# Renseignements cliniques

Patiente 3e geste 2e pare de 30ans. Accouchement prématuré à 24 SA et 4 jours d’un enfant de sexe masculin pesant 755g, (70e percentile selon AUDIPOG). Décès en post-partum immédiat.

# Diagnostic

Chorioamniotite aiguë avec funiculite aiguë.

# Introduction

Les infections foeto-placentaires sont fréquentes, représentant environ 20 % de la pathologie fœtale et néonatale et sont une cause importante de mortalité et de morbidité. Les signes cliniques d’infection materno-fœtale (fièvre maternelle, frissons, anomalies du rythme cardiaque fœtal) sont inconstants.

L’examen du placenta reste le gold standard pour le diagnostic, avec l’examen bactériologique, ce dernier étant parfois d’interprétation difficile en raison d’une possible contamination lors du passage dans le tractus génital.

## Définitions

Une infection materno-fœtale est une infection transmise de la mère au fœtus, pendant la grossesse ou lors de l’accouchement.

Les différentes voies possibles des infections materno-fœtales sont :
                           
                              •
                              la voie hématogène, à partir d’un agent pathogène, le plus souvent un virus ou un parasite circulant dans le sang maternel de la chambre intervilleuse. Elle sera illustrée par une autre observation de l’histoséminaire ;
                           
                           
                              •
                              la voie ascendante : par colonisation microbienne provenant des organes de voisinage : vagin, col et tractus digestif. Les agents pathogènes essentiellement bactériens et fungiques, traversent les membranes et infectent le liquide amniotique, provoquant une réaction inflammatoire maternelle : la chorioamniotite aiguë, ainsi qu’une réponse inflammatoire fœtale : la funiculite aiguë.

## Mécanismes, causes et facteurs de risque

Outre l’infection à partir des germes du tractus génital ou digestif, la chorioamniotite est plus rarement la conséquence de l’extension par contiguïté d’un foyer septique : cystite, pyélonéphrite ou salpingite aiguës, ou d’une contamination directe iatrogène de la cavité utérine lors de gestes invasifs tels que l’amniocentèse, la biopsie de trophoblaste ou la ponction de sang fœtal.

Les infections ascendantes surviennent le plus souvent au deuxième et au début du troisième trimestre.

Certaines femmes avec des accouchements prématurés et des chorioamniotites répétées auraient une endométrite infraclinique, avec extension de l’infection aux membranes lors de la fusion de celles-ci avec la paroi utérine entre 20 et 24 SA.

Les facteurs favorisant l’extension à la cavité amniotique sont : le portage de streptocoque B chez la femme enceinte, la rupture des membranes, les contractions utérines, la béance cervicale, et la présence d’un corps étranger (DIU) ou un cerclage.

Les femmes porteuses chronique de streptocoque B vaginal sont surveillées pendant leur grossesse par des prélèvements vaginaux réguliers.

La baisse de l’immunité maternelle pendant la grossesse et le faible pouvoir bactériostatique du liquide amniotique facilitent également les infections ascendantes.

### Les agents pathogènes

Les bactéries ou mycoplasmes provenant du tractus cervico-vaginal franchissent la barrière naturelle formée par l’orifice cervical, et gagnent ensuite la cavité amniotique après avoir traversé les membranes, spontanément rompues ou intactes.

Les micro-organismes en cause sont : les germes colonisant le vagin à partir des sites gastro-intestinaux (Streptocoque B, Escherichia coli, Entéroco
                           ccus
                           , Listeria monocytogenes) et germes de la flore vaginale endogène (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Fusobacterium species, Gardnerella vaginae).

Lorsqu’une chorioamniotite aiguë est suspectée, des prélèvements vaginaux, de liquide amniotique ainsi que des prélèvements périphériques (nez, oreilles, anus) chez le bébé sont réalisés sur le milieu de culture adéquat.

## Signes cliniques et diagnostic

Les signes cardinaux de l’infection materno-fœtale sont la fièvre maternelle, avant ou pendant le travail, la tachycardie fœtale, une douleur utérine ou des contractions douloureuses, un liquide amniotique purulent ou malodorant.

Mais parfois seul l’examen anatomopathologique du placenta permet de faire le diagnostic (chorioamniotite aiguë histologique) en l’absence de signes cliniques.

## Aspects anatomopathologiques

La chorioamniotite aiguë (réponse inflammatoire maternelle) :
                           
                              •
                              Aspects macroscopiques : ils sont mieux visibles sur le placenta avant fixation. De plus, il est conseillé de prélever à l’état frais un fragment de placenta pour congélation, au niveau de la plaque choriale. Cela permettra en cas d’examen bactériologique douteux de réaliser une identification de l’agent pathogène par PCR. Les membranes sont épaisses, blanchâtres ou jaunâtres, malodorantes, notamment au niveau de la plaque choriale. Dans certains cas sévères, la couleur peut tendre vers le vert, pouvant être confondue avec du méconium ou la dégradation de la bilirubine après un saignement ancien (décollement chronique) ;
                           
                           
                              •
                              Aspects histologiques : les modifications inflammatoires observées dans les membranes, et le placenta signent la réponse maternelle à l’infection du liquide amniotique [1–3].

Des stades et des grades ont été définis. Les stades font référence à la progression de l’infiltrat à polynucléaires neutrophiles dans les structures anatomiques, corrélés à la durée de l’infection.

Les grades font référence à l’intensité de l’infiltrat à polynucléaires neutrophiles.

Stade 1 : les polynucléaires neutrophiles du sang maternel, provenant de l’espace intervilleux et des veines de la caduque, attirés par les germes présents dans le liquide amniotique, migrent et se groupent dans la région sous choriale. C’est la sous-chorionite aiguë (Fig. 1
                        ).

Stade 2 : les polynucléaires neutrophiles maternels infiltrent le chorion des membranes de la plaque choriale et des membranes libres et/ou l’amnios tapissant la plaque choriale. C’est la chorioamniotite aiguë (Fig. 2
                        ).

Stade 3 (tardif) : il est caractérisé par une membrane basale amniotique hyper éosinophile, une caryorrhexie des polynucléaires neutrophiles, une nécrose des amniocytes, sur au moins un quart du revêtement amniotique. C’est la chorioamniotite aiguë nécrosante (Fig. 3
                        ).

Selon les critères du consensus d’Amsterdam, seuls les stades 2 et 3 répondent à la définition d’une chorioamniotite histologique constituée ; le stade 1 étant seulement un indicateur précoce d’une infection du liquide amniotique [4].

Par ailleurs, il ne faut pas confondre les infiltrats inflammatoires « normaux » de la caduque ou du chorion profond avec une chorioamniotite.

Les prélèvements pour le diagnostic de chorioamniotite aiguë doivent obligatoirement comporter au moins un prélèvement des membranes libres notamment proche du point de rupture si celui-ci est identifié, ainsi que des prélèvements de l’amnios de la plaque choriale :

Son infiltration par les polynucléaires maternels permet d’affirmer le diagnostic de chorioamniotite aiguë de stade 2.

Une coloration de Gram peut être réalisée.

Grade 1 (léger à modéré) : il est défini par un infiltrat à polynucléaires neutrophiles isolés ou groupés en petits amas dans la région sous-choriale, le chorion ou l’amnios, sans formation de micro-abcès.

Grade 2 (sévère) : il est défini par la présence d’au moins 3 micro-abcès dans la région sous-choriale, le chorion ou l’amnios.

La funiculite aiguë (réponse inflammatoire fœtale) :
                           
                              •
                              Aspects macroscopiques : la surface du cordon est opaque, blanc jaunâtre ;
                           
                           
                              •
                              Aspects histopathologiques : des polynucléaires neutrophiles d’origine fœtale migrent de la circulation fœtale à travers la paroi des gros vaisseaux fœtaux de la plaque choriale et du cordon. L’infiltrat des vaisseaux est plus marqué près de l’insertion placentaire du cordon. Les polynucléaires neutrophiles diffusent ensuite au tissu conjonctif de la plaque choriale et à la gelée de Wharton du cordon.

Trois stades sont définis :
                           
                              •
                              Stade 1 (débutant) : il correspond à une vascularite des vaisseaux allanto-choriaux et/ou ombilicaux avec des polynucléaires neutrophiles uniquement présents dans la paroi des vaisseaux allanto-choriaux (vascularite chorionique) ou de la veine ombilicale (Fig. 4
                                 ) ;
                           
                           
                              •
                              Stade 2 (intermédiaire) : les polynucléaires sont présents dans la paroi d’une ou des deux artères ombilicales (Fig. 5
                                 ). Ils peuvent diffuser à la gelée de Wharton ;
                           
                           
                              •
                              Stade 3 (tardif) : il correspond à la funiculite nécrosante ou périvascularite concentrique ombilicale. Les polynucléaires neutrophiles sont disposés en bandes concentriques autour d’un ou plusieurs vaisseaux ombilicaux. Ils sont parfois associés à des calcifications (Fig. 6
                                 ).

Le grading (grade 1 modéré et grade 2 sévère) est basé sur le caractère confluent de l’infiltrat inflammatoire à polynucléaires neutrophiles et la présence d’un thrombus dans la paroi des vaisseaux.

### Les aspects particuliers

### Chorioamniotite aiguë avec funiculite périphérique

Elle est définie par des micro-abcès diffus, disséminés à la surface du cordon dans un placenta avec chorioamniotite aiguë.

Soixante-quinze pour cent des cas sont observés dans un contexte de prématurité, le plus souvent avant 25 SA et associée à des infections à Candida albicans.

Les facteurs favorisants sont le cerclage et le port d’un stérilet.

Macroscopiquement : la surface du cordon est constellée de petits nodules surélevés blanc-jaune de 1 à 2mm (Fig. 7
                              ). Les membranes sont souvent opaques, suggérant une chorioamniotite marquée.

En microscopie : les micronodules correspondent à des micro-abcès situés sous le revêtement amniotique du cordon. Ils sont faits de polynucléaires neutrophiles altérés mêlés à des spores, avec ou sans filaments mycéliens (Fig. 8
                              ). Les lésions sont présentes sur toutes les tranches de section. Les structures mycéliennes, mieux visualisées sur les colorations spéciales PAS et Grocott, sont également visibles dans le revêtement amniotique.

Une réponse inflammatoire fœtale marquée est habituelle (funiculite nécrosante, stade 3).

### Villite aiguë

Des lésions de villite aiguë peuvent également s’observer en association avec une chorioamniotite aiguë, en cas de sepsis fœtal in utero, le plus souvent dû à E. coli ou Streptocoque B. Elles sont plus fréquentes dans les infections par voie hématogène, notamment en cas d’infection à Listeria monocytogenes ouCampylobacter fetu.

Elle sera illustrée dans un autre chapitre (cf. cas n°6).

## Conséquences et pronostic

La conséquence la plus fréquente de la chorioamniotite aiguë est la rupture des membranes et/ou le début du travail, quels que soient le terme de la grossesse et la maturité fœtale, résultant en une fausse couche spontanée tardive (avant 22 SA, date de la viabilité fœtale,) ou d’une prématurité (après 22 SA).

Les conséquences néonatales précoces sévères des chorioamniotites sont la méningite et le choc septique.

Ce dernier peut également entraîner le décès maternel, qui reste exceptionnel.

Le stade et le grade de la réaction inflammatoire fœtale ou funiculite seraient, selon certaines études, des facteurs de mauvais pronostic pour l’évolution neurodéveloppementale de l’enfant [5,6]. Cela résulterait du rôle délétère pour la substance blanche des cytokines synthétisées par les polynucléaires fœtaux.

De même, le risque d’entérocolite nécrosante du prématuré serait corrélé à la réponse inflammatoire fœtale.

Ceci est néanmoins contredit par d’autres publications [7].

Une chorioamniotite aiguë à Candida albicans peut se compliquer d’une infection néonatale pulmonaire, oropharyngée (muguet buccal) ou cutanée (érythème fessier). Chez l’enfant prématuré, le risque est celui d’une candidose systémique fatale.

# En conclusion

Les infections ascendantes materno-fœtales sont fréquentes et peuvent passer inaperçues en l’absence de signes cliniques.

Leurs conséquences graves sur l’issue de la grossesse (fausse couche spontanée tardive, accouchement prématuré) et sur le nouveau-né prématuré et potentiellement infecté, justifient l’envoi du placenta au pathologiste pour le diagnostic ou la confirmation diagnostique.

Les lésions de réponse inflammatoire maternelle et fœtale sont maintenant bien comprises et les signes histopathologiques bien identifiés.

Le pathologiste doit les indiquer précisément dans le compte rendu, en raison de leur valeur pronostique, dont l’importance reste actuellement discutée dans la littérature.

# Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.