Les ménorragies concernent 20 à 50 % des femmes en âge de procréer et représentent la première cause de consultation chez la femme entre 30 et 50 ans. Le but de cette étude est d’évaluer l’impact de la prise en charge pluridisciplinaire de patientes atteintes de ménorragies au sein de l’hôpital de jour (HDJ) dédié des hospices civils de Lyon (HCL), première structure de ce type sur le territoire français.

Il s’agit d’une étude observationnelle, de cohorte prospective, monocentrique, incluant l’ensemble les patientes présentant des ménorragies consécutivement admises à l’HDJ de la Croix Rousse (HCL) de janvier 2022 à juillet 2023. Le critère de jugement principal est l’évolution du score de Higham à distance de l’HDJ.

Au total 295 patientes ont été incluses, parmi celles-ci 138 (46,78 %) ont répondu au questionnaire de suivi à au moins 3 mois de leur venue. Les patientes avaient entre 10 et 57 ans avec une moyenne d’âge (±écart-type) de 29,6 ans±10,4. À l’inclusion le score de Higham médian était de 320 [220 ; 572]. Quatre-vingts (27,12 %) patientes présentaient une anémie et 137 (46,44 %) patientes présentaient une carence martiale. Parmi les 138 patientes ayant répondu au questionnaire, le score de Higham était significativement diminué à distance de l’hospitalisation à l’HDJ (8 [0 ; 224] vs 305 [207 ; 508], p
                     <0,001).

Cette étude montre une amélioration significative, clinique et biologique, des patientes prises en charge au sein de cette nouvelle structure pluridisciplinaire, ainsi qu’une haute satisfaction. Ces données nous incitent à promouvoir le développement de structures de ce type.

Menorrhagia affects 20 to 50% of women of reproductive age and represents the leading cause of consultation among women aged 30 to 50years. The aim of this study is to evaluate the impact of multidisciplinary management of patients with menorrhagia within the dedicated day hospital (HDJ) of the Hospices Civils de Lyon (HCL), the first structure of this kind in France.

This is an observational, prospective cohort, single-center study including all patients with menorrhagia who were consecutively admitted to the HDJ of the Croix Rousse Hospital (HCL) from January 2022 to July 2023. The primary outcome it's the evolution of the Higham score after the HDJ.

A total of 295 patients were included, of whom 138 (46.78%) responded to the follow-up questionnaire at least 3months after their visit. All patients presented with menorrhagia, with a median Higham score of 320 [220; 572]. Eighty patients (27.12%) had anemia, and 137 patients (46.44%) had iron deficiency. Among the 138 patients who responded to the questionnaire, the Higham score was significantly reduced after hospitalization at the HDJ (8 [0; 224] vs. 305 [207; 508], P
                     <0.001).

This study demonstrates significant clinical and biological improvement in patients managed in this new multidisciplinary structure, along with high patient satisfaction. These findings encourage the promotion of such structures.

# Introduction

Les ménorragies concernent 20 à 50 % des femmes en âge de procréer [1] et représentent la première cause de consultation chez la femme entre 30 et 50 ans [2]. Elles sont caractérisées par des menstruations trop abondantes, de plus de 80mL et/ou d’une durée supérieure à 6jours selon les recommandation françaises (8jours selon les recommandations internationales [3]).

Le diagnostic repose avant tout sur un interrogatoire précis. L’appréciation des pertes sanguines étant souvent difficilement évaluable par les patientes, l’utilisation du score des pictogrammes ou score de Higham permet une mesure objective de l’abondance des saignements. Ainsi le diagnostic de ménorragies peut être retenu lorsque le score de Higham est supérieur ou égal à 100 [4].

Les ménorragies sont souvent banalisées et source de nomadisme médical. L’impact sur la qualité de vie des patientes n’est pourtant pas négligeable, il est décrit une réduction des activités sociales et professionnelles, une majoration de la dépression et de l’anxiété chez ces patientes [5,6]. S’ajoutent à cela les symptômes en lien avec la carence martiale et l’anémie qu’elles peuvent induire : asthénie, dyspnée, troubles cognitifs [7].

De nombreuses étiologies sont décrites. Afin de permettre d’uniformiser les pratiques elles ont été regroupées au sein de la classification de la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO) sous l’acronyme PALM-COEIN [8,9]. Celle-ci sépare les causes structurelles (polype, adénomyose, léiomyome et malignité/hyperplasie) des causes non structurelles (coagulopathie, dysovulation, causes endométriale, iatrogène et non classée).

Les options thérapeutiques diffèrent selon l’étiologie, l’âge et les souhaits de la patiente, elles comprennent les traitements pharmacologiques, de radiologie interventionnelle et chirurgicaux.

Afin d’améliorer la prise en charge des patientes atteintes de ménorragies, un hôpital de jour (HDJ) pluridisciplinaire a été créé aux hospices civils de Lyon (HCL). Cet HDJ permet une prise en charge des patientes au cours d’une hospitalisation de courte durée alliant la réalisation systématique d’un bilan biologique comprenant un bilan d’hémostase associé à une consultation de gynécologie médicale avec réalisation d’une échographie pelvienne et enfin à une consultation d’hématologie. Une prise en charge thérapeutique adaptée est proposée à l’issue de cette journée. Cette structure est la première de ce type sur le territoire français. Le but de notre étude est d’évaluer l’impact de la prise en charge pluridisciplinaire de ces patientes atteintes de ménorragies, notamment sur l’efficacité à diminuer l’abondance des saignements (réduction du score de Higham).

# Méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle, de cohorte prospective et monocentrique, réalisée au sein de l’hôpital de la Croix Rousse des HCL. La cohorte est composée de l’ensemble des patientes présentant des ménorragies (score de Higham supérieur ou égal à 100) consécutivement admises à l’HDJ dédié, de janvier 2022 à juillet 2023. Les critères d’exclusion étaient représentés par la grossesse en cours ou le refus de participer à l’étude.

Cette étude a été approuvée par le comité scientifique et éthique des HCL. L’ensemble des 295 patientes a reçu une note d’information de participation à l’étude.

Afin de bénéficier d’une prise en charge à l’HDJ dédié aux ménorragies des HCL les patientes devaient effectuer une demande d’hospitalisation via un formulaire informatisé, comprenant un courrier d’adressage ainsi que la réalisation d’un score de Higham. La demande d’hospitalisation était ensuite validée par un médecin gynécologue médical.

Lors de leur hospitalisation à l’HDJ les patientes bénéficiaient tout d’abord de la réalisation d’un bilan biologique comprenant : une NFS, une numération plaquettaire, un dosage de la ferritine, de l’hCG, de la CRP et de la TSH, un bilan de coagulation avec TP, TCA et fibrinogène ainsi qu’un bilan d’hémostase composé d’un dosage des facteurs VIII, IX et XI, d’un dosage antigénique (VWF:Ag) et d’un dosage de l’activité fonctionnelle (VWF:Act) du facteur de Willebrand. Elles étaient ensuite orientées en consultation de gynécologie comprenant un interrogatoire, un examen clinique et une échographie pelvienne par voie sus-pubienne ou endovaginale si réalisable. Enfin elles bénéficiaient d’une consultation avec un hématologue comprenant la réalisation d’un score de risque hémorragique : ISTH-BAT [10].

À la sortie de l’HDJ, un questionnaire à compléter au moins trois mois après leur hospitalisation était remis aux patientes (Annexe S1).

L’ensemble des caractéristiques démographiques, antécédents et historique de traitement ont été collectés de façon prospective dans le dossier médical des patientes lors de leur venue. Les données de suivi à au moins trois mois de l’hospitalisation ont été collectées via le retour du questionnaire remis aux patientes à leur sortie, ou bien par appel téléphonique en l’absence de retour du questionnaire.

Le score de Higham a été validé pour une utilisation dans le cadre d’études cliniques [11,12]. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’impact de la prise en charge des patientes atteintes de ménorragies au sein de l’HDJ dédié en comparant le score de Higham, critère de jugement principal, avant la venue à l’HDJ au score de Higham au moins trois mois après l’hospitalisation. L’impact de cette prise en charge était également évalué par la comparaison de l’hémoglobine et de la ferritine avant et après l’hospitalisation, critères de jugements secondaires. L’hypothèse principale était une réduction du score de Higham à distance de l’HDJ ainsi qu’une amélioration du taux d’hémoglobine et de ferritine.

Dans un second temps, l’étude compare les caractéristiques des patientes présentant des ménorragies persistantes (score de Higham supérieur ou égal à 100) à celle ne présentant plus de ménorragies (score de Higham inférieur à 100) à distance de la venue à l’HDJ, avec comme hypothèse secondaire une différence de caractéristiques entre ces deux groupes.

Lors de l’analyse des données, un taux d’hémoglobine inférieur à 12g/dL était retenu pour définir une anémie et un taux de ferritine inférieur à 15μg/L était retenu pour définir une carence martiale, comme fixés par l’Organisation mondiale de la santé.

Afin de comparer les données de façon appariées chez une même patiente avant et après l’hospitalisation il a été réalisé un test du signe de Wilcoxon, un test de Mc Nemar ou un test de Student apparié. La comparaison des populations a été réalisée par un test du Chi2 ou un test de Student. Une p-value
                     <0,05 est considérée comme statistiquement significative.

# Résultats

Au total 295 patientes ont été incluses de janvier 2022 à juillet 2023, aucune patiente n’a refusé de participer à l’étude. Parmi ces 295 patientes, 138 (46,78 %) ont répondu au questionnaire de suivi.

Les patientes avaient entre 10 et 57 ans et la moyenne d’âge de la population était de 29,6±10,4 ans. L’ensemble des patientes présentaient des ménorragies, le score de Higham médian était de 320 [220 ; 572]. Seules 17 (5,8 %) patientes présentaient un score d’ISTH-BAT pathologique.

Concernant leurs antécédents de prise en charge des ménorragies, 212 (71,86 %) patientes avaient déjà été traitées par fer par voie orale, 37 (12,54 %) par voie intraveineuse (IV) et 11 (3,73 %) avaient été transfusées. Quatre-vingt-neuf (30,17 %) patientes avaient déjà utilisé l’acide tranexamique comme traitement de leurs ménorragies. Quatre-vingt-cinq (28,81 %) patientes étaient sous traitement hormonal lors de leur venue à l’HDJ (Tableau 1
                     ).

Sur le plan biologique, à l’HDJ, le taux d’hémoglobine moyen était de 124,6±13,7g/L. Quatre-vingts (27,12 %) patientes présentaient une anémie. Le taux de ferritine moyen était de 23,5±28,6μg/L et 137 (46,44 %) patientes présentaient une carence martiale (Tableau 2
                     ).

Concernant le bilan d’hémostase, celui-ci était anormal chez 23 (7,8 %) patientes, parmi ces 23 patientes 16 étaient de groupe sanguin O. Il a été retenue une étiologie coagulatoire aux saignements chez 5 d’entre-elles, 3 ont été diagnostiquées maladie de Willebrand de type 1, 1 patiente étaient connue comme atteinte d’une maladie de Willebrand de type 3, et enfin une patiente présentait un déficit en facteur XI (46 %) connu associé à une thrombopénie (76G/L).

L’étiologie principale de ménorragies retenue lors de l’HDJ, était endométriale chez 201 (68,14 %) patientes. Venaient ensuite, l’adénomyose chez 45 (15,25 %) patientes, la présence de léiomyome chez 18 (6,10 %) patientes et la présence de polype chez 13 (4,41 %) d’entre elles. Enfin il était retrouvé 8 (2,71 %) causes iatrogènes en lien avec une contraception par dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre, 5 (1,69 %) causes dysovulatoires chez des patientes présentant un syndrome des ovaires polykystiques, et 5 (1,69 %) coagulopathies (Tableau 2).

À la sortie de l’HDJ, il a été prescrit un traitement par fer per os chez 173 (58,64 %) patientes, et 3 (1,02 %) patientes ont bénéficié d’une perfusion IV de fer. Aucune patiente n’a été transfusée. Un traitement par acide tranexamique a été prescrit chez 275 (93,22 %) patientes. Un traitement hormonal a été prescrit à 260 (88,14 %) patientes (Tableau 3
                     ).

Trente-cinq (11,86 %) patientes ont été adressées en consultation préopératoire de chirurgie. Enfin il a été organisé une consultation de suivi en gynécologie médicale chez 79 (26,78 %) patientes (Tableau 3).

Parmi les 138 patientes ayant répondu au questionnaire, le score de Higham était significativement diminué à distance de l’hospitalisation à l’HDJ ménorragies, avec un score médian à 8 [0 ; 224] vs 305 [207 ; 508] avant la prise en charge (p-value
                     <0,001). Le nombre de patientes présentant des ménorragies était également statistiquement moins important puisque le score de Higham restait supérieur ou égal à 100 chez seulement 54 (39,13 %) patientes (Tableau 4
                     ).

Quatre-vingt-dix-huit patientes (33,22 %) ont effectué un nouveau bilan biologique comprenant un dosage de l’hémoglobine dans les suites de l’HDJ. Chez ces patientes, une amélioration statistiquement significative du taux d’hémoglobine était mise en évidence (125,82±12,08g/L vs 121,05±14,6g/L le jour de l’HDJ, p-value
                     <0,001), une anémie n’étant retrouvée que chez 20,41 % de ces patientes contre 36,73 % avant leur prise en charge (Tableau 4).

Un dosage de ferritinémie a été réalisé à distance de leur venue en HDJ chez 71 (24,07 %) patientes. Chez ces patientes, on constatait une augmentation statistiquement significative de la ferritine (32,41±34,70μg/L vs 17,83±23,15μg/L lors de l’HDJ, p-value
                     <0,01), mais il persistait une carence martiale chez 29,6 % de ces patientes (Tableau 4).

Parmi les 138 patientes ayant répondu au questionnaire, 84 (60,87 %) patientes ne présentaient plus de ménorragies à la suite de la prise en charge à l’HDJ. Chez ces 84 patientes, initialement, le score de Higham était inférieur à celui des patientes chez qui les ménorragies persistent (268 [198,5 ; 410] vs 348 [250 ; 600,5], p-value : 0,06), cependant sans différence statistiquement significative. Dans ce groupe, les taux d’hémoglobine et de ferritine à l’HDJ étaient supérieurs, et cela de façon statistiquement significative pour l’hémoglobine, avec respectivement des taux à 126±11g/L vs 121±15g/L et à 22,2±18,9μg/L vs 17,8±15,2μg/L.

Les étiologies de ménorragies retenues ne différaient pas entre les deux groupes, de même que les traitements prescrits et la prise en charge proposée.

La prise de traitement hormonal était statistiquement plus importante chez les patientes ne présentant plus de ménorragies (p-value :<0,001). En effet, 86,9 % de ces patientes étaient sous traitement hormonal à distance de l’HDJ contre seulement 20,37 % des patientes présentant des ménorragies persistantes.

La prise de fer ou d’acide tranexamique ne différait pas entre les deux groupes ainsi que la prise en charge chirurgicale.

Les patientes rapportaient une satisfaction importante de leur prise en charge à l’HDJ (8/10 [7 ; 10]) d’autant plus marquée chez les patientes qui ne souffraient plus de ménorragies à la suite de leur hospitalisation (10 [8 ; 10] vs 8 [6 ; 8], p-value :<0,001).

# Discussion

Le but de cette étude a été d’évaluer l’impact d’une prise en charge pluridisciplinaire de patientes atteintes de ménorragies au sein de l’HDJ de l’hôpital de la Croix Rousse. Les résultats ont permis de mettre en évidence une amélioration clinique significative de ces patientes et de leurs paramètres biologiques. Les résultats montrent l’intérêt d’une structure multidisciplinaire permettant notamment une meilleure prise en charge diagnostique et thérapeutique de la carence martiale, présente très fréquemment dans cette population malgré un suivi en ville préalable. Le bilan complet comprenant un bilan d’hémostase et une échographie systématique a mis en évidence des étiologiques dont les fréquences sont peu différentes de celle décrites dans la littérature avec cependant quelques variations. Enfin, l’impact des traitements proposés par les différents spécialistes en fonction des étiologies mises en évidence a été analysé. Ces résultats sont à interpréter en prenant compte les limites méthodologiques de cette étude et notamment l’absence de comparaison à un autre type de prise en charge spécialisée. De plus le taux de réponse au questionnaire était de 47 %, 53 % des patientes ont donc été perdues de vue et pourraient correspondre à des patientes chez qui la prise en charge a été moins satisfaisante. Enfin, l’auto-adressage des patientes via le formulaire en ligne constitue un biais de sélection, ayant pu favoriser l’inclusion de patientes plus compliantes aux traitements.

On constate que 46,44 % des patientes hospitalisées à l’HDJ présentaient une carence martiale malgré une prise en charge préalable. Cette proportion est supérieure à celle retrouvée dans la littérature où il est décrit environ 30 % de carence martiale dans la population de patientes atteintes de ménorragies [13]. Ce taux important de carence martiale a pu être mis en évidence dans cette population du fait du dosage systématique de la ferritine lors de l’hospitalisation. Ce dosage n’étant pas recommandé de manière systématique dans le bilan de première intention de ménorragies [2], de nombreuses patientes n’ont pas été diagnostiquées au préalable. Pourtant, la carence martiale est à l’origine de nombreux symptômes (asthénie, diminution des performances cognitives et musculaires, perte capillaire, syndrome des jambes sans repos) qui ont un impact négatif sur la qualité de vie [14]. Un dépistage plus systématique pourrait être proposé dans cette population de patientes qui présentent des pertes sanguines majorées afin de lutter contre ces signes fonctionnels invalidants.

De plus, il a été utilisé dans cette étude comme seuil de carence martiale une ferritinémie inférieure à 15μg/L tel que défini par l’OMS, or ce seuil est discutable et de nombreuses études rapportent un impact et une symptomatologie clinique dès une ferritinémie inférieure à 30μg/L [15,16]. En utilisant ce seuil de 30μg/L, 75,25 % des patientes de notre étude présenteraient une carence martiale, soit une proportion importante.

Concernant les étiologies retrouvées dans cette étude, comme cela a été montré dans la littérature, les ménorragies d’origine endométriale dominent puisqu’elles représentent 68,14 % des causes retenues [2]. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination après avoir écarté les causes structurelles et s’être assuré d’un cycle ovulatoire. Cependant, une surestimation de cette étiologie est probable en l’absence de bilan hormonal ou d’échographie ciblée en seconde partie de cycle, qui permettraient d’attester d’un cycle ovulatoire. Il pourrait se discuter la prescription, sur point d’appel, d’un bilan hormonal chez ces patientes afin de ne pas méconnaître des causes dysovulatoires, pour lesquelles un traitement spécifique adapté pourrait être mis en place.

Parmi les étiologies recherchées, la réalisation systématique du bilan d’hémostase associé à une consultation d’hématologie, a permis de mettre en évidence un très faible nombre de coagulopathies, soit cinq coagulopathies dont quatre (1,36 %) maladies de Willebrand, taux peu différent de celui de la population générale, et inférieur à ceux rapportés dans la population atteinte de ménorragies (variant de 5 à 24 % selon les études) [17–19]. Cette faible proportion peut s’expliquer par un recours à l’HDJ en deuxième ligne après la prise en charge en libéral au préalable, ayant pu dépister en amont les patientes atteintes de coagulopathies et les adresser en centre d’hémostase. Enfin, le bilan d’hémostase était ici réalisé, contrairement aux recommandations [2], à titre systématique chez toutes les patientes hospitalisées sans tenir compte de l’âge et des antécédents. Ces résultats vont dans le sens des recommandations proposées par le CNGOF [2] et le National Institut for Health and Care Excellence (NICE) [20], limitant le bilan d’hémostase à l’adolescente et aux patientes ne présentant pas de causes structurelles retrouvées à l’échographie ou bien à celles chez qui des antécédents personnels ou familiaux évoquent une coagulopathie.

L’échographie pelvienne systématique a permis de mettre en évidence 25,76 % de causes structurelles (15,25 % d’adénomyoses, 6,10 % de léiomyomes et 4,41 % de polypes). Ce taux est légèrement supérieur à celui décrit dans la littérature (moins de 20 %) [2]. Le recours à une échographie réalisée par un gynécologue expérimenté, spécialiste des ménorragies et orienté par un interrogatoire clinique précis, semble être crucial pour le bilan structurel.

Cette étude montre que la réduction de la symptomatologie hémorragique après l’hospitalisation est associée à la prise du traitement hormonal, qui est plus importante chez les patientes n’ayant plus de ménorragies. D’ailleurs avant la prise en charge en HDJ seules 28,81 % des patientes étaient sous traitement hormonal. En effet, ces dernières années s’est développée une méfiance envers les traitements hormonaux notamment via les réseaux sociaux, qui permettent un partage plus libre des effets indésirables [21]. Un temps de consultation plus long tel qu’organisé dans notre structure, ainsi qu’une rencontre avec différents spécialistes, permettent de plus amples explications, une meilleure compréhension de la pathologie et de son traitement et sont propices à améliorer l’observance des patientes.

On constate également que seulement 30,17 % des patientes avaient déjà bénéficié d’un traitement par acide tranexamique lors de leur venue en HDJ. Cela peut s’expliquer par un défaut de connaissances concernant l’intérêt de ce traitement symptomatique, et par une crainte vis-à-vis du risque thromboembolique de l’acide tranexamique à la fois chez les prescripteurs et chez les patientes. L’acide tranexamique ayant pourtant montré son efficacité et ses faibles effets indésirables dans de nombreuses études [22–24]. Ce traitement a été prescrit à 93,22 % des patientes dans les suites de l’HDJ.

Enfin, à distance de l’HDJ, seulement 26,78 % des patientes ont bénéficié d’une consultation de gynécologie de suivi au sein de l’hôpital de la Croix Rousse. Ce suivi pourrait permettre d’optimiser l’observance, la compréhension du traitement et son adaptation en cas d’effets indésirables. Il semble intéressant de la proposer à un plus grand nombre de patientes, ce manque de suivi était souvent pointé du doigt par les patientes lors des appels téléphoniques.

# Conclusions

Notre étude montre une réduction significative de la symptomatologie hémorragique chez les patientes prises en charge au sein de cette nouvelle structure pluridisciplinaire, ainsi qu’une amélioration des paramètres biologiques (hémoglobine et ferritine), et une haute satisfaction des patientes. Ces données nous incitent à promouvoir le développement de structures de ce type sur le territoire français.

Les patientes ne présentant plus de ménorragies après leur hospitalisation à l’HDJ déclarent une prise d’un traitement hormonal bien supérieure à celle des patientes chez qui les ménorragies persistent. Favoriser l’observance du traitement hormonal semble être un des axes essentiels à l’amélioration clinique des patientes dans cette population où les ménorragies d’étiologie endométriale dominent.

# Financement

Absence de source de financement.

# Éthique

Cette étude a été approuvée par le comité scientifique et éthique des HCL.