# L'entonnoir de la reconstruction : l'école amiénoise illustrée au membre inférieur

Octave Charvillat

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Octave Charvillat. L'entonnoir de la reconstruction : l'école amiénoise illustrée au membre inférieur. Chirurgie. 2023. dumas-04238519

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

Année 2023

Thèse n°2023 – 80

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L'ENTONNOIR DE LA RECONSTRUCTION :
L'ECOLE AMIENOISE ILLUSTREE AU MEMBRE INFERIEUR

Thèse pour l'obtention du diplôme d'état de DOCTEUR EN MEDECINE

D.E.S. de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

Présentée et soutenue publiquement le vendredi 1er septembre 2023

Par Octave CHARVILLAT

Né le 24 mars 1995 à Suresnes (92).

Président du jury et Directeur de thèse : Monsieur le Professeur Raphaël SINNA

Membres du jury :

Madame le Professeur Sylvie TESTELIN

Monsieur le Professeur Richard GOURON

Monsieur le Docteur Richard VAUCHER

Monsieur le Docteur Rodolphe CHARTIER
A Nany et Mamiè.
Nous adressons nos plus sincères remerciements

A notre maitre, président de jury et directeur de thèse,

Monsieur le Professeur Raphaël SINNA

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Chef du Service de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

Vous me faites l'honneur de présider ce jury et d'accepter de juger mon travail, je vous en remercie. Je vous remercie également de m'avoir confié ce travail, représentatif de votre École.

Je mesure la chance d'être votre élève et suis reconnaissant de la formation que vous m'apportez. Votre technique chirurgicale et votre créativité sont des exemples. De plus, je vous remercie de nous faire découvrir et de nous transmettre les principes d'Edgard Morin au quotidien tout en nous invitant à l'humilité.

Je vous suis reconnaissant de nous inviter à voyager, explorer, expérimenter afin d'ouvrir notre esprit, de compléter notre formation et de nous épanouir personnellement et professionnellement. Sur vos conseils, je continuerai de développer mon adaptabilité et ma résilience. Enfin, je vous remercie des évènements que vous organisez pour fédérer votre équipe que ce soit à la pêche ou à la salsa. Je suis heureux d'avoir intégré votre service.

Soyez assuré de mon profond respect.
A notre maitre et juge,

Madame le Professeur Sylvie TESTELIN

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

(Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie)

Chef du Service de Chirurgie Maxillo-faciale, CHU Amiens Picardie

Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur

Vous me faites l'honneur d'avoir accepté de juger mon travail et je vous en remercie.

Tout d'abord, je vous suis reconnaissant de m'avoir accueilli dans votre service renommé. La bienveillance avec laquelle vous m'avez accompagné me touche. J'espère pouvoir accompagner mes patients et mes confrères avec autant de bienveillance que vous en apportez aux vôtres. Votre dévouement et votre exigence envers votre service, vos équipes et vos patients sont des modèles, de même que les valeurs du travail que vous portez.

Votre habilité chirurgicale force le respect. Je vous remercie des nombreux conseils dispensés que j'utiliserai judicieusement dans mon exercice futur. De plus, je vous suis reconnaissant de m'avoir accompagné pour mes premières oreilles décollées. Ce fut un plaisir de travailler à vos côtés et je suis heureux d'avoir encore ma tête au-dessus de mes épaules après ces six mois.

Enfin, je tiens à vous remercier pour ces moments agréables pendant lesquels vous réunissez vos équipes autour d'un thé, d'un moelleux aux abricots ou d'un diner. Ces suspensions du temps où les barrières tombent, les anecdotes de votre internat fusent et pendant lesquelles votre culture générale est partagée.

Soyez assurée de mon profond respect.
A notre maitre et juge,

Monsieur le Professeur Richard GOURON

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Chef de service de Chirurgie de l'Enfant

(Chirurgie infantile)

Vous me faites l'honneur d'avoir accepté de juger mon travail et je vous en remercie.

Vous m'avez accompagné depuis mes premiers pas au CHU d'Amiens. Je vous remercie
de l'enthousiasme dont vous faites preuve sur chaque bloc où nous vous accompagnons, y
compris plus récemment quand vous avez délaissé le pediguard pour une dermolipectomie de
membre. Vos nombreux conseils avisés en consultation, au bloc opératoire ou pour le travail
universitaire sont précieux. Votre capacité à vous entourer d'une équipe complémentaire est un
exemple.

Je vous remercie de m'avoir intégré à votre équipe et de m'avoir permis de perpétuer ce poste d'interne de chirurgie plastique diurne et pédiatrique nocturne, quelque fois ponctué de cas mémorables à vos côtés. J'espère que vous continuerez d'accueillir des internes de chirurgie plastique, et de participer à leur épanouissement pour leurs premiers pas en terre picarde.

Vous m'avez dit un jour « qu'en Picardie, nous pleurions deux fois. La première fois en arrivant, la seconde en partant ». Le second temps n'est pas arrivé, mais j'avais bien tort de ne pas vous avoir cru.

Soyez assuré de mon profond respect.
A notre ami, maitre et juge,

Monsieur le Docteur Richard VAUCHER

Praticien spécialiste des Centres de Lutte Contre le Cancer

Chirurgie Plastique Oncologique et Reconstructrice

Centre Léon Bérard, Lyon

Tu me fais l'honneur d'avoir accepté de juger mon travail et je t'en remercie.

Je ne te connaissais pas en arrivant à Lyon, ce qui ne t'as pas empêché de m'accueillir comme si nous nous connaissions depuis longtemps. Ta bienveillance envers moi et nos nombreux échanges m'ont fait grandir. Tu fus le premier à me proposer un travail de thèse et je t'en suis reconnaissant.

Ta sensibilité artistique est précieuse. Trublion jamais avare en jus de pomme, boutades et taquineries (sur lesquelles je ne surenchère jamais, malgré tes cils de diva), tu es le liant de l'équipe lyonnaise (bien entendu quand ta consommation de kérosène diminue).

Je suis reparti de Lyon avec un ami.

Sois assuré de mon profond respect.
A notre ami, maitre et juge,

Monsieur le Docteur Rodolphe CHARTIER

Docteur Junior

Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique

Tu me fais l'honneur d'avoir accepté de juger mon travail et je t'en remercie.

Au départ, tu as finalisé de déraciner le bourguignon que je suis de ses pieds de vignes pour le greffer aux milieux des champs de pommes de terre et de betteraves, je t'en suis reconnaissant. Plus récemment, toi, modèle de mode habitué à la lumière, tu as revêtu tes habits de l'ombre pour m'accompagner assidument dans ce travail et je t'en remercie. Retrouves ici ta part de lumière.

Rayonnant et chaleureux, bienveillant avec tes confrères, travailler à tes côtés est facile. Je te remercie pour nos échanges permanents et le soutien que tu m'as apporté et que tu continues de me fournir. J'espère que nos cafés – banquette au Relais H et les bières entre collègues perdureront pour les deux années à venir.

Je vous souhaite le meilleur à Martha et à toi.

Sois assuré de mon profond respect.
A mes chefs de chirurgie plastique et à nos équipes,

Nizar,

Merci pour ta patience, ta disponibilité et ta bienveillance dès mon premier semestre dans le service avec tes nombreux « Salut ! Ça va ? Tu es où ? Tu fais quoi ? ». Je te remercie pour tes inimitables « One shot man ! » ou « Faster ! », assortis de coups de casque bien sentis. Merci pour les gouters de fin de journée dans ton bureau, où les internes se réunissent. Je te suis reconnaissant de nous remettre régulièrement sur le droit chemin et de m'avoir rappelé « que si je ne travaillais pas, personne ne le fera pour moi ». Je tacherai de ne pas oublier que « la qualité première d'un chirurgien est sa patience ».

P-A,

Merci pour ta patience, ton écoute et ta générosité. Tu m'as toujours accompagné, poussé à progresser et distillé de précieux conseils, encore maintenant. Je te remercie de m'avoir partagé tes bonnes adresses picardes de fin gourmet, afin que je me sente bien ici.

Eva,

Merci pour ta confiance, la transmission de tes connaissances et ta recherche de la perfection à l'image de tes « PAM bien rondes ». Je te souhaite plein de bonheur avec ta famille qui s'agrandit de nouveau.

Gautier,

Merci d'avoir initié la « montée en puissance » lors de ce séjour Saint Quentin, entre un chien de chef et un chien d'interne. Merci pour tes innombrables tips au bloc, ton expérience, ta rigueur et ton sens exagéré du détail. Merci de m'avoir fait découvrir qu'on pouvait râler plus que moi (du coup, je tente de diminuer). Merci de m'avoir appris qu'on pouvait être à l'heure en étant en retard (fichu virus de l'horloge). Merci de m'avoir initié au squash, ta dernière défaite est la première d'une longue série, je l'espère.

Geraldine,

Merci pour ton accueil à Saint Quentin, les journées à tes côtés et l'engouement pour mon calot Octobre rose.

Abeer,

Princesse du désert, merci de m'avoir fait découvrir que YouTube® était mon ami. Merci pour les blocs d'urgence en crocs percées, désolé pour la bétadine.
Maxou,

Co-interne puis chef, tu as toujours veillé sur moi, même au début alors que tu étais en
CMF. Je te remercie de toujours tout questionner alors que tu es souvent le plus lucide. Merci
pour ce grand moment de chirurgie lors de cette réduction mammaire à la lame de dermatome,
simple et efficace.

Gull,

Co-interne puis chef, tu as toujours été chaleureux depuis mon premier staff alors que je n'étais pas encore interne. Merci d'être plus têtu et plus maniaque que moi. Merci de nous partager chacune de tes découvertes et tes voyages extraordinaires avec autant d'émerveillement. Merci pour les parties de jeux de Risk et aux Dés raisonnables. Je vous souhaite le meilleur à Marseille, à Océanne et à toi.

Juliette,

Merci pour ta simplicité et ta gentillesse. Merci pour nos discussions inépuisables. Merci pour tes journées à l'IGR, où tu as amené un peu de Picardie (et beaucoup de Normandie) à la Capitale. Sans toi, cette thèse ne pourrait se dérouler à l'heure, à la date et dans le lieu prévu. L'exil est bientôt fini, je vous souhaite le meilleur à Rouen à Clément, Hanoï et toi.

Indianouche,

Victime collatérale des canulars de Simon et Juliette, je te remercie d'être toujours aussi
crédule aux nombreuses bêtises que je te fais croire. Je suis content d'enfin travailler avec toi.

Dr Rose,

Je vous remercie pour l'accueil chaleureux au bloc opératoire à Amiens et Saint
Quentin. Votre enthousiasme à nous recevoir et les conseils que vous nous partagez nous
invitent à revenir. Merci.

A l'équipe du bloc, Marie-A, Véro, Isa, Mélanie et Mégane,

Merci à Marie-A, Véro et Isa pour votre bienveillance, merci d'avoir été là au commencement et de m'avoir pris par la main, je mesure la chance de vous avoir eu derrière moi. Merci à Mélanie et Mégane d'avoir pris le relai et de continuer de nous soutenir au quotidien, vous êtes précieuses.
A l'équipe du service de plastique et de CMF,

La meilleure équipe. Merci de prendre en charge les patients avec autant d'entrain et de bonne humeur, merci pour les gouters, merci de votre indulgence quand on fait la visite à 8h le samedi et à 11h le dimanche, ou l'inverse.

A l'équipe de consultation de plastique, Val, Christine, Béné, Anne et Fred

Merci pour ces journées en « box » interminables pendant lesquelles vous me supportez. Merci pour les nombreux conseils que vous nous suggérez et l'enseignement de la gestion des plaies que vous nous prodiguez.

Aux secrétaires du service de plastique, Joelle, Cynthia, Stéphanie, Cathy, Jessica et Sabine

Merci pour vos sourires, votre gentillesse et tous les services que vous nous rendez au quotidien.
A mes maitres et chefs du Centre de Lutte Contre le Cancer Georges - François Leclerc de Dijon et à leurs équipes,

Monsieur le Professeur Coutant,

Vous m'avez accompagné depuis les bancs de la faculté en 2ème année avec le master d'oncologie et ce cours sur les facteurs prédictifs et pronostiques. Je vous suis reconnaissant de votre enseignement en sénologie, et de l'élitisme que vous transmettez à vos élèves. Soyez assuré de mon profond respect.

Monsieur le Docteur Orry,

Je vous remercie de m'avoir accueilli comme externe puis de m'avoir fait confiance pour réaliser 3 mois de F.F.I. dans votre service.

Pierre,

Tu as allumé en moi la flamme pour la chirurgie plastique. Je me souviendrai à jamais de ce premier changement d'implant et de ce premier DIEP le lendemain, seul à tes côtés, je t'en suis éternellement reconnaissant. Merci pour tes playlists, ta bonne humeur permanente et tes très très nombreux conseils. Je te remercie de m'avoir enseigné le modèle DISC que j'utilise encore aujourd'hui de temps en temps. Externe puis F.F.I. tu as toujours eu un impact positif sur mon parcours. Je ne compte plus les interventions de reconstruction mammaire que tu m'as fait découvrir avec émerveillement. Une thèse de remerciements ne suffirait pas. Tu as guidé le meilleur choix de ma vie : rejoindre une petite ville où le PU-PH t'a marqué en congrès, en disant « dites-moi la partie de votre corps que vous n'appréciez pas, je l'utiliserai pour vous reconstruire ». Je te souhaite tout le bonheur possible avec ta famille. MERCI.

Monsieur le Docteur Fraisse,

Je vous remercie pour vos anecdotes de chirurgien général et vos nombreuses connaissances de chirurgien général. Vous m'avez montré mon premier lambeau de Taylor et je vous en suis reconnaissant. Ce fut un plaisir de vous entendre parler de vos peintures et de vous donner « vos très gros ciseaux ».

Sylvain,

Je te remercie de m'avoir permis de te suivre dans tes nombreuses chirurgies de sarcome. Ce fut un plaisir.
Laura,

J'ai été ton externe puis ton interne. Tes connaissances en sénologie et tes capacités de travail furent des modèles. Tu fus la première à m'enseigner qu'en chirurgie « il faut être là de bonne heure ». Je te remercie d'avoir pris le temps de m'aider lors de mes premières poses de CIP.

Clémentine,

Je te remercie de m'avoir accompagné dans mes premières mastectomies à tes côtés. Ton exigence, tes connaissances et ta rigueur sont encore aujourd'hui des exemples.

Hélène,

Un très grand merci pour ta douceur et ta gentillesse. Tu m'as toujours accompagné avec bienveillance, je t'en suis reconnaissant.

Marie-Martine,

Je vous remercie de m'avoir appris, externe, à monter une table de chirurgie. Votre entrain à me parler d'Amiens et de la baie de Somme à la suite de mon choix sera toujours dans mes souvenirs.

Leslie,

Merci pour ton rire contagieux et ta bonne humeur permanente au bloc. Nous avons peu travaillé ensemble mais ce fut un plaisir.

Delphine,

Merci pour ta disponibilité et d'avoir toujours passé une tête dans le bureau des internes quand tu revenais de Beaune.

Yvan,

Je te remercie de m'avoir fait découvrir la chirurgie cutanée, notamment à la face.

Madame le Docteur Loustalot,

Je vous remercie pour vos connaissances sur la reconstruction mammaire.

A l'équipe du bloc opératoire du CGFL,

Je vous remercie d'accompagner chaque externe et chaque externe avec autant de bienveillance. Vous nous permettez de nous sentir « comme à la maison » et de nous épanouir dans la famille du CGFL.
A mes maitres et chefs de chirurgie pédiatrique et à leurs équipes,

Madame le Docteur Plancq,

Je vous remercie de m'avoir permis de vous suivre comme votre ombre pendant ce
semestre et d'avoir pardonné mes lacunes de jeune semestre. Merci pour votre gentillesse en
toute situation et pour votre plaisir à nous enseigner la chirurgie plastique pédiatrique. Vous
m'avez fait réaliser ma première greffe de peau et accompagné à ma première RCP MAV, je
vous en suis reconnaissant. Je n'oublie pas que nous partageons l'amour de la Bourgogne et des
beaux souliers, bien que les miens ne nécessitent pas deux transhumances.

Céline,

Merci m'avoir mis « le pied à l'étrier » et de m'avoir encadré pour les publications
réalisées lors de ces mois COVID. Grace à nous DJ VV est devenu expert en Cutis Aplasia.

François,

Merci de m'avoir appris à synthétiser un avis en 10 mots clés lors des astreintes. Je
retiendrai volontiers tes « tips » au bloc opératoire et tes blagues ravageuses.

Elo,

Merci d'être une personne en or avec un cœur énorme. Te croiser de nouveau est
toujours un plaisir. Je te souhaite le meilleur pour une vie future épanouie.

Madame le Professeur Haraux,

Je vous remercie pour votre accueil bien que je n'aie pas été un interne de viscérale
pédiatrique au cours de ce semestre.

Monsieur Buisson,

Merci pour votre art de la formule quand personne ne s'y attend.

Xavier,

Merci pour ton humour infatigable et tes talents chirurgicaux. Ta gestion des TTBM nous a sauvé lors de plus d'une astreinte. Chaque astreinte à tes côtés fut un plaisir, même si les circonstances ne furent pas toujours joyeuses.
Nassima,

Merci pour ces très nombreux moments au bloc avec toi (trop nombreux ?). Merci de partager avec nous ta passion pour la chirurgie pédiatrique. Merci d'avoir échoué à me faire passer pour le chat noir du service en astreinte.

Mounia,

Merci pour les astreintes de viscérale pédiatrique et d'avoir été indulgente avec l'interne qui tenait la caméra à 4h du matin.

A l'équipe du bloc opératoire de chirurgie pédiatrique,

Merci de m'avoir accompagné pendant ce premier semestre puis ces nombreuses astreintes. J'ai toujours tenté de fermer la boutique en temps et en heure. Heureusement, la garder ouverte à vos côtés est souvent accompagné de bons moments et d'excellents souvenirs pour toujours !

A l'équipe du service de chirurgie pédiatrique,

Merci pour les soins que vous apportez à ces petits loups à l'histoire pas toujours heureuse.

A l'équipe de consultation de chirurgie pédiatrique,

Merci pour votre aide précieuse en consultation. Merci de votre indulgence pour la consultation du vendredi, quelque fois accompagnée d'un grand Coca, d'une grande Évian et de vos bonbons au paracétamol.

A l'équipe des urgences pédiatriques,

Merci de m'avoir aidé à réaliser ce magnifique score de 12 passages en 24h un dimanche. Merci pour mon premier 1er janvier d'interne en garde. Merci pour les « Bisous Bonne Nuit ». Merci pour les innombrables réductions plâtres au sol immaculé. Merci pour les fous rires aux réactions paradoxales sous MΕΟΡΑ. Merci pour les gouters. Merci Merci Merci pour tous ces moments à vos côtés.
A mes chefs d'orthopédie de St Quentin et à leurs équipes,

Mirdad,

Je vous remercie de m'avoir permis de me joindre à votre service pour ces six mois.
Merci pour les arthro d'épaule, malheureusement pas assez accompagnées de « coup de blanc ».

Nico,

Merci de m'avoir laissé t'accompagner si souvent et de tes nombreux enseignements en chirurgie de la main. Merci de m'avoir appris que pour un canal carpien, il ne fallait pas croire les chiffres mais seulement la trotteuse des secondes.

Solal,

Merci pour ces bons moments à tes côtés que ce soit pour une prothèse trapézo-métacarpienne, une prise en charge post-scène de crime aux urgences, un transfert sauvage rémois ou un business plan autour d'une pizza en terrasse.

Boro,

Merci de m'avoir permis de mieux te connaitre à Saint Quentin que lors de mes premiers semestres au CHU.

Madame le Docteur Henry,

Je vous remercie pour votre art du Dupuytren.

Mathieu,

Merci au chef de service officiel de chirurgie plastique de m'avoir fait découvrir le Meph'. Merci pour ces urgences au bloc opératoire à tes côtés toujours très plaisantes.

Elias,

Merci pour tes playlists et ce premier clou gamma. Merci pour le record de vitesse pour se rendre à la Villa, même si la voiture a mis le double de temps pour « chauffer ».

Cloclo, Justine, Elo, Hélène, Margot, Béné, Baptiste et le reste de l'équipe,

Merci pour ce semestre d'été fantastique à vos côtés de jour comme de nuit.

Margot et Delphine, secrétaires, duo de choc.

Un grand merci pour votre aide, surtout les mardis et les jeudis.
A mes maitres et chefs du Centre de Lutte Contre le Cancer Léon Bérard de Lyon et à leurs équipes,

Monsieur le Docteur Delay,

Je vous remercie de m'avoir accueilli dans un des meilleurs services de reconstruction mammaire, votre service. Notre spécialité vous doit beaucoup, je suis fier d'avoir été votre élève. Je vous remercie pour tous vos conseils, dispensés avec sagesse, et écoutés attentivement. Votre accueil chaleureux, votre culture chirurgicale et le compagnonnage que vous m'avez apporté me suivra pour toujours. Soyez assuré de mon profond respect.

Paulo,

Pour toi aussi une thèse de remerciements ne suffirait pas. Je te remercie pour ces 6 mois extraordinaires à tes côtés, y compris les lundis perdus au milieu de la Saône et Loire. Un immense merci pour ta patience, pour ta pédagogie, pour cette bible sur l'échographie - doppler et pour ton sens du partage. Je te suis reconnaissant de m'avoir rappelé que nous avions tous été externe en médecine et que nos meilleurs souvenirs, ceux qui font naître des passions, sont ceux où nos maitres ont pris le temps de nous expliquer avec joie leur métier. Je ne compte pas les innombrables échanges que nous avons pu avoir, tous plus enrichissants les uns que les autres, quel que soit la thématique. J'espère un jour faire un jeudi staff au ski avec vous. Je te suis éternellement reconnaissant de ta confiance envers moi et de l'impact positif que tu as eu dans ma formation.

Simon,

Monsieur Plus Que Parfait ! Je te remercie d'avoir organisé l'opération « Save Our Stomach » pendant laquelle tu m'as permis de m'intégrer à l'équipe du CHU d'Amiens. Et de faire connaissance avec vous. Quelle folle aventure ! Exigeant envers toi-même, tu l'es tout autant avec tes internes et je t'en suis reconnaissant. La chirurgie est facile à tes côtés, c'est un plaisir de t'accompagner et d'apprendre de toi. Merci de toujours mettre la bonne ambiance avec Richard entre deux blagues rarement moqueuses. Je te souhaite le meilleur avec ta jolie famille qui s'agrandit bientôt.

Monsieur le Professeur Gouin,

Merci de votre enseignement et de vos narrations maritimes lors des mercredis professoraux.
Gualter,

Je vous remercie de m'avoir permis de vous accompagner lors de vos petits chantiers de sarcome, au son d'une playlist rock. Votre technique chirurgicale est un exemple.

Mellie, Violette, Léa, Delia et l'équipe de gynécologie,

Merci pour votre bonne humeur, les DIEP et les oncoplasties partagés à vos côtés.

Monsieur le Docteur Meeus,

Je vous remercie de m'avoir permis d'assister à vos blocs. Votre implication auprès de vos patients, votre rapidité et votre technique chirurgicales me marqueront à jamais.

Lucas,

Merci d'être venu mettre l'ambiance dans ce bureau des internes parfois un peu trop studieux.

A l'équipe du bloc opératoire,

Je vous remercie pour votre accueil et votre bienveillance. Vous m'avez permis de passer un superbe semestre.

Aux équipes des services de sénologie – gynécologie et de chirurgie, ainsi qu'à l'équipe de consultation,

Merci de l'accompagnement et du soutien que vous apportez aux patients qui vous sont confiés. Vous en prenez soin à merveille.

Aux secrétaires,

Merci pour les innombrables consultations du vendredi soir déplacées.
A mes maitres et chefs de chirurgie maxillo-faciale et à leurs équipes,

Monsieur le Professeur Devauchelle,

C'est un immense honneur d'avoir pu être votre élève. Je mesure la chance que j'ai d'avoir pu apprendre la chirurgie maxillo-faciale à vos côtés, je vous en suis reconnaissant. Je vous remercie pour votre accueil, votre élégance chirurgicale et ce que vous avez réalisé pour la Chirurgie. Soyez assuré de mon profond respect.

Madame le Professeur Dakpe,

Merci pour votre accueil, votre gentillesse et votre douceur. Je suis admiratif de l'implication que vous avez auprès de vos patients.

Ghassan,

Merci pour ta simplicité et ta gentillesse. Les mardis à tes côtés sont attendus chaque semaine. Je te remercie de m'avoir fait prélever mon premier lambeau chinois. Merci pour ta pédagogie et ton calme lorsque tu partages tes connaissances pour prélever les lambeaux.

Cica,

Merci pour les échanges sur la rhinoplastie. Un jour, j'irai à Bergame.

Jérémie,

Je te remercie pour ce que tu m'as appris et ces multiples moments de partage.

Nolwenn,

Merci pour le réconfort que tu apportes et l'oreille attentive que l'on sait trouver. Je te souhaite le meilleur pour ton futur, épanoui professionnellement et en famille.

Agnès,

Je te remercie de la confiance que tu m'as toujours accordée depuis que l'on se connait. Je te suis reconnaissant de tous les gestes que tu m'as fait réaliser lors de ce semestre dans le service.

A l'équipe du bloc de CMF, Alice, Amandine, Fat', Sylvette, Dédé, et Nadine,

Merci Merci Merci Merci pour tout ce que vous nous apportez, pour votre soutien, pour vos compétences, pour votre implication, pour l'équipe que vous formez ensemble, pour ces mardis à vos côtés mais également tous les autres jours de la semaine.
A Martine, prêtresse du petit bloc,

Merci de m'avoir prêté le siège de Simon.

A l'équipe de consultation, Nathalie, Magalie, Déborah,

Merci pour votre aide quotidienne et votre soutien. Merci pour votre disponibilité et votre gentillesse. Merci pour toute l'aide que vous avez pu m'apportez lors de ce semestre, notamment au fauteuil. J'ai pris énormément de plaisir à travailler à vos côtés.

Aux secrétaires de CMF,

Un grand merci pour partager les bonbons lorsque nous squattons votre bureau en préparation de staff le mercredi soir.

A Barthélémy et Pascal,

Merci à vous artistes indispensables à la CMF (et toujours présents quand les internes courent partout à la recherche de gouttières, plaques ou moulages).
A mes maitres et chefs de l'Institut Gustave Roussy de Villejuif et à leurs équipes,

Monsieur le Docteur Leymarie,

Je vous remercie de m'avoir accueilli dans votre équipe et de m'avoir permis de bénéficier de votre enseignement d'excellence. Merci pour votre rigueur et votre pédagogie.

Madame le Docteur Rimareix,

Je vous suis reconnaissant pour ces jeudis « changements de prothèses » où « la dirlo » redevient chirurgien, toujours dans la bonne humeur et l'efficacité.

$J-F$,

Je te remercie pour ton superbe accueil. En effet, ta technique et ta rapidité ne sont pas des légendes. Avoir pu bénéficier de ton enseignement est une chance immense, je t'en suis reconnaissant. Merci pour les services « Djoko » au ping pong et les fous rires.

Andréa,

Je te remercie la confiance que tu m'as accordé en me confiant tes patients. Je te remercie également pour les gestes appris au bloc opératoire. Ces gestes sont très certainement, de tous ceux que j'ai appris, ceux qui m'accompagneront toute ma vie de chirurgien, quel que soit ma carrière.

Aurélie,

Ta force de caractère, ton optimisme et ta gentillesse sont des exemples. Je ne peux que te souhaiter ce qu'il y a de meilleur auprès des tiens, après ces épreuves traversées.

Anna,

Pile électrique pugnace, je te remercie pour ton enseignement en sénologie et tes nombreux voyages. A bientôt en terre picarde.

Angelica,

Merci pour ton accent chantant au bloc opératoire et ta gentillesse à toute épreuve.

Eliot,

Mon frérot, le gastronome, pongiste à ses heures perdues, vainqueur du concours de culture générale, le rapace de DIEP : MERCI. T'accompagner sur tes premiers blocs de chefs était un régal. Je te remercie de m'avoir toujours poussé et de m'avoir accompagné sur les DIEP que tu m'as fait prélever. Ce semestre aurait été bien morose sans toi.
Kev,

Mon gars en or au grand cœur ! Merci d'avoir été le G.O. de l'IGR ! Sans toi ce sport étude chirurgie ping pong n'aurait pu voir le jour ! Merci pour ces smashs aussi précis que les lancers de sabots ! Heureusement tu te rattrapes en chirurgie ! MERCI SCHBEB et Bon voyage à Bali !

Nico,

A mon belge préféré, l'homme qui m'a converti à l'électro, merci pour ce semestre et toutes ces découvertes à tes côtés. Merci de m'avoir montré ta belle patte chirurgicale ! A bientôt poto !

Jerem,

Le plus plasticien des gyneco, merci pour toutes tes premières où je t'ai accompagné. Tu as trop de paillettes dans les yeux et ça fait toujours plaisir !

Leo,

Merci pour ta rigueur extrême, ton humour pince-sans-rire, pour ces curages axillaires et pour le festival de lambeaux plantaires internes.

Golda,

Je n'oublierai jamais que tu m'as permis de prélever mon premier DIEP et je t'en remercie. Merci de m'avoir permis de participer à autant de tes blocs et de la confiance que tu m'as accordée.

Chloé,

Merci pour ton efficience au bloc opératoire. Merci pour les combats acharnés en salle de garde autour de la petite balle jaune. Je te souhaite le meilleur à ta famille et à toi.

Serena,

Je te remercie pour cette locale qui a failli me permettre de partir aux Seychelles.

Aux équipes du bloc de l'IGR,

Je vous remercie pour votre accueil et vos compétences.

A l'équipe des Ardennes,

Merci pour le soin que vous apportez aux patientes de sénologie.
Aux équipes du Tarn et du Gers,

Merci pour vos connaissances chirurgicales et votre compétence à gérer nos patients.

A l'équipe de consultation,

Merci pour ces journées ablation de PAC.

A l'équipe de la salle de garde,

Merci pour ces moments de folklore qui survivent comme d'irréductibles villages
carabins !
A mes co-internes,

Sarah A,

Merci pour ta gentillesse ponctuée de « c'est n'importe quoi ! » inimitables ! Bientôt
la « petite » co chefferie.

Marion,

Jelonet, marathon woman, merci pour ton énergie et ton entrain permanent. Paris 2024
approche, je te passe le relai avec plaisir pour les épreuves de thèse ! Hâte de travailler avec toi
et ton casque à pointes !

Hadeel,

Merci pour ce moment mémorable sur des skis !

Flavien,

L'homme avec qui le rechargement de Ti-Punch est plus efficace que danser la salsa.

Romane,

Prépare la doudoune à batterie pour cet hiver ! J'espère que tu t'épanouiras dans ce
service autant que moi.

Sarah, Célia, Carole, Antoine et Victor,

A jamais mes premiers co - internes pour ces 3 mois de FFI. Merci de m'avoir
accompagné à mes débuts et traité en égal. Vous m'avez beaucoup appris.

DJ VV,

Merci de m'avoir pris sous ton aile à mes débuts. Je te suis reconnaissant de ton accueil
et de tes conseils pour survivre au CHU. Je n'ai jamais vu un DJ encore passionné par le cutis
aplasia, quatre ans après. Je te souhaite le meilleur avec ta petite famille !

Quentin,

Flotteur, expert en « protocole médecin traitant », grand promoteur du « Rap Game » de
la chirurgie pédiatrique ! Merci de m'avoir permis de kiffer autant ce semestre !

Stourbe,

Le plus grand joueur de flute, merci pour ces matins staff à débriefer du trajet le plus
rapide. A ta bijouterie et tes figurines !
Henry,

Un premier semestre entre un Bourguignon et un Bordelais, ça ne s'invente pas !

Pauline,

Merci pour ta gentillesse et ta bienveillance malgré mon tour de force de t'imposer une semaine de BIP pour ta dernière semaine d'internat.

Ambre,

Merci pour tes fous rires, ta crédulité et de m'avoir plus que bien accompagné sur l'échelle de Richter.

Alexis,

A nos sessions padel et à ta bonne ambiance permanente.

Sarah J,

Binôme de troisième semestre, binôme de galères, merci pour ton rire communicatif et ce style inimitable à la pêche comme en CV !

Hajar,

Merci d'avoir tenté de résister aux railleries du duo infernal.

Camille,

Binôme attitré de chef Perez, merci pour tes connaissances en chirurgie orthopédique.

Rox' et Charlie,

Les fausses jumelles de maxillo, tic et tac, les toupies, MERCI à mes sœurettes pour ce semestre de qualité !

Sullivan,

Compère du crime ! A ce récit de triathlon nagé dans une station d'épuration et à cette amputation nasale mémorable sous anesthésie locale ! A bientôt pour les gouters toutes les 2h, sans Wrap je l'espère pour Rox'!

Bouquette,

L'indispensable, merci d'avoir devancé tout ce que nous allions oublier de faire.
Yvener,

Merci d'avoir été le meilleur paratonnerre de l'histoire, à rendre jaloux Benjamin Franklin. A ta thèse de science !

Goutich,

Ma grande sœur de chirurgie, merci pour ta simplicité malgré ton CV king size. Le sang du cochon et l'apéro coulent dans nos veines !

Fortich,

Ma sœurette parisienne, reine de la saucisse, plus râleuse que le plus râleur. Merci d'avoir été ma tour jumelle de l'Occitanie.

Piette,

A ma belge préférée, poissarde parmi les poissardes, tu coches les cases avant la sortie de prison mieux que personne. Merci pour ce semestre de qualité parmi les frouzes et à tes nouvelles expressions belges quotidiennes !

Dan,

La pépite ! La dernière découverte, 300% d'autodérision : Vive les cabanes !
A mes compagnons d'internat amiénois,

*Mon gars Berry*, le plus plasticien des ortho, infatigable tireuse de lait.

*Loulou*, au cœur tendre, partenaire de squash et d'apéro.

*Riadh*, a nos madeleines de Proust au fromage fort.

*Canarel*, la groom de St Q, meilleure planteuse de clou, te voilà enfin équipée d'un poivrier.

*Julien*, feu Moustache.

*Angelos*, le pied grec découvert sur le tard.

*Anass*, l'adorable bienveillant.

*Lou*, frère de médaille.

*Merwane*, 200% de gentillesse.

*Mathilde*, la terreur des débuts qui accompagne à merveille Loulou.

*Emile*, à nos astreintes de chirurgie pédiatrique très efficaces.

*Pascual*, le premier interne croisé au CHU d'Amiens.

*Jeff*, le surfeur niçois.

*Juliette*, l'assurance en toute circonstance.

*Manon*, a ces allers retours à Lille pour le DU de micro.

*Julie*, la douceur en ORL.

*Margaux B*, hâte de te croiser de nouveau, comme interne cette fois.

*Olivier G*, le BG du M2, toujours un œil sur les plus jeunes.

*Jules*, l'autodérision continue.

*Routier*, que de l'amour !

*P-E*, le seul à m'appeler « p'tit 9 » en Picardie.

*Basile*, de la maison diocésaine au CHU d'Amiens, il y a 10 ans y aurions-nous cru ?

*Pierre Boivin*, le sarcasme à l'état pur.

*Julia P*, Robin, Arnaud, Souheil, à nos gardes St Quentinoises
A mes compagnons d'internat lyonnais et parisiens,

*Louis*, merci pour ce congé paternité et les blocs de sarcome. Plein de bonheur.

*Sara*, à ces dessins d'oncoplasties pas toujours droits.

*Lauren et Sophie*, discrétion et efficacité.

*Elias*, le nounours tourangeaux.

*Axelle et Carla*, les jumelles expertes sondage du CLB.

*Sarah*, la vraie enfant du Nord expat à Lyon.

*Charles*, le seul calme et studieux dans ce bureau lyonnais.

*Cyril*, A ta première greffe de peau, à ton accent et à tes reprises de « Trois cafés gourmands »
limougeauds en plein Paris.

*Thomas*, aussi flotteur que le maître Baumann.

*Alexis*, peintre officiel de l'ORL à GR, la lingerie te remercie de tes fulgurances.

*Michel*, le plus studieux d'entre nous en staff lambeaux.

*Yasmine*, merci pour la seule histoire croustillante de ce semestre.

*Clémence et Juliette*, merci pour les nombreux coups de mains.

*Axelle*, la seule ORL qui a réussi à me faire faire la moitié de sa visite.

*Arthur*, le plus courageux d'entre nous, 1 an à GR !

*Axel*, 2 inter CHU 2 tourangeaux, c'est un signe !

*Elisa*, merci d'avoir amené encore un peu plus d'Italie à GR.

*Eliza*, merci d'avoir mis l'ambiance en fin de semestre.

*Iuliana*, merci d'avoir transformé ce bureau en réelle salle de pause.

*Malek*, médaille d'or des gardes de l'IGR, merci pour la bonne humeur. Tes « en fait » auront
vacciné cette thèse.
A mes amis,

Louis,

Le meilleur depuis 28 ans. Merci d'être là, toujours disponible, un pilier, inséparables.
Merci pour ton sens de l'humour si fin, enfin 99,99% du temps. Il n'y a pas plus généreux sur
Terre que toi (et je ne parle pas de tes activités rouennaises !) !

Hugo,

Le dernier larron du triumvirat, fonction BG, spécialité sniper, décoration « bains de minuit ». Merci pour tous ces moments de camaraderie, tous plus sérieux et calmes les uns que les autres. Mention spéciale au headshot inattendu de l'été 2021, respect.

La suite de la team, Jojo et Nico,

Les indispensables depuis le primaire.

Henri,

La plus belle pièce rapportée.

La team Pignolos Léo, Toutan, Momo, Clément, Baptou, Rémi, Jeanne, Paupau, Tif, Meg, Eva et Mélanie,

Dernier étudiant de la bande du lycée (apparemment plus pour très longtemps) ! Merci de m'avoir accompagné et soutenu, je suis heureux que notre groupe perdure et se réunisse régulièrement.

Paul,

Un grand bravo pour ton parcours ! Je te remercie de m'avoir permis de progresser à tes côtés et de m'avoir toujours challengé. Le temps nous éloigne mais l'amitié reste intacte.

Maximilien,

Le noctambule. De la débandade à la BU en passant par les apéros du lundi lors de l'externat jusqu'à l'internat, nous nous sommes accompagnés, soutenus, supportés et encouragés, je t'en remercie. Si je soutiens cette thèse et que j'ai intégré ce DES, tu n'y es pas étranger et je t'en suis très reconnaissant. Je te souhaite le meilleur pour ton changement de cap, ta nouvelle carrière, ta vie future, épanoui et bien accompagné.
Charlotte,

« L'objectif Lune » aboutit petit à petit pour chacun d'entre nous. Je te remercie pour ta gentillesse, ton amitié indéfectible et ton soutien infaillible. Je te souhaite plein de bonheur avec Andreas, même si tu es du côté obscur (#Médecine).

Hillary,

Bravo et Merci pour ta force de caractère, ton courage et ta détermination : tu es une superwoman !
A ma famille,

Maman,

Je te remercie de l'éducation que tu nous as donné, à Léopold et moi. Tu as toujours recherché notre épanouissement et à partager notre passion commune pour la montagne. Très tôt, tu nous as inculqué les valeurs du travail en nous poussant à donner plus, à viser l'excellence. Tu nous as invité à prendre nos décisions par nous-même, en pleine conscience, avant de nous soutenir sans hésitation. Saches que je suis heureux de te voir de nouveau épanouie. Trouve ici toute ma gratitude, JE T'AIME !

Papa,

Je te remercie pour le soutien que tu nous as toujours apporté, pour ta patience et pour tes innombrables conseils que je viens très souvent rechercher. Merci de nous avoir partagé si souvent ta culture, ta cuisine, tes photos argentiques, tes opéras et ta musique classique, ton goût pour le « beau » et de nous avoir permis de voyager autant. Trouve ici toute ma gratitude, JE T'AIME !

Léopold,

Mon petit frère, grand par l'esprit et la culture. Je te remercie d'avoir toujours cherché à me challenger. Je suis fier de ton parcours et de la personne que tu es. Amateur de Tarantino mais allergique à la chirurgie, j'espère que cette thèse ne te dégoutera pas. Je te remercie de ton aide pour les corrections en anglais et pour tes références en management. Je souhaite le meilleur pour ton épanouissement professionnel et personnel à Paris. JE T'AIME !

Nonno,

Ta capacité à t'adapter à ton environnement et à ton auditoire est un exemple ; costume cravate le matin, chasse et pêche le midi, montagne ou agriculture le soir. Je te suis reconnaissant de nous transmettre régulièrement ton amour pour le « pays de ton père ». Je te remercie de nous permettre de nous réunir en famille si souvent et d'être à l'origine de cette passion familiale qui nous unie : la montagne.

Papy,

Je te suis reconnaissant de m'avoir permis de t'accompagner dans tes travaux manuels à l'atelier et de m'avoir montré tes lames d'anapath dès mon plus jeune âge. Ta sagesse, ton intérêt pour mes découvertes et ton oreille attentive ont suivi mon parcours. Je vous remercie
Mamie et toi de m'avoir toujours invité à explorer le monde et à poser des questions. Vous avez
nourri ma curiosité et je vous en remercie.

Muche,

Le petit poisson pilote à bien grandi ... Je te remercie de l'exemple que tu es pour moi
au quotidien. Ton humanité et ton abnégation sont des modèles. Merci d'être aussi la plus
puérile des adultes.. et des enfants ! Merci pour toutes ces sorties skis et de mettre de la
compétition et des jeux partout. *Merci à Stephanie* de t'accompagner au quotidien.

Yann,

Merci de m'avoir bercé si souvent pour laisser dormir les parents. Merci pour les
souvenirs d'équitation. Merci pour les plus belles gamelles en hors-piste et les plus belles fautes
de carre. Merci pour ce gros câlin en 2019. *Merci à Magalie*, pour les bulles quand j'étais petit.

Cyrile,

Merci pour toutes ces tropéziennes et dorénavant ces tartes à la praline que tu t'astreints
à ramener à chaque repas de famille. *Merci à super Tata Valou*, pour tous les petits mots gentils
et bienveillants que tu nous glisses.

Jean Luc,

Merci de nous faire partager tes talents de peintre et tes réflexions philosophiques. *Merci*
*à Laura*, pour l'initiation au badminton dans le jardin puis sur les courts.

Anne Noelle,

Merci pour ton anglophilie, tes réflexions intellectuelles poussées et les nombreuses
heures de garderie. *Merci à Laurent* de m'avoir initié très jeune à ta passion pour le rugby.

A mes cousins, Maxime, Aristide, Arthur, Edouard, Eliott, Lancelot, Pacôme et Juliette

Merci pour les moments passés avec chacun d'entre vous ou ensemble.

A mon parrain, Phiphi,

Je te remercie pour l'exemple que tu es pour moi par ta simplicité, ton élégance, ta
générosité et ta convivialité. Tes deux garçons sont des forces de la nature au cœur aussi grand
que le tien.
A la famille Renaudineau,

Je vous remercie pour l'intégration à votre famille et pour votre bienveillance. Je vous suis reconnaissant de m'avoir fait autant apprécier Dijon, mais également la Vendée et Availles dorénavant.

A la famille Gabrielle, parce que vous êtes presque la famille

François, tu m'as amené le premier au bloc opératoire sur un cœur ouvert, tu m'as partagé tes passions pour la chirurgie et la cuisine, je t'en remercie. Ta gentillesse, ta bienveillance, ta patience, ton obstination sont autant de qualité que j'admire.

Hélène, tu m'as accueilli dans ton foyer, tu es ma seconde maman. Je te remercie de toujours avoir suivi mon parcours avec attention. Je te remercie des nombreux conseils que tu as pu me distiller au fil de ces années.

P-H, je te remercie d'avoir pu compter sur toi à Dijon en PACES puis lors de l'externat et pendant le concours. Tu as toujours été disponible, je t'en suis reconnaissant. Ta passion pour l'ophtalmologie et ton implication professionnelle sont des modèles. Je te souhaite le meilleur à ta famille et à toi.
A Élise,

La meilleure pour la fin ! Voilà 8 ans que tu me supportes avec mon caractère de cochon, mon impatience, ma bougeotte permanente, les études, les ECN, le départ pour Amiens (où tu m'as rejoint) puis les périoles lyonnais et parisiens entrecoupés de semestres étapes à Amiens ou Saint Quentin, sans oublier les DU, les examens et enfin cette thèse.

Tu es un soutien indéfectible et indispensable, sans toi, rien de tout cela n'aurait été possible. Tu es mon socle ! Merci pour nos fous rires, les kilomètres, le ski, nos voyages, nos gueuletons, les concerts, les cinémas, tous ces petits moments à deux (voire à trois avec notre Samara), ou accompagnés de nos amis !

Huit années d'amour avec la plus belle et la plus formidable des personnes sur Terre,

JE T'AIME !
## Abréviations

ALT : lambeau perforant antérolatéral de la cuisse.

ARM : Angiographie par Résonnance Magnétique.

CHU : Centre Hospitalier Universitaire.

DIEP : Lambeau abdominal perforant issu de l'artère épigastrique inférieure profonde.

EBM : Evidence Based Medecine.

MAV : Malformation Artério Veineuse.

OMS : Organisation Mondiale de la Santé.

PRP : Plasma Riche en Plaquettes.

PTAP : Lambeau perforant issu de l'artère tibiale postérieure.

TDAP : Lambeau perforant issu de l'artère thoraco-dorsale.

TPN : Thérapie par Pression Négative.

SCIP : Lambeau perforant issu de l'artère circonflexe iliaque superficielle.
Table des matières

<table><tr><td>I. Introduction</td><td>47</td></tr><tr><td>II. "L'entonnoir de la reconstruction"</td><td>51</td></tr><tr><td>A. Apprendre à définir son objectif</td><td>51</td></tr><tr><td>B. Analyser les facteurs limitants « intrinsèques »</td><td>53</td></tr><tr><td>1. Facteur limitant « intrinsèque » : Le patient</td><td>54</td></tr><tr><td>2. Facteur limitant « intrinsèque » : La perte de substance</td><td>55</td></tr><tr><td>C. Analyser les facteurs limitants « extrinsèques »</td><td>56</td></tr><tr><td>1. Facteur limitant « extrinsèque » : Le chirurgien</td><td>56</td></tr><tr><td>2. Facteur limitant « extrinsèque » : La technicité</td><td>56</td></tr><tr><td>3. Facteur limitant « extrinsèque » : Le temps</td><td>57</td></tr><tr><td>4. Facteur limitant « extrinsèque » : L'environnement</td><td>58</td></tr><tr><td>III. Guide pratique illustré au membre inférieur</td><td>63</td></tr><tr><td>A. Connaître ses classiques</td><td>63</td></tr><tr><td>B. Un lambeau à tout prix ?</td><td>63</td></tr><tr><td>C. Prévoir un plan B</td><td>65</td></tr><tr><td>D. Pensez multidisciplinaire</td><td>66</td></tr><tr><td>E. Touchez le patient !</td><td>67</td></tr><tr><td>F. Le tabac</td><td>68</td></tr><tr><td>G. Ne pas créer de séquelle !</td><td>68</td></tr><tr><td>H. L'échographie</td><td>71</td></tr><tr><td>I. Quel plan de dissection pour les lambeaux ?</td><td>73</td></tr><tr><td>J. Restez créatif !</td><td>73</td></tr><tr><td>IV. Discussion</td><td>75</td></tr><tr><td>V. Conclusion</td><td>79</td></tr><tr><td>VI. Bibliographie</td><td>81</td></tr><tr><td>VII. Résumé</td><td>88</td></tr></table>
# I. Introduction

Depuis Sushrut a, les connaissances anatomiques, les techniques chirurgicales et les
technologies disponibles en chirurgie plastique ont considérablement évoluées et se sont
démultipliées.¹ De nombreux auteurs ont alors cherché à hiérarchiser les techniques
chirurgicales pour « combler une perte de substance » afin de faciliter la décision thérapeutique.

En premier lieu, Mathes et Nahai proposent « l'échelle de la reconstruction » (Fig.1),
en 1982.² Cet algorithme classe les techniques de reconstruction par niveaux, tels des barreaux,
du plus simple au plus complexe. Ce concept séquentiel simple préconise ainsi l'indication la
moins risquée, chaque fois qu'elle est réalisable.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : "L'échelle de la reconstruction".²</figcaption></figure>

Par la suite, « l'ascenseur de la reconstruction » (Fig.2), présenté par Gottlieb et al. en
1994, intègre au modèle précédent la possibilité de passer directement au niveau nécessaire
pour obtenir le meilleur résultat, indépendamment du risque chirurgical.³ Grâce aux progrès
techniques et à leur reproductibilité, ce modèle qualitatif favorise la réflexion parallèle en
intégrant la créativité du chirurgien.⁴

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : "L'ascenseur de la reconstruction".³</figcaption></figure>
Devant l'essor de la microchirurgie et de l'expansion tissulaire, Mathes et Nahai suggèrent un second concept dénommé « le triangle de la reconstruction » (Fig. 3), en 1997.⁵ Cet algorithme place alors le chirurgien au centre de la décision de reconstruction entre lambeaux locaux, expansion tissulaire ou transfert libre, sans considérer la complexité technique. La décision dépend alors de l'expérience de l'opérateur, de ses habitudes et de sa capacité de jugement.⁶,⁷

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 : "Le triangle de la reconstruction".⁵</figcaption></figure>

Enfin « la matrice de la reconstruction » (Fig. 4), publiée en 2010 par Erba et al., est bâtie autour de trois axes : le risque chirurgical pour le patient, la complexité technologique et la complexité chirurgicale.⁸ Chaque point de cet espace tridimensionnel correspond au compromis à réaliser entre ces trois paramètres. Cependant, cet algorithme sophistiqué demeure complexe et reste critiqué en omettant la médecine fondée sur des faits, comme de nombreux algorithmes avant lui.⁹

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 4 : "La matrice de la reconstruction" appliquée à la reconstruction mammaire autologue.⁸</figcaption></figure>

Le nombre important de modèles de réflexion décrits puis modifiés suggère qu'aucun n'a fait l'unanimité. En effet, « combler la perte de substance » n'est plus l'unique objectif de la reconstruction. Avec l'évolution des connaissances médicales, de nouveaux impératifs sont à intégrer à la réflexion quotidienne comme la gestion du site donneur.¹⁰ De plus, les évolutions
sont également sociétales avec la mise en avant de la qualité de vie des patients et économiques
avec de nouvelles politiques de santé publique. Les techniques et l'expérience ne suffisent donc
plus à justifier une technique chirurgicale dans une prise en charge individualisée.¹¹ En réponse
à ce constat, nous proposons le concept de « l'entonnoir de la reconstruction ».
## II. “L’entonnoir de la reconstruction”

### A. Apprendre à définir son objectif

Selon la littérature, la reconstruction doit aboutir à un résultat fonctionnel et esthétique aussi proche que possible de l'état antérieur pour assurer au patient la meilleure qualité de vie.¹²,¹³ C'est la vision que nous devons conserver.

Or, la principale problématique en chirurgie plastique est l'évaluation du résultat : Quel est le critère de jugement d'un « bon » résultat ou d'un « beau » résultat ? Qu'est ce qui définit le « bon » ou le « beau » ? Qui les définit ? Qui les évalue ?

Si des critères d'évaluation fonctionnelle et esthétique existent, ces derniers restent hétérogènes et subjectifs. Le patient, l'opérateur et le système de santé sont tous concernés par la prise en charge pour des raisons variées. Le patient peut être amené à évaluer la reconstruction par le regard qu'il porte sur sa propre personne, mais également vis-à-vis de son entourage, de la société ou encore par le biais des réseaux sociaux. L'opérateur peut évaluer le résultat selon le succès de l'intervention, les suites opératoires ou les communications et photographies présentées en congrès. Enfin, le système de santé aura tendance à évaluer le résultat selon la durée du séjour, les coûts engendrés et l'impotence séquellaire résiduelle amenant le patient à reprendre, ou pas, ses activités professionnelles. Par conséquent, il est peu probable que le résultat satisfasse chacun d'entre eux.

Aucun des algorithmes suscités ne présentait les mêmes critères d'évaluation de l'objectif. « L'échelle de la reconstruction » n'évalue les techniques que sous le prisme de leur risque. « L'ascenseur de la reconstruction » s'affranchit de la complexité technique pour arriver au « meilleur » résultat. « Le triangle de la reconstruction » ne prend en compte que les capacités techniques du chirurgien. Enfin, « la matrice de la reconstruction » est un concept bien trop sophistiqué pour une utilisation quotidienne. Définir notre « objectif idéal » est l'étape initiale indispensable à notre mission de reconstruction. Cela clarifie notre raisonnement en recentrant nos choix. Nous définissons cet objectif, en considérant la totalité de l'arsenal thérapeutique décrit dans la littérature pour chaque binôme patient-chirurgien, autour de deux axes :

- L'objectif fonctionnel : penser à la fonction à reconstruire attendue par le patient.

- L'objectif esthétique : penser aux séquelles esthétiques pour le site receveur et le site donneur.
Pour exemple, la figure 5 illustre un cas de reconstruction dynamique du tendon d'Achille, déjà publié dans la littérature, où l'impératif fonctionnel était primordial pour ce chauffeur routier en activité, refusant toute prise en charge plus simple de couverture cutanée « palliative ».14 Quant à la figure 6, il s'agit d'un cas de reconstruction de perte de substance transfixiante de l'aile du nez, emportant la totalité de la sous unité, où l'impératif esthétique était essentiel. Le lambeau libre de la racine de l'hélix permettait une reconstruction des trois couches de la perte de substance nasale ad integrum en un seul temps avec des séquelles esthétiques minimes du site receveur, du site donneur et des cicatrices dissimulées dans les zones d'ombres du nez et de l'oreille. Afin de conserver la possibilité d'une reconstruction par lambeau nasogénien en cas d'échec, nous avions préservé le pédicule facial. De ce fait, l'anastomose du lambeau libre fut réalisée dans la région cervicale après pontage par un pédicule artérioveineux épigastrique inférieur profond. De plus, ce choix diminuait les séquelles esthétiques en évitant une cicatrice supplémentaire au sillon nasogénien pour favoriser une cicatrice cervicale moins visible au rebord basilaire comme la cicatrice du prélèvement du pontage masquée dans les sous-vestements.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 5 : Lambeau antéro-latéral de cuisse (ALT) composite avec une restitution ad integrum du tendon d'Achille. 5 - a : Perte de substance en préopératoire. 5 - b : Reconstruction à 1 an post-opératoire. 5 - c : ALT avec reconstruction du néo-tendon par fascia lata tubulisé</figcaption></figure>
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 6 : Lambeau libre de la racine de l'hélix avec pontage artérioveineux épigastrique inférieur profond pour une reconstruction de l'aile narinaire gauche. 6 - a : Perte de substance transfixiante de l'aile narinaire gauche, en sous unité esthétique, vue peropératoire. 6 - b : Résultat postopératoire précoce, vue de trois quarts. 6 - c : Résultat postopératoire précoce, vue de face. 6 - d : Lambeau de la racine de l'hélix anastomosé au pédicule épigastrique inférieur.</figcaption></figure>

Dans ces deux cas cliniques, nous avons pu réaliser « l’indication idéale théorique » tant en termes de fonction que de séquelles esthétiques, sans compromis. Malheureusement, « l’indication idéale » liée à cet « objectif idéal » ne sera pas réalisable chez tous les patients. Pour cette raison, après l’avoir clairement défini, cet « objectif idéal » va être déversé dans « l’entonnoir de la reconstruction » afin d’être adapté en fonction des facteurs limitants « intrinsèques » et « extrinsèques » rencontrés au cours de la prise en charge.

## B. Analyser les facteurs limitants « intrinsèques »

Le plus souvent, les premiers critères à prendre en compte sont connus du praticien puisque indissociables du patient, ce sont les facteurs que nous nommons « intrinsèques ». Classiquement, ce sont ces éléments qui définissent l’indication chirurgicale, la modifient ou la récusent. Nous estimons prendre en charge un patient dans sa globalité et ne pas traiter exclusivement une perte de substance. Nous considérons donc les facteurs intrinsèques dans cet ordre : le patient puis la perte de substance. Chaque facteur limitant intrinsèque est objectivement identifié par l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens paracliniques éventuels.
1. Facteur limitant « intrinsèque » : Le patient

L'environnement médical global du patient doit être considéré. Les antécédents chirurgicaux, les comorbidités, les intoxications, les lésions concomitantes et le risque anesthésique pour le patient nous permettent d'évaluer le contexte somatique.15,16 De plus, nous évaluons le contexte psychologique et la période d'impotence tolérée, sans oublier les capacités cognitives, l'âge (physiologique), la mobilité, l'environnement socio-économique ainsi que la motivation. Le patient est une personne entière et contextualisée, avec ses préférences, ses croyances, son environnement familial, social, professionnel et économique. Il doit être intégré dans sa prise en charge.17-19 En effet, ces critères concordent avec la définition de la qualité de vie de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme étant « la perception qu'a un individu de sa position dans la vie, dans le contexte du système culturel et de valeurs dans lequel il vit, et par rapport à ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses préoccupations ».20 L'adhésion du patient à son projet thérapeutique est un critère clé à évaluer pour la décision d'une technique de reconstruction par rapport à une autre.16

Chaque patient présente des impératifs différents. « L'indication idéale théorique » ne sera pas systématiquement « l'indication idéale pour le patient ». Par exemple, un agriculteur sans prévoyance ne pourra pas se permettre une reconstruction complexe du membre inférieur avec une durée de prise en charge supérieure à un an, au risque de se retrouver ruiné. Aboutir à l'indication d'amputation avec un appareillage pourrait être plus facilement accepté chez ce patient. A l'inverse, un salarié des services publiques, avec une activité de représentation importante, pourra se permettre une période d'inactivité plus longue. De plus, ses fonctions de représentation l'inviteront probablement à évaluer sa reconstruction vis-à-vis de ses collaborateurs ou des usagers. Les impacts psychologiques, sociaux, professionnels et économiques ne sont plus à négliger en reconstruction. En personnalisant la prise en charge, le patient nous impose son « indication idéale » avec ses facteurs « intrinsèques ».
## 2. Facteur limitant « intrinsèque » : La perte de substance

### a) La perte de substance elle – même

Les critères décisionnels classiques des algorithmes de reconstruction sont bien connus. Ils concernent les dimensions, la composition et la localisation de la perte de substance ainsi que les pédicules vasculo-nerveux à proximité.17,21-24 Nous sommes, par exemple, attentifs aux zones articulaires et aux éventuelles atteintes osseuses ou vasculaires nécessitant plus qu'un geste de couverture, modifiant notre indication.

### b) La périphérie de la perte de substance

L'état cutané au pourtour de la perte de substance (inflammation, œdème), l'absence de laxité cutanée locale ou de site autofermant loco-régional sont autant de facteurs limitants à intégrer à la réflexion. L'évaluation de la distance et de la qualité des vaisseaux ou des clusters de vaisseaux perforants à proximité est également indispensable dans l'éventualité d'un transfert pédiculé ou libre. L'échographie – doppler trouve ici son intérêt pour objectiver ces informations.

### c) Le site donneur

En miroir de celle effectuée pour la perte de substance, l'analyse est réalisée pour le site donneur. L'anatomie et la morphologie du patient sont à prendre en compte, notamment en cas de reconstruction par lambeau.25 La recherche de site donneur caché, autofermant et jugé disgracieux sont autant d'éléments qui nous amènerons à adapter notre indication. La longueur du pédicule d'un lambeau sera aussi une limite dans la sélection du site donneur et devra concorder avec la distance entre la perte de substance et le pédicule vasculaire le plus proche pour réaliser les anastomoses en cas de lambeau libre. De plus, le choix du lambeau peut dépendre de la localisation de la perte de substance pour optimiser la position du patient au bloc opératoire afin de réaliser une procédure en double équipe.24

L'adaptation de l'indication aux facteurs « intrinsèques » aboutit à « l'indication idéale pour le patient ». Néanmoins, d'autres critères influent la prise en charge sans qu'ils ne soient directement imputables au patient. Nous qualifions ces critères de facteurs « extrinsèques ».
### C. Analyser les facteurs limitants « extrinsèques »

Ces facteurs « extrinsèques » sont multiples et varient d'une situation à l'autre. Malgré nos efforts, nous ne sommes pas conscients de chaque facteur. De ce fait, il est fréquent d'en oublier. Nous privilégions donc intégrer à notre réflexion quatre facteurs extrinsèques omniprésents que sont le chirurgien, la technicité, le temps et l'environnement du système de santé. L'expérience permettra au praticien d'inclure à sa réflexion des facteurs extrinsèques additionnels.

#### 1. Facteur limitant « extrinsèque » : Le chirurgien

« Objectif idéal » devrait aller de pair avec chirurgien idéal, expérimenté, rapide, aux compétences complètes et multiples. Le chirurgien, de par ses capacités techniques, sa formation, sa conception de la reconstruction mais également son âge, est un facteur important dans la modalité de reconstruction choisie.²⁶⁻²⁹ L'arsenal thérapeutique n'est malheureusement pas toujours complet. Il va, de facto, influencer l'indication, qui dépend de ce que l'on sait faire, seul ou en équipe. Les équipes médicale et paramédicale peuvent influencer l'expertise du chirurgien, notamment en cas de visions divergentes des objectifs et des décisions nécessaires pour les atteindre.³⁰,³¹ De plus, la reconstruction est souvent une prise en charge multidisciplinaire, à l'image de l'ortho-plastique.²¹,³²,³³

Demander à un opérateur à l'expérience moindre de réaliser un lambeau perforant exigeant à l'image d'un lambeau libre perforant issu de l'artère circonflexe iliaque superficielle (SCIP) avec pontage artérioveineux du pédicule épigastrique inférieur peut augmenter le risque chirurgical et le temps opératoire. L'indication sera alors probablement revue à la baisse pour un lambeau musculocutané moins exigeant comme évoqué dans le cas clinique de la figure 8.

#### 2. Facteur limitant « extrinsèque » : La technicité

La chirurgie plastique reste une spécialité où le besoin en matériel sophistiqué est réduit. Le plus souvent, un bistouri et du fils suffisent. Cependant, l'objectif peut nécessiter certains éléments indispensables : système optique grossissant (microscope ou loupes binoculaires), imagerie (scanner ou échographe), fil microchirurgical voire super-microchirurgical, imprimante 3D, matrice dermique, appareil de surveillance microchirurgicale. Ce matériel a un coût pouvant limiter son accessibilité et nous amener à revoir notre objectif à la baisse.
Lors d'une mission humanitaire, les ressources à disposition sont souvent précaires, la gestion des complications et le suivi sont difficiles. L'indication sera alors très probablement revue à la baisse en faveur d'une technique nécessitant moins de ressources, plus fiable et reproductible à l'instar du lambeau sous – mental dans ses variantes étendue ou superétendue pour les séquelles de NOMA.³⁴

### 3. Facteur limitant « extrinsèque » : Le temps

Le temps est une limite à deux composantes en reconstruction. Premièrement, le temps peut être considéré comme le moment où la reconstruction est initiée dans le parcours du patient. Secondairement, le temps doit aussi être analysé comme le délai pour réaliser la reconstruction, c'est le temps à disposition.

#### a) Le moment de la reconstruction

Le moment de la reconstruction dépend des caractéristiques de la perte de substance mais également de son étiologie et des traitements complémentaires.

Historiquement, la couverture des fractures ouvertes se devait d'être précoce. De nos jours, il existe un changement de paradigme consécutif au développement de la thérapie par pression négative prolongeant le temps avant la couverture. Toutefois, les conduites à tenir dans ce contexte n'étant pas clairement établies, le moment de la reconstruction peut varier.³⁵,³⁶

Le moment de la reconstruction va aussi dépendre des différents impératifs liés à l'étiologie et à son diagnostic. Par exemple, les délais pour obtenir les résultats anatomopathologiques sont variables selon les techniques disponibles. De plus, des traitements antérieurs, concomitants ou ultérieurs peuvent être nécessaires selon l'étiologie. Ils influenceront l'indication de reconstruction de même que la séquence thérapeutique (reconstruction immédiate ou secondaire).¹⁹,³⁰,³¹ Par exemple, dans certaines situations oncologiques, la modalité de reconstruction peut varier selon le degré d'urgence à instaurer les traitements adjuvants ou selon les traitements néoadjuvants déjà reçus.

#### b) Le délai de la reconstruction

La technicité et les coûts matériels d'une reconstruction peuvent limiter son accessibilité. Cependant, l'accessibilité peut également être une limite temporelle. Le temps opératoire, la disponibilité des salles d'interventions et du personnel ne peuvent être occultés
de notre réflexion, quels que soient le lieu et le mode d'exercice. Malheureusement, nous pouvons envisager une option plus simple ou moins conventionnelle, non pas pour des raisons techniques, mais pour des contraintes temporelles.

Par exemple, réaliser une reconstruction complexe tel le lambeau de la racine de l'hélix avec pontage artérioveineux (Fig. 6) demande du temps opératoire. Or, les lésions de l'aile du nez sont fréquentes, notamment en cancérologie cutanée. Par conséquent, réaliser cette « intervention idéale » chez chaque patient occuperait la totalité des plages opératoires. Cela diminuerait le nombre de patients pris en charge et les délais avant reconstruction. Ainsi, notre accessibilité au bloc opératoire et la gestion du temps opératoire disponible peut amener le chirurgien à réaliser cette reconstruction dans quelques cas très sélectionnés. Concernant les autres patients, l'indication sera révisée pour favoriser une reconstruction locale moins chronophage.

### 4. Facteur limitant « extrinsèque » : L'environnement

L'environnement professionnel du chirurgien (équipe, mode et lieu d'exercice) influence les ressources à sa disposition et donc ses indications.²⁶,²⁹⁻³¹ Les ressources peuvent concerner la période préopératoire (imagerie, optimisation médicale), la période peropératoire (moyens matériel, humain, ou temporels) ou la période postopératoire (rééducation, optimisation médicale).²³,³¹ Chaque modalité de la reconstruction doit donc être analysée d'un point de vue chronologique et économique selon les ressources allouées par le système de santé. Cela inclut également les durées et les coûts estimés d'hospitalisation, de chirurgie, de soins jusqu'à cicatrisation, de rééducation, de retour « à la vie normale » ou au travail.²³,³¹,³⁷ Effectivement, la qualité d'une prise en charge est liée aux coûts et aux délais accordés par l'environnement. Cette dynamique entre « Qualité – Coûts – Délais » est bien connue en gestion de projet et modélisée sous la forme d'un triangle (« The Iron Triangle »), représenté par la figure 7. La modélisation triangulaire suppose que les variables sont interdépendantes. Accroitre ou décroitre une des trois variables a systématiquement un impact les autres variables et la finalisation du projet. Ainsi mener un projet rapidement et à faible coût diminuera la qualité du projet pour conserver l'équilibre du triangle. A l'inverse, augmenter la qualité d'un projet nécessite d'augmenter les coûts et les délais. Or, le chef de projet est dépendant des ressources qui lui sont accordés pour mener à bien sa mission.³⁸⁻⁴⁰
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7 : Le triangle de la gestion de projet.³⁸</figcaption></figure>

Il existe un parallélisme évident avec le monde médical et la chirurgie. En effet, certaines équipes peuvent réaliser des reconstructions complexes par lambeau libre au membre inférieur en urgence.⁴¹ Cette chirurgie nécessite du temps et rend indisponible le bloc opératoire pour réaliser d'autres urgences. Par conséquent, l'environnement dans lequel évolue ces équipes est favorable à ces prises en charges de qualité, très certainement en permettant aux autres équipes de bénéficier de salles opératoires supplémentaires pour réaliser leurs urgences, dans le même temps. De même, l'amputation précoce a longtemps été considérée comme une prise en charge rapide et à moindre coût. Cependant, l'étude « Lower Extremity Assessment Project » a démontré qu'elle était assortie à moins d'années de vie ajustées sur la qualité comparée à la reconstruction du membre inférieur.⁴²

Le cas clinique de la figure 8 illustre l'impact de ces facteurs « intrinsèques » et « extrinsèques ». Cette patiente de 47 ans présentait un carcinome de Merkel de la face latérale du genou gauche qui nécessitait une reprise élargie des marges d'exérèse. Devant la localisation articulaire de la perte de substance, « l'objectif idéal » était fonctionnel pour couvrir l'articulation, sans en limiter les amplitudes mais également esthétique pour cette localisation exposée aux regards. « L'indication idéale théorique » était un lambeau libre perforant fin avec un site donneur masqué au regard d'autrui. Le principal facteur limitant « intrinsèque » était anatomique avec une perte de substance pour laquelle les vaisseaux les plus proches sont situés au creux poplité pour la réalisation des anastomoses. « L'indication idéale pour la patiente » aurait pu être un lambeau perforant fin, camouflable, avec une longueur de pédicule suffisante ou avec pontage artérioveineux supplémentaire. Il existait plusieurs facteurs limitants « extrinsèques ». Le premier était lié à l'opérateur. Avec un opérateur idéal, l'indication d'un lambeau libre inguinal de SCIP avec pontage artérioveineux du pédicule épigastrique inférieur
et anastomosé au creux poplité était envisageable. Cette indication très technique n'aurait laissé que des cicatrices masquées dans les sous-vêtements tout en remplissant les objectifs fonctionnels et esthétiques au site receveur. Dans l'hypothèse d'un opérateur moins expérimenté, la solution aurait pu être revue à la baisse avec un lambeau libre musculocutané au pédicule plus long, dans le but également de diminuer le risque chirurgical et de ne pas allonger la durée opératoire. Les autres facteurs « extrinsèques » étaient liés au délai avant la radiothérapie adjuvante, mais également liés à la programmation rapide de cette chirurgie, surajoutée à un programme déjà défini. Nous devions optimiser notre temps opératoire. Le site donneur devait donc être accessible en décubitus latéral, position chirurgicale de la patiente, et si possible permettre un geste en double équipe, tout en présentant la plus faible morbidité. Après analyse de tous ces facteurs, un lambeau libre perforant issu de l'artère thoraco-dorsale (TDAP) fut réalisé. C'était « l'indication personnalisée pour la patiente dans son lieu de prise en charge à un instant donné ».

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 8 : Reconstruction par lambeau libre perforant issu de l'artère thoraco-dorsale après exérèse oncologique de la face latérale du genou. 8 - a : Dessins préopératoires de l'exérèse tumorale. 8 - b : Dessins préopératoires du lambeau perforant issu de l'artère thoraco-dorsale (TDAP). 8 - c : Aspect postopératoire de la reconstruction.</figcaption></figure>
Ainsi après avoir défini « l'objectif idéal » et « l'indication idéale théorique » issue de l'arsenal thérapeutique complet, nous avons adapté notre indication à chaque facteur limitant « intrinsèque » pour identifier « l'indication idéale pour le patient ». Après l'adaptation de cette indication aux facteurs limitants « extrinsèques », « l'entonnoir de la reconstruction » nous permet de définir « l'indication personnalisée pour le patient, dans un lieu défini, à un instant donné de la prise en charge » (Fig. 9).

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9 : « L'entonnoir de la reconstruction ».</figcaption></figure>
### III. Guide pratique illustré au membre inférieur

Cet algorithme théorique demande un effort intellectuel pour intégrer toutes les options thérapeutiques disponibles et définir « l'indication idéale ». Cet effort est d'autant plus fastidieux, qu'en pratique, l'indication n'aboutira pas nécessairement à cause des facteurs « intrinsèques » et « extrinsèques ».

Par ailleurs, chaque région anatomique présente des spécificités en reconstruction qui ne sont pas généralisables dans cet algorithme. Par conséquent, dans un but pédagogique, nous présentons dix principes à se remémorer en reconstruction et illustrés au membre inférieur.

#### A. Connaître ses classiques !

Trop souvent, nous cherchons à appliquer la dernière technique décrite ou la dernière technique à la mode. Alors, les techniques classiques ou historiques sont oubliées et ne sont pas enseignées aux plus jeunes, à l'image des lambeaux tubulés, du lambeau de Dufourmentel ou du lambeau-greffe abdominal de Colson.43 De plus, les dernières techniques publiées sont régulièrement des modifications de ces techniques anciennes grâce aux progrès et aux connaissances anatomiques, comme les lambeaux perforants (à l'instar du lambeau musculocutané de grand dorsal devenant le lambeau TDAP ou du lambeau inguinal devenant le lambeau de SCIP). La connaissance de ces techniques permet la compréhension des techniques les plus récentes. Mais elle permet également de se sortir de situations plus périlleuses, à la condition de les intégrer à nos options thérapeutiques dès l'initiation de notre réflexion.

Bien entendu, une équipe entrainée à la microchirurgie privilégiera le lambeau libre quand elle l'estimera nécessaire. Selon notre expérience, nous privilégions une reconstruction par lambeau libre à chaque fois que la fermeture du site donneur d'un lambeau pédiculé nécessiterait une greffe de peau, avant analyse des facteurs limitants intrinsèques et extrinsèques. De plus, une des valeurs ajoutées du lambeau libre est qu'il n'empêche pas la réalisation d'un lambeau pédiculé classique, en cas d'échec (Fig. 11 et 13).

#### B. Un lambeau à tout prix ?

Nous considérons donc, dès la phase initiale de notre réflexion, l'intégralité des techniques de reconstruction existantes. Notre réflexion ne privilégie pas la solution la plus technique ou la plus sophistiquée en première intention. Dans ce sens, les premiers barreaux de
« l'échelle de la reconstruction » ne doivent pas être oubliés. Ainsi, la cicatrisation dirigée, la greffe de peau, l'amputation font partie intégrante de notre arsenal thérapeutique, tout comme le Plasma Riche en Plaquettes (PRP), la Thérapie par Pression Négative (TPN), les greffes adipocytaires ou encore les substituts dermiques. Nous préférons prôner la meilleure solution pour un patient et l'adaptation. Toute décision se doit d'être justifiée et sécurisée par une alternative en cas d'échec.

Le cas clinique, illustré par la figure 10, concerne un patient, cycliste de bon niveau, adressé à notre centre pour correction secondaire d'une reconstruction de la face postérieure de la jambe droite. Plusieurs années auparavant, le patient avait présenté une perte de substance reconstruite à l'aide d'un substitut dermique et d'une greffe de peau après application de « l'échelle de la reconstruction ». Cette reconstruction responsable d'adhérences profondes avait causé une perte de mobilité de la cheville et un abandon du cyclisme. Jeune et sportif, la composante fonctionnelle était primordiale dans « l'objectif idéal » défini. Deux indications furent envisagées : des greffes adipocytaires avec fasciotomies itératives en ambulatoire ou un lambeau libre perforant avec une hospitalisation prolongée. Considérant l'éloignement géographique de son domicile, le patient préférait une hospitalisation et une intervention unique plutôt que plusieurs longs trajets répétés, ce qui nous amena à sélectionner ensemble un lambeau libre perforant antérolatéral de la cuisse (ALT).

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 10 : Lambeau libre antéro-latéral de cuisse pour correction secondaire d'une face postérieure de jambe. 10 - a : En préopératoire, greffe de peau adhérente à la face postérieure de la jambe. 10 - b : Dessin de l'ALT centré sur la perforante après échographie doppler en chambre. 10 - c et 10 - d : Aspects post-opératoires du site receveur (c) et du site donneur (d), une simple cicatrice à la cuisse, moins disgracieuse qu'une prise de greffe de peau.</figcaption></figure>
C. Prévoir un plan B !

Face à toute situation, il existe un risque de se tromper ou de rencontrer l'échec. L'échec
doit faire partie de notre réflexion. Nous nous imposons de définir un plan B, en cas d'imprévu.
Dans ce sens, intégrer dès le début de notre réflexion la totalité des options thérapeutiques
existantes reste un prérequis indispensable.

Dans le cas clinique de la figure 11, déjà publié dans la littérature, le patient présentait une perte de substance consécutive à l'exérèse d'une malformation artério veineuse (MAV) du pied droit.44 « L'indication idéale théorique » était un lambeau libre de SCIP. Malheureusement, ce patient de 28 ans présentait une intoxication tabagique active contre indiquant la technique de lambeau libre. Cela nous aurait amené à revoir notre indication à la baisse pour définir « l'indication idéale pour le patient ». Cependant, nous lui avions proposé un sevrage tabagique sur 4 semaines à minima avant réalisation de la reconstruction par lambeau libre de SCIP. Une alternative moins technique de reconstruction aurait été la réalisation d'un lambeau pédiculé neuro – cutané sural. Malheureusement, la séquelle esthétique aurait été double avec la nécessité d'une greffe de peau pour le site donneur et les stigmates cicatriciels de son prélèvement. Cependant, nous conservions cette option « classique » en cas d'échec de notre lambeau libre. De ce fait, la préservation de la vascularisation du lambeau neuro – cutané sural à pédicule distal devait être anticipée. Nous avions donc décidé de réaliser les anastomoses microchirurgicales en termino – terminales sur le pédicule plantaire externe. Ainsi le pédicule tibial postérieur a été préservé en proximal de toute complication liée aux anastomoses et le lambeau pédiculé neuro – cutané sural peut encore être réalisé.
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 11 : Reconstruction par un lambeau libre de SCIP, après exérèse d'une malformation artério veineuse du talon. 11 - a : Perte de substance et exposition des vaisseaux receveurs. 11 - b : SCIP sur mesure avant sevrage. 11 - c : Aspect post - opératoire du talon à 1 an. 11 - d : Séquelle du site donneur inguinal à 1 an.</figcaption></figure>

D. Pensez multidisciplinaire !

Il existe une démultiplication des spécialités chirurgicales avec des opérateurs qui se surspezialisent. Or, les reconstructions en chirurgie plastique sont souvent multidisciplinaires. En effet, il est fréquent que nos confrères chirurgiens d'organe nous confient leur patient et non un tissu (peau, muscle, os, etc). C'est pourquoi la culture chirurgicale vaste et la réflexion multi - disciplinaire est indispensable, à l'image de l'ortho – plastique. Cela nous permet de ne pas uniquement considérer la couverture cutanée et la prouesse technique. Elle nous permet d'avoir un langage commun et de préciser l'objectif commun le plus pertinent pour le patient, en intégrant d'autres facteurs à notre réflexion et en incorporant les corps de métiers qui collaborent avec chaque spécialité.

La figure 12 illustre un cas de reconstruction ortho-plastique consécutif à une fracture ouverte du tiers moyen de la jambe droite. Afin d'adapter « l'objectif idéal » fonctionnel et esthétique dans ce cas clinique, il est nécessaire de connaître et de comprendre la prise en charge conjointe de nos confrères orthopédistes et leurs impératifs. La reconstruction choisie ne devait pas entraver la mise en place et la gestion du fixateur externe. Elle devait aussi pouvoir être soulevée de nouveau à distance si un nouveau geste osseux était nécessaire. « L'objectif idéal » était la couverture de l'exposition osseuse, pour prévenir l'infection osseuse, tout en évitant l'adhérence de la reconstruction aux structures sous-jacentes, afin de ne pas limiter l'extension de la cheville. Bien entendu, chez cette jeune femme, l'objectif était également esthétique. La
patiente souhaitait le moins de stigmate cicatriciel devant cette localisation exposée au regard d'autrui. Avec un excès cutanéo – adipeux abdominal jugé disgracieux, « l'indication idéale pour la patiente » était la réalisation d'un lambeau libre abdominal perforant issu de l'artère épigastrique profonde (DIEP), avec un bénéfice secondaire et des cicatrices masquées. En l'absence de facteur limitant extrinsèque, ce fut la reconstruction réalisée.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 12 : Reconstruction par lambeau libre abdominal de DIEP, après une fracture complexe de la jambe. La patiente conserve le bénéfice secondaire abdominal si échec. L'équipe d'orthopédie conserve la possibilité de soulever de nouveau ce lambeau si besoin. 12 - a : Résultat précoce au site donneur. 12 - b : Résultat précoce au site receveur. 12 - c : Résultat à distance au site donneur. 12 - d : Résultat à distance au site receveur.</figcaption></figure>

### E. Touchez le patient !

La recherche d'un site jugé disgracieux passe par l'interrogatoire mais également par l'examen clinique. Ce dernier se concentre sur un éventuel site donneur, sans omettre le site receveur lié la perte de substance. Ainsi une analyse de l'épaisseur et de la laxité cutanées de même que leur concordance est impératif. Elle ne peut pas se faire uniquement sur des photographies !

La correction secondaire de reconstruction de la figure 13 illustre cet impératif. A distance de sa reconstruction après exérèse d'un mélanome du talon droit, la patiente présentait des ulcérations douloureuses de la greffe de peau. Une solution adaptée aurait pu être la réalisation d'un lambeau pédiculé neuro – cutané sural avec greffe du site donneur, dont les stigmates esthétiques seraient discutables. Par ailleurs, jugeant son abdomen disgracieux, nous aurions pu réaliser un lambeau libre abdominal de DIEP, pour améliorer le site donneur. Cependant ce lambeau serait resté épais malgré un prélèvement fin, en comparaison au site
receveur. Nous avions donc opté pour un lambeau libre inguinal de SCIP intégré dans le dessin d'une mini abdominoplastie. Cela nous a permis de symétriser le site donneur, de faire bénéficier la patiente d'une correction de ce site donneur jugé disgracieux, tout en masquant les cicatrices dans les sous-vêtements. Nous conservions également la possibilité de réaliser le lambeau pédiculé neuro – cutané sural, en cas d'échec.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 13 : Lambeau libre de SCIP pour correction secondaire, à distance d'une greffe du talon droit. 13 - a :
Reconstruction initiale par greffe de peau (exérèse initiale de mélanome du talon droit). 13 - b : Dessin préopératoire du SCIP inclus dans le dessin de l'abdominoplastie, après repérage échographie-doppler. 13 - c :
Résultat post-opératoire à distance du talon droit. 13 - d : Résultat post - opératoire immédiat du site donneur avec bénéfice secondaire.</figcaption></figure>

F. Le tabac.

Juger de l'implication d'un patient dans son projet thérapeutique est primordial mais souvent subjectif. Or, nous connaissons l'impact négatif de l'intoxication tabagique dans les processus de cicatrisation, facteur d'échec identifié des lambeaux. Par conséquent, nous demandons un sevrage tabagique pendant au moins quatre semaines avant le geste chirurgical à nos patients, excepté en situation d'urgence ou semi – urgence. Cet arrêt est également un critère objectif pour évaluer l'implication et la motivation de nos patients.

G. Ne pas créer de séquelle !

Notre choix thérapeutique ne doit pas entrainer de séquelle, ou aggraver l'état du patient, voire il doit l'améliorer. Nous privilégions toujours une zone donneuse auto – fermante (Fig. 14). En cas d'échec, la seule séquelle esthétique sera la cicatrice du site donneur. De plus, nous
recherchons toujours à placer au mieux nos cicatrices. Nous sommes donc systématiquement à la recherche d'une zone anatomique jugée disgracieuse par le patient. Nos lambeaux sont réalisés dans cette zone anatomique, pour conserver un bénéfice secondaire en cas d'échec (Fig. 12 et 13). Par ailleurs, cette localisation peut être le site donneur de greffe. De surcroit, en cas de nécessité de pontage vasculaire, nous privilégions le prélèvement de pédicule épigastrique inférieur pour l'absence de séquelle fonctionnelle, sa cicatrice discrète masquée dans les sous-vêtements et la possibilité de ponter une artère et deux veines, en pouvant adapter le calibre.

En l'absence de site auto-fermant, nous privilégions un lambeau musculaire avec greffe de peau en deux temps, ou alors une transposition différée après autonomisation, comme l'illustrent les figures 15 et 16. En effet, cela nous permet de fiabiliser notre reconstruction et de reconstruire le site donneur au plus tôt. En cas d'échec, nous ne sommes pas confrontés à la gestion simultanée de deux pertes de substances, dont une d'origine iatrogène.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 14 : Reconstruction d'une exposition tibiale chronique par un lambeau en V-Y auto-fermant et fiabilisé sur une perforante, plutôt qu'un lambeau en hélice avec greffe du site donneur. 14 - a : Schématisation du lambeau perforant issu de l'artère tibiale postérieure (PTAP) réalisable en hélice. 14 - b : Aspect post-opératoire immédiat du lambeau en V-Y fiabilisé sur ce même vaisseau perforant. 14 - c : Aspect post-opératoire à distance.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 15 : Couverture de fracture ouverte tibiale gauche par lambeau de PTAP en hélice avec autonomisation. 15 - a : Dessin préopératoire après repérage échographie - doppler. 15 - b : Prélèvement de lambeau PTAP isolé sur sa perforante. 15 - c : Lambeau PTAP remis en place pour autonomisation. 15 - d : Parage de l'exposition osseuse et mobilisation du lambeau PTAP. 15 - e : Conformation en hélice du lambeau de PTAP avec portion distale couvrant l'exposition osseuse. 15 - f : Résultat post-opératoire immédiat.</figcaption></figure>
Le cas clinique de la figure 16 illustre l'intérêt de « l'entonnoir de la reconstruction ». Ce patient présentait une exposition osseuse sur plaie chronique. « L'objectif idéal » était la couverture de cette exposition pour sauver la jambe de l'infection tout en minimisant les stigmates cicatriciels. « L'indication idéale » associée aurait été un lambeau libre perforant fin dont le site donneur serait dissimulable. Malheureusement, ce patient présentait un état général fragile, surajouté à un diabète et une artériosclérose. De plus, l'état local était marqué par une dermite ocre péri lésionnelle, signe d'une insuffisance veineuse chronique, et il n'existait aucun site donneur auto-fermant à proximité. Après analyse des facteurs limitants « intrinsèques », « l'indication idéale pour le patient » semblait être la réalisation d'un lambeau perforant en hélice issu de l'artère tibiale postérieure (PTAP). Cependant, en cas d'échec, nous nous serions retrouvés avec une perte de substance du site donneur mais également avec une importante perte de substance du site receveur. En effet, le débridement aurait été réalisé et le site donneur n'aurait pas été pas auto-fermant. Afin de ne pas aggraver l'état du patient, nous avions réalisé une prise en charge en deux temps. Le premier temps avait consisté à autonomiser le lambeau, greffer le site donneur et reposer le lambeau sans toucher au site receveur. Dès lors, si le lambeau n'avait pas survécu, la greffe étant réalisée, nous n'aggravions pas l'état du patient et une nouvelle stratégie aurait pu être envisagée. Le parage et la cure du foyer infectieux ne furent réalisés qu'à 48h, en même temps que la transposition secondaire du lambeau. En absence de facteur limitant « extrinsèque », cette stratégie devint « l'indication personnalisée pour le patient, dans un lieu défini, à un instant donné de la prise en charge ».

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 16 : Reconstruction par lambeau en hélice PTAP autonomisé et greffe dans le cadre d'une ostéite chronique de la jambe. 16 - a : Ostéite chronique du tibia droit avec perte de substance et dessins du lambeau PTAP après repérage écho - doppler. 16 - b : Prélèvement du PTAP. 16 - c : Greffe de peau mince concomitante du site donneur. 16 - d : PTAP repositionné sur le site donneur greffé pour autonomisation. 16 - e : Parage à 48h après lambeau PTAP fiabilisé par autonomisation. 16 - f : Résultats post - opératoires à distance.</figcaption></figure>
H. L'échographie.

En plus de l'évaluation des pertes de substances, certaines techniques de reconstruction comme les lambeaux perforants peuvent nécessiter un bilan d'imagerie préopératoire.³⁰,⁴⁵ L'angioscanner ou l'angiographie par résonnance magnétique (ARM) couplés au doppler acoustique constituent le gold-standard pour de nombreuses équipes.⁴⁶,⁴⁷ Concernant notre équipe, l'échographie doppler est supérieure aux autres techniques d'imagerie dans le planning préopératoire et le repérage des vaisseaux perforants.²³,⁴⁸,⁴⁹ Les principaux avantages de l'échographie-doppler incluent : son caractère non invasif et non irradiant, sa résolution spatiale et son analyse fonctionnelle hémodynamique, multisite, en temps réel qui en fait une technologie portative au coût accessible et ne présentant pas de contre-indication.⁵⁰⁻⁵⁶ Une fois formé, l'opérateur peut réaliser lui-même l'examen au bloc opératoire, patient installé dans la position de la chirurgie (Fig. 17 et 18). Les inconvénients principaux de cette technique de repérage sont son caractère opérateur-dépendant et sa courbe d'apprentissage.⁵⁷⁻⁵⁹ Avec cette technologie, nous ne sommes plus obligés de suivre des techniques de prélèvement systématisées et nous pouvons nous adapter en fonction des variations anatomiques découvertes chez le patient pour disséquer au plus proche du pédicule vasculaire dans le but de limiter les séquelles (Fig. 20). L'avènement de l'échographie doppler en chirurgie plastique fut un évènement disruptif dans notre spécialité. Nous pouvons nous assurer de la présence et de la qualité d'un vaisseau dans n'importe quelle région anatomique, même en urgence, quelles que soient les conditions locales. Dans notre spécialité, se former à cet exercice nous semble aujourd'hui être un prérequis indispensable. A l'image du stéhoscope, toujours dans la blouse du médecin, tout chirurgien plasticien devrait avoir, dans sa poche, un échographe doppler. Ce « stéhoscope du chirurgien plasticien » est la meilleure représentation de notre réflexion, dont le pilier central est l'adaptabilité.
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>**Figure 17** : Repérage préopératoire par échographie des perforantes d'un lambeau antéro-latéral de cuisse (a) et exploration du niveau d'anastomose selon l'aspect des vaisseaux receveurs tibiaux antérieurs au bloc opératoire (b et c) permettant de choisir le lambeau présentant la longueur de pédicule adéquate.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>**Figure 18** : Reconstruction d'une plaie chronique de la jambe avec exposition osseuse par ALT libre controlatéral. 18 - a : Plaie chronique de la face antérieure de la jambe droite. 18 - b : Aspect post - opératoire du site receveur à distance. 18 - c : Aspect post - opératoire à distance du site donneur. 18 - d : Dessins préopératoires de l'ALT après repérage des perforantes.</figcaption></figure>
I. Quel plan de dissection pour les lambeaux ?

Lors d'un prélèvement de lambeau perforant, une décision doit être prise pour définir son plan de dissection (Fig. 19). Comme souvent, il n'y a pas de « meilleure » technique. Chacune présente ses avantages et ses inconvénients comme présenté par Kwon et al.⁶⁰,⁶¹

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 19 : Les caractéristiques de cinq plans de dissection sont illustrées. Même si la circulation peut être sacrifiée au fur et à mesure que le plan d'élévation s'amincit, la circulation vers le lambeau peut être compensée par d'autres structures vasculaires permettant une perfusion adéquate pour répondre à la demande métabolique du lambeau.⁶⁰</figcaption></figure>

J. Restez créatif !

Ces principes nous permettent aussi de rester créatifs dans nos reconstructions.

En effet, l'autonomisation prévue n'est pas toujours nécessaire, grâce à l'apport de l'échographie au bloc opératoire comme dans ce cas de pseudarthrose de la cheville droite reconstruit par lambeau PTAP en hélice (Fig. 20). Le vaisseau perforant présentait une émergence à proximité de la perte de substance, suivie d'un cheminement courbe dans le tissu sous-cutané. Cela nous permet de fiabiliser la distalité de la palette cutanée en adaptant le dessin pour inclure ce trajet et ainsi nous adapter à l'anatomie.

De même, concernant le cas clinique de la figure 21, après avoir récusé un lambeau libre, nous aurions pu réaliser deux lambeaux en hélice. Cependant, la patiente présentait un
excès cutanéo-adipeux disgracieux de la face interne de la cuisse avec une indication de cruroplastie. Nous avions alors retenu la réalisation d'un lambeau d'avancement en V-Y de cet excédant cutanéo-adipeux, fiabilisé sur un vaisseaux perforant repéré, afin de couvrir la perte de substance et améliorer l'aspect esthétique de la cuisse.

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 20 : Reconstruction d'une pseudarthrose de la cheville droite par un lambeau PTAP en hélice, sur mesure après échographie - doppler. 20 - a : Pseudarthrose de cheville droite avec perte de substance cutanée, dessins préopératoires adaptés à la perforante repérée avec un long trajet sous - cutané. 20 - b : Prélèvement du lambeau de PTAP avant parage. 20 - c : Conformation en hélice du lambeau PTAP avant parage. 20 - d : Résultats post - opératoires à distance.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 21 : Reconstruction de la face médiale du genou droit par un lambeau d'avancement en V-Y de la face interne de cuisse fiabilisé sur un vaisseau perforant. 21 - a : Perte de substance de la face médiale du genou droit et dessins préopératoires de deux lambeaux en hélice plus petits réalisables. 21 - b : Lambeau d'avancement en V-Y de l'excédent cutanéo-adipeux de la face médiale de cuisse, fiabilisé sur un vaisseau perforant. 21 - c : Résultat postopératoire immédiat de face. 21 - d : Résultat pos opératoire immédiat de profil.</figcaption></figure>
IV. Discussion

Selon Edgard Morin, la connaissance ne doit pas être amoindrie, cloisonnée, elle se doit d'être appréhendée dans tout ce qu'il y a de singulier tout en prenant en compte l'ensemble de ce qui la compose, univers intérieur et extérieur de l'être humain.⁶²,⁶³ Les algorithmes comme « l'échelle de la reconstruction » en simplifiant la réflexion sont responsables d'une réduction de l'information. Ainsi, « l'entonnoir de la reconstruction » s'il est réalisé devant chaque situation clinique, permet de se remémorer la totalité des options thérapeutiques à disposition, des plus « historiques » aux plus « avant – gardistes ». Il évite donc de rester piéger dans le carcan de ses habitudes. De plus, les critères d'évaluation du résultat sont clairement établis avec la définition de « l'objectif idéal ». Par ailleurs, cet algorithme permet de traiter la totalité des informations nécessaires à la prise en charge de chaque patient par l'analyse des facteurs « intrinsèques » et des facteurs « extrinsèques ». « L'entonnoir de la reconstruction » permet donc de progresser en pleine conscience et de s'adapter pour trouver « l'indication personnalisée pour le patient dans son lieu de prise en charge à un instant donné » en accord avec les principes d'Edgard Morin. L'intérêt est essentiellement pédagogique ! En effet, cette démarche, que nous avons tenté de systématiser, est réalisée souvent inconsciemment par le chirurgien. Les étudiants ne voient alors que le raccourci entre une perte de substance et une technique opératoire, occultant la complexité de cette prise de décision. Ainsi, appliquer systématiquement cet « entonnoir de la reconstruction » permet de prendre conscience que la technique choisie l'a été non pas parce qu'elle est la meilleure, mais parce qu'il s'agit du meilleur compromis ici et maintenant.

Pour reprendre Wong et al., en simplifiant et systématisant la réflexion, « l'échelle de la reconstruction » permet son apprentissage et facilite sa transmission.⁶⁴ Elle permet une sécurité et une reproductibilité dans 95% des prises en charges, à l'instar des recommandations comme rapporté par Issel et al.⁶⁵,⁶⁶ Toutefois, nous désirons prendre soin de chaque patient, dont les 5% écartés par la normalisation avec leur risque d'échec associé. S'affranchir du catéchisme de la chirurgie plastique, représenté par l'enseignement de l'échelle de la reconstruction, nécessite une vision holistique et dynamique des reconstructions, illustrée par notre réflexion. Tout comme Freshwater et al., nous pensons que les algorithmes en chirurgie plastique, sont des constructions statiques apportant une fausse sensation de sécurité au novice, le conduisant à une réflexion systématique, inhibant l'indépendance et la créativité.⁶⁷ Cependant seule notre sensibilité artistique nous permet d'innover et de surpasser ce risque d'échec. Ceci est l'essence même de notre spécialité.
De nos jours, notre exercice est basé sur la médecine fondée sur les preuves ou « EBM ».
C'est l'utilisation consciente, explicite et judicieuse des meilleures preuves dans la prise en
charge des patients. Ces preuves issues de publications nationales ou internationales aboutissent
à la réalisation de recommandations après revue de la littérature ou méta – analyses. Les
données inclues dans ces publications sont souvent contrôlées et restreintes pour en faciliter le
recueil, l'analyse et l'application ultérieure. Or, le nombre de publications ne cesse de croître,
multipliant les sources et les recommandations, sans apporter, bien souvent, de preuve claire et
irrévocable en vie réelle, notamment en chirurgie. Selon Sackett et al., l'EBM n'est pas que la
littérature mais un savant mélange entre l'expérience clinique, les meilleurs niveaux de preuves
publiés et le patient.⁶⁸ Ces trois paramètres forment le triangle (« The Iron Triangle ») appliqué
aux soins médicaux primaires (Fig. 22).⁶⁵,⁶⁶

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 22 : Le triangle des soins médicaux primaires.⁶⁶</figcaption></figure>

Celui – ci présente toutefois plusieurs paradoxes rapportés par Issel et al., dont celui des recommandations « statiques » issues d'une littérature florissante et de connaissances en évolution perpétuelle. Le second paradoxe concerne l'expertise professionnelle, elle est une garantie contre l'utilisation rigide des recommandations et autres guides de pratique.⁶⁵,⁶⁶ Cette expérience clinique, initialement dédiée à l'évaluation globale du patient, s'est orientée vers une compréhension et une utilisation des technologies de pointe. De plus, cet atout individuel est souvent appréhendé comme un capital intellectuel institutionnel. Enfin, le dernier paradoxe concerne le patient. Le patient est au centre du projet thérapeutique et doit être un acteur actif. Son caractère unique et ses préférences doivent être prises en compte pour coordonner au mieux sa prise en charge, dans le cadre d'une médecine intégrative et de précision.¹⁸,⁶⁵,⁶⁶,⁶⁹,⁷⁰ Un patient intégré et adhérant à sa prise en charge médicale personnalisée aura une meilleure satisfaction, de meilleures suites et un meilleur état de santé.¹⁸ Si un traitement médical personnalisé est réalisable, ce standard peut être étendu à une prise en charge chirurgicale. Or,
le système de santé gravite autour du patient sans l'intégrer individuellement, faisant de celui-ci l'acteur le moins puissant. Les structures de soins et le système de santé sont peut-être le point central de la prise en charge des patients. Ils regroupent chaque acteur en mettant à disposition moyens humains, financiers, temporels et matériels. Cependant, les politiques de santé publique sont souvent proches du triptyque, introduit par Kissick et al., basé sur l'accès aux soins, les coûts des soins et la qualité des soins.⁷¹

Cette vie réelle aux nombreux facteurs « extrinsèques », oubliés des publications ou de Sackett, devrait peut-être nous amener à reconsidérer l'EBM en chirurgie sous un nouveau schéma que pourrait être la figure 23.

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 23 : Real Evidence based medicine. Intégration des facteurs extrinsèques (notamment les coûts, le temps et l'environnement) à la triade classique : littérature-expérience-patient dans la réflexion pour trouver la meilleure solution pour chaque patient.</figcaption></figure>

Les politiques de santé publique « globales » de nos institutions sont probablement les facteurs « extrinsèques » les plus indispensables mais également les plus contraignants pour nos prises en charge « individualisées ». Ce triptyque fondé sur l'accès, les coûts et la qualité des soins se transforme régulièrement en contraintes plus managériales et économiques que médicales.

Pour exemple, la reconstruction mammaire immédiate par lambeau libre abdominal de DIEP présente de nombreux avantages comme l'absence de deuil du sein pour la patiente et une reconstruction autologue de qualité. Cependant, ces reconstructions nécessitent du temps. Alors, chaque opérateur prend en charge moins de patientes et les délais pour réaliser la mastectomie augmentent. Du point de vue de l'EBM, la reconstruction mammaire immédiate et la reconstruction mammaire différée sont validées et présentent chacune des avantages. Toutefois, le temps à disposition nous amène à adapter nos prises en charges et notre
interprétation de l'EBM sous ce prisme temporel. En effet, il existe un intérêt croissant pour les reconstructions mammaires immédiates – différées par implant mammaire et second temps par lambeau libre abdominal de DIEP.⁷²⁻⁷⁴ Par ailleurs, délaisser la reconstruction mammaire immédiate pour la reconstruction immédiate – différée permet d'intégrer le facteur limitant qu'est le temps dans la stratégie de reconstruction. Ainsi, cette stratégie permet notamment de traiter plus de patients de leur cancer, sans bloquer de vacuations liées au temps de reconstruction concomitant.

Aujourd'hui, sans moyens temporels ou financiers, la qualité ne peut pas être garantie. A moyens financiers équivalents, les reconstructions individualisées de qualité pour chaque patient demandent du temps. Ce temps nécessaire pour chaque patient limite l'accès aux soins d'autres patients, tout en diminuant la rentabilité. Ne faudrait-il alors pas choisir des techniques plus simples, moins coûteuses et potentiellement de qualité moindre afin de s'adapter aux moyens mis à disposition et garantir l'accès aux soins ?

Ce dilemme éthique quotidien entre une prise en charge personnalisée optimale et une prise en charge reproductible aux objectifs amoindris soulève la question suivante : « En France, avons – nous actuellement les moyens de faire de la médecine personnalisée et de la chirurgie de haute volée ? ».

Bien entendu, les contraintes sont différentes d'un pays à un autre et selon leurs systèmes de santé. Ainsi, les publications internationales et leurs résultats, bases de l'EBM, sont à analyser en essayant de percevoir ces facteurs « extrinsèques », ce qui n'est pas toujours aisé. A l'avenir, des technologies complexes comme l'ingénierie tissulaire, les cellules souches, la nanotechnologie ou la chirurgie robotique vont se développer. Alors, la démarche de définir « l'objectif idéal » sera similaire, mais les facteurs « extrinsèques » économiques deviendront les facteurs limitants majoritaires. Cela même si la supériorité des nouvelles technologies sera démontrée dans certains centres pouvant se permettre ces thérapeutiques. Il faut donc prendre du recul sur la pertinence d'un résultat publié, avant de l'extrapoler à notre pratique quotidienne où les conditions diffèrent.

« L'entonnoir de la reconstruction » reste un modèle de réflexion général sur les reconstructions, leurs objectifs, leurs impératifs et les facteurs limitants rencontrés. Nous rejoignons Deek et al. en invitant chaque spécialiste reconnu dans son domaine à conceptualiser un « entonnoir de la reconstruction » spécifique par région anatomique.¹¹
V. Conclusion

Les recommandations et les algorithmes ont pour vocation d'apporter une aide à la
réflexion. Cependant, ils sont basés sur des moyennes et des statistiques. Par conséquent, il
existe toujours des patients aux extrémités de la courbe de Gauss qui ne « rentrent pas dans les
cases ». Même dans une étude multicentrique randomisée en double aveugle, les dommages
collatéraux existent.

Intégrer à sa réflexion les multiples facteurs limitants en chirurgie plastique est essentiel
pour progresser et ne pas s'obstiner dans ses habitudes. Il s'agit de la seule façon d'apporter
une prise en charge personnalisée au patient. Prendre conscience de cette complexité nous évite
d'être cantonné à des arbres décisionnels inadaptés à la singularité et remis en question l'année
suivante. Dans le but d'exercer notre métier de manière plus éclairée, il est impératif de
conserver une vision holistique et consciente des éléments influençant notre prise en charge.

« L'entonnoir de la reconstruction » en définissant un « objectif idéal », à l'issue d'un
colloque entre patient et chirurgien, appréhende la singularité de l'individu dès sa phase initiale.
La complexité de la situation est intégrée à la décision thérapeutique en l'adaptant aux facteurs
intrinsèques et extrinsèques rencontrés. Finalement, la technique de reconstruction retenue et
les modalités de sa mise en œuvre sont spécifiques à un patient et au contexte l'entourant à un
instant donné.

Le chirurgien plasticien oscille ainsi entre algorithme et créativité artistique dans sa
décision thérapeutique. Bien entendu, il n'y a pas une seule solution, mais plusieurs options à
chaque situation. Il faut donc décider entre un objectif « raisonnable » et « réalisable ». Comme
souvent, la solution se trouve dans le compromis.
# VI. Bibliographie

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# VII. Résumé

## L'ENTONNOIR DE LA RECONSTRUCTION :
L'ECOLE AMIENOISE ILLUSTRÉE AU MEMBRE INFERIEUR

Depuis Sushrutà, les connaissances anatomiques, les techniques chirurgicales et les technologies en chirurgie plastique ont évoluées et se sont démultipliées. De nombreux auteurs ont cherché à hiérarchiser les techniques chirurgicales pour « combler une perte de substance » afin de faciliter la décision thérapeutique.

Avec l'évolution des connaissances médicales, de nouveaux impératifs sont à intégrer à la réflexion quotidienne comme la gestion du site donneur. De plus, les évolutions sont également sociétales avec la mise en avant de la qualité de vie et économiques avec de nouvelles politiques de santé publique. Les techniques et l'expérience ne suffisent donc plus à justifier une technique chirurgicale dans une prise en charge individualisée. Les recommandations et les algorithmes ont pour vocation d'apporter une aide standardisée à la réflexion. De ce fait, il existe toujours des patients aux extrémités de la courbe de Gauss qui ne « rentrent pas dans les cases ».

En réponse à ce constat, nous avons proposé le concept de « l'entonnoir de la reconstruction » accompagné de dix principes à se remémorer et illustrés au membre inférieur, à but pédagogique.

« L'entonnoir de la reconstruction » appréhende la singularité de chaque individu et de son contexte en définissant un « objectif idéal » tout en traitant la totalité de l'information par l'analyse des facteurs « intrinsèques » et « extrinsèques ». Par conséquent, cet « entonnoir de la reconstruction » permet de prendre conscience que la technique de reconstruction retenue n'est pas la meilleure, mais le meilleur compromis pour chaque patient dans un lieu défini, à un instant donné.

**Mots – clés** : algorithme, qualité de vie, médecine fondée sur des faits, médecine de précision, chirurgie plastique, reconstruction, lambeau.

## THE RECONSTRUCTIVE FUNNEL :
THE AMIENS SCHOOL ILLUSTRATED TO THE LOWER LIMB

Since Sushrutà, anatomical knowledge, surgical techniques, and technologies in the field of plastic surgery have deeply evolved and seen their number increase. Many authors have attempted to prioritize surgical techniques to "fill a lack of substance" and simplify the therapeutic decision-making process.

With the progress of medical knowledge, new requirements must be considered on a day-to-day reasoning, such as donor site management. Besides, societal changes appeared through the increasing importance given to patient's quality of life, as well as economic changes seen in new public health policies. Techniques and experience are therefore no longer enough to justify a surgical technique in an individualized management. Recommendations and algorithms are intended to provide a standardized framework for decision-making. As a result, there are always patients at the extremes of the Gaussian curve who do not "fit into the box".

As a response, we designed the "reconstruction funnel", accompanied by ten pedagogical guidelines to be remembered and illustrated to the lower limb.

The "reconstruction funnel" captures the singularity of each patient and his context by defining an “ideal goal” while grasping the whole range of information by analyzing both "intrinsic" and "extrinsic" factors. Consequently, the “reconstruction funnel” helps us to realize that the reconstructive technique selected is not the best, but the best compromise for a patient in a defined location, at a given moment.

**Keywords:** algorithm, quality of life, evidence-based medicine, precision medicine, plastic surgery, reconstruction, flap.