# Prise en charge diagnostique, étiologique et thérapeutique de l'insuffisance rénale aiguë par les médecins généralistes picards

Adeline Adiasse

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Adeline Adiasse. Prise en charge diagnostique, étiologique et thérapeutique de l'insuffisance rénale aiguë par les médecins généralistes picards. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04146074

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« Prise en charge diagnostique, étiologique et thérapeutique de l'insuffisance rénale aiguë par les médecins généralistes picards. »

THÈSE POUR L'OBTENTION DU
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Spécialité : Médecine générale

Présentée et soutenue publiquement

Le jeudi 30 mars 2023

Par

Madame ADIASSE

Adeline, Margaux, Christine

Président du jury Monsieur le Professeur Gabriel CHOUKROUN

Membres du jury Monsieur le Professeur Michel SLAMA

Madame le Docteur Edith ANCEY

Directeur de thèse Monsieur le Docteur Antoine FONTAINE
# REMERCIEMENTS

## Monsieur le Professeur Gabriel CHOUKROUN

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Néphrologie)

Doyen, Directeur de l'Unité de Formation et de Recherche de Médecine d'AMIENS

Chef du service de Néphrologie, Médecine interne, Dialyse, Transplantation (Pôle D.R.I.M.E)

Vous me faites l'honneur de présider ce jury. Veuillez recevoir ma sincère reconnaissance et l'expression de mon plus profond respect. Merci également pour la richesse de vos enseignements.

## Monsieur le Professeur Michel SLAMA

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Médecine intensive-réanimation)

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Je vous suis reconnaissante d'avoir accepté de participer à ce jury de thèse et de juger ce travail. Veuillez recevoir, cher Professeur, l'expression de mon profond respect.

## Mme le Docteur Edith ANCEY

Maître de Conférence Associé

Département de Médecine Générale

Merci d'avoir été une tutrice bienveillante durant ces 3 années d'internat, en faisant partie de ce jury vous me faites l'honneur de juger mon travail. Soyez assurée, docteur, de ma plus grande reconnaissance.

## Monsieur le Docteur Antoine FONTAINE

Praticien hospitalier (Médecine Polyvalente)

Chef de service de Médecine du Centre Hospitalier d'Albert

Un immense merci de m'avoir accompagnée et encouragée dans ce projet, sur ce sujet qui te tient aussi à cœur. Merci pour ce que tu m'as apportée durant ces six mois hospitaliers, ton encadrement, ta bonne humeur, ta musique mais surtout ta bienveillance quotidienne.
**Geo, mon amour, mon mari.** Je ne te remercierais jamais assez pour tout ce que tu m'as déjà apporté. Je remercie cette évidence qui nous a timidement rapprochée il y a un peu plus de 9 ans sur les bancs de la fac. Cette évidence qui m'a permis de trouver un pilier dans les études, puis un partenaire dans les voyages et désormais un mari. Chaque jour qui passe me rappelle la chance que j'ai de t'avoir à mes côtés, tu m'es d'un soutien infini même si tu trouves que je souffle toujours un peu trop... A nos multiples rêves, plus ou moins imminents. Je t'aime.

**Maman, Papa,** un simple merci ne suffirait pas à couvrir ces 28 dernières années. Vous m'avez encouragée dans cette voie alors que moi-même je n'y croyais pas. Il en a fallu des heures et des trajets pour se renseigner sur toutes ces formations paramédicales et sociales avant que j'abandonne les projets initiaux pour la fac de médecine... Quelle idée !

Maman, merci pour tes sacrifices, pour ces heures consacrées à notre suivi scolaire, ou encore à ces indénombrables dictées. Tu as tenu bon, et visiblement tu as réussi.

Papa, la pudeur est de mise, comme un certain jour de juin 2022. Merci de m'avoir fait partager ces heures de bricolages, ces corrections de dessins industriels qui attisaient ma curiosité, ou encore ta passion pour les mathématiques.

J'espère avoir été à la hauteur de vos espérances. Merci de m'avoir inculquée vos valeurs, merci de m'avoir aidée à me construire et merci de continuer à m'accompagner.

**Baptiste,** mon petit frère, je me souviens de ces nombreux moments de chamaillerie, de courses poursuites et de crépage de chignons, mais je me souviens aussi de nos moments de complicité. Tu as toujours voulu te mettre dans un esprit de compétition, mais crois-moi, tu n'avais rien à m'envier et ce n'est toujours pas le cas ! Merci de t'être parfois confié à moi, je sais que tout n'a pas toujours été facile, mais je suis fière du chemin que tu te crées et de l'homme que tu deviens. Je te souhaite beaucoup de bonheurs, notamment avec **Laure**, et n'oublies pas que je serais toujours là.

**Anaïs,** quelle chance d'avoir pu croiser ta route il y a maintenant quelques années. Qui aurait cru qu'un simple topo « in english » nous aurait autant rapprochées et aurait fait de toi celle que je considère comme une sœur ! Merci infiniment d'avoir et d'être là, même si je me plains souvent... De m'accompagner chaque jour un peu plus, merci pour ton soutien et ta franchise à toute épreuve. Tu m'apportes tant. Je sais que je peux compter sur toi, je te souhaite et je nous souhaite le meilleur pour toutes ces années à venir.
**Papi et mamie Nouvion**, merci infiniment pour tout ce que vous m'avez apportée, vous avez contribué à ce qui fait de moi celle que je suis aujourd'hui. J'ai de merveilleux souvenirs de ces sorties d'écoles, de ces déjeuners, ou encore de ces parties de « dada ». Vous êtes la bienveillance incarnée, et votre amour mutuel est un exemple pour moi.

**Mamie Gauchy**, merci pour toutes tes attentions, depuis toujours, merci pour ces vacances entre cousins, les fous rires à pas d'heure avec papi. Ton courage et ta force de caractère, bien que parfois tête de mule, font de toi une mamie et une femme exceptionnelle.

**Mes oncles, tantes, cousins, et cousines,** merci pour ces nombreux moments partagés, des réunions, des repas, des vacances ensembles, et bien d'autres à venir.

**Christine et Sébastien**, merci de nous avoir soutenus et accompagnés dans ce long périple qu'a été nos études. Merci de m'avoir aussi bien accueillie, et d'avoir été là dans les moments importants de nos vies.

**Aurélie**, quel bonheur d'avoir une belle sœur comme toi ! Merci d'être là, à l'écoute des mots et des maux, tu es une professionnelle formidable, mais tu es désormais une femme et une maman extraordinaire. Beaucoup de bonheur avec **Thomas** et **Eva**, et merci d'avoir fait de nous un tonton et une tata aux anges.

A toute ma **belle-famille**, merci pour votre accueil et l'ensemble de vos attentions.

L'incontournable équipe dont on taira le nom sur Messenger ; **Juliette**, **Maud**, **Camille**, **Anaïs**, **Guillaume**, **Benjamin**, **Valentin** et désormais **Lucille**, **Romain** et **Sonny**. Que de souvenirs... La liste est longue ; entre nos conversations interminables sur les réseaux, les goûters, les soirées, les galas, les vacances et quand même parfois les révisions ou les débriefs d'examens. Merci de m'avoir fait rire aux larmes, soutenue, rassurée ou encore réconfortée. J'espère que notre amitié, qui dure depuis 9 ans, a encore de belles années devant elle. Beaucoup de bonheurs à vous tous !

**Sarah**, **Alexandre**, **Cassandre** et **Tristan**, merci d'avoir fait éruption dans nos vies, votre joie de vivre se déguste sans restriction, surtout lorsque je pense que nous avons passé plus de temps ensemble autour d'une table qu'à faire toute autre activité.
**Mathilde**, tu as été ma dernière plus belle rencontre ! La gériatrie... Et les projets mariage ça rapproche ! Merci pour ta joie de vivre et ton enthousiasme à toute épreuve, beaucoup de bonheurs à vous deux pour les années à venir.

**Pauline**, toi la « p'tite blonde », moi la « grande brune », une année entière à se soutenir... ou à se supporter quotidiennement ! J'ai adoré tous ces moments partagés, nos joies, nos peines, nos doutes, nos confidences, ou encore nos moments de folies. Ta force et ta volonté de vivre sont des exemples pour moi... A très bientôt sur ton caillou.

A toute l'équipe de Saint Q., à tous les co-internes que j'ai pu croiser, merci de m'avoir accompagnée dans ce périple, vous m'avez beaucoup apportée. Et même si nous avons traversé la première vague de COVID, ou encore que certains m'ont estimée « chat noir », j'en garde de très bons souvenirs.

A Antoine, Bertrand, Jean-Baptiste, Lucie, Céline, Serge, Ornella, et tous les praticiens que j'ai pu croiser et que je croiserai, merci du temps consacré à ma formation, passée et à venir.
LISTE DES ABREVIATIONS

ADH : AntiDiuretic Hormone

AINS : Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens

AKI : Acute Kidney Injury

AKIN : Acute Kidney Injury Network

ARA II : Antagonistes du Récepteur de l'Angiotensine 2

BU : Bandelette urinaire

CKD-EPI : Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

CNOM : Conseil National de l'Ordre des Médecins

CPP : Comité de Protection des Personnes

CPTS : Communautés Professionnelles Territoriales de Santé

DFG : Débit de Filtration Glomérulaire

ECBU : Examen CytoBactériologique des Urines

ECG : ElectroCardioGraphe

EER : Épuration Extra-Rénale

IEC : Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion

IRA : Insuffisance Rénale Aiguë

IRC : Insuffisance Rénale Chronique

IRT : Insuffisance Rénale Terminale

HAS : Haute Autorité de Santé

KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes

MSP : Maison de Santé Pluridisciplinaire

MSU : Maître de Stage Universitaire

NFS : Numération Formule Sanguine

NTA : Nécrose Tubulaire Aiguë

OAP : Œdème Aigu Pulmonaire

OR : Odd Ratio

PICAGJIR : Union Picarde des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants

RGPD : Règlement Général sur la Protection des Données

RIFLE : Risk of renal dysfunction, Injury to the kidney, Failure of kidney function, Loss of kidney function et End stage renal disease

ROSP : Rémunération sur Objectifs de Santé Publique

SRAA : Système Rénine Angiotensine Aldostérone
TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>3</td></tr><tr><td>LISTE DES ABREVIATIONS</td><td>7</td></tr><tr><td>TABLE DES MATIÈRES</td><td>8</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>10</td></tr><tr><td>1. Définition</td><td>10</td></tr><tr><td>1.1 Définition de l'IRA et classification selon KDIGO</td><td>10</td></tr><tr><td>1.2 Évaluation de la fonction rénale</td><td>11</td></tr><tr><td>2. Épidémiologie de l'IRA</td><td>12</td></tr><tr><td>2.1 Incidence</td><td>12</td></tr><tr><td>2.2 Morbi-mortalité</td><td>12</td></tr><tr><td>2.3 Données de surveillance en médecine générale</td><td>13</td></tr><tr><td>3. Étiologies de l'insuffisance rénale aigue</td><td>14</td></tr><tr><td>3.1 Causes pré-rénales, dites IRA fonctionnelles</td><td>14</td></tr><tr><td>3.2 Causes rénales, dites IRA organiques</td><td>14</td></tr><tr><td>3.3 Causes post-rénales, dites IRA obstructives</td><td>15</td></tr><tr><td>4. Facteurs de risque de l'IRA</td><td>15</td></tr><tr><td>4.1 Facteurs de susceptibilité</td><td>15</td></tr><tr><td>4.2 Facteurs d'exposition</td><td>15</td></tr><tr><td>5. Thérapeutique</td><td>16</td></tr><tr><td>5.1 Orientation du patient</td><td>16</td></tr><tr><td>5.2 Épuration extra rénale</td><td>17</td></tr><tr><td>6. Arbre décisionnel d'aide à la prise en charge</td><td>18</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODES</td><td>20</td></tr><tr><td>1. Type d'étude</td><td>20</td></tr><tr><td>2. Population de l'étude</td><td>20</td></tr><tr><td>3. Questionnaire et recueil des données</td><td>20</td></tr><tr><td>4. Analyse des données</td><td>21</td></tr><tr><td>5. Bibliographie</td><td>22</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>23</td></tr></table>
<table><tbody><tr><td>1. Analyse descriptive</td><td>23</td></tr><tr><td>1.1 Description des caractéristiques générales des médecins interrogés</td><td>23</td></tr><tr><td>1.2 Description du ressenti des médecins généralistes</td><td>24</td></tr><tr><td>1.3 Démarche diagnostique de l'IRA</td><td>25</td></tr><tr><td>1.4 Démarche étiologique devant une IRA</td><td>26</td></tr><tr><td>1.5 Démarche thérapeutique devant une IRA</td><td>29</td></tr><tr><td>1.6 Pistes pour une amélioration des pratiques</td><td>31</td></tr><tr><td>2. Analyses comparatives simples (bivariées)</td><td>32</td></tr><tr><td>2.1 Comparaison des pratiques en fonction du sexe</td><td>32</td></tr><tr><td>2.2 Comparaison des pratiques en fonction de l'âge</td><td>34</td></tr><tr><td>2.3 Comparaison des pratiques en fonction du département d'exercice</td><td>36</td></tr><tr><td>2.4 Comparaison des pratiques en fonction de la durée d'installation</td><td>37</td></tr><tr><td>2.5 Comparaison des pratiques en fonction du temps de trajet vers les urgences les plus proches</td><td>39</td></tr><tr><td>2.6 Comparaison des pratiques en fonction de l'activité hospitalière</td><td>40</td></tr><tr><td>2.7 Comparaison des pratiques en fonction du statut de maitre de stage universitaire</td><td>42</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>45</td></tr><tr><td>1. Limites et forces de l'étude</td><td>45</td></tr><tr><td>1.1 Les limites de l'étude</td><td>45</td></tr><tr><td>1.2 Les forces de l'étude</td><td>46</td></tr><tr><td>2. Discussion des résultats obtenus</td><td>47</td></tr><tr><td>2.1 Le ressenti des médecins généralistes</td><td>47</td></tr><tr><td>2.2 Démarche diagnostique</td><td>47</td></tr><tr><td>2.3 Démarche étiologique</td><td>50</td></tr><tr><td>2.4 Démarche thérapeutique</td><td>51</td></tr><tr><td>2.5 Pistes d'amélioration envisageables</td><td>52</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>53</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>55</td></tr><tr><td>ANNEXE : Questionnaire adressé aux médecins traitants</td><td>59</td></tr><tr><td>SERMENT D'HIPPOCRATE</td><td>65</td></tr><tr><td>RÉSUMÉ</td><td>66</td></tr></tbody></table>
# INTRODUCTION

## 1. Définition

L'insuffisance rénale aiguë (IRA), dite « Acute Kidney Injury » (AKI) dans la littérature médicale, se définit par une altération rapide de la fonction rénale avec ou sans impact sur la diurèse (1). Il s'agit donc une définition clinico-biologique.

Elle constitue un problème majeur en santé publique dans le monde, ce pourquoi la société internationale de néphrologie a mis en place l'initiative « Zero by 25 », qui a pour objectif de réduire la morbi-mortalité liée à l'IRA dans le monde d'ici 2025, notamment en favorisant les connaissances des professionnels de santé. (2)

### 1.1 Définition de l'IRA et classification selon KDIGO

L'Insuffisance Rénale Aiguë se définit par : (3)

- Une augmentation de la créatinine plasmatique ≥ 26,5µmol/l au cours des 48 dernières heures,

OU

- Une augmentation récente (ou présumée récente) de la créatinine plasmatique ≥ 1,5 fois la créatinine de base, survenue au cours des 7 derniers jours,

OU

- Une diurèse inférieure à 0,5 ml/kg/h pendant au moins 6 heures.

En lien avec cette définition, la classification internationale KDIGO est établie en 2012 en regroupant 2 anciennes classifications (RIFLE et AKIN). Elle permet également d'établir la sévérité de l'insuffisance rénale aiguë, et se stratifie en 3 stades, décrits ci-dessous :

<table><caption>Tableau 1 : Définition de l'insuffisance rénale aiguë selon les KDIGO (4)</caption><thead><tr><th>Stade IRA</th><th>Creatininémie</th><th>Diurese</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Augmentation > 26 µmol/L (3 mg/L) en 48 h ou > 50 % en 7 jours</td><td>&lt; 0,5 ml/kg/h pendant 6 a 12 h</td></tr><tr><td>2</td><td>Créatininémie x 2 en 7 jours</td><td>&lt; 0,5 ml/kg/h ≥ 12 h</td></tr><tr><td>3</td><td>Créatininémie x 3 en 7 jours<br>ou<br>créatininémie > 354 µmol/L (40 mg/L) en l'absence de valeur antérieure<br>ou<br>nécessité de dialyse</td><td>&lt; 0,3 ml/kg/h ≥ 24 h<br>ou<br>anurie ≥ 12 h</td></tr></tbody></table>
## 1.2 Évaluation de la fonction rénale

Sur recommandation de la société internationale de néphrologie, la Haute Autorité de Santé (HAS) préconise un dépistage annuel de l'insuffisance rénale chronique sur la population à risque (créatininémie associée au dosage du rapport albuminurie/créatininurie sur échantillon). (5)

Ce dépistage est conventionnellement réalisé par le calcul du débit de filtration glomérulaire (DFG) qui en est le meilleur marqueur. Pour cela il existe plusieurs moyens d'y parvenir. (6)

### 1.2.1 Marqueurs exogènes

Ces techniques permettent la mesure exacte du DFG car la filtration glomérulaire de ces marqueurs est libre. Ces molécules, soit des radiopharmaceutiques (99TmDTPA, Iothalamate), soit des produits de contraste iodés hydrosolubles (iohexol), ne sont ni sécrétées, ni métabolisées ni réabsorbées par les tubules, et donc leur clairance urinaire est égale au DFG. Ces dosages restent occasionnels devant leur complexité de réalisation et la nécessité d'une infrastructure spécifique.

### 1.2.2 Marqueurs endogènes

Actuellement, l'estimation du DFG se fait à partir du dosage de la créatinine. Il s'agit d'un produit de la dégradation musculaire, la créatine, qui est principalement éliminée par voie rénale. Il existe malgré tout une part de sécrétion tubulaire, ce qui explique que la clairance urinaire de la créatinine peut être surestimée.

Originaire de la masse musculaire, il existe donc des disparités inter-individuelles importantes notamment en fonction du poids, de l'âge, de l'ethnie, du régime alimentaire ou encore de pathologies réduisant la masse musculaire.

Par ailleurs, certains médicaments comme la cimétidine, le cotrimoxazole ou certains antiviraux peuvent diminuer l'excrétion de créatinine et donc faussement augmenter son dosage sanguin.

Pour estimer le DFG, les dernières recommandations de la HAS préconisent l'utilisation de l'équation CKD-EPI (6), prenant en compte l'âge, le sexe et l'ethnie. Ce résultat, indexé à la masse corporelle, est exprimé en ml/min/1.73m², dont voici l'équation :

$$GFR = 141 \times \min(S_{cr}/K, 1)^{\alpha} \times \max(S_{cr}/K, 1)^{-1,209} \times 0,993^{\text{Age}} \times 1,018 (\text{si♀}) \times 1,159 \text{ (ethnie noire)}$$

Avec $S_{cr}$ : Créatinine sérique

$K$ : 0,7 pour les femmes et 0,9 pour les hommes

$\alpha$ : -0,329 pour les femmes et -0,411 pour les hommes

min indique le minimum de $Scr/K$ ou 1

max indique le maximum de $Scr/K$ ou 1
Cependant à ce jour, aucune équation n'est validée pour les patients de plus de 75 ans, les poids extrêmes, les variations de masse musculaire ou encore les patients dénutris.

Autre problématique, actuellement toutes les données pharmaceutiques sont référencées sur l'équation de Cockcroft & Gault et non CKD-EPI.

Afin d'échapper à l'influence de la masse musculaire, un nouveau marqueur est à l'étude, la cystatine C (7). Mais à ce jour aucune étude ne montre son intérêt supérieur, et ce, en raison d'autres facteurs influençant comme le tabagisme, l'obésité, les dysthyroïdies, l'inflammation chronique ou la prise de stéroïdes (8).

# 2. Épidémiologie de l'IRA

## 2.1 Incidence

Toutes les études montrent une augmentation du nombre d'épisodes d'IRA dans les pays développés, notamment en lien avec le vieillissement de la population, mais aussi depuis l'apparition d'une définition commune en 2012.

Il existe très peu de données sur l'incidence en population générale. L'incidence de l'IRA en France a été estimée à plus de 4 millions de patients chaque année. (9) L'incidence en milieu hospitalier variait entre 2 et 7% selon les études (10) (11).

Quant à l'étude multinationale AKI-EPI menée par Eric Hoste, publiée en 2015, elle retrouvait un taux d'incidence de 57,3% concernant la survenue d'une IRA lors d'une hospitalisation en soins intensifs. Une corrélation entre la sévérité de l'IRA et la mortalité a également été retrouvée (12) (13) (11).

## 2.2 Morbi-mortalité

Comme vu précédemment, l'IRA expose à une surmortalité à court terme non négligeable, entre 20 et 30% (en milieu hospitalier), cependant elle peut atteindre près de 50% en cas de prise en charge en soins intensifs ou encore suite à la nécessité d'une épuration extra rénale (EER) (11)(14).

C'est le cas de l'étude française publiée par Fanny Garnier en 2019, qui montrait qu'entre 2009 et 2014, la mortalité hospitalière chez les patients ayant nécessité une EER était aux alentours de 47%, mais aussi que le nombre d'EER pour IRA progressait, il est passé de 475 à 512 par million d'habitants.(14)
Cependant, plusieurs études tendent à montrer que cette surmortalité à court terme est en diminution. Sans oublier que l'IRA induit également une surmortalité chez ces patients au long terme. (15) (16)

L'IRA présente également un surcoût financier pour la société, notamment par le nombre d'EER en augmentation, mais aussi car plusieurs études démontrent qu'un patient hospitalisé était en général hospitalisé plus longtemps lorsqu'un épisode d'IRA survenait au cours du séjour. (17)

Enfin, l'IRA est bien reconnue comme un facteur pronostique de développer ou d'aggraver une insuffisance rénale chronique (IRC) ou une insuffisance rénale terminale (IRT). La sévérité et la durée de l'épisode aigu sont corrélés à ce risque. (18)(19)

En quelques chiffres, un patient présentant une IRA aura 8 fois plus de risque de développer une IRC, et un patient avec une IRC présentant une IRA aura 41 fois plus de risque de développer une IRT.

Rappelons par ailleurs que la prévalence de l'IRC en France en 2019 est estimée à 8,2 % (20), dont près de 92 000 personnes en traitement de suppléance (55 % en dialyse et 45 % porteuses d'un greffon rénal fonctionnel) (21).

## 2.3 Données de surveillance en médecine générale

Comme sus-cité, le principal moyen de surveillance reste le dosage de la créatininémie et l'estimation du DFG ;

Selon les chiffres de l'Assurance Maladie de 2021, l'activité libérale comptait à elle seule près de 44 millions de dosage de créatininémie sur l'année, soit un coût estimé à plus de 71 millions d'euros (22). Il s'agissait du 2ème examen le plus demandé après la numération formule sanguine (47 millions de dosages).

D'autre part, la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) permet à l'Assurance Maladie d'évaluer la prise en charge des patients à risque. Elle estimait en 2021 que seuls 25,4% des médecins généralistes dépistaient la maladie rénale chronique chez l'hypertendu, et 42,2% chez le diabétique (dosage créatininémie + recherche micro-albuminurie au moins 1 fois par an). (23)
# 3. Étiologies de l'insuffisance rénale aigue

L'IRA se classe en 3 principales entités (1)

## 3.1 Causes pré-rénales, dites IRA fonctionnelles

Elles représentent plus de 40% des cas.

Les causes pré-rénales sont en lien avec une diminution de perfusion rénale, par le biais d'une hypovolémie vraie ou efficace (déshydratation, situations à risque d'état de choc).

Afin de limiter la chute de pression au niveau du glomérule rénale causée par cette hypoperfusion, le système rénine angiotensine aldostérone (SRAA), mais aussi la sécrétion d'ADH, s'activent.

Cela a pour conséquence, au niveau urinaire, l'apparition d'une oligurie avec une natriurèse faible et une kaliurèse augmentée. Dans cette situation, l'urée est également réabsorbée de façon passive, expliquant sa majoration au niveau plasmatique.

En cas d'IRA fonctionnelle, la présence de traitement bloqueur du système rénine angiotensine (IEC, ARA II...) aggrave donc ce phénomène tout comme la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

## 3.2 Causes rénales, dites IRA organiques

Les causes rénales résultent d'une atteinte de la structure, cela peut concerner les glomérules, le tubule, l'interstitium et/ou les vaisseaux sanguins.

Près de 45% des IRA sont des nécroses tubulaires aigues (NTA), cause la plus fréquente des IRA. Son mécanisme d'action est mixte, avec une part vasculaire, induisant une ischémie notamment au niveau du tube contourné proximal, mais aussi une part toxique provoquée par l'inflammation (24). Une IRA fonctionnelle qui perdure peut donc aboutir à une NTA (impact vasculaire). Son diagnostique est évoqué devant une natriurèse et une urée urinaire élevées.

Les autres entités organiques sont les néphropathies glomérulaires aiguës, les néphrites tubulo-interstitielles aiguës, et les néphropathies vasculaires aiguës. Nous ne développerons ici ni leur mécanisme de survenu, ni leur diagnostic étant donné la nécessité d'une prise en charge spécialisée.
### 3.3 Causes post-rénales, dites IRA obstructives

Elles représentent 5 à 10% des cas.

Les atteintes obstructives sont secondaires à l'obstruction des voies de l'appareil urinaire. Elles peuvent être macroscopiques ; par obstacle urétral intrinsèque ou extrinsèque et obstacle vésical, ou microscopiques ; par précipitation tubulaire (médicamenteux, lyse tumorale, myoglobine). Elles sont donc plus fréquentes chez les patients ne possédant qu'un seul rein fonctionnel.

Le mécanisme d'obstruction provoque une hyper pression dans les voies urinaires annulant la différence de pression avec le capillaire glomérulaire, ce qui annule la filtration.

Le diagnostic se fait habituellement par échographie des voies urinaires (parfois par scanner abdomino-pelvien non injecté), et doit être recherché de manière systématique.

La cause la plus fréquemment retrouvée reste l'hypertrophie de la prostate.

## 4. Facteurs de risque de l'IRA

### 4.1 Facteurs de susceptibilité

Ces facteurs sont constitutionnels ou acquis. Plusieurs ont été mis en évidence comme l'âge « avancé » (variable entre 65 et 75 ans), et le sexe féminin. L'ethnie noire semble également en faire partie. (3)(25)(26)(27)

En dehors de ces données, l'IRC est l'un des facteurs de risque le plus important, tout comme l'état de déshydratation. (18)

Le diabète, les maladies cardiaques, pulmonaires ou hépatiques sont aussi reconnus comme facteurs de susceptibilité, principalement lors de décompensation. (25) (28)

Le myélome multiple, les cancers (principalement rein et foie), les maladies du tissu conjonctif ou l'alcoolisme semblent également être des facteurs de risque.

### 4.2 Facteurs d'exposition

Ces facteurs sont le plus souvent liés à un contexte aigu. L'état de sepsis est reconnu comme le plus fréquent entre 40 et 50%. (12)

Évidemment les états de décompensation des maladies chroniques comme sus-citées contribuent à l'apparition d'un état de choc.

De nombreuses études ont étudié l'apparition d'IRA lors des prises en charge chirurgicale, notamment cardiaques, et l'IRA survenait dans environ 40% des cas. (29)

L'exposition aux traitements néphrotoxiques ou encore l'apport de produit de contraste induisant une toxicité tubulaire peuvent aggraver ces épisodes d'IRA. (30) (31)
<table><caption>Tableau 2 : Causes d'IRA : facteurs de susceptibilité et d'exposition</caption><thead><tr><td>Facteurs de susceptibilité</td><td>Facteurs d'exposition</td></tr></thead><tbody><tr><td>Déshydratation</td><td>Sepsis</td></tr><tr><td>Âge avancé</td><td>État de choc</td></tr><tr><td>Sexe féminin</td><td>Brûlés</td></tr><tr><td>Race noire</td><td>Polytraumatisé</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>Chirurgie cardiaque (notamment avec circulation extracorporelle)</td></tr><tr><td>Pathologies chroniques (et cardiaque, pulmonaire, hépatique)</td><td>Chirurgie non cardiaque majeure</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>Traitements néphrotoxiques</td></tr><tr><td>Cancer</td><td>Produit de contraste</td></tr><tr><td>Anémie</td><td></td></tr></tbody></table>

Ces facteurs, souvent cumulés, favorisent l'apparition mais aussi la sévérité d'un épisode d'IRA. Leur connaissance peut permettre d'agir en amont afin de prévenir cet épisode.

# 5. Thérapeutique

## 5.1 Orientation du patient

En médecine générale, il n'existe pas de recommandation spécifique permettant d'identifier les patients à adresser aux urgences. De multiples critères sont à prendre en compte et chaque situation demande une évaluation.

Le taux de créatininémie ne justifie pas à elle seule la gravité d'une IRA, le degré d'urgence sera dicté par les troubles électrolytiques qu'elle entraine, notamment :

- L'hyponatrémie (troubles neurologiques)

- L'hyperkaliémie (troubles du rythme)

- L'hyperuricémie (troubles neurologiques, cardiaques, digestifs)

- L'hypercalcémie (troubles du rythme)

- L'hypermagnésémie (troubles neurologiques)

- L'acidose métabolique ou lactique

Ces troubles sont presque systématiques lors d'une IRA stade 3 selon la classification KDIGO, ce qui justifie une prise en charge hospitalière en urgence.

Au vu des étiologies possibles, l'interrogatoire et l'examen clinique sont essentiels. Il conviendra d'éliminer de façon systématique l'obstacle sur les voies urinaires par la réalisation d'une imagerie. Sa prise en charge constituant une urgence médico-chirurgicale, une
dérivation rapide des urines est nécessaire devant le risque d'hyperkaliémie, de rétention hydro sodée ou encore de sepsis.

L'orientation fonctionnelle cherchera les signes d'hypovolémie (hypotension artérielle, tachycardie, signes cliniques de déshydratation), les pertes digestives, les décompensations cardiaques ou oedemato-ascitiques.

Comme évoqué précédemment, la présence de bloqueurs du système rénine angiotensine (IEC, ARA2, inhibiteurs directs de la rénine) majore l'épisode d'IRA en cas d'hypovolémie et devront donc être suspendus, tout comme les AINS.

Selon la profondeur de l'IRA, une réhydratation per os avec régime salé et apport hydrique peut être suffisante afin d'optimiser l'hémodynamique et les volémies.

A noter, si une augmentation de plus de 30% de la créatininémie est observée après introduction d'un IEC ou ARA2, la recherche d'une sténose des artères rénales doit être effectuée. (32)

Sans oublier certaines grandes causes de NTA, telles que les rhabdomyolyses, les sepsis, les intoxications à la metformine, aux AINS, ou encore au produit de contraste iodé dont il faut savoir limiter son utilisation.

Enfin, devant l'absence d'étiologie évidente de l'IRA, le bilan initial d'orientation doit comporter une numération formule sanguine (NFS), une bandelette urinaire (BU) et/ou un examen cytobactériologique des urines (ECBU), un ionogramme urinaire, et une protéinurie.

## 5.2 Épuration extra rénale

L'épuration extra-rénale est de plusieurs types ; l'hémodialyse, l'hémofiltration et la dialyse péritonéale.

En urgence, seuls l'hémodialyse et l'hémofiltration peuvent être employés. Ces techniques mettent en jeux respectivement les gradients de pressions osmotiques (diffusion) et hydrostatiques (convection) pour rétablir l'équilibre volémique et ionique. Elles servent également à l'élimination de médicaments dialysables.

A ce jour, il n'existe pas de consensus commun concernant les indications d'EER, mais on peut retenir selon le collège des enseignants de médecine intensive réanimation : (33)

- L'œdème aigu pulmonaire (OAP) avec signes de surcharge hydrosodé ne répondant pas aux traitements diurétiques adaptés.

- L'hyperkaliémie menaçante avec signes ECG (souvent >6.5mmol/l) sans réponse au
traitement médical.

- L'acide métabolique sévère (pH <7.15).

- L'hyperuricémie persistante (en général > 40 mmol/l) ou compliquée d'une encéphalopathie ou d'une péricardite urémique

- L'anurie ou l'oligurie persistante de plus de 72 heures.

# 6. Arbre décisionnel d'aide à la prise en charge

Afin d'orienter notre pratique, le collège des enseignants de médecine réanimation propose un arbre décisionnel.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1** : Insuffisance rénale aiguë : raisonnement étiologique simplifié. Extrait du collège des enseignants de médecine réanimation (33)</figcaption></figure>
Devant le nombre important de dosage de la créatininémie en médecine générale, l'évaluation de la fonction rénale est un enjeu quotidien pour les praticiens, cependant il ne semble pas exister à ce jour d'étude relatant les pratiques des médecins généralistes en cas d'insuffisance rénale aigüe.

Ce travail a donc pour objectif de déterminer les modalités de prise en charge de l'insuffisance rénale aigüe, sur le plan diagnostique, étiologique et thérapeutique par les médecins généralistes picards.

Nous pouvons également nous demander s'il existe des différences de pratiques selon le profil du prescripteur. Enfin, nous réfléchirons à des axes d'amélioration envisageables en médecine générale.
# MATERIEL ET METHODES

## 1. Type d'étude

Nous avons réalisé une étude observationnelle, descriptive, quantitative, de pratique.
Elle a été réalisée à partir d'un questionnaire numérique de 27 (+1) questions à choix unique ou
multiple, ainsi que 2 questions à réponse libre. Il était obligatoire de répondre à toutes les
questions. (Annexe 1)

## 2. Population de l'étude

La population étudiée concernait les médecins généralistes de Picardie (Aisne, Oise et Somme), installés ou remplaçants.

Les critères d'exclusions étaient : les médecins généralistes hospitaliers et d'EHPAD exclusifs, médecins du sport, les autres spécialités.

Le recueil de données s'est effectué du 01 Novembre 2022 au 31 décembre 2022, soit
une durée de 2 mois.

La messagerie médicale sécurisée Apicrypt a été contactée afin de diffuser notre questionnaire,
mais devant l'absence de diffusion d'une newsletter avant début 2023, nous n'avons pas donné
suite.

Il n'a pas été nécessaire de demander l'autorisation du comité de protection des personnes (CPP), ni de faire une déclaration à la commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) car notre questionnaire était anonyme.

## 3. Questionnaire et recueil des données

Le questionnaire a été diffusé via la plateforme Microsoft Forms, respectant le Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD).

Il a été travaillé à plusieurs reprises, soumis à 5 médecins généralistes dont 2 installés, ainsi qu'à mon directeur de thèse afin d'en améliorer la pertinence et la facilité de réalisation et d'interprétation.

Pour la diffusion de ce questionnaire, le temps de réalisation a été estimé entre 5 et 10 minutes.
Il a été dans un premier temps adressé par mail, sur tirage au sort aléatoire de médecins généralistes et de maisons médicales sur l'ensemble de la région. Les mails ont été récupérés après accord sur appel téléphonique. Nous avons récupéré un total de 214 mails (51 dans l'Aisne, 82 dans l'Oise et 81 dans la Somme). Deux relances par mails ont été effectuées.
Devant le nombre insuffisant de réponses, nous avons partagé notre questionnaire sur le groupe Télégram des professionnels territoriaux de santé (CPTS) du Grand Amiens.

Enfin, notre questionnaire a été diffusé sur le groupe PICAGIR (Union Picarde des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants) sur le réseau social Facebook. Une relance a également été effectuée.

## 4. Analyse des données

Dans un premier temps, une analyse descriptive a été réalisée afin de décrire les variables d'intérêt. Les variables qualitatives ont été décrites en termes d'effectif et de pourcentage, les variables quantitatives en termes d'effectif, moyenne, écart-type, médiane, minimum, maximum, 1er et 3ème quartile.

Les variables qualitatives ont été comparées par des tests du $\chi^2$, ou du corrigé, ou de Fisher exact. Les variables quantitatives ont été comparées par le test de Student si les conditions de validité du test étaient respectées (distribution normale, variances homogènes). Si les variances étaient inégales entre les deux groupes, un test de Student pour variances inégales a été utilisé, et un test de Wilcoxon si la distribution n'était pas normale. Concernant ces analyses, le risque de première espèce alpha était arbitrairement fixé à 5%, une différence était considérée comme significative pour une valeur-p < 0,05.

Des régressions logistiques ont également été réalisées lorsque la force de l'association était intéressante à connaître, au travers du calcul d'odds ratios (OR) et d'intervalle de confiance à 95% (IC 95%).

Le logiciel R studio© version 1.2.5033 a été utilisé pour réaliser les analyses statistiques.

Les réponses ont été codées comme suit :

- Question 9 : bonnes réponses : « créatininémie + calcul du DFG », « créatininémie + calcul du DFG + urée »

- Question 10 : bonne réponse : « vous comparez systématiquement les résultats avec les valeurs antérieures »

- Lorsque le médecin choisissait la réponse "Vous comparez systématiquement les résultats avec les valeurs antérieures" et une autre réponse, la réponse était considérée comme incohérente.

- Lorsque le médecin choisissait deux taux différents, le taux le plus faible était
choisi (taux seuil).

o Lorsque le médecin choisissait la réponse “Si vous estimez que le taux est correct, vous ne faites pas de recherche complémentaire” et une autre réponse avec un seuil, la réponse avec le seuil était choisie.

o Lorsque le médecin ne répondait qu'un seul choix, ce choix était choisi.

- Question 11 : bonne réponse : « augmentation d'au moins 3mg/l (26 µmol/l)

- Question 12 : bonne réponse « Vous ne vous basez pas sur le calcul du DFG »

- Question 13 : bonne réponse « systématiquement »

- Question 14 : préférence « Si la créatininémie est multipliée par au moins 2, ou diminution du DFG >50% » et « Si la créatininémie est multipliée par au moins 3, ou diminution du DFG >75% »

- Question 16 : réponses regroupées en catégorie ; « signe de mauvaise tolérance clinique », « signes cliniques de déshydratation », « signes de sepsis », « signes de décompensation d'organes », « signes fonctionnels urinaires », « signes d'obstacle des voies urinaires ».

- Question 18 : bonne réponse « oui »

- Question 20 : bonne réponse « systématique »

- Question 21 : réponse minimale attendue « BU » et/ou « ECBU » et « ionogramme urinaire », réponse optimale « BU » et/ou « ECBU » et « ionogramme urinaire » et « protéinurie sur échantillon » et/ou « protéinurie sur 24h ».

- Question 23 : préférence « systématique », « fréquemment »

- Question 24 : bonne réponse « systématiquement »

- Question 25 : ont été considérées comme bonnes réponses « telmisartan », « metformine », « gliclazide » et « hydrochlorothiazide »

- Question 26 : ont été considérées comme bonnes réponses « ramipril », et « rivaroxaban »

**5. Bibliographie**

Afin de constituer la bibliographie pour ce travail de thèse, les recherches ont été réalisées à partir de la bibliothèque universitaire en ligne d'Amiens, via SUDOC, Science direct, EM preMium et HAL thèses, l'accès en ligne des collèges des enseignants et des recherches sur Google scholar ont également été réalisées. Les ressources étaient composées d'ouvrages, de revues, de thèses et de références en ligne.
# RESULTATS

## 1. Analyse descriptive

Notre étude a recueilli un total de **96 réponses**, aucune réponse n'a dû être exclue.

La première ligne de chaque variable se présente ainsi : N (m.d., %) et qui signifie :

- N = Nombre de patients pour qui nous avons une donnée, une réponse

- m.d. : missing data, données manquantes pour cette variable

- % : le pourcentage de données manquantes pour la variable en question

### 1.1 Description des caractéristiques générales des médecins interrogés.

Dans notre échantillon :

- 62.5% de nos répondeurs sont des femmes.

- Environ 69% des médecins ont moins de 45 ans et une majorité d'entre eux sont installés dans la Somme (61.5%).

- La plupart des médecins interrogés sont installés depuis moins de 10 ans ou sont remplaçants (68.8%).

- La plupart des médecins sont à <30 min des urgences les plus proches (environ 90%) mais seulement 32.6% sont à moins de 15 minutes.

- Au total, 21.9% sont maîtres de stage universitaires et 9.4% ont conservé une activité hospitalière.

<table><thead><tr><th></th><th>All</th></tr></thead><tbody><tr><td>N (m.d. ; %)</td><td>96 (0 ; 0)</td></tr><tr><td><strong>Sexe</strong></td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>36 (37.5)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>60 (62.5)</td></tr><tr><td><strong>Catégorie d'âge</strong></td><td></td></tr><tr><td>25 - 35 ans</td><td>44 (45.83)</td></tr><tr><td>35 - 45 ans</td><td>22 (22.92)</td></tr><tr><td>45 - 55 ans</td><td>18 (18.75)</td></tr><tr><td>55 - 65 ans</td><td>10 (10.42)</td></tr><tr><td>Plus de 65 ans</td><td>2 (2.08)</td></tr><tr><td><strong>Département d'exercice</strong></td><td></td></tr><tr><td>Aisne</td><td>16 (16.67)</td></tr><tr><td>Oise</td><td>21 (21.87)</td></tr><tr><td>Somme</td><td>59 (61.46)</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th></th><th>All</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Temps d'installation</strong></td><td></td></tr><tr><td>Remplaçant (non installé)</td><td>27 (28.12)</td></tr><tr><td>&lt; 10 ans</td><td>39 (40.62)</td></tr><tr><td>Entre 10 et 20 ans</td><td>11 (11.46)</td></tr><tr><td>Entre 20 et 30 ans</td><td>12 (12.5)</td></tr><tr><td>&gt; 30 ans</td><td>7 (7.29)</td></tr><tr><td><strong>Installation datant de &lt;10 ans ou remplaçant</strong></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>30 (31.25)</td></tr><tr><td>Oui</td><td>66 (68.75)</td></tr><tr><td><strong>Temps de trajet vers les urgences les plus proches</strong></td><td></td></tr><tr><td>Moins de 15 min</td><td>30 (32.61)</td></tr><tr><td>Entre 15 et 30 min</td><td>53 (57.61)</td></tr><tr><td>Plus de 30 min</td><td>9 (9.78)</td></tr><tr><td><strong>Maître de stage universitaire</strong></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>75 (78.12)</td></tr><tr><td>Oui</td><td>21 (21.87)</td></tr><tr><td><strong>Activité hospitalière</strong></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>87 (90.62)</td></tr><tr><td>Oui</td><td>9 (9.375)</td></tr></tbody></table>

Notes: N: sample size; m.d.: missing data; Qualitative data are expressed as group size (%)

**Tableau 3** : Caractéristiques des médecins répondeurs

## 1.2 Description du ressenti des médecins généralistes

Au total, 55.2% des médecins généralistes estimaient ne pas se sentir à l'aise avec la gestion d'une IRA.

Environ 60.4% des médecins généralistes déclaraient ne pas être à l'aise avec l'interprétation d'un ionogramme urinaire et 52.1% d'entre eux le prescrivaient en vue d'une consultation néphrologique. Parmi ceux se sentant à l'aise, 84.2% avaient besoin de l'aide d'un support.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 2** : Aisance dans l'interprétation d'un ionogramme urinaire</figcaption></figure>
## 1.3 Démarche diagnostique de l'IRA

Afin d'évaluer la fonction rénale, 89.6% des médecins utilisaient au moins une créatininémie et un DFG, et 20.8% ajoutaient une urémie.

Concernant l'attitude des médecins face à la réception d'un bilan rénal :

- Environ 41.7% des médecins comparaient systématiquement les résultats de la biologie (créatininémie + DFG) aux résultats antérieurs.

- Treize médecins généralistes (13.5%) connaissaient la définition de l'IRA sur l'augmentation de la créatininémie.

- Quinze médecins (15.6%) avaient pour connaissance qu'il ne faut pas se baser sur la baisse du DFG pour diagnostiquer une IRA.

- Trente-deux médecins (33.3%) évaluaient systématiquement la diurèse lors d'une élévation de la créatininémie.

Concernant l'orientation vers les urgences :

- Seize médecins (16,7%) adressaient systématiquement leur patient aux urgences dans un contexte d'IRA.

- Soixante médecins (62.5%) envoyaient leur patient aux urgences ;

- Si la créatininémie était multipliée par au moins 2, ou que le DFG était diminué de >50% (52.1%)

- Si la créatininémie était multipliée par au moins 3, ou que le DFG était diminué de >75% (10.4%)

<table><thead><tr><th></th><th>All</th></tr></thead><tbody><tr><td>N (m.d. ; %)</td><td>96 (0 ; 0)</td></tr><tr><td colspan="2"><strong>Marqueurs biologiques pour l'évaluation de la fonction rénale</strong></td></tr><tr><td>Calcul du DFG</td><td>8 (8.33)</td></tr><tr><td>Créatininémie</td><td>2 (2.08)</td></tr><tr><td>Créatininémie + calcul du DFG</td><td>66 (68.75)</td></tr><tr><td>Créatininémie + calcul du DFG + urée</td><td>20 (20.83)</td></tr><tr><td colspan="2"><strong>Attitude devant créatininémie et DFG</strong></td></tr><tr><td>Comparaison systématique aux résultats antérieurs</td><td>28 (29.17)</td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;45ml/min</td><td>5 (5.21)</td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;60ml/min</td><td>42 (43.75)</td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;90ml/min</td><td>9 (9.37)</td></tr><tr><td>Réponse incohérente</td><td>12 (12.5)</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th></th><th>All</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="2"><strong>Dosage de créatinémie faisant suspecter une IRA</strong></td></tr><tr><td>Vous ne vous basez pas sur la créatininémie</td><td>30 (31.25)</td></tr><tr><td>Augmentation d'au moins 3mg/l (26 µmol/l)</td><td>13 (13.54)</td></tr><tr><td>Entre 4mg/l et 6mg/l (35 - 53 µmol/l)</td><td>24 (25)</td></tr><tr><td>Entre 6 et 10mg/l (53 - 88 µmol/l)</td><td>22 (22.92)</td></tr><tr><td>Plus de 10mg/l (88 µmol/l)</td><td>7 (7.29)</td></tr><tr><td colspan="2"><strong>Diminution du DFG faisant suspecter une IRA</strong></td></tr><tr><td>Vous ne vous basez pas sur le calcul du DFG</td><td>15 (15.62)</td></tr><tr><td>Diminution d'au moins 10 ml/min/1,73m2</td><td>11 (11.46)</td></tr><tr><td>Entre 10 et 20 ml/min/1,73m2</td><td>22 (22.92)</td></tr><tr><td>Entre 20 et 30 ml/min/1,73m2</td><td>36 (37.5)</td></tr><tr><td>Plus de 30 ml/min/1,73m2</td><td>12 (12.5)</td></tr><tr><td colspan="2"><strong>Si élévation créatininémie, évaluation de la diurèse</strong></td></tr><tr><td>Systématiquement (meilleure réponse)</td><td>32 (33.33)</td></tr><tr><td>Oui, souvent</td><td>31 (32.29)</td></tr><tr><td>Oui, mais rarement</td><td>26 (27.08)</td></tr><tr><td>Jamais</td><td>7 (7.29)</td></tr><tr><td colspan="2"><strong>Degré de profondeur de l'IRA pour envoi aux urgences</strong></td></tr><tr><td>Systématiquement, quelle que soit la profondeur</td><td>16 (16.67)</td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 1,5, ou diminution du DFG >25%</td><td>20 (20.83)</td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 2, ou diminution du DFG >50%</td><td>50 (52.08)</td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 3, ou diminution du DFG >75%</td><td>10 (10.42)</td></tr></tbody></table>

Notes: N: sample size ; m.d.: missing data ; Qualitative data are expressed as group size (%)

**Tableau 4 :** Évaluation des critères diagnostiques

## 1.4 Démarche étiologique devant une IRA

### 1.4.1 Interrogatoire et examen clinique dans un contexte d'IRA

Devant une IRA, l'évaluation des médecins généralistes comportait la recherche :

- De signes fonctionnels urinaires dont l'anurie (59,4%)

- De signes de mauvaise tolérance (58,3%)

- De toxicité médicamenteuse/ iatrogénie (44,8%)

- De signes cliniques de déshydratation (41,7%)

- De signes d'infection et de fièvre (21,9%)

- Spécifiquement des oedèmes (39,6%)

- Spécifiquement un obstacle sur les voies urinaires (8,3%)
- Spécifiquement une anurie (7,3%)

- Spécifiquement une hématurie (3,1%)

### 1.4.2 Bilan de première intention dans un contexte d'IRA d'étiologie indéterminée.

Les tableaux qui suivent se lisent de gauche à droite, et la colonne correspondante de haut en bas.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 3** : Composition du bilan de première intention en cas d'IRA</figcaption></figure>

Plus de 80% des praticiens interrogés prescrivaient en première intention, un ionogramme sanguin (91.7%), une NFS (81.2%), une créatinine + calcul du DFG (81.2%), une échographie rénale (80.2%).

La réalisation d'un ECBU revenait dans 72.9% des cas, la réalisation d'un ionogramme urinaire dans 52.1% des cas et l'urémie était dosé dans 51% des cas en première intention.

### 1.4.3 Prescription d'une échographie rénale

A la question 18, ils étaient 83 (86.5%) à prescrire systématiquement une échographie rénale en ville dans le cadre d'une IRA d'origine indéterminée.
Lorsque l'échographie n'était pas prescrite, les raisons avancées étaient :

- 10 médecins déclaraient attendre de voir l'évolutivité pour prescrire l'échographie.

- 8 médecins déclaraient évaluer la profondeur de l'IRA pour décider ou non de la prescrire.

- 6 médecins déclaraient attendre qu'il y ait un critère clinique d'obstacle pour la prescrire.

- 4 médecins déclaraient souffrir d'une accessibilité limitée à l'échographie en ville.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 4** : Raisons évoquées justifiant la non réalisation de l'échographie rénale</figcaption></figure>

### 1.4.4 Prescription et composition du bilan urinaire

Au total, 58 médecins (60.4%) déclaraient réaliser systématiquement un bilan urinaire devant une IRA avérée. Cinquante-cinq médecins (57.3%) réalisaient au minimum une BU et/ou ECBU et un ionogramme urinaire. Et 49 (51%) étaient exhaustifs dans la composition de leur bilan (BU et/ou ECBU, ionogramme urinaire, protéinurie sur échantillon ou sur 24 heures).
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 5** : Composition du bilan urinaire à but d'orientation étiologique</figcaption></figure>

### 1.4.5 Sollicitation des néphrologues en cas de gestion de l'IRA à domicile

Au total, 23 médecins (24%) sollicitaient systématiquement les néphrologues lors d'une IRA gérée à domicile.

<table><thead><tr><th></th><th>All</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Sollicitation des néphrologues en cas d'IRA à domicile</strong></td><td></td></tr><tr><td>N (m.d. ; %)</td><td>96 (0 ; 0)</td></tr><tr><td>Jamais</td><td>3 (3.12)</td></tr><tr><td>Rarement</td><td>26 (27.08)</td></tr><tr><td>Fréquemment</td><td>44 (45.83)</td></tr><tr><td>Systématiquement</td><td>23 (23.96)</td></tr></tbody></table>

*Notes:* N: sample size ; m.d.: missing data ; Qualitative data are expressed as group size(%)

<caption>**Tableau 5** : Fréquence de sollicitation des néphrologues après une IRA</caption>

## 1.5 Démarche thérapeutique devant une IRA

### 1.5.1 Réévaluation de l'ordonnance

Au total, 92 médecins (95.8%) déclaraient réévaluer systématiquement l'ordonnance de leur patient en cas de diagnostic d'IRA.
<table><thead><tr><th></th><th>All</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Réévaluation de l'ordonnance devant une élévation de la créatininémie</strong></td><td></td></tr><tr><td>N (m.d. ; %)</td><td>96 (0 ; 0)</td></tr><tr><td>Parfois</td><td>4 (4.17)</td></tr><tr><td>Systématiquement</td><td>92 (95.83)</td></tr></tbody></table>

Notes: N: sample size ; m.d.: missing data ; Qualitative data are expressed as group size (%)

<caption>**Tableau 6 : Fréquence de réévaluation de l'ordonnance en cas d'IRA**</caption>

## 1.5.2 Réévaluation ordonnance n°1

Sur le cas clinique n°1, dans le cadre d'une IRA fonctionnelle, ils étaient 8 (8.3%) à arrêter (ou modifier) l'ensemble des médicaments nécessaire.

Ils étaient 91 médecins (94.8%) à arrêter la metformine, 85 (88.5%) à arrêter l'hydrochlorothiazide, 41 (42.7%) à arrêter le gliclazide et 30 (31.3%) à arrêter le telmisartan.

Ils étaient 19 (19.8%) à arrêter la gabapentine alors qu'il n'y avait pas d'indication.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 6 : Traitements arrêtés ou suspendus de l'ordonnance n°1**</figcaption></figure>

### 1.5.1 Réévaluation ordonnance n°2

Sur le cas clinique n°2, ils étaient 27 (28.1%) à arrêter (ou modifier) correctement les médicaments présents sur l'ordonnance.
Ils étaient 72 médecins (75%) à arrêter le rivaroxaban et 55 (57.3%) à arrêter le ramipril.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 7** : Traitements arrêtés ou suspendus de l'ordonnance n°2</figcaption></figure>

**1.5.2 Prescription d'une hydratation**

Les médecins généralistes étaient 22 (22.9%) à exprimer prescrire une hydratation si un patient était institutionnalisé et/ou grabataire, 16 (16.7%) à la prescrire si un patient était en fin de vie et/ou en soins palliatifs, et 4 (4.2%) à ne jamais en prescrire.

De nombreuses autres propositions de prescriptions n'ont pas été prises en compte car non spécifiques ; « déshydratation », « personne âgées », « difficulté d'hydratation ».

**1.6 Pistes pour une amélioration des pratiques**

Au total, 52 (54.2%) des médecins généralistes déclaraient que leur charge de travail les incitait à envoyer le patient aux urgences en cas d'IRA plutôt que de gérer leur prise en charge.

Soixante-six praticiens (68.8%) aimeraient un arbre décisionnel, 54 (56.3%) souhaiteraient un site internet spécifique (type antibioclic ou thyroclic), 43 (44.8%) désireraient un outil informatique dédié à la gestion de l'IRA et 33 (34.4%) aimeraient une formation médicale continue.

Seulement 3 praticiens (3,1%) n'attendent pas d'aide complémentaire.
En réponses libres, nous avons eu « des rendez-vous de consultations en néphrologie », « utilité de la téléexpertise (type omnidoc +++) et d'un réseau de correspondants néphrologiques facilement accessibles », « Avis néphrologiques rapides ! Et facilités », « Bien qu'un arbre décisionnel ou site internet pourrait être très utile ++, l'élimination par exemple d'un obstacle sur IRA etc ... ne m'empêchera pas d'envoyer FACILEMENT aux urgences pour bilan d'une IRA... le délai des examens et de la distance par rapport aux urgences est un obstacle dans la médecine de campagne, pour gérer les IRA en MG rurale ++ », « Existence de POSOS qui permet d'évaluer ordonnance en fonction clairance », « Des néphrologues plus disponibles en consultation pour les patients », « avis néphro », « Très bonne idée un outil informatique qui évalue l'ordonnance fonction de la creat! plutôt que d'aller voir le Vidal pour chaque molécule.. ! », « Pas d'autre idée».

## 2. Analyses comparatives simples (bivariées)

### 2.1 Comparaison des pratiques en fonction du sexe

- Les hommes semblaient globalement plus confiants dans la gestion de l'IRA que les femmes (66.7% vs 31.7% à être à l'aise, *p* < 0.001).

- Les femmes étaient 23.3% à envoyer systématiquement le patient aux urgences quelque soit la profondeur de l'IRA contre 5.6% des hommes (*p* = 0.06).

- Les hommes adressaient aux urgences plus tardivement, en rapport avec la profondeur de l'IRA, que les femmes (77.8% vs 53.3%, *p* = 0.02).

Concernant les critères de définition de l'IRA, il n'existait pas de différence significative entre les hommes et les femmes.

Il ne semblait pas y avoir de différence en ce qui concerne la charge de travail perçue entre les hommes et les femmes.

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Sexe</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>Homme</th><th>Femme</th></tr></thead><tbody><tr><td>N (m.d. ; %)</td><td>36 (0 ; 0)</td><td>60 (0 ; 0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Se sent à l'aise pour gérer une IRA</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.001 *</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>12 (33.33)</td><td>41 (68.33)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>24 (66.67)</td><td>19 (31.67)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Attitude devant créatininémie et DFG</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.142 †</strong></td></tr><tr><td>Comparaison systématique aux résultats antérieurs</td><td>9 (25)</td><td>19 (31.67)</td><td></td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;45ml/min</td><td>4 (11.11)</td><td>1 (1.67)</td><td></td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;60ml/min</td><td>17 (47.22)</td><td>25 (41.67)</td><td></td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;90ml/min</td><td>1 (2.78)</td><td>8 (13.33)</td><td></td></tr><tr><td>Réponse incohérente</td><td>5 (13.89)</td><td>7 (11.67)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Sexe</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>Homme</th><th>Femme</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Comparaison systématique aux résultats antérieurs</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.487*</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>27 (75)</td><td>41 (68.33)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>9 (25)</td><td>19 (31.67)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Dosage créatinémie faisant suspecter une IRA</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.194 †</strong></td></tr><tr><td>Vous ne vous basez pas sur la créatininémie</td><td>7 (19.44)</td><td>23 (38.33)</td><td></td></tr><tr><td>Augmentation d'au moins 3mg/l (26 µmol/l)</td><td>8 (22.22)</td><td>5 (8.33)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 4mg/l et 6mg/l (35 - 53 µmol/l)</td><td>9 (25)</td><td>15 (25)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 6 et 10mg/l (53 - 88 µmol/l)</td><td>9 (25)</td><td>13 (21.67)</td><td></td></tr><tr><td>Plus de 10mg/l (88 µmol/l)</td><td>3 (8.33)</td><td>4 (6.67)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Diminution du DFG faisant suspecter une IRA</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.209 †</strong></td></tr><tr><td>Vous ne vous basez pas sur le calcul du DFG</td><td>7 (19.44)</td><td>8 (13.33)</td><td></td></tr><tr><td>Diminution d'au moins 10 ml/min/1,73m2</td><td>1 (2.78)</td><td>10 (16.67)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 10 et 20 ml/min/1,73m2</td><td>7 (19.44)</td><td>15 (25)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 20 et 30 ml/min/1,73m2</td><td>15 (41.67)</td><td>21 (35)</td><td></td></tr><tr><td>Plus de 30 ml/min/1,73m2</td><td>6 (16.67)</td><td>6 (10)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Degré de profondeur de l'IRA pour envoi aux urgences</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.063 †</strong></td></tr><tr><td>Systématiquement, quelle que soit la profondeur</td><td>2 (5.56)</td><td>14 (23.33)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 1,5, ou diminution du DFG >25%</td><td>6 (16.67)</td><td>14 (23.33)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 2, ou diminution du DFG >50%</td><td>23 (63.89)</td><td>27 (45)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 3, ou diminution du DFG >75%</td><td>5 (13.89)</td><td>5 (8.33)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Envoie aux urgences si créatininémie x2 minimum</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.017 *</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>8 (22.22)</td><td>28 (46.67)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>28 (77.78)</td><td>32 (53.33)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Charge de travail qui incite à envoyer aux urgences</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.526 *</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>18 (50)</td><td>26 (43.33)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>18 (50)</td><td>34 (56.67)</td><td></td></tr></tbody></table>

Tests :

* Pearson's Chi-squared test

† Fisher's Exact Test for Count Data

‡ Pearson's Chi-squared test with Yates' continuity correction

**Tableau 7 : Analyses comparatives en fonction du sexe**
## 2.2 Comparaison des pratiques en fonction de l'âge

Concernant les médecins de plus de 45 ans ;

- Les médecins de plus de 45 ans étaient significativement plus nombreux à comparer systématiquement le DFG et la créatininémie aux résultats antérieurs (40% vs 24,2% pour les moins de 45 ans, *p* = 0.01).

- Les plus de 45 ans donnaient plus souvent une réponse incohérente à la question 10 (20%), sans doute avaient-ils mal compris la question.

- Les médecins de plus de 45 ans semblaient avoir une meilleure connaissance de la définition de l'IRA, ils étaient 23.3% à suspecter une IRA pour toute augmentation de 3mg/L de la créatininémie contre 9.1% des <45 ans. (*p* = 0,003).

Pour les médecins de moins de 45 ans ;

- Les plus jeunes médecins étaient 21.2% à ne pas se baser sur la diminution du DFG pour suspecter une IRA contre 3.3% des médecins de >45 ans (*p* = 0.05, sub-significatif).

- Ils étaient également plus nombreux à adresser moins précocement aux urgences un patient qui présente une IRA (69.7% vs 46.7%, *p* = 0.03).

Aucune différence statistiquement significative n'a été mise en évidence par rapport aux réévaluations des ordonnances.

<table><thead><tr><th>Âge</th><th>Moins de 45 ans</th><th>Plus de 45 ans</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>N (m.d. ; %)</td><td>66 (0 ; 0)</td><td>30 (0 ; 0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Se sent à l'aise pour gérer une IRA au cabinet</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.489</strong> *</td></tr><tr><td>Non</td><td>38 (57.58)</td><td>15 (50)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>28 (42.42)</td><td>15 (50)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Attitude devant créatininémie et DFG</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.013</strong> †</td></tr><tr><td>Comparaison systématique aux résultats antérieurs</td><td>16 (24.24)</td><td>12 (40)</td><td></td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;45ml/ min</td><td>2 (3.03)</td><td>3 (10)</td><td></td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;60ml/ min</td><td>33 (50)</td><td>9 (30)</td><td></td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;90ml/ min</td><td>9 (13.64)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>Réponse incohérente</td><td>6 (9.09)</td><td>6 (20)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Dosage de créatinémie faisant suspecter une IRA</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.003</strong> †</td></tr><tr><td>Vous ne vous basez pas sur la créatininémie</td><td>16 (24.24)</td><td>14 (46.67)</td><td></td></tr><tr><td>Augmentation d'au moins 3mg/l (26 µmol/l)</td><td>6 (9.09)</td><td>7 (23.33)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 4mg/l et 6mg/l (35 - 53 µmol/l)</td><td>22 (33.33)</td><td>2 (6.67)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Âge</th><th>Moins de 45 ans</th><th>Plus de 45 ans</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Entre 6 et 10mg/l (53 - 88 µmol/l)</td><td>18 (27.27)</td><td>4 (13.33)</td><td></td></tr><tr><td>Plus de 10mg/l (88 µmol/l)</td><td>4 (6.06)</td><td>3 (10)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Diminution du DFG faisant suspecter une IRA</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.066<sup>†</sup></strong></td></tr><tr><td>Vous ne vous basez pas sur le calcul du DFG</td><td>14 (21.21)</td><td>1 (3.33)</td><td></td></tr><tr><td>Diminution d'au moins 10 ml/min/1,73m2</td><td>7 (10.61)</td><td>4 (13.33)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 10 et 20 ml/min/1,73m2</td><td>15 (22.73)</td><td>7 (23.33)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 20 et 30 ml/min/1,73m2</td><td>25 (37.88)</td><td>11 (36.67)</td><td></td></tr><tr><td>Plus de 30 ml/min/1,73m2</td><td>5 (7.58)</td><td>7 (23.33)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Ne pas tenir compte de la diminution du DFG</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.053<sup>‡</sup></strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>52 (78.79)</td><td>29 (96.67)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>14 (21.21)</td><td>1 (3.33)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Si élévation créatininémie, évaluation de la diurèse</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.506<sup>†</sup></strong></td></tr><tr><td>Systématiquement</td><td>20 (30.30)</td><td>12 (40)</td><td></td></tr><tr><td>Oui, souvent</td><td>20 (30.30)</td><td>11 (36.67)</td><td></td></tr><tr><td>Oui, mais rarement</td><td>20 (30.30)</td><td>6 (20)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>6 (9.09)</td><td>1 (3.33)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Degré de profondeur de l'IRA pour envoi aux urgences</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.161<sup>†</sup></strong></td></tr><tr><td>Systématiquement, quelle que soit la profondeur</td><td>9 (13.64)</td><td>7 (23.33)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 1,5, ou diminution du DFG >25%</td><td>11 (16.67)</td><td>9 (30)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 2, ou diminution du DFG >50%</td><td>39 (59.09)</td><td>11 (36.67)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 3, ou diminution du DFG >75%</td><td>7 (10.61)</td><td>3 (10)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Envoi aux urgences si créatininémie x2 minimum</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.031<sup>*</sup></strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>20 (30.30)</td><td>16 (53.33)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>46 (69.7)</td><td>14 (46.67)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Charge de travail qui incite à envoyer aux urgences</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.740<sup>*</sup></strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>31 (46.97)</td><td>13 (43.33)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>35 (53.03)</td><td>17 (56.67)</td><td></td></tr><tr><td><strong>A l'aise avec l'interprétation d'un ionogramme urinaire</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.126<sup>†</sup></strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>4 (6.06)</td><td>4 (13.33)</td><td></td></tr><tr><td>Non, mais vous le réalisez en vue d'une consultation néphrologique</td><td>36 (54.54)</td><td>14 (46.67)</td><td></td></tr><tr><td>Oui, mais avec aide d'un support</td><td>24 (36.36)</td><td>8 (26.67)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>2 (3.03)</td><td>4 (13.33)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Sollicitation des néphrologues en cas d'IRA à domicile</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.201<sup>†</sup></strong></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>35</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Âge</th><th>Moins de 45 ans</th><th>Plus de 45 ans</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Jamais</td><td>3 (4.54)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>21 (31.82)</td><td>5 (16.67)</td><td></td></tr><tr><td>Fréquemment</td><td>29 (43.94)</td><td>15 (50)</td><td></td></tr><tr><td>Systématiquement</td><td>13 (19.7)</td><td>10 (33.33)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Réévaluation de l'ordonnance devant une élévation de la créatininémie</strong></td><td></td><td></td><td>1.000<sup>†</sup></td></tr><tr><td>Parfois</td><td>3 (4.54)</td><td>1 (3.33)</td><td></td></tr><tr><td>Systématiquement</td><td>63 (95.45)</td><td>29 (96.67)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Arrêt/modification du telmisartan sur IRA fonctionnelle</strong></td><td></td><td></td><td>0.514<sup>*</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>44 (66.67)</td><td>22 (73.33)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>22 (33.33)</td><td>8 (26.67)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Arrêt/modification du ramipril sur IRA fonctionnelle</strong></td><td></td><td></td><td>0.718<sup>*</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>29 (43.94)</td><td>12 (40)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>37 (56.06)</td><td>18 (60)</td><td></td></tr></tbody></table>

Tests :

* Pearson's Chi-squared test

† Fisher's Exact Test for Count Data

‡ Pearson's Chi-squared test with Yates' continuity correction

<caption>**Tableau 8 : Analyses comparatives en fonction de l'âge**</caption>

## 2.3 Comparaison des pratiques en fonction du département d'exercice

On remarque qu'en fonction du département, il n'existait pas de différence significative concernant l'orientation du patient vers les urgences, ni par rapport à la charge de travail.

<table><thead><tr><th></th><th colspan="3">Département d'exercice</th><th></th></tr><tr><th></th><th>Aisne</th><th>Oise</th><th>Somme</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>N (m.d. ; %)</td><td>16 (0 ; 0)</td><td>21 (0 ; 0)</td><td>59 (0 ; 0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Degré de profondeur de l'IRA pour envoi aux urgences</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>0.486<sup>*</sup></td></tr><tr><td>Systématiquement, quelle que soit la profondeur</td><td>2 (12.5)</td><td>5 (23.81)</td><td>9 (15.25)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 1,5, ou diminution du DFG >25%</td><td>5 (31.25)</td><td>5 (23.81)</td><td>10 (16.95)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 2, ou diminution du DFG >50%</td><td>6 (37.5)</td><td>9 (42.86)</td><td>35 (59.32)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 3, ou diminution du DFG >75%</td><td>3 (18.75)</td><td>2 (9.52)</td><td>5 (8.47)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Envoi aux urgences si créatininémie x2 minimum</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>0.389<sup>†</sup></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th></th><th colspan="3">Département d'exercice</th><th></th></tr><tr><th></th><th>Aisne</th><th>Oise</th><th>Somme</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Non</td><td>7 (43.75)</td><td>10 (47.62)</td><td>19 (32.20)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>9 (56.25)</td><td>11 (52.38)</td><td>40 (67.8)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Charge de travail qui incite à envoyer aux urgences</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>0.667<sup>†</sup></strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>6 (37.5)</td><td>11 (52.38)</td><td>27 (45.76)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>10 (62.5)</td><td>10 (47.62)</td><td>32 (54.24)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Sollicitation des néphrologues en cas d'IRA à domicile</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>0.587<sup>*</sup></strong></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>1 (6.25)</td><td>0 (0)</td><td>2 (3.39)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>6 (37.5)</td><td>4 (19.05)</td><td>16 (27.12)</td><td></td></tr><tr><td>Fréquemment</td><td>5 (31.25)</td><td>10 (47.62)</td><td>29 (49.15)</td><td></td></tr><tr><td>Systématiquement</td><td>4 (25)</td><td>7 (33.33)</td><td>12 (20.34)</td><td></td></tr></tbody></table>

Tests:

* Fisher's Exact Test for Count Data

† Pearson's Chi-squared test

<caption>**Tableau 9 :** Analyses comparatives en fonction du département d'exercice</caption>

## 2.4 Comparaison des pratiques en fonction de la durée d'installation

On constate une différence significative quant à l'attitude tenue face à la réception de résultats, les médecins installés depuis plus de 10 ans avaient tendance à comparer de façon systématique aux résultats antérieurs, tandis que les médecins installés depuis <10 ans, ou remplaçants avaient tendance à comparer qu'à partir d'une altération plus franche (DFG < 60ml/min) (p = 0,03).

Les médecins installés depuis >10 ans semblaient moins se référencer à la créatininémie pour parler d'IRA que les médecins installés depuis <10 ans (46,7% vs 24,2%) (p = 0,005).

Les médecins nouvellement installés ou remplaçants semblaient être plus fréquemment au courant qu'il ne faut pas se baser sur la diminution du DFG pour suspecter une IRA (21.2% vs 3.3%, p = 0.05 [sub-significatif]).

Il ne semblait pas exister de différence sur l'adressage aux urgences, ni sur les modifications thérapeutiques concernant les IEC et ARAII.
<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Installation datant de &lt;10 ans ou remplaçant</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>Non</th><th>Oui</th></tr></thead><tbody><tr><td>N (m.d. ; %)</td><td>30 (0 ; 0)</td><td>66 (0 ; 0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Attitude devant créatininémie et DFG</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.029*</strong></td></tr><tr><td>Comparaison systématique aux résultats antérieurs</td><td>12 (40)</td><td>16 (24.242)</td><td></td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;45ml/min</td><td>3 (10)</td><td>2 (3.03)</td><td></td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;60ml/min</td><td>8 (26.67)</td><td>34 (51.51)</td><td></td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;90ml/min</td><td>1 (3.33)</td><td>8 (12.12)</td><td></td></tr><tr><td>Réponse incohérente</td><td>6 (20)</td><td>6 (9.09)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Dosage de créatinémie faisant suspecter une IRA</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.005*</strong></td></tr><tr><td>Vous ne vous basez pas sur la créatininémie</td><td>14 (46.67)</td><td>16 (24.24)</td><td></td></tr><tr><td>Augmentation d'au moins 3mg/l (26 µmol/l)</td><td>7 (23.33)</td><td>6 (9.09)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 4mg/l et 6mg/l (35 - 53 µmol/l)</td><td>3 (10)</td><td>21 (31.82)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 6 et 10mg/l (53 - 88 µmol/l)</td><td>3 (10)</td><td>19 (28.79)</td><td></td></tr><tr><td>Plus de 10mg/l (88 µmol/l)</td><td>3 (10)</td><td>4 (6.06)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Diminution du DFG faisant suspecter une IRA</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.033*</strong></td></tr><tr><td>Vous ne vous basez pas sur le calcul du DFG</td><td>1 (3.33)</td><td>14 (21.21)</td><td></td></tr><tr><td>Diminution d'au moins 10 ml/min/1,73m2</td><td>4 (13.33)</td><td>7 (10.61)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 10 et 20 ml/min/1,73m2</td><td>9 (30)</td><td>13 (19.7)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 20 et 30 ml/min/1,73m2</td><td>9 (30)</td><td>27 (40.91)</td><td></td></tr><tr><td>Plus de 30 ml/min/1,73m2</td><td>7 (23.33)</td><td>5 (7.58)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Degré de profondeur de l'IRA pour envoi aux urgences</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.568*</strong></td></tr><tr><td>Systématiquement, quelle que soit la profondeur</td><td>7 (23.33)</td><td>9 (13.64)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 1,5, ou diminution du DFG &gt;25%</td><td>7 (23.33)</td><td>13 (19.7)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 2, ou diminution du DFG &gt;50%</td><td>13 (43.33)</td><td>37 (56.06)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 3, ou diminution du DFG &gt;75%</td><td>3 (10)</td><td>7 (10.61)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Échographie rénale en première intention</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.717‡</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>3 (10)</td><td>10 (15.15)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>27 (90)</td><td>56 (84.85)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Fréquence de réalisation d'un bilan urinaire devant IRA</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.703*</strong></td></tr><tr><td>Occasionnel</td><td>1 (3.33)</td><td>4 (6.06)</td><td></td></tr><tr><td>Fréquente</td><td>9 (30)</td><td>24 (36.36)</td><td></td></tr><tr><td>Systématique</td><td>20 (66.67)</td><td>38 (57.58)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Installation datant de<br/>&lt;10 ans ou remplaçant</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>Non</th><th>Oui</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>A l'aise avec l'interprétation d'un ionogramme urinaire</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.098*</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>4 (13.33)</td><td>4 (6.06)</td><td></td></tr><tr><td>Non, mais vous le réalisez en vue d'une consultation<br/>néphrologique</td><td>15 (50)</td><td>35 (53.03)</td><td></td></tr><tr><td>Oui, mais avec aide d'un support</td><td>7 (23.33)</td><td>25 (37.88)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>4 (13.33)</td><td>2 (3.03)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Sollicitation des néphrologues en cas d'IRA à domicile</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.131*</strong></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>0 (0)</td><td>3 (4.54)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>5 (16.67)</td><td>21 (31.82)</td><td></td></tr><tr><td>Fréquemment</td><td>14 (46.67)</td><td>30 (45.45)</td><td></td></tr><tr><td>Systématiquement</td><td>11 (36.67)</td><td>12 (18.18)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Arrêt/modification du telmisartan sur IRA fonctionnelle</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.859†</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>21 (70)</td><td>45 (68.18)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>9 (30)</td><td>21 (31.82)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Arrêt/modification du ramipril sur IRA fonctionnelle</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.420†</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>11 (36.67)</td><td>30 (45.45)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>19 (63.33)</td><td>36 (54.54)</td><td></td></tr></tbody></table>

Tests :

* Fisher's Exact Test for Count Data

† Pearson's Chi-squared test

‡ Pearson's Chi-squared test with Yates' continuity correction

<caption>**Tableau 10 :** Analyses comparatives en fonction de la durée d'installation</caption>

## 2.5 Comparaison des pratiques en fonction du temps de trajet vers les urgences les plus proches.

Rien ne ressortait en ce qui concerne le temps de trajet vers les urgences les plus proches.

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Urgences les plus proches</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>Plus de 30 min</th><th>Moins de 30 min</th></tr></thead><tbody><tr><td>N (m.d. ; %)</td><td>13 (0 ; 0)</td><td>83 (0 ; 0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Se sent à l'aise pour gérer une IRA au cabinet</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.622*</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>8 (61.54)</td><td>45 (54.22)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>5 (38.46)</td><td>38 (45.78)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Urgences les plus proches</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>Plus de 30 min</th><th>Moins de 30 min</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Degré de profondeur de l'IRA pour envoi aux urgences</strong></td><td></td><td></td><td>0.570<sup>†</sup></td></tr><tr><td>Systématiquement, quelle que soit la profondeur</td><td>3 (23.08)</td><td>13 (15.66)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 1,5, ou diminution du DFG >25%</td><td>2 (15.38)</td><td>18 (21.69)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 2, ou diminution du DFG >50%</td><td>8 (61.54)</td><td>42 (50.60)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 3, ou diminution du DFG >75%</td><td>0 (0)</td><td>10 (12.05)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Charge de travail qui incite à envoyer aux urgences</strong></td><td></td><td></td><td>0.566<sup>*</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>5 (38.46)</td><td>39 (46.99)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>8 (61.54)</td><td>44 (53.01)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Échographie rénale en première intention</strong></td><td></td><td></td><td>1.000<sup>†</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>2 (15.38)</td><td>11 (13.25)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>11 (84.61)</td><td>72 (86.75)</td><td></td></tr></tbody></table>

Tests:

* Pearson's Chi-squared test

† Fisher's Exact Test for Count Data

<caption>**Tableau 11 : Analyses comparatives en fonction temps de trajet vers les urgences**</caption>

## 2.6 Comparaison des pratiques en fonction de l'activité hospitalière

Les médecins ayant conservé une activité hospitalière semblaient plus à l'aise avec l'interprétation du ionogramme urinaire (88.8% vs 29.4%) que ceux n'en ayant pas (p = 0.01).

Ils étaient 77.8% à avoir arrêté le telmisartan contre 26.4% des médecins n'ayant pas gardé une activité hospitalière (p = 0.004).

Et tous les médecins ayant conservé une activité hospitalière ont arrêté le ramipril (100%) contre 52.9% des médecins n'en ayant pas (p = 0.02).

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Activité hospitalière</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>Non</th><th>Oui</th></tr></thead><tbody><tr><td>N (m.d. ; %)</td><td>87 (0 ; 0)</td><td>9 (0 ; 0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Se sent à l'aise pour gérer une IRA au cabinet</strong></td><td></td><td></td><td>0.741<sup>*</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>49 (56.32)</td><td>4 (44.44)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>38 (43.68)</td><td>5 (55.56)</td><td></td></tr></tbody><tfoot><tr><td colspan="3"></td><td>40</td></tr></tfoot></table>
<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Activité hospitalière</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>Non</th><th>Oui</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Attitude devant créatininémie et DFG</strong></td><td></td><td></td><td>0.837<sup>†</sup></td></tr><tr><td>Comparaison systématique aux résultats antérieurs</td><td>25 (28.75)</td><td>3 (33.33)</td><td></td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;45ml/min</td><td>5 (5.7)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;60ml/min</td><td>38 (43.68)</td><td>4 (44.44)</td><td></td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;90ml/min</td><td>9 (10.34)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>Réponse incohérente</td><td>10 (11.49)</td><td>2 (22.22)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Dosage de créatinémie faisant suspecter une IRA</strong></td><td></td><td></td><td>0.087<sup>†</sup></td></tr><tr><td>Vous ne vous basez pas sur la créatininémie</td><td>30 (34.48)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>Augmentation d'au moins 3mg/l (26 µmol/l)</td><td>11 (12.64)</td><td>2 (22.22)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 4mg/l et 6mg/l (35 - 53 µmol/l)</td><td>21 (24.14)</td><td>3 (33.33)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 6 et 10mg/l (53 - 88 µmol/l)</td><td>18 (20.7)</td><td>4 (44.44)</td><td></td></tr><tr><td>Plus de 10mg/l (88 µmol/l)</td><td>7 (8.05)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Diminution du DFG faisant suspecter une IRA</strong></td><td></td><td></td><td>0.430<sup>†</sup></td></tr><tr><td>Vous ne vous basez pas sur le calcul du DFG</td><td>13 (14.94)</td><td>2 (22.22)</td><td></td></tr><tr><td>Diminution d'au moins 10 ml/min/1,73m2</td><td>11 (12.64)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 10 et 20 ml/min/1,73m2</td><td>18 (20.7)</td><td>4 (44.44)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 20 et 30 ml/min/1,73m2</td><td>34 (39.08)</td><td>2 (22.22)</td><td></td></tr><tr><td>Plus de 30 ml/min/1,73m2</td><td>11 (12.64)</td><td>1 (11.11)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Si élévation créatininémie, évaluation de la diurèse</strong></td><td></td><td></td><td>0.955<sup>†</sup></td></tr><tr><td>Systématiquement</td><td>28 (32.18)</td><td>4 (44.44)</td><td></td></tr><tr><td>Oui, souvent</td><td>28 (32.18)</td><td>3 (33.33)</td><td></td></tr><tr><td>Oui, mais rarement</td><td>24 (27.59)</td><td>2 (22.22)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>7 (8.05)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Degré de profondeur de l'IRA pour envoi aux urgences</strong></td><td></td><td></td><td>0.910<sup>†</sup></td></tr><tr><td>Systématiquement, quelle que soit la profondeur</td><td>14 (16.09)</td><td>2 (22.22)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 1,5, ou diminution du DFG &gt;25%</td><td>19 (21.84)</td><td>1 (11.11)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 2, ou diminution du DFG &gt;50%</td><td>45 (51.72)</td><td>5 (55.56)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 3, ou diminution du DFG &gt;75%</td><td>9 (10.34)</td><td>1 (11.11)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Envoi aux urgences si créatininémie x2 minimum</strong></td><td></td><td></td><td>1.000<sup>*</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>33 (37.93)</td><td>3 (33.33)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>54 (62.07)</td><td>6 (66.67)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Échographie rénale en première intention</strong></td><td></td><td></td><td>0.101<sup>†</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>10 (11.49)</td><td>3 (33.33)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Activité hospitalière</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>Non</th><th>Oui</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui</td><td>77 (88.51)</td><td>6 (66.67)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Fréquence de réalisation d'un bilan urinaire devant IRA</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.306</strong> <sup>†</sup></td></tr><tr><td>Occasionnel</td><td>4 (4.6)</td><td>1 (11.11)</td><td></td></tr><tr><td>Fréquente</td><td>29 (33.33)</td><td>4 (44.44)</td><td></td></tr><tr><td>Systématique</td><td>54 (62.07)</td><td>4 (44.44)</td><td></td></tr><tr><td><strong>A l'aise avec l'interprétation d'un ionogramme urinaire</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.013</strong> <sup>†</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>8 (9.19)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>Non, mais vous le réalisez en vue d'une consultation néphrologique</td><td>49 (56.32)</td><td>1 (11.11)</td><td></td></tr><tr><td>Oui, mais avec aide d'un support</td><td>25 (28.74)</td><td>7 (77.78)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>5 (5.75)</td><td>1 (11.11)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Sollicitation des néphrologues en cas d'IRA à domicile</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.486</strong> <sup>†</sup></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>2 (2.3)</td><td>1 (11.11)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>24 (27.59)</td><td>2 (22.22)</td><td></td></tr><tr><td>Fréquemment</td><td>40 (45.98)</td><td>4 (44.44)</td><td></td></tr><tr><td>Systématiquement</td><td>21 (24.14)</td><td>2 (22.22)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Arrêt/modification du telmisartan sur IRA fonctionnelle</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.004</strong> <sup>†</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>64 (73.56)</td><td>2 (22.22)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>23 (26.44)</td><td>7 (77.78)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Arrêt/modification du ramipril sur IRA fonctionnelle</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.018</strong> <sup>*</sup></td></tr><tr><td>Non</td><td>41 (47.13)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>46 (52.87)</td><td>9 (100)</td><td></td></tr></tbody></table>

Tests:

<caption>Tableau 12 : Analyses comparatives en fonction de l'activité hospitalière parallèle</caption>

## 2.7 Comparaison des pratiques en fonction du statut de maitre de stage universitaire

Les maitres de stage universitaires (MSU) semblaient moins à l'aise avec l'interprétation du ionogramme urinaire (23.8% vs 44%) que ceux n'étant pas MSU (p = 0.02). Aucune autre différence significative n'a été mise en évidence.

<footnote>* Pearson's Chi-squared test with Yates' continuity correction</footnote>

<footnote>† Fisher's Exact Test for Count Data</footnote>
<table><thead><tr><th></th><th colspan="2">Maître de stage universitaire</th><th></th></tr><tr><th></th><th>Non</th><th>Oui</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>N (m.d. ; %)</td><td>75 (0 ; 0)</td><td>21 (0 ; 0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Se sent à l'aise pour gérer une IRA au cabinet</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.768*</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>42 (56)</td><td>11 (52.38)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>33 (44)</td><td>10 (47.62)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Attitude devant créatinémie et DFG</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.157†</strong></td></tr><tr><td>Comparaison systématique aux résultats antérieurs</td><td>20 (26.67)</td><td>8 (38.09)</td><td></td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;45ml/min</td><td>4 (5.33)</td><td>1 (4.76)</td><td></td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;60ml/min</td><td>37 (49.33)</td><td>5 (23.8)</td><td></td></tr><tr><td>Comparaison aux résultats antérieurs si DFG&lt;90ml/min</td><td>7 (9.33)</td><td>2 (9.52)</td><td></td></tr><tr><td>Réponse incohérente</td><td>7 (9.33)</td><td>5 (23.81)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Comparaison systématique aux résultats antérieurs</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.308*</strong></td></tr><tr><td>Non</td><td>55 (73.33)</td><td>13 (61.90)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>20 (26.67)</td><td>8 (38.09)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Dosage de créatinémie faisant suspecter une IRA</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.107†</strong></td></tr><tr><td>Vous ne vous basez pas sur la créatinémie</td><td>18 (24)</td><td>12 (57.14)</td><td></td></tr><tr><td>Augmentation d'au moins 3mg/l (26 µmol/l)</td><td>11 (14.67)</td><td>2 (9.52)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 4mg/l et 6mg/l (35 - 53 µmol/l)</td><td>21 (28)</td><td>3 (14.29)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 6 et 10mg/l (53 - 88 µmol/l)</td><td>19 (25.33)</td><td>3 (14.29)</td><td></td></tr><tr><td>Plus de 10mg/l (88 µmol/l)</td><td>6 (8)</td><td>1 (4.76)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Diminution du DFG faisant suspecter une IRA</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.267†</strong></td></tr><tr><td>Vous ne vous basez pas sur le calcul du DFG</td><td>14 (18.67)</td><td>1 (4.76)</td><td></td></tr><tr><td>Diminution d'au moins 10 ml/min/1,73m2</td><td>8 (10.67)</td><td>3 (14.29)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 10 et 20 ml/min/1,73m2</td><td>15 (20)</td><td>7 (33.33)</td><td></td></tr><tr><td>Entre 20 et 30 ml/min/1,73m2</td><td>30 (40)</td><td>6 (28.57)</td><td></td></tr><tr><td>Plus de 30 ml/min/1,73m2</td><td>8 (10.67)</td><td>4 (19.05)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Si élévation créatinémie, évaluation la diurèse</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.604†</strong></td></tr><tr><td>Systématiquement</td><td>25 (33.33)</td><td>7 (33.33)</td><td></td></tr><tr><td>Oui, souvent</td><td>24 (32)</td><td>7 (33.33)</td><td></td></tr><tr><td>Oui, mais rarement</td><td>19 (25.33)</td><td>7 (33.33)</td><td></td></tr><tr><td>Jamais</td><td>7 (9.33)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Degré de profondeur de l'IRA pour envoi aux urgences</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.310†</strong></td></tr><tr><td>Systématiquement, quelle que soit la profondeur</td><td>14 (18.67)</td><td>2 (9.52)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatinémie est multipliée par au moins 1,5, ou diminution du DFG &gt;25%</td><td>13 (17.33)</td><td>7 (33.33)</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Maître de stage universitaire</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>Non</th><th>Oui</th></tr></thead><tbody><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 2, ou diminution du DFG &gt;50%</td><td>41 (54.67)</td><td>9 (42.86)</td><td></td></tr><tr><td>Si la créatininémie est multipliée par au moins 3, ou diminution du DFG &gt;75%</td><td>7 (9.33)</td><td>3 (14.29)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Charge de travail qui incite à envoyer aux urgences</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.496</strong> *</td></tr><tr><td>Non</td><td>33 (44)</td><td>11 (52.38)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>42 (56)</td><td>10 (47.62)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Échographie rénale en première intention</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.727</strong> †</td></tr><tr><td>Non</td><td>11 (14.67)</td><td>2 (9.52)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>64 (85.33)</td><td>19 (90.48)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Fréquence de réalisation d'un bilan urinaire devant IRA</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.707</strong> †</td></tr><tr><td>Occasionnel</td><td>5 (6.67)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>Fréquente</td><td>25 (33.33)</td><td>8 (38.09)</td><td></td></tr><tr><td>Systématique</td><td>45 (60)</td><td>13 (61.90)</td><td></td></tr><tr><td><strong>A l'aise avec l'interprétation d'un ionogramme urinaire</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.018</strong> †</td></tr><tr><td>Non</td><td>6 (8)</td><td>2 (9.52)</td><td></td></tr><tr><td>Non, mais vous le réalisez en vue d'une consultation néphrologique</td><td>36 (48)</td><td>14 (66.67)</td><td></td></tr><tr><td>Oui, mais avec aide d'un support</td><td>30 (40)</td><td>2 (9.52)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>3 (4)</td><td>3 (14.29)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Sollicitation des néphrologues en cas d'IRA à domicile</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.094</strong> †</td></tr><tr><td>Jamais</td><td>3 (4)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>Rarement</td><td>24 (32)</td><td>2 (9.52)</td><td></td></tr><tr><td>Fréquemment</td><td>30 (40)</td><td>14 (66.67)</td><td></td></tr><tr><td>Systématiquement</td><td>18 (24)</td><td>5 (23.81)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Arrêt/modification du telmisartan sur IRA fonctionnelle</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.405</strong> *</td></tr><tr><td>Non</td><td>50 (66.67)</td><td>16 (76.19)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>25 (33.33)</td><td>5 (23.81)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Arrêt/modification du ramipril sur IRA fonctionnelle</strong></td><td></td><td></td><td><strong>0.988</strong> *</td></tr><tr><td>Non</td><td>32 (42.67)</td><td>9 (42.86)</td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>43 (57.33)</td><td>12 (57.14)</td><td></td></tr></tbody></table>

Tests:

* Pearson's Chi-squared test

† Fisher's Exact Test for Count Data

‡ Pearson's Chi-squared test with Yates' continuity correction

<caption>Tableau 13 : Analyses comparatives en fonction du statut de MSU</caption>
# DISCUSSION

## 1. Limites et forces de l'étude

### 1.1 Les limites de l'étude

#### 1.1.1 Biais de sélection

Nos répondeurs étaient peu représentatifs de la population picarde.

En effet, la proportion de femmes était supérieure à celle actuellement en activité. Selon le Conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM), (34), en 2022, la proportion de femmes inscrites est inférieure à 43,4% dans l'Oise et la Somme, et inférieure à 37,6% dans l'Aisne. Cette sur-représentation à 63% dans notre étude peut être mise en lien avec une tendance régulière à trouver une population féminine plus répondeuse dans les études picardes.
L'âge de notre échantillon répondeur était également peu représentatif. En effet, 46% avaient moins de 35 ans, alors que la moyenne d'âge picarde des actifs réguliers est de 50,8 ans.
Les médecins remplaçants étaient quant à eux représentatif de la population, ils s'élevaient à 28% dans notre étude, contre 26% dans la population générale.

Concernant le lieu d'exercice, nous retrouvons également des disparités, l'Aisne était représentée à 17% contre 22% des médecins généralistes picards, pour l'Oise nous étions à 22% contre 35% et pour la Somme, nous étions à 61% contre 41%. Cette disparité est potentiellement liée au nombre plus important de médecins remplaçants situés dans la Somme.

Les maitres de stage universitaire étaient surreprésentés, à raison de 22% de nos répondeurs, or il y a environ 190 MSU en Picardie, selon le Département de Médecine Générale de l'Unité de Formation et de Recherche d'Amiens, soit 9 % des médecins généralistes en activité régulière.

A contrario, l'activité mixte couplée à l'hospitalier était proche de la population générale, nous en avions 9,4% alors qu'elle s'élève à 10,6% en 2022 en France.

#### 1.1.2 Biais de recrutement

Bien qu'un tirage au sort ait été initialement réalisé, les mails récupérés étaient sur la base du volontariat. Nous avions également dû étendre la visibilité de notre étude en diffusant notre questionnaire sur le groupe de la CPTS du Grand Amiens et PICAGIR afin d'augmenter le nombre de réponses obtenues.

Nous avions fait le choix de ne pas adresser notre questionnaire par voie postale compte tenu du faible taux de réponse dans les études picardes.
### 1.1.3 Biais lié au faible taux de réponse

Compte tenu du faible taux de réponse, 96 au total, nous nous exposions au risque de mettre en évidence des différences alors qu'il n'en existait pas, et inversement, ne pas en retrouver alors qu'il en existait.

### 1.1.4 Biais de déclaration

Le questionnaire était basé sur des réponses déclaratives, il est donc probable que les pratiques diffèrent des réponses rapportées.

Ce biais est également accentué par la grande variabilité des situations cliniques. L'application théorique et pratique de la gestion de l'IRA divergent probablement selon la situation et le médecin.

### 1.1.5 Biais liés au questionnaire

La présence de questions à choix unique ou multiples orientait les réponses. Nous avons pu exclure certaines pratiques, sans oublier la variabilité d'interprétation possible pour certaines questions.

## 1.2 Les forces de l'étude

La principale force de notre étude résidait dans son originalité. En effet, aucune étude antérieure n'a été retrouvée sur la prise en charge de l'insuffisance rénale aigüe en médecine générale, que ce soit en Picardie, ou dans les autres régions. Celles réalisées sur l'IRA portaient majoritairement sur des situations de médecine intensive et en post opératoire, et celles en médecine générale abordaient l'IRC.

Nous avons ensuite souhaité garder l'anonymat, permettant des réponses libres et l'affranchissement d'un potentiel jugement.

Le temps de réalisation de notre questionnaire était estimé entre 5 et 10 minutes ce qui permettait de limiter les abandons en cours de réalisation.

Enfin, le sujet semblait intéresser les médecins généralistes picards car nous leur avions laissé la possibilité de nous retourner leur mail afin de leur communiquer les résultats à la fin de cette étude et nous avons reçu 38 mails, soit 39,5% des répondeurs.
## 2. Discussion des résultats obtenus

### 2.1 Le ressenti des médecins généralistes

Nous avions deux questions permettant d'analyser le ressenti des médecins généralistes.

Bien que l'IRA soit un évènement fréquent, la première question a fait ressortir que pour plus de la moitié des médecins généralistes picards (55,2%), la prise en charge d'une IRA au cabinet n'était pas considérée comme aisée. En particulier pour les femmes, mais aucun rapport n'a été mis en évidence quant à l'influence de l'âge, du temps d'installation, du statut de MSU ou encore d'une activité hospitalière parallèle.

Ce chiffre important peut venir du fait que l'image de l'IRA est facilement mis en lien avec les mots « critère d'urgence » et « hospitalisation », ce qui peut sembler « à distance » de la pratique libérale et être une difficulté à la prise en charge en ville.

Et bien que 54.2% des interrogés déclaraient avoir une charge de travail les incitant à adresser plus facilement leur patient aux urgences, il n'existait pas de lien statistique avec leur sentiment d'aisance face à une IRA.

Si nous analysons les réponses quant à l'interprétation d'un ionogramme urinaire, nous constatons que 60,4% des praticiens ne se sentaient pas à l'aise pour l'interpréter, bien illustré par le fait que dans la grande majorité des cas, celui-ci était réalisé uniquement dans le but de l'adresser à un néphrologue. Plus étonnant, ce sont les MSU qui se déclaraient moins à l'aise face à un ionogramme urinaire, probablement en rapport à leur remise en cause plus importante vis à vis de leurs étudiants. Ce sentiment de rigueur et de perfectionnement lorsque l'on est MSU a déjà pu être approuvé dans le travail du Dr Hahusseau. (35)

Quant aux médecins se sentant à l'aise face à un ionogramme urinaire, majoritairement des praticiens ayant conservés une activité hospitalière, ils avaient besoin, dans la très grande majorité des cas, d'un support pour les interpréter.

Nous pouvons donc imaginer que le manque « d'expérience pratique » des médecins généralistes détériore leur sentiment d'aisance.

### 2.2 Démarche diagnostique

Dans la majorité des cas (89,6%), l'étude la fonction rénale par les médecins généralistes picards se réalisait via la créatininémie et le calcul du DFG. Pour 20,8% d'entre eux, la surveillance de l'urée faisait partie intégrante du suivi de la fonction rénale. Cependant, depuis fin 2019, la Sécurité Sociale ne rembourse plus systématiquement la prescription d'urémie, au même titre que la vitamine D. Sa prise en charge, sous réserve que ce soit précisé sur
l'ordonnance, est réservée aux patients dialysés, lors des évaluations nutritionnelles chez les
IRC ou en cas d'IRA. (36)

Par ailleurs il semblerait que la lecture du DFG soit plus parlante que celle de la créatininémie, car 31,2% des interrogés ne se basaient pas sur celle-ci. Ce phénomène doit trouver ses origines dans l'attention portée au dépistage et au suivi de l'insuffisance rénale chronique qui est bien ancrée dans les pratiques des médecins généralistes. (37)

Concernant le comportement adopté lors de la réception d'un résultat biologique, on constate que 58,3% des praticiens ne réalisaient pas de comparaison systématique avec les antériorités.

On observe que les pratiques concernant l'analyse de résultats divergeaient selon l'âge du praticien. En effet, les plus de 45 ans avaient tendance à faire des comparaisons systématiques tandis que les moins de 45 ans avaient tendance à attendre un DFG <60ml/min pour les confronter aux anciens résultats. Ces différences étaient d'autant plus marquées pour les installés de moins de 10 ans et les remplaçants.

Nous pouvons penser que la comparaison d'un résultat biologique à ses antériorités peut être influencée par le fait que les remplaçants peuvent chercher à aller à l'essentiel en récupérant les bilans, et peuvent être moins sensibles aux plus faibles variations, surtout lorsque la fonction rénale est considérée comme normale avec un DFG supérieur à 60ml/min. Ce phénomène peut potentiellement être accentué par la plus faible connaissance des patients et de leurs comorbidités, ou encore par l'accès difficile aux valeurs antérieures sur certains logiciels informatiques.

Bien que la définition de l'IRA ne semblait être connue que par 13,5% des médecins généralistes, il existait surtout une très grande variabilité du seuil de créatininémie considéré comme situation d'IRA. Cette incertitude dans la définition peut participer au manque de confiance face à cet évènement mais aussi induire un retard de prise en charge, notamment lorsque les médecins de moins de 45 ans et les installés de moins de 10 ans considèrent être face à une IRA pour un seuil majoré d'au moins 4 à 6mg/l (35-53 µmol/l) de créatininémie, voire de 6 à 10mg/l (53-88 µmol/l).

Concernant l'analyse du DFG, bien qu'elle semblait être une valeur plus parlante aux praticiens, on retrouve aussi une grande disparité dans les réponses. Cependant cette question ne peut être interprétée étant donné qu'elle est dépendante de la valeur du DFG initial, non précisée. Nous pouvons seulement conclure que les praticiens installés depuis moins de 10 ans et les moins de
45 ans avaient significativement moins tendance à ne pas s'y fier, comme cela est recommandé lors d'un épisode aigu, sûrement influencé par leur formation plus récente.

Comme vu précédemment, un des critères d'urgence de l'IRA est l'anurie. Cependant nous constatons une discordance dans notre recueil, car seuls 33.3% des interrogés évaluaient la diurèse de leur patient de façon systématique alors qu'ils étaient près de 60% à déclarer rechercher en priorité des signes fonctionnels urinaires parmi les critères cliniques. Cette discordance est probablement liée à l'interprétation de la question concernant la quantification de la diurèse, perçue comme une approche quantitative plutôt que qualitative.

Étant donné qu'une IRA peut être accessible à une prise en charge libérale, une des questions portait sur le critère de profondeur de l'IRA justifiant, pour les praticiens, un transfert aux urgences. Sur ce critère, 16.7% des médecins interrogés déclaraient adresser l'ensemble de leurs cas aux urgences. Il s'agissait en majorité des femmes, et nous pouvons facilement penser qu'il existe une corrélation avec le sentiment d'aisance face à un épisode d'IRA.

En dehors des urgences, et pour 62.5% des médecins, l'adressage aux urgences n'était effectué que lorsque la créatinine était multipliée par au moins deux ou un DFG diminué d'au moins 50% (stade 2 de la classification KDIGO). Ce résultat semble cohérent et adapté dans la pratique libérale, notamment lorsque l'on a conscience que la consommation des services d'urgence ne fait que s'accroitre. (38)(39) D'autres caractéristiques semblaient influencer ce comportement, tel que le sexe masculin, le sentiment d'aisance face à une IRA, mais aussi l'âge inférieur à 45 ans, que l'on pourrait corréler au seuil de créatininémie plus tardif pour lequel ils considéraient être face à une IRA (au moins 4 à 6mg/l (35-53 µmol/l)).

Encore une fois, l'influence de l'ensemble des comorbidités du patient en question et la singularité de chaque situation rend la généralisation et la réalisation de recommandation impossible.

Par contre, le temps de trajet pour rejoindre les urgences les plus proches n'avait aucune influence sur le seuil d'adressage.

Concernant l'impact de la charge de travail, plusieurs études ont analysé la répartition du temps de travail des médecins généralistes, et elles estimaient un temps de travail « non médical » entre 5h30 et 6h30 par semaine (40)(41), ce temps de travail supplémentaire couplé aux zones médicales sous dotées, (42), pourrait avoir une influence sur la prise en charge d'une IRA. En effet, plus de la moitié des praticiens, 54,2%, déclaraient adresser plus facilement leur patient aux urgences en raison de leur charge de travail.
## 2.3 Démarche étiologique

L'interrogatoire et l'examen clinique sont primordiaux dans l'orientation du diagnostique étiologique. L'ensemble des réponses recueillies reflétaient bien l'analyse de ces deux composantes et étaient cohérentes.

Le bilan biologique réalisé en première intention par les médecins généralistes picards, bien qu'il n'existe pas de recommandation stricto sensu, comportait généralement à minima un ionogramme sanguin, associé à la créatininémie et au calcul du DFG, mais aussi à une NFS. L'association de la CRP pour la recherche de syndrome inflammatoire biologique ne semblait pas systématique (75%) alors que le sepsis est le facteur d'exposition le plus fréquent dans les IRA. (12)(43)

Résultat plus étonnant, le dosage de l'urée, outil facilement accessible pour l'orientation étiologique, mais aussi potentiel critère d'EER, n'apparaissait que dans environ 52% des réponses. Autant que pour la réalisation d'un ionogramme urinaire, ce qui peut sembler un chiffre relativement important pour un bilan de première intention. D'autant plus que l'interprétation n'était pas aisée pour la majorité des praticiens interrogés.

La réalisation de l'échographie rénale était évoquée dans 80,2% des cas en première intention, bien qu'elle fût déclarée comme systématique pour près de 86,5 % dans une des questions du bilan étiologique. L'échographie semblait donc facilement demandée par les praticiens. Mais les freins à sa réalisation étaient davantage mis en lien avec la situation clinique du patient plutôt que par souci d'accessibilité à l'imagerie. Pour faciliter un peu plus l'accès, se pose la question de l'échoscopie en médecine générale. Bien ancrée chez les médecins généralistes allemands (74% contre environ 2% en France) (44), elle permettrait l'accès à une imagerie rapide, au cabinet, afin de répondre à une suspicion clinique spécifique. Cependant, plusieurs freins sont encore à soulever, le prix d'accessibilité (compter minimum 5000€ pour les appareils ultra-portables), la nécessité de la formation, et l'absence actuelle de cotation. (45)

L'ensemble de ces résultats reste cependant à considérer avec précaution, compte tenu d'un probable biais de déclaration, mais également d'une grande disparité des situations cliniques pouvant influencer le bilan de première intention.

Afin d'orienter l'étiologie de l'IRA, un bilan urinaire était déclaré réalisé systématiquement dans 60.4% des cas. Mais lorsqu'il était réalisé, il comportait au moins une BU et/ou un ECBU, associé à un ionogramme urinaire dans 57.3%, ce qui signifie que les médecins généralistes utilisaient relativement peu le ionogramme urinaire comme aide étiologique de l'IRA. L'ajout de la protéinurie à ce bilan faisait descendre ce taux à 51%.
La réalisation du bilan urinaire avait pour but de l'adresser à un néphrologue pour 52,1% des répondeurs. Cette sollicitation des néphrologues semblait se faire facilement pour près de 70% des praticiens, mais lors que l'on observe les motifs de primo-consultation en néphrologie cela ne représenterait qu'environ 0,9% (46), cela peut paraître peu. De nouveau, la variabilité des comorbidités, l'étiologie de l'IRA ou encore sa profondeur, peuvent influencer cette décision.

## 2.4 Démarche thérapeutique

Une des premières démarches thérapeutiques consiste à restreindre l'agression rénale notamment en limitant l'exposition à certains traitements à action ou élimination rénale. Il est constaté que la quasi-totalité des médecins généralistes réévaluaient de façon systématique leurs ordonnances.

L'arrêt ou la modification posologique de la metformine et de l'hydrochlorothiazide semblait être évident pour les praticiens. Cependant dans le cadre d'une IRA fonctionnelle, l'IEC et l'ARA II donnés en exemple n'étaient respectivement suspendus qu'à hauteur de 57% et 31,3%. Ces taux questionnent sur la connaissance des praticiens sur la physiopathologie de l'IRA fonctionnelle, mais aussi sur la fréquence d'exposition à l'évènement car en effet, les praticiens hospitaliers avaient de meilleures réponses dans la gestion de ces thérapeutiques.

La seconde prise en charge disponible en médecine générale consiste en l'apport d'une hydratation suffisante. Bien que l'incitation d'une prise per os semble aisée, nous cherchions à évaluer les critères incitant les praticiens à opter pour une perfusion par voie intraveineuse ou sous-cutanée. Ces techniques sont pris en charge par la sécurité sociale si l'hydratation est à base de soluté salé ou glucosé associé à des électrolytes pendant au moins 15 minutes (47). Celles-ci semblaient envisageables par la majorité des praticiens car seulement 4,2% déclaraient ne jamais en prescrire. Cependant, elle ne semblait pas être spontanément évidente pour la majorité des praticiens en cas d'institutionnalisation ou encore de fin de vie, alors que la perfusion sous cutanée est une technique sûre et simple pour ces populations, permettant de traiter des déshydratations modérées. (48)

Malheureusement, devant une majeure partie de réponses peu contributives, il est probable que la question était insuffisamment précise.
## 2.5 Pistes d'amélioration envisageables

En règle générale, les praticiens cherchaient à renforcer leurs connaissances, car ils s'estimaient insuffisamment formés dans certains domaines, comme c'est le cas pour la maladie rénale chronique dans l'étude du Dr Nouri. (49)

Face à l'IRA, les médecins généralistes picards étaient demandeurs d'une aide à la prise en charge de l'IRA, car bien qu'ils étaient 55% à estimer ne pas être à l'aise avec cette pathologie aigüe, 3% seulement n'attendaient « rien » comme aide.

Plusieurs pistes avaient été proposées, comme la Formation Médicale Continue, mais c'est la mise à disposition d'un arbre décisionnel (66,7%) qui leur paraissait le plus accessible. Celui proposé par le collège des enseignants de médecine réanimation (figure 1) peut servir de base de travail pour en établir un nouveau plus adapté à la pratique libérale. Cependant, compte tenu de la singularité de chaque situation, il s'agirait d'un arbre imparfait.

Ensuite, un site internet (56,2%) ou encore un outil informatique permettant de réévaluer les ordonnances de leur patient (44,8%), étaient fréquemment évoqués.

Il existe déjà plusieurs sites internet se rapprochant de ces fonctions, notamment le siteGPR (50), qui permet d'évaluer une toxicité rénale ou encore d'adapter des posologies médicamenteuses à un DFG. Ou encore l'application POSOS (51), proposant plusieurs fonctionnalités, notamment une aide à la prescription dont l'aide à l'adaptation des posologies. Mais ces deux formules sont plus adaptées aux maladies rénales chroniques qu'aux situations d'IRA justifiant par exemple la suspension des traitements bloqueur du système rénine angiotensine.

Le plus adapté serait encore de l'inclure dans le logiciel informatique des cabinets médicaux, et bien que de nombreux logiciels informatiques soient certifiés comme aide à la prescription médicale, ils ne sont pas adaptés aux situations d'IRA.

Concernant les quelques réponses libres, elles mettaient en avant l'intérêt d'un réseau de proximité avec un néphrologue accessible rapidement, car bien que nous n'ayons pas trouvé de délai moyen de consultation, le travail du Dr Nouri mettait en évidence que malgré la présence d'un néphrologue correspondant pour 78% des praticiens, 44% trouvaient long les délais de consultation dans le cadre d'une maladie rénale chronique. (49)

A défaut, les médecins généralistes évoquaient également l'accès à une télé-expertise, comme peut l'être « omnidoc » ou encore « conex santé », qui sont des plateformes informatiques permettant de mettre en relation les médecins de proximité, le tout, rémunéré par la sécurité sociale depuis 2019. (52)
CONCLUSION

La confrontation à un épisode d'insuffisance rénale aigüe est récurrente en médecine générale. En effet, compte tenu de la fréquence de l'événement, avec en France en 2022 plus de 4 millions de cas, et près de 44 millions de créatininémie dosées en ville, le médecin généraliste y est forcément confronté. Chaque épisode a des conséquences majeures sur la morbi-mortalité du patient, notamment dans l'avancée de la maladie rénale chronique, qui elle-même engendrera des coûts financiers majeurs. C'est pourquoi chaque épisode d'IRA doit être dépisté, diagnostiqué et pris en charge précocement.

L'objectif principal de notre étude était d'analyser les pratiques concernant la prise en charge diagnostique, étiologique et thérapeutique des médecins généralistes picards.

Au total, nous avons retrouvé une grande variabilité des pratiques.

La principale concernait la faible connaissance de la définition de l'insuffisance rénale aiguë, accentuée par l'utilisation importante du DFG par les praticiens. En effet, la surveillance du DFG de patients IRC rend la surveillance de la créatininémie subjectivement moins significative. Ces événements, couplés à l'absence de comparaison systématique pour plus de la moitié des praticiens pourraient favoriser un retard de prise en charge.

Alors que la réalisation de l'échographie des voies urinaires semblait incontestable, la réalisation de l'urémie ou du ionogramme urinaire, à des fins étiologiques, atteignaient tout juste les 50 %. La faible utilisation du bilan urinaire semblait quant à lui en lien avec sa difficulté d'interprétation.

Un autre précepte concernait la réévaluation des traitements pharmaceutiques. Cependant, nous avons constaté qu'hormis pour les praticiens ayant conservés une pratique hospitalière, l'arrêt des traitements du SRAA dans les IRA fonctionnelles semblait peu ancré dans les réflexes des médecins généralistes.

L'instauration d'une hydratation parentérale semblait elle aussi peu établie lors des situations palliatives ou d'institutionnalisation, alors qu'elle semblait accessible pour la majorité des répondeurs.

Devant un manque d'aisance exprimé par plus de la moitié des praticiens lors de la prise en charge d'une IRA, il semblerait nécessaire de développer des formations ainsi que des supports supplémentaires. Les médecins généralistes mettaient également en avant l'importance
d'enrichir leur collaboration avec des néphrologues, notamment par l'existence de réseau de proximité.

Pour terminer, alors que la majorité des médecins généralistes exprimaient adresser plus facilement leurs patients aux urgences en raison de leur charge de travail, il ne faudrait pas omettre la nécessité d'une surveillance et d'une réévaluation rapprochée qui seront chronophages. Ces éléments pourraient être des freins à la prise en charge d'IRA en exercice libéral.

Par la suite, il pourrait être intéressant d'étudier les motifs d'une orientation vers les urgences, notamment lors du choix d'adressage systématique, encore les raisons pour lesquelles les moins de 45 ans envoyaient plus tardivement que leurs aînés.
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# ANNEXE : Questionnaire adressé aux médecins traitants

Population interrogée :

1. Vous êtes :

* Une femme

* Un homme

2. Votre tranche d'âge :

* 25-35 ans

* 35-45 ans

* 45-55 ans

* 55-65 ans

* Plus de 65 ans

3. Votre département d'exercice

* Aisne

* Oise

* Somme

4. Depuis combien de temps êtes-vous installé ?

* Non-installé (remplaçant)

* Non-installé (retraité)

* < 10 ans

* Entre 10 et 20 ans

* Entre 20 et 30 ans

* > 30 ans

5. Le service d'accueil des urgences **le plus proche** de votre lieu d'exercice se trouve :

* Moins de 15 min

* Entre 15 et 30 min

* Plus de 30 min

* Non concerné(e) (remplacement non fixe)

6. Êtes-vous maître de stage universitaire ?

* Oui

* Non

7. Exercez-vous une activité hospitalière en plus de votre activité libérale ?

* Oui

* Non

Diagnostic :

8. De façon générale, diriez-vous que vous vous sentez à l'aise dans la gestion de l'IRA en médecine générale ?

* Oui

* Non
9. En règle générale, quel(s) marqueur(s) biologiques regardez-vous pour évaluer la fonction rénale d'un patient :

* Créatininémie

* Calcul du DFG

* Créatininémie + urée

* Créatininémie + calcul du DFG

* Créatininémie + calcul du DFG + urée

10. Et que vous recevez un résultat biologique avec une créatininémie et un DFG, quel est votre attitude ? (2 réponses maximum)

* Si vous estimez que le taux est correct, vous ne faites pas de recherche complémentaire

* Vous comparez systématiquement les résultats avec les valeurs antérieures

* Vous comparez avec les résultats antérieurs seulement si le DFG est inférieur à 90 ml/min

* Vous comparez avec les résultats antérieurs seulement si le DFG est inférieur à 60 ml/min

* Vous comparez avec les résultats antérieurs seulement si le DFG est inférieur à 45 ml/min

* Vous comparez avec les résultats antérieurs seulement si le DFG est inférieur à 30 ml/min

11. Vous êtes confrontés à une **élévation de la créatininémie**, à partir de quel taux considérez-vous qu'il existe une IRA ? : (réponse unique)

* Augmentation d'au moins 3mg/l (26 µmol/l)

* Entre 4mg/l et 6mg/l (35 - 53 µmol/l)

* Entre 6 et 10mg/l (53 - 88 µmol/l)

* Plus de 10mg/l (88 µmol/l)

* Vous ne vous basez pas sur la créatininémie

12. Vous êtes confrontés à une **diminution du DFG**, à partir de quelle valeur considérez-vous qu'il existe une IRA ? : (réponse unique)

* Diminution d'au moins 10 ml/min/1,73m²

* Entre 10 et 20 ml/min/1,73m²

* Entre 20 et 30 ml/min/1,73m²

* Plus de 30 ml/min/1,73m²

* Vous ne vous basez pas sur le calcul du DFG

13. Lorsque vous êtes confrontés à une élévation anormale de la créatininémie, portez-vous de l'importance à la **quantification de la diurèse** ? (réponse unique)

* Systématique

* Oui, souvent

* Oui, mais rarement

* Jamais
Pour rappel, le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë consiste à une augmentation de la créatininémie d'au moins 3 mg/l (26 µmol/l) sur 48h, ou une oligurie < 0,5 ml/kg/h pendant 6 à 12 h.

14. Vous êtes confrontés à une IRA, selon quel degré de **profondeur** orientez-vous votre patient aux **urgences** en première intention (hors prise en charge palliative) : (réponse unique)

* Systématiquement, quelle que soit la profondeur

* Si la créatininémie est multipliée par au moins 1,5, ou diminution du DFG >25%

* Si la créatininémie est multipliée par au moins 2, ou diminution du DFG >50%

* SI la créatininémie est multipliée par au moins 3, ou diminution du DFG >75%

15. Diriez-vous que votre charge de travail vous incite à adresser votre patient aux urgences pour une IRA devant l'impossibilité de le réévaluer fréquemment ?

* Oui

* Non

## Bilan étiologique

16. Vous constatez une élévation anormale de la créatininémie, citez maximum 3 éléments (interrogatoire ou clinique) que vous recherchez :

* Réponse libre

17. Vous constatez une élévation anormale de la créatininémie, que vous considérez comme IRA, et sans critère d'urgence, que réalisez-vous en **première intention** ? : (réponses multiples)

* NFS

* CRP

* Créatininémie + calcul du DFG

* Urémie

* Uricémie

* Ionogramme sanguin

* Calcémie corrigée

* Réserve alcaline

* CPK

* Albumine

* Électrophorèse des protéines sériques

* ECBU

* Ionogramme urinaire

* Protéinurie des 24h

* Protéinurie sur échantillon

* Quantification de la diurèse

* Échographie rénale

* Écho-doppler des artères rénales
18. Devant un premier épisode d'IRA d'origine **indéterminée**, demandez-vous systématiquement une échographie rénale en ville ?

* Oui

* Non

19. Si non, pourquoi : (réponses multiples)

* Vous adressez systématiquement le patient aux urgences

* Vous n'avez pas de critère clinique d'obstacle à l'examen

* L'accessibilité aux échographies est limitée dans votre secteur

* Cela dépend de la profondeur de l'IRA

* Vous attendez de voir l'évolutivité de l'IRA s'il n'y a pas de critère d'urgence

20. Devant une IRA, vous réalisez un **bilan urinaire** de façon : (réponse unique)

* Systématique

* Fréquente

* Occasionnel

* Jamais

21. Si systématique, fréquente ou occasionnel : Que comporte-t-il habituellement : (réponses multiples)

* BU

* ECBU

* Sédiment urinaire (leucocyturie, hématurie)

* Ionogramme urinaire (Na, K, créatininémie)

* Protéinurie sur échantillon

* Protéinurie sur 24h

22. Êtes-vous à l'aise avec **l'interprétation** d'un ionogramme urinaire ?

* Oui

* Oui, mais avec aide d'un support

* Non, mais vous le réalisez en vue d'une consultation néphrologique

* Non

23. En cas d'IRA gérée au domicile, vous sollicitez les néphrologues :

* Systématiquement

* Fréquemment

* Rarement

* Jamais

**Thérapeutique :**

24. Devant une élévation de la créatininémie, vous **réévaluez l'ordonnance** du patient :
  (réponse unique)

* Systématiquement

* Parfois

* Rarement

* Jamais
25. Vous êtes confronté à une IRA d'allure fonctionnelle chez un patient de 62 ans. Sa créatininémie est multipliée par 2, ce qui lui fait désormais un DFG à 28ml/min.
Parmi ses traitements, le ou lesquels modifiez-vous ou suspendez-vous ?

Prescriptions relatives au traitement de l'affection de longue durée reconnue.

(AFFECTION EXONERANTE)

HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg cp (ESIDREX 25 mg Cpr séc Plq/90)

1 le matin

TELMISARTAN 40 mg cp (TELMISARTAN BIOGARAN 40 mg Cpr Plq/30)

1 le matin

METFORMINE CHLORHYDRATE 1 000 mg cp (METFORMINE ALMUS 1000mg Cpr pell Plq/30)

1 matin, 1 midi et 1 soir

GLICLAZIDE 60 mg cp LM (DIAMICRON 60 mg Cpr séc LM Plq/90)

1 matin et 1 soir

DULAGLUTIDE 1,5 mg sol inj stylo prérempli (TRULICITY 1,5mg S inj en stylo prérempli B/4)

1,5 mg (voie sous cutanée) le matin 1 fois par semaine

TOUJEO DOUBLESTAR 300 U/ml S inj en stylo prérempli 3Stylo

26 UI le soir

Prescriptions SANS RAPPORT avec l'affection de longue durée.

(MALADIES INTERCURRENTES)

GABAPENTINE 100 mg gél (GABAPENTINE BIOGARAN 100 mg Gél Plq/90)

1 gélule (voie orale) le matin et le soir

QSP 3 mois

* Hydrochlorothiazide

* Telmisartan

* Metformine

* Gloclazide

* Dulaglutide

* Toujeo

26. Et selon cette ordonnance ?

Prescriptions relatives au traitement de l'affection de longue durée reconnue.

(AFFECTION EXONERANTE)

RIVAROXABAN 20 mg cp (XARELTO 20 mg Cpr pell Plq/28)

1 le matin

ACIDE ACETYLSALICYLIQUE (sel de lysine) 75 mg pdre p sol buv sach (KARDEGIC 75 mg Pdr sol buv en sachet-dose 30Sach)

1 le midi

ATENOLOL 50 mg cp (ATENOLOL ARROW 50 mg Cpr pell séc Plq/30)

1 le matin

RAMIPRIL 10 mg cp (RAMIPRIL ALMUS 10 mg Cpr séc Plq/30)

1 le matin

AMLODIPINE (bésilate) 5 mg gél (AMLOR 5 mg Gél Plq/30)

1 le matin et 1 le soir

ATORVASTATINE (calcique) 40 mg cp (ATORVASTATINE ACCORD 40 mg Cpr pell Plq/30)

1 le soir

QSP 3 Mois

Prescriptions SANS RAPPORT avec l'affection de longue durée.

(MALADIES INTERCURRENTES)

ESOMEPRAZOLE (sodique) 20 mg gél (µgle gastrorésis) (ESOMEPRAZOLE ALMUS 20 mg Gél gastro-rés Plq/28)

1 le soir

ALFUZOSINE CHLORHYDRATE 10 mg cp LP (XATRAL LP 10 mg Cpr LP Plq/30)

1 le soir

QSP 3 MOIS
* Rivaroxaban

* Acide acetylsalicylique

* Atenolol

* Ramipril

* Amlodipine

* Atorvastatine

* Esomeprazole

* Alfuzosine

27. Quelles situations vous font prescrire une **hydratation** sous cutanée ou IV dans votre exercice libéral :

* Réponse libre

28. Qu'attendriez-vous pour vous aider dans la prise en charge d'une IRA ?

* Rien

* Formation Médicale Continue (FMC)

* Arbre décisionnel

* Site internet (type antibioclic, pediadoc, thyroclic...)

* Outil informatique permettant l'évaluation de l'ordonnance en fonction de la créatininémie

* Autre :
## SERMENT D'HIPPOCRATE

> "Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.

> Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

> Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.

> J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

> Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

> Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

> Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs.

> Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

> Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

> J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.

> Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque.”
# RÉSUMÉ

## Prise en charge diagnostique, étiologique et thérapeutique de l'insuffisance rénale aiguë par les médecins généralistes picards.

**INTRODUCTION** : Chaque année en France, plus de 4 millions de personnes présentent une insuffisance rénale aiguë (IRA). Les médecins généralistes y sont régulièrement confrontés, notamment lors des 44 millions de dosages de créatinémie par an. Limiter l'impact des morbi-mortalités est capital, ce qui implique souvent l'intervention du médecin généraliste. Ce travail consistait à étudier les démarches diagnostiques, étiologiques et thérapeutiques de médecins généralistes picards face à une IRA.

**MATERIEL ET MÉTHODES** : Il s'agissait d'une étude observationnelle, descriptive, quantitative, de pratique, par questionnaire numérique pour les médecins généralistes picards.

**RESULTATS** : 96 réponses ont été obtenues, avec une sur-représentation des femmes et des moins de 35 ans. 41,7% des répondeurs comparaient systématiquement les résultats avec leur antériorité. 13,5% avait la bonne définition de l'IRA. 86,5% réalisnaient systématiquement une échographie rénale. L'arrêt des IEC ou ARAII était réalisé pour 57,3% et 31,3% devant une IRA fonctionnelle, et significativement plus chez les médecins conservant une activité hospitalière.

**DISCUSSION** : La majorité des praticiens ne se sentaient pas à l'aise face à une IRA (55,2%), probablement justifié par une faible connaissance des critères d'IRA. Sa prise en charge et l'adressage aux urgences pourrait donc être retardé. L'adressage apparaissait raisonné mais influencé par la charge de travail. La faible utilisation du ionogramme urinaire semblait lié à son interprétation.

**CONCLUSION** : Ce travail a démontré une variabilité importante des pratiques, influencées par la connaissance et l'expérience des praticiens. Améliorer les recommandations pour la pratique libérale et mettre en place des aides techniques pourraient être bénéfiques.

**MOTS-CLÉS** : insuffisance rénale aiguë, classification KDIGO, médecine générale, créatinine, ionogramme urinaire

## Diagnostic, etiological and therapeutic management of acute kidney injury by Picardy general practitioners.

**INTRODUCTION** : Each year in France, more than 4 million people suffer from acute kidney injury (AKI). General practitioners are regularly confronted with this problem, especially during 44 million doses of creatinine assays per year. Limiting the impact of morbi-mortality is crucial, which often involves the intervention of the general practitioner. This work consisted in studying the diagnostic, etiological and therapeutic approaches of general practitioners in Picardy in the case of an AKI.

**MATERIAL AND METHODS:** This was an observational, descriptive, quantitative, practical study, using a digital questionnaire for general practitioners in Picardy.

**RESULTS** : 96 responses were obtained, with an over-representation of women and of people under 35 years of age. 41.7% of responders systematically compared the results with their anteriority. 13.5% had the correct AKI definition. 86.5% routinely performed kidney ultrasound. The cessation of ACE or ARBs was achieved for 57.3% and 31.3% before a functional AKI, and significantly more in doctors maintaining a hospital activity.

**DISCUSSION** : The majority of practitioners did not feel comfortable with an AKI (55.2%), probably due to a low knowledge of the AKI criteria. Its treatment and referral to emergencies could therefore be delayed. The referral appeared reasoned but influenced by the workload. The low use of the urinary ionogram seemed linked to its interpretation.

**CONCLUSION** : This work demonstrated significant variability in practices, influenced by the knowledge and experience of practitioners. Improving recommendations for liberal practice and implementing technical aids could be beneficial.

**KEY WORDS** : acute kidney injury, KDIGO-AKI classification, general practice, creatinine, urinary ionogram