## 2. Axe opérationnel : pendant de la procédure :

* **Gestion des tâches courantes**

Dans les environnements complexes et à haut risque, le travail en équipe a été identifié comme source majeure de vulnérabilité et fait partie des causes principales d'erreur. La multiplicité des acteurs, la simultanéité des actions, la densité d'informations à traiter et la nécessité de prises de décisions rapides sous pression favorisant notamment les erreurs de communication, les difficultés de répartition des tâches ou de prise de décision.

Cette problématique a été étudiée puis optimisée au sein de l'aviation par la mise en place de formation CRM « Crew Resource Management », obligatoires pour l'ensemble du personnel (naviguant ou non) à la phase initiale de leur formation ainsi que tout au long de leur carrière.

Au sein du système de santé, il n'existe actuellement aucune exigence réglementaire relative à la mise en place d'une formation aux compétences non techniques, néanmoins, certaines initiatives inspirées des démarches CRM de l'aviation commencent à émerger : Ainsi, les professionnels exerçant dans ces domaines à risque peuvent s'engager de manière volontaire dans des dispositifs d'accréditation (CARDIORISQ). De plus, la HAS a lancé en 2018 le programme PACTE (Programme d'Amélioration Continue du Travail en Équipe), proposant un ensemble de méthodes et d'outils issus du Crew Resource Management (CRM) appliqué au secteur de la santé.

À terme, une diffusion plus large, structurée et évaluée scientifiquement des formations CRM pourrait contribuer significativement à la réduction des événements indésirables en milieu hospitalier. La recherche et l'évaluation rigoureuse de ces formations, ainsi que leur adaptation continue aux réalités cliniques, resteront des axes essentiels pour leur succès futur.

### Communication

Dans le domaine médical comme au sein de l'aviation, les défaillances communicationnelles sont identifiées comme une cause majeure d'accident.

Afin de palier à cette limite, l'aviation en a défini des principes immuables : brièveté, clarté et normalisation. Les échanges suivent un protocole rigoureux intégrant la communication en boucle fermée et le collationnement, où la réception et la compréhension du message sont confirmées explicitement.

Au sein du système de santé, la HAS propose d'appliquer ces mêmes principes par l'intermédiaire d'outils simples comme la communication en boucle fermée ou la méthode SAED. L'adoption de ces techniques de communication au sein de nos pratiques pourrait renforcer la sécurité en uniformisant le langage, structurant les échanges, et garantissant une compréhension mutuelle.

### Contrôle croisé :

Le contrôle croisé est une autre pratique clé en aviation militaire, permettant de formaliser la vigilance intuitive en contrôle croisé structuré, où un second opérateur vérifie activement, verbalise ses observations et confirme les actions.

Les bénéfices attendus sont multiples : réduction des erreurs de paramétrage, meilleure détection des erreurs en temps réel, fluidification du travail en équipe et renforcement de la culture de sécurité. L'adoption et la formation à cette pratique simple pourrait être un axe intéressant pour notre pratique quotidienne.

### Interruption de tâches :

Les interruptions de tâches constituent un facteur majeur d'erreur en salle d'intervention. L'aviation militaire a institutionnalisé depuis 1981 la technique du « cockpit stérile », qui consiste à éliminer toute distraction non essentielle lors de phases critiques prédéfinies au préalable et ainsi permettre d'optimiser la concentration.

Cette méthode, transposable au cours de nos procédures pourrait limiter les défaillances de communication et la surcharge cognitive, tout en favorisant une discipline organisationnelle et une communication hiérarchisée pendant les temps critiques.
<table><caption>Tableau 14: Méthodes issues de l'aviation militaire dans le cadre de la gestion des tâches courantes au cours d'une procédure et perspectives de transposition en cardiologie interventionnelle</caption><thead><tr><th colspan="2">PENDANT LA PROCEDURE : gestion des tâches courantes</th></tr><tr><th></th><th>Méthodes issues de l'aviation militaire</th><th>Perspectives de transposition en cardiologie interventionnelle et exemples</th></tr></thead><tbody><tr><td>Travail en équipe</td><td><ul><li><strong>-formations CRM</strong> obligatoires à la phase initiale et tout au long de la carrière</li><li><strong>-compétences de travail en équipe</strong> évaluées en vol réel et en simulation</li></ul></td><td><ul><li><strong>-sensibilisation des équipes</strong> aux questions de sécurité, aux erreurs et à leur gestion</li><li><strong>-application du programme PACTE</strong> proposé par la HAS</li><li><strong>-participation au programme d'accréditation</strong> en équipe (CARDIORISQ) adapté aux procédures de cardiologie interventionnelle</li><li><strong>-formation et évaluation du travail en équipe</strong> au cours de séances de simulation partagées (entrainements en équipe aux situations d'urgence, entrainement à la gestion des complications...)</li></ul></td></tr><tr><td>Communication</td><td><ul><li><strong>-communications standardisées</strong></li><li><strong>-collationnement</strong> obligatoire et communication en boucle fermée</li></ul></td><td><ul><li><strong>-instauration d'une communication standardisée</strong>, d'un vocabulaire commun, sans abréviations ou raccourcis</li><li><strong>-communication en boucle fermée</strong> et <strong>collationnement</strong></li><li><strong>-application de la méthode SAED</strong> proposé par la HAS</li></ul></td></tr><tr><td>Contrôle croisé</td><td><ul><li><strong>-vérification systématique</strong> conjointe obligatoire de points de vigilance</li><li><strong>-définition d'un binôme PM/PF</strong> jouant un rôle de double vigilance</li></ul></td><td><ul><li><strong>-instauration d'un contrôle croisé lors des phases à risque de la procédure</strong> pour accuser réception de l'information et vérifier le contenu. (double vérification des branchements, des purges, des paramètres d'ablation, de l'ACT et de l'injection d'héparine)</li><li><strong>-définition d'un binôme PF/PM</strong>, le PM ayant un rôle de vigilance active sur des points essentiels (contrôle de la stérilité du matériel lorsque ce dernier est transmis, vérification de l'ACT, vigilance sur les paramètres hémodynamiques, vigilance sur les paramètres de puissance et de température lors de l'ablation...)</li><li><strong>-double vérification</strong> par contrôle croisé lors de l'administration des médicaments (vérification du médicament et de sa posologie avant injection)</li></ul></td></tr><tr><td>Interruption de tâche</td><td><ul><li><strong>-application strict de la méthode du « cockpit stérile»</strong> lors des phases de vol à risque</li></ul></td><td><ul><li><strong>-définition de phases à risque</strong> d'une procédure (ponction transeptale, induction anesthésique, situation d'urgence) au cours desquelles il sera instauré une limitation des communications informelles, des entrées/sorties du bloc, des communications téléphoniques non nécessaires</li></ul></td></tr></tbody></table>

## Gestion de l'urgence

La gestion d'une situation d'urgence repose sur la capacité à détecter précocement les signaux critiques, à maintenir une représentation claire et dynamique de la situation, à hiérarchiser les priorités et à prendre des décisions rapides, adaptées et coordonnées. Cette problématique, où la moindre erreur peut avoir des conséquences immédiates et graves, est partagée par l'aviation militaire et la cardiologie interventionnelle. Dans le cadre militaire, ces enjeux ont conduit au développement de méthodes intégrées visant à limiter les risques et à renforcer la performance humaine face à la pression.

### Gestion des alarmes et conscience de la situation

Les systèmes d'alerte dans l'aviation sont conçus selon des principes d'ergonomie cognitive afin de réduire la fatigue liée aux alertes non pertinentes, de limiter la « surdité aux alarmes » et de hiérarchiser les priorités d'action. Les informations sont souvent multimodales, visuelles et sonores, et contextualisées grâce à la fusion de données issues de multiples capteurs, offrant aux pilotes une information préanalysée et fiable.
La détection de l'alarme est suivie d'une **analyse rapide** qui permet d'établir un schéma mental de compréhension, d'évaluation et de décision, tout en évitant l'effet **tunnel**. Pour cela, l'aviation militaire combine **briefing pré-vol** essayant d'anticiper les erreurs et menaces, **formation par simulation**, **retour d'expérience systématique**, **méthodes de gestion du stress** et **méthodes de time-out verbaux**, comme « *loose the sight, loose the fight* » ou « *aviate, navigate, communicate* ».

De manière similaire, la HAS recommande en santé **l'adaptation des systèmes d'alarme**, la **formation à la communication** et au travail en équipe et l'utilisation d'outils comme « **POuR-DECider** » permettent de formaliser les pauses de réflexion courte avec une prise de recul et d'améliorer la prise de décision collective.

## *Prise de décision et gestion du leadership*

La prise de décision en situation critique est également structurée dans l'aviation militaire par des modèles cognitifs formalisés tels que la **méthode « FOR-DEC »**, qui favorisent une analyse rapide, collective et reproductible sous stress. De plus, l'usage de **check-lists d'urgence**, de **procédures standardisées** et **d'aides cognitives** permet aux pilotes de rester organisés, de prendre des décisions adaptées et de réduire l'impact du stress sur leurs performances.

La transposition de ces méthodes en cardiologie interventionnelle peut passer par l'intégration de **scénarios de simulation haute-fidélité** reproduisant des urgences, **l'utilisation d'aides cognitives** validées (protocoles visuels, check-lists concises) et la **formation explicite au leadership**. Ces mesures favorisent la standardisation des réponses, limitent l'effet **tunnel** et renforcent la coordination interprofessionnelle, améliorant ainsi la sécurité et la fluidité des prises de décision au cours des procédures.

<table><caption>**Tableau 15: Méthodes issues de l'aviation militaire dans le cadre de la gestion de l'urgence au cours d'une procédure et perspectives de transposition en cardiologie interventionnelle**</caption><thead><tr><th colspan="2">PENDANT LA PROCEDURE : gestion de l'urgence</th></tr><tr><th></th><th><u>Méthodes issues de l'aviation militaire</u></th><th><u>Perspectives de transposition en cardiologie interventionnelle et exemples</u></th></tr></thead><tbody><tr><td><u>Détection précoce des signaux critiques</u></td><td>-systèmes d'alerte standardisés, issues de sources multimodales<br>-formation à la gestion des alarmes sur simulateur et en vol réel<br>-optimisation de l'ergonomie cognitive au sein des cockpits</td><td>-standardisation des alertes avec utilisation d'un code couleur et sonore commun<br>-développement de l' « Alarm management » afin de limiter les alarmes erronées ou non pertinentes<br>-formation en simulation à la gestion des alarmes, à leur priorisation et à leur réponse</td></tr><tr><td><u>Conscience de la situation</u></td><td>-briefings pré-vol obligatoires abordant les menaces et risques afin d'anticiper la réaction à adopter lors d'une urgence<br>-formation en équipe, par la simulation, aux situations d'urgences<br>-maintien d'une représentation mentale dynamique de la mission par l'utilisation d'outils de visualisation et de check-lists</td><td>-introduire des briefings « pré-intervention » afin d'anticiper les risques et la gestion des complications en équipe (répartition des rôles, préparation du matériel adéquat)<br>-limitation de l'effet tunnel lors d'une situation d'urgence par l'utilisation d'outils proposés par la HAS.</td></tr><tr><td><u>Prise de décision</u></td><td>-formation à la prise de décision par la simulation et en vol réel<br>-procédures de décision hiérarchisées<br>-utilisation d'outils comme T-FORDEC ; « Aviate / Navigate /Communicate »<br>-check-list d'urgence et « Memory items »<br>-aides cognitives<br>-Méthodes de gestion du stress</td><td>-formation à la prise de décision et à la gestion des urgences par l'intermédiaire de la simulation<br>-utilisation des outils d'aide à la prise de décision proposés par la HAS<br>-création de checks-lists d'urgence ou d'aides cognitives (tamponnade, ACR, OAP...)<br>-formation aux méthodes de gestion du stress</td></tr><tr><td><u>Gestion du leadership</u></td><td>-leader clairement identifié ayant un rôle dans la coordination et la prise de décision<br>-formation à la communication</td><td>-Identification d'un leader ayant un rôle crucial dans la coordination, la communication et la gestion des urgences, formation spécifique au leadership en situation critique</td></tr></tbody></table>
### 3. Gestion de l'erreur : après la procédure

Dans les environnements à haut risque, l'erreur n'est pas une anomalie isolée, mais une composante inévitable de l'activité humaine. Les organisations les plus sûres ne se distinguent donc pas par leur capacité à éliminer toute erreur, mais par leur aptitude à les détecter rapidement, à en comprendre les causes, et à en tirer des enseignements afin d'améliorer en permanence leurs pratiques. Cette approche repose sur une évolution culturelle majeure, axée sur la déculpabilisation et la déjudiciarisation de la faute, qui permet de considérer l'erreur comme un véritable levier d'apprentissage (culture juste).

L'aviation militaire illustre cette philosophie de manière exemplaire. Chaque mission ou entraînement, qu'il s'agisse d'un vol opérationnel ou d'une séance de simulation, fait systématiquement l'objet d'un retour d'expérience structuré. L'objectif de cet examen approfondi n'est pas d'identifier des responsabilités individuelles ni de sanctionner, mais d'identifier les enseignements à tirer, à la fois pour le perfectionnement personnel des pilotes et pour l'enrichissement de l'expérience collective. Cette démarche se concrétise par des débriefings systématiques après chaque mission ou entraînement, appuyés par des enregistreurs de vol toujours plus performants, permettant une analyse détaillée de chaque mission. De plus, un système institutionnalisé de retour d'expérience et l'implication d'organismes indépendants, tels que le Bureau d'Enquêtes et d'Analyses (BEA), garantissent une évaluation impartiale, strictement orientée vers la prévention des incidents et l'optimisation continue des missions.

En santé, et plus particulièrement en cardiologie interventionnelle, la gestion de l'erreur repose sur des outils tels que les revues de morbi-mortalité, les systèmes de déclaration d'événements indésirables graves. Toutefois, leur application reste hétérogène et souvent entravée par une culture de la faute individuelle, une variabilité des pratiques et une faible formalisation du retour d'expérience.

L'adoption d'une telle approche, fondée sur les principes de la culture juste, permettrait de transformer chaque incident ou erreur en ressource d'apprentissage, contribuant ainsi à une amélioration continue de la sécurité et de la qualité des soins dans un environnement à haut risque.

<table><caption>Tableau 16: Méthodes issues de l'aviation militaire dans le cadre de la gestion des erreurs et perspectives de transposition en cardiologie interventionnelle</caption><thead><tr><th colspan="2">APRES LA PROCEDURE : Gestion de l'erreur</th></tr><tr><th></th><th>Méthodes issues de l'aviation militaire</th><th>Perspectives de transposition en cardiologie interventionnelle et exemples</th></tr></thead><tbody><tr><th>Culture juste</th><td>-erreur considérée comme inévitable et analysée pour l'apprentissage<br/>-déculpabilisation et déjudiciarisation de l'erreur</td><td>- Développer une culture de sécurité où l'erreur est analysée sans culpabilisation en mettant l'accent sur les perspectives d'amélioration constantes que cela pourrait apporter<br/>- Encourager le partage de l'expérience au sein de l'équipe au cours de réunion dédiées</td></tr><tr><th>Retour d'expérience</th><td>-enregistreurs de vol systématique et perfectionnés<br/>-debriefing systématique<br/>-RETEX institutionnalisés</td><td>- Instauration de débriefings courts en post-procédure lors de la survenue d'une complication ou d'un évènement à risque<br/>- Développement des CREX et RMM au sein des équipes</td></tr><tr><th>Système d'analyse de l'erreur</th><td>-enregistreurs de vol (boites noires)<br/>-agences indépendantes d'analyse des accidents (BEA)</td><td>- Développer des outils de collecte et d'analyse de données pour chaque procédure, y compris pour les complications mineures afin de<br/>-Encourager le développement d'agences indépendantes d'analyse des accidents et évènements indésirables</td></tr></tbody></table>
## II. LIMITES DE L'ETUDE

### Limites méthodologiques :

L'étude des méthodes issues de l'aviation militaire s'appuie sur des entretiens réalisés auprès de la plupart des acteurs clés des institutions militaires. Néanmoins, les résultats ne représentent qu'une sélection de méthodes et ne peuvent être considérés comme exhaustifs.

La revue de littérature réalisée se veut narrative en raison de la quantité importante de publications, souvent de qualité variable, disponibles dans le domaine de la santé. Elle ne prétend pas couvrir l'intégralité des études ou pratiques existantes, mais vise à fournir un panorama représentatif des méthodes les plus pertinentes et transférables à nos pratiques.

De plus, il s'agit avant tout d'un travail descriptif qui ne permet pas d'établir de relations causales ni de mesurer de manière objective l'impact réel des méthodes issues de l'aviation militaire sur la sécurité des procédures de cardiologie interventionnelle.

Une étape ultérieure de ce travail consisterait à mettre en application ces pratiques dans le contexte clinique réel et à évaluer de manière objective leurs effets sur la sécurité de nos procédures de cardiologie interventionnelle.

### Limites de transposabilité :

La transposition des méthodes issues de l'aviation en cardiologie interventionnelle rencontre plusieurs obstacles.

Premièrement, les contextes peuvent rencontrer des différences : alors que les vols aériens peuvent être planifiées avec des paramètres relativement standardisés, chaque patient présente des particularités anatomiques et physiologiques qui rendent les situations d'urgence plus complexes et imprévisibles.

C'est pour cette raison que l'aviation militaire, et plus particulièrement l'expérience des pilotes de chasse, a été retenue comme modèle de comparaison. En effet, contrairement à l'aviation générale ou commerciale, ces professionnels doivent conjuguer l'exécution de missions standardisées avec la gestion permanente de l'imprévu et de l'urgence, liée aux situations à risque et à l'imprévisibilité de l'ennemi. Ce parallèle apparaissait donc plus pertinent et transposable à la pratique quotidienne de la cardiologie interventionnelle, où la préparation structurée doit coexister avec la capacité d'adaptation face à des événements inattendus.

Dans un second temps, les différences culturelles et organisationnelles représentent également un facteur limitant : la force institutionnelle et la standardisation des procédures, caractéristiques de l'aviation militaire, ne sont pas toujours présentes dans les équipes médicales.

Toutefois, cette démarche de contrôle de la sécurité, de développement et de maintien des compétences ne peut être directement calquée sur celle développée par l'organisation militaire. En effet, les militaires ont mis plusieurs décennies pour l'accepter et l'ajuster à leurs besoins. Son adoption n'a été rendue possible que par les contraintes opérationnelles et géopolitiques qui ont dicté les changements de culture successifs et indispensables à sa mise en place.

La cardiologie interventionnelle a tout pour réussir, à son tour, une telle évolution. Le défi étant d'accompagner le changement de culture afin de préserver les talents et la marge d'initiative des praticiens expérimentés qui forment notre ossature tout en préparant la nouvelle génération aux défis qui l'attendent.

Enfin, la mise en place de tels changements est un défi qui requiert des ressources matérielles (entraîneurs, simulateurs), des ressources humaines (instructeurs, évaluateurs), de la logistique (des salles dédiées, des déplacements) ainsi qu'un accompagnement administratif et du temps. Toutefois, l'adoption d'un état d'esprit centré sur la sécurité et la coordination d'équipe prime sur la perfection du dispositif. Il apparaît plus judicieux de commencer par les éléments essentiels identifiés comme prioritaires pour le métier, puis d'élargir progressivement le programme au fur et à mesure que la culture de sécurité s'installe.
CONCLUSION

La pratique médicale, à l'instar des missions de vol aérien, appartient à la catégorie des **activités à haut risque**, où la complexité technique, la multiplicité des acteurs et la pression temporelle rendent les systèmes profondément vulnérables à la survenue de dangers et aux événements indésirables. Ces environnements exigent donc une **organisation anticipée**, une **coordination interprofessionnelle optimale** et **une gestion maîtrisée**, tant des tâches quotidiennes que des situations d'urgence afin de garantir une sécurité optimale.

L'étude a permis de mettre en évidence plusieurs parallèles entre ces deux univers et la découverte de méthodes intéressantes et transposables à nos pratiques : la nécessité d'une préparation structurée, l'importance du travail en équipe, la gestion des menaces et des erreurs, ainsi que la place centrale de la communication et de la prise de décision dans les situations à haut risque. Ces éléments, déjà largement intégrés et évalués en aviation, apparaissent comme des **leviers prometteurs** pour **améliorer la sécurité des soins en cardiologie interventionnelle**.

Plusieurs pistes de recherche et d'applications peuvent être envisagées à l'issu de ce travail comme la mise en place de **projets pilotes** intégrant des outils issus du « Crew Resource Management » dans les salles de cardiologie interventionnelle, avec une évaluation prospective de leur impact.

Il pourrait être envisagé, à la manière des entrainements des pilotes de chasse, de **renforcer la préparation des équipes aux situations d'urgence complexes** par l'**intermédiaire de la simulation** et d'en **évaluer l'impact** sur les pratiques et sur la culture de la sécurité.

Enfin il pourrait également être discuté **d'élargir cette réflexion à d'autres spécialités médicales** interventionnelles, afin de tester la robustesse et la transférabilité des approches étudiées dans différents environnements de soins à haut risque.
LISTE DES TABLES

<table><thead><tr><td>Liste des Tables</td><td>N°page</td></tr></thead><tbody><tr><td>Tableau 1 : Connaissances théoriques et pratiques requises dans le cadre de la formation en rythmologie</td><td>31</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Nombre d'actes devant être réalisés annuellement, par site, pour autorisation de pratique d'« d'activités interventionnelles sous imagerie médicale en rythmologie interventionnelle »</td><td>32</td></tr><tr><td>Tableau 3 : Techniques de formation par l'intermédiaire de la simulation applicables en rythmologie, selon commission d'enseignement par simulation COMSI de la SFC</td><td>42</td></tr><tr><td>Tableau 4 : Proposition et exemple d'application du modèle SHELL en rythmologie interventionnelle</td><td>55</td></tr><tr><td>Tableau 5 : Exemple de mise en application d'un briefing avant une procédure de rythmologie interventionnelle</td><td>68</td></tr><tr><td>Tableau 6 : Exemples de règles de communication détaillées au sein du manuel de phraséologie</td><td>80</td></tr><tr><td>Tableau 7 : Exemple d'application de double contrôle croisé en rythmologie interventionnelle sur une procédure d'ablation de FA par radiofréquence</td><td>89</td></tr><tr><td>Tableau 8 : Classification hiérarchique des alarmes, normalisées selon l'EASA CS-25.1322 et la FAR 25.1322 imposée à tous les systèmes embarqués certifiés.</td><td>97</td></tr><tr><td>Tableau 9 : Exemple d'adaptation d'alarmes au cours d'une procédure de rythmologie</td><td>102</td></tr><tr><td>Tableau 10 : Qualités de Leadership des Aviateurs (ALQ- Airmen Leadership Qualities) regroupés en quatre familles (MPA – Major Performance Areas)</td><td>120</td></tr><tr><td>Tableau 11 : exemple de mise en application d'un debriefing après une procédure de rythmologie interventionnelle</td><td>134</td></tr><tr><td>Tableau 12 : Méthodes issues de l'aviation militaire dans le cadre de la formation et perspectives de transposition en cardiologie interventionnelle</td><td>156</td></tr><tr><td>Tableau 13 : Méthodes issues de l'aviation militaire dans le cadre de la préparation d'une procédure et perspectives de transposition en cardiologie interventionnelle</td><td>157</td></tr><tr><td>Tableau 14 : Méthodes issues de l'aviation militaire dans le cadre de la gestion des tâches courantes au cours d'une procédure et perspectives de transposition en cardiologie interventionnelle</td><td>160</td></tr><tr><td>Tableau 15 : Méthodes issues de l'aviation militaire dans le cadre de la gestion de l'urgence au cours d'une procédure et perspectives de transposition en cardiologie interventionnelle</td><td>160</td></tr><tr><td>Tableau 16 : Méthodes issues de l'aviation militaire dans le cadre de la gestion des erreurs et perspectives de transposition en cardiologie interventionnelle</td><td>162</td></tr></tbody></table>
LISTE DES FIGURES

<table><thead><tr><td>Liste des figures</td><td>N°page</td></tr></thead><tbody><tr><td>Figure N°1: Analyse par la HAS des causes profondes liées à l'équipe dans les événements porteurs de risques (EPR)</td><td>16</td></tr><tr><td>Figure N°2: Statistiques du taux d'incidents annuels dans l'aviation civile (selon Amalberti et al. 2001)</td><td>17</td></tr><tr><td>Figure N°3: description de sessions et séances de simulation, schéma proposé par la HAS selon Vidal-Gomel et al.</td><td>41</td></tr><tr><td>Figure N°4: formation au travail en équipe, au leadership et à la communication par l'intermédiaire d'une simulation type « serious game »</td><td>45</td></tr><tr><td>Figure N°5: formation à la gestion de l'urgence, à la communication, à la prise de décision, à la conscience de la situation par l'intermédiaire d'une simulation type « réalité virtuelle »</td><td>45</td></tr><tr><td>Figure N°6: Illustration du concept des 4 composantes (adapté de J. Reason) – schéma proposé par la HAS</td><td>48</td></tr><tr><td>Figure N°7: Les composantes du modèle SHEL(L) d'après Edwards et Hawkins</td><td>53</td></tr><tr><td>Figure N°8: socles d'items communs devant figurer dans la check-list de sécurité du patient au bloc opératoire</td><td>60</td></tr><tr><td>Figure N°9: check-list personnalisée proposée par la SFC et le GACI pour les procédures de cardiologie interventionnelle</td><td>62</td></tr><tr><td>Figure N°10: check-list personnalisée réalisée par l'équipe de cardiologie du CHU d'Amiens et du STAN Institute, adaptée aux procédures de rythmologie interventionnelle</td><td>63</td></tr><tr><td>Figure N°11: exemple de fiche de traçabilité d'un briefing proposé par la HAS et pouvant être inclue dans le dossier médical du patient</td><td>67</td></tr><tr><td>Figure N°12: Modèle de compétences CRM pilotes d'Air France</td><td>74</td></tr><tr><td>Figure N°13: Illustration du programme TeamSTEPPSTM</td><td>76</td></tr><tr><td>Figure N°14: formation au travail en équipe et à la communication au sein de l'équipe de cardiologie du CHU d'Amiens</td><td>77</td></tr><tr><td>Figure N°15: Détails de la formation dispensée par le STAN Institute à l'équipe de cardiologie interventionnelle du CHU d'Amiens</td><td>77</td></tr><tr><td>Figure N°16: exemple de mise en application du collationnement proposé dans le manuel de phraséologie</td><td>81</td></tr><tr><td>Figure N°17: exemple de mise en application d'outils de communication sécurisée: la communication en boucle fermée et double contrôle (d'après Hägestam et al)</td><td>82</td></tr><tr><td>Figure N°18: Processus SAED – outil proposé par la HAS lors des communications interprofessionnelles</td><td>83</td></tr><tr><td>Figure N°19: Proposition de support SAED proposé par la HAS lors des communications interprofessionnelles</td><td>83</td></tr><tr><td>Figure N°20: exemple d'illustration d'un contrôle croisé au sein d'un cockpit</td><td>86</td></tr><tr><td>Figure N°21: exemple de HUD « Head Up Display » au sein d'un cockpit d'avion militaire et instrumentation de type HOTAS (Hands on Throttle and Stick) – (https://omnirole-rafale.com)</td><td>98</td></tr><tr><td>Figure N°22: modélisation des facteurs influençant la conscience situationnelle selon Endsley et al.</td><td>104</td></tr><tr><td>Figure N°23: schématisation des éléments influençant la conscience situationnelle (selon la théorie de Endsley et al) et adapté du schéma de https://skybrary.aero/articles/situational-awareness-oghfa-bn</td><td>105</td></tr><tr><td>Figure N°24: Exemple d'échelle d'évaluation de la « conscience situationnelle » utilisée au sein de l'aviation</td><td>108</td></tr><tr><td>Figure N°25: outil « POuR-DECider » proposé par la Haute Autorité de Santé (HAS) afin de lutter contre l'effet tunnel.</td><td>111</td></tr><tr><td>Figure N°26: Modèle de prise de décision FOR-DEC</td><td>115</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Figure N°27 : Exemple de « T-6A BOLDFACE EMERGENCY PROCEDURE » proposé au sein de l'armée de l'air américaine lors d'une alarme de feu dans le cockpit</td><td>115</td></tr><tr><td>Figure N°28 : Exemple de fiche d'aide cognitive d'urgence proposée par la Stanford University</td><td>116</td></tr><tr><td>Figure N°29 : les neufs dimensions du « Health care leadership model » proposé par la NHS Leadership Academy (2013)</td><td>121</td></tr><tr><td>Figure N° 30 : Modèle de l'accident de Reason</td><td>125</td></tr><tr><td>Figure N° 31 : Schéma proposé par la HAS [367] décrivant le concept des barrières de Reason</td><td>126</td></tr><tr><td>Figure N°32 : Rxtrait de la vidéo de présentation du système « SALVe », solution de débriefing aidé de la réalité virtuelle – Société THALES www.thalesgroup.com/fr/marches-specifiques/systemes-dinformation-critiques-et-cybersecurite/news/quand-pilotes-davions</td><td>129</td></tr><tr><td>Figure N°33 : « Mémo debriefing » proposé par la HAS</td><td>131</td></tr><tr><td>Figure N°34 : Représentation schématique de l'acronyme « RAS » proposé par la HAS pour structurer les débriefings</td><td>132</td></tr><tr><td>Figure N°35 : « Exemple de debriefing » proposé par la HAS</td><td>132</td></tr><tr><td>Figure N°36 : 12 règles de bonnes pratiques du debriefing selon la HAS</td><td>133</td></tr><tr><td>Figure N°37 : Processus général du RETEX selon le document de référence du CICDE, PIA n°77/A</td><td>138</td></tr><tr><td>Figure N°38 : Expert technique BEA-E sur épave (issu du site BEA-E défense.gouv.fr)</td><td>143</td></tr><tr><td>Figure N°39 : Couverture et table des matière du rapport d'enquête sécurité A-2021-02-A du BEA-E disponible publiquement</td><td>145</td></tr><tr><td>Figure N°40 : Schéma proposé par la HAS sur l'analyse des erreurs</td><td>147</td></tr><tr><td>Figure N°41 : Extrait du manuel de certification HAS des établissements de santé 2022</td><td>148</td></tr><tr><td>Figure N°42 : Support d'aide à l'analyse de l'évènement proposé par la HAS</td><td>149</td></tr><tr><td>Figure N°43 : Schéma proposé par la HAS afin d'identifier les sept catégories contribuant aux causes profondes [419]</td><td>150</td></tr><tr><td>Figure N°44 : Extrait de la grille ALARM commentée proposé par la HAS [420]</td><td>150</td></tr><tr><td>Figure N°45 : Schéma proposé par la HAS mettant en évidence les barrières de sécurité</td><td>151</td></tr><tr><td>Figure N°46 : Support d'aide à l'analyse de l'évènement proposé par la HAS</td><td>151</td></tr><tr><td>Figure N°47 : Support d'aide à l'analyse de l'évènement proposé par la HAS</td><td>153</td></tr><tr><td>Figure N°48 : Photos prises lors de la formation à la gestion de l'urgence, des risques et des écarts au sein de l'équipe de cardiologie du CHU d'Amiens</td><td>155</td></tr></table>
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[26] Décret n° 2022-382 du 16 mars 2022 relatif aux conditions techniques de fonctionnement de l'activité interventionnelle sous imagerie médicale en cardiologie et aux conditions techniques de fonctionnement de l'activité de soins médicaux et de réadaptation - Légifrance n.d. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT0 00045373683?utm_source=chatgpt.com (accessed August 5, 2025).

[27] Arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études de médecine. https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT 000034419758

[28] Arrêté du 21 avril 2017 relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d'études spécialisées et fixant la liste de ces diplômes et des options et formations spécialisées transversales du troisième cycle des études de médecine - Légifrance n.d. https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT 000034502881 (accessed February 17, 2025).

[29] Arrêté du 19 mars 2019 modifiant l'arrêté du 21 avril 2017 relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d'études spécialisées et fixant la liste de ces diplômes et des options et formations spécialisées transversales du troisième cycle des études de médecine - Légifrance n.d. https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/LEGISCTA 000038445526# (accessed February 17, 2025).

[30] Arrêté du 3 mars 2022 portant modification de l'organisation du troisième cycle des études de médecine, de maquettes de formation de diplômes d'études spécialisées et création d'option et de formations spécialisées transversales - Légifrance n.d. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT0 00045317010 (accessed February 17, 2025).

[31] Arrêté du 19 mars 2019 modifiant l'arrêté du 21 avril 2017 relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d'études spécialisées et fixant la liste de ces diplômes et des options et formations spécialisées transversales du troisième cycle des études de médecine - Légifrance n.d. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT0 00038442647/?utm_source=chatgpt.com (accessed August 5, 2025).

[32] Arrêté du 16 mars 2022 fixant le nombre minimal annuel d'actes pour les activités interventionnelles sous imagerie médicale en cardiologie prévues à l'article R. 6123-133-2 du code de la santé publique - Légifrance n.d. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT0 00045373721?utm_source=chatgpt.com (accessed August 5, 2025).

[33] LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. 2009. https://sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un- etablissement-de-sante-medico-social/financement/

[34] Article L4021-1 - Code de la santé publique - Légifrance n.d. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LE GIARTI000031929691 (accessed February 17, 2025).

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[38] Accréditation des médecins : acteurs, enseignements pratiques, indicateurs. HAS https://www.has- sante.fr/upload/docs/application/pdf/2012- 10/accreditation_medecins.pdf
[39] Section 1: Actes professionnels. (Articles R4311-1 à D4311-15-1) - Légifrance n.d. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCT A000006190610/2021-01-18/ (accessed February 17, 2025).

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[41] Décret n° 2022-382 du 16 mars 2022 relatif aux conditions techniques de fonctionnement de l'activité interventionnelle sous imagerie médicale en cardiologie et aux conditions techniques de fonctionnement de l'activité de soins médicaux et de réadaptation - Légifrance n.d. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT0 00045373683 (accessed February 17, 2025).

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RESUME

**Objectives:**

To study methods derived from military aviation for improving procedural safety; to investigate their existence and scope in healthcare and interventional cardiology.

**Methods:**

Analysis of methods used in military aviation through interviews conducted with experts from the French Air and Space Force. And narrative literature review on the existence and impact of these methods in healthcare and interventional cardiology.

**Results:**

Several methods used in military aviation during training (simulation-based training); mission preparation (checklists, briefings/debriefings); mission management (teamwork, secured communication, etc.); emergency handling and error management that resonate within our healthcare system and are now included among the improvement strategies for patient safety proposed and recommended by the French National Authority for Health. These approaches appear applicable to interventional cardiology procedures and offer promising perspectives to strengthen procedural safety.

**Conclusion:**

The analogy between a fighter jet cockpit and the interventional cardiology suite lies in their shared requirements. Methods implemented in military aviation seem to offer promising perspectives when transposed to interventional cardiology practice, with the potential to enhance procedural safety.

**Keywords:**

interventional cardiology, healthcare quality, human factors, patient safety, simulation-based training
**Auteur** : Camille BUNEL

**Date de la Soutenance** : 05/09/2025

**Titre de la Thèse** : Sécurité des procédures : étude de méthodes issues de l'aviation militaire et perspectives d'application en cardiologie interventionnelle

**Thèse de Spécialité** :

Thèse pour le diplôme
d'état de docteur en
médecine

**Spécialité** : Médecine
cardio-vasculaire

**Objectifs** : Étudier des méthodes issues de l'aviation militaire dans l'amélioration de la sécurité des procédures ; Étudier leur existence et leur portée en santé et en cardiologie interventionnelle.

**Méthode** : Étude descriptive structurée en trois volets complémentaires :

* Étude des méthodes utilisées dans l'aviation militaire à travers des entretiens réalisés auprès d'experts de l'Armée de l'Air et de l'Espace.

* Revue narrative de la littérature sur l'existence et l'impact de ces méthodes dans le secteur de la santé et en cardiologie interventionnelle.

**Résultats** :

Plusieurs méthodes utilisées dans aviation militaire au cours de la formation (formation par la simulation) ; pour la préparation des missions (check-lists, briefings/debriefings) ; pour la gestion de la mission (travail en équipe, communication sécurisée..) ou des situations d'urgence ainsi que la gestion des erreurs trouvent une résonnance au sein de notre système de santé et font aujourd'hui partie des axes d'amélioration de la sécurité des soins proposés et recommandés par la Haute Autorité de Santé. Ces approches semblent pouvoir être applicables aux procédures de cardiologie interventionnelle et offrent des perspectives intéressantes pour renforcer la sécurité des procédures.

**Conclusion** :

L'analogie entre le cockpit d'un avion de chasse et le bloc de cardiologie interventionnelle repose sur des exigences communes. Les méthodes utilisées au sein de l'aviation militaire semblent être des perspectives intéressantes à transposer à la pratique de cardiologie interventionnelle afin d'améliorer la sécurité des procédures.

**Mots clés** : cardiologie interventionnelle, qualité des soins en santé, facteurs humains, sécurité des patients, enseignement par simulation

**Composition du jury** :

**Président** : Monsieur le Professeur Maciej KUBALA

**Membres du jury** : Monsieur le Professeur Osama ABOU ARAB
Monsieur le Docteur Henri PHUNG

**Directeur de thèse** : Monsieur le Docteur Alexis HERMIDA-JARRY