quelque sorte le bloc opératoire. »

**Sage-femme 3** : « C'est ça et pour le coup la formation avec le réseau REVHO qu'on a faites s'intitule « IVG instrumentale et anesthésie locale » et quand on en a parlé à nos collègues qui ne sont pas du tout au planning familial certaines ont dit « L'IVG instrumentale sous anesthésie locale c'est inhumain, ce n'est pas cool du tout ». Et en fait, vraiment la formation m'a ouvert les yeux, je me suis dit c'est 10 fois mieux de faire ça sous anesthésie locale. Les patientes elles ressortent trop contentes, pas shootées, ce n'est pas douloureux. »

**Charlène** : « J'espère pour vous que ça finira par aboutir. C'est un beau projet en tout cas. As-tu des questions, des remarques à faire ? »

**Sage-femme 3** : « Non du tout. »

**Charlène** : « Ok, parfait. J'en ai fini avec mes questions personnellement. »

**Sage-femme 3** : « Très bien ! Je te souhaite un bon courage pour ton mémoire. »

**Charlène** : « Merci beaucoup ! Au revoir, bonne journée. »

## Annexe N°6 : Entretien avec la sage-femme 4

**Charlène** : « Bonjour ! Enchantée, Charlène étudiante sage-femme. »

**Sage-femme 4** : « Bonjour ! Vous m'entendez c'est bon ? »
**Charlène** : « Oui c'est bon, je vous entendes. Avant qu'on débute, ça ne vous dérange pas que j'enregistre pour m'en servir pour mon mémoire ? »

**Sage-femme 4** : « Ah non du tout. »

**Charlène** : « Alors tout d'abord, est-ce que vous pouvez me présenter votre parcours professionnel ? »

**Sage-femme 4** : « Alors j'ai été diplômée sage-femme en 2000 de l'école de Caen, quelques petits travaux par ci par là et j'ai intégré .... en 2001. Après, des gardes polyvalentes et en 2015 avec une de mes collègues on a passé le diplôme de régulation des naissances et on a commencé les IVG, l'orthogénie quoi. On a ouvert les consultations d'orthogénie par les sages femmes. Les consultations à l'époque avant ça étaient faites par un médecin, les sages femmes ne faisaient pas encore d'IVG à ce moment-là. »

**Charlène** : « D'accord, très bien. Quel est votre exercice en orthogénie ? »

**Sage-femme 4** : « Je fais quelques gardes à côté en suites de couche, en salles, mais très peu environ 1 à 2 par mois parce que mes consultations d'orthogénie ne comblent pas mon 100 % à l'hôpital. »

**Charlène** : « Ok et vous savez combien d'IVG sont réalisés au sein de votre centre d'orthogénie ? »

**Sage-femme 4** : « On n'arrête pas d'augmenter notre activité, alors je n'ai pas le nombre exact d'IVG au bloc. En 2019, on était aux alentours de 600 IVG médicamenteuses. Plus récent, l'année 2022 ce n'est pas encore fait on n'a pas encore les chiffres exacts. En 2021, on était plus environ à 750. Les IVG instrumentales je n'ai pas le chiffre exact mais on tourne toujours aux alentours de 450 à l'année. »

**Charlène** : « Quel est le délai d'accès à l'IVG lorsqu'une patiente prend rendez-vous ? »

**Sage-femme 4** : « C'est très variable. Bon pour les IVG médicamenteuses, on essaye vraiment de respecter 1 semaine, 1 semaine c'est le grand maximum. Instrumentale c'est plus compliqué parce que bah on a des problèmes d'opérateur donc a parfois des places au bloc qui sont à distance donc les délais peuvent être jusqu'à 10 jours. L'été ça peut être beaucoup plus long comme on manque d'opérateurs. »

**Charlène** : « Oui, je vois c'est en fonction des périodes. A propos de l'expérimentation maintenant, comment l'information de cette expérimentation vous est-elle parvenue ? »

**Sage-femme 4** : « Bah c'est un projet de l'ARS, alors déjà on avait entendu un projet de loi autorisant les SF à pratiquer les IVG instrumentales puis il y a eu le projet de l'ARS auquel on a répondu et on a été accepté notre établissement pour tenter l'expérience. Notre cadre nous a dit « on a reçu un appel à projet de l'ARS » et là on a sauté dessus en se disant « ouais on y va !! » [Rires] »

**Charlène** : « [Rires] Et vous savez comment s'est fait la communication concernant ce sujet au sein de votre établissement ? »

**Sage-femme 4** : « Au sein de l'établissement, on est un petit groupe on est que 3 sages femmes d'orthogénie, on a 1 cadre, 1 secrétaire donc ça s'est fait vraiment en petit comité entre la cadre supérieure, le chef de service, nous donc vraiment tout petit comité hein. Le projet à l'ARS même à la base nous-même en tant que sage-femme orthogéniste on n'était même presque pas conviées aux réunions ça s'est vraiment fait entre le chef de service, la cadre sup et la cadre de secteur. Elles savaient qu'on était d'accord mais bon (rires) pas si conviées que ça. Quand l'appel à projet a été construit, là j'ai été peu intégré mais une fois que l'appel à projet a été accepté là oui on a été convié à une réunion pour mettre en place, savoir un peu comment ça allait se passer. »

**Charlène** : « Hum, je vois vous y avez participé à moitié. Et justement, à ce propos, comment s'est lancé le projet au sein de l'établissement ? »

**Sage-femme 4** : « Après quelques réunions déjà pour mettre en place l'appel à projet, là on a su qu'on avait été acceptés donc on s'est réunis on s'est dit « bon hop on se lance, on commence quand ? » Puis mon autre collègue qui ne peut pas se former à .... par rapport aux horaires, moi le jeudi je suis disponible donc bah moi ok le jeudi j'irais au bloc me former et ça s'est fait comme ça. En décembre on a fait une réunion pour tout mettre en place. »
**Charlène** : « Ok, d'accord. Comment avez-vous choisi de participer à l'expérimentation vous personnellement ? »

**Sage-femme 4** : « C'est une évidence, depuis 2015 je fais des IVG médicamenteuses, c'était logique que je puisse proposer à mes patientes de moi-même faire l'intervention au bloc. Enfin c'était une évidence pour moi [sourires]. »

**Charlène** : « Je comprends. Comment se déroule l'expérimentation dans votre établissement depuis sa mise en place ? »

**Sage-femme 4** : « Plutôt simplement. Au bloc opératoire bah la cadre des IBODE le premier jour m'a présenté et a dit « bah voilà y'a une sage-femme qui va venir faire les IVG. Bon j'ai été très bien accueillie et puis maintenant ça fait le 4ème jeudi que je vais au bloc opératoire. C'est un monde un peu particulier donc personne ne sait trop qui est qui donc entre les internes et moi c'est pareil en fait. Je serais une interne ce serait pareil. Donc ça se passe plutôt très bien [sourires]. J'ai même commencé à faire des IVG instrumentales aujourd'hui, avec un médecin très expérimenté qui était au bloc elle a fait la première j'ai fait les 4 suivantes. Je suis encore dans ma phase d'observation mais je les fais quand même enfin comme un accouchement au début à 4 mains (rires). »

**Charlène** : « Quel a été votre ressenti à ce propos, de justement réaliser l'IVG ? »

**Sage-femme 4** : « Bah très très bien, c'est agréable de revoir au bloc les patientes qu'on a vu en consultation, ça rassure beaucoup les patientes « ah une tête connue » [rires] et même pour nous c'est agréable de voir la suite ou de suivre leur parcours jusqu'au bout, de les prendre en charge jusqu'à réaliser l'IVG. »

**Charlène** : « Oui, c'est sûr ça permet de faire la prise en charge de A à Z. Et quels sont les aménagements que votre établissement prévoit pour vous permettre d'assurer la formation ? »

**Sage-femme 4** : « On apprend au bloc à faire le geste comme en salles d'accouchement pour apprendre à faire une DA/RU. Mon observation d'IVG instrumentale se fait au bloc opératoire le jeudi, mes collègues assurent les consultations d'IVG pendant que je suis au bloc. Ce n'est pas vraiment encore déterminé pour l'exercice futur en tout cas, on ne sait pas quel(s) jour(s) on pourra disposer du bloc. Est-ce qu'on pourra disposer d'une salle blanche pour faire les IVG sous locale, ça c'est encore un petit peu le flou artistique. On ne sait pas encore comment ça va se passer concrètement. Mais pour le moment, c'est simple, je me forme le jeudi au bloc opératoire c'est prévu comme ça dans mon planning. »

**Charlène** : « Ok, d'accord. Selon vous, dans quelle mesure la pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes peut-elle améliorer l'accès à l'IVG ? »

**Sage-femme 4** : « Bah l'accès à l'IVG il restera toujours la même problématique, il faut avoir les bons numéros, il faut qu'elles tombent sur des personnes à l'écoute. Après le bouche à oreille peut être mais sinon ça changera pas grand-chose je pense. »

**Charlène** : « Et concernant le délai d'accès ? »

**Sage-femme 4** : « Oui oui parce que nous on sera en plus des médecins donc les médecins garderaient leurs plages horaires au bloc et nous on serait en plus donc il y aurait des places supplémentaires et donc plus d'IVG instrumentales, de créneaux pour faire des IVG instrumentales. C'est un plus et pas un remplacement. »

**Charlène** : « Oui, ça me semble important. Selon vous, quelle formation d'un point de vue pratique et théorique est nécessaire pour la pratique de cette nouvelle compétence ? »

**Sage-femme 4** : « Bah le DU régulation des naissances vraiment il est très complet donc rien qu'avec ce DU on peut se lancer facilement donc après c'est la pratique au bloc. »

**Charlène** : « Oui, c'est sûr. Mais pour vous, 30 IVG instrumentales observées associées à 30 réalisées est-ce suffisant ? ou excessif ? »

**Sage-femme 4** : « 30 observées c'est excessif ! parce que bon 30 pratiquées pourquoi pas, c'est vrai que plus on pratique plus on est à l'aise mais après quand on pratique on observe aussi en même temps donc ça fait quand même 60 à voir ça fait beaucoup. Ce matin j'en ai vu 16 donc déjà au bout de 16 voilà j'étais déjà à l'aise pour essayer bon même si au début on le fait à 4 mains. 30 à observer je trouve que c'est beaucoup. »