# Quel est le problème ?

Il s’agit d’une maladie chronique, parfois invalidante, responsable d’une inflammation chronique aboutissant à la destruction progressive du parenchyme pancréatique associé le plus souvent à l’apparition de calcifications. L’intoxication alcoolique sur 10 à 15 ans est responsable de la grande majorité des cas (80 % environ) de la pancréatite chronique (PC). Le tabagisme associé à l’alcoolisme accroît le risque de développer la maladie car le tabac est un facteur de risque indépendant de pancréatite. La douleur est souvent d’origine liée à une hyperpression dans les canaux pancréatiques en amont d’un obstacle (calcifications, plugs protéiques) et/ou à une inflammation pancréatique et péri-pancréatique et/ou des lésions nerveuses.

# Comment identifier la douleur ?

Il s’agit typiquement d’une douleur profonde, en étau, épigastrique, déclenchée puis aggravée par la prise alimentaire, à irradiation postérieure, calmée parfois par la position en chien de fusil.

Elle est très variable dans sa fréquence (intermittente, fréquente, chronique), et son intensité (légère, modérée, sévère), tout au long de l’histoire naturelle de la PC. L’interprétation de la douleur peut être difficile au cours d’une PC notamment en raison du caractère subjectif du symptôme, de la poursuite ou non de l’intoxication alcoolique, de l’intrication avec un syndrome dépressif réactionnel et/ou d’une addiction aux antalgiques.

# Quel est l’objectif ?

Réduire la durée et l’intensité de la poussée douloureuse.

Les possibilités thérapeutiques sont variées : un traitement médical, un traitement endoscopique (couplé ou non à de la lithotritie extracorporelle) ou un traitement chirurgical (dérivation canalaire et/ou résection pancréatique).
                        
                           
                              
                                 Règles hygiénodiététiques
                                       
                                          •
                                          Arrêt de l’alcool et du tabac.
                                       
                                       
                                          •
                                          Régime pauvre en graisse cuite ponctuellement. Dans certain cas, indication à une nutrition entérale exclusive continue pendant 4–8 semaines (« mise au repos » du pancréas).
                                       
                                       
                                          •
                                          Prise en charge d’une anxiété et d’une dépression sous-jacente : psychothérapie, hypnose, relaxation, acupuncture.
                                       
                                    
                                 
                                 Traitements non pharmacologiques : emplâtres de lidocaïne (Versatis®) la nuit en cas de « douleur pariétale » focale, neurostimulation cutanée (TENS) pendant la journée.
                              
                           
                        
                     
                     
                        
                           
                              
                                 Traitement médical
                                 
                                    
                                       
                                          •
                                          Douleur d’intensité légère à modérée :
                                                
                                                   ∘
                                                   paracétamol 1g, 1 gél., 3 à 4 fois/j, toutes les 6 à 8h sans dépasser une dose totale de paracétamol de 4g par 24h ;
                                                
                                                
                                                   ∘
                                                   AINS : peuvent être utilisés ponctuellement, doivent être évités au long cours ;
                                                
                                                
                                                   ∘
                                                   prégabaline : pour soulager les douleurs de fond si le paracetamol est insuffisant, elle permet de diminuer la consommation d’opioides :
                                                         
                                                            –
                                                            en titration, en débutant par de faibles doses, sur ordonnance sécurisée (en centre expert).
                                                         
                                                      
                                                   
                                                
                                             
                                          
                                       
                                       
                                          •
                                          Douleur d’intensité forte :
                                                
                                                   ∘
                                                   tramadol LP 100mg, 1 cp., 2 fois/j, matin et soir sans dépasser une dose totale de tramadol de 400mg par 24h :
                                                         
                                                            –
                                                            après échec du paracetamol et de la prégabaline.
                                                         
                                                      
                                                   
                                                
                                             
                                          
                                       
                                    
                                 
                                 Les opioïdes forts pris au long cours sont à éviter (effets secondaires, conséquences addictives, majoration de la sensibilité centrale).

# Notes

Le traitement est à poursuivre pendant toute la durée de la crise douloureuse.

Si la crise se prolonge ou si les crises se répètent fréquemment, un bilan spécialisé est nécessaire pour rechercher une complication de la pancréatite à l’origine de la poussée (pseudo-kyste, sténose biliaire ou duodénale, déconnexion pancréatique, dystrophie kystique de la paroi duodénale).

En complément des règles hygiénodiététiques et du traitement médical, la prise en charge interventionnelle des patients ayant une pancréatite chronique hyperalgique peut s’envisager.

# Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.