# La thermothérapie interstitielle au laser en traitement de l'épilepsie pharmacorésistante de l'enfant

Adeline Férec

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Adeline Férec. La thermothérapie interstitielle au laser en traitement de l'épilepsie pharmacorésistante de l'enfant. Pédiatrie. 2023. dumas-04249660

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Submitted on 19 Oct 2023

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Année 2023

Thèse n° 2023 – 88

Université de Picardie Jules Verne
Faculté de Médecine d'Amiens

# Thèse pour le Diplôme d'État de Docteur en Médecine

## Spécialité Pédiatrie

La thermothérapie interstitielle au laser en traitement de l'épilepsie pharmacorésistante de l'enfant.

Présentée et soutenue publiquement le 8 septembre 2023 par Adeline FÉREC

Président du Jury :

Monsieur le Professeur Patrick BERQUIN

Membres du Jury :

Monsieur le Professeur William SZURHAJ

Monsieur le Professeur Michel LEFRANC

Madame le Docteur Emilie BOUREL-PONCHEL

Madame le Docteur Anne-Gaëlle LE MOING

Directeur de Thèse :

Monsieur le Professeur Patrick BERQUIN
REMERCIEMENTS

Monsieur le Professeur Patrick BERQUIN

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
(Pédiatrie)

Responsable du Centre d'Activité Hôpital de Jour Pédiatrique

Président de la Commission Médicale d'Établissement

Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur

Je vous remercie de m'avoir fait l'honneur de présider mon jury de thèse.

Merci également pour votre pédagogie, votre bienveillance et votre disponibilité tout au long de mon internat à Amiens.

Je vous suis reconnaissante de m'avoir confié ce travail et de m'avoir encadrée jusqu'au bout, tout en me faisant découvrir le monde passionnant de la Neurologie Pédiatrique.
Monsieur le Professeur William SZURHAJ

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
(Physiologie)

Chef du Service de Neurophysiologie Clinique

Je vous remercie de m'avoir fait l'honneur de participer à ce jury.

Je vous suis reconnaissante pour votre temps et votre expertise, et pour avoir accepté de juger
ce travail.
Monsieur le Professeur Michel LEFRANC

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
(Neurochirurgie)

Directeur du GRECO (Groupement de Recherche et d'Études en Chirurgie Robotisée) UPJV

Je vous remercie de m'avoir fait l'honneur de participer à ce jury.

Je vous suis reconnaissante pour votre patience, votre bienveillance et votre enseignement notamment au bloc opératoire.

Merci d'avoir accepté de juger ce travail avec votre expertise.
Madame le Docteur Emilie BOUREL-PONCHEL

Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier
(Physiologie)

Explorations Fonctionnelles du Système Nerveux Pédiatrique

Merci d'avoir accepté de participer à ce jury.

Je te suis reconnaissante pour ton enseignement, ta bienveillance, tes conseils précieux (y compris immobiliers, culinaires, etc.) et ta gentillesse.

Merci pour ton soutien tout au long de ce semestre aux EFSN où j'ai tant appris.
Madame le Docteur Anne-Gaëlle LE MOING

Praticien Hospitalier

(Pédiatrie)

Chef du Service de Neurologie Pédiatrique

Je te remercie d'avoir accepté de participer à ce jury.

Je te suis reconnaissante pour ta pédagogie, ta bienveillance, ton accompagnement tout au long de mes semestres en Neurologie Pédiatrique, ainsi qu'au fameux congrès de la SFNP dont je me souviendrai.

Merci pour ton soutien tout au long de mon internat à Amiens.
**A mes parents,**

Papa, Maman, sans qui tout ce chemin parcouru n'aurait pas été possible. Votre soutien depuis toujours est absolument sans faille. Depuis Bath jusqu'ici, j'ai connu 28 années fantastiques grâce à vous. Notre famille a toujours été extrêmement soudée, de la plus belle des façons. Aucune phrase ne pourrait résumer ce que vous êtes pour moi. Et comme ici ne fait pas exception : I love you up to Jupiter and back again. Merci pour tout.

**A mon frère,**

Mathis, avec qui notre esprit ne fait qu'un : on s'est toujours compris sans avoir à s'expliquer, cette complicité depuis qu'on est petit n'a pas de prix. Mes meilleurs souvenirs sont ceux passés avec toi. Je ne pouvais rêver d'un meilleur allié. Merci pour tout.

**A Matthieu,**

Sans qui ce parcours semé d'embûches n'aurait pas été faisable. Ton soutien tout au long de ces études, et notamment de l'internat, est inestimable. Quatre ans de vie commune à Amiens, que tu as rendus superbes. Merci pour tout.

**A mes grands-parents,**

Thaïlandais et Bretons, qui ne sont plus là : pour leur soutien et leurs encouragements depuis que je suis petite.

A Mamie, on y est enfin ! Merci pour tout.

**A mes oncles et tantes, cousins et cousines,** pour leur soutien et pour toutes ces vacances passées ensemble, à Douarnenez comme à Bangkok.

**A mes amis de Nantes,**

Alexandre, ton soutien ponctué d'humour chaotique a égayé l'entièreté de mes études.

**A mes amis d'Amiens,**

Le fameux trio : Lucie, Manon et Yas. Vous êtes le pilier de mon internat, merci pour tout. Je vous souhaite des soirées de qualité gastronomique à l'infini.

Mais aussi bien sûr les inoubliables : Antonine, Fétine, Hadiza, Lisa, Sarah, vous avez rendu mes semestres lumineux et sereins.

Mes co-internes au cours de ces dernières années : Laurence, Nicolas, Alexandre, Basile, Christelle, Leïla, Samuel, Alain, Anis, Yasmine, merci.

A tous les autres internes que je ne cite pas et qui rendent le quotidien plus radieux.
Aux différentes équipes qui m'ont accueillie en stage au cours de ces dernières années,

A l'équipe des Urgences Pédiatriques, chez qui j'ai passé un premier semestre très formateur, merci.

A l'équipe de Pédiatrie Générale au CH d'Abbeville, merci pour votre gentillesse et votre encadrement.

A l'équipe d'Onco-Hématologie Pédiatrique, chez qui j'ai tant appris, aussi bien sur le plan technique que sur le plan humain, merci infiniment.

A l'équipe de Néonatalogie au CH de Beauvais, merci pour votre générosité et votre enseignement, je vous en suis extrêmement reconnaissante.

A l'équipe de Réanimation Pédiatrique, chez qui j'ai énormément appris, merci pour votre encadrement et votre bienveillance.

Sans compter bien sûr,

L'équipe de Neurologie Pédiatrique, et ceux que je n'ai pas encore cités : Alice, Cécile, Loïc, Anne-Laure, Mathilde. Merci pour ces semestres passés auprès de vous où j'ai tant appris, et qui m'ont permis de trouver ma voie. Vous me montrez tous les jours ce que cette spécialité si riche a à offrir.

L'équipe d'Explorations Fonctionnelles du Système Nerveux Pédiatrique : Monsieur Wallois, Claire et Laura. Votre accompagnement et votre bienveillance tout au long de ce semestre ont été hors du commun. Merci.

A toutes les personnes qui m'ont accompagnée tout au long de l'internat,

Et que j'espère ne pas avoir oublié de citer,
Merci pour tout.
## ABRÉVIATIONS

LITT : Laser Interstitial Thermal Therapy

DNET : Dysembryoplastic Neuroepithelial Tumor

FLAIR : Fluid-Attenuated Inversion Recovery

EEG : Électroencéphalogramme

SEEG : Stéréo-électroencéphalographie

IRM : Imagerie par Résonance Magnétique

CHU : Centre Hospitalier Universitaire
TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>3</td></tr><tr><td>ABRÉVIATIONS</td><td>11</td></tr><tr><td>TABLE DES MATIÈRES</td><td>12</td></tr><tr><td>INDEX DES TABLEAUX</td><td>13</td></tr><tr><td>INDEX DES FIGURES</td><td>14</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>15</td></tr><tr><td>MATÉRIEL ET MÉTHODES</td><td>19</td></tr><tr><td>RÉSULTATS</td><td>22</td></tr><tr><td>I. Descriptif de l'échantillon</td><td>22</td></tr><tr><td>II. Efficacité de la thermothérapie laser sur les crises d'épilepsie</td><td>26</td></tr><tr><td>1. Classification d'Engel</td><td>26</td></tr><tr><td>2. Evolution de la fréquence des crises</td><td>27</td></tr><tr><td>3. Evolution de la sémiologie des crises</td><td>30</td></tr><tr><td>4. Diminution du traitement antiépileptique</td><td>32</td></tr><tr><td>III. Complications post-opératoires</td><td>35</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>38</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>42</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>43</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>45</td></tr><tr><td>Annexe 1 : Structures anatomiques au contact de la région hypothalamo-hypophysaire [17]</td><td>45</td></tr><tr><td>Annexe 2 : IRM préopératoire d'un hamartome hypothalamique, en reconstruction multiplanaire, séquence FLAIR (coupes coronale, sagittale et axiale)</td><td>45</td></tr><tr><td>Annexe 3 : Fixation de la tête du patient au cadre stéréotaxique, lui-même fixé au robot Rosa™ (Medtech)</td><td>46</td></tr><tr><td>Annexe 4 : Mise en place de la sonde laser, constituée d'une fibre optique en verre, le long de la trajectoire planifiée</td><td>46</td></tr><tr><td>Annexe 5 : Transport du patient en IRM et déroulement de la sonde laser à travers le mur de protection pour se connecter au poste de travail, le Visualase Thermal Therapy System™ (Medtronic)</td><td>47</td></tr><tr><td>Annexe 6 : Monitorage en temps réel de la température appliquée et prédiction de la zone traitée</td><td>47</td></tr><tr><td>Annexe 7 : IRM post-opératoire immédiate en séquence FLAIR (coupes coronale, sagittale et axiale)</td><td>48</td></tr><tr><td>Annexe 8 : IRM post-opératoire à J3 en séquence FLAIR (coupes coronale, sagittale et axiale)</td><td>48</td></tr></table>
# INDEX DES TABLEAUX

<table><tr><td>Tableau 1 : Classification d'Engel</td><td>21</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Caractéristiques cliniques des patients inclus au CHU Amiens-Picardie</td><td>24</td></tr><tr><td>Tableau 3 : Pourcentage de réduction de la fréquence des crises chez chaque patient opéré par LITT au CHU Amiens-Picardie</td><td>30</td></tr><tr><td>Tableau 4 : Nombre de traitements antiépileptiques chez chaque patient opéré par LITT au CHU Amiens-Picardie</td><td>33</td></tr></table>
# INTRODUCTION

L'épilepsie pharmacorésistante est définie comme une épilepsie non contrôlée malgré deux lignes de traitement antiépileptique adaptées et bien conduites. Sa prévalence est estimée à environ 30% des enfants atteints d'épilepsie [1].

Le risque évolutif d'une épilepsie pharmacorésistante est notamment l'apparition de troubles cognitifs et comportementaux, qui peuvent être de sévérité variable [2]. L'activité épileptique peut être responsable d'un ralentissement cognitif voire même d'une régression chez un patient présentant un développement préalablement normal, ou provoquer une régression surajoutée chez un patient présentant un retard de développement préexistant [3]. L'amélioration du contrôle des crises est un élément clé dans la prise en charge de ces enfants afin de limiter les conséquences sur le développement.

Parmi ces enfants présentant une épilepsie pharmacorésistante, 15,5% sont éligibles à un traitement chirurgical [4].

Les épilepsies lésionnelles accessibles à une chirurgie sont représentées par environ 40% de malformations du développement cortical (dont environ 27% de dysplasies corticales et 13% d'hamartomes hypothalamiques) et 20% de tumeurs de bas grade associées à l'épilepsie, comprenant les tumeurs neuroépithéliales dysembryoplasiques (DNET) et les gangliogliomes [4].

Lorsque la lésion est accessible à une chirurgie, le traitement de référence s'appuie sur une approche chirurgicale conventionnelle, à savoir une exérèse microchirurgicale ou encore une déconnexion endoscopique dans le cadre des hamartomes hypothalamiques [5]. Cependant celle-ci expose le patient à un risque de complications péri-opératoires non négligeable lorsque les lésions cérébrales sont de localisation profonde. Les hamartomes hypothalamiques situés au niveau de la région diencéphalique, constituent ainsi des lésions dont l'abord chirurgical est particulièrement difficile, du fait de leur proximité avec des structures anatomiques fines qui nécessitent d'être protégées, à savoir : le fornix et les corps mamillaires impliqués dans le circuit de Papez ainsi que la mémoire à court terme, l'hypophyse jouant un rôle primordial dans la sécrétion d'hormones vitales, et les voies optiques [6] (Annexe 1).

La thermothérapie laser guidée par IRM (LITT) est une technique chirurgicale de développement récent, diffusée en Europe depuis 2018 [7]. Elle consiste en l'utilisation d'une ou de plusieurs sondes laser intracraniennes, mises en place par stéréotaxie. Cette alternative
de chirurgie guidée à crâne fermé permet de cibler de façon précise la zone à traiter tout en étant peu invasive.

L'indication de la LITT repose sur la réalisation d'un bilan préopératoire complet, comprenant au minimum : une évaluation neuropédiatrique, un électroencéphalogramme-vidéo, une IRM cérébrale et un bilan neuropsychologique [8].

En fonction de la concordance électro-radio-clinique des examens complémentaires, la chirurgie peut être proposée d'emblée après réunion multidisciplinaire. S'il persiste un doute sur la nature épileptogène d'une lésion (résultats non concordants entre l'EEG et l'imagerie cérébrale par exemple), la réalisation d'une SEEG peut être proposée, afin de préciser le foyer de l'épilepsie.

Afin d'identifier morphologiquement de façon précise la zone épileptogène, la réalisation d'une IRM cérébrale en haute résolution est indispensable (Annexe 2). Cette imagerie permet non seulement de préciser la localisation, la taille de la lésion ainsi que sa proximité avec les structures neurovasculaires adjacentes, mais surtout de déterminer quelle sera la meilleure trajectoire à adopter au bloc opératoire lors du positionnement de la sonde laser. La trajectoire de la sonde est ainsi calculée afin d'éviter les sillons, les structures vasculaires, et les ventricules. Elle traverse la lésion cérébrale dans son plus grand axe. Le plus souvent, une sonde suffit pour permettre une ablation complète.

Au bloc opératoire, sous anesthésie générale et en décubitus dorsal, la tête du patient est ainsi fixée sur un cadre stéréotaxique, lui-même fixé au robot chirurgical Rosa™ (Medtech) [9]. Une nouvelle imagerie cérébrale peropératoire par scanner 3D est réalisée et fusionnée avec l'IRM préopératoire. La trajectoire de la sonde est ensuite recalée sur l'imagerie. Après champage stérile, le bras du robot Rosa™ (Medtech) est positionné le long de la trajectoire planifiée (Annexe 3).

Un trou au foret 3,2 mm au point d'entrée de la sonde est réalisé, à l'aide du robot, afin d'introduire un guide rigide jusqu'à la lésion épileptogène. Une nouvelle imagerie de contrôle est ensuite réalisée par scanner 3D afin de confirmer le bon positionnement du matériel avant l'introduction de la sonde laser, constituée d'une fibre optique en verre, le long de la trajectoire prévue (Annexe 4). Le patient est ensuite emmené en salle d'IRM afin de débuter la procédure d'ablation.

Une fois le patient installé dans l'IRM, la sonde laser est déroulée afin de traverser le mur de protection pour se connecter au poste de travail (Annexe 5) : le Visualase Thermal
Therapy System™ (Medtronic) [9]. La sonde laser est entourée d'une gaine parallèlement reliée à une pompe de refroidissement, créant un circuit fermé dans lequel la circulation de sérum salé à température ambiante permettra de contrôler l'échauffement des tissus adjacents [10].

Une IRM cérébrale de référence en séquence T1 est ainsi effectuée afin de planifier l'ablation de la lésion. Des limites de température à ne pas dépasser (environ 43°C) sont programmées sur l'imagerie autour des structures à protéger (tronc cérébral, hypothalamus, hypophyse, chiasma optique, corps mamillaires, fornix). Les points de température maximale (inférieurs à 100°C) sont positionnés sur la zone cible autour de la sonde. L'ablation est ensuite réalisée sous monitorage en temps réel de la température. La prédiction de la zone traitée est possible grâce à un algorithme prenant en compte à la fois la température appliquée et le temps d'exposition de chaque voxel (Annexe 6). L'ablation réelle est vérifiée par acquisition intermittente d'images en séquence de diffusion. Une IRM cérébrale de contrôle avec notamment séquences de diffusion, FLAIR et de spectroscopie est réalisée en fin de traitement afin de confirmer l'ablation complète de la lésion et l'absence d'atteinte des structures adjacentes (Annexe 7).

La séquence de diffusion est la plus prédictive de l'étendue finale de l'ablation de la lésion, tandis que la séquence FLAIR permet de mettre en évidence l'œdème cytotoxique causé par le traitement, et la spectroscopie permet de visualiser un pic de lactates et de glutamates témoignant de la mort cellulaire au sein de la lésion traitée.

Une dose de méthylprednisolone (Solumédrol®) 1 mg/kg par voie intraveineuse est ensuite administrée au patient, afin de permettre au tissu glial de jouer son rôle de soutien, devant l'apparition d'un œdème cérébral vasogénique réactionnel.

Le patient est ensuite retiré de l'IRM et la sonde laser ôtée avec réalisation d'un point de suture résorbable à la peau [10]. Une surveillance de 24 à 48 heures dans un service de Réanimation Pédiatrique ou de Soins Continus Pédiatriques est préconisée avant le retour dans un service conventionnel, afin de détecter l'apparition éventuelle d'une hémorragie intracrânienne ou d'une recrudescence aiguë de crises.

Une IRM de contrôle au troisième jour post-opératoire permet de s'assurer de l'absence de complication et de visualiser l'étendue de l'œdème vasogénique réactionnel afin d'adapter la durée de la corticothérapie (Annexe 8).

De par son développement récent, il existe peu d'études pédiatriques sur la thermothérapie laser dans l'épilepsie pharmacorésistante de l'enfant [11]. Elle représente
cependant une alternative thérapeutique intéressante notamment pour la prise en charge des hamartomes hypothalamiques dont l'abord chirurgical est particulièrement complexe, mais également pour la réalisation de callosotomies ou d'autres résections lésionnelles (par exemple dans les dysplasies, les épilepsies insulaires ou encore les épilepsies de la face mésiale du lobe temporal) [12].

Cette technique s'est développée au CHU d'Amiens dans des indications pédiatriques à partir de 2019.

Ce travail présente une série de neuf cas pédiatriques opérés par LITT depuis 2019. L'objectif principal de cette étude était d'évaluer l'efficacité de la thermothérapie laser sur les crises d'épilepsie, tandis que l'objectif secondaire était d'apprécier la sécurité de la technique chirurgicale chez l'enfant et de déterminer les effets secondaires.
# MATÉRIEL ET MÉTHODES

Le recueil de données a porté sur une population de 9 enfants ayant été opérés par thermothérapie laser par le même neurochirurgien, au CHU Amiens-Picardie, entre septembre 2019 et juin 2023.

Pour être inclus, les patients devaient être âgés de moins de 18 ans, et avoir été opérés par LITT au CHU d'Amiens dans le cadre d'une épilepsie pharmacorésistante lésionnelle.

Etaient exclus les patients ayant été opérés par LITT pour une tumeur cérébrale, sans épilepsie associée.

Pour constituer l'échantillon de patients, le planning opératoire concernant les thermothérapies laser a été consulté de façon rétrospective de 2019 à 2023.

Le recueil de données s'est ensuite effectué de façon rétrospective également, dans les dossiers médicaux des patients sur le logiciel DxCare.

Pour chaque enfant, les variables relevées étaient :

- Le sexe

- L'âge au moment du diagnostic de l'épilepsie

- Le type de lésion cérébrale épileptogène

- L'âge au moment de l'intervention par thermothérapie laser

- La fréquence des crises avant et après l'opération

- La sémiologie des crises avant et après l'opération

- Le traitement antiépileptique avant et après l'opération

- La présence ou non de complications post-opératoires

- Les résultats des examens complémentaires préopératoires et post-opératoires (imagerie cérébrale, bilan sanguin hormonal)

- La durée du traitement par corticothérapie en post-opératoire

Les données ont été relevées aux temps d'évaluation fixés dans le cadre du suivi de routine des patients : respectivement à 1 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois, 18 mois et 24 mois après l'opération, pour ceux d'entre eux ayant la durée de suivi la plus longue.
La fréquence et la sémiologie des crises post-opératoires ont permis de catégoriser les patients selon la classification d'Engel [13], la classification internationale de référence la plus communément utilisée pour évaluer l'efficacité de la chirurgie de l'épilepsie (voir **Tableau 1**) [5].

Il n'a pas été réalisé de test statistique devant le faible effectif, et l'absence de population contrôle.

Les statistiques descriptives ont été obtenues à partir de feuilles de calcul de tableur Excel.
<table><caption>Tableau 1 : Classification d'Engel</caption><thead><tr><th>Classe I</th><th>Absence de crise invalidante</th></tr></thead><tbody><tr><td>IA</td><td>Aucune crise depuis l'intervention</td></tr><tr><td>IB</td><td>Crises focales simples non invalidantes depuis l'intervention</td></tr><tr><td>IC</td><td>Quelques crises invalidantes post-opératoires, mais absence de crise invalidante depuis au moins 2 ans</td></tr><tr><td>ID</td><td>Crises généralisées de sevrage médicamenteux</td></tr><tr><td>Classe II</td><td><strong>Rares crises invalidantes</strong></td></tr><tr><td>IIA</td><td>Initialement libre de crises, mais rares crises invalidantes actuellement</td></tr><tr><td>IIB</td><td>Rares crises invalidantes depuis l'intervention</td></tr><tr><td>IIC</td><td>Plusieurs crises invalidantes post-opératoires, mais rares crises invalidantes depuis au moins 2 ans</td></tr><tr><td>IID</td><td>Crises nocturnes uniquement</td></tr><tr><td>Classe III</td><td><strong>Amélioration significative</strong></td></tr><tr><td>IIIA</td><td>Réduction appréciable des crises invalidantes depuis l'intervention</td></tr><tr><td>IIIB</td><td>Périodes prolongées sans crise, représentant plus de la moitié du suivi, d'une durée cumulée d'au moins 2 ans</td></tr><tr><td>Classe IV</td><td><strong>Absence d'amélioration significative</strong></td></tr><tr><td>IVA</td><td>Réduction des crises invalidantes</td></tr><tr><td>IVB</td><td>Pas de changement appréciable</td></tr><tr><td>IVC</td><td>Aggravation des crises invalidantes</td></tr></tbody></table>
# RÉSULTATS

## I. Descriptif de l'échantillon

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 1 : Diagramme d'inclusion et d'exclusion des patients dans l'étude</figcaption></figure>

L'échantillon de patients était composé de 2 filles et de 7 garçons.

La moyenne d'âge de la population était de 9 ans et 2 mois (médiane à 8 ans, et écart-type à 4 ans et 9 mois).

L'enfant le plus jeune lors de l'intervention était âgé de 2 ans et 8 mois tandis que le plus âgé avait 14 ans et 6 mois.

La durée moyenne de l'épilepsie chez les patients était de 4 ans et 4 mois (médiane à 2 ans et 7 mois, et écart-type à 3 ans et 10 mois).
Parmi les 9 patients inclus, 7 patients présentaient un hamartome hypothalamique, 1 patient présentait une dysplasie corticale complexe insulaire gauche, et 1 patient présentait une dysplasie neuroépithéliale frontale gauche.

La taille moyenne des lésions épileptogènes était de 2,18 cm³ (médiane à 1,42 cm³, et écart-type à 2,06 cm³).

Parmi les patients présentant un hamartome hypothalamique, tous présentaient avant prise en charge chirurgicale des crises gélastiques pluriquotidiennes, 2 patients présentaient des ruptures de contact pluriquotidiennes, 3 patients présentaient des crises hémicorporelles et 2 patients présentaient des crises atoniques.

Le patient suivi pour une dysplasie insulaire gauche présentait des crises toniques hémicorporelles droites pluriquotidiennes alors que celui suivi pour une dysplasie frontale gauche n'en présentait qu'une tous les 1 à 3 mois.

Ces données sont résumées dans le **Tableau 2**.
<table><caption>Tableau 2 : Caractéristiques cliniques des patients inclus au CHU Amiens-Picardie</caption><thead><tr><td>Patient</td><td>Sexe</td><td>Age début l'épilepsie</td><td>Type de lésion cérébrale</td><td>Age lors de la LITT</td><td>Fréquence crises pré-LITT</td><td>Sémiologie des crises pré-LITT</td><td>Last follow-up</td></tr></thead><tbody><tr><td>Patient 1</td><td>F</td><td>4 ans</td><td>Hamartome hypothalamique (8x11x14 mm)</td><td>5 ans</td><td>5 crises par jour</td><td>Crises gélastiques, crises hémicorporelles droites</td><td>24 mois</td></tr><tr><td>Patient 2</td><td>M</td><td>15 ans</td><td>Dysplasie neuro-épithéliale frontale gauche (7x10x6 mm)</td><td>16 ans</td><td>1 tous les 1 à 3 mois</td><td>Crises hémicorporelles droites</td><td>24 mois</td></tr><tr><td>Patient 3</td><td>M</td><td>2 ans</td><td>Hamartome hypothalamique (11,5x10x14 mm)</td><td>2 ans et 8 mois</td><td>20 crises par jour</td><td>Crises gélastiques, ruptures de contact</td><td>24 mois</td></tr><tr><td>Patient 4</td><td>M</td><td>7 ans</td><td>Dysplasie corticale complexe insulaire gauche</td><td>14 ans et 6 mois</td><td>5 crises par jour</td><td>Crises toniques hémicorporelles droites</td><td>18 mois</td></tr><tr><td>Patient 5</td><td>M</td><td>2 ans</td><td>Hamartome hypothalamique (17,5x13x14 mm)</td><td>4 ans et 7 mois</td><td>3-4 crises par jour</td><td>Crises gélastiques, crises atoniques</td><td>12 mois</td></tr><tr><td>Patient 6</td><td>M</td><td>3 ans</td><td>Hamartome hypothalamique (12x15x18 mm)</td><td>13 ans</td><td>5-6 crises par jour</td><td>Crises gélastiques, crises toniques hémicorporelles droites, myoclonies corticales</td><td>12 mois</td></tr><tr><td>Patient 7</td><td>F</td><td>1 an</td><td>Hamartome hypothalamique (12x9x10 mm)</td><td>12 ans</td><td>1-10 crises par jour</td><td>Crises gélastiques, crises hémicorporelles gauches</td><td>6 mois</td></tr><tr><td>Patient 8</td><td>M</td><td>6 ans</td><td>Hamartome hypothalamique (3x7x12 mm)</td><td>7 ans</td><td>2-3 crises par jour</td><td>Crises gélastiques, ruptures de contact</td><td>3 mois</td></tr><tr><td>Patient 9</td><td>M</td><td>4 ans</td><td>Hamartome hypothalamique (21x14x22 mm)</td><td>8 ans</td><td>2 crises par jour</td><td>Crises gélastiques, crises atoniques</td><td>1 mois</td></tr></tbody></table>
Sur le plan neurochirurgical, un patient (patient n°4 du **Tableau 2**) avait bénéficié d'une exploration intracérébrale par SEEG 5 ans avant l'intervention par thermothérapie laser, puis avait été opéré à 3 reprises par cortectomie insulaire gauche, respectivement à 2 reprises 5 ans avant la LITT, puis à nouveau 4 ans avant la LITT. Ces interventions n'avaient pas montré d'efficacité sur les crises d'épilepsie.

Un patient (n°6) avait également été opéré à 3 reprises avant réalisation de la thermothérapie laser, par déconnexion chirurgicale, respectivement 9 ans, 6 ans et 3 ans avant la LITT. Ces interventions n'avaient pas montré d'efficacité sur les crises d'épilepsie.

Un patient (n°9) présentait un anévrisme fusiforme de la terminaison de l'artère carotide interne gauche supracaverneuse mesurant 16x9 mm, au contact de l'hamartome dans sa portion supéro-latérale gauche. Il avait été opéré par déconnexion chirurgicale 4 ans avant réalisation de la thermothérapie laser. Cette intervention n'avait pas montré d'efficacité sur les crises d'épilepsie.

Les autres patients n'avaient subi aucune intervention chirurgicale pour épilepsie au préalable.

Sur le plan endocrinologique, deux patients présentaient une puberté précoce, conséquence d'un hamartome hypothalamique. L'un des deux patients (n°3) était toujours traité par triptoréline (Decapeptyl®) au moment de l'intervention. L'autre patient (n°6) avait été antérieurement traité par leuproréline (Enantone®) pendant 8 ans, traitement arrêté 1 an avant la LITT en raison d'une reprise évolutive de la puberté physiologique.
# II. Efficacité de la thermothérapie laser sur les crises d'épilepsie

## 1. Classification d'Engel

Parmi les 9 patients traités par thermothérapie laser au CHU Amiens-Picardie, à la date de leur dernière consultation de suivi post-opératoire (se référer au *Last follow-up* du **Tableau 2**):

- Quatre patients (n°1, n°2, n°6 et n°8 : 3 hamartomes hypothalamiques et 1 dysplasie frontale gauche), étaient libres de crises après prise en charge chirurgicale (Engel IA).

- Trois patients (n°3, n°5 et n°7 : 3 hamartomes hypothalamiques), présentaient des crises focales simples non invalidantes (Engel IB).

- Un patient (n° 9 : un hamartome hypothalamique), présentait de rares crises invalidantes (Engel IIB).

- Un patient (n°4 : une dysplasie insulaire gauche), ne présentait pas d'amélioration significative (Engel IVB). Ce dernier est le seul patient à avoir présenté une complication post-opératoire à type d'abcès cérébral dans un contexte de déficit immunitaire qui était méconnu.

Parmi les 7 patients présentant un hamartome hypothalamique, il n'a pas été mis en évidence de différence de taille lésionnelle en fonction de la catégorie d'Engel.

Ces données sont résumées dans la **Figure 2**.
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 2 : Classification d'Engel chez les patients opérés par LITT au CHU Amiens-Picardie</figcaption></figure>

## 2. Evolution de la fréquence des crises

Le pourcentage de réduction de la fréquence des crises propre à chaque patient a été calculé, en comparant la fréquence moyenne des crises 6 mois avant intervention et celle notée lors de leur dernière consultation de suivi post-opératoire.
Parmi les 9 patients inclus :

- Quatre patients étaient totalement libres de crises (Engel IA), dont 2 patients (n°1 et n°2) à 24 mois, 1 patient (n°6) à 12 mois, et 1 patient (n°8) à 3 mois de suivi post-opératoire.

- Trois patients présentaient une diminution de plus de 80% de la fréquence des crises, respectivement à 24 mois (patient n°3, Engel IB), à 12 mois (n°5, Engel IB), et à 1 mois (n°9, Engel IIB) de suivi post-opératoire.

- Un patient (n°4) avait présenté une augmentation transitoire de la fréquence des crises à 1 mois de la thermothérapie laser (attribuée à un abcès cérébral post-opératoire), puis présentait à 18 mois une fréquence des crises identique à celle notée avant l'intervention (Engel IVB).

- Un patient (n°7) avait présenté une diminution transitoire de la fréquence des crises à 3 mois de la thermothérapie laser, puis présentait une augmentation de la fréquence des crises de 150% à 6 mois de suivi post-opératoire. Les crises motrices hémicorporelles avaient disparu et ne persistaient que des crises gélastiques, raison pour laquelle ce patient a été classé Engel IB.

Ces données sont résumées dans la **Figure 3** et dans le **Tableau 3**.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 3 : Evolution de la fréquence des crises au cours du temps, avant et après LITT chez chaque patient opéré au CHU Amiens-Picardie</figcaption></figure>
<table><caption>Tableau 3 : Pourcentage de réduction de la fréquence des crises chez chaque patient opéré par LITT au CHU Amiens-Picardie</caption><thead><tr><td>Patient</td><td>% de diminution des crises</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>100%</td></tr><tr><td>2</td><td>100%</td></tr><tr><td>3</td><td>83%</td></tr><tr><td>4</td><td>0%</td></tr><tr><td>5</td><td>88%</td></tr><tr><td>6</td><td>100%</td></tr><tr><td>7</td><td>-150%</td></tr><tr><td>8</td><td>100%</td></tr><tr><td>9</td><td>95%</td></tr></tbody></table>

### 3. Evolution de la sémiologie des crises

Parmi les patients non libres de crises, la sémiologie des crises en post-opératoire a été comparée à celle des crises en préopératoire.
Au sein de la population de patients présentant une diminution de plus de 80% de la fréquence des crises :

- Un patient (n°3) ne présentait plus d'épisode de rupture de contact en post-opératoire, mais seulement des crises gélastiques, environ 6 à 7 fois par jour, à 24 mois de la LITT (Engel IB).

- Un patient (n°5) ne présentait plus aucune crise atonique mais seulement des crises gélastiques, environ 3 fois par semaine, à 12 mois de la LITT (Engel IB).

- Un patient (n°9) avait présenté 3 crises atoniques au cours du mois suivant l'opération, mais plus aucune crise gélastique, à 1 mois de la LITT (Engel IIB).

Un patient (n°4) n'a pas présenté de modification de la sémiologie des crises en post-opératoire : en effet il présentait les mêmes crises focales toniques hémicorporelles droites en pré-LITT et en post-LITT, environ 5 fois par jour, à 18 mois de la LITT (Engel IVB).

Un patient (n°7) ne présentait plus aucune crise focale hémicorporelle gauche mais seulement des crises gélastiques, environ 5 à 20 fois par jour, à 6 mois de la LITT (Engel IB). La possibilité d'une deuxième intervention par thermothérapie laser a été envisagée pour ce patient, selon l'évolution de la fréquence des crises à 1 an.
4. Diminution du traitement antiépileptique

Le traitement antiépileptique a été comparé chez tous les patients avant et après intervention chirurgicale.

Parmi les 9 patients opérés :

- Le traitement a été totalement arrêté chez un patient (n°2) à 24 mois de suivi post-opératoire, devant l'absence de crises.

En effet celui-ci était initialement traité par clobazam (Urbanyl®), Iacosamide (Lamictal®) et valproate de sodium (Dépakine®) : le traitement par clobazam a été stoppé à 1 mois de suivi post-opératoire, le Iacosamide a été diminué de moitié à 6 mois puis totalement arrêté à 12 mois, et le valproate de sodium a été arrêté à 24 mois.

- Le traitement a été diminué de moitié chez 3 patients (n°1, n°3 et n°6) respectivement à 24 mois, 12 mois et 6 mois de suivi post-opératoire.

o Chez un patient (n°1) qui était traité par lévétiracétam (Keppra®) et carbamazépine (Tegrétol®) avant réalisation de la LITT, le traitement par lévétiracétam a été diminué de moitié à 12 mois de suivi post-opératoire, puis a été totalement arrêté à 24 mois devant l'absence de crises.

o Chez un patient (n°3) qui était traité par lévétiracétam et carbamazépine, le traitement par lévétiracétam a été stoppé à 12 mois de suivi post-opératoire devant une diminution de plus de 80% de la fréquence des crises.

o Chez un patient (n°6) qui était traité par valproate de sodium, carbamazépine, Iacosamide et clobazam, le traitement par clobazam a été stoppé à 1 mois de suivi post-opératoire et le valproate de sodium a été arrêté à 6 mois devant l'absence de crises.

- Le traitement n'a pas été modifié chez 3 patients (n°5, n°8 et n°9) respectivement à 12 mois, 3 mois et 1 mois de suivi post-opératoire.
- Le traitement a été augmenté chez 2 patients (n°4 et n°7) respectivement à 1 mois et à 6 mois de suivi post-opératoire.

- Chez un patient (n°4) qui était traité par carbamazépine, valproate de sodium et phénobarbital (Gardénal®), un traitement supplémentaire par clobazam a été instauré à 1 mois de suivi post-opératoire devant une recrudescence de crises, puis arrêté à 18 mois devant une stabilité des crises. Un traitement par pérampanel (Fycompa®) a été introduit à la place du clobazam à 18 mois, de façon surajoutée aux 3 antiépileptiques pré-existants.

- Chez un patient (n°7) qui était traité par valproate de sodium, un traitement supplémentaire par lacosamide a été instauré à 6 mois de suivi post-opératoire devant une recrudescence de crises.

Ces données sont résumées dans le **Tableau 4**.

<table><caption>Tableau 4 : Nombre de traitements antiépileptiques chez chaque patient opéré par LITT au CHU Amiens-Picardie</caption><thead><tr><td>Patient</td><td>Nombre de traitements antiépileptiques avant LITT</td><td>Nombre de traitements antiépileptiques lors de la dernière consultation de suivi</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>2</td><td>1</td></tr><tr><td>2</td><td>3</td><td>0</td></tr><tr><td>3</td><td>2</td><td>1</td></tr><tr><td>4</td><td>3</td><td>4</td></tr><tr><td>5</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td>6</td><td>4</td><td>2</td></tr><tr><td>7</td><td>1</td><td>2</td></tr><tr><td>8</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>9</td><td>2</td><td>2</td></tr></tbody></table>
Parmi les patients dont le suivi était supérieur à 1 an après intervention chirurgicale, le traitement antiépileptique a donc été totalement arrêté chez un patient, et diminué de moitié chez 3 patients. Il est resté inchangé chez un patient, et a été augmenté chez un patient.

Ces données sont résumées dans la **Figure 4**.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 4** : Réadaptation du traitement antiépileptique chez les patients opérés par LITT au CHU Amiens-Picardie depuis plus de 1 an</figcaption></figure>
### III. Complications post-opératoires

Parmi les 9 patients inclus, 3 patients ont présenté une complication transitoire à type de paralysie faciale centrale au décours immédiat de la thermothérapie laser, totalement résolutive en 5 jours pour 2 d'entre eux (patients n°5 et n°7), et en 6 semaines pour le 3ème (patient n°1).

Tous les patients ont présenté au contrôle IRM à J3 un œdème vasogénique, attendu dans le cadre des suites opératoires. Chaque patient a reçu en post-opératoire 3 doses journalières de méthylprednisolone (Solumédrol®) par voie intraveineuse à hauteur de 1 mg/kg.

- 3 patients (n°2, n°3 et n°8) n'ont pas nécessité de relais per os après ces 3 jours de corticothérapie devant la mise en évidence d'un œdème vasogénique de petite taille à l'IRM de J3.

- 1 patient (n°6) a reçu 2 doses supplémentaires de méthylprednisolone soit une corticothérapie intraveineuse de 5 jours devant la mise en évidence d'un œdème vasogénique modéré.

- 4 patients (n°1, n°5, n°7 et n°9) ont nécessité un relais per os par prednisolone (Solupred®), à doses progressivement décroissantes, pendant une durée de 2 à 4 semaines, devant la mise en évidence d'un œdème vasogénique plus important.
Un patient (n°4) a quant à lui présenté dans les suites opératoires un abcès cérébral sur le trajet de la sonde intracrânienne, diagnostiqué à J13 de la thermothérapie laser.

Il avait présenté une recrudescence de crises en post-opératoire, à J13 de la LITT, à raison de 8 à 10 crises toniques hémicorporelles droites par jour, ainsi qu'une hémiparésie droite.

Il s'agissait d'un abcès cérébral à Staphylococcus aureus sensible à la méticilline de localisation fronto-insulaire gauche, de 44x32 mm, ayant nécessité un premier drainage chirurgical à J13 de la thermothérapie laser, et un deuxième drainage chirurgical 10 jours plus tard, soit à J23 de la LITT.

Le patient a nécessité une antibiothérapie intraveineuse prolongée composée initialement de ceftazidime (Fortum®) et vancomycine pendant 6 jours, puis un relais par céfotaxime (Claforan®) et rifampicine pendant 21 jours. Un switch de l'antibiothérapie intraveineuse a ensuite été effectué par oxacilline (Cloxacilline®) et rifampicine pour une durée de 18 jours. Un relais per os a été réalisé 4 semaines après la réalisation du deuxième drainage chirurgical, par cotrimoxazole (Bactrim®) et rifampicine, pour une durée totale de 9 semaines.

Le patient a également nécessité une corticothérapie prolongée par méthylprednisolone pendant 6 semaines, et un relais per os par prednisolone à doses progressivement décroissantes, d'une durée de 1 mois.

Une nette régression de l'abcès était notée à J7 du deuxième drainage chirurgical. Celle-ci était ensuite confirmée à l'imagerie de contrôle 2 semaines plus tard.

Un déficit immunitaire combiné sévère jusqu'alors méconnu par le patient a été diagnostiqué au décours de cette complication (lymphopénie TCD4 et TCD8). Ce diagnostic a conduit à la réalisation d'une cure d'immunoglobulines bien tolérée ainsi qu'à la mise en place d'une antibioprophylaxie par cotrimoxazole (Bactrim®) 3 fois par semaine.

Une mutation génétique à type de variant de signification incertaine a été retrouvée chez ce patient sur le gène NFKB1 de façon hétérozygote.

Sur le plan moteur, l'hémiparésie droite était d'amélioration progressive, avec persistance d'une apraxie du membre supérieur droit lors de la dernière consultation de suivi à 18 mois.

Sur le plan épileptique, l'orage de crises attribué à l'abcès cérébral était amélioré après le deuxième drainage chirurgical. Le nombre et le type de crises était ensuite inchangé par rapport à son état de base préopératoire, à raison de 5 crises toniques hémicorporelles droites par jour, lors de la dernière consultation de suivi à 18 mois.
Aucun des 8 autres patients inclus n'a présenté d'orage de crises en post-opératoire.

Aucun patient opéré par LITT n'a présenté de complication à type d'hémorragie intracrânienne, de lésion des voies optiques, ou de lésion hypothalamo-hypophysaire.

Sur le plan endocrinologique, 6 des 7 patients qui présentaient un hamartome hypothalamique ont bénéficié de la réalisation d'un bilan hypophysaire à J1 de la LITT.

Le bilan hypophysaire comprenant le dosage de : TSH, T3, T4, FSH, LH, ACTH, cortisol à 8 heures, GH, testostérone chez les garçons et œstradiol chez les filles, était normal chez les 6 patients. Le bilan n'a pas été réitéré chez ces patients au cours du suivi post-opératoire.
DISCUSSION

Les résultats de cette étude préliminaire monocentrique sont encourageants : 7 patients
sur les 9 opérés par thermothérapie laser au CHU d'Amiens ont été très nettement améliorés.

Parmi les 9 patients traités, 4 patients étaient libres de crises lors de leur dernière consultation de suivi, classés Engel IA (dont 2 à 24 mois, 1 à 12 mois et 1 à 3 mois de suivi post-opératoire) et 3 patients présentaient une amélioration nette des crises d'épilepsie avec une réduction de la fréquence des crises de plus de 80%, classées Engel IB et IIB (respectivement à 24 mois, 12 mois et 1 mois de suivi post-opératoire).

Un patient a présenté une diminution de la fréquence des crises motrices mais une augmentation du nombre de crises gélastiques. Il ne présentait plus que des crises gélastiques à 6 mois de la LITT (Engel IB).

Un patient n'a présenté aucune amélioration significative des crises d'épilepsie, à 18 mois de
la thermothérapie laser (Engel IVB). Ce dernier a présenté une complication grave à type
d'abcès cérébral, peut-être responsable de l'absence d'amélioration.

Dans la cohorte de Consales et al [7], l'une des plus grandes cohortes européennes
publiées à ce jour, mais composée uniquement de 8 patients pédiatriques opérés par
thermothérapie laser : 3 patients (soit 37,5%) étaient classés Engel IA lors de leur dernière
consultation de suivi (versus 4 patients, soit 45% au sein de notre étude), 3 patients (soit 37,5%)
étaient classés Engel IB (versus 3 patients également, soit 33% au sein de notre étude), 1 patient
(soit 12,5%) était classé Engel IIB (versus 1 patient également, soit 11% dans notre étude) et 1
patient (soit 12,5%) était classé Engel IV (versus 1 patient également, soit 11% dans notre
étude). La cohorte comprenait 6 hamartomes hypothalamiques, une tumeur neuroépithéliale
dysembryoplasique et une sclérose tubéreuse de Bourneville.

Nos résultats, en termes d’efficacité sur la diminution de la fréquence des crises, sont
concordants avec ceux décrits par Consales et al, et ce avec une durée de suivi moyenne plus
prolongée (4,1 mois dans l’étude italienne versus 13,8 mois dans la nôtre).

Le patient classé Engel IV dans l'étude italienne présentait un hamartome hypothalamique de
grande taille (38 cm³), élément pouvant expliquer l'absence de réponse à la LITT selon les
auteurs. Dans notre étude, il n'a pas été mis en évidence de lien entre la taille des lésions et
l'efficacité de la thermothérapie laser, cependant les hamartomes hypothalamiques inclus étaient de plus petite taille.

Parmi les lésions sur lesquelles la thermothérapie laser semble la plus efficace, les hamartomes hypothalamiques ainsi que les dysplasies neuroépithéliales sont retrouvées de façon consistante dans les deux études. Il existe cependant un biais de sélection des lésions éligibles à la thermothérapie laser, dont les hamartomes hypothalamiques représentent une grande partie [4].

En termes de complications post-opératoires, aucun patient opéré au CHU d'Amiens n'a présenté de perturbation endocrinienne, ce qui était également le cas dans l'étude de Consales et al. Un seul patient a présenté un orage de crises en post-opératoire dans notre étude, complication retrouvée chez 3 patients dans l'étude italienne. L'orage de crises chez ce patient (classé Engel IVB) peut être attribué à la présence d'un abcès cérébral, complication non rapportée au sein de l'étude italienne.

Dans la cohorte de Wilfong et Curry [14], l'une des cohortes américaines les plus importantes publiées à ce jour composée uniquement de 14 patients âgés de moins de 20 ans opérés par LITT dans le cadre d'hamartomes hypothalamiques, 8 patients (soit 57%) étaient classés Engel IA lors de leur dernière consultation de suivi (versus 45% au sein de notre étude), 4 patients (soit 28,5%) étaient classés Engel I sans autre précision (versus 33% au sein de notre étude), et 2 patients (soit 14%) présentaient une diminution de 50% de la fréquence des crises, sans précision sur la classification d'Engel. Parmi les patients classés Engel IA dans l'étude américaine, un patient avait bénéficié d'une deuxième intervention par thermothérapie car il présentait 1 crise par jour après la première LITT. Ce dernier était ensuite libre de crises à sa dernière consultation de suivi.

Le taux de patients libres de crises parait légèrement supérieur dans cette étude comparativement à la nôtre (57% versus 45%), avec une durée moyenne de suivi légèrement moindre (9,5 mois dans l'étude américaine versus 13,8 mois dans la nôtre). Cependant les effectifs sont faibles et la classification d'Engel n'a pas été détaillée chez certains de leurs patients. Une complication à type d'hémorragie sous-arachnoïdienne a été décrite dans le cadre de l'étude de Wilfong et Curry, complication non rencontrée au sein de notre cohorte.

Parmi les 9 patients opérés au CHU d'Amiens, le traitement antiépileptique a pu être diminué de moitié chez 3 patients et totalement arrêté chez 1 patient après 1 an de suivi. L'évolution du traitement antiépileptique post-LITT n'a pas été décrite dans l'étude de Consales et al, ni dans celle de Wilfong et Curry.
Dans l'étude de Gupta et al [15], réalisée chez 35 patients adultes opérés par thermothérapie laser dont 16 dans le cadre d'épilepsies focales lésionnelles, 10 patients (soit 62,5%) étaient classés Engel I sans autre précision lors de leur dernière consultation de suivi (versus 7 patients, soit 78% dans notre étude), et 1 patient (soit 6,2%) était classé Engel IV (versus 1 patient également, soit 11% dans notre étude). Le taux de patients classés Engel II était de 18,8% (versus 11% dans notre étude), et celui des patients classés Engel III de 12,5%. La durée moyenne de suivi était de 28,2 mois. Les meilleurs répondeurs à la LITT semblaient être les patients présentant des cavernomes et des dysplasies neuroépithéliales. Les patients opérés dans le cadre d'hamartomes hypothalamiques étaient améliorés dans environ 50% des cas.

Le meilleur taux de réponse à la thermothérapie laser dans notre étude peut être lié à l'âge précoce d'intervention : en effet l'âge moyen de notre cohorte lors de la chirurgie était de 9,2 ans versus 36,4 ans dans l'étude américaine, et la durée moyenne de l'épilepsie était de 4,3 ans chez les enfants opérés versus 21,3 ans chez les adultes.

Les complications rencontrées au sein de l'étude adulte étaient les suivantes : 4 patients (soit 11%) avaient présenté une hémorragie intracrânienne asymptomatique (complication non retrouvée au sein de notre étude), 7 patients (soit 20%) avaient présenté un déficit neurologique dont 6 avaient récupéré sous corticothérapie (versus 44% dans notre cohorte), et 1 patient avait présenté un orage de crises en post-opératoire. Une complication à type d'abcès cérébral était survenue chez 1 patient qui avait pour antécédents 3 craniotomies (dont 2 explorations intracérébrales et 1 résection temporale droite). Celle-ci avait été diagnostiquée 4 semaines après la LITT et était liée au positionnement de la sonde laser au niveau d'une ancienne cicatrice de craniotomie. Cette complication, semblable à celle décrite dans notre étude, était survenue chez un patient présentant des antécédents similaires (en effet, le patient inclus dans notre étude avait également bénéficié de 3 opérations antérieures). Le déficit immunitaire sous-jacent ainsi que la nature cicatricielle des tissus adjacents à la sonde laser lors de la LITT, peuvent être considérés comme des facteurs de risque d'infection post-opératoire.

L'étude de Wait et al [16] réalisée chez 26 patients opérés dans le cadre d'hamartomes hypothalamiques par exérèse microchirurgicale, retrouvait un taux de patients libres de crises à 54% (versus 45% dans notre cohorte) avec une durée moyenne de suivi de 20,3 mois. Une atteinte transitoire de la mémoire à court terme était notée chez 58% des patients, et une atteinte endocrinienne permanente à type de diabète insipide et d'hypothyroïdie était notée chez 8% des
patients. Chez les 37 patients opérés par déconnexion endoscopique, 48% des patients étaient libres de crises avec une durée moyenne de suivi de 21 mois. Une atteinte permanente de la mémoire à court terme était notée chez 8% des patients et une atteinte ischémique thalamique était retrouvée chez 30% des patients. Aucune des complications citées dans ces études n'a été rencontrée au sein de notre cohorte.

La thermothérapie laser est une alternative thérapeutique à la chirurgie conventionnelle de l'épilepsie, dont l'efficacité sur la diminution de la fréquence des crises semble comparable, avec un taux moindre de complications.

Les facteurs de risque d'une réponse insuffisante à la LITT semblent être à la fois la durée prolongée d'évolution de l'épilepsie chez les patients, et la taille importante de la lésion épileptogène.

La notion d'interventions neurochirurgicales antérieures, qui peuvent être responsables d'une cicatrisation parfaite des tissus, semble être un facteur de risque de complications post-opératoires, notamment infectieuses.

Les résultats de notre étude concernent, du fait du développement récent de la technique, une petite cohorte de patients comparable aux séries publiées, avec une durée de suivi moyenne relativement courte. L'évolution sur le plan cognitif et comportemental des patients n'a ainsi pas pu être étudiée. En effet, l'étude de la qualité de vie des patients en post-opératoire ainsi que la réalisation de bilans neuropsychologiques, afin d'objectiver une amélioration cognitivo-comportementale post-LITT, n'ont pas pu être effectuées pour les patients dont le suivi était inférieur à 1 an. Elles seront l'objet d'une étude ultérieure.
CONCLUSION

L'épilepsie pharmacorésistante accessible à un traitement chirurgical représente environ 4,65% des enfants atteints d'épilepsie [4].

Parmi les différentes approches chirurgicales possibles, la thermothérapie laser est une
technique nouvelle, peu invasive, dont l'efficacité sur la diminution des crises d'épilepsie
semble comparable à celle de la chirurgie conventionnelle par craniotomie, notamment pour les
lésions à type d'hamartomes hypothalamiques ou de dysplasies neuroépithéliales. Elle peut être
également utile pour traiter les reliquats post-opératoires d'une chirurgie conventionnelle pour
épilepsie pharmacorésistante, lorsque les crises persistent.

La réalisation d'un bilan préopératoire précoce est ainsi indispensable chez les patients présentant une épilepsie focale afin, s'ils sont éligibles, de les orienter rapidement vers une prise en charge neurochirurgicale adaptée.

Le type de crises est également important à prendre en compte : en effet au-delà d'une diminution de la fréquence des crises, la LITT semble être efficace sur les crises atoniques, qui ont un retentissement important sur la qualité de vie des patients.

La diminution de la fréquence des crises de façon significative 1 an après la LITT permet également d'alléger, voire d'arrêter le traitement antiépileptique chez les patients répondeurs. Cela permet de diminuer l'exposition de ces patients aux effets secondaires d'une polythérapie.

Par ailleurs, la thermothérapie laser s'avère particulièrement utile dans le traitement des lésions épileptogènes profondes. Les patients opérés par LITT sont exposés à un risque moins important d'atteinte hormonale, d'atteinte de la mémoire à court terme, ou encore d'hémorragie intracrânienne. Les complications post-LITT sont le plus souvent transitoires et résolubives sous corticothérapie. De ce fait, une répétition de l'intervention par thermothérapie laser peut être discutée en cas de réponse insuffisante des patients après une première opération, sans pour autant multiplier le risque de morbidité péri-opératoire.
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# ANNEXES

## Annexe 1 : Structures anatomiques au contact de la région hypothalamo-hypophysaire [17]

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## Annexe 2 : IRM préopératoire d'un hamartome hypothalamique, en reconstruction multiplanaire, séquence FLAIR (coupes coronale, sagittale et axiale)

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<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Annexe 4 : Mise en place de la sonde laser, constituée d'une fibre optique en verre, le long de la trajectoire planifiée</figcaption></figure>

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Annexe 5 : Transport du patient en IRM et déroulement de la sonde laser à travers le mur de protection pour se connecter au poste de travail, le Visualase Thermal Therapy System™ (Medtronic)

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Annexe 6 : Monitorage en temps réel de la température appliquée et prédiction de la zone traitée

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<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Annexe 8 : IRM post-opératoire à J3 en séquence FLAIR (coupes coronale, sagittale et axiale)</figcaption></figure>

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**La thermothérapie interstitielle au laser en traitement de l'épilepsie pharmacorésistante de l'enfant.**

**Introduction** : La thermothérapie laser (LITT) est une technique innovante et peu invasive de prise en charge chirurgicale dans l'épilepsie pharmacorésistante de l'enfant, secondaire à une lésion cérébrale. Les objectifs de cette étude étaient d'évaluer l'efficacité de la LITT sur les crises d'épilepsie et d'apprécier la sécurité de la technique chirurgicale chez l'enfant.

**Matériel et Méthodes** : Nous avons réalisé une analyse rétrospective chez 9 enfants opérés par LITT au CHU d'Amiens dans le cadre d'une épilepsie pharmacorésistante.

**Résultats** : Parmi les 9 patients traités, 4 patients étaient libres de crises (Engel IA) lors de leur dernière consultation de suivi post-opératoire, dont 2 à 24 mois, 1 à 12 mois et 1 à 3 mois de la LITT. 3 patients présentaient des crises focales non invalidantes (Engel IB), dont 1 à 24 mois, 1 à 12 mois et 1 à 6 mois de la LITT. 1 patient présentait de rares crises invalidantes (Engel IIB) à 1 mois de la LITT. 1 patient ne présentait pas d'amélioration (Engel IVB) à 18 mois de la LITT. Ce dernier a présenté une complication grave à type d'abcès cérébral sur un déficit immunitaire qui était jusqu'alors méconnu.

**Conclusion** : La LITT semble être un traitement alternatif dans certains cas à une chirurgie conventionnelle. Cette étude semble confirmer une efficacité sur la fréquence des crises et une morbidité faible, avec des résultats comparables à ceux décrits dans les quelques études publiées.

**Mots-Clés** : Thermothérapie Interstitielle au Laser ; Chirurgie de l'épilepsie ; Epilepsie pharmacorésistante ; Hamartome hypothalamique

**Laser Interstitial Thermal Therapy for the treatment of drug-resistant epilepsy in children.**

**Introduction:** Laser Interstitial Thermal Therapy (LITT) is an innovative, minimally invasive surgical technique for treating drug-resistant epilepsy in children caused by brain lesions. The aim of this study was to evaluate the efficacy of LITT on epileptic seizures and to assess the safety of the surgical technique in children.

**Materials and Methods:** We performed a retrospective analysis of 9 children who underwent LITT surgery for drug-resistant epilepsy at the University Hospital of Amiens.

**Results:** Amongst the 9 patients who were treated, 4 were seizure-free (Engel IA) at their last post-operative follow-up, including 2 at 24 months, 1 at 12 months and 1 at 3 months after LITT. 3 patients had non-disabling focal seizures (Engel IB), including 1 at 24 months, 1 at 12 months and 1 at 6 months after LITT. 1 patient had rare disabling seizures (Engel IIB) 1 month after LITT. 1 patient showed no improvement 18 months after LITT (Engel IVB). This patient presented with a brain abscess as a complication of a previously unknown immunodeficiency.

**Conclusion:** LITT appears to be an efficient and safe alternative treatment to conventional surgery. This study seems to confirm that LITT is effective in reducing seizure frequency and is associated with low morbidity. Results are similar to those described in other published studies.

**Keywords:** Laser Interstitial Thermal Therapy; Epilepsy surgery; Drug-resistant epilepsy; Hypothalamic hamartoma