# Agriculteurs et risque de cancer digestif en Picardie :
## étude cas-témoin

Dhihia Leghima

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Dhihia Leghima. Agriculteurs et risque de cancer digestif en Picardie: étude cas-témoin. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04795390

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THÈSE N°177

POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT)

Spécialité : MÉDECINE INTERNE ET IMMUNOLOGIQUE

AGRICULTEURS ET RISQUE DE CANCER DIGESTIF EN PICARDIE :
ETUDE CAS-TÉMOIN

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE JEUDI 17 OCTOBRE 2024

par

Dhihia LEGHIMA

PRÉSIDENT DU JURY

Monsieur le Professeur Pierre DUHAUT

MEMBRES DU JURY

Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT

Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Monsieur le Docteur Michele LAMURAGLIA

Monsieur le Docteur Vincent HAUTEFEUILLE

DIRECTEUR DE THÈSE

Monsieur le Docteur Pierre LOISEAU

Année universitaire 2023-2024
À mon Président de Jury,

Monsieur le Professeur Pierre DUHAUT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Médecine Interne)

Chef du service de Médecine interne et maladies systémiques

Pôle "Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie"
(D.R.I.M.E)

Vous me faites l'honneur de présider mon jury de thèse. La transmission de vos connaissances a été une richesse pendant mon internat et je vous suis reconnaissante pour tous les enseignements et vos conseils tant sur le plan médical qu'humain. Je vous exprime mon profond respect.
A mon Maitre et Juge,

Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Médecine interne

Vous me faites l'honneur de juger mon travail. Je vous remercie pour votre bienveillance, vos enseignements et vos conseils. Votre empathie envers les patients, votre patience et votre bienveillance ont toujours été un exemple à suivre pour moi.
A mon Maitre et Juge,

Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier, M.D., PHD
Chef de service de Chirurgie Digestive (Pôle DRIME)
Chef de service de l'Unité Médico-Chirurgicale Ambulatoire (UMCA)
Responsable Unité de Recherche UPJV UR 7518 SSPC (Simplification des Soins des Patients chirurgicaux Complexes)
CHU Amiens-Picardie

Vous me faites l'honneur de juger ce travail de thèse.
Soyez assuré de mon profond respect et de ma reconnaissance.
A mon Maitre et Juge,

Monsieur le Docteur Michele LAMURAGLIA

Vous me faites l'honneur de participer à mon jury de thèse.

Je vous remercie pour l'intérêt que vous porterez à ce travail. Vous avoir dans mon jury de
thèse est un honneur pour moi, merci pour votre gentillesse, bienveillance et la confiance que
vous m'accordez depuis l'externat.
A mon Maitre et Juge,

Monsieur le Docteur Vincent HAUTEFEUILLE

Vous me faites l'honneur de participer à mon jury de thèse.

Je vous remercie pour l'intérêt que vous porterez à ce travail. Je vous remercie pour votre
bonneveillance, votre gentillesse et vos conseils.
A mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Pierre LOISEAU

Tu me fais l'honneur de diriger ce travail. Je te remercie pour ta disponibilité, ton dévouement pour la réalisation de ce travail. Tu m'as suivi avec obstination et toujours aidé avec la pertinence et la rigueur qui te caractérisent !
## Remerciements :

A ma famille,

A ma mère aka la femme la plus généreuse de la terre. Merci d'avoir su être aussi stricte qu'aimante. Merci de m'avoir appris la discipline, la générosité, tout ça parsemé d'un brin de folie.

A mon père, merci d'avoir toujours été là pour moi, pour ta patience et ta gentillesse en toute circonstance. Merci de m'avoir appris que « La gentillesse n'est pas une faiblesse »

A ma sœur, merci d'avoir toujours été là pour moi, de m'avoir toujours soutenu et de me supporter tous les jours. J'espère te rendre aussi fière de moi, que je suis fière de toi. Je t'aime.

A mon beau-frère, je ne pourrai jamais te remercier assez pour tout ce que t'as fait pour moi. Merci pour ta bienveillance, ton soutien infaillible. Je ne le dis pas assez, mais je te suis tellement reconnaissante.

A mes neveux que j'aime plus que tout, mes anti-dépresseurs au quotidien, qui me font beaucoup rire. Pardon de pas être assez là pour vous.

A mes frères, merci de m'avoir toujours soutenu et d'avoir toujours été là pour moi.

A ma tante Fadhila aka ma deuxième maman, il faudrait écrire une deuxième thèse juste pour te remercier de tout ce que tu fais pour moi mais comme je suis déjà à la bourre pour rendre ce manuscrit, tu vas te contenter de ces quelques phrases. J'ai une chance inouïe de t'avoir. Alors même si je ne te le dis pas souvent, sache que Je t'aime !

A ma tante Amina, un modèle pour moi depuis mon plus jeune âge. Merci pour les réveils en fanfare à 5H du matin pour réviser et tous les petit-déj apportés au lit pour me motiver. Merci d'avoir toujours été là dans les moments difficiles

A tonton Aziz, merci pour ta gentillesse, ta bienveillance et motivation pendant les longues journées de révision.

A toute la smala d'Outre-mer
A mes amis :

A Dua Lipa, merci de m'avoir fait danser sur tous les bars de tous les internats.

A Doja Cat, merci de m'avoir motivé durant l'écriture de ce manuscrit.

A ChatGPT, notre histoire ne fait que commencer. Je suis sure qu'on pourra accomplir de grandes choses ensemble et faire passer notre relation à une vitesse supérieure (un PACS May be ?)

A Emma, je reste en bons termes avec toi juste car tu sais tellement de choses de moi !

Merci de m'avoir fait rire souvent et fait pleurer par moments ...

Merci d'avoir su être à la fois une « voisine », un psychologue (pas sure d'avoir fait le bon choix de psy, d'ailleurs mais au moins tes séances sont gratuites) et un frère !

Mais parce que la vie n'est des miel pops, merci d'être le miel de ma vie !

A Maman et Papa Luchet, merci pour votre gentillesse et bienveillance. Merci de croire de je suis « calme », Emma a trop souvent des doutes.

A Bernadette et nos rendez-vous au mac Do pour refaire le monde.

A benjamin, meilleur ami de la terre. Tellement de chance de t'avoir comme ami. Toujours disponible dans les bons comme dans les mauvais moments. A nos soirées « colle-ECN » dans des endroits improbables même au Do Mac, à nos fou-rire, à notre humour plus que « douteux » car on est les seuls à rire de nos blagues. A ton bas du dos bien bombé dont je ne me lasse pas !

A laura, aka la meuf la plus solaire que je connaisse. A notre rencontre improbable sur les bancs de la BU. Merci pour ton soutien infaillible depuis ce temps-là ! Ta détermination, ta bienveillance ont toujours été un exemple à suivre pour moi tant sur le plan professionnel que personnel.

A Sarah, merci de réagir à tous mes réels, merci de me faire rire tous les jours. J'espère te retrouver un jour sur scène pour ton one woman-show

A Quentin, merci d'avoir rendu ces derniers mois un peu plus doux. J'espère qu'un jour tu arriveras à bouger rapidement les sourcils !

A mes amis parisiens perdus en Picardie : il a fallu qu'on perde ensemble en Picardie pour nous rencontrer alors qu'on est tous des « Bichatiens ».

A Oussama ou la bonne humeur incarnée, Tu es une personne tellement solaire, motivante, inspirante. Merci de me faire rire aux larmes, merci pour ta présence dans les moments difficiles.

A ranshika, la meuf la plus fraiche et swag du CHU d'Amiens et aussi du Sri Lanka.

A Idriss, l'Oranais le plus drôle que je connaisse

Merci à tous pour les anniversaires surprises à n'importe quel mois de l'année.
A la colove :

A Camille, la meuf la plus solaire que je connaisse car t'aimes bien qu'on te le dise. Merci d'avoir égayé toutes ces années d'internat, tu vas tellement me manquer l'année prochaine. Mi-femme mi-fauteuil, et car comme disait un grand philosophe « les mots, en fonction de comment tu les utilises, ne veulent pas dire la même chose »

Un jour, je ferai un semi-marathon avec toi inchalah ! (La phrase que je vais le plus regretter de ces remerciements

Melissa, ma vie, mon âme, aka notre maman à tous, merci d'avoir égayer les 6 mois passés avec toi. Vrai coup de cœur de cette année avec un mentalité compliqué ^^je rigole ma vie, ne laisse jamais personne te faire douter sur le fait que tu sois une magnifique personne. J'espère partager encore plus de choses avec toi (pas ton lit hein !). ah en fait, je t'aime ! Merci, de rien. J'espère qu'un jour tu feras enfin ton Arabing-out !

A Elisa, la cheffe mais aussi l'AMIE qu'on mériterait tous d'avoir ! Toujours présente pour aider ou remonter le moral. Hâte de faire plus de RCP-BK avec toi mais couplée au basic-fit, j'ai pris 6Kg frère !

A Nicolas Mollet « ma commère préférée ». Merci d'avoir pensé pendant longtemps que j'étais italienne « ma che dici ? ». A ta déception que t'as su que j'étais « Italienne du très sud » !

A mes amis du club sourire :

Cloé C « la lumière de ma vie », tu me fais hurler de rire, la vie sans toi est comme des pâtes à l'arrabiata sans piment. Voyager avec un toi est un éternel running gag mais on se marre bien !

Aux charlottes avec beaucoup de fraises :

A Charlotte Corse ou le soleil de notre vie, je souhaite à tous d'avoir une corse dans votre vie, reviens-nous vite pour qu'on puisse refaire des verres-potin

Charlotte M

A Charlotte V et notre passion commune « Cloé Capelle » et pas le crossfit !

A Max Paul, notre papa, merci de nous avoir nourri à base de BBQ et Bière pendant 6 mois. Merci d'avoir été là dans les moments difficiles, de n'avoir jamais manqué un verre « pour remonter le moral à un pote ».

A lionel, « le pote insortable ». A nos soirées et covoit qui se transformaient en concert de Dua Lipa.

A Charles Emile et nos danses « fougueuses ». Merci de me faire rire aux larmes

Niels, et nos « Younamar » de tout, merci d'avoir toujours été là pour moi !

A la team internat premier semestre et aux lillois adoptifs : Céline, Guigui, mes vies ! Maeva Ghenam: « en chair et en plastique »,

A Julien, Hâte d'être de faire la fête à Paname avec toi euh de travailler le Master 2, Flore ou la meuf qui veillait sur ma santé mentale quand je sortais tard de stage, Grégoire « inchalah, un jour tu sauras compter jusqu'à 10 en arabe, Aurélien, Engale, Kelian, Pauline, Lucas, PAC, Robin,
A la team médecine interne de choc, plus que de simple co-internes, des amis !

A Morgane « l'autre » qui nous a lâchement abandonné pour kiffer sa Life au Canada, tellement de fou-rire en MIPI, tu es une personne extraordinaire, solaire, ne l'oublie jamais !

A charlotte, à nos twerkes improvisés partout, tout le temps. Merci d'avoir été là quand c'était très dur en hémato.

A Morgane « la vraie » du coup ou celle qu'on préfère.

A Evita, mon acolyte de soirée, quand tu veux frère pour enchaîner 3 soirées d'affilée

A la team « décroissance Mektoub »: Clément PM nos soirées courrier interminables et nos danses improbables dans le bureau, A Valentin merci d'avoir sauvé ma peau à mainte reprise, Caroline « notre maman à tous », A Adrien et notre passion commune pour Shakira

A toute l'équipe de médecine interne : Dr Boulu, Dr Dernoncourt, Dr Salle, merci pour votre pédagogie et pour toutes les connaissances que vous m'avez enseigné. C'est un honneur d'avoir pu travailler avec vous et j'espère avoir cette occasion dans un futur proche.

A mes co-internes : Maud, merci pour ton dévouement pour sauver d'être

A toute l'équipe paramédicale, mention spéciale pour Léonie et Claire, merci de m'avoir appris « la vie », de m'avoir sauvé les fesses à maintes reprises.

A la MIPI-team : le Brochet, la bourras et Mathilde, merci pour votre bonne humeur, les commérages. Merci de m'avoir supporté en lendemain de soirées

A la team fougère 6 : tous les médecins du service, j'ai eu le plaisir de travailler avec vous, merci pour votre bienveillance et votre pédagogie (Pr Culine, Dr Dumont, Dr Lambert et à toute l'équipe).

A mes co-internes : Nadine et ses mecs: la meuf la plus drôle que je connaisse, nous aussi on ira un jour aux bois d'amour, notre bébé Lila, Lucie: on se fait quand tu veux une séance thèse, Frère ! et Raphaëlle qui kiffe un peu trop sa life à Tahiti.

A la meilleure équipe infirmière du monde : la reine Estelle ou la gentillesse et bienveillance incarnées, Mélanight « ma moitchiée », ma vie, mon âme, que serait F6 sans ton magnifique boule et tes twerk improvisés dans le bureau, A Caroline et ses histoires wanglou wanglou, à Josephina « le rayon de soleil de F6 », à toute l'équipe paramédicale:

Aldina, Mélanie bis, Xavier, Marie Hélène, Jeremy, Cécile, Juliette, Nastasia, Sabrina, Sophie, Manon, Julie, Clotilde, Émilie, Coco, Théophile, Hatimaly, Johannie, merci de m'avoir soutenue et nourrie durant le receuillllllllll.

A toute l'équipe de RT de choc : zaineb aka Samantha Mme Marsetti « tes hayhay vont nous manquer », Saifedine, au Dr Belkhir et au Dr Oueslati. A Ines et ta bonne humeur. A tous les manip, à Odile « nous aussi on veut du chocolat, wesh ! »

A toute l'équipe de l'AJI : Kevin C, Hortense, Oriane, Alix et à toute l'équipe. Merci de m'avoir accueilli dans votre équipe !

A l'équipe de réanimation médicale : Pr Maizel, Dr Brault, Dr Kontar, Dr Zerbib et Dr De Cagny, Rosalie, Helene, Damien et Clément. Merci pour votre bienveillance, votre pédagogie et tous vos enseignements. Et à toute l'équipe paramédicale, mention spéciale pour Mathieu.
A l'équipe de Nirulogie:

Dr Barbay, Dr Masmoudi, Dr Aubignat, Dr Perron, Dr Leclerc, Dr Courselle et Dr Canaple,
A Alexis Bero-Bero : la république ce n'est pas lui mais le traiteur libanais, c'est LUI !! Si
vous avez la moindre requête quant à la qualité du buffet, Veuillez-vous plaindre à cet homme
! Merci de m'avoir supporté durant les trajets amiens-StQ

A mes co-internes : Valoche plus là pour aller à keepcool snif, Bertouille meilleur partenaire de chorégraphie » it's my Life, It's now or nothing », Claire, Bryan, Cédric, PAC, chérifa « tu avais les mots »

Anne Blot: merci pour ta bienveillance et ta Bonne humeur, le rayon de soleil de la neurologie

Au Dr Delette : j'ai eu de la chance de vous avoir comme cheffe, votre empathie envers les patients, votre dévouement et votre bienveillance ont toujours été un exemple à suivre pour moi.

Aux Dr Gourguechon, Dr Paubelle et au Dr Charbonnier.

Aux infirmières de choc d'hématologie : Perrine « un soldat keecool perdu au cours du combat », Julia et son rire incroyable, te voir bourrée est une des meilleures de choses qui me soient arrivées, Alexia, Gaelle ...

A Arthur, meilleur co-interne de la terre, à nos concerts de Taylor Swift et nos danses improvisés à tout moment de la journée, merci de m'avoir fait aimer le métal. I can buy myself flowers mais merci d'avoir mis des flowers dans ma vie pendant tout le semestre

A mes amis parisiens : Assia Cherfouh, Andy, tu dates ! Clara j'espère te revoir un jour, frère; Diler, Djebril, Claire Tunc, Lionel et Caroline

Merci à Nassim pour les covoit et les cours de phytosanitaires

A grosse nouille, merci d'avoir croisé mon chemin, aux moments passés ensemble. Bonne continuation pour la suite.

Voilà je ne sais plus combien de vies j'ai, disons que je suis un chat !

Merci à tout ceux qui continue de réagir à mes réels sur insta, sans jamais se plaindre, sans jamais flancher

Désolée à tous ceux que j'aurais pu oublier, cœur sur vous !
Table des matières

<table><tr><td>I) INTRODUCTION :</td><td>16</td></tr><tr><td>A. L'AGRICULTURE EN FRANCE :</td><td>16</td></tr><tr><td>B. PESTICIDES ET CANCER :</td><td>16</td></tr><tr><td>C. CANCERS ET AGRICULTURE :</td><td>19</td></tr><tr><td>1) Méta-analyses :</td><td>19</td></tr><tr><td>2) Cohortes :</td><td>21</td></tr><tr><td>3) Études cas-témoins :</td><td>25</td></tr><tr><td>JUSTIFICATION DE L'ETUDE :</td><td>30</td></tr><tr><td>II) MATERIEL ET METHODES :</td><td>32</td></tr><tr><td>A. DESIGN DE L'ETUDE ET POPULATION ETUDIEE :</td><td>32</td></tr><tr><td>1) Les cas :</td><td>32</td></tr><tr><td>2) Les témoins :</td><td>32</td></tr><tr><td>B. EXTRACTION DES DONNEES :</td><td>33</td></tr><tr><td>C. RECUEIL DE DONNEES :</td><td>34</td></tr><tr><td>D. ANALYSES STATISTIQUES :</td><td>35</td></tr><tr><td>1) Vérification de la qualité des données de la base du Département d'Information Médicale (DIM) :</td><td>35</td></tr><tr><td>2) Analyses de la base du DIM :</td><td>35</td></tr><tr><td>3) Analyse de la base Epi-info :</td><td>35</td></tr><tr><td>III) RÉSULTATS :</td><td>37</td></tr><tr><td>A. VERIFICATION DE LA QUALITE DES DONNEES DE LA BASE DU DIM :</td><td>37</td></tr><tr><td>B. ANALYSES DE LA BASE DU DIM :</td><td>39</td></tr><tr><td>1) Analyse principale :</td><td>39</td></tr><tr><td>2) Analyses de sensibilité :</td><td>41</td></tr><tr><td>C. ANALYSE SUR BASE EPI-INFO :</td><td>43</td></tr><tr><td>1) Analyse principale :</td><td>43</td></tr><tr><td>2) Analyse de sensibilité :</td><td>45</td></tr><tr><td>3) Analyse multivariée :</td><td>47</td></tr><tr><td>IV) DISCUSSION :</td><td>48</td></tr><tr><td>A. BIAIS ET LIMITE DE L'ETUDE :</td><td>49</td></tr><tr><td>B. COMPARAISON A LA LITTERATURE :</td><td>51</td></tr><tr><td>C. PERSPECTIVES :</td><td>52</td></tr><tr><td>V) CONCLUSION :</td><td>53</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE :</td><td>54</td></tr></table>
## Liste des abréviations :

AHS: Agricultural Health Study

AGRICAN : Cohorte Française sur l'Agriculture et le Cancer

AGRICOH: A Consortium of Agricultural Cohorts

CCR: Cancer Colorectal

CIM : Classification Internationale des Maladies

CNAP: Cancer in the Norwegian Agricultural Population

CIRC : Centre International de Recherche sur le Cancer

DIM : Département d'Information Médicale

IC : Intervalle de Confiance

IMC : Indice de Masse Corporelle

INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

IPP : Identifiant Patient Permanent

FAO: Food and Agriculture Organization

FN : Faux Négatif

FP : Faux Positif

MSA : Mutualité Sociale Agricole

OR : Odds Ratio

PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information

RR : Risque Relatif

SIR : Rapport d'Incidence Standardisée

UM : Unité Médicale

VPP : Valeur Prédictif Positive

VP : Vrais Positifs
# I) Introduction :

## A. L'agriculture en France :

La France métropolitaine est le premier pays producteur agricole européen avec 28 millions d'hectares de surface de terre utilisée (ce qui représente approximativement la moitié de son territoire) et 61 milliards d'euros générés en 2016 [1].

Les agriculteurs (près de 390 000 exploitations agricoles en 2020) participent donc à une majeure partie de l'économie française et à la production alimentaire nationale et mondiale bien qu'ils soient exposés à de nombreux risques inhérents à leurs professions. On peut notamment retrouver parmi ces risques : l'exposition aux rayonnements UV [2], aux variations climatiques (chaleur, froid...), à l'utilisation de machines complexes, à de nombreux polluants et toxiques (les solvants, les métaux lourds comme l'arsenic, les pesticides, le lindane, le gaz diesel, la silice cristalline, le glyphosate...) [3], au risque biologique, microbiologique et zoonotique (endotoxines, etc..). Nombre de ces agents chimiques ou biologiques sont reconnus cancérogènes pour l'homme [4].

## B. Pesticides et cancer :

Le lien entre usage des pesticides et les cancers a fait l'objet de nombreuses publications depuis les années 60 jusqu'aux études menées par le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) et l'INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicales) (INSERM, 2013 et 2021). Ainsi, l'usage des pesticides est réglementé au niveau européen avec certains interdits à l'usage et d'autres autorisés avec un seuil bien défini de toxicité [5].

Les pesticides sont définis par la FAO (Food and Agriculture Organization) comme « toute substance ou association de substances qui est destinée à repousser, détruire ou combattre les ravageurs ou à réguler la croissance des plantes » [6].

Ils regroupent différentes classes d'insecticides, d'herbicides, de fongicides et d'autres produits chimiques désinfectants utilisés pour tuer ou se protéger contre les parasites (selon la classification CIRC, présentée en annexe 2), dont les propriétés chimiques et physiques diffèrent entre les classes existantes. Plusieurs classifications différentes sont utilisées pour
regrouper les composés. La classification basée sur la composition chimique des pesticides divise les insecticides en organochlorés, organophosphates, carbamates et pyréthrinoïdes synthétiques et autres [7].

Les fongicides sont classés comme azotés aliphatiques, aromatiques. Tandis que les rodenticides sont classés comme inorganiques ou organiques, les herbicides sont divisés en anilides, phénoxyacétiques, ammonium quaternaire, triazines et autres [8].

Peu d'innovations sont aussi importantes en agriculture que le développement et l'utilisation de pesticides. Il a été démontré que les herbicides, fongicides, insecticides et autres types de pesticides améliorent les rendements des cultures et la sécurité alimentaire [9]. En revanche, les fermes biologiques qui n'utilisent pas de pesticide ont souvent des rendements inférieurs de 15 à 50 % à ceux des fermes conventionnelles [10].

Les expositions aux produits chimiques agricoles peuvent être responsables de plusieurs cancers. Des études ont suggéré un mécanisme commun impliquant un déficit immunitaire subclinique basé sur une analogie entre les résultats du lymphome chez les agriculteurs et les excès de lymphomes rapportés dans des études menées auprès de patients immunodéprimés.

On sait que les pesticides ont des modes d'action toxicologiques possibles pour induire un stress oxydatif, un dysfonctionnement mitochondrial et un stress du réticulum endoplasmique (RE) chez les organismes vivants. Selon des études antérieures, il a été démontré que les pesticides tels que l'atrazine (ATR), les composés organophophores (OP), les carbamates et les pyréthroïdes inhibent la survie et la croissance des leucocytes en induisant l'apoptose ou l'arrêt du cycle cellulaire et en interférant avec les fonctions immunologiques spécifiques de chaque type [11,12].

Une étude a été réalisée pour évaluer l'exposition professionnelle aux pesticides dans une analyse poolée de cohortes agricoles au sein du consortium AGRICOH. Trois cohortes prospectives agricoles ont été incluses : la cohorte américaine sur la santé agricole (AHS), la cohorte française sur l'agriculture et le cancer (AGRICAN), et la cohorte « Cancer in the Norwegian Agricultural Population (CNAP) ». L'utilisation autodéclarée de pesticides a été recueillie dans le cadre de l'AHS. Des matrices culture-exposition (CEM) ont été élaborées pour AGRICAN et CNAP.
Dans l'AHS, 99 % des participants étaient considérés comme exposés aux pesticides, 68 % dans l'AGRICAN et 63 % dans le CNAP. Pour toutes les cohortes combinées (n = 316 270), la prévalence de l'exposition variait de 19 % à 59 % pour 14 groupes chimiques examinés, et de 13 % à 46 % pour 33 ingrédients actifs. Les expositions étaient fortement corrélées au sein d'AGRICAN et du CNAP où les CEM étaient appliqués ; ils étaient moins corrélés dans l'AHS. Une faible corrélation a été trouvée entre l'utilisation autodéclarée de pesticides et l'exposition attribuée dans l'AHS en utilisant une approche CEM ressemblant à l'évaluation pour AGRICAN (κ -0,00 à 0,33) et CNAP (κ -0,01 à 0,14) [13].

Les raisons des incohérences observées ne sont pas entièrement claires mais peuvent refléter
en partie des différences d'exposition à divers agents étiologiques. Le travail agricole est très
hétérogène et les tâches varient selon le système global d'exploitation agricole et les pratiques
d'emploi, ce qui peut avoir un impact sur les expositions individuelles. En outre, l'exposition
aux pesticides, par exemple, dépend de plusieurs facteurs, notamment du type de production
agricole, des conditions environnementales présentes, des méthodes d'application, de
l'utilisation de machines et d'équipements de protection individuelle, ainsi que de la législation
locale. De plus, les différences dans les facteurs de risque de cancer liés au mode de vie dans la
population étudiée, la classification de la maladie, la population de référence appliquée et les
périodes de suivi examinées peuvent expliquer certaines des différences observées entre les
études [14].
C. Cancers et agriculture :

Les cancers digestifs peuvent se développer sur tout le tube digestif (œsophage, estomac, intestin grêle, côlon-rectum, anus) ainsi que dans d'autres organes comme le foie, le pancréas et les voies biliaires.

Le cancer colorectal est l'un des plus fréquents en France. Il touche chaque année plus de 47 000 personnes et cause 17 000 décès. Le cancer du pancréas a beaucoup augmenté au cours des dernières décennies. Il est maintenant au second rang des cancers digestifs (nombre de nouveaux cas diagnostiqués en France pour l'année 2018 estimé à plus de 14 000), devant les cancers de l'estomac (4 657 nouveaux cas estimés en 2018) et de l'œsophage (5 445 nouveaux cas estimés) [15].

Plusieurs études épidémiologiques ont montré une association entre l'exposition aux pesticides et le risque de cancer. Citons par exemple le cancer du sein ou certaines hémopathies malignes [16] comme le lymphome [17-19]. D'autres associations sont plus incertaines et nécessitent des investigations complémentaires comme le lien entre certains pesticides et les cancers digestifs. Ainsi, nous avons réalisé une brève revue de la littérature afin de mieux préciser le niveau de preuve entre usage de pesticides et développement de cancers chez les agriculteurs.

1) Méta-analyses :

Une méta-analyse publiée en 1992 par Blair *et al*. a conclu que les agriculteurs présentaient des taux élevés de divers cancers comparés à la population générale, notamment :
- le cancer des lèvres (risque relatif (RR) = 2,08 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,80 à 2,40),
- la maladie de Hodgkin (RR = 1,16 ; IC à 95 % 1,03 à 1,29), le mélanome (RR = 1,15 ; IC à 95 % 1,04 à 1,28), le myélome multiple (RR = 1,12 ; IC à 95 % 1,04 à 1,21), le cancer de l'estomac (RR = 1,12 ; IC à 95 % 1,09 à 1,21), le cancer de la prostate (RR = 1,08 ; IC à 95 % 1,06 à 1,11) et la leucémie (RR = 1,07 ; IC à 95 % 1,03 à 1,11)[20].

Une autre méta-analyse publiée en 1998 fait suite à la méta-analyse de Blair *et al*. pour inclure plusieurs études épidémiologiques, plus récentes et de grande envergure. Celle-ci permet d'aborder des problèmes qui n'avaient pas été pris en compte auparavant, notamment l'hétérogénéité des résultats entre les études. Cette méta-analyse a également montré une diminution globale du risque de cancer chez les agriculteurs (RR = 0,84 ; IC à 95 % 0,81 à 0,88)
avec 22 études incluses. Les cancers pour lesquels le risque semble réduit sont les cancers de l'œsophage, du côlon, du foie, du larynx, du poumon et de la vessie. Les cancers pour lesquels le risque semble accru sont les cancers des lèvres, de la peau, de la prostate et du cerveau ainsi que les leucémies. Cependant, le seul cancer qui semble réellement présenter un risque accru est le cancer des lèvres [21].

Une revue systématique avec méta-analyse a été réalisée par Santiago *et al*. (Brasil, 2014) afin d'étudier l'association entre l'exposition aux pesticides et la survenue de cancers du système digestif dans la base de données PUBMED. Sur les 567 articles trouvés, 32 ont été inclus pour une analyse qualitative et sept pour une analyse quantitative. L'exposition à l'hexachlorobenzène et au Dichlorodiphényltrichloroéthane (DDT) était associé à une augmentation du risque de cancer digestif avec un odds ratio (OR) à 1,17 (IC à 95% 0,93 à 1,47). L'exposition à la famille des cyclodiènes a montré des résultats similaires. L'exposition aux biphényles polychlorés à faibles doses était également associée à une augmentation du risque de cancer colorectal (MD = 38,95 ; IC à 95% 12,78 à 65,11). Les expositions aux organophosphates (OR = 0,54 ; IC à 95 % 0,29 à 0,98), aux carbamates (OR = 0,96 ; IC à 95% 0,77 à 1,21) et aux triazines (OR = 0,91 ; IC à 95 % 0,74 à 1,13) n'étaient pas associés à une augmentation du risque de cancer digestif [22].

Une méta-analyse publiée en 2021 a étudié plus particulièrement l'association entre l'exposition aux pesticides et le cancer colorectal (CCR) [23]. Les résultats des études ont été répartis entre ceux présentant des risques significativement augmentés (39 résultats significatifs) et d'autres non significatifs (41 résultats) lors de la comparaison de l'exposition aux pesticides et du risque de CCR. Cette méta-analyse n'a pas montré d'augmentation du risque de CCR chez les personnes exposées aux pesticides. Cependant, certains pesticides tels que le terbufos, le dicamba (RR =1.80 ; CI à 95% 1.26 à 2.56) pour les cholangiocarcinomes, la trifluraline, le S-éthyl dipropylthiocarbamate (EPTC), l'imazéthapyr, le chlorpyrifos, le carbaryl, la pendiméthaline et l'acétochlore sont très préoccupants non seulement en raison du risque élevé de cancer du côlon (RR = 1.75 ; CI 95% 1.08 à 2.83) et de cancer du pancréas (RR = 2.36 ; IC 95% 0.98 à 5.65) [24] qui leur est associé, mais également en raison des réglementations légales actuelles (utilisation aux États-Unis (US), interdits en Europe pour certains).
Les pesticides peuvent persister dans le sol, l'eau et l'air pendant des semaines, voire des années et peuvent donc entraîner une exposition des agriculteurs, des ouvriers du secteur manufacturier et des personnes vivant dans les communautés rurales proches de ces fermes et usines. Aux États-Unis, environ 60 millions de personnes vivent dans des zones rurales, et toutes les régions avec un taux de mortalité du CCR élevé se trouvent dans les communautés rurales. Le taux de mortalité du CCR continue d'augmenter dans les régions rurales malgré la diminution globale de l'incidence et de la mortalité du CCR ailleurs [23].

## 2) Cohortes :

AGRICOH est un consortium international d'études de cohortes agricoles formé en octobre 2010 pour permettre la mise en commun des données afin d'étudier les associations maladie-exposition avec une puissance statistique suffisante [25]. Il inclut la cohorte française AGRICAN, la cohorte norvégienne Cancer in the Norwegian Agricultural Population (CNAP) et l'Agricultural Health Study (AHS) aux Etats-Unis.

Les études menées dans le cadre de la cohorte AGRICOH suggèrent qu'il y a une incidence globale plus faible de cancer, notamment les cancers de la vessie, du sein, colo-rectal, de l'œsophage, du larynx, du poumon et du pancréas (rapport d'incidence standardisé (SIR) = 0.83 ; IC à 95% 0.77 à 0.90), et une incidence plus élevée de cancer de la prostate chez les travailleurs agricoles hommes (SIR = 1,06 ; IC à 95% 1,01 à 1,12) et du myélome multiple (SIR = 1,27 ; IC à 95% 1,04 à 1,54) et du mélanome cutané (SIR) = 1,18 ; IC à 95% 1,01 à 1,38) chez les femmes par rapport à la population générale. Malgré les grandes variations dans les emplacements géographiques et les pratiques agricoles, les résultats étaient largement cohérents entre les cohortes, avec quelques écarts, suggérant la présence de certains facteurs de risque ou de protection sous-jacents communs parmi les travailleurs agricoles. Cela justifie des analyses plus approfondies pour étudier les expositions agricoles spécifiques tout en tenant compte du mode de vie et d'autres facteurs de confusion potentiels [14].

L'étude AGRICAN est une vaste cohorte agricole française, constituée entre fin novembre 2005 et fin 2007, de plus de 180 000 affiliés de la Mutualité Sociale Agricole (MSA) répartis dans 11 départements français (Côte d'Or, Doubs, Gironde, Isère, Loire-Atlantique, Manche, Bas-Rhin, Haut-Rhin, Somme, Tarn et Vendée) disposant d'un registre de cancers. Ils sont suivis en termes de santé (cancers et autres maladies) et d'activités professionnelles depuis leur inclusion [26].
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : carte de l'ensemble des registres du cancer de France métropolitaine appartenant au réseau FRANCIM au 1er janvier 2023</figcaption></figure>

Depuis 2005, l'étude AGRICAN recueille la survenue de cancers dans la population agricole au moyen de questionnaires adressés à une population constituée de 180.000 adultes affiliés à la MSA, actifs et retraités, salariés et non-salariés.

Selon la cohorte AGRICAN, les agriculteurs développent moins de cancers que l'ensemble de la population. L'incidence est cependant plus forte pour six cancers en particulier, renforçant la présomption de lien avec l'usage de pesticides, que corroborent d'autres études [14].

Sur la période 2005-2015, 11 067 cas incidents de cancer ont été recensés (7 304 hommes et 3 763 femmes). L'incidence globale du cancer dans la cohorte et dans la population générale n'était pas différente. Les OR étaient significativement plus élevés pour le cancer de la prostate (OR= 1,07 ; IC à 95% 1,03 à 1,11) et le lymphome non hodgkinien (OR= 1,09 ; CI à 95% 1,01 à 1,18) chez les hommes, le mélanome cutané chez les femmes (OR= 1,23 ; 95%, IC à 95% 1,05 à 1,43) et le myélome multiple (hommes : OR= 1,38, 95% ; IC à 95% 1,18 à 1,62 ; femmes : OR= 1,26 ; CI à 95% 1,02 à 1,54). En revanche, les OR étaient non significatifs pour les cancers des voies aérodigestives supérieures et des voies respiratoires.
En ce qui concerne le cancer colo-rectal, qui occupe le troisième rang des cancers [27], une étude est menée à partir des données 2005-2015 de la cohorte "AGRICAN" portant sur 181 842 agriculteurs français. Cette étude a analysé l'association entre le type d'activité agricole (5 types de bétails et 13 types de cultures) et le risque de cancer colorectal (5 168 cas), par sous-site anatomique.

Un risque significativement accru de CCR a été observé chez les agriculteurs qui elèvent des chevaux (OR=1,18 ; IC à 95 % 1,06 à 1,31) ou produisent du tournesol (OR=1,23 ; IC à 95 % 1,03 à 1,45) et des légumes de plein champ (OR=1,18 ; IC à 95 % 1,02 à 1,36). Des surrisques de cancer colorectal ont également été observés pour l'élevage du porc, de la volaille et la culture du blé/orge. Certaines associations ont été observées uniquement pour des types d'activités spécifiques. Par exemple, le risque de cancer du côlon gauche était augmenté chez les agriculteurs pratiquant la culture fruitière (OR = 1,36 ; IC à 95 % 1,09 à 1,70) et de la pomme de terre (OR = 1,28 ; IC 95 % 1,05 à 1,57) [28].

Une autre étude est réalisée en utilisant le Registre Cancer-Environnement de Suède, qui relie les informations du recensement de 1960 sur l'emploi avec les données de l'incidence du cancer de 1961 à 1979. Près de 17 000 cas de cancer de l'estomac ont été diagnostiqués au cours des 19 années de suivi. L'incidence du cancer de l'estomac était élevée chez les mineurs, les agriculteurs et les pêcheurs, ainsi que les artisans et les ouvriers. L'examen d'emplois spécifiques a révélé des taux généralement élevés de cancer de l'estomac chez les hommes susceptibles d'être exposés à des environnements de travail poussiéreux, tels que les ouvriers des carrières, les tailleurs de pierre, les opérateurs de circulaires et d'avions et les ouvriers du bâtiment. A noter que les auteurs ne disposaient d'aucune information sur l'alimentation ou d'autres facteurs de confusion potentiels et donc ne pouvaient tirer de conclusions sur le rôle de la profession. Cependant, les résultats actuels concordent avec ceux d'enquêtes antérieures qui sont en faveur d'un probable rôle de certaines professions dans la carcinogenèse de l'estomac, qui serait faible mais significatif [29].
La cohorte Agricultural Health Study (AHS) est une vaste étude prospective créée en 1996 aux États-Unis pour étudier le risque de cancer chez les personnes ayant une exposition directe aux pesticides et à d'autres agents agricoles [30]. Cette cohorte incluait 52 394 applicateurs de pesticides dans l'Iowa (IA) et en Caroline du Nord (NC) aux États-Unis, et 4 916 applicateurs de pesticides commerciaux dans l'IA uniquement. Elle incluait également 32 346 conjoints d'applicateurs de pesticides. Ils ont collecté des informations sur les expositions aux pesticides, les facteurs liés au mode de vie (vêtements/équipements de protection, tabagisme, consommation d'alcool, consommation de fruits et légumes) et les caractéristiques démographiques au moyen d'un questionnaire envoyé à tous les patients inclus. L'objectif principal était de comparer la survenue du cancer dans la cohorte AHS à celle de la population générale [31].

Une étude de cohorte est réalisée au cours de la période 1993-2002, évaluant la relation entre les pesticides et l'incidence du cancer colorectal. 56 813 applicateurs de pesticides ont été inclus dans cette analyse. Au total, 305 cancers colorectaux incidents (212 du côlon, 93 du rectum) ont été diagnostiqués. Bien que la plupart des 50 pesticides étudiés n'aient pas été associés au risque de cancer colorectal, l'utilisation de chlorpyrifos a été associée à une augmentation du risque de cancer rectal, avec un OR à 2,7 (IC à 95 % 1,2 à 6,4). L'aldicarbe a été associé à un risque significativement accru de cancer du côlon (OR = 1.6; IC à 95% 1.0 à 2.4) [32].
### 3) Études cas-témoins :

Le cancer du pancréas est la troisième cause de décès par cancer en France. Il se caractérise par de fortes disparités géographiques d'incidence entre les pays [33]. L'incidence est élevée en Amérique du Nord et en Europe occidentale.

Une étude cas-témoins issue de la cohorte AHS a été réalisée. Il s'agit de l'une des plus grandes cohortes prospectives comptant plus de 89 000 participants, y compris les applicateurs de pesticides et leurs conjoints, en IA et NC. Cette analyse a inclus 93 cas incidents de cancer du pancréas (64 applicateurs, 29 conjoints) et 82 503 témoins sans cancer qui ont rempli un questionnaire d'inscription fournissant des informations détaillées sur l'utilisation des pesticides et sur leur mode de vie. Parmi les pesticides étudiés, 2 herbicides (EPTC (S-Ethyl dipropylthiocarbamate) et pendiméthaline) sur les 13 pesticides étaient associés à une augmentation du risque de cancer du pancréas. Les personnes ayant utilisé la pendiméthaline plus de la moitié de leur vie présentaient un OR à 3 (IC à 95 % 1,3 à 7,2) par rapport aux celles ne l'ayant jamais utilisé. De plus, ceux qui ont utilisé l'EPTC plus de la moitié de leur vie présentaient un risque 2,56 fois plus élevé (OR= 2,56 ; IC à 95 % 1 à 5,4) par rapport à ceux ne l'ayant jamais utilisé. Les organochlorés n'étaient pas associés à un excès de risque de cancer du pancréas dans cette étude. Ces résultats suggèrent que les herbicides, en particulier la pendiméthaline et l'EPTC, pourraient être associés à un risque augmenté de cancer du pancréas [34].

Une autre étude cas-témoins a été réalisée dans l'est du Nebraska (USA) pour évaluer le risque d'adénocarcinome de l'estomac et de l'œsophage associés à l'agriculture et à l'utilisation de pesticides agricoles. Des entretiens téléphoniques ont été menés avec des hommes et des femmes diagnostiqués avec un adénocarcinome de l'estomac (n = 170) ou de l'œsophage (n = 137) entre 1988 et 1993, ainsi qu'avec des témoins (n = 502) sélectionnés au hasard dans la même zone géographique [35].
Aucune association significative n'a été trouvée entre l'exposition spécifique à des pesticides agricoles et le risque d'adénocarcinomes de l'estomac ou de l'œsophage chez les agriculteurs du Nebraska [35]. Le fait d'avoir vécu ou travaillé dans une ferme, la durée de l'exploitation agricole et la taille de la ferme n'étaient pas associés au risque d'adénocarcinome de l'estomac ou de l'œsophage. Il n'y avait aucune association entre la survenue de cancer et l'utilisation d'insecticides (estomac : OR = 0,9 ; IC à 95 % 0,6 à 1,4, œsophage : OR = 0,7 ; IC à 95 % 0,4 à 1,1) ou d'herbicides (estomac : OR = 0,9 ; IC à 95 % 0,5 à 1,4, œsophage : OR = 0,7 ; IC à 95 % 0,4 à 1,2) [35].

Une autre étude cas-témoin réalisée par Salerno *et al*. a mesuré l'association entre le risque de cancer et l'agriculture chez les travailleurs agricoles hommes, en milieu hospitalier dans cinq zones rurales italiennes. Les cancers étudiés étaient : la lèvre, la cavité buccale et l'oropharynx, l'œsophage, l'estomac, le côlon, le rectum, le poumon, le mélanome cutané, la prostate, la vessie, le rein et le lymphome non hodgkinien. Au total, 1 525 cas nouvellement diagnostiqués, âgés de 20 à 75 ans, ont été répertoriés dans les dossiers hospitaliers, entre mars 1990 et septembre 1992. Des risques accrus de cancer associés au travail agricole ont été constatés pour le cancer de l'estomac (OR = 1,4 ; IC à 95 % 0,9 à 2,0), le rectum (OR = 1,5 ; IC à 95 % 0,8 à 2,7), le larynx (OR = 1,4 ; IC à 95 % 0,8 à 2,5) et la prostate (OR = 1,4 ; IC à 95 % 1,0 à 2,1) [36].

Une étude cas-témoin, basée sur des certificats de décès, a été réalisée dans le sud du Brésil entre 1996 et 2005 pour étudier l'ampleur de l'association entre le travail agricole et la mortalité par cancer de l'œsophage dans une zone à forte utilisation de pesticides. Les patients étaient âgés de 30 à 59 ans, dont la cause du décès était un cancer de l'œsophage. Pour chaque cas, un témoin a été sélectionné au hasard parmi tous les témoins possibles pour lesquels la cause du décès était différente des tumeurs et des maladies du système digestif. De plus, les cas et les témoins étaient appariés sur le sexe, l'âge, l'année du décès et l'état de résidence. Le risque de décéder d'un cancer de l'œsophage était plus élevé chez les travailleurs agricoles du sud du Brésil (OR = 1,38 ; IC à 95 % 1,26 à 1,51). L'analyse stratifiée avait également révélé que l'ampleur de ce risque était légèrement plus élevée parmi les travailleurs agricoles analphabètes, et un ajustement simultané pour plusieurs covariables avait montré que le risque était plus élevé parmi les jeunes travailleurs agricoles du Sud. Ces résultats suggèrent que le cancer de l'œsophage pourrait être inclus parmi les types de cancer associés au travail agricole [37].
Nous avons réalisé un résumé des études clés portant sur la relation entre les agriculteurs et les cancers digestifs dans le tableau 1.
<table><thead><tr><td>Titre de l'article</td><td>Type de l'étude</td><td>Critère de jugement principal</td><td>Résultats</td><td>Conclusion</td></tr></thead><tbody><tr><td>Clues to cancer etiology from studies of farmers. Scand J Work Environ Health, 1992[20].</td><td>Méta-analyse</td><td>Tout type de cancer</td><td>Maladie de Hodgkin (RR = 1,16 ; IC à 95 % 1,03 à 1,29), mélanome (RR = 1,15 ; IC à 95 % 1,04 à 1,28), Myélome multiple (RR = 1,12 ; IC à 95 % 1,04 à 1,21), Cancer de l'estomac (RR = 1,12 ; IC à 95 % 1,09 à 1,21), Cancer de la prostate (RR = 1,08 ; IC à 95 % 1,06 à 1,11) et la leucémie (RR = 1,07 ; IC à 95 % 1,03 à 1,11)</td><td>Taux élevés de divers cancers comparés à la population générale</td></tr><tr><td>Cancer among Farmers: A Meta-Analysis, 1998[21].</td><td>Méta-analyse</td><td>Tout type de cancer</td><td>Risque globale de cancer et agriculture (RR = 0,84 ; IC à 95 % 0,81 à 0,88)</td><td>Réduction de risque de cancers de l'œsophage, du côlon, du foie, du larynx, du poumon et de la vessie. Risque accru pour les cancers des lèvres, de la peau, de la prostate et du cerveau ainsi que les leucémies</td></tr><tr><td>Exposure to pesticides and digestive system cancers: systematic review and meta-analysis [22]</td><td>Méta-analyse</td><td>Cancer digestif</td><td>Hexachlorobenzène et Dichlorodiphényltrichloroéthane (MD= 15.92 ; CI à 95% 6.45 à 25.40) et un OR (OR = 1,17 ; IC à 95% 0,93 à 1,47). Les biphényles polychlorés (MD = 38,95 ; IC à 95% 12,78 à 65,11) Organophosphates (OR = 0,54 ; IC à 95 % 0,29 à 0,98), les carbamates (OR = 0,96 ; IC à 95% 0,77 à 1,21) et les triazines (OR = 0,91 ; IC à 95 % 0,74 à 1,13)</td><td>Pas d'association entre pesticides et CCR</td></tr><tr><td>Exposures to pesticides and risk of cancer: Evaluation of recent epidemiological evidence in humans and paths forward [23]</td><td>Méta-analyse</td><td>Cancer colorectal, leucémie, cholangiocarcinome</td><td>Dicamba ((RR =1.80 ; CI à 95% 1.26 à 2.56) pour les cholangiocarcinomes.</td><td>Cette méta-analyse n'a pas montré d'augmentation du risque de CCR chez les personnes exposées aux pesticides</td></tr><tr><td>AGRICOH Consortium [pooled study of AGRICAN, Agricultural Health Study (AHS), and Cancer in the Norwegian Agricultural Population (CNAP)][25].</td><td>Cohorte</td><td></td><td>Prostate (SIR = 1,06 ; IC à 95% 1,01 à 1,12), Myélome multiple (SIR = 1,27 ; IC à 95% 1,04 à 1,54), Mélanome (SIR = 1,18 ; IC à 95% 1,01 à 1,38), Pancréas (SIR = 0.83 ; CI à 95% 0.77 à 0.90)</td><td>Incidence globale plus faible de cancer, notamment les cancers de la vessie, du sein, colo-rectal, de l'œsophage, du larynx, du poumon et du pancréas.</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Talibov M, Tual S, Morlais F, Meryet-Figuière M, Boulanger M, Bouvier V, et al. Colorectal cancer among farmers in the AGRICAN cohort study[28].</td><td>Cohorte</td><td>Cancer colorectal</td><td>Élevage de chevaux (OR=1,18 ; IC à 95 % 1,06 à 1,31),<br>Production de tournesol (OR=1,23 ; IC à 95 % 1,03 à 1,45)<br>et des légumes de plein champ (OR=1,18 ; IC à 95 % 1,02 à 1,36)</td><td>Incidence plus élevée de cancer de la prostate et du myélome multiple<br>Risque accru de CCR associé à certaines activités : élevage de chevaux ou de porc, production de tournesol et pomme de terre.</td></tr><tr><td>Lee WJ, Lijinsky W, Heineman EF, Markin RS, Weisenburger DD, Ward MH. Agricultural pesticide use and adenocarcinomas of the stomach and esophagus[35].</td><td>Cas-témoin</td><td>Estomac, oesophage</td><td>Insecticides (estomac : OR = 0,9 ; IC à 95 % 0,6 à 1,4, œsophage : OR = 0,7, IC à 95 % 0,4 à 1,1),<br>Herbicides (estomac : OR = 0,9 ; IC à 95 % 0,5 à 1,4, œsophage : OR = 0,7 ; IC à 95 % 0,4 à 1,2)</td><td>Aucune association significative entre l'exposition spécifique à des pesticides et le risque d'adénocarcinomes de l'estomac ou de l'œsophage</td></tr></table>

RR : risque relatif, OR : Odds Ratio, SIR : Ratio d'incidence standardisée, CCR : cancer colorectal

<caption>**Tableau 1 : résumé des principales études évaluant le risque de cancers digestifs et pesticides**</caption>
## Justification de l'étude :

Cette brève revue de la littérature montre que la relation entre agriculture et cancers intéresse les chercheurs depuis longtemps [38].

Les résultats des études évaluant le risque entre l'exposition aux pesticides et le risque de cancer digestif sont discordants. Nous ne pouvons donc pas conclure si l'exposition aux pesticides augmente le risque global de cancer digestif ou non.

L'une des limites de ces études est qu'elles mélangent des populations agricoles ayant des pratiques, des expositions et des caractéristiques socio-démographiques différentes, utilisant des pesticides différents, ce qui peut conduire à une sous-estimation du risque de cancer dans certaines populations agricoles. Même si certains facteurs de confusion sont pris en compte, d'autres, inconnus, peuvent jouer un rôle dans les résultats. De plus, certaines études ont de nombreux critères de jugement principaux, ce qui peut conduire à un effet aléatoire [39].

De plus, la Picardie est l'une des grandes régions agricoles françaises, elle occupe la première place dans la production de betteraves à sucre et de pois, et la seconde place pour la pomme de terre ou les endives. Ce sont plus des deux tiers du territoire de la région qui ont une vocation agricole (2,1 millions d'hectares de terres) et contribuent à l'emploi de 110 000 femmes et hommes.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 – La Picardie, un territoire à la fois très agricole et plus artificialisé qu'en moyenne</figcaption></figure>

• Source : Union européenne, SOeS, Corine Land Cover 2012

La plupart des études ayant bénéficié de financements extérieurs, notamment de la part de certains producteurs de pesticides, nous avons proposé une étude indépendante en Picardie utilisant les données de la MSA mais celle-ci a été refusée par le conseil régional, la MSA et le ministère de la Santé. Ainsi, nous proposons une autre approche basée sur les données du CHU d'Amiens.

Nous nous sommes donc intéressés à la relation entre l'agriculture et la survenue de cancers digestif chez les patients hospitalisés dans les services de gastro-entérologie, chirurgie digestive et médecine interne au centre hospitalo-universitaire (CHU) d'Amiens-Picardie, entre 2004 et 2015.
## II) Matériels et Méthodes :

### A. Design de l'étude et population étudiée :

Les personnes impliquées dans l'agriculture en France disposent d'un régime d'assurance maladie spécifique, la MSA, qui regroupe les actifs et les retraités, les propriétaires agricoles et les ouvriers agricoles exerçant des métiers liés à l'agriculture. Cet organisme d'assurance concerne à la fois les personnes travaillant dans une exploitation agricole mais aussi les apiculteurs, les forestiers, les ostréiculteurs, les personnes travaillant dans les coopératives agricoles, et encore les travailleurs tertiaires au service de la population agricole, définis ici comme les individus n'ayant jamais travaillé dans une exploitation agricole.

Nous avons réalisé une étude cas-témoin, monocentrique, sur des patients hospitalisés dans les services de gastro-entérologie, de chirurgie digestive et de médecine interne au CHU Amiens-Picardie entre 2004 et 2015, afin d'étudier la relation entre le métier d'agriculteur et la survenue de cancer digestif.

### 1) Les cas :

Les cas sont des patients avec un code diagnostique de la Classification Internationale des Maladies-10ème révision (CIM-10) de cancer digestif (toute localisation) qui ont été hospitalisés dans les services de gastro-entérologie et de chirurgie digestive entre 2004 et 2015.

### 2) Les témoins :

Les témoins sont des patients hospitalisés dans le service de médecine interne du CHU d'Amiens dans la même période que les cas, et ne présentant pas de code diagnostique CIM-10 de cancer digestif.
## B. Extraction des données :

La population a été extraite par le Département d'Information Médicale (DIM) à partir des bases du Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) du CHU Amiens-Picardie. L'extraction des patients a été réalisée avec les conditions suivantes :

* Un code diagnostique CIM-10 de cancer digestif (pour les patients de chirurgie digestive et gastro-entérologie) (codes présentés en annexe 1)

* Une date de sortie de séjour entre le 01/01/2004 et le 31/12/2015

* Sur une unité médicale (UM) appartenant aux services : médecine interne, chirurgie digestive et gastro-entérologie

* Exclusion des patients du service de médecine interne avec un diagnostic CIM-10 de cancer digestif.

* Extraction de la date de naissance, du sexe et des codes d'organisme de prise en charge « GRAND REGIME » pour ces patients

* Pose d'un flag Régime Agricole sur le patient si au moins une venue du patient dans le système d'information est enregistrée avec un Grand Régime = 02-Régime agricole

* Appariement sur l'année de naissance et le sexe, pour chaque cas, de 2 témoins du service de médecine interne
C. Recueil de données :

Les données suivantes étaient recueillies à partir du dossier médical pour chaque patient, sous
une forme standardisée à partir du logiciel Epi-info :

- Les patients sont identifiés par leur numéro IPP (Identifiant Permanent du Patient).

- Nous avons recueilli les données démographiques : la date de naissance, le sexe et le lieu de résidence.

- Nous avons, à partir de l'extraction du DIM, recueilli la donnée « Grand Régime » (affiliation à la MSA ou non-MSA). La profession a été recueillie à partir du dossier médical (agriculteur, autre ou non renseignée).

- Nous avons également recueilli la présence d'un cancer digestif ou non, à la fois selon l'extraction du DIM, et également selon la présence ou non du cancer retrouvé dans le dossier du patient. Nous avons donc créé pour chaque cancer digestif deux variables selon la source de l'information (extraction du DIM ou dossier du patient).

- Les facteurs confondants potentiels ont été recueillis : Le poids, la taille, l'Indice de Masse corporelle (IMC), les antécédents familiaux, le tabagisme en paquet-année (sevré ou non), la consommation d'alcool avec le nombre de verre par jour (sevré ou non) [40], le fait d'être porteur d'Helicobacter pylori, d'hépatite B ou C [41].
## D. Analyses statistiques :

### 1) Vérification de la qualité des données de la base du Département d'Information Médicale (DIM) :

Nous avons comparé les codes grands régimes de l'extraction du DIM aux métiers recueillis dans le dossier médical du patient sur notre base de données Epi-info pour vérifier la précision de cette donnée dans la base du PMSI pour les cas et les témoins.

Nous avons également comparé, chez les cas, chaque type de cancer de la base du DIM au type de cancer recueilli dans le dossier médical du patient sur notre base Epi-info, pour vérifier la précision des codes diagnostiques CIM-10 de cancer digestif dans la base du PMSI.

### 2) Analyses de la base du DIM :

#### a) Analyse principale

Pour cette analyse, nous avons exclu tous les patients dont le code grand régime est inconnu. Nous avons comparé en analyse bivariée le taux de patients à la MSA parmi les cas à celui parmi les témoins pour toute la population, puis pour chaque type de cancer.

#### b) Analyses de sensibilité

Nous avons réalisé une analyse de sensibilité en incluant les grands régimes inconnus dans le groupe « régime agricole », puis la même analyse en les incluant dans le groupe « autre régime » afin d'évaluer l'influence sur nos résultats des données manquantes.

### 3) Analyse de la base Epi-info :

Nous avons réalisé des analyses statistiques à partir des données du dossier médical recueillies sur notre base de données Epi-info. Nous avons d'abord comparé le taux d'agriculteurs dans le groupe cas au taux d'agriculteurs dans le groupe témoin.

Nous avons par la suite effectué une analyse multivariée en incluant les potentiels facteurs confondants suivants : l'âge, le sexe, le tabagisme et l'alcoolisme.
Enfin, nous avons réalisé une analyse en sous-groupe afin de déterminer le taux d'agriculteurs pour chaque type de cancer.

Les variables catégorielles étaient exprimées en valeur absolue et en pourcentage. Pour les variables quantitatives gaussiennes, elles étaient exprimées en moyenne +/-écart-type.

Les variables non gaussiennes étaient exprimées en médiane +/-intervalle interquartile.

Le test de rang de Wilcoxon-Mann-Whitney a été appliqué pour comparer les variables quantitatives non gaussiennes, et un test de student a été réalisée pour comparer les variables quantitatives gaussiennes. Le test du Chi2 a été utilisé pour comparer les variables qualitatives ou alors un test exact de Fischer si les conditions d'application du test de Chi2 n'étaient pas réunies. Les données manquantes ont été exclues des analyses.
### III) RÉSULTATS :

#### A. Vérification de la qualité des données de la base du DIM :

Au total, 4712 cas et 9387 témoins appariés ont été sélectionnés à partir de la base du DIM du CHU d'Amiens, dans les services de gastro-entérologie, de chirurgie digestive et de médecine interne.

Nous avons, dans un premier temps, réalisé notre analyse principale après exclusion des patients dont la variable Grand Régime n'était pas renseignée (n=1121). Ainsi, 4165 cas et 8813 témoins ont été inclus dans notre analyse principale.

Pour la réalisation de la base sur Epi-info, nous avons sélectionné de façon aléatoire 2000 cas parmi les patients de l'extraction du DIM en prenant les 333 premiers patients pour chaque 1000 patients.

Pour chaque cas, nous avons pris le premier témoin qui a été renseigné sur la base du DIM.

La liste des témoins ayant été fournie dans un délai très court avant le passage de la thèse, il nous a été possible d'inclure que 800 témoins pour ces 2000 cas.

Après réalisation du data management pour avoir 1 témoin apparié pour chaque cas, notre population est composée finalement de 737 cas et 737 témoins.

A partir des données de l'extraction du DIM, il y avait 11.3 % (n= 82) de MSA chez les cas (tableau 2) et 8.1 % (n= 59) chez les témoins (tableau 3) dans notre échantillon.

Concernant la profession recueillie dans le dossier médical du patient, il y avait 2.5 % (n=18) d'agriculteurs, 32.9 % (n= 238) de profession autre, et 64.6% (n=467) de non renseignés chez les cas (tableau 2). Chez les témoins, il y avait 5.7 % (n=41) d'agriculteurs, 56.5% (n = 410) de profession autre, et 37.8% (n= 274) dont la profession n'était pas renseignée dans le dossier médical (tableau 3).

Au total, nous avons 64.6%(n=238) avec un régime inconnu chez les cas (tableau 2) contre 37.8%(n=274) chez les témoins (tableau 3).
<table><caption>Tableau 2 : Vérification de la fiabilité du régime MSA parmi les cas</caption><thead><tr><td>MSA</td><td>Agriculteur</td><td>Autre</td><td>Inconnu</td><td>Total</td></tr></thead><tbody><tr><td>Non</td><td>4(22.2%)</td><td>226(94.9%)</td><td>411(88.0%)</td><td>641(88.6%)</td></tr><tr><td>Oui</td><td>14(77.8%)</td><td>12(5.1%)</td><td>56(12.0%)</td><td>82(11.3%)</td></tr><tr><td>Total</td><td>18(2.5%)</td><td>238(32.9%)</td><td>467(64.6%)</td><td>723</td></tr></tbody></table>

MSA : mutuelle santé agricole

<table><caption>Tableau 3 : Vérifiabilité de la fiabilité du régime MSA parmi les témoins</caption><thead><tr><td>MSA</td><td>Agriculteur</td><td>Autre</td><td>Inconnu</td><td>Total</td></tr></thead><tbody><tr><td>Non</td><td>4(9.7%)</td><td>402(98.0%)</td><td>260(94.9%)</td><td>666(91.9%)</td></tr><tr><td>Oui</td><td>37(90.3%)</td><td>8(2.0%)</td><td>14(5.1%)</td><td>59(8.1%)</td></tr><tr><td>Total</td><td>41(5.7%)</td><td>410(56.5%)</td><td>274(37.8%)</td><td>725</td></tr></tbody></table>

MSA : mutuelle santé agricole

Le tableau ci-dessous présente les données sur chaque type de cancer concernant la fiabilité des codes CIM-10 de cancers digestifs de la base du DIM (tableau 4) :

La sensibilité représente la probabilité qu'un patient ayant réellement un cancer digestif ait également un code CIM-10 correspondant à ce cancer. Les valeurs de sensibilité vont de 87,5 % pour le cancer du canal anal à 100 % pour le cancer du grêle.

La Valeur Prédictive Positive (VPP) est la probabilité qu'un patient ayant un code CIM-10 de cancer digestif soit effectivement atteint du même cancer selon la vérification retrouvée dans le dossier médical. Les valeurs varient de 77,8 % pour le grêle à 93,4 % pour le colon.

Les Vrais Positifs (VP) sont les patients correctement identifiés comme cas pour chaque type de cancer. Il est de 145 pour le cancer de l'œsophage et 553 pour le cancer du côlon. Les Faux Positifs (FP) sont les patients qui ont été identifiés à tort comme cas, il représentait 2 cas pour le cancer de l'anus contre 39 cas pour le cancer du côlon. (Tableau 4).
<table><caption>Tableau 4 : Vérification de la fiabilité des codes CIM-10 de cancers digestifs de la base du DIM.</caption><thead><tr><th>Type de cancer</th><th>VP</th><th>FN</th><th>FP</th><th>VN</th><th>Sensibilité (%)</th><th>Spécificité (%)</th><th>VPP (%)</th><th>VPN (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Œsophage</td><td>145</td><td>3</td><td>28</td><td>1815</td><td>98.0</td><td>98.5</td><td>83.8</td><td>99.8</td></tr><tr><td>Estomac</td><td>145</td><td>3</td><td>25</td><td>1818</td><td>98.0</td><td>98.6</td><td>85.3</td><td>99.8</td></tr><tr><td>Colon</td><td>553</td><td>6</td><td>39</td><td>1393</td><td>98.9</td><td>97.3</td><td>93.4</td><td>99.6</td></tr><tr><td>Rectum</td><td>196</td><td>3</td><td>15</td><td>1777</td><td>98.5</td><td>99.2</td><td>93.0</td><td>99.8</td></tr><tr><td>Pancréas</td><td>389</td><td>2</td><td>28</td><td>1572</td><td>99.5</td><td>98.0</td><td>93.3</td><td>99.9</td></tr><tr><td>Anus</td><td>14</td><td>2</td><td>2</td><td>1973</td><td>87.5</td><td>99.9</td><td>87.5</td><td>99.9</td></tr><tr><td>Foie</td><td>254</td><td>2</td><td>20</td><td>1715</td><td>99.5</td><td>98.2</td><td>93.3</td><td>99.9</td></tr><tr><td>Voies biliaires</td><td>209</td><td>2</td><td>12</td><td>1768</td><td>99.0</td><td>99.3</td><td>94.6</td><td>99.9</td></tr><tr><td>Grêle</td><td>49</td><td>0</td><td>14</td><td>1928</td><td>100</td><td>99.3</td><td>77.8</td><td>100</td></tr></tbody></table>

VP : vrai positif, FN : faux négatif, FP : faux positif, VN : vrai négatif, VPP : valeur prédictive positive, VPN : valeur prédictive négative

## B. Analyses de la base du DIM :

### 1) Analyse principale

L'âge médian des patients MSA chez les cas était de 77.1 ans (écart interquartile ± 13.4) et de 68.2 ans (écart interquartile ± 18.5) chez les non-MSA. L'âge des témoins n'était pas calculable avec les données de l'extraction du DIM.

Il y avait 58.9% d'hommes chez les patients affiliés à la MSA, et 58.7% d'hommes chez les non-MSA.

Parmi les 4165 cancers digestifs de notre population, 9.6%(n=401) des patients étaient au régime agricole contre 90.4%(n=3764) qui étaient à un autre régime (Tableau 5). Parmi les 8813 témoins, 10.1%(n=890) étaient au régime agricole et 89.9%(n=7923) à un autre régime.

Nous n'avons pas mis en évidence de différence significative concernant le risque global de cancer digestif entre les patients affiliés à la MSA et les patients non affiliés à la MSA (OR = 0.94 ; IC 95% 0.83 à 1.07, p=0.402).
<table><caption>Tableau 5 : analyse principale du risque de cancer selon le régime, en excluant les patients avec un régime « inconnu ».</caption><thead><tr><td></td><td>Total</td><td>Régime autre</td><td>Régime agricole</td><td>OR avec IC 95%</td><td>p-value</td></tr></thead><tbody><tr><td>Cancer digestif</td><td>4165</td><td>3764(90.4%)</td><td>401(9.6%)</td><td>0.95(0.83-1.07)</td><td>0.402</td></tr><tr><td>Cancer de la cavité orale</td><td>9</td><td>9</td><td>0</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cancer de l'œsophage</td><td>334</td><td>302(90.4%)</td><td>32(9.4%)</td><td>1.02(0.65-1.58)</td><td>0.933</td></tr><tr><td>Cancer de l'estomac</td><td>472</td><td>373(88.6%)</td><td>48(11.4%)</td><td>1.17(0.80-1.69)</td><td>0.408</td></tr><tr><td>Cancer de l'intestin grêle</td><td>198</td><td>162(90.5%)</td><td>17(9.5%)</td><td>0.65(0.36-1.16)</td><td>0.142</td></tr><tr><td>Cancer du colon</td><td>1318</td><td>1199(90.9%)</td><td>119(9.1%)</td><td>0.83(0.67-1.05)</td><td>0.118</td></tr><tr><td>Cancer du rectum</td><td>585</td><td>460(88.8%)</td><td>58(11.2%)</td><td>1.12(0.80-1.57)</td><td>0.004</td></tr><tr><td>Cancer des voies biliaires</td><td>316</td><td>246(87.8%)</td><td>34(12.1%)</td><td>0.66(0.49-0.91)</td><td>0.835</td></tr><tr><td>Cancer du pancréas</td><td>829</td><td>651(89.2%)</td><td>178(10.8%)</td><td>1.21(0.91-1.62)</td><td>0.186</td></tr><tr><td>Cancer du foie</td><td>846</td><td>788(93.1%)</td><td>58(6.8%)</td><td>0.66(0.49-0.91)</td><td>0.009</td></tr><tr><td>Anus et canal anal</td><td>54</td><td>50(92.5%)</td><td>4(7.4%)</td><td>0.87(0.25-2.96)</td><td>1.000</td></tr><tr><td>Autres</td><td>32</td><td>30(93.7%)</td><td>2(6.2%)</td><td>1.28(0.20-8.14)</td><td>1.000</td></tr></tbody></table>

OR : Odds Ratio, IC : intervalle de confiance

En ce qui concerne l'analyse en sous-groupe, nous n'avons pas constaté de surrisque significatif pour les cancers de l'œsophage (OR= 1.02 ; IC 95% 0.65 à 1.58, p= 0.933), de l'estomac, (OR= 1.17, IC 95% 0.80 à 1.69, p=0.408), du colon (OR= 0.83 ; IC 95% 0.67 à 1.05, p=0.118) ou du pancréas (OR= 1.21 ; IC 95% 0.91 à 1.62, p= 0.186) (Tableau 5). A contrario, le fait d'être au régime agricole semble être protecteur pour les cancers du foie (OR= 0.66 ; IC 95% 0.49 à 0.91, p=0.009).
## 2) Analyses de sensibilité :

Nous avons au total 547 cas et 574 témoins avec un régime inconnu. Afin d'essayer d'identifier l'impact des régimes « inconnus » sur nos analyses, nous avons réalisé une analyse de sensibilité en incluant les grands régimes inconnus dans le groupe « régime agricole ».
Il existait un surrisque de cancer digestif chez les patients au régime agricole avec un OR à 1.36 (IC 95% 1.24 à 1.49, p <0.0001).

En analyse en sous-groupe, nous avons mis en évidence un surrisque de cancer de l'œsophage (OR= 1.61 ; IC 95% 1.18 à 2.20, p=0.0028), de l'estomac (OR= 1.55 ; IC 95% 1.16 à 2.06, p= 0.0026), du colon (OR= 1.25 ; IC 95% 1.06 à 1.47, p=0.007) et du rectum (OR=1.44 ; IC 95% 1.12 à 1.86, p=0.0043) chez les patients au régime agricole.

Nous n'avons pas mis en évidence de surrisque pour de cancer d'intestin grêle (OR= 0.99 ; IC 95% 0.64 à 1.55, p=0.978), des voies biliaires (OR= 1.39, IC 95% 0.99 à 1.95, p=0.054) ou de carcinome hépato-cellulaire (OR= 1.20 ; IC 95% 0.98 à 1.47, p=0.072) chez les patients à la MSA (Tableau 6).

<table><caption>Tableau 6 : analyse du risque de cancer selon le régime, en intégrant les patients avec un régime « inconnu » dans le groupe « régime agricole ».</caption><thead><tr><td></td><td>Total</td><td>Régime autre</td><td>Régime agricole</td><td>OR avec IC 95%</td><td>p-value</td></tr></thead><tbody><tr><td>Cancer digestif</td><td>4712</td><td>3764(79.9%)</td><td>948(20.1%)</td><td>1.36(1.24- 1.49)</td><td>&lt;0.0001</td></tr><tr><td>Cancer de la cavité orale</td><td>0</td><td>9</td><td>0</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cancer de l'œsophage</td><td>386</td><td>302(78.2%)</td><td>84(21.7%)</td><td>1.61(1.17- 2.20)</td><td>0.003</td></tr><tr><td>Cancer de l'estomac</td><td>472</td><td>373(79.0%)</td><td>99(20.9%)</td><td>1.55(1.16- 2.06)</td><td>0.003</td></tr><tr><td>Cancer de l'intestin grêle</td><td>198</td><td>162(81.8%)</td><td>36(18.2%)</td><td>0.99(0.63- 1.54)</td><td>0.978</td></tr><tr><td>Cancer du colon</td><td>1480</td><td>1199(81.0%)</td><td>281(19.0%)</td><td>1.24(1.06- 1.47)</td><td>0.007</td></tr><tr><td>Cancer du rectum</td><td>585</td><td>460(78.6%)</td><td>125(21.4%)</td><td>1.44(1.12- 1.85)</td><td>0.004</td></tr><tr><td>Cancer des voies biliaires</td><td>316</td><td>246(77.8%)</td><td>70(22.2%)</td><td>1.39(0.99- 1.95)</td><td>0.054</td></tr><tr><td>Cancer du pancréas</td><td>829</td><td>651(78.5%)</td><td>178(21.5%)</td><td>1.66(1.34- 2.06)</td><td>&lt;0.0001</td></tr><tr><td>Cancer du foie</td><td>972</td><td>788(81.1%)</td><td>184(18.9%)</td><td>1.20(0.98- 1.46)</td><td>0.072</td></tr><tr><td>Anus et canal anal</td><td>57</td><td>50(87.7%)</td><td>7(12.3%)</td><td>0.91(0.35- 2.38)</td><td>1.000</td></tr><tr><td>Autres</td><td>32</td><td>30(93.7%)</td><td>2(6.3%)</td><td>0.77(0.14- 4.22)</td><td>1.000</td></tr></tbody></table>

OR : Odds Ratio, IC : intervalle de confiance
Nous avons, par la suite, inclus les 547 cas et 574 témoins avec un régime inconnu dans le groupe « non MSA ».

Nous n'avons pas mis en évidence de surrisque global de cancer digestif chez les patients MSA (OR= 0.88; IC 95% 0.78 à 1.00, p=0.059). Il n'existe pas de différence significative entre les patients à la MSA et les patients non affilié à la MSA pour les cancers de l'œsophage (OR= 0.93 ; IC 95% 0.59 à 1.44, p=0.431), de l'estomac (OR= 1.09 ; IC 95% 0.75 à 1.58, p=0.640), de l'intestin grêle (OR= 0.62 ; IC 95% 0.34 à 1.10, p=0.099) ou du pancréas (OR= 1.12, IC 95% 0.84 à 1.50, p=0.429). A l'inverse, il semblerait que le fait d'être affilié à la MSA soit un facteur protecteur de cancer du côlon (OR= 0.78, IC 95% 0.63 à 0.98, p= 0.035) et de carcinome hépatocellulaire (OR= 0.62, IC 95% 0.46 à 0.84, p=0.0023) (Tableau 7).

<table><caption>Tableau 7 : analyse du risque de cancer selon le régime, en intégrant les patients avec un régime « inconnu » dans le groupe « régime autre ».</caption><thead><tr><th></th><th>Total</th><th>Régime autre</th><th>Régime agricole</th><th>OR avec IC 95%</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cancer digestif</td><td>4712</td><td>4311(91.5%)</td><td>401(8.5%)</td><td>0.88(0.78-1.00)</td><td>0.059</td></tr><tr><td>Cancer de la cavité orale</td><td>9</td><td>9</td><td>0</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cancer de l'œsophage</td><td>386</td><td>354(91.7%)</td><td>32(8.3%)</td><td>0.93(0.59-1.44)</td><td>0.431</td></tr><tr><td>Cancer de l'estomac</td><td>472</td><td>424(89.8%)</td><td>48(10.2%)</td><td>1.09(0.75-1.58)</td><td>0.640</td></tr><tr><td>Cancer de l'intestin grêle</td><td>198</td><td>181(91.4%)</td><td>17(8.6%)</td><td>0.62(0.34-1.10)</td><td>0.099</td></tr><tr><td>Cancer du colon</td><td>1480</td><td>1361(91.9%)</td><td>119(8.1%)</td><td>0.78(0.63-0.98)</td><td>0.035</td></tr><tr><td>Cancer du rectum</td><td>585</td><td>527(90.1%)</td><td>58(9.9%)</td><td>1.05(0.75-1.48)</td><td>0.743</td></tr><tr><td>Cancer des voies biliaires</td><td>78</td><td>282(89.2%)</td><td>34(10.7%)</td><td>0.98(0.63-1.51)</td><td>0.928</td></tr><tr><td>Cancer du pancréas</td><td>829</td><td>750(90.4%)</td><td>79(9.5%)</td><td>1.12(0.84-1.50)</td><td>0.429</td></tr><tr><td>Cancer du foie</td><td>972</td><td>914(94.0%)</td><td>58(5.9%)</td><td>0.62(0.46-0.84)</td><td>0.002</td></tr><tr><td>Anus et canal anal</td><td>57</td><td>53(92.9%)</td><td>4(7.1%)</td><td>0.87(0.25-2.96)</td><td>1.000</td></tr><tr><td>Autres</td><td>32</td><td>30(93.7%)</td><td>2(6.2%)</td><td>1.33(0.21-8.41)</td><td>1.000</td></tr></tbody></table>

OR : Odds Ratio, IC : intervalle de confiance
### C. Analyse sur base Epi-info :

#### 1) Analyse principale :

L'âge médian est de 74,5 ans (intervalle interquartile ±14.11) chez les agriculteurs, 65.5 ans (IQ ±17.8) dans le groupe « autre profession ». 28.8% des agriculteurs sont des femmes, alors qu'il y a 35.4% de femmes dans le groupe « autre profession » et 47.6% dans le groupe « non renseigné ».

Concernant les facteurs de risques, la prévalence du tabagisme chez les agriculteurs est de 22% contre 29.7% chez les non-agriculteurs. Celle de l'exogénose est à 1.7% chez les agriculteurs contre 11.7% chez les non-agriculteurs.

1.7% des agriculteurs avaient un antécédent familial de cancer digestif contre 3.4% chez les autres professions et 3.5% dans le groupe « non renseigné » (Tableau 8).

<table><caption>Tableau 8 : Caractéristiques descriptives de la population générale</caption><thead><tr><th>Caractéristique</th><th>Agriculteur<br>N= 59</th><th>Autre<br>N= 650</th><th>Non renseigné<br>N= 750</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Médiane d'âge</td><td>73.5(±14.1)</td><td>65.5(±17.8)</td><td>71.7(±19.4)</td><td></td></tr><tr><td>Sexe (Femme)</td><td>17(28.8 %)</td><td>230(35.4 %)</td><td>357(47.6 %)</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>IMC (Kg/m2)</td><td>27.3</td><td>26.0</td><td>25.6</td><td></td></tr><tr><td>Tabagisme</td><td>13(22 %)</td><td>192(29.7 %)</td><td>128(17.1 %)</td><td>&lt; 0.0001</td></tr><tr><td>Alcoolisme</td><td>1(1.7 %)</td><td>113(17.5 %)</td><td>98(13.1 %)</td><td></td></tr><tr><td>Antécédent familial de cancer</td><td>1(1.7%)</td><td>22(3.4%)</td><td>26(3.5%)</td><td>&lt; 0.0001</td></tr><tr><td>Stade métastatique</td><td>5(29.4 %)</td><td>63(26.9 %)</td><td>161(35.4 %)</td><td>0.077</td></tr></tbody></table>

IMC : index de masse corporelle
Nous avons réalisé une analyse du risque de cancer en fonction de la profession. Dans un premier temps, nous avons exclu les cas pour lesquels la profession n'était pas renseignée dans les dossiers, ce qui représentait 750 patients. Au total, 257 cas et 452 témoins ont été analysés, comprenant 18 agriculteurs (soit 7 %) et 238 personnes d'autres professions (93 %). En ce qui concerne le risque global de cancer digestif, nous n'avons pas observé de différence significative entre les deux groupes, avec un OR de 0,75 (IC 95 % 0,42 à 1,34, p = 0,338).

Lors de l'analyse en sous-groupes, aucune différence significative n'a été constatée pour les différents types de cancer digestif étudiés : pour le cancer de l'œsophage, l'OR était de 0,75(IC 95 % : 0,42 à 1,34, p = 1,03) ; pour le cancer de l'estomac, l'OR était de 0,68 (IC 95 % : 0,18 à 2,04, p = 0,720) ; et pour le cancer du côlon, l'OR était de 0,62 (IC 95 % : 0,18 à 2,04, p = 0,430) (Tableau 9).

<table><caption>Tableau 9 : analyse principale du risque de cancer selon la profession, en excluant les patients avec une profession « inconnue »</caption><thead><tr><th></th><th>Total</th><th>Agriculteur</th><th>Autre</th><th>OR avec IC 95%</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cancer digestif</td><td>257</td><td>18(7.0%)</td><td>239(93.0%)</td><td>0.75(0.42-1.34)</td><td>0.338</td></tr><tr><td>Cancer de la cavité orale</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cancer de l'œsophage</td><td>30</td><td>1(3.3%)</td><td>29(96.7%)</td><td>1.03(0.96-1.10)</td><td>0.329</td></tr><tr><td>Cancer de l'estomac</td><td>21</td><td></td><td></td><td>0.68(0.18-2.04)</td><td>0.720</td></tr><tr><td>Cancer de l'intestin grêle</td><td>6</td><td>0</td><td>6</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cancer du colon</td><td>77</td><td>6(7.8%)</td><td>71(92.2%)</td><td>0.62(0.18-2.04)</td><td>0.430</td></tr><tr><td>Cancer du rectum</td><td>37</td><td>3(12.5%)</td><td>21(87.5%)</td><td>0.48(0.08-2.79)</td><td>0.404</td></tr><tr><td>Cancer des voies biliaires</td><td>19</td><td>2(10.5%)</td><td>17(89.5%)</td><td>1.41(0.11-17.40)</td><td>1.000</td></tr><tr><td>Cancer du pancréas</td><td>39</td><td>5(12.8%)</td><td>34(87.2%)</td><td>1.27(0.27-5.82)</td><td>1.000</td></tr><tr><td>Cancer du foie</td><td>42</td><td>2(4.8%)</td><td>40(95.2%)</td><td>0.31(0.04-2.05)</td><td>0.329</td></tr><tr><td>Anus et canal anal</td><td>2</td><td>0</td><td>2</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

OR : Odds ratio, IC : intervalle de confiance
## 2) Analyse de sensibilité :

### a. Analyse de risque de cancer selon la profession, en incluant les patients avec une profession « inconnue » dans le groupe « autre profession » :

En ce qui concerne le risque global de cancer digestif, notre analyse n'a pas révélé de différence significative entre les deux groupes, avec un OR de 0,42(IC à 95 % : 0,24 à 0,75, p = 0,002). Lors de l'analyse en sous-groupes, aucune différence significative n'a été observée pour le cancer de l'œsophage, avec un OR de 0,50 (IC 95 % : 0,04 à 5,75, p = 1,000), ni pour le cancer de l'estomac (OR = 0,38 ; IC 95 % : 0,07 à 2,03, p = 0,439) ou pour le cancer du pancréas (OR = 1,25 ; IC 95 % : 0,32 à 4,78, p = 1,000) entre les agriculteurs et les autres professions (Tableau 10).

<table><caption>Tableau 10 : Analyse de risque de cancer selon la profession, en incluant les patients avec une profession « inconnue » dans le groupe « autre profession »</caption><thead><tr><td></td><td>Total</td><td>Agriculteur</td><td>Autre</td><td>OR avec IC 95%</td><td>p-value</td></tr></thead><tbody><tr><td>Cancer digestif</td><td>726</td><td>18</td><td>708</td><td>0.42(0.24 - 0.75)</td><td>0.002</td></tr><tr><td>Cancer de la cavité orale</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cancer de l'œsophage</td><td>61</td><td>1(1.6%)</td><td>60(98.4%)</td><td>0.50(0.04 - 5.75)</td><td>1.000</td></tr><tr><td>Cancer de l'estomac</td><td>62</td><td>2(3.2%)</td><td>60(98.8%)</td><td>0.38(0.07 - 2.03)</td><td>0.439</td></tr><tr><td>Cancer de l'intestin grêle</td><td>6</td><td>0</td><td>6</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cancer du colon</td><td>211</td><td>6(2.8%)</td><td>205(97.2%)</td><td>0.36(0.13 - 0.93)</td><td>0.030</td></tr><tr><td>Cancer du rectum</td><td>66</td><td>3(4.5%)</td><td>63(95.5%)</td><td>0.47(0.11 - 1.99)</td><td>0.492</td></tr><tr><td>Cancer des voies biliaires</td><td>19</td><td>2(1.50%)</td><td>17(89.50%)</td><td>0.48(0.08 - 2.73)</td><td>1.000</td></tr><tr><td>Cancer du pancréas</td><td>110</td><td>5(4.6%)</td><td>105(95.4%)</td><td>1.25(0.32 - 4.78)</td><td>1.000</td></tr><tr><td>Cancer du foie</td><td>95</td><td>2(2.1%)</td><td>93(97.9%)</td><td>0.65(0.10 - 3.99)</td><td>0.682</td></tr><tr><td>Anus et canal anal</td><td>7</td><td>0</td><td>7</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

OR : Odds ratio, IC : intervalle de confiance
b. Analyse du risque de cancer en fonction de la profession, en intégrant les patients dont la profession est « inconnue » dans le groupe des « agriculteurs » :

Il existait un surrisque de cancer digestif chez les agriculteurs avec un OR à 2.60(IC 95% 2.10 à 3.21, p <0.0001). En analyse en sous-groupe, nous avons mis en évidence un surrisque de cancer de l'œsophage (OR= 2.98 ; IC 95% 1.41 à 6.31, p=0.003), de l'estomac (OR= 2.98 ; IC 95% 1.41 à 6.31, p=0.003), de l'estomac (OR =3.13, IC 95% 1.49 à 6.56, p=0.002), du colon (OR= 2.35 ; IC 95% 1.59 à 3.49, p<0.0001) ou des voies biliaires (OR= 5.73 ; IC 95% 2.93 à 11.19, p< 0.0001) chez les agriculteurs (Tableau 11).

Cependant, nous n'avons pas mis en évidence de surrisque de cancer du foie (OR = 1.49 ; IC 95% 0.84 à 2.65, p=0.167), de cancer rectum (OR= 1.67, IC 95% 0.82 à 3.41, p=0.151) ou du canal anal (OR= 0.50, IC 95% 0.03 à 7.45, p=1.000).

<table><caption>Tableau 11 : Analyse du risque de cancer en fonction de la profession, en intégrant les patients dont la profession est « inconnue » dans le groupe des « agriculteurs »</caption><thead><tr><th></th><th>Total</th><th>Agriculteur</th><th>Autre</th><th>OR avec IC 95%</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cancer digestif</td><td>726</td><td>487(67.1%)</td><td>239(32.9%)</td><td>2.60(2.10-3.21)</td><td>&lt;0.0001</td></tr><tr><td>Cancer de la cavité orale</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cancer de l'œsophage</td><td>61</td><td>32(52.5%)</td><td>29(47.5%)</td><td>2.98(1.41-6.31)</td><td>0.003</td></tr><tr><td>Cancer de l'estomac</td><td>62</td><td>43(69.3%)</td><td>19(30.7%)</td><td>3.13(1.49-6.56)</td><td>0.002</td></tr><tr><td>Cancer de l'intestin grêle</td><td>20</td><td>14(70.0%)</td><td>6(30.0%)</td><td>9.91(2.32-42.25)</td><td>0.001</td></tr><tr><td>Cancer du colon</td><td>211</td><td>140(66.3%)</td><td>71(33.7%)</td><td>2.35(1.59-3.49)</td><td>&lt;0.0001</td></tr><tr><td>Cancer du rectum</td><td>66</td><td>45(68.2%)</td><td>21(31.8%)</td><td>1.67(0.82-3.41)</td><td>0.151</td></tr><tr><td>Cancer des voies biliaires</td><td>92</td><td>75(81.5%)</td><td>17(18.5%)</td><td>5.73(2.93-11.19)</td><td>&lt;0.0001</td></tr><tr><td>Cancer du pancréas</td><td>110</td><td>76(69.1%)</td><td>34(30.9%)</td><td>2.54(1.46-4.41)</td><td>0.0008</td></tr><tr><td>Cancer du foie</td><td>95</td><td>40(42.1%)</td><td>55(57.9%)</td><td>1.49(0.84-2.65)</td><td>0.167</td></tr><tr><td>Anus et canal anal</td><td>7</td><td>5(71.4%)</td><td>2(28.6%)</td><td>0.50(0.03-7.45)</td><td>1.000</td></tr></tbody></table>

OR : Odds ratio, IC : intervalle de confiance
### 3) Analyse multivariée :

Nous avons effectué une analyse multivariée en incluant les variables qui nous semblaient pertinentes et qui sont connues pour être des facteurs de risque de certains cancers à savoir le sexe, l'âge, le tabagisme, l'alcoolisme et nous avons rajouté notre variable d'intérêt qui est la profession (agriculteur ou autre). Nous n'avons pas mis en évidence de différence significative selon l'âge (OR= 1.00 ; IC 95% 0.99 à 1.01, p = 1.012), le sexe (OR= 1.05 ; IC 95% 0.82 à 1.32, p=0.700) ou la profession d'agriculteur (OR = 0.95 ; IC à 95% 0.53 à 1.72, p=0.027).

Une différence significative était observée pour les facteurs de risque de cancer connus tel que le tabagisme (OR = 1.74 ; IC 95% 1.28 à 2.37, p= 0.0004) et l'alcool (OR= 3.36 ; IC à 95% 2.30 à 4.90, p< 0.001) (tableau 12). Nous avons également observé une augmentation du risque de cancer chez les patients dont la profession était inconnue, probablement en raison du déséquilibre important de professions inconnues entre les cas et les témoins dans notre base de données.

<table><caption>Tableau 12 : Estimation des OR du risque de cancer à partir d'une analyse multivariée prenant en compte la profession, l'âge, le sexe, le tabagisme et la consommation d'alcool.</caption><thead><tr><td></td><td>OR</td><td>IC à 95%</td><td>p-value</td></tr></thead><tbody><tr><td>Agriculteur vs autre</td><td>0.95</td><td>0.53-1.72</td><td>0.027</td></tr><tr><td>Profession inconnue vs autre</td><td>3.34</td><td>2.63-4.24</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Sexe (femme vs homme)</td><td>1.05</td><td>0.82-1.32</td><td>0.700</td></tr><tr><td>Age</td><td>1.00</td><td>0.99-1.01</td><td>0.545</td></tr><tr><td>Tabagisme</td><td>1.74</td><td>1.28-2.37</td><td>0.0004</td></tr><tr><td>Alcoolisme</td><td>3.36</td><td>2.30-4.90</td><td>&lt; 0.001</td></tr></tbody></table>

OR : Odds Ratio, IC : intervalle de confiance
## IV) DISCUSSION :

Il s'agit des résultats préliminaires de notre étude cas-témoin ayant pour objectif d'étudier le risque de cancer digestif chez les agriculteurs en Picardie. Notre étude n'a pas permis de mettre en évidence un surrisque significatif de cancer digestif dans cette population avec un OR de 0,75 (IC 95 % 0,42 à 1,34, p = 0,338). Lors de l'analyse en sous-groupes, aucune différence significative n'a été constatée pour les différents types de cancer digestif étudiés : pour le cancer de l'œsophage, l'OR était de 0,75 (IC 95 % : 0,42 à 1,34, p = 1,034) ; pour le cancer de l'estomac, l'OR était de 0,680 (IC 95 % : 0,18 à 2,04, p = 0,720) ; et pour le cancer du côlon, l'OR était de 0,62 (IC 95 % : 0,18 à 2,04, p = 0,430).

Néanmoins, il faut interpréter nos résultats en précisant les différents critères de validité de l'étude tels que le choix des témoins, les facteurs de confusion potentiels, la fiabilité des données d'extraction des bases du PMSI, et les données manquantes dans les dossiers médicaux.

En effet, il y avait une discordance importante entre le régime de sécurité social du patient obtenu lors de l'extraction de la base du PMSI, et le métier réellement retrouvé dans le dossier du patient. Nous avons observé que 11,3 % des cas sont affiliés à la MSA, comparativement à 8,1 % chez les témoins, tandis que le taux moyen dans la Somme est d'environ 5 % [42]. A contrario, seulement 2,5 % des cas sont agriculteurs contre 5,7 % chez les témoins. A noter que l'emploi agricole rassemble 3,4 % de l'emploi total en Picardie, contre 2,2 % en moyenne nationale [43]. Cette importante discordance pourrait en partie s'expliquer par le fait que nous n'avons pas d'informations sur la profession pour 64,6 % des cas, alors que ce chiffre est de 32,9 % chez les témoins. Cela signifie qu'en plus d'avoir un manque de données important, il y avait un déséquilibre de données manquantes entre les deux groupes.

Enfin, dans notre tableau de vérification de la fiabilité des codes CIM-10 de cancers digestifs de la base du DIM, nous avons observé quelques faux négatifs pour certains cancers. Cela pourrait être expliqué par, soit quelques erreurs dans la collecte des données, soit par le fait que le cancer digestif identifié lors de l'extraction du DIM n'était pas le bon et que le patient avait un autre cancer digestif.
A. Biais et limite de l'étude :

Il faut reconnaitre certaines limites à notre étude. Il s'agit d'une étude monocentrique, rétrospective, menée sur une cohorte de patients hospitalisés au CHU d'Amiens ; cette étude ne présente donc pas les avantages d'une étude en population générale. Cependant, nous avons essayé d'avoir accès aux données de la population générale, et à l'affiliation des patients aux mutuelles agricoles. Cet accès nous a été refusé. Ces pathologies inscrites sur la liste des ALD30 seraient pourtant facilement dénombrables dans le respect de l'anonymat des patients.

Un biais de sélection est possiblement présent dans l'étude. Les cas et les témoins sont des patients hospitalisés dans les services de médecine interne, chirurgie digestive et gastro-entérologie. Les patients agriculteurs inclus peuvent donc ne pas être représentatifs de la population agricole de la région Picardie en France. Cependant, tous les patients sont inclus dans le même centre, donc les cas et les témoins ont été soumis à ce biais de sélection. Il est également possible que le métier d'agriculteur soit surreprésenté parmi les témoins. En effet, les témoins étant issue du service de médecine interne, il est possible que les patients aient été hospitalisés pour d'autres pathologies pouvant également être en lien avec le métier d'agriculteur.

Il peut exister un biais de classement car pour 1121 patients (7.9% de la population) de l'extraction du DIM, il n'existait pas de code Grand Régime exploitable (patients étrangers, non couverture par un organisme de prise en charge, recueil non exhaustif en particulier pour les séjours les plus anciens). L'exposition ou non de ces patients au risque de cancer lié à l'agriculture n'était donc pas évaluable. Pour limiter ce biais, nous avons réalisé une analyse de sensibilité en incluant les grands régimes inconnus dans le groupe « régime agricole », puis la même analyse en les incluant dans le groupe « autre régime » afin d'évaluer l'influence sur nos résultats des données manquantes. De même, le nombre de données manquantes concernant la profession dans les dossiers médicaux était très important (750 soit 51.4% des patients). Nous avons donc fait les mêmes analyses de sensibilité que décrites ci-dessus mais cette fois-ci avec la profession recueillie dans le dossier. Cependant, il s'agit d'analyses exploratoires dont l'interprétation est très limitée. En effet, lorsque les patients avec une profession « inconnue » sont considérés comme « agriculteurs », nous augmentons artificiellement et de manière erronée le nombre d'agriculteurs. Cela a pour effet de créer un surrisque de cancer chez les agriculteurs, mais qui n'est pas interprétable.
Les cancers sont des maladies plurifactorielles. Nous avons inclus plusieurs facteurs de risque tels que la consommation alcoolo-tabagique. Nous avons donc réalisé une analyse multivariée pour prendre en compte ces facteurs de confusion. Cependant, le temps n'a pas pu être pris en compte, car nous ne disposions pas de la temporalité entre l'exposition et la survenue ou non du cancer.

Nous avons également apparié sur l'année de naissance et le sexe. Nous n'avons pas pu apparier sur l'année de diagnostic en raison d'un nombre insuffisant de témoins disponible lors de l'extraction.

D'autres facteurs pouvant avoir un effet dans l'apparition de cancer n'ont pas pu être recueillis. De plus, d'autres facteurs de confusion potentiels comme l'alimentation, qui peuvent jouer un rôle dans l'apparition des cancers, n'ont pas été pris en compte.
## B. Comparaison à la littérature :

Plusieurs études ont rapporté un surrisque global de cancers digestifs chez les agriculteurs par rapport à la population générale (Blair et al., 1992[20] ; Acquavella et al., 1998[21] ; Blair and Freeman, 2009[44]. Ceci contraste avec nos résultats, qui ne montrent aucune différence significative ni même une tendance vers un risque accru de cancer digestif.

Cette discordance pourrait s'expliquer par des variations d'exposition en fonction du type d'activité ou de la région. D'autres facteurs, comme une puissance insuffisante de notre étude ou des biais de sélection, pourraient également jouer un rôle.

Concernant le risque de cancer colorectal, plusieurs études (Oddone et al, 2014[45], Weichenthal, S et al, 2010 [46], Samanic et al., 2006[47]) suggèrent que des conditions de travail, telles que l'exposition à des sols contaminés ou à des agents pathogènes, pourraient être des facteurs de risque. De plus, les agriculteurs adoptent souvent des habitudes alimentaires spécifiques, influencées par leur environnement, avec une alimentation riche en produits frais mais parfois déséquilibrée, ce qui pourrait contribuer au développement de cancers colorectaux.

Quant au cancer du pancréas, de nombreuses études ont rapporté un risque accru de cancer du pancréas chez les agriculteurs (Ji BT et al, 2001[48], Andreotti et al, 2009[35], K P Cantor et al, 1999[49]. Une étude française plus récente réalisée par Brugel et al [50], entre 2011 et 2021, a cartographié le risque de cancer du pancréas sur l'ensemble du territoire français, en utilisant des données épidémiologiques à la fois spatiales (localisation géographique des cas de cancer par rapport aux zones agricoles) et temporelles (analyses des tendances au fil des ans). Plusieurs substances étaient associées à un risque augmenté d'adénocarcinome du pancréas.

L'étude de Chérié-Challine et al (1978-1982) [51] retrouvait une incidence de cancer de l'œsophage plus élevée chez les agriculteurs et les travailleurs des zones rurales dans le calvados. Une autre étude réalisée par Paul K. Mills et al, 2006 [52] examine des produits chimiques fréquemment utilisés en agriculture en Californie, détectés à des niveaux mesurables dans l'air de la vallée de San Joaquin, où de nombreux travailleurs agricoles sont exposés. Ces résultats sont cohérents avec d'autres recherches sur le cancer gastrique en Europe, suggérant que le risque accru observé chez les travailleurs agricoles pourrait être attribué à une exposition spécifique et évitable sur leur lieu de travail.
C. Perspectives :

En France, seule la cohorte AGRICAN a été créée pour évaluer le risque de cancer chez les agriculteurs. Cependant, il est important de noter que dans la cohorte AGRICAN, il n'y a eu que 34% de réponses au questionnaire [53]. Ainsi, les 66% de non-répondants sont probablement responsables d'un biais de sélection important. Nous pouvons également questionner l'indépendance de cette étude au vu de son financement par certains fournisseurs de pesticides.

Devant l'impossibilité de réaliser une étude nationale, nous avons mené cette étude pilote pour évaluer le risque de cancer digestif chez les agriculteurs de la région Picardie en incluant tous les patients avec un cancer digestif suivis entre 2004 et 2015 au CHU d'Amiens. Cependant, il est probable que cette méthodologie avec un recueil rétrospectif, uniquement hospitalier, impose des limites trop importantes pour pouvoir avoir des résultats fiables et précis. En effet, cela entraine un biais de sélection et malheureusement une proportion de données manquantes trop importantes sur les métiers des patients.

La réalisation d'études épidémiologiques rigoureuses, incluant une évaluation approfondie des expositions professionnelles ou environnementales, représente un défi considérable. Ces recherches devront s'appuyer sur les résultats d'études expérimentales démontrant l'implication des pesticides dans la cancérogénèse des cancers digestifs.

De plus, pour les polluants persistants ayant une longue demi-vie, il sera essentiel de modéliser les expositions au long court en utilisant des modèles toxicocinétiques. Par ailleurs, l'identification de modifications épigénétiques associées à l'exposition aux pesticides pourrait également ouvrir des perspectives de recherche prometteuses à l'avenir.
V) CONCLUSION :

Dans la littérature, de nombreuses études ont constaté une augmentation du risque de
cancer digestif chez les agriculteurs par rapport à la population générale. Ceci contraste avec
nos résultats, qui ne montrent aucune différence significative ni même une tendance vers un
risque accru de cancer digestif.

Cependant, nos résultats sont d'interprétation difficile devant le nombre important de données manquantes concernant le métier des patients. De plus, nous avons constaté également le manque de fiabilité que peuvent avoir des données d'extraction à partir des bases du PMSI, notamment sur le régime de sécurité social des patients. Il semble donc nécessaire de réaliser une autre approche méthodologique pour avoir un recueil plus exhaustif et plus fiable des métiers des patients. En revanche, il nous semble important d'étudier le risque de cancer chez les agriculteurs pour chaque région, chaque type d'agriculture et plusieurs types de pesticides. Ainsi, il pourrait être intéressant de réaliser une étude nationale utilisant les données de la MSA, sans financement privé, pour disposer de davantage de données. Cela permettrait d'étudier de manière très large le risque de cancer chez les agriculteurs sur l'ensemble du territoire français.
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https://www.insee.fr/fr/statistiques/1302258#:~:text=Ces%20derni%C3%A8res%2C%20alors%20qu'elles,en%20France%20(figure%20) (accessed September 27, 2024).

[44] Blair A, Freeman LB. Epidemiologic studies in agricultural populations: observations and future directions. J Agromedicine 2009;14:125-31.

[45] Oddone E. Occupational exposures and colorectal cancers: A quantitative overview of epidemiological evidence. World J Gastroenterol 2014;20:12431.

[46] Weichenthal S, Moase C, Chan P. A review of pesticide exposure and cancer incidence in the Agricultural Health Study cohort. Environ Health Perspect 2010;118:1117-25.

[47] Samanic C, Rusiecki J, Dosemeci M, Hou L, Hoppin JA, Sandler DP, et al. Cancer Incidence among Pesticide Applicators Exposed to Dicamba in the Agricultural Health Study. Environ Health Perspect 2006;114:1521-6.

[48] Ji BT, Silverman DT, Stewart PA, Blair A, Swanson GM, Baris D, et al. Occupational exposure to pesticides and pancreatic cancer. Am J Ind Med 2001;39:92-9.

[49] Cantor KP, Silberman W. Mortality among aerial pesticide applicators and flight instructors: follow-up from 1965-1988. Am J Ind Med 1999;36:239-47.

[50] Brugel M, Gauthier V, Occelli F, Genin M, Blangiardo M. Pesticides et adénocarcinome du pancréas : une étude épidémiologique écologique spatio-temporelle nationale entre 2011 et 2021 (ecoPESTIPAC). J Epidemiol Popul Health 2024;72:202205.

[51] Chérié-Challine L, Pottier D, Gignoux M. [Descriptive epidemiology of cancer of the esophagus in the Department of Calvados: 520 cases (1978-1982)]. Gastroenterol Clin Biol 1988; 12:126-32.

[52] Mills PK, Yang RC. Agricultural exposures and gastric cancer risk in Hispanic farm workers in California. Environ Res 2007;104:282-9.

[53] AGRICAN n.d. https://www.agrican.fr/ (accessed September 29, 2024).
# ANNEXES:

## ANNEXE 1:

<table><thead><tr><td>Code CIM-10</td><td>Type de cancer</td></tr></thead><tbody><tr><td>C15</td><td>Tumeur maligne de l'œsophage</td></tr><tr><td>C16</td><td>Tumeur maligne de l'estomac</td></tr><tr><td>C17</td><td>Tumeur maligne de l'intestin grêle</td></tr><tr><td>C18</td><td>Tumeur maligne du côlon</td></tr><tr><td>C19</td><td>Tumeur maligne de la jonction recto-sigmoïdienne</td></tr><tr><td>C20</td><td>Tumeur maligne du rectum</td></tr><tr><td>C21</td><td>Tumeur maligne du canal anal</td></tr><tr><td>C22</td><td>Tumeur maligne du foie et des voies biliaires intrahépatiques</td></tr><tr><td>C23</td><td>Tumeur maligne de la vésicule biliaire</td></tr><tr><td>C24</td><td>Tumeurs malignes des voies biliaires, autres et non précisées</td></tr><tr><td>C25</td><td>Tumeur maligne du pancréas</td></tr><tr><td>C26</td><td>Tumeur maligne des organes digestifs, de sièges autres et mal définis</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Groupe 3</th><th>Substance active</th><th>fumigant</th><th>Hydrocarbure</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td>1,2-Dichloropropane</td><td>Insecticide</td><td>aliphatique chloré</td></tr><tr><td></td><td>Aldicarbe</td><td>Insecticide</td><td>carbamate</td></tr><tr><td></td><td>Aldrine</td><td>Herbicide</td><td>organochloré</td></tr><tr><td></td><td>Amitrole Bis(2-chloro-1-methylethyl) ether Captan</td><td>fumigant</td><td>aminotriazole</td></tr><tr><td></td><td>Carbaryl Chlordiméforme</td><td>Fongicide</td><td>dérivé chloré</td></tr><tr><td></td><td>Chlorobenzilate</td><td>Insecticide</td><td>dicarboximide</td></tr><tr><td></td><td>Chloroprophame</td><td>Acaricide</td><td>carbamate</td></tr><tr><td></td><td>Oxyquinoléate de cuivre</td><td>Acaricide</td><td>formamidine</td></tr><tr><td></td><td>Deltaméthrine</td><td>Herbicide</td><td>organochloré</td></tr><tr><td></td><td>Diallate Dicofol Dieldrine</td><td>Fongicide, Biocide</td><td>carbamate</td></tr><tr><td></td><td>Diméthoxane</td><td>Insecticide</td><td>quinoléine</td></tr><tr><td></td><td>Endrine Ethyl selenac</td><td>Herbicide</td><td>pyréthrinoides</td></tr><tr><td></td><td>Fenvalérate Ferbame</td><td>Acaricide</td><td>thiocarbamate</td></tr><tr><td></td><td>Fluometuron</td><td>Insecticide</td><td>organochloré</td></tr><tr><td></td><td>Malathion</td><td>fungicide, microbiocide/</td><td>organochloré</td></tr><tr><td></td><td>Manèbe</td><td>microbiostat</td><td>2,4-Dimethyl-6-m-dioxanyl acétate;</td></tr><tr><td></td><td>Méthoxychlore</td><td>Insecticide</td><td>organochloré</td></tr><tr><td></td><td>Méthyle (bromure de) (bromométhane)</td><td>Fongicide</td><td>thiocarbamate</td></tr><tr><td></td><td>Méthyl carbamate Méthyle (iodure de) Monuron</td><td>Insecticide</td><td>pyréthrinoidé</td></tr><tr><td></td><td>Parathion Pentachloroéthane</td><td>Fongicide</td><td>dithiocarbamate</td></tr><tr><td></td><td>Perméthrine Piclorame</td><td>Herbicide</td><td>-Dimethyl-3-[3-(trifluoromethyl) phenyl]urea</td></tr><tr><td></td><td>Pipéronyl butoxyde</td><td>Insecticide</td><td>organophosphoré</td></tr><tr><td></td><td>Prophame Quintozène</td><td>fongicide</td><td>dithiocarbamate</td></tr><tr><td></td><td>Simazine</td><td>insecticide</td><td>organochloré</td></tr><tr><td></td><td>Terpène polychlorinés (Strobane) Tétrachlorvinphos</td><td>fumigant, Traitement du sol</td><td>hydrocarbure</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Insecticide</td><td>aliphatique bromé</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Traitement du sol</td><td>carbamate</td></tr><tr><td></td><td></td><td>herbicide</td><td>dérivé iodé</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Insecticide</td><td>diméthylurée</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Traitement du sol</td><td>organophosphoré</td></tr><tr><td></td><td></td><td>insecticide</td><td>hydrocarbure</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Herbicide</td><td>aliphatique chloré</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Synergiste</td><td>pyréthrinoidé</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Herbicide</td><td>dérivé de l'acide</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Fongicide</td><td>chloropicolinique</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Herbicide</td><td>benzodioxole</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Insecticide</td><td>carbamate</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Insecticide</td><td>Pentachloronitrobenzene</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>dérivé chloré de la triazine organochlorés</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>organophosphoré</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>Substance active</td></tr></tbody></table>
# AGRICULTEURS ET RISQUE DE CANCER DIGESTIF EN PICARDIE :
ETUDE CAS-TÉMOIN

**Contexte** : La relation entre l'agriculture et l'incidence des cancers a longtemps suscité l'intérêt des chercheurs. Les résultats des études examinant le lien entre l'exposition aux pesticides et le risque de cancer digestif sont variés, rendant difficile d'établir une conclusion claire sur l'influence des pesticides sur ce risque.

**Objectif de l'étude** : Cette étude vise à explorer la relation entre le métier d'agriculteur et l'apparition de cancers digestifs en Picardie.

**Méthodologie** : Nous avons mené une étude cas-témoin, monocentrique, à partir d'une extraction de données du PMSI, auprès de patients hospitalisés dans les services de gastro-entérologie, de chirurgie digestive et de médecine interne au CHU Amiens-Picardie, entre 2004 et 2015.

**Résultats** : Au cours de cette période, 4712 cas et 9387 témoins appariés ont été extraits de la base du PMSI ; puis 737 cas et 737 témoins ont été inclus à partir des dossiers médicaux pour vérifier les données extraites. Nos analyses n'ont pas mis en évidence de surrisque significatif de cancer digestif, à la fois chez les patients affiliés à la MSA (OR =0.94 ; IC 95% 0.83 à 1.07, p=0.402), et à la fois chez les agriculteurs (OR= 0.75 ; IC à 95 % 0,42 à 1,34, p = 0,338). Lors des analyses en sous-groupes, il n'y avait pas d'augmentation du risque pour chaque type de cancer digestif étudié. A noter une concordance faible entre le régime de sécurité social du patient et le métier retrouvé dans le dossier médical, ainsi qu'un nombre de données manquantes important sur le métier.

**Conclusion** : Notre étude ne permet pas de démontrer un surrisque significatif de cancer digestif chez les agriculteurs en Picardie.

Mots-clés : cancer digestif, agriculteur, pesticide, mutuelle santé agricole

# FARMERS AND RISK OF DIGESTIVE CANCER IN PICARDY: CASE-CONTROL STUDY

**Context** : The relationship between agriculture and the incidence of cancers has long been a topic of interest for researchers. Studies investigating the association between pesticide exposure and the risk of digestive cancer have produced divergent results making it difficult to draw a definitive conclusion about the influence of pesticides on this risk.

**Study Objective** : This study aims to explore the relationship between the farming profession and the occurrence of digestive cancers in Picardie.

**Methodology** : We conducted a monocentric case-control study among patients hospitalized in the gastroenterology, digestive surgery, and internal medicine departments at Amiens-Picardie University Hospital between 2004 and 2015.

**Results** : During this period, 4,712 cases and 9,387 controls were extracted from the PMSI database; then 737 cases and 737 controls were included from medical records to verify the extracted data. Our analyses showed no significant increase in the risk of digestive cancer, both among patients affiliated with the MSA (OR = 0.94; 95% CI 0.83 to 1.07, p = 0.402) and among farmers (OR = 0.75; 95% CI 0.42 to 1.34, p = 0.338). In subgroup analyses, there was no increase in risk for each type of digestive cancer studied. It is worth noting a weak concordance between the patient's social security scheme and the occupation found in the medical record, as well as a significant number of missing data regarding the occupation.

**Conclusion** : Our study shows no significant increase in the risk of digestive cancer among farmers in Picardie.

Keywords: digestive cancer, farmer, pesticide, MSA