au Rwanda, en Arménie, au Burundi, au Cambodge et au Cameroun (Meessen et al., 2017; Shroff, Bigdeli et al., 2017). Des facteurs clés ont été trouvés en ce qui concerne l'adoption (ex. politiques et institutions favorables, expert-e-s techniques au niveau national, entrepreneurs etentrepreneuses politiques) et l'institutionnalisation (passage d'un programme à une politique) des projets (ex. structures facilitant l'autonomie, leadership du secteur de la santé et au-delà, investissements financiers nationaux) (Shroff, Bigdeli et al., 2017).

L'étude de ces cas a permis d'identifier les obstacles et les facteurs facilitateurs liés au processus de mise à l'échelle, tels que les aspects financiers, législatifs ou politiques (Shroff, Bigdeli et al., 2017). Toutefois, si le contexte est essentiel aux opérations de passage à une échelle supérieure, peu d'études fournissent les informations contextuelles approfondies nécessaires pour comprendre comment les interventions atteignent (ou non) le niveau de la politique nationale ou même celui du système (Craig et al., 2018).

Notre étude au Burkina Faso aura donc pour but de fournir ces éléments et d'éclairer davantage ces mécanismes qui ont conduit à la non-adhésion au niveau de la politique nationale.

## Composantes et déterminants de la mise à l'échelle

Le passage à l'échelle est devenu une partie importante de la science de la mise en œuvre, avec l'essor des interventions fondées sur des données probantes (EBI) et la nécessité de générer les meilleurs résultats possibles à partir des interventions (Aarons et al., 2017). La transposition à plus grande échelle peut être décrite comme « l'effort délibéré pour élargir l'organisation d'une EBI avec l'intention d'atteindre un plus grand nombre de public cible. Souvent, la mise à l'échelle d'une EBI visera des unités de soins de santé dans des cadres identiques ou très similaires, dans lesquels l'EBI a déjà été testée⁵ » (Aarons et al., 2017).
De nombreux cadres conceptuels peuvent être utilisés pour évaluer les processus de mise à l'échelle : le « Consolidated Framework for Implementation Research » , la théorie pour la diffusion de l'innovation ou le « Going to Full Scale » (Barker et al. , 2016; Damschroder et al. , 2009; Organization, 2010; Rogers Everett, 1995; Simmons et al. , 2007; World Health Organization, 2016). Le cadre utilisé dans notre étude est celui développé par ExpandNet et l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Différentes raisons expliquent l'utilisation de ce cadre : son utilisation étendue dans différents contextes, ses définitions claires généralement acceptées en ce qui concerne les attributs et processus de la mise à l'échelle (Organization, 2010; Simmons et al. , 2007), son développement par le biais d'un réseau de diverses institutions (Simmons et al. , 2007) et son application dans d'autres domaines (ExpandNet, 2020).

Financement basé sur la performance au Burkina Faso

Le Burkina Faso a une certaine expérience des approches contractuelles dans son système de santé, comme les contrats de performance dans les districts sanitaires ou le processus contractuel avec les ONG et autres associations. C'est à la suite de ces expériences que la BM a proposé au ministère de la Santé de tester en 2011 un premier programme FBP avec trois districts sanitaires (entièrement financé par la BM) (Bicaba, 2013). Ce programme était un projet pilote, tandis que le projet suivant, qui fait l'objet de notre recherche, n'était pas encore planifié. Son nom est passé de pilote à pré-pilote dès que ce dernier a pu être mis en place. Le pré-pilote n'a pas bénéficié d'une évaluation indépendante, ni d'une évaluation d'impact, mais a permis de tester différents outils et de diffuser l'idée du FBP. Une évaluation d'un consultant national payé par la BM a été réalisée sur les processus de mise en œuvre (Bicaba, 2013). Cette évaluation sur l'utilisation des soins n'était pas assez rigoureuse pour fournir des résultats tangibles, en raison de la petite échelle de l'évaluation et de sa conception (Ridde et al. , 2014). La BM a donc confié beaucoup plus

<footnote n="6">6. Voir le chapitre de Ridde et al.</footnote>
tard à un autre consultant le mandat d'évaluer les effets du pré-pilote, plus précisément sur l'utilisation des soins (Steenland et al., 2017). La décision de l'État et de la BM d'étendre le projet FBP à 12 districts supplémentaires dans six régions différentes en 2013 a été prise avant la publication de cette évaluation (Somé et al., 2016).

Au total, le nouveau pilote concernerait 561 centres de soins de santé primaires (CSPS : Centre de Santé et de Promotion Sociale), 15 centres de soins de deuxième ligne (11 hôpitaux de district (CMA : Centre Médical avec Antenne chirurgicale) et quatre hôpitaux régionaux (CHR : Centre Hospitalier Régional)) (Ministère de la Santé du Burkina Faso, 2013; Somé et al., 2016). Son objectif principal était de renforcer les performances du système national de santé en améliorant la quantité et la qualité des services de santé, en soutenant le système de suivi et d'évaluation et en consolidant les partenariats avec les différentes communautés, les agent-e-s de santé et les organisations privées (Ministère de la Santé du Burkina Faso, 2013). Quatre types de FBP ont été testés (Ridde et al., 2014) :

* Le FBP1 consistait au FBP conventionnel où les centres de santé étaient financés par la BM, par le biais du Programme d'Appui au Développement Sanitaire (PADS), en fonction de la quantité et de la qualité de leurs services de soins de santé. La quantité et la qualité des services étaient évaluées tous les 3 mois par des agences de vérification et de contrôle externes (ACV : Agences de contractualisation et de vérification des services). Des frais d'utilisation ont été maintenus pour les patient-e-s.

* Le FBP2 consistait au FBP1 avec l'ajout d'une subvention pour les services de soins de santé des indigent-e-s. Des exemptions de frais d'utilisation ont été accordées aux 15% à 20% les plus pauvres de la population (indigent-e-s), qui ont été sélectionné-e-s dans le cadre d'un processus communautaire. Les services de soins de santé fournis à cette population ont été payés à un prix plus élevé pour pallier l'exemption de frais d'utilisation.

* Le FBP3 consistait au FBP2 avec l'ajout d'une motivation financière pour les prestataires de soins, lorsqu'ils et elles consultaient pour les indigent-e-s. Les services fournis aux indigent-e-s étaient mieux payés que dans le cadre du FBP2.
* Le FBP4 consistait au FBP1 avec une assurance maladie communautaire. Les primes d'assurance pour les indigent-e-s étaient subventionnées, et les services qui leur étaient fournis étaient payés à un prix plus élevé, comme dans le cadre du FBP3. Le paiement par capitation a remplacé le paiement direct de la population.

L'objectif de cette recherche est donc de mieux comprendre les processus de mise à l'échelle du projet pilote FBP (et non du pré-pilote) au Burkina Faso.

## Méthodes

Le devis est une étude de cas imbriquée dans une étude de cas longitudinale et multiple plus large (Yin, 2013). Cette méthode a été choisie pour étudier le potentiel de mise à l'échelle de l'intervention car ce concept peut être très complexe et perçu différemment selon les points de vue (Yazan, 2015). Le choix d'utiliser une étude de cas est pertinent car l'intervention évaluée est un phénomène qui est ancré dans un contexte réel et spécifique (Yin, 2013) et qu'une vision holistique et complète (via la triangulation des sources et des méthodes de collecte de données) du programme est nécessaire, à travers l'analyse de l'expérience vécue, des défis ou des impacts de/ sur les différent-e-s acteurs et actrices (Yazan, 2015).

## Cadre conceptuel

Le cadre conceptuel de mise à l'échelle est composé de cinq éléments principaux : 1) l'innovation (le projet pilote FBP), 2) l'organisation hôte qui adopte l'innovation (le système de santé), 3) l'équipe ressource (la cellule FBP du ministère de la Santé), 4) les stratégies de mise à l'échelle (différents attributs possibles), et 5) le contexte général (socioculturel, politico-économique, etc.). Pour chacun de ces cinq éléments, différents attributs ont été évalués afin de fournir une image complète de la situation de mise à l'échelle. Les
attributs les plus importants sont donc présentés dans la section des résultats et sont décrits plus en détail dans les travaux de Simmons et al. (2007).

## Collecte de données

### Sites

Cette évaluation à grande échelle a été réalisée dans le cadre d'une étude de cas plus large, dans trois districts sanitaires (Diébougou, Ouahigouya et Solenzo) (Ridde et al., 2014)<fnref n="7" />. Ces districts ont été sélectionnés sur la base de critères de représentativité des différents contextes du pays. Parmi ces districts, six CSPS et un CMA ou CHR ont servi de cas. Ces centres de santé ont été sélectionnés en fonction du type de FBP mis en œuvre et de leur niveau de performance lié à la prestation de services avant l'intervention (bon, moyen, mauvais) (Ridde et al., 2014). Les performances ont été évaluées en fonction d'indicateurs de prestation de services (ex. couverture vaccinale, nombre de consultations). Pour cette étude sur le passage à l'échelle, trois sites ont été utilisés à partir de l'échantillon plus large de 21 sites, ceci est dû à des contraintes de temps et de ressources. Ces sites ont été sélectionnés sur la base des critères de sécurité, d'accès physique et de présence de participant-e-s bien informé-e-s. La sélection a été faite avec les membres de l'équipe de recherche locale en charge des différents districts.

### Participant-e-s

Dans les trois centres de soins (deux CSPS et un CMA), de quatre à huit participant-e-s ont été interrogé-e-s. Ils et elles étaient composé-e-s de différentes parties prenantes : praticien-ne-s de santé de différents niveaux (agent-e itinérant-e de santé, sages-femmes, infirmiers et infirmières, infirmiers-chefs et infirmières-

<footnote n="7">7. Voir le chapitre de Ridde et al.</footnote>
cheffes de poste ou médecins chef-fe-s de district), cadres supérieur-e-s, membres de comités de gestion (COGES) (ex. président-e-s, trésoriers et trésorières), et représentant-e-s de l'ASMADE (ex. coordinateurs sociaux et coordinatrices sociales, responsables de la mise en œuvre ou de la communication).

Au niveau national, la phase de collecte des données a été prolongée pour interroger : 1) l'acheteur de services (le PADS), 2) l'exécutant (cellule FBP), 3) l'ACV, et 4) les régulateurs/décideurs et régulatrices/décideuses de différentes divisions du ministère de la Santé. Des expert-e-s externes (ONG, BM) ont été rencontré-e-s (Tableau 1). Ces participant-e-s ont été délibérément sélectionné-e-s en fonction de leur niveau de connaissance ou d'implication dans le projet. Ils et elles ont représenté une image exhaustive des différentes parties prenantes participant à l'intervention et ont contribué à atteindre le point de saturation des données (N= 37).

<table><caption>Tableau 1 Échantillonnage des participant-e-s</caption><tbody><tr><td rowspan="4">Domaines de la santé (2 CSPS)</td><td>Agent-e-s de santé (AIS, infirmiers-ères, sages-femmes)</td><td>5</td></tr><tr><td>Gestion (ICP)</td><td>2</td></tr><tr><td>COGES</td><td>3</td></tr><tr><td>Assurance maladie (ASMADE)</td><td>1†</td></tr><tr><td rowspan="5">District sanitaire (CMA et autres organisations)</td><td>Agent-e-s de santé (médecins, infirmiers-ères)</td><td>3</td></tr><tr><td>Gestion (ECD)</td><td>1</td></tr><tr><td>Assurance maladie</td><td>2</td></tr><tr><td>ACV</td><td>1</td></tr><tr><td>Syndicat</td><td>1†</td></tr><tr><td rowspan="6">Niveau central</td><td>Acheteur de services (PADS : Programme d'appui au développement sanitaire)</td><td>3</td></tr><tr><td>Équipe d'implantation (Cellule FBP)</td><td>4</td></tr><tr><td>Gestionnaires seniors (Directions générales de la santé, de la protection sociale-promotion et mutuelle, des études et des statistiques sectorielles et des établissements de la santé)</td><td>6§</td></tr><tr><td>Experts externes (organisations : SERSAP, Terre des Hommes, Banque mondiale)</td><td>3</td></tr><tr><td>ACV</td><td>1¶</td></tr><tr><td>Assurance maladie</td><td>1</td></tr><tr><td colspan="2">Total des entretiens</td><td>37</td></tr></tbody></table>

<footnote>†faisait auparavant partie du COGES ;</footnote>

<footnote>‡aussi membre du personnel de santé ;</footnote>

<footnote>§trois de ces participant-e-s avaient également des positions dans d'autres directions liées à la mise en œuvre du FBP ;</footnote>

<footnote>¶ le directeur et un agent d'une ACV ont tous deux participé à l'entretien</footnote>
## Données et analyses

La collecte de données s'est déroulée en deux phases, la première au niveau local (du 22/10/2016 au 3/11/2016) et la seconde dans la capitale (du 9/11/2016 au 20/11/2016). Les entretiens étaient semi-structurés et ont été menés à l'aide d'un guide d'entretien basé sur le cadre de mise à l'échelle ExpandNet/OMS (Green & Thorogood, 2018). Les thèmes du guide couvraient les différents éléments du cadre (ex. attributs de l'intervention, système de santé, stratégies) et ont facilité l'analyse qui était à la fois déductive et inductive. Tout en conservant les thèmes, les questions du guide ont évolué au cours de la phase de collecte de données pour devenir plus précises, en lien avec les rôles des participant-e-s et les informations manquantes. Les entretiens ont été menés principalement sur le lieu de travail des participant-e-s ainsi qu'à leur domicile (uniquement au niveau local), selon leur préférence. Ils ont été menés en français (à l'exception d'un entretien en dioula), ont duré de 30 minutes à plus de deux heures et ont été enregistrés et transcrits en verbatim. Des notes d'observation ont été prises pendant la collecte des données, ce qui a permis de recueillir des discours plus informels liés aux processus de mise à l'échelle du projet FBP. Une fois transcrits par des assistant-e-s de recherche formé-e-s, les verbatim ont été relus avec les enregistrements audio (MS), retranscrits si nécessaire, assemblés avec le logiciel QDA Miner © et codés (MS), selon le cadre conceptuel.

## Résultats

Les résultats de cette étude seront présentés selon le cadre ExpandNet, en lien avec les attributs de ses différents éléments : 1) le projet, 2) le système de santé, 3) l'équipe de ressources, 4) les stratégies de mise à l'échelle, et 5) le contexte général de mise en œuvre (Simmons et al., 2007).
Attributs du projet PBF

Crédibilité

La crédibilité du projet reposait principalement sur les précédentes réformes réussies du FBP, comme celles du Rwanda, de la République démocratique du Congo (RDC) et du Burundi, cette dernière ayant également été couplée à une politique d'exemption du paiement des frais d'utilisation : « Nous avons eu des expériences dans d'autres pays. La plupart du temps, les expériences ont montré que les résultats étaient beaucoup plus positifs que négatifs. » (Expert externe #2); « Nous nous sommes dit : si ça a marché ailleurs, ça peut aussi marcher ici. » (Agente de santé #6). Cependant, pour certain-e-s prestataires de soins de santé, le projet FBP a été discrédité en raison de certains problèmes de mise en œuvre tels que les retards de paiement, ce qui a entraîné un certain manque de confiance envers le projet : « Si nous parvenons à payer les six mois de retard, et les mois suivants à suivre les subventions, ainsi... les gens auront une meilleure confiance. » (Cellule FBP #4).

Caractère observable

Les résultats du projet FBP ont été interprétés différemment au niveau local qu'au niveau national :

Nous [les responsables locaux de la mise en œuvre] voyons les effets qu'il [le projet FBP] produit, les avantages qu'il génère. Comme nous sommes des acteurs directs, nous mettons en œuvre, nous avons vu ce qu'il nous a apporté. Cela suffit donc pour dire que cela devrait être une priorité. Cependant, les décideurs ne mettent pas en œuvre... peut-être que cela ne leur permet pas de mieux l'apprécier, de leur faire dire que cela devrait être une priorité. (Gestionnaire #3)
En ce qui concerne les décideurs et décideuses, des résultats plus négatifs ou un manque de résultats liés à des problèmes de mise en œuvre ont été perçus, tels que des retards de paiement, des grèves ou un manque d'investissement :

> Ce n'est déjà pas évident avec 15 districts... Quand j'ai des retours, des plaintes des équipes de district parce que les paiements ne sont pas réguliers... si vous êtes dans cette dynamique, il n'est pas évident que nous voulons passer à l'échelle. (Gestionnaire senior #4)

## Avantages relatifs

Les avantages relatifs de l'intervention ont été bien compris en théorie. Le projet FBP a été jugé efficace pour améliorer la qualité, renforcer le système de suivi et d'évaluation, motiver les professionnel-le-s de la santé ou établir des rapports. Cet avantage relatif était cependant souvent lié au programme d'exemption de frais d'utilisation, en tant que réforme complémentaire : « Maintenant, nous pouvons réajuster l'exemption de frais d'utilisation et ajouter certains éléments du FBP, tels que la vérification. » (Expert externe #3). En revanche, dans la pratique, les personnes au niveau décisionnel n'ont pas été touchées par ces arguments : « Si le ministère [de la Santé] avait compris la valeur ajoutée du FBP, ce sont eux qui nous auraient couru après. » (Cellule FBP #2).

## Facilité d'instauration et de test

L'intervention FBP était complexe à instaurer et à comprendre en raison des quatre différents types mis en œuvre. De nombreuses modifications et adaptations ont également entravé la mise en œuvre : changements d'indicateurs, retards de paiement, etc. Le projet pilote a néanmoins pu être testé et a même bénéficié d'une première opération de mise à l'échelle, portant le projet de trois à quinze
districts sanitaires. Au cours de sa mise en œuvre, le projet a toutefois été confronté à différents effets non voulus et indésirables qui n'ont pas toujours été pris en compte (Turcotte-Tremblay et al., 2017)<fnref n="8" />.

## Compatibilité

Le FBP va à l'encontre du fonctionnement du système national de santé sous de nombreux aspects : le recours au financement rétroactif ou l'autonomisation des centres de santé en ce qui concerne leurs dépenses. Pour certaines parties prenantes, principalement les syndicats, cette réforme signifiait la privatisation du système de santé par la décentralisation des pouvoirs de dépense et l'externalisation de certaines activités (ex. vérifications qualité/quantité).

> Ne voulons-nous pas privatiser nos services de santé... Si nous sommes dans la fonction publique, nous avons un salaire et il est normalisé. Je suis infirmière avec trois ans d'ancienneté, mon salaire est connu. Peut-il être différent d'un centre à l'autre? Ce n'est pas possible. (Expert externe #1)

## Attributs du système de santé burkinabè

### Capacité de mise en œuvre

La capacité de mise en œuvre des centres de santé a été perçue comme adéquate :

> Quand on prend l'exemple de pays comme la RDC ou le Burundi où le système de santé n'était pas forcément performant, le FBP a fait ses preuves rapidement. Mais ici, le FBP est venu découvrir qu'il fonctionnait. En réalité, ce sont les ressources qui manquent, à part cela, le système de santé a fonctionné. (Cellule FBP #4)

<footnote n="8">8. Voir le chapitre de Turcotte-Tremblay et al.</footnote>
Les activités du FBP semblaient également similaires aux routines quotidiennes déjà en place et adaptées : « Avec les activités qu'il [FBP] fait ici... je pense qu'il fonctionnera très bien... Il n'y a pas de problème, puisqu'il fonctionne selon la taille du CSPS » (Gestionnaire #1). Cependant, l'équité entre les centres était un problème certain : « Il doit y avoir un minimum et je pense qu'il y a des centres qui n'ont pas ce minimum. Je parle de ressources humaines, de matériel. » (Expert externe #2); l'incapacité des centres de soins de santé les plus pauvres à maximiser les avantages des ressources de l'État (par exemple, le personnel ou d'autres matériels) semblait injuste.

Au niveau des capacités de l'État, peu de parties prenantes semblaient positives quant à une éventuelle mise à l'échelle du projet en raison du montant du financement nécessaire. Des changements ont dû être apportés, notamment en ce qui concerne la phase de vérification, qui est très coûteuse : « Nous devons donner la priorité aux critères [d'évaluation] et ensuite alléger le système de contrôle et d'évaluation. Je pense que nous pourrons alors gérer le budget pour passer à l'échelle. En fait, le FBP représente beaucoup d'argent. » (Expert externe #2). Ainsi, la majorité des participant-e-s ont suggéré que la réforme du FBP était trop coûteuse pour être mise en œuvre à grande échelle : « Lorsque nous avons illustré toutes les réalités financières, nous avons senti que les gens se sont refroidis. » (Gestionnaire senior #5). Cette question a été pensée pendant le processus de mise en œuvre, mais n'a jamais été abordée : « C'était toujours une préoccupation, pour voir comment nous allons faire pour le passage à l'échelle. Maintenant, où trouver l'argent pour le passage à l'échelle reste la grande question qui reste en suspens. » (Gestionnaire senior #6).

## Leadership et plaidoyer interne

Le niveau d'enthousiasme des parties prenantes à l'égard du processus de mise à l'échelle était différent selon ces dernières. Les responsables de la mise en œuvre, les prestataires de soins de santé et les gestionnaires avaient des intérêts personnels ou institutionnels dans la mise à l'échelle de la réforme : « Le FBP nous permet d'avoir
des primes en dehors des revenus des ventes de médicaments... il nous permet d'avoir des ressources pour fonctionner sans trop de difficultés. » (Agente de santé #6). D'un point de vue décisionnel, l'intervention du FBP était très politisée, ce qui a créé des points de vue « dogmatiques », les gens étant soit « pour » soit « contre ». Des arguments ont donc été développés contre son fonctionnement à grande échelle :

> Il y a des gens qui ne sont fondamentalement pas en accord avec le FBP parce que, selon eux, le FBP paie des gens qui étaient déjà payés par l'État pour faire les activités. Donc, d'un point de vue éthique, ce n'est pas quelque chose... C'est aussi la charge de travail qui nécessite de remplir beaucoup plus de formulaires, beaucoup de temps à passer avec le patient.
> 
> (Cellule FBP #4)

En outre, l'aspect réformateur de l'opération de mise à l'échelle a été perçu comme un changement politique important pour le financement national, car il impliquerait une certaine forme de décentralisation : « Le ministère des Finances a dit non, si nous vous accordons cette facilité, d'autres ministères vous demanderont la même chose, nous risquons de ne pas pouvoir nous en sortir. » (Gestionnaire senior #4). En ne faisant pas du projet FBP une priorité gouvernementale, d'autres parties prenantes pourraient également être influencées et réduire leur engagement dans le projet, comme la BM qui a financé le projet pilote : « S'il n'y a pas de réelle volonté politique d'investir, de s'engager [dans le projet], je pense que la BM peut avoir des difficultés à s'engager. » (Gestionnaire senior #6). En outre, un meilleur engagement du gouvernement pour la mise à l'échelle du PBF ne semblait pas plausible dans un avenir prévisible, ce qui a fermé la fenêtre d'opportunité.

## Attributs de l'équipe de mise à l'échelle

À la fin de notre collecte de données, aucune équipe n'a été identifiée pour mener l'opération de mise à l'échelle :
Nous [DGESS : Direction Générale des Études et des Statistiques Sectorielles] n'avons toujours pas d'équipe en place pour la mise à l'échelle. Comme je l'ai dit, elle est conditionnée par la disponibilité des partenaires à accompagner... car au niveau du budget de l'État, il n'y a pas de perspective en tant que telle. (Gestionnaire senior #6).

N'étant pas une priorité pour le gouvernement, la mise à l'échelle du FBP était en suspens et des réflexions étaient en cours sur la manière d'inclure les composantes du FBP dans l'exemption de frais d'utilisation. La cellule FBP, qui était chargée de la mise en œuvre, serait l'équipe la mieux placée pour la mise à l'échelle, mais elle n'a pas été clairement identifiée comme telle.

## Stratégies de mise à l'échelle

### Stratégie guidée

Ce qui a été mentionné comme un type potentiel de stratégie de mise à l'échelle a été principalement guidé par le gouvernement, le système national de santé et les membres de la cellule FBP. Bien que la mise à l'échelle du FBP, en l'état actuel, à d'autres districts semble improbable, le FBP pourrait être institutionnalisé (mise à l'échelle verticale) par le biais d'une stratégie nationale, avec le programme d'exemption de frais d'utilisation : « La stratégie nationale de financement de la santé y réfléchit actuellement. Je participe à ce comité. C'est le système de financement qui va changer tout en gardant le dispositif du FBP. » (Cellule FBP #1).

### Diffusion

Diverses stratégies de diffusion ont été utilisées pour favoriser la mise en œuvre du projet FBP, telles que des ateliers, des réunions, des présentations de boîtes à outils et d'autres documents. Il y avait moins de stratégies concernant une éventuelle mise à l'échelle et cela semblait plus indéfini :
Nous avions prévu de nous rencontrer pour échanger... nous pourrions aller au Burundi. Il me semble qu'ils ont réussi à aligner le FBP et les exemptions de frais d'utilisation. Nous allons regarder et voir comment ils ont fait et cela consolidera notre prise de décision. (Gestionnaire senior #1)

Néanmoins, les stratégies de diffusion n'ont pas atteint un nombre significatif d'acteurs clés et un manque de leadership pour la promotion du FBP était apparent.

## Choix organisationnels

Pour une éventuelle stratégie de mise à l'échelle, de nouveaux partenariats devaient être évalués: « pour trouver de l'argent pour financer le FBP, pour continuer et peut-être passer à l'échelle. » (PADS #1). Cependant, n'étant pas une priorité pour le gouvernement par rapport à l'exemption des frais d'utilisation, l'engagement des autres partenaires envers le FBP semblait plus faible :

> La question de l'appropriation [du FBP par le gouvernement] n'est pas encore résolue. C'est pour cette raison que je dis que nous ne pouvons plus financer le FBP de manière indépendante comme nous l'avons fait. L'environnement dans lequel nous nous trouvons maintenant, avec la décision d'aller de l'avant avec l'exemption de frais d'utilisation, fait que nous devrions nécessairement accompagner le gouvernement avec l'exemption de frais d'utilisation. (Expert externe #3)

Certaines parties prenantes se sont penchées sur l'ampleur d'une mise à l'échelle nationale et ont mentionné les mesures nécessaires à prendre pour une mise à l'échelle progressive. Toutefois, cette approche progressive était en contradiction avec le principe du ministère de la Santé, qui devait rendre compte à l'ensemble de la nation de la fourniture de services de santé égaux et de leur amélioration qualitative.
Enfin, une stratégie davantage axée sur les bailleurs de fonds (Banque mondiale) semble avoir émergé des discussions. Cela pourrait être une réaction à la participation plus faible du ministère de la Santé et du ministère de l'Éducation, ce dernier n'étant pas clairement en faveur des principes du FBP, tels que la décentralisation des pouvoirs de dépense : « Le ministère de la Santé est bloqué par le ministère de l'Éducation, qui dit que le financement de l'État est là. C'est le budget. » (Expert externe #3). La cellule FBP a été au centre de la mise en œuvre du projet et a été considérée comme le véhicule approprié pour mettre en œuvre le passage à l'échelle. Cependant, cette équipe est restée au sein d'un département de la DGS (Direction générale de la santé), une section en dehors de la sphère de décision du ministère de la Santé.

## Coûts/mobilisation des ressources

L'évaluation du coût de l'opération de mise à l'échelle n'a pas été mentionnée clairement, mais une impression générale des coûts a été exprimée par certaines parties prenantes : « Cela peut coûter beaucoup... cela coûtera beaucoup! » (Gestionnaire senior #4); « C'est environ un million de dollars, vous voyez, par trimestre! » (PADS #2). L'économie d'échelle n'a pas été mentionnée, mais la mobilisation de fonds a été jugée possible grâce à des partenariats avec des bailleurs de fonds ou un autre programme, comme l'exemption de frais d'utilisation. À notre connaissance et au moment de réaliser cette étude, il n'y a pas eu d'étude de rentabilité ni d'étude du coût de l'expansion et aucun autre organisme de financement n'a été identifié ou à la table de discussion concernant le FBP.

## Suivi et évaluation

Des données de suivi ont été recueillies en ce qui concerne les paiements, mais en raison du FBP et de l'intégration des budgets des centres de soins, des difficultés sont apparues en ce qui concerne l'analyse des différents investissements réalisés avec ces paiements. Le projet FBP n'étant pas une priorité pour le gouvernement, la
probabilité d'une extension du projet dépendait fortement de l'évaluation d'impact : « Le Centre Muraz procède actuellement à l'évaluation d'impact. Nous allons voir si cela fonctionne ou si nous allons vers un échec. » (Expert externe #3). Des problèmes ponctuels au cours de la phase de mise en œuvre ont déjà eu un impact négatif sur l'opinion de certain-e-s décideurs et décideuses, réduisant ainsi la perspective d'élargissement du FBP. En outre, bien que l'évaluation d'impact ait été réalisée à la fin de 2017, ces résultats ne sont toujours pas disponibles ni partagés en mai 2019.

## Contexte

L'instabilité politique n'a pas non plus permis de créer un contexte favorable pour la mise à l'échelle du FBP : « avec l'insurrection [2014], il y a une forme d'instabilité au niveau politique... de sorte que c'est un peu plus lent [la priorisation de FBP]. » (Cellule FBP #3). Il est important de noter que la réforme était plus prioritaire au début : « En 2010, lorsque nous [la cellule FBP] nous sommes installés, cela a été perçu comme une priorité... parce que le ministre est venu participer à nos ateliers. » (Cellule FBP #3). Cependant, cette priorité a changé en raison de la grande instabilité au sein du gouvernement : « De 2011 à 2016, il y avait au moins cinq ministres, donc ce n'était pas une sorte d'aide pour le FBP, parce que les gens changent et les priorités ne sont pas les mêmes. » (Cellule FBP #4). La présence du projet dans l'agenda gouvernemental semblait donc dépendre de l'action de certaines personnes de haut niveau qui le défendaient, ce qui a rendu le soutien de la mise à l'échelle beaucoup plus faible.

## Discussion

Si les résultats montrent que le potentiel d'une éventuelle mise à l'échelle est faible, il est difficile de parler d'une future mise à l'échelle du projet FBP fin 2016, au moment de la collecte des données dont est issu ce chapitre. Une hypothèse possible serait de souligner le manque d'appropriation du programme par les parties prenantes au
niveau gouvernemental, plus particulièrement au sein du ministère de la Santé (Gautier & Ridde, 2017). Tout d'abord, le gouvernement a décidé de ne pas allouer de ressources financières au programme, qui a ensuite été testé avec la seule subvention de la BM. En outre, le programme n'a pas été considéré comme prioritaire sur le plan politique, à tel point que la cellule de mise en œuvre du FBP s'est retrouvée isolée au sein d'un plus petit département de la DGS, sans levier de gestion ou d'autorité. Les membres de la cellule se sont souvent plaint-e-s de cette situation et beaucoup d'entre eux et elles ont quitté pour poursuivre une carrière au niveau régional ou international en promouvant le FBP<fnref n="9" />. En 2020, le programme FBP a cessé depuis trois ans et aucun signe n'indique que l'État va le poursuivre. Des évaluations indépendantes<fnref n="10" /> ont montré des difficultés dans la mise en œuvre (Ridde et al., 2017), des problèmes aux effets inattendus (Turcotte-Tremblay et al., 2017) ou le manque d'efficacité en ce qui concerne les indicateurs de santé maternelle et infantile (Zizien et al., 2019), tel que les chapitres de Zombre et Coulibaly pour le Mali le montre également. Une évaluation d'impact payée par la BM a été menée avec des résultats mitigés, ce qui explique peut-être pourquoi elle n'a pas été officiellement communiquée au ministère de la Santé ou n'a pas été rendue publique deux ans après la collecte des données. Aucune étude des coûts ne semble avoir été réalisée. La BM essaie maintenant d'amener les achats stratégiques à la table des discussions avec l'État (Paul et al., 2020).

Des pourparlers sont en cours (2020) en vue d'un autre axe d'intervention visant à assurer l'accessibilité financière aux soins de santé, qui figure également dans le *Plan National de Développement Sanitaire 2011-2020* (PNDS) (Ministère de la Santé du Burkina Faso, 2011). Le PNDS a pris en compte à la fois l'offre (ex. FBP) et la demande (ex. exemption de frais d'utilisation) de soins de santé, mais l'accès aux services (côté demande) semble maintenant prévaloir. Concernant la Stratégie Nationale de Financement de la Santé pour la couverture sanitaire universelle 2018-2030 (SNFS), très peu de références sont

<footnote n="9">9. Voir le chapitre de Gautier et al. pour une histoire semblable au Mali.</footnote>

<footnote n="10">10. Voir les chapitres dans cet ouvrage.</footnote>
faites au FBP, qui semble avoir été remplacé par l'achat stratégique de services, le troisième axe du plan financier (Ministère de la Santé du Burkina Faso, 2018). L'achat stratégique sera possible grâce à un cadre de suivi des performances, qui liera les ressources allouées aux résultats des programmes. Les incitations à la performance sont également évoquées très brièvement sans référence au FBP. Il est intéressant de noter que les mécanismes et les objectifs du FBP sont toujours présents, d'une certaine manière, dans ce SNFS (Ministère de la Santé du Burkina Faso, 2018).

Selon un cadre conceptuel publié après notre collecte de données et plus spécifique au FBP (Meessen et al., 2017), le cas du Burkina Faso viserait simultanément à adopter et à institutionnaliser le FBP (phases 2 et 3). L'adoption ferait référence à l'élaboration d'outils opérationnels nationaux (ex. directives, contrats, descriptions de poste) et de mesures institutionnelles conduisant à une plus grande couverture de la population ou des services (Meessen et al., 2017). L'institutionnalisation du FBP pourrait se faire par son intégration dans une politique nationale (ex. exemption de frais d'utilisation ou assurance maladie universelle), conduisant aux objectifs du ministère de la Santé. L'adoption et l'institutionnalisation simultanées du programme FBP pourraient être dues à la priorité accordée à un autre programme national (exemption de frais d'utilisation) et, par conséquent, à la nécessité pour les défenseur-e-s du programme FBP d'accélérer le processus et de s'associer à l'exemption de frais d'utilisation au niveau des politiques.

## Adoption

De nombreux facteurs favorables et obstacles ont été identifiés en ce qui concerne ces deux phases et peuvent fournir une base de comparaison entre le Burkina Faso et d'autres pays (tableau 2). En ce qui concerne l'expérience burkinabè, peu de facteurs favorables étaient présents, en dehors des parties prenantes ayant une capacité technique. Les institutions et les politiques préexistantes n'ont pas été naturellement conçues pour mettre en œuvre une réforme du FBP, principalement en raison de la centralisation du système de santé. Le projet FBP a également mis en lumière la question de la transparence
dans un contexte d'instabilité sociale (insurrection de 2014 et demande d'une meilleure gouvernance). Les retards et l'incompréhension concernant les paiements ont été perçus comme un manque de transparence<fnref n="11" /> et auraient pu donner une image négative du projet, au contraire d'un facteur d'habilitation (Shroff, Bigdeli et al., 2017). Comme l'expérience tchadienne où l'adoption du FBP a échoué, le projet pilote du Burkina Faso manquait de leaders politiques engagé-e-s (Kiendrébéogo et al., 2017). Étant le principal défenseur du FBP, la cellule de mise en œuvre aurait eu avantage à être plus directement liée aux parties prenantes décisionnelles, tels que le ministère de la Santé ou le secrétaire général. Une situation similaire s'est produite au Tchad, où le projet pilote FBP relevait du ministère de l'Économie et de la Coopération Internationale, et n'était pas directement lié au ministère de la Santé. En conséquence, l'appropriation par les autorités nationales (ministère de la Santé) est restée faible dans les deux pays (Kiendrébéogo et al., 2017; Shroff, Bigdeli et al., 2017). Cela peut s'expliquer par le montant important de financement à mobiliser et par l'importance pour les bailleurs de fonds de mieux suivre les activités, ce qui est essentiel dans toute conception de FBP (Gautier & Ridde, 2017). L'engagement du ministère de la Santé dans le projet pilote aurait pu être plus important dès le départ, ce qui aurait pu faciliter la transition d'un projet pilote à un programme national, comme dans l'expérience camerounaise (Sieleunou et al., 2017). Les prestataires publics auraient également pu s'engager davantage dans le projet pilote, afin d'assurer une meilleure compréhension de ses mécanismes et de réduire la perception d'une privatisation du système de santé. Enfin, le passage à l'échelle a été perçu comme trop coûteux à mettre en œuvre pour le gouvernement national.

<footnote n="11">11. Voir le chapitre de Ridde et al.</footnote>
Institutionnalisation

En ce qui concerne la phase d'institutionnalisation et le financement national, la discussion d'une mise à l'échelle du FBP semble dépendre de partenariats avec des bailleurs de fonds extérieurs. Au Bénin, le FBP a été étendu à l'échelle nationale et a été financé par le Gavi, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et Enabel (agence belge de développement), avec la BM (Paul, Sieleunou et al., 2018). Après la mise en œuvre à grande échelle, la pérennité du programme FBP au Bénin était menacée (puis arrêtée) en raison de différents facteurs, dont le manque d'efficacité dans l'utilisation des soins de santé, le manque d'intégration dans le système de santé national et l'insuffisance des ressources du gouvernement. Cette situation contraste donc avec d'autres expériences au Cambodge ou en Arménie, où le financement national a été encouragé, permettant ainsi l'appropriation de la mise à l'échelle (Khim et al., 2017; Petrosyan et al., 2017; Shroff, Bigdeli et al., 2017). En ne priorisant pas le FBP dans le budget national, les partenaires peuvent être réticent-e-s à s'engager dans la mise à l'échelle; l'orientation stratégique liée au FBP (#8 : l'augmentation du financement des soins de santé) ne représente que 7,6% de l'ensemble du PNDS (Ministère de la Santé du Burkina Faso, 2011). Cependant, une éventualité pour le Burkina Faso pourrait être de suivre les pas du Burundi, qui a alloué des fonds publics au FBP, mais dans le cadre d'une politique d'exemption de frais d'utilisation pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes (Shroff, Bigdeli et al., 2017). Ce programme étant la priorité du gouvernement, l'appropriation pourrait se faire plus facilement. Un engagement politique insuffisant a également été constaté au Burkina Faso, où le FBP se situait principalement à un niveau décisionnel bas (mais toujours au sein du ministère de la Santé). La faiblesse du lien entre la cellule du FBP et le ministère de la Santé a rendu la communication difficile et n'a pas permis à ces deux parties prenantes de s'approprier la réforme en cours. Les conclusions d'une autre étude menée au Burkina Faso font état d'obstacles similaires à l'institutionnalisation d'un système national d'information sanitaire, tels que le manque de coordination entre les différentes parties prenantes ou le manque de participation aux activités de compte rendu et de diffusion des résultats (Zida
et al., 2017). Une situation similaire est apparue en Tanzanie, où le programme FBP a été «confiné à un petit groupe» au sein du ministère de la Santé, ce qui a créé un obstacle à la future tentative de mise à l'échelle (Shroff, Bigdeli et al., 2017).

<table><caption>Tableau 2 : Le cas du Burkina Faso (Shroff, Bigdeli et al., 2017)</caption><thead><tr><th>Phases<br>Facteurs</th><th>Adoption</th><th>Institutionnalisation</th></tr></thead><tbody><tr><td>Facilitateurs</td><td><ul><li>Institutions et politiques favorables préexistantes</li><li>Contexte favorable à la transparence</li><li>Groupe d'acteurs et d'actrices ayant des capacités techniques en matière de FBP</li><li>Des leaders politiques dévoué-e-s</li></ul></td><td><ul><li>Structures facilitant l'autonomie</li><li>Leadership technique de la cellule FBP et des acteurs et actrices externes</li></ul></td></tr><tr><td>Obstacles</td><td><ul><li>Mise en œuvre du projet pilote sans une participation suffisante du ministère de la Santé</li><li>Les organisations locales (secteur public) se sont senties exclues des phases de conception et de mise en œuvre</li><li>Impression d'un coût trop élevé pour la mise à l'échelle</li><li>Aucune preuve de son efficacité</li></ul></td><td><ul><li>Faible engagement politique avec les principales parties prenantes</li><li>Absence de ressources nationales impliquées</li><li>Faible appropriation du programme</li></ul></td></tr></tbody></table>

## Leçons tirées

Un premier enseignement de cette étude, tel un truisme, serait d'assurer la participation des parties prenantes et des institutions (ex. les autorités locales/nationales) pendant les différentes étapes de la mise en œuvre du projet, à l'instar des analyses au Mali<fnref n="12" />, en Tanzanie, au Tchad et au Mozambique (Chimhutu et al., 2015; Kiendrébéogo et al., 2017; Seppey et al., 2017; Shroff, Bigdeli et al., 2017). Des actions peuvent facilement être mises en œuvre grâce à une approche par projet, incluant moins de parties prenantes qui peuvent prendre des décisions plus efficacement et assurer la bonne performance. Toutefois, en ce qui concerne la mise à l'échelle ou, plus généralement, la pérennité, il convient de proposer une nouvelle façon de mettre en œuvre les projets en renforçant l'interaction avec les parties prenantes locales/nationales, en instaurant la confiance et en créant des partenariats plus authentiques et à long terme (Castellanet, 2003; Plamondon et al., 2015). Une approche plus

<footnote n="12">12. Voir le chapitre de Coulibaly et al.</footnote>
participative et locale de la transposition à plus grande échelle (ou
de la mise en œuvre des projets) pourrait alors réduire les défauts
réels dans le domaine de la mise en œuvre des projets, tels que les
distorsions des priorités et des politiques nationales ou les pressions
excessives sur certains aspects de la mise en œuvre d'un projet
(Barnes et al., 2015; Paul, Albert et al., 2018).

Une deuxième leçon serait de mieux tenir compte du contexte
de la mise en œuvre dans lequel le projet se déroule (Craig et al.,
2018; Paul & Renmans, 2018). Comme au Burkina Faso, l'influence du
contexte sur la mise en œuvre d'un projet est trop importante pour
être ignorée, encore plus lorsqu'il s'agit de politiques nationales ou
de projets à grande échelle. Les aspects politiques, sociaux, culturels
ou économiques doivent donc être évalués et pris en compte pour
mieux comprendre leurs impacts potentiels sur les projets (Gilson &
Raphaely, 2008). Une plus grande contribution des sciences sociales
dans la recherche sur la mise en œuvre serait une clé pour améliorer
notre compréhension des projets de soins de santé (Van Belle et al.,
2016).

De nombreuses similitudes ont été constatées entre l'expérience
de mise à l'échelle au Burkina Faso et d'autres pays d'Afrique
subsaharienne, tels que le Mali ou le Tchad. Passer de la théorie
du changement du FBP à la pratique est un défi qui est fortement
influencé par le contexte de mise en œuvre (Paul & Renmans, 2018).
En théorie, le FBP pourrait être appliqué dans un large éventail de
situations. Mais des conditions préalables demeurent pour une mise
en œuvre et une mise à l'échelle plus optimales : un niveau minimum
de décentralisation, des données précises représentant le système de
santé ou une perspective de mise en œuvre intégrant le FBP dans
ce système (Paul & Renmans, 2018). Au Burkina Faso, ces différentes
conditions préalables faisaient défaut et constituaient donc des
obstacles importants à la mise en œuvre du FBP, et finalement de
sa mise à l'échelle. Le fait de ne pas tenir compte de ces conditions
préalables et de rester à un niveau plus théorique pourrait être dû
à l'appropriation du projet, qui est principalement dictée par les
bailleurs de fonds (qui peuvent être moins conscients des facteurs
contextuels) et donc moins évolutive, moins durable à long terme
(Paul, Albert et al., 2018). Le contexte du Burkina Faso est également
particulier dans le sens où le pays a connu une grande instabilité, sociale (insurrection sociale), politique (ex. fin de plus de 25 ans de régime Compaoré) ou institutionnelle (ex. changement constant à la tête du ministère de la Santé). La question de la corruption peut facilement venir à l'esprit au Burkina Faso, qui était classé 72ᵉ sur 176 pays en ce qui concerne la transparence (Réseau national de lutte anti-corruption, 2018). Enfin, l'évaluation finale de l'impact du FBP au Burkina Faso n'a été publiée que tardivement avec peu de résultats concluants, ce que les analyses des données administratives semblent avoir montré (Zizien et al., 2019). Tous ces éléments peuvent donner une mauvaise perception de l'intervention, ce qui affecte le processus de décision quant à la mise à l'échelle du projet.

## Conclusion

Bien que la mise à l'échelle du projet FBP ait été considérée comme une avancée normale pour le projet pilote, un éventuel programme à l'échelle nationale ne semble pas possible dans un avenir prévisible. Les leçons de l'expérience burkinabè devraient être claires, à savoir mettre en œuvre une intervention qui soit réformatrice est essentiel, mais elle doit aussi être adaptée aux besoins, aux valeurs ou aux institutions de son contexte. Un équilibre doit alors être trouvé entre les objectifs de la réforme (qui sont souvent élaborés/financés à/par l'étranger) et les priorités nationales (Gautier & Ridde, 2017; Seppey et al., 2017). Le passage à l'échelle devrait alors être plus apparent, avec une meilleure prise en compte des facteurs contextuels. Il reste maintenant à savoir si l'utilisation de la stratégie des achats stratégiques en discussion pour la SNFS peut être considérée comme une mise à l'échelle du FBP.

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26. L'impossible mise à l'échelle nationale du financement basé sur les résultats combiné au transfert monétaire conditionnel au Sénégal

ORIANE BODSON ET ALOYS ZONGO

Introduction

Le Sénégal est un pays de longue tradition d'appui au développement, notamment en raison de sa stabilité politique. Le contexte sénégalais est particulièrement privilégié par les bailleurs de fonds, et notamment par la Banque mondiale qui y a vu une opportunité de tester une nouvelle combinaison de ce qui est, depuis plusieurs années déjà, l'une de ses interventions phares dans la région : le financement basé sur les résultats (FBR).

Conscient de l'impact d'un faible recours aux soins maternels sur l'état nutritionnel des enfants, le Sénégal a lancé, en 2015, le projet de financement de la santé et de la nutrition (PFSN) pour une durée de réalisation de quatre ans. Ce projet combinait notamment un volet de renforcement de l'offre de soins de santé par une intervention de FBR et un volet de renforcement de la demande de soins de santé avec une intervention de transfert monétaire conditionnel (conditional cash-transfer ou CCT), parfois dénommée « FBR-demande » en réponse au FBR appuyant l'offre de soins. Par la combinaison innovante en Afrique subsaharienne de ces deux volets, le PFSN entendait augmenter la quantité et améliorer la qualité des soins prodigués. D'une part, l'instauration d'un FBR visait à répondre, comme ailleurs, à la faible motivation des agentes et agents de santé et, par conséquent, à l'une des raisons expliquant la faible performance des ressources humaines de santé dont l'effet sur la qualité des services de santé offerts est indéniable. Et ce, même si le débat sur les effets du FBR reste vif, notamment en raison de l'hétérogénéité des résultats observés (Binyaruka et al., 2020; IOD PARC, 2018; James et al., 2020; Kovacs et
al., 2020). D'autre part, il s'agissait de répondre avec le CCT à l'obstacle financier de l'accès aux soins de santé maternelle et infantile, puisqu'au Sénégal les dépenses de santé restent dans la plupart des cas supportées par les ménages – et plus difficilement encore par les ménages les plus vulnérables. En associant un appui à l'offre et à la demande de soins de santé, ce nouveau projet constituait une réponse *a priori* crédible, même si partielle, à certaines critiques émises à l'encontre du FBR. En effet, on lui reproche souvent de ne viser que le renforcement de l'offre de soins<fnref n="1" />, occultant ainsi les importantes difficultés d'accès, notamment financières, des populations en quête de soins.

La Banque mondiale aurait pu faire de cet ambitieux projet, une fois abouti, une référence dans la sous-région, un nouveau «best model» un brin plus local que l'exemple rwandais<fnref n="2" /> – son exemple africain de prédilection, à faire voyager (Falisse, 2019) et à démultiplier. La promotion du modèle hybride sénégalais aurait notamment permis, d'une part, de relancer les projets de FBR en perte de vitesse dans les pays alentours<fnref n="3" /> et, d'autre part, de poursuivre toujours plus de nouveaux projets FBR en Afrique de l'Ouest. Toutefois, et malgré son potentiel de success story, le projet de financement de la santé et de la nutrition n'a jamais véritablement décollé. Il est lui aussi, comme au Mali ou au Burkina Faso, resté enlisé au stade pilote, ce qui a très logiquement réduit en cendres les attentes transformatrices qu'on lui avait assignées. Le volet FBR a été tout simplement arrêté fin 2018. Dans la lignée de l'étude menée par Seppey, Ridde et Somé<fnref n="4" /> et au regard de la faible attention traditionnellement donnée à la question du déploiement des programmes FBR (Shroff et al., 2017), nous cherchons dans ce chapitre à examiner les potentielles raisons du passage à l'échelle manqué de l'expérience de combinaison des volets FBR et CCT dans le cadre du PFSN au Sénégal, à l'aide de la théorie des courants de Kingdon (1995), afin d'en appréhender l'enlisement.

<footnote n="1">1. Voir le chapitre de Ridde *et al*.</footnote>

<footnote n="2">2. Voir le chapitre de Chemouni</footnote>

<footnote n="3">3. Voir les chapitres de Ridde *et al.*, Gautier *et al.* et Coulibaly *et al*.</footnote>

<footnote n="4">4. Voir le chapitre de Seppey *et al*.</footnote>
## De l'enjeu de l'étude du passage à l'échelle du FBR

La question du passage à l'échelle des interventions de santé fait partie intégrante de la recherche en matière de mise en œuvre (RMO). Son objectif est «d'élargir la couverture des services fondés sur des données de la recherche expérimentale, afin d'améliorer les résultats sanitaires chez la population cible » (MEASURE Evaluation, 2016:17). Le passage à l'échelle ne constitue toutefois ni une étape incontournable et envisageable pour toutes les interventions de santé, certaines ne s'y prêtant pas, ni un gage d'immortalité pour celles passées à l'échelle, et qui pourraient se révéler moins pertinentes à mesure que le contexte et les besoins évoluent. Face au besoin permanent de données probantes et, dans le contexte spécifique du FBR, au besoin de démonstration de résultats et d'exemples réussis de passage à l'échelle, l'étape de passage à l'échelle du FBR sénégalais combiné à une intervention de CCT constitue un enjeu notable, tant pour le monde scientifique que pour les faiseuses et faiseurs de politique.

## Méthode

### Cadre conceptuel

Sans tomber dans une forme d'« étapisme » – pour reprendre la formule de Touré et Ridde<fnref n="5" />, nous avons opté pour la théorie des courants développée par Kingdon (1995) qui observait l'intérêt variable des décideurs et décideuses et la variabilité de leurs réponses face à des enjeux distincts. Cette théorie s'est révélée féconde pour appréhender le cas du Tchad (Kiendrébéogo et al., 2017), enlisé lui aussi dans la phase pilote de son FBR, et le cas du Mali (Coulibaly et al., 2019). Selon Kingdon (1995), l'émergence (« mise à l'agenda ») d'une intervention repose sur la rencontre de trois éléments distincts appelés « courants » : 1) le courant des problèmes, 2) le

<footnote n="5">5. Voir le chapitre de Touré et Ridde</footnote>
courant des solutions et 3) le courant des orientations. Cette rencontre peut par ailleurs être facilitée par la présence de fenêtres d'opportunité et l'implication d'entrepreneurs et d'entrepreneuses politiques.

## Collecte des données

Ce chapitre est le fruit de la collaboration de son autrice et de son auteur qui se sont simultanément intéressé-e à un même sujet de recherche, engagé-e sur un même terrain, avec toutefois des finalités différentes.

OB a mené dans le cadre de sa thèse de doctorat des recherches sur le FBR et le CCT au Sénégal. Les données qualitatives collectées proviennent d'une recherche documentaire et de deux terrains de collecte, l'un en 2016, l'autre en 2017. Au cours de ses terrains, OB a conduit de nombreux entretiens non-directifs et semi-directifs avec des acteurs et actrices institutionnel-le-s, des représentant-e-s des bailleurs de fonds, des acteurs et actrices opérationnel-le-s et des bénéficiaires des deux interventions. Les travaux de recherche ont été menés à Dakar, mais également dans les régions médicales de Fatick et de Kaffrine.

AZ a réalisé l'évaluation externe du volet FBR du PFSN en 2017 et s'est appuyé sur une démarche qualitative, et plus précisément sur une revue de la documentation disponible sur le FBR sénégalais et sur des entretiens réalisés auprès des différentes parties prenantes et principaux acteurs centraux et principales actrices centrales. AZ a également pu effectuer deux sorties de terrain, dans les régions médicales de Kaffrine et Tambacounda au cours desquelles de nouveaux entretiens ont été conduits auprès d'acteurs et d'actrices opérationnel-le-s.

Pour mener à bien leur travail respectif, OB et AZ ont développé plusieurs guides d'entretien semi-structurés en fonction des différents niveaux de collecte des données et du profil des acteurs et actrices rencontré-e-s, ainsi que de leur responsabilité dans la conception et la mise en œuvre des interventions. Les entretiens ont
été principalement réalisés en langue française, à l'exception de ceux menés par OB auprès des bénéficiaires du CCT qui ont été réalisé en langue locale avec l'appui d'un interprète.

# Décryptage des interventions FBR et CCT au Sénégal

## Le récent engagement sénégalais pour le FBR et le CCT

S'intéresser aux interventions de FBR et de CCT au Sénégal passe avant tout par une bonne compréhension de leurs prémisses. Les débuts du PFSN sont marqués par l'association de la Banque mondiale à une intervention FBR déjà lancée par l'USAID, et sa collaboration étroite avec la Cellule de Lutte contre la Malnutrition (CLM) en charge du volet CCT.

## *Les débuts du FBR*

Le financement basé sur les résultats a été lancé en 2012 au Sénégal. Son processus de mise à l'agenda a duré au total trois ans. Il a débuté par la participation de cadres du ministère de la Santé et de l'Action Sociale (MSAS) à un voyage d'études au Rwanda (encore!⁶) en 2009, et dont la restitution a séduit l'équipe d'initiative et de politiques de santé (Zongo, 2017), un organe de concertation impliqué dans les discussions stratégiques nationales de santé. Avant cela, il semblerait qu'aucune expérience de FBR n'ait véritablement été mise en œuvre sur le territoire sénégalais. Il s'agissait donc d'un terrain vierge pour cet instrument dont on note, comme ailleurs, le rôle de «best model» (Gautier & Ridde, 2018) du cas FBR rwandais dans le processus de diffusion et de sélection du FBR par le gouvernement sénégalais.
À son lancement en 2012, le FBR consistait en un projet pilote
de deux ans construit en deux temps. Dans un premier temps (en
2012), le FBR a été introduit dans les districts sanitaires de Kolda
et Kaffrine. Ce n'est que dans un second temps (en 2013) qu'il a été
étendu à l'ensemble des deux régions sanitaires de Kolda et Kaffrine
(République du Sénégal, Ministère de la Santé et de l'Action Sociale,
2017). Entre 2012 et 2014, le gouvernement sénégalais a bénéficié de
l'appui de l'USAID – et notamment de Abt Associates en charge de
l'assistance technique – pour lancer et tester le dispositif incitatif sur
son territoire.

À la suite des résultats considérés satisfaisants des revues
nationales de la santé de 2012 et 2013 (République du Sénégal,
Ministère de la Santé et de l'Action Sociale, 2017), et à défaut d'une
authentique évaluation d'impact de cette phase pour des raisons
discutables qui soulève une nouvelle fois la question du rapport
ambigu aux données probantes<fnref n="7" />, le Sénégal a pris la décision en 2015
d'étendre le programme à quatre nouvelles régions sanitaires (phase
d'extension). Cette extension, réalisée dans le cadre du lancement du
projet de financement de la santé et de la nutrition, a bénéficié de
l'appui d'un nouveau bailleur de fonds, la Banque mondiale, non sans
fragilisation de l'intervention (Caffin, 2018) comme nous le décrivons
ultérieurement en présentant les grandes lignes de sa formulation.
Les quatre régions médicales d'extension du FBR, choisies par le
gouvernement sénégalais pour leurs faibles indicateurs de santé, le
niveau de pauvreté de leur population et leur relatif faible appui des
bailleurs, sont: Sédhiou, Ziguinchor, Kédougou, Tambacounda
(République du Sénégal, Ministère de la Santé et de l'Action Sociale,
2017).

L'implication nouvelle de la Banque mondiale dans le FBR a nécessité une redéfinition du rôle des bailleurs. Au plan de l'organisation, il a été convenu que l'USAID resterait en charge de l'assistance technique au travers d'Abt Associates alors que la Banque

<footnote n="7">7. Voir l'introduction de l'ouvrage.</footnote>
appuierait, quant à elle, les aspects stratégiques et financiers du développement du FBR. L'appui financier de l'USAID était alors versée dans un pot commun avec la Banque (Zongo, 2017).

La Banque mondiale n'a pas été la seule à voir le potentiel du contexte sénégalais. Parallèlement, deux autres PTF ont également nourri de l'intérêt pour le FBR au Sénégal. Il y a tout d'abord eu la coopération luxembourgeoise (LuxDev) qui lança en 2016 le mécanisme d'achat à la performance (MAP) dans les quatre régions sanitaires du Nord du pays. Toutefois, le programme n'a pu réellement être implanté à cause des procédures de décaissement complexes. La coopération japonaise (JICA) s'intéressa également de plus près au FBR dans le cadre de son « Projet d'appui au renforcement de la santé au Sénégal (PARSS) » initié en 2016. Séduite par le mécanisme, elle prévoyait même le lancement d'un programme de FBR dans la région médicale de Kaolack en avril 2018. Mais l'arrivée de la coopération japonaise a coïncidé avec le constat en demi-teinte établi par la revue à mi-parcours du PFSN et par l'évaluation externe de la mise en œuvre du FBR dont nous présentons ultérieurement les grands enseignements. Les insuffisances relevées ont ralenti les négociations entre la JICA et le Programme national FBR (PNFBR) qui n'ont finalement pas abouti. Malgré les difficultés rencontrées, il a été décidé d'offrir un second souffle au programme FBR. Le volet FBR du PFSN, qui devait se clôturer en juin 2018, a bénéficié d'une extension de six mois, jusqu'en décembre 2018, avant de s'arrêter définitivement, non sans embarras.

## Les débuts du CCT

Au Sénégal, l'intérêt pour les transferts monétaires conditionnels a été plutôt timide. Le pays a traditionnellement préféré s'attaquer à la réduction des vulnérabilités et l'atténuation des risques encourus par certains groupes de population par le déploiement de programmes de gratuité et de filets sociaux non conditionnels. Par exemple, le Programme de Nutrition ciblée sur l'enfant et transferts sociaux (NETS) fournissait une allocation financière aux femmes vulnérables
en vue d'atténuer les chocs alimentaires subis qui affectent négativement la situation nutritionnelle des enfants de moins de cinq ans.

L'une des premières esquisses de transfert monétaire conditionnel au Sénégal au cours des quinze dernières années a été le « contrat pour l'éducation » développé en 2006, visant à augmenter le taux de scolarisation et de fréquentation scolaire, alléger le travail des enfants issus de ménages vulnérables, améliorer leur santé, leur nutrition et leur vaccination et réduire l'extrême pauvreté des mères vulnérables. L'idée avorta toutefois avant de pouvoir se matérialiser, ne dépassant pas l'état de note conceptuelle (UNICEF, 2009).

Il faut attendre 2008 pour voir arriver l'une des toutes premières expériences institutionnalisées de CCT au Sénégal. Elle a été lancée par le Conseil National de Lutte contre le Sida (CNLS) avec le soutien de la Banque mondiale et prenait la forme d'une bourse de soutien à la scolarisation ou à la formation professionnelle de 5000 orphelin-e-s et enfants vulnérables âgé-e-s de deux à 18 ans au cours de l'année scolaire 2008/2009 (Conseil National de Lutte contre le Sida, 2009; Garcia & Moore, 2012; UNICEF, 2009). Son obtention était conditionnée à l'inscription de l'enfant, à l'acquittement des frais d'inscription, à sa présence régulière à l'école ou en apprentissage et au suivi de l'observance de ses soins médicaux. Le projet n'a toutefois pas été reconduit.

La seconde véritable expérience de CCT institutionnalisé au Sénégal est assurément la plus notoire. Il s'agit du projet de bourses de sécurité familiale (BSF) pour les familles défavorisées, mesure clef du programme présidentiel de Macky Sall de 2012 : Yoonu Yokkute. Mis en œuvre depuis 2013, le programme de BSF entend combattre les injustices sociales en mettant à la disposition d'environ 250 000 familles vulnérables des bourses de 100.000 FCFA/an durant 3 ans, conditionnées à des critères d'inscription et d'assiduité à l'école des enfants.

En 2015, l'État sénégalais a donc lancé avec l'appui de la Banque mondiale le PFSN, dont le volet « demande » consiste en un transfert monétaire conditionnel. Elle a confié la coordination globale des activités à la Cellule de Lutte contre la Malnutrition, un organe de
très bonne réputation. À la différence des premières expériences sénégalaises de CCT dont la conditionnalité était principalement liée à l'éducation des enfants, la nouvelle intervention de CCT voit sa conditionnalité exclusivement liée au recours aux soins de santé des femmes enceintes vulnérables.

À son lancement en 2015 (pré-pilote), le volet CCT ne concernait exclusivement que les districts sanitaires de Gossas (Région médicale de Fatick) et de Kougheul (Région médicale de Kaffrine) – ce dernier était par ailleurs déjà concerné par le FBR depuis 2013. Après plusieurs mois de tâtonnements, dont nous décrivons les raisons plus loin, la phase pilote du programme a été lancée en 2017, dans deux (et non quatre, comme initialement prévu) régions médicales déjà concernées par la phase d'extension du FBR deux ans plus tôt, à savoir Sédhiou et Ziguinchor (phase d'extension).

La présence de couvertures géographiques similaires entre les deux interventions s'explique par le fait que la Banque mondiale avait dans un premier temps mis en place un exercice de sélection aléatoire dans le cadre de la phase d'extension du programme FBR au Sénégal, avant de l'abandonner face aux importantes difficultés de mise en œuvre des instruments FBR et CCT. Cet exercice s'est traduit par la répartition aléatoire d'une sélection de structures de santé de ces régions et districts sanitaires dans quatre bras de l'essai, en d'autres termes sous quatre modalités offrant chacune une combinaison unique des interventions FBR et CCT.

Ces retours sur les contextes de mise à l'agenda des interventions FBR et CCT permet d'ores et déjà d'identifier l'absence de profonde tradition historique des logiques de financement basé sur les résultats et de programmes sociaux conditionnels au Sénégal, et de souligner le rôle joué par les bailleurs de fonds dans la sélection de ces deux instruments.
Les interventions FBR et CCT dans les grandes lignes

Présentation du FBR

Si le FBR sénégalais s'inscrit dans la logique incitative « classique » du financement basé sur les résultats et repose sur une contractualisation de performance de différents maillons du système de santé qui se verront allouer des ressources financières en fonction d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs, il est toutefois atypique au regard de l'implication de plusieurs acteurs et actrices et du certain degré d'appropriation de l'instrument par le gouvernement (Caffin, 2018).

Comme ailleurs (Gergen et al., 2017), les indicateurs cibles du programme FBR sont majoritairement liés à la santé maternelle, infantile et néonatale, mais renvoient également à la lutte contre la maladie, et, pour les niveaux hospitalier et cadre uniquement, à la gouvernance sanitaire. Toutefois, à la différence de ce qui se fait dans d'autres pays, il n'y a pas au Sénégal de prix d'achat unitaire par indicateur. En effet, l'une des spécificités majeures du modèle sénégalais – et qui a été au centre d'un houleux débat – est de recourir à des cibles de performance. La performance de chaque structure est évaluée en fonction de l'amélioration de certaines cibles par rapport à une situation de référence selon des règles prédéfinies pouvant varier d'un indicateur à l'autre, et non en fonction de nombre d'activités réalisées (Caffin, 2018). Les cibles de performance reprises dans les contrats de performance sont annuelles. Elles doivent donc être traduites, en pratique, en cibles trimestrielles. Il est établi que les cibles du premier trimestre correspondent à 25% des cibles annuelles, que les cibles du deuxième trimestre correspondent à 50% des cibles annuelles et celles du troisième trimestre à 75%.

Parmi les autres spécificités du FBR sénégalais, on notera le nombre réduit d'indicateurs de qualité comparativement à d'autres pays (Gergen et al., 2017) et limités au niveau primaire, la procédure de calcul de l'enveloppe FBR avantageant les grandes structures de soins présentant un nombre important de personnel qualifié, la répartition de l'enveloppe FBR favorisant – plus largement qu'ailleurs (ibid.) – le
personnel au détriment du fonctionnement des structures, et enfin
les critères flous de répartition interne des primes incitatives au
personnel.

En effet, du recours aux cibles de performance découle un calcul
complexe de l'enveloppe FBR distribuée aux formations sanitaires et
ultérieurement répartie entre le personnel (à hauteur de 75%) et le
fonctionnement de la structure (à hauteur de 25%). Pour chaque
équipe ou formation sanitaire, une enveloppe FBR annuelle maximale
est calculée en fonction du nombre d'agentes et d'agents par catégorie
que la structure compte. Grâce à la catégorie de l'agent ou l'agente, il
est possible de déduire son salaire moyen selon les normes étatiques.
Le salaire annuel moyen est ensuite multiplié par le nombre d'agentes
et d'agents dans chaque catégorie afin d'obtenir une estimation de la
masse salariale totale de la structure.

Le montant de l'enveloppe annuelle maximale peut donc varier
d'une formation sanitaire à l'autre en fonction du nombre d'agentes
et d'agents de santé qui y sont affecté-e-s et de leur catégorie. Plus
la structure compte de personnel et plus son personnel est gradé,
plus élevée pourrait être son enveloppe FBR. Une fois l'enveloppe
potentielle maximale calculée, elle est ajustée sur base des cibles
atteintes, en tout ou en partie, par chaque indicateur. Cet ajustement
effectué, l'enveloppe FBR est déflatée – pour les postes (PS) et centres
de santé (CS) uniquement – par l'indice de performance qualitative
calculé sur la base d'une liste de contrôle de qualité déclarée et
vérifiée par une agence de vérification indépendante. Elle peut
ensuite enfin être transférée sur le compte bancaire de l'équipe cadre
ou de la formation sanitaire prévu à cet effet. C'est donc le décompte
des prestations réalisées au regard de ces indicateurs, compte tenu
de leur pondération et de l'atteinte de leur cible, et de l'indice de
performance qualitative qui déterminent le montant des
financements FBR alloués.
Présentation du CCT

L'intervention de transfert monétaire conditionnel inclue dans
le PFSN adopte une forme plus classique, moins alambiquée que le
volet FBR. L'intervention vise exclusivement les femmes enceintes
vivant au sein de ménages vulnérables, avec pour objectif le respect
des quatre consultations prénatales (CPN) dans les délais requis et
l'accouchement assisté dans une structure de santé. Les ménages
bénéficiaires sont sélectionnés au sein des zones d'action du PFSN
par un processus de ciblage communautaire engageant les acteurs
et actrices de la communauté supposé-e-s être les plus à même de
reconnaitre les plus nécessiteux et nécessiteuses incapables d'assurer
plus d'un repas par jour. Le nombre de bénéficiaires du programme
est plafonné par zone en fonction de la taille de la population et de la
prévalence de la pauvreté dans la zone.

En théorie, les transferts monétaires s'organisent comme suit. Au cours de leurs visites régulières, les agent-e-s communautaires relèvent dans les carnets de santé des bénéficiaires les soins reçus. Ensuite, un agent ou une agente communautaire vérifie si les soins ont bien été fournis auprès des différents postes de santé au travers des registres de consultations prénatales et d'accouchements. Lorsque la liste des actes rémunérés est validée, les fonds sont mis à la disposition des agent-e-s communautaires qui se rendent alors sur le terrain et remettent l'argent aux bénéficiaires, et à elles uniquement. Les bénéficiaires reçoivent en liquide 5000 FCFA pour chaque CPN réalisée et 10 000 FCFA lorsqu'elles accouchent en structure et avec l'assistance d'un-e personnel-le qualifié-e.

Voilà du moins pour la théorie. Car en pratique, les interventions ont rencontré d'importantes difficultés d'ordre opérationnel autant que structurel que nous avons cherché à étudier et décrivons dans la prochaine section.
La difficile mise en œuvre des instruments FBR et CCT

Le cas du FBR

Si l'intervention FBR a bel et bien connu la couverture annoncée, soit 6 des 14 régions médicales que compte le pays, elle a également rencontré de grandes difficultés de mise en œuvre comme le décrit l'évaluation externe du programme réalisée en 2017 (Zongo, 2017). Au niveau opérationnel, les problèmes rencontrés étaient de plusieurs natures. Ils se sont situés essentiellement au niveau des contrats de performance, de la vérification de cette performance et du calcul et paiement des enveloppes FBR.

Au niveau des contrats de performance, le programme a accusé un énorme retard dans la signature des contrats avec l'agence de vérification indépendante (AVI) en charge de la vérification des cibles de performance ainsi qu'avec les formations sanitaires. La contractualisation de l'AVI, qui aurait dû avoir lieu en 2013, n'a été effectuée qu'en janvier 2016 (Lagarde et al., 2018). De leur côté, les formations sanitaires nouvellement incluses dans le FBR par la phase d'extension du programme ont signé leur contrat de performance avec plus d'un an de retard, en mi-2015. Ces retards importants dans la contractualisation des acteurs et actrices opérationnel-le-s du FBR, expliqués par des difficultés de recrutement de l'AVI et par un manque d'appropriation nationale du programme 2016 (Lagarde et al., 2018), ont conduit à une incompréhension, souvent source de frustration, des agentes et agents de santé de terrain engagé-e-s dans le FBR depuis ces débuts (phase pilote) et source d'une méconnaissance profonde du FBR par les personnels concernés par la phase d'extension, qui ont eu le sentiment d'un effet d'annonce de leurs responsables sans concrétisation réelle.

Loin d'avoir été rapidement résorbés, les retards accumulés se sont répercutés sur la signature des contrats de l'année suivante avec pour résultat la poursuite des retards. Les contrats des formations sanitaires de 2016 n'ont été signés qu'en novembre 2016 tandis que ceux de 2017 n'ont été signés qu'en 2018, et son nouveau lot d'incompréhensions et de frustrations de la part des agentes et agents
de santé de terrain. Or, les contrats établis avec les formations sanitaires spécifient les règles d'obtention – et notamment les cibles de performance à atteindre – et de distribution des enveloppes FBR. À ce propos, il existait des désaccords sur les dénominateurs utilisés pour la détermination des cibles de performance dus à des problèmes d'exactitude des données utilisées. Il semblerait que, dans certains cas, la population cible ait été surestimée ce qui a conduit à la détermination de cibles difficiles sinon inatteignables : « Ce qui contribue à démotiver les agents qui malgré leurs efforts n'arrivent pas à atteindre les cibles fixées » (Zongo, 2017 : 49). À l'inverse, certaines formations sanitaires ont vu leur population sous-estimée et ont été évaluées sur la base de cibles « faciles ».

Dû au retard pris dans le recrutement de l'agence de vérification indépendante, la vérification de la performance des formations sanitaires sous FBR a été retardée. Le retard était estimé entre trois et six mois, ce qui a conduit dans certains cas à coupler ensemble plusieurs missions de vérification de la performance auprès des formations sanitaires. Par exemple, les vérifications de T1 et T2 2015 ont été couplées, tout comme celles de T3 et T4 2015. Ces couplages ont participé à brouiller davantage le peu de visibilité qu'avaient les acteurs et actrices de terrain de l'intervention. Les vérifications communautaires ont elles aussi été confrontées à près de huit mois de retard.

À noter que la vérification de la performance conduite par l'AVI semblait finalement relativement sommaire et portait seulement sur trois des 17 indicateurs au niveau des hôpitaux. Du côté des centres et postes de santé, seuls trois indicateurs des 13 listés ont été tirés au sort et ont finalement été évalués. Certaines malfaçons ont également été relevées, notamment lors de la passation des listes de contrôle de qualité où il est arrivé qu'une note de qualité globale soit donnée sans passer en revue chacun des critères de qualité. L'évaluation externe a souligné que les rapports de vérification n'ont le plus souvent pas été co-signés par les formations sanitaires, ce qui a posé la question de l'existence effective d'une restitution de leurs résultats aux structures. Aucune sanction n'a par ailleurs été appliquée en cas de divergences lors de la vérification quantitative et qualitative.
Au niveau du calcul des enveloppes FBR, les résultats de la vérification communautaire n'ont pas été, en pratique, pris en compte dans le calcul des scores qualités des structures. Le paiement de ces enveloppes s'est par ailleurs heurté à d'importants retards, plus d'une année. Le paiement de T1 2015 des formations sanitaires alors nouvellement lancées dans le FBR n'a été effectué qu'en octobre 2016. Lors de l'évaluation externe du programme – soit à la date du 24 mars 2017 – le paiement de T4 2015 était toujours en cours et aucun paiement n'avait été effectué pour l'année 2016. Conjugué à la rareté et au retard des activités de vérification de la performance, ces retards dans le paiement des enveloppements FBR, et donc dans le paiement des primes au personnel – assurément l'une des activités les plus visibles pour ce dernier – a conduit la majorité des agentes et agents de santé rencontré-e-s à considérer l'intervention «enterrée», étant même étonné-e-s que nos questions portent dessus.

Deux raisons sont évoquées pour expliquer ces retards de paiement. Il y a tout d'abord un retard dans la signature des contrats de performance des formations sanitaires. Une seconde raison soulignée est la lente disponibilité des données après leur vérification – les données de T1 et T2 2016 étaient par exemple déjà vérifiées mais pas encore disponibles en mars 2017 – conjuguée à des difficultés de rédaction et de transmission des requêtes de paiement au niveau central qui cristallisent certaines tensions de trésorerie du programme (Zongo, 2017).

Une fois payées, la part (25%) des enveloppes dédiée au fonctionnement des formations sanitaires n'a que faiblement été consommée au niveau des centres de santé et des postes de santé. Le taux de décaissement était estimé à 30% en 2017 (Zongo, 2017). Cette faible utilisation des ressources a fait qu'il était finalement difficile, d'une part, d'engager «une réelle transformation souhaitée de la formation sanitaire» (Zongo, 2017: 53), et, d'autre part, d'améliorer la visibilité de l'intervention pour les acteurs et actrices de terrain. Les difficultés des formations sanitaires ont par ailleurs été accentuées par les retards de paiement des subventions des programmes de «gratuité», quant à eux estimés entre sept et dix mois. Par ailleurs, il n'existait pas au niveau des CS et PS de plan de travail annuel ni de plan trimestriel qui reprendrait les ressources FBR dédiées aux
structures comme cela était convenu initialement dans la conception de l'intervention. L'absence de vision qu'offrent ces plans a pu être un élément de réponse expliquant le faible taux de décaissement.

Du côté des enveloppes FBR dédiées à la motivation financière des agentes et agents de santé (75%), l'évaluation externe (Zongo, 2017) a souligné que les primes allouées au personnel de santé étaient régulièrement en deçà de la somme maximale pouvant être distribuée équivalant à 20% de la somme totale des salaires nets moyens, ce qui a une nouvelle fois été source de frustrations.

Enfin, il semblerait qu'un accompagnement de l'État ait été envisagé avant la mise en œuvre du FBR en vue de mettre à niveau les formations sanitaires en les dotant des intrants (RH, matériels, etc.). Cette initiative ne s'est toutefois pas concrétisée. L'évaluation externe du programme FBR a soulevé la présence d'infrastructures vétustes, de manquements importants en matériels et consommables ainsi qu'une insuffisance notoire en ressources humaines malgré le recrutement (de sages-femmes surtout) appuyé par l'agence de coopération japonaise. « Du reste beaucoup d'agents sont recrutés par les structures entrainant une charge en personnel élevé » (Zongo, 2017 : 55) pour les formations sanitaires qui rencontraient déjà des difficultés financières dues aux retards de paiement du FBR, de la CMU et compte tenu du faible décaissement des enveloppes FBR.

## Le cas du CCT

L'intervention CCT a elle aussi rencontré plusieurs problèmes de mise en œuvre, entre autres dus à un retard du PFSN dans la mise à disposition des fonds nécessaires au lancement du projet. La situation a notamment obligé la CLM à préfinancer sur fonds propres les premières activités de la phase pré-pilote, à hauteur de 600 millions FCFA. Sans paiement rapide du PFSN qui n'a remboursé les sommes engagées dans le cadre de la phase pré-pilote que 19 mois après la fin de cette phase, la Cellule s'est vite trouvée dans l'incapacité financière de poursuivre les activités. Le pré-pilote ne fut dans un premier temps pas reconduit après la première année de lancement (avril 2015 – mars 2016). Dès lors, il est arrivé que certaines
bénéficiaires ne reçoivent de transferts monétaires que pour une
partie seulement de leur suivi prénatal, ou que leurs 4 consultations
prénatales soient couvertes par le mécanisme incitatif mais pas leur
accouchement dans le cas où celui-ci arrivait après mars 2016. Si les
bénéficiaires de l'intervention CCT semblent s'être accommodées de
ces quelques mois de battement – « On donne, je prends. Si ça ne vient
pas, je ne prends pas » – aucune véritable communication n'a été faite
pour prévenir et expliquer les raisons de son arrêt temporaire.

Quoiqu'il en soit, quatre mois après la fin de la phase pré-pilote
et après discussions, et malgré sa responsabilité évidente dans la
mise en pause de l'intervention CCT, la Banque mondiale a autorisé
sa poursuite, dans un premier temps exclusivement dans les zones
initialement ciblées, soit les districts sanitaires de Gossas et
Koungheul. Le redémarrage de l'intervention CCT en juillet 2016 ne
s'est toutefois pas fait sans difficulté, ni sans perte d'adhésion de la
part des différentes parties prenantes. Les activités de reprise du
projet et les très longs délais de refinancement ont notamment rendu
impossible le paiement des transferts monétaires du pilote pour
l'année 2016, qui restaient en septembre 2017, non effectués et
suscitaient l'incompréhensions des bénéficiaires. Quant aux
paiements des transferts monétaires pour l'année 2017, ils étaient
irréguliers et parfois regroupés une fois les fonds disponibles. Aussi, il
n'était pas rare qu'une bénéficiaire du CCT reçoive tous les transferts
monétaires dus, une fois toutes les visites prénatales effectuées, voire
après son accouchement, ce qui brouillait inexorablement l'effet de
ces transferts monétaires sur l'obstacle financier à la consommation
de soins des bénéficiaires. En parlant de l'obstacle financier au
recours aux soins de santé, les bénéficiaires rencontrées, ciblées pour
rappel de leur vulnérabilité, ont expliqué continuer de recourir aux
caisses de solidarité ou solliciter leur mari pour payer leurs factures
de santé car les transferts financiers post-actes reçus ne
supprimaient pas le nécessaire paiement à l'acte. Loin d'être conservé
pour les prochaines dépenses de santé, l'argent reçu était quant à lui
majoritairement utilisé pour leurs propres dépenses, ou pour couvrir
les dépenses des enfants y compris alimentaires – ce qui nous
rapproche de l'objectif principal du PFSN. La question du ciblage des
bénéficiaires a été un élément particulièrement intéressant lors de
nos entretiens. Au fil des échanges, nous avons compris que la
stratégie adoptée par les personnes en charge du ciblage n'était pas
tant d'identifier les plus nécessiteux et nécessiteuses, mais bien de
répartir les différentes opportunités d'appui au sein de la
communauté afin que chaque foyer bénéfice au moins d'un
programme ou soit au moins soutenu par une intervention.

Enfin, ce n'est qu'en 2017 que deux nouvelles régions d'extension (sur les quatre initialement prévues) ont été progressivement intégrées, les régions médicales de Ziguinchor et de Sédhiou. L'extension du « FBR-demande » aux régions médicales de Kédougou et Tambacounda n'a jamais été opérationnelle.

Analyse de l'émergence

Le courant des problèmes

Pour Kingdon (1995), un problème n'est reconnu comme tel qu'à
partir du moment où il apparaît nécessaire pour les décideurs et
décideuses d'y remédier. L'auteur souligne le rôle crucial des
indicateurs dans cette prise de conscience. C'est d'ailleurs à une série
d'indicateurs que nous faisons appel pour dresser une liste des
problèmes principaux auxquels entend répondre le PFSN, et donc les
instruments de FBR et CCT.

Une situation sanitaire qui reste préoccupante

Malgré une amélioration significative de la plupart des
indicateurs de santé du pays ces vingt dernières années, les taux de
morbidité et mortalité restent élevés au Sénégal. La mortalité adulte
– soit la probabilité de décéder entre 15 et 50 ans – est estimée à
59‰ chez les femmes contre 74‰ pour les hommes. Une femme
sénégalaise sur 80 (0,012%) décèdera des suites de causes maternelles
liées à la grossesse ou à l'accouchement. Pourtant, l'enquête
démographique et de santé de 2017 fait état d'un taux de consultation
des mères appréciable : la quasi-totalité (97%) des femmes enceintes
enquêtées ont consulté du personnel médical formé pendant leur grossesse. C'est sans compter une faible complétude du suivi prénatal et une variation des examens réalisés. Seules 57% des mères interrogées ont effectué au moins les quatre visites prénatales recommandées. Par ailleurs, un peu plus de trois naissances sur quatre (78%) se sont déroulées dans un établissement de santé, et n'ont été que moyennement assistées par une agente ou un agent de santé qualifié-e (68%). Le quotient de mortalité néonatale est également important: 28‰ (pour 1 000 naissances vivantes). Quant au taux de mortalité infantile, il est estimé à 42‰ (pour 1 000 naissances vivantes) (République du Sénégal, Ministère de l'Économie, des Finances et du Plan, Agence nationale de la statistique et de la démographie, 2018). Enfin, près d'un enfant de moins de 5 ans sur dix (8,1%) souffre de malnutrition dans le pays (World Bank, 2020).

## Le difficile accès financier aux soins

Au Sénégal, le paiement direct de santé reste la norme (55,9% des dépenses en santé), faisant supporter aux ménages les dépenses de santé – et plus difficilement encore par les ménages les plus vulnérables pour lesquels le recours aux services de santé continue de constituer un risque d'appauvrissement important. À titre d'illustration, 37,4% de la population sénégalaise est à risque de dépenses catastrophiques en cas d'un recours nécessaire à la chirurgie (World Bank, 2020).

## La faible performance des agentes et agents de santé induite par leur faible motivation

Le Sénégal est marqué par une pénurie aiguë de ressources humaines en santé – avec un ratio de 0,068 médecins et 0,309 infirmiers, infirmières et sages-femmes pour 1000 habitant-e-s (World Bank, 2020) – et une distribution déséquilibrée des effectifs en santé. À cette pénurie quantitative s'ajoute une faible performance des agentes et agents de santé en poste qui s'explique par plusieurs facteurs, notamment le maintien d'un écart entre leurs connaissances
et leurs pratiques («*know-do gap*»). Au Sénégal, seules 60% des actions recommandées lors d'une consultation prénatale étaient effectivement effectuées par le personnel médical. Le constat est encore plus alarmant lorsqu'il s'agit de consultations pédiatriques pour lesquelles plus de la moitié (57%) des actes recommandés ne sont pas réalisés (Kruk et al., 2017). Selon Lagarde et ses collègues, cet écart entre connaissances scientifiques et pratiques « confirme l'idée que la faible performance [des agentes et agents de santé] est souvent le résultat d'une faible motivation » (2018 : 5). Il s'agit toutefois, selon nous, d'une affirmation qui doit encore se vérifier.

## Le courant des solutions

Derrière le concept de solution se cache les mesures auxquelles les décideurs et décideuses peuvent recourir pour remédier au problème identifié (Kingdon, 1995). Dans le cas du PFSN, les solutions mobilisées sont le FBR et le CCT. Pourtant, ces deux instruments sont tous deux confrontés à un manque de données probantes relatives à leurs effets dans les pays à revenus faibles et intermédiaires (PRFI), et en particulier au Sénégal qui fait l'objet de peu d'études. D'autant que, comme nous l'avons vu lors de leur décryptage, les possibilités d'évaluation des deux instruments n'ont pratiquement jamais été saisies au niveau des interventions. La Banque mondiale n'a pas conduit l'évaluation d'impact planifiée, ce qui ne manque pas de susciter certaines interrogations dans un contexte d'élaboration de politiques basées sur les données probantes. Obtenir des données probantes est d'autant plus nécessaire que les difficultés de mise en œuvre observées au niveau des deux interventions posent avec plus de fermeté la question de l'appréhension des instruments FBR et CCT comme solutions au Sénégal.

## *Le FBR, une solution incertaine*

Le FBR est régulièrement introduit comme « un accélérateur de la mise en œuvre de l'agenda international de développement » (Abomo Kele, 2018 : 179), bien que cela ne soit pas étayé par la littérature et
malgré l'absence de justification théorique solide (Paul et al., 2021). Le FBR a, en effet, été le sujet de nombreuses évaluations qui ont fait état de résultats mitigés (Borghi et al., 2018), impossibles à généraliser, ce qui attise le débat sur ses potentiels effets. En ce qui concerne tout particulièrement la question des agentes et agents de santé, la conception largement supposée que le FBR peut améliorer leur motivation et plus largement leur performance reste également peu appuyée par la littérature. L'une des rares études publiées sur le FBR au Sénégal est celle de Lagarde et ses collègues qui porte sur la qualité des soins de santé primaire prodigués. Elle démontre des résultats «peu encourageants», et «[remet] en cause la thèse selon laquelle le FBR peut améliorer la qualité des soins» (2018 : 6). Les observations cliniques conduites et les exercices réalisés à l'aide de patient-e-s mystères n'ont en effet pas permis d'établir de preuve de l'impact du FBR sur la qualité des soins prodigués. Plus récemment, Gage et Bauhoff (2021) ont conclu à l'absence d'amélioration statistique significative du FBR sénégalais sur la santé maternelle et néonatale.

## Le CCT, une solution incertaine

En dépit de la diffusion progressive du CCT en Afrique sub-saharienne, le débat sur la possible reproduction des réussites notables des programmes sud-américains *Oportunidades* et *Bolsa Familia*, dans des contextes à faibles revenus, et notamment africains, subsiste compte tenu des nombreux défis encourus dans ces contextes (Akinola, 2016; Barrientos & Santibañez, 2009; Lagarde et al., 2009). Pour Molyneux (2007), le succès des programmes de CCT dans les pays à moyens revenus tels le Mexique et le Brésil s'explique, entre autres, par une capacité institutionnelle et administrative suffisante, condition difficilement remplie dans certains pays à revenus faibles. Dans sa revue sur les effets des CCT dans les pays à faibles et moyens revenus, Huntington (2010) relève plusieurs faiblesses de l'offre de soins en Afrique sub-saharienne qui influencent négativement les CCT: faible système d'information, gouvernance complexe, indisponibilité du service de santé conditionné et faible qualité de ce dernier. Plus nuancés, Schubert et Slater (2006) perçoivent néanmoins dans le succès de programmes
de CCT dans cinq pays à faibles revenus d'Amérique centrale et latine (Nicaragua, Honduras, El Salvador, Paraguay et Bolivie) la démonstration qu'il est possible d'appuyer la demande dans des contextes marqués par une précarité de l'offre.

Il en reste que, malgré une démonstration de quelques effets positifs des CCT, sur la santé notamment (Huntington, 2010; Lagarde et al., 2009; Owusu-Addo & Cross, 2014; Stachowski, 2011), la littérature ne permet pas de répondre à la question de la reproductibilité de ces effets compte tenu de preuves probantes limitées (Bassani et al., 2013; Khan et al., 2016). Les évaluations des programmes africains de CCT restent peu nombreuses, voire inexistantes en ce qui concerne le Sénégal. Il s'agit de toute évidence d'une observation qui tend à perdurer. En 2009 déjà, Lagarde et ses collègues attiraient l'attention sur le besoin d'évaluations rigoureuses des CCT dans les pays à faibles revenus pour répondre à cette interrogation.

## Le courant des orientations

Le courant des orientations renvoie à ce que Kingdon (1995) appelle la «réceptivité politique», c'est-à-dire la capacité des décideurs et décideuses à être réceptifs et réceptives au problème identifié ou à la solution apportée. Cette «réceptivité» peut également être comprise comme la capacité du problème ou de la solution apportée à faire écho aux orientations des décideurs et décideuses politiques. Cet écho peut s'entendre tant au niveau international que national.

Au plan international, le PFSN, donc des interventions de FBR et de CCT, survient dans le contexte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), et tout particulièrement, comme l'introduction de l'ouvrage l'a rappelé, dans un contexte marqué par l'avènement de la couverture sanitaire universelle (CSU), associé à l'impératif international croissant de démonstration de résultats.

Cet avènement de la CSU est également présent au plan national. En effet, l'objectif de la couverture santé universelle constitue l'une des priorités politiques du gouvernement sénégalais. Elle est
principalement déclinée à travers, d'une part, la politique d'extension de l'offre de services de santé et d'amélioration de la qualité des soins, et, d'autre part, la politique de la couverture maladie universelle (CMU) pour ce qui concerne le volet d'accessibilité de la demande. Le Plan stratégique de développement de la couverture maladie universelle 2013-2017, qui opérationnalise la politique gouvernementale de CMU, défend « la vision d'un Sénégal où tous les individus, tous les ménages et toutes les collectivités bénéficient d'un accès universel à des services de santé promotionnels, préventifs, curatifs et ré-adaptatifs de qualité sans aucune forme d'exclusion à l'horizon 2022 » (République du Sénégal, Ministère de la Santé et de l'Action Sociale, 2013 : 9). Du côté de la demande de soins, il est toutefois intéressant de souligner que les mutuelles de santé représentent, depuis longtemps déjà, le cheval de bataille du gouvernement sénégalais, et de nombreuses formules mutualistes ont été jusqu'à aujourd'hui expérimentées dans le pays. Par ailleurs, et comme explicitée ci-haut, l'orientation nationale adoptée n'incluait traditionnellement pas de mécanismes de transferts monétaires conditionnels, leur préférant les programmes de gratuité et de filets sociaux non conditionnels.

## Éléments de facilitation : les fenêtres d'opportunité et les entrepreneurs etentrepreneuses politiques

Les fenêtres d'opportunité sont des occasions saisies pour attirer l'attention sur un problème ou une solution spécifique. Les entrepreneurs etentrepreneuses politiques sont des acteurs et actrices engagé-e-s dans l'identification d'un problème, la promotion d'une solution ou les deux à la fois (Kingdon, 1995).

Le contexte de course aux OMD évoqué précédemment fut rapidement caractérisé par un essoufflement des réformes engagées, qui peinaient à produire les résultats escomptés. Une « fenêtre d'opportunité » dont ont tiré profit les entrepreneurs etentrepreneuses politiques du Health Results Innovation Trust Fund pour légitimer et promouvoir le financement basé sur la performance, et dont le rôle à jouer substantiel dans l'expansion du FBR a déjà été souligné dans des chapitres de cet ouvrage (Gautier et al., 2019;
Turcotte-Tremblay et al., 2018), et pour le Cameroun, le Tchad et la Tanzanie, par Sieleunou (2017), Yonli (2015), Chimhutu (2015) et leurs collègues. Ce travail de légitimation et de promotion du FBR a été notamment effectué par la participation des cadres du MSAS à un voyage d'études préparée par l'USAID sur financement de la Fondation Bill et Melinda Gates (Caffin, 2018).

Les instruments de FBR et de CCT ont par ailleurs pu bénéficier d'une autre fenêtre d'opportunité, à savoir la mise à disposition du financement de la Banque mondiale dans le cadre du PFSN. Selon ce responsable de la composante du programme FBR au sein de l'USAID :

> [...] l'USAID, c'est une source de financement, mais une source de financement peut toujours essayer d'utiliser ses ressources comme des leviers, pour soulever des ressources plus importantes, ce que la BM lui a offert.[...] l'USAID ne peut pas avoir un opportunité comme cela, [...] et ne pas l'exploiter pour le Sénégal. (Caffin, 2018 : 354)

Cette fenêtre d'opportunité financière pour le volet FBR a été facilitée par l'influence d'entrepreneurs et d'entrepreneuses politiques issu-e-s de l'USAID qui constitue, ni plus ni moins, le premier partenaire technique du ministère de la Santé et de l'Action Sociale (Caffin, 2018), et qui était en charge des premières années du pilote du FBR.

Enfin, le volet CCT a également pu bénéficier de l'opportunité offerte par l'ancrage historique et la reconnaissance nationale dont jouit la CLM sur les questions de nutrition.

Nous avons noté qu'une fois le PFSN lancé, l'attention des entrepreneurs etentrepreneuses politiques s'est plutôt orientée sur la poursuite de sa diffusion au travers d'un nouveau bailleur, la JICA, et moins sur le passage à l'échelle du PFSN comme en témoigne l'annulation de l'évaluation d'impact du projet.
## Discussion

Par le biais de notre analyse, nous avons pu constater que le PFSN, via ses volets de FBR et de CCT, répondait à une situation sanitaire préoccupante et faisait écho aux grandes orientations internationales et nationales adoptées par le Sénégal, notamment l'atteinte de la couverture sanitaire universelle. Dans son rapport « Le financement des systèmes de santé – Le chemin vers une couverture universelle » (2010), l'Organisation mondiale de la Santé décrit en effet les difficultés d'atteinte de la CSU comme résultant d'un dysfonctionnement d'une ou de plusieurs composantes généralement admises du système de financement de la santé que sont i) la mobilisation des ressources, ii) leur mise en commun en vue de réduire les risques individuels, et iii) l'achat des prestations essentielles en vue de réduire les inégalités et d'améliorer la performance globale des systèmes de santé (Kutzin, 2013). Le PFSN semble donc sur papier être une réponse plausible aux défis rencontrés.

Nous avons cherché à décrypter les volets de FBR et de CCT, et avons mis au jour les importantes difficultés de mise en œuvre qu'ils ont rencontré et qui posent plus fondamentalement la question des moyens donnés pour concrétiser les intentions une fois les effets d'annonce passés. D'autant que ces difficultés de mise en œuvre limitent en pratique l'appréhension de ces deux instruments comme solutions crédibles aux difficultés rencontrées dans le pays, et que les opportunités d'évaluation n'ont été de surcroit que rarement saisies à l'échelle du Sénégal. Pourtant, les enjeux de démonstration de résultats restent bien présents compte tenu de l'absence de données probantes relatives aux deux instruments (Bassani et al., 2013; Khan et al., 2016), qu'ils soient organisés séparément ou combinés. Comme le soulignent Anthony et ses collègues (2017: 2),

> Not only implementation processes are known to influence the outcomes of policies and interventions, but the contextual features of the implementation are key to understand such processes and their outcomes, and deserve to be analyzed in depth.
Les fenêtres d'opportunité identifiées et exploitées par les
entrepreneurs et entrepreneur es politiques, qui sont majoritairement
étrangers et étrangères à l'instar du cas du Mali (Coulibaly et al., 2019),
semblent avoir eu un effet notable sur les débuts du PFSN, notamment
sur la décision de tester les instruments de FBR et CCT. Ces derniers
ne s'inscrivaient pourtant pas dans la culture du pays, dont nous avons
rappelé l'intérêt pour les mutuelles de santé par exemple. Cet effet ne
semble toutefois pas avoir perduré ensuite, largement contrebalancé
par la faible mise en œuvre des mécanismes.

Par ailleurs, l'implication d'entrepreneurs et d'entrepreneuses
politiques de l'étranger dans les choix effectués dans le cadre du PFSN
est telle qu'elle se fait ressentir jusque dans la formulation atypique
de l'intervention de FBR. Pourtant, l'enjeu de l'appropriation par les
parties prenantes des mécanismes FBR et CCT est réel (Gautier &
Ridde, 2017). Au Tchad, Kiendrébéogo et ses collègues (2017) ont établi
le lien entre ce manque d'appropriation et l'absence d'émergence du
FBR à l'agenda national. À ce sujet, Beaussier (2017) pose plus
fondamentalement la question du recours à la théorie de Kingdon
dans un contexte sub-saharien, postulant que les contextes
occidentaux et africains sont les théâtres de dynamiques de mise à
l'agenda aux logiques différentes. Parmi les spécificités décrites, selon
l'auteur, celle de la place occupée par les institutions internationales
dans l'élaboration des interventions en Afrique « échappent
partiellement, mais non totalement, [...] aux gouvernements
nationaux » (Beaussier, 2017 : 3). Aussi semble se poser, peut-être plus
fortement qu'ailleurs peut-être, la question du lien qu'entretiennent
agenda international et agenda national, sans toutefois la substituer
à une analyse plus locale des logiques des acteurs et actrices comme
l'a par exemple fait Ridde (2011). C'est véritablement une analyse
multiniveaux qui doit être conduite au sein des «arènes» politiques
internationale, nationale et locale. Concernant tout particulièrement
l'arène nationale, nous avons noté qu'en cours de mise en œuvre du
projet, l'implication des entrepreneurs et entrepreneur es politiques
était davantage orientée vers la diffusion du mécanisme FBR auprès
d'un autre bailleur, la JICA, que vers le passage à l'échelle du
programme qui a été délaissé, au point de constituer aujourd'hui une
occasion manquée.
Conclusion

Le projet de financement de la santé et de la nutrition lancé en 2015 au Sénégal était un projet innovant par son architecture interne. Ce projet combinait deux volets, un volet d'appui à l'offre avec une intervention de FBR et un volet d'appui à la demande de soins au travers d'une intervention de transfert monétaire conditionnel. Cela laissait prétendre à une conception plus holistique des défis liés à la production et à la consommation de soins de santé. Mis en œuvre à un moment où l'enthousiasme pour le FBR semblait quelque peu s'évanouir dans la sous-région, le projet possédait les ingrédients pour devenir un projet de référence pour la Banque mondiale – dont on connait la propension à faire voyager et à reproduire ses modèles exemplaires<fnref n="8" />. Le projet n'a toutefois pas été passé à l'échelle nationale. Il répondait pourtant à une situation sanitaire préoccupante et faisait écho aux grandes orientations internationales et nationales. Les deux volets du projet ont cependant rencontré d'importantes difficultés de mise en œuvre, limitant l'appréhension de ces deux instruments comme solutions crédibles aux difficultés rencontrées dans le pays (d'autant qu'ils continuent de souffrir d'un manque de données probantes). Les quelques fenêtres d'opportunité identifiées et exploitées par les entrepreneurs etentreneuses politiques – majoritairement de l'international – semblent avoir eu un effet notable sur les débuts du PFSN, mais celui-ci s'est ensuite estompé. À défaut d'être aujourd'hui considéré comme le nouveau « best-model » de la Banque, l'exemple des volets FBR et CCT du PFSN au Sénégal constitue une illustration des nombreux défis rencontrés pouvant réfréner le passage à l'échelle d'une intervention de santé<fnref n="9" />. Il semble essentiel de poursuivre les recherches pour comprendre les processus de mise à l'échelle des interventions de FBR et CCT, qui se jouent tant sur la scène internationale que nationale.

<footnote n="8">8. Voir le chapitre de Gautier et al.</footnote>

<footnote n="9">9. Voir le chapitre de Seppey et al.</footnote>
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<figure><img src="image_73.png" /></figure>
27. Les défis des mutuelles
communautaires en Afrique de
l'Ouest

VALÉRY RIDDE, ABENA ASOMANING ANTWI, BRUNO BOIDIN, BENJAMIN CHEMOUNI, FATOUMATA HANE ET LAURENCE TOURÉ

Introduction

La déclaration d'Alma-Ata de 1978 affirme que les soins de santé primaires « exigent et favorisent une autonomie et une participation maximales de la communauté et des individus à la planification, à l'organisation, au fonctionnement et au contrôle des soins de santé primaires » (WHO, 1978 : 1)<fnref n="1" />. Elle a consacré la participation de la communauté à la gestion de la santé. Trente ans plus tard, cependant, le rapport de l'OMS sur les soins de santé primaires (WHO, 2008) notait la faiblesse des progrès et réaffirmait la nécessité de mobiliser la participation des populations. La déclaration formulée en prévision de la deuxième conférence internationale sur les soins de santé primaires, tenue en octobre 2018 (Kazakhstan), réitère ces principes en encourageant la participation communautaire à la gouvernance, à la gestion et au financement des soins de santé et en considérant les populations comme coproductrices de la santé.

En Afrique, cette stratégie de participation passe par le développement, d'une part, des mutuelles de santé communautaires (organisations autonomes, à but non lucratif, volontaires et solidaires, basées sur la cotisation des membres) (Criel & Waelkens, 2003), et d'autre part, des comités de gestion des centres de santé primaires. En effet, une caractéristique clé de ces mutuelles est que « la

<footnote n="1">1. Ce chapitre est une traduction d'un article publié en anglais et remanié/ réduit pour cet ouvrage : Ridde, V., Asomaning Antwi, A., Boidin B. et al. (2018). Time to abandon amateurism and volunteerism: Addressing tensions between the Alma-Ata principle of community participation and the effectiveness of community-based health insurance in Africa. BMJ Global Health, 3(Suppl_3). doi: 10.1136/bmjgh-2018-001056.</footnote>
communauté est impliquée dans la conduite de sa mise en place et dans sa gestion » (Mathauer et al., 2017 : 1). Pourtant, malgré l'élan observé dans le développement des systèmes mutualistes, il y a près de trois décennies (Criel et al., 2004 : 200; Ndiaye et al., 2007), de nombreuses études ont mis en évidence les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre effective de la participation des usagers et usagères, notamment la faible capacité contributive des populations, se traduisant par un faible taux d'adhésion et un montant de primes très limité; la prise en compte très inégale des besoins des bénéficiaires (variabilité de l'offre de soins couverts, qualité insuffisante des soins, tensions entre les régimes mutualistes et les prestataires de services de santé); des prestations limitées pour les plus pauvres, qui ne sont pas impliqué-e-s; le caractère volontaire de l'adhésion et l'amateurisme de la gestion (Alenda-Demoutiez & Boidin, 2019; De Allegri et al., 2009; Dror et al., 2016; Ridde et al., 2010; Waelkens et al., 2017).

Ces défis liés au rôle des communautés dans les mutuelles ont donné lieu à des tentatives de revitalisation, telles que l'assouplissement du système de primes, le développement de partenariats avec les établissements de santé ou encore le recours à des réseaux continentaux (par exemple, l'Union africaine de la mutualité), à des réseaux nationaux (par exemple, l'Union technique des mutuelles au Mali, le Groupe de recherche et d'appui aux initiatives mutualistes au Sénégal) ou à des collectivités territoriales. Ces partenaires fournissent un appui au développement, des garanties financières ou des cadres réglementaires. Le développement des mutuelles communautaires de santé s'inscrit dans le mouvement actuel de promotion de la couverture santé universelle (CSU) depuis le milieu des années 2000. Dans l'esprit d'Alma-Ata, ce chapitre examine la pertinence des mutuelles communautaires de santé, considérée par l'OMS comme l'un des nombreux instruments permettant d'avancer vers la CSU (Mathauer et al., 2017).
Participation, types de mutuelles et couverture santé universelle

Aujourd'hui, la CSU est le moteur de la santé mondiale, comme le montre la résolution de 2012 de l'Assemblée générale des Nations unies et le fait qu'elle soit au cœur de l'un des objectifs de développement durable pour 2015 (3.8 : assurer une couverture sanitaire universelle). Comme nous l'avons montré ailleurs (Robert et al., 2017), l'analyse de la rhétorique des acteurs et actrices de la santé mondiale révèle un consensus pour une plus grande implication de la société civile dans le renforcement des systèmes de santé pour les CSU.

Pourtant, il existe, en matière de financement de la santé en Afrique, de nombreuses stratégies dont les plus importantes et les plus récentes sont les politiques d'exemption du paiement des frais d'utilisation et le financement basé sur les résultats (FBR) qui n'ont pas inversé la tendance à la marginalisation de la participation communautaire (Paul et al., 2018; Ridde, 2015; Ridde et al., 2018)<fnref n="2" />. Les politiques d'exemption des frais d'utilisation, bien que souvent bénéfiques à l'augmentation de l'utilisation des soins par les populations et à la réduction des inégalités d'accès<fnref n="3" />, n'ont pas donné aux populations la possibilité de s'exprimer. Elles ont souvent entraîné une recentralisation ou une verticalisation de la prise de décision, alors que la décentralisation est toujours en cours, en particulier en Afrique de l'Ouest. (Ridde, 2015). Les expériences de FBR à base communautaire sont rares et encore peu concluantes (Falisse et al., 2012). De plus, l'implication des communautés dans la mise en œuvre du FBR dans les structures de santé reste également très faible (Falisse et al., 2012) produisant même des effets inattendus lors des audits communautaires<fnref n="4" />. Quant aux mutuelles de santé, l'histoire montre que « le succès des systèmes volontaires est modeste, et même assez faible » (Letourmy & Pavy-Letourmy, 2005) et que «dans certains pays, les mutuelles peuvent avoir empêché de se diriger

<footnote n="2">2. Voir le chapitre de Ridde et al.</footnote>

<footnote n="3">3. Voir les deux chapitres de Nguyen et al., le chapitre de Rudasingwa et al. ainsi que celui de Zombré et al.</footnote>

<footnote n="4">4. Voir le chapitre de Turcotte-Tremblay et al.</footnote>
équitablement vers la CSU» (Pettigrew & Mathauer, 2016). Se pose
ainsi un problème de justice sociale alors que ce principe est au
fondement des arguments en faveur de la santé communautaire.

Ainsi, au niveau international, les appels se multiplient pour qu'il
soit mis fin à la nature volontaire de ce type de mécanisme
d'assurance, tant en ce qui concerne la participation à la gouvernance
que le paiement des primes (Mathauer et al., 2017; Mladovsky et al.,
2015; Zine Eddine El Idrissi et al., 2018). En fait, «aucun pays n'a
effectivement progressé vers la CSU par le biais de l'assurance
maladie volontaire» (Mathauer, 2016). Pourtant, sur le terrain, en
particulier en Afrique, nous voyons encore des projets de soutien
à des mutuelles communautaires de santé, ou des dirigeant-e-s
politiques ou des donateurs ou donatrices insistant sur la nécessité de
continuer à les soutenir, en plaidant sans cesse pour la participation
communautaire et l'inscription volontaire.

Dans ce chapitre, nous soutenons que l'idéal initial de la
participation communautaire et de l'inscription volontaire adopté à
Alma-Ata (et repris pour son 40e anniversaire), et qui était au cœur
des mouvements passés et présents de soutien aux mutuelles de santé
en Afrique, n'est peut-être plus le concept dans lequel il faut investir
si nous visons la CSU. Soyons clair-e-s, cela ne signifie pas que la
société civile n'a plus sa place dans la gouvernance des systèmes de
santé! Nous proposons plutôt d'abandonner l'idéal de l'implication des
bénévoles dans la gestion des mutuelles de santé qui doivent à la
fois professionnaliser leur gestion et trouver des moyens de rendre
le paiement des primes obligatoire. Pour cette démonstration, nous
nous appuyons sur diverses expériences, celle du Rwanda, qui a
adopté cette solution, puis du Ghana, qui tente de le faire avec plus de
difficulté, et du Mali, qui envisage actuellement une solution similaire,
et enfin du Sénégal, qui ne semble pas encore aller dans cette
direction.

Notre réflexion repose évidemment sur un postulat : l'obligation
pour les États d'augmenter le financement public du secteur de la
santé<fnref n="5" />. C'est une condition essentielle pour la CSU, soulignés depuis

<footnote n="5">5. Voir le chapitre d'introduction</footnote>
très longtemps par de nombreux et nombreuses expert-e-s (Ottersen et al., 2017) y compris récemment pour les mutuelles (Umeh, 2018; Umeh & Feeley, 2017; Zine Eddine El Idrissi et al., 2018) et que nos études de cas confirment.

## Rwanda : des mutuelles que de nom

Le Rwanda a fait d'énormes progrès vers la CSU en enrôlant près des trois quarts de sa population dans son programme de mutuelles (Chemouni, 2018). Après le génocide, le ministère de la santé a choisi, en 1999, les mutuelles comme politique publique visant à augmenter l'utilisation des soins de santé en raison de sa volonté de promouvoir la participation communautaire. Le gouvernement a en effet considéré que la participation de la communauté à la gestion des affaires locales, telle que la fourniture des soins de santé primaires, était essentielle pour prévenir le retour de la violence. En effet, il identifiait comme cause du génocide « la sous-culture d'obéissance passive qui a laissé les gens ouverts à la manipulation politique et sectaire » (MINALOC, 2004 : 11). Par ailleurs, dans un contexte de manque extrême de ressources, la participation de la population au financement des soins de santé apparue comme une nécessité (Chemouni, 2018).

Après 20 ans, les mutuelles de santé ont un succès en ce qui concerne le nombre d'adhésions. Pourtant, cette performance a été réalisée au détriment de l'engagement initial en faveur de la participation et de l'action communautaires. Tout d'abord, en 2006, l'adhésion aux mutuelles a été rendue obligatoire en raison de la frustration du gouvernement face à la lenteur des adhésions. Cette lenteur mis en péril la pérennité du dispositif en raison d'une mise en commun limitée des risques et d'un phénomène de sélection adverse. L'inscription obligatoire de la population aux mutuelles a permis d'augmenter considérablement la couverture sanitaire. Ce résultat a été obtenu grâce aux efforts, parfois coercitifs, de l'administration locale pour amener les gens à payer leurs contributions chaque année, et grâce à un financement du Fonds mondial qui a permis de couvrir les cotisations d'environ 30% de la population (Kalk et al., 2010). Le déploiement des mutuelles communautaires de santé s'est
accompagné d'un engagement important du gouvernement et des
bailleurs de fonds en faveur du financement de la santé. En 2017, la
santé représentait 16,5% des dépenses publiques, soit l'un des taux
les plus élevés d'Afrique (Ministry of Health, 2012). Au total, alors
que la contribution de la population constitue l'essentiel des revenus
des mutuelles (60%), ces revenus ne couvrent qu'environ 10% des
dépenses totales de santé du pays (Ministry of Health, 2012). Si le
système rwandais de mutuelles est aujourd'hui un succès en ce qui
concerne la couverture de la population et la capacité à collecter des
contributions financières au sein du secteur informel et pauvre, la
capacité de ce système à contribuer aux dépenses de santé totales du
pays reste très limitée.

Ensuite, les mutuelles communautaires de santé sont de plus en
plus gérées par des professionnels de la fonction publique. Les lois
de 2007 et 2015 ont réduit le rôle de la population dans la gestion
des ressources des mutuelles. Les responsabilités de la communauté
sont désormais limitées à promouvoir l'adhésion aux mutuelles et à
contribuer à leur financement. En 2015, leur gestion a été transférée
au Rwanda Social Security Board (Office rwandais de sécurité sociale
RSSB), l'organisme parapublic chargé des retraites des
fonctionnaires et de l'assurance maladie. Le raisonnement derrière
ce choix était que les ressources croissantes des mutuelles de santé
communautaires nécessitaient une gestion et une capacité d'audits
professionnels. Enfin, le transfert au RSSB a été l'occasion de
centraliser davantage les ressources au niveau national et, par
conséquent, d'accroître la mutualisation des risques.<fnref n="6" />

Les mutuelles rwandaises n'ont désormais de «mutuelles» que
le nom. En réponse aux défis habituels de la mauvaise gestion, de la
sélection adverse, du faible taux d'adhésion et de la mise en commun
des risques (De Allegri et al., 2009; Dror et al., 2016), le gouvernement
a mis en place ce qui ressemble, de fait, à un programme d'assurance
maladie national financé par un impôt. Les «mutuelles de
santé communautaires » rwandaises sont désormais un système
d'adhésion obligatoire qui rassemble les ressources pour la fourniture

<footnote n="6">6. Voir le chapitre de Chemouni</footnote>
de soins de santé en provenance de la fiscalité nationale, de l'aide internationale et des contributions des particuliers et particulières, le tout géré de manière centralisée par un organisme public.

## Ghana : le régime national d'assurance maladie pour la CSU

Le Ghana a commencé à expérimenter les mutuelles à la fin des années 1980. Depuis lors, un régime d'assurance maladie complet est devenu l'objectif permanent des différents gouvernements et régimes politiques. Cette période d'expérimentation a pris fin avec la promulgation du National Health Insurance Scheme (NHIS) en 2003. Ce régime d'assurance maladie renforcé et uniforme était une amélioration du régime des mutuelles communautaires de santé établies en 1995 (Otoo et al., 2014).

Avec la promulgation de la loi 650 en 2003, trois types de régimes d'assurance maladie ont vu le jour : les mutuelles de santé de district (DMHIS), les mutuelles de santé privées (PMHIS) et les régimes d'assurance maladie privés (PCHIS). Le NHIS est principalement financé par les impôts sur une base nationale. Un amendement à la loi (loi 852, 2012) exige que chaque Ghanéen-ne s'inscrive à un régime (Alhassan et al., 2016). Cette réalisation est le résultat des efforts combinés du gouvernement, des technocrates, des syndicats (en particulier, le Congrès des syndicats) et des donateurs et donatrices (Banque mondiale, Organisation internationale du travail, etc.) (National Health Insurance Authority, 2011).

Bien que le NHIS semblait prometteur compte tenu de la croissance rapide initiale du nombre d'adhérent-e-s (36% en 2012, mais 62% sont exempté-e-s) (Otoo et al., 2014; Umeh, 2018), la proportion a depuis stagné à 40% (Agyepong et al., 2016). Malgré le fait que le NHIS ait été décrit comme ayant un ensemble d'avantages généreux (Odeyemi & Nixon, 2013), les inscriptions et les renouvellements ne se sont pas améliorés (Umeh, 2018) même pour les catégories exemptées (Agyepong et al., 2016). Des études ont mis en évidence plusieurs raisons à ce bilan mitigé (Kotoh et al., 2017; Presidential NHIS Review Committee, 2016; Wang et al., 2017).
Premièrement, si l'adhésion est légalement obligatoire, en réalité,
elle n'est pas appliquée. Deuxièmement, il existe de nombreux
facteurs dissuasifs à l'adhésion : mécontentement vis-à-vis du
comportement des professionnel-le-s de santé, contrôle insuffisant
de la sélection adverse par les gestionnaires des régimes, mauvaise
gestion des demandes de soins de santé, retards de remboursement,
mauvais contrôles des superviseur-e-s sur la réalisation réelle des
actes, contrôle insuffisant des usagers sur ces actes. Plusieurs pistes
d'amélioration ont été proposées (Kotoh et al., 2017; Presidential NHIS
Review Committee, 2016; Wang et al., 2017). La première consiste à
faire appliquer l'inscription obligatoire au NHIS. La seconde est de
faire en sorte que cette inscription obligatoire s'accompagne d'une
réelle amélioration de la qualité des soins. Le groupe présidentiel
d'examen du NHIS a suggéré de mettre fin aux contributions des
personnes du secteur informel et de lancer des réformes de la CSU de
type thaïlandais, qui seraient principalement financées par les impôts
(Presidential NHIS Review Committee, 2016). Le groupe a suggéré que
les soins primaires et la santé maternelle, néonatale et infantile soient
subventionnés à « 100% sans frais d'utilisation » (Presidential NHIS
Review Committee, 2016). La troisième piste est de professionnaliser
les systèmes d'assurance pour garantir un remboursement rapide,
efficace et transparent des dépenses de santé. Cependant, le respect
de ces conditions nécessite un engagement important des pouvoirs
publics, notamment par l'intermédiaire de l'Autorité nationale
d'assurance maladie, en tant que superviseure du système national
d'assurance maladie.

Mali et Sénégal : revitaliser l'assurance maladie communautaire

Les systèmes de santé et les politiques de financement de la
santé de ces deux pays d'Afrique de l'Ouest reposent sur un historique
de recouvrement des coûts et une forte dépendance à l'égard de la
contribution financière des usagers et usagères (Ridde, 2015). Ces
politiques ont été des échecs relatifs en ce qui concerne la
participation des communautés à la gouvernance des établissements
de santé et à l'accès aux soins, limité par le paiement direct (Balique et al., 2001; Foley, 2010; Paganini, 2004) et qui a éclipsé les autres dimensions des réformes (Paganini, 2004).

Le Mali a été le premier pays d'Afrique à se doter d'un code des mutuelles de santé en 1996. L'Union technique du Mali (UTM) a été créée en 1998 pour soutenir le développement des mutuelles communautaires de santé et a bénéficié de financements internationaux (États-Unis d'Amérique, France, Canada, etc.). En 2003, il n'y avait qu'une vingtaine de mutuelles fonctionnelles (Letourmy & Pavy-Letourmy, 2005). En 2014, le Mali comptait 187 mutuelles, couvrant seulement 4,5% de la population nationale (Ouattara & NDiaye, 2017).

Aujourd'hui, le Mali a décidé de fonder son programme d'assurance maladie universelle (RAMU) visant la CSU sur trois piliers : 1) un système contributif obligatoire pour le secteur formel (17% de la population); 2) un système non contributif pour les plus pauvres (5%)²; 3) la revitalisation des mutuelles pour les 78% de la population restant dans les secteurs informel et agricole. Cependant, conscient des défis liés à la capacité des ménages à contribuer aux mutuelles, l'État subventionne 50% des adhésions (4,6 euros par personne). La stratégie nationale d'extension de la couverture maladie aux secteurs agricole et informel par les mutuelles de santé (2011-2015) s'est fixée comme objectif la création de 351 mutuelles municipales. Elle comportait une phase pilote de trois ans, soutenue par des partenaires extérieurs (France, Belgique, Luxembourg, OIT, FNUAP), avec un budget total estimé à environ 20 millions d'euros. Sur les 150 mutuelles qui devaient être créées à la fin de cette phase pilote, il semble que seules 30 aient été mises en place. Une évaluation a montré qu'en dehors de la crise sécuritaire et politique de 2011-2012 et de l'attrait limité du panier de services, ce résultat modeste était dû notamment au fait que l'État ne finançait que 19% du total des subventions aux adhérent-e-s et que peu de partenaires souhaitaient soutenir cette stratégie – ce qui revient, une fois de plus, à la faible

<footnote n="7">7. Voir le chapitre de Touré et Ridde.</footnote>
capacité contributive des ménages (Ouattara & NDiaye, 2017). L'objectif global du RAMU, à savoir que 45% de la population totale soit couverte par ces trois systèmes d'ici 2023, est donc compromise.

Au-delà du faible financement public, il faut également noter que la population n'a pas confiance dans l'État, ce qui rend une contribution obligatoire difficile à faire respecter. En effet, lorsque le gouvernement malien a lancé son assurance maladie obligatoire (AMO) en 2011, celle-ci a rencontré une résistance farouche de la part des fonctionnaires<fnref n="8" />. Le sujet a été largement couvert par la presse à l'époque (Escot, 2018). Par exemple, le syndicat du personnel enseignant universitaire a exigé et obtenu la fin des retenues obligatoires sur les salaires et le remboursement des sommes déjà perçues (Goita, 2018). Le gouvernement a dû faire marche arrière et changer la nature de la contribution d'obligatoire à volontaire, mais il l'a fait sans modifier la loi qui maintenait cette obligation. Au-delà du manque de préparation et d'information, (Escot, 2018), c'est « l'obligation qui a été le facteur déterminant dans le rejet de l'assurance sociale par les enseignants » (Goita, 2018 : 200). Aujourd'hui, cependant, après plus d'explications et d'informations, mais surtout compte tenu de l'efficacité de l'AMO, les fonctionnaires malien-ne-s semblent plus disposé-e-s à accepter le principe de l'obligation, et le nombre de personnes inscrites ne cesse d'augmenter. Le secteur mutualiste, et notamment l'UTM, soutient depuis longtemps l'obligation d'inscription et la professionnalisation de la gestion des mutuelles. Mais les textes législatifs ne le permettent pas (tant au Mali que dans les pays de la région UEMOA). Le RAMU offre cependant une excellente opportunité de surmonter ces blocages législatifs et réglementaires, puisque la loi s'applique à tous et toutes les Malien-ne-s, les secteurs informels et agricoles y étant soumis par le biais de l'assurance mutuelle. Il ne reste plus qu'à trouver les modalités de son application.

Le Sénégal a une histoire très similaire et une stratégie pour la CSU construite sur les mêmes trois piliers (avec quelques différences spécifiques). Le cadre juridique des mutuelles de santé a été établi

<footnote n="8">8. Voir le chapitre de Touré et Ridde.</footnote>
en 2003. Le Sénégal devait compter 673 mutuelles à la fin de 2016 (Ouattara & NDiaye, 2017). Comme au Mali, le Sénégal subventionne 50% de la prime annuelle (5,3 euros) et théoriquement depuis 2013, 100% des cotisations pour les indigent-e-s bénéficiaires des Bourses de Sécurité Familiale (BSF) inscrit-e-s au Régistre National Unique (RNU) qui adhèrent aux mutuelles. Les indigent-e-s et les membres des mutuelles communautaires de santé sont considéré-e-s comme faisant partie du même pilier de l'assurance maladie communautaire. Fin 2016, sur les 2,2 millions de bénéficiaires actuel-le-s de cette assurance maladie communautaire, 33% avaient cotisé et le reste était entièrement subventionné par l'État (ACMU, 2017). Les défis de la capacité contributive des ménages sénégalais sont également largement connus, notamment pour leur adhésion aux mutuelles communautaires de santé (Sagna et al., 2016). Une agence nationale pour la couverture maladie universelle (ACMU) a été créée en 2015 avec un personnel de plus de 200 personnes (Daff et al., 2020). Cependant, l'objectif global ambitieux de couvrir 75% de la population totale avec les trois régimes d'ici 2017 n'a pas été atteint. La couverture actuelle est estimée à 47%, intégrant les initiatives de gratuité (Plan Sésame, Césarienne, etc.) donc une grande partie des bénéficiaires ne contribue pas financièrement (les enfants de moins de cinq ans, les personnes âgées) ou très peu (les élèves, pour eux et elles la cotisation étant de 1000 FCFA) (ACMU, 2017).En outre, au Sénégal comme au Mali, « le soutien à une assurance obligatoire a été limité car cela constitue une ingérence trop intrusive de l'État dans la sphère individuelle » (Fonteneau et al., 2017: 27).

Deux stratégies de couverture par les mutuelles ont été testées au Sénégal. Leurs résultats sont utiles pour étayer les arguments de notre chapitre, tel qu'amorcés dans l'encadré du chapitre d'introduction. Dans la première stratégie, l'État, soutenu par l'USAID, a développé une approche nationale de décentralisation de l'assurance maladie (DECAM). Elle est basée sur les principes habituels des mutuelles avec l'objectif déclaré de créer au moins une mutuelle par commune (Daff et al., 2020; Sagna et al., 2016). En 2013, le ministère a considéré que les mutuelles communautaires de santé étaient «les seules ayant le potentiel de couvrir la majorité de la population sénégalaise» (Ministère de la Santé et de l'Action Sociale,
2013). Après une phase pilote lancée en 2012, la DECAM est devenue nationale en 2015. Cependant, seul-e-s 7% de la population du secteur informel seraient couvert-e-s par les mutuelles et une étude récente a montré que les communautés ont une opinion plutôt négative de leur gouvernance à base communautaire (Sagna et al., 2016). Pour contrer les défis du volontariat, l'idée a souvent été avancée au Sénégal que les gestionnaires des mutuelles soient des professionnel-le-s et leurs salaires subventionnés (Mladovsky et al., 2015). De plus, la gestion reste très centralisée, le remboursement des subventions de l'État étant effectué directement entre les établissements de santé et le ministère des finances sans passer par le système des mutuelles. Des retards de remboursements sur plusieurs années sont encore aujourd'hui constatés. Ainsi, en 2017, l'ACMU a décidé de payer, d'abord pendant un an, le salaire d'un-e gestionnaire par mutuelle communautaire de santé et, pendant deux ans, une « unité de gestion technique » au niveau départemental (créant des unions départementales des mutuelles communales), avec un gestionnaire administratif et financier et un-e agent-e chargé-e du suivi du régime des mutuelles communautaires de santé. Leurs modalités de recrutement et compétences demandées ne sont pas encore très claires.

Pour la deuxième stratégie, de 2014 à 2016, deux départements du Sénégal ont testé la mise en place d'unités départementales d'assurance maladie (UDAM), conçues et soutenues par l'Agence belge de développement (Enabel). L'approche était totalement différente au départ car elle était basée sur la mutualisation des risques au niveau régional: la portabilité régionale, l'inscription familiale ou villageoise (et une politique de prix incitatifs pour l'inscription), et surtout la professionnalisation du personnel. Pour assurer l'efficacité de l'UDAM, il n'était plus question de s'appuyer sur la participation volontaire des villageois-es, mais plutôt sur le professionnalisme des cadres. Le président d'une ancienne mutuelle a expliqué : « Avec l'UDAM, nous avons été soulagés, car la charge financière était trop lourde pour nos mutuelles » (Ladriere et al., 2017). Fin 2016, les taux de pénétration pour les deux départements étaient de 21,4% et 24% (dont 65% de BSF subventionnées par l'État), alors qu'en 2013 ils étaient inférieurs à 1% pour les régimes des mutuelles communautaires de
santé dans ces départements. Ces UDAM auraient atteint le nombre d'inscriptions nécessaire pour assurer leur autonomie financière (Ladriere et al., 2017). L'adhésion reste volontaire, mais la professionnalisation est certainement l'une des clés de ce succès. En 2020, trois ans après l'arrêt de soutien technique et financier d'Enabel, les deux UDAM sont pérennes et financières viables. Leurs taux de pénétration est de plus de 50% et elles ont toutes les deux été en mesure de faire face à la pandémie. Leur résilience a la pandémie de COVID-19 donné lieu à une récente analyse (Mbow et al, 2020).

Début 2020, une analyse nationale confirme l'évolution sénégalaise avec plus de 2,2 millions de personnes inscrites dans une mutuelle fin septembre 2019. Mais, en dehors des personnes dont la cotisation est payée par l'État (BSF et détenteurs et détentrices de la carte d'égalité des chances (CEC)), seulement 18% de ces personnes sont à jour du paiement de leur cotisation. En outre, moins de 40% des bénéficiaires payent eux-mêmes et elles-mêmes leur cotisation, les mutuelles bénéficient des subventions. Autrement dit, parmi les adhérent-e-s des mutuelles au Sénégal, 60% ne contribuent pas financièrement à leur fonctionnement, ce qui peut poser des défis de viabilité financière dans un contexte de retard de paiement de la part de l'Etat et de pérennité de ce soutien. De plus, plus de 80% des mutuelles de santé disposent de moins de 500 bénéficiaires contributifs et contributives et le récent rapport estime que le taux de pénétration des mutuelles est de 33% à l'échelle du pays fin septembre 2019 (Ministère du développement communautaire, de l'équité sociale et territoriale, 2020).

Conclusion

Au-delà du consensus international en faveur de la CSU (Robert et al., 2017), la voie pour y parvenir doit nécessairement être adaptée à chaque contexte national (WHO, 2010). Cette comparaison de quatre pays africains (ainsi que les analyses récentes du Kenya, du Nigeria et de la Tanzanie (Umeh, 2018) et d'autres pays d'Afrique de l'Ouest (Zine Eddine El Idrissi et al., 2018) montre que, si les pays souhaitent s'appuyer sur les communautés dans leur transition vers la CSU, ils
doivent absolument réexaminer la pertinence de l'adhésion volontaire et de la gestion communautaire et bénévole. Cependant, nous reconnaissions que les défis de l'adhésion obligatoire sont énormes et devraient être analysés plus en profondeur (Zine Eddine El Idrissi et al., 2018). Pourtant, les quatre cas mettent en évidence, de différentes manières, la tension inhérente au cœur des principes d'Alma-Ata lorsque la mutuelle est choisie comme moyen de réaliser la CSU.

Dans un contexte de rareté des ressources, de volatilité de l'aide étrangère et de faible capacité contributives des communautés, il pourrait être difficile de faire respecter les principes de décision communautaire en matière de gestion des ressources et d'inscription aux mutuelles communautaires de santé si la CSU doit être prise au sérieux par les responsables politiques. Comme le suggère l'OMS dans son analyse des mutuelles, « l'inscription obligatoire de la population » est devenue nécessaire (Mathauer et al., 2017), tout comme la professionnalisation de leur gestion, qui n'est pas synonyme de privatisation. En outre, l'inscription obligatoire et la professionnalisation ne peuvent être réalisées efficacement que si les États africains s'engagent à prendre au sérieux la santé de leurs citoyen-ne-s en augmentant substantiellement (comme l'a fait le Rwanda) le financement public du système de santé et en subventionnant durablement les cotisations des membres (Ottersen et al., 2017; Zine Eddine El Idrissi et al., 2018). Les États africains pourraient s'inspirer des exemples actuels de la Thaïlande et de certaines provinces indonésiennes, où le gouvernement a accordé à tous et toutes les membres du secteur informel une adhésion gratuite, financée par les impôts.

L'inscription obligatoire et la professionnalisation sont évidemment plus faciles à dire qu'à faire, et le contexte historico-social-politique qui a permis au Rwanda d'y parvenir est nettement différent de celui des autres pays d'Afrique subsaharienne<fnref n="9" />. Certaines expériences récentes au Sénégal, au Mali et au Ghana, et même au Rwanda au cours des 15 dernières années, montrent que le retour en force de l'État, notamment à travers des subventions très importantes

<footnote n="9">9. Voir le chapitre de Chemouni.</footnote>
des primes des mutuelles communautaires de santé, est
symptomatique d'une tension sur le rôle des populations (Deville et
al., 2018). La volonté de l'État de contrôler l'utilisation de ses
subventions va certainement réduire l'autonomie des mutuelles. Au
Mali, ce retour en force de l'État pour la prise en charge des indigent-
e-s s'explique aussi par le désistement des collectivités territoriales,
par ailleurs peu impliquées dans la formulation et la mise en œuvre
du RAMED. Mais cette volonté de l'État semble être la condition d'une
couverture santé large et efficace. Un exemple de cette situation nous
vient du Mali. Les débats des années 1990 autour de la formulation de
la politique nationale de prise en charge des indigent-e-s en matière
de santé ont conclu que l'État ne souhaitait pas s'engager dans le
financement mais préférait plutôt transférer la quasi-totalité des
responsabilités aux autorités locales<fnref n="10" />. Puis, en 2009, lors du
lancement de la politique, l'État a décidé de financer 65% des
dépenses, ne laissant que 35% aux collectivités territoriales. En 2016,
compte tenu des difficultés des collectivités locales à mobiliser des
fonds, l'État a encore augmenté sa contribution à 85%. Au Sénégal,
l'État est dans un processus de mobilisation de sa diaspora pour
participer au financement de la CSU.

Notre chapitre n'a évidemment pas pour but de s'écarter de
l'esprit salutaire d'Alma-Ata en ce qui concerne l'importance des soins
de santé primaires et du rôle de la population dans les systèmes
de santé. Toutefois, ce rôle ne devrait pas prendre la forme d'un
paiement direct par le biais d'une contribution financière volontaire
à l'assurance maladie, car cela n'est ni efficace ni équitable. Il est
absolument nécessaire de réfléchir à la manière dont les
communautés peuvent trouver et jouer un rôle significatif dans la
gouvernance des mutuelles tout en assurant la professionnalisation
et l'inscription obligatoire pour faire avancer l'objectif ambitieux
d'atteindre la CSU d'ici 2030. Il s'agit également d'un appel aux pays
africains à s'appuyer davantage sur les mécanismes de financement
public obligatoire issus d'une fiscalité progressive.

<footnote n="10">10. Voir le chapitre de Touré et Ridde.</footnote>
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<figure><img src="image_74.png" /></figure>
28. Le point de vue des
décisionnaires du Burkina Faso sur
l'utilisation de la recherche au
ministère de la Santé

CHRISTIAN DAGENAIS

Introduction

Depuis l'émergence du mouvement de la médecine fondée sur
des preuves dans les années 1990, la tendance à fonder les pratiques
et la prise de décision sur des données probantes a connu un essor
remarquable (Bowen & Graham, 2013; Kitson et al., 2013)<fnref n="1" />. Néanmoins,
malgré tous les efforts consentis, l'écart persiste entre les
connaissances scientifiques disponibles et leur utilisation (Kothari et
al., 2014; Leijen-Zeelenberg et al., 2014; Lysenko et al., 2014; Nutley,
2011). Les écrits scientifiques sur le transfert de connaissances
(TC) présentent encore peu de données probantes sur les processus
qui mènent à l'utilisation des connaissances scientifiques dans un
contexte donné et sur leur efficacité (Breckon et al., 2016; Cherney et
al., 2013; Cooper, 2014; Dagenais et al., 2013; Langer et al., 2016).

En février 2017, le ministre de la Santé Nicolas Méda, lui-même
médecin et chercheur, envisageait de créer une unité destinée à
favoriser l'utilisation de la recherche pour la prise de décision au sein
de son Ministère. Il m'a alors mandaté pour en accompagner la mise
en œuvre. Le 27 septembre 2017 (Burkina Faso, 2017), le gouvernement
a entériné par décret la réorganisation du Ministère proposée par le
ministre et la création d'une Unité de Gestion et de Transfert des
Connaissances (UGTC) directement rattachée à son cabinet. Cette

<footnote n="1">1. Ce chapitre est une traduction adaptée de l'article : Dagenais, C. (2021). Research use at the Ministry of Health in Burkina Faso: The decision-makers' perspective. *Implementation Science Communications*, 2(22). DOI: https://doi.org/10.1186/s43058-021-00126-9</footnote>
unité vise à développer une meilleure prise en compte des données de recherche dans la prise de décision et la gestion du système de santé à tous les niveaux. Elle a pour mission d'éclairer, par des données probantes et dans un environnement complexe, la prise de toutes les décisions publiques en matière de santé.

Ce chapitre présente les résultats d'une étude menée à la suite de plusieurs années de recherche au Burkina Faso. Tout au long de ces années, les équipes avec qui j'ai travaillé ont déployé des efforts considérables pour favoriser l'utilisation de nos résultats en mettant notamment en place des activités de courtage de connaissances (Dagenais et al., 2015, 2016; D'Ostie-Racine et al., 2016). Ces efforts ont souvent produit des impacts positifs aux niveaux local et régional, mais on a peu de traces d'une utilisation des résultats au niveau central (Dagenais et al., 2013; McSween-Cadieux et al., 2017; Ridde & Dagenais, 2018), car il a toujours été difficile d'impliquer des haut-e-s dirigeant-e-s dans nos activités de restitution et à obtenir quelques minutes d'entretiens avec eux ou elles<fnref n="2" />. On commence à peine à identifier les conditions d'utilisation de la recherche par les décisionnaires politiques, mais on sait que leurs attitudes et opinions face à la recherche constituent un des principaux déterminants (Nabyonga-Orem et al., 2015; Oliver et al., 2014; Rütten & Gelius, 2014; South & Cattan, 2014).

## Méthode

Avant la mise en place de l'UGTC, il est apparu important d'étudier l'attitude face à la recherche au sein des hautes instances du ministère de la Santé du Burkina Faso. J'ai mené une série d'entretiens individuels en mai 2017 auprès de 14 décisionnaires du cabinet du ministre. Ces entretiens, d'une durée moyenne d'environ 45 minutes, ont été enregistrés sur support numérique avec l'accord explicite des participant-e-s à qui l'on a garanti l'anonymat. L'entretien visait à recueillir leur point de vue sur l'utilisation de la recherche pour

<footnote n="2">2. Voir le chapitre de Ridde et Yaméogo.</footnote>
la prise de décision. Les principaux thèmes abordés lors de ces
rencontres portaient sur: 1) la perception de l'attitude générale face
à la recherche; 2) les obstacles; 3) et les éléments qui pourraient
favoriser une plus grande utilisation de la recherche au sein du
Ministère. J'ai également demandé aux personnes interrogées de 4)
fournir des exemples concrets de résultats de recherche qui avaient
été utilisés dans leur direction et 5) d'explorer des moyens d'améliorer
la participation des décisionnaires aux activités de transfert des
connaissances issues de la recherche. Les entretiens ont été
partiellement retranscrits le jour même où ils ont été réalisés et une
analyse thématique de contenu (Patton 2002) a été appliquée à
l'ensemble du matériel recueilli.

Résultats

Une attitude mitigée face à la recherche

Si plusieurs affirment qu'il y a, d'une manière générale, une bonne acceptation de la recherche et qu'elle est nécessaire à la planification, d'autres personnes la considèrent comme le parent pauvre du système. D'une part, l'utilisation de la recherche est encouragée et certain-e-s affirment même qu'elle fait partie des priorités de tous les cadres du ministère de la Santé. On cite pour preuve le fait que trois centres de recherche sont sous la tutelle du Ministère.

D'autre part, c'est pourtant une majorité des personnes
interrogées qui considèrent que la recherche influence très
faiblement les décisions, sauf peut-être en ce qui concerne certaines
directions telles que la direction générale de la santé, et la direction
des études et statistiques sectorielles. Pour les autres décisionnaires,
c'est un peu l'indifférence qui domine. On rapporte que certaines
personnes ont parfois même une attitude hostile face à la recherche.
Pour plusieurs, la recherche est vue comme un monde à part, une
«chasse gardée» qui ne constitue pas une priorité. Selon une
personne interrogée, on aurait tendance à s'appuyer beaucoup plus
sur les recommandations des grandes ONG et de l'OMS plutôt que
sur la recherche, sauf quand il y a urgence, comme par exemple lors
de la dernière flambée de dengue en 2016. Mais certaines personnes expliquent que la situation évolue, grâce entre autres aux deux derniers ministres qui avaient un profil de chercheur.

## D'importants obstacles à l'utilisation de la recherche

Outre l'ouverture parfois mitigée face la recherche, les deux principaux obstacles relevés par les personnes rencontrées portent sur les difficultés d'accès aux résultats de recherche et sur le fait que des pistes d'action pour appliquer les résultats ne soient souvent pas proposées par les équipes de recherche. Puisqu'on « ne peut pas utiliser ce dont on ne connait pas l'existence », dit l'un des répondante-s, la question de l'accès aux résultats de recherche est fondamentale et il doit survenir au moment opportun. Or, la majorité des personnes interrogées ont affirmé avoir des difficultés à repérer les études qui pourraient les aider à prendre des décisions. Ceci s'explique en partie, selon certaines personnes, par le fait que les scientifiques n'ont souvent pas la préoccupation de communiquer leurs résultats autrement que par des publications dans les revues avec comité de pairs: « [...] le chercheur fait ça pour ses galons; ils vont diffuser ailleurs, mais pas ici ». Même si une quantité importante d'études sont menées, il n'existe pas de répertoire qu'on pourrait consulter pour retracer celles qui seraient utiles le cas échéant. On souligne l'absence d'une stratégie claire de communication autour de la recherche. L'autre principal obstacle à l'utilisation est lié aux scientifiques et au fait que souvent, ils et elles ne formulent pas de recommandations au sujet de la mise en œuvre des résultats, ce qui réduit les chances que des changements découlent des études menées. Puisque « dans les écoles [de formation] on ne met pas l'accent sur l'utilisation », un accompagnement est souvent nécessaire pour mettre en œuvre les changements qui pourraient découler d'une étude.

Un autre obstacle important à l'utilisation liés aux scientifiques touche leur mode de communication qui utilise trop souvent un jargon spécialisé, difficile d'accès. On souligne également la pertinence des études disponibles qui ne sont pas toujours en phase avec les réalités auxquelles fait face le Ministère: « [...] on fait des
recherches utiles pour le chercheur, pas nécessairement pour le
Ministère », ainsi que les problèmes de financement non seulement de
la recherche, mais aussi de l'application de ses résultats.

Plusieurs idées pour favoriser l'utilisation de la recherche

Pour contourner l'obstacle que constitue l'accès aux résultats
de recherche, la plupart des personnes interrogées ont proposé des
solutions. La principale concerne la coordination de la diffusion et
le rôle que pourrait avoir la direction des archives et de la
documentation qui, même si leur mandat précis est peu connu,
pourrait mettre en place un répertoire des études disponibles. Selon
certaines, cette direction devrait se charger de faire connaître les
résultats: « [...] ils doivent prendre le leadership pour faire connaître
les résultats. Si cette direction se donne cette prérogative,
certainement elle trouvera le moyen ». Les résultats de recherche
devraient être publiés sur le site du Ministère: « Il faut d'abord savoir
que l'étude existe et après y accéder [...] ». Il faudrait utiliser les
réseaux sociaux pour diffuser sous forme de résumés d'une page, de
bulletins, les résultats les plus pertinents et organiser des restitutions
ciblant spécifiquement l'équipe technique susceptible d'utiliser les
résultats. Mais pour que les décisionnaires accèdent aux résultats
de recherche, il faut leur parler de leurs utilités, montrer ce que
la recherche peut apporter de positif. Il faut les convaincre qu'ils
et elles ont intérêt à l'utiliser: « Ça prendrait un genre de lobbying
de la recherche; il faut arriver à expliquer l'intérêt ou l'impact que
cette étude pourrait avoir ou pourrait être utilisée ». Ceci pourrait
susciter la «soif d'aller chercher l'information» et il faut développer
les compétences pour aller la chercher.

Une autre partie des solutions proposées vise les scientifiques et
notamment ceux et celles des centres sous la tutelle du ministère de
la Santé: «Il faut rappeler aux centres qu'ils relèvent du Ministère;
ils vont diffuser ailleurs, mais pas ici... Il faudrait que les centres
focalisent sur des thématiques prioritaires pour le Ministère». Plusieurs insistent sur l'importance de développer les capacités des scientifiques pour «traduire en adages très simples» et mieux communiquer leurs résultats: «[...] il faut parler de comment
communiquer les résultats. Les gens, ils sont là et ils s'ennuient parce qu'ils ne comprennent pas, on ne s'adresse pas à eux». Il faudrait aussi que les scientifiques n'attendent pas que les non scientifiques aillent vers eux et elles, qu'ils et elles soient pro-actifs et pro-actives, «ils connaissent les personnes qui peuvent utiliser». Quelques personnes considèrent qu'il appartient aux scientifiques de démontrer en quoi la mise en œuvre peut impacter positivement les décisions. On souligne également l'avantage d'impliquer les décisionnaires dans la recherche pour faciliter l'utilisation des résultats et l'importance que les haut-e-s responsables du Ministère soient au cœur de la communication.

Enfin, on suggère la mise en place d'un cadre d'échanges pour créer une dynamique d'interaction entre scientifiques et décisionnaires: «[...] il faut que le politique voie que la recherche c'est important et que les chercheurs voient que c'est important de partager [...] pour alimenter ceux qui peuvent s'en servir». Selon certain-e-s, les scientifiques et les décisionnaires devraient se rencontrer sur une base régulière et on pourrait profiter des mécanismes en place, tels que le conseil d'administration du secteur ministériel (CASEM) ou le cadre sectoriel de dialogue (CSD), pour inviter des scientifiques à venir présenter leurs travaux.

Relativement peu de traces de l'utilisation de la recherche rapportées par les répondant-e-s

Près de la moitié des personnes interrogées n'ont pas été en mesure de citer une étude qui avait servi à prendre une décision ou à guider des actions au sein de leur direction. Lorsque ça a été fait, le plus souvent, on évoquait des données populationnelles ou épidémiologiques ayant servi, par exemple, à identifier des districts qui performent moins bien que d'autres. Certaines personnes ont cité des politiques adoptées récemment, mais n'ont pas été en mesure de citer une seule étude qui en avait influencé la formulation.

Mais certaines personnes, même si peu nombreuses, sont très au fait des études produites au sujet de la gratuité de soins et sont en mesure de nommer les résultats qui ont été pris en compte dans la
politique mise en place.³ Ces études ont permis de bien comprendre les avantages de la gratuité et ont guidé les actions pour améliorer la santé des mères et des enfants. L'une des personnes rencontrées a tout lu et est en mesure de citer la plupart des études à ce sujet. D'autres études récentes au sujet de la dengue ont servi à faire connaître la présence de cette maladie au Burkina et à sensibiliser la population. Mais on ne sait pas nécessairement jusqu'où se sont rendu ces informations. D'autres études sont signalées par les personnes interrogées au sujet d'un vaccin contre le paludisme, par exemple. La plupart du temps, il s'agit d'une seule étude à laquelle ils ou elles ont participé. Ou encore une étude a permis de comprendre ce qu'il fallait mettre en place (sur la rétention du personnel en région rurale par exemple), mais les ressources pour le faire n'ont pas suivi.

Favoriser l'engagement des acteurs et actrices politiques dans des activités de transfert des connaissances

En fin d'entretien, j'ai raconté aux personnes interrogées les difficultés que nos équipes ont rencontrées au cours des dernières années pour amener les décisionnaires à participer à des activités de transfert de connaissances lors d'ateliers de restitution ou de dialogues délibératifs. Malgré nos efforts répétés, la plupart du temps, le ou la décisionnaire invité-e déléguait un ou une collègue ou subalterne ou se présentait au début de l'activité et quittait aussitôt après son discours d'ouverture.

Pour les personnes interrogées, cette situation est une réalité du Ministère et c'est, selon certaines, « le mal de l'Afrique »; les dirigeants et dirigeantes sont très occupé-e-s. Ils et elles ont par conséquent tendance à déléguer ce qu'ils et elles connaissent le moins et prioriser ce qu'ils et elles connaissent. Il faut donc arriver à les sensibiliser pour qu'ils et elles puissent prioriser cette activité; aller les inviter directement, les rencontrer pour leur expliquer pourquoi ils ou elles devraient venir. La moitié des personnes interrogées suggèrent d'utiliser le poids de la hiérarchie, que les plus haut-e-s dirigeant-e-
s donnent la consigne : « [...] si ça vient du ministre ou du secrétaire général (SG) ça va marcher; il faut que le grand chef passe un message clair ».

## Pistes de réflexion et d'action

Un travail colossal de synthèse réalisé récemment par l'« Alliance pour des connaissances utiles » porte sur l'efficacité de différents mécanismes qui visent à augmenter l'utilisation de la recherche par les décisionnaires (Breckon et al., 2016; Langer et al., 2016). Cette synthèse reprend les résultats de 23 revues systématiques dans le domaine du TC et elle a été complétée par une revue exploratoire dans d'autres domaines des sciences sociales. C'est en fonction des six mécanismes de TC identifiés comme étant efficaces dans cette « revue des revues », qu'une série de pistes de réflexion et d'action ont été proposées au ministre.

1. Accroître la sensibilisation et promouvoir une attitude positive envers la prise de décision éclairée par les données probantes;

2. Construire un consensus sur ce qui constitue des questions de politique publique en lien avec les données adaptées;

3. Communiquer sur et fournir un accès aux données probantes;

4. Faciliter les interactions entre décisionnaires et scientifiques;

5. Développer les compétences pour accéder aux données probantes et donner un sens à la preuve;

6. Influencer les structures et les processus décisionnels.

1. Le premier mécanisme regroupe les stratégies visant à sensibiliser les utilisateurs et utilisatrices à l'utilité de la recherche et à modifier leur opinion face à celle-ci. Il existe de solides données probantes sur l'efficacité de stratégies telles que le marketing social et les campagnes de sensibilisation. De telles stratégies pourraient être explorées et adoptées par l'Équipe de
l'UGTC afin de développer des attitudes plus positives face à la recherche au sein du Ministère.

2. Le deuxième mécanisme porte sur le développement d'une compréhension commune des questions d'intérêt auxquelles la recherche devrait répondre. Les limites liées au mandat qui m'a été confié n'a pas permis d'accéder à un «plan d'action de la recherche» qui aurait pu éclairer mon équipe et moi-même au sujet de l'adéquation entre les questions de recherche explorées par les scientifiques burkinabè et les besoins d'information du Ministère. Mais selon le discours tenu par plusieurs, les études menées dans les centres de recherche sous la tutelle du Ministère ne répondraient pas toujours à ses priorités. Bien sûr, la recherche dite «libre» est nécessaire et ce ne sont pas toutes les études qui devraient faire l'objet d'un transfert. Cependant, un consensus pourrait être créé autour des questions d'intérêt pour le Ministère en mettant à profit des méthodologies démontrées efficaces telles que les groupes Delphi ou la cartographie conceptuelle (concept mapping).

3. Le troisième mécanisme regroupe les stratégies qui visent à améliorer l'accès et à communiquer les résultats de recherche, telles que la création de bibliothèques virtuelles permettant de repérer les informations pertinentes, des médias sociaux et d'autres médias en ligne ainsi que la transformation des résultats dans un format approprié (notes de politique, résumés de recherche, infographies, etc.). Ces stratégies sont efficaces lorsqu'elles sont utilisées au moment opportun et que la stratégie de communication emploie des moyens variés et adaptés au contexte des utilisateurs et utilisatrices (théâtre forum, bandes vidéo, ateliers délibératifs, etc.). Comme on l'a vu, au ministère de la Santé, un registre des études disponibles devra dans un premier temps être créé⁴, travail qui a été amorcé par la Direction des archives et de la documentation. Le rôle de l'UGTC pour communiquer les résultats pertinents sera au cœur de la stratégie.

4. Il y a quelques années, un registre a été créé dans le cadre du projet EvipNet, mais ce registre ne contenait aucun mot clé permettant d'y naviguer pour repérer les informations pertinentes.
4. La synthèse présente peu de données probantes concernant l'efficacité des interactions entre les scientifiques et les décisionnaires pour favoriser l'utilisation de la recherche. Même si d'autres données sont nécessaires, il demeure hautement probable que ces mécanismes puissent influencer l'utilisation. Comme mentionné, plusieurs des travaux récents auxquels j'ai pris part, en Afrique de l'Ouest et plus particulièrement au Burkina Faso, ont porté sur l'évaluation de stratégies, telles que le courtage de connaissances, pour favoriser l'interaction scientifiques/utilisateurs et utilisatrices (par exemple : Dagenais, Queuille & Ridde, 2013; Dagenais et al., 2015, 2016; D'Ostie-Racine, Dagenais & Ridde, 2021; Mc Sween-Cadieux et al., 2017; 2019). Mais comme l'analyse des discours le montre bien, ces interactions devront être considérées prioritaires pour ces derniers et dernières, et le rôle de la hiérarchie, nommément du ou de la ministre et de son SG, sera nécessaire pour assurer une participation active des décisionnaires en position d'agir. Bien que d'autres études soient nécessaires pour en démontrer l'efficacité, la mise en place de l'UGTC, qui joue le rôle d'une unité de courtage de connaissances, nous apparaît des plus prometteuses. Cette initiative est susceptible de faire école dans les pays d'Afrique et ailleurs. Un projet d'évaluation d'envergure devra être prévu pour accompagner la mise en œuvre de cette unité et en mesurer l'efficacité pour favoriser l'utilisation de la recherche au Ministère.

5. Les mécanismes de formation et de développement de compétences des scientifiques pour communiquer à un public non-scientifique, et celles des utilisateurs et utilisatrices pour accéder aux résultats de recherche et pour les comprendre sont efficaces et nécessaires. La robustesse de ces résultats devrait inciter à développer plus de formations, mais il demeure nécessaire d'évaluer leurs effets sur l'acquisition de connaissances et le développement d'habiletés. Cependant, à elles seules, ces formations ne pourront mener à des changements pérennes si d'autres efforts ne sont pas mis en œuvre pour développer une réelle culture ouverte à la recherche au sein du Ministère.

6. Enfin, le potentiel de réussite de l'initiative du ministre de
l'époque est solidement appuyé par la synthèse de l'Alliance
(Breckon et al., 2016; Langer et al., 2016). Leurs résultats montrent
en effet que le sixième mécanisme permettant de favoriser
l'utilisation des données probantes par les décisionnaires
politiques implique des changements au niveau des structures
qui influencent les processus décisionnels. Lorsque, comme dans
le cas de ce qui est prévu avec l'UGTC, ces changements sont
combinés à un meilleur accès aux données probantes et à des
activités de formation des utilisateurs et utilisatrices, ils sont
efficaces pour soutenir la prise de décision éclairée par les
données probantes.

Conclusion

À ma connaissance, l'UGTC est une initiative innovante unique en
Afrique de l'Ouest. Quelques expériences ont été mises en œuvre dans
différents pays de la région. Par exemple, des services de « réponse
rapide » ont été créés par l'African Population and Health Research
Center dans sept pays d'Afrique : Kenya, Rwanda, Zambie, Malawi,
Sierra Leone, Burkina Faso et Libéria. Le mandat de ces équipes porte
sur la production, au moment opportun, de revues rapides des
données probantes. D'autres initiatives de ce type ont été intégrées
dans une plateforme destinée à offrir un accès rapide à des données
de recherche de qualité au sujet des systèmes de santé (Zida et al.,
2018). Cependant, aucune de ces initiatives n'était directement
rattachée au cabinet d'un ministre, ce qui les aurait placées en
position d'autorité sur les directions du Ministère, et aucune ne
disposait d'un mandat clair d'éclairer la prise de décisions en matière
de santé.

Cette étude visait à connaître le point de vue des décisionnaires
au sein du ministère de la Santé du Burkina Faso concernant
l'utilisation de la recherche. Les résultats ont permis de formuler six
pistes de réflexion et d'action à l'intention du ministre en prévision
de la création de l'UGTC. Malheureusement, deux ans après que le
Conseil des ministres du Burkina Faso ait autorisé la création de
l'UGTC, le ministre a été remplacé par un jeu de chaise musicale
politique. Au moment où il a quitté, le chef d'unité est la seule personne qui avait été nommée et aucun des cinq membres du personnel pressentis n'avait été recruté. La nouvelle ministre, une médecin radiologue, a affirmé peu après son entrée en fonction avoir l'intention de maintenir l'Unité, mais les postes n'ont jamais été comblés. Ainsi, presque quatre ans après avoir créée, aucun membre du personnel n'avait été recruté et le chef d'Unité a été muté à une autre fonction. Pourtant, il est clair que cette initiative innovante aurait permis d'éclairer, par des données probantes et dans un environnement complexe, la prise de toutes les décisions publiques en matière de santé. Il n'en demeure pas moins que les réflexions et actions présentées dans ce chapitre pourraient certainement être utiles pour guider la mise en œuvre d'autres initiatives de ce type ailleurs en Afrique, au bénéfice de la couverture universelle en santé.

Références

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