La santé communautaire c'est 90% des problèmes. Donc j'en suis conscient [...] Tu ne peux pas bâtir quelque chose seulement sur les agents de santé communautaire et des CSCOM. Il faut que le reste fonctionne. Si le reste ne fonctionne pas, c'est une question de confiance. [...] Tu perds la confiance de la communauté, parce qu'eux ils voient le système : ah on a amené l'enfant, mais finalement ils n'ont pu rien faire. [...] Si l'enfant a un neuropalu, et qu'il est évacué au CSREF, il faut qu'il puisse être pris en charge. [...] Le système de santé ne peut pas se penser autre que de façon systémique. Et tu ne peux pas dire bon je règle ça d'abord ensuite je règle ça, non! Tu peux dire je priorise ça, mais ça je n'oublie pas non plus, il faut que ça soit cohérent. (KI11_240719)

Ce répondant a lui aussi l'expérience des CSCOM. Partant de ce vécu de la santé communautaire, il affirme s'être battu, dès le début des années 1990, pour un meilleur accompagnement des ASACO dans leur rôle de contrôleur financier et des médecins qui, pour lui, doivent se montrer volontaires dans le choix d'aller en CSCOM: «d'abord, que ça soit un engagement personnel». Pour autant, selon lui, une réforme du secteur santé devrait se concevoir à partir d'une représentation systémique de la santé et non uniquement à partir de la «porte d'entrée» de la santé communautaire.

Quels présupposés sous-jacents sous-tendent ces représentations du « problème »?

Les problèmes évoqués dans les discours font émerger les présupposés sous-jacents des acteurs et actrices qui les mettent en avant. C'est très clair pour ce qui concerne la SAP, venue appuyer le gouvernement dans la rédaction de sa réforme et présentant l'ensemble de ces problèmes comme étant liés au manque d'investissement dans les SSP :

[...] ambition... d'avoir un *fast track* sur la santé primaire [...] qui s'inscrit dans une stratégie plus large au niveau de la santé. [...] On peut pas tout faire d'un coup, donc priorisons la santé primaire parce que euh... c'est là où y a le..., les low-hanging
fruits [solutions à portée de main], justement parce qu'il y a très peu d'investissements du gouvernement, et on va... prioriser la gratuité sur les différents groupes qui sont les plus vulnérables du Mali, avec les indicateurs les pires. [...] Prioriser la santé primaire, tout le monde sait que c'est là que vous avez le plus de retour sur investissement, et qu'aujourd'hui vous n'investissez absolument pas dans cette santé primaire (rire), et c'est pour ça que les indicateurs sont... sont relativement mauvais. (KI01_160719)

Cette nécessité d'un « retour sur investissement », que l'on peut aisément associer au courant de pensée néolibéral, se retrouve aussi dans les discours de répondant-e-s de la SAP sur l'utilisation des services de santé par les populations. D'ailleurs, la SAP privilégie le modèle de l'ONG américain-malienne, promouvant une stratégie de gratuité ciblée sur la SMI, pour son coût-efficacité présumé. On retrouve une fois de plus le langage néolibéral du retour sur investissement.

Ce choix suscite des réactions mitigées. Certain-e-s répondant-e-s se montrent sceptiques quant à la pérennisation de ce modèle qui n'a jusqu'alors pas été mis à l'échelle. En effet, il n'a été piloté dans deux localités du pays (un site rural et un site urbain):

> Même jusque-là [l'ONG] n'a pu couvrir qu'un quartier de Bamako, ce n'est même pas une commune hein. (rire) C'est ce que je leur ai dit : oh, vous êtes dans un quartier depuis 2008... [...] Et ensuite ils ont ajouté un district-là... À Bankass, ils sont allés là-bas, c'était pour pouvoir faire des comparaisons urbaines, semi urbain, rural... pour voir un peu. Mais jusque-là c'est insignifiant ! Quand on prend la population globale du pays, la population couverte par [l'ONG], ça c'est insignifiant. C'est pourquoi l'État ne pourra pas faire comme [l'ONG] est en train de faire aujourd'hui. [...] Ce n'est pas possible. Il faut essayer de faire quelque chose pour soulager la population mais pas... textuellement comme [l'ONG]. (KI24_010819)
Chez les répondant-e-s de la SAP, on observe un mélange intéressant de langage néolibéral et de volonté d'ancrage dans le mouvement de la santé communautaire. Ce mouvement semble pourtant à première vue incompatible avec le courant néolibéral. Pourtant, le document qu'ils et elles ont produit pour le compte du ministère de la santé s'intitule bien «Vers la réforme de la santé communautaire au Mali» (Doc_santé_comm_Réforme2019). En analysant, on comprend en réalité que pour la SAP, le point de départ est la nécessité de privilégier un retour sur investissement à la fois pour les populations et pour l'État, qui se trouve concentré au niveau des SSP. Ceci ne désigne en réalité aucunement une quelconque adhésion au mouvement pour la santé communautaire tel qu'il est érigé en 1978 et puisant ses racines dans un idéal de justice sociale et de nécessité de rendre des comptes aux populations (Fawcett et al., 2000). En fait, c'est davantage l'idée du déploiement des ASC qui prévaut et qui légitimerait l'utilisation de la formule «santé communautaire» par de nombreuses structures américaines :

> La santé communautaire, pour moi c'est clair que c'est la base. C'est simple hein, 80-90% des problèmes de santé provient de cela. S'il y a un bon système de santé communautaire, quand je dis santé communautaire je ne parle pas que les ASC hein, parce que bon, les américains ils font la confusion tout de suite. (KI11_240719)

L'emploi de l'expression «santé communautaire» semble donc davantage relever de la rhétorique, masquant les vraies intentions de la SAP, sans doute avec l'objectif de rassurer les esprits et démontrer qu'on s'inscrit dans la continuité des réformes historiques du Mali. La santé communautaire est en effet un pilier essentiel et historique dans la construction du système de santé malien.

En revanche, dans les discours de l'un des porteurs et rédacteurs principaux de la réforme au ministère de la santé, l'intention de montrer un engagement pour la santé communautaire et pour l'idéal de justice sociale ressort davantage :
Parce que moi, j'ai toujours fait focus sur les soins de santé communautaire. [...] Au lieu de nous lancer dans les études, que l'argent de ces études-là soit traduit en action pour sauver cette femme qui est dans une charrette avec une grossesse à terme à risque, qui n'arrive pas atteindre un CSCOM [...]. Où est l'équité? Alors moi je suis médecin de santé publique, donc voilà comment je raisonne [...]: à partir du moment où nous allons nous fixer cet objectif-là [la santé communautaire], nous allons... sortir du ministère des hôpitaux pour être un ministère de la santé, c'est-à-dire, on va inverser la tendance qui consiste à mettre plus d'argent dans les hôpitaux, nous allons mettre plus dans la prévention. Nous allons mettre plus d'argent à ce niveau-là. (KI10_240719)

Alors que d'aucun-e-s parlent de redevabilité aux communautés, pour certain-e-s autres fonctionnaires, il s'agit de devoir rendre des comptes aux partenaires techniques et financiers :

> Il est important que nous puissions avoir un environnement qui fait que les gens aient confiance en nous pour nous aider. [...] Nous, personnel de santé, il faut que nous acceptions cette redevabilité, nous devons être redevable; sinon les aspects liés à la gouvernance comme on l'a dit ça va être de vains mots, quoi. [...] Il faut créer cette confiance pour que les autres nous accompagnent. (KI13_260719)

Cette lecture du problème de la gouvernance relève d'un tout autre paradigme sous-jacent, particulièrement éloigné du paradigme de la santé communautaire : celui du nouveau management public, impulsé par les PTF (Kerouedan, 2015). Avec cette vision de la redevabilité, l'État ne s'adresse toutefois pas aux interlocuteurs et interlocutrices qui comptent réellement : les populations.

De nombreux et nombreuses fonctionnaires des secteurs de la santé et de la protection sociale ont aussi largement embrassé l'approche managériale. Ainsi, le problème de la gouvernance s'expliquerait surtout par la mauvaise gestion publique des ressources humaines et de l'approvisionnement, notamment de médicaments et les retards dans le paiement à l'acte. Enfin, cette grille de lecture
permet également de faire ressortir les problèmes de corruption, tout en reconnaissant que toute sanction s'avère difficile à appliquer dans le contexte malien :

> Tout le monde a peur, quand tu sanctionnes quelqu'un. Si tu ne fais pas attention là, chez nous, c'est toi-même qui vas partir. C'est un peu politique, tu ne sais pas le poids de la personne, s'il a un parent haut placé... C'est le social qui prédomine chez nous. Ils vont dire: « toi aussi, pourquoi tu n'as pas laissé, qu'est-ce que ça gâte? », et finalement c'est toi qui es la méchante. On va dire cette personne-là, elle est mauvaise. (rire) (KI24_010819)

Il est aussi possible de faire ressortir les intérêts sous-jacents des acteurs et actrices du secteur de la protection sociale, à savoir celui de pouvoir, à travers les contenus de la réforme axés sur la qualité des soins, encourager davantage les populations à adhérer aux mutuelles de santé. L'intention de « vendre des assurances » (KI01_160719), prêtée aux acteurs et actrices de la protection sociale, est à nuancer. Les mutuelles ont un poids minimal dans le paysage assurantiel malien, et l'assurance maladie obligatoire fait l'objet d'un monopole de l'État. Toutefois, il semble clair que l'enjeu est pour le secteur de la protection sociale de susciter l'adhésion des populations à un régime unique de couverture du risque maladie, comprenant des mécanismes assurantiels susceptibles de manquer d'attractivité. Or, la qualité des soins couverts par les assurances et mutuelles constitue précisément un facteur d'attractivité essentiel. Pour le secteur social, l'amélioration de la qualité est donc un levier au service de la demande de soins.

Les secteurs santé et protection sociale partagent ainsi des représentations différentes des mauvais indicateurs de santé. Elles reflètent un ancrage dans des courants de pensée différents. On relève, d'une part, l'idéal de solidarité et de santé communautaire chez les acteurs de la protection sociale, et d'autre part, une hétérogénéité de philosophies du côté des acteurs et actrices de la santé (approches managériale et néomanagériale, mais aussi pour partie l'approche interventionniste et le mouvement de la santé communautaire ciblé sur la SMI).
Comment cette représentation du « problème » est-elle apparue?

Ces différentes représentations et catégories d'explication des problèmes émergent de façon saillante dans les textes et les discours en fin 2018 et début 2019 : d'une part, au moment de l'adoption de la loi sur le RAMU portée davantage par le secteur de la protection sociale (sur lequel nous reviendrons dans la section suivante), et, d'autre part, au moment de l'élaboration de la réforme –portée davantage par le secteur de la santé.

En juillet 2018, le ministre de la santé contacte la SAP pour l'aider
à élaborer le document de réforme. Les raisons invoquées pour cet
appel sont multiples, elles incluent notamment le souhait du ministre
de faire venir de (nouveaux et nouvelles) acteurs et actrices extérieur-
e-s pour s'assurer d'un regard possiblement neutre et distancié :

Dans une... dans une réforme aussi importante, aussi
structurelle, alors si vous prenez des éléments qui sont assez
partisans, assez impliqués... (soupire) Vous risquez de n'avoir
qu'une seule vision. Est-ce que vous voyez, il faut avoir un
détachement; et quand vous voulez avoir un détachement,
c'est mieux de faire rentrer de nouveaux acteurs, mais qui ont
quand même cette expertise... (KI10_240719)

La SAP aurait été recommandée par des relations du ministre
aux États-Unis au Center for Vaccine Development et à l'Institute of
Health Metrics and Evaluation (IHME) et, proches de la SAP.

On vient à l'invitation des gouvernements dans les pays, euh...
on n'a pas d'agenda [...]. Ce qui fait que [...] quand ils ne veulent
plus qu'on les aide, on repart (rire). [...] Nous on suivait la
demande du... du ministère [du Mali] donc euh... donc après,
le rôle des PTF euh... c'est d'appuyer le ministère, dans ce
qu'ils font, euh... mais je sais qu'y a eu beaucoup de... y a
eu beaucoup de bruits, y a eu beaucoup de rumeurs, y a eu
beaucoup de discussions... nous, on essaie de pas se mêler
de ça, on n'est pas dans le groupe des PTF, on était invité à
l'invitation du ministère, on les appuyait. (KI01_160719)
Une équipe de la SAP s'est déplacée plusieurs fois (en octobre 2018, puis surtout en janvier 2019) pour participer à la rédaction du document, y compris en réalisant des études permettant de scénariser et chiffrer différentes options :

On travaillait beaucoup avec le cabinet du ministère, le SE GAL ainsi que la DGS. Euh... on a euh... on a chiffré ces différents scénarios, on a regardé avec le ministère des finances, [...] quelles sont les évolutions des allocations budgétaires de l'État du Mali pour la santé sur les quatre dernières années, on a projeté... Et l'un dans l'autre, on a fait toutes ces analyses, et on est retourné voir le ministre, on lui a dit, voilà... on a... on a... On a un petit peu plus de données à vous présenter, pour informer votre decision-making process. (KI01_160719)

La SAP opère fréquemment, dans les discours, une transposition au Mali de modèles identifiés ou élaborés (par elle-même) dans d'autres pays (notamment, le Sénégal). De plus, les méthodes de cette structure sont décrites comme étant 'business-oriented':

À partir du moment où on est sorti d'ateliers et... et de discussions, on s'est mis plutôt *behind the scenes*, ce qui est la manière dont on travaille normalement, et qu'on a travaillé avec euh... avec le ministère de la santé, toutes les divisions [...] Y a beaucoup de gens chez nous qui venaient, dont mon boss d'ailleurs [...] qui venaient de McKinsey et autre, donc c'était vraiment le... le *business approach to public health problem*, et encore une fois euh...on n'est pas des implémenteurs, euh... on est vraiment plus dans l'assistance technique. (KI01_160719)

On retrouve ici le champ lexical néolibéral et la propension de ce type de structures, à mi-chemin entre le non-lucratif et le cabinet de conseil américain (McKinsey), à embrasser ce courant de pensée. Une représentante de la SAP a d'ailleurs fait ses premières armes dans un autre cabinet de conseil américain. Ce type de langage, qui se traduit aussi dans des approches et méthodes peu « traditionnelles », n'est pas sans susciter de (vives) critiques parmi les PTF, qui parlent de « lobbying » pur et simple :
C'est le côté, « j'y vais à fond, je lâche rien, je suis sur le dos des gens », [...] sans arrêt! Donc je crois que c'est ça le lobbyisme... à l'américaine. Ça doit être ça, alors nous, c'est un truc... c'est une autre planète pour nous ici [...] je pense (rire) alors moi... je pense pour les Maliens aussi d'ailleurs, ça a dû leur faire tout drôle, et du coup [...] ça met un petit peu un doute sur... est-ce qu'y a pas un intérêt derrière? Parce je sais que nous on recrute une assistance technique pour travailler sur le financement de la santé [...]. Et elle, quand elle a su tout de suite que le poste était là, elle a dit euh... : « Est-ce que moi je peux pas être recrutée sur ce poste? » On lui a dit: non. (KI18_290719)

Au niveau du ministère, il semble y avoir eu des désaccords sur l'approche de la SAP mobilisée « en urgence » pour aider à l'élaboration de la réforme à l'automne 2018 puis en janvier 2019, alors qu'une équipe de trois consultants nationaux était déjà impliquée. Notons aussi que plusieurs répondant-e-s n'ont pas souhaité commenter l'implication de la SAP. Son intervention s'est accompagnée de consultant-e-s internationaux au moment de l'élaboration de la réforme. Il est question de mobiliser une nouvelle équipe de consultants internationaux et consultantes internationales pour l'opérationnalisation de la réforme :

> Enfin le programme malien maintenant, euh... y a besoin d'avoir une équipe je crois d'une dizaine d'assistants techniques [internationaux], [...] pour la mise en œuvre... [...] Ils comptent sur nous après pour être partenaire, pour les financer. Et donc là ça aussi, ça a un peu agacé les gens [...]: on n'est pas associé au départ, et après on vous présente l'addition. (KI18_290719)

Une certaine méfiance règne ainsi chez les PTF « traditionnels » au sujet des intentions sous-jacentes des représentant-e-s de cette structure américaine rattachée à une fondation philanthropique. Pendant que certain-e-s évoquent la probabilité d'intérêts personnels (comme évoqué par le répondant cité précédemment), d'autres avancent l'idée d'intérêts commerciaux plus larges, en lien avec cette approche néolibérale :
Avec notamment la manière dont travaillait [la SAP], [...] qui pose question aussi, sur cette... cette précipitation à tout prix... [...] On peut se poser la question quand même [...]... Et y a des enjeux... des enjeux financiers sous-jacents pour les États-Unis, [...] moi j'ai... J'ai travaillé pas mal avec la Gates sur une question de planification familiale... si tu veux, l'activité philanthropique est un peu reliée quand même à l'activité euh... financière hein, euh... Donc avec peut-être, ici [pour la SAP], des formes d'implication sur... sur l'industrie pharmaceutique... [...] Donc euh... je pense que si vous faites un petit travail de recherche, (silence) un petit paragraphe sur la dimension euh... la géopolitique sanitaire, euh... sur... sur l'industrie pharmaceutique, sur les... sur la captation des données, sur euh... sur tout ça. (KI15_260719)

Les intentions véritables de la SAP font donc aussi débat parmi les PTF. Le caractère exogène de la SAP impliquée dans l'élaboration de la réforme est reconnu par certain-e-s fonctionnaires du secteur de la santé, constatant sa faible connaissance du Mali – à commencer par la langue officielle, le français :

KI24- Ils [la SAP] ne connaissaient pas le Mali, donc ils ont demandé beaucoup de documents, hein... [...] Il y avait Véronique³ quand même qui parle français.

Q- Les autres ne parlaient pas français?

KI24- Mais non, les autres-là, on parlait et Véronique leur traduit en anglais.... Eux, ils ont sorti un document aussi qui était avec [haut fonctionnaire] surtout.

Q- Vous n'avez pas participé à ce document-là?

KI24- Non, seulement ils sont venus prendre les documents.
Il semblerait donc que, malgré la volonté de donner le sentiment que « tout le monde était impliqué », au final, le document diffusé par la SAP a été largement développé par elle-même, sans grande concertation avec les décideur-e-s malien-ne-s. Ceci pose l'épineuse question de l'appropriation de ce processus par le ministère :

> Ce que j'ai vu dans la... dans la proposition que j'ai vue qui est... qui est vraiment rédigée par [la SAP], avec d'ailleurs des termes typiquement américains; quand tu vas dans « Propriétés », que tu regardes le nom de la personne, c'est une Américaine; [...], donc ce truc-là, est-ce que ça a été approprié par... par le ministère? (KI04_220719)

> Après sur la forme, c'est vrai que les choses ont été faites euh... [...] Pour moi, c'est quand même une impulsion extérieure, euh... c'est pas... voilà, c'est pas quelque chose d'endogène quoi cette réforme, c'est comme ça que j'interprète. (KI15_260719)

Les représentant-e-s de la protection sociale apparaissent méfiant-e-s sur la réalisation de la réforme du système de santé, qui a suivi un processus perçu comme accéléré et peu inclusif. Le manque d'implication des acteurs et actrices du secteur protection sociale dans le processus d'élaboration de cette réforme conduit à une faible compréhension de la réforme et à un déficit d'intérêt. De plus, certain-e-s perçoivent cette réforme comme une potentielle menace à l'opérationnalisation du RAMU :

> Donc si déjà les personnes âgées de plus de 70 ans ont des soins gratuits, les enfants ont les soins gratuits, les femmes ont les soins gratuits, il ne reste plus grande chose, hein. Il n'y a plus pratiquement d'effet stimulateur pour un peu adhérer à un système de couverture maladie [...]. Donc il faut qu'on mette des garde-fous pour pouvoir garantir la priorité du RAMU qu'on va mettre en place. (KI12_250719)

En outre, il est possible que les aspirations professionnelles de certain-e-s porteurs et porteuses de la réforme au ministère expliquent, au moins en partie, leur engagement. Deux répondants
indépendants ont sous-entendu que l'un des fonctionnaires du Ministère les plus impliqué-e-s se serait étroitement rapproché de la SAP par intérêt personnel.

S'ils et elles ne critiquent pas le fond de la proposition majeure de la réforme —la gratuité des soins pour certaines populations— bon nombre des PTF «classiques» critiquent le manque d'inscription de la réforme dans la continuité des initiatives et cadres stratégiques déjà en chantier, tels que le PRODESS IV. Les PTF «classiques» disent préférer une approche plus intégrée du système de santé et donc nécessairement via des méthodes reposant «sur du temps très long» (KI15_260719), et en dialogue étroit avec les ministères concernés. Cela fut le cas du programme pilote PADSS II sur financement d'un PTF français: deux options étaient proposées, soit la gratuité, soit le renforcement des mutuelles. Les acteurs et actrices du gouvernement s'étaient prononcé-e-s en faveur du renforcement des mutuelles: le PTF français avait octroyé le financement sur cette base, respectant ainsi la volonté du gouvernement. De façon générale, la prépondérance des acteurs et actrices américain-e-s fait l'objet de critiques. Du fait de leur puissance par rapport aux autres PTF, on leur reproche notamment de privilégier une méthode peu attentive aux priorités gouvernementales:

> Et puis les Américains ils ont effectivement une puissance de conviction, de réaction euh..., nous on est complètement à la ramasse, hein [...], nous à côté, [...] on n'a aucune capacité de... contradiction. [...] Mais tu sais, c'est pareil hein, les Américains, ils discutent pas vraiment avec le gouvernement euh... sectoriel; les Américains, ils signent je crois tous les quatre ans une [...] note de coopération globale, et puis après, ils font un peu leurs affaires avec les ONG américaines. Alors bien sûr, y a des points de contact avec le ministère [...], mais bon quand t'as un bailleur qui arrive avec... je crois qu'ils décaissent 120 millions d'euros par an juste pour la santé... tu dis pas non, hein. (KI15_260719)

Cette citation soulève des enjeux de pouvoir importants entre PTF – expliquant, au moins en partie, le poids de certains « big players » et leur force de persuasion qui leur octroient des opportunités pour
l'adoption d'initiatives, qu'elles soient ou non ancrées dans les cadres politiques sectoriels définis par le gouvernement malien. Au contraire, les PTF «plus petits» ont pour habitude de présenter «plusieurs options sur la table» et de s'inscrire dans les priorités nationales.

Le « problème » peut-il être conceptualisé différemment?

Pour les représentant-e-s du secteur de la protection sociale, le problème n'est pas restreint aux mauvais indicateurs de SMI. Il est plus large que cela : ce sont les mauvais indicateurs de santé dans leur ensemble qui sont problématiques. Ainsi, ce secteur se focalise sur les barrières à l'accès aux soins et appelle à des réformes s'attaquant à la demande. La réponse se situe pour eux et elles dans un système solidaire assurantiel pour le secteur formel (assurance maladie obligatoire, AMO), mutualiste pour le secteur agricole et informel, et d'assistance pour les plus pauvres (RAMED), couplé à une amélioration de la qualité des soins. C'est précisément la proposition du RAMU. Or, la loi sur le RAMU adoptée fin 2018 a suivi un processus institutionnel classique, inclusif de toutes les parties concernées et donc nécessairement long. Les représentant-e-s du secteur de la santé sont en réalité nombreux et nombreuses à soutenir la réforme systémique du RAMU. Comparé à la gratuité, le RAMU permettrait selon eux et elles de faire moins peser le fardeau des dépenses de santé sur le budget de l'État. Le recours massif aux ASC, mais surtout la mise à l'échelle nationale de la gratuité sont en effet critiqués par presque l'ensemble des répondant-e-s. De nombreux et nombreuses fonctionnaires expriment leurs doutes quant au financement pérenne d'une telle initiative. La réforme semble en effet faire l'impasse sur les questions de viabilité financière.

Plus important encore, avec cette représentation des problèmes focalisée sur la SMI, telle que portée par la réforme de 2019, la réforme fait l'impasse sur la fragmentation des PTF et des ONG et sur la
coordination des financements. Bien que la stratégie de financement par les partenaires extérieur-e-s ne soit pas pérenne, on continue de se reposer sur ce modèle pour l'opérationnalisation de la réforme<fnref n="4" /> :

> Pour la réforme il y a les GAVI qui annoncent je crois 12 millions de dollars et Fonds Mondial aussi 10 millions de dollars... il y a la Banque mondiale aussi qui veut nous accompagner. Pratiquement c'est tous les PTF. (KI24_010819)

De la même manière, un conseiller technique du ministère déplore les « coûts cachés » de l'expertise internationale (les missions, leur rémunération, etc.), mais défend la possibilité de faire appel à celle-ci pour élaborer, et plus tard, opérationnaliser la réforme. Au-delà des silences, ce sont donc les contradictions à répétition des différent-e-s acteurs et actrices interrogé-e-s qui posent question.

Ce qui fait moins débat dans cette représentation du problème, c'est la voix des communautés, hormis pour une représentante de l'ONG américainо-malienne qui y fait explicitement référence à partir d'une enquête (voir ci-dessus). Certes, plusieurs répondant-e-s, y compris dans les ministères, reconnaissent les difficultés d'accès aux soins dues à la pauvreté et la nécessité de favoriser « l'implication des communautés dans la résolution de leurs problèmes de santé » (KI17_290719) et de rendre des comptes au « pauvre patient-e »:

> Tout ce que nous mettons dans l'humanitaire... C'est énorme. Mais qu'est ce qui arrive... concrètement à cette femme qui est à 45km de Labezanga [...] : qu'est-ce que cette femme bénéficie? Rien, rien, tout est mis dans le système. Est-ce que vous voyez? Et [...] quand vous prenez une agence, une ONG ou n'importe qui qui vient alors je serais intéressé qu'on fasse des études, pour voir combien ça coute! Mais en réalité le pauvre patient, il a combien? Et pourquoi nous n'allons pas rêver? (KI10_240719)

<footnote n="4">4. À l'inverse, le RAMU est présenté comme devant être exclusivement financé par des fonds domestiques, quitte à ce que l'état trouve des financements innovants pour cette politique.</footnote>
Ce discours se voit en réalité contredit de façon importante, notamment chez les hauts-fonctionnaires du secteur de la santé, dans leur majorité des professionnel-e-s de santé, quand ils et elles réduisent les problèmes du niveau communautaire à la corruption des membres d'ASACO. On note une certaine forme d'élitisme, voire de mépris, dans leur discours. Cet élitisme est potentiellement incompatible avec le mouvement pour la santé communautaire et l'idéal de justice sociale :

> Il y a eu accentuation des problèmes parce que tu [membre de l'ASACO] gères quelqu'un qui est plus instruit que toi. [...] Alors que les directeurs techniques de centre... il y a les médecins, quelqu'un qui a BAC +7, c'est un intellectuel. Si un paysan, ou bien en tout cas un élu doit le gérer, il faut le faire avec tact! Malheureusement, on a vu que les idées étaient divergentes. Quand les uns veulent le bien de la population, la bonne gestion du centre, par contre d'autres veulent leur poche, ne visent que ça. [...] Quelqu'un qui est là qui bosse tous les jours [...] et [un autre] vous dit de ne pas vous intéresser au côté finances, de s'occuper seulement aux techniques... C'est un intellectuel, il ne peut pas comprendre ça. Donc c'est là où les problèmes ont commencé. (KI24_010819)

On a ici le principal argument du secteur de la santé pour justifier la reprise de la gestion des centres aux mains des professionnel-e-s. Mais cette reprise en main pose question et suscite une levée de boucliers des acteurs et actrices de la santé communautaire, notamment de la Fédération Nationale des Associations de Santé Communautaire. La redéfinition du rôle des ASACO n'est pas claire dans la réforme :

> Et puis on occulte complètement la question de la gouvernance de l'ASACO. D'après ce que j'ai compris dans la présentation [pendant l'atelier annonçant la réforme], ils disent : ils sont méchants, voilà. Euh... mais oui, mais bon voilà, [...] le problème c'est qu'il y a jamais eu de... de tutelle, y a des tutelles administratives, y a des tutelles techniques qui
devraient avoir eu lieu, et comme le poisson pourrit par la tête,
ils sont pires, donc les ASACO, pourquoi on leur demanderait
d'être honnêtes? (KI04_220719)

Enfin, la déconnexion qui émerge entre la loi sur le RAMU, votée
à peine quelques mois auparavant, et l'annonce de la réforme du
système de santé révèle un certain manque de vision au plus haut
niveau de l'État sur la nécessaire concertation entre les deux secteurs
(voir le chapitre de Touré et Ridde). La reprise en main par le ministère
du portefeuille de la protection sociale à la mi-2019 facilitera peut-
être le pilotage concerté du RAMU :

Comme maintenant les deux volets sont au sein du même
ministère, en principe s'il y a une bonne coordination au sein
du ministère, ils doivent pouvoir vraiment faire la cohérence
entre l'offre et la demande. (KI12_250719)

Ce bouleversement institutionnel pourrait en outre faciliter
l'articulation de la réforme de 2019 à celle du RAMU. Toutefois, les
répondants dans leur majorité expriment leur méconnaissance ou
incertitude sur ce sujet.

Comment et où cette représentation du « problème » a été produite
et diffusée?

L'ambitieuse réforme du système de santé malien annoncée début 2019, qui s'attaque au problème de la SMI, puise sa source au milieu des années 2010, lors de concertations visant à tirer des leçons des succès et échecs du système de santé ces 30 dernières années (Graphique 2). Le momentum politique se construit autour de l'urgence de redonner de la confiance dans l'action de l'État et de ses structures au Nord et Centre dans le contexte de massacres intercommunautaires fin 2018 et début 2019, et du sentiment d'insécurité mêlé à la pauvreté. Un climat de grogne des partis politiques d'opposition règne également en 2018-2019. Pour les décideur-e-s politiques malien-ne-s, et aussi pour une partie des PTF, l'enjeu est en effet avant tout d'annoncer une réforme populaire,
susitant la cohésion nationale et ayant l'objectif de rassurer les populations dans un contexte de crise politique, humanitaire et sécuritaire. Cet objectif est tout à fait assumé par les décideur-e-s:

> Nous nous sommes dit que, aujourd'hui... il faut forcément subventionner, aujourd'hui au Mali subventionner la santé est obligatoire pour avoir la paix. Voilà un des aspects importants que les gens ont tendance à oublier. Et là il n'y a pas de prix. C'est la réponse que je donnerai parce que nous allons utiliser la santé comme un vecteur de paix. (KI10_240719)

De la même manière, l'émergence du RAMU se construit autour de discours sur la pacification de la population malienne à partir de 2013.

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

Les PTF sont eux aussi conscients de cette stratégie « d'apaisement » symbolique pour les populations, visant notamment à tendre vers la paix sociale. Ils sont en revanche plus sceptiques sur l'opérationnalisation et le financement d'une telle proposition.

Comme évoqué plus haut, des enjeux de pouvoirs sont apparus autour de l'élaboration de la réforme et de son contenu final. Aux yeux des hauts-fonctionnaires malien-ne-s, qui ont fortement été impliqué-e-s dans les discussions sur la réforme avant l'appel à la SAP, la réforme promue finalement se focalise sur le renforcement de la santé communautaire, alors qu'il y a, d'après eux et elles, d'autres chantiers extrêmement importants, comme la réforme hospitalière. En interne, ces désaccords sur le contenu à prioriser ont mené à plusieurs versions d'un même document de réforme. Le document produit par cette structure («main dans la main avec le cabinet du MSHP»), intitulé initialement «Vers la réforme de la santé communautaire au Mali – Une initiative présidentielle pour la réforme progressive de la santé au Mali, 2019-222 »
(Doc_santé_comm_Réforme2019) a ainsi été présenté aux PTF. Mais c'est le «document-cadre de la réforme» (nourri par le document précédent) qui a été présenté lors de l'atelier de lancement, dont le titre est «Réforme du Système de Santé du Mali 2019-2030» (Doc_cadre_Réforme2019). Ce document diffère de façon significative du premier et a tendance à «noyer» les annonces de gratuité et d'investissement en santé communautaire dans d'autres priorités –à ce jour peu détaillées dans le document. Ainsi, ces désaccords mènent à un revirement assez significatif par rapport au discours initial : on part d'une attention portée sur la santé communautaire pour arriver à une réforme beaucoup plus large, couvrant l'ensemble de la pyramide sanitaire.

En revanche, fin février 2019, l'effet d'annonce à la télévision, par le président a été réel et chargé de symboles –en particulier sur la cohésion sociale et, en filigrane, sur la paix dans le pays. L'annonce de lancement de la réforme porte principalement sur la gratuité des soins pour différentes catégories de populations. Bien que les répondant-e-s reconnaissent une implication des différent-e-s acteurs et actrices dans le processus de réflexion ayant conduit à cette réforme, ils et elles notent tous et toutes une certaine surprise quant au contenu exact annoncé, notamment en ce qui concerne la gratuité :

> Et la déclaration faite par le président... [...] Les gens savaient qu'il y avait des consultations pour informer que le système de santé est en cours de réforme, on cherche des solutions, il y a tel, tel indicateur pour mieux baisser ceci cela... Mais je ne pense pas que les gens étaient déjà au courant depuis le début qu'il va avoir des gratuités par rapport à telle cible, mais c'est le jour du lancement que tout le monde a pris connaissance vraiment de ce qui est ressorti par rapport à cette réforme-là.
> (KI12_250719)

La précipitation de l'annonce suscite d'ailleurs des critiques, notamment de la part de PTF. Ils estiment que cette précipitation a donné lieu à des choix manquant de réflexions suffisantes, notamment en ce qui concerne la gratuité. Des fonctionnaires du
gouvernement, notamment du secteur de la protection sociale, soulignent les contradictions liées à la mobilisation de fonds externe pour financer une réforme systémique :

> Mais un dispositif comme ça... moi... pour sa pérennité, il faut d'abord compter sur les ressources de l'État. Parce que de toute façon le partenaire il peut soutenir... à travers des soutiens pour accompagner mais les prestations elles-mêmes, l'État doit garantir leur pérennisation. Sinon, bon, le partenaire c'est aussi au gré des contraintes qu'il a [...] dans le cadre humanitaire c'est effectivement tout à fait imaginable, hein? Mais un dispositif pérenne il faudrait que l'État se donne les moyens lui-même sur son budget de le soutenir.
> 
> (KI03_190719)

Pour cet acteur, c'est bien à l'État de prendre ses responsabilités en assumant la part la plus importante du financement de cette réforme. La plupart des acteurs et actrices malien-ne-s interrogé-e-s privilégient en réalité l'approche contributive du RAMU (bien que largement subventionnée par l'État qui prendrait en charge une part majoritaire des cotisations de 78% des Malien-ne-s), qui permettrait de créer les conditions de la pérennité. La plupart des PTF questionnent aussi la capacité de l'État à financer la réforme de 2019 dans le contexte d'un budget alloué à la santé constamment en baisse. On relève également une certaine incompréhension des PTF par rapport au flou qui règne sur l'intégration de cette réforme dans le paysage institutionnel de la planification en santé/social : évaluation du PRODESS III, élaboration du PRODESS IV.

De la même façon, les questionnements nombreux et pressants autour de la manière d'opérationnaliser la réforme viennent quelque peu remanier les contours et contenus à prioriser. Ainsi, lors d'un atelier sur l'opérationnalisation de la réforme, six mois après le lancement, on discute d'un changement de scénario concernant le volet gratuité. Ce n'est pas une mise en œuvre de la gratuité par palier géographique, mais une évolution par paquets de soins pour chaque population, tous les deux ans jusqu'en 2025 (en commençant par le paquet de soins pour les femmes enceintes en 2020 et en terminant par les personnes âgées en 2025). Ce choix est officiellement guidé
par des raisons d'équité. Ce « ne serait pas juste » que seuls certains CSCOM commencent à bénéficier de la gratuité pour tout le paquet de soins prévu, alors que d'autres attendront 2025 pour cela. Deux ans après l'annonce de cette réforme, la réalité est que les gratuités ne sont pas encore opérationnelles. Après plusieurs versions, le « Plan d'action pour le Mali (MAP) 2020-2033, La voie à suivre » (janvier 2020) comprend un volet gratuité réduit par rapport à ce que prévoyait la réforme de 2019⁵.

Ce document est présenté comme « devant servir de fondement à la prochaine génération du PRODESS et à la mise en œuvre du RAMU » (Touré, 2020 : 15). De plus, il est question d'intégrer dans ce document un volet sur la solidarité et la protection sociale, mais les contours de ce volet ne sont pas encore établis. Le contenu de ce volet est rédigé par des assistant-e-s techniques de la SAP (déjà largement impliqué-e-s dans les versions précédentes du Plan d'action), sur la base d'échanges avec des cadres du secteur de la protection sociale (Touré, 2020).

## Discussion

L'approche post-structuraliste de Bacchi (2016) a permis d'identifier les présupposés des acteurs et actrices et leurs idéologies sous-jacentes, révélés dans les discours autour des réformes. Cette approche nous a notamment permis d'analyser comment ces idées préconçues façonnent les discours sur les différents problèmes, justifiant ainsi les propositions de solutions (gratuité, mutuelles, déploiement d'ASC, etc.) aux niveaux central et décentralisés. Plus spécifiquement, cette étude nous a permis de retracer les différents courants de pensée qui sous-tendent les différentes représentations des problèmes (Graphique 3). L'ensemble de ces courants de pensée

<footnote n="5">5. Il est prévu dans la version de ce plan d'action de janvier 2020, sans plus de précision, que : « 100% de la population bénéficiera d'un accès gratuit à un ensemble de services essentiels dispensés à leur porte par les ASC, 100% des femmes enceintes et des enfants de moins de 5 ans bénéficieront d'un accès gratuit aux soins dans tous les centres de santé et toutes les femmes en âge de procréer auront accès gratuitement à la planification, 50% des services seront fournis gratuitement au niveau des CSCOM ».</footnote>
se reflètent dans la réforme du système de santé, révélant ainsi les multiples contradictions à l'œuvre et notamment, pour la SAP, l'usage de rhétorique autour de l'approche de la santé communautaire.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Graphique 3.** Courants de pensée qui sous-tendent les représentations du problème. Source: Gautier, L.</figcaption></figure>

L'annonce de la réforme du système de santé et la manière dont elle a été élaborée (sans grande concertation avec l'ensemble des acteurs et actrices), au moment même de l'adoption d'une autre grande réforme (le RAMU), montre l'importante déconnexion entre le secteur de la santé et celui de la protection sociale<fnref n="6" />. Ils étaient traditionnellement séparés mais, depuis mai 2019, se retrouvent dans un même ministère – le Ministère de la Santé et des Affaires Sociales, devenu Ministère de la Santé et du Développement Social en 2020. Le problème est en effet conceptualisé différemment selon ces deux catégories d'acteurs et d'actrices – les premiers et premières se concentrant sur les mauvais indicateurs spécifiques de SMI, alors que les second-e-s produisaient une représentation plus globale du problème, considérant la (mauvaise) santé de la population dans son ensemble. Ainsi, les acteurs et actrices du secteur de la protection sociale privilégient la mise en place de régimes contributifs solidaires et ancrés dans les communautés, fédérés autour d'un régime unique (le RAMU) qui permet aussi une réduction de la fragmentation des initiatives existantes (AMO, RAMED, mutuelles communautaires,

<footnote n="6">6. Voir le chapitre de Touré et Ridde</footnote>
gratuité des traitements contre certaines maladies, etc.). Les acteurs et actrices du secteur de la santé quant à eux et elles soutiennent une réforme spécifique du système de santé qui s'attaque à la SMI en prenant pour point d'ancrage les soins de santé primaire et qui propose la gratuité des soins pour certaines catégories de populations – en particulier, les femmes en âge de procréer et les enfants de moins de cinq ans.

Le clivage préexistant entre les catégories d'acteurs et d'actrices, et notamment les deux secteurs, se répercute sur l'appréciation et l'engagement vis-à-vis des initiatives en cours (RAMU vs réforme du système de santé). Ce problème de décalage d'engagement entre les secteurs de la santé et de la protection sociale a déjà été soulevé dans le passé et dans d'autres recherches au Mali (Touré & Ridde, 2020). Dans les prochaines années, il faudra observer si l'inclusion du portefeuille des affaires sociales (y compris la protection sociale) au sein du ministère de la santé peut conduire à une meilleure synergie entre ces deux secteurs, notamment dans le cadre d'une potentielle intégration du volet gratuité de la réforme au sein du RAMU (dont les décrets d'application sont en cours de finalisation). De façon générale, les répondant-e-s qui défendent la réforme évoquent peu les possibilités d'intégration systémique de celle-ci par rapport aux initiatives en cours (comme le RAMU), ni même son inscription dans la continuité des cadres d'orientations existants ou en cours de renouvellement, tels que le PRODESS. Il est possible que le caractère exogène d'une partie du contenu de la réforme (notamment la proposition d'ancrage en santé communautaire et de gratuité des soins) soit à l'origine de ces silences.

Le caractère exogène pose l'enjeu de l'appropriation par les gouvernements d'un travail largement réalisé « behind the scenes » par une structure américaine liée à une fondation philanthropique et employant les techniques du management consulting (Kirkpatrick et al., 2016) et le paradigme néolibéral du retour sur investissement qui l'accompagne (Mills et al., 2001). Le rôle de ce type de structures dans la diffusion de politiques de santé mondiale dans PRFM a été abordé dans plusieurs écrits (Gautier, 2019; People's Health Movement et al., 2017). Toutefois, des recherches futures comprenant des études de cas spécifiques permettraient d'approfondir les différents enjeux
et intérêts sous-jacents de ces structures. Certain-e-s auteurs et
autrices reconnaissent notamment le rôle croissant des fondations
philanthropiques privées et des cabinets de conseil en gestion dans
la politique et les systèmes de santé (Kapilashrami & Schrecker, 2018)
qui confèrent un «tournant néolibéral» à la santé mondiale. Dans
les pays occidentaux, leur rôle dans l'inspiration de mauvais choix de
riposte à la pandémie de COVID-19, et dans l'accélération de la crise
des opioïdes, a été vivement critiqué (Castonguay, 2020; Hart & Rice,
2020; Petitjean, 2020).

Des formes de clivage entre classiques (PTF) et nouveaux (SAP et ONG américano-malienne) aux méthodes et styles différents ont également tendance à se manifester. En particulier, la conduite et les façons de faire insistantes de la représentante d'une structure américaine sont mal perçues ou mal comprises par les répondante-s PTF. Une certaine méfiance règne chez eux et elles au sujet des «véritables » intentions de cette représentante, et ses manières de faire suscitent des doutes sur la crédibilité du travail réalisé par cette structure auprès du cabinet du ministère de la santé. Faisant référence à d'autres travaux, une répondante a comparé cette représentante à une véritable «entrepreneuse de diffusion»<fnref n="7" />. Les divergences d'approches parmi les PTF sont aussi identifiées dans d'autres recherches, y compris au sujet de la SMI (Deleye & Lang, 2014). Dans cette étude, les auteurs montrent la propension des acteurs et des actrices du secteur privé à collaborer davantage avec des acteurs et actrices non-étatiques, et notamment des ONG internationales (comme l'ONG américano-malienne).

Un paradigme qui semble faire consensus, pour l'ensemble de ces
structures extérieures, est le nouveau management public. Les PTF
invitent en effet, et de manière croissante, à davantage de pratiques
de la redevabilité, employant des outils sophistiqués de suivi
d'indicateurs, de prévisions d'atteinte de résultats, etc. (Paul &
Renmans, 2017). Toutefois, comme dans le cas de la diffusion du
financement basé sur la performance en Afrique<fnref n="8" />, cette attention
favorise l'idée de rendre des comptes aux acteurs et actrices

<footnote n="7">7. Voir le chapitre de Gautier *et al*.</footnote>

<footnote n="8">8. Voir les chapitres à ce sujet dans l'ouvrage</footnote>
extérieur-e-s, plutôt qu'une redevabilité sociale devant les populations des pays bénéficiaires de cette action extérieure (Gautier et al., 2019). Pourtant, en de tels temps de crises sécuritaire et de confiance vis-à-vis de l'État, le gouvernement gagnerait à écouter et protéger davantage ses populations (Paul et al., 2013).

Enfin, le financement et l'opérationnalisation par l'État de la gratuité des soins pour plusieurs catégories de services et populations soulève d'importants questionnements. Si l'on place ce type de déclarations en parallèle avec la baisse constante du budget de la santé, ce sujet soulève un enjeu financier d'autant plus inquiétant. Depuis quelques années, la part du budget national allouée à la santé continue de décliner (moins de 4% pour l'année 2019). Non seulement la part allouée à la santé baisse constamment mais en plus, sur cette part, il faut financer aussi la demande (notamment, le RAMU), ce qui fait concurrence au financement de l'offre. En octobre 2019, le gouvernement s'était engagé à augmenter le budget alloué à la santé de 4% à 6% d'ici 2022. Mais les différentes crises politiques et sanitaires qu'a connues le pays en 2020 ont probablement eu des effets sur ces prévisions.

## Conclusion

Cette étude emploie une démarche conceptuelle innovante pour analyser les discours des acteurs et des actrices du système de santé malien impliqué-e-s dans différentes réformes. Elle fait ressortir l'émergence d'une nouvelle politique dans le contexte de l'opérationnalisation d'une autre, le RAMU. Or, ces deux réformes reflètent différentes représentations des problèmes, qui soulèvent des intérêts sous-jacents pour leurs partisan-e-s, et qui mettent en lumière des processus d'élaboration, des temporalités et des stratégies de concertation diamétralement opposés. Plus encore, cette double émergence montre un manque de vision commune pour deux secteurs de l'action gouvernementale primordiaux pour le système de santé et sa viabilité: la santé et la protection sociale. Des recherches futures portant sur les impacts de la fusion dans un même
ministère de ces deux secteurs seront utiles et permettront notamment d'éclairer les opportunités d'intégration des deux propositions politiques analysées dans cette étude.

## Remerciements et Financement

La présente étude fait partie d'un programme de recherche plus large intitulé : « UNISSahel : Couverture Universelle Santé au SAHEL » coordonné par l'Institut de Recherche pour le Développement (IRD). Ce programme est financé par l'Agence Française de Développement, et il est mis en œuvre par une équipe composée d'ONG/organismes de recherche basées au Mali, au Niger et au Tchad, et de chercheurs et chercheuses de l'IRD⁹. Le programme comprend notamment un ensemble de projets de recherche sur la mise en œuvre et l'impact de l'Initiative I3S.

Les autrices et l'auteur remercient l'Agence Française de Développement pour le financement de la recherche, Mamadou Diabaté pour la facilitation des contacts avec plusieurs répondant-e-s, et Kanuya Coulibaly et Thérèse Gautier-Garancher qui ont participé à la transcription des entretiens.

## Références

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* Castonguay, A. (2020, 6 mai). Au cœur de la bataille pour sauver le Québec. L'actualité. https://lactualite.com/politique/la-bataille-pour-sauver-le-quebec/
Deleye, C. & Lang, A. (2014). Maternal health development programs: comparing priorities of bilateral and private donors. BMC *International Health and Human Rights*, 14(31). https://doi.org/10.1186/s12914-014-0031-x

Fawcett, S.B., Francisco, V.T., Hyra, D., Paine-Andrews, A., Schultz, J.A., Russos, S., Fisher, J.L. & Evensen, P. (2000). Building healthy communities, in: The Society and Population Health Reader: A State and Community Perspective. *The New Press, New York*, 75-93.

Gautier, L. (2019). *From ideas to policymaking: the political economy of the diffusion of performance-based financing at the global, continental, and national levels*. [Thèse de doctorat]. Université de Paris & Université de Montréal.

Gautier, L., De Allegri, M. & Ridde, V. (2019). How is the discourse of performance-based financing shaped at the global level? A poststructural analysis. *Globalization and Health*, 15(6). https://doi.org/10.1186/s12992-018-0443-9

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Kapilashrami, A. & Schrecker, T. (2018). Global Health Watch: Challenging entrenched ideas in global health. BMJ, 360, k956. https://doi.org/10.1136/bmj.k956

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<figure><img src="image_13.png" /></figure>
3. L'émergence comparée du financement basé sur les résultats dans la santé au Bénin et au Burkina Faso

EMMANUEL SAMBIENI ET VALÉRY RIDDE

Introduction

Le sens à saisir du financement basé sur les résultats (FBR) est
double, descriptif et fonctionnel. Dans le premier sens, comme on
s'entend quand on prononce le groupe nominal, il s'agit pour les
services de santé d'être financés (recevoir de l'argent des partenaires
financiers via l'État central) sur la base des résultats (indicateurs de
performance précis) qu'ils ont produits (rapports d'activités vérifiés
par des spécialistes et des représentant-e-s de la communauté du
service). Le second sens est donné par le document de stratégie de
mise en œuvre du FBR au Burkina Faso où il est défini comme

une stratégie de financement des services de santé qui vise
l'amélioration quantitative et qualitative de l'offre de soins à
travers une approche contractuelle. Il consiste au paiement
de ressources financières incitatives basé sur la performance
des prestataires en lien avec une offre de services prioritaires
répondant aux normes et standards de qualité. (Ministère de
la Santé du Burkina Faso, 2010a : 17)

Cette opération descriptible est la conséquence d'une théorie ou
hypothèse de base selon laquelle

lier les mécanismes de paiement aux résultats définis peut
conduire à une couverture accrue des services et à une
amélioration de la qualité des services de santé maternelle
et infantile. Au Rwanda, les résultats de deux évaluations
indépendantes ont montré un impact positif du FBR sur
l'utilisation des accouchements institutionnels, des
consultations de suivi de la croissance et des niveaux accrus
de qualité des soins perçue et évaluée. (Haidara et al., 2013 : 3)

Cette hypothèse théorique et les données produites, comme le
stipule Haidara et al. (2013) pour le cas du Rwanda, ont favorisé une
reproduction de cette action publique dans plusieurs pays
(République Centrafricaine, Zimbabwe, Zambie, République
Démocratique du Congo (RDC), Bénin, Cameroun, Tchad et Malawi).
Parallèlement aux évaluations, des chercheurs et chercheuses en
sciences sociales ont analysé les conditions sociales de l'émergence,
à la fois pour tirer des leçons de contexte et pour faire avancer les
corpus théoriques et paradigmatiques en analyse de l'action publique.
Des exemples en ce qui concerne particulièrement l'étude de
l'émergence sont les cas du programme de solidarité pour affilier les
plus pauvres à une assurance maladie au Burkina Faso (Kadio et al.,
2017), de l'absence d'émergence du FBR au Tchad (Kiendrébéogo et
al., 2017) et de l'émergence du FBR au Mali (Coulibaly et al., 2018), au
Ghana (Kusi-Ampofo et al., 2015), au Népal (Colombini et al., 2016) et
au Darfour (Soudan) (Bögel & Bögel, 2014). Notre travail est original
dans le sens où nous allons comparer l'émergence dans deux pays et
examiner les similitudes et les différences.

Intervenir dans l'espace public pour améliorer les conditions
sociales de groupes d'acteurs et d'actrices est nécessaire. Mais le
processus et les conditions peuvent différer selon les aléas
environnementaux et la dynamique des idées (Ridde, 2012) dans le
montage des politiques publiques dans un contexte de dépendance
plurielle (économique, intellectuelle, matérielle, etc.) (Helgøy &
Homme, 2015; Beaussier, 2017). Le FBR intervient après bien d'autres
types de financement et de solutions politiques sanitaires en
particulier (Kadio et al., 2017), à partir de 2011 au Burkina Faso (Bonfrer
et al., 2014) et au Bénin depuis 2007 (Paul & Sossouhounto, 2014).
Comment se fait-il que les deux pays voisins ont mis sur l'agenda
le FBR? Quelles caractéristiques structurelles et institutionnelles de
cette émergence peuvent s'inscrire dans la théorie des courants de
Kingdon? Quelles appréciations différentielles cette émergence met-
elle au jour?
# Méthodes et matériels de l'enquête

## Cadre conceptuel

Le cadre conceptuel pour comparer l'émergence d'une politique publique doit permettre à la fois l'étude de l'émergence et la comparaison. Dans un premier temps, le chapitre s'appuie sur la théorie des courants de Kingdon (1984) pour analyser le processus de mise sur agenda politique du financement basé sur les résultats. Il soutient que ce sont les interactions entre trois courants qui expliquent cette émergence: le « courant des problèmes » (ex: insécurité dans le pays du fait des djihadistes), le « courant des solutions » (ex: soutien de la France avec l'opération Barkan) et le « courant des orientations » (ex: mouvements sociaux). Selon Kingdon, l'émergence intervient en cas de couplage réussi entre le courant des problèmes et le courant des orientations. Ce couplage est facilité par deux éléments essentiels : les fenêtres d'opportunité (occasions favorables qui permettent de réunir les courants) et la présence d'entrepreneurs et d'entrepreneuses politiques (acteurs et actrices qui utilisent leur connaissance du processus pour faire avancer leurs propres objectifs politiques). Cette théorie kingdonienne sera mise à l'épreuve de l'explication de l'émergence du FBR dans les deux pays. Il s'agira donc de voir dans chacun des deux pays l'existence de courants, d'orientations, d'opportunités ainsi que d'entrepreneurs et d'entrepreneuses politiques en lien avec le sujet.

Une fois ce défi méthodologique et scientifique relevé, il faut comparer les deux situations sur la base d'éléments de contextes nationaux et internationaux. Nous adoptons les principes de la comparaison binaire dont la première pertinence repose sur le fait que les deux « pays présentent des analogies fondamentales » (Gazibo, 2002 : 429). Le premier défi de ce type d'exercice méthodologique est la valeur théorique des concepts, d'un pays à l'autre, ici celle des

<footnote n="1">1. Les analogies fondamentales sont des éléments de contexte qui sont pareils. Dans notre cas, il s'agit des contextes sanitaires qui se ressemblent sur le plan des intrants (ressources humaines, infrastructures, etc.) et des résultats (fréquentation, satisfaction, effets et impacts, etc.).</footnote>
concepts comme l'émergence et le financement basé sur les résultats. La question posée est celle de leurs sens selon les contextes. Nous pensons, à l'instar de l'auteur, que

> les concepts n'ont certes pas une élasticité infinie et que leur utilisation dans des contextes différents impose une vigilance épistémologique, et d'autre part, qu'ils sont transfrontaliers, d'autant qu'ils n'excluent pas la prise en compte des contextes particuliers qu'ils contribuent au contraire, à rendre plus intelligibles alors qu'en retour, ceux-ci permettent d'affiner les constructions générales. (Gazibo, 2002 : 431)

Le Bénin et le Burkina Faso sont comparables et l'objectif est de voir si les conditions théoriques d'émergence du FBR sont les mêmes. L'étude peut ressortir les conditions similaires et les conditions différentes, toujours au regard du cadre théorique de Kingdon. Le choix des cas, ici le Bénin et le Burkina Faso, s'explique par un certain nombre de facteurs similaires et différents. Comme facteurs similaires, il y a tout d'abord le portage international de la politique publique du FBR (Turcotte-Tremblay et al., 2018), avec partout l'implication de la Banque mondiale, la situation institutionnelle et technique du secteur de la santé et le profil épidémiologique des deux pays. Les facteurs différentiels sont liés aux dynamiques politiques locales, en l'occurrence de la période de la recherche. En effet, alors que le Bénin présentait un profil politique de démocratie relativement assumée et stable en 2015, le Burkina Faso vivait un régime politique qui entamait une instabilité causée par des mouvements sociaux d'une extrême violence répétitive. Les deux pays sont, par ailleurs, voisins, ouest-africains, avec des contextes socioculturels similaires à plusieurs égards (religion, économie, politique, etc.). Cette similitude de contexte nous amène à penser que nous avons pu respecter la consigne de l'approche comparative des politiques publiques, c'est-à-dire : « Examen et sélection plus attentives des cas à comparer à la fois entre les différentes unités d'analyse (les pays ainsi que leurs sous-unités politico-administratives) et les différents secteurs politiques » (Hupe & Sætren, 2015 : 95). Enfin, dans les deux pays, contrairement à
d'autres pays africains comme par exemple le Tchad où le FBR n'a pas pu émerger (Kiendrebeogo et al., 2017), on note la mise en agenda de cette politique dans la même période.

## Techniques de collecte et démarche d'analyse des données

Trois techniques relevant de l'approche qualitative en sciences sociales ont été appliquées dans le cadre de cette étude: la revue de documents (littérature grise, littérature scientifique, méthodologie) collectés auprès des gestionnaires des ministères, des projets et programmes de santé, des agent-e-s de coopération (Coopération belge et Banque mondiale); les observations directes du fonctionnement des services de santé; et les entretiens semi-structurés avec les responsables administratifs et techniques de ces mêmes services de santé. Une première phase de terrain a été réalisée dans les deux pays entre octobre 2014 et mars 2015. Une seconde phase s'est déroulée au Bénin entre septembre et novembre 2016.

Des données quantitatives secondaires ont été collectées et analysées pour mesurer l'ampleur des problèmes de santé dans les deux pays. Les données qualitatives ont été collectées au moyen de 14 entretiens semi-directifs réalisés au Burkina Faso et 32 au Bénin (tableau 1).

<table><caption>Tableau 1 : Liste récapitulative des informateurs clés au Bénin et au Burkina Faso.</caption><thead><tr><td>Acteurs et actrices</td><td>Bénin</td><td>Burkina Faso</td></tr></thead><tbody><tr><td>Partenaires de l'international (Banque Mondiale, CTB, Agences des Nations Unies)</td><td>2</td><td>-</td></tr><tr><td>Gestionnaires des Projets de mise en œuvre du FBR (BM et CTB)</td><td>4</td><td>8</td></tr><tr><td>Principaux et principales responsables des ministères de la Santé (niveau central et régional)</td><td>23</td><td>5</td></tr><tr><td>Consultant-e-s de l'international</td><td>2</td><td>1</td></tr><tr><td>Total nombre d'entretiens</td><td>31</td><td>14</td></tr></tbody></table>

Les entretiens ont été enregistrés et transcrits sur Word. Les données obtenues ont été analysées avec le logiciel QDA Miner. Ainsi, des codes ont été créés suivant des catégories inspirées des points clés du questionnement de la recherche.
La principale difficulté rencontrée au cours de la recherche a été la disponibilité des responsables nationaux et nationales et des partenaires. Par exemple, après plusieurs rendez-vous manqués, nous n'avons finalement pas pu parler avec les responsables de la Banque mondiale au Burkina Faso.

# Résultats

## Les problèmes du secteur de la santé dans les deux pays

### *Un espace sanitaire à problèmes*

Les problèmes qui justifient la recherche d'une nouvelle stratégie de financement du secteur de la santé dans les deux pays sont de trois natures, reliées entre elles : l'état des infrastructures et des équipements, la qualité des services et l'impact des activités sanitaires. Les indicateurs de santé dans les deux pays se présentent à peu près sous la même forme critique.

### L'ampleur de la mortalité maternelle et infanto-juvénile dans les deux pays

Au Bénin, les indicateurs officiels de santé sont très critiques avant le FBR. En matière de santé de la reproduction, l'INSAE (2013 : 125) mentionne que « Depuis 2001, on ne constate pas de changement important dans le suivi prénatal, la proportion de femmes ayant reçu des soins prénatals étant passé de 87% en 2001 à 88% en 2006 et à 86% en 2011-2012 ». D'après l'UNICEF Bénin (2011), le taux de mortalité maternelle est de 146 décès pour 100 000 naissances vivantes, la mortalité infanto-juvénile est de 136 décès pour 1000 enfants et le taux de prévalence contraceptive est de 11,8 femmes sur 100 qui adoptent une méthode contraceptive moderne. En effet, l'enquête démographique souligne que « parmi les femmes de 15-49 ans, 14% utilisaient, au moment de l'enquête, une méthode de contraception
quelconque : dans 9% des cas, les femmes utilisaient une méthode moderne et dans 5% des cas, une méthode traditionnelle » (ibid. : 101). Environ 32.6% de femmes ont un besoin en planification non satisfait.

La situation des indicateurs au Burkina Faso dans la même période est aussi assez critique. En effet, le taux de mortalité maternelle était de 332 pour 100 000 naissances vivantes en 2010 (Haidara et al., 2013 : 4)

## Des problèmes de gestion des ressources humaines

La démotivation du personnel de santé a été mesurée par les pratiques peu professionnelles et la qualité des services offerts. C'est l'un des plus importants problèmes du secteur de la santé relevé à l'occasion des états généraux en 2007-2008 au Bénin. La reddition de compte du personnel a été soulignée comme premier problème du secteur. Un des responsables du ministère de la Santé dit : « ils savent qu'ils sont médecins, qu'ils sont sages-femmes, qu'ils sont infirmiers mais s'ils ne le font pas, c'est parce que peut-être ils ne sont pas motivés; et c'est peut-être parce que personne ne les contrôle ».

Au Burkina Faso, tous les informateurs et toutes les informatrices rencontré-e-s ont mentionné qu'à la base du FBR, on note le faible niveau de rémunération des agent-e-s de santé. Cela avait causé la démotivation du personnel et la mauvaise qualité des soins.

## Des usagers et des usagères en difficulté d'accès aux soins

Commençons ce paragraphe par cet entretien qui parle de la situation du secteur de la santé au Bénin.

Le système sanitaire, c'était vraiment en ruine, c'est en ruine. Ça ne marchait presque pas parce qu'avec beaucoup de systèmes, la gratuité, on est venu à il faut payer, l'initiative de Bamako. On est perdu. Il y a eu trop de systèmes qui se sont suivis, qui ont été vraiment inefficaces et je pense peut-
être le FBR va suivre la même route là aussi, inefficace dans 10 ans, mais il y a eu trop de choses. (Extrait M.K. cadre de zone sanitaire, Bénin)

Tout comme au Bénin, le tableau sanitaire du Burkina Faso nous a été donné par les interlocuteurs et interlocutrices placé-e-s au haut niveau technique et politique du pays. Par exemple, un responsable du ministère de la Santé du Burkina Faso disait ce qui suit : « tu vas dans un centre de santé, tu arrives, toi-même, c'est-à-dire l'environnement même là, ça peut même aggraver ta maladie. Tu ne vas pas partir ». Un second affirme :

> On a un taux de mortalité maternelle qui est assez élevé au Burkina Faso, et depuis des années. Donc enfants, femmes enceintes, populations de façon générale comme j'ai dit, avec les problèmes spécifiques que sont le VIH, la tuberculose, les maladies non transmissibles qui sont émergentes, notamment diabète, hypertension qui sont également des soucis de santé.

Les autres acteurs et actrices ont évoqué le problème d'utilisation des services qui est assez élevé sur papier seulement. Ils et elles pensent que le Burkina Faso n'allait pas être au rendez-vous de 2015 (en se référant aux cibles des objectifs du millénaire pour le développement).

## Des problèmes de santé aux nombreuses solutions expérimentées

Au Burkina Faso, des solutions aux problèmes ont été souvent proposées comme

> La décentralisation des services de santé, l'adoption d'une politique sanitaire nationale déclinée en Plan national de développement sanitaire (PNDS) ainsi que la mise en œuvre d'une approche sectorielle à travers le programme d'appui au développement sanitaire (PADS) constituent les piliers de ces réformes. (Ministère de la Santé du Burkina Faso, 2010a : 15)
Au-delà de cette approche programmatique signalée, les informateurs et informatrices rencontré-e-s affirment que pour le Burkina Faso plusieurs solutions ont été proposées comme les OMD, la contractualisation avec les ONG, les SONU, etc. Dans un document de planification sanitaire, l'Unicef Bénin pense que

> les grands enjeux du secteur de la santé au Bénin se résument à renforcer le système de santé et améliorer son utilisation : en se basant sur l'approche des soins de santé primaires (SSP), il faut améliorer la performance du système de santé, augmenter son utilisation par les groupes les plus vulnérables et assurer une participation effective des communautés dans la gestion du système de santé avec le maintien et le renforcement des acquis. (UNICEF Bénin, 2011 : 4)

Toujours au Bénin, il y a eu plusieurs fois des réformes du secteur. D'après, un cadre du Ministère, « Quand on est sorti des états généraux, avant ça on avait fait un bouquin; on était en train de travailler sur notre plan des reformes du secteur de la santé qui était pratiquement finalisé ». Ces différentes solutions panacées à l'échelle internationale sont soutenues par ce qu'on appellerait une communauté politique.

## Les solutions en vogue dans le champ sanitaire

Il s'agit maintenant de comprendre si des leaders techniques, politiques ou sociaux ont entraîné les institutions nationales à choisir le FBR comme solution aux problèmes de la santé.

## L'entrepreneuriat international du FBR au croisement des agences internationales de développement

L'histoire commune du FBR dans les deux pays se trouve en grande partie dans le rôle qu'a joué la Banque mondiale. Malgré les explications endogènes, plusieurs enquêté-e-s pensent que c'est « sur initiative de la Banque mondiale [que] le Burkina a été invité avec
un certain nombre de pays pour une rencontre d'information sur le FBR au Rwanda ». Ce rôle pionnier de la Banque mondiale est généralement évoqué.

Au retour avec la mission, on a essayé avec l'appui des experts de la Banque mondiale de faire une diffusion de ce qu'on a vécu comme expérience là-bas avec l'ensemble des acteurs, notamment les partenaires techniques et financiers sur place ici, les ministères concernés, enfin, un certain nombre de ministères dont la fonction publique, les finances, je crois qu'il y avait également l'administration territoriale, plus bien sûr les autres acteurs du système de santé. (Extrait d'entretien avec cadre administratif national, Burkina Faso, novembre 2015)

Les participant-e-s à la mission conduite par la BM rappellent le plus souvent ceci :

> c'est la Banque mondiale avec ses chercheurs, ils ont un de leur grand économiste là. Je pense que ce sont eux qui ont dû faire d'abord les préliminaires pour voir, puisque la vision de la Banque mondiale, puisque c'est eux qui finurent tout, c'est de pouvoir mettre tout le monde peut être sous FBR.

Les consultant-e-s séniors ainsi évoqué-e-s ont eu des répondant-e-s dans les guichets nationaux de la BM. Dans ce sens, un expert européen, dans le cas des deux pays, a été d'une très grande importance dans la motivation des gouvernements et dans le montage technique des dispositifs d'intervention. Des consultant-e-s internationaux et internationales, appelé-e-s expert-e-s en FBR « qui sont venus de l'extérieur, des experts belges, sont venus d'un peu partout. C'était pour leur expliquer le FBR, comment ça fonctionnait tout, tout, tout. » (Cadre régional de la santé).

En ce qui concerne le Bénin, l'Agence Belge de Développement est le second initiateur (Paul & Sossouhounto, 2014).

Un cadre technique de la BM a souligné que « le système a été introduit en 1990 avec plusieurs ONG qui l'ont testé à plusieurs reprises et les résultats étaient plus ou moins acceptables ». La BM ne serait donc pas à l'origine de l'idée.
C'est aussi pour évoquer le portage institutionnel international de cette politique qu'un cadre du ministère de Santé du Burkina dît :

> il y a des pays qui ont fait le FBR avant nous, et dans ces pays-là, on a montré que le FBR était une puissante stratégie de développement sanitaire. Quand je prends des pays comme le Rwanda, je prends des pays comme le Cameroun, des pays comme l'Argentine, les pays de l'Amérique latine, ils ont commencé le FBR avant nous et ça a donné de bons résultats. C'est ce qui a amené la Banque mondiale à encourager cette pratique et à financer la mise en œuvre du FBR dans beaucoup de pays.

*Le renforcement d'entrepreneurs et d'entrepreneuses politiques locaux et locales*

Le terrain des idées est largement en fonction des conditions sociales et politiques du milieu. C'est le cas même de l'entrée des entrepreneurs et entreprises. Ces derniers et dernières ne s'invitent pas dans des contextes où les conditions sociales et politiques sont invivables. Les entretiens suivants, qui présentent les contextes d'introduction du FBR dans chacun des deux pays, sont illustratifs des contextes favorables.

Dans chacun des deux pays, il revient quelques noms de pionniers et pionnières techniques et politiques du FBR. En général, ce sont les cadres contacté-e-s en premier par des partenaires institutionnel-le-s de financement à partir de leurs positions administratives dans les ministères de la Santé. Les considérer comme des entrepreneurs locaux ou entreprises locales ne revient pas à leur attribuer l'initiative ou la conception de l'action. Ils et elles n'en ont pas eu les moyens sociaux. Cependant, les premiers et premières à être contacté-e-s par les entrepreneurs internationaux et entreprises internationales ont accepté et adopté l'idée (pour diverses raisons) et ont œuvré pour engager les États. À ce titre, ils et elles ont réfléchi et agi, parfois par affrontements, confrontations et mobilisation pour y arriver.
J'ai eu la chance de faire partie de cette équipe-là, et à la rencontre de Rwanda, on a en tout cas vu l'expérience de ce pays-là, qui mettait déjà en œuvre le FBR et dont les indicateurs de santé étaient vraiment parmi les plus performants en Afrique. On a compris que le FBR en tout cas contribuait pour beaucoup dans l'amélioration non seulement de la qualité des soins, mais aussi participait à la performance du système de santé. (Extrait d'entretien avec cadre administratif national, Burkina Faso, novembre 2015)

Aussi au Bénin, l'émergence du FBR a été favorisée par des individus bien «motivés»<fnref n="2" />.

J'ai voulu qu'on fasse comme le Rwanda. Le lendemain, je suis rentré dans mon bureau, j'ai mis les réformes, j'ai mis les éléments que j'ai vus là où nous étions et j'ai partagé par email à tous les directeurs. Et comme les valeurs ont changé de sens, il fallait trouver une alternative qui puisse rendre disponibles les différentes sortes de ressources, qui puissent s'assurer qu'il y a des normes qu'on doit suivre pour poser des actes et qui permet de voir si les gens travaillent en suivant des normes établies contre une petite récompense. Aujourd'hui c'est financier, d'autres vont me dire on peut décorer, reconnaissance, etc. Non l'américain que vous voyez aller en Irak ce n'est pas pour les beaux yeux des Irakiens (rire), il y a une assurance derrière, derrière il y a des ressources comme pour le pays. Bon, au fait, en réalité, c'est ce diagnostic-là posé dans les années 2007 qui a conduit à la mise en place de cette initiative de financement au Bénin. (Cadre administratif, Cotonou, septembre 2015)

<footnote n="2">2. Les personnes qui ont mis assez d'énergie dans la promotion du FBR ont eu des raisons politiques, symboliques, financières et sociales au regard de leurs implications dans les différents projets.</footnote>
Des fenêtres d'opportunités au gré des offres de financement et des nominations

Les opportunités de croisement des solutions aux problèmes dans le secteur de la santé dans les deux pays sont de même nature (les changements politiques) mais de formes différentes (échéance de régime au Bénin et mouvements sociaux au Burkina Faso). Elles confirment la théorie de Kingdon selon laquelle une opportunité dans le domaine de la politique en l'occurrence va permettre la rencontre contre une solution et un problème.

Mouvements sociaux et changements d'acteurs et d'actrices techniques sanitaires au Burkina Faso autour de 2007

Au Burkina Faso, la période à partir de laquelle l'idée du FBR a commencé par se poser a été caractérisée par des mouvements sociaux qui ont pour conséquence des changements dans les gouvernements. Ainsi, entre 2006 et 2011, il y a eu comme premiers ministres Paramanga Ernest Yonli (du 6 janvier 2006 4 juin 2007), Tertius Zongo (4 juin 2007 au 20 avril 2011) et Luc Adolphe Tiao (21 avril 2011 au 30 octobre 2014). Cette dernière période a été marquée par une révolte populaire intense. Les deux premiers gouvernements ont connu Monsieur Bedouma Alain Yoda comme ministre de la santé qui a été remplacé par Monsieur Adama Traoré en 2011. En général, les nouveaux et nouvelles responsables veulent faire changer les choses, les améliorer et se démarquer des prédécesseurs et prédécesseuses. Un cadre de la santé du Burkina Faso s'exprime en ces termes :

> Là où ça joue c'est qu'on a un renouvellement au niveau des autorités du Ministère. De 2011 à maintenant, je pense qu'on a eu au moins trois ministres. On a eu autant de Secrétaires généraux. Au niveau des Directeurs, ça a changé. Donc c'est ça. Le personnel est en perpétuel mouvement!

Une cadre du même Ministère précise qu'entre les ministres, il y a eu des secrétaires généraux comme gardiens des idées et des techniques.
## Avènement du régime du changement au Bénin en 2006

Au Bénin, la période de 2006 a été marquée par l'avènement au pouvoir d'un nouveau régime dit de changement, avec à sa tête le président Boni Yayi, ancien Président de la Banque Ouest Africaine de Développement. Son ascension politique a été favorisée entre autres par le slogan, «Ça va changer! Ça doit changer!». Ce slogan venait au moment où le Président Mathieu Kérékou finissait le deuxième mandat de sa seconde expérience de pouvoir de 1996 à 2006. À ce moment, les secteurs qui concentraient les indicateurs les plus sensibles étaient l'éducation et la santé. Comme mentionné plus haut, les états généraux du secteur de la santé ont été organisés dans ce contexte. Un cadre du ministère de la Santé l'exprime :

> Il y a le ministre de la santé Keslé Challa, nonchalant, quand il est venu dans le système, il a voulu faire quelque chose de nouveau et on l'a mis aux états généraux de la santé. C'est un des ministres qui a beaucoup d'idées. Bien sûr, il est patron mais il n'est pas sur le terrain. La Banque lui a dit «j'envoie une équipe». Moi j'ai la chance parce que j'étais dans le comité. On a préparé les différents domaines. Au fait, quand on est allé aux états généraux, j'ai été rapporteur général.

## L'impact rapide des projets pilotes de la Banque mondiale

Les projets pilotes du FBR sont lancés au cours des années 2000 au Bénin et 2010 au Burkina Faso. En effet, il est signalé au Bénin une expérience dans quelques zones sanitaires avec l'appui d'un fond norvégien. Cette expérience n'a pas vraiment prospéré (pas de suite après quelques mois) pour des raisons de faible base technique et de rupture du financement. Elle a été suivie de l'expérience belge du Projet d'Appui au Zone Sanitaire dans l'Atacora et le Mono qui prend effet à partir de 2007. C'est dans ce contexte que l'idée de la Banque mondiale d'implanter la stratégie dans certains pays comme le Bénin est arrivée. On peut signaler alors au moins trois expériences pilotes dans les deux pays qui sont perçues comme des réussites, tout au moins socialement.
La phase pilote au Burkina Faso a été financée par la Banque mondiale et a concerné trois districts: Boulsa, Léo et Titao. Le Ministère a jugé (avant l'évaluation) que les résultats étaient encourageants. Les rapports d'activités soumis à la Banque mondiale l'ont conforté pour une extension. Ainsi, en janvier 2014, il y a eu une extension à 12 nouveaux districts.

La phase pilote appuyée par la Banque mondiale au Bénin a suivi une courte expérience. En effet, avant son démarrage, il y avait eu un essai de financement basé sur les résultats avec le budget national de 2007 à 2008 dans quelques zones sanitaires du pays. Mais le modèle n'était pas suffisamment outillé sur le plan technique. L'expérience n'a pas prospéré. D'après nos informateurs et informatrices, cette idée des états généraux a eu l'accord du gouvernement mais le désaccord des syndicalistes inquiets à cause des conséquences des politiques d'ajustement structurel des années 1990 qui sont encore vivantes (radiation des agent-e-s de l'État, etc.). Ensuite, une délégation a été conduite au Rwanda, composée entre autres des représentant-e-s de syndicats et des responsables techniques et politiques entre 2008 et début 2009. Les participant-e-s au voyage au Rwanda ont animé plusieurs réunions et ateliers au niveau national pour faire accepter l'idée d'un projet à soumettre à la Banque mondiale. Le projet a eu un accord de financement en 2010 et sa mise en œuvre a commencé en 2012 (PRPSS, 2016a).

Une seconde expérience pilote au Bénin a été celle de la Coopération Technique Belge (CTB). Toujours dans la même période, l'État béninois a bénéficié d'un appui à travers des projets de santé dans certaines zones sanitaires (Paul, 2010). C'est d'abord à travers le projet d'appui à la zone sanitaire de Comè que les premières expériences ont commencé en 2010.

Selon nos informateurs et informatrices, les expériences pilotes ont eu du succès. Il faut souligner cependant qu'elles n'avaient pas été évaluées rigoureusement avant les différentes appréciations. Les partenaires, pour leur soutien dans les deux pays, se sont multiplié-e-s au regard des premiers résultats et surtout de l'adhésion des agent-e-s de santé et des usagers et usagères, comme le montrent ces entretiens.
Même pour l'évaluation par exemple des structures centrales engagées dans le FBR, on a fait appel à l'OMS, l'UNFPA et l'UNICEF pour contribuer à la performance des structures centrales et pour voir dans quelle mesure ils peuvent vraiment accompagner le processus. (Entretien A. S., Burkina Faso, février 2015)

Ces trois districts (Boulsa, Léo et Titao) ont été pionniers en termes de mise en œuvre du financement basé sur les résultats jusqu'en 2013, fin 2013 je dirais. Et en 2014, janvier 2014 pratiquement, on a étendu ça à 12 autres districts sanitaires, donc ça fait 15 districts sanitaires au total. Également, il y a quatre centres hospitaliers régionaux qui sont dans la dynamique depuis janvier. Mais ça a été mis de façon progressive dans les différents districts. Ça a étalé un peu sur trois à quatre mois. De janvier à mars, avril pour ces 15 districts, et ces 4 CHR sont en tout cas dans la dynamique de la mise en œuvre du financement basé sur les résultats. (Extrait entretien A. S., Burkina Faso, février 2015)

Il faut souligner que, dans certains cas, les échecs ont aussi expliqué le développement de la stratégie. En effet, certains indicateurs de résultats n'ont pas été satisfaisants. Mais la réflexion n'a pas été orientée vers l'arrêt de l'expérience. On a plutôt pensé qu'il fallait mieux concevoir en impliquant d'autres acteurs et actrices pour améliorer les résultats. En témoigne cet entretien.

Donc après deux années de mise en œuvre avec les structures publiques et le privé confessionnel, nous avons abouti à des résultats satisfaisants mais qui ne sont pas à la hauteur de nos attentes. Nous avons constaté que la fréquentation n'était pas aussi satisfaisante et on s'est dit que les relais communautaires pouvaient aider à dénicher, à orienter, à rabattre les clients, les populations sur les centres de santé. Nous avons voulu l'implication prioritaire des relais communautaires. (Extrait entretien S. A., Burkina Faso, février 2015)
Au niveau du Bénin, la phase pilote a connu deux modèles autour desquels les partenaires se sont réparti-e-s. Un cadre du projet financé par la Banque mondiale évoque ce double modèle dans l'optique de faire plier le cas belge vers le cas Banque mondiale :

> Les institutions internationales qui s'impliquent pour l'extension sont le Fond Mondial (19 zones), Gavi (2 zones), CTB (5 zones), Banque mondiale (8 zones). Aujourd'hui, il y a encore deux approches, on verra bientôt si la CTB va s'aligner sur l'approche de la BM pour la mise à l'échelle.

Avec les expériences des phases pilotes, on remarque une appropriation du discours et de la pratique dans les deux pays.

Une rapide appropriation du discours et des pratiques du FBR

La philosophie du FBR et ses principes techniques ont été rapidement appris dans les deux pays au moyen d'une communication institutionnelle forte, notamment par des ateliers d'échanges et des formations pour l'ensemble des acteurs et actrices des pyramides sanitaires.

Les premiers ateliers ont été internationaux pour former les cadres techniques des ministères des deux pays. «Nous avons été formés à Douala au Cameroun», dit un cadre technique du Burkina Faso. Ces formations ont donné les compétences et les motivations techniques et politiques pour l'élaboration des documents de la phase pilote dans les deux pays. De retour dans leur pays respectif, les participant-e-s du Bénin et du Burkina Faso ont organisé un atelier national pour présenter les changements qui surviendraient positivement avec le FBR. Plusieurs ateliers ont été signalés dans les deux pays au niveau national et régional, qui impliquaient les départements ministériels du plus haut niveau. Des assistances techniques provenant des partenaires au développement, en l'occurrence la Banque mondiale, ont formé les responsables techniques à divers niveaux. Les formations régionalisées
(Ouagadougou et Bobo-dioulasso pour le Burkina Faso, Cotonou, Parakou, Lokossa, etc. pour le Bénin) ont pris en compte des ministres comme celui de la fonction publique et des finances.

Ces expériences de formation et d'échanges ont favorisé l'appropriation de la théorie du changement selon laquelle :

> le FBR peut grandement contribuer à améliorer les choses d'autant plus que ça va entraîner un changement de comportements, les agents vont se sentir plus responsables devant ce qu'ils font alors que contrairement à avant, ils avaient l'impression de travailler pour quelqu'un. Mais avec le FBR, ils savent qu'ils travaillent pour eux-mêmes, parce que quand c'est bon, ils vont récolter des fruits, les fruits tombent. Donc de ce fait, ils vont beaucoup s'impliquer dans la mise en œuvre des activités et viser surtout l'amélioration de leurs résultats parce que qui dit augmentation de résultats dit beaucoup de subsides. (Extrait entretien Z.Z., Cotonou, octobre 2015)

Une forte médiatisation locale

La presse écrite (journaux, bulletins spéciaux de parution mensuelle, émissions radiodiffusés, spots publicitaires, publireportages, etc.) et des séminaires décentralisés ont permis de faire connaître le FBR. Un ancien secrétaire général du ministère de la Santé du Burkina Faso dit : «Au retour de la mission [financée la Banque mondiale sur le Rwanda], on a essayé avec l'appui des experts de la Banque mondiale de faire une diffusion de ce qu'on a vécu comme expérience là-bas».

Au Bénin, la phase pilote a mis en place un bulletin d'information qui est «une Plateforme pour partager les informations et les résultats» avec une parution bimensuelle. Les fondements du bulletin peuvent être lus dans l'éditorial du N°13 de novembre-décembre 2015 (PRPSS, 2016b).
Ce bimensuel est conçu spécialement pour apporter l'essentiel des informations sur le Programme de Renforcement de la Performance du Système de Santé (PRPSS) et sur ces trois composantes (Financement Basé sur les Résultats; Accessibilité financière des plus pauvres aux soins de santé; et l'Appui Institutionnel au Ministère de la Santé). En présentant les résultats, les expériences des différentes zones sanitaires couvertes par le Programme, les initiateurs partager ainsi les bonnes pratiques afin de susciter un engagement plus grandissant des acteurs et actrices à divers niveaux de la pyramide sanitaire.

Ces différents outils et méthodes de communication ont contribué au développement du FBR dans les deux pays.

## Comparaison de l'émergence dans les deux pays

Les faits montrent bien que dans les deux pays, le FBR a fini par se mettre en place politiquement, institutionnellement et techniquement dans le schéma de la théorie des courants de Kingdon.

## La teneur nationale des problèmes de santé

Les profils épidémiologiques du Bénin et du Burkina Faso les classent au même niveau d'acuité des problèmes de santé. Si parfois, le Bénin avance des indicateurs de processus bien élevés (comme la consultation prénatale, les accouchements, etc.), les indicateurs d'impact comme la mortalité par catégorie de populations et l'espérance de vie les classent au même niveau. Les comportements des ressources humaines sont aussi les mêmes (Alliance Mondiale pour les personnels de santé, 2008) lorsque l'on considère la qualité relationnelle des services offerts.
## Le pilotage externe des solutions techniques aux problèmes de santé

Les différentes solutions techniques aux divers problèmes sont en général de source externe. Ce sont les ingénieries techniques proposées par les agences des Nations Unies et de coopération internationale.

Quand on observe les dispositifs d'intervention des deux pays dans les différents champs de la santé, on ne trouve pas de spécificité locale. Le ministère de la Santé du Bénin est en tout point l'équivalent du ministère de la Santé du Burkina Faso. Le FBR est aussi arrivé comme les autres politiques publiques par un pilotage purement externe. Cependant, la structure du partenariat externe n'est pas la même dans les deux pays.

## Les partenaires moteurs de l'émergence du FBR

S'agissant particulièrement du FBR, le pilotage externe diffère en un point. Alors que la Banque mondiale est à l'initiative nationale du Burkina Faso, c'est la CTB qui est la première à parler de cela au Bénin avant d'être rejointe par la Banque mondiale. Cette dualité, parfois conflictuelle entre les deux agences de développement, a même expliqué en partie l'arrêt de l'expérience béninoise après 2017.

Le débat entre partenaires au Bénin a été long et institutionnellement intense (Paul, 2011). Il a porté sur le ciblage des indicateurs, le mode de vérification (technique et communautaire, etc.) et les lignes de financement. L'arrêt en 2017 de la stratégie du FBR peut s'expliquer, entre autres, par le retrait des deux partenaires principaux vis-à-vis de l'incapacité à imposer le modèle de FBR. Cette incapacité est aussi l'expression du faible leadership national.

## Les changements politiques au sommet des États

Malgré la circularité des solutions techniques aux problèmes sanitaires nationaux, l'émergence est toujours en fonction de fenêtres d'opportunités. Dans les deux cas, on note que les changements
survenus au niveau politique ont favorisé l'adhésion aux nouvelles idées. Ces changements n'ont certes ni les mêmes raisons (échéance normale de régime politique au Bénin et mouvement sociaux au Burkina Faso) ni la même intensité (un ministre et un directeur de cabinet épris de changements au Bénin contre plusieurs premiers ministres, plusieurs ministres et plusieurs secrétaires généraux au Burkina Faso). Les entretiens au Burkina Faso reviennent sur l'instabilité politique locale comme opportunité mais aussi comme risque :

> Heureusement d'ailleurs qu'il y a eu un régime civil de transition qui a permis au financement Banque mondiale de se poursuivre. Si ça avait été un coup d'État avec un régime militaire, je pense que là, il y aurait eu un impact puisque la Banque mondiale aurait arrêté ses financements. (Cadre du Ministère, Cotonou, 2015)

> Mon inquiétude c'est le climat politique, le climat social, c'est ça qui va déterminer, à mon sens, la bonne marche du FBR au Burkina. Alors que vous savez que le Burkina actuellement est dans une phase de transition où tout peut casser ou tout peut marcher. (Cadre technique opérationnelle de la phase pilote, Cotonou, novembre 2015)

Au regard des données, le Burkina Faso et le Bénin partagent le même modèle d'émergence: des entrepreneurs locaux etentrepreneuses locales favorisé-e-s par le vent du changement politique ont fait adopter une proposition externe présentée comme une solution technique aux récurrents et communs problèmes de santé.

## Discussion et conclusion

L'application de la théorie des courants de Kingdon comme cadre conceptuel pour comprendre la mise sur agenda d'une politique publique a été déjà faite dans plusieurs pays en Afrique comme le Soudan (Bögel, 2014), le Nigéria (The Prevention of Maternal Mortality Network, 1995), le Ghana (Kusi-Ampofo et al., 2015), le Mali (Coulibaly
et al., 2018), le Tchad (Kiendrébéogo et al., 2017), etc. Les résultats montrent que la théorie est féconde. Alors que dans les trois premiers pays, l'émergence a pu se faire (avec le cas timide du Mali), le 5ème cas, par exemple, n'a pas pu permettre une émergence par manque d'entreprenariat politique nationale (Kiendrébéogo et al., 2017).

Notons cependant que les facteurs qui permettent les émergences ne sont pas toujours les mêmes ou n'ont pas toujours la même échelle de valeur. Ainsi, l'émergence de la politique de soutiens aux enfants en situation difficile par l'Union Européenne après la crise du Darfour a été favorisée par un entrepreneur non local (le ministre français de la santé) et non par un entrepreneur local ou une entrepreneuse locale capable de porter la politique (Bögel & Bögel, 2014). Cependant, la Banque mondiale, avec ses consultants internationaux, consultantes internationales et agent-e-s techniques n'a pas réussi au Tchad à faire émerger le FBR comme elle l'a fait au Bénin et au Burkina Faso.

Le FBR était déjà en place en Afrique centrale (Burundi, Cameroun et autres) avant d'être transporté en Afrique occidentale. Bien au-delà de l'Afrique, ce paradigme est assez dépendant des OMD impulsés par les Nations Unies. Dans les deux pays d'enquête, il a été noté que l'expérience pilote a été soutenue par plusieurs partenaires dans le cadre du panier commun géré par l'État. Cette notion de panier commun évoque des réseautages opérationnels (Hupe & Sætren, 2015). On observe une panoplie d'acteurs et d'actrices politiques et techniques dans le champ de la santé qui offrent les différentes solutions aux États. Malgré l'effort de positionnement sans superposition, ils et elles sont en général les mêmes dans l'ingénierie des interventions en santé publique. Pour cela, les solutions ressortent en général des mêmes idées (Pereira, 2011).

Notre chapitre a cherché à comprendre si l'émergence du FBR au Bénin et au Burkina Faso s'est produite de la même façon en employant la théorie des courants de Kingdon. L'étude montre que les deux pays présentent des courants des problèmes similaires du secteur de la santé. Ces problèmes de santé sont en général structurels, datant parfois de la naissance postcoloniale des systèmes de soins.
Les solutions circulent dans le secteur de la santé depuis plusieurs décennies, avec bien évidemment certaines proches du FBR promu par des acteurs internationaux et actrices internationales multiples. Elles sont en général promues par des expert-e-s en développement, dont la formation et le renforcement des capacités sont favorisés par des universités et des agences. Le FBR est de ce type, avec le soutien en amont des consultants internationaux et consultantes internationales de la Banque mondiale et des agences de coopérations au développement. Ces expert-e-s ont donné des cours internationaux soutenus par les agences, avec la participation de cadres nationaux et nationales capables de s'approprier les discours et les pratiques rapidement diffusés dans l'ensemble du pays<fnref n="3" />.

Les changements politiques enregistrés dans les deux pays durant la période d'introduction internationale du FBR ont été des événements efficaces pour l'émergence du FBR. Quand les mouvements sociaux visaient son renversement, le pouvoir politique burkinabè a introduit des idées jugées capables de changer les situations sociales pour satisfaire la demande populaire. Au Bénin, le régime politique venu dans la même période avait mis en avant le principe d'un changement structurel de la gouvernance. Cette demande de la nature des acteurs et actrices politiques en changement de l'ordre des choses a été l'opportunité fondamentale d'émergence du FBR.

On peut retenir de cette expérience pour les interventions futures qu'il est nécessaire d'étudier les contextes avant de copier les modèles. Si l'expérience du Burkina Faso a été évaluée et mise à échelle nationale pour plusieurs années de suite, celle du Bénin s'est généralisée sans évaluation proprement dite avant de s'arrêter, faute de financement.

<footnote n="3">3. Voir le chapitre de Gautier et al.</footnote>
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<figure><img src="image_14.png" /></figure>
4. La diffusion politique du financement basé sur les résultats au Mali

LARA GAUTIER, ABDOURAHMANE COULIBALY, MANUELA DE ALLEGRI ET VALÉRY RIDDE

Introduction

De nombreux pays à faible et moyen revenu (PFMR) sont confrontés à des situations chroniques de dépendance à l'égard de l'aide extérieure (Kirigia & Diarra-Nama, 2008)<fnref n="1" />. Cette dépendance permet à des acteurs et actrices influent-e-s de participer à leur processus politique, ce qui rend les PFMR plus susceptibles d'adopter des innovations politiques provenant d'influences extérieures. Ce phénomène est appelé diffusion des politiques (ou transfert de politiques) (Stone, 2001). Les spécialistes de la diffusion politique étudient comment les politiques émergent dans certaines unités politiques et s'étendent ensuite à d'autres (Tosun & Croissant, 2016). Bien que le rôle joué par les acteurs étrangers et actrices étrangères dans le processus politique soit bien étudié, la littérature sur la diffusion des politiques de santé dans les PRFM est encore rare. En particulier, la complexité de l'influence des réseaux transnationaux, des organisations et des individus dans les processus de diffusion n'a guère retenu l'attention des spécialistes de la santé mondiale. Il est particulièrement important d'élargir le corpus de connaissances explorant les interactions sociales en jeu dans le processus de

<footnote n="1">1. Ce chapitre est une traduction d'un article publié en anglais et remanié/ réduit pour cet ouvrage : Gautier, L., Coulibaly, A., De Allegri, M., Ridde, V. (2019). From Amsterdam to Bamako: a qualitative case study on diffusion entrepreneurs' contribution to performance-based financing propagation in Mali. *Health Policy and Planning*, 34, 656-666. Licence d'autorisation de Oxford University Press n° 4939030578858, obtenue le 30 octobre 2020.</footnote>
diffusion entre les acteurs et actrices aux niveaux global/ continental/national, ainsi que les relations de pouvoir asymétriques inhérentes (Sriram et al., 2018).

Ces dernières années, plusieurs acteurs internationaux et actrices internationales ont encouragé le financement basé sur les résultats (FBR) en Afrique subsaharienne, en vue d'améliorer la prestation des services de santé, en renforçant l'autonomie et la responsabilité des prestataires de soins. Le FBR est basé sur le transfert de ressources financières en fonction des performances des prestataires de santé. La diffusion du FBR en Afrique subsaharienne (ASS) a été particulièrement rapide de 2000 à 2017 (Gautier, Tosun et al., 2020). Au Mali, après avoir participé à un premier projet pilote de FBR mené par des acteurs et actrices externes, le ministère de la Santé et de l'Hygiène publique (MSHP) s'est engagé à étendre cette stratégie à toute une région dans le cadre d'un deuxième projet pilote (Zitti et al., 2019).

Nous examinons les rôles joués par les groupes experts étrangers et nationaux dans la diffusion du FBR au niveau national (Bamako) et infranational (région de Koulikoro) en utilisant une approche d'étude de cas couvrant la période 2009-2018. Nous appelons « entrepreneurs ou entrepreneurises de la diffusion » ces groupes étrangers et nationaux qui mobilisent de façon délibérée des stratégies pour susciter l'intérêt pour le FBR au Mali. Cette notion met en évidence pourquoi et comment des acteurs et actrices influent-e-s s'engagent dans le processus de diffusion des politiques, notamment en facilitant tous les mécanismes de diffusion (y compris l'émulation et l'apprentissage politiques). Ce chapitre s'intéresse à la question de recherche suivante : « Comment les entrepreneurs et entrepreneurises de la diffusion agissant à plusieurs niveaux ont-ils et elles contribué à la propagation du FBR au Mali de 2009 à 2018? ».
# Méthodes

## Contexte de l'étude

Le système de santé du Mali se caractérise par une pluralité de mécanismes de financement, principalement axés sur la fonction de mutualisation. À la fin des années 2000, les discussions ont mis en évidence la nécessité d'améliorer la qualité de l'offre de services de santé et de mettre l'accent sur la fonction d'achat dans l'équation du financement de la santé. Dans le cadre de cet échange d'idées, et compte tenu des expériences politiques d'autres pays, plusieurs expert-e-s étrangers et étrangères et acteurs et actrices politiques du Mali ont suggéré l'introduction d'incitatifs financiers pour les prestataires de soins de santé en fonction de l'atteinte d'objectifs prédéfinis, notamment des contrats de performance et des FBR. Le graphique 1 présente les principaux événements de la diffusion du FBR.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Graphique 1.** Chronologie de la diffusion du FBR au Mali (création originale des auteurs et autrices)</figcaption></figure>

En 2012, le MSHP du Mali a lancé un premier projet FBR dans trois districts de la région de Koulikoro. Ce projet, appelé ci-après le projet 3-DS (couvrant trois districts sanitaires, DS), a été conçu par des organisations de coopération néerlandaises (Coulibaly, Gautier, Touré et al., 2020; Seppey et al., 2017). De multiples acteurs et actrices
communautaires et infranationaux et infranationales ont été mobilisé-e-s pour remplir les fonctions classiques du FBR (Gautier, 2016). Une société de conseil malienne (la *Clinique de gestion et d'innovation des connaissances*, CGIC) a été chargée de superviser les opérations avec l'appui technique d'expert-e-s néerlandais-es. Ce modèle de FBR contextualisé a été baptisé par ses créateurs et créatrices comme un FBR « à la malienne » (encadré 1).

### Qu'est-ce que le FBR à la malienne ?

Le FBR "à la malienne" désigne une approche de FBR adaptée au contexte du Mali, c'est-à-dire arrimée à la pyramide sanitaire du pays et mobilisant les institutions des systèmes de santé existantes.

Acteurs et fonctions :

* Centres de santé de référence (niveau DS) : prestation de services de santé

* Centres de santé communautaires : prestation de services de santé

* Bureau régional de santé de Koulikoro : réglementation et vérification des résultats dans les centres de santé de référence

* Équipes cadre de district : réglementation et vérification des résultats dans les centres de santé communautaires

* Conseils municipaux : achat de services de santé dans les centres de santé de référence

* ASACO et municipalités : achat de services de santé dans les centres de santé communautaires

* ONG (par exemple, Blue Star) : contre-vérification des résultats

* Organisations à base communautaire : contre-vérification des résultats

* CGIC : conception de programmes, élaboration de contrats, encadrement et plaidoyer politique aux niveaux décentralisé et central, supervision des activités de vérification et de contre-vérification

**Encadré 1.** FBR à la malienne

Parallèlement, dans le cadre du projet de renforcement de la santé reproductive de la Banque mondiale, la mise en œuvre d'un projet pilote de FBR dans les 10 districts sanitaires de la région de Koulikoro était prévue pour 2011-2017 (The World Bank, 2017). Ce projet, ci-après dénommé le projet pilote 10-DS, n'a été mis en œuvre que pendant huit mois entre 2016 et 2017.

Le cas du Mali était particulier à plusieurs égards. Tout d'abord, les débuts du FBR au Mali ont été portés par des acteurs particuliers et actrices particulières, que l'on rencontre peu lorsqu'on évoque la genèse du FBR dans la plupart des autres pays d'ASS. Ces acteurs et actrices incluent deux organisations néerlandaises – l'organisation néerlandaise de développement (SNV) et l'Institut Royal des Tropiques (KIT) – et une société malienne (la CGIC). En concevant
et en développant un FBR « à la malienne », ces acteurs et actrices s'inscrivaient en contradiction avec les caractéristiques d'un modèle de FBR standard, s'éloignant du principe de la séparation des fonctions promue par la Banque mondiale (Fritsche et al., 2014). Deuxièmement, les expert-e-s néerlandais-es ont été les acteurs et actrices les plus important-e-s de la diffusion du FBR au Mali, ce qui n'est pas typique de sa diffusion dans d'autres pays, notamment en Afrique de l'Ouest francophone. Trois caractéristiques principales décrites par Gautier et al. (2020) peuvent être utilisées pour résumer une expérience standard de FBR : i) elle a mobilisé à la fois des expert-e-s étrangers et étrangères et des expert-e-s africain-e-s; ii) la diffusion a été —au moins partiellement— financée et promue par la Banque mondiale; iii) elle a mobilisé une formule « projet FBR tout inclus » classique incluant des stratégies d'apprentissage politique (c'est-à-dire des voyages d'étude et des sessions de formation internationales).

## Devis d'étude, collecte et analyse de données

Nous avons utilisé un devis d'étude de cas. Le cas était la diffusion du FBR au Mali de 2009 à 2018 aux niveaux central (Bamako) et décentralisé (région de Koulikoro et ses districts). Cette étude de cas était de type instrumental (Stake, 1995), dans le sens où les particularités de la diffusion du FBR au Mali révèlent un phénomène social d'intérêt plus large, à savoir l'influence protéiforme d'acteurs et d'actrices agissant à plusieurs niveaux (les « entrepreneurs etentrepreneuses de la diffusion ») pour faciliter l'expansion du FBR.

La collecte des données s'est déroulée de janvier 2016 à novembre 2017. Elle s'appuie sur des données collectées à partir de 33 entretiens approfondis (avec des décideurs et décideuses politiques, consultant-e-s, représentant-e-s de partenaires techniques et financiers, et des professionnel-le-s de santé), 12 entretiens informels, cinq séances d'observation participante de réunions, et 19 documents clés sur le financement basé sur la performance produits de 2009 à 2018. Ces données qualitatives ont été exportées dans QDAMiner© et codées selon une approche interprétative articulée autour des dimensions du cadre des entrepreneurs etentrepreneuses de la diffusion. Une
synthèse a permis de rendre compte de façon empirique de chaque dimension du cadre conceptuel de Gautier et al. (Gautier, Tosun et al. 2020).

## Résultats

Nous décrivons qui sont les entrepreneurs et entrepreneur es de la diffusion qui agissent au Mali, et nous analysons leurs caractéristiques constitutives et leurs actions stratégiques.

### Les entrepreneurs et entrepreneur es de la diffusion du FBR au Mali

Les principaux entrepreneurs et principales entrepreneur es de la diffusion du FBR au Mali étaient des individus agissant au niveau global : des expert-e-s européen-ne-s (travaillant pour le KIT ou l'ONG néerlandaise Cordaid) qui ont soutenu les réformes de santé au Mali et dans d'autres régions d'ASS affectées par des conflits armés.

L'un de ces expert-e-s avait encadré et travaillé avec plusieurs expert-e-s malien-ne-s employé-e-s par une autre organisation néerlandaise, la SNV, au début des années 2000. Ces expert-e-s locaux et locales ont joué un rôle crucial dans la mise en œuvre du projet pilote 3-DS en 2012-2013 dans la même région. À la suite de cette expérience, les informateurs et informatrices ont considéré ces expert-e-s comme de puissant-e-s défenseur-e-s du FBR. Les expert-e-s malien-ne-s comprenaient également des décideurs et décideuses politiques et des fonctionnaires de terrain, qui considéraient le projet FBR comme la solution clé. Avec les expert-e-s du FBR d'autres pays d'ASS, les expert-e-s étrangers, étrangères et malien-ne-s ont participé à la mise en œuvre du projet 10-DS financé par la Banque mondiale.
Les systèmes de représentation des entrepreneurs etentrepreneuses
de la diffusion au Mali

Les systèmes de représentation des entrepreneurs et
entrepreneuses de la diffusion s'appuient sur une culture de
formation ancrée dans les sciences médicales, l'économie ou la
gestion. Une caractéristique spécifique des entrepreneurs et
entrepreneuses de la diffusion au Mali est que tous et toutes, sauf un,
ont une formation médicale et ont quitté leur pays pour recevoir une
formation complémentaire en santé publique ou en économie de la
santé en Belgique, en France, aux États-Unis, au Bénin ou au Sénégal.

Un autre ingrédient clé a été déterminant : quatre des
entrepreneurs et entreprises de la diffusion partageaient une
histoire commune remontant au début des années 2000. Cette
expérience partagée a contribué à façonner des représentations
communes des problèmes liés aux inefficacités des systèmes de
santé. De nombreux et nombreuses participant-e-s à notre étude ont
affirmé avoir adopté les affirmations des entrepreneurs étrangers et
entrepreneuses étrangères selon lesquelles « tout avait été essayé
». Ils et elles ont alors appelé à de nouvelles réformes se réclamant
notamment des théories des contrats et des incitatifs – théories
empruntant aux sciences économiques et de gestion.

Les motivations des entrepreneurs etentrepreneuses de la diffusion
au Mali

Pour les expert-e-s néerlandais-es, les modèles de FBR devaient
davantage mettre l'accent sur la qualité des soins de santé. En outre,
sur le plan personnel, les projets FBR sont arrivés à point nommé pour
ces expert-e-s. Dans deux cas, leur conjoint-e ou partenaire travaillait
déjà dans le pays où les discussions sur le FBR ont commencé. La
combinaison d'un calendrier favorable et de motivations personnelles
pour lier la qualité des soins et le FBR semble avoir façonné leur
engagement à faire progresser la conception du « projet FBR » à la
fin des années 2000. Ainsi, les entrepreneurs et entreprises de la
diffusion avaient intérêt à améliorer leur réputation professionnelle
en contribuant à la genèse du FBR au Mali. Les expert-e-s
néerlandais-es se sont également efforcé-e-s de propager leur modèle de FBR comme une alternative aux modèles d'autres organisations :

> J'ai même apporté l'idée [du FBR] ici [au Mali] [...]. Pourquoi? Parce que je ne voulais pas que le (retrait du nom de l'organisation) vienne... [...], avec un « *blueprint* » [modèle standard] ou quelque chose pareil.. (I40_PRIVNFP)

Leur vision du FBR et de la manière de l'introduire au niveau national a été définie comme différente de celle des partisan-e-s habituel-le-s du FBR (Gautier, Tosun et al., 2020). Ils et elles étaient particulièrement préoccupé-e-s par l'appropriation nationale, d'où le fait de se démarquer par un modèle « à la malienne » au début des années 2010.

Au même moment, les décideurs et décideuses politiques agissant aux niveaux continental et (sous-)national étaient préoccupé-e-s par le fait que les systèmes de santé en ASS étaient dans des conditions si désastreuses que seule la « révolution FBR » (I26_INDCONS_AF) pouvait confronter le *statu quo* et améliorer les performances des systèmes. Pour certain-e-s de ces entrepreneurs etentrepreneuses de la diffusion, les perspectives d'avancement de carrière et d'augmentation des salaires ainsi que la valorisation au niveau politique étaient des motivations majeures pour soutenir le FBR. Les entrepreneurs etentrepreneuses européen-ne-s étaient conscient-e-s de leur influence sur les aspirations de carrière internationale des entrepreneurs etentrepreneuses malien-ne-s :

> Il faut reconnaître aussi que le fait que tu es dans ce monde, le FBR, ça peut faire croire aux gens : « Ah! Un moment ou à l'autre, je peux aller à l'extérieur », comme nous. Alors si tu peux faire assistant technique international, tu peux... Tu crées des attentes, et je crois que c'est un peu ce que [noms de personnes retirés] attendent de moi maintenant, que je les emmène ailleurs. (I40_PRIVNFP)
Ressources et types d'autorité des entrepreneurs etentrepreneuses de
la diffusion au Mali

En dehors de la Banque mondiale, qui détenait une autorité financière cruciale et qui a financé le projet 10-DS, les ressources matérielles provenaient d'organisations externes. Aucun-e des entrepreneurs ou entreprises de la diffusion ou de leurs organisations affiliées n'a pu obtenir de financement propre pour la mise en œuvre du projet FBR au Mali entre 2009 et 2018. La possession par les entrepreneurs étrangers et nationaux et entreprises étrangères et nationales de connaissances et de ressources sociales et politiques les a aidé à développer d'autres formes d'autorité critiques, notamment des autorités expertes et morales.

Tout d'abord, dès le début du processus de diffusion, les
entrepreneurs et entreprises de la diffusion au Mali se sont
appuyé-e-s sur leurs propres savoirs. Ils et elles avaient 10 ans ou plus
d'expérience et d'expertise dans la mise en œuvre de projets en santé.
Deuxièmement, les entrepreneurs et entreprises disposaient de
solides ressources sociales, notamment via leur appartenance à des
réseaux nationaux et continentaux, dont le réseau professionnel FBR
de Cordaid. Un entrepreneur de la diffusion néerlandais a supposé
que le fait de « connaître tout le monde » au Mali favorisait sa capacité
à convaincre les acteurs et actrices politiques de la pertinence du
FBR. En effet, grâce à ses liens avec les acteurs politiques nationaux
et actrices politiques nationales –à commencer par les individus
malien-ne-s qui ont travaillé avec lui dans le passé– cet expert a
contribué stratégiquement à la création d'un vivier d'expertise
nationale comprenant des décideurs et décideuses politiques, des
consultant-e-s et des fonctionnaires de terrain qui ont fait la
promotion de la politique FBR dans de multiples contextes.

Grâce à ces atouts, et en s'appuyant sur le nombre croissant
d'expert-e-s malien-ne-s du FBR, les entrepreneurs et
entrepreneuses de la diffusion se sont efforcé-e-s de développer un
appareil stratégique pour stimuler la diffusion de la politique : un
cadrage discursif politiquement souhaitable, l'incitation à l'émulation
politique, et le façonnage de l'apprentissage et de l'expérimentation
politiques.
Le cadrage discursif du FBR au Mali par les entrepreneurs et
entrepreneuses de la diffusion

Le cadrage discursif du FBR a été élaboré par les entrepreneurs et entreprises de la diffusion de façon stratégique, en le reliant à leurs représentations des principaux défis du système de santé du Mali, et ensuite en reliant les principes fondamentaux de la politique aux plans nationaux passés et récents. Dans le tableau 1, les différents cadrages discursifs du FBR à travers l'espace (colonnes) et le temps (lignes) apparaissent. Ces processus ont eu tendance à dépeindre la «solution FBR» comme attrayante et souhaitable pour les acteurs et actrices politiques.

<table><caption>Tableau 1. Cadrage discursif du FBR par les entrepreneurs de la diffusion aux niveaux global, continental et (sous-)national</caption><thead><tr><th>Stratégies mises en oeuvre</th><th>Cadrage niveau mondial</th><th>Cadrage niveau continental</th><th>Cadrage niveau (sous-)national</th></tr></thead><tbody><tr><td>Relier le FBR à des représentations communes de problèmes</td><td><ul><li>Inefficacité du financement basé sur les intrants</li><li>Prestataires de santé peu motivés</li><li>Qualité des soins sous-optimale</li></ul></td><td><ul><li>Inefficacité du financement basé sur les intrants</li><li>Argent gaspille pour du matériel inutile ou vétuste</li><li>Prestataires de soins de santé sous-payés</li><li>Services de santé corrompus</li></ul></td><td><ul><li>Inefficacité du financement basé sur les intrants</li><li>Argent gaspille en matériel, en équipement coûteux et en formation</li><li>Prestataires de soins de santé sous-payés, qui ne rendent pas suffisamment de comptes, et qui ont de mauvaises conditions de travail</li></ul></td></tr><tr><td>Lier les principes fondamentaux du FBR aux orientations politiques passées ou existantes</td><td><ul><li>Aide basée sur les résultats et mécanismes de responsabilité</li><li>Autonomie et esprit d'entreprise des prestataires de soins de santé</li><li>Appropriation par les pays et politiques Sud-Sud</li></ul></td><td><ul><li>Mécanismes de reddition de comptes (peuvent freiner la corruption)</li><li>Autonomie et esprit d'entreprise des prestataires de soins de santé</li><li>Présenter le FBR comme étant inspiré de l'expérience des pays d'ASS</li></ul></td><td><ul><li>L'autonomie des prestataires de soins de santé (Initiative de Bamako 1987)</li><li>Processus de déconcentration et de décentralisation : transfert de compétences (1993-96)</li><li>Politique nationale de contractualisation (2007)</li><li>Rendre les prestataires de soins de santé plus responsables</li></ul></td></tr><tr><td>Lier les principes fondamentaux du FBR aux récentes orientations politiques au niveau mondial/continental/ les niveaux (sous-)nationaux</td><td><ul><li>Achats stratégiques (financement des systèmes de santé basé sur les résultats) (2016)</li><li>Accroître l'accès aux données et tirer parti des systèmes d'information sanitaire</li></ul></td><td><ul><li>Accroître l'accès aux données et tirer parti des systèmes d'information sanitaire</li></ul></td><td><ul><li>Accréditation et assurance qualité pour les prestataires de soins de santé secondaires et terciaires (2012)</li><li>Politique nationale en matière de gestion axée sur les résultats (2014)</li><li>Accroître l'accès aux données et tirer parti des systèmes d'information sur la santé</li></ul></td></tr></tbody></table>

Au début des années 2010, tous les acteurs et toutes les actrices politiques ne partageaient pas nécessairement les représentations du problème avancées par les entrepreneurs et entreprises de la diffusion. Il fallait alors convaincre ces acteurs et actrices politiques. On constatait un fort consensus politique sur la décentralisation et la contractualisation. Les expert-e-s individuel-le-s se sont ainsi engagé-e-s dans des interactions répétées auprès de décideurs et
décideuses politiques de haut niveau pour montrer que les objectifs du FBR étaient alignés sur ces deux priorités nationales dans le champ de la santé. Les objectifs de ces politiques ont donc été en partie redéfinis pour mettre en avant les représentations des entrepreneurs etentrepreneuses de la diffusion. Grâce à ce cadrage discursif stratégique, de nombreux acteurs maliens et nombreuses actrices maliennes de haut niveau au début des années 2010 ont été convaincu-e-s de la validité de la solution FBR compte tenu des problèmes mis en avant. Un tel encadrement avait des précédents historiques. Au milieu des années 2000, les acteurs locaux et actrices locales de la région de Koulikoro, qui étaient impliqué-e-s dans les projets menés par des acteurs et actrices néerlandais-es pour renforcer les politiques de décentralisation et de contractualisation, ont mis en œuvre le transfert de compétence par l'approche contractuelle. Ils et elles ont ainsi commencé à utiliser un jargon pré-FBR inspiré d'un entrepreneur de la diffusion néerlandais, comme le « plan de résultats », c'est-à-dire un outil décrivant les principales cibles à atteindre et à vérifier ensuite.

À partir du milieu des années 2010, les entrepreneurs et
entrepreneuses de la diffusion ont également lié stratégiquement les
prémisses du FBR à des politiques nationales plus récentes, à savoir
la politique de gestion axée sur les résultats du gouvernement et
l'effort d'amélioration de la qualité des soins. Cette dernière repose
notamment sur la mise en avant par le gouvernement de
l'accréditation des prestataires et de l'assurance qualité. Avec le
temps, qu'il s'agisse de renforcer la décentralisation,
d'opérationnaliser la gestion axée sur les résultats ou d'améliorer la
qualité des soins de santé, la plupart des acteurs et actrices politiques
percevaient le FBR comme un outil utile, même s'ils et elles ne
pouvaient pas nécessairement expliquer comment il pouvait
effectivement s'aligner sur ces priorités nationales. Certain-e-s
expert-e-s s'inquiètent du fait que le FBR soit réduit à « un simple
salaire additionnel » (I40_PRIVNFP) plutôt qu'une réforme
systémique.
## Induire l'émulation politique

En juillet 2010, un voyage d'étude a été organisé et financé par la Banque mondiale au Rwanda. Cinq hauts-fonctionnaires du MHSP ont participé à ce voyage d'étude. Le fait d'être témoin de la réussite la plus marquante du FBR aurait, de l'avis de certain-e-s, constitué un outil puissant pour encourager l'émulation de ces participant-e-s du Mali. Cette première exposition au FBR a ainsi contribué à faire de certain-e-s membres du personnel du MSHP de solides partisan-e-s du FBR. Cependant, à leur retour, les participant-e-s ont déploré un manque d'engagement politique au sein du cabinet du MSHP.

Au même moment, au début des années 2010, de puissants processus d'émulation politique se développaient entre quatre personnes : un entrepreneur de la diffusion néerlandais du KIT, deux experts maliens de la SNV et un responsable politique. Ces acteurs avaient auparavant travaillé ensemble à la mise en œuvre de l'approche contractuelle, qui a précédé le FBR. En s'appuyant sur ses relations professionnelles de longue date, l'expert du KIT a encadré les trois Maliens pour commencer à développer un vivier d'expert-e-s malien-ne-s du FBR. En particulier, l'un d'entre eux a été formé pour devenir un entrepreneur africain contribuant à la diffusion du FBR en Guinée.

Cependant, le besoin de pousser davantage l'émulation politique au plus haut niveau de décision se faisait ressentir. Les entrepreneurs etentrepreneuses de la diffusion avaient compris que pour favoriser l'ancrage politique du projet FBR, il était essentiel d'accompagner l'engagement des décideurs et décideuses politiques. De 2010 à 2013, les entrepreneurs etentrepreneuses de la diffusion ont ainsi organisé des rencontres régulières avec des décideurs et décideuses politiques et des expert-e-s de haut niveau dans un hôtel de Bamako. Des « dîners basés sur les résultats » ont notamment servi à faire entendre et comprendre les tenants et aboutissants du projet FBR 3-DS. Parallèlement, les entrepreneurs etentrepreneuses diffusaient régulièrement les premiers résultats du projet 3-DS au sein du comité de pilotage national de planification de la santé. Cette stratégie de persuasion s'est avérée fructueuse : plusieurs participant-e-s malien-ne-s influent-e-s affirmaient que le FBR représentait une solution
opportune compte tenu des problèmes systémiques dans le pays. Guidé-e-s par les expert-e-s du KIT, les participant-e-s se sont converti-e-s en « partisan-e-s du FBR » (I40_PRIVNFP).

Les projets pilotes du FBR ont inspiré l'émulation politique. L'acceptation large et le succès perçu du projet pilote 3-DS ont suscité un fort intérêt parmi les différent-e-s acteurs et actrices. De nombreux et nombreuses responsables de la mise en œuvre de ce projet sont devenu-e-s des expert-e-s du Mali. Ils et elles ont plaidé pour le retour du FBR jusqu'à la mise en œuvre du projet 10-DS. Dans le même temps, la mise en œuvre du projet pilote 3-DS a permis d'élargir le vivier d'expert-e-s du projet FBR. Afin de maintenir leur engagement en faveur de l'expansion du FBR, au cours de l'implantation du projet pilote 10-DS, deux responsables du consortium de mise en œuvre —des expert-e-s malien-ne-s et ancien-ne-s employé-e-s de la SNV— ont animé des réunions auprès de hauts fonctionnaires du MSHP qui n'avaient pas nécessairement vécu le FBR « dans leur chair ».

Enfin, en 2016-2017, la mise en œuvre du projet 10-DS a bénéficié du soutien d'assistant-e-s techniques des Pays-Bas, du Burundi, de la RDC, du Rwanda et du Mali. Ce choix visait à faciliter le principe de vases communicants entre expert-e-s, du niveau continental africain au niveau local, induisant ainsi explicitement une émulation politique. Cette entreprise n'a pas été entièrement couronnée de succès, en raison, semble-t-il, de la méfiance (du côté des expert-e-s malien-ne-s) et d'une adaptation insuffisante (du côté des expert-e-s des autres pays africains). La forte implication de ces expert-e-s africain-e-s dans ce projet FBR et leur engagement à appuyer l'expérimentation politique dans les 10 districts de la région de Koulikoro, combinés à leur bonne intégration au sein des équipes de santé communautaire et de district, ont incité ou renforcé la transmission d'un puissant plaidoyer en faveur de l'adoption du FBR dans le contexte local, ce qui a également entraîné une émulation politique.

Toutefois, l'enthousiasme des acteurs et actrices politiques n'était pas constant. Pendant la mise en œuvre du projet pilote 10-DS (2016-17), plusieurs contraintes à l'émulation politique au niveau national ont été repérées. Premièrement, une mauvaise communication a entravé la bonne collaboration entre les
responsables de la mise en œuvre et le bailleur. Deuxièmement, les fonctionnaires du MHSP considéraient que la motivation financière (c'est-à-dire les perdiems) était trop faible pour garantir leur engagement dans l'expérimentation du FBR. Pourtant, l'observation d'une réunion organisée par le MHSP en mars 2017, au milieu d'une longue grève de tous et toutes les agent-e-s de santé publique du pays, a montré que de nombreux et nombreuses membres du personnel participaient effectivement au plaidoyer en faveur du FBR, mais pas la version du FBR promue lors de la mise en œuvre du projet 10-DS.

## Conduite de l'apprentissage politique

Pour les entrepreneurs et entrepreneuses de la diffusion, les projets pilotes de FBR représentaient une source stratégique d'apprentissage politique. Tout d'abord, les participant-e-s malien-ne-s indiquaient avoir tiré des enseignements des diverses activités organisées en préparation de ces projets pilotes. Ces activités d'apprentissage ont été mises en œuvre et financées par des expert-e-s étrangers et étrangères. Les hauts fonctionnaires du MHSP ont été formé-e-s pour la première fois en septembre 2009 par la Banque mondiale. Cette formation initiale a été suivie d'un modèle de formation en cascade, réunissant tous et toutes les agent-e-s de santé de la région de Koulikoro. Deux autres cohortes de hauts fonctionnaires et de « fonctionnaires de première ligne » ont reçu une formation FBR au Bénin en 2014 et 2016. La même société de formation, une organisation néerlandaise agissant comme entrepreneuse de la diffusion au niveau global, a formé les deux cohortes. Bien que les participant-e-s aient été généralement satisfait-e-s de la formation de deux semaines, beaucoup d'entre eux et elles ont rejeté la nature rigide du contenu de cette formation. En effet, les formateurs et formatrices ont exprimé une vive critique du modèle de FBR à la malienne. Les participant-e-s reconnaissaient néanmoins que cette formation avait contribué à consolider une masse critique d'expert-e-s du FBR au Mali. En somme, l'exposition à des expert-e-s de niveaux global et continental, que ce soit dans le cadre de cours organisés, d'événements organisés par des
communautés de pratique en Afrique de l'Ouest ou de projets de coopération au développement, a contribué à élargir les connaissances sur le FBR des acteurs et actrices malien-ne-s.

En 2016-17, les expert-e-s africain-e-s employé-e-s par Cordaid pour aider à la mise en œuvre du projet 10-DS auraient également transféré leurs connaissances aux responsables locaux et locales de la mise en œuvre du projet FBR. Ces derniers et dernières tiraient des leçons de leur propre expérience en matière de FBR. Toutefois, le manque d'interaction entre eux et elles et les acteurs et actrices du niveau central a empêché la complétude du transfert de connaissances expérientielles. L'absence d'une plate-forme institutionnelle permettant le transfert d'expertise du niveau infranational (décentralisé) au niveau national (central) a été jugée problématique. En outre, les fréquents changements politiques ont entravé toute entreprise d'apprentissage parmi les décideurs et décideuses de tous les niveaux. Enfin, l'impossibilité d'organiser une évaluation d'impact a conduit à un faible apprentissage politique du projet 10-DS.

## Façonner l'expérimentation politique

Malgré les discours sur l'appropriation nationale et sur le «FBR à la malienne», les deux expérimentations politiques en matière de FBR ont fait appel à l'assistance technique internationale et n'ont été financées que par des sources extérieures. Au Mali, les entrepreneurs et entrepreneures de la diffusion manquaient de ressources pour expérimenter le FBR. Bien que le projet 10-DS ait officiellement débuté en 2011, sa mise en œuvre a été retardée à plusieurs reprises (Banque mondiale, 2017). Les entrepreneurs et entrepreneures de la diffusion avaient alors insisté pour mettre en œuvre un projet « pré-pilote », c'est-à-dire le projet pilote 3-DS. La nomination d'un entrepreneur malien en 2010 au poste de directeur national de la santé a permis de mobiliser un financement. Son plaidoyer aurait ainsi poussé le MSHP à utiliser le fonds OMD 5 (réunissant des financements de plusieurs bailleurs) pour le projet pilote 3-DS.
Pour les entrepreneurs etentrepreneuses de la diffusion malien-
ne-s, les résultats de cette expérimentation politique ont servi à
convaincre les décideurs et décideuses de la valeur du FBR. Les
entrepreneurs etentrepreneuses avaient souligné les résultats
positifs du projet pilote 3-DS à l'occasion d'une réunion de restitution,
mais ces résultats reçurent en réalité un accueil mitigé. Plutôt que
de convaincre les dirigeant-e-s du MSHP, cette diffusion a suscité
des inquiétudes quant à la viabilité à long terme du FBR. Pour les
personnes interviewées, certain-e-s dirigeant-e-s du MSHP,
influencé-e-s par d'ancien-ne-s conseillers et conseillères influent-
e-s, n'étaient pas encore complètement engagé-e-s en faveur du FBR.
Malgré ce problème et l'absence d'effets du projet pilote 3-DS sur
l'utilisation des services de santé<fnref n="2" />, le projet FBR a été inclus dans le
plan de développement sanitaire et social pour 2014-2018 (Secrétariat
Permanent du PRODESS, 2013).

Alors que le projet pilote 3-DS permettait une certaine flexibilité,
des règles plus strictes de collaboration entre les acteurs et actrices
ont été fixées pour le projet 10-DS. La conception du projet a été
moins prise en charge par le gouvernement que le projet pilote 3-DS.
Le MSHP et la Banque mondiale n'ont pas nommé de coordinateur
ou de coordinatrice de projet ayant une expérience préalable du FBR,
ni veillé à ce que les fonctionnaires chargé-e-s du suivi de la mise
en œuvre du projet 10-DS aient reçu une formation au FBR. La durée
réduite (huit mois) de ce projet, les malentendus récurrents avec les
représentant-e-s des bailleurs qui n'avaient que peu d'expérience du
projet FBR, et le retard voire l'insuffisance des paiements, ont suscité
la déception des expert-e-s du projet 10-DS et la démobilisation des
hauts fonctionnaires. Ces différents enjeux ont conduit à une mise en
œuvre incomplète, ce qui en a fait un projet pilote essentiellement
infructueux (Coulibaly, Gautier, Zitti et al., 2020; Zitti et al., 2019)<fnref n="3" />.

Alors que le projet se terminait en février 2017, un processus
intéressant se déroulait. Les entrepreneurs etentrepreneuses
mobilisaient activement les acteurs nationaux etactrices nationales
pour poursuivre le FBR dans la région de Koulikoro et mobiliser des

<footnote n="2">2. Voir le chapitre de Zombré et al.</footnote>

<footnote n="3">3. Voir le chapitre de Zitti et al.</footnote>
fonds. Les entrepreneurs et entrepreneuses de la diffusion ont ainsi organisé des réunions (non) officielles avec les responsables du MSHP à Bamako et Kati. Ils et elles ont préparé une demande de financement à l'ambassadeur des Pays-Bas :

> En ce moment, je suis en train de préparer la proposition que le SEGAL veut emmener en main et dire « Monsieur l'ambassadeur..., c'est ça qu'on veut. » [...] Mais je continue avec ce type d'approche, que ça doit être le leadership national, donc... je n'écris pas la proposition, ce que je fais, c'est que... euh... les grandes lignes. (I40_PRIVNFP)

Les entrepreneurs et entrepreneuses néerlandais-es ont ainsi continué à façonner l'engagement des décideurs et décideuses politiques malien-ne-s dans le programme FBR, notamment parce qu'ils et elles avaient des relations étroites avec le bailleur de fonds (néerlandais) ciblé. En mars 2017, un groupe de travail du MSHP a été créé pour réfléchir à « l'extension géographique du FBR », « à tous les établissements de santé » et « fonctionnelle » (I43_MALIGOV). Ce groupe de travail a établi un plan d'action pour poursuivre et étendre le FBR à l'échelle nationale sur le long terme. Les participant-e-s à la réunion ont convenu que le FBR était le mécanisme clé pour améliorer la qualité des soins. Ce consensus politique a coïncidé à l'automne 2017 avec la nomination d'un entrepreneur de la diffusion malien au sein du cabinet du MSHP, et la mise en place d'une nouvelle équipe de la Banque mondiale. Suite au remaniement ministériel de 2019, cet entrepreneur de la diffusion a été affecté au sein de la Direction Générale de la Santé et de l'Hygiène Publique. Ces facteurs ont poussé à la rédaction, à la mi-2018, d'un troisième projet pilote FBR. Ce projet multi-acteurs et actrices a été planifié par des experts nationaux et étrangers et expertes nationales et étrangères, en partenariat avec l'ambassade des Pays-Bas. Ce nouveau projet, financé par la Banque mondiale, l'ambassade des Pays-Bas et le fonds Global Financing Facility, a démarré en février 2020 dans les régions de Koulikoro (10 DS), Ségou (trois DS), Mopti (trois DS) et Gao (18 centres de santé communautaire rénovés par la Banque mondiale). Les acteurs et actrices de la mise en œuvre du projet sont le MSHP (devenu en 2019 Ministère de la Santé et des Affaires Sociales), le comité de pilotage,
les équipes sanitaires au niveau régional et au niveau DS (centres de santé de référence et centres de santé communautaire), le secteur privé (agence de contractualisation et de vérification) et la Caisse Nationale d'Assurance Maladie.

## Discussion

Cette étude de cas offre, à notre connaissance, la première analyse sur dix ans des processus de diffusion du FBR dans un pays africain. Notre travail apporte trois contributions majeures à la littérature sur la diffusion des politiques de santé mondiale, que nous présentons ci-dessous.

Tout d'abord, les entrepreneurs et entrepreneures de la diffusion de niveau global ont été en mesure de fabriquer un cadrage discursif qui fasse en sorte que le FBR ait du sens pour les acteurs et actrices politiques malien-ne-s: 1) en concevant cette solution politique comme ancrée dans les priorités nationales et 2) en promouvant un modèle de FBR à la malienne, ouvrant ainsi la possibilité d'adaptation. Comme dans les études précédentes sur le FBR, des systèmes de représentation similaires (issus d'une culture de formation en sciences cliniques et économiques), ont rendu les acteurs et actrices clés du Mali réceptifs et réceptives à l'idée du FBR (Boulenger, 2009; Broad, 2006; Soeters, 2010). Nos résultats sont aussi alignés avec ceux d'une étude sur le FBR en Sierra Leone (Bertone et al., 2018), qui révèle que de nombreux et nombreuses « street-level bureaucrats » considèrent le FBR comme simple « revenu additionnel ». Ceci était particulièrement vrai pendant la mise en œuvre du pilote 10-DS (qui a échoué). En tant qu'entrepreneurs ou entrepreneures (Mintrom, 1997), les expert-e-s étrangers, étrangères et malien-ne-s ont (re)façonné les termes du débat sur le FBR, en liant stratégiquement l'idée politique aux objectifs de qualité des soins de santé et en montrant à quel point cette idée était alignée avec les politiques de décentralisation. Il convient enfin de noter qu'en dépit du discours des acteurs globaux et actrices globales présentant le FBR comme
une stratégie pour atteindre la couverture santé universelle (Soucat et al., 2017), au Mali, un tel cadrage discursif n'a pas émergé de nos conclusions.

Bien sûr, les entrepreneurs etentrepreneuses de la diffusion de
niveau global n'auraient peut-être pas le même effet de persuasion
sans le statut d'expert étranger ou d'experte étrangère. Cela conforte
l'idée que l'autorité des expert-e-s étrangers et étrangères est
centrale, comme ce fut le cas du transfert de connaissances
biomédicales en Inde. En effet, d'autres chercheurs et chercheuses
ont souligné que « les intervenants étrangers peuvent être perçus
comme étant techniquement supérieurs et, de plus, en raison de
l'histoire complexe de la science, du colonialisme et du
postcolonialisme, pourraient voir leurs idées reçues plus
favorablement » (Sriram et al., 2018 : 4). Un individu néerlandais (ayant
une longue histoire dans le pays) a joué un rôle particulièrement
important. Deux éléments principaux ont facilité son entreprise : 1)
ses relations personnelles avec des consultant-e-s et des acteurs et
actrices politiques clés du Mali, qu'il a soutenu pour devenir des
expert-e-s nationaux et nationales du FBR; 2) le fait qu'il ait réussi à
faire en sorte que le processus de diffusion soit entièrement pris en
charge localement. Cet entrepreneur de la diffusion néerlandais s'est
ainsi assuré d'impliquer ces acteurs locaux et actrices locales dans la
co-conception du programme à la malienne et a ouvertement appelé
à des adaptations locales du programme FBR au Mali. Dans un ouvrage
de référence sur la coopération au développement, Rottemburg décrit
l'un de ses principaux protagonistes critiquant lui aussi l'adoption
d'un modèle standard, qui limite l'appropriation locale de la politique
de développement envisagée (Rottenburg, 2009 : 196). Ces récits
rappellent les actions de l'entrepreneur néerlandais au Mali.

Deuxièmement, cette étude de cas met en lumière le fait que
les expert-e-s africain-e-s du FBR deviennent des « entrepreneurs
etentrepreneuses de la diffusion de deuxième génération ». La
littérature universitaire sur l'influence des acteurs étrangers et
actrices étrangères (généralement nord-américain-e-s ou européen-
ne-s) sur l'élaboration des politiques des systèmes de santé dans les
pays d'ASS est prolifique. Le rôle des courtiers et courtières en
développement dans la traduction des idées politiques au niveau local,
et leur utilisation stratégique par les acteurs étrangers et actrices étrangères, est également bien étudié (e.g., Lewis & Mosse, 2006; Merry, 2006). Pourtant, à notre connaissance, aucune étude préalable n'a mis en lumière la tendance observée à diffuser des idées politiques par l'intermédiaire de salarié-e-s de compagnies privées locales ainsi que de « street-level bureaucrats ». Cette étude de cas a révélé que les expert-e-s des pays à haut revenu peuvent influencer la diffusion des politiques en créant stratégiquement un vivier d'expertise africain qui favorise la diffusion des politiques dans de multiples contextes, ce qui a été montré dans une autre étude (Gautier, De Allegri et al., 2021).

Comme d'autres individus au niveau global (Gautier, De Allegri et al., 2019), l'entrepreneur étranger le plus influent au Mali était conscient de son rôle dans la fabrique des entrepreneurs et entrepreneures de la diffusion de 2ème génération. Les relations professionnelles préexistantes entre les acteurs locaux et actrices locales et ceux étrangers et celles étrangères ont créé un climat de confiance et ont fortement contribué à cette fabrique. Des interactions sociales constantes ont eu lieu, lors de la mise en œuvre de projets de développement antérieurs dans la région de Koulikoro, à l'occasion de cours ou de formations à l'étranger et pendant des réunions de haut niveau. L'importante de la création et du maintien de liens de confiance par le biais d'interactions sociales ou professionnelles rejoint les conclusions de recherches empiriques antérieures sur le discours du FBR (Gautier, De Allegri et al., 2019) et à la littérature existante dans le champ de la coopération au développement concernant l'influence sur l'élaboration des politiques (Mayne et al., 2018).

Troisièmement, les entrepreneurs et entrepreneures de la diffusion au Mali ont effectivement contribué à la fabrique de l'idée politique du FBR et l'ont diffusée dans tout le pays et au-delà, opérant à travers de multiples activités de diffusion, notamment le cadrage discursif, la formation des acteurs et actrices jouant un rôle déterminant dans la décision politique et la mise en œuvre et l'assistance technique pendant les expérimentations pilotes. Au Mali, l'exposition et la participation à des projets pilotes FBR financés par l'extérieur ont été les principales sources d'apprentissage des politiques. Au début des années 2010, la réussite perçue de l'histoire
fascinante du Rwanda, que le voyage d'étude a mis en exergue, et
du projet 3-DS mis sur pied par des organisations néerlandaises, a
mobilisé à la fois les décideurs et décideuses politiques et les
responsables de la mise en œuvre. Ces deux événements ont permis
de tirer des enseignements (Rose, 1991) sur la manière dont le projet
FBR aborde certaines questions relatives aux systèmes de santé. Le
discours diffusé par les expert-e-s malien-ne-s a contribué à
légitimer l'idée politique aux yeux des décideurs politiques nationaux
et décideuses nationales et des bureaucrates de rue travaillant dans
de multiples contextes d'expérimentation. Poussé-e-s par les expert-
e-s en développement au niveau mondial, les expert-e-s du FBR
venant d'autres pays africains, qui avaient été exposé-e-s à d'autres
projets pilotes du FBR et aux activités de diffusion des expert-e-s
en développement au niveau mondial, ont également joué un rôle
essentiel. En 2016-2017, par le biais d'échanges professionnels et
sociaux, ces expert-e-s ont transféré à certain-e-s responsables de
la mise en œuvre de leur passion, leurs connaissances et leurs outils
concernant le FBR. La conception du FBR en Europe, l'expérience
dans les pays d'ASS et les essais au Mali ont impliqué des personnes
européennes et d'ASS qui ont inspiré les acteurs et actrices malien-
ne-s à plusieurs reprises. Ainsi, nos conclusions montrent que les
expérimentations pilotes génèrent également une socialisation entre
les acteurs et actrices chargé-e-s de la mise en œuvre et peuvent
stimuler l'émulation politique.

Notre étude apporte également des éléments intéressants sur
le leadership du gouvernement national en matière de diffusion des
politiques. Au début et au milieu des années 2010, les entrepreneurs et
entrepreneuses de la diffusion (ED) néerlandais-es et malien-ne-s ont
galvanisé l'intérêt des décideurs et décideuses politiques pour le FBR
grâce à leurs multiples rassemblements informels dans un luxueux
Hôtel de la capitale malienne. Les participant-e-s à ces réunions ont
contribué à la conception du modèle de FBR à la malienne et sont
devenu-e-s du même coup de fervent-e-s partisan-e-s du FBR. Plus
tard, en 2017, même si les lacunes du deuxième projet pilote ont
suscité des doutes quant à la poursuite du FBR au Mali (Zitti et al.,
2017), des facteurs favorables ont suscité une volonté politique
renouvelée du gouvernement. Lorsque certain-e-s représentant-e-s
du bailleur sont parti-e-s, un dialogue politique s'est engagé entre les dirigeant-e-s du MSHP et les partenaires internationaux et internationales pour favoriser la conception d'un nouveau projet pilote de FBR. Dans l'intervalle, à la suite de la création par le secrétaire général du MSHP d'un groupe de travail spécial chargé de planifier le déploiement du FBR au Mali, un éminent national (soutenu par l'entrepreneur néerlandais) est devenu le conseiller principal du MSHP. Ce positionnement stratégique a conduit à un consensus politique en février 2019, lorsqu'une importante réunion de haut niveau sur une nouvelle réforme des systèmes de santé a recommandé « l'intensification du FBR ». On peut donc affirmer qu'au Mali, les entrepreneurs et entrepreneurises de la diffusion ont relativement bien réussi à obtenir l'engagement des décideurs et décideuses politiques de haut niveau en faveur du FBR, en s'appuyant sur des relations de confiance, une compréhension commune des principaux problèmes des systèmes de santé au Mali et en créant un consensus autour d'un programme FBR adapté au contexte local.

## Conclusion

En somme, notre étude de cas révèle une « triple fabrique » de la diffusion du FBR au Mali. Premièrement, elle met en évidence la manière dont les expert-e-s des systèmes de santé mondiaux d'Europe ou d'Amérique du Nord contribuent à l'élaboration du discours et de la conception du FBR en Afrique subsaharienne. Deuxièmement, il met en évidence la façon dont ces acteurs étrangers et actrices étrangères participent à la fabrique d'expert-e-s africain-e-s dans le but de diffuser des idées politiques à travers l'espace et le temps. Troisièmement, il met en évidence leur capacité à façonner de façon stratégique les processus de diffusion.

Notre étude souligne notamment que l'histoire de la diffusion du FBR au Mali de 2009 à 2018 est indissociable de la fabrique et de l'action des entrepreneurs et entrepreneurises de la diffusion dans ce pays. Un entrepreneur européen, expert travaillant pour un organisme néerlandais de coopération-développement en santé, a joué un rôle de premier plan dans la « fabrique » d'entrepreneurs et
entrepreneuses de la diffusion malien-ne-s. Sur la base d'expériences de travail en commun pendant une dizaine d'années, cet expert néerlandais a développé de solides relations professionnelles avec deux experts et un décideur partenaire de projets de développement. La réputation de cet expert, son savoir et ses ressources sociales ont été mises en commun avec les ressources temporelles et politiques et l'autorité morale des acteurs et actrices malien-ne-s. Le succès perçu de ces projets, qui mobilisaient les prémisses du FBR (contractualisation), associé à un passé commun et des formations similaires en économie et gestion des services de santé, et un intérêt à faire évoluer leurs carrières respectives ont façonné les trois entrepreneurs de la diffusion maliens. Cette communauté malienne favorable au FBR savait en effet qu'il était dans son intérêt de faire sa promotion, étant donné les opportunités d'avancement de carrière qui devenaient possibles grâce aux larges financements disponibles pour piloter cette politique. Une fois considéré par l'expert néerlandais comme suffisamment « prêt », l'un des entrepreneurs maliens est devenu en 2017 un « entrepreneur de seconde génération », diffusant le FBR en Guinée. Début 2019, les deux autres entrepreneurs de la diffusion maliens ont également été promus en entrepreneurs de la diffusion par leur sélection récente pour participer à l'expérimentation du FBR en Mauritanie. La place prépondérante de l'expert néerlandais dans l'ensemble des processus de diffusion reflète notamment comment le pouvoir de « simples » individus peut s'exercer dans les PFMR.

Les entrepreneurs et entrepreneurs de la diffusion étrangers et étrangères et malien-ne-s ont également conduit l'agenda d'apprentissage du FBR des décideurs et décideuses et des bureaucrates malien-ne-s au fil du temps. Ils et elles ont aussi influencé les processus d'émulation entre les acteurs et actrices en faveur du FBR. Les entrepreneurs et entrepreneurs ont également créé et répandu l'expression FBR « à la malienne » afin de promouvoir un FBR adapté au contexte malien. Tous ces processus font des entrepreneurs et entrepreneurs de la diffusion des acteurs et actrices incontournables, ce qui leur permet de diffuser leur discours et mettre en œuvre leurs stratégies favorisant l'expansion du FBR au Mali. Toutefois, plusieurs freins ont participé à entraver l'action de ces
entrepreneurs etentrepreneuses. Notamment, nous avons observé
peu d'interactions entre les acteurs et actrices du niveau central et
ceux et celles des niveaux décentralisés pendant l'expérimentation.
Le manque de participation des acteurs et actrices du niveau central
était dû à un manque de confiance et une mauvaise collaboration avec
les représentant-e-s du bailleur (la Banque mondiale). Nous avons
relevé une forte perte d'expertise et d'émulation autour du FBR
(ancien-ne-s décideurs et décideuses formé-e-s parti-e-s, roulement
important au ministère). Enfin, la discontinuité de l'expérimentation
du FBR au Mali a porté préjudice à l'engagement sur le long terme des
acteurs et actrices politiques.

Liste des abréviations

ASACO : Association(s) de santé communautaire

ASS : Afrique subsaharienne

CGIC: Clinique de Gestion et d'Innovation des Connaissances

CSU : Couverture santé universelle

DS : Districts sanitaires

FBR : Financement basé sur les résultats

KIT : Koninklijk Instituut voor de Tropen (Institut royal des tropiques)

MSHP : Ministère de la Santé et de l'Hygiène Publique

ONG : Organisation(s) non gouvernementale(s)

PFMR : Pays à faible et moyen revenu

RDC : République démocratique du Congo

SNV : Organisation néerlandaise de développement
Remerciements et Financement

Lara Gautier a reçu une bourse de recherche doctorale du Fonds de Recherche du Québec-Société et Culture (FRQSC). Elle a pu collecter des données dans différents contextes étrangers grâce au soutien généreux du Centre de recherches pour le développement international du Canada (projet ID#108038), de l'Institut de Recherche française (IRD) et des Instituts de recherche en santé du Canada (demandeur #372369). La recherche a été menée dans le cadre d'un programme plus vaste intitulé « Financement basé sur les résultats pour un accès équitable aux soins de santé maternelle et infantile au Mali et au Burkina Faso ». Elle fait partie de l'initiative de 7 ans « Innover pour la santé maternelle et infantile en Afrique » menée par le Centre de recherches pour le développement international. Notre programme de recherche a été mis en œuvre par une équipe composée d'ONG basées dans les deux pays et de chercheurs et chercheuses de l'Université de Montréal. Au Mali, cette équipe était composée de chercheurs, de chercheuses et d'assistant-e-s de recherche de l'ONG MISELI dirigée par Laurence Touré, qui est la chercheuse principale du programme.

Nous tenons également à remercier tous les acteurs, toutes les
actrices et les organisations aux niveaux national, régional et local
qui ont participé ou facilité la conduite de cette recherche. Nous
remercions aussi Mme Thérèse Gautier-Garancher et de M. Konan
N'Guessan pour la transcription des entretiens. Nos remerciements
vont également aux employé-e-s de l'ONG MISELI, et en particulier
à Mme Laurence Touré, qui a contribué à faciliter les contacts avec
plusieurs personnes interrogées.

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<figure><img src="image_16.png" /></figure>
5. La place de l'équité dans la couverture de santé universelle au niveau mondial, au Bénin et au Sénégal

ELISABETH PAUL, MARC BOURGEOIS ET VALÉRY RIDDE

Contexte

La couverture santé universelle (CSU) signifie que toutes les personnes reçoivent les services de santé dont elles ont besoin, y compris les services curatifs, préventifs et promotionnels, la réadaptation et les soins palliatifs de qualité suffisante pour être efficaces, tout en veillant à ce que l'utilisation de ces services n'expose pas l'utilisateur ou l'utilisatrice à des difficultés financières (World Health Organization, 2015)<fnref n="1" />. L'équité semble inhérente à la poursuite de la CSU. Par exemple, le rapport sur la santé dans le monde de 2008 définissait les réformes de la couverture universelle comme celles «qui font en sorte que les systèmes de santé contribuent à l'équité, à la justice sociale et à la fin de l'exclusion, essentiellement en tendant vers l'accès universel aux soins et à la sécurité sociale» (Organisation mondiale de la santé, 2008 : IX). L'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que l'équité est un objectif intermédiaire de la CSU (Kutzin, 2013); le Groupe consultatif de l'OMS sur l'équité et la couverture santé universelle invite les pays à s'engager à respecter l'équité, la justice et les droits à la santé dans l'élaboration des politiques (World Health Organization, 2014). Cependant, l'équité n'est pas une conséquence naturelle de la mise en œuvre des politiques de CSU. Au contraire, la poursuite de la couverture universelle implique

<footnote n="1">1. Ce chapitre constitue la traduction de l'article suivant : Paul, E., Deville, C., Bodson, O., Sambiéni, N. E., Thiam, I., Bourgeois, M., Ridde, V. & F. Fecher. (2019). How is equity approached in universal health coverage? An analysis of global and country policy documents in Benin and Senegal. *International Journal Equity in Health*, 18(195). https://doi.org/10.1186/s12939-019-1089-9</footnote>
des compromis qui ne sont pas nécessairement favorables aux
personnes vulnérables, et certaines politiques menées au nom de la
couverture universelle peuvent aggraver les inégalités (O'Connell et
al., 2014; Norheim, 2015; Umeh & Feeley, 2017; Fenny et al., 2018). Il
est donc essentiel de mesurer les inégalités et de suivre les progrès
réalisés lors de la mise en œuvre des politiques de CSU (Roberts et al.,
2015; Rodney & Hill, 2014).

Il convient tout d'abord de noter que l'équité est un terme
couramment utilisé dans le domaine de la santé publique. Une revue
narrative de la littérature évaluée par les pairs et publiée en anglais
entre 2005 et 2013 a permis de trouver environ 9000 articles dans
PubMed via les mots de recherche « universal health coverage/care »
et « equity/inequity » (Rodney & Hill, 2014). Cependant, il s'agit d'un
concept controversé et ambigu qui est interrelié avec un certain
nombre d'autres concepts tels que la notion de « fairness » (qui est
un concept plus large et se concentre spécifiquement sur les plus
démuni-e-s), l'égalité, la justice sociale, l'inclusion sociale, la
solidarité, l'altruisme et les droits à la santé (World Health
Organization, 2014; Norheim, 2015; Braveman, 2014; Wagstaff et al.,
1989; Cohen et al., 2017; Potvin et al., 2007; McIntyre & Mooney, 2007).
Elle s'oppose aux inégalités ou disparités en matière de santé, qui
désignent les différences en matière de santé qui sont évitables,
inutiles et injustes (Whitehead, 1992). Les inégalités en matière de
santé sont également étroitement liées aux disparités dans les
déterminants sociaux de la santé (Commission on Social
Determinants of Health, 2008).

L'équité en matière de santé englobe diverses dimensions,
certaines liées aux moyens ou aux processus mis en œuvre pour
l'atteindre, d'autres aux fins ou aux résultats poursuivis (Cohen et al.,
2017) : équité dans la couverture des soins de santé (accès, utilisation
des services) — elle est souvent appelée équité horizontale : égalité
de traitement pour des besoins égaux; équité dans les résultats de
santé; équité dans le financement de la santé (souvent appelée équité
verticale, ce qui signifie que chacun-e contribue au financement de
la santé en fonction de sa capacité à payer); équité dans la protection
financière. Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, les études
sur la CSU explorent généralement l'impact des politiques de CSU
sur l'équité, et ceci sur la base de données ventilées par zone
géographique, statut socio-économique et sexe. Toutefois, un autre
domaine clé au sein duquel des inégalités peuvent apparaître est
celui des disparités dans la qualité des soins et l'accès aux services
cliniques spécialisés (Rodney & Hill, 2014). D'autres types de disparités
dans les services de santé sont liés à la race/ethnicité, à la culture,
à l'éducation ou à d'autres avantages sociaux (Commission on Social
Determinants of Health, 2008; Braveman, 2006; Braveman et al., 2011;
O'Connell et al., 2015; Hall et al., 2016). La mesure des inégalités en
matière de santé reste donc un défi et est un concept en évolution
(Hosseinpoor et al., 2014; O'Donnell et al., 2008; Rodney & Hill, 2014;
Wagstaff et al., 1989, 1991; World Health Organization & World Bank,
2014).

Méthodes

Ce chapitre vise à explorer, d'une part, la manière dont le concept multidimensionnel d'équité a été abordé dans les principaux rapports et documents stratégiques mondiaux sur la CSU et, d'autre part, si et comment cette compréhension du concept a un impact sur les politiques de CSU au niveau national. Pour ce faire, nous avons analysé un échantillon de rapports et de documents politiques clés sur la CSU, tant au niveau mondial que dans deux pays : le Bénin et le Sénégal. Ces deux pays étaient au centre d'un projet de recherche que nous avons mené à l'Université de Liège (2015-2019) sur les politiques de CSU. Ils sont situés en Afrique de l'Ouest francophone, ont des systèmes de santé et des défis relativement similaires, mais ont choisi des voies très différentes pour étendre la protection financière en matière de soins de santé. Alors que le Sénégal avait initialement opté pour les mutuelles de santé à base communautaire, le Bénin s'efforce de développer une assurance maladie de portée nationale gérée par l'État (Deville, 2018). Cela offre des comparaisons intéressantes.

Nous avons utilisé une approche heuristique similaire à celle
utilisée par d'autres auteurs et autrices concernant la qualité des
politiques des systèmes de santé (Jordan et al., 2018). Nous avons
recherché sur les sites web des deux principales institutions
mondiales qui façonnent les politiques de CSU et qui sont chargées
de leur suivi mondial —l'OMS et la Banque mondiale— des rapports et
des documents politiques consacrés à la CSU. Nous avons sélectionné
les plus pertinents et les plus significatifs afin de constituer un
échantillon ciblé de vingt rapports et documents de politiques clés
sur la CSU, publiés à la suite de l'adoption de la première résolution
de l'Assemblée mondiale de la santé sur la CSU (58.33) en 2005 (les
documents retenus n'ont été publiés qu'à partir de 2008) et jusqu'en
2018. Il est à noter que nous avons exclu deux documents dont
l'objectif principal était de comprendre l'équité —à savoir, le rapport
de la Commission sur les déterminants sociaux de la santé
(Commission on Social Determinants of Health, 2008) et la base de
données de la BM sur les indicateurs d'équité (Wagstaff et al., 2018)—
mais nous avons également identifié et inclus un rapport de
l'Organisation internationale du travail (OIT) consacré à la protection
sociale dans le domaine de la santé (Scheil-Adlung, 2014). Nous avons
recherché manuellement dans chaque document l'utilisation et la
discussion des termes liés à l'équité, à l'inégalité et aux disparités.
Le contenu a ensuite été résumé et analysé, notamment pour
comprendre comment ces concepts étaient compris dans chaque
document et pour évaluer dans quelle mesure les documents étaient
préoccupés par ces concepts. Cela a été fait en utilisant une approche
mixte comprenant une composante d'analyse qualitative du contenu
(analyse thématique du discours) et une composante quantitative
(comptage du nombre d'occurrences liés à l'équité, ainsi que de
l'étendue de sa compréhension, soit les niveaux et types d'équité
visés). Nous avons fait la distinction entre 1) le niveau auquel l'inégalité
se produit (déterminants sociaux, résultats de santé, systèmes et
politiques de santé, accès/couverture/utilisation des services de
santé, financement et protection financière) et 2) l'origine ou les types
d'inégalités en matière de santé (socio-économiques, fondées sur le
sexe, etc.). Ensuite, nous avons adopté la même approche pour
analyser comment le concept d'équité a été abordé dans trois types
de documents de politique de CSU au Bénin et au Sénégal: 1) les plans
nationaux de développement sanitaire, 2) les stratégies nationales
de financement de la santé pour la CSU et 3) d'autres documents
de politique décrivant la stratégie ou le modèle de CSU privilégié
par le gouvernement. Les résultats sont présentés dans des tableaux
récapitulatifs disponibles dans l'article original publié en anglais (Paul et al., 2019)<fnref n="2" />. Les éléments les plus marquants sont expliqués plus en détail ci-dessous.

Résultats

La compréhension de l'équité dans les rapports et documents de
politiques clés sur la CSU au niveau mondial

Pour ce qui concerne les niveaux d'équité les plus souvent considérés, l'accès (disponibilité, couverture, fourniture, utilisation) est la dimension la plus souvent citée (18 documents sur 20), suivie par l'équité en matière de protection financière (14/20), puis par l'équité au niveau des systèmes de santé, des politiques et/ou de la distribution des ressources (13/20) —avec un accent variable selon les sources. Les autres dimensions comprennent l'équité dans la contribution financière (financement), dans les résultats de santé et dans les déterminants sociaux de la santé (y compris la distribution du pouvoir, de l'argent et des ressources; les comportements de santé: l'eau et l'assainissement). En ce qui concerne les types d'équité considérés, les plus souvent mentionnés ont trait aux disparités socio-économiques (15 documents sur 20), géographiques (13/20), les disparités socio-économiques autres ou non définies (12/20), et les disparités fondées sur le genre (10/20). Divers autres critères sont mentionnés tout au long des documents: l'éducation, l'âge et les facteurs culturels tels que la religion, la race/l'ethnicité et le statut de migrant-e.

Une analyse de contenu plus approfondie et qualitative de la manière dont l'équité a été abordée dans les documents mondiaux sur la CSU est synthétisée dans le Tableau 2 de l'article original (Paul et al., 2019). Il en ressort, premièrement, que la plupart des documents (15/20) ne définissent pas ce qu'ils entendent par équité. Deuxièmement, la plupart des documents parlent d'«équité en matière de santé» ou

<footnote n="2">2. Disponible ici: https://equityhealthj.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12939-019-1089-9</footnote>
d'« iniquité en matière de santé » au sens large, sans mentionner la
dimension ou le type d'iniquité considéré. Troisièmement, il existe
une certaine ambiguïté dans certaines dimensions de l'équité: la
« couverture » est parfois utilisée dans le sens de l'accès ou de la
disponibilité des services de santé, parfois dans le sens de l'utilisation
des services de santé; et le « financement » fait tantôt référence à
l'équité dans le financement (mobilisation des ressources, équité
verticale, dépenses publiques), tantôt à l'équité dans l'allocation des
ressources, et même parfois à l'équité dans la protection financière.
Quatrièmement, la plupart des documents assimilent l'équité à un
objectif global ou à un principe directeur étroitement associé à la
CSU et aux Objectifs de développement durable (ODD). Cependant, les
liens auxquels il est fait allusion entre la CSU et l'équité ne sont pas
évidents. Globalement, il n'est pas clair si l'accent mis sur l'équité est
censé permettre de progresser vers la CSU (l'équité comme moyen),
si la CSU est censée accroître l'équité (l'équité comme fin), ou s'il
s'agit de deux objectifs distincts. De même, il n'est pas clair si l'équité
est une valeur ou un principe orientant les actions ou si elle est
un objectif de ces actions. Certains documents tentent de clarifier
les liens entre la CSU et l'équité. Par exemple, les publications du
departement du financement de la santé de l'OMS utilisent de
manière récurrente un modèle qui indique que l'équité dans la
distribution des ressources est un objectif intermédiaire de la CSU
et que l'équité dans l'utilisation des services est un objectif de la
CSU (Kutzin et al., 2017; Diane McIntyre & Kutzin, 2016); un rapport
conjoint considère la CSU comme «la réponse aux inégalités»
(Brearley et al., 2013 : 6); et le rapport de suivi mondial de la CSU
de 2017 fait une distinction claire entre l'équité et la CSU (World
Health Organization & World Bank, 2017). Néanmoins, la situation
globale n'est pas claire dans la plupart des documents, et l'utilisation
du concept d'équité est souvent plus rhétorique que concrète.
Cinquièmement, le concept d'équité est aussi souvent relié à d'autres
concepts et valeurs tels que la justice sociale (ou l'inclusion), la
solidarité, les droits humains (y compris le droit à la santé) et la lutte
contre la pauvreté, mais il est encore plus souvent associé à l'efficacité
ainsi qu'à la durabilité.
Implications pour les politiques de CSU nationales

Les tableaux 3 et 4 de l'article original (Paul et al., 2019) suivent une approche analytique thématique similaire et résument l'analyse sur la façon dont le concept d'équité a été compris dans trois types de documents politiques spécifiques à chaque pays inclus dans cette étude : 1) les plans nationaux de développement du secteur de la santé (PNDS), 2) les stratégies nationales de financement de la santé (SNFS) et 3) d'autres documents de politique de CSU au Bénin et au Sénégal.

Les documents des deux pays présentent des similitudes, ce qui permet une analyse conjointe. Il convient de noter tout d'abord qu'un certain nombre de conclusions sont similaires à celles des documents mondiaux. La plupart des documents politiques spécifiques aux pays (7 sur 8) ne définissent pas ce qu'ils entendent par équité. La couverture, l'accès et la fourniture de services sont utilisés de manière interchangeable; et les dimensions et les types d'équité en matière de santé sont souvent mal expliqués. En ce qui concerne le niveau d'équité considéré, tous les documents nationaux de notre échantillon font explicitement référence à l'accès, à la couverture et à l'utilisation des services. Les documents nationaux mettent également beaucoup l'accent sur l'amélioration de l'équité dans l'allocation des ressources (en particulier les ressources humaines) entre les régions (5 documents sur 8) et sur le financement et la contribution financière (5/8). En ce qui concerne les types d'équité considérés, les disparités socio-économiques au sens large ou non définies (par exemple, ayant trait au secteur formel vs secteur informel, aux populations vulnérables) sont mentionnées par 6 documents sur 8, tandis que les inégalités géographiques (y compris rurales/urbaines) sont les stratificateurs les plus largement utilisés explicitement. Toutefois, dans les documents examinés, aucune mention n'est faite de l'inégalité dans la qualité des services ou due à des différences d'éducation, d'âge ou d'aspects culturels. En outre, les documents de politique nationale examinés ont tendance à faire référence au principe d'équité de manière assez rhétorique en l'associant à d'autres concepts généraux (par exemple, la solidarité et la justice sociale) mais principalement avec l'efficacité et la durabilité.
Le document politique supposé prédominant dans chaque pays, à savoir le PNDS, couvre la période 2009-2018 dans les deux pays. Le PNDS du Bénin tient compte de l'existence d'une répartition inéquitable du personnel ainsi que de barrières financières qui ne favorisent pas un accès équitable aux soins de santé. Parmi les valeurs et principes du système de santé, on retrouve « le financement équitable et la bonne gestion des dépenses de santé » (p. 61). Le PNDS repose sur une vision qui entend disposer « d'un système de santé performant [...] pour l'Offre et la Disponibilité permanentes de Soins de Qualité, équitables et accessibles aux Populations de toutes catégories, fondées sur les Valeurs de Solidarité et de Partage de risques pour répondre à l'ensemble des besoins de santé du peuple béninois » (p. 61-62). Cependant, aucune mesure concrète pour améliorer l'équité n'est proposée dans le PNDS (République du Bénin, 2010). Celui du Sénégal affirme que « Plus que par le passé, la priorité est accordée à la répartition équitable de l'offre de services et au financement de la demande en santé » (p. 5) et que « La mise à disposition d'une offre de soins minimale par région et la répartition spatiale judicieuse des moyens de diagnostic et de traitement garantiront plus d'équité dans la prise en charge » (p. 31). Ceci est censé être réalisé à travers un « système d'allocation de ressources rendu plus équitable » et le fait que « L'équité dans la distribution des soins fera l'objet d'une attention plus soutenue par l'opérationnalisation de la carte sanitaire » (p. 46). Si des stratégies plus concrètes sont indiquées pour améliorer l'équité que dans celui du Bénin, le PNDS du Sénégal fait également référence à l'équité de manière vague et rhétorique, comme un principe directeur parmi d'autres tels que « la participation, la multisectorialité, la transparence, la solidarité [...] et le genre » (République du Sénégal, Ministère de la santé et de la prévention, 2009 : 32). Des actions plus concrètes se trouvent dans le Plan d'investissement sectoriel qui suit et qui entend accorder « la priorité à ces deux composantes essentielles : "le financement de la demande" et « la construction de nouvelles infrastructures" » (République du Sénégal, Ministère de la Santé et de l'Action sociale, 2017a : 17).
Les deux pays ont également publié une Stratégie nationale de financement de la santé pour tendre vers la CSU (SNFS). Celle du Bénin met l'accent sur l'équité dans le financement et considère la nécessité de «trouver des lieux de ponction (taxes, impôts indirects) qui répondent aux soucis d'équité et de protection contre le risque financier» (p. 16). Elle estime que «La distribution plus équitable des allocations dans le cadre du budget renforcera encore cet objectif d'un accès mieux partagé à des soins de qualité» (Ministère de la Santé, 2015 : 24). Celle du Sénégal diagnostique une «répartition inéquitable des ressources (humaines, matérielles et financières)» (p. 5) (notamment entre les régions et les milieux de vie mais aussi entre les niveaux de soins) et affirme que «le principe d'équité sera clairement positionné dans les critères qui soutiennent les décisions sur l'allocation des ressources en vue de démocratiser l'accès aux services de santé» (p. 23). La stratégie comprend quatre orientations stratégiques, les deux premières étant axées sur l'équité dans l'accès à des soins de santé de qualité et la protection financière (République du Sénégal, Ministère de la Santé et de l'Action sociale, 2017b). Cependant, au-delà de ces déclarations de principe, aucun de ces plans ne propose d'action concrète (comme, par exemple, des critères d'allocation des ressources) pour faire progresser l'équité.

Enfin, les deux pays ont choisi des stratégies différentes pour accroître la couverture de la protection financière. Alors que le Sénégal a opté pour les mutuelles à base communautaire (Ministère de la Santé et de l'Action sociale, 2013; Ministère de la Santé et de l'Action sociale & Agence de la Couverture Maladie Universelle, 2017), le Bénin a opté pour un projet dirigé par l'État, appelé Assurance pour le renforcement du capital humain (ARCH), qui comprend quatre ensembles de services de protection sociale (assurance maladie, formation, crédit et retraite) (Présidence de la République du Bénin, 2019).

Dans l'ensemble, malgré des différences de contextes, de choix et de discours politiques, les politiques de CSU des deux pays sont assez similaires dans leur approche de l'équité. Les deux pays reconnaissent l'existence d'importantes disparités en matière de santé, notamment géographiques, et les attribuent à des inégalités dans l'allocation des ressources et à une protection financière insuffisante. Du côté de
l'offre, les deux pays ont l'intention de réviser les procédures d'allocation budgétaire pour assurer l'équité et l'efficacité. Cependant, les documents examinés pour le Bénin n'expliquent pas comment le faire, tandis que les documents de politique de CSU du Sénégal mentionnent la carte sanitaire (c'est-à-dire les normes en termes d'infrastructures, d'équipements et de personnel par niveau de soins) comme une façon concrète de le réaliser (République du Sénégal, Ministère de la Santé et de la Prévention, 2009; République du Sénégal, Ministère de la Santé et de l'Action sociale, 2017a; 2017b). Du côté de la demande, les deux pays ont l'intention d'étendre la couverture de la protection financière en santé en promouvant un régime d'assurance maladie pour les secteurs ruraux et informels, et en subventionnant les contributions des pauvres à ces régimes. Ils reconnaissent également les problèmes découlant de la fragmentation des régimes de financement et envisagent de créer un fonds commun, mais n'y sont pas encore parvenus (Ministère de la Santé, 2015; Ministère de la Santé et de l'Action sociale, 2013). Enfin, les deux pays sont conscients de l'importance des déterminants sociaux de la santé. Le Sénégal entend agir à cet égard par une action multisectorielle, tandis que le Bénin a plutôt opté pour le développement de tout un ensemble de programmes de protection sociale par le biais du projet ARCH (Présidence de la République du Bénin, 2019; République du Sénégal, Ministère de la Santé et de l'Action sociale, 2017b).

## Discussion

Nos résultats montrent que le concept d'équité est souvent utilisé de manière imprécise, voire rhétorique, tant dans les documents de politique mondiaux sur la CSU que dans les documents politiques spécifiques à chaque pays. Cela est vrai tant en ce qui concerne les niveaux d'équité considérés (l'accès, la couverture et l'utilisation sont souvent utilisés de manière interchangeable) qu'en ce qui concerne les types d'équité (avec des disparités « socio-économiques » souvent indéfinies). L'équité financière est particulièrement mal comprise dans de nombreux documents examinés. La plupart confondent l'équité dans la mobilisation des ressources et l'équité dans l'allocation
des ressources —alors qu'en fait, l'équité dans le financement est censée être liée à la manière dont les recettes sont collectées, et non à la manière dont l'argent est dépensé (Diane McIntyre & Kutzin, 2016).

Notre étude était basée sur une analyse des documents politiques, mais au-delà des politiques déclarées, il peut y avoir d'importantes lacunes dans leur mise en œuvre. Notre expérience au Bénin et au Sénégal montre que les deux pays peinent à améliorer l'allocation des ressources et à accroître la couverture de protection financière. Au Bénin, après l'échec notable de la tentative du gouvernement précédent de développer un régime national d'assurance maladie universelle, le projet ARCH du gouvernement actuel a subi de longs retards avant de commencer à être testé en juillet 2019 (Deville, Fecher et al., 2018; Paul et al., 2020). Au Sénégal, fin décembre 2018, seuls 19% de la population totale bénéficiaient d'une couverture des risques sanitaires par le biais des mutuelles à base communautaire, contre un objectif de 26% (Agence de la Couverture Maladie Universelle, Direction de l'Assurance maladie, 2019). Selon le récent rapport de suivi mondial de la CSU, l'indice de couverture des services (ODD 3.8.1) était de 39,6 pour le Bénin en 2017 (contre 40,2 en 2015) et de 45,4 en 2017 pour le Sénégal (contre 43,8 en 2015) (World Health Organization, 2019). Comment expliquer cela? Alors que l'équité est un concept central en santé publique, elle n'est pas appréhendée de la même façon par toutes les disciplines, ce qui peut entraîner certaines difficultés quant à la mise en pratique des politiques. En effet, avant de pouvoir être mises en œuvre, les politiques doivent être traduites dans des cadres juridiques et institutionnels. Or, la notion d'équité n'existe tout simplement pas en tant que telle en droit. Dans les systèmes de droit commun (par opposition aux systèmes de droit civil), le terme «équité» fait référence à un ensemble particulier de doctrines et de procédures relevant du droit civil, qui complètent les lois statutaires, mais sans lien réel avec la signification utilisée dans le domaine de la santé publique. Dans les systèmes juridiques de droit civil, l'équité n'existe pas en tant que concept, mais est comprise à travers d'autres concepts tels que l'égalité et la non-discrimination, la protection des minorités, la base minimale, la proportionnalité ou la capacité de payer ou encore le fédéralisme fiscal. Elle peut également être
abordée par le biais des droits économiques et sociaux fondamentaux, y compris le droit à la santé qui impliquent des obligations positives de la part du gouvernement. Cependant, le choix du concept juridique qui sera utilisé pour traduire l'objectif d'équité ne sera pas sans conséquence.

Étant donné que l'équité englobe de nombreuses dimensions, un certain nombre de questions se posent lorsque l'on cherche à améliorer l'équité dans le cadre des politiques de CSU. Tout d'abord, quels aspects de l'équité devraient être prioritaires? Par exemple, les politiques de CSU doivent-elles garantir les droits fondamentaux à l'ensemble de la population ou plutôt cibler en premier lieu les plus pauvres (ou d'autres groupes défavorisés)? Une récente revue narrative a montré que la majorité des documents examinés dans le domaine de la santé publique concluent que les programmes de CSU devraient d'abord se concentrer sur l'augmentation de la couverture et la réduction des barrières économiques à l'accès parmi les groupes les plus défavorisés (« universalisme progressif ») (Rodney & Hill, 2014). Cependant, il n'y a pas de consensus sur la manière de réaliser cet objectif (Paul et al., 2018). En particulier, la mise en œuvre de stratégies ciblées (comparé aux stratégies universelles) comporte des écueils importants, tels que le manque de pérennité politique des réformes, ainsi que le fait que les prestations destinées exclusivement aux pauvres finissent souvent par être des prestations médiocres (Sen, 1995). En outre, les niveaux et les types d'équité à privilégier dépendent des valeurs de la société dans laquelle on se situe et devraient logiquement varier d'un pays à l'autre. Pourtant, nous observons que si les documents mondiaux prennent en compte de nombreuses dimensions de l'équité, le diagnostic réalisé dans les documents nationaux se concentre sur les inégalités géographiques et urbaines/rurales, qui sont probablement le type de disparités le plus facile à appréhender avec les données existantes. Paradoxalement, dans les deux pays étudiés, peu d'interventions concrètes sont mises en œuvre pour améliorer l'équilibre dans l'allocation des ressources, alors que des politiques ciblant les plus pauvres ou les plus vulnérables existent (par exemple, la gratuité des soins pour les enfants de moins de cinq ans et de la césarienne, la subvention de l'assurance maladie sociale ARCH au Bénin et l'adhésion
aux mutuelles au Sénégal). Il y a donc un décalage entre le diagnostic
des problèmes et les solutions proposées. Le biais urbain dans la
décision politique des pays à faible et moyen revenu est connu depuis
des décennies (Lipton, 1977). Les intérêts politiques nationaux peuvent
probablement expliquer pourquoi la politique d'assurance maladie
figure en bonne place dans l'agenda politique des Présidents du Bénin
et du Sénégal. Au Bénin, le programme intégré de protection sociale
est conçu pour renforcer le capital humain du pays en vue de soutenir
son développement, conformément à la vision néolibérale de son
gouvernement (Présidence de la République du Bénin, 2019). Au
Sénégal, le choix du modèle de mutuelle à base communautaire — qui
va à contre-courant de l'expérience internationale soulignant son
potentiel limité de progression vers la CSU (Mathauer et al., 2017)—
a été influencé par les lobbies mutualistes nationaux soutenus par
l'agence de coopération américaine (Caffin, 2018).

Deuxièmement, une fois l'objectif d'équité défini, comment le
traduire dans les cadres juridiques et institutionnels du pays? De
nombreuses solutions sont possibles à cet égard, mais les similitudes
d'objectifs d'équité entre les deux pays étudiés — qui ont cependant
choisi des voies très différentes pour atteindre la CSU — soulèvent des
questions quant à la capacité des pays à traduire effectivement les
lignes directrices mondiales dans la pratique de manière spécifique à
leur contexte. La question de savoir comment traduire un impératif
moral dans la pratique se pose depuis des décennies, comme en
témoignent les tensions autour de la question de savoir si et comment
assurer l'égalité des chances dans la société (Rawls, 2001).
L'élaboration d'une politique de CSU peut poursuivre un agenda
strictement politique, mais elle peut aussi être poussée par des
contraintes constitutionnelles ou statutaires, des conventions ou des
accords internationaux. La politique de CSU peut avoir divers degrés
de force contraignante — le droit à la santé peut être inscrit jusqu'au
niveau de la constitution, auquel cas des obligations positives sont
créées pour obliger l'État à en assurer la jouissance effective. Plus
généralement, les droits sociaux et le droit à la santé peuvent avoir
des valeurs juridiques différentes. S'il existe un engagement
juridiquement contraignant envers la CSU, les citoyens pourraient
le revendiquer directement ou indirectement devant les autorités,
notamment les tribunaux. La règle du stand-still (qui signifie que
lorsqu'un certain niveau de protection sociale ou un droit est atteint,
il n'y a pas de retour en arrière possible) peut être utilisée pour
garantir les engagements financiers en faveur de la CSU. Au-delà
de l'accès aux services, il convient également de rechercher l'équité
dans le financement, ce qui implique que la répartition de la charge
du financement des services de santé soit «juste», en référence à
la progressivité ou à la régressivité du financement, qui varie selon
que la charge du financement retombe de manière plus ou moins
proportionnelle sur les riches ou les pauvres par rapport à leur
capacité de contribution (Jowett & Kutzin, 2015). Comme indiqué ci-
dessus, les deux pays étudiés ont l'intention de rendre le financement
de la santé plus progressif et de mettre en commun les ressources
à un niveau élevé, mais aucun progrès majeur à ce niveau n'a été
réalisé jusqu'à présent. Au Bénin, il n'y a toujours pas de mécanismes
clairs et durables en place pour financer le projet ARCH (Paul et al.,
2020). Au Sénégal, les cadres juridiques et institutionnels ne sont pas
totalement en ligne avec la politique de CSU (Badiane et al., 2018).

Troisièmement, une fois formalisées, comment faciliter la mise
en œuvre des politiques d'équité? Une fois encore, les politiques
pourraient être séduisantes mais difficiles à traduire en décrets
appropriés puis à mettre en œuvre, que ce soit pour des raisons
politiques ou techniques (Paul et al., 2018). Ainsi, des écarts
importants peuvent apparaître dans la mise en œuvre des politiques
(Ridde, 2008). Le contenu des documents politiques ne reflète pas
nécessairement ce qui est fait sur le terrain. Les deux études de cas
suggèrent que cela risque de se produire car les pays étudiés mettent
l'accent sur le rééquilibrage de l'allocation des ressources au sein du
système de santé, sans définir de critères d'allocation ni proposer
d'engagement ferme à cet égard, à l'exception de la référence à la
carte sanitaire au Sénégal. En outre, lors de la mise en œuvre, les
politiques de CSU doivent être suivies de près car elles peuvent avoir
des effets inattendus sur l'équité. Par exemple, une étude récente
sur les soins de santé maternelle au Sénégal montre que si une
intervention au niveau de la demande (gratuité des soins) profite
davantage aux ménages les plus pauvres, réduisant ainsi les inégalités,