# Incidents de sécurité des patients pendant la période de crise sanitaire (COVID-19) en France

Jean-Pascal Fournier, Jean-Baptiste Amélineau, S Hild, Jérôme Nguyen-Soenen, Anaïs Daviot, Benoit Simonneau, Paul Bowie, L Donaldson,

Andrew Carson-Stevens

► To cite this version:

Jean-Pascal Fournier, Jean-Baptiste Amélineau, S Hild, Jérôme Nguyen-Soenen, Anaïs Daviot, et al. Incidents de sécurité des patients pendant la période de crise sanitaire (COVID-19) en France. Exercer. La revue francophone de médecine générale, 2022, 33 (179), pp.25-33. 10.56746/EX-ERCER.2022.179.25. hal-04207102

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**Incidents de sécurité des patients pendant la période de crise sanitaire (COVID-19) en France: étude séquentielle multi-méthodes en soins de premier recours.**

**Patient-safety incidents during COVID-19 health crisis in France: an exploratory sequential multi-method study in primary care.**

Jean-Pascal Fournier<fnref n="1" />, Jean-Baptiste Amélineau<fnref n="1" />, Sandrine Hild<fnref n="1" />, Jérôme Nguyen-Soenen<fnref n="1" />, Anaïs Daviot<fnref n="1" />, Benoit Simonneau<fnref n="1" />, Paul Bowie<fnref n="2" />,<fnref n="3" />,<fnref n="4" />, Liam Donaldson<fnref n="5" />, Andrew Carson-Stevens<fnref n="6" />

**Correspondance:**

Dr Jean-Pascal Fournier, Département de Médecine Générale, Faculté de Médecine, Université de Nantes, 1 rue Gaston Veil, 44035 Nantes cedex, France. Tel: 33 (0) 24 041 1129, Fax: 33 (0) 24 041 2879, e-mail: jean-pascal.fournier@univ-nantes.fr

**Liens et conflits d'intérêts** : Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêts en relation avec le contenu de cet article.

**Mots-clés** : incidents de sécurité des patients, soins de santé de premier recours, COVID-19, confinement

**Keywords:** patient safety incident, primary care, COVID-19, lockdown

<footnote n="1">¹ Département de Médecine Générale, Faculté de Médecine, Université de Nantes, France</footnote>

<footnote n="2">² Medical Directorate, NHS Education for Scotland, Glasgow, UK</footnote>

<footnote n="3">³ Institute of Health and Wellbeing, University of Glasgow, Glasgow, UK</footnote>

<footnote n="4">⁴ School of Health and Social Care, Staffordshire University, Stafford, UK</footnote>

<footnote n="5">⁵ London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, United Kingdom</footnote>

<footnote n="6">⁶ Division of Population Medicine, Cardiff University, Cardiff, United Kingdom</footnote>
Nombre de signes (espace compris): 897 mots
## RÉSUMÉ

**Contexte** : La pandémie de COVID-19 a imposé une réorganisation rapide des services de santé. Les patients sont exposés à des risques importants de dommages associés aux soins. L'interruption totale des services de soins pendant la pandémie a contribué à accroître ces risques.

**Objectif** : Nous avons exploré le type et la nature des incidents liés à la sécurité des patients (i.e. événements indésirables) en soins de premier recours en France au cours de la première vague de COVID-19, afin de formuler des recommandations provisoires en vue d'améliorations.

**Méthodes** : Une enquête nationale de déclaration des incidents liés à la sécurité des patients a été envoyée aux médecins généralistes français le 28 avril 2020. Les déclarations ont été codées à l'aide d'un système de classification aligné sur la classification internationale pour la sécurité des patients de l'OMS (types d'incidents, facteurs contributifs, résultats de l'incident et gravité du préjudice). L'analyse a impliqué le codage des données, leur traitement, la génération itérative de résumés de données à l'aide d'une analyse statistique descriptive et thématique. Clinicaltrials.gov : NCT04346121.

**Résultats** : Sur 132 incidents, 58 (44%) étaient liés à des retards de diagnostic, d'évaluation et d'orientation. Des annulations de rendez-vous, d'hospitalisations ou de procédures ont été signalées dans 22 (17%) de ces incidents. Les incidents liés au confinement à domicile ont fait l'objet de 15 déclarations (10%), et l'arrêt inapproprié de médicaments de cinq déclarations (4%). Les patients ont retardé leur consultation ou n'ont pas consulté leur médecin généraliste ou d'autres professionnels de santé par crainte de contracter une infection au COVID-19 dans 26 (10%) incidents, ou par crainte de surcharger leur médecin généraliste dans huit (3%) incidents.

**Conclusion** : Les contraintes découlant de la première vague de la pandémie de COVID-19 ont contribué aux incidents liés à la sécurité des patients lors d'affections non liées à la COVID-19. Les leçons tirées de ces incidents mettent en évidence les domaines dans lesquels les services de soins de premier recours en France peuvent concentrer leurs ressources pour concevoir des systèmes plus sûrs pour les patients.

## ABSTRACT

**Background:** The COVID-19 pandemic has resulted in rapid reorganization of health and social care services. Patients are already at significant risk of healthcare-associated harm and the wholesale disruption to service delivery during the pandemic stood to heighten those risks.

**Objective:** We explored the type and nature of patient safety incidents in French primary care settings during the COVID-19 first wave to make tentative recommendations for improvement.

**Methods:** A national patient safety incident reporting survey was distributed to General Practitioners (GPs) in France on April 28, 2020. Reports were coded using a classification system aligned to the WHO International Classification for Patient Safety (incident types, contributing factors, incident outcomes and severity of harm). Analysis involved data coding, processing, iterative generation of data summaries using descriptive statistical and thematic analysis. Clinicaltrials.gov: NCT04346121.

**Results:** Of 132 incidents, 58 (44%) related to delayed diagnosis, assessments and referrals. Cancellations of appointments, hospitalizations or procedures was reported in 22 (17%) of these incidents. Home confinement-related incidents accounted for 15 (10%) reports, and inappropriate
stopping of medications for five (4%). Patients delayed attending or did not consult their general practitioner or other healthcare providers due to their fear of contracting COVID-19 infection at an in-person visit in 26 (10%) incidents, or fear of burdening their GPs in eight (3%) incidents.

**Conclusion:** Constraints arising from the first wave of the COVID-19 pandemic have contributed to patient safety incidents during non-COVID-19 care. Lessons from these incidents pinpoint where primary care services in France can focus resources to design safer systems for patients.
# INTRODUCTION

Les dommages associés aux soins sont une menace avérée pour la santé publique et une source évitable de préjudices envers les patients. Annuellement, plus de 40 millions d'incidents de sécurité des patients (i.e. événements indésirables) donnent lieu à des dommages associés aux soins ¹. La moitié de ceux-ci peuvent être évités ². La majorité des incidents évitables sont systémiques et étroitement liés à des interactions complexes entre, par exemple, des personnes, des actions, des conditions organisationnelles et technologiques, mais aussi des facteurs extérieurs. Les interconnexions entre ces facteurs systémiques aboutissent à des situations dont les risques varient avec le contexte du moment.

La pandémie de COVID-19 a entraîné une importante perturbation des soins de santé dans le monde ³,⁴. Les annonces de confinements et les mesures gouvernementales successives ont causé des perturbations majeures dans le quotidien des patients, des soignants et du système de soins en général. Notamment, des équipements et/ou des lits ont été réaffectés, et par conséquent des opérations chirurgicales et des actes ont été annulés ou reportés pour les patients non-infectés ⁵. La combinaison de ces contraintes à l'échelle systémique a eu pour effet une augmentation du risque de survenue d'incidents de sécurité des patients ⁶.

Lors de la première vague de COVID-19, des incidents liés à la sécurité des patients ont continué à se produire en soins de premier recours. Nous avons cherché à identifier l'impact de la pandémie sur la sécurité des soins prodigués aux patients atteints d'affections non liées au COVID-19 au cours de la première vague, afin de proposer des recommandations d'amélioration du système pour gérer les vagues suivantes ou de futures crises similaires.
# METHODES

## Design et contexte de l'étude

Nous avons mené une étude exploratoire séquentielle multi-méthodes sur les incidents de sécurité des patients, rapportés par les médecins généralistes en France, lors de la première vague de COVID-19.

## Recueil des données

### Critères d'inclusion des incidents de sécurité des patients

Un incident lié à la sécurité des patients (i.e. événement indésirable) est défini comme "un événement ou une circonstance qui aurait pu entraîner, ou a entraîné, un préjudice inutile pour un patient" ⁷. La population d'étude correspondait aux patients ayant présenté des incidents en soins de premier recours, survenus lors de la première vague de COVID-19, en excluant les patients dont les incidents étaient liés directement à l'évolution clinique, au traitement ou aux conséquences de la maladie COVID-19, et/ou dont les situations ne concernaient que les soins de second ou troisième recours.

### Plateforme nationale de recueil des incidents liés à la sécurité des patients

Nous avons créé une plateforme de déclaration en ligne des incidents liés à la sécurité des patients, sécurisée par le CHU de Nantes et basée sur le référentiel de déclaration et analyse des incidents liés à la sécurité des patients du Royal College of General Practitioners ⁸. La page d'accueil donnait la définition d'un incident lié à la sécurité des patients et les objectifs de l'étude. Une deuxième page recueillait les caractéristiques du déclarant (âge, département d'exercice, coordonnées) et son accord pour participer. Une troisième page recueillait les données relatives à l'incident, incluant :

i) Les caractéristiques du patient : âge, sexe, droits sociaux, antécédents de santé (texte libre) ;

ii) une description des conditions de survenue de l'incident, des facteurs contributifs, des facteurs ayant permis d'atténuer les conséquences de l'incident (texte libre) ;

iii) la probabilité de survenue de l'incident en contexte hors pandémie (échelle de Likert).

## Sélection des médecins généralistes

Un courrier électronique a été envoyé le 28 avril 2020 à la liste de contacts du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE), qui représente environ 16 000 médecins généralistes, les invitant à signaler les incidents de sécurité des patients observés depuis le 17 mars 2020 (date de l'annonce du premier confinement). Un unique courrier électronique de rappel a été envoyé le 28 mai 2020, afin d'éviter une sur-sollicitation des médecins généralistes à un moment particulièrement chargé de leur activité de soins. Les médecins généralistes pouvaient signaler plusieurs incidents. Cette étude couvre les incidents signalés jusqu'au 29 juin 2020.

## Formation des codeurs

Une équipe de six codeurs (quatre médecins généralistes universitaires et deux étudiants en médecine générale de troisième cycle) a été formée pour coder les incidents liés à la sécurité des
patients selon les méthodes développées par le groupe de recherche Patient Safety (PISA) (Université de Cardiff), décrites ci-dessous.

## Codage des données

Chaque déclaration a été codée à l'aide du système de classification multiaxial PISA, basé sur la classification internationale pour la sécurité des patients de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et largement utilisée pour caractériser les données relatives aux incidents liés à la sécurité des patients dans le secteur des soins de premier recours ⁹⁻¹³.

La classification PISA comprend quatre catégories de codage, chacune étant conçue pour saisir un aspect différent de l'incident :

i) Incidents : permettant de caractériser les événements qui ont conduit aux résultats (ex : diagnostic tardif d'une urgence) ;

ii) Facteurs contributifs : permettant d'identifier les circonstances, les actions ou les influences qui auraient joué un rôle dans l'origine ou le développement de l'incident (ex : téléconsultation limitant l'évaluation clinique ⁹) ;

iii) Résultats de l'incident : permettant de prendre en compte l'impact sur les patients, le personnel et l'organisation (ex : chirurgie d'urgence) ; et,

iv) Sévérité du dommage : pour caractériser le niveau de dommage du résultat de l'incident (aucun dommage, dommage faible, modéré ou grave, ou décès) conformément aux définitions de l'OMS ⁹.

Des codes multiples pour les types d'incidents, les facteurs contributifs et les résultats des incidents ont été appliqués si nécessaire (Figure 1). Les codes ont été appliqués systématiquement et chronologiquement selon les neuf règles du modèle récursif d'analyse des incidents de l'Australian Patient Safety Foundation. Les incidents primaires étaient définis comme ceux qui étaient les plus proches (chronologiquement) du résultat pour le patient. Les incidents contributifs comprenaient ceux qui avaient contribué à la survenue de l'incident primaire.

Les codeurs ont pu contacter des déclarants pour obtenir des informations supplémentaires pour clarifier les détails de certaines déclarations. Chaque déclaration a été codée de manière aléatoire par deux codeurs indépendants. En cas de désaccord, les déclarations étaient discutés en réunion d'équipe et avec un expert externe (ACS). Des codes supplémentaires ont été ajoutés à la classification PISA pour décrire des informations complémentaires (type d'incidents ou facteurs contributifs) lorsque cela était nécessaire.

## Analyse

Nous avons effectué une analyse descriptive séquentielle exploratoire des données codées. Nous avons généré des tableaux croisés entre les types d'incidents, les facteurs contributifs et les résultats.
Les domaines jugés prioritaires ont émergé des relations sémantiques les plus fréquentes entre le type d'incident et les facteurs contributifs.

Les recommandations d'amélioration du système visant à atténuer les risques observés dans les domaines jugés prioritaires ont été formulées par l'équipe de recherche en tenant compte du contexte de la médecine générale en France, des recherches itératives dans la littérature et de la consultation d'experts du domaine.

## Éthique

Le protocole de l'étude a été enregistré prospectivement dans clinicaltrials.gov (NCT0434612).

Un consentement éclairé écrit a été obtenu de chaque médecin généraliste participant avant la déclaration d'incident. Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique du CNGE, IRB00010804, avis n°27091852200409160. Des modifications mineures ont été apportées aux exemples d'incidents à des fins d'illustration et pour garantir la confidentialité des patients et des professionnels.

## RÉSULTATS

Sur les 142 déclarations complètes enregistrées sur la plateforme en ligne, 132 ont été incluses (Figure 2). 103 médecins généralistes ont rapporté entre 1 et 4 déclarations (moyenne : 1,3 ±0,6). Les patients impliqués dans les déclarations étaient âgés de 1 à 95 ans (moyenne : 56,1 ±22,8), 74 (57%) étaient des femmes et 15 (12%) bénéficiaient de la Couverture Santé Solidaire ou de l'Aide Médicale d'État.

Les 132 déclarations ont décrit 247 incidents de sécurité des patients au total (Tableau 1). Les facteurs contributifs sont présentés dans le Tableau 2. Au total, 285 résultats ont été identifiées (2,2 en moyenne par déclaration), et 106 (80%) incidents présentaient deux résultats ou plus (Tableau 3). Les préjudices liés aux incidents sont présentés dans le Tableau 4.

### Retard de diagnostic et d'évaluation (n=96)

#### Urgences

Les diagnostics et évaluations d'urgences a été retardée, par exemple pour des accidents vasculaires cérébraux (n=5, exemple 1), des fractures (n=4, exemple 2), des infections gastro-intestinales compliquées (n=4) ou un infarctus du myocarde (n=1).

Des patients (ou leurs proches) ont retardé leurs consultations ou n'ont pas consulté leur médecin généraliste et/ou les services d'urgences par peur de contracter le COVID-19 (n=9, exemple 1), et ont également exprimé la crainte de surcharger leur médecin généraliste, pensant que les services de santé étaient débordés par les soins liés au COVID-19 (n=7, exemple 2).
Les téléconsultations ont compliqué l'évaluation dans deux situations (un médecin généraliste n'a pas réussi à diagnostiquer une arythmie complète par fibrillation auriculaire ayant entraîné un accident vasculaire cérébral ; un autre n'a pas pu examiner un poignet fracturé). Les médecins ont négligé des infections courantes et se sont concentrés sur la COVID-19 comme premier diagnostic différentiel pour deux patients souffrant d'infections graves.

## Cancer

Dix incidents concernaient des diagnostics de cancer (dont sept diagnostics initiaux et deux diagnostics de progression du cancer). Les services de santé n'étaient pas disponibles ou les consultations avaient été retardées (n=8, exemple 3). Trois patientes suspectées de cancer du sein ont vu leurs mammographies et biopsies reportées en raison de la fermeture des cabinets d'imagerie médicale. De même, des tomodensitométries pour deux cancers gastro-intestinaux avaient été reportées. Une chirurgie a été reportée pour un patient présentant une lésion cutanée suspecte, et l'état d'un autre patient s'est détérioré en raison du report de sa chirurgie de la prostate.

## Autres pathologies

Dix-huit incidents étaient liés à des diagnostics retardés. Du point de vue des patients, la peur de contracter le COVID-19 était également présente (n=7), la crainte de surcharger leur médecin généraliste (n=3) et l'interprétation stricte du confinement à domicile empêchant tout contact avec les services médicaux (n=3).

La téléconsultation (n=2) a créé des difficultés pour diagnostiquer une thrombose veineuse profonde ou une pyélonéphrite. La fermeture des services de soins (n=11, exemple 4) a entraîné des retards dans les consultations de soins de second recours (gastro-entérologue pour le bilan d'anémie, chirurgien orthopédique pour la suspicion d'une dysplasie de hanche, protection maternelle et infantile pour le suivi de grossesse, néphrologue pour une hyperkaliémie grave suite à une insuffisance rénale sévère, n=4) ou d'imagerie (n=5, par exemple : échographie pour une pyélonéphrite, scanner pour le bilan d'une adénopathie).

## Retard de traitement (autres que médicamenteux, n=22)

Les traitements (y compris la kinésithérapie), les procédures et les interventions chirurgicales ont été retardés - soit reportés, soit annulés - en attendant la fin du premier confinement (exemples 5 et 6). Les services n'étaient pas disponibles pour 18 patients (82%). La plupart de ces incidents ont entraîné des retards dans la prise en charge des patients (n=9, 41%). Un patient est décédé d'un infarctus du myocarde qui a été pris en charge tardivement parce qu'il avait de la fièvre, et que le personnel attendait les résultats du test COVID-19 avant de le traiter. Un autre patient, qui était connu pour être épileptique et socialement isolé, est décédé à son domicile des suites d'un sevrage alcoolique pendant le confinement (son hospitalisation en cure de désintoxication étant reportée *sine die*).

## Incidents liés au confinement à domicile (n=15)
Les incidents liés au confinement à domicile impliquaient généralement des patients avec des antécédents d'anxiété ou de dépression (n=7), des antécédents d'addiction (n=3, exemple 6)), un âge avancé (n=4) ou des troubles cognitifs (n=2). Pour sept de ces patients, le confinement à domicile a entraîné des incidents en lien avec des problématiques familiales, à travers deux principaux mécanismes opposés : i) l'isolement de la famille/des proches/des soignants (n=4, entraînant une désorientation ou un syndrome de glissement, une aggravation des troubles anxieux et/ou de la dépression, une rechute de l'addiction), ou ii) le confinement strict à domicile entraînant une aggravation de violences intrafamiliales (n=3). Douze de ces incidents ont entraîné un préjudice : deux (13%) d'entre eux ont conduit à des décès par suicide par incapacité à s'adapter au confinement, trois (20%) ont nécessité des hospitalisations, et six (40%) ont nécessité l'introduction ou l'adaptation d'un médicament psychotrope pour prévenir un préjudice plus sévère.

## Incidents liés aux traitements médicamenteux (n=21)

Les incidents liés aux traitements médicamenteux représentaient 21 (9%) incidents. Les motifs d'arrêts inapproprié des médicaments (n=5) comprenaient : la décision du patient d'arrêter les immunosuppresseurs ou la chimiothérapie par crainte de contracter la COVID-19 (n=2) ; l'arrêt des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (décision du patient ou conseil d'un médecin, n=2) ; l'impossibilité de payer les médicaments en raison de l'expiration des droits sociaux (n=1), le partage insuffisant des informations entre les professionnels de l'hôpital et des soins primaires après la sortie de l'hôpital (n=1), ou en raison d'une interprétation stricte du confinement à domicile lorsque le patient a refusé de consulter un pharmacien ou un médecin généraliste (n=4).
# DISCUSSION

## Résultats principaux

Alors que les médecins généralistes s'organisaient pour recevoir les patients suspects de COVID-19, nous avons identifié des retards de diagnostic, d'évaluation, d'orientation et de traitement pour les patients présentant des affections non liées au COVID-19, ainsi que des complications découlant du confinement à domicile. La peur pour les patients de contracter la COVID-19 dans les établissements de soins de premier recours, et leur peur de surcharger leurs médecins généralistes, ont contribué à l'insuffisance de leur prise en charge et aux conséquences sanitaires qui en ont découlé.

## Forces et faiblesses

La pandémie de COVID-19 a suscité une collaboration internationale entre des médecins généralistes universitaires français et des experts internationaux en sécurité des patients. Nous avons utilisé une approche structurée et validée, basée sur la classification internationale pour la sécurité des patients de l'OMS, afin d'étudier l'impact de la pandémie de COVID-19 sur les patients en demande de soins pour des affections non liées au COVID-19.

Il n'existe pas de culture établie de déclaration des incidents liés à la sécurité des patients en France. Nous avons donc été extrêmement encouragés par le fait que 103 médecins généralistes aient pris le temps de décrire chacun entre un et quatre incidents. Néanmoins, la participation des médecins généralistes était plus faible que prévue, reflétant un phénomène probable de sur-sollicitation par le biais d'enquêtes multiples dans le contexte de la pandémie de COVID-19. Toutefois, ces déclarations ont permis de tirer des enseignements qui auraient été imperceptibles en dehors de cette crise.

Les déclarations d'incidents sont notoirement variables en termes de qualité des données. Nous avons donc cherché à clarifier certaines déclarations avec les médecins généralistes lorsqu'il y avait des incertitudes. Dans l'ensemble, bien que les résultats de cette étude doivent être considérés comme exploratoires, nous avons relevé des signaux importants qui doivent être interprétés comme des opportunités pour les médecins généralistes et leurs équipes d'améliorer la qualité et la sécurité des soins. Une enquête plus détaillée des incidents au niveau local et national basée sur une théorie des systèmes comme Accimaps¹⁴,¹⁵ pourrait en explorer les facteurs contributifs, au niveau organisationnel, réglementaire et gouvernemental.

## Interprétation des résultats

Dès le début de la pandémie de COVID-19, Gandhi et Singh ont alerté de la possibilité de retard de « diagnostic de pathologies aiguës non COVID-19 » lié au fait que « les patients ne se présentent pas pour une évaluation en raison du risque d'infection » ⁶. Des études menées en contexte hospitalier ont illustré l'impact de cette peur à travers le retard accru des soins pour des infarctus du myocarde ¹⁶,¹⁷, ou pour des situations d'urgence en pédiatrie ¹⁸.
Les retards de diagnostic lorsque des rendez-vous d'imagerie ou des procédures électives étaient annulés étaient particulièrement néfastes pour les patients souffrant d'affections aiguës et présentant des signes ou des symptômes de cancer. Nous avons également observé des diagnostics retardés suite à l'utilisation de la téléconsultation. L'identification d'incidents directement liés au confinement à domicile remet en cause son application stricte chez les plus vulnérables ¹⁹,²⁰.

## Implications pour la pratique et l'organisation des soins

À la lumière des résultats de cette étude, nous proposons les recommandations suivantes comme efforts d'amélioration du système de santé.

> Lutter contre la peur de contracter le COVID-19 dans les cabinets de médecine générale et la peur de surcharger les médecins généralistes par une communication étroite avec les patients.

Les résultats de notre étude soulignent que certains patients pouvaient avoir des représentations erronées sur la gestion du contrôle des infections dans leur cabinet de médecine générale, ou sur la charge de travail de leur médecin généraliste. Une meilleure communication, plus directe, pour contrer et surmonter ces fausses idées auprès de la population pourrait atténuer cette confusion. Dans ce contexte, les cabinets devraient revoir et mettre à jour les modes de contact préférentiels souhaités par les patients.

> Prévenir les conséquences du confinement à domicile par des contacts proactifs et répétés avec les patients vulnérables.

Trois semaines après le début du confinement, les médecins généralistes français ont été invités à prendre contact de manière proactive avec leurs "patients les plus fragiles souffrant de maladies chroniques" ²¹. D'autres directives recommandaient, de la même manière, d'identifier prioritairement les patients vulnérables (à risque d'infection, souffrant de maladies chroniques non contrôlées ou ayant des besoins sociaux), de les contacter de manière active et de les inviter à poursuivre leurs soins de santé ²². Les résultats de notre étude suggèrent que ces modalités devraient être étendues aux patients souffrant d'addictions. Une assistance extérieure pourrait être nécessaire pour aider les médecins généralistes à accomplir efficacement cette tâche supplémentaire ²³.

> Assurer un maintien et un suivi des soins nécessaires par une coordination et une communication avec les soins de second recours.

Notre étude a identifié le besoin de processus de communication transparents entre les soins de premier et de second recours pour adresser des patients et les demandes d'imagerie. En particulier, des systèmes sont nécessaires pour permettre aux médecins généralistes d'accéder aux avis des soins de second recours par télé-expertise.

## CONCLUSION

Des inquiétudes majeures ont été soulevées quant à la qualité et la sécurité des soins non-COVID-19 pendant la pandémie de COVID-19. Les incidents que nous avons identifiés mettent en évidence un
manque de préparation à l'ampleur sans précédent de la pandémie. Nous avons identifié des signaux
forts lors de la première vague de la pandémie qui indiquent dans quels domaines les soins primaires
français peuvent concentrer leurs ressources pour concevoir un système plus sûr pour les patients.
Ce faisant, il serait possible d'atténuer d'autres incidents de sécurité des patients similaires lors de
vagues ultérieures ou de crises futures.
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FIGURES

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1:** Exemples de codes du système de classification utilisant le modèle récursif d'analyse des incidents</figcaption></figure>
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 2:** Diagramme de flux des déclarations d'incidents de sécurité des patients collectées, incluses et exclues</figcaption></figure>

MG: Médecins Généralistes

CNGE: Collège National des Généralistes Enseignants
TABLEAUX

<table><caption>**Tableau 1-** Types d'incidents de sécurité de sécurité des patients (132 incidents primaires et 129 incidents contributifs) décrits dans les 132 déclarations</caption><thead><tr><th>Types d'incidents<sup>a</sup></th><th>Incidents primaires<br>(n=132)</th><th>Tous les incidents<br>(n=247)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Diagnostic, évaluation et orientation des patients</strong></td><td><strong>58 (43,9)</strong></td><td><strong>96 (38,9)</strong></td></tr><tr><td>Diagnostic</td><td>45 (34,1)</td><td>55 (22,3)</td></tr><tr><td>Retard diagnostic d'une urgence</td><td>18 (13,6)</td><td>18 (7,3)</td></tr><tr><td>Retard de diagnostic initial de cancer</td><td>6 (4,5)</td><td>7 (2,8)</td></tr><tr><td>Retard de diagnostic (aspécifique)</td><td>17 (12,9)</td><td>18 (7,3)</td></tr><tr><td>Autres</td><td>0 (0,0)</td><td>12 (4,9)</td></tr><tr><td>Processus d'évaluation</td><td>8 (6,1)</td><td>27 (10,9)</td></tr><tr><td>Retard d'évaluation</td><td>4 (3,0)</td><td>9 (3,6)</td></tr><tr><td> dans le processus d'identification<br>des patients présentant des affections aiguës et<br>graves</td><td>3 (2,3)</td><td>8 (3,2)</td></tr><tr><td>Autres</td><td>1 (0,8)</td><td>10 (4,0)</td></tr><tr><td>Orientation incorrecte</td><td>4 (3,0)</td><td>10 (4,0)</td></tr><tr><td>Autres</td><td>1 (0,8)</td><td>4 (1,6)</td></tr><tr><td><strong>Traitements et procédures</strong></td><td><strong>43 (32,6)</strong></td><td><strong>50 (20,2)</strong></td></tr><tr><td>Retard de traitement</td><td>22 (16,7)</td><td>22 (8,9)</td></tr><tr><td>Complications du confinement</td><td>13 (9,8)</td><td>15 (6,1)</td></tr><tr><td>Aucun traitement/soin administré</td><td>6 (4,6)</td><td>7 (2,8)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>2 (1,6)</td><td>6 (2,4)</td></tr><tr><td><strong>Examens complémentaires</strong></td><td><strong>8 (6,1)</strong></td><td><strong>28 (11,3)</strong></td></tr><tr><td>Imagerie</td><td>3 (2,3)</td><td>16 (6,5)</td></tr><tr><td>Retard d'imagerie</td><td>1 (0,8)</td><td>11 (4,5)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>2 (1,6)</td><td>5 (2,0)</td></tr><tr><td>Examens de laboratoire</td><td>3 (2,3)</td><td>7 (2,8)</td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>Autres examens</td><td>2 (1,6)</td><td>5 (2,0)</td></tr><tr><td><strong>Administratif</strong></td><td><strong>3 (2,3)</strong></td><td><strong>32 (13,0)</strong></td></tr><tr><td>Érreur dans la gestion des consultations de soins</td><td>1 (0,8)</td><td>18 (7,3)</td></tr><tr><td>Consultations en soins de second recours</td><td>1 (0,8)</td><td>15 (6,1)</td></tr><tr><td>Autres</td><td>0 (0,0)</td><td>3 (1,2)</td></tr><tr><td>Incapacité d'accès à un médecin</td><td>2 (1,6)</td><td>7 (2,8)</td></tr><tr><td>Transfert incorrect ou inefficace des informations sur les patients entre les systèmes de santé</td><td>0 (0,0)</td><td>5 (2,0)</td></tr><tr><td>Autres</td><td>0 (0,0)</td><td>2 (0,8)</td></tr><tr><td><strong>Médicament</strong></td><td><strong>16 (12,1)</strong></td><td><strong>21 (8,5)</strong></td></tr><tr><td>Médicament arrêté</td><td>5 (3,8)</td><td>5 (2,0)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>11 (8,3)</td><td>16 (6,5)</td></tr><tr><td><strong>Erreurs de communication</strong></td><td><strong>1 (0,8)</strong></td><td><strong>15 (6,1)</strong></td></tr><tr><td>Entre les professionnels et les patients</td><td>1 (0,8)</td><td>9 (3,6)</td></tr><tr><td>Entre les professionnels</td><td>0 (0,0)</td><td>5 (2,0)</td></tr><tr><td>Autres</td><td>0 (0,0)</td><td>1 (0,4)</td></tr><tr><td><strong>Autres</strong></td><td><strong>3 (2,3)</strong></td><td><strong>5 (2,0)</strong></td></tr></tbody></table>

<footnote>ªValeurs présentées en n (%)</footnote>
<table><caption>**Tableau 2.** Facteurs contributifs des 132 incidents primaires</caption><thead><tr><th>Type de facteurs contributifs<sup>a</sup></th><th>Total<br>(n=263)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Facteurs liés au patient</strong></td><td><strong>163 (62,0)</strong></td></tr><tr><td>Pathophysiologie</td><td>91 (34,6)</td></tr><tr><td>Antécédents de santé/médicamenteux antérieurs</td><td>24 (9,1)</td></tr><tr><td>Patient confiné à domicile</td><td>18 (6,8)</td></tr><tr><td>Fragilité physique ou mentale</td><td>14 (5,3)</td></tr><tr><td>Multimorbidité</td><td>8 (3,0)</td></tr><tr><td>Enfant</td><td>3 (1,1)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>24 (9,1)</td></tr><tr><td>Connaissances du patient ou de ses proches</td><td>36 (13,7)</td></tr><tr><td>Peur de contracter la COVID-19 dans les structures de soins</td><td>26 (9,9)</td></tr><tr><td>Peur de déranger les professionnels de santé</td><td>8 (3,0)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>5 (1,9)</td></tr><tr><td>Comportement</td><td>13 (4,9)</td></tr><tr><td>Âge</td><td>3 (1,1)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>20 (7,6)</td></tr><tr><td><strong>Facteurs organisationnels</strong></td><td><strong>86 (32,7)</strong></td></tr><tr><td>Soins reportés ou annulés en raison de services non disponibles ou fermés</td><td>52 (19,8)</td></tr><tr><td>Consultations de soins de second recours</td><td>19 (7,2)</td></tr><tr><td>Imagerie</td><td>14 (5,3)</td></tr><tr><td>Chirurgies ou procédures annulées/reportées</td><td>13 (4,9)</td></tr><tr><td>Kinésithérapie</td><td>8 (3,0)</td></tr><tr><td>Laboratoire</td><td>2 (0,8)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>5 (1,9)</td></tr><tr><td>Continuité des soins</td><td>14 (5,3)</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Entre les soins de second et premier recours</td><td>9 (3,4)</td></tr><tr><td>Autres</td><td>5 (1,9)</td></tr><tr><td>Conditions de travail</td><td>6 (2,3)</td></tr><tr><td>Téléconsultations</td><td>5 (1,9)</td></tr><tr><td>Autres</td><td>8 (3,0)</td></tr><tr><td><strong>Facteurs liés aux professionnel de santé</strong></td><td><strong>10 (3,8)</strong></td></tr><tr><td><strong>Facteurs liés aux équipements</strong></td><td><strong>1 (0,4)</strong></td></tr></table>

<footnote>a Valeurs présentées en n(%)</footnote>
<table><caption>**Tableau 3.** Résultats des 132 incidents primaires de sécurité des patients</caption><thead><tr><th>Types de résultats<sup>a</sup></th><th>Total (n=285)<sup>b</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Incertain</strong></td><td><strong>3 (1,1)</strong></td></tr><tr><td><strong>Pas de conséquence</strong></td><td><strong>14 (4,9)</strong></td></tr><tr><td>Incident identifié par un professionnel de santé et résultat atténué</td><td>5 (1,7)</td></tr><tr><td>Incident identifié par un patient, un proche ou un aidant et résultat atténué</td><td>2 (0,7)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>7 (2,4)</td></tr><tr><td><strong>Conséquences cliniques pour le patient</strong></td><td><strong>122 (42,8)</strong></td></tr><tr><td>Conséquences physiopathologiques/conséquences liées à la maladie</td><td>79 (27,7)</td></tr><tr><td>Inconfort/douleur</td><td>11 (3,9)</td></tr><tr><td>Détérioration/progression générale de la maladie</td><td>25 (8,8)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>41 (14,4)</td></tr><tr><td>Détresse psychologique</td><td>25 (8,8)</td></tr><tr><td>Anxiété</td><td>6 (2,1)</td></tr><tr><td>Difficultés psychologiques nécessitant un traitement</td><td>6 (2,1)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>12 (4,2)</td></tr><tr><td>Décès</td><td>8 (2,8)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>10 (3,5)</td></tr><tr><td><strong>Conséquences non-cliniques pour le patient</strong></td><td><strong>124 (43,5)</strong></td></tr><tr><td>Retards dans la prise en charge (évaluation ou traitement)</td><td>69 (24,2)</td></tr><tr><td>Admission à l'hôpital</td><td>36 (12,6)</td></tr><tr><td>Service des urgences</td><td>8 (2,8)</td></tr><tr><td>Chirurgie d'urgence</td><td>8 (2,8)</td></tr><tr><td>Hospitalisation (non spécifiée)</td><td>20 (7,0)</td></tr><tr><td>Surveillance supplémentaire requise</td><td>6 (2,1)</td></tr><tr><td>Autre</td><td>13 (4,6)</td></tr><tr><td><strong>Conséquences organisationnelles</strong></td><td><strong>13 (4,6)</strong></td></tr></tbody></table>
<footnote>a Valeurs présentées en n(%)</footnote>

<footnote>b Certains incidents ont généré plusieurs résultats</footnote>
<table><caption>**Tableau 4.** Sévérité du préjudice des 132 incidents primaires de sécurité des patients</caption><thead><tr><th>Sévérité du préjudice <sup>a</sup></th><th>Incidents primaires<br>(n=132)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Préjudice incertain</strong></td><td><strong>33 (25,0)</strong></td></tr><tr><td><strong>Aucun préjudice</strong></td><td><strong>11 (8,3)</strong></td></tr><tr><td>Aucun préjudice</td><td>5 (3,8)</td></tr><tr><td>Aucun préjudice en raison d'une mesure d'atténuation des risques</td><td>6 (4,5)</td></tr><tr><td><strong>Préjudice</strong></td><td><strong>88 (66,7)</strong></td></tr><tr><td>Préjudice faible</td><td>19 (14,4)</td></tr><tr><td>Préjudice modéré</td><td>29 (22,0)</td></tr><tr><td>Préjudice sévère</td><td>30 (22,7)</td></tr><tr><td>Décès</td><td>10 (7,6)</td></tr></tbody></table>

<footnote><sup>a</sup> Valeurs présentées en n(%)</footnote>
**Texte 1. Exemples de déclarations (en texte libre)**

**Exemple 1**

« Patiente ayant chuté sur son poignet. Elle présentait une impotence fonctionnelle totale. Zone rurale. En temps normal, nous avons accès à de l'imagerie à 10 km de la MSP et en cas de fracture non déplacée, on plâtre (résine) ou on fait une orthèse thermomoulée. À cause du confinement, le cabinet de radiologie de proximité était fermé et nous renvoyait sur un autre centre d'imagerie à 30 km. De ce fait, j'ai immobilisé temporairement son poignet pour le trajet et j'ai adressé la patiente aux urgences pour imagerie et prise en charge car les délais auraient été trop longs et dépassés pour la prise en charge ambulatoire habituelle avec appel devant la patiente aux urgences de l'hôpital le plus proche. J'apprends le soir même en l'appelant qu'elle ne s'y est pas rendue car elle avait peur de rencontrer des malades atteints du COVID. J'appelle sa fille et sa petite fille pour m'assurer d'une prise en charge le lendemain. Retard de prise en charge sans conséquences pour la patiente car absence de souffrance vasculaire, neurologique ou cutanée au final. »

**Exemple 2**

« Soucis visuel mi-avril 2020. Début par sensation de froid et douleurs en fronto-pariétal droit pendant 3-4 jours puis troubles visuel sur hémi-champ gauche persistants avec quelques épisodes de vertiges; le patient pense avoir fait des hypoglycémies (avec sensation de vertiges), et ne [me] consulte que fin avril pour son renouvellement de traitement. Le patient n'a pas voulu me déranger (pensant que j'étais débordé en contexte de COVID-19). Scanner cérébral [...] puis IRM cérébrale : AVC, [...] donc séquelles (Hémianospie Latérale Homonyme) probablement irréversibles. »

**Exemple 3**

« Patiente aux antécédents de carcinome cutané, LLC, diabète de type 2. En Décembre 2019, j'ai fait une demande d'échographie et auprès d'un chirurgien pour apparition de nouvelle lésion et d'adénopathies suite à chirurgie de carcinome. L'échographie réalisée en janvier 2020 confirme le caractère suspect des adénopathies. Rendez-vous avec le chirurgien fin janvier et avec l'oncologue mi-février. Scanner, biopsie et hôpital de semaine programmés. Courriers reçus. Puis plus rien... Le confinement a débuté. Mi-avril, la patiente revient consulter pour diplopie transitoire. J'essaie d'avoir le compte rendu du scanner mais cabinet injoinable, j'apprends qu'il y a eu un TEP Scan dont je n'ai pas les résultats, service injoinable. Pas de CR d'anapath, service injoinable. J'arrive à joindre l'oncologie qui n'a pas non plus les résultats, et se rend compte que la patiente n'a pas été convoquée en hôpital de semaine. Elle a eu elle aussi beaucoup de difficultés à récupérer les résultats, qui ont montré un mélanome avec de nombreuses métastases à distance. ÉNORMES problèmes de communication liés à mon avis à deux causes : les médecins généralistes ne sont pas systématiquement destinataires des examens complémentaires et le confinement a compliqué le suivi des patients. »
### Exemple 4

« IRM cérébrale prescrite par ophtalmologue pour baisse d'acuité visuelle mettant en évidence un méningiome compressif. RDV prévu avec l'ophtalmo annulé par sa secrétaire sans proposition d'autre RDV ou de rappel. La patiente est venue à ma consultation ne sachant ce qu'elle devait faire. Je l'ai orientée rapidement vers un neurochirurgien qui envisage intervention mais avec un délai fortement rallongé, compte tenu du contexte. Manque de vigilance du spécialiste ayant prescrit l'IRM et/ou mauvaises instructions données à sa secrétaire [entraînant] une annulation pure et simple d'un rendez-vous. La patiente est venue à ma consultation ne sachant pas quoi faire. Je l'ai rapidement orientée vers un neurochirurgien qui envisageait une intervention chirurgicale mais avec un délai beaucoup plus long, compte tenu du contexte. L'intervention chirurgicale a été reportée à fin juin en raison du contexte sanitaire (selon le rapport du neurochirurgien). Elle m'a dit qu'elle avait complètement perdu la vision de son œil droit et plus de la moitié de son champ visuel gauche. Elle a [désormais] besoin de l'assistance permanente d'une tierce personne. »

### Exemple 5

« Patient de 25 ans s'étant fait une luxation du coude 4 semaines avant l'annonce du confinement, traité par réduction puis attelle coude-au-corps. Au moment du retrait de l'attelle, coude bloqué à 90°. Du fait de la pandémie et du confinement, les cabinets de kinésithérapie ont fermé temporairement. Il a appelé plusieurs kinés qui ne pouvaient pas le prendre en consultation car cabinets fermés. Il a attendu avant d'appeler son médecin généraliste car avait peur de le déranger. Lorsqu'il a consulté trois semaines plus tard, il était toujours fixé à 90°. Malgré le confinement et [grâce] à mon appel à un kinésithérapeute, il a pu commencer une rééducation qui sera très longue. Risques considérables pour un jeune patient et un arrêt de travail plus long est désormais à prévoir. »

### Exemple 6

« Patient atteint de syndrome anxiodépressif. Alcoolodépendance. Violences physiques subies et causées. A été isolé socialement de sa famille pendant le confinement. Majoration de l'anxiété, de la consommation d'alcool. Irritabilité et violence verbale avouée envers son aidante principale vivant à son domicile. [Le patient n'a pas été identifié a priori par le médecin généraliste comme étant vulnérable et à risque de détérioration en raison du confinement]. Un traitement anxiolytique, une psychothérapie et un suivi par téléconsultations rapprochées [ont été mis en place après des délais]. »