### INTERET DE LA GASTROSTOMIE DANS LES MALADIES NEUROMUSCULAIRESE

D. Seguy, L. Michaud, D. Guimber, C. Laubenheimer, J.M. Cuisset, D. Turck, F. Gotrand
Unité de Gastro-entérologie Hépatologie et Nutrition, Clinique de Pédiatrie, Hôpital
Jeanne de Flandre, CHRU de Lille.

**Introduction** : Du fait des progrès thérapeutiques et de l'augmentation de l'espérance de vie, la prise en charge nutritionnelle est devenue un élément important du suivi des patients atteints d'une pathologie neuromusculaire (MNM). La gastromie perendoscopique (GPE) est une technique simple et fiable mais son intérêt dans ce groupe de pathologies hétérogènes n'a pas été évalué. **But** : Le but de ce travail était d'apprécier la tolérance et l'efficacité de la gastromie chez des patients atteints d'une MNM. **Méthodes** : Les complications et l'évolution nutritionnelle des patients porteurs d'une MNM et ayant bénéficié d'une gastromie entre 1990 et 1998 ont été notées rétrospectivement. L'état nutritionnel, exprimé par le Z-score de la taille pour l'âge ($Z_{T/A}$), du poids pour l'âge ($Z_{P/A}$) et du poids pour la taille ($Z_{P/T}$), était apprécié au moment de la pose de la gastromie, à 6 mois, à 1 an et à la date de son interruption ou à la date de point (Dmax). Les Z-scores calculés aux différents temps ont été comparés au moyen du test de Wilcoxon. **Résultats** : Onze patients (âge de 3,5 ans, 1 mois à 25,6 ans ; médiane, extrêmes) ont bénéficié d'une gastromie (GPE n = 10, gastromie chirurgicale n = 1) pour troubles de déglutition (n = 8) et/ou dénuttition (n = 9). Ils étaient porteurs de dystrophies musculaires (n = 4), d'amyotrophies spinales infantiles (n = 3), de myopathies congénitales (n = 3) et de polyradiculonévrite (n = 1). Les GPE pour MNM représentait 7% du total des indications de GPE. La $Dmax_{11}$ (pour l'ensemble des 11 patients) était de 1,5 ans (1 mois à 7,3 ans) et 7 patients avaient un suivi supérieur à un an après la pose de gastromie ($Dmax = 2,3$ ans, 1,4 à 7,3 ans). Quatre patients avaient un reflux gastro-oesophagien diagnostiqué avant la pose de GPE, 3/4 ont fait au moins une pneumopathie d'inhalation, 2/4 sont décédés d'une détresse respiratoire à 6 mois et à 3 ans de vie du fait de l'évolution de leur MNM. Autre une complication grave n'a été constatée. Après la gastromie, l'amélioration des $Z_{P/A}$ et des $Z_{P/T}$ était significative à $Dmax_{11}$, (p<0,03 et p<0,004). Les $Z_{P/A}$ augmentaient à 6 mois (p<0,02), de 6 mois à 1 an (p<0,03) et de 1 an à $Dmax_7$ (p<0,04). Les $Z_{P/T}$ augmentaient à 6 mois (p<0,02) et de 1 an à $Dmax_7$, (p<0,01). **Conclusion** : La GPE chez les patients atteints d'une MNM est bien tolérée et permet une amélioration de l'état nutritionnel qui est d'autant plus importante que la nutrition entérale est prolongée. Ce bénéfice apparente de la GPE souligne l'importance d'une prise en charge précoce et multidisciplinaire de ce type de patient.

### EVALUATION DU RISQUE DE CONTAMINATION BACTERIOLOGIQUE D'UNE SOLUTION DE NUTRITION ENTERALE AU COURS D'UNE ADMINISTRATION DISCONTINUE

L. Simon (1), N. Gaconnet (2), F. Arnaud-Battandier (3), Ph. Hartemann (1)

(1) Service d'Hygiène Hospitalière - Hôpital Brabois Adultes - C.H.U. Nancy

(2) Service Diététique - Hôpital Brabois Adultes - C.H.U. Nancy

(3) Nestlé Clinical Nutrition France, Sèvres

La contamination bactérienne du mélange nutritif lors de la nutrition entérale est fréquemment considérée à l'origine de diarrhées. Lors d'utilisation de mélanges stériles en discontinue, une contamination est possible soit de la tubulure par voie rétrograde à partir de la sonde du malade, soit au cours des manipulations.

L'étude a eulieu dans un service de court séjour à visée gériatrique et a suivi quinze nutritions entérales chez onze patients. La solution nutritive utilisée est le produit Sondalis® 1,5 en poche Dripac flex de 1000 ml (Nestlé). L'administration s'effectue par voie naso-gastrique à l'aide d'une nutripompe réglée à 100 ml/heure. Après quatre heures de nutrition, l'administration est arrêtée, la tubulure est déconnectée de la sonde naso-gastrique. Un premier aliquote de Sondalis® est réalisé. L'ensemble est laissé dans la chambre du patient pendant toute l'étude. La tubulure non reconnectée reste dans une compresse imprégnée d'aniséptique. Les prélèvements sont répétés toutes les heures pendant quatre heures. A la 9ème heure, la poche et la tubulure sont récupérées et analysées. Une recherche de la flore aérobie mésophile et de Clostridium sulfito-réducteur a été réalisée sur les 15 poches aux six temps différents (soit 90 prélèvements).

Aucune des poches n'est contaminée après neuf heures d'utilisation. Chez deux patients, il a été mis en évidence Pseudomonas aeruginosa ou Enterobacter aerogenes dans la tubulure. Ces deux bactéries étaient parallèlement responsables chez les patients de pneumopathies et avaient été identifiées dans des prélèvements bronchiques. Aucun germe anaérobique n'a été mis en évidence.

Une contamination de la tubulure est possible lors d'une administration discontinue quand le patient présente une infection bronchique sécrétante alors que la poche reste stérile. Lors d'une nutrition entérale discontinue chez les patients infectés il faudrait changer la tubulure à chaque reprise d'alimentation. Par contre, une utilisation discontinue est possible sans risque chez les patients non infectés.

### LA DECOMPRESSION GASTRIQUE : UNE INDICATION INHABITUELLE DE LA GASTROSTOMIE CHEZ L'ENFANT

L. Michaud, B. Carpentier, D. Guimber, B. Nelken, M. Bonneville, F. Gotrand, D. Turck.
Unité de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition, Unité d'Hématologie-Oncologie, Clinique de Pédiatrie et Clinique de Chirurgie Infantile, Hôpital Jeanne de Flandre, Lille.
Une aspiration ou un drainage prolongés des sécrétions gastriques sont nécessaires en cas de syndrome occlusif ou sub-occlusif chronique. L'aspiration gastrique est habituellement faite par l'intermédiaire d'une sonde nasogastrique dont la présence an long cours est associée à des complications ORL, respiratoires, oesophagiennes, à des difficultés psychologiques et à la survenue de troubles de l'oralité, en particulier chez le nourrisson.
Nous rapportons notre expérience de l'utilisation chez l'enfant de la gastromie pour une décompression gastrique prolongée.

**Patients et méthodes** : Une gastromatie a été mise en place chez 17 enfants pour aspiration prolongée ou drainage libre des sécrétions gastriques. L'âge des enfants lors de la mise en place de la gastromie variait de 2 à 125 mois (moyenne ± DS : 37 ± 43 mois). Les pathologies présentées étaient : troubles sévères de la motricité digestive (n=14) dont : pseudo-obstruction intestinale chronique (n=4), grêle court (n=5), troubles de la vidange gastrique (n=3), maladie de Hirschprung (n=1) lymphangiectasies intestinales (n=1); sténose duodérale complète (n=3) d'origine ischémique (n=1) ou par envahissement néoplasique (n=2). Neuf gastromies ont été mises par voie per-cutanée endoscopique, 8 au cours d'interventions chirurgicales.

**Résultats** : Chez tous les enfants, la gastromatie a permis l'ablation de la sonde naso-gastrique et une aspiration gastrique relayera ensuite par une aspiration discontinue à la seringue (n=14), ou par un drainage continu ou nocturne (n=3) des sécrétions gastriques. La gastromatie de décompression a été utilisée pendant 2 à 58 mois (moyenne ± DS : 23 ± 21 mois). Elle reste actuellement utilisée chez 6 enfants. Neuf sondes de gastromatie ont été remplacées secondairement par un bouton. L'évacuation quotidienne le matin ou pluri quotidienne avant les repas de la stase gastrique a permis une amélioration de l'appétit (n=9), une diminution du ballonnement abdominal (n=3) et la disparition des vomissements bilieux (n=5). La gastromatie a été utilisée pour une nutrition entérale associée à la décompression gastrique chez 12 enfants ; elle a permis la poursuite d'une stimulation de l'oralité par une alimentation liquide immédiatement drainée chez les 2 enfants présentant une sténose duodérale. Le retour au domicile a été possible chez tous les enfants.

**Conclusion** : Chez les enfants pour lesquels une décompression gastrique prolongée (>2 mois) est nécessaire, la mise en place précoce d'une gastromie doit être envisagée afin d'éviter l'utilisation au long cours d'une sonde nasogastrique et les troubles secondaires de l'oralité, et de favoriser ainsi le retour plus rapide au domicile.

### EFFICACITE COMPARABLE DE LA NUTRITION ENTERALE ET DE L'APPORT ORAL CONTROLE SUR L'ETAT NUTRITIONNEL ET LE SCORE DE CHILD CHEZ LE CIRRHOTIQUE DENUTRI

C. Lagarrigue¹, L. Courat², JC Desport², PM Preux², MA Lareynie³, M Fort³, B Pillegard⁴, Hépato-Gastroentérologie,²Biosatistiques,⁴Diététique, CHRU Limoges.

**Introduction** : Au cours des cirrhoses, une dénuttation est présente dans 30 à 80 % des cas. Elle est associée à une mortalité et une morbidité plus élevées. La Nutrition Entérale (NE) aurait des effets favorables, mais les études utilisent des produits non disponibles sur le marché français (Gastroenterology 1990; 98 : 715-20; Gastroenterology 1992; 102 : 200-5).

**But de l'étude** : Comparer chez les cirrhotiques dénutrites une NE utilisant un produit disponible en France à une Alimentation Orale contrôlée (AO), durant 3 semaines de support nutritionnel.

**Métrieil et méthodes** : L'étude est prospective, randomisée, chez des patients cirrhotiques diagnostiqués par la clinique et la biologie, et dénutris sur un des critères suivants : Circonférence Musculaire Brachiale (CMB) < 5ème percentile, ou Index de Masse Corporelle < 18,5, ou perte de poids > 10 % en 2 à 6 mois. Dans le groupe NE, l'alimentation est hospyodée, hyperosmolaire (1,5 kcal/ml), hypercalorique (35 kcal/kg/j), hyperprototidique (1 g/kg/j), avec des apports oraux contrôlés, dans le groupe AO, les apports alimentaires proposés sont hypercaloriques (35 kcal/kg/j), hyperprototidiques (1 g/kg/j), sans sel et contrôlés trois fois par semaine par une diéticienne grâce à un logiciel (Bilnut®). Les patients sont testés à l'entrée dans l'étude (SO) et à la troisième semaine de nutrition (S3). L'étude statistique utilise les tests de Mann-Whitney, Friedman, et Wilcoxon.

**Résultats** : 12 patients porteurs d'une cirrhose alcoolique sont suivis (3 femmes, 9 hommes). Sept sont dans le groupe AO, cinq dans le groupe NE. Les groupes sont comparables pour l'âge, le sexe, l'état clinique, les paramètres biologiques hépatiques et nutritionnels. La NE est bien tolérée. Dans les 2 groupes il existe entre SO et S3 une amélioration significative du score de Child (p < 0,05). Le TR, le facteur V et l'albuminémie n'évoluent pas significativement. La bilirubinémie diminue dans les deux groupes (p < 0,05), sans différence d'un groupe à l'autre. La transthryétinémie augmente dans le groupe NE (p < 0,05), sans différence par rapport au groupe AO. La CMB augmente dans le groupe AO (p < 0,05), sans différence par rapport au groupe NE. Les apports caloriques augmentent significativement dans le groupe AO (1714 vs 1992 kcal/j, p < 0,05), et non significativement dans le groupe NE (1862 vs 2838 kcal/j, NS), sans différence entre les groupes.

**Conclusion** : L'état nutritionnel, le score de Child et la bilirubinémie s'améliorent, indépendamment du mode de nutrition utilisé. Les apports caloriques spontanés sont cependant élevés dans le groupe AO, et ceci est probablement dû à la fréquence du contrôle diététique, qui s'avère fondamental chez ce type de patients.
L'UTILISATION DES POMPES NUTRITIVES ET DE MELANGES SEMI-ELEMENTAIRES N'EST PAS INDISPENSABLE CHEZ LES MALADES AVEC UN TUBE DIGESTIF SAIN ALIMENTES PAR JEJUNOSTOMIE.

C. Guédon, M. Le Déodic, M. Quiesse, M. Zenoni, E. Lerebours.

G.R.A.D. Hôpital Charles Nicolle, 1, rue de Germont. 76031 Rouen Cédex. France

Chez les malades soumis à une nutrition étrangère (NE) par jejunostomie, il est classique d'utiliser une pompe nutritive et des mélanges nutritifs semi-élémentaires pour limiter le risque de diarrhée. Le but de notre travail était d'évaluer, chez des malades porteurs de jejunostomie avec un tube digestif sain, la tolérance d'une NE administrée par gravité et comportant des mélanges nutritifs polymériques.

**Méthodes:** Notre étude rétrospective a été réalisée sur 9 ans, du 01.01.90 au 01.01.98 et a porté sur des malades consécutifs soumis à une NE à domicile pendant plus de 1 mois et dont les données de suivi étaient disponibles. Elle a comparé 2 groupes de malades alimentés pour le 1er groupe en site jejunal par une jejunostomie (n=129), pour le 2ème groupe en site gastrique (n=301) par sonde naso-gastrique (SNG) (n=153) ou par gastrosomie endoscopique ou chirurgicale (n=148). Les indications de la NE étaient dans le 1er groupe : 108 cancers digestifs ou ORL, 16 affections neurologiques, 5 autres pathologies, dans le 2ème groupe : 129 cancers ORL ou digestifs, 151 affections neurologiques, 21 autres pathologies. Pour tous les malades, la NE a été administrée sans régulateur de débit par gravité à raison de 1h30 à 2 h par flacon de 500 ml (500 kcal) et les mélanges nutritifs étaient polymériques.

**Résultats:** La durée médiane de suivi des malades était de 103 jrs (ext : 30-2515 jrs) dans le 1er groupe, de 129 jrs dans le 2ème groupe 2 (ext : 30-2190 jrs) (ns). Une diarrhée définie par la présence de plus de 3 sèlles liquides/j a été observée chez 17/129 (13,2%) malades du 1er groupe et chez 27/301 (9%) malades du 2ème groupe (ns). Chez les malades avec jejunostomie, une cause précise a été retrouvée dans 8/17 cas : débit d'infusion trop rapide (15 à 30 ml par flacon de 500 ml) dans 5 cas, traitement par Augmentin® et Azantad® dans 2 cas, chimiothérapie administrée en même temps que la NE dans 1 cas. Dans les 5 cas où le débit d'infusion était trop rapide, la diarrhée a régressé après diminution du débit mais maintien de la gravité. Aucune autre cause que la NE n'a été mise en évidence pour expliquer la diarrhée chez 9/17 malades : dans 3 cas, la diarrhée a régressé après mise en place d'une pompe nutritive, dans 4 cas, elle a disparu après remplacement du mélangé polymérique par un mélangé semi-élémentaire, dans 2 cas, elle a disparu spontanément sans modification des modalités de la NE. Les autres effets secondaires ont été modérés régurgitations et vomissements (n=6), nausées (n=3), constipation (n=3), ballonnements (n=3), douleurs abdominales (n=2), pneumopathie (n=1).

**Conclusion:** chez les malades porteurs de jejunostomie, la NE administrée par gravité et comportant des mélanges polymériques est réalisable, bien supportée, peu contraignante et moins chère qu'avec les mélanges semi-élémentaires.

LIPOGENESE HEPATIQUE ET SYNTHESE DU CHOLESTEROL CHEZ LES PATIENTS EN NUTRITION PARENTEREALE A DOMICILE (NPAD)

Cachefo de Souza,A, Boucher P, Chambrier C, Vidon C, Diraison F, Bouletreau P et Beylot P.

INSERM 499 Faculté de Médecine Laennec, Département de Réanimation et Laboratoire de Biochimie Hôpital Edouard Herriot- Lyon- France

Une hypertriglycéridémie et une hypocholestérolémie sont souvent constatées chez les NPAD. Leurs mécanismes exacts ne sont pas connus. Pour préciser ces mécanismes nous avons étudié trois groupes de sujets : des témoins et deux groupes de NPAD, l'un normotriglycéridémique (NT) et l'autre hypertriglycéridémique (HT). Nous avons mesuré à 8h00 le matin à jeûn, sans nutrition parentérale depuis 24h pour les NPAD, les concentrations de lipides, glucose et insuline plasmatiques et les synthèses fractionnelles (FSR, méthode de l'eau deutérée) du cholestérol (Chol) et des acides gras des triglycérides (TG) plasmatiques (lipogénese hépatique). Les résultats sont exprimés en moy ± SEM. Les comparaisons entre groupes ont été faites par le test de Mann-Whitney.

<table><thead><tr><th></th><th>Témoins (n=6)</th><th>NPAD-NT (n=8)</th><th>NPAD-HT (n=5)</th></tr></thead><tbody><tr><td>TG mM</td><td>0,91 ± 0,19</td><td>1,01 ± 0,07</td><td>2,60 ± 0,38</td></tr><tr><td>AGL µM</td><td>298 ± 37</td><td>530 ± 50 *</td><td>690 ± 178 *</td></tr><tr><td>Chol mM</td><td>4,76 ± 0,24</td><td>3,28 ± 0,39 *</td><td>3,57 ± 0,14 *</td></tr><tr><td>Glucose mM</td><td>4,51 ± 0,04</td><td>3,84 ± 0,16</td><td>3,84 ± 0,21</td></tr><tr><td>Insuline mU/l</td><td>7,8 ± 0,4</td><td>8,9 ± 2,8</td><td>9,0 ± 2,0</td></tr><tr><td>FSR TG%</td><td>~4,6 ± 2,0</td><td>12,1 ± 2,2 *</td><td>14,6 ± 2,7 *</td></tr><tr><td>FSR Chol%</td><td>5,5 ± 0,2</td><td>10,5 ± 1,4 *</td><td>14,0 ± 2,4 *</td></tr></tbody></table>

*p<0,05 comparés aux témoins

Les NPAD qu'ils soient NT ou HT, avaient des AGL élevés, leur lipogénese hépatique et synthèse du cholestérol étaient augmentées. Par contre ces paramètres n'avaient pas différents entre les sujets NT et HT. Il n'y avait pas de différence d'apport calorique ni glucidique entre ces deux groupes ni de différence de glycémie ou d'insulinémie. Conclusion:1) L'hypocholestérolémie des NPAD est observée malgré une synthèse augmentée ; celle-ci est sans doute secondaire à la rupture du cycle éntéro-hépatique 2) Tous les NPAD ont une lipogénese hépatique augmentée, l'hypertriglycéridémie observée chez certains traduit sans doute un défaut additionnel d'épuration plasmatique.

## DEMARCHE DE QUALITE NUTRITIONNELLE EN SOINS INTENSIFS PEDIATRIQUES (SIP) : LE TRAVAIL D'UNE EQUIPE INTERDISCIPLEAIRE.

M-O. Ranson¹, J. Deprey², C-L. Chollet³, M. Roulet¹, J. Cotting³

Unité de Nutrition Clinique¹ et Unité de Soins Intensifs de Pédiatrie, CHUV Lausanne, Ecole de diététicien(ne)s, Genève², Suisse.

La qualité des soins peut être définie comme la capacité des soignants à satisfaire aux besoins des patients selon les connaissances professionnelles du moment et en fonction des ressources disponibles. Pour un enfant nécessitant une hospitalisation dans une unité des Soins Intensifs, tous les efforts mis en route visent d'abord la restauration ou le maintien des fonctions vitales. La nutrition, besoin fondamental, est fréquemment reléguée en seconde ligne des préoccuations.

Nous avons souhaité, dans une démarche de qualité, mesurer le processus de mise en place du support nutritionnel et son adéquation avec les données de la littérature. Il s'agit, ici, de présenter la méthodologie choisie plutôt que d'en présenter des résultats.

**But:** Évaluer le support nutritionnel (SN) effectivement reçu aux SIP et mettre en place les outils nécessaires à l'amélioration continue de la qualité.

**Méthode:** Phase I: constitution d'un groupe de pilotage (cadres médicaux et infirmiers de l'unité, médecin nutritioniste, 2 diététiciennes), qui a défini deux critères qualitatifs importants du SN : la précocité du SN (<36h) et L'utilisation préférentielle de la voie digestive. Ces critères ont permis de dresser l'état des lieux du SN effectivement reçu par les enfants pour la période de janvier à juillet 1998. Il a été effectué par 2 diététiciennes extérieures à l'unité. Phase II: novembre 1998, mise en place d'un outil informatique permettant le calcul par l'infirmière du SN effectivement reçu, ainsi qu'un cercle de qualité «nutrition». Phase III: évaluation des outils mis en place et comparaison des phases I et III.

**Résultats:** L'état des lieux a montré que 64% des enfants reçoivent un SN précoce et que le SN est satisfaisant pour les enfants de 0 à 12 mois. Pour les enfants plus grands, la dette énergétique et protéique n'était pas comblée durant le séjour aux SIP et c'est sur ce groupe de patients que l'effort devra être porté. Dans la phase II, la mise en place de outil informatique a été complexe, due à la variété des préparations pour nourrissons, à la prise en compte nécessaire des apports caloriques des différentes solutions et médications intraveineuses que reçoivent les enfants. Les besoins de formation en nutrition du personnel ont été mis en lumière. Le cercle de qualité nutritionnelle a défini sa stratégie de formation, évalué l'efficacité du programme informatique et créé le référentiel de nutrition. L'évaluation (phase III) de la démarche est en cours.

**Conclusion:** La mise en place d'une démarche de qualité nutritionnelle dans une unité de Soins Intensifs Pédiatriques est possible, elle a induit une dynamique autour de la nutrition de tous les partenaires soignants. A été mis en évidence, par contre, le manque de standards et de connaissances actuelles quant aux besoins nutritionnels réels pour ce type de patients.

## LA MODIFICATION DE LA COMPOSITION DU NONAN® AMELIORE LA MANGANESEMIE DES PATIENTS EN NUTRITION PARENTEREALE A DOMICILE J.M. Reimund, Y. Arondel, B. Duclos, R. Baumann.

Service d'Hépato-Gastroentérologie et d'Assistance Nutriment, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Hôpital de Haute-pierre, 67098 Strasbourg Cedex.

**Introduction:** La survenue d'une hypermanganésémie chez des patients en nutrition parentérale à domicile (NPD) est fréquente et semble essentiellement dépendre d'un excès d'apport intraveineux (IV) de manganese (Mn) et d'un défaut d'excrétion biliaire en cas de cholestase. Le but de ce travail était d'étudier l'évolution de la manganésémie depuis la réduction du taux de Mn dans le Nonan® (0,0036 mmol/flacon vs 0,018 mmol avant).

**Matériel et méthodes:** Le Mn plasmatique a été dosée chez 25 patients en NPD avant modification du Nonan®, chez 14 patients en NPD après modification (4,7± 2 mois après le remplacement de l'ancienne formule par la nouvelle), et, chez 12 témoins sains. Chez 13 patients en NPD, il a été mesuré avant et après la modification de la composition.

**Résultats:** La manganésémie différait significativement entre les 3 groupes (P < 0,0001) alors que les autres oligo-éléments (zinc, sélénium, fer, cuivre) restaient comparables. Avant modification de la composition, le Mn plasmatique était de 1,95 ± 0,91 µg/l vs 0,89 ± 0,49 µg/l chez les témoins (normale < 0,8 ; P < 0,0002). Après modification, il était de 1,26 ± 0,45 µg/l, significativement plus bas que celui du groupe « avant » (P = 0,0053), mais supérieure à celui des témoins (P = 0,0515). Chez les patients ayant eu un dosage avant et après modification de la formule, le Mn plasmatique était significativement plus bas après modification (1,28 ± 0,41 vs 1,83 ± 0,66 µg/l avant ; P < 0,05). Il restait néanmoins plus élevé que chez les témoins (P < 0,05). L'amélioration de la manganésémie était principalement liée au changement de composition du Nonan®: comparé aux apports recommandés, l'excès de Mn IV/semaine avant modification était de 0,05 ± 0,03 µmol vs 0,0047 ± 0,005 µmol après (P < 0,0001) avec une corrélation positive entre manganésémie et excès de Mn IV/semaine (r = 0,53 ; P < 0,0001).

**Conclusion:** La réduction de la teneur en Mn du Nonan® (Aguettant, France) améliore la manganésémie des patients en NPD. L'excès de Mn perfusé apparaît ainsi comme le principal facteur responsable de l'hypermanganésémie de ces patients. Les modifications radiologiques (images hyperintenses des noyaux de la base du crâne et de l'antéhyphophyse en séquence T1 à l'IRM) observées chez les patients en NPD et attribuées à l'hypermanganésémie méritent d'être suivies chez ces patients.
ETUDE EN DOUBLE-AVEUGLE COMPARANT L'ADMINISTRATION PENDANT 3 MOIS DE 2 ULTIMES LIPIDIQUES A BASE D'HUILES D'OLIVE OU DE SOJA: TOLERANCE, STATUT NUTRITIONNEL ET PROFILS D'ACIDES GRAS.

K. Vahedi¹, G. Bereziat², A. Le Brun³, V. Perenec³, D. Evard³, P. Atlan³, G. Dutot³, B. Messing¹. ¹Hôpital Lariboisière, ²CHU Saint-Antoine, Paris, ³Baxter SA, Maurepas.

**Introduction:** Les émulsions lipidiques intraveineuses (ELI) administrées à long terme lors d'une nutrition parentérale à domicile (NPAD) doivent aider au maintien de l'état nutritionnel et prévenir le risque de carence en acides gras essentiels (AGE). Les ELI à base d'huile de soja par leur contenu élevé en acide linoléique (AL) peuvent être à l'origine de profils anormaux des acides gras (AG) conduisant à une diminution de leur transformation métabolique en eicosanoides. **Buts de l'étude:** comparer les effets de l'administration prolongée de ClinOleic® - ELI à base d'huile d'olive/huile de soja (16 g /4 g pour 100 ml; AL= 18%) et ceux d'Ivelip®, à base d'huile de soja (20 g pour 100 ml; AL= 52%) sur la tolérance clinique, le statut nutritionnel et les profils en acides gras plasmatiques et lymphocyctaires. **Méthode et méthodes:** 13 patients (26-92 ans) présentant soit un intestin court (n=10) soit une pseudo-obstruction (n=3) ont été inclus. Après 1 mois de NPAD standardisée, les patients ont été randomisés pour recevoir pendant 3 mois en double-aveugle une des 2 ELI (ClinOleic®, groupe O ou Ivelip®, groupe S) administrées à 50g x 4 perfusions /semaine. Les évènements indésirables ont été recueillis. L'examen clinique, les paramètres biologiques hépatiques, hématologiques et hydro-electrolytiques ont été mesurés à J0, J30, J60, J90. L'échographie hépatobiliaire a été réalisée à J0 et à J90. Les différences entre J90 et J0 ont été analysées (Mann-Whitney) pour l'état nutritionnel (anthropométrie, albumine sérique) et pour les profils chromatographiques des AG. **Résultats:** (intervalle ou moyenne ± SEM): La prise pondérale était de +2.4 ± 0.7 kg (O) ou +0.2 ± 1.1 kg (S), (NS). L'échographie à 3 mois n'a pas montré de modification signifientante. Les tests fonctionnels hépatiques ont été légèrement et transitoirement augmentés pendant le traitement chez O (3) ou 2 (S) patients. La vitesse de sédimentation a augmenté dans O (+14 vs -3 ± 2 mm, p<0.04) tandis que les triglycérides et les taux de plaquettes sont restés normaux dans les 2 groupes. Un cas de pneumonie a été observé dans le groupe S. Chez tous les patients, le rapport C20:3n-9/C20:4n-6 est resté normal. Après 3 mois, une augmentation de l'acide oléique plasmatique (p<0.01) et du γ-linoléinate plasmatique et membranaire (p=0.02) a été observée dans O (vs S). **Conclusion:** la NPAD a été bien tolérée pendant les 3 mois d'administration de ClinOleic® ou d'Ivelip®, hرمes les anomalies hépatiques transitoires rencontrées chez ce type de patients. Avec ClinOleic®, un apport modéré en linoléate a produit un meilleur statut en γ-linoléate que celui observé avec Ivelip®. Ces résultats confirment que ClinOleic® est une source équilibrée d'AGE, prévenant leur carence tout en assurant une meilleure conversion du linoléate en ses dérivés supérieurs.

**Evolution du statut osseux pendant plus de 5 ans de Nutrition Parentérale à Domicille (NPAD).** Effets des traitements osseux. M. Boncompain-Gérard*, E. Fontange**, M. Chapuis**, P. Delmas**, C. Guerin* D. Robert*. * Rénivation Médicale - Hôpital Croix Rousse, 69004 LYON ** Pathologie Osseuse (Pav. F), Hôpital Edouard Herriot, 69003 LYON, France.

**But de l'étude:** analyser l'évolution du statut osseux sous NPAD de 13 patients (pts) suivis > 5 ans, et les effets des traitements. **Malades et méthodes:** 13 pts (5 H, 7 F), âge moyen 50±1 ans, durée moyenne NPAD 8,9 ans, ont été prospectivement suivis par une équipe de rhumatologues qui a décidé du traitement et recherché les fractures. Les examens ont été: calciure 1/mois, mesure de la 25OHD3 (E Devin technique), PTH (méthode radio-immunologique), ostéocalcine marqueur de la formation osseuse (anticorps monoclonaux)/6 mois. La Densité Minérale Osseuse (DMO) a été mesurée 8 fois/pts en lombaire (DMOL) et 5 fois/pts en fémalor (DMOF) par absorptométrie diphotonique (Hologic). Les traitements ont été: 1) supplémentation orale de Ca + Vit D chez 8 pts. 2) traitement hormonal chez 4 F aménorrhéiques. 3) fluorure de sodium (FLNa) chez 3 pts (36 mois). 4) biphosphonate IV (Pamidronate) chez 7 pts présentant une basse DMO et un turn over osseux accéléré. **Résultats:** la DMO est exprimée en g/cm² et Z score= déviation standard en comparaison avec une population de même sexe et âge. **Au début de la NPAD (10 pts):** la DMOL est normale chez 5 pts (1.045 ± 0.5, Z = +0.2), basse chez 5 pts (0.63 ± 0.15, Z = -2.2). Pour 3 autres pts, la 1ère DMO (NPAD=47 mois) est abaisse (0.720 ± 0.12, Z = -2.5). **Evolution de la DMO sous NPAD:** la DMO augmente pour 5 pts: +16.9% (NPAD=22 mois), diminue pour 7 pts (NPAD=45 mois), reste stable pour 2 pts: 0.99 ± -0.002, Z = -1.05. **Fractures (F):** 9 pts présentent 47 F spontanées dont 26 tassements vertébraux pour 6 pts, 8 pts de côtes chez 3 pts, 5 F calcaneum chez 4 pts, 5 F métatarse pour 3 pts, 1 F sternale, 1 F sacrum. 4 H n'avait pas de F. **Biologie:** La vit D reste normale pour 12 pts, abaisseçé chez 1. La PTH est normale chez 9 pts mais augmentée dans 40% des mesures chez 4 pts. L'ostéocalcine est normale pour 4 pts et élevée dans 30% des mesures chez 9 pts dont 7 seront traités par biphosphonates. **Effets des traitements:** 1) Ca et traitement hormonal augmenté la DMOL de +12.7% et de +18% en DMOF. 2) Le FLNa n'a pas d'effet significatif et augmente les douleurs. 3) les biphosphonates sont efficaces chez tous les pts: DMOL +14%, DMOF +15%. **Conclusion:** Le FLNa n'est pas efficace et augmente les douleurs. Le Ca et le traitement hormonal améliorent, comme les biphosphonates, la DMO. Des marqueurs spécifiques de la formation et résorption osseuse sont utiles pour traiter.

EFFICACITE DU VERROU LOCAL ANTIBIOTIQUE PAR TEICOPLANINE DANS LES INFECTIONS LIÉES A CATHETER PAR A STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS AU COURS DE LA NUTRITION PARENTERALE AU LONG COURS.

C. Guédon¹, O. Lalaude¹, M. Nouvelon¹, G. Lerebours¹.

¹G.R.A.D.,² Bactériologie, Hôpital Charles Nicoile. 76031 Rouen Cédex. France.

Les infections liées au cathéter (ILC) représentent une complication grave de la nutrition parentérale (NP) au long cours mais leur incidence réelle et la prévalence de l'infection à staphylocococcus epidermidis (SE) sont controversées. L'utilisation d'un verrou local antibiologique (VLA) a été proposée comme alternative à l'ablation du cathéter central. Le but de notre étude était de déterminer a) l'incidence des ILC, b) la prévalence des infections à SE, c) l'efficacité du VLA par teicooplanine chez nos patients sous NP.

**Patients et méthodes:** cette étude rétrospective réalisée sur 2 ans (1997-98) a porté sur 196 patients consécutifs atteints de pathologies digestives soumis à une NP, soit à l'hôpital (n=156), soit à domicile (n=40). Le diagnostic d'ILC était effectué d'après des hémocultures faites sur le sang prélevé en périphérie et par le cathéter central ainsi que sur la culture du cathéter en cas d'ablation. Toutes les suspicions d'ILC étaient traitées par un VLA de teicooplanine (5 ml/g/2ml dans le cathéter laissé en place 12 heures). Après les résultats des hémocultures, le cathéter était immédiatement enlevé en cas d'infection par un germe autre que le SE. Il était enlevé secondairement si la fièvre persistait après 48 h de VLA. Des antibiologues étaient prescrits par voie périphérique en cas d'hémocultures en périphérie positive.

**Résultats:** 28 ILC ont été observées chez 15 patients: 20 liées à un SE (13 sensibles à la méticilline: métis, 7 résistants à la méticilline: mét R) et 8 non liées à un SE (3 staph. Aureus, 1 bacillus circularis, 1 streptococcus B, 1 candida, 1 pseudomonas, 1 corynebacterium). En tenant compte de la durée de NP, l'incidence des ILC n'était pas différente à l'hôpital et à domicile (0.52 vs 0.37/100 journées de NP). Cinq parmi les 15 patients ont eu 2 ou plus ILC. Le délai médian de survenue de la première ILC après le début de la NP était de 27 jrs (extrêmes: 2-342) à l'hôpital et de 115 jrs à domicile (extrêmes: 16-1950) (NS). Chez 4 patients, l'infection à SE-métis traitée par VLA par teicooplanine a été suivie d'une réinfection à SE-métir. En ce qui concerne les infections à SE-métis (n=13), le VLA a permis de garder le cathéter à court terme dans les 6/6 cas de primo-infection. En revanche, le VLA n'a permis un maintien du cathéter que dans 1/7 cas quand il n'agissait d'une réinfection. Dans 6/7 cas d'infections à SE-métir, le VLA n'a pas évité l'ablation du cathéter, la fièvre ayant persisté après 48 heures.

**Conclusion:** dans notre étude, l'incidence des ILC n'était pas différente à l'hôpital et à domicile. Les infections à SE représentent 71% des ILC. La faiblesse résistante était un facteur prédictif de l'inéfficacité du VLA par teicooplanine. A court terme, le VLA par teicooplanine était efficace suggestur son utilisation préférentielle dans les ILC liées à un SE métis pour les NP à court terme.

LES MÊMES TRIGLYCÉRIDES, MÉLANGÉS DANS UNE SEULE OU DANS DEUX ULTIMES, CAPTENT DES QUANTITÉS DIFFÉRENTES A'OUPROTEINES J. F. Lontie, Y. A. Carpentier

Laboratoire de Chirurgie Expérimentale – Université Libre de Bruxelles - Belgique.

Les émulsions lipidiques utilisées en nutrition parentérale sont métabolisées de façon similaire aux chylomicrons après avoir acquis des apolipoprotéines (apo) plasmatiques. Le type et la quantité d'apos liées par une émulsion sont influencés par la nature des TG qu'elle contient. Des efforts importants sont actuellement déployés pour fournir un apport d'acides gras (AG) équilibré et adapté à chaque pathologie, ce qui amène à formuler des mélanges d'huiles. Deux modes de préparation peuvent être adoptés: soit un mélange des huiles préalable à l'émulsification, ce qui amène une composition homogène en triglycérides (TG) dans toutes les particules; soit le mélange d'émulsions préparés à partir d'une ou de deux huiles différentes. Le but de la présente étude était de comparer la capacité à lier des apos de 2 préparations émulsionées par des phospholipides identiques et contenant 20 g/df de TG ayant une composition en AG très semblable. **MLP 5:4:1** est une émulsion homogène contenant d'un mélange de TG [50% de TCM, 40% de TCL de soja et 10% de TCL d'huile de poisson (HP)]. **TCM/TCL+ 10% HP** est un mélange de Médialipide et d'une émulsion d'huile de poisson (HP). Pour chaque expérience (n=4), 4 ml de plasma d'un pool de sujets sains ont été incubés (45 min ; 25°C) en présence de chacune des préparations à une concentration finale de 250 mg TG/dl. Les particules modifiées ont été isolées par filtration sur gel (colonne de Sepharose CL2B) et les apos ont été mesurés par tests ELISA. Le contenu en apos (µg/µmole TG ; moyenne ± SD) dans les émulsions ré-isolées était:

<table><thead><tr><th></th><th>Apo C-I</th><th>Apo C-II</th><th>Apo C-III</th><th>Apo E</th><th>Apo B</th></tr></thead><tbody><tr><td>MLP 5:4:1</td><td>0,26±0,01</td><td>3,85±0,15</td><td>3,66±0,17</td><td>0,34±0,03</td><td>0,09±0,06</td></tr><tr><td>TCM/TCL+ 10% HP</td><td>0,09±0,01</td><td>3,53±0,20</td><td>3,57±0,12</td><td>0,12±0,01</td><td>nd</td></tr><tr><td>pe</td><td>0,0003</td><td>0,1663</td><td>0,6000</td><td>0,0014</td><td></td></tr></tbody></table>

* Test r de Student pairé nd: non détecté

MLP lie 12% d'apos de plus que le mélange d'émulsions (P=0,07). Ceci résulte d'une concentration trois fois plus élevée pour l'apo C-I et l'apo E, alors que le contenu en apo C-II et en apo C-III n'est pas différent. Notons aussi la présence de traces d'apo B dans l'émulsion MLP, alors que l'apo B n'est pas décelable dans le mélange TCM/TCL+HP. En conclusion, mélanger des TG dans une seule émulsion produit des particules de composition uniforme, mais confère aussi des propriétés différentes par rapport au mélange de 2 émulsions. La liaison d'apos est susceptible d'influencer les voies métaboliques; l'apo E acquise en plus grande quantité peut faciliter la capture des particules notamment par les récepteurs B, E cellulaires. Ces différences dans la capacité à acquérir des apos pourraient être utilisées pour un ciblage de différentes molécules lipophiles vers des tissus spécifiques.
## ETUDE DE LA STABILITE PHYSICO-CHIMIQUE DE LA RANITIDINE AU SEIN DE MELANGES DE NUTRITION PARENTERALE REALISES A FACON.

S. Neuville¹, A.F. Germe¹, F. Gottrand², D. Lescut³, M. Lhermitte⁴, M. Florent⁵

1 : pharmacie, 2 : gastro-pédiatrie, 3 : gastro-entérologie adultes, 4 : laboratoire de biochimie et biologie moléculaire - CHRU Lille (France).

5 : laboratoire Fasonut - Montpellier (France).

**Introduction.** Les poches de nutrition parentérale prescrites par les services agréés de nutrition parentérale à domicile (NPAD) du CHRU de Lille comprennent fréquemment de la ranitidine, qui trouve de nombreuses indications dans les pathologies du tube digestif nécessitant une alimentation artificielle. L'ajout de cette moélecule au mélange n'était jusqu'à présent validé qu'en terme de stabilité de l'emulsion par le façonnier Fasonut ; des mesures de pénétrité intragastrique réalisées en pédiatrie montrant une chute du pfl après 4 des 12 heures de perfusion cyclique mettaient en doute sa stabilité à température ambiante.

**Buts de l'étude.** L'objectif était de valider la stabilité de la ranitidine dans les mélanges de nutrition parentérale pendant les 7 jours que peut durer leur conservation réfrigérée, et les 12 heures de perfusion à température ambiante dans les conditions du domicile.

**Matériel et méthodes.** Nous avons adapté la méthode de dosage HPLC de Williams, Hak, et Dukes et l'avons validée. Nous avons travaillé sur les poches des 16 patients recevant au moment de l'étude de la ranitidine dans leur mélange de nutrition. Les 2 poches les plus concentrées en ranitidine ont été réservées à l'étude de la stabilité à température ambiante. Leur perfusion a donc été simulée, dans le respect strict des conditions du domicile. Des prélèvements du contenu de la poche et du perfusant ont été réalisés toutes les heures pendant 11 h. Les 14 poches restantes ont été conservées au réfrigérateur et ont fait l'objet de prélèvements à J1, J4 et J7. L'analyse statistique des résultats s'est basée sur l'étude du coefficient de corrélation r liant les diverses concentrations en ranitidine et le temps.

**Résultats.** L'analyse de la corrélation entre les valeurs de concentration en ranitidine dans les poches conservées au réfrigérateur et le temps permet de calculer un coefficient de corrélation r=0,0247, non significatif au seuil de 5%. De la même manière, les coefficients de corrélation reliant les concentrations en ranitidine des poches perfusées à température ambiante ou de leurs éclats et le temps ne sont pas statistiquement différents de 0 au seuil de 5%. Il n'existe donc pas de liaison statistiquement significative entre les concentrations en ranitidine des poches réfrigérées, perfusées à température ambiante ou eluées et le temps.

**Conclusion.** La ranitidine ajoutée aux mélanges de NPAD façonnées nominativement pour le CHRU de Lille ne se dégrade pas significativement pendant 7 jours de conservation réfrigérée et 11 heures de perfusion à température ambiante.

## EVALUATION ECONOMIQUE COMPARATIVE DE 2 METHODES D'ADMINISTRATION DES EMULSIONS LIPIDIQUES EN PEDIATRIE

F. Languillat, B. Nouaille-Degorce, C. Faure*, F. Brion Services de pharmacie et de gastro-entérologie* - Hôpital Robert Debré, Paris

La nutrition parentérale totale (NPT) couvre les besoins énergétiques, électrolytiques et vitamineques des patients ne pouvant pas ou ne devant pas absorber de nutriments par voie entrale. La NPT en pédiatrie peut être administrée selon 2 méthodes : 1) perfusion du mélange binaire avec branchement "en Y" de l'émulsion lipidique, 2) perfusion du mélange ternaire. L'émulsion lipidique est administrée 5 jours sur 7 dans les 2 cas.

Depuis novembre 1998, la pharmacie de l'hôpital Robert Debré fabrique des mélanges ternaires à l'aide d'un automate (Baxa MM23). Des formules standards ont été élaborées avec le service de gastro-entérologie et validées après études de stabilité. La mise en place de ces mélanges a entraîné une modification du matériel à usage unique (UU) et des quantités de matières premières utilisés dans le service et à la pharmacie.

L'objectif de cette étude a été de comparer les coûts de production et d'administration selon la méthode 2 avec ceux qu'ils auraient été selon la méthode 1 pour 4 patients (112 préparations) sur une durée de 45 jours. La méthode 1 aurait nécessité 2 tubulures Gemini®, 1 robinet à 3 voies et un flacon d'Ivelip® 20% de 100 ml ou de 250 ml par patient. La méthode 2 a nécessité 1 tubulure Graseby® par patient, une tubulure de fabrication Baxa® et 1 ou 2 flacons d'Ivelip® 20% de 500 ml par fabrication. L'économie réalisée est décrite dans le tableau suivant :

<table><thead><tr><th rowspan="2">Matériel UU</th><th colspan="2">METHODE 1</th><th colspan="2">METHODE 2</th><th rowspan="2">ECONOMIE<br>(%)</th></tr><tr><th>Quantité</th><th>Coût (FF)</th><th>Quantité</th><th>Coût (FF)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Geminu/Robinet</td><td>224/112</td><td>5978,20</td><td>0/0</td><td>0,00</td><td></td></tr><tr><td>Graseby</td><td>0</td><td>0,00</td><td>112</td><td>2086,80</td><td></td></tr><tr><td>Poche/Baxa</td><td>112/0</td><td>2380,54</td><td>112/26</td><td>3152,57</td><td></td></tr><tr><td>Total matériel UU</td><td></td><td>8358,74</td><td></td><td>5239,37</td><td>- 37,32%</td></tr><tr><td colspan="6">Matières Premières (MP): Ivelip 20%</td></tr><tr><td>100 ml / 250 ml</td><td>73/39</td><td>2314,90</td><td>0/0</td><td>0,00</td><td></td></tr><tr><td>500 ml</td><td>0</td><td>0,00</td><td>32</td><td>1244,40</td><td></td></tr><tr><td>Total MP</td><td></td><td>2314,90</td><td></td><td>1244,40</td><td>- 46,24%</td></tr><tr><td>GLOBAL</td><td></td><td>10673,64</td><td></td><td>6483,77</td><td>- 39,25%</td></tr></tbody></table>

La fabrication centralisée des mélanges ternaires par la pharmacie permet le contrôle de la prescription et une diminution du coût global. Dans le service, l'administration de la NPT est facilitée (nombre de pompes à perfusion et de purges réduit de motiée) entraînant moins de gestes infirmiers et donc une sécurité accrue du patient sur le plan infectieux.

## NUTRITION PARENTÉRALE PROLONGÉE A DOMICILE CHEZ L'ENFANT : INDICATIONS ET PRONOSTIC

V. Colomb, M. Dabbas, S. De Potter, O. Goulet, M. Lamor, O. Corriol, C. Ricour. Gastroentérologie et Nutrition pédiatriques, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris.

**Objectif :** Les progrès de la nutrition parentérale (NP) au cours des 20 dernières années ont permis la survie d'enfants totalement dépendants de cette technique dans des conditions de sécurité et de confort croissants. La NP à domicile (NPD) leur offre la meilleure qualité de vie possible et permet de réduire le coût des soins. L'objectif de cette étude rétrospective était de rapporter l'expérience d'un centre agréé pédiatrique de NPD depuis ses débuts. **Patients :** En 20 ans (jusqu'au 1.1.1999), 276 patients (56% de garçons) ont été pris en charge par le centre, soit 22 nouveaux patients par an en moyenne depuis 1985. L'âge moyen au début de la NPD était de 4,5 ans (2 mois - 19 ans), et 120 enfants (44%) avaient moins de 1 an. Au total, 320 programmes de NPD ont été réalisés, la NPD ayant été reprise 1 ou plusieurs fois chez 44 enfants (16%). Les indications de NPD étaient : grèle court : 44%, maladies inflammatoires du tube digestif : 11%, pseudo obstruction intestinale chronique : 10%, maladie de Hirschprung : 4%, diarrhée grave : 7%, déficit immunitaire : 13%, autres indications : 11%. **Résultats :** Le nombre cumulé d'années de NPD était de 675 ans (en moyenne 2,5 ans par patient). La NPD a débouché sur le sevrage définitif dans 152 cas (55%), dont 4 fois après transplantation intestinale isolée ou hépato-intestinale. Cinquante-quatre patients sont décédés (19%), dont 36 enfants atteints de déficits immunitaires (13 SIDA) ou de maladies métaboliques léthales. Dix-huit patients ont été transférés à d'autres centres de NPD (7 adultes). Au 1.1.1999, 52 enfants (19%) sont encore en NPD sous la responsabilité du même centre (26 grèles courts). La moitié d'entre eux sont dépendants de la NP depuis plus de 4 ans. Chez 18 enfants, l'insuffisance intestinale est irréversible et la NP est définitive en attente d'une transplantation intestinale. Dans au moins 10 de ces cas, l'existence d'une hépatopathie sévère imposera une transplantation combinée foie + grèle. **Conclusion :** la NPD est l'alternative de choix à l'hospitalisation prolongée chez l'enfant dépendant de la nutrition parentérale au long cours. Le pronostic dépend de la pathologie sous-jacente. En cas d'insuffisance intestinale irréversible, la seule proposition thérapeutique est la transplantation intestinale.

## CROISSANCE PRÉ-PUBERTAIRE CHEZ L'ENFANT EN NUTRITION PARENTÉRALE PROLONGÉE

V. Colomb, M. Dabbas, O. Goulet, S. De Potter, M. Lamor, C. Ricour C. Unité de Gastroentérologie et Nutrition. Fédération de Pédiatrie. Hôpital Necker-Enfants Malades, 75743 Paris.

**Objectif :** L'obtention d'un gain statural optimal à long terme est un objectif essentiel chez les enfants en nutrition parentérale (NP) de longue durée. Le but de cette étude rétrospective était d'analyser la croissance d'enfants en NP prolongée pendant 8 ans ou plus avant la puberté. **Patients :** Ont été étudiés 9 garçons et 7 filles, âgés de 11 ans en moyenne avec une durée moyenne de NP de 10,5 ans (8,6 à 16,4 ans). Les pathologies étaient : grèle court (5), diarrhée rebelle (4), pseudo-obstruction intestinale chronique (4), maladie de Hirschprung (3). La NP cyclique nocturne à domicile était exclusive (4) ou complémentaire (12). **Méthodes :** Pour tous les enfants, ont été analysées des phases de 2 ans au moins de croissance "régulière" (R) : vitesse de gain statural au 50e percentile), et des phases de croissance "frainde" (F) : vitesse de gain statural inférieure au 25e percentile).

**Résultats :** Les apports moyens en NP étaient de 224 ± 80 mg d'azote (N)/kg/j et 43±14 kcal/kg/j soit 100±40% de la dépense énergétique de repos (DER) calculée (Schofield), et 50% des apports recommandés pour l'âge. A la date de l'étude, la population était caractérisée par : poids (P) = -0,7 ± 0,8 DS et taille (T) = -1,5 ± 1,3, DS, la différence entre P et P attendu pour T étant significative (p < 0,002) avec un rapport P/T de 105±11% (index de masse corporelle : 17 ± 2). Pour la durée totale de NP, le gain pondéral était de + 0,2 ± 1,5 DS et le gain statural de - 0,75 ± 1,4 DS. La NP n'a permis une croissance pré-pubertaire constamment régulière que chez 4 des 16 enfants. Chez 8 autres enfants, ont été comparés 26,5 ans de périodes de croissance régulière (R) et 33,5 ans de périodes de croissance freinée (F), chaque enfant étant son propre témoin. Les apports assurés par la NP au cours des périodes F étaient inférieurs à ceux des périodes R, en azote 233 ± 104 vs 269 ± 104 mg N/kg/j (p < 0,05) et en énergie non protéique 45 ± 16 vs 52 ± 18 kcal/kg/j (p < 0,01).

**Conclusion :** 75% des enfants en NP étudiés n'ont pas présenté une croissance constamment régulière. Un gain pondéral excessif a constamment accompagné le ralentissement de la croissance. Un apport parentéral inapproprié quantitativement ou qualitativement peut en être responsable. Ces résultats suggèrent que devant une casse staturale chez un enfant en NP, l'attitude devrait être d'ajuster précocement l'apport parentéral, en particulier azoté, quels que soient les ingesta et les capacités d'absorption digestive "estimées".
NUTRITION PARENTERALE DU PREMATURE: VALIDATION TECHNIQUE DE LA SUPPLEMENTATION EN HYDROXYDE FERRIQUE POLYMALTOSSE (MALTOPER®) DES POCHES FABRIQUEES PAR FILTRATION STERILISANTE

F. Serratrice, M. Gallet, A. Barbiex

Service Pharmacie - Unité de chirurgie technie - Hôpital E. Herrier, Lyon

**Introduction:** Les anémies ferriprives sont fréquentes chez les prématurés. Les pédiatries ont donc sollicité la pharmacie pour que les poches de nutrition parentérale soient supplémentées par du Maltofer® (hydroxyde ferrique polymaltose), seule spécialité injectable contenant du fer disponible jusqu'en 1999. *But de l'étude.* L'objectif était d'évaluer l'influence de la technique de fabrication par filtration stérilisante sur la tencur en fer des mélanges binaires et d'estimer la stabilité de ce complexe dans les poches perfusées. *Matériel et Méthodes:* L'étude a porté sur des mélanges binaires standards supplémentés en Maltofer® à raison de 1 mg / kg (17,84 µmol / kg), soit une concentration théorique finale en fer de l'ordre de 190 µmol / litre. La filtration s'est faite sous pression d'azote à l'aide d'une ligne de fabrication à usage unique (référence LR220, Laboratoire CAIR). Les prises d'essai pour dosage sont intervenues avant et après filtration, et dans la poche après 15 jours de conservation entre +4°C et +8°C. Le fer total et le fer libre (non complexé) ont été dosés. L'analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SPSS 8.0 en utilisant des comparaisons de moyennes de séries appariées. **Résultats:** Les comparaisons des concentrations en fer total avant et après le filtre et à J0 et J15 ont porté sur 32 préparations. Les résultats principaux qui sont présentés dans le tableau ci dessous ne mettent pas en évidence de différence significative : la filtration ne modifie donc pas la tencur en fer des mélanges et les taux sont stables dans le temps.

<table><thead><tr><th>Moyenne avant filtration (n=32)</th><th>Moyenne après filtration (n=32)</th><th>Moyenne de la différence (d)</th><th>Ecart type de la différence (d)</th><th>t de Student</th><th>Test</th></tr></thead><tbody><tr><td>191,1060</td><td>190,8681</td><td>0,2379</td><td>2,8989</td><td>0,464</td><td>NS</td></tr><tr><td>Moyenne à J0 (n=32)</td><td>Moyenne à J15 (n=32)</td><td>Moyenne de la différence</td><td>Ecart type de la différence</td><td>t de Student</td><td>Test</td></tr><tr><td>190,8681</td><td>191,3591</td><td>0,2531</td><td>2,4403</td><td>0,586</td><td>NS</td></tr></tbody></table>

La comparaison entre les taux de fer libre et de fer total des mélanges à 15 jours a porté sur 15 échantillons. Le résultat montre que la proportion de fer libre a peu varié par rapport aux données acquises lors d'essais antérieurs et donnant une proportion de fer libre voisine de 3%. La stabilité du complexe hydroxyde ferrique polymaltose est donc confirmée. **Conclusion:** Cette étude a démontré que la filtration stérilisante n'entraîne pas de modification du complexe hydroxyde ferrique polymaltose (Maltofer®). La stabilité du complexe dans un mélange binaire et dans le temps est également démontrée.

EVALUATION DES PERFORMANCES DE L'AUTOMATE DE NUTRITION PARENTERALE MICROMACROCOMPOUNDER 12 (BAXA).

A. Gaudard, C. Faure, J.C. Milhavet, Ph. Mauran, M.C. Douet

Pharmacie Centrale Européenne - 5, rue du Caducée, 34295 Montpellier Cedex

Le Micromacrocompound 12 (MM 12) des laboratoires BAXA™ est constitué d'une pome volumétrique gérée informatiquement permettant le mélange de solutions de nutrition parentérale. Dans le cadre de la prochaine mise en place d'une activité de reconstitution de mélanges de nutrition parentérale au CHU de Montpellier, les performances de cet automate ont été évaluées en terme de répétabilité et de reproductibilité.

Les mesures des volumes distribués ont été vérifiées par pesée sur des balances Mettar AT 200 et P3. Les concentrations obtenues ont été mesurées par émission atomique pour le sodium (Na+) et le potassium (K+) et par absorption atomique pour le magnesium (Mg2+) sur un spectrophotomètre Perkin Elmer AAnalyst 300.

La reproductibilité et la répétabilité des quantités délivrées ont été déterminées sur une large plage de volume (0,2 à 500 ml) pour des solutions d'eau PPI (EPPI), de glucose 50% (G50%) et de Médialipide 20%®. La répétabilité a été évaluée sur 10 mesures par jour et par plage de volume. La reproductibilité a été estimée sur 7 jours (1 mesure par jour et par plage de volume). Les coefficients de variation (CV%) ont été calculés pour chaque des plages de volume. Les ions Na+, K+ et Mg2+ ont été dosés sur deux formulations de poches : un mélange acidus aminés-EPPI-G50% et Enfin, la répétabilité de la délivrance a été appréciée en déterminant par spectrométrie d'absorption atomique la concentration en Mg2+ dans l'EPPI ou le G50%.

Pour la répétabilité, les pourcentages d'erreur sur les volumes délivrés sont inférieurs à 5% pour tous les volumes testés et pour toutes les solutions évaluées sauf pour les volumes 2 ml d'EPPI (5,6%), 20 ml de Médialipide® (5,2%), 0,3 et 10 ml de G50% (7,9% et 5,6%). Les CV% restent inférieurs à 5% sauf pour certains petits volumes (8,4 pour 0,2 ml d'EPPI, 10,2 et 7 pour 0,2 et 0,5 ml de Médialipide®, 13,1 et 6,1 pour 0,3 et 0,5 ml de G50%). Quant à la reproductibilité, le pourcentage d'erreur observé sur les volumes délivrés est inférieur à 5% sauf pour le volume 5 ml testé dans le G50% où il est de -5,2%. Les CV% restent corrects sauf pour certains petits volumes: 5,9% pour 0,2 ml d'EPPI, 8,5% et 7% pour 0,2 et 1 ml de Médialipide®, 6,6% et 6,8% pour 0,2 et 0,5 ml de G50%. Les pourcentages d'erreur sur les concentrations ioniques attendues sont convenables lorsque les mesures sont effectuées dans l'EPPI (0,9% pour le Na+, 2,3% pour le K+ et 6,4% pour le Mg2+) mais restent élevés lorsque les poches contiennent du G50% (8,8% pour le Na+, 11,7% pour le K+ et 17,6% pour le Mg2+). La répétabilité de la concentration en Mg2+ mesurée dans l'EPPI est excellente (2,5% de erreur par rapport à la concentration attendue). Elle est moins bonne dans le G50% (7,6% de erreur).

Cette étude permet de montrer que le MM 12 est un appareilage précis du point de vue volumétrique mais qu'il semble influencé par la présence de G50%.

MODIFICATIONS PHYSIQUES INDUITES PAR L'INCUBATION DES DIFFERENTES PARTICULES D'EMULSION LIPIDIQUE AVEC DES LDL ET HDL N. F. Chanson¹, C. Motta³, J. F. Lontie², Y. A. Carpentier⁴

ª Laboratoire de Chirurgie Expérimentale, Université Libre Bruxelles, Belgique

ᵇ Laboratoire de Biochimie, Hôtel-Dieu, Clermont-Ferrand, France.

Les émulsions lipidiques (EL) sont formées de deux types de particules : les particules riches en triglycérides (PRTG) ou chylomicrons artificiels et les particules riches en phospholipides (PRPL) représentant l'excès d'émulsifiant sous forme de liposomes. Des échanges de lipides, d'apolipoprotéines et d'autres protéines se produisent lors d'incubations *in vitro* d'EL en présence de lipoprotéines LDL ou HDL. Ces modifications de composition affectent les propriétés physiques des différentes particules.

Le but de la présente étude était de déterminer le rôle des différentes particules d'une EL sur ces modifications physiques. Des LDL (1,025<α<1,040 g/ml) ou des HDL (1,085<α<1,150 g/ml), obtenues par ultracentrifugation séquentielle, ont été incubées (4h; 37°C) avec une EL d'huile de soja (HS) ou avec ses particules PRTG ou PRPL, séparées respectivement par ultracentrifugation séquentielle et isopycnique. Après l'incubation, les particules d'EL (M-EL) et les lipoprotéines (M-LDL ou M-HDL) ont été récupérées par ultracentrifugation séquentielle, et marquées avec la sonde 1,6 diphényl 1,3,5 hétériène pour obtenir des mesures de polarisation de fluorescence. Nous avons utilisé la microviscosité comme une échelle relative linéaire et pratique. Les microviscosités (η, en poise) à 24°C ont été calculées pour évaluer la fluidité membranaire de chaque type de particules, au départ (η<sub>EL active</sub> = 0,117 ; η<sub>PRTG</sub> = 0,194 ; η<sub>PRPL</sub> = 1,321 ; η<sub>LDL</sub> = 5,970 ; η<sub>HDL</sub> = 3,720), et après incubation :

<table><thead><tr><th></th><th>M-EL<sub>LDL</sub></th><th>M-LDL</th><th>M-EL<sub>HDL</sub></th><th>M-HDL</th></tr></thead><tbody><tr><td>EL native</td><td>0,684</td><td>3,848</td><td>0,660</td><td>3,026</td></tr><tr><td>PRTG</td><td>0,637</td><td>4,979</td><td>0,668</td><td>3,495</td></tr><tr><td>PRPL</td><td>4,216</td><td>6,304</td><td>4,584</td><td>3,496</td></tr></tbody></table>

On observe d'importants changements physiques au niveau de l'EL, mais ceux-ci sont plus modestes au niveau des lipoprotéines. Les particules d'EL (native, PRTG et PRPL) sont fortement triglycérides (η augmentant respectivement de 477, 236 et 233 %) alors que les M-LDL et M-HDL ne sont que modérément fluidifiées. L'EL native, qui contient PRTG et PRPL, a un comportement identique à celui des PRTG sules. Par contre, les PRPL, dont la surface est pourtant formée d'une bicouche de PL, présentent des caractéristiques physiques semblables à celles des lipoprotéines. La perte de triglycérides et surtout l'acquisition de cholestérol et de protéines par les EL rigidifiés leur membrane et leur confèrent une énergie d'activation comparable à celle observée pour les particules endogènes. Ces modifications physiques permettent des échanges plus efficaces entre les particules d'émulsion et les lipoprotéines et influencent le métabolisme des différentes particules.

LA MESOPHASE DES EMULSIONS PARENTERALES

J. Férezou¹, A. Gulik², N. Domingo³, F. Milliat¹, J.C. Dedieu², A.C. Bach²

¹Physiologie de la Nutrition, Université Paris-Sud, 91405 Orsay, ²Centre de Génétique

Moléculaire, 91198 Gif-sur-Yvette, ³Nutrition Humaine et Lipides, 13009 Marseille,

⁴CEPE, 67087 Strasbourg, France.

Outre les particules riches en triacylgélycrols (TG) ou chylomicrons artificiels, les émulsions lipidiques utilisées en nutrition parentérale contiennent des particules vésiculaires riches en phospholipides (PL) ou liposomes (bicouche de PL enveloppant une phase aqueuse). Après centrifugation de l'émulsion, ceux-ci se retrouvent dans le sous-nageant, appelé mésophase. L'objectif de ce travail a été de mieux caractériser cette mésophase et les liposomes qu'elle contient.

* La composition chimique de la mésophase, la structure et la granulométrie des particules constituantes (microscope Philips 410) ont été étudiées pour trois fractions d'Intralipide (Kabi-Pharmacia) : émulsion native, mésophase (sous-nageant après centrifugation : 27 000 g, h) et fraction de mésophase enrichie en liposomes (anneau de densité 1.010-1.030 g/l, après centrifugation de la mésophase en gradient de densité KBR: 100 000 g, 24 h).

* L'étude microscopique de l'Intralipide 10% natif après cryofracture confirme la coexistence de deux types de particules : particules riches en TG (diamètre moyen ø: 260 nm) et liposomes unilamellaires, dont la structure et la taille (ø: 43 nm) ne sont pas modifiées après ultracentrifugation. La taille des liposomes ainsi mesurée est donc inférieure à celle obtenue par les techniques basées sur la diffraction de la lumière (ø: 70-100 nm). Ce ø de 43 nm définit un rapport PL externes/PL internes de la bicouche de 1,50, proche de la valeur de 1.65 mesurée par RMN du ³¹P. Ainsi réactualisée, cette taille est compatible avec celle des Lp-X (ø: 60 nm), lipoprotéines qui dérivent du liposomes lors de leur métabolisme intravasculaire.

* Après la 2ᵉ étape de centrifugation, les liposomes purifiés contiennent encore des proportions relativement élevées de TG (8% et 15% en masse, pour l'Intralipide 10% et 20%, respectivement). Il est vraisemblable que la capacité maximale de solubilisation des TG dans les bicouches de PL (classiquement considérée comme ≤ 3,1%; en masse) est augmentée dans les émulsions lipidiques par le procédé de fabrication, le niveau élevé du rapport TG/PL du mélange initial et/ou la présence de traces de protéines. Ces protéines sont des contaminants de l'huile de soja (oléosines). Mais elles proviennent aussi des PL extraits du jaune d'oeuf, car leur concentration dans la mésophase (87 et 55 µg/ml pour l'Intralipide 10% et 20%, respectivement) varie parallèlement à celle des PL (rapport protéines/PL : environ 1,5%, en masse). De plus, la mésophase donne une réponse positive à un anticorps spécifique de l'APF (anionic peptidic fraction de la bile), protéine ubiquitaire ayant une grande affinité pour les PL. La présence de ces protéines hydrophobes pourrait expliquer certaines réactions allergiques observées parfois chez des malades perfusés.
CINETIQUE DE MIGRATION DANS L'HEXANE DU DI(2-ETHYLHEXYL) PHTALATE (DEHP) PRESENT DANS DES LIGNES ET DES POCHES DE COMPOSITION DIFFERENTE.

Verdaine F², Giraud S¹, Florent M¹, Larroque M², Laboratoire Fasonut¹, Faculté de Pharmacie de Montpellier²

**But:** Comparer la quantité de DEHP libérée dans un simulateur de corps gras (Hexane) par une poche en ethylvinyl acétate (EVA), une poche en polychlorure de vinyl (PVC), une ligne en PVC et une ligne en Polyuréthanne (PU).

**Matériel et Méthode:** Le DEHP libéré dans l'hexane (Hexane. MI Pestipur SDS) est quantifié par un chromatographe en phase gazeuse coupé à un spectromètre de masse. Le dibutylphtalate est utilisé comme étalon interne.

Les poches sont étudiées en statique : Remplissage à T0 de la poche avec 200 ml d'hexane et purge de la poche. Dosage toutes les 30 minutes. Les poches testées sont : poche PVC 500 ml, poche EVA poche FLEX 500 ml complète (EVAC) et sans tubulure (EVAST). Les lignes sont étudiées en dynamique : Passage de 193 ml d'hexane à la vitesse de 2.14 ml/min. Dosage toutes les 10 minutes de la quantité totale de DEHP libérée. Les lignes testées sont : ligne PVC (ligne 3M CRN 76), ligne PU (ligne 3M AVI Modèle 8C290).

<table><thead><tr><th>Résultats (mg)</th><th>poche PVC</th><th>poche EVAC</th><th>poche EVAST</th><th>Ligne PU</th><th>Ligne PVC</th></tr></thead><tbody><tr><td>0 min</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>30 min</td><td>83,66</td><td>10,41</td><td>0,03</td><td>37,03</td><td>135,26</td></tr><tr><td>60 min</td><td>142,14</td><td>16,93</td><td>0,03</td><td>40,36</td><td>250,02</td></tr><tr><td>90 min</td><td>146</td><td>15,75</td><td>0,03</td><td>50,53</td><td>382,59</td></tr></tbody></table>

Les cinétiques de libération dont nous avons ci-dessus quelques données semblent suivre le même schéma : phase de libération rapide (migration du DEHP présent en surface), phase de plateau (pénehération plus profonde du solvant après épuisement du DEHP de surface), phase de réaccélération (migration du DEHP à partir des couches internes).

Au bout de 90 min le DEHP libéré par la poche en PVC représente 38 % du DEHP libéré par la ligne en PVC. Une ligne en PU libère en 90 minutes 7.6 fois moins de DEHP qu'une ligne en PVC pour une longueur et un diamètre équivalent. Le DEHP libéré par la poche en EVA complète provient des tubulures en PVC. Le DEHP trouvé dans le cas de la ligne en PU proviendrait de la cassette qui demeure en PVC pour le modèle étudié.

**Conclusion:** Cette étude montre que l'utilisation de poches en EVA diminue de façon importante la libération de DEHP dans les mélanges ternaires pour nutrition parentérale. Cependant la présence de PVC dans les tubulures des poches ainsi que dans les lignes de perfusion libère une quantité non négligeable de DEHP, ce qui devrait conduire à l'étude et à la mise sur le marché de lignes de perfusion et de poches dans lesquelles le PVC serait totalement absent.