# Caractérisation des douleurs post-chirurgicales liées au mélanome : étude épidémiologique, descriptive, multicentrique

Clémence Boucher

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## To cite this version:

Clémence Boucher. Caractérisation des douleurs post-chirurgicales liées au mélanome : étude épidémiologique, descriptive, multicentrique. Dermatologie. 2023. dumas-04445929

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abroad, or from public or private research centers.

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destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

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# Caractérisation des douleurs post-chirurgicales liées au mélanome : étude épidémiologique, descriptive, multicentrique

Clémence Boucher

► To cite this version:

Clémence Boucher. Caractérisation des douleurs post-chirurgicales liées au mélanome : étude épidémiologique, descriptive, multicentrique. Dermatologie. 2023. dumas-04445929

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNES
UFR DE MEDECINE

Année 2023

THESE POUR LE DIPLOME D'ÉTAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
SPECIALITE DERMATOLOGIE-VENEROLOGIE
N° 2023-148

Caractérisation des douleurs post-chirurgicales liées au mélanome :
étude épidémiologique, descriptive, multicentrique.

Présentée et soutenue publiquement le 17 Octobre 2023
à 16h00

Par Clémence BOUCHER

JURY

Président :
Madame le Professeur Catherine LOK

Assesseurs :
Monsieur le Professeur Guillaume CHABY
Monsieur le Professeur Raphaël SINNA
Monsieur le Docteur Johan LECLERC

Directeur de thèse :
Monsieur le Docteur Jean Philippe ARNAULT
UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNES
UFR DE MEDECINE

Année 2023

THESE POUR LE DIPLOME D'ÉTAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
SPECIALITE DERMATOLOGIE-VENEROLOGIE
N° 2023-148

Caractérisation des douleurs post-chirurgicales liées au mélanome :
étude épidémiologique, descriptive, multicentrique.

Présentée et soutenue publiquement le 17 Octobre 2023
à 16h00

Par Clémence BOUCHER

JURY

Président :
Madame le Professeur Catherine LOK

Assesseurs :
Monsieur le Professeur Guillaume CHABY
Monsieur le Professeur Raphaël SINNA
Monsieur le Docteur Johan LECLERC

Directeur de thèse :
Monsieur le Docteur Jean Philippe ARNAULT
# Remerciements

Aux membres du jury,

## Madame le Professeur Catherine LOK

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Dermatologie-Vénérologie)

Membre du conseil de l'UFR de Médecine

Chef du service de Dermatologie

Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur (nomination par décret du 13 Juillet 2021)

Je tiens à vous remercier de m'avoir fait l'honneur d'accepter de présider ce jury.
Vous avez été à l'écoute tout au long de mon parcours d'interne et je vous en remercie.
Soyez assurée de mes sentients les plus reconnaissants.
# Remerciements

Aux membres du jury,

## Madame le Professeur Catherine LOK

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Dermatologie-Vénérologie)

Membre du conseil de l'UFR de Médecine

Chef du service de Dermatologie

Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur (nomination par décret du 13 Juillet 2021)

Je tiens à vous remercier de m'avoir fait l'honneur d'accepter de présider ce jury.
Vous avez été à l'écoute tout au long de mon parcours d'interne et je vous en remercie.
Soyez assurée de mes sentients les plus reconnaissants.
Monsieur le Professeur Guillaume CHABY

Professeur Associé

(Dermatologie-Vénérologie)

Je suis sensible à l'honneur que vous me faites de juger ce travail.

Votre investissement pour le service force le respect.

Soyez assuré de ma reconnaissance et de ma gratitude.
Monsieur le Professeur Guillaume CHABY

Professeur Associé

(Dermatologie-Vénérologie)

Je suis sensible à l'honneur que vous me faites de juger ce travail.

Votre investissement pour le service force le respect.

Soyez assuré de ma reconnaissance et de ma gratitude.
Monsieur le Professeur Raphaël SINNA

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Chef du service de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique

Je suis sensible à l'honneur que vous me faites de juger ce travail.
Vous avez accepté ma demande en plus de vos responsabilités au sein de votre service, je vous en remercie.

Soyez assuré de ma reconnaissance et de ma gratitude.
Monsieur le Professeur Raphaël SINNA

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Chef du service de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique

Je suis sensible à l'honneur que vous me faites de juger ce travail.
Vous avez accepté ma demande en plus de vos responsabilités au sein de votre service, je vous en remercie.

Soyez assuré de ma reconnaissance et de ma gratitude.
Monsieur le Docteur Johan LECLERC

Praticien hospitalier

(Centre d'étude et de traitement de la douleur)

Je suis sensible à votre encadrement dans ce travail. Vos connaissances m'ont permis de construire cette thèse.

Le service Centre d'étude et de traitement de la douleur peut être fier de vous compter parmi ses membres.

Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon admiration.
Monsieur le Docteur Johan LECLERC

Praticien hospitalier

(Centre d'étude et de traitement de la douleur)

Je suis sensible à votre encadrement dans ce travail. Vos connaissances m'ont permis de construire cette thèse.

Le service Centre d'étude et de traitement de la douleur peut être fier de vous compter parmi ses membres.

Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon admiration.
Monsieur le Docteur Jean-Philippe ARNAULT

Praticien hospitalier

(Dermatologie-Vénérologie)

Je suis sensible à l'honneur que vous me faites d'avoir accepté de diriger ce travail.

Votre encadrement, motivation et connaissances m'ont permis de construire cette thèse.

Le service de dermatologie peut être fier de vous compter parmi ses membres pour faire rayonner l'oncologie dermatologique et l'échographie encore de nombreuses années.

Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon admiration.
Monsieur le Docteur Jean-Philippe ARNAULT

Praticien hospitalier

(Dermatologie-Vénérologie)

Je suis sensible à l'honneur que vous me faites d'avoir accepté de diriger ce travail.

Votre encadrement, motivation et connaissances m'ont permis de construire cette thèse.

Le service de dermatologie peut être fier de vous compter parmi ses membres pour faire rayonner l'oncologie dermatologique et l'échographie encore de nombreuses années.

Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon admiration.
**Maman et Papa,**

Merci pour votre présence, votre soutien et vos sacrifices. Vous êtes depuis toutes ces années un repère, un exemple et une force pour avancer dans ces études et dans la vie.

Merci pour tous ces moments partagés ensemble à la Croix Valmer, en vacances aux 4 coins du monde. Je vous aime.

**Pierre,** mon meilleur ami, mon futur mari...

Merci pour l'amour que tu me portes au quotidien. Merci pour toutes ces années de bonheur et toutes celles à venir. Tu illumines ma vie et je n'aurais pu rêver mieux comme partenaire. J'espère continuer à voyager pour découvrir le monde, à déguster les meilleures tables étoilées et surtout à vivre auprès de toi. Je t'aime

**Justine,** la grande sœur par excellence. Tu as toujours ouvert le chemin, de la mode, du skyblog aux études de médecine. Ta réussite et ton état d'esprit sont des exemples pour moi. J'espère encore continuer à entendre : « Tu es la petite sœur de Justine ? »

**Marin,** je passe toujours de bons moments en ta compagnie. Ta gentillesse et ta bienveillance font de toi un super beau-frère.

**Pauline,**

Tu as été une grande sœur aimante et encadrante, allant de l'initiation approximative de l'équitation sur *louloutte et lagune* en passant par l'enseignement élémentaire du cycle de l'eau. Nous avons grandi ensemble et partagé de nombreuses heures de travail au club lecture, à se réconforter les unes les autres après avoir « raté » nos examens.

**Hélène,** ma jumelle, ma femme, ma témoin d'honneur. Tu as été mon pilier et mon repère dès nos premières minutes de vie. De l'école avec Mr DUBOIS à nos années de médecine, nous avons tout partagé ensemble et avons réussi à franchir toutes ces épreuves. Moi la timide et toi l'extravertie, nous sommes des sœurs jumelles nées sous le signe des Béliers.

**Paul,**

Depuis la 6ème nous avons déjà partagé beaucoup de moments de notre vie. Je suis heureuse de pouvoir te compter dans la famille auprès d'Hélène.
## Maman et Papa,

Merci pour votre présence, votre soutien et vos sacrifices. Vous êtes depuis toutes ces années un repère, un exemple et une force pour avancer dans ces études et dans la vie.

Merci pour tous ces moments partagés ensemble à la Croix Valmer, en vacances aux 4 coins du monde. Je vous aime.

## Pierre, mon meilleur ami, mon futur mari...

Merci pour l'amour que tu me portes au quotidien. Merci pour toutes ces années de bonheur et toutes celles à venir. Tu illumines ma vie et je n'aurais pu rêver mieux comme partenaire. J'espère continuer à voyager pour découvrir le monde, à déguster les meilleures tables étoilées et surtout à vivre auprès de toi. Je t'aime

## Justine, la grande sœur par excellence. Tu as toujours ouvert le chemin, de la mode, du skyblog aux études de médecine. Ta réussite et ton état d'esprit sont des exemples pour moi. J'espère encore continuer à entendre : « Tu es la petite sœur de Justine ? »

## Marin, je passe toujours de bons moments en ta compagnie. Ta gentillesse et ta bienveillance font de toi un super beau-frère.

## Pauline,

Tu as été une grande sœur aimante et encadrante, allant de l'initiation approximative de l'équitation sur *louloutte et lagune* en passant par l'enseignement élémentaire du cycle de l'eau. Nous avons grandi ensemble et partagé de nombreuses heures de travail au club lecture, à se réconforter les unes les autres après avoir « raté » nos examens.

## Hélène, ma jumelle, ma femme, ma témoin d'honneur. Tu as été mon pilier et mon repère dès nos premières minutes de vie. De l'école avec Mr DUBOIS à nos années de médecine, nous avons tout partagé ensemble et avons réussi à franchir toutes ces épreuves. Moi la timide et toi l'extravertie, nous sommes des sœurs jumelles nées sous le signe des Béliers.

## Paul,

Depuis la 6ème nous avons déjà partagé beaucoup de moments de notre vie. Je suis heureuse de pouvoir te compter dans la famille auprès d'Hélène.
### Papi et Mamie Fidji,

Merci pour tous ces moments partagés à peindre, tuer les poules, marcher dans la gadoue du trou du cul du monde ou encore découvrir les cheveux des sirènes dans la rivière.

J'ai en tout cas appris au fil de mes études que manger des croutes de pain ne donne pas plus de sang ! Quelle équipe !

### Papi Nadir,

Merci pour l'exemple que tu as été pour moi. Ta détermination et ton courage m'ont toujours impressionnée. Tu as été un médecin généraliste comme on n'en trouve plus aujourd'hui. Merci pour tout ce que tu m'as transmis.

### Mamie Nadir,

Ta force de caractère force l'admiration. Merci pour tout ce que tu as toujours fait pour nous. Fabriquer une jolie robe de princesse, tricoter la layette de nos futurs enfants, ou encore ta cuisine chaque mercredi pour nous régaler. Je me souviendrai de ta brioche, tes pates, ton pot au feu et bien d'autres choses...

### Catherine, ma marraine, notre étoile,

Tu as toujours été un exemple de courage, de générosité et de gentillesse. Merci pour tout ce que tu m'as appris, de mon premier cours de danse aux différentes activités manuelles. Je n'aurais pu rêver mieux comme marraine.

### Mimi,

Merci pour tous ces moments partagés ensemble. Tu m'as appris beaucoup de choses tout au long de mon enfance, quelques mots d'arabe (pas toujours très polis ni très bien prononcés), le pain marocain, le tajine...

Merci pour la patience dont tu as fait preuve envers nous chaque fois que l'on débranchait l'aspirateur ou encore chaque fois où nous t'arrosions après ton brushing fait juste la veille. Tu as été une nounou parfaite.
### Papi et Mamie Fidji,

Merci pour tous ces moments partagés à peindre, tuer les poules, marcher dans la gadoue du trou du cul du monde ou encore découvrir les cheveux des sirènes dans la rivière.

J'ai en tout cas appris au fil de mes études que manger des croutes de pain ne donne pas plus de sang ! Quelle équipe !

### Papi Nadir,

Merci pour l'exemple que tu as été pour moi. Ta détermination et ton courage m'ont toujours impressionnée. Tu as été un médecin généraliste comme on n'en trouve plus aujourd'hui. Merci pour tout ce que tu m'as transmis.

### Mamie Nadir,

Ta force de caractère force l'admiration. Merci pour tout ce que tu as toujours fait pour nous. Fabriquer une jolie robe de princesse, tricoter la layette de nos futurs enfants, ou encore ta cuisine chaque mercredi pour nous régaler. Je me souviendrai de ta brioche, tes pates, ton pot au feu et bien d'autres choses...

### Catherine, ma marraine, notre étoile,

Tu as toujours été un exemple de courage, de générosité et de gentillesse. Merci pour tout ce que tu m'as appris, de mon premier cours de danse aux différentes activités manuelles. Je n'aurais pu rêver mieux comme marraine.

### Mimi,

Merci pour tous ces moments partagés ensemble. Tu m'as appris beaucoup de choses tout au long de mon enfance, quelques mots d'arabe (pas toujours très polis ni très bien prononcés), le pain marocain, le tajine...

Merci pour la patience dont tu as fait preuve envers nous chaque fois que l'on débranchait l'aspirateur ou encore chaque fois où nous t'arrosions après ton brushing fait juste la veille. Tu as été une nounou parfaite.
**Nathalie et François,**

Merci de m'avoir accueillie au sein de votre belle famille. Vous faites de chaque occasion un moment exceptionnel. Des weekends à Coulomby, à la chasse aux œufs de Pâques, en passant par les soirées au coin du feu et les réveillons de Noël couverts de cadeaux. Vous ne manquez jamais une occasion pour sortir le champagne.

**Pierre et Marie,**

Merci pour tous ces beaux moments partagés ensemble, nous pouvons toujours compter sur vous.

**Céleste, Victoire et Auguste** sont de véritables amours. Continuez de nous faire rêver lors de vos spectacles de danse.

**Luc et Agathe,**

Merci pour votre bonne humeur (quoique par toujours pour Luc), vos soirées barbecue et cocktails partagés sur les places d'Arras.

**Théo,** mon seul et unique co-interne. Je suis fière d'avoir partagé ces quelques années à apprendre la dermatologie à tes côtés.

Merci pour ton écoute, tes conseils et ta gentillesse tout au long de ce parcours.

**Anna et Clément,**

La team des squames croutes.

Merci pour vos rires, vos histoires et votre soutien sans limite. Vous rendez les journées bien plus agréables.

**Eulalie,** notre cheffe à tous. Merci pour ton écoute et ta bienveillance.

**Reda,**

Merci pour tout ce que tu m'as appris au fil de ces années. Merci pour ces moments partagés avec **Audrey et Jimmy** à déguster les meilleurs sushis d'Amiens ou encore à découvrir Osiris au parc Astérix.

**Sarah, Marion et Marie,** les stars de la consultation ! Merci pour ces 6 mois partagés auprès de vous à Lille.
### Nathalie et François,

Merci de m'avoir accueillie au sein de votre belle famille. Vous faites de chaque occasion un moment exceptionnel. Des weekends à Coulomby, à la chasse aux œufs de Pâques, en passant par les soirées au coin du feu et les réveillons de Noël couverts de cadeaux. Vous ne manquez jamais une occasion pour sortir le champagne.

### Pierre et Marie,

Merci pour tous ces beaux moments partagés ensemble, nous pouvons toujours compter sur vous.

**Céleste, Victoire et Auguste** sont de véritables amours. Continuez de nous faire rêver lors de vos spectacles de danse.

### Luc et Agathe,

Merci pour votre bonne humeur (quoique par toujours pour Luc), vos soirées barbecue et cocktails partagés sur les places d'Arras.

**Théo**, mon seul et unique co-interne. Je suis fière d'avoir partagé ces quelques années à apprendre la dermatologie à tes côtés.

Merci pour ton écoute, tes conseils et ta gentillesse tout au long de ce parcours.

### Anna et Clément,

La team des squames croutes.

Merci pour vos rires, vos histoires et votre soutien sans limite. Vous rendez les journées bien plus agréables.

### Eulalie, notre cheffe à tous.

### Reda,

Merci pour tout ce que tu m'as appris au fil de ces années. Merci pour ces moments partagés avec **Audrey et Jimmy** à déguster les meilleurs sushis d'Amiens ou encore à découvrir Osiris au parc Astérix.

**Sarah, Marion et Marie**, les stars de la consultation ! Merci pour ces 6 mois partagés auprès de vous à Lille.
**Marine, Sarah, Camille, Clara** je suis certaine qu'avec vous la relève est assurée pour faire vivre
le service.

A l'ensemble de mes co-internes,

Aux différents médecins avec qui j'ai eu l'honneur de travailler, **Professeurs Guillaume CHABY, Catherine LOK, Docteurs Jean-Philippe ARNAULT, Ali DADBAN, Florian LOMBART, Camille JOACHIM, Constance DUBOIS, Lucile SEMERIA, Aurélie HALLE.**

Merci pour tout ce que vous m'avez appris et pour votre disponibilité.

Au **Docteurs BEGUIN et CARMI**, vous m'avez fait découvrir la dermatologie à travers la pratique libérale. Merci pour votre accueil, vos qualités humaines et pédagogiques. C'était un réel plaisir d'apprendre auprès de vous pendant ces six mois.

**A toute l'équipe de Pathologies infectieuses et médecine interne du CH de Compiègne.** Votre rigueur et votre savoir ont été très formateurs pour mon internat. Merci Amina et Mathilde pour ce que vous m'avez appris lors de mon premier semestre et pour votre bonne humeur.

**A toute l'équipe de Dermatologie du Professeur MORTIER du CHU de Lille,** pour tout ce que vous m'avez appris durant ces six mois d'inter CHU.

**Au Docteur Cartier,** qui m'a transmis très tôt la passion de son métier et qui continue aujourd'hui de me faire bénéficier de son expérience avec bienveillance.

**A Mr Dubois,**

Merci pour ce que vous nous avez appris, vos initiations à la musique et au chant, votre goût pour
l'Angleterre.

Que de chemin parcouru depuis notre rencontre en classe de CE2 !
**Marine, Sarah, Camille, Clara** je suis certaine qu'avec vous la relève est assurée pour faire vivre
le service.

A l'ensemble de mes co-internes,

Aux différents médecins avec qui j'ai eu l'honneur de travailler, **Professeurs Guillaume CHABY, Catherine LOK, Docteurs Jean-Philippe ARNAULT, Ali DADBAN, Florian LOMBART, Camille JOACHIM, Constance DUBOIS, Lucile SEMERIA, Aurélie HALLE.**

Merci pour tout ce que vous m'avez appris et pour votre disponibilité.

Au **Docteurs BEGUIN et CARMI**, vous m'avez fait découvrir la dermatologie à travers la pratique libérale. Merci pour votre accueil, vos qualités humaines et pédagogiques. C'était un réel plaisir d'apprendre auprès de vous pendant ces six mois.

**A toute l'équipe de Pathologies infectieuses et médecine interne du CH de Compiègne.** Votre rigueur et votre savoir ont été très formateurs pour mon internat. Merci Amina et Mathilde pour ce que vous m'avez appris lors de mon premier semestre et pour votre bonne humeur.

**A toute l'équipe de Dermatologie du Professeur MORTIER du CHU de Lille,** pour tout ce que vous m'avez appris durant ces six mois d'inter CHU.

**Au Docteur Cartier,** qui m'a transmis très tôt la passion de son métier et qui continue aujourd'hui de me faire bénéficier de son expérience avec bienveillance.

**A Mr Dubois,**

Merci pour ce que vous nous avez appris, vos initiations à la musique et au chant, votre goût pour
l'Angleterre.

Que de chemin parcouru depuis notre rencontre en classe de CE2 !
# Abréviations

**ACTTION** Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial Translations, Innovations, Opportunities, and Networks

**AMM** Autorisation de Mise sur le Marché

**APS** American Pain Society

**CNIL** Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

**DCPC** Douleur Chronique Post Chirurgicale

**DN** Douleur Neuropathique

**EN** Échelle Numérique

**EVA** Échelle Visuelle Analogique

**EVS** Échelle Verbale Simple

**FDA** Food and Drug Administration

**GS** Ganglion Sentinelle

**HADs** Hospital Anxiety and Depression scale

**IASP** International Association for the Study of Pain

**IMMPACT** Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials

**IRSNa** Inhibiteur de Recapture de la Sérotonine et Noradrénaline

**IS** In Situ

**rTMS** repetitive Transcranial Magnetic Stimulation

**SFETD** Société Française d'Étude et de Traitement de la Douleur

**TENS** Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

**TCC** Thérapie Cognitivo-Comportementale
# Abréviations

**ACTTION** Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial Translations, Innovations, Opportunities, and Networks

**AMM** Autorisation de Mise sur le Marché

**APS** American Pain Society

**CNIL** Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

**DCPC** Douleur Chronique Post Chirurgicale

**DN** Douleur Neuropathique

**EN** Échelle Numérique

**EVA** Échelle Visuelle Analogique

**EVS** Échelle Verbale Simple

**FDA** Food and Drug Administration

**GS** Ganglion Sentinelle

**HADs** Hospital Anxiety and Depression scale

**IASP** International Association for the Study of Pain

**IMMPACT** Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials

**IRSNa** Inhibiteur de Recapture de la Sérotonine et Noradrénaline

**IS** In Situ

**rTMS** repetitive Transcranial Magnetic Stimulation

**SFETD** Société Française d'Étude et de Traitement de la Douleur

**TENS** Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

**TCC** Thérapie Cognitivo-Comportementale
# Sommaire

## Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>2</td></tr><tr><td>Abréviations</td><td>11</td></tr><tr><td>Sommaire</td><td>12</td></tr><tr><td>Résumé</td><td>14</td></tr><tr><td>I. Introduction</td><td>16</td></tr><tr><td>II. Généralités</td><td>18</td></tr><tr><td>A. La douleur</td><td>18</td></tr><tr><td>1. Physiopathologie</td><td>18</td></tr><tr><td>2. Douleur neuropathique</td><td>20</td></tr><tr><td>3. Douleur chronique post-chirurgicale (DCPC)</td><td>20</td></tr><tr><td>B. La prise en charge du mélanome</td><td>21</td></tr><tr><td>C. Facteurs de risques des douleurs</td><td>22</td></tr><tr><td>1. Facteurs liés au patient</td><td>22</td></tr><tr><td>2. Facteurs liés à la chirurgie</td><td>23</td></tr><tr><td>3. Facteurs protecteurs</td><td>24</td></tr><tr><td>D. L'évaluation de la douleur</td><td>24</td></tr><tr><td>1. Dimension qualitative</td><td>24</td></tr><tr><td>2. Dimension quantitative</td><td>25</td></tr><tr><td>3. Échelles multidimensionnelles</td><td>25</td></tr><tr><td>E. Prise en charge des douleurs</td><td>26</td></tr><tr><td>1. Recommandations françaises (32)</td><td>26</td></tr><tr><td>2. Approbation de la FDA (Food and Drug Administration) dans le traitement de la douleur (34,35): 28</td><td>28</td></tr><tr><td>3. Autorisation de mise sur le marché (AMM) (34,36)</td><td>28</td></tr><tr><td>III. Matériel et méthode</td><td>29</td></tr><tr><td>A. Population</td><td>29</td></tr><tr><td>1. Les critères d'inclusion</td><td>29</td></tr><tr><td>2. Les critères de non inclusion</td><td>29</td></tr><tr><td>B. Protocole</td><td>29</td></tr><tr><td>C. Données recueillies par le questionnaire</td><td>30</td></tr><tr><td>1. Caractéristiques du patient, du mélanome et des chirurgies</td><td>30</td></tr><tr><td>2. Évaluation de la douleur</td><td>30</td></tr><tr><td>3. Retentissement de la douleur</td><td>31</td></tr><tr><td>4. Prise en charge précédemment effectuée</td><td>31</td></tr><tr><td>D. Estimation de la prévalence</td><td>32</td></tr><tr><td>E. Analyses statistiques</td><td>32</td></tr><tr><td>F. Cadre réglementaire</td><td>32</td></tr><tr><td>IV. Résultats</td><td>33</td></tr></table>
# Sommaire

## Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>2</td></tr><tr><td>Abréviations</td><td>11</td></tr><tr><td>Sommaire</td><td>12</td></tr><tr><td>Résumé</td><td>14</td></tr><tr><td>I. Introduction</td><td>16</td></tr><tr><td>II. Généralités</td><td>18</td></tr><tr><td>A. La douleur</td><td>18</td></tr><tr><td>1. Physiopathologie</td><td>18</td></tr><tr><td>2. Douleur neuropathique</td><td>20</td></tr><tr><td>3. Douleur chronique post-chirurgicale (DCPC)</td><td>20</td></tr><tr><td>B. La prise en charge du mélanome</td><td>21</td></tr><tr><td>C. Facteurs de risques des douleurs</td><td>22</td></tr><tr><td>1. Facteurs liés au patient</td><td>22</td></tr><tr><td>2. Facteurs liés à la chirurgie</td><td>23</td></tr><tr><td>3. Facteurs protecteurs</td><td>24</td></tr><tr><td>D. L'évaluation de la douleur</td><td>24</td></tr><tr><td>1. Dimension qualitative</td><td>24</td></tr><tr><td>2. Dimension quantitative</td><td>25</td></tr><tr><td>3. Échelles multidimensionnelles</td><td>25</td></tr><tr><td>E. Prise en charge des douleurs</td><td>26</td></tr><tr><td>1. Recommandations françaises (32)</td><td>26</td></tr><tr><td>2. Approbation de la FDA (Food and Drug Administration) dans le traitement de la douleur (34,35): 28</td><td>28</td></tr><tr><td>3. Autorisation de mise sur le marché (AMM) (34,36)</td><td>28</td></tr><tr><td>III. Matériel et méthode</td><td>29</td></tr><tr><td>A. Population</td><td>29</td></tr><tr><td>1. Les critères d'inclusion</td><td>29</td></tr><tr><td>2. Les critères de non inclusion</td><td>29</td></tr><tr><td>B. Protocole</td><td>29</td></tr><tr><td>C. Données recueillies par le questionnaire</td><td>30</td></tr><tr><td>1. Caractéristiques du patient, du mélanome et des chirurgies</td><td>30</td></tr><tr><td>2. Évaluation de la douleur</td><td>30</td></tr><tr><td>3. Retentissement de la douleur</td><td>31</td></tr><tr><td>4. Prise en charge précédemment effectuée</td><td>31</td></tr><tr><td>D. Estimation de la prévalence</td><td>32</td></tr><tr><td>E. Analyses statistiques</td><td>32</td></tr><tr><td>F. Cadre réglementaire</td><td>32</td></tr><tr><td>IV. Résultats</td><td>33</td></tr></table>
<table><tr><td>A. Description des patients :</td><td>34</td></tr><tr><td>B. Description des mélanomes :</td><td>34</td></tr><tr><td>C. Description des douleurs :</td><td>35</td></tr><tr><td>D. Retentissement des douleurs :</td><td>38</td></tr><tr><td>E. Prise en charge effectuée :</td><td>40</td></tr><tr><td>F. Estimation de la prévalence :</td><td>40</td></tr><tr><td>V. Discussion :</td><td>41</td></tr><tr><td>VI. Conclusion :</td><td>45</td></tr><tr><td>Vocabulaire :</td><td>46</td></tr><tr><td>Liste des tables :</td><td>47</td></tr><tr><td>Liste des figures :</td><td>48</td></tr><tr><td>Annexe 1 :</td><td>49</td></tr><tr><td>Annexe 2 :</td><td>50</td></tr><tr><td>Annexe 3 :</td><td>51</td></tr><tr><td>Annexe 4 :</td><td>53</td></tr><tr><td>Annexe 5 :</td><td>54</td></tr><tr><td>Références :</td><td>55</td></tr></table>
<table><tr><td>A. Description des patients :</td><td>34</td></tr><tr><td>B. Description des mélanomes :</td><td>34</td></tr><tr><td>C. Description des douleurs :</td><td>35</td></tr><tr><td>D. Retentissement des douleurs :</td><td>38</td></tr><tr><td>E. Prise en charge effectuée :</td><td>40</td></tr><tr><td>F. Estimation de la prévalence :</td><td>40</td></tr><tr><td>V. Discussion :</td><td>41</td></tr><tr><td>VI. Conclusion :</td><td>45</td></tr><tr><td>Vocabulaire:</td><td>46</td></tr><tr><td>Liste des tables:</td><td>47</td></tr><tr><td>Liste des figures:</td><td>48</td></tr><tr><td>Annexe 1:</td><td>49</td></tr><tr><td>Annexe 2:</td><td>50</td></tr><tr><td>Annexe 3:</td><td>51</td></tr><tr><td>Annexe 4:</td><td>53</td></tr><tr><td>Annexe 5:</td><td>54</td></tr><tr><td>Références :</td><td>55</td></tr></table>
# Résumé

**Introduction** : Toute chirurgie peut être à l'origine d'une DCPC (Douleur Chronique Post Chirurgicale). Elle possède le plus souvent un caractère neuropathique. Elle a pour principaux facteurs de risques, l'âge, le sexe, le tabagisme, le temps opératoire et le nombre d'interventions. Les patients souffrant d'une DCPC ont une altération de la qualité de vie et du sommeil et une anxiété majeure, pouvant aller jusqu'au syndrome dépressif. A l'heure actuelle, une seule étude a été réalisée pour évaluer la prévalence et les facteurs de risques des douleurs post-chirurgicales des mélanomes. L'objectif de notre étude est de caractériser les douleurs post-chirurgicales des cicatrices de chirurgie de mélanome, d'en évaluer leur retentissement et d'en estimer leur fréquence.

**Matériel et Méthode** : Nous avons mené une étude épidémiologique, descriptive, multicentrique du 2 Novembre 2022 au 2 Mai 2023 chez les patients vus en consultation de dermatologie et pris en charge chirurgicalement pour un mélanome, au sein de 6 CHU. Nous avons recherché chez chaque patient, la présence d'une douleur à l'interrogatoire ou d'une allodynie en regard des cicatrices d'exérèse du mélanome ou du curage/ganglion sentinelle. Un questionnaire est élaboré afin de caractériser ces douleurs. Les données recueillies sont : l'âge du patient, le sexe, la présence ou non de tabagisme, l'indice de Breslow du mélanome, la localisation du site de ganglion sentinelle ou de curage, le délai d'apparition de la douleur ainsi que sa localisation, la surface de la zone douloureuse. La recherche d'un caractère neuropathique avec le questionnaire DN4. L'évaluation de l'intensité de la douleur avec une EVA de 0 à 10. Le retentissement est évalué avec le questionnaire EuroQol 5, le questionnaire HAD, ainsi qu'une EVA sommeil.

**Résultats** : Trente- cinq patients ont été inclus. L'âge médian des patients est de 61 ans, avec une prédominance de femme (78,6%), 22,8% étaient fumeurs. La majorité des mélanomes se répartit au niveau des membres inférieurs, de la tête/cou et au niveau du dos. L'indice de Breslow est le plus souvent épais. Le délai médian (Q1-Q3) d'apparition des douleurs après la chirurgie est de 45 jours. Les douleurs sont neuropathiques chez 85,7% des patients. Une hypoesthésie au tact ou à la piqure est retrouvée dans 71,4% des cas et une allodynie dans 65,7%. L'intensité de la douleur est le plus souvent modérée à sévère voire très sévère. Les douleurs touchent principalement la cicatrice du mélanome. L'ensemble des patients ayant bénéficié uniquement d'un curage ganglionnaire ont des douleurs en regard. La taille médiane de la zone douloureuse au pourtour de
# Résumé

**Introduction** : Toute chirurgie peut être à l'origine d'une DCPC (Douleur Chronique Post Chirurgicale). Elle possède le plus souvent un caractère neuropathique. Elle a pour principaux facteurs de risques, l'âge, le sexe, le tabagisme, le temps opératoire et le nombre d'interventions. Les patients souffrant d'une DCPC ont une altération de la qualité de vie et du sommeil et une anxiété majeure, pouvant aller jusqu'au syndrome dépressif. A l'heure actuelle, une seule étude a été réalisée pour évaluer la prévalence et les facteurs de risques des douleurs post-chirurgicales des mélanomes. L'objectif de notre étude est de caractériser les douleurs post-chirurgicales des cicatrices de chirurgie de mélanome, d'en évaluer leur retentissement et d'en estimer leur fréquence.

**Matériel et Méthode** : Nous avons mené une étude épidémiologique, descriptive, multicentrique du 2 Novembre 2022 au 2 Mai 2023 chez les patients vus en consultation de dermatologie et pris en charge chirurgicalement pour un mélanome, au sein de 6 CHU. Nous avons recherché chez chaque patient, la présence d'une douleur à l'interrogatoire ou d'une allodynie en regard des cicatrices d'exérèse du mélanome ou du curage/ganglion sentinelle. Un questionnaire est élaboré afin de caractériser ces douleurs. Les données recueillies sont : l'âge du patient, le sexe, la présence ou non de tabagisme, l'indice de Breslow du mélanome, la localisation du site de ganglion sentinelle ou de curage, le délai d'apparition de la douleur ainsi que sa localisation, la surface de la zone douloureuse. La recherche d'un caractère neuropathique avec le questionnaire DN4. L'évaluation de l'intensité de la douleur avec une EVA de 0 à 10. Le retentissement est évalué avec le questionnaire EuroQol 5, le questionnaire HAD, ainsi qu'une EVA sommeil.

**Résultats** : Trente- cinq patients ont été inclus. L'âge médian des patients est de 61 ans, avec une prédominance de femme (78,6%), 22,8% étaient fumeurs. La majorité des mélanomes se répartit au niveau des membres inférieurs, de la tête/cou et au niveau du dos. L'indice de Breslow est le plus souvent épais. Le délai médian (Q1-Q3) d'apparition des douleurs après la chirurgie est de 45 jours. Les douleurs sont neuropathiques chez 85,7% des patients. Une hypoesthésie au tact ou à la piqure est retrouvée dans 71,4% des cas et une allodynie dans 65,7%. L'intensité de la douleur est le plus souvent modérée à sévère voire très sévère. Les douleurs touchent principalement la cicatrice du mélanome. L'ensemble des patients ayant bénéficié uniquement d'un curage ganglionnaire ont des douleurs en regard. La taille médiane de la zone douloureuse au pourtour de
la cicatrice est de 27 cm².Les patients estiment leur santé globale à 70 selon le score EUROQUOL.
L'impact sur la mobilité est le plus souvent léger voire modéré. Les activités de la vie quotidienne sont peu impactées. La douleur est associée à une anxiété dans 42,8 % des cas, et à un trouble dépressif dans 11,4 % des cas. Cette douleur a un impact sur le sommeil chez 63% des patients et 54,3% ont des réveils nocturnes. Seuls 25,7 % des patients ont bénéficié d'une prise en charge de la douleur. La prévalence de la douleur est de 5,4 %.

**Conclusion** : Les DCPC du mélanome sont le plus souvent d'origine neuropathique. Elles touchent préférentiellement les sites de réintervention chirurgicale et de curage ganglionnaire. La surface de la zone douloureuse semble corrélée à celle de la zone d'exérèse. Le risque de douleurs semble accru chez les femmes. Dans notre série, l'âge et le tabac ne semblent pas l'augmenter. Le dépistage de ces douleurs, même à distance de la prise en charge initiale est important du fait d'un retentissement potentiellement majeur sur la qualité de vie des patients.
la cicatrice est de 27 cm².Les patients estiment leur santé globale à 70 selon le score EUROQUOL.
L'impact sur la mobilité est le plus souvent léger voire modéré. Les activités de la vie quotidienne sont peu impactées. La douleur est associée à une anxiété dans 42,8 % des cas, et à un trouble dépressif dans 11,4 % des cas. Cette douleur a un impact sur le sommeil chez 63% des patients et 54,3% ont des réveils nocturnes. Seuls 25,7 % des patients ont bénéficié d'une prise en charge de la douleur. La prévalence de la douleur est de 5,4 %.

**Conclusion** : Les DCPC du mélanome sont le plus souvent d'origine neuropathique. Elles touchent préférentiellement les sites de réintervention chirurgicale et de curage ganglionnaire. La surface de la zone douloureuse semble corrélée à celle de la zone d'exérèse. Le risque de douleurs semble accru chez les femmes. Dans notre série, l'âge et le tabac ne semblent pas l'augmenter. Le dépistage de ces douleurs, même à distance de la prise en charge initiale est important du fait d'un retentissement potentiellement majeur sur la qualité de vie des patients.
# I. Introduction :

La DCPC (Douleur Chronique Post Chirurgicale) est définie comme une douleur se développant ou s'intensifiant après une intervention chirurgicale et qui persiste au moins un mois après le processus de cicatrisation initiale, c'est-à-dire dans les 2 à 6 mois après la chirurgie (1,2). Elle est à différencier de la douleur post-opératoire aigue, qui est de courte durée (< 1 mois). Elle possède le plus souvent un caractère neuropathique, lié soit à une lésion d'un nerf périphérique en peropératoire, soit à une altération de la modulation du système nerveux périphérique ou central (3).

Toute chirurgie peut être à l'origine d'une DCPC, avec une prévalence élevée de 20-30% (2,4) et un caractère sévère dans 2 à 10% des cas (2).

La DCPC est à l'origine de 20% des consultations dans les centres antidouleurs. Son caractère neuropathique est important et varie de 6 à 68 % selon le type de chirurgie (4). Les chirurgies les plus pourvoyeuses de ces douleurs sont : les chirurgies du sein avec l'atteinte potentielle du nerf intercosto-brachial lors du curage ganglionnaire, les thoracotomies avec la lésion d'un nerf intercostal et les chirurgies d'hernie inguinale avec l'atteinte de la branche génitale du nerf génito-fémoral (5,6).

Les principaux facteurs de risques liés au patient sont l'âge (7), le sexe, la prédisposition génétique (5,6,8), les personnalités vulnérables (6), le tabagisme (9,10), la douleur pré-existante au niveau du site opératoire et la nécessité de morphiniques (4,5).

Les facteurs de risques liés à la chirurgie sont le temps opératoire (4), le nombre d'interventions ou encore la présence d'une douleur aigue en postopératoire (4,11).

La DCPC a fait son apparition dans la Classification Internationale des Maladies (CIM – 11) pour la première fois en 2019 (12).

Les patients souffrant d'une DCPC sont sujets à une altération de la qualité de vie et du sommeil, des arrêts de travail à répétition et une anxiété majeure. Celle-ci peut être associée à un syndrome dépressif, avec une augmentation des consultations médicales et une consommation accrue de médicaments (13).

Selon le registre Européen PAIN OUT, le retentissement fonctionnel était plus important en cas de DCPC sévère et de caractéristiques neuropathiques (14).
# I. Introduction :

La DCPC (Douleur Chronique Post Chirurgicale) est définie comme une douleur se développant ou s'intensifiant après une intervention chirurgicale et qui persiste au moins un mois après le processus de cicatrisation initiale, c'est-à-dire dans les 2 à 6 mois après la chirurgie (1,2). Elle est à différencier de la douleur post-opératoire aigue, qui est de courte durée (< 1 mois). Elle possède le plus souvent un caractère neuropathique, lié soit à une lésion d'un nerf périphérique en peropératoire, soit à une altération de la modulation du système nerveux périphérique ou central (3).

Toute chirurgie peut être à l'origine d'une DCPC, avec une prévalence élevée de 20-30% (2,4) et un caractère sévère dans 2 à 10% des cas (2).

La DCPC est à l'origine de 20% des consultations dans les centres antidouleurs. Son caractère neuropathique est important et varie de 6 à 68 % selon le type de chirurgie (4). Les chirurgies les plus pourvoyeuses de ces douleurs sont : les chirurgies du sein avec l'atteinte potentielle du nerf intercosto-brachial lors du curage ganglionnaire, les thoracotomies avec la lésion d'un nerf intercostal et les chirurgies d'hernie inguinale avec l'atteinte de la branche génitale du nerf génito-fémoral (5,6).

Les principaux facteurs de risques liés au patient sont l'âge (7), le sexe, la prédisposition génétique (5,6,8), les personnalités vulnérables (6), le tabagisme (9,10), la douleur pré-existante au niveau du site opératoire et la nécessité de morphiniques (4,5).

Les facteurs de risques liés à la chirurgie sont le temps opératoire (4), le nombre d'interventions ou encore la présence d'une douleur aigue en postopératoire (4,11).

La DCPC a fait son apparition dans la Classification Internationale des Maladies (CIM – 11) pour la première fois en 2019 (12).

Les patients souffrant d'une DCPC sont sujets à une altération de la qualité de vie et du sommeil, des arrêts de travail à répétition et une anxiété majeure. Celle-ci peut être associée à un syndrome dépressif, avec une augmentation des consultations médicales et une consommation accrue de médicaments (13).

Selon le registre Européen PAIN OUT, le retentissement fonctionnel était plus important en cas de DCPC sévère et de caractéristiques neuropathiques (14).
Les douleurs neuropathiques post-chirurgicales répondent mal aux antalgiques classiques. Leur traitement fait appel à des molécules anciennes, dont l'efficacité est obtenue au prix d'effets indésirables (Annexe 5 : Indications et effets indésirables des traitements des douleurs neuropathiques). De nouveaux traitements, mieux tolérés, comme certains anti-épileptiques (gabapentine et prégabaline) ou encore des topiques anesthétiques locaux et le tramadol sont utilisés, avec toutefois une efficacité partielle (15).

Les conséquences psychosociales et fonctionnelles des DCPC sont majeures, avec un impact significatif sur l'expérience de la douleur, la participation au traitement, l'invalidité et la qualité de vie. Leur évaluation a donc été intégrée dans l'une des cinq dimensions de la Taxonomie de la douleur ACTTION-APS (AAPT) (Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial Translations, Innovations, Opportunities, and Networks-American Pain Society) (16).

A l'heure actuelle, une seule étude a été réalisée au Danemark, pour évaluer la prévalence et les facteurs de risques des douleurs post-chirurgicales des mélanomes. Elle retrouve une prévalence de 10% de ces douleurs, avec un caractère chronique dans 8% des cas et sévère dans 2%. Elles avaient un impact sur la qualité de vie dans 3% des cas. Elle suggère également le caractère neuropathique des douleurs avec des modifications sensorielles fréquemment observées chez ces patients (17).

Une étude au CHU d'Amiens Picardie a été réalisée pour évaluer l'intérêt des patchs de capsaïcine (QUTENZA®, Grünenthal, Aachen, Allemagne) dans les douleurs neuropathiques des cicatrices d'exérèse du mélanome cutané en première intention. Le critère de jugement principal était le changement en pourcentage de l'intensité de la douleur, évaluée par le patient à 6 semaines de la pose. Le patch était considéré efficace lorsque la douleur diminuait d'au moins 30% six semaines après la pose (18). Cette étude mettait en évidence une efficacité majeure de la capsaïcine (QUTENZA®, Grünenthal, Aachen, Allemagne) dans plus de deux tiers des cas avec 6 rémissions complètes et un impact positif sur la qualité de vie et une bonne tolérance.

L'objectif de notre étude est de caractériser les douleurs post-chirurgicales des cicatrices de chirurgie de mélanome, d'en évaluer leur retentissement et d'en estimer leur fréquence.
Les douleurs neuropathiques post-chirurgicales répondent mal aux antalgiques classiques. Leur traitement fait appel à des molécules anciennes, dont l'efficacité est obtenue au prix d'effets indésirables (Annexe 5 : Indications et effets indésirables des traitements des douleurs neuropathiques). De nouveaux traitements, mieux tolérés, comme certains anti-épileptiques (gabapentine et prégabaline) ou encore des topiques anesthétiques locaux et le tramadol sont utilisés, avec toutefois une efficacité partielle (15).

Les conséquences psychosociales et fonctionnelles des DCPC sont majeures, avec un impact significatif sur l'expérience de la douleur, la participation au traitement, l'invalidité et la qualité de vie. Leur évaluation a donc été intégrée dans l'une des cinq dimensions de la Taxonomie de la douleur ACTTION-APS (AAPT) (Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial Translations, Innovations, Opportunities, and Networks-American Pain Society) (16).

A l'heure actuelle, une seule étude a été réalisée au Danemark, pour évaluer la prévalence et les facteurs de risques des douleurs post-chirurgicales des mélanomes. Elle retrouve une prévalence de 10% de ces douleurs, avec un caractère chronique dans 8% des cas et sévère dans 2%. Elles avaient un impact sur la qualité de vie dans 3% des cas. Elle suggère également le caractère neuropathique des douleurs avec des modifications sensorielles fréquemment observées chez ces patients (17).

Une étude au CHU d'Amiens Picardie a été réalisée pour évaluer l'intérêt des patchs de capsaïcine (QUTENZA®, Grünenthal, Aachen, Allemagne) dans les douleurs neuropathiques des cicatrices d'exérèse du mélanome cutané en première intention. Le critère de jugement principal était le changement en pourcentage de l'intensité de la douleur, évaluée par le patient à 6 semaines de la pose. Le patch était considéré efficace lorsque la douleur diminuait d'au moins 30% six semaines après la pose (18). Cette étude mettait en évidence une efficacité majeure de la capsaïcine (QUTENZA®, Grünenthal, Aachen, Allemagne) dans plus de deux tiers des cas avec 6 rémissions complètes et un impact positif sur la qualité de vie et une bonne tolérance.

L'objectif de notre étude est de caractériser les douleurs post-chirurgicales des cicatrices de chirurgie de mélanome, d'en évaluer leur retentissement et d'en estimer leur fréquence.
## II. Généralités :

### A. La douleur :

#### 1. Physiopathologie :

L'Association Internationale d'Étude de la Douleur (IASP) définit la douleur comme « *une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle* » (IASP, 2020).

Il s'agit d'une expérience s'articulant autour de quatre composantes fondamentales :

* **Sensori-discriminative** : renseigne sur l'intensité, la tonalité (piqûre, écrasement...) et la localisation de la douleur.

* **Affective et émotionnelle** : Elle confère à la sensation douloureuse sa tonalité désagréable, pénible et insupportable et peut aller jusqu'à l'anxiété ou la dépression, en particulier dans les douleurs chroniques.

* **Cognitive** : Elle correspond à l'ensemble des processus modulant la perception de la douleur par exemple l'attention, l'anticipation, et l'interprétation, en lien avec la culture, la religion et le milieu social.

* **Comportementale** : manifestations verbales et non verbales du patient, comme la plainte, le gémissement, la posture et les mimiques.

Le processus physiopathologique de la douleur débute par l'activation d'un nocicepteur : terminaisons nerveuses libres des fibres sensorielles, myélinisées (fibres Aδ) ou non myélinisées (fibres C), après une stimulation directe (lésion tissulaire) ou indirecte (substances algogènes endogènes libérées en cascade suite à la lésion tissulaire).

Il existe des mécanorécepteurs qui répondent à des pressions d'intensité très élevée, des thermorécepteurs qui répondent soit à des températures basses ou élevées, et des chémonocicepteurs qui répondent à des molécules chimiques algogènes, comme par exemple la capsaïcine, un extrait de piment, ou les médiateurs de l'inflammation tels que les prostaglandines.

Le message mécanique, thermique, ou chimique nociceptif est converti en message électrique par les récepteurs (la transduction). Celui-ci est ensuite acheminé par les fibres périphériques vers la moelle épinière et le cerveau (la transmission). Le message douloureux est ensuite intégré par le thalamus ventro-postéro-latéral, les sites de projection bulbaire,
## II. Généralités :

### A. La douleur :

#### 1. Physiopathologie :

L'Association Internationale d'Étude de la Douleur (IASP) définit la douleur comme « *une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle* » (IASP, 2020).

Il s'agit d'une expérience s'articulant autour de quatre composantes fondamentales :

* **Sensori-discriminative** : renseigne sur l'intensité, la tonalité (piqûre, écrasement...) et la localisation de la douleur.

* **Affective et émotionnelle** : Elle confère à la sensation douloureuse sa tonalité désagréable, pénible et insupportable et peut aller jusqu'à l'anxiété ou la dépression, en particulier dans les douleurs chroniques.

* **Cognitive** : Elle correspond à l'ensemble des processus modulant la perception de la douleur par exemple l'attention, l'anticipation, et l'interprétation, en lien avec la culture, la religion et le milieu social.

* **Comportementale** : manifestations verbales et non verbales du patient, comme la plainte, le gémissement, la posture et les mimiques.

Le processus physiopathologique de la douleur débute par l'activation d'un nocicepteur : terminaisons nerveuses libres des fibres sensorielles, myélinisées (fibres Aδ) ou non myélinisées (fibres C), après une stimulation directe (lésion tissulaire) ou indirecte (substances algogènes endogènes libérées en cascade suite à la lésion tissulaire).

Il existe des mécanorécepteurs qui répondent à des pressions d'intensité très élevée, des thermorécepteurs qui répondent soit à des températures basses ou élevées, et des chémonocicepteurs qui répondent à des molécules chimiques algogènes, comme par exemple la capsaïcine, un extrait de piment, ou les médiateurs de l'inflammation tels que les prostaglandines.

Le message mécanique, thermique, ou chimique nociceptif est converti en message électrique par les récepteurs (la transduction). Celui-ci est ensuite acheminé par les fibres périphériques vers la moelle épinière et le cerveau (la transmission). Le message douloureux est ensuite intégré par le thalamus ventro-postéro-latéral, les sites de projection bulbaire,
l'hypothalamus et le complexe amygdalien. Celui-ci est à l'origine de la perception douloureuse, de l'élaboration des réactions motrices consécutives, des réactions végétatives et des réactions affectives et émotionnelles de la douleur (la perception) (Figure 1).

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1: schéma des voies de transmission de la douleur (19)</figcaption></figure>

La douleur peut être modulée en fonction de l'environnement (affectif, socio-culturel, religieux) mais aussi en fonction de la situation psychologique de l'individu. Cette modulation résulte de la mise en jeu de contrôles inhibiteurs exercés par des réseaux d'interneurones et par des voies descendantes, qui facilitent ou inhibent l'information nociceptive (la modulation/régulation) (Figure 1).

La douleur aiguë est un signal d'alarme (stimulus nociceptif périphérique) mettant en jeu des réflexes de protection nous permettant de nous soustraire aux stimuli nocifs.

Lorsqu'elle se prolonge dans le temps, la douleur devient chronique et est à l'origine de mécanismes de sensibilisation, périphérique et central, qui vont modifier l'activité des systèmes physiologiques de la douleur décrits ci-dessus.

Le signal d'alarme continue de fonctionner alors même que le stimulus nociceptif peut avoir disparu. Elle correspond alors à la douleur maladie, c'est-à-dire à une pathologie complexe avec un retentissement biopsychosocial. Elle est considérée comme inutile (dénuée de sa valeur d'alarme) et destructrice, souvent plurifactorielle.
l'hypothalamus et le complexe amygdalien. Celui-ci est à l'origine de la perception douloureuse, de l'élaboration des réactions motrices consécutives, des réactions végétatives et des réactions affectives et émotionnelles de la douleur (la perception) (Figure 1).

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1: schéma des voies de transmission de la douleur (19)</figcaption></figure>

La douleur peut être modulée en fonction de l'environnement (affectif, socio-culturel, religieux) mais aussi en fonction de la situation psychologique de l'individu. Cette modulation résulte de la mise en jeu de contrôles inhibiteurs exercés par des réseaux d'interneurones et par des voies descendantes, qui facilitent ou inhibent l'information nociceptive (la modulation/régulation) (Figure 1).

La douleur aiguë est un signal d'alarme (stimulus nociceptif périphérique) mettant en jeu des réflexes de protection nous permettant de nous soustraire aux stimuli nocifs.

Lorsqu'elle se prolonge dans le temps, la douleur devient chronique et est à l'origine de mécanismes de sensibilisation, périphérique et central, qui vont modifier l'activité des systèmes physiologiques de la douleur décrits ci-dessus.

Le signal d'alarme continue de fonctionner alors même que le stimulus nociceptif peut avoir disparu. Elle correspond alors à la douleur maladie, c'est-à-dire à une pathologie complexe avec un retentissement biopsychosocial. Elle est considérée comme inutile (dénuée de sa valeur d'alarme) et destructrice, souvent plurifactorielle.
## 2. Douleur neuropathique :

Les douleurs neuropathiques (DN) sont la conséquence d'une lésion ou d'une maladie affectant le système somatosensoriel (IASP, 2016).

On distingue la douleur neuropathique périphérique, liée à une lésion du tronc nerveux, du ganglion sensitif, du plexus ou de la racine nerveuse ; de la douleur neuropathique centrale, qui est quant à elle liée à une lésion située au niveau de la moelle épinière ou du cerveau.

Le diagnostic est suspecté à l'interrogatoire et à l'examen clinique. La douleur peut être continue ou paroxystique, survenir de façon spontanée ou provoquée. Lorsqu'elle est déclenchée par une stimulation habituellement perçue comme non douloureuse, elle est alors appelée allodynie. Elle se manifeste par des douleurs à types de brulures, de froid douloureux, de décharge électrique, ou encore de paresthésie, de dysesthésie (picotements, fourmillements, démangeaisons, engourdissement).

Il est fréquemment retrouvé une systématisation neurologique associée à une hypoesthésie au tact et à la piqure dans le territoire concerné.

L'identification du caractère neuropathique d'une douleur peut être facilitée par le questionnaire DN4, comprenant 10 items (Annexe 1). Ce score permet d'orienter vers une douleur neuropathique avec une sensibilité de 83% et une spécificité de 90% si le score obtenu est supérieur ou égal à 4 (20).

## 3. Douleur chronique post-chirurgicale (DCPC) :

La DCPC peut être liée à des lésions nerveuses per-opératoires avec libération de médiateurs pro-inflammatoires (ions hydrogène, potassium, bradykinine, prostaglandines, cytokines : IL2, IL6, IL8, TNF-alpha). Ces médiateurs pro-inflammatoires entrainent un phénomène de sensibilisation périphérique avec une diminution du seuil d'excitation des nocicepteurs à la stimulation, et génération spontanée de potentiels d'action au niveau du site lésé et des fibres nerveuses adjacentes (21).

En cas d'hypersensibilité persistante du nocicepteur périphérique, un phénomène de sensibilisation centrale peut survenir (22).
## 2. Douleur neuropathique :

Les douleurs neuropathiques (DN) sont la conséquence d'une lésion ou d'une maladie affectant le système somatosensoriel (IASP, 2016).

On distingue la douleur neuropathique périphérique, liée à une lésion du tronc nerveux, du ganglion sensitif, du plexus ou de la racine nerveuse ; de la douleur neuropathique centrale, qui est quant à elle liée à une lésion située au niveau de la moelle épinière ou du cerveau.

Le diagnostic est suspecté à l'interrogatoire et à l'examen clinique. La douleur peut être continue ou paroxystique, survenir de façon spontanée ou provoquée. Lorsqu'elle est déclenchée par une stimulation habituellement perçue comme non douloureuse, elle est alors appelée allodynie. Elle se manifeste par des douleurs à types de brulures, de froid douloureux, de décharge électrique, ou encore de paresthésie, de dysesthésie (picotements, fourmillements, démangeaisons, engourdissement).

Il est fréquemment retrouvé une systématisation neurologique associée à une hypoesthésie au tact et à la piqure dans le territoire concerné.

L'identification du caractère neuropathique d'une douleur peut être facilitée par le questionnaire DN4, comprenant 10 items (Annexe 1). Ce score permet d'orienter vers une douleur neuropathique avec une sensibilité de 83% et une spécificité de 90% si le score obtenu est supérieur ou égal à 4 (20).

## 3. Douleur chronique post-chirurgicale (DCPC) :

La DCPC peut être liée à des lésions nerveuses per-opératoires avec libération de médiateurs pro-inflammatoires (ions hydrogène, potassium, bradykinine, prostaglandines, cytokines : IL2, IL6, IL8, TNF-alpha). Ces médiateurs pro-inflammatoires entrainent un phénomène de sensibilisation périphérique avec une diminution du seuil d'excitation des nocicepteurs à la stimulation, et génération spontanée de potentiels d'action au niveau du site lésé et des fibres nerveuses adjacentes (21).

En cas d'hypersensibilité persistante du nocicepteur périphérique, un phénomène de sensibilisation centrale peut survenir (22).
La DCPC après exérèse de mélanome est peu documentée. A notre connaissance, une seule étude, menée chez 350 patients suivis pour un mélanome au Département de Chirurgie Plastique d'Aalborg (Danemark) a évalué la survenue de douleur sur la cicatrice d'exérèse : 31,5% des patients décrivaient des perturbations sensitives péri cicatricielles (21,8% hypoesthésie, 12,5% hyperesthésie). Une gêne quotidienne induite par ces troubles sensitifs était rapportée par 60,2% des patients souffrant d'une hypoesthésie et 95,3% des patients souffrant d'une hyperesthésie. Le taux de douleur sur cicatrice était estimé à 9,7% avec 8,6% de douleur chronique (persistant 2 ans après l'exérèse) (17).

## B. La prise en charge du mélanome :

Le traitement du mélanome repose sur l'exérèse macroscopique complète de la lésion permettant d'établir le diagnostic histologique et de définir l'indice de Breslow (épaisseur de la tumeur, de la couche granuleuse de l'épiderme à la partie profonde de la tumeur), le caractère ulcéré et l'indice mitotique. Dans un second temps, on réalise une reprise élargie de la cicatrice adaptée à l'indice de Breslow selon le schéma suivant : Mélanome in situ : marge 0.5 cm, Mélanome 0.1 – 1 mm : marge 1 cm, Mélanome 1.1 – 2 mm : marge 1 à 2 cm, Mélanome > 2 mm : marge 2 cm. L'exérèse en profondeur doit quant à elle être réalisée jusqu'au fascia du muscle tout en le respectant (23).

La suite de la prise en charge est adaptée en fonction de l'atteinte ganglionnaire associée.

En l'absence d'adénopathie palpée à l'examen clinique, la technique du ganglion sentinelle (GS) est proposée au moment de la reprise élargie en cas d'indice de Breslow > 1 mm ou en cas d'indice de Breslow > 0,8 mm avec ulcération. Si l'analyse du ganglion sentinelle montre un envahissement par le mélanome, le patient peut être éligible à un traitement systémique pendant 1 an afin de diminuer le risque de rechute (immunothérapie anti-PD-1 intraveineuse ou thérapie ciblée anti-BRAF/MEK orale en cas de mutation BRAF éligible).

En cas de ganglion sentinelle négatif, pour les mélanomes épais considérés comme à haut risque de rechute (à partir de T3b (AJCC 8ème édition) soit Breslow > 2 mm ulcéré), le patient peut être éligible à un traitement adjuvant par anti-PD1 (23).

Lorsqu'une adénopathie est palpée à l'examen clinique initial, le curage ganglionnaire est réalisé d'emblée si aucune autre atteinte à distance n'est objectivée lors du bilan d'extension. Un traitement systémique d'un an est ensuite instauré afin de diminuer le risque de rechute
La DCPC après exérèse de mélanome est peu documentée. A notre connaissance, une seule étude, menée chez 350 patients suivis pour un mélanome au Département de Chirurgie Plastique d'Aalborg (Danemark) a évalué la survenue de douleur sur la cicatrice d'exérèse : 31,5% des patients décrivaient des perturbations sensitives péri cicatricielles (21,8% hypoesthésie, 12,5% hyperesthésie). Une gêne quotidienne induite par ces troubles sensitifs était rapportée par 60,2% des patients souffrant d'une hypoesthésie et 95,3% des patients souffrant d'une hyperesthésie. Le taux de douleur sur cicatrice était estimé à 9,7% avec 8,6% de douleur chronique (persistant 2 ans après l'exérèse) (17).

## B. La prise en charge du mélanome :

Le traitement du mélanome repose sur l'exérèse macroscopique complète de la lésion permettant d'établir le diagnostic histologique et de définir l'indice de Breslow (épaisseur de la tumeur, de la couche granuleuse de l'épiderme à la partie profonde de la tumeur), le caractère ulcéré et l'indice mitotique. Dans un second temps, on réalise une reprise élargie de la cicatrice adaptée à l'indice de Breslow selon le schéma suivant : Mélanome in situ : marge 0.5 cm, Mélanome 0.1 – 1 mm : marge 1 cm, Mélanome 1.1 – 2 mm : marge 1 à 2 cm, Mélanome > 2 mm : marge 2 cm. L'exérèse en profondeur doit quant à elle être réalisée jusqu'au fascia du muscle tout en le respectant (23).

La suite de la prise en charge est adaptée en fonction de l'atteinte ganglionnaire associée.

En l'absence d'adénopathie palpée à l'examen clinique, la technique du ganglion sentinelle (GS) est proposée au moment de la reprise élargie en cas d'indice de Breslow > 1 mm ou en cas d'indice de Breslow > 0,8 mm avec ulcération. Si l'analyse du ganglion sentinelle montre un envahissement par le mélanome, le patient peut être éligible à un traitement systémique pendant 1 an afin de diminuer le risque de rechute (immunothérapie anti-PD-1 intraveineuse ou thérapie ciblée anti-BRAF/MEK orale en cas de mutation BRAF éligible).

En cas de ganglion sentinelle négatif, pour les mélanomes épais considérés comme à haut risque de rechute (à partir de T3b (AJCC 8ème édition) soit Breslow > 2 mm ulcéré), le patient peut être éligible à un traitement adjuvant par anti-PD1 (23).

Lorsqu'une adénopathie est palpée à l'examen clinique initial, le curage ganglionnaire est réalisé d'emblée si aucune autre atteinte à distance n'est objectivée lors du bilan d'extension. Un traitement systémique d'un an est ensuite instauré afin de diminuer le risque de rechute
(immunothérapie anti-PD-1 intraveineuse ou thérapie ciblée anti-BRAF/MEK orale en cas de mutation BRAF).

C. Facteurs de risques des douleurs :

1. Facteurs liés au patient :

a) Facteurs démographiques :

Un âge jeune (< 40 ans) (7) et le sexe féminin sont associés à une plus grande susceptibilité de développer des douleurs (6,8). En revanche, un âge plus avancé (>70 ans) serait un facteur protecteur dans la chirurgie du sein (24).

Le poids élevé est également un facteur de risque notamment dans la chirurgie du sein et la chirurgie cardiaque (4,24). En revanche, le statut marital ou professionnel, et le niveau socioéconomique ne sont pas associés au développement d'une DCPC, à l'exception de l'arrêt de travail prolongé (4).

b) Douleur pré opératoire :

La présence d'une douleur pré-existante, de longue durée ou neuropathique, au niveau du site opératoire est le plus souvent associée à la survenue d'une DCPC. L'utilisation de morphiniques en pré opératoire est également un facteur de risque de DCPC (4,5).

c) Le contexte psychologique :

L'anxiété pré-opératoire est associée à la survenue plus fréquente de douleurs en post-
opératoire (6). Les personnalités vulnérables (catastrophisme) sont plus sujettes à développer des
douleurs suite à une chirurgie (5).

d) La susceptibilité génétique :

La prédisposition génétique est un facteur de risque non modifiable de DCPC (5,25).
Il existe une variabilité interindividuelle dans le développement, l'intensité et la résolution de la
douleur postopératoire.
(immunothérapie anti-PD-1 intraveineuse ou thérapie ciblée anti-BRAF/MEK orale en cas de mutation BRAF).

C. Facteurs de risques des douleurs :

1. Facteurs liés au patient :

a) Facteurs démographiques :

Un âge jeune (< 40 ans) (7) et le sexe féminin sont associés à une plus grande susceptibilité de développer des douleurs (6,8). En revanche, un âge plus avancé (>70 ans) serait un facteur protecteur dans la chirurgie du sein (24).

Le poids élevé est également un facteur de risque notamment dans la chirurgie du sein et la chirurgie cardiaque (4,24). En revanche, le statut marital ou professionnel, et le niveau socioéconomique ne sont pas associés au développement d'une DCPC, à l'exception de l'arrêt de travail prolongé (4).

b) Douleur pré opératoire :

La présence d'une douleur pré-existante, de longue durée ou neuropathique, au niveau du site opératoire est le plus souvent associée à la survenue d'une DCPC. L'utilisation de morphiniques en pré opératoire est également un facteur de risque de DCPC (4,5).

c) Le contexte psychologique :

L'anxiété pré-opératoire est associée à la survenue plus fréquente de douleurs en post-
opératoire (6). Les personnalités vulnérables (catastrophisme) sont plus sujettes à développer des
douleurs suite à une chirurgie (5).

d) La susceptibilité génétique :

La prédisposition génétique est un facteur de risque non modifiable de DCPC (5,25).
Il existe une variabilité interindividuelle dans le développement, l'intensité et la résolution de la
douleur postopératoire.
### e) Le Tabac :

Plusieurs études épidémiologiques retrouvent une association entre le tabagisme et les douleurs chroniques. En effet, le tabac diminue le seuil de douleur des récepteurs nociceptifs (9). En augmentant la transmission vers le cortex préfrontal et le nucleus accumbens, responsable d'un comportement addictif et de l'apprentissage motivé de la douleur, il participe à sa chronicisation (10).

## 2. Facteurs liés à la chirurgie :

### a) Les lésions nerveuses :

La lésion des nerfs en per-opératoire est un facteur de risque majeur de douleur en post-opératoire, avec notamment des douleurs plus fréquentes en cas de lésion du nerf intercosto-brachial pour la chirurgie du sein lors du curage ganglionnaire, d'un nerf intercostal dans la thoracotomie, de la branche génitale du nerf génito-fémoral pour la chirurgie d'hernie inguinale (5,6).

### b) La durée de la chirurgie :

Un temps opératoire supérieur à 3 heures semble être un facteur de risque de chronicisation des douleurs (4).

### c) Les chirurgies itératives :

Les reprises chirurgicales induisent un risque plus élevé de DCPC que la chirurgie initiale, en raison du risque plus important de lésion nerveuse sur un tissu cicatriciel remanié, des tissus plus inflammatoires et la présence d'une douleur préopératoire sur site plus fréquente (4).

### d) La douleur postopératoire aiguë :

Une association est observée entre l'intensité, la durée de la douleur aiguë postopératoire immédiate et le développement ultérieur de douleurs chroniques après une chirurgie (6,11).
### e) Le Tabac :

Plusieurs études épidémiologiques retrouvent une association entre le tabagisme et les douleurs chroniques. En effet, le tabac diminue le seuil de douleur des récepteurs nociceptifs (9). En augmentant la transmission vers le cortex préfrontal et le nucleus accumbens, responsable d'un comportement addictif et de l'apprentissage motivé de la douleur, il participe à sa chronicisation (10).

## 2. Facteurs liés à la chirurgie :

### a) Les lésions nerveuses :

La lésion des nerfs en per-opératoire est un facteur de risque majeur de douleur en post-opératoire, avec notamment des douleurs plus fréquentes en cas de lésion du nerf intercosto-brachial pour la chirurgie du sein lors du curage ganglionnaire, d'un nerf intercostal dans la thoracotomie, de la branche génitale du nerf génito-fémoral pour la chirurgie d'hernie inguinale (5,6).

### b) La durée de la chirurgie :

Un temps opératoire supérieur à 3 heures semble être un facteur de risque de chronicisation des douleurs (4).

### c) Les chirurgies itératives :

Les reprises chirurgicales induisent un risque plus élevé de DCPC que la chirurgie initiale, en raison du risque plus important de lésion nerveuse sur un tissu cicatriciel remanié, des tissus plus inflammatoires et la présence d'une douleur préopératoire sur site plus fréquente (4).

### d) La douleur postopératoire aiguë :

Une association est observée entre l'intensité, la durée de la douleur aiguë postopératoire immédiate et le développement ultérieur de douleurs chroniques après une chirurgie (6,11).
### 3. Facteurs protecteurs :

L'utilisation des anesthésiques locaux ou des anti-hyperalgésiques comme la kétamine, la gabapentine, a un impact favorable sur l'incidence des douleurs neuropathiques postopératoires (5).

### D. L'évaluation de la douleur :

Pour évaluer la douleur, la démarche diagnostique repose en premier lieu sur la définition du type de douleur : aiguë ou chronique ; nociceptive, neuropathique ou mixte ; et sur la mesure de l'intensité de cette douleur. On utilise pour cela des échelles unidimensionnelles estimant la douleur de façon globale.

Conformément aux recommandations du groupe IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials) (26), les essais cliniques sur la douleur chronique devraient évaluer six domaines fondamentaux comprenant la douleur, le fonctionnement physique, le fonctionnement émotionnel, la satisfaction au traitement, les symptômes et les effets indésirables ainsi que leur participation au traitement. Il est donc recommandé d'évaluer dans une étude portant sur la douleur ; le sommeil, l'humeur, les capacités fonctionnelles et la qualité de vie des patients (27). On utilise pour cela des échelles multidimensionnelles.

### 1. Dimension qualitative :

La composante neuropathique d'une douleur doit être impérativement étudiée chez un patient douloureux. Pour cela, on utilise le questionnaire DN4 (Annexe 1).

Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher. Le questionnaire est rempli par le patient. Pour chaque item, doit être apportée une réponse « oui » ou « non ». Pour chaque « oui » le score est de 1 et pour chaque « non » de 0. La somme obtenue donne le score du patient noté sur 10.

Si le score du patient est ≥ 4/10, le test est positif et affirme le caractère neuropathique (sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %) (28).

Le caractère nociceptif est retenu lorsqu'il n'existe pas d'élément neuropathique ni de systématisation neurologique associée.
### 3. Facteurs protecteurs :

L'utilisation des anesthésiques locaux ou des anti-hyperalgésiques comme la kétamine, la gabapentine, a un impact favorable sur l'incidence des douleurs neuropathiques postopératoires (5).

### D. L'évaluation de la douleur :

Pour évaluer la douleur, la démarche diagnostique repose en premier lieu sur la définition du type de douleur : aiguë ou chronique ; nociceptive, neuropathique ou mixte ; et sur la mesure de l'intensité de cette douleur. On utilise pour cela des échelles unidimensionnelles estimant la douleur de façon globale.

Conformément aux recommandations du groupe IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials) (26), les essais cliniques sur la douleur chronique devraient évaluer six domaines fondamentaux comprenant la douleur, le fonctionnement physique, le fonctionnement émotionnel, la satisfaction au traitement, les symptômes et les effets indésirables ainsi que leur participation au traitement. Il est donc recommandé d'évaluer dans une étude portant sur la douleur ; le sommeil, l'humeur, les capacités fonctionnelles et la qualité de vie des patients (27). On utilise pour cela des échelles multidimensionnelles.

### 1. Dimension qualitative :

La composante neuropathique d'une douleur doit être impérativement étudiée chez un patient douloureux. Pour cela, on utilise le questionnaire DN4 (Annexe 1).

Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher. Le questionnaire est rempli par le patient. Pour chaque item, doit être apportée une réponse « oui » ou « non ». Pour chaque « oui » le score est de 1 et pour chaque « non » de 0. La somme obtenue donne le score du patient noté sur 10.

Si le score du patient est ≥ 4/10, le test est positif et affirme le caractère neuropathique (sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %) (28).

Le caractère nociceptif est retenu lorsqu'il n'existe pas d'élément neuropathique ni de systématisation neurologique associée.
## 2. Dimension quantitative :

### a) Échelle numérique (EN) :

Il s'agit d'une règle permettant au patient de donner une note de 0 à 10 ou de 0 à 100. La note 0 est définie par « Douleur absente » et la note maximale 10 ou 100 par « Douleur maximale imaginable ».

### b) Échelle visuelle analogique (EVA) :

Il s'agit d'une règle faite d'une ligne horizontale de 100 mm orientée de gauche à droite, allant de « Absence de douleur » ou « Pas de douleur » (extrémité gauche) à « Douleur maximale imaginable » (extrémité droite). Le patient répond en traçant une croix sur la ligne entre les deux extrémités.

### c) Échelle verbale simple (EVS) :

L'échelle verbale simple est constituée par cinq items, cotée : 0 : Absente ; 1 : Faible ; 2 : Modérée ; 3 : Intense ; 4 : Extrêmement intense.

Ces trois échelles sont reproductibles (29).

## 3. Échelles multidimensionnelles :

Elles évaluent le retentissement social ou relationnel de la douleur, ainsi que la détresse psychologique induite par la douleur.

### a) Échelle HADS (Hospital Anxiety and Depression scale):

Ce questionnaire permet de dépister les troubles anxieux et dépressifs associés à la douleur chronique. Il comporte 14 items côtés de 0 à 3. Sept questions se rapportent à l'anxiété (total A) et sept à la dimension dépressive (total D), permettant ainsi d'obtenir deux scores (note maximale de chaque score : 21).
## 2. Dimension quantitative :

### a) Échelle numérique (EN) :

Il s'agit d'une règle permettant au patient de donner une note de 0 à 10 ou de 0 à 100. La note 0 est définie par « Douleur absente » et la note maximale 10 ou 100 par « Douleur maximale imaginable ».

### b) Échelle visuelle analogique (EVA) :

Il s'agit d'une règle faite d'une ligne horizontale de 100 mm orientée de gauche à droite, allant de « Absence de douleur » ou « Pas de douleur » (extrémité gauche) à « Douleur maximale imaginable » (extrémité droite). Le patient répond en traçant une croix sur la ligne entre les deux extrémités.

### c) Échelle verbale simple (EVS) :

L'échelle verbale simple est constituée par cinq items, cotée : 0 : Absente ; 1 : Faible ; 2 : Modérée ; 3 : Intense ; 4 : Extrêmement intense.

Ces trois échelles sont reproductibles (29).

## 3. Échelles multidimensionnelles :

Elles évaluent le retentissement social ou relationnel de la douleur, ainsi que la détresse psychologique induite par la douleur.

### a) Échelle HADS (Hospital Anxiety and Depression scale):

Ce questionnaire permet de dépister les troubles anxieux et dépressifs associés à la douleur chronique. Il comporte 14 items côtés de 0 à 3. Sept questions se rapportent à l'anxiété (total A) et sept à la dimension dépressive (total D), permettant ainsi d'obtenir deux scores (note maximale de chaque score : 21).
Ainsi, un score < 7 suggère l'absence de symptomatologie, un score compris entre 8 et 10 une symptomatologie douteuse et en cas de score ≥ 11 une symptomatologie certaine (Annexe 2) (30).

b) Questionnaire EUROQUOL 5 (EQ-5D-5L) :

L'EQ-5D-5L est un auto-questionnaire standardisé, utilisé pour mesurer la qualité de vie liée à la santé (Annexe 3) (31).

Il évalue cinq dimensions de la santé (mobilité, autonomie, activités courantes de la vie quotidienne, douleur/gêne et anxiété/dépression) avec cinq niveaux de réponse : niveau 1 (aucun problème) au niveau 5 (problèmes extrêmes).

Il comprend également l'EQ-VAS, une échelle visuelle analogique verticale qui prend des valeurs entre 100 (meilleure santé imaginable) et 0 (pire santé imaginable), sur laquelle les patients fournissent une évaluation globale de leur état de santé.

E. Prise en charge des douleurs

1. Recommandations françaises (32) :

Selon les recommandations françaises, le traitement de la douleur neuropathique périphérique focale est en première intention :

• Emplâtre de lidocaïne (VERSATIS ®, Grünenthal, Aachen, Allemagne)

• La neuromodulation par stimulation électrique transcutanée (TENS)

Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou en association avec des traitements systémiques.

En seconde intention :

• Le patch de capsaïcine (QUTENZA ® Grünenthal, Aachen, Allemagne)

• La toxine botulique de type A

Lorsque les douleurs neuropathiques, périphériques ou centrales, sont focales ou diffuses, le traitement en première intention est :

• Les antidépresseurs : IRSNa (duloxétine ou venlafaxine)

• Les antiépileptiques : la gabapentine

• Les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine, imipramine).
Ainsi, un score < 7 suggère l'absence de symptomatologie, un score compris entre 8 et 10 une symptomatologie douteuse et en cas de score ≥ 11 une symptomatologie certaine (Annexe 2) (30).

b) Questionnaire EUROQUOL 5 (EQ-5D-5L) :

L'EQ-5D-5L est un auto-questionnaire standardisé, utilisé pour mesurer la qualité de vie liée à la santé (Annexe 3) (31).

Il évalue cinq dimensions de la santé (mobilité, autonomie, activités courantes de la vie quotidienne, douleur/gêne et anxiété/dépression) avec cinq niveaux de réponse : niveau 1 (aucun problème) au niveau 5 (problèmes extrêmes).

Il comprend également l'EQ-VAS, une échelle visuelle analogique verticale qui prend des valeurs entre 100 (meilleure santé imaginable) et 0 (pire santé imaginable), sur laquelle les patients fournissent une évaluation globale de leur état de santé.

E. Prise en charge des douleurs

1. Recommandations françaises (32) :

Selon les recommandations françaises, le traitement de la douleur neuropathique périphérique focale est en première intention :

• Emplâtre de lidocaïne (VERSATIS ®, Grünenthal, Aachen, Allemagne)

• La neuromodulation par stimulation électrique transcutanée (TENS)

Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou en association avec des traitements systémiques.

En seconde intention :

• Le patch de capsaïcine (QUTENZA ® Grünenthal, Aachen, Allemagne)

• La toxine botulique de type A

Lorsque les douleurs neuropathiques, périphériques ou centrales, sont focales ou diffuses, le traitement en première intention est :

• Les antidépresseurs : IRSNa (duloxétine ou venlafaxine)

• Les antiépileptiques : la gabapentine

• Les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine, imipramine).
En seconde intention :

* La prégabaline

* Le tramadol à libération prolongée

* Une association d'antidépresseurs et de gabapentinoïdes

* La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et thérapie pleine conscience

En troisième intention :

* La rTMS (33)

* La stimulation médullaire

* Les opioïdes forts ou la combinaison opioïdes et antidépresseurs ou gabapentinoïde

Algorithme de prise en charge des douleurs neuropathiques proposé par la société française de la douleur (32) :

<figure><img src="image_4.png" /></figure>
En seconde intention :

* La prégabaline

* Le tramadol à libération prolongée

* Une association d'antidépresseurs et de gabapentinoïdes

* La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et thérapie pleine conscience

En troisième intention :

* La rTMS (33)

* La stimulation médullaire

* Les opioïdes forts ou la combinaison opioïdes et antidépresseurs ou gabapentinoïde

Algorithme de prise en charge des douleurs neuropathiques proposé par la société française de la douleur (32) :

<figure><img src="image_3.png" /></figure>
## 2. Approbation de la FDA (Food and Drug Administration) dans le traitement de la douleur (34,35):

Une approbation de la FDA a été obtenue concernant :

* La gabapentine pour les douleurs neuropathiques post zostériennes.

* La prégabaline dans les douleurs neuropathiques post zostériennes.

* Les IRSNa (duloxétine) dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques.

La venlafaxine n'a pas reçu d'approbation de la FDA.

## 3. Autorisation de mise sur le marché (AMM) (34,36):

Une autorisation de mise sur le marché a été obtenue pour :

* La gabapentine pour le traitement des douleurs neuropathiques périphériques telles que les neuropathies diabétiques.

* L'emplâtre de capsaïcine pour les douleurs neuropathiques périphériques.

* La lidocaïne pour les douleurs post zostériennes.

Le tramadol et la venlafaxine n'ont pas reçu d'autorisation de mise sur le marché.
## 2. Approbation de la FDA (Food and Drug Administration) dans le traitement de la douleur (34,35):

Une approbation de la FDA a été obtenue concernant :

* La gabapentine pour les douleurs neuropathiques post zostériennes.

* La prégabaline dans les douleurs neuropathiques post zostériennes.

* Les IRSNa (duloxétine) dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques.

La venlafaxine n'a pas reçu d'approbation de la FDA.

## 3. Autorisation de mise sur le marché (AMM) (34,36):

Une autorisation de mise sur le marché a été obtenue pour :

* La gabapentine pour le traitement des douleurs neuropathiques périphériques telles que les neuropathies diabétiques.

* L'emplâtre de capsaïcine pour les douleurs neuropathiques périphériques.

* La lidocaïne pour les douleurs post zostériennes.

Le tramadol et la venlafaxine n'ont pas reçu d'autorisation de mise sur le marché.
### III. Matériel et méthode :

Il s'agit d'une étude épidémiologique, descriptive, multicentrique menée du 2 Novembre 2022 au 2 Mai 2023 sur les patients pris en charge chirurgicalement pour un mélanome.

#### A. Population :

La population de l'étude est représentée par les patients des services de dermatologie des CHU d'Amiens-Picardie, Lille, Caen, Rouen, Besançon et Nancy, vus en consultation de dermatologie et pris en charge chirurgicalement pour un mélanome cutané.

##### 1. Les critères d'inclusion :

Les patients majeurs chez lesquels est apparue une douleur sur le site d'exérèse chirurgicale ou de curage/ ganglion sentinelle d'un mélanome cutané confirmé histologiquement, après un délai de 1 mois (phase de cicatrisation initiale) étaient éligibles.

##### 2. Les critères de non inclusion :

Les critères de non inclusion sont l'opposition du patient à ce que ses données soient réutilisées dans le cadre de la recherche.

#### B. Protocole :

Pour chaque patient vu en consultation dans le cadre de son suivi de mélanome entre le 2 Novembre 2022 et le 2 Mai 2023, on recherche la présence d'une douleur à l'interrogatoire ou d'une zone allodynique en regard des cicatrices d'exérèse du mélanome ou du curage/ganglion sentinelle.

La recherche d'une zone allodynique est réalisée pour des raisons pratiques en effleurant ou en réalisant un palpé roulé sur les cicatrices (Figure 2), et non pas en utilisant de monofilament comme recommandé dans la littérature.
### III. Matériel et méthode :

Il s'agit d'une étude épidémiologique, descriptive, multicentrique menée du 2 Novembre 2022 au 2 Mai 2023 sur les patients pris en charge chirurgicalement pour un mélanome.

#### A. Population :

La population de l'étude est représentée par les patients des services de dermatologie des CHU d'Amiens-Picardie, Lille, Caen, Rouen, Besançon et Nancy, vus en consultation de dermatologie et pris en charge chirurgicalement pour un mélanome cutané.

##### 1. Les critères d'inclusion :

Les patients majeurs chez lesquels est apparue une douleur sur le site d'exérèse chirurgicale ou de curage/ ganglion sentinelle d'un mélanome cutané confirmé histologiquement, après un délai de 1 mois (phase de cicatrisation initiale) étaient éligibles.

##### 2. Les critères de non inclusion :

Les critères de non inclusion sont l'opposition du patient à ce que ses données soient réutilisées dans le cadre de la recherche.

#### B. Protocole :

Pour chaque patient vu en consultation dans le cadre de son suivi de mélanome entre le 2 Novembre 2022 et le 2 Mai 2023, on recherche la présence d'une douleur à l'interrogatoire ou d'une zone allodynique en regard des cicatrices d'exérèse du mélanome ou du curage/ganglion sentinelle.

La recherche d'une zone allodynique est réalisée pour des raisons pratiques en effleurant ou en réalisant un palpé roulé sur les cicatrices (Figure 2), et non pas en utilisant de monofilament comme recommandé dans la littérature.
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 2: Dépistage de l'allodynie (iconographie personnelle).**</figcaption></figure>

Un questionnaire (Annexe 4) est élaboré en partenariat avec le service de médecine de la douleur du CHU d'Amiens-Picardie, afin de recueillir les différentes données des patients présentant une douleur ou une allodynie en regard des cicatrices.

La première partie du questionnaire renseigne sur les caractéristiques du patient, du mélanome et des différentes chirurgies dans le cadre de ce mélanome. La deuxième partie permet de caractériser les douleurs et d'en évaluer leurs retentissements. Enfin, la troisième concerne les traitements précédemment utilisés.

Les données recueillies sont ensuite informatisées dans un tableur à l'aide du logiciel EXCEL.

## C. Données recueillies par le questionnaire :

### 1. Caractéristiques du patient, du mélanome et des chirurgies :

Les données recueillies sont l'âge du patient, le sexe, la présence ou non de tabagisme, l'indice de Breslow du mélanome et la localisation du site de ganglion sentinelle ou de curage.

### 2. Évaluation de la douleur :

Dans un premier temps, il faut montrer le caractère neuropathique de la douleur à l'aide du questionnaire DN4 (Annexe 1).

L'intensité de la douleur est mesurée par une échelle numérique de 0 à 10 (0 pas de douleur, 10 douleur extrême).
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 2: Dépistage de l'allodynie (iconographie personnelle).**</figcaption></figure>

Un questionnaire (Annexe 4) est élaboré en partenariat avec le service de médecine de la douleur du CHU d'Amiens-Picardie, afin de recueillir les différentes données des patients présentant une douleur ou une allodynie en regard des cicatrices.

La première partie du questionnaire renseigne sur les caractéristiques du patient, du mélanome et des différentes chirurgies dans le cadre de ce mélanome. La deuxième partie permet de caractériser les douleurs et d'en évaluer leurs retentissements. Enfin, la troisième concerne les traitements précédemment utilisés.

Les données recueillies sont ensuite informatisées dans un tableur à l'aide du logiciel EXCEL.

## C. Données recueillies par le questionnaire :

### 1. Caractéristiques du patient, du mélanome et des chirurgies :

Les données recueillies sont l'âge du patient, le sexe, la présence ou non de tabagisme, l'indice de Breslow du mélanome et la localisation du site de ganglion sentinelle ou de curage.

### 2. Évaluation de la douleur :

Dans un premier temps, il faut montrer le caractère neuropathique de la douleur à l'aide du questionnaire DN4 (Annexe 1).

L'intensité de la douleur est mesurée par une échelle numérique de 0 à 10 (0 pas de douleur, 10 douleur extrême).
Le délai d'apparition de la douleur ainsi que la localisation (site d'exérèse, site de curage ou du ganglion sentinelle) sont également répertoriés.

Enfin, la surface de la zone douloureuse est mesurée afin de rechercher s'il existe un lien entre surface d'exérèse et surface douloureuse. Elle est estimée en contourant au stylo la zone douloureuse sur le patient puis en mesurant ses deux grands axes (Figure 3).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 3: mesure de la zone douloureuse (iconographie personnelle).</figcaption></figure>

### 3. Retentissement de la douleur :

L'étude de la douleur est indissociable de l'étude de son retentissement (26).

L'impact de la douleur sur la qualité de vie est mesuré à l'aide du questionnaire EuroQol 5, Dimensions EQ-5D-5L (Annexe 3).

L'impact de la douleur est évalué également à l'aide du questionnaire HADs. Il permet de dépister les troubles anxieux et dépressifs associés à la douleur (Annexe 2).

Un retentissement sur le sommeil est mesuré à l'aide d'une échelle numérique de sommeil (0 sommeil non perturbé, 10 retentissement extrême sur le sommeil), et par le recueil du nombre de réveils induits par la douleur (pas de réveil, 1 à 3 réveils, ≥ 4 réveils)

### 4. Prise en charge précédemment effectuée :

Nous cherchons également à savoir si une prise en charge préalable est effectuée et par quel moyen.
Le délai d'apparition de la douleur ainsi que la localisation (site d'exérèse, site de curage ou du ganglion sentinelle) sont également répertoriés.

Enfin, la surface de la zone douloureuse est mesurée afin de rechercher s'il existe un lien entre surface d'exérèse et surface douloureuse. Elle est estimée en contourant au stylo la zone douloureuse sur le patient puis en mesurant ses deux grands axes (Figure 3).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3: mesure de la zone douloureuse (iconographie personnelle).</figcaption></figure>

### 3. Retentissement de la douleur :

L'étude de la douleur est indissociable de l'étude de son retentissement (26).

L'impact de la douleur sur la qualité de vie est mesuré à l'aide du questionnaire EuroQol 5, Dimensions EQ-5D-5L (Annexe 3).

L'impact de la douleur est évalué également à l'aide du questionnaire HADs. Il permet de dépister les troubles anxieux et dépressifs associés à la douleur (Annexe 2).

Un retentissement sur le sommeil est mesuré à l'aide d'une échelle numérique de sommeil (0 sommeil non perturbé, 10 retentissement extrême sur le sommeil), et par le recueil du nombre de réveils induits par la douleur (pas de réveil, 1 à 3 réveils, ≥ 4 réveils)

### 4. Prise en charge précédemment effectuée :

Nous cherchons également à savoir si une prise en charge préalable est effectuée et par quel moyen.
## D. Estimation de la prévalence :

Afin d'estimer la prévalence de ces douleurs, nous avons demandé à chaque centre de nous transmettre une estimation des patients dépistés et ne présentant pas de douleur.

## E. Analyses statistiques :

Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentage, les variables quantitatives sont exprimées en médiane et percentiles, 25ème et 75ème.

Les corrélations entre les variables sont effectuées à l'aide du coefficient de corrélation linéaire de Pearson.

Les logiciels Excel et JASP ont été utilisés.

## F. Cadre réglementaire :

Le recueil des données est réalisé conformément aux règles de confidentialité et de sécurité pour les données nominatives et de santé.

Selon les recommandations de bonne pratique de la SFETD (Société Française d'Étude et de Traitement de la Douleur), l'ensemble des données recueillies lors de l'étude étaient utiles à la bonne prise en charge des patients. (37).

L'anonymat est conservé en ne renseignant que la date de naissance du patient sur le questionnaire.

La déclaration à la CNIL (Commission Nationale de l'Information et des Libertés) est effectuée avec la référence : 2227600 v.
## D. Estimation de la prévalence :

Afin d'estimer la prévalence de ces douleurs, nous avons demandé à chaque centre de nous transmettre une estimation des patients dépistés et ne présentant pas de douleur.

## E. Analyses statistiques :

Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentage, les variables quantitatives sont exprimées en médiane et percentiles, 25ème et 75ème.

Les corrélations entre les variables sont effectuées à l'aide du coefficient de corrélation linéaire de Pearson.

Les logiciels Excel et JASP ont été utilisés.

## F. Cadre réglementaire :

Le recueil des données est réalisé conformément aux règles de confidentialité et de sécurité pour les données nominatives et de santé.

Selon les recommandations de bonne pratique de la SFETD (Société Française d'Étude et de Traitement de la Douleur), l'ensemble des données recueillies lors de l'étude étaient utiles à la bonne prise en charge des patients. (37).

L'anonymat est conservé en ne renseignant que la date de naissance du patient sur le questionnaire.

La déclaration à la CNIL (Commission Nationale de l'Information et des Libertés) est effectuée avec la référence : 2227600 v.
IV. Résultats :

<table><caption>**Tableau 1: Caractéristiques des patients et du mélanome**</caption><tr><td>Caractéristiques</td><td>N= 35</td></tr><tr><td>Age médian, années (Q1-Q3)</td><td>61 (Q1-Q3 : [47,5 ; 68,5])</td></tr><tr><td>Sexe n (%)</td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>11 (31,4)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>24 (68,6)</td></tr><tr><td>Tabagisme actif n (%)</td><td>8 (22,8)</td></tr><tr><td>Mélanome n (%)</td><td></td></tr><tr><td>Indice de Breslow</td><td></td></tr><tr><td>In situ (IS)</td><td>4 (11,8)</td></tr><tr><td>0-1mm</td><td>7 (20,6)</td></tr><tr><td>1,01-2mm</td><td>7 (20,6)</td></tr><tr><td>&gt;2mm</td><td>16 (47)</td></tr><tr><td>Localisation</td><td></td></tr><tr><td>Dos</td><td>7 (20)</td></tr><tr><td>Cuisse</td><td>4 (11,4)</td></tr><tr><td>Cheville</td><td>4 (11,4)</td></tr><tr><td>Pied/ orteil</td><td>3 (8,6)</td></tr><tr><td>Jambe</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>Épaule</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>Front</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>Oreille</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>Main</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>Cou</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>Bras</td><td>3 (8,6)</td></tr><tr><td>Fesse</td><td>1 (2,8)</td></tr><tr><td>Cuir chevelu</td><td>1 (2,8)</td></tr><tr><td>Ganglion sentinelle seul</td><td>14 (40)</td></tr><tr><td>Curage seul</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>Ganglion sentinelle + Curage</td><td>5 (14,3)</td></tr></table>
IV. Résultats :

<table><caption>**Tableau 1: Caractéristiques des patients et du mélanome**</caption><tr><td>Caractéristiques</td><td>N= 35</td></tr><tr><td>Age médian, années (Q1-Q3)</td><td>61 (Q1-Q3 : [47,5 ; 68,5])</td></tr><tr><td>Sexe n (%)</td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>11 (31,4)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>24 (68,6)</td></tr><tr><td>Tabagisme actif n (%)</td><td>8 (22,8)</td></tr><tr><td>Mélanome n (%)</td><td></td></tr><tr><td>Indice de Breslow</td><td></td></tr><tr><td>In situ (IS)</td><td>4 (11,8)</td></tr><tr><td>0-1mm</td><td>7 (20,6)</td></tr><tr><td>1,01-2mm</td><td>7 (20,6)</td></tr><tr><td>&gt;2mm</td><td>16 (47)</td></tr><tr><td>Localisation</td><td></td></tr><tr><td>Dos</td><td>7 (20)</td></tr><tr><td>Cuisse</td><td>4 (11,4)</td></tr><tr><td>Cheville</td><td>4 (11,4)</td></tr><tr><td>Pied/ orteil</td><td>3 (8,6)</td></tr><tr><td>Jambe</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>Épaule</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>Front</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>Oreille</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>Main</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>Cou</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>Bras</td><td>3 (8,6)</td></tr><tr><td>Fesse</td><td>1 (2,8)</td></tr><tr><td>Cuir chevelu</td><td>1 (2,8)</td></tr><tr><td>Ganglion sentinelle seul</td><td>14 (40)</td></tr><tr><td>Curage seul</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>Ganglion sentinelle + Curage</td><td>5 (14,3)</td></tr></table>
A. Description des patients :

Trente-cinq patients ont été inclus (22 du CHU d'Amiens-Picardie, 1 de Lille, 3 de Caen, 2 de Rouen, 1 de Besançon et 6 de Nancy).

L'âge médian des patients est de 61 ans (Q1-Q3 : [47,5 ; 68,5]). Soixante-huit pour cent des patients sont de sexe féminin et 8 patients sont fumeurs (22,8%).

B. Description des mélanomes :

La majorité des mélanomes se répartit au niveau des membres inférieurs (37,1%), de la tête/cou (20%) et au niveau du dos (20%).

Le primitif n'est pas retrouvé chez un seul patient, avec un diagnostic réalisé lors de l'exérèse d'un nodule en transit au niveau de la cuisse.

L'indice de Breslow est le plus souvent épais avec : 11,8% des cas in situ, 20,6% entre 0-1 mm, 20,6% entre 1,01-2mm et 47% > à 2 mm.

Quarante pour cent des patients ont bénéficié uniquement d'une exérèse du ganglion sentinelle et seuls 2 patients (5,7%) d'un curage ganglionnaire isolé. Cinq patients (14,3%) ont bénéficié d'une exérèse du ganglion sentinelle suivi d'un curage.
A. Description des patients :

Trente-cinq patients ont été inclus (22 du CHU d'Amiens-Picardie, 1 de Lille, 3 de Caen, 2 de Rouen, 1 de Besançon et 6 de Nancy).

L'âge médian des patients est de 61 ans (Q1-Q3 : [47,5 ; 68,5]). Soixante-huit pour cent des patients sont de sexe féminin et 8 patients sont fumeurs (22,8%).

B. Description des mélanomes :

La majorité des mélanomes se répartit au niveau des membres inférieurs (37,1%), de la tête/cou (20%) et au niveau du dos (20%).

Le primitif n'est pas retrouvé chez un seul patient, avec un diagnostic réalisé lors de l'exérèse d'un nodule en transit au niveau de la cuisse.

L'indice de Breslow est le plus souvent épais avec : 11,8% des cas in situ, 20,6% entre 0-1 mm, 20,6% entre 1,01-2mm et 47% > à 2 mm.

Quarante pour cent des patients ont bénéficié uniquement d'une exérèse du ganglion sentinelle et seuls 2 patients (5,7%) d'un curage ganglionnaire isolé. Cinq patients (14,3%) ont bénéficié d'une exérèse du ganglion sentinelle suivi d'un curage.
C. Description des douleurs :

<table><caption>**Tableau 2: Caractéristiques des douleurs**</caption><tr><td>Délai médian apparition douleur, jours (Q1-Q3)</td><td>45 (Q1-Q3 : [0 ;180])</td></tr><tr><td>DN4 ≥ à 4, n (%)</td><td>30 (85,7)</td></tr><tr><td>EVA douleur, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>0 pas de gêne</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>1-3 légère</td><td>7 (20)</td></tr><tr><td>3-5 modérée</td><td>11 (31,4)</td></tr><tr><td>5-7 sévère</td><td>12 (34,3)</td></tr><tr><td>>7 très sévère</td><td>3 (8,6)</td></tr><tr><td>Localisation de la douleur, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>Cicatrice d'exérèse</td><td>33 (94,3)</td></tr><tr><td>Curage / Ganglion Sentinelle</td><td>8 (22,8)</td></tr><tr><td>Surface médiane de la zone douloureuse, cm² (Q1 ; Q3)</td><td>27 (Q1-Q3 :[14,25 ;57,7])</td></tr><tr><td>Coefficient de corrélation de Pearson (Breslow / surface douloureuse)</td><td>0,7325</td></tr></table>

Le délai médian (Q1-Q3) d'apparition des douleurs après la chirurgie est de 45 jours (0 ; 180). Les douleurs sont apparues immédiatement après la chirurgie chez 11 patients (31,4%). Le délai maximal d'apparition dans notre étude est de 2190 jours, soit 6 ans après la chirurgie.

Chez 85,7% des patients, le questionnaire DN4 est positif, soit $\geq 4$.

Sur l'ensemble des patients ayant des douleurs, 71,4% ont une hypoesthésie au tact ou à la piqure et 65,7% une allodynie associée.

L'intensité de la douleur est le plus souvent modérée à sévère voire très sévère. Onze patients (31,4%) ont une EVA douleur comprise entre 3 et 5 ; 12 (34,3%) entre 5 et 7 et 3 (8,6%) une EVA > 7.

Les douleurs touchent la cicatrice du mélanome chez 94,3% des patients et dans 22,8% des cas le site du ganglion sentinelle ou du curage. Parmi ces patients, 6 (17,1%) ont à la fois des douleurs en regard du site de curage/ganglion sentinelle et de la cicatrice d'exérèse du mélanome.
C. Description des douleurs :

<table><caption>**Tableau 2: Caractéristiques des douleurs**</caption><tr><td>Délai médian apparition douleur, jours (Q1-Q3)</td><td>45 (Q1-Q3 : [0 ;180])</td></tr><tr><td>DN4 ≥ à 4, n (%)</td><td>30 (85,7)</td></tr><tr><td>EVA douleur, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>0 pas de gêne</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>1-3 légère</td><td>7 (20)</td></tr><tr><td>3-5 modérée</td><td>11 (31,4)</td></tr><tr><td>5-7 sévère</td><td>12 (34,3)</td></tr><tr><td>>7 très sévère</td><td>3 (8,6)</td></tr><tr><td>Localisation de la douleur, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>Cicatrice d'exérèse</td><td>33 (94,3)</td></tr><tr><td>Curage / Ganglion Sentinelle</td><td>8 (22,8)</td></tr><tr><td>Surface médiane de la zone douloureuse, cm² (Q1 ; Q3)</td><td>27 (Q1-Q3 :[14,25 ;57,7])</td></tr><tr><td>Coefficient de corrélation de Pearson (Breslow / surface douloureuse)</td><td>0,7325</td></tr></table>

Le délai médian (Q1-Q3) d'apparition des douleurs après la chirurgie est de 45 jours (0 ; 180). Les douleurs sont apparues immédiatement après la chirurgie chez 11 patients (31,4%). Le délai maximal d'apparition dans notre étude est de 2190 jours, soit 6 ans après la chirurgie.

Chez 85,7% des patients, le questionnaire DN4 est positif, soit $\geq 4$.

Sur l'ensemble des patients ayant des douleurs, 71,4% ont une hypoesthésie au tact ou à la piqure et 65,7% une allodynie associée.

L'intensité de la douleur est le plus souvent modérée à sévère voire très sévère. Onze patients (31,4%) ont une EVA douleur comprise entre 3 et 5 ; 12 (34,3%) entre 5 et 7 et 3 (8,6%) une EVA > 7.

Les douleurs touchent la cicatrice du mélanome chez 94,3% des patients et dans 22,8% des cas le site du ganglion sentinelle ou du curage. Parmi ces patients, 6 (17,1%) ont à la fois des douleurs en regard du site de curage/ganglion sentinelle et de la cicatrice d'exérèse du mélanome.
Sur les 5 patients qui ont bénéficié de l'exérèse du ganglion sentinelle associée à un curage, 3 ont des douleurs en regard de cette cicatrice.

Sur les 14 patients ayant bénéficié d'une exérèse du ganglion sentinelle seul, seulement 3 (21,4%) ont des douleurs en regard de la cicatrice du GS (ganglion sentinelle). L'ensemble des patients ayant bénéficié d'un curage seul (n=2) ont des douleurs en regard de cette cicatrice.

La zone douloureuse au pourtour des cicatrices varie de 1 cm² à 358 cm², avec une taille médiane de 27 cm² (14,25 ; 57,5). Sur les différents patterns des douleurs des patients de notre étude, le territoire douloureux touche de manière constante la cicatrice (Figure 4). Il existe deux grands motifs de pattern douloureux : en aile de papillon incluant tout une partie de la cicatrice et une disposition métamérique.

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

<figure><img src="image_8.png" /></figure>
Sur les 5 patients qui ont bénéficié de l'exérèse du ganglion sentinelle associée à un curage, 3 ont des douleurs en regard de cette cicatrice.

Sur les 14 patients ayant bénéficié d'une exérèse du ganglion sentinelle seul, seulement 3 (21,4%) ont des douleurs en regard de la cicatrice du GS (ganglion sentinelle). L'ensemble des patients ayant bénéficié d'un curage seul (n=2) ont des douleurs en regard de cette cicatrice.

La zone douloureuse au pourtour des cicatrices varie de 1 cm² à 358 cm², avec une taille médiane de 27 cm² (14,25 ; 57,5). Sur les différents patterns des douleurs des patients de notre étude, le territoire douloureux touche de manière constante la cicatrice (Figure 4). Il existe deux grands motifs de pattern douloureux : en aile de papillon incluant tout une partie de la cicatrice et une disposition métamérique.

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

<figure><img src="image_7.png" /></figure>
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 4: Patterns de douleurs (iconographie personnelle).**</figcaption></figure>
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 4: Patterns de douleurs (iconographie personnelle).**</figcaption></figure>
Le coefficient de corrélation de Pearson entre l'indice de Breslow et la surface de la zone douloureuse est à 0,7325.

### D. Retentissement des douleurs :

<table><caption>**Tableau 3: Retentissement de la douleur**</caption><tr><td>Euroquol médian (Q1-Q3)</td><td>70 (Q1-Q3 : [55 ; 80])</td></tr><tr><td>HADs : Anxiété, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>&lt;7</td><td>13 (37,1)</td></tr><tr><td>8-10</td><td>7 (20)</td></tr><tr><td>≥11</td><td>15 (42,8)</td></tr><tr><td>HADs : Dépression, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>&lt;7</td><td>20 (57,1)</td></tr><tr><td>8-10</td><td>11 (31,4)</td></tr><tr><td>≥11</td><td>4 (11,4)</td></tr><tr><td>EVA sommeil, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>0 pas de perturbation</td><td>12 (34,3)</td></tr><tr><td>1-3 perturbation légère</td><td>5 (14,3)</td></tr><tr><td>3-5 perturbation modérée</td><td>9 (25,7)</td></tr><tr><td>5-7 perturbation sévère</td><td>4 (11,4)</td></tr><tr><td>&gt;7 perturbation très sévère</td><td>4 (11,4)</td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>1</td></tr><tr><td>Nombre de réveils nocturnes, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>0</td><td>15 (42,8)</td></tr><tr><td>1-3</td><td>14 (40)</td></tr><tr><td>≥4</td><td>5 (14,3)</td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>1</td></tr></table>

Les patients estiment leur santé globale à 70 (55 ; 80) selon le score EUROQUOL (0 pire santé possible - 100 meilleure santé possible).

Selon le score HADs, les patients ont une anxiété liée à la douleur dans 42,8% des cas, et 11,4 % des patients ont un trouble dépressif associé à cette douleur.
Le coefficient de corrélation de Pearson entre l'indice de Breslow et la surface de la zone douloureuse est à 0,7325.

### D. Retentissement des douleurs :

<table><caption>**Tableau 3: Retentissement de la douleur**</caption><tr><td>Euroquol médian (Q1-Q3)</td><td>70 (Q1-Q3 : [55 ; 80])</td></tr><tr><td>HADs : Anxiété, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>&lt;7</td><td>13 (37,1)</td></tr><tr><td>8-10</td><td>7 (20)</td></tr><tr><td>≥11</td><td>15 (42,8)</td></tr><tr><td>HADs : Dépression, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>&lt;7</td><td>20 (57,1)</td></tr><tr><td>8-10</td><td>11 (31,4)</td></tr><tr><td>≥11</td><td>4 (11,4)</td></tr><tr><td>EVA sommeil, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>0 pas de perturbation</td><td>12 (34,3)</td></tr><tr><td>1-3 perturbation légère</td><td>5 (14,3)</td></tr><tr><td>3-5 perturbation modérée</td><td>9 (25,7)</td></tr><tr><td>5-7 perturbation sévère</td><td>4 (11,4)</td></tr><tr><td>&gt;7 perturbation très sévère</td><td>4 (11,4)</td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>1</td></tr><tr><td>Nombre de réveils nocturnes, n (%)</td><td></td></tr><tr><td>0</td><td>15 (42,8)</td></tr><tr><td>1-3</td><td>14 (40)</td></tr><tr><td>≥4</td><td>5 (14,3)</td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>1</td></tr></table>

Les patients estiment leur santé globale à 70 (55 ; 80) selon le score EUROQUOL (0 pire santé possible - 100 meilleure santé possible).

Selon le score HADs, les patients ont une anxiété liée à la douleur dans 42,8% des cas, et 11,4 % des patients ont un trouble dépressif associé à cette douleur.
L'impact sur le sommeil était retrouvé chez 22 patients (62,8%) avec un impact léger chez 14,3%, modéré chez 25,7%, sévère chez 11,4% et très sévère 11,4%.

La douleur entrainait chez 14 patients (40%) 1 à 3 réveils par nuit et chez 5 patients (14,3%) 4 réveils ou plus par nuit.

<table><caption>**Tableau 4: Qualité de vie selon Euroqol EQ-5D-5L**</caption><thead><tr><th>Dimension</th><th>n (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Problème de mobilité</strong></td><td></td></tr><tr><td>Aucun</td><td>16 (53,3)</td></tr><tr><td>Léger</td><td>8 (22,8)</td></tr><tr><td>Modéré</td><td>5 (16,6)</td></tr><tr><td>Sévère</td><td>1 (3,3)</td></tr><tr><td>Incapable de marcher</td><td>0</td></tr><tr><td><strong>Autonomie (se laver, s'habiller)</strong></td><td></td></tr><tr><td>Aucun</td><td>27 (90)</td></tr><tr><td>Léger</td><td>3 (10)</td></tr><tr><td>Modéré</td><td>0</td></tr><tr><td>Sévère</td><td>0</td></tr><tr><td>Incapable seul</td><td>0</td></tr><tr><td><strong>Activités courantes (travail, études, travaux, domestiques, activités familiales, loisirs)</strong></td><td></td></tr><tr><td>Aucun</td><td>19 (63,3)</td></tr><tr><td>Léger</td><td>7 (23,3)</td></tr><tr><td>Modéré</td><td>4 (13,3)</td></tr><tr><td>Sévères</td><td>0</td></tr><tr><td>Incapable</td><td>0</td></tr><tr><td><strong>Douleurs/ gêne</strong></td><td></td></tr><tr><td>Ni douleur ni gêne</td><td>5 (16,6)</td></tr><tr><td>Légère(s)</td><td>14 (46,7)</td></tr><tr><td>Modérée(s)</td><td>7 (23,3)</td></tr><tr><td>Sévère(s)</td><td>4 (13,3)</td></tr><tr><td>Extrême(s)</td><td>0</td></tr><tr><td><strong>Anxiété/Dépression</strong></td><td></td></tr></tbody></table>
L'impact sur le sommeil était retrouvé chez 22 patients (62,8%) avec un impact léger chez 14,3%, modéré chez 25,7%, sévère chez 11,4% et très sévère 11,4%.

La douleur entrainait chez 14 patients (40%) 1 à 3 réveils par nuit et chez 5 patients (14,3%) 4 réveils ou plus par nuit.

<table><caption>**Tableau 4: Qualité de vie selon Euroqol EQ-5D-5L**</caption><thead><tr><th>Dimension</th><th>n (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Problème de mobilité</strong></td><td></td></tr><tr><td>Aucun</td><td>16 (53,3)</td></tr><tr><td>Léger</td><td>8 (22,8)</td></tr><tr><td>Modéré</td><td>5 (16,6)</td></tr><tr><td>Sévère</td><td>1 (3,3)</td></tr><tr><td>Incapable de marcher</td><td>0</td></tr><tr><td><strong>Autonomie (se laver, s'habiller)</strong></td><td></td></tr><tr><td>Aucun</td><td>27 (90)</td></tr><tr><td>Léger</td><td>3 (10)</td></tr><tr><td>Modéré</td><td>0</td></tr><tr><td>Sévère</td><td>0</td></tr><tr><td>Incapable seul</td><td>0</td></tr><tr><td><strong>Activités courantes (travail, études, travaux, domestiques, activités familiales, loisirs)</strong></td><td></td></tr><tr><td>Aucun</td><td>19 (63,3)</td></tr><tr><td>Léger</td><td>7 (23,3)</td></tr><tr><td>Modéré</td><td>4 (13,3)</td></tr><tr><td>Sévères</td><td>0</td></tr><tr><td>Incapable</td><td>0</td></tr><tr><td><strong>Douleurs/ gêne</strong></td><td></td></tr><tr><td>Ni douleur ni gêne</td><td>5 (16,6)</td></tr><tr><td>Légère(s)</td><td>14 (46,7)</td></tr><tr><td>Modérée(s)</td><td>7 (23,3)</td></tr><tr><td>Sévère(s)</td><td>4 (13,3)</td></tr><tr><td>Extrême(s)</td><td>0</td></tr><tr><td><strong>Anxiété/Dépression</strong></td><td></td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Ni anxieux ni déprimé</td><td>11 (36,7)</td></tr><tr><td>Légèrement</td><td>9 (30)</td></tr><tr><td>Modérément</td><td>7 (23,3)</td></tr><tr><td>Sévèrement</td><td>3 (10)</td></tr><tr><td>Extrêmement</td><td>0</td></tr></table>

Données manquantes : 5

L'impact sur la mobilité est léger chez 22,8% des patients, modéré chez 16,6% et sévère chez 3,3%. L'autonomie n'est que très rarement altérée, avec une perturbation légère de l'autonomie chez 10% des patients. Les activités de la vie quotidienne sont également peu impactées puisque qu'elles sont légèrement altérées chez 23,3% et modérément chez 13,3%.

## E. Prise en charge effectuée :

<table><caption>Tableau 5: Prise en charge de la douleur</caption><thead><tr><th>Prise en charge antérieure, n (%)</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Médicamenteuse</td><td>6 (17,1)</td></tr><tr><td>VERSATIS®</td><td>1 (2,8)</td></tr><tr><td>Toxine botulique</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>QUTENZA®</td><td>2 (5,7)</td></tr></tbody></table>

Seuls 25,7 % des patients ont bénéficié d'une prise en charge de la douleur, présentée dans le Tableau 5.

## F. Estimation de la prévalence :

Dans les différents centres où il a été possible de recueillir le nombre de mélanomes dépistés, nous retrouvons une prévalence de douleur de 5,4%.

Sur les centres de Caen, Rouen et Amiens, la recherche d'une douleur sur la cicatrice d'exérèse du mélanome ou du curage /ganglion sentinelle a été effectuée chez 497 patients.

Vingt-quatre patients sur ces 3 centres avaient des douleurs, soit une prévalence de 5,4%.

Nous ne disposons pas des données pour les autres centres.
<table><tr><td>Ni anxieux ni déprimé</td><td>11 (36,7)</td></tr><tr><td>Légèrement</td><td>9 (30)</td></tr><tr><td>Modérément</td><td>7 (23,3)</td></tr><tr><td>Sévèrement</td><td>3 (10)</td></tr><tr><td>Extrêmement</td><td>0</td></tr></table>

Données manquantes : 5

L'impact sur la mobilité est léger chez 22,8% des patients, modéré chez 16,6% et sévère chez 3,3%. L'autonomie n'est que très rarement altérée, avec une perturbation légère de l'autonomie chez 10% des patients. Les activités de la vie quotidienne sont également peu impactées puisque qu'elles sont légèrement altérées chez 23,3% et modérément chez 13,3%.

## E. Prise en charge effectuée :

<table><caption>**Tableau 5: Prise en charge de la douleur**</caption><thead><tr><th>Prise en charge antérieure, n (%)</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>Médicamenteuse</td><td>6 (17,1)</td></tr><tr><td>VERSATIS®</td><td>1 (2,8)</td></tr><tr><td>Toxine botulique</td><td>2 (5,7)</td></tr><tr><td>QUTENZA®</td><td>2 (5,7)</td></tr></tbody></table>

Seuls 25,7 % des patients ont bénéficié d'une prise en charge de la douleur, présentée dans le Tableau 5.

## F. Estimation de la prévalence :

Dans les différents centres où il a été possible de recueillir le nombre de mélanomes dépistés, nous retrouvons une prévalence de douleur de 5,4%.

Sur les centres de Caen, Rouen et Amiens, la recherche d'une douleur sur la cicatrice d'exérèse du mélanome ou du curage /ganglion sentinelle a été effectuée chez 497 patients.

Vingt-quatre patients sur ces 3 centres avaient des douleurs, soit une prévalence de 5,4%.

Nous ne disposons pas des données pour les autres centres.
V. **Discussion :**

Notre étude met en évidence que les douleurs chroniques post-chirurgicales du mélanome concernent le plus souvent les cicatrices d'exérèse de mélanomes épais. Elles sont d'origine neuropathique et touchent les femmes de 60 ans.

L'impact sur la qualité de vie est peu sévère, à la différence de l'impact sur le sommeil. Il existe également un risque accru de trouble anxieux ou de syndrome dépressif lié à cette douleur.

Selon Martinez et Kehlet (4,6), la DCPC est retrouvée chez environ 10 à 50 % des individus après des opérations courantes. Elle est sévère chez 5-10 % des patients (4). Dans le cadre du mélanome, dans l'étude Danoise (17), la douleur péri-cicatricielle était retrouvée chez 9,7% des patients avec un caractère chronique dans 8,6%. Dans notre étude, 5,4% des patients avaient des douleurs.

La faible prévalence de douleurs dans notre étude est probablement liée au fait que nous nous sommes intéressés uniquement aux patients suivis au CHU, sans intégrer les patients douloureux vus en consultation de ville. De plus, il existe des difficultés au dépistage de ces douleurs.

L'hétérogénéité de suivi des patients entre les différents CHU peut expliquer en partie la grande variabilité de patients douloureux. En effet, il existe un biais de sélection lors du suivi, avec pour la majorité des centres, des patients suivis en ville, et un suivi au CHU pour ceux bénéficiant d'une immunothérapie ou thérapie ciblée. L'échantillon plus large de patients dépistés et la sensibilisation des praticiens du CHU d'Amiens Picardie permet d'expliquer en partie le nombre plus élevé de cas douloureux.

En France, le mélanome touche autant d'hommes que de femmes, avec un âge médian au diagnostic de 68 ans chez les hommes et de 62 ans chez les femmes (38). Selon Mogil, Shi, Hoimyr et Hehlet (6,8,9,17), le jeune âge, le sexe féminin et le tabagisme actif semblent être des facteurs prédictifs de DCPC. Dans notre population, les patients étaient majoritairement des femmes, cependant l'âge médian était supérieur à 40 ans (61 (Q1-Q3 : [47,5 ; 68,5])) et seulement 22,8 % étaient fumeurs.

La chirurgie du mélanome est une chirurgie rapide, avec peu de risques de lésions nerveuses. Cependant, la proportion élevée de douleurs neuropathiques retrouvées chez les
V. **Discussion :**

Notre étude met en évidence que les douleurs chroniques post-chirurgicales du mélanome concernent le plus souvent les cicatrices d'exérèse de mélanomes épais. Elles sont d'origine neuropathique et touchent les femmes de 60 ans.

L'impact sur la qualité de vie est peu sévère, à la différence de l'impact sur le sommeil. Il existe également un risque accru de trouble anxieux ou de syndrome dépressif lié à cette douleur.

Selon Martinez et Kehlet (4,6), la DCPC est retrouvée chez environ 10 à 50 % des individus après des opérations courantes. Elle est sévère chez 5-10 % des patients (4). Dans le cadre du mélanome, dans l'étude Danoise (17), la douleur péri-cicatricielle était retrouvée chez 9,7% des patients avec un caractère chronique dans 8,6%. Dans notre étude, 5,4% des patients avaient des douleurs.

La faible prévalence de douleurs dans notre étude est probablement liée au fait que nous nous sommes intéressés uniquement aux patients suivis au CHU, sans intégrer les patients douloureux vus en consultation de ville. De plus, il existe des difficultés au dépistage de ces douleurs.

L'hétérogénéité de suivi des patients entre les différents CHU peut expliquer en partie la grande variabilité de patients douloureux. En effet, il existe un biais de sélection lors du suivi, avec pour la majorité des centres, des patients suivis en ville, et un suivi au CHU pour ceux bénéficiant d'une immunothérapie ou thérapie ciblée. L'échantillon plus large de patients dépistés et la sensibilisation des praticiens du CHU d'Amiens Picardie permet d'expliquer en partie le nombre plus élevé de cas douloureux.

En France, le mélanome touche autant d'hommes que de femmes, avec un âge médian au diagnostic de 68 ans chez les hommes et de 62 ans chez les femmes (38). Selon Mogil, Shi, Hoimyr et Hehlet (6,8,9,17), le jeune âge, le sexe féminin et le tabagisme actif semblent être des facteurs prédictifs de DCPC. Dans notre population, les patients étaient majoritairement des femmes, cependant l'âge médian était supérieur à 40 ans (61 (Q1-Q3 : [47,5 ; 68,5])) et seulement 22,8 % étaient fumeurs.

La chirurgie du mélanome est une chirurgie rapide, avec peu de risques de lésions nerveuses. Cependant, la proportion élevée de douleurs neuropathiques retrouvées chez les
patients de notre étude peut suggérer qu'il existe probablement des lésions de terminaisons nerveuses au cours de la chirurgie.

Dans notre série, des modifications sensorielles ont été rapportées dans 71,4% des cas ; dont 76 % avec une allodynie. En revanche, 51,4% avaient une allodynie sans hypoesthésie associée.

Dans notre étude, réalisée au sein de CHU, l'indice Breslow semble plus épais que dans les différentes séries (39). Cette différence peut être expliquée par l'effet centre que constitue le recours à un centre expert.

Quarante-sept pour cent des patients de notre étude avaient un mélanome épais avec un indice de Breslow > 2 mm. Selon les recommandations de prise en charge du mélanome, ils ont bénéficié d'une recoupe d'exérèse avec marge de 2 cm, avec un risque plus élevé de lésion nerveuse au cours de la chirurgie.

De plus, 75 % des patients ayant bénéficié d'un curage ganglionnaire avaient des douleurs en regard de la cicatrice. Cette prévalence élevée pourrait être expliquée par le risque plus élevé de lésions nerveuses au cours de ces interventions, comme décrites pour le curage ganglionnaire du cancer du sein ou encore la chirurgie d'hernie inguinale (5,6).

Selon Martinez et al, la nécessité d'une réintervention chirurgicale est associée à un risque plus élevé de développer des DCPC que la chirurgie initiale notamment en cas de chirurgie viscérale, cardiaque, de césarienne ou d'hernie inguinale (4).

Dans notre série, une douleur en regard de la cicatrice de mélanome était retrouvée dans 94,3% des cas. Cette prévalence élevée pourrait être expliquée par la nécessité d'une réintervention sur la cicatrice de mélanome.

En effet, selon les recommandations de prise en charge des mélanomes, l'ensemble de nos patients ont bénéficié d'au minimum deux interventions sur le site lésionnel à savoir l'exérèse chirurgicale du mélanome suivie d'une reprise élargie de la cicatrice jusqu'au fascia musculaire tout en le respectant, à la différence des carcinomes pour lesquels une exérèse chirurgicale seule est nécessaire dans la majorité des cas.
patients de notre étude peut suggérer qu'il existe probablement des lésions de terminaisons nerveuses au cours de la chirurgie.

Dans notre série, des modifications sensorielles ont été rapportées dans 71,4% des cas ; dont 76 % avec une allodynie. En revanche, 51,4% avaient une allodynie sans hypoesthésie associée.

Dans notre étude, réalisée au sein de CHU, l'indice Breslow semble plus épais que dans les différentes séries (39). Cette différence peut être expliquée par l'effet centre que constitue le recours à un centre expert.

Quarante-sept pour cent des patients de notre étude avaient un mélanome épais avec un indice de Breslow > 2 mm. Selon les recommandations de prise en charge du mélanome, ils ont bénéficié d'une recoupe d'exérèse avec marge de 2 cm, avec un risque plus élevé de lésion nerveuse au cours de la chirurgie.

De plus, 75 % des patients ayant bénéficié d'un curage ganglionnaire avaient des douleurs en regard de la cicatrice. Cette prévalence élevée pourrait être expliquée par le risque plus élevé de lésions nerveuses au cours de ces interventions, comme décrites pour le curage ganglionnaire du cancer du sein ou encore la chirurgie d'hernie inguinale (5,6).

Selon Martinez et al, la nécessité d'une réintervention chirurgicale est associée à un risque plus élevé de développer des DCPC que la chirurgie initiale notamment en cas de chirurgie viscérale, cardiaque, de césarienne ou d'hernie inguinale (4).

Dans notre série, une douleur en regard de la cicatrice de mélanome était retrouvée dans 94,3% des cas. Cette prévalence élevée pourrait être expliquée par la nécessité d'une réintervention sur la cicatrice de mélanome.

En effet, selon les recommandations de prise en charge des mélanomes, l'ensemble de nos patients ont bénéficié d'au minimum deux interventions sur le site lésionnel à savoir l'exérèse chirurgicale du mélanome suivie d'une reprise élargie de la cicatrice jusqu'au fascia musculaire tout en le respectant, à la différence des carcinomes pour lesquels une exérèse chirurgicale seule est nécessaire dans la majorité des cas.
Soixante pour cent des patients de notre série ayant bénéficié d'une exérèse du ganglion sentinelle associée à un curage avaient des douleurs. En revanche, seuls 21,4% des patients ayant bénéficié d'une exérèse simple du ganglion sentinelle en souffraient. La réintervention est probablement un facteur aggravant de ces douleurs.

Dans notre étude, les douleurs étaient d'origine neuropathique, avec un délai d'apparition extrêmement variable allant de 0 à 2190 jours. Ce délai d'apparition met en avant l'importance de poursuivre le dépistage de ces douleurs à distance de toute intervention chirurgicale. Cette nécessité est à souligner du fait du retentissement potentiellement majeur de ces douleurs, avec des intensités le plus souvent modérées à sévères.

La zone douloureuse au pourtour de la cicatrice était extrêmement variable. Selon notre étude, il semble exister une corrélation entre l'épaisseur de l'indice de Breslow et la surface de la zone douloureuse en regard des cicatrices (coeff Pearson= 0,7325.).

La douleur chronique est à l'origine d'une altération de la qualité de vie : troubles du sommeil, processus cognitifs, santé mentale avec une anxiété majeure pouvant aller jusqu'au syndrome dépressif. Elle a également des conséquences économiques liées au coût des soins de santé (produits pharmaceutiques, consultations, hospitalisations) et à la perte de productivité (absentéisme au travail, incapacité, invalidité) (13).

Selon HOIMYR et al (17), les douleurs post-chirurgicales de mélanome étaient principalement légères avec peu d'impact sur la vie quotidienne, mais dans 1,7 % des cas, une douleur modérée à sévère était signalée.

D'après notre série, l'impact global sur la qualité de vie est peu sévère avec un score médian EUROQUOL de 70. En revanche, un trouble anxieux et un syndrome dépressif étaient retrouvés respectivement chez 42,8% et 11,4% des patients.

L'impact sur le sommeil est également important avec 62,8% des patients rapportant une perturbation du sommeil en lien avec ces douleurs, et une perturbation très sévère chez 11,4% des patients. La moitié des patients rapportaient au moins un réveil par nuit induit par ces douleurs.

Le caractère chronique de la douleur rend son évaluation par des scores de qualité de vie difficile, avec notamment des phénomènes d'habituation des patients, altérant peu ces scores. Ce faible retentissement est en discordance avec des scores d'EVA restant élevés, modérée à sévère voire très sévère chez ces mêmes patients.
Soixante pour cent des patients de notre série ayant bénéficié d'une exérèse du ganglion sentinelle associée à un curage avaient des douleurs. En revanche, seuls 21,4% des patients ayant bénéficié d'une exérèse simple du ganglion sentinelle en souffraient. La réintervention est probablement un facteur aggravant de ces douleurs.

Dans notre étude, les douleurs étaient d'origine neuropathique, avec un délai d'apparition extrêmement variable allant de 0 à 2190 jours. Ce délai d'apparition met en avant l'importance de poursuivre le dépistage de ces douleurs à distance de toute intervention chirurgicale. Cette nécessité est à souligner du fait du retentissement potentiellement majeur de ces douleurs, avec des intensités le plus souvent modérées à sévères.

La zone douloureuse au pourtour de la cicatrice était extrêmement variable. Selon notre étude, il semble exister une corrélation entre l'épaisseur de l'indice de Breslow et la surface de la zone douloureuse en regard des cicatrices (coeff Pearson= 0,7325.).

La douleur chronique est à l'origine d'une altération de la qualité de vie : troubles du sommeil, processus cognitifs, santé mentale avec une anxiété majeure pouvant aller jusqu'au syndrome dépressif. Elle a également des conséquences économiques liées au coût des soins de santé (produits pharmaceutiques, consultations, hospitalisations) et à la perte de productivité (absentéisme au travail, incapacité, invalidité) (13).

Selon HOIMYR et al (17), les douleurs post-chirurgicales de mélanome étaient principalement légères avec peu d'impact sur la vie quotidienne, mais dans 1,7 % des cas, une douleur modérée à sévère était signalée.

D'après notre série, l'impact global sur la qualité de vie est peu sévère avec un score médian EUROQUOL de 70. En revanche, un trouble anxieux et un syndrome dépressif étaient retrouvés respectivement chez 42,8% et 11,4% des patients.

L'impact sur le sommeil est également important avec 62,8% des patients rapportant une perturbation du sommeil en lien avec ces douleurs, et une perturbation très sévère chez 11,4% des patients. La moitié des patients rapportaient au moins un réveil par nuit induit par ces douleurs.

Le caractère chronique de la douleur rend son évaluation par des scores de qualité de vie difficile, avec notamment des phénomènes d'habituation des patients, altérant peu ces scores. Ce faible retentissement est en discordance avec des scores d'EVA restant élevés, modérée à sévère voire très sévère chez ces mêmes patients.
Une prise en charge antalgique efficace, comme décrite dans l'étude réalisée sur le QUTENZA® (Grünenthal, Aachen, Allemagne) au CHU d'Amiens Picardie avec une amélioration de 28,4% de la qualité de vie selon le score Euroqol EQ-5D-5L (18) suggère également ce phénomène de résilience chez les patients douloureux.

Dans notre étude, 25,7% des patients étaient traités pour ces douleurs et 17,1% bénéficiaient uniquement de traitements médicamenteux, jugés comme inefficaces. Ceci suggère la méconnaissance et la difficulté de la prise en charge de ces douleurs, avec une faible efficacité des traitements médicamenteux le plus souvent proposés.

L'étude observationnelle rétrospective monocentrique sur le QUTENZA® (Grünenthal, Aachen, Allemagne) dans les douleurs neuropathiques sur cicatrice d'exérèse du mélanome cutané en première intention réalisée au sein du CHU d'Amiens, semble apporter des résultats prometteurs avec une efficacité majeure dans plus de deux tiers des cas avec 6 rémissions complètes et une bonne tolérance (18). Il serait intéressant d'étendre cette étude à plusieurs centres.

Les principales limites de cette étude sont la petite taille de l'échantillon et l'absence de groupe témoin.

Elle comporte également plusieurs biais, notamment un biais de mesure. En effet, la recherche d'une allodynie et la mesure de la zone douloureuse ne sont pas réalisées par le test standardisé au monofilament. La population de l'étude, représentée par des patients suivis en milieu hospitalier spécialisé pour un mélanome, constitue un biais de sélection. De plus, notre étude ne s'est pas intéressée aux chirurgies des autres cancers cutanés, en se concentrant uniquement sur le mélanome, qui a une prise en charge chirurgicale et des marges d'exérèse standardisées.

Enfin, concernant la date d'apparition des douleurs, il existe un probable biais de mémorisation.

La principale force de notre étude est son caractère multicentrique.

Afin de déterminer les principaux facteurs de risques d'apparition de douleurs post-opératoires, il serait intéressant de comparer la population de notre étude à un groupe témoin de patients pris en charge pour un mélanome et ne présentant pas de douleurs
Une prise en charge antalgique efficace, comme décrite dans l'étude réalisée sur le QUTENZA® (Grünenthal, Aachen, Allemagne) au CHU d'Amiens Picardie avec une amélioration de 28,4% de la qualité de vie selon le score Euroqol EQ-5D-5L (18) suggère également ce phénomène de résilience chez les patients douloureux.

Dans notre étude, 25,7% des patients étaient traités pour ces douleurs et 17,1% bénéficiaient uniquement de traitements médicamenteux, jugés comme inefficaces. Ceci suggère la méconnaissance et la difficulté de la prise en charge de ces douleurs, avec une faible efficacité des traitements médicamenteux le plus souvent proposés.

L'étude observationnelle rétrospective monocentrique sur le QUTENZA® (Grünenthal, Aachen, Allemagne) dans les douleurs neuropathiques sur cicatrice d'exérèse du mélanome cutané en première intention réalisée au sein du CHU d'Amiens, semble apporter des résultats prometteurs avec une efficacité majeure dans plus de deux tiers des cas avec 6 rémissions complètes et une bonne tolérance (18). Il serait intéressant d'étendre cette étude à plusieurs centres.

Les principales limites de cette étude sont la petite taille de l'échantillon et l'absence de groupe témoin.

Elle comporte également plusieurs biais, notamment un biais de mesure. En effet, la recherche d'une allodynie et la mesure de la zone douloureuse ne sont pas réalisées par le test standardisé au monofilament. La population de l'étude, représentée par des patients suivis en milieu hospitalier spécialisé pour un mélanome, constitue un biais de sélection. De plus, notre étude ne s'est pas intéressée aux chirurgies des autres cancers cutanés, en se concentrant uniquement sur le mélanome, qui a une prise en charge chirurgicale et des marges d'exérèse standardisées.

Enfin, concernant la date d'apparition des douleurs, il existe un probable biais de mémorisation.

La principale force de notre étude est son caractère multicentrique.

Afin de déterminer les principaux facteurs de risques d'apparition de douleurs post-opératoires, il serait intéressant de comparer la population de notre étude à un groupe témoin de patients pris en charge pour un mélanome et ne présentant pas de douleurs
## VI. Conclusion :

Les DCPC du mélanome sont d'origine neuropathique. Elles touchent préférentiellement les sites de réintervention chirurgicale et de curage ganglionnaire. La surface de la zone douloureuse semble corrélée à celle de la zone d'exérèse. Le risque de douleurs semble accru chez les femmes. Dans notre série, l'âge et le tabac ne semblent pas l'augmenter

La prise en charge holistique de ces patients rend le dépistage des douleurs chroniques post-chirurgicales primordial pour la prise en charge de ces douleurs et l'amélioration de la qualité de vie des patients. La diffusion des outils adaptés, questionnaire DN4 pour le dépistage et EVA pour la quantification, ainsi que la formation des différents professionnels de santé, à l'hôpital comme en ville est nécessaire à l'amélioration de la prise en charge de ces patients.
## VI. Conclusion :

Les DCPC du mélanome sont d'origine neuropathique. Elles touchent préférentiellement les sites de réintervention chirurgicale et de curage ganglionnaire. La surface de la zone douloureuse semble corrélée à celle de la zone d'exérèse. Le risque de douleurs semble accru chez les femmes. Dans notre série, l'âge et le tabac ne semblent pas l'augmenter

La prise en charge holistique de ces patients rend le dépistage des douleurs chroniques post-chirurgicales primordial pour la prise en charge de ces douleurs et l'amélioration de la qualité de vie des patients. La diffusion des outils adaptés, questionnaire DN4 pour le dépistage et EVA pour la quantification, ainsi que la formation des différents professionnels de santé, à l'hôpital comme en ville est nécessaire à l'amélioration de la prise en charge de ces patients.
# Vocabulaire

**Paresthésie** Sensation anormale, spontanée ou provoquée

**Dysesthésie** Sensation anormale désagréable, spontanée ou provoquée

**Allodynie** Douleur provoquée par un stimulus qui ne cause habituellement pas de douleur

**Hypoesthésie** Sensibilité réduite à la stimulation, hormis les sens particuliers
# Vocabulaire

**Paresthésie** Sensation anormale, spontanée ou provoquée

**Dysesthésie** Sensation anormale désagréable, spontanée ou provoquée

**Allodynie** Douleur provoquée par un stimulus qui ne cause habituellement pas de douleur

**Hypoesthésie** Sensibilité réduite à la stimulation, hormis les sens particuliers
# Liste des tables

<table><tr><td>Tableau 1: Caractéristiques des patients et du mélanome</td><td>33</td></tr><tr><td>Tableau 2: Caractéristiques des douleurs</td><td>35</td></tr><tr><td>Tableau 3: Retentissement de la douleur</td><td>38</td></tr><tr><td>Tableau 4: Qualité de vie selon Euroqol EQ-5D-5L</td><td>39</td></tr><tr><td>Tableau 5: Prise en charge de la douleur</td><td>40</td></tr></table>
# Liste des tables

<table><tr><td>Tableau 1: Caractéristiques des patients et du mélanome</td><td>33</td></tr><tr><td>Tableau 2: Caractéristiques des douleurs</td><td>35</td></tr><tr><td>Tableau 3: Retentissement de la douleur</td><td>38</td></tr><tr><td>Tableau 4: Qualité de vie selon Euroqol EQ-5D-5L</td><td>39</td></tr><tr><td>Tableau 5: Prise en charge de la douleur</td><td>40</td></tr></table>
Liste des figures

<table><tr><td>Figure 1: schéma des voies de transmission de la douleur (19)</td><td>19</td></tr><tr><td>Figure 2: Dépistage de l'allodynie (iconographie personnelle)</td><td>30</td></tr><tr><td>Figure 3: mesure de la zone douloureuse (iconographie personnelle)</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 4: Patterns de douleurs (iconographie personnelle)</td><td>37</td></tr></table>
Liste des figures

<table><tr><td>Figure 1: schéma des voies de transmission de la douleur (19)</td><td>19</td></tr><tr><td>Figure 2: Dépistage de l'allodynie (iconographie personnelle)</td><td>30</td></tr><tr><td>Figure 3: mesure de la zone douloureuse (iconographie personnelle)</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 4: Patterns de douleurs (iconographie personnelle)</td><td>37</td></tr></table>
# Annexe 1

## Questionnaire
DN4

### Un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques

Pour estimer la probabilité d'une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci-dessous par « oui » ou « non ».

QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

<table><thead><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>1. Brûlure</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>2. Sensation de froid douloureux</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>3. Décharges électriques</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr></tbody></table>

QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

<table><thead><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>4. Fourmillements</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>5. Picotements</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>6. Engourdissements</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>7. Démangeaisons</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr></tbody></table>

QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence :

<table><thead><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>8. Hypoesthésie au tact</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>9. Hypoesthésie à la piqûre</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr></tbody></table>

QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

<table><thead><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>10. Le frottement</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr></tbody></table>

OUI = 1 point

NON = 0 point

Score du Patient : /10

### MODE D'EMPLOI

Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic.

Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher :

* ✓ Le praticien interroge lui-même le patient et remplit le questionnaire

* ✓ A chaque item, il doit apporter une réponse « oui » ou « non »

* ✓ A la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque « oui » et 0 pour chaque « non ».

* ✓ La somme obtenue donne le Score du Patient, noté sur 10.

Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif (sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %)

D'après Bouhassira D et al. Pain 2004 ; 108 (3) : 248-57
# Annexe 1

## Questionnaire
DN4

### Un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques

Pour estimer la probabilité d'une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci-dessous par « oui » ou « non ».

<table><caption>QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?</caption><thead><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>1. Brûlure</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>2. Sensation de froid douloureux</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>3. Décharges électriques</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr></tbody></table>

<table><caption>QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?</caption><thead><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>4. Fourmillements</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>5. Picotements</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>6. Engourdissements</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>7. Démangeaisons</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr></tbody></table>

<table><caption>QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence :</caption><thead><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>8. Hypoesthésie au tact</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>9. Hypoesthésie à la piqûre</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr></tbody></table>

<table><caption>QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :</caption><thead><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>10. Le frottement</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr></tbody></table>

OUI = 1 point

NON = 0 point

Score du Patient : /10

### MODE D'EMPLOI

Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic.

Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher :

* ✓ Le praticien interroge lui-même le patient et remplit le questionnaire

* ✓ A chaque item, il doit apporter une réponse « oui » ou « non »

* ✓ A la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque « oui » et 0 pour chaque « non ».

* ✓ La somme obtenue donne le Score du Patient, noté sur 10.

Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif (sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %)

D'après Bouhassira D et al. Pain 2004 ; 108 (3) : 248-57
# Annexe 2

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

## Questionnaire HAD

Ce questionnaire a été conçu de façon à vous permettre d'exprimer ce que vous ressentez sur le plan émotionnel. Lisez chaque question et cochez la réponse qui exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de la semaine qui vient de s'écouler (une seule réponse par question).

Donnez une réponse rapide : votre réaction immédiate est celle qui correspond le mieux à votre état actuel.

1. Je me sens tendu(e) ou énervé(e) :

☐ La plupart du temps

☐ Souvent

☐ De temps en temps

☐ Jamais

3. J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver :

☐ Oui, très nettement

☐ Oui, mais ce n'est pas trop grave

☐ Un peu, mais cela ne m'inquiète pas

☐ Pas du tout

5. Je me fais du souci :

☐ Très souvent

☐ Assez souvent

☐ Occasionnellement

☐ Très occasionnellement

7. Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e) :

☐ Oui, quoiqu'il arrive

☐ Oui, en général

☐ Rarement

☐ Jamais

9. J'éprouve des sensations d'angoisse et j'ai l'estomac noué ou une boule dans la gorge :

☐ Jamais

☐ Parfois

☐ Assez souvent

☐ Très souvent

11. J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place :

☐ Oui, c'est tout à fait le cas

☐ Un peu

☐ Pas tellement

☐ Pas du tout

13. J'éprouve des sensations soudaines de panique :

☐ Vraiment très souvent

☐ Assez souvent

☐ Pas très souvent

☐ Jamais

2. Je prends du plaisir aux mêmes choses qu'autrefois :

☐ Oui, tout autant

☐ Pas autant

☐ Un peu seulement

☐ Presque plus

4. Je ris facilement et vois le bon côté des choses :

☐ Autant que par le passé

☐ Plutôt moins

☐ Vraiment moins qu'avant

☐ Plus du tout

6. Je suis de bonne humeur :

☐ Jamais

☐ Rarement

☐ Assez souvent

☐ La plupart du temps

8. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti :

☐ Presque toujours

☐ Très souvent

☐ Parfois

☐ Jamais

10. J'ai perdu l'intérêt pour mon apparence :

☐ Totalement

☐ Je n'y fais plus attention

☐ Je n'y fais plus assez attention

☐ J'y fais attention comme d'habitude

12. J'envisage l'avenir avec optimisme :

☐ Comme d'habitude

☐ Plutôt moins qu'avant

☐ Beaucoup moins qu'avant

☐ Pas du tout

14. Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou de télévision :

☐ Souvent

☐ Assez souvent

☐ Rarement

☐ Très rarement

Merci de vérifier que vous avez répondu à chaque question.
# Annexe 2

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

## Questionnaire HAD

Ce questionnaire a été conçu de façon à vous permettre d'exprimer ce que vous ressentez sur le plan émotionnel. Lisez chaque question et cochez la réponse qui exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de la semaine qui vient de s'écouler (une seule réponse par question).
Donnez une réponse rapide : votre réaction immédiate est celle qui correspond le mieux à votre état actuel.

1. Je me sens tendu(e) ou énervé(e) :

☐ La plupart du temps

☐ Souvent

☐ De temps en temps

☐ Jamais

3. J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver :

☐ Oui, très nettement

☐ Oui, mais ce n'est pas trop grave

☐ Un peu, mais cela ne m'inquiète pas

☐ Pas du tout

5. Je me fais du souci :

☐ Très souvent

☐ Assez souvent

☐ Occasionnellement

☐ Très occasionnellement

7. Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e) :

☐ Oui, quoiqu'il arrive

☐ Oui, en général

☐ Rarement

☐ Jamais

9. J'éprouve des sensations d'angoisse et j'ai l'estomac noué ou une boule dans la gorge :

☐ Jamais

☐ Parfois

☐ Assez souvent

☐ Très souvent

11. J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place :

☐ Oui, c'est tout à fait le cas

☐ Un peu

☐ Pas tellement

☐ Pas du tout

13. J'éprouve des sensations soudaines de panique :

☐ Vraiment très souvent

☐ Assez souvent

☐ Pas très souvent

☐ Jamais

2. Je prends du plaisir aux mêmes choses qu'autrefois :

☐ Oui, tout autant

☐ Pas autant

☐ Un peu seulement

☐ Presque plus

4. Je ris facilement et vois le bon côté des choses :

☐ Autant que par le passé

☐ Plutôt moins

☐ Vraiment moins qu'avant

☐ Plus du tout

6. Je suis de bonne humeur :

☐ Jamais

☐ Rarement

☐ Assez souvent

☐ La plupart du temps

8. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti :

☐ Presque toujours

☐ Très souvent

☐ Parfois

☐ Jamais

10. J'ai perdu l'intérêt pour mon apparence :

☐ Totalement

☐ Je n'y fais plus attention

☐ Je n'y fais plus assez attention

☐ J'y fais attention comme d'habitude

12. J'envisage l'avenir avec optimisme :

☐ Comme d'habitude

☐ Plutôt moins qu'avant

☐ Beaucoup moins qu'avant

☐ Pas du tout

14. Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou de télévision :

☐ Souvent

☐ Assez souvent

☐ Rarement

☐ Très rarement

Merci de vérifier que vous avez répondu à chaque question.
# Annexe 3

## Questionnaire Euroqual 5, Dimensions EQ-5D-5L

Pour chaque rubrique, veuillez cocher UNE case, celle qui décrit le mieux votre santé AUJOURD'HUI.

### MOBILITÉ

Je n'ai aucun problème pour me déplacer à pied ☐

J'ai des problèmes légers pour me déplacer à pied ☐

J'ai des problèmes modérés pour me déplacer à pied ☐

J'ai des problèmes sévères pour me déplacer à pied ☐

Je suis incapable de me déplacer à pied ☐

### AUTONOMIE DE LA PERSONNE

Je n'ai aucun problème pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e) ☐

J'ai des problèmes légers pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e) ☐

J'ai des problèmes modérés pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e) ☐

J'ai des problèmes sévères pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e) ☐

Je suis incapable de me laver ou de m'habiller tout(e) seul(e) ☐

### ACTIVITÉS COURANTES (exemples: travail, études, travaux domestiques, activités familiales ou loisirs)

Je n'ai aucun problème pour accomplir mes activités courantes ☐

J'ai des problèmes légers pour accomplir mes activités courantes ☐

J'ai des problèmes modérés pour accomplir mes activités courantes ☐

J'ai des problèmes sévères pour accomplir mes activités courantes ☐

Je suis incapable d'accomplir mes activités courantes ☐

### DOULEURS / INCONFORT

Je n'ai ni douleur ni inconfort ☐

J'ai des douleurs ou un inconfort léger(ères) ☐

J'ai des douleurs ou un inconfort modéré(es) ☐

J'ai des douleurs ou un inconfort sévère(s) ☐

J'ai des douleurs ou un inconfort extrême(s) ☐

### ANXIÉTÉ / DÉPRESSION

Je ne suis ni anxieux(se) ni déprimé(e) ☐

Je suis légèrement anxieux(se) ou déprimé(e) ☐

Je suis modérément anxieux(se) ou déprimé(e) ☐

Je suis sévèrement anxieux(se) ou déprimé(e) ☐

Je suis extrêmement anxieux(se) ou déprimé(e) ☐
# Annexe 3

## Questionnaire Euroqual 5, Dimensions EQ-5D-5L

Pour chaque rubrique, veuillez cocher UNE case, celle qui décrit le mieux votre santé AUJOURD'HUI.

### MOBILITÉ

Je n'ai aucun problème pour me déplacer à pied ☐

J'ai des problèmes légers pour me déplacer à pied ☐

J'ai des problèmes modérés pour me déplacer à pied ☐

J'ai des problèmes sévères pour me déplacer à pied ☐

Je suis incapable de me déplacer à pied ☐

### AUTONOMIE DE LA PERSONNE

Je n'ai aucun problème pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e) ☐

J'ai des problèmes légers pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e) ☐

J'ai des problèmes modérés pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e) ☐

J'ai des problèmes sévères pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e) ☐

Je suis incapable de me laver ou de m'habiller tout(e) seul(e) ☐

### ACTIVITÉS COURANTES (exemples: travail, études, travaux domestiques, activités familiales ou loisirs)

Je n'ai aucun problème pour accomplir mes activités courantes ☐

J'ai des problèmes légers pour accomplir mes activités courantes ☐

J'ai des problèmes modérés pour accomplir mes activités courantes ☐

J'ai des problèmes sévères pour accomplir mes activités courantes ☐

Je suis incapable d'accomplir mes activités courantes ☐

### DOULEURS / INCONFORT

Je n'ai ni douleur ni inconfort ☐

J'ai des douleurs ou un inconfort léger(ères) ☐

J'ai des douleurs ou un inconfort modéré(es) ☐

J'ai des douleurs ou un inconfort sévère(s) ☐

J'ai des douleurs ou un inconfort extrême(s) ☐

### ANXIÉTÉ / DÉPRESSION

Je ne suis ni anxieux(se) ni déprimé(e) ☐

Je suis légèrement anxieux(se) ou déprimé(e) ☐

Je suis modérément anxieux(se) ou déprimé(e) ☐

Je suis sévèrement anxieux(se) ou déprimé(e) ☐

Je suis extrêmement anxieux(se) ou déprimé(e) ☐
La meilleure santé que vous puissiez imaginer

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

La pire santé que vous puissiez imaginer

* Nous aimerions savoir dans quelle mesure votre santé est bonne ou mauvaise AUJOURD'HUI.

* Cette échelle est numérotée de 0 à 100.

* 100 correspond à la **meilleure** santé que vous puissiez imaginer. 0 correspond à la **pire** santé que vous puissiez imaginer.

* Veuillez faire un X sur l'échelle afin d'indiquer votre état de santé AUJOURD'HUI.

* Maintenant, veuillez noter dans la case ci-dessous le chiffre que vous avez coché sur l'échelle.

VOTRE SANTÉ AUJOURD'HUI =
<figure><img src="image_10.png" /></figure>

* Nous aimerions savoir dans quelle mesure votre santé est bonne ou mauvaise AUJOURD'HUI.

* Cette échelle est numérotée de 0 à 100.

* 100 correspond à la **meilleure** santé que vous puissiez imaginer.
  0 correspond à la **pire** santé que vous puissiez imaginer.

* Veuillez faire un X sur l'échelle afin d'indiquer votre état de santé AUJOURD'HUI.

* Maintenant, veuillez noter dans la case ci-dessous le chiffre que vous avez coché sur l'échelle.

VOTRE SANTÉ AUJOURD'HUI =
# Annexe 5

## Indications et effets indésirables des traitements des douleurs neuropathiques (34)

<table><thead><tr><td>TRAITEMENTS</td><td>INDICATIONS</td><td>EFFETS INDESIRABLES</td></tr></thead><tbody><tr><td>Antidépresseurs tricycliques :<br/>Amytriptyline (LAROXYL),<br/>Clomipramine (ANAFRANIL),<br/>Imipramine (Tofranil)</td><td>1<sup>er</sup> intention Douleur<br/>neuropathique périphérique et<br/>centrale chez l'adulte</td><td>Sédation/étourdissement, fatigue,<br/>prise de poids, hypotension,<br/>sécheresse buccale, constipation,<br/>sueurs, troubles visuels, palpitations,<br/>rétention urinaire, troubles cognitifs<br/>et confusion.</td></tr><tr><td>Inhibiteurs de la recapture de la<br/>sérotonine et de la noradrénaline<br/>(IRSNa) : Venlafaxine, duloxétine</td><td>1<sup>er</sup> intention Douleur<br/>neuropathique périphérique et<br/>centrale chez l'adulte</td><td>Nausées, bouche sèche, somnolence,<br/>maux de tête, constipation ou<br/>diarrhée.</td></tr><tr><td>Gabapentine,<br/>Prégabaline</td><td>1<sup>er</sup> intention (Gabapentine) et<br/>2<sup>nd</sup> intention (Prégabaline)<br/>Douleur neuropathique<br/>périphérique et centrale chez<br/>l'adulte</td><td>Sédation, somnolence, œdèmes<br/>périphériques, prise de poids,<br/>impression vertigineuse, asthénie,<br/>céphalées et sécheresse buccale.</td></tr><tr><td>Capsaicin 8% patchs<br/>(QUTENZA®, GRÜNENTHAL,<br/>AACHEN, ALLEMAGNE)</td><td>2<sup>nd</sup> intention Douleur<br/>neuropathique périphérique<br/>localisée</td><td>Douleur, rougeur</td></tr><tr><td>Emplâtres de lidocaïne<br/>(VERSATIS®, GRÜNENTHAL,<br/>AACHEN, ALLEMAGNE)</td><td>1<sup>er</sup> intention Douleur<br/>neuropathique périphérique<br/>localisée</td><td>Innocuité d'utilisation</td></tr><tr><td>Opioïde faible (Tramadol)</td><td>2<sup>nd</sup> intention Douleur<br/>neuropathique périphérique et<br/>centrale chez l'adulte</td><td>Sédation, étourdissement, maux de<br/>tête, constipation, nausées,<br/>démangeaisons et sècheresse<br/>buccale.</td></tr><tr><td>Opioïde fort (oxycodone)</td><td>3<sup>e</sup> intention</td><td>Sédation, étourdissements, maux de<br/>tête, constipation, nausées,<br/>démangeaisons</td></tr><tr><td>Toxine botulinique</td><td>2<sup>nd</sup> intention Douleur<br/>neuropathique périphérique<br/>localisée</td><td>Douleur au point d'injection</td></tr><tr><td>TENS</td><td>1<sup>er</sup> intention Douleur<br/>neuropathique périphérique<br/>localisée</td><td></td></tr><tr><td>-rTMS (stimulation magnétique<br/>transcrânienne répétitive)</td><td></td><td>-Céphalées, crise comitiale</td></tr><tr><td>-Stimulation médullaire</td><td>3<sup>e</sup> intention</td><td>-migration du matériel, infection,<br/>déconnexion ou casse d'électrode.</td></tr></tbody></table>
# Annexe 5

## Indications et effets indésirables des traitements des douleurs neuropathiques (34)

<table><thead><tr><td>TRAITEMENTS</td><td>INDICATIONS</td><td>EFFETS INDESIRABLES</td></tr></thead><tbody><tr><td>Antidépresseurs tricycliques :<br/>Amytriptyline (LAROXYL),<br/>Clomipramine (ANAFRANIL),<br/>Imipramine (Tofranil)</td><td>1<sup>er</sup> intention Douleur<br/>neuropathique périphérique et<br/>centrale chez l'adulte</td><td>Sédation/étourdissement, fatigue,<br/>prise de poids, hypotension,<br/>sécheresse buccale, constipation,<br/>sueurs, troubles visuels, palpitations,<br/>rétention urinaire, troubles cognitifs<br/>et confusion.</td></tr><tr><td>Inhibiteurs de la recapture de la<br/>sérotonine et de la noradrénaline<br/>(IRSNa) : Venlafaxine, duloxétine</td><td>1<sup>er</sup> intention Douleur<br/>neuropathique périphérique et<br/>centrale chez l'adulte</td><td>Nausées, bouche sèche, somnolence,<br/>maux de tête, constipation ou<br/>diarrhée.</td></tr><tr><td>Gabapentine,<br/>Prégabaline</td><td>1<sup>er</sup> intention (Gabapentine) et<br/>2<sup>nd</sup> intention (Prégabaline)<br/>Douleur neuropathique<br/>périphérique et centrale chez<br/>l'adulte</td><td>Sédation, somnolence, œdèmes<br/>périphériques, prise de poids,<br/>impression vertigineuse, asthénie,<br/>céphalées et sécheresse buccale.</td></tr><tr><td>Capsaicin 8% patchs<br/>(QUTENZA®, GRÜNENTHAL,<br/>AACHEN, ALLEMAGNE)</td><td>2<sup>nd</sup> intention Douleur<br/>neuropathique périphérique<br/>localisée</td><td>Douleur, rougeur</td></tr><tr><td>Emplâtres de lidocaïne<br/>(VERSATIS®, GRÜNENTHAL,<br/>AACHEN, ALLEMAGNE)</td><td>1<sup>er</sup> intention Douleur<br/>neuropathique périphérique<br/>localisée</td><td>Innocuité d'utilisation</td></tr><tr><td>Opioïde faible (Tramadol)</td><td>2<sup>nd</sup> intention Douleur<br/>neuropathique périphérique et<br/>centrale chez l'adulte</td><td>Sédation, étourdissement, maux de<br/>tête, constipation, nausées,<br/>démangeaisons et sècheresse<br/>buccale.</td></tr><tr><td>Opioïde fort (oxycodone)</td><td>3<sup>e</sup> intention</td><td>Sédation, étourdissements, maux de<br/>tête, constipation, nausées,<br/>démangeaisons</td></tr><tr><td>Toxine botulinique</td><td>2<sup>nd</sup> intention Douleur<br/>neuropathique périphérique<br/>localisée</td><td>Douleur au point d'injection</td></tr><tr><td>TENS</td><td>1<sup>er</sup> intention Douleur<br/>neuropathique périphérique<br/>localisée</td><td></td></tr><tr><td>-rTMS (stimulation magnétique<br/>transcrânienne répétitive)</td><td></td><td>-Céphalées, crise comitiale</td></tr><tr><td>-Stimulation médullaire</td><td>3<sup>e</sup> intention</td><td>-migration du matériel, infection,<br/>déconnexion ou casse d'électrode.</td></tr></tbody></table>
# Références

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12. Scholz J, Finnerup NB, Attal N, Aziz Q, Baron R, Bennett MI, et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic neuropathic pain. Pain. 2019;160:53-9.

13. Attal N, Lanteri-Minet M, Laurent B, Fermanian J, Bouhassira D. The specific disease burden of neuropathic pain: Results of a French nationwide survey. Pain. 2011;152:2836-43.

14. Fletcher D, Stamer UM, Pogatzki-Zahn E, Zaslansky R, Tanase NV, Perruchoud C, et al. Chronic postsurgical pain in Europe: An observational study. Eur J Anaesthesiol. 2015;32:725-34.
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35. Cavalli E, Mammana S, Nicoletti F, Bramanti P, Mazzon E. The neuropathic pain: An overview of the current treatment and future therapeutic approaches. Int J Immunopathol Pharmacol. 2019;33.

36. Haute Autorité de Santé - VERSATIS (lidocaïne).

37. douleur_chronique_recommandations.pdf.

38. Le mélanome de la peau : points clés - Mélanome de la peau (e-cancer).

39. Warocquier J, Miquel J, Chirpaz E, Beylot-Barry M, Sultan-Bichat N. Données épidémiologiques des mélanomes cutanés à la Réunion en 2015. Ann Dermatol Vénéréologie. 2016;143:S313-4.
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