# Préambule

La pneumologie pédiatrique est une spécialité apparue dans les années 1980, période à laquelle de nombreuses spécialisations ont vu le jour dans la médecine infantile en France. Il faut rappeler, aux plus jeunes d’entre nous, que la pédiatrie dans les années 1970–1980 était une discipline transversale englobant tous les aspects des pathologies. L’internat de pédiatrie était validé après 4 semestres, ce qui laissait la possibilité de choisir une autre spécialité comme la pneumologie accessible en 3 semestres. Ceux qui choisissaient d’acquérir une formation pneumologique optaient souvent pour cette solution très éloignée de la pratique pédiatrique mais facilitatrice pour l’apprentissage des techniques d’exploration dont l’endoscopie. C’est à cette époque que les grands centres hospitalo-universitaires (Paris, Lyon, Toulouse), pour ne citer que les plus importants, offraient aux internes de pédiatrie la possibilité de se spécialiser dans une discipline d’organe (rein, appareil digestif, poumon) ou de réanimation. À partir des années 1990, il est apparu à la plupart d’entre nous qui avions acquis une expérience pneumologique d’organiser l’enseignement de cette spécialité à travers une base de données communes. C’est ce qui a poussé Alain Grimfeld et moi-même à proposer à nos collègues hospitalo-universitaires français de coordonner le Diplôme inter-universitaire de pneumologie pédiatrique (Fig. 1
                     ) qui a vu le jour en 1992 et dont le succès ne s’est pas démenti depuis. C’est une des raisons qui a conduit à la reconnaissance de la pneumologie pédiatrique comme surspécialité faisant partie de la maquette de l’internat de pédiatrie. Pour retracer l’histoire de la pneumologie pédiatrique, une première partie sera consacrée à des précurseurs qui ont apporté, par leurs recherches ou leurs déterminations, un élan particulier à la discipline. Une seconde partie portera sur les progrès technologiques suivis par les avancées thérapeutiques. Enfin les stratégies d’avenir seront abordées.

# Les précurseurs

Certains médecins, notamment étrangers, ont permis par leurs travaux, des avancées fondamentales dans le diagnostic ou le traitement des maladies respiratoires chez l’enfant. J’ai retenu deux noms, Marie Ellen Avery et John William Northway, car ils ont apporté un regard nouveau sur la pathologie respiratoire néonatale. Mary Ellen Avery est née le 6 mai 1927 à Camden, New Jersey, aux États-Unis. Elle a rejoint l’équipe de recherche de la Harvard Medical School et du Massachusetts General Hospital. Elle a été la première femme à diriger le département de pédiatrie de cet hôpital, un poste qu’elle a occupé de 1974 à 1985. C’est là qu’elle a mené des travaux sur les propriétés tensioactives du surfactant pulmonaire. En 1959, Avery a découvert que le syndrome de détresse respiratoire néonatale était causé par une déficience en surfactant [1,2]. Cette révélation a conduit au développement des stratégies thérapeutiques basées, d’abord sur la nécessité d’éviter le collapsus alvéolaire par la ventilation mécanique, puis au développement de surfactant artificiel dont la première application chez le nouveau-né a été réalisée par Tetsuro Fujiwara en 1983 [3]. Le Dr William H. Northway est un radiologue pédiatrique américain qui s’est distingué par l’individualisation d’une maladie pulmonaire chronique du nouveau-né ventilé. Northway a observé, par la lecture des clichés thoraciques, les effets de l’oxygénothérapie prolongée et de la ventilation mécanique sur les poumons des nouveau-nés prématurés, en particulier les lésions pulmonaires chroniques qui se manifestaient après plusieurs semaines de traitement. Dans son étude phare publiée en 1967 avec le Dr David L. Rosan [4], il a identifié cette maladie pulmonaire unique et l’a nommée « dysplasie broncho-pulmonaire ». Cette découverte a radicalement changé la prise en charge des détresses respiratoires des prématurés, car elle a permis aux médecins de comprendre les effets secondaires potentiels des traitements respiratoires intensifs en particulier des ventilations à forte pression et de l’oxygénothérapie.

En France, plusieurs chefs de service ont contribué à la reconnaissance de la pneumologie pédiatrique. Je citerais les Pr Jacques Gerbeaux et Guy Tournier de l’Hôpital Trousseau, le Pr Jean Paupe de l’Hôpital Necker qui a mis très vite l’accent sur l’allergologie, indissociable de la pneumologie, discipline défendue avec succès par son élève le Pr Pierre Scheinmann. En province, le Pr Gabriel Belon à Lyon a été un des leaders de la prise en charge de la mucoviscidose et en grande partie responsable de la création des centres de compétences nationales.

# Les avancées technologiques

L’évolution de l’endoscopie bronchique mérite qu’on s’y attarde. L’arrivée des endoscopes souples en pédiatrie dans les années 1980 a été un tournant décisif dans l’exploration du poumon profond. La bronchoscopie rigide permettait une vision excellente des arborisations bronchiques mais nécessitait une anesthésie lourde et était essentiellement utilisée pour l’ablation des corps étrangers. À partir de 1990, le choix du matériel s’est enrichi avec la possibilité d’utiliser des endoscopes souples de petit calibre permettant leur utilisation chez les nouveau-nés et nourrissons. La possibilité de réaliser des lavages bronchoalvéolaires a suscité un intérêt indiscutable pour mieux comprendre la pathologie des bronchopathies sécrétantes de l’enfant et des asthmes graves. Le développement d’un masque laryngé par Mac Brain en 1983 [5] pour les anesthésies d’adulte a été, quelques années plus tard utilisé en pédiatrie. Pour l’endoscopie bronchique, cela a été particulièrement utile pour permettre la réalisation de gestes techniques compliqués comme la cathétérisation de fistule trachéale [6], l’ablation de corps étranger, la réalisation de biopsies bronchiques. Il est maintenant possible de faire une intubation difficile sous laryngo-vidéo. Le recours à des endoscopes souples à usage unique peut paraître anecdotique et peu écologique. Pourtant une des difficultés de l’endoscopie d’urgence (la nuit, les week-ends et jours fériés) est de pouvoir disposer d’un endoscope qui a subi les étapes de la stérilisation. Grâce à ces endoscopes à usage unique, dont la qualité optique est très correcte, on s’affranchit de cette difficulté ce qui est particulièrement utile pour effectuer un geste en service de réanimation.

Les progrès en imagerie thoracique ont permis des avancées technologiques déterminantes. Les premiers scanners thoraciques étaient disponibles pour les adultes dans les grands centres hospitaliers, dès le milieu des années 1970. Fin des années 1970 – début des années 1980, et surtout à partir de 1990, l’usage du scanner thoracique s’est progressivement développé en pédiatrie en France. Le recours à cette technologie pour les enfants a nécessité des ajustements, notamment en raison des préoccupations liées à l’exposition des jeunes patients aux rayonnements ionisants. Progressivement sont apparus des appareils permettant une exploration de plus en plus rapide en limitant le plus possible l’irradiation thoracique. La modélisation 3D a été un élément déterminant dans l’approche objective des malformations de l’appareil broncho-pulmonaire.

La scintigraphie pulmonaire, de plus en plus performante, permet d’approcher la fonctionnalité d’un territoire, élément déterminant du choix thérapeutique dans la discussion de l’exérèse d’un territoire pulmonaire.

L’introduction de la tomographie par émission monophotonique (SPECT), combinée à la tomodensitométrie (CT), permet de fusionner des images fonctionnelles et anatomiques pour une meilleure localisation des anomalies pulmonaires [7]. Cette technique est particulièrement utile pour évaluer les malformations congénitales complexes, l’hypoplasie pulmonaire et les anomalies vasculaires.

Enfin l’échographie fœtale a beaucoup progressé dans le diagnostic des malformations pulmonaires. Dans les années 1980, les premiers cas de malformations congénitales, telles que les malformations kystiques adénomatoïdes ou la hernie diaphragmatique ont été identifiées par échographie, bien que la technologie en 2D limite alors les détails visibles. Des articles de l’époque, comme ceux de Cohen et al. en 1983 
                        [8] rapportent les premières descriptions échographiques de ces anomalies. Pretorius DH et al. [9] ont largement documenté les avantages de la technologie 3D pour l’évaluation des malformations pulmonaires. Plus récemment les systèmes d’intelligence artificielle [10] associés aux échographies modernes apportent de nouvelles perspectives pour le diagnostic et la classification automatisée des malformations pulmonaires.

L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) s’est considérablement transformée dans le même temps. Pour mémoire, dans les années 1970–1980, le recours à l’EFR était limité chez l’enfant par la disponibilité de matériel réservé à l’adulte comme les spiromètres peu accessibles aux enfants avant 7 à 8 ans. Les appareils d’EFR ont été miniaturisés pour s’adapter à la morphologie des enfants, y compris les nourrissons. Cette évolution a permis des mesures plus précises et accessibles dès le plus jeune âge. L’amélioration de la spirométrie, avec des interfaces ludiques et adaptées aux jeunes patients, a permis d’obtenir des mesures fiables chez les enfants dès l’âge de 3 à 4 ans. Les critères normatifs ont été ajustés pour tenir compte des différences liées à l’âge, au sexe et à la taille. Citons la mesure des résistances de voies aériennes par interruption de débit, la pléthysmographie, les tests d’effort qui font partie des examens de routine pour le suivi des pathologies respiratoires chroniques. On peut également fonder des espoirs réels sur la tomographie par impédance électrique [11] qui permet de cartographier la ventilation pulmonaire en temps réel et offre une visualisation dynamique des échanges d’air qui pourrait être largement utilisée en réanimation pédiatrique, sans oublier la mesure du NO exhalé et peut-être dans un avenir proche des composés organiques volatils.

La biologie est devenue également, de plus en plus performante pour estimer l’inflammation bronchique avec l’utilisation de bio-marqueurs [12] ou la composante allergique. La pratique des tests cutanés, essentiellement réalisés en intradermique ou par scarification dans les années 1980 a été facilitée par l’utilisation des pricks tests et la standardisation de la composition des allergènes. Le dosage des IgE spécifiques s’est étoffé de la possibilité de rechercher plus d’une centaine d’allergènes sur un seul prélèvement (biopuce) et de les caractériser par leur profil moléculaire. Plus récemment, les puces de microarray ont permis le développement de nouvelles méthodes en utilisant des spots de protéines allergéniques liées à une matrice de silice activée. L’utilisation de quantités infimes de protéines (par exemple, 10nL/spot) dans cette technique robotisée permet théoriquement la recherche d’IgE spécifiques contre une multitude de protéines individuelles en utilisant peu de sérum.

# Progrès thérapeutiques

Pour aborder ce chapitre important de l’histoire de la pneumologie pédiatrique, il est essentiel de se rappeler quel était le paysage pneumologique pédiatrique dans les années 1980 en prenant des exemples de situations cliniques vécues. Les détresses respiratoires néonatales avaient une mortalité élevée, voisine de 30 % et il n’était pas question de ventiler un prématuré de moins de 1500g. Les ventilations prolongées étaient courantes dépassant souvent le mois et beaucoup de nourrissons nécessitaient une trachéotomie pour permettre leur sortie à domicile après plusieurs mois d’hospitalisation. Les bronchiolites aiguës, que l’on appelait alors les bronchopneumopathies aiguës dyspnéisantes, sévissaient, comme actuellement, par épidémies hivernales de longue durée. Cette pathologie était grevée d’une mortalité non négligeable. La rougeole donnait lieu à des hospitalisations chaque année avec son lot de séquelles encéphaliques et respiratoires. L’épiglottite aiguë était la terreur de nos gardes en réanimation tout comme le purpura fulminans. Les asthmatiques les plus sévères étaient corticodépendants par voie systémique et leur séjour en réanimation était émaillé de complications. Et que dire des eczémas sévères dont la qualité de vie était loin d’être enviable. Faire le diagnostic de mucoviscidose devant un iléus méconial ou des manifestations cliniques du nourrisson était un « arrêt de mort » à plus au moins court terme. L’espérance de vie dépassait rarement dix ans et les décès survenaient en insuffisance respiratoire aiguë ou par hémoptysie dans les services de pédiatrie (il n’était pas raisonnable de proposer un transfert en réanimation). L’allergologie, encore à son balbutiement et assez méprisée par les pneumologues, n’offrait pas de solution innovante, la désensibilisation par voie systématique étant mal supportée et limitée à deux allergènes (acariens et pollen).

Dans ce contexte, plusieurs innovations allaient modifier le suivi et le devenir de nos patients. Il faudra attendre la fin des années 1980 et les années 1990 pour que la corticothérapie inhalée s’impose comme thérapeutique de choix dans l’asthme infantile améliorant de façon considérable sa gestion. C’est rappeler le temps qu’il faut entre l’introduction d’une molécule sur le marché adulte (béclométhasone en 1970, budésonide en 1980), fluticasone en 1990, mométasone et ciclésonide en 2000) et son appropriation en pratique pédiatrique. On ne peut ignorer non plus le perfectionnement des dispositifs d’inhalation, surtout généralisés à partir des années 1990 comme les chambres d’inhalation et la multiplication de solutions facilitant l’administration chez les plus grands (turbuhaler, autohaler…). À peu près à la même époque, fin des années 1990, a été mis sur le marché le premier antileucotriène (montelukast) qui s‘est avéré utile, surtout pour les asthmes légers allergiques et les parents « corticophobes ».

L’introduction au début du 21e siècle d’anticorps monoclonaux dirigés contre les IgE a constitué une rupture dans l’arsenal thérapeutique anti-asthmatique s’attaquant à la physiopathologie de l’affection. Le Tableau I
                      résume les dates d’apparition sur le marché américain et européen de ces anticorps qui ont transformé le quotidien de beaucoup de nos asthmatiques en permettant l’optimisation de leur prise en charge. Outre les anticorps déjà approuvés, plusieurs autres thérapies monoclonales sont en cours d’expérimentation. Citons le lébrikizumab et le tralokinumab qui ciblent l’IL-13, et d’autres anticorps dirigés sur l’IL-17 et l’IL-33.

Avant l’arrivée des médicaments modulateurs de l’activité du Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR), la transplantation pulmonaire restait le seul espoir de survie dans les formes graves de la mucoviscidose. J’ai pu apprécier le formidable engouement qu’elle a suscité dans nos équipes. La première transplantation pulmonaire a été effectué à Toronto en 1986 chez un enfant atteint de fibrose pulmonaire [13,14]. Elle a d’abord utilisé la technique de transplantation cœur-poumon. J’ai participé à la première mondiale de transplantation cœur-poumon-foie réalisée en 1990 par l’équipe du Pr Alain Carpentier de l’hôpital Broussais (Pr Jean-Paul Couétil, Pr Didier Houssin) chez une de mes patientes de 16 ans atteinte d’une mucoviscidose. Par la suite c’est la technique bi-pulmonaire qui a été préférée, les suites étant moins compliquées et la survie améliorée par le recours à de nouveaux immunosuppresseurs.

Mais bien sûr, pour la mucoviscidose c’est le traitement par Kaftrio® (une combinaison d’ivacaftor, tezacaftor et d’elexacaftor) qui a révolutionné sa prise en charge. Son efficacité sur les symptômes respiratoires et le taux de chlore dans la sueur s’explique par son action ciblée sur la protéine CFTR. Ivacaftor aide à ouvrir les canaux CFTR pour permettre un meilleur flux d’ions chlore. Tezacaftor et elexacaftor améliorent le repliement et la stabilité de la protéine CFTR, la rendant plus fonctionnelle à la surface des cellules. La Fig. 2
                      rappelle les principales étapes de la lutte contre la mucoviscidose et les gains progressifs en espérance de vie depuis sa reconnaissance médicale. Les Tableaux II et III
                     
                      résument les étapes clés dans le diagnostic ainsi que les principales avancées thérapeutiques.

Les progrès vaccinaux, n’en déplaise aux « antivax » encore trop nombreux en France, ont permis l’éradication presque complète des rougeoles sévères, des épiglottites à Haemophilus, et une diminution indiscutable des coqueluches, réapparues récemment à l’occasion du relâchement post-COVID. La lutte contre le virus respiratoire syncitial connaît une avancée peut-être décisive depuis le développement d’un anticorps monoclonal (Beyfortus®, nirsevimab) permettant de réduire de façon spectaculaire les hospitalisations des plus jeunes nourrissons. On peut également porter des espoirs sur la vaccination des femmes enceintes (vaccin ABRYSVO®) qui devrait contribuer à réduire le risque de bronchiolite aiguë dans les premiers mois de vie.

L’éducation thérapeutique dans le domaine des maladies respiratoires de l’enfant a commencé à se structurer en France dans les années 1980 et 1990. Elle s’est d’abord développée de manière informelle dans les centres spécialisés, en particulier dans les services de pneumologie pédiatrique où les soignants cherchaient à améliorer la gestion quotidienne des maladies chroniques comme l’asthme ou la mucoviscidose. Un tournant important a lieu dans les années 2000, avec la loi de santé publique de 2004, qui consacre officiellement l’éducation thérapeutique du patient (ETP) dans le cadre des pathologies chroniques. À partir de cette date, des programmes ETP sont formalisés, validés, et inscrits dans le parcours de soins des enfants atteints de maladies respiratoires chroniques. Nous avons pu démontrer son efficacité en hôpital de jour en confirmant qu’il arrivait à améliorer la qualité de vie des parents en diminuant de façon significative leur appréhension à gérer la maladie de leurs enfants [15].

Les années suivantes voient une intensification de l’ETP, avec la création de programmes spécifiquement destinés aux enfants asthmatiques et à leurs familles, visant à améliorer la compréhension de la maladie, la prévention des crises et l’adhésion aux traitements. Ces initiatives prennent une ampleur particulière dans les centres de ressources et de compétences de la mucoviscidose (CRCM), où l’éducation thérapeutique s’inscrit dans la prise en charge globale des patients.

# Les défis diagnostiques et thérapeutiques pour l’avenir

Les changements climatiques auront probablement des conséquences délétères sur l’appareil respiratoire de nos enfants. Il faut imaginer une progression des maladies allergiques environnementales avec une durée accrue de la période de pollinisation, un risque majoré d’infections fongiques, comme l’aspergillose, survenant chez des enfants immunocompétents du fait d’une composante climatique humide. Le risque de réapparition d’épidémies de tuberculose n’est pas exclu par le biais de déplacements massifs de populations précaires en raison des immigrations climatiques. La gestion de la pollution atmosphérique devrait figurer dans les programmes de santé publique, en particulier la lutte contre les particules fines, les microplastiques, tout comme celle de la pollution domestique trop souvent négligée. Rappelons à ce sujet le combat contre les composés organiques volatils, le danger des huiles essentielles pourtant très à la mode, le risque toujours présent du tabagisme passif avec de nouveaux composants toxiques générés par le vapotage [16]. En milieu rural le danger des pesticides est maintenant bien établi mais il n’est pas si facile de s’en passer au risque de limiter de façon drastique les productions céréalières et nutritives.

Les défis génétiques sont nombreux. Dans la mucoviscidose, il n’est pas encore possible de traiter suffisamment tôt l’atteinte pancréatique ou hépatique qui est déjà présente pendant la période fœtale ce qui explique l’efficacité modérée du Kaftrio® sur ces symptômes. Des essais précliniques et sur l’animal sont en cours pour tester des thérapies géniques ou l’utilisation in utero de modulateurs de la CFTR. Le démembrement des pneumopathies interstitielles diffuses a beaucoup progressé mais devra néanmoins encore se perfectionner.

Quant à l’asthme il sera d’autant mieux stabilisé que la gestion de l’environnement et la lutte contre les virus respiratoires seront encore plus performants.

Enfin, l’épidémie de COVID-19 nous a appris que nous n’étions pas à l’abri de nouvelles pandémies et qu’il est donc essentiel de garder un système de santé efficace centré sur une parfaite collaboration entre les systèmes hospitaliers et le secteur libéral.

# Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.