La loi du 7 juillet 2011 adopte la notion d’interruption médicale de grossesse (IMG) pour motif maternel si la grossesse met en « péril grave » la santé de la femme, permettant d’introduire la notion de détresse psychosociale.

Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique à partir de 33 femmes en demande d’IMG au motif psychosocial, entre janvier 2017 et décembre 2021, au CHRU de Tours, qui a conduit à 29 acceptations et 25 IMG.

Quatre-vingt-sept pour cent des demandes ont été acceptées. Plus de la moitié des femmes avaient moins de 25 ans et étaient primipares. L’IMG était réalisée au terme moyen de 22 SA. Soixante pour cent n’avaient pas de contraception au moment de la conception et 36 % n’en avaient pas après l’IMG. Un tiers des femmes subissaient des violences et avaient des antécédents psychiatriques. La majorité des femmes n’avaient pas de ressources économiques stables. Cinquante-six pour cent des IMG ont donné lieu à un geste fœticide. Il y a eu 7 complications immédiates sans conséquence ultérieure. Le délai moyen de réalisation était de 16,5jours.

Il s’agit d’un sujet délicat et peu traité dans la littérature. Bien que sporadiques en France, ces IMG sont pratiquées depuis de nombreuses années. La pluralité des avis lors des commissions pluridisciplinaires garantit la meilleure objectivité. Les demandes d’IMG psychosociales sont rares mais y répondre est conforme à la loi. L’analyse du profil et du parcours des femmes a contribué à mieux comprendre la situation complexe qui les conduit à cette démarche.

The law of 7 July 2011 adopts the concept of therapeutic abortion (Medical Termination of Pregnancy or MTP) for maternal reasons if the pregnancy poses a “serious threat” to the woman's health, allowing for the introduction of the concept of psycho-social distress.

This was a retrospective monocentric study involving 33 women seeking IMG for psychosocial reasons between January 2017 and December 2021 at the University Hospital of Tours. The study resulted in 29 approvals and 25 MTP procedures performed.

Eighty-seven per cent of the requests were accepted. Over half of the women were under 25 years old and were primiparous. The procedures were performed at a mean gestational age of 22 weeks. Sixty percent did not use contraception at the time of conception, and 36% did not use it after the MTP. About a third of the women experienced violence and had psychiatric histories. The majority of the women did not have stable economic resources. Fifty-six per cent of the MTP procedures involved feticide. There were 7 immediate complications with no subsequent consequences. The average time to completion was 16.5 days.

This is a delicate and underexplored subject in literature. Although sporadic in France, these procedures have been practiced for many years. The diversity of opinions during multidisciplinary committees ensures the best objectivity. Requests for psychosocial IMG are rare, but responding to them is in accordance with the law. Analyzing the profile and journey of women has contributed to a better understanding of the complex situations that lead them to this decision.

# Introduction

L’interruption médicale de grossesse (IMG) en France est introduite par la loi Veil [1] le 17 janvier 1975, incluant « l’interruption volontaire de grossesse pour motif thérapeutique » pouvant être pratiquée à « toute époque ». En 2000, la loi remplace le terme « thérapeutique » par « motif médical ». La loi de 2011 [2] adopte la notion d’IMG pour motif maternel en cas de « péril grave » pour la santé de la femme et introduit ainsi la détresse psychosociale. En 2019, le CNGOF [3] recommande une formalisation des IMG psychosociales dans chaque centre avec le CPDPN local. En 2020, lors de la révision de la loi de bioéthique, une proposition de loi [4] demandant l’insertion de ce motif est abandonnée, dans la mesure où la dimension psychosociale est déjà prise en compte par les médecins [5]. Les motifs psychosociaux sont variés, allant des grossesses issues de viols aux situations de précarité sociale ou de violence, rendant chaque situation unique et nécessitant une réponse spécifique.

Lorsque le délai légal de l’avortement en France est dépassé, les femmes confrontées à des risques graves pour leur santé psychosociale peuvent demander une interruption médicale de grossesse (IMG). Des alternatives sont systématiquement proposées, notamment l’avortement à l’étranger si le délai le permet ou la poursuite de la grossesse avec possibilité d’adoption.

Dans l’Union Européenne, la plupart des pays ont un délai légal d’avortement de 12 à 14 semaines d’aménorrhée (SA), mais certains, comme l’Angleterre, les Pays-Bas et la Suède, ont des délais plus longs. Pratiquer un avortement à l’étranger peut être coûteux ; il n’est pas accessible à toutes les Françaises et va à l’encontre des avancées pour rendre l’IVG gratuite et confidentielle.

En France, l’accouchement sous le secret (sous X) [6] peut être une option, avec possibilité de reconnaître l’enfant dans les deux mois suivant l’accouchement. Ceci implique de mener la grossesse à terme et peut avoir des conséquences physiques et psychologiques importantes.

L’examen des demandes d’IMG suit une procédure spécifique, impliquant la mise en place de commissions pluridisciplinaires chargées de rendre un avis consultatif sur le péril grave pour la santé de la femme. Elles comprennent au moins un gynécologue-obstétricien, un praticien spécialiste de l’affection dont la femme est atteinte, un professionnel choisi par la patiente et une personne qualifiée tenue au secret professionnel.

Au CHRU de Tours, la prise en charge organisée des IMG a débuté en 2016, conformément à la loi et selon une organisation locale. Pour les demandes d’IMG pour motif psychosocial, lors des commissions, le médecin orthogéniste est considéré comme le praticien spécialiste de l’affection. Les demandes d’IMG pour motif fœtal sont séparées de celles pour motif maternel psychosocial, avec une convocation ponctuelle pour ces dernières en raison de leur caractère épisodique.

# Matériels et méthodes

Notre étude est réalisée entre le service d’Orthogénie du CHRU de Tours et le service d’obstétrique du Pôle femme et parentalité. Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique réalisée sur 33 femmes ayant fait une demande d’IMG au motif psychosocial, entre janvier 2017 et décembre 2021, au CHRU de Tours, ce qui a conduit à 29 acceptations et 25 IMG.

Toutes les patientes sont réparties en trois groupes selon si les demandes étaient acceptées, refusées ou retirées. Pour les demandes acceptées, différentes variables sont colligées :
                        
                           •
                           l’âge de la patiente ;
                        
                        
                           •
                           l’origine géographique (département) et la nationalité ;
                        
                        
                           •
                           le terme en semaines d’aménorrhée (SA) auquel l’IMG a été réalisée ;
                        
                        
                           •
                           les antécédents obstétricaux ;
                        
                        
                           •
                           la contraception avant et après l’IMG ;
                        
                        
                           •
                           les antécédents psychiatriques ;
                        
                        
                           •
                           les antécédents de violences ;
                        
                        
                           •
                           le niveau socioéconomique de la patiente ;
                        
                        
                           •
                           la technique utilisée ;
                        
                        
                           •
                           les complications de l’IMG ;
                        
                        
                           •
                           le délai entre la 1re consultation au CHRU de Tours puis la date de réalisation de l’IMG si elle a eu lieu ;
                        
                        
                           •
                           la place du géniteur ;
                        
                        
                           •
                           les demandes refusées.

# Résultats

Sur les 5 années de l’étude, 33 demandes d’IMG au motif psychosocial ont été déposées. Vingt-cinq ont été acceptées, 4 refusées et 4 retirées. Nous avons classé le nombre des demandes acceptées par année : 8 en 2017, 3 en 2018, 5 en 2019 et 2020 et 4 en 2021 (Fig. 1
                     ).

L’âge moyen des femmes ayant réalisé une IMG psychosociale est de 22,5 ans avec un minimum de 14 ans et un maximum de 44 ans. Plus de la moitié des femmes avaient moins de 25 ans et étaient primipares. Onze femmes étaient multigestes dont 10 multipares : 12 % ont 1 enfant, 24 % en ont 2 et 4 % en ont 3. Aucune femme n’avait eu un parcours d’IVG pour cette grossesse. Nous n’avons que très peu d’information concernant les patientes qui se sont rétractées (12 %) car elles ont fait suivre leur grossesse dans un autre centre. Le recrutement venait majoritairement de la région Centre-Val de Loire (92 %). Les IMG étaient réalisées en moyenne au terme de 22 SA (Fig. 2
                     ). Le terme le plus précoce était de 15,3 SA et le plus tardif de 30 SA. Un avis psychiatrique a été demandé pour 4 femmes (16 %) ayant réalisé l’IMG et pour une femme (25 %) ayant retiré sa demande.

Seules 7 femmes (28 %) utilisaient une contraception ; 5 prenaient une contraception œstroprogestative ou microprogestative, 1 avait un dispositif intra-utérin au Lévonorgestrel, et 1 avait un implant à l’Étonogestrel depuis 2006. Une femme utilisait régulièrement la contraception d’urgence. Pour 3 femmes, l’utilisation de la contraception n’était pas spécifiée. Certaines femmes ont recours à des méthodes contraceptives naturelles ou des préservatifs, sans les mentionner.

Après leur IMG, 16 femmes ont choisi une contraception, détaillée Fig. 3
                     . Six patientes sont sorties de l’hôpital sans contraception prescrite (24 %), 2 ont refusé la contraception après l’IMG.

Huit femmes (32 %) avaient des antécédents psychiatriques et neuf (36 %) ont rapporté des violences présentes ou passées, allant des violences physiques ou psychiques aux agressions sexuelles, y compris la prostitution (déclarée par une femme).

Dix patientes (40 %) sont mineures : 7 ont un environnement social encadré par leur scolarisation, sans garantie de sécurité ni d’autonomie financière. Les autres semblent vivre dans une précarité sociale. Seules 6 des femmes majeures ont un emploi avec des ressources financières.

Concernant les méthodes d’IMG (Fig. 4
                     ) :
                        
                           •
                           femmes (20 %) ont subi une aspiration sous AG pour des termes entre 15+3 SA et 17+5 SA ;
                        
                        
                           •
                           femmes (24 %) ont accouché par voie basse (AVB) sans geste fœticide, pour des termes entre 17 SA et 20+2 SA ;
                        
                        
                           •
                           14 femmes (56 %) ont AVB après un geste fœticide, pour des termes entre 22 et 30 SA. Dans un cas, le fœticide n’a pas été possible en raison de difficultés techniques.

Ainsi le terme de la grossesse et l’IMG qui en découle conduisent, pour la majorité des patientes, à la réalisation d’un geste fœticide par les professionnels.

Sept complications immédiates (28 %) ont été constatées sans conséquence ultérieure :
                        
                           •
                           une hémorragie de la délivrance, estimée à 1L, sur atonie utérine ;
                        
                        
                           •
                           trois rétentions placentaires avec délivrance artificielle puis révision utérine ;
                        
                        
                           •
                           une hématométrie nécessitant une révision utérine ;
                        
                        
                           •
                           une rétention découverte à distance de l’IMG, traitée par aspiration endo-utérine ;
                        
                        
                           •
                           une rétention de tête dernière indiquant du Lénitral® suivi d’une aspiration endo-utérine pour rétention placentaire.

Ces complications ont eu lieu suite à des AVB (dont 4 où le fœticide n’a pas été réalisé et 3 après un geste fœticide) ; aucune, à l’issue de la méthode par aspiration.

Le délai moyen de réalisation de l’IMG est de 16,6jours avec un minimum de 2jours et un maximum de 56jours.

# Discussion

## Profil

Notre étude a permis de mettre en lumière les différents profils, tous très complexes, des femmes en demande d’une IMG psychosociale. Chaque demande fait suite à une histoire de vie singulière et à une détresse significative. Aussi, l’IMG représente le dernier recours pour ne pas avoir à mener une vie qu’elles ne souhaitent pas et un statut de mère qu’elles n’entendent pas assumer.

De janvier 2017 à décembre 2021, sur 33 demandes initiales, 29 dossiers (87 %) ont été acceptés par la commission du CPDPN de Tours. Elles ont abouti à 25 IMG. En comparaison, sur 4 ans, l’équipe nantaise de Branger et al. [7] a accepté 96 % des 122 demandes initiales : 92 % des IMG ont été réalisées. En revanche, l’étude fournie par les hôpitaux du Nord de Paris de Piel et al. [8] sur 103 IMG réalisées en 9 ans, dont 21 % pour motif psychosocial et 16 % pour grossesses issues de viols, n’a pas précisé les taux d’acceptation.

## Parcours

Les femmes en demande d’IMG psychosociale prises en charge au centre d’Orthogénie du CHRU de Tours bénéficient d’un parcours de soins fléché. Cependant, elles peuvent rencontrer des obstacles à l’information et à l’accès aux soins, tels que les délais de l’interruption volontaire de grossesse, l’existence même de l’IMG pour motif psychosocial et la possibilité d’aller à l’étranger. Une prise en charge globale et encadrée au sein d’une même structure dans laquelle les femmes rencontreraient des médecins, psychologues et assistantes sociales est essentielle, conformément à la législation actuelle, avec une commission pluridisciplinaire statuant sur chaque cas.

La méthode d’IMG varie selon le terme de grossesse. Le CHRU de Tours pratique un geste fœticide à partir de 20 SA, suivant les directives publiées en 2008 par le CNGOF [9]. Elles indiquent que « l’âge gestationnel de 24 SA est retenu par la plupart des équipes » et précisent que cet acte répond à « une obligation légale mais aussi éthique (éviter de faire subir au fœtus la douleur d’un accouchement et au couple ainsi qu’à l’équipe médicale d’assister au décès plus ou moins rapide du nouveau-né en cas de pathologie létale) ». Les pratiques sont aussi spécifiques à chaque pays : la France aura tendance à réaliser des AVB à des termes précoces, contrairement aux Pays-Bas où elles sont réalisées par aspiration avec dilatation et extraction jusqu’à 22 SA.

La préservation de la confidentialité des femmes est primordiale. Les assistantes sociales ont mis en place une procédure de sécurisation, en informant préalablement le service d’admission du nom de la patiente et de la date de l’IMG. Le passage à l’hôpital est alors pris en charge à 100 % et non facturé.

## Le professionnel de santé

En 2016, en France, sur 772 128 naissances [10], 33 154 femmes ont été reçues au CPDPN ; 321 dossiers d’IMG maternel ont été acceptés et seulement 60 pour « détresse psychologique sans anomalie fœtale ». Ce nombre peu élevé vaut aussi pour le CHU de Tours où les demandes d’IMG psychosociales sont relativement exceptionnelles (Fig. 5
                        ). En 2019, pour une population Tourangelle de 139 843 habitants, le CHU a recensé 3481 naissances, 1108 IVG, 68 IMG pour motif fœtal et seulement 5 IMG psychosociales.

## Le fœtus

Le terme de 20 SA choisi par le CHRU de Tours pour la réalisation du fœticide est à mettre en parallèle avec le développement des récepteurs de la douleur chez le fœtus, fonctionnels vers la 20e semaine de gestation [11]. Selon l’étude de Dommergues et al. [12] à l’Hôpital Necker, le fœticide au 3e trimestre est généralement considéré comme « émotionnellement positif » par les professionnels de santé car il évite la « souffrance et la douleur fœtale ».

L’absence de statut juridique pour l’embryon et le fœtus en France expose à des questionnements de la part des soignants. Il est mentionné dans l’article 79-1 [13] que, pour obtenir un acte de décès d’un enfant né sans vie, il faut qu’il ait atteint un « stade de développement suffisant pour être reconnu comme un enfant » [14] c’est-à-dire que « l’enfant [soit] né vivant ou viable » – en 2008, la Cour de cassation a établi que la viabilité correspond à plus de 22 SA ou un poids fœtal>500grammes.

Sur un plan sociétal, en 1997, le Comité de Consultation National d’Éthique (CCNE) a rendu un avis selon lequel « l’embryon ou le fœtus doit être reconnu comme une personne humaine potentielle qui est ou a été vivante et dont le respect s’impose à tous » [15].

## Éthique

Selon le guide du Haut Conseil du Travail Social [16] de 2018, les comités d’éthique, bien que non mentionnés dans la loi, offrent un soutien précieux dans les décisions délicates. Ce guide souligne trois points : rechercher des solutions justes de manière collective, donner du sens à l’action des intervenants et prendre en compte le sens des réglementations.

La réflexion éthique est sous-tendue par le « conflit maternofœtal ». La loi française tente de concilier les droits du fœtus, protégé par la loi après 22 SA, et ceux de la femme enceinte, qui exprime son refus de la maternité. La liberté et l’autonomie de la femme étant préservées par la loi qui autorise les IMG à tout stade de la grossesse.

## Allongement du délai légal de l’IVG

L’allongement du délai légal de l’IVG à 16 SA, prévu par la loi du 2 mars 2022, répond en partie aux besoins des femmes qui découvrent leur grossesse tardivement ou nécessitent plus de temps pour en choisir le devenir. Cependant, malgré cette avancée, certaines patientes souhaitant interrompre leur grossesse se trouveront encore au-delà de ce délai. En extrapolant cette évolution à notre étude, 3 de ces femmes auraient pu choisir de pratiquer une IVG plutôt que de recourir à une demande d’IMG, ce qui représente environ 12 % de notre échantillon.

## Le suivi post-IMG

Il est essentiel de programmer ou de proposer un suivi à la patiente avant sa sortie. Il est important d’aborder la contraception, la rééducation périnéale, l’appropriation de son corps après l’accouchement et l’accompagnement social et/ou psychologique.

## Le géniteur

Le géniteur n’est mentionné qu’une seule fois dans un dossier. En dehors de cet unique cas, il est absent du parcours de ces femmes.

## Les demandes refusées

Quatre demandes ont été refusées. Les femmes avaient entre 17 et 29 ans (âge moyen 18,5 ans). Deux étaient étudiantes, une sans emploi et la quatrième déscolarisée. Deux d’entre elles avaient des antécédents psychiatriques et deux autres des antécédents de violence. Les refus sont issus d’une discussion entre les professionnels et sont exprimés suite à un faisceau large d’arguments (terme avancé, présence de l’entourage…).

Voici les motifs des refus :
                           
                              •
                              découverte de grossesse 30 SA sans autre argument de détresse lié à la grossesse ;
                           
                           
                              •
                              découverte de grossesse à 32 SA et entourage présent ;
                           
                           
                              •
                              terme à 15 SA avec possibilité d’aller en Hollande ;
                           
                           
                              •
                              terme à 28 SA : séparée, conjoint incarcéré, pas d’autre argument de détresse.

## Forces et faiblesses de l’étude

Une des forces de notre travail est le relativement grand nombre de patientes incluses dans notre cohorte. La consultation des dossiers aussi bien manuscrits qu’informatisés a permis une analyse approfondie des histoires de vie des patientes. Cependant, notre étude est rétrospective et monocentrique pouvant induire des biais.

# Conclusion

Les demandes d’IMG pour motif psychosocial sont relativement rares mais y répondre est conforme à la loi lorsqu’elles sont formulées. Les commissions pluridisciplinaires permettent de garantir l’objectivité de la décision. Notre étude a contribué à l’analyse de cette activité spécifique qu’est l’IMG psychosociale au CHRU de Tours, depuis 2017. La mise en lumière des profils de ces femmes ainsi que leurs parcours ont contribué, d’une part, à mieux comprendre la situation complexe qui les conduit à cette démarche et, d’autre part, la façon dont le CHRU de Tours cherche à y répondre.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

# Financement

Pas de financement reçu.