Après un rappel sur la mise en place initiale du programme de dépistage organisé du cancer du sein en France, cet article décrit le rôle joué par les différentes institutions dans l’élaboration du cahier des charges, le déroulement pratique, l’évaluation, la lutte en matière d’inégalités ainsi que l’optimisation du dépistage organisé.

After recall about the origins of breast cancer screening in France, we describe the role of all institutions in the planification of requirements specifications, practical conduct, the evaluation, the fight against inequalities and the improvement of screening.

# Introduction

L’instauration d’un programme national de dépistage organisé du cancer du sein a été décidée en 1994 par la Direction générale de la santé (DGS), faisant suite à trois projets pilotes, démarrés en 1989 dans les départements du Bas-Rhin, des Bouches-du-Rhône et du Rhône et financés par la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Un comité national de pilotage – comprenant outre la DGS, la Cnam, la Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR) et les experts des sociétés savantes – a été mis en place afin de « définir les objectifs en matière de dépistage systématique, d’orienter la politique de dépistage, d’homogénéiser les pratiques, de soutenir l’action des départements et d’évaluer l’action entreprise » [1]. En 2004, le dépistage organisé du cancer du sein a été généralisé à tout le territoire français. La DGS en a confié le pilotage opérationnel à l’Institut national du cancer (INCa) après sa création en 2005 puis le pilotage régional aux agences régionales de santé (ARS) créées en 2010 [2].

# Cahier des charges du dépistage organisé du cancer du sein

Plusieurs arrêtés relatifs aux programmes de dépistage ont été élaborés sous l’égide de la DGS et publiés au Journal officiel actualisant les modalités du programme et son cahier des charges national :
                        
                           •
                           l’arrêté initial de 2006 [3] ;
                        
                        
                           •
                           l’arrêté de 2008 portant l’introduction de la mammographie numérique [4] ;
                        
                        
                           •
                           l’arrêté de 2016 imposant une formation spécifique aux manipulateurs effectuant les mammographies [5] ;
                        
                        
                           •
                           l’arrêté de 2018 remplaçant les structures de gestion départementales par les Centres régionaux de coordination de dépistage des cancers (CRCDC) [6] ;
                        
                        
                           •
                           l’arrêté de 2019 imposant l’utilisation exclusive de mammographes numériques ainsi que la 1re lecture des mammographies sur console [7] ;
                        
                        
                           •
                           enfin le plus récent, publié le 16/01/2024 abrogeant l’arrêté de 2006, transférant à l’Assurance maladie le pilotage des invitations, recommandant l’utilisation des systèmes DR, maintenant le principe d’une deuxième lecture centralisée sur clichés et rappelant dans son article II le rôle des différentes institutions impliquées dans le dispositif du dépistage organisé [8] : « La DGS assure le pilotage stratégique des programmes de dépistages organisés des cancers. Les organismes d’assurance maladie assurent le pilotage de la mise en œuvre des invitations et de relances à participer à ces dépistages. L’Agence nationale de santé publique, Santé publique France (SpF) réalise l’évaluation épidémiologique de la performance des programmes. L’INCa fournit l’expertise nécessaire aux programmes de dépistage organisé des cancers en s’appuyant notamment sur les professionnels des CRCDC qui les mettent en œuvre. Les programmes de dépistage sont pilotés au niveau régional par les ARS. Le Conseil national de pilotage (CNP) est l’instance de pilotage des ARS auxquelles il donne les directives nécessaires à la mise en œuvre de la politique nationale de santé sur le territoire ».

# Implication des institutions dans le déroulement du dépistage organisé du cancer du sein

Nous décrirons le rôle joué par les différentes institutions à chacune des étapes du programme auprès des différents acteurs médicaux impliqués (Tableau 1
                     ). Un organigramme résume le rôle des différentes institutions dans le dispositif (Fig. 1
                     ).

## Invitations au dépistage

Depuis le dernier arrêté de 2024 sur le dépistage organisé du cancer du sein, les invitations sont désormais adressées par l’Assurance maladie par courrier. Des rappels à 6 mois et 1 an sont déposés dans le compte Ameli si la patiente n’a pas réalisé sa mammographie. Les patientes ne disposant pas de compte Ameli reçoivent les rappels par voie postale. Pour améliorer la participation au programme, l’Assurance maladie adresse aux médecins traitants la liste de leurs patientes qui n’ont pas effectué ce dépistage. Les informations fournies aux médecins traitants leur permettent d’identifier leurs patientes éligibles, afin d’échanger avec elles et d’apporter des réponses à leurs questions éventuelles.

Pour participer au dépistage organisé du cancer du sein, chaque radiologue doit avoir signé la convention ad hoc avec l’Assurance maladie et s’engage à respecter le cahier des charges du programme. C’est également l’Assurance maladie qui établit la liste des radiologues agréés mise à la disposition des assurés. Précisons enfin que l’Assurance maladie prend entièrement en charge les mammographies de dépistage.

## Déroulement pratique du dépistage

Jusqu’en 2018, le programme du dépistage organisé du cancer du sein était coordonné au niveau départemental par des structures de gestion. Depuis le 1er janvier 2019, le programme est coordonné au niveau régional par les CRCDC qui s’appuient sur les structures de gestion de leurs départements [6].

### Première lecture (L1)

Chaque CRCDC recueille auprès des radiologues de sa région – en vue de leur éligibilité comme premier lecteur – les informations sur leur formation spécifique au dépistage du cancer du sein ainsi que celle des manipulateurs, formation assurée par l’organisme Forcomed. Le CRCDC vérifie que leurs installations ont fait l’objet d’un contrôle de qualité externe depuis moins de 6 mois par un organisme agréé par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). C’est en effet l’ANSM qui, après avis de l’Autorité de sûreté nucléaire et de radioprotection (ASNR) a fixé les modalités du contrôle de qualité interne et externe des installations de mammographie [10]. En cas de non-conformité, il est procédé à l’arrêt de l’exploitation et au signalement de la non-conformité à l’ANSM. L’ASNR, née le 1er janvier 2025 de la fusion de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) et de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) émet des recommandations sur les niveaux de référence diagnostiques à ne pas dépasser en mammographie. Les niveaux de dose recommandés s’appuient sur des données statistiques grâce à l’envoi par les centres d’imagerie à l’ASNR des doses délivrées au quotidien.

Les conditions d’interprétation de la mammographie en première lecture ont fait l’objet d’un référentiel national élaboré en 2021 par l’Agence du numérique en santé (ANS) sous l’égide de l’INCa, en lien avec les professionnels concernés [11]. Le référentiel comprend la fiche d’interprétation, devenue « fiche d’interprétation nationale » suite aux propositions faites à la DGS, sous l’égide de l’INCa, par un groupe de travail composé de professionnels de la Société française de radiologie (SFR), de la Société d’imagerie de la femme (Sifem), de la Société française de sénologie et pathologie mammaire (SFSPM) et de la FNMR. Cette nouvelle fiche permet notamment de mettre en exergue un contexte évocateur d’un haut risque, via l’intégration du score d’Eisinger [11].

### Deuxième lecture (L2)

Elle est encore réalisée exclusivement au sein du CRCDC qui reçoit les mammographies de dépistage classées ACR 1 et 2 en première lecture ainsi que les clichés supplémentaires, l’échographie, les comptes-rendus et la fiche d’interprétation afin d’organiser la deuxième lecture. Les mammographies effectuées dans des unités mobiles sont également envoyées au CRCDC pour deuxième lecture. Le CRCDC renvoie les dossiers aux patientes en l’absence d’anomalie et informe les patientes et les médecins en cas d’anomalie.

### Assurance qualité du programme de dépistage organisé du cancer du sein

### Au niveau régional

Outre le contrôle de qualité des installations de mammographie précisé ci-dessus lors de la première lecture, elle comprend le retour d’informations du CRCDC aux radiologues : le CRCDC adresse au moins une fois par an à chaque radiologue, les résultats de son activité pour l’année écoulée. Ces résultats sont présentés de manière comparée aux statistiques globales des autres radiologues du département.

### Au niveau national

En 2020, les CRCDC ont fondé l’Association nationale des CRCDC (ANCRCDC) regroupant 14 régions, pour améliorer le dialogue avec les organismes de tutelle et jouer le rôle de « lanceur d’alerte » afin de faire des propositions sur l’évolution du dispositif de dépistage organisé du cancer du sein [2].

# Évaluation épidémiologique du programme de dépistage organisé du cancer du sein

## Action de Santé publique France

Santé publique France a été créé en 2016 en remplacement de l’Institut de veille sanitaire (InVS). Grâce aux données adressées par les CRCDC (indicateurs obtenus à partir des informations communiquées par les professionnels de santé, les fiches d’interprétation remplies par les radiologues, les résultats des examens diagnostiques), SpF publie chaque année l’évolution du taux de participation au niveau national et régional ainsi que les indicateurs de performance. En 2024, SpF a publié un bulletin intitulé « 20 ans du programme de dépistage organisé du cancer du sein. Bilan des invitations et de la participation » [12]. Ce rapport a constaté que la participation au programme est restée insuffisante même si elle a été complétée par environ 10 % de recours à un dépistage individuel en dehors du programme, ce qui permet de revendiquer un taux de couverture du dépistage du cancer du sein voisin de 60 %, soit proche des 70 % recommandés par les instances européennes. Par ailleurs, les données d’évaluation mises en ligne sur le site de SpF montrent un programme dont la qualité est en amélioration constante et dont les indicateurs de performance sont en adéquation avec les recommandations européennes.

## Rôle de Senolog

La FNMR crée en 2003 Senolog, observatoire de la pratique radiologique, nourri des données issues des systèmes d’information des radiologues [13]. Le recueil des données se fait par l’intermédiaire d’une application s’affichant automatiquement lors de l’enregistrement des actes de sénologie, permettant de connaître l’activité sénologique des radiologues, activité qu’ils peuvent ensuite justifier auprès des CRCDC et de la Cnam. Senolog réalise également un suivi national de l’activité sénologique et du taux de participation au dépistage.

# Lutte contre les inégalités en dépistage

## Action de l’ARS

Le directeur général de l’ARS définit et pilote la stratégie régionale de lutte contre les inégalités de santé en matière de dépistage et de prévention des cancers. Sous la coordination de l’ARS, les CRCDC et les organismes d’assurance maladie conduisent des actions d’aller-vers individuelles, notamment des appels téléphoniques de relance (« appels sortants ») pour les personnes n’ayant pas réalisé leur dépistage après plusieurs rappels. Ces appels sont prioritairement orientés vers les personnes éloignées du système de soins.

## Mammobiles

Pour faire face aux inégalités d’accès et de recours aux structures de dépistage, des unités mobiles de mammographie ont été développées dans plusieurs régions (Occitanie, Normandie, Auvergne Rhône-Alpes), certaines financées par les ARS. Ces « Mammobiles » répondent aux mêmes exigences que les centres de radiologie (contrôle qualité, double lecture) et sont gérés par des équipes médicales formées pour répondre aux spécificités de ce dépistage mobile. Ils sont d’ailleurs reconnus par les ARS comme centres de santé [14]. En 2020 l’association, « Le bus de la santé » a créé Mammobus avec les mêmes objectifs et qui effectue les mêmes missions que les Mammobiles, initialement en région Île-de-France [15].

# Amélioration de la qualité du dépistage, optimisation des pratiques

Elle est sous la responsabilité de l’INCa mais d’autres institutions interviennent pour améliorer la qualité du dépistage, la Délégation au numérique en santé (DNS), la Haute Autorité de santé (HAS) ainsi que la Direction générale de l’offre de soins (DGOS).

## Actions de l’INCa

### Concertation nationale

L’INCa a été missionné en 2015 par la ministre de la Santé pour organiser une concertation nationale citoyenne (auprès de 27 femmes tirées au sort) et scientifique (auprès de 18 professionnels) complétée par une audition d’experts, afin d’analyser les causes à l’origine d’une participation modérée et stagnante au dépistage organisé du cancer du sein et les doutes persistant sur son rapport bénéfices/risques [16]. Après l’analyse des conclusions de la concertation, un comité d’orientation a proposé deux scénarios d’évolution radicale du programme : soit son arrêt, soit la mise en place d’un nouveau programme, profondément modifié. L’INCa a écarté le premier scénario considérant que « l’abandon du dépistage organisé serait un non-sens en raison de son intérêt sur la mortalité du cancer du sein » et proposé à la ministre une rénovation profonde du programme.

La ministre a donc confié à l’INCa et à la DGS la mission d’élaborer « un plan d’action pour la rénovation du dépistage organisé du cancer du sein » qui a été publié par l’INCa en 2017 et prévoit les actions suivantes [17] :
                              
                                 •
                                 la mise en place d’une consultation à 50 ans dédiée à la prévention et au dépistage ;
                              
                              
                                 •
                                 une information rénovée, plus complète directement accessible pour chaque femme par l’intermédiaire d’un outil-ressource personnalisé, disponible sur e-cancer.fr, le site Internet de l’INCa ;
                              
                              
                                 •
                                 des interventions auprès des professionnels de santé pour limiter les pratiques de dépistage individuel ;
                              
                              
                                 •
                                 à 25 ans, chaque femme qui n’a pas d’antécédent personnel de cancer du sein déjà identifié sera invitée à consulter son médecin traitant ou son gynécologue pour un temps dédié à la prévention et au dépistage : le médecin pourra repérer les femmes à risque aggravé de cancer du sein et les orienter vers les dispositifs et spécialistes adaptes.

### Dématérialisation des mammographies de dépistage

### Rapport de l’Inspection générale des affaires sociales

Dans un rapport de 2021, initié après saisie par lettre du ministre des Solidarités et de la Santé d’une mission relative aux programmes de dépistage organisé, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) déplorait « que la L2 n’ait pas été dématérialisée, malgré les expérimentations territoriales initiées depuis 10 ans ; le maintien des clichés mobilise une part très importante du personnel des centres, engendre un surcoût annuel estimé à au moins 10 millions d’euros. Ce maintien n’est pas soutenable à court terme car les négatoscopes ne sont plus fabriqués et leur maintenance devient dès lors de plus en plus difficile et onéreuse » [9].

### Appels à projet

Dès 2010 puis en 2016 et 2017, l’INCa avait lancé des appels à projets afin d’expérimenter différentes options de dématérialisation puis a finalement sélectionné et financé quatre projets portés par les CRCDC (Île-de-France, Grand-Est, Normandie et Réunion). Ces expérimentations ont fait l’objet d’un rapport de I’INCa qui a remis en question la généralisation de la dématérialisation selon le schéma initialement envisagé en 2016. La DGS a donc considéré qu’il fallait poursuivre les projets de dématérialisation de la deuxième lecture mais de façon limitée et maîtrisée, sous réserve de l’obtention d’une dérogation [18]. L’INCa soulignait cependant les difficultés de recrutement de radiologues deuxième lecteurs dans certaines régions et proposait des scénarios d’évolution vers une double lecture décentralisée des mammographies dans les centres d’imagerie.

### Action de la Délégation au numérique en santé

La DNS, institution créée en 2023 afin d’assurer le pilotage de la transformation du numérique en santé et rattachée directement au ministère de la Santé, pilote le projet DRIM-M qui a comme principal objectif la création d’un réseau national de partage d’imageries médicales. Chaque cabinet de radiologie pourra connecter son système d’archivage et de communication d’images à ce réseau via une passerelle nommée « DRIMbox » [19]. L’objectif de la DNS est avec cet outil d’accélérer, sous l’égide de la DGS, la dématérialisation des mammographies et d’ouvrir la voie à la deuxième lecture sur console, dans un premier temps au sein du CRCDC puis secondairement de façon décentralisée au sein des cabinets de radiologie [20].

## Actions de la Haute Autorité de santé

### Méthode de travail

La HAS, créée en remplacement de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (Anaes) par la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie, émet régulièrement des recommandations qui servent de base à l’évolution du cahier des charges du dépistage organisé du cancer du sein. Sa méthode de travail repose sur l’analyse de la littérature et sur la consultation d’experts, réunis dans le cadre de groupes de travail et de lecture, et sollicités auprès des Sociétés savantes concernées par le sujet [21].

### Introduction de la mammographie numérique

En juin 2004, la HAS avait été saisie par la DGS et la SFR pour réévaluer la place de la mammographie numérique dans le dépistage organisé du cancer du sein : la HAS a considéré dans son rapport publié en 2006 que « rien ne s’opposait à l’introduction de la mammographie numérique au niveau de la L1 sans que l’organisation de la L2 ne soit modifiée » [22].

### Dépistage des femmes à haut risque

En 2014, à la demande de l’INCa et dans le cadre du plan Cancer 2009–2013, la HAS a élaboré des recommandations sur le dépistage du cancer du sein chez les femmes à haut risque [23].

### Introduction de la tomosynthèse

Plus récemment en 2023, en réponse à une saisine de l’INCa sur l’opportunité d’introduire la tomosynthèse (dans la stratégie de dépistage organisé du cancer du sein, la HAS recommandait cette intégration associée aux clichés bidimensionnels synthétiques mais ne recommandait pas l’association de la mammographie et de la tomosynthèse parce qu’elle augmente l’exposition aux rayons X) [24]. Cependant, cette « non-recommandation » allait à l’encontre de la pratique de la grande majorité des radiologues français. L’ASNR a alors saisi le Groupe de travail radioprotection patient (GTRPP) afin que soient élaborées des recommandations sur l’impact en termes de radioprotection pour les patientes du recours à la tomosynthèse [25]. Le GTRPP a considéré que le recours à une incidence de tomosynthèse en complément des deux incidences de mammographie classique n’altérait pas la balance bénéfice/risque en termes de radioprotection. L’emploi d’une incidence de tomosynthèse permet une diminution de la dose totale délivrée en évitant des incidences supplémentaires tels que les clichés centrés localisés.

### Avancement de l’âge des premières mammographies

En janvier 2025, à la demande du ministère de la Santé constatant l’augmentation du taux d’incidence du cancer du sein entre 40 et 50 ans, la DGS a saisi la HAS afin qu’elle étudie la possibilité d’avancer l’âge des premières mammographies de dépistage pour toutes les femmes.

## Actions de la Direction générale de l’offre de soins

La DGOS a été créée en 2010 en remplacement de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins. Membre actif du CNP des ARS, la DGOS remplit ses missions d’élaboration des politiques de dépistage, de coordination nationale, de financement en allouant des budgets pour l’amélioration des programmes de dépistage. En matière de financement, citons la circulaire du 15 avril 2022, dans laquelle la DGOS a annoncé dans sa stratégie décennale de lutte contre les cancers une délégation de crédits de 10 millions d’euros auprès des ARS afin de réaliser un remplacement des mammographes de type computed radiography (CR) par des installations de type digital radiography (DR) [26].

# Nouvelle feuille de route des dépistages organisés 2024–2028

En 2024, le ministère de la Santé a publié une feuille de route 2024–2028 pour améliorer la qualité des dépistages organisés avec quatre objectifs :
                        
                           •
                           mieux informer et sensibiliser la population sur les dépistages des cancers ;
                        
                        
                           •
                           augmenter le nombre de participants aux dépistages organisés des cancers en population générale ;
                        
                        
                           •
                           mettre en œuvre des actions spécifiques pour les personnes les plus éloignées des systèmes de prévention et dans les territoires avec un moindre taux de participation, pour diminuer les inégalités d’accès aux dépistages des cancers ;
                        
                        
                           •
                           viser une amélioration continue des dépistages des cancers [27].

Une nouvelle gouvernance est mise en place pour organiser le suivi et l’atteinte des objectifs de la feuille de route. Un comité de suivi réunissant l’ensemble des institutions impliquées dans le dépistage assure le suivi du déploiement des actions : ses travaux s’appuient sur un comité technique, réuni en amont de la tenue des comités de suivi, avec pour mission de préparer le comité de suivi et de s’assurer du bon déploiement de la feuille de route.

# Conclusion

De nombreuses institutions interviennent dans le pilotage du dépistage organisé du cancer du sein. Ce pilotage se trouve actuellement confronté aux innovations dont bénéficie l’imagerie mammaire (dématérialisation, tomosynthèse et intelligence artificielle), que les institutions auront pour objectif d’intégrer dans le dispositif.

# Financement

Ce travail n’a reçu aucun financement spécifique d’une agence publique, commerciale ou à but non lucratif.