# Les sténoses cicatricielles des sutures opératoires sur cholédoques non dilatés

J Vaillant, F Vaillant, N. Nassif, A. Fondimare, L. Quentel, A. Plard

► To cite this version:

J Vaillant, F Vaillant, N. Nassif, A. Fondimare, L. Quentel, et al. Les sténoses cicatricielles des sutures opératoires sur cholédoques non dilatés. 2024. hal-04670196

HAL Id: hal-04670196

https://hal.science/hal-04670196v1

Preprint submitted on 19 Aug 2024

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
# Les sténoses cicatricielles des sutures opératoires sur cholédoques non dilatés.

J. Vaillant, F. Vaillant, N. Nassif, A. Fondimare, L. Quentel, A. Plard *

## RÉSUMÉ :

Le résultat d'une transplantation hépatique (T.H.) se joue, en grande partie, sur les sutures cholédoco-cholédociennes (C.C.) ou cholédoco-jéjunales (C.J.) qui assurent le rétablissement désormais classique de la continuité biliaire.

Il dépend de la qualité de la technique opératoire, du maintien impératif de la vascularisation artérielle de la voie biliaire principale (V.B.P) et, finalement, de la cicatrisation au long cours et non maîtrisée des sutures opératoires résiduelles : de ce fait, la fréquence des sténoses anastomotiques (S.A.) est rarement inférieure à 10% dans les séries importantes de T.H. des Services spécialisés.

Rétablir la continuité biliaire autrement est possible au laboratoire d'anatomie en séparant l'extrémité inférieure du cholédoque en deux parties égales et symétriques puis en les fixant sur la ligne faîtière d'une anse en Y de chaque côté de l'ouverture verticale de la V.B.P dans l'anse : la bouche de cette anastomose ne présente aucun fil de suture, n'est le siège d'aucune activité cicatricielle, elle est inerte, insensible aux pathologies du terrain, aux prescriptions éventuelles.

Cette anastomose, réalisée au cours d'une duodéno-pancréatectomie céphalique (D.P.C) a fonctionné normalement pendant 10 ans jusqu'à la survenue d'un second adénocarcinome colique métastatique.

L'observation clinique, l'examen comparatif, au Laboratoire, des deux anastomoses C.J. exécutées successivement au cours de la D.P.C., les recherches anatomiques et expérimentales ultérieures sont présentées.

**MOTS-CLE :** Anastomose cholédoco-cholédocienne; anastomose cholédoco-jéjunale; anse en Y; transplantation hépatique.

## SUMMARY:

The result of liver transplants (LT) depends, in large part, on the choledocho-choledocean (C.C.) or choledoco-jejunal (C.J.) sutures which ensure the now classic reestablishment of biliary continuity.

It depends on the quality of the operating technique, the imperative maintenance of the arterial vascularization of the common bile duct (V.B.P) and, finally, the long-term and uncontrolled healing of the residual operating sutures: therefore, the frequency of anastomotic stenoses (AS) is rarely less than 10% in large series of T.H. from Specialized Departments.

Restoring biliary continuity differently is possible in the anatomy laboratory by separating the lower end of the common bile duct into two equal and symmetrical parts then fixing them on the ridge line of a Y-shaped loop on each side of the vertical opening of the bile duct. V.B.P in the loop: the mouth of this anastomosis has no suture, is not the site of any scarring activity, it is inert, insensitive to field pathologies, to possible prescriptions.

This anastomosis, performed during a cephalic duodenopancreatectomy (PDC), functioned normally for 10 years until the occurrence of a second metastatic colonic adenocarcinoma.

The clinical observation, the comparative examination, in the Laboratory, of the two C.J. anastomoses performed successively during the D.P.C., the subsequent anatomical and experimental research are presented.

**KEYWORDS :** Choledoco-choledocean anastomosis; Choledoco-jejunal anastomosis; Roux-en-Y loop; liver transplantation.

<footnote>* clinique Saint-Martin, clinique de l'Anjou. Angers 4900</footnote>
OBSERVATION CLINIQUE

6 septembre 1970 :

• Duodénopancréatectomie céphalique pour adénocarcinome du troisième duodénum chez un homme de 42 ans hospitalisé pour des vomissements abondants (figures 1 et 2)

• Anastomose pancréatico-jéjunale terminale en 2 plans : **une courte incision** sur la face antérieure de l'anse a permis d'attirer les fils du premier plan lors de son enfouissement.

• Anastomose cholédoco-jéjunale terminale latérale.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Fig. 1</figcaption></figure>

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Fig. 2</figcaption></figure>

• la suture à points séparés du cholédoque non dilaté, à paroi fine avec l'anse a provoqué un rétrécissement important et préoccupant.

• après un temps d'arrêt, on décide de refaire cette anastomose : la voie biliaire est longue, on utilisera moins de fils, un drain intra-canalaire plus fin. Mais on remarque qu'en immobilisant le bord inférieur du cholédoque par une pince longue et fine - glissée de bas en haut dans l'incision antérieure de l'anse puis, au-dessus d'elle, dans l'orifice de l'anastomose désunie- l'anse monte aisément le long de cette pince et admet sans tension l'extrémité inférieure du cholédoque dans sa cavité (Fig. 3).

• l'incision antérieure jéjunale est agrandie pour exposer le plafond de l'anse.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Fig. 3</figcaption></figure>

• L'extrémité inférieure du cholédoque, dans l'anse, est séparée en 2 parties (2 valves) par une incision verticale antéro postérieure,

• Trois aiguilles doublement serties saisissent transversalement chaque valve puis sont passées de dedans en dehors sur la séreuse, de part et d'autre de la pénétration du cholédoque dans l'anse où leurs fils sont noués (Fig. 4 et 5).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Fig. 4</figcaption></figure>

• Le montage, testé prudemment apparaît solide. La voie biliaire s'ouvre, de visu, à plein canal dans l'anse et dispense de drainage intra canalaire. L'étanchéité est complétée par 2 points séro-séreux juxta-cholédociens.

• Anastomose gastro jéjunale termino latérale.

• Drainage, paroi.

Les suites opératoires ont été simples, notamment sans fuite biliaire ni pancréatique. La vésicule, normale, sans calculs, a été conservée pouvant être utile en cas d'une éventuelle réintervention.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Fig. 5</figcaption></figure>
Le patient a été contrôlé périodiquement pendant 7 ans au cours desquels il n'a présenté aucun signe de récidive tumorale, aucune manifestation clinique ni biologique de cholestase, puis, se considérant comme guéri, ne s'est plus manifesté.

Biologie du 07.01.1976 à 6 ans de l'intervention ( Alain Plard) :

Hématies: 4.863.000. Leucocytes: 5.450. Hémoglobine: 14,80. Hématocrite:43.

Bilirubine : totale : 6,5 mg / L . Glycémie 0.93 g/l

Phosphatases alcalines 92 UI / L. Gamma Glutamyl Transférase 6 UI / L

Cholestérol total : 2,5 gr/L . LDH : 149 UI /

Taux de prothrombine : 100%. S.G.O.T. : 13 URF. S.G.P.T : 6 UR

21. 1. 1976 :

Tomocholangiographie par perfusion (docteur Quentel) :

La voie biliaire est opacifiée sur tout son trajet. Son calibre est normal (0,5cm). Les passages de contraste iodé au travers de l'anastomose cholédocojéjunale se font normalement entraînant une large opacification du jéjunum.

A ce niveau, on relève à la partie supérieure du bord externe une petite dépression qui correspond à la zone de réimplantation du cholédoque.

La vésicule est visible en fin d'examen.

En conclusion : aspect radiologique normal des voies biliaires ( Fig. 6).

Transit gastro-jéjunal :normal

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Fig. 6</figcaption></figure>

Le 26.2.1980 :

Seconde hospitalisation pour occlusion basse après plusieurs mois de troubles du transit: cancer du côlon droit . Intervention : tumeur volumineuse, métastases ganglionnaires multiples : colectomie droite.

Exploration des voies biliaires :

- vésicule scléro-atrophique sans calcul.

- accès au canal cystique difficile avec une fuite de produit iodé lors de la cholangiographie ( Fig. 7 ) :

• Stabilité anatomique de la voie biliaire principale

- Absence de dilatation ( 0,5 cm ) de stase et de lithiase

* Déformation du bord externe de l'anse au niveau de la suture des 2 valves du cholédoque.

Cholécystectomie.

Anatomo-pathologie ( docteur Fondimare ) : Deux adénocarcinomes, duodénal et colique, successifs.

Le patient est décédé au mois de décembre 1980 dans un tableau de généralisation 10 ans après la DPC.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Fig.7</figcaption></figure>
EXPÉRIMENTATION

Les deux anastomoses cholédoco jéjunales exécutées successivement au cours de la DPC ont fait l'objet d'un examen comparatif au Pavillon d'Anatomie sur des voies biliaires non dilatées.

Les bouches des anastomoses ont été photographiées après ouverture de l'anse (agrandissement # 3,5).

Leur aspect et leur potentiel évolutif sont très différents :

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Fig. 8</figcaption></figure>

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Fig. 9</figcaption></figure>

1) L'anastomose T.L.« classique » ( fig.8 ) à points séparés de fils de polypropylène 6/0, totaux sur la paroi biliaire, extra-muqueux sur l'anse, est irrégulière, striée par les fils , festonnée et justifie les réserves et critiques souvent exprimées :

* Un nombre de points de suture nécessaire et suffisant pour éviter une fuite de bile, soit sur un cholédoque normal d'adulte et selon l'importance des prises, des points de suture régulièrement rapprochés, millimétrés...mais avec :

- autant de passages des aiguilles dans les parois C.J., de lésions tissulaires histologiques, de nœuds au serrage mesuré : une suture cerclée d'épines irritatives.

- un rétrécissement mécanique, plus ou moins apparent, pouvant freiner l'évacuation de la bile avec, dans la stase sus-jacente une accumulation de boue biliaire et la formation de calculs.

* Une vascularisation discontinue en « dents de peigne », effective seulement entre les nœuds non exempts de granulomes ni de nécrose centrale s'ils sont trop serrés.

* Une cicatrisation imprévisible dont la complexité biologique (4) dépend en grande partie de la nature du terrain.

* Une cicatrisation qui nécessite un recul suffisant avant d'affirmer un bon résultat.

2) L'anastomose C.J. à 2 valves, sans suture circulaire terminale ( fig. 9) s'ouvre à plein canal dans l'anse, ne présente pas de points de suture sur son abouchement et n'est le siège d'aucune activité cicatricielle. Elle est inerte.

Lorsque la vascularisation artérielle de la V.B.P. est normale, ce qui était le cas de la D.P.C., la courbure initiale des valves est normalement vascularisée ; celles de leur parties terminales, destinées à constituer une double attache puis un cal cicatriciel avec la paroi jéjunale est seule interrompue.( cholangiographie per-opératoire du 26.02.1980 ( Fig. 7)avec un recul de près de 10 ans).

Cette anastomose C.J. sans suture circulaire terminale a été reproduite plusieurs fois au laboratoire d'anatomie avec une instrumentation trop importante pour être utilisée en chirurgie et les expérimentations ultérieures avec un matériel plus discret, notamment sur des porcs, à l'INRA de Jouy-en-Josas, ont été décevantes.
Ce n'est pas dans l'anse - où l'on manque de place - mais directement « sur » l'anse, en plein champ opératoire, que cette anastomose C.J. sans suture circulaire terminale a ensuite été expérimentée au laboratoire d'anatomie sur des cholédoques d'adultes avec une instrumentation artisanale :

1) Un jeu de chevilles droites calibrées en millimètres, présentant au-dessous de leur extrémité supérieure arrondie, une fente verticale dans laquelle peut glisser une lame de bistouri afin de séparer l'extrémité inférieure du cholédoque, en deux parties égales et symétriques (Fig.10). Chaque valve est plus large que le diamètre du cholédoque, et plus faciles à travailler.

<table><tr><td>Diamètre : 0,5 cm</td><td>circonférence :</td><td>1,57 cm</td><td>largeur des valves :</td><td>0,78 cm.</td></tr><tr><td>...</td><td>0,4 cm.</td><td>...</td><td>1,25 cm</td><td>0,62 cm.</td></tr><tr><td>...</td><td>0,3 cm.</td><td>...</td><td>0,94 cm.</td><td>0,47cm.</td></tr></table>

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Fig. 10</figcaption></figure>

2) Un second jeu de courtes croix articulées à angle droit a été utilisé pour exposer les deux valves: les branches cylindriques verticales correspondent au calibre du cholédoque, les branches horizontales aux dimensions des valves...la branche verticale de la croix est introduite dans la V.B.P. jusqu'à ce que les deux valves viennent s'appliquer (fig. 11) sur les deux branches horizontales (où elles pourraient être fixées-collées sur un film biocompatible les isolant de leur support). L'assemblage en croix est retiré, le cholédoque a la forme d'un T majuscule inversé.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Fig. 11</figcaption></figure>

3) L'anastomose C.J. : une anse en Y longue, fermée est présentée au-dessous de la branche horizontale armée du cholédoque puis ouverte sur sa ligne faîtière d'une même longueur. Le montage est préparé par la fixation première des extrémités des valves aux extrémités de l'incision de l'anse.
La suture est assurée par les prises transversales des berges de l'incision de l'anse avec celles des moitiés internes des valves, en double hamac, de chaque côté de l'ouverture verticale du cholédoque dans l'anse.

4) La cholangiographie de contrôle par le cystique (fig. 12) :

La perméabilité de l'anastomose était presque excessive, de ce fait, il fallait clamper l'anse pour exposer l'anastomose.
Le drainage intra-canalaire paraît inutile dans cette variété d'anastomose mais l'anse doit être suffisamment longue afin de réduire le risque de reflux bactérien dans les voies biliaires.

Le schéma de cette anastomose C.J. sans suture circulaire terminale est comparable à celui exposé figure 5 sauf que l'anse présente une seule incision horizontale et que les deux valves ont été fixées plus facilement au-dessous de sa paroi

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Fig. 12</figcaption></figure>
## ACTUALITE

Le rétablissement de la continuité biliaire au terme d'une T.H. est réalisé par suture C.C. ou anastomose C.J. – mais en ne disposant, trop souvent, que de greffons marginaux, « âgés, ischémiques, stéatosiques, athéromateux, infectés » – destinés à des receveurs dont 15% des nouveaux inscrits en 2021 avaient plus de 66 ans, 22,8% étaient diabétiques, 42% hypertendus, 52% fumeurs (1).

Les récentes machines de perfusion normo thermiques constituent un moyen efficace pour « réparer certaines ou toutes les fonctions des greffons marginaux » (1) et la perfusion prolongée sur plusieurs jours, permet ou permettra de stocker puis de réserver des greffons « purifiés » à des T.H. programmables en dehors de l'urgence.

Néanmoins, les sutures classiques (fig.8) seront toujours exposées aux mêmes critiques:

* Un nombre de points de suture nécessaire mais suffisant pour éviter une fuite de bile...

* Un rétrécissement mécanique avec stase biliaire sus-jacente...

* Une vascularisation discontinue en « dents de peigne »...

* Surtout, une cicatrisation aléatoire qui dépend de la qualité des tissus affrontés, de leur origine génétique 4), des remaniements par les corticoïdes, les immunosuppresseurs, les pathologies du donneur et du receveur, les infections opportunistes, etc...

* Avec un risque accru sur les cholédoques de fin calibre et toujours, la nécessité d'un recul suffisant pour affirmer un bon résultat.

Le drainage intra-canalaire est discuté : l'introduction d'un drain dans des anastomoses C.J. classiques, au laboratoire, provoquait l'évacuation de bile par le drain et autours du drain, sur la suture et autour d'elle (Fig. 13). La toxicité de la bile, invoquée dans le mécanisme complexe des cholangiopathies du greffon (3, 2), donc de la fibrose tardive du greffon des enfants (1 4.2.2) pourrait également perturber la cicatrisation des sutures opératoires.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Fig. 13</figcaption></figure>

Une anastomose C.J. sans suture circulaire terminale n'est pas exposées à ces critiques :

* Elle s'ouvre à plein canal dans l'anse, sa perméabilité est maximale (Fig. 9).

* La vascularisation artérielle de la courbure initiale de ses deux valves est préservée, leurs parties terminales sont suturées au-dessous de la paroi de l'anse avec laquelle elles forment un cal cicatriciel qui assure la solidité et l'étanchéité du montage (Fig. 7 et 12).

* Surtout cette anastomose n'est le siège d'aucune activité cicatricielle, elle est inerte, pérenne, indifférente aux agressions thérapeutiques, aux pathologies du donneur et du receveur.

Elle est relativement « facile » à construire, sans drainage intra-canalaires, sur des V.B.P. d'adulte, serait perfectible par des recherches anatomiques et expérimentales dans des laboratoires disposant d'équipes complémentaires, d'instrumentation précises pour séparer et exposer les valves, de films bio-compatibles afin d'éviter le contact des tissus étrangers... de contrôles rigoureux des montages réalisés (6), des variantes techniques, peut-être des essais de petites prothèses biodégradables logées entre les valves du cholédoques de taille adaptée aux diverses dimensions des cholédoques, des hydrogels solides, en 3 D, fabriqués sur mesure.

N.B. l'improvisation de cette technique pour rétablir la continuité biliaire après une section accidentelle du cholédoque est, évidemment, formellement contrindiquée.

Son indication sur des cholédoques de fin calibre restera un défi à l'imagination de la recherche expérimentale.
## REFERENCES

1) Enjeux médicaux et sociétaux de la transplantation hépatique en France. Rapport de l'Académie Nationale de Médecine 2023.

2) Rapport médical et scientifique de l'Agence de Biomédecine 2021

3) Les complications biliaires des transplantations hépatiques

* Professeur F. Pruvost : Complications biliaires après transplantation hépatique. Hôpital Huriez, Lille

* Professeur D. Wendum : cholangiopathie du greffon. Hôpital Saint-Antoine, Paris

* V.L. Marinov : Thèse 2008 Université de Lausanne.

* B. Roche : Résultats et complications à long terme de la T.H. chez l'adulte. Le courrier de la T.H. n°4, 2010.

4) La cicatrisation des sutures opératoires

* O. Verola : Aspects anatomopathologiques de la cicatrisation. 07.04.2020. p1-16.

* J. Dausset : Le complexe majeur d'histocompatibilité.

5) La vascularisation artérielle de la voie biliaire principale

* Farges : 113ème Congrès Français de Chirurgie 2011 : Rappels anatomiques et physiologiques, anatomie descriptive artério-biliaire. p. 48-65

* V.L. Marinov : Thèse 2008 Université de Lausanne.

* O. Alao : Les complications vasculaires après T.H.. Thèse. 2010. Université Grenoble-Alpes

6) Le contrôle radiologique des sutures opératoires

* S. Novellas, T. Caramella, M. Fourmol, J. Gougenheim, P. Cherallier : Rôle de l'imagerie diagnostique. Journal de Radiologie, vol. 88, n°10

7) INSERM la recherche expérimentale, les biomatériaux, l'impression 3D

## REMERCIEMENTS

A l'Hôpital d'Angers qui a mis son laboratoire d'anatomie à notre disposition pour nos premiers essais.
Au « Lyon Chirurgical » qui les a publiés (10/1, 1994)
Au jury de Professeurs qui nous a attribué le prix de recherche Tycohealth 2003 (établissements privés).

A toutes celles et ceux qui ont participé : biologistes, radiologistes, anatomo-pathologistes, industriels (instrumentation : entreprise Dautel et Roy, Atelier de Fonderie de l'Ecole des Arts et Métiers d'Angers), aux vétérinaires privés et de l'INRA...