La prévention secondaire de l’AVC ischémique repose avant tout sur la prescription d’un traitement antithrombotique. Le choix du traitement antithrombotique (simple antiagrégation, double antiagrégation, anticoagulation) et la durée du traitement dépendent de l’étiologie de l’AVC ischémique. Le contrôle optimal des 3 principaux facteurs de risque vasculaire modifiables (hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète) constitue le deuxième axe de prévention secondaire de l’AVC ischémique. En plus du traitement antithrombotique, il existe des prises en charges spécifiques pour certaines causes d’AVC ischémique (sténose carotide serrée ; foramen ovale perméable chez le sujet jeune). Peu de données solides existent concernant la prévention secondaire de l’AVC hémorragique. Le contrôle optimal de la pression artérielle avec une cible inférieure à 130/80mmHg est primordial pour éviter une récidive d’AVC hémorragique. La reprise des traitements antithrombotiques suite à un AVC hémorragique reste débattue et fait l’objet d’essais randomisés en cours.

Prescription of antithrombotics is the first and major step for secondary prevention after ischemic stroke. Choice and duration of antithrombotics depends on the underlying cause of ischemic stroke. Optimal control of the 3 main modifiable vascular risk factors (high blood pressure, dyslipidemia, diabetes) is the second step for secondary prevention after ischemic stroke. Specific treatments exist for certain causes of ischemic stroke (severe carotid stenosis; patent foramen ovale in young people). There are no solid literature data on secondary prevention after intracranial hemorrhage (ICH). Optimal control of blood pressure with a target under 130/80mmHg remains one of the major key factor for preventing recurrent ICH. Restarting antithrombotic treatments after ICH remains debated and randomized controlled trials are ongoing.

# Prévention secondaire de l’AVC ischémique

Les progrès spectaculaires des traitements de reperfusion ces dix dernières années ont parfois volé la vedette à la prévention secondaire, qui reste cependant un élément critique de la prise en charge de l’AIC.

## Traitement antithrombotique

Il constitue une étape primordiale dans la prévention de la récidive ischémique cérébrale. Parmi les traitements antithrombotiques disponibles dans la prise en charge de l’AIC figurent les antiagrégants plaquettaires et les anticoagulants. Ces deux familles thérapeutiques ont montré leur efficacité dans la prévention de la récidive d’AIC mais constituent des thérapies à risque car favorisant les hémorragies. Leur mise en place est donc parfois complexe et peut être retardée, notamment lorsque le patient présente une transformation hémorragique de son AIC.

### Antiagrégation plaquettaire

Les antiagrégants plaquettaires sont les traitements les plus souvent prescrits après un AIC. En fonction de la molécule, deux principales voies de l’agrégation plaquettaire vont être ciblées : la voie du thromboxane A2 (cible de l’Aspirine), la voie de l’adénosine diphosphate (cible du clopidogrel et du ticagrelor).

### Mono-antiagrégation plaquettaire

La mise en place d’une mono-antiagrégation plaquettaire constitue le traitement de référence pour éviter une récidive d’AIC. La principale molécule utilisée reste l’aspirine [2]. En effet, l’introduction de ce traitement chez les patients victimes d’AIC prévient la récidive mais réduit la mortalité également dans les premières semaines post-AIC.

En l’absence de traitement de reperfusion, il est recommandé d’initier le traitement le plus tôt possible après avoir éliminé une hémorragie cérébrale. Le traitement doit ensuite être maintenu à faible dose et prévient également une récidive à long terme.

D’autres traitements antiagrégants ont été testés en prévention secondaire de l’AIC, notamment le clopidogrel qui a montré son efficacité dans la prévention d’évènements vasculaires [3]. Ce traitement peut parfois être préféré à l’aspirine notamment chez les patients ayant présenté un AIC sous aspirine mais il n’existe aucune donnée validée du bénéfice d’un tel changement. Certains patients présentent par ailleurs une mauvaise réponse pharmacologique au clopidogrel d’origine génétique, ce qui n’est pas observé avec l’aspirine.

### Spécificités selon l’étiologie

Le choix du traitement antiagrégant peut varier en fonction de l’étiologie de l’AIC (athérosclérose, origine cardioembolique, maladie des petits vaisseaux, autre cause déterminée, cause indéterminée). L’aspirine reste le traitement de référence dans l’athérosclérose mais également pour les AIC d’origine indéterminée, l’anticoagulation n’ayant pas démontrée de supériorité [4].

Pour les AIC d’origine lacunaire (liés aux maladies des petites artères cérébrales), il est plutôt recommandé d’utiliser en prévention secondaire, un traitement par simple antiagrégation plaquettaire, la mise en place d’une double antiagrégation à long terme étant associée à un surrisque hémorragique [5].

Pour les AIC en rapport avec une dissection artérielle, la question reste débattue, aucune donnée n’ayant montré la supériorité ou la non-infériorité de l’aspirine comparativement à l’anticoagulation [6]. La mise en place de l’une ou l’autre des thérapeutiques reste donc à l’appréciation du neurologue vasculaire et dépend des préférences d’équipe.

### Double antiagrégation plaquettaire

Une double antiagrégation plaquettaire doit être initiée dans certains cas. Il s’agit des patients victimes d’AIC mineur (défini selon un score NIHSS inférieur ou égal à 3) ou d’AIT à haut risque (défini selon un score ABCD2 supérieur ou égal à 4), non cardioembolique. Cette double thérapie doit être mise en place dans les 24h du début des symptômes pour une durée de 3 semaines [7] et permet la réduction du risque ischémique précoce dans cette population, sans majoration significative du risque hémorragique. En pratique courante, l’association aspirine-clopidogrel est la plus communément utilisée dans les unités neurovasculaires même si certains centres privilégient une double antiagrégation associant aspirine et ticagrelor, en raison du moindre risque de mauvaise réponse pharmacologique [8].

La mise en place d’une double antiagrégation plaquettaire peut également être utilisée dans certaines étiologies, notamment pour les AIC d’origine athéroembolique en rapport avec de l’athérome de crosse même si les données de la littérature sont peu robustes. De même, pour les patients victimes d’AIC en rapport avec de l’athérome intracrânien (sténose d’au moins 70 %), une bithérapie antiagrégante peut être utilisée pendant 3 mois.

### Anticoagulation

Les traitements anticoagulants ont pour but de limiter la formation de caillot via l’inhibition des voies de la coagulation en bloquant la formation de fibrine. Les deux grandes familles d’anticoagulants oraux sont les antivitamines K (AVK) et les anticoagulants oraux directs (AOD), développés dans les années 2000. Actuellement, l’utilisation des AOD a largement supplanté l’utilisation des AVK en prévention secondaire des AIC dans la plupart des indications.

### AIC d’origine cardioembolique

Bien que l’effet des AOD ait été principalement démontré en prévention primaire, en réduisant le risque d’AVC chez les patients présentant de la fibrillation atriale ou un flutter [9], les AOD sont le traitement recommandé en première ligne en prévention secondaire pour les patients dont l’AIC est en rapport avec ce type de troubles du rythme. Les seules indications persistantes des AVK restent les patients porteurs de valve mécanique et la fibrillation atriale associée à un rétrécissement mitral modéré ou sévère.

Pour les patients ayant présenté un AIC cardioembolique associé à un thrombus intracardiaque, seul le traitement par AVK a démontré son efficacité, toujours en prévention primaire [10]. Des données préliminaires intéressantes ont été présentées dernièrement concernant le rivaroxaban (congrès European Society of Cardiology [ESC] 2024).

### Autres causes

Parmi les autres indications de l’anticoagulation en prévention secondaire de l’AIC, figure le syndrome des antiphospholipides (SAPL). Si ce syndrome est confirmé par de nouvelles analyses à 12 semaines, une anticoagulation efficace par AVK doit être poursuivie au long cours [11].

Les patients présentant un AIC en rapport avec un état prothrombogène notamment lié à un cancer, peuvent parfois bénéficier d’une anticoagulation curative au long cours mais cela ne repose sur aucune donnée solide et reste à l’appréciation du prescripteur [12].

### Timing

En cas d’indication formelle, le délai d’initiation du traitement anticoagulant dépend de la sévérité de l’AIC (taille de la lésion ischémique, score NIHSS…), le risque hémorragique pouvant être non négligeable en cas d’AIC étendu. Les résultats de récents essais randomisés montrent une réduction du risque de récidive d’AIC sans augmentation significative du risque de transformation hémorragique en cas de reprise rapide (dans les 4jours ; délai médian : 3jours) d’un traitement par AOD pour les patients ayant présenté un AIC en rapport avec une fibrillation atriale ou un flutter [13]. Ces résultats ne s’appliquent cependant pas aux patients présentant un AIC très sévère ou une transformation hémorragique « significative ».

Pour les patients présentant une valve mécanique, les patients sont le plus souvent traités par héparine de bas poids moléculaire dès les premiers jours de l’AIC et ce traitement est relayé par AVK après quelques jours en accord avec le cardiologue.

## Prise en charge spécifique

### Endartériectomie carotide

Il s’agit d’une intervention chirurgicale réalisée dans les suites d’un AIC d’origine athéromateuse en rapport avec une sténose carotide symptomatique (sténose de l’artère carotide interne définie comme supérieure ou égale à 70 % selon les critères North American Symptomatic Carotid Endarteriectomy Trial [NASCET]). Elle consiste à déposer la plaque d’athérome responsable de la sténose le plus souvent située au niveau du bulbe carotidien. En pratique, cette intervention est réalisée rapidement après l’AIC pour des patients à risque de récidive ischémique dans le territoire ipsilatéral, c’est-à-dire ayant encore une partie du parenchyme vascularisé par la carotide interne à sauver. Cette prise en charge diminue significativement le risque de récidive ischémique dans le même territoire selon plusieurs essais randomisés [14,15]. Il est cependant à noter que le traitement médical a nettement progressé depuis la conduite de ces essais, et le bénéfice de la revascularisation est remis en cause en cas de sténose symptomatique de degré intermédiaire (entre 50 et 70 % selon NASCET) [16].

### Foramen ovale perméable : fermeture

Le foramen ovale perméable correspond à la persistance de la communication entre les deux oreillettes cardiaques présente lors de la vie fœtale. Cette disposition est très fréquente dans la population générale (25 %). Cependant, il existe une association causale entre AIC et foramen ovale perméable, en particulier chez les patients jeunes sans cause alternative. En pratique, la fermeture percutanée du foramen ovale perméable est recommandée chez les adultes jusqu’à 60 ans en prévention secondaire d’un AIC lorsque le shunt droit-gauche est important (passage d’au moins 20 bulles entre les 2 oreillettes au cours des 3 premiers cycles cardiaques en échographie cardiaque) ou lorsque le foramen ovale est associé à un anévrysme du septum interatrial [17]. L’implication d’une équipe neuro-cardiologique est primordiale pour l’identification des bons candidats à la fermeture, notamment afin d’écarter une cause d’AIC plus probable. Des essais randomisés sont en cours chez les patients âgés de plus de 60 ans.

L’ensemble des thérapeutiques et leur durée en fonction de l’étiologie de l’AIC est synthétisée dans la figure 1
                           .

## Facteurs de risque vasculaire

### Hypertension artérielle

L’hypertension artérielle est un facteur de risque vasculaire très fréquemment associé à l’AVC. Il est en effet démontré que pour chaque augmentation de 20mmHg de la pression artérielle systolique, le risque d’AVC est multiplié par 2 quel que soit l’âge [18].

Plusieurs essais randomisés ont montré le bénéfice du traitement antihypertenseur chez les patients aux antécédents d’AVC (études PROGRESS, PROFESS), que les patients soient connus pour une hypertension artérielle ou non. En conséquence, il est recommandé de diminuer la tension artérielle chez les patients victimes d’AIC [19]. En pratique, la stratégie thérapeutique est superposable à celle recommandée en prévention primaire, déterminée selon les recommandations de l’European Society of Hypertension [20] (figure 2
                           ).

De même, la cible thérapeutique est superposable à celle définie en prévention primaire selon les mêmes recommandations, à savoir inférieure à 130/80mmHg [21]. Le délai d’initiation du traitement dans les premiers jours suivant l’AIC reste débattu.

### Dyslipidémie

Elle correspond à une accumulation dans le sang des particules du transport des lipides que sont les Very Low Density Lipoprotein (VLDL), Low Density Lipoprotein (LDL) et High Density Lipoprotein (HDL). Le LDL est la principale lipoprotéine athérogène. La dyslipidémie favorise le développement de l’athérosclérose, qui est l’une des principales causes d’AIC.

### AIC « toute cause »

Plusieurs études ont montré une réduction du risque de récurrence d’AIC lorsque les patients étaient traités par statines. En conséquence, la mise en place d’un traitement par statine en prévention secondaire de l’AIC est recommandée. La cible du taux de LDL-cholestérol varie selon les recommandations et les situations cliniques (< 1g/L, < 0,7g/L, voire < 0,55g/L). L’European Stroke Organisation recommande, de manière pragmatique, un objectif inférieur à 0,7g/L après un AIC [19].

### AIC d’origine athéromateuse

Pour les patients dont l’étiologie de l’AIC est athéromateuse ou pour ceux qui ont des antécédents associés de coronaropathie, la cible de LDL-cholestérol à atteindre est habituellement en dessous de 0,55g/L, car cette cible a montré une réduction des évènements cardiovasculaires dans cette population [22]. Cependant, seule la cible inférieure à 0,70g/L a été validée au sein d’études conduites spécifiquement en post-AVC. Lorsque la cible ne peut être atteinte par une statine à haute dose ou que ce traitement est mal toléré, un traitement par ézétimibe peut être associé au traitement par statines. Un traitement par inhibiteur de PCSK9 peut être envisagé en troisième ligne.

### Diabète

Le diabète est un facteur de risque vasculaire modifiable fréquemment associé à l’AIC avec un risque d’AVC multiplié par 2 chez les patients diabétiques de type 2 [23].

Bien que plusieurs études observationnelles aient montré une réduction du risque vasculaire associé au traitement antidiabétique [24], seuls les effets sur les complications microvasculaires ont été démontrés dans des essais randomisés concernant les principaux traitements existants (Metformine, sulfamides hypoglycémiants, inhibiteurs des dipeptidylpeptidase-4). De nouveaux traitements ont depuis été développés (inhibiteurs SGLT2 et analogues GLP1) et ont montré une réduction des évènements vasculaires dans des populations à haut risque vasculaire, notamment une réduction des AVC pour les analogues des GLP1 [25].

Actuellement, les recommandations de la Haute Autorité de santé de 2024 préconisent chez le diabétique en prévention secondaire, la mise en place d’un traitement par analogue de GLP1 en plus du traitement par Metformine (traitement recommandé à introduire en monothérapie en prévention primaire) et ce quel que soit le niveau d’hémoglobine glycosylée. Cette mise en place doit être surveillée et peut nécessiter l’adaptation du traitement habituel du patient notamment la réduction ou l’arrêt des traitements type sulfamides hypoglycémiants.

En pratique, l’objectif reste une normalisation glycémique soit une hémoglobine glyquée inférieure ou égale à 7 % en prévention secondaire d’un AIC [19]. À noter que pour les personnes très âgées, la cible d’hémoglobine glycosylée n’est pas clairement établie mais doit être déterminée et réévaluée en fonction du profil du patient avec pour principal objectif d’éviter les hypoglycémies.

Les cibles et les moyens thérapeutiques associés des 3 principaux facteurs modifiables de risque vasculaire sont répertoriés dans le tableau I
                           .

# Prévention secondaire de l’AVC hémorragique

Contrairement à l’AIC, la prise en charge à la phase aiguë de l’AVC hémorragique reste limitée car peu de thérapeutiques ont démontré une amélioration du pronostic fonctionnel des patients. La prévention secondaire reste donc primordiale pour éviter une récidive souvent fréquente (entre 2 % par an pour les hémorragies profondes jusqu’à 10 % par an pour les hémorragies lobaires).

## Traitement antithrombotique

### Arrêt ou reprise

L’arrêt des traitements antithrombotiques constitue une étape importante de la prise en charge à la phase aiguë de l’AVC hémorragique et permet entre autres une restriction de l’extension de l’hématome. La reprise du traitement antiagrégant plaquettaire (prescrit en prévention secondaire d’une pathologie vasculaire) peut ensuite s’envisager dans le mois suivant l’hématome, les données étant assez rassurantes sur l’absence de surrisque hémorragique [26].

Pour ce qui est du traitement anticoagulant dans la fibrillation atriale (en prévention primaire ou secondaire), il n’existe actuellement pas de données solides dans la littérature sur la meilleure attitude à adopter chez ces patients (arrêt définitif, reprise) mais les résultats d’essais thérapeutiques devraient être disponibles prochainement. En pratique, les risques embolique et hémorragique doivent être évalués de façon individuelle pour chaque patient avant de déterminer une éventuelle reprise du traitement. Les AOD sont à privilégier compte tenu de leur faible risque d’hémorragie intracrânienne [27].

### Alternative : fermeture de l’auricule

Il s’agit d’une possibilité thérapeutique lorsque le traitement anticoagulant est définitivement contre-indiqué ce qui peut être le cas dans les suites d’une hémorragie cérébrale, d’autant plus si l’étiologie retenue est une angiopathie amyloïde cérébrale, à haut risque de récidive. La décision de recourir à cette méthode thérapeutique doit être décidée de façon multidisciplinaire, en l’absence d’essai thérapeutique spécifiquement conduit en post-AVC. Pour rappel, il s’agit d’une procédure interventionnelle cardiologique qui consiste en la mise en place d’une prothèse au niveau de l’appendice auriculaire gauche (siège de la majorité des thrombi cardiaques responsables de l’essentiel des complications emboliques de la fibrillation atriale).

## Prise en charge spécifique

### Malformation artérioveineuse (MAV)

Il s’agit d’une cause d’hémorragie cérébrale ayant un risque de rupture spontanée évaluée entre 2 et 4 % par an mais qui serait deux fois plus important dans l’année d’un premier épisode hémorragique. En conséquence, la rupture d’une malformation artérioveineuse doit conduire à un traitement spécifique, qui peut reposer sur l’embolisation endovasculaire, la radiochirurgie stéréotaxique ou la neurochirurgie, en fonction de la localisation, de la taille et de l’anatomie de la malformation.

### Thrombose veineuse cérébrale

Une thrombose veineuse cérébrale peut être révélée par un infarctus veineux ou une hémorragie cérébrale. L’anticoagulation curative mise en place à la phase aiguë de la thrombose veineuse cérébrale pour éviter l’extension du thrombus et améliorer le pronostic fonctionnel, peut être maintenue au long cours pour les patients à haut risque de récidive, c’est-à-dire présentant un risque thrombotique élevé (thrombophilie héréditaire type déficit en protéine C, S, antithrombine III, thrombophilie acquise type SAPL), en référence aux pratiques établies dans la maladie thromboembolique veineuse et dans le cadre d’une prise en charge avec un spécialiste de l’hémostase.

## Facteurs de risque cardiovasculaires

### Hypertension artérielle

Il s’agit d’un facteur de risque très fréquemment associé aux AVC hémorragiques notamment dans certaines étiologies (maladies des petites artères cérébrales). Sa prise en charge est primordiale pour prévenir une récidive hémorragique puisqu’il a été montré qu’une baisse de 12mmHg de pression artérielle systolique était associée à une diminution de récidive d’hémorragie cérébrale de 76 % [28]. Il existe cependant peu d’essais étudiant spécifiquement l’effet de la baisse de la pression artérielle en prévention secondaire d’un AVC hémorragique. En pratique, les patients étant considéré comme ayant une atteinte d’organes cibles de l’hypertension artérielle, la cible de pression artérielle (inférieure à 130/80mmHg) et la stratégie thérapeutique pour l’obtenir se calquent sur les recommandations de l’European Society of Hypertension [20] (figure 2).

### Dyslipidémie

La diminution du LDL-cholestérol grâce à un traitement par statines a été associée à un surrisque d’AVC hémorragique dans un grand essai randomisé conduit en post-AVC [29]. Par conséquent, les données restent controversées quant à la prescription de ce traitement chez les patients victimes d’AVC hémorragique. En pratique, le traitement par statines peut être poursuivi s’il était prescrit dans le cadre d’une indication en prévention secondaire (pour les patients à haut risque cardiovasculaire ayant des antécédents d’infarctus du myocarde, AVC ischémique, AIT, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, anévrysme de l’aorte abdominale) [27]. L’initiation de statines après un AVC hémorragique chez un patient n’ayant jamais présenté d’évènement vasculaire ischémique reste controversée.