Au cours du diabète, les infections sont plus fréquemment observées, depuis la présence de simples colonisations bactériennes cutanéomuqueuses, aux infections banales mais qui peuvent s’avérer plus graves. Le diabète lui-même mais également l’âge et la présence de comorbidités interviennent de façon déterminante dans la susceptibilité aux infections, en particulier dans le diabète de type 2. C’est le cas pour les infections à VRS et pour le zona. L’infection à VRS chez le sujet vivant avec un diabète est de présentation variable allant du simple rhume à la pneumonie. L’immunisation est faible après un épisode infectieux si bien que les récidives sont fréquentes. La HAS recommande la vaccination saisonnière contre le VRS des sujets âgés de 75 ans et plus, et la vaccination chez les sujets âgés de 65 ans et plus présentant des pathologies respiratoires chroniques (particulièrement la BPCO) ou cardiaques (notamment l’insuffisance cardiaque) susceptibles de se décompenser lors d’une infection à VRS. En France, au moins 15 000 patients diabétiques présentent annuellement un zona et la localisation ophtalmique constitue une menace supplémentaire pour la fonction visuelle de ces malades. Le risque de récurrence de zona et la survenue de névralgies post-zostériennes est majorée chez les personnes diabétiques par rapport au reste de la population ce qui en fait toute la gravité. Un vaccin recombinant est recommandé pour la vaccination des personnes de plus de 18 ans présentant un risque accru de zona et de tous les adultes de 65 ans et plus.

In diabetes, infections are more frequently observed, from the presence of simple cutaneous and mucosal bacterial colonizations to common infections that can be more serious. Diabetes itself, but also age and the presence of comorbidities, play a decisive role in susceptibility to infections, particularly in type 2 diabetes. This is the case for RSV infections and herpes zoster. RSV infection in people living with diabetes varies, ranging from a simple cold to pneumonia. Immunization is low after an infectious episode, so recurrences are very common. The HAS recommends seasonal vaccination against RSV for people aged 75 and over and for people aged 65 and over with chronic respiratory (particularly COPD) or cardiac (particularly heart failure) pathologies likely to decompensate during RSV infection. In France, at least 15,000 diabetic patients present with herpes zoster annually and the ophthalmic location of herpes zoster constitutes an additional threat to visual function during diabetes. The risk of recurrence of herpes zoster and the occurrence of post-herpetic neuralgia is increased in people with diabetes compared to the rest of the population. A recombinant vaccine is recommended for vaccination of people over 18 years of age at increased risk of herpes zoster and all adults aged 65 and over.

# Les infections à VRS

## Les infections à VRS dans la population générale

Le virus respiratoire syncytial est un virus à ARN présentant deux sérotypes distincts : A et B. Le mode de transmission se fait par inhalation ou au contact des sécrétions respiratoires de la personne malade. La période d’incubation va généralement de 2 à 8jours avec une transmission intrafamiliale très fréquente et une contagiosité allant de 3 à 8jours. Le R0 est situé autour de 3, ce qui signifie qu’un sujet infecté par le VRS contamine en moyenne 3 autres personnes. L’épidémie d’infection à VRS s’étale en général de novembre à mars en France et, caractéristique du VRS, peu d’immunisations post-infection sont constatées conduisant ainsi à des réinfections fréquentes. En France, l’épidémiologie est mal connue et sous-estimée en dépit de la possibilité de réaliser des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) concernant la grippe, le Covid et le VRS.

Les signes cliniques en lien avec une infection à VRS sont très variables ou atypiques dans la population générale. Certaines formes sont asymptomatiques ou se manifestent par une simple rhinite mais d’autres peuvent comporter des tableaux très sévères de pneumopathie notamment chez les sujets immunodéprimés ou de bronchiolite chez le nourrisson.

Chez le sujet âgé, les infections à VRS peuvent enfin conduire à des épisodes de décompensations cardiorespiratoires sévères.

## Infections à VRS et pathologies chroniques dont le diabète

Les facteurs de risque favorisant la survenue de formes graves d’infection à VRS concernent les sujets présentant une maladie respiratoire chronique (BPCO, asthme, insuffisance respiratoire chronique) mais également les sujets porteurs d’une maladie cardiaque chronique, les malades immunodéprimés ou encore les personnes de plus de 65 ans et enfin ceux vivant avec un diabète.

Une étude prospective américaine récente [1] a bien mis en évidence, le rôle de l’âge et de la présence de comorbidités (et en particulier la présence d’un diabète) sur l’incidence des hospitalisations pour infection à VRS.

Chaque année en Europe, cette infection cause 250 000 hospitalisations chez les seniors et 17 000 décès. En France, l’infection à VRS serait responsable de plus de 1000 décès chaque année.

## Recommandations vaccinales concernant le VRS

La présence d’un diabète doit être considérée comme une situation à risque de forme sévère d’infection à VRS, en particulier chez les sujets de plus de 65 ans vivant avec un diabète de type 1 ou de type 2 ou quelle que soit l’origine de ce diabète.

En juin 2024, la HAS a émis des recommandations concernant la vaccination contre les infections à VRS [2].

La HAS recommande la vaccination saisonnière contre le VRS afin de réduire le nombre d’infections aiguës des voies respiratoires basses liées au VRS chez les personnes suivantes :
                           
                              •
                              sujets de 75 ans et plus ;
                           
                           
                              •
                              sujets âgés de 65 ans et plus présentant des pathologies respiratoires chroniques (particulièrement BPCO) ou cardiaque (particulièrement insuffisance cardiaque) susceptibles de se décompenser lors d’une infection à VRS.

La HAS considère que le vaccin Arexvy® et le vaccin Abrysvo® peuvent être utilisés dans le cadre de cette recommandation.

De plus, la HAS recommande la vaccination des femmes enceintes entre la 32 et la 36e semaine d’aménorrhée (et en particulier les femmes vivant avec un diabète) afin de réduire les infections à VRS et les cas de bronchiolite chez les nourrissons, ce qui constitue est une alternative à l’immunisation par anticorps monoclonaux.

Le nirsévimab, (Beyfortus®), est un anticorps monoclonal à action prolongée qui est capable de neutraliser le VRS en cas de contamination. Il est indiqué pour la prévention des infections des voies respiratoires inférieures dues au VRS chez les nouveau-nés et les nourrissons au cours de leur première saison de circulation du VRS. Il doit être administré avant le début de la saison d’épidémie à VRS qui débute généralement mi-octobre ou dès la naissance chez les nourrissons nés au cours de la saison épidémique. Une injection offre une protection durant au moins 5 mois. Le palivizumab (Synagis®) est un autre anticorps monoclonal utilisé en France depuis 2017 en prévention des infections respiratoires basses graves dues au VRS chez les prématurés et les nourrissons à haut risque. Ces molécules ne sont donc pas utilisées chez l’adulte.

Trois vaccins recombinants récemment développés, Arexvy® (adjuvanté), Abrysvo® (non adjuvanté) et mRESVIA® (vaccin à ARN), ont été approuvés aux États-Unis par la FDA. Arexvy® et Abrysvo® sont disponibles en France et dans l’Union européenne. À ce jour, seul le vaccin Abrysvo® est remboursé chez la femme enceinte et Abrysvo® et Arexvy® étant désormais agréés à l’usage des collectivités, ils peuvent donc être pris en charge à l’hôpital chez les personnes de plus de 75 ans ou à partir de 65 ans en présence d’une maladie cardiaque ou respiratoire mais de façon un peu surprenante, le diabète n’en fait pas partie. La vaccination consiste en une seule injection intramusculaire en l’absence de démonstration d’une efficacité supplémentaire d’un rappel. Ces vaccins sont très efficaces puisqu’ils procurent une protection contre les infections respiratoires basses pour les deux sérotypes A et B de 82 à 85 %.

Le groupe de travail de la SFD consacré à la vaccination des sujets vivant avec un diabète conseille donc fort logiquement cette vaccination contre le VRS chez tout sujet de plus de 65 ans vivant avec un diabète [3].

Le développement des stratégies préventives ne doit cependant pas faire négliger l’utilité d’un antiviral spécifique du VRS pour traiter les infections sévères affectant des nourrissons non ou mal immunisés, des enfants ou des adultes porteurs d’affections cardiaques ou pulmonaires ou des sujets immunodéprimés. Un nouvel antiviral, le ziresovir (AK0529), qui inhibe la protéine de fusion du VRS, biodisponible après administration orale, a été utilisé pour traiter les bronchiolites sévères du nourrisson, dans le cadre d’un essai récent, contrôlé et randomisé, en double insu [4]. Si les premiers résultats semblent prometteurs, d’autres travaux de plus grande ampleur, notamment chez les adultes avec comorbidités dont le diabète, sont cependant indispensables pour valider ce type d’approche thérapeutique.

# Zona

Le zona est lié à la réactivation du virus varicelle-zona (VZV) en phase de latence au niveau des ganglions sensitifs du système nerveux après une primo-infection sous la forme d’une varicelle généralement survenue dans l’enfance. Environ 99,5 % des adultes de plus de 40 ans présentent une sérologie positive au VZV et environ une personne sur trois développe un zona au cours de sa vie au États-Unis [5].

## Les cas de zona dans la population générale

L’évolution naturelle du zona consiste en une phase aiguë pouvant être suivie de complications chroniques. Après une phase de prodromes (céphalées, fièvre, myalgies), une éruption vésiculaire unilatérale métamérique s’installe accompagnée de douleurs, pouvant durer de 2 à 4 semaines selon le contexte clinique. Le risque de zona ophtalmique semble se situer entre 10 et 25 % des cas selon les études et le risque de récurrence du zona est de l’ordre de 5 %. La survenue de névralgies post-zostériennes est retrouvée dans 5 à 30 % des cas selon les études. Chez les sujets très immunodéprimés (sujets greffés par exemple), le zona peut se manifester par une forme exacerbée (lésions cutanées plus larges, plus nombreuses, voire disséminées) avec un risque plus important de récurrences et des complications plus sévères (virémie, pneumonie, hépatite, méningo-encéphalite, névralgies post-zostériennes).

## Le zona, en cas de diabète et de comorbidités

De nombreuses études ont observé un surrisque de zona chez les sujets vivant avec un diabète ces 10 dernières années. La plupart de ces études ont évalué ce risque relatif entre 1,3 et 1,8 selon les populations étudiées et la méthodologie utilisée.

Une méta-analyse publiée en 2022 a montré que le surrisque de zona au cours du diabète n’était pas lié à l’âge ou au type de diabète [6]. La présence de comorbidités associées au diabète (maladies cardiovasculaires, BPCO, insuffisance cardiaque) augmente encore le risque de zona comparativement à la population générale [7,8]. La présence d’un diabète est également associée à la plus grande fréquence des récurrences de zona et des névralgies post-zostériennes [9–12]. À noter également la surreprésentation du diabète chez les sujets présentant un zona ophtalmique [13] et sa gravité chez les sujets vivant avec un diabète [14].

Enfin, la survenue d’un zona au cours du diabète s’associe généralement à un déséquilibre métabolique important [7] et lorsque ce zona apparaît chez un sujet diabétique hospitalisé, la durée de l’hospitalisation et son coût sont augmentés de façon significative [15].

## Recommandations vaccinales contre le VZV

Nous disposons désormais en France d’un vaccin recombinant (Shingrix®) si bien que l’ancien vaccin vivant atténué (Zostavax®) n’est plus commercialisé depuis 2024. Cette vaccination contre le VZV comporte 2 injections intramusculaires espacées de 2 mois au minimum. L’efficacité vaccinale est excellente ainsi que la tolérance clinique également. Ce vaccin est recommandé pour toute personne immunocompétente de plus de 65 ans (y compris chez celles ayant présenté un ou plusieurs épisodes de zona) et pour les sujets de plus de 18 ans immunodéprimés. Le vaccin est remboursé à 65 % par l’assurance maladie dans ces indications uniquement. Le diabète en tant que tel n’est donc pas une situation amenant au remboursement de la vaccination contre le VZV si le sujet a moins de 65 ans et qu’il n’est pas immunodéprimé.

Le groupe de travail de la SFD consacré à la vaccination des sujets vivant avec un diabète conseille donc fort logiquement cette vaccination contre le VZV chez tout sujet de plus de 65 ans ou tout sujet immunodéprimé de plus de 18 ans vivant avec un diabète [3].

# Conclusion

Le zona et l’infection à VRS sont plus fréquents et potentiellement plus sévères au cours du diabète mais sont accessibles à la vaccination. Les progrès en ce domaine sont incontestables et permettent la mise à disposition de nouveaux vaccins comme ceux du VRS ou plus efficaces comme celui contre le zona. Ces avancées laissent présager d’une amélioration de la couverture vaccinale qui est actuellement très faible pour ces deux affections dont les conséquences sont encore mal connues dans la population.
                        
                           
                              Les points essentiels
                           
                           
                              
                                 
                                    
                                       
                                          •
                                          Les affections chroniques et le diabète favorisent l’apparition d’une infection à VRS ou d’un zona.
                                       
                                       
                                          •
                                          L’infection à VRS touche particulièrement les sujets âgés présentant une maladie chronique.
                                       
                                       
                                          •
                                          L’infection à VRS chez le sujet vivant avec un diabète est de gravité variable allant du simple rhume à la pneumonie.
                                       
                                       
                                          •
                                          La HAS recommande la vaccination contre le VRS chez les sujets âgés de plus de 65 ans présentant une maladie chronique notamment cardiaque ou pulmonaire.
                                       
                                       
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                                          Le diabète favorise la récurrence du zona et la persistance des névralgies post-zostériennes.
                                       
                                       
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                                          Un nouveau vaccin recombinant contre le zona est recommandé chez les patients immunodéprimés de plus de 18 ans et chez toutes les personnes âgées de plus de 65 ans surtout si elles présentent des comorbidités dont le diabète.