# Introduction

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) a une prévalence élevée de 25 à 40 % dans la population mondiale [1,2]. Les principaux facteurs de risque retrouvés sont l’obésité, le sexe masculin, la présence de comorbidités cardiovasculaires [2].

Le diagnostic repose sur la mise en évidence de symptômes évocateurs (par exemple : un sommeil de mauvaise qualité, un ronflement, une somnolence diurne excessive) et d’un index apnées-hypopnées (IAH) par heure de sommeil élevé (supérieur à 5/h) mesuré par enregistrement nocturne de type polygraphie ou polysomnographie [3].

Le traitement de référence, notamment pour les SAOS sévère (IAH supérieur ou égal à 30/h) est la pression positive continue (PPC). Au cours du suivi des patients atteints de SAOS et appareillé par PPC, la persistance d’une somnolence diurne sous PPC est une situation fréquente, dont les causes peuvent être multiples [4]. L’apparition d’évènements respiratoires au cours du suivi d’un SAOS impose une réévaluation étiologique rigoureuse [5].

Nous rapportons ci-dessous le cas d’un patient présentant une somnolence diurne résiduelle sous PPC révélant un syndrome d’apnées centrales du sommeil dont le bilan étiologique a permis la mise en évidence d’une maladie génétique rare.

# Observation

Un homme de 36 ans consulte pour ronflement et troubles du sommeil.

Ses antécédents médicaux incluent une hypercholestérolémie, un hypogonadisme non exploré, un syndrome anxiodépressif traité par miansérine et fluoxétine, et une cataracte bilatérale opérée. Il est tabagique actif à 17 paquet-année, sans consommation d’alcool ni traitement sédatif ou autres dépresseurs respiratoires. Le patient, sans enfant, vit en couple et exerce dans la restauration occasionnant une irrégularité de ses rythmes veille/sommeil.

La symptomatologie associe un ronflement, des réveils nocturnes fréquents, des céphalées matinales, la sensation de sommeil non-réparateur et une somnolence diurne excessive (score d’Epworth à 11/24).

À l’examen clinique on retrouve un indice de masse corporelle à 24kg/m2, un xanthélasma péri-oculaire, une gynécomastie bilatérale, une hypopilosité. L’examen ORL retrouve une macroglossie. L’examen cardio-respiratoire est normal.

Une polygraphie ventilatoire objective un syndrome d’apnées du sommeil modéré avec IAH à 21/h, à prédominance obstructive, avec retentissement modéré sur l’hématose nocturne (SpO2 moyenne de 91 %). Le diagnostic de SAOS modéré est posé. Compte-tenu d’une plainte fonctionnelle important, le choix thérapeutique d’une mise en place de PPC en mode autopilotée (5–15cmH2O) avec masque nasal est retenu. L’amélioration clinique de la somnolence et de la ronchopathie ainsi que la correction des évènements résiduels sous machine sont obtenues dès les premiers mois de traitement.

Au cours du suivi, le patient est adressé en endocrinologie devant les signes cliniques d’hypogonadisme. Il présente une gynécomastie, une hypopilosité, des troubles de libido, des troubles érectiles et une infertilité. Le dosage de la testostérone révèle un hypogonadisme hypergonadotrope. D’autre part, le caryotype est réalisé et le résultat revient normal. Un traitement par testostérone est initié.

Le patient n’est pas revu pendant deux ans, puis revient en consultation pour somnolence diurne excessive malgré l’utilisation régulière de la PPC. Il rapporte la survenue un an auparavant d’un accident vasculaire cérébral ischémique sylvien et antérieur gauche, avec récupération fonctionnelle partielle. Les données de la machine de PPC montrent : une observance diminuée à moins de 3heures par nuit, l’absence de fuites, un index d’évènements résiduel élevé.

Un premier interrogatoire recherche les principales causes d’inobservance [6,7]. Puis une polysomnographie sous PPC est réalisée. L’enregistrement nocturne montre un IAH très élevé à 102 évènements par heure, avec 85 % d’évènements centraux, avec l’aspect en clusters (respiration de type Biot) et l’absence de respiration de Cheyne-Stokes (Fig. 1
                     ). La gazométrie diurne retrouve une hypercapnie modérée et acidose respiratoire compensée. Le diagnostic de syndrome d’apnées centrales du sommeil (SACS) sous PPC est alors posé (Fig. 2
                     ).

À l’interrogatoire, aucun traitement pourvoyeur d’apnées centrales (opiacés, baclofène…) n’est retrouvé. Un bilan cardiologique ne retrouve aucune anomalie. L’exploration neurologique, notamment une IRM cérébrale, met en évidence des sténoses bilatérales serrées des artères cérébrales moyennes et antérieures, associées à des lésions ischémiques multiples. Dans ce contexte de sténoses serrées des artères cérébrales, le test de la réponse ventilatoire au CO2 n’a pas été réalisé, en raison du risque d’aggraver l’ischémie cérébrale.

Après avis des généticiens, l’ensemble du tableau clinique et paraclinique permet d’évoquer une maladie de Moya-Moya. Celle-ci sera confirmée génétiquement par la mise en évidence de la mutation BRCC3/MTCP1 (maladie génétique liée à l’X).

Une ventilation non invasive est instaurée (mode ST, EPAP : 10cmH2O, IPAP : 18cmH2O, FR : 16/min) afin de corriger l’hypoventilation alvéolaire secondaire au syndrome d’apnées centrales du sommeil . Le patient présente une amélioration nette de la somnolence diurne, une observance de 7heures par nuit et un IAH résiduel nul. Le traitement par testostérone est maintenu.

# Discussion

Notre cas illustre la démarche diagnostique devant une somnolence diurne excessive sous PPC. Selon le consensus SFRMS 2024, toute somnolence persistante sous PPC doit conduire à :
                        
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                           vérifier l’observance et la qualité du traitement : fuites, durée d’utilisation, confort.
                        
                        
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                           analyser les évènements résiduels : leur nombre, leur nature (obstructive, mixte, centrale).
                        
                        
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                           réaliser un enregistrement nocturne sous PPC le cas échéant.
                        
                        
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                           rechercher les causes associées : autres troubles du sommeil (insomnie, narcolepsie), mauvaise hygiène de sommeil, iatrogénie, pathologie neurologique, psychiatrique ou cardiaque.

Dans le cas présenté ci-dessus, la somnolence persistante et les évènements centraux résiduels ont conduit à la découverte d’un SACS secondaire, illustrant le risque d’évolution d’un SAOS traité vers une forme complexe [8,9].

L’émergence d’apnées centrales sous PPC (syndrome d’apnées complexes ou treatment-emergent central sleep apnea) peut résulter d’une instabilité du contrôle ventilatoire, favorisée par une hyperventilation relative induite par la PPC, dont l’hypocapnie favorise l’inhibition des centres respiratoires et le déclenchement de respiration périodique (type Cheyne-Stokes). En cas d’absence de respiration de type Cheyne-Stokes, les autres causes de syndrome d’apnées centrales du sommeil doivent être évoquées telles que les causes neurologiques, médicamenteuse ou idiopathique.

Dans notre cas, l’absence de respiration de Cheyne-Stokes mais plutôt la présence d’apnées centrales en cluster résulte d’une altération de fonctionnement des centres respiratoires secondaire à des lésions cérébrales ischémiques.

La maladie de Moya-Moya est une angiopathie cérébrale occlusive rare caractérisée par la sténose progressive des branches terminales des carotides internes et le développement d’un réseau collatéral anormal. Les formes syndromiques, notamment liées à la mutation BRCC3/MTCP1, associent souvent : AVC récurrents, cataracte, dysmorphie faciale, hypogonadisme hypergonadotrope, HTA, coronaropathie et cardiomyopathie dilatée [10].

Pour finir, la prise de testostérone peut altérer la régulation respiratoire. L’administration de testostérone aurait un effet favorisant des mécanismes obstructifs au niveau des voies aériennes supérieures [11]. De plus, une réduction de la sensibilité des chémorécepteurs au CO2 a été retrouvée dans certaines études mais infirmé par d’autres [12,13]. Les apnées centrales ne sont pas décrites comme un effet secondaire au traitement par testostérone.

# Conclusion

Notre cas illustre les étiologies intriquées pouvant participer à la génération de troubles respiratoires complexes du sommeil, nécessitant une enquête étiologique rigoureuse et exhaustive dans le contexte d’une somnolence diurne excessive sous PPC et lors de la mise en évidence d’évènements résiduels sous PPC. Le syndrome de Moya-Moya est une maladie génétique, rare, associant un hypogonadisme hypergonadotrope, une dysmorphie faciale et des complications cardiovasculaires (AVC, HTA, cardiomyopathie) pouvant, à leur tour, favoriser les syndromes d’apnées obstructives et centrales du sommeil.