# L'insuffisance cardiaque

Élodie Charuel, Philippe Vorilhon

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Élodie Charuel, Philippe Vorilhon. L'insuffisance cardiaque. Saint-Lary, Olivier; Collège national des généralistes enseignants (France). Médecine générale pour le praticien, Elsevier Masson, pp.105-112, 2022, 9782294767104. hal-04964377

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## L'insuffisance cardiaque

Elodie Charuel, Chef de Clinique des Universités,
Philippe Vorilhon, Professeur des Universités,

Département Médecine Générale, UFR médecine et professions paramédicales, Clermont-Ferrand

Unité de Recherche AutomediCation aCompagnement Pluriprofessionnel PatienT (ACCePPT), Université Clermont-Auvergne.

# INTRODUCTION

## L'insuffisance cardiaque : une maladie chronique

26 millions de personnes à travers le monde sont atteintes d'*insuffisance cardiaque chronique* (1) (ICC). En France, 2,3% de la population est concernée et le nombre de cas augmente avec l'âge jusqu'à 10% après 70 ans. Un tiers des patients atteints d'ICC déclarent au moins une hospitalisation au cours de l'année et 20% des patients qui sortent d'hospitalisations seront à nouveau hospitalisé dans l'année(2). Souvent vécue par les soignants comme une suite d'évènements aigus, il s'agit en réalité d'une pathologie chronique avec une espérance de vie à 5 ans de 50%. Elle limite le patient dans ses activités habituelles et impacte sa qualité de vie. Il n'y a pas de recommandation professionnelle française et il faut se référer à celle de la société européenne de cardiologie (ESC), publiées en 2016(3). Elle décrit une prise en charge crescendo en fonction du stade de la maladie. Le médecin généraliste (MG) dépiste les signes d'aggravation de la maladie et prévient les hospitalisations. Il coordonne le suivi pluridisciplinaire collaboratif et adapte le traitement qui est continuellement réévalué et optimisé dans le but de minimiser les symptômes et surtout diminuer les hospitalisations et la mortalité.

## Insuffisance cardiaque : repérage, diagnostic et suivi en médecine générale

### Repérer les patients à risque

L'insuffisance cardiaque (IC) est souvent comparée à un iceberg. La partie visible représente les cas d'insuffisance cardiaque diagnostiquée, la partie immergée les cas non diagnostiqués et ceux qui ont un dysfonctionnement asymptomatique du ventricule gauche (VG), susceptibles de développer une IC. Le MG qui suit ses patients dans le temps peut repérer les patients à risque de développer une IC. La plupart des maladies cardiovasculaires peut provoquer ou évoluer vers une IC. Le MG doit plus particulièrement penser aux patients atteints de coronaropathies (notamment les séquelles d'infarctus), d'hypertension artérielle (HTA) ancienne, valvulopathies et troubles du rythme (fibrillation atriale)(4). Les diabétiques, les patients obèses et plus généralement les patients en situations d'insulinorésistance sont plus à risque(5). Les patients atteints d'IC chronique (ICC) avec une *fraction d'éjection du ventricule gauche* (FEVG) préservées sont plus souvent de sexe féminin, plus âgés, avec un antécédent d'HTA.

### Faire le diagnostic

Le diagnostic se fera en tenant compte de ce contexte, en écoutant les plaintes du patient et en l'examinant soigneusement. La clinique est fondamentale et des examens complémentaires peuvent être utiles au diagnostic en MG (ECG, radiographie pulmonaire, dosage de biomarqueurs), mais c'est surtout l'échocardiographie qui va confirmer le diagnostic et quantifier la fonction ventriculaire gauche, avec la
mesure de la FEVG. L'IC sera dite à FEVG préservée si elle est ≥ 50 %, à FEVG altérée si elle est ≤ 40 %. Entre 40 et 50 %, il s'agit d'une zone « grise » dite « intermédiaire », dont la thérapeutique est à évaluer.

## L'importance de l'entretien

Un entretien de qualité permet d'envisager le diagnostic dans la plupart des cas. Il faut rechercher un essoufflement, survenant souvent initialement à l'effort, une orthopnée, une dyspnée paroxystique nocturne. Une fatigue anormale constitue souvent un signe précoce ainsi qu'un temps de récupération plus lent après l'effort. Le patient peut avoir remarqué des œdèmes des chevilles avec une diminution de sa diurèse, une soif (le corps cherche à augmenter le volume sanguin), un besoin d'uriner plus fréquemment la nuit. D'autres signes sont plus atypiques comme une toux nocturne, une respiration sifflante, une impression de ballonnements, une perte d'appétit, des palpitations, des étourdissements, une syncope. Se défier particulièrement de symptômes non spécifiques chez la personne âgée : état confusionnel, troubles du comportement, du sommeil, désorientation, chute. Un état dépressif est volontiers associé à l'ICC.

## L'examen clinique

Dans bien des cas, l'examen clinique est de nature à confirmer la suspicion d'IC. Il faut rechercher des signes congestifs : prise de poids si l'on dispose du poids de référence, œdèmes des membres inférieurs, hépatomégalie (douloureuse), reflux hépato-jugulaire (recherché en position semi-assise), plus rarement une ascite, des crépitants ou épanchement pleural à l'auscultation pulmonaire. L'auscultation cardiaque recherche une tachycardie, un 3e bruit (bruit de galop), un souffle mitral (lié à une insuffisance mitrale fonctionnelle). Le choc de pointe peut être déplacé latéralement, la pression artérielle (PA) « pincée », les extrémités froides.

L'appréciation clinique est souvent difficile chez les patients obèses et ceux atteints d'une maladie bronchopulmonaire chronique.

## Quels examens complémentaires ?

* L'ECG reste de mise dans le bilan initial : toute anomalie renforce le diagnostic. A contrario, un ECG normal n'est pas en faveur d'une IC (sensibilité : 89 %). Il permet de rechercher un syndrome coronarien aigu, d'apprécier un trouble du rythme (Fibrillation Atriale) ou de la conduction (bradycardie/bradyarythmie) qui guideront le traitement(3).

* La radiographie pulmonaire peut montrer une cardiomégalie, une surcharge périhilaire (en cas d'œdème Aigu du Poumon), un épanchement pleural. Elle peut avoir pour intérêt d'éliminer une infection souvent responsable d'une décompensation cardiaque.

* Le bilan biologique est indispensable. C'est un élément important à transmettre au cardiologue. Prescrire : NFS, CRP, créatinine, urée, débit de filtration glomérulaire (équation de CKD-EPI), ionogramme, albuminémie, bilan lipidique, glycémie, enzymes hépatiques, TSH. Le dosage des biomarqueurs (BNP, NT pro BNP) peut avoir un intérêt pour le suivi de l'ICC ou en cas de doute diagnostic ou dans l'attente du rendez-vous avec le cardiologue.

Le MG doit adresser le patient à son cardiologue référent quel que soit le stade diagnostique : doute ou certitude. Le cardiologue confirme le diagnostic. L'échographie doppler cardiaque permet de mesurer la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) et de classer l'IC en IC à fraction d'éjection altérée ou IC à fraction d'éjection préservée avec des critères de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique. C'est ce qui conditionne l'instauration du traitement. Il peut établir la sévérité de l'IC ou le pronostic. Il recherche une cardiopathie sous-jacente nécessitant un traitement spécifique.

## Évaluer les critères de sévérité
La classification de la New York Heart Association (NYHA) permet d'évaluer la sévérité de l'IC (tableau I)

<table><thead><tr><td>Stade</td><td>Symptômes</td></tr></thead><tbody><tr><td>Stade I</td><td>Aucune limitation dans les activités physiques habituelles.</td></tr><tr><td>Stade II</td><td>Symptômes pour des efforts importants avec réduction modérée de l'activité physique. A l'aise au repos, mais l'activité ordinaire entraîne une fatigue, des palpitations, une dyspnée.</td></tr><tr><td>Stade III</td><td>Symptômes à l'effort et réduction marquée de l'activité physique. Une activité physique moindre qu'à l'accoutumée provoque des symptômes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque. Absence de symptôme au repos.</td></tr><tr><td>Stade IV</td><td>Symptômes au repos et limitation sévère de l'activité physique.</td></tr></tbody></table>

**Tableau I : classification de la NYHA**

Un certain nombre de critères ont été définis comme de mauvais pronostic :

* dans l'histoire clinique : le grand âge, avoir une cardiopathie ischémique, un antécédent d'arrêt cardiaque « ressuscité »,

* sur le plan clinique : une hypotension artérielle, les classes III et IV NYHA,

* la FEVG < 30 %,

* à l'ECG : un complexe QRS élargi, les arythmies ventriculaires complexes,

* biologie : une natrémie <135 mmol/litre, un DFG < 30 ml/min/1,73 m2

## Rechercher une cause déclenchante

Le MG doit identifier les causes d'insuffisance cardiaque aiguë, responsable d'hospitalisations ou de décès. Une étude en soins primaires a montré que les causes les plus fréquentes à l'origine d'une décompensation étaient une infection respiratoire, une FA rapide (> 110 battements/minute), le non-respect des recommandations diététiques et la mauvaise adhérence au traitement(6).

## En résumé : porter le diagnostic d'insuffisance cardiaque

Le diagnostic est le plus souvent porté chez des patients en ambulatoire, en dehors de tout contexte d'urgence nécessitant une hospitalisation. Le repérage, le diagnostic ou la présomption clinique sont du domaine du MG. Le cardiologue précise le type d'IC et les modalités de prise en charge médicamenteuse.

* Anticiper : repérer les patients à risque

* Interroger : recueillir les plaintes du patient, y compris les plaintes non spécifiques

* Examiner : rechercher les signes de sa présomption clinique

* Rechercher : une clause déclenchante

* Évaluer : le stade fonctionnel NYHA

* Faire : un électrocardiogramme

* Prescrire : un bilan sanguin avec BNP/NT pro BNP en cas de doute diagnostic présentation

* Demander : une radiographie pulmonaire si suspicion infection déclenchante

* Annoncer : le diagnostic au patient

* Obtenir : un rendez-vous avec son cardiologue référent avec transmission du dossier patient

* Appeler : le 15 en cas d'urgence
**Tableau II :** prise en charge initiale de l'insuffisance cardiaque, liste des tâches

**La prise en charge médicamenteuse : sans cesse réévaluée et optimisée**

La bonne gestion du traitement est essentielle pour éviter la survenue de décompensations, d'hospitalisations et diminuer significativement la mortalité. Elle repose sur les recommandations de l'ESC de 2016. La prise en charge médicamenteuse du patient insuffisant cardiaque selon sa FEVG et ses symptômes est résumée dans la figure 1.

**Les patients avec une FEVG ≥ 40%**

**Prendre en charge les comorbidités**

Concernant les patients présentant une fraction d'éjection préservée ou intermédiaire (≥ 40%), le traitement repose principalement sur la prise en charge des comorbidités. Il est essentiel d'équilibrer un diabète ou une hypertension artérielle, de traiter une broncho-pneumopathie chronique obstructive, de lutter contre le surpoids et la sédentarité. La présence d'une cardiopathie sous-jacente : ischémique, valvulaire ou rythmique, nécessite le traitement optimal (anti-agrégants, anticoagulants, béta-bloquants, anti-arythmiques selon le cas) et le suivi régulier de l'évolution de la cardiopathie.

**Les mesures de prévention à ne pas oublier**

Des mesures sont à appliquer à tout patient insuffisant cardiaque, quelle que soit leur FEVG. Il s'agit de la vaccination grippale annuelle et de la vaccination anti-pneumococcique et la vaccinations anti COVID 19. Penser également à dépister la carence martiale, même sans anémie. Il est démontré que la supplémentation en fer dans ce cas, améliore la tolérance à l'effort. Rechercher un syndrome d'apnées obstructives du sommeil.

**Les patients avec une FEVG altérée (< 40%)**

Les recommandations de l'ESC détaillent un algorithme thérapeutique très précis pour cette catégorie de patient. L'algorithme est rappelé par la figure 1. Chaque molécule doit être titrée jusqu'à la dose cible ou maximale tolérée afin d'obtenir un effet protecteur, diminuant la morbi-mortalité.

**Une association béta-bloquant – IEC systématique**

Tout patient présentant une FEVG < 40% doit avoir de manière systématique un béta-bloquant et un Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion (IEC) dans son traitement de fond. Ces deux molécules, titrées jusqu'à la dose cible, ont montré une efficacité importante sur la morbi-mortalité.

Les IEC améliorent aussi les symptômes (en quelques semaines à quelques mois) et les capacités d'exercice physique. L'introduction est possible en soins primaires chez un patient stable avec un DFG > 30mL/min et une PAS> 90mmHg, en dehors d'une décompensation ou dyspnée NYHA IV. Les principales contre-indications à ne pas oublier sont l'antécédent d'angioedème bradykinique et la sténose bilatérale des artères

rénales. On fonction rénale avant de débuter dose :

vérifiera la et la kalièmie à la plus petite

<table><thead><tr><td>IEC</td><td>Posologie d'initiation</td><td>Posologie cible (target dose)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Captopril</td><td>6,5 mg x3/j</td><td>50 mg x3/j</td></tr><tr><td>Enalapril</td><td>2,5 mg x2/j</td><td>20 mg x2/j</td></tr><tr><td>Lisinopril</td><td>2,5 mg x1/j</td><td>20-35 mg x1/j</td></tr><tr><td>Ramipril</td><td>2,5 mg x1/j</td><td>10 mg x1/j</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Transolapril</td><td>0,5 mg x1/j</td><td>4 mg x1/j</td></tr></table>

En fonction de la tolérance, la dose pourra être doublée toutes les deux semaines. **L'objectif est d'atteindre la dose cible ou maximale tolérée** : avoir de petites doses d'IEC est mieux que pas d'IEC du tout.

La surveillance repose sur le dosage de la créatinine, de l'urée et de la kaliémie 1 à 2 semaines après modification des doses puis tous les 4 mois quand la dose est stabilisée. Il faudra penser à rappeler au patient les risques de l'automédication par AINS, à éviter absolument. En cas d'intolérance aux IEC, un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARAIi) peut être proposé parmi candesartan (dose optimale 32 mg), losartan (dose optimale 150 mg) et valsartan (dose optimale 160 mg).

**Un béta-bloquant** peut être introduit chez un patient stable, c'est-à-dire en dehors d'une décompensation récente (survenue moins de quatre semaines auparavant) et présentant une fréquence cardiaque ≥ 50 bpm :

<table><thead><tr><td>BB</td><td>Posologie d'initiation</td><td>Posologie cible (target dose)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Bisoprolol</td><td>1,25 mg (1/j)</td><td>10 mg (en 1/j)</td></tr><tr><td>Carvedilol</td><td>3,125 mg (x2/j)</td><td>25 mg (x2/j)</td></tr><tr><td>Metoprolol succinate (CR/XL)</td><td>12,5-25 mg (1/j)</td><td>200 mg (1/j)</td></tr><tr><td>Nebivolol</td><td>1,25 mg (1/j)</td><td>10 mg (1/j)</td></tr></tbody></table>

La collaboration avec le cardiologue est indispensable. Débuter à la plus petite dose et la posologie pourra être doublée toutes les deux semaines jusqu'à la dose cible ou maximale tolérée. Une petite dose vaut mieux que pas de béta-bloquant du tout. La surveillance est essentiellement clinique : FC, PA, symptômes, signes congestifs, poids. Pendant la phase de titration, les patients sont encouragés à se peser quotidiennement (au réveil, dévêtu, après avoir uriné, avant de manger) afin de repérer et traiter précocement les détériorations cliniques et d'augmenter leur dose de diurétique si le poids augmente de plus 1,5 à 2 kg par jour, de façon durable (plus de 2 jours)

### Les antagonistes des récepteurs aux minéralo-corticoïdes (AMR) : en trithérapie

En cas de persistance des symptômes malgré des doses optimales atteintes pour l'association béta-bloquant-IEC, un ARM est ajouté sans délai. L'éplérenone et la spironolactone ont également démontré une efficacité sur l'intensité des symptômes, la survenue d'hospitalisation et la mortalité pour les doses suivantes :

<table><thead><tr><td>ARM</td><td>Posologie d'initiation</td><td>Posologie cible (target dose)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Eplérénone</td><td>25 mg x1/j</td><td>50 mg x1/j</td></tr><tr><td>Spironolactone</td><td>25 mg x1/j</td><td>50 mg x1/j</td></tr></tbody></table>

La posologie d'initiation est prescrite après vérification de la fonction rénale et de la kaliémie. Elle est augmentée 4 à 8 semaines plus tard en fonction de la tolérance et du dosage de la créatininémie et de la kaliémie 4 semaines après l'introduction ou toute modification. Une fois la dose fixée, la créatininémie et la kaliémie seront dosées à 8 et 12 semaines de l'introduction puis à 6, 9 et 12 mois, puis tous les 4 mois.

Si la kaliémie est supérieure à 5,5mmol/L ou que le débit de filtration glomérulaire (DFG) descend en dessous de 30mL/min, le dosage est diminué. Il est stoppé si $K^+>6mmol/L$ ou $DFG < 20mL/min$. Le patient
doit être prévenu des conditions de risque de déshydratation aigue (vomissements/diarrhées ou d'infection avec fièvre et sueurs abondantes) et alerter le MG ou l'infirmière.

## L'inhibiteur de la néprilysine, le sacubitril

Ayant prouvé son efficacité sur la morbi-mortalité, le sacubitril en association avec un ARA II, le valsartan (Entresto®), est apparu dans les recommandations de 2016. Ce médicament est utilisé en remplacement de l'IEC, en association avec le béta-bloquant et l'ARM, lorsque le patient présente toujours une FEVG <35% et une dyspnée stade II ou plus, malgré une tri-thérapie béta-bloquant-IEC-ARM aux doses optimales. L'introduction est possible en soins primaires chez un patient stable avec une PAS ≥100mmHg **au moins 36 heures après l'arrêt de l'IEC**. La plus petite dose est utilisée à l'introduction :

<table><thead><tr><td>ARNI</td><td>Posologie d'initiation</td><td>Posologie cible (target dose)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sacubitril/Valsartan</td><td>49mg/51mg b.i.d.</td><td>97mg/103mg b.i.d.</td></tr></tbody></table>

Une dose initiale de 24mg/26mg deux fois par jour doit être envisagée chez les patients ayant une PAS comprise entre 100 et 110mmHg ou une insuffisance rénale modérée ou sévère (DFG<60mL/min/1,73m2). La surveillance repose sur la mesure de la pression artérielle. La dose peut être doublée toutes les 2 à 4 semaines jusqu'à la dose cible, en fonction de la tolérance du patient.

## Une prise en charge conjointe avec le cardiologue

Dans les cas où la « trithérapie béta-bloquant-IEC-ARM » est insuffisante, en plus de l'introduction de sacubitril/valsartan, d'autres mesures peuvent être proposées en concertation avec le cardiologue. L'évolution de l'électrocardiogramme est alors décisive. Chez un patient présentant un rythme sinusal et un bloc de branche avec un QRS > 130 ms, la resynchronisation cardiaque peut être proposée en cas de FEVG ≤ 35%. L'utilisation d'ivabradine est également proposée en cas de rythme sinusal avec persistance d'une fréquence cardiaque ≥ 70 bpm. Son introduction et le dosage seront menés en concertation avec le cardiologue référent.

Chez un patient présentant un antécédent de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie ventriculaire quel que soit sa FEVG, ou présentant toujours une FEVG≤35% malgré un traitement optimal, la pose d'un défibrillateur automatique implantable (DAI) est indiquée.

Enfin, dans les cas d'IC dite « terminale », résistante aux traitements précédemment décrit, le cardiologue, souvent en hospitalisation proposera en fonction du cas : l'introduction de digoxine et d'isosobide dinitrate, la mise en place d'une assistance ventriculaire gauche ou la transplantation cardiaque.

## Devant une décompensation : « insuffisance cardiaque aigüe »

En cas de signes congestifs, les **diurétiques de l'anse** sont utilisés. L'élément déclencheur de la décompensation doit être recherché et traité : un évènement infectieux, un écart de régime, une décompensation ou une aggravation d'une des comorbidités, une détérioration de la fonction rénale (prise d'AINS) par exemple. Les diurétiques thiazidiques peuvent être utilisés chez les patients présentant un fonction rénale conservée et des symptômes congestifs modérés. Cependant, la majorité des patients requièrent l'utilisation de diurétiques de l'anse au vu de la sévérité des symptômes d'insuffisance cardiaque et de la détérioration constante de la fonction rénale.

## Introduction et adaptation de la dose

La fonction rénale et les électrolytes, notamment la kaliémie doivent être évalués avant ou au moment de l'introduction. Chez un patient qui n'en a jamais pris, on commencera par une dose à 20 à 40 mg du furosemide ou 0,5 à 1 mg de bumétanide par jour (cf tableau). En cas de résistance avec l'augmentation des
doses de furosémide, possibilité de rajouter de l'hydrochlorothiazide pour relancer la diurèse si la fonction rénale le permet.

<table><thead><tr><td>Diurétiques de l'anse</td><td>Posologie d'initiation</td><td>Posologie usuelle</td></tr></thead><tbody><tr><td>Furosémide</td><td>20-40 mg/j</td><td>40-240 mg/j</td></tr><tr><td>Bumétanide</td><td>0,5-1 mg/j</td><td>1-5 mg/j</td></tr></tbody></table>

La plus petite dose efficace est recherchée avec pour objectif une diurèse positive et une baisse du poids de 0,75 à 1 kg par jour.

Le patient peut être éduqué à l'adaptation des doses en fonction de ses symptômes et l'évolution de son poids (pesée quotidienne). Il est alors informé qu'il doit alerter son médecin et baisser les doses en cas de perte hydrique par vomissement, diarrhées ou sueurs abondantes.

## Surveillance et tolérance

La tolérance est évaluée en surveillant la pression artérielle et la fonction rénale. Un dosage de créatininémie, l'urée et de la kaliémie une à deux semaines après l'initiation ou toute augmentation de dosage est indiqué.

## Et après ?

Une fois les signes congestifs disparus et la cause de la décompensation traitée, les diurétiques doivent être diminués progressivement à la dose minimale permettant le contrôle des signes congestifs avec le retour au « poids sec ». Ils sont même arrêtés si possible. Il ne s'agit en aucun cas d'un traitement de fond. Une diurèse excessive est plus dangereuse que l'œdème lui-même. Au long cours, les diurétiques n'ont pas d'incidence sur la morbi-mortalité. Ils servent donc uniquement à soulager les symptômes congestifs.

A distance de la décompensation, la fonction cardiaque doit être réévaluée par la clinique et une nouvelle échocardiographie, afin d'adapter le traitement. Ce sont des éléments de suivi indispensables.
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : algorithme thérapeutique pour le traitement optimal de l'insuffisance cardiaque chronique</figcaption></figure>

<footnote>*Symptomatique = dyspnée classe NYHA II à IV ; ARM : antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes ; ATCD : antécédent ; BB : bêta-bloquant ; DAI : défibrillateur automatique implantable ; FC : fréquence cardiaque ; FEVG : fraction d'éjection ventriculaire gauche ; ECG : électrocardiogramme ; IEC : inhibiteur de l'enzyme de conversion ; RHD : règles hygiéno-diététiques ; TTT : traitement ; TV/FV : tachycardie/fibrillation ventriculaire</footnote>
## Le suivi du patient atteint d'insuffisance cardiaque chronique

Le MG met tout en œuvre pour favoriser une bonne adaptation du patient à sa maladie, le faire bénéficier des traitements qui ont fait leurs preuves d'efficacité et veiller à sa qualité de vie. Il constitue et articule un véritable réseau autour du patient avec son cardiologue référent libéral ou hospitalier et l'équipe de soins primaires : infirmières, et particulièrement infirmières d'éducation thérapeutique, pharmacien et kinésithérapeute. Le recours à un réseau de soins spécialisé peut être une solution intéressante pour certains patients.

### L'annonce diagnostique

L'IC demande au patient une bonne compréhension des mécanismes de la maladie (peu de patients rapportent leurs symptômes au dysfonctionnement de leur cœur). Une ou des consultations dédiées sont à consacrer à cet objectif, en insistant sur l'explication des traitements, des signes d'aggravation qui doivent amener le patient à consulter rapidement (e.g. mécanisme de la dyspnée, suivi régulier du poids et apparition d'OMI, fatigue anormale). S'assurer de la compréhension des informations. Ces moments de libre-échange peuvent être également l'occasion de suggérer au patient la rédaction de ses directives anticipées.

### Une démarche d'éducation thérapeutique du patient

L'adaptation à la maladie nécessite des changements de comportements. Ceux-ci ne doivent pas être vécus comme une contrainte, mais de nature à améliorer sa qualité de vie tout en prenant du plaisir. Le MG peut dispenser des séances d'éducation thérapeutique lui-même, ce qui est consommateur de temps, ou confier le patient à une infirmière (type Asalée -Action de santé libérale en équipe-, infirmière en pratiques avancées ou de réseau d'ICC).

Il faut recueillir le mode de vie du patient, ses attentes, ses besoins, ses capacités au changement et envisager avec lui des objectifs portants sur :

* Les modifications diététiques avec une restriction sodée, en se méfiant des régimes hyposodés stricts chez les personnes âgées, correction des facteurs de risque associés : diabète, hyperlipidémie, obésité, tabagisme, alcool.

* La lutte contre la sédentarité en envisageant avec le patient une activité physique adaptée. Il faut déterminer les possibilités du patient, ses goûts et fixer un objectif partagé et mesurables. Certains patients bénéficieront d'un séjour en centre de réadaptation cardiaque, d'autres pourront être aidés par leur kinésithérapeute, des associations de promotion de l'activité physique, le club de gymnastique. L'animal de compagnie est souvent un élément motivationnel pour la marche à pied !

* L'observance du traitement, des mesures hygiéno-diététiques et du suivi médical régulier. Expliquer les indications des médicaments, les possibilités d'adaptation de la prise de diurétiques à l'activité journalière ou à l'alimentation. Pointer les risques de certains traitements en automédication (AINS surtout). En cas de doute sur la bonne observance, s'appuyer sur le pharmacien et les infirmières.

Le MG doit s'assurer des capacités cognitives de son patient, éventuellement les évaluer de façon précise. En cas d'atteinte cognitive, mobiliser autour du patient les aidants familiaux, sociaux, infirmières libérales et pharmaciens.

### Le parcours de soin du patient
Le MG traite son patient pour l'ICC, mais également pour l'ensemble de ses pathologies. Le rythme du suivi dépend de la sévérité de l'atteinte cardiaque, de la sévérité de l'insuffisance rénale, des facteurs de risque et comorbidités associées. Ceci conditionne la fréquence des examens cliniques, des réévaluations cardiologiques et vérifications biologiques. Deux éléments sont importants pour le suivi : la courbe de poids du patient et le dosage du BNP ou NT pro BNP, qui a montré son intérêt pour la diminution des ré-hospitalisations et de la mortalité de toutes causes de ces patients(7). Il a également un intérêt lors d'une hésitation pour le diagnostic. Il faut bien connaître les limites de ce dosage.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 2 :** parcours de soins du patient insuffisant cardiaque chronique</figcaption></figure>

Prado : programme de retour à domicile ; BNP : Brain Natriuretic Peptide ; NYHA : New York Heart Association ; FEVG : fraction d'éjection ventricule gauche ; NFS : numération formule sanguine ; DFG : débit de filtration glomérulaire ; ETP : éducation thérapeutique du patient

## Bibliographie

1. Ambrosy AP, Fonarow GC, Butler J, Chioncel O, Greene SJ, Vaduganathan M, et al. The Global Health and Economic Burden of Hospitalizations for Heart Failure: Lessons Learned From Hospitalized Heart Failure Registries. J Am Coll Cardiol. 1 avr 2014;63(12):1123-33.
2. Santé Publique France. Insuffisance cardiaque [Internet]. santepubliquefrance.fr. 2019 [cité 15 déc 2020]. Disponible sur: /maladies-et-traumatismes/maladies-cardiovasculaires-et-accident-vasculaire-cerebral/insuffisance-cardiaque

3. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 14 juill 2016;37(27):2129-200.

4. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). The survival of patients with heart failure with preserved or reduced left ventricular ejection fraction: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J. juill 2012;33(14):1750-7.

5. Bouthoorn S, Valstar GB, Gohar A, den Ruijter HM, Reitsma HB, Hoes AW, et al. The prevalence of left ventricular diastolic dysfunction and heart failure with preserved ejection fraction in men and women with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diab Vasc Dis Res. nov 2018;15(6):477-93.

6. Verdu-Rotellar JM, Vaillant-Roussel H, Abellana R, Jevsek LG, Assenova R, Lazic DK, et al. Precipitating factors of heart failure decompensation, short-term morbidity and mortality in patients attended in primary care. Scand J Prim Health Care. 17 nov 2020;1-8.

7. McLellan J, Bankhead CR, Oke JL, Hobbs FDR, Taylor CJ, Perera R. Natriuretic peptide-guided treatment for heart failure: a systematic review and meta-analysis. BMJ Evid-Based Med. févr 2020;25(1):33-7.