# Cahiers francophones de soins palliatifs

## Regards croisés sur la perception des gestionnaires quant à la souffrance générée par la présence de dilemmes éthiques vécus par les infirmières en soins de fin de vie

Lyse Langlois et Jennifer Centeno

Numéro hors-série, 2025

Numéro spécial : 25 ans de partage des savoirs

URI : https://id.erudit.org/iderudit/1119893ar

DOI : https://doi.org/10.7202/1119893ar

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Éditeur(s)

Maison Michel-Sarrazin

ISSN

1916-1824 (imprimé)
2816-8755 (numérique)

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Citer cet article

Langlois, L. & Centeno, J. (2025). Regards croisés sur la perception des gestionnaires quant à la souffrance générée par la présence de dilemmes éthiques vécus par les infirmières en soins de fin de vie. *Cahiers francophones de soins palliatifs*, 176-187. https://doi.org/10.7202/1119893ar
# LA RECHERCHE À L'AVANT PLAN

Reconnaissance de contribution scientifique | LYSE LANGLOIS | 2013

## PARCOURS PROFESSIONNEL EN QUELQUES MOTS

Lyse Langlois, Ph.D., est professeure titulaire au Département des relations industrielles de l'Université Laval. Son expertise s'articule autour des questions d'éthique organisationnelle, notamment en lien avec le milieu de la santé. Chercheuse au Centre universitaire sur la mondialisation et le travail ainsi qu'à l'Institut d'éthique appliquée, elle a contribué de manière significative à l'analyse des dynamiques psychosociales et éthiques dans des environnements de travail complexes. Son travail novateur met en lumière les défis auxquels les professionnels de la santé sont confrontés, tout en offrant des perspectives pour améliorer leur bien-être et la qualité des soins.

## PRÉSENTATION DE L'ARTICLE SÉLECTIONNÉ POUR L'ANNÉE 2013

Intitulé « Regards croisés sur la perception des gestionnaires quant à la souffrance générée par la présence de dilemmes éthiques vécus par les infirmières en soins de fin de vie », l'article explore les tensions entre les attentes organisationnelles et les réalités pratiques des soignants. L'étude met en lumière des tensions liées à l'autonomie professionnelle, aux interactions collectives et aux normes institutionnelles. Ces paradoxes, révélateurs d'un mal-être organisationnel, illustrent les pressions psychologiques et émotionnelles qui peuvent émerger lorsque les soignants tentent de concilier des exigences parfois incompatibles. Cette étude s'inscrit dans une volonté de mieux comprendre comment les dynamiques organisationnelles peuvent soit soutenir, soit exacerber la souffrance éthique des soignants. Elle constitue une contribution majeure pour l'identification des pratiques respectueuses des valeurs et du bien-être des professionnels de la santé.

## PERTINENCE DE L'ARTICLE POUR LE DOMAINE DES SOINS PALLIATIFS

Cet article est essentiel pour le domaine des soins palliatifs, car il décrit la souffrance éthique des infirmières et souligne la nécessité d'un soutien organisationnel adéquat. En abordant la gestion des dilemmes éthiques, il influence les pratiques en favorisant des espaces de dialogue et de collaboration interprofessionnelle. Il met en évidence la complexité de ces situations et les actions à entreprendre pour soutenir les soignants et garantir des environnements de travail éthiques et humains.

– Comité éditorial, Cahiers francophones de soins palliatifs
# REGARDS CROISÉS SUR LA PERCEPTION DES GESTIONNAIRES

quant à la souffrance générée par la présence de dilemmes éthiques vécus par les infirmières en soins de fin de vie

LYSE LANGLOIS, Ph.D.

Professeure titulaire

Chercheure. Centre universitaire sur la mondialisation du travail

Institut d'éthique appliquée

Université Laval, Département des relations industrielles

lyse.langlois@rlt.ulaval.ca

JENNIFER CENTENO

Candidate au doctorat en relations industrielles

Université Laval, Département des relations industrielles

jennifer.centeno@rlt.ulaval.ca

## 1. INTRODUCTION

Il existe aujourd'hui un important mal-être au sein de nos organisations. Épuisement professionnel, stress, démotivation, désengagement ne sont que quelques-uns des indicateurs de l'effet des facteurs de risque psychosociaux qui confrontent les milieux de travail. Définis comme « l'ensemble des facteurs organisationnels et les relations interindividuelles qui peuvent avoir un impact sur la santé » (p. 33)², les facteurs psychosociaux de l'environnement de travail sont aussi associés aux indicateurs de santé mentale que sont la détresse psychologique, la dépression majeure et l'indice global de dépression ainsi que l'autoévaluation du stress au travail³. Ces facteurs peuvent se regrouper autour des six axes suivants : intensité, autonomie, exigences émotionnelles, qualité des rapports sociaux, insécurité et conflits de valeurs⁴.

C'est à partir d'une étude portant sur les gestionnaires en lien direct avec les infirmières et provenant de cinq milieux hospitaliers que nous avons tenté de comprendre et de mettre en évidence les pratiques qui soutiennent les infirmières ou font

obstacle dans la résolution de leurs dilemmes éthiques ⁵. L'approche du nouveau management public nous servira d'illustration pour mettre en évidence les paradoxes de même que la souffrance que cette approche génère pour le personnel soignant.

### La souffrance au travail: un mal-être organisationnel

Symptômes d'une véritable « crise du travail »⁶,⁷,⁸,⁹, la souffrance au travail¹⁰, ¹¹, ¹² n'est pas en soi un phénomène nouveau. Pour Molinier¹³, la sensibilité sociale accrue dont on témoigne à l'égard de ce thème l'est toutefois, sans doute renforcée par les sombres incidents exposés au grand jour¹⁴ et par les statistiques pour le moins alarmantes¹⁵.

Au Québec, cette souffrance est vécue de manière particulière au sein du groupe de professionnels que constituent les infirmières. « Groupe de fournisseurs de soins de santé le plus nombreux au Canada et dans le monde¹⁶ », 66 333 infirmières québécoises travaillent en soins infirmiers autorisés,
dont 37 563 dans un centre hospitalier¹⁷. Comme nombre d'employés œuvrant au sein des secteurs publics et parapublics, ces derniers évoluent dans un marché du travail compétitif, marqué par les contraintes budgétaires et les multiples questionnements quant au rôle de l'État, à la privatisation et au financement des services publics¹⁸. Les exigences normatives multiples¹⁹, les horaires de travail exigeants et atypiques²⁰, ²¹, les nombreuses réformes et transformations des pratiques professionnelles²², ²³, de même que l'importante pénurie de main-d'œuvre résultant notamment de nombreux départs à la retraite²⁴, viennent pour leur part intensifier le climat de tension dans lequel évoluent ces professionnels de la santé. Lourdes charges de travail, heures supplémentaires, risques sur le plan de la santé et de la sécurité au travail, soutien parfois inadéquat de la direction, rapports difficiles avec les collègues et autres praticiens de la santé ne sont dès lors que quelques-uns des maux qui affligent ce corps de travail²⁵.

Plusieurs auteurs, dont Vézina et collab.¹, ²⁶ et Dejours¹¹, mentionnent que cette souffrance serait en partie liée à un mode d'organisation du travail et à ses retombées sur l'environnement psychosocial de travail. On soulève ainsi les effets, parfois néfastes, des formes d'organisation du travail renouvelées, et des pratiques de gestion qui en découlent, sur l'employé²⁷. Il importe maintenant de s'interroger de façon plus précise quant aux sources de tensions, ou paradoxes, pouvant contribuer à l'émergence d'une souffrance au travail chez les infirmières en soins de fin de vie.

## PARADOXES EN MILIEU DE TRAVAIL

Un survol des écrits émanant notamment des domaines de la sociologie, de la gestion et de la psychologie du travail nous permet de relever trois paradoxes pouvant découler des formes d'organisation du travail renouvelées et des pratiques de gestion qui découlent du nouveau management public : le paradoxe opposant la responsabilité et l'autonomie,

celui opposant l'individualité et la collectivité, et enfin, celui opposant la normativité et l'espace réflexif. Par cet article, nous souhaitons illustrer les situations singulières qui peuvent se créer dans le cadre des pratiques de soins.

### a) Responsabilité et autonomie

Le premier paradoxe soulevé met en tension la responsabilité impartie aux employés et leur relative autonomie en milieu de travail. Alors que les organisations évoluent au sein d'une économie fondée plus que jamais sur le savoir et le service, la professionnalisation du travail entraîne de nouvelles exigences à l'égard des travailleurs²⁸. Comme le souligne Lacroix²⁹, « les employeurs demandent par conséquent aux travailleurs de posséder un ensemble de compétences ou d'habiletés qui [...] singularise le travailleur et lui accorde la possibilité de déployer une plus grande autonomie, une plus grande flexibilité pour remplir ses tâches » (p. 71-72). Plus que de simples exécutants, les employés sont appelés à faire preuve d'initiative, de créativité, de débrouillardise et à se porter garants de l'expérience client. Or, bien qu'une telle commande puisse à première vue sembler favorable à une augmentation de l'autonomie des employés, cette dernière apparaît, à bien des égards, limitée surtout en ce qui a trait à la responsabilité qu'une telle autonomie demande.

C'est ainsi que plusieurs auteurs évoquent ce qu'on pourrait qualifier de « fausse autonomie ». S'appuyant sur les enquêtes « Conditions de travail » du ministère du Travail français, Lallement et Marry¹³ qualifient les principales transformations organisationnelles entreprises depuis les années 1980 de « mouvement en faveur d'une plus grande "autonomie sous contrainte" » (p. 5). Quant à Gollac¹³, il souligne que les formes d'organisation du travail mises en place ont provoqué une intensification du travail, laquelle a eu pour effet d'appauvrir les conditions de travail – et de réduire l'autonomie réelle. En accordant à l'employé une plus grande marge de manœuvre dans la réalisation de son travail, on
accroît du coup sa responsabilité. Ce dernier se doit
ainsi de répondre aux attentes complexes, diverses, et
parfois même contradictoires, en provenance de l'or-
ganisation, des clients et d'un réseau croissant de
parties prenantes. De plus, cette responsabilisation
nouvelle coïncide parfois avec une diminution des
ressources et du soutien mis à la disposition de
l'employé, conséquences d'efforts organisationnels de
rationalisation continus. Faisant face à un travail
enrichi, mais non moins exigeant, l'employé s'expose
dès lors au risque d'une surcharge mentale³⁰. S'ajoute
le poids du travail émotif, alors que l'employé est non
seulement appelé à laisser ses émotions aux portes de
l'organisation, mais aussi à exprimer, voire à repro-
duire, certaines émotions en fonction de l'idéologie
privilégiée par son milieu de travail³¹.

b) **Individualité et collectivité**

Le deuxième paradoxe relevé oppose collectivité
et performance individuelle. Alors que plusieurs
écrits³² – et milieux de travail – continuent d'évoquer
le rôle décisif que jouent la culture organisationnelle,
l'engagement des employés et le sentiment d'apparte-
nance sur la performance organisationnelle, la néces-
saire responsabilisation de l'employé – d'emblée
incompatible avec les modes traditionnels de contrôle
et les descriptions de tâches hautement formalisées –
tend à se traduire en un véritable culte de la perfor-
mance individuelle.

C'est par l'entremise d'initiatives diverses que
l'organisation cherche à attirer, à engager et à retenir
des « joueurs clés », parfois aux dépens des employés
dits moins performants ou occupant des postes « péri-
phériques³³ ». L'idéologie managériale dominante
privilégiant la concurrence accrue, la recherche
constante d'excellence, le surpassement de soi ainsi
que le travail au service de l'organisation³⁴, fait en
sorte que l'employé se voit confronté à une pression
sans précédent. L'individualisation des performances
– secondée d'une multiplication des indicateurs de
rendement, d'un pilotage par les chiffres et de la mise
en place de mesures de redditions de comptes diverses

– contribue alors à la création d'un système pouvant
être qualifié de « contrainte douce », laquelle a pour
but de baliser le comportement des salariés tout en
encourageant la poursuite d'objectifs organisation-
nels dits communs³⁵.

Tenus responsables de leur performance, de leur
développement et, du coup, de leur employabilité, les
employés semblent ainsi incités à privilégier leurs
objectifs professionnels, parfois au détriment du
bien-être de la collectivité. Comme le souligne de
Gaulejac³⁶, « lorsque chacun veut être un champion,
plus personne ne se préoccupe du bien commun »
(p. 137). C'est ainsi que l'autonomisation de
l'employé et l'individualisation des pratiques de
gestion contribuent à fragmenter le consensus social
ce qui, tel un cercle vicieux, vulnérabilise à son tour
l'employé. Sur le plan sociétal, la primauté accordée à
la performance individuelle se traduit en une
structure qui offre de moins en moins de soutien et
de protection sociale à l'individu, incitant à parler de
« vulnérabilité structurelle³⁷ ». Sur le plan organisa-
tionnel, les individus qui opèrent en contexte d'éva-
luation constant, parfois couplé de menaces de
sanction, sont amenés à défendre leur propre perfor-
mance ainsi que leur place dans l'organisation. Cette
tension peut générer une perte de solidarité auprès de
leurs collègues et fragiliser une culture plus collective
du travail³⁵. La disparition des collectifs et l'efface-
ment progressif des repères normatifs communs
entraînent de même une anomie sociale, profession-
nelle et morale alors que les travailleurs peinent « à
identifier les systèmes de référence et les valeurs qui
leur sont sous-jacentes pour choisir et légitimer leurs
actions » (p. 139)³⁸.

Cet état de fait nous amène au troisième
paradoxe soulevé, soit celui opposant une tendance
croissante à la normativité et à un besoin accru de
réflexivité.
### c) Normativité et espace réflexif

Alors que les organisations cherchent à contrer les dérives et les inconduites observées en milieu de travail, nombre d'entre elles multiplient les codes et les règlements ayant pour but de baliser, voire de contrôler, la conduite individuelle³⁹. Or, une telle approche se veut largement incompatible à son contexte d'application, soit à des milieux de travail et à des emplois de plus en plus complexes qui exigent de réfléchir aux enjeux qui se présentent dans la pratique professionnelle. Selon Coutarel⁴⁰, cette montée des normativités étouffe les subjectivités, contribuant de ce fait à la souffrance même des salariés.

Cette obsession de la règle à observer est d'ins taurer une certaine rigidité organisationnelle qui ne tient pas compte des circonstances et des aspects pratiques des problèmes concrets. En contexte de soins de fin de vie, nombreux sont les dilemmes éthiques qui peuvent se présenter et qui ne trouvent pas nécessairement leur solution dans un encad rement réglementaire. Plusieurs auteurs ont exploré la notion de dilemme éthique en contexte de fin de vie⁴¹, ⁴², ⁴³, ⁴⁴ et ont su démontrer toute la complexité que ces situations entraînent pour le professionnel, notamment du point de vue de l'expérience de confrontation à la mort⁴⁵, ⁴⁶, de la confidentialité et du partage d'information⁴⁷, des facteurs de stress – dont les facteurs de stress moraux⁴⁸ –, ou encore de la fatigue compassionnelle⁴⁹. Même les comités d'éthique clinique dans leur forme actuelle semblent incapables d'offrir le soutien décisionnel nécessaire aux infirmières aux prises avec des dilemmes éthiques particuliers⁵⁰. Un espace réflexif permettant d'échanger et de dialoguer sur les situations vécues semble s'insérer difficilement dans les organisations du travail souvent surmenées et surréglementées.

Rappelant qu'il n'existe pas de configuration ou de « système » parfait – et qu'un cadre normatif, aussi élaboré soit-il, ne réussira jamais à résoudre toutes les situations – Goodpaster⁵¹ souligne que lorsqu'on fait une place à l'éthique en milieu de travail, cela exige le

développement d'une capacité réflexive de ses membres, favorisée par la mise en place de conditions au sein de l'organisation. Dans cet espace éthique, le personnel soignant est aidé à mieux agir sur sa pratique. L'infirmière qui ne dispose pas de ce lieu de discussion peut se sentir incapable de prodiguer les soins conformément à ses valeurs professionnelles. Elle peut se questionner sur sa façon de travailler et parfois en venir à en douter. Selon Coutarel⁴⁰, le sens même de son travail devient altéré et la personne s'expose ainsi à des risques de santé physique et mentale. Pour Molinier⁵², « l'échec du travail compas sionnel signe l'entrée dans la souffrance éthique » (p. 84). Selon les résultats observés⁵⁰, le personnel soignant ayant vécu des dilemmes éthiques non résolus se place dans une situation qui peut générer une souffrance éthique au travail. Cet aspect est très peu discuté en milieu de travail et ne reçoit pas toujours l'écho désiré.

Les individus qui ne disposent pas d'un pouvoir agir suffisant pourraient par conséquent être amenés à évacuer cette souffrance en adoptant diverses stratégies individuelles de défense telles que la mutation, l'activisme⁵² ou encore, la démobilisation⁴⁰. C'est ce qui incite Dejours¹¹ à affirmer que le travail est aujourd'hui le laboratoire dans lequel toute tentative d'atténuer – voire d'anesthésier – la souffrance éthique nous insensibilise à la souffrance des autres, et peut parfois même infliger de la souffrance à autrui. En cherchant à restreindre l'exercice du jugement professionnel et la liberté d'action de ses membres, l'organisation ne peut par conséquent que contribuer aux risques de dérives et à l'émergence d'une souffrance éthique accrue dont les effets sont parfois plus difficiles à contrer.

Selon le Rapport du Collège d'expertise sur le suivi des risques psychosociaux au travail, rapport faisant suite à la demande du ministre français du Travail, de l'Emploi et de la Santé, une souffrance morale ou éthique est ressentie par une personne à qui on demande d'agir en opposition avec ses valeurs professionnelles, sociales ou personnelles⁴. Lors d'une étude portant sur les dilemmes éthiques des infir-
mières travaillant en USI⁵³, il a été possible de constater, chez les infirmières rencontrées, leur incapacité à prendre la parole pour discuter de dilemmes et questionnements éthiques générant ainsi un sentiment d'isolement et de souffrance morale qui heurte profondément leur conscience professionnelle.

Ce type de détresse liée directement au travail et qui a des répercussions sur la santé mentale est reconnue par le gouvernement du Québec :

> [...] le milieu de travail peut également s'avérer une source importante de stress et susciter souffrance et déception; on parle alors de problèmes de santé mentale ou psychologique liés au travail⁵⁴.

Cet intérêt de même que cette reconnaissance de la souffrance éthique au travail en ce qui concerne la littérature scientifique nous ont incitées à valider si la présence de dilemme éthique chez l'infirmière était soutenue sur le plan organisationnel. De manière plus spécifique, nous souhaitons regarder en détail si les gestionnaires en lien direct avec ce groupe de travailleuses perçoivent, dans un premier temps, les paradoxes mentionnés par l'approche du Nouveau Management Public. Et dans un deuxième temps, s'ils soutiennent ce groupe de professionnels au plan organisationnel lorsqu'il est confronté à des dilemmes éthiques.

## 2. MÉTHODOLOGIE QUALITATIVE

Il convient de rappeler que l'objectif premier de cette seconde phase de recherche consistait à vérifier si les gestionnaires soutiennent les infirmières vivant des dilemmes éthiques au travail⁵⁵. Ayant déjà relevé les dispositifs et les pratiques organisationnelles déployés en soutien à l'éthique dans cinq centres universitaires hospitaliers québécois²⁷, nous nous intéressons maintenant aux trois paradoxes soulevés par l'approche managériale dite renouvelée – responsabilité/autonomie; individualité/collectivité; normativité/espace réflexif – et découvrir si la souffrance éthique générée par les dilemmes vécus au travail est soutenue au plan organisationnel.

### a) La méthode d'enquête et le déroulement de l'étude

Les entretiens nous ont été utiles pour bien connaître les représentations des gestionnaires à l'égard de leur conception de l'éthique et des dilemmes éthiques vécus par les infirmières. Un entretien semi directif a été réalisé en 3 parties : 1- La définition de l'éthique et le sens donné et compris par le gestionnaire ; 2- Les infrastructures éthiques en soutien au personnel soignant ; 3- Les dilemmes éthiques et le personnel infirmier. Cette troisième partie de l'entrevue discute plus à fond des dilemmes éthiques qui ont été mentionnés par le personnel infirmier lors d'une étude précédente. On retrouve aussi des questions sur l'organisation du travail en contexte de fin de vie et les obstacles pouvant se présenter lors de dilemme éthique.

### b) Les participants

Nous avons rencontré vingt et un gestionnaires qui ont un lien direct avec le groupe des infirmières ciblées. Ces gestionnaires viennent de cinq centres universitaires hospitaliers et occupent les fonctions suivantes : deux (2) chefs d'unité en soins critiques, cinq (5) directions des soins infirmiers, quatre (4) directions adjointes en soins infirmiers, un (1) cogyestionnaire en soins critiques, quatre (4) directions des services professionnels, trois (3) chefs des soins intensifs, une (1) conseillère en pratique des soins infirmiers et un (1) intensiviste. En tout, nous avons rencontré quinze femmes et six hommes gestionnaires, sélectionnés selon les critères de participation que sont la disponibilité et le volontariat. Les entrevues ont duré en moyenne une heure.

### c) Le traitement des données

Toutes les entrevues ont été retranscrites et remises aux participants afin qu'ils puissent valider leurs propos. Les données ont été analysées à l'aide du
logiciel InVivo et la triangulation de ces premiers résultats a été effectuée avec le logiciel Alceste.

### 3. RÉSULTATS

C'est par l'entremise du discours des gestionnaires ayant un lien direct avec les infirmières en soins de fin de vie que nous avons tenté de repérer les trois paradoxes évoqués plus tôt dans leur discours et vérifier si ces derniers sont susceptibles de se traduire ou de contribuer à l'émergence d'une souffrance éthique pour les infirmières.

#### a) Premier paradoxe: responsabilité et autonomie

Les gestionnaires sont sensibles à la marge de manœuvre accrue dont disposent les infirmières. Toutefois, ils se sentent impuissants en ce qui a trait à leur capacité à proposer des solutions pour mieux les soutenir. L'« autonomie sous contrainte¹³ » entraîne des attentes complexes, diverses, et parfois même contradictoires, en provenance de l'organisation, des clients et d'un réseau croissant de parties prenantes. L'autonomie accrue fait en sorte d'accroître le niveau de responsabilité des employés. Or, lorsque cette responsabilité n'est pas soutenue ni accompagnée, le personnel soignant peut se sentir désemparé.

À titre d'exemple, soulignons la confusion observée chez les infirmières quant à certains repères organisationnels communs, faisant en sorte de confondre le protocole de soins et le protocole de fin de vie. L'absence d'une définition commune et d'un sens commun de ce qui constitue une fin de vie acceptable semble de plus varier d'un milieu – et parfois même, d'une unité – à l'autre. Cette confusion ajoute un poids supplémentaire au travail de l'infirmière.

La définition de la fin de vie n'est pas pareil pour tout le médical; une fin de vie en soins intensifs, c'est de diminuer l'extubation du patient. Si le patient est intubé, ventilé, la définition d'une fin de

vie chez un patient ventilé, c'est pas la même chose qu'un patient en soins palliatifs, dans un département régulier. J'ai des anesthésistes qui refusent catégoriquement de diminuer les paramètres ventilatoires d'un patient... Ils achètent la paix avec la famille. La famille vit cela avec beaucoup de difficulté; elle voit leur proche intubé pendant trois jours de temps et sait que les traitements ont été arrêtés. (Gestionnaire en soins critiques)

(...) j'aimerais, éventuellement, avoir un protocole de fin de vie, de façon fixe. On a un patient intubé, ventilé avec de la morphine intraveineuse. On lui enlève le tout en lui donnant de la morphine « sous-cutanée ». On ne peut pas faire le protocole de détresse chez un patient qu'on vient d'extuber! Il a reçu de la morphine intraveineuse depuis des mois, il est habitué maintenant. (Chef soins critiques)

Bien que peu élaborée, la responsabilisation délicate à laquelle font face les infirmières les expose à des risques accrus lorsque les ressources et les instances de soutien ne sont pas suffisantes ni mises en place. Or, malgré l'existence d'attentes multiples, complexes et parfois ambiguës, les infirmières semblent être, sur le plan éthique, largement laissées à elles-mêmes pour combler ces vides. Ces situations génèrent des dilemmes mais aussi de la souffrance éthiques.

Dans ces situations de souffrances éthiques, certains gestionnaires ont une connaissance limitée des pratiques et des dispositifs en soutien à l'éthique mis en place dans leurs organisations, et de l'utilisation réelle qu'en font les infirmières²⁷. Par exemple, la plupart des gestionnaires mentionnent que des séances de débriefing seraient importantes et pensent qu'elles ont lieu à la salle de café. Toutefois, la réalité est que les infirmières ne parlent pas des dilemmes éthiques vécus et demeurent seules avec ce poids et les incertitudes qu'ils soulèvent. Il ressort également des propos des gestionnaires une connaissance bien partielle de ce qu'est un dilemme éthique. La plupart des gestionnaires éprouvent de la difficulté à bien voir l'étendue d'un dilemme éthique et la souffrance que certains dilemmes peuvent générer dans la vie de l'infirmière faisant en sorte qu'une responsabilité morale
passe inaperçue. Cette méconnaissance se perpétue
par le maintien d'une culture de silence chez les infir-
mières.

b) Deuxième paradoxe: individualité et collectivité

Comme souligné précédemment, il ressort du
discours des gestionnaires une certaine forme d'im-
puissance quant aux solutions à apporter afin de
mieux soutenir les infirmières sur le plan éthique,
créant ainsi au sein de l'organisation une vulnérabilité
structurelle³⁷. Plusieurs gestionnaires, soit plus de
64 % des personnes rencontrées, soulignent les
lacunes des pratiques et des initiatives éthiques exis-
tantes. Toutefois, peu d'actions collectives, qu'elles
soient préventives ou correctrices, sont évoquées pour
soutenir ce groupe. Par exemple, plusieurs gestion-
naires mentionnent les limites des comités d'éthique
cliniques (CÉC), dont le peu de place accordée à la
sensibilisation et à la formation à l'éthique. À cela
s'ajoutent aussi les délais importants de traitement
lors d'une consultation (entre 2 et 3 mois).

Ça manque dans l'organisation d'avoir un soutien quand on a quelque chose à vivre de difficile au plan éthique. Avoir quelqu'un qui vient nous aider à réfléchir sur ce qu'on doit faire avec la clientèle qu'on a à desservir serait utile; faut pas attendre des semaines pour la réponse. (Direction des soins infirmiers)

Un autre aspect concerne le manque de visibilité
que peut jouer le CÉC dans l'organisation auprès
d'un groupe en particulier.

Quelques exceptions se distinguent pour
soutenir au plan collectif les infirmières. Deux des
cinq milieux consultés ont mis sur pied des mesures
additionnelles de soutien afin de pallier à ces insuffi-
sances. Ces mesures rejoignent un groupe spécifique
de gestionnaires (25,6%). Ces mesures prennent la
forme suivante: pour le premier milieu, une ressource
disponible sur l'étage est en mesure de répondre aux
problématiques éthiques rencontrées par les infir-
mières et les soutenir en cas de besoin. D'autres

gestionnaires sont sensibles à ces aspects mais sont
aux prises avec un fonctionnement de CÉC inadapté
aux questionnements éthiques quotidiens :

Il y a des situations critiques et lorsque le patient a
30 jours d'hospitalisation avec tout le questionne-
ment éthique qui entoure son cas, et bien cette
situation clinique comme celle-ci, il faut des rencon-
tres interdisciplinaires provoquées, puis il faut le
soutien du comité d'éthique...je ne veux pas que ça
soit dans un mois; d'ici 24 heures faut que quelqu'un
du comité d'éthique débarque, puis faut de l'aide et
du soutien par le biais d'une équipe interdiscipli-
naire. (Chef d'unité de soins critiques)

Un autre milieu (10,4 %) propose plutôt de
renforcer l'encadrement réglementaire pour ce groupe
de professionnel afin de pallier aux lacunes observées.

Ces résultats démontrent aussi que le soutien pouvant être apporté à la résolution des dilemmes éthiques n'est peut-être pas bien compris par les acteurs concernés. Cette incompréhension se traduit surtout dans la conception même de l'éthique qui peut être vue exclusivement sous la dimension déontologique et non selon une approche réflexive. Cela se traduit dans l'organisation des formations qui malgré le fait qu'elle a pour sujet l'éthique, ne rejoint pas le personnel infirmier. Les propos d'un gestionnaire résument cet aspect :

On avait planifié des formations spécifiques sur l'éthique. Mais ce n'est pas nécessairement ça qui intéresse les gens. Si tu fais une formation sur le monitoring ou une formation sur comment traiter l'infarctus aigu, tu auras 125 personnes.
(Responsable des soins intensifs)

La gestion de la souffrance qui résulte des dilemmes éthiques ne trouve pas complètement écho au plan organisationnel et tombe en zone libre faisant en sorte de laisser les infirmières seules avec ce poids. Cette situation entraine une surcharge mentale vécue la plupart du temps de manière isolée.

Cette fragmentation du soin qui a été soulignée
par les gestionnaires des soins prend appui sur une
conception individuelle et non collective de la perfor-
mance compte tenu du fait que chaque groupe est
amené à opérer en silo sans pouvoir partager sur les incertitudes. L'absence de collaborations interprofes- sionnelles constitue aussi un obstacle important. Alors qu'une pression accrue à l'excellence et au surpassement de soi peut inciter les individus à favoriser l'atteinte de leurs propres objectifs profes- sionnels au-delà de ceux de la collectivité, cette frag- mentation du consensus social se traduit également en une préoccupation pour la préservation de sa propre place dans l'organisation, aux dépens d'une solidarité accrue entre collègues. En ce sens, l'absence d'échanges souvent justifiée par manque de temps, contribue à maintenir une vision cloisonnée ainsi qu'à maintenir l'isolement. Le manque d'espace favo- risant les échanges empêche la construction de solida- rité. Cette dimension est importante car selon Lacroix, cela permet d'identifier les systèmes de référence et les valeurs qui aideraient à mieux légitimer les actions des infirmières. (Lacroix³⁸).

### c) Troisième paradoxe: normativité et espace réflexif

Alors que l'absence de lieux d'échange tend à fragiliser les solidarités et l'absence d'un certain consensus social sur les valeurs et les normes, elle indique également le peu de place accordée au partage, au dialogue et à la réflexion en milieu de travail. Il semble en effet que la création d'espaces réflexifs et le développement de la capacité réflexive des infirmières, que ce soit par l'entremise de la formation et la sensibilisation ou de discussions sur les situations difficilement vécues, soient peu encou- ragés et peu présents au sein des organisations.

À cet égard, rappelons que seuls deux des cinq milieux consultés mettent les services d'une ressource à la disposition des infirmières vivant des questionne- ments éthiques et semblent offrir de manière infor- melle des espaces informels de discussion sur les dilemmes éthiques. Le défi pour la plupart des gestionnaires qui entendent et comprennent la souf- france qui est générée par les dilemmes éthiques des infirmières est de concilier le soutien éthique à mettre

en place avec les pratiques des organisations des soins. Or, il s'avère que l'organisation des soins laisse peu de possibilités aux espaces de réflexivité et d'échange. Cette absence empêche la délibération importante qui pourrait prendre forme sur les normes, valeurs et sens à donner en situation de dilemme éthique. Les deux paradoxes cités précédemment mettent en évidence plusieurs aspects qui sont présents dans cette troisième contradiction. Un des milieux ayant mis à la disposition du personnel de soins une ressource fait en sorte d'adopter une sorte d'approche contextuelle qui permet d'amorcer une réflexion éthique sur la démarche à faire. Cette approche semble donner selon le gestionnaire rencontré, un pouvoir d'agir qui permet d'aller au-delà de la simple application de normes.

Alors que les soins se complexifient et qu'une responsabilité accrue doit être assumée par les soignants, l'exercice du jugement professionnel et l'existence d'écarts ou de contradictions entre les valeurs du soignant et le cadre réglementaire en place mettent à risque le travail compassionnel et du coup accroissent la souffrance éthique⁵³.

Comme évoqué précédemment, l'employé qui n'a pas le pouvoir d'agir suffisant pour exercer un travail compassionnel peut être amené à évacuer la souffrance éthique qui en résulte par l'entremise de mécanismes individuels de défense divers⁵².

## 4. CONCLUSION

Le contexte institutionnel et organisationnel du personnel soignant a connu d'importantes transfor- mations au cours des dernières décennies qui ont laissé des cicatrices. Par conséquent, il convient de s'interroger aujourd'hui quant à la forme particulière que prend la souffrance éthique au travail en lien avec les approches managériales susceptibles de l'accroître ou de l'atténuer. Les trois paradoxes identifiés au tout début de cet article sont présents au sein des cinq établissements étudiés et sont bien compris par l'en- semble des gestionnaires rencontrés. En illustrant ces
contradictions créées par l'approche de la nouvelle gestion publique, il est possible de constater qu'une souffrance éthique est bien installée au sein des milieux de travail et touche un groupe de professionnels soit les infirmières en USI. Il serait intéressant de voir si d'autres professionnels peuvent être touchés par ces paradoxes et vivent aussi une forme de souffrance éthique au travail.

De l'avis de l'ensemble des gestionnaires rencontrés, le questionnement éthique est partout au sein des organisations. Toutefois, l'infrastructure qu'il nécessite est à revoir. Les comités d'éthique ne rejoignent pas dans leur forme actuelle les besoins des infirmières. Deux milieux sur cinq ont innové en mettant une ressource en éthique accessible et présente au sein des unités. Cette ressource est plus près des besoins du personnel et semble mieux les sensibiliser et les outiller au regard des problématiques éthiques.

L'absence de repères organisationnels, d'un vocabulaire et d'un sens commun constitue un élément qui ajoute à la déroute du personnel soignant. Une conscientisation variable à l'égard des dilemmes éthiques ajoute à la déroute de sens. La mise en place d'un espace réflexif en milieu de travail de même que des collaborations interprofessionnelles soutenues sont à repenser. Cela nécessite d'accorder une importance à cet espace réflexif en le valorisant au sein des structures organisationnelles. C'est dans les circonstances particulières et de la réflexion qui en découle, que l'on arrive à trouver le sens qui permet d'arriver à une certaine acceptabilité décisionnelle en confrontation avec le jugement de l'autre. Cela nécessite du temps, un temps qui est gagnant à long terme car il réduirait la souffrance éthique qui est endurée parfois pendant de longues années.

En terminant, nous aimerions rappeler que la mise en place d'une culture soutenant l'éthique au travail commande un design organisationnel de type réflexif et collaboratif. Ce design vient certes à contre sens avec cette culture de l'urgence qui prévaut au sein des organisations actuelles. Une volonté institutionnelle et un engagement qui se concrétisent dans

des mesures de soutien sont nécessaires si on veut protéger les précieuses ressources que sont nos travailleurs qualifiés.

## NOTES

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2. Comme le soulignent les auteurs, les classifications de ces facteurs varient selon les sources. Ces dernières peuvent toutefois inclure des facteurs relatifs au contrôle (participation, autonomie, etc.), à la charge de travail (quantité, complexité, etc.), aux rôles (conflit, ambiguïté), aux relations avec les autres (soutien social, etc.), aux perspectives de carrière (précarité, promotion, etc.) ainsi qu'au climat de travail (équité, structure hiérarchique, etc.).

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4. Mesurer les facteurs psychosociaux de risque au travail pour les maîtriser, Rapport du Collège d'expertise sur le suivi des risques psychosociaux au travail, ministère français du Travail, 2011.

5. Cette étude s'est inscrite dans un projet plus vaste visant l'amélioration des services et des soins de fin de vie : mieux comprendre l'impact du milieu de travail sur la SATisfaction et le bien-être des Infirmières (SATIN).

6. Bégin, L. et Lacroix, A. (2009) (dir.), « Le travail en crise », *Éthique publique*, vol. 11, n° 2.

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14. On pense par exemple aux suicides survenus chez France Telecom, Peugeot, Renault et Foxconn.

15. S'appuyant sur l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, santé mentale et bien-être, l'Institut de la statistique du Québec rapporte les facteurs psychosociaux de l'environnement de travail suivants : 46 % des travailleurs québécois sont exposés à une faible utilisation de leurs compétences au travail et 41 % à une faible autorité décisionnelle. 40 % des travailleurs québécois disent faire face à une forte demande psychologique au travail alors que 45 % disent obtenir un faible soutien social. Enfin, 38 % disent exercer des efforts physiques intenses au travail alors que 18 % rapportent vivre de l'insécurité d'emploi (op. cit. 3). Pendant ce temps, alors que l'on témoigne d'une augmentation notable d'absentéisme dû au stress et aux troubles de santé mentale, — qualifiée de «nouveau mal du siècle» (Bourgeault-Côté, 2007) — l'Organisation mondiale de la santé prévoit que la dépression sera l'une des principales causes d'incapacité au monde d'ici 2020.

Sources: Bourgault-Côté, G. (2007), «Le nouveau mal du siècle», Le Devoir, 2 novembre 2007, [En ligne]. http://www.ledevoir.com/societe/sante/162843/le-nouveau-mal-du-siecle (Page consultée le 27 mars 2012). World Health Organization (2006). Mental Health Disorders Management, February 28th 2006, [En ligne]. www.who.int/mental_health/management/depression/definition/en/ (Page consultée le 26 mars 2012).

16. «La prochaine décennie: la vision de l'AIIC des soins infirmiers et de la santé», Association des infirmières et infirmiers du Canada. En ligne: http://www2.cna-aiic.ca/CNA/resources/next-decade/pdf/default_f.aspx. Consulté le 26 mars 2012.

17. Institut canadien d'information sur la santé (2010). Tableaux de données (A à M) 2010 – Infirmières autorisées (IA). [En ligne]. http://www.cihi.ca/CIHI-ext-portal/zip/internet/STATS_NURSING_2010_RN_FR.zip (Page consultée le 26 mars 2012)

18. Bourque, M. et Leruste, G. (2010), «La transformation des idées sur la privatisation du système de santé québécois depuis 1970: le passage à un nouveau référentiel sectoriel?», Politique et Sociétés, vol. 29, n° 2, p. 105-129.

19. Produit par l'AIIC, Le Code de déontologie des infirmières autorisées est produit par l'Association des infirmières et des infirmiers du Canada et vient préciser les principes régissant la pratique déontologique de la profession au Canada. Les infirmières du Québec se doivent de plus de respecter les devoirs et obligations précisées dans leur code de déontologie, de même que des dispositions législatives diverses dont la Loi modifiant le Code des professions et d'autres dispositions législatives dans le domaine de la santé et la Loi sur les infirmières et les infirmiers.

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25. Fondation canadienne de la recherche en services de santé (2006). Les maux qui affligent nos infirmières: examen des principaux facteurs qui portent une incidence sur les ressources humaines infirmières au Canada. 2006, [En ligne]. http://www.chsrf.ca/research_themes/pdf/What_sailingourNurses-f.pdf. (Page consultée le 25 mars 2012).

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54. Gouvernement du Québec – ministère de la Santé et des Services sociaux, (http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/sante_mentale/index.php?sante_mentale_au_travail)