La boiterie de l’enfant est une cause fréquente de consultation aux urgences. Cet article propose une revue iconographique didactique permettant aux radiologues d’acquérir des réflexes simples et adaptés à la démarche diagnostique.

L’examen de 1re intention doit être un bilan radiographique standard et l’échographie orientée par la clinique. L’IRM du bassin et des membres inférieurs est aujourd’hui l’examen de 2e intention en cas de boiterie fébrile sans point d’appel clinique. Une acquisition coronale en pondération T2 en séquence d’inversion-récupération avec une épaisseur de coupe à 3 mm permet d’explorer l’ensemble des membres inférieurs couvrant du bassin aux pieds.

Cet article présente une mise à jour de la prise en charge en imagerie de la boiterie de l’enfant. L’IRM a aujourd’hui pris une place centrale après le bilan radiographique standard.

Limping child is a frequent cause of emergency department visits. This article presents a didactic iconographic review to help radiologists for acquiring simple reflexes adapted to the diagnostic approach.

The first-line examination should be a standard radiographic work-up and US examination. MRI of the pelvis and lower limbs is now the second-line examination in cases of febrile limping without clinical orientation. Coronal T2 STIR acquisition with a 3mm slice thickness enables exploration of the entire lower limb, from pelvis to feet.

This article provides an update on the imaging management of lameness in children. MRI now occupies a central position after the standard radiographic work-up.

# Introduction

La boiterie de l’enfant est une cause fréquente de consultation aux urgences.

Les radiographies des trois principales articulations inférieures et du bassin, réalisées dès la prise en charge initiale du patient, sont les modalités de choix devant une boiterie sans point d’appel clinique. En cas d’orientation clinique, des clichés centrés sont requis. Une échographie peut également être proposée selon l’orientation clinique ou le bilan radiographique. Dans un second temps et idéalement dans la semaine suivant le début des symptômes, une IRM ou une scintigraphie apportent des éléments complémentaires essentiels au diagnostic. Ces examens sont particulièrement utiles en cas d’errance diagnostique.

Le protocole IRM pour les boiteries est classiquement une séquence coronale en pondération T2 STIR (séquence d’inversion-récupération), axiale en pondération T2 Dixon, des plans orthogonaux en pondération T1 et T1 Dixon après injection de gadolinium.

Cet article présente la démarche diagnostique en imagerie d’une boiterie de l’enfant en insistant particulièrement sur l’apport de l’IRM.

# Arbre diagnostique

À partir de l’arbre diagnostique (Fig. 1
                     ) émis par la Société française de pédiatrie [1], cet article présente les principaux diagnostics, en insistant sur quelques pathologies méconnues.

L’âge de l’enfant est une donnée fondamentale. En effet, la pathologie infectieuse diffère en fonction des années, Kingella kingae, classiquement associé à une clinique torpide, est l’apanage du nourrisson tandis que le Staphylococcus aureus, habituellement floride cliniquement, est celui de l’enfant. Les ostéochondroses diffèrent également par leurs localisations, les dynamiques de stress répétés et de croissances étant particulières à chaque âge.

L’existence d’un traumatisme (parfois occulte), la localité, l’évolutivité sont bien entendu des données fondamentales au raisonnement diagnostique. Enfin, en plus de ces données cliniques, les résultats biologiques sont à intégrer dans la démarche diagnostique, la présence d’un syndrome inflammatoire permettant à lui seul d’orienter vers une pathologie infectieuse.

# Enfant de moins de 3ans

## Ostéomyélite et arthrite septique

L’atteinte des membres inférieurs représente 70 % des ostéoarthrites infectieuses.

Toute impotence fonctionnelle chez un enfant âgé de 6 mois à 3 ans, en l’absence de contexte traumatique, doit faire évoquer une infection ostéoarticulaire à K. kingae 
                        [2], représentée majoritairement par une arthrite septique torpide du genou [3]. S. aureus et le streptocoque du groupe A (de clinique plus floride) sont secondairement parfois identifiés dans les prélèvements [4].

Les performances diagnostiques de la radiographie sont décevantes avec une sensibilité comprise entre 43 et 75 %, une spécificité entre 75 et 83 % et un taux de faux négatifs à 15 jours de 20 % [5]. L’infiltration des tissus mous apparaît à partir du 2e jour, la réaction périostée entre le 5e et le 7e jour, le foyer ostéolytique entre le 7e et le 15e jour.

L’échographie retrouve un épanchement en quantité supérieure à la normale pour l’arthrite, son échogénicité n’est pas un élément sensible ou spécifique pour l’orientation septique. Dans le cadre de l’ostéomyélite, l’échographie peut mettre en évidence un abcès sous-périosté, une infiltration des tissus mous ou un épanchement en cas d’atteinte métaphysaire (Fig. 2
                        ).

L’IRM a une place primordiale dans la pathologie infectieuse avec des performances diagnostiques nettement supérieures à celle du couple radiographie-échographie. L’œdème osseux est visible en STIR dès les 2 premiers jours, les foyers d’ostéomyélite sont décelables entre le 3e et le 5e jour (Fig. 3
                        ) [5]. Les données les plus récentes de la littérature démontrent l’intérêt grandissant, voire la supériorité de l’IRM du bassin et des membres inférieurs, par une acquisition coronale en pondération T2 STIR avec une épaisseur de coupe de 3 mm, dans les boiteries inexpliquées sans point d’appel clinique et ce, au détriment de la scintigraphie [5–7]. Ceci est illustré par un cas de sacro-iliite infectieuse (Fig. 4
                        ).

## Traumatisme occulte

Les traumatismes occultes lors de l’apprentissage de la marche sont fréquents. Il faut être attentif à rechercher les fractures insidieuses spécifiques de l’enfant devant une boiterie soudaine non fébrile (Fig. 5
                        ), notamment :
                           
                              •
                              la fracture en cheveux, encore appelée toddler's fracture, est l’apanage de l’enfant de 9 mois à 3 ans et siège habituellement dans le tiers inférieur du tibia. D’aspect spiralé et non déplacée, elle fait suite à un mouvement de torsion. En cas de doute diagnostique, il est nécessaire de réitérer les clichés radiographiques à la recherche d’une apposition périostée au bout de 7 à 10 jours ;
                           
                           
                              •
                              le cartilage de conjugaison représente la zone de fragilité des structures musculosquelettiques et les fractures physaires Salter I (solution de continuité longeant la plaque de croissance) et Salter V (compression de la plaque de croissance) constituent des pièges diagnostiques fréquents. Devant des signes radiographiques équivoques, des clichés du membre controlatéral peuvent être utiles ;
                           
                           
                              •
                              les fractures-impactions du cuboïde, souvent sous-diagnostiquées, se manifestent par une douleur élective de la face latérale du médiopied. L’ostéocondensation postérieure du cuboïde est la clé du diagnostic, apparaissant habituellement au 7e jour.

# Enfant de 3 à 9ans

## Ostéomyélite et arthrite septique

Contrairement à l’enfant de moins de 3 ans, S. aureus est le germe prépondérant des infections ostéoarticulaires dans cette tranche d’âge [4] (Fig. 6
                        ). Provoqués par une dissémination hématogène ou de contiguïté sur plaie cutanée, les symptômes sont classiquement moins frustes que ceux dus à K. kingae, minoritaire à cet âge.

La présence d’un syndrome inflammatoire biologique est primordiale à la démarche diagnostique car ni l’importance de l’épanchement ni l’hyperhémie de la synoviale ne peuvent faire la distinction entre une synovite aiguë transitoire et une arthrite septique [8].

## Synovite aiguë transitoire

Également appelée rhume de hanche, elle se traduit essentiellement en échographie par la mise en évidence d’un épanchement intra-articulaire isolé (Fig. 7
                        ).

Avant la réalisation de tout examen, le calibrage de l’échographe est primordial afin de ne pas omettre des lésions sous-jacentes (Fig. 8
                        ).

L’intérêt de la radiographie réside dans l’élimination des diagnostics différentiels.

Aucun signe radiologique ne peut différencier une synovite aiguë transitoire d’une arthrite septique [5]. La recherche d’un syndrome inflammatoire est indispensable au raisonnement diagnostique. En cas de boiterie persistante avec un examen initial normal, il est nécessaire de réitérer l’échographie entre le 5e et le 7e jour à la recherche d’une apparition retardée de l’épanchement intra-articulaire. De même, il est nécessaire de refaire les radiographies standards entre la 6e et la 8e semaine en cas de persistance des symptômes afin de ne pas méconnaître une ostéochondrite débutante (Fig. 9
                        ) [9].

## Ostéochondrite

L’ostéochondrite, l’ostéochondrose et l’apophysite sont une même entité pathologique, soit une anomalie de l’ossification enchondrale lors de poussée de croissance ou de stress répété (Fig. 10
                        ). Il existe plusieurs théories permettant d’expliquer ces pathologies.

### Théorie mécanique

Le cartilage de conjugaison est une zone de fragilité. Lors des poussées de croissance, l’ossification enchondrale est soumise à la fréquence et la gravité des microtraumatismes répétés entraînant des lésions de type fragmentation isolée, fragmentation et ostéochondrose, ou arrachement respectivement en cas de microtraumatisme minime, modéré et sévère [10].

### Théorie ischémique

Elle permet d’expliquer les lésions sur des zones de faible contrainte mécanique (par exemple la face médiale des condyles fémoraux). Toutes les épiphyses ou processus peuvent être atteints (Tableau I
                           , Fig. 11
                           ) [11].

# Enfant de plus de 9ans

## Épiphysiolyse de la tête fémorale

Elle correspond au glissement postéro-inféro-médial de l’épiphyse fémorale supérieure à la suite de contraintes mécaniques importantes expliquant une prédominance chez les garçons obèses. L’épiphysiolyse de la tête fémorale est bilatérale chez 20 % des patients [12]. Les symptômes initiaux sont souvent insidieux, essentiellement traduits par une raideur de la hanche en procubitus et une boiterie. Les radiographies des deux hanches de face et en abduction (incidence de Lauenstein) sont essentielles au diagnostic. Les lignes de Klein, tangentes aux cols fémoraux, démasquent la bascule épiphysaire (Fig. 12
                        ). Cette ligne peut être prise à défaut par une bascule uniquement postérieure de l’épiphyse. Dans cette situation, un allongement de la distance entre le rebord antérieur et le rebord postérieur de l’épiphyse sur l’incidence de face est retrouvé.

## Ostéochondrite

Les ostéochondroses représentées dans cette tranche d’âge sont majoritairement les maladies d’Osgood-Schlatter et de Sever (Fig. 13
                        ).

L’examen clinique est primordial car l’aspect fragmenté et affaissé du processus sur les radiographies n’est pas forcément considéré comme pathologique : le diagnostic d’apophysite est uniquement retenu chez l’enfant douloureux. Ainsi, pour ces atteintes périphériques, la radiographie n’a pas pour objectif d’affirmer le diagnostic ; elle permet de chercher un aspect compatible et d’éliminer un diagnostic différentiel.

## Ostéite multifocale chronique récurrente

C’est un syndrome auto-inflammatoire rare, survenant classiquement chez les enfants de sexe féminin âgés de 10 ans et caractérisé par des douleurs articulaires inflammatoires chroniques prédominant aux métaphyses des os longs (dans son schéma multifocal tibioappendiculaire). D’évolution classiquement bénigne, il s’agit d’un diagnostic clinicobiologique d’élimination. L’IRM corps entier est l’examen clé (Fig. 14
                        ) [13].

## Arthrite juvénile idiopathique

Le terme d’arthrite juvénile idiopathique regroupe un ensemble de pathologies rhumatismales inflammatoires chroniques de l’enfant (anciennement dénommées « arthrites chroniques juvéniles ») débutant avant l’âge de 16 ans et de durée supérieure à 6 semaines. Cet ensemble désigne six pathologies identifiées aux caractéristiques propres : l’oligoarthrite juvénile, la polyarthrite juvénile sans facteur rhumatoïde, la polyarthrite juvénile avec facteur rhumatoïde, les arthrites avec enthésites, l’arthrite psoriasique juvénile et l’arthrite juvénile idiopathique systémique (anciennement dénommée maladie de Still) [14]. L’IRM avec acquisition injectée est l’examen clé pour les articulations profondes [15]. L’épanchement persistant moins longtemps que la synovite, seule l’injection permet de positiver les articulations pathologiques quand l’examen est réalisé à distance de l’épisode aigu (Fig. 15
                        ).

## Ostéosarcome

C’est la plus fréquente des tumeurs osseuses primitives malignes, elle est associée à un mauvais pronostic (taux de survie des formes localisées : 70 % à 3 ans). La tumeur touche préférentiellement l’enfant de sexe masculin autour de 16 ans [16]. Il s’agit d’une prolifération intramédullaire de cellules sarcomateuses atteignant principalement la métaphyse des os longs et notamment de l’extrémité inférieure du fémur. Les clichés radiographiques standards retrouvent classiquement une lésion hétérogène, lytique ou mixte, avec une réaction périostée et un envahissement des parties molles (Fig. 16
                        ).

## Ménisque discoïde

C’est la variante anatomique congénitale la plus fréquente des ménisques, touchant préférentiellement le ménisque latéral (avec une prévalence de 3 à 5 % dans les cohortes caucasiennes). Restant le plus souvent totalement asymptomatique, il peut parfois être responsable d’une boiterie retardée ; en effet, les ménisques discoïdes peuvent être associés à une incidence augmentée de fissure après l’âge de 15 ans [17].

La radiographie standard ne permet de mettre en évidence que des signes indirects par un élargissement de l’interligne fémorotibiale latérale. L’IRM est la modalité de choix : les critères diagnostiques sont une largeur anormale supérieure à 14 mm et une hauteur de plus de 2 mm du ménisque pathologique comparativement au côté controlatéral (Fig. 17
                        ).

# Conclusion

L’IRM est l’examen clé dans la pathologie infectieuse ou inflammatoire avec des performances diagnostiques supérieures à celle du couple radiographie-échographie.

Dans le cadre des boiteries fébriles sans point d’appel clinique, les foyers d’ostéomyélite sont décelables dès le 3e jour par une acquisition coronale en pondération T2 STIR du bassin et des membres inférieurs.

# Consentement éclairé et confidentialité des données

Les auteurs déclarent que l’article ne contient aucune donnée personnelle pouvant identifier le patient ou le sujet.

# Financement

Cette étude n’a reçu aucun financement spécifique d’une agence publique, commerciale ou à but non lucratif.

# Contribution et responsabilité des auteurs

L’ensemble des auteurs attestent du respect des critères de l’International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) en ce qui concerne leur contribution à l’article.