Le phlegmon périamygdalien (PPA) est une pathologie fréquente dont le traitement consiste en un drainage de la collection associé à une antibiothérapie probabiliste. L’utilité de l’examen cytobactériologique (ECB) du liquide de drainage reste controversé.

Étude rétrospective des patients pris en charge pour PPA entre 2013 et 2020 dans notre centre hospitalo-universitaire. L’objectif principal était d’évaluer l’utilité de l’ECB dans la prise en charge du PPA. Les objectifs secondaires étaient de connaître le profil bactériologique en cause dans la survenue du PPA et d’évaluer le taux de résistance bactérienne aux antibiotiques prescrits de manière probabiliste.

L’étude portait sur 207 patients. L’effectif des patients pris en charge en ambulatoire était de 70 (33 %), ceux pris en charge en hospitalisation étaient de 137 (67 %). Une antibiothérapie probabiliste était instaurée chez 100 % des patients. L’ECB était systématique et non contributif chez 106 patients, montrant 40 % de flore oropharyngée, 50 % de flore polymicrobienne et 10 % de prélèvement stérile. Chez les 101 patients avec un ECB contributif, les germes étaient sensibles à la pénicilline à 99 %. L’ensemble des patients étaient pris en charge avec succès. Après obtention des résultats bactériologiques, aucune modification de l’antibiothérapie probabiliste instaurée à l’entrée n’était effectuée.

La réalisation d’un ECB des liquides de drainage n’a aucune conséquence sur la prise en charge d’un PPA. L’ECB s’avère inutile chez les patients sans comorbidités et sans signes de gravité lors de la prise en charge.

# Introduction

Le phlegmon péri-amygdalien (PPA) est une complication des pharyngites, la plus fréquente des infections cervicales profondes [1,2]. Le traitement repose sur une antibiothérapie générale associée à un geste de drainage de la collection [3,4]. Le pus obtenu lors du drainage du PPA (Fig. 1
                     ) fait en général l’objet d’un examen cytobactériologique (ECB) [5]. L’ECB permet d’identifier le germe responsable du PPA et de mettre en évidence une éventuelle résistance microbienne à l’antibiothérapie probabiliste prescrite. Son utilité reste discutée pour plusieurs raisons. La culture du liquide de drainage met souvent en évidence une flore polymicrobienne sans germe clairement identifié [2,6–8]. Quand des germes sont mis en évidence, ils sont quasi constamment sensibles à la pénicilline [9]. Même lorsque les germes sont résistants à la pénicilline, le traitement associant drainage et pénicilline est efficace [10,11]. Le délai d’obtention des résultats est d’environ 72h, délai au bout duquel l’évolution du patient et en particulier le succès du drainage sont connus. Malgré ces données, une partie de la communauté ORL continue de réaliser des ECB sans pour autant prendre connaissance des résultats, comme le note une étude de 2008 auprès de 86 services ORL britanniques où 67 % des répondants envoyaient systématiquement le pus en culture, mais seulement 28 % prenaient connaissance des résultats bactériologiques [12].

Une étude observationnelle a été menée au sein de notre service, avec comme objectif principal d’évaluer l’utilité de l’ECB dans la prise en charge du PPA. En effet, aucune étude spécifique ne s’est intéressée à la question. Nous avions comme objectifs secondaires de connaître le profil bactériologique actuel des PPA dans un service d’ORL français, et d’évaluer le taux de résistance bactérienne aux antibiotiques prescrits de manière probabiliste. dans un pays connu pour sa forte consommation d’antibiotiques [13].

# Matériels et méthodes

Les données étaient récupérées à partir de l’ensemble des ECB réalisés par le laboratoire de microbiologie pour notre service entre le 01/01/2013 et le 31/12/2020. Une analyse systématique des dossiers informatiques permettait d’identifier les patients ayant été pris en charge pour un PPA dans notre centre hospitalo-universitaire.

Les critères d’inclusion étaient, chez le patient, un diagnostic de PPA, avec collection ponctionnée pour ECB. L’abcès ne devait intéresser que la région périamygdalienne et/ou préstylienne à la prise en charge. Les dossiers de 207 patients étaient inclus dans cette étude rétrospective monocentrique.

Les critères d’exclusion étaient les autres localisations d’abcès : rétro- ou para-pharyngées au scanner, la présence de signes cliniques ou tomodensitométriques intéressant les régions rétrostyliennes ou rétropharyngées.

Le prélèvement bactériologique était obtenu chez tous les patients grâce à 2 techniques : la ponction au fauteuil de consultation ou la ponction sous anesthésie générale avant l’amygdalectomie, L’amygdalectomie était réalisée dans les cas d’échec de ponction au fauteuil ou d’absence d’amélioration clinique sous traitement médical au bout de 48heures. Les échantillons étaient traités dans le centre de microbiologie dans les 24heures suivant le prélèvement pour la coloration de Gram, culture aérobie et anaérobie et tests de sensibilité aux antibiotiques. Aucune méthode de conservation particulière des prélèvements n’était effectuée. Les données recueillies de manière rétrospective par analyse des dossiers médicaux étaient : les données clinicopathologiques des patients, la prise d’un traitement médical pour le PPA avant la consultation dans notre service classée en : antibiothérapie préhospitalière, anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS), anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), autres types de traitement ; type de prise en charge effectuée dans notre service qu’il y ait eu hospitalisation ou non : type et durée d’antibiothérapie instituée, type de prise en charge effectuée classée en ponction à l’aiguille ou drainage par amygdalectomie, résultats de la prise en charge classés en complications du PPA ou résolution complète des symptômes, prise en charge en ambulatoire ou lors d’une hospitalisation et, si hospitalisation, lieu de l’hospitalisation (service de réanimation ou service conventionnel d’ORL), données des ECB classées en identification de germes en bactériologie (culture positive ou culture négative), type de bactérie (s) mise (s) en évidence. Les ponctions étaient considérées comme « non réalisables » lorsque la mauvaise tolérance clinique ou lorsque le trismus, la compliance ou l’âge rendaient le geste impossible. Les résultats étaient considérés comme « négatifs » lorsque les prélèvements concluaient à une flore normale oropharyngée ou un prélèvement stérile. Les résultats étaient considérés comme « positifs » lorsqu’un agent pathogène avait pu être identifié et isolé.

Les caractéristiques des patients étaient décrites par des effectifs et pourcentages pour les variables catégorielles et par la moyenne et écart-type ou la médiane et intervalle interquartile, au regard de leur distribution statistique, pour les variables de nature quantitative. La normalité a été étudiée par le test de Shapiro-Wilk.

Afin d’étudier la relation entre les analyses bactériologiques et le taux d’hospitalisation, de complications et de récidives dans la prise en charge des PPA, l’analyse des relations entre variables catégorielles a considéré le test du Chi2 ou le cas échéant le test exact de Fisher.

Toutes les analyses ont été réalisées avec le logiciel Stata (version 15, StataCorp, College Station, Texas, États-Unis d’Amérique).

Le seuil de significativité de la valeur de p était établi à 0,005, en accord avec l’évolution pour une meilleure science, et les termes « significatifs », « suggestifs » et « non significatifs » étaient utilisés pour qualifier les valeurs de p, respectivement inférieures à 0,005, comprises entre 0,05 et 0,005 et supérieures à 0,05 [14,15].

Cette étude respecte les recommandations sur les recherches impliquant la personne humaine selon la déclaration d’Helsinki et a obtenu un avis favorable du comité d’éthique local sous le numéro EI23SN0101. L’ensemble de la méthodologie de cette étude rétrospective respecte les lignes directrices STROBE pour l’écriture des études observationnelles [16].

# Résultats

L’effectif des patients inclus dans cette étude était de 207 (105 femmes et 102 hommes). La moyenne d’âge était de 36±16 ans. Dix patients sur 207 présentaient des comorbidités : 4 diabètes et 6 polyarthrites rhumatoïdes. En préhospitalier, 57 % des patients avaient reçu une antibiothérapie et 48 % des anti-inflammatoires. Les antibiotiques les plus prescrits étaient l’amoxicilline (43 %), l’amoxicilline-acide clavulanique (30 %) et la clarithromycine (7 %). Quarante-quatre patients (21 %) étaient sous anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS) et 56 (27 %) étaient sous anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Les résultats du prélèvement bactériologique sont résumés sur la Fig. 2
                     .

Le Streptococcus pyogène, bactérie aérobie, était le germe le plus fréquemment isolé (14 %), suivi du Streptococcus constellatus (11 %). L’espèce Prevotella était la plus fréquente des infections anaérobies (3 %).

Dans 99 % des cas, les germes isolés lors des ponctions avec examen bactériologique positif étaient sensibles à la pénicilline. Cette sensibilité était de 80 % pour les macrolides. Les patients ne présentaient aucune différence de caractéristiques en fonction de la positivité ou non des ECB. Les antibiotiques les plus prescrits en hospitalier étaient l’amoxicilline-acide clavulanique (74 %), l’association ceftriaxone et métronidazole (19 %) et la clindamycine (4 %). Pour les patients ayant eu une prise en charge en réanimation, un seul prélèvement est revenu positif pour un streptocoque du groupe viridans multisensible et traité par amoxicilline-acide clavulanique. Après amygdalectomie, l’antibiothérapie choisie en réanimation était l’amoxicilline-acide clavulanique (50 %) ou l’association ceftriaxone et métronidazole (50 %). Les données cliniques en fonction de la présence ou non d’une bactérie mise en évidence en culture sont reprises dans le Tableau 1
                     . Nous n’avons pas pu établir l’influence de l’antibiothérapie probabiliste sur le résultat de l’ECB. Quoi qu’il en soit, les patients avec PPA étaient tous vus en ORL après quelques jours d’antibiothérapie préalable.

La prise en charge du PPA était faite en ambulatoire pour 70 patients (33 %) et en hospitalisation pour 137 patients (67 %) (Fig. 2). Ces deux groupes étaient comparables sauf pour la proportion de patients traités préalablement par amoxicilline qui était plus élevée chez les patients pris en charge en ambulatoire (p
                     =0,006). La durée moyenne de séjour des patients hospitalisés était de 3±2,0jours, 70 patients (51 %) sont restés hospitalisés moins de 48h. Les caractéristiques des patients au moment de la prise en charge hospitalière sont présentées dans le Tableau 2
                     .

Le PPA était traité avec succès par ponction dans 58 % des cas et dans 42 % des cas par une amygdalectomie. L’ensemble des amygdalectomies étaient faites lors d’une hospitalisation. Dix patients (4,8 %) avaient séjourné en réanimation ; les motifs étaient : une intubation de 24heures après amygdalectomie pour 4 cas d’œdèmes pharyngés, 4 cellulites cervicales traitées par cervicotomie et 2 médiastinites. Leur séjour moyen en réanimation était de 4±3,0jours. Parmi ces patients, 2 étaient immunodéprimés (1 diabétique et 1 patient atteint de polyarthrite rhumatoïde), 4 n’avaient pas eu d’antibiothérapie au préalable et 6 avaient reçu des anti-inflammatoires (5 des AINS et 1 des AIS). La moyenne d’âge de ces patients était de 51±24 ; plus importante que la moyenne d’âge des patients inclus dans cette étude.

Sur les 12 récidives après drainage (5,8 %), 7 prélèvements étaient positifs : 6 streptocoques multi-sensibles traités par amoxicilline-acide clavulanique, et Streptocoque agalactiae résistant à la clindamycine chez un patient traité par clindamycine en raison d’une allergie à la pénicilline.

Dans l’ensemble de cette série, l’antibiothérapie probabiliste instaurée à la prise en charge n’était pas modifiée.

# Discussion

Les principaux arguments pour la réalisation d’un ECB à la prise en charge d’un PPA sont la possibilité d’adaptation de l’antibiothérapie probabiliste en cas d’identification du germe et la possibilité de détecter des germes à risque de complications. Pour cela, il paraît nécessaire que le test soit suffisamment informatif pour influer sur la prise en charge des patients. Les arguments contre la réalisation du test seraient son coût et son absence d’influence sur la prise en charge du patient.

Aucune étude prospective ne s’est intéressée à la valeur de l’ECB dans la prise en charge des PPA. Néanmoins, une étude réalisée en 2015 conclut que l’ECB du pus de PPA n’a que peu d’impact sur la prise en charge des patients [17]. Par méconnaissance de ces données, vu le très fort taux de résistance aux bactéries mises en évidence en France sur ces vingt dernières années et du fait de recommandations de la Société française d’ORL considérant l’ECB comme nécessaire à la prise en charge d’un PPA [18], l’ECB reste dans notre pratique clinique un examen de routine lors de la prise en charge d’un PPA. Notre étude note que l’ECB n’a jamais influé sur la prise en charge du patient et que cet examen est inutile à la prise en charge d’un PPA dans la pratique clinique. La question est donc de déterminer s’il faut abandonner les ECB dans ce contexte ou alors les réaliser dans une population et/ou une situation à risque. Parmi les situations qui pourraient rendre l’ECB inutile figure la prise préalable d’une antibiothérapie qui pourrait négativer les résultats de l’ECB. Cela n’est pas noté dans notre étude et est confirmé dans d’autres études où les antibiotiques ne modifient pas la possibilité d’obtenir une culture positive [19,20]. Un autre argument en faveur de l’abandon de ces ECB est leur faible positivité. Dans notre série, nous obtenons un taux de 49 % de cultures positives sur l’ensemble des prélèvements. Ces résultats sont similaires à ceux d’autres études [18,19]. Un argument en faveur de la réalisation d’un ECB serait que la mise en évidence de certaines bactéries soit prédictive de survenue de complications. Le taux de complications est de 6 % dans notre étude et n’était relié à aucune bactérie particulière mise en évidence. Les complications et leur taux sont peu décrits dans la littérature : une étude réalisée en 2018 concluait qu’aucun type de bactérie n’était lié au taux de complications du PPA [21] même s’il a été mis en évidence un profil bactérien particulier dans les infections cervicales profondes graves [22]. Reste le problème du PPA qui survient dans un contexte d’immunodépression où le risque de complications reste supérieur. Un profil bactérien particulier (bactéries Gram négatives), plus souvent résistant aux antibiotiques a d’ailleurs été mis en évidence chez des patients atteints d’infection cervicale et ayant comme comorbidités un diabète [22]. Notre étude note sans pouvoir apporter d’arguments formels un taux de patients hospitalisés en réanimation avec une présence plus fréquente de comorbidités. La réalisation d’un ECB nous semble donc nécessaire dans cette population à risque. Au final, l’argument majeur pour la réalisation d’un ECB est la possibilité d’une adaptation de l’antibiothérapie en cas de mauvaise évolution clinique. Bien que le PPA soit une pathologie ne nécessitant pas habituellement un séjour en service de soins intensifs, dix patients de notre étude avaient séjourné en réanimation, suite à des complications : 4 œdèmes pharyngés après amygdalectomie nécessitant une intubation de 24heures, 4 cellulites cervicales traitées par cervicotomie et 2 médiastinites. Notre étude ne note aucune adaptation de l’antibiothérapie même chez des patients ayant fait un court passage en réanimation. En effet, même chez ces patients, l’évolution clinique de ce type de pathologie est connue à 48h et elle était toujours favorable dans notre étude. Certaines études ne notent aucune différence d’évolution entre une attitude amygdalectomie seule versus amygdalectomie et pénicilline pour la prise en charge d’un PPA [23,24].

L’objectif secondaire de notre étude était de connaitre l’écologie bactérienne et en particulier le profil de résistance aux antibiotiques impliqués dans les PPA dans un service d’ORL français sur la dernière décennie. La force de l’étude pour cet objectif est qu’elle est menée dans un centre hospitalo-universitaire sur un échantillon large, la limite est que l’étude est monocentrique, et que l’écologie bactérienne est dynamique dans le temps. En effet, il est admis que les principales bactéries aérobies impliquées et donc mises en évidence par l’ECB dans les infections des voies aérodigestives supérieures sont le Streptocoque pneumoniae, l’Haemophilus influenzae et Moraxella catharrhalis avec une augmentation importante du niveau de résistance de ces bactéries sur les 40 dernières années [25]. Néanmoins, à côté de ces bactéries aérobies, il existe de nombreuses bactéries anaérobies ou aéro-anaérobies facultatives dont la participation dans la constitution d’un PPA est importante. En effet, les bactéries impliquées dans le PPA ont pour origine la flore commensale oro- et nasopharyngée. Cette flore est plurimicrobienne avec une prédominance de bactéries anaérobies (en moyenne trois espèces différentes) associées à des bactéries aéro-anaérobies facultatives [26], dont un fort pourcentage (environ 2/3) d’entre elles est sécrétrice de β-lactamase [27]. Trois bactéries parmi cette flore commensale sont considérées comme les principaux agents pathogènes responsables du PPA [7,28,29] : Streptococcus pyogènes, Fusobacterium necrophorum et le groupe Streptococcus milleri (S. intermedius, S. anginosus et S. constellatus). Cet écosystème bactérien est bien noté dans notre étude avec le Streptococcus pyogenes qui était isolé dans 28 % des cultures positives (soit 14 % des PPA) et S. constellatus dans 12 % des cas. Le taux d’anaérobies est très faible dans notre étude (8 %), alors qu’il est présent dans les PPA jusqu’à chez 86 % des patients dans d’autres études [7,30]. En effet, leur identification nécessite des conditions particulières qui ne sont pas réalisées dans notre pratique clinique [31].

Cette écologie bactérienne et le fort taux de bactéries sécrétrices de β-lactamase font que les recommandations françaises préconisent une antibiothérapie probabiliste à base d’amoxicilline et d’acide clavulanique en l’absence d’allergie [32]. Les macrolides sont préconisées en cas d’allergie à la pénicilline. L’émergence de bactéries multirésistantes explique aussi le faible usage des macrolides en première intention [33]. Soixante-quatorze pour cent des patients de notre étude avaient reçu une antibiothérapie probabiliste à base de pénicilline. Sur les bactéries que nous identifions, nous avons un taux de résistances à la pénicilline seule de 1 %, ce qui pourrait faire poser la question de l’intérêt de l’ajout de l’acide clavulanique à la pénicilline. Néanmoins, notre technique inadaptée pour rechercher les germes anaérobies ne nous fait pas remettre en cause la nécessité de l’ajout d’acide clavulanique sachant que de nombreuses bactéries anaérobies sont sécrétrices de β-lactamase [27].

Au total, notre étude met en évidence que l’ECB dans la prise en charge du PPA est inutile en l’absence de comorbidités. L’indication d’études bactériologiques chez les patients avec PPA doit être décidée au cas par cas. En effet, les patients âgés, immunodéprimés comme les diabétiques ou les patients atteints de pathologies auto-immunes, ont une susceptibilité élevée aux infections et à leurs complications [34]. Une étude a noté que 6 % des hospitalisations et 12 % des décès liés à une infection sont attribuables au diabète [34].

Les principales limites de cette étude sont le caractère rétrospectif et la technique de prélèvement et conservation des échantillons entraînant des faux négatifs. Aussi, les patients de l’étude ont été sélectionnés sur base de résultats de laboratoire, ce qui pose la question d’éventuels PPA qui n’ont pas eu d’ECB. Cette hypothèse a été écartée, car la pratique de notre service est de faire systématiquement une ponction de pus pour ECB en cas de PPA. Lorsqu’il y a échec de ponction, une amygdalectomie est réalisée et un prélèvement de pus est obtenu en peropératoire pour ECB.

La principale force de cette étude est le caractère exhaustif des données épidémiologiques s’intéressant à toutes les étapes de la prise en charge du PPA (préhospitalier, hospitalier et post-hospitalier).

# Conclusion

Dans la prise en charge des PPA, l’ECB du pus semble sans intérêt et ne devrait pas être fait systématiquement. Les situations où cette analyse reste indiquée sont pour les patients à risque élevé de complications, tels les patients en immunodépression et/ou âgés.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.