# Introduction

L’urticaire chronique spontanée (UCS) et inductible (UCI) représentent des pathologies inflammatoires complexes ayant un impact significatif sur la qualité de vie des patients [1]. Jusqu’à récemment, leur prise en charge reposait sur des traitements conditionnés à une prescription initiale hospitalière (PIH), une mesure conçue pour encadrer l’utilisation de biothérapies coûteuses et innovantes comme l’omalizumab. Cependant, depuis avril 2024, la levée de cette restriction permet une gestion décentralisée et plus accessible.

# Contexte et évolution réglementaire

Depuis 2019, les renouvellements de ces traitements étaient déjà possibles en ville sous certaines conditions, mais leur initiation restait réservée à l’hôpital. La décision de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) de supprimer la PIH marque une étape importante, facilitée par l’expérience acquise sur l’omalizumab et son excellent profil de sécurité. Cette biothérapie, est désormais accessible directement via une ordonnance d'exception de médecins spécialistes (allergologues, dermatologues, internistes), qu’ils exercent en milieu hospitalier ou libéral.

# Critères d’éligibilité et indications

La prise en charge de l’UCS et de l’UCI repose sur une stratégie thérapeutique graduelle, où l’omalizumab est indiqué en troisième intention après l’échec des antihistaminiques anti-H1 de seconde génération à dose quadruple (Tableau 1
                     ). Les patients éligibles à ce traitement doivent présenter une évolution de l’urticaire depuis au moins six semaines, avec des symptômes quotidiens ou quasi-quotidiens. Un score d’activité urticarienne (UAS7) élevé (≥16) ou UCT (urticaria control test) bas (<12), témoignant d’une atteinte sévère, est également requis pour justifier l’introduction de cette biothérapie après au moins 15 jours d’inefficacité des anti-histaminiques de deuxième génération à dose quadruplée. En pratique, l’indication de l’omalizumab repose également sur des considérations de qualité de vie et de réponse insuffisante aux traitements précédents. De nombreux patients souffrant d’UCS présentent un impact important sur leur vie quotidienne, avec des symptômes perturbant le sommeil, les activités sociales et la productivité qu’il convient d’évaluer.

# Modalités pratiques

À ce jour, l’omalizumab est la seule biothérapie ayant l’autorisation de mise sur le marché dans l’UCS de l’adulte et de l’adolescent à partir de 12 ans, en cas de réponse inadéquate aux antihistaminiques anti-H1 de 2e génération. Les urticaires chroniques inductibles (dermographisme, urticaire cholinergique, au froid, etc.) ne sont pas concernées par cette AMM [2]. L’initiation du traitement impose un cadre rigoureux afin d’assurer la sécurité et l’efficacité. Les étapes essentielles incluent une évaluation clinique approfondie et des investigations biologiques spécifiques. L’interrogatoire clinique initial vise à identifier des comorbidités, notamment atopiques ou auto-immunes (notamment thyroïdienne), et à rechercher d’éventuels antécédents d’anaphylaxie. Bien que les données de tolérance des biothérapies ciblant les IgE ne suggèrent pas une augmentation du risque de cancer, il semble prudent de rechercher des signes pouvant évoquer une pathologie cancéreuse avant d’instaurer un traitement systémique, en tenant compte de l’âge et des facteurs de risque du patient.

Aucun examen complémentaire n’est strictement nécessaire avant l’initiation de l’omalizumab. Cependant, dans le cadre du bilan de l’UCS résistante aux antihistaminiques H1 de 2e génération, les examens biologiques suivants sont généralement réalisés : hémogramme avec formule sanguine, protéine C-réactive (CRP), et, de façon optionnelle, la recherche d’anticorps anti-thyroperoxydase. Avant de commencer un traitement par omalizumab chez un patient atteint d’UCS, certaines consultations spécialisées peuvent être recommandées en fonction du contexte clinique : une consultation avec un pneumologue en cas de suspicion d’asthme non diagnostiqué ou insuffisamment contrôlé. Une consultation en allergologie peut être pertinente si une allergie alimentaire associée est suspectée. Le dépistage d’une parasitose n’est pas systématique mais peut être envisagé en fonction des antécédents de voyage dans des zones d’endémie parasitaire.

L’administration initiale d’omalizumab consiste en une injection sous-cutanée de 300mg toutes les quatre semaines. L’amélioration des scores UAS7, UCT et une réduction des impacts sur la qualité de vie, mesurés à l’aide d’outils standardisés comme le Dermatology Life Quality Index (DLQI), chronic urticaria quality of life questionnaire (CU-QoL) sont les principaux critères de succès.

Près de 20 % des patients nécessitent une modification de leur posologie au cours des trois premiers mois, particulièrement en cas de non-réponse initiale ou lorsque les symptômes persistent malgré une amélioration partielle [3]. Par ailleurs, certains patients peuvent ressentir un effet de fin de dose, caractérisé par une réapparition des symptômes avant l’injection suivante, justifiant une augmentation de la fréquence d’administration. Les stratégies d’ajustement incluent soit une augmentation de la fréquence des injections, en passant à une administration toutes les deux semaines, soit une augmentation de la dose par injection, les recommandations européennes permettant d’aller jusqu’à 600mg toutes les deux semaines pour les formes les plus sévères ou réfractaires [4]. Ces modifications doivent être envisagées, notamment chez les patients présentant des niveaux d’IgE bas, un facteur prédictif connu de moindre réponse initiale au traitement. De plus, un score UCT inférieur à 4 au début du traitement, ainsi que la présence de comorbidités comme des formes inductibles ou des angiœdèmes associés, augmentent la probabilité qu’un ajustement posologique soit nécessaire.

Un suivi est recommandé à 3, 6 et 9 mois est essentiel pour évaluer la réponse au traitement et ajuster la stratégie thérapeutique en conséquence. En cas d’échec persistant malgré l’optimisation des doses, une orientation vers un centre spécialisé est recommandée pour explorer d’autres approches thérapeutiques (notamment essais cliniques) ou confirmer le diagnostic. Les ajustements posologiques n’entraînent généralement pas d’augmentation significative des effets secondaires, les plus courants restant des céphalées, des réactions au site d’injection et une asthénie légère.

# Diagnostics différentiels et signes d’alerte

Il est important de noter que des progrès considérables ont été réalisés dans la dissection des deux principaux mécanismes auto-immuns à l’origine de l’UCS. L’UCS auto-immune (auto-allergique) de type I est associée à des anticorps IgE dirigés contre des auto-antigènes, par exemple la thyropéroxydase et l’IL-24. L’UCS auto-immune de type IIb est médiée par des auto-anticorps qui activent les mastocytes, par exemple par l’intermédiaire des IgE et du FcɛRI, et est présente chez moins de 10 % des patients. Le type IIb se caractérise par une plus grande sévérité de la maladie, des maladies auto-immunes concomitantes, de faibles taux d’IgE totales, des taux élevés d’IgG-antithyro péroxydase, une basopénie, une éosinopénie, une faible réponse aux antihistaminiques et à l’omalizumab, et une bonne réponse à la ciclosporine [5]. En cas d’échec des antihistaminiques et d’absence de réponse adéquate à l’omalizumab, outre le mécanisme sous-jacent qu’il est difficile d’apprécier en pratique courante, il est néanmoins crucial d’envisager des diagnostics différentiels pour l’UCS. Parmi ceux-ci, la vascularite urticarienne doit être suspectée lorsque les lésions persistent et s’accompagnent de douleurs ou de pigmentation résiduelle. Les mastocytoses cutanées (urticaire pigmentaire) ou systémiques doivent également être évoquées, notamment en présence de flushs, de syncope ou de signes systémiques tels que diarrhées ou douleurs abdominales. Les angiœdèmes à bradykinine, liés à un déficit en inhibiteur de la C1 estérase, peuvent se manifester par des œdèmes récurrents sans prurit, souvent déclenchés par un traumatisme ou un stress. Les maladies auto-inflammatoires, comme le syndrome de Schnitzler ou les fièvres méditerranéennes familiales, sont d’autres causes potentielles, caractérisées par des poussées fébriles et des atteintes systémiques.

# Conclusion

La fin de la PIH marque un tournant dans la prise en charge de l’UCS. Cette évolution, rendue possible par la reconnaissance de la sécurité et de l’efficacité des biothérapies, est un progrès majeur pour les patients et les praticiens. En permettant une prescription décentralisée, elle répond à un besoin urgent d’amélioration de l’accès aux soins tout en garantissant un haut niveau de sécurité.

# Déclaration de liens d’intérêts

Expert et orateur pour Novartis et Celltrion, Sanofi Regeneron.