La littérature montre 80 et 92 % de patients satisfaits par les arthroplasties unicompartimentales de genou fémoro-tibiales internes (PUC). Ces résultats sont associés à une survie entre 94 et 98 % à 10 ans suivant les études. Ces résultats sont généralement obtenus après exclusion de patients atteints d’obésité, d’instabilité antérieure chronique, d’une déviation frontale ou d’un flessum pré-opératoires supérieure à 10°. Ces contre-indications sont soumises à controverses dans la littérature. L’objectif principal de l’étude était de comparer la survie des arthroplasties unicompartimentales fémoro-tibiales internes réalisées dans les indications limites à celles réalisées dans les indications conventionnelles et d’identifier les facteurs pronostiques de reprise chirurgicale.

L’hypothèse était que la survie des arthroplasties unicompartimentales de genou fémoro-tibiales internes n’est pas impactée par ces contre-indications.

Il s’agissait d’une étude épidémiologique, observationnelle, rétrospective et monocentrique. Tout patient consentant ayant fait l’objet d’une arthroplastie unicompartimentale fémoro-tibiale interne entre 2009 et 2015 était inclus. Ce geste ne devait pas être associé à une autre arthroplastie dans le même temps. Le critère d’évaluation principal était la survie de l’implant, définie comme l’absence de reprise chirurgicale. Les indications limites étaient définies comme : une obésité (indice de masse corporelle IMC>30), un ligament croisé antérieur déficient, une déviation frontale préopératoire du membre inférieur dans le plan frontal supérieure ou égale à 10°, un flessum pré-opératoire supérieur ou égal à 10°.

Quatre cent soixante-huit patients ont été inclus. Le recul moyen était de 8,5 ans [7,1 ; 10,3]. Deux cent soixante-dix (57,7 %) PUC présentaient au moins une indication limite, contre 198 (42,3 %) dans les indications conventionnelles. Au total, 40 reprises chirurgicales ont été observées. Le délai moyen des reprises était de 26 mois. Aucune différence statistiquement significative de survie n’a été mise en évidence entre les patients rentrant dans les indications limites et ceux rentrant dans les indications conventionnelles. L’analyse multivariée montrait un risque multiplié par 3,0 [1,5,7] de reprise chirurgicale lors de la présence d’une obésité, et de 3,5 [1,4–8,8] chez les patients présentant un ligament croisé antérieur déficient.

Cette étude ne retrouve pas de différence significative de survie entre les PUC réalisées dans les indications limites et celles conventionnelles. Des études à effectifs supérieurs seraient nécessaires pour confirmer ces résultats.

IV ; étude observationnelle rétrospective.

In the literature, 80 to 92% of patients are satisfied with their medial femorotibial unicompartmental knee arthroplasties (UKAs). These results are associated with a 10-year implant survival rates ranging from 94 to 98% in various studies. Such outcomes are generally reported after excluding patients with obesity, chronic anterior instability, frontal deformities, or pre-operative knee flexion deformities exceeding 10°. These contraindications remain controversial in the literature. The primary objective of this study was to compare the survival rates of implants used for medial femorotibial UKA performed under borderline indications with those of procedures performed under conventional indications and to identify the prognostic factors for revision surgery.

We hypothesized that the survival of medial femorotibial UKAs is not impacted by these contraindications.

This was a retrospective, single-center, observational, epidemiological study. All consenting patients who underwent medial femorotibial UKA between 2009 and 2015 were included. Patients who underwent other types of arthroplasties concurrently were excluded. The primary evaluation criterion was implant survival, which was characterized by no need for revision surgery. The borderline indications were defined as follows: obesity (Body Mass Index BMI >30), anterior cruciate ligament (ACL) deficiency, pre-operative lower limb frontal deviation ≥10°, or pre-operative flexion deformity ≥10°.

A total of 468 patients were included, and the average follow-up duration was 8.5 years [7.1; 10.3]. Among them, 270 (57.7%) underwent UKA under at least one borderline indication, whereas 198 (42.3%) underwent UKA under conventional indications. Forty revision surgeries were recorded, and the average time to revision surgery was 26 months. No statistically significant difference in survival was observed between patients with borderline indications and those with conventional indications. Multivariate analysis revealed that obesity (HR=3.0 [1.5–5.7]) and ACL deficiency (HR=3.5 [1.4–8.8]) significantly increased the risk of revision surgery.

This study revealed no significant difference in survival between UKAs performed under borderline versus conventional indications. Larger studies are needed to confirm these findings.

IV; retrospective observational study.

# Introduction

Les avantages de l’arthroplastie unicompartimentale de genou (PUC) en première intention font consensus [1]. L’incision est limitée, le stock osseux et le pivot central sont préservés. Les désavantages sont liés aux difficultés de la technique et à la courbe d’apprentissage [2]. La PUC reste en France une intervention moins fréquente que la prothèse totale de genou (PTG), dans un contexte d’augmentation du nombre d’implantations prothétiques globale [3–5]. La technique chirurgicale est exigeante [6] et doit suivre des règles strictes pour obtenir une fonction et une survie optimales. Les résultats sont liés à la survie de l’implant et à la récupération fonctionnelle [7]. Ils sont corrélés à l’activité du centre et au nombre d’implantations annuelles [8]. La littérature retrouve entre 80 et 92 % de patients satisfaits par les arthroplasties unicompartimentales de genou fémoro-tibiales internes (PUC) [9,10]. Cette intervention n’est pas garante d’un retour aux activités antérieures, notamment sportives [11]. Ces résultats sont associés à une survie entre 94 et 98 % à 10 ans suivant les études [12,13]. Les indications retenues pour l’arthroplastie unicompartimentale du genou ont initialement été décrites par Kozin et Scott [14] en 1989. Les patients ayant les meilleurs résultats avaient plus de 60 ans, pesaient moins de 82kg, n’étaient pas très actifs, étaient asymptomatiques au repos, avaient un arc de flexion de 90°, et un flessum inférieur à 5°. L’axe mécanique ne devait pas excéder 10° de varus ou 15° de valgus, réductible après libération en per-opératoire. Le pivot central devait être intègre. Les douleurs fémoropatellaires pré-opératoires et la chondropathie asymptomatique n’étaient pas des contre-indications. Ces indications ont été remises en cause ces trois dernières décennies avec l’évolution de la technique chirurgicale [1]. La limite d’âge [15], l’indice de masse corporelle (IMC) [16], la déformation frontale et sagittale [17], l’arthrose fémoropatellaire [18] mais encore l’état du ligament croisé antérieur (LCA) [19] sont des critères discutés dans la littérature. Un score permettant de sélectionner les patients candidats [20] a été décrit mais ce dernier repose sur les contre-indications historiques.

De ce constat nous avons retenu l’hypothèse que ces critères ne constituent pas une limite absolue contre indiquant la pose d’une PUC. L’objectif principal de cette étude était de comparer la survie des PUC internes réalisées dans les indications considérées comme « limites » à celle des PUC respectant les indications conventionnelles. L’objectif secondaire était d’identifier les facteurs pronostiques de reprise chirurgicale.

# Matériel et méthodes

## Patients

Il s’agissait d’une étude épidémiologique, observationnelle, rétrospective et monocentrique. Toutes les PUC fémoro-tibiales internes implantées entre le 22/04/2009 et le 31/12/2015 ont été incluses. L’étude a été réalisée dans un centre hospitalier universitaire. Les patients refusant de participer à l’étude ont été exclus (figure 1
                        ). Les interventions étaient réalisées par des opérateurs senior. Les patients dont on n’a pas pu obtenir de nouvelles n’ont pas été inclus dans l’analyse statistique.

## Méthodes

La prothèse utilisée était la PUC HLS Uni Evolution de Tornier™
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                           1
                           Tornier™, Grenoble, France.
                        . Il s’agit d’une prothèse cimentée full polyéthylène. La date d’intervention initiale était retenue comme date de début de suivi. La date de point a été fixée au 1er août 2022. Le suivi minimum était de 6,5 ans. L’étude a été conduite en 2023.

## Méthodes d’évaluation

L’évènement d’intérêt était défini comme la dépose de la PUC pour la mise en place d’une nouvelle PUC ou d’une PTG, ou la mise en place d’une PUC sur le compartiment fémoro-tibial externe et/ou fémoropatellaire sur le genou concerné. Les caractéristiques démographiques des patients (sexe, âge, IMC, antécédent de méniscectomie, état du LCA), les caractéristiques cliniques pré-opératoires (amplitudes articulaires, axe du membre) et les données sur la survie des implants ont été recensées dans le dossier du patient et après appel de ce dernier.

Toutes les méthodes de cette étude ont été réalisées conformément aux directives et règlements pertinents (Déclaration d’Helsinki), et à la méthodologie de référence de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés pour la catégorie de cette étude (méthodologie de référence MR-004).

## Analyse statistique

Les variables quantitatives étaient décrites par des médianes, écart-types et les variables qualitatives par des effectifs et pourcentages. Des courbes de survie de Kaplan-Meier ont été réalisées en fonction des groupes : indications limites versus les indications conventionnelles. Un test du Log-Rank a permis d’évaluer la différence de survie des PUC entre les groupes. Les facteurs pronostiques de reprise chirurgicale ont ensuite été identifiés à l’aide de modèles de Cox bivariés et multivariés. Les variables avec une p-value inférieure à 0,2 dans le modèle bivarié étaient incluses dans le modèle multivarié. Puis, le modèle multivarié a été réalisé en utilisant une sélection stepwise des variables. Les patients perdus de vue à la date de point n’ont pas été inclus dans l’analyse statistique. Les individus décédés au cours de la période de suivi et n’ayant pas présenté l’évènement ont été considérés comme censurés à droite à la date de leur décès. Les analyses ont été réalisées avec le logiciel SAS®
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                           SAS Inst., Cary, NC, USA.
                         version 9.4, avec un seuil de significativité statistique fixé à 0,05.

# Résultats

## Analyse descriptive

L’analyse descriptive est présentée dans le tableau I
                        . 524 PUC ont été implantées. L’IMC moyen était de 29,4 (17,3–49,6). Parmi elles, 468 avaient des données complètes à la date de point et ont été incluses dans l’analyse.

Les caractéristiques démographiques et pré-opératoires entre les sujets perdus de vue et ceux inclus dans l’analyse finale sont comparées dans le tableau II
                        . Il n’y a pas de différence entre les deux groupes.

## Survie des PUC

Les courbes de survie de Kaplan-Meier représentant la survie des PUC dans les indications limites et dans les indications conventionnelles sont présentées dans la figure 2
                        . Aucune différence statistiquement significative n’a été mise en évidence entre les deux courbes de survie (p
                        =0,0676).

## Facteurs pronostiques de reprise chirurgicale

Le tableau III
                         présente les résultats des modèles de Cox bi et multivariés. L’obésité, l’âge et le LCA étaient significativement associés à la reprise chirurgicale dans l’analyse bivariée et ont donc été inclues dans le modèle multivarié.

Seuls le LCA déficient (p
                        =0,0095, HR=3,5 [1,4–8,8]) et l’IMC>30 (p
                        =0,0011, HR=3,0 [1,5,7]) étaient significativement associés à une reprise chirurgicale précoce dans le modèle multivarié. En revanche, il n’y avait pas d’association statistiquement significative entre la présence d’un flessum ou d’un angle HKA ≥10° et une reprise précoce.

# Discussion

Les indications historiques pour l’arthroplastie unicompartimentale ont traditionnellement reposé sur des résultats « bons ou excellents » à 5,5 ans de recul de 55 arthroplasties [14]. Ces indications sont remises en question depuis trois décennies. Nous avons également élargi nos indications à un certain nombre de patients considérés comme limites ces dernières années. Cette étude a été conçue dans le but de comparer la survie des PUC posées chez les patients considérés comme « limites » par rapport à ceux respectant ces indications conventionnelles. Cette étude ne retrouve pas de différence significative de survie entre les deux groupes. La survie globale de cette série est plus faible que d’autres publiées [12,13]. Cette survie peut être péjorée par l’élargissement des indications, notamment l’obésité.

L’IMC et le poids sont des facteurs controversés. Une étude de Naal et al. [16] ne révèle de différence significative dans les résultats ou le taux de complications à 2 ans. Xu et al. [21], montrent que les patients obèses et ceux non obèses sont améliorés par une PUC. Cependant, l’obésité est un facteur indépendant d’amélioration moindre et de risque de reprise à 10 ans supérieur dans leur série. D’autres auteurs comme Nettrour et al. [22] observent un taux de complications non négligeable chez ces patients. Cette étude ne concerne cependant que les obèses morbides. À l’échelle nationale, une étude rétrospective réalisée sur les PUC implantées entre 2011 et 2020 retrouve l’obésité comme facteur de risque de reprise [8]. Ce critère a été identifié comme facteur de risque de reprise plus précoce dans la série présentée (HR 3,0 [1,5,7]).

La littérature est divisée quant à l’importance du flessum pré-opératoire. Certains ne mettent pas en évidence de résultats inférieurs [17]. D’autres, comme Uzun et al. [23], identifient le flessum pré-opératoire comme facteur de risque de reprise. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative à ce niveau.

Un LCA rompu était historiquement considéré comme une contre-indication au choix de la PUC [14]. Mancuso et al. [24] ont résumé la littérature ainsi : la ligamentoplastie associée à une PUC est l’option préférée chez les patients ayant une arthrose stade os-os avec un LCA déficient. Cette reconstruction en 1 ou 2 temps semble apporter des résultats supérieurs, notamment chez les patients plus jeunes et dynamiques. Chez les sujets plus âgés, plus sédentaires, sans laxité dans le plan frontal, la PUC sans ligamentoplastie associée semble être une option raisonnable. La littérature ne semble pas montrer de différence dans la survie des PUC chez les patients avec un LCA déficient ou compétent [25]. Dans le modèle multivarié, la rupture du LCA a été identifiée comme facteur de risque de survie plus courte (HR 3,5 [1,4–8,8]). Nous avons retenu comme critère la rupture du LCA, à l’IRM ou visualisée en per-opératoire. Il aurait été intéressant de relever la laxité clinique pré-opératoire dans le plan sagittal. L’arthrose peut être à l’origine ou secondaire à la rupture du LCA. Il n’était pas possible rétrospectivement de distinguer cela.

Les résultats des PUC chez les patients présentant une déformation significative du membre a été moins étudiée. Seng et al. [26] ne retrouvent pas de différence sur les résultats fonctionnels dans leur série rétrospective de 53 patients. Il a été montré qu’une angle HKA résiduel élevé est à risque d’échec [27]. Dans notre série, avec 91 patients ayant un varus >10°, cet élément n’a pas été identifié comme facteur de risque d’échec.

Il s’agit de l’une des plus grandes séries françaises dans ce domaine. Elle est indépendante des concepteurs des implants. La diversité de la population étudiée avec un nombre substantiel de patients dans chaque indication limite renforce sa validité externe. Il s’agit d’une des rares études explorant le lien entre angle HKA pré-opératoire et survie de la PUC. Une des pistes de recherche future pourrait être d’analyser le lien entre la taille des implants et le poids des patients afin de rechercher un seuil de charge pondérale par surface à ne pas dépasser.

Cette étude présente plusieurs limites. Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique. Il existe donc un probable « effet centre » et de fait un biais de sélection. Cependant, elle était multi-opérateur, limitant ce biais de sélection. L’étude était rétrospective, mais le nombre de perdus de vus est limité à 10,7 % des patients inclus. Ce taux reste acceptable au vu de la littérature [9,11,28]. Il n’existait qu’un faible échantillon de patients ayant un LCA déficient pré-opératoire. Le nombre de sujets nécessaires avec LCA déficient était calculé à 235 patients. Cela reste un effectif comparable aux autres séries publiées [28,29]. Une limite de puissance a pu être observée concernant le flessum et l’angle HKA pré-opératoire. La taille des effectifs est là encore comparable à ceux de la littérature [17,23,26,27]. Ces deux critères présentaient un hazard ratio supérieur à 1 lors de l’analyse bivariée mais cette différence n’était pas significative. Enfin, les individus décédés au cours de la période de suivi et n’ayant pas présenté l’évènement ont été considérés comme censurés à droite. Cela correspond aux recommandations d’Austin et al. [30]. Ceci engendre un biais de sélection. Les causes d’échec des PUC ayant été reprises n’ont pas été recensées. Cela fait suite à une volonté d’évaluer la survie toutes causes confondues. Enfin, nous n’avons pas analysé la chondropathie fémoropatellaire comme contre-indication possible, plusieurs études semblant avoir écarté cette pathologie comme facteur de risque de reprise [18,31].

# Conclusion

Cette étude ne retrouve pas de différence significative de survie entre les PUC réalisées dans les indications limites et celles conventionnelles. Cependant, l’obésité et le caractère déficient du LCA semblent être des facteurs pronostiques de reprise chirurgicale. Il serait intéressant d’analyser la cause de ces échecs afin de mieux cibler les patients à risque d’échec et de réévaluer l’indication pré-opératoire.

# Financement

Cette recherche n’a reçu aucune subvention spécifique de la part d’organismes de financement des secteurs public, commercial ou à but non lucratif.

# Contribution des auteurs

conception de l’étude : A. F., O. R. Acquisition des données : G. V., F. C. Analyse statistique : E. J. Rédaction de l’article : G. V., A. F. Relecture et correction : G. V., A. F., O. R., F. S., L. G., E. J. Tous les auteurs ont interprété les résultats, ont révisé de manière critique et approuvé la version finale du manuscrit. Déclaration de l’IA générative et des technologies assistées par l’IA : aucune assistance n’a été utilisée pour écrire ce manuscrit.