## 2. Communication orale

### 2.1. Au sein de l'aviation militaire

**Accident Boeing 747 – Tenerife - 27 mars 1977**

**Collision de deux Boeing 747 sur la piste de l'aéroport de Tenerife faisant 583 victimes.**
L'analyse de l'accident relève **une mauvaise compréhension** au sein du cockpit d'un ordre émis par le contrôleur aérien « vous n'êtes pas autorisé au décollage » comprise comme « autorisé au décollage » alors qu'un autre avion était encore sur la piste. Depuis cet incident, le mot « décollage » n'est plus utilisé que pour donner explicitement l'autorisation du décollage et l'ordre doit être répété pour confirmer la bonne compréhension du message.

La communication au sein de l'aviation militaire se doit **d'être standardisée, claire, et commune** à l'ensemble des armées et intervenants afin de faciliter la coordination, minimiser les ambiguïtés et garantir la fiabilité des échanges. Ces objectifs sont atteints grâce à plusieurs principes clés, codifiés par des **réglementations nationales et internationales**.

#### a) **Réglementation**

Les principes de communication orale sont codifiés dans des textes réglementaires nationaux et internationaux :

- Le code de l'aviation civile (articles D.131-1 a D.131-10) établit les bases des règles de l'air et distingue la circulation aérienne générale (CAG) et la circulation aérienne militaire (CAM).

- Le décret n°99-16 du 8 janvier 1999 portant sur la réglementation de la circulation aérienne militaire précise au sein de la section 3.7.1 que les procédures de radiotéléphonie et la phraséologie applicable aux communications entre aéronefs ou entre un aéronef et un organisme de contrôle sont définies par un arrêté du ministre chargé de l'aviation civile et un arrêté complémentaire spécifique aux besoins militaires.

- L'arrêté du 20 juillet 2016 portant sur la réglementation de la circulation aérienne militaire détaille les règles concernant les radiocommunications [180], et en précise les procédures de communication en cas d'urgence :

- Signal radiotéléphonique MAYDAY : signal de détresse, signifiant une menace de danger grave et imminent avec secours immédiat demandé

- Signal radiotéléphonique PAN PAN : signal d'urgence signifiant un message très urgent à transmettre concernant la sécurité.

- Signaux à utiliser en cas d'interception

- La réglementation européenne SERA (Standardized European Rules of the Air) - règlement UE N°923/2012 s'appliquant aux vols militaires impose [181] :

- Une phraséologie normalisée basée sur les standards OACI

- L'utilisation de l'alphabet aéronautique de l'OACI aussi adopté par l'OTAN

- L'utilisation de termes et expressions spécifiques et communes

- L'utilisation du collationnement pour structurer les échanges.
b) **Communication standardisée** :

Les communications reposent donc sur des principes de **brièveté, clarté et normalisation** : chaque transmission se doit d'être concise, doit éviter les mots inutiles et utiliser un vocabulaire aéronautique standardisé et codifié [182].

À cet effet, un **manuel de phraséologie** est édité conformément aux texte réglementaires et aux consignes de la direction des opérations et précise les règles de communication [183] :

<table><caption>Tableau 6 : exemples de règles de communication détaillées au sein du manuel de phraséologie</caption><thead><tr><td>Information à échanger</td><td>Proposition formulée au sein du manuel de phraséologie</td><td>Exemples</td></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Nombres</td><td>En langue anglaise, les nombres s'énoncent chiffre par chiffre sauf les nombres contenant des multiples entiers de cent ou de mille, associés au termes « HUNDRED » ou « THOUSAND ».</td><td>« CAP 060 » doit se transmettre « CAP zero six zero »<br/>« level 100 » doit se transmettre « level one hundred »</td></tr><tr><td>Ajout de mots pour limiter les confusions</td><td>« descendez ALTITUDE deux mille pieds »<br/>doit être utilisée pour éviter la compréhension « descendez DE mille pieds »</td></tr><tr><td>Lettres</td><td>Utilisation de l'alphabet phonétique de l'OACI remplaçant les lettres par des mots prédéfinis et appris de tous afin de limiter la confusion sur des lettres</td><td>A : alpha<br/>B : bravo<br/>C : charlie<br/>D : delta<br/>...</td></tr><tr><td rowspan="2">Expressions conventionnelles</td><td rowspan="2">Présentation d'expressions devant être communément utilisées et le contexte de leur utilisation</td><td>-AFFIRM : oui<br/>-NEGATIF : non</td></tr><tr><td>-ROGER : signifie « ai reçu votre dernière transmission » ; il est précisé que cette expression ne doit être utilisée en réponse à une question.</td></tr><tr><td></td><td></td><td>-WILCO : abréviation de « we will comply with », votre message a été compris et sera exécuté</td></tr></tbody></table>

c) **Communication structurée** :

Le manuel de phraséologie précise également les règles de bonne pratique afin d'assurer une réception **claire et satisfaisante** des messages transmis [183] :

- Vérifier que la **fréquence est libre** afin d'éviter toute interférence avec une autre station

- **Identification** de l'émetteur et du destinataire

- Formuler des **messages brefs et concis**

- **Prononcer** chaque mot clairement et distinctement

- Maintenir une **cadence régulière et adaptée** au contexte

- Maintenir le **ton de la voix** à un niveau constant.
### d) **Collationnement et communication en boucle fermée :**

Le manuel de phraséologie précise également la nécessité d’utilisation du **collationnement**. Ce principe consiste à répéter tout ou une partie d’un message afin de notifier à l’émetteur que son message est transmis et compris et ainsi démasquer une incompréhension.

La transmission de ce message doit suivre un protocole de « **communication en trois temps – a boucle fermée** » : Énonciation / Vérification / Action.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure N°16 : exemple de mise en application du collationnement proposé dans le manuel de phraséologie</figcaption></figure>

## 2.2. Au sein du système de santé et de la cardiologie interventionnelle

Les **défauts de communications** sont fréquents au sein des blocs opératoires et constituent une des principales causes racines d’évènements **indésirables en milieu de soin** [184–186].

En effet, de nombreuses études ont relevé l’importante fréquence des erreurs de communication et leur impact dans la survenue d’effets indésirables [187–191].

Pour exemples, une étude réalisée sur l’analyse des événements indésirables lors d’interventions chirurgicales a montré qu’une communication erronée était un facteur causal dans 33% des événements [192]. L’analyse de 60 réclamations pour faute professionnelle en chirurgie impliquant des dommages pour les patients à montré que 72% d’entre eux étaient sous tendu par des défaut de communication verbale entre un chirurgien et un autre soignant [12].

La cause la plus fréquente d’erreur au cours des procédures chirurgicales (erreur de patient, de côté, de site, de procédure ou de dispositif médical implantable) était dû à un **défaut de communication** [193]. Lingard et al. ont montré que les échecs de communication portaient le plus souvent sur des **informations inexactes ou incomplètes**, un **mauvais timing** ou l’incapacité à inclure les **membres clés** de l’équipe [185].
Ces difficultés de communication sont sous-tendues par des différences **inter-métiers ou inter-spécialités** conduisant à une hétérogénéité dans la communication [184,194].

Les difficultés de communication peuvent aussi être mise en exergue lorsque elle a lieu entre **deux personnes de hiérarchie** différente [195].

A l'inverse, le lien entre une **communication efficace** et l'amélioration des performances est démontré : une communication efficace favorise des activités coordonnées et l'efficacité [196], ainsi que la coopération, la cognition et la résolution des confilts [197]. Plusieurs méta-analyses et revues systématiques de la littérature ont montré l'importance de la communication dans la qualité des soins [197,198].

### a) La communication structurée en boucle fermée et collationnement :

Loin d'être protocolisé et réglementé à l'instar de l'aviation militaire, la HAS propose cependant des aides à la communication entre soignants [199] en dictant les règles suivantes :

- Utilisation d'un vocabulaire précis et sans ambiguïté

- Au sein d'un message **clair, concis, exhaustif et bref**

- L'interlocuteur doit confirmer qu'il a bien compris l'information reçue en la reformulant brièvement et conclure à sa prise de décision

*(exemple : « injecter 1mg d'adrénaline » à la place de « faire 1 d'adré » source d'erreur dans le choix du médicament, la méthode d'administration et la posologie).*

Les techniques de communication structurées tel que la communication en boucle fermée sont des solutions permettant une amélioration de l'exécution d'une procédure [185,200,201].

Les études font défaut au sein de la cardiologie interventionnelle, néanmoins une étude réalisée en chirurgie cardiaque montre qu'une communication protocolisée au cours d'une chirurgie de pontage permet de réduire les erreurs de communication de 40% [202].

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

*Figure N°17 : exemple de mise en application d'outils de communication sécurisée : la communication en boucle fermée et contrôle croisé (d'après Hägestam et al) [203]*
b) **Le SAED :**

En ce qui concerne la transmission de **messages oraux plus complexes**, et notamment lors des transmissions, des méthodes structurées sont proposées par la HAS comme **le SAED** (« *situation, antécédents, évaluation, demande* ») [199] issu de la méthode SBAR (« situation, background, assessment, recommandation ») utilisé dans le système anglo-saxon.

Il s'agit d'un moyen mnémotechnique permettant à un professionnel de santé de structurer sa communication orale auprès d'un autre professionnel lors d'appels téléphoniques, de communication urgentes, transferts de patient ou staff pluriprofessionnel [199].

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure N°18 : Processus SAED – outil proposé par la HAS lors des communications interprofessionnelles</figcaption></figure>

Son intérêt a été démontré dans plusieurs études : **amélioration de la communication**, du contenu des **propos** et amélioration du **travail en équipe** [195,204-206].

Cet outil permet de limiter les **imprécisions de langage, mauvaises formulation et oubli d'informations importantes** [206,207]

L'OMS recommande son **utilisation** [208], et cette technique fait désormais partie des standard du soin dans des pays comme les Etats-Unis, Canada, Royaume uni et Australie [199].

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure N°19 : Proposition de support SAED proposé par la HAS, pour lors des communications interprofessionnelles</figcaption></figure>
## 2.3. Discussion

La communication dans l'aviation militaire est un modèle de **rigueur et de standardisation**. Codifiée par des **textes réglementaires nationaux et internationaux**, elle repose sur des **procédures strictes**, un **langage normé** et des **techniques de vérification** comme le **collationnement** et la **boucle fermée**. Ce modèle assurant une compréhension **rapide, sans ambiguïté** et vérifiée à chaque étape, permettant une **action coordonnée et sécurisée**.

La transposition de ces méthodes dans le monde médical et plus spécifiquement en rythmologie interventionnelle, s'est imposée face au constat récurrent que les **erreurs de communication** sont une **cause majeure d'évènement indésirable grave**.

Les études montrent que les défaillances communicationnelles sont présentes dans la majorité des évènements indésirables, qu'elles sont souvent liées à un manque de clarté, un mauvais timing ou une hiérarchie implicite empêchant une communication fluide.

La communication sécurisée et standardisée consiste en un **langage clair, concis et sans ambiguïté**. Elle vise à **uniformiser les processus de communication** entre soignants en utilisant des expressions conventionnelles comprises par tous. Des progrès notables sont à souligner de par l'introduction de techniques recommandées par la HAS comme la **communication en boucle fermée** ou la **méthode SAED** afin de sécuriser les échanges oraux.

Cependant, malgré ces constats, la standardisation de la communication médicale reste encore peu formalisée, en comparaison avec l'aviation.

Les outils proposés par la HAS demeurent souvent **peu utilisés en pratique réelle**, en dehors des équipes formées, et leur **efficacité dépend de leur appropriation collective**, de leur **entraînement**, et de leur **intégration dans les protocoles de soin**.

Ainsi, la communication sécurisée dans l'aviation militaire constitue un **modèle hautement efficace** que la santé peut légitimement chercher à adapter. Mais cette transposition nécessite une **acculturation progressive**, un **soutien institutionnel fort**, et une **formation ciblée et répétée**, pour faire émerger une communication médicale aussi fiable que celle des cockpits.
## 3. Contrôle croisé (« cross checking »)

### 3.1. Au sein de l'aviation militaire

**Accident sur le vol 3407 Colgan Air, 12 février 2009**

En février 2009, le vol 3407 de Colgan Air s'est écrasé sur une maison dans l'état de New-York entrainant le décès de 49 personnes à bord et d'une personne se trouvant dans la maison.

L'enquête a révélé une **perte de vitesse** de 50 nœuds en 22 secondes, non constaté par l'équipage par **absence de vérification et notamment de vérification croisée**. L'enquête a également montré que « l'importance de la surveillance était mentionnée dans les directives de la société mais la compagnie n'avait **pas dispensé de formation spécifique aux pilotes à ce suiet** ».

#### a) Définition et concept :

Dans l'aviation militaire comme dans l'aviation commerciale, le **contrôle croisé** (ou cross-checking) constitue un pilier fondamental de la sécurité des opérations.

Il est **défini** comme la **vérification systématique** d'une action ou de paramètres par un autre membre de l'équipe afin de détecter les écarts de performance et de sécurité dès leur survenue.

Il s'agit donc de **comparer une information** issue d'un système ou d'une action avec une **source indépendante** afin d'en confirmer ou infirmer la validité.

Il ne s'agit pas d'un simple regard passif mais un **acte volontaire, discipliné et structuré**, faisant appel à des compétences spécifiques de vigilance, d'attention focalisée, de comparaison analytique et de communication verbale codifiée.

Dans la pratique, le contrôle croisé repose sur une répartition fonctionnelle précise des rôles, les responsabilités étant strictement réparties entre deux rôles opérationnels complémentaires :

* **Le Pilot Flying (PF)** : assurant la conduite du vol

* **Le Pilot Monitoring (PM) ou Pilot Non Flying (PNF)** : ayant pour rôle de surveiller activement les paramètres (notamment la trajectoire, l'environnement et le système)

Le contrôle croisé consiste à réaliser un contrôle actif d'une action par l'intermédiaire de technique de **monitoring actif** :

- **Gestion de l'attention** : procédures et techniques pour diriger l'attention d'un pilote vers un endroit défini à un temps défini (« point and shoot » consistant à désigner une action en la pointant du doigt)

- **Vérification délibérée** : action active et disciplinée de vérification par énonciation de l'action (autre qu'un « coup d'œil rapide »)

- **Contrôle croisé** : comparaison des sources d'information distinctes et indépendantes pour confirmer ou infirmer l'action
Cette méthodologie structurée, parfois appelé VVM (« Verbalize - Verify – Monitor ») s'applique avec une vigilance renforcée dans des **zones de vulnérabilité** (Areas of Vulnerability – AOV) identifiées au sein des procédures standardisées (Standard Operating Procedures – SOP) tel que les phases de décollage, les transitions de mode de vol, l'atterrissage par exemple.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure N°20 : exemple d'illustration d'un contrôle croisé au sein d'un cockpit</figcaption></figure>

Pour exemple : lors de l'entrée d'une altitude dans le système de gestion de vol (Flight Management System- FMS), le PF annonce la valeur sélectionnée, le PM la vérifie sur le panneau de contrôle puis sur l'écran principal (Primary Flight Display-PFD) et la confirme à voix haute « Altitude 3000 pieds vérifiée ».

b) **Réglementation** :

Ainsi en 2003, la FAA Advisory Circular AC 120-51 et 120-71A a par conséquent **défini et règlementé l'usage du contrôle croisé** au sein des cockpit : « chaque membre doit surveiller attentivement la trajectoire de vol et les systèmes de l'avion et contre-vérifier activement les actions » [209].

Le Flight Safety Fondation recommande de structurer ces pratiques au sein de procédures standardisées, en identifiant des situations à haut risque appelées « **zones de vulnérabilité** » (AOV – areas of vulnerability), au cours desquelles la vigilance et les contrôles croisés doivent être renforcés.

c) **Limites** :

Bien que le contrôle croisé constitue une barrière défensive puissante contre les erreurs, son efficacité opérationnelle peut être significativement altérée par plusieurs **facteurs humains, techniques et organisationnels**.

Premièrement, sur le plan cognitif, l'une des principales limites réside dans la **difficulté à maintenir une vigilance soutenue** dans des contextes de faible stimulation. Le phénomène de vigilance dégradée est documenté : la charge mentale nécessaire au monitoring actif est coûteuse et l'attention diminue dans les phases ou les automatismes gèrent la quasi-totalité de la trajectoire [210].

D'autre part, lors de la mise en place d'une action de surveillance, les pilotes sont donc soumis à la nécessité de **réaliser deux tâches de manière conjointe** : les tâches courantes liées au vol associé à une tâche de contrôle et de vigilance supplémentaire. Or, plusieurs études montrent la difficulté pour le cerveau humain de maintenir une vigilance accrue lors de la multiplicité des tâches [210].

À ces limites individuelles s'ajoutent **des difficultés organisationnelles**, avec des carences de formation du rôle du Pilot Monitoring, fréquemment considéré comme subordonné à celui du Pilot Flying pouvant freiner l'expression des doutes du PM et réduisant son efficacité dans les moments critiques.
Face à ces constats, plusieurs actions correctrices concrètes sont proposées :

- Renforcer la **formation spécifique au monitoring actif** incluant la reconnaissance des biais cognitifs, la gestion de la charge mentale, la compréhension des automatismes et la pratique du cross-checking en situation simulée

- Formaliser les **méthodes de vérification** avec des phraséologies standardisées, des étapes de double confirmation explicite (« set and confirm ») et l'identification systématique des zones de vulnérabilité pour lesquelles un monitoring renforcé est exigé.

- Instaurer une culture d'équipe basée sur la **vigilance partagée** en normalisant la communication descendante et ascendante et en créant un climat de sécurité psychologique propice à l'expression d'un désaccord ou d'une alerte.

- Adapter la **conception des interfaces homme-machine**, en favorisant la clarté des informations présentées et en réduisant la charge cognitive nécessaire à leur interprétation.

- L'avènement des enregistreurs vocaux au sein des cockpits à pousser à formaliser cette pratique. Cette disposition imposant plus de rigueur dans le respect de cette règle.

En somme, si le contrôle croisé est une pratique puissante, son efficacité dépend d'une intégration cohérente entre **formation, standardisation, ergonomie et culture**. Il ne peut s'improviser mais doit être pensé comme une **compétence professionnelle** complexe, nécessitant un **entrainement structuré**, un **soutien organisationnel** et une **vigilance continue**.
## 3.2. Au sein du système de santé et de la cardiologie interventionnelle

### a) Définition et concept

A l'instar du binôme « Pilot Flying »/ « Pilot Monitoring », une **logique fonctionnelle** est mise en place au sein des blocs entre l'opérateur principal, l'anesthésiste, les infirmièr(e)s.

L'opérateur réalise les manipulations critiques, pendant qu'un second membre dédié assure une surveillance active des paramètres vitaux du patient ou des paramètres clés de l'intervention (tel que l'ACT, l'interface système, la température, la puissance etc.).

Pourtant le monitoring actif structuré, tel qu'il est mis en œuvre par l'intermédiaire du Pilot Monitoring, reste aujourd'hui largement **informel, implicite ou dépendant de l'expérience individuelle** des intervenants. De plus, cette vigilance des éléments clés d'une procédure est parfois réduite à une **attention passive** liée à l'expérience et à l'habitude.

### b) Preuves de l'efficacité

Il n'est pas retrouvé d'étude à ce sujet en cardiologie interventionnelle.

Néanmoins il est a noté l'étude CHARMED publié dans le JAMA, un essai clinique randomisé en cross-over réalisé au sein d'un service d'urgence, comparant 840 patients bénéficiant d'un **contrôle croisé systématique des prises en charge**. Le résultat note qu'un contrôle croisé de certaines tâches permettait une réduction relative de 40% du taux d'évènements indésirables, principalement en réduisant le taux de quasi-accidents de 47% [211].

D'autres études ont été réalisées sur l'intérêt de la double vérification lors de l'administration des médicaments.

En effet, la sécurité des médicaments reste à ce jour un défi majeur dans la prévention des risques, les erreurs de médications pouvant se produire à différents stades avec une fréquence plus importante lors de la phase d'administration [212,213], avec des erreurs signalées dans jusqu'à 20% des administrations de dose [214].

- Une étude randomisée en simulation a comparé l'intérêt d'un contrôle croisé lors de l'administration de médicaments à haut risque ; les résultats montrent une **amélioration de la détection des erreurs de doses** [215].

- Une revue systématique (16 études, dont 3 quantitatives) a montré une **réduction significative des erreurs d'administration** (de 2,98 à 2,12 erreurs pour 1 000 doses lors de la mise en place d'une double vérification) [216].

Ainsi, le processus de double vérification est adopté comme **pratique de sécurité standard** dans de nombreux hôpitaux et est aujourd'hui d'une **pratique préconisée par la HAS** lors de l'administration de médicaments à risque [217].

### c) Limites :

Néanmoins des études ont montré que les politiques de double vérification organisationnelles différent souvent pas leur **niveau de détail et d'application** [218,219].

De plus, il convient de noter que vu le nombre réduit d'études, parfois pas suffisamment rigoureuses, il n'existe pas de preuve formelle et explicite quant à la réduction des effets indésirables et l'amélioration sur la sécurité des patients [216,220].

Plusieurs limites sont soulignées dans les études :

- Les deux personnes effectuant la vérification peuvent être **affectées par les mêmes perturbations de l'environnement** (bruit, interruption de tâche, étiquettes inversées) [221]

- Le double contrôle pourrait avoir à l'inverse un effet de manque de vigilance, **chaque personne se reposant sur l'autre** pour vérifier les paramètres importants [221,222]
d) **Proposition d'application en rythmologie interventionnelle**

Exemple d'application de ce double contrôle en rythmologie interventionnelle sur une procédure d'ablation de FA par radiofréquence

- **Pilot Flying (PF)** : Opérateur principal – réalise les gestes, annonce à voix haute les intentions.

- **Pilot Monitoring (PM)** : Médecin assistant, Infirmière de bloc vérifie chaque étape critique et confirme activement.

Ces principes ont pu être étudiés, enseignés et mis en pratique au sein de l'équipe de cardiologie interventionnelle du CHU d'Amiens grâce à l'intervention du Capitaine Jean-Pierre HENRY et l'équipe du STAN Institute.

<table><caption>Tableau 7 : Exemple d'application de contrôle croisé en rythmologie interventionnelle sur une procédure d'ablation de fibrillation atriale</caption><thead><tr><td>Zones de vulnérabilités</td><td>Éléments à contrôler</td><td>Phraséologie proposée</td></tr></thead><tbody><tr><td>Avant ponction transeptale</td><td>-Anticoagulation en cours<br/>-Présence du matériel<br/>-Contrôle ETO</td><td>→ PF : « ponction en cours »<br/>→ PM : « Anticoagulation faite, contrôle ETO réalisé et prêt, anatomie du septum normal »</td></tr><tr><td>Avant démarrage de l'ablation</td><td>-Matériel d'ablation prêt, branché, purges faites<br/>-Confirmation position cathéter d'ablation<br/>-confirmation paramètres d'énergie</td><td>→ PM : « branchements et purges faites »<br/>→ PF : « position dans la VPIG, préparation RF a 30W, température 45°C, tir de 240S »<br/>→ PM : « confirmé, position stable, température 43°C, puissance a ..., durée du tir ... »</td></tr><tr><td>Pendant l'ablation</td><td>-Vérification ACT (activated clot time)</td><td>→ PM : « 30 minutes de procédure, prélèvement pour ACT »<br/>→ PF : « ACT prélevé, contrôlé a 200 : nécessité d'injection d'héparine »<br/>→ PM : « injection de 2000 unités d'héparine par voie intraveineuse »<br/>→ PF : « préparation de 2000 unités d'héparine par voie intraveineuse »<br/>→ PM : « validation »</td></tr><tr><td>Fin de procédure</td><td>-Confirmation fin de procédure<br/>-Confirmation ACT de fin de procédure<br/>-Retrait du matériel</td><td>→ PF : « fin de procédure, ACT 280, retrait des gaines »<br/>→ PM : « confirmé, absence d'épanchement, pas de saignement ».</td></tr></tbody></table>
### 3.3. Discussion

L'introduction d'une **stratégie de contrôle croisé** en rythmologie interventionnelle, inspirée des pratiques de sécurité de l'aviation militaire, s'inscrit dans une volonté d'optimisation des procédures invasives à haut risque.

Le transfert du modèle PF/PM vers la salle de cardiologie interventionnelle pourrait permettre **de formaliser la vigilance**, souvent pratiquée de manière intuitive, en une **démarche structurée, reproductible et enseignable**. Plusieurs étapes de procédures étant comparables aux zones de vulnérabilité de l'aviation, nécessitant un **double regard indépendant**, la **verbalisation claire des intentions** et la **confirmation active d'un second opérateur**.

Les **bénéfices attendus sont multiples** : réduction des erreurs de paramétrage, meilleure détection des erreurs en temps réel, fluidification du travail en équipe et renforcement de la culture de sécurité.

Les données de la littérature médicale soutiennent cette approche, toutefois plusieurs limites doivent être discutées :

Premièrement, l'efficacité du contrôle croisé repose sur la **compétence du « surveillant »** (PM), devant maîtriser les étapes de la procédure, les éléments de surveillance.

Deuxièmement, une hiérarchie implicite forte peut **inhiber la remontée d'une alerte** notamment dans les environnements où la culture du signalement n'est pas pleinement ancrée.

Troisièmement, la mise en œuvre du contrôle croisé peut être perçue comme une **source de perte de temps**.

Enfin, si le concept est séduisant sur le plan théorique et a fait ses preuves dans le domaine de l'aviation, les **données empiriques en cardiologie interventionnelle manquent encore**.

Ainsi, l'intégration d'un contrôle croisé efficace suppose **un changement culturel** : en passant d'une surveillance implicite et hiérarchisée à une vigilance distribuée, explicite et partagée. Cette transition nécessite donc une **formation dédiée**, un **leadership favorable** et une **institutionnalisation progressive des bonnes pratiques**, à l'instar des processus ayant permis l'essor des check-lists ou des briefings au bloc opératoire, inspirés de l'aviation.
## 4. Interruption de tâche

L'interruption de tâche est définie par l'arrêt inopiné, provisoire ou définitif d'une activité humaine. Elle induit une rupture dans le déroulement de l'activité, une perturbation de la concentration de l'opérateur et une altération de la performance de la mission.

### 4.1. Au sein de l'aviation militaire

**Accident sur le vol Easter Air Lines 212 en 1974**

Accident d'aviation civile avec crash avant la piste d'atterrissage d'un appareil Douglas DC-9-31 à l'aéroport international de Charlotte-Douglas aux Etats-Unis, tuant 72 des 82 personnes à bord.

L'enquête du NTSB a conclu à un **manque de vigilance** concernant l'altitude dû à des **conversations non essentielles entre les membres de l'équipage** pendant la phase critique d'atterrissage, dans des conditions de brouillard important.

Un projet de recherche de la NASA réalisé en 1998 concernant les interruptions et les distractions dans le poste de pilotage a examiné 107 rapports montrant que **des tâches essentielles étaient négligées** en raison d'une **attention portée sur des tâches annexes [223]**.

Le **concept de cockpit stérile** a été formalisé par la Federal Aviation Administration (FAA) en 1981 à la suite d'accidents attribués à des distractions au sein du cockpit tel que l'accident sur le vol Easter Air Lines 212 [224].

La FAR 121.542 [225] aux Etats-Unis et l'article 1.085 de l'UE-OPS [226] en Europe indique qu'au sein de l'aviation : « Aucun titulaire de certificat ne doit exiger, ni aucun membre d'équipage du cockpit ne peut effectuer, aucune tâche pendant une phase critique de vol, à l'exception des tâches requises pour l'exploitation en toute sécurité de l'aéronef. Les tâches telles que les appels requis par l'entreprise à des fins non liées à la sécurité (...) , des activités telles que manger des repas, s'engager dans des conversations non essentielles dans le cockpit ne sont pas nécessaires pour une utilisation sûre de l'avion (...). Les phases critiques de vol comprennent toutes les opérations au sol, le décollage et l'atterrissage, ainsi que toutes les autres opérations de vol effectuées en dessous de 10 000 pieds, à l'exception du vol de croisière »

Cette directive est une procédure standardisée et obligatoire au cours des vols visant à **limiter toute communication ou activité non essentielle** pendant les **phases critiques** des missions de vol afin de garantir une concentration maximale sur les tâches de pilotage.

Dans les opérations de vol militaire, une philosophie similaire est appliquée de « l'entrée de combat » à la « sortie de combat » [227].
## 4.2. Au sein du système de santé et de la cardiologie interventionnelle

Les distractions et interruptions de tâches sont courantes dans la pratique quotidienne (appels téléphoniques inopinés, entrées et sorties des membres de l'équipe, discussions, bruits).

Des études de psychologie cognitive démontrent que lors d'une interruption de tâche, l'attention de l'opérateur passe de la tâche principale à la distraction, associé à un retard de mémoire cognitive avec oubli temporairement de l'étape de la procédure sur lequel il se trouve [214]. Ce processus induit une augmentation du temps procédural et des erreurs [228,229] ainsi qu'une fatigue cognitive conduisant à des décisions cliniques sous optimales [230].

Plusieurs études observationnelles se sont attachées à analyser l'effet des interruptions de tâche relevant : une augmentation du stress et des erreurs procédurales au sein des blocs opératoires et dans les services d'urgence [231-234]. Wheelock et al. montrent également que ces distractions au sein des blocs opératoires augmentent la charge de travail perçue de 20% et réduisent l'efficacité des équipes [231].

En cardiologie interventionnelle, les procédures comprennent des phases à plus haut risque nécessitant une concentration plus importante (ponction transeptale, ponction veineuse, analyse des tracés d'électrophysiologie, situation d'urgence inopinée...).

Une étude publiée par Mahadevan et al. a étudié l'impact des distractions sur les cardiologues et la sécurité des patients sur 194 procédures de coronarographie. Il est retrouvé :

- 264 distractions dans 106 sur 194 des procédures étudiées (soit 55%);

- 80% n'étaient pas pertinents pour la procédure,

- 14% étaient urgentes

- 43 ont été documentées pendant les étapes considérées comme à risque de la procédure.

L'évaluation (par l'intermédiaire d'un questionnaire validé par la NASA) montrait que ces distractions induisaient une sensation de charge de travail et d'effort plus important [235]. Les auteurs proposent l'adoption de la procédure de « cockpit stérile » issue de l'aviation afin de minimiser les interruptions et perturbations non utiles lors des phases critiques des procédures.

Wadhera et al. ont également montré que l'utilisation de la méthode de « cockpit stérile » avait un effet positif globale sur la communication des équipes lors des chirurgies cardiaques [202].
### Incident sur une porte d'un ATR - 1995

> La porte passager arrière d'un ATR s'est détachée après le décollage. L'analyse par le NTSB a montré que l'agent à bord n'a **pas osé contacter le poste de pilotage** à la détection d'un bruit sur la porte car l'avion était dans des **conditions de cockpit stérile**.

Les études, bien que non réalisées en rythmologie interventionnelle spécifiquement, montrent que les interruptions de tâche sont **fréquentes** et **majoritairement non pertinentes** [235].

Bien que difficilement évitables, l'utilisation de la technique de « cockpit stérile » lors des **phases critiques des procédures** peut ainsi sembler être une approche intéressante pour limiter les défaillances de communication [202] et la charge cognitive [236].

L'instauration d'une « **zone de concentration critique** » analogue au « zones de vulnérabilités » de l'aviation pourrait ainsi permettre **une focalisation** et une **concentration sur les tâches complexes** afin de limiter le risque de complication lors des phases identifiées comme les plus à risque. Ces étapes de concentration commune peuvent également encourager une **discipline organisationnelle** lors de temps spécifiques et favoriser **une communication structurée** et **hiérarchisée**.

Enfin, les interruptions augmentant la charge de travail perçu et le stress des équipe, l'adoption d'un temps de concentration commun lors de phases critiques pourrait permettre d'améliorer les **performances des équipes** et la **concentration commune** [237].

Cependant certaines limites sont à relever.

Premièrement, contrairement à l'aviation, la **variabilité des procédures** rend la standardisation de « phases à risque » complexe [235].

De plus, les phases critiques de la procédure ne sont **pas systématiquement concomitantes pour les différents membres de l'équipe** (pour exemple, l'anesthésiste requerra une attention plus grande lors des phases d'induction et de réveil, a l'inverse de l'opérateur devant se concentrer sur des étapes procédurales importantes).

Wadhera et al. suggèrent donc, qu'en raison de la complexité globale d'une intervention et de la diversité des tâches à accomplir par des personnes ayant des rôles différents tout au long de la procédure, une approche alternative axée sur les « **événements critiques** » plutôt que sur un « intervalle de temps critique » peut être plus utile [202].

Deuxièmement, l'introduction de cette méthode pourrait induire une **réduction de la communication essentielle et nécessaire** au bloc opératoire [202,236] associé à une **résistance culturelle** des membres de l'équipe à limiter les communications dans un environnement collaboratif qu'est le bloc opératoire [238]

Enfin, l'application de cette méthode est également sous tendue par le manque de données sur l'efficacité réelle de cette technique sur des résultats cliniques pertinents.

Bien que prometteur et simple à appliquer, ce concept nécessite une **adaptation contextuelle** et des **études supplémentaires** pour en démontrer les réels effets.
## II. GESTION DE L'URGENCE

Vol Quantas 32, 4 novembre 2010

Airbus A380 devant relier Londres à Sidney via Singapour, quelques minutes après le décollage une explosion retentit associée à un ensemble d'alertes simultanées (plus de 50 messages d'erreurs). Une canalisation d'huile défaillante a provoqué un incendie provoquant une explosion non contenue d'un moteur.

Après répartition efficace des rôles, l'équipage étudie les alarmes, analysent la situation et appliquent les check-lists d'urgence afin de prendre la décision d'un atterrissage en urgence. Après avoir briefé l'approche et prévenu de la décision, l'avion réussit à se poser et l'équipe de pompier parviendra, au bout de plus de trois heures d'efforts, à contenir l'incendie.

Le rapport de l'Australian Transport Safety Bureau (ATSB) souligne la performance exceptionnelle de l'équipage grâce à :

- Une répartition des rôles efficace (gestion des trajectoires par le commandant, exécution des check-lists par le co-pilote, vérification des procédures)

- Une gestion efficace des alarmes

- Un management efficace, avec un rôle du leader et une prise de décision précise et contrôlée

La gestion de l'urgence constitue un **pilier central** des environnements à haute fiabilité, tant dans l'aviation militaire que dans les disciplines médicales à forte intensité décisionnelle telles que la cardiologie.

Dans le cadre de l'aviation militaire, les pilotes sont quotidiennement confrontés à des situations critiques requérant des **réactions rapides et coordonnées**.

La cardiologie interventionnelle partage cette réalité : **l'urgence y est fréquente** qu'il s'agisse d'une défaillance hémodynamique du patient ou d'un incident per-procédural nécessitant une réponse immédiate par exemple.

Dans ces deux cas, la **gestion efficace d'une situation d'urgence** repose sur une **séquence cognitive bien définie** : elle commence par la **détection de l'évènement critique** (par l'intermédiaire d'une alarme ou de signaux) puis par la **compréhension globale** de la situation afin d'aboutir à la **prise de décision**, ultime étape de cette chaîne critique.

L'aviation militaire a fait de cette problématique un objet **structuré, théorisé et perfectionné**. La répétition des incidents critiques en vol, combinée à la nécessité de limiter l'erreur humaine dans un environnement hostile, a conduit à l'élaboration de **méthodes rigoureuses, de formation spécifiques et d'outils d'aide à la décision**.
# 1. Gestion des alarmes

La gestion des alarmes dans les cockpits d'aéronefs militaires constitue un enjeu critique pour la sécurité et l'efficacité des opérations aériennes. Les environnements de combat exigeant des systèmes d'alertes robustes capables de signaler des menaces imminentes ou des dysfonctionnement techniques tout en évitant la surcharge cognitive des pilotes confrontés à des situations complexes et à haute intensité.

## 1.1. Au sein de l'aviation militaire

### Crash Vol Easter Air Lines 401 – 29 décembre 1972

Crash du vol Eastern Air Lines 401 dans les Everglades en Floride dans la nuit du 29 décembre 1972 ayant causé le décès de 101 des 176 personnes à bord.

Lors de l'approche finale vers Miami, l'équipage remarque que l'indicateur lumineux du train d'atterrissage avant ne s'allume pas de manière correcte. Pensant que le train ne s'est pas déployé, l'équipage se concentre sur la vérification de cette anomalie mineure, ne remarquant pas par conséquent la perte d'altitude de l'aéronef, conduisant à son accident.

Le rapport d'enquête mené par le NTSB attribue parmi les causes du crash : une erreur de gestion de l'attention de l'équipage focalisé sur une alarme non critique (indicateur lumineux) au détriment du monitoring de vol essentiel comme l'altitude et le cap.

#### a) Définition :

Une alarme est définie selon la règlementation internationale comme un mécanisme visuel, sonore ou tactile conçu pour attirer l'attention sur une condition anormale, potentiellement dangereuse, exigeant une évaluation ou une action corrective [239].

Les réglementations précisent qu'une alarme doit être « non ambiguë, facilement perceptible, compréhensible et liée à une action attendue clairement définie par le contexte opérationnel » [239].
### b) Limites des alarmes :

Or, le transfert continu des tâches réalisées par les opérateurs à des solutions technologiques toujours plus performantes, l'intégration de systèmes de surveillance automatisés, de calculateurs, de commandes de vol assistées et de navigation sophistiquées ont conduit à une **augmentation du nombre de messages ou d'alertes** dans les cockpits [240].

Cette multiplication des signaux reflète un progrès en matière de détection et de prévention, mais s'accompagne paradoxalement d'un **risque accru de surcharge cognitive**.

Ce phénomène est documenté sous le nom de « **alarm fatigue** » ou « **alarm flooding** » et désigne une situation dans laquelle l'équipage est confronté à un excès d'alarmes non prioritaires pouvant entrainer une désensibilisation aux signaux critiques, voire leur omission [241,242].

Des recherches lors d'intervention sur simulateur ont souligné que les pilotes confrontés à plusieurs signaux sonores simultanément sous forte charge mentale, peuvent manquer jusqu'à **68% des alertes** [243].

Parallèlement, des études ont montré que des signaux **perçus comme peu fiables** sont susceptibles d'être **désactivées ou dépriorisées**. Ce phénomène décrit sous le terme de « **CryWolf Effect** » [244], est majoré lors des périodes de charge de travail élevées lorsque le pilote n'a pas le temps d'évaluer la fiabilité du signal [245].

Dans ce contexte, la problématique centrale n'est donc plus seulement de générer une alerte fiable, mais de garantir qu'elle soit **perçue, comprise, priorisée et actionnée** dans un délai compatible avec les exigences de la situation. Cela implique une **redéfinition des systèmes d'alerte, une standardisation des interfaces** ainsi qu'une **formation spécifique des équipages à la hiérarchisation et au tri de l'information d'urgence**.

### c) Réglementation :

Afin de pallier à ces limites, la gestion des alarmes a donc été réglementée :

La réglementation EASA CS-25.1322 et les AMC 25.1322 exigent que [239] :

- L'alerte soit fournie de manière **claire, perceptible et non ambiguë**

- Ne provoque **ni distraction, ni surcharge sensorielle**

- Fournisse une **guidance immédiate** pour l'action corrective

- L'interface garantisse une **compatibilité avec l'environnement humain** et la **phase de mission**.

Les alarmes sont ainsi hiérarchisées selon trois niveaux [246], associés à une couleur et une sonorité définie selon une réglementation précise :

- **Warning** (rouge)

- **Caution** (orange)

- **Advisory** (vert/bleu ou tout autre couleur que le rouge et orange)

Certaines réglementations militaires spécifient également **certaines exigences ergonomiques** : comme un niveau sonore supérieur à 15dB au bruit ambiant et une disposition visuelle dans un champ de vision de 30 degrés pour une détection rapide de l'alerte.
<table><caption>Tableau 8 : classification hiérarchique des alarmes, normalisées selon l'EASA CS-25.1322 et la FAR 25.1322 imposée à tous les systèmes embarqués certifiés.</caption><thead><tr><td>Niveau de gravité</td><td>Nom</td><td>Signification</td><td>Couleur</td><td>Signal sonore</td><td>Exemple</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Warning</td><td>Danger immédiat : action requise immédiate</td><td>Rouge</td><td>Son intermittent, rapide, fort et strident avec modulation ascendante</td><td>Décrochage, feu moteur</td></tr><tr><td>2</td><td>Caution</td><td>Anomalie importante : action dans un délai raisonnable</td><td>Orange</td><td>Son intermittent, rythme modéré</td><td>Température élevée d'huile</td></tr><tr><td>3</td><td>Advisory</td><td>Information utile ou changement d'état : surveillance</td><td>autre couleur que le rouge ou orange</td><td>Son continu a faible intensité, tonalité basse</td><td>Train sorti, Pompe activé</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

La gestion des alarmes fait partie des grands axes de recherche d'amélioration de la sécurité par l'intermédiaire de l'« Alarm Management » : approche systématique visant à garantir que chaque alarme déclenchée soit pertinente, compréhensible et actionnable dans le contexte où elle apparaît.

De ces études sur « l'Alarm Management », plusieurs solutions existent et sont mises en place dans les cockpits :

### d) Nécessité d'une alarme fiable et pertinente

Afin de minimiser les fausses alarmes et le « crying wolf-effect », de nouvelles technologies sont développées incluant de multiples paramètres d'analyse afin de garantir une meilleure prévision des dangers et ainsi déclencher une alarme efficace.

Nous pouvons citer le système d'avertissement de proximité du sol amélioré (E-GPWS), intégrant des données GPS, des cartes numériques et des capteurs inertiels et générant des alertes prédictives « TERRAIN » ou « PULL UP » jusqu'à 8km à l'avance. Afin de minimiser les fausses alarmes, ce système utilise des modèle prédictifs afin de distinguer les véritables risques de collision des variations normales de terrain permettant ainsi de réduire 40% des fausses alertes dans les systèmes complexes [247].

### e) Modélisation de l'alarme et ergonomie du cockpit

Afin de compenser les effets de désensibilisation aux signaux sonores, des systèmes multimodaux d'alarme sont mis en place combinant des signaux visuels (affichage tête haute) sonores, et tactiles (vibration du siège ou vibration des commandes) sur une même alarme.

De plus, l'ergonomie des cockpits est conçue pour optimiser la présentation des alarmes et minimiser la charge cognitive.
Les affichages tête haute (HUD « Head Up Display ») en sont un exemple, en projetant des informations critiques (comme des alertes de menace ou de collision) directement dans le champ de vision du pilote, ils réduisent le besoin de détourner le regard de la tache initiale. Ce système augmenterait la réactivité aux alarmes de 25% par rapport aux écrans traditionnels [248].

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure N°21 : exemple de HUD « Head Up Display » au sein d'un cockpit d'avion militaire et instrumentation de type HOTAS (Hands on Throttle and Stick) – (https://omnirole-rafale.com)</figcaption></figure>

### f) Réponse à l'alarme :

Les simulateurs de vol à haute-fidélité sont utilisés pour entrainer les pilotes à gérer la surcharge d'informations et à répondre efficacement aux alarmes.

Ces simulations reproduisent des scénarios réalistes, comme des missions de combat avec multiples survenues de pannes simultanées permettant aux pilotes de développer des stratégies de priorisation. Selon une étude l'entrainement en simulateur améliore de 25% la réactivité aux alarmes critiques tout en réduisant les erreurs liées aux fausses alarmes [249].

Nous pouvons citer en exemple la stratégie de priorisation « Aviate – Navigate – Communicate » : ce principe, enseignée en formation militaire, stipule que les pilotes doivent, en toutes circonstances et tout particulièrement en situation d'urgence :

1. **AVIATE** : en priorité maintenir le contrôle de l'aéronef en terme de vitesse et d'altitude

2. **NAVIGATE** : puis dans un second temps se préoccuper de la trajectoire et l'objectif

3. **COMMUNICATE** : et enfin seulement informer de la situation et des décisions

Cette séquence stipule que l'opérateur peut passer à une tâche d'un ordre supérieur s'il s'est assuré que la précédente est correctement réalisée et qu'il a mentalement intégré la durée de validité de ce contrôle.

Cette séquence permet ainsi d'éviter que la surcharge cognitive liée à une situation critique ne détourne l'attention du pilote des actions essentielles. Elle permet ainsi d'éviter que la surcharge cognitive liée à une situation critique ne détourne l'attention du pilote des actions essentielles.
# 1.2. Au sein du système de santé et de la cardiologie interventionnelle

## a) Contexte

La multiplication des dispositifs de monitoring au sein des environnements de soins aigus, en particulier en rythmologie interventionnelle, a conduit à une **augmentation importante du nombre d'alarmes générées**. Si ces alertes sont conçues pour prévenir les défaillances cliniques ou techniques, leur efficacité est conditionnée par leur **pertinence**, leur **hiérarchisation** et leur capacité à susciter une **réponse rapide et appropriée**.

Une mauvaise gestion des alarmes peut compromettre la sécurité des soins en induisant une **surcharge cognitive**, une **désensibilisation**, voire une **inaction** face à une situation critique appelé « **Alarm Fatigue** ».

Le risque lié aux alarmes médicales figure depuis 2007 dans les publications annuelles de l'ECRI (Emergency Care Research Institute) dédiée aux risques majeurs des dispositifs médicaux. Le danger des alarmes est ainsi classé parmi **les risques principaux des dangers technologiques** de la santé en 2012 [250].

Un rapport de l'ANSM publié en 2019 met en évidence une augmentation en 10 ans du nombre de dysfonctionnement d'alarme pour les moniteurs cardio-respiratoires. Ce rapport, après une enquête auprès d'établissements de santé de 5 régions française, montre **que moins de 50% des alarmes émises sont pertinentes** [251].

## b) Réglementation :

Aux Etats-Unis, la « Joint Commission », organisme d'accréditation des hôpitaux, a approuvé en 2013 la gestion des alarmes cliniques dans les hôpitaux comme **objectif national de santé publique** avec l'obligation de mise en place d'une **politique de management** des alarmes au sein d'établissement disposant de soins intensifs ou continus [252].

En France, il n'est pas retrouvé d'obligation réglementaire concernant la gestion des alarmes. Néanmoins, une **recommandation de l'agence française de sécurité sanitaire** des produits de santé (AFSSAPS) a été publié en avril 2004 sur l'utilisation des **systèmes de monitorage cardio-respiratoire** dont les principaux points sont :

- La mise en place de paramétrages appropriés aux besoins des services utilisateurs

- La mise en place d'une procédure écrite

- La vérification de la configuration après toute action sur les équipements

- La formation des utilisateurs

- L'analyse des incidents ou risque d'incidents.

D'après une enquête début 2015 après des services biomédicaux des CHU en France : **40% des sites n'ont pas connaissance des recommandations** mais **90% mentionnent des problèmes relatifs aux alarmes** (principalement liés aux réglages et à la difficulté de gestion sonore) [251]

Un système d'alerte ne se limite pas à émettre un signal mais doit remplir plusieurs fonctions essentielles afin de conduire à une prise de décision [253]. Trois fonctions fondamentales doivent être assurées :

- Détection d'un évènement pertinent

- Transmission d'une information compréhensible

- Orientation vers une réponse opérationnelle

Cependant, ces objectifs sont souvent compromis dans la pratique quotidienne, en raison de défaillances systémiques et techniques qui engendrent une **surcharge cognitive**, une **désensibilisation** et par conséquent une **erreur de réponse** [254].
### c) Défaut d'identification d'un évènement pertinent : les « fausses alarmes » :

Les dispositifs de monitorage, afin de minimiser les risques de sous-détection, sont calibrés avec une sensibilité maximale. Cette approche génère de nombreuses fausses alarmes, souvent liées à des capteurs peu fiables ou mal positionnés (électrodes, saturomètres..) [255].

En parallèle, la logique actuelle repose majoritairement sur des seuils unitaires : dès qu'un paramètre dépasse une limite prédéfinie, une alerte est déclenchée. Or, de telles variations peuvent être physiologiques ou transitoires, sans répercussion cliniquement significative et ne tient pas compte du contexte physiopathologique global du patient ni des particularités de la procédure en cours [256].

Ainsi jusqu'à 80% des alarmes enregistrées en soins intensifs ou au bloc opératoire seraient jugées comme non pertinentes [257-259] renforçant le risque de désensibilisation des soignants, parfois amenés à les ignorer ou les couper pour restaurer un environnement de travail plus sûr [260]. Une étude menée sur les alarmes survenant au cours de procédures de chirurgie cardiaque : pour chaque procédure il était enregistré 359 +/- 158 alarmes dont 80% n'avaient eu aucune conséquence thérapeutique [261].

Afin de remédier à ces limites, plusieurs axes d'amélioration sont identifiés et proposés pour faire évoluer ces systèmes d'alerte :

- Renforcer la fiabilité des alarmes individuelles par l'amélioration des capteurs et leurs algorithmes d'analyse [262]

- Développer des systèmes d'alarmes intégrés croisant les données de plusieurs capteurs afin de confirmer l'anomalie avant de déclencher une alerte [263]

- Adapter dynamiquement les seuils de déclenchement des alarmes en fonction des spécificités cliniques du patient.

Ainsi la personnalisation des paramètres d'alarme s'est avéré être une intervention efficace :

Graham et Cvach ont rapporté une réduction de 43% des alarmes prioritaires après élimination des alarmes en double (« tachycardie » et « fréquence cardiaque élevée » par exemple) et l'individualisation de seuils en fonction du cas du patient [264].

Gross et al. ont montré qu'une adaptation des seuils de la fréquence cardiaque permettait une réduction de 50% des alarmes [265].

Les approches multiparamétriques ont également été étudiées, utilisant les informations de plusieurs capteurs et se sont montrés efficace notamment pour évaluer la fréquence cardiaque (associant la dérivation ECG, la pression artérielle et la courbe de Sp02) et ainsi utiliser la répétition pour améliorer la qualité des informations fournies [266].
### d) Notification d'alarme :

La pertinence d'un système d'alerte repose autant sur le contenu du message que son mode de transmission. Trois impératifs doivent être remplis : **percevoir**, **localiser et interpréter** l'alarme de manière efficace.

Selon la normalisation décrite ci-dessus et de manière similaire à l'aviation, les alarmes sont standardisées selon des niveaux de priorité par l'intermédiaire de signaux visuels et sonore.

Les effets sonores différent en intensité, tonalité et rythme selon le niveau de priorité. Une standardisation rigoureuse des sons d'alerte pourrait contribuer a une amélioration de leur reconnaissance tout en facilitant l'apprentissage et la formation continue des soignants [267].

Sur le plan visuel, les innovations technologiques permettent désormais d'enrichir le contexte de l'alerte par l'ajout de courbes temporelles, de graphiques numériques et de formes d'ondes (ECG, SpO2, pression artérielle). Ce couplage entre données numériques et représentation graphique fournissent aujourd'hui des **moyens d'analyses visuelle supplémentaires** pour permettre l'analyse de l'alarme (FC a 0 associé à un tracé plat conduit à une réaction rapide de l'ensemble de l'équipe).

### e) Gestion des alarmes multiples :

Le danger des alarmes excessives est amplement décrit dans la littérature (reprenant également le terme de « **crying-wolff effect** ») et dans de multiples spécialités [257-259,261,268]. Ces alarmes fréquentes interférent avec la tâche en cours et créant une **désensibilisation à l'alerte**, les incidents étant par conséquent moins susceptibles d'être réglés [269].

Une **hiérarchisation dynamique** est indispensable en cas d'alerte multiple afin d'éviter les comportement d'inhibition. Il est proposé l'utilisation d'alarmes selon 8 mélodies maximum et 3 niveaux de priorité avec une homogénéisation des alarmes des dispositifs de même type pour tous les fabricants [254,270]

### d) Adaptation de la réponse à l'alarme :

Enfin, des études montrent que la réaction aux alarmes n'est pas automatique mais résulte d'une stratégie cognitive. Des études ont été réalisées sur la réponse aux alarmes des infirmières dans un service de soins, montrant que cette dernière n'est pas uniforme et systématique dès le déclenchement d'une alarme mais dépend souvent d'une **analyse propre** (analyse du signal, durée et persistance du signal, criticité du patient, et charge de travail au moment du déclenchement) [245,271-273].
### e) Exemple d'application en sur une procédure de rythmologie

Proposition d'application conceptuelle de ces méthodes au cours d'une procédure d'ablation de fibrillation atriale.

* **Fusion des données et filtrage efficace des alarmes :**

Une définition des paramètres de base pourrait être réglé en amont de la procédure afin de ne pas générer d'alerte inutile (FC ou PA de base basse ; inhibition de l'alerte tachycardie si FA attendue etc..)

* **Ergonomie de l'interface et signaux multimodaux :**

A l'image des affichages tête haute dans les cockpits, une interface centralisée (écran central au centre du bloc et accessible à l'ensemble de l'équipe) pourrait regrouper l'ensemble des alertes. Une hiérarchisation par l'intermédiaire de signaux visuels pourrait permettre d'y ordonner les informations.

De plus chaque intervenant pourrait disposer d'un dispositif d'alarme individuel. Les alertes pourraient ainsi être délivrées de manière individuelles ou collectives selon des niveaux de priorité et engendreraient ainsi une répartition des tâches au sein de l'équipe et limiterait la surcharge cognitive de l'ensemble de l'équipe.

<table><caption>Tableau 9 : exemple d'adaptation d'alarmes au cours d'une procédure de rythmologie</caption><thead><tr><td>Danger signalé</td><td>Modalité de signalisation</td><td>Destinataire(s)</td><td>Objectif</td></tr></thead><tbody><tr><td>Asystolie</td><td>Signal lumineux rouge numérique et tracé d'onde de pouls plat<br/>Signal sonore distinctif défini, reproductible<br/>Affichage sur l'écran commun central</td><td>Ensemble de l'équipe :<br/>-Opérateur<br/>-Infirmière<br/>-Anesthésiste</td><td>Définition de l'urgence nécessitant une action rapide et coordonnée de l'ensemble de l'équipe</td></tr><tr><td>Alerte de débranchement du saturométre du patient</td><td>Signal lumineux orange sur l'écran principal commun<br/>Signal vibratoire important sur le dispositif personnel de l'IADE</td><td>Anesthésiste</td><td>Réponse rapide de l'IADE sans nécessité de perturbation de la tâche de l'opérateur principal</td></tr><tr><td>Alerte de fin de perfusion sur le pousse seringue</td><td>Signal lumineux vert sur l'écran principal commun<br/>Signal vibratoire discret sur le dispositif personnel de l'IDE</td><td>Infirmière</td><td>Signalement de l'information a l'IDE sans nécessité de perturbation de la tâche de l'opérateur principal et de l'IADE</td></tr></tbody></table>

* **Formation et entrainement**

Chaque dispositif d'alarme déclenché et les dispositions nécessaires devraient être connues de l'ensemble de l'équipe lors d'une formation initiale puis lors de séances de simulation dédiées. Le principe « Aviate-Navigate-Communicate » pourrait également être adapté et enseigné :

- **AVIATE**: arrêt de la procédure et stabilisation hémodynamique du patient

- **NAVIGATE**: analyse des données contextuelles et décision de la poursuite ou l'arrêt de la procédure

- **COMMUNICATE**: coordination de l'équipe pour planifier les actions correctives.
## 1.3. Discussion

La gestion des alarmes dans les cockpits militaires illustre la nécessité d'une **approche intégrée** combinant technologie, ergonomie, réglementation et formation.

Les systèmes de capteurs multimodaux et de fusion des données améliorent la sécurité en fournissant des **informations préanalysées et fiables**. Néanmoins leur efficacité dépend de leur capacité à s'adapter aux **contraintes cognitives humaines**, notamment la cécité inattentionnelle et la surdité aux alarmes. Les **avancées en neuro-ergonomie** offrent des solutions intéressantes pour optimiser la détection des alarmes et la **formation en simulation** renforce la capacité des pilotes à gérer les priorités lors d'une situation d'urgence.

Au sein du système de santé, les données disponibles confirment que la majorité des alarmes ne sont pas **cliniquement pertinentes**, contribuant à une **fatigue cognitive** et a un **déficit de réponse aux alertes critiques**. Cette problématique découle d'une conception inadéquate des systèmes d'alarme souvent basés sur des seuils fixes plutôt que sur une analyse contextuelle intégrant plusieurs paramètres physiologiques.

Les **approches multiparamétriques**, l'adaptation dynamique des seuils et la hiérarchisation visuo-auditive constituent des pistes concrètes pour restaurer la valeur informative des alertes. Toutefois, leur implémentation requiert une standardisation des protocoles, une mise à jour des systèmes techniques, ainsi qu'une formation régulière du personnel.

Néanmoins **des limites dans ces observations et concepts** peuvent être mis en évidence :
Contrairement à l'aviation militaire, où les aéronefs sont des systèmes techniques standardisés supposés fonctionner dans un état « sain » (les alarmes signalant des anomalies rares), les patients en milieu médical présentent une **variabilité physiologique importante**.

A l'hôpital, les patients arrivent dans un état de santé altéré et la définition des fonctions physiologiques de base varie (par exemple une alerte de tachycardie peut être déclenchée chez un patient lors d'une procédure d'électrophysiologie, bien que cet état soit attendu au cours de la procédure).

En aviation, l'**ergonomie des cockpits**, avec des interfaces multimodales, garantit que les alarmes sont intégrées dans un environnement défini, tandis que les alarmes médicales sont souvent **dispersées** (moniteur, pompe a perfusion, alerte technique).

Cette approche fragmentaire est aggravée par une **faible interoperabilité technologique** au sein des hôpitaux. Les dispositifs de monitoring, souvent conçus par des fabricants différents, ne partagent pas toujours une architecture de communication commune, ce qui empêche une évaluation intégrée et contextuelle des signaux.

Contrairement à l'aviation, où les capteurs embarqués sont hautement fiables, calibrés et conçus pour rester en place durablement, ceux du milieu médical sont parfois **temporaires, vulnérables aux manipulations du personnel** ou aux **mouvements du patient**.

Ainsi, un système de management efficace des alarmes pourrait être un axe de développement important pour l'amélioration de la sécurité de nos procédures.
## 2. Compréhension de la situation

Une fois l'alarme confirmée et la situation d'urgence authentifiée, différents processus ont été analysés permettant de conduire à une prise de décision efficace.
La conscience de la situation est l'étape préalable à la prise de décision.

### 2.1. Au sein de l'aviation militaire

#### a) Définition et concept :

La conscience situationnelle (SA « Situation Awareness ») a été définie par Endsley et al. comme « la perception des éléments de l'environnement dans un volume de temps et d'espace, la compréhension de leur signification et la projection de leur statut dans un futur proche » [274].

Selon cette théorie, lors d'une situation inhabituelle tout sujet à besoin d'un processus de prise de décision approprié et précis qui inclut la reconnaissance de signaux, la formation de schémas sophistiqués et la recherche de solutions.

Ce modèle repose sur trois niveaux :

- **Niveau 1 : Perception des données et des éléments de l'environnement** : reconnaitre les éléments clés de l'environnement et de la situation afin de recueillir les informations sur les caractéristiques et facteurs les plus importants et pertinents.

- **Niveau 2 : Compréhension de la situation courante** : interpréter ces éléments, comprendre leur signification et les transposer aux connaissances et expériences acquises.

- **Niveau 3 : Projection** : anticiper la mise en œuvre d'actions, définir des attendus et préparer le prochain cycle d'observation/perception.

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure N°22 : modélisation des facteurs influençant la conscience situationnelle selon Endsley et al. [274].</figcaption></figure>
Par exemple, pour un pilote de chasse, les principaux éléments de la conscience situationnelle lors d'une situation d'urgence permettant la prise de décision sont :

### Niveau 1 : perception :

- **Sensibilisation à l'environnement** : conscience des autres aéronefs, météo, terrain, menaces et intentions des forces ennemies

- **Orientation spatiale** : conscience de la position géographique et l'altitude, cap, vitesse...

- **Orientation temporelle** : conscience de la gestion du temps (durée des cycles propres à certains équipements ou armements, carburants, configuration électrique d'urgence..)

- **Connaissance de l'état du système de l'aéronef** : connaissance de la configuration de l'avion et des aspects essentiels de programmation et de planification du vol

### Niveau 2 : compréhension et création d'un modèle mental de la situation

Les observations effectuées sont transposées **aux connaissances, à l'expérience et à l'entrainement du pilote** permettant de développer un modèle mental précis de la situation. L'entrainement devant permettre de sensibiliser aux pièges des associations hâtives et abusives.

### Niveau 3 : projection

La compréhension de la situation va ainsi permettre de projeter l'état futur de l'aéronef au sein de l'environnement immédiat.

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

**Figure N° 23** : schématisation des éléments influençant la conscience situationnelle (selon la théorie de Endsley et al 282]) et adapté du schéma de https://skybrary.aero/articles/situational-awareness-oghfa-bn
b) **Défaut de conscience de la situation, effet tunnel et enjeux :**

Collision de deux F-15E Strike Eagle-Afghanistan, 2009 [237]

Deux F-15E participaient à une mission de soutien aérien rapproché.

L'opération se déroulait de nuit, en condition visuelles dégradées avec des manœuvres serrées à basse altitude.

Pendant la phase de manœuvre tactique, l'un des deux appareils a entamé une descente rapide pour obtenir un visuel sur la cible, tandis que l'autre a continué son virage à droite. Aucun des deux équipages n'a réalisé qu'ils convergeaient, amenant à une collision.

L'enquête menée par la US Air Force Accident Investigation Board a conclu à une perte de SA individuelle et partagée dans un contexte de stress et de surcharge cognitive.

<table><thead><tr><td>Niveau de « conscience de la situation » selon Endsley et al.</td><td>Défaillance identifiée</td></tr></thead><tbody><tr><td>• Niveau 1 : perception</td><td>Défaut de localisation du second appareil, vision limitée, saturation sensorielle, absence de radar tactique air-air actif entre les deux appareils</td></tr><tr><td>• Niveau 2 : compréhension</td><td>Echec à reconnaitre les trajectoires conflictuelles et effet tunnel</td></tr><tr><td>• Niveau 3 : Projection</td><td>Absence d'anticipation du point de convergence imminent des trajectoires respectives</td></tr></tbody></table>

De nombreux facteurs ont été analysés comme pouvant contribuer à une perte de conscience situationnelle [275] : pour exemple :

- **Niveau 1 : difficultés à recevoir l'information**

* Données non disponibles

* Données difficiles à discriminer ou détecter

* Défaut d'observation des données, perception erronée

* Défaut de mémoire

- **Niveau 2 : défaut de perception des informations**

* Dépendance excessive aux valeurs par défaut

* Utilisation d'un modèle mental incorrect avec associations hâtives et abusives

* Manque de modèle mental

Une analyse de 143 incidents signalés dans le système volontaire de déclaration de la sécurité aérienne montre 76,3% d'erreurs au niveau I, 20% d'erreurs de niveau II et 3,4% d'erreurs de niveau III de l'AS [276].
Parmi les biais cognitifs susceptibles d'altérer la qualité de la prise de décision, l'effet **tunnel** (ou « channelized attention ») constitue un phénomène critique. Il désigne la **focalisation excessive de l'attention sur un élément unique** de l'environnement, souvent perçu comme prioritaire, au détriment des autres sources d'information pertinentes.

Ce biais survient généralement dans des contextes de stress, de surcharge cognitive ou d'incertitude, ou
le cerveau humain cherche à simplifier l'analyse de la situation en réduisant le champ de l'attention.

Dans l'aéronautique, l'effet tunnel est classiquement mis en cause dans les accidents, où les pilotes, absorbés par un problème technique mineur (alarme ou indicateur isolé), perdent de vue la surveillance de paramètres critiques comme l'altitude, la trajectoire ou la position des autres aéronefs.

Une conscience situationnelle insuffisante a été identifiée comme **l'un des principaux facteurs causals d'accidents attribués aux facteurs humains** [275].

- Hartel, Smith et Prince ont montré que le problème de conscience de la situation s'avérait être le **principal facteur causal** dans une analyse des accidents de l'aviation militaire [277].

- Endsley et al. ont montré que **88% des accidents impliquant une erreur humaine** pouvaient être attribués à des problèmes de conscience de la situation [275].

c) **Formation dans les programmes de préparation opérationnelle :**

L'aviation militaire a ainsi développé des **outils de formation spécifiques** à la « conscience situationnelle » dans les programmes de préparation opérationnelle notamment dans les manuels de vol, les cours de CRM ou les exercices en simulateur.

De plus, les **scénarios de formation** intègrent volontairement des évènements **inattendus** (perte de contact radio, brouillage radar, signalisation erronée...) pour entrainer les pilotes à maintenir leur conscience situationnelle malgré les interférences.

d) **Simulation haute-fidélité et conscience situationnelle partagée**

L'entrainement des pilotes de chasse repose également sur la **simulation en réseau** (*Network Simulation Training, NTS*) permettant de recréer des environnements de combat multi-domaines où plusieurs aéronefs, drones et unités au sol opèrent simultanément.

Ce type d'entrainement permet de développer une **conscience situationnelle partagée** entre les membres d'une même équipe ou entre unités interconnectées, tester la capacité à synchroniser les perceptions et anticipations et évaluer la prise de décision à grande échelle.

e) **Conscience situationnelle et architecture des cockpits :**

Les interfaces homme-système au sein des cockpits militaires modernes (F-35, Rafale, Eurofighter) sont conçus pour **réduire la charge cognitive de l'opérateur, présenter les données critiques** sous forme visuelle ou symbolique intégrée (carte tactique dynamique, Threat Warning Systems), et hiérarchiser les alertes selon leur niveau d'urgence.
### f) Méthode d'évaluation de la conscience situationnelle en vol

Plusieurs outils ont été développés et validés pour mesurer objectivement la conscience situationnelle des pilotes [278], parmi lesquels nous pouvons citer :

- La **SAGAT** « situation awareness global assessment technique » : outil qui interrompt brièvement la mission simulée pour évaluer ce que le pilote perçoit, comprend et prévoit à un instant précis d'une mission [279,280]

- La **SART** « situation awareness rating technique », échelle d'auto-évaluation post mission [281]

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Figure N°24 : Exemple d'échelle d'évaluation de la « conscience situationnelle » utilisée au sein de l'aviation</figcaption></figure>

### g) Restauration de la conscience situationnelle en cas de perte

La perte de conscience situationnelle est reconnue comme un facteur causal majeur dans les accidents aériens militaires.

En réponse, des stratégies de récupération sont enseignées :

- « break-off procédure » / « knock it off » : time-out verbaux et protocoles permettant au pilote de se désengager d'une situation complexe afin de retrouver une vision plus claire

- « cross checking visuel » / « loose the sight, loose the fight » : temps de recul et revue visuelle systématique des instruments essentiels pour permettre un recentrage actif.
### Expérimentation de « cécité attentionnelle » auprès de 700 anesthésistes

Une expérimentation ludique a été réalisée en 2021 par De Cassai et al. : une série de vignettes de bilans préopératoires ont été proposées à 700 médecins- anesthésistes de différents pays : pris dans **un effet tunnel** (perte de conscience de la situation), seul un tiers d'entre eux ont identifié la tête du gorille qui avait été ajouté à l'extrémité inférieure de la radiographie, et ce, bien que leur regard se soit posé sur la localisation de cet élément (au niveau d'une possible hernie hiatale).

<figure><img src="image_27.png" /></figure>

#### a) Définition et concept :

En santé, la « conscience de la situation (« Situation Awareness ») a été décrite comme la capacité à maintenir une représentation interne précise des événements dans un environnement donné [282]. La connaissance de la situation étant un précurseur indispensable à la prise de décision correcte.

Ainsi ce concept repose sur la **perception d'informations** (fournies par le patient, l'examen clinque, le monitoring, les alarmes...). L'information est ensuite traitée selon les connaissances et l'expérience de l'opérateur afin de **comprendre la situation d'urgence**.

Enfin, l'ensemble de cette réflexion aboutit la **réflexion sur les actions nécessaires** à mettre en place.

#### b) Évaluation de la conscience situationnelle

L'évaluation de la conscience situationnelle peut être réalisée de plusieurs façon, en utilisation des échelles globales ou spécifiques de certaines phases, nous pouvons ainsi citer :

- **En simulation** : Le SAGAT (Situation Awareness Global Assessment Technique), similaire à l'aviation et également appliqué lors de la simulation en médecine [283]

- **En anesthésie** : L'ANTS (Anesthetic NonTechnical skills) [284,285]

- **En chirurgie** : le NOTSS (Non-Technical Skills for surgeons) [286]
### c) Freins à l'élaboration d'une conscience situationnelle efficace

Des freins ont été identifiés comme limitant l'élaboration d'une conscience situationnelle efficace :

- Des facteurs externes : qualité de l'information, organisation de travail, difficulté de la tâche

- Des facteurs internes : fatigue, stress, vigilance, connaissance, croyances, expérience...

Plusieurs études en anesthésie ou en réanimation se sont intéressées à regarder l'effet d'un défaut de conscience situationnelle :

Schulz et al. ont étudié les causes d'incidents en anesthésies et en soins intensifs, montrant qu'un **défaut de conscience situationnelle été identifié dans 81,5% des cas** [282].

D'autres études ont montré qu'un défaut de conscience situationnelle représentait une **cause fréquente d'évènement indésirable grave** [287,288].

Contrairement à l'aviation où les erreurs étaient majoritairement décrites lors de la phase de **perception** (76% des cas) [276], cette étude a montré plus d'erreurs au niveau **de la compréhension** possiblement expliqué par un **manque de formation ou d'expérience** selon les auteurs [282].

Des études (de faible niveau de preuve), ont également montré, lors de simulation ou en vie réelle, que des **cliniciens ayant un niveau de conscience situationnelle élevé** prenaient des **meilleurs décision cliniques** ou **identifiaient plus rapidement les complications** [289-291].

### d) Effet Tunnel

Les défauts d'attention vont entrainer une difficulté à prendre une décision efficace, qu'elle soit consciente ou automatique.

L'effet **tunnel** est un biais cognitif défini par la HAS comme « toute situation dans laquelle l'attention du professionnelle est tellement focalisée sur un objectif qu'il n'entend ni ne voit des signaux d'alerte qui devraient l'amener à modifier son approche, voire à l'arrêter avant que ne survienne un événement indésirable associé aux soins » [292].

L'effet **tunnel** n'a pas été étudié au cours des procédures de cardiologie interventionnelle.

Un groupe de travail de la HAS sur l'analyse d'effets indésirables ont montré qu'une grande partie était en lien avec un effet **tunnel**, montrant que ce dernier peut survenir lors d'une prise en charge en urgence (28%), de routine (38%) ou lors d'une prise en charge programmée (58%).

Ces EIAS ont eu des conséquences importantes : 8 % ont entraîné le décès du patient, 29 % un préjudice sévère et 45 % un préjudice modéré.

Par ailleurs, ils sont considérés dans leur immense majorité comme évitables ou probablement évitables par le déclarant [293].

Dans une enquête réalisée auprès de **1848 anesthésistes, chirurgiens et interventionnel** [293] :

- La **majorité des répondants** indiquaient avoir déjà vécu ou été témoin d'un effet **tunnel** (80 %). Certains y ont rapporté leur désarroi face à ce phénomène, en particulier lorsque les conséquences ont été graves.

- L'effet **tunnel** survient principalement **en per-interventionnel (68 %)** et **post-interventionnel (63 %)**.

- Les principaux facteurs **favorisants** sont : une **intervention qui se passe mal** (79 %), **le stress** (75 %) et **la fatigue** (68 %). Les commentaires libres apportés par les médecins citent également un « **manque d'expérience** », un « **défaut de communication** », un « **changement d'équipe** » ou une « **complication** ».
* Des barrières à mettre en œuvre ont été plébiscitées :

* débriefer

* améliorer le travail en équipe

* effectuer une pause pour appeler un collègue ou envisager des solutions alternatives

* l'utilisation de la simulation en santé

### e) Outils pour l'amélioration de la conscience situationnelle

La HAS propose des solutions en prévention de l'effet tunnel et pour améliorer la conscience de la situation dans la prise en charge des patients [293] :

* L'adaptation et l'amélioration des alarmes

* La mise en place de protocoles d'urgences : des aides cognitives ou arbres décisionnels permettant une alternative à la mémoire et à l'intuition afin de guider la réflexion [294]

* Formation à l'effet tunnel et à sa gestion notamment au cours de séances de simulation

* Améliorer le travail en équipe et notamment la possibilité pour chaque membre de l'équipe de se sentir légitime d'alerter sur un risque ou une erreur en cours ou d'intervenir dans les prises de décision collective (« speaking up ») [295,296]

Des propositions sont également avancées afin de lutter contre l'effet tunnel une fois celui-ci identifié [293] :

* Ralentir, faire une courte pause dans l'urgence afin de prendre du recul quant a la réflexion et la prise de décision. La HAS propose pour cela l'outil d'aide cognitive POuR-DECider [297]

* Mobiliser l'expertise de l'équipe pluridisciplinaire et/ou pluriprofessionnelle en consultant et agrégeant les avis indépendants de plusieurs professionnels permet souvent de prendre une meilleure décision et de minimiser le risque d'erreurs [298]

<table><caption>Figure N°25 : outil « POuR-DECider » proposé par la Haute Autorité de Santé (HAS) afin de lutter contre l'effet tunnel.</caption><thead><tr><th></th><th>Problème</th><th>Quel est le problème ?</th></tr></thead><tbody><tr><td>P</td><td>Options utiles</td><td>Quelles sont les options utiles et possibles ?</td></tr><tr><td>Ou</td><td>Risques</td><td>Quels sont les risques et avantages de chaque option ?</td></tr><tr><td>R</td><td>Échange</td><td>Échange et partage en équipe</td></tr><tr><td>-</td><td>Décision</td><td>Que faisons-nous ?</td></tr><tr><td>D</td><td>Exécution</td><td>Qui fait quoi ? Quand ? Comment ?</td></tr><tr><td>É</td><td>Contrôle</td><td>Est-ce que tout s'est déroulé comme prévu ?</td></tr></tbody></table>
## 2.4. Discussion

A la fin des années 1990, l'évolution rapide de l'automatisation des systèmes de vol et la multiplication des informations transmises par les capteurs embarqués ont suscité un intérêt croissant pour l'étude de la manière dont les pilotes parvenaient à **conserver une représentation claire et actualisée** de leur environnement opérationnel.

En effet, afin de pouvoir évoluer dans un environnement de vol dynamique, le pilote doit non seulement piloter son aéronef, maitriser les procédures mais également disposer d'une **vision précise et en temps réelle** de son environnement. Cette problématique semble d'autant plus importante chez les pilotes militaires, devant maintenir une **conscience constante** de nombreux **facteurs supplémentaires** relatifs à l'ennemi et aux aéronefs annexes.

Ainsi le concept de « **Conscience situationnelle** » modélise la réflexion initiale face à une situation d'urgence et semble être un préalable indispensable à la prise de décision efficace. De nombreuses études en aéronautique comme dans le système de santé ayant confirmé qu'une **perte de conscience situationnelle** constitue un **facteur déterminant dans les incidents et accidents**.

Pourtant, plusieurs limites conceptuelles, méthodologiques et organisationnelles freinent son application.

Premièrement, la cette théorie engendre une **culture selon laquelle les individus plutôt que les systèmes** sont **tenus responsables des erreurs** [299]. Cette approche centrée sur l'individu peut apparaître insuffisante pour représenter la réalité collective et distribuée d'une mission ou d'une intervention notamment dans ces situations ou les décisions sont le fruit d'interactions pluridisciplinaires. Ce **décalage entre la théorie et la pratique clinique** constitue une limite de transposition de ce modèle.

Deuxièmement, Almalberti et Al. [300] expliquent que les opérateurs en environnement à haut risque ont tendance à **agir spontanément**, considérant l'**action** comme un mécanisme cognitif **lui-même** **générateur de compréhension**. Ils soulignent toutefois que cette approche peut être insuffisante face à la nature interactive et dynamique des systèmes complexes, car elle ne permet pas toujours de saisir la globalité du contexte.

De plus, la conscience de la situation ne se réduit dans un cadre décisionnel cohérent ainsi que dans la capacité à anticiper les évolutions possibles du système mais inclut des **composantes émotionnelles, implicites, non verbalisées**. [280].

Enfin, les outils de mesures de la « conscience de la situation » bien que validés en simulation, ne peuvent être appliqués en milieu clinique réel. L'identification de l'effet tunnel repose essentiellement sur des **descriptions qualitatives post hoc**, sans instrument standardisé pour sa détection ou sa prévention.
# 3. Gestion du stress

Le stress est une **réponse physiologique et psychologique** de l'organisme face à une situation perçue comme exigeante ou menaçante, mobilisant rapidement énergie et vigilance grâce à l'activation du système nerveux sympathique et à la libération d'hormones comme l'adrénaline et le cortisol.

À dose modérée et ponctuelle, il améliore les performances physiques et cognitives en augmentant la concentration, la réactivité et la prise de décision. Toutefois, lorsqu'il est trop intense ou prolongé, il dépasse les capacités d'adaptation, entraînant fatigue, troubles cognitifs, perte de flexibilité mentale et effet tunnel, pouvant alors limiter voire compromettre l'action.

Dans ce contexte, l'aviation militaire a ainsi développé des mesures et programmes structurés visant à atténuer ce risque.

## 3.1. Au sein de l'aviation militaire

Développées dans les années 1990 par le médecin militaire français Dr Perreaut-Pierre, les **techniques d'optimisation du potentiel (TOP)** constituent aujourd'hui une méthode officielle, enseignée et intégrée dans les cursus de formation au sein de l'armée de l'air française.

Il s'agit d'un ensemble de d'outils et stratégies basées sur les neurosciences visant à améliorer la performance dans des situations jugées critiques. Ces techniques associent notamment des méthodes de préparation mentale (visualisation, dialogue interne), de **respiration** et de **relaxation** [301].

Ces techniques sont aujourd'hui intégrées dans les protocoles de formation et de préparation opérationnelle et considérées comme des outils essentiels de la sécurité opérationnelle.

Leurs utilisations ont été définies dans des **directives et circulaires officielles** (directive n° 78/def/ema/cnsd/dehn/bref du 19 février 2008, et renforcée par la directive n° 13-009803/def/ema/cnsd/dehn/bref du 19 juillet 2013) [302].

## 3.2. Au sein du système de santé et de la rythmologie interventionnelle

Les cardiologues ainsi que les professionnels de santé impliqués dans des situations d'urgence sont soumis à une pression organisationnelle et temporelle constante nécessitant une parfaire maitrise du stress [303,304]. Ce dernier étant associé à une **diminution de la qualité des soins** et un **risque accru d'incidents** pouvant affecter la sécurité des patients [305,306].

Dans de nombreuses circonstances cliniques, les situations stressantes peuvent être identifiées et reproduites en amont. La **simulation en santé** permet ainsi de reproduire fidèlement des scénarios à risque et de créer des niveaux de stress similaires à ceux de la pratique réelle [307], ainsi la simulation offre un cadre pour l'enseignement de technique de gestion du stress.

La **méthode des TOP** issues du milieu militaire sont donc aujourd'hui étudiées dans le domaine médical et notamment en anesthésie dans le but d'améliorer la gestion du stress dans des situations jugées critiques qui nécessitent des décisions rapides et sécurisées [308,309].

Dans un contexte de simulation, une formation TOP permettait une **réduction du stress** lors de scénario de simulation de crise [308] et une **mélioration des performances** [309].

Un essai randomisé a montré l'effet de 5 minutes de relaxation avant un debriefing lors d'exercices de simulation améliorait la mémorisation à trois mois [310].
# 4. <u>Prise de décision et aides cognitives</u>

## 4.1. Au sein de l'aviation militaire

Une étude du National Transportation Safety Board (NTSB) a montré que dans 74% des accidents impliquant une erreur humaine, une **mauvaise prise de décision** figurait comme facteur **contributif majeur** [311].

### a) Définition

La **Federal Aviation Administration (FAA) définit** la prise de décision aéronautique (ADM) comme suit : « Une approche systématique du processus mental utilisé par les pilotes d'avion pour déterminer systématiquement le meilleur plan d'action en réponse à un ensemble donné de circonstance » (Circulaire consultative de la FAA 60-22) [312].

En aviation la prise de décision (ADM : « *Aeronautical Decision Making* »), ne se réduit pas à une simple compétence technique mais constitue une **fonction cognitive structurée**.

Elle repose sur **quatre étapes fondamentales** :

1. définir le problème,

2. analyser les options,

3. se préparer à agir,

4. évaluer les résultats post-action.

Ce processus est influencé par :

* La conscience de la situation : accès à l'information et capacité à l'interpréter efficacement.

* L'expérience du pilote : notamment la reconnaissance de schéma familiers issus des connaissances ou de l'expérience.

* Les pressions sociales et culturelles : équipe, règles, procédures, hiérarchie.

* Les contraintes physiologiques et psychologiques : stress, fatigue, charge mentale, délais...

### b) Entrainement structuré, alimenté par les retours d'expérience

L'un des piliers de l'efficacité du processus décisionnel en aéronautique réside dans la mise en place systématique d'un **apprentissage basé sur les erreurs passées**.

Les incidents, accidents et quasi-événements font l'objet :

- D'analyses approfondies et standardisées (rapports BEA, NTSB)

- D'une reproduction en simulation, pour entrainer les équipages à faire face à des scénarios similaires (notamment par l'intermédiaire de la réalité augmentée)

- Des revues de sécurité ou journaux d'incidents diffusés largement dans les compagnies (Flight Safety Foundation, NASA ASRS...)

- Et de discussions entre pairs, informelles ou formalisées (safety stand-downs, échanges entre pilotes après vol, débriefings...)

Cette **culture du retour d'expérience** est intégrée dans les programmes de formation et nourrit une amélioration continue des processus décisionnels.

### c) <u>Prise de décision en aviation : un processus cognitif structuré</u>

En réponse à ces exigences, les sciences cognitives appliquées à l'aéronautique ont fait évoluer les approches pédagogiques en développant des **modèles de prise de décision systématisés** conçus pour accompagner les pilotes dans les gestions des situations normales et situations d'urgence.

Ces outils favorisent la prise de décision collective, réflexive et adaptable, réduisant les risques liés à l'isolement cognitif et à la surcharge mentale.
Nous pouvons ainsi citer l'outil « FOR-DEC » développé dans les années 1990 par le centre aérospatial allemand. Il s'agit du modèle utilisé par le système de mesure des compétences CRM. Cet acronyme reprenant les six phases du processus de décision [313] :

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Figure N° 26 : modèle de prise de décision FOR-DEC [313]</figcaption></figure>

### d) Outils d'aide à la prise de décision :

Deuxièmement, afin de pallier les différents biais cognitifs et la surcharge mentale, les **aides cognitives et check-list d'urgence** occupent une place centrale dans la gestion des situations d'urgence et la sécurisation de la prise de décision.

Ces outils, conçus pour soutenir les opérateurs en contexte de forte pression temporelle et émotionnelle, incluent des **procédures d'urgence normalisées**, des **fiches réflexes**, des **arborescences décisionnelles** ou encore des **éléments mémorisés** que chaque pilote doit être capable d'exécuter dans certaines situations d'urgence.

Ces outils visent à réduire la charge cognitive, à limiter les erreurs par omission et à fournir une structure décisionnelle claire dans des contextes marqués par le stress, l'incertitude et l'imprévisibilité.

Parmi les éléments mémorisés, nous pouvons citer à titre d'exemple les « MEMORY ITEMS » (manuels de procédures d'urgence) ou les « BOLDFACE » de l'US Air Force : check-lists mentales, courtes, apprises par cœur et devant être immédiatement appliquées sans référence à une documentation écrite en cas de situation de danger immédiat (feu moteur, perte d'oxygène à haute altitude, feu..)

Lors de l'éjection du cockpit : « libération de la ceinture / Kit / Harnais / G-Suit » [314]

<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>Figure N°27 : Exemple de « T-6A BOLDFACE EMERGENCY PROCEDURE » proposé au sein de l'armée de l'air américaine lors d'une alarme de feu dans le cockpit [315]</figcaption></figure>

Les **check-lists d'urgence écrites**, quant à elles, sont utilisées dans la suite de la gestion de la situation d'urgence. Elles permettent de guider la suite de la mission et la gestion de la situation critique. Ces dernières existent sous forme électronique ou papier, utilisent des codes typographiques précis et clairs avec un nombre d'étape réduit au minimum (de préférence moins de quatre) [316]
## 4.2. Au sein du système de santé et de la cardiologie interventionnelle

En contexte d'urgence, le temps et les capacités cognitives deviennent plus limitées, la charge cognitive augmente et le nombre d'erreur s'accroit [317]. Ces erreurs sont notamment liées à de nombreux mécanismes neuropsychologiques (biais de confirmation, biais d'omission, conclusion prématurée...) [318]. Des preuves suggèrent que le non-respect des recommandations est courant en cas de situation d'urgence [319,320].

Ainsi des aides cognitives, similaires à celles utilisées dans l'aviation ont été développées et utilisées notamment en anesthésie. Nous pouvons citer l' « *Emergency Manual, cognitive aids for perioperative events* », de la Stanford University [321] ou également les aides cognitives de la SFAR [322] et celles du MAPAR [38].

Leur objectif est d'améliorer le raisonnement et la prise de décision en listant l'enchainement des actions afin de limiter l'effet des biais cognitifs [323].

Leur conception doit permettre de présenter les informations de manière structurée et hiérarchisée par l'intermédiaire de fiches simples et uniformes [324].

<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>Figure N°28 : exemple de fiche d'aide cognitive d'urgence proposée par la Stanford University [321]</figcaption></figure>

Des études se sont intéressées à l'impact positif des aides cognitives dans la gestion de situations d'urgence, la plupart dans le cadre de la simulation haute-fidélité.

Une étude d'Arriaga et al. a montré que sur 106 scénarios réalisés par 17 équipes au bloc opératoire (sur simulateur), la procédure était mieux respectée avec la check-list que sans [325].

Des check-lists d'urgence ont été créés pour le bloc opératoire (au Brigham and Women's Hospital et à la Harvard School of Public Health) sur la base d'une revue de la littérature, d'un groupe d'experts et de consultants de la société Boeing montrant **une réduction de près de 75 % du non-respect des étapes critiques** ; et 97 % des participants ont déclaré que s'ils étaient un patient subissant une opération et que l'une de ces urgences avait lieu, ils voudraient que les listes de contrôle soient utilisées [326].

Une étude sur la prise en charge de traumatisés graves à l'aide d'aide cognitive dans 11 hôpitaux a permis de montrer une **réduction de la mortalité** [327].

Une étude randomisée a retrouvé une **diminution du pourcentage d'erreur technique** lors de la réanimation de traumatisés avec l'utilisation d'une aide cognitive de crise informatisée [328].

De plus, des études en simulation ont pu objectiver **une amélioration des compétences non techniques** et des **performances d'équipe** lors de l'utilisation d'aide cognitive dans des situations de crise [329,330].
## 4.3. Discussion

Les méthodes développées dans l'aviation militaire pour soutenir la prise de décision en contexte critique représente une référence particulièrement structurée, intégrant à la fois des modèles cognitifs formalisés, un retour d'expérience systématique, des outils décisionnels testés, validés et largement enseignés.

Cette rigueur s'explique d'une part par le caractère hautement normé des tâches ainsi qu'une forte culture de sécurité inscrite dans l'ADN des forces armées.

La construction de modèles comme l'outil FOR-DEC, l'apprentissage des procédures d'urgence « BOLDFACE/MEMORY ITEMS », ou l'implémentation standardisées des check-lists d'urgence, permet aux pilotes de disposer d'une architecture mentale stable et reproductible pour faire face à des situations à très haut niveau d'incertitude et de stress.

L'évolution des questions de sécurité au sein du système de santé ont permis une adoption partielle de certaines techniques tel que les **aides cognitives d'urgence**.

Leur intérêt sur la mortalité n'est pas encore démontré mais des **preuves en simulation** et, plus modestement, dans la vie réelle sont **en faveur de leur utilisation**.

Néanmoins des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer l'**impact réel** sur les patients (Dans une méta-analyse de 2020, il n'est pas retrouvé d'étude sur l'impact de l'utilisation d'une aide cognitive dans la prise en charge d'une réanimation cardiaque dans la vie réelle [178] par exemple).

De plus la transposition de ces méthodes dans le système de santé, bien qu'initiée dans plusieurs disciplines (anesthésie, réanimation, médecine d'urgence), se heurte à plusieurs limites.

Premièrement, le **contexte clinique est beaucoup plus variable et multidimensionnel** que celui du cockpit. Les décisions médicales s'inscrivant dans des trajectoires de soin complexes, avec une incertitude souvent plus importante que celle rencontrée dans l'aéronautique. Des études montrent que même en cas d'adhésion des équipes à cette technique, leur utilisation est souvent incorrecte ou incomplète.

Ensuite, la **culture de sécurité** dans le monde hospitalier reste fragmentée, et malgré la preuve de l'utilité des aides cognitives, leur **utilisation reste limitée** : seul 1/3 des apprenants utilisaient les aides cognitives dans des scénarios en simulation haute fidélité alors qu'ils en connaissaient l'existence [334].

Ainsi Goldhaber-Fieber et al. ont délivré quatre recommandations afin de favoriser l'implémentation des aides cognitives dans la pratique [335,336] :

* Création des **fiches d'aide cognitive de manière conjointe** et utilisation en simulation afin d'en affiner le contenu et le format

* **Formation et entraînement** à leur utilisation

* Utilisation facile avec **localisation spécifique et définie**

* **Intégration** des notions de culture de sécurité indispensable à leur compréhension et utilisation
# 5. Gestion du leadership

## 5.1. Au sein de l'aviation militaire

### Accident vol Korean Air 801 (1997)

Le 6 août 1997, le vol Korean Air 801 (Boeing 747), s'écrase lors de son approche finale à l'aéroport de Guam provoquant la mort de 228 personnes.

L'enquête du National Transportation Safety Board (NTSB) met en évidence une série de défaillance techniques et humaines, mais identifie comme facteur clé : **une culture hiérarchique rigide, caractéristique de l'organisation coréenne de l'époque.**
Le commandant de bord, très expérimenté, adopte une attitude de confiance excessive et poursuit l'approche malgré de mauvaises conditions météorologiques et la désactivation du système d'approche ILS. A plusieurs reprises, le copilote émet des remarques indirectes ou ambiguës suggérant une incertitude mais ne prend pas l'initiative de s'opposer clairement au commandant.

Le NTSB a explicitement cité le "manque d'assertivité des subordonnés" et une communication inadéquate entre les membres d'équipage comme facteurs contribuant directement à l'accident.

Cet accident a conduit à une profonde remise en question au sein de Korean Air. L'entreprise a subi une restructuration de sa politique de sécurité et a adopté **une approche culturelle de transformation du leadership [266]**. La Korean Air a fait appel à des consultants étrangers afin de mettre en place une politique de **formation interculturelle, développer le Crew Ressource Management** » et introduire une **culture de sécurité « horizontale »** valorisant la communication, le feedback et la responsabilité partagée [266].

Aujourd'hui, Korean Air est l'une des **compagnies les plus sûrs au monde**. Depuis plus de dix ans, elle n'a connu aucun accident.
a) **Définition et concept**

Le leadership peut être défini comme la capacité à guider, influencer et mener des individus et équipes pour atteindre des objectifs organisationnels, assurer la sécurité et maintenir une efficacité opérationnelle [337]. Un leader a pour objectif d'établir une **vision commune** et favoriser un environnement de confiance, de collaboration et de responsabilité.

Dès les années 1990, la NASA a montré que la **performance d'un équipage** dépendait plus de la **qualité du leadership** que des capacités de pilotage individuel. L'étude rapporte que des équipages dirigés par des commandants avec un profil « Instrumental-Expressif positif » réalisnaient moins d'erreurs que ceux dirigés par des leaders avec un profil négatif. Ils concluent que la **personnalité** et le **style de leadership** sont des prédicateurs plus solides de performance d'équipage que les seules **compétences techniques** [338].

Les études montrent qu'une **culture de sécurité développée** est un facteur d'amélioration important de la sécurité. La culture de sécurité commune se développe par l'intermédiaire d'un leadership collaboratif favorisant la **communication** [339], encourageant la **confiance et le respect** au sein de la hiérarchie [340] afin d'exprimer ses préoccupation en matière de sécurité sans crainte de discrimination.

Ainsi le leadership dans l'aviation englobe : [341]

- la **prise de décision stratégique**,

- la promotion d'une **culture de sécurité** en favorisant la communication, l'écoute active et la transparence au sein de l'équipe et de ses différents membres,

- Le leader doit **communiquer de manière claire et concise** en s'assurant que l'ensemble des membres de l'équipe comprend les objectifs, les attentes, les procédures,

- la conduite d'une **'amélioration continue**.

La gestion du leadership a par conséquent été intégré et fait partie à ce jour des **piliers de l'enseignement des ressources de l'équipage** (Crew Resource Management, CRM).

b) **Réglementation** :

Les autorités de l'aviation militaire ont imposé des **dispositifs réglementaires** incluant la réflexion et la formation sur le leadership.

Pour l'exemple, l'US Air Force réglemente les formations CRM comme **formation obligatoire et structurée** visant à renforcer la reconnaissance des menaces, la prise de décision, la communication et le leadership (théorie puis application pratique).

Les documents officiels y décrivent notamment « **Le Système d'évaluation des officiers et du personnel de troupe** (DAFI 36-2406) et souligne l'importance de la performance en utilisant des évaluations régulières comme base pour les évaluations formelles et en utilisant les **Qualités de Leadership des Aviateurs (ALQ-Airmen Leadership Qualities)** regroupés en quatre domaines de performance (MPA – Major Performance Areas) [342]
<table><caption>Tableau N°10 : Qualités de Leadership des Aviateurs (ALQ- Airmen Leadership Qualities)
regroupés en quatre familles (MPA – Major Performance Areas) selon la réglementation officielle de
[342]</caption><tr><td><strong><u>Exécution de la mission</u></strong><br>Utiliser efficacement ses connaissances, son initiative et son adaptabilité pour produire des résultats rapides, de haute qualité et en quantité, afin d'avoir un impact positif sur la mission.</td><td><ol><li>Compétences professionnelles</li><li>Initiative</li><li>Adaptabilité</li></ol></td></tr><tr><td><strong><u>Mener l'équipe</u></strong></td><td><ol><li>Travail de groupe</li><li>Intelligence émotionnelle<br>Conscience de soi, gérer efficacement ses propres émotions ; démontrer une compréhension des émotions des autres et gérer efficacement ses relations</li><li>Communication<br>Articuler l'information de manière claire et opportune, verbalement et non verbalement, par une écoute active et des messages adaptés au public concerné</li></ol></td></tr><tr><td><strong><u>Gestion des ressources</u></strong></td><td><ol><li>Gestion (« Stewardship »)<br>Fait preuve d'une gestion responsable des ressources qui sont attribuées (le temps, l'équipement, les personnes, les fonds et/ou les installations).</li><li>Responsabilité<br>Assumer la responsabilité de ses actes et comportements et/ou de ceux de son équipe ; faire preuve de fiabilité et de transparence.</li></ol></td></tr><tr><td><strong><u>Améliorer l'unité</u></strong><br>Faire preuve d'esprit critique et encourager l'innovation pour trouver des solutions créatives et améliorer l'exécution des missions.</td><td><ol><li>Prise de décision<br>Prendre des décisions éclairées, efficaces et opportunes en évaluant les contraintes, les risques et les avantages.</li><li>Innovation<br>Réfléchir de manière créative à différentes façons de résoudre les problèmes, mettre en œuvre des améliorations et prendre des risques calculés.</li></ol></td></tr></table>
## 5.2. Au sein du système de santé et de la cardiologie interventionnelle

De nombreuses études ont étudié l'impact du leadership au sein du système de santé [343-349].

Il y est montré que les organisations présentant une **culture hiérarchique forte**, caractérisée par un grand formalisme, un respect strict des règles peuvent initialement obtenir une efficacité opérationnelle. Cependant, dès lors que ce formalisme se traduit par un climat de peur et une asymétrie de statut exagérée, la sécurité sera compromise [350-352].

Une revue systématique publiée par Wong et al. a montré que les structures hospitalières dotées d'un **leadership positif** (où les dirigeants stimulent la motivation et la participation du personnel) présentaient des **taux moins importants d'événements indésirables** et une meilleure qualité perçue des soins [353].

Une étude publiée par Yeung et al. a montré que des équipes dirigées par des leaders possédant des compétences de travail en équipe menaient une **réanimation cardio-pulmonaire de meilleure qualité** avec de meilleures performances techniques [354].

Une étude menée lors d'exercice en simulation a montré que pendant une réanimation cardio-pulmonaire avec des facteurs de stress externes, les **performances techniques** de l'équipe sont liées aux **compétences non techniques du leader** [355].

En ce qui concerne la **formation des étudiants en médecine** (tout cycle confondu), les recherches montrent que ceux-ci sont peu exposés à une éducation structurée du leadership au sein des cursus universitaires [356,357]. La littérature souligne l'importance et la nécessité d'une formation explicite au leadership lors de la formation médicale.

### a) **Recommandations :**

Ainsi le leadership est identifié comme facteur clé pour l'amélioration des soins en santé, ayant conduit à la réflexion sur ce sujet et la mise en place de recommandations :

**L'organisation mondiale de la santé (OMS)** identifie le leadership comme compétence clé pour la sécurité des patients. Son rapport « *Patient Safety Curriculum Guide* » précise que les **professionnels de santé doivent être formés à des aptitudes de leadership collaboratif**, à la gestion du gradient d'autorité, et à la communication ouverte entre professions médicales » [361].
L'OMS décrit un leadership efficace comme « (un leadership) qui fixe et maintient les structures, gère les conflits, est à l'écoute des membres, leur fait confiance et leur apporte son soutien » [361]

Le **National Health Service (NHS) britannique** a quant à lui structuré un cadre national, « le Healthcare Leadership Model », qui définit neuf dimensions essentielles du leadership en santé, et est utilisé pour évaluer les pratiques managériales dans les hôpitaux publics [343].

<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>Figure N°29 : les neuf dimensions du « Health care leadership model » proposé par la NHS Leadership Academy (2013) [343].</figcaption></figure>
En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) souligne que l'efficacité des équipes de soins dépend fortement du style de leadership mis en œuvre. Dans son guide sur le travail en équipe (PACTE) elle recommande l'adoption d'un leadership adaptatif qui encourage la parole des soignants, la coopération interprofessionnelle, et la prise de décision collective dans les situations de stress élevé

Dans ses recommandations sur les facteurs humains en santé, la SFAR (société française d'anesthésie et de réanimation) indique « les experts suggèrent que les soignants en situation critique adoptent une organisation de travail en équipe reposant sur une identification claire d'un leader, un partage d'informations, une coordination et une répartition cohérente et équilibrée des tâches, pour améliorer la qualité et la sécurité des soins et réduire l'incidence des événements indésirables ». [362]

### 5.3. Discussion

L'aviation militaire confrontée à des environnements à haute complexité et à fort risque, a très tôt identifié le leadership comme un facteur humain critique.

Dans ce secteur, le leadership est intégré à une démarche structurée de Crew Resource Management (CRM), qui fait l'objet d'une formation obligatoire, répétée, et évaluée dans tous les cockpits.

Le leadership au sein du système de santé est désormais considéré comme un levier central de la performance organisationnelle et de la sécurité. Les données issues des revues systématiques indiquent que l'utilisation d'un leadership efficace bénéficient d'une réduction significative des événements indésirables et d'une amélioration de qualité perçue des soins.

Cependant, malgré cette reconnaissance croissante, les réflexions sur le leadership dans les systèmes de santé restent souvent théoriques, portées par des rapports institutionnels mais difficiles à appliquer dans la réalité quotidienne des soins.

L'environnement hospitalier se caractérise par une **forte instabilité**, une **diversité des cultures professionnelles**, et des **contraintes organisationnelles multiples**, qui rendent la mise en œuvre concrète des modèles de leadership complexe.

Cet écart entre la théorie et la pratique est renforcé par une **formation initiale limitée**, où le leadership est peu ou pas abordé de façon explicite, et demeure une compétence supposée s'acquérir sur le tas, par imprégnation ou observation informelle.

Un autre paradoxe apparaît lorsque l'on observe que les systèmes hospitaliers continuent de fonctionner selon des **modèles hiérarchiques rigides**, parfois en contradiction avec les principes de leadership collaboratif ou partagé recommandés. En l'absence de leviers pédagogiques et organisationnels robustes, le gradient d'autorité demeure une **barrière majeure à la communication, notamment en situation de stress élevé ou d'incertitude clinique**.

L'application des principes de l'aviation dans le système de santé, bien qu'encore partielle, présente des perspectives prometteuses. Plusieurs établissements hospitaliers ont déjà expérimenté des modules inspirés du CRM aéronautique, intégrant **une régulation consciente du leadership en situation critique**.

Pour favoriser cette transformation, plusieurs leviers sont identifiés :

* Intégrer le l'étude et la formation sur un leadership efficace dans la formation initiale et continue des soignants.

* Utiliser la simulation comme outil de formation et d'évaluation comportementale.
# PARTIE 3 :

## GESTION DE L'ERREUR

*(Après la procédure)*
a) **Définitions**

**Une erreur** : est définie par James Reason comme « des séquences planifiées d'activités mentales ou physiques qui ne parviennent pas à atteindre l'objectif désiré, quand ces échecs ne peuvent être attribués à l'intervention du hasard. ».[1]

Il s'agit d'un écart involontaire à ce qui était prévu. Des erreurs peuvent se produire lorsque l'on fait quelque chose qu'il ne fallait pas faire **(erreur par commission)** ou lorsque l'on ne fait pas quelque chose qu'il fallait faire **(erreur par omission)**.

**Une violation** : est le non-respect délibéré d'un protocole, d'une procédure ou d'une recommandation.

Dans les environnements à haut risque, l'erreur humaine n'est pas une anomalie, mais une composante de l'activité humaine. Ainsi, l'objectif ne peut donc pas être l'éradication totale de l'erreur, mais plutôt la mise en place d'un environnement qui permet de les détecter précocement, les analyser et surtout d'en tirer des enseignements pour l'ensemble de l'organisation [371].

b) **Des causes rarement individuelles**

L'erreur humaine, dans la majorité des situations, n'est pas une manifestation isolée ni un simple défaut de vigilance ou de compétence individuelle. Elle résulte bien souvent d'un enchaînement complexe de **défaillances organisationnelles, techniques et humaines** qui créent un contexte propice à la survenue d'un incident. L'analyse **des causes profondes** vise précisément à identifier ces **facteurs latents** qui, bien que parfois invisibles au premier abord, forment les véritables racines du dysfonctionnement.

James Reason a théorisé cette distinction fondamentale entre : [1]

* **Erreurs actives**, commises par les opérateurs en contact direct avec le système dont les effets sont immédiats et visibles ;

* **Conditions latentes**, résultant de décisions, de politiques ou d'organisations prises à des niveaux plus éloignés de la « ligne de front », qui créent des conditions défavorables et des vulnérabilités structurelles au sein du système.

Cette double perspective est cruciale, car elle souligne que la focalisation exclusive sur l'erreur active (le « maillon faible ») masque souvent la complexité des facteurs sous-jacents qui ont favorisé son émergence. En identifiant ces causes latentes, l'analyse des causes profondes permet de **dépasser une approche superficielle et punitive centrée sur l'individu** pour adopter une démarche systémique et préventive.

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>Figure N° 30 : Modèle de l'accident de Reason [1]</figcaption></figure>
### c) La sécurité ne consiste pas à supprimer mais à gérer les erreurs

Le modèle de « fromage suisse » de J.Reason pose les bases de cette stratégie de gestion des risques. En partant du constat que le flux d'erreur par un être humain est considérable et que ce taux d'erreur ne peut être réduit, il est donc nécessaire d'analyser ces erreurs afin de **placer des barrières** pour limiter leur survenue, leurs effets ou leurs conséquences.

Ainsi le concept repose sur la mise en place de trois types de barrières [1] :

* les barrières de prévention : empêcher la survenue de l'erreur et de l'accident

* les barrières de récupération : l'erreur est commise mais récupérée avant d'avoir des conséquences

* les barrières d'atténuation des effets : l'accident est avéré, mais les conséquences sont limitées

<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>Figure N° 31 : Schéma proposé par la HAS [363] décrivant le concept des barrières de Reason [1]</figcaption></figure>

La gestion des erreurs suppose donc de :

1. **Recueillir les erreurs**, qu'elles aient causées ou non des dommages

2. Analyser les erreurs

3. Mettre en place des mesures afin de prévenir, récupérer ou atténuer les effets des erreurs
## II. SYSTEME DE REPORT D'ERREUR

### 1. La culture juste

La mise en œuvre d'un principe d'étude de l'erreur n'a été rendue possible que par l'instauration préalable d'un climat de « culture juste ». Contexte et enseignement dans lequel l'erreur n'est pas perçue comme une **faute à sanctionner**, mais comme le **symptôme de causes latentes** devant être **analysées** pour en **extraire des enseignements**.

#### 1.1. Au sein de l'aviation militaire

Une définition de cette culture juste est la suivante : « culture dans laquelle les acteurs de première ligne ne sont **pas sanctionnés** pour leurs actions, omissions ou décisions dès lors qu'elles sont proportionnées à leur expérience et à leur formation mais dans laquelle les négligences graves, les manquements délibérés et les dégradations ne sont pas tolérés ». [364].

La culture juste consiste donc à **favoriser un climat de confiance** permettant le **signalement des erreurs**, tout en **distinguant clairement les comportements acceptables des négligences graves ou volontaires**. La « culture juste » ne cherche pas à supprimer la responsabilité individuelle, mais à l'inscrire dans une **logique systémique d'amélioration continue des pratiques**.

La reconnaissance réglementaire de cette approche a été consacrée par le **Règlement (UE) n°376/2014** [365] du Parlement européen et du Conseil, et les articles L.6222-2 et L.6223-1 et -2 du Code des transports [366].

Ce texte impose de garantir un cadre favorisant les **déclarations volontaires, confidentielles, exemptes de représailles** : « une culture juste, dans laquelle les opérateurs ou les autres personnes ne sont pas sanctionnés pour avoir signalé des événements liés à la sécurité ». La seule exception concerne les actes délibérés de négligence grave ou les violations intentionnelles. Ce règlement protège aussi les personnes mentionnées dans les comptes rendus, les collègues, les partenaires et les autres opérateurs...

#### 1.2. Au sein du système de santé et de la cardiologie interventionnelle

Dans le prolongement des modèles issus de l'aviation, et à la suite des rapports de Reason, la notion de « culture juste » est adapté au secteur de la santé.

La HAS précise dans son guide de la culture de sécurité [367] :

- « Le management est **équitable et loyal**, il ne tire pas de conclusions hâtives suite à la survenue d'un évènement indésirable.

- Les différences entre **erreur involontaire** et **faute délibérée** sont clairement définies.

- L'erreur humaine involontaire est **analysée de manière approfondie et non pas blâmée**.

- Un **climat de confiance** entre les professionnels et le management se développe et permet de partager des informations pertinentes pour la sécurité ».

Le concept de culture juste, en tant que tel, n'apparaît pas directement dans les textes législatifs français cependant :

**L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)** souligne que : « les professionnels de santé » doivent être soutenus lorsqu'ils signalent des erreurs, y compris celles qu'ils ont eux-mêmes commises » [368]

**La Haute Autorité de Santé (HAS)** intègre pleinement cette philosophie dans le cadre du développement de la « culture de sécurité », en identifiant la **culture juste** comme l'une de ses quatre composantes essentielles avec le reporting, le retour d'expérience et le travail en équipe [369].

À partir du **critère de certification 3.1-02**, elle exige que l'établissement « soutienne une culture de sécurité des soins ». Le volet « culture juste » y est détaillé [370].
## 2. **Debriefing**

### 2.1. Au sein de l'aviation militaire

L'aviation militaire, forte de son analyse des incidents, a appris que la performance résidait à la fois en un entrainement rigoureux, une pratique assidue, mais surtout dans un **système de retour d'expérience constant**. Après chaque mission, les pilotes de chasse pratiquent un « débriefing » permettant d'analyser les actions entreprises et identifier les erreurs afin d'améliorer continuellement la gestion de leurs missions.

**a) Histoire**

En 1945, S.Marshall systématisa pour la première fois une méthode de débriefing structurée, baptisée « *Historical Group Debriefing* » [371], observant les effets bénéfiques de la narration collective post-opérationnelle sur le moral et la cohésion des troupes. Il propose alors de reconstruire, en groupe et de manière chronologique la représentation de la bataille, en suspendant les effets de la hiérarchie, afin de permettre à chacun de retrouver un sens, une place et une compréhension de l'action vécue [371].

Cette analyse psychologique a rapidement évolué vers une analyse fine des décisions, des tactiques et interactions en vol. Des chercheurs ont exploré comment les organisations parviennent à créer des conditions afin que les **expériences individuelles** puissent se développer en **connaissances organisationnelles** [372].

Le **debriefing systématique** est ainsi apparu comme levier essentiel de l'efficacité des missions, cette méthode ayant pour but **un retour d'expérience technique et comportemental**, la **transmission d'informations** et la **construction d'une mémoire collective** [373].

Par ailleurs, cette conception de l'erreur comme levier d'apprentissage n'a pu émerger qu'au prix d'une évolution culturelle vers la **déculpabilisation** et la **déjudiciarisation de la faute** [374].

**b) Définition**

Au sein de l'aviation militaire, le débriefing est défini comme :
Une **procédure formalisée, structurée et systématique**, ayant pour objectif l'**analyse rétrospective d'une mission**, dans le but d'identifier les écarts, les erreurs, les décisions pertinentes ainsi que les axes d'amélioration, sans jugement ni sanction.

Il s'appuie sur un ensemble de **communication ouverte, factuelle, non punitive**, et doit intégrer l'ensemble des membres impliqués, quel que soit leur statut ou leur rôle.

**c) Méthodologie :**

Le debriefing est réalisé **immédiatement après le vol**, la durée peut varier (souvent 40 à 45 minutes). La plupart des escadrons de chasse bénéficient de systèmes de **reconstitution des vols** reposant sur la numérisation des trajectoires des aéronefs afin d'aider à la restitution et la reconstitution de la mission.

Ce briefing est **structuré** de manière précise et en plusieurs étapes [375] :

* **Une première étape d'analyse individuelle** : le pilote retrace et exprime son analyse de la mission et des évènements en dehors de tout système d'enregistrement ou d'analyse de vol.

* **Une seconde étape d'analyse commune** : étape d'étude conjointe des actions réalisées et des raisonnements ayant conduit à ces actions, aidé des enregistrements de vol.

* **Une dernière étape d'apprentissage et de progression individuelle et collective** : ces analyses donnent lieu à des ajustements tactiques, à des entraînements ciblés, voire à des modifications doctrinales. Ces enseignements sont enregistrés dans les bases de données tactiques, et intégrés dans les sessions de formation ultérieures.
Les points essentiels abordés sont les suivants :

* Évaluation des objectifs : les ordres opérationnels définis lors du briefing ont-ils été atteints.

* Reconstruction chronologique des événements assistée de logiciels de relecture de mission (Debriefing Systems), des données GPS, des enregistrements de communication radio et des données de vol. Elle permet de retracer avec précision les trajectoires, les manœuvres, les séquences d'engagement ou de repli, minute par minute.

* Identification des écarts

* Analyse causale : chaque écart est relié à un facteur (surcharge cognitive, conditions météo dégradées, erreur d'interprétation...).

* **Apprentissage** : ces analyses donnent lieu à des ajustements tactiques, à des entraînements ciblés, voire à des modifications doctrinales. Ces enseignements sont enregistrés dans les bases de données tactiques, et intégrés dans les sessions de formation ultérieures

d) **Intégration des technologies dans le débriefing**

L'usage des technologies avancées dans les processus de débriefing a transformé la manière dont les missions de combat aérien sont analysées. L'approche ne repose plus uniquement sur les récits des pilotes ou les notes prises en vol, mais s'appuie désormais sur des **systèmes numériques et enregistrements complexes** capables de fournir une vision plus objective de la mission.

Pour exemple, en Europe l'entreprise Thales a par exemple développé le logiciel SALVe (Serpam Advanced Level Version), permettant un debriefing « holographique ».

A l'aide d'un casque de réalité virtuelle, le système fournit l'ensemble des données de vol, analyse de tir et diverses données à l'aide d'emojis de leurs propres appareils et d'éléments ennemis projetés en 3D. Cette représentation spatiale permet d'analyser intuitivement les erreurs de positionnement, les pertes de contact radar ou les délais de réaction face à une menace [376] par exemple.

<figure><img src="image_34.png" /></figure>

Figure N°32 : extrait de la vidéo de présentation du système « SALVe », solution de débriefing aidé de la réalité virtuelle – Société THALES [376]
### e) **Preuves de l'efficacité :**

Dans les unités de chasse aérienne, le débriefing n'est pas un exercice administratif ou un rituel post-mission, il s'agit d'un **processus culturel profondément intégré**.

Chaque pilote de chasse est soumis au même niveau d'analyse, avec une **critique structurée** portant sur l'action aérienne, sans glissement vers le comportement individuel ou le style de commandement [375].

L'efficacité du débriefing militaire est documentée : Une méta-analyse conduite par Tannenbaum et al. en milieux militaires et paramilitaires montre que les débriefings structurés améliorent la **performance collective**, la **coordination des équipes** et la **sécurité des opérations** [377]. D'autres études retrouvent également des effets bénéfiques sur la **cohésion de groupe**, l'amélioration des **apprentissages**, la **communication** et la **socialisation** [378–380].

### f) **Limites :**

Bien que largement reconnu comme un outil de progression, le *débriefing* post-mission en aviation militaire présente également plusieurs **limites structurelles, culturelles et humaines**.

En premier lieu, son efficacité dépend fortement de la **qualité du leadership**, de l'expérience du **meneur**, et de la **culture d'équipe**. Lorsqu'elle est trop hiérarchisée ou insuffisamment préparée, elle peut basculer vers une logique de justification ou de blâme, perdant ainsi son potentiel pédagogique [381].

Par ailleurs, la pression de performance peut inciter certains pilotes à **dissimuler des erreurs** ou à présenter une **version idéalisée de la mission**. Ce phénomène a été décrit par Clark & McLean (2022) dans une étude ethnographique auprès de pilotes de chasse britanniques : lorsque l'erreur est perçue comme un stigmate de faiblesse, même un débriefing formel et bien structuré n'en permet pas l'émergence authentique [382]. Néanmoins, l'avènement des enregistreurs de vol et des nouvelles technologies ont réduit significativement cette limite et introduit une exigence de vérité au cours de ces debriefing.

Enfin, une formalisation excessive peut engendrer une **perte de spontanéité** ou une **routine déconnectée du sens critique initial**. Lorsque ce dernier devient une routine mécanique ou une formalité administrative, cette méthode perd sa dimension pédagogique et réflexive.
## 2.2. Au sein du système de santé et de la cardiologie interventionnelle

### a) Définition :

Le debriefing est défini comme :

un **point de communication structuré**, dans un lieu et en un temps dédié, après une activité ou une action, visant à partager au sein d'un groupe de personnes les points positifs et axes d'amélioration en lien avec l'activité [383].

### b) Concept

Le debriefing rassemble [384] :

* **un leader** (qui peut ou non avoir été membre de l'équipe de réanimation, et avec ou sans formation dédiée sur la façon d'effectuer un débriefing)

* **les participants** (individus jusqu'à une équipe ou une unité de soins entière)

Il convient d'en définir au préalable [384] :

* **le contenu** (qualité des soins, le respect des protocoles ; les gestes techniques ; les facteurs humains ou les aspects émotionnels)

* **la durée** (de quelques minutes à une mesure plus longue)

* **le format**

Dans le cadre du **programme PACTE** (programme d'amélioration continue du travail en équipe) la HAS propose la mise en pratique de ces débriefings au sein des équipes soignantes. Elle fournit à cet effet des guides et manuels explicatifs afin de favoriser et d'aider à son application[384].

<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>Figure N°33 : « Mémo debriefing » proposé par la HAS [384]</figcaption></figure>
De manière analogue au système aéronautique, la HAS propose de structurer ce debriefing en trois parties (synthétisées par l'acronyme RAS) [385] (également retrouvé sous l'acronyme GAS (Gather-Analyze-Summarize) dans la littérature anglophone) :

* **Réaction (R)** : les participants expriment leur ressenti immédiat, ils sont amenés à décrire les événements survenus et leurs réactions.

* **Analyse (A)** : étape d'étude conjointe des actions réalisées et des raisonnements ayant conduit à ces actions.

* **Synthèse (S)** : évaluation des apprentissages et mise en avant des objectifs et axes d'amélioration.

<figure><img src="image_36.png" /><figcaption>Figure N°34 : représentation schématique de l'acronyme « RAS » proposé par la HAS pour structurer les débriefings [384]</figcaption></figure>

Le guide méthodologique de la HAS met également en évidence les éléments essentiels au bon déroulement d'un débriefing au sein d'une équipe [385] :

* **La sécurité psychologique des apprenants** : nécessité d'une absence de jugement, d'ironie ou de sanction face aux événements rapportés.

* **L'a priori favorable sur les compétences et aptitudes des apprenants** : nécessité d'un discours rassurant et bienveillant sur la confiance dans l'équipe et ses membres.

* **La formulation des règles du débriefing** : la définition d'objectifs clairs, la nécessité d'une participation active, la confidentialité des informations.

* **Le partage de la représentation mentale de la situation**

<figure><img src="image_37.png" /><figcaption>Figure N°35 : « Exemple de debriefing » proposé par la HAS [385]</figcaption></figure>
L'intérêt du debriefing a été étudié lors de séances de simulation. Ces études très hétérogènes avec un faible niveau de preuve permettaient de mettre en évidence une amélioration des compétences techniques et connaissances spécifiques à une situation de crise [386-389].

Des études montrent également une l'amélioration de compétences non techniques [377,386,387].

De plus, Boet et al [390] ont montré qu'un auto-débriefing (auto-évaluation formative visant à fournir des commentaires, permettant aux étudiants de réfléchir à leur performance et d'améliorer ensuite leurs compétences) était aussi efficace que le débriefing traditionnel par un instructeur [390].

Au sein de la cardiologie, l'intérêt du debriefing a surtout été étudié en post prise en charge d'un arrêt cardiaque. Une méta-analyse retrouvait une amélioration de la survie à la sortie de l'hôpital mais sans effet significatif sur la survie avec évolution neurologique favorable [178].

### c) Réglementation et recommandations :

A ce jour le debriefing n'est pas reconnu comme obligatoire dans la pratique quotidienne. Néanmoins, la HAS propose la mise en place de debriefing dans les secteurs à risque, selon des règles définies au préalable et après formation des personnels [391].

<figure><img src="image_38.png" /><figcaption>Figure N°36 : 12 règles de bonnes pratiques du debriefing selon la HAS</figcaption></figure>

De plus, de nombreux experts s'accordent sur l'intérêt de réaliser un **débriefing immédiat** après la **prise en charge d'une situation critique** afin d'améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients et ce même en l'absence de preuve formelle et forte retrouvées dans la littérature médicale.

Ainsi, les recommandations européennes (European Resuscitation Council Guidelines) de 2021 suggèrent de réaliser un **débriefing des performances** immédiatement après **chaque arrêt cardiaque intra ou extra hospitalier** [384].

La recommandations de la société française d'anesthésie-réanimation (SFAR) « suggèrent que l'équipe soignante en **situation critique** réalise **un débriefing juste après la prise en charge** afin d'améliorer les compétences techniques et certaines composantes des compétences non techniques » [171]
d) Exemple de mise en application au cours d'une procédure de rythmologie

Un exemple de mise en application au sein de la rythmologie interventionnelle, basé sur le modèle et les règles proposées par la HAS pourrait être le suivant :

<table><caption>Tableau 11 : exemple de mise en application d'un debriefing après une procédure de rythmologie interventionnelle</caption><thead><tr><th colspan="2">Debriefing immédiat post procédure (durée &lt;5 minutes)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Opérateur</td><td><ul><li>Sommes-nous prêts pour commencer le debriefing ?</li><li>Tous les membres de l'équipe sont-ils présents et disponibles ?</li><li>L'intervention s'est-elle déroulée comme prévu ? Qu'est ce qui a bien fonctionné ? Quel moment ou situation a posé soucis ?</li></ul></td></tr><tr><td>Membre de l'équipe</td><td><ul><li><strong>Point 1</strong> : Lors de la survenue de l'arrêt cardiaque, la porte du bloc s'est ouverte à plusieurs reprises perturbant la compréhension des ordres.</li><li><strong>Point 2</strong> : La mise en place des patchs de défibrillation avait bien été anticipé sur cette procédure à risque, et a permis d'agir plus rapidement lors de la survenue de l'arrêt cardio-respiratoire.</li><li><strong>Point 3</strong> : Je ne l'ai pas signalé au cours de l'intervention pour ne pas perturber le déroulé de la procédure mais il y a un mauvais contact au niveau des câbles des écrans de la baie d'electrophy.</li></ul></td></tr><tr><td>Opérateur</td><td><ul><li>Que pouvons-nous améliorer ?</li><li>Quelles leçons en tirer ?</li><li>Que ferions-nous différemment la prochaine fois ?</li></ul></td></tr><tr><td>Membre de l'équipe</td><td><ul><li>L'anticipation des risques a été correcte avec préparation appropriée et efficace des patchs de défibrillation sur cette procédure à risque.</li><li>En ce qui concerne le défaut de communication : Pouvons-nous envisager à l'avenir de limiter les entrées et venues dans le bloc lors des phases critiques par l'intermédiaire d'une pancarte sur la porte ?</li><li>Nous allons prévenir le technicien et remplacer les câbles avant la prochaine intervention afin de s'assurer du fonctionnement des écrans de la baie d'electrophy</li></ul></td></tr><tr><td>Opérateur</td><td><ul><li>Merci pour votre participation</li></ul></td></tr></tbody></table>
## 2.3. Discussion

Initialement développé dans l'univers militaire, le débriefing structuré est une pratique **intégrée et obligatoire** dans les pratiques militaires, souvent mise en avant comme l'une des pratiques essentielles de l'apprentissage. Ce debriefing est aujourd'hui optimisé par l'utilisation des enregistreurs de vol et nouvelles technologies permettant de faire de cette méthode, un véritable outil d'apprentissage constant.

Cette technique a progressivement été intégrée au domaine médical à travers la simulation haute-fidélité, avant de gagner les terrains cliniques réels. Néanmoins, malgré sa diffusion croissante dans les environnements de soins, le débriefing présente **plusieurs limites** :
Tout d'abord, la réalisation systématique d'un débriefing après une situation critique est **inconstante** [392-395] au sein des services de soins à risque.

De plus, les études soulignent une hétérogénéité importante dans les pratiques, liée à l'**absence de consensus international** sur le modèle optimal à utiliser rendant difficile l'établissement de standards universels fondés sur des preuves solides.

Par ailleurs, la qualité du débriefing est fortement **tributaire des compétences du leader**. Un leader peu neutre ou moralisateur peut inhiber la participation des apprenants, produire des échanges superficiels ou limiter l'analyse des erreurs.

Un autre frein important réside dans les **contraintes de temps et de ressources humaines** dans les environnements cliniques réels. L'enchainement rapide des soins, le manque d'espaces dédiés ou l'absence de disponibilité du personnel rend souvent le débriefing impossible ou bâclé [396].

Néanmoins cette méthode pourrait être facilement transposable à nos pratiques en offrant à l'équipe un **moment structuré** pour **revenir sur chaque procédure et envisager les points forts** ainsi que les **difficultés rencontrées**.

Cette démarche pourrait favoriser une **amélioration continue des pratiques** en permettant d'identifier des **axes d'optimisation** et en contribuant à **renforcer la sécurité des patients**.

Elle aurait aussi l'avantage de **renforcer la communication et la cohésion** au sein de l'équipe multidisciplinaire, éléments clés dans la réussite d'interventions complexes.

De plus, le débriefing pourrait instaurer un **cadre sécurisé** pour aborder sans jugement les **erreurs ou événements indésirables**, facilitant ainsi l'**apprentissage collectif** et la **prévention des risques futurs**.

Enfin, en développant les **compétences non techniques** telles que la prise de décision, la gestion du stress ou la vigilance, cette pratique s'inscrirait idéalement dans une culture de sécurité, essentielle pour améliorer la performance et la qualité des soins dans nos pratiques.
# 3. Système de retour d'expérience

## 3.1. Au sein de l'aviation militaire

Devant le constat que l'erreur humaine est inévitable, l'aviation a opéré un changement de paradigme profond, en choisissant de **reconnaître, analyser et exploiter** l'erreur comme un **levier d'amélioration** continue des pratiques et des systèmes.

La première étape de ce processus repose donc sur la **collecte systématique** des événements, incidents ou signaux faibles susceptibles de relever des défaillances, qu'elles soient techniques, humaines ou organisationnelles.

Cette dynamique a conduit à la mise en place d'une **politique structurée, active et institutionnalisée** de **retour d'expérience**, dont le report d'erreur (« RETEX » en France ou « Lessons Learned Process » de l'OTAN) constitue une composante essentielle.

### a) Définition :

Le retour d'expérience, couramment désigné sous l'acronyme RETEX dans les forces armées françaises, constitue un **dispositif structuré** visant à **collecter des événements** afin de **tirer des enseignements** des actions passées et ainsi améliorer l'efficacité et la sécurité des actions futures.

La doctrine interarmées en donne une définition [397] :

« Le RETEX au sein des armées, directions et services est une démarche qui vise à **améliorer la pratique opérationnelle** dans tous ses aspects et à tous les niveaux (stratégique, opératif, tactique) par la détermination et la déclinaison de mesures fondées sur **l'analyse objective des faits** et les orientations de la chaîne de commandement.

Ces mesures peuvent porter sur la **correction de déficiences constatées** comme sur la **validation, la consolidation** et l'**extension de bonnes pratiques**. »

Cette doctrine précise que le RETEX doit être [397] :

* **Institutionnalisé** : relevant d'une organisation formelle avec des responsabilités clairement identifiées ;

* **Systématique** : mis en œuvre pour tous les événements significatifs

* **Objectivé** : basé sur des faits vérifiables, non sur des jugements de valeur

* **Diffusé** : les enseignements doivent être partagés pour bénéficier à l'ensemble de la communauté
## b) Réglementation :

Le RETEX est une démarche **obligatoire et encadrée**.

Le dispositif s'appuie sur plusieurs références officielles, notamment :

**La Publication Interarmées PIA-7.7 (A) – 2017 [397]** promulguée par le Centre interarmées de concepts, doctrines et expérimentations (CICDE) explicite le caractère obligatoire du RETEX :

- le RETEX est une responsabilité du commandement **à tous les niveaux**, soutenu par un réseau interarmées et piloté par le Chef d'état-major des armées (CEMA)

- s'appuie sur une **organisation structurée** (réseau de correspondants et cellules dédiées dans chaque armée)

- ses principes de **subsidiarité** et de **simplicité** guident son application

Le RETEX est donc **obligatoire au sein des armées françaises**, la législation impose à tous les niveaux de commandement de [397] :

- mettre en place un **dispositif de recueil** des enseignements ;

- assurer la **remontée d'information** vers les échelons supérieurs ;

- produire des **rapports de RETEX** selon un format standardisé (FREX, fiche de retour d'expérience) ;

- intégrer les enseignements dans les **doctrines, les entraînements, les procédures et les formations**.

## c) Concept et méthodologie :

Le fonctionnement du RETEX se décline en plusieurs étapes [397] :

### 1. Recueil des observations et informations

Le report d'erreur se fait à plusieurs niveaux :

- débriefing post-mission ;

- rapports de fin de mission ;

- fiches d'évènements ;

- visites d'autorités et missions RETEX ;

- entretiens en cours de mission...

### 2. L'analyse des observations et l'identification de l'enseignement

Les informations trouvées dans les sources sont triées en fonction de leur caractère significatif et de leur récurrence. Ces données sont transmises aux cellules RETEX, qui en assurent l'**analyse** : tri, confrontation des données, validation croisée, extraction des causes profondes.

### 3. Mesures correctives et réponse aux enseignements

La troisième étape concerne la **mise en œuvre des leçons apprises** : cela peut se traduire par la modification de procédures, l'adaptation des entraînements, l'évolution doctrinale ou le développement de nouveaux équipements. Enfin, ces informations sont **diffusées** à l'ensemble de la chaîne opérationnelle via des **bulletins RETEX, des retours d'expérience thématiques** (RETEXOP), ou lors de **séminaires interarmées** organisés par le CICDE ou l'AAE.
<figure><img src="image_39.png" /><figcaption>Figure N°37 : le processus général du RETEX selon le document de référence du CICDE, PIA n°77/A
[397]</figcaption></figure>

Ce système repose sur une **culture non punitive et incitative** qui a été officiellement affirmée au sein de l'armée de l'air.

Enfin, ce système est renforcé par une **logique de diffusion transverse** : les enseignements tirés d'une mission sont communiqués non seulement à l'équipage concerné, mais aussi à l'ensemble de la communauté aérienne via des **bulletins d'information, des sessions de formation** ou encore des **synthèses mensuelles**.

Ce maillage organisationnel et culturel contribue à un **apprentissage collectif**, qui dépasse l'individu et vise à éviter la reproduction des erreurs, même isolées.

### d) Limites :

Cependant, ce système présente certaines limites.

Tout d'abord, la **subjectivité** des rapports initiaux peut biaiser l'analyse, notamment en l'absence de sources croisées ou d'éléments objectifs comme les données techniques.

Le document interarmées signal ainsi au sein de la section II [397] « chaque organisme/entité/unité est responsable à son niveau et selon sa mission de conduire son propre RETEX, d'en fixer le cadre et de participer au processus RETEX général. Cette subsidiarité pose la question de l'objectivité et de la transparence de celui ou celle qui porte un regard critique sur sa propre pratique. La qualité du processus repose sur l'existence de structures dédiées au RETEX dans chacun des organismes/entités/unités ».

De plus, **l'effet hiérarchique** peut freiner une expression libre et sincère des erreurs ou dysfonctionnements, surtout lorsque les rapports sont traités à un niveau supérieur. Certains personnels peuvent ainsi hésiter à signaler un manquement dont ils seraient partiellement responsables, par crainte de sanctions ou de jugement. Malgré les efforts pour développer une **culture non punitive**, ces résistances subsistent encore. Ainsi la réglementation interarmées stipule précisément que le RETEX « n'est pas un dispositif d'évaluation de la performance, une inspection, un moyen d'identifier des responsabilités, de l'archivage opérationnel ou un suivi de situation » [397].

Par ailleurs, **les délais de remontée et de traitement** peuvent rendre le RETEX inopérant à court terme, en particulier dans des contextes opérationnels évolutifs. Pour y pallier, l'AAE développe des **fiches d'adaptation rapide** sur le terrain, plus souples et diffusables localement sans validation centrale.

En dépit de ces limites, le système RETEX de l'armée de l'Air reste un **modèle robuste** qui témoigne d'un engagement durable en faveur de la **sécurité des opérations**, de l'**efficacité collective**, et d'une **culture organisationnelle réflexive**.
## 3.2. Au sein du système de santé et de la cardiologie interventionnelle

En France, la gestion des risques dans le domaine de la santé constitue ainsi une priorité nationale, inscrite dans une **logique de responsabilisation et d'amélioration continue** de la qualité des soins.

La loi 806-2004 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique impose de développer une politique de santé dont la priorité est la **réduction de la mortalité et de la morbidité évitable** [398].

Cette directive a abouti à la ** loi HPST de 2009** stipulant que « la gestion des risques associés aux soins vise à prévenir l'apparition d'évènements indésirables associés aux soins et, en cas de survenance d'un tel évènement, à l'**identifier**, à en **analyser les causes**, à en **atténuer** ou à en **supprimer les effets dommageables** pour le patient et à mettre en œuvre les **mesures permettant d'éviter qu'il se reproduise** » [399].

### a) Systèmes de vigilance

La France a mis en place, dans cette logique, des **systèmes de vigilances sanitaires spécialisés**, qui constituent des mécanismes sectoriels d'analyse de l'erreur centrés sur les produits de santé ou pratiques à risque.

Encadrés par le Code de santé publique, ces systèmes sont gérés par des agences nationales disposant d'un mandat clair et de circuits de signalement formalisés.
On distingue ainsi :

* la **pharmacovigilance** (médicaments, pilotée par l'ANSM);

* l'hémovigilance (transfusions sanguines, en lien avec l'EFS);

* la **matériovigilance** (dispositifs médicaux);

* la **biovigilance** (produits d'origine humaine, avec l'Agence de la biomédecine);

* la réactovigilance (dispositifs de diagnostic in vitro);

* et la **nutrivigilance** (compléments alimentaires, via l'ANSES).

Ces vigilances reposent sur des **signalements obligatoires**, une **analyse centralisée** des incidents et la mise en œuvre de **mesures correctives nationales** (retrait de lots, alertes, modification d'autorisation de mise sur le marché).

Elles constituent donc une architecture structurée et harmonisée mais leur périmètre reste limité aux « **produits** » de santé, sans prise en charge des erreurs organisationnelles, de communication ou de coordination interprofessionnelle.

### b) Déclaration des évènements indésirables

De manière complémentaire, les articles L.1413-14 et R.1413-68 du Code de la santé publique [400] imposent la **déclaration des EIGS** (Evénements indésirables graves) par les professionnels de santé, qu'ils exercent en ville, en établissement de santé ou en structure médico-sociale.

La loi stipule donc que tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave lié aux soins doit en faire la déclaration au directeur général de l'agence régionale de santé, et conduire des investigations et proposer des actions de prévention.

Le décret n°2016-1606 du 25 novembre 2016 [401] vient rappeler ce devoir, en insistant sur la **déclaration obligatoire dans le cadre des procédures de certification**.
La déclaration s'effectue via le portail national de signalement des EIAS [380].
### c) Système de retour d'expérience (REX)

La recherche en gestion des risques prône également l'organisation d'un retour d'expérience dans la santé, c'est-à-dire l'organisation d'une détection et d'une analyse des événements indésirables qui surviennent dans la pratique quotidienne pour en tirer des enseignements et limiter leur répétition.

Afin d'organiser ce retour d'expérience (nommé REX), la HAS promeut deux dispositifs majeurs de gestion des risques à posteriori, fondée sur le retour d'expérience :

- les **CREX** (comités de retour d'expérience),

- les **RMM** (revue de morbi-mortalité).

**Une CREX** (comités de retour d'expérience) [402] :

Réunion périodique d'un comité **pluridisciplinaire** et **pluriprofessionnel** au cours duquel les équipes passent en revue **plusieurs signalements d'événements indésirables graves associés aux soins** survenus dans le service sur une période et un secteur d'activité donné. Un membre, neutre et formé, coordonne l'analyse et le suivi des actions correctrices sur une thématique définie.

**Une RMM** (revue de morbi-mortalité) [403] :

Analyse collective, rétrospective et systémique par une équipe **médicale** de **cas marqués par la survenue d'un décès, d'une complication**, ou d'un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient, qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour **améliorer la prise en charge des patients** et la **sécurité des soins**.

L'analyse systémique, menée lors de la revue de mortalité et de morbidité (RMM), est une analyse globale de la situation, prenant en compte tous les éléments (organisationnels, techniques et humains) en interaction ayant contribué à la prise en charge d'un patient. De ce fait, elle permet de dépasser la seule réflexion centrée sur un ou des individus.

Ces retours d'expérience (REX) ne vise en aucune manière à préciser les **responsabilités individuelles** d'un événement particulier, mais à étudier le **mode de survenue des EIAS** et la manière de prévenir leur récidive. Son objectif est de tirer expérience de ce qui est survenu pour améliorer la sécurité des patients.

Malgré une promotion active des dispositifs d'analyse des événements indésirables, leur **mise en œuvre dans les établissements de santé reste hétérogène**. Les CREX et RMM relevant souvent d'une démarche interne d'amélioration continue, l'évaluation de leur mise en place et de leur impact réel est peu documenté. L'absence d'un système national centralisé de suivi quantitatif des CREX/RMM et le manque d'indicateurs d'impact standardisés limitent l'analyse à grande échelle.

Face à ces constats, la HAS encourage depuis 2017 l'intégration des CREX et RMM dans les démarches de certification des établissements et recommande leur documentation systématique, notamment à travers des **grilles d'analyse causale standardisées** (comme ALARM ou ORION).
### 3.3. Discussion

Le retour d'expérience (RETEX) constitue aujourd'hui un pilier essentiel de la sécurité et d'efficacité opérationnelle dans les forces armées françaises, en particulier au sein de l'Armée de l'Air. Les retours d'expérience ne sont pas uniquement théoriques : ils nourrissent concrètement des bases de données partagées nationales et internationales permettant d'identifier des tendances, de corriger des lacunes ou de renforcer les entraînements. Ce lien fort entre retour d'expérience, formation et amélioration continue illustre une logique vertueuse qui pourrait inspirer d'autres secteurs à haut risque, notamment le domaine médical.

Or, la santé peine encore à instaurer une culture du retour d'expérience aussi robuste que celle du domaine militaire. Malgré les efforts déployés pour instaurer des démarches de type retour d'expérience par l'intermédiaire des CREX (Comité de Retour d'EXpérience) ou RMM (Revue de Morbidité et de Mortalité), les événements indésirables associés aux soins (EIAS) restent largement sous-déclarés.

L'obstacle principal tient à une **culture encore culpabilisante**, où la déclaration d'un événement est perçue comme une prise de risque pour le professionnel concerné. En effet, les soignants sont à la fois les **témoins, les acteurs et parfois les "coupables" désignés** de l'événement, ce qui crée une tension dissuasive vis-à-vis du signalement.

À cette pression sociale s'ajoute un **biais rétrospectif**, qui consiste à juger les décisions passées avec la clarté du recul, comme si elles avaient été prévisibles. Cette posture nuit à l'analyse objective des causes profondes et empêche l'adoption d'une approche systémique.

De plus, la **variabilité de la culture organisationnelle entre établissements de santé** influence fortement la fréquence et la qualité des déclarations. Les structures qui valorisent la transparence, la sécurité psychologique et la culture de l'apprentissage sont davantage en mesure de tirer des enseignements utiles de leurs erreurs.

La **comparaison entre l'aviation militaire et la santé** souligne ainsi un écart de maturité culturelle. Là où les forces armées ont inscrit l'analyse des erreurs dans une logique de performance collective, la santé demeure marquée par des représentations morales et hiérarchiques qui freinent la responsabilisation partagée. Pourtant, les enseignements du monde militaire sont transposables : ils montrent que seule une **démarche non punitive, structurée et pilotée**, appuyée sur une analyse rigoureuse des facteurs humains, peut engendrer des changements significatifs en matière de sécurité.
# III. SYSTEME D'ANALYSE DE L'ERREUR

## 1.1. Au sein de l'aviation militaire

Au sein de l'aviation militaire, toute erreur, incident grave ou accident impliquant un aéronef donne
systématiquement lieu à une **analyse approfondie**, suivant un **protocole strictement défini** et **reposant**
**sur des instances dédiées et institutionnalisées.**

### a) Enregistreurs de vol

Dans l'aviation, l'analyse des incidents et accidents repose en grande partie sur les données
collectées par les enregistreurs de vol, communément appelés « boîtes noires ».

Ces dispositifs, composés d'un **enregistreur de paramètres de vol** (*Flight Data Recorder*, FDR) et d'un **enregistreur phonique** (*Cockpit Voice Recorder*, CVR), permettent de reconstituer avec précision le déroulement d'un vol, tant sur le plan technique que sur le plan comportemental. Le FDR enregistre en continu plusieurs centaines de paramètres (altitude, vitesse, position des commandes, configuration des systèmes, etc.), tandis que le CVR capte les communications dans le cockpit et avec le contrôle aérien.

L'exploitation combinée de ces données offre une **vision globale des événements** : non seulement elle met en évidence les **défaillances techniques**, mais elle permet surtout d'identifier les **causes latentes** et les **erreurs liées aux facteurs humains** (erreurs de communication, défauts de coordination, biais cognitifs, charge de travail excessive ou perte de conscience situationnelle).

L'analyse fine de ces enregistrements, croisée avec les témoignages et les procédures, permet une **compréhension approfondie de la dynamique de l'événement**, au-delà de la simple identification de la « dernière erreur » commise.

Ce retour d'expérience objectivé constitue le socle de nombreuses mesures correctives, allant de la **modification des procédures au renforcement de la formation non technique** (Crew Resource Management), et illustre l'importance d'outils fiables et complets **pour dépasser l'approche punitive** et instaurer une culture d'apprentissage fondée sur l'analyse systémique des erreurs.
b) **Instance dédiée à l'analyse des accidents au sein de l'aviation militaire : BEA-É**

Le Bureau Enquête Accidents pour la Sécurité de l'Aéronautique d'Etat (BEA-E) est un organisme **neutre et indépendant** chargé d'enquêter sur tous les accidents ou incidents graves impliquant des aéronefs d'Etat dans le but d'en tirer des **enseignements** pour améliorer la sécurité des vols, sans se substituer à la justice [404].

Lors de la survenue d'un événement aérien, l'enquête débute dès la notification réflexe.

Le directeur du BEA-É désigne un **directeur d'enquête**, professionnel spécialement formé, entouré d'un **groupe pluridisciplinaire** (pilote, mécanicien, expert FOH (facteur humain et organisationnel, médecin aéronautique, météorologue, etc.) ainsi que d'un réseau d'enquêteurs territoriaux intervenant en première ligne sur le site [405].

Leur mission consiste à **recueillir l'ensemble des données pertinentes** : témoignages, enregistreurs de vol, enregistreurs phoniques, traces radar, plans de mission, bulletins météo, communications radio, ou encore dossiers médicaux. L'analyse s'appuie également sur des reconstitutions en simulateur et des expertises externes si nécessaire.

c) **Méthodes d'analyse de l'erreur :**

Le directeur d'enquête est chargé, par le directeur du BEA-É, de l'organisation et de la conduite d'une enquête. Une méthodologie d'enquête est ensuite définie, indépendante des procédures judiciaires.

Les **méthodes d'analyse employées** (par le BEA-E comme dans l'analyse des RETEX) s'inscrivent dans une approche systémique des défaillances selon trois grands axes :

- **Aspect Technique**

Étude de l'intégrité de l'aéronef : épave, systèmes embarqués, instruments, équipements de bord, et recherchent les défaillances mécaniques, électroniques ou environnementales.

La seconde partie est l'étude de l'exploitation technique de l'aéronef : navigation, respect des protocoles, aérodromes afin de retracer l'analyse du vol et des événements.

- **Aspect Organisationnel**

Étude du contexte global : supervision de missions, formation, encadrement, climat opérationnel, charges de travail, disponibilité des ressources, politiques institutionnelles.

En partant des lacunes observées, elle retrace la chaine causale jusqu'au niveau stratégique ou réglementaire.

- **Aspect Facteurs humains**

Étude des actions humaines : décisions, communication, rôle du leader, manœuvres opérées, décisions, analyse et conscience de la situation...

L'analyse de ces facteurs humains et organisationnel repose sur les techniques décrites plus haut tel que le modèle SHELL ou HFACS. Ces modèles ont pour but de décrypter les **causes profondes** des incidents et accidents. Ce cadre conceptuel permet de **dépasser les explications simplistes ou individuelles**, et d'intégrer des analyses complexes telles que l'organisation, les conditions de travail ou les défaillances managériales ou personnelles (fatigue, stress...).
### d) Rapports et enseignements :

Comme décrit dans l'article L.1621-3 du code des transports, l'unique objectif de l'enquête de sécurité est la prévention des accidents et incidents sans détermination des fautes ou des responsabilités [406]. L'établissement des causes n'implique pas la détermination d'une responsabilité administrative civile ou pénale.

À l'issue de l'analyse, le BEA-É rédige un rapport d'enquête structuré selon les normes internationales (notamment l'Annexe 13 à la Convention de Chicago et le règlement européen 996/2010).

Ce document comprend une :

- présentation factuelle et chronologique des événements,

- les résultats des expertises techniques,

- une analyse approfondie des causes identifiées,

- et un ensemble de recommandations de sécurité formulées à destination des unités, états-majors ou industriels concernés.

Les rapports sont, sauf exceptions rendus publics sous une forme anonymisée. Ils sont diffusés via le site du ministère des Armées et alimentent la mémoire organisationnelle du système de sécurité aérienne militaire.

En parallèle, des synthèses ou bulletins d'information peuvent être relayés localement dans les unités, notamment sous forme de fiches RETEX, intégrées à la formation continue ou aux briefings pré-vol.
**A titre d'exemple :** Le rapport BEA-È A-2019-01 [407] analyse un accident survenu le 9 janvier 2019. Un **Mirage 2000D** de la base aérienne 133 de Nancy-Ochey s'écrase en montagne dans le Jura, à proximité de Mignovillard, alors qu'il effectuait une mission d'entraînement à très basse altitude (vol tactique). L'avion est entré en collision avec le relief enneigé, l'équipage, composé d'un pilote et d'un navigateur officier système d'armes (NOSA), est décédé dans l'accident.

<figure><img src="image_40.png" /><figcaption>Figure N°39 : couverture et table des matières du rapport d'enquête sécurité A-2021-02-A du BEA-E disponible publiquement [407]</figcaption></figure>

L'analyse de l'événement est ainsi détaillée dans le rapport du BEA-E :

### Axe technique

<table><thead><tr><th>Analyse du BEA-E</th><th>Extraits du rapport du BEA-E (2022-12-A)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Aucune défaillance mécanique ou système n'a été relevée, les commandes répondaient, les systèmes d'alerte n'indiquaient aucun dysfonctionnement. Le facteur technique est donc éliminé comme cause directe.<br><br>L'impact résulte d'une collision avec le sol (CFIT – Controlled Flight Into Terrain) dans des conditions de vol à basse altitude et visibilité fortement dégradée par des conditions météorologiques hivernales.</td><td>2.1.2. Enregistrements des radars au sol<br>Les données issues des différents radars au sol civils et militaires ayant détecté Coca 27 ont été expertisées par l'EIUOT 67.430 de Mont-de-Marsan. La trajectoire de Coca 27 a ainsi pu être reconstituée intégralement, ainsi que celle de Coca 26.<br><br>Figure 14 : trajectoire totale de Coca 27</td></tr></tbody></table>
## Axe organisationnel :

L'accident met en évidence des insuffisances **dans la chaîne de préparation de mission** :

- Manque de prise en compte du risque météo dans la décision de maintien du vol en très basse altitude.

- Culture opérationnelle valorisant la mission de type tactique, parfois au détriment de l'entraînement des pilotes

- Faible utilisation de la doctrine de contournement ou d'abandon de mission dans ce type de conditions (vol possible en mode « haut niveau » mais non engagé).

Le SDT en mode TBA est techniquement exigeant, et ce encore davantage avec des conditions météorologiques de vol aux instruments. Les marges d'erreur sont quasi nulles. Ces missions appellent un entraînement conséquent.

Le nombre d'heures de vol réalisé en missions d'entraînement organique par le navigateur est faible en 2018. Il limite le maintien des compétences acquises et l'acquisition de nouvelles compétences sur des bases solides. L'activité organique du pilote, faible en 2017, est correcte en 2018.

Le besoin de rentabiliser les missions d'entraînement a conduit à une migration des pratiques. Ce phénomène est à l'origine d'une sous-évaluation du risque des missions d'entraînement au SDT et a pu contribuer à l'évènement.

La volonté de s'entraîner aux situations les plus difficiles, la perspective du jugement d'un instructeur expérimenté et sa motivation personnelle à réussir ont conduit l'équipage à ne pas remettre en question son plan d'action initial malgré l'augmentation de l'exigence.

## Axe humain :

L'analyse met en évidence une **perte de conscience de la situation** par l'équipage, dans un contexte de visibilité nulle avec **absence de repères visuels** dans un relief complexe.

L'équipage ne perçoit pas que l'avion descend sous la trajectoire de sécurité et n'adapte pas sa trajectoire. L'effet tunnel, combiné à une **charge cognitive élevée**, à une probable surcharge attentionnelle liée au pilotage en manuel, ainsi qu'à une surestimation des capacités de vol en environnement dégradé, ont contribué à l'erreur.

### 2.3.1.3. Synthèse

Lors du deuxième dégagement, l'équipage n'a pas stabilisé à l'altitude de sécurité et a poursuivi le vol en piquer vers le sol. Il a subi une désorientation spatiale due à une illusion sensorielle et une conscience erronée de la situation.

L'analyse conduite par le BEA-É identifie cet événement comme un « Controlled Flight Into Terrain » (CFIT) : l'aéronef est resté sous contrôle jusqu'à l'impact, mais l'équipage possédait une **représentation erronée de sa position verticale et de son environnement**, conduisant à une collision fatale avec le relief enneigé du Jura.

Le facteur déclenchant immédiat est une **manœuvre de dégagement non finalisée**, dans un contexte de vol majoritairement en conditions météorologiques dégradées, avec visibilité réduite et absence de repères visuels fiables.

L'enquête met en évidence une **désorientation spatiale non reconnue** de l'équipage comme cause la plus probable de la perte de trajectoire. Plusieurs mécanismes cognitifs sont invoqués : illusions perceptives, conscience erronée de la position de l'aéronef. L'équipage, confronté à une double exigence de précision tactique et de gestion du vol en terrain hostile, n'a pas été en mesure de détecter suffisamment tôt l'évolution anormale de sa trajectoire, ni de mettre en œuvre une sortie de piqué ou une procédure d'éjection.
Au-delà de l'erreur individuelle, l'enquête révèle **des facteurs humains latents d'ordre organisationnel et culturel**. Le manque d'entraînement spécifique au Suivi De Terrain (SDT), aggravé par une formation fragmentaire et irrégulière, a conduit à une insuffisance de préparation.

Enfin, l'analyse met en lumière **l'effet d'une pression psychologique triple** sur l'équipage : la volonté d'optimiser l'entraînement dans un contexte d'opportunité rare, la crainte d'un jugement externe (par un pair expérimenté réalisant une mission similaire en parallèle), et une forte motivation personnelle à réussir la manœuvre prévue.

Cette combinaison a probablement contribué à l'**absence de renoncement au plan initial**, malgré un premier dégagement survenu peu avant la simulation de tir. En somme, cet accident illustre la manière dont des ** pressions mentales, des biais cognitifs et des déficits d'entraînement** peuvent s'agréger silencieusement jusqu'à franchir un seuil critique, conduisant à une issue tragique dans un système pourtant techniquement fiable.

Des recommandations ont ainsi été fournies : (exemples)

En conséquence, le BEA-É recommande :

> à l'armée de l'air d'étudier la pertinence d'imposer à nouveau avant vol la réalisation d'une mission de SDT au simulateur ou à l'entraîneur de vol pour les membres d'équipage n'ayant pas effectué ce type de mission depuis une durée à définir.

R4 – [A-2019-01-A]

En conséquence, le BEA-É recommande :

> à l'armée de l'air d'améliorer le suivi personnalisé de l'entraînement au SDT, comme celui d'éventuelles autres compétences qu'elle jugera fondamentales, afin de permettre au commandement d'adapter la complexité et/ou la technicité des missions aux progressions individuelles, en particulier en phase de retour d'OPEX.

R3 – [A-2019-01-A]

Figure N°39 : extraits du rapport d'enquête sécurité A-2021-02-A du BEA-E disponible publiquement
[407]
## 1.2. Au sein du système de santé et de la cardiologie interventionnelle

La survenue d'événements indésirables associés aux soins est inévitable dans tout système complexe. Leur **analyse** représente un **levier essentiel d'amélioration continue** de la qualité et de la sécurité des soins, indépendamment de leur niveau de gravité.

Historiquement, **l'analyse** des erreurs médicales s'est construite autour d'une logique **individualisante** et **souvent punitive**, dans laquelle l'erreur était perçue comme le résultat d'une **négligence** ou d'une **faute personnelle**. Ce paradigme a longtemps freiné l'émergence d'une **culture d'apprentissage collectif**.

Depuis les années 2000, un **changement de perspective** s'est amorcé soulignant le caractère systémique de la plupart des erreurs, résultant de **failles organisationnelles**, de **déficiences de communication** ou **d'interactions défaillantes** entre les différents niveaux du système.

Dans cette dynamique, la loi relative aux droits des malades a encouragé une **approche non punitive de l'erreur médicale**, en **institutionnalisant les dispositifs de signalement des EIAS** et de **retour d'expérience** au sein des établissements de santé, comme décrit ci-dessus.

Cependant, **le système français souffre d'un morcellement structurel dans l'analyse des erreurs** a la différence du modèle de l'aviation militaire, qui s'appuie sur une instance centralisée et indépendante. En France, cette analyse ne relève souvent pas d'une instance centrale unique, mais s'opère essentiellement à **l'échelle locale**, au sein des établissements de santé. Dans ce cadre, la Haute Autorité de Santé (HAS) joue un rôle de soutien méthodologique en proposant des outils structurés d'analyse.

### a) Système d'analyse de l'erreur

La Haute Autorité de Santé (HAS) indique dans son rapport annuel 2019 sur les Événements Indésirables Graves Associés aux Soins (EIGS) que **54 % des déclarations reçues** présentaient une **analyse insuffisante** [408].

**A l'échelon national :**

Les événements indésirables graves (EIG), une fois anonymisés et déclarés via le portail national de signalement, font l'objet d'une première analyse à l'échelle régionale, conduite par les Agences Régionales de Santé (ARS).

Dans un second temps, un rapport consolidé de l'ensemble des EIG déclarés est transmis à la HAS afin de les analyser puis de réaliser un bilan annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient [408].

<figure><img src="image_41.png" /><figcaption>Figure N°40 : schéma proposé par la HAS sur l'analyse des erreurs</figcaption></figure>
### A l'échelon local :

En France, la HAS met à disposition des établissements de santé plusieurs méthodes structurées d'analyse des événements indésirables notamment dans le cadre des revues de morbi-mortalité (RMM) ou des comités de retour d'expérience (CREX).

La démarche d'analyse des événements indésirables est appuyée dans le référentiel de certification HAS des établissements de santé précisant que l'analyse des événements indésirables fait partie des critères dits impératifs, c'est-à-dire que l'analyse constitue un élément incontournable dans le déploiement de la démarche de gestion des risques au sein d'un établissement de santé.

### Objectif 2.4
Les équipes évaluent leurs pratiques notamment au regard du suivi des résultats cliniques de leur patientèle

#### Critère 2.4-04 Les équipes améliorent leurs pratiques en analysant les événements indésirables associés aux soins qu'elles ont déclarés

La gestion des événements indésirables associés aux soins [EIAS dont les presqu'accidents, plaintes, erreurs cliniques, thérapeutiques ou pharmaceutiques...] est traitée comme une opportunité d'analyse des pratiques et de mise en œuvre d'une dynamique collective de gestion des risques. Dans un service, les professionnels sont informés des erreurs survenues, discutent des moyens possibles pour prévenir et récupérer les erreurs et reçoivent un retour d'information sur les actions mises en place. Les équipes s'améliorent en tirant des leçons des réussites et des erreurs, de la gestion des imprévus (savoirs formels et informels, compétences techniques et non techniques), et elles évaluent leurs performances collectives. La gouvernance promeut l'accréditation des médecins ou des équipes médicales pour développer ces bonnes pratiques.

Tout l'établissement Impératif

Figure N°41 : extrait du manuel de certification HAS des établissements de santé 2022 [409]

### La HAS propose ainsi une méthodologie d'analyse des évènements selon une succession d'étapes :

#### 1. Retracer chronologiquement les événements :

L'étape initiale a pour but de retracer chronologiquement les événements.

<table><thead><tr><th colspan="5">Que s'est-il passé ?</th></tr><tr><th></th><th>Quand ?<br>(date heure)</th><th>Qui est intervenu/concerné ?<br>Profession<br>(Attention à l'anonymisation, pas de<br>données nominatives dans cette co-<br>lonne)</th><th>Quelle action ?</th><th>Comment ?</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>3</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

Figure N°42 : support d'aide à l'analyse de l'évènement proposé par la HAS

#### 2. Rechercher les causes de l'évènement

L'analyse de l'évènement passe par la recherche de causes :

- **Les causes immédiates** : causes apparentes et évidentes directement liées à l'évènement (erreur humaine commise par un professionnel).

- **Les causes profondes ou latentes** : causes liées à un facteur organisationnel, environnemental ou humain ayant permis ou favorisé l'occurrence de l'erreur initiale.
**La méthode ALARM (Association of Litigation And Risk Management)** développée spécifiquement pour la santé, est la méthode la plus utilisée afin d'analyser et rechercher les causes profondes d'un événement.

Cette méthode décrit les sept catégories à explorer afin d'identifier les causes profondes qui ont contribué à la survenue des événements. Elle permet de dépasser une lecture réductrice de l'événement en identifiant les barrières défaillantes et les vulnérabilités systémiques.

La HAS met à disposition une **grille ALARM commentée**, ainsi qu'un **schéma synthétique** pour guider l'analyse étape par étape.

<figure><img src="image_42.png" /><figcaption>Figure N°43 : schéma proposé par la HAS afin d'identifier les sept catégories contribuant aux causes profondes [410]</figcaption></figure>

## 4. Facteurs liés à l'équipe

Chaque professionnel est membre d'une unité, d'une équipe, et plus largement de l'hôpital. La façon dont un professionnel travaille et son impact sur le patient est contraint et influencé par les autres membres de l'équipe et par la façon dont ils communiquent entre eux, s'assistent, s'organisent et se contrôlent
La relation thérapeutique qui s'établit entre une équipe et un patient est un facteur influençant la qualité des soins

### 4,1 Communication entre professionnels

Exemples

Défaut de communication dans l'équipe ou en dehors du service, du département; entre juniors et seniors au sein de l'équipe; entre différentes professions; entre professionnel du même niveau

Difficultés d'expression des désaccords ou des préoccupations

Conflit ou mauvaise ambiance au sein de l'équipe

Déficience des mécanismes de coordination permettent d'assurer le relais entre les équipes.

Questions

La communication entre vous-même et les autres membres de l'équipe est-elle effective ?

La communication est-elle précise, complète et non ambigüe ? Utilise-t-elle un vocabulaire standard (commun) et pas de jargon ?

Est-il possible d'exprimer des désaccords ou des préoccupations au sein de l'équipe ? Existe-t-il un temps ou un espace pour cela ?

La collaboration et l'ambiance sont-elles satisfaisantes ?

Comment qualifieriez-vous la qualité relationnelle dans l'équipe de travail (ambiance, existence de conflits...) ?

Est-ce que la communication entre votre service (département ou pôle) et les autres services (départements ou pôles) est effective ?

<caption>Figure N° 44: extrait de la grille ALARM commentée proposée par la HAS [411]</caption>
### 3. Analyse des barrières de sécurité

Les barrières de sécurité correspondent à tous les moyens humains, techniques ou organisationnels qui permettent d'éviter la survenue d'un EIAS, de la rattraper ou d'atténuer la gravité de ses conséquences.

Il existe des barrières :

- **De prévention** : diminuer la fréquence des EIAS

- **De récupération** : annuler les conséquences immédiates des EIAS

- **D'atténuation** : atténuer l'impact résiduel d'un EIAS

<figure><img src="image_43.png" /><figcaption>Figure N° 45 : schéma proposé par la HAS mettant en évidence les barrières de sécurité</figcaption></figure>

### 4. Plan d'action et suivi

Enfin, toute analyse doit aboutir à un **plan d'action structuré**, avec un **suivi dans le temps**. Il s'agit de tirer des enseignements concrets de l'événement analysé, de fixer des objectifs d'amélioration clairs, et de formaliser des actions correctives dont les résultats pourront bénéficier à l'ensemble de l'organisation.

La HAS insiste sur la nécessité de **partager ces apprentissages**, afin de dépasser la gestion isolée des erreurs et favoriser une dynamique collective de sécurité.

<table><caption>Figure N° 46 : support d'aide à l'analyse de l'évènement proposé par la HAS</caption><thead><tr><th colspan="2">Plan d'action et suivi</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="2">- Enseignement tiré/écart observé</td></tr><tr><td>Action proposée</td><td></td></tr><tr><td>Responsable</td><td></td></tr><tr><td>Mesure/suivi proposé</td><td></td></tr><tr><td>Échéancier</td><td></td></tr><tr><td colspan="2">- Enseignement tiré/écart observé</td></tr><tr><td>Action proposée</td><td></td></tr><tr><td>Responsable</td><td></td></tr><tr><td>Mesure/suivi proposé</td><td></td></tr><tr><td>Échéancier</td><td></td></tr></tbody></table>
## Un exemple d'analyse de cas est proposé sur le document de la HAS :

« Description brève de l'évènement indésirable : inversion de deux traitements au moment de l'administration. Après vérification des traitements d'un patient X, juste avant d'entrer dans sa chambre, l'infirmière est appelée par sa collègue aide-soignante dans une autre chambre. Lors de son retour pour administrer le traitement, l'infirmière prend les mauvais comprimés. Ces comprimés étaient ceux d'un autre patient Y. Ainsi, le patient X s'est vu administrer les traitements du patient Y. »

### ① Reconstitution de la chronologie de l'évènement

<table><thead><tr><th colspan="5">Que s'est-il passé ?</th></tr><tr><th></th><th>Quand ?<br>(date heure)</th><th>Qui est intervenu/concerné ?<br>(Attention à l'anonymisation, pas de données non-<br>minatives dans cette colonne)</th><th>Quelle action ?</th><th>Comment ?</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>18 h</td><td>L'IDE commence son tour des médicaments du soir.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>18 h 30</td><td>Arrivée devant la chambre du patient X, l'IDE prépare des doses à administrer pour la prise du soir selon la prescription informatique dans le logiciel informatique et le pilulier préparé en amont dans la journée. Vérification des concordances OK.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>18 h 35</td><td>Appel de l'IDE par sa collègue AS qui a besoin d'aide dans une autre chambre.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>4</td><td>18 h 35 à<br>18 h 45</td><td>Aide de sa collègue AS puis l'IDE retourne auprès du chariot.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>5</td><td>18 h 45</td><td>Sans vérifier, l'IDE prend sur le chariot les comprimés de chimiothérapie du patient Y à la place de prendre les médicaments préalablement préparés pour le patient X avant que l'AS ne l'appelle.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>6</td><td>18 h 50</td><td>Administration des médicaments du patient Y au patient X.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>7</td><td>18 h 55</td><td>En sortant de la chambre et en découvrant les médicaments préparés sur le chariot, l'IDE se rend compte de son erreur et prévient immédiatement le médecin.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>8</td><td>19 h</td><td>Surveillance par médecin et équipe soignante.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>9</td><td>J + 2</td><td>Appel du patient -> RAS</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

En gras, exemple d'écarts, ruptures dans le processus de soins ou problèmes de soins.

### ② Identification des causes de l'évènement

<table><thead><tr><th colspan="3">Identification des causes profondes</th></tr><tr><th>Causes immédiates identifiées</th><th>Errer d'administration</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>1 Facteurs liés aux patients (ex. : dénutrition, AVK...)</td><td>Le patient X n'a pas su ou n'a pas osé alerter l'IDE que les médicaments n'étaient pas les siens.</td><td></td></tr><tr><td>2 Facteurs liés aux tâches à accomplir (ex. : absence protocole ATB...)</td><td>Molécule X est une chimiothérapie orale, or les chimiothérapies orales sont répertoriées au sein de l'établissement comme des médicaments à risque ; cependant, il n'existe pas de procédure spécifique concernant les modalités de préparation des doses et d'administration des chimiothérapies orales.<br>Non-respect des horaires de prise de la chimiothérapie orale qui doit être administrée 1 heure après le repas.<br>Pas de vérification des concordances : identité du patient dans la chambre et étiquette patient du flacon de médicament.<br>Pas de démarche limitant les interruptions de tâche.</td><td></td></tr><tr><td>3 Facteurs liés à l'individu (soignant) (ex. : surcharge de travail, formation...)</td><td>Les chimiothérapies orales sont souvent considérées à tort comme des médicaments communs.<br>Il existe un manque de connaissances des IDE concernant les chimiothérapies orales.</td><td></td></tr><tr><td>4 Facteurs liés à l'équipe (ex. : défaut de communication écrite ou orale)</td><td>Interruption de tâche au moment de l'administration d'un médicament pourtant à risque.</td><td></td></tr><tr><td>5 Facteurs liés à l'environnement de travail (ex. : panne de matériel...)</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>6 Facteurs liés à l'organisation et au management (ex. : ressources humaines, niveau de décision...)</td><td>Absence de démarche sensibilisant aux interruptions de tâche.</td><td></td></tr><tr><td>7 Facteurs liés au contexte institutionnel (ex. : restruc-turation, contexte réglementaire...)</td><td>-</td><td></td></tr></tbody></table>
## Analyse des barrières de sécurité

### Identification des barrières de sécurité

<table><thead><tr><th rowspan="2">Barrière</th><th rowspan="2">Type</th><th rowspan="2">Existence ?</th><th colspan="2">Si la barrière était existante</th></tr><tr><th>Qui ? Quand ? Com- ment ?</th><th>Efficacité ?</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Mise en place de mesures de prévention dans les interrup- tions de tâche (gilet spécifique avec marqué « ne pas déran- ger » par exemple) ; (https://www.has- sante.fr/jcms/c_2618396/fr/in- terruptions-de-tache-lors-de- l-administration-des-medica- ments)</td><td>☒ Prévention</td><td>☐ Existante</td><td></td><td></td></tr><tr><td>☐ Protection</td><td>☒ Inexistante</td><td></td><td></td></tr><tr><td>► récupération ☐</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>► atténuation ☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="3">Contrôle de l'identité du pa- tient au moment de la prise du traitement, interrogation du patient</td><td>☒ Prévention</td><td>☐ Existante</td><td></td><td></td></tr><tr><td>☐ Protection</td><td>☒ Inexistante</td><td></td><td></td></tr><tr><td>► récupération ☐</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>► atténuation ☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="3">Information immédiate du mé- decin</td><td>☐ Prévention</td><td>☒ Existante</td><td>IDE/médecin</td><td>Pas de séquelle pour le patient</td></tr><tr><td>☒ Protection</td><td>☐ Inexistante</td><td>Dès erreur identifiée</td><td></td></tr><tr><td>► récupération ☐</td><td></td><td>Guide pour faciliter la communication entre professionnels de santé (SAED : situation, anté- cédents, évaluation, de- mande)</td><td></td></tr><tr><td>► atténuation ☒</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

## Plan d'action et de suivi

<table><thead><tr><th>Actions proposées</th><th>Responsable</th><th>Échéancier</th></tr></thead><tbody><tr><td>Mise en place d'étiquettes « Chimiothérapies orales » à coller sur les casiers nominatifs des patients sous chimiothérapies orales et sur les boîtes de médicaments pour alerter les IDE</td><td>Pharmacien</td><td>Décembre 20XX</td></tr><tr><td>Diffusion systématique de la fiche d'information Omedit aux IDE dès la prescription d'une chimiothérapie orale dans les services de soins</td><td>Pharmacien</td><td>Décembre 20XX</td></tr><tr><td>Rajout de commentaires dans Osiris (logiciel du dossier patient) précis- sant les modalités d'administration (en dehors des repas ou au cours des repas) pour toutes les chimiothérapies orales</td><td>Pharmacien</td><td>Décembre 20XX</td></tr><tr><td>Rédaction d'une procédure de préparation des doses et administration des chimiothérapies orales</td><td>Pharmacien</td><td>Juin 20XX</td></tr><tr><td>Révision de la procédure de dispensation des chimiothérapies orales intégrant les actions proposées à la suite du CREX</td><td>Pharmacien</td><td>Juin 20XX</td></tr></tbody></table>

Figure N° 47 : exemple d'analyse de cas d'un EIAS, proposé par la HAS
## 1.3. Discussion

Le retour d'expérience (RETEX) constitue aujourd'hui un pilier essentiel de la sécurité dans les forces armées françaises, en particulier au sein de l'Armée de l'Air.

Ce dispositif étant aujourd'hui **structuré, institutionnalisé et continuellement enrichi** permettant une systématisation de l'analyse des facteurs humains.

Ce système, fondé sur l'analyse des enregistreurs de vol, les debriefings, la neutralité de l'analyse, l'expertise multidisciplinaire et la rigueur méthodologique, illustre la volonté d'apprendre de chaque événement, qu'il s'agisse d'un accident ou d'un simple incident.

Il s'intègre dans une **culture de sécurité** où l'erreur n'est pas occultée, mais analysée de manière constructive, dans une logique organisationnelle apprenante. En cela, l'aviation militaire apporte un exemple particulièrement structuré, institutionnalisé et potentiellement transposable à d'autres secteurs à haut risque, comme le domaine de la santé.

Toutefois, des limites importantes subsistent : l'hétérogénéité des pratiques d'analyse entre les établissements, le manque de formation des professionnels à ces démarches, et persistance d'une **culture du blâme** dans certains contextes.

De plus, contrairement au secteur aéronautique, les retours d'expérience restent **peu mutualisés à l'échelle nationale** et peinent à aboutir à des recommandations ou des modifications concrètes des pratiques.

Le renforcement d'une **culture de sécurité positive**, structurée autour d'une transparence assumée, d'un leadership bienveillant et d'un apprentissage organisationnel, apparaît aujourd'hui comme un levier indispensable pour faire de l'erreur une opportunité de progrès.

Ainsi, le système d'analyse de l'erreur médicale repose sur un **double modèle** : d'un côté, des vigilances sanitaires centralisées, normées, et efficaces dans leur champ d'action, et de l'autre, des dispositifs d'analyse des erreurs de soins encore **hétérogènes, locaux, et peu mutualisés**.

Ce déséquilibre soulève la question, toujours d'actualité, de la pertinence d'enregistreurs de procédures afin de permettre leur analyse a postériori, ainsi que la mise en place d'un **organisme national indépendant dédié à l'analyse des accidents en santé**, sur le modèle du BEA-É. Plusieurs experts (Amalberti, Berwick) en appellent depuis plus d'une décennie à la création d'une telle structure, qui pourrait renforcer la culture de sécurité en santé et favoriser un apprentissage systémique, dépassant les logiques institutionnelles ou punitives encore parfois à l'œuvre.
## 1.4. Application au sein de l'équipe de cardiologie interventionnelle du CHU d'Amiens

L'équipe du STAN Institute et le capitaine Jean-Pierre HENRY (Navigateur sur mirage 2000, expert formateur facteur humain et organisationnel) ont dispensés une formation sur la **gestion de l'urgence, des écarts et des risques** au sein de l'équipe de cardiologie interventionnelle du CHU d'Amiens.

La formation basée sur les principes CRM (avec études de cas et jeux de rôles) issu de l'aviation avait pour but de :

* sensibiliser aux erreurs et a leur survenue (par l'intermédiaire d'exemples concrets issus de l'aviation et de la santé) et la nécessité de leur analyse.

* développer une **culture de la sécurité et une « culture juste »** où chaque membre de l'équipe se sent responsable et impliqué dans le bon déroulement des interventions et la gestion des erreurs

* explications sur l'intérêt du debriefing et des retours d'expérience pour améliorer la sécurité des soins au sein de notre structure

<figure><img src="image_44.png" /></figure>

Figure N°48 : photos prises lors de la formation à la gestion de l'urgence, des risques et des écarts au sein de l'équipe de cardiologie du CHU d'Amiens avec mises en situation
Si l'analogie entre le cockpit et le bloc opératoire était depuis longtemps soulignée - de part une préparation rigoureuse, des procédures standardisées nécessitant la coopération d'équipes hautement spécialisées et la gestion de situations d'urgences - peu d'études à ce sujet étaient relevées au sein de la cardiologie interventionnelle.

Ce travail avait donc pour but d'explorer les méthodes issues de l'aviation militaire ; évaluer l'existence et la portée de ces méthodes en santé puis en étudier la transférabilité au sein de la cardiologie interventionnelle par l'intermédiaire d'exemples.

L'étude a ainsi été structurée en plusieurs phases complémentaires :

* Dans un premier temps, les techniques et méthodes utilisées pour améliorer la sécurité des missions dans l'aviation militaire ont été analysées à travers **des entretiens semi-directifs auprès d'experts** représentant les **institutions clés de l'Armée de l'Air et de l'Espace.**

* Une revue narrative de la littérature a ensuite permis d'étudier l'existence et l'impact des **tentatives d'intégration de ces méthodes dans le secteur de la santé**, et plus particulièrement dans les disciplines de cardiologie interventionnelle.

* Enfin, une troisième phase a consisté à proposer une **transposition concrète** de ces outils dans le contexte d'une procédure de rythmologie interventionnelle, matérialisée par une mise en application directe auprès de l'équipe de cardiologie interventionnelle du CHU d'Amiens, encadrée par l'équipe du Capitaine Jean-Pierre Henry et du STAN Institute.

# I. PRINCIPAUX RESULTATS

## 1. Axe environnemental : au début de la procédure :

Dans les deux domaines, la réussite repose **sur une préparation minutieuse**. Elle s'appuie sur deux piliers : une formation solide et continue et l'application rigoureuse de principes de sécurité en amont de chaque mission ou procédure.

* **Formation initiale et continue :**

Actuellement, la formation initiale et la qualification des pilotes semblent similaires à celles d'un médecin, comprenant une **formation générale** initiale suivie d'une **formation spécifique** selon le choix de carrière, encadré par des référentiels officiels stricts.

Une différence notable réside dans le fait que, dès les premières étapes de leur cursus, les pilotes bénéficient d'un enseignement **obligatoire, structuré et récurrent** sur les **facteurs humains, l'organisation du travail en équipe** et la **culture de sécurité**. Cette approche précoce et systématique, portée par des départements spécialisés, une stratégie institutionnelle claire et une évaluation constante des compétences garantit que chaque professionnel soit durablement imprégné de ces notions fondamentales.

En santé et plus particulièrement en cardiologie interventionnelle, la **sensibilisation à ces questions progresse**. Bien que reposant essentiellement sur une **démarche volontaire**, les programmes proposés par les institutions comme la HAS à travers le développement professionnel continue, les obligations de certification des établissements ou l'accréditation ouvrent la voie à une structuration plus systématique des questions de sécurité.

En cardiologie interventionnelle, la HAS encourage aujourd'hui le déploiement et l'extension de **programmes tel que l'accréditation des médecins et des équipes dans les spécialités à risque** (CARDIORISQ en cardiologie interventionnelle), permettant une formation et une révision des notions de culture de sécurité, facteurs humains, travail en équipe et apprentissage par l'erreur.
• **Formation par la simulation**

La simulation, dont l'aéronautique en est le berceau, semble être l'outil essentiel de la formation des professions à risques.

Au sein de l'aviation, elle est **intégrée et obligatoire** tant pour l'acquisition initiale des compétences que pour leur maintien. Elle permet de reproduire des **scénarios réalistes**, de **former de manière intensive et répétée** sur les **gestes techniques** et les **compétences non techniques** (communication, leadership, conscience situationnelle, gestion du stress...), sans mettre en péril la sécurité des individus.

En cardiologie interventionnelle, l'usage de la simulation est **recommandé par la HAS et reconnue par les professionnels**, mais son intégration reste encore à ce jour hétérogène et non obligatoire. Elle est à ce jour obligatoire dans l'évaluation des compétences initiales des étudiants en médecine (ECOS).

Son intérêt en cardiologie interventionnelle semble prometteur et son potentiel considérable : les simulateurs permettant de s'entrainer **aux gestes techniques précis ou à risque**, aux **procédures complexes**, aux situations **d'urgences** ou au **innovations technologiques**. De plus, les séances **d'entrainement de simulation en équipe** permettent d'anticiper la gestion de cas cliniques difficiles ou l'organisation lors de situations d'urgence (prise de décision, leadership, communication, organisation).

<table><caption>**Tableau 12: Méthodes issues de l'aviation militaire dans le cadre de la formation et perspectives de transposition en cardiologie interventionnelle**</caption><thead><tr><th colspan="2">FORMATION</th></tr><tr><th>Méthodes issues de l'aviation militaire</th><th>Perspectives de transposition en cardiologie interventionnelle et exemples</th></tr></thead><tbody><tr><td>Formation intensive et obligatoire tout au long de la carrière aux facteurs humains et organisationnels (formations CRM)</td><td>Formation et sensibilisation aux facteurs humains associé à un développement d'une culture de la sécurité au sein des équipes par l'intermédiaire de méthodes proposées par la HAS tel que l'accréditation en équipe (CARDIORISQ) par exemple.<br>Le développement et le déploiement de formations basées sur les principes des CRM semble être une perspective prometteuse.</td></tr><tr><td>Contrôle des compétences individuelles et en équipe associé à un nombre minimal d'heures de vol réel et en simulation à valider au cours de la carrière</td><td>Actuellement l'évaluation des compétences s'effectue non pas de manière individuelle mais essentiellement à l'échelle d'un établissement de santé (nombre de procédure à valider à l'échelle d'un service, programme de certification des établissements etc...).<br>Le déploiement du DPC, les programmes d'accréditation et le développement des DIU de rythmologie pour les infirmières sont des perspectives prometteuses.</td></tr><tr><td>Utilisation intensive et obligatoire de la simulation dans la formation aux gestes techniques</td><td>Utilisation accrue de méthodes de formation par l'intermédiaire de la simulation, en formation initiale mais également continue (formation à la ponction veineuse échoguidée, formation à la ponction transeptale, formation à la ponction péricardique, formation aux nouvelles techniques comme la stimulation de branche gauche...)</td></tr><tr><td>Utilisation intensive et obligatoire de la simulation dans la formation aux gestes non techniques</td><td>Utilisation accrue de méthodes de sensibilisation à la culture de sécurité, aux facteurs humains et organisationnels et au travail en équipe par l'intermédiaire de formations et temps dédiés ainsi que d'entrainement en simulation en équipe. (Formation aux situations d'urgence en équipe : arrêt cardio-respiratoire, tamponnade, détresse respiratoire aigue)</td></tr></tbody></table>
• Préparation de la procédure :

La préparation d'une mission aérienne et d'une intervention chirurgicale partagent des similitudes. Les pilotes et les cardiologues, bien que travaillant dans des contextes différents, partagent la nécessité d'une planification minutieuse de la procédure, d'une coordination précise et d'une anticipation des imprévus.

Au sein de l'aviation militaire, cette préparation dépasse largement la seule planification technique. Elle comprend un briefing systématique et obligatoire réunissant l'ensemble des participants à la mission, véritable temps formel d'échange d'informations et de réflexion collective. Ce moment permet non seulement de préparer les phases standardisées de la mission, mais aussi d'identifier les menaces potentielles et ainsi d'élaborer des stratégies préventives en amont de la situation. L'objectif est de garantir à tous les membres de l'équipage une conscience situationnelle partagée avant le départ et une anticipation des risques.

Les check-lists constituent un autre pilier hérité de l'aviation. Elles structurent la communication autour des points critiques, réduisent le risque d'oubli d'étapes essentielles et renforcent la rigueur des procédures.

En cardiologie interventionnelle, ces principes trouvent une résonance particulière. Si la check-list de sécurité est obligatoire en secteur interventionnel en France, son utilisation demeure souvent informelle, freinée par des obstacles organisationnels et un manque d'appropriation. Une réflexion sur la préparation des procédures de rythmologie a été réalisée par l'équipe de cardiologie interventionnelle du CHU permettant l'élaboration d'une check-list personnalisée, adaptées aux spécificités de nos procédures et respectant les règles de la HAS.

Inspirée des méthodes de l'aviation, cette check-list a été conçue par l'équipe pour être réalisée lors d'un briefing court (2 à 3 minutes) rassemblant l'ensemble de l'équipe avant la procédure. Ce temps dédié ayant pour but d'anticiper les risques liés au patient, au matériel ou à l'organisation permettant ainsi de clarifier les rôles, et d'identifier collectivement les étapes critiques. Ce temps défini permet enfin de créer un climat de confiance propice à la communication ouverte, élément central de la culture de sécurité.

<table><caption>Tableau 13: Méthodes issues de l'aviation militaire dans le cadre de la préparation d'une procédure et perspectives de transposition en cardiologie interventionnelle</caption><thead><tr><th colspan="2">PREPARATION DE LA PROCEDURE</th></tr><tr><th>Méthodes issues de l'aviation militaire</th><th>Perspectives de transposition en cardiologie interventionnelle et exemples</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Briefings obligatoires</strong> avant chaque mission, rassemblant l'ensemble des membres de l'équipe, permettant de définir les objectifs, les rôles, les situations standards, rappeler les règles de sécurité et anticiper les menaces et dangers (« what if ? »)</td><td>Définition d'un temps court au début de la procédure réunissant l'ensemble de l'équipe afin d'anticiper les étapes de la procédure à risque, préparer le matériel adéquat, anticiper les éventuelles complications.<br>(répartition des rôles, préparation de matériel spécifique, anticipation d'une étape à risque...)</td></tr><tr><td><strong>Check-lists</strong> standards et check-lists d'urgences obligatoires</td><td>Création par l'équipe elle-même d'une check-list personnalisée, adaptée à la procédure et aux pratiques locales en respectant les consignes de la HAS.<br><br><strong>Appropriation et mise en application</strong> de cette check-list de manière commune en début de procédure.</td></tr></tbody></table>