Les recommandations européennes 2023 de l’ESICM proposent une mise à jour exhaustive depuis le diagnostic jusqu’à la prise en charge du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). La New Global Definition conserve l’architecture des critères de Berlin tout en élargissant son champ : inclusion explicite des formes non intubées traitées par oxygénothérapie à haut débit ou ventilation non invasive, assouplissement des critères dans les milieux à ressources limitées, et reconnaissance de l’échographie pour documenter les opacités. Le phénotypage offre une grille de lecture devant l’hétérogénéité clinique et biologique du SDRA, prometteuse pour retrouver une homogénéité des patients nécessaire à l’évaluation de traitements pharmacologiques. Cependant, le recours clinique au phénotypage demeure limité par la complexité des classifications, la multiplicité des questions de recherche et la paucité des données prospectives. La place respective de l’oxygénothérapie à haut débit et de la ventilation non invasive reste encore à définir précisément, l’implémentation de critères d’échec explicites est un prérequis important. Les piliers classiques de la prise en charge sont réaffirmés ou modulés en fonction de la littérature récente : volume courant à 4–8mL/kg de poids idéal, titration individualisée de la pression expiratoire positive sans recommandation uniciste, abandon des manœuvres de recrutement systématiques, décubitus ventral dans les formes modérées à sévères, restriction de la curarisation continue, et recours à l’oxygénation extra-corporelle en sauvetage. En synthèse, ces recommandations fournissent un cadre pour harmoniser les pratiques et un agenda de recherche, de l’optimisation des supports non invasifs à la stratification phénotypique, destiné à améliorer le pronostic du SDRA.

The 2023 ESICM guidelines provide a comprehensive update spanning diagnosis and management of acute respiratory distress syndrome (ARDS). The New Global Definition preserves the architecture of the Berlin criteria while broadening its scope: explicit inclusion of non-intubated hypoxemic patients managed with high-flow nasal oxygenation or noninvasive ventilation, contextual relaxation of criteria in resource-limited settings, and formal recognition of lung ultrasound to document bilateral opacities. Phenotyping is advanced as an interpretive framework for ARDS’ clinical and biological heterogeneity, promising to reconstitute the necessary homogeneity to evaluate pharmacologic interventions. Nevertheless, routine clinical implementation remains constrained by complex biological and morphological classifications, multiple unresolved research questions, and a paucity of prospective data. The respective roles of high-flow nasal oxygenation and noninvasive ventilation in non-intubated ARDS still require precise delineation, and explicit failure criteria are an important prerequisite to their use. Core domains of ARDS management are either reaffirmed or nuanced in light of recent evidence: tidal volume 4–8mL/kg predicted body weight; individualized titration of the positive end-expiratory pressure without a uniform recommendation; strong recommendation against systematic recruitment maneuvers; early, prolonged prone positioning in moderate-to-severe ARDS; restricted use of continuous neuromuscular blockade to selected situations; and rescue venovenous extracorporeal membrane oxygenation in expert centers. In sum, these recent guidelines provide both a framework to harmonize practice and a research agenda, from optimization of noninvasive supports to phenotype-driven stratification, aimed at improving ARDS outcomes.

# Introduction

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est responsable d’une insuffisance respiratoire hypoxémique inflammatoire réfractaire, qui conduit le plus souvent à la nécessité d’un support ventilatoire invasif [1,2]. Malgré une description dès 1967, le SDRA reste un défi clinique majeur, avec une incidence estimée autour de 10 à 20 % des admissions en réanimation et une mortalité pouvant atteindre 50 % [3–5]. De nombreuses définitions se sont succédées au cours des 50 dernières années, conséquence de l’hétérogénéité clinique et biologique de ce syndrome [6,7]. Depuis la publication de la définition de Berlin en 2012 [1], qui a standardisé les critères diagnostiques et stratifié la sévérité en fonction du rapport PaO2/FiO2, de multiples travaux ont affiné notre compréhension de sa physiopathologie [2,8]. Le SDRA est l’un des sujets principaux des essais contrôlés randomisés du XXIe siècle, mais la plupart ont conduit à des résultats décevants [9]. La pandémie de COVID-19 a bouleversé les pratiques [10,11] et accéléré l’adoption des supports ventilatoires non invasifs et de l’échographie pleurale [12,13]. Des données ont aussi montré les limites des critères de Berlin dans les zones à ressources limitées [14].

Face à ces évolutions rapides, l’European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) a mis à jour, en 2023, ses recommandations cliniques sur le SDRA, en s’appuyant sur la méthodologie GRADE et en réunissant un panel international diversifié et pluridisciplinaire (cliniciens, chercheurs et représentants de patients) [2]. Ces nouvelles lignes directrices portent sur la révision de la définition du SDRA, sur la place du phénotypage dans le SDRA, et sur les traitements non pharmacologiques. Elles complètent et étendent celles de 2017, intègrent les enseignements issus des crises sanitaires récentes, et visent à uniformiser les pratiques dans le monde, tout en tenant compte de la variabilité des ressources disponibles. Cette revue propose un panorama détaillé de ces nouvelles recommandations autour de quatre axes : 1. La révision de la définition du SDRA, 2. Le phénotypage, 3. Les supports respiratoires non invasifs, et 4. Les autres mises à jour thérapeutiques.

# Vers la New Global Definition : une définition extensive du SDRA

La définition de Berlin a posé un cadre diagnostique simple [1] : apparition aiguë (≤7jours) d’une insuffisance respiratoire hypoxémique avec PaO2/FiO2
                     ≤300mmHg mesuré sous une pression expiratoire positive (PEP)≥5cmH2O, présence d’opacités bilatérales à l’imagerie thoracique non expliquées par une origine cardiogénique seule. La stratification de sévérité (léger 201–300mmHg, modéré 101–200mmHg, sévère≤100mmHg) reste fondée sur le ratio PaO2/FiO2 mesuré sous PEP.

Cette définition a toutefois récemment présenté des limites qui ont motivé sa révision [2,15] : 1/la nécessité d’une PEP peut retarder le diagnostic à l’heure où une proportion croissante de patients est traitée par oxygénothérapie nasale à haut débit (OHD) ; 2/son adaptabilité est difficile dans les milieux à ressources limitées, marqués par un accès restreint aux gaz du sang, à l’imagerie et aux respirateurs délivrant une PEP ; 3/l’échographie thoracique n’a pas de place clairement définie dans la documentation des opacités bilatérales.

Si la New Global Definition proposée récemment conserve l’architecture des critères de Berlin (tableau I
                     ), elle élargit en même temps son champ d’application et ses modalités de documentation aux patients non intubés et aux milieux à ressources limitées [16].

## Extension aux patients non intubés

L’application des critères de Berlin nécessitait une PEP≥5cmH2O, limitant la reconnaissance du SDRA aux patients intubés ou sous ventilation non invasive (VNI) [1]. Les recommandations ESICM 2023 proposent d’élargir ce concept : tout patient présentant un rapport PaO2/FiO2
                        ≤300mmHg sous oxygénothérapie haut débit (débit≥30L/min) ou sous VNI est directement éligible à la définition de SDRA (tableau II
                        ). Cette extension est fondée sur la compréhension que les mêmes mécanismes physiopathologiques (œdème alvéolaire non cardiogénique, inflammation diffuse) sont à l’œuvre, et qu’une prise en charge protectrice s’impose dès l’apparition d’une hypoxémie, même en l’absence de recours à l’intubation [17]. Plusieurs études récentes ont montré que ces patients non intubés ont un pronostic comparable à celui des malades ventilés, justifiant des stratégies similaires [18,19]. De plus, cette extension est également une réponse à l’étude LUNG-SAFE [4], qui a montré que moins de 60 % des SDRA étaient identifiés à temps par les équipes soignantes, entraînant un retard dans l’instauration de la ventilation protectrice et des thérapeutiques associées. Les recommandations insistent sur la mise en place de checklists systématiques à l’admission et sur la formation des équipes aux critères élargis, incluant les patients sous support non invasif, afin de déclencher sans délai les mesures optimales.

## Adaptation aux milieux à ressources limitées

Dans de nombreux milieux à ressources limitées, l’accès à un ventilateur, à une mesure précise de la pression expiratoire positive, ou à une gazométrie artérielle peut être restreint [14,20]. Les experts ESICM 2023 répondent à cette réalité en proposant une version adaptée de la définition : un rapport SpO2/FiO2
                        ≤315 suffit, sans exigence de PEP mesurée (tableau II). Cette adaptation permet aux cliniciens de poser le diagnostic de SDRA en l’absence de matériel, favorisant une détection précoce et une initiation plus rapide des mesures de support disponibles. Il est à noter que lorsque le rapport PaO2/FiO2 est disponible, son utilisation semble être supérieure au rapport SpO2/FiO2 pour diagnostiquer le SDRA et stratifier sa sévérité [21,22].

## Intégration de l’échographie pleuropulmonaire

L’échographie pulmonaire, longtemps sous-utilisée dans le SDRA, est désormais reconnue par l’ESICM comme un outil complémentaire précieux [16]. Elle permet la détection des profils B diffus, signes d’œdème interstitiel généralisé. La simplicité d’usage au lit du patient et l’absence de radiation justifient son adoption plus large, notamment dans les services ayant développé une expertise échographique ou durant les pandémies avec afflux massif de malades, difficiles à déplacer jusqu’au scanner. De plus, elle peut être aisément complétée par une échographie cardiaque afin d’exclure rapidement une causalité cardiogénique.

Au total, la New Global Definition s’affirme comme une extension de la définition de Berlin plutôt que comme un changement de paradigme [16]. Cette définition extensive du SDRA, justifiée par le constat que de nombreux patients non inclus dans l’ancienne définition partageaient une physiopathologie, un pronostic, et une réponse au traitement similaire, a mécaniquement pour effet parallèle d’augmenter l’hétérogénéité clinique et biologique des patients inclus dans le périmètre du SDRA [23]. Ainsi, l’inclusion d’un domaine « phénotypage » dans les nouvelles recommandations internationales est une réponse à cette hétérogénéité.

# Phénotypage du SDRA : naviguer entre hétérogénéité et homogénéité

Le SDRA a été construit autour d’une entité à la fois clinique et anatomopathologique [3]. Sur le plan clinique, le SDRA est une entité difficile à définir, ayant nécessité de multiples refontes des définitions venant combler les lacunes des précédentes [1,6,7]. Sur le plan anatomopathologique, les atteintes sont souvent plus nuancées que décrit initialement par Ashbaugh et Petty [24,25]. L’approche encouragée par la New Global Definition [2,15] est une définition inclusive qui limite le sous-diagnostic du SDRA et les conséquences délétères mises en lumière par l’étude LUNG-SAFE [4]. Cependant, cette approche augmente parallèlement l’hétérogénéité des patients [26], décrite comme responsable de l’échec de nombreux essais contrôlés randomisés évaluent des traitements pharmacologiques [11,27,28]. L’association d’une définition extensive du SDRA à la description de phénotypes et sous-phénotypes permet d’élargir l’application des recommandations de ventilation protectrice à davantage de patients, tout en définissant des sous-ensembles plus homogènes de patients éligibles à des stratégies personnalisées (figure 1
                     ) [23,29,30].

Les recommandations internationales ont recensé différentes classifications phénotypiques qui pourraient être associées à des réponses préférentielles à certains traitements :
                        
                           •
                           des sous-phénotypes inflammatoires de SDRA, mis en évidence par différentes approches d’apprentissage automatique [23,31,32]. Ces sous-phénotypes ont montré des réponses différentielles aux stratégies de PEP, aux stratégies de remplissage vasculaire, aux statines et aux corticostéroïdes [31,33–35]. Cependant, aucune étude prospective n’a encore évalué des stratégies personnalisées selon ces sous-phénotypes ;
                        
                        
                           •
                           des sous-phénotypes morphologiques de SDRA, « focal » et « non-focal » [36,37], définis au scanner thoracique, et associés à des différences biologiques [38,39]. Le SDRA focal est caractérisé par une perte d’aération essentiellement postéro-basale (bi-lobaire), tandis que le SDRA diffus ou non focal est caractérisé par un parenchyme pulmonaire mal ou non aéré de manière plus ou moins irrégulière sur l’ensemble du parenchyme pulmonaire (>2 lobes atteints) [37]. Une prise en charge personnalisée en fonction du sous-phénotype morphologique a été évaluée dans l’essai LIVE qui incluait 400 patients [40]. Dans le bras interventionnel, le sous-phénotype focal recevait un volume courant de 8mL/kg de poids prédit, une PEP basse et le décubitus ventral était systématique. Le sous-phénotype non focal recevait un volume courant de 6mL/kg, une PEP visant une pression plateau à 30cmH20 et des manœuvres de recrutement systématiques [40]. Alors que ces stratégies n’avaient antérieurement pas montré d’efficacité chez l’ensemble des patients [41–43], l’analyse per-protocole de LIVE a montré une baisse de la mortalité dans le bras interventionnel, et une surmortalité chez les patients mal classifiés. Mais le sous-phénotype morphologique a été défini principalement selon la radiographie thoracique, conduisant à de nombreuses erreurs de classification.

À l’heure actuelle, de nombreuses questions demeurent sur ces sous-phénotypes, avec des données peu nombreuses ou contradictoires [2] : leurs évolutions temporelles commencent à être mieux décrite [17,23,44,45], leurs extensions au sepsis ou aux populations pédiatriques également [46], mais leurs applications à des études prospectives sont encore limitées par la nécessité de biomarqueurs de précision et d’une définition d’une stratégie facile à implémenter [23].

# Supports ventilatoires non invasifs

Dans la New Global Definition, le patient non intubé est une composante à part entière du SDRA, avec la nécessité d’émettre des recommandations sur la place des supports ventilatoires non invasifs. L’élément clé de ces stratégies non invasives est la détection rapide de l’échec [47,48] : augmentation de la fréquence respiratoire (>30 cycles/min), persistance d’un rapport PaO2/FiO2
                     <150, signes de fatigue respiratoire (tirage, élévation du diaphragme), altération de la conscience. Des scores cliniques et gazométriques ont été proposés pour guider la décision d’intubation, mais leurs performances restent variables [2].

## Oxygénothérapie nasale à haut débit (OHD)

L’OHD a bouleversé le traitement initial de l’insuffisance respiratoire hypoxémique. Sur la base de l’étude FLORALI [49], HIGH [50] et en incluant des données de la pandémie, l’ESICM recommande le OHD plutôt que l’oxygène conventionnel chez les patients présentant une hypoxémie aiguë, car il réduit significativement le taux d’intubation sans augmenter la mortalité [2]. Les avantages physiologiques du HFNO incluent une meilleure clairance du CO2, un faible niveau partiel de PEP (2cmH2O), et une amélioration du confort patient, favorisant l’observance [51,52].

## Ventilation non invasive (VNI)

Par rapport à l’OHD, la VNI améliore l’hypoxémie et soulage la dyspnée, permettant de diminuer l’intensité de l’effort inspiratoire et potentiellement le risque de lésions pulmonaires auto-induites [47]. Grâce à un meilleur recrutement alvéolaire, la VNI augmente les volumes pulmonaires et améliore la compliance [29,48]. La VNI peut être bénéfique quand elle diminue les efforts inspiratoires importants, ce qui réduit la pression motrice transpulmonaire [19]. À l’inverse, si l’effort inspiratoire est déjà faible, la VNI risque d’augmenter cette pression motrice transpulmonaire et d’être délétère [47].

En SDRA léger à modéré, les recommandations 2023 ne tranchent sur le recours à la VNI par rapport à l’OHD. La VNI en traitement du SDRA doit donc être utilisée dans des centres expérimentés, avec une surveillance stricte et des critères clairs d’échec. Le patient atteint d’obésité a montré dans de nombreuses situations cliniques que ses particularités physiologiques pouvaient le rendre particulièrement répondeur à la VNI [13,52–54].

# Autres nouveautés dans la prise en charge du SDRA

Les recommandations européennes de 2023 ont également réactualisé toutes les recommandations sur la prise en charge non pharmacologique du SDRA par rapport aux recommandations de 2017 [2]. Ces nouvelles recommandations n’ont pas modifié leurs préconisations sur le recours au faibles volumes courant (4–8mL/kg de poids prédit) et le recours au décubitus ventral. En revanche, plusieurs domaines ont été réactualisés à la lumière des essais contrôlés randomisés les plus récents.

## Stratégies de ventilation

Deux recommandations ont été considérablement modifiées concernant le réglage du respirateur du patient en SDRA. Premièrement, les manœuvres de recrutement prolongées (>35cmH2O pendant au moins une minutes) sont déconseillées par les experts, à la lumière des nombreux essais récents réfutant un bénéfice potentiel sur la mortalité, tout en montrant des risques hémodynamiques non négligeables [40,42,43]. Deuxièmement, les experts n’ont pas pu se prononcer sur la stratégie de titration de la PEP à adopter. Compte tenu de la littérature récente, ils n’ont pu recommander ni une stratégie haute vs basse de PEP selon une table PEP/FiO2, ni une stratégie de personnalisation de la PEP, guidée par exemple sur la pression œsophagienne [55].

## Recours à la curarisation

En prenant en compte les données récentes de l’étude ROSE, les experts se sont positionnés contre la prescription systématique d’une curarisation continue chez le patient en SDRA modéré à sévère. En particulier, les experts suggèrent que les patients nécessitant une sédation profonde pour contrôler un effort respiratoire spontané important ou les patients en asynchronies pourraient être une cible sélectionnée, sur la base d’études rétrospectives ou d’analyses secondaires [56,57].

## Circulation extra-corporelle

Les experts se sont prononcés en faveur du recours à l’oxygénation extra-corporelle veino-veineuse (ECMO-VV) pour la prise en charge du SDRA sévère d’après les critères d’éligibilité de l’étude EOLIA, à condition que la prise en charge soit réalisée par un centre expert [58]. En revanche, le recours à l’épuration extra-corporelle de CO2 (ECCO2R) est déconseillée par les experts [2]. Des zones d’ombres restent pour déterminer si des sous-groupes de patients ou différentes techniques d’épuration pourraient moduler cette recommandation [59,60].

# Conclusion

Les recommandations ESICM 2023 proposent une mise à jour complète depuis le diagnostic jusqu’au traitement du SDRA [2]. La révision de la définition ancre le SDRA tel que défini par les critères de Berlin dans un cadre plus inclusif, intégrant les formes non intubées, s’adaptant lorsque les ressources sont limitées, tout en reconnaissant l’intérêt de l’échographie pour documenter les opacités et écarter une étiologie cardiogénique. La place des supports non invasifs est précisée : l’OHD est privilégiée par rapport à l’oxygénothérapie conventionnelle chez le patient hypoxémique, la VNI peut être envisagée dans des équipes entraînées avec des critères d’échec explicites, malgré le manque de littérature comparant les deux stratégies dans le SDRA. Les piliers éprouvés de la prise en charge du SDRA sont réaffirmés et nuancés : petits volumes courants à 4–8mL/kg de poids idéal, titration individualisée de la PEP sans recommandation générale et abandon des manœuvres de recrutement systématiques, décubitus ventral prolongé précoce dans les formes modérées à sévères, restriction de la curarisation continue aux situations menaçant la protection pulmonaire, recours à l’ECMO-VV dans les centres experts.

Enfin, au-delà de ce socle, le phénotypage concilie hétérogénéité et homogénéité. Les sous-phénotypes biologiques et radiologiques offrent une grille de lecture susceptible d’expliquer l’hétérogénéité de réponses aux interventions. Cette trajectoire trace une feuille de route ambitieuse pour améliorer le pronostic du SDRA dans les prochaines années, mais la translation en pratique clinique demeure cependant limitée, soit par la difficulté d’accès aux biomarqueurs, soit par l’expertise demandée par les classifications morphologiques.

nous remercions la Société française d’anesthésie-réanimation, la Philippe Foundation, le centre hospitalo-universitaire de Montpellier et le Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine du Beth Israel Deaconess Medical Center (Harvard Medical School) pour avoir soutenu et financé cette recherche.