# État des lieux des connaissances des internes de médecine générale en Picardie sur la prophylaxie pré exposition au VIH (PrEP)

Nicolas Delacroix

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Nicolas Delacroix. État des lieux des connaissances des internes de médecine générale en Picardie sur la prophylaxie pré exposition au VIH (PrEP). Médecine humaine et pathologie. 2022. dumas-04083382

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE AMIENS
FACULTE DE MEDECINE

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ANNEE 2022

N° 2022-180

ETAT DES LIEUX DES CONNAISSANCES DES INTERNES
DE MEDECINE GENERALE EN PICARDIE SUR LA
PROPHYLAXIE PRE EXPOSITION AU VIH (PrEP).

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
SPECIALITE : MEDECINE GENERALE

Présentée et soutenue publiquement le 28/10/2022 par

M. Nicolas DELACROIX

JURY :

Président du jury : Monsieur le Professeur Kaïss LASSOUED

Membres du jury : 
Monsieur le Professeur Loïc GARCON
Madame Marlène GALLET
Monsieur le Docteur Thomas RENONCOURT

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Nicolas PEGURRI
Témoignage de S. Abdellatif, amie et sociologue:

« Le SIDA a tenu d'un voyage au bout de l'effroi caractérisé par la gêne, la difficulté à parler, à interroger sur le sexe, sujet tabou par excellence marqué du sceau de la sacralité par toutes les religions probablement du fait de l'irrationalité du désir et de sa dimension totalement subversive.

Kabyle Picarde, femme musulmane bref, fondamentalement paysanne autrement dit « taiseuse » sur l'intimité et l'émotion, parce qu'un paysan est d'abord être de groupe faisant peu de place au soi, ainsi l'individu au silence sur soi, l'ego condamnant.

Travailler sur le SIDA commandait de forcer ce silence et c'était là une double violence, celle que j'occasionnerai à mes interlocuteurs et celle que je me causais.

Simple, travailler sur le SIDA tenait pour d'une gageure « je n'y arriverai pas » prête à décliner la demande institutionnelle.

Refus bloqué, sans discussion possible par mon père, homme de foi « mrabitine » de surcroît, l'équivalent du « moine soldat » du monde chrétien. Il a posé en quelques phrases tout le poids de l'enjeu social et ma responsabilité culpabilité « si toi tu ne le fais pas, qui le fera ? »

Son injonction morale constituait, à mes yeux, le gage de son accompagnement sur le terrain forcément picard, amiénois plus précisément. C'est dans ce cadre, que j'ai initié mon travail sur le SIDA ce d'autant plus que j'escomptais une aide de mon frère, médecin.

Mon père, pas plus que mon frère ne me furent d'une aide quelconque. J'ai traîné une quinzaine de jours à Amiens, engagée dans une course pour appréhender un sujet toujours fuyant.

Évidemment, j'aurai du, à l'époque, songer que le fait d'appartenir à une famille maraboutique de surcroît intégrée socialement - si proche et si lointaine à la fois constituait un écueil à mon avancée : trop proche pour voir l'enquêté se livrer dans sa vérité, ravalés de comportements voués au secret car socialement condamnés d'être jugés honteux, hors normes, péchés un but non conformes au diktat des représentations sociales notamment religieuses et d'autre part trop lointaine du fait de son niveau d'intégration pour ne pas passer pour étrangère socialement.

La crainte et jugement religieux et du jugement « laïc » en quelques sortes me destinait au déni « ce n'est pas une maladie de chez nous », « on n'est pas concerné ».

Le souci manifeste d'honorabilité des enquêtes m'a poussé à renoncer au terrain amiénois au profit de la région parisienne (Paris et proches banlieues).

Toujours très fortement impliquée sur mes terrains d'enquêtes, je n'ai pas rencontré de difficultés particulières pour avoir accès à la parole des enquêtés sur le VIH ou les témoignages des contaminés.
Je tenais enfin « mon sujet » mais enfin profondément choquée, parce que d'emblée, force me fut de constater que c'était essentiellement une maladie de pauvres : attachée aux deux sexes du fait de la prégnance de la drogue caractérisant les jeunes de milieu populaire urbain, particulièrement de sexe masculin mais aussi féminin sans épargner pour autant les anciens. L'usage des drogues injectables (l'héroïne en le cas d'espèces), s'accompagnait d'un désordre comportemental défiant toute raison : filles ou garçons s'adonnaient à la prostitution pour satisfaire leur besoin ; si les filles la pratiquaient à moindre coût dans les foyers de travailleurs, les garçons eux cédaient aux échanges sexuels avec les hommes.

A cette occasion, j'ai découvert que le sexe abolissait les clivages spatial et social entre catégories favorisées et défavorisées. Le sexe était donc un point de rencontre.

A ce désordre comportemental des plus conséquent, s'ajoutait mon constat de l'extrême mobilité des populations directement concernées par le VIH. Ainsi, c'est à Paris, que j'ai rencontré les amiénois et amiénoises qui venaient soit pour vivre leur homosexualité en toute discrétion et liberté, et les filles pour se prostituer. Elles se faisaient suivre médicalement sur Paris.

Je dois avouer que ce travail fut le plus rude à mener de toute ma carrière, je ne crois pas m'en être sortie indemne tant il a été déconstructeur de mes représentations mais aussi angoissant du fait de l'état de nos banlieues et poches de pauvreté.

Ce d'autant plus qu'à l'époque, nous n'avions pas encore de traitement approprié. Aussi vivre, consistait à se défier de tout car à la différence du médecin ou d'un agent hospitalier qui dispose d'une base clinique, j'allais ignorante de l'état sérologique des enquêtes et plus que cela ignorante de tout, tant « mes connaissances » furent bousculées, remises en question.

Il me semble qu'il faudrait saluer les gays et lesbiennes dont le combat des fiertés a contribué pour l'essentiel à faire tomber les murs d'une certaine invisibilité sociale et d'un voilement ouvrant ainsi grand les portes à des réalités ordinairement tues parce que refusées, combat dont certains excès ajoutent du désordre. »
« La santé sexuelle est un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en matière de sexualité, ce n’est pas seulement l’absence de maladie, de dysfonctionnement ou d’infirmité. La santé sexuelle exige une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d’avoir des expériences sexuelles agréables et sécuritaires, sans coercition, ni discrimination et ni violence. Pour atteindre et maintenir une bonne santé sexuelle, les Droits Humains et Droits sexuels de toutes les personnes doivent être respectés, protégés et réalisés ».

Organisation mondiale de la santé (OMS).
REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Kaïss LASSOUED,
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Immunologie)

Vous me faites l'honneur de juger mon travail et de présider le jury de cette thèse. Monsieur le Professeur, veuillez trouver ici la marque de ma gratitude et mon profond respect. J'espère que ce travail sera à la hauteur de vos attentes.

A Monsieur le Professeur Loïc GARCON,
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
(Hématologie – Transfusion)
Chef du service d'Hématologie Biologique
Chef du service de Génétique Constitutionnelle

Vous me faites l'honneur de participer au jury de cette thèse et de juger mon travail. Monsieur le Professeur, recevez ici l'expression de ma vive reconnaissance et de toute ma considération.

A Madame Marlène GALLET,
Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier
Docteur en Biologie de l'os et des articulations et biomatériaux des tissus calcifiés

Vous me faites l'honneur de siéger parmi les membres du jury. Vous avez accepté avec intérêt de juger mon travail. Je vous en remercie.
A Monsieur le Docteur Thomas RENONCOURT,
Chef de clinique assistant – assistant des hôpitaux (CCA-AH) de Gériatrie au CHU
Amiens Picardie

Un grand merci pour ta confiance, ta bienveillance et ton accompagnement dans ce travail. Je te remercie tout particulièrement pour ta patience et pour le temps que tu as passé à corriger mes « premier, deuxième et troisième jets » à toute heure du jour et de la nuit. Merci de me faire l'honneur d'avoir accepté, sans hésitation, de juger mon travail.

A Monsieur le Docteur Nicolas PEGURRI,
Médecin généraliste à Albert

Je te remercie d'avoir accepté de présider cette thèse et d'avoir pris le temps ces dernières années de m'accompagner dans mes projets, j'espère que ce ne sera pas le dernier.
J'espère que ce travail sera à la hauteur de tes attentes.
# SOMMAIRE

## Table des matières

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>9</td></tr><tr><td>SOMMAIRE</td><td>12</td></tr><tr><td>LISTE DES ABRÉVIATIONS</td><td>15</td></tr><tr><td>LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES</td><td>16</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>19</td></tr><tr><td>PARTIE 1 : INTRODUCTION</td><td>21</td></tr><tr><td>1. LE VIRUS</td><td>21</td></tr><tr><td>2. ÉPIDEMIOLOGIE DU VIH</td><td>22</td></tr><tr><td>a. Épidémiologie du VIH dans le monde</td><td>22</td></tr><tr><td>b. Épidémiologie du VIH en France</td><td>23</td></tr><tr><td>3. POPULATION CIBLE DE LA PrEP</td><td>25</td></tr><tr><td>4. OBJECTIFS DE L'OMS ET DE L'ONUSIDA</td><td>26</td></tr><tr><td>5. LES DIFFERENTES STRATEGIES DE PREVENTION DU VIH</td><td>27</td></tr><tr><td>a. Le préservatif</td><td>27</td></tr><tr><td>b. Le dépistage du VIH</td><td>28</td></tr><tr><td>c. Les antirétroviraux (ARV)</td><td>28</td></tr><tr><td>d. La vaccination</td><td>30</td></tr><tr><td>e. La prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP)</td><td>30</td></tr><tr><td>i. Qu'est-ce que la PrEP ?</td><td>30</td></tr><tr><td>ii. Modalités d'administration et suivi des patients sous PrEP</td><td>32</td></tr><tr><td>iii. Mise en place de la PrEP en France et impact du COVID-19</td><td>33</td></tr><tr><td>iv. Efficacité de la PrEP</td><td>34</td></tr><tr><td>6. PLACE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LA PREVENTION DU VIH</td><td>35</td></tr><tr><td>PARTIE 2 : MATERIELS ET METHODES - RESULTATS</td><td>37</td></tr><tr><td>1. MATERIEL ET METHODES</td><td>37</td></tr><tr><td>a. Type de l'étude</td><td>37</td></tr><tr><td>b. Critères d'inclusion et d'exclusion</td><td>37</td></tr><tr><td>c. Recueil des données</td><td>37</td></tr><tr><td>d. Objectifs</td><td>39</td></tr><tr><td>e. Analyses statistiques</td><td>39</td></tr><tr><td>f. Considérations éthiques</td><td>39</td></tr><tr><td>2. RESULTATS</td><td>40</td></tr><tr><td>a. Description de la population</td><td>40</td></tr><tr><td>i. Caractéristiques de la population</td><td>40</td></tr><tr><td>ii. Aisance à aborder le sujet de la sexualité et des IST</td><td>40</td></tr><tr><td>b. État des connaissances de la PrEP</td><td>41</td></tr><tr><td>i. Les sources des connaissances</td><td>42</td></tr><tr><td>ii. Définition de la PrEP</td><td>42</td></tr><tr><td>iii. Type de population à haut risque</td><td>43</td></tr><tr><td>iv. La prise de la PrEP</td><td>44</td></tr><tr><td>v. Initiateur de la PrEP</td><td>45</td></tr><tr><td>c. Place du médecin généraliste dans le suivi de la PrEP</td><td>46</td></tr><tr><td>i. Conséquences de l'utilisation plus large de la PrEP</td><td>46</td></tr><tr><td>ii. PrEP plus contraignant que l'utilisation systématique du préservatif</td><td>46</td></tr><tr><td>iii. Bilan avant l'initiation de la PrEP</td><td>47</td></tr><tr><td>iv. Rôle du médecin généraliste dans le suivi de la PrEP</td><td>47</td></tr><tr><td>d. Analyse en sous-groupes</td><td>49</td></tr><tr><td>PARTIE 3 : DISCUSSION</td><td>51</td></tr><tr><td>1. PRINCIPAUX RESULTATS DE L'ETUDE</td><td>51</td></tr><tr><td>a. Caractéristiques de la population</td><td>51</td></tr></table>
<table><tr><td>b.</td><td>Connaissances des Internes de Médecine Générale vis-à-vis de la PrEP</td><td>51</td></tr><tr><td>c.</td><td>Représentations des Internes de Médecine Générale face à la PrEP</td><td>54</td></tr><tr><td>2.</td><td>FORCES ET FAIBLESSES DE CETTE ETUDE</td><td>55</td></tr><tr><td>3.</td><td>L'IMPORTANCE DE LA FORMATION</td><td>56</td></tr><tr><td>4.</td><td>PERSPECTIVES POUR L'AVENIR</td><td>57</td></tr><tr><td colspan="2">CONCLUSION</td><td>59</td></tr><tr><td colspan="2">RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES</td><td>61</td></tr><tr><td colspan="2">ANNEXES</td><td>66</td></tr></table>
LISTE DES ABRÉVIATIONS

AMM : Autorisation de mise sur le marché

ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

CCAM : classification commune des actes médicaux

CeGIDD : Centre gratuit d'information, de dépistage et de diagnostic

CHU : Centre hospitalier universitaire

COREVIH : comité de coordination régionale de lutte contre le virus de l'immunodéficience humaine

DPC : Développement professionnel continu

HAS : Haute autorité de santé

HSH : Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes

IST : Infection sexuellement transmissible

MG : Médecin généraliste

OMS : Organisation mondiale de la santé

ONU : Organisation des nations unies

ONUSIDA : Programme commun de l'organisation des Nations unies sur le VIH/sida

PrEP : Prophylaxie pré-exposition

SIDA : Syndrome d'immunodéficience acquise

TASP : Treatment as prevention (Traitement comme prévention)

TPE : Traitement post-exposition

UDI : Usagers de drogues injectables

VIH : Virus de l'immunodéficience humaine
LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES

<table><tbody><tr><td>Figure 1 : Répartition des patients vivant avec le VIH dans le monde en 2019. Données UNAIDS</td><td>22</td></tr><tr><td>Figure 2 : Nombre de découvertes de séropositivité au VIH en France entre 2010 et 2017. Données Santé publique France [17]</td><td>24</td></tr><tr><td>Figure 3 : Taux d'incidence du VIH par région de domicile (par million d'habitants) en France en 2020</td><td>25</td></tr><tr><td>Figure 4 : Objectifs ONUSIDA [23]</td><td>26</td></tr><tr><td>Figure 5 : Les outils de prévention contre les IST</td><td>27</td></tr><tr><td>Figure 6 : Concept de la prophylaxie pré exposition (PrEP) [38]</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 7 : Calendrier des prises selon les schémas [21]</td><td>32</td></tr><tr><td>Figure 8 : Evolution des initiations et des renouvellements de la PrEP entre 2016 et 2020 (source EPI-PHARE)</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 9 : Compétences du médecin généraliste par le CNGE</td><td>36</td></tr><tr><td>Figure 10 : Caractéristiques socio-démographiques</td><td>41</td></tr><tr><td>Figure 11 : Populations cibles</td><td>43</td></tr><tr><td>Figure 12 : Schéma de prise de la PrEP</td><td>44</td></tr><tr><td>Figure 13 : PrEP plus contraignant que l'utilisation du préservatif</td><td>46</td></tr></tbody></table>

<table><tbody><tr><td>Tableau 1 : Indications de traitement post exposition (TPE) [38]</td><td>29</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Initiations et renouvellements de la PrEP entre 2016 et 2020 (source EPI-PHARE)</td><td>33</td></tr><tr><td>Tableau 3 : État des connaissances des étudiants</td><td>45</td></tr><tr><td>Tableau 4 : Représentations des internes de médecine générale sur la PrEP</td><td>48</td></tr></tbody></table>

<table><tbody><tr><td>Annexe 1 : Caractéristiques sociodémographiques des patients sous PrEP en France entre 2016 et 2020</td><td>66</td></tr><tr><td>Annexe 2 : Questionnaire de thèse</td><td>72</td></tr><tr><td>Annexe 3 : Analyse en sous-groupe en fonction du stade d'étude des étudiants</td><td>73</td></tr><tr><td>Annexe 4 : Analyse en sous-groupe en fonction des connaissances des étudiants</td><td>74</td></tr></tbody></table>
# INTRODUCTION

Depuis la découverte du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) en 1983 [1], des progrès remarquables ont été accomplis notamment en termes de prévention avec les nombreuses campagnes d'informations, le développement des préservatifs et leur démocratisation, mais aussi au niveau médicamenteux avec l'avènement de la trithérapie en 1983. Cela a permis d'observer depuis les années 2000 une baisse du nombre de décès liés au VIH de plus de 40% [2]. Mais encore aujourd'hui, le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) rappelle qu'il y a eu plus de 1,5 millions de contaminations pour la seule année de 2021, soit environ 4 000 nouvelles infections par jour à travers le monde et plus de 38 millions de personnes qui vivent quotidiennement avec cette maladie. Alors, pour aller plus loin, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) s'est fixée l'objectif, aussi ambitieux qu'important, d'éradiquer l'épidémie du SIDA d'ici 2030. Pour ce faire, il faut poursuivre les recherches concernant de nouveaux traitements et surmonter les obstacles liés aux inégalités mondiales des systèmes de santé, d'accès aux soins et à l'information médicale. Ces inégalités se retrouvent également au sein des différentes catégories socio-professionnelles d'un même pays. C'est dans ce contexte qu'en janvier 2016, la Prophylaxie Pré Exposition au VIH (PrEP) est venue compléter les dispositifs de prévention existants [3]. Rapidement, son bénéfice clinique et son impact en santé publique ont été démontrés dans des essais de grande envergure, notamment en France avec l'étude IPERGAY et à l'internationale (PROUD) en diminuant les contaminations de 86 % [6,7]. Jusqu'alors, en France sa première prescription n'était initiée que par un médecin spécialisé au sein des hôpitaux ou des Centres Gratuits d'Information, de Dépistage et de Diagnostic (CeGIDD), la rendant peu accessible en soin primaire et à grande échelle. C'est finalement la pandémie de la Covid-19 qui a permis de changer de paradigme : la crise sanitaire avec ses confinements, la fermeture des CeGIDD et la surcharge des services hospitaliers ont entrainé des retards de dépistage, ont fragilisé le suivi des personnes exposées au VIH et provoqué une diminution des consultations en milieu spécialisé avec pour conséquence une baisse d'instauration de PrEP [6]. Pour inverser la tendance, la Haute Autorité de Santé (HAS) a autorisé depuis le premier juin 2021 la primo-prescription et le renouvellement de la PrEP à tout médecin [7]. Dans ce travail, nous avons voulu réaliser un état des lieux des connaissances des prescripteurs de demain, en interrogeant les internes en médecine générale (IMG) d'Amiens sur la PrEP.
# PARTIE 1 : Introduction

## 1. Le virus

Le VIH a été découvert en 1983. Il provient du virus de l'immunodéficience simienne (SIV) infectant les primates africains [8]. Il est membre de la famille des rétrovirus.

Il existe deux familles de VIH : VIH-1 (à l'origine de la pandémie mondiale) et VIH-2 (essentiellement en Afrique de l'ouest). Différents types de transmission ont été identifiés : transmission sexuelle, transmission par le sang et ses dérivés et la transmission mère-enfant lors de l'accouchement.

L'évolution spontanée de l'infection VIH (en l'absence de traitement) peut être divisé en 3 phases : la phase aiguë ou primo-infection, la phase chronique asymptomatique et le stade final symptomatique (syndrome d'immunodépression acquise (sida)). Durant ces 3 phases, le VIH se réplique activement entrainant une diminution du nombre de lymphocytes T-CD4 [9].

Il existe deux types d'infections associés au VIH : les infections « non opportunistes » qui peuvent survenir en l'absence d'immunodépression et les infections « opportunistes » liées à l'immunodépression [10].

Un des principes du traitement antirétroviral du VIH est de restaurer et maintenir un taux de lymphocytes T-CD4 à un taux normal et de réduire le taux d'ARN du VIH plasmatique indétectable (c'est à dire en dessous de 20 à 50 copies/mL).
## 2. Épidémiologie du VIH

### a. Épidémiologie du VIH dans le monde

En 2022, l'épidémie du VIH reste un problème majeur de santé publique. Selon l'OMS et l'ONUSIDA, on estime à 38,4 millions de personnes séropositives dans le monde en 2021, et à 40 millions le nombre de décès à travers le monde depuis sa découverte (figure 1) [11]. Le continent africain est le continent le plus touché avec 25,7 millions de personnes séropositives en 2018, il concentre actuellement 70% des nouvelles infections mondiales [12].

En 2021, on comptabilise 1,8 million de nouvelles contaminations (5000 par jour / dont 61% en Afrique subsaharienne). Les nouvelles infections ont chuté de 35% depuis 2000, avec un net ralentissement sur les 7 dernières années. On estime à 8 millions dans le monde le nombre de personnes ignorant leur séropositivité.

D'après le dernier bulletin de santé publique, on constate une légère baisse du nombre de personnes décédées d'une pathologie en lien avec le SIDA (770 000 en 2018 versus 650 000 en 2021) [11-12]. Lors de la soixante quinzième session des Nations Unis, la majorité des états présents se sont engagés à prendre des mesures afin de « mettre fin aux inégalités et agir pour vaincre le SIDA d'ici 2030 » [2].

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1 :** Répartition des patients vivant avec le VIH dans le monde en 2019. Données UNAIDS</figcaption></figure>
b. Épidémiologie du VIH en France

En France, le nombre de découvertes de séropositivité est stable depuis environ 10 ans (figure 2). Malheureusement, entre février et mars 2020, on constate une chute de 56% des dépistages du VIH et des infections sexuellement transmissibles (IST) [13-14].

D'après Santé Publique France, 6 200 personnes ont découvert leur séropositivité en 2019 avec une répartition par classe d'âge peu équilibrée : 13% des 15-24 ans, 64% de 25 à 49 ans et 23% de 50 ans et plus [13]. On estime que 60% des transmissions du VIH sont liées aux personnes s'ignorant séropositives, nommée par l'HAS « épidémie cachée ».

Les régions de France sont touchées de manière inégale par l'épidémie du VIH : par exemple, les régions d'Outre-Mer et l'île de France sont plus touchées que la région des Hauts-de-France (37 diagnostics de séropositivité par million d'habitants par an et 4 600 personnes suivies dans la région Hauts-de-France en 2018 (figure 3)) [15].

En 2020, les hommes représentent 69% des diagnostics de séropositivité au VIH, les femmes 30%, le 1% restant concerne les personnes transsexuelles. Les principaux modes de contamination retrouvés sont les rapports sexuels entre personnes hétérosexuelles (53%) et les rapports sexuels entre personnes homosexuelles de sexe masculin (42%).
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 2 :** Nombre de découvertes de séropositivité au VIH en France entre 2010 et 2017. Données Santé publique France [17]</figcaption></figure>

Enfin, 97% des patients atteints bénéficient d'un traitement anti-rétroviral et 83% ont une charge virale indétectable [16-17]. L'ensemble de ces données ont été recueillies par le réseau LaboVIH et grâce aux déclarations obligatoires remplies sur e-DO (site de Santé publique France enregistrant la déclaration obligatoire en ligne du VIH) [20].
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 3 :** Taux d'incidence du VIH par région de domicile (par million d'habitants) en France en 2020.</figcaption></figure>

### 3. Population cible de la PrEP

La PrEP est accessible à toute personne âgée de plus de 15 ans, pesant au moins 35 kg et appartenant aux groupes à risque suivants [6] [21] :

- Les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH) ou les personnes transgenre ayant des rapports sexuels avec des hommes, rapportant des situations d'exposition au VIH présentes, passées ou futures.

- Les femmes et les hommes hétérosexuels présentant un contexte de forte prévalence ou de forte exposition au VIH : originaires de pays à forte endémie, multi-partenariat, travailleurs du sexe (chez les travailleuses et les travailleurs du sexe, le risque d'être infecté par le VIH est multiplié par 13,5 par rapport à la population générale [22]).

- Les usagers de drogues intraveineuses (UDI) qui partagent le matériel.

Peuvent également être considérés comme à hauts risques de contamination par le VIH :

- Relations sexuelles anales non protégées avec au moins deux partenaires

- Plusieurs épisodes d'IST dans l'année écoulée

- Un recours à un traitement d'urgence contre le VIH dans l'année

- Consommation de substances psychoactives dans un cadre sexuel
## 4. Objectifs de l'OMS et de l'ONUSIDA

Pour la période 2020-2022, l'ONUSIDA et l'OMS ont fixé l'objectif intermédiaire des « 90-90-90 » (figure 4) [2] :

- 90% de personnes vivant avec le VIH devraient connaitre leur statut sérologique

- 90% des personnes séropositives recevraient un traitement antirétroviral (TAR)

- 90% des patients sous traitement antirétroviral auraient une charge virale indétectable.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4 : Objectifs ONUSIDA [23]**</figcaption></figure>

L'objectif de l'OMS est d'atteindre en 2030 et de satisfaire les trois critères précédents à hauteur de 95%. Ces différents objectifs ont été repris dans la stratégie nationale de santé sexuelle en France [24], ainsi qu'au niveau régional avec l'« Objectif 2030 : Hauts-de-France sans nouvelle contamination » qui prévoit que 95 % des personnes infectées soient diagnostiquées d'ici 2030, faisant ainsi du dépistage, le premier levier pour mettre fin à l'épidémie [25].
# 5. Les différentes stratégies de prévention du VIH

Au fil des années, de nombreux outils de prévention contre le VIH sont venus étoffer les possibilités de lutte contre l'épidémie (figure 5) [24].

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 5 : Les outils de prévention contre les IST</figcaption></figure>

## a. Le préservatif

Depuis la découverte du VIH en 1982 et de son mode de contamination, l'utilisation du préservatif a été placée au cœur de la stratégie de prévention dès le début de l'épidémie (« safe-sex »). Avec le temps, il a été observé un « essoufflement » de son utilisation [26] mais il reste pour autant un moyen de prévention important à poursuivre [27] car son utilisation lors de rapports vaginaux ou anaux, réduit de 95% le risque de transmission du VIH et des autres IST [28] [29]. Depuis 2018, le préservatif de la marque EDEN® est par ailleurs pris en charge par la Sécurité Sociale en France.
### b. Le dépistage du VIH

En France, le dépistage sérologique est disponible depuis plus de 30 ans (1985) [30]. C'est le premier pilier de l'ONUSIDA dans la stratégie des « 95-95-95 » pour 2030. Il permet ainsi de diminuer le risque de transmission du virus et d'accéder à un traitement [23]. Aujourd'hui, il existe 3 techniques diagnostiques disponibles en France selon les recommandations de la HAS[31] :

- Le test sérologique ELISA de 4ème génération qui est le test de référence. Il recherche les anticorps anti-VIH 1 et 2 et l'antigène p24 du VIH-1 [32]. Il est réalisé par prise de sang et sur prescription médicale. Il est pris en charge à 100% par l'Assurance Maladie. Un Western Blot est réalisé si ce dernier revient positif afin de confirmer le diagnostic.

- Le test rapide d'orientation diagnostique (TROD), est réalisé par des personnes formées, dans un établissement médico-social ou en structures habilitées (associations...). Les résultats sont obtenus rapidement, en moins de 30 minutes. Ils sont disponibles depuis 2010 avec une fiabilité proche des tests de laboratoire.

- L'autotest de dépistage de l'infection à VIH (ADVIH), depuis 2015, disponible en pharmacie, en CeGIDD ou dans les associations habilitées. Il peut se réaliser sur sang total capillaire ou fluide gingival.

Ces tests sont conseillés de manière systématique chez les personnes les plus à risque et doivent être répétés. L'HAS conseille [31] :

- Un dépistage universel, « au moins une fois dans la vie » pour toute personne entre 15 et 70 ans, en dehors de toute notion d'exposition.

- Tous les 3 mois chez les HSH et si présence de multipartenaires.

- Un dépistage annuel pour tous les usagers de drogues injectables (UDI).

- Tous les ans pour les personnes résidant en zones de forte prévalence.

### c. Les antirétroviraux (ARV)

Les ARV sont apparus en 1986 aux Etats-Unis. Ils sont arrivés en France en 1989, d'abord en monothérapie, puis en bithérapie et trithérapie à partir de 1995 [33].
Le traitement post exposition au VIH (TPE) (traitement post-exposition) est un outil de prévention efficace qui réduit de façon importante le risque de contamination [34]. Pour ce faire, il doit être pris au plus près du rapport à risque, au mieux dans les 4 heures qui suivent, et au maximum dans les 48 heures. Le TPE « doit être limité aux situations où le risque VIH est identifié » [33-34] comme indiqué dans le tableau 1.

<table><thead><tr><th rowspan="2">Risque et nature de l'exposition</th><th colspan="4">Statut VIH de la personne source</th></tr><tr><th colspan="2">Positif</th><th colspan="2">Inconnu</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td>CV détectable</td><td>CV &lt; 50 copies/ml *</td><td>Groupe à prévalence élevée**</td><td>Groupe à prévalence faible ou inconnue</td></tr><tr><td>Rapport anal réceptif</td><td>TPE recommandé</td><td>TPE non recommandé</td><td>TPE recommandé</td><td>TPE non recommandé</td></tr><tr><td>Rapport anal insertif</td><td>TPE recommandé</td><td>TPE non recommandé</td><td>TPE recommandé</td><td>TPE non recommandé</td></tr><tr><td>Rapport vaginal réceptif</td><td>TPE recommandé</td><td>TPE non recommandé</td><td>TPE recommandé</td><td>TPE non recommandé</td></tr><tr><td>Rapport vaginal insertif</td><td>TPE recommandé</td><td>TPE non recommandé</td><td>TPE recommandé</td><td>TPE non recommandé</td></tr><tr><td>Fellation réceptive avec éjaculation</td><td>TPE recommandé</td><td>TPE non recommandé</td><td>TPE recommandé</td><td>TPE non recommandé</td></tr><tr><td>Fellation réceptive sans éjaculation ou insertive</td><td>TPE non recommandé</td><td>TPE non recommandé</td><td>TPE non recommandé</td><td>TPE non recommandé</td></tr></tbody></table>

<caption>**Tableau 1 : Indications de traitement post exposition (TPE) [37]**</caption>

Le TASP est un traitement antirétroviral utilisé comme moyen de prévention pour lutter contre la transmission du VIH. Il est arrivé sur le devant de la scène avec le Professeur Bernard HIRSCHEL, responsable de l'Unité VIH-Sida des Hôpitaux Universitaires de Genève [38], déclarant à l'époque que les personnes séropositives traitées n'étaient pas contaminantes. En effet, les études Partner 1 et 2 ont montré qu'en cas de charge virale indétectable depuis au moins 6 mois, sous traitement efficace, avec une bonne observance médicamenteuse et médicale, le TASP permet d'éviter les contaminations même en l'absence d'autre moyen de prévention (mais ne prévient pas des autres IST) [36-37].

<footnote>* Dans le cas d'une personne source connue comme infectée par le VIH, suivie et traitée, dont la charge virale plasmatique est régulièrement indétectable, il est légitime de ne pas traiter. Il est recommandé de ne contrôler la charge virale du patient source que si le dernier contrôle biologique notant une CV indétectable date de plus de six mois ou si existent des doutes sur la bonne observance aux ARV du patient source. Dans ces situations un TPE peut être instauré en urgence mais il devra être interrompu à 48-96 heures lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s'avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l'exposition).</footnote>

<footnote>** Groupe à prévalence élevée : HSH multipartenaires, travailleurs du sexe, ou personne originaire de région à prévalence du VIH >1 % (Afrique, Caraïbes dont Antilles françaises, Amérique du Sud dont Guyane, Asie), ou usager de drogue injectable.</footnote>
d. La vaccination

A ce jour, il n'existe pas de vaccins commercialisés permettant de lutter contre le VIH. Dans un objectif de lutte contre les autres IST, différentes vaccinations peuvent être proposées aux HSH :

- Vaccination contre le Papillomavirus Humains (HPV). Certaines souches d'HPV favorisent en effet l'apparition de cancer de l'anus et de la gorge.

- Vaccination contre l'hépatite B

- Vaccination contre l'hépatite A (il existe un vaccin combiné avec l'hépatite B)

- Il faut également penser à vérifier que les autres vaccinations sont à jour, notamment la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche

e. La prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP)

i. Qu'est-ce que la PrEP ?

La PrEP est un traitement ARV associant l'emtricitabine et le tenofovir disoproxil fumarate (TDF). Ces molécules sont utilisées depuis 2004 chez l'adulte, en traitement curatif de l'infection à VIH en association avec d'autres antirétroviraux dans le cadre de la trithérapie anti-rétrovirale. Plusieurs génériques de la spécialité Truvada® (Emtricitabine/fumarate de Ténofovir disoproxil) ont obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) à partir de juin 2016.

C'est un concept novateur, puisqu'il consiste à prendre un médicament avant l'exposition au risque (figure 6) [41]. L'AMM a été obtenue en 2017 [42] et a ensuite permis d'accéder à sa prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale en 2019 dans cette indication (coût initial personnel mensuel de 170,97 euros) [43]. Ce traitement ne protège que du VIH. Les moyens de prévention des autres IST, comme l'utilisation du préservatif doivent donc être poursuivis. Elle n'est d'ailleurs pas non plus une méthode contraceptive.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 6 :** Concept de la prophylaxie pré exposition (PrEP)[37]</figcaption></figure>

Les recommandations de l'HAS se basent sur celles du Conseil National du SIDA, et notamment sur les travaux du groupe d'experts dirigé par le Professeur MORLAT [45-43]. La PrEP est indiquée pour tout patient de plus de 15 ans, homme ou femme, séronégatif et appartenant à un des groupes à haut risque de contamination du VIH cité plus haut (cf. 3. Populations cibles de la PrEP).

Les effets secondaires potentiels sont la survenue d'une insuffisance rénale aiguë et/ou chronique par toxicité rénale du ténofovir disoproxil notamment le premier mois de traitement, une fragilité osseuse après au moins 24 semaines de traitement et réversible à l'arrêt, des troubles digestifs aspécifiques, des céphalées et le risque d'exacerbation d'hépatite B à l'arrêt de la PrEP [37-46-47-48]. Il n'y a pas d'effet connu sur la libido.

Il n'y a pas d'interaction avec la prise d'alcool, de psychotropes et de drogues récréatives ou encore avec les traitements hormonaux et les contraceptifs.

Les contres indications de la PrEP sont :

* Un statut sérologique VIH positif ou inconnu : Il existe un risque de développement de résistance aux antirétroviraux lors d'une primo-infection VIH (non dépistée) compromettant son utilisation à visée curative

* Insuffisance rénale caractérisée par une clairance de la créatinine < 60 ml/min.

* Une grossesse évolutive ou un allaitement maternel

* Une hypersensibilité à l'un des principes actifs ou excipients
## ii. Modalités d'administration et suivi des patients sous PrEP

Depuis le 1er juin 2021, la primo prescription de la PrEP est autorisée en ville par tous les médecins. Il existe deux schémas de prise (figure 7) :

* **Continu** : un comprimé par jour à heure fixe par voie orale. La protection est obtenue à partir de 7 jours de prise pour un homme et à partir de 21 jours pour une femme. Le traitement doit être poursuivi jusqu'à 2 jours après le dernier rapport sexuel.

* **Discontinu** (« à la demande ») : pour un rapport sexuel, 4 comprimés répartis en 3 prises (2 comprimés dans l'intervalle autour du rapport sexuel de -2h à +24h, puis 1 comprimé par jour pendant les 2 jours suivants). En cas de rapports répétés il faut poursuivre les prises quotidiennes jusqu'à 48h après le dernier rapport ou basculer vers un schéma de prise continu.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 7 : Calendrier des prises selon les schémas [21]**</figcaption></figure>

Ces deux schémas de prise permettent de s'adapter au mieux aux pratiques du patient mais seul celui en continu dispose d'une AMM en France.
### iii. Mise en place de la PrEP en France et impact du COVID-19

Depuis son arrivée en France en 2016, on observe une augmentation du nombre d'utilisateurs de la PrEP constante et régulière jusqu'en 2020 (Annexe 1). On remarque par ailleurs une baisse importante de l'ordre de 50 à 80% des nouvelles initiations de PrEP ainsi qu'un ralentissement des renouvellements aux mois de mars, avril et mai 2020, correspondant à la période du premier confinement national lors de la pandémie à Covid-19 (figure 8) (tableau 2) [49].

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 8 :** Evolution des initiations et des renouvellements de la PrEP entre 2016 et 2020 (source EPI-PHARE)</figcaption></figure>

<table><thead><tr><th></th><th>2016 S1<br>N (%)</th><th>2016 S2<br>N (%)</th><th>2017 S1<br>N (%)</th><th>2017 S2<br>N (%)</th><th>2018 S1<br>N (%)</th><th>2018 S2<br>N (%)</th><th>2019 S1<br>N (%)</th><th>2019 S2<br>N (%)</th><th>2020 S1<br>N (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Initiation</td><td>1 158<br>(100)</td><td>1 825<br>(67)</td><td>2 192<br>(49)</td><td>2 562<br>(40)</td><td>3 136<br>(37)</td><td>4 492<br>(37)</td><td>5 087<br>(33)</td><td>5 899<br>(30)</td><td>5 691<br>(27)</td></tr><tr><td>Renouvellement</td><td>0<br>(0)</td><td>906<br>(33)</td><td>2 271<br>(51)</td><td>3 802<br>(60)</td><td>5 407<br>(63)</td><td>7 639<br>(63)</td><td>10 404<br>(67)</td><td>13 639<br>(70)</td><td>15 601<br>(73)</td></tr><tr><td>Total utilisateur.trice.s<br>par semestre</td><td>1 158<br>(100)</td><td>2 731<br>(100)</td><td>4 463<br>(100)</td><td>6 364<br>(100)</td><td>8 543<br>(100)</td><td>12 131<br>(100)</td><td>15 491<br>(100)</td><td>19 538<br>(100)</td><td>21 292<br>(100)</td></tr></tbody></table>

Nombre total (%) d'utilisateur.trice.s d'une PrEP par Truvada® ou génériques (en initiation ou en renouvellement) en France entre le 1er janvier 2016 et le 30 Juin 2020, par semestre. Source : EPI-PHARE

<caption>**Tableau 2 :** Initiations et renouvellements de la PrEP entre 2016 et 2020 (source EPI-PHARE)</caption>
Cette baisse pendant le confinement peut s'expliquer par la diminution de l'activité sexuelle durant cette période. Cette hypothèse est confortée par les données ERAS COVID-19 rapportant que 6% des utilisateurs ont changé leur schéma de prise pendant le confinement (passant d'un mode continu à un mode discontinu) et par un niveau très bas d'IST à la fin du premier confinement [50]. La diminution du recours médical durant les périodes de confinement a également pu expliquer ces chiffres.

#### iv. Efficacité de la PrEP

L'efficacité de la PrEP a été démontrée dans plusieurs essais randomisés à travers le monde. Les premières études de grande ampleur au sujet de la PrEP, retrouvaient des taux d'incidence du VIH chez les utilisateurs de PrEP de l'ordre de 44% (en 2010) dans l'étude internationale iPreX de Grant RM et al. et de 48,9% (en 2013) dans l'étude Bangkok tenofovir Study pour une prise de schéma continu, respectivement chez les HSH et chez les UDI [51][52].

Mais c'est entre 2015 et 2016, que les résultats concordants de deux essais ont validé l'intérêt de la PrEP avec l'essai IPERGAY d'une PrEP « à la demande », réalisé sous l'impulsion du Pr Jean-michel Molina en France et au Canada auprès d'HSH et dans un deuxième temps l'essai PROUD au Royaume-Uni évaluant une PrEP continue auprès d'HSH. Dans ces deux études, l'incidence du VIH réduisait de 86% versus placebo [53] [54].

En 2016, une méta-analyse de l'OMS (2016) conclut à une probable plus grande efficacité de la PrEP à la demande que quotidienne, mais statistiquement non significative [55].

Plusieurs années après l'introduction de la PrEP, on commence à observer son impact direct sur le nombre de cas d'infections à VIH. A Paris, une baisse de 16 % des cas de séropositivité entre 2015 et 2018 a été observée dont -28% chez les HSH nés en France [56].

La PrEP devient un acteur crucial de la prévention au VIH et permet de réaliser des dépistages réguliers du VIH et d'autres IST.
# 6. Place du médecin généraliste dans la prévention du VIH

Les différentes missions du médecin généraliste (MG) définies en 2009 par le Code de Santé Publique [57], comprennent la prévention, le dépistage, le traitement, le suivi, l'administration de médicaments. Le MG est au cœur du dispositif du système de santé et en première ligne concernant l'éducation, la prévention, le dépistage et le suivi thérapeutique au long cours de ses patients, ce qui en fait un interlocuteur privilégié et de proximité.

Le gouvernement français a également placé la lutte contre le VIH et les autres IST au cœur d'une stratégie de santé sexuelle globale, dont la dernière mise à jour date de 2017 [24]. Cette stratégie prévue pour la période 2017-2030 reprend les axes définis par l'OMS : renforcement de la formation en santé sexuelle des professionnels de santé, renforcement et diversification de la prévention des IST et du VIH, amélioration de leur dépistage et de leurs prises en charge à la fois pour la population générale et pour les populations les plus exposées. Ce plan gouvernemental insiste sur le rôle pivot du MG en matière de prévention [58][59].

L'étude HomoGEN [17], a montré que dans la population homosexuelle, 58% avaient déclaré leur orientation sexuelle à leur médecin traitant. La question de l'orientation avait été abordée dans 90% des cas par le patient. Cette étude met en évidence le lien privilégié de confiance entre le patient et son MG.
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 9 :** Compétences du médecin généraliste par le CNGE</figcaption></figure>

Le MG a donc un rôle central à jouer dans l'instauration de cette prophylaxie chez ses patients, notamment depuis l'autorisation de la primo-prescription en médecine de ville. Son implication doit être considérée comme un pilier essentiel de la prévention et de la lutte contre le VIH et les autres IST.
# PARTIE 2 : Matériels et méthodes - Résultats

Depuis le 1er juin 2021, la HAS a ouvert la primo-prescription de la PrEP aux MG. Une prescription optimale de la PrEP nécessite des médecins suffisamment informés, alors même que certaines études montrent un manque de connaissances sur ce sujet chez les MG dans les Hauts-de-France[60].

Afin de former les futurs MG à la primo-prescription et au suivi de la PrEP en médecine de ville, il semble donc pertinent d'en établir l'état des connaissances.

## 1. Matériel et méthodes

### a. Type de l'étude

Nous avons réalisé une étude observationnelle descriptive quantitative à l'aide d'un questionnaire, qui a été communiqué entre le 15 mai et le 15 juillet 2022, aux internes de médecine générale (IMG) de la faculté de médecine d'Amiens.

### b. Critères d'inclusion et d'exclusion

Nous avons inclus tous les IMG de la faculté de médecine d'Amiens, de la première année d'internat (dite « phase socle ») jusqu'à l'année thèse (soit un an après la fin des 3 années d'internat de médecine générale).

Les critères de non-inclusion étaient le fait d'être thésé, non thésé mais ayant terminé l'internat depuis plus d'un an, ou de ne pas avoir réalisé tout leur internat au sein de la faculté de médecine d'Amiens ou étant d'une autre spécialité que la médecine générale. Il n'y avait pas de critère d'exclusion.

### c. Recueil des données

Le recueil des données a été réalisé via un questionnaire en ligne Google Forms® (Annexe 2) transmis sur les différents groupes de promotion des IMG sur la plateforme du réseau social Facebook®. Sa diffusion a été possible grâce au Syndicat des IMG d'Amiens (SAPIR). La participation au questionnaire était basée sur le volontariat.
Ce questionnaire recueillait des informations anonymes, concernant l'état des connaissances des IMG sur la PrEP. Il était accompagné d'un texte explicatif sur l'étude. Il était composé de 14 questions fermées à choix multiples, réparties en 3 parties :

- I. Les caractéristiques sociodémographiques des IMG

- II. Les connaissances des IMG concernant la PrEP

- III. Le rôle et les représentations des IMG par rapport à la PrEP

Le questionnaire a été élaboré pour ce travail, à l'aide de travaux et de questionnaires préexistants dans la littérature [61] [62], à partir des recommandations HAS de Janvier 2019, et d'un travail de réflexion personnelle [63][6].

Une Échelle de Lickert a été mise en place à la question 5, cotant de 0 : « je n'ai jamais entendu parlé de la PrEP », jusque 4 : « je connais très bien le sujet » permettant ainsi de nuancer le degré des connaissances des IMG.

Le questionnaire a d'abord été testé sur échantillon de 10 MG exerçant depuis moins de 10 ans, ne faisant pas partie de la faculté de médecine d'Amiens. Cette phase de test a permis d'améliorer sa pertinence et sa compréhension avant sa diffusion.

Le recueil des données a été réalisé entre le 15 mai et le 15 juillet 2022 (2 relances ont été effectuées sur la période). Sur cette période le questionnaire a été diffusé sur 4 groupes de promotion d'IMG, permettant une population d'étude cible totale de 270 IMG :

- « Promo Internes Amiens 2018 », composé de 65 personnes (pour 84 personnes inscrites à la faculté de médecine générale d'Amiens en 2018)

- « Promo Internes Amiens 2019 », composé de 70 personnes (pour 88 personnes inscrites à la faculté de médecine générale d'Amiens en 2019)

- « Promo Internes Amiens 2020 », composé de 65 personnes (pour 84 personnes inscrites à la faculté de médecine générale d'Amiens en 2020)

- « Promo Internes Amiens 2021 », composé de 70 personnes (pour 91 personnes inscrites à la faculté de médecine générale d'Amiens en 2021)
d. Objectifs

Objectif principal :

L'objectif principal était d'établir un état des connaissances des IMG inscrits à la faculté d'Amiens à propos de la PrEP. Son évaluation a été réalisée à partir des questions numéro 5 à 10 du questionnaire (Annexe 2).

Objectifs secondaires :

Les objectifs secondaires étaient :

- Évaluation des représentations de la PrEP chez les IMG.

- Recherche d'une différence de connaissances sur la PrEP en lien avec l'avancée dans le cursus de l'internat.

L'évaluation des objectifs secondaires s'est faite par l'analyse des questions 1,5, 11 et 12 du questionnaire et en les comparant selon le niveau d'étude.

e. Analyses statistiques

Les données du questionnaire ont été répertoriées dans un tableur Excel® puis les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel RStudio® (version 1.1.4) avec l'aide d'un ingénieur spécialisé en statistique. Les variables qualitatives ont été comparées par des tests du Chi2. Le niveau de significativité des tests a été fixé à 5%.

f. Considérations éthiques

L'étude a été approuvée par le Département de Médecine Générale de l'Université d'Amiens ; elle a fait l'objet d'un dépôt de fiche de thèse.

Aucun accord n'était requis. L'étude n'entrait pas dans le champ d'application du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) (Règlement UE 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016). En effet, la construction du questionnaire, la méthode de mise à disposition auprès de la population d'étude et le recueil des réponses ont été construits de manière à garantir un degré d'anonymisation suffisant pour les personnes ayant participé à l'étude (absence d'identification directe ou indirecte).
## 2. Résultats

### a. Description de la population

#### i. Caractéristiques de la population

Nous avons communiqué le questionnaire sur les 4 groupes de promotion d'IMG du réseau social Facebook® représentant la population cible que nous estimons à environ 270 personnes. Nous avons obtenu 49 réponses sur la période du 15 mai 2022 au 15 juillet 2022, soit un taux de participation de 18% sur notre population cible. Le sexe-ratio était de 0,88, soit 47% de femmes (n=23) et de 53% d'hommes (n=26).

Concernant la répartition des étudiants selon leur niveau d'étude : 35% étaient en phase socle (n=17), 14% en première année de phase d'approfondissement (n=7), 20% en deuxième année de phase d'approfondissement (n=10) et 31% dans leur année de thèse (n=15) (graphique 1).

#### ii. Aisance à aborder le sujet de la sexualité et des IST

Dans notre population, 71% (n=35) des participants ont répondu qu'ils n'éprouvaient pas de difficultés à aborder le sujet de la sexualité ; contre 29% (n=14) estimant en avoir.
Il n'y avait pas de corrélation statistiquement significative entre l'avancement dans l'internat ou le sexe et la facilité à aborder la sexualité (respectivement p=0.175 et p=0.78).
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 10 : Caractéristiques socio-démographiques**</figcaption></figure>

b. État des connaissances de la PrEP

La seconde partie du questionnaire cherchait à établir l'état des lieux des connaissances des IMG concernant la PrEP. La totalité des IMG avaient déjà entendu parler de la PrEP. Du fait des faibles effectifs, deux groupes ont été constitués : les IMG ayant coté 0, 1 ou 2 (connaissances partielles ou peu de connaissances) et ceux ayant côté 3 ou 4 (connaissances correctes sur le sujet) :

- Aucun IMG n'avait jamais entendu parlé de la PrEP (cotation 0 sur 4). 33% (n=16) ont coté 1 sur 4 ; 47% (n=23) ont coté 2 sur 4.

- 16% (n=8) ont coté 3 sur 4. 4% (n=2) ont coté 4 sur 4, soit une très bonne connaissance de la PrEP.
i. Les sources des connaissances

Tous les IMG inclus dans l'étude connaissaient l'existence de la PrEP mais leurs sources de connaissances variaient :

- 14% (n=7) via des communications en congrès médical

- 47% (n=23) issue d'une lecture personnelle ou d'une revue médicale

- 39% (n=19) lors d'un stage au cours de leur cursus

- 51% (n=25) dans le cadre de leur formation universitaire théorique

ii. Définition de la PrEP

Pour la définition de la PrEP, nous avons considéré les réponses suivantes recommandées :

- C'est un protocole de prévention et de réduction des risques contre le VIH (86% de réponses (n=42)).

- C'est un protocole permettant d'effectuer des dépistages très réguliers du VIH et des infections sexuellement transmissibles (IST). (8% de réponses (n=4)).

Les réponses non recommandées étaient :

- La PrEP utilise des antirétroviraux innovants (22% de réponses (n=11)).

- La PrEP est une trithérapie déjà utilisée dans le traitement du VIH (33% des réponses (n=16)).
iii. Type de population à haut risque

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 11 : Populations cibles</figcaption></figure>

Pour la population cible de la PrEP, nous avons considéré les réponses suivantes recommandées :

- Les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (qu'ils se définissent comme gays, bisexuels ou hétérosexuels). (92% de réponses (n=45))

- Les personnes originaires de régions où l'épidémie de VIH est très forte (particulièrement : Afrique subsaharienne, Caraïbes et Amérique du Sud). (37% de réponses (n=18))

- Les usagers de drogues injectables (en complément des autres outils de la réduction des risques). (59% de réponses (n=29))

- Les travailleurs du sexe. (88% de réponses (n=43))

Ainsi, 22% (n=11) des IMG ont répondu à cette question avec les 4 items recommandés. La majorité des IMG ont cochés 3 items sur les 4 recommandés (soit 39% (n=19)), 31% (n=15) ont répondu à 2 items sur 4 et 8% (n=4) seulement à 1 seul item sur 4 recommandés.

De plus il est à noter que 8% (n=4) proposeraient la PrEP à des patients séropositifs, ce qui constituait l'item non recommandé.
iv. La prise de la PrEP

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 12 : Schéma de prise de la PrEP**</figcaption></figure>

Concernant le schéma de prise :

- 18% (n=9) IMG ne connaissaient pas le schéma de prise.

- 53% (n=26%) connaissaient le schéma dit « continu ».

- 22% (n=11) pensaient que le traitement pouvait être pris à la demande.

- 35% (n=17), soit plus d'un tiers des IMG, pensaient qu'elle devait être débutée après un rapport à risque et poursuivie pendant 72 heures, avant d'être réévaluée par un médecin infectiologue ou médecin généraliste.
v. Initiateur de la PrEP

Au sein de notre population, 80% (n=39) des IMG ont répondu que les MG pouvaient initier la PrEP, 78% (n=38) ont répondu que la PrEP pouvait être initiée par les médecins infectiologues, 63% (n=31) par les CeGGID et 8% (n=4) ne savaient pas.

<table><caption>**Tableau 3 : État des connaissances des étudiants**</caption><thead><tr><th></th><th>Effectifs n = 49 (100%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Niveau de connaissance</td><td></td></tr><tr><td>Niveau 0</td><td>0 (0 %)</td></tr><tr><td>Niveau 1</td><td>16 (33 %)</td></tr><tr><td>Niveau 2</td><td>23 (47 %)</td></tr><tr><td>Niveau 3</td><td>8 (16 %)</td></tr><tr><td>Niveau 4</td><td>2 (4 %)</td></tr><tr><td>Source des connaissances</td><td></td></tr><tr><td>Congrès</td><td>7 (14 %)</td></tr><tr><td>Revues médicales</td><td>23 (47 %)</td></tr><tr><td>Lectures personnelles</td><td>23 (47 %)</td></tr><tr><td>Stages</td><td>19 (39 %)</td></tr><tr><td>Formation universitaire</td><td>25 (51 %)</td></tr><tr><td>Réponses recommandées à la définition de la PrEP</td><td></td></tr><tr><td>0 sur 3</td><td>0 (0 %)</td></tr><tr><td>1 sur 3</td><td>29 (59 %)</td></tr><tr><td>2 sur 3</td><td>20 (41 %)</td></tr><tr><td>3 sur 3</td><td>0 (0 %)</td></tr><tr><td>Réponses recommandées à la population cible de la PrEP</td><td></td></tr><tr><td>0 sur 4</td><td>0 (0 %)</td></tr><tr><td>1 sur 4</td><td>4 (8 %)</td></tr><tr><td>2 sur 4</td><td>15 (31 %)</td></tr><tr><td>3 sur 4</td><td>19 (39 %)</td></tr><tr><td>4 sur 4</td><td>11 (22 %)</td></tr><tr><td>Prescripteur initial de la PrEP</td><td></td></tr><tr><td>Par le médecin généraliste</td><td>39 (80 %)</td></tr><tr><td>Par le pharmacien</td><td>0 (0 %)</td></tr><tr><td>Par l'infectiologue</td><td>38 (78 %)</td></tr><tr><td>Par le CeGGID</td><td>31 (63 %)</td></tr><tr><td>Ne se prononce pas</td><td>4 (8 %)</td></tr></tbody></table>
### c. Place du médecin généraliste dans le suivi de la PrEP

#### i. Conséquences de l'utilisation plus large de la PrEP

Au sein de notre population, 45% (n=22) pensent que la PrEP va entraîner une augmentation du nombre de rapports sexuels à risque, et 57% (n=28) une augmentation de l'incidence des autres IST.

22% (n=11) pensent que les dépenses en santé vont augmenter versus 55% (n=27) qui pensent que cela va les diminuer. Enfin, 73% (n=36) pensent que la PrEP permettra de diminuer l'incidence du VIH.

#### ii. PrEP plus contraignant que l'utilisation systématique du préservatif

Dans notre population, 59% (n=29) des IMG pensent que la PrEP n'est pas plus contraignante que l'utilisation systématique du préservatif. 20% (n=10) ne savent pas, tandis que 20% (n=10) pensent le contraire.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 13 :** PrEP plus contraignant que l'utilisation du préservatif</figcaption></figure>
### iii. Bilan avant l'initiation de la PrEP

Lorsqu'il s'agissait de prescrire le bilan initial avant l'initiation d'une PrEP, nous avons considéré les réponses recommandées suivantes :

- Bilan sanguin – fonction hépatique

- Bilan sanguin – fonction rénale

- Dépistage des IST

- Bêta-HCG

Notons que 67% (n=33) des étudiants ont répondu de manière recommandée (soit 4 réponses bonnes), 10% (n=5) ont répondu à 3 réponses recommandées, 22% (n=11) ont répondu à 2 réponses recommandées.

La réponse considérée comme non recommandée était : le dosage de la charge virale d'un patient séropositif connu (cochée par 22% (n=11) des IMG).

### iv. Rôle du médecin généraliste dans le suivi de la PrEP

Nous avons noté que 43% (n=21) des IMG préconisaient une consultation annuelle de suivi. A chaque renouvellement, 47% (n=23) un bilan biologique rénal, 49% (n=24) une sérologie du VIH à chaque renouvellement, 51% (n=25) prescrivaient un bilan d'IST, 86% (n=42) travaillaient à l'éducation du patient sur la réduction des risques du transmission du VIH et des autres IST.
Conséquences de l'utilisation plus large de la PrEP

<table><tr><td>Hausse des rapports à risque</td><td>22 (45 %)</td></tr><tr><td>Hausse de l'incidence des IST</td><td>28 (57 %)</td></tr><tr><td>Hausse des dépenses de santé</td><td>11 (22 %)</td></tr><tr><td>Baisse des dépenses de santé</td><td>27 (55 %)</td></tr><tr><td>Baisse de l'incidence du VIH</td><td>36 (73 %)</td></tr><tr><td>Pas de conséquence</td><td>0 (0 %)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>1 (2 %)</td></tr></table>

PrEP plus contraignante que le préservatif systématique

<table><tr><td>D'accord</td><td>10 (10 %)</td></tr><tr><td>Pas d'accord</td><td>29 (59 %)</td></tr><tr><td>Ne se prononce pas</td><td>10 (10 %)</td></tr></table>

Réponses recommandées aux bilans à réaliser avant de précrire la PrEP

<table><tr><td>0 sur 4</td><td>0 (0 %)</td></tr><tr><td>1 sur 4</td><td>0 (0 %)</td></tr><tr><td>2 sur 4</td><td>11 (22 %)</td></tr><tr><td>3 sur 4</td><td>5 (10 %)</td></tr><tr><td>4 sur 4</td><td>33 (67 %)</td></tr></table>

Actions du médecin généraliste dans le suivi de la PrEP

<table><caption>**Tableau 4 : Représentations des internes de médecine générale sur la PrEP**</caption><tr><td>Consultation annuelle</td><td>21 (43 %)</td></tr><tr><td>Bilans biologiques réneaux</td><td>23 (47 %)</td></tr><tr><td>Sérologie VIH</td><td>24 (49 %)</td></tr><tr><td>Bilan IST complet</td><td>25 (51 %)</td></tr><tr><td>Education aux risques</td><td>42 (86 %)</td></tr><tr><td>Aborder les addictions</td><td>35 (71 %)</td></tr><tr><td>Aborder les pratiques préventives</td><td>40 (82 %)</td></tr></table>
d. Analyse en sous-groupes.

Nous avons réalisé plusieurs analyses en sous-groupe afin d'étudier d'éventuelles corrélations entre certaines réponses et des données démographiques.

Analyse en sous-groupe selon leur niveau d'étude

On constate que 64% (n=16) des IMG les plus avancés dans leur cursus (soit en 3e année d'internat ou année thèse) pensaient que la PrEP diminuerait l'incidence du VIH contre 83,3% (n=20) des IMG les plus jeunes (soit en phase socle ou 2e année d'internat) (p=0,125)).

Environ 20% (n=5) des IMG les plus avancés dans leur cursus éprouvaient des difficultés à aborder la sexualité contre 38% (n=9) des étudiants les plus jeunes (p=0,175).

Il n'y avait pas de différence significative sur les connaissances de la PrEP par auto-évaluation en fonction du niveau d'étude pendant l'internat (p=0,435).

L'ensemble des résultats concernant l'analyse selon le stade d'étude est disponible en Annexe 3.

Analyse en sous-groupe selon la déclaration des étudiants sur leurs connaissances sur la
PrEP

Nous avons constitué deux groupes d'IMG, selon leurs connaissances sur la PrEP (définis au paragraphe 2.b État des connaissances de la PrEP) : Le groupe « connaissances partielles » et le groupe « connaissances correctes » correspondaient respectivement à 80% (n=39) et 20% (n=10) de l'effectif total de la population d'étude.

La totalité des IMG du groupe « bonnes connaissances » connaissaient le schéma de prise,
contre 59% (n=) des IMG du groupe « faibles connaissances ». Cette différence est significative
(p=0,014).

La qualité des connaissances estimées des IMG sur la PrEP n'a pas d'influence sur leur conception concernant le suivi et le rôle du médecin généraliste, (cf. questions 14) (p>0.18).

L'ensemble des résultats concernant l'analyse selon les connaissances des IMG est disponible
en Annexe 4.
# PARTIE 3 : DISCUSSION

## 1. Principaux résultats de l'étude

### a. Caractéristiques de la population

La répartition des sexes était équilibrée (53% (n=26) d'hommes et 47% (n=23) de femmes). Ce résultat est en accord avec la distribution des sexes dans la profession au niveau national selon le conseil de l'ordre national des médecins (48% de femmes médecins) [64].

La santé sexuelle est souvent peu ou difficilement abordée par les médecins généralistes [65]. Un travail nord-américain publié en 2012 proposait des questions d'« ouverture » lors de consultations, afin de discuter de l'orientation sexuelle du patient. Ces questions permettaient d'aborder le sujet d'une manière neutre et simple, même lorsque le médecin craint, par exemple, que le sujet ne soit trop sensible pour son patient [66]. Il s'agit vraisemblablement d'une question qu'il conviendrait de poser lors d'un entretien médical.

En majorité, dans ce travail, les IMG n'avaient cependant pas de difficulté à aborder la sexualité avec leurs patients (71% (n=35). Cet écart, qui est aussi un effet de génération et de formation, peut être retenu comme un des traits distinctifs de la population cible de notre enquête.

### b. Connaissances des Internes de Médecine Générale vis-à-vis de la PrEP

L'objectif principal de notre étude était de réaliser un état des lieux des connaissances des IMG concernant la PrEP. La totalité des IMG avaient déjà eu connaissance de l'existence de la PrEP, contrairement aux études du Docteur Foka TICHOUE en Seine-Saint-Denis et du Docteur VILLENEUVE à Montpellier qui s'adressaient à des MG ; ces études retrouvaient respectivement 65% et 68% des médecins informés sur la PrEP [67] [68]. Cela témoigne donc de l'amélioration de la diffusion des informations concernant la PrEP, notamment grâce à la formation universitaire.

Cette amélioration des connaissances se retrouvait également dans l'étude menée par May GILLES dans les Hauts-de-France en 2020 : 72% des MG avaient déjà entendu parler de la PrEP.
Dans la mesure où notre population d'étude concerne uniquement les IMG, il reste cependant difficile de comparer ces travaux qui n'avaient pas la même population cible (médecins généralistes thésés, non issus exclusivement des internes de la faculté de médecine d'Amiens).

Avec seulement 4% (n=2) des IMG « connaissant très bien le sujet » de la PrEP, nous avons constaté que les connaissances sur la PrEP des IMG restent limitées. La source principale d'information des IMG est la formation universitaire hors stage pour 51% (n=25), suivie par les revues médicales à 47% (n=23) et la formation en stage à 39% (n=19). Dans l'étude menée en Maine-et-Loire, le DPC (Développement Professionnel Continu) était le moyen d'information principal sur la PrEP, suivi par les conférences médicales et les discussions entre confrères ; contrairement à l'étude réalisée dans les Hauts-de-France où la première source de connaissances était la presse médicale [60]. Ce qui montre que la PrEP est de plus en plus sur le devant de la scène dans les revues médicales et arrive à toucher un plus grand panel de médecins généralistes.

Les molécules utilisées dans la PrEP étaient mal connues des IMG. En effet, plus d'un tiers des IMG de notre étude pensait qu'il s'agissait d'une trithérapie utilisée dans le traitement curatif du VIH. Il a pu s'agir d'une confusion avec le TPE.

Seulement 8% de notre population affirmaient que la PrEP permettait de réaliser régulièrement des dépistages très réguliers du VIH et des IST, ce qui n'est pas en faveur de sa prescription régulière durant le suivi des patients sous PrEP. Cependant le terme « protocole » a pu poser question à bon nombre d'IMG dans le fait de valider cette réponse, puisqu'en comparaison 86% des IMG évoquaient un protocole de prévention et de réduction des risques contre le VIH.

Concernant l'éligibilité des patients à la PrEP, près de la moitié des IMG présentaient des difficultés à repérer les patients à risques d'infection VIH éligibles à la PrEP.

Deux schémas de prise existent pour la PrEP : 53% des IMG avaient bien connaissance du schéma de prise dit « continu », mais le schéma de prise « à la demande » l'était beaucoup moins. Les IMG ayant déclaré avoir des « connaissances correctes » connaissaient les deux schémas d'administration. Le schéma à la demande pouvait être interprété de différentes façons par l'IMG interrogé : il a pu comprendre qu'il s'agissait de prendre un comprimé « quand il le souhaite » ou bien de respecter les recommandations de la HAS avec le schéma précis « à la demande » d'après les dernières recommandations. D'autant plus pour celui ayant des connaissances limitées sur le sujet, « à la demande » pouvait être interprété de plusieurs façons.
Dans notre étude, 80% des IMG savaient que les médecins généralistes pouvaient initier une prescription de la PrEP puis poursuivre le suivi. Cet élargissement de prescription étant très récent (juin 2021), il n'existe pas d'autres travaux ayant étudié cette question [6]. On peut toutefois remarquer que cette possibilité de prescription était connue des IMG grâce aux formations continues, aux stages ou bien encore par la lecture de revues médicales. Leurs connaissances restent toutefois superficielles, notamment en ce qui concerne les modalités de prescription. Un manque de formation sur la thématique de la PrEP se dégage donc de manière évidente.

Le bilan initial avant une première prescription de PrEP était connu par une majorité des IMG de notre étude. Il n'était pas retrouvé de lien statistique (p=0,32) entre le fait de connaître le bilan pré-thérapeutique et le fait de se déclarer comme ayant « de bonnes connaissances » sur le sujet.

Concernant les objectifs secondaires, le niveau d'étude dans le cursus ne semble pas influencer les connaissances sur la PrEP des IMG. En effet, parmi les IMG ayant de faibles connaissances, 53% avaient un niveau d'étude élevé contre 40% des IMG ayant de bonnes connaissances (p=0,44). Devant l'absence de corrélation, ceci suggère un manque de formation concernant la PrEP auprès des étudiants, puisque le niveau de connaissance n'évolue pas favorablement avec le niveau d'étude. Il faut aussi prendre en compte que les IMG sont encore peu confrontés à une demande de prescription de PrEP pendant leur stage car il s'agit d'une mesure encore récente.

Les modalités de suivi sous PrEP étaient également mal connues de la majorité. Seul 50% de notre population d'étude demandait un bilan d'IST et une sérologie VIH. Le bilan hépatique était, à tort, considéré comme faisant partie du suivi. Ces résultats nous amènent à penser que la proportion des IMG déclarant connaitre la PrEP et ses principes est surestimée par rapport à leurs connaissances réelles.

L'analyse individuelle des réponses de chaque IMG traduit un manque global de connaissances. Par exemple, certains des participants ayant répondu avoir de « bonnes connaissances » réalisait une consultation annuelle de suivi et de renouvellement du traitement. Parmi les réponses recommandées sur les actions du médecin généraliste dans le suivi, il n'y avait pas de différence significative concernant le suivi sous PrEP en fonction du niveau d'étude des IMG (p>0.322).
La formation des jeunes médecins généralistes à ce sujet semble donc un enjeu important dans les années à venir pour leur permettre de mieux s'approprier cette modalité de prévention.

Les congrès de médecine générale, les revues de généralistes (exercer, prescrire, etc...) ainsi que les formations en ligne sont des outils qui peuvent facilement relayer l'information.

### c. Représentations des Internes de Médecine Générale face à la PrEP

Un de nos objectifs secondaires s'intéressait aux représentations des IMG concernant la PrEP.

Nous avons comparé les réponses selon le niveau d'étude des IMG séparés en deux groupes suivant leur avancement dans l'internat : début d'internat (1ᵉ et 2ᵉ année d'internat) versus fin d'internat (3ᵉ année d'internat et année de thèse).

Dans les deux groupes (début d'internat et fin d'internat), les IMG étaient nombreux à penser que la PrEP diminuerait l'incidence du VIH (64% et 83% respectivement) (p=0.125). Quel que soit le groupe, la moitié des IMG pensaient que la PrEP augmenterait l'incidence des autres IST (58% et 56% respectivement) (p=0.87). Concernant le port du préservatif, 24% des IMG avec un niveau d'étude avancé, le jugeaient contraignant contre 16,7% des IMG avec niveau d'étude moins avancé (p=0.52).

Selon une étude allemande de 2018, la PrEP pourrait réduire la transmission des IST (jusqu'à 40%) même en cas de diminution de l'utilisation du préservatif grâce à un suivi médical régulier permettant de détecter plus vite les porteurs d'infections et donc de les traiter avant qu'ils ne contaminent d'autres personnes [69].

Concernant les dépenses engendrées par la PrEP, 55% des IMG pensaient qu'elle diminuerait les dépenses de santé globale alors que 22% estimaient qu'une utilisation plus large de la PrEP augmenterait les dépenses de santé globale.

Une étude publiée par AIDES, sur les coûts et bénéfices de la PrEP à la demande a montré que la PrEP prise à la demande chez les HSH à haut risque avec le TRUVADA pouvait être considérée comme une économie. La formation et l'information des médecins généralistes devra prendre en compte ces notions d'économies de la santé et ainsi diminuer la crainte d'une prescription trop coûteuse pour la société [70].
## 2. Forces et faiblesses de cette étude

Une des principales forces de cette étude est son originalité puisqu'elle est la première en Picardie (et en France) à évaluer les connaissances des IMG, notamment depuis la primo prescription de la PrEP en ville. Une étude sur les connaissances des médecins généralistes et les habitudes de dépistage des IST dans les Hauts-de-France avait été réalisée par MAY Gilles en 2020 concluant à une faible connaissance de la PrEP mais constatant aussi une volonté de formation de la part des médecins généralistes [60].

En plus d'avoir établi un état des connaissances des IMG sur la PrEP nous avons pu aussi analyser les représentations des IMG sur la PrEP, ce qui constitue un travail présentant une vision globale du sujet.

Ce travail présente certaines faiblesses. Tout d'abord, le taux de participation était relativement faible (18% ; n=49/270) ce qui limite la représentativité de notre population cible (les internes de médecine générale d'Amiens) mais aussi la significativité de certains résultats.

Ce manque de réponses peut être lié au mode de diffusion du questionnaire. Du fait de l'inaccessibilité des adresses e-mails des étudiants, le questionnaire a été partagé sur le réseau social Facebook®, et plus précisément sur les groupes de promotion d'internat, limitant ainsi sa visibilité aux personnes inscrites à ces groupes et actives sur ce réseau social.

Les études sur les connaissances des pratiques ont en général un faible taux de réponse dans la plupart des cas du fait du sentiment de jugement qui peut en découler. Une des limites de notre étude est qu'elle soit basée sur les déclarations notamment concernant l'état des connaissances.

Enfin, certaines questions ont pu entrainer des incompréhensions en étant mal formulées. Comme par exemple la question, « quel(s) est/sont le(s) schéma(s) de prise de la PrEP ? » ou encore la réponse concernant la définition de la PrEP (question 7).
### 3. L'importance de la formation

La formation des IMG est primordiale et un module concernant la santé sexuelle pourrait être développé, incluant différentes thématiques (contraception, IVG, prévention des IST). Elle participerait à diminuer les *à priori* et les « tabous » qui en découlent. Avant de réaliser une formation complémentaire, il nous paraissait indispensable d'établir un état des lieux des connaissances. Il est à noter que pour l'année universitaire en cours, il existe un cours proposé à la faculté de médecine d'Amiens pour les IMG sur la thématique « sexologie » en deuxième année d'internat.

Dans les différentes études sur ce sujet auprès de médecins installés, il a été montré que les plus anciennes générations sont moins à l'aise avec cet outil de prévention. Une hypothèse serait qu'il est difficile de se détacher du modèle de protection primordial que représente le préservatif dans notre société comme l'explique très bien l'enquête « Normalisation de la PrEP, confiance et moralisme », menée par l'École des Hautes Études en Sciences Sociales de Paris XIII [71].

Il serait par ailleurs intéressant de discuter de la mise en place de consultations dédiées afin d'aborder la santé sexuelle, ce qui permettrait également de répondre au manque de temps des médecins qui est régulièrement soulevé dans plusieurs études [61][60].

Il serait pertinent d'intégrer pleinement le thème de la santé sexuelle dans le 3ème cycle des études médicales. Une des solutions possible serait d'envisager la création d'un stage d'internat au CEGGID ou la mise en place d'un cours universitaire par un intervenant provenant de cette structure.

De plus, questionner le patient sur son orientation sexuelle lors d'une consultation de médecine générale en ville, pourrait faire partie des antécédents du patient, puisqu'il existe des problématiques spécifiques de santé chez les HSH notamment.
## 4. Perspectives pour l'avenir

Comme dans d'autres travaux, le manque de connaissances concernant les modalités de prescription et de suivi est mis en exergue dans notre étude. Ceci est en effet comparable à d'autres études réalisées chez des médecins généralistes installés [61][60].

Avec le plan de l'ONUSIDA en 2030, des moyens doivent être mis en œuvre. Depuis le 1er juin 2021, la HAS a autorisé cette primo-prescription de la PrEP en ville. Cela semblait la meilleure solution devant la saturation des services de maladies infectieuses et des CeGIDD, notamment depuis l'épidémie de SARS-CoV-2.

Depuis le mois de juin 2021, de nombreuses associations et sites ont mis en place des formations en ligne et en présentiel, tel que les comités de coordination régionale de lutte contre le virus de l'immunodéficience humaine (COREVIH) ou encore le site FORMAPREP [21]. D'autres sites d'aide à la prescription en médecine générale, validés par des professionnels de santé experts, pourraient permettre d'accompagner le médecin généraliste dans la prescription, comme VIH clic [72]. Les réseaux locaux sont importants à préserver, pour faciliter le parcours de soin des patients et maintenir la communication entre les différents acteurs de santé.

Plusieurs Associations locales réfléchissent à mettre en place des « kit PrEP » à destination des médecins généralistes, par exemple des formations vont commencer par le COREVIH Rhône-Alpes à partir de novembre 2022. C'est un exemple qui atteste de l'importance à maintenir les réseaux locaux pour faciliter le parcours de soins des patients à travers les différents acteurs. Il serait intéressant d'intégrer ce type de consultation dans la prévention de la santé sexuelle et d'avoir des consultations dédiées, afin de valoriser davantage la prévention, préoccupation centrale de notre profession. Une éventuelle revalorisation du prix d'une consultation dédiée à la prescription de PrEP par la classification commune des actes médicaux (CCAM) devrait encore permettre d'inciter à la prescription de ce moyen de prévention.
## CONCLUSION

Six ans après la publication de Grant et al. une stratégie de prévention basée sur la PrEP a été mise en place en France [51]. En cohérence avec la littérature sur le sujet, ce travail réalisé six ans après pointe une globale méconnaissance de la PrEP, notamment dans les modalités de prescriptions et de suivi. Cette étude nous permet de soulever plusieurs questions et proposer différentes pistes pour une meilleure diffusion de cet outil de prévention en médecine générale, notamment un an après que l'autorisation de primo-prescription ait été obtenue par les médecins généralistes.

Cette étude menée à partir d'un faible effectif est cependant en accord avec d'autres travaux réalisés en France. La PrEP est un moyen de prévention efficace contre le VIH qui est bien toléré. En France, en 2020 les objectifs de santé publique ne sont toujours pas atteints. Avec l'objectif 2030 sans VIH fixé par les Nations Unies [73], il apparaît comme essentiel d'améliorer les connaissances, modifier les perceptions des médecins généralistes à propos de ce moyen de prévention et les inclure dans la lutte contre le VIH grâce notamment à une bonne communication avec les différents acteurs : CEGIDD, centre de références en Infectiologie. Des efforts semblent donc primordiaux à plusieurs niveaux : la formation sur la PrEP qui pourrait être améliorée, développer des outils pour faciliter l'abord de la sexualité en médecine générale tant au niveau des techniques de communication qu'au niveau du cadre de la consultation. Dans cette perspective les IMG sont une population de première ligne pour développer, conforter et approfondir les connaissances relatives à la PrEP.
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41. Résultats finaux de l'essai ANRS IPERGAY : la très haute efficacité de la PrEP à la demande est confirmée | ANRS [Internet]. [cité 2022 sept 6]; https://www.anrs.fr/fr/presse/communiques-de-presse/326/resultats-finaux-de-lessai-anrs-ipergay-la-tres-haute-efficacite

42. Actualité - Plus de 10 000 personnes ont initié une prophylaxie pré-exposition (PrEP) au VIH par Truvada ou génériques - ANSM [Internet]. [cité 2022 sept 15]: https://ansm.sante.fr/actualites/plus-de-10-000-personnes-ont-initie-une-prophylaxie-pre-exposition-prep-au-vih-par-truvada-ou-generiques

43. ANSM. Suivi de l'utilisation de Truvada® ou génériques pour une prophylaxie pré-exposition (PrEP) au VIH à partir des données du Système National des Données de Santé (SNDS) Actualisation des données jusqu'au 30 Juin 2019 Novembre 2019. Disponible sur : https://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Prevention-du-VIH-Depuis-2016-plus-de-20-000- personnes-ont-initie-une-prophylaxie-pre-exposition-PrEP-Point-d-Information.

44. Morlat P, Blanc A, Bonnet F, Brun-Vezinet F, Costagliola D, Dabis F, Delobel P, et al. Groupe d'experts pour la prise en charge du VIH. 2017 ;26. https://cns.sante.fr/wp-content/uploads/2017/10/experts-vih_epidemio.pdf - Recherche Google [Internet]. [cité 2022 sept 2]

45. Actualité - L'ANSM modifie les conditions de prescription et délivrance de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) au VIH - ANSM [Internet]. [cité 2022 sept 2] https://ansm.sante.fr/actualites/lansm-modifie-les-conditions-de-prescription-et-delivrance-de-la-prophylaxie-pre-exposition-prep-au-vih

46. ANSM. Informations importantes concernant le bon usage de l'emtricitabine/ténofovir disoproxil dans l'indication « prophylaxie pré exposition (PrEP) » au VIH. Document destiné au médecin prescripteur. Mars 2018.

47. Buchbinder SP, Glidden DV, Liu AY, McMahan V, Guanira JV, Mayer KH, et al. Who should be offered HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP)?: A secondary analysis of a Phase 3 PrEP efficacy trial in men who have sex with men and transgender women. Lancet Infect Dis. juin 2014;14(6):468-75.
48. Glidden DV, Mulligan K, McMahan V, Anderson PL, Guanira J, Chariyalertsak S, et al. Brief Report: Recovery of Bone Mineral Density After Discontinuation of Tenofovir-Based HIV Pre-exposure Prophylaxis. J Acquir Immune Defic Syndr 1999. 01 2017;76(2):177-82.

49. Suivi de l'utilisation de la PrEP au VIH [Internet]. EPI-PHARE2020 [cité 2022 sept 16]: https://www.epi-phare.fr/rapports-detudes-et-publications/prep-vih-2020/

50. https://vih.org/20201012/confinement-les-homosexuels-les-plus-exposes-ont-le-plus-repousse-leur-depistage-vih-ist/.

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52. Choopanya K, Martin M, Suntharasamai P, Sangkum U, Mock PA, Leethochawalit M, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV infection in injecting drug users in Bangkok, Thailand (the Bangkok Tenofovir Study): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. The Lancet. 15 juin 2013;381(9883):2083-90.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)61127-7/fulltext.

53. Molina J-M, Capitant C, Spire B, Pialoux G, Cotte L, Charreau I, et al. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. N Engl J Med. 3 déc 2015;373(23):2237-46.

54. McCormack S, Dunn DT, Desai M, Dolling DI, Gafos M, Gilson R, et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. The Lancet. janv 2016;387(10013):53-60.

55. Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE, Baggaley R, O'Reilly KR, Koechlin FM et al. Effectiveness and safety of oral HIV preexposure prophylaxis for all populations. AIDS. 2016;30(12):1973-83.

56. Santé Publique France. Dépistage et découvertes de séropositivité VIH à Paris. [Internet]. Septembre 2019 /maladies-et-traumatismes/infections-sexuellement-transmissibles/vih- sida/documents/bulletin-national/depistage-et-decouvertes-de-seropositivite-vih-a-paris.- point-epidemiologique-2018.

57. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000020890163/2009-0723.

58. Edition nationale - Bulletin de santé publique, «Découverte de séropositivité VIH et diagnostics de sida - France, 2018» 9 octobre 2018.

59. OMS, «Principaux repères sur le VIH/sida» 17 07 2019. [En ligne]. https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids. [Accès le 27 07 2019].

60. https://pepite-depot.univ-lille.fr/LIBRE/Th_Medecine/2020/2020LILUM289.pdf.

61. Chareau S. Enquête sur les connaissances et perceptions des Médecins Généralistes du Maine-et-Loire concernant la PrEP (Prophylaxie pré-Exposition au VIH) en 2018. 2019;89.

62. Matos, M., Araújo, T., Queiroz, A., & Borges, P. (2021). Connaissances des étudiants en santé sur la prophylaxie avant et après l'exposition au VIH. Revista gaucha de enfermagem, 42, e20190445. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2021.20190445.

63. Haute Autorité de Santé - La prophylaxie pré-exposition (PrEP) au VIH par TRUVADA. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2750213/#toc_3.

64. Conseil National de l'Ordre des Médecins. Atlas de la démographie médicale. 2018.: https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/analyse_etude/hb1htw/cnom_atlas_2018_0.pdf.

65. BELLATON Noëlie et CHAMBOST Amandine - Quelles sont les difficultés à aborder le sujet de la sexualité en médecine générale ? État des lieux en 2017. Étude qualitative du point de vue des médecins et des patients. Thèse pour le doctorat en médecine. Lyon, Université Claude Bernard Lyon, 2018 358p.
66. Althof S, Rosen R, Perelman M, Rubio-Aurioles E. Standard Operating Procedures for Taking a Sexual History. The journal of sexual medicine. 12 sept 2012;10.

67. H. Foka Tichoue, Thèse : Etude des freins à l'appropriation Pré-Exposition au VIH (PrEP) en soins premiers : Enquête auprès des médecins généralistes dans le département de la Seine-Saint-Denis, Université PARIS EST CRETEIL, 2018.

68. Villeneuve F. PREP à Montpellier. Université de MontpellierUFR Médecine. Diplôme d'Etat - Médecine : 2019 [Internet]. 2019 [cité 25 mai 2020]. Disponible sur: https://ged.biu-montpellier.fr/florabium/jsp/nomem.jsp?NOMEM=2019MO NT1183.

69. Werner RN, Gaskins M, Nast A, Dressler C. Incidence of sexually transmitted infections in men who have sex with men and who are at substantial risk of HIV infection – A meta-analysis of data from trials and observational studies of HIV pre-exposure prophylaxis. PLOS ONE. 3 déc 2018;13(12):e0208107.

70. Durand-Zaleski I, Mutuon P, Charreau I, Tremblay C, Rojas D, Pialoux G, et al. Costs and benefits of on-demand HIV preexposure prophylaxis in MSM. AIDS. 2 janv 2018;32(1):95-102.

71. Ahmed M, Avron L, Blanchard L, Bussi C, Czuppon C, Daoud M, et al. Normalisation de la PrEP, confiance et moralisme. :139.

72. https://www.corevih-idfnord.fr/vihclic-le-suivi-en-un-clic/.

73. Pour « vaincre le sida d'ici à 2030 », l'Assemblée générale adopte une déclaration politique avec des dispositions contestées par certains États | UN Press [Internet]. [cité 2022 août 31]: https://press.un.org/fr/2021/ag12333.doc.htm
# ANNEXES

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2">TOTAL</th><th colspan="6">PAR PERIODE</th></tr><tr><th>2016-2017<br>N=32 042</th><th>2018 S1<br>N=7 737</th><th>2018 S2<br>N=3 136</th><th>2018 S2<br>N=4 492</th><th>2019 S1<br>N=5 087</th><th>2019 S2<br>N=5 899</th><th>2020 S1<br>N=5 691</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Sexe, n (%) :</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hommes</td><td>31 130 (97,2)</td><td>7 541 (97,5)</td><td>3 058 (97,5)</td><td>4 368 (97,2)</td><td>4 942 (97,1)</td><td>5 724 (97,0)</td><td>5 497 (96,6)</td><td></td></tr><tr><td>Femmes</td><td>912 (2,8)</td><td>196 (2,5)</td><td>78 (2,5)</td><td>124 (2,8)</td><td>145 (2,9)</td><td>175 (3,0)</td><td>194 (3,4)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Catégories d'âge (années), n (%) :</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>≤25</td><td>5 052 (15,8)</td><td>922 (11,9)</td><td>517 (16,5)</td><td>719 (16,0)</td><td>946 (18,6)</td><td>1 004 (17,0)</td><td>944 (16,6)</td><td></td></tr><tr><td>26-35</td><td>11 532 (36,0)</td><td>2 788 (36,0)</td><td>1 138 (36,3)</td><td>1 670 (37,2)</td><td>1 813 (35,6)</td><td>2 188 (37,1)</td><td>1 935 (34,0)</td><td></td></tr><tr><td>36-45</td><td>8 380 (26,2)</td><td>2 402 (31,0)</td><td>826 (26,3)</td><td>1 142 (25,4)</td><td>1 227 (24,1)</td><td>1 397 (23,7)</td><td>1 386 (24,4)</td><td></td></tr><tr><td>46-55</td><td>5 230 (16,3)</td><td>1 271 (16,4)</td><td>506 (16,1)</td><td>717 (16,0)</td><td>791 (15,5)</td><td>936 (15,9)</td><td>1 009 (17,7)</td><td></td></tr><tr><td>56-65</td><td>1 513 (4,7)</td><td>301 (3,9)</td><td>127 (4,0)</td><td>195 (4,3)</td><td>254 (5,0)</td><td>295 (5,0)</td><td>341 (6,0)</td><td></td></tr><tr><td>>65</td><td>335 (1,0)</td><td>53 (0,7)</td><td>22 (0,7)</td><td>49 (1,1)</td><td>56 (1,1)</td><td>79 (1,3)</td><td>76 (1,3)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Age (années) :</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Moyenne (ET)</td><td>37 (11)</td><td>37 (10)</td><td>36 (11)</td><td>36 (11)</td><td>36 (11)</td><td>36 (11)</td><td>37 (12)</td><td></td></tr><tr><td>Médiane (IQR)</td><td>35 (28-44)</td><td>36 (29-44)</td><td>35 (28-44)</td><td>35 (28-44)</td><td>34 (27-44)</td><td>34 (27-44)</td><td>35 (28-46)</td><td></td></tr><tr><td><strong>CMU-C, n (%) :</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>2 360 (7,4)</td><td>539 (7,0)</td><td>192 (6,1)</td><td>344 (7,7)</td><td>410 (8,1)</td><td>446 (7,6)</td><td>429 (7,5)</td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>29 682 (92,6)</td><td>7 198 (93,0)</td><td>2 944 (93,9)</td><td>4 148 (92,3)</td><td>4 677 (91,9)</td><td>5 453 (92,4)</td><td>5 262 (92,5)</td><td></td></tr><tr><td><strong>AME, n (%) :</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>358 (1,1)</td><td>80 (1,0)</td><td>61 (2,0)</td><td>64 (1,4)</td><td>46 (0,9)</td><td>51 (0,9)</td><td>56 (1,0)</td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>31 684 (98,9)</td><td>7 657 (99,0)</td><td>3 075 (98,0)</td><td>4 428 (98,6)</td><td>5 041 (99,1)</td><td>5 848 (99,1)</td><td>5 635 (99,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Taille de l'unité urbaine de la commune de résidence, n (%) :</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Commune rurale</td><td>2 314 (7,2)</td><td>490 (6,3)</td><td>235 (7,5)</td><td>338 (7,5)</td><td>419 (8,2)</td><td>435 (7,4)</td><td>397 (7,0)</td><td></td></tr><tr><td>2 000 à 9 999 hab.</td><td>1 479 (4,6)</td><td>300 (3,9)</td><td>127 (4,0)</td><td>203 (4,5)</td><td>277 (5,4)</td><td>297 (5,0)</td><td>275 (4,8)</td><td></td></tr><tr><td>10 000 à 49 999 hab.</td><td>1 595 (5,0)</td><td>378 (4,9)</td><td>154 (4,9)</td><td>229 (5,1)</td><td>273 (5,4)</td><td>282 (4,8)</td><td>279 (4,9)</td><td></td></tr><tr><td>50 000 à 199 999 hab.</td><td>2 622 (8,2)</td><td>554 (7,2)</td><td>243 (7,7)</td><td>392 (8,7)</td><td>455 (8,9)</td><td>518 (8,8)</td><td>460 (8,1)</td><td></td></tr><tr><td>≥200 000 hab.</td><td>23 020 (71,8)</td><td>5 768 (74,6)</td><td>2 241 (71,5)</td><td>3 197 (71,2)</td><td>3 555 (69,9)</td><td>4 183 (70,9)</td><td>4 076 (71,6)</td><td></td></tr><tr><td>Non renseigné</td><td>1 012 (3,2)</td><td>247 (3,2)</td><td>136 (4,3)</td><td>133 (3,0)</td><td>108 (2,1)</td><td>184 (3,1)</td><td>204 (3,6)</td><td></td></tr></tbody></table>

Abréviations : CMU-C : couverture maladie universelle complémentaire ; AME : aide médicale d'état ; ET : écart type ; IQR : intervalle interquartiles ;

Caractéristiques sociodémographiques des personnes ayant initié un traitement par Truvada® ou générique pour une PrEP entre le 1er janvier 2016 et le 30 juin 2020, globalement et par période. Source: EPI-PHARE.

## Annexe 1: Caractéristiques sociodémographiques des patients sous PrEP en France entre 2016 et 2020.
# Etat des lieux - connaissances des internes en médecine Générale sur la Prophylaxie pré-exposition (PrEP).

Bonjour,

Dans le cadre de ma thèse, je réalise une étude quantitative faisant l'état des lieux des connaissances des internes de médecine générale sur le traitement de prophylaxie pré-exposition (PrEP).

Le questionnaire dure moins de 2 minutes avec 14 questions et reste anonyme.

Un grand merci pour votre participation.

Nicolas Delacroix

## Partie 1 - Données socio démographiques

### Description (facultative)

1. Etes vous interne en : *

◯ Phase socle

◯ Phase d'appronfondissement 1 ère année

◯ Phase d'approfondissement 2 ème année

◯ En année de thèse
2. Etes vous : *

☐ Une Femme

☐ Un Homme

3. Vous effectuez ou avez réalisé vos stages : *

☐ Milieu Urbain

☐ Milieu Semi-Urbain

☐ Milieu Rural

4. Eprouvez-vous des difficultés à aborder le sujet de la sexualité ou des risques d'IST (Infections sexuellement transmissibles) avec vos patients ? *

☐ Oui

☐ Non
## Partie 2 - Etat des connaissances sur la PrEP

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

### Description (facultative)

5. Comment qualifiez-vous vos connaissances vis-à-vis de la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) ? (0= je n'en ai jamais entendu parlé et 4= je connais très bien le sujet) *

0

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

1

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

2

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

3

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

4

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

0

4

6. Quels sont les sources de vos connaissances ? *

☐ Lecture Personnel - Revue médicale

☐ Lors d'un Congrès

☐ Dans le cadre de vos stages pendant votre internat

☐ Dans le cadre de votre formation universitaire théorique (cours magistral à la faculté de médecine penda...

7. Selon vous qu'est-ce que la PrEP ? *

☐ C'est un traitement médical utilisant des antirétroviraux innovants

☐ C'est une trithérapie déjà utilisée dans le traitement du virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

☐ C'est un protocole de prévention et de réduction des risques contre le VIH

☐ C'est un protocole permettant d'effectuer des dépistages très réguliers du VIH et des infections sexuelle...
8. A Quel(s) profil(s) de patient proposeriez-vous la PrEP ? *

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

Les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (qu'ils se définissent comme gays, bis...

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

Les personnes originaires de régions où l'épidémie de VIH est très forte (particulièrement : Afrique subsa...

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

Les usagers-es de drogues injectables (en complément des autres outils de la réduction des risques)

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

Les travailleuses-eurs du sexe

<figure><img src="image_27.png" /></figure>

Les patients séropositifs

9. Quel(s) est/sont le(s) shéma(s) de prise de la PrEP ? *

<figure><img src="image_28.png" /></figure>

1 comprimé par jour tous les jours

<figure><img src="image_29.png" /></figure>

1 comprimé à la demande

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

1 comprimé juste après le rapport et puis pendant 72h, réévaluation par le médecin infectiologue ou gén...

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

Ne sait pas

10. Selon vous qui prescrit initialement la PrEP ? *

<figure><img src="image_32.png" /></figure>

Le Médecin généraliste

<figure><img src="image_33.png" /></figure>

Le Pharmacien

<figure><img src="image_34.png" /></figure>

L'infectiologue

<figure><img src="image_35.png" /></figure>

Centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (CeGGID)

<figure><img src="image_36.png" /></figure>

Ne sait pas
## Partie 3

<figure><img src="image_37.png" /></figure>

<figure><img src="image_38.png" /></figure>

La PrEP ou prophylaxie pré-exposition au VIH est une association de 2 antirétroviraux (médicament princeps : TRUVADA®). Elle peut être prescrite en France depuis 2016 chez les adultes à haut risque de contamination VIH. Elle est prise en charge à 100 %.

La HAS recommande aujourd'hui la possibilité de primo-prescription et de suivi des patients ayant recours à la PrEP par tout médecin, notamment en ville.

11. D'après vous, quelles seraient les conséquences de l'utilisation plus large de la PrEP ?

☐ Augmentation des rapports sexuels à risque

☐ Augmentation de l'incidence des autres IST (chlamydiae, gonococcies, syphilis...)

☐ Implique une augmentation des dépenses de santé globale

☐ Implique une diminution des dépenses de santé globale

☐ Baisse de l'incidence du VIH

☐ Pas de conséquence

☐ Autre

12. Pensez vous que le traitement pré-exposition (PrEP) peut être davantage contraignant pour le patient par rapport à l'utilisation systématique du préservatif ?

○ je suis en désaccord total

○ je suis en désaccord

○ je suis plutôt en désaccord

○ je ne sais pas

○ je suis plutôt d'accord

○ je suis d'accord

○ je suis en accord total
13. Quel(s) bilan(s) réaliser avant l'initiation d'une PrEP ? (d'après les recommandations scientifiques) *

☐ Bilan sanguin - fonction hépatique

☐ Bilan sanguin - fonction rénal

☐ Dépistages des IST

☐ Charge virale VIH (si patient séropositif connu)

☐ Beta HCG

14. Quelles seraient les actions du médecin généralistes dans le suivi de la PrEP ? *

☐ Consultation annuelle de suivi et renouvellement du traitement

☐ Bilan biologique rénal à chaque renouvellement

☐ Sérologie VIH à chaque consultation de renouvellement

☐ Bilan IST complet à chaque consultation de renouvellement

☐ Education sur la réduction des risques de transmission du VIH et autres IST à chaque...

☐ Aborder les addictions (au sexe, alcool, drogues, jeux) et leurs pratiques

☐ Aborder les pratiques sexuelles préventives

Annexe 2 : Questionnaire de thèse
<table><caption>Annexe 3: Analyse en sous-groupe en fonction du stade d'étude des étudiants</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Scole & Appro 1 (n=24,49)</th><th>Appro 2 & these (n=25,51)</th><th>pvalue</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe</td><td>14 (58.3)</td><td>12 (48)</td><td>0.469</td></tr><tr><td>Milieu Rural</td><td>17 (70.8)</td><td>12 (48)</td><td>0.104</td></tr><tr><td>Milieu Semi Urbain</td><td>13 (54.2)</td><td>19 (76)</td><td>0.108</td></tr><tr><td>Milieu Urbain</td><td>11 (45.8)</td><td>11 (44)</td><td>0.897</td></tr><tr><td>Difficultés</td><td>9 (37.5)</td><td>5 (20)</td><td>0.175</td></tr><tr><td>Niveau de Connaissance</td><td>18 (75)</td><td>21 (84)</td><td>0.435</td></tr><tr><td>Proposition de la PrEP aux patients séropositifs</td><td>1 (4.17)</td><td>3 (12)</td><td>0.317</td></tr><tr><td>Réponse correcte aux schémas de prise de PrEP</td><td>18 (75)</td><td>15 (60)</td><td>0.263</td></tr><tr><td>Prescription initiale de la PrEP par le médecin généraliste</td><td>19 (79.2)</td><td>20 (80)</td><td>0.942</td></tr><tr><td>Conséquences : Hausse des rapports à risque</td><td>9 (37.5)</td><td>13 (52)</td><td>0.308</td></tr><tr><td>Conséquences : Hausse de l'incidence des IST</td><td>14 (58.3)</td><td>14 (56)</td><td>0.869</td></tr><tr><td>Conséquences : Hausse des dépenses de santé</td><td>4 (16.7)</td><td>7 (28)</td><td>0.342</td></tr><tr><td>Conséquences : Baisse de l'incidence du VIH</td><td>16 (66.7)</td><td>11 (44)</td><td>0.111</td></tr><tr><td>Conséquences : Pas de conséquence</td><td>20 (83.3)</td><td>16 (64)</td><td>0.125</td></tr><tr><td>Conséquences : Autre</td><td>1 (4.17)</td><td>0 (0)</td><td>0.302</td></tr><tr><td>Accord avec la PrEP plus contraingnante que le préservatif</td><td>4 (16.7)</td><td>6 (24)</td><td>0.524</td></tr><tr><td>Action du médecin généraliste : Consultation annuelle</td><td>12 (50)</td><td>9 (36)</td><td>0.322</td></tr><tr><td>Action du médecin généraliste : Bilans biologiques réneaux</td><td>12 (50)</td><td>11 (44)</td><td>0.674</td></tr><tr><td>Action du médecin généraliste : Sérologie VIH</td><td>13 (54.2)</td><td>11 (44)</td><td>0.477</td></tr><tr><td>Action du médecin généraliste : Bilan IST complet</td><td>12 (50)</td><td>13 (52)</td><td>0.889</td></tr><tr><td>Action du médecin généraliste : Education aux risques</td><td>21 (87.5)</td><td>21 (84)</td><td>0.726</td></tr><tr><td>Action du médecin généraliste : Aborder les addictions</td><td>16 (66.7)</td><td>19 (76)</td><td>0.47</td></tr><tr><td>Action du médecin généraliste : Aborder les pratiques préventives</td><td>21 (87.5)</td><td>19 (76)</td><td>0.299</td></tr><tr><td>1 Réponse correcte à la définition de la PrEP</td><td>19 (79.2)</td><td>19 (76)</td><td>0.906</td></tr><tr><td>2 Réponses correctes à la définition de la PrEP</td><td>1 (4)</td><td>3 (12)</td><td>0.57</td></tr><tr><td>1 Réponse correcte au type de patients auxquels préscire la PrEP</td><td>0 (0)</td><td>4 (16)</td><td>0.193</td></tr><tr><td>2 Réponses correctes au type de patients auxquels préscire la PrEP</td><td>9 (37.5)</td><td>6 (24)</td><td></td></tr><tr><td>3 Réponses correctes au type de patients auxquels préscire la PrEP</td><td>9 (37.5)</td><td>10 (40)</td><td></td></tr><tr><td>4 Réponses correctes au type de patients auxquels préscire la PrEP</td><td>6 (25)</td><td>5 (20)</td><td></td></tr><tr><td>2 Réponses correctes aux bilans à réaliser avant de préscription</td><td>4 (16.7)</td><td>7 (28)</td><td>0.269</td></tr><tr><td>3 Réponses correctes aux bilans à réaliser avant de préscription</td><td>4 (16.7)</td><td>1 (4)</td><td></td></tr><tr><td>4 Réponses correctes aux bilans à réaliser avant de préscription</td><td>16 (66.7)</td><td>17 (68)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><caption>Annexe 4: Analyse en sous-groupe en fonction des connaissances des étudiants</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Connaissance &lt;3 (n=39,80)</th><th>Connaissance &gt;2 (n=10,20)</th><th>pvalue</th></tr></thead><tbody><tr><td>Difficultés à aborder la sexualité</td><td>13 (33.3)</td><td>1 (10)</td><td>0.145</td></tr><tr><td>Milieu Rural</td><td>22 (56.4)</td><td>7 (70)</td><td>0.435</td></tr><tr><td>Milieu Semi Urbain</td><td>25 (64.1)</td><td>7 (70)</td><td>0.727</td></tr><tr><td>Milieu Urbain</td><td>17 (43.6)</td><td>5 (50)</td><td>0.716</td></tr><tr><td>Avancement d'étude</td><td>21 (53.8)</td><td>4 (40)</td><td>0.435</td></tr><tr><td>Sexe</td><td>19 (48.7)</td><td>7 (70)</td><td>0.229</td></tr><tr><td>Proposition de la PrEP aux patients séropositifs</td><td>4 (10.3)</td><td>0 (0)</td><td>0.291</td></tr><tr><td>Réponse correcte aux schémas de prise de PrEP</td><td>23 (59)</td><td>10 (100)</td><td>0.0136</td></tr><tr><td>Prescription initiale de la PrEP par le médecin généraliste</td><td>32 (82.1)</td><td>7 (70)</td><td>0.399</td></tr><tr><td>Conséquences : Hausse des rapports à risque</td><td>17 (43.6)</td><td>5 (50)</td><td>0.716</td></tr><tr><td>Conséquences : Hausse de l'incidence des IST</td><td>22 (56.4)</td><td>6 (60)</td><td>0.838</td></tr><tr><td>Conséquences : Hausse des dépenses de santé</td><td>8 (20.5)</td><td>3 (30)</td><td>0.521</td></tr><tr><td>Conséquences : Baisse de l'incidence du VIH</td><td>21 (53.8)</td><td>6 (60)</td><td>0.727</td></tr><tr><td>Conséquences : Pas de conséquence</td><td>28 (71.8)</td><td>8 (80)</td><td>0.6</td></tr><tr><td>Conséquences : Autre</td><td>1 (2.56)</td><td>0 (0)</td><td>0.609</td></tr><tr><td>Accord avec la PrEP plus contraingnante que le préservatif</td><td>8 (20.5)</td><td>2 (20)</td><td>0.971</td></tr><tr><td>Action du médecin généraliste : Consultation annuelle</td><td>17 (43.6)</td><td>4 (40)</td><td>0.838</td></tr><tr><td>Action du médecin généraliste : Bilans biologiques réneaux</td><td>17 (43.6)</td><td>6 (60)</td><td>0.354</td></tr><tr><td>Action du médecin généraliste : Sérologie VIH</td><td>18 (46.2)</td><td>6 (60)</td><td>0.435</td></tr><tr><td>Action du médecin généraliste : Bilan IST complet</td><td>18 (46.2)</td><td>7 (70)</td><td>0.178</td></tr><tr><td>Action du médecin généraliste : Education aux risques</td><td>34 (87.2)</td><td>8 (80)</td><td>0.563</td></tr><tr><td>Action du médecin généraliste : Aborder les addictions</td><td>28 (71.8)</td><td>7 (70)</td><td>0.911</td></tr><tr><td>Action du médecin généraliste : Aborder les pratiques préventives</td><td>33 (84.6)</td><td>7 (70)</td><td>0.287</td></tr><tr><td>1 Réponse correcte à la définition de la PrEP</td><td>31 (79)</td><td>7 (70)</td><td></td></tr><tr><td>2 Réponses correctes à la définition de la PrEP</td><td>2 (5)</td><td>2 (20)</td><td></td></tr><tr><td>1 Réponse correcte au type de patients auxquels préscrire la PrEP</td><td>4 (10.3)</td><td>0 (0)</td><td>0.529</td></tr><tr><td>2 Réponses correctes au type de patients auxquels préscrire la PrEP</td><td>13 (33.3)</td><td>2 (20)</td><td></td></tr><tr><td>3 Réponses correctes au type de patients auxquels préscrire la PrEP</td><td>14 (35.9)</td><td>5 (50)</td><td></td></tr><tr><td>4 Réponses correctes au type de patients auxquels préscrire la PrEP</td><td>8 (20.5)</td><td>3 (30)</td><td></td></tr><tr><td>2 Réponses correctes aux bilans à réaliser avant de préscription</td><td>7 (17.9)</td><td>4 (40)</td><td>0.319</td></tr><tr><td>3 Réponses correctes aux bilans à réaliser avant de préscription</td><td>4 (10.3)</td><td>1 (10)</td><td></td></tr><tr><td>4 Réponses correctes aux bilans à réaliser avant de préscription</td><td>28 (71.8)</td><td>5 (50)</td><td></td></tr></tbody></table>
# Titre : Les internes de médecine générale et la prophylaxie Pré-exposition au VIH (PrEP) : enquête auprès des internes de médecine générale de Picardie.

**Introduction** : La prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) est un moyen de prévention complémentaire dans la stratégie de lutte contre le VIH, disponible depuis janvier 2016 en France. Depuis le 1er juin 2021, la HAS a ouvert la primo prescription de la PrEP aux médecins généralistes. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer la connaissance de la PrEP des internes de médecine générale en Picardie.

**Matériel et méthode** : Il s'agit d'une étude quantitative et observationnelle à visée descriptive. Elle a été réalisée auprès des internes en médecine générale, actuellement inscrit à la faculté d'Amiens tous niveaux confondus.

**Résultats** : L'étude a obtenu 49 réponses du 15 mai 2022 au 15 juillet 2022, soit un taux de participation de 18 % sur notre population cible. Il y avait 47% de femmes pour 53% d'homme. 33% des internes indiquaient avoir une connaissance très partielle de la PrEP, 47% ont répondu « avoir des bases » et 18% indiquaient bien connaître la PrEP. 71% des étudiants n'avaient pas de difficultés à aborder la sexualité avec leurs patients. 80% des étudiants ont répondu avoir connaissance de la primo prescription par le médecin généraliste. 57% pensaient que la PrEP augmenterait l'incidence des IST.

**Discussion** : La majorité des étudiants en médecine générale semblaient avoir connaissance concernant la possibilité de primo-prescription de la PrEP en ville. Cependant, ceci n'était pas forcement associé à une bonne connaissance des indications, des modalités de traitement et de suivi. Des formations complémentaires pour les internes de médecine générale pourraient les sensibiliser à cette thématique, améliorer leurs connaissance et leur donner tous les outils pour appréhender tous les moyens de prévention contre le VIH.

**Mots clés** : PrEP, VIH, connaissance, prévention, médecine générale, IST

# Title : General practitioner residents and HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP): Survey of general practitioner residents in Picardie.

**Introduction** : HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) is a complementary prevention method available since January 2016 in France. Since 1st June 2021, general practitioners can now initiate the prescription of PrEP. The main objective of this study is to assess the knowledge about PrEP prescription and follow-up under treatment among general practitioner residents in Picardie.

**Material and method** : It is a quantitative and observational study with a descriptive aim. It was carried out among general practitioner residents, currently enrolled at the University of Amiens at different stages of their studies.

**Results** : 49 residents answered to the survey from 5th, May 2022 to 15th, July 2022, i.e. a participation rate of 18% of our target population. There were 47% of women and 53% of men. 33% of the residents had a very partial knowledge of PrEP, 47% had a basic knowledge against 18% who indicated that they were familiar with PrEP and had a good knowledge on this mean of prevention. 71% of the students did not have any difficulties in discussing sexuality with their patients. 80% of the students responded that they knew that general practitioners were allowed to start the prescription. 57% thought that PrEP would increase the incidence of STIs.

**Discussion** : The majority of the general practitioner students seemed to be aware of the possible initiation of PrEP by general practitioners. Knowledge of PrEP is not necessarily associated with a good knowledge of indications, treatment schemes and follow-up methods. Ways of thinking about how to improve HIV prevention were discussed to improve HIV prevention, for example with additional trainings, to increase their skills and their awareness on the subject in order to give them the tools to understand all the prevention modalities.

**Key Words** : PrEP, HIV, Prevention, General Practitioner, STI.