Mon intervention porte sur le niveau de santé en secteur urbain et les questions à l'ordre du jour dans le domaine de la santé publique au Japon.

La première partie concerne la cartographie des indices de santé en secteur urbain. Une telle cartographie requiert l'utilisation de techniques de traitement de l'image. On peut l'effectuer soit à l'aide du “ système d'information géographique ” (Geographic Information System, GIS), soit par une “image-diagnostic” (Image Diagnosis) des différentes régions.

Le Japon comptait environ 123,610 millions d'habitants au recensement de 1990. Les villes accueillaient 95,64 millions d'habitants, soit 77,4 % de la population nationale.

On distingue au Japon trois grandes agglomérations : le grand Tokyo (Greater Tokyo),qui comprend en son centre la préfecture de Tokyo (Tokyo metropolis) le Chubu centré sur Nagoya, et le Kinki centré sur Osaka et Kyoto. Ces trois agglomérations totalisent 79,3 millions d'habitants. Aussi, 64 % des Japonais se concentrent dans ces trois grandes agglomérations.

Le grand Tokyo compte à lui seul 28,30 millions d'habitants, soit 24 % de la population du Japon, pour une surface avoisinant 2,8 % de l'archipel. Un Japonais sur quatre se concentre donc sur ce territoire d'environ 3 % de la surface nationale.

Je me propose maintenant d'étudier plus en détail la répartition des densités de population dans les diverses collectivités locales. On trouve un nombre important de petites villes de province à faible densité de population, ce qui prouve que le dépeuplement des petites villes s'est poursuivi au cours de ces dernières années. Le flux démographique se dirige des petites villes vers les métropoles régionales, puis des métropoles régionales vers les trois grandes agglomérations, puis enfin de celles-ci vers le grand Tokyo.

Ce courant est appelé la “ surconcentration du grand Tokyo ” (Tokyoken no ikkyokushûchû). On en retrouve les effets dans le domaine de la santé publique, comme toile de fond à divers phénomènes, non seulement à Tokyo mais dans les autres villes.

Voyons maintenant s'il existe des différences entre les villes régionales et les trois grandes agglomérations dans le domaine de la santé. Le rapprochement entre la densité de population et le taux de mortalité ajusté sur l'âge (age adjusted death rate) montre que la mortalité des hommes est partout supérieure à celle des femmes, ce qui est une caractéristique générale dans le monde. Quel que soit le sexe, les taux moyens de mortalité varient peu entre les petites et les grandes villes. Mais ces taux ajustés sur l'âge marquent des écarts préoccupants. On observe en effet d'importantes variations régionales, notamment parmi les hommes, tant entre les villes à faible densité de population qu'entre les autres.

Un point très intéressant mérite d'être souligné ici. Il s'agit de la progression des écarts, entre les villes, des taux de mortalité ajustés sur l'âge et de la densité de population : ces écarts sont sensibles dans les petites villes à faible densité, puis se réduisent jusqu'à ce que la densité atteigne un certain niveau ; au-delà de ce seuil, ils poursuivent une tendance inverse en s'accroissant avec la hausse de densité. On constate donc des écarts très nets, dans les petites villes comme dans les métropoles, des taux de mortalité ajustés sur l'âge - ainsi que de la longévité moyenne des habitants -, alors qu'ils sont moins marqués dans les villes de taille moyenne.

J'aborde maintenant les problèmes de santé dans les métropoles, et en particulier dans le grand Tokyo. Le niveau de santé à Tokyo tend à régresser en comparaison de celui des autres villes japonaises. Plusieurs raisons peuvent être avancées, mais la plus importante tient à l'amélioration générale du niveau de santé dans tout le Japon. En effet, si les conditions de santé à Tokyo étaient jusqu'à présent bien supérieures à celles des autres villes, elles ont faiblement progressé dans la période récente, tandis qu'elles s'amélioraient en province. La différence entre les indices moyens du centre et de la province s'est donc estompée. Toutefois, comme on l'a vu plus haut, les écarts des taux de mortalité ajustés sur l'âge se creusent. C'est ce que nous allons étudier plus en détail à l'aide d'une cartographie des divers taux de mortalité.

J'ai noté précédemment que la surface du grand Tokyo représentait 3 % du territoire national. Cette région comprend, au total, cent quatre-vingt-dix-sept collectivités locales. Pour chacune d'entre elles, nous avons réalisé une cartographie de plusieurs indices relatifs aux taux de mortalité ajustés sur l'âge, en simplifiant les contours du territoire. Le système que nous avons utilisé pour effectuer des images-diagnostic des indices de santé en secteur urbain traite six cents indices ; il trace le contour des cartes, opère l'analyse des données par ordinateur, puis effectue des itérations avec différentes variables. Pour mieux me faire comprendre, je me propose ici de donner quelques exemples concrets.

La répartition des taux de mortalité ajustés sur l'âge des hommes montre qu'il existe des zones à haut risque. En revanche, la répartition de ces taux chez les femmes ne reflète pas de grandes différences régionales, comme c'est souvent le cas. Le principal facteur de mortalité au Japon est le cancer. Puis les maladies cardiaques arrivent en seconde position, suivies des maladies cérébro-vasculaires. Sur la carte apparaissent clairement les régions peu exposées au cancer et celles ou le taux de mortalité lié à cette maladie est important. Nous disposons naturellement de statistiques sur les taux de mortalité régionaux selon le type de maladie cancéreuse. Ce que nous présentons ici concerne le cancer pris au sens général. Pour les femmes, la zone enregistrant le taux de mortalité due au cancer le plus élevé est celle qui s'étend du centre de Tokyo vers le sud, tout au long de la baie de Tokyo. Il apparaît clairement sur la carte que les écarts régionaux des taux de mortalité due au cancer ajustés sur l'âge sont plus importants chez les hommes que chez les femmes.

Les taux de mortalité des femmes ajustés sur l'âge pour les maladies cardiaques dues aux insuffisances coronariennes ont une distribution régionale différente de celle des maladies cancéreuses. Les zones à haut risque recoupent celles des cancers - du centre de Tokyo vers le sud en longeant la baie -, mais s'étendent également du centre de Tokyo vers l'ouest, notamment dans la ville nouvelle de Tama.

Chez les hommes, les taux de mortalité ajustés sur l'âge pour les mêmes maladies cardiaques diffèrent également de ceux des maladies cancéreuses : ils sont élevés du centre de la capitale vers le sud, le long de la baie de Tokyo, et dans la partie occidentale de la préfecture de Tokyo. Ainsi, la répartition de ces maladies révèle également d'importants écarts concernant le risque de mortalité au sein du grand Tokyo.

Les zones à haut risque pour les maladies cérébro-vasculaires, chez les femmes, diffèrent totalement de celles des précédentes pathologies. Elles sont surtout situées en dehors du grand Tokyo. Le risque est faible du centre de Tokyo vers le sud. On notera cependant que le centre de Tokyo est concerné, car la zone de Shitamachi, située à l'est de la préfecture, cumule des taux de mortalité élevés pour le cancer et les maladies cérébro-vasculaires. Il convient donc de concentrer les efforts pour améliorer la santé dans cette zone exposée aux trois principales maladies à fort taux de mortalité. La répartition des taux de mortalité ajustés sur l'âge des hommes pour les maladies cérébro-vasculaires a pour particularité d'être similaire à celle des femmes. De même que pour les précédentes pathologies, les écarts régionaux entre les taux de mortalité sont plus marqués que chez les femmes.

La cartographie que je vous ai présentée ici ne comprend que huit indices, dont quatre sont spécifiques aux hommes et aux femmes, mais nous avons par ailleurs approfondi la recherche en examinant plusieurs indices et en explorant leurs relations mutuelles.

On peut séparer les indices servant à l'analyse en plusieurs catégories : niveau de santé ; développement économique régional (niveau de production industrielle…) ; environnement (proximité d'espaces naturels…) ; éducation ; conditions de travail (temps de travail…) ; environnement résidentiel (conditions de logement…) et aménités urbaines ; participation des habitants (associations de bénévoles, initiatives locales…) ; données démographiques (taux de vieillissement de la population…) ; conditions de vie dans les villes (niveau de vie…) ; niveau de médicalisation et de protection sociale (nombre de médecins, infrastructures d'accueil pour les personnes âgées…).

Au total, environ six cents indices courants d'origines diverses ont été utilisés : sources gouvernementales existantes, enquêtes régionales effectuées par nos soins, ou encore données satellitaires. Il ressort de nos analyses que le degré d'éducation, le type d'emploi. Ie niveau de santé et de salaire sont étroitement liés. En revanche, on notera avec intérêt que le niveau de santé actuel dans les villes japonaises n'est pas corrélé avec le niveau ou la qualité des soins médicaux. Cela tend à prouver que l'augmentation de ces soins dépasse le point de saturation dans le grand Tokyo, et n'y a donc qu'un effet marginal sur l'amélioration du niveau de santé. Cela signifie bien évidemment que le point de saturation a déjà atteint un niveau élevé.

Je souhaiterais maintenant aborder quelques aspects particuliers des questions de santé. Actuellement, le principal problème de santé à Tokyo est la consommation croissante d'alcool. Le coût social de l'alcoolisme au Japon s'élève à environ 6 600 milliards de yens, ce qui représente 2 % du PNB. Aussi la boisson ne se contente-t-elle pas d'entraîner des problèmes de santé, mais constitue un lourd fardeau pour la société tout entière, comme le montrent clairement les chiffres.

L'alcoolisme féminin a connu en particulier une forte progression au cours des vingt dernières années. Selon une enquête réalisée au cours de la période 1967-1987, le nombre de femmes s'adonnant à la boisson s'est multiplié par deux ou trois, et ce dans toutes les classes d'âges. Les femmes dont l'âge se situe entre 30 et 40 ans sont plus particulièrement touchées. Plusieurs facteurs concourent à ce phénomène. Je présente ici les principaux résultats de mes diverses enquêtes. Celles-ci ont été effectuées dans quatre zones de niveaux d'urbanisation différents, choisies au hasard dans la région de la capitale : une zone d'urbanisation rapide, à 20 kilomètres du centre de Tokyo ; une zone à forte proportion d'ouvriers travaillant dans la zone centrale du grand Tokyo, et effectuant des mouvements pendulaires d'environ deux heures (aller et retour) ; une zone à mono-activité industrielle située à plus de 100 kilomètres du grand Tokyo, et une zone au développement local basé sur le secteur primaire et également située à plus de 100 kilomètres du grand Tokyo.

La répartition régionale des taux de “buveuses” (femmes s'adonnant régulièrement à la boisson) et des taux de “non-buveuses” (femmes ne consommant pas d'alcool ou très peu) montre que l'alcoolisme féminin s'accroît au fur et à mesure que l'urbanisation progresse. On notera que cette tendance persiste même sans prendre en compte le facteur travail (existence ou non d'un emploi comme vecteur d'intégration à la société), ni les effets de l'âge. De même, mes autres recherches tendent toutes à prouver que le mode de vie urbain est un facteur aggravant de I'alcoolisme. L'urbanisation a en effet une incidence sur la consommation à risque (problem drinking), comme le coma éthylique ou la consommation chronique. On constate que les problèmes liés à l'alcool chez les femmes japonaises, comme la consommation à risque, l'abus d'alcool et la dépendance, sont fréquemment liés à des problèmes familiaux. Il est apparu clairement, dans nos évaluations sur la désintoxication des femmes dépendantes de l'alcool, que la famille contribue fortement à la guérison. Il s'agit d'un programme d'éducation sanitaire qui ne vise pas seulement les femmes dépendantes de l'alcool, mais également leurs familles et leurs proches. Dans les cas où ce programme a été mis en œuvre, 82 % des malades continuaient à ne pas boire un an après, mais l'efficacité était moindre si la famille n'avait pas participé, bien que la plus stricte confidentialité ait été respectée. En général, le taux de sevrage pour les opérations de désintoxication se situe en moyenne autour de 10 à 20 %, voire moins de 10 % dans certains établissements. Nos expériences paraissent donc plutôt concluantes. Nous avons par ailleurs montré que la participation de la famille n'était pas conditionnée par l'âge de la patiente, ni par sa situation maritale, son niveau de protection sociale ou la durée des soins.

Parmi les problèmes familiaux, celui de la prise en charge des personnes âgées est également sujet à controverses, car la cohabitation de plusieurs générations sous un même toit est fréquente au Japon. Dans les zones urbaines, environ 60 % des personnes âgées de plus de 65 ans vivent avec leurs enfants et petits-enfants. Cette proportion peut sembler surprenante. En réalité, nombre de ces personnes souhaiteraient passer leurs vieux jours dans leur propre logement, mais la dégradation de leur aptitude physique avec le vieillissement les oblige à renoncer à ce projet. Il faut préciser, de surcroît, que ce taux de cohabitation en secteur urbain est faible comparé à celui des autres zones. Lorsque leur autonomie dans la vie quotidienne est faible, les personnes âgées cohabitent en proportion croissante avec leurs enfants. Bien évidemment, dans les cas où leur autonomie est extrêmement basse, elles sont placées dans des établissements spécialisés.

Nous allons nous pencher maintenant sur la qualité des logements et les problèmes de santé qui en découlent. Dans les grandes villes, la cherté des terrains empêche que l'ensemble de la population puisse accéder à des logements de bonne qualité. Nous avons étudié les problèmes de santé liés aux logements en distinguant ceux-ci selon leur qualité en trois catégories (bonne, moyenne et mauvaise). Puis, nous avons évalué la qualité de l'environnement résidentiel à l'aide d'indices basés sur les classifications suivantes : ventilation, ensoleillement, taille du logement, pollution intérieure (indoor pollution), nuisances sonores oscillations... Il apparaît nettement que les personnes en bonne santé sont nombreuses dans les zones résidentielles dont l'environnement est favorable.

Chez les hommes, le taux de mortalité est faible dans les zones résidentielles de bonne qualité, pour toutes les classes d'âge, exceptée celle des 35-44 ans ; l'inverse est également vrai, le taux de mortalité étant élevé dans les zones résidentielles de mauvaise qualité. Par ailleurs, nous avons montré dans une étude complémentaire que les personnes tombées malades ne déménageaient pas vers les zones résidentielles de mauvaise qualité, ce qui prouve bien que c'est l'environnement résidentiel qui a un impact et non l'inverse.

Les femmes sont également nombreuses à être en bonne santé si leurs logements sont de bonne qualité, et ce dans toutes les tranches d'âge. Il est d'ailleurs probable que les femmes qui passent beaucoup de temps chez elles sont plus sensibles à la qualité de leur logement.

A l'évidence, les facteurs socio-économiques que j'ai mentionnés plus haut sont liés à la qualité des logements. Je suis convaincu que l'environnement physique et l'environnement social sont tous deux très liés.

Avec la proportion croissante de tours d'habitation, on s'interroge sur les effets de la verticalité sur la santé. C'est l'objet d'une recherche que nous avons effectuée dans le cadre du “ programme sur le suivi et l'évaluation des indices sur la santé des habitants ”, piloté par le ministère de l'Éducation.

Le docteur Oda, membre de cette équipe de recherche, a montré que le fait de vivre dans des immeubles en hauteur avait un impact sur l'éveil des enfants. Il a étudié la proportion d'enfants ayant assimilé les usages de la vie courante parmi ceux qui habitent respectivement dans les étages supérieurs et inférieurs de ces tours. Ses résultats montrent clairement que les enfants habitant dans les étages supérieurs accusent un retard par rapport aux autres dans l'acquisition de pratiques quotidiennes telles que saluer, être propre, se brosser les dents, faire des gargarismes changer ses vêtements, se chausser ou aider ses parents. Il est bien évident, néanmoins, que les problèmes d'ordre physique posés par la vie en hauteur se combinent à des facteurs socioéconomiques liés au caractère particulier des populations qui occupent ces étages. Il conviendrait donc, à l'avenir, pour éviter que ne surgissent ces problèmes liés à la verticalité, de renforcer les mesures d'hygiène publique par des conseils et des recommandations pour améliorer la conception des logements et l'architecture des immeubles.

Nous allons passer maintenant à la situation des malades atteints de Sida et aux politiques mises en œuvre dans ce domaine. Le nombre de sidéens progresse d'année en année au Japon. En 1994, environ quatre cents cas avérés ont été recensés, dont 40 % à Tokyo. Ce dernier chiffre est élevé en comparaison de la part que prend Tokyo au niveau national sur le plan démographique – 10 % de la population 1. Actuellement, les mesures suivantes sont mises en œuvre dans la préfecture de Tokyo : des actions de sensibilisation dans les établissements scolaires, auprès des ménages, dans les relais locaux, les lieux de travail, ou encore auprès des personnes arrivant de l'étranger ; le renforcement du système de consultations médicales ; le renforcement des systèmes de soins et de conseil ; la mise en place, dans la préfecture de Tokyo, d'une “commission pour la promotion de mesures envers le Sida” et d'un “conseil de spécialistes du Sida”.

Parmi ces mesures figure le test par les anticorps, effectué de façon anonyme dans les hôpitaux de la préfecture de Tokyo ou dans les services de la santé publique. On tente de renforcer le système de tests en multipliant les occasions et en œuvrant lors de ces tests à la sensibilisation et au conseil ; par ailleurs, on s'attache à développer plus largement les mesures en faveur du Sida par le soutien des associations de bénévoles. Cependant, on ne parvient pas vraiment à atteindre la population qui aurait le plus besoin d'être informée, de recevoir une éducation sanitaire ou encore de se soumettre à des contrôles sanguins. On a donc récemment ouvert des centres de test ouverts jour et nuit dans les quartiers animés, ce qui a eu pour effet d'augmenter le nombre de contrôles. Aussi convient-il de renforcer les efforts dans ce sens.

Pour finir, je souhaiterais aborder deux points relatifs à l'amélioration du niveau de santé à Tokyo. Le premier point a trait au développement du système de soins médicaux mettant en oeuvre des techniques de pointe. Le second concerne les mesures d'amélioration de la santé des habitants de Tokyo - le Conseil pour l'amélioration de la santé des habitants de Tokyo (Tokyo Citizens' Council for Health Promotion) et le plan adopté par ce conseil, “ Plan d'action pour la promotion de la santé ” (Towards Healthy City Tokyo : Our Action Plan for Health Promotion).

Avec le vieillissement de la population. Ie nombre de personnes malades ou infirmes va croissant. Nombreux sont cependant ceux qui désireraient surmonter leur handicap et continuer à vivre dans les mêmes conditions que précédemment, avec l'aide de la famille ou d'amis habitant dans le voisinage. Par ailleurs, I'intérêt pour la santé se renforce, et beaucoup de gens souhaiteraient bénéficier d'un système de gestion de la santé simple à utiliser et facile à adopter. Nous explorons actuellement les possibilités d'application des techniques de pointe en communication, qui se développent de façon accélérée depuis quelques années, pour effectuer des soins ou assurer un suivi médical à domicile.

Les patients traités à domicile ont vu s'accroître la qualité des soins grâce aux contacts qu'ils entretiennent avec les médecins, les infirmières ou les physiothérapeutes par le biais du téléphone-télévision. Il est en effet possible d'aider ces malades en utilisant efficacement les ressources locales par leur connexion avec un réseau d'hôpitaux, des centres de soins infirmiers, des centres de livraison de médicaments à domicile et des centres de gériatrie. Grâce aux animations sur le téléphone-télévision, les patients en cours de rééducation, voire leur famille, peuvent pratiquer chez eux les exercices physiques préconisés.

Nous utilisons, quant à nous, ce système de téléphone-télévision en couleurs depuis 1990 pour prodiguer des soins et des séances de rééducation à domicile. Nous avons procédé à une évaluation de cette nouvelle technique pour savoir si elle est utilisée efficacement et si elle permet réellement d'élever le niveau de santé des patients. En comparant la situation de trente patients avant l'usage du téléphone-télévision et trois mois après, on pouvait constater une sensible amélioration à la fois de leur autonomie dans les gestes quotidiens, de leurs facultés de communication et de leur autonomie au plan social (social cognition independance).

Actuellement, nous œuvrons au développement d'un système de gestion de la santé dans les familles, dans le cadre d'un programme de recherches spécial du ministère de la Santé publique cofinancé par le secteur privé. Tous les éléments de notre système sont d'ores et déjà en voie d'installation.

Nous en arrivons aux projets du Conseil pour l'amélioration de la santé des habitants de Tokyo fondé en 1990. Ce conseil a pour président le préfet de Tokyo. Il comprend 110 citoyens très actifs dans la promotion de la santé au niveau régional, 27 experts, 48 représentants des structures régionales de promotion de la santé, 206 représentants d'ONG (y compris celles sans rapport avec la santé), 64 fonctionnaires des diverses administrations de la préfecture de Tokyo (arrondissements, villes, bourgs et villages), 6 fonctionnaires d'Etat, 7 membres de la commission préfectorale et 11 fonctionnaires issus de divers services de la préfecture de Tokyo. Ce conseil a élaboré en 1991 un plan d'action pour la promotion de la santé. J'ai moi-même été président de la commission chargée de l'élaboration de ce plan.

Intitulé “Pour que Tokyo devienne ville de santé : plan d'action pour la promotion de la santé des habitants ”, ce plan prévoit, outre les mesures générales d'amélioration de la santé, huit actions prioritaires : encourager les habitants à adopter un mode de vie sain ; les inciter à prendre le temps de communiquer entre eux ; améliorer les conditions de santé des enfants ; garantir un bon niveau de santé pour les personnes âgées et les handicapés ; créer des organismes de promotion de la santé s'appuyant sur la famille ; empêcher la propagation du Sida et lutter contre les préjugés à l'encontre de cette maladie ; prévoir des espaces “ fumeurs ” et “ non-fumeurs ” dans les lieux publics ; inciter les habitants à préserver l'environnement.

Pour réaliser ce projet, sept conditions sont considérées comme stratégiques : encourager la participation des habitants et la formation d'un réseau de citoyens ; encourager la coopération entre l'administration et les entreprises ou les ONG ; promouvoir la santé dans toutes les collectivités locales de la préfecture de Tokyo ; favoriser la coordination entre les différents services de la préfecture ; inciter le gouvernement à adopter des mesures environnementales précises ; encourager les habitants à participer aux enquêtes pour la promotion de la santé ; faire en sorte que le Conseil pour la promotion de la santé des habitants de Tokyo se développe et qu'il œuvre à la réalisation du plan d'action.

Suite aux enquêtes, nos expérimentations se sont orientées progressivement du centre du grand Tokyo vers d'autres zones urbaines. Les résultats de ces expérimentations devraient donc être représentatifs de la situation des métropoles nippones.

1. L'auteur fait référence ici à la préfecture de Tokyo et non au grand Tokyo.