# Sécurité des procédures : étude de méthodes issues de l'aviation militaire et perspectives d'application en cardiologie interventionnelle

Camille Bunel

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Camille Bunel. Sécurité des procédures : étude de méthodes issues de l'aviation militaire et perspectives d'application en cardiologie interventionnelle. Cardiologie et système cardiovasculaire. 2025. dumas-05483914

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**SECURITE DES PROCEDURES : ETUDE DE METHODES ISSUES DE L'AVIATION MILITAIRE ET PERSPECTIVES D'APPLICATION EN CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE**

**THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
SPECIALITE : MEDECINE CARDIO-VASCULAIRE**

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 05 SEPTEMBRE 2025 PAR

CAMILLE BUNEL

PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Maciej KUBALA

MEMBRES DU JURY :
Monsieur le Professeur Osama ABOU ARAB
Monsieur le Docteur Henri PHUNG

DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Alexis HERMIDA-JARRY
Monsieur le Professeur Maciej KUBALA

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Chef de Service du service de Cardiologie, rythmologie et stimulation cardiaque
Pôle « cœur-thorax-vaisseaux »
Assesseur du Troisième Cycle des Études Médicales - UFR de Médecine

Vous me faites l'honneur de juger mon travail et de présider le jury de cette thèse.

Je souhaite vous exprimer ma plus sincère gratitude pour la qualité de l'enseignement, l'encadrement attentif et le soutien constant dont j'ai bénéficié à vos côtés tout au long de ces années d'internat.
Vous m'avez guidée avec bienveillance et discernement dans chacun des choix importants, et votre accompagnement a constitué une source précieuse d'inspiration. Votre exemple et votre humanité m'ont permis de progresser tant sur le plan professionnel que personnel.
C'est un privilège de pouvoir poursuivre mon apprentissage à vos côtés et de bénéficier de votre enseignement.

Veuillez recevoir, Pr Kubala, l'expression de ma reconnaissance la plus sincère et de mon profond respect.
Monsieur le Docteur Alexis HERMIDA-JARRY

Maître de Conférence des Universités – Praticien hospitalier
Service de cardiologie, rythmologie et stimulation cardiaque - CHU d'Amiens
Pôle « cœur -thorax-vaisseaux »

Je tiens à t'exprimer ma plus sincère reconnaissance pour la confiance que tu m'as accordée, le temps que tu m'as consacré et la qualité de tes conseils. Ton expertise, ta rigueur et ton exigence bienveillante ont été des repères précieux dans l'élaboration de cette thèse. Sans ton initiative, ton aide et ta confiance, ces réflexions et ce travail n'auraient jamais pu voir le jour.

Je te remercie également très sincèrement pour ton accompagnement et ton enseignement tout au long de ces années au CHU. Ton exigence juste, ton sens du détail et tes conseils ont marqué durablement ma formation, et continueront sans aucun doute à me guider dans la suite de mon parcours.

C'est une chance immense et un véritable privilège de pouvoir apprendre à tes côtés. Tu fais partie de ces médecins dont les conseils laissent une trace durable, à la fois pour leur justesse et pour la bienveillance avec laquelle ils sont partagés. Tu es assurément un modèle et un mentor pour moi.

Trouve ici le témoignage de ma profonde admiration et mon plus grand respect.
Monsieur le Professeur Osama ABOU ARAB

Professeur des Universités – Praticien hospitalier
Anesthésie-Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire

Je suis profondément honorée de vous compter parmi les membres de mon jury de thèse.

Je tiens à vous exprimer ma plus sincère reconnaissance pour l'enseignement que vous m'avez transmis lors de mes premiers pas en réanimation CTVR. Votre disponibilité, votre confiance et vos conseils ont été d'une valeur inestimable à un moment clé de ma formation.

Les enseignements dont j'ai pu bénéficier à vos côtés et au sein de votre service vont bien au-delà des connaissances théoriques, ils m'ont offert une vision différente tant sur le plan médical, qu'humain. Ce stage a profondément influencé ma manière de réfléchir, de soigner et continue encore aujourd'hui à guider ma pratique quotidienne. C'est un véritable privilège d'avoir eu l'opportunité d'apprendre à vos côtés.

Ce stage a également été un terrain de réflexion essentiel pour cette thèse. L'exemplarité du travail en équipe, la culture de sécurité, l'implication des équipes, ainsi que la manière rigoureuse et constructive dont les situations critiques y sont abordées, ont été pour moi une véritable source d'inspiration dans l'élaboration de ce projet.

Je vous adresse l'expression de ma profonde gratitude et de mon respect le plus sincère.
Monsieur le Docteur Henri Phung

*Cardiologue libéral,*
*Clinique Victor Pauchet – Pôle des Cliniques d’Amiens*

Vous me faites l'honneur de juger ce travail et je vous en remercie très sincèrement.

Je ne saurais vous exprimer toute ma gratitude pour ce que vous m'avez transmis au cours de ces derniers mois au sein du service de cardiologie de la clinique, en électrophy et au bloc opératoire.

Je vous remercie pour votre accessibilité, votre humilité, et pour la bienveillance constante dont vous avez fait preuve à mon égard. Vos conseils avisés, ainsi que la richesse des enseignements partagés lors de vos « débriefings » post-bloc, ont été pour moi une source précieuse de progression et de motivation. Votre énergie et votre enthousiasme contagieux font de chaque moment au bloc une véritable opportunité d'apprendre.

Soyez assuré, Henri, de ma plus sincère reconnaissance et de mon profond respect.
Monsieur le Général Bernard METZ

Général de Division aérienne du corps des officiers de l'air
Chef de la division des affaires générales à l'état-major des armées
Chef de cabinet du chef d'état-major des armées
Chef d'état-major du Commandement des Forces Air (chargé des mesures de sécurité et de l'instruction)
Commandant supérieur des Forces armées en Guyane
Commandeur de l'Ordre national du Mérite
Officier de la légion d'Honneur

Vous m'avez fait l'honneur de nous accompagner et de guider ce projet avec un engagement hors du commun. Dès les premières idées jusqu'à la relecture minutieuse de ce manuscrit, vous avez été présent à chaque étape de ce projet, je ne saurais vous exprimer à quel point je vous en suis reconnaissante.

Par votre implication personnelle, votre soutien et votre engagement, vous nous avez ouvert les portes d'un univers fascinant : celui de l'aviation militaire. Vous y avez occupé les plus hautes responsabilités, et c'est avec générosité que vous nous avez offert de votre temps si précieux, accepté de partager avec nous cette culture d'excellence et permis de rencontrer des personnalités marquantes. Nous avons ainsi, à travers votre regard et votre passion, découvert cet univers d'une richesse insoupçonnée, et source d'inspiration inépuisable pour notre pratique et le médecin que je suis amenée à devenir.

Je tiens également à vous remercier pour votre accompagnement lors de nos déplacements, votre disponibilité pour organiser des échanges d'une grande qualité et d'une rare richesse. Grâce à vous, ce travail a pris une ampleur, une profondeur et une cohérence qui lui auraient sans doute échappé autrement. Je mesure pleinement la chance que j'ai eue de pouvoir bénéficier de votre accompagnement et votre regard.

Je vous remercie très sincèrement pour la confiance que vous nous avez témoignée, pour la qualité de vos conseils, et pour l'engagement remarquable dont vous avez fait preuve à chaque étape de ce travail. Votre aide a été précieuse. Votre engagement, inestimable.

Recevez en ces quelques mots, Monsieur le Général Metz, l'expression de mon éternelle gratitude et de mon profond respect.

Monsieur le Capitaine Jean-Pierre HENRY

Navigateur officier système d'armes - Navigateur à l'Escadron de Chasse 02003 Champagne
Expert et formateur Facteur Humain et Organisationnels au BEA-E
Cofondateur et dirigeant de la société STAN Institute
Membre libre de l'académie nationale de chirurgie

Vous m'avez fait l'honneur de nous accompagner dans ce projet.

Notre première rencontre, au sein de l'Académie Nationale de Chirurgie, a marqué un moment décisif. Elle nous a permis de découvrir votre vision singulière, nourrie à la fois par votre riche expérience de pilote de chasse dans l'Armée de l'Air, par votre expertise en facteurs humains et organisationnels, et par votre engagement actuel auprès des professionnels de santé. Votre double regard, à la croisée des mondes aéronautique et médical, a permis d'établir des ponts concrets entre les exigences du cockpit et celles de notre bloc opératoire et a ainsi donné une dimension nouvelle à ce projet.
Le point d'orgue de cette collaboration a été la journée de formation menée au sein de notre équipe de cardiologie, grâce à l'intervention de votre entreprise le STAN Institute. Cette session, mêlant apport théorique, mises en situation pratiques et outils de simulation, a permis une véritable appropriation des concepts. Les retours, unanimement enthousiastes, témoignent de la pertinence et de la puissance de votre approche.

Je vous remercie sincèrement pour votre confiance, votre disponibilité et la passion avec laquelle vous transmettez votre savoir.
**Monsieur le Colonel Eric HERBAUT**
Chef du Bureau Formation Exploitation des Aéronefs
Direction de la Sécurité Aéronautique d'État

**Monsieur le Lieutenant-Colonel Nicolas CATALAN**
Chef de la Division sécurité des vols
État-major de l'Armée de l'Air et de l'Espace

**Monsieur Patrice MENARD**
Chef de la cellule Facteur Humain et Ressources Management de l'antenne BSA de Rochefort

Vous nous avez fait l'honneur de nous accompagner et d'enrichir ce projet en y apportant la richesse de vos expériences et de vos perspectives. Je tiens à vous remercier sincèrement de nous avoir ouvert les portes de ce monde fascinant qu'est celui de l'aviation militaire, ainsi que des institutions que vous incarnez avec exemplarité.

Les entretiens menés en visio-conférence puis lors de notre visite au sein de la base aérienne de Villacoublay, ont été d'une richesse exceptionnelle et resteront des temps forts de ce parcours de recherche. Ces échanges ont non seulement nourri le contenu de ce travail de manière concrète et inspirante, mais ont également contribué à renforcer notre conviction quant à la pertinence de transposer certains de ces principes au monde de la santé.

Je vous remercie sincèrement pour le temps que vous nous avez accordé, la confiance, et pour l'authenticité avec laquelle vous avez partagé votre expertise. Vous avez su nous transmettre, avec humilité et passion, les fondements d'une culture de la rigueur, de la perfection et de la sécurité.

Recevez ici l'expression de ma reconnaissance la plus sincère, ainsi que l'assurance de mon profond respect.

**L'équipe paramédicale de Cardiologie Interventionnelle du CHU d'Amiens, L'équipe paramédicale du Service de Cardiologie Rythmologie du CHU d'Amiens,**
**Pr Kubala, Dr Hermida-Jarry, Dr Lieu, Dr Viboud, Dr Vogel, Dr Landemaine,**
**Pr Abou Arab, Dr Leviel,**
**Mr Flahaut,**

Je tiens à exprimer ma plus sincère reconnaissance à la merveilleuse équipe de cardiologie interventionnelle du CHU d'Amiens.

Vous avez accueilli avec une remarquable disponibilité et une véritable motivation les réflexions sur ces questions de sécurité et de travail en équipe. Dès les premières discussions, vous m'avez encouragée et soutenue avec enthousiasme, curiosité et ouverture d'esprit permettant de créer un climat d'échanges à la fois constructif et stimulant.

Nos nombreuses conversations, toujours riches et inspirantes, ont profondément nourri ce projet et lui ont donné une dimension concrète et collective. Elles ont enrichi la réflexion, ouvert de nouvelles perspectives et donné une profondeur humaine et pratique à des concepts qui n'auraient pu rester que théoriques.

Je vous remercie également sincèrement d'avoir accepté de participer avec autant d'investissement et d'enthousiasme à la journée qui a été consacrée à ces thématiques. Vous avez accepté, avec énergie et conviction, de participer à ce moment de réflexion collective, en y apportant vos idées, vos expériences et votre volonté sincère de faire progresser la qualité du travail au sein de l'équipe. Les nombreux retours positifs recueillis à la suite de cette journée témoignent de la richesse de ces échanges et de leur portée. Ils constituent un encouragement précieux sur ce qui pourrait être accompli collectivement à l'avenir.

Enfin, j'adresse mes remerciements à Monsieur Flahaut pour la qualité de nos échanges et son regard constructif, sans lesquels cette journée n'aurait pu voir le jour.

Veuillez accepter en ces quelques mots toute ma gratitude la plus sincère.
## A ma famille :

**A François**, je ne te remercierai jamais assez pour tout ce que tu m'as apporté au cours de ces neuf années à tes côtés. Des bancs de l'amphi à la relecture de ce projet, des innombrables heures de révisions à nos magnifiques voyages, des trajets Lille-Amiens à nos projets à venir : nous avons grandi ensemble et ce que nous avons réussi à construire jusqu'ici est immensément précieux à mes yeux.
Merci d'avoir été ce soutien indéfectible. Je t'aime infiniment.

**A ma Maman**, ta présence et ton soutien m'ont accompagné au cours de ces longues années. Par ton exemple j'ai appris la discipline, la rigueur et l'importance de l'engagement envers ce que l'on entreprend.

**A mon Papa**, dont la sagesse, la bienveillance à toute épreuve ainsi que les valeurs transmises m'ont toujours guidé. Tu as toujours su, par ton regard et ton écoute me permettre de grandir.

**A ma petite sœur Elise**, toi seule sait quelle place tu as dans ma vie. Ta présence, ton soutien et ton sourire me portent chaque jour. Tu es à mes yeux un modèle de détermination, de courage et de force.

**A mon petit frère Adrien**, je ne te remercierai jamais assez pour ton amour et ton soutien, toujours ponctués d'humour et de débats animés. A ces beaux moments et a tout ceux à venir : Vous êtes ce que j'ai de plus cher.

**A Anne-Marie et Nicolas**, vous avez toujours réussi par votre présence à accompagner ces années d'études, vous avez une place toute particulière dans mon cœur.

**A mes beaux-parents, Christophe et Christelle** ainsi qu'à **Victor et Léa**. Je ne vous remercierai jamais assez pour ces petites parenthèses de bonheur à Cambrai comme sous le soleil Corse. Vous n'imaginez pas à quel point ces moments furent précieux au long de ces neuf dernières années.

## A mes amies de toujours :

Nous avons grandi ensemble, toujours dans la même classe depuis l'âge de nos 5ans. Avancer dans la vie à vos côtés, nous voir tracer notre chemin et célébrer nos victoires comme nos peines est un trésor inestimable.

**Justine**, ton amitié est ce que j'ai de plus précieux. Nos années de colloc resteront des souvenirs gravés à jamais. **Lise**, tu as toujours su avant tout le monde ce que l'avenir réserverai. Merci de faire partie de ma vie. **Rachel**, merci d'être cette force et ce pilier qui guide notre groupe. **Mathilde**, tu es cet exemple de détermination et de force qui me surprendra toujours. **Camille**, notre avocate préférée, tu ne cesseras de nous impressionner par ta douceur et ta force, ton engagement et tes convictions.
**Julie**, merci d'être cette amie incroyable. Passer du temps aux côtés de votre petite famille est toujours la garantie de moments inoubliables. **Arthur**, tu m'as toujours accompagné et soutenu comme toi seul sait si bien le faire. Merci pour tout ce que tu m'as apporté, ta présence m'est indispensable.

## A l'équipe du CHU :

**Alexis**, je te renouvelle ici mes plus sincères remerciements. Travailler et apprendre à tes côtés est un très grand honneur. Merci pour ta patience, ta disponibilité ainsi que ton soutien. Sois assuré, en ces quelques mots de toute ma reconnaissance et mon profond respect.

**Audrey**, ta bonne humeur, ta rigueur et ton soutien m'ont toujours porté. Je ne saurais te remercier pour tout ce que tu m'as apporté. Tu es et resteras à mes yeux un exemple. J'ai hâte de continuer à apprendre à tes côtés.

**Guigui**, tu as accompagné mes premiers pas en rythmo lors de ton début de DJ, merci pour ta bienveillance, ton humour et ton enseignement.

**Louis**, ton professionnalisme et ton calme à toute épreuve ont toujours été à mes yeux de grands exemples.

**Mathias**, travailler avec toi a toujours été un grand plaisir.

**Mehdi**, tu ne cesseras de m'impressionner par ta détermination et ta force toujours discrète.
Au **Pr Leborgne, Pr Tribouilloy, Dr Bohbot, Dr Di Lena, Dr Mirode, Pr Peltier, Dr Buiciuc, Pr Vermes, Pr Rusinaru, Dr Quere,** merci pour votre enseignement au cours de ces années à vos côtés.
Soyez assurés de ma plus sincère reconnaissance.

Au **Dr Fournier** et au **Dr Malaquin**, merci pour votre accompagnement, votre présence et votre enseignement. Vous avez été bien plus que déterminants dans ma formation.

A **Thomas L**, merci pour ta disponibilité, ta bienveillance et ta bonne humeur à toute épreuve. Je ne te remercierai jamais assez pour tout ce que tu m'as appris.

A **Paul**, tu as guidé mes premiers pas en cardio à St Quentin. Ton calme, ton professionnalisme et tes compétences sont pour moi des exemples.

A **Romain et Caro**, je n'oublierai jamais ces six mois à vos côtés à St Q. Merci pour ces millions de fous rires et ces beaux moments.

A **Nico**, tu incarnes à mes yeux l'excellence en cardiologie. Merci d'avoir fait de ces 6 mois d'USIC des moments inoubliables et bien plus que formateurs.

A **Pierre**, merci pour ta présence et ton accompagnement depuis mes débuts à Amiens. Ces six mois au labo ont été d'une grande richesse grâce à ton encadrement et ta passion communicative.

A **Thomas H**, tu es à mes yeux un exemple de rigueur, d'exigence et de bienveillance. Tes conseils continuent de me guider aujourd'hui.

A **Emilion**, merci pour tes enseignements et ton regard toujours juste.

A **Mickael**, merci pour ces quelques mois à tes côtés au 5eme, ton calme et ta bienveillance m'auront permis de progresser avec confiance.

## Au service de réanimation CTVR du CHU :

Pr **Dupont, Pr Abou Arab, Pr Mahjoub, Dr Daumin, Dr Coupez, Dr Huette, Dr Guilbart, Dr Beyls, Dr Haye, Dr Bayart, Dr Henry, Dr Leviel, Dr Bernasinsky et à la fabuleuse équipe paramédicale de la réa CTV**:
Merci pour ce merveilleux stage à vos côtés. J'ai eu la chance d'apprendre beaucoup de chacun d'entre vous, tant sur le plan médical qu'humain. Votre engagement, votre expertise et votre esprit d'équipe m'ont profondément marqué.
Un tout particulier remerciement au Pr Abou Arab, Dr Bayart et au Dr Beyls, votre enseignement a été déterminant dans ma formation et continue de me guider aujourd'hui, soyez assurés de ma sincère reconnaissance.

## A l'équipe de la Clinique de cardiologie :

Au **Dr Sarah Traulle**, je ne saurais te remercier suffisamment pour tout ce que tu m'as apporté au cours de ces derniers mois. Tu as su, avec une générosité rare, m'accompagner dans ma formation en rythmologie et bien au-delà : tu m'as fait grandir en tant que médecin, mais aussi en tant que personne. Merci pour ta patience, ton exigence, ta pédagogie, ta bienveillance inlassable et la justesse de tes conseils. Tu es et resteras à mes yeux un véritable exemple.

Au **Dr Denis Raguin**, un merci infini pour la richesse de votre enseignement, pour cette transmission si précieuse et toujours empreinte de gentillesse, de rigueur et de passion. C'est un véritable honneur et un privilège immense de pouvoir apprendre à vos côtés. Je garderai très précieusement vos nombreux conseils, ils sauront sans nul doute me guider dans mon expérience à venir (le fameux « signe de Raguin » et « le cm de Raguin » resteront gravés à jamais).

Au **Dr Astrid De Lavernhe**: pouvoir être au bloc à tes côtés est toujours la garantie d'un enseignement riche et de moments empreints de bonne humeur. Merci pour tes nombreux conseils, ta patience et la confiance que tu m'as accordée.

Au **Dr Henri Kugener**, Un immense merci pour les conseils avisés partagés au bloc opératoire, toujours empreints de cette sagesse que seule l'expérience façonne.
Aux Docteurs Claire Sorel, Agathe Vernier, Jean-Sebastien Mallet, Pierre Avinée, Mathias Beguin, Mélanie Cassol, Eric Dadez, Eric Garayalde, Antoine Py, François Leyer, Floriane Fay, Alain Marek : un immense merci pour votre accueil si chaleureux, votre bonne humeur et votre envie constante de transmettre. Apprendre à vos côtés est un véritable privilège et un immense plaisir.

* **Au service de cardiologie du CH de Saint Quentin :**

Aux Docteurs Pierre Henon, Nacéra Slimani, Abdul Hamid, Abdellilah Afifi, Florent Chevalier, Vincent Milien, Bilel Zoghlami, Hassen Ajmi, Justine Delabre et à l'équipe paramédicale : je garde un souvenir inoubliable de l'équipe formidable que vous formez : votre bonne humeur, votre professionnalisme et votre enseignement ont marqué mes premières années d'internat. Au Dr Colpart et au Dr Doucy : votre passion communicative pour la rythmologie a indéniablement influencé mes choix et orienté mon parcours.

* **Au service de médecine vasculaire du CHU :**

Merci d'avoir guidé mes premiers pas d'interne au CHU et de m'avoir accompagnée dans la bienveillance et la bonne humeur. **Au Dr Simon Soudet**, merci pour la richesse de tes enseignements et la justesse de tes conseils. Reçois en ces quelques mots l'assurance de ma gratitude et de mon estime la plus sincère.

* **A ces belles rencontres au cours de ces quatre dernières années :**

**Perrine**, merci d'avoir été ce soutien indéfectible dans cette vie amiénoise. Tu es à mes yeux un véritable exemple de motivation et de dynamisme à toute épreuve. **Louis**, mon compagnon de galère, cette année au 5ème fut probablement la plus intense mais aussi la plus enrichissante. A nos fous rires et à tous ceux à venir. **Fabio, Paul, Luca, Elia**, vous avez marqué ces années d'internat et avez rendu cette aventure inoubliable. Merci pour tout. **Yacine**, mon fidèle compagnon de route, ton amitié est chère à mes yeux. **Gad**, toi seul sait toute l'admiration que je te porte.

**A la chère team d'USIC été 24** : Ce stage à vos côtés fut probablement le meilleur. **JB**, merci pour ta gentillesse, ton calme et ton soutien à tout épreuve. **Giugiu**, ta bonne humeur, tes tenues improbables et ton humour a fait de ce stage des souvenirs inoubliables. **Dijle**, la réa marseillaise aura de la chance de t'avoir, merci pour tout ce que tu nous as apporté.

**A mes fidèles compagnons du Labo d'écho** alias « les Rustines » : **Barnabé**, sans toi ce stage n'aurait jamais été le même, merci pour les ragots, les rires et les RCP FEVG /endocardite de 19h. **Henri**, tu es cet exemple de gentillesse, de force et de calme qui ne cessera de m'impressionner.

A mes chers amis : **Francine, Amélie, Mathias, Julien, TriNam, Rivana, Laura, Vincent, Florian, Thomas, Quentin, Adem, Clémence, Alice, Antoine, Charlotte, Iris, Emma** : quand le travail se vit dans le rire, la bonne humeur et le soutien, il se transforme en quelque chose de plus grand : une famille. Merci d'être cette famille de la cardio amiénoise.

Aux réanimateurs incroyables : **Valentin Dambrine, Arno, Clément, Angiolino, Redwane, Guillaume, Julien, Chloe, Martin, Céline**, merci d'avoir été ces compagnons de route formidables.

* **A toutes les équipes paramédicales rencontrées aux grés des stages :**

**A l'équipe de cardio du CHU**, merci pour votre soutien et votre patience inébranlable. Votre présence à mes côtés a été déterminante dans ma formation.

**A la merveilleuse équipe d'USIC**, votre bonne humeur, vos incroyables compétences et votre unité ne cesseront de m'impressionner. Vous avez fait de ces six mois ensemble et des gardes, des moments bien plus qu'inoubliables.

**A l'équipe de la Clinique, de St Quentin, de réanimation CTVR, du labo, du bloc et de médecine vasculaire**, vous m'avez tant appris, travailler à vos côtés a toujours été un très grand bonheur. Vous n' imaginez pas à quel point votre présence m'a porté au quotidien. Vous jouez un rôle déterminant dans les médecins que nous sommes amenés à devenir. Pour tout cela : UN IMMENSE MERCI !!!
LISTE DES ABREVIATIONS

<table><thead><tr><td>ABREVIATION</td><td>SIGNIFICATION</td></tr></thead><tbody><tr><td>ACRM</td><td>Anesthesia Crisis Resource Management</td></tr><tr><td>AFSSAPS</td><td>Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé</td></tr><tr><td>ALARM</td><td>Association of Litigation and Risk Management</td></tr><tr><td>ANDPC</td><td>Agence Nationale du Développement Professionnel Continu</td></tr><tr><td>ANTS</td><td>Anesthetic NonTechnical Skills</td></tr><tr><td>BEA-E</td><td>Bureau Enquête Accidents pour la Sécurité de l'Aéronautique d'État</td></tr><tr><td>CEMA</td><td>Chef d'Etat-Major des Armées</td></tr><tr><td>CICDE</td><td>Centre Interarmées de Concepts, Doctrines et Expérimentations</td></tr><tr><td>COMSI</td><td>COMmission sur l'enseignement par Simulation</td></tr><tr><td>CREX</td><td>Comités de Retour d'EXpérience</td></tr><tr><td>CRM</td><td>Crew Resource Management</td></tr><tr><td>DIU</td><td>Diplôme Inter-Universitaire</td></tr><tr><td>DSA-E</td><td>Direction de la Sécurité Aéronautique d'État</td></tr><tr><td>DPC</td><td>Développement Professionnel Continu</td></tr><tr><td>EAPCI</td><td>European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions</td></tr><tr><td>EASA</td><td>European Union Aviation Safety Agency</td></tr><tr><td>ECOS</td><td>Examen Clinique Objectif Structuré</td></tr><tr><td>ECRI</td><td>Emergency Care Research Institute</td></tr><tr><td>EIGS</td><td>Évènement Indésirable Grave associé aux Soins</td></tr><tr><td>EMAAE</td><td>État-Major de l'Armée de l'Air et de l'Espace</td></tr><tr><td>ETT</td><td>Echographie Trans-Thoracique</td></tr><tr><td>ETO</td><td>Echographie Trans-Oesophagienne</td></tr><tr><td>FAA</td><td>Federal Aviation Administration</td></tr><tr><td>FOMEDEC</td><td>Formation Modernisée Et Différenciée des Équipages de Chasse</td></tr><tr><td>FHO</td><td>Facteurs Humains et Organisationnels</td></tr><tr><td>GACI</td><td>Groupe Athérome Coronaire et Cardiologie Interventionnelle</td></tr><tr><td>HAS</td><td>Haute Autorité de Santé</td></tr><tr><td>IGAS</td><td>Inspection Générale des Affaires Sociales</td></tr><tr><td>NOTSS</td><td>Non-Technical Skills for Surgeons</td></tr><tr><td>NTSB</td><td>National Transportation Safety Board</td></tr><tr><td>OACI</td><td>Organisation de l'Aviation Civile Internationale</td></tr><tr><td>OMS</td><td>Organisation Mondiale de la Santé</td></tr><tr><td>PACTE</td><td>Programme d'Amélioration Continue du Travail en Équipe</td></tr><tr><td>PF</td><td>Pilot Flying</td></tr><tr><td>PM</td><td>Pilot Monitoring</td></tr><tr><td>PSAE</td><td>Programme de Sécurité Aéronautique d'État</td></tr><tr><td>RETEX</td><td>RETour d'EXpérience</td></tr><tr><td>RMM</td><td>Revue de Morbidité et de Mortalité</td></tr><tr><td>SAGAT</td><td>Situation Awareness Global Assessment Technique</td></tr><tr><td>SFAR</td><td>Société Française d'Anesthésie et de Réanimation</td></tr><tr><td>SFC</td><td>Société Française de Cardiologie</td></tr><tr><td>SHELL</td><td>Software, Hardware, Environnement, Liveware</td></tr><tr><td>TEM</td><td>Threat and Error Management</td></tr><tr><td>TOP</td><td>Techniques d'Optimisation du Potentiel</td></tr></tbody></table>
# TABLE DES MATIERES

LISTE DES ABREVIATIONS .................................................................................................................. 11

TABLE DES MATIERES ................................................................................................................................. 13

INTRODUCTION.................................................................................................................................................. 15

I. Généralités.................................................................................................................................................. 15

II. Contexte au sein du système de santé .................................................................................................. 16

III. L'aviation comme modèle.................................................................................................................. 18

IV. Problématique........................................................................................................................................ 19

MATERIEL ET METHODE................................................................................................................................ 20

I. Conduite de l'étude ................................................................................................................................ 20

II. Objectif et structure du manuscrit.................................................................................................... 25

RESULTATS ET DISCUSSION .................................................................................................................... 26

## PARTIE 1 : AXE ENVIRONNEMENTAL (Avant la procédure)

I. FORMATION.................................................................................................................................................. 28

1. Formation théorique et pratique .................................................................................................... 28

2. Formation par l'intermédiaire de la simulation .................................................................... 37

3. Culture de la sécurité .................................................................................................................... 48

4. Facteurs humains et organisationnels (FHO) ........................................................................ 51

II. PREPARATION DE LA PROCEDURE ........................................................................................ 54

1. Analyse de l'espace de travail : méthode SHELL................................................................ 54

2. Check-lists............................................................................................................................................ 57

3. Briefing et « Threat and Error Management » (TEM) ................................................................ 66

## PARTIE 2 : AXE OPERATIONNEL (Pendant la procédure)

I. GESTION DES TACHES COURANTES................................................................................................. 73

1. Gestion du travail en équipe – CRM « Crew Resource Management » ................................. 73

2. Communication orale................................................................................................................................ 80

3. Contrôle croisé (« cross checking ») ........................................................................................ 86

4. Interruption de tâche................................................................................................................................ 92
<table><tr><td>II. GESTION DE L'URGENCE</td><td>95</td></tr><tr><td>1. Gestion des alarmes</td><td>96</td></tr><tr><td>2. Compréhension de la situation</td><td>105</td></tr><tr><td>3. Gestion du stress</td><td>114</td></tr><tr><td>4. Prise de décision et aides cognitives</td><td>115</td></tr><tr><td>5. Gestion du leadership</td><td>119</td></tr></table>

PARTIE 3 : GESTION DE L'ERREUR (Après la procédure)

<table><tr><td>II. SYSTEME DE REPORT D'ERREUR</td><td>128</td></tr><tr><td>1. La culture juste</td><td>128</td></tr><tr><td>2. Debriefing</td><td>129</td></tr><tr><td>3. Système de retour d'expérience</td><td>137</td></tr></table>

<table><tr><td>III. SYSTEME D'ANALYSE DE L'ERREUR</td><td>143</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>157</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>165</td></tr><tr><td>LISTE DES TABLES</td><td>166</td></tr><tr><td>LISTE DES FIGURES</td><td>167</td></tr><tr><td>REFERENCES</td><td>169</td></tr><tr><td>RESUME</td><td>190</td></tr></table>
## I. Généralités

La cardiologie interventionnelle constitue aujourd'hui un domaine médical hautement spécialisé. Elle se caractérise par un **environnement complexe**, où des professionnels extrêmement qualifiés interagissent au sein **d'équipes pluridisciplinaires**, avec des **équipements** de plus en plus sophistiqués, pour prendre en charge des patients souvent **âgés, polypathologiques** et présentant des **profils à risque**.

L'émergence et l'essor des surspecialités interventionnelles ont permis une amélioration de la qualité des soins, avec une réduction significative de la morbi-mortalité cardiovasculaire. Cette progression s'est notamment traduite par des **procédures moins invasives, plus ciblées, et mieux adaptées** aux pathologies complexes.

Cependant, cette sophistication croissante s'accompagne de **vulnérabilités nouvelles**. À l'instar du vol aérien, la cardiologie interventionnelle constitue aujourd'hui une **activité à haut risque**, caractérisée par une **complexité grandissante**, l'implication de **multiples acteurs**, l'intégration rapide **d'innovations technologiques** et la nécessité de **prise de décisions rapides** dans des contextes d'incertitude. Ces conditions créent un terrain propice aux **erreurs, aux complications** et aux **événements indésirables**, soulignant l'importance de stratégies robustes de gestion des risques.

### a) L'erreur est inhérente à l'activité humaine

Dans les environnements à haut risque, l'erreur **humaine n'est pas une anomalie, mais une composante inévitable de l'activité humaine**. Elle découle des **limites cognitives, physiologiques et organisationnelles** propres à tout individu, quel que soit son niveau d'expertise ou son expérience [1].

L'évolution de la sécurité dans le domaine aéronautique illustre de manière exemplaire cette réalité. Les progrès substantiels observés depuis l'après-guerre ont d'abord été obtenus grâce à l'amélioration de la **fiabilité technique**. Toutefois, à partir des années 1990, malgré le renforcement de la formation et les performances accrues des aéronefs, la survenue d'accidents persistait. Les enquêtes ont alors mis en évidence que dans un nombre significatif de cas, les appareils impliqués étaient exempts de toute défaillance mécanique, et que l'origine des événements résidait **dans des erreurs humaines**. Celles-ci étaient alors estimées responsables de **60 à 90 % des accidents**.

En effet, le flux d'erreur commises par un être humain qui travaille est non négligeable. Dans un article fondateur, Helmreich et al. ont notamment montré que dans le domaine aérien, pourtant aujourd'hui hautement standardisé, le taux d'erreurs dépasse **deux erreurs par heure de vol**, sur une analyse portant sur plus de 5000 vols [2].

La plupart des erreurs commises sont minimes (défaut d'attention, de communication, de concentration) et ne vont entrainer aucune conséquence, **85 % étant corrigées** par l'opérateur lui-même, et une partie significative est récupérée par les collègues, les systèmes d'alerte ou les interfaces [2].

Enfin, l'analyse de ces erreurs montre que ces dernières ne sont, pour la majorité, pas liées à des défauts de compétences techniques ou de connaissances mais à des **défaillances cognitives, du système ou du travail en équipe** (organisation, communication..) et par conséquent non contrôlables par la volonté seule [1,3–5].
### b) La sécurité ne consiste pas à supprimer les erreurs

Dès lors, la sécurité ne peut pas reposer sur l'illusion d'une suppression totale des erreurs, mais doit plutôt viser à les comprendre, anticiper leur survenue, à les détecter rapidement et à en limiter les conséquences.

James Reason, dans ses travaux fondateurs, rappelle que « nous ne pouvons pas changer la condition humaine, mais nous pouvons changer les conditions dans lesquelles les humains travaillent » [1]. Cette approche repose sur une reconnaissance lucide : même les professionnels les plus compétents, agissant de bonne foi, peuvent commettre des erreurs.

Ainsi, l'objectif ne peut donc pas être l'éradication totale de l'erreur, mais plutôt la mise en place d'un environnement qui permet d'en limiter les conséquences, de les détecter précocement, et surtout d'en tirer des enseignements pour l'ensemble de l'organisation.

L'expérience et l'analyse de l'erreur constitue donc aussi un atout fondamental des organisations car elle permet de développer les stratégies collectives pour en maîtriser l'impact et aussi pour chercher de nouvelles voies, gagner en efficacité et en efficience, s'adapter aux changements de l'environnement et intégrer les évolutions technologiques. Bien plus qu'un prix inévitable, elle peut donc s'avérer être un atout tant pour l'individu que pour la collectivité.

## II. Contexte au sein du système de santé

Les études portant sur la sécurité des soins et l'erreur médicale voient progressivement le jour à partir des années 1950. Le rapport publié en 1999 de l'Institute of Medicine, « To Err is Human », a marqué une rupture dans la prise de conscience : entre 44 000 et 98 000 décès annuels aux Etats-Unis étaient attribués à des événements indésirables liés aux soins, dont une majorité en contexte chirurgical [8].

Ce chiffre a depuis été réévalué à 250 000 à 400 000 décès par an, faisant de l'erreur médicale la troisième cause de mortalité aux Etats-Unis, après les maladies cardiovasculaires et les cancers [9].

En 2004, l'Organisation Mondiale de la santé lançait l'Alliance mondiale pour la sécurité des patients, dont le second défi mondial portait sur la sécurité des soins chirurgicaux. Ce défi n'est pas anodin : sur 234 millions d'interventions chirurgicales annuelles dans le monde, plus de 7 millions de patients développent des complications graves et plus d'un million en décèdent, majoritairement dans les pays développés [10].

En France, l'étude ENEIS 3 menée en 2019 rapportait en moyenne 4,4 évènements indésirables graves pour 1000 jours d'hospitalisation soit 4 événement indésirables par service de 30 lits et par mois, soit plus de 300 000 par an à l'échelle nationale. Parmi ceux-ci, environ 34% sont considérés comme évitables [11].

De plus, l'analyse de ces évènements indésirables remet en cause le concept suggérant que le risque d'accident est exclusivement lié à la technique de l'opérateur, à l'état de santé du patient ou à la complexité de l'intervention [12,13]. En réalité, de nombreux facteurs interindividuels et organisationnels interviennent dans la survenue d'un accident durant la période opératoire. L'étude ENEIS 3 montraient que les facteurs liés aux conditions de travail des équipes représentent 38 % des causes systémiques impliquées dans la survenue des EIGS évitables [11].
Parmi les causes liées à l'équipe, plus de 70% relève d'un problème de communication orale ou écrite.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure N°1 : Analyse par la HAS des causes profondes liées à l'équipe dans les événements porteurs de risques (EPR) [14].</figcaption></figure>

La cardiologie interventionnelle, surspécialité de la cardiologie, illustre parfaitement ce **parallèle entre haute technicité et risque clinique** où les enjeux de coordination, de vigilance partagée et de réactivité sont cruciaux. Chaque procédure implique une collaboration étroite entre l'opérateur, l'infirmier(e), le médecin anesthésiste souvent dans un environnement à forte densité d'informations.

Le développement des techniques et de l'organisation des soins ont conduit à une amélioration significative de la qualité des soins avec une réduction des complications.

Une étude ayant évalué plus de 93 801 procédures d'ablation de fibrillation atriale aux Etats-Unis entre 2000 et 2010 montrait un **taux global de complications de 6,29%** et une mortalité **hospitalière de 0,46%** [15]. Une méta-analyse plus récente de 2024 portant sur les complications des procédures de rythmologie montraient un **taux global de complications autour de 3,05%** [16].

Néanmoins une grande partie de la recherche existante sur ces complications **est descriptive** et ne prête pas un regard sur les **causes profondes ou latentes** de ces évènements indésirables.

Les erreurs évitables n'étant souvent pas liées à l'échec des compétences techniques, de la formation ou des connaissances, mais représentent des **défaillances cognitives**, du **système** ou du **travail d'équipe**.

Les auteurs suggèrent ainsi la nécessité de **recherches futures** sur l'**identification de mesures de sécurité dans ces procédures**.

Un consensus de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions appelle à des **recherches supplémentaires** sur les **pratiques de qualité et de sécurité** dans les laboratoires de cardiologie interventionnelle, reconnaissant **un manque de données probantes** à ce sujet [17].

Le contexte est donc propice à une réflexion approfondie sur la **culture de la sécurité en cardiologie interventionnelle**.
### III. L'aviation comme modèle

Face à ces constats, le secteur de la santé s'est progressivement tourné vers d'autres domaines à haut risque pour s'inspirer de leurs stratégies de gestion de la sécurité et des risques.

Le tournant culturel de l'aviation est notamment attribué à l'analyse de catastrophes majeures survenus dans les années 1970, mettant en évidence la survenue d'accidents non pas causés par des défaillances matérielles ou des erreurs techniques mais par des erreurs humaines ou d'organisation.
Ces constats ont déclenché une mobilisation sans précédent. Les facteurs humains ont fait l'objet d'analyses approfondies et systématiques, donnant lieu à un corpus structuré de méthodes et de pratiques visant à optimiser les compétences non techniques : communication, leadership, conscience situationnelle, prise de décision collective, gestion des erreurs.

Ce mouvement s'est progressivement institutionnalisé : intégration dans la réglementation internationale, inscription dans la formation initiale et continue des équipages, obligation réglementaire de certains entraînements et évaluations. L'aviation a ainsi développé une véritable culture de sécurité, partagée à tous les niveaux de la chaîne opérationnelle.

Grâce à la mise en place de ces stratégies défensives, l'aviation et a fortiori l'aviation militaire a connu un succès remarquable en matière d'amélioration de la sécurité.
En aviation civile, 2024 a vu 5 milliards de passagers voler sur plus de 40 millions de vols, avec seulement 7 accidents mortels recensés, et un taux d'accident global réduit de 3,72 accidents par million de vol en 2005 à 1,13 en 2024 [18].
Dans l'aviation militaire, l'application de ces stratégies a notamment permis de faire passer le taux d'accidents majeurs de 54 à moins de 2 accidents par 10 000 heures de vol entre 1950 et aujourd'hui.

Aujourd'hui, cette transformation culturelle et organisationnelle fait de l'aviation un modèle de référence mondial en matière de gestion proactive de la sécurité. Elle démontre que la réduction des risques dans les systèmes complexes ne repose pas uniquement sur la technologie, mais sur la reconnaissance et la maîtrise des limites humaines, intégrées dans un cadre réglementaire, organisationnel et pédagogique cohérent.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure N°2 : Statistiques du taux d'incidents annuels dans l'aviation civile (selon Amalberti et al. 2001)</figcaption></figure>
# IV. **Problématique**

L'aviation et la médecine, notamment dans leurs **dimensions opérationnelles** respectives que sont le cockpit et le bloc opératoire, relèvent des **systèmes sociotechniques à haut risque**. Ces environnements complexes sont caractérisés par un haut niveau de technicité, une exigence permanente de précision, une prise de décision rapide sous incertitude, et une nécessaire coordination entre des professionnels aux compétences complémentaires.

L'analogie entre le cockpit et le bloc opératoire est depuis longtemps soulignée : préparation rigoureuse, procédures standardisées, coopération d'équipes hautement spécialisées, traçabilité des actions, contrôles externes et gestion du stress en temps réel sont autant d'éléments structurels partagés [19-25].

Ainsi, les questions suivantes se posent :

* Quelles sont les techniques et méthodes utilisées au sein de l'aviation militaire, visant à améliorer de la sécurité dans un système complexe ?

* Ces méthodes ont-elles étés appliquées et étudiées au sein du système de santé et en particulier en cardiologie interventionnelle ?

* Ces méthodes peuvent-elle être utiles et applicables à nos pratiques de cardiologie interventionnelle ?
# I. <u>Conduite de l'étude</u>

**La première phase** a consisté en une étude exploratoire qualitative, centrée sur les méthodes d'optimisation de la performance et de la sécurité opérationnelle au sein de l'aviation, et plus particulièrement au sein de l'aviation militaire.

Cette phase reposait sur une méthodologie en trois points :

* **Des entretiens semi-directifs** ont été menés avec plusieurs acteurs de haut niveau et institutions clés de l'Armée de l'Air et de l'Espace, permettant une approche descriptive des outils utilisés dans la gestion des facteurs humains et de la culture de sécurité.

* **Une recherche documentaire approfondie** a été réalisée parallèlement à ces échanges, incluant l'analyse de documents internes, de supports de formation, de rapports institutionnels ainsi que la lecture personnelle d'ouvrages de référence. Une partie de cette documentation a été gracieusement transmise par les interlocuteurs rencontrés.

* **Une revue de la littérature** a permis de compléter ces recherches.

**La seconde phase** de ce travail a consisté en une **revue narrative de la littérature**, afin d'évaluer l'existence et la portée des tentatives d'intégration de ces méthodes en santé, et plus spécifiquement dans les disciplines de cardiologie interventionnelle.

Cette analyse critique visait à identifier les convergences, les limites, les adaptations nécessaires et les résultats publiés dans le domaine médical, notamment en cardiologie interventionnelle.

**La troisième phase** de ce projet a consisté à **proposer, par l'intermédiaire d'un exemple, une transposition concrète** de ces outils dans le contexte d'une procédure de rythmologie interventionnelle.

Cette troisième phase a été concrétisée par une mise en application directe des méthodes issues de l'aviation auprès de l'équipe de cardiologie interventionnelle du CHU d'Amiens. Les concepts étudiés ont été présentés et étudiées au cours d'une journée dédiée par l'équipe du Capitaine Jean-Pierre Henry (Navigateur sur Mirage 2000 - Navigateur officier système d'armes, Expert et formateur Facteur Humain et Organisationnels, Cofondateur et dirigeant de la société STAN Institute) et du STAN Institute.
# 1) Étude des méthodes utilisées dans l'aviation militaire au cours d'entretiens ciblés

Dans le cadre de travail, l'étude des méthodes et concepts utilisés au sein de l'aviation militaire a reposé sur une série d'entretiens semi-directifs menés auprès de différents acteurs-clés et experts évoluant au sein des institutions militaires.

La construction de cette réflexion a été établie en amont en concertation avec le Général Bernard METZ permettant de structurer la méthodologie et les axes thématiques d'approche de l'étude. Sur la base de cette première collaboration, un plan d'exploration a été défini, articulé autour de trois thématiques principales : Axe environnemental, Axe opérationnel et gestion de l'erreur. La succession des entretiens et le choix des interlocuteurs a été défini selon le plan et les thématiques choisies.

Un contact initial par voie électronique avec les différents interlocuteurs a facilité la présentation du projet, ainsi que la transmission de documents préliminaires.

Chaque entretien a été préparé par la rédaction d'une fiche synthétique contenant les objectifs de la rencontre, les thématiques abordées et les éléments d'intérêt ciblés. Ces fiches ont été transmises aux interlocuteurs en amont, afin de faciliter l'échange, orienter la discussion et permettre une réponse ciblée à nos interrogations.

Les entretiens ont été conduits en visioconférence ou en présentiel entre 2023 et 2025, selon les disponibilités des intervenants. Les échanges ont été pris en note en temps réel, puis retranscrits de manière systématique, permettant une analyse ultérieure structurée des contenus.

Les entretiens et échanges ont été menés auprès des experts suivants :

<table><tr><td>Général Bernard METZ</td><td>Général de Division aérienne du corps des officiers de l'air<br>Chef de la division des affaires générales à l'état-major des armées<br>Chef de cabinet du chef d'état-major des armées<br>Chef d'état-major du Commandement des Forces Air (chargé des mesures de sécurité et de l'instruction)<br>Commandant supérieur des Forces armées en Guyane<br>Commandeur de l'Ordre national du Mérite<br>Officier de la légion d'Honneur</td></tr><tr><td>Général Cyrille DUVIVIER</td><td>Directeur de la Sécurité Aéronautique d'État (DSAÉ)<br>Général de Division aérienne<br>Officier de la Légion d'honneur<br>Commandeur de l'ordre national du Mérite<br>Médaille de l'Aéronautique</td></tr><tr><td>Colonel Eric HERBAUT</td><td>Chef du Bureau Formation Exploitation des Aéronefs<br>Direction de la Sécurité Aéronautique d'État</td></tr><tr><td>Lieutenant-Colonel Nicolas CATALAN</td><td>Chef de la division sécurité des vols<br>État-major de l'Armée de l'Air et de l'Espace</td></tr><tr><td>Capitaine Jean-Pierre HENRY</td><td>Navigateur sur Mirage 2000 - Navigateur officier système d'armes<br>Expert et formateur Facteur Humain et Organisationnels<br>Cofondateur et dirigeant de la société STAN Institute<br>Coach Consultant et Professeur affilié ICN Business School<br>Membre libre de l'académie nationale de chirurgie</td></tr><tr><td>Monsieur Patrice MENARD</td><td>Chef de la cellule Facteur Humain et Ressources Management de l'antenne BSA de Rochefort</td></tr></table>
ENTRETIENS REALISES (par ordre chronologique)

<table><thead><tr><td>Experts</td><td>Date(s)</td><td>Lieu(x)</td><td>Thématiques abordées</td></tr></thead><tbody><tr><td>Général METZ</td><td>30/11/2023<br>04/01/2024<br>25/01/2024<br>15/02/2024<br>22/02/2024<br>14/03/2024<br>24/04/2024<br>11/08/2025<br>13/08/2025<br>14/08/2025</td><td>Visio-conférence<br>Paris<br>Base aérienne<br>Villacoublay</td><td>-Présentation et cadre général du projet<br>(Objectifs, enjeux, méthodologie)<br>-Préparation et élaboration de la démarche d'étude<br>(structuration des axes, identification des interlocuteurs)<br>-Présentation sur la préparation d'un exercice militaire<br>-Méthodes et outils issus de l'aviation militaire pour la préparation opérationnelle<br>-Approches de la gestion de l'erreur et de l'amélioration continue au sein de l'aviation militaire<br>-Comparaisons potentielles et perspectives d'adaptation au domaine de la santé et de la cardiologie interventionnelle<br>-Accompagnements aux différents entretiens<br>-Relectures et corrections du manuscrit</td></tr><tr><td>Lieutenant-Colonel CATALAN<br>Monsieur MENARD</td><td>15/02/2024</td><td>Visio-conférence</td><td>-Etat major de l'armée de l'air et de l'espace<br>- Bureau de la sécurité aérienne<br>-maîtrise des risques et politiques mises en place<br>-Bases sur les facteurs humains<br>-cursus de formation des pilotes aux facteurs humains et organisationnelle<br>-« Crew Resource Management »<br>-méthodologie HFACS, SHELL et TEM<br>-Formation et mise en place d'une culture de sécurité</td></tr><tr><td>Capitaine HENRY</td><td>14/03/2024</td><td>Académie Nationale de chirurgie 6ème arr -Paris</td><td>-Facteurs humains et organisationnels au sein de l'aviation militaire et de la santé<br>-Perspectives d'application en santé et en chirurgie</td></tr><tr><td>Général Cyrille DUVIVIER<br>Colonel HERBAUT</td><td>24/04/2024</td><td>Base aérienne 107 « Sous-lieutenant Dorme » de Villacoublay</td><td>- Direction de la Sécurité Aéronautique d'État<br>-Axe institutionnel de la sécurité aérienne et ses grands principes<br>-Les grands piliers de la sécurité dans l'aéronautique<br>-Système de gestion de la sécurité aéronautique et séparation des pouvoirs<br>-Approche normative et approche par les risques de la sécurité aérienne</td></tr><tr><td>Capitaine HENRY<br>Equipe STAN Institute</td><td>26/09/2024</td><td>CHU Amiens</td><td>Journée réunissant l'équipe de cardiologie interventionnelle du CHU d'Amiens :<br>-formation aux facteurs humains et organisationnels par l'intermédiaire d'exemples issus de l'aviation et de la santé aidé de la simulation en réalité virtuelle<br>-travail et formation sur le leadership, la prise de décision et le travail en équipe<br>-réflexions sur l'erreur, la conscience situationnelle, la prise de décision<br>-création d'une check-list et d'un briefing adapté aux procédures de rythmologie interventionnelle</td></tr></tbody></table>
## 2) Bibliographie

Une recherche bibliographique extensive a été effectuée à partir des bases de données MEDLINE sur une période de 1950-2025 en langue anglaise et française.

Les principaux mots clés utilisés ont été : *cardiology, rythmology, interventional cardiology, cardiac surgery, patient safety, human factors, safety culture, simulation, formation, briefing debriefing, teamwork, crew resource management, SHELL model, situational awareness, checklists, cognitive aids, debriefing, briefing, threat and error management, communication, SEAD, closed loop communication, speak up, critical events, non-technical skills, décision making, leadership, risk management, adverse event, reporting, simulation-based-training; education; communication skills*

Ont été inclus dans l'analyse : les méta-analyses, essais contrôlés randomisés, essais prospectifs non randomisés, cohortes rétrospectives, case-reports.

La littérature grise a été recherchée sur les sites pertinents et a permis d'identifier des documents correspondant aux besoins.

De fait de la très faible quantité d'étude retrouvées en cardiologie interventionnelle ou en rythmologie dans certains champs étudiés dans cette thèse, la recherche bibliographique a dû être étendue à d'autres spécialités.

Les recherches ont été complétées par la lecture des ouvrages suivants :

- « Facteurs humains en santé » - Regis Fuzier et François Jaulin (VG librairies - 2023)

- « Former les équipes à la sécurité et à la performance avec le Crew Resource Management » - Marie pierre Fornette et Jean-Yves Jollans (Octares - 2016)

- « Piloter la sécurité : théories et pratiques sur les compromis et arbitrages nécessaires »
  René Amalberti (Springer - 2012)

- « Safer Healthcare : stratégies for the real world » Charles Vincent et René Amalberti
  (Springer Open – 2016)

- « Au-delà du cockpit » - Pierre Henri « Ate » Chuet (édition D.Brief – 2022)

- « Crash : ces accidents qui vous sauvent la vie » - Pierre Henri « Ate » Chuet (édition D.Brief – 2025)
### 3) Mise en pratique de méthodes issues de l'aviation militaire au sein d'une équipe de cardiologie interventionnelle

Une équipe représentative de l'ensemble des professionnels impliqués dans l'activité de cardiologie interventionnelle a été réunie sur une journée complète de formation. Elle rassemblait :

- deux cardiologues rythmologues,

- un médecin anesthésiste et réanimateur,

- deux docteurs junior de rythmologie,

- un interne,

- un infirmier anesthésiste

- quatre infirmières de cardiologie interventionnelle (coronarographie/rythmologie)

- une infirmière du service de cardiologie rythmologie

Cette équipe plur professionnelle a été accompagnée au cours d'une journée complète par le capitaine Jean-Pierre HENRY, pilote de chasse sur Mirage 2000 (NOSA), expert en facteurs humains et organisationnels, membre libre de l'académie nationale de chirurgie et fondateur du STAN Institute, ainsi que par les membres de son équipe.

Après une réflexion commune de l'ensemble de l'équipe sur les besoins et les attentes, la formation théorique et pratique s'est structurée et organisée autour des axes suivants :

- Réflexion approfondie sur la sécurité des soins, la culture de sécurité, la dynamique de travail en équipe, et les compétences non techniques.

- Apports théoriques sur les méthodes issues de l'aviation militaire associés à des mises en pratique concrètes, notamment par le biais d'exemples, de simulations immersives et d'ateliers interactifs.

- Expérimentation de la gestion d'une situation critique et d'urgence aidé par une simulation en réalité virtuelle.

- Évaluation de la communication et du travail en équipe dans un contexte à forte charge cognitive par l'intermédiaire d'une simulation type « Serious Games ».

- Ateliers centrés sur la gestion des erreurs et évènements indésirables.

- Au terme de cette journée, l'ensemble des participants a été mobilisé pour construire de manière conjointe une check-list adaptée aux spécificités du bloc opératoire de rythmologie du CHU d'Amiens, intégrant les enseignements de la formation ainsi que les particularités organisationnelles locales.

- La construction de cette check-list a été associé à une réflexion commune et l'élaboration d'un briefing « type » utilisable et applicable par tous au début d'une procédure de rythmologie.
## II. Objectif et structure du manuscrit

Ce travail vise à explorer les méthodes issues de l'aviation militaire ; évaluer l'existence et la portée de ces méthodes en santé puis à en étudier la transférabilité au sein de la cardiologie interventionnelle.

Ce manuscrit est structuré selon trois axes temporels d'une procédure de cardiologie ou d'une mission aérienne :

* **PARTIE 1** : L'axe environnemental (avant la procédure);

* **PARTIE 2** : L'axe opérationnel (pendant la procédure);

* **PARTIE 3** : La gestion de l'erreur (après la procédure).

### PARTIE 1 : AXE ENVIRONNEMENTAL

#### •I. FORMATION

* Formation théorique et pratique

* Formation par la simulation

* Culture de sécurité

* Facteurs humains et organisationnels

#### •II. PRÉPARATION DE LA PROCÉDURE

* Analyse de l'espace de travail

* Briefing

* Check-list

### PARTIE 2 : AXE OPÉRATIONNEL

#### •I. GESTION DES TÂCHES COURANTES

* Travail en équipe

* Communication orale

* Contrôle croisé

* Interruption de tâche

#### •II. GESTION DE L'URGENCE

* Gestion des alarmes

* Conscience de la situation

* Gestion du stress

* Prise de décision et aide cognitive

* Gestion du leadership

### PARTIE 3 : GESTION DE L'ERREUR

#### •I. SYSTEME DE REPORT D'ERREUR

* La culture juste

* Debriefing

* Systeme de retour d'expérience

#### •II. SYSTEME D'ANALYSE DE L'ERREUR

Au sein des sous-parties, la recherche est présentée en trois temps :

* Une première consacrée à l'étude des pratiques et concepts utilisés dans l'aviation militaire.

* Une seconde consistant en une revue narrative de la littérature sur l'application de ces méthodes dans le domaine de la santé, et plus spécifiquement au sein de la cardiologie interventionnelle.

* Une troisième proposant l'adaptation de ces principes à une procédure de rythmologie interventionnelle par l'intermédiaire d'un exemple concret.
# PARTIE 1 :

## AXE ENVIRONNEMENTAL

*(Avant la procédure)*
# I. FORMATION

## 1. Formation théorique et pratique

La formation d'un cardiologue rythmologue repose sur un **parcours académique et pratique rigoureusement encadré**, visant à assurer une maîtrise complète des gestes techniques et une prise en charge optimale des patients.

De manière analogue, la formation des pilotes de l'armée repose sur des exigences strictes, combinant un **enseignement théorique approfondi** et une **préparation pratique intensive**, où la **gestion du risque** et la **prise de décision** en situation critique occupent une place centrale.

Ces deux cursus, bien que distincts dans leurs objectifs finaux, partagent donc des principes fondamentaux de formation exigeante et progressive.

### 1.1. Formation des pilotes de chasse

Le parcours de formation des pilotes de chasse militaires est exigeant et structuré en plusieurs étapes successives, alliant sélection rigoureuse, formation militaire, apprentissage théorique et pratique du vol, avant l'entraînement avancé sur avion de combat.

#### a) Formation initiale :

Pour devenir pilote de chasse en France, les candidats doivent premièrement satisfaire à des **critères de sélection précis** (évaluations techniques, psychomotrices, psychologiques, tests médicaux, épreuves sportives..).

Une fois sélectionnés, les candidats bénéficient d'une :

* **Formation militaire initiale** communes à tous les élèves officiers.

* **Formation spécifique de pilote de chasse**, divisée en plusieurs phases incluant des heures de vol sur avions d'entraînement, des sessions sur simulateurs, et des instructions théoriques approfondies.

La **formation spécifique de pilote de chasse** comprend notamment :

##### - Une formation de base :

Cette formation basique est séparée en deux temps :

**Un tronc commun**, concernant tous les pilotes de l'armée de l'air quelle que soit leur spécialité (chasse, transport, hélicoptère).

Un second temps se déroulant dans les **écoles de spécialisation** et notamment à l'école de chasse pour les pilotes de chasse.

Cette formation s'effectue sur **avions d'entraînement** et **simulateurs de vol**. Les élèves y apprennent par exemple la voltige aérienne (pour acquérir l'orientation spatiale et découvrir le domaine de vol), la navigation, la gestion des pannes et des situations d'urgence.
- Une formation avancée :

La formation se poursuit sur **avions d'entrainement** (notamment PEGASUS PC-21 ou ALPHAJET conçus pour simuler les conditions de vol et les systèmes d'armement des avions de chasse modernes).

Les élèves y apprennent :

- Les manœuvres d'interception,

- L'entrainement au tir air-air et air-sol,

- Les tactiques de combat aérien

- Les missions opérationnelles (grâce aux dispositifs de réalité augmentée notamment permettant de représenter un contexte de guerre électronique et s'entrainer à différents scénarios de maintien de la supériorité aérienne, de police du ciel, de neutralisation de cibles terrestres ou d'appui aux forces terrestres ou navales).

La progression se fait ensuite selon plusieurs étapes clés :

* **Pilote opérationnel**, consacrant l'aptitude à réaliser la mission principale de l'unité d'affectation (incluant systématiquement l'aptitude à la police du ciel, puis selon le cas, à la reconnaissance aérienne, à l'attaque d'objectifs de surface, ou encore l'interception de cibles volantes.

* **Sous-chef de patrouille**, responsable de la conduite de deux aéronefs.

* **Chef de patrouille**, commandement de quatre aéronefs ou plus impliquée dans un seul type de mission aérienne.

* **Chef de mission**, responsabilité d'un dispositif aérien plus complexe, comprenant un spectre élargi de missions aérienne – supériorité aérienne, attaque dans la profondeur, renseignement et reconnaissance, suppression des systèmes de défense adverses, guerre électronique, etc.

* Les pilotes peuvent ensuite évoluer au sein de l'armée vers des postes de **commandements, instructeurs et officiers de carrière**.

La formation des pilotes de chasse ne se limite pas à un simple apprentissage du pilotage, mais répond à un **cadre réglementaire strict** garantissant un haut niveau de compétence, de **connaissance de la situation (situationnal awareness SA)**, de **maîtrise des armes** (respect des règles d'engagement et d'ouverture du feu), et de **sécurité** régie par des normes précises. Ces dernières sont établies par le **ministère des Armées** et notamment via la **Direction de la Sécurité Aéronautique d'État (DSAE)**.

Ainsi, chaque phase de la formation est soumise à des **critères précis de validation** ainsi qu'un **nombre d'heure de vol précis à réaliser** (en vol réel et sur simulateur), sans lesquels aucune progression n'est possible.

De plus cette formation fait l'objet de **contrôles rigoureux** à chaque étape par l'intermédiaire d'audits réguliers menés afin de vérifier la conformité des programmes aux exigences opérationnelles et de sécurité.

Cette rigueur garantit ainsi que seuls les pilotes ayant démontré **une parfaite maîtrise des compétences requises**, tant en vol qu'en matière de prise de décision tactique et de gestion des situations critiques, peuvent accéder aux unités opérationnelles.
b) **Formation continue :**

La **formation continue** des pilotes militaires est essentielle pour maintenir et perfectionner les compétences opérationnelles tout au long de leur carrière.

Les principales composantes de cette formation continue incluent :

- Des entraînements réguliers :

* **Heures de Vol** : Les pilotes doivent effectuer un nombre minimum d'heures de vol annuelles pour conserver leur qualification opérationnelle. Ces entraînements permettent de maintenir la maîtrise des techniques de pilotage et des procédures.

* **Simulateurs de Vol** : L'utilisation régulière de simulateurs permet de s'entraîner à des scénarios complexes ou dangereux que l'entraînement normal ne permet pas d'aborder compte tenu des normes de temps de paix, des coûts importants et des risques pour les intéressés et les tiers. Ces outils permettent aussi de tester des configurations tactiques particulières voire des entraînements avant réalisation en réel de la mission proprement dite.

- Des formations spécialisées :

1. **Stages de Perfectionnement** : Des stages spécifiques sont organisés pour approfondir certaines compétences particulières, ou acquérir des qualifications très pointues notamment dans le domaine de l'instruction (exemple : les stages d'officier de tir, ou ceux de guerre électronique)

2. **Participation à des Exercices Internationaux** : Les pilotes participent à des exercices conjoints avec d'autres forces aériennes, afin de favoriser l'échange de savoir-faire et l'adaptation à diverses tactiques. Outre l'approfondissement des savoir-faire dans des environnements multinationaux permettant de s'assurer de l'interopérabilité des matériels (intégration de réseaux de données notamment), et des pratiques, ces exercices sont aussi une vitrine géopolitique et un point de passage obligé avant toute participation à une coalition multinationale engagée sur un théâtre d'opérations.

- Un maintien des qualifications médicales et physiques

* **Visites médicales périodiques** : Les pilotes doivent passer des examens médicaux réguliers pour s'assurer qu'ils répondent aux normes de santé requises.

* **Condition physique** : Un niveau élevé de condition physique est requis, avec des programmes d'entraînement physique adaptés pour garantir l'endurance et la résistance au stress en vol.

- Une évaluation régulière des compétences :

Les pilotes doivent régulièrement attester de leur maîtrise tant des situations courantes que des scénarios d'urgence, à travers des **évaluations en vol ou en simulateur**.

En cas de performances insuffisantes par rapport aux normes requises, le pilote est soumis à un **processus de révision et de réévaluation** de ses compétences, afin de garantir qu'il soit apte à exercer en toute sécurité.

Ces composantes de la formation continue garantissent ainsi aux pilotes militaires le maintien d'un **haut niveau de compétence** permettant de répondre aux exigences opérationnelles de manière efficace et sécurisée.
## 1.2. Formation du cardiologue rythmologue

Selon l'article D. 6124-184-3 du Code de la santé publique, introduit par le décret n° 2022-382 du 16 mars 2022 :

Un acte interventionnel sous imagerie médicale en cardiologie ne peut être réalisé, y compris en urgence, qu'avec la participation d'au moins [26] :

- **Un médecin justifiant d'une formation attestée dans la pratique d'actes interventionnels.**

- **Un ou deux auxiliaires médicaux dont au moins un infirmier, formés à la réalisation de ces actes.**

### a) Formation initiale :

La formation en médecine cardiovasculaire et plus précisément en rythmologie interventionnelle et stimulation cardiaque est définie dans les textes de lois.

Les modalités de cette formation sont détaillées principalement dans :

- **L'arrêté du 12 avril 2017** [27] portant organisation du troisième cycle des études de médecine et établissant les principes généraux de la formation des internes.

- **L'arrêté du 21 avril 2017** [28] et l'arrêté du 19 mars 2019 modifiant l'arrêté du 21 avril 2017 [29] relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d'études spécialisées et fixant la liste des diplômes et des options spécialisées transversales du troisième cycle des études de médecine.

- **Arrêté du 3 mars 2022** [30]: apportant des ajustements sur l'organisation du troisième cycle et des formations spécialisées transversales.

A l'issu d'une première phase de formation générale (6 années conclues par un examen d'épreuve classante nationale), le **cursus de DES de médecine cardiovasculaire** est organisé en 3 étapes :

- **Phase socle** de 2 semestres (1re année du DES),

- **Phase d'approfondissement** de 6 semestres (2e 3e et 4e années du DES),

- **Phase de consolidation associée au statut de « Docteur Junior »** de 4 semestres.

Au cours de cette formation initiale, les internes étant amenés à choisir une option parmi les suivantes : Cardiologie interventionnelle ; Rythmologie et stimulation cardiaque ; Imagerie cardiaque avancée ; Insuffisance cardiaque avancée et transplantation ou Cardiologie générale. Ces formations spécifiques sont enseignées au cours de la phase de consolidation (statut de Docteur Junior).

Les **modalités de formation en rythmologie interventionnelle** sont détaillées dans les articles et décrets cités ci-dessus et précisent ainsi :

**La durée de formation** : avec allongement de la phase de consolidation de 2 semestres devant s'effectuer dans un service hospitalier agréé ayant une activité de rythmologie interventionnelle (dont au moins 2 avec encadrement universitaire).

La commission d'agrément de ces stages prend en compte : **l'autorisation d'activité délivrée** par l'ARS, son **activité annuelle** (200 ablations, 200 implantations de PM, 50 DAI et 20 dispositifs de resynchronisation), la présence d'au moins **2 rythmologues à temps plein**, ainsi que d'un **maître de stage** ayant au moins 5 ans d'expérience dans le domaine avec un engagement reconnu dans l'enseignement et la recherche clinique.

La formation est délivrée **en stage** ainsi que durant **2 demi-journées** hebdomadaires dédiées afin d'acquérir des **connaissances théoriques** dont les objectifs précis sont détaillés (encadré 1), des **compétences pratiques** (encadré 2), validées par la réalisation d'un nombre minimal d'actes en tant que second puis premier opérateur (encadré 3) [31].
**Encadré 1 : Connaissances requises pour l'option de rythmologie interventionnelle et stimulation cardiaque**

- Démarche diagnostique et thérapeutique dans le champ des pathologies rythmiques cardiaques, y compris les aspects de prise en charge dans le cadre des maladies rythmiques héréditaires

- Explorations rythmologiques non invasives

- Implantation et suivi des stimulateurs et défibrillateurs cardiaques, et prise en charge de leurs complications aiguës et chroniques ;

- Implantation et suivi des appareils de resynchronisation cardiaque, et prise en charge de leurs complications aiguës et chroniques ;

- Explorations électrophysiologiques diagnostiques ;

- Techniques d'ablation endocavitaire et prise en charge de leurs complications aiguës et chroniques ;

- Techniques émergentes.

**Encadré 2 : Compétences à acquérir pour l'option de rythmologie interventionnelle et stimulation cardiaque**

- Réaliser une exploration électrophysiologique diagnostique ;

- Mettre en place un stimulateur simple ou double chambre ;

- Mettre en place un défibrillateur simple ou double chambre ou sous cutané ;

- Mettre en place d'un stimulateur et/ou un défibrillateur triple chambre

- Contrôler un stimulateur ou un défibrillateur avec ou sans resynchronisation ;

- Faire une ablation d'un faisceau accessoire atrio-ventriculaire ;

- Faire une ablation d'une réentrée intra nodale ;

- Faire une ablation d'un flutter atrial commun ;

- Faire une ablation de tachycardie atriale ;

- Faire une ablation d'une fibrillation atriale, d'un flutter gauche, d'un flutter cicatriciel

- Faire une ablation de tachycardie ventriculaire ou d'extrasystoles ventriculaires.

**Encadré 3 : Nombre minimal de procédures à réaliser en second et premier opérateur**

- 100 implantations de pacemakers (PM) ou défibrillateurs (DAI) dont :

- 45 stimulateurs simples

- 25 défibrillateurs,

- 30 pacemakers triple chambre

- suivi en premier opérateur de 200 implantations de PM ou DAI dont :

- 50 pacemakers

- 50 stimulateurs triple chambre

- 100 défibrillateurs

- 200 explorations électrophysiologiques (EEP) et 100 ablations dont

- 15 Flutters droits,

- 15 voies accessoires,

- 15 réentrées intra-nodales

- 50 ablations complexes comprenant au moins 30 ablations de fibrillation atriale.
## b) **Formation continue**

### * Seuils minimaux d'activité :

De plus, des textes réglementaires définissent des **seuils minimaux d'activité** pour les établissements pratiquant la rythmologie interventionnelle, afin de garantir la qualité et la sécurité des soins.

Bien que ces seuils concernent les établissements et non les praticiens directement, ils reflètent indirectement les exigences en termes de volume de procédures pour les praticiens afin de maintenir une expertise clinique adéquate.

Ainsi, selon l'arrêté du 16 mars 2022 [32], les seuils annuels par site sont fixés comme suit :

<table><caption>Tableau N°2 : Nombre d'actes devant être réalisés annuellement, par site, pour autorisation de pratique d'« d'activités interventionnelles sous imagerie médicale en rythmologie interventionnelle » [32]</caption><thead><tr><td>Activité</td><td>Description de l'activité</td><td>Nombre minimal d'actes annuel</td></tr></thead><tbody><tr><td>Mention A</td><td>-Actes interventionnels d'électrophysiologie diagnostique<br/>-Actes de poses de pacemaker mono et double chambre</td><td>50 actes, dont 10 procédures diagnostiques.</td></tr><tr><td>Mention B</td><td>En sus des actes de mention A :<br/>-Actes d'ablation atriale droite et atrioventriculaire<br/>-Actes de poses de défibrillateurs et de stimulateurs multisites</td><td>100 actes, répartis-en : 50 ablations atriales droites ou atrioventriculaires 50 implantations de défibrillateurs ou de stimulateurs multisites.</td></tr><tr><td>Mention C</td><td>En sus des actes de mention B :<br/>-Actes d'ablation atriale avec abord transeptal,<br/>-Actes d'ablation ventriculaire<br/>-Actes de rythmologie réalisés chez un enfant hors cardiopathie congénitale complexe</td><td>100 actes d'ablation atriale avec abord transeptal.</td></tr><tr><td>Mention D</td><td>En sus des actes de mention C :<br/>-Actes à haut risque de plaie cardiaque ou vasculaire<br/>-Actes de rythmologie réalisés chez un patient ayant une cardiopathie congénitale complexe</td><td>100 actes d'ablation atriale avec abord transeptal ou 100 ablations congénitales.</td></tr></tbody></table>

### * Développement professionnel continu :

En France, les cardiologues spécialisés en rythmologie sont soumis à des obligations de **formation continue** pour maintenir et actualiser leurs compétences, tant sur le plan théorique que pratique.

La loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 devenue effective à partir du 1er janvier 2013 a introduit l'obligation triennale du **Développement Professionnel Continu (DPC)** pour les professionnels de santé [33].

Les objectifs et modalités du DPC sont précisés dans l'article L.4021-1 du Code de la santé publique [34], qui stipule que **les professionnels doivent justifier, sur une période de trois ans, de leur engagement dans une démarche de DPC**, qui peut inclure des actions de formation, d'évaluation des pratiques et de gestion des risques.

Ces actions doivent être réalisées auprès d'organismes enregistrés par l'Agence Nationale du Développement Professionnel Continu (ANDPC).
* **Programme d'accréditation personnel ou en équipe :**

En application de l'article L.1414-3-2 du Code de la santé publique [35], la Haute autorité de santé (HAS) met en œuvre le dispositif d'accréditation des médecins. Cette démarche concerne les médecins et équipes exerçant une spécialité ou une activité dite « à risque », en établissement de santé (gynécologie obstétrique, anesthésie-réanimation, chirurgie, spécialités interventionnelles, soins intensifs) [36]

Cette accréditation délivrée pour une durée de quatre ans avec un bilan annuel, implique la participation à des programmes spécifiques axés sur l'amélioration du travail en équipe, la gestion des risques, l'analyse d'événements indésirables et la mise en œuvre de recommandations de bonnes pratiques [37].

Cette démarche est établie **sur la base du volontariat**, de manière personnelle pour le médecin ou en équipe.

Ainsi, les cardiologues interventionnels, rythmologues et pédiatriques peuvent s'engager dans une **démarche volontaire d'accréditation sous l'égide de la HAS (programme CARDIORISQ)**.

Selon la HAS, depuis le déploiement du dispositif en 2011, plus de 10 000 praticiens se sont engagés dans ce dispositif (sur 35 000 médecins concernés). 59% soulignent un impact positif sur l'amélioration et la sécurité des pratiques et 76% estiment que cela génère un impact en tant que démarche personnelle [38].

* **Formation médicale continue volontaire**

Outre le « Développement Personnel Continu » (DPC) et l'accréditation, les cardiologues rythmologues peuvent également suivre des **formations spécifiques sur la base du volontariat**, telles que le Diplôme Inter-Universitaire (DIU) de rythmologie et stimulation cardiaque, ou la participation à des congrès nationaux ou internationaux.
## 1.3. Formation des équipes paramédicales de rythmologie

Les paramédicaux exerçant en rythmologie nécessitent une formation adaptée pour leur permettre une maîtrise des différentes pathologies, des systèmes et matériels utilisés, ainsi qu'une préparation aux situations d'urgence.

### a) Formation initiale :

La pratique des auxiliaires médicaux en rythmologie interventionnelle (infirmière diplômée d'état, manipulateur de radiologie médicale) est réglementée par **deux décrets publiés au code de santé publique** [39,40] ainsi que le **décret n° 2022-382 du 16 mars 2022** relatif aux conditions techniques de fonctionnement de l'activité interventionnelle sous imagerie médicale en cardiologie [41].

Actuellement, la formation initiale repose sur un **diplôme commun d'infirmier diplômé d'État (IDE)** avec une formation générale de 3 ans. Toutefois, la formation spécifique en rythmologie n'est à ce jour pas standardisée et formalisée et **ne fait pas l'objet d'un diplôme d'état officiel et obligatoire** en France.

Néanmoins, la formation initiale peut être complétée sur la base d'un **référentiel de compétence établi par la SFC** et par un **diplôme universitaire (DIU)**. Ce dernier offrant un enseignement théorique, une formation sur la radioprotection, ainsi que sur les différentes procédures spécifiques à la rythmologie interventionnelle et est sanctionné par un examen final.

Il est à noter, qu'à l'étranger, **différentes certifications** existent (certification RCES, certification IBHRE, certification EHRA), équivalentes à un niveau master.

### b) Formation continue :

La formation continue repose ensuite principalement sur la participation à des **congrès** et à d'autres opportunités de perfectionnement opportunistes, sur la base **du volontariat**.

Le rapport de l'IGAS sur l'évolution de la profession et de la formation d'infirmière d'octobre 2022 [42] propose en recommandation n°16 : « en complément du socle acquis en formation initiale, prévoir un élargissement des compétences des infirmiers par des certifications complémentaires inscrites au répertoire national des certifications professionnelles et accessibles, autant que possible, par la validation des acquis de l'expérience » ; « la nécessité de mettre en place des certifications accessibles autant que possible par la prise en compte de l'expérience et de la pratique professionnelles ».
## 1.4. Discussion

De manière analogue, les médecins et les pilotes sont formés pour évoluer dans des environnements et situations à risque. La formation des pilotes de chasse et celle des rythmologues partagent une exigence commune de maîtrise technique, de prise de décision rapide et de gestion des situations critiques.

La transmission du savoir et la formation empirique de pair à pair ont naturellement évolué vers la formulation de textes de lois officiels, procédures et manuels standardisés, basés notamment sur les accidents et erreurs antérieurs. Les cursus de formation qui en découlent reposent donc de manière analogue sur une articulation entre un enseignement théorique approfondi et un apprentissage pratique intensif, permettant la consolidation des compétences techniques et décisionnelles dans un environnement normé. Les parcours de formation initiale en rythmologie comme dans l'aviation militaire sont réglementés par des textes officiels et soumis à un encadrement réglementaire strict associé à un contrôle des compétences théoriques et pratiques.

Il convient cependant de souligner l'existence de divergences substantielles entre les dispositifs de formation continue mis en œuvre dans l'aviation militaire et ceux applicables dans le champ de la santé.

Au sein de l'aviation militaire, la formation continue des pilotes de chasse s'inscrit dans un cadre réglementaire rigoureux, reposant sur des obligations clairement définies. Ces dernières incluent, de manière systématique, un volume minimal d'heures de vol et de séances en simulateur, ainsi que des évaluations périodiques formelles visant à attester du maintien des compétences opérationnelles. L'aptitude des pilotes à exercer leur activité est ainsi conditionnée au respect strict de ces exigences, assurant ainsi un niveau de compétence homogène et constamment actualisé au sein des unités.

A l'inverse, dans le secteur médical, si la formation continue constitue également une obligation légale, notamment à travers le Développement Professionnel continu (DPC), son application demeure largement hétérogène et insuffisamment contrôlée. En dépit de l'existence de référentiels nationaux et d'un cadre réglementaire précis, la vérification effective de la conformité des professionnels de santé à leurs obligations de formation reste lacunaire. Contrairement à l'aviation militaire, il n'existe pas de mécanisme systématique d'évaluation ou de revalidation des compétences acquises après la formation initiale laissant une marge d'autonomie aux praticiens quant aux modalités et au contenu de leur perfectionnement.

Toutefois, cette démarche d'acquisition, de développement, de maintien et de contrôle des compétences ne peut être directement calquée sur celle développée par l'organisation militaire. En effet, les militaires ont mis plusieurs décennies pour l'accepter et l'ajuster à leurs besoins. Son adoption n'a été rendue possible que par les contraintes opérationnelles et géopolitiques qui ont dicté les changements de culture successifs et indispensables à sa mise en place.

Le milieu hospitalier a tout pour réussir, à son tour, une telle évolution. Notre défi est d'accompagner le changement de culture afin de préserver les talents qui forment notre ossature tout en préparant la nouvelle génération aux défis qui l'attendent.

Un tel dispositif requiert des ressources matérielles (entraîneurs, simulateurs), des ressources humaines (instructeurs, évaluateurs et testeurs), de la logistique (des salles dédiées, des déplacements), un accompagnement administratif et du temps.
## 2. Formation par l'intermédiaire de la simulation

La simulation, historiquement développée et institutionnalisée dans le domaine de l'aéronautique, constitue aujourd'hui un **outil pédagogique central** dans la formation des professionnels exerçant en environnements à haut risque.

Elle repose sur la reproduction fidèle de situations cliniques ou opérationnelles, dans un cadre sécurisé et contrôlé, permettant l'acquisition, le maintien et le perfectionnement des compétences.

La simulation est potentiellement un outil cognitif hors pairs car elle permet de reproduire une séquence particulière afin de faciliter l'assimilation de mécanismes (gestes, échanges, prise en compte de paramètres clés, etc.) par la personne ou l'équipe entraînée.

### 2.1. Au sein de l'aviation militaire

La **formation par simulateur** dans l'aviation est un élément crucial de l'entraînement des pilotes, permettant de reproduire des scénarios réalistes sans les risques associés au vol réel. Elle est utilisée pour renforcer les compétences techniques, tactiques, et comportementales des pilotes, tout en garantissant leur sécurité et en optimisant leur performance.

#### a) Objectifs de la formation par simulateur :

La formation par simulateur vise à préparer les pilotes à des situations réelles de vol tout en garantissant leur sécurité et en optimisant leurs performances.

Cette formation se divise en deux grands objectifs : le développement des **compétences techniques** et l'amélioration des **compétences non techniques**, ces dernières étant cruciales pour garantir une performance optimale et la sécurité des opérations.

##### Formation aux compétences techniques :

Le premier objectif de la formation par simulateur réside dans le perfectionnement des **compétences techniques** des pilotes (navigation, gestion des systèmes de bord, exécution de manœuvres spécifiques), notamment dans des contextes de vol complexes ou de missions de combat.

Dans ce contexte, la formation par simulation vise à assurer **une maîtrise approfondie** des systèmes embarqués, des procédures de vol ainsi que des **techniques spécifiques** à chaque mission.

L'un des atouts majeurs de cette modalité pédagogique réside dans la possibilité de **répéter à l'infini**, et **sans conséquence réelle**, des **scénarios complexes** au sein d'un environnement entièrement sécurisé.

##### Formation aux compétences non techniques :

Le second objectif de la formation par simulateur concerne le développement et le perfectionnement des **compétences non techniques**. Celles-ci englobent notamment la prise de décision en situation dégradée, la communication interpersonnelle, la conscience situationnelle et la gestion du travail en équipe.

Dans ce cadre, le simulateur permet de recréer des situations de vol particulièrement exigeantes sur le plan **psychologique et décisionnel**, telles que des urgences en vol, des missions tactiques ou des scénarios de combat. L'objectif est de favoriser l'acquisition de **réflexes comportementaux adaptés**, ainsi qu'une capacité à maintenir un **raisonnement structuré** malgré la pression.
b) **Exemples de simulateurs :**

Dans l'aviation militaire, la formation des pilotes repose sur l'emploi d'entraîneurs qui sont des **outils de simulation « simplifiés »** et dédiés à la **mécanisation des gestes** ou l'entraînement à des **séquences particulières** (atterrissage aux instruments, gestion des pannes et des simulateurs de vol proprement dit) spécialement conçus pour répondre aux exigences opérationnelles et tactiques spécifiques aux missions militaires.

Les premiers, relativement « simples » sont laissés à la libre discrétion des unités et des personnels. Ils ne permettent pas de restituer un environnement suffisamment réaliste pour attester de l'acquisition des compétences. Les seconds sont aussi utilisés à des fins de qualification. Ils sont régis par des réglementations officielles.

A titre d'exemple nous pouvons citer :

* **Simulateurs de vol sur plateforme mobile (Mobile Training Devices)** : formation à des tâches de base (systèmes de navigation, manœuvres de base...). Ces entraineurs peuvent être déployés avec les unités lors de déploiement sur des terrains étrangers.

* **Simulateurs de systèmes ou de procédures (Flight Training Devices)** : entraineur permettant de former aux procédures spécifiques de chaque type d'avion. Ils se concentrent principalement sur la gestion des systèmes électroniques et mécaniques des aéronefs, sans reproduire un vol complet.

* **Simulateurs de vol dynamiques (Full Flight Simulators)** : formation par l'intermédiaire de scénarios de vol réalistes, avec reproduction des sensations physiques telles que les petites accélérations, les virages, et les turbulences. Ces simulateurs permettent d'aborder les illusions sensorielles et la désorientation spatiale.

* **Simulateurs de vol tactiques (Tactical Training Simulators)** : formation à des missions militaires spécifiques, notamment les missions de combat en formation et permettent d'entraîner les pilotes à la coordination avec les autres membres de l'équipage et les autres aéronefs.

* **Simulateurs multi-équipages (Multi-Crew Training Devices)** : Ces simulateurs permettent de former les pilotes et les autres membres de l'équipage (par exemple, les navigants, les opérateurs de systèmes d'armement, et les responsables de la mission) à la gestion collective de la mission.

* **Simulateurs à réalité virtuelle (Virtual Reality Simulators)** : casques de réalité virtuelle et dispositifs de commande pour offrir une expérience immersive et interactive, notamment pour la gestion des scénarios de vol complexes et la formation des compétences non techniques, comme la communication, la prise de décision sous stress, et la gestion des situations d'urgence.
### c) Réglementation

L'utilisation de la simulation est encadrée par une réglementation spécifique dédiée et régie par la **direction de la sécurité aéronautique d'état (DSA-É)** et différents **arrêtés ministériels**.

Ces réglementations couvrent divers aspects, notamment :

* **La certification et qualification des simulateurs** : Les simulateurs de vol doivent répondre à des normes techniques précises pour être utilisés.

* **La formation des instructeurs** : Le Répertoire National des Certifications Professionnelles (RNCP) reconnaît la certification de "Moniteur sur simulateur de vol", attestant des compétences requises pour dispenser une formation conforme aux standards militaires.

* **L'intégration de la simulation dans la formation** : La simulation est intégrée à la fois dans la formation initiale et continue des pilotes militaires.

A un niveau international, l'**OTAN** impose également des standards pour la formation sur simulateur dans les forces aériennes des pays membres, y compris la France.

Cette dernière a mis en place des **directives de standardisation** concernant la formation sur simulateur pour les pilotes des pays membres.

A titre d'exemple : La **Simulation Massive en Réseau (SMR)** est un exemple de programme d'entraînement intégré à l'OTAN, dans lequel plusieurs pays peuvent s'entraîner simultanément dans un environnement virtuel, améliorant ainsi la coordination interarmées et l'interopérabilité.

### d) Formation initiale et continue

La formation des pilotes de chasse au sein de l'Armée de l'Air et de l'Espace française repose donc largement sur l'** intégration systématique de la simulation ** dans les parcours pédagogiques.

Cette évolution s'inscrit notamment dans le cadre du **programme FOMEDEC** (Formation Modernisée et Différenciée des Équipages de Chasse), lancé en 2019, et visant à adapter la formation initiale aux exigences contemporaines des opérations aériennes. Ce programme a permis la modernisation des outils pédagogiques, notamment par l'acquisition de **nouveaux avions d'entraînement PILATUS PC-21** et par l'accroissement significatif du **recours à la simulation au sol**. Désormais environ **40% du cursus de formation initiale** des élèves pilotes de chasse **se déroule en simulateur**.

La simulation fait également partie de la **formation continue** d'un pilote de chasse. Les règlements internationaux et nationaux de l'aviation imposant que les pilotes militaires soient formés régulièrement sur simulateur en incluant des **sessions annuelles de maintien des compétences**.

Les pilotes doivent ainsi régulièrement valider leurs compétences en simulateur pour satisfaire aux exigences de **certification et de renouvellement** de leurs qualifications.

De plus, la formation par l'intermédiaire de la simulation connait un **développement extrêmement important** permettant une formation très complète aux **situations opérationnelles les plus courantes** et aux **scénarios les plus probables**. Cette simulation étant déployée à l'échelle de la **formation technique personnelle** ainsi qu'en équipe ou en missions interarmées.

Ces outils deviennent également incontournables pour réussir les **transformations profondes** induites par les **évolutions technologiques**, notamment la gestion d'essais de drones ou l'utilisation de l'intelligence artificielle.
### e) Limites de la formation par la simulation au sein de l'aviation militaire :

Bien que la simulation constitue un outil pédagogique de premier plan dans la formation des pilotes militaires, elle présente néanmoins certaines limites qu'il convient de souligner.

Tout d'abord, malgré les progrès technologiques majeurs, les simulateurs de vol ne parviennent pas à restituer avec une fidélité parfaite l'ensemble des sensations physiques et l'environnement dynamique d'un vol réel. Des facteurs essentiels tel que la perception vestibulaire, les effets physiologiques de la gravité par exemple restent partiellement simulés.

A ce jour, même si les scénarios de simulation peuvent être particulièrement sophistiqués et adaptés à des objectifs pédagogiques précis, ils peinent à reproduire toute la complexité et la variabilité des missions réelles. Les aléas propres aux opérations aériennes échappent en partie à la logique scénarisée des simulateurs. Certains paramètres, tels que la gestion de la fatigue, les interactions interpersonnelles complexes demeurent difficiles à modéliser de manière réaliste.

Enfin, la mise en œuvre de la simulation dans le cadre de la formation des équipages militaires représente un investissement financier considérable. Si les données précises sur les coûts globaux sont rarement disponibles, certains exemples illustrent l'ampleur des ressources mobilisées.

Ainsi, le contrat FOMEDEC (Formation Modernisée et Entraînement Différencié des Équipages de Chasse), signé en 2016 pour moderniser la formation des pilotes de chasse de l'Armée de l'Air et de l'Espace, s'élève à 533,86 millions d'euros sur 11 ans.

Par ailleurs, un simulateur de vol complet de type FFS (Full Flight Simulator) niveau 7 peut dépasser les 12 millions de dollars à l'achat, sans compter les coûts d'exploitation, de maintenance et de mise à jour logicielle.

Cependant, ces investissements doivent être mis en perspective avec les économies à long terme qu'offre la simulation, tant sur le plan financier qu'humain. En réduisant le nombre d'heures de vol réel nécessaires à l'entraînement, la simulation permet une diminution des coûts liés au carburant, à l'entretien des appareils, et à leur usure par exemple. Surtout, elle contribue à limiter l'exposition des équipages aux risques inhérents à tout vol.
### a) Histoire

La première expérience de simulation appliquée à la médecine est décrite en France au XVIIIe siècle avec le développement d'un mannequin en tissu pour former à l'accouchement. Cependant, dans l'histoire de l'enseignement de la médecine l'utilisation de la simulation remonte essentiellement aux années 1960 avec la conception par une équipe d'anesthésistes et un fabriquant de jouets, d'un mannequin mimant un arrêt cardio-respiratoire [43].

L'histoire de la simulation en cardiologie débute avec le premier mannequin de simulation « Harvey » mis au point par le Dr Michael Gordon aux Etats-Unis dans les années soixante, ce mannequin permettant de mimer plus de trente pathologies cardiaque [44].

Ce mode de formation reste quelque peu anecdotique dans les années suivantes jusqu'en 2001 où la publication du rapport « to Err is Human » permet de mettre en lumière le rôle du facteur humain dans les erreurs médicales et propose de positionner la simulation médicale comme l'un des moyens d'en réduire la fréquence ou les conséquences. Le développement sera dans les suites exponentiel et surtout notable en **anesthésie, en soins d'urgences et en obstétrique** (formation à l'intubation endotrachéale sur mannequin, formation aux situations de crises...) [45,46].

La technologie et la quête de la qualité des soins n'ont pas été les seuls moteurs au développement de ce type de formation, la **réduction des heures de travail** et l'obligation des **temps de repos** a entrainé une réduction significative des temps de formation et par conséquent accéléré le développement des moyens de formation alternatifs tels que la simulation.

### b) Définition et concept

En 2009, dans une loi ayant pour but de promouvoir l'innovation dans la simulation en santé et la développer, et la chambre des représentants des États-Unis a proposé la définition suivante : [47]
> « Le terme « **Simulation en santé** » correspond à l'utilisation d'un matériel ou de l'environnement pour **reproduire des situations ou des environnements de soin** incluant des procédures diagnostiques et thérapeutiques dans un but de formation, d'entrainement ou d'évaluation. »

Elle est basée sur l'utilisation de scénarios, plus ou moins complexes pour permettre :

- L'entrainement à des **gestes techniques**

- L'entrainement à des **gestes non techniques** (travail en équipe, leadership, prise de décision, communication).

- L'entrainement aux **procédures** (individuelles ou en équipe) ;

- L'entraînement au **raisonnement clinique** diagnostique et/ou thérapeutique ;

- La **gestion des risques** (reproduction d'évènements indésirables, capacité à faire face à des situations exceptionnelles, etc.).

L'enseignement et l'acquisition de compétences à donc lieu **lors de l'activité** mais surtout lors des phases de **débriefing**, au cours desquelles les situations, erreurs et enseignements sont analysés [48-50].

Différentes approches de débriefing ont été décrites, en utilisant la lecture vidéo, l'auto-débriefing ou le débriefing par d'autres apprenants ; cependant, aucune approche ne s'est avérée montrer un avantage par rapport à une autre [48].
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure N°3 :** *description de sessions et séances de simulation, schéma proposé par la HAS selon Vidal-Gomel et al. [51]*</figcaption></figure>

### c) **Formation par la simulation dans la santé en France et dans le monde**

En Amérique du nord, le rapport de mission de la HAS de janvier 2012 [52] rapporte une utilisation routinière de la simulation dans l'enseignement médical, chirurgical et paramédical.

En Europe, le rapport note que la simulation est un outil pédagogique bien implanté, néanmoins il persiste des inégalités importantes notamment de part une priorisation des activités cliniques par rapport aux activités de formation et une difficulté d'obtention de financement.

En France, le rapport de mission de la HAS note que les activités de simulation existent sur l'ensemble du territoire national, mais la densité en est assez faible (174 établissements et 101 écoles). Celles-ci se regroupent plus particulièrement autour des disciplines cliniques dites « à risques » tel que le SAMU et la médecine d'urgence. Dans cette étude, la cardiologie représentait 0,6% de l'ensemble des activités enseignées [52].

Selon ce même rapport, les centres de simulation français disposent en général de locaux dédiés, mais la surface en reste assez modeste (en moyenne moins de 3 salles par centre).

Les ressources humaines allouées sont faibles et particulièrement pour le personnel support (technicien, hôtesse et secrétaire). De plus, les structures présentent une grande disparité en matière d'organisation et de modalités de formation dispensées [52].

### d) **Formation par la simulation en cardiologie et en rythmologie interventionnelle**

La cardiologie interventionnelle, à l'instar de l'aviation militaire, est une discipline à haut risque de complications qui exige une **formation rigoureuse et exigeante**. Cette dernière semble se prêter à une formation par l'intermédiaire de la simulation.

La simulation semble pouvoir être multimodale et **concerner tous les domaines de la cardiologie** : sur **le plan technique** (formation à l'échocardiographie transœsophagienne, cathétérisme cardiaque, angioplastie coronaire, TAVI, électrophysiologie, gestion des soins d'urgence...) mais également sur la **formation aux compétences non technique** (travail en équipe, communication, gestion de crise etc...) [53-55].

De manière générale, les simulateurs disposent d'une **bibliothèque de cas prédéterminés** et sont également capable de **fournir des mesures** (temps de procédure, quantité de rayonnement utilisés, volume de produit de contraste, relecture des images...). De plus, des fonctionnalités tel que le **retour haptique** (incluant des retour sensoriels) permet d'améliorer la perception et l'expérience de la procédure.
<table><caption>Tableau N°3 : Techniques de formation par l'intermédiaire de la simulation applicables en rythmologie, selon commission d'enseignement par simulation COMSI de la SFC [56]</caption><thead><tr><td>Techniques utilisées</td><td>Description de la technique</td><td>Exemple d'enseignement possible en rythmologie</td></tr></thead><tbody><tr><td>Modèle anatomique ou animal</td><td>Utilisation de corps humains donnés à la science ou modèles animaux dédiés.</td><td><ul><li>Formation à l'anatomie et la physiopathologie</li><li>Formation aux gestes techniques</li></ul></td></tr><tr><td>Patient simulé, standardisé/ jeux de rôle</td><td>Consultations simulées avec des acteurs sollicités et scénarios préétablis et reproductibles.</td><td><ul><li>Annonce de diagnostic</li><li>Méthode de communication</li><li>Gestion d'un patient agressif ou confus</li></ul></td></tr><tr><td>Entraineurs de tâches ; simulateurs procéduraux</td><td>Simulateurs représentant une partie du corps pour la formation à des gestes précis et prédéfinis ; simulateurs de procédures interventionnelles avec matériel dédié</td><td>Apprendre une compétence spécifique :<ul><li>Ponction veineuse</li><li>Ponction transeptale</li><li>Mise en place d'une SEES</li><li>Drainage péricardique</li><li>Entrainement à l'électrophysiologie</li><li>Simulation d'un ACR</li><li>Simulation de procédures complexes</li></ul></td></tr><tr><td>Simulation de patient humain « basse ou haute-fidélité »</td><td>Stimulation statique d'un patient par l'intermédiaire d'un mannequin avec la possibilité ou non de moduler des fonctions, signes vitaux, variables par système informatique.<br>Ces mannequins peuvent obéir à des scénarios préétablis ou peuvent être contextualisés dans une salle d'opération/ d'intervention.</td><td><ul><li>Simulation basée sur des scénarios</li><li>Entrainement à la survenue d'une complication au cours d'une procédure : gestion de la tâche, gestion des alarmes, gestion du travail en équipe</li><li>Formation aux briefing/debriefing</li></ul></td></tr><tr><td>Simulation « in situ »</td><td>Enseignement au sein d'une structure réelle (intégré dans un environnement clinique).</td><td><ul><li>Reproduction d'une situation au sein de l'environnement réel de travail</li><li>Évaluer l'ergonomie des dispositifs et environnement en place</li></ul></td></tr><tr><td>Jeux sérieux (« Serious game »)</td><td>Logiciel informatique souvent basé sur le jeu dans lequel les environnements permettent de transmettre un enseignement préétabli.</td><td><ul><li>Formation à la gestion du stress</li><li>Formation au travail en équipe</li><li>Formation à la communication</li><li>Gestion de la prescription d'anticoagulant</li></ul></td></tr><tr><td>Environnement 3D, réalité virtuelle</td><td>Domaine scientifique et technique exploitant l'informatique et des interfaces comportementales en vue de simuler dans un monde virtuel le comportement d'entités 2D ou 3D, qui sont en interaction en temps réel entre elles et avec un ou des utilisateurs en immersion par l'intermédiaire de canaux sensori-moteurs.</td><td><ul><li>Prendre des décisions cliniques pour un patient virtuel en fonction de l'ajustement de différentes variables</li></ul></td></tr></tbody></table>
### e) Évaluation de l'intérêt de la formation par la simulation en cardiologie :

#### → Intérêt dans la formation aux soins intensifs :

Plusieurs méta-analyses ont été réalisées afin d'étudier l'efficacité de ces méthodes d'enseignement :
Une méta-analyse étudiant l'efficacité de **l'enseignement des soins intensifs** par la simulation démontrait une amélioration de l'acquisition de compétences techniques [57,58].

La simulation pour la formation aux **procédures de cardiologie** a montré également un intérêt dans la **réduction des complications**, comme dans l'étude de Barsuk et al. retrouvant une réduction des complications après mise en place des cathéters veineux centraux dans le groupe ayant bénéficié d'une formation par simulation [59] ou une méta-analyse démontrant une augmentation de la **survie après un arrêt cardiaque** dans les centres utilisation la simulation pour la formation [60].

#### → Intérêt en imagerie cardiovasculaire

La simulation trouve également un intérêt dans l'enseignement de l'ETT ou ETO. Des études ont notamment montré une amélioration des **connaissances en anatomie** et en **compétences pratiques** après une formation par simulation [61–64]. Néanmoins une méta-analyse a mis en évidence les limites des études publiées, ainsi que les limites techniques de cet enseignement [63].

#### → Intérêt en coronarographie :

Une méta-analyse montre que la littérature actuelle est hétérogène et de qualité variable mais les preuves semblent trouver un intérêt de la simulation pour la **formation aux procédures invasive** [65].
La Society for Cardiovascular Angiography and Interventions a effectué un examen systématique des programmes de formation actuels et des données existantes concernant la formation par simulation. Le groupe d'experts a fourni des recommandations sur la façon dont la simulation pourrait être utilisée dans le domaine de la coronarographie et cardiologie interventionnelle [66].

#### → Intérêt dans la formation aux compétences non techniques :

McCallister et al. ont démontré que les **compétences en communication** d'étudiants aux lors des réunions avec les patients et les familles se sont améliorées après un programme de formation d'une durée de 12 mois [67].

#### → Intérêt en rythmologie :

Une étude menée sur des cardiologues en **début carrière** en Italie suggère que la majorité des participants se considèrent comme **peu confiants** dans l'exécution de procédures d'électrophysiologie cardiaque et de stimulation, suggérant ainsi l'intérêt de développer des **méthodes de formation complémentaires** afin d'augmenter le niveau de confiance et de sureté dans la pratique, en début de formation [68].

En raison de la complexité des procédures de rythmologie et de la longue courbe d'apprentissage, la simulation pourrait offrir de belles perspectives. Cependant, une étude développée par le comité des initiatives scientifiques de l'EHRA et interrogeant des rythmologues de 22 pays montre que les **simulateurs d'électrophysiologie font rarement partie du programme de formation** (20 %) et seulement 18 % d'entre eux ont un simulateur d'électrophysiologie dans leur établissement bien qu'il soit perçu comme **utile par 81% de ces professionnels interrogés** [69].
Peu d'études randomisées sur le sujet existent, néanmoins son efficacité semble tout de même notable.

En effet des études montrent une **amélioration des compétences** des opérateurs grâce aux simulateurs par rapport à la formation basée sur l'enseignement traditionnel [66,70].

La simulation semble particulièrement utile lors des **phases initiales de formation** [71] et notamment dans l'efficacité du placement du cathéter ainsi que la performance du cathétérisme transseptal [72].

Une étude menée auprès de 32 étudiants a montré qu'une formation basée sur la simulation était également associée à une **réduction de deux minutes du temps de fluoroscopie** par procédure [73].

Une étude randomisée sur un faible effectif réalisé par Roberto De Ponti et al. a permis de comparer les **performances lors des ponctions transeptales** après entrainement par simulateur ou par l'intermédiaire d'un enseignement conventionnel. La performance post-formation de chaque étudiant a été évaluée et notée dans 3 procédures consécutives par un opérateur expérimenté à l'aveugle. Le résultat note de **meilleures performances après formation par simulation**.

## f) **Réglementation et recommandations**

* **Formation initiale :**

Pour les **étudiants en santé de deuxième cycle**, l'arrêté du 21 décembre 2021 [74] relatif à l'organisation des épreuves nationales donnant accès au troisième cycle des études de médecine, introduit de nouveaux **outils d'évaluation basés sur la simulation**, notamment l'Examen Clinique Objectif Structuré (ECOS) outil d'évaluation obligatoire pour l'accès au troisième cycle des étudiants en médecine.

**Pour les étudiants en santé de troisième cycle:** la simulation est obligatoire pour certains apprentissages critiques, notamment en anesthésie-réanimation. A titre d'exemple, l'arrêté du 21 avril 2017 relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d'études spécialisées, modifié par l'arrêté du 13 février 2020 concernant le DES d'anesthésie-réanimation précise que la validation des compétences doit en autre se faire par la réalisation d'une séance de simulation sur un cas de réanimation pédiatrique [28].

En ce qui concerne les **internes de cardiologie**, la formation doit comprendre des séances de simulation mais ne fait pas partie des obligations d'évaluation pour l'obtention du diplôme du DES de médecine cardiovasculaire [29].

* **Formation continue :**

L'instruction DGOS/PF2 n° 2013-383 du ministère des affaires sociales et de la santé et relative au développement de la simulation en santé mentionne que « la simulation en santé est une méthode pédagogique innovante qui doit devenir accessible à tous les professionnels et étudiants en santé (...) elle est validée par la HAS comme méthode de développement continu » [75].

Les modalité de cette formation est **réglementée par la HAS** par l'intermédiaire d'un **guide de bonne pratique** [76] précisant les modalités de mise en place d'un programme de simulation, l'organisation générale et les moyens d'évaluation de ces programmes.

De plus, en cardiologie, une **commission sur l'enseignement par simulation** (COMSI) a été créée en 2015 au sein de la Société Française de Cardiologie à visée d'élaboration de recommandations et de coordination de cet enseignement.

Ces formations ne sont pas, à ce jour, obligatoires au niveau national en cardiologie à l'inverse de la formation aéronautique.

Néanmoins l'Association européenne d'éducation et de formation des interventions cardiovasculaires percutanées (EAPCI) **recommande que les centres de formation intègrent des séances de simulation dans la formation en cardiologie interventionnelle** [77]
Il est également intéressant de relever la mise en place de plusieurs diplômes universitaires basé sur **la simulation**, à destination des professionnels de santé médicaux et paramédicaux (DIU de prise en charge des traumatisés sévères, DIU de régulation médicale dans un centre de réception et de régulation des appels du SAMU ...). Il n'est pas noté de DIU spécifique à l'enseignement de la cardiologie interventionnelle en simulation à ce jour.

g) Exemple de mise en application au sein de l'équipe de cardiologie interventionnelle du CHU d'Amiens.

L'équipe du STAN Institute et le capitaine Jean-Pierre HENRY ont dispensés au sein de l'équipe de cardiologie interventionnelle du CHU d'Amiens une formation sur les techniques utilisées dans l'aviation militaire. La formation aux facteurs humains et organisationnels et aux compétences non techniques (travail en équipe, leadership, gestion de l'urgence, communication) a été dispensé par l'intermédiaire de système de simulation.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure N°4: formation au travail en équipe, au leadership et à la communication par l'intermédiaire d'une simulation type « serious game »</figcaption></figure>

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure N°5: formation à la gestion de l'urgence, à la communication, à la prise de décision, à la conscience de la situation par l'intermédiaire d'une simulation type « réalité virtuelle »</figcaption></figure>
## 2.3. Discussion

Actuellement, le parcours de formation d'un pilote de chasse présente plusieurs similitudes avec celui d'un rythmologue. Dans les deux cas, il s'agit d'un cheminement en deux temps : une **formation générale initiale rigoureuse**, puis une **spécialisation progressive** selon la trajectoire choisie. Cette formation repose sur des standards élevés, incluant l'acquisition de **gestes techniques complexes**, le développement de **compétences décisionnelles** en **situation critique**, et la capacité à évoluer efficacement au sein d'une équipe.

Dans ces deux univers à haut risque, la **simulation** occupe une place centrale. Elle permet l'exposition à des **scénarios réalistes**, la répétition sécurisée de **gestes techniques** sans conséquence pour un patient ou un aéronef, ainsi que l'**entraînement aux compétences non techniques** (gestion du stress, communication, prise de décision rapide en environnement incertain).

La simulation devient ainsi un **outil puissant** pour **construire une expertise opérationnelle**, dans un **cadre contrôlé et sans danger réel**. Elle permet d'atteindre un niveau de technicité et de performances hors de portée par le seul recours aux entrainements classiques.

Cependant, si la simulation constitue un socle commun dans la formation, **son application diffère** notablement entre les deux domaines :

Au **sein de l'aviation militaire**, elle vise à recréer avec une **fidélité extrême** des environnements de vol critiques (incluant des situations de combat, des défaillances techniques majeures ou des conditions météorologiques hostiles par exemple) grâce à des simulateurs immersifs très sophistiqués, parfois interconnectés entre plusieurs sites et équipes pour simuler des opérations coordonnées parfois internationales.

**En rythmologie**, la simulation se concentre davantage sur la **répétition de gestes techniques** interventionnels complexes (ablation, implantations de dispositifs, gestion des complications per-procédure) et sur l'optimisation de la prise de décision clinique.

En matière d'organisation et de réglementation, le fossé entre les deux systèmes est également significatif. L'aviation militaire impose une **formation initiale et continue strictement encadrée**, avec des sessions régulières de simulation, des évaluations normées, et des obligations de **maintien de compétence** tout au long de la carrière opérationnelle. Cette logique repose sur une culture de la sécurité partagée, dans laquelle la préparation par simulation est considérée comme un impératif stratégique. À l'inverse, dans le domaine de la santé, la simulation s'est certes développée au cours des dernières années, mais son **intégration reste encore inégale**. Elle demeure souvent tributaire de facteurs locaux : disponibilité des centres, engagement institutionnel, financement, temps disponible dans les cursus et reste donc largement **optionnelle** dans de nombreux parcours médicaux.

Néanmoins, une étude multicentrique internationale réalisé sur 172 cardiologues de 43 pays, montre que **48 % des participants avaient déjà bénéficié** d'une formation par l'intermédiaire de la simulation et **91 % considéraient cette méthode d'enseignement comme « nécessaire » en cardiologie** [53].

Ce constat pousse à considérer la simulation comme un véritable levier essentiel dans l'amélioration des pratiques. L'objectif étant similaire à l'aéronautique : optimiser la préparation, préparer les professionnels à l'urgence, permettre une meilleure maîtrise des situations complexes avant qu'elles ne surviennent en conditions réelles et préparer l'avenir de la profession dans un contexte technologique toujours évolutif.
# 3. Culture de la sécurité

Dans les secteurs critiques, la sécurité des usagers et des équipes doit être une priorité absolue et doit faire partie intégrante de tous les plans de travail du personnel. Ceci passe dans un premier temps, par la compréhension par les différents acteurs de la nécessité de placer la sécurité au premier plan de toute intervention.

La **culture de la sécurité** (« safety culture ») est donc cet ensemble de valeurs, attitudes et de comportements partagés au sein d'une organisation, visant à minimiser les risques et à garantir la sécurité.

## 3.1. Au sein de l'aviation militaire

### a) Histoire :

Au début du XXe siècle, l'aviation restait une activité hautement expérimentale et dangereuse marquée par une absence de réelle procédure standardisée.

Après la Seconde Guerre mondiale, l'aviation militaire a connu un essor technologique majeur parallèlement à la survenue de nombreux accidents mettant en lumière la nécessité d'une **approche plus rigoureuse de la sécurité** : l'US Air Force notamment, ainsi que d'autres armées étatiques, ont commencé à établir des protocoles de formation et de maintenance rigoureuse, intégrant des **protocoles de gestion du risque** et la **culture de la sécurité**.

### b) Sur le plan réglementaire

Dans l'aviation militaire française, plusieurs instances officielles jouent un rôle central dans le développement et l'enseignement de la culture de la sécurité :

-La **Direction de la Sécurité Aéronautique d'État (DSA-É)**, sous l'autorité du chef d'état-major des armées, est responsable du contrôle de la formation des équipages et de la promotion de la culture de la sécurité au sein des forces aériennes.

-L'**État-Major de l'Armée de l'Air et de l'Espace (EMAAE)**, commande et supervise les aspects liés à la sécurité et à la conformité opérationnelle.

La DSA- É établit notamment un **Programme de Sécurité Aéronautique d'État (PSA-E)** posant un cadre général aux problématiques liées à la sécurité aéronautique. Il y est mentionné que la DSA- É « œuvre à renforcer la sensibilisation aux études de sécurité, aux Safety Management Systems (ou systèmes de gestion de la sécurité (SGS) en Français) de la circulation aérienne militaire ».[78]

La mise en œuvre d'un système de gestion de la sécurité (SGS) comprend plusieurs éléments clés :

* **Politique de sécurité** : Établissement d'engagements clairs en matière de sécurité de la part de la direction.

* **Gestion des risques liés à la sécurité** : Identification, analyse et atténuation des risques.

* **Assurance de la sécurité** : Surveillance continue et évaluation des performances en matière de sécurité.

* **Promotion de la sécurité** : Formation et communication pour renforcer la culture de la sécurité au sein de l'organisation.

La **culture de la sécurité** au sein de l'aviation militaire repose donc sur une approche **rigoureuse, systémique et proactive** visant à minimiser les risques et à garantir un **niveau optimal de performance et de sûreté des opérations aériennes**.

Elle est fondée sur plusieurs principes fondamentaux, intégrés dès la **formation initiale** et est **continuellement renforcée** tout au long de la carrière des pilotes. De plus, cette dernière est soumise à des **audits et évaluations continues**.
## 3.2. Au sein du système de santé et de la cardiologie interventionnelle

### a) **Définition**

La **culture de sécurité** est définie en 2006 par la société européenne pour la qualité des soins (European Society for Quality in Health Care) par « un ensemble cohérent et intégré de comportements individuels et organisationnels, fondé sur des croyances et des valeurs partagées, qui cherche continuellement à réduire les dommages aux patients, lesquels peuvent être liés aux soins » [79].

Selon la HAS, il s'agit d'un ensemble de manières de penser et de faire qui contribuent à la sécurité du patient et qui sont partagées collectivement au niveau de l'organisation (équipes, établissement de santé) qui se décline autour de quatre composantes (selon le modèle de James Reason) :

* Culture **du « reporting »** (signalement des événements indésirables)

* Culture du **retour d'expérience** (analyse approfondie des EIAS pour améliorer la sécurité du patient)

* Culture **juste** (erreur analysée et non condamnée)

* Culture du **travail en équipe**

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure N°6 : Illustration du concept des 4 composantes (adapté de J. Reason) – schéma proposé par la HAS [80]</figcaption></figure>

La HAS a contribué au développement de ce concept au sein du système de soin et en fait aujourd'hui un enjeu majeur de santé publique en l'intégrant dans la **politique d'amélioration continue de la qualité des soins**.

La mise en œuvre de cette politique passe par :

* La **formation des professionnels** sur la sécurité des soins

* Visites hiérarchiques de sécurité dans les unités de soins

* L'analyse de scénarios cliniques d'événements indésirables

* La réalisation de **briefing/debriefing** sur des situations complexes

* La réalisation de **RMM** (revue morbi-mortalité)

* L'incitation à la **déclaration/signalement d'EIAS**

* La **réponse non punitive** à l'erreur
### b) **Intérêt et évaluation :**

Le développement d'une culture de sécurité a permis **une amélioration des soins**, sans que les études n'aient réussies à démontrer un réel lien de causalité [81-83].

En effet, peu d'études robustes existent à ce sujet mais certaines ont néanmoins montré un **lien positif** : à titre d'exemple, une étude menée aux Etats-Unis auprès d'infirmiers de 81 unités de soins de 42 établissements de santé de court séjour a montré que plus le score de culture de sécurité était élevé, moins il y était relevé d'erreurs d'administration médicamenteuse [84].

Le 12 décembre 2024, la HAS a publié un rapport complet sur une première **campagne nationale de mesure de la culture de sécurité des soins** dans plus de 3000 établissements de santé. Les résultats ont mis en évidence un ** interest croissant** pour ces sujets avec des taux de participation des professionnels supérieurs aux années précédentes. Néanmoins, il était noté des intérêts plus faible dans des domaines tels que la **réponse non punitive à l'erreur**, la **perception globale de la sécurité**, les **ressources humaines** [85].

## 3.3. Discussion

La **culture de la sécurité** constitue un pilier fondamental tant dans l'**aviation militaire** que dans le **système de santé**, bien que son application et son intégration diffèrent en raison des spécificités propres à chaque domaine.

Au sein de l'aviation militaire, la culture de sécurité occupe une place centrale et s'articule autour de **principes rigoureux et systémiques** intégrant des **protocoles standardisés, des audits réguliers** sous la gouvernance **d'institutions nationales**. La culture de sécurité fait partie intégrante de la vie d'un pilote de chasse, au cours de sa formation comme dans sa pratique courante.

Au sein du système de santé, bien que la **gestion des risques** soit une préoccupation majeure, elle demeure **moins systématisée** avec une approche **moins normée et variable** d'un établissement à l'autre. La HAS développe ainsi des programmes de sensibilisation et contribue au développement de cette politique de culture de sécurité mais est à ce jour encore soumise à un cadre **plus flexible, parfois hétérogène et encore marqué par des résistances culturelles**.
# 4. Facteurs humains et organisationnels (FHO)

Dans les environnements à haut risque et à haute technicité, la **performance humaine** constitue un maillon essentiel de la sécurité. En effet, la mise en évidence et la prise de conscience progressive d'une **faillibilité humaine** malgré un développement technologique toujours plus important joue un rôle essentiel dans l'analyse et la correction des erreurs.

Le concept de « facteur humain » désigne ainsi l'ensemble des éléments qui influencent le comportement et les performances des individus dans un système donné. Il vise à mieux comprendre les interactions entre les individus, les technologies et leur environnement dans le but d'optimiser la sécurité et l'efficacité des interventions.

Historiquement développée dans le domaine aéronautique, et notamment militaire, cette approche s'est progressivement imposée comme un levier essentiel de prévention des erreurs et d'amélioration des performances.

## 4.1. Au sein de l'aviation militaire

### Accident de Tenerife (27 mars 1977) :

> Accident d'aviation civile ayant entraîné le décès de 587 personnes, dont l'enquête et l'analyse des boites noires à mis en évidence l'absence de cause technique, mais le rôle de « facteurs humains » dans l'accident (communication imprécise, autocratie dans le cockpit, impact de la pression temporelle, décision incorrecte...).

#### a) Histoire :

L'émergence du concept de « facteurs humains » remonte aux premières décennies du XXe siècle, parallèlement aux progrès technologiques et aux exigences croissantes en matière de performance dans les secteurs industriel et militaire.

A partir des années 1960, une diminution significative du nombre d'accident est observée, majoritairement attribuée aux **progrès techniques** (matériaux, maintenance, radionavigation, établissement de procédures précises) et à la mise en place de procédures standardisées.

Toutefois, la persistance d'accident notables et médiatisés, à l'instar de l'accident de Tenerife en 1977, a mis en lumière les **limites de cette approche technocentrée**.

Ces évènements et leur analyse ont mis en évidence l'importance des **défaillances humaines** dans la genèse de ces incidents, et ceci malgré un environnement hautement procéduralisé et technologiquement avancé [86].

Ce constat a progressivement conduit à considérer que la performance des systèmes complexes ne pouvait être assurée uniquement par une seule fiabilité technique et qu'une approche intégrant l'**'étude des différents comportement humains** était nécessaire. C'est ainsi qu'apparait la notion de « facteurs humains et organisationnels (FHO) » dans l'amélioration des pratiques.

Les facteurs humains sont ainsi progressivement devenus **une discipline à part entière** étudiée et enseignée au sein des institutions militaires aériennes.
### b) **Définition :**

Progressivement, émergent de nombreuses études et définitions de ces « facteurs humains », nous pouvons ainsi citer la suivante, retenue par les autorités de l'aviation européenne et américaine :
> « Les facteurs humains couvrent un ensemble d'enjeux allant des capacités de perception, des capacités physiques et mentales, en passant par l'interaction et les effets sur les individus, de leur travail et de leur environnement de travail, et par l'influence de la conception des équipements et systèmes sur la performance humaine jusqu'aux caractéristiques de l'organisation qui influencent les comportements relatifs à la sécurité » [87].

L'erreur humaine est un concept difficile à définir et qu'il semble illusoire de vouloir supprimer de manière simple par l'intermédiaire de sanctions. Son approche repose en effet sur une considération fondamentale : l'occurrence des erreurs humaines est **inévitable** et n'est pas liée seulement à une erreur de l'opérateur de première ligne mais à un **ensemble d'erreur latentes et sous-jacentes** (liées à l'environnement, au temps, à la mission..) qui y conduisent [88].

### c) **Application :**

Dans l'aviation militaire la prise en compte des facteurs humains et organisationnel s'est imposée comme **un pilier fondamental** de la sécurité des opérations et de la performance individuelle et collective. Son application au sein de l'aviation militaire s'exerce donc à **différents niveaux** et fait **partie intégrante** de la **formation et la pratique** des pilotes.

**Au cours de la formation initiale :**

Les actions pédagogiques de formation aux facteurs humains et organisationnels ont pour but d'apporter aux pilotes des **connaissances sur le fonctionnement humain** (capacités, limites) et sur **leur impact avec l'environnement de travail** (technique, organisation).

Les formations peuvent prendre différentes formes : les pilotes sont par exemple formés au CRM « CREW RESOURCE MANAGEMENT », méthode structurée visant à optimiser la communication, le leadership, la conscience situationnelle et la prise de décision collective.

**Au cours de la pratique :**

Une attention particulière est portée à la préparation mentale et physique des pilotes : gestion du stress, entrainement aux situations complexes, retour d'expérience systématique.

De plus, l'environnement de travail est également pensé pour limiter la charge cognitive à travers l'ergonomie des cockpit et l'harmonisation des procédures.

Enfin, la déclaration des erreurs et leur étude est encouragée dans une logique d'apprentissage systémique après chaque mission.
### a) Histoire :

L'émergence du concept de « facteurs humains » semble plus récente au sein du système de santé comparée à leur développement historique dans l'aéronautique ou les industries à haut niveau de sécurité. Jusqu'à la fin du XXème siècle, les erreurs étaient majoritairement abordées sous un **prisme individuel**, renvoyant à la notion de faute punissable, sans prise en compte des déterminants relationnels ou organisationnels.

Ce paradigme a été remis en question à la suite de la publication du rapport To Err is Human publication fondatrice mettant en évidence l'ampleur des événements indésirables. Les travaux de James Reason ont par la suite contribué grandement à leur développement, mettant en évidence la nécessité d'une analyse des causes profondes des erreurs.

A partir des années 2000, ces notions font leur apparition dans le domaine médical, majoritairement au sein de spécialités comme l'anesthésie réanimation et la chirurgie.

En France, la HAS a progressivement intégré ces enjeux dans les référentiels de sécurité des soins.

### b) Définition :

**La HAS définit** « les facteurs humains » comme : « l'étude des relations entre les personnes, les outils et le matériel qu'elles utilisent sur leur lieu de travail et l'environnement au sein duquel elles travaillent » [89].

**L'association FHS** « Facteurs Humains en Santé » est un groupe multidisciplinaire composé de soignants, d'experts en gestion des risques professionnels associés à la HAS proposant de promouvoir la recherche sur le fonctionnement humain et organisationnel, promouvoir leur application au sein du système de santé et accompagner les projets de pédagogie.

### c) Application

Le guide pédagogique de l'OMS précise que la gestion des facteurs humains au sein des systèmes de santé doit permettre : [89]

- L'amélioration de l'environnement de travail et les équipements pour les adapter aux capacités et limites des êtres humains (utilisation des checks-listes, utilisation de codes couleurs, utilisation de logiciels...),

- De faciliter la réalisation du travail de manière appropriée (aides visuelles, simplification des processus),

- De limiter le risque de survenue d'erreur (limiter la fatigue, le stress, la confusion)

### d) Exemple de mise en application au sein de l'équipe de cardiologie interventionnelle du CHU d'Amiens.

L'équipe du STAN Institute et le capitaine Jean-Pierre HENRY ont dispensés au sein de l'équipe de cardiologie interventionnelle du CHU d'Amiens une formation sur les facteurs humains et organisationnels permettant une réflexion active autour de ces sujets et la prise de conscience de la nécessité d'une application de ces sujets dans la pratique quotidienne.
## II. **PREPARATION DE LA PROCEDURE**

### 1. Analyse de l'espace de travail : méthode SHELL

La sécurité et les performances des procédures reposent en grande partie sur la qualité de leur planification en amont. Cette phase préparatoire ne se limite pas à des considérations techniques mais inclut une réflexion globale sur l'**organisation de l'équipe**, la répartition des **tâches**, l'aménagement de l'environnement de travail.

#### 1.1. Au sein de l'aviation militaire

L'approche systémique issue des sciences du facteur humain, et en particulier de l'analyse de l'interface entre l'opérateur et son environnement, offre des outils structurés pour optimiser cette phase clé. La **méthode « SHELL »** issu de l'aviation en est un exemple.

a) **Définition et concept** :

L'Acronyme SHELL pour « *Software, Hardware, Environnement, Liveware* » est un modèle conceptuel visant à analyser les **interactions entre l'être humain** et les différentes **composantes de son environnement opérationnel**.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure N°7 : Les composantes du modèle SHEL(L) – d'après Edwards (1972) et Hawkins (1987) [90]</figcaption></figure>

L'acronyme SHELL désigne :

* **S (Software)** : moyens non physiques nécessaires pour accomplir la tâches (procédures, instructions, logiciels, règles, politiques..)

* **H (Hardware)** : moyens physiques afin d'accomplir la tâche (outils, dispositifs, matériels)

* **E (Environment)** : désignant l'environnement de travail ambiant (organisation, temps, management)

* **L (Liveware)** : personnes interagissant avec l'opérateur (communication, dynamique d'équipe, hiérarchie, coordination)

* **L (Liveware)** au centre : l'opérateur central
Le modèle place l'opérateur au centre et le désigne comme la partie la moins prévisible du modèle, très sensible aux changements internes (faim, fatigue, motivation, etc.) et externes (température, lumière, bruit, charge de travail, etc.).

L'opérateur se doit de **composer avec les différentes parties de cet algorithme** (aléas liés à l'environnement, difficultés de communication, panne, etc..) afin d'anticiper la survenue d'un incident [91].

Ce modèle insiste donc sur le fait que la performance et la sécurité ne dépendent pas de chaque composant prit isolément **mais sur leur interaction**. Ainsi une inadéquation entre le matériel et les attentes de l'opérateur ou une organisation perturbée par un environnement non adapté sont des points de défaillance potentiels qu'il convient d'anticiper.

## b) **Utilisation**

Cet outil est utilisé dans l'analyse, la prévention des incidents et dysfonctionnements organisationnels. L'objectif étant d'anticiper une faute et de ne pas l'attribuer à un individu seul mais de comprendre comment une série d'inadéquation entre les éléments du système (matériel, procédure, environnement, communication) a pu générer une situation à risque.

Ce modèle est utilisé en amont d'une mission : lors de la conception des cockpits, des programmes de formation ou des briefings de mission afin d'optimiser l'ergonomie de systèmes, l'organisation du travail en équipe et la gestion des ressources.

Ce modèle est également utilisé comme cadre pour l'analyse ou l'enquête lors d'un accident.

## 1.2. Au sein du système de santé et en cardiologie interventionnelle

Bien que ce modèle ait été initialement conçu pour l'aéronautique, ses principes trouvent une résonance au sein du domaine médical. Ainsi, plusieurs études en reprennent les fondements :

- Leedal et Smith ont mené une étude sur la charge de travail des anesthésistes au bloc opératoire, en mettant l'accent sur les **questions de collaboration** telles que la délégation et la supervision [92].

- Rizzo et McEvoy ont évoqué l'utilisation possible du modèle SHELL pour développer un **système de déclaration volontaire** des erreurs dans le domaine de la santé [93].

- Antunes et Al. ont montré que l'utilisation de ce modèle au sein d'une structure d'urgence permettait une **mélioration de son organisation générale** [94].

- Cacciabue et Vella ont appliqué ce modèle à l'analyse des **tâches infirmières** au sein d'un service d'ORL [95].

Il n'est pas relevé d'étude appliquant ce modèle de manière explicite au sein de la cardiologie interventionnelle.

Néanmoins l'analyse des facteurs humains à l'aide du modèle SHELL peut être illustré de manière concrète, chacun des composants du modèle permettant d'identifier des sources potentielles de défaillance ou de leviers d'optimisation avant le début de la procédure.

Nous proposons donc ci-dessous un exemple d'application du modèle SHELL pour l'analyse et la préparation d'une procédure de rythmologie.
<table><caption>Tableau 4 : proposition et exemple d'application du modèle SHELL en rythmologie interventionnelle</caption><thead><tr><td>Éléments du modèle SHELL</td><td>Exemple d'application en rythmologie interventionnelle</td></tr></thead><tbody><tr><td>Software (Procédures, protocoles)</td><td><ul><li>Établissement de protocoles de procédures ; vérification de la compréhension des protocoles par l'ensemble de l'équipe</li><li>Établissement d'algorithmes décisionnels pour la gestion des complications</li><li>Check-lists préopératoires</li><li>Vérification de l'anticoagulation</li><li>Repérage échocardiographique pré-ponction veineuse</li></ul></td></tr><tr><td>Hardware (Dispositifs, matériel)</td><td><ul><li>Vérification de la disponibilité et de la fiabilité du matériel</li><li>Vérification du bon fonctionnement du matériel (système de cartographie, de scopie, d'anesthésie.)</li><li>Vérification de mise à disposition du matériel d'urgence</li></ul></td></tr><tr><td>Environment</td><td><ul><li>Organisation et ergonomie de la salle</li><li>Vérification de l'organisation de l'équipe</li><li>Limitation du bruit (fermer la porte, éteindre téléphones)</li><li>Limitation de la pression organisationnelle</li></ul></td></tr><tr><td>Liveware-Liveware (Interactions d'équipe)</td><td><ul><li>Définition du Leadership</li><li>Communication entre les membres de l'équipe</li><li>Partage de la compréhension de la situation</li><li>Anticipation collective des étapes critiques d'une procédure</li><li>Communication avec le patient</li></ul></td></tr><tr><td>Liveware (Opérateur principal)</td><td><ul><li>Niveau d'expérience</li><li>Stress</li><li>Fatigue et vigilance</li><li>Ergonomie cognitive</li></ul></td></tr></tbody></table>

## 1.3. Discussion

Le modèle SHELL présente un intérêt certain pour l'analyse systémique des facteurs humains dans les environnements complexes tel que l'aviation militaire ou la cardiologie interventionnelle.

Sa méthodologie permet de structurer la réflexion autour des interfaces critiques entre l'opérateur principal et les facteurs qui l'entourent en dépassant une approche centrée sur « la faute individuelle ».

Cependant cette schématisation présente certaines limites :

Il repose premièrement sur une **analyse statique** des relations entre les composantes sans intégrer les **aléas temporels**, ou encore les modifications de dynamique au cours de l'intervention.

De plus, sa mise en place nécessite une **sensibilisation de l'ensemble de l'équipe** aux facteurs humains, leur gestion et leur interprétation.
## 2. Check-lists

La complexité croissante des procédures, la multiplicité des intervenants et la pression temporelle rendent les missions complexes et particulièrement vulnérables aux erreurs humaines.

Face à ce constat, l'approche de la gestion des risques repose non pas sur l'attente d'une perfection individuelle mais la mise en place de **barrières organisationnelles** ou **dispositifs de prévention systémiques**.

Les listes de contrôle (ou checks-lists) peuvent faire partie de ces outils d'aide à la décision et à la sécurisation des étapes critiques d'une procédure ou d'une mission.

### 2.1. Au sein de l'aviation militaire

#### a) Histoire :

**Accident Boeing Model M 299 – 30 octobre 1935 :**

Crash d'un prototype de Boeing sur la piste de décollage lors d'un vol d'essai par l'armée de l'air par un pilote expérimenté. L'enquête révèlera un oubli au cours de la procédure de décollage dans le déblocage d'un stabilisateur horizontal. Cet incident contribuera à l'adoption des check-lists au sein de l'aviation.

L'introduction de la check-list dans l'aviation militaire remonte aux années 1930, dans un contexte d'évolution technologique ou les avions devenaient de plus en plus complexes à piloter. L'évènement déclencheur souvent identifié est l'accident du Boeing Model M 299, avion novateur mais hautement complexe à piloter, dans lequel le pilote pourtant expérimenté **oublia** de retirer un dispositif de sécurité essentiel entrainant le crash de l'appareil.

Cet accident révéla ainsi que **malgré l'expérience** des pilotes, des étapes critiques peuvent être omises dans un environnement à forte charge cognitive.

Afin de pallier cette vulnérabilité de la mémoire humaine, la **check-list standardisée** a été introduite puis optimisée et généralisée à l'ensemble des secteurs de l'aviation. Elle reconnaissait qu'au-delà des compétences des pilotes la mémoire humaine est faillible (notamment en situation de stress ou lors de la gestion de tâches complexes).

La check-list a ainsi permis de remédier à ces limitations en **externalisant les tâches relevant de la mémoire** et en établissant une **approche standardisée** des opérations aériennes.

Les résultats furent édifiants car grâce à son utilisation, le modèle 299 a pu être utilisé sans accident majeur et plus de 12 000 appareils furent produits lors de la seconde guerre mondiale.
b) **<u>Définition et concept :</u>**

Plusieurs **définitions** ont été proposées, nous pouvons citer par exemple :

* La définition de la FAA (Federal Aviation Administration, USA) : « liste séquentielle de tâches ou d'action à exécuter, conçue pour être utilisée en vol et au sol afin d'assurer la sécurité et la conformité aux procédures d'exploitation. » [96]

* La définition de l'EASA (Agence européenne de la sécurité aérienne) : « procédures normalisées conçues pour assurer que les tâches critiques sont exécutées dans le bon ordre et sans omission » [97]

L'élaboration et l'utilisation des check-lists au sein de l'armée de l'air et de l'espace française sont **encadrées par l'instruction n° 6500/ARM/DMAé du 3 septembre 2019** [98] précisant leurs modalités de création, de validation, de diffusion et de mise à jour des documents techniques incluant les check-lists.

L'objectif de ces check-list est de [99] :

* **Standardiser des opérations et gérer une complexité croissante des appareils :**

Elles ont pour but de fournir un cadre séquentiel pour répondre aux besoins opérationnels du cockpit.

* **Surmonter les limitations cognitives**

Elles permettent de fournir une base standard pour la vérification de la conformité des appareils afin de
contrer le système cognitif humain vulnérable aux défaillances de la mémoire notamment.

* **Améliorer la coordination de l'équipe**

Le format « question-réponse » des listes de contrôle, dans lequel un pilote lit un élément et un autre confirme sa réalisation, permet de dicter les tâches de chaque membre de l'équipe, d'améliorer la communication dans le cockpit, et tenir au courant des différents points critiques d'une mission.

c) <u>Utilisation des check-list</u>

Il est à distinguer **trois types** de check-list utilisées [97] :

* Les check-list **normales** (pour les opérations standards)

* Les check-list **anormales** (pour les situations dégradées)

* Les check-list **d'urgence** (pour les situations critiques)

Ainsi, au sein de l'aviation militaire française, les check-lists sont utilisées **à toutes les phases du vol** ainsi que lors des **procédures d'urgence** [100].

Elles permettent de s'assurer que chaque étape opérationnelle est correctement exécutée, en particulier dans des environnements à forte charge cognitive [101].

Dans le cas des <u>check-list normales</u> utilisées lors des opérations standards :

Dans un premier temps, leur **élaboration** doit respecter des **règles conceptuelles**, basées sur des études, et décrites dans des documents officiels [97,102] :

- Elles sont conçues pour des **phases de vol précises** considérées comme critiques (étapes clés).

- Elles se concentrent sur la **vérification de tâches à risque** et non sur l'ensemble des tâches à réaliser lors de la mission.

- Elle nécessite une **formulation claire** avec un **enchainement logique** des éléments et sont conçues pour respecter les processus cognitifs humains plutôt que de les contrarier.
Leur application repose également sur des règles établies [97] :

- Les check-list de contrôle normales doivent être énoncées **lors des périodes de faible charge de travail** afin de limiter la précipitation ou éviter l'interruption de tâche.

- Elles reposent sur un principe de « **simulation/réponse** ». Certains éléments peuvent nécessiter une réponse (notamment les éléments critiques), d'autres peuvent relever d'un simple contrôle.

- Leur utilisation repose sur un **langage standardisé et commun** à l'ensemble des équipes.

### Accident Avion McDonnell Douglas MD-82 – 20 août 2008 :

Crash à l'aéroport de Madrid-Barajas en raison d'une absence de déploiement de volets au décollage conduisant au décès de 154 passagers.

L'enquête mettra en évidence un défaut d'application des procédures de vérification par l'intermédiaire de check-list, l'absence de vérification croisée, l'absence de vérification lors du briefing de décollage et l'absence d'inspection visuelle de la position des volets lors des vérifications de « décollage imminent » associé à un défaut du système d'alerte TOWS (Takeoff Warning System).

Il n'est pas relevé d'étude publique disponible consacré à l'efficacité de l'utilisation des check-list au sein de l'Armée de l'air et de l'espace français. Néanmoins nous pouvons noter qu'une étude menée par Boorman et al (2001) [102] et ayant analysé des accidents survenus entre 1978 et 2001 impliquant des avions civils a révélé **qu'une quinzaine d'accidents majeurs auraient pu être évités grâce à la mise en œuvre appropriée des check-lists.**

Les erreurs les plus courantes comprenaient l'omission d'éléments de la procédure, la sélection incorrecte d'une procédure ou l'interruption de la check-list en raison de distraction [102].

> Citation du capitaine Chesley Sullenberger, après l'amerrissage du vol 1549 d'US Airways dans l'Hudson en 2009, résument l'importance de la check-list : « Il ne s'agit pas seulement de lire des mots sur une feuille de papier. C'est une culture de sécurité fondée sur les valeurs fondamentales de l'institution, le leadership, le travail d'équipe et les compétences en communication qui rendent la liste de contrôle si efficace. C'est un moyen de mettre l'équipe sur la même longueur d'onde et de coordonner les efforts individuels vers des objectifs communs et des pratiques exemplaires »
## 2.2. Au sein du système de santé et de la cardiologie interventionnelle

### a) Définition et concept :

La check-list de sécurité est définie selon la HAS comme :
> « **Un outil de communication et de coordination** destiné à améliorer la sécurité du patient. Elle permet, à des moments clés de la prise en charge, de **s'assurer que les vérifications essentielles ont été faites**, que toutes les informations ont été partagées entre les professionnels de santé, et que l'équipe est prête à intervenir. » [103].

Les check-lists inspirées de l'aviation apparaissent secondairement dans le domaine médical. En 2008, la publication d'Atul Gawande et al. concernant l'utilisation de la *World Health Organization (WHO) Surgical Safety Checklist* a marqué un tournant dans l'organisation des blocs opératoires : son utilisation ayant démontré une **réduction des erreurs médicales**, de la **morbi-mortalité péri-opératoire** ainsi qu'une amélioration de la **communication** au sein d'une équipe paramédicale [104].

En France, en 2010, la check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » est généralisée à un **niveau national** par la HAS puis est **rendue obligatoire en chirurgie** dans le cadre de la procédure de certification des établissements de santé (critère 26a du manuel de certification V2010) [105].

En 2023, devant le constat d'une utilisation sous optimale de cet outil, une nouvelle proposition est avancée par la HAS avec la mise à disposition de trois **check-list adaptables** en fonction des pratiques [103] :

- Une **check-list « générique »** : adaptée à tout type de chirurgie et toutes spécialités

- Une **check-list « spécialisée »** : élaborée selon des groupes d'experts et spécifiques à certains actes interventionnels (endoscopie bronchique, cathéters veineux centraux, chimiothérapie, sortie d'hospitalisation à 24 heures, radiologie interventionnelle...)

- Une **check-list « personnalisée »** : correspondant à un outil adapté spécifiquement par les professionnels de santé l'utilisant localement et élaboré à partir d'un support d'aide fourni par la HAS « élaborer une check-list personnalisée pour la sécurité du patient au bloc opératoire/interventionnel ».

### b) Conception de la check-list HAS :

La HAS propose l'utilisation d'une check-list générique ou l'élaboration d'une check-list personnalisée dont la conception doit respecter un cadre précis.

Cette check-list personnalisée doit comprendre un **socle d'items communs** devant faire impérativement l'objet d'une vérification [103] associés à des adaptations secondaires laissés à la discrétion des équipes (format, mise en page, formulations, ajouts de points d'attention spécifiques [103]).

Ce socle d'items est **organisé autour de trois temps [106]** :
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure N°8:** socles d'items communs devant figurer dans la check-list de sécurité du patient au bloc opératoire</figcaption></figure>

### c) Modalités d'utilisation de la check-list HAS

Le guide de la HAS précise ensuite ses modalités de mise en place et d'utilisation [106] :

- Présence du patient à la première phase (si possible) et présence de tous les professionnels participant à l'intervention.

- Les membres de l'équipe doivent renseigner la check-list en moins de deux minutes, en vérifiant oralement les dix points considérés comme essentiels aux trois temps suscités.

- En cas de non-conformité avec la check-list, la décision finale doit être tracée.

### d) Réglementation :

Cette check-list fait partie des pratiques exigibles prioritaires de la HAS et sa mise en œuvre systématique au sein des blocs opératoires est obligatoire dans le cadre de la certification des établissements de santé [107], selon l'arrêté du 6 avril 2010 [108].

Il est précisé que le fait d'adapter une check-list personnalisée n'est pas obligatoire mais témoigne d'une dynamique d'amélioration continue des pratiques et de la sécurité des patients dans un secteur interventionnel [103].

Les recommandations précisent donc l'obligation au bloc opératoire de [109] :

- Check-lists établies sur la base des recommandations HAS V2018 (check-list spécialisée ou d'une check-list personnalisée).

- L'utilisation de cette check-list est intégrée à la pratique et réalisée pour chaque acte interventionnel (standard ou urgent).

- Cette dernière doit être conservée au sein du dossier médical du patient ou dans le bloc opératoire selon les usages de l'établissement.

- Nécessité d' évaluations de cette check-list : évaluation de sa mise en œuvre par les équipes, suivi d'indicateurs, analyse des pratiques [110].
### e) **Preuves de son efficacité**

Depuis 2009, l'introduction obligatoire des check-lists dans les blocs opératoires, toutes disciplines chirurgicales confondues, a montré une efficacité significative en matière de sécurité des soins :

L'étude princeps menée par Haynes et al. et publiée dans le New England Journal of Medicine a mis en évidence une diminution de 47% de la mortalité péri-opératoire après chirurgie et une diminution d'un tiers des complications [111].

Depuis, de nombreuses études ont confirmé l'intérêt de la check-list en chirurgie, en montrant une réduction des complications, de la morbi-mortalité et du taux de réhospitalisation [112-121].
De plus, une revue systématique de la littérature a mis en évidence une amélioration du travail en équipe, de leur communication et coordination [122] et une perception renforcée de la culture de sécurité [123].

Cependant, ces résultats sont à nuancer : la qualité méthodologique des études reste hétérogène ; certaine revues systématiques soulignent un effet plus nuancé de cet outil au sein des blocs opératoires [124]. De plus, peu d'études se penchent sur les modalités concrètes de mise en application et d'adhésion de la check-list au sein des équipes médicales [120].

Au sein de la cardiologie interventionnelle, les check-lists s'imposent également devant un volume de procédures de plus en plus important, des procédures complexes avec une quantité de matériel augmentée, des étapes procédurales complémentaires et des patients toujours plus comorbides. Néanmoins, les spécificités des procédures de cardiologie interventionnelle posent la question de la pertinence d'une transposition directe de la check-list standard de l'OMS (n'abordant pas par exemple les questions de l'anticoagulation, des facteurs de risque de saignement, de la mise en place de patch de défibrillation externe, etc...) [125].

Ainsi, plusieurs études se sont attachées à développer et à évaluer une check-list personnalisée aux procédures de cardiologie interventionnelle.

Ces travaux montrent qu'une check-list contextualisée et adaptée à nos procédures offre un cadre structuré favorisant la sécurité procédurale, tout en améliorant la compréhension de la procédure, la cohésion et la communication au sein de l'équipe [126-130].

Il était également noté une réduction du nombre d'incident indésirable et de complication procédurale globale, une réduction des délais entre les procédures, une réduction de l'exposition aux rayonnements [129].
Ainsi, La SFC (société française de cardiologie) et le GACI (groupe athérome coronaire et cardiologie interventionnelle) ont donc à cet effet proposé une **check-list personnalisée** adaptée aux procédures de cardiologie interventionnelle, et autorisée à diffusion par la HAS :

CHECK LIST SÉCURITÉ DU PATIENT EN CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

Identification du patient
Nom :
Prénom :
DDN :

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

GACI

Version 2019 03

Bloc :
Salle :
Opérateur :
Technicien :
Date de l'intervention :
Heure :
Anesthésiste :
Coord. check-list :

<table><thead><tr><th colspan="2">AVANT LA PROCÉDURE</th></tr></thead><tbody><tr><td>1.</td><td>L'identité du Patient est vérifiée<br>Adéquation du dossier (complet)</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td>2.</td><td>L'intervention et le site opérateure est confirmé</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td>3.</td><td>La préparation cutanée est effectuée</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td>4.</td><td>Le(s) consentement(s) éclairé(s) est (somt) tracé(s) Autorisation d'intervention est signée par les parents ou le représentant légal</td><td>☐ OUI ☐ NON ☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td>5.</td><td>Vérification croisée de points critiques et mise en œuvre des mesures adéquates:<ul><li>Le patient est à jeun :</li><li>Le patient présente :<ul><li>un risque allergique</li><li>une insuffisance rénale</li><li>un risque infectieux</li><li>un risque lié à l'irradiation (grossesse, autres)</li></ul></li><li>L'anticoagulation et/ou l'anti-agrégation est prise en compte</li></ul></td><td>☐ OUI ☐ NON ☐ OUI ☐ NON ☐ OUI ☐ NON ☐ OUI ☐ NON ☐ OUI ☐ NON ☐ OUI ☐ NON ☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td>6.</td><td>L'équipement/matériel nécessaire pour l'intervention est vérifié et ne présente pas de dysfonctionnement<ul><li>Pour la partie anesthésique</li><li>Pour la partie imagerie</li><li>Pour la partie Interventionnelle</li></ul></td><td>☐ OUI ☐ NON ☐ OUI ☐ NA ☐ OUI ☐ NON ☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td>7.</td><td>L'installation est conforme à la procédure à réaliser</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th colspan="2">AVANT LE DÉBUT DE LA PROCÉDURE</th></tr></thead><tbody><tr><td>8.</td><td>Vérification ultime croisée au sein de l'équipe en présence de l'opérateur et des paramédicaux</td><td>☐ OUI ☐ NON ☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td></td><td>• Identité du Patient</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td></td><td>• Intervention et site confirmés</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td></td><td>• Installation correcte</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td></td><td>• Documents nécessaires disponibles (imagerie, biologie)</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td>9.</td><td>Antibiophylaxie</td><td>☐ OUI ☐ NON ☐ NR</td></tr><tr><td>10.</td><td>La préparation du champ opérateure est réalisée selon le protocole en vigueur dans l'établissement</td><td>☐ OUI ☐ NON ☐ OUI ☐ NA</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th colspan="2">PATIENT MINEUR OU SOUS RÉGIME DE SAUVEGARDE</th></tr></thead><tbody><tr><td>11.</td><td>Les parents ont été associés aux vérifications :</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td></td><td>• identité du patient</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td></td><td>• intitulé d'intervention</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td></td><td>• site opérateure</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td></td><td>• opérateur</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td>12.</td><td>Autorisation d'opéter signée</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td>13.</td><td>• Installation, matériel et prescription adaptés au poids, à l'âge et à la taille. Prévention de l'hypothermie</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td></td><td>• Seuils d'alerte en post-op définis.</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th colspan="2">DECISION FINALE</th></tr></thead><tbody><tr><td>☐ GO = OK pour procédure</td><td>☐ NO GO = Pas de procédure !</td></tr><tr><td>Si NO Go : quelle conséquence sur l'intervention</td><td>☐ RETARD</td></tr><tr><td>☐ ANNULATION</td><td>☐ ANNULATION</td></tr></tbody></table>

NA : non applicable NR : non recommandé

<table><thead><tr><th colspan="2">APRÈS LA PROCÉDURE</th></tr></thead><tbody><tr><td>14.</td><td>Le matériel (D.M.) et les D.M.I. sont tracés</td><td>☐ OUI ☐ NON ☐ NON</td></tr><tr><td>15.</td><td>Le compte final est correct :</td><td>☐ OUI ☐ NON ☐ NA</td></tr><tr><td></td><td>• compresses</td><td>☐ NA</td></tr><tr><td></td><td>• aiguilles</td><td>☐ NA</td></tr><tr><td></td><td>• instruments</td><td>☐ NA</td></tr><tr><td>16.</td><td>Les données de dosimétrie sont dans le Compte Rendu de l'examen</td><td>☐ OUI ☐ NON ☐ NON</td></tr><tr><td>17.</td><td>La quantité et la nature du produit de contraste injecté sont précisées</td><td>☐ OUI ☐ NON ☐ NON</td></tr><tr><td>18.</td><td>Tout évènement indésirable est signalé</td><td>☐ OUI ☐ NON ☐ NON</td></tr><tr><td>19.</td><td>L'archivage de l'examen est réalisé</td><td>☐ OUI ☐ NON ☐ NON</td></tr><tr><td>20.</td><td>Les prescriptions post-interventionnelles sont faites conjointement entre l'opérateur et l'anesthésiste</td><td>☐ OUI ☐ NON ☐ NON</td></tr><tr><td>21.</td><td>Les transmissions sont effectuées</td><td>☐ OUI ☐ NON ☐ NON</td></tr></tbody></table>

Commentaire(s) :

La signature de la checklist par le coordinateur vaut validation que cette dernière a été renseignée suite à un partage des informations entre l'ensemble des membres de l'équipe :

Figure N°9 : check-list personnalisée proposée par la SFC et le GACI pour les procédures de cardiologie interventionnelle
f) <u>Mise en application en rythmologie</u>

Nous avons réalisé au sein de l'équipe de cardiologie interventionnelle du CHU d'Amiens et en collaboration avec l'équipe du Capitaine Jean-Pierre HENRY et avec respect des éléments mentionnés dans le guide de la HAS, la check-list suivante adaptée à une procédure de rythmologie interventionnelle :

<table><thead><tr><th colspan="3">CHECK-LIST AVANT PROCÉDURE DE RYTHMOLOGIE</th></tr><tr><th>OPERATEUR</th><th>INFIRMIERE</th><th>IADE/MAR</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>• Identité :</strong><br>On opère bien : NOM/PRENOM</td><td>☐ OUI ☐ NON</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td><strong>• Intervention :</strong><br>Pour une procédure « .... »<br>Pour le motif «... »</td><td>☐ OUI ☐ NON</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td><strong>• Voie d'abord</strong><br>par voie « ... » + « précision du côté »</td><td>☐ OUI ☐ NON</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td><strong>• Consentements</strong><br>Les consentements éclairés sont-ils signés ?</td><td>☐ OUI ☐ NON</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td><strong>• Points d'attentions spécifiques</strong><br><br><strong>-Allergies ?</strong><br><strong>-Antibioprophylaxie ?</strong><br><strong>-Anticoagulants ? Anti-agrégants ?</strong><br><strong>-risques particuliers ?</strong></td><td>Réponse</td><td>Réponse</td></tr><tr><td><strong>• Équipement/Matériel nécessaire vérifié</strong><br><strong>-pour l'anesthésie ?</strong><br><strong>-pour l'imagerie ?</strong><br><strong>-pour l'interventionnel ?</strong></td><td>Réponse</td><td>Réponse</td></tr><tr><td><strong>• Installation</strong><br>-l'installation est-elle conforme à la procédure à réaliser ?</td><td>☐ OUI ☐ NON</td><td>☐ OUI ☐ NON</td></tr><tr><td><strong>DECISION FINALE</strong></td><td>☐ GO<br>☐ NO GO</td><td>☐ GO<br>☐ NO GO</td></tr></tbody></table>

Figure N°10 : check-list personnalisée réalisée par l'équipe de cardiologie du CHU d'Amiens et du STAN Institute, adaptée aux procédures de rythmologie interventionnelle
## 2.3. Discussion

L'efficacité des check-lists dans la gestion des procédures complexes est solidement établie dans le domaine de l'aviation, où elles constituent un **standard incontournable**. Utilisées de manière **systématique et obligatoires**, elles permettent de pallier les limites cognitives humaines, en particulier en situation de stress ou de forte charge mentale, en structurant la coordination et la communication de l'équipe.

Ce succès a inspiré leur transposition dans le secteur de la santé, notamment au bloc opératoire. Selon la HAS, la « check-list sécurité du patient » en secteur interventionnel est donc un **partage des informations** concernant le patient, permettant une **vérification croisée** de critères essentiels avant et après toute procédure.

Ainsi, elle doit être effectuée **par l'ensemble de l'équipe** (médecins et paramédicaux) afin que la procédure puisse avoir lieu (« GO » ou « NO GO »). Son usage est désormais **réglementaire depuis 2009** en France, et leur **impact positif** bien documenté.

Cependant, malgré son apparente simplicité, la mise en œuvre de cet outil reste souvent incomplète avec une **réalisation exhaustive de cet check-list** et **l'omission de points souvent essentiels** [123,130,131].

Plusieurs freins et limites ont été identifiés et documentés :

- Un manque de compréhension de l'intérêt de cet outil, souvent perçu comme une tâche administrative supplémentaire et contraignante [132-134,134,135]

- La régulation quotidienne des tensions interprofessionnelles et des dynamiques hiérarchiques implicites peuvent parfois **altérer la qualité de la communication** nécessaire à la réalisation de cet outil [136]

- Un mauvais design de la check-list (**non adaptée**, trop **longue**, trop **générique**) entraînent une **lassitude et un désengagement**.

En cardiologie interventionnelle l'appropriation de cet outil reste partielle. La spécificité technique des procédures, les contraintes de temps et la faible standardisation des pratiques tendent à freiner l'adoption et l'intégration systématique de ces check-list.

Ces limites reflètent en partie des **freins organisationnels**, une **culture de sécurité encore inégalement ancré** et des **tensions interprofessionnelles exacerbées** dans des environnements de travail sous forte contrainte de temps.

Toutefois, l'élaboration par les équipes elles-mêmes d'une check-list personnalisée, adaptée aux spécificités de la pratique, apparaît comme une approche prometteuse, susceptible de favoriser une appropriation durable et une utilisation optimale.
## 3. Briefing et « Threat and Error Management » (TEM)

### 3.1. Au sein de l'aviation militaire

**Accident Boeing 737-200 Air Algérie (6 mars 2003)**

Accident d'aviation civile ayant entraîné le décès de 102 personnes.

Le crash du vol Air Algérie à Tamanrasset en 2003 impliquait un équipage expérimenté, composé d'un commandant de bord et d'une copilote.

La préparation du vol, et en particulier le briefing, avait été réalisée uniquement par la copilote, en l'absence du commandant, puis complétée de manière informelle.

Lors d'une panne moteur survenue au décollage, l'absence de coordination et de répartition claire des rôles a conduit à des actions contradictoires : tandis que l'un poursuivait la montée, l'autre rentrait le train d'atterrissage, entraînant une perte de contrôle de l'appareil.

Cet accident a mis en évidence l'importance d'un briefing préparatoire structuré, incluant une répartition explicite des tâches en cas de situation critique.

**a) Définition**

Un briefing est défini dans l'aviation militaire comme « un processus formel destiné à s'assurer que tous les membres du vol comprennent pleinement les objectifs de la mission, le plan et les procédures de sécurité, avec une attention particulière portée à la connaissance des menaces et la coordination » [137].

**b) Réglementation**

Les directives officielles inscrites dans des manuels réglementaires indiquent de manière précise que le briefing est obligatoire et doit respecter des règles strictes [137] :

- Il doit être réalisé en **amont du vol**.

- Il doit être conduit par le « **Flight Lead** » ou **une autre personne désignée responsable**.

- **Tous les membres du vol doivent y assister** (sauf coordination préalable avec les superviseurs de l'unité ou de l'escadron).

- Sa durée varie en fonction de la complexité de la mission.
### c) Concept et méthodologie

Les **modalités et le contenu** respectent un cadre théorique précis :

**Une première partie aborde la planification de la mission en générale :**

- Informations de renseignements généraux (mission, contexte, cible, enjeux)

- Définition des **objectifs à atteindre**

- Identification des participants et **confirmation du rôle de chacun**

- Informations de renseignements spécifiques à la mission (moyens fournis, compétences attendues, planification de vol, logique tactique globale)

- Information sur le **plan de vol** et les **identification des phases de la mission** (itinéraire, altitudes, phases de transit, d'engagement, de ravitaillement, de retour)

**Une seconde aborde les points de sécurité et menaces spécifiques:**

- Identification des **menaces et risques** (équipement dégradé, turbulences, tensions géoolitiques sur zone..)

- Mise en place et anticipation de stratégies pour gérer et atténuer ces risques

Cette phase peut s'appuyer sur le modèle du « **Threat and Error Management** » (TEM), modèle issu de la recherche en facteurs humains et intégré à la formation des pilotes.

Elle repose sur une démarche structurée autour des "**WHAT IF** ?", c'est-à-dire l'**exploration active des scénarios imprévus** : ("Que fait-on si une panne survient ?", "Si l'avion dérive du plan de vol ?", "Si un autre appareil empiète sur notre espace aérien ?").

**Une dernière partie consiste à rappeler les scénarios d'urgence**

- Revue rapide des actions prioritaires en cas d'urgence (ejection, dépressurisation, incendie moteur)

- Rappel des règles d'engagement et procédures prioritaires

Ce briefing est conclu par une **reprise par le leader des points critiques** permettant une confirmation de la compréhension de la mission et des enjeux ainsi qu'un alignement sur les plans et les priorités.

### d) « Threat and Error Management » (TEM)

Ce concept est un modèle visant à identifier les menaces (**threats**) et erreurs (**errors**) potentielles en amont de la mission afin que des stratégies de gestion puissent être envisagées, choisies et coordonnées.

Elle s'articule donc en trois temps [138] :

* **Identifier et analyser les potentielles erreurs** (**actions ou inactions du pilote**), **menaces** (**météo, terrain, forces ennemies...**) et **situations indésirables** (**incident, accident...**).

* **Élaborer des plans** pour gérer ces imprévus (**itinéraire alternatif, alerte, coordination, répartition des tâches...**)

* **Briefer** et s'assurer que chaque membre comprend les objectifs et les rôles en cas de survenue de ces incidents.

L'efficacité de son utilisation au sein de l'aviation militaire a été démontré dans plusieurs études, nous pouvons citer un rapport de la Royal Australian Air Force de 2010 ayant mis en évidence que l'adoption du TEM dans les briefings des missions à **réduit les erreurs de navigation et de communication** [139].

Une étude menée par le Naval Air Warfare Center montre que les équipages formés au TEM **réagissent plus efficacement** à des scénarios complexes comparativement à des équipages non formés [140].

Cette méthode est par conséquent intégrée dans **les pratiques** des pilotes militaires et fait partie des **critères requis** dans le cadre des standards de sécurité et de formation des forces armées françaises. Elle est **enseignée** aux élèves pilotes [141] puis régulièrement **réévaluée** au cours des stages de maintien de compétences et lors des séances de simulation ou d'entrainements [142].
# 3.1. Au sein du système de santé et de la cardiologie interventionnelle

## a) **Définition**

Le briefing est défini par la HAS comme :

« **Un outil de communication et de coordination** destiné à améliorer la sécurité du patient. Elle permet, à des moments clés de la prise en charge, de **s'assurer que les vérifications essentielles ont été faites**, que toutes les informations ont été partagées entre les professionnels de santé, et que l'équipe est prête à intervenir. » [103].

## b) **Recommandations :**

La HAS indique que le briefing doit faire partie du quotidien de **tous les secteurs d'activité** et doit permettre de se préparer collectivement à une action, anticiper les situations à risque et pouvoir préparer les actions préventives qui en découle.

Sa mise en œuvre doit **suivre les recommandations de la HAS**, ainsi le briefing doit [143,144] :

- Être réalisé **en amont** d'une action ou d'une activité à risque (intervention, geste), en début de journée ou de procédure et doit être répété en cas de changement d'un professionnel ;

- Être quotidien, planifié et ne pas excéder 10 minutes

- Être préparé **en amont** pour identifier les points à aborder

- peut faire l'objet d'une **fiche de traçabilité**, qui sera inclue dans le dossier du patient.

Les points abordés sont les suivants [145,146] :

- Introduction

- Réflexion sur les potentielles situations à risque (liées à un patient, à la charge de travail, aux équipements, aux personnels, aux situations à risques potentiels ou avérés)

- Recherche de solutions

- Répartition des tâches

- Conclusion : reformulation des décisions et des informations

Les briefings se distinguent des discussions informelles par leur **caractère structuré** et la **focalisation sur la sécurité**. De plus, ils ne visent pas à remplacer ou a dupliquer la check-list mais à **se compléter** en se focalisant sur des sources d'erreurs annexes liées par exemple au patient, à l'organisation, au personnel, au matériel [147].

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure N°11 :** exemple de fiche de traçabilité d'un briefing proposé par la HAS et pouvant être inclue dans le dossier médical du patient</figcaption></figure>
### c) Évaluation de son efficacité

Il n'est pas retrouvé d'étude spécifique sur l'utilisation de briefing au sein de la rythmologie interventionnelle néanmoins une étude menée au cours de 4480 procédures de coronarographie s'est intéressé à l'impact de l'utilisation d'une check-list associé à un « team briefing », montrant une réduction de 3 minutes des temps de procédures, une réduction du temps d'exposition aux rayons X, une diminution significative du nombre de complication procédurale [129].

De plus, des études réalisées au bloc opératoires et en anesthésie retrouvent également des preuves indirectes de son efficacité avec notamment une amélioration du travail en équipe [148,149] ou une diminution des événements indésirables [148,150,151].

Sur la base de ces travaux, la SFAR (société française d'anesthésie-réanimation) suggère, dans le cadre de ses recommandations de bonne pratiques professionnelles de 2022, de réaliser un briefing avant la prise en charge de situations critiques afin d'améliorer les performances de l'équipe, le climat de sécurité et de diminuer les taux d'événements indésirables [152].

### d) Mise en application au sein de la rythmologie interventionnelle

Un exemple de mise en application au sein de la rythmologie interventionnelle, basé sur le modèle et les règles proposées par la HAS pourrait être le suivant :

<table><caption>Tableau 5 : exemple de mise en application d'un briefing avant une procédure de rythmologie interventionnelle</caption><thead><tr><th colspan="2">Briefing en début de journée – pré-procédures d'ablation en salle d'électrophysiologie (durée &lt;5 minutes)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Opérateur</td><td><ul><li>Pouvons-nous faire le point sur le programme de la journée, la répartition des tâches ?</li><li>Tous les membres de l'équipe sont-ils présents et disponibles ?</li><li>Avons-nous des vigilances particulières à anticiper sur les procédures à venir de la journée ?</li></ul></td></tr><tr><td>Membre de l'équipe</td><td><ul><li>Danger 1 : Nous avons deux patients homonymes ce jour</li><li>Danger 2 : Le second patient du jour est obèse, de plus le patient est sous anticoagulants associé à une double anti-agrégation plaquettaire</li><li>Danger 3 : Nous avons un patient fragile en choc cardiogénique sévère qui doit bénéficier d'une procédure en urgence</li></ul></td></tr><tr><td>Opérateur</td><td><ul><li>En ce qui concerne le danger 1 : nous veillerons donc à décliner son nom associé à sa date de naissance et son lieu de naissance ; s'il y avait un changement d'équipe au cours de la journée nous veillerons à rappeler cette vigilance à l'équipe suivante.</li><li>En ce qui concerne le danger 2 : devant le risque de saignement important, nous veillerons à avoir du matériel spécifique à disposition : l'échographe afin de faciliter la ponction veineuse ainsi qu'un fémestop en cas de survenue d'un saignement. Nous nous assurerons au préalable que ce matériel est fonctionnel.</li><li>En ce qui concerne le danger 3 : nous veillerons à<ol><li>Avoir une équipe paramédicale au complet avant de débuter la procédure</li><li>Avoir prévenu l'anesthésiste et l'équipe de réanimation s'il advenait que nous devions solliciter leur aide.</li><li>Avoir le matériel de réanimation et les drogues nécessaires à disposition, vérifiés et préparés.</li></ol></li></ul></td></tr><tr><td>Membre de l'équipe</td><td><ul><li>Aucun autre problème, par ailleurs les consentements sont signés, le matériel est fonctionnel et prêt, les drogues d'urgence sont prêtes ainsi que le matériel pour un monitorage adéquat.</li></ul></td></tr><tr><td>Opérateur</td><td><ul><li>Merci et bonne journée à tous</li></ul></td></tr></tbody></table>
## 3.1. Discussion

L'introduction d'un briefing structuré, inspiré des pratiques d'anticipation des menaces et erreurs (Threat and Error Management, TEM), issues de l'aviation militaire constitue une perspective prometteuse pour améliorer la sécurité des procédures en rythmologie interventionnelle.

Le briefing, à l'instar des briefings obligatoires avant chaque vol militaire comporte de nombreux avantages.

Il permet d'une part **d'identifier en amont les éléments à risque d'une procédure** qu'ils soient liés **au patient** (*anatomie complexe, anticoagulation, antécédents de complication*), **au matériel** (*disponibilité du matériel, préparation du matériel d'urgence*), ou **à l'organisation** (*disponibilité de l'équipe, préparation aux situations d'urgence*).

En favorisant la **mise en commun** de ces informations, le briefing contribue dans un second temps à la mise en œuvre de **stratégies anticipées** afin de limiter le recours à des réactions improvisées lors d'une urgence ou d'un imprévu.

Il permet de plus, de créer un espace de **dialogue structuré** et propice à la prévention des défaillances organisationnelles, aux malentendus ou à une mauvaise répartition des rôles. Cette approche repose sur une **anticipation collective des risques**, une **répartition explicite des rôles** et une **coordination renforcée** des différents acteurs impliqués.

Il est néanmoins à noter plusieurs obstacles à la mise en place de ces briefings au sein de notre pratique :

D'une part, sur le plan scientifique, les **données probantes spécifiques à la rythmologie** sont limitées et les bénéfices du briefing sont extrapolés à partir d'études réalisées en chirurgie ou en anesthésie ne retrouvant par ailleurs que des arguments indirects de leur bénéfice. L'absence d'étude randomisées empêche, à ce jour, d'en évaluer formellement l'impact sur des paramètres cliniques ou organisationnels (tel que les durées de procédure, taux de succès, réduction des incidents).

Le recours à un briefing formalisé peut être perçu comme **superflu ou chronophage** dans un système à flux de patients élevés, avec un enchainement important de procédures et une mobilisation simultanée de multiples intervenants néanmoins une étude réalisée en orthopédie a montré que les briefing duraient en moyenne moins de une minute et ne perturbaient pas le flux de travail [153] ; une étude réalisée en 2011 a montré qu'il n'y avait pas de différence significative sur la durée du bloc opératoire après l'introduction d'un briefing [154,155].

Enfin, contrairement à l'aviation militaire où la hiérarchie est claire et les protocoles standardisés, les équipes médicales sont souvent marquées par des **dynamiques interprofessionnelles complexes**. Une publication réalisée à partir d'observation réalisées lors de briefing opératoires relevait 15% d'effets paradoxaux du briefing (mise en lumière de lacunes dans les connaissances, création de tensions ou renforcement des divisions professionnelles) [156].
## PARTIE 2 :

### AXE OPERATIONNEL

*(Pendant la procédure)*
# I. GESTION DES TACHES COURANTES

## 1. Gestion du travail en équipe – CRM « Crew Resource Management »

### 1.1. Au sein de l'aviation militaire

#### Vol Air France 447 – 1er juin 2009

Le 1er juin 2009, l'Airbus A330 assurant le vol Air France 447 en provenance de Rio de Janeiro et à destination de Paris s'est abîmé dans l'océan Atlantique causant le décès des 228 personnes à son bord. L'enquête du BEA montre que quelques minutes avant le crash, le commandant de bord est remplacé par les copilotes de relève pour aller se reposer. Dans une zone orageuse, le givrage des sondes Pitot provoque la perte momentanée des indications de la vitesse de l'appareil, donne une indication erronée de l'altitude et provoque le désengagement de l'autopilote. Les pilotes réagissent de manière inappropriée provoquant un décrochage de l'avion, non détecté, et ce malgré les alarmes. L'avion restera en décrochage pendant 3 minutes 30 sans que les pilotes ne parviennent à identifier ni corriger la situation. L'avion s'abimera finalement en mer.

L'analyse du BEA met en lumière la défaillance de plusieurs facteurs humains :

**1. Mauvaise gestion des rôles (leadership défaillant)**

* Le commandant de bord était absent du cockpit au moment de l'événement initial ; Les deux copilotes présents ont échoué à établir une hiérarchie claire et ont agi en parallèle, sans coordination.

**2. Manque de communication et de partage de l'information**

* Aucun des pilotes ne nomme explicitement la situation ("nous sommes en décrochage") malgré l'alarme sonore.

* L'un des copilotes a agi à plusieurs reprises sur le manche, aggravant le décrochage, sans que cela ne soit verbalement partagé ou corrigé.

**3. Mauvaise conscience de la situation**

* Les pilotes n'ont pas compris la situation malgré les alarmes sonores et sensitives ou l'interprétation des instruments encore disponibles (altitude, cap...).

* Leur attention est restée focalisée sur la perte de vitesse alors que le paramètre critique était l'incidence élevée menant au décrochage.

**4. Prise de décision inappropriée**

* L'un des copilotes a maintenu une action prolongée à piquer, manifestement inadaptée, sans être remis en question par ses collègues.
### a) Histoire et réglementation :

Ce concept a émergé en réponse à une série d'accidents dont les rapports n'ont retrouvé aucune **défaillance technique**, ni aucun défaut de connaissance technique mais majoritairement des **défaillances humaines ou organisationnelles**.

Les causes profondes de ces accidents (recueillies par les enregistreurs de données de vol et enregistreurs vocaux de cockpit) montraient des **problèmes liés à des facteurs humains** : travail d'équipe inefficace, défaut de leadership, mauvaise communication ou répartition des tâches, mauvaises décisions. Ce fut le début des démarches nommées « **Facteurs Humains** » qui étudient les **aspects non techniques** d'une mission.

L'un des tournants fondateurs du CRM fut la publication en 1969 par David Beaty, pilote et psychologue, de l'ouvrage « *The Human Factor in Aircraft Accidents* », soulignant l'importance des **interactions humaines** dans la survenue des accidents aériens [157]. Cette idée encore controversée à l'époque, mettait à mal le mythe du commandant de bord omniscient mais jeta les bases d'une **réflexion globale sur les facteurs humains**.

En 1979, les travaux menés par Lauber à la NASA aboutirent à une nouvelle approche visant à **réduire le gradient d'autorité** dans le cockpit et favorisant une **prise de décision plus collaborative** [158].

En 1981, la compagnie United Airlines, confrontés à plusieurs accidents, mit en place la première formation de « Cockpit Resource Management » préfigurant les programmes CRM modernes.

En 1989, l'Organisation de l'aviation civile internationale adopte une résolution et **rend obligatoire** la formation aux facteurs humains pour la délivrance des licences des pilotes [159].

Dans les suites, l'application de ces formations s'est étendue à l'ensemble des intervenants du secteur **aéronautique** (employés participant aux opérations aériennes, employés de maintenance, contrôleurs de la circulation aérienne) [160].

Ainsi les règlements de l'Organisation de l'Aviation Civile Internationale (OACI) stipulent, depuis 1995, que chaque membre de l'équipage est **tenu de suivre une formation CRM** à différentes étapes de sa carrière, effectuées par des formateurs agréés et selon des programmes approuvés et détaillés dans les manuels d'exploitation de vol de la compagnie [161]. Enfin, ces méthodes ont ensuite été étendues **à de nombreux secteurs à risque** comme le transport maritime, les activités pétrolières ou nucléaires à titre d'exemple.

En parallèle, **l'aviation militaire** a progressivement intégré les principes du CRM, avec une structuration propre à ses spécialités opérationnelles. Dès 1994, le chef d'état-major de l'armée de l'air française fait de la **prise en compte des facteurs humains une priorité stratégique dans la prévention des accidents**, en réponse à des enquêtes soulignant le rôle central de l'erreur humaine dans les incidents aéronautiques militaires [162].

En 2011, l'**instruction ministérielle IV-51**, publiée sous le nom PAA 03-325, encadre la formation aux facteurs humains dans l'armée de l'air. Elle impose une **formation initiale obligatoire**, qualifiante et une **formation continue récurrente**. Ces formations s'adressent non seulement aux pilotes mais également aux collectifs opérationnels, via des mises en situation sur simulateur associant analyse comportementale et apprentissage collaboratif.
b) **Méthodologie et principes pédagogiques :**

La formation aux facteurs humains ou CRM (« Crew Resource Management ») est un programme
de formation développé dans l'aviation à partir des années 1970 et destiné à **méliorer la sécurité des
vols** en se focalisant sur les **compétences non techniques** des équipages (communication, leadership,
conscience de la situation, prise de décision, gestion des ressources disponibles...)

La structuration pédagogique du CRM repose sur des travaux pionniers tels que ceux de Ruffel-Smith (1979) [163] démontrant que la performance d'un équipage est davantage liée à sa capacité à **gérer la charge cognitive**, à **collaborer efficacement**, et à **prendre des décisions partagées**, qu'à la seule **compétence technique** de pilotage. Cette approche déplace le paradigme : l'erreur humaine n'est plus vue comme une faute individuelle, mais comme un élément inévitable du fonctionnement humain qu'il faut alors anticiper et gérer [164].

Les programmes CRM abordent ainsi une large gamme de thématiques tel que : la gestion de la charge de travail, la conscience situationnelle, les biais cognitifs, la gestion des conflits, le leadership.

La formation se divise en une partie théorique et une partie pratique.

Le contenu type théorique comprend généralement une introduction, huit à dix modules thématiques, l'analyse d'un cas réel, et une conclusion intégrative.

Le CRM repose aussi sur la **formation expérientielle** : les sessions pratiques, sur simulateur, alternent des scénarios préparés (briefés en amont) et des événements imprévus injectés en cours de session permettant l'analyse en temps réel de la performance collective [165].

La législation aéronautique européenne demande également **l'évaluation des compétences CRM** pour les équipages du cockpit [166]. Les évaluation sont effectués au moyen de grilles, notamment la **grille NoTechS** (« *Non Technical Skills* ») [167] permettant de caractériser les conduites des opérateurs selon quatre catégories « Facteurs Humains » : coopération, leadership, conscience de la situation, décision. Cette grille a été utilisée dans le processus de sélection et d'évaluation des pilotes depuis les années 1990.

Salas, Burke et al. ont effectué une revue de la littérature des études publiées évaluant l'efficacité de la formation CRM dans l'aviation commerciale et militaire. Les études montrent globalement une amélioration des **performances collectives** et, de la **sécurité** au sein des organisation ainsi qu'une **réduction des erreurs humaines** [168]. Cependant les études peinent à prouver significativement un impact direct sur la sécurité [169].
## 1.2. Au sein du système de santé et de la cardiologie interventionnelle

### a) Réglementation et recommandations :

En France, il n'existe actuellement aucune exigence réglementaire relative à la mise en place d'une **formation aux compétences non techniques**.

La formation initiale des soignants travaillant en équipe n'est soumise à **aucune directive d'évaluation sur les compétences non techniques** et n'entrent pas en considération pour l'obtention d'une qualification professionnelle [165]. De plus, **aucune exigence pour le maintien des compétences n'est prévue**.

Néanmoins, certaines initiatives inspirées des démarches de l'aviation commencent à émerger, notamment dans les spécialités à haut risque comme l'anesthésie, la chirurgie, l'obstétrique ou la cardiologie interventionnelle.

Ainsi, les professionnels exerçant dans ces domaines à risque peuvent s'engager **de manière volontaire** dans des **dispositifs d'accréditation**. Ces programmes incluent des volets spécifiques sur les facteurs humains, la gestion des situations critiques ou la dynamique de travail en équipe.

À l'étranger, certaines initiatives vont plus loin : aux États-Unis, par exemple, les anesthésistes doivent participer à des séances de simulation dans le cadre du programme **ACRM (Anesthesia Crisis Resource Management)** pour le renouvellement de leur certification.

En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) a lancé en 2018 le programme **PACTE (Programme d'Amélioration Continue du Travail en Équipe)**, qui propose un ensemble de méthodes et d'outils issus du **Crew Resource Management (CRM)** appliqué au secteur de la santé. Ce module vise à renforcer la sécurité des soins à travers le développement de compétences transversales telles que la communication efficace, le leadership, l'évaluation partagée de la situation et la pratique du feedback [170].

Plus récemment, en 2022, la **Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR)** a publié des recommandations officielles sur la prise en compte des **facteurs humains en situation critique**, soulignant l'importance d'une meilleure reconnaissance institutionnelle de ces compétences dans les formations médicales et paramédicales [171].

### b) Méthode :

Aujourd'hui, malgré l'absence de contrainte réglementaire, un nombre croissant d'établissements de santé proposent des formations en matière de sécurité des soins, certaines assez proches des formations CRM.

Dans la pratique, les formations aux facteurs humains présentent **une grande diversité** quant à leurs formats, contenus et durées. Elles peuvent se dérouler en présentiel sous la conduite d'un formateur, en e-learning, ou sous une forme mixte combinant ces deux approches. Par ailleurs, certaines incluent des méthodes pédagogiques variées telles que la simulation, des approches ludiques, ou des cours théoriques.
Nous pouvons citer à titre d'exemple [165] :

**Le programme MedTeams™ développé** par la société Dynamics Research Corporation, conçu à partir des formations CRM de l'armée de l'air américaine, pour la médecine d'urgence, l'obstétrique et le bloc opératoire.

Une étude au sein d'une unité d'obstétrique a montré la diminution de la fréquence et de la sévérité des évènements indésirables associés aux soins, une diminution des réclamations pour faute professionnelle et une diminution des complications post-opératoires après la formation de 220 professionnels de santé [172].

**Le programme TeamSTEPPS™ [173]** est un programme développé aux Etats-Unis par l'Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) en collaboration avec le Department of Defense. Lancé en 2006, il s'agit d'un ensemble d'outils pratiques et de stratégies basés sur les principes du Crew Resource Management visant à améliorer la sécurité des patients et la qualité des soins en renforçant le travail en équipe.

Une étude publiée par Riley et al. a montré une **diminution du score de mortalité périnatale de 37 %** pour les professionnels exerçant en salle de naissance ayant bénéficié d'une formation complète (théorique et par simulation) TeamSTEPPS par rapport aux groupes contrôles [174].

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure N°13 : Illustration du programme TeamSTEPPS™ [173]</figcaption></figure>

**Le projet FORCES** (Formation à l'Optimisation des RessourCes en Equipe de Soins) piloté par la Haute Autorité de Santé (HAS), inspiré des méthodes de l'aviation est un programme de formation, délivré par des formateurs dédiés mettant l'accent sur l'amélioration de la communication, la coordination et le leadership. Ce programme pourrait à l'avenir être intégré dans les dispositifs existants (accréditation, certification, développement professionnel continu..) [165].

Il n'est pas retrouvé d'étude transposant ces méthodes au secteur de la cardiologie interventionnelle. Néanmoins d'autres études dans diverses spécialités ont montré une **amélioration des compétences non techniques** après des formations à ces sujets [175-177].

Une revue de la littérature sur l'impact de ces formations dans la réanimation d'un arrêt cardiaque avait retrouvé des résultats similaires avec notamment **une amélioration du travail en équipe** [178].

Une méta-analyse de Hughes et al. mettait en évidence que la formation au travail en équipe permettait une **diminution des erreurs médicales** [179].
### c) Exemple de mise en application au sein de l'équipe de cardiologie interventionnelle du CHU d'Amiens.

L'équipe du STAN Institute et le capitaine Jean-Pierre HENRY (Navigateur sur mirage 2000, expert formateur facteur humain et organisationnel) ont dispensés au sein de l'équipe de cardiologie interventionnelle du CHU d'Amiens une formation.

Cette dernière portait sur les facteurs humains et organisationnels ainsi que les compétences non techniques (travail en équipe, gestion des écarts, debriefing..) selon les principes « Crew Resource Management » enseignés au sein de l'aviation.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure N°14 : formation au travail en équipe et à la communication au sein de l'équipe de cardiologie du CHU d'Amiens</figcaption></figure>

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

<caption>Figure N°15 : Détails de la formation dispensée par le STAN Institute à l'équipe de cardiologie interventionnelle du CHU d'Amiens</caption>
## 1.3. Discussion

Les formations Crew Ressource Management (CRM) ont démontré leur efficacité dans l'aviation où elles constituent un **pilier incontournable, désormais réglementairement obligatoire**, de la sécurité aérienne.

Historiquement mises en place devant le constat que **70% des accidents étaient liés à des erreurs humaines**, ces formations ont évolué depuis leur origine dans les années 1990, notamment dans l'aviation de défense où elles sont progressivement **intégrées au quotidien opérationnel** des pilotes. Cette évolution a été rendue possible grâce à un **cadre réglementaire** structurant les actions de formation.

Cependant, malgré ces succès, il convient de noter :

En aviation, la **complexité des facteurs humains** ne peut être totalement appréhendée par la seule formation ; les comportements et décisions en situation réelle sont influencés par de nombreux éléments contextuels, organisationnels et culturels qui échappent parfois aux cadres pédagogiques.

De plus, le **maintien et l'actualisation régulière des compétences CRM** représentent un défi logistique et financier, notamment face à la diversité des profils et aux évolutions technologiques constantes. Même dans ce secteur mature, la **mesure précise de l'impact des formations** sur la réduction d'accidents reste complexe en raison de la rareté et de la multi factorialité des événements [168].

Enfin, la finalité de cette démarche est la réduction des accidents dus à l'erreur humaine. Pour l'évaluer objectivement il faudrait pouvoir quantifier les non-événements, ce qui est logiquement impossible. Son efficacité ne pourra donc être appréciée qu'à travers des études statistiques sur le long terme.

Dans le secteur de la santé, la transposition des outils CRM issus de l'aéronautique suscite un vif intérêt. Contrairement à l'aviation, et en l'absence de preuves objectives robustes de leur efficacité, leur **diffusion demeure encore rare** et dépend fortement de la volonté d'établissements isolés de s'engager dans cette démarche. La **diversité, l'autonomie** et la **structuration complexe** des établissements de santé compliquent un développement concerté et unifié des formations aux compétences non techniques.

Néanmoins, les **initiatives récentes** portées par la **Haute Autorité de Santé (HAS)** et plusieurs **sociétés savantes** visent à atténuer ces obstacles, en proposant des recommandations et des outils pour harmoniser ces formations au niveau national, notamment le **programme PACTE**.

De plus, l'adaptation des principes CRM aux spécificités du milieu médical, par le biais de **programmes** comme « "TeamSTEPPS» ou « MedTeams », ouvre la voie à une meilleure gestion des erreurs humaines et à l'amélioration des dynamiques d'équipe. Le recours croissant aux simulations, aux retours d'expérience et à l'intégration systématique des facteurs humains dans la formation initiale et continue des professionnels de santé renforce cette dynamique.

À terme, une diffusion plus large, structurée et évaluée scientifiquement des formations CRM pourrait contribuer significativement à la réduction des événements indésirables graves en milieu hospitalier. La recherche et l'évaluation rigoureuse de ces formations, ainsi que leur adaptation continue aux réalités cliniques, resteront des axes essentiels pour leur succès futur.