# Reproductibilité des indices de fonction systolique ventriculaire gauche en réanimation entre opérateurs experts et novices

Hortense Gallienne

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Hortense Gallienne. Reproductibilité des indices de fonction systolique ventriculaire gauche en réanimation entre opérateurs experts et novices. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05483658

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

Année universitaire 2024-2025

N°2025 - 77

## THESE

DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
DES de MÉDECINE INTENSIVE - RÉANIMATION

# REPRODUCTIBILITÉ DES INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE VENTRICULAIRE GAUCHE EN RÉANIMATION ENTRE OPÉRATEURS EXPERTS ET NOVICES

Soutenue le 3 septembre 2025
Par Madame Hortense GALLIENNE

PRESIDENT
Monsieur le Professeur Julien MAIZEL

DIRECTEUR
Monsieur le Docteur Yoann ZERBIB

JURY
Monsieur le Professeur Michel SLAMA
Monsieur le Docteur Clément BRAULT
Madame le Docteur Azrat IBRAHIMA
REMERCIEMENTS

Monsieur le Professeur Julien MAIZEL

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Médecine Intensive - Réanimation)

Assesseur du 2nd cycle et Vice Doyen

Vous me faites l'honneur de présider ce jury de thèse.

Je vous remercie pour votre accueil et vos enseignements passionnants au sein du service, ainsi que pour votre accompagnement bienveillant en tant que coordonnateur de DES durant tout mon internat. Votre disponibilité et vos qualités humaines ont été pour moi une source de motivation et de confiance tout au long de ces années.
Monsieur le Professeur Michel SLAMA

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Médecine Intensive - Réanimation)

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Je vous remercie de me faire l'honneur d'avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse.

Merci pour tous vos conseils bienveillants ; j'ai beaucoup aimé apprendre à vos côtés. Je vous suis également reconnaissante de m'avoir aidée à trouver un stage aux Etats-Unis, ce qui m'a permis d'enrichir encore davantage cette année de disponibilité.
Monsieur le Docteur Yoann ZERBIB

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier

Médecine Intensive - Réanimation

Je te remercie d'avoir accepté d'encadrer ma thèse.

Tu es l'un des premiers chefs qui ont marqué mon internat, et ton flegme à toute épreuve comme
ton sens de l'humour y sont pour beaucoup ! Merci de m'avoir encadrée pour ce travail ; ton
optimisme m'a permis de travailler sereinement.
Monsieur le Docteur Clément BRAULT

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier

Médecine Intensive – Réanimation

Je te remercie de me faire l'honneur d'avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse.

Merci pour ta bienveillance et tes conseils. Je suis heureuse de travailler sur mon mémoire
avec toi.
Madame le Docteur Azrat IBRAHIMA

Cheffe de Clinique des Universités – Assistante des hôpitaux

Je te remercie de me faire l'honneur d'avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse.

Merci pour ces gardes intenses que nous avons partagées, où ton calme et ta rigueur ont été un exemple ! J'ai beaucoup apprécié mon stage de réanimation CTVR, et c'est en grande partie grâce à toi.
Parce qu'il est difficile d'en arriver là sans être bien entourée.

**À mes parents**, votre amour l'un envers l'autre, et celui que vous nous donnez, est un exemple quotidien.

**Papa**, merci de nous avoir donné ce sens de l'optimisme et de la joie de vivre. La vie est une fête, tu en es le parfait représentant. Tu nous as aussi inculqué le sens du travail, de l'effort et de la rigueur, et on peut dire que j'en ai eu besoin ces dix dernières années !

**Maman**, merci de m'avoir transmis tes valeurs d'indépendance, de féminisme, d'équité, de justice, d'utilité aux autres... Tu m'as donné l'envie de bien faire et de m'investir dans ce que je faisais. Merci aussi, pour ton écoute dans mes moments de doute, ils ont été nombreux et tu as su trouver de la patience !

**À mes sœurs,**

**Louise**, tu m'aides à m'ouvrir au monde et découvrir des domaines inconnus. Ta curiosité, ta soif d'apprendre et de rendre le monde meilleur sont des sources d'inspiration. Ton écoute et tes conseils sont précieux. Merci pour tout ce que tu m'apportes. **Sébastien**, merci pour le bonheur que tu apportes à ma sœur.

**Léonore**, j'ose me dire que de là où tu es, tu es fière de moi. Merci d'avoir tant pris soin de moi petite, d'avoir su me rappeler à l'ordre lorsqu'il le fallait, de toujours m'avoir accueillie chez toi, de m'avoir « traînée » partout et puis enfin de m'avoir laissée grandir pour vivre ces moments inoubliables ensemble. Tu me manques.

**À mon beauf' Juju**, merci de t'être occupé de moi comme ta petite sœur durant toutes ces années (notamment tous ces allers-retours au poney club... et en plus j'ai transmis cette passion à tes enfants !!) et d'avoir toléré mes squattages chez vous !

**Aux p'tits mignons** ; **Léon**, **Augustin**, **Oscar**, **Adèle** et **Zélie**, plus si petits que ça, vous voir grandir est un vrai bonheur. Merci d'égayer nos retrouvailles familiales avec vos rires et vos idées loufoques. Je ne peux rêver mieux comme cousin.e.s pour Momo !

**À mes grands-parents,**

**Mamie Nounous**, merci pour ces vacances ensoleillées et tous ces repas plus délicieux les uns que les autres, ces souvenirs ont une saveur inégalable.

**Mamie et Papy Pupuce**, vous nous avez transmis la joie des réunions familiales, se retrouver chez vous était toujours un moment hors du temps, pour toujours dans mon cœur.
À la famille Hubert, les retrouvailles sont toujours festives et ces moments me sont chers.

À la famille Chaumont, c'est un plaisir de partager ces moments familiaux où chaque partie de jeu est une véritable compétition (je persiste, ours polaire est composé de deux mots !) et où chaque repas se termine en débat. Heureusement, il reste les balades postprandiales pour apaiser tout le monde.

À Carlotta, merci de répondre présente dans toutes les situations même les plus cocasses, de toujours me soutenir dans mes choix et de partager ta positivité au monde !

À Cécile, tes histoires et anecdotes sont toujours un bonheur à écouter, que ferions-nous sans ta maladresse légendaire ?!

À ma douce Clara, merci pour ton écoute et ta sensibilité, être ton amie est une véritable chance.

À Gimloute, reine du dancefloor, tes danses sont devenues iconiques, les moments festifs ont une meilleure saveur à tes côtés !

À Juliette, de nos aventures de lycéennes à la thèse de médecine, c'est toujours un bonheur de partager ces moments de vie.

À Margot, notre reporter à toute heure du jour et de la nuit, merci d'immortaliser ces moments passés ensemble !

Aux Chauvin, merci pour votre générosité dans l'amitié, votre sens du partage, vos apéros si réconfortants depuis toutes ces années et ces inoubliables vacances suédoises qui m'ont permis de me requinquer après l'ECN.

À Pierre, merci d'être ce si bon ami pour Coretin et maintenant pour moi aussi. Votre duo n'a pas de limite et vos idées toujours plus extravagantes les unes que les autres ne cesseront jamais de me surprendre !

À l'équipe de cardio, Francine, Giulio, Laura, Vincent, Paul, Louis, merci de m'apprendre
la cardiologie avec patience dans la bonne humeur et la rigolade. Ce semestre ne serait pas aussi réussi sans vous !

À l'équipe de réa CTVR, vous avez rendu ce retour de disponibilité jovial et passionnant, merci pour cela !

À Laura, merci d'avoir appris les bases de l'hématologie avec douceur à la jeune interne que j'étais !

Enfin, Corentin, merci d'être toi. Merci d'être toujours présent, avec justesse, dans les plus beaux moments comme les plus difficiles. Ta générosité est sans limite. Avec toi rien n'est impossible (tu as réussi à m'emmener vivre un an loin de ma Normandie, c'est dire...!), je n'aurais jamais imaginé vivre aussi intensément. Chaque jour à tes côtés est une aventure et notre plus grande aventure arrive dans quelques semaines...
## SOMMAIRE

LISTE DES TABLEAUX.................................................................................................................. 12

LISTE DES FIGURES .................................................................................................................... 13

RÉSUMÉ................................................................................................................................................. 14

ABSTRACT ................................................................................................................................................. 15

1. INTRODUCTION .................................................................................................................. 16

2. OBJECTIFS ......................................................................................................................... 17

3. MÉTHODES.................................................................................................................... 18

3.1 Design de l'étude.................................................................................................................. 18

3.2 Evaluations échocardiographiques par un praticien novice et un praticien expert.................. 18

3.3 Paramètres échocardiographiques mesurés et recueillis................................................................ 18

3.4 Paramètres cliniques associés recueillis .................................................................................. 19

3.5 Analyses statistiques.................................................................................................................. 19

4. RÉSULTATS ......................................................................................................................... 21

4.1 Caractéristiques des opérateurs ......................................................................................... 22

4.2 Caractéristiques des échocardiographies effectuées................................................................ 23

4.3 Reproductibilité inter-opérateur novice/expert des paramètres de fonction systolique ventriculaire gauche .................................................................................................................. 25

4.4 Classification de la FEVG en catégories (préservée ≥50%, modérément altérée 40 – 50% et altérée ≤ 40%) par les opérateurs novices et experts.................................................................................. 28

4.5 Facteurs de discordance novice/expert de la mesure des paramètres de fonction systolique...... 29

4.6 Reproductibilité novice/expert de l'index cardiaque.................................................................. 32

4.7 Reproductibilité inter-opérateur novice et expert de la mesure de paramètres de fonction systolique ventriculaire droite .................................................................................................................. 33

4.8 Performances diagnostiques du MAPSE septal .................................................................. 34

5. DISCUSSION......................................................................................................................... 35

5.1 Evaluation de la fonction systolique ventriculaire gauche par des opérateurs novices ............ 35

5.2 Facteurs associés à une discordance des paramètres échocardiographiques en réanimation ...... 37

5.3 Apports diagnostiques du MAPSE en réanimation .................................................................. 37

5.4 Mesure de l'index cardiaque en réanimation........................................................................ 37

5.5 Limites................................................................................................................................................. 38

5.6 Perspectives et implications pédagogiques .................................................................................. 38

6. CONCLUSIONS......................................................................................................................... 39

BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................................... 40
LISTE DES ABRÉVIATIONS

ACR : Arrêt cardio-respiratoire

DRA : Détresse respiratoire aiguë

ETT : Échocardiographie transthoracique

FEVG : Fraction d'éjection ventriculaire gauche

ICC : Coefficient de corrélation intraclasse

ITV : Intégrale Temps Vitesse

MAPSE : Mitral Annular Plane Systolic Excursion

TAPSE : Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion

VAC : ventilation assistée contrôlée

VPP : Valeur prédictive positive

VPN : Valeur prédictive négative

VSAI : ventilation spontanée avec aide inspiratoire

VG : Ventricule gauche

IC 95% : Intervalle de Confiance à 95%
# LISTE DES TABLEAUX

**Tableau 1** : Caractéristiques de base de la population

**Tableau 2** : Caractéristiques des opérateurs novices

**Tableau 3** : Données échocardiographiques mesurées par les opérateurs novices et experts

**Tableau 4** : Facteurs associés à une discordance inter-opérateur novice/expert dans la classification de la FEVG

**Tableau 5** : Facteurs associés à la discordance inter-opérateur novice/expert dans la mesure du MAPSE latéral et septal

**Tableau 6** : Performances diagnostiques du MAPSE septal (seuil de 1.2 cm) pour la détection d'une dysfonction systolique du ventricule gauche, selon le niveau d'expertise de l'opérateur
# LISTE DES FIGURES

**Figure 1** : Reproductibilité inter-opérateur novice/expert des paramètres de fonction systolique ventriculaire gauche

**Figure 2** : Comparaison des coefficients de corrélation intraclasse (ICC) des paramètres de fonction systolique VG

**Figure 3** : Concordance entre opérateurs novices et experts pour la classification de la FEVG

**Figure 4** : Reproductibilité inter-opérateur novice/expert de l'index cardiaque et de ses composants

**Figure 5** : Reproductibilité inter-opérateur novice/expert des paramètres de fonction systolique ventriculaire droite
# RÉSUMÉ

**Introduction** : La fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) est le paramètre le plus utilisé pour évaluer la fonction systolique en échographie transthoracique (ETT), mais sa mesure peut être difficile en réanimation. Le MAPSE («mitral annular plane systolic excursion») est proposé comme une alternative simple, mais sa reproductibilité selon le niveau d'expertise reste peu étudiée.

**Matériel et méthodes** : Il s'agit d'une étude prospective incluant 93 patients de réanimation. Chaque patient a bénéficié de 2 ETT successives, réalisées par un novice et un expert. Les paramètres analysés comprenaient la FEVG, le MAPSE (latéral, septal), l'onde S mitrale et tricuspide, le TAPSE, et l'index cardiaque. La reproductibilité était évaluée par coefficients de corrélation intraclasses (ICC).

**Résultats** : Les FEVG visuelle et Simpson biplan montraient une bonne reproductibilité (ICC respectifs de 0.73 et 0.72) tandis que le MAPSE latéral était faiblement reproductible (ICC=0.44). La classification de la FEVG par les novices concordait bien avec celle des experts (kappa=0.78). Une échogénicité médiocre et une faible expérience augmentaient les discordances. Concernant les paramètres ventriculaires droits, l'onde S tricuspide était plus reproductible que le TAPSE (ICC = 0.63 vs. 0.32, p = 0.02). L'index cardiaque avait une reproductibilité modérée (ICC=0.70), du fait notamment de la discordance des mesures du diamètre de la chambre de chasse VG.

**Conclusion** : La FEVG visuelle et l'ITV sous-aortique sont adaptées à la pratique clinique initiale. Les autres mesures, notamment le MAPSE, nécessitent un encadrement plus spécifique au cours de la phase d'apprentissage.

**Mots clés** : Échocardiographie ; Réanimation ; Fonction ventriculaire gauche ; Fraction d'éjection ventriculaire ; Débit cardiaque ; Variation inter-observateurs ; Reproductibilité des résultats
**ABSTRACT**

**Introduction:** Left ventricular ejection fraction (LVEF) is the most widely used parameter to assess systolic function by transthoracic echocardiography (TTE), but its measurement can be challenging in intensive care. Mitral annular plane systolic excursion (MAPSE) has been proposed as a simple alternative, but its reproducibility according to the operator's level of expertise remains poorly studied.

**Materials and Methods:** This prospective study included 93 ICU patients. Each underwent two successive TTEs, one performed by a novice and the other by an expert. The parameters analyzed included LVEF, MAPSE (lateral and septal), mitral and tricuspid S-wave, TAPSE, and cardiac index. Reproducibility was assessed using intraclass correlation coefficients (ICC).

**Results:** Visual and Simpson LVEF showed good reproducibility (ICC = 0.73 and 0.72, respectively), while lateral MAPSE was poorly reproducible (ICC = 0.44). LVEF classification by novices was consistent with that of experts (kappa = 0.78). Poor echogenicity and limited experience increased discordance. Regarding right ventricular parameters, tricuspid S-wave was more reproducible than TAPSE (ICC = 0.63 vs. 0.32, p = 0.02). Cardiac index showed moderate reproducibility (ICC = 0.70), mainly due to variability in LV outflow tract diameter measurement.

**Conclusion:** Visual LVEF and subaortic velocity-time integral (VTI) are suitable for early clinical practice. Other measurements, particularly MAPSE, require more specific training during the learning phase.

**Keywords:** Echocardiography; Intensive Care Units; Left Ventricular Function; Ejection Fraction; Cardiac Output; Observer Variation; Reproducibility of Results
# 1. INTRODUCTION

L'échographie cardiaque est un outil diagnostic non invasif accessible et largement utilisé en pratique médicale courante dans les services de réanimation. Sa maîtrise est considérée comme une compétence essentielle pour les médecins réanimateurs.¹,² Son utilisation en pratique clinique permet une évaluation diagnostique et pronostique en temps réel avec un impact thérapeutique potentiel direct, notamment chez les patients en état de choc.³

L'évaluation de la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) est souvent considérée comme le premier marqueur d'évaluation de la fonction systolique chez les patients en réanimation. Toutefois, ce paramètre peut être difficile à mesurer en réanimation en raison de la prévalence élevée de patients présentant une tachycardie sinusale⁴, des troubles du rythme supraventriculaires⁵,⁶ ou encore du fait d'une mauvaise échogénicité notamment chez les patients sous ventilation mécanique.⁷

Différentes méthodes sont possibles pour évaluer la FEVG, telles que la mesure par la technique de Simpson Biplan⁸ ou encore l'évaluation visuelle. La méthode Simpson Biplan actuellement recommandée, pourrait s'avérer difficile techniquement lorsqu'elle est effectuée par des opérateurs peu expérimentés. Par ailleurs, certaines études décrivent une reproductibilité inter et intra-opérateur sous-optimale du fait de la nécessité de maintenir une forme ellipsoïdale du ventricule gauche et de tracer manuellement les limites de l'endocarde.⁹ L'évaluation visuelle de la FEVG est plus fréquemment utilisée en service de réanimation car elle est rapide à réaliser et ne nécessite pas d'acquisition de la coupe apicale 2 cavités et de mesures précise des volumes télédiastolique et télésystolique ventriculaire gauche.¹⁰ Toutefois, dans une étude de Kusunose et al., cette évaluation visuelle réalisée par des opérateurs peu expérimentés conduisait également à une mauvaise classification de la FEVG dans plus de 20% des cas.¹¹

Le « mitral annular plane systolic excursion » (MAPSE)¹²,¹³ a également été décrit comme un paramètre permettant d'évaluer la fonction systolique ventriculaire gauche, avec des résultats encourageants en contexte de réanimation. Une étude menée par notre équipe a évalué les capacités diagnostiques du MAPSE septal, en identifiant un seuil prédictif de dysfonction systolique ventriculaire gauche chez les patients en choc septique, avec de bonnes performances en termes de sensibilité et spécificité.¹⁴ D'autres études ont également démontré l'intérêt du MAPSE dans la détermination de la fonction systolique chez les patients de réanimation.¹²,¹⁵
Bergenzaun et al. ont notamment retrouvé que le MAPSE était fortement corrélé à la fonction systolique mais également diastolique gauche chez les patients en choc septique.¹⁶

À ce jour, la reproductibilité inter-opérateurs de ces différents paramètres d'évaluation de la fonction systolique ventriculaire gauche, incluant le MAPSE, la FEVG visuelle et Simpson biplan, n'a pas été évaluée de façon exhaustive en réanimation. De plus, peu de données existent concernant la reproductibilité entre praticiens novices et experts. Cette problématique de reproductibilité concerne également les paramètres échocardiographiques permettant de calculer l'index cardiaque, ou d'évaluer la fonction ventriculaire droite. Ces données sont pourtant essentielles pour améliorer les pratiques, former les jeunes praticiens, et optimiser les examens dans un environnement où les niveaux d'expertise en échocardiographie sont très hétérogènes.

## 2. OBJECTIFS

L'objectif principal de cette étude est donc d'évaluer la reproductibilité inter-opérateurs, novices et experts, des principaux paramètres d'évaluation de la fonction systolique ventriculaire gauche, en particulier du MAPSE et de la FEVG. Les objectifs secondaires sont d'évaluer la reproductibilité inter-opérateurs du calcul de l'index cardiaque et de ses composantes, ainsi que des paramètres de fonction systolique ventriculaire droite (TAPSE et onde S tricuspide) ; d'évaluer la concordance entre novices et experts dans la classification de la FEVG en catégories cliniques (préservée, modérément altérée, altérée) ; d'identifier les facteurs associés à une discordance novice/expert dans la classification de la FEVG et la mesure du MAPSE ; et d'analyser les performances diagnostiques du MAPSE
# 3. MÉTHODES

## 3.1 Design de l'étude

Il s'agit d'une étude prospective, monocentrique, conduite dans le service de réanimation médicale du CHU d'Amiens (Picardie, France) entre octobre 2023 et juin 2025. Tous les patients hospitalisés pouvaient être inclus, quel que soit le motif d'admission, à l'exception des patients âgés de moins de 18 ans ou sous tutelle. Le protocole a été approuvé par un comité d'éthique indépendant local et inscrit au registre interne du CHU Amiens-Picardie sous le numéro PI2023_843_0114.

## 3.2 Evaluations échocardiographiques par un praticien novice et un praticien expert

Une évaluation par échocardiographie transthoracique (ETT) était réalisée au cours de l'hospitalisation en réanimation. L'examen était réalisé de façon indépendante par un praticien novice et un praticien expert dans un délai de 2 heures et toutes les images étaient sauvegardées. Les praticiens étaient aveugles aux résultats de l'autre. Un appareil d'échographie Vivid™ (GE Healthcare) était utilisé.

Les praticiens novices étaient définis par une expérience de moins de 2 ans en échocardiographie. Ils recevaient une formation initiale accélérée à l'ETT au début de l'étude comprenant un cours théorique et une séance de simulation. Cette formation s'effectuait dans le service de réanimation et au centre de simulation. Il s'agissait d'appréhender l'utilisation de l'appareil d'échocardiographie, et les méthodes d'évaluation visuelle de la FEVG, de mesure de la FEVG en Simpson biplan, de mesure du MAPSE, et de mesure de l'onde S à l'anneau mitral et tricuspide. Les experts avaient plus de 5 ans d'expérience en échographie en contexte de réanimation et un DIU d'échographie.

## 3.3 Paramètres échocardiographiques mesurés et recueillis

En utilisant la coupe apicale 4 cavités, les paramètres échographiques suivants ont été mesurés de façon prospective :

- FEVG visuelle : estimation en pourcentage de la FEVG de manière visuelle.¹⁰

- Mesure de la FEVG par la méthode de Simpson biplan : contourage de la cavité ventriculaire gauche en télésystole et télédiastole en coupe apicale 4 cavités puis en coupe apicale 2 cavités. Calcul par le logiciel de la FEVG estimée (volume télédiastolique – volume télésystolique).⁸
- Onde S mitrale latérale et septale : le curseur est placé dans le myocarde ventriculaire au niveau de l'anneau mitral. À l'aide du doppler tissulaire à ondes pulsées, la vitesse systolique maximale (onde S, en cm/s) est mesurée au niveau septal et latéral.¹⁷

- MAPSE latéral et septal : en mode TM conventionnel, mesure de l'excursion longitudinale des anneaux septal et latéral. Le MAPSE est mesuré comme la distance entre le sommet (fin de la systole) et le bas (fin de la diastole) de la courbe tracée en mode TM, en plaçant le curseur sur l'insertion de la valve mitrale.¹⁸

- Onde S tricuspide : le curseur est placé au niveau de l'anneau tricuspide latéral. À l'aide du doppler tissulaire à ondes pulsées, le pic de vécilité est mesuré en cm/s.

- TAPSE : en mode TM conventionnel, mesure de l'excursion longitudinale de l'anneau tricuspide latéral. Le TAPSE est mesuré comme la distance entre le sommet (fin de la systole) et le bas (fin de la diastole) de la courbe tracée en mode TM, en plaçant le curseur sur l'insertion de la valve tricuspide latérale.

Enfin, chaque opérateur devait classifier la fonction systolique ventriculaire gauche en « Normale », « Modérément altérée » ou « Altérée ».

### 3.4 Paramètres cliniques associés recueillis

Les paramètres ventilatoires (mode de ventilation, pression expiratoire positive et fraction inspirée en $O_2$), l'état hémodynamique du patient (pression artérielle, fréquence cardiaque, doses d'amines vasopressives), les caractéristiques morphologiques (poids / taille) et le motif d'admission du patient étaient recueillis de façon prospective.

### 3.5 Analyses statistiques

Les variables continues ont été décrites sous la forme de moyenne ± écart type. Les variables catégorielles ont été présentées sous forme d'effectif et pourcentage. Pour comparer les valeurs moyennes des différents paramètres échographiques entre les opérateurs novices et experts, un test t de Student apparié a été utilisé. La reproductibilité inter-opérateurs (novices et experts) a été représentée visuellement par des nuages de points, où chaque point correspondait à une paire de mesures réalisées chez un même patient par un novice et un expert. Les valeurs mesurées par les novices étaient placées en abscisse et celles des experts en ordonnée. Une droite d'identité ($y = x$) était tracée pour visualiser la discordance entre les mesures. La reproductibilité inter-opérateurs (novices et experts) pour chaque paramètre échocardiographique a été évaluée par le calcul des coefficients de corrélation intraclasse (ICC) à un seul facteur aléatoire et simple mesure (ICC(1,1) selon Shrout et Fleiss¹⁹). L'interprétation des valeurs d'ICC suivait les
recommandations de Koo et Li²⁰ : <0.5 = faible, 0.5-0.7 = modérée, 0.7-0.9 = bonne, >0.9 = excellente. L'intervalle de confiance à 95 % (IC 95%) de chaque ICC a été calculé par bootstrap avec la méthode BCa. L'intervalle de confiance à 95% de la différence entre deux ICC a également été calculée par bootstrap BCa.²¹ La discordance moyenne entre opérateurs a été définie comme la moyenne des valeurs absolues de différence entre les mesures du novice et celles de l'expert pour chaque paramètre. Une régression linéaire univariée a permis d'identifier les facteurs associés à la discordance moyenne dans la mesure du MAPSE latéral et septal. Une régression logistique univariée a été utilisée pour rechercher les facteurs associés à une discordance dans la classification de la FEVG (préservée, modérément altérée, altérée). Enfin, les performances diagnostiques du MAPSE septal pour détecter une FEVG < 50 % ont été évaluées à l'aide de matrices de confusion, avec calcul de la sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive (VPP), négative (VPN), et rapports de vraisemblance, selon un seuil défini a priori à 1.2 cm.
## 4. RÉSULTATS

Entre octobre 2023 et juin 2025, 93 patients ont été inclus de façon prospective dans cette étude. Tous ont bénéficié, au cours de leur séjour en réanimation médicale, de deux échocardiographies transthoraciques réalisées le même jour : l'une par un opérateur novice, l'autre par un expert. L'âge moyen des patients était de 63.6 ± 12.4 ans (Tableau 1). Les principaux motifs d'admission en réanimation étaient la détresse respiratoire aiguë (n = 25 ; 26.9%), le choc septique (n = 23 ; 24.7%) et le coma (n = 14 ; 15.1%). Lors de la réalisation des échographies cardiaques, 11 patients (11.8%) présentaient une arythmie supraventriculaire, 38 (40.9%) étaient sous noradrénaline, et 5 (5.4%) sous dobutamine.

<table><caption>**Tableau 1 : Caractéristiques de base de la population**</caption><thead><tr><th></th><th>Patients (n=93)<br>n(%) ou Moyenne ± Ecart-type</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe (féminin)</td><td>34 (36.6)</td></tr><tr><td>Age (années)</td><td>63.6 ± 12.4</td></tr><tr><td>IMC (kg/m²)</td><td>27.4 ± 6.6</td></tr><tr><td>Motif d'admission en réanimation</td><td></td></tr><tr><td>Détresse respiratoire aiguë</td><td>25 (26.9)</td></tr><tr><td>Choc septique</td><td>23 (24.7)</td></tr><tr><td>Coma</td><td>14 (15.1)</td></tr><tr><td>ACR</td><td>13 (14.0)</td></tr><tr><td>Choc cardiogénique</td><td>5 (5.4)</td></tr><tr><td>Syndrome de lyse</td><td>4 (4.3)</td></tr><tr><td>Choc hémorragique</td><td>2 (2.1)</td></tr><tr><td>Autres</td><td>7 (7.5)</td></tr><tr><td>Amines</td><td></td></tr><tr><td>Noradrénaline</td><td>38 (40.9)</td></tr><tr><td>Dobutamine</td><td>5 (5.4)</td></tr><tr><td>Fréquence cardiaque (bpm)<sup>1</sup></td><td>90.6 ± 22.5</td></tr><tr><td>Arythmie supraventriculaire<sup>1</sup></td><td>11 (11.8)</td></tr></tbody></table>

IMC : indice de masse corporelle ; ¹ lors de la réalisation des échocardiographies
## 4.1 Caractéristiques des opérateurs

Les examens ont été effectués par 33 opérateurs novices et 16 experts. Parmi les novices, la majorité avait une expérience de moins de 20 échocardiographies (n = 23 ; 69.7%). Les spécialités les plus représentées parmi les novices étaient la médecine intensive réanimation (n = 14 ; 42.4%) et l'anesthésie-réanimation (n = 6 ; 18.2%) (Tableau 2).

<table><thead><tr><th></th><th>Opérateurs novices (n=33)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Nombre d'ETT antérieures effectuées</td><td></td></tr><tr><td>&lt; 10</td><td>16 (48.5)<sup>1</sup></td></tr><tr><td>10-20</td><td>7 (21.2)<sup>1,2</sup></td></tr><tr><td>20-50</td><td>7 (21.2)<sup>2,3</sup></td></tr><tr><td>&gt; 50</td><td>7 (21.2)<sup>3</sup></td></tr><tr><td>DES d'origine</td><td></td></tr><tr><td>Médecine intensive réanimation</td><td>14 (42.4)</td></tr><tr><td>Anesthésie et réanimation</td><td>6 (18.2)</td></tr><tr><td>Néphrologie</td><td>5 (15.2)</td></tr><tr><td>Pneumologie</td><td>3 (9.1)</td></tr><tr><td>Médecine interne</td><td>2 (6.1)</td></tr><tr><td>Médecine d'urgence</td><td>1 (3.0)</td></tr><tr><td>Hématologie</td><td>1 (3.0)</td></tr><tr><td>Pédiatrie</td><td>1 (3.0)</td></tr></tbody></table>

## Tableau 2 : Caractéristiques des opérateurs novices

DES : Diplôme d'état spécialisé

<footnote n="1">¹ 2 opérateurs sont passés de la classe < 10 à 10 – 20 au cours de l'étude et sont donc comptabilisés dans les deux classes</footnote>

<footnote n="2">² 1 opérateur est passé de la classe 10 – 20 à 20 – 50 au cours de l'étude et est donc comptabilisé dans ces deux classes</footnote>

<footnote n="3">³ 1 opérateur est passé de la classe 20 – 50 à >50 au cours de l'étude et est donc comptabilisé dans ces deux classes</footnote>
## 4.2 Caractéristiques des échocardiographies effectuées

Les paramètres mesurés par les novices et experts sont résumés dans le **Tableau 3**. La FEVG visuelle a été estimée chez les 93 patients par les novices, mais ils n'ont mesuré la FEVG Simpson biplan que chez 80 patients (86%). Le MAPSE latéral et septal ont été mesurés par les novices respectivement chez 89 (95.7%) et 85 (91.4%) patients.

La FEVG visuelle moyenne estimée par les experts était significativement plus élevée que celle estimée par les novices (48.9 ± 15.2 vs. 45.5 ± 14.2, *p* = 0.002). Le TAPSE moyen était également supérieur chez les experts en comparaison aux novices (2.05 ± 0.64 vs. 1.82 ± 0.64, *p* = 0.002). Concernant les autres paramètres mesurés, aucune différence significative n'était observée entre les valeurs moyennes mesurées par les novices et experts, indiquant l'absence de sur- ou sous-estimation systématique par les novices concernant ces paramètres.
<table><caption>**Tableau 3 : Données échocardiographiques mesurées par les opérateurs novices et experts**</caption><thead><tr><th></th><th>n mesures<br>(%) - novice<sup>1</sup></th><th>Novice</th><th>n mesures<br>(%) - expert<sup>1</sup></th><th>Expert</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>FEVG visuelle<br>(%)</td><td>93 (100%)</td><td><strong>45.5 ± 14.2</strong></td><td>93 (100%)</td><td><strong>48.9 ± 15.2</strong></td><td>0.002</td></tr><tr><td>FEVG<br>Simpson<br>biplan (%)</td><td>80 (86%)</td><td><strong>50.4 ± 15.9</strong></td><td>85 (91.4%)</td><td><strong>50.5 ± 15.1</strong></td><td>0.82</td></tr><tr><td>MAPSE lat<br>(cm)</td><td>89 (95.7%)</td><td><strong>1.26 ± 0.47</strong></td><td>89 (95.7%)</td><td><strong>1.27 ± 0.45</strong></td><td>0.71</td></tr><tr><td>MAPSE sep<br>(cm)</td><td>85 (91.4%)</td><td><strong>1.14 ± 0.35</strong></td><td>85 (91.4%)</td><td><strong>1.09 ± 0.40</strong></td><td>0.41</td></tr><tr><td>S lat anneau<br>mitral (cm/s)</td><td>86 (92.5%)</td><td><strong>9.98 ± 4.10</strong></td><td>86 (92.5%)</td><td><strong>9.91 ± 3.69</strong></td><td>0.57</td></tr><tr><td>Chambre de<br>chasse VG<br>(mm)</td><td>76 (81.7%)</td><td><strong>20.7 ± 3.2</strong></td><td>79 (84.9%)</td><td><strong>21.0 ± 1.9</strong></td><td>0.29</td></tr><tr><td>ITV sous-<br>aortique (cm)</td><td>85 (91.4%)</td><td><strong>18.7 ± 6.0</strong></td><td>86 (92.5%)</td><td><strong>19.3 ± 6.3</strong></td><td>0.1</td></tr><tr><td>Index<br>cardiaque<br>(mL/min/m<sup>2</sup>)</td><td>76<sup>2</sup> (81.7%)</td><td><strong>3041 ± 1592</strong></td><td>79<sup>2</sup> (84.9%)</td><td><strong>3196 ± 1429</strong></td><td>0.17</td></tr><tr><td>TAPSE (cm)</td><td>86 (92.5%)</td><td><strong>1.82 ± 0.64</strong></td><td>87 (93.5%)</td><td><strong>2.05 ± 0.64</strong></td><td>0.005</td></tr><tr><td>S lat anneau<br>tricuspide<br>(cm/s)</td><td>81 (87.1%)</td><td><strong>13.7 ± 4.2</strong></td><td>85 (91.4%)</td><td><strong>14.1 ± 5.0</strong></td><td>0.18</td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">¹nombre de patients pour lesquels la mesure a été effectuée</footnote>

<footnote n="2">²nombre de patients pour lesquels l'ensemble des paramètres nécessaires au calcul de l'index cardiaque (ITV sous-aortique, diamètre de la chambre de chasse, fréquence cardiaque) avaient été mesurés par l'opérateur</footnote>
4.3 Reproductibilité inter-opérateur novice/expert des paramètres de fonction
systolique ventriculaire gauche

La concordance inter-opérateur novice/expert des différents paramètres de fonction systolique ventriculaire gauche est représentée sous forme de nuages de points en **Figure 1**. La FEVG visuelle montrait une bonne reproductibilité entre novices et experts (coefficient de corrélation intraclasse ICC = 0.73, IC 95% 0.58 – 0.82), tout comme la FEVG mesurée en Simpson biplan (ICC = 0.72, IC 95% 0.59 – 0.81).

Le pic de l'onde S à l'anneau mitral latéral présentait une reproductibilité modérée (ICC = 0.65, IC 95% 0.51 – 0.80), sans différence significative par rapport à celle de la FEVG en Simpson biplan (p = 0.36). Le MAPSE septal montrait également une reproductibilité modérée (ICC = 0.60, IC 95% 0.46 – 0.72), inférieure à celle de la FEVG en Simpson biplan, bien que la différence ne soit pas significative (différence de -0.12, IC 95% -0.3 – 0.05, p = 0,13). En revanche, le MAPSE latéral présentait une faible reproductibilité (ICC = 0.44, IC 95% 0.27 – 0.60), significativement inférieure à celle de la FEVG en Simpson Biplan (différence de -0.28, IC 95% -0,46 – -0.08, p = 0,006) (Figure 2).
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1 :** Reproductibilité inter-opérateur novice/expert des paramètres de fonction systolique ventriculaire gauche.</figcaption></figure>

Chaque point représente une paire de mesures effectuées le même jour chez un même patient par un novice et un expert. La ligne rouge correspond à la droite d'identité (y = x). Les coefficients de corrélation intraclasse (ICC) et leur intervalle de confiance à 95%, ainsi que la discordance moyenne sont indiqués pour chaque paramètre.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 2** : Comparaison des coefficients de corrélation intraclasse (ICC) des paramètres de fonction systolique ventriculaire gauche</figcaption></figure>

Diagramme en barres représentant les coefficients de corrélation intraclasse (ICC) entre les mesures effectuées par des opérateurs novices et experts pour différents paramètres de fonction systolique ventriculaire gauche. Les barres verticales indiquent les intervalles de confiance à 95% de chaque ICC. Les p-values affichées correspondent à la comparaison statistique de chaque ICC avec celui de la FEVG mesurée en Simpson biplan (méthode de référence).
4.4 Classification de la FEVG en catégories (préservée $\ge$50%, modérément altérée 40 – 50% et altérée $\le$ 40%) par les opérateurs novices et experts

La concordance entre les novices et experts dans la classification de la FEVG est illustrée
**Figure 3**. La meilleure concordance était observée pour la FEVG préservée (82% de
concordance) puis pour la FEVG altérée (71% de concordance). Les discordances étaient plus
fréquentes dans la catégorie « modérément altérée ». Le coefficient kappa de Cohen pondéré
quadratique était de 0.78, 95% CI 0.68 – 0.87 indiquant une bonne concordance globale entre
novices et experts pour la classification de la FEVG.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 3** : Concordance entre opérateurs novices et experts pour la classification de la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG)</figcaption></figure>

Matrice de confusion illustrant la concordance entre les classes de FEVG attribuées par les opérateurs novices et les experts.

Panel de gauche : effectifs absolus de patients dans chaque croisement de classe.

Panel de droite : distribution en pourcentage des classifications novices pour chaque catégorie de référence. Les trois classes de FEVG étaient définies comme suit : FEVG altérée (≤ 40 %), modérément altérée (40–50 %) et préservée (≥ 50 %). La meilleure concordance était observée dans la catégorie FEVG préservée (82 %) suivie de la FEVG altérée (71 %).
## 4.5 Facteurs de discordance novice/expert de la mesure des paramètres de fonction systolique

Une mauvaise échogénicité (OR = 4,88, IC 95% 1,32–18,01; *p* = 0,02) et un nombre d'ETT antérieures ≤ 20 chez les novices (OR = 3,58, IC 95% 1,10–11,66; *p* = 0,03) étaient associés à une augmentation significative de la discordance novice/expert dans la classification de la FEVG (**Tableau 4**). Une augmentation du risque de discordance était observée en cas de ventilation assistée contrôlée (OR = 2.08, IC 95% 0.78–5.59), sans que cela ne soit statistiquement significatif (*p*=0.14). Les autres facteurs cliniques, incluant l'IMC, le motif d'admission, ou l'usage d'amines n'étaient pas associés à une plus grande discordance.

Concernant la discordance sur la mesure du MAPSE, une échogénicité médiocre augmentait de façon significative la discordance du MAPSE latéral (coefficient B = 0.25 ; IC 95% 0.03 – 0.46 ; *p* = 0.03), mais pas celle du MAPSE septal (coefficient B = 0.04 ; IC 95% -0.21 – 0.29 ; *p* = 0.77) (**Tableau 5**). Une fréquence cardiaque >100 bpm était associée à une plus grande discordance du MAPSE septal (coefficient B = 0.19 ; IC 95% 0.02–0.37 ; *p* = 0.03), et à une discordance réduite du MAPSE latéral (B = -0.15 ; IC 95% -0.30 – -0.00 ; *p* = 0.05).
<table><caption>**Tableau 4 : Facteurs associés à une discordance inter-opérateur novice/expert dans la classification de la FEVG**</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>OR</th><th>CI 95%</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe féminin</td><td>1.33</td><td>(0.50 - 3.55)</td><td>0.57</td></tr><tr><td>Âge</td><td>1.01</td><td>(0.97 - 1.05)</td><td>0.54</td></tr><tr><td>IMC</td><td>1.00</td><td>(0.93 - 1.08)</td><td>0.94</td></tr><tr><td>Obésité classe III</td><td>1.62</td><td>(0.14 - 18.76)</td><td>0.70</td></tr><tr><td><strong>Motif d'admission</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>DRA</td><td>1.78</td><td>(0.64 - 4.97)</td><td>0.27</td></tr><tr><td>Choc cardiogénique</td><td>2.23</td><td>(0.35 - 14.31)</td><td>0.40</td></tr><tr><td>Choc septique</td><td>0.85</td><td>(0.27 - 2.64)</td><td>0.78</td></tr><tr><td>Coma</td><td>0.23</td><td>(0.03 - 1.88)</td><td>0.17</td></tr><tr><td>Arrêt cardio-respiratoire</td><td>2.28</td><td>(0.66 - 7.87)</td><td>0.19</td></tr><tr><td>Autre</td><td>0.51</td><td>(0.06 - 4.46)</td><td>0.54</td></tr><tr><td><strong>Conditions de l'examen</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Echogénicité médiocre</td><td>4.88</td><td>(1.32 - 18.01)</td><td>0.02</td></tr><tr><td>VAC</td><td>2.08</td><td>(0.78 - 5.59)</td><td>0.14</td></tr><tr><td>VSAI</td><td>0.92</td><td>(0.29 - 2.86)</td><td>0.88</td></tr><tr><td>Ventilation spontanée</td><td>0.55</td><td>(0.20 - 1.53)</td><td>0.25</td></tr><tr><td>Amines</td><td>0.92</td><td>(0.35 - 2.44)</td><td>0.87</td></tr><tr><td>FC > 100 bpm</td><td>0.40</td><td>(0.12 - 1.31)</td><td>0.13</td></tr><tr><td>Nombre d'ETT antérieures par l'opérateur novice ≤ 20</td><td>3.58</td><td>(1.10 - 11.66)</td><td>0.03</td></tr></tbody></table>

Résultats de la régression logistique univariée des facteurs associés à une discordance significative entre opérateurs novices et experts dans la classification de la FEVG (préservée, modérément altérée, altérée). Les résultats sont exprimés en odds ratio (OR) avec leurs intervalles de confiance à 95 % (IC95 %) et les p-values associées.
<table><thead><tr><th rowspan="2">Variable</th><th colspan="2">MAPSE latéral</th><th colspan="2">MAPSE septal</th></tr><tr><th>B (IC 95%)</th><th>p</th><th>B (IC 95%)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe féminin</td><td>0.06 (-0.09 - 0.20)</td><td>0.46</td><td>0.05 (-0.12 - 0.22)</td><td>0.56</td></tr><tr><td>IMC</td><td>-0.01 (-0.02 - 0.01)</td><td>0.34</td><td>-0.01 (-0.02 - 0.01)</td><td>0.28</td></tr><tr><td>Obésité classe III</td><td>-0.27 (-0.64 - 0.11)</td><td>0.17</td><td>-0.31 (-0.74 - 0.13)</td><td>0.17</td></tr><tr><td><strong>Motif d'admission</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>DRA</td><td>0.08 (-0.08 - 0.24)</td><td>0.33</td><td>-0.11 (-0.29 - 0.08)</td><td>0.25</td></tr><tr><td>Choc cardiogénique</td><td>-0.01 (-0.31 - 0.29)</td><td>0.95</td><td>0.53 (0.17 - 0.89)</td><td>0.01</td></tr><tr><td>Choc septique</td><td>-0.08 (-0.24 - 0.08)</td><td>0.33</td><td>0.02 (-0.16 - 0.21)</td><td>0.81</td></tr><tr><td>Coma</td><td>0.02 (-0.18 - 0.22)</td><td>0.84</td><td>-0.11 (-0.34 - 0.12)</td><td>0.36</td></tr><tr><td>Arrêt cardio-respiratoire</td><td>-0.09 (-0.29 - 0.11)</td><td>0.37</td><td>0.01 (-0.24 - 0.26)</td><td>0.95</td></tr><tr><td>Autre</td><td>0.08 (-0.18 - 0.34)</td><td>0.54</td><td>-0.12 (-0.41 - 0.17)</td><td>0.43</td></tr><tr><td><strong>Conditions de l'examen</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Echogénicité médiocre</td><td>0.25 (0.03 - 0.46)</td><td>0.03</td><td>0.04 (-0.21 - 0.29)</td><td>0.77</td></tr><tr><td>VAC</td><td>-0.01 (-0.16 - 0.13)</td><td>0.85</td><td>0.02 (-0.16 - 0.19)</td><td>0.85</td></tr><tr><td>VSAI</td><td>-0.11 (-0.27 - 0.05)</td><td>0.18</td><td>-0.06 (-0.25 - 0.13)</td><td>0.57</td></tr><tr><td>Ventilation spontanée</td><td>0.1 (-0.04 - 0.24)</td><td>0.16</td><td>0.02 (-0.15 - 0.18)</td><td>0.85</td></tr><tr><td>Amines</td><td>-0.08 (-0.23 - 0.06)</td><td>0.25</td><td>0.11 (-0.16 - 0.18)</td><td>0.90</td></tr><tr><td>FC > 100 bpm</td><td>-0.15 (-0.30 - 0.00)</td><td>0.05</td><td>0.19 (0.02 - 0.37)</td><td>0.03</td></tr><tr><td>Nombre d'ETT antérieures par l'opérateur novice ≤ 20</td><td>-0.04 (-0.18 - 0.11)</td><td>0.63</td><td>-0.01 (-0.18 - 0.16)</td><td>0.91</td></tr></tbody></table>

**Tableau 5 : Facteurs associés à la discordance inter-opérateur novice/expert dans la mesure du MAPSE latéral et septal**

Résultats de la régression linéaire univariée évaluant les facteurs associés à la discordance quantitative entre opérateurs novices et experts pour la mesure du MAPSE latéral et septal. Les résultats sont exprimés en coefficients de régression linéaire (B) avec leurs intervalles de confiance à 95 % (IC95 %) et les p-values correspondantes.
4.6 Reproductibilité novice/expert de l’index cardiaque

Les reproductibilités novice/expert de l’index cardiaque, et de ses différents composants (ITV sous-aortique et diamètre de la chambre de chasse ventriculaire gauche) sont représentées sous formes de nuages de points en **Figure 4**. L’ITV sous-aortique avait un ICC significativement supérieur à celui du diamètre de la chambre de chasse ventriculaire gauche (0.74, IC95 % 0.59 – 0.85 vs. 0.43, IC95 % 0.28 – 0.57, différence de 0.31, 95%CI 0.11 – 0.51 p = 0.007). L’index cardiaque présentait une concordance novice/expert modérée (ICC de 0.70, IC 95% 0.59 – 0.79) avec une discordance moyenne de 867 ± 785 mL/min/m².

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 4** : Reproductibilité inter-opérateur novice/expert de l’index cardiaque et de ses composants</figcaption></figure>

Chaque point représente une paire de mesures effectuées le même jour chez un même patient par un novice et un expert. La ligne rouge correspond à la droite d'identité (y = x). Le coefficient de corrélation intraclasse (ICC) est significativement plus élevé pour l'ITV sous-aortique (ICC = 0.74 ; IC 95 % 0.59-0.85) que pour le diamètre de la chambre de chasse VG (ICC = 0.43 ; IC 95 % 0.28-0.57) (p = 0.007). La discordance moyenne (Dm) est également indiquée pour chaque paramètre.
4.7 Reproductibilité inter-opérateur novice et expert de la mesure de paramètres de fonction systolique ventriculaire droite

La **Figure 5** illustre la reproductibilité du TAPSE et de l'onde S tricuspide. Le TAPSE montrait une faible concordance (ICC = 0.32, IC 95 % 0.04 – 0.56 ; discordance moyenne = 0,51 ± 0,57 cm). La reproductibilité était significativement plus élevée pour le pic de l'onde S à l'anneau tricuspide (ICC = 0.63, IC 95 % 0.48 – 0.74, différence de 0.31, 95% CI 0.03 – 0.72 ; p = 0.02).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 5** : Reproductibilité inter-opérateur novice/expert des paramètres échographiques de fonction systolique ventriculaire droite</figcaption></figure>

Chaque point représente une paire de mesures effectuées le même jour chez un même patient par un novice et un expert. La ligne rouge correspond à la droite d'identité (y = x). Le coefficient de corrélation intraclasse (ICC) est plus élevé pour l'onde S tricuspide (ICC = 0.63 ; IC 95 % 0.48–0.74) que pour le TAPSE (ICC = 0.32 ; IC 95 % 0.04–0.56), avec une différence significative entre les deux mesures (p = 0.02). La discordance moyenne (Dm) est également indiquée pour chaque paramètre.
## 4.8 Performances diagnostiques du MAPSE septal

Les performances du MAPSE septal avec un seuil de 1,2 cm pour détecter une FEVG < 50 % étaient similaires entre novices et experts (Tableau 6). La sensibilité était de 76 % pour les novices et 75 % pour les experts (p = 0,94), tandis que la spécificité atteignait respectivement 56 % et 61 % (p = 0,58). Les valeurs prédictives positive (VPP) et négative (VPN) étaient également similaires (52 % vs 59 % pour la VPP dans le groupe novice et expert, respectivement, p = 0,53 ; 78 % vs 77 % pour la VPN dans le groupe novice et expert, respectivement, p = 0,91). Parmi ces paramètres, la VPN apparaissait comme le plus utile cliniquement : un MAPSE > 1,2 cm permettait d'exclure une dysfonction VG dans plus de 75 % des cas. Toutefois, les performances globales restent modérées.

<table><caption>**Tableau 6 : Performances diagnostiques du MAPSE septal (seuil de 1.2 cm) pour la détection d'une dysfonction systolique du ventricule gauche, selon le niveau d'expertise de l'opérateur**</caption><thead><tr><th></th><th>Dysfonction VG<br>FEVG &lt; 50%</th><th>Fonction VG<br>préservée<br>FEVG ≥ 50%</th><th>Total</th><th>Dysfonction VG<br>(FEVG &lt; 50%)</th><th>Fonction VG<br>préservée<br>FEVG ≥ 50%</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><td>MAPSE novice<br>&lt;1.2 cm</td><td>25 (52%)</td><td>23 (48%)</td><td>48</td><td>MAPSE expert<br>&lt;1.2 cm</td><td>27 (59%)</td><td>19 (41%)</td><td>46</td></tr><tr><td>MAPSE novice<br>≥ 1.2 cm</td><td>8 (22%)</td><td>29 (78%)</td><td>37</td><td>MAPSE expert<br>≥ 1.2 cm</td><td>9 (23%)</td><td>30 (77%)</td><td>39</td></tr><tr><th colspan="4">Performances diagnostiques MAPSE novice</th><th colspan="4">Performances diagnostiques MAPSE expert</th></tr><tr><td>Sensibilité</td><td colspan="2">0.76</td><td></td><td>Sensibilité</td><td colspan="2">0.75</td><td></td></tr><tr><td>Spécificité</td><td colspan="2">0.56</td><td></td><td>Spécificité</td><td colspan="2">0.61</td><td></td></tr><tr><td>Rapport de V +</td><td colspan="2">1.72</td><td></td><td>Rapport de V +</td><td colspan="2">1.92</td><td></td></tr><tr><td>Rapport de V -</td><td colspan="2">0.43</td><td></td><td>Rapport de V -</td><td colspan="2">0.41</td><td></td></tr><tr><td>VPP</td><td colspan="2">0.52</td><td></td><td>VPP</td><td colspan="2">0.59</td><td></td></tr><tr><td>VPN</td><td colspan="2">0.78</td><td></td><td>VPN</td><td colspan="2">0.77</td><td></td></tr></tbody></table>

Les données présentent les performances diagnostiques du MAPSE septal mesuré par un opérateur novice ou expert pour détecter une FEVG < 50 %, en utilisant comme référence la FEVG mesurée en Simpson biplan par un opérateur expert. Les valeurs sont exprimées en effectifs (et en pourcentages), suivies des indicateurs de performance (sensibilité, spécificité, rapports de vraisemblance, VPP et VPN).
# 5. DISCUSSION

Notre étude prospective monocentrique menée en réanimation au CHU d'Amiens démontre que certains paramètres échocardiographiques présentent une reproductibilité satisfaisante entre novices et experts, tandis que d'autres restent fortement dépendants de l'expérience de l'opérateur. Ainsi : i) la FEVG, qu'elle soit évaluée visuellement (ICC = 0.73) ou par la méthode de Simpson biplan (ICC = 0.72), a montré une bonne concordance inter-opérateurs. À l'inverse le MAPSE latéral (ICC = 0.44) présentait une faible reproductibilité inter-opérateur et le MAPSE septal présentait une reproductibilité modérée (ICC = 0.6). ii) La classification de la FEVG par les novices montrait une bonne concordance globale avec celle des experts (coefficient de Cohen pondéré = 0,78). iii) Une mauvaise échogénicité et un nombre d'ETT antérieures < 20 étaient associés à une augmentation de la discordance novice/expert dans la classification de la FEVG. Seule une mauvaise échogénicité était associée à une augmentation de la discordance des mesures du MAPSE latéral. iv) Concernant l'évaluation de la fonction ventriculaire droite, la concordance inter-opérateur de l'onde S tricuspide (ICC = 0.63) était significativement plus élevée que celle du TAPSE (ICC = 0.32) ; v) enfin, l'index cardiaque, bien que modérément reproductible (ICC = 0.70), montrait une discordance moyenne importante, essentiellement liée à la variabilité de mesure du diamètre de la chambre de chasse du ventricule gauche.

## 5.1 Evaluation de la fonction systolique ventriculaire gauche par des opérateurs novices

La FEVG visuelle s'est avérée avoir une bonne reproductibilité novices / experts avec une réalisation systématique par l'ensemble des opérateurs novices. Cela confirme que l'estimation visuelle de la FEVG reste un outil accessible et pertinent, utilisable en pratique clinique dès les premières étapes de l'apprentissage de l'échocardiographie transthoracique en réanimation. Ces résultats sont en accord avec ceux rapportés par Kusunose et al. dans une étude multicentrique menée par la *Japanese Association of Young Echocardiography Fellows*, qui a montré une excellente concordance (ICC = 0,95) entre l'évaluation visuelle de la FEVG par des opérateurs de niveaux d'expérience variés et une FEVG de référence, définie comme la moyenne des estimations de 13 échocardiographistes experts, validée par imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque.¹¹ Esenboga et al. ont par ailleurs démontré une très forte concordance entre la FEVG visuelle estimée par des échocardiographistes confirmés et la FEVG calculée par IRM cardiaque (ICC = 0.93, IC 95% 0.88-0.96).²² Dans notre étude, au-delà de la reproductibilité chiffrée, la classification de la FEVG en trois catégories (préservée, modérément altérée,
altérée) montrait une bonne concordance clinique, avec peu de discordances majeures. La concordance était meilleure dans les classes « extrêmes » (82 % pour la FEVG préservée et 71 % pour la FEVG altérée), les discordances se concentrant principalement dans la catégorie intermédiaire. Les erreurs de classification de la FEVG concernaient donc très rarement des inversions entre une FEVG préservée et une FEVG altérée, qui auraient pu avoir des conséquences importantes en termes de prise en charge thérapeutique. Dans l'étude multicentrique de Kusunose et al.¹¹, le taux global d'erreurs de classification de la FEVG par les opérateurs avec une faible expérience était de 22.3 %, les discordances se concentrant là aussi principalement dans la catégorie « modérément altérée ». Après une formation basée sur l'analyse d'images de référence, ce taux diminuait de façon significative à 16.8 %, démontrant l'effet bénéfique d'une intervention pédagogique standardisée sur la fiabilité de l'évaluation visuelle.

La reproductibilité du MAPSE dans notre étude était nettement inférieure à celle rapportée dans la littérature. Dans l'étude de Huang et al.²³, la fraction de raccourcissement longitudinale du ventricule gauche était calculée à partir de la moyenne des MAPSE septal et latéral rapportée à la longueur télédiastolique du VG, et présentait un ICC > 90%. Ces résultats ont été confirmés dans une seconde étude menée par Blixt et al.²⁴ sur une cohorte de patients en choc septique, où le MAPSE a montré une faisabilité de 100 % et un ICC inter-observateur 0,95, avec une corrélation élevée au strain longitudinal ventriculaire gauche. Il convient de noter que dans l'étude de Blixt et al.²⁴, les examens échocardiographiques étaient tous par des opérateurs expérimentés ayant plus de 100 heures de formation pratique en échocardiographie. Ce niveau d'expertise élevé et homogène contraste fortement avec notre population de praticiens novices, dont près de la moitié avaient réalisé moins de 10 échographies transthoraciques et près de 70% moins de 20 examens. Ce facteur est vraisemblablement déterminant dans les différences de reproductibilité observées. A notre connaissance, notre étude est la seule à s'être intéressée à la mesure du MAPSE par des opérateurs novices. Le TAPSE classiquement considéré comme simple à mesurer, s'est également révélé très peu reproductible entre novices et experts. Le TAPSE et le MAPSE latéral ont en commun une mesure effectuée en mode temps-mouvement sur les anneaux latéraux (tricuspide et mitral, respectivement). La difficulté d'alignement perpendiculaire du faisceau ultrasonore avec l'anneau tricuspide ou mitral latéral, conjuguée aux mouvements plus amples de ces structures latérales, rend probablement ces mesures plus sensibles à des erreurs de positionnement. Nos résultats plaident donc pour un encadrement technique spécifique dans l'apprentissage de la mesure de ces paramètres qui nécessitent un
alignement et une acquisition rigoureuse en mode TM, avant toute utilisation en pratique clinique.

## 5.2 Facteurs associés à une discordance des paramètres échocardiographiques en réanimation

Les conditions spécifiques de la réanimation, incluant l'utilisation de la ventilation mécanique, la présence de fenêtres échographiques médiocres, l'incidence élevée d'arythmies cardiaques, pourraient également expliquer les variabilités importantes observées. Ces limites sont mentionnées dans de nombreux travaux<sup>23,24</sup>, mais aucune étude ne s'est spécifiquement intéressée aux facteurs associés à la discordance des mesures de paramètres de fonction systolique. Dans notre étude, seuls une mauvaise échogénicité et un nombre d'ETT antérieures < 20 étaient associés à une augmentation de la discordance novice/expert. Seuls 11 patients présentaient une arythmie supraventriculaire, limitant l'analyse de ce paramètre clinique comme un facteur prédictif de discordance.

## 5.3 Apports diagnostiques du MAPSE en réanimation

Dans l'étude par Brault et al.<sup>14</sup>, un MAPSE septal < 1,2 cm permettait d'identifier une dysfonction systolique VG avec une sensibilité de 70 %, une spécificité de 74 %, et une valeur prédictive positive de 75 %. Ces performances positionnaient le MAPSE comme l'un des meilleurs prédicteurs de la FEVG réduite dans cette population en choc septique. Notre étude retrouve des valeurs de sensibilité légèrement supérieure (75%) et de spécificité inférieure (60%), toutefois comparables entre les groupes novices et experts. Dans une étude plus ancienne conduite en dehors d'un contexte de réanimation, les performances diagnostiques du MAPSE septal semblaient encore meilleures avec une sensibilité de 85 %, une spécificité de 90 % et une AUC de 0,92 pour prédire la FEVG.<sup>18</sup> Ces excellentes performances, supérieures à celles observées en réanimation, reflètent probablement un contexte technique plus favorable, avec des examens réalisés sur une population stable.

## 5.4 Mesure de l'index cardiaque en réanimation

La mesure de l'index cardiaque présentait une reproductibilité modérée (ICC = 0,70) essentiellement liée à la variabilité du diamètre de la chambre de chasse du VG. Comme ce diamètre intervient au carré dans la formule de calcul de l'index cardiaque, toute erreur minime a des répercussions majeures sur le résultat final. À l'inverse, l'ITV sous-aortique, plus facilement mesurable en Doppler pulsé, a montré une bien meilleure reproductibilité. Cela suggère que l'enseignement de l'échocardiographie en réanimation devrait insister davantage sur la fiabilité des paramètres Doppler simples comparativement aux mesures anatomiques.
## 5.5 Limites

Plusieurs limites doivent être soulignées. Les examens ont été réalisés en autonomie par les novices, sans supervision directe ni relecture immédiate. Si cette méthodologie reflète les conditions cliniques réelles, elle peut avoir contribué à amplifier les écarts inter-opérateurs. Par ailleurs, notre étude est monocentrique, avec un nombre restreint d'experts, ce qui peut limiter la généralisation des résultats. Enfin, les conditions spécifiques des patients inclus (ventilation mécanique, instabilité hémodynamique, troubles du rythme) constituent un environnement complexe qui rend la réalisation et l'interprétation des échocardiographies plus délicates.

## 5.6 Perspectives et implications pédagogiques

Nos résultats soulignent la nécessité d'une formation progressive et structurée, conformément aux recommandations des sociétés savantes.² Dans une étude prospective menée en réanimation, Kuza et al.²⁵ ont évalué l'impact d'une intervention pédagogique brève de 60 minutes, combinant un enseignement théorique et un atelier pratique au lit du patient. Cette formation a permis une amélioration significative des connaissances théoriques des apprenants, ainsi qu'une réduction du temps nécessaire à l'acquisition des coupes échographiques standards. Nielsen et al.²⁶ ont développé un test utilisant la simulation et la réalité virtuelle pour évaluer les compétences en échocardiographie transthoracique, avec une excellente fiabilité interne et un fort pouvoir discriminant entre les niveaux d'expérience des opérateurs. Ces données renforcent l'idée que la simulation pourrait devenir un outil central des programmes de formation basés sur le concept de « mastery learning » dans lequel les apprenants s'entraînent jusqu'à atteindre un niveau de compétence prédéfini, garantissant ainsi une pratique plus homogène et sécurisée. Vignon et al. ont d'ailleurs montré qu'un enseignement par simulation permettait d'accélérer la courbe d'apprentissage de l'échocardiographie de base, avec une amélioration significative après seulement deux séances de 3 heures.²⁷

Un premier niveau d'apprentissage devrait donc inclure la reconnaissance de situations caricaturales et de paramètres simples et robustes, afin de garantir la sécurité diagnostique et l'homogénéité des pratiques. La maîtrise de ce socle initial devrait constituer un prérequis incontournable avant d'envisager l'acquisition et l'utilisation, en contexte clinique réel, de paramètres plus complexes et plus opérateur-dépendants, tels que le MAPSE latéral, le TAPSE ou l'index cardiaque calculé à partir du diamètre de la chambre de chasse. Une telle approche graduée, fondée sur l'acquisition de bases solides, la reconnaissance des cas typiques et un encadrement expert, apparaît indispensable pour optimiser l'apprentissage, réduire la variabilité inter-opérateurs et sécuriser l'utilisation clinique de l'échocardiographie en réanimation.
# 6. CONCLUSIONS

Certains paramètres échographiques, tels que la FEVG visuelle et l'ITV sous-aortique, conservent une reproductibilité acceptable même entre opérateurs de niveaux d'expertise très différents, ce qui plaide pour leur utilisation en priorité dans la formation initiale à l'échocardiographie en réanimation. En revanche, d'autres mesures, notamment le MAPSE latéral, le TAPSE ou le diamètre de la chambre de chasse VG, apparaissent comme plus sensibles à l'expérience de l'opérateur. L'ensemble de ces données plaide pour une hiérarchisation des paramètres échographiques enseignés aux novices, en priorisant ceux qui sont à la fois simples à acquérir, robustes, et pertinents sur le plan clinique.
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REPRODUCTIBILITÉ DES INDICES DE FONCTION SYSTOLIQUE VENTRICULAIRE GAUCHE EN RÉANIMATION
ENTRE OPÉRATEURS EXPERTS ET NOVICES

**Introduction** : La fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) est le paramètre le plus utilisé pour évaluer la fonction systolique en échographie transthoracique (ETT), mais sa mesure peut être difficile en réanimation. Le MAPSE («mitral annular plane systolic excursion») est proposé comme une alternative simple, mais sa reproductibilité selon le niveau d'expertise reste peu étudiée.

**Matériel et méthodes** : Il s'agit d'une étude prospective incluant 93 patients de réanimation. Chaque patient a bénéficié de 2 ETT successives, réalisées par un novice et un expert. Les paramètres analysés comprenaient la FEVG, le MAPSE (latéral, septal), l'onde S mitrale et tricuspide, le TAPSE, et l'index cardiaque. La reproductibilité était évaluée par coefficients de corrélation intraclasses (ICC).

**Résultats** : Les FEVG visuelle et Simpson biplan montraient une bonne reproductibilité (ICC respectifs de 0.73 et 0.72) tandis que le MAPSE latéral était faiblement reproductible (ICC=0.44). La classification de la FEVG par les novices concordait bien avec celle des experts (kappa=0.78). Une échogénicité médiocre et une faible expérience augmentaient les discordances. Concernant les paramètres ventriculaires droits, l'onde S tricuspide était plus reproductible que le TAPSE (ICC = 0.63 vs. 0.32, p = 0.02). L'index cardiaque avait une reproductibilité modérée (ICC=0.70), du fait notamment de la discordance des mesures du diamètre de la chambre de chasse VG.

**Conclusion** : La FEVG visuelle et l'ITV sous-aortique sont adaptées à la pratique clinique initiale. Les autres mesures, notamment le MAPSE, nécessitent un encadrement plus spécifique au cours de la phase d'apprentissage.

**Mots clés** : Échocardiographie ; Réanimation ; Fonction ventriculaire gauche ; Fraction d'éjection ventriculaire ; Débit cardiaque ; Variation inter-observateurs ; Reproductibilité des résultats

REPRODUCIBILITY OF ECHOCARDIOGRAPHIC ASSESSMENT OF LEFT VENTRICULAR SYSTOLIC FUNCTION
PARAMETERS IN THE INTENSIVE CARE UNIT BETWEEN EXPERT AND NOVICE OPERATORS

**Introduction:** Left ventricular ejection fraction (LVEF) is the most widely used parameter to assess systolic function by transthoracic echocardiography (TTE), but its measurement can be challenging in intensive care. Mitral annular plane systolic excursion (MAPSE) has been proposed as a simple alternative, but its reproducibility according to the operator's level of expertise remains poorly studied.

**Materials and Methods:** This prospective study included 93 ICU patients. Each underwent two successive TTEs, one performed by a novice and the other by an expert. The parameters analyzed included LVEF, MAPSE (lateral and septal), mitral and tricuspid S-wave, TAPSE, and cardiac index. Reproducibility was assessed using intraclass correlation coefficients (ICC).

**Results:** Visual and Simpson LVEF showed good reproducibility (ICC = 0.73 and 0.72, respectively), while lateral MAPSE was poorly reproducible (ICC = 0.44). LVEF classification by novices was consistent with that of experts (kappa = 0.78). Poor echogenicity and limited experience increased discordance. Regarding right ventricular parameters, tricuspid S-wave was more reproducible than TAPSE (ICC = 0.63 vs. 0.32, p = 0.02). Cardiac index showed moderate reproducibility (ICC = 0.70), mainly due to variability in LV outflow tract diameter measurement.

**Conclusion:** Visual LVEF and subaortic velocity-time integral (VTI) are suitable for early clinical practice. Other measurements, particularly MAPSE, require more specific training during the learning phase.

**Keywords:** Echocardiography; Intensive Care Units; Left Ventricular Function; Ejection Fraction; Cardiac Output; Observer Variation; Reproducibility of Results