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<figure><img src="image_22.png" /></figure>
9. Les défis de la mise en œuvre du financement basé sur les résultats dans les centres de santé périphériques au Mali

ABDOURAHMANE COULIBALY, LARA GAUTIER, TONY ZITTI ET VALÉRY RIDDE

Contexte

Au cours des 15 dernières années, le FBR a attiré l'attention en tant que moyen d'atteindre plus d'objectifs de santé dans les pays à faible revenu et les États fragiles (Bertone, Falisse et al., 2018)<fnref n="1" />. Renmans et al. (2017 : 263) proposent la définition suivante des interventions de type FBR : « le financement basé sur les performances est un ensemble de réformes du côté de l'offre qui est orienté vers l'amélioration des performances (défini comme une augmentation des services prédéfinis et une amélioration des mesures de qualité) en utilisant des incitations financières basées sur les performances pour les prestataires de santé (établissements et/ou professionnel-le-s) ». Dans cette optique, les performances positives peuvent être encouragées en liant les paiements aux résultats souhaités et en favorisant l'autonomie décisionnelle et le comportement entrepreneurial au niveau des établissements de santé (Witter et al., 2013).

Au moment de cette étude, 32 (sur un total de 46) pays d'Afrique subsaharienne ont essayé le FBR dans le but de réformer leur système de santé (Gautier et al., 2018). Cette intervention est donc souvent promue avec l'appui de certain-e-s acteurs internationaux et actrices

<footnote n="1">1. Ce chapitre est une traduction d'un article publié en anglais et remanié/ réduit pour cet ouvrage : Coulibaly A., Gautier L., Zitti T. & Ridde V. (2020). Implementing performance-based financing in peripheral health centres in Mali: What can we learn from it? *Health Research Policy Systems*, 18(1).</footnote>
internationales, notamment la Banque mondiale<fnref n="2" />. Certaines études suggèrent que le FBR a eu une influence positive sur l'utilisation des services (Basinga et al., 2011; Bonfrer et al., 2014; Steenland et al., 2017). Pourtant, après de nombreuses expériences, il reste controversé dans la communauté des chercheurs et chercheuses, notamment en raison des écarts entre les financements alloués et les résultats obtenus (Chimhutu et al., 2016; Paul et al., 2018; Ssengooba et al., 2012). Les preuves scientifiques de son efficacité et de son efficience restent limitées (Milstein & Schreyoegg, 2016; Turcotte-Tremblay et al., 2016). Le FBR est notamment critiqué pour ses effets pervers potentiels, notamment le fait qu'il peut, en fait, affaiblir le système de santé (Paul et al., 2018) et avoir des effets non intentionnels<fnref n="3" />.

Les raisons de la mise en œuvre du FBR au Mali étaient diverses, mais l'initiative visait principalement à améliorer les indicateurs de santé, la gestion et la motivation du personnel de santé et l'accès aux soins (Coulibaly et al., 2020). L'expansion du FBR est l'une des priorités stratégiques du Programme de développement sanitaire et social 2014-2018 (MSHP, MTASH, MPFEF, 2013). Le projet FBR au Mali dont il est question dans ce chapitre a été financé par la Banque mondiale dans le cadre d'une initiative plus large visant à renforcer la santé reproductive. Il a été mis en œuvre dans les 10 districts sanitaires de la région de Koulikoro entre juillet 2016 et février 2017. Nous l'appelons ici le « deuxième projet pilote ». Il fait suite à un projet antérieur mis en œuvre dans trois districts sanitaires de cette région entre 2012 et 2013. Nous appelons cela le « premier projet pilote », appelé « pré-pilote » par ses concepteurs et conceptrices. Il visait à concrétiser la notion de « FBR à la malienne » (Gautier, Coulibaly et al., 2019). Une étude rapportée ailleurs a mis en évidence le faible niveau de pérennité de ce premier projet (Seppey et al., 2017).

Si certaines recherches ont été menées sur la mise en œuvre du FBR sur le continent africain (Anselmi et al., 2017; Ssengooba et al., 2012; Zitti et al., 2019) beaucoup de pistes restent à explorer notamment en Afrique francophone (Paul et al., 2014). La littérature sur le FBR reste dominée par les évaluations d'impact. Si ces

<footnote n="2">2. Voir le chapitre de Gautier *et al*.</footnote>

<footnote n="3">3. Voir le chapitre de Turcotte-Tremblay *et al*.</footnote>
évaluations sont utiles pour mieux comprendre les effets du FBR sur la motivation des professionnel-le-s et sur la santé, elles n'expliquent pas clairement comment ces effets se produisent (Witter et al., 2013) ni les contextes dans lesquels ils se réalisent. Certaines recherches ont montré que l'analyse du processus de mise en œuvre du FBR permet de mieux comprendre les résultats obtenus (Antony et al., 2017). Des études récentes ont accordé plus d'attention aux impacts du FBR sur les relations entre les acteurs et actrices du système de santé et aux contextes et processus qui expliquent si ces résultats sont atteints ou non (Anselmi et al., 2017; Bertone, Jacobs et al., 2018; Bhatnagar & George, 2016; Mayumana et al., 2017; Renmans et al., 2016; Ridde et al., 2018). Pour comprendre les processus, les caractéristiques contextuelles de la mise en œuvre sont des éléments essentiels et justifient une analyse approfondie (Luoto et al., 2014).

Notre recherche qualitative explique comment les spécificités contextuelles des centres de santé influencent la qualité de la mise en œuvre du FBR en mettant l'accent sur ce qui fait que le FBR fonctionne dans certains centres de santé et pas dans d'autres. Elle met également en évidence l'héritage de l'histoire locale et la manière dont elle peut influencer les processus de mise en œuvre, reflétant ainsi l'idée que le passé représente un tremplin pour la mise en œuvre de politiques et de techniques et pour assurer le succès de la mise en œuvre (Lachenal, 2013).

# Méthodes

## Cadre conceptuel

Le terme «mise en œuvre» désigne un ou plusieurs processus organisés dans un contexte particulier pour aider à réaliser les changements visés par une intervention par les moyens mis en œuvre (Pfadenhauer et al., 2017; Ridde & Olivier de Sardan, 2017). Pour cette étude, nous avons choisi d'utiliser le Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR), qui regroupe les principaux concepts des théories de mise en œuvre. Il a été proposé par Damschroder et al. (2009) pour aider à évaluer l'efficacité de la mise en œuvre d'une
intervention dans un contexte spécifique. Le CFIR s'est révélé utile dans un large éventail de scénarios, y compris dans des contextes de faible revenu (Ilott et al., 2013).

Selon le CFIR, pour comprendre la mise en œuvre d'une intervention, cinq «domaines» doivent être étudiés : 1) les caractéristiques de l'intervention; 2) le contexte externe des établissements de santé; 3) le contexte interne des établissements de santé; 4) les caractéristiques des individus; et 5) le processus de mise en œuvre. Le CFIR se compose de 39 constructions et sous-constructions réparties entre ces cinq domaines. Le plan de recherche que nous avons adopté est celui d'une étude de cas multiple contrastée avec plusieurs niveaux d'analyse intégrés (Yin & Ridde, 2018). Les cas étaient des centres de santé communautaires (CSCOM), c'est-à-dire des centres de soins primaires. Les données ont été collectées entre décembre 2016 et janvier 2017 dans trois des dix districts sanitaires (DS) de la région de Koulikoro : DS1, DS2 et DS3. Les trois DS ont été sélectionnés sur la base de critères spécifiques : un site agricole ayant fait l'expérience d'un programme de transfert d'argent liquide pour les plus pauvres; un site où il était prévu de tester un programme de mutuelle communale; et un site à caractère urbain. Sur les trois DS sélectionnés, un seul (DS1) avait participé au premier projet pilote FBR en 2012-2013.

Comme nous n'avons pas pu mener notre étude dans tous les CSCOM en raison de contraintes budgétaires et de temps, nous avons sélectionné quatre CSCOM par DS, deux parmi les plus performants (CSCOM ++ et CSCOM + selon le niveau de performance) et deux parmi les moins performants (CSCOM – – et CSCOM – selon le niveau de performance), pour un total de 12 CSCOM au sein des trois DS (MISELI, 2016) (voir tableau 1). Le niveau de performance des CSCOM a été défini sur la base de critères qualitatifs et quantitatifs qui ont émergé d'un processus participatif et consensuel impliquant les équipes des CSREF et l'équipe de recherche (MISELI, 2016). Pour les chercheurs et chercheuses, cela a offert une occasion opportune de tester un modèle de sélection participative des cas (Zombré et al., 2016). Il s'agit d'une approche innovante qui permet de légitimer au préalable les critères de sélection des sites, notamment la notion de performance en prenant en compte le point de vue des agent-e-s de
santé. Les CSCOM les plus performants ont souvent été associés à une meilleure implication des leaders communautaires dans les activités, une plus grande mobilisation communautaire, une plus grande densité démographique, une meilleure implication de l'ASACO dans les activités, un personnel de santé dynamique, etc. Par rapport aux autres CSCOM, les CSCOM DS1 ont eu l'avantage de bénéficier d'une partie des infrastructures mises en place lors du premier projet FBR.

<table><caption>Tableau 1 : Nombre et niveau de performance des CSCOM par district sanitaire (DS)</caption><thead><tr><th></th><th>CSCOM</th><th>CSCOM+</th><th>CSCOM -</th><th>CSCOM -</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><th>DS1</th><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>4</td></tr><tr><th>DS2</th><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>4</td></tr><tr><th>DS3</th><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>4</td></tr><tr><th>Total</th><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>12</td></tr></tbody></table>

Les quatre CSCOM sélectionnés dans chaque district sanitaire étaient composés d'un CSCOM urbain (CSCOM du chef-lieu de district) et de trois CSCOM ruraux à l'exception du district sanitaire de Koulikoro où il y a deux CSCOM urbains. Quelques caractéristiques communes ont été relevées. Elles concernent le type d'infrastructure (comprenant généralement une salle de consultation, une salle d'accouchement, une infirmerie et une salle d'hospitalisation), le profil du personnel (le plus souvent composé du Directeur ou Directrice Technique du Centre (DTC), d'infirmiers et d'infirmières, de sages-femmes, d'accoucheuses, d'aides-infirmiers et d'aides-infirmières, de vaccinateurs et de vaccinatrices, de responsable de dépôt de médicaments, d'hygiénistes).

Les critères pour l'inclusion des CSCOM dans l'étude ont été définis comme suit : avoir le statut de centre de santé communautaire, situé dans l'un des trois districts sélectionnés pour cette étude, et faire partie des CSCOM classés soit comme les plus efficaces, soit comme les moins efficaces à la fin du processus de sélection. Les critères d'exclusion étaient les suivants : tout CSCOM non situé dans l'un des trois districts sélectionnés pour cette étude et tout CSCOM non sélectionné à la fin du processus de sélection.
## Description de l'intervention

### Les acteurs et actrices

Au niveau local, le FBR a été mis en œuvre dans les CSCOM et les CSREF. Le deuxième projet pilote FBR a impliqué un certain nombre d'acteurs et d'actrices et de fonctions institutionnelles. Les résultats quantitatifs et qualitatifs de ces prestataires sont évalués par l'équipe cadre de district (ECD) pour le niveau CSCOM et l'équipe de la DRS pour le niveau CSREF. Une fois évalués, les résultats sont achetés par les autorités locales, qui sont impliquées dans la signature des contrats de performance avec les prestataires (mairie pour le CSCOM et conseil de cercle pour le CSREF). La fonction de régulation (c'est-à-dire la vérification du respect des normes et standards) est assurée par le DRS pour les CSREF et l'ECD pour le CSCOM. Les fonds utilisés pour l'achat des résultats sont mobilisés par l'UCP/PRSR. Une contre-vérification est effectuée par une agence indépendante pour savoir si les patient-e-s ont effectivement bénéficié des services de santé et leur niveau de satisfaction.

### Les indicateurs

Comme dans toute intervention FBR, les établissements de santé sont financés sur la base de l'achat d'indicateurs de quantité (tableau 2) et d'indicateurs de qualité (tableau 3).

<table><caption>Tableau 2. Indicateurs quantitatifs sélectionnés pour le projet pilote FBR à Koulikoro</caption><thead><tr><td>Indicateurs</td><td>Prix d'achat (francs CFA)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Consultation préalablele (CPN 6)</td><td>3,968</td></tr><tr><td>Accouchement assisté par un professionnel qualifié</td><td>3,984</td></tr><tr><td>Consultation postnatale (CPON)</td><td>663</td></tr><tr><td>Utilisation d'une contraception moderne par la femme</td><td>2,645</td></tr><tr><td>Prise en charge correcte d'un cas de paludisme chez une femme enceinte</td><td>1,523</td></tr><tr><td>Traitement ARV pour femme enceintes (testé séropositive)</td><td>2,876</td></tr><tr><td>Vaccination complète d'un enfant de moins de 12 mois</td><td>397</td></tr><tr><td>Consultation d'un enfant de moins de 5 ans conformé à la PCIME</td><td>397</td></tr><tr><td>Prise en charge correcte d'un cas de paludisme chez un enfant de moins de 5 ans</td><td>198</td></tr><tr><td>Prise en charge DOT d'un cas de tuberculose simple</td><td>2,645</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 3. Indicateurs de qualité par catégorie sélectionnée pour le projet pilote FBR à Koulikoro</caption><thead><tr><td>Catégorie</td><td>Contenu</td><td>Poids dans le calcul des primes (valeur attribuée à chaque catégorie d'indicateurs quantitifs)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Ressources et processus</td><td>ressources humaines<br>infrastructures<br>rapport avec les patients<br>hygiène<br>gouvernance<br>régie de l'ASACO</td><td>30%</td></tr><tr><td>Indicateurs cliniques</td><td>disponibilité des<br>médecinants essentiels<br>spins matériels et<br>néonataux<br>chaine du froid</td><td>50%</td></tr><tr><td>Satisfaction des usagers et usagères</td><td></td><td>20%</td></tr></tbody></table>

Dix indicateurs quantitatifs reflétant les principaux problèmes de santé maternelle et infantile ont été sélectionnés pour le projet pilote. En outre, trois domaines de qualité correspondant à des scores spécifiques ont été couverts, à savoir les ressources et les processus (30%), la qualité clinique (50%) et la satisfaction des usagers et des usagères (20%). En général, les indicateurs de quantité sont achetés à un prix fixe, tandis que le paiement des indicateurs de qualité dépend de la réalisation d'un objectif minimum. Dans le cas présent, après qu'un audit ait identifié tout écart entre les chiffres rapportés par les CSCOM et la fourniture effective des services, ainsi que l'évaluation du niveau de satisfaction des usagers et usagères et la vérification des résultats quantitatifs des agent-e-s de santé, une facture a été établie et envoyée via un portail web à une agence de paiement, qui a ensuite effectué le transfert sur le compte de chaque CSCOM.

## Outils de collecte de données

Des guides d'entretien semi-structurés ont été élaborés pour chaque catégorie d'acteurs et d'actrices individuel-le-s interrogé-e-s. Ces différent-e-s acteurs et actrices comprenaient le personnel du CSCOM, les membres des ASACO (c'est-à-dire les membres des associations de santé communautaires chargé-e-s de gérer le CSCOM au nom de la communauté), les agent-e-s de santé communautaires (c'est-à-dire les membres de la communauté qui assistent les agent-e-s de santé qualifié-e-s principalement par des activités de prévention et de traitement des maladies au sein de la communauté), les leaders communautaires qui ont le pouvoir d'influencer l'opinion publique et les élu-e-s locaux et locales.
Les guides ont été traduits du français en langue bambara et ont ensuite été pré-testés. Une grille d'observation a également été utilisée. Ces différents guides ont été élaborés en tenant compte des cinq domaines du CFIR. Des discussions ont eu lieu au préalable entre les co-auteurs et co-autrices de l'article pour parvenir à une compréhension commune des différents construits et sous-construits.

## Techniques de collecte de données et d'échantillonnage

### Entretiens formels et informels

Selon une stratégie d'échantillonnage par sélection raisonnée, des données ont été recueillies auprès de différent-e-s acteurs et actrices individuel-le-s impliqué-e-s dans la mise en œuvre du FBR dans les CSCOM (Tableau 4).

Nous avons engagé des assistant-e-s de recherche (n = 3) pour collecter les données. Au total, nous avons mené 161 entretiens formels (tableau 4) et 69 entretiens informels (tableau 5) dans les trois DS, sur la base des profils des répondant-e-s.

<table><caption>Tableau 4. Répartition des répondant-e-s par catégorie et par district sanitaire, entretiens semi-structurés</caption><thead><tr><th>Districts de santé</th><th>Directeurs techniques des centres (DTC)</th><th>Personnel du CSCOM</th><th>Les membres de l'ASACO</th><th>Leaders communautaires</th><th>relais</th><th>Membres mairie</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><td>DS1</td><td>4</td><td>22</td><td>8</td><td>8</td><td>10</td><td>4</td><td>56</td></tr><tr><td>DS2</td><td>4</td><td>18</td><td>8</td><td>8</td><td>8</td><td>4</td><td>50</td></tr><tr><td>DS3</td><td>4</td><td>22</td><td>7</td><td>10</td><td>9</td><td>3</td><td>55</td></tr><tr><td>Total</td><td>12</td><td>62</td><td>23</td><td>26</td><td>27</td><td>11</td><td>161</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 5. Répartition des répondant-e-s par catégorie et par district sanitaire, entretiens informels</caption><thead><tr><th>Districts de santé</th><th>Personnel du CSCOM</th><th>Relais communautaires</th><th>Membres mairies</th><th>Membres Asaco</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><td>DS1</td><td>8</td><td>8</td><td>2</td><td>5</td><td>23</td></tr><tr><td>DS2</td><td>8</td><td>8</td><td>2</td><td>5</td><td>23</td></tr><tr><td>DS3</td><td>8</td><td>8</td><td>2</td><td>5</td><td>23</td></tr><tr><td>Total</td><td>24</td><td>24</td><td>6</td><td>15</td><td>69</td></tr></tbody></table>
Les données ont été recueillies auprès de ces répondant-e-s en fonction de leur disponibilité, des opportunités et de leur capacité présumée à donner des éclairages sur la situation étudiée.

Le personnel des CSCOM est souvent limité en nombre (cinq à six personnes). Dans la plupart des cas (10/12), tout le personnel du CSCOM a été interrogé. Dans les grands CSCOM et autres organisations impliquées dans la mise en œuvre du FBR, nous avons choisi d'interviewer les personnes en charge ou supervisant les activités de santé tout en veillant à prendre en compte la diversité des profils. Comme la population étudiée était à peu près de la même taille dans tous les districts, nous avons choisi un échantillon similaire dans chacun des trois districts inclus dans l'étude (69 personnes interrogées pour les trois districts).

Au niveau de chaque CSCOM, le premier entretien a généralement été mené avec le ou la DTC, qui nous a ensuite présenté les autres acteurs et actrices (agent-e-s de santé, membres de l'ASACO, etc.). Les assistant-e-s de recherche ont utilisé un enregistreur pour enregistrer les entretiens. Ils et elles ont également utilisé des cahiers de notes pour enregistrer leurs propres réflexions tout au long de la collecte des données. Les entretiens informels ont été le plus souvent réalisés en dehors du CSCOM, soit au domicile du ou de la répondant-e, soit dans un autre lieu de son choix.

## *Observations*

Des observations non participantes ont été menées dans les CSCOM pour étudier les interactions entre les prestataires de services et les patient-e-s lors des consultations médicales ainsi que les changements intervenus au niveau managérial depuis le lancement des activités FBR (hygiène des locaux, procédures d'enregistrement des données). Les résultats des observations ont été consignés dans un journal de bord. Les enquêteurs et enquêtrices ont réalisé 96 séances d'observation pour les 12 CSCOM (DS1 = 32, DS2 = 32, DS 3 = 32), soit une moyenne de huit observations par CSCOM. Nous avons considéré que ce nombre de séances d'observation était
suffisant pour atteindre la saturation et aborder des sujets d'intérêt essentiels, à savoir l'hygiène, la manière dont les outils utilisés par le personnel étaient remplis, etc.

# Résultats

## Caractéristiques de l'intervention

La plupart des répondant-e-s (n= 117/161) ont souligné l'origine exogène de l'intervention, faisant le plus souvent référence à sa source de financement. Seul-e-s les professionnel-le-s du DS1, qui ont déjà fait l'expérience du FBR, en ont une perception plus positive. Les résultats obtenus ont été considérés comme une preuve en soi :

> Quand on regarde les résultats, on peut voir qu'il y a vraiment eu des changements, surtout au niveau des indicateurs. C'est un CSCOM qui est sous-utilisé. (DTC, DS1)

Les raisons de l'avis positif sur le premier projet pilote, qui impliquait en même temps un avis négatif sur le second, avaient trait à la création d'infrastructures. Pour la plupart des répondant-e-s (n= 106/161), elles étaient également liées au montant des subventions et au choix d'indicateurs jugés plus avantageux :

> [Dans le] premier [projet], l'accouchement était payé 1000 F pour les accoucheuses et 3000 F pour les infirmières-obstétriciens, mais cette fois-ci, il n'y avait rien pour l'accouchement par les accoucheuses. (Accoucheuse, DS1)

D'autres répondant-e-s, en particulier ceux et celles du DS3, ont cité des expériences passées de CSCOM ayant reçu des primes non liées au FBR, telles que « Ciwara d'Or ». Ce prix a été décerné par le programme Kènèya Ciwara, financé par l'USAID, entre 2003 et 2008 pour récompenser les CSCOM les plus performants. Les indicateurs de qualité de ce programme Ciwara ont été utilisés pour élaborer la liste des indicateurs de qualité du projet FBR.
La plupart des répondant-e-s (n= 123/161) considèrent que le projet FBR est une intervention qui s'adresse à ce que les acteurs locaux et actrices locales considèrent comme des « priorités en matière de santé ». Il s'agissait notamment de l'augmentation des taux de vaccination, des consultations prénatales (CPN), des accouchements en milieu de soins et du planning familial. Cependant, le personnel local n'a pas été impliqué dans la conception du projet. Ce manque d'implication explique sa faible adaptation au contexte local, puisque de nombreux et nombreuses répondant-e-s (n= 86/161) ont perçu le projet comme ayant été décidé par la Banque mondiale, sans possibilité pour les acteurs et actrices impliqué-e-s dans sa mise en œuvre de modifier le choix des indicateurs.

> Cela nous démote souvent. Parce que s'ils disent que c'est noir, alors c'est noir. On ne peut pas le changer. Donc, ça veut dire que nous n'avons pas d'impact sur ça. Donc nous devons vivre avec ça. (DTC, DS2)

Parmi les 10 indicateurs sélectionnés, la « prise en charge de la transmission du VIH de la mère à l'enfant (PTME) » et la « gestion de la tuberculose » ont été considérés comme peu pertinents. Les professionnel-le-s ont indiqué qu'ils et elles n'avaient pas reçu une formation suffisante dans ces domaines et ont mentionné l'utilisation limitée des établissements de santé pour ce type de consultation.

La malnutrition, les consultations curatives pour adultes, les maladies gériatriques et les accouchements assistés par des accoucheuses ont été perçus par de nombreux et nombreuses répondant-e-s (n = 123/161) comme des indicateurs pertinents. Pourtant, ils n'ont pas été inclus dans la liste des indicateurs sélectionnés.

Dans certains cas, les professionnel-le-s de la santé n'étaient plus motivé-e-s par la recherche des bonnes performances du centre (comme le prévoyait l'achat de ces indicateurs), mais plutôt par le gain financier personnel. Selon de nombreux et nombreuses répondant-e-s (n = 83/161), plus le paiement associé est élevé, plus l'indicateur devient pertinent et motivant : « Nous sommes plus motivé-e-s par les indicateurs qui sont bien payés que par ceux qui ne le sont pas » (Infirmière, DS1).
À quelques exceptions près, le FBR a été perçu comme une intervention compliquée à mettre en œuvre, en partie à cause des procédures de gestion des données. Le nombre d'outils de travail, en particulier les formulaires et les rapports, a contribué à cette complexité : « Avec le FBR, l'inscription au registre ne suffit pas, il faut écrire sur le formulaire d'admission, comme il se doit. Ce sont les rapports et les procédures qui sont un peu compliqués » (Matrone, DS1).

Outre les outils, la complexité du FBR tient également au nombre et à la diversité des acteurs et actrices impliqué-e-s et aux distinctions à faire entre leurs différents rôles (par exemple, les procédures de vérification et de contrôle).

## Contexte externe

### Cadre socio-normatif et problèmes rencontrés

Il s'agit de situations qui ne sont pas directement liées au FBR mais qui sont en mesure d'en influencer les résultats. Les perceptions locales de la grossesse ont entraîné une faible fréquentation des centres de santé par les patientes : « Vous appelez certaines femmes pour qu'elles viennent pour une CPN, elles refusent. Elles disent que la grossesse est honteuse. » (Matrone, DS1).

Les problèmes rencontrés par les patient-e-s et soulignés par les professionnel-le-s de la santé sont nombreux. Il s'agit notamment de difficultés financières, de problèmes de transport, d'une information insuffisante sur les conséquences négatives de certaines pratiques sanitaires, de déficiences dans l'accueil et l'orientation des patient-e-s, et d'un nombre insuffisant de chambres d'hôpital. Pourtant, le programme FBR n'a pas apporté de solutions à la plupart de ces problèmes.

Le contexte extérieur est également marqué par ce que font ensemble différents types d'acteurs et d'actrices et la manière dont ils et elles se comportent. C'est l'objet de la sous-section ci-dessous.
## Réseaux de professionnel-le-s de la santé

Dans le projet FBR, les résultats quantitatifs des CSCOM ont été audités par l'ECD, mais en raison de la durée limitée du projet, un seul cycle d'audit a pu être réalisé. Cette courte durée a limité la possibilité d'établir un système de réseaux. D'autre part, la collaboration entre les CSCOM et les ASACO, et entre les CSCOM et mairies, est liée à la décentralisation sanitaire et existe depuis longtemps. Selon de nombreux et nombreuses répondant-e-s (n= 117/161), la mise en œuvre du FBR a favorisé une collaboration plus étroite entre ces trois entités qui ont travaillé ensemble pour élaborer le plan de résultats trimestriels des CSCOM lors de la formation initiale. Ces plans sont des documents qui décrivent les principaux obstacles à l'amélioration des indicateurs de santé, les solutions proposées pour y remédier et les moyens nécessaires à la mise en œuvre de ces solutions.

> Nous avons validé le contrat ensemble, les objectifs étaient les pourcentages... Nous avons fixé tout cela avec le personnel [du CSCOM] et nous avons essayé de savoir ce que la population nous demande de faire par mois, ce que nous pouvons faire. Cela s'est fait à partir des idées des uns et des autres, afin d'établir les choses que nous avons validées ensemble. Et nous avons mis cela dans le contrat. (DTC, DS1)

Les trois entités (CSCOM, ASACO et commune) ont également uni leurs forces pour mener des activités de sensibilisation dans les villages. De plus, le représentant de mairie a souvent été invité à assister aux réunions de l'ASACO, et vice versa.

## Un environnement compétitif

Le FBR a été perçu par la plupart des répondant-e-s (n = 92/161) comme établissant une logique de concurrence car les CSCOM et même les villages ont tendance à se comparer les uns aux autres en termes de performance :
Quand on parle de FBR, la concurrence devient tangible. Nous devons donc vraiment mettre l'accent sur la concurrence entre les villages dans le domaine [sanitaire]. Non seulement entre les villages de la région, mais aussi entre les CSCOM. Personne ne veut arriver en dernier. (DTC, DS1)

Une autre personne interrogée a abondé dans le même sens, en utilisant un idiome militariste : « C'est de la concurrence, voilà ce que c'est. En tout cas, pour nous, c'est une arme de guerre. » (DTC, DS1).

Le DTC a été ajouté à un environnement déjà concurrentiel. Dans le contexte malien, la concurrence est justifiée par la fierté d'être reconnu-e parmi les meilleur-e-s et est très présente dans la vie sociale. Elle peut se concrétiser au niveau de la famille, du village, de l'inter-village et de la commune. Toute activité économique peut également devenir un espace de compétition (production agricole, construction d'infrastructures de développement, etc.).

Cette logique concurrentielle a été largement alimentée par l'existence de projets tels que la « Ciwara d'or » dans le passé et « Blue Star », toujours en cours, dont les démarches valorisent grandement l'idée de concurrence entre les CSCOM. Outre les CSCOM, les communes et les aires de santé, cette compétition s'est jouée entre les ASACO et même les districts sanitaires, engagés dans l'amélioration de l'accès, de la qualité et de l'utilisation des services de santé à fort impact, ainsi que dans l'adoption par les membres des ménages de bonnes pratiques de santé maternelle et infantile.

Selon de nombreux et nombreuses répondant-e-s (n = 89/161), la concurrence les a poussé-e-s à une plus grande efficacité :

[si] il y a de la concurrence, chacun essaie de sauver sa tête... Donc les gens feront l'effort. Vous verrez qu'il y a des choses que nous ne pensons pas faire, mais dès qu'ils diront que c'est comme ça que ça doit être, nous nous empresserons de le faire, vous voyez. (Leader communautaire, DS3)
## *Influence des politiques publiques*

Le Programme de développement social et sanitaire 2014-2018 (PRODESS III) fait référence au FBR, en fournissant des détails sur sa définition, ses avantages et son fonctionnement (MSHP, MTASH, MPFEF, 2013). Le FBR figurait également parmi les activités prévues par le Projet de renforcement de la santé reproductive (PRSR) de la Banque mondiale comme moyen de renforcer l'offre et la qualité des services de santé reproductive en améliorant les indicateurs dans ce domaine. Ainsi, le FBR devrait contribuer à la réalisation d'une série d'objectifs de chacun de ces programmes ainsi que de ceux du Plan stratégique national de santé reproductive 2014-2018.

## Contexte interne

### *Diffusion d'informations sur le FBR*

Les DTC et les collègues qui avaient participé à la formation initiale ont organisé des séances d'information au cours desquelles ils et elles ont partagé des informations sur le fonctionnement du projet FBR avec les autres professionnel-le-s qui étaient resté-e-s sur place. Ces séances d'information ont permis de communiquer autour des objectifs contenus dans les plans de résultats. Cependant, certain-e-s répondant-e-s, en particulier le personnel de nettoyage, ont eu le sentiment d'avoir été simplement négligé-e-s et de ne pas avoir bénéficié de ce partage d'informations.

Ils et elles ont estimé que les briefings étaient des séances de validation de ce que les représentant-e-s du CSCOM avaient déjà décidé, plutôt que de véritables discussions : « C'est le chef qui fait cela et qui nous informe ensuite » (Matrone, DS1). Dans certains cas, l'élaboration des objectifs du contrat de performance a été largement dominée par le DTC, qui a impliqué peu d'autres membres du personnel. Les contrats de performance définissent, sur une base trimestrielle, les engagements des parties signataires et les résultats escomptés. Au niveau des CSCOM, le contrat a été signé par le DTC, le président de l'ASACO et le maire de la commune.
Au cours de la réunion, des informations ont été données sur les
outils du FBR : « Le DTC nous a réunis. Il avait quelques dossiers pour
expliquer comment le travail sur le FBR pouvait être fait. La partie que
nous devions signer, nous l'avons signée. » (Responsable du dépôt de
médicaments, DS1).

Dans certains cas, des discussions informelles avec le DTC ont permis à certains membres du personnel d'être mieux informé-e-s sur le FBR.

*Convergence entre les normes professionnelles valorisées et les normes FBR valorisées*

Le FBR s'inscrit dans la continuité des normes professionnelles déjà valorisées par le personnel sanitaire.

Le FBR encourage le développement de l'esprit d'équipe au sein des équipes de santé. Il vise à assurer l'équité entre les professionnel-le-s en rémunérant chacun-e en fonction de ses performances.

Formes d'engagement dans le cadre du programme FBR

Chez le DTC, l'engagement s'est traduit par les efforts que ce dernier a déployés pour informer les autres membres du personnel de l'importance du FBR : « Je rappelle au personnel qu'il doit bien faire son travail, et je lui rappelle l'importance de mettre en œuvre le FBR » (DTC, DS1).

Certaines ASACO ont accepté d'investir dans la rénovation des infrastructures, tandis que d'autres ont fait des efforts pour renforcer les ressources humaines. L'engagement s'est également traduit par des visites régulières du président ou des membres des ASACO au CSCOM pour observer l'avancement des activités : « Si le président de l'ASACO est vu ici tous les matins, c'est parce que nous respectons nos engagements envers le FBR » (Vaccinateur, DS2).

Une personne interrogée du DS1 a noté que d'autres membres de l'ASACO visitaient le CSCOM beaucoup plus régulièrement depuis le lancement de l'intervention. Chaque membre du personnel avait signé
un formulaire d'engagement personnel. Les DTC ont demandé que ce
formulaire soit affiché devant les bureaux afin que l'engagement de
chacun puisse être visualisé à travers ce moyen. Dans certains cas,
l'engagement dépendait du degré de motivation.

Une personne interrogée a estimé que le projet FBR créait une
situation d'injustice entre les professionnel-le-s, les plus qualifié-e-s
étant mieux traité-e-s que les autres : « Non, ils ne récompensent pas
le travail de tout le monde, mais seulement celui des professionnel-
le-s qualifié-e-s » (Leader communautaire, DS3).

L'influence des héritages locaux

La participation au premier projet FBR, comme c'est le cas dans
le district DS1, a été utilisée comme raison justifiant la volonté du
CSCOM de mettre en œuvre le FBR : « Tant qu'il y a cet ancien
système, le deuxième système ne peut pas tomber en panne et peut
bien fonctionner» (membre mairie, DS1). La majorité des répondant-
e-s du DS1 (n = 43/56) ont déclaré que leur centre était prêt à mettre
en œuvre le nouveau projet FBR en se basant sur le fait qu'il y avait
un système mis en place lors du précédent FBR qui pourrait bien
contribuer à son efficacité : « le matériel dont nous disposions, nous
pouvons travailler avec cela» (Agent d'hygiène, DS1). En outre,
certains CSCOM avaient bénéficié des interventions et du soutien
d'ONG telles que Marie Stopes International et Kèneya Ciwara à
travers un programme d'accréditation des CSCOM, ainsi que l'AMCP
ALIMA avec des actions dans le domaine de la nutrition. Selon
plusieurs répondant-e-s (n = 89/161), ces héritages du passé sont
un atout pour les CSCOM engagés dans le renforcement de leurs
capacités de formation et d'organisation des équipements : « ils ont
transféré des compétences et c'est l'essentiel. Lorsque les
compétences sont transférées, même si vous partez, le personnel
peut travailler après vous ». (DTC, DS3).
Caractéristiques des individus

Les personnes interrogées dans les centres ont été assez réceptives au changement proposé par le FBR (n= 70/74). La nouvelle de l'arrivée du projet FBR a suscité l'enthousiasme. Cette réaction positive provenait souvent du fait qu'ils et elles avaient entendu parler de la mise en œuvre réussie du premier projet pilote. Pour de nombreux et nombreuses répondant-e-s (n= 89/161), l'enthousiasme exprimé au moment de l'introduction s'est dissipé en raison de l'absence de toute supervision spécifique au FBR une fois le projet en cours de mise en oeuvre. Dans certains cas, les bonnes pratiques générées par le projet FBR, comme l'introduction de listes de présence, ont rapidement disparu : « nous attendions une supervision et nous allons ensuite donner des primes, mais cela n'a pas été fait jusqu'à présent, c'est pourquoi nous avons abandonné le registre de présence » (Infirmière, DS3).

L'analyse des données a montré qu'un certain nombre de répondant-e-s n'ont pas été en mesure de fournir des informations détaillées sur certains aspects du régime FBR, notamment en ce qui concerne le calcul des primes au personnel et les procédures de paiement des primes et des subventions. Parmi les informations les plus maîtrisées par les répondant-e-s, on trouve les objectifs de l'intervention, avec un accent mis sur la motivation et le paiement en fonction de l'effort fourni. Les informations sur le FBR étaient mieux maîtrisées par les agent-e-s les plus qualifié-e-s.

La plupart des raisons invoquées par les répondant-e-s pour expliquer leur attitude positive à l'égard du projet FBR étaient fondées sur leur perception que les objectifs de l'initiative incorporaient les valeurs qu'ils et elles défendaient (travail bien fait, mérite récompensé, consensus, cohésion, etc.) : « Parce que j'ai toujours dit. Il s'agit vraiment de récompenser le mérite » (DTC, DS3).

Cependant, les conditions définies pour les incitations financières ont été une source de frustration pour certain-e-s professionnel-le-s, et surtout pour les moins qualifié-e-s, comme on l'a vu plus haut dans le cas des matrones. Certain-e-s répondant-e-s ont exprimé un sentiment de satisfaction relative à l'égard du projet
FBR, tout en manifestant une certaine forme d'inquiétude : « Nous étions tous heureux et inquiets en même temps, parce que c'est une chose nouvelle pour nous » (DTC, DS3).

## Processus de mise en œuvre

Dans le cadre du FBR, les activités des CSCOM ont été planifiées sur une base trimestrielle. Les seuls plans de résultats d'intervention ont été élaborés lors de la formation initiale. Au moment de notre collecte de données, le personnel des CSCOM se concentrait davantage sur les changements à apporter pour maximiser leurs primes individuelles. Les calendriers des différentes activités étaient rarement respectés. Certaines activités, telles que les évaluations du personnel, n'ont pas pu être réalisées dans certains cas par manque de temps. En effet, le délai initial prévu pour la mise en œuvre des projets (huit mois) a été ramené à six mois en raison de nombreux problèmes (crise politique de 2012, recrutement de l'agence d'exécution, problèmes de gestion, etc.). Dans un premier temps, il a été annoncé que les primes seraient payées sur la base de deux trimestres de travail. Finalement, les professionnel-le-s n'ont reçu les primes que pour un seul trimestre, avec des retards de paiement pouvant aller jusqu'à six mois dans certains cas.

Malgré les problèmes rencontrés par les équipes de santé, des changements importants semblent avoir été apportés dans plusieurs domaines. Les horaires des sorties pour les équipes se rendant dans les villages pour mener des activités sanitaires ont été modifiés; en particulier, la durée des sorties a été augmentée. Certains CSCOM ont décidé de renforcer l'équipe de vaccination en procédant à de nouveaux recrutements. Cette tendance à recruter du personnel supplémentaire n'a pas été observée dans les CSCOM dont le niveau de performance est faible. Afin de réduire le coût des prescriptions pour les enfants, conformément à une norme de qualité imposée par le projet FBR, certains ASACO ont négocié avec les agent-e-s de santé pour les inciter à parler avec les patient-e-s en vue d'évaluer leur capacité financière et de délivrer ensuite des prescriptions en fonction de leur situation financière. Cela a été fait afin que les primes ne soient pas affectées négativement par le non-respect de cette
norme. L'un des changements les plus souvent mentionnés par les personnes interrogées en ce qui concerne le système de garde est qu'avec l'introduction du FBR, le personnel qualifié (infirmière, infirmière-obstétricienne, sage-femme, DTC) est devenu beaucoup plus présent lors des accouchements qu'auparavant. Conformément aux nouvelles instructions du projet FBR, lorsque les cas d'accouchement arrivaient en l'absence de personnel qualifié pendant les périodes de garde, les matrones faisaient appel à ce personnel pour assister aux accouchements, contrairement à la période précédant le projet FBR ou elles pouvaient assister seules à ces accouchements. Pour le personnel éligible, l'objectif d'une telle mesure était de gagner plus de primes liées aux accouchements.

La prise en charge des patient-e-s a évolué, passant d'une situation « non accueil » à une plus grande disponibilité du personnel vis-à-vis des patient-e-s. Les mesures prises dans le domaine de l'accueil ont été des instructions verbales données aux agent-e-s pour accueillir les patient-e-s, et des changements dans le système d'accueil. Dans la plupart des cas, les deux mesures ont été introduites. Certains CSCOM ont augmenté le nombre de salles de consultation afin d'éviter les files d'attente. Dans le cadre du programme FBR, le système d'accueil comprenait l'orientation des patient-e-s vers les services dont ils et elles avaient besoin. Dans les CSCOM classés comme peu performants, les mesures visant à améliorer l'accueil ont plus souvent pris la forme d'instructions verbales. L'orientation des patient-e-s vers les services qui répondent à leurs besoins est une nouvelle initiative dans de nombreux centres. Si la mesure existait avant le projet FBR, elle a été renforcée avec la mise en œuvre du projet.

Dans le domaine de l'hygiène, le projet FBR a obligé presque tous les CSCOM à adopter de nouvelles règles de nettoyage. Ces règles portent sur la quantité et la qualité du nettoyage effectué. Elles ont permis de modifier la fréquence de nettoyage des installations, le nombre de surfaces à nettoyer et le degré de propreté des espaces nettoyés. Les équipes de nettoyage ont également été renforcées. Selon la plupart des répondant-e-s (n= 126/161), le taux de nettoyage a considérablement augmenté : « Le nettoyage est fait tous les matins, à la première heure. Souvent, lorsque l'agent d'hygiène a terminé le
travail, nous faisons le reste après l'accouchement, et nous faisons aussi le nettoyage.» (Infirmière, DS1). Le FBR a également permis d'améliorer le système de gestion des médicaments. Les responsables des dépôts de médicaments ont régulièrement vérifié les stocks pour éviter les ruptures de stocks. Les procédures de commande ont été simplifiées et les commandes ont été envoyées assez rapidement dès que le stock a diminué. Des inventaires mensuels de médicaments ont été effectués par les ASACO et réalisés régulièrement, selon les responsables des dépôts. La majorité des responsables de dépôts de médicaments (n = 12/12), ont indiqué qu'ils et elles étaient devenu-e-s plus diligent-e-s dans le remplissage des outils de gestion des médicaments : «Depuis le début du nouveau FBR, je remplis ces documents tous les matins» (Gérant du dépôt de médicaments, DS1).

Résumé des comparaisons entre cas

Dans cette section, nous proposons un résumé des conclusions, en soulignant les similitudes et les différences entre les différents cas. Les données ont révélé des différences entre les CSCOM les plus performants et les moins performants dans l'approche adoptée pour la mise en œuvre du FBR (tableau 7). Ces différences significatives ont été observées dans les concepts « climat de mise en œuvre » et «préparation à la mise en œuvre» liés au contexte interne (CFIR domaine 3) et dans le concept «engageant» lié au processus de mise en œuvre (CFIR domaine 5).

Les CSCOM les plus performants se caractérisent par une meilleure circulation de l'information entre les DTC et le reste de l'équipe, une prédominance de l'esprit d'équipe, et davantage d'initiatives pour encourager la population à utiliser les services (voir tableau 6).
<table><caption>Tableau 6. Comparaison des CSCOM performants et peu performants par domaines et constructions du CFIR</caption><thead><tr><th>Domaine</th><th>Construits CFIR</th><th>CSCOM performants</th><th>CSCOM peu performants</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="4">Contexte interne</td><td>Climat de mise en œuvre :<br/>- tension autour du changement</td><td>Perception que les CSCOM s'élèvent bien préparés à la mise en œuvre du FBR.</td><td>Le personnel de certains CSCOM a indiqué que les conditions requises pour lancer le FBR n'étaient pas remplies en raison du manque d'équipements et d'infrastructures</td></tr><tr><td>Climat de mise en œuvre :<br/>- objectifs et retour d'information</td><td>Les objectifs fixés dans le contrat ont, dans de nombreux cas, été discutés avant d'être ratifiés.<br/>Des silences d'information ont été organisés pour communiquer les objectifs des plans de résultats.</td><td>Les objectifs n'ont gouté élit discutés avec le reste du personnel.<br/>Les plans de résultats étaient rarement partagés avec le reste du personnel.</td></tr><tr><td>Climat de mise en œuvre :<br/>- environnement d'apprentissage</td><td>La conscience d'être une équipe unique dans laquelle chaque membre est personnellement responsable des résultats.</td><td></td></tr><tr><td>Préparation à la mise en œuvre :<br/>- engagement des dirigeants</td><td>Un engagement collectif plus fort.<br/>Les DTC ont expliqué les données sur l'importance du FBR au reste du personnel pour les motiver.</td><td>Faisable leadership des DTC interactions souvent conflictuelles avec l'ASACO.<br/>Les DTC ont dirigé la plupart des sessions de sensibilisation de leur propre chef.</td></tr><tr><td>Processus</td><td>Engagement</td><td>Nombrées actions de sensibilisation menées par une équipe composée du DTC, du maire de la commune et du président de l'ASACO</td><td></td></tr></tbody></table>

L'analyse des données a également révélé des similitudes et des différences entre les districts sanitaires (tableau 7). Les spécificités concernent trois des cinq domaines du CFIR : le contexte interne, les caractéristiques des individus et le processus de mise en œuvre.
<table><caption>Tableau 7. Résumé des résultats de la mise en œuvre du FBR dans les trois districts sanitaires selon les cinq domaines de la CFIR</caption><thead><tr><th rowspan="2">Domaines CFIR</th><th rowspan="2">Les similitudes entre les districts</th><th colspan="3">Caractéristiques spécifiques</th></tr><tr><th>DS1</th><th>DS2</th><th>DS3</th></tr></thead><tbody><tr><td>1. Caractéristiques de l'intervention</td><td>- Le FBR perçu comme une intervention étrangère<br/>- Difficulté à citer le nom du financeur<br/>- Perceptions d'une intervention compliquée</td><td colspan="3">S/O*</td></tr><tr><td>2. Contexte externe</td><td>- Recours tardif aux soins<br/>- Une couverture vaccinale insuffisante des enfants<br/>- Le réseau FBR n'est pas bien développé parmi les personnels de santé impliqués dans sa mise en œuvre<br/>- Présence d'ONG qui pourraient contribuer à la réalisation des objectifs du FBR<br/>- Mise en œuvre du programme de développement social et sanitaire</td><td colspan="3">N/A</td></tr><tr><td>3. Contexte interne</td><td>- Forte corrélation entre le niveau d'information et le niveau d'éducation<br/>- Personnel axé sur les incitations financières<br/>- Apparition de différentes formes d'engagement envers le FBR<br/>- Frustration perceptible chez le personnel moins bien formé</td><td>Expérience de participation à la mise en œuvre d'un projet FBR précédent</td><td>Première expérience de participation à un projet FBR</td><td>Première expérience de participation à un projet FBR</td></tr><tr><td>4. Caractéristiques des individus</td><td>- Un personnel réceptif au changement<br/>- Lien perçu entre les objectifs du FBR et les valeurs professionnelles des professionnel-le-s</td><td>Les arguments en faveur du projet FBR étaient basés sur le succès du projet FBR précédent</td><td>Les arguments en faveur du PBR étaient fondés sur les valeurs qui lui sont attribuées et sur les rumeurs concernant le projet PBR</td><td>Les arguments en faveur du PBR étaient fondés sur les valeurs qui lui sont attribuées et sur les rumeurs concernant le projet PBR</td></tr><tr><td>5. Processus de mise en œuvre</td><td>- Le calendrier des activités prévues n'a pas été respecté<br/>- Réformes mises en œuvre pour maximiser les résultats<br/>- Une connivence accrue entre les professionnels<br/>- Présence accrue de personnel qualifié pendant les périodes de garde<br/>- Recrutement de nouveau personnel par certains CSCOM</td><td>Une meilleure maîtrise des outils et du contenu du FBR</td><td>Faible maîtrise des outils et du contenu du FBR</td><td>Faible maîtrise des outils et du contenu du FBR</td></tr></tbody></table>

Discussion

Avec le CFIR, qui est de plus en plus utilisé dans les pays à faible et moyen revenu (Means, Kemp & Gwayi-Chore, 2019), nous avons pu mener une analyse contextuelle approfondie, en réfléchissant notamment sur les contextes interne et externe de l'intervention FBR. La conclusion récurrente dans la littérature est que le contexte a

<footnote>*N/A : non applicable</footnote>
été négligé dans les recherches visant à développer et à évaluer les interventions en santé des populations (Shoveller et al., 2016). En Afrique subsaharienne, toute analyse de la mise en œuvre des interventions de santé publique doit tenir compte du contexte (Ridde & Olivier de Sardan, 2017). Le rôle des acteurs et actrices est également crucial dans le processus de mise en œuvre et d'appropriation d'une réforme, où le pluralisme des normes et leur instabilité obligent souvent les acteurs sociaux à procéder à de multiples ajustements (Winter, 2001). La mise en œuvre peut également être influencée par le fait que les normes pratiques et les cultures professionnelles qui régissent le comportement réel des employé-e-s sont très éloignées des normes officielles. En outre, les biens et services publics sont fournis conjointement par une série d'acteurs et d'actrices et d'institutions différents, avec peu de coordination entre eux et elles.

Dans le contexte que nous avons étudié, notre attention a été attirée sur certains construits liés au contexte interne. Les différences entre les CSCOM très performants et les CSCOM peu performants ont été mises en évidence lors de l'application de certains construits et sous-construits de ce domaine, qui refléraient également des attitudes et des pratiques particulièrement évidentes dans la phase de démarrage de l'intervention. Il s'agit du construit «climat de mise en œuvre» et du sous-construit «engagement des dirigeant-e-s» (construit «préparation à la mise en œuvre»). En outre, notre analyse de la question du leadership a montré qu'il s'agissait d'un facteur qui favorisait les bonnes performances. Ainsi, les CSCOM dirigés par un DTC doté d'un leadership fort ont réalisé davantage de réformes dans le cadre de cette intervention FBR. Une étude menée au Burkina Faso dans les hôpitaux de district a mis en évidence le fait que le leadership et la vision des gestionnaires des centres de santé étaient des ingrédients essentiels pour une action sanitaire efficace, en particulier pour contextualiser les stratégies nationales et prendre en compte les préoccupations des patient-e-s (Meda et al., 2011).

Nos données soulignent un lien étroit entre le leadership et l'engagement. Dans les CSCOM les plus performants, l'engagement des managers a favorisé l'engagement du personnel. Dans ces CSCOM, la phase de démarrage de l'intervention a été marquée par
de multiples efforts de la part des DTC pour expliquer au reste du personnel l'importance du FBR afin de le motiver. Des recherches récentes ont montré l'importance des styles de leadership (directionnel ou participatif) dans la détermination de la motivation des agent-e-s de santé pour le FBR au Mali (Fillol et al., 2019).

Le FBR est une intervention qui, comme toute autre, requiert un engagement à la fois individuel et collectif de la part des acteurs et actrices impliqué-e-s. L'engagement individuel s'est théoriquement manifesté par la signature d'un formulaire d'engagement par chaque employé-e du CSCOM. L'engagement collectif s'est traduit par un esprit d'initiative accru pour améliorer les chances d'obtenir davantage de subventions. Cet esprit d'initiative s'est manifesté plus souvent dans les CSCOM les plus performants que dans les autres, qui ont obtenu de mauvais résultats en termes de refonte des outils de collecte de données, d'organisation des services, de mesures visant à améliorer l'accueil des patient-e-s et d'amélioration de l'hygiène.

La littérature identifie plusieurs facteurs contextuels qui pourraient potentiellement expliquer la différence de performance entre les établissements impliqués dans la mise en œuvre du projet FBR (Canavan & Swai, 2008; Toonen et al., 2009; Young et al., 2005) particulier, les auteurs et autrices soulignent l'incertitude entourant le paiement des primes (par exemple, les retards de paiement), la communication entre les parties prenantes, la confiance dans la méthodologie de l'instrument de mesure des performances, la compréhension par les professionnel-le-s de la santé du fonctionnement du FBR et le rôle des gestionnaires des établissements (compétences de gestion).

Le FBR peut affecter la motivation des professionnel-le-s de la santé de diverses manières, et souvent de manière à aller bien au-delà des effets directs des récompenses financières pour les individus (Bertone, Jacobs et al., 2018). Une étude menée au Nigeria a montré que la motivation et les performances des professionnel-le-s de la santé étaient réduites par l'incertitude quant à l'obtention de la prime et par l'insuffisance des infrastructures (Ogundeji et al., 2016). À l'inverse, une bonne compréhension du système par les professionnel-le-s de la santé et de solides compétences de gestion sont susceptibles d'améliorer la motivation et les performances, tout
comme la réduction des délais de versement des primes, une communication efficace et le renforcement de la compréhension du système FBR par les professionnel-le-s de la santé sont susceptibles de produire de meilleurs résultats dans les programmes de rémunération au rendement. Une autre étude menée en Sierra Leone a révélé que les lacunes dans la mise en œuvre, telles que les retards de paiement et les difficultés d'accès, posaient une série de problèmes qui limitaient les effets motivationnels des incitations (Bertone et al., 2016).

L'analyse de nos données a montré que le projet FBR a également généré de l'incertitude et de la frustration parmi les personnes impliquées dans sa mise en œuvre. Celles-ci étaient liées, entre autres, au long retard dans le démarrage des activités et au manque de considération pour les accouchements effectués par les matrones, en particulier pour celles de DS1, qui avaient l'expérience du premier projet pilote FBR dans lequel ces accouchements avaient été pris en compte. Ces situations ont créé un certain scepticisme au départ, même si la majorité des agent-e-s de santé ont exprimé leur adhésion à l'intervention. Les entretiens ont monté que globalement, le projet FBR est resté une source importante de motivation pour les professionnel-le-s de la santé. Leur motivation était liée non seulement aux subventions, mais aussi à l'amélioration des conditions de travail (acquisition d'équipement, infrastructure) et à une meilleure gouvernance du système (récompenser le mérite). En tant que tel, le FBR a stimulé une relation interactive entre les facteurs de motivation internes et externes liés à la responsabilité, à la réalisation et à la reconnaissance, augmentant ainsi la motivation perçue (Gergen et al., 2018).

Certaines études ont fortement souligné l'importance de la motivation liée au FBR associée aux environnements de travail, y compris la supervision systématique et la disponibilité des médicaments essentiels (Bhatnagar & George, 2016). Au Bénin, une analyse contextuelle de la mise en œuvre de deux modèles différents de FBR a montré que, dans ce domaine, il n'existe pas de modèle rigide et standardisé car chaque contexte dicte ses spécificités (Paul et al., 2018). Compte tenu des spécificités des contextes et des caractéristiques, le « même » projet sera « différent » dans chaque
établissement, c'est-à-dire que certains mécanismes peuvent
fonctionner dans un contexte et pas dans un autre, au point qu'il
devient possible d'identifier des caractéristiques spécifiques à chaque
système FBR (Renmans et al., 2017).

Il est important de noter que le FBR ne fonctionne pas dans le
vide au sein des systèmes de santé. Certaines études ont souligné la
complexité de ces interventions, mettant en évidence la notion selon
laquelle une intervention peut être considérée comme un événement
critique dans l'histoire d'un système, entraînant l'émergence de
nouvelles structures d'interaction et de nouvelles significations
communes (Hawe et al., 2009). La complexité des interactions sociales
est une propriété à la fois de l'intervention et du contexte (Hawe,
2015). Souvent, tant les professionnel-le-s des CSCOM que la
population en général perçoivent le FBR comme un projet de
développement comme tant d'autres qu'ils et elles ont vus au fil du
temps, comme on l'a vu pour le FBR au Burkina Faso (Ridde et al., 2018).
Dans ce contexte, les projets vont et viennent, mais pour les acteurs
et actrices impliqué-e-s, ils se ressemblent tous (Crehan & Oppen,
1988). En effet, ils sont souvent mis en œuvre dans un environnement
qui a subi de nombreuses interventions antérieures qui ont laissé
leurs traces. Une telle histoire locale structure nécessairement les
comportements actuels, du moins en partie (Gentil et al., 1984). Cette
observation reflète la notion de « path dependency », dans laquelle
chaque nouvelle réforme est définie en référence (positive ou
négative) à un ensemble de politiques passées (Palier & Bonoli, 1999).
La logique qui prévaut généralement chez les concepteurs et
conceptrices de projets est de considérer que l'histoire commence
avec leur propre projet, puis de sous-estimer systématiquement tout
ce qui a été fait auparavant et de surestimer l'impact de leur projet.
Le FBR ne fait pas exception à cette règle, car le paiement de primes
basées sur les performances, qui est au cœur de cette intervention,
est une pratique courante. Dans le passé, certains projets proposaient
également des primes liées à la performance globale des
établissements de santé. En tant que politique publique, le FBR a
été analysé au niveau national sur la base d'une accumulation
d'expériences dans lesquelles les acteurs locaux et actrices locales ont
joué un rôle particulièrement important (Mayaka Ma-Nitu et al., 2018).
Le CFIR nous a également permis de réfléchir sur les pratiques visant à encourager l'adoption de l'intervention. Le FBR s'appuie sur des normes globales pour des réformes spécifiques : renouvellement des structures de gestion publique, séparation des fonctions (acheteurs-fournisseurs, acheteuses-fournisseuses), renforcement de la supervision, plus grande autonomie des prestataires de services et efficacité accrue des systèmes d'information (Gautier, De Allegri et al., 2019). Cette recherche met en évidence la manière dont l'adoption se construit par l'interaction de multiples acteurs et actrices. L'approche qualitative nous a permis d'aller au-delà de l'application mécanique des constructions du CFIR et de donner à l'analyse un caractère moins schématique en montrant de manière concrète comment les acteurs sociaux et actrices sociales co-construisent la réalité de la mise en œuvre du FBR. En effet, l'analyse des résultats à travers les domaines et les construits du CFIR, en particulier les domaines 1 (caractéristiques de l'intervention), 2 (contexte interne) et 3 (contexte externe), a révélé des informations utiles sur les façons dont les acteurs locaux et actrices locales ont adapté le FBR et l'ont façonné selon leur propre logique. Cette appropriation se fait dans un système de normes et de valeurs qui peuvent influencer la façon dont il se manifeste. Nous avons observé, par exemple, que le contexte externe de la mise en œuvre du FBR était marqué par des attitudes et des pratiques qui pouvaient entraver l'utilisation des services. Le sentiment de honte associé à la grossesse, qui a empêché de nombreuses femmes de se rendre au centre de santé pour une CPN, en est un exemple. Dans ce sens, certaines études ont noté que le contexte social peut affecter directement l'atteinte des objectifs du projet FBR si les comportements préconisés par cette intervention ne sont pas ancrés socialement ou culturellement (Olafsdottir et al., 2014). D'autres ont montré que la manière dont l'équité est conçue dans un contexte donné peut influencer l'acceptabilité des systèmes de paiement méritocratiques (Chimhutu et al., 2014).

Dans l'ensemble, certains changements « visibles » ont marqué le lancement du projet FBR, notamment les diverses modifications apportées au système de garde, aux sorties des équipes de vaccination, à l'accueil des patient-e-s et à l'hygiène. Ces réformes
montrent que la mise en œuvre du projet FBR peut avoir un impact sur
le système de santé, en particulier sur la prestation des services, les
ressources humaines et la gouvernance (Witter et al., 2013).

Certaines études ont montré que le fait de donner des informations spécifiques à la communauté augmente l'efficacité de la participation (Nyqvist et al., 2014). Cette approche du partage de l'information correspond à la théorie du changement centrée sur la responsabilité envers la communauté, par opposition à la théorie du changement centrée sur la responsabilité envers les acheteurs et acheteuses de services (Renmans et al., 2017). Le cas présenté dans cette étude appartient à cette dernière théorie du changement, notamment parce que ce que les professionnel-le-s de la santé ont retenu du projet FBR, c'est qu'ils et elles devraient recevoir des primes et que celles-ci étaient liées à la réalisation d'indicateurs de performance. Leurs déclarations reflétaient le fait qu'ils et elles ne comprenaient que très peu la complexité du fonctionnement du FBR. Une observation similaire a été faite au Burkina Faso (Ridde et al., 2018).

En démontrant l'influence du contexte sur la mise en œuvre du FBR par l'approche comparative inter-cas, notre recherche a souligné que dans un contexte de haute performance, les ressources humaines des établissements de santé sont mieux organisées pour mettre en œuvre le FBR que dans un contexte de faible performance.

En raison des retards ultérieurs dans la mise en œuvre du programme pilote et du délai très court de mise en œuvre, la présente étude n'a pu porter que sur la phase de démarrage. Cela représente une limite : les tendances à long terme ne sont pas connues. En même temps, cette situation souligne la nécessité d'adapter le CFIR en fonction des étapes de la mise en œuvre d'un programme (démarrage, moyen terme, post-mise en œuvre) et plus largement du contexte de l'étude (Means, Kemp, Gwayi-Chore, Gimbe, Soi, Sherr et al, s. d.).
Conclusion

Dans cette étude qualitative, nous avons particulièrement insisté
sur le rôle des spécificités contextuelles des structures de santé. Les
contextes externes et internes ont notamment joué un rôle décisif
dans le processus de mise en œuvre. Le leadership et l'engagement
des DTC sont beaucoup plus prononcés dans les CSCOM les plus
performants que dans les CSCOM les moins performants. En outre,
les différences les plus significatives entre les CSCOM performants et
les moins performants se trouvent dans le contexte interne (« climat
de mise en œuvre » et « état de préparation à la mise en œuvre ») et le
processus de mise en œuvre (« engagement »). L'étude a souligné que
la mise en œuvre du FBR n'entraîne pas une application mécanique
des normes officielles, et que ces normes sont toujours modulées
en fonction du contexte. Les contextes jouent en effet un rôle
déterminant dans l'efficacité de la mise en œuvre.

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10. La distribution des primes du FBR dans les hôpitaux du Mali

TONY ZITTI, AMANDINE FILLOL, JULIA LOHMANN, ABDOURAHMANE COULIBALY ET VALÉRY RIDDE

Introduction

La performance des agent-e-s de santé est un facteur déterminant dans l'offre des soins de santé. Elle influence la qualité des services de santé offerts et le niveau de santé des populations (OMS, 2010)<fnref n="1" />. Plusieurs facteurs influencent la performance des agent-e-s de santé dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI) : les incitations financières et non financières, l'évolution dans la carrière professionnelle, les formations continues, l'état des infrastructures, la disponibilité des ressources humaines et matérielles, la compétence de gestion et de leadership des responsables, et l'appréciation du travail (Willis-Shattuck et al., 2008). Malgré le fait que la motivation soit un des facteurs clés de la performance au travail, elle reste un défi dans les PRFI. Il existe plusieurs théories sur la motivation au travail (Roussel, 2000; Maugeri, 2013). Ryan et Deci (2000) définissent la motivation comme étant le fait d'être poussé à l'action.

Au Mali, le ministère de la Santé estime que les agent-e-s de santé qui exercent dans le système public sont très peu motivé-e-s, quelles que soient leurs zones d'exercices (rurale ou urbaine) (Ministère de la Santé du Mali, 2009). Les raisons de leur manque de motivation sont diverses : l'insuffisance de rémunération et de moyens de travail, le manque de recyclage professionnel, l'absence de considération ainsi que la mauvaise organisation et répartition du travail (Van Dormael

<footnote n="1">1. Ce chapitre est une traduction d'un article publié en anglais et remanié/ réduit pour cet ouvrage : Zitti, T., Fillol, A., Lohmann, J. et al. (2021). Does the gap between health workers' expectations and the realities of implementing a performance-based financing project in Mali create frustration? *Global Health Research and Policy*, 6(5). https://doi.org/10.1186/s41256-021-00189-0</footnote>
et al., 2008; Ministère de la Santé du Mali, 2009). Dans les PRFI, plusieurs projets pilotes du financement basé sur les résultats (FBR) ont été mis en œuvre dont l'un des objectifs est de faire face au manque de motivation des agent-e-s de santé. Le mécanisme du FBR dans les centres de santé lie les récompenses financières à la performance, notamment, des agent-e-s de santé. Ces derniers et dernières perçoivent des primes à la hauteur de leurs performances qui sont conditionnées par l'atteinte d'objectifs prédéfinis pour l'amélioration de la qualité des prestations de santé offertes (Fritsche et al., 2014). On constate une augmentation des études concernant les effets du FBR sur la motivation des agent-e-s de santé en Afrique (Antony et al., 2017; Ridde et al., 2017; Lohmann et al., 2018). Cependant, il n'y a pas encore de consensus scientifique en ce qui concerne ces effets (Aninanya et al., 2016; Fillol et al., 2019).

Pour un certain nombre de recherches, le mécanisme par lequel le FBR permet d'améliorer la motivation des agent-e-s de santé n'a pas été assez mis en évidence par des données probantes (Lohmann et al., 2017; Renmans et al., 2017). En Ouganda (Renmans, 2017), au Malawi (Lohmann et al., 2018) et au Ghana (Aninanya et al., 2016), il n'a pas été observé d'effets du FBR sur la motivation, même si des changements dans les conditions de travail ont été observés. Plusieurs études (au Bénin (Antony et al., 2017), en Tanzanie (Chimhutu et al., 2016), et au Burkina Faso (Ridde et al., 2017)) montrent que les modalités de distribution des primes de FBR dans les centres de santé sont hétérogènes. De plus, les modalités et le processus de partage des primes de FBR ont été perçus par les agent-e-s de santé comme injustes. En Tanzanie, les modalités de distributions des primes de FBR variaient selon les unités de soins dans les centres de santé (60% à partager entre le personnel du service de santé de la reproduction, 30% entre le reste du personnel, et 10% au centre de santé), ce qui a entraîné des tensions (Chimhutu et al., 2016). Ce chapitre offre la possibilité d'identifier et de comprendre, dès les premiers jours de mise en œuvre du FBR au Mali, les attentes des agent-e-s de santé par rapport au premier cycle de paiement des primes de FBR, et ses effets sur leur motivation.
Encadré 1 : Description de l'intervention du FBR au Mali

Un projet pilote de FBR a été organisé dans dix districts sanitaires de la région de Koulikoro au Mali de juin 2016 à février 2017. Il est une des sous-composantes du projet renforcement de la santé de la reproduction, du Ministère de la Santé, financé par la Banque mondiale. Ce projet appuie le renforcement du système de santé. Le projet pilote de FBR a pour objectif d'accroître l'utilisation des services de santé de la reproduction de qualité en augmentant la motivation, la responsabilisation et la redevabilité des prestataires de services à obtenir des résultats (Cissouma et al., 2017).

Pour la mise en œuvre du projet, le ministère de la santé a conclu un contrat de prestations de services avec une agence spécialisée en FBR, le consortium (Royal Tropical Institute, la Clinique de Gestion et d'Innovation des Connaissances, et Cordaid). Ce projet devait durer deux ans (World Bank, 2017). Pour des raisons politico-administratives, il n'a finalement duré que huit mois. Plusieurs activités ont été menées lors de sa courte mise en œuvre : la formation des acteurs, l'élaboration des plans de résultats, la signature des contrats et la production des résultats par les centres de santé, le rapportage, la vérification des résultats de quantité et de qualité de soins, la vérification communautaire, la mesure de satisfaction des usagers et le paiement des résultats d'un cycle de trois mois (KIT et al., 2017).

Ce projet pilote de FBR n'a concerné que les hôpitaux de district (HD) et les centres de santé communautaire (CSCom) de la région de Koulikoro. Les HD et les CSCom devaient être payés sur la base des résultats concernant des indicateurs (le planning familial, l'accouchement par un personnel qualifié, les soins pré et postnataux), (Cissouma et al., 2017). Les vérifications quantitatives et qualitatives des activités réalisées pour permettre le paiement des primes devaient être mensuelles, mais ces échéances n'ont pas été respectées. Elles ont été réalisées avec un retard de cinq à six mois selon les hôpitaux. Concernant la vérification communautaire (VC), elle a été réalisée par des ONG locales au dernier mois de mise en œuvre (février 2017). La prise en compte des résultats de la VC avant la fin du projet a permis le calcul des montants des primes de FBR.

Ensuite, les primes de FBR ont été versées sur les comptes bancaires des centres de santé. Dans les HD, 40% du montant global des primes au minimum était réservé pour les investissements et l'achat d'équipements, et 60% comme prime individuelle des agents de santé. En ce qui concerne les CSCom, 60% du montant global des primes au minimum était réservé pour l'investissement et l'achat d'équipements, et 40% comme prime individuelle des agents de santé. Pour calculer le montant global des primes individuelles, une part fixe de 28% des primes devait être répartie en fonction des indices de la catégorie socioprofessionnelle des agents de santé; et une part variable de 72% en fonction des performances individuelles sur un trimestre (Ministère de la Santé et de l'Hygiène Publique, 2016). Le calcul du pourcentage de performance est fait sur la base de la description des tâches qui se trouve dans la fiche d'engagement individuelle (Ministère de la Santé et de l'Hygiène Publique, 2016). En ce qui concerne le calcul des indices des agents de santé, il s'agit de tenir compte de l'indice de départ par catégorie socioprofessionnelle servant de base pour le calcul des salaires. Pour le personnel soignant dont le salaire est inférieur au salaire minimum interprofessionnel garanti, le calcul de l'indice devait se faire en divisant le salaire net mensuel par une valeur indiciaire retenue de 335 francs CFA (0,56 USD) (Ministère de la Santé et de l'Hygiène Publique, 2016). Le calcul du montant des primes individuelles se fait en renseignant le pourcentage de performance ainsi que les indices de chaque agent dans une feuille de répartition Excel.

Méthodes

Nous avons adopté une démarche qualitative. Selon les hôpitaux de district, le paiement des primes du premier cycle de FBR a été effectué environ cinq à six mois (juillet à août 2017) après la fin du
projet. Les outils de collecte de données, le déroulement de l'enquête ainsi que le cadre d'analyse sont détaillés dans l'article scientifique (Zitti et al., 2020). Deux mois environs après la distribution des primes, nous avons mené 53 entretiens semi-directifs avec les agent-e-s de santé de trois hôpitaux de district de la région de Koulikoro. Les répondant-e-s de notre étude sont présenté-e-s en détail dans l'article scientifique (Zitti et al., 2020).

## Résultats

Cette section présente les principales conclusions sur les modalités et le processus de distribution du premier cycle de paiement des primes de FBR dans les hôpitaux de la région de Koulikoro, et de ses effets sur la motivation des agent-e-s de santé.

### Motivation des agent-e-s de santé avant l'arrivée du FBR

La grande majorité des répondant-e-s affirment avoir choisi leur profession par vocation ou par amour du métier. Selon eux et elles, être un-e agent-e de santé est considéré-e comme un métier noble dans la société. Pour les agent-e-s de santé, le contact avec les patient-e-s au quotidien ainsi que les soins qu'ils et elles prodiguent sont une grande source de satisfaction intérieure (motivation interne). Ils et elles disent aimer leur métier et cela avant même l'arrivée du FBR. En dépit de cela, les répondant-e-s relèvent des difficultés dans leurs conditions de travail (faiblesse du salaire, manque d'équipements, de recyclage et de ressources humaines). Ces difficultés nuisent à leur efficacité à dispenser des soins de qualité aux populations et cela influence également leur motivation.

### Complémentarité des effets du FBR sur la motivation des agent-e-s de santé

Avant la mise en œuvre du FBR, la grande majorité des agent-e-s de santé ne bénéficiait pas de prime individuelle. Ils et elles reconnaissent qu'il y a un changement dans leurs attitudes lorsque le
travail est valorisé par une prime financière (motivation financière). La majorité des répondant-e-s assimile la notion de prime à l'encouragement. Pour eux et elles, les primes permettent d'encourager à mieux faire son travail. De plus, les agent-e-s de santé perçoivent les primes individuelles et celles allouées aux hôpitaux comme un moyen d'améliorer leurs conditions de travail difficiles :

> Quand il y a des primes (individuelles) ça change le comportement des gens. Malgré la volonté, c'est-à-dire le fait d'être disposé à bien travailler, quand il y a l'argent ça soutient toujours cela. Quoiqu'on dise l'argent est une source de motivation. Aujourd'hui dans une structure comme le CSRéf [hôpital de district], c'est les primes qui peuvent motiver le personnel à bien faire. Je ne vois pas d'autres choses. (Médecin spécialiste)

Au-delà de la motivation financière caractérisée par les primes, les répondant-e-s pensent que le FBR leur permet de mieux travailler. Il n'y a pas que l'aspect financier du FBR qui compte mais aussi le fait que le FBR contribue à une meilleure satisfaction interne. Selon certain-e-s répondant-e-s, la reconnaissance par leur hiérarchie de leur travail est un facteur qui concourt à leur satisfaction dans le travail (motivation interne). De plus, selon certain-e-s, le FBR a permis la description et une meilleure répartition des tâches de chaque agent-e de santé, dans le but d'une meilleure planification et organisation du travail au quotidien. Pour d'autres, le FBR leur permet de mieux s'appliquer dans la réalisation des tâches qui leur incombent pour l'obtention de meilleurs résultats. Selon le personnel de santé, l'obtention de primes individuelles est plus intéressante lorsqu'elle est accompagnée de meilleurs résultats (motivation interne) : « Quand vous faites du bon boulot, vous sentez en vous-même que vous avez fait du bon travail, il y a une satisfaction, ça ce n'est pas matériel, mais ça vous met à l'aise intérieurement. » (Technicien supérieur de la santé).
Processus de formation des attentes des agent-e-s de santé vis-à-vis des primes

La grande majorité des agent-e-s de santé étaient content-e-s à l'annonce de la disponibilité des primes. Toutefois, après avoir perçu leur première prime de FBR, les répondant-e-s avaient un sentiment de déception. En effet, il existe un énorme écart entre les montants espérés et ceux finalement reçus. La plupart d'entre eux et elles pensaient que le montant des primes individuelles est faible donc pas motivant. De plus, il existe une inadéquation entre les efforts fournis et le montant obtenu (motivation financière). La déception par rapport au montant perçu comme prime individuelle variait d'une catégorie socioprofessionnelle à l'autre. Cette déception était plus grande chez les agent-e-s de santé de catégorie C, D et E, car ils et elles fondaient plus d'espoir sur le montant des primes que ceux et celles des catégories supérieures A et B. Par exemple, dans la grande majorité des HD, les agent-e-s de santé de catégorie socioprofessionnelle A et B (médecins, pharmacien-ne-s, et cadres administratifs et administratives) ont obtenu entre 20000 francs CFA (32,99 USD) et 30000 francs CFA (49,49 USD) comme prime individuelle pour le seul cycle payé, ce qui correspond à trois mois du FBR. Ceux et celles de catégorie C, D et E (hygiéniste, ambulancier et ambulancière, agent-e de sécurité, etc.) ont eu des primes individuelles qui oscillent entre 3500 francs CFA (5,77 USD) et 15000 francs CFA (24,74 USD): « Je connais des manœuvres qui se sont endettés parce qu'on a dit qu'il y a les primes de FBR. [...] ils ont eu 3500 franc CFA (5,85USD) comme prime... (Rires) [...] Ils étaient vraiment découragés » (Ambulancier).

J'ai eu le sentiment d'un peu de découragement par rapport à ce qu'on m'a donné comme paiement. Je me suis dit que j'ai travaillé effectivement pendant trois mois et qu'au bout de mon effort je n'ai reçu que 24000 francs CFA [40,14 USD]. Pour cette raison, je me suis projeté de faire éventuellement une autre activité, et laisser le FBR au profit de cette activité. Par exemple si j'ai eu une mission à l'intérieur du district, je vais forcement laisser le suivi ici, car je sais qu'en deux ou trois jours j'aurai 40000 francs CFA [66,90 USD]. Parce que
tout le monde court derrière le gain. Ici, je ne pense pas que quelqu'un a dépassé 30000 francs CFA [50,17 USD] ou 40000 francs CFA [66,90 USD]. (Technicien supérieur de santé)

Les agent-e-s de santé de l'HD 1, qui ont déjà participé au projet pré-pilote de FBR, étaient plus déçu-e-s du montant des primes individuelles reçues que ceux et celles des HD 2 et 3. Cette déception s'explique, par le fait qu'ils et elles ont espéré, pour la majorité d'entre eux et elles, un montant en moyenne égal à ceux obtenus lors du projet pré-pilote de FBR.

Effets des difficultés de mise en œuvre du FBR sur la motivation des agent-e-s de santé

Selon les HD, un retard de six à sept mois a été observé pour la distribution des primes. Deux raisons sont à la base de ce retard : les lenteurs administratives dues à la complexité du processus de FBR et les erreurs au niveau du traitement bancaire. Les répondant-e-s affirment ne pas avoir reçu d'informations officielles sur les raisons de ce retard. Selon eux, cela a facilité la circulation de rumeurs qui accusaient les responsables d'avoir détourné les primes.

Les suspicions des agent-e-s de santé à l'égard de leurs responsables révèlent un manque de confiance en leur hiérarchie en matière de gestion financière. Notons qu'en plus d'engendrer un manque de confiance des agent-e-s de santé au mécanisme de FBR, le retard du décaissement des primes et de sa distribution a entraîné également une démotivation des agent-e-s. Les agent-e-s de santé ont été informé-e-s individuellement par la comptabilité des hôpitaux lorsque les primes sont arrivées. Cependant, aucune réunion n'a été convoquée pour informer les agent-e-s de santé sur le montant global des primes, celui des primes individuelles et d'investissement des hôpitaux. Un nombre important d'enquêté-e-s pensent que le processus de partage des primes n'a pas été transparent, ce qui a entraîné leur démotivation (motivation sociale) :
Quand on t'appelle seulement pour te donner une somme, moi je peux même dire que le CSRéf [hôpital de district]a eu des milliards et qu'on ne m'a donné que 20000 francs CFA [33,95 USD] alors que c'est pas ça, il faut être transparent parce que c'est la meilleure façon. (Assistante médicale)

Avant le démarrage du projet, l'agence spécialisée en FBR a établi une clé de répartition des primes comportant plusieurs critères qui devaient être utilisés pour le calcul des primes. À part les membres de l'équipe cadre du district sanitaire (médecin chef-fe de district, gestionnaire et les chef-fe-s d'unité), la plupart des agent-e-s de santé avait une connaissance partielle de ces critères. Selon ces agent-e-s, l'aspect de la répartition des primes n'a pas été abordé en profondeur lors des sessions de formation. Les responsables de l'HD 1 avaient une meilleure maîtrise des modalités de répartition des primes comparativement à ceux et celles de l'HD 2 et 3. Cette meilleure compréhension des modalités de répartition des primes par les responsables de l'HD 1 s'explique par le fait qu'ils et elles avaient déjà participé au projet pré-pilote de FBR. Dans la grande majorité des HD, la plupart de ces critères n'ont pas été respectés lors de la répartition des primes. Par exemple, dans l'HD 2 certain-e-s stagiaires bénévoles ainsi que des membres du comité de gestion avaient reçu une prime, alors que cela n'était initialement pas prévu. De même, le pourcentage de performance individuelle n'a pas été pris en compte dans deux des trois HD (HD 2 et 3), notamment car l'évaluation de la performance individuelle des agent-e-s de santé n'avait pas été réalisée. Selon certain-e-s responsables d'hôpitaux, le projet de FBR ayant déjà pris fin, il n'était plus nécessaire de noter les agent-e-s dans le but de ne pas engendrer des tensions au sein des équipes. Pour les agent-e-s de santé de l'HD 1 qui avaient été noté-e-s sur leur performance individuelle, connaître sa note de performance individuelle s'avérait nécessaire pour une satisfaction morale : « Si je ne connais même pas la note que j'ai, je peux vraiment me faire une idée que quelque part ils ont enlevé quelque chose... je peux me faire des idées floues » (Technicien supérieur de santé).

La grande majorité des agent-e-s de santé pensent que les primes n'ont pas été bien partagées (motivation sociale). De plus, ils et elles estiment que les critères pris en compte lors du calcul des primes
ne reflétaient pas l'effort de tout un chacun. En effet, en l'absence
d'évaluations de la performance individuelle dans les HD 2 et 3, il
existait une divergence de points de vue des différent-e-s acteurs et
actrices par rapport aux critères qui devaient être pris en compte
pour le partage des primes. Cette divergence variait par rapport à la
catégorie socioprofessionnelle des agent-e-s de santé. Notamment,
pour la majorité des agent-e-s de santé de catégorie C, D et E, il
fallait partager les primes à parts égales entre tous et toutes les
agent-e-s de santé sans distinction de catégorie socioprofessionnelle.
Cependant, la majorité des agent-e-s de santé de catégorie A et B
était contre ce principe, car selon elle, seule la catégorie
socioprofessionnelle devrait être considérée en l'absence d'évaluation
de la performance individuelle. Cette divergence de point de vue
entre les agent-e-s de santé a entraîné parfois des tensions dans
certains HD. En effet, certain-e-s agent-e-s de catégorie
socioprofessionnelle C, D, et E pensent travailler plus que ceux et
celles de catégorie supérieure A et B, et donc devraient avoir la même
somme ou plus. À titre d'exemple dans l'HD 2, un agent de santé
a refusé d'aller récupérer sa prime parce qu'il jugeait le montant
inadéquat par rapport à l'effort fourni. Néanmoins, la grande majorité
des agent-e-s n'exprimait pas ouvertement leur mécontentement : «
La manière dont nous avons fait (la répartition des primes), même s'ils
ne le disent pas nous on sait qu'il y a de la frustration » (Médecin
généraliste, Point focal FBR).

Discussion

Notre étude est la première au Mali à explorer dès les premiers
jours de mise en œuvre du FBR, les attentes des agent-e-s de santé
par rapport au premier cycle de paiement des primes de FBR, et de
ses effets sur leur motivation. Elle est l'une des rares publications en
Afrique de l'Ouest francophone sur le sujet.
Le FBR motive mais peut aussi démotiver : un couteau « à double tranchant »?

Le FBR peut motiver les agent-e-s de santé. Cependant, s'il est mal adapté au contexte de mise en œuvre, il peut devenir une source de démotivation et donc produire l'effet contraire à celui initialement recherché. Nos résultats montrent que le principe du mécanisme de FBR est bien accueilli par les agent-e-s de santé. Pour eux et elles, le fait de bénéficier des primes dans le cadre du FBR les motive dans l'exécution de leurs tâches. Le FBR leur permet de se fixer des objectifs et de mieux les atteindre. Toutefois, les difficultés de mise en œuvre ont eu des effets négatifs sur leurs motivations. Le retard des primes de FBR a entrainé un manque de confiance des agent-e-s de santé concernant le mécanisme de FBR et envers leur hiérarchie. La confiance des acteurs et des actrices envers le système de santé est un facteur important et est révélatrice des rapports interpersonnels au sein de l'organisation (Ridde, 2005; Gilson, 2005). En Afrique du Sud, Gilson et al. (2005) ont montré que la confiance des prestataires de santé envers leur responsable et l'organisation qui les emploient sont des facteurs qui influencent leurs performances. Dans le cadre de la mise en œuvre du FBR au Mali, nous pensons que la restauration de la confiance des prestataires envers le FBR et les responsables, passe par une communication efficace, une transparence dans la gestion organisationnelle et financière des hôpitaux.

Deux des HD n'avaient pas pris en compte l'évaluation de la performance du personnel comme critère de calcul des primes individuelles. L'intervention du FBR étant basée sur la performance, le fait de ne pas choisir ce critère de performance pour le calcul des primes est perçu comme injuste par les agent-e-s de santé. Ce même sentiment d'iniquité par rapport au processus de distribution et aux critères choisis pour le calcul des primes individuelles de FBR a été observé au Burkina Faso (Ridde et al., 2017), au Bénin (Antony et al., 2017) et en Tanzanie (Chimhutu et al., 2016). En Tanzanie, l'injustice perçue par les agent-e-s de santé a joué négativement sur la motivation au travail et sapé le travail d'équipe entre les services (Chimhutu et al., 2016). Au Burkina Faso, dans certains centres de santé, les gestionnaires ont décidé de ne pas tenir compte des critères de performance comme prévu, ce qui pour les agent-e-s de santé
était injuste (Ridde et al., 2017). Ces études montrent que les modalités de partage des primes de FBR variaient selon les centres de santé. Quelle que soient les modalités choisis, il y a eu parfois des tensions entre les prestataires de soins au sein des centres de santé.

Au Mali, le manque de rétroaction aux agent-e-s de santé de l'évaluation de leur performance dans le cadre du FBR n'a pas permis d'améliorer leur motivation interne, c'est-à-dire la reconnaissance des tâches qu'ils et elles réalisent dans leur travail. Au Burkina Faso, les agent-e-s de santé ont apprécié les rétroactions lors de la mise en œuvre du FBR, cela leur a permis d'améliorer la reconnaissance de leur travail ainsi qu'un effort de changement à la suite d'une rétroaction négative (Ridde et al., 2017). Cependant, en Tanzanie, les agent-e-s de santé ont dénoncé une insuffisance de rétroactions de l'évaluation de leurs performances (Songstad et al., 2012). La mise en place d'un système d'évaluation de la performance efficace est indispensable pour favoriser la satisfaction des besoins psychologiques fondamentaux des employé-e-s et ainsi favoriser la motivation autonome au travail (Gagné & Forest, 2008). La littérature nous montre que l'équité perçue au cours du processus d'évaluation de la performance peut affecter la relation des travailleurs et travailleuses avec les gestionnaires, leur performance, leur satisfaction au travail, ainsi que leur bien-être (Blader & Tyler, 2005; Sparr & Sonnentag, 2008; Grenier et al., 2012).

Le recours à une logique de rentabilité financière est de plus en plus utilisé pour le financement des politiques publiques de la santé (Gabas et al., 2017). En utilisant des critères de performance, le mécanisme de FBR illustre une approche contractuelle basée sur une logique de rentabilité financière. Le FBR est une forme de financiarisation des politiques publiques de santé, autrement dit « la pénétration des logiques et des formes d'évaluation financiarisées dans la formulation et la mise en œuvre des politiques, y compris lorsque celles-ci ne portent pas sur le secteur financier » (Chiapello, 2017: 27). De plus, la financiarisation des politiques publiques entraine la fabrication de nouveau circuit financier (ibid.). La mise en œuvre du FBR a amené des sommes supplémentaires dans les hôpitaux, en plus de l'argent habituellement investi. La mise en œuvre du FBR amène un nouveau circuit de circulation de l'argent au sein du système de santé.
Ce nouveau circuit financier change complètement l'architecture de financement qui existait, où les fonds étaient injectés par les bailleurs de fond dans le système de santé via le niveau central en passant par différents échelons avant d'atterrir dans les centres de santé au niveau local. Ce nouveau circuit financier amené par le FBR a changé et structuré les rapports entre les bénéficiaires (hôpitaux et agent-e-s de santé) et le circuit de financement de la santé. Ce nouveau circuit financier permet une relation marchande (signature de contrats, échanges d'argents et fixation des conditions de répartition de l'argent) entre un acheteur ou une acheteuse (agence spécialisée de FBR dans notre cas) et des fournisseurs ou fournisseuses (les hôpitaux et les soignant-e-s). Le processus de distribution des primes du FBR dans les hôpitaux au Mali montre comment le FBR, en tant que nouveau mécanisme de financement de la santé, a modifié le circuit de financement des hôpitaux.

Décalage entre les attentes et la réalité : les attentes des agent-e-s de santé sont-elles trop élevées vis-à-vis du FBR?

Lors de la mise en œuvre d'un projet de santé, il existe toujours un écart entre ce qui est prévu et ce qui est réalisé (Ridde & Olivier de Sardan, 2017). Une revue systématique montre que la mise en œuvre d'initiatives de santé nécessitant un changement dans les systèmes de santé des PRFI est souvent complexe et difficile (Pantoja et al., 2017). De plus, les politiques publiques en matière de santé sont parfois plus incohérentes et inefficaces dans le contexte des pays d'Afrique saharienne (Olivier de Sardan & Ridde, 2014).

Au Mali, les attentes des agent-e-s de santé ont été trop élevées vis-à-vis du FBR pendant le projet pilote. Tout ceci s'explique par le fait qu'ils et elles ont espéré, pour la majorité d'entre eux et elles, un montant au minimum égal à ceux obtenus lors du projet pré-pilote de FBR. De même, ils et elles n'ont pas tenu compte du fait que le projet pilote de FBR avait moins d'indicateurs payés comparativement au projet pré-pilote. De plus, les barèmes d'achats des indicateurs étaient plus élevés pendant le projet pré-pilote par rapport au projet pilote. En Tanzanie, avant même le début de l'intervention du FBR, les agent-
e-s de santé faisaient part des attentes positives envers l'intervention. Ils et elles ont estimé que la possibilité d'incitation financière à venir devraient renforcer leurs motivations (Songstad et al., 2012).

En ce qui concerne les effets motivationnels et comportementaux, nous avons observé un enthousiasme au début de la mise en œuvre de l'intervention du FBR. Nous pensons que les effets motivationnels et comportementaux des premiers jours peuvent avoir un impact sur la motivation à long terme des acteurs et des actrices. La motivation est un processus dynamique; il est important de comprendre les changements dans ce processus dynamique et leurs causes. Les acteurs et actrices ajustent leurs attentes et réactions motivationnelles, tant positives que négatives avec le temps. Même si certains problèmes persistent lors de la mise en œuvre d'initiative complexe tel que le FBR, les réactions motivationnelles positives ou négatives se normalisent ou s'atténuent avec le temps. Malheureusement, au Mali, cette normalisation n'était pas possible compte tenu de la durée courte du projet. Seppey et al. (2017) ont montré, en outre, le manque de pérennité du FBR au Mali. Ce même constat a été fait par Antony et al. (2017) qui, dans leur étude au Bénin, constatent l'absence de pérennité et d'ancrage institutionnel des projets pilotes de FBR. Plusieurs études montrent que la grande majorité des projets de développement initiés par des ONG et des bailleurs de fonds dans les pays africains n'est pas pérenne ou faiblement (Mallé Samb et al., 2013; Antony et al., 2017). Pourtant, les interventions à court terme sont de plus en plus priorisées par les bailleurs de fonds au détriment des interventions à moyen et à long terme dans les PRFI (Richard et al., 2011). Nous estimons que le FBR est l'une de ces interventions qui se terminent rapidement sans pouvoir rectifier certains effets négatifs dus à sa mise en œuvre. Notre étude montre comment le projet de FBR a pris fin au Mali sans pouvoir rectifier certaines frustrations initiales. Lors de la mise en œuvre de projets de développement dans le contexte des PRFI, il s'avère ainsi nécessaire d'analyser, dès les premiers jours d'interventions, les frustrations qui pourraient naître afin de réajuster les projets. De plus, il est indispensable d'assurer la pérennité de ces projets dès la conception pour faciliter le renforcement global des systèmes de santé.
## Implications pour les interventions

Nous tenons à formuler des recommandations pour aider les décideurs et décideuses à mieux organiser les interventions portant sur le partage des primes de performance dans les pays à revenu faible et intermédiaire. De manière pratique, les décideurs et décideuses doivent:

* Donner la priorité aux projets à long terme où les acteurs et actrices chargé-e-s de la mise en œuvre auront plus de temps pour identifier, corriger les erreurs de mise en œuvre et mieux les adapter aux contextes locaux;

* Lors de la mise en œuvre d'un projet qui vise à améliorer la qualité des soins par la motivation des agent-e-s de santé, il faut réaliser les activités dans les délais prévus (vérification des résultats quantitatifs et qualitatifs, vérification communautaire) qui sont des préalables pour le paiement des primes;

* Réduire les effets négatifs (retard dans le paiement des primes, manque de transparence dans le processus de partage des primes, sentiment d'inadéquation entre le travail fourni et le montant des primes obtenues) qui peuvent démotiver les agent-e-s de santé au lieu de les motiver.

## Conclusion

Notre étude a montré que le projet pilote de FBR a eu des effets à la fois positifs et négatifs sur la motivation des agent-e-s de santé. Faute de ne pas avoir eu assez de temps pour que les acteurs et actrices ajustent leurs attentes et réactions motivationnelles initiales, l'intervention du FBR a pris fin en laissant des frustrations. Les résultats ont également montré que les frustrations des agent-e-s de santé se construisent pendant les premiers jours de l'intervention. Ainsi, les effets motivationnels et comportementaux des premiers jours peuvent avoir un impact sur la motivation à long terme des acteurs et actrices. Pour former des attentes des acteurs et actrices plus réalistes, il est important d'identifier et de comprendre dès les premiers jours de mise en œuvre les attentes et les frustrations des
bénéficiaires pour pouvoir mieux y faire face. Les bailleurs de fonds et les ONG doivent prioriser la mise en œuvre des projets à long terme pouvant avoir un impact durable pour un renforcement global des systèmes de santé.

## Remerciements

Ce travail a été soutenu par plusieurs bailleurs de fonds dont le *Centre de recherches pour le développement international* (CRDI). Nous remercions particulièrement Laurence Touré pour ses conseils et son soutien pendant la réalisation de cette recherche. Enfin, nous tenons aussi à remercier tous les acteurs, toutes les actrices et les organisations aux niveaux national, régional et local qui ont participé ou facilité la réalisation de cette recherche.

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<figure><img src="image_23.png" /></figure>
## II. Le financement basé sur la performance et la motivation des agents-e-s de santé pour les plus performants au Burkina Faso

AMANDINE FILLOL, JULIA LOHMANN, ANNE-MARIE TURCOTTE-TREMBLAY, PAUL-ANDRÉ SOMÉ ET VALÉRY RIDDE

### Introduction

Le financement basé sur la performance (FBP) vise à améliorer la qualité des services de santé et l'accès à ceux-ci en accordant « aux prestataires de soins de santé (établissements ou agent-e-s de santé) des primes basées sur la réalisation de cibles, d'objectifs ou de résultats prédéterminés après vérification de la qualité » (Renmans et al., 2017:1298)<fnref n="1" />. Bien que l'on ait traditionnellement pensé que le FBP exerçait son effet motivant par le biais des récompenses financières individuelles, des recherches récentes menées dans divers contextes ont mis en évidence des mécanismes de motivation plus complexes, à multiples facettes, positifs et négatifs. Au Malawi, par exemple, le FBP a impliqué l'amélioration de la perception des compétences des agent-e-s de santé pour bien faire leur travail en leur donnant des objectifs à atteindre, en augmentant le sentiment de reconnaissance et en changeant la dynamique d'équipe (Lohmann et al., 2018). En Sierra Leone, le FBP a augmenté la motivation des travailleurs et des travailleuses en clarifiant les tâches et les objectifs et en améliorant les conditions de travail (Bertone et al., 2016). Au Nigéria, l'augmentation du sentiment de fierté, de satisfaction au travail, les

<footnote n="1">1. Ce chapitre est une traduction d'un article publié en anglais et remanié/ réduit pour cet ouvrage : Fillol A., Lohmann J., Turcotte-Tremblay A.-M., Somé P. A., Ridde V. (2019). The importance of leadership and organizational capacity in shaping health workers' motivational reactions to performance-based financing: A multiple case study in Burkina Faso. *International Journal of Health Policy Management*, 8(5), 272-279.</footnote>
primes individuelles, les connaissances et compétences acquises dans
le cadre du FBP ont eu un impact favorable sur la motivation des
agent-e-s (Ogundeji et al., 2016). En revanche, en Tanzanie, le FBP
a instillé un sentiment de compétition entre les agent-e-s de santé
(Chimhutu et al., 2014). De façon plus générale, hors contexte du
FBP, une revue systématique a permis d'observer que si les incitatifs
financiers sont importants, ils ne sont pas suffisants: la
reconnaissance, les infrastructures et les ressources appropriées sont
centrales dans la motivation (Willis-Shattuck et al., 2008).

Un consensus sur l'effet du FBP sur la motivation est difficile
dans la mesure où les interventions FBP recouvrent des mises en
œuvre et des contextes très différents (Witter et al., 2012). Bien que la
littérature reconnaît de plus en plus l'importance du contexte de mise
en œuvre pour déterminer le succès du FBP, les recherches à ce sujet
étaient encore rares lorsque nous avons lancé cette étude (Bertone et
al., 2018; Renmans et al., 2016; Soucat et al., 2017). Il n'existe pas encore
d'études qui examinent de façon explicite comment le contexte de
mise en œuvre influence les réactions de motivation des agent-e-s de
santé au projet FBP.

Au Burkina Faso, la mise en œuvre du FBP a commencé en 2011
par une phase pilote et l'initiative a été élargie à 15 districts dans six
régions en décembre 2013 (Ministère de la Santé, 2013). La description
du projet est détaillée dans l'encadré 1.
Encadré 1 : Description du FBP au Burkina Faso

Le fonctionnement est basé sur un modèle de rémunération à l'acte ajusté sur la qualité. Les formations sanitaires sont payées par des subsides selon le nombre de services délivrés par rapport à une liste de services prédéfinis et peuvent recevoir un bonus qualité si les services sont en adéquation avec les normes et les standards. Pour cela, des vérifications sont réalisées dans les formations sanitaires et dans la communauté. Le montant des subsides permet de rembourser les services délivrés mais également de payer les primes des employés des centres de santé. La prime globale du personnel constitue la différence entre les recettes (dont les subsides) et les dépenses globales de la formation sanitaire (et ne doivent pas excéder 30% des subsides de la formation). Toutefois, celle-ci ne peut exister que si un bénéfice a été réalisé après la planification des dépenses de la formation sanitaire et qu'il existe une réserve d'argent permettant de couvrir 90 jours de fonctionnement de la formation sanitaire (hors stock de médicaments). Les primes individuelles sont calculées selon un outil d'indice qui doit être rempli de façon collaborative pour assurer la transparence de la gestion des fonds au niveau de la formation sanitaire. Il permet de gérer la distribution des primes individuelles à partir de la prime globale à partir de critères précis : qualification, ancienneté, responsabilité, jours d'absence, évaluation individuelle (Ministère de la santé, 2013).

Le mécanisme d'achat du FBP pourrait permettre d'encourager les institutions et les individus à améliorer la quantité et la qualité des services par deux moyens : i) en attribuant plus d'autonomie en matière de gestion aux formations sanitaires, ce qui leur permettrait de réaliser les améliorations qu'elles souhaitent, ii) en améliorant les autres fonctions du système de santé à un plus haut niveau, comme par exemple les systèmes de supervision des agent-e-s ou les méthodes de recueil des données de routine (Béla Fritsche et al., 2014). Ces deux processus sont également des moyens de répondre aux problématiques des ressources humaines les pays à faibles et moyens revenus, dont la motivation des agent-e-s de santé (Meessen et al., 2011).

Le fonctionnement est basé sur un modèle de rémunération à l'acte ajusté sur la qualité. Les formations sanitaires sont payées par des subsides selon le nombre de services délivrés par rapport à une liste de services prédéfinis et peuvent recevoir un bonus qualité si les services sont en adéquation avec les normes et les standards. Pour cela, des vérifications sont réalisées dans les formations sanitaires et dans la communauté. Le montant des subsides permet de rembourser les services délivrés mais également de payer les primes des employés des centres de santé. La prime globale du personnel constitue la différence entre les recettes (dont les subsides) et les dépenses globales de la formation sanitaire (et ne doivent pas excéder 30% des subsides de la formation). Toutefois, celle-ci ne peut exister que si un bénéfice a été réalisé après la planification des dépenses de la formation sanitaire et qu'il existe une réserve d'argent permettant de couvrir 90 jours de fonctionnement de la formation sanitaire (hors stock de médicaments). Les primes individuelles sont calculées selon un outil d'indice qui doit être rempli de façon collaborative pour
assurer la transparence de la gestion des fonds au niveau de la
formation sanitaire. Il permet de gérer la distribution des primes
individuelles à partir de la prime globale selon des critères précis:
qualification, ancienneté, responsabilité, jours d'absence, évaluation
individuelle (Ministère de la Santé, 2013).

Le mécanisme d'achat du FBP pourrait permettre d'encourager
les institutions et les individus à améliorer la quantité et la qualité
des services par deux moyens: i) en attribuant plus d'autonomie en
matière de gestion aux formations sanitaires, ce qui leur permettrait
de réaliser les améliorations qu'elles souhaitent; ii) en améliorant les
autres fonctions du système de santé à un plus haut niveau, comme
par exemple les systèmes de supervision des agent-e-s ou les
méthodes de recueil des données de routine (Fritsche et al., 2014).
Ces deux processus sont également des moyens de répondre aux
problématiques des ressources humaines les pays à faibles et moyens
revenus, dont la motivation des agent-e-s de santé (Meessen et al.,
2011).

Des recherches antérieures sur la motivation des agent-e-s de
santé au Burkina Faso, sans rapport avec le programme FBP, ont
montré un niveau élevé de motivation intrinsèque, un sentiment de
vocation professionnelle important des agent-e-s de santé et un fort
sentiment de devoir aider la communauté, alors que les conditions de
travail sont souvent considérées comme démotivantes (Lohmann et
al., 2017; Prytherch et al., 2013). Les aspects financiers sont apparus
comme relativement peu importants pour la motivation avant le
programme FBP, les salaires étant largement acceptés, surtout par les
cadres de niveau inférieur. Cependant, une étude sur les préférences
des agent-e-s de santé pour un financement basé sur la performance
avant la mise en œuvre du programme a révélé une grande réceptivité
des agent-e-s de santé pour les primes (Yé et al., 2016).

L'étude présentée dans ce chapitre vise à comprendre dans ce
contexte particulier les effets du FBP sur la motivation des agent-e-s
de santé et l'effet du contexte sur ces effets.
La théorie de l'auto-détermination

Le théorie de l'auto-détermination est de plus en plus utilisée comme cadre théorique pour comprendre la motivation dans un contexte de FBP (Borghi et al., 2018; Lohmann et al., 2018; Schriver et al., 2018). Contrairement à la taxonomie de la motivation intrinsèque-extrinsèque qui dominait auparavant, cette théorie postule que le niveau d'autonomie menant à un certain comportement est plus important que ce qui stimule le comportement (stimulus interne contre stimulus externe) (Deci et al., 2017). Alors que dans les conceptualisations antérieures de la motivation le comportement stimulé de l'extérieur était classé comme « motivation extrinsèque » et contrastait avec la « motivation intrinsèque » plus souhaitable, la théorie de l'auto-détermination postule que ce n'est pas l'origine du stimulus comportemental qui est important pour la qualité de la motivation mais plutôt le « lieu perçu de causalité » du comportement. Ce dernier fait référence à la congruence du comportement avec les valeurs, les convictions et les besoins individuels. Des réglementations externes telles que le FBP ou d'autres interventions sont souvent mises en place pour encourager les individus à adopter certains comportements. La théorie de l'auto-détermination part du principe que tant que ce comportement stimulé de l'extérieur est en congruence avec les valeurs, les convictions et les besoins individuels, une personne « internalisera » facilement le comportement (c'est-à-dire qu'elle le prendra comme sien) et fera l'expérience de ce que la théorie de l'auto-détermination appelle la « motivation autonome ». Cependant, si le comportement ne correspond pas aux valeurs, convictions et besoins individuels, il est probable que le comportement ne sera pas intériorisé, mais restera plutôt « motivé de manière contrôlée ». La recherche a constamment démontré que la motivation autonome est supérieure à la motivation contrôlée en ce qui concerne les performances ainsi que divers autres résultats liés au travail, tels que le bien-être, l'engagement organisationnel et le roulement (Deci et al., 2017; Gagné & Deci, 2005; Miquelon & Vallerand, 2006).
Le théorie de l'auto-détermination postule en outre que la satisfaction de trois besoins psychologiques fondamentaux facilite le processus d'internalisation : i) un sentiment d'autonomie, c'est-à-dire le sentiment d'être en mesure de faire ce que l'on pense être le mieux au travail en tant que professionnel-le de la santé, dans les limites de la profession; ii) un sentiment de compétence, c'est-à-dire le sentiment de pouvoir agir avec efficacité au travail; et iii) un sentiment d'affiliation, c'est-à-dire le sentiment d'être reconnu, apprécié-e et respecté-e par les patient-e-s, les collègues et les supérieur-e-s.

## Objectifs de l'étude

Notre étude explore comment le FBP affecte la motivation des agent-e-s de santé par son effet sur la satisfaction des besoins fondamentaux d'autonomie, de compétence et d'affiliation. En particulier, sur la base d'une compréhension émergente de l'importance du contexte dans la recherche interventionnelle en santé des populations (Craig et al., 2018) et de la littérature plus large sur le comportement organisationnel (Johns, 2018), nous postulons que les facteurs préexistants liés au contexte organisationnel modèrent la mesure dans laquelle le FBP a un impact positif ou négatif sur la satisfaction des besoins fondamentaux et contribuent ainsi à l'internalisation des comportements incités par le FBP ou plutôt l'entravent. La figure 1 présente une représentation graphique des fondements conceptuels de cette étude.
<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>**Figure 1.** Cadre conceptuel de l'étude</figcaption></figure>

Méthode

L'étude s'inscrivait dans un effort plus large d'évaluation du
processus de mise en œuvre du FBP, qui a utilisé une méthode
mixte selon une approche d'études de cas multiples et contrastées
avec plusieurs niveaux d'analyse (Ridde et al., 2017). L'étude s'est
déroulée dans trois des 15 districts du FBP: Diébougou, Ouahigouya
et Solenzo, qui représentent bien la situation moyenne des soins de
santé dans le pays. Au niveau du district, les cas ont été sélectionnés
pour représenter les niveaux de soins primaires et secondaires, ainsi
que différents niveaux de performance avant le FBP au niveau
primaire. Au total, deux hôpitaux de district (Centres Médicaux avec
Antennes chirurgicales; CMA) et 18 centres de Santé et de Promotion
Sociale (CSPS) ont été échantillonnés. Dans le cadre de l'évaluation
globale du processus, des entretiens qualitatifs approfondis avec les
agent-e-s de santé des établissements échantillonnés ont été menés
en novembre 2014 et en février 2015, environ un an après le début de
la mise en œuvre du FBP au début de 2014. La méthode d'analyse en
détail est présentée dans un article scientifique (Fillol, Lohmann et al.,
2019).
# Résultats

Le FBP : un moyen de faire travailler plus et mieux les agent-e-s de santé?

Environ un an après le début du projet, la majorité des agent-e-s de santé a exprimé un sentiment de motivation accru grâce au FBP et en particulier à la présence de primes individuelles. La plupart a déclaré que l'anticipation des récompenses les a fait travailler plus ou mieux afin de gagner encore plus à l'avenir. Parmi les changements perçus, il y a par exemple des améliorations dans l'organisation des services, dans l'absentéisme, dans le domaine de la prévention des infections, ou encore dans l'information et dans l'accueil des patient-e-s. De nombreux et nombreuses agent-e-s de santé ont également fait état d'une augmentation des initiatives prises pour corriger les pratiques cliniques antérieures qui ne répondaient pas aux normes, notamment grâce au développement d'aptitudes et de compétences. Ces initiatives étaient perçues de façon positive, non seulement car cela permettait aux agent-e-s de mieux faire leur travail mais aussi car cela leur permettait de progresser pour un développement professionnel futur.

Ce FBP est une source de motivation, il encourage. C'est comme un tremplin qui pousse les gens à donner le meilleur d'eux-mêmes. [...] Il les encourage à faire des efforts même au-delà de leurs capacités. [...] Plus vous travaillez, plus vous êtes reconnu et plus vous recevez. Cela vous encourage donc à travailler beaucoup plus en termes de quantité et aussi de qualité. (Infirmière, CMA)

Les entretiens ont révélé de grandes différences entre les répondant-e-s en ce qui concerne l'accent qu'ils et elles mettent sur la prime individuelle par rapport à d'autres facteurs de motivation. Pour les personnes interrogées pour qui la prime individuelle est très importante, les retards de paiement importants enregistrés à plusieurs reprises pendant la période de mise en œuvre ainsi que les diverses perceptions d'injustice liées à la distribution des primes ont eu tendance à éclipser tout autre effet de motivation et ont joué un
rôle démotivant. Toutefois, pour la plupart des personnes interrogées, les effets négatifs des retards de paiement semblent être largement contenus par le professionnalisme des agent-e-s de santé et la reconnaissance des effets positifs du projet FBP sur leur situation professionnelle.

Nous avons prêté serment. Le FBP n'est qu'un plus. Pour moi, ressources ou non, cela n'a pas beaucoup d'importance. L'essentiel, c'est que le travail soit bien fait. J'ai toujours dit à mes collègues que c'est un plus. Mais certaines personnes ont pensé dès le début que le FBP est un moyen d'avoir beaucoup d'argent. Ce sont ceux qui pensent ainsi qui [les retards de paiement] découragent. (Infirmière, CSPS peu performant)

Indépendamment des aspects motivationnels du FBP qui sont de première importance, pratiquement tous et toutes les agent-e-s de santé semblent souscrire aux objectifs de l'intervention, qui renforcent essentiellement le respect des protocoles et des directives cliniques préexistants, ce qui indique un degré élevé d'internalisation.

En fin de compte, en tout cas, le FBP est une bonne chose. Il permet de mieux prendre en charge les patients que nous recevons au CSPS. Et cela permet aussi une bonne fréquentation du CSPS. Et troisièmement, cela nous permet d'avoir une petite motivation financière pour réaliser certaines choses. Voilà. (Infirmière, CSPS peu performant)

Bien que la plupart des personnes interrogées semblent avoir largement intériorisé le comportement incité par le projet FBP, il semble que certain-e-s agent-e-s de santé ne l'avaient pas entièrement fait au moment des entretiens, environ un an après l'introduction de l'intervention, comme l'indique l'utilisation d'expressions telles que « comme l'exige le projet FBP » (Sage-femme adjointe, CSPS très performant) ou « avec le FBP, je n'ai pas d'autre choix que de... » (Agent itinérant de santé [AIS], CSPS performant).
Comment les facteurs organisationnels ont-ils eu un impact sur la satisfaction des besoins fondamentaux et ont ainsi contribué à l'internalisation du FBP?

Trois groupes de facteurs organisationnels pertinents sont apparus, à savoir les hiérarchies, le retour d'information sur les performances et la disponibilité des ressources.

En premier lieu, de nombreux et nombreuses répondant-e-s ont parlé des fortes hiérarchies du système de santé burkinabè, de manière positive comme de manière négative. Dans certains établissements, le personnel estime que le ou la chef-fe de la formation sanitaire est le ou la seul-e responsable du FBP dans la mesure où il ou elle met en œuvre le programme sans implication ni communication avec les autres membres de la formation sanitaire. De nombreux et nombreuses agent-e-s de santé connaissaient le programme, mais ne pouvaient pas fournir de détails sur sa conception et sa mise en œuvre. Cela a été particulièrement problématique en ce qui concerne la répartition des primes individuelles parmi les agent-e-s de santé qui a été perçue comme un processus totalement opaque.

Pour [les primes], je ne sais vraiment pas. Parce que, vous voyez, nos responsables, ce sont eux qui gèrent. Et nous n'attendons que le jour où ils viendront nous dire nos primes. Si nous, les agents de santé, pouvions tous être impliqués, cela nous rendrait heureux. Mais nous ne le savons pas [...] c'est vrai que nous avons des primes, mais les gens ici ne connaissent pas le calendrier de paiement de ces primes : est-ce mensuel, tous les 2 mois, nous ne pouvons savoir. C'est le responsable qui détient ces secrets. (Sage-femme assistante, CSPS performant)

Pour certaines personnes interrogées, cela a renforcé le sentiment d'impuissance préexistant concernant leur influence sur le fonctionnement de la formation et leur valorisation en tant qu'agent-e-s de santé précieux et précieuses et bien informé-e-s, comme l'expriment des phrases telles que « de toute façon, on ne nous écoutera jamais » (sage-femme assistante, CSPS peu performant) et
« ils sont nos employeurs, que pouvons-nous faire? » (sage-femme, CSPS peu performant). Ceci a un impact négatif sur la satisfaction de leurs besoins fondamentaux d'autonomie et d'affiliation.

Dans d'autres établissements, en revanche, un bon travail d'équipe préexistant et des hiérarchies relativement horizontales ont favorisé une introduction participative et transparente du FBP qui, à son tour, a permis de satisfaire les besoins fondamentaux des agent-e-s de santé. Dans un CSPS très performant, par exemple, une infirmière a parlé avec enthousiasme de l'esprit participatif du FBP : « nous faisons des réunions de service, nous expliquons, tout le monde sait comment danser maintenant ». Dans le même établissement, un autre infirmier a exprimé son appréciation de ce nouvel esprit participatif en parlant comment « dès que l'argent est transféré, nous nous asseyons en réunion, nous calculons ensemble, nous faisons les différentes parties, les absences, les vacances et tout le reste, nous soustrayons et selon les qualifications, chacun de nous sait ce qu'il doit prendre. Vraiment, ici, nous faisons tout ensemble », ce qui a des effets positifs sur la satisfaction de son besoin d'affiliation. La sage-femme assistante de l'établissement a décrit comment « il y a des choses que nous ne faisons pas, au début c'était difficile de toute façon [...] mais c'est devenu de l'eau à boire. Comme ça, vraiment, si vous voyez maintenant une femme, vous arrivez à le faire vous-même, vous êtes fier de vous, vous savez que vous avez pris soin d'elle », signalant une contribution positive à la satisfaction de son besoin de compétence.

Dans un cas au moins, le projet FBP semble avoir donné l'occasion de briser les fortes hiérarchies antérieures en donnant la possibilité aux agent-e-s de s'exprimer officiellement sur les performances des établissements. Un cadre de santé a déclaré que, contrairement aux normes comportementales précédentes, grâce au FBP, il se sentait à l'aise pour conseiller son supérieur sur les questions de gestion des établissements, contribuant ainsi positivement à la satisfaction de ses besoins fondamentaux d'autonomie et d'affiliation. « Quand le FBP est arrivée, j'ai dit au commandant : Vous devriez réduire l'absentéisme, sinon la maternité va empirer au lieu de s'améliorer. » (AIS, CSPS performant)
Des hiérarchies rigides semblent avoir un impact sur les besoins fondamentaux et la satisfaction, non seulement en ce qui concerne les relations au sein de l'établissement, mais aussi en ce qui concerne l'intervention de manière plus générale. De nombreux et nombreuses agent-e-s de santé ont le sentiment que le FBP a été introduit par une directive et sans tenir compte des réalités de leur travail à bien des égards, ce qui contribue négativement à leurs besoins fondamentaux en matière d'affiliation et de compétence.

Maintenant, il y a beaucoup de documentation. Si vous ne le faites pas, quand le vérificateur arrive, c'est comme si vous n'aviez rien fait, c'est zéro. Donc vous devez prendre du temps et quand vous prenez du temps, il y a des patients qui se plaignent, [...] plus il y a de gens qui attendent dehors. Quand j'étais dans l'Est, il n'y avait pas de FBP. De 7h à 14h, nous avons pris pas moins de 100 patients, mais nous ne pouvons pas le faire ici. Si vous le faites, vous ne serez pas payés. (Responsable, CSPS peu performant)

Le FBP n'achète pas tous les services. Pour ceux dont les services ne sont pas achetés, cela peut induire un sentiment de dévalorisation:« c'est comme si leur travail n'était pas valorisé [...]. C'est une frustration. » (Infirmière, CMA). Un cas particulier est celui des agent-e-s itinérant-e-s de santé (AIS) qui, en principe, ne sont pas sont censé-e-s fournir des soins curatifs ou procéder à des accouchements et qui n'ont pas appris à le faire dans leur formation initiale. Cependant, dans la pratique, ils et elles effectuent souvent ces tâches en raison de la pénurie générale de personnel, d'autant qu'ils et elles ont souvent reçu une formation continue correspondante.

Quand le FBP est arrivé, ils ont dit que les accouchements étaient effectués par un travailleur de la santé non qualifié : nous sommes traités comme des agents de santé non qualifiés. Et pourtant, un AIS peut accoucher correctement, mieux qu'une sage-femme assistante avec deux ans de service. J'ai sept ans de service à la maternité, une sage-femme qui vient de sortir [de l'école] ne peut pas faire ce que je fais. Elle est plus que moi, mais ce que je sais de la maternité, elle ne le sait pas! (AIS, CSPS performant)
En deuxième lieu, le retour sur les compétences et les pratiques est essentiel dans la mise en œuvre du FBP. Bien que des processus formels de retour d'information sur les performances aient été mis en place avant même l'introduction du FBP, il a agi pour renforcer leur mise en œuvre régulière, ce qui était déjà un problème auparavant. Certain-e-s agent-e-s de santé ont indiqué qu'ils et elles appréciaient les commentaires tant positifs que négatifs, qu'ils et elles les considéraient comme une reconnaissance de leur travail et des conseils constructifs sur la manière de s'améliorer encore, renforçant ainsi la satisfaction de leurs besoins de compétence et d'affiliation.

> Ce que j'aime dans le FBP, ce ne sont pas les ressources que nous recevons. Toute personne qui fait un travail et qui vient ensuite vous dire « votre travail, il est impeccable », c'est une satisfaction non mesurable. Mais si quelqu'un vient vous dire que ce que vous faites là, ce n'est pas bien, c'est une déception totale. Donc, pour moi personnellement, le FBP nous a amené à travailler en quantité et en qualité. Le feedback, c'est une satisfaction pour nous, c'est une source de motivation. (AIS, CSPS performant)

En revanche, certain-e-s professionnel-le-s de la santé ont déclaré avoir ressenti un sentiment d'incompétence et même de honte à cause de commentaires négatifs. Par exemple, un agent de santé a décrit comment les évaluations négatives avaient affecté sa compétence perçue.

> Le jour de l'audit, quand on a des zéros, on se regarde [...] c'est honteux. On est tous là, on assiste, on dit qu'ici et là, ça ne marche pas, donc zéro, zéro, et on est traumatisé. C'est vraiment mortifiant pour vous. (AIS, CSPS peu performant)

Les sentiments quant aux retours sur les pratiques dépendent essentiellement du mode de direction et de supervision des responsables de l'établissement. Par exemple, dans un établissement, une agente de santé a expliqué comment le responsable l'avait fait participer activement, décrivant comment cela lui avait donné le sentiment d'être reconnue et d'être autonome, renforçant son besoin de compétence et d'autonomie.
On veut être d'accord avec son évaluation. Que ce soir clair,
ce que vous avez bien fait, ce que vous avez mal fait, pourquoi
vous méritez l'évaluation que vous avez reçue. Il doit y avoir
un consensus. Pour moi, c'est une responsabilité. (Infirmière,
CMA)

En troisième lieu, la disponibilité des ressources est un
déterminant essentiel qui contribue à la mise en œuvre du FBP. Alors
qu'il semble que certains établissements aient utilisé les fonds du FBP
pour améliorer la disponibilité des fournitures médico-techniques, ce
qui a eu un impact positif sur la perception de la capacité des agent-e-s de santé à bien travailler et a donc renforcé leur besoin fondamental
de compétence, cela semble ne pas avoir été le cas dans d'autres.

La difficulté que nous rencontrons dans la mise en œuvre
du FBP, du moins dans ma maternité, est que le matériel fait
défaut. Nous avons fait tout ce que nous pouvions pour les
avoir, mais il manque toujours quelque chose. Ils disent que
nous devrions avoir au moins 4 ou 5 lits d'accouchement, mais
c'est compliqué pour nous. (Sage-femme assistante, CSPS peu
performant)

Un problème commun à tous les établissements de santé et
persistant avec le FBP était la perception d'un manque de ressources
humaines. Dans certains établissements de santé, les agent-e-s de
santé ont expliqué qu'ils et elles ne pouvaient pas atteindre les
objectifs du projet FBP en raison d'un manque de personnel. Le FBP a
créé ce sentiment d'augmentation de la charge de travail en mettant
à disposition certaines ressources techniques et en appliquant le
respect rigoureux des directives de traitement, ce qui augmente le
temps consacré aux consultations, y compris à la documentation (par
exemple : partographes, liste de contrôle de la prise en charge
intégrée des maladies de l'enfance [PCIME]). De nombreux et
nombreuses agent-e-s de santé ont réagi de manière ambivalente
à cette nouvelle situation, appréciant et approuvant les objectifs de
l'intervention, mais percevant simultanément la charge de travail
accrue comme une surcharge et un obstacle à l'accomplissement
adéquat de toutes les tâches, ce qui pèse sur leur besoin de
compétence.
Nous n'avons pas le personnel nécessaire pour [un travail de qualité]. Si vous êtes au dispensaire et que vous devez y être pour consulter de 8h à 17h, et que dans le même temps la sage-femme est seule avec plus de 60 enfants pour le suivi de la croissance. Quand il n'y a pas trop à faire au dispensaire, nous pouvons vous aider, parce que [...] il y a vraiment beaucoup à faire. [...] La plupart des CSPS sont composés d'une infirmière, d'un AIS et d'une sage-femme. Il va sans dire que lorsque l'infirmière n'est pas là, la qualité de la consultation n'est pas au rendez-vous. Le personnel est si réduit que très souvent, lorsqu'il vient pour l'évaluation de la qualité, cela nous fait perdre beaucoup de points. (Infirmière, CSPS performant)

## Discussion

En utilisant la théorie de l'auto-détermination et le concept de besoins psychologiques fondamentaux, notre étude visait à mettre en lumière la manière dont le FBP, tel qu'il est mis en œuvre dans les réalités professionnelles préexistantes, peut promouvoir ou entraver l'internalisation des comportements incités par le FBP, en favorisant ou en contrecarrant une motivation autonome. Les résultats montrent que la mesure dans laquelle le FBP a eu un impact positif sur la motivation dépendait entre autres de l'expérience des agent-e-s de santé dans leur contexte, au-delà de la personnalité et de la disposition individuelles des agent-e-s de santé. Le leadership des responsables des formations sanitaires et les ressources de celles-ci avant la mise en œuvre du FBP sont particulièrement importantes dans les perceptions des agent-e-s de santé.

## Importance clé du leadership

La perception qu'ont les agent-e-s de santé des compétences et du style de leadership du responsable de la formation sanitaire a semblé être d'une grande importance pour un processus constructif de mise en œuvre du FBP et des effets positifs ultérieurs sur la satisfaction des besoins fondamentaux des agent-e-s de santé. Cela
avait déjà été constaté dans le cadre d'autres interventions antérieures au Burkina Faso ainsi que dans la littérature plus large sur la motivation au travail (Belaid & Ridde, 2015; Gagné, 2014; Meda et al., 2012). Dans le cas du Burkina Faso et de contextes similaires avec une forte présence de hiérarchie, nos résultats impliquent que le soutien et la formation au leadership dans le contexte du FBP ou d'interventions similaires dans le système de santé pourraient être très favorables au développement de formes positives et durables de motivation au travail. En aidant les dirigeant-e-s à passer d'un style de leadership directif à un style de leadership participatif, les responsables de la mise en œuvre des programmes FBP peuvent soutenir le développement de sentiments de valorisation, de confiance et de compétence perçue, ce qui, en fin de compte, favorise les performances dans le contexte du FBP et au-delà. Des stratégies simples peuvent consister à encourager les membres du personnel à exprimer leurs opinions et leurs idées dans un environnement libre de jugement et de conséquences et à prendre des décisions relatives à l'établissement. La transparence, par exemple dans le cadre des réunions régulières du personnel ou des réunions entre superviseur-e-s et subordonné-e-s.

## FBP : du succès (seulement) au succès?

L'une des hypothèses clés du projet FBP est que la fourniture de ressources en fonction des performances permettra aux établissements de santé d'améliorer progressivement leurs performances (Fritsche et al., 2014). Dans la pratique, il est depuis longtemps reconnu qu'un certain niveau de performance de base, notamment au plan des infrastructures et de ressources à grande échelle, pourrait être nécessaire pour que le FBP déclenche des cycles positifs ou une amélioration de la performance (Fritsche et al., 2014). Renmans et al. (2017) parlent de succès pour ceux et celles qui sont déjà en position de réussite (success to the successful) dans une publication récente. De nombreuses interventions FBP ont donc comporté un volet de démarrage initial pour amener les installations à un certain niveau de performance à partir duquel elles pourraient
ensuite se transformer. Au Burkina Faso, un tel volet de démarrage initial avait été prévu à l'origine (Ministère de la Santé, 2013), mais n'a pas été mis en œuvre par la suite en raison de contraintes budgétaires.

Nos résultats s'alignent sur ces expériences car les établissements ayant de bonnes capacités organisationnelles avant le FBP, notamment au plan des ressources humaines et de leadership, semblent avoir relativement bien réussi à développer leurs performances avec le FBP, avec des conséquences largement positives pour la satisfaction des besoins psychologiques de base. En revanche, les établissements ayant de faibles capacités organisationnelles avant le FBP semblaient coincés et incapables de sortir de cette situation de faible performance. Non seulement cette situation n'était pas propice à des formes de motivation positives, mais elle contrecarrait les besoins fondamentaux des agent-e-s de santé en matière de compétence, d'affiliation et d'autonomie. Les risques d'un renforcement des inégalités sont donc grands.

Conclusion

Alors que l'importance cruciale du contexte de mise en œuvre est de plus en plus reconnue dans la communauté FBP, les recherches explicites sont encore rares, notamment sur les facteurs contextuels en tant que modérateurs des effets motivationnels. Notre étude contribue à combler ce manque de connaissances en fournissant des données probantes sur l'importance des styles de leadership perçus et des niveaux de performance avant la mise en œuvre pour modeler les réactions de motivation des agent-e-s de santé au projet FBP. Des interventions supplémentaires visant à encourager un leadership participatif plutôt que directionnel ou un soutien au démarrage des établissements de santé peu performants pourraient donc non seulement renforcer les effets du FBP en ce qui concerne la qualité des soins, mais aussi favoriser le développement de formes positives et durables de motivation autonome.
Remerciements

Cette étude n'aurait pas été couronnée de succès sans les
contributions de Maurice Yaogo et Sylvie Zongo, qui ont géré et
supervisé la production des données, et de Guillaume Kambire, Saliou
Sanogo, Mariétou Ouedraogo, Souleymane Ouedraogo, Vincent Paul
Sanon, Idriss Gali Gali, Vincent Koudougou, Assita Keita, Maimouna
Sanou, Elodie Ilboudo et Ahdramane Sow, qui ont recueilli les données
dans les centres de santé.

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12. Le besoin de navigateurs et
navigatrices en santé pour soutenir
l'accès aux soins des indigent-e-s en
Afrique subsaharienne

SARAH LOUART, EMMANUEL BONNET, KADIDIATOU KADIO ET VALÉRY RIDDE

Introduction

L'objectif d'atteindre une couverture santé universelle est devenue une priorité au niveau mondial depuis de nombreuses années (WHO, 2005)<fnref n="1" />. Alors que de nombreux pays ont engagé des actions dans ce sens, la question de la prise en compte des indigentes et indigents semble très peu abordée. Un-e indigent-e peut être défini-e comme une personne extrêmement défavorisée sur le plan social et économique, incapable de subvenir à ses propres besoins et dépourvue de ressources internes ou externes (Ridde et al., 2010). Bien que le défi de l'accès de ces personnes aux services de santé soit mis en lumière depuis très longtemps (Kaddar et al., 2000), peu d'actions semblent avoir été entreprises. Les indigent-e-s, du fait de leur situation socio-économique qui ne leur permet pas de financer leur recours aux soins, ont longtemps été exclu-e-s des systèmes de santé par les politiques requérant le paiement des soins au point de délivrance des services. Néanmoins, dans certains pays, comme au Mali grâce au Régime d'Assistance MEDIcale (RAMED) (Touré & Ridde,

<footnote n="1">1. Ce chapitre est une traduction/adaptation de deux articles publiés en anglais et remanié/réduit pour cet ouvrage : Louart, S., Bonnet, E., Kadio K. & Ridde, V. (2021). How could patient navigation help promote health equity in sub-Saharan Africa? A qualitative study among public health experts. *Global Health Promotion*, 28(1), 75-85. https://doi.org/10.1177/1757975920980723; Louart, S., Bonnet, E. & Ridde, V. (2021). Is patient navigation a solution to the problem of "leaving no one behind"? A scoping review of evidence from low-income countries. *Health Policy & Planning*, 36(1), 101-116. https://doi.org/10.1093/heapol/czaa093</footnote>
2020) ou au Burkina Faso grâce à un programme d'exemption de paiement (Ridde, Yaogo et al., 2010), des politiques visant à exonérer les indigent-e-s du paiement des frais d'utilisation du système de santé ont été instaurées. Cependant, les évaluations des effets de ces programmes ont montré que ces politiques de gratuité n'ont pas permis d'augmenter significativement l'utilisation des services de santé par les indigent-e-s (Atchessi et al., 2016; Beaugé et al., 2020)<fnref n="2" />. Cela peut s'expliquer par le fait qu'ils et elles rencontrent une multitude de barrières, au-delà de la barrière financière, qui les empêchent d'accéder aux services de santé. D'après une étude menée au Burkina Faso, ces indigent-e-s sont souvent des personnes non mariées, veuves ou âgées (Kadio et al., 2014; Ouédraogo et al., 2017). Ils ou elles peuvent faire face à une exclusion sociale, un manque de moyen de transport, des problèmes de mobilité physique, des maladies mentales ou autres, qui entravent leurs capacités à accéder aux soins nécessaires. Dans ces conditions, comment permettre à cette catégorie de population de dépasser les obstacles qu'elle rencontre tout au long du parcours de soins?

Dans les pays à haut revenu, des interventions de navigation en santé se multiplient depuis de nombreuses années pour soutenir l'accès aux soins des populations les plus vulnérables et exclues des systèmes de santé (Valaitis et al., 2017). Elles sont basées sur le travail de navigateurs et navigatrices, qui accompagnent les patientes et patients tout au long de leur parcours de soins pour les aider à surmonter les barrières qu'ils ou elles rencontrent à leur niveau. Ces programmes ont montré de nombreux bénéfices, pouvant notamment aider à réduire les inégalités en santé (Natale-Pereira et al., 2011) et permettre d'agir sur les déterminants sociaux de la santé (Carter et al., 2018). La proximité entre les navigateurs et navigatrices et les patient-e-s leur permet de prendre en compte leurs besoins spécifiques et d'avoir une action ciblée. Cependant, très peu de connaissances sont disponibles sur ce type de programmes dans les pays à faible revenu. L'objectif de notre chapitre est donc de proposer une revue des écrits pour examiner toutes les interventions de navigation mises en œuvre pour des populations pauvres ou vulnérables dans les pays à faible

<footnote n="2">2. Voir le chapitre de Beaugé et al.</footnote>
revenu (Louart et al., 2020). Nous avons également, en complément, réalisé des entrevues avec des expert-e-s en santé publique pour réfléchir à comment adapter les actions trouvées dans la littérature à la situation spécifique des indigent-e-s en Afrique subsaharienne (Louart et al., 2021).

# Méthode

## Cadre d'analyse

Nous avons choisi de nous appuyer sur le cadre d'analyse de Levesque et al. (2013) (figure 1). Il permet de conceptualiser les différentes dimensions de l'accès aux soins du point de vue des patient-e-s et des services, et d'analyser les barrières à l'accès aux soins en matière de parcours de soins (chaque dimension décrite pouvant correspondre à une étape du parcours). Il met en lumière cinq capacités des patient-e-s à accéder aux soins: capacité à percevoir, à chercher, à atteindre, à payer et à s'engager. Ces cinq capacités sont en lien avec cinq caractéristiques du système de santé: accessibilité, acceptabilité, disponibilité et accueil, coût et pertinence/adéquation et qui, ensemble, déterminent les possibilités d'accès des patient-e-s aux services de santé. Dans le cadre de cette recherche, nous nous sommes focalisé-e-s sur les capacités des patient-e-s (en bas du schéma), plutôt que sur les caractéristiques liées au système de santé (en haut du schéma), car les navigateurs et navigatrices agissent plutôt sur les barrières à l'accès aux soins au niveau des patient-e-s, et n'ont souvent pas le rôle ni le pouvoir d'agir directement sur les caractéristiques des systèmes de santé (par exemple sur le choix de la localisation des établissements de santé ou sur le coût des soins).
<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>**Figure 1.** Cadre d'analyse des différentes dimensions de l'accès aux services de santé; Source : © 2013 Levesque et al. 15 licensee BioMed Central Ltd., traduit par les auteurs et autrices.</figcaption></figure>

## Revue des écrits

Nous avons réalisé une revue exploratoire (scoping review), un type spécifique de revue des écrits, qui se base sur un protocole de recherche précis et vise l'exhaustivité et l'objectivité des références scientifiques collectées. Nous nous sommes appuyé-e-s sur la méthode développée par Arksey et O'Malley (2005) et avons cherché dans neuf bases de données scientifiques les articles liés aux quatre concepts clés nécessaires pour répondre à notre question de recherche (navigation/navigationer-navigatrice, santé, pauvre/vulnérable et pays à faible revenu), à savoir: «que sait-on des interventions de navigation en santé en faveur de l'accès aux systèmes de santé pour les populations pauvres/vulnérables dans les pays à faible revenu?» Nous avons défini la navigation en santé comme une intervention impliquant une personne, un groupe de personnes ou une organisation, qui vise à promouvoir l'accès aux services de santé
aux personnes qui sont déconnectées (marginalisées, exclues) des
systèmes de santé en agissant sur au moins deux des cinq capacités
nécessaires pour accéder aux services de santé, telles que définies par
Levesque et al. (2013) (Louart et al., 2020). Pour plus de détails sur la
méthodologie utilisée, voir Louart et al. (2020).

Recherche qualitative

Nous avons également réalisé 22 entretiens avec des expert-e-s en santé publique, spécialistes des pays africains et disposant d'une expertise sur la situation d'indigence. Parmi ces 22 expert-e-s, 12 sont des chercheurs et chercheuses et 10 sont des personnes qui travaillent dans des institutions spécialisées sur la santé dans les pays africains; 11 sont Africain-e-s et 11 sont Européen-ne-s; huit sont des femmes et 14 sont des hommes. Nous avons également utilisé le cadre de Levesque et al. (2013) pour construire nos guides d'entretien et pour analyser les entrevues. Tous les entretiens ont été intégralement retranscrits et analysés avec un logiciel d'analyse des données qualitatives (NVivo12). Pour plus de détails sur la méthodologie utilisée, voir Louart, Bonnet, Kadio et Ridde (2021).

Résultats

Quelles sont les connaissances existantes sur ce type d'intervention?

La recherche que nous avons effectuée dans les bases de données
nous a permis de trouver 2184 articles. Nous les avons sélectionnés
selon des critères bien définis liés à leur pertinence pour notre
recherche et avons finalement inclus 60 articles dans la revue pour
les analyser. Ces 60 articles reportent les résultats de 48 interventions
de navigation en santé (parfois plusieurs articles étaient à propos de
la même intervention) dans 16 pays à faible revenu: Burkina Faso,
Ethiopie, Guinée-Bissau, Haïti, Liberia, Malawi, Mozambique, Népal,
Niger, Rwanda, République Démocratique du Congo, Sierra Leone,
Tanzanie, Togo, Uganda et Zimbabwe. Très peu d'articles faisaient
référence au terme de navigation en santé et seul un a mobilisé ce
terme pour décrire l'intervention mise en œuvre (Matousek et al., 2017). Cela montre que malgré la popularité croissante de ce terme dans les pays à haut revenu pour décrire ce type d'intervention, ce vocabulaire est très peu mobilisé pour décrire le même type d'action dans les pays à faible revenu.

Parmi les interventions de navigation que nous avons trouvées dans la littérature et qui ont été mises en œuvres dans les pays à faible revenu, aucune ne cible spécifiquement les indigent.e.s ou les personnes âgées. Les trois principales cibles de ces programmes sont les personnes vivant avec le VIH, les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans. Ainsi, on peut constater que, comme la plupart des interventions en santé publique, celles-ci se focalisent sur des publics qualifiés de vulnérables par les politiques publiques ou sur des maladies épidémiques telles que le VIH/SIDA. Mais les populations les plus démunies sont encore une fois hors du spectre des bénéficiaires.

Nous avons classé les interventions selon les capacités des patient-e-s à accéder aux services de santé (décrites par Levesque et al. (2013)) sur lesquelles elles agissent. Nous avons trouvé que toutes les interventions (48) agissent sur la capacité à percevoir, six ciblent la capacité à chercher, 34 la capacité à atteindre, huit la capacité à payer et 30 la capacité à s'engager. Aucune intervention trouvée dans la littérature n'agit sur toutes les capacités à la fois. On peut donc constater que c'est sur la capacité à chercher que le moins d'interventions agissent. La capacité à payer, quant à elle, est également moins ciblée par les interventions, mais cela peut s'expliquer par le fait que les mesures d'exemption sont plus souvent liées directement aux systèmes de santé (politiques d'exemption de paiement, etc.) plutôt qu'à des actions sur les capacités des individus (activités génératrices de revenu pour financer les soins de santé, distribution de coupons pour financer les soins, etc). Le tableau 1 présente des exemples d'actions mises en œuvre pour agir sur chacune des capacités à accéder aux soins, trouvées dans les écrits scientifiques (pour une liste plus exhaustive, voir Louart et al. (2020)).
<table><caption>Tableau 1. Exemples d'action pour agir sur chaque capacité de l'accès aux soins.</caption><thead><tr><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Capacité à percevoir chercher</td><td><ul><li>Identifier les malades au sein de la communauté et les inciter à se faire soigner</li><li>Réaliser des campagnes d'information et de promotion de la santé, soit au niveau communautaire (réunions, groupes d'information, ou via la radio ou les journaux locaux) ou au niveau individuel (visites à domicile, etc.)</li><li>Accompagner les patient-e-s aux réunions d'information</li><li>Organiser des campagnes de diagnostic à domicile, au niveau de la communauté ou des établissements de santé</li><li>Contacter les patient-e-s qui ne se sont pas rendu-e-s au centre de santé après un diagnostic qui a révélé une maladie</li><li>Référer les patient-e-s vers des organisations locales offrant un soutien additionnel (financier, social, etc.)</li></ul></td></tr><tr><td>Capacité à atteindre</td><td><ul><li>Adapter les activités mises en œuvre et les informations données aux différents groupes culturels</li><li>Aider les patient-e-s à remplir les papiers administratifs requis pour se faire soigner</li><li>Sensibiliser les hommes à encourager les femmes à se rendre aux centres de santé</li><li>Informer les patient-e-s de la possibilité de reproduire certaines traditions culturelles aux centres de santé</li></ul></td></tr><tr><td>Capacité à payer</td><td><ul><li>Utiliser un véhicule dédié pour transporter les patient-e-s vers les centres de santé</li><li>Accompagner les patient-e-s jusqu'au centre de santé</li><li>Aider les patient-e-s à financer leur transport jusqu'au centre de santé</li><li>Soutenir les stratégies communautaires pour financer et organiser le transport</li><li>Orienter les patient-e-s à l'intérieur des établissements sanitaires (guider les patient-e-s à toutes les étapes nécessaires dans la clinique)</li><li>Rembourser le carburant des personnes de la communauté qui ont accepté de transporter un-e patient-e</li><li>Équiper les navigateurs ou navigatrices de téléphone pour alerter les centres de santé en cas d'urgence et appeler des ambulances pour faciliter la référence</li></ul></td></tr><tr><td>Capacité à s'engager</td><td><ul><li>Aider les patient-e-s et leur famille à financer les soins (distribution de bons, etc.)</li><li>Soutenir les stratégies communautaires pour mutualiser le paiement des soins (initiative de partage des coûts, fonds d'urgence, etc.)</li><li>Promouvoir l'épargne pour la santé par la création de groupes d'épargne communautaires</li><li>Soutenir la réalisation d'activités génératrices de revenu</li><li>Organiser des visites à domicile pour faciliter l'adhésion au traitement, observer la bonne prise des médicaments, s'assurer de la continuité des soins, apporter un soutien psychologique, informer les effets secondaires des traitements, identifier des signes de danger et donner l'alerte en cas de complication</li><li>Distribuer de la nourriture pour aider à la prise des médicaments</li><li>Soutenir la participation des patient-e-s à des groupes de soutien et des groupes d'information (sur comment gérer une thérapie à long terme par exemple)</li><li>Accompagner les patient-e-s à leurs visites de suivi</li><li>Informer sur l'importance du suivi régulier du traitement via la radio ou des supports audiovisuels</li><li>Discuter des barrières à l'adhésion au traitement et réfléchir à la mise en place de solutions</li></ul></td></tr></tbody></table>

Concernant les types de navigateurs et navigatrices que nous avons pu relever dans la littérature, nous avons trouvé que la plupart du temps ce rôle était occupé par des agent-e-s de santé communautaire. Quand leur genre était mentionné dans les articles (ce qui était le cas pour 24 interventions sur les 48 identifiées), nous avons pu constater que ce statut était plus souvent endossé par des femmes: exclusivement des femmes pour huit interventions, majoritairement des femmes (plus de 50%) pour sept, majoritairement des hommes pour trois, et à la fois des hommes et des femmes (sans précision) dans six interventions. Parfois, les actions de navigation étaient mises en œuvre par des pair-e-s navigateurs ou navigatrices,
c'est-à-dire des personnes qui ont eu l'expérience d'une situation
médicale similaire à celle vécue par les personnes qu'elles conseillent
et supportent. Cela était notamment le cas dans le cadre
d'interventions de navigation ciblant des femmes enceintes ou des
personnes atteintes du VIH. Ces navigatrices et navigateurs peuvent
être des volontaires, percevoir des compensations en nature (par
exemple un vélo pour les aider dans leurs déplacements) ou se voir
attribuer une rémunération. Cette rétribution est parfois un simple
bonus ou compensation, mais dans certains cas (peu nombreux) les
navigateurs et navigatrices recevaient un salaire pour leur travail.

Concernant les évaluations de ces interventions, elles se
focalisent majoritairement sur la mesure de l'efficacité de ces
programmes. Très peu d'évaluations mesurent l'équité des actions.
Néanmoins, le peu d'évaluations qui ont analysé l'équité montrent
des résultats prometteurs, puisque les interventions ont bénéficié
à certaines des populations les plus démunies. Par exemple, une
intervention de lutte contre la tuberculose en Éthiopie a permis
d'améliorer l'accès aux soins de personnes qui étaient jusque-là
exclues des services de santé (Datiko et al., 2015). Une autre
intervention qui ciblait les femmes enceintes au Népal et au Malawi a
permis d'améliorer au moins autant la situation des groupes les plus
marginalisés que celles des femmes les mieux loties (Houweling et al.,
2019).

Globalement, les évaluations des interventions montrent de très
bons résultats relatifs à l'amélioration du nombre de personnes qui
a accès aux soins, la réduction de la mortalité, l'augmentation des
taux d'utilisation des services, la réduction du temps avant d'utiliser
les services de santé, l'amélioration de l'adhésion au traitement, etc.
Les interventions sont majoritairement considérées comme ayant un
bon rapport coût-efficacité et sont le plus souvent jugées acceptables
pour les navigateurs et navigatrices et les bénéficiaires. Le rôle des
navigateurs et navigatrices leur permet de créer un pont entre les
familles et les centres de santé (Mukherjee & Eustache, 2007) et de
fournir un soutien économique, psychologique, matériel et
émotionnel (Muzyamba, 2019). Leur proximité avec les patient-e-s
peut créer un désir de réciprocité qui peut favoriser leur participation
et implication dans le programme (Ware et al., 2016).
Certains effets négatifs ont néanmoins été relevés dans les
articles comme ayant compromis ou entaché le succès des
programmes de navigation. Par exemple, du fait de leur statut de
volontaire, les navigatrices et navigateurs doivent parfois s'absenter
fréquemment pour réaliser d'autres activités génératrices de revenus,
ce qui peut influencer leur capacité à répondre aux besoins des
patient-e-s (Altaras et al., 2017). Certains articles mettent également
en avant le fait que les communautés engagées dans le programme
avaient certaines attentes vis-à-vis des navigateurs et navigatrices
qui allaient au-delà du rôle qui leur avait été attribué, comme par
exemple la distribution de médicaments, et que cela, ou le manque
de bénéfice financier à la participation à l'intervention par exemple,
pouvait entraver la motivation des personnes à s'engager dans le
programme (Asher et al., 2018; Musinguzi et al., 2017).

Nous avons pu relever certains éléments clés pour favoriser la
réussite des interventions de navigation. D'abord, il est souhaitable
que les navigateurs et navigatrices soient familiers et familières avec
le contexte des patient-e-s désavantagé-e-s et pas trop éloigné-e-
s de leur situation socio-économique (Busza et al., 2018; Mukherjee
& Eustache, 2007) même s'ils ou elles peuvent être plus éduqué-e-s
et plus mobiles au sein de la communauté. Ils ou elles doivent être
déployé-e-s de façon stratégique afin de pouvoir atteindre les zones
géographiques où se situent les populations les plus démunies, être
disponibles la plupart du temps et facilement localisables (Altaras et
al., 2017). S'ils ou elles sont issu-e-s de la communauté, cela peut aider
à réduire l'isolation sociale des patient-e-s ou leur stigmatisation
(Behforouz et al., 2004). Cependant, il est essentiel de prendre en
compte les enjeux de pouvoir et les biais politiques qui peuvent
influencer leur processus de sélection. Un autre élément important
est la reconnaissance du statut du navigateur ou de la navigatrice
par la fourniture d'un contrat ou d'une attestation garantissant la
formation effectuée qui permet de rassurer la communauté sur leurs
compétences (Altaras et al., 2017) et par le versement d'une
rémunération adéquate pour s'assurer de leur disponibilité et pour
maintenir leur motivation (Besada et al., 2018). Le lien entre les
navigatrices et navigateurs et les professionnel-le-s de santé est aussi
crucial pour la bonne conduite de ces programmes. Cependant, ce
lien est complexe à entretenir: des réunions fréquentes peuvent être un élément important de la réussite du programme (Ferrand et al., 2017), mais les communautés peuvent aussi parfois voir d'un mauvais œil les «alliances» entre les navigateurs et navigatrices et les structures sanitaires formelles (Musinguzi et al., 2017).

Certains facteurs ont été mis en avant dans les articles comme pouvant permettre de s'assurer que ces interventions bénéficient aux plus démuni-e-s: adapter les outils et lieux de communication, mobiliser une approche participative pour définir les activités mises en œuvre, prendre en compte les besoins spécifiques rencontrés par les catégories socio-économiques les plus basses (Kassam et al., 2017), sélectionner des navigatrices et navigateurs pas trop différent-e-s des participant-e-s (Houweling et al., 2016), et s'assurer que l'intervention couvre tout le monde tout en ayant une attention spécifique envers les personnes les plus vulnérables (Houweling et al., 2019).

Comment adapter ces interventions pour les indigent-e-s en Afrique subsaharienne?

À partir des informations que nous avons pu recueillir sur les programmes de navigation en santé dans les pays à faible revenu, et puisqu'aucune intervention ne ciblait spécifiquement les indigent-e-s, nous avons demandé aux expert-e-s s'ils ou elles trouvaient que ce type de programme était pertinent à mettre en œuvre pour les indigent-e-s en Afrique subsaharienne. Et dans l'affirmative, comment les actions mises en œuvre pour d'autres populations vulnérables pourraient être adaptées pour cette catégorie de population.

Les expert-e-s ont d'abord souligné que les indigent-e-s faisaient face à de nombreux obstacles qui placent la santé au second plan face à d'autres priorités, comme le fait de pouvoir se nourrir: «le recours aux soins c'est comme un luxe. Donc quand tu es malade, la première chose que tu te dis c'est que ça va passer, et tu essaies de supporter ça un certain temps.» (experte interrogée 3, E.3) Pour expliquer le fait que les indigent-e-s ne recourent pas aux soins même quand ils sont gratuits, les expert-e-s ont mis en lumière qu'«il y a une exclusion financière, mais il y a aussi une exclusion sociale, culturelle, politique, etc. Donc agir sur une des dimensions est pertinent, mais souvent
pas suffisant.» (E.9) Ils ou elles ont ensuite cité plusieurs exemples de barrières qui peuvent entraver l'accès aux soins des indigent-e-s, comme le manque d'informations sur leur droit à la gratuité (quand il existe) et sur les règles de fonctionnement du système de santé, la peur d'être mal reçu-e et d'être discriminé-e, l'auto-stigmatisation, la distance géographique du centre de santé, le manque d'accompagnement pour se rendre au centre du fait de leur isolation sociale, la mauvaise qualité des soins reçus due à leur relation inégale avec les professionnel-le-s de santé, etc. La majorité des expert-e-s ont donc trouvé que des interventions de type navigation en santé étaient extrêmement pertinentes à mettre en œuvre pour les indigent-e-s. En effet, pour agir sur la multitude de barrières à l'accès aux soins qu'ils ou elles rencontrent tout au long de leur parcours de soins, un soutien à chaque étape de ce parcours a semblé crucial, d'autant plus que ce sont des gens qui «sont sans voix, qui se disent que dans tous les cas personne ne les voit, rien n'est fait pour eux » (E.4). Ce soutien nécessaire, et qui ne doit pas uniquement se cantonner au domaine de la santé mais doit s'intégrer dans une vision plus holistique de la situation d'indigence, pourrait donc être fourni par un navigateur ou une navigatrice.

Nous avons ensuite discuté avec les expert-e-s sur la pertinence des actions identifiées grâce à la revue des écrits pour dépasser tous ces obstacles et agir sur chaque capacité à l'accès aux soins décrite dans le cadre de Levesque et al. (2013). Seule la capacité à payer n'a pas été abordée en profondeur au cours des entretiens, car certains pays (comme le Burkina Faso ou le Mali par exemple) ont déjà des programmes d'exemption du paiement pour les indigent-e-s qui permettent théoriquement de lever cette barrière. Dans tous les cas, les expert-e-s ont souligné que la gratuité des soins était un prérequis nécessaire pour cette catégorie de population, car elle est en «incapacité durable de payer le minimum des frais médicaux » (Kaddar et al., 2000).
## Capacité à percevoir

Concernant la capacité à percevoir, qui est celle sur laquelle le plus d'interventions de navigation agissent d'après la revue des écrits effectuée, les expert-e-s ont expliqué qu'il était nécessaire d'agir sur cette capacité, mais que ce n'était qu'une étape dans le parcours de soins. Il ne faut pas uniquement se focaliser sur le fait d'informer sur les possibilités de recours aux soins en se basant simplement sur l'idée que ces personnes ne sont pas informées. Ils ou elles ont expliqué que le non-recours aux soins est souvent lié à beaucoup d'autres barrières que celle de l'information et qu'il ne faut pas sous-estimer les difficultés rencontrées : « par souci d'efficience et de retour sur argent investi, c'est plus facile de dire que le pauvre n'est pas informé et donc de l'informer et d'avoir ce sentiment un peu de bienfaisance, un bon samaritain, on va informer ce pauvre souvent analphabète [...] c'est vraiment une vision réductrice et une simplification d'un problème et d'une problématique bien plus complexe que ça » (E.17). Néanmoins, pour agir sur cette capacité, ce qui a été majoritairement recommandé est d'adopter une approche de proximité car « ce n'est pas des gens qu'on peut, comme les autres publics cibles, mobiliser facilement. Il faut aller vers eux forcément » (E.10). Ce type d'approche devrait permettre de prendre en compte la situation globale des indigent-e-s (au-delà du domaine de la santé) afin d'adapter les informations et d'évaluer les possibilités concrètes d'application par les indigent-e-s des conseils prodigués. Plusieurs expert-e-s ont souligné qu'il serait pertinent, si le contexte le permet, de faire un lien avec l'action sociale locale. Les personnes interrogées ont également expliqué que le fait d'organiser des actions uniquement pour les indigent-e-s pouvait accentuer leur stigmatisation et qu'il était plus judicieux d'avoir à la fois une action ciblée pour être sûr-e d'atteindre les indigent-e-s, car il est probable qu'ils ou elles ne se rendent pas aux mobilisations communautaires : « pendant les rencontres qu'on va faire, ils ne seront pas là-bas, ils seront vraiment ailleurs » (E.4); mais également de promouvoir leur intégration sociale en organisant des activités au niveau de la communauté et en s'assurant de leur participation.
Capacité à chercher

À propos de la capacité à chercher, la revue des écrits nous a montré que peu d'interventions de navigation agissent spécifiquement sur cette capacité à l'accès aux soins. D'après les expert-e-s, cela peut s'expliquer par le fait qu'agir sur de tels déterminants de l'accès aux soins nécessite souvent une action qui soit intersectorielle et sur un temps long, qui soit très adaptée au contexte car « toutes ces questions de valeurs personnelle, culture, genre, autonomie, c'est très lié au contexte direct, et les interventions de santé ont tendance à être souvent très standardisées » (E.11), et qui requiert du « courage politique » (E.22) car ce sont des sujets sensibles à aborder. De plus, il faudrait nécessairement adopter une approche participative et impliquer les bénéficiaires dans l'élaboration des programmes, ce qui est encore trop peu fait : « on confectionne des programmes et des projets, et puis on met en œuvre sans vraiment prendre le point de vue des bénéficiaires. [...] si on les associait, si on élaborait de façon participative les projets, je pense qu'il y aurait des interventions qui auraient pu aussi s'intéresser à la capacité à chercher, notamment les valeurs, la culture, etc. » (E.13). Néanmoins, parmi les actions proposées, celles qui ont semblé les plus pertinentes à mettre en œuvre pour les indigent-e-s sont d'adapter les actions et mobilisations aux différents groupes culturels, de porter une attention particulière aux problématiques liées au genre qui peuvent être une barrière importante dans le parcours de soins, et d'aider à remplir les papiers administratifs requis pour se faire soigner. Concernant cette dernière proposition, les avis étaient mitigés, certain-e-s expert-e-s trouvant cela très pertinent, même au-delà du domaine de la santé (pour accéder aux services sociaux, bénéficier de programmes d'aide, etc.), alors que d'autres ont trouvé que dans certains contextes, ce n'était pas forcément utile car très peu de documents étaient requis et qu'ils étaient souvent complétés par les professionnel-le-s de santé.