# PROFIL CLINIQUE ET ÉPIDÉMIOLOGIQUE DES PATIENTS ATTEINTS DE TUBERCULOSE PULMONAIRE TRAITÉS DANS UN CENTRE DE RÉFÉRENCE EN AMAZONIE BRÉSILIENNE

## ARTICLE ORIGINAL

MORAES, Bruna dos Santos Martins¹, CAVALCANTE, Ricardo de Sousa², SILVA, Rogério Umbelino da³, SILVA, Paulo Danilo da Silva e⁴, DIAS, Claudio Alberto Gellis de Mattos⁵, DENDASCK, Carla Viana⁶, ARAÚJO, Maria Helena Mendonça de⁷, FECURY, Amanda Alves⁸

MORAES, Bruna dos Santos Martins et al. Profil clinique et épidémiologique des patients atteints de tuberculose pulmonaire traités dans un centre de référence en Amazonie brésilienne. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Année 09, Éd. 07, Vol. 01, pp. 27-46. Juillet 2024. ISSN : 2448-0959, Lien d'accès: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/sante/profil-clinique-et-epidemiologique, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/sante/profil-clinique-et-epidemiologique

## RÉSUMÉ

La tuberculose (TB), causée par le complexe Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch, se transmet principalement par voie inhalatoire lorsque l'individu infecté éternue, tousse ou parle, libérant des gouttelettes dans l'air. Elle se présente sous deux formes : localisée uniquement dans le parenchyme pulmonaire (TB pulmonaire), sous ses formes primaire, secondaire et miliaire, ainsi que la forme qui s'exprime en dehors du parenchyme pulmonaire (TB extrapulmonaire). L'objectif de ce travail était de décrire le profil clinique et épidémiologique des patients atteints de tuberculose pulmonaire pris en charge au service de pneumologie du Centre de Référence des Maladies Tropicales (CRDT) dans l'État de l'Amapá, région Nord du Brésil, au cours des années 2021 et 2022. Pour ce faire, une étude transversale rétrospective, descriptive et quantitative a été réalisée, avec des données obtenues auprès du service de pneumologie du CRDT dans la ville de Macapá, dans l'État d'Amapá, appartenant à l'Amazonie brésilienne. Au total, 141 patients ont été analysés, dont 48,9 % ont été diagnostiqués en 2021 et 51,1 % en 2022. Les résultats du travail suscitent des initiatives telles que des recherches et des études pour renforcer les stratégies de contrôle et de prévention de la tuberculose dans les unités de santé de l'État d'Amapá et dans les communautés de tout le Brésil, afin d'améliorer la gestion de cette maladie encore très répandue dans notre milieu. On remarque également la
nécessité d'une reconnaissance précoce des patients présentant des symptômes respiratoires, afin de poser un diagnostic et un traitement opportuns pour réduire leur morbidité et mortalité.

Mots-clés : Tuberculose pulmonaire, Épidémiologie, Profil clinique, Bacille de Koch.

# 1. INTRODUCTION

La tuberculose (TB), bien qu'elle soit l'une des maladies les plus anciennes de l'humanité, demeure une préoccupation majeure pour la santé publique, car elle est considérée comme la principale cause de mortalité parmi les maladies infectieuses. C'est une infection causée par le complexe Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch. Sa transmission se produit principalement par voie aérienne lorsque la personne infectée éternue, tousse ou parle, libérant des gouttelettes dans l'air (connues sous le nom de Pfluger) qui contiennent une charge bacillaire diluée dans l'aérosol, se transformant en particules plus petites (noyaux de Wells), contenant entre un à deux bacilles (Brésil, 2019 ; Teixeira et al., 2020).

La tuberculose se présente sous deux formes, celle localisée uniquement dans le parenchyme pulmonaire (TB pulmonaire), se manifestant sous forme primaire, secondaire et miliaire, et celle qui s'exprime en dehors du parenchyme pulmonaire (TB extrapulmonaire). La TB pulmonaire se distingue par son importance en termes de santé publique, car elle est responsable du maintien de la chaîne de transmission de la maladie, étant transmise sous sa forme active par des gouttelettes d'aérosol, par les voies respiratoires, expulsées par les poumons et la trachée. Dans la TB extrapulmonaire, le risque d'infection par aérosol est réduit en raison de sa localisation en dehors des voies respiratoires, et sa symptomatologie varie selon le système ou l'organe affecté (Oliveira et al., 2021 ; Yoshimura et al., 2021).

La forme pulmonaire peut être primaire, lorsqu'il s'agit du premier contact avec le bacille, affectant généralement les enfants et pouvant se manifester par des symptômes traînants tels que fièvre, perte d'appétit et sueurs nocturnes. La forme secondaire, qui survient par réactivation de l'infection latente, touche habituellement les jeunes et les adultes et peut présenter des symptômes pulmonaires, tels que la toux, initialement sèche, évoluant vers une forme productive (purulente, mucoïde ou
avec des stries de sang), douleur thoracique, dyspnée et, dans les cas avancés, hémoptysie due à la destruction du tissu pulmonaire. Il existe également des symptômes systémiques tels que fièvre vespérale, sueurs nocturnes, perte de poids et asthénie (Souza ; Silva, 2022 ; Yoshimura et al., 2021).

Toujours dans la forme pulmonaire, la TB miliaire se manifestera avec des caractéristiques radiologiques très spécifiques, pouvant survenir dans la forme primaire ou secondaire. Il s'agit d'une forme plus grave de la maladie, avec une dissémination lymphatique et hématogène, pouvant affecter à la fois les poumons et d'autres organes. Elle est plus fréquente chez les personnes immunodéprimées, en particulier celles présentant une immunodéficience sévère. Les symptômes spécifiques peuvent dépendre de l'organe affecté, tels que les manifestations cutanées, neurologiques, cardiovasculaires et même respiratoires (Lemos et al., 2020 ; Tassinari et al., 2022).

La tuberculose extrapulmonaire touche principalement les individus sous traitement par thérapie immunosuppressive et ceux infectés par le virus VIH (Virus de l'Immunodéficience Humaine). Elle représente un défi clinique et épidémiologique en raison de sa capacité à affecter plusieurs organes et tissus. De ce fait, elle présente des manifestations cliniques variées en fonction de sa localisation, telles que douleurs osseuses, douleurs abdominales, toux, perte de poids, épanchement pleural, somnolence, apathie, maux de tête, entre autres. Les principales formes diagnostiquées sont : la TB pleurale (la forme la plus courante de TB extrapulmonaire chez les individus non VIH positifs), la TB ganglionnaire périphérique, l'empyème pleural tuberculeux, la TB méningo-encéphalique, la TB péricardique et la TB osseuse (Araújo et al., 2023 ; Yoshimura et al., 2021).

En général, la plupart des infections ne présenteront pas de symptômes, et seront classées comme tuberculose latente, c'est-à-dire celles où l'individu immunocompétent développera une réponse immunitaire adéquate via la phagocytose des mycobactéries, qui seront inactivées par les macrophages alvéolaires, entraînant ensuite une activation de la réponse immunitaire adaptative (Boom ; Schaible ; Achkar, 2021).
Avec l'évolution de la réponse immunitaire adaptative, il y a migration des lymphocytes et des cellules apparentées vers le site primaire de l'infection, formant un granulome typique, où se trouvent les bacilles persistants sous leur forme dormante et métaboliquement inactive pendant de longues périodes, se réactivant lorsque survient une défaillance du processus immunitaire de l'hôte, entraînant ainsi la progression de la maladie (Boom ; Schaible ; Achkar, 2021).

L'État de l'Amapá, l'un des sept États de la région nord du Brésil, compte 16 municipalités, avec une population résidente, selon le dernier recensement démographique de l'IBGE de 2022, de 733 759 personnes. Il est à noter qu'environ 90 % de la population vit en zone urbaine, la grande majorité se concentrant dans la région métropolitaine (Macapá, Santana, Mazagão) et Oiapoque. En 2021, l'Amapá a enregistré un taux d'incidence des cas notifiés de tuberculose (pour 100 000 habitants) de 35,2 en 2021 et de 43,1 en 2022, ce qui rend essentiel d'évaluer les conditions qui conduisent à ces taux élevés de nouveaux cas (Brésil, 2023 ; IBGE, 2022).

## 2. OBJECTIF

Décrire le profil clinique-épidémiologique des cas de patients atteints de tuberculose pulmonaire traités à la clinique de pneumologie du Centre de Référence en Maladies Tropicales (CRDT) de l'État de l'Amapá, dans la région nord du Brésil, au cours des années 2021 et 2022.

## 3. MÉTHODOLOGIE

La présente étude est une étude transversale descriptive, de caractère rétrospectif avec une approche quantitative. Elle est caractérisée comme telle car elle analyse et corrèle les variables cliniques et épidémiologiques des individus, ainsi que l'environnement sur une période déterminée. De plus, elle est considérée comme quantitative, car les variables ont été traitées et quantifiées en utilisant des techniques statistiques (Dalfovo; Lana; Silveira, 2008 ; Lima-Costa ; Barreto, 2003).

L'étude a été réalisée dans la ville de Macapá, dans l'État de l'Amapá. Pour le développement de l'étude, les données ont été obtenues au Centre de Référence en
Maladies Tropicales (CRDT) de Macapá, qui traite des patients avec des maladies infectieuses suspectées ou diagnostiquées.

Pour cette étude, ont été sélectionnés des patients de la ville de Macapá avec une tuberculose pulmonaire suivis au CRDT durant les années 2021 et 2022. Les critères d'inclusion étaient les patients hommes et femmes de 18 ans et plus, avec un diagnostic confirmé de tuberculose pulmonaire par la méthode de bacilloscopie, Test Rapide Moléculaire (TRM) pour la tuberculose ou culture positive pour mycobactéries. Les critères d'exclusion comprenaient les patients avec un diagnostic de tuberculose non pulmonaire, les résultats négatifs aux examens diagnostiques réalisés, et les patients ayant commencé un traitement présomptif pour la tuberculose.

L'instrument utilisé pour la collecte des données a été les dossiers des patients diagnostiqués avec une tuberculose pulmonaire en traitement durant les années 2021 et 2022. Une fois les données obtenues, elles ont été tabulées et traitées à l'aide de l'application Microsoft Excel 365. À partir de cela, des tableaux ont été construits pour regrouper les variables, organisées en données épidémiologiques (âge, sexe, niveau d'éducation et occupation) et données cliniques telles que les signes et symptômes de l'infection tuberculeuse, parmi lesquels la toux sèche pendant plus de 3 semaines, la perte de poids involontaire, la fièvre diurne, la sudation nocturne, et d'autres symptômes jusqu'au moment de la consultation.

Les variables d'intérêt ont été soumises à un test d'association, le Test du Chi-carré (Chi-square test). Les tests d'association reposent sur la comparaison des fréquences attendues et observées entre variables qualitatives (ou catégoriques) pour évaluer s'il existe une relation de dépendance entre elles, acceptant ou rejetant ainsi l'hypothèse nulle selon laquelle les variables d'intérêt étudiées sont indépendantes. Lorsque le test du chi-carré montre l'existence d'une association, le degré de celle-ci a également été mesuré par le V de Cramer (Cramer's V). Les valeurs de p<0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives. Pour l'exécution des tests statistiques et l'analyse descriptive, le logiciel statistique Jamovi (version 2.3) a été utilisé.

Étant donné qu'il s'agit de recherche impliquant des êtres humains, cette étude a été soumise et acceptée par le Comité d'Éthique et de Recherche sur les Êtres Humains
de l'Université Fédérale de l'Amapá, conformément à la Résolution n° 466/2012 du Conseil National de Santé, avec le numéro CAAE 67702423.5.0000.0003. La collecte des données a été commencée après la signature de la lettre de consentement par le directeur responsable du Centre de Référence en Maladies Tropicales. Cette étude a respecté les normes éthiques en vigueur pour la recherche.

## 4. RÉSULTATS ET DISCUSSION

Analyse des données collectées à partir des dossiers des patients du CRDT, selon les critères d'inclusion de cette étude, a révélé qu'un total de 141 patients a été diagnostiqué avec la tuberculose pulmonaire au cours des années 2021 et 2022. En 2021, 69 patients (48,9%) ont été diagnostiqués, tandis qu'en 2022, 72 patients (51,1%) ont reçu un diagnostic.

Parmi les raisons de cette prévalence et de cette augmentation figurent une exposition accrue à la maladie, un taux élevé de positivité pour la coinfection par le VIH et l'interruption du traitement recommandé (Brasil, 2023). De plus, une étude menée dans l'État de l'Amapá de 2018 à 2023 met en avant un autre facteur de cette augmentation, à savoir l'amélioration des notifications dans le Système d'Information des Maladies à Notification (SINAN), grâce à sa couverture étendue à l'ensemble du territoire brésilien, réduisant ainsi la sous-notification. La reprise du flux de diagnostic et de prise en charge, relancée après la période pandémique, a également contribué à l'augmentation des notifications (Cardoso et al., 2023 ; Silva et al., 2022).

En ce qui concerne les données épidémiologiques, la répartition des professions a montré que les groupes les plus significatifs étaient les travailleurs indépendants à 24,1% (n=34), les travailleurs domestiques à 12,1% (n=17) et les professionnels de la santé à 6,4% (n=9), les autres professions étant moins représentées. Cependant, en raison du manque de remplissage, 34,7% des patients (n=49) ne précisaient pas leur profession ou occupation dans le dossier, comme le montre le Tableau 1.
<table><caption>Tableau 1. Fréquence des professions des patients du CRDT diagnostiqués avec une tuberculose pulmonaire en 2021 et 2022</caption><thead><tr><td>PROFISSÕES</td><td>CONTAGENS</td><td>% DO TOTAL</td></tr></thead><tbody><tr><td>Doméstico</td><td>17</td><td>12.1%</td></tr><tr><td>Não consta no registro</td><td>49</td><td>34.7%</td></tr><tr><td>Profissional da saúde</td><td>9</td><td>6.4%</td></tr><tr><td>Servidor público</td><td>8</td><td>5.7%</td></tr><tr><td>Profissional do comércio</td><td>7</td><td>5.0%</td></tr><tr><td>Autônomo</td><td>34</td><td>24.1%</td></tr><tr><td>Profissional da educação</td><td>4</td><td>2.8%</td></tr><tr><td>Aposentado</td><td>7</td><td>5.0%</td></tr><tr><td>Pessoa privada de liberdade</td><td>2</td><td>1.4%</td></tr><tr><td>Morador de rua</td><td>1</td><td>0.7%</td></tr><tr><td>Estudante</td><td>3</td><td>2.1%</td></tr><tr><td>Total</td><td>141</td><td>100%</td></tr></tbody></table>

Source : Ambulatorio de pneumologie du Centre de Référence en Maladies Tropicales (CRDT) (2024).

Les professionnels indépendants, en travaillant dans des domaines variés et en contact avec le public général, ont une probabilité plus élevée d'entrer en contact avec le bacille de Koch. Une étude publiée en 2007 a rapporté que les travailleurs indépendants ont un niveau d'incidence intermédiaire pour la tuberculose, et une autre publiée en 2023 indique que le fait d'être professionnel autonome est un important prédicteur de la diminution des revenus annuels jusqu'à 20 % lorsqu'il est associé à la tuberculose, en raison de facteurs tels que l'absence de sécurité sociale et de congés médicaux payés (Hoshino et al., 2007 ; Maciel et al., 2023).

Concernant le groupe des travailleurs domestiques, les données trouvées concordent avec des études associant le faible revenu et les occupations non rémunérées à une augmentation de l'incidence de la tuberculose. La vulnérabilité économique et sociale conduit à l'abandon ou à l'impossibilité pour le patient de suivre le traitement, en raison de circonstances telles que l'absence de soutien financier pour se rendre aux services
de santé. Quant aux professionnels de la santé, ils sont en contact plus fréquent avec le bacille, que ce soit par contact avec les patients ou par manipulation en laboratoire de composants biologiques contaminés (Azeredo, 2019 ; Telarolli Junior et al., 2017).

En ce qui concerne l'analyse de la variable sexe, on a observé une prédominance du sexe masculin avec 66,7 % (n=94), par rapport au sexe féminin avec 33,3 % (n=47). Ce fait peut être expliqué par le comportement plus risqué des hommes, leur négligence de leur propre hygiène, leur recherche tardive des services de santé et une prise en charge limitée et réductionniste de la part de l'équipe de santé (Siqueira et al., 2014 ; Tavares et al., 2020).

En ce qui concerne la race, il a été constaté que la majorité, soit 73,8 %, se déclarait métisse (n=104), 14,9 % noirs (n=21), 10,6 % blancs (n=15) et 0,7 % jaunes (n=1). Certaines caractéristiques mettent les métis et les noirs à risque de maladies, comme les difficultés d'accès aux services de santé, un manque de qualité de vie et la souffrance face à l'intolérance et aux préjugés dans la société, par rapport aux individus qui ne se déclarent pas métis ou noirs (Tavares et al., 2020).

Concernant l'âge, une valeur proche a été observée entre deux tranches d'âge, à savoir, la tranche d'âge de 20-39 ans (n=56) et celle de 40-59 ans (n=54), avec une moyenne de 44,5 ans. En considérant ces deux tranches d'âge, on constate que l'infection touche une partie de la population économiquement active, suivant la tendance nationale. Le principal facteur expliquant cette constatation est une plus grande exposition au bacille, que ce soit dans le milieu professionnel ou à l'extérieur du domicile. La population adulte-jeune ressent l'impact de cette pathologie sur le plan social et économique, tant par la nécessité de s'éloigner du travail, la diminution ou la perte de revenus, que par les coûts quotidiens (Brasil, 2023 ; Santos Junior et al., 2019).

En ce qui concerne le niveau d'éducation, il a été constaté que 27 % des personnes avaient un niveau d'éducation primaire incomplet, 12,1 % étaient analphabètes, 17 % avaient un niveau secondaire complet, les autres niveaux ayant des taux plus bas. Cependant, on a également noté un taux élevé d'absence d'informations pour cette variable, comme indiqué dans le Tableau 2.**
<table><caption>Tableau 2. Fréquence du niveau d'éducation des patients du CRDT diagnostiqués avec une tuberculose pulmonaire en 2021 et 2022</caption><thead><tr><td>ECOLARIDADE</td><td>CONTAGENS</td><td>% DO TOTAL</td></tr></thead><tbody><tr><td>Não consta no registro</td><td>23</td><td>16.3%</td></tr><tr><td>Analfabeto</td><td>17</td><td>12.1%</td></tr><tr><td>Ensino médio incompleto</td><td>14</td><td>9.9%</td></tr><tr><td>Ensino médio completo</td><td>24</td><td>17.0%</td></tr><tr><td>Ensino fundamental incompleto</td><td>38</td><td>27.0%</td></tr><tr><td>Ensino fundamental completo</td><td>7</td><td>5.0%</td></tr><tr><td>Ensino superior incompleto</td><td>3</td><td>2.1%</td></tr><tr><td>Ensino superior completo</td><td>15</td><td>10.6%</td></tr><tr><td>Total</td><td>141</td><td>100%</td></tr></tbody></table>

Source : Ambulatoire de pneumologie du Centre de Référence en Maladies Tropicales (CRDT) (2024).

L'éducation insuffisante est directement liée au processus de maladie. Ces individus semblent ne pas avoir une perception complète de la gravité de leur maladie et de son développement, ainsi qu'un faible savoir sur l'importance de chercher une aide médicale pour un traitement approprié et des méthodes de protection efficaces. De plus, il y a parfois une compréhension incomplète du traitement, ce qui nuit à l'élimination du bacille de Koch, augmentant la probabilité de résistance au schéma de traitement médicamenteux standard pour la tuberculose (André et al., 2020 ; Rodrigues ; Mello, 2018).

Les facteurs possibles impliqués dans cette incompletude d'informations peuvent être la préférence pour enregistrer l'abandon, l'échec du traitement et les décès, mettant au second plan les informations sociodémographiques du patient, ainsi que les habitudes de vie et les examens de suivi du traitement (Silva, 2023).

Concernant les examens diagnostiques réalisés par les patients, il a été constaté qu'en 2021, 20,6 % ont effectué une bacilloscopie, 38,3 % ont réalisé une culture de crachat, 46,8 % ont effectué un TRM-TB et 7,1 % ont réalisé un examen histopathologique. Cependant, en 2022, 26,2 % ont réalisé une bacilloscopie, 30,5 % ont effectué une
culture de crachat, 49,6 % ont réalisé un TRM-TB et 3,5 % ont réalisé un examen histopathologique.

L'examen TRM-TB est principalement indiqué pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire et laryngée chez les adolescents et les adultes, et peut être utilisé pour les cas extrapulmonaires si des échantillons biologiques déjà validés sont utilisés. Il est accessible à la population dans le service public, avec un résultat disponible en 2 heures, nécessitant uniquement un échantillon de crachat. Sa technique détecte l'ADN du M. tuberculosis et la résistance de ses souches à la rifampicine. En raison de cette plus grande accessibilité, on observe une réalisation élevée de cet examen parmi la population de cette étude (Brasil, 2019 ; Silva et al., 2021).

En ce qui concerne la bacilloscopie, elle est un moyen important pour le diagnostic de la tuberculose, car elle détecte les patients bacillifères. De plus, dans le cadre du SUS (Système Unique de Santé), c'est un examen crucial pour le suivi mensuel du traitement du patient. Il s'agit d'un examen de méthodologie simple avec des résultats en 48 heures et, lorsqu'il est effectué correctement, il a une sensibilité d'environ 80 %. Malgré l'existence d'autres méthodes plus rapides, la bacilloscopie est régulièrement utilisée dans le service de santé, comme le souligne cette étude (Giacomet et al., 2021 ; Tassinari et al., 2022).

Quant à la culture de crachat, bien qu'elle soit le standard d'or pour le diagnostic de la tuberculose, elle tend à être moins utilisée en raison de son temps d'exécution long (environ 45 jours) et de la nécessité d'un diagnostic et d'un traitement plus précoces. L'examen histopathologique est réservé aux cas plus complexes, où la radiographie thoracique indique une atteinte étendue et dans les cas extrapulmonaires (Giacomet et al., 2021).

En ce qui concerne les données cliniques, les résultats ont montré une forte prévalence d'affections systémiques, la toux étant le symptôme le plus fréquent, représentant environ 56,7 % du total (80 patients), suivie de la perte de poids avec 40,4 % (57 patients), et enfin, la fièvre diurne avec 37,6 % (53 patients) du total. En revanche, des symptômes tels que la sudation nocturne, la dyspnée, la douleur thoracique et l'hémoptysie ont présenté des pourcentages moins élevés, chacun
atteignant moins de 15 %. L'hémoptysie est présente dans seulement 5 % des cas, comme le montre le Tableau 3.

La prédominance de la toux en tant que symptôme est caractéristique de la pathologie, justifiée par l'atteinte du bacille de Koch au parenchyme pulmonaire, avec une réponse immunologique qui génère une réponse inflammatoire et des lésions tissulaires, activant ainsi les récepteurs de la toux dans les voies respiratoires (De Souza Tej et al., 2023).

En ce qui concerne la perte de poids, elle est liée à l'inappétence et à la diminution de l'ingestion en raison de l'inconfort lié à la toux, de manière individuelle. La survenue de la fièvre et de la sudation moins fréquente est justifiée par des facteurs immunologiques propres des hôtes, où une certaine quantité de substances pro-inflammatoryes et de cytokines est libérée en réponse aux mycobactéries et à leurs antigènes. Les autres symptômes (douleur thoracique, dyspnée et hémoptysie) sont associés à des stades cliniques plus avancés, qui, dans le cas de cette étude, étaient minoritaires au moment du diagnostic (Santana ; Seniski, 2016 ; Alves et al., 2022).
<table><caption>Tableau 3. Fréquence des symptômes des patients CRDT diagnostiqués avec une tuberculose pulmonaire en 2021 et 2022</caption><thead><tr><th>SINTOMAS</th><th>CONTAGENS</th><th>% DO TOTAL</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>TOSSE</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sem dados clínicos</td><td>41</td><td>29.1 %</td></tr><tr><td>Não</td><td>20</td><td>14.2 %</td></tr><tr><td>Sim</td><td>80</td><td>56.7 %</td></tr><tr><td><strong>PERDA DE PESO</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sem dados clínicos</td><td>41</td><td>29.1 %</td></tr><tr><td>Sim</td><td>57</td><td>40.4 %</td></tr><tr><td>Não</td><td>43</td><td>30.5 %</td></tr><tr><td><strong>FEBRE DIURNA</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sem dados clínicos</td><td>41</td><td>29.1 %</td></tr><tr><td>Não</td><td>47</td><td>33.3 %</td></tr><tr><td>Sim</td><td>53</td><td>37.6 %</td></tr><tr><td><strong>SUDORESE NOTURNA</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sem dados clínicos</td><td>41</td><td>29.1 %</td></tr><tr><td>Não</td><td>85</td><td>60.3 %</td></tr><tr><td>Sim</td><td>15</td><td>10.6 %</td></tr><tr><td><strong>DISPINÉIA</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sem dados clínicos</td><td>40</td><td>28.4 %</td></tr><tr><td>Não</td><td>85</td><td>60.3 %</td></tr><tr><td>Sim</td><td>16</td><td>11.3 %</td></tr><tr><td><strong>DOR TORÁCICA</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sem dados clínicos</td><td>40</td><td>28.4 %</td></tr><tr><td>Não</td><td>87</td><td>61.7 %</td></tr><tr><td>Sim</td><td>14</td><td>9.9 %</td></tr><tr><td><strong>HEMOPTISE</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sem dados clínicos</td><td>40</td><td>28.4 %</td></tr><tr><td>Sim</td><td>7</td><td>5.0 %</td></tr><tr><td>Não</td><td>94</td><td>66.7 %</td></tr></tbody></table>

Source: Ambulatorio de pneumologie du Centre de Référence des Maladies Tropicales (CRDT) (2024).
Il convient de noter que parmi les rapports analysés, environ 28,4 % d'entre eux (n=40) ne contenaient pas de données cliniques.

Cette absence de données peut être liée à la saisie manuelle par les professionnels, l'ouverture de nouveaux dossiers, l'absence d'ordre chronologique, la division par spécialités et le manque de technologie pour le regroupement et la standardisation des informations. Cela a entraîné des pertes de dossiers ou des lacunes dans l'enregistrement et l'historique du patient (Freitas et al., 2022).

De plus, d'autres symptômes (asthénie et perte d'appétit, vomissements constants, anorexie, douleur abdominale, enrouement et douleur dorsale) correspondent à 5,6 % du total des symptômes (n=8), comme indiqué dans le Tableau 4.

<table><caption>Tableau 4. Fréquence des autres symptômes des patients du CRDT diagnostiqués avec la tuberculose pulmonaire en 2021 et 2022</caption><thead><tr><td>OUTROS SINTOMAS</td><td>CONTAGENS</td><td>% DO TOTAL</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sem dados clínicos</td><td>40</td><td>28.4%</td></tr><tr><td>Sem outros sintomas</td><td>93</td><td>66.0%</td></tr><tr><td>Astenia + inapetência</td><td>1</td><td>0.7%</td></tr><tr><td>Êmese constantes</td><td>1</td><td>0.7%</td></tr><tr><td>Inapetência</td><td>1</td><td>0.7%</td></tr><tr><td>Anorexia</td><td>1</td><td>0.7%</td></tr><tr><td>Dor abdominal</td><td>1</td><td>0.7%</td></tr><tr><td>Dor nas costas</td><td>2</td><td>1.4%</td></tr><tr><td>Rouquidão</td><td>1</td><td>0.7%</td></tr><tr><td>Total</td><td>141</td><td>100%</td></tr></tbody></table>

Source : Ambulatorio de pneumologie du Centre de Référence en Maladies Tropicales (CRDT) (2024).

La disparité de l'occurrence entre ces symptômes et les plus prévalents est justifiée, selon d'autres études, par la manière différente dont chaque organisme réagit immunologiquement, par l'histoire naturelle de la maladie, ainsi que par des facteurs
individuels tels que l'âge et les conditions médicales sous-jacentes (Kendall et al., 2021 ; Rodríguez et al., 2018).

Concernant les données analysées et le bon remplissage des enregistrements, la complétude des données cliniques et épidémiologiques a été prise en compte. Il a été observé que 51,7 % des enregistrements contenaient des données complètes, 22,7 % avaient des absences de données cliniques et des données épidémiologiques partielles, 18,4 % avaient des données cliniques complètes et des données épidémiologiques partielles, et 7,1 % ne contenaient aucune donnée clinique.

Il a été observé que dans les deux groupes, clinique et épidémiologique, certaines variables n'ont pas été remplies ou ont été remplies partiellement. Étant donné que la notification est manuelle, elle dépend d'un professionnel pour saisir les données dans le système de notification ou remplir les fiches de notification et d'enregistrement. Et si ce professionnel n'est pas formé pour cela, il y a une possibilité de formation de lacunes dues à un manque d'information sur le patient, comme cela a été observé dans la présente étude (Tomberg et al., 2019). La conséquence en est un nombre faussé de notifications, ce qui impacte directement le nombre réel d'individus infectés, le traitement et le suivi de ces patients, ainsi qu'une exposition accrue à cette pathologie. De plus, l'incomplétude des données affecte la qualité du service et la surveillance épidémiologique, étant donné que c'est la première étape pour la prise de mesures de contrôle et de gestion dans une région donnée (Costa et al., 2023).

Des calculs statistiques d'association entre les variables cliniques et épidémiologiques ont été effectués, et le test du chi carré d'indépendance a montré une association entre la réalisation de la culture pour Mycobacterium et l'année de réalisation (X²(1) = 5,64 ; p = 0,018 ; V de Cramer = 0,20), ainsi qu'entre la présence de douleur thoracique et la tranche d'âge (X²(6) = 12,9 ; p = 0,044 ; V de Cramer = 0,214). D'autres analyses n'ont pas montré de signification statistique, comme cela peut être observé dans le Tableau 5.
<table><caption>Tableau 5. Résultats des tests d'association et leurs valeurs p respectives</caption><thead><tr><td>VARÁVEL DEPENDENTE</td><td>VARÁVEL INDEPENDENTE</td><td>p-valor</td></tr></thead><tbody><tr><td>Cultura</td><td>Ano</td><td>0,018</td></tr><tr><td>Completude dos dados</td><td>Ano</td><td>0,127</td></tr><tr><td>Baciloscopia</td><td>Ano</td><td>0,58</td></tr><tr><td>Cultura</td><td>Ano</td><td>0,101</td></tr><tr><td>TRM</td><td>Ano</td><td>0,558</td></tr><tr><td>Histológico</td><td>Ano</td><td>0,158</td></tr><tr><td>Faixa etária</td><td>Ano</td><td>0,295</td></tr><tr><td>Baciloscopia</td><td>Faixa etária</td><td>0,428</td></tr><tr><td>Tosse</td><td>Baciloscopia</td><td>0,804</td></tr><tr><td>Dor torácica</td><td>Faixa etária</td><td>0,044</td></tr></tbody></table>

Source : Ambulatoire de pneumologie du Centre de Référence en Maladies Tropicales (CRDT) (2024).

Concernant les variables ayant montré une association significative (p < 0,05), selon la littérature, l'association entre douleur thoracique et tranche d'âge indique que, chez les jeunes adultes, la douleur thoracique est plus courante lorsque la tuberculose se manifeste de manière extrapulmonaire, notamment en cas de tuberculose pleurétique, bien que cela ne soit pas systématique. En revanche, chez les personnes âgées, il y a un pourcentage plus élevé en raison des comorbidités préexistantes et des habitudes de vie liées au tabagisme. Ainsi, l'association entre douleur thoracique et tranche d'âge ne suggère pas un événement obligatoire, mais plutôt une probabilité d'occurrence (Chaves et al., 2017 ; Silva et al., 2021).

En ce qui concerne la culture et l'année de réalisation, il n'existe pas d'autres études ayant observé une telle association. Cependant, étant donné que la culture est le test de référence pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire, lorsqu'elle est accessible et réalisée, sa sensibilité est d'environ 80 % et sa spécificité de 98 %. Par conséquent, il est compris qu'il existe une relation directe entre la réalisation appropriée du test et
la positivité (si l'infection est présente), comme le montre la présente étude (Silva et al., 2021).

## 5. CONCLUSIONS

Les résultats de l'étude suggèrent la nécessité d'initiatives telles que des recherches et des études pour renforcer les stratégies de contrôle et de prévention de la tuberculose dans les établissements de santé de l'État de l'Amapá et dans les communautés à travers le Brésil, afin d'améliorer la gestion de cette maladie encore très répandue dans notre milieu. Il est également essentiel de procéder à une reconnaissance précoce des patients symptomatiques respiratoires pour un diagnostic et un traitement opportuns, afin de réduire leur morbidité et mortalité.

Il est également primordial de garantir un remplissage adéquat des dossiers déjà standardisés par le Ministère de la Santé, notamment en ce qui concerne la profession, les comorbidités et les données cliniques telles que les signes et les symptômes des patients. Cela contribuera à l'amélioration de la collecte d'informations, ce qui permettra aux autorités sanitaires de mettre en œuvre des politiques publiques visant à réduire ou éradiquer la maladie dans le pays.

## RÉFÉRENCES

ALVES, A. C. F. P. B. et al. Tuberculosis immunology: a narrative literature review. **Arquivos de Asmas Alergia e Imunologia**, [s. l.], v. 6, n. 2, p. 239-250, 2022. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/2526-5393.20220024.

ANDRÉ, S. R. et al. Tuberculosis associated with the living conditions in an endemic municipality in the North of Brazil*. **Revista Latino-Americana de Enfermagem**, [s. l.], v. 28, p. e3343, 2020. DOI: https://doi.org/10.1590/1518-8345.3223.3343.

ARAÚJO, F. G. A. de et al. Tuberculose extrapulmonar com envolvimento renal e intestinal: Um desafio no diagnóstico precoce. **Research, Society and Development**, [s. l.], v. 12, n. 14, p. e80121444516-e80121444516, 2023. DOI: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v12i14.44516.

AZEREDO, A. C. V. Tuberculose em profissionais da saúde e o impacto da implantação de medidas de controle de infecção. Porto Alegre: 2019. Disponível em: https://lume.ufrgs.br/handle/10183/205993. Acesso em: 23 mar. 2024.
BOOM, W. H.; SCHAIBLE, U. E.; ACHKAR, J. M. The knowns and unknowns of latent Mycobacterium tuberculosis infection. **The Journal of Clinical Investigation**, [s. l.], v. 131, n. 3, p. e136222, 136222, 2021. DOI: https://doi.org/10.1172/JCI136222.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. **Boletim Epidemiológico de Tuberculose** - Número Especial | MAR. 2023. Brasília: Ministério da Saúde, 2023. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/especiais/2023/boletim-epidemiologico-de-tuberculose-numero-especial-mar.2023/view. Acesso em: 19 out. 2023.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. **Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil**. 2 edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2019. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil_2_ed.pdf. Acesso em: 24 mar. 2024.

CARDOSO, R. F. et al. Aspectos clínicos e epidemiológicos da tuberculose no estado do Amapá. **Brazilian Journal of Health Review**, [S. l.], v. 6, n. 3, p. 12689-12703, 14 jun. 2023. DOI: https://doi.org/10.34119/bjhrv6n3-333. DOI: https://doi.org/10.34119/bjhrv6n3-333.

COSTA, G. F. et al. Factors Associated with Tuberculosis Outcome in a Hyperendemic City in the North of Brazil. **Healthcare (Basel, Switzerland)**, [s. l.], v. 11, n. 4, p. 508, 2023. DOI: https://doi.org/10.3390/2Fhealthcare11040508.

CHAVES, E. C. et al. Epidemiological, clinical and evolutionary aspects of tuberculosis among elderly patients of a university hospital in Belém, Pará. **Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia**, [s. l.], v. 20, n. 1, p. 45-55, 2017. DOI: https://doi.org/10.1590/1981-22562017020.160069.

DALFOVO, M. S.; LANA, R. A.; SILVEIRA, A. Métodos Quantitativos e Qualitativos: Um Resgate Teórico. **Revista Interdisciplinar Científica Aplicada**. Blumenau, v. 2, n. 4, p. 1-13, 2008. Disponível em: https://portaldeperiodicos.animaeducacao.com.br/index.php/rica/article/view/17591/11376. Acesso em 20 mar. 2024.

DE SOUZA TEJ, R. I. et al. Aspectos Clínicos, Epidemiológicos e Laboratoriais de Portadores de Tuberculose Pulmonar e Extrapulmonar Provenientes de Serviços Públicos do Estado de Pernambuco. **The Brazilian Journal of Infectious Diseases**, [s. l.], v. 27, p. 103607, 2023. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjid.2023.103607.

FREITAS, B. S. et al. Manejo da tuberculose pulmonar na atenção primária à saúde de um município do Tocantins: Uma análise documental. **Revista Ciência e Estudos Acadêmicos de Medicina**, [s. l.], v. 16, n. 2, p. 35-54, 2022. Disponível em: https://periodicos.unemat.br/index.php/revistamedicina/article/view/6544/7350. Acesso em: 29 mar. 2024.
GIACOMET, C. L. et al. Tendência temporal da incidência de tuberculose e sua distribuição espacial em Macapá-AP. **Revista de Saúde Pública**, [s. l.], v. 55, p. 96, 2021. DOI: https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2021055003431.

HOSHINO, H. et al. Estimation of TB incidence by labor status. **Kekkaku: [Tuberculosis]**, [s. l.], v. 82, n. 9, p. 685-695, 2007. DOI:10.11400/KEKKAKU1923.82.685.

IBGE. Cidades. **Amapá. Panorama.** [S. l.], 19 de mar. de 2022. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/ap/panorama. Acesso em: 24 mar. 2024.

KENDALL, E. A. et al. The Spectrum of Tuberculosis Disease in an Urban Ugandan Community and Its Health Facilities. **Clinical Infectious Diseases**: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, [s. l.], v. 72, n. 12, p. e1035-e1043, 2021. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1824.

LEMOS, V. de S. et al. Tuberculose miliar em paciente imunocompetente - Relato de caso/Miliary tuberculosis in an immunocompetent patient - Case report. **Brazilian Journal of Health Review**, [s. l.], v. 3, n. 6, p. 17226-17234, 2020. DOI: https://doi.org/10.34119/bjhrv3n6-143.

LIMA-COSTA, M. F.; BARRETO, S. M. Tipos de estudos epidemiológicos: conceitos básicos e aplicações na área do envelhecimento. **Epidemiologia e Serviços de Saúde**, [s. l.], v. 12, n. 4, 2003. DOI: http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742003000400003.

MACIEL, E. L. N. et al. The economic burden of households affected by tuberculosis in brazil: first national survey results, 2019-2021. **PLOS ONE**. [S. l.], 2023. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0287961.

OLIVEIRA, G. do C. A. et al. Epidemiological profile of the population with tuberculosis in the Rio de Janeiro State / Perfil epidemiológico da população com tuberculose no Estado do Rio de Janeiro. **Revista de Pesquisa Cuidado é Fundamental Online**, [s. l.], v. 13, p. 197-204, 2021. DOI: https://doi.org/10.9789/2175-5361.rpcfo.v13.8211.

RODRIGUES, M. W.; MELLO, A. G. N. C. Tuberculose e escolaridade: Uma revisão da literatura. **Revista Internacional de apoyo a la inclusión, logopedia, sociedad y multiculturalidad**, [s. l.], v. 4, n. 2, 2018. DOI: https://doi.org/10.17561/riai.v4.n2.1.

RODRÍGUEZ, N. Á. et al. Caracterización clínico-epidemiológica de pacientes con tuberculosis en el municipio Cumanayagua. **Provincia Cienfuegos**. 2007-2017/Clinical-epidemiological characterization of tuberculosis in the Cumanayagua Municipality. Cienfuegos Province. 2007-2017. [s. l.], 2018. Disponível em: http://scielo.sld.cu/pdf/ms/v16n5/ms06516.pdf. Acesso em: 25 mar. 2024.

SANTANA, J. E. N.; SENISKI, G. G. Estado Nutricional dos pacientes casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera no município de Pinhais- PR. **Anais do EVINCI - UniBrasil**, [s. l.], v. 2, n. 1, p. 316-316, 2016. Disponível em: https://portaldeperiodicos.unibrasil.com.br/index.php/anaisevinci/article/view/1845. Acesso em: 29 mar. 2024.
SANTOS JUNIOR, C. J. et al. Aspectos clínicos e epidemiológicos da tuberculose em pacientes com HIV/aids. **Medicina (Ribeirão Preto)**, [s. l.], 2019. DOI: https://doi.org/10.11606/issn.2176-7262.v52i3p231-238.

SILVA, D. R. et al. Consenso sobre o diagnóstico da tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. **Jornal Brasileiro de Pneumologia**, [s. l.], v. 47, p. e20210054, 2021. DOI: https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20210054.

SILVA, L. M. et al. O cenário da Tuberculose no Brasil: impactos da pandemia da COVID-19 na subnotificação e descontinuidade do tratamento/ The Tuberculosis scenario in Brazil: impacts of the COVID-19 pandemic on unreporting and discontinuity of treatment. **Brazilian Journal of Health Review**, [s. l.], v. 5, n. 5, p. 21067-21081, 2022. DOI: https://doi.org/10.34119/bjhrv5n5-260.

SILVA, M. S. Completude dos Dados de Tuberculose no Sistema de Informação em Saúde - uma Revisão Integrativa. Foz do Iguaçu, 2023. Disponível em: https://dspace.unila.edu.br/handle/123456789/7512. Acesso em: 29 mar. 2024.

SIQUEIRA, B. P. D. J. et al. Men and health care in the social representations of health professionals. **Escola Anna Nery - Revista de Enfermagem**, [s. l.], v. 18, n. 4, 2014. DOI: DOI: 10.5935/1414-8145.20140098.

SOUZA, D. S.; SILVA, C. S. Avaliação de casos de Tuberculose em uma capital da Amazônia Ocidental Brasileira de 2011 a 2020. **REVISTA CEREUS**, [s. l.], v. 14, n. 3, p. 245-257, 2022. DOI: https://doi.org/10.18605/2175-7275/cereus.v14n3p245-257.

TASSINARI, E. R. et al. Métodos diagnósticos para tuberculose: uma revisão integrativa. **BioSCIENCE**, [s. l.], v. 80, n. S1, p. 8-8, 2022. DOI: https://doi.org/10.55684/80.S1.8.

TAVARES, C. M. et al. Tendência e caracterização epidemiológica da tuberculose em Alagoas, 2007-2016. **Cadernos Saúde Coletiva**, [s. l.], v. 28, p. 107-115, 2020. DOI: https://doi.org/10.1590/1414-462X202028010381.

TEIXEIRA, A. Q. et al. Tuberculose: conhecimento e adesão às medidas profiláticas em indivíduos contatos da cidade do Recife, Pernambuco, Brasil. **Cadernos Saúde Coletiva**, [s. l.], v. 28, p. 116-129, 2020. DOI: https://doi.org/10.1590/1414-462X202028010332.

TELAROLLI JUNIOR, R. et al. Clinical and epidemiological profile of tuberculosis in an urban area with high human development index in southeastern Brazil. Time series study. **Sao Paulo Medical Journal**, [s. l.], v. 135, p. 413-419, 2017. DOI: https://doi.org/10.1590/1516-3180.2016.0260210317.

TOMBERG, J. O. et al. Registros na detecção da tuberculose: percepção dos profissionais de saúde. [S. l.], p. 1-7, 2019. DOI: 10.1590/2177-9465-EAN-2019-0008.

YOSHIMURA, F. K. et al. Tuberculose: revisão de literatura/ Tuberculosis: a review of the literature. **Brazilian Journal of Health Review**, [s. l.], v. 4, n. 3, p. 14223-14231, 2021. DOI: https://doi.org/10.34119/bjhrv4n3-354.
<figure><img src="image_1.png" /></figure>

NOTE

Les auteurs ont utilisé l'IA ChatGPT version 04 pour la correction grammaticale, orthographique et des concordances verbales. Cependant, toutes les recherches de contenu et la classification de la qualité des articles ont été réalisées de manière autonome.

Matériel reçu : 30 avril 2024.

Matériel approuvé par les pairs : 01 juillet 2024.

Matériel édité approuvé par les auteurs : 05 juillet 2024.

<footnote n="1">¹ Étudiant en Médecine (UNIFAP). ORCID: https://orcid.org/0009-0002-3818-8005. Currículo Lattes: https://lattes.cnpq.br/3509135412458006.</footnote>

<footnote n="2">² Étudiant en Médecine (UNIFAP). ORCID: https://orcid.org/0009-0005-0931-457X. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/8837742795293619.</footnote>

<footnote n="3">³ Étudiant en Médecine (UNIFAP). ORCID: https://orcid.org/0009-0002-9543-142X. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/7491363722883977.</footnote>

<footnote n="4">⁴ Diplôme en Médecine (UEPA). Résidence en Pneumologie (HUJBB). ORCID: https://orcid.org/0009-0005-4366-432X. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/8194220871551027.</footnote>

<footnote n="5">⁵ Biologiste, Docteur en Théorie et Recherche du Comportement (UFPA), Enseignant et chercheur à l'Institut d'Enseignement de Base, Technique et Technologique de l'Amapá (IFAP), au Programme de Master en Éducation Professionnelle et Technologique (PROFEPT IFAP) et au Programme de Master en Biodiversité et Biotechnologie de l'Amazonie Légale (Réseau BIONORTE – Pôle Amapá - UNIFAP). ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0840-6307. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/8303202339219096.</footnote>

<footnote n="6">⁶ Doctorat en Communication et Sémiotique à l'Université Pontificale Catholique de São Paulo (PUC/SP). Doctorat en Psychologie et Psychanalyse Clinique. Master en Sciences de la Religion à l'Université Presbytérienne Mackenzie. Master en Psychanalyse Clinique. Diplôme en Sciences Biologiques. Diplôme en Théologie. Travaille depuis plus de 15 ans avec la Méthodologie Scientifique (Méthode de Recherche) dans l'Orientation de la Production Scientifique de Masterants et Doctorants. Spécialiste en Recherche de Marché et en Recherche dans le domaine de la Santé. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2952-4337. Lattes: https://lattes.cnpq.br/2008995647080248.</footnote>

<footnote n="7">⁷ Doctorante en Sciences des Soins de Santé à l'Université Fédérale Fluminense (UFF). Master en Sciences de la Santé à l'Université Fédérale de São Paulo (UNIFESP) ; Spécialiste en Santé Familiale à l'Université d'État du Ceará (UECE), Brésil ; Spécialiste en Médecine du Travail à l'Université Gama Filho (UGF), Brésil ; Spécialiste en Santé du Travail et Écologie Humaine à la Fondation Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Brésil ; Spécialiste en Médecine Interne à l'Hôpital des Fonctionnaires de l'État du Pará ; Médecin diplômée de l'Université de l'État du Pará (UEAP). ORCID: 0000-0002-7742-144X. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/8427706088023830.</footnote>

<footnote n="8">⁸ Biomédicale, Docteur en Maladies Tropicales (UFPA), Professeur et chercheuse au Département de Médecine du Campus de Macapá, Université Fédérale de l'Amapá (UNIFAP), du Programme de Postgraduation en Sciences de la Santé (PPGCS/UNIFAP) et du Programme de Postgraduation en Enseignement des Sciences et Mathématiques (RedECIM). ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5128-8903 Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9314252766209613.</footnote>