# La recherche au service de l'innovation numérique en santé à l'échelle régionale. Le cas des chargés de mission Ségur numérique du Grand-Est (France)

Vivien Braccini, Christophe Humbert

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Vivien Braccini, Christophe Humbert. La recherche au service de l'innovation numérique en santé à l'échelle régionale. Le cas des chargés de mission Ségur numérique du Grand-Est (France). Cahiers de Systémique, 2024, 4, pp.93-113. 10.5281/zenodo.14832367. halshs-04964225

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# La recherche au service de l'innovation numérique en santé à l'échelle régionale
## Le cas des chargés de mission Ségur numérique du Grand-Est (France)

Vivien BRACCINI

Chargé de recherche en sciences de l'éducation et de la formation
PSInstitut, Strasbourg
Chercheur associé LISEC (UR 2310 Université de Strasbourg)

vivien.braccini@gmail.com

Christophe HUMBERT

Chargé de recherche en sociologie
PSInstitut, Strasbourg
Chercheur associé LinCS (UMR 7069 Université de Strasbourg/CNRS)

Résumé

Utilisant une approche systémique, l'article porte sur le déploiement d'une démarche d'innovation numérique en santé à l'échelle de la région Grand-Est, visant à faciliter l'échange décloisonné et la coordination de parcours entre les patients et les acteurs de la santé et des soins. Les auteurs décrivent les enjeux et l'impact d'un dispositif de recherche-action impliquant un groupe de personnes exerçant de nouveaux métiers institutionnels dédiés à l'ac-compagnement de cette démarche d'innovation. L'exploration des attentes des acteurs de terrain met en évidence un double pilotage, technocratique et par le sens, nécessaire à une telle échelle, tant pour le déploiement de l'in-novation que pour son pilotage par les acteurs institutionnels. Une discussion de ces éléments permettra d'une part d'identifier plusieurs freins à la stabilisation et l'optimisation de ce double pilotage et de ses effets potentiels sur le système de soins, et d'autre part, quelques pistes d'actions à entreprendre pour minimiser ces freins.

Abstract

Systemic Research at the Service of Digital Innovation in Healthcare at Regional Level: The Case of the
"Ségur numérique" project managers in the Grand-Est region (France)

Using a systemic approach, this article focuses on the deployment of a digital health innovation approach in the Grand-Est region, aimed at facilitating coordinated exchanges between patients and healthcare professionals. The authors describe the challenges and impact of an action-research project involving a group of people working in new institutional professions dedicated to supporting this innovative approach. By exploring the expectations of those involved in the field, they highlight the dual role of technocracy and sense-making that is necessary for the deployment of innovation and its management by institutional stakeholders on such a large scale. A discussion of these elements will make it possible, on the one hand, to identify several obstacles to the stabilization and optimization of this dual steering and its potential effects on the care system, and on the other hand, to suggest some measures that could be taken to minimize these obstacles.

Mots-clés

Systèmes d'information en santé – Coordination de parcours – Innovation numérique en santé – Recherche-action
– Systémique

Keywords

Health Information Systems – Pathway Coordination – Digital Innovation in Health – Action Research – Systems
# INTRODUCTION ET PROBLÉMATISATION

Cet article vise à apporter une contribution originale à la littérature en sciences sociales portant sur l'innovation numérique en santé. Nous proposons ici, en effet, une approche systémique d'un dispositif de formation par la recherche-action des acteurs en charge du pilotage de l'innovation en e-santé dans le Grand Est. Nous traitons plus spécifiquement des chargés de mission en charge du déploiement du « Ségur numérique » en santé. Après une présentation succincte de la démarche, sur laquelle nous revenons plus en détail dans la partie dédiée à la contextualisation et la méthodologie, et après avoir présenté les premiers résultats, nous mettrons en exergue les apports d'une approche systémique au regard d'autres plus « classiques » en sciences sociales.

En effet, depuis début 2023, nous déployons une démarche visant à soutenir les missions d'accompagnement du virage numérique en e-santé dans les organisations (établissements et services) sanitaires et médico-sociales du Grand Est, en réponse à un appel à marché public. Nous déployons à cette fin un dispositif de recherche-action, conduit dans le cadre d'une formation des chargés de mission Ségur Numérique (CMSN) d'une Agence Régionale de Santé (ARS). Cette équipe est administrativement portée par un groupement régional d'appui au développement de la e-santé (GRADeS), mais encadrée par le service e-santé de la Direction de la Qualité, de la Performance et de l'Innovation de l'ARS. Cette recherche impliquait également quelques chargés d'affaires (CA) du GRADeS relevant de cette ARS<fnref n="1" />. Notre démarche vise l'acquisition de compétences liées notamment à la mise en œuvre de programmes étatiques impliquant la gestion de projets complexes, l'ancrage des professionnels dans le système de santé locale, et le maillage de ses acteurs, et ce grâce à un approfondissement de la compréhension des champs sanitaire et médico-social et de ses enjeux. L'intervention élaborée s'inscrit pleinement dans les objectifs des ARS et tente d'y apporter de nouvelles réponses. L'une des missions des CMSN est de soutenir les organisations et les acteurs dans la « révolution numérique » (Boullier 2016) en cours via le déploiement d'outils d'e-santé, en partant des attentes, des usages et des non-usages actuels des professionnels. Il s'agit ainsi, par la démarche de recherche-action évoquée, de professionnaliser les CMSN tout en accompagnant le changement au plus proche des besoins et attentes des acteurs du sanitaire et du médico-social. Cela, en veillant à la compatibilité des usages numériques en cours et à venir avec les trois priorités identifiées dans le rapport « Ma santé 2022 », qui sont :

- placer le patient au cœur du système et faire de la qualité de sa prise en charge la boussole de cette stratégie ;

- favoriser l'articulation entre médecine de ville, médico-social et hôpital pour mieux répondre aux besoins de la population d'un territoire ;

- repenser les métiers et les formations des professionnels de santé, ce qui suppose de susciter l'émergence d'innovations organisationnelles et managériales dont le but est d'optimiser la qualité des soins, le suivi des parcours et la performance du système de santé.

Les enjeux du Ségur numérique reposent sur la réussite du déploiement de « services socles », notamment le carnet de santé numérique « Mon Espace Santé » qui inclut un dossier médical partagé (DMP) et qui, de ce fait, concerne tous les citoyens français. Ce carnet de santé doit pouvoir être alimenté par l'ensemble des acteurs du sanitaire, social et médico-social du territoire de vie propre à chaque personne. Pour ce faire, ces diverses catégories d'acteurs d'un même territoire<fnref n="2" /> doivent s'équiper de logiciels métier qui soient compatibles avec le DMP et qui intègrent une messagerie sécurisée de santé. Les acteurs de soins du territoire et les patients, doivent pouvoir communiquer entre eux, en supprimant les anciens modes de communication non sécurisés, en particulier les échanges par courriel ou application de type WhatsApp, encore fréquents. Il s'agit ainsi de mailler numériquement, via plusieurs systèmes d'information interconnectés, l'ensemble des acteurs de soins d'une région, et plus largement à l'échelle nationale, de manière à fluidifier les échanges. Les enjeux sous-tendus par cet objectif sont multiples. Tout d'abord il s'agit d'optimiser le décloisonnement entre secteurs sanitaire, social et médico-social qui peine à s'opérer dans les

<footnote n="1">1. Comme nous ne traitons dans cet article que de la démarche Ségur numérique, nous avons pris le parti d'écarter de notre étude le déploiement des autres outils de e-santé déployés par les CA. Nous ne pouvons pas amalgamer les métiers de CMSN et de CA car bien qu'ils impliquent des recouvrements de missions ou des complémentarités à l'origine d'un flou dans l'identification de ces professionnels par les acteurs du système de soins ; nous ne parlerions au mieux que d'intermétiers (AllenBach et al. 2021) car leurs missions, leurs modalités d'action et leurs modalités d'encadrement restent très différentes.</footnote>

<footnote n="2">2. Voire au-delà, dans le cas de consultations de médecins spécialistes par exemple.</footnote>
faits, malgré des évolutions législatives allant en ce sens depuis 2009³. Le déploiement de « Mon Espace Santé », se voulant au cœur du processus d'innovation, a pour but de placer le patient en tant qu'acteur principal de sa propre santé et de ses soins. Enfin, se joue l'épineuse question de la sécurisation des données de santé.

Dans cette démarche, nos principaux interlocuteurs de l'ARS sont les cadres de la Direction de la Qualité, de la Performance et de l'Innovation (DQPI). La prise en charge du pilotage de ce processus par cette direction confirme nos analyses passées, selon lesquelles les Systèmes d'Information (SI) pour le parcours et la coordination visent l'optimisation de la qualité des soins, mais également l'efficience des interventions, ainsi qu'une réduction des coûts des dépenses de santé (Humbert 2022). *In fine*, l'enjeu consiste bien à optimiser la performance globale du système de santé en Région, et la démarche qualité en constitue l'un des leviers (Girault & Minvielle 2015).

La sociologie de l'innovation en santé, courant dans lequel s'inscrivent la plupart des travaux du second auteur de cet article, tend le plus souvent à porter la focale sur la trajectoire d'une innovation particulière, au sein d'une organisation donnée, comme le déploiement d'une valise de télémédecine en EHPAD (Gaglio 2018). Certains travaux permettent d'élargir la focale, en portant sur une échelle territoriale telle qu'un département : par exemple, l'étude de la trajectoire d'innovation d'un SI pour la coordination, dans le cas de la prise en compte de l'autonomie des personnes âgées dans les soins et l'accompagnement à domicile (Humbert 2020, 2022). Cependant, l'innovation dont nous rendons compte ici est bien plus massive, puisqu'elle implique des milliers d'organisations appelées à se mettre en réseau<fnref n="4" />. Notre étude se distingue par ailleurs au sein de ce courant, par le fait de ne pas uniquement cibler l'impact d'une trajectoire d'innovation en soi, mais de rendre également compte de la manière dont un processus d'innovation massif est piloté à l'échelle d'un territoire régional. S'ajoute encore à cela, l'analyse de l'impact de notre propre action en tant que chercheurs sur ce pilotage, comme pour toute recherche action (Verspieren 2002, Corbillon & Rousseau 2005, Braccini 2022). Néanmoins, nous retenons des travaux issus de ce courant la nécessité de prendre en compte « les déplacements » que provoque un processus d'innovation dans son sillage, tant en termes de modes de fonctionnement, de frontières organisationnelles que d'identités professionnelles (Mathieu-Fritz & Esterle 2013, Gaglio & Mathieu-Fritz 2018, Gaglio 2018, Boyer 2019, Humbert 2022 & 2023).

La littérature en sciences de l'information et de la communication, est l'une des plus prolifiques dans les sciences sociales concernant les SI dans le domaine de la santé. Elle met l'accent sur le passage de l'information à l'informationnalisation (Miège 2004, Tine 2008), en raison du développement massif d'internet. Ce néologisme désigne un accroissement des flux info-communicationnels au sein d'un réseau composé de professionnels issus de divers secteurs et de diverses institutions, ainsi que de patients. Pour partager des données administratives, sociales, médicales et paramédicales autour d'une situation donnée, les acteurs de ce type de réseau sont enjoints à s'engager dans une « approche collaborative enrichie et facilitée par l'informatique [pour] une plus grande exhaustivité, sécurité et fiabilité des informations » (Romeyer 2008).

Des auteurs comme Luc Bonneville et Sylvie Grosjean indiquent notamment que « le processus d'innovation au sein des organisations de soins repose trop souvent sur une logique technico-économique, sous-estimant le rôle du professionnel de santé en tant que porteur de pratiques » (Bonneville & Grosjean 2007, p. 435). Les scripts des SI employés dans les organisations de santé seraient ainsi principalement à visée gestionnaire, au détriment de ce que les auteurs nomment la logique « médico-intégrative ». Celle-ci repose sur un modèle organisationnel de collaboration entre les divers acteurs de l'organisation (professionnels de santé, gestionnaires, ingénieurs, etc.), qui tienne compte de « l'usager réel », autrement dit, qui ne soit pas uniquement pensé à partir des projections des industriels, en réponse à la commande institutionnelle.

La plupart des travaux ciblent notamment l'impact des SI en termes de mutations induites dans la communication organisationnelle. Ainsi, Géraldine Goulinet-Fité souligne la nécessité de penser la communication interne des organisations hospitalières qui s'appuient sur les SI internes tels que les intranets. Ceux-ci favoriseraient entre autres la participation de chacun en tant qu'acteur de l'organisation et l'identification entre professionnelles, et par là-même,

<footnote n="3">3. La loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » du 21 juillet 2009 institue une nouvelle organisation des soins, intégrant la planification sanitaire et médico-sociale à l'échelle des différentes régions, créant pour ce faire les Agences Régionales de Santé.</footnote>

<footnote n="4">4. Sur la seule région Grand Est, on dénombre plus de 2 400 établissements et services médico-sociaux (référencement CREAI Grand Est), 185 établissements de santé dont 126 hôpitaux publics et 59 cliniques privées, 7783 médecins généralistes (en 2016 selon l'ARS Grand Est), etc.</footnote>
l'adhésion à la culture organisationnelle (Goulinet-Fité 2016). Les chercheurs de ce courant développent ainsi majoritairement des analyses portant sur la façon dont le déploiement des SI en santé influence tant l'organisation que la communication entre acteurs au sein de celle-ci, sans perdre de vue le jeu de leurs influences réciproques. La majorité des travaux en sciences de l'information et de la communication, mais aussi en sciences de gestion, questionnent ainsi les liens entre acteurs, qui sont le plus souvent des professionnels, mais parfois aussi des patients (Savoli & Barki 2017). En outre, ces acteurs sont possiblement des organisations médiées par les SI, en tant qu'entités codéfinies. La particularité des travaux en sciences de l'information et de la communication tient à sa manière d'analyser « les interactions, [...] les espaces qui se créent aussi bien du côté de leur mise en place que de l'usage d'objets regardés comme communicants (documents ou plate-forme) » (Durampart & Guyot 2009).

Pour traiter notre objet de recherche, nous pourrions dès lors trouver des ressources dans les travaux en sciences de l'information et de la communication, mais ces derniers, à l'instar de ceux issus de la sociologie de l'innovation en santé, restent trop « classiquement » analytiques pour l'objectif que nous visons ici. En effet, les transformations organisationnelles induites par le déploiement de ces SI et le produit de leurs interactions ne constituent qu'une partie de notre objet de recherche. Il s'agit également pour nous d'appréhender l'impact du travail des CMSN sur la rétroaction, à l'échelle du système de soins qu'est l'ensemble d'une région. Nous élargissons par conséquent la focale en gardant une entrée « innovation organisationnelle » qui s'applique à la structure du système de soins régional, mais en nous intéressant plus spécifiquement au pilotage de l'innovation.

Notre visée dans cet article est d'intégrer en un même modèle théorique, à la fois les interactions entre recherche et action, et par voie de conséquence, l'incidence de notre propre intervention sur le système complexe étudié en tant qu'observateurs et de ce fait acteur (Braccini 2022, Schmoll 2022). Cela suppose ainsi de proposer une modélisation du système de soins du Grand Est, tel qu'il est transformé ou appelé à l'être par le déploiement des outils numériques évoqués. Il convient d'inclure dans cette modélisation les acteurs pilotant le déploiement de ces outils (CMSN), ainsi que nous-mêmes, en qualité d'intervenants, formateurs et chercheurs, œuvrant à l'optimisation de l'action de ces derniers.

Cette approche vise à apporter une réponse à la problématique suivante, en cherchant autant que possible à éviter de réduire artificiellement la complexité des réalités observées : dans quelle mesure le dispositif CMSN est-il approprié pour piloter l'innovation numérique dans le système de soins de la grande région étudiée ? Quelles sont les conditions qui optimisent le fonctionnement de ce dispositif et ses effets ? Quels leviers actionner dans ce but, sachant qu'il n'existe pas de solutions uniques et simples, mais plutôt un faisceau d'actions potentielles plus ou moins efficaces et efficientes ? Par dispositif CMSN, nous entendons les membres de l'équipe, son encadrement, leur contexte organisationnel et institutionnel, ainsi que notre propre action. Précisons que cette équipe est constituée de personnes implantées dans les différentes Directions territoriales des ARS correspondant au découpage administratif des Départements, bien qu'elles soient coordonnées depuis le siège régional de la Direction de la qualité, de la prospective et de l'innovation, et ce, en collaboration avec le Groupement régional d'appuis à la E-santé (GRADeS).

# 1. CONTEXTUALISATION

Avant d'entrer dans une présentation de la méthodologie, ainsi que des premières données et des premiers résultats de leur analyse, redonnons quelques éléments contextuels pour mieux situer notre propos, concernant d'une part le Ségur numérique lui-même, et d'autre part la recherche-action et sa genèse.

## 1.1. Le Ségur numérique en santé : présentation schématique

Selon le site de l'Agence du numérique en santé :

> « Le Ségur du numérique en santé est un programme visant à faciliter les échanges entre professionnels de santé et l'usager-patient pour mieux prévenir et mieux soigner. Il embarque tous les acteurs de l'écosystème du numérique en santé : les professionnels de santé, les établissements du sanitaire et du médico-social, les entreprises du numérique en santé et les acteurs en charge de l'organisation des soins sur les territoires. Lancé en août 2021, le « Ségur numérique » représente un investissement inédit de 1,4 milliards d'euros pour
soutenir le développement massif et cohérent du numérique en santé sur 3 ans. Par ailleurs, 600 millions d'euros sont dédiés au secteur médico-social sur 5 ans dont l'enjeu de modernisation par le numérique est crucial »<fnref n="5" />.

De manière très schématique, nous représentons ce programme dans la figure 1 comme suit :

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1. Schématisation des finalités du Ségur numérique**</figcaption></figure>

Cette représentation schématique met en évidence la centralité du patient, le Ségur vise à mettre le « patient au cœur du système de santé », en cohérence avec les orientations législatives depuis la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Chaque catégorie d'acteurs a son propre logiciel métier DMP-compatible. Pour ceux sur lesquels portent plus précisément nos investigations, à savoir les établissements et services médico-sociaux (ESMS), comme nous l'abordons ci-après, ce logiciel consiste en un dossier usager informatisé. Celui-ci permet d'échanger en interne à chaque ESMS, pour chaque usager concerné, ainsi que de transmettre des éléments vers le DMP. L'usager et/ou son représentant légal accède à Mon Espace Santé, où se trouve son DMP et un accès à la messagerie sécurisée de santé.

## 1.2. Émergence de la recherche-action et choix de l'objet de recherche

Le dispositif de recherche-action a de prime abord été imaginé pour accompagner la professionnalisation des CMSN qui sont pour la majorité de jeunes professionnels. Il importait de leur permettre de capitaliser des compétences, notamment par la formalisation de celles acquises dans le cadre de leurs missions. La commande était de soutenir leur insertion professionnelle a posteriori, puisque le Ségur numérique a pour vocation de prendre fin après que les équipements auront été déployés et appropriés par les acteurs du système de soins. Par la suite, il a été décidé d'intégrer les chargés d'affaires du GRADeS, afin de permettre à ces deux catégories d'acteurs complémentaires, bien que différents dans leurs rôles et leurs missions, de croiser leurs regards et de générer de la synergie entre les deux métiers. L'organisation de la démarche de recherche-action a donc pris la forme proposée dans la figure 2.

<footnote n="5">5. https://rapport-activite-2022-ans.esante.gouv.fr/segur.html. Site consulté le 19/09/2024.</footnote>
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2. Schéma de la recherche-action (RA)</figcaption></figure>

Fidèle aux principes de la recherche-action (Liu 1997), la problématique de l'enquête de terrain a été élaborée avec les participants, de manière que la production de connaissances alimente à la fois les questionnements des participants et ceux plus théoriques des chercheurs. Le dispositif de recherche-action s'est organisé autour de onze sessions de travail en groupe d'une durée d'un à deux jours, réparties sur vingt-quatre mois. Les participants contribuent ainsi au pilotage de la démarche de recherche, visant à produire des connaissances ad hoc quant à l'innovation en train de se faire.

Un objet de recherche spécifique a rapidement émergé de nos échanges : l'accompagnement médico-social. Les documents utilisés pour cette activité apparaissaient particulièrement « problématiques », car le milieu médico-social échange des informations dépassant le cadre du seul secret médical. Cela sous-tend pour les professionnels médico-sociaux la nécessité de statuer quant à divers éléments, non clairement définis par la loi. Par exemple, peut-on/ doit-on rendre accessibles à l'ensemble des équipes de soins élargies, incluant les professionnels de santé et les travailleurs sociaux, des éléments liés au projet personnel individualisé ? Il apparaît difficile pour les participants de la RA de cibler les attentes et les besoins de ces acteurs, sachant qu'à leurs dires, ces attentes restent difficiles à définir par les acteurs eux-mêmes. Au-delà du seul secteur médico-social, le déploiement des outils Ségur, en l'occurrence le dossier usager informatisé, interroge la coordination pluriprofessionnelle des soins.

Le sociologue de notre équipe a ainsi axé l'enquête de terrain sur les représentations des acteurs quant à la qualité de l'accompagnement et des soins dans les ESMS, ainsi qu'à leurs attentes à l'égard du numérique, pour ce faire. Il les a également interrogés à propos de leurs attentes en termes d'accompagnement par l'ARS et par le GRADeS. Ce choix tombait sous le sens dans la mesure où cela permettait de faire directement circuler l'information aux bénéficiaires, comme aux commanditaires de notre intervention. Ainsi, à partir des questions sur l'objet de recherche, la perception et l'impact de l'action du Ségur numérique sur le système de soins, nous avons pu interroger les CMSN quant à leur propre perception de leurs missions et des attentes des personnes auprès desquelles ils interviennent. Nous avons également pu faire remonter les écarts auprès de l'encadrement qui, à partir de leur propre perception de la problématique, affinait les orientations du travail d'exploration et de réduction des écarts, comme l'illustre la figure 2 schématisant le dispositif de recherche-action.
## 2. CADRAGE ÉPISTÉMOLOGIQUE ET MÉTHODOLOGIQUE

Cette recherche-action, comme toutes celles s'inscrivant dans ce paradigme, non seulement vise une intelligibilité des situations étudiées, mais également leur transformation. Notre recherche répond par conséquent à trois finalités distinctes mais interdépendantes, caractérisant ce type de démarche scientifique (Goyette & Lessard 1987).

La première est de produire des connaissances généralisables, mais qui tiennent compte du caractère indéterminé du fait social (Liu 1997), c'est à dire que la capacité prédictive que l'on peut obtenir grâce à la reproduction de phénomènes qu'engendre l'existence de règles établis, ne s'applique que difficilement dans le cas des évènements sociaux. Cela à cause du caractère complexe de la réalité d'une part, et à cause du degré d'autonomie des individus d'autre part, puisqu'ils conscientisent les règles sociales et qu'ils évoluent continuellement dans leurs motifs pour agir. Dans les sciences humaines et sociales les faits s'établissent essentiellement a posteriori et non a priori comme le demande la volonté de changement de la recherche-action.

La deuxième est de générer des transformations de la situation, à travers une transformation des pratiques professionnelles, mais aussi indirectement une transformation des comportements de leurs organismes interlocuteurs.

Cette transformation, deuxième caractéristique, présuppose la troisième, qui est l'apprentissage chez les participants à la recherche. En effet, tout changement profond et durable des comportements et des fonctionnements repose sur des personnes (Braccini & Finck 2023). Leur implication apparaît donc incontournable, sachant qu'elles sont conscientes de cette nécessité. Cela implique pour elles d'être à la fois les objets et les sujets de la recherche. La transformation de la situation vécue par les personnes dépend en partie du changement durable de leurs représentations, de leurs croyances, de leurs connaissances. Cette transformation de la situation dépend également du degré d'adaptation possible de l'organisation (Braccini 2023). N'oublions pas que l'organisation et son encadrement constituent un cadre contraignant, potentiellement incompatible avec les changements des professionnels, pourtant nécessaires à l'atteinte des transformations visées.

Afin de tenir ces trois finalités simultanément, et ce, dans le cas d'une organisation professionnelle, nous nous sommes fondés sur le courant sociotechnique de la recherche-action (Liu 1997). Celui-ci considère que la démarche doit être guidée par une « heuristique locale », un cheminement porté simultanément par le groupe de sujets-objets de la recherche et les chercheurs, de sorte à engendrer un processus adapté au caractère dynamique et complexe du réel, différent par essence des modèles. Une approche particulièrement pertinente lorsque ce réel est instable. De cette manière, il est possible de construire une théorie spécifique de leur situation à partir des théories générales. Et dans un second temps, il sera possible d'interroger les théories générales à partir des résultats des actions établies selon la théorie spécifique.

Ce besoin d'implication des participants dans l'élaboration de cette heuristique locale explique notre choix dans la conception du dispositif de formation présenté en deuxième partie, pour l'analyse du travail et de ses principes d'une part, agencé à une démarche d'enquête sociologique d'autre part. Ce choix demande d'assurer une bonne traçabilité de l'ensemble du processus et de ses résultats afin de préserver une mémoire objective du groupe concernant son travail de description, de problématisation, de décisions... mais aussi pour que les chercheurs puissent analyser à froid les difficultés et les questions clés soulevées dans les débats, tout comme pour opérer la synthèse des témoignages et des productions réalisés durant les échanges en présence.

Ainsi, chacune des onze séances prévues bénéficie d'enregistrements audios des séquences les composant, en rapport avec l'objet de recherche. Une plateforme collaborative a été mise en place, pour recueillir et partager les écrits réalisés par les professionnels à propos de leur métier, des difficultés rencontrées sur le terrain ou de leurs analyses collectives des situations. Cet outil de travail collaboratif permet de partager les comptes-rendus d'enquête des chercheurs à partir desquels sont animés les confrontations. C'est enfin sur cet espace numérique que sont mises à disposition des ressources reprenant les théories générales à partir desquelles les professionnels problématisent leur situation professionnelle. Enfin l'espace possède un fil de discussion propice aux échanges du groupe constitué pour la recherche-action, concernant aussi bien sa forme que son fond. La séparation complète de cet espace d'avec celui du travail permet de protéger la parole du risque d'inhibition inhérente aux systèmes hiérarchiques.
En plus des rapports d'enquêtes, des retranscriptions des confrontations et des analyses collectives, s'ajoutent
pour les chercheurs, les retranscriptions des réunions de pilotage menées avec l'encadrement des CMSN et des
CA. Enfin, de manière plus traditionnelle, les chercheurs tiennent également à jour un carnet de bord personnel.

En croisant l'ensemble de ces sources, nous reconstituerons régulièrement le déroulé chronologique des évènements, de sorte à pouvoir nous pencher aussi bien sur le processus global que sur les résultats qu'il produit. Dans le cadre de cet article, nous croisons deux types de données produites en 2023 par notre dispositif, à savoir celles issues de l'enquête de terrain, ainsi que celles provenant des enregistrements des débats tenus lors des sessions de formation.

Concernant les données de l'enquête de terrain, nous avons utilisé les cinq entretiens de la phase exploratoire menés auprès d'un médecin coordinateur, d'une psychologue, d'un directeur de maison d'accueil spécialisée, d'un médecin généraliste et d'un cadre de la CNSA. S'ajoute à ce premier volet, les sept entretiens de la première phase d'investigation du secteur des ESMS. Ils concernaient des cadres d'organismes gestionnaires au sein desquels se trouvent des ESMS accompagnant des personnes en situation de handicap ou des personnes âgées dépendantes.

Concernant les données issues des enregistrements des débats de l'équipe, notamment à l'occasion de sa con-
frontation aux données d'enquêtes, nous nous sommes fondés plus spécifiquement sur la retranscription de trois
séquences de trois heures chacune, répartie sur les six premières journées de formation en présence. Ces sé-
quences étaient dédiées à la construction de l'objet de recherche.

3. PREMIERS RÉSULTATS DE LA DÉMARCHE DE FORMATION PAR LA RECHERCHE-ACTION

3.1. Première ébauche de modélisation systémique : innovation en santé dans le système de soins régional

Nous proposons ici une première ébauche de modélisation d'un système d'actions, partant des questions soule-
vées par Le Moigne (Lugan 2009, p. 102) : Qu'est-ce que ça fait ? Qu'est-ce que ça produit ? Quelles sont les fonc-
tions et les transformations ? Cette approche nous permet de rendre compte à la fois des finalités du système et des
sous-systèmes qui le composent, autant que du processus d'innovation au cœur de nos investigations.

Il fallait donc, pour ce début de modélisation, que nous options pour un niveau de système capable de se réguler en fonction de sa finalité, soit un système de sixième niveau de complexité dans la théorie générale des systèmes (Le Moigne 1990). Dans ce type de système on trouve un sous-système d'action qui, pour agir, dépend des ordres d'un sous-système de décision. Ce dernier s'appuie d'une part sur la rétroaction du sous-système d'action qui prend la forme de remontées d'informations, et d'autre part, sur un second sous-système de mémorisation chargé de conserver les références à partir desquelles le sous-système de décision peut évaluer la situation rencontrée par le sous-système d'action. Il peut s'agir de textes légaux, de réglementations, de rapports d'analyse, d'évaluations d'expériences antérieures etc. Le sous-système de mémorisation conserve également la trace des commandes sous la forme d'une structure d'objectifs au service de la finalité du système. Cette structure intègre les temporalités, les critères ainsi que les indicateurs nécessaires au pilotage de l'action. C'est-à-dire, réguler l'action à l'aune de l'évaluation de l'écart entre l'état de la situation projetée – si rien n'est modifié dans la situation en cours – et l'état caractérisant la situation visée.

Nous avons appliqué ce modèle de système à l'étude des moyens organisationnels et stratégiques mis en place pour assurer la continuité et la qualité des prestations de santé médicale et médico-sociale (Fig. 3). Cela nous a conduit à considérer l'échelle de la région du Grand Est comme limite du système de soins étudié. En effet, la définition d'un système dépend de l'intention du modélisateur du système, or cette échelle nous permet de considérer les ESMS, les milieux hospitaliers, etc., comme les constituants du sous-système d'action du système de soins régional, avec les usagers en son centre. Cette échelle nous paraît adaptée puisque ce sont ces structures qui gèrent les soins et forment en ce sens un système d'action, et que la qualité des soins dépend des interactions entre ces structures.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3. Système de soins régional</figcaption></figure>

Dans ce modèle, l'ARS recouvre le sous-système d'action par l'intermédiaire de ses agents qui interagissent avec les structures. Elle recouvre également les fonctions mémorielles et informationnelles puisqu'elle est garante des finalités et des objectifs à l'échelle de la région. Elle recouvre enfin les fonctions décisionnelles, si l'on considère les choix qu'opère la direction de l'ARS dans le cadre de sa charge de planification sanitaire et médico-sociale sur le territoire. Les intrants correspondent entre autres aux consignes, injonctions et informations issues de l'échelle ministérielle (règlements, recommandations, informations nationales consolidées, objectifs...), tandis que les extrants correspondent aux remontés d'informations vers le ministère, qu'elles soient formelles ou informelles<fnref n="6" />. L'ARS agit via ses directions métiers, qui interagit directement avec les établissements. Nous avons représenté les liens entre les usagers et hôpitaux, ESMS, etc. en pointillés et non sous la forme de flèches, pour exprimer le caractère compliqué et parcellaire de la coordination souvent décrit (cf. notamment Anchisi et al. 2014). C'est précisément cette coordination parcellaire qui justifie le déploiement des outils Ségur, que nous représentons ci-après (fig. 4).

Nous retrouvons ici le même système de soins, au prisme cette fois d'une trajectoire d'innovation, par le déploiement des outils Ségur numérique. Nous représentons le GRADeS PULSY et les CMSN, en charge d'accompagner le déploiement de ces outils, au plus proche des acteurs du sous-système d'action, en lien étroit avec la direction de la qualité, de la performance et de l'innovation pour les CMSN. Ces derniers font remonter les retours du terrain, notamment ceux concernant les raisons de l'empêchement de l'atteinte des objectifs. Les flèches entre ESMS, hôpitaux, usagers, etc., sont cette fois représentées en traits plein, pour souligner la visée des outils Ségur qui est d'optimiser les liens entre organisations et acteurs, de sorte à améliorer la coordination et le suivi du parcours patient.

<footnote n="6">6. Précisions que nous sommes dans une schématisation dans laquelle nous choisissons délibérément de ne pas tenir compte des autres institutions du territoire constituant des collaborateurs et donc d'autres intrants, tels que : en particulier la caisse primaire d'assurance maladie, mais aussi la maison départementale des personnes handicapées, et autres instances départementales...</footnote>
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4. Effet du Ségur sur le système de soins régional</figcaption></figure>

## 3.2. Typologie des attentes à l'égard de l'innovation numérique en santé

Afin de mieux saisir et évaluer la nature des interactions au sein du système, nous avons procédé à une exploration des attentes de divers acteurs de terrain avec lesquels le dispositif CMSN est en contact direct. L'analyse des entretiens menés auprès des professionnels sanitaires et médico-sociaux, nous amène à identifier trois principaux types d'attentes, dans lesquels nous repérons des sous-catégories. Il s'agit de mieux piloter l'action de soins en équipe interprofessionnelle et interorganisationnelle, d'améliorer la communication interne dans l'intérêt des usagers et d'améliorer et de faciliter le pilotage institutionnel.

### 3.2.1. Pilotage entre professionnels

L'enjeu du pilotage entre professionnels consiste à renforcer le partenariat pluriprofessionnel dans les établissements et dans les services, mais aussi entre ceux-ci. Ce faisant, l'objectif de ces partenaires est de mieux communiquer, afin d'optimiser le suivi des parcours de soins et d'améliorer la qualité des soins, en augmentant quantitativement les échanges et en rendant ces derniers accessibles en ligne.

Au sein des établissements et services, cette amélioration de la communication répond également au besoin de « faire équipe », afin de défendre une position institutionnelle commune et limiter les contradictions génératrices de difficultés et de conflits. Cela ressort nettement des propos de ce directeur de maison d'accueil spécialisée, lequel s'exprime au sujet de situations de fin de vie difficiles à gérer :

> « On s'aperçoit aussi que... même si on prépare, si on discute, si le médecin intervient et appelle la famille... La souffrance elle est toujours là. Et après, certaines personnes vont dire quelque chose à un éducateur, vont dire autre chose au médecin, vont dire une troisième chose à un autre. Chacun va avoir son propre son de cloche. Et ça, si on ne le met pas noir sur blanc, ça peut créer des « bisbilles » d'équipes ».

Ainsi, le SI permet à chacun de bénéficier d'une « mémoire partagée » des échanges avec ses collègues.

Il est également attendu de ces outils qu'ils octroient aux professionnels des gains de temps, ou du moins qu'ils n'en fassent pas perdre. Cela ressort très nettement des propos d'une psychologue d'EHPAD pour qui : « sans l'outil informatique, ça prendrait deux fois plus de temps, parce qu'il faudrait aller jusqu'au bureau, trouver le dossier, etc. ». En revanche, un nombre certain d'aides-soignantes et d'éducateurs apparaissent bien plus réticents, car ils
considèrent au contraire que l'utilisation des outils informatiques leur font perdre du temps, dans le sens où celui-ci ne peut plus être consacré à la relation avec les usagers.

### 3.2.2. Mieux communiquer dans l'intérêt des patients

Nous retrouvons chez certains acteurs, la volonté de donner plus de pouvoir aux usagers et aux familles, ce pourquoi les outils Ségur constituent un levier. C'est ce que souligne un chargé de mission e-santé, ancien directeur d'établissement dans le champ du handicap : « L'intérêt que j'y vois c'est la transparence, c'est la communication avec les personnes accompagnées et leurs familles et leurs aidants qu'ils se saisissent de ce qu'on sait et de ce qui est fait pour eux. C'est quelque chose dont on se saisit beaucoup à l'association ». Cela suppose néanmoins la mise en œuvre d'un accompagnement des proches et, si possible, des usagers, dédié à l'appropriation de ces outils numériques.

Pour certains autres qui perçoivent une mauvaise prise en compte de la sensibilité d'une partie des informations transmises, la sécurisation des flux informationnels constitue un enjeu fort : « Moi si mes informations étaient transmises comme elles le sont actuellement pour les personnes qu'on accompagne, franchement je serais pas ravi... » (Directeur des ressources d'un organisme gestionnaire).

### 3.2.3. Faciliter et améliorer le pilotage institutionnel

Automatiser le recueil des données constitue encore une autre attente importante recueillie. Il s'agit là d'un enjeu que nous avons retrouvé tant du côté institutionnel, dans les propos d'un cadre de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, que du côté des professionnels de terrain tel que des cadres associatifs. Le recueil des données de fonctionnement et leur remontée, vise à optimiser le pilotage au niveau de l'établissement lui-même (à l'échelle nationale pour le cadre de la CNSA mentionné). Mais il s'agit surtout d'une exigence des institutions de tutelle. Selon une responsable qualité dans le champ du handicap : « Après ça sert aussi, et on ne va pas se voiler la face..., ça sert aussi quand on a des enquêtes pour l'ANAP à remplir... si ce dossier-là est bien rempli on a plus qu'à appuyer sur le bouton et à extraire nos données. Alors qu'aujourd'hui ça reste encore très compliqué, malgré le fait qu'on ait cet outil, on continue à avoir nos petits tableaux Excel pour aller recueillir de l'information »

## 3.3. Pilotage technocratique vs pilotage par le sens : impact de l'action des CMSN

La mise en perspective des attentes recueillies durant notre intervention fait émerger la nécessité d'un double pilotage de l'innovation qui a été exploré à l'occasion de l'entretien avec Claude<fnref n="7" />. Ce dernier est le directeur des ressources d'un organisme gestionnaire comprenant plusieurs structures dans le champ du handicap, dont des établissements et services d'accompagnement par le travail, que nous nommons ici OG1. Il nous précise travailler avec un autre organisme gestionnaire, plus petit, au sein d'une « grappe »<fnref n="8" />. Celui-ci nous précise lors de l'entretien :

« On a eu un très bon feeling avec les équipes de [OG2], ils sont un peu comme nous, ils ont le même type d'établissement sur l'insertion pro. [...] Une rencontre humaine aussi, des fois ça tient à des choses qui ne sont pas forcément rationnelles. Une bonne dynamique, une envie réciproque de bosser ensemble et de partager des choses ».

C'est Claude qui est le porteur de projet identifié pour le déploiement des outils Ségur au niveau de la grappe, constituée par OG1, soit son organisme gestionnaire, et d'OG2, représenté par Sandrine, responsable qualité et ancienne cheffe de service éducatif. Lors de l'entretien, Sandrine se montre globalement plus inquiète que Claude quant à l'innovation en cours. Elle n'est notamment pas sûre de parvenir à fédérer les équipes éducatives et soignantes :

« Parce que moi j'ai tenté, j'ai essayé aussi de leur planifier un temps spécifique pour aller chaque jour sur l'outil. Et on constate qu'ils n'y vont pas forcément. Le temps est utilisé autrement, mais pas forcément pour aller sur l'outil

<footnote n="7">7. Tous les prénoms mobilisés sont des pseudonymes</footnote>

<footnote n="8">8. Les organismes gestionnaires dans le champ du médico-social sont appelés à se constituer en « grappes », c'est-à-dire à s'allier pour la demande de financement, l'acquisition des logiciels et le pilotage de l'innovation. Ces derniers étant très nombreux autant que dispersés sur le territoire, la constitution de grappes vise à optimiser le travail d'accompagnement à l'acquisition de logiciel et à l'usage par les CMSN, tout en facilitant leur identification et le suivi des indicateurs d'usage a posteriori.</footnote>
alors ça va être une question, je pense, de sens !!! De bien donner le sens aussi ! Donc là on a pu travailler aussi. Et aujourd'hui, via le programme ESMS numérique, et ben on rentre pas forcément par la question du sens, mais par une injonction... [...] On est obligés maintenant d'entrer dans un dispositif où on va recevoir aussi de l'argent de nos tutelles, qui vont venir vérifier par des indicateurs ce qu'on a fait. Et ben, on va devoir donc aussi, nous, répondre à tous ces indicateurs [...] donc finalement là c'était une injonction quelque part... ».

Son inquiétude porte ainsi sur deux facteurs, le premier étant la difficulté à « enrôler » (Akrich & al. 2006) ses équipes comme précisé. Le second facteur porte sur l'obligation liée à renseigner des indicateurs d'usage selon les attentes de l'ARS<fnref n="9" />, les deux facteurs énoncés étant directement corrélés, car des équipes non convaincues n'utiliseraient pas les Sl. A l'issue de l'entretien, cette personne reconnait de manière informelle et sur le ton de l'humour, se questionner sur la possibilité de générer de faux usages, en écrivant des messages factices copiés-collés dans les dossiers numériques des usagers (leurs DUI). In fine, elle craint ce que Vincent de Gaulejac a nommé une « dérive quantophrénique », sorte de schizophrénie sociale se manifestant par la volonté de tout quantifier, au détriment de ce qui fait le sens de la vie en société, précisément parce que nos sociétés sont « malades de la gestion » (De Gaulejac 2005). Selon Claude, le directeur des ressources de l'OG1 :

> « En fait ça devrait être dans le package, c'est-à-dire que : bah ouais, les chargés de mission PULSY ou les CMSN, pour moi la logique devrait être que, à la fin, ou pendant... qu'il y ait une formation des professionnels, des aidants, des personnes accompagnées sur la prise en main... Parce que on vend ça comme Mon Espace Santé : ça vous permet ça... vous permet ça... vous permet ça... mais derrière : Comment ? ça devrait être inclus... C'est pas que technocratique ou bureaucratique... ».

Le déploiement des services socles du Ségur par l'ARS, avec ce que cela suppose en termes de remontées d'indicateurs à des fins de contrôle, est perçu comme contraignant, vécu comme une injonction par Sandrine, évoqué comme une démarche technocratique par Claude. Pour l'un comme pour l'autre, il importe que tous les acteurs trouvent du sens à une innovation, tant les dirigeants et encadrants que les opérateurs de première ligne. Or, une innovation pilotée de manière descendante, n'a pas forcément de sens de prime abord pour les opérateurs. Et a fortiori, si les cadres ne perçoivent pas le sens que l'on peut donner à ces outils dans le cadre de l'innovation, ils ne parviendront pas à accompagner leurs équipes dans leur appropriation. L'enjeu pour ces deux cadres, est de faire d'une innovation numérique, un levier d'empowerment pour les usagers et leur famille, en écho à l'une des catégories d'attentes évoquées ci-avant. Il s'agit de faire en sorte que la formule « mettre l'usager au cœur du système », issue de la loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, ne soit pas qu'une vague formule, mais puisse se concrétiser dans le fonctionnement de l'organisation et dans le travail des personnes. C'est en ce sens que Sandrine nous précise :

> « Donc nous là, on travaille quand même avec les CMSN, qui sont très à l'écoute et se rendent très facilement disponibles, pour qu'elles viennent présenter le DMP aux personnes accompagnées et on va former aussi les professionnels. Donc, on travaille déjà dans ce sens-là... ».

On perçoit nettement ici l'impact de l'intervention des CMSN. Par les interventions qu'ils viennent prodiguer au sein des ESMS de ces deux organismes gestionnaires, ils participent à favoriser un « pilotage par le sens », lequel ne se substitue pas au pilotage technocratique, mais vient le compléter en contrecarrant en partie les craintes d'une dérive quantophrénique, évoquée ci-avant.

### 3.4. Effets de la boucle récursive continue entre production de connaissances et action

Les résultats d'enquête, produits régulièrement par les chercheurs concomitamment aux activités de description, d'analyse et de problématisation du métier, ont bien entendu vocation à être réintroduits auprès du groupe des professionnels au fil des sessions formelles de formation. L'intérêt de cette confrontation à ces résultats est de pouvoir rendre compte de la dynamique des attentes des acteurs, tout comme l'impact des attentes insatisfaites à leur égard, mais aussi de l'impact des interventions des professionnels s'appropriant plus moins les effets de ces attentes et de ces insatisfactions.

<footnote n="9">9. L'ARS tente de s'assurer, via cette remontée d'information, que les dispositifs déployés et financés sont bien utilisés par les ESMS.</footnote>
C'est ainsi que dans cette boucle récursive continue, les observations développées ci-avant ont fait écho à une difficulté ayant émergé lors de l'une des sessions d'analyse de pratique. Il s'agissait de la difficulté de ne pas pouvoir apporter de réponse claire à des cadres de structures faisant face à des questionnements concernant le type d'usage des outils à adopter qui leur apparaissaient incertains<fnref n="10" />. Plusieurs CMSN avaient une impression d'inachevé et de gêne face à l'impossibilité d'apporter une réponse à ces demandes, qui dépend avant tout de la situation et du contexte des demandeurs. Cette difficulté apparaît d'autant plus prégnante quand on sait qu'un grand nombre d'acteurs du médico-social restent démunis face à l'émergence des outils Ségur. Alors que l'usage du cahier de consignes papier a toujours cours parmi certains d'entre eux, il est aisé de comprendre que l'introduction d'outils numériques devienne une source d'incertitudes sur des enjeux majeurs. En effet, ces outils offrent une grande diversité dans les utilisations possibles et charrient par là-même un grand nombre de questions pratiques, organisationnelles, techniques, éthiques, identitaires etc. qui ne peuvent être résolues simplement. Par exemple, comment utiliser les outils en mobilité lorsque le déploiement du wifi est bloqué par la disposition du bâti ? Comment identifier précisément ce qui peut et ce qui doit être écrit dans ces outils, et selon quel degré de confidentialité, sachant que les acteurs les plus proches des patients sont les moins qualifiés ? Les exemples soulevés par les professionnels et par nos observations sont très nombreux, et expliquent la fréquente incertitude qui touche plus particulièrement le secteur des ESMS.

Les travaux passés du second auteur (Humbert 2020), portant sur un SI précurseur des outils dont il est question ici, montraient déjà que ce type de dispositif numérique permettant un échange décloisonné entre acteurs du sanitaire, du social et du médico-social générait beaucoup d'incertitudes, voire d'inquiétudes (voir aussi dans ce même numéro Perrin & Braccini 2024). Ils montraient ainsi que les normes communicationnelles se négociaient au cas par cas, selon les acteurs connectés et appelés à interagir pour chaque dossier-patient. Ils montraient enfin qu'un même professionnel n'échangeait pas les mêmes données selon la composition et les configurations d'acteurs connectés autour d'une même interface numérique d'usager-patient. Les observations conduites tout au long de cette recherche-action confortent ces analyses.

Aussi, afin d'alimenter la boucle récursive entre la réflexivité des professionnels et l'investigation de terrain, et pour faire écho à ces difficultés de gestion des incertitudes, nous avons fait part des craintes exprimées par les cadres concernant la gestion de la tension entre, d'une part, l'obligation de mener un pilotage par indicateurs de la numérisation des pratiques de soins perçue comme technocratique ; et d'autre part, l'enjeu pour ces cadres d'initier un pilotage par le sens afin de préserver leur implication propre et celle de leur équipe, ainsi que le bon fonctionnement de leur service et de leur structure. Précisons que le sentiment d'obligation n'apparaît pas comme découlant de contraintes juridiques et financières, mais de la compréhension de l'enjeu sous-jacent à ce pilotage technocratique qui est l'effectivité de la fluidification des échanges. En effet, les cadres apparaissent conscients que pour qu'une telle fluidification advienne, il convient qu'un maximum d'acteurs fassent usage de ces outils. Sans quoi, il en résulte une quantité d'interactions insuffisantes pour justifier auprès des professionnels et des usagers leur maintien à moyen et long terme, puisque la potentielle amélioration de la coordination des soins se perd dans ces conditions :

> « C'est les craintes qu'on a par rapport à tout ce qu'on a mis en place si tout le monde y participe et met des informations transmet et cetera oui. Mais si l'un ou l'autre ne participe pas, ça va être une charge de travail supplémentaire. Du coup, on se retrouve à nous à remplir à faire, et à pas avoir de retour donc on va être plus perdantes qu'autre chose quoi » (Cadre infirmière en service de soins infirmiers à domicile).

Cette confrontation aux résultats d'enquête a poussé le groupe de CMSN à débattre des enjeux pour leur métier, et de l'identification du sens que prennent ces outils pour les acteurs de terrain. Et sur la base de cette réflexion, le groupe de recherche a conçu des démarches permettant aux ESMS bloqués dans le déploiement de leur DUI, d'interroger leurs usages à venir en la matière. Ce travail a mis en évidence l'importance de définir en amont ce qui fait sens pour les acteurs rencontrés, comme l'a exposé l'une des CMSN présente :

> « Je trouve moi, typiquement, que de faire ça en tout cas, je pense que ça apporterait beaucoup à l'accompagnement des porteurs de grappe. Ils me demandent de plus en plus d'intervenir auprès des équipes pour faire une

<footnote n="10">10. Nous restons ici délibérément approximatifs, au sens où la précision du problème évoqué impliquerait de développer en détail le fonctionnement de plusieurs des services socles liés au Ségur numérique. Il nous semble que cela alourdirait considérablement la description, sans apporter d'éléments nouveaux signifiants pour notre propos.</footnote>
information concernant Mon espace santé. C'est-à-dire à dire que j'arrive... je leur présente les référentiels et puis le lien direct avec Mon espace santé en parlant en fait du déploiement, de tout ce qu'il va y avoir dans la mesure où ça leur permet de se projeter et de comprendre. Et ça leur laisse du temps de réflexion pour mieux anticiper les cas d'usage. Et là ça marche plus, c'est venu d'eux en fait c'est eux qui m'ont demandé au fur et à mesure des échanges là, qu'on puisse intervenir auprès des équipes auprès de la direction et cetera ».

La tension entre les types de pilotage de l'innovation numérique en santé converge avec les travaux de Livian (2005) en sciences de gestion qui montre que le pilotage descendant d'une innovation managériale – ici induite par l'innovation numérique – risque de générer, soit des réactions frontales en cas de forte opposition, soit de la passivité en cas de faible adhésion au changement. Tel que formulé par cette CMSN, il conviendrait dès lors de faire aussi en sorte que le changement « vienne du bas », c'est-à-dire que ses interventions soient sollicitées par les acteurs, et non imposées par son propre agenda. Il s'agirait alors d'impulser un double paradigme de déploiement de l'innovation à l'échelle des territoires : l'un descendant, depuis l'ARS vers les acteurs du soin et de santé, et l'autre, remontant, émergeant de chaque grappe d'organismes gestionnaires par l'intermédiaire des porteurs de projet Ségur. Un accompagnement du changement participatif, qui pourrait reposer sur des processus collaboratifs comparable aux approches mobilisées dans les recherches intervention ou les recherche-action à l'image de celles fondées sur l'expansive learning dans le cas de réforme du milieu hospitalier ou judiciaire finlandais (Engeström 2021).

Cela renvoie à ce que nous avons proposé d'appeler un double pilotage, reprenant pour le désigner les termes indigènes apparus sur le terrain, déjà évoqués : pilotage technocratique et pilotage par le sens. La journée ayant suivi cette session d'analyse de pratiques, nous avons présenté nos résultats de recherche, tels qu'ils apparaissent dans les parties 4) et 5) du présent article. Cela a conduit le groupe à vouloir travailler collectivement à l'élaboration d'un guide d'entretien pour les CMSN à destination du suivi des porteurs de projets de grappe. L'enjeu de cet outil consiste à « faire émerger le sens » chez les acteurs des grappes, de sorte à provoquer chez eux l'anticipation des futurs usages et d'éviter autant que faire se peut les blocages en cours de déploiement, ou les abandons d'usage a posteriori.

Nous matérialisons là le type d'action que peuvent engendrer des chercheurs sur le groupe de professionnels en formation. Une fois ce guide élaboré, celui-ci a été expérimenté sur le terrain par une CMSN volontaire. Le retour n'ayant pas été concluant, cela a donné lieu à une analyse collective des raisons de l'échec, afin d'affiner le guide<fnref n="11" />. Ce retour constitue une rétroaction du terrain sur la recherche via la CMSN expérimentatrice. Par cet exemple concret, nous montrons comment le dispositif CMSN peut devenir, par son accompagnement, un catalyseur pour l'installation d'un processus d'innovation organisationnelle de type bottom-up, les acteurs faisant évoluer les pratiques organisationnelles en s'appropriant l'outil et en définissant les normes d'usage selon leurs besoins propres. L'action des CMSN chargés de mettre en œuvre le programme descendant, font remonter le point de vue des acteurs porteurs de l'innovation pour transformer leurs modalités d'accompagnement de l'innovation.

Par son action et ses effets, notre démarche de formation par la recherche-action, à son modeste niveau, devient momentanément une partie intégrante du système de soins dans la région concernée qui pourrait potentiellement soutenir l'émergence de ce double paradigme de déploiement de l'innovation en santé. Mais divers indices nous montrent la soumission de cette intention à un certain nombre de conditions que les évaluations finales ne manquent pas de préciser. Comme l'illustre la figure 5, la recherche-action génère un processus d'itérations cherchant à faire évoluer in situ la démarche conduite de sorte à répondre aux besoins du terrain tout en se rapprochant des objectifs institutionnels.

Notre démarche vise ainsi à contribuer à la réflexivité du « dispositif CMSN »<fnref n="12" />, au travers des retours que nous faisons du terrain comme nous l'avons développé ici, articulés à d'autres temps formels, comme les analyses de pratiques dont un cas a été présenté succinctement ci-avant. Ce faisant, nous ambitionnons, en plus d'œuvrer à la professionnalisation des stagiaires, d'impacter le pilotage de l'innovation dans le système de soins du Grand Est, contribuant à renforcer les liens entre les organisations et acteurs du sous-système d'action : Usagers, ESMS, mi-lieux hospitaliers, etc.

<footnote n="11">11. Pour une présentation de la version remaniée du guide, voire annexe</footnote>

<footnote n="12">12. Ainsi que celui constitué par les chargés d'affaires de PULSY, qui apparaissent sur le schéma mais que nous avons délibérément occulté, comme précisé en introduction.</footnote>
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5. Système de soins/Ségur/PSI</figcaption></figure>

# 4. DISCUSSION ET PRÉCONISATIONS

## 4.1. Les CMSN, des ambassadeurs et accompagnateurs pertinents du Ségur numérique à l'échelle régionale

En préambule, il nous faut commencer par un premier constat : l'ensemble des attentes des acteurs de terrains du système de soins n'est pas foncièrement différent des finalités institutionnelles : optimiser la qualité des soins, l'efficience, gagner de temps, permettre un meilleur maillage entre professionnels et faciliter le pilotage institutionnel. Néanmoins, nous observons que chaque acteur enquêté pris séparément, ne développe que rarement la totalité des attentes identifiées, ce qui sous-tend une perception partielle des finalités du système de soins et ses enjeux.

Ensuite, notre deuxième constat concerne le modèle systémique qui a émergé de cette recherche. Il met en évidence l'importance d'une appréhension globale du système et des interactions de ses sous-systèmes décisionnels et d'actions, pour mener une innovation visant l'amélioration et l'optimisation de la continuité des parcours de soins. Ce modèle rend également compte du rôle que peuvent jouer des acteurs CMSN dans ce travail de mise en relation entre les divers niveaux de sous-système et entre les composantes d'un même sous-système. C'est dans cette mise en relation que se matérialise l'accompagnement par les CMSN du déploiement de l'innovation, notamment dans leur rôle de soutien à la prise en compte de l'émergence du sens par les équipes opérationnelles au sein des structures du sous-système d'action. C'est ce que nous avons appelé un « pilotage par le sens ».

Mais pour mener à bien ce déploiement, et ce peut-être de manière plus efficiente, il apparaît indispensable d'être capable d'accompagner les cadres de ces structures à faire en sorte que l'innovation réponde aux attentes et besoins des équipes opérationnelles ou de « première ligne ». Nous avons vu que ces attentes sont corrélées aux finalités du système de soins, mais que les différents acteurs ne s'approprient qu'une partie variable de ces finalités, selon leurs statuts et parcours professionnels respectifs. Il y a donc un premier travail d'accompagnement des acteurs du terrain du système de soins à mener, consistant à leur permettre de conscientiser individuellement et collectivement les besoins du système, des structures, des professionnels et des bénéficiaires de la prise en soins.
Ce premier travail apparait comme le préambule à la mise en place d'un pilotage par le sens sans lequel il semble
difficile d'enrôler les équipes (Akrich & al. 2006) Or, sans les équipes, il est impossible de déployer l'innovation
puisque ce déploiement se matérialise dans les usages qu'elles vont en avoir, et que ces usages dépendent du sens
que les équipes mettent dans l'innovation. Autrement dit, l'instauration des usages, entendus comme l'investisse-
ment d'un sens subjectif dans l'utilisation d'un dispositif donné (Mallein & Toussaint 1994), dépend de la capacité de
l'innovation à répondre aux besoins des équipes. Ces dernières répondent à la préoccupation d'agir efficacement
tout en respectant leurs perceptions des normes et des valeurs auxquelles elles adhèrent concernant leur métier et
leur organisation.

Mais nous avons souligné dans nos résultats, que ce pilotage par le sens n'était pas suffisant, car les outils
numériques servent à entrer en interaction et en communication non uniquement en interne, mais avec d'autre struc-
tures ou acteurs extérieurs, comme des médecins avec lesquels peu d'échanges existaient jusqu'alors. Il y a donc
une interdépendance entre les acteurs des structures déployant des outils liés au Ségur numérique, à savoir la quasi-
totalité selon les finalités du programme concerné. Ces outils doivent ainsi être déployés et surtout utilisés dans des
proportions suffisantes, de sorte à rendre pleinement effective la coordination des parcours de soins, de santé et de
vie, en équipes de soins élargies<fnref n="13" />. C'est bien en cela que les indicateurs de pilotage technocratique, sont néces-
saires même si insuffisants. Par exemple, une cadre infirmière d'un SSIAD nous précise dans son entretien que
l'appropriation de la messagerie de santé n'a de sens pour elle que si les médecins du territoire répondent à ses
solicitations, sans quoi l'utilisation est une peine perdue.

Les CMSN apparaissent alors comme de potentiels ambassadeurs et accompagnateurs vis-à-vis de l'innovation
à déployer, et non uniquement comme des administrateurs. Ambassadeurs car d'après l'enregistrement de leurs
débats et de nos entretiens avec la hiérarchie, les CMSN doivent promouvoir l'intérêt pour le système de soins, des
patients et des professionnels, du déploiement des outils numériques. Ils doivent désamorcer les craintes et faire
evoluer les fausses représentations. Accompagnateurs, car chaque structure se caractérise par des spécificités et
des singularités déterminantes dans la construction des usages. Seules les structures sont donc à même de déter-
miner les finalités auxquelles répondrons leurs propres usages. Le rôle des CMSN consiste donc à cheminer aux
côtés des structures médico-sociales et à les accompagner dans les diverses phases, depuis l'acquisition des logi-
ciels jusqu'aux usages, sans imposer. Nos résultats suggèrent que les CMSN pourraient avantageusement consti-
tuer la pierre angulaire de ce double pilotage, « technocratique » et « par le sens ». Mais plusieurs aspects viennent
interroger cette opportunité, son effectivité et sa généralisation.

## 4.2. Quelques préconisations pour faciliter ces fonctions

Tout d'abord, il nous faut revenir sur le dialogue de gestion, une pratique managériale au sein du service de la
DQPI qui permet dans une certaine mesure d'exposer et négocier les objectifs opérationnels à atteindre pour l'équipe
des CMSN vis-à-vis des différentes phases de déploiement du Ségur Numérique. C'est durant cette activité qu'une
partie des intrants et des extrants du système circulent entre les niveaux décisionnels, mémoriels et d'actions. Mais
l'élaboration du sens parmi les équipes utilisatrices de l'innovation qui ne concernerait pas l'un des indicateurs de ce
pilotage technocratique, reste à la marge des sujets du dialogue de gestion. Cela laisse les questions et les difficultés
que cette élaboration de sens suscite, principalement à la responsabilité individuelle des CMSN, qui décident ou non
de s'en emparer. Il est important de souligner que le service et la hiérarchie dont dépendent les CMSN sont eux-
mêmes évalués à partir du degré d'atteinte des objectifs fixés par ce dialogue de gestion. C'est sans doute la raison
pour laquelle le poids des attentes institutionnelles en charge de piloter la politique publique du Ségur numérique
reste prépondérante et laisse peu de latitude aux CMSN. Nous observons que ces derniers tendent de ce fait à se
focaliser sur l'atteinte des indicateurs et qu'ils ont globalement des difficultés à « sortir de ce cadre », même si en
définitive, aucune prescription formelle ne leur interdit de le faire.

Cela questionne les possibilités du dispositif CMSN de favoriser le déploiement de l'innovation visé. En effet, le
rythme des phases du programme Ségur, qui nourrit les dialogues de gestion successifs, vient en contradiction avec

<footnote n="13">13. Par exemple, pour une personne âgée bénéficiant d'aides et des soins infirmiers à domicile, cela suppose, idéalement : le médecin traitant, l'infirmière libérale, l'infirmière coordinatrice du service de soins infirmiers, la responsable du service d'aide, etc. Voire les aides-soignantes et auxiliaires de vie, ce qui est plus complexe à mettre en œuvre, en raison de leur turnover et d'un manque de formation à l'échange en équipes élargie (Humbert 2023).</footnote>
le rythme des phases d'appropriation des outils numériques par les structures du système de soins. Comme le montre notre modélisation du système de soins, l'ensemble des acteurs sont importants, tant du côté opérationnel (hôpitaux, ESAT, EPHAD, libéraux...) que du côté institutionnel (ARS, CPAM, GRADeS etc.), puisque l'enjeu du Ségur numérique est de renforcer les interactions au sein du système de soins. Aussi, la priorisation des attentes et des besoins du pilotage technocratique tend à se faire au détriment des besoins des acteurs de première ligne des ESMS, ou du moins ceux-ci sont-ils présumés suivre une logique centralisatrice et « par le haut » du pilotage de l'innovation. De manière pragmatique, en évaluant principalement les CMSN à l'aune des attentes institutionnelles, il est compréhensible que le rôle d'ambassadeur et d'accompagnateur puisse passer au second plan, derrière l'atteinte des indicateurs liés aux attentes institutionnelles émanant du ministère.

Pour illustrer le propos, revenons sur le cas d'une CMSN qui a tenté de prendre du temps pour renforcer les liens techniques et institutionnels avec la CPAM de son secteur. Son objectif était d'optimiser l'implication des professionnels de santé libéraux, dont l'appropriation des outils numérique va déterminer les usages de ceux-ci dans les établissements médico-sociaux d'un territoire fortement rural<fnref n="14" />. Mais le programme de déploiement du Ségur numérique impose de travailler à la dotation des équipements dans le cadre de groupes de structures coordonnées (grappe) créés pour l'occasion afin notamment de minimiser les coûts de suivi du déploiement. La CMSN ne peut alors qu'abandonner sa stratégie locale élaborée pour son territoire, faute de temps pour assumer simultanément les deux types d'objectifs. En perdant son objectif local qui était au service du pilotage par le sens, elle nuit à sa capacité d'assumer pleinement son rôle d'accompagnatrice à l'échelle de son territoire. Ce manque de temps pour cumuler deux pilotages se comprend d'autant mieux si l'on considère l'effectif de ces professionnels qui pourrait doubler au vu des milliers de structures d'une région devant numériser leurs pratiques.

La maturation de ces postes et de leurs fonctions vient se heurter à une autre caractéristique structurelle du pilotage de l'innovation qui est l'incertitude quant à la pérennité de ces postes et des finalités premières de leur mission. Dans une logique de contrôle des dépenses publiques, nous présumons que l'idée sous-jacente à la création des postes de CMSN était d'investir momentanément sur des postes chargés d'autonomiser les acteurs du système dans le recours collectif et partagé à des outils numérique à l'échelle des territoires. Le but était certainement que le système puisse se passer d'eux à terme. Les CMSN feraient ainsi partie des métiers sensés œuvrer à leur disparition.

Mais le caractère systémique du fonctionnement des parcours de soins laisse entendre que le développement d'usages, surtout à une telle échelle, devra sans-doute s'actualiser et se réinventer régulièrement. Nous pourrions parler d'un écosystème d'acteurs capables de soutenir les évolutions continues que vont introduire le croisement des perfectionnements technologiques et l'évolution de la diversité des besoins et des attentes que les usages engendrent à travers des phases d'appropriation et de réappropriation. Il est donc fort probable que la fonction d'accompagnement de l'innovation numérique reste un besoin à long terme, car il s'agira de continuer à générer des usages pour les acteurs du sous-système d'action tout en poursuivant l'actualisation de leur coordination avec le reste du système.

Ainsi, la durée des postes induite par le financement du Ségur Numérique introduit une incertitude importante à court et à moyen terme. Des contrats d'une année reconductibles limitent la capacité de ces nouveaux professionnels à atteindre le niveau d'ancrage dans leur territoire, nécessaire selon nous à l'accompagnement de la conscientisation par les acteurs de la totalité des attentes identifiées, à la structuration du maillage des acteurs et au déploiement d'usages au service d'une meilleure qualité de la prise en soins. Un tel accompagnement repose bien sur la construction de relations durables avec l'ensemble des acteurs des différents niveaux du système, relations grâce auxquelles une vision homogène des nombreux enjeux et difficultés peut s'élaborer à l'échelle des régions et des territoires. Un tel ancrage territorial demande inexorablement du temps. Or, ce dernier restant difficile à percevoir du fait de la précarité des postes et des missions, mais aussi de leur nombre trop restreint au regard de l'étendue du système de soins et ses 3 600 structures. Dans ces conditions, il apparaît délicat pour les professionnels de se projeter et donc de s'investir dans ces rôles d'ambassadeurs et d'accompagnateurs d'une innovation continue des pratiques de soins que le décloisonnement visé nécessite pourtant.

<footnote n="14">14. Comme déjà précisé, les professionnels du médico-social seront plus prompts à faire usage des outils, s'ils ont des retours des médecins, pour le dire simplement.</footnote>
Le temps n'est pas seulement un vecteur pour l'ancrage territorial, il est également un vecteur conditionnant le double décloisonnement inter et intra institutionnel qui, selon les professionnels, passe par une démarche « d'acclimation » au nouveau paradigme du numérique en santé. Il s'agit là de deux autres conditions au déploiement d'innovation numérique en santé que souligne le caractère systémique de la modélisation proposée et son objectif de renforcement des interactions de ses composantes.

Concernant le décloisonnement intra institutionnel, ne perdons pas de vue que les ARS sont des institutions de très grande taille comprenant de nombreuses Délégations territoriales (DT) qui abritent divers services en département. Ces DT sont chargées de mettre en œuvre les orientations de la Délégation régionale, qui elle-même décline les orientations nationales. Par ailleurs, les Délégations territoriales sont en contact avec l'ensemble des acteurs du système de soins de leur territoire, mais avec des services référents totalement ou partiellement différents selon la nature de l'activité desdits acteurs. Ainsi piloter l'innovation à une échelle aussi importante implique aussi une coordination inter-service, entre ARS et DT, mais également au sein même des DT dans notre cas.

Venons-en maintenant au relations inter-institutions. Le décloisonnement s'applique également aux acteurs du sous-système de décisions composé de plusieurs institutions différentes. Une partie des acteurs du sous-système d'action ne dépendent pas de l'ARS mais sont en relation avec d'autre acteurs qui en dépendent. Les professions de santé libérales, les professions paramédicales libérales dépendent de l'Assurance Maladie, mais restent des acteurs clés pour un grand nombre d'ESMS encadrés par les ARS. Ainsi la performance des CMSN dans la prise en charge de leur fonction d'ambassadeur et d'accompagnateur, dépend également d'un ancrage et d'un maillage institutionnel, sans lequel il reste difficile de limiter les effets de silo inter-service et interinstitutionnel que la mise en relation des acteurs de soins supporte mal.

L'ensemble de ces éléments nous ramène aux réflexions de Pierru (2020) qui rappelait la difficulté pour les ARS d'être des organes déconcentrés de l'État, et de ce fait, d'être soumis à une logique de conduite des politiques publiques allant du haut vers le bas, alors que ces politiques sont souvent dépendantes des configurations locales. Comment mener alors des politiques publiques nationales, visant le déploiement d'innovations numériques au service des parcours et de la coordination des soins, tout en tenant compte, condition sine qua non, des caractéristiques et des dynamiques territoriales ?

## 5. PROPOS CONCLUSIFS ET PISTES D' ACTIONS

Pour conclure temporairement, sachant que la démarche exposée ici est toujours en cours, il convient de revenir sur la problématique posée au début de cet article. Celle-ci consistait à définir dans quelle mesure le dispositif CMSN est approprié pour piloter l'innovation numérique dans le système de soins du Grand Est. Nous ambitionnions par ailleurs de mettre en exergue les leviers à activer pour faire évoluer ce système CMSN, afin d'adapter au mieux l'action aux attentes et besoins des acteurs de terrain, tout en tenant compte des exigences institutionnelles, régionales et nationales, concernant le déploiement des outils Ségur numérique.

Mais avant cela, il nous faut rappeler notre posture particulière de formateurs-chercheurs financés par l'ARS. Cette position ne nous permet pas d'apporter une réponse tranchée aux deux aspects de la problématique annoncée. Il n'est d'ailleurs pas exclu que d'autres dispositifs soient plus (ou moins) adaptés à ces intentions, selon que l'on retient tels ou tels autres critères pour en rendre compte, entre mesurer son efficience, ou son impact sur la performance du système de soins, etc. De fait, comme nous venons de le voir, nous sommes positionnés à la fois en tant que chercheurs mais aussi en tant qu'acteurs, donc participant de l'objet étudié (Braccini 2022). À ce titre, il nous faut rester prudents quant à la portée de nos observations et de nos analyses.

Cela étant dit, concernant la première partie de la problématique, nous avons pu montrer que la posture « interface » des CMSN, à la fois proche du terrain et implantée dans les différentes délégations territoriales de l'ARS, en fait des acteurs potentiellement pertinents. Notamment pour s'inscrire dans la perspective d'un pilotage par indicateurs pour répondre à une logique technocratique, et simultanément d'un pilotage par le sens, pour répondre aux exigences du processus de développement des usages dans le cadre d'une innovation dans les organisations médico-sociales. Deux types de pilotage qui correspondent respectivement à une fonction d'ambassadeur et d'accompagnateur en plus de celle plus usuelle d'administrateur qui intègre le contrôle du respect des règles de fonctionnement de l'action publique.
Mais la grande fragilité de ce métier dû à sa récence, prend corps dans les incertitudes sur la définition de ses fonctions, mais également sur les perspectives d'avenir de ces postes quant à la forme et la durée de leur maintien, perspectives à partir desquelles se définissent les financements à allouer, lesquels conditionnent le dispositif CMSN dans la prise de ces fonctions et dans le remplissage de sa mission. Cette définition plus précise des fonctions et des moyens à y consacrer ne peut s'opérer qu'à la condition de trouver les temps de mutualisation permettant à ces professionnels à la fois de partager une prescription du travail commune, sans pour autant perdre leur capacité de singulariser leurs interventions en fonction des caractéristiques structurelles et dynamiques des échelles régionale, territoriale et organisationnelle du sous-système d'actions. Cela ne va pas de soi car le temps des CMSN est con-traint. Les ARS, au même titre que les secteurs sanitaire et médico-social, sont concernées par les restrictions bud-gétaires de cette période d'austérité que nous traversons à l'échelle nationale (Pierru 2020).

Concernant notre seconde intention, notons que notre approche visant à élaborer des pistes d'actions pour faire évoluer le dispositif CMSN grâce à un va-et-vient entre théorisation et action, reste à évaluer. Mais plusieurs éléments observés lors des sessions de formation, comme la création d'outils nouveaux ou l'apparition de perceptions partagées jusqu'ici inexistantes, sont autant d'indices qui laissent supposer l'apparition d'effets proches de ceux escomptés. Par ailleurs, les éléments de notre discussion fondés sur nos observations formelles et nos investigations tendent à montrer que les missions des CMSN seraient pour le moment focalisées sur la mise en œuvre d'une intentionnalité ministérielle, sans qu'il ne soit pleinement possible pour les acteurs concernés d'y intégrer les fonctions utiles à un pilotage par le sens de l'innovation recherchée. Or nous avons mis en évidence l'existence de l'interdépendance entre les intentions et les besoins des différentes parties et niveaux du système qui doivent de ce fait se coordonner, confirmant la logique à l'origine des ARS. C'est pourquoi il nous apparaît que le déploiement de l'innovation numérique en santé et le développement d'une dynamique pérenne d'élaboration et de réélaboration d'usages (De Vaujany 2006) demanderait de réviser la logique des postes des CMSN de ce système de soins. Il s'agirait d'orienter explicitement ces postes comme des chargés de développement territorial soutenant l'élaboration de liens, l'instauration d'habitudes de travail et d'actions collectives interprofessionnelles et interinstitutionnelles qu'introduisent les outils numériques de santé.

À cette condition non exclusive, il apparaît que le dispositif CMSN pourrait constituer un catalyseur du fonctionnement du système régional de soins numérisés. Mais ce rôle de catalyseur, rendu possible par des fonctions cumulées d'ambassadeur et d'accompagnateur, ne peut être tenu par les personnes exerçant ce métier, que si elles sont bien intégrées dans le système et si elles le connaissent de manière approfondie, de sorte à pouvoir être connues et reconnues en retour par l'ensemble des autres acteurs du système de soins. La stabilisation du métier à moyen et long terme serait sans doute une action concrète pour rendre plus poreuses les frontières internes entre le sous-système de décision et d'actions.

Sur le plan de la production des connaissances scientifiques, il apparaît que notre tentative de modélisation du système de santé régional pourrait constituer une porte d'entrée intéressante pour faciliter l'appréhension du spectre de ses enjeux et de ses intentions de sorte à pousser plus facilement les acteurs du terrain à problématiser leur situation d'acteurs sociaux. Ainsi ils seraient probablement plus à même de définir les leviers d'actions disponibles à leur échelle pour contribuer à l'évolution et l'adaptation du système dont ils font partie, dans une logique d'auto-organisation. La portée de cette modélisation n'est donc pas de prédire fidèlement les évolutions du système décrit, mais de servir à une démarche heuristique participative, inséparable du traitement de toutes situations complexes posant des difficultés et impliquant des risques multiples. Un outil certainement utile dans cette période d'accroissement de la pression des attentes en matière d'efficacité et d'efficience de l'action publique.

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