rapidement, il a commencé à souffrir de troubles loco-moteurs, il a perdu la vue suite à un glaucome et
est atteint de troubles cognitifs modérément sévères à sévères. Nous avons vu que sa femme Denise
gérait elle-même le recrutement et la formation de ses intervenants. Face à ma question concernant un
éventuel recrutement d'une AVS, Denise rétorque, sur un ton agacé :

« Ah non, parce que pour la maison, il n'y en a pas besoin des auxiliaires. [...] L'auxiliaire de vie va créer aussi l'environnement. Là, y en a pas besoin, parce que je suis à la maison, j'ai une femme de ménage qui me donne le coup de main, j'ai pas besoin de ça. J'ai besoin de quelqu'un qui s'occupe exclusivement, qui est avec mon mari aussi, qui le connaisse...<fnref n="1035" /> »

Elle refuse catégoriquement qu'une professionnelle dont la fonction serait de « créer l'environnement », en charge de l'accompagnement social, intervienne. Ses employés sont principalement des exécutants. Dans cette situation, le travail d'articulation de trajectoire de dépendance se confond totalement avec l'articulation profane et l'articulation opérationnelle. Toutes les informations transitent par Denise et elle se trouve être à l'origine de l'ensemble des décisions concernant la définition et le réajustement de l'arc de travail de la trajectoire de dépendance. Chaque intervenant doit avoir été légitimé par elle, et lui communique directement toute information, sans intermédiaire. En retour, elle informe l'intervenant de tout changement avant sa prise de fonction :

« Vous savez, chacun qui a terminé, je le vois parce que je suis là pour prendre le relais, le relais se passe comme en institution. [...] Les choses marquantes sont transmises verbalement. Et dès qu'il y a une difficulté dans le cadre de vie, j'en informe les personnes. Vous voyez, il y a un continuum dans... les soins apportés. Je reproduis, parce que moi, j'ai ce vécu personnel, je sais dans l'institution quel est le positif, par exemple dans les transmissions des infirmières qui retranscrivent ce qu'elles ont fait de manière à ce que le malade soit soigné de la même façon du matin au soir. Je le réinvestis ici ».

Il s'agit ainsi clairement dans ses propos de fonctionner « comme en institution », dont l'organisation serait toutefois très spécifique et dans laquelle la cadre de santé, dont elle exerce en quelque sorte la fonction, serait omniprésente. Les relations avec le corps médical et la définition de l'arc de travail de la trajectoire de maladie sont bien plus complexes à gérer :

« Alors si vous voulez, l'équipe Alzheimer, ils sont venus, avec une gérontologue, une ergothérapeute, ils ont posé plein de questions sur comment ça se passe, comment c'est organisé à la maison, s'il serait prêt à aller en institution, alors là il a dit : surtout pas ! Et puis là, ils m'ont dit qu'ils allaient m'envoyer une personne qui allait faire de l'animation à la maison, surtout le côté cognitif, tout ça... Mais ON N'EN A PAS BESOIN (son ton monte, elle appuie fortement chaque mot). On a besoin que quelqu'un physiquement vous donne un coup de main, vous comprenez ? C'est quoi cette histoire, ces personnes elles sont quoi ? Je suis désolée, elles ont le cul sur un siège et rien ne se passe ! [...] Alors elles m'ont téléphoné [...] et puis, l'ergothérapeute m'a envoyé ensuite quelqu'un qui est venu faire des exercices de mémoire, qui était très bien, mais c'est tout ce que j'ai vu. Elles sont passées au mois de mars et je n'ai vu personne jusqu'à fin octobre. Elles sont revenues à ce moment-là. J'ai dit, mais écoutez, mon mari aurait pu mourir entre temps. [...] Mais moi, c'est pas la réponse que je voulais, moi j'ai besoin de quelqu'un qui me dit, cet homme souffre, cet homme a mal, qu'est-ce qu'on peut faire ? Par exemple, il ne dort pas la nuit et moi, je n'ai plus de sommeil, j'ai entre 3 et 5 heures de sommeil. Et cinq heures, c'est saucissonné. D'accord ? C'est ça qui fait maintenant mon problème. Alors moi, j'ai été voir un psychiatre, le psychiatre ne vient pas à domicile, il est quand même venu le voir, il a donné des médicaments qui étaient trop forts. La gérontologue m'a donné un médicament pour lui, parce que pour elle c'était un Alzheimer. Elle a donné un médicament beaucoup trop fort, qui n'a pas marché. »

Ses propos sont un peu confus sur cet aspect. En invitant Denise à développer, j'ai découvert
que la personne qu'elle nomme gérontologue est en réalité une gériatre d'une équipe mobile de

<footnote n="1035">¹⁰³⁵ Entretien avec Denise Ricci – 79 ans – épouse de Camillo Ricci, 2015.</footnote>
gériatrie. Les professionnels de cette équipe ont fait une première évaluation, puis ont proposé l'intervention de l'ESA. C'est la gériatre qui a rédigé directement l'ordonnance, sans passer par le médecin traitant. Ce dernier est absent du discours de Denise. Celle-ci, au contraire du couple Gentzer, est très méfiante à l'égard des dispositifs gérontologiques proposés. Elle a fini par accepter les interventions de l'ESA, après s'être assurée que celles-ci étaient compatibles avec ses normes et ses valeurs, ainsi que favorisant la continuité identitaire de son mari. De fait, l'un des objectifs principaux de l'ESA est de proposer des activités en ce sens<fnref n="1036" />. Elle n'hésite pas à supprimer les médications prescrites, si la molécule (manifestement un anxiolytique) induit des modifications de comportement chez son mari :

« Moi : et donc, vous avez fait en sorte de supprimer les médications ?

Mme : Ah ben, je les ai enlevées. Au bout de deux jours, je les ai enlevées. J'ai préféré ne pas dormir. Y a à respecter quand même la vie dans l'individu. La dignité humaine, pour moi, c'est respecter la vie de l'être. Alors, bon, est dans l'éthique là, on est dans l'éthique, on est dans l'éthique (elle insiste). Mais pourquoi on n'entend pas plus le comité d'éthique à ce niveau-là ? Est-ce que vous pouvez faire mention de ça dans votre livre ? »

Elle exprime ainsi assez nettement un conflit de valeurs, mobilisant la notion d'éthique. Il est complexe cependant d'objectiver l'effectivité de ce conflit. Manifestement, elle n'a pas recontacté le médecin prescripteur pour lui faire part de ses observations. Denise est ainsi également la principale ordonnatrice de l'arc de travail de la trajectoire de maladie, induit par son refus de « sanitarisation » du monde social de son domicile<fnref n="1037" />. Elle formule toutefois un souhait en ce sens, car elle se sent dépassée par les événements. Elle me précise qu'elle aurait besoin d'une « cellule de soutien », qu'elle puisse appeler quand elle se trouve débordée. Elle trouvait un peu de soutien auprès des intervenantes de l'ESA, lesquelles avaient acquis une légitimité à ses yeux et qui sont spécialisées dans les soins aux personnes atteintes de troubles cognitifs. Ces séances étant limitées dans le temps, une fois terminées, elle s'est retrouvée désemparée.

### 3. Les limites de la coopération entre services : des modes d'articulation structurante institutionnelle et locale laborieux

Concernant les quatre situations présentées ci-avant, bien que très différentes, nous avons vu

<footnote n="1036">¹⁰³⁶ Nous avons vu que, concernant Maurice Gentzer, les interventions étaient centrées sur des « bricolages », celui-ci s'étant présenté comme un « inventeur ». Concernant Camillo, celui-ci s'étant présenté comme un intellectuel (et ayant été présenté comme tel par sa femme), le projet de réhabilitation et d'accompagnement se base sur des activités de type : « Objectif : Créer des échanges stimulants et valorisants. Exemples d'activité : quizz, questions/réponses, lecture et discussion sur un article sur un thème apprécié : l'histoire, l'Italie, le sport (foot, tennis natation) ; lui proposer de chanter des chansons napolitaines ». Fiche de synthèse de la prise en soins de Camillo Ricci par l'ESA.</footnote>

<footnote n="1037">¹⁰³⁷ Selon Didier Fassin : « La santé est donc à la fois un construit social, au sens de ce que les agents traduisent dans le langage de la maladie, et une production de la société, au sens de ce que l'ordre du monde inscrit dans les corps. On peut donc, d'un côté, parler de sanitarisation du social et, de l'autre, de politisation de la santé ». FASSIN Didier, « Le sens de la santé. Anthropologie des politiques de la vie », in SAILLANT Francine, GENEST Serge (dir.), *Anthropologie médicale. Ancrages locaux, défis globaux*, Québec, Les Presses de l'Université Laval, Paris, Anthropos, 2005, pp. 383-399.</footnote>
qu'elles étaient caractérisées par une relative absence de conflictualité entre intervenants du quotidien, proches ou professionnels, les normes et valeurs de ceux-ci convergeant globalement<sup>1038</sup>. L'autre point saillant, réside dans le fait qu'un ou des proches (enfants, conjoints), voire la personne elle-même (M. Schumberger) sont particulièrement investis dans l'organisation des aides et des soins. Cela fait d'eux des piliers, ou *a minima* des interlocuteurs centraux, de l'articulation de trajectoire de dépendance autant que de l'articulation profane. L'articulation opérationnelle repose également, pour l'essentiel, sur les proches. À noter que les trois situations pour lesquelles mon intervention a été permise par l'ESA ont fait l'objet d'une sélection par l'IDEC, ce qui peut être l'un des facteurs explicatifs du peu de conflictualité constatée. Les cadres intermédiaires et directeurs d'établissement rencontrés dans le cadre de mon stage de DUGG m'ont fait part de difficultés manifestes en termes de coopération ou de transmission d'informations entre services, à différents niveaux.

Une directrice d'EHPAD a notamment fait mention d'un sentiment de concurrence avec les services d'aide à domicile : « *on leur enlève un client* <sup>1039</sup>». Cela pose très clairement la question de la continuité de la prise en soins, mais aussi de la possibilité pour les professionnels de l'EHPAD d'œuvrer au maintien de la continuité identitaire de la personne<sup>1040</sup>. Il s'agit selon mes observations d'un problème récurrent en EHPAD. Un autre directeur, ainsi qu'une directrice, déplorent l'absence de fiches de liaison des SSIAD ou SAAD vers l'EHPAD. Le premier me précise qu'il essaie de convier l'AVS référente à la réunion d'admission, non sans mal. Les AVS n'ayant pas de temps dédié à cela, la participation à ce type de réunion repose sur l'engagement des professionnelles dans l'accompagnement, non formalisé et de fait non rémunéré. Ces difficultés relatées par les cadres d'établissements médico-sociaux, en termes de transition du domicile vers l'établissement, pose la question de la continuité de l'articulation de trajectoire de dépendance, dans une période souvent difficile à vivre pour les personnes concernées, lesquelles, de surcroît, tiennent rarement un rôle central dans les négociations<sup>1041</sup>.

<footnote n="1038"><sup>1038</sup> Dans la situation de M. Ricci, c'est Denise qui s'assure de la compatibilité des intervenants du quotidien avec ses propres normes et valeurs, voire les forme en ce sens.</footnote>

<footnote n="1039"><sup>1039</sup> Carnet de terrain, enquête de DUGG (principalement observations et entretiens non enregistrés).</footnote>

<footnote n="1040"><sup>1040</sup> En l'absence de proches mobilisables, pour des personnes atteintes de troubles cognitifs avancés, les AVS, aides à domicile et certaines aide-soignantes ont été les principales interlocutrices de la personne concernée, et ce souvent pendant plusieurs années. Elles sont ainsi détentrices d'un savoir souvent précieux en termes de préférences, d'habitudes de vie de la personne, qui sont autant d'informations capitales pour l'équipe de l'EHPAD, auxquelles elle n'a que trop peu accès, selon les dires de cette directrice.</footnote>

<footnote n="1041"><sup>1041</sup> Plusieurs cas de figure sont envisageables. Jean Mantovani et al. formalisent quatre configurations de négociation d'entrée en EHPAD. Les « de mon plein gré », identifiées comme peu fréquentes reposent sur la défense par la personne à son droit à l'auto-détermination. Dans ce cas de figure, c'est la personne elle-même qui est garante de sa propre continuité identitaire. Dans la configuration de « soutien familial négocié », la décision est « l'objet de négociations familiales entre valeurs auxquelles les membres se réfèrent et les contingences du maintien à domicile. La vieille personne y prend part mais n'y tient cependant pas le rôle principal ». Lorsqu'il s'agit d'une « alliance famille-professionnels », les auteurs précisent que la vieille personne ne tient pas un rôle actif dans le processus de décision : « Elle se situe dans une forme de déprise qui va avec une mise en dépendance familiale. Dans la configuration « l'entrée en maison de retraite imposée », « la personne âgée est familialement isolée [...] ». Sa parole n'a guère de portée face au</footnote>
Les échanges sont également décrits comme manquant de fluidité entre les organisations hospitalières et les services d'aide et de soins. Mme Infanger, l'IDEC de l'ESA mentionnée précédemment, me précise que « certains [patients], on ne sait plus ce qu'ils deviennent. Il n'y a pas de mise en place d'appel à six mois ». Elle ajoute cependant que certains médecins de l'hôpital de jour, qui orientent les patients vers l'ESA, adressent un compte-rendu quelques mois après l'intervention, afin d'informer le service de l'évolution de la situation. Cela n'est de loin pas systématique et repose sur l'engagement des professionnels hospitaliers. La collaboration entre services intervenant à domicile est également décrite comme complexe à mettre en œuvre et à maintenir. Mélodie Daussler, la psychologue de l'ESA, m'a fait part des difficultés rencontrées lorsqu'émergeait la volonté de rassembler les équipes de plusieurs services qui interviennent pour une même situation, notamment pour redéfinir l'arc de travail, suite à une crise. Elle mentionne « des défenses sur le terrain », ainsi que des rivalités entre services. Ces rivalités sont souvent marquées, notamment entre AVS et aide-soignantes. Lors d'une réunion d'équipe de SSIAD à laquelle j'ai pu assister en tant qu'observateur, une aide-soignante a formulé une critique particulièrement acerbe : « Certaines personnes sont plus ou moins professionnelles. [...] Ça dépend des AVS, des situations...Y en a, je me demande ce qu'elles font là ! Y en a, rien ne leur monte au cerveau, on dirait qu'elles s'en foutent ». L'IDEC intervient alors, à mon attention, en vue de tempérer ses propos, ou du moins en expliquer le fond : « Pour nous, je prends une aide-soignante, elle est cadrée, encadrée par les personnes en présence. On lâche pas les gens dans la nature, on les encadre ». Elle souligne par là les manques de moyens des SAAD en termes d'accompagnement de leurs salariées, intervenant au quotidien auprès des personnes âgées.

Une responsable de secteur de SAAD déplore la grande solitude des « filles » sur le terrain, de même que le manque de moyens pour favoriser des échanges. Selon ses propos, la transmission de consignes n'est pas « dans la culture de l'aide à domicile ». Cela ne va pas sans poser question, notamment dans la mesure où les AVS et les aides à domiciles sont, pour les personnes isolées, leurs principales interlocutrices au quotidien<fnref n="1042" />. Cette difficulté est soulignée également par plusieurs responsables de secteur rencontrées. L'une d'entre elles évoque la difficulté qu'elle ressent à anticiper les besoins des AVS et aides à domicile, au sens où celles-ci « n'ont pas forcément le réflexe de prévenir en cas de difficulté ». S'ajoute à cela le manque de formation quant aux enjeux des

<footnote>jugement de la situation qui est faite par les professionnels ». Dans une configuration de ce type, on perçoit l'enjeu d'une continuité dans le passage d'informations entre les professionnels du domicile et ceux de l'EHPAD, jugé comme défaillant par les directeurs et directrices rencontrées. Cf. MANTOVANI Jean, ROLLAND Christine, ANDRIEU Sandrine, CLÉMENT Serge, MEMBRADO Monique, SALORD Christian, SOUCHOIS Cécile, *Étude sociologique sur les conditions d'entrée en institution pour les personnes âgées et les limites du maintien à domicile*, Rapport de recherche pour la DREES, Décembre 2007.</footnote>

<footnote n="1042">¹⁰⁴² Certaines deviennent des « quasi-parents » comme nous avons pu le voir. Se pose alors la question, que je n'ai pas pu investiguer plus avant, d'un éventuel « conflit de loyauté », lorsqu'il s'agit de transmettre des informations hors de leur zone d'intimité relationnelle partagée.</footnote>
transmissions en équipes : « On a une messagerie par smartphone, on a aussi des cahiers de liaison. La difficulté c'est que c'est pas très pro, on a beaucoup de jugements de valeurs et de règlements de comptes entre elles<fnref n="1043" /> ». Une autre responsable de secteur me précise, lorsque j'évoque les éventuels besoins en termes de formation : « Quand on a des situations compliquées, la formation n'est jamais suffisante. C'est pas tant un besoin de formation, mais de transmission d'informations. Les filles ont besoin de partager au quotidien avec d'autres professionnelles qui vivent la même chose ». Le manque de transmission d'informations liées au travail clinique est prégnant dans ses propos : « On est rarement informés par rapport aux pathologies. Pourtant, on a besoin de connaître les conséquences des troubles pour savoir quels comportements adapter ». Son service se trouve dans le même secteur que celui de l'équipe spécialisée Alzheimer mentionnée tout au long de cette partie, tout en faisant partie de la même association. Pourtant, elle déplore le manque de communication avec l'ESA : « On apprend par hasard quand les personnes interviennent ». Une IDEC de SSIAD fait clairement mention d'un « paradoxe » inhérent à la coordination entre services, au sens où « chacun a sa propre idée sur comment intervenir ».

Ces observations, menées tout au long de mes six mois de stage, résonnent avec les propos de Anchisi et al. : « La logique de prestations, par définition morcelée, supplante une vision globale et intégrée des situations de travail de soins par ailleurs revendiquée par tous les professionnels. En d'autres termes, le travail d'articulation de trajectoire ou de coordination est rendu malaisé en tenant compte d'une forme d'organisation du travail<fnref n="1044" /> ». J'ai en effet observé un paradoxe en ce sens. La plupart des cadres intermédiaires rencontrées se revendiquent d'une « vision globale », qui fasse fi des découpages administratifs entre les secteurs d'intervention très cloisonnés. Les modes d'articulation structurante institutionnelle (en termes de politiques publiques) et d'articulation structurante locale (au niveau des territoires de démocratie sanitaire ou des communes / communautés de communes au sein desquels plusieurs services sont appelés à collaborer) sont des freins à la coordination des aides et des soins dans l'intervention gérontologique. Tout l'enjeu de la coordination gérontologique de proximité, en l'occurrence via un S.I. favorisant la mise en réseau des acteurs, réside précisément sur la possibilité de trouver un « langage commun », voire de développer une « culture de l'aide et des soins à domicile » partagée, en équipe de soins élargie, qui permette de dépasser les clivages entre secteurs du sanitaire, social et médico-social.

<footnote n="1043">¹⁰⁴³ En l'occurrence, cette responsable de secteur est titulaire d'un diplôme d'État de conseillère en économie sociale et familiale. Comme pour l'ensemble des professionnels du travail social et médico-social formés à ce niveau (Bac+2 à Bac+3), elle a suivi une formation à la transmission de consignes et déplore de ne pas être en mesure de transmettre ses connaissances à ses subordonnées, par manque de temps.</footnote>

<footnote n="1044">¹⁰⁴⁴ ANCHISI Annick et al., « Situations de soins à domicile : discontinuité des trajectoires », Recherche en soins infirmiers, vol. 118, n° 3, 2014, pp. 26-37, p. 35.</footnote>
### III. IMPACTS D'UN DISPOSITIF SOCIO-TECHNIQUE SUR LA COORDINATION DES INTERVENTIONS

#### 1. Usages des fils de discussion de SICODOM par des acteurs compétents faisant émerger des structures

##### 1.1. Inscription dans la sociologie des usages des TIC

J'ai précisé, dans le chapitre dédié à la méthodologie, l'intérêt heuristique quant à la mobilisation de la sociologie des TIC, celle-ci étant notamment articulée autour des notions d'usage, d'innovation et de réseau<fnref n="1045" />. Cela me permet d'aborder dans un même cadre théorique à la fois l'innovation en cours et les usages qui en sont faits, notamment en ce que ceux-ci impactent (ou non) les formes d'autonomie pour les trajectoires suivies. Le regard porté par Serge Proulx sur la sociologie des TIC va également dans ce sens : « Il apparaît nécessaire de lier l'étude de l'innovation sociotechnique à celle de l'usage des objets techniques. Cette démarche conduit l'observateur à analyser les processus de coordination entre d'une part, les concepteurs des dispositifs et d'autre part, les utilisateurs de ces artefacts <fnref n="1046" />». À l'instar de Madeleine Akrich, Proulx considère ainsi les usagers comme des acteurs à part entière entière de l'innovation technique<fnref n="1047" />. C'est pourquoi, m'inscrivant dans la lignée de ces travaux, cette partie de chapitre est dédiée à la discussion, appuyée sur une analyse qualitative des usages exprimés et des échanges en ligne de SICODOM, quant à l'impact des usages du S.I. sur la coordination des interventions. Cela me permet ainsi d'ouvrir la voie au chapitre suivant, lequel portera plus précisément sur le « travail d'innovation<fnref n="1048" /> », impliquant un processus de coordination entre usagers et concepteurs du S.I. Jean-Samuel Beuscart, Éric Dagiral et Sylvain Parasie soulignent, eu égard au développement d'internet, combien celui-ci « constitue donc une condition de possibilité à travers les nouvelles modalités d'intermédiation qu'il propose, mais les pratiques de sociabilité demeurent rarement entièrement contenues en ligne [...] <fnref n="1049" />». De la même manière, j'ai veillé à analyser les usages<fnref n="1050" /> de SICODOM dans le contexte plus vaste de la coordination entre

<footnote n="1045">¹⁰⁴⁵ Cf. DAGIRAL Éric, Martin Olivier, « Liens sociaux numériques », op. cit.</footnote>

<footnote n="1046">¹⁰⁴⁶ PROULX Serge, « Pour comprendre les objets communicationnels, (re)penser le constructivisme », *Signe, culture et lien social à l'ère des réseaux*, Degrés, n° 126-127, 2006, pp. B1-B18, p. 1.</footnote>

<footnote n="1047">¹⁰⁴⁷ Cf. AKRICH Madeleine, « Les utilisateurs, acteurs de l'innovation », op. cit.</footnote>

<footnote n="1048">¹⁰⁴⁸ Gérald Gaglio formalise cette notion, laquelle renvoie à « ce qui permet de fixer, de concrétiser, d'organiser, de rendre compatible avec l' existant (technologies, pratiques, etc.) une nouveauté plongée dans une organisation ». GAGLIO Gérald, *Du neuf avec des vieux ? Télémédecine d'urgence en contexte gériatrique*, op. cit., p. 266. À la différence de Gaglio, comme je l'ai déjà précisé, je n'évoquerai cependant pas tant une organisation donnée, que des mondes sociaux amenés à évoluer et se mettre en réseau *via* le S.I.</footnote>

<footnote n="1049">¹⁰⁴⁹ BEUSCART Jean-Samuel, DAGIRAL Éric, PARASIE Sylvain, *Sociologie d'internet*, op. cit., p. 79.</footnote>

<footnote n="1050">¹⁰⁵⁰ Il s'agit d'une notion très polysémique. Il me faut cependant en définir les contours, avant de poursuivre mes développements. Les chercheurs appartenant à la première topique de la sociologie des usages donnent une définition de la notion qui reste valide et sera heuristique pour notre propos, bien que comme précisé, dans les analyses plus récentes, elle s'articule avec d'autres notions (innovation, réseau). Ainsi, selon Francis Jauréguiberry et Serge Proulx, « la notion d'usage – ce que les gens font effectivement avec l'objet ou le dispositif – est ici associée au fait d'employer, d'utiliser</footnote>
acteurs de l'aide et des soins à domicile, en y incluant les personnes âgées, proches et certains professionnels non usagers du S.I., selon une perspective diachronique. Je postule ainsi une continuité entre les échanges en ligne et hors ligne, les premiers influençant en retour les seconds et inversement.

L'enjeu consiste ainsi à saisir la manière dont se constitue « un espace commun d'intercompréhension <fnref n="1051" />» en ligne, *via* des interactions asynchrones par l'intermédiaire du S.I. (le fil de discussion). Du point de vue des usages en eux-mêmes, sachant que les professionnels usagers du S.I. sont pour leur large majorité rompus aux usages des dispositifs de communication numérique (logiciel-métier, mail, échanges de messages par SMS ou applications de type *Whatsapp*), je les considère comme étant investis de compétences spécifiques. Ceux-ci sont ainsi compétents et dotés de capacités interprétatives<fnref n="1052" />. Selon Proulx : « Non seulement [l'usager] possède une maîtrise relative du dispositif technique mais surtout, il agit de manière (à la fois) autonome et contrainte dans sa situation de travail compte tenu des dispositions et compétences acquises dans le contexte organisationnel de la situation<fnref n="1053" /> ». Au-delà de l'autonomie et de la contrainte liées à leurs dispositions personnelles acquises en contexte, s'ajoutent les contraintes et déterminants liés au mode d'articulation structurante de l'aide et des soins à domicile. Les statuts des divers acteurs, leur positionnement hiérarchique et leur identité professionnelle vont influencer leur usage du dispositif.

L'une de mes hypothèses, que je soumets ici à discussion, va dans le sens d'une plus grande prise en compte des formes d'autonomie des personnes âgées dans les échanges en ligne au fil de l'évolution de la trajectoire d'innovation. Cela implique ainsi, pour valider cette hypothèse, que le déploiement du S.I. induise une évolution des identités professionnelles, qui tendraient vers une ouverture progressive à l'interprofessionnalité<fnref n="1054" />. J'ai écrit en ce sens dans un ouvrage collectif,

<footnote>l'appareil technique [...] d'une manière relativement autonome par le sujet humain. Éventuellement, une nuance sémantique sera introduite entre, d'une part, la notion *d'utilisation* décrivant l'interaction directe, le face-à-face entre l'individu et l'objet technique, et d'autre part, la notion *d'usage* qui suppose la constitution d'une épaisseur sociologique à travers l'émergence de routines d'emploi et d'habitudes [...]. *L'usage s'inscrit ainsi dans le tissu social* ; il s'insère dans une trajectoire personnelle ou sociale de maîtrise et d'appropriation, donc dans l'histoire biographique de chaque usager ». JAURÉGUIBERRY Francis, PROULX Serge, *Usages et enjeux des technologies de communication*, Toulouse, Éditions Érès, 2011, p. 80. Les travaux plus récents s'inscrivent dans une épistémologie de l'observation renouvelée, consistant à considérer l'usage comme étant situé, impliquant la prise en compte de l'ensemble de la situation, comme je l'ai fait moi-même. Au-delà de l'histoire biographique de l'usager, l'usage s'inscrit donc également dans un contexte organisationnel et interactionnel.</footnote>

<footnote n="1051">¹⁰⁵¹ Cf. BEAUDOUIN Valérie, VELKOVSKA Julia, « Constitution d'un espace de communication sur Internet (forums, pages personnelles, courrier électronique, ...) », *Réseaux*, n° 97, 1999, pp. 121-177.</footnote>

<footnote n="1052">¹⁰⁵² Cf. VOIROL Olivier, « L'intersubjectivation technique : de l'usage à l'adresse. Pour une théorie critique de la culture numérique », *op. cit.*</footnote>

<footnote n="1053">¹⁰⁵³ PROULX Serge, « La sociologie des usages, et après ? », *Revue française des sciences de l'information et de la communication*, n° 6, 2015. [URL:] http://journals.openedition.org/rfsic/1230</footnote>

<footnote n="1054">¹⁰⁵⁴ Il s'agit d'une démarche visant à prendre en compte la complexité des situations, sans chercher à les réduire au travers d'une juxtaposition de regards disciplinaires. Cette démarche implique notamment « une remise en cause et donc un approfondissement de ses propres références [...], une pratique où chacun considère que ce que fait l'autre est aussi important que ce que l'on fait soi [...], un fonctionnement démocratique de l'équipe, en particulier dans le respect des minorités ». HERVY Bernard, « L'interprofessionnalité : vers une vision globale ou une pratique englobante ? », in MANIÈRE Dominique, AUBERT Martine, MOUREY France, Outata Sabrina (dir.), *Interprofessionnalité en gérontologie*, Éres, 2005, pp. 67-79.</footnote>
concernant les enjeux politiques et éthiques du déploiement des S.I. pour la coordination gérontologique :

« L'enjeu résiderait alors dans une reconnaissance du « travail invisible » de care, et des soins de nursing prodigués par les personnels de premier niveau (aides à domicile, aide-soignantes) et les proches, en démontrant l'impact de leur action sur les trajectoires de dépendance, dans un modèle très axé sur le cure. Plus largement, il s'agirait de développer une culture commune du domicile, qui reconnaîtrait la complémentarité du travail de care et de cure, visant ce faisant à optimiser les soins apportés tout en respectant les choix des personnes âgées<fnref n="1055" /> ».

## 1.2. Les fils de discussion du S.I. en tant qu'interfaces et technologies-en-pratique

Dans le chapitre précédent, j'ai considéré l'interface de lien social pour personnes âgées déployée sur le territoire alsacien comme une interface selon un double sens, à la fois informatique (interface homme-machine) et symbolique (au sens d'un « lieu » dématérialisé où des acteurs sont amenés à dialoguer et à débattre sur un projet commun). Je considère également chaque fil de discussion entre professionnels comme une interface, selon la définition retenue. Chacune de ces interfaces constitue ainsi une « arène », issue de l'infrastructure-frontière en construction, constituée par le S.I. Le projet commun entre acteurs, débattu au sein de ces interfaces, est le maintien à domicile de la personne âgée et les modalités d'intervention afférentes. Avant de développer plus avant, il me faut préciser une partie des attentes de David Grayl, l'un des porteurs de projet, à l'égard de l'innovation en devenir que constitue le S.I., en vue d'éclairer le contexte initial et les enjeux en termes de collaboration en équipe de soins élargie via le S.I. Je l' interpelle quant à la manière dont il conçoit les évolutions des pratiques professionnelles. Il évoque ainsi le fait que le changement doit être porté :

> « Par eux-mêmes. Par les acteurs et pas que ce soit un changement qu'on leur... qu'on leur impose, venant d'en haut, en disant voilà, maintenant il faut travailler comme ça. Pour pouvoir continuer à travailler avec des infirmières, il faut que vous écrivez dans SICODOM ça, ça et ça. Et ça, vous l'écrivez mais ça vous l'écrivez pas, parce que dans le processus il y a écrit que ça il faut le mettre et pas autre chose. Et ça, ça va mal marcher. Par contre en se rendant compte que... tel professionnel, telle équipe de soins va échanger sur telle thématique, telle autre équipe va ajouter ça, on va pouvoir enrichir et on va pouvoir dire : voilà ce qui est pertinent et donc on va pouvoir élaborer si vous voulez... on va pouvoir élaborer ce processus par un amalgame de pertinences dans l'usage... de pertinences d'usage en disant voilà, ça, ça fait une pertinence, ça, ça a amélioré la pratique donc ça, on va le maintenir et ça, par contre, on s'est rendu compte que c'est pas pertinent, on va le supprimer et on va maintenir que... que le reste quoi...<fnref n="1056" /> ».

Il n'existe ainsi aucune norme d'usage préalable au déploiement du S.I. L'enjeu est clair : il convient que les acteurs s'en saisissent, afin d'une part de désamorcer les réticences de la part des professionnels face à une imposition normative hiérarchique ; d'autre part en vue d'élaborer les normes d'usage du S.I. et partant, les normes communicationnelles liées à l'échange en équipe de soins élargie par « amalgame de pertinences », ce qui devrait permettre à terme l'institutionnalisation de

<footnote n="1055">1055 HUMBERT Christophe, « Systèmes d'information et interventions au domicile des personnes âgées : enjeux politiques et éthiques », in DUPUIS Michel, GUEIBE Raymond, HESBEEN Walter (dir.), *Vieillissement, éthique et société. Du respect de la liberté et de l'identité de la personne âgée dans les pratiques du soin*, Seli Arslan, coll. Perspective Soignante, Paris, 2018d, pp. 163-181, p. 180-181.</footnote>

<footnote n="1056">1056 Entretien avec David Grayl - 45 ans, médecin libéral coordonnateur SICODOM pour l'ARS, 2017.</footnote>
l'innovation. Cela ne va pas sans poser question. En effet, selon Marie-Élisabeth Volckrick, les S.I. sont généralement complétés par d'autres dispositifs de médiation, en vue de structurer le rapport à l'autre et influer, par conséquent, sur la gestion de l'information. Ces dispositifs de médiation, en leur qualité de « tiers réflexifs » mettraient en forme « [...] quelque chose comme un accompagnement, c'est-à-dire une procédure pour aider les protagonistes dans une recherche de mise en sens des situations qui débouche progressivement sur des normes partagées et consenties, dans le respect des principes<fnref n="1057" /> ». C'est en ce sens que les acteurs sur lesquels ont porté les travaux de Gérald Gaglio, en appui aux usages d'un dispositif de télémédecine d'urgence en EHPAD, ont soulevé la nécessité de développer un langage commun, nommé *espéranto*, faisant office de dispositif de médiation : « Ainsi, grâce à l'*espéranto*", les aide-soignants pourront s'exprimer à l'aide de termes qui seront audibles et intelligibles pour un médecin [...] <fnref n="1058" />».

C'est dans les travaux de Wanda Orlikowski, elle-même inspirée de la théorie de la structuration de Giddens, que je trouve le cadre théorique le plus fécond pour mes analyses. Celle-ci propose une extension de l'approche structurationniste des techniques, laquelle examine la manière dont les individus, en interagissant avec des technologies dans leurs pratiques, instituent des structures<fnref n="1059" />, qui façonnent l'utilisation émergente et située de la technique. Son approche repose notamment sur un positionnement critique à l'égard des approches constructivistes de la technique, lesquelles examinent la manière dont les interprétations, les intérêts individuels et les conflits disciplinaires façonnent culturellement la production d'une technologie.

Trevor Pinch et Wiebe Bijker, dans un article central de ce domaine, cherchent à développer une sociologie de la technologie qui vise à « montrer que la technologie, aussi bien que la science, peut être comprise comme une construction sociale <fnref n="1060" />». S'appuyant sur le cas empirique de la bicyclette, les auteurs démontrent que la formalisation d'un artefact technique résulte de négociations et de conflits entre les parties prenantes. Ils mobilisent le concept de « flexibilité interprétative » pour désigner la variabilité des objectifs en concurrence. Selon Andrew Feenberg : « La flexibilité des techniques est plus importante au départ et elle diminue dès que se règle la concurrence entre les choix

<footnote n="1057">¹⁰⁵⁷ VOLCKRICK Marie-Élisabeth, « Les dispositifs de médiation et la question du tiers. Vers une interprétation pragmatique du tiers », in LEBRUN Jean-Pierre (éd.), *Avons-nous encore besoin d'un tiers ?*, Toulouse, Érès, 2005, pp. 133-158, p. 157.</footnote>

<footnote n="1058">¹⁰⁵⁸ GAGLIO Gérald, *Du neuf avec des vieux ? Télémédecine d'urgence et innovation en contexte gériatrique*, op. cit., p. 159.</footnote>

<footnote n="1059">¹⁰⁵⁹ Je fais le choix de traduire le terme *enact* par « instituer ». La traduction la plus courante est « promulguer ». Toutefois, le verbe « instituer » me semble plus approprié pour l'analyse que je développe ici. Au même titre que le domicile des personnes âgées « dépendantes », en tant que monde social spécifique institue des normes de comportement données, les interactions avec les technologies instituent de même des « structures », selon le sens qu'Orlikowski donne à cette notion.</footnote>

<footnote n="1060">¹⁰⁶⁰ Ma traduction. PINCH Trevor J., BIEJKER Wiebe E., « The social construction of facts and artifacts : Or how the sociology of science and the sociology of technology might benefit each other », *Social studies of science*, vol. 14, n° 3, pp. 399-441, p. 408.</footnote>
possibles. Au bout du compte, on conclut sur la consolidation d'une conception normalisée, susceptible de l'emporter pour une longue période<fnref n="1061" /> ». Orlikowski identifie deux limites principales à cette approche : « [le fait que] les technologies se stabilisent après leur développement ; et qu'elles incorporent des structures représentant les divers rôles sociaux et intérêts politiques<fnref n="1062" /> ». La première proposition pose problème, dans la mesure où elle fait abstraction du fait que les individus redéfinissent et modifient le sens, les propriétés et les applications des technologies après leur développement<fnref n="1063" />. La seconde proposition est tout autant problématique selon l'auteure, au sens où cela suppose une « incarnation » des structures dans les artefacts techniques. Cela supposerait ainsi une existence matérielle des structures, ce qui est nié par Giddens. Nous avons vu en effet que les structures constituent des règles et des ressources mobilisées dans les interactions sociales et qu'en cela, elles ne pouvaient être réifiées.

C'est ainsi la pratique sociale, toujours selon Orlikowski, qui produit et reproduit une structure particulière des usages de la technologie : « Les structures d'utilisation des technologies sont constituées de manière récursive lorsque les humains interagissent régulièrement avec certaines propriétés d'une technologie et ainsi façonnent l'ensemble des règles et ressources qui servent à façonner leur interaction<fnref n="1064" /> ». Les structures technologiques sont ainsi émergentes et non incorporées dans l'artefact. Elle évoque en ce sens une « technologie-en-pratique » (*technology-in-practice*) pour désigner la structure spécifique (provisoirement) instituée par les usages d'un artefact. Celles-ci seront notamment influencées par la signification et les attachements (émotionnels et intellectuels) que les usagers associent à une technologie donnée. Les usages seront déterminés *a minima* par leur expérience préalable des technologies, ainsi que leur appartenance à des mondes sociaux distincts. Nous percevons ainsi l'intérêt de l'approche d'Orlikowski quant aux développements à venir. Sachant qu'aucune norme communicationnelle ni d'usage n'est formalisée en amont du déploiement de SICODOM, il est ainsi heuristique d'envisager chacun des fils de discussion-interfaces comme des technologies-en-pratique, dont les structures d'usage émergent des interactions entre les protagonistes. Cela est d'autant plus vrai que les acteurs-usagers n'ont suivi qu'une formation sommaire à l'utilisation de l'interface et sont amenés à définir *in situ*, pour chaque situation, ce qu'il est pertinent d'échanger. Les propos de Julie Belaugeon lors de notre troisième entretien illustrent parfaitement le propos :

« *Je pense qu'y a pas une pratique, mais y a vraiment, à chaque situation... suivant les interlocuteurs, y a une pratique différente. Autour d'un patient, on va avoir un certain nombre d'interlocuteurs avec lesquels ça va bien*

<footnote n="1061">¹⁰⁶¹ FEENBERG Andrew, *Pour une théorie critique de la technique*, Paris, Lux Éditeur, 2014, p. 49.</footnote>

<footnote n="1062">¹⁰⁶² Ma traduction. ORLIKOWSKI Wanda J., « Using technology and constituting structures : A practice Lens for studying technology in organisations », *Organization Science*, vol. 11, n° 4, 2000, pp. 404-428, p. 405.</footnote>

<footnote n="1063">¹⁰⁶³ Cela est d'autant plus marqué concernant le S.I. au cœur de mes investigations, dans la mesure où celui-ci n'a toujours pas trouvé sa forme stabilisée au moment où je rédige ces lignes.</footnote>

<footnote n="1064">¹⁰⁶⁴ Ma traduction. ORLIKOWSKI Wanda J., « Using technology and constituting structures : A practice Lens for studying technology in organisations », *op. cit.*, p. 407.</footnote>
fonctionner, qui vont se mettre d'accord, le médecin va dire : ben moi j'aime bien savoir qui passe à quel moment...
En fait, tous travaillent ensemble. Et finalement, la même gestionnaire de cas dans une autre situation où y a pas les mêmes acteurs en coordination, et ben ça sera pas les mêmes infos. En fait, on peut pas dire voilà, y a un guide de bons usages parce qu'au final les usages se créent autour des acteurs<fnref n="1065" /> ».

Chaque interface constitue bien ainsi une technologie-en-pratique, dont les usages sont
tributaires des modes d'interaction entre les acteurs mobilisés autour d'une situation donnée. Julie
formule très clairement le fait qu'un même acteur, placé en interaction avec d'autres protagonistes pour
une autre situation coordonnée *via* SICODOM, peut être amené à modifier ses usages. J'ajoute : selon
la structure des usages instituée par les acteurs en interaction *via* l'interface. Chaque acteur va prendre
en considération les attentes supposées de ses interlocuteurs, ou tenter d'imposer sa vision.
Contrairement au travail d'articulation réalisé par des soignants en « co-présence à distance », tel qu'il
a été analysé par Alexandre Mathieu-Fritz et Laurence Esterle lors de téléconsultations médicales en
gériatrie<fnref n="1066" />, celui ou ceux permis par SICODOM repose(nt) sur des interactions asynchrones,
lesquelles impactent ou s'inscrivent dans la continuité des interactions *de visu* ou téléphoniques, c'est-
à-dire synchrones. D'autres interactions asynchrones influent également sur les types de travail
d'articulation, par courriel, SMS ou applications de type *Whatsapp*. M'inspirant de Mathieu-Fritz *et
al.*, lesquels ont questionné la place du patient dans un dispositif de téléconsultation en gériatrie<fnref n="1067" />,
j'interroge ainsi la place accordée à la parole et plus précisément à la volonté exprimée des personnes
âgées dans les échanges asynchrones *via* les interfaces, auxquels elles ne participent pas. À l'instar
d'Engesmo *et al.*, je mobilise l'approche interactionniste, afin de prendre en compte les échanges tant
synchrones qu'asynchrones, notamment en ce qu'ils impactent le travail des soignants sur les
trajectoires de dépendance évoquées<fnref n="1068" />. En m'inspirant de ce cadre théorique, celui de la sociologie
des TIC et celui développé par Orlikowski, il m'est ainsi possible de saisir la manière dont les
interactions en ligne instituent des usages, tout en saisissant en retour l'impact de ces usages sur
l'accompagnement et les soins *in situ*.

<footnote n="1065">¹⁰⁶⁵ Troisième entretien avec Julie Belaugeon - 28 ans, chargée de mission SICODOM, fin 2018.</footnote>

<footnote n="1066">¹⁰⁶⁶ MATHIEU-FRITZ Alexandre, ESTERLE Laurence, « Les transformations des pratiques professionnelles lors des téléconsultations médicales. Coopération interprofessionnelle et délégation des tâches », *Revue française de sociologie*, vol. 54, n° 2, 2013, pp. 303-329.</footnote>

<footnote n="1067">1067 MATHIEU-FRITZ Alexandre, SMADJA Davis, ESPINOZA Pierre, ESTERLE Laurence, « Télémédecine et gériatrie. La place du patient âgé dans le dispositif de consultations médicales à distance du réseau Télégéria », *Gérontologie et société*, vol. 35, n° 2, 2012, pp. 117-127.</footnote>

<footnote n="1068">1068 ENGESMO Jostein, TJORA Aksel Hn, « Documenting for whom ? A symbolic interactionist analysis of technologically induced changes of nursing handovers », *op. cit.*</footnote>
## 2. Impacts des usages de SICODOM sur les types d'articulation, au fil de l'avancée de la trajectoire d'innovation

### 2.1. En 2016, phase expérimentale : focalisation sur l'aspect organisationnel des soins

Dans le chapitre 4, ainsi que pour les trajectoires évoquées précédemment dans ce chapitre, j'ai centré le propos sur des phases stabilisées de trajectoires, pour lesquelles des routines avaient globalement été instaurées suite à une ou des crises. Il s'agit à présent, dans les développements à suivre, de resituer les trajectoires dans une perspective diachronique, notamment en vue de rendre compte de l'impact du S.I. dans les phases de crises qu'il m'a été donné d'investiguer. Nous avons pu voir, dans le chapitre 4, que les formes d'autonomie décisionnelle et morale d'Yvonne Goelt étaient respectées, au prix de négociations pouvant être considérées comme « hors normes ». La gestionnaire de cas, Fabienne Klencken, a respecté les choix formulés par Yvonne, notamment en termes de réduction du plan d'aides, malgré les risques encourus. Globalement, la définition de l'arc de travail de la trajectoire de dépendance d'Yvonne, dans cette alternance entre crises plus ou moins graves et routines qui s'en sont suivies, a relevé d'une négociation tripartite entre la gestionnaire de cas, le médecin traitant (suite au départ du précédent et à l'arrivée d'un jeune médecin « plus collaborant ») et Yvonne elle-même. À ce stade, Yvonne restait ainsi la « cheffe de service » des aménagements sociaux et matériels de son domicile.

L'articulation opérationnelle entre services m'est décrite comme très lacunaire, par Mmes Carole Ebmayer, AVS intervenant auprès d'Yvonne et Manon Anecker, AVS coordinatrice du secteur<fnref n="1069" />, ayant également réalisé des interventions à domicile pour cette situation<fnref n="1070" />. Le SAAD bénéficie d'un cahier de consignes. Selon Manon : « les SSIAD ont un classeur à eux ». Je la questionne quant à la manière dont sont gérés les échanges avec les aide-soignantes, notamment en termes de gestion de certaines pathologies, sachant que les SAAD n'ont pas accès au diagnostic :

> « Des fois... ça nous est déjà arrivé de croiser des aide-soignantes ou des infirmières qui m'en parlent comme ça... mais après, des fois, y a même pas. Le SSIAD passe par [l'association], le bureau et informe l'auxiliaire de vie... mais c'est vrai que... directement, à moins qu'on croise les aide-soignantes qui nous disent, faut faire attention à ça... [...] On peut savoir... enfin on peut savoir... on peut avoir des informations, mais c'est toujours... le responsable qui nous informe de... voyez, ça passe pas directement des soignants...<fnref n="1071" /> »

<footnote n="1069">1069 J'ai déjà évoqué précédemment les AVS coordinatrices, sans développer plus avant les spécificités de leurs fonctions. Cela est à présent indispensable, en vue d'expliciter leur rôle dans les divers types de travail d'articulation. La fonction d'AVS coordinatrice est spécifique à l'association d'économie sociale et solidaire qui gère les SAAD auprès desquels ont été menées toutes les investigations concernant les trajectoires faisant l'objet d'une coordination *via* SICODOM. Celles-ci sont des AVS diplômées d'État, bénéficiant d'un allègement à hauteur d'un mi-temps de leur temps d'intervention directe auprès des personnes âgées. Ce second mi-temps est ainsi dédié spécifiquement à la coordination des interventions de leurs collègues AVS et aides à domicile sur un secteur donné, en appui à la responsable de secteur. Ce sont elles qui renseignent SICODOM, à partir des retours des AVS, comme nous le verrons.</footnote>

<footnote n="1070">1070 L'une comme l'autre interviennent également dans la situation d'Assim Merrouche. Les propos ici relatés sont ainsi valables pour les deux situations suivies lors de la phase expérimentale du S.I.</footnote>

<footnote n="1071">1071 Entretien avec Manon Anecker – 32 ans AVS coordinatrice et Carole Ebmayer – 44 ans – AVS, 2016.</footnote>
L'information suit ainsi, généralement, un cheminement ascendant, des aide-soignantes vers leurs IDEC, puis horizontal, l'IDEC prenant contact avec la responsable de secteur et enfin descendant, la responsable de secteur informant les AVS et aides à domicile, *via* le logiciel de communication interne au service<fnref n="1072" />. Les « profanes parmi les professionnels<fnref n="1073" /> » que sont les aide-soignantes, AVS et aides à domicile échangent très peu d'informations entre elles, les cahiers et classeurs de passage de consignes étant séparés. Nous l'avons vu dans le cadre du propos liminaire, les échanges d'information se font souvent de manière fortuite. Cela est confirmé par les propos de Manon. Pourtant, dans la situation d'Yvonne Goelt, nous avons observé que c'est bien sur des négociations profanes que repose le soutien de son autonomie morale, laquelle souhaite finir ses jours chez elle, contre l'avis de son fils qui est inquiet et serait plus rassuré par un placement en EHPAD. C'est bien l'investissement hors normes d'Émilie, l'AVS référente, laquelle appelle le fils André sur son temps libre pour le rassurer, exerçant ainsi une forme « décentrée » de travail sur les sentiments, qui permet de consolider quelque peu cet édifice précaire. Ce travail sur l'autonomie décisionnelle et morale d'Yvonne repose ainsi sur des types de travail et de négociations échappant à toute formalisation, précisément du fait qu'ils ne sont pas formalisables, relevant d'un dépassement de fonctions<fnref n="1074" />.

Dans l'enchaînement d'événements qui a suivi, depuis son retour à domicile prématuré selon Yolande comme Fabienne, à la décision concernant son entrée en EHPAD, l'avis d'Yvonne n'a manifestement plus été sollicité. Face à l'urgence de la situation sur le plan médical, le domicile étant inadapté aux interventions liées aux soins et à la forte anxiété générée par la situation, Yvonne s'est trouvée totalement tributaire du dispositif déployé autour d'elle. *A priori* ainsi, dans les semaines ayant précédé son décès, elle s'est retrouvée en situation de « dépendance totale », selon la définition que j'en ai donnée dans le chapitre 3, perdant toute emprise sur les décisions la concernant.

Nous avons abordé également, dans le cadre du propos liminaire, les significations sociales<fnref n="1075" /> attribuées aux usages des interfaces par les professionnelles interviewées à ce sujet. Nous avons vu que

<footnote n="1072">¹⁰⁷² Ou, à l'inverse, les AVS et aides à domicile font « remonter » des informations concernant l'évolution de l'état de santé, ou d'autres facteurs, de la personne à l'AVS coordinatrice, laquelle centralise l'ensemble des informations et les transmet à la responsable de secteur. Cette dernière, ou l'AVS coordinatrice elle-même selon le type d'informations à transmettre, contacte alors les intervenants concernés par ces informations.</footnote>

<footnote n="1073">¹⁰⁷³ ARBORIO Anne-Marie, « Quand le "sale boulot" fait métier : les aide-soignantes dans le monde professionnalisé de l'hôpital », *op. cit.*</footnote>

<footnote n="1074">¹⁰⁷⁴ Nous avons vu que le départ d'Émilie a généré beaucoup de tensions. Les événements médicaux péjoratifs (fracture du col du fémur, insuffisance cardiaque) qui ont suivi ont révélé les failles dans le travail d'articulation de trajectoire de dépendance, générant des tensions entre Fabienne Klencken et Yolande Jestand, l'IDEC du SSIAD. Aucun contact ni travail de légitimation mutuelle entre ces acteurs n'avait pu être réalisé, Yolande ayant récemment remplacé sa prédécesseure, partie suite à un conflit avec sa direction.</footnote>

<footnote n="1075">¹⁰⁷⁵ La notion de signification sociale implique de sortir « d'une approche infrastructurelle des usages, strictement centrée sur l'emploi de l'outil technique, pour resituer les usages des machines à communiquer dans l'ensemble des pratiques sociales où ils sont appréhendés [...] ». CHAMBAT Pierre, JOUËT Josianne, « Rapport introductif, Machines à communiquer : acquis et interrogations », 10ᵉ Congrès international des sciences de l'information et de la communication, Grenoble-Echirolles, 1996, pp. 209-214. Cette notion renvoie au sens que les acteurs donnent à l'usage d'un artefact technique.</footnote>
pour Fabienne, l'enjeu consiste principalement à « mettre dans la boucle » les professionnels de santé, médecin, infirmières libérales et SSIAD principalement. Pour Delphine Hasseln, IDEC prédécesseure de Yolande, l'interface permettrait une « traçabilité » des échanges, tout en favorisant une communication élargie à l'ensemble des acteurs, en un seul message. Concernant Manon, l'AVS coordinatrice, bien qu'également « profane parmi les professionnels », c'est elle qui est chargée de renseigner les informations qui lui parviennent des AVS de terrain à destination de l'équipe *via* l'interface. Les informations qu'elle juge bon d'y faire figurer concernent principalement le travail clinique : « *Aujourd'hui ça allait mieux peut-être qu'hier, il y avait quelque chose qui n'allait pas... elle avait peut-être mal à l'orteil ou n'importe [...]*<fnref n="1076" />». Elle précise cependant regretter que ses collègues AVS n'y aient pas accès, certaines informations ne se « créant pas », puisque ne passant pas par elle. Au-delà de cela, elle considère que la participation de ses collègues aux échanges leur permettrait de se sentir appartenir à une équipe élargie, comme c'est au demeurant son propre cas, en raison de l'évolution de ses fonctions depuis l'accession au statut d'AVS coordinatrice<fnref n="1077" />.

À ce stade, soit celui d'expérimentation du dispositif et pour cette situation précise, apparaissent huit notes sur l'interface. La dernière, datée du 05/02/2019, annonce le décès d'Yvonne, près de deux ans après qu'elle soit effectivement décédée. Les informations y figurant sont principalement liées à des aspects organisationnels de la prise en soins. Une seule note, émise par Manon, l'AVS coordinatrice, porte sur les difficultés liées au travail sur les sentiments<fnref n="1078" />, suite au départ d'Émilie, l'AVS référente évoquée à plusieurs reprises :

17/11/16 (2 ans) - ANECKER Manon ([nom de l'association] SAAD), Auxiliaire de vie confidentialité Intervenants sociaux

Retour de l'AVS Randriambo Prisca, Situation compliquée, Mme a bien du mal d'avoir confiance. L'AVS dit qu'en sa présence Mme est un peu moins angoissée.
Mme a du mal a accepter les remplacements

<footnote n="1076">¹⁰⁷⁶ Entretien avec Manon Anecker – 32 ans AVS coordinatrice et Carole Ebmayer – 44 ans – AVS, 2016.</footnote>

<footnote n="1077">¹⁰⁷⁷ Elle a ainsi opéré une transaction tant subjective qu'objective de son identité professionnelle, la faisant passer d'AVS travaillant de manière isolée chez les personnes âgées, à AVS coordinatrice sur la moitié de son temps de travail, en réseau avec d'autres acteurs, notamment *via* SICODOM. Elle formule tacitement le souhait que le déploiement du S.I. permette à ses collègues d'opérer, un tant soit peu, le même type de transaction faisant évoluer leur identité professionnelle. Selon Dubar, ces transactions peuvent prendre deux formes, « soit celles de transactions "externes" entre l'individu et les autres significatifs visant à tenter d'accommoder l'identité pour soi à l'identité pour autrui (transaction appelée "objective") soit celle de transactions "internes" à l'individu, entre la nécessité de sauvegarder une part de ses identifications antérieures (identités héritées) et le désir de se construire de nouvelles identités dans l'avenir (identités visées) visant à tenter d'assimiler l'identité-pour-autrui à l'identité-pour-soi ». DUBAR Claude, *La socialisation, op. cit.*, p. 107. On sent nettement dans ses propos que la signification qu'elle attribue à l'interface est directement corrélée à son identité professionnelle. Elle est en effet AVS depuis douze ans et occupe la fonction de coordinatrice à mi-temps depuis un peu moins de trois années. Les usages qu'elle envisage pour le S.I. sont ainsi marqués par cette évolution récente, l'amenant à échanger avec des professionnels libéraux (parfois) ou des IDEC (régulièrement), ce qui explique notamment son attention portée aux informations à caractère curatif. À l'instar des autres AVS coordinatrices rencontrées, elle s'épanouit particulièrement dans ses nouvelles fonctions, ce qui explique son souhait d'élargir l'usage du S.I. à l'ensemble de ses collègues, en vue de leur permettre, comme elle, de se sentir appartenir à un collectif de prise en soins à domicile.</footnote>

<footnote n="1078">¹⁰⁷⁸ Je constate ainsi une divergence entre la signification qu'elle exprime eu égard à l'usage du dispositif et les usages observés en ligne.</footnote>
L'intégralité de l'épisode de fin de vie relaté, n'a fait l'objet en tout et pour tout que de trois notes<fnref n="1079" />. L'interface n'est pas mobilisée dans la gestion de crise. Les professionnels lui préfèrent des modes de communication auxquels ils sont plus habitués, tels que le téléphone ou les courriels et pour lesquels ils ont l'assurance que leur interlocuteur recevra bien le message émis, la mise en réseau des acteurs *via* le S.I. restant très incertaine, comme en attestent les délais de réponse<fnref n="1080" />. S'ajoute à cela une préférence pour des échanges de type synchrone, par téléphone, permettant une interaction plus riche et donc des prises de décisions plus élaborées et plus rapides.

Concernant la situation de M. Assim Merrouche, celui-ci ne bénéficiant pas de l'intervention d'un SSIAD, les affirmations précédentes portant sur le travail d'articulation profane s'appliquent quasiment de la même manière, à la différence près que pour cette situation, un seul cahier se trouve à domicile pour les échanges entre acteurs du SAAD. Ces échanges y sont très sommaires, le cahier contenant uniquement des informations très factuelles (douche prise, refus de douche, nettoyage de telle pièce finalisé, etc.). Le travail d'articulation profane est principalement orchestré par Chafia Kharmaz, son amie « comme sa fille », sur une modalité plutôt conflictuelle et/ou relevant du contrôle, Chafia s'assurant que les aides à domicile et AVS réalisent leurs tâches selon les critères qu'elle définit comme adaptés. Le travail d'articulation de trajectoire de dépendance est négocié en majeure partie entre Chafia et Sabrina Hollmig, la gestionnaire de cas en charge de l'accompagnement renforcé d'Assim. À l'instar de la situation de M. Ricci, c'est Chafia qui est le pilier de l'articulation profane comme de l'articulation de trajectoire. C'est elle qui « traduit », au sens littéral de l'arabe au français, ainsi que d'un point de vue sociologique (au sens de porter la parole au sein du collectif mobilisé), les souhaits d'Assim, auxquels s'ajoutent les siens, afin qu'ils soient pris en compte dans le travail d'articulation de trajectoire de dépendance<fnref n="1081" />. Cette situation est restée dans cette phase de routine tout au long de mon investigation. La signification sociale attribuée par Sabrina à l'interface est déterminée par son parcours professionnel préalable d'infirmière en milieu hospitalier et en établissement médico-social<fnref n="1082" />. Lors de notre premier entretien, elle exprime ainsi sa représentation eu égard au dispositif :

<footnote n="1079">¹⁰⁷⁹ L'une porte sur son admission en court séjour par Fabienne, la gestionnaire de cas, en date du 26/01/2017. Elle annonce son retour à domicile le 31/01/2017. Ce message fait l'objet d'une réponse deux jours plus tard (02/02/2017), de la part de Manon, sous une forme laconique : « *OK info reçue* ». Sa ré-hospitalisation est annoncée par le nouveau responsable de secteur du SAAD (08/02/2017).</footnote>

<footnote n="1080">¹⁰⁸⁰ Cf. note précédente.</footnote>

<footnote n="1081">¹⁰⁸¹ La différence majeure avec la situation de M. Ricci réside dans le fait que Chafia et Assim n'ont pas de lien de parenté, laissant suspecter un abus de faiblesse de la part de l'assistante sociale de secteur, à l'origine de l'accompagnement en gestion de cas. S'ajoute à cela une différence notable de capitaux économiques, culturels et symboliques, faisant que Chafia n'a pas la possibilité de mobiliser les ressources que mobilise Mme Ricci. De plus, Chafia, bien que très proche d'Assim, s'efforce de conserver son espace privé familial, au sein de son propre domicile.</footnote>

<footnote n="1082">¹⁰⁸² Sabrina a travaillé en médecine interne, chirurgie, aux urgences, unité de soins de longue durée, en hôpital gériatrique, ainsi qu'en tant qu'infirmière de nuit en maison de retraite. Elle a quitté le système hospitalier dans la mesure où « [elle] en [avait] marre ». Elle dit avoir été frustrée dans ses fonctions d'infirmière libérale, centrées essentiellement sur l'acte de soins. Elle travaille en gestion de cas depuis un peu plus de deux ans au moment de notre rencontre. Elle s'y trouve plus épanouie selon ses termes, notamment du fait de la « vision globale » et des moyens</footnote>
« Ça me plaît pas trop. Ça me plaît pas trop, parce que, au final, j'ai pas... j'ai pas une vision globale, j'ai surtout de la coordination dedans, j'ai l'impression. J'ai pas suffisamment de données... ça va jamais remplacer une visite, mais ce que je veux dire, c'est que quand j'ai pas de nouvelles d'une situation heu... [...] Donc moi, ce que j'aurais aimé, c'est qu'à un moment donné, j'aie des retours si ça empire, mais même si ça va bien, hein... Si ça doit remplacer le dossier de coordination au domicile, je dois pouvoir avoir un visu. Donc... de temps en temps, même s'il y a rien de particulier, avoir quelque chose quand même<fnref n="1083" /> ».

Elle attend du dispositif qu'il permette une visibilité sur l'ensemble des événements du quotidien, comme en milieu hospitalier ou en établissement médico-social<fnref n="1084" />. Il faudrait pour cela que les professionnelles les moins qualifiées, notamment les AVS intervenant au quotidien, puissent renseigner l'interface lors de leurs interventions, ce qui n'est pas le cas. La signification sociale attribuée à l'interface par Sabrina consisterait ainsi à permettre aux « pilotes de trajectoire » de bénéficier d'un maximum d'informations pour leur permettre de définir l'arc de travail, de la trajectoire de dépendance la concernant, de la (des) trajectoire(s) de maladie(s) pour le médecin traitant<fnref n="1085" />. Elle attend de SICODOM « la réponse la plus instantanée possible ». Il s'agirait ainsi de permettre de réduire l'écart temporel inhérent aux communications via les médias habituels, comme le courriel, tout en permettant de contacter l'ensemble des intervenants en un seul message, contrairement au téléphone. Elle appelle de ses vœux un mode de fonctionnement permettant à chaque intervenant concerné de recevoir en temps réel sa demande et que le destinataire réponde le plus rapidement possible. Cela résonne avec ce que j'ai nommé « panoptique 2.0 » permettant de voir sans être vu, se calquant sur le fonctionnement d'une institution sanitaire ou médico-sociale, tout en favorisant des interventions ciblées, permettant notamment de discipliner les corps. À l'inverse, Fabienne Klencken, assistante de service social de formation<fnref n="1086" />, privilégie la relation avec l'usager, m'indiquant « laisser filer les choses » autant que possible<fnref n="1087" />. Alors que pour Fabienne le dispositif constitue surtout une contrainte

d'action que lui apportent cette nouvelle fonction.

<footnote n="1083">¹⁰⁸³ Premier entretien avec Sabrina Hollmig – 32 ans – gestionnaire de cas, 2016.</footnote>

<footnote n="1084">¹⁰⁸⁴ Elle m'a notamment livré, lors de notre second entretien, un long récit d'un travail de coordination particulièrement complexe impliquant des négociations avec des médecins hospitaliers, dans lequel elle a pu mener un véritable travail de réflexion éthique interprofessionnelle, au bénéfice de la personne accompagnée, au cours duquel elle s'est « sentie comme à l'hôpital ! »</footnote>

<footnote n="1085">¹⁰⁸⁵ Elle me précise à ce sujet que le S.I. doit être « son outil », lui permettant de bénéficier d'un suivi de ses patients dans la durée, non uniquement lors des visites ou consultations mensuelles. Là aussi, l'objectif serait de s'approcher le plus possible de la prise en charge en institution hospitalière ou médico-sociale. À noter cependant que, en plus de cette représentation très médico-centrée voire biopolitique de la gestion de la dépendance, elle a parfaitement intégré également la fonction de « porte-parole » de l'usager, dans la construction de son identité professionnelle de gestionnaire de cas. Elle évoque la nécessité qu'elle ressent de mener un travail de négociation avec les médecins, en proposant d'adapter le plan d'aide pour favoriser le maintien à domicile, selon le souhait de la personne, alors que les médecins auraient tendance à privilégier le placement en EHPAD, face aux situations considérées comme risquées.</footnote>

<footnote n="1086">¹⁰⁸⁶ Fabienne Klencken a obtenu son diplôme d'État en 1987. Après une césure de dix années prise pour élever ses enfants, elle a travaillé en polyvalence de secteur, avec des personnes âgées de plus de soixante ans. Elle me précise être arrivée dans le domaine de la gérontologie « par hasard », mais y avoir pris goût en pratiquant. Elle y a été frustrée par le manque de moyens, se trouvant contrainte à suivre près de 320 dossiers APA en même temps. Elle a rejoint la MAIA en 2009. À l'instar de Sabrina, elle trouve ses fonctions de gestionnaire de cas bien plus épanouissantes que ses précédentes fonctions d'assistante de service social.</footnote>

<footnote n="1087">¹⁰⁸⁷ En d'autres termes, elle défend le fait que les acteurs de premier niveau, et principalement les AVS et aides à domicile, bénéficient d'une latitude dans la manière dont elles interviennent. Tacitement, ses propos sous-tendent qu'il convient de laisser la relation se créer avec les acteurs intervenant au quotidien et donc leur accorder pour cela un maximum de latitude. Cela explique les différences quant aux significations sociales attribuées aux interfaces entre</footnote>
supplémentaire, Sabrina est un élément moteur dans son déploiement. Elle me précise y « croire » et mène un travail de mise en réseau des acteurs mobilisés autour des situations qu'elle suit. Cela démontre ainsi que l'appropriation des interfaces par les professionnelles, dans la construction des usages qui en sont faits, n'est pas tant liée à un niveau de « culture technique » préalable, mais témoigne « d'une mise en jeu de l'identité personnelle et de l'identité sociale de l'individu<fnref n="1088" /> ». Concernant SICODOM, l'appropriation des interfaces est plus précisément corrélée à la mise en jeu de l'identité professionnelle de la personne, faisant ainsi plus ou moins usage des interfaces, selon que ces usages sont plus ou moins en cohérence avec leur identité professionnelle pour soi.

À l'instar du fil de discussion concernant Mme Goelt, celui afférant à la situation d'Assim porte essentiellement sur des aspects organisationnels de l'accompagnement (besoin d'un tapis de douche, nécessité d'acheter des vêtements, portage de repas, etc.), plus rarement sur des éléments cliniques (œdème, prise de poids, jambe enflée). L'interface est en revanche bien plus investie que celle concernant la situation d'Yvonne Goelt. Je comptabilise vingt messages entre le 18/03/2016 et le 24/07/2017, le dernier en date annonçant son décès. Seules Sabrina Hollmig et Manon Anecker, l'AVS coordinatrice, y échangent. Sabrina y fait figurer également des éléments concernant un mécontentement de Chafia, à destination du SAAD. Elle traduit en cela sa demande au sein de l'interface, à l'attention de l'AVS coordinatrice. À une seule reprise, Manon évoque une négociation de son autonomie décisionnelle avec une AVS, Assim ayant refusé de prendre sa douche, ainsi que l'issue de cette négociation, à savoir « *insister un peu et rester à côté* ».

De manière générale, pour les deux situations suivies en 2016, les échanges concernent le travail d'articulation opérationnelle entre gestionnaires de cas et AVS coordinatrice, avec une nette focalisation sur des éléments organisationnels. Il est significatif de mettre cela en perspective avec les propos de Sabrina, laquelle m'a indiqué avoir « surtout de la coordination » dans l'interface. Cela renvoie ainsi à une représentation de la coordination axée sur ces éléments principalement. Plus rarement apparaissent des éléments concernant le travail sur les sentiments, ou le travail clinique, consistant à reporter des observations. De ce fait, les « technologies-en-pratique » instituées pour ces deux interfaces, amènent une focalisation des usages sur des éléments très factuels de la prise en soins. L'enjeu à ce stade, est dans un premier temps de « faire vivre » le dispositif. Les professionnelles y trouvant le plus de sens, à savoir Manon et Sabrina, sont de fait des utilisatrices plus régulières.

<footnote>Sabrina et Fabienne, en lien avec leurs identités professionnelles respectives. De fait, Fabienne trouve moins de sens dans ce dispositif, dans la mesure où il ne vient pas appuyer la relation développée avec les personnes accompagnées. Nous avons vu que le principal sens qu'elle y trouve réside dans la mise en réseau des professionnels médico-sociaux et des professionnels libéraux, ce qui n'est pas encore le cas en 2016, sinon de manière très exceptionnelle.</footnote>

<footnote n="1088">¹⁰⁸⁸ JOUËT Josianne, « Retour critique sur la sociologie des usages », *Réseaux*, vol. 8, n° 100, 2000, pp. 487-521, p. 503.</footnote>
2.2. En 2017 : négociations pluriprofessionnelles des formes d'autonomie en situation de crise *via* une interface

Les deux situations suivies en 2017 présentent la particularité de concerner des personnes pour lesquelles j'ai considéré que les négociations relatives à leurs formes d'autonomie relèvent de la « navigation à vue ». Toutes deux vivent seules, sans enfants ni proches directement mobilisés dans leur accompagnement et leurs soins. Comme pour l'ensemble des situations suivies, des cahiers de consignes sont installés au domicile, permettant l'articulation profane entre AVS et aides à domicile. Aucune des deux situations suivies en 2017 n'implique l'intervention d'un SSIAD. Concernant Mme Paulette Autru, c'est Mme Nadine Dertz, l'animatrice-gérante, qui est l'interlocutrice principale des AVS intervenant au domicile, de la gestionnaire de cas, de l' infirmière coordinatrice (IDEC) de l'accueil de jour, ainsi que du « neveu » de Paulette, intervenant principalement pour les courses. Nous avons vu que la définition de l'arc de travail de sa trajectoire de dépendance est tributaire de négociations soutenues, sur le temps long, entre Mme Sandra Vaxeler, la gestionnaire de cas et Paulette. Une fois les aides acceptées, Sandra prend alors contact avec le SAAD, afin d'organiser le plan d'aides. Si Paulette souffre de maladie d'Alzheimer, il n'est pas possible d'identifier de pilote de sa trajectoire de maladie parmi les professionnels de premier niveau, celle-ci n'ayant pas de médecin traitant attitré.

Sandra, en charge de l'accompagnement renforcé auprès des deux personnes suivies en 2017, se charge de contacter directement les AVS référentes. Elle considère, au même titre que ses collègues exerçant la même fonction, qu'il est indispensable de bénéficier d'informations au plus près du terrain, en vue de la définition de l'arc de travail. À l'instar de Manon Anecker, elle regrette que l'interface ne soit pas accessible aux AVS, au sens où cela induit une perte d'informations. Elle se trouve de ce fait contrainte d'appeler par téléphone ou d'envoyer un courriel aux responsables de secteur, ce qui conduit à une perte de sens eu égard au dispositif, lequel trouve son intérêt selon ses dires dans la réactivité qu'il pourrait permettre. La signification sociale exprimée par Sandra à l'égard du dispositif., infirmière de profession initiale également, est proche de celle de Sabrina Hollmig, évoquée précédemment. Il s'agit de bénéficier d'informations au plus proche du terrain, sans y être aussi fréquemment que les intervenantes moins diplômées, comme si elle était cadre de santé dans une institution médico-sociale. Sabrina se dit satisfaite des échanges en ligne avec les SAAD et les SSIAD, selon ses termes, « ça fonctionne vraiment bien ». En revanche, pour l'ensemble des situations qu'elle suit, elle n'échange qu'avec un seul cabinet infirmier, duquel elle n'a eu qu'un seul message, ainsi qu'une déléguée à la tutelle. Elle n'est pas parvenue, au moment de notre première rencontre, à établir de contact avec des médecins *via* le S.I. La signification sociale qu'elle attribue aux interfaces, contrairement cette fois à Sabrina, est centrée sur des aspects organisationnels de l'articulation opérationnelle, tel qu'une chute
induisant une hospitalisation<fnref n="1089" />. Le message posté permet ainsi d'annuler l'intervention prévue, sans recourir à d'autres modes de communication.

Mme Khadija Hamani, AVS coordinatrice et référente de la situation de Paulette, à l'instar de Manon Anecker, est très investie dans l'usage de SICODOM. Comme Manon, le S.I. fait totalement écho à sa nouvelle identité professionnelle de coordinatrice, appelée à coopérer avec des professionnels issus d'autres secteurs d'intervention. Elle regrette, comme Manon également, que ses collègues AVS n'y aient pas accès, au même titre que l'animatrice-gérante de la résidence où vit Paulette. Elle souhaiterait pouvoir bénéficier de retours de sa part via l'application, tout en arguant que ces retours auraient un intérêt pour l'équipe de soins élargie. À ce stade, le travail d'articulation profane n'a pas sa place dans l'interface. La communication reste très « verticale », les AVS faisant remonter l'information vers Khadija et/ou sa responsable, qui se chargent de retranscrire, voire de « traduire » leurs propos, pour les rendre plus adaptés aux modalités de transmission de consignes en équipe élargie. Il importe de signifier l'investissement de Khadija au-delà de ses horaires de travail, pour renseigner l'interface, notamment lorsque l'information porte sur des aspects organisationnels urgents à gérer. Elle évoque un échange avec une collègue AVS :

> « J'ai dit, écoute je suis en intervention, rappelle moi soit entre midi et deux, je suis chez moi et je vais pouvoir le faire, soit tu m'appelles après une certaine heure. J'ai eu l'info et je l'ai rentrée tard en fin de journée, parce que je me suis dit que si cette info concernant Mme Autru n'est pas rentrée aujourd'hui, si je l'avais rentrée le jour d'après, peut-être que Mme Vaxeler ou une autre ne l'auraient pas vue de suite. Donc je me suis dit qu'en la rentrant tout de suite, il y a plus de chances qu'elle le voit le matin quand elle arrive au bureau<fnref n="1090" /> ».

Bien qu'également « profane parmi les professionnels », sa fonction de coordinatrice fait d'elle une « quasi-professionnelle », investie en tant que porte-parole de l'innovation organisationnelle attendue, œuvrant assidûment à la mise en réseau des acteurs par le biais du S.I.<fnref n="1091" />. Concernant la

<footnote n="1089">¹⁰⁸⁹ Sandra a « toujours travaillé dans le milieu gérontologique ». Elle me précise avoir exercé en court et moyen séjour en tant qu'infirmière, puis quelques années en hôpital de jour gériatrique. Elle exerce en tant que gestionnaire de cas depuis 2013. Selon ses propos, son orientation en hôpital de jour découlait déjà d'un souhait d'avoir une vision plus globale des personnes prises en soins : « ce qui me manquait c'était d'avoir la vision du domicile. [En hôpital de jour] on a beaucoup plus de coordination à faire, organiser les choses pour la personne, se mettre en lien avec les professionnels du domicile ». Entretien avec Sandra Vaxeler – 39 ans – gestionnaire de cas, 2017. L'évolution professionnelle vers la fonction de gestionnaire de cas constitue pour elle une suite logique de son parcours, lui permettant de réaliser un suivi intensif au domicile et de « voir les personnes dans leur environnement ». La signification qu'elle attribue aux interfaces est ainsi également dans la continuité de sa trajectoire professionnelle. Il s'agit pour elle de bénéficier du maximum d'informations possible pour accompagner les personnes de façon optimale, tout en travaillant à optimiser l'organisation du quotidien, en collaboration avec d'autres acteurs. Contrairement à Sabrina, les médecins sont moins présents et centraux dans sa représentation de la prise en soins, ce qui explique l'écart entre les significations sociales des interfaces exprimées par les deux professionnelles.</footnote>

<footnote n="1090">¹⁰⁹⁰ Entretien avec Khadija Hamani – 55 ans – AVS référente et coordinatrice, 2017.</footnote>

<footnote n="1091">¹⁰⁹¹ Elle mène également un travail de formation auprès de ses collègues AVS et aides à domicile, afin de les initier au passage de consignes, *via* les cahiers à domicile dans un premier temps. À terme, elle souhaiterait que celles-ci puissent accéder aux échanges *via* le S.I. Khadija travaille depuis près de trente années en tant qu'AVS et depuis trois années environ en tant que coordinatrice. Le métier d'AVS fait « partie d'elle ». Elle le décrit comme une vocation, lui ayant appris énormément de choses. Elle est reconnue pour ses compétences et son engagement au sein de l'association. Sa fonction de formatrice à temps partiel depuis six ans, à destination des nouvelles recrues, est également décrite comme très épanouissante. Comme toutes les AVS coordinatrices rencontrées, elle me dit apprécier énormément ses nouvelles fonctions, lui permettant de surcroît de transmettre un peu de ce qu'elle a appris à ses collègues moins expérimentées. Elle entretient également de très bonnes relations avec les infirmières et aide-soignantes. De fait, ses nouvelles</footnote>
signification sociale attribuée à l'interface, selon elle les informations centrales à saisir concernent les
aspects organisationnels évoqués, l'état de santé de la personne, son humeur, ainsi que d'éventuels
refus d'aide ou des « ruses » qu'elle est amenée à développer, afin de porter à la connaissance de
l'équipe élargie la négociation opérée<fnref n="1092" />.

Mme Rose-Marie Vitaz, l'IDEC de l'accueil de jour, me précise communiquer principalement avec la gestionnaire de cas et l'animatrice-gérante<fnref n="1093" />. La signification sociale qu'elle attribue au S.I. est proche de celles exprimées par les gestionnaires de cas évoquées, notamment celles de profession infirmière. Les informations qu'elle communique au sujet de la situation de Paulette concernent principalement son rapport à l'alimentation : « On a vu qu'elle mangeait moins et qu'elle perdait du poids, j'ai demandé à Mme Vaxeler si elle avait des infos<fnref n="1094" /> ». Elle ajoute que cette information aurait pu être transmise par courriel. Elle a également rédigé une note concernant son hygiène, au sens où ce facteur influe sur sa socialisation avec les autres usagers. L'interface présente selon elle, sur cet aspect, un intérêt notable, dans la mesure où l'information est accessible par l'ensemble des acteurs référencés, dont les professionnels du SAAD qui pourront agir au plus vite.

Concernant Paulette, je n'ai pas pu accéder aux échanges en ligne, son dossier ayant été
supprimé, au moment de son entrée en EHPAD. Toutefois, me basant sur les propos des
professionnelles interviewées relatant leurs usages pour cette situation, manifestement la technologie-
en-pratique instituée ne diffère pas grandement de celles des situations suivies en 2016. Les messages
restent centrés sur des aspects organisationnels, des éléments concernant le suivi de constantes tel que
le poids (et donc l'alimentation) ainsi que, plus rarement, l'évocation de situations de négociation de
son autonomie décisionnelle, notamment par Khadija. Aucun élément concernant l'articulation de
trajectoire de dépendance n'est formalisé dans SICODOM<fnref n="1095" />.

La situation de Mme Suzanne Aberon, à l'instar de celle de Mme Goelt, a connu un tournant dramatique peu de temps après notre rencontre. Dans les développements qui suivent, je vais

<footnote>fonctions l'amènent à se situer à l'intersection de plusieurs mondes sociaux, ce qui se ressent dans la signification qu'elle attribue au dispositif, détaillée ci-après.</footnote>

<footnote n="1092">¹⁰⁹² Elle reporte ainsi certaines négociations qu'elle mène de l'autonomie décisionnelle de Paulette, comme par exemple lorsqu'elle est amenée à « ruser » au moment des repas, rangeant le plateau lorsque Paulette dit n'avoir plus faim, pour le ramener quelques temps plus tard.</footnote>

<footnote n="1093">¹⁰⁹³ En règle générale, l'IDEC entre en contact directement avec les familles, au moment de l'accueil ou du départ de la personne. Concernant Paulette, sachant qu'elle n'a pas de proche mobilisé dans son accompagnement, Rose-Marie me précise avoir peu d'informations à transmettre. En ce sens, il ne me paraît pas pertinent de mettre en lien son identité professionnelle avec la signification qu'elle attribue au S.I., comme je l'ai fait pour les autres professionnelles, dans la mesure où elle l'utilise peu, autant dans la situation de Paulette qu'en général, pour les personnes accueillies.</footnote>

<footnote n="1094">¹⁰⁹⁴ Entretien avec Rose-Marie Vitaz – 57 ans – IDEC d'accueil de jour, 2017.</footnote>

<footnote n="1095">¹⁰⁹⁵ Ce type de travail d'articulation, consistant à définir ou modifier l'arc de travail de la trajectoire de dépendance, résulte principalement d'échanges téléphoniques, voire de réunions lorsque la situation le nécessite (auxquelles peuvent être conviées des AVS), entre cadres intermédiaires des SAAD, SSIAD et de la gestion de cas. L'arc de travail est initialement formalisé dans les projets d'accompagnement et de soins des divers services et le document de synthèse de l'évaluation multidimensionnelle standardisée de la gestion de cas. Ces documents demeurent internes aux services concernés et ne sont pas partagés dans l'interface.</footnote>
commencer par évoquer les types de travail d'articulation pour la phase de routine analysée dans le chapitre 4, avant de présenter en détail la manière dont l'interface a été mobilisée dans la gestion d'une crise aiguë, menant au décès. Dans les faits, dans sa phase de routine, la situation de Suzanne ne diffère pas radicalement de celles présentées ci-avant, faisant également l'objet d'un suivi en gestion de cas. Bien qu'ayant des moyens financiers conséquents, l'évolution de ses troubles cognitifs, la perte de son mari, l'éloignement de sa ville natale, les difficultés à s'insérer socialement dans son village d'adoption, l'absence de proches mobilisés au quotidien, le sentiment d'insécurité ontologique qu'elle manifeste, sont autant d'éléments qui m'ont amené à classer la négociation de ses formes d'autonomie dans l'idéaltype de la « navigation à vue ». C'est Sandra Vaxeler qui se trouve être la pilote de sa trajectoire de dépendance. Celle-ci centralise les informations émanant notamment de Nicole Lenn, l'AVS référente, ainsi que de Raymonde Eckelt, l'aide-ménagère. Elle a peu de contacts, lors de la phase de routine évoquée, avec le médecin traitant et l'infirmière libérale. Le médecin définit l'arc de travail de la trajectoire de la maladie, Sandra définit de son côté celui de sa trajectoire de dépendance (en négociant notamment avec Suzanne la mise en place d'un plan d'aide et de sa mise sous tutelle).

Les relations avec Raymonde ont été complexes à instaurer, celle-ci m'ayant été décrite comme « fuyante » par Sandra. L'artefact dédié au travail d'articulation profane est, comme pour toutes les situations suivies, un cahier de consignes entre AVS à domicile. Raymonde ne participe pas aux échanges, sinon de manière ponctuelle, lorsqu'il lui arrive de croiser une AVS. Il arrive également que Raymonde croise le médecin de manière fortuite. Elle tempère alors le discours de Suzanne, laquelle a tendance à minimiser ses difficultés. Bien que « quasi-parent » comme énoncé, Raymonde n'est de loin pas en mesure de jouer un rôle aussi central que Chafia à l'égard d'Assim, dans l'articulation de la trajectoire de dépendance, ou que certains conjoints mentionnés concernant le travail clinique, pour deux raisons à mon sens. D'une part, son statut d'aide-ménagère ne lui donne pas la même légitimité qu'un proche au regard des autres intervenants, bien qu'elle soit identifiée comme une personne-ressource par la gestionnaire de cas. D'autre part, nous l'avons vu, elle pose des limites à son investissement dans le monde social du domicile de Suzanne, précisant explicitement au sujet de la gestion administrative qu'elle « n'est pas la famille ». Tous ses dépassements horaires sont de surcroît rémunérés par la déléguée à la tutelle, avec l'aval de Suzanne. Concernant les échanges internes au SAAD, Nicole communique les principaux éléments organisationnels ou concernant l'évolution de troubles de Suzanne directement à sa responsable de secteur, *via* leur logiciel métier interne. Elle n'a manifestement pas eu pour consigne de s'adresser à l'AVS coordinatrice, Mme Catherine Dauterich. Celle-ci n'intervient que très ponctuellement dans les échanges en ligne, l'interlocutrice principale de la
gestionnaire de cas se trouvant être la responsable de secteur<fnref n="1096" />.

Lors de la phase de routine dépeinte ci-avant ainsi que dans le chapitre 4, les échanges *via* l'interface sont axés sur des éléments principalement organisationnels, entre Sandra et la responsable de secteur, concernant l'augmentation du plan d'aides. Le 22/02/2017, un message de la responsable de secteur stipule que Suzanne, contactée par téléphone, lui a précisé ne pas souhaiter bénéficier d'aides supplémentaires. Sa préoccupation porte sur le fait que son accord est nécessaire. Elle s'enquiert ainsi auprès de Sandra, s'il lui faut passer outre l'accord de Suzanne, ce qui pose un problème d'ordre administratif et juridique, au sens où ledit accord est indispensable en vue de la signature du contrat. Le même jour, Sandra lui répond qu'elle est sous tutelle, et lui recommande de contacter la travailleuse sociale concernée. Une visite conjointe avec un conseiller à domicile<fnref n="1097" />, la déléguée à la tutelle et la responsable de secteur est prévue. Nous avons vu que Suzanne était très opposée à l'égard des aides autres que celle de Raymonde et que son autonomie organisationnelle avait fait l'objet d'âpres négociations. Si elle a fini par accepter l'augmentation du plan d'aides, il semble que ses troubles mnésiques l'amènent à opposer un refus peu de temps après, lorsqu'elle se trouve en interaction avec une nouvelle interlocutrice. La référence faite à la mise sous tutelle de Suzanne laisse sous-entendre que son accord n'est pas indispensable. Du fait de l'évaluation faite par l'équipe de soins quant à la limitation de son autonomie réflexive, elle fait l'objet d'une limitation juridique de son autonomie sociétale. La visite dont il est fait mention laisse présumer une nouvelle négociation à venir, sans que cela ne soit explicitement formulé. Les échanges en ligne restent très factuels, les négociations opérées et partant, le travail réalisé sur ses formes d'autonomie, ne sont pas formalisés.

Il importe à présent de revenir sur la visite effectuée à domicile avec Sandra. Lors de notre déplacement en voiture, elle m'a précisé qu'il s'agit d'une dame souffrant de troubles cognitifs avancés, quoique relativement autonome au quotidien (sous-entendu : d'un point de vue fonctionnel). Or, au moment où nous quittons le domicile, il s'avère que nous croisons de manière totalement fortuite l'infirmière libérale. Sandra et celle-ci se saluent et se rendent compte au bout de quelques secondes qu'elles se connaissent, ayant suivi ensemble les cours de l'Institut de Formation en Soins Infirmiers (IFSI). Manifestement, l'une comme l'autre ne savaient pas qu'elles intervenaient communément pour cette situation. L'infirmière libérale lui dit alors : « Ah ! Tu as vu Mme Aberon... C'est la catastrophe,

<footnote n="1096">¹⁰⁹⁶ Celle-ci a quitté son poste peu avant l'été, au moment où je souhaitais la contacter. J'ai tenté de prendre rendez-vous avec sa remplaçante, en vue d'un entretien, mais celle-ci a refusé, arguant du fait qu'elle n'est pas à l'aise avec SICODOM. J'observe en effet, dans le fil de discussion, qu'elle n'a rédigé qu'un seul message depuis sa prise de fonctions, jusqu'au moment du décès de Suzanne.</footnote>

<footnote n="1097">¹⁰⁹⁷ Il s'agit d'une fonction spécifique au sein de l'association. Le conseiller à domicile mentionné est issu d'une formation commerciale. Je l'ai rencontré lors d'une visite au SAAD, nous avons pu échanger de manière informelle. Sa mission consiste à établir un constat concernant les aides techniques et humaines en place, en vue de proposer des aménagements. Il s'agit assez explicitement de s'appuyer sur ses compétences commerciales, afin de faciliter les négociations avec les personnes âgées accompagnées.</footnote>
on ne sait plus comment faire ! »<fnref n="1098" />. Les deux femmes échangent quelques minutes, puis nous repartons avec Sandra en direction des locaux de la MAIA. Sandra est interloquée et agacée par les informations auxquelles elle vient d'accéder, littéralement « entre deux portes », selon l'expression consacrée. Elle me fait part alors du contenu de l'échange :

« Elle me dit, ça va pas du tout avec Mme Aberon. On sait plus quoi faire avec le médecin traitant. Sachant qu'il est aussi inscrit à SICODOM. Et en fait... elle a fait un passage aux urgences, là, y a pas longtemps. Parce que bon voilà, elle allait pas bien. Et ils l'ont renvoyée dans la nuit. Et le médecin suspecte quand même... voilà, une pathologie plus importante derrière quoi... ça risque de se dégrader rapidement. Apparemment, elle va pas bien du tout. Je suis très... (elle soupire) du coup ben je suis assez étonnée... que j'aie pas eu l'info, quoi ! Ben voilà, c'est encore un bon exemple<fnref n="1099" /> ».

Il s'avère que l'infirmière libérale précédente, avec laquelle Sandra avait pour habitude d'échanger, a pris sa retraite, sans que l'information ne lui parvienne. La formule « on ne sait plus comment faire », me semble emblématique de la représentation de l'équipe de soins par les professionnels libéraux mobilisés, au sens où le pronom « on », concernant le médecin et l'infirmière, exclut de facto les autres professionnels mobilisés. Manifestement, Suzanne a été reconduite dans la nuit à son domicile, ayant « fait un cirque pas possible » aux urgences. Je demande alors à Sandra ce que signifie pour elle « on ne sait plus quoi faire ? » : « Je pense que c'est par rapport au maintien à domicile. Puisqu'elle dit que ça va se finir soit... par un problème médical important ou un hébergement d'urgence, quelque chose comme ça. Mais avant d'en arriver là on a des moyens, c'est ça que je comprends pas... ». Dans cette situation, la trajectoire de dépendance est fortement mise à mal par le croisement de deux trajectoires de maladie, sur lesquelles se focalisent les professionnels libéraux<fnref n="1100" />. J'émets l'hypothèse qu'il et elle n'ont, à ce stade, pas réellement conscience du travail sur les formes d'autonomie réalisé par Sandra et les autres professionnelles du travail social et médico-social. Il semble clair dans cette situation, qu'en l'absence d'une concertation pluriprofessionnelle visant à croiser les représentations des divers intervenants, au vu qui plus est de l'isolement social de Suzanne, aucun proche n'étant mobilisé dans son accompagnement<fnref n="1101" />, celle-ci passerait très rapidement du statut de personne « globalement autonome malgré ses troubles cognitifs », à celui de « dépendante totale », entièrement déterminée par le dispositif déployé autour d'elle.

<footnote n="1098">¹⁰⁹⁸ L'infirmière libérale ne me connaissant pas, je la salue et me présente rapidement puis décide de m'installer dans la voiture et d'attendre Sandra, afin de ne pas perturber leurs échanges. S'ajoute à cela le fait que mon dictaphone était toujours activé et qu'il m'a semblé alors que ce n'était pas le moment opportun pour présenter ma démarche, encore moins pour solliciter l'autorisation d'enregistrer la conversation.</footnote>

<footnote n="1099">¹⁰⁹⁹ Observation participante enregistrée au domicile de Mme Aberon, 2017.</footnote>

<footnote n="1100">¹¹⁰⁰ À savoir la maladie d'Alzheimer, déjà connue et avancée, croisée apparemment à des troubles cardio-vasculaires sévères, au vu des médicaments dont il est fait mention en ligne (Préviscan et Eliquis). Il ne s'agit là que d'une hypothèse de la part du profane que je suis sur le plan médical, basée sur une consultation de sites en ligne. Cf. https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-gp5062-ELIQUIS.html et https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-mprevi01-PREVISCAN.html Sites consultés le 17/07/2020.</footnote>

<footnote n="1101">¹¹⁰¹ Bien que le médecin ait connaissance de l'investissement de Raymonde, il est peu probable qu'il s'adresse à elle pour qu'elle officie en tant que traductrice de ses souhaits. S'ajoute à cela le fait que Raymonde a clairement exprimé son souhait de marquer une certaine distance malgré la relation de « quasi-parenté » révélée par l'analyse, n'étant « pas la famille », selon ses propres termes évoqués ci-avant.</footnote>
Durant les jours ayant suivi cette rencontre, Sandra a mené un travail de mise en réseau socio-technique des professionnels *via* l'interface, appelant chacun d'entre eux par téléphone et lui demandant explicitement de se connecter à SICOCOM. Environ quinze jours après notre visite au domicile de Suzanne, un message de Sandra récapitule la situation (05/05/2017). Elle y précise également qu'elle a pris contact avec Raymonde, laquelle l'a informée que Suzanne « ne va pas bien du tout », traduisant ainsi la représentation de sa « quasi-fille » au sein de l'interface. Entre-temps, Suzanne est à nouveau hospitalisée. Plusieurs messages s'ensuivent, dont l'un de la responsable de secteur (12/05/2017), traduisant la représentation de Nicole, l'AVS référente. Selon celle-ci, le plan d'aide n'est « plus du tout adapté ». Elle ajoute également n'avoir aucune information concernant l'état de santé de Suzanne, au même titre que Sandra, laquelle « n'a pas pu en obtenir plus de l'hôpital ». Il est significatif de préciser que le niveau de confidentialité choisi est « Intervenants sociaux », le médecin et l'infirmière libérale n'y ayant de ce fait pas accès. Cinq jours plus tard, le médecin intervient pour la première fois dans les échanges en ligne (après avoir été sollicité en ce sens par Sandra), précisant qu'il allait augmenter ses visites, à raison d'une tous les quinze jours et qu'un lit médicalisé a été prescrit. À nouveau, le niveau de confidentialité choisi « médecins + soignants » souligne le clivage toujours marqué entre les secteurs. Le 19/05/2017, Sandra adresse un message à l'équipe de soins élargie, cette fois sans de restriction de confidentialité :

19/05/2017 (2 ans) - VAXELER Sandra (MAIA XXXX), Gestionnaire de cas

### Organisation inter-professionnels

Bonjour, Suite RDV de ce matin avec Mme XXXXX Tutrice:

Nous serons chez Mme Aberon lundi 22/05 à 11h pour l'informer sur mise en place du lit médicalisé et lui expliquer l'augmentation du plan d'aide. [...] La tutrice a reçu plusieurs appels provenant de l'hôpital (interne des urgences, assistante sociale de l'hôpital...) qui semblait inquiet pour le maintien à domicile de Mme Aberon et demandant si des inscriptions ViaTrajectoire<fnref n="1102" /> avaient été faites... a-t-elle refait un passage aux urgences? le souhait de Mme Aberon étant de rester à domicile, il nous paraît plus judicieux de tout mettre en œuvre pour le permettre... [...]

Ce message est riche d'enseignements, sur plusieurs aspects. En premier lieu, Sandra rapporte l'ensemble des propos tenus par la tutrice, laquelle m'a précisé n'avoir pas le temps de se connecter à SICODOM<fnref n="1103" />, tout en traduisant dans le dispositif socio-technique l'inquiétude des acteurs hospitaliers, à destination de l'équipe élargie. Surtout, il est manifeste ici qu'elle traduit dans l'interface, à destination de l'ensemble des acteurs mis en réseau par son biais, la volonté exprimée par Suzanne de rester à son domicile. L'interface constitue pour elle un levier majeur, lui permettant de mener à bien sa mission d'intégration des interventions des divers protagonistes, mettant en réseau les acteurs et facilitant la mise en cohérence des logiques de cure et de care, tout en lui permettant

<footnote n="1102">¹¹⁰² *Via Trajectoire* est un système d'information permettant l'inscription préventive en EHPAD. Le S.I. met en réseau ce faisant les professionnels du domicile et les familles avec les établissements médico-sociaux, afin de fluidifier les procédures d'entrée en établissement.</footnote>

<footnote n="1103">¹¹⁰³ Suite à un courriel adressé en vue de la solliciter pour un entretien. Son non-usage de SICODOM justifiait pour sa part le refus de l'entretien. J'ai tenté d'insister, lui précisant qu'il m'importait tout autant de connaître les raisons de son non-usage, mais mon second courriel est resté sans réponse.</footnote>
d'exercer sa fonction d'advocacy ou de « porte-parole » de la volonté de Suzanne<fnref n="1104" />. Le même jour, c'est le médecin traitant, ayant pris connaissance de ce message, qui s'adresse à l'équipe de soins élargie (confidentialité « organisation inter-professionnels ») :

19/05/2017 (2 ans) - XXXXX (Médecin traitant), Médecin généraliste

## Organisation inter-professionnels

Bonjour, je me pose la question de l'intérêt d'une inscription sur ViaTrajectoire sachant que le projet de vie de Mme Aberon est bien de rester à la maison et de ne pas aller en EHPAD...

L'objectif de sa prise en charge doit être clair: "muscler" la prise en charge à domicile afin qu'elle y vive sans aller et retour à l'hôpital, avec le max de sécurité.

Par ces interactions asynchrones en ligne, Sandra a dans un premier temps signifié à l'équipe de soins élargie qu'il conviendrait selon elle de soutenir l'autonomie morale de Suzanne, laquelle repose sur l'affirmation de sa volonté de finir ses jours chez elle. Le même jour, le médecin soutient son positionnement, questionnant au passage l'inscription préventive en EHPAD, démarche contradictoire, puisqu'à l'opposé de la volonté de Suzanne. Il endosse ainsi le rôle de « chef d'orchestre » du maintien à domicile, se faisant par là-même pilote de la trajectoire de dépendance, en affirmant la nécessité d'un arbitrage entre soutien de l'autonomie morale et travail de sécurisation du domicile. Plusieurs messages portent sur des négociations de l'autonomie décisionnelle et organisationnelle de Suzanne. Le 01/06 Sandra envoie un message à l'équipe de soins élargie pour savoir si Suzanne a accepté « de dormir au salon dans son lit médicalisé ». Le jour même, l'infirmière libérale lui répond qu'elle « accepte maintenant et dit qu'elle est même mieux comme ça ». Quatre jours plus tard, la même infirmière indique qu'elle va mieux et qu'elle demande qu'on lui enlève son lit médicalisé<fnref n="1105" />.

Les négociations visant le soutien de son autonomie fonctionnelle (optimiser les interventions lui permettant d'effectuer les actes de la vie quotidienne), décisionnelle (refus notamment), organisationnelle (retirer le lit médicalisé) et morale (finir ses jours chez elle) sont patentes et apparaissent dans les échanges en ligne. La déléguée à la tutelle est sollicitée fréquemment, afin de limiter l'impact des entraves de l'autonomie sociétale de Suzanne. Ses propos et actions sont rapportés en ligne par Sandra. Partant, c'est l'autonomie réflexive de Suzanne qui se trouve élargie à un collectif, l'évaluation de la justesse des règles qu'elle se donne faisant l'objet de négociations multi-partenariales, incluant le travail de sécurisation. Les messages de Catherine, l'AVS coordinatrice sont

<footnote n="1104">¹¹⁰⁴ Selon Couturier et al. : « Le gestionnaire de cas a pour fonction explicite et attendue de jouer des rôles de défense de droits, d'advocacy, de porte-parole des besoins de l'usager [...]. Il a donc pour mission de nouer deux logiques, celle du care et celle du cure dans un même dispositif, à partir d'une reconnaissance forte de la singularité de l'usager et de sa situation ». COUTURIER Yves, GAGNON Dominique, BELZILLE Louise, « La gestion de cas comme intermédiaire du "bien vieillir". Entre autonomisation des usagers et protocolarisation des services aux personnes âgées en perte d'autonomie », op. cit.</footnote>

<footnote n="1105">¹¹⁰⁵ Il est probable que ces échanges impactent les interactions *in situ* entre Suzanne et les AVS, si l'AVS coordinatrice s'est chargée de les porter à leur connaissance. Je n'ai cependant pas d'éléments pour pouvoir l'affirmer.</footnote>
plus laconiques, se limitant à « ok vu », « je transmets à la RS merci »<fnref n="1106" />. Toutefois, à une reprise, à l'instar des autres AVS coordinatrices, un message renvoie à la négociation de l'autonomie décisionnelle opérée entre Nicole, l'AVS référente et Suzanne, faisant part de l'issue de la négociation, sans restriction du niveau de confidentialité (26/06/2017) : « en général elle refuse l'aide à la toilette mais en lui demandant gentiment elle peut accepter ». La technologie-en-pratique instituée pour cette interface, permet ainsi le soutien de plusieurs formes d'autonomie par l'équipe élargie, tout en travaillant parallèlement à la sécurisation du domicile. L'interface fait fonction d'intermédiaire, permettant « de rendre compte de la formation d'un collectif par des relations de proche en proche : des dispositifs, et en particulier des objets, permettent de faire circuler des points de vue, leur donnant de la solidité »<fnref n="1107" />. Sandra Vaxeler a joué un rôle majeur dans ce processus d'intermédiation. Cela fait d'elle-même une intermédiaire centrale du dispositif socio-technique, créant ainsi un lien entre deux espaces de production de sens spécifiques<fnref n="1108" />, que sont les secteurs du sanitaire (représenté par les professionnels libéraux) et du médico-social. Nous avons vu qu'à plusieurs moments, par les échanges asynchrones *via* l'interface, le sens produit a dépassé les clivages entre secteurs, favorisant l'émergence d'un « prendre soin » collectif, en équipe élargie<fnref n="1110" />.

## 2.3. En 2018 : institution de technologies-en-pratique visant à gérer les menaces constituées par des « corps-à-risque »

Comme je l'ai précisé à plusieurs reprises, concernant les deux situations suivies en 2018, j'ai souhaité accéder à d'autres configurations des aides professionnelles, excluant la gestion de cas. C'est Mme Isabelle Hacbold, l'une des porteuses de projet de SICODOM, en charge du déploiement du dispositif dans une association d'aide aux personnes âgées du Haut-Rhin, qui m'a mis en relation avec

<footnote n="1106">¹¹⁰⁶ Catherine Dauterich est AVS depuis 14 ans, après avoir été agent des services hospitaliers. Elle exerce la fonction de coordinatrice depuis trois années. La signification sociale attribuée au S.I. est sensiblement la même que celles exprimées par ses collègues. De fait, les trois femmes mentionnées jusqu'ici, exerçant cette fonction, sont des collègues directes et partagent le même bureau, sur leur temps de coordination. Manifestement, les significations d'usage qui m'ont été relatées par ces trois personnes relèvent d'une co-élaboration en équipe. Catherine est cependant moins à l'aise que ses collègues, ce qui explique son appropriation plus laborieuse du dispositif. Elle m'a précisé manquer d'assurance quant au contenu qu'il est possible de transmettre : « suivant les situations, je demande que ma chef valide. Pour être sûre que je... avec ma responsable on en parle beaucoup ». Ceci pourrait apparemment expliquer sa discrétion dans les échanges, observée à l'analyse du fil de discussion.</footnote>

<footnote n="1107">¹¹⁰⁷ EYMARD-DUVERNAY François, MARCHAL Emmanuelle, *Façons de recruter. Le jugement des compétences sur le marché du travail*, n° 36, Paris, Métaillé, 1997, p. 37.</footnote>

<footnote n="1108">¹¹⁰⁸ Cf. MULLER Pierre, « Esquisse d'une théorie du changement dans l'action publique. Structures, acteurs et cadres cognitifs », *Revue française de science politique*, vol. 55, n° 1, 2005, pp. 155-187.</footnote>

<footnote n="1109">¹¹⁰⁹ Selon Walter Hesbeen, le « prendre soin » renvoie à « une pratique pluriprofessionnelle de la pratique soignante issue de l'expérience et du questionnement ». HESBEEN Walter, « Le Caring est-il le prendre soin ? », *Perspective soignante*, n° 4, 1999, pp. 1-20, p. 14.</footnote>

<footnote n="1110">¹¹¹⁰ Nous noterons toutefois que les AVS ne participent pas à l'échange, les informations émises par leurs soins ou à leur destination, transitant par la responsable de secteur ou par l'AVS coordinatrice.</footnote>
une responsable de secteur de SAAD, identifiée comme utilisatrice régulière de SICODOM. J'ai rencontré ainsi Mme Noémie Altermach en janvier 2018, en compagnie de l'AVS coordinatrice du service dont elle est la responsable, Mme Céline Ehrig. C'est Noémie qui a souhaité que Céline soit présente, sachant qu'elles sont les seules à faire usage de SICODOM au sein du SAAD. Les significations d'usage qu'elles attribuent au dispositif, si elles sont complémentaires, ne sont pas pour autant pas similaires. Selon Céline, le type d'informations à transmettre concerne « surtout ce qui est l'état de santé de la personne »<fnref n="1111" />. Pour Noémie, la responsable de secteur, l'intérêt du dispositif repose sur le fait qu'il permet aux informations d'être « transmises à tout le monde en même temps, donc j'ai pas besoin de faire quinze mails pour que tout le monde soit au courant ». Elle communique principalement « tout ce qui est notre organisation, si elle change. Informer sur la situation, comme par exemple Mme X, par rapport à son fils, il y a eu un conflit familial important, on peut communiquer dessus avec la gestionnaire de cas ». Je rebondis ainsi dans l'entretien, lui faisant part de mon constat, selon lequel l'usage qu'elle relate dépasse le cadre strictement médical<fnref n="1112" /> :

> « Alors oui moi, c'est vrai que... pour le coup on s'arrête pas du tout au côté que médical parce que je pense qu'il y a plein de choses sur les situations à dire qui sont intéressantes en dehors du côté médical. Rien que l'humeur de la personne, madame Z, j'ai déjà posté je crois... un message en disant que voilà... actuellement elle est pas bien, moralement ça va pas. [...] Juste que tout le monde soit en courant qu'en ce moment c'est pas le top et qu'il vaut mieux venir avec le sourire pour lui remonter le moral, que de venir dans le même état (elle rit) »

Le travail sur les sentiments, relevant du *care*, est pleinement intégré dans la signification sociale qu'elle attribue aux interfaces. Alors qu'elles interviennent au sein du même service, Céline se trouvant au demeurant sous la responsabilité de Noémie, nous voyons que leurs représentations quant aux usages sont très différentes. Si cela est en partie lié à leurs fonctions respectives, la dimension organisationnelle relevant plus explicitement des missions de la responsable de secteur, cela n'est pas, à mon sens, le seul facteur explicatif. Céline pourrait fort bien émettre des messages concernant le travail sur les sentiments. Nous avons abordé précédemment le fait qu'aucune norme communicationnelle ou norme d'usage n'avait été formalisée en amont du déploiement du dispositif. Cet entretien à trois voix nous apprend ainsi que cela vaut y compris au sein d'un même service, alors que ces personnes sont amenées à collaborer au quotidien.

Céline me confirme à nouveau son positionnement, lors de notre entretien téléphonique, visant à échanger au sujet des situations suivies : « Après c'est vraiment tout ce qui est informations au niveau de la santé. Tout ce qui est problème au niveau des interventions, tout ça, ça rentre pas en ligne

<footnote n="1111">¹¹¹¹ Entretien avec Noémie Altermach – 26 ans – responsable de secteur SAAD et Céline Ehrig – 40 ans – AVS coordinatrice, 2018.</footnote>

<footnote n="1112">¹¹¹² Noémie est une jeune professionnelle, fraîchement diplômée. Elle a suivi un parcours de formation entièrement dédié au travail social : BEP carrières sanitaires et sociales, BAC PRO services à la personne, Diplôme d'État de Conseillère en Économie Sociale et Familiale. Elle exerce la fonction de responsable de secteur depuis deux ans et demi. Elle a choisi de s'orienter de vers la gérontologie en raison d'une attirance pour le public. Elle me précise avoir été formée à la transmission de consignes en équipe élargie, de par son parcours scolaire et post-bac. Elle a obtenu son diplôme en 2015, alors que les notions de « parcours » de vie, de soins et de santé et de soins étaient déjà très présentes sur le terrain, ainsi que dans les référentiels de formation.</footnote>
de compte, ça va plus être... ou alors vraiment si on a à faire avec les tutrices... mais bon en général on reste surtout sur ce qui est santé<fnref n="1113" /> ». Elle me signifie par là que l'articulation organisationnelle interne au service, ou l'articulation profane, relevant de « ce qui pose problème au niveau des situations », notamment lors de conflits entre AVS et proches ou bénéficiaires, n'ont pas leur place dans les échanges *via* le S.I.<fnref n="1114" />. Selon ses propos, elle ne reçoit que très rarement des retours de la part de médecins. La signification qu'elle attribue au S.I. est en phase avec celle de Sabrina Hollmig, évoquée précédemment. Les AVS seraient ainsi, en quelque sorte, les « yeux et les oreilles » des principaux pilotes de trajectoire, l'accent étant mis ici sur les professionnels de santé. Face à ma question concernant la transmission d'informations portant sur l'humeur des personnes, comme l'a évoqué Noémie (m'y référant explicitement sachant que Céline était présente lors de l'entretien) ou d'éventuels refus de soins, elle me précise être tributaire des informations que « les filles » lui envoient, celles-ci n'ayant pas été formées à la transmission de consigne. J'émets ainsi l'hypothèse qu'en l'absence d'une formation à la transmission de consignes en équipe de soins élargie, ou en l'absence d'intervention d'un ou une intermédiaire en ce sens, comme cela est le cas de Khadija Hamani évoquée précédemment, certaines AVS et aides à domicile ont intériorisé une certaine normativité biomédicale de l'information à transmettre. À l'instar des proches dont traite Martine Bungener, ces profanes parmi les professionnels auraient intériorisé des références « professionnelles ». Cela, par une médicalisation de certains de leurs gestes, concernant les proches, selon Bungener ; de leurs représentations à l'égard de l'action de l'équipe de soins élargie et donc des informations à transmettre, pour les AVS et aides à domicile, à mon sens<fnref n="1115" />.

La manière dont les types de travail d'articulation sont organisés dans la situation de M. Pierre Lacade, ne diffère pas des autres situations présentées. Un cahier de consignes du SAAD se trouve à son domicile. Les informations émanant des aides à domicile et AVS sont transmises à Céline et Noémie, qui les reportent le cas échéant à l'équipe élargie, *via* SICODOM si cela s'y prête, selon la signification sociale qu'elles accordent respectivement au dispositif. L'IDEC de l'accueil de jour, Mme Évelyne Reuttinger n'utilise pas SICODOM, n'ayant que deux situations référencées. Au sujet de M.

<footnote n="1113">¹¹¹³ Entretien téléphonique avec Céline Ehrig – 40 ans – AVS coordinatrice, 2018.</footnote>

<footnote n="1114">¹¹¹⁴ Contrairement aux autres AVS coordinatrices interviewées, Céline ne me livre pas de récit concernant une hypothétique vocation de l'accompagnement à domicile. Elle exerce ce métier depuis une vingtaine d'années et a investi la fonction de coordinatrice depuis trois ans. Selon ses propos : « *Pour moi c'était plus un concours de circonstances. À la base je cherchais dans le secrétariat médical. Et... j'avais postulé à l'époque à [l'association]. Donc, ils m'avaient dit qu'il y avait rien dans le secrétariat mais qu'il y avait des postes d'aide à domicile de libre. Donc, j'ai commencé en tant qu'aide à domicile et puis après ben... je suis restée* ». Ainsi, en l'absence de formation spécifique quant aux usages sociaux de l'interface en équipe de soins élargie, il se pourrait que la signification sociale très médico-centrée qu'elle attribue à l'interface, soit en partie déterminée par sa formation initiale de secrétaire médicale. Il m'est cependant impossible de l'affirmer formellement, l'entretien n'ayant pas été orienté en ce sens.</footnote>

<footnote n="1115">¹¹¹⁵ Cf. BUNGENER Martine, « Une gestion des corps malades et vieillissants. Le transfert domestique des activités de soins », in FASSIN Didier, MEMMI Dominique, *Le gouvernement des corps*, Paris, Éditions de l'EHESS, 2004, pp. 109-133.</footnote>
Lacade, en règle générale : « Je téléphone, surtout les infirmières. Le SAAD, il sont à côté donc j'y vais. Ou alors on a le logiciel interne à l'association ». Dans sa représentation de l'accueil de jour, les échanges se passent principalement en interne : « Après, ça ne m'empêche pas d'échanger avec les intervenants, on peut parler, mais c'est pas moi qui coordonne, quoi<fnref n="1116" /> ». Le docteur Guy Battler, médecin traitant de Pierre<fnref n="1117" />, n'échange qu'avec l'infirmière libérale via l'interface. Après m'avoir fait part du fait que les cahiers de consigne à domicile ne lui apprennent rien (sinon « il a fait pipi, il a pas fait pipi »), il ajoute qu'il regrette de n'avoir pas plus d'informations de la part des intervenantes médico-sociales, de manière générale, quelque soit la situation : « Je ne veux pas être noyé par des détails qui ont peu d'intérêt. Par contre, si ça a un impact sur le plan sanitaire, j'aimerais avoir des infos émanant des "sociaux" ». L'idée d'un « panoptique 2.0 » visant l'optimisation des parcours de soins émerge en creux dans son discours, faisant également écho à celui de Sabrina Hollmig. Il est questionnant cependant qu'il affirme n'avoir pas de retours des « sociaux », alors même que les usages dépeints par Céline font totalement écho à sa demande<fnref n="1118" />.

L'analyse du fil de discussion m'amène à identifier deux interlocuteurs principaux, que sont l'infirmière libérale et la responsable de secteur. Le médecin n'a émis que deux messages, tous deux à confidentialité restreinte « médecins + soignants », portant sur des informations très factuelles (résultat de tests, grille AGGIR à récupérer au cabinet). J'ai mentionné dans le chapitre 4 l'insistance de l'infirmière libérale auprès des AVS afin qu'elles forcent Pierre à s'alimenter. Nous avons vu que Mme Marie Modestine, l'AVS référente, usait de négociations relevant de la « ruse » pour parvenir à ses fins. J'observe dans les échanges en ligne un travail d'articulation de trajectoire de dépendance sur cet aspect. Noémie Altermach évoque un message de l'AVS, précisant qu'elle jetait les repas du soir (23/11/2017). Elle fait mention d'un message vocal laissé au fils, précisant qu'elle a « eu la secrétaire de la tutrice de Mr pour voir si possibilité de rajout passage soir pour surveillance des repas – Me dit qu'elle transmet à la tutrice qui est en rdv extérieur ». Après plusieurs ajustements, il a été décidé d'une intervention entre 18h et 18h15 : « Pour pas que M. grignote et qu'il ait un vrai repas ». Quelques jours plus tard (28/11/2017), l'infirmière ajoute qu'il serait judicieux de cesser les interventions de 17h30, moment où Pierre n'a pas d'appétit.

Alors que Marie mène un travail de négociation de l'autonomie décisionnelle de Pierre in situ,

<footnote n="1116">¹¹¹⁶ Entretien avec Évelyne Reuttinger – 54 ans - IDEC accueil de jour, 2018.</footnote>

<footnote n="1117">¹¹¹⁷ Celui-ci m'a été présenté par la chargée de mission Julie Belaugeon comme utilisateur très actif, ce qui a justifié que je le contacte. Il a reçu ma demande avec intérêt, me précisant qu'il attendait beaucoup de ce type de dispositif.</footnote>

<footnote n="1118">¹¹¹⁸ Guy a manifestement un problème en termes d'utilisation de l'interface. Selon ses dires, il n'aurait pas été informé d'une hospitalisation de Pierre. Or, celle-ci a bien été indiquée par l'infirmière le 27/12/2017, soit le jour même où l'accès au dossier du Dr. Battler a été créé. Il se peut qu'il n'ait pas eu le réflexe de remonter plus avant dans le fil de discussion. Plusieurs messages émanant de Noémie Altermach, sans restriction de confidentialité, figurent également dans le fil de discussion, alors même Pierre m'indique ne pas y avoir accès. Mon accès aux fils de discussion ne m'ayant été accordé que plusieurs mois après le suivi des situations (en mai 2019), je n'ai pas pu investiguer plus avant cet aspect.</footnote>
la volonté de ce dernier concernant ces aménagements n’est nullement mentionnée dans les échanges en ligne. Celui-ci fait manifestement l’objet d’une « périphérisation », le plaçant à distance des circuits de pouvoir et des centres de décision, d’action ou d’influence<sup>1119</sup> sur le monde social de son domicile, en raison de l’évaluation péjorative des intervenants quant à sa capacité à évaluer la justesse des règles qu’il se donne, niant ainsi son autonomie réflexive. Son autonomie organisationnelle sur cet aspect est niée, au profit de sa seule autonomie fonctionnelle. Cela, au sens la dénutrition tendrait à accélérer le processus de grabatisation, le limitant plus encore dans l’exécution des actes de la vie courante, ce qui induirait un infléchissement négatif de sa trajectoire de dépendance. La sollicitation mentionnée de sa déléguée à la tutelle vient appuyer l’analyse, au sens où la limitation judiciaire de son autonomie sociétale, légitime d’autant la périphérisation de Pierre, quant aux décisions inhérentes au réaménagement du plan d’aides. En creux, nous pourrions présumer un souhait de préservation de son autonomie morale, consistant à finir ses jours chez lui, sans que cela ne soit explicite et encore moins certain. Ici, les échanges asynchrones *via* l’interface appuient ce mécanisme de périphérisation, par l’intermédiaire de la responsable de secteur et de l’infirmière libérale. Le travail de négociation de l’autonomie décisionnelle réalisé *in situ* par l’AVS, n’est pas pris en compte dans les échanges. Plusieurs des messages qui s’ensuivent portent sur ce problème d’alimentation. Le choix de mettre en place une intervention entre 18h et 18h15, peut cependant être considéré comme relevant d’une tactique asynchrone de « ruse », permettant de ne pas aller à l’encontre de l’autonomie décisionnelle de Pierre, concernant son souhait de « grignoter »<sup>1120</sup>. Pour autant, il est manifeste ici que le travail de sécurisation prime sur la prise en compte de son autonomie organisationnelle. Le 04/04/2018, Noémie fait part également à l’équipe élargie (sans restriction de confidentialité) de l’« importante consommation d’alcool » de Pierre, précisant que cela semble « sans danger immédiat mais à surveiller ». Si cette information n’induit pas de travail d’articulation immédiat, elle renforce l’analyse de l’institution d’une technologie-en-pratique prenant la forme d’un « panoptique 2.0 », centré sur le « corps-à-risque<sup>1121</sup> », constituant une menace qu’il convient de gérer en équipe, sans prise en compte de la volonté du principal intéressé. Il est nécessaire de tempérer le propos, dont la tournure peut sembler très critique, notamment à l’égard des professionnels. Pierre vivant « en flottement », n’exprimant pas de souhaits pour lui-même, l’enjoindre à participer aux prises de décision concernant la mise en œuvre de son plain d’aides, pourrait relever d’une forme d’injonction à l’autonomie, comme indiqué dans le chapitre 4. Cette précision n’invalide pas pour autant l’analyse qui précède.

Concernant Josette Eufe, le travail d'articulation de trajectoire de dépendance relève d'une

<footnote n="1119">1119 Cf. VIRIOT-DURANDAL Jean-Philippe, « Le "pouvoir gris" du lobbying au pouvoir sur soi », op. cit.</footnote>

<footnote n="1120">1120 Par exemple, en faisant en sorte qu’il n’ait pas de nourriture chez lui, autre que les ingrédients nécessaires à l’élaboration des repas. Il s’agit bien entendu d’une pure abstraction, je n’ai jamais observé cela.</footnote>

<footnote n="1121">1121 Cf. LÒPEZ Daniel, DOMÈNECH Miquel, « Emboying autonomy in a home Telecare service », op. cit.</footnote>
négociation principalement quadripartite, entre Josette elle-même, Véronique Buttgereit, sa voisine et
aidante principale, Noémie Altermach, la responsable de secteur du SAAD et Alexandra Hoessel,
l'IDEC du SSIAD. Céline Ehrig, l'AVS coordinatrice est sollicitée à titre consultatif. Le service d'aide
(SAAD) et le service de soins infirmiers (SSIAD), partageant les mêmes locaux, s'accordent pour caler
leurs interventions en fonction de plusieurs facteurs : les moyens financiers propres à la personne,
restreints concernant cette situation et limitant les possibilités d'intervention du SAAD en raison du
reste à charge ; les besoins identifiés et les souhaits exprimés par Josette ; les moments de passage de
Véronique, afin qu'une personne soit présente à chacun des moments-clés de la journée. Nous avons
vu, concernant Pierre, que les moments des repas étaient particulièrement problématiques et
nécessitaient des ajustements spécifiques. Pour Josette, ce sont les moments de transferts qui sont
particulièrement importants et délicats. J'ai évoqué dans le chapitre 4 la négociation opérée entre
Josette et Véronique, consistant à lui permettre de se lever seule, sans attendre l'intervention du SAAD.
Je m'enquiers auprès de Céline de son positionnement à l'égard de cette négociation, notamment en
vue de définir si les professionnelles du SAAD ont été partie prenante dans cette négociation. Celle-ci
relève de fait d'un travail d'articulation de trajectoire de dépendance, qui plus est décisif en termes de
soutien de l'autonomie décisionnelle, organisationnelle, ainsi que morale de Josette, au vu de
l'importance que celle-ci accorde au fait de réaliser seule ses transferts :

« Nous à la base on passait au tout début pour l'aide au lever et la toilette intime. C'était prévu comme ça. Mais bon, voilà, Mme Eufe, elle se lève avant qu'on intervient. Pas tout le temps, mais la plupart du temps, voilà, elle est déjà debout. Mais c'est vrai qu'à la base c'est notre....

Moi : Donc c'est elle qui décide de se lever, quoi ?

Céline : Voilà, c'est elle qui décide, parce que nous c'est notre rôle, on va dire.

Moi : Comment vous gérez ça ? Vous acceptez qu'elle prenne le risque ?

Céline : On n'a pas le choix, elle est souvent debout quand on arrive.

Moi : En même temps, elle a une certaine fierté à faire ses transferts toute seule.

Céline : Oui, elle nous a dit, ça va, je suis capable de le faire. Le jour où ça ira pas, eh bien je vous attendrai ».

Céline a connaissance de la négociation opérée entre Josette et Véronique, cette dernière ayant
contacté le SAAD à ce sujet, pour leur faire part de son inquiétude. Il s'agit ainsi assez clairement d'un
travail d'articulation de trajectoire de dépendance « par défaut ». Je demande alors à Céline si, selon
elle, cette capacité de Josette à décider pour elle-même, ne relève pas précisément de l'autonomie, que
les SAAD ont mission de soutenir : « Le problème c'est toujours ça. Mme Eufe décide, mais jusqu'où
elle pourra décider d'elle-même, par rapport à la prise de risque ? [...] Jusqu'à quel point on peut
dire, voilà, elle n'est plus capable de décider pour elle ? » La complexité de l'arbitrage entre risque
encouru et droit à décider pour elle-même, donc de jouir de son autonomie décisionnelle,
organisationnelle et morale pour Josette, est très clair dans son discours. Je renchéris, lui demandant si
elle formalise ce type d'arbitrage dans SICODOM : « Ah je sais pas si ça, on l'avait noté. Parce que
c'est vrai que ça fait déjà un petit moment qu'on intervient comme ça, donc heu... vous pensez qu'il
faudrait régulièrement le noter ? » Je choisis face à cette question de ne pas me positionner, arguant du
fait que là n'est pas mon rôle. Se pose ici très nettement la question de la réaction des autres professionnels mobilisés dans la situation, si cette négociation tacite des formes d'autonomie se trouvait formalisée et accessible à l'ensemble de l'équipe de soins élargie, au sens où cela pourrait être perçu comme un manquement au travail de sécurisation. À quoi s'ajoute une autre question, d'ordre juridique cette fois, dans la mesure où le partage de cette information pourrait engager la responsabilité de son autrice, voire de celle de l'équipe élargie<fnref n="1122" />.

Nous abordons également avec Alexandra Hoessel, l'IDEC du SSIAD, la question des transferts de Josette. J'évoque précisément cet aspect du lever, commettant de ce fait un impair, au sens où je me suis immédiatement rendu compte qu'elle n'en a pas été informée. Suite à cela, elle se connecte à SICODOM, afin de vérifier si l'un ou l'autre message émanant du SAAD fait mention de barrières sur le lit médicalisé, constatant ainsi que ce n'est pas le cas : « *Si ce n'est pas marqué, c'est que [les intervenantes du SAAD] la mettent pas*<fnref n="1123" />». À nouveau, sur cet aspect, l'articulation de trajectoire de dépendance, impactant l'autonomie décisionnelle, organisationnelle et morale de Josette repose sur l'absence d'action spécifique en ce sens. Alexandra relativise cependant les choses, arguant du fait que les barrières constitueraient un danger, si Josette prenait la décision de se lever malgré cette précaution<fnref n="1124" />. La signification sociale qu'elle attribue au S.I. est essentiellement axée sur l'aspect organisationnel : « *S'il y a des changements, je sais pas, comme des changements d'horaire*». Bien que de profession infirmière, Alexandra considère que les informations à caractère médical n'ont pas à y figurer, au sens où « *y a des gens qui sont pas forcément soumis au secret professionnel. Par exemple les gestionnaires de cas, je suis pas sûre qu'elles soient soumises au secret ?* » Nous observons ainsi que, bien que le S.I. soit dans sa troisième année de déploiement, l'incertitude reste marquée quand aux échanges *via* les interfaces, sur le plan tant juridique que pratique, voire éthique<fnref n="1125" />.

<footnote n="1122">1122 Il est fort probable qu’en le formalisant par écrit, d’autres acteurs s’y opposent, et que l’issue de la négociation qui en découle soit à la défaveur de Josette. Le discours de Céline, sans qu’elle ne l’explicite formellement, soulève en creux la question de l’obligation de sécurisation qui incombe aux professionnels des secteurs sanitaire et médico-social. Cf. MARTINENT Éric, « L’obligation de sécurité dans le secteur médico-social », op. cit. Le risque serait alors, comme Gucher et al. l’ont signalé au sujet des technologies d’assistance et de santé au sens large, qu’il en découle une obligation de moyens, « les professionnels [devant] faire ce qui est nécessaire pour qu’aucun accident ne survienne ». GUCHER Cathrine (dir.) et al., *Les technologies de l’autonomie et de la santé : entre progrès et régressions*. Supports pour le *Bien vieillir* et/ou *transformation des formes d’accompagnement et de prise en charge*, op. cit., p. 165.</footnote>

<footnote n="1123">1123 Entretien avec Alexandra Hoessel – 29 ans - IDEC de SSIAD, 2018.</footnote>

<footnote n="1124">1124 Aux prises d'un sentiment de gêne suite à ma maladresse, j'ajoute que je ne souhaite pas m'exprimer plus avant, au sens où cela m'amènerait à révéler des échanges que j'ai eus lors d'entretiens, dont le contenu est protégé par la déontologie de la recherche. Ce à quoi elle rétorque : « *Non, mais y a des choses c'est quand même bien de le savoir, justement je peux voir aussi des choses avec [Mme Altermach]*, ça permet aussi de revoir nos plans d'action à toutes les deux ». Ainsi, Alexandra semble considérer qu'il importe de réviser leurs plans d'action, ce qui signifie interférer sur ce travail d'articulation de trajectoire de dépendance qui s'est opéré sans qu'elle n'en ait connaissance.</footnote>

<footnote n="1125">1125 Il convient de préciser qu’Alexandra n’occupe que depuis quelques mois son poste d’IDEC, sans passage de consignes, sa prédécesseure ayant quitté le poste un mois avant son arrivée. Son expérience en tant qu’infirmière est également courte, à savoir de huit années au moment de notre rencontre. Elle a exercé principalement en milieu hospitalier auparavant et n’a pas encore suivi de formation qualifiante d’IDEC. Il est ainsi cohérent qu’elle ne soit pas au fait de la réglementation concernant l’échange en équipe de soins élargie, instituée par la loi de modernisation du système de santé de 2016. Toutefois, selon mes observations, cette incertitude est partagée par plusieurs professionnels.</footnote>
Les échanges en ligne sont très factuels. Aucun message n'a été rédigé au cours de l'année 2018, durant laquelle j'ai suivi cette trajectoire. J'observe un intervalle de près de deux ans entre l'avant-dernier message en date et le dernier, émis par Céline, annonçant une hospitalisation. Il convient de préciser que, lors de cette année de suivi de trajectoire, celle-ci est restée particulièrement stable, dans une phase de routine installée depuis un certain temps déjà. Les principaux interlocuteurs sont le médecin traitant et l'IDEC qui a précédé Alexandra au sein du SSIAD. Le médecin, indiquant principalement des éléments concernant le suivi médical (résultats d'examens, suivi d'hématomes, etc.), choisit le degré de confidentialité « médecins + soignants » à deux reprises et plus généralement « équipe de la structure » (de la maison de santé pluriprofessionnelle). L'IDEC répond généralement au médecin, en choisissant le même degré de confidentialité, ou adresse des messages à l'équipe élargie, lorsque ceux-ci concernent des facteurs organisationnels, du type : « *Les intervenants m'ont parlé d'une scintigraphie [...] pouvez-vous me donner plus d'informations sur la date de l'examen ce que nous devrons mettre en place avant et après de manière plus précise* ». Comme pour le fil de discussion portant sur la situation de Pierre, la technologie-en-pratique instituée est axée sur le « corps-à-risque », sans qu'il soit possible d'évoquer un décloisonnement des échanges, en raison des niveaux de confidentialité restrictifs.

### 3. Retour sur les facteurs déterminant les technologies-en-pratique instituées et sur les hypothèses de la recherche

Plusieurs éléments centraux quant à la problématique de recherche ressortent des développements précédents. Il me faut ici revenir sur quelques points saillants, afin de permettre la transition avec le chapitre suivant, dans lequel je discuterai de manière plus approfondie de l'écart entre les attentes des parties prenantes du « projet SICODOM » et les usages observés ou relatés. En premier lieu, l'analyse nous montre que, **bien que les professionnels concernés échangent au sein d'une même interface, les niveaux de confidentialité choisis maintiennent un clivage entre les secteurs.** Les médecins notamment, ne s'adressent la plupart du temps qu'à leurs pairs et autres acteurs identifiés comme « soignants ». L'échange « décloisonné » n'est ainsi pas la norme, à ce stade de déploiement du S.I.

Concernant les situations ne faisant pas l'objet d'un échange *via* SICODOM, il est manifeste que ce sont soit les proches (principalement), soit la personne âgée elle-même, qui sont les piliers de la coordination des interventions. Les négociations concernant l'articulation de trajectoire de dépendance reposent systématiquement soit sur la personne âgée (pour une seule situation), soit sur le conjoint ou les enfants. Ce sont bien souvent ces derniers qui ont la charge de faire le lien entre les divers services
et professionnels libéraux et s'expriment « à la place de » ou « au nom de » leur proche<fnref n="1126" />. L'échange *via* les interfaces s'impose lorsque les personnes concernées souffrent de troubles cognitifs, qu'il est difficile ou impossible de mobiliser des proches dans l'accompagnement et les soins ou lorsqu'une suspicion pèse sur ces derniers (Cf. Mme Kharmaz). Cela fait au demeurant écho à l'affirmation de David Grayl lors d'une réunion pluri-professionnelle en 2019 dans le Bas-Rhin, laquelle allait précisément en ce sens : « *Dans les situations où les personnes âgées ou les proches sont en mesure de coordonner, on n'a pas besoin de SICODOM*<fnref n="1127" />».

L'hypothèse formulée en introduction concernant la normativité biomédicale des pratiques observées est infirmée. La quasi-totalité des professionnelles médico-sociales interviewées sont des actrices centrales des négociations des formes d'autonomie in situ (AVS, aides à domicile, ASG), ainsi que dans la définition de l'arc de travail de la trajectoire de dépendance (cadres intermédiaires des services de SAAD et SSIAD)<fnref n="1128" />, gestionnaires de cas). Si la plupart des professionnelles médico-sociales soulignent la nécessité de transmettre des informations à caractère biomédical (j'y reviendrai plus avant dans le chapitre suivant), plusieurs des AVS coordinatrices rencontrées font part des négociations de l'autonomie décisionnelle menées avec les personnes accompagnées et des modes de résolution ou « ruses » employés. Plusieurs messages en ligne ou significations d'usage exprimées vont dans le sens d'un partage du travail sur les sentiments, relevant du travail de care. Cela, combiné à l'analyse des négociations online des formes d'autonomie de Mme Aberon en équipe élargie, m'amène à nuancer la partie de cette hypothèse portant sur la normativité biomédicale des usages du S.I. Je n'observe pas, à proprement parler, d'hégémonie du discours médical<fnref n="1129" />. Une large part des

<footnote n="1126">¹¹²⁶ Cf. PENNEC Simone, LE BORGNE-UGUEN Françoise, DOUGUET Florence, « Introduction », in PENNEC Simone, LE BORGNE-UGUEN Françoise, DOUGUET Florence (dir.), *Les négociations du soin. Les professionnels, les malades et leurs proches*, op. cit.</footnote>

<footnote n="1127">¹¹²⁷ Carnet de terrain. Notes de 2019.</footnote>

<footnote n="1128">¹¹²⁸ Bien qu'elles n'aient pas nécessairement la même représentation quant à l'équilibrage à opérer entre travail sur les formes d'autonomie et travail de sécurisation. Par exemple, Isabelle Hacbold, chargée de projet SICODOM et anciennement responsable de secteur de SAAD, précise avoir été frappée par le récit d'une collègue, IDEC de SSIAD. Celle-ci lui a dit avoir refusé d'accéder à la demande d'une dame âgée, consistant à être accompagnée à la douche au lieu d'une aide à la toilette au lavabo. Selon l'IDEC, cette demande n'était pas recevable car trop dangereuse, pour le personnel comme pour la dame concernée, sachant qu'il aurait fallu monter des marches. *A contrario*, Isabelle m'indique qu'elle aurait tenté d'accéder à cette demande en tant que responsable de secteur, dont l'enjeu dépasse le cadre de l'hygiène. Il s'agissait en effet de prendre en compte son souhait quant à son propre accompagnement, celui-ci s'inscrivant dans une continuité quant à ses habitudes précédant sa « perte d'autonomie ». Autrement dit, le but était de lui permettre d'effectuer des choix et de les soutenir, y compris au prix d'un certain risque. Dans cet exemple, la sécurité a pris le pas sur le droit au risque. Cela fait écho aux analyses de Bernard Ennuyer, selon lequel les professionnels de l'aide « peut-être à cause de leur moindre (dé)formation sanitaire [...] ont une plus grande tolérance à l'égard des situations à risque [...] ». ENNUYER Bernard, *Repenser le maintien à domicile*, op. cit., p. 250.</footnote>

<footnote n="1129">¹¹²⁹ En référence à l'un des postulats de départ de l'ouvrage d'Ennuyer issu de sa thèse d'HDR, lequel repose sur l'analyse de l'appropriation de l'objet « vieillesse » par les médecins, sous l'angle de la biomédicalisation d'un fait social. ENNUYER Bernard, *Les malentendus de la dépendance. De l'incapacité au lien social, op. cit.* Dans les travaux sur la vieillesse, comme dans d'autres domaines, la thèse d'une médicalisation du social et de la vie, dans nos sociétés contemporaines, ayant mené à une pathologisation des problèmes sociaux, est largement relayée. La médicalisation relève ainsi d'un « phénomène global de gestion des corps au nom du bien-être devenu le nouveau nom de la santé,</footnote>
échanges asynchrones observés et des significations d'usage exprimées, portent sur des aspects principalement organisationnels de l'accompagnement et des soins. Ce type d'usage est valorisé par les professionnelles interviewées, notamment dans ce qu'il apporte en termes de visibilité, de traçabilité et de simplification de ce que la plupart nomment « coordination », reposant principalement sur des ajustements des horaires d'intervention entre services et autres éléments très factuels, un seul message permettant d'informer l'ensemble des protagonistes. Cela renvoie à l'articulation opérationnelle inter-services, de fait peu développée ou en tout cas de façon très laborieuse, en amont du déploiement du S.I. Les professionnelles les plus investies sont celles pour lesquelles le S.I. fait sens eu égard à leur représentation des échanges en équipe élargie. Particulièrement pour les AVS coordinatrices, il est un dispositif très pertinent, renforçant leur sentiment d'appartenance à une équipe de soins. J'observe ainsi un lien manifeste entre l'identité professionnelle des acteurs et leur appropriation du dispositif. À noter qu'à ce stade, et encore au moment où je rédige ces lignes selon mes informations, il n'existe pas de consensus clair quant aux échanges en équipe élargie, que ces échanges passent par le S.I. ou par d'autres canaux de communication.

Les technologies-en-pratique instituées s'inscrivent pour la plupart dans la continuité du script de l'artefact, formalisé dans la première partie du chapitre, à savoir qu'elles visent principalement l'optimisation de l'organisation matérielle et temporelle des soins et, malgré la nuance formulée ci-avant, de la prise en charge médicale. Deux axes explicatifs sont envisageables : 1) le script inscrit dans le contenu du Powerpoint de présentation à destination des acteurs a nettement déterminé les usages. 2) Julie Belaugeon et David Grayl, les auteurs du document, visant l'intéressement des professionnels comme précisé, ont délibérément orienté la présentation en ce sens, dans la mesure où celle-ci renvoie à l'analyse qu'elle et il ont faite des attentes et besoins des acteurs de terrain, cela en vue de faciliter leur enrôlement. Il est fort probable que les deux pistes explicatives soient valides, formalisation du script et enrôlement des acteurs étant intrinsèquement liés.

**L'autre hypothèse formulée en introduction, selon laquelle l'évolution de la trajectoire d'innovation amènerait un équilibrage entre soutien de l'autonomie fonctionnelle et soutien des autres formes d'autonomie est clairement infirmée.** En effet, nous avons pu voir que les échanges en ligne pour les situations suivies lors de la phase expérimentale du dispositif (2016), sont principalement axées sur des aspects organisationnels. Aucun professionnel libéral, médecin ou infirmière, ne participe aux échanges. Pour les deux situations suivies en 2018, les technologies-en-pratique instituées visent principalement à gérer des corps-à-risque, en informant certains interlocuteurs ciblés sur le suivi

<footnote>voire du bonheur ». HINTERMEYER Pascal, LE BRETON David, THIEL Marie-Jo, « éthique et santé : jusqu'où médicaliser ? », *Revue des Sciences Sociales*, n° 39, 2008, pp. 8-9, p. 9.</footnote>
clinique et en échangeant des informations liées à l'organisation matérielle des aides et des soins, influant sur l'articulation opérationnelle entre services. Ces échanges visent principalement le soutien de l'autonomie fonctionnelle de la personne âgée, en limitant l'impact des pathologies (par des soins médicaux et infirmiers adaptés) et des incapacités (par la mise en place et l'ajustement de plans d'aides et de soins) sur le quotidien. **Pour l'ensemble des situations suivies, aucune personne âgée ni aucun proche n'avait saisi de quoi relevait le S.I., bien qu'une information leur ait été délivrée et qu'un formulaire de consentement ait été signé, pour les personnes jugées aptes à consentir. En cela, aucune des personnes concernées ne bénéficie de son autonomie numérique, lui permettant d'exercer un contrôle sur les informations la concernant. Cela renforce l'analyse au sujet de certaines technologies-en-pratique instituant un « panoptique 2.0 » pour certaines interfaces, permettant aux protagonistes des échanges en ligne de voir sans être vu et d'intervenir pour discipliner les corps.** Le positionnement des porteurs de projet est ambigu sur cet aspect de la participation des personnes âgées et des proches aux échanges, bien qu'ils n'y soient pas formellement opposés. Selon David Grayl, SICODOM ne serait probablement pas le bon « outil », au sens où « on se rend compte de la limite d'un tel outil, mais on se rend compte aussi que si on l'ouvre, on perd la possibilité de ce que l'équipe ait... sa vie d'équipe. Parce que si chacun... si le... si la personne âgée met son nez dedans et peut tout interférer, le libre arbitre de l'équipe disparaît à nouveau<fnref n="1130" /> ». Cela soulève ainsi très nettement la question de l'autonomie numérique, concernant le pouvoir que la personne âgée exerce sur les données numériques la concernant, laquelle n'est pas forcément souhaitée, en tout cas pas de manière intégrale, au sens d'un accès inconditionnel aux échanges. Sa posture renvoie à une forme de paternalisme, dans le sens donné par Brandt Owen Dainow à cette notion (cf. p 256). Cela, dans la mesure où il s'agit bien, pour les porteurs de projet, de soutenir les formes d'autonomie *a minima* fonctionnelle et décisionnelle des personnes âgées<fnref n="1131" />, en obtenant des informations les concernant *via* un S.I., l'usage et la production même des données étant inconnu pour les personnes concernées. David précise toutefois n'être pas encore au clair à ce sujet et estime qu'il conviendrait de réfléchir au déploiement d'un autre dispositif, plus approprié. Je lui soumets la question de la capacité cognitive à consentir à l'échange, ainsi que d'y participer, autrement dit, de la corrélation entre autonomie réflexive et autonomie numérique. Il semble très nettement encore en phase de questionnement sur cet aspect : « Oui c'est ça, ça va être la question de la capacité, mais cette capacité qui va la juger ? Qui va dire ? Qui va être le maître-mot ? Qui va pouvoir dire : ça il peut le voir et ça il peut pas le voir ? » En cela, le paternalisme énoncé ne relève pas à proprement parler d'une volonté délibérée de la part des porteurs de projet, mais relève plutôt, à ce stade, d'un

<footnote n="1130">¹¹³⁰ Entretien avec David Grayl - 45 ans, médecin libéral coordonnateur SICODOM pour l'ARS, 2017.</footnote>

<footnote n="1131">¹¹³¹ J'y reviens plus en détail dans le chapitre suivant, en proposant une typologie de leurs attentes.</footnote>
choix (ou plus précisément d'un non-choix) par défaut.

Une bonne part des informations concernant la négociation *in situ* des formes d'autonomie ne sont pas formalisées, pour plusieurs raisons. En premier lieu, parce qu'elles relèvent bien souvent de négociations entre les personnes âgées, les proches, aides à domicile et/ou AVS, autant de catégories d'acteurs ne participant pas aux échanges asynchrones *via* le S.I. Une part de ces négociations ne sont pas jugées nécessaires à relayer à l'équipe de soins élargie, au sens où elles n'ont pas d'incidence directe en termes de continuité des « parcours ». Selon David Grayl, s'exprimant au nom de l'équipe des porteurs de projet :

> « Il y a l'approche qui consiste à dire que tout ce qui est... tout ce qui se vit, tout ce qui se dit, tout ce qui se passe, apportera à un moment ou un autre quelque chose à la coordination. Je pense que ça se défend, c'est-à-dire que... le fait que... un matin, c'est sale, un matin ça sent mauvais, un matin je sais pas quoi... ou un matin le papy il a crié sur l'auxiliaire de vie, ça apportera un jour... un jour peut-être quelque chose à la coordination... C'est une façon de voir les choses, qui sans doute se tient, mais derrière pour que ça ça marche, là il faut qu'il y ait... un gros gros travail[...] . Il y a des tonnes de choses et finalement, ce qui va apporter quelque chose, il va falloir le sortir de ça... Et donc la démarche de dire tout apportera quelque chose, c'est vrai, sauf que... qui va être capable de sortir de ce tout ça, ce qui réellement apporte quelque chose ? Donc, il y a l'autre version, qui est de dire, ben en fait on laisse pas tout rentrer et on fait pas le tri a posteriori, mais on fait du tri a priori et donc il y a un certain nombre de professionnels qu'on exclut volontairement, de façon initiale de... de la capacité à communiquer là-dedans et... on crée ce filtre au départ par des... coordonnateurs... référents... »

Bien qu'il ne traite pas à proprement parler des négociations liées au soutien des formes d'autonomie, il est possible de considérer que celles-ci font partie de « tout ce qui se vit, tout ce qui se dit, tout ce qui se passe », au sens où ces négociations sont très fréquentes, par exemple pour des auxiliaires de vie usant de « ruses » pour amener la personne à s'alimenter ou à accepter une toilette. L'exemple du « papy » ayant crié sur l'auxiliaire de vie, relève potentiellement de l'expression d'un refus d'aide de sa part, ce type de refus et la négociation afférente étant au demeurant parfois formalisés par les AVS référentes, comme précisé. Un autre facteur explicatif, complémentaire aux arguments déployés par David, quant à ce choix de ne pas intégrer les profanes parmi les professionnels intervenant au quotidien, réside dans le fait que certains professionnels ne souhaitent pas bénéficier d'informations ne les concernant pas directement. Le Dr Guy Battler, a notamment précisé ne pas vouloir « être noyé de détails sans intérêt ». Pour ce type d'usagers, un flux d'informations trop conséquent pourrait s'avérer rédhibitoire, influant ainsi négativement sur leur appropriation du dispositif.

Une bonne part des négociations impactant le soutien des formes d'autonomie autres que fonctionnelle, ne sont pas formalisées selon moi, dans la mesure où elles ne sont pas formalisables, relevant de dépassement de fonctions, notamment pour les AVS<sup>1132</sup>. Certaines négociations de l'autonomie décisionnelle, organisationnelle et morale reposent sur l'acceptation d'un risque par certaines catégories de soignantes, comme c'est le cas concernant les transferts de Mme Eufe. La

<footnote n="1132"><sup>1132</sup> Par exemple, Émilie appelant le fils de Mme Goelt sur son temps libre pour le rassurer, ce qui participe du soutien de l'autonomie morale d'Yvonne Goelt, le fils souhaitant que sa mère intègre un EHPAD.</footnote>
formalisation de ce type de négociations plus ou moins tacites, pose la question de la responsabilité
juridique de la personne qui rendrait accessible l'information, voire de l'équipe élargie qui y aurait
accès, dans la mesure où cela pourrait être considéré comme une défaillance dans le travail de
sécurisation. Partant, le fait de formaliser ce type de négociations pourrait avoir un effet négatif sur les
formes d'autonomie évoquées, au sens où l'équipe de soins élargie pourrait s'opposer à la prise de
risque.

Seule une des interfaces, pour une trajectoire suivie en 2017, par le travail de mise en réseau et d'intermédiation réalisé par Sandra Vaxeler, la gestionnaire de cas, permet un soutien des formes d'autonomie décisionnelle, organisationnelle, morale, fonctionnelle, ainsi qu'un élargissement à un collectif de l'autonomie réflexive de Mme Aberon, malgré la limitation de son autonomie sociétale liée à sa mise sous tutelle. **J'ai précisé que SICODOM s'inscrit dans une forme de continuité organisationnelle, liée aux objectifs de la MAIA ayant initié le processus d'innovation. Pour cette situation précise, l'interface y fait pleinement écho, permettant à la gestionnaire de cas de lier les logiques de cure et de care en équipe de soins élargie, tout en exerçant, voire partageant (avec le médecin notamment) la fonction de porte-parole de la personne accompagnée. L'arbitrage entre travail de soutien des formes d'autonomie, dont principalement l'autonomie morale, consistant pour Suzanne Aberon à finir ses jours chez elles, et travail de sécurisation du maintien à domicile, a fait l'objet de négociations online, tout au long de la situation de fin de vie, dans une démarche proche de l'interprofessionnalité<fnref n="1133" />. Ces échanges en ligne impactent le travail sur sa trajectoire de dépendance in situ. Le soutien des formes d'autonomie autres que fonctionnelle via le S.I. n'est ainsi pas tant tributaire de l'évolution de la trajectoire d'innovation, que de l'état des jeux de pouvoir au sein de chaque interface, ainsi et surtout que de la possibilité qu'un acteur interfère en ce sens.**

<footnote n="1133">¹¹³³ « Proche » au sens où, malgré tout, les AVS et aides à domiciles restent exclues des échanges en ligne, l'interprofessionnalité supposant un fonctionnement démocratique de l'équipe, dans le respect des minorités.</footnote>
# Chapitre 7 : Les formes d'autonomie au prisme de l'innovation sur un territoire

## I. ANALYSE QUANTITATIVE DE LA TRAJECTOIRE D'INNOVATION DE SICODOM

L'analyse quantitative proposée dans cette première partie de chapitre est basée sur l'extraction des échanges en ligne, sous forme d'un tableau excel mis à la disposition du GCS Alsace e-santé par l'éditeur Ki-Lab, lequel recense l'ensemble des échanges depuis janvier 2016 jusqu'à mai 2018. Ce document m'a été transmis par Julie Belaugeon à la fin de l'année 2018. Celui-ci recouvre ainsi l'intégralité de la phase expérimentale du dispositif en 2016 et de sa phase de pérennisation en 2017. S'ajoute à cela le premier trimestre de l'année 2018, ainsi qu'une partie du deuxième trimestre, au cours desquels SICODOM se déploie dans le département du Bas-Rhin. Il ne m'a pas semblé pertinent de solliciter des données dépassant cette date, sachant que l'ouverture du dispositif à un nouveau département, dans lequel il se déploie différemment, rend la comparaison délicate. Aucun identifiant ne permet de déterminer le département à partir duquel le message est émis. Le fichier Excel en question contient 5594 lignes (soit autant de messages), concernant des échanges pour 491 dossiers au total, soit une moyenne de 11,4 messages par dossier. Les messages se présentent dans l'ordre antéchronologique. Pour chacun d'entre eux sont identifiés<sup>1134</sup> : sa date de création, l'identifiant de la note (n° de code), l'identifiant du dossier (n° de code), l'identifiant de l'auteur de la note (n° de code), le statut de l'auteur (infirmier coordinateur, aide-soignant, etc.). L'analyse de cette base de données vise à objectiver, sur la base d'éléments quantifiées, la manière dont les divers mondes sociaux sont mis en réseau au fil de l'évolution de la trajectoire d'innovation, en vue d'éclairer l'analyse qualitative et la discussion qui suivent, dans les deux autres parties de ce chapitre. Il s'agit pour moi de dégager les grandes tendances en termes d'évolution des usages du S.I., à l'échelle du territoire sur lequel le dispositif s'est initialement déployé, principalement au cours des deux premières années.

### 1. Répartition des professionnels selon leur statut à l'échelle nationale

Afin d'être en mesure de définir si SICODOM mène à une surreprésentation de certaines catégories de professionnels et à l'inverse à une sous-représentation d'autres dans les échanges en

<footnote n="1134"><sup>1134</sup> Je ne liste ici que les données exploitables et pertinentes pour l'analyse, retenues en concertation avec Julie Belaugeon, chargée de mission du GCS, laquelle m'a transmis le fichier.</footnote>
ligne, ce qui semble *a priori* le cas au vu des développements précédents (non-inclusion des AVS notamment), il me faut mobiliser des données chiffrées, afin de pouvoir m'y référer. Dans l'idéal, il me faudrait bénéficier d'éléments concernant le département du Haut-Rhin, sur lequel se sont focalisées mes investigations. Sachant qu'à ce jour, aucune base de données ne permet de définir précisément la répartition des professionnels selon le degré de « dépendance » par département, je fais le choix de recourir ici à des données issues d'enquêtes visant l'échelle nationale<fnref n="1135" />. Comme pour l'ensemble de cette première partie de chapitre, l'enjeu consistant principalement à identifier des tendances, nous pouvons nous baser sur l'hypothèse selon laquelle les données nationales reflètent plus ou moins fidèlement la répartition des professionnels à l'échelle départementale.

Selon un dossier de la DREES daté de février 2019, exploitant les données de l'enquête « CARE ménages »<fnref n="1136" />, « 3 millions de personnes âgées de plus de 60 ans déclarent être aidées pour les activités de la vie quotidienne, en raison de leur âge ou d'un problème de santé<fnref n="1137" /> ». Le document précise également que la moitié des seniors sont aidés uniquement par leur entourage, 19 % uniquement par des professionnels, le tiers restant bénéficiant d'une aide « mixte », combinant aides professionnelles et par l'entourage<fnref n="1138" />. S'ajoute à cela le fait que « plus le niveau de dépendance augmente, moins l'aide de l'entourage uniquement suffit face à la multiplicité des difficultés par le senior [...]<fnref n="1139" /> ». Le rapport précise également que « très peu de personnes en GIR estimé 1 ou 2 sont aidées uniquement par les professionnels (4%), ce qui est probablement révélateur de la difficulté du maintien à domicile des personnes les plus dépendantes sans l'aide de l'entourage<fnref n="1140" /> ». À noter que pour les personnes en GIR 3 ou 4, seules 16 % d'entre elles sont aidées par des professionnels

<footnote n="1135">¹¹³⁵ L'enquête Vie Quotidienne et Santé, réalisée par l'Insee et la DREES en 2014 est celle qui permet d'accéder aux données chiffrées nationales les plus récentes en termes de dépendance, identifiant les difficultés motrices, cognitives, sensorielles, etc. des personnes de plus de 60 ans et permettant de cibler le niveau départemental (échantillon 120000 personnes / 69700 répondants). Celle-ci constitue cependant une enquête « filtre », afin de sélectionner l'échantillon, de fait plus restreint, pour l'enquête Capacités, aides et ressources des seniors (CARE) en logements ordinaires, qui interroge 15000 personnes à domicile (10700 répondants). Si cette dernière permet en effet d'identifier plus précisément les professionnels mobilisés au quotidien selon le degré de dépendance évalué par le questionnaire, elle s'applique à l'échelle nationale. Cf. CARRERE Amélie, HAAG Olivier, SOULLIER Noémie, « Échantillonnage des enquetes VQS 2014 et CARE-ménages-2015», *Dossiers de la DREES*, n°43, Octobre 2019, [URL:]https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dd43.pdf</footnote>

<footnote n="1136">¹¹³⁶ Cf. note précédente.</footnote>

<footnote n="1137">¹¹³⁷ BRUNEL Mathieu, LATOURELLE Julie, ZAKRI Malika, « Un senior à domicile sur cinq aidé régulièrement pour les tâches du quotidien », *Études & Résultats*, n° 1103, février 2019, p. 1.
[URL:]https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er1103.pdf</footnote>

<footnote n="1138">¹¹³⁸ Concernant les situations suivies, aucune ne s'inscrit dans la première catégorie. Celles suivies en 2015 relèvent de l'aide « mixte ». Il en est de même pour Josette Eufe, dont l'aidante principale est sa voisine, Véronique Buttgereit, ainsi que pour Assim Merrouche, aidé par son amie Chafia Kharmaz. Les cinq autres situations (incluant celle de M. Schumberger) relèvent de configurations dans lesquelles seuls interviennent des professionnels. C'est précisément pour cette raison, combinée à l'avancée des incapacités physiques et cognitives, que les échanges entre professionnels *via* un S.I. prennent le plus de sens, la coordination des interventions ne pouvant reposer sur la personne elle-même ou sur les proches, selon les porteurs de projet. En d'autres termes, L'usage des fils de discussion de SICODOM est particulièrement encouragé, par les porteurs de projet et certaines professionnelle rencontrées, dans les situations « limites » de maintien à domicile.</footnote>

<footnote n="1139">¹¹³⁹ BRUNEL Mathieu, LATOURELLE Julie, ZAKRI Malika, *op. cit.*, p. 3.</footnote>

<footnote n="1140">¹¹⁴⁰ *Ibid.*</footnote>
uniquement. Les situations faisant appel à des « aides mixtes » sont ainsi majoritaires lorsque les scores GIR sont inférieurs ou égaux à 4 (77 % GIR 1-2, 48 % GIR 3-4). Autre élément significatif pour notre propos, les auteurs du dossier précisent les activités les plus largement prises en charge par des professionnels, à savoir le ménage (33 % des personnes aidées), la toilette et l'habillement (14%). Il s'agit d'activités principalement gérées par des SAAD, en particulier concernant le ménage<fnref n="1141" />, ce qui souligne la centralité des interventions des aides à domicile et AVS.

Un autre dossier de la DREES paru en mars 2020, propose une analyse ciblée de l'accompagnement professionnel de la dépendance des personnes âgées. Les sources sur lesquelles reposent les analyses sont datées pour la plupart de 2011. Comme indiqué précédemment, mon propos consistant essentiellement à mettre en exergue des tendances, je considère que les analyses extraites de ce dossier restent dans les grandes lignes applicables à la période sur laquelle ont porté mes investigations, soit de quatre à sept années après la date de production des données. Je considère en effet que le niveau de précision est suffisant pour l'objectif visé, malgré les évolutions démographiques et épidémiologiques (sur une durée somme toute relativement brève), combinées aux transformations induites dans les modes de financement APA par la loi d'adaptation de la société au vieillissement. Selon l'auteure :

> « On estime à environ 708 millions les heures passées par des professionnels directement auprès de personnes âgées en 2011, dans le cadre de l'accompagnement de leur dépendance : ils interviendraient en moyenne 50 heures par mois, soit 11 heures par semaine, rapportées aux 1,2 million de bénéficiaires de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). La moitié de ces heures est réalisée en EHPAD. À domicile, deux tiers des heures sont couvertes par l'APA, un tiers par l'Assurance maladie via l'intervention d'infirmiers libéraux ou de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)<fnref n="1142" />»

Si deux tiers des heures sont couvertes par l'APA, cela signifie qu'elles sont assurées principalement par des salariées de l'aide à domicile, ce qui fait écho aux analyses présentées ci-dessus. Mobilisant les données fournies par l'Institut de Retraite Complémentaire des Employés de Maison, l'auteure affirme qu'au total, « 234 millions d'heures d'aide au domicile des personnes âgées dépendantes seraient assurées en 2011 par des aides à domicile et auxiliaires de vie sociale<fnref n="1143" />». Mobilisant l'enquête SSIAD menée par la DREES en 2009, déduction faite des postes dévolus aux soins aux personnes en situation de handicap et pris en considération l'évolution des places en SSIAD, l'auteure indique que 22000 équivalents temps plein (ETP) de professionnels soignants seraient mobilisés au chevet des personnes âgées dites dépendantes en 2011. L'activité effective des SSIAD, tous statuts confondus (soignants uniquement<fnref n="1144" />), est évaluée à 25,8 millions d'heures au cours de

<footnote n="1141">¹¹⁴¹ La toilette peut être déléguée à des infirmières libérales ou aide-soignantes de SSIAD, comme nous le verrons ci-après, si elle fait l'objet d'une ordonnance médicale, ainsi que l'habillement qui s'ensuit, le cas échéant.</footnote>

<footnote n="1142">¹¹⁴² RAMOS-GORAND Mélina, « Accompagnement professionnel de la dépendance des personnes âgées », *Dossiers de la DREES*, n° 51, mars 2020, p. 5. [URL : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dd51.pdf](https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dd51.pdf)</footnote>

<footnote n="1143">¹¹⁴³ Ibid., p. 19.</footnote>

<footnote n="1144">¹¹⁴⁴ Le personnel administratif représentant 16,7 % des ETP, les soignants sont : infirmiers (hors coordinateur - 5,5 % ETP), aide-soignants (76,4 % ETP), aides médico-psychologique (0,9 % ETP), psychologues (0,1 % ETP), ergothérapeute (0,1 % ETP), autres (0,2 % ETP).</footnote>
l'année 2001. Autrement dit, l'activité des soignants<sup>1145</sup> de SSIAD auprès de personnes âgées dites « dépendantes » représente environ 11 % de celle de l'aide à domicile, en termes de volume horaire, en 2011<sup>1146</sup>. En 2008, dans le tableau proposé, 76,4 % des ETP en SSIAD correspondent à des aide-soignants. Rapporté à la catégorie « soignants uniquement », pour laquelle a été calculée le volume horaire ci-dessus, cela représente 91,7 % des ETP. Estimant que la répartition des postes n'a pas significativement évolué entre 2008 et 2011, j'en déduis qu'environ 23 millions de ces heures sont réalisées par des aide-soignants, ce qui représente approximativement 10 % des heures réalisées par les aides à domicile et AVS en 2011. Cela est cohérent en regard des propos recueillis auprès des acteurs de terrain, les SSIAD n'intervenant, selon mes observations, ainsi que selon les professionnelles interviewées, qu'auprès des situations les plus « lourdes », en termes de pathologies physiques invalidantes<sup>1147</sup>. L'auteure propose ensuite une analyse chiffrée des interventions des infirmiers, ciblant spécifiquement les soins d'hygiène ou de nursing<sup>1148</sup>, nommés actes infirmiers de soins (AIS). Ainsi, les AIS représenteraient 115 millions d'heures en 2011, ce qui correspond à 49 % des heures réalisées par les aides à domicile et AVS, ainsi qu'au quasi-quintuple des heures réalisées par les aide-soignants.

Autrement dit, concernant l'accompagnement et les soins (principalement toilette et *nursing*) à domicile, les métiers les plus présents au chevet des personnes âgées dites « dépendantes » sont, par ordre croissant : les aide-soignants, suivis des infirmiers (dont le volume horaire est environ cinq fois plus important que pour les premiers), puis les AVS et aides à domicile (pour un volume horaire dix fois plus important que les premiers). Sachant que l'auteure a uniquement pris en compte les actes infirmiers de soins et non les actes médico-infirmiers (AMI), nous pouvons considérer que les infirmiers sont *a priori* bien plus représentés au chevet des patients que ce qu'indique le dossier. Les AMI étant plus courts en termes de durée d'acte, il est impossible d'estimer le temps consacré en l'extrapolant des données présentées. À gros traits, en termes de passages et non de durée des interventions, croisant ces données à mes observations sur le terrain, nous pouvons considérer que les infirmiers sont quasiment autant présents que les aides à domicile et AVS au quotidien<sup>1149</sup>. Je considère

<footnote n="1145"><sup>1145</sup> L'auteure mobilisant le masculin neutre, j'en ferai de même dans l'ensemble de la partie quantitative, pour désigner les soignants et autres acteurs du domicile, par souci d'homogénéité.</footnote>

<footnote n="1146"><sup>1146</sup> À noter qu'autant pour les SSIAD que pour l'aide à domicile, les temps de transport ont été déduits.</footnote>

<footnote n="1147"><sup>1147</sup> De fait, pour les dix situations suivies, des SSIAD n'étaient mobilisés que pour trois d'entre elles, dont deux faisant l'objet d'échanges *via* SICODOM (Mme Deist, Mme Goelt et Mme Eufe).</footnote>

<footnote n="1148"><sup>1148</sup> « Ensemble des soins d'hygiène et de confort prodigués par l'infirmière et l'aide-soignante aux personnes dépendantes. » https://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/nursing/55293 Site consulté le 12/08/2020. Il s'agit de la part des soins infirmiers s'apparentant au travail de *care*, désignés par l'auteure comme complémentaires aux actes médico-infirmiers, relevant plus explicitement d'actes à visée curative. À noter que dans les situations suivies, hormis celle de Serge Schumberger (les infirmières réalisent sa toilette), les infirmières libérales interviennent principalement pour des actes médico-infirmiers. Les actes infirmiers de soins correspondent, toujours selon l'auteure du dossier, à 54 % de l'activité des infirmiers libéraux en 2011.</footnote>

<footnote n="1149"><sup>1149</sup> En règle générale, pour l'ensemble des situations suivies, une infirmière passait tous les jours. Pour certaines de ces situations, les SAAD ne passent que quelques jours dans la semaine. Pour d'autres, des passages de SAAD peuvent avoir lieu deux fois par jour. En d'autres termes, concernant les situations nécessitant une coordination soutenue *via*</footnote>
que ces estimations, basées sur des données principalement récoltées en 2011, restent globalement
valides pour la période 2015-2018, ce qui nous permet de comparer ces tendances à celles des échanges
en ligne *via* SICODOM.

## 2. Mise en réseau des acteurs au fil de la trajectoire d'innovation

### 2.1. Analyse de la significativité de la représentation des catégories professionnelles

L'enjeu de cette sous-partie consiste à définir quelles catégories de professionnels sont plus ou
moins représentées quantitativement en termes d'activité dans les échanges, ainsi qu'en termes de
messages émis, tout en déterminant, par des tests statistiques, la significativité de leur représentation.
J'ai réalisé un découpage par trimestres de la base de données fournie par Ki-Lab, afin de permettre
une analyse quantitative de la mise en réseau des acteurs au fil de l'évolution de la trajectoire
d'innovation. À ce stade de mon développement, l'analyse vise à rendre compte de la significativité de
la représentation des diverses catégories professionnelles dans les échanges, pour l'ensemble de la
période 2016-2017, soit avant le déploiement du S.I. dans le Bas-Rhin.

J'ai calculé dans un premier temps le pourcentage global du nombre d'acteurs émettant des
messages (par rapport à l'ensemble des individus actifs dans les échanges), ainsi que celui du nombre
de messages (par rapport à l'ensemble des messages émis), pour chaque catégorie de professionnels<sup>1150</sup>.
Ce calcul, portant sur l'intégralité de la période retenue (T1 2016 à T4 2017), me permet d'effectuer
une première sélection des catégories de professionnels les plus significativement représentées. Pour
simplifier l'analyse, je fais le choix de ne pas retenir les catégories de professionnels émettant moins de
1 % du total des messages émis. Je fais également le choix ici de fusionner les catégories « médecin
expert » et « médecin traitant », en une seule catégorie « médecin libéral », la distinction n'amenant
aucun élément substantiel à l'analyse. La catégorie « secrétaire médical », ne concerne dans sa très
large majorité qu'une seule personne, à savoir Sylvie Ditfurth, que j'ai considérée comme une porteuse
de projet, en charge notamment de l'inclusion des usagers-patients. Les messages émis la concernant
(la quasi-totalité de la catégorie – un seule autre secrétaire émettant un nombre restreint de messages)
se limitant à l'annonce de l'ouverture des dossiers, cette catégorie ne sera pas retenue non plus. En
effet, si elle émet un nombre très significatif de messages, je considère que ceux-ci ne sont pas
directement liés à la coordination des interventions. L'ensemble des 12 catégories de professionnels

<footnote>SICODOM, je considère que les passages pour les soins infirmiers sont quasi équivalents en termes de fréquence à ceux des aides à domicile et AVS. À noter cependant que, alors que pour une même situation suivie, seules deux infirmières interviennent généralement (du même cabinet), les aide à domicile et AVS sont bien plus nombreuses.</footnote>

<footnote n="1150"><sup>1150</sup> Cf. annexes p. 377.</footnote>
non retenues (hors secrétaire médical)<fnref n="1151" />, émettent communément 2,25 % de l'ensemble des messages, soit une moyenne d'environ 0,19 % par catégorie, ce que je considère comme non significatif<fnref n="1152" />. Il reste ainsi 8 catégories de professionnels à prendre en compte, participant de manière significative aux échanges, selon le critère retenu : « aide-soignant », « auxiliaire de vie », « chef de service SAAD », « chef de service SSIAD », « gestionnaire de cas », « infirmier libéral », « infirmier coordinateur », « médecin libéral »<fnref n="1153" />. Le tableau ci-dessous récapitule le nombre de professionnels actifs, ainsi que le nombre de messages échangés pour chaque catégorie retenue, par trimestre :

<table><thead><tr><th></th><th></th><th>T1 2016</th><th>T2 2016</th><th>T3 2016</th><th>T4 2016</th><th>T1 2017</th><th>T2 2017</th><th>T3 2017</th><th>T4 2017</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Aide-soignant</td><td>prof.</td><td>4</td><td>15</td><td>24</td><td>21</td><td>23</td><td>16</td><td>17</td><td>15</td></tr><tr><td>mess.</td><td>9</td><td>60</td><td>157</td><td>89</td><td>86</td><td>77</td><td>62</td><td>43</td></tr><tr><td rowspan="2">AVS</td><td>prof.</td><td>2</td><td>1</td><td>5</td><td>3</td><td>4</td><td>6</td><td>3</td><td>2</td></tr><tr><td>mess.</td><td>2</td><td>1</td><td>76</td><td>47</td><td>53</td><td>40</td><td>65</td><td>28</td></tr><tr><td rowspan="2">Chef serv. SAAD</td><td>prof.</td><td>1</td><td>7</td><td>8</td><td>11</td><td>12</td><td>8</td><td>4</td><td>6</td></tr><tr><td>mess.</td><td>1</td><td>16</td><td>58</td><td>31</td><td>111</td><td>45</td><td>16</td><td>29</td></tr><tr><td rowspan="2">Chef serv. SSIAD</td><td>prof.</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>mess.</td><td>6</td><td>20</td><td>52</td><td>24</td><td>25</td><td>19</td><td>17</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="2">Gest. de cas</td><td>prof.</td><td>3</td><td>5</td><td>7</td><td>7</td><td>9</td><td>6</td><td>9</td><td>12</td></tr><tr><td>mess.</td><td>9</td><td>32</td><td>73</td><td>97</td><td>153</td><td>87</td><td>111</td><td>107</td></tr><tr><td rowspan="2">Inf. libéral</td><td>prof.</td><td>1</td><td>2</td><td>4</td><td>5</td><td>5</td><td>6</td><td>9</td><td>18</td></tr><tr><td>mess.</td><td>6</td><td>6</td><td>24</td><td>51</td><td>85</td><td>61</td><td>41</td><td>93</td></tr><tr><td rowspan="2">IDEC</td><td>prof.</td><td>2</td><td>4</td><td>7</td><td>7</td><td>10</td><td>10</td><td>13</td><td>8</td></tr><tr><td>mess.</td><td>8</td><td>57</td><td>104</td><td>90</td><td>156</td><td>80</td><td>71</td><td>96</td></tr><tr><td rowspan="2">Médecin libéral</td><td>prof.</td><td>2</td><td>0</td><td>2</td><td>3</td><td>5</td><td>5</td><td>5</td><td>8</td></tr><tr><td>mess.</td><td>4</td><td>0</td><td>23</td><td>60</td><td>62</td><td>75</td><td>68</td><td>88</td></tr><tr><td rowspan="2">Totaux</td><td>prof.</td><td>16</td><td>32</td><td>58</td><td>58</td><td>69</td><td>58</td><td>61</td><td>69</td></tr><tr><td>mess.</td><td>45</td><td>192</td><td>567</td><td>731</td><td>731</td><td>484</td><td>451</td><td>484</td></tr><tr><td rowspan="2">Moyenne</td><td>prof.</td><td colspan="8">52,625 / trimestre au total soit 6,58 / catégorie</td></tr><tr><td>mess.</td><td colspan="8">460,625 / trimestre au total soit 57,58 / catégorie</td></tr></tbody></table>

Afin de définir si les catégories de professionnels retenues sont significativement représentées dans les échanges (en termes de nombre d'individus et de nombre de messages émis), il convient de comparer les moyennes sur l'ensemble de la période pour chaque catégorie, avec les moyennes théoriques calculées, à savoir 6,58 individus par trimestre et par catégorie et 57,58 messages par trimestre et par catégorie. Pour cela, il m'a fallu effectuer un test *T de student*, que je réalise grâce au

<footnote n="1151">¹¹⁵¹ Soit : aide à domicile + assistant + assistant de service social + chargé de projet + chef de service MAIA + coordinateur + directeur SSIAD + intervenant libéral + pharmacien + pilote MAIA + responsable secteur SAAD + tuteur / curateur / sauvegarde de justice.</footnote>

<footnote n="1152">¹¹⁵² Sachant que, comme nous allons le voir, je ne compare pas des moyennes entre elles, mais une à une en regard d'une moyenne théorique, ce choix consistant à ne pas traiter de certaines catégories n'a de fait aucune incidence sur l'analyse, si ce n'est de la rendre plus succincte.</footnote>

<footnote n="1153">¹¹⁵³ À noter que les catégories retenues excèdent largement le niveau de significativité choisi, le pourcentage de messages émis le plus bas concernant les chefs de service SSIAD (2,9%), suivis des auxiliaires de vie (6,2%).</footnote>
logiciel d'analyses statistiques Jamovi<fnref n="1154" />. Je formule en premier lieu les hypothèses nulles (H0) suivantes : Les moyennes de chaque catégorie de professionnels participant aux échanges ne sont pas significativement différentes de la moyenne théorique ($\bar{X}$ = 6,58 individus/trimestre). Les moyennes des messages émis par chaque catégorie de professionnels ne sont pas significativement différentes de la moyenne théorique ($\bar{X}$ = 57,58 messages/trimestre)<fnref n="1155" />. Si l'hypothèse nulle est que la moyenne réelle est $\mu$, mais que l'échantillon a une moyenne théorique $\bar{X}$ et que l'estimation de l'écart-type de la population est $\hat{\sigma}$, alors la statistique $t$ est calculée à partir de la formule suivante : $t = (\bar{X} - \mu) / (\hat{\sigma}/\sqrt{N})$, N étant le nombre d'observations pour chaque variable<fnref n="1156" />, soit huit dans tous les cas. Le test T repose sur les hypothèses suivantes :

« • Normalité. Nous supposons toujours que la distribution de la population est normale [...].

• Indépendance. [...] Nous devons supposer que les observations de notre échantillon sont générées indépendamment les unes des autres. <fnref n="1157" />»

L'hypothèse de normalité de la distribution est généralement la plus probable, à l'image de nombreuses quantités du monde réel<fnref n="1158" />. Concernant l'indépendance des observations, selon les auteurs,

« [...] vous devez vous demander s'il est vraiment plausible d'imaginer que chaque observation est un échantillon complètement aléatoire de la population qui vous intéresse. Dans la pratique, cette hypothèse n'est jamais respectée, mais nous faisons de notre mieux pour concevoir des études qui minimisent les problèmes de corrélation des données <fnref n="1159" />».

Les auteurs donnent un exemple qu'ils considèrent comme évident (et stupide) d'une situation violant l'hypothèse d'indépendance, lorsqu'un ensemble de données est constitué en « copiant la même observation encore et encore ». De fait, si les données récoltées ne correspondent pas à cet exemple par l'absurde, l'hypothèse d'indépendance des échantillons n'est pour autant pas totalement valide, puisqu'une bonne part des acteurs, une fois enrôlés, deviennent des usagers actifs et le restent sur une période plus ou moins longue. La difficulté concernant les données exploitées ici, repose sur le fait que celles-ci ne sont pas produites dans le cadre d'un protocole expérimental, comme c'est le cas des exemples mobilisés dans le manuel, mais sont extraites d'une base de données de fonctionnement d'un S.I. Je considère néanmoins que ce biais n'invalide pas totalement l'hypothèse d'indépendance et que le test *T de student* permet de vérifier les hypothèses posées. J'ai fait le choix de vérifier l'hypothèse de normalité en réalisant un autre test statistique pour chaque catégorie. Le test de Shapiro-Wilk permet en

<footnote n="1154">¹¹⁵⁴ Jamovi constitue une interface simplifiée destinée à rendre plus aisé l'usage du logiciel *R*. Cette interface a été mise au point par des psychologues quantitativistes, mais est exploitable par des chercheurs d'autres disciplines. Les développements qui suivent sont inspirés du manuel spécifiquement édité pour en accompagner l'usage. Cf. NAVARO Danielle, *FOXCROFT David, MEUNIER Jean-Marc, *Apprentissage des statistiques avec Jamovi : un tutoriel pour les étudiants en psychologie et autres débutants*,* hal-02335912, 2019. [URL:]https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-02335912/ document*</footnote>

<footnote n="1155">¹¹⁵⁵ Les hypothèses H1 sont : Les moyennes de chaque catégorie de professionnels participant aux échanges sont significativement différentes de la moyenne théorique, estimée à 6,58 individus/trimestre. Les moyennes des messages émis par chaque catégorie de professionnels sont significativement différentes de la moyenne théorique, estimée à 57,58 messages/trimestre</footnote>

<footnote n="1156">1156 Les variables étant le nombre de professionnels/catégorie et le nombre de messages/catégorie.</footnote>

<footnote n="1157">1157 NAVARO Danielle, *FOXCROFT David, MEUNIER Jean-Marc, op. cit.*, p. 252.</footnote>

<footnote n="1158">¹¹⁵⁸ *Ibid.*, p. 273.</footnote>

<footnote n="1159">¹¹⁵⁹ *Ibid.*, p. 248.</footnote>
effet de vérifier l'hypothèse nulle suivante : l'ensemble des 8 observations pour chaque catégorie, concernant le nombre d'individus, suit une courbe normalement distribuée (idem pour le nombre de messages échangés)<fnref n="1160" />. Je n'entre pas ici dans les détails de ce test, par souci de concision, d'autant que celui-ci est produit automatiquement par le logiciel, du moment que la case idoine a été cochée. Je précise simplement que, au niveau des statistiques produites, nous pouvons considérer que l'hypothèse de normalité du test de Shapiro-Wilk n'est pas violée, lorsque la *p-value*<fnref n="1161" /> est supérieure à 5 % (0,05).

Les statistiques produites par le logiciel Jamovi, concernant la comparaison des moyennes d'individus par trimestre et par catégorie à la moyenne théorique $\bar{X}$ = 6,58 se présentent ainsi :

## Descriptives

Descriptives

<table><thead><tr><th></th><th>aide-soignant</th><th>avs</th><th>chef. serv. SAAD</th><th>chef. serv. SSIAD</th><th>GC</th><th>inf. lib.</th><th>IDEC</th><th>méd. lib.</th></tr></thead><tbody><tr><td>N</td><td>8</td><td>8</td><td>8</td><td>8</td><td>8</td><td>8</td><td>8</td><td>8</td></tr><tr><td>Missing</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>Mean</td><td>16.9</td><td>3.25</td><td>7.13</td><td>1.00</td><td>7.25</td><td>6.25</td><td>7.63</td><td>3.75</td></tr><tr><td>Median</td><td>16.5</td><td>3.00</td><td>7.50</td><td>1.00</td><td>7.00</td><td>5.00</td><td>7.50</td><td>4.00</td></tr><tr><td>Shapiro-Wilk p</td><td>0.225</td><td>0.801</td><td>0.884</td><td>NaN</td><td>0.956</td><td>0.056</td><td>0.912</td><td>0.709</td></tr></tbody></table>

## One Sample T-Test

One Sample T-Test

<table><thead><tr><th></th><th></th><th>statistic</th><th>df</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>aide-soignant</td><td>Student's t</td><td>4.613</td><td>7.00</td><td>0.002</td></tr><tr><td>avs</td><td>Student's t</td><td>-5.643</td><td>7.00</td><td>&lt;.001</td></tr><tr><td>chef. serv. SAAD</td><td>Student's t</td><td>0.433</td><td>7.00</td><td>0.678</td></tr><tr><td>chef. serv. SSIAD</td><td>Student's t</td><td>NaN*</td><td></td><td></td></tr><tr><td>GC</td><td>Student's t</td><td>0.685</td><td>7.00</td><td>0.515</td></tr><tr><td>inf. lib.</td><td>Student's t</td><td>-0.175</td><td>7.00</td><td>0.866</td></tr><tr><td>IDEC</td><td>Student's t</td><td>0.844</td><td>7.00</td><td>0.427</td></tr><tr><td>méd. lib.</td><td>Student's t</td><td>-3.211</td><td>7.00</td><td>0.015</td></tr></tbody></table>

Note. Hₐ population mean ≠ 6.58

* All observations are tied

Les statistiques descriptives permettent d'accéder à la moyenne pour chaque catégorie, ainsi qu'à la médiane. Le nombre de chefs de services SSIAD étant resté égal à 1 tout au long des 8 trimestres, l'analyse n'a pu être produite. Les tests de Shapiro-Wilk réalisés permettent d'affirmer que l'hypothèse de normalité n'est violée pour aucune des catégories (*p-value* > 0,05). Nous observons que, pour les chefs de service SAAD, gestionnaires de cas, infirmiers libéraux et infirmiers coordinateurs, la moyenne trimestrielle d'individus mobilisés dans les échanges n'est pas significativement différente de

<footnote n="1160">¹¹⁶⁰ L'hypothèse H1 est donc que l'ensemble des observations ne suit pas une courbe normalement distribuée.</footnote>

<footnote n="1161">¹¹⁶¹ Soit la probabilité pour un modèle statistique donné sous l'hypothèse nulle, d'obtenir une valeur équivalente ou supérieure à celle observée.</footnote>
la moyenne théorique. Autrement dit, ces acteurs sont représentés à part égale. Les aide-soignants sont surreprésentés (valeur *t* test > 0 et *p-value* < 0,05). Nous constatons en effet que la moyenne concernant cette catégorie d'acteurs se trouve être plus de deux fois supérieure à la moyenne théorique. Inversement, les auxiliaires de vie et médecins libéraux sont sous-représentés (valeur *t* test < 0 et *p-value* < 0,05). La moyenne des AVS est en effet un peu plus de deux fois inférieure à la moyenne théorique et celle des médecins libéraux est à peine plus élevée.

Les statistiques produites par le logiciel Jamovi, concernant la comparaison des moyennes de messages échangés par trimestre et par catégorie à la moyenne théorique $\bar{X}$ = 57,58 se présentent ainsi :

## Descriptives

<table><caption>Descriptives</caption><thead><tr><th></th><th>aide-soignant</th><th>avs</th><th>chef. serv. SAAD</th><th>chef. serv. SSIAD</th><th>GC</th><th>inf. lib.</th><th>IDEC</th><th>méd. lib.</th></tr></thead><tbody><tr><th>N</th><td>8</td><td>8</td><td>8</td><td>8</td><td>8</td><td>8</td><td>8</td><td>8</td></tr><tr><th>Missing</th><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><th>Mean</th><td>72.9</td><td>39.0</td><td>38.4</td><td>20.4</td><td>83.6</td><td>45.9</td><td>82.8</td><td>47.5</td></tr><tr><th>Median</th><td>69.5</td><td>43.5</td><td>30.0</td><td>19.5</td><td>92.0</td><td>46.0</td><td>85.0</td><td>61.0</td></tr><tr><th>Shapiro-Wilk p</th><td>0.591</td><td>0.584</td><td>0.177</td><td>0.286</td><td>0.819</td><td>0.538</td><td>0.822</td><td>0.202</td></tr></tbody></table>

## One Sample T-Test

<table><caption>One Sample T-Test</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>statistic</th><th>df</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>aide-soignant</td><td>Student's t</td><td>1.012</td><td>7.00</td><td>0.345</td></tr><tr><td>avs</td><td>Student's t</td><td>-1.921</td><td>7.00</td><td>0.096</td></tr><tr><td>chef. serv. SAAD</td><td>Student's t</td><td>-1.583</td><td>7.00</td><td>0.157</td></tr><tr><td>chef. serv. SSIAD</td><td>Student's t</td><td>-6.813</td><td>7.00</td><td>&lt;.001</td></tr><tr><td>GC</td><td>Student's t</td><td>1.610</td><td>7.00</td><td>0.151</td></tr><tr><td>inf. lib.</td><td>Student's t</td><td>-0.999</td><td>7.00</td><td>0.351</td></tr><tr><td>IDEC</td><td>Student's t</td><td>1.689</td><td>7.00</td><td>0.135</td></tr><tr><td>méd. lib.</td><td>Student's t</td><td>-0.847</td><td>7.00</td><td>0.425</td></tr></tbody></table>

Note. Hₐ population mean ≠ 57.58

À nouveau, les tests de Shapiro-Wilk réalisés permettent d'affirmer que l'hypothèse de normalité n'est violée pour aucune des catégories (*p-value* > 0,05). Nous observons cette fois que, toutes catégories confondues, aucune d'entre elles n'est significativement plus représentée en termes de messages émis, en regard de la moyenne théorique, exception faite des chefs de service de SSIAD, sous-représentés (valeur *t* test < 0 et *p-value* < 0,05). Bien que les deux moyennes les plus élevées soient celles des gestionnaires de cas et des IDEC, il n'est pas possible d'affirmer que le nombre de messages émis par ces professionnels est significativement plus important que ceux des autres catégories, pour l'ensemble de la période allant de T1 2016 à T4 2017, exception faite des chefs de
service SSIAD. Les AVS et médecins libéraux, bien que significativement sous-représentés en termes d'individus participant aux échanges<fnref n="1162" />, émettent un nombre de messages moyen par trimestre qui ne s'écarte pas significativement de la moyenne. Cela signifie qu'un nombre plus restreint d'individus émet un nombre plus conséquent de messages que pour les autres catégories de professionnels. À l'inverse, les aides-soignants, quantitativement surreprésentés en termes d'individus participant aux échanges, émettent manifestement moins de messages, en moyenne par individu, que les autres catégories de professionnels. Ainsi les SSIAD, dans leur mode de fonctionnement, semblent privilégier l'émission de messages par les IDEC. Le fait que les gestionnaires de cas et IDEC, n'intervenant que dans un nombre restreint de situations pour une population donnée dite « dépendante », soient autant représentés que les autres acteurs, m'amène à présumer d'un usage accru des fils de discussion dans les situations dites « complexes » et/ou nécessitant une coordination soutenue.

Cette approche, reposant sur la prise en compte de l'intégralité de la période T1 2016 à T4 2017, a pour avantage de permettre la production d'analyses vérifiées statistiquement. Elle présente en revanche une limite majeure pour notre propos. En effet, celle-ci ne permet pas de déterminer de quelle manière la mise en réseau des acteurs évolue au fil de l'avancée de la trajectoire d'innovation. Une analyse plus fine des données produites pour chaque trimestre s'avère de ce fait indispensable.

## 2.2. Analyse diachronique de la mise en réseau des acteurs

Il convient ainsi à présent d'analyser plus en détail la manière dont les échanges se répartissent, trimestre par trimestre, en suivant le déploiement du dispositif dans sa temporalité. J'ai pour cela réalisé deux tableaux synthétisant l'ensemble des échanges par trimestre, en termes d'individus et de messages émis pour catégorie de professionnels, à l'image de celui présenté ci-dessus, quoique tenant compte de l'ensemble des catégories<fnref n="1163" />. Pour chaque trimestre, je propose une représentation graphique de la participation aux échanges. Cela me permet, dans les développements qui suivent, de proposer une analyse diachronique de la mise en réseau des acteurs, dans une perspective de « décloisonnement » des secteurs du sanitaire, social et médico-social, pour lequel le S.I. est supposé constituer un levier.

Au cours du premier trimestre 2016, 20 dossiers sont actifs, c'est-à-dire qu'ils font l'objet d'échanges en ligne. 81 messages apparaissent, rédigés par 18 professionnels distincts, ce qui suppose une moyenne d'environ 4 messages par dossier. Les échanges se répartissent comme suit :

<footnote n="1162">¹¹⁶² Ainsi qu'en regard de leur représentation sur le terrain. Je ne développe pas plus avant cette assertion à ce stade du développement, sachant que j'y reviens ci-après de manière plus approfondie pour l'ensemble des catégories de professionnels.</footnote>

<footnote n="1163">¹¹⁶³ Cf. annexes p. 374-376.</footnote>
Professionnels participant aux échanges T1 2016

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

Nous observons en premier lieu une sous-représentation très nette des médecins libéraux. En effet, nous avons vu à plusieurs reprises que ceux-ci sont en principe les principaux coordinateurs des « parcours » de santé, de soins et de vie. *A priori*, pour 20 dossiers actifs à T1 2016, une vingtaine de médecins généralistes devraient être mobilisés. Or, seuls 2 communiquent *via* le S.I. Les aides à domicile et auxiliaires de vie, en principe les plus présents sur le terrain selon les données présentées ci-avant, sont très nettement sous-représentés également, puisqu'aucun aide à domicile et seuls deux auxiliaires de vie sont actifs<fnref n="1164" />. Les infirmiers libéraux sont de même très nettement sous-représentés, puisqu'un seul a émis des messages (7 au total). On observe une très nette surreprésentation de messages émis par un individu issu de la catégorie « secrétaire médical ». Il s'agit de Sylvie Ditfurth, chaque message annonçant l'ouverture d'un dossier, comme précisé ci-avant. Si les aide-soignants sont *a priori* sous-représentés<fnref n="1165" />, ils le sont nettement moins que les acteurs de l'aide à domicile, puisque 4 d'entre eux ont émis 9 messages (sachant qu'ils réalisent théoriquement dix fois moins d'heures à

<footnote n="1164">¹¹⁶⁴ *A priori* des AVS coordinateurs, mais il m’est impossible de l’affirmer formellement, sachant qu’ils sont identifiés comme « auxiliaire de vie » dans les échanges.</footnote>

<footnote n="1165">¹¹⁶⁵ Il m’est impossible de savoir précisément combien de dossiers impliquent l’intervention d’un SSIAD. Il se peut que pour certains, un SSIAD soit mobilisé mais ne participe pas aux échanges. Toutefois, pour chaque situation nécessitant ce type de soins, l’ensemble des aide-soignants du service interviennent, soit en général une douzaine. Il s’agit là d’une estimation à gros traits, ne tenant pas compte du fait que plusieurs aide-soignants sont employés à temps partiel, selon des répartitions d’équivalent temps plein (ETP) très variables selon les services. J’estime toutefois que l’approximation proposée est suffisante, en regard de mon approche, consistant à rendre compte de tendances. Sachant que deux IDEC participent aux échanges, cela signifie que, *a minima* deux SSIAD interviennent, soit environ 24 aide-soignants. Reste une autre incertitude, il se peut qu’ils utilisent des téléphones de tournée. Dans ce cas, un téléphone serait *a priori* mobilisé pour chaque tournée, tous les aide-soignants intervenant en même temps, ce qui impliquerait 24 téléphones identifiés. Autrement dit, l’incertitude énoncée n’invalide pas l’analyse.</footnote>
l'échelle du département que les auxiliaires de vie et aides à domicile). Autre élément saillant, ce sont les gestionnaires de cas (3) et infirmiers coordinateurs<sup>1166</sup> (2) qui émettent le plus de messages après les aide-soignants (abstraction faite des messages de Sylvie Ditfurth), à savoir respectivement 9, soit 11 % des échanges et 8 soit 9,9 %. De fait, ces catégories de professionnels interviennent auprès de personnes en situation « complexe » et/ou nécessitant une coordination soutenue<sup>1167</sup>. De manière générale, les professionnels du monde médico-social sont très nettement surreprésentés à ce stade, comparativement à ceux issus du monde social du sanitaire (médecins et infirmiers libéraux).<sup>1168</sup>

<footnote n="1166"><sup>1166</sup> À savoir qu'il m'est impossible de distinguer les infirmiers coordinateurs de SSIAD de ceux qui coordonnent des accueils de jour. Toutefois, mon immersion de trois années sur le terrain m'a amené au constat, partagé par les porteurs de projet, selon lequel les IDEC d'accueil de jour ne s'approprient pas SICODOM, ou très peu. Aussi, je fais le choix ici de ne pas les prendre en compte, ce qui induit un biais potentiel dans l'analyse, quoique probablement minime.</footnote>

<footnote n="1167"><sup>1167</sup> C'est-à-dire des personnes souffrant de limitations fonctionnelles et/ou cognitives plus ou moins sévères, à quoi s'ajoute une difficulté voire une impossibilité à mobiliser des proches dans l'aide et les soins au quotidien.</footnote>

<footnote n="1168"><sup>1168</sup> Jusqu'ici dans ce mémoire de thèse, j'ai évoqué ces mondes sociaux sans définir précisément leurs caractéristiques respectives, sinon de manière tacite. Pour les besoins de l'analyse quantitative, il me faut à présent objectiver ce choix de catégorisation. Jusqu'à récemment, les secteurs du sanitaire et du médico-social se distinguaient notamment, d'un point de vue administratif, par le type d'organisme en charge de l'accréditation, de l'évaluation et de l'édition des référentiels de Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles (RBPP) des professionnels libéraux, établissements et services. Les cabinets de professionnels libéraux, établissements hospitaliers, etc. dépendaient ainsi de la Haute Autorité de Santé (HAS). Les établissements et services à caractère social et médico-social (ESSMS) étaient tributaires de l'Agence Nationale de l'Évaluation et de la Qualité des Établissements et Services à Caractère Social et Médico-social (ANESM). Depuis le 1er avril 2018, l'ANESM a intégré la HAS, dans la continuité des évolutions administratives et législatives visant le décloisonnement des secteurs. Cette distinction, si elle n'est ainsi plus réellement d'actualité, me permet de cerner les contours des mondes sociaux concernés et d'appuyer ainsi le choix des catégories proposées. Un autre facteur discriminant repose sur le type d'activités des acteurs et/ou services concernés. Je considère en effet que l'activité des acteurs du sanitaire à domicile consiste, en totalité ou pour une large partie, à réaliser des diagnostics et/ou des actes à visée curative. Ainsi, si les infirmiers libéraux réalisent des toilettes ou autres actes de soins infirmiers, ils réalisent également très fréquemment des actes médico-infirmiers (46% de leur activité en moyenne selon les données présentées précédemment), donc à visée curative, selon l'arc de travail défini par un médecin. Un document de l'ANAP formalise les caractéristiques propres au secteur médico-social, le distinguant ainsi du sanitaire. Si la plupart des caractéristiques listées sont principalement liées aux modes de gestion des services et autres particularités technico-administratives, l'une d'entre elles est particulièrement significative pour notre propos : « Le fondement de l'accompagnement repose sur le projet de vie qui s'inscrit généralement dans la séquence d'une vie entière ou d'une longue séquence de vie » https://www.cnsa.fr/documentation/guide-secteur-ms-web.pdf. La prise en compte du projet de vie, caractérise ainsi autant les SAAD, SSIAD, que les MAIA, les distinguant des professionnels libéraux. Si ces derniers peuvent tenir compte du projet de vie de la personne dans les choix curatifs effectués, ou plus largement dans la manière de coordonner les « parcours », il ne s'agit pas d'une caractéristique centrale, permettant de définir leur activité. À noter que la prise en compte du projet de vie concerne également les services sociaux, que j'ai considérés comme non significatifs en termes de représentation dans les échanges en ligne (nous y reviendrons plus bas de manière plus approfondie). La principale distinction entre le secteur social et le secteur médico-social, réside dans le fait que le premier regroupe les actions relevant de l'amélioration des conditions de vie au sein d'une société donnée ; le second est lié à la médecine sociale, tenant compte tant des conditions sanitaires que du contexte social d'une population. Cf. https://www.vocabulaire-medical.fr/encyclopedie/119-medecine-sociale-medico-social-sante-publique Site consulté le 15/08/2020.</footnote>
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Professionnels participant aux échanges T2 2016</figcaption></figure>

La tendance en termes de sous-représentation des aides à domicile et AVS se confirme au deuxième trimestre 2016, ainsi que concernant les professionnels libéraux (aucun médecin représenté). Les aide-soignants sont dorénavant plus présents dans les échanges, bien qu’ils restent sous-représentés compte tenu de leur effectif sur le terrain<fnref n="1169" />. Ils émettent 22 % de l’ensemble des messages. À nouveau, ce sont les gestionnaires de cas (5) et IDEC (4), qui sont les plus représentés après les aide-soignants (en excluant le secrétaire médical), à savoir respectivement 14,2 % et 11,8 % de l’ensemble des professionnels, alors qu’un seul d’entre eux intervient par situation « complexe », ou nécessitant l’intervention d’un SSIAD. Certaines situations peuvent au demeurant nécessiter à la fois un accompagnement renforcé par un gestionnaire de cas, ainsi que l’intervention d’un SSIAD, comme c’est le cas pour Mme Goelt. Outre leurs fonctions de coordination (pour les infirmiers coordinateurs) et d’intégration des services (pour les gestionnaires de cas), la surreprésentation de ces professionnels médico-sociaux s’explique du fait que SICODOM émane d’une table tactique d’une MAIA, à quoi s’ajoute le fait que les infirmiers coordinateurs de SSIAD figurent parmi les professionnels initialement le plus en demande à l’égard de ce type de dispositif.

<footnote n="1169">¹¹⁶⁹ Selon la même estimation que précédemment, si 4 IDEC communiquent, cela signifie qu’au moins 4 SSIAD sont impliqués dans la prise en soins des personnes faisant l’objet d’un échange, ce qui implique approximativement l’intervention de 48 aide-soignants. Or, seuls 15 d’entre eux communiquent.</footnote>
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Professionnels participant aux échanges T3 2016</figcaption></figure>

Le graphique pour le troisième trimestre 2016 confirme les tendances observées au trimestre précédent, je n'y reviens donc pas, par souci de concision. Seule évolution notable, les auxiliaires de vie échangent dorénavant de manière plus soutenue, puisque 5 d'entre eux émettent 11,2 % des 678 messages émis. À noter que les aide-soignants (24) émettent quant à eux 23 % des messages, soit plus du double. Le nombre moyen de message par professionnel est cependant plus de deux fois inférieur pour les aide-soignants (6,5), en comparaison aux AVS (15,2). Les chefs de service de SAAD (8) et SSIAD (1) sont également plus actifs émettant respectivement 8,5 % et 7,6 % des messages, ce qui confirme l'analyse portant sur la surreprésentation très nette du monde médico-social. Les professionnels du sanitaire représentent à ce stade 13,5 % des individus participants aux échanges, émettant communément 6,9 % des messages. La catégorie « assistant » apparaît depuis le trimestre précédent, comprenant pour T2 et T3 2016 un seul individu émettant pour chaque trimestre un seul message. Je ne saurais dire précisément de quel type de professionnel il s'agit, n'ayant pas pu questionner les porteurs de projet à ce sujet. Au vu de sa très faible représentation, je considère que cela n'a pas d'incidence sur l'analyse.