# Évaluation de la prise en charge de la douleur après la mise en place d'un protocole d'antalgie anticipée aux urgences du CHU d'Amiens Picardie

Margaux Peltier

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Margaux Peltier. Évaluation de la prise en charge de la douleur après la mise en place d'un protocole d'antalgie anticipée aux urgences du CHU d'Amiens Picardie. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04239107

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

Année 2023

Thèse N° 82.

# ÉVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR APRES LA MISE EN PLACE D'UN PROTOCOLE D'ANTALGIE ANTICIPÉE AUX URGENCES DU CHU D'AMIENS PICARDIE.

## THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

## Diplôme d'État d'Études Spécialisées en Médecine d'Urgence

Présentée et soutenue publiquement

Le mercredi 6 septembre 2023

Par

Margaux PELTIER

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Michel SLAMA

MEMBRES DU JURY :

Monsieur le Professeur Eric HAVET

Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI

Monsieur le Docteur Mathieu RAVELLO

DIRECTEUR : Monsieur le Docteur Ludovic DOUAY
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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

Année 2023

Thèse N° 82.

# ÉVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR APRES LA MISE EN PLACE D'UN PROTOCOLE D'ANTALGIE ANTICIPÉE AUX URGENCES DU CHU D'AMIENS PICARDIE.

## THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

## Diplôme d'État d'Études Spécialisées en Médecine d'Urgence

Présentée et soutenue publiquement

Le mercredi 6 septembre 2023

Par

Margaux PELTIER

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Michel SLAMA

MEMBRES DU JURY :

Monsieur le Professeur Eric HAVET

Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI

Monsieur le Docteur Mathieu RAVELLO

DIRECTEUR : Monsieur le Docteur Ludovic DOUAY
REMERCIEMENTS :

A mon président de Jury,

Monsieur le Professeur Michel SLAMA

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Médecine intensive-réanimation

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Merci de m'avoir fait l'honneur de juger mon travail et de présider le jury de cette thèse.

Je vous remercie pour tout ce que vous m'avez appris lors de mon passage en réanimation
à Abbeville, notamment ma première intubation.

Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
Aux membres du jury :

Monsieur le Professeur Éric HAVET

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
Anatomie – Chirurgie orthopédique
Assesseur en charge des formations
Vice-Doyen
Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Merci de me faire l'honneur de faire partie de mon jury de thèse et de juger ma thèse.
Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect

Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
Responsable de l'Unité de Recherche
Département de Médecine d'Urgence
CHU Amiens Picardie

Vous me faites l'honneur de juger mon travail. Merci pour votre disponibilité. Veuillez
trouver ici le témoignage de mon profond respect

Monsieur le Docteur Matthieu RAVELLO

Praticien Hospitalier
Département de Médecine d'Urgence
CHU Amiens Picardie

Merci de me faire l'honneur de faire partie de mon jury. Je te remercie pour ta bienveillance
et de m'avoir formée durant ces trois années.
A mon directeur de thèse :

Monsieur le Docteur Ludovic DOUAY

Praticien Hospitalier

Département de Médecine d'Urgence - Centre d'Évaluation et de Traitement de la
Douleur

Merci de m'avoir faire l'honneur d'accepter de diriger ce travail.

Merci de m'avoir fourni toute l'aide dont j'avais besoin. J'espère avoir été à la hauteur de
la confiance que vous m'avez accordée.

Soyez assuré de trouver ici le témoignage de mon estime et de mon respect.
A ma famille,

Papa, Maman, les garçons et Nannie,

Merci de m'avoir supporté toutes ces années. Merci de m'avoir poussé à ne jamais abandonner.

J'espère que vous serez aussi soulagés que moi, que toutes ces années se terminent enfin.

Je vous aime.

A mes amies,

Marine A, Marine L, et Justine, sans vous je ne serais jamais arrivée aussi loin. Merci d'être toujours là et d'être un soutien sans faille.

A mes co-internes,

Nous avons traversé ces dernières années ensembles, les moments faciles, les moments de doutes, les moments de stress. Merci d'avoir été là durant toutes ces dernières étapes.

A Émilie Lesieur,

Merci d'avoir été là depuis mon premier jour aux urgences à Amiens. Tu m'as formée, soutenue, écoutée et aidée jusqu'à la dernière minute. Merci pour ton sourire, ta bienveillance et pour ton amitié.
# RÉSUMÉ :

## ÉVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR APRES LA MISE EN PLACE D'UN PROTOCOLE D'ANTALGIE ANTICIPÉE AUX URGENCES DU CHU D'AMIENS PICARDIE.

**Introduction** : Les protocoles d'antalgie anticipée permettent d'améliorer la prise en charge de la douleur dès l'accueil aux urgences. L'objectif de notre étude était d'évaluer la prise en charge des patients douloureux aux urgences du CHU d'Amiens Picardie, après la mise en place d'un nouveau protocole, dans le cadre d'une évaluation des pratiques professionnelles.

**Matériels et méthodes** : Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective monocentrique, réalisée du 16 au 30 juillet 2022, à partir des dossiers des patients admis dans le service des urgences du CHU d'Amiens Picardie.

**Résultats** : Sur les 2142 patients inclus, 1952 patients (91,1%) ont été évalués à l'accueil des urgences et parmi eux 482 (soit 24,7%) ont reçu un traitement antalgique durant leur passage aux urgences. Le protocole d'antalgie anticipée a été utilisé chez 10% des patients qui ont consulté aux urgences. La morphine n'a été délivrée qu'à 5,7% des patients douloureux sévères. Il existe une corrélation significative entre l'intensité de la douleur et le taux d'antalgiques prescrits. Seuls 38,8% des patients évalués initialement ont bénéficié d'une réévaluation de la douleur. Le délai de réévaluation et la durée de passage aux urgences diminuent significativement avec l'augmentation de la douleur. 35,38% des patients présentaient un soulagement de leur douleur à la sortie des urgences.

**Conclusion** : Avec la mise en place du nouveau protocole d'antalgie anticipée, nous avons constaté une amélioration de la prise en charge de la douleur avec une augmentation de l'administration d'antalgique à l'accueil des urgences et dans le service, et une hausse du taux de patients soulagés à la sortie. Un nouveau protocole d'antalgie anticipée proposant un palier III, le sufentanil sublingual, dès l'accueil des urgences du CHU d'Amiens Picardie, va être mis en place afin de poursuivre l'amélioration de nos pratiques professionnelles.

**Mots clés** : Douleur, Urgences, Protocole d'antalgie anticipée, évaluation, antalgiques
## ABRÉVIATIONS :

**AS** : Aide-Soignant(e)

**CHU** : Centre Hospitalier Universitaire

**DRCI** : Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation

**DSN** : Direction des Services Numériques

**END** : Échelle Numérique Décimale

**EPP** : Évaluation des Pratiques Professionnelles

**EVA** : Échelle Visuelle Analogique

**EVS** : Échelle Verbale Simple

**GEMSA** : Groupe d'Étude Multicentrique des Services d'Accueil

**IAO** : Infirmier/Infirmière D'Accueil et d'Orientation

**MEOPA** : Mélange Équimolaire d'Oxygène et de Protoxyde d'Azote

**MOA** : Médecin d'Orientation et d'Accueil

**OMS** : Organisation Mondiale de la Santé

**SAUPA** : Service D'accueil des Urgences Polyvalentes Adultes

**SAUV** : Salle d'Accueil des Urgences Vitales

**SMUR** : Structures Mobiles d'Urgences et de Réanimation
TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ..................................................................................................................10

1. LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR .................................................................11

1.1. Protocole de soins........................................................................................................11

1.2. La prise en charge de la douleur aux urgences du CHU d'Amiens Picardie........12

1.2.1. État des lieux en 2020................................................................................................12

1.2.2. Le protocole d'antalgie anticipée du service des urgences du CHU d'Amiens Picardie..................................................................................................................13

1.2.3. Enquête auprès des infirmiers/infirmières d'accueil et d'orientation............15

1.3. Objectifs de l'étude ........................................................................................................15

2. MATERIELS ET METHODES..................................................................................17

2.1. Présentation de l'étude........................................................................................................17

2.2. Présentation de la population..................................................................................17

2.3. Recueil des données ........................................................................................................17

2.4. Analyses statistiques ........................................................................................................19

2.5. Cadre juridique ................................................................................................................19

3. RESULTATS ..................................................................................................................20

3.1. Diagramme de flux................................................................................................................20

3.2. Caractéristiques de la population ........................................................................21

3.3. Évaluation de la douleur à l'arrivée aux urgences ..................................................21

3.4. Prise en charge de la douleur aux urgences .................................................................21

3.4.1. Utilisation du protocole ................................................................................................22

3.4.2. Délivrance d'antalgiques dans le service.................................................................23

3.4.3. Réévaluation..................................................................................................................24

3.4.4. Delta Entrée / Sortie........................................................................................................25

3.4.5. Prescriptions d'antalgiques à la sortie des urgences............................................26

3.4.6. Orientation selon le score GEMSA............................................................................27

3.5. Délais de prise en charge aux urgences........................................................................28
4. DISCUSSION : ....................................................................................................................30

4.1. Bilan de la prise en charge de la douleur aux urgences au CHU d'Amiens

Picardie....................................................................................................................................................30

4.1.1. Application du protocole d'antalgie anticipée ....................................................30

4.1.2. Délivrance d'antalgique dans le service ............................................................30

4.1.3. Réévaluation de la douleur ....................................................................................31

4.1.4. Prescription d'antalgiques à la sortie des urgences............................................31

4.1.5. Orientation des patients ............................................................................................32

4.1.6. Délais de prise en charge aux urgences ............................................................32

4.1.7. Avantages du protocole d'antalgie anticipée....................................................32

4.2. Axes d'amélioration : ....................................................................................................33

4.2.1. Réévaluation de la douleur ....................................................................................33

4.2.2. Prise en compte de la douleur neuropathique....................................................34

4.2.3. Formation du personnel soignant ........................................................................34

4.2.4. Introduction de palier III à l'accueil des urgences............................................35

4.2.5. Présentation du nouveau protocole d'antalgie anticipé ....................................36

5. CONCLUSION ....................................................................................................................38

6. ANNEXES............................................................................................................................39

Annexe 1 : Protocole d'antalgie anticipé de 2022................................................................39

Annexe 2 : Échelle Algoplus ....................................................................................................41

Annexe 3 : Étude sur le nouveau protocole anticipé de la prise en charge de la douleur par l'IAO au sein des urgences du CHU d'Amiens Picardie par A. Scolan....................42

Annexe 4 : Questionnaire DN4............................................................................................43

Annexe 5 : Nouveau protocole d'antalgie anticipée proposé ............................................44

BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................................46
# INTRODUCTION

Dans les services d'urgence, la prise en charge de la douleur est un enjeu important. En effet, celle-ci est un motif de consultation fréquent. Selon l'étude PALIER, menée en 2011, 64% des patients évalués douloureux consultaient pour ce motif. Selon cette même étude, l'antalgie proposée n'est pas suffisante avec 47% de patients douloureux à la sortie du service des urgences [1]. L'antalgie doit donc rester un objectif majeur pour les soignants dans la prise en soin des patients aux urgences.

Dans une démarche d'amélioration de la qualité des soins, une étude a été réalisée en 2021 afin d'évaluer la prise en charge de la douleur aux urgences du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d'Amiens Picardie [2]. Celle-ci a mis en évidence une prise en charge insuffisante des patients douloureux, malgré l'existence d'un protocole d'antalgie anticipée proposant du paracétamol.

Afin d'optimiser le soulagement de la douleur, un nouveau protocole d'antalgie anticipée a été instauré à l'issue de l'étude proposant plusieurs antalgiques différents en fonction de l'intensité de la douleur initiale.

Dans ce contexte, il nous a semblé nécessaire d'effectuer une nouvelle évaluation de la prise en charge de la douleur au CHU d'Amiens Picardie pour poursuivre l'évaluation de nos pratiques professionnelles et d'identifier d'éventuels axes d'améliorations. Pour cela, une étude observationnelle rétrospective a été réalisée.
# 1. LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

## 1.1. Protocole de soins

Selon l'article R4311-8 du code de santé publique, « l'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin ». Les protocoles d'antalgie anticipée aux urgences sont donc des protocoles établis à l'avance afin de permettre la délivrance d'antalgiques par les infirmiers/infirmières sans avoir recours à un médecin systématiquement. Il s'agit ainsi de prescriptions anticipées.

Différentes études ont montré les avantages et intérêts à l'application de protocoles d'antalgie anticipée :

- Une réduction du délai d'administration des antalgiques [3][4]

Une revue de la littérature en 2018 [5] retrouvait 6 études montrant un délai inférieur à 30 minutes après l'arrivée aux urgences et 2 autres un délai inférieur à 60 minutes après la mise en place d'un protocole. Fosnocht et Swanson [6] ont également mis en évidence une baisse du délai moyen d'administration des antalgiques avec l'utilisation du protocole (avec un passage de 76 minutes à 40 minutes).

- Une augmentation de l'évaluation de la douleur initiale des patients. [5]

Après la mise en place du protocole, l'évaluation de la douleur par les infirmiers/infirmières à l'accueil est passée de 61 à 76% dans l'étude de Decoster et al. [7].

- Une augmentation de la délivrance d'antalgiques aux urgences.

Le nombre de patients ayant reçu des antalgiques aux urgences a augmenté avec la mise en place d'un protocole d'antalgie anticipée selon l'étude Fosnocht et Swanson (70% avec le protocole contre 45% auparavant) [6] et celle de Decoster et al. (hausse de 40 à 63% d'antalgiques délivrés avec un protocole) [7].
- Une augmentation de l'usage de la morphine [4]

Celle-ci a été constatée dans l'étude de Decoster et al. [7] avec une hausse de 10 à 27% d'utilisation de la morphine avec un protocole défini. Goodacre et Roden [8] ont obtenu des résultats similaires avec une augmentation de 28% d'utilisation des opiacés.

- Une diminution de l'intensité de la douleur [5]

Goodacre et Roden [8] ont montré que le nombre de patients n'ayant pas un soulagement satisfaisant de la douleur a diminué de 39% à 22%. De même, une réduction de l'intensité de la douleur à la sortie des urgences a été observée par Decoster et al, avec une réduction des résultats obtenus par l'Échelle Visuelle Analogique (EVA) après la mise en place d'un protocole [7].

- Une augmentation de la satisfaction des patients [4] [5] [7]

- Une intervention sûre avec des effets indésirables peu fréquents et aucun évènement grave déclaré [5]

Une revue systématique de la littérature [9] évaluant l'administration de traitement de manière plus générale par les infirmiers/infirmières aux urgences ne montre pas de différence significative dans le nombre d'effets indésirables avant et après l'initiation des traitements par les infirmiers/infirmières. Avec l'augmentation de l'utilisation de traitements morphiniques, Decoster et al n'ont pas constaté d'augmentation des effets indésirables [7].

## 1.2. La prise en charge de la douleur aux urgences du CHU d'Amiens Picardie

### 1.2.1. État des lieux en 2020

Une première étude rétrospective a été réalisée du 14 au 27 septembre 2020 afin d'évaluer la prise en charge de la douleur des patients dans le service des urgences du CHU d'Amiens Picardie [2]. L'Infirmier/infirmière d'Accueil et d'Orientation (IAO) disposait alors d'un protocole d'antalgie anticipée lui permettant de dispenser uniquement un antalgique de palier I, le paracétamol.
Les résultats ont mis en évidence une oligoanalgésie, c'est-à-dire un manque de prise en charge de la douleur chez les patients, souvent causé par une gestion inefficace de la douleur par les professionnels de santé.

En effet, parmi les patients douloureux à l'accueil des urgences, moins d'un quart ont reçu un antalgique durant leur passage aux urgences (20,20%). Le protocole d'antalgie anticipée permettant d'administrer du paracétamol par l'IAO n'a été utilisé que pour 6,56% des patients. De plus, la morphine durant le passage aux urgences n'était prescrite qu'à seulement 4,25% des patients présentant une douleur sévère (définie par une Échelle Numérique Décimale (END) > 6/10).

La majorité des patients bénéficiaient d'une évaluation initiale de la douleur à l'accueil (88,61%) et près de la moitié a été réévaluée au cours de son passage (48,22%). Cependant, cette réévaluation avait lieu dans un délai moyen de plus de 3 heures.

En parallèle, nous avons noté une absence d'amélioration de l'intensité de la douleur chez 50,96% des patients. Seulement 30,60% des patients présentaient un soulagement de la douleur à la sortie des urgences.

Devant ces résultats, un nouveau protocole d'antalgie anticipée a été proposé dans une démarche qualité d'amélioration de la prise en charge de la douleur.

### 1.2.2. Le protocole d'antalgie anticipée du service des urgences du CHU d'Amiens Picardie.

Le nouveau protocole d'antalgie actuellement en place depuis janvier 2022 aux urgences adultes du CHU d'Amiens Picardie se compose de 2 pages (Annexe 1) :

- La première rappelle les fonctions de l'IAO et présente les contre-indications des différents traitements désormais disponibles à l'accueil des urgences.

- La deuxième page comporte les modalités de prescriptions et d'évaluation de la douleur.

Ce protocole préconise l'évaluation systématique de la douleur chez tous les patients se présentant aux urgences à l'aide de deux échelles :

- L'Échelle Numérique Décimale (END) où le patient évalue sa douleur entre 0 et 10, 0 étant l'« absence de douleur » et 10 la « douleur maximale imaginable ».
- L'Algoplus pour les personnes âgées (> 65 ans) présentant des troubles de la communication verbale. Cette échelle comporte 5 items : l'expression du visage, l'expression du regard, les plaintes émises, l'attitude corporelle et le comportement général. En présence de deux items positifs ou plus, le patient est considéré comme douloureux. (Annexe 2)

Les patients peuvent bénéficier de mesures non pharmacologiques en plus telles que l'immobilisation d'un membre par une orthèse, l'application de froid pour les douleurs traumatiques osseuses, ou de chaud pour les douleurs musculaires.

En fonction de l'évaluation initiale de la douleur, l'administration d'un traitement antalgique est possible (en tenant compte des contre-indications) :

- En cas d'END ≤3 ou Algoplus ≤2 : l'IAO peut administrer un palier I par paracétamol. Une installation en box dans un délai supérieur à une heure est acceptée.

- En cas d'END entre 3 et 6 ou Algoplus entre 3 et 4 : l'IAO peut délivrer un palier II par tramadol ou du néfopam (Acupan®). Le paracétamol peut être associé aux traitements précédents si nécessaire. Pour les douleurs traumatiques périphériques, le Mélange Equimolaire d'Oxygène et de Protoxyde d'Azote (MEOPA) ou le méthoxyflurane (Penthrox®) peuvent être ajoutés. Une installation en box entre 15 et 60 minutes est recommandée.

- En cas d'END > 6 ou Algoplus > 4, il est préconisé de contacter le Médecin d'Orientation et d'Accueil (MOA) afin d'envisager l'instauration de morphine et une installation rapide en box en moins de 15 minutes.

Ce protocole préconise également une réévaluation de la douleur dans les 30 à 45 minutes par un(e) aide-soignant(e) (AS) après la délivrance des antalgiques par l'IAO. Le MOA pourra alors être sollicité pour éventuellement administrer un nouveau traitement.
### 1.2.3. Enquête auprès des infirmiers/infirmières d'accueil et d'orientation

En juin 2022, soit cinq mois après la mise en place du protocole, une étude a été réalisée à l'aide d'un questionnaire remis aux IAO (Annexe 3).

Parmi les 27 infirmiers/infirmières ayant répondu, 21 rapportaient utiliser ce nouveau protocole. Les principales raisons de la non-utilisation étaient des réticences personnelles et un sentiment de manque de formation. Aucun n'évoquait un manque de connaissance du protocole.

Les avantages rapportés étaient principalement une meilleure prise en charge des patients et une diminution de l'agressivité des patients. Le flux important de patients et le temps d'attente avant installation en salle trop long étaient les limites relevées.

Les axes d'amélioration souhaités étaient une formation aux nouvelles thérapeutiques et au protocole, une révision des délais d'installation en box, et la possibilité d'administration d'un palier III dès l'accueil des urgences (pour 40% des IAO interrogés).

Le ressenti était positif avec un nouveau protocole d'antalgie anticipée perçu comme une amélioration de la prise en charge des patients.

## 1.3. Objectifs de l'étude

Notre étude s'inscrit dans le cadre d'une Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) aux urgences du CHU d'Amiens Picardie. L'objectif est de constater la prise en charge de la douleur dès l'accueil des urgences, notamment en vérifiant que le patient a bien été évalué pour pouvoir appliquer le nouveau protocole d'antalgie anticipée.

Les objectifs secondaires étaient nombreux :

- Analyser la délivrance d'un antalgique adapté à l'intensité de la douleur par l'IAO.

- Noter la délivrance d'antalgiques durant de le passage aux urgences en fonction de l'intensité de la douleur.

- Vérifier la présence d'une réévaluation de la douleur et dans quel délai.

- Vérifier si la douleur des patients était soulagée à la sortie des urgences (avec une END ≤ 3 ou une baisse de – 2 END comme dans l'étude de 2021 [2]).
- S'assurer que les traitements de sortie étaient adaptés à l'intensité de la douleur finale.

- Évaluer le délai de délivrance des antalgiques et la durée du passage aux urgences.

- Comparer les délais de prise en charge entre les patients de plus de 75 ans et de moins de 75 ans.
## 2. MATÉRIELS ET MÉTHODES

### 2.1. Présentation de l'étude

Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective monocentrique au sein du service des urgences adultes du CHU d'Amiens Picardie. Elle fait suite à celle réalisée en 2021, avant la mise en place du nouveau protocole d'antalgie anticipée dans le cadre d'une poursuite de l'évaluation des pratiques professionnelles [2]. Une revue systématique des dossiers des patients admis aux urgences sur une période de deux semaines a été effectuée. Le personnel médical et paramédical du service n'était pas informé de la réalisation de l'étude.

### 2.2. Présentation de la population

La population étudiée comprenait l'ensemble des patients ayant consulté aux urgences adultes du CHU d'Amiens Picardie entre le 16 juillet 2022 et le 30 juillet 2022, soit une période de 2 semaines.

Étaient inclus, les patients majeurs, orientés vers le Service d'Accueil des Urgences Polyvalentes Adultes (SAUPA) et les soins courts.

Étaient exclus les patients adressés à l'unité de déchocage (Salle d'Accueil des Urgences Vitales ; SAUV), les patients mineurs, les patients repartis sans avis médical, les patients réorientés avant toute prise en charge médicale et les patients ayant fugué du service.

### 2.3. Recueil des données

L'ensemble des données nécessaires à l'étude ont été collectées à partir des observations médicales, paramédicales et des paramètres vitaux enregistrés à l'aide du logiciel informatique Résurgences® utilisé aux urgences du CHU d'Amiens Picardie.

Les données suivantes ont été recueillies sur un tableau grâce au logiciel Excel® :

- L'âge et le sexe des patients,

- Les dates et heures d'entrée et de sortie des urgences, la durée de passage aux urgences,

- Le délai de prise en charge par l'IAO,

- L'heure de la première évaluation de la douleur, ainsi que sa valeur en fonction des différentes échelles,
- L'heure de la première réévaluation de la douleur,

- La valeur de la dernière réévaluation de la douleur,

- La délivrance d'antalgiques par l'IAO ou durant le passage aux urgences, le type d'antalgiques délivrés, ainsi que les horaires de prescription,

- La prescription d'antalgiques de sortie et leurs catégories,

- L'orientation des patients par le score Groupe d'Étude Multicentrique des Services d'Accueil (GEMSA).

Le délai de réévaluation correspond à la différence entre l'heure de réévaluation et l'heure de l'évaluation initiale (soit l'heure de triage par l'IAO).

Le délai de prescription correspond au délai entre l'heure de prescription d'un antalgique et l'heure du début de la prise en charge par l'IAO.

L'intensité de la douleur a été définie en fonction de l'END :

- END = 0 : absence de douleur

- END < 3 : douleur faible

- END entre 3 et 6 inclus : douleur modérée

- END > 6 : douleur sévère

Les différents antalgiques ont été classés selon les 3 paliers définis par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) :

- Palier I : paracétamol, anti-inflammatoires

- Palier II : tramadol, néfopam, codéine, association paracétamol/codéine, association paracétamol/tramadol, poudre d'opium

- Palier III : morphine et ses dérivés

Les autres traitements utilisés pour lutter contre la douleur ont été regroupés dans une catégorie « Coantalgiques ». Ils comprennent les antispasmodiques, les inhibiteurs de la pompe à protons. Les anti-inflammatoire ont été classés parmi les « Coantalgiques » pour garder une comparaison avec l'étude de 2021 [2].

La classification de GEMSA (Groupe d'Étude Multicentrique des Services d'Accueil) permet de classer les patients en 6 groupes selon leurs modes d'admission et de sortie :

- GEMSA 1 : Patient décédé à l'arrivée ou avant tout geste de réanimation
- GEMSA 2 : Patient non convoqué, sortant après consultation ou soins (petite chirurgie, consultation médicale ...)

- GEMSA 3 : Patient convoqué pour des soins à distance de la prise en charge initiale (surveillance de plâtre, réfection de pansement, ablation de fils, rappel de vaccination, etc.)

- GEMSA 4 : Patient non attendu dans un service et hospitalisé après passage au service d'accueil des urgences

- GEMSA 5 : Patient attendu dans un service, ne passant au service d'accueil des urgences que pour des raisons d'organisation (enregistrement administratif, réalisation d'un « bilan d'entrée », refus de certains services de réaliser des entrées directes etc.)

- GEMSA 6 : Patient nécessitant une prise en charge thérapeutique immédiate importante (réanimation) ou prolongée (surveillance médicale attentive pendant au moins une heure).

Cette classification est réalisée rétrospectivement à la fin de la prise en charge des patients.

## 2.4. Analyses statistiques

Le descriptif de la population a été réalisé avec la fréquence pour les variables qualitatives et par les moyennes et médianes pour les variables quantitatives. Nous avons effectué un croisement des données qualitatives en utilisant le test du Khi de Pearson et le test de Fisher pour les croisements 2X2. Nous avons utilisé l'analyse de variances (tableau ANOVA) avec significativité pour p < 0,05 pour les comparaisons de moyennes.

## 2.5. Cadre juridique

Dans le cadre des projets n'impliquant pas la personne humaine (hors loi Jardé), nous avons procédé à la déclaration de notre étude auprès de la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI) du CHU d'Amiens Picardie. Celle-ci a été accepté le 20/09/2022. L'ouverture d'un espace collaboratif en ligne par la Direction des Services Numériques (DSN) du CHU d'Amiens Picardie a permis la récupération des données de façon sécurisée.

Aucun consentement n'a été demandé aux patients avant l'inclusion. Les données personnelles ont été anonymisées.
# 3. RÉSULTATS

## 3.1. Diagramme de flux

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1. Diagramme de flux</figcaption></figure>
## 3.2. Caractéristiques de la population

a. <u>Sexe</u> :

- 1106 hommes (soit 51,6%)

- 1036 femmes (soit 48,4%)

b. <u>Âge</u> :

- Minimum : 18 ans

- Maximum : 101 ans

- Moyenne : 52,15 ans

## 3.3. Évaluation de la douleur à l'arrivée aux urgences

Sur les 2142 patients inclus, 1952 ont été évalués à l'accueil des urgences par l'IAO (soit 91,13% des patients) dont :

- 1857 par l'échelle END (soit 95,13%)

- 61 par l'échelle Algoplus (soit 3,13%)

- 30 par l'échelle Échelle Verbale Simple (EVS) (soit 1,54%). Cette échelle n'est cependant pas proposée dans le protocole.

- 4 par deux échelles différentes (soit 0,2%) : Algoplus et END ou Algoplus et EVS.

Aucune évaluation n'a été réalisée par le questionnaire DN4 pour les douleurs neuropathiques à l'accueil ou durant le passage aux urgences. (Annexe 4)

Pour rappel, l'intensité de la douleur a été définie en fonction de l'END (END = 0 : absence de douleur ; END < 3 : douleur faible ; END entre 3 et 6 inclus : douleur modérée ; END > 6 : douleur sévère).

Ainsi, parmi les patients ayant été évalués par l'END (soit 95,13% de tous les patients évalués et 86,7% de tous les patients inclus dans l'étude) :

- 740 ne présentaient aucune douleur (39,8 %)

- 315 présentaient une douleur faible (17%)

- 444 présentaient une douleur modérée (23,9%)

- 358 avaient une douleur sévère (19,3%).
## 3.4. Prise en charge de la douleur aux urgences

### 3.4.1. Utilisation du protocole

Le protocole d'antalgie anticipée a été utilisé chez 214 patients qui ont consulté aux urgences (soit 10% de tous les patients).

<table><caption>Tableau 1 : Délivrance d'antalgiques à l'IAO en fonction de l'évaluation initiale de la douleur</caption><thead><tr><th>Évaluation initiale de la douleur</th><th>Antalgique délivré par l'IAO</th><th>Absence d'antalgique par l'IAO</th><th>Total</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Patients évalués</td><td>210 (10,8%)</td><td>1742 (89,2%)</td><td>1952</td><td>p &lt;0,001</td></tr><tr><td>Patients évalués par END :</td><td>194 (10,3%)</td><td>1663 (89,7%)</td><td>1857</td><td>p &lt;0,001</td></tr><tr><td>Absence de douleur</td><td>6 (0,8%)</td><td>734 (99,2%)</td><td>740</td><td></td></tr><tr><td>Douleur faible</td><td>9 (2,9%)</td><td>306 (97,1%)</td><td>315</td><td></td></tr><tr><td>Douleur modérée</td><td>73 (16,4%)</td><td>71 (83,6%)</td><td>444</td><td></td></tr><tr><td>Douleur sévère</td><td>106 (29,6%)</td><td>252 (70,4%)</td><td>358</td><td></td></tr><tr><td>Patients évalués par Algoplus :</td><td>7 (11,5%)</td><td>54 (88,5%)</td><td>61</td><td>p &lt;0,001</td></tr><tr><td>Absence de douleur</td><td>3 (7,3%)</td><td>38 (92,7%)</td><td>41</td><td></td></tr><tr><td>Douloureux</td><td>4 (20%)</td><td>16 (80%)</td><td>20</td><td></td></tr><tr><td>Patients non évalués</td><td>4 (2,1%)</td><td>186 (97,9%)</td><td>190</td><td>p &lt;0,001</td></tr></tbody></table>

Parmi les 214 patients traités par l'IAO, 25 ont reçu un antalgique de manière adaptée aux directives du protocole d'antalgie anticipée (soit 11,7%). Pour les 88,3% patients restants, un antalgique a été délivré de façon non adaptée à l'intensité de la douleur à l'accueil des urgences :

- 4 patients présentant des douleurs faibles ont reçu du tramadol (contrairement au paracétamol préconisé),

- 58 patients présentant des douleurs modérées ont reçu uniquement un paracétamol sans autre antalgique associé,

- Les patients douloureux sévères ont reçu du doliprane et/ou du tramadol.
L'utilisation du protocole d'antalgie anticipée a permis la délivrance de différents traitements aux 214 patients qui en ont bénéficié :

- 151 patients ont reçu du paracétamol (70,56%)

- 42 patients ont reçu du tramadol (Orozamudol®) (19,63%)

- 1 patient a reçu du néfopam (Acupan®) (0,47%)

- 4 patients ont reçu du méthoxyflurane (Penthrox®) (1,87%)

- 1 patient a reçu l'association de tramadol et de néfopam (0,47%)

- 14 patients ont reçu l'association d'un tramadol et d'un paracétamol (6,54%).

### 3.4.2. Délivrance d'antalgiques dans le service

Parmi tous les patients inclus, 501 ont reçu un antalgique lors de leur passage aux urgences (à l'accueil par l'IAO et après durant leur prise en charge), soit 23,4% des patients.

Parmi les patients évalués initialement, un traitement a été administré à 482 patients (soit 24,7%). Pour ceux qui n'ont pas été évalués, un antalgique a été délivré à 19 patients (soit 10,0% des patients non évalués).

<table><caption>Tableau 2. Délivrance d'antalgiques en fonction de l'intensité de la douleur initiale (p < 0,001)</caption><thead><tr><td>Intensité de la douleur initiale</td><td>Délivrance d'antalgique</td><td>Absence d'antalgique</td><td>Total</td></tr></thead><tbody><tr><td>Absence de douleur</td><td>58 (7,8%)</td><td>682 (92,2%)</td><td>740 (100%)</td></tr><tr><td>Douleur faible</td><td>40 (12,7%)</td><td>275 (87,3%)</td><td>315 (100%)</td></tr><tr><td>Douleur modérée</td><td>150 (33,8%)</td><td>294 (66,2%)</td><td>444 (100%)</td></tr><tr><td>Douleur sévère</td><td>201 (56,1%)</td><td>157 (43,9%)</td><td>358 (100%)</td></tr><tr><td>Total</td><td>449 (24,2%)</td><td>1408 (75,8%)</td><td>1857 (100%)</td></tr></tbody></table>

Nous retiendrons que plus la douleur est sévère, plus elle est traitée.

Selon le classement des antalgiques défini précédemment, nous avons pu étudier les types d'antalgiques délivrés aux patients durant leur passage aux urgences (Tableau 3).
<table><caption>Tableau 3. Types d'antalgiques prescrits en fonction de l'intensité de la douleur initiale (p <0,001)</caption><thead><tr><th>Types d'antalgiques</th><th>Absence de douleur</th><th>Douleur faible</th><th>Douleur modérée</th><th>Douleur sévère</th><th>Toute END confondue</th></tr></thead><tbody><tr><td>Palier I seul</td><td>23 (3,1%)</td><td>12 (3,8%)</td><td>71 (16%)</td><td>63 (17,6%)</td><td>169 (9,1%)</td></tr><tr><td>Palier II seul</td><td>5 (0,7%)</td><td>7 (2,2%)</td><td>14 (3,2%)</td><td>36 (10,1%)</td><td>62 (3,3%)</td></tr><tr><td>Palier III seul</td><td>2 (0,3%)</td><td>2 (0,6%)</td><td>3 (0,7%)</td><td>7 (2,0%)</td><td>14 (0,8%)</td></tr><tr><td>Palier III associés à d'autres antalgiques</td><td>2 (0,2%)</td><td>1 (0,3%)</td><td>5 (1,2%)</td><td>13 (3,7%)</td><td>21 (1,2%)</td></tr><tr><td>Co antalgique seul</td><td>18 (2,4%)</td><td>8 (2,5%)</td><td>19 (4,3%)</td><td>17 (4,7%)</td><td>62 (3,3%)</td></tr><tr><td>Autre association<sup>1</sup></td><td>8 (1,1%)</td><td>10 (3,2%)</td><td>38 (8,6%)</td><td>66 (18,4%)</td><td>122 (6,4%)</td></tr><tr><td>Absence d'antalgiques</td><td>682 (92,2%)</td><td>275 (87,3%)</td><td>294 (66,2%)</td><td>156 (43,6%)</td><td>1407 (75,8%)</td></tr><tr><td>Total</td><td>740 (100%)</td><td>315 (100%)</td><td>444 (100%)</td><td>358 (100%)</td><td>1857 (100%)</td></tr></tbody></table>

Toute intensité de douleur confondue, 35 patients ont reçu de la morphine seule ou en association (soit 2% des patients évalués par END). Parmi les 358 patients douloureux sévères, 20 patients (soit 5,7%) ont reçu de la morphine (Tableau 3).

### 3.4.3. Réévaluation

Sur les 1952 patients évalués initialement, 758 patients ont été réévalués avant leur sortie des urgences (soit 38,8%). Différentes échelles d'évaluation de la douleur ont été utilisées pour la réévaluation :

- Majoritairement, l'END pour 96,7% des patients,

- L'Algoplus pour 21 patients,

- L'EVS pour 1 patient,

- L'END et l'Algoplus pour 2 patients,

- L'Algoplus et l'EVS pour 1 patient.

35 patients ont été réévalués par des échelles différentes de celle utilisée lors de leur admission aux urgences.

<footnote n="1">1. La catégorie « autre association » comprend les paliers I ou II les Coantalgiques en association sans palier III</footnote>
Parmi les patients ayant eu un traitement par l'IAO, certains ont reçu un antalgique supplémentaire durant leur passage aux urgences :

- 23 patients parmi les 151 ayant eu du paracétamol,

- 10 patients parmi les 42 ayant reçu du tramadol,

- 2 patients parmi les 4 traités par méthoxyflurane (Penthrox®),

- 5 patients parmi les 14 traités par l'association de tramadol et de paracétamol.

Sur les 758 patients réévalués :

- 425 patients n'avaient pas de douleur (56,1%)

- Une douleur faible persistait chez 109 patients (14,4%)

- 136 patients présentaient une douleur modérée (17,9%)

- 66 patients avaient une douleur sévère (8,7%).

Les autres patients ont été réévalués par d'autres échelles que l'END ne permettant pas de définir une intensité de douleur.

### 3.4.4. Delta Entrée / Sortie

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2. Graphique : différence entre l'END d'entrée et de sortie chez les patients réévalués.</figcaption></figure>
Parmi les 715 patients évalués par une END initiale et finale :

- 333 patients n'ont eu aucune modification de l'intensité de la douleur (soit 46,47%)

- 253 patients ont été soulagés ce qui correspond à une baisse d'au moins 2 points sur l'END (soit 35,38%)

- 81 patients présentaient une majoration de leur douleur (soit 11,33%).

### 3.4.5. Prescriptions d'antalgiques à la sortie des urgences

<table><caption>Tableau 4. Types d'antalgiques prescrits à la sortie des urgences en fonction de l'intensité de la douleur (p<0,001)</caption><thead><tr><th>Types d'antalgiques</th><th>Absence de douleur à la sortie</th><th>Douleur faible à la sortie</th><th>Douleur modérée à la sortie</th><th>Douleur sévère à la sortie</th><th>Patients non réévalués ou par une autre échelle</th><th>Tous les patients arrivés aux urgences</th></tr></thead><tbody><tr><td>Palier I seul</td><td>21 (4,9%)</td><td>4 (3,7%)</td><td>6 (4,4%)</td><td>3 (4,5%)</td><td>126 (9,0%)</td><td>160 (7,5%)</td></tr><tr><td>Palier II seul</td><td>1 (0,2%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (0,7%)</td><td>4 (6,1%)</td><td>23 (1,6%)</td><td>29 (1,4%)</td></tr><tr><td>Palier III seul</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (0,1%)</td><td>1 (0%)</td></tr><tr><td>Coantalgiques seuls</td><td>10 (2,4%)</td><td>1 (0,9%)</td><td>7 (5,1%)</td><td>0 (0%)</td><td>36 (2,6%)</td><td>54 (2,5%)</td></tr><tr><td>Orthèse seule</td><td>0 (0%)</td><td>1 (0,9%)</td><td>1 (0,7%)</td><td>1 (1,5%)</td><td>26 (1,8%)</td><td>19 (1,4%)</td></tr><tr><td>Palier III en association</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (1,5%)</td><td>1 (0,1%)</td><td>2 (0,1%)</td></tr><tr><td>Autres associations <sup>1</sup></td><td>27 (6,4%)</td><td>19 (17,5%)</td><td>23 (16,9%)</td><td>13 (19,7%)</td><td>232 (16,5%)</td><td>314 (14,7%)</td></tr><tr><td>Absence d'antalgiques</td><td>366 (86,1%)</td><td>84 (77,1%)</td><td>98 (72,1%)</td><td>44 (66,7%)</td><td>961 (68,3%)</td><td>1553 (72,5%)</td></tr><tr><td>Total</td><td>425 (100%)</td><td>109 (100%)</td><td>136 (100%)</td><td>66 (100%)</td><td>1406 (100%)</td><td>2142 (100%)</td></tr></tbody></table>

Parmi tous les patients passés aux urgences, seuls 3 patients ont eu de la morphine prescrite à la sortie, dont 1 patient chez qui une douleur sévère persistait. (Tableau 4)

<footnote n="1">1. La catégorie « autre association » comprend les paliers I ou II, les Coantalgiques ou les orthèses en association sans palier III</footnote>
### 3.4.6. Orientation selon le score GEMSA

La classification de GEMSA (Groupe d'Étude Multicentrique des Services d'Accueil) permet de classer l'orientation des patients après leur passage aux urgences.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3. Graphique Score GEMSA en fonction de l'intensité de la douleur initiale.</figcaption></figure>

Les patients classés GEMSA 2 ou 3 sont rentrés à domicile.

Les patients classés GEMSA 4, 5 ou 6 ont été hospitalisés après leur passage aux urgences.

Les patients du groupe GEMSA 1 étaient décédés à leur arrivée et donc non inclus dans notre étude.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 4. Graphique Orientation du patient en fonction de l'intensité de la douleur. (p<0,001)</figcaption></figure>

76,87% des patients évalués initialement par une END sont rentrés à domicile et 23,13% des patients ont été hospitalisés. Parmi les patients hospitalisés, 70 avaient une douleur
sévère, ce qui représente 3,77% des patients évalués par END et 19,5% des patients douloureux sévères.

### 3.5. Délais de prise en charge aux urgences

<table><caption>Tableau 5. Délai de prise en charge en fonction de l'intensité de la douleur</caption><thead><tr><th>Intensité de la douleur initiale</th><th>Délai de prise en charge par l'IAO moyenne (min)</th><th>Délai de prescription <sup>1</sup> moyenne (min)</th><th>Délai de réévaluation moyenne (min)</th><th>Temps de passage aux urgences moyenne (min)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Absence de douleur</td><td>10</td><td>30,06</td><td>210,48</td><td>341,37</td></tr><tr><td>Douleur faible</td><td>11</td><td>31,35</td><td>201,33</td><td>281,40</td></tr><tr><td>Douleur modérée</td><td>11</td><td>29,39</td><td>195,00</td><td>284,38</td></tr><tr><td>Douleur sévère</td><td>12</td><td>26,52</td><td>166,41</td><td>299,14</td></tr><tr><td>Tous patients confondus</td><td>11</td><td>29,07</td><td>198,49</td><td>302,29</td></tr><tr><td>Significativité</td><td>p < 0,012</td><td>p < 0,556</td><td>p < 0,001</td><td>p < 0,001</td></tr></tbody></table>

1. le délai de prescription concerne les patients n'ayant pas reçu d'antalgiques à l'accueil. En effet, les patients ayant reçu un traitement par l'IAO ont un délai de prescription nul.

Nous constatons que les délais de réévaluation et de durée de passage aux urgences diminuent significativement avec l'augmentation de la douleur.

<table><caption>Tableau 6. Délai de prise en charge en fonction de l'âge</caption><thead><tr><th>Age</th><th>Délai de prise en charge par l'IAO (min) (médiane)</th><th>Délai de prescription <sup>1</sup> (min) (médiane)</th><th>Délai de réévaluation (min) (médiane)</th><th>Temps de passage aux urgences (min) (médiane)</th></tr></thead><tbody><tr><td>&lt; 75 ans</td><td>9</td><td>29</td><td>179</td><td>236</td></tr><tr><td>≥ 75 ans</td><td>6</td><td>36</td><td>197</td><td>374</td></tr><tr><td>Significativité</td><td>p < 0,001</td><td>p < 0,584</td><td>p < 0,018</td><td>p < 0,001</td></tr></tbody></table>

1. le délai de prescription concerne les patients n'ayant pas reçu d'antalgiques à l'accueil. En effet, les patients ayant reçu un traitement par l'IAO ont un délai de prescription nul.
Les patients âgés sont plus rapidement pris en charge par l'IAO, mais nous observons un temps de passages aux urgences et un délai de réévaluation plus longs que pour les patients jeunes. Les délais de prescription semblent également plus importants pour les personnes âgées.
# 4. DISCUSSION :

## 4.1. Bilan de la prise en charge de la douleur aux urgences au CHU d'Amiens
Picardie

### 4.1.1. Application du protocole d'antalgie anticipée

Après la mise en place d'un nouveau protocole d'antalgie anticipée (Annexe 1), nous constatons que la douleur des patients est bien évaluée à l'entrée aux urgences par l'IAO pour 91,13% d'entre eux, avec une stabilité par rapport à l'étude de 2021 [2]. Cette évaluation initiale permet ensuite d'appliquer le protocole. Celui-ci a été utilisé chez 10% des patients entrant et chez 10,8% des patients évalués (tableau 1). Seul 6,56% des patients recevaient un antalgique à l'accueil avant l'introduction de ce nouveau protocole [2]. Nous remarquons donc une augmentation de la prise en charge de la douleur. Cependant, certains patients douloureux n'ont pas reçu de traitement par l'IAO et 88,3% des patients traités à l'accueil n'ont pas reçu un traitement antalgique adapté à l'intensité de leur douleur. Plusieurs hypothèses pourraient expliquer cette incohérence dans la prise en charge, notamment un manque de traçabilité de certaines informations dans les dossiers dont, la prise d'antalgique à domicile par le patient, le refus d'antalgique par certains patients, la délivrance de traitement en extra hospitalier pour les patients initialement pris en charge par le SMUR (Structures Mobiles d'Urgence et de Réanimation).

Par ailleurs, 19 patients non évalués ont reçu un traitement durant leur passage aux urgences dont 4 par l'IAO. Il peut s'agir à nouveau d'un problème de traçabilité de l'évaluation de la douleur dans les dossiers médicaux. Pour ces patients, il n'est donc pas possible de savoir si le traitement est adapté à la douleur et si celui-ci est efficace. A noter, qu'il peut s'agir de traitements antalgiques prescrits pour un autre motif, par exemple le paracétamol dans l'hyperthermie.

### 4.1.2. Délivrance d'antalgiques dans le service

Durant leur passage aux urgences, un antalgique a été administré à 24,7% des patients évalués initialement, contrairement à 2021 où seul 20,20% des patients avaient reçu un traitement [2]. Nous constatons l'existence d'une corrélation significative entre l'intensité de la douleur initiale et la délivrance d'antalgique. Parmi les patients douloureux sévères, 29,6% ont reçu un antalgique à l'IAO (tableau 1) et 56,1% un traitement durant leur passage aux urgences de manière générale (tableau 2). La morphine a été administrée à 5,7% d'entre
eux (tableau 3). Depuis l'introduction du nouveau protocole, nous remarquons donc une amélioration de la prise en charge des patients douloureux, notamment sévères, par rapport 2021 [2]. Cependant, il apparaît nécessaire que les patients présentant des douleurs importantes reçoivent au moins un antalgique durant leur passage aux urgences. Nous constatons également que la morphine reste sous utilisée, malgré son efficacité [10][11][12][13].

### 4.1.3. Réévaluation de la douleur

La réévaluation de la douleur durant le passage aux urgences a malheureusement diminué depuis l'introduction du nouveau protocole (38,8% actuellement versus 48,22% avant) [2]. Quelquefois, certains patients ont été réévalués par des échelles différentes de celle utilisée initialement, ne permettant donc pas un suivi de l'évolution de la douleur. Il est possible que la réévaluation n'ait pas été tracée dans le dossier. Cette réévaluation est cependant nécessaire pour suivre l'efficacité de nos thérapeutiques et éventuellement les réadapter.

Pour les patients réévalués par l'échelle END, nous avons contribué à soulager un taux plus important de patients avec la mise en place du nouveau protocole (35,38% contre 30,60% en 2021) [2]. En revanche, le taux de patients ayant vu leur douleur s'aggraver durant leur passage est resté stable (11,33% contre 13,73% en 2021) [2]. Cela indique l'importance d'évaluer nos patients régulièrement afin d'améliorer leur prise en charge.

A l'admission aux urgences, 19,3% des patients évalués par END présentaient une douleur sévère. À la sortie, ils n'étaient plus que 8,7% parmi ceux réévalués. Nous constatons une baisse du taux de patients douloureux sévères, même avec une réévaluation encore trop faible. Il semble donc que ces patients soient bien pris en charge.

### 4.1.4. Prescription d'antalgiques à la sortie des urgences

A la fin de la prise en charge, nous constatons une corrélation entre l'intensité de la douleur finale et la prescription d'au moins un antalgique à la sortie des urgences (tableau 4). Parmi les patients sortants, seuls 3 dont 1 douloureux sévère a eu une prescription de palier III (tableau 4). La prescription des palier III n'est probablement pas tracée dans les dossiers informatiques des patients, étant donné qu'elle se réalise sur des ordonnances sécurisées manuscrites. Nous ne pouvons donc pas conclure à une absence de prise en charge adaptée des douleurs sévères à la sortie des urgences en l'absence de cette information.
### 4.1.5. Orientation des patients

L'intensité de la douleur ne semble pas influencer le taux d'hospitalisation (Figures 3 et 4). En effet, 23,13% des patients ont été hospitalisés et seulement 3,77% des patients hospitalisés présentaient une douleur sévère.

### 4.1.6. Délais de prise en charge aux urgences

Nous remarquons une baisse significative des temps de réévaluation moyens et une diminution des temps de passages aux urgences pour les patients douloureux (tableau 5). Les patients attendent tout de même plus de trois heures en moyenne pour être réévalués, comme en 2021 [2]. Nous avons donc des progrès à faire en ce qui concerne le suivi de la douleur aux urgences. Les résultats concernant les délais de prescription d'antalgiques n'étaient pas significatifs, mais nous constatons cependant une diminution avec l'intensité de la douleur.

Pour les personnes âgées de plus de 75 ans, la prise en charge par l'IAO était plus rapide que pour les patients jeunes, mais le temps de réévaluation et de passage aux urgences étaient plus longs (tableau 6). De plus, l'échelle Algoplus, adaptée aux personnes âgées, a été peu utilisée (seulement 3,13% des patients évalués à l'admission) et parmi eux, seuls 11,5% des patients ont reçu un antalgique à l'accueil. Nous constatons toujours une antalgie insuffisante chez les personnes âgées [14]. Il semble donc nécessaire d'optimiser leur prise en charge dans nos services.

### 4.1.7. Avantages du protocole d'antalgie anticipée

Les bénéfices des protocoles d'antalgie anticipée sont retrouvés dans notre étude. En effet, en comparaison avec celle menée en 2021, nous avons constaté :

- Le taux de patients bénéficiant d'un antalgique dès l'accueil des urgences a augmenté, diminuant ainsi les délais d'administration des antalgiques.

- L'évaluation de la douleur dès l'accueil est restée stable, dans des proportions satisfaisantes.

- Une légère hausse de la délivrance d'antalgique à l'IAO et dans le service des urgences. Toutefois, celle-ci reste encore trop faible.
- La morphine a été administrée à un taux légèrement plus important de patients, mais sa prescription reste encore insuffisante.

- Le taux de patients soulagés a augmenté avec l'instauration du nouveau protocole.

- A notre connaissance, seul un cas d'évènement indésirable a été recensé depuis la mise en route du protocole : un patient épileptique a présenté une crise convulsive secondairement à la délivrance d'un tramadol.

En ce qui concerne la satisfaction des patients, elle n'a pas été évaluée dans notre étude et pourrait faire l'objet d'un projet futur dans une démarche d'amélioration de la qualité des soins.

## 4.2. Axes d'amélioration

### 4.2.1. Réévaluation de la douleur

La réévaluation de la douleur est insuffisante dans notre étude. Pourtant il est important de suivre l'évolution de la douleur. En effet, comme le montre le graphique des delta entrées/sorties des END (figure 2), une douleur peut être soulagée, augmentée ou peut apparaître durant le passage aux urgences (par exemple, avec les douleurs liées aux soins).

Sans réévaluation, il nous ait impossible de savoir si nos traitements sont efficaces ou si certains patients ont besoin d'un antalgique durant leur passage. La réévaluation permet de mieux prendre en charge nos patients et d'adapter nos thérapeutiques.

Il semble également nécessaire d'insister sur la nécessité de ne pas oublier nos ainés qui attendent plus longtemps pour être réévalués.

Pour être utile et pertinente, la réévaluation doit se faire par la même échelle que celle utilisée initialement. Une END permet en effet de suivre l'intensité de la douleur, alors que l'échelle Algoplus permet d'identifier la présence ou non d'une douleur. Avec des échelles différentes, nous perdons la possibilité de suivre l'évolution de la douleur durant le passage aux urgences.

Il existe probablement un problème de traçage dans les dossiers de la réévaluation. Il semble donc nécessaire de rappeler à l'ensemble du personnel soignant des urgences l'intérêt de la réévaluation et la nécessité de l'écrire dans les dossiers.
### 4.2.2. Prise en compte de la douleur neuropathique

Il apparaît que les douleurs neuropathiques ne sont pas prises en compte aux urgences, avec une absence d'utilisation du questionnaire DN4 (Annexe 4). Cette échelle, même si non proposée dans le protocole, devrait être utilisée durant le passage aux urgences par les soignants pour identifier les douleurs neuropathiques et adapter le traitement.

La prévalence de la douleur neuropathique est sous-estimée par son absence d'identification par des questionnaires adaptés [15].

Dans l'étude menée aux urgences de Blois en 2008, 8,5% des patients adultes présentaient une douleur neuropathique. Ces patients avec un diagnostic de douleur neuropathique étaient significativement plus douloureux que les autres patients [16].

Il est donc nécessaire d'évaluer la douleur neuropathique afin de prescrire un traitement adapté (tel que antidépresseurs tricycliques ou les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline).

### 4.2.3. Formation du personnel soignant

Dans l'étude menée par A. Scolan (Annexe 3), nous remarquons que les IAO étaient demandeurs de formation sur l'utilisation du protocole d'antalgie anticipée. Cette formation semble nécessaire puisque le protocole actuellement en place est encore insuffisamment utilisé (seulement 10% des patients entrants aux urgences).

Dans notre étude, nous remarquons une sous-utilisation du méthoxyflurane (Penthrox®) utilisé chez seulement 4 patients. Ce traitement inhalé permet le soulagement des douleurs modérées à sévères chez les patients présentant un traumatisme avec une certaine rapidité d'action [17][18][19]. Il serait intéressant d'interroger les IAO pour connaitre les raisons de la non-utilisation de ce traitement. Et il semble nécessaire de réinformer le personnel soignant aux indications et à l'utilité de ce traitement pour optimiser la prise en charge de la douleur.

Les patients douloureux notamment sévères devraient recevoir au moins un antalgique durant leur passage et tous les patients présentant des douleurs devraient avoir une réévaluation afin d'adapter nos thérapeutiques. Il semble que cela soit un point sur lequel nous devons sensibiliser le personnel soignant.
En pratique, une formation continue pourrait être mise en place sous forme d'enseignements ponctuels 1 à 2 fois par an notamment à chaque semestre pour les nouveaux internes, ou lors de staffs réguliers pour l'ensemble du personnel soignant des urgences, et surtout pour les IAO qui sont les premiers acteurs à pouvoir soulager le patient.

### 4.2.4. Introduction de palier III à l'accueil des urgences

En vue d'améliorer la prise en charge de nos patients, notamment ceux présentant des douleurs sévères, un nouveau traitement par palier III dès l'accueil va être instauré prochainement dans le cadre d'un nouveau protocole d'antalgie anticipée. Cela répond à une demande des infirmiers/infirmières utilisant le protocole à l'accueil selon l'enquête réalisée en 2022 (Annexe 3).

Un nouveau traitement est actuellement approuvé dans l'Union Européenne pour les douleurs aigues modérées à sévères : il s'agit du sufentanil sublingual (Dzuveo®) à la dose de 30 microgrammes. Il se présente sous la forme d'un comprimé avec un applicateur permettant la délivrance d'une dose unique. Ce traitement présente certains avantages [20] [21] :

- Une efficacité rapide avec une baisse de l'intensité de la douleur dans les 15 à 30 minutes suivant l'administration,

- Une bonne tolérance clinique,

- Une facilité d'administration sans nécessité de voie d'administration invasive telle qu'une voie intra-veineuse,

- Une diminution du temps dédié par les infirmiers/infirmières à l'administration de traitement de palier III par rapport à la titration en morphine intra-veineuse qui nécessite un accès veineux, du temps et de la surveillance,

- L'absence d'erreur de dosage grâce à l'applicateur délivrant une dose unique,

- L'existence d'un antagoniste (la naloxone) en cas de détresse respiratoire.

L'inquiétude quant au mésusage du sufentanil peut exister. Cependant, ce traitement est réservé à un usage par les professionnels de santé. Dans notre service des urgences, ce traitement ne sera proposé qu'en dose unique à l'accueil. En respectant les indications du protocole d'antalgie anticipée, le risque de mauvaise utilisation du sufentanil devrait être minime.
### 4.2.5. Présentation du nouveau protocole d'antalgie anticipée

Avec l'introduction du sufentanil sublingual aux urgences, un nouveau protocole d'antalgie anticipée va être mis en place.

Celui-ci sera toujours composé d'une première page rappelant la prise en charge des patients par l'IAO (Annexe 5). Elle autorise l'application du protocole d'antalgie anticipée et rappelle des contre-indications des différents traitements proposés. Les contre-indications à l'utilisation du sufentanil sublingual seront donc les suivantes : allergies, dépression respiratoire, patient ayant reçu un morphinique récemment, traumatisme thoracique ou abdominal, les contre-indications aux prises de traitements per os, la grossesse et les consultations pour un motif médical sans traumatologie associée.

La deuxième page comportera le protocole d'antalgie anticipée. L'évaluation de la douleur par les échelles END ou Algoplus devra être systématique à l'arrivée des patients. En fonction de l'intensité de la douleur, les patients pourront recevoir différents traitements antalgiques.

Le changement dans ce nouveau protocole concernera les patients présentant des douleurs sévères avec une END > 6 ou Algoplus > 4 :

- L'installation en box devra toujours se faire en moins de 15 minutes.

- Le sufentanil sublingual pourra être administré aux patients majeurs pour des douleurs secondaires à des traumatismes de membres sans lésions vitales en respectant les contre-indications.

- Ces patients devront être réévalués dans les 10 à 15 minutes suivant l'administration.

- Si une douleur avec une END > 6 persiste, il faudra appeler le MOA pour discuter l'introduction éventuelle d'un traitement par morphine.

- Si une douleur avec une END comprise entre 3 et 6 est obtenue, le méthoxyflurane (Penthrox®) pourra être utilisé pour les douleurs traumatiques.

- Si la douleur est inférieure à 3, aucun antalgique supplémentaire ne sera délivré.
Pour tous les patients présentant une douleur à leur arrivée quel que soit l'intensité, une
réévaluation est préconisée après l'administration d'un antalgique par l'aide-soignant de
transit ou bien le personnel du secteur dans lequel le patient sera installé.

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

Protocole daté du ..., Signé par

Protocole d'antalgie anticipée proposé avec le sufentanil sublingual.

L'objectif du nouveau protocole sera de poursuivre l'amélioration de la prise en charge de
la douleur avec une meilleure prise en compte des douleurs sévères. Il permet également de
rappeler que tous les patients doivent bénéficier d'une évaluation de la douleur à l'entrée et
d'une réévaluation durant leur passage et à la sortie des urgences. Nous espérons qu'avec
ce nouveau protocole, le taux de patients soulagés augmentera avec l'obtention d'une END
< 3 ou d'une baisse de – 2 END pour la majorité. Une meilleure antalgie permettrait
également de réduire le temps de passage aux urgences.
## 5. CONCLUSION

Aux urgences du CHU d'Amiens Picardie, la prise en charge de la douleur a été améliorée grâce à la mise en place d'un nouveau protocole d'antalgie anticipée proposant différents antalgiques.

Une première étude réalisée en 2021 [2] avait mis en évidence une oligoanalgésie aux urgences du CHU d'Amiens Picardie. Le protocole d'antalgie anticipée alors en place ne proposait que du paracétamol dès l'accueil des urgences. A l'issue de cette analyse, un nouveau protocole proposant du paracétamol, du tramadol, du néfopam, du Penthrox® ou du MEOPA a été mis en place.

Nous avons donc étudié la prise en charge de la douleur après la mise en place de ces nouveaux antalgiques à l'accueil des urgences. Nous avons obtenu un nombre satisfaisant de patients évalués à l'admission, une augmentation du taux d'administration d'antalgiques dès l'accueil des urgences et une augmentation du taux de patients soulagés à la sortie du service.

Cependant, l'antalgie dans nos urgences peut encore être améliorée. Il est important d'insister sur la nécessité d'une réévaluation systématique des patients pour optimiser notre prise en charge. La formation continue du personnel soignant semble être un point essentiel pour l'évaluation et l'utilisation des différents traitements antalgiques disponibles.

Toujours dans un objectif d'amélioration des soins, la mise en place d'un nouveau protocole d'antalgie anticipée comprenant un traitement par palier III, le sufentanil sublingual, est proposée et en cours de mise en place au sein de nos urgences. Cela permettra ainsi de pouvoir bénéficier dès l'accueil des urgences d'un large panel d'antalgiques, de tous les paliers, pour toutes les douleurs et à tout âge.

Il serait intéressant de réaliser une nouvelle étude après l'introduction de ce protocole avec le sufentanil sublingual dans la poursuite de l'évaluation des pratiques professionnelles.
# 6. ANNEXES

## Annexe 1 : Protocole d'antalgie anticipée de 2022

### PROTOCOLE ANTALGIE « ANTICIPEE PAR IAO » AU SAU DU CHU AMIENS- PICARDIE

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

<table><thead><tr><th>CI au Paracétamol</th><th>CI au Tramadol</th><th>CI à l'Acupan</th></tr></thead><tbody><tr><td><ul><li>Allergie</li><li>Maladie hépatique</li><li>Prise de 1 g dans les 4 heures ou 4 g dans les 24 heures</li></ul></td><td><ul><li>Allergie</li><li>Insuffisance hépatique et/ou respiratoire</li><li>Epilepsie non traitée (ou non équilibrée)</li></ul></td><td><ul><li>Allergie</li><li>Glaucome à angle fermé</li><li>Adénome de la prostate</li><li>Epilepsie non traitée (ou non équilibrée)</li></ul></td></tr><tr><th>CI au Penthrox</th><th colspan="2">CI au MEOPA</th></tr><tr><td><ul><li>Intolérance aux fluorés</li><li>Antécédents atteinte hépatique post utilisation de Penthrox</li><li>Instabilité hémodynamique</li><li>Détresse respiratoire</li><li>Altération de la conscience</li><li>Insuffisance rénale</li><li>Hyperthermie maligne</li></ul></td><td><ul><li>Altération état de conscience</li><li>Hypertension intracrânienne</li><li>Traumatisme crânien avec ou non perte de connaissance</li><li>Traumatisme de la face</li><li>Pneumothorax et bulles d'emphysème</li><li>Occlusion intestinale</li><li>Grossesse &lt; à 3 mois</li></ul></td><td></td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_9.png" /></figure>

Protocole daté du 24/02/2021,
Signé par Dr Domisse, Dr Leroux, Dr Gosset et Dr Douay
Annexe 2 : Échelle Algoplus

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

Evaluation de la douleur

Echelle d'évaluation comportementale
de la **douleur** aiguë chez la personne âgée
présentant des troubles
de la communication verbale

Identification du patient

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

<table><thead><tr><th colspan="2">Date de l'évaluation de la douleur</th><th colspan="2">....../....../......</th><th colspan="2">....../....../......</th><th colspan="2">....../....../......</th><th colspan="2">....../....../......</th><th colspan="2">....../....../......</th></tr><tr><th colspan="2">Heure</th><th>......h</th><th>......h</th><th>......h</th><th>......h</th><th>......h</th><th>......h</th><th>......h</th><th>......h</th><th>......h</th><th>......h</th></tr><tr><th></th><th>OUI</th><th>NON</th><th>OUI</th><th>NON</th><th>OUI</th><th>NON</th><th>OUI</th><th>NON</th><th>OUI</th><th>NON</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="11"><strong>1 • Visage</strong></td></tr><tr><td colspan="11">Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé.</td></tr><tr><td colspan="11"><strong>2 • Regard</strong></td></tr><tr><td colspan="11">Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés.</td></tr><tr><td colspan="11"><strong>3 • Plaintes</strong></td></tr><tr><td colspan="11">« Aie », « Ouille », « J'ai mal », gémissements, cris.</td></tr><tr><td colspan="11"><strong>4 • Corps</strong></td></tr><tr><td colspan="11">Retrait ou protection d'une zone, refus de mobilisation, attitudes figées.</td></tr><tr><td colspan="11"><strong>5 • Comportements</strong></td></tr><tr><td colspan="11">Agitation ou agressivité, agrippeement.</td></tr><tr><td colspan="11"><strong>Total OUI</strong></td></tr><tr><td colspan="11"><strong>Professionnel de santé ayant réalisé l'évaluation</strong></td></tr><tr><td>☐ Médecin</td><td>☐ Médecin</td><td>☐ IDE</td><td>☐ AS</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Médecin</td><td>☐ Médecin</td><td>☐ Médecin</td><td>☐ Médecin</td></tr><tr><td>☐ IDE</td><td>☐ IDE</td><td>☐ AS</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td><td>☐ IDE</td><td>☐ IDE</td><td>☐ IDE</td><td>☐ IDE</td></tr><tr><td>☐ AS</td><td>☐ AS</td><td>☐ AS</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td><td>☐ AS</td><td>☐ AS</td><td>☐ AS</td><td>☐ AS</td></tr><tr><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td><td>☐ Autre</td></tr><tr><td>Paraphe</td><td>Paraphe</td><td>Paraphe</td><td>Paraphe</td><td>Paraphe</td><td>Paraphe</td><td>Paraphe</td><td>Paraphe</td><td>Paraphe</td><td>Paraphe</td><td>Paraphe</td></tr></tbody></table>

COPYRIGHT
Annexe 3 : Étude sur le nouveau protocole anticipé de la prise en charge de la douleur par l'IAO au sein des urgences du CHU d'Amiens Picardie par A. Scolan.

CHU
AMIENS
PICARDIE

Nouveau Protocole anticipé de la prise en charge de la douleur par l'IAO au sein des urgences Adultes du CHU Amiens

A. SCOLAN, infirmière SAU ADULTE, poster dirigé par le Docteur Douay Ludovic
DIU DOULEUR Amiens Pr E.Serra: présentation au Colloque Douleur en Picardie du 24 Juin 2022

UNIVERSITÉ
de Picardie
Juter Verup

Introduction

70% des patients admis aux urgences sont douloureux, l'IAO est le premier acteur à les prendre en charge.

Tel un chef d'orchestre, il assure leur orientation vers les différents secteurs de soins selon une échelle de tri; son rôle est donc majeur dans la prise en charge de la douleur.

Depuis le 17 janvier 2022, un nouveau protocole anticipé a été mis en place afin d'optimiser la prise en charge douloureuse, le plus précocement possible.

Avant le 17 janvier 2022, le protocole anticipé douleur consistait à administrer 1 gr de paracétamol à tout patient ayant une ENz 4/10 ou un Algoplus > 2/5 , protocole peu utilisé

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

Ce nouveau protocole se base sur les
travaux d'une interne menés dans le cadre
de sa thèse en médecine d'urgence

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

Méthodologie:

Après quelques mois d'utilisation, une enquête a été menée
au sein du service auprès des IDE formés et faisant de
l'Accueil au travers d'un questionnaire de dix questions.

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

Objectifs:

> Savoir si ce nouveau protocole est connu et utilisé

> Quels pourraient être ses avantages et /ou ses limites ?

> Existe-t-il une différence entre la prise en charge ou l'utilisation du protocole le jour et la nuit ?

> Les axes d'améliorations possibles

Résultats:

27 réponses recueillies sur les 38 IDE faisant de l'IAO soit 71%.

100% des IDE interrogés connaissent le nouveau protocole anticipé de la douleur mené par l'IAO

Utilisation du
nouveau protocole

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

Raisons de la non utilisation du
protocole

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

Avantages à l'utilisation de ce
nouveau protocole pour l'IAO

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

Limites utilisation de ce protocole

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

Différence de PEC
douleur entre jour et nuit

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

Raisons différence PEC douleur entre jour / nuit

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

Axes amélioration nouveau protocole

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

Ressenti sur ce nouveau
protocole

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

* Il ressort que ce protocole est utilisé par une grande majorité, il constitue pour un grand nombre une amélioration de la PEC des patients et limite leur agressivité, les autres ne l'utilisent pas pour des raisons personnelles ou un manque de formation.

* Ce protocole a comme limites: le flux important des patients, les délais d'installation en salle préconisés par l'algorythme parfois irréalisables, le manque de personnel et le manque de disponibilité du MAO.

* La PEC de la douleur est homogène de jour comme de nuit.

* Les axes d'améliorations possibles s'orientent vers un désir de formation à la fois pour les nouveaux IAO et pour l'utilisation/ manipulation des nouveaux thérapeutiques, une révision des délais d'attente qui serait plus en adéquation avec le flux de patients actuel. L'utilisation d'un palier 3 est également demandé pour près de 40 % des IAO .

* Ce protocole apparaît comme une amélioration de nos PEC pour une grande majorité.

« Le Chemin des idées conduit à l'autoroute du progrès » Gaël Crutzen Expérience de vie

Conclusion:

Un ressenti positif ressort de cette enquête, les IDE s'impliquent dans la prise en charge de la douleur de façon plus autonome;
la douleur n'est plus seulement une constante/ un chiffre noté, elle est prise en compte et traitée le plus procédemment afin d'améliorer la prise en charge de nos patients de jour comme de nuit, malgré un flux important de patients.

La formation et la sensibilisation des agents sont de précieux alliés pour continuer à développer ce nouveau protocole.

L'administration d'un Palier 3 est plébiscité par un grand nombre d'IDE, ce complément protocole demande l'approbation de l'ensemble de l'équipe soignante.

Remerciements:

Le Dr Ludovic Douay, directeur de
poster

Le Dr Ozlem Yıldırım à l'origine de ce
protocole

Mes collègues IDE des urgences

Le CHU Amiens

EN ROUTE VERS UNE « CULTURE » DOULEUR AU SEIN DES URGENCES ADULTE AU CHU AMIENS

<figure><img src="image_26.png" /></figure>
# Questionnaire
DN4

## Un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques

Pour estimer la probabilité d'une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci dessous par « oui » ou « non ».

### QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

<table><thead><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>1. Brûlure</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>2. Sensation de froid douloureux</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>3. Décharges électriques</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr></tbody></table>

### QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

<table><thead><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>4. Fourmillements</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>5. Picotements</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>6. Engourdissements</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>7. Démangeaisons</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr></tbody></table>

### QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence :

<table><thead><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>8. Hypoesthésie au tact</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>9. Hypoesthésie à la piqûre</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr></tbody></table>

### QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

<table><thead><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>10. Le frottement</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr></tbody></table>

OUI = 1 point

NON = 0 point

Score du Patient : /10

## MODE D'EMPLOI

Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic.

Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher :

* ✓ Le praticien interroge lui-même le patient et remplit le questionnaire

* ✓ A chaque item, il doit apporter une réponse « oui » ou « non »

* ✓ A la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque « oui » et 0 pour chaque « non ».

* ✓ La somme obtenue donne le Score du Patient, noté sur 10.

Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif (sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %)

D'après Bouhassira D et al. Pain 2004 ; 108 (3) : 248-57

Echelle téléchargée sur le site www.sfetd-douleur.org

<figure><img src="image_27.png" /></figure>
Annexe 5 : Nouveau protocole d'antalgie anticipée proposé

PROTOCOLE ANTALGIE « ANTICIPEE PAR IOA » AU SAU DU CHU AMIENS- PICARDIE

<figure><img src="image_28.png" /></figure>

<table><thead><tr><th>CI au Paracétamol</th><th>CI au Tramadol</th><th>CI au Néfopam (ACUPAN)</th></tr></thead><tbody><tr><td><ul><li>Allergie</li><li>Maladie hépatique</li><li>Prise de 1g dans les 4 heures ou 4 g dans les 24 heures</li></ul></td><td><ul><li>Allergie</li><li>Insuffisance hépatique et/ou respiratoire</li><li>Epilepsie non traitée (ou non équilibrée)</li></ul></td><td><ul><li>Allergie</li><li>Glaucome à angle fermé</li><li>Adénome de la prostate</li><li>Epilepsie non traitée (ou non équilibrée)</li></ul></td></tr><tr><td><ul><li>Intolérance aux fluorés</li><li>Antécédents atteinte hépatique post utilisation de Penthrox</li><li>Instabilité hémodynamique</li><li>Détresse respiratoire</li><li>Altération de la conscience</li><li>Insuffisance rénale</li><li>Hyperthermie maligne</li></ul></td><td><ul><li>Altération état de conscience</li><li>Hypertension intracrânienne</li><li>Traumatisme crânien avec ou non perte de connaissance</li><li>Traumatisme de la face</li><li>Pneumothorax et bulles d'emphysème</li><li>Occlusion intestinale</li><li>Grossesse &lt; à 3 mois</li></ul></td><td><ul><li>CI au Penthrox</li><li>CI au MEOPA</li></ul></td></tr><tr><td><ul><li>Allergie au Sufentanyl</li><li>Dépression respiratoire</li><li>Patient ayant déjà reçu un traitement morphinique</li><li>Traumatisme thoracique ou abdominal</li></ul></td><td><ul><li>CI au Sufentanyl sublingual (DZUVEO)</li></ul></td><td><ul><li>CI traitement per os</li><li>Motif médical sans traumatologie</li><li>Grossesse en cours</li></ul></td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_29.png" /></figure>

Protocole daté du ............,

Signé par
BIBLIOGRAPHIE :

[1] Boccard E, Adnet F, Gueugniaud PY, Filipovics A, Ricard-Hibon A. Prise en charge de la douleur chez l'adulte dans des services d'urgences en France en 2010. Ann Fr Médecine Urgence. sept 2011;1(5):312-9.

[2] Yildirim O. Évaluation de la prise en charge de la douleur aux urgences adultes du CHU d'Amiens Picardie: élaboration et intérêt d'un protocole d'antalgie anticipé [Doctoral dissertation]. Université de picardie Jules Verne; 2021.

[3] Patil A, Srinivasarangan M, Ravindra P, Mundada H. Studying protocol-based pain management in the emergency department. J Emerg Trauma Shock. 2017;10(4):180.

[4] Barksdale AN, Hackman JL, Williams K, Gratton MC. ED triage pain protocol reduces time to receiving analgesics in patients with painful conditions. Am J Emerg Med. déc 2016;34(12):2362-6.

[5] Varndell W, Fry M, Elliott D. Quality and impact of nurse-initiated analgesia in the emergency department: A systematic review. Int Emerg Nurs. sept 2018;40:46-53.

[6] Fosnocht DE, Swanson ER. Use of a triage pain protocol in the ED. Am J Emerg Med. sept 2007;25(7):791-3.

[7] Decosterd I, Hugli O, Tamchès E, Blanc C, Mouhsine E, Givel JC, et al. Oligoanalgesia in the Emergency Department: Short-Term Beneficial Effects of an Education Program on Acute Pain. Ann Emerg Med. oct 2007;50(4):462-71.

[8] Goodacre SW, Roden RK. A protocol to improve analgesia use in the accident and emergency department. Emerg Med J. 1 mai 1996;13(3):177-9.

[9] Cabilan CJ, Boyde M. A systematic review of the impact of nurse-initiated medications in the emergency department. Australas Emerg Nurs J. mai 2017;20(2):53-62.

[10] Guéant S, Taleb A, Borel-Kühner J, Cauterman M, Raphael M, Nathan G, et al. Quality of pain management in the emergency department: results of a multicentre prospective study: Eur J Anaesthesiol. févr 2011;28(2):97-105.

[11] Lvovschi V, Aubrun F, Bonnet P, Bouchara A, Bendahou M, Humbert B, et al. Intravenous morphine titration to treat severe pain in the ED. Am J Emerg Med. juill 2008;26(6):676-82

[12] Marret E, Bonnet F. L'épargne morphinique a-t-elle un sens ? Douleurs Eval - Diagn - Trait. sept 2005;6(4):225-30.

[13] Lvovschi V, Aubrun F, Riou B. Titration morphinique intraveineuse aux urgences. J Eur Urgences. juin 2008;21(2):45-55.

[14] Jones JS, Johnson K, McNinch M. Age as a risk factor for inadequate emergency
department analgesia. Am J Emerg Med. mars 1996;14(2):157-60.

[15] Lecomte F, Lafoix C, Sahakian GD, Dhainaut JF, Ginsburg C, Claessens YE, et al. Étude de la prévalence des douleurs neuropathiques aux urgences. J Eur Urgences. mars 2008;21:A20.

[16] Yvert B, Lafon B. Prévalence de la douleur neuropathique, aiguë et chronique aux urgences du centre hospitalier de Blois. Douleurs Eval - Diagn - Trait. oct 2012;13(5):224-35.

[17] Borobia AM, Collado SG, Cardona CC, Pueyo RC, Alonso CF, Torres IP, et al. Inhaled Methoxyflurane Provides Greater Analgesia and Faster Onset of Action Versus Standard Analgesia in Patients With Trauma Pain: InMEDIATE: A Randomized Controlled Trial in Emergency Departments. Ann Emerg Med. mars 2020;75(3):315-28.

[18] Ghazali DA, Bouzid D, Frachon A, Ait-Abdesselam S, Kenway P, Choquet C, et al. Pain Self-Management with Inhaled Methoxyflurane by Emergency Department Trauma Patients: A Prospective, Interventional, Single-Center Study. Int J Environ Res Public Health. 12 juin 2023;20(12):6107.

[19] Engler M. Utilisation du méthoxyflurane inhalé dans la prise en charge des urgences traumatologiques: retour d'expérience des MCS exerçant en station de sports d'hiver des alpes-maritimes sur la saison 2021-2022.

[20] Deeks ED. Sufentanil 30 µg Sublingual Tablet: A Review in Acute Pain. Clin Drug Investig. avr 2019;39(4):411-8.

[21] Reardon CE, Kane-Gill SL, Smithburger PL, Dasta JF. Reply: Sufentanil Sublingual Tablet: A New Option for Acute Pain Management. Ann Pharmacother. Juin 2020;54(6):619-619.
# RÉSUMÉ :

## ÉVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR APRES LA MISE EN PLACE D'UN PROTOCOLE D'ANTALGIE ANTICIPÉE AUX URGENCES DU CHU D'AMIENS PICARDIE.

**Introduction** : Les protocoles d'antalgie anticipée permettent d'améliorer la prise en charge de la douleur dès l'accueil aux urgences. L'objectif de notre étude était d'évaluer la prise en charge des patients douloureux aux urgences du CHU d'Amiens Picardie, après la mise en place d'un nouveau protocole, dans le cadre d'une évaluation des pratiques professionnelles.

**Matériels et méthodes** : Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective monocentrique, réalisée du 16 au 30 juillet 2022, à partir des dossiers des patients admis dans le service des urgences du CHU d'Amiens Picardie.

**Résultats** : Sur les 2142 patients inclus, 1952 patients (91,1%) ont été évalués à l'accueil des urgences et parmi eux 482 (soit 24,7%) ont reçu un traitement antalgique durant leur passage aux urgences. Le protocole d'antalgie anticipée a été utilisé chez 10% des patients qui ont consulté aux urgences. La morphine n'a été délivrée qu'à 5,7% des patients douloureux sévères. Il existe une corrélation significative entre l'intensité de la douleur et le taux d'antalgiques prescrits. Seuls 38,8% des patients évalués initialement ont bénéficié d'une réévaluation de la douleur. Le délai de réévaluation et la durée de passage aux urgences diminuent significativement avec l'augmentation de la douleur. 35,38% des patients présentaient un soulagement de leur douleur à la sortie des urgences.

**Conclusion** : Avec la mise en place du nouveau protocole d'antalgie anticipée, nous avons constaté une amélioration de la prise en charge de la douleur avec une augmentation de l'administration d'antalgique à l'accueil des urgences, et dans le service et une hausse du taux de patients soulagés à la sortie. Un nouveau protocole d'antalgie anticipée proposant un palier III, le sufentanil sublingual, dès l'accueil des urgences du CHU d'Amiens Picardie, va être mis en place afin de poursuivre l'amélioration de nos pratiques professionnelles.

**Mots clés** : Douleur, Urgences, Protocole d'antalgie anticipée, évaluation, antalgiques
ASSESSMENT OF PAIN MANAGEMENT AFTER THE ESTABLISHMENT OF AN
ANTICIPATED ANALGESIA PROTOCOL IN THE EMERGENCY CHU AMIENS
PICARDIE.

**Introduction:** Anticipated analgesia protocol improve pain management from the moment of admission to the emergency department. The objective of our study was to evaluate the management of painful patients in the emergency department of CHU Amiens Picardie, after the establishment of a new protocol, as part of a professional practices assessment.

**Materials and methods:** This is a monocentric retrospective observational study, conducted from July 16 to 30, 2022, from the files of patients admitted to the emergency department of the CHU Amiens Picardie.

**Results:** Of the 2142 patients included, 1952 patients (91.1%) were evaluated at the emergency department and among them 482 (24.7%) received analgesic treatment during their visit to the emergency department. The anticipated analgesia protocol was used in 10% of patients who consulted in the emergency department. Morphine was delivered to only 5.7% of severe pain patients. There is a significant correlation between the intensity of the pain and the level of analgesics prescribed. Only 38.8% of patients evaluated initially benefited from a pain reassessment. The time to reassessment and the time spent in the emergency department decreased significantly with increasing pain. 35.38% of patients had pain relief on leaving the emergency department.

**Conclusion:** With the establishment of the new anticipated analgesia protocol, we have observed an improvement in pain management with an increase in the administration of analgesics in the emergency department and an increase in the rate of relieved patients. A new anticipated analgesia protocol offering an opioid, sublingual sufentanil, from admission to the emergency department of the CHU Amiens Picardie, will be implemented in order to continue improving our professional practices.

Keywords : Pain, Emergency Department, Anticipated analgesia protocol, Assessment,
Analgesics
## RÉSUMÉ :

# ÉVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR APRES LA MISE EN PLACE D'UN PROTOCOLE D'ANTALGIE ANTICIPÉE AUX URGENCES DU CHU D'AMIENS PICARDIE.

**Introduction** : Les protocoles d'antalgie anticipée permettent d'améliorer la prise en charge de la douleur dès l'accueil aux urgences. L'objectif de notre étude était d'évaluer la prise en charge des patients douloureux aux urgences du CHU d'Amiens Picardie, après la mise en place d'un nouveau protocole, dans le cadre d'une évaluation des pratiques professionnelles.

**Matériels et méthodes** : Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective monocentrique, réalisée du 16 au 30 juillet 2022, à partir des dossiers des patients admis dans le service des urgences du CHU d'Amiens Picardie.

**Résultats** : Sur les 2142 patients inclus, 1952 patients (91,1%) ont été évalués à l'accueil des urgences et parmi eux 482 (soit 24,7%) ont reçu un traitement antalgique durant leur passage aux urgences. Le protocole d'antalgie anticipée a été utilisé chez 10% des patients qui ont consulté aux urgences. La morphine n'a été délivrée qu'à 5,7% des patients douloureux sévères. Il existe une corrélation significative entre l'intensité de la douleur et le taux d'antalgiques prescrits. Seuls 38,8% des patients évalués initialement ont bénéficié d'une réévaluation de la douleur. Le délai de réévaluation et la durée de passage aux urgences diminuent significativement avec l'augmentation de la douleur. 35,38% des patients présentaient un soulagement de leur douleur à la sortie des urgences.

**Conclusion** : Avec la mise en place du nouveau protocole d'antalgie anticipée, nous avons constaté une amélioration de la prise en charge de la douleur avec une augmentation de l'administration d'antalgique à l'accueil des urgences, et dans le service et une hausse du taux de patients soulagés à la sortie. Un nouveau protocole d'antalgie anticipée proposant un palier III, le sufentanil sublingual, dès l'accueil des urgences du CHU d'Amiens Picardie, va être mis en place afin de poursuivre l'amélioration de nos pratiques professionnelles.

Mots clés : Douleur, Urgences, Protocole d'antalgie anticipée, évaluation, antalgiques

## ABSTRACT :

# ASSESSMENT OF PAIN MANAGEMENT AFTER THE ESTABLISHMENT OF AN ANTICIPATED ANALGESIA PROTOCOL IN THE EMERGENCY CHU AMIENS PICARDIE.

**Introduction** : Anticipated analgesia protocol improve pain management from the moment of admission to the emergency department. The objective of our study was to evaluate the management of painful patients in the emergency department of CHU Amiens Picardie, after the establishment of a new protocol, as part of a professional practices assessment.

**Materials and methods** : This is a monocentric retrospective observational study, conducted from July 16 to 30, 2022, from the files of patients admitted to the emergency department of the CHU Amiens Picardie.

**Results** : Of the 2142 patients included, 1952 patients (91.1%) were evaluated at the emergency department and among them 482 (24.7%) received analgesic treatment during their visit to the emergency department. The anticipated analgesia protocol was used in 10% of patients who consulted in the emergency department. Morphine was delivered to only 5.7% of severe pain patients. There is a significant correlation between the intensity of the pain and the level of analgesics prescribed. Only 38.8% of patients evaluated initially benefited from a pain reassessment. The time to reassessment and the time spent in the emergency department decreased significantly with increasing pain. 35.38% of patients had pain relief on leaving the emergency department.

**Conclusion** : With the establishment of the new anticipated analgesia protocol, we have observed an improvement in pain management with an increase in the administration of analgesics in the emergency department and an increase in the rate of relieved patients. A new anticipated analgesia protocol offering an opioid, sublingual sufentanil, from admission to the emergency department of the CHU Amiens Picardie, will be implemented in order to continue improving our professional practices.

Keywords : Pain, Emergency Department, Anticipated analgesia protocol, Assessment, Analgesics