# Les défis d'une réforme de la santé au Sénégal: analyse qualitative de la départementalisation des mutuelles de santé

Valéry Ridde, Babacar Kane, Adama Faye

► To cite this version:

Valéry Ridde, Babacar Kane, Adama Faye. Les défis d'une réforme de la santé au Sénégal: analyse qualitative de la départementalisation des mutuelles de santé. Journal of Community Systems for Health, 2025. hal-04964202

HAL Id: hal-04964202

https://hal.science/hal-04964202v1

Submitted on 24 Feb 2025

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
# Les défis d'une réforme de la santé au Sénégal : analyse qualitative de la départementalisation des mutuelles de santé<fnref n="1" />

Valéry Ridde<fnref n="1" />⁻², Babacar Kane², Adama Faye²

1-Ceped (IRD-Université Paris Cité-Inserm ERL 1244), Paris (France) et Ised (Institut de la Santé et du Développement), Ucad (Université Cheikh Anta Diop), Dakar (Sénégal)

2-Ised (Institut de la santé et du développement), Ucad (Université Cheikh Anta Diop), Dakar (Sénégal)

## Résumé:

Pendant une décennie, le Sénégal a organisé des mutuelles de santé au niveau communal. En réponse à leur échec, le gouvernement a lancé une réforme en 2022. Toutes les mutuelles communautaires dirigées par des bénévoles sont sur le point de disparaître au profit d'une seule mutuelle départementale dirigée par des professionnels. Cette étude qualitative vise à comprendre les enjeux de la mise en œuvre de cette réforme. Après une longue immersion sur le terrain au niveau national et local (2020-2023), nous avons utilisé 27 entretiens approfondis pour étudier le rôle des acteurs sociaux, les idées, la dynamique du pouvoir et le contexte. Les partisans de la réforme soutiennent que les conflits d'intérêts découlant de la dynamique du pouvoir expliquent la résistance. Les opposants affirment que le public soutient le sauvetage de leurs mutuelles communautaires défaillantes. Les défis de la résistance tournent autour des statuts, des questions de pouvoir et du contrôle des ressources financières. Bien que les acteurs aient pris du temps à prendre une décision, le processus est parfois perçu comme forcé et hâtif. Cependant, la plupart des parties prenantes n'avait guère d'autre choix que de l'accepter.

## Introduction

Depuis de nombreuses années, la recherche sur les réformes du financement de la santé dans plusieurs pays africains a montré que compter sur l'assurance maladie communautaire locale (mutuelles) pour la couverture maladie universelle (CSU) est inefficace. En Afrique de l'Ouest francophone, ces assurances sont souvent appelées « mutuelles de santé ». Il s'agit de micro-assurances locales basées sur la solidarité, l'autonomie et la démocratie participative. L'adhésion est volontaire et la gouvernance est communautaire. [1] Les réformes axées principalement sur ce mécanisme financier ont échoué, malgré le soutien de certaines organisations internationales. [2] Bien que ces mutuelles locales aient aidé leur nombre très limité de membres à accéder à de meilleurs soins et à réduire leurs dépenses, leur couverture géographique reste inadéquate. [3,4] Au Sénégal, par exemple, les taux de pénétration actuels n'ont jamais dépassé 10 %, même si une politique nationale promeut cet instrument depuis 2013[5]. Cependant, les mutuelles existent dans le pays depuis 1915 et de nombreux projets ont soutenu ces mutuelles locales depuis les années 1980. [6,7]

De nombreuses études ont étudié les facteurs à l'origine de la faible adhésion des populations africaines à ces mutuelles. Ces facteurs sont multiples et complexes, notamment des considérations individuelles (connaissances, capacité de paiement), des défis organisationnels (liés aux services de santé et d'assurance) et des aspects sociaux (confiance, politique). [8–11] Plusieurs études, notamment en Afrique de l'Ouest et au Sénégal, ont démontré comment la professionnalisation des

<footnote n="1">¹ Traduit de V Ridde avec l'aide de Digital Europe Programme Language Technologies de l'article publié en anglais Ridde V, Kane B, Faye A. The challenges of health reform in Senegal: qualitative analysis of the departmentalization of health mutuals. J Community Syst Health. 2025 Feb. 10;2(1). https://journals.ub.umu.se/index.php/jcsh/article/view/1104</footnote>
gestionnaires, les déficits de confiance entre la direction et la population, les relations de pouvoir entre la population, le professionnel de la santé et l'équipe de direction des mutuelles, le capital social de la communauté locale et la dynamique de l'organisation communautaire contribuent aux défis d'efficacité de ces mutuelles locales gérées par des membres bénévoles de la communauté. [2,6,10,12-15]

Un récent débat dans *Social Science & Medicine* a exploré le rôle du capital social – défini comme « l’altruisme, la confiance, les normes de réciprocité et un engagement commun en faveur du bien commun » [16] – dans l’assurance de proximité. La relation entre les personnes, les gestionnaires communautaires des mutuelles et les institutions de l’État reste au cœur des facteurs influençant leur succès. [10,11]

Il y a trente ans, les analyses des réformes de la santé avaient déjà mis en évidence les défis liés à la représentation communautaire au sein des mutuelles. [17] En Mauritanie, les dirigeants communautaires des mutuelles ont résisté aux récentes réformes et ont utilisé des arguments fondés sur leur autorité. En conséquence, « la réticence à mettre en œuvre les changements nécessaires a été le principal obstacle à l’expansion des mutuelles ». [15]

Au Sénégal, à la suite d'une expérience menée dans deux départements (Foundiougne et Koungheul) depuis 2014 [18] et après une évaluation nationale en 2021 – qui a produit douze rapports et comprenait des consultations publiques [4] – l'État a lancé une réforme majeure visant à améliorer considérablement la performance du système de santé. [19] L'Agence nationale pour la couverture maladie universelle (ANACMU) met en œuvre la réforme. En conséquence, toutes les mutuelles communautaires (plus de 600) précédemment gérées par des bénévoles ont été remplacées par une mutuelle unique dans chacun des 47 départements à partir de 2022. S'inspirant de l'expérience antérieure du Ghana, l'objectif principal est de réduire la fragmentation par la fusion des systèmes, l'une des quatre options de réforme pour parvenir à la CSU (le transfert, la fusion, le subventionnement croisé, l'harmonisation). [4,20]

En avril 2023, 22 des 47 départements avaient entamé le processus de départementalisation. Ces nouvelles mutuelles départementales ne sont plus gérées par des membres de la communauté, mais par des professionnels ayant une expertise en gestion, en finance et en mobilisation communautaire. Ces professionnels sont employés par la mutuelle départementale et recrutés dans le cadre d'un appel à candidatures supervisé par le conseil d'administration (CA) et les services régionaux décentralisés de l'ANACMU. La gouvernance communautaire est assurée par un président et un conseil composé de membres élus par l'assemblée générale, qui se compose des membres du conseil communal et des délégués représentant les villages et les quartiers.

La réforme ne modifie pas l'ensemble des services (portabilité) ni le processus d'adhésion. L'ensemble des services a été offert selon les mêmes modalités et conditions dans toutes les anciennes mutuelles communales au niveau national, suivant les instructions d'harmonisation demandées par l'ANACMU. Les membres contributeurs doivent payer une cotisation annuelle de 3 500 francs CFA, à laquelle s'ajoute une subvention de l'État de 3 500 francs CFA supplémentaires. Les affiliés non contributifs exonérés reçoivent une subvention (gérée par les mutuelles) de 10 500 francs CFA par personne. Ces personnes sont identifiées comme indigentes et sont sélectionnées dans le cadre du programme de bourses sur la sécurité nationale de la famille (transfert en espèces).

Seuls quelques pays d'Afrique subsaharienne ont mis en œuvre ce type de réforme. En conséquence, nous faisons face à un manque de connaissances empiriques sur les défis de l'organisation de telles
réformes en Afrique de l'Ouest. Au Mali, une réforme similaire a été mise en œuvre en 2015, mais dans le cadre d'un projet fortement soutenu par l'aide internationale (de 2017 à 2021) et dans le contexte d'une crise sécuritaire complexe. Si les acteurs locaux se sont félicités de cette innovation, l'étude met en évidence les défis et les résistances associés à l'introduction de la réforme. [21]

L'objectif de cette étude au Sénégal est de comprendre les défis de la mise en œuvre de la réforme, qui élimine progressivement les mutuelles communautaires pour établir des mutuelles départementales. Les résultats pourraient être précieux pour d'autres pays de la région qui cherchent à atteindre ce niveau plus élevé de partage des risques en tant qu'étape intermédiaire vers la CSU.

## Méthodes

La méthode et la présentation de l'article s'inscrivent dans la liste de contrôle des critères consolidés pour la déclaration de la recherche qualitative (COREQ). [22]

## Équipe de recherche et réflexivité

Les données ont été collectées par BK, assistant de recherche sociologue (doctorant) de nationalité sénégalaise et VR, chercheur spécialisé dans les systèmes de santé. VR est de nationalité française et canadienne et a vécu au Sénégal de 2019 à 2023. L'étude a été menée par trois chercheurs masculins au Sénégal qui étudient les mutuelles depuis quatre ans avec des parties prenantes nationales et régionales. Les deux chercheurs seniors, VR et AF (tous deux titulaires d'un doctorat) analysent les réformes du système de santé en Afrique de l'Ouest depuis 20 ans. Tous les participants à l'étude ont été informés des objectifs de l'étude et du statut des trois auteurs.

L'article a d'abord été rédigé en français pour faciliter la collaboration. Bien que l'étude ait été financée par un projet international soutenant la réforme discutée dans cet article, le financement n'a pas influencé la collecte et l'analyse des données. L'équipe de recherche a maintenu son indépendance tout au long de l'étude en s'assurant de l'absence d'influence, en vérifiant toutes les sources de données, en triangulant les informations et en précisant la nature de l'enquête indépendante avec les personnes interrogées. De plus, la connaissance approfondie du contexte et du sujet par les auteurs leur permette de vérifier la qualité des données de cette approche qualitative.

## Conception de l'étude

L'approche théorique de cette analyse s'aligne sur la recherche sur les systèmes de santé en Afrique, où les questions de pouvoir et de confiance sont essentielles pour comprendre les réformes. [23-25] L'objectif n'est pas seulement de se concentrer sur les composantes tangibles des systèmes de santé, telles que les services, les médicaments et les hôpitaux, mais aussi sur les éléments intangibles, y compris la confiance, les idées, la dynamique du pouvoir et les intérêts. [26] Ces aspects émergent des interactions entre acteurs sociaux façonnées dans un contexte sociopolitique historique spécifique. [27,28] Il existe de nombreuses approches et cadres pour comprendre le changement au sein des organisations de santé (par exemple : triangle politique, courants, réseau, coalition, etc.) et les facteurs influençant les stratégies de transformation des situations (par exemple : contexte, acteurs, idées, processus, preuves, pouvoir, etc.). Toutefois, le rôle des donateurs – à travers leurs idées, leurs outils financiers et leurs projets – a longtemps été reconnu comme une influence clé dans l'analyse des réformes [17], comme cela a déjà été démontré à l'échelle nationale pour les options stratégiques des mutuelles au Sénégal. [29,30]

Nous avons utilisé des méthodes de recherche qualitative pour réaliser cette étude. Nous avons recueilli des données après plus de trois ans d'immersion au Sénégal aux niveaux national et local
avec plusieurs études sur les mutuelles. Nous avons mené des entretiens individuels avec 27 participants ayant une connaissance pertinente du sujet en tant qu'acteurs clés des mutuelles (membres des conseils d'administration, représentants des bureaux régionaux de l'ANACMU, etc.), dont 21 hommes et six femmes participants de quatre des 14 régions du pays (Saint Louis, Kaolack, Fatick, Thiès) [31].

La stratégie d'échantillonnage a suivi le principe de diversification – en tenant compte des régions, des hiérarchies et des avis sur la réforme – et de la capacité à collecter des données pertinentes pour l'étude. [31] La diversification s'est produite au niveau des mutuelles (en fonction de la durée de la participation à la réforme ; région) et parmi les personnes interrogées (par la durée de l'engagement et de la résistance à la réforme, le genre, la position de pouvoir, les connaissances, la région, etc.). Les personnes ont été choisies parce qu'elles représentent une diversité de points de vue sur la réforme, mais surtout parce qu'elles ont une connaissance suffisante des changements proposés pour donner un avis éclairé pour la recherche. [31] Les quatre régions sélectionnées pour l'étude étaient les plus touchées par la réforme au moment de la collecte des données. Sur les 27 personnes interrogées, 23 provenaient de la communauté et quatre provenaient des services (publics) régionaux de l'ANACMU basés dans les quatre régions couvertes par l'étude. Parmi les 23 membres de la collectivité (dont six femmes), les participants comprenaient des employés des mutuelles départementales (n=3) et communautaire (n=2); président du conseil d'administration des mutuelles départementales (n=2) et communales (n=14); et des représentants de l'Union nationale des mutuelles communautaires (n=2). Sur ces 23 participants, 19 se sont opposés à la départementalisation, tandis que quatre l'ont soutenue. Aucune personne n'a refusé de participer.

Après quelques entretiens tests dans l'une des régions concernées, le contenu des entretiens a été affiné sur la base de connaissances empiriques préalables sur les facteurs de résistance à la réforme et les dimensions conceptuelles tirées de la littérature scientifique sur des réformes similaires. Nous avons cherché à saisir les perceptions des participants sur les objectifs de la réforme, les justifications, les questions soulevées, le processus et le contexte organisationnels, les capacités des mutuelles communautaires à participer au changement et les conséquences potentielles de la réforme. Nous avons mené les entretiens soit dans les bureaux des mutuelles, soit au domicile des personnes, en fonction de leur heure (parfois le week-end) et de leur lieu de résidence préférés, dans le respect de la vie privée et de la confidentialité. Les entretiens ont duré entre 45 et 75 minutes.

## Analyse

Toutes les entrevues ont été transcrites en français et BK a réalisé une analyse thématique manuelle de premier niveau. Puis, sur la base du rapport global et des multiples échanges entre les trois auteurs, VR a synthétisé l'analyse thématique, en l'alignant sur les dimensions conceptuelles de l'étude des réformes. AF a validé la synthèse finale. Lorsque les preuves empiriques le permettent, les résultats comparent les perceptions des acteurs qui ont soutenu la réforme avec celles de ceux qui s'y sont opposés; dans le cas contraire, les conclusions sont présentées de manière exhaustive.

## Résultats

### Objectifs et justification de la réforme

Les partisans de la départementalisation soutiennent que les objectifs de la réforme visent à réduire la fragmentation des mutuelles et à améliorer leur professionnalisation. L'objectif est de fournir de meilleurs services aux membres et d'accroître la pénétration des mutuelles. La force de l'action collective est mise en évidence : « Ce qu'un individu peut faire sera mieux fait par un groupe d'individus » (président de mutuelle). Les mutuelles communautaires ont été jugées trop fragiles sur
le plan financier, avec des préoccupations quant à leur viabilité. Elles ont eu du mal à payer leurs dettes aux établissements de santé tout en réduisant la portabilité des assurances. L'introduction de cartes individuelles (remplaçant les anciennes lettres de garantie) devrait améliorer l'accessibilité : « * traitez-vous dans le service où que vous soyez avec cette carte* » (employé de mutuelle). L'amélioration de l'accès aux soins reste au cœur de la réforme.

Pour des raisons historiques, en particulier des engagements de longue date envers le mouvement mutualiste, la résistance à la réforme a été la plus forte dans les régions de Kaolack et Thiès. Thiès, en particulier, a une longue tradition d'engagement communautaire avec les mutuelles, comme en témoignent plusieurs études. [32] En revanche, les habitants des régions de Saint-Louis et de Fatick étaient plus réceptifs à la réforme. Son déploiement dans ces domaines a été soutenu par un projet international qui leur promettait à la fois du matériel (bâtiments, véhicules, bureaux, recrutements) et une assistance technique (y compris des voyages d'étude, des formations, de l'archivage et de la gestion) pour soutenir le changement. En effet, « nous avions quelqu'un pour nous soutenir financièrement, pour nous permettre encore de faire le travail comme nous le devrions. Cela nous a motivés » (président de la mutuelle).

Bien qu'un soutien similaire ait été offert à Kaolack, les mutualistes ne l'ont pas accepté. Ils craignaient la délégation de pouvoir aux techniciens alors que leurs mutuelles étaient, selon eux, efficaces. Les mutualistes de Saint-Louis ont toutefois reconnu les dettes importantes de certaines mutuelles communales et ont soutenu la logique de la réforme pour fusionner en mutuelles départementales, où « *les plus forts tendront la main aux plus faibles* » (directeur de mutuelle départementale). Cette approche met l'accent sur l'assistance mutuelle pour renforcer la capacité collective de payer les services de soins de santé. En fin de compte, la réforme est aussi une solution technique pour les mutuelles communautaires connaissant de grandes difficultés opérationnelles (faibles membres, dettes pour payer les établissements de santé, dépendance aux subventions de l'État, etc.). Ainsi, la proposition de réforme, bien que tardive, peut arriver au bon moment.

En outre, les personnes interrogées ont cité l'évaluation nationale de 2021 et l'expérience acquise depuis 2014 dans les deux départements comme sources de référence (éléments de preuve) justifiant la réforme.

## Résistance au changement

Les résultats empiriques montrent des perceptions divergentes entre les personnes en faveur et contre le changement. Les mutualistes en faveur de la réforme estiment que les raisons personnelles et les conflits d'intérêts liés à la dynamique du pouvoir expliquent le refus des autres (voir ci-dessous). Les opposants soutiennent que ceux qui sont en faveur tentent simplement de sauver leurs mutuelles défaillantes, qui ont perdu la confiance de la population. Selon les opposants, les premiers n'ont rien à perdre, ce qui les rend plus susceptibles de soutenir la réforme : « *Êtes-vous allé à xx? Ils sont destinés à la départementalisation parce que rien ne fonctionne là-bas* » (président de la mutuelle). Par ailleurs, les mutuelles ayant une solide capacité financière ne bénéficient pas d'être associés à des mutuelles déficitaires : « *Ils préferent rester avec leur argent* » (gestionnaire de mutuelle). Non seulement ils perdent leurs ressources et les avantages de leur participation communautaire à long terme, mais leurs dirigeants risquent de perdre leur pouvoir et leur statut social. Le titre de « président » est très apprécié.

Ainsi, les opposants soutiennent qu'ils ont servi leurs communautés pendant de nombreuses années volontairement et que leur remplacement par des professionnels devrait être reconsidéré. Certains craignent d'être exclus des postes de responsabilité en raison du recrutement de professionnels. Ils
ont également fait part de leurs préoccupations concernant le principe « une voix, un vote » lors de l'élection des nouveaux présidents de CA des mutuelles départementales. Par exemple, les trois mutuelles communautaires qui obtiennent de bons résultats dans un département devront faire face aux votes de huit mutuelles déficitaires qui risquent de les retirer du pouvoir. Par conséquent, l'élection de la gouvernance des nouvelles mutuelles départementales a souvent donné lieu à des tentatives d'influence et de cooptation de la part d'anciens présidents de mutuelle communale. Un président a qualifié cela de « malignité » et de « posture de refus ». Certaines réunions entre les dirigeants communautaires et les dirigeants régionaux de l'ANACMU ont été très tendues. Les préoccupations de la communauté concernent les gestionnaires et les autres personnes impliquées dans les mutuelles communautaire (gestionnaire, facilitateur, collecteur de fonds, etc.). Il y a des préoccupations au sujet de la perte d'emploi ou de la perte d'avantages financiers. Certains s'inquiètent également de la difficulté qu'auront les nouveaux employés à gagner la confiance de la communauté, car « pour obtenir de l'argent de la population, ce sera une chose difficile parce qu'ils ne feront pas confiance », déclare un président opposé. Ainsi, beaucoup s'interrogent sur l'impact de la professionnalisation sur le lien avec les communautés locales et la distance géographique et sociale qu'elle peut créer, notamment en ce qui concerne les mutuelles communautaires perçus comme performantes et favorisant un fort sentiment d'appartenance régionale.

Cependant, le défi n'est pas seulement statuaire pour les responsables, mais aussi financier, comme c'est le cas pour cette mutuelle communale, dont la fille du président est la gérante. Elle reçoit un salaire dont le montant n'est pas négligeable. La question du pouvoir s'ajoute donc aux intérêts financiers pour résister à la réforme car « le problème est la gestion des ressources, ils voulaient continuer à gérer les ressources, et ils savent que si la mutuelle est devenue départemental, ils ne géreront plus ces ressources » (Directeur, mutuelle). En outre, certains soulignent que les subventions publiques sont parfois importantes.

Il y avait des structures de pouvoir qui, par le biais de mouvements mutualistes, résistaient parce que les enjeux étaient énormes. Président de mutuelle, vous recevez des subventions et recevez 30, 40 millions deux fois, trois fois par an. Mais vous manipulez 90 millions. Pour quelqu'un qui était enseignant ou qui n'a même pas de profession dans les zones rurales, qui n'a même pas de travail et qui dirige une structure où il peut manipuler 90 millions, ces personnes ne sont pas prêtes à lâcher prise. Ce sont surtout ces questions qui ont fait en sorte qu'il y ait une résistance et une guerre en dessous; C'était du gâteau qu'il ne fallait pas laisser de côté (gestionnaire de mutuelles)

Faisant écho à l'un des éléments justifiant la réforme, certains opposants soutiennent qu'il n'y a aucune preuve à l'appui des changements proposés. Un leader mutualiste qui est toujours engagé dans le processus de réforme se demande encore aujourd'hui : « On ne nous a jamais présenté un document qui nous assure du succès de la départementalisation, c'est-à-dire une étude de faisabilité ou une étude sur la viabilité technique et financière des mutuelles départementales qui tienne compte des spécificités. Ça n'a pas été fait. (Président, mutuelles). En outre, certains remettent en question la qualité de l'évaluation nationale de 2021, qui aurait exclu de son échantillon les mutuelles communales performantes afin de généraliser l'échec fondé sur les mutuelles non performantes. Il a même été suggéré que « l'évaluation de l'agence était quelque peu biaisée » (président de mutuelle).

Les mutuelles communautaires récemment évaluées n'ont pas encore reçu le soutien nécessaire, contrairement aux premières mutuelles départementales, qui ont été principalement soutenues par l'aide internationale depuis 2014. Les opposants font valoir que la comparaison n'est donc ni
équitable ni raisonnable. Ils expliquent que les défis auxquels ces mutuelles communautaires sont confrontées sont également dus à des retards de paiement de l'État, ce qui signifie que la source de leurs difficultés est également exogène.

## Contexte

En effet, le contexte de financement public contraint explique en partie la résistance au changement. Pour beaucoup de mutuelles, ces subventions publiques sont essentielles à leur budget. Cependant, des négociations sont engagées avec les responsables des mutuelles communales pour la réforme, et l'ANACMU annonce son souhait de mettre fin à ces subventions. Pour les non-contributeurs, l'ANACMU souhaite plutôt rembourser les établissements de santé directement en fonction de la consommation réelle de soins de santé des indigents. Bien que cette décision puisse sembler techniquement justifiée au nom de l'efficience des finances publiques, son calendrier semble viser autre chose selon les dirigeants communautaires : « C'est depuis cette circulaire [sur la cessation des subventions] que nous avons commencé à parler de départementalisation », explique un président. Cela a donné lieu à de multiples échanges et plaintes de la part de l'association nationale des mutuelles communautaires. Le président rappelle qu'une réunion avec le ministre a été organisée et qu'il « a dit qu'il y avait un malentendu ». Mais ce moment de la réforme s'inscrit également dans un contexte plus ancien de retard de paiement très important de la part de l'Etat concernant ces subventions (et celles des politiques d'exonération des paiements). Certains responsables de mutuelles signalent des retards de plus de deux ans. Un président a même suggéré une intention stratégique et des liens entre le paiement tardif des subventions et les biais dans l'évaluation nationale qui ont été utilisés pour justifier la réforme sur la base de la sous-performance des mutuelles communales :

> Vous me demandez de prendre l'argent des classiques [contributifs] pour traiter [les indigents non-contributifs] tout au long de l'année, et à la fin de l'année, vous sélectionnez quelques [indigents lors de l'évaluation] qui disent qu'ils n'ont pas été traités pour dire que vous n'allez pas me payer. Mais ce sont eux qui nous ont mis à genoux.

## Processus

Outre le soutien financier et technique d'un partenaire au développement pour des régions spécifiques, la diffusion d'idées sur la réforme a été organisée par des visites d'étude dans les deux mutuelles départementales en place depuis 2014. De nombreuses visites sur le terrain ont été organisées auprès des dirigeants communautaires. Au-delà de ce qu'ils avaient entendu, ils ont pu voir la pertinence de la départementalisation et de la professionnalisation. Cependant, malgré ces visites, certains sont restés sceptiques quant aux changements proposés, remettant notamment en question leur capacité à s'enraciner dans d'autres contextes. Un président opposé à la réforme explique : « Il ne faut pas imiter en disant que c'est le Rwanda, etc.; ces pays ont leur spécificité, mais quelle est la spécificité ici au Sénégal? Ces réalités doivent être prises en compte. Si nous ne les considérons pas, cela nous rattrapera.

Certains individuels réticents ont trouvé le processus très vertical et même « cynique » :

> Les réformes nous ont été présentées avec beaucoup de cynisme ; Il n'y a pas eu tout un temps de partage, d'échange, surtout avec les acteurs communautaires : C'est comme quelque chose qui nous est tombée dessus un jour. Il n'y a pas eu de consultations préalables pour recueillir nos attentes, nos lignes directrices, etc. Il s'agissait de lignes directrices qui avaient déjà été établies.

D'autres notent que le processus a également été précipité, y compris la façon de réaliser le changement. Dans une région, une personne a fait référence au fait qu'ils « brûlaient des étapes »,
ne laissant pas suffisamment de temps pour les discussions entre les parties prenantes au niveau local, et une autre personne a fait référence à une manière « un peu hâtive ». Il est également essentiel de faire preuve de prudence avant de se lancer dans la réforme proposée. Le changement était nouveau, et des zones d'incertitude spécifiques et d'éventuels « non-dits » (président de mutuelle) ont renforcé la nécessité de faire preuve de circonspection.

Mais ceux qui étaient plus favorables à la réforme pensaient le contraire et disaient que « le processus est bon », explique le président. Mais il a rapidement mentionné que rien n'aurait été possible sans le soutien du projet international déjà mentionné. D'autres soulignent les nombreuses consultations et discussions qui ont eu lieu depuis le début. Certains notent même une participation aux décisions ou une co-construction dans le processus, même si l'information ne circule pas nécessairement vers le bas. Ils affirment que rien n'a été imposé et qu'il était possible de refuser la réforme : « Ce n'était pas une obligation, et chacun avait le droit de dire oui ou non s'il adhérait à cette nouvelle politique que l'État nous a présentée », déclare un président favorable au changement.

En outre, certains (Fatick et Gossas) avaient déjà demandé le soutien d'un projet international visant à départementaliser leurs mutuelles en 2021. Par ailleurs, l'ANACMU a également entrepris des actions de promotion et de préparation de cette réforme, telles qu'une réunion au conseil départemental de Saint-Louis, en présence du préfet : « Nous avons fait une présentation avec une vidéo, montré les caractéristiques, les avantages, etc. Nous avons tout donné aux expériences, et j'ai vu que beaucoup de gens ont commencé à secouer la tête, en disant que c'était intéressant » (employé, mutuelle).

*Des marges de manœuvre ?*

Certains ont expliqué qu'en fin de compte, l'administration leur donnait peu de marge de manœuvre ou même qu'ils n'avaient pas le choix. Un président d'une mutuelle communal explique : « Je pense que nous sommes les derniers à accepter d'entrer en scène parce que nous avons aussi notre vision ; même si tous les membres des mutuelles acceptent d'adhérer, nous sommes également obligés de le faire. Je pense que c'était leur objectif ». Un autre président a expliqué que le niveau d'endettement de sa mutuelle communale signifiait qu'il était obligé d'accepter la réforme ; il a déploré la situation mais n'a eu d'autre solution que de la prendre. Un président défavorable se souvient même avoir reçu des menaces de l'ANACMU d'accepter la réforme. En l'absence de feuille de route, il a rappelé une lettre : « Une lettre du directeur général a été envoyée J'ai lu la lettre moi-même, mais il y avait des menaces. La DG de l'agence nous a menacés; Nous sommes de grandes personnes, et personne ne nous menace. Nous savons ce que nous faisons et ce qu'ils veulent faire. S'il nous menace, nous le laissons avec ces choses ». Dans une autre région, un président défavorable considère qu'il a été exclu du processus et qu'il n'a pas été convoqué à l'assemblée constituante de la mutuelle départementale. Ailleurs, un président affirme avoir également été destitué parce qu'il avait clairement annoncé son refus de réformer.

Bien que les gens que nous avons rencontrés n'aient pas mentionné l'utilisation de la coercition, le sentiment était plutôt celui d'un rouleau compresseur de l'État. En effet, « étant donné qu'il s'agit d'une réforme que l'Agence d'assurance maladie et nous-mêmes sommes obligés d'essayer puisqu'il s'agit d'un programme. Je pense que comme il s'agit d'une politique d'État, avec des réformes, tous les départements ont accepté, alors pourquoi le département ne partirait-t-il pas ? ». D'autres expliquent toutefois que l'évolution de leur position est également due, d'une part, à une meilleure information reçue au fur et à mesure de l'avancement du processus et, d'autre part, à une plus grande confiance entre les acteurs étatiques régionaux chargés de la réforme et les dirigeants
des communautés locales. L'ANACMU a également renforcé sa communication et ses stratégies pour informer et convaincre les acteurs locaux ou leurs représentants nationaux.

## Enseignements tirés

Nous avons systématiquement demandé aux personnes que nous avons rencontrés quelles leçons elles ont tiré de cette réforme en cours. Nous résumons les recommandations dans l'encadré 1, mais comme tous les présidents nous le rappellent, la condition préalable est que les dettes de subvention de l'ANACMU soient remboursées.

### Encadré 1: Enseignements tirés par les participants en vue de la réforme

1. Associer toutes les parties prenantes, y compris les collectivités locales et régionales, à un stade précoce de la réforme

2. Prendre le temps de discussions collectives sur le contenu et le processus de la réforme

3. Fournir des preuves à l'appui des propositions fondées sur une évaluation rigoureuse et transparente de la politique actuelle

4. Partager à l'avance un document précisant le contenu de la réforme, ses objectifs attendus, son fonctionnement et son plan de mise en œuvre, etc.

5. Organiser des séances de consultation sur place et des processus d'échanges collectifs et ouverts sur le contenu et le processus de la réforme

6. Trouver un compromis entre la professionnalisation de la gestion du mutuelle et l'implication de la communauté dans la gouvernance et la mobilisation

7. Organiser un plaidoyer au niveau des collectivités territoriales sur le contenu de la réforme

8. Disposer d'équipements de communication adéquats pour diffuser l'information sur la réforme

9. Accompagner le processus de réforme pour soutenir sa mise en œuvre

## Discussion

Cette étude qualitative analyse une réforme originale en Afrique de l'Ouest francophone. Dans le contexte sénégalais, il s'agit d'un changement significatif par rapport à la politique nationale, qui s'est toujours concentrée sur le soutien aux mutuelles communautaires avec une gestion organisée par des bénévoles. L'étude montre que malgré une certaine résistance due à la persistance des idées, des valeurs et des problèmes de pouvoir, la réforme a été acceptée et est en cours de mise en œuvre. La présence de ces résistances est logique et compréhensible. En 2022, plus de 30 départements sont engagés dans cette réforme. Fin 2023, selon l'ANACMU, tous les départements du pays avaient tenu les assemblées générales nécessaires à la mise en place des mutuelles départementales. Il s'agit d'une première étape intéressante en faveur de la mutualisation [20], de la réduction de la fragmentation du système [33-35] et de « l'impératif d'échelle et de professionnalisation en matière de gestion » [36].

Comme ailleurs en Afrique, [4,35,37] la fragmentation continue de poser un risque important dans le système de santé sénégalais. Les interactions et la dynamique du pouvoir entre les acteurs ont été des facteurs clés dans le maintien de cette fragmentation. La stratégie nationale fondée sur les mutuelles communautaires à partir de 2013 a contribué à « l'éclatement des organisations mutualistes » avec la forte participation de l'ANACMU. [38] Le désaccord entre les différentes organisations de mutuelles sur la pertinence de la réforme a conduit à un conflit et à une
distanciation majeure, compromettant la cohérence du mouvement mutuelles. En 2023, la Commission nationale pour l'évaluation des politiques publiques a reconnu (comme l'ont fait les fonctionnaires de l'ANACMU lors de leur audition en juin 2022) cette erreur et le manque d'appropriation nationale de cette approche communautaire, influencée par la coopération américaine (USAID) et ses idées. [39] En 2018, alors que l'ANACMU faisait la promotion de la mutuelle communautaire et lançait ses réflexions sur la départementalisation, elle a également soutenu une mutuelle destinée uniquement aux acteurs du secteur culturel. [40] Depuis lors, de nombreuses mutuelles de ce type (pour les artisans, les sportifs, etc.) ont été soutenus par l'ANACMU, qui a néanmoins planifié la réforme étudiée dans cet article. Le Sénégal commence donc à s'inspirer de l'Éthiopie, du Ghana, du Rwanda et du Soudan, qui ont accompli des progrès remarquables dans la réduction de la fragmentation de leurs systèmes d'assurance. [4,41,42] Les enjeux de cohérence [43] dans le contenu des politiques publiques ne relèvent cependant pas de la prérogative de l'État sénégalais mais aussi de ses partenaires internationaux (Coopération belge et allemande, Association internationale de mutuelle d'assurance, Organisation internationale du travail, etc.), qui ont peut-être soutenu à la fois la départementalisation des mutuelles et des mutuelles destinées à certains groupes de professions. La congruence entre les mutuelles organisées sur une base territoriale et celles organisées sur une base professionnelle est l'un des défis de la CSU au Sénégal.

S'adapter au contexte est sans aucun doute l'autre défi à relever pour trouver des instruments financiers adaptés à la CSU au Sénégal. L'expérience de l'Éthiopie confirme que « le succès de Coop Health dépend du contexte ». [41] La recherche et les services de l'État ont montré comment la promotion d'un instrument inadéquat par les partenaires de développement et leurs collègues de l'ANACMU, qui ne disposaient pas d'une stratégie de coordination des partenaires, a entraîné un retard important dans les réformes de la CSU. [29,38,39] Le Ghana et le Rwanda, qui ont connu une défragmentation de leur système d'assurance ont été visités par des responsables de l'ANACMU et ont pris le temps d'influencer la prise de décision au Sénégal. Au Rwanda, les mutuelles ne sont plus gérées par les communautés depuis 2015, et l'adhésion est obligatoire, ce qui est encore loin d'être le cas au Sénégal, même si une étude de faisabilité est proposée depuis 2017. Transférer les politiques et le parcours des modèles et des idées de politique sociale en Afrique n'est pas toujours aussi facile. [44,45] Il en va de même pour l'influence des projets pilotes au Sénégal puisque les principes de la réforme étaient en place en 2014 dans deux départements mais n'ont pas éclairé les décisions avant 2022, malgré les tests d'une certaine forme de départementalisation à partir de 2019. [29,38,39,46] Cependant, si ces défis étaient connus depuis longtemps, il aurait fallu du temps pour que la réforme analysée dans cet article soit formulée et lancée. En Éthiopie (le contexte a changé depuis), alors que le projet pilote mutuelles a débuté en 2011 dans 13 districts ruraux, les études ont influencé l'expansion à partir de 2013. En 2021, 79 % des districts auront un taux d'adhésion de 63 % à ces mutuelles, qui restent volontaires. [41]

Si les aspects techniques doivent être pris en compte dans ces retards au Sénégal, nous devons prêter attention aux enjeux politiques et aux jeux de pouvoir qui jouent certainement un rôle dominant. Par exemple, le rapport de la Cour des comptes analysant l'échec du programme national de mutuelles communal était connu des responsables de l'ANACMU. Néanmoins, elle n'a été rendue publique qu'à la lumière du changement de régime politique intervenu au début de 2024. [38] Le rapport 2022 de la Commission nationale pour l'évaluation des politiques publiques, qui n'était pas public, rend compte des stratégies d'influence de la coopération américaine en recrutant les décideurs clés du ministère de la santé pour promouvoir leur modèle de mutuelles locales. [39] Ainsi, la gouvernance est au cœur de la transformation des mutuelles [36,41,42], et le capital social communautaire ne fera pas tout [16]. L'État, par l'intermédiaire de l'ANACMU, a plusieurs années
de dette envers les mutuelles et les établissements de santé en ce qui concerne les subventions d'adhésion ou l'exemption du paiement des soins pour les enfants de moins de cinq ans. Ces subventions et exonérations représentent 85% des ressources gérées par l'ANCMU. Il est urgent de trouver des solutions à ces dettes pour garantir l'efficacité de la réforme actuelle et favoriser l'adhésion des parties prenantes. En outre, le manque de financement public de l'ANACMU est un autre problème puisque, lors de son audition devant la Commission nationale d'évaluation en juin 2022, son directeur a montré qu'entre 2017 et 2021, l'écart entre les besoins de financement de l'Agence et ce qu'elle a obtenu varie entre 34 et 59 milliards de francs CFA par an.

L'étude confirme le rôle des perceptions des parties prenantes du changement proposé dans les défis de sa mise en œuvre, en particulier le rôle des idées en Afrique et au-delà. [45] Un précédent examen a mis en évidence comment les idées des responsables de la mise en œuvre concernant les politiques d'exemption du paiement des frais d'utilisation en Afrique de l'Ouest ont influencé leur mise en œuvre. [47] Au Mali voisin, certains groupes de fonctionnaires ont résisté avec véhémence à l'imposition d'une réforme de l'assurance maladie, ne l'acceptant que plusieurs années plus tard, une fois qu'ils ont compris qu'eux aussi pouvaient en bénéficier. [48] Les analystes des réformes soulignent souvent l'importance de comprendre les idées des personnes concernées et leurs positions sur les changements proposés afin d'anticiper les défis liés à la mise en œuvre. [28] L'analyse des parties prenantes est une étape cruciale dans la planification d'une réforme, comme l'ont montré Mladovsky et ses collègues[12], lorsqu'ils ont analysé les mutuelles au Sénégal. Cependant, cette analyse préliminaire des forces impliquées n'a pas nécessairement été menée pour la réforme de 2022 au Sénégal. L'État semble avoir pensé qu'il avait le monopole de la prise de décision, le pouvoir souverain, que les débats avaient été lancés (au moins depuis 2019) et que la résistance serait faible ou vaincue. Cette perception était déjà présente au sein de l'ANACMU en 2019, lorsque la première tentative de réflexion sur une telle réforme a été lancée. [38] L'approche de la réforme en matière de changement, loin d'être une approche de développement organisationnel (participatif et décentralisé), peut être décrite comme un hybride d'un modèle politique (mineur) qui tient compte des jeux de pouvoir organisationnels et d'un modèle (primaire) hiérarchique et classique. [49] L'État a également utilisé cette dernière approche lors des mesures de lutte contre la pandémie de COVID-19[50]. Si l'État est déterminé à aller de l'avant, il faut saluer un retour à l'État de droit dans la gouvernance du système de protection sociale, à l'image de la construction de la sécurité sociale en France et des mutuelles en 1945. [51] Une analyse historique comparative de la résistance aux changements autour de la mutualité et du rôle de l'État en Europe et en Afrique reste à réaliser. [52] Au Ghana, les mutuelles locales n'ont pas exprimé publiquement leur désaccord avec l'établissement de mutuelles de district lorsque la loi a été adoptée. Cependant, une forte opposition avait été organisée par une coalition d'acteurs devant la loi. Cette réforme, en tant que promesse électorale, n'a pas suscité de défis une fois que la loi a été adoptée par un gouvernement démocratiquement élu. [53,54]

Notre étude montre qu'il y a eu relativement peu de résistance au changement pour plusieurs raisons. Tout d'abord, le changement visait les mutuelles dont la mauvaise performance n'aurait pas pu leur donner les moyens de résister. Cependant, cette réforme a peut-être offert une occasion à ces membres de mutuelles (Kingdon, 1995) soit de s'en emparer, soit de réaliser qu'ils n'avaient d'autre choix que de l'accepter. Il y avait très peu de marge de manœuvre. Une évaluation confirme que les parties prenantes « ont rapidement compris que la fusion des mutuelles en unités départementales d'assurance professionnelle est la solution la plus viable et la plus attrayante pour la population ». [55] Deuxièmement, les mutuelles communautaires restent fragmentées, et leur association nationale n'a pas suffisamment de poids pour contrecarrer les désirs de l'État et de l'Agence nationale. Parfois, l'État a mis cette association à l'écart et, lorsqu'il a tenté de réagir – par exemple,
en exhortant ses membres à cesser de s'occuper de non-contributifs en réponse aux annonces de cessation des subventions de l'ANACMU (une tactique déjà utilisée en 2018) –, son influence était trop faible pour influer sur les négociations.

En outre, cette association nationale avait des liens d'intérêt significatifs avec l'ANACMU, en particulier avec son directeur général. Ils ont reçu des subventions substantielles (760 millions de FCFA de 2019 à 2020) de l'ANACMU dans le cadre du projet de soutien à la professionnalisation des mutuelles communautaires. Les dirigeants de l'association ont reçu des salaires importants au cours de ce projet. La Cour des comptes s'est inquiétée de la pertinence, de la cohérence et de la gestion de ce projet. [38] Comme l'explique Bonoli [56], aucun acteur n'a eu l'occasion d'opposer son veto aux changements de politique proposés, en particulier dans le contexte de l'aide au développement, où de tels liens d'intérêt tendent à éclipser les problèmes. [57] On ne peut pas dire que la réforme a été imposée – étant donné qu'il a fallu de nombreuses années pour décider [29] et attendre une évaluation nationale en 2021 pour la déclencher – l'association nationale, décrite comme une coalition plaidante [58] par la Cour des comptes, n'avait pas le pouvoir nécessaire pour influencer la mise en œuvre de la réforme [38]. Toutefois, « l'absence de points de veto concentre le pouvoir, mais de la même manière, elle concentre également la responsabilité et rend donc plus probable la sanction électorale pour des mesures impopulaires ». [56] Cette analyse nous aide à comprendre la rupture politique au début de 2024, qui a vu la perte du camp politique qui avait soutenu le programme de mutuelles communautaire promis lors de la campagne électorale de 2012. [59] L'inefficacité du programme, confirmée par la Cour des comptes dans un rapport de 2021, a été rendue publique en mai 2024 [38] et en 2023 par la Commission nationale d'évaluation des politiques publiques. [39]

## Conclusion

Fin mars 2024, juste avant que le président de la République ne cède le pouvoir au dirigeant nouvellement élu, un décret a été publié, transformant l'ANACMU en Agence sénégalaise pour la CSU. À l'époque, le gouvernement semblait vouloir transformer cette agence en une caisse d'assurance, bien que les détails de cette réforme doivent encore être clarifiés. Ce n'est qu'en mai 2024 que le rapport 2021 de la Cour des comptes, qui remettait en cause les performances de l'Agence, a été rendu public. [38] Quel rôle les mutuelles départementales joueront-t-elles dans le processus de réforme en cours ? Y aura-t-il un changement de paradigme dans les politiques publiques au cours des prochaines années? [60] Seul le temps nous dira si la transformation des mutuelles communautaires en mutuelles professionnelles au niveau départemental a pu s'intégrer à ce changement décrété. En fin de compte, la cohérence de cette politique pour la CSU [43] sera la question cruciale.

## Remerciements

Nous remercions chaleureusement tous ceux qui ont accepté de participer à cette étude et de faciliter sa mise en œuvre. Nous tenons à remercier les deux évaluateurs pour leurs commentaires, qui contribuent à améliorer les arguments présentés dans cet article.

## Contributions des auteurs

VR et AF ont proposé cette étude et obtenu un financement. Les trois auteurs ont rédigé le protocole de l'étude. BK et VR ont interrogé les parties prenantes et effectué le premier niveau d'analyse. Les trois auteurs ont finalisé l'analyse ensemble, et VR a écrit la première version de l'article, qui a été améliorée et validée par BK et AF.

## Déclaration d'information
Lux-Dev a payé les trois auteurs pour réaliser cette étude.

## Éthique et consentement

Le comité national d'éthique de la recherche en santé (41/MSAS/CNERS/SP) a autorisé cette étude
le 10 février 2023.

## Informations sur le financement et identifiants ORCID

Lux-Dev a financé l'étude. Le bailleurs n'a pas influencé l'étude ou ses résultats.

## Références

1. Michielsen J, Verstraeten B, Vervoort F, Criel B. Community Health Insurance in Low- and Middle-Income Countries. In: International Encyclopedia of Public Health [Internet]. Elsevier; 2025 [cited 2024 Oct 10]. p. 374–89. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/B9780323999670001903

2. Waelkens MP, Soors W, Criel B. Community Health Insurance in Low- and Middle-Income Countries. In: International Encyclopedia of Public Health [Internet]. Elsevier; 2017 [cited 2019 Jul 8]. p. 82–92. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/B9780128036785000825

3. Eze P, Ilechukwu S, Lawani LO. Impact of community-based health insurance in low- and middle-income countries: A systematic review and meta-analysis. Vojnov L, editor. PLoS ONE. 2023 Jun 27;18(6):e0287600.

4. Ly MS, Bassoum O, Faye A. Universal health insurance in Africa: a narrative review of the literature on institutional models. BMJ Glob Health. 2022 Apr;7(4):e008219.

5. Daff BM, Diouf S, Diop ESM, Mano Y, Nakamura R, Sy MM, et al. Reforms for financial protection schemes towards universal health coverage, Senegal. Bull World Health Organ. 2020 Feb 1;98(2):100–8.

6. Alenda-Demoutiez J, Boidin B. Community-based mutual health organisations in Senegal: a specific form of social and solidarity economy? Review of Social Economy. 2019 Oct 2;77(4):417–41.

7. Ly MS, Faye A, Ba MF. Impact of community-based health insurance on healthcare utilisation and out-of-pocket expenditures for the poor in Senegal. BMJ Open. 2022 Dec;12(12):e063035.

8. Adebayo EF, Uthman OA, Wiysonge CS, Stern EA, Lamont KT, Ataguba JE. A systematic review of factors that affect uptake of community-based health insurance in low-income and middle-income countries. BMC Health Serv Res. 2015 Jun;15(1):543.

9. Agyepong IA, Abankwah DNY, Abroso A, Chun C, Dodoo JNO, Lee S, et al. The “Universal” in UHC and Ghana’s National Health Insurance Scheme: policy and implementation challenges and dilemmas of a lower middle income country. BMC Health Services Research [Internet]. 2016 Dec [cited 2018 Jun 15];16(1). Available from: http://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-016-1758-y

10. Conde KK, Camara AM, Jallal M, Khalis M, Zbiri S, De Brouwere V. Factors determining membership in community-based health insurance in West Africa: a scoping review. glob health res policy. 2022 Nov 28;7(1):46.

11. Dror DM, Hossain SAS, Majumdar A, Pérez Koehlmoos TL, John D, Panda PK. What Factors Affect Voluntary Uptake of Community-Based Health Insurance Schemes in Low- and Middle-Income Countries? A Systematic Review and Meta-Analysis. Weary D, editor. PLOS ONE. 2016 Aug 31;11(8):e0160479.

12. Mladovsky P, Ndiaye P, Ndiaye A, Criel B. The impact of stakeholder values and power relations on community-based health insurance coverage: qualitative evidence from three Senegalese case studies. Health Policy and Planning. 2015 Jul 1;30(6):768–81.

13. N'diaye P. Le développement des mutuelles de santé en Afrique. In: Dussault G, Fournier P,
Letourmy A, editors. L'assurance maladie en afrique francophone: améliorer l'accès aux soins et lutter contre la pauvreté. Washington, DC: Banque Mondiale; 2006. p. 311-30. (Série: Santé, nutrition et population).

14. Rouyard T, Mano Y, Daff BM, Diouf S, Fall Dia K, Duval L, et al. Operational and structural factors influencing enrolment in community-based health insurance schemes: an observational study using 12 waves of nationwide panel data from Senegal. Health Policy and Planning. 2022 Aug 3;37(7):858-71.

15. Waelkens MP, Coppieters Y, Laokri S, Criel B. An in-depth investigation of the causes of persistent low membership of community-based health insurance: a case study of the mutual health organisation of Dar Naïm, Mauritania. BMC Health Services Research [Internet]. 2017 Dec [cited 2018 Jun 16];17(1). Available from: http://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-017-2419-5

16. Hsiao WC, Yip W. Financing and provision of healthcare for two billion people in low-income nations: Is the cooperative healthcare model a solution? Social Science & Medicine. 2024 Mar;345:115730.

17. Gilson L, Mills A. Health sector reform in sub-Saharan Africa: Lesson of the last 10 years. In: Berman P, editor. Health sector reform in developing countries, Making Health development sustainable. Boston: Harvard University Press; 1995. p. 277-316.

18. Mbow NB, Senghor I, Ridde V. The resilience of two professionalized departmental health insurance units during the COVID-19 pandemic in Senegal. Journal of Global Health. 2020;10(2):1-6.

19. Roberts MJ, editor. Getting health reform right: a guide to improving performance and equity. Oxford; New York: Oxford University Press; 2004. 332 p.

20. Mathauer I, Vinyals Torres L, Kutzin J, Jakab M, Hanson K. Pooling financial resources for universal health coverage: options for reform. Bull World Health Organ. 2020 Feb 1;98(2):132-9.

21. Touré L, Boivin P, Diarra Y, Diabaté S, Ridde, Valéry. Innovations in mutuality: challenges and learnings for the Universal Health Insurance Plan in Mali. BMJ Global Health. 2023;7(Suppl 9):e011055.

22. Tong A, Sainsbury P, Craig J. Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups. International Journal for Quality in Health Care. 2007 Sep 16;19(6):349-57.

23. Durand F, Ridde V, Touré L, Coulibaly A. The moderating role of support for innovation in sub-Saharan African healthcare teams: a multilevel perspective. Curr Psychol. 2023 Feb 23;43:1446-56.

24. Gilson L. Trust and the development of health care as a social institution. Soc Sci Med. 2003 Apr;56(7):1453-68.

25. Whyle E, Olivier J. Social values and health systems in health policy and systems research: a mixed-method systematic review and evidence map. Health Policy and Planning. 2020 Jul 1;35(6):735-51.

26. Gilson L, editor. Health Policy and Systems research. A methodology reader. Geneva: Alliance for Health Policy and Systems Research, World Health Organization; 2012. 472 p.

27. Crozier M, Friedberg E. Actors and systems: the politics of collective action. Chicago: University of Chicago Press; 1980. 333 p.

28. Reich MR, Campos PA. A Guide to Applied Political Analysis for Health Reform [Internet]. India Health Systems Project Working Paper No. #1; 2020 p. 23. Available from: https://cdn1.sph.harvard.edu/wp-content/uploads/sites/2216/2020/08/Guide-Applied-Political-Analysis-final-2020.08.29-FINAL.pdf

29. Ridde V, Caffin JH, Hane F. External influences over Senegalese health financing policy: delaying universal health coverage? Health Policy and Planning. 2024;39(1):80-3.
30. Caffin JH. L'aide au développement et le financement basé sur la performance : quelle performativité ? [Doctorat ès sciences de gestion]. [Paris]: Ecole Doctorale de Management Panthéon-Sorbonne; 2018.

31. Patton MQ. Sampling, Qualitative (Purposeful). In: Ritzer G, editor. The Blackwell Encyclopedia of Sociology [Internet]. John Wiley&Sons. 2015. Available from: 10.1002/9781405165518.wbeoss012.pub2

32. Alenda-Demoutiez J. Les mutuelles de santé au Sénégal face aux difficultés de coordination de leurs acteurs. Revue internationale de l'économie sociale. 2017;(345):69.

33. Diop MA. «Encore un luxe !». L'assurance volontaire chez les travailleurs précaires à l'ère de la couverture maladie universelle au Sénégal. Émulations [Internet]. 2019 Dec 15 [cited 2023 Feb 14]; Available from: https://ojs.uclouvain.be/index.php/emulations/article/view/diop_varia

34. Mladovsky P. Fragmentation by design: Universal health coverage policies as governmentality in Senegal. Social Science & Medicine. 2020 Sep;260:113153.

35. Paul E, Ndiaye Y, Sall FL, Fecher F, Porignon D. An assessment of the core capacities of the Senegalese health system to deliver Universal Health Coverage. Health Policy Open. 2020 Dec;1:100012.

36. Michielsen J, Criel B. Can community health insurance really live up to the expectations of providingequitable healthcare of sound quality? Social Science & Medicine. 2024 Mar;345:115741.

37. McIntyre D, Garshong B, Mtei G, Meheus F, Thiede M, Akazili J, et al. Beyond fragmentation and towards universal coverage: insights from Ghana, South Africa and the United Republic of Tanzania. Bulletin of the World Health Organization. 2008 Nov;86(11):871–6.

38. Mbengue Wade Z, Ndoye A, Dieng M. Audit de performance. Volet développement des mutuelles de santé/ Programme de la couverture maladie universelle. Gestions 2015-2019. Dakar: Cour des comptes. Chambre des affaires administratives.; 2021 p. 116.

39. CESPPP. Evaluation de la politique nationale de santé et du système de santé. Dakar: Commission d'évaluation et de suivi des politiques et programmes publics; 2023 p. 382.

40. Wood A. Invoking Senghor. Universal Healthcare Coverage and the Place of Culture in Senegal. Medicine Anthropology Theory. 2024;11(2):1–8.

41. Alemu G, Shigute Z, Mebratie A, Sparrow R, Bedi AS. On the functioning of community-based health insurance schemes in rural Ethiopia. Social Science & Medicine. 2023 Jan;115739.

42. Schneider P. A commentary to: "Is the cooperative healthcare model a solution for 2 billion low-income people?" Social Science & Medicine. 2024 Mar;345:115740.

43. Quintana AV, Mayhew SH, Kovats S, Gilson L. A story of (in)coherence: climate adaptation for health in South African policies. Health Policy and Planning. 2024 Apr 10;39(4):400–11.

44. Olivier de Sardan JP, Diarra A, Moha M. Travelling models and the challenge of pragmatic contexts and practical norms: the case of maternal health. Health Research Policy and Systems [Internet]. 2017 Jul [cited 2017 Nov 25];15(S1). Available from: http://health-policy-systems.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12961-017-0213-9

45. Béland D, Foli R, Haang'andu P. Scales of ideational policy influence: A multi-level, actor-centric, and institutionalist perspective on the role of ideas in African social policy. J int comp soc policy. 2024;39(3):264–77.

46. Ridde V, Kane B, Mbow NB, Senghor I, Faye A. The sustainability of two departmental health insurance units in Senegal: A qualitative study. SSM - Health Systems. 2024 Jun;2:100006.

47. Béland D, Ridde V. Ideas and Policy Implementation: Understanding the Resistance against Free Health Care in Africa. Global Health Governance. 2016;10(3):9–23.

48. Goita SO. Les difficultés de mise en place de l'assurance maladie obligatoire au Mali : le cas des enseignants du supérieur. Revue française des affaires sociales. 2018;(1):199-204.

49. Dufour Y, Lamothe L. Les approches au changement dans les systèmes de santé. In: Bégin
C, Bergeron P, Forest PG, Lemieux V, editors. Le système de santé québécois, Un modèle en transformation. Montréal: Presses de l'Université de Montréal; 1999. p. 313–39.

50. Ridde V, Faye A. Policy response to COVID-19 in Senegal: power, politics, and the choice of policy instruments. Policy Design and Practice. 2022;1–20.

51. Da Silva N. La bataille de la Sécu: Une histoire du système de santé. Paris: La Fabrique Editions; 2022.

52. Shriwise A, Schmitt C. Understanding the origins of social policy in colonial contexts: An actor-centric approach. J int comp soc policy. 2023 Nov;39(3):247–63.

53. Agyepong IA, Adjei S. Public social policy development and implementation: a case study of the Ghana National Health Insurance scheme. Health Policy and Planning. 2007 Nov 12;23(2):150–60.

54. Atim C. Personal communication. 2024.

55. Coenegrachts M. Évaluation intermédiaire. SEN/031 Programme Santé et protection sociale du quatrième Programme indicatif de coopération. Dakar: Particip GmbH et LuxDev; 2022 p. 7.

56. Bonoli G. Political Institutions, Veto Points, and the Process of Welfare State Adaptation. In: Pierson P, editor. The New Politics of the Welfare State [Internet]. 1st ed. Oxford University PressOxford; 2001 [cited 2024 May 6]. p. 238–64. Available from: https://academic.oup.com/book/25843/chapter/193505404

57. Ridde V, Olivier de Sardan JPO. The Development World: Conflicts of Interest at All Levels. ried. 2022 Sep 29;(249):247–69.

58. Sabatier PA, Weible CM, editors. Theories of the policy process. Third edition. Boulder, CO: Westview Press, a member of the Persus Books Group; 2014. 423 p.

59. Wood A. Patronage, partnership, voluntarism: Community-based health insurance and the improvisation of universal health coverage in Senegal. Social Science & Medicine. 2023 Feb;319:115491.

60. Hall P. Policy paradigms, social learning and the state: the case of economic Policymaking in Britain. Comparative Politics. 1993;25(3):275–96.