différences d'impact de la suppression des frais d'utilisation entre les pays, puisque la population est répartie sur une plus grande superficie, ce qui rend l'accès aux services de santé plus difficile. Atchessi et al. (2014) ont mené une étude pré-post à Ouargaye (Burkina Faso) et ont rapporté une augmentation de l'utilisation des services de santé parmi les indigent-e-s de 2010 à 2011, qui n'était toutefois pas associée à la possession de cartes d'exemption. Conformément à nos conclusions, l'étude soutient que les facteurs socioculturels tels que le sexe et les croyances culturelles, ainsi que des transports abordables, auraient pu être des déterminants plus influents<fnref n="5" />.

## Le rôle de la conception et de la mise en œuvre des interventions

Pour mieux comprendre pourquoi la possession de cartes d'exemption de frais d'utilisation n'a pas augmenté l'utilisation des services de santé par les plus pauvres au Burkina Faso, les résultats doivent être interprétés en fonction du contexte de l'intervention et de sa mise en œuvre<fnref n="6" />.

Premièrement, il est important de considérer que les responsables de la mise en œuvre ont dû réduire deux fois le niveau des prix de remboursement (y compris les incitations financières pour atteindre les pauvres) pour tous les services en raison de contraintes budgétaires (Turcotte-Tremblay et al., 2017). En examinant les 18 premiers mois de mise en œuvre (janvier 2014 à mai 2016), Turcotte-Tremblay et al. (2017) ont rapporté que certain-e-s prestataires de soins de santé étaient insatisfait-e-s des compensations reçues pour le traitement des indigent-e-s. Ils et elles ont fait valoir que puisque cette population est affectée par de multiples morbidités, les remboursements forfaitaires basés sur les cas et fixés autour du coût moyen du traitement n'étaient pas suffisants pour couvrir leurs coûts réels de prestation de soins de santé (Turcotte-Tremblay et al., 2017). Par conséquent, on émet l'hypothèse que les incitations perçues par

<footnote n="5">5. Voir le chapitre de Louart et al.</footnote>

<footnote n="6">6. Voir les chapitres de Ridde et al. et de Turcotte-Tremblay et al.</footnote>
les prestataires étaient trop faibles et que, pour cette raison, les prestataires n'étaient pas suffisamment motivé-e-s pour prendre l'initiative d'attirer des plus pauvres dans les établissements comme prévu par le programme FBP. Bien qu'une enquête plus approfondie soit certainement nécessaire, des ajustements généraux des niveaux de prix de remboursement sont recommandés, en tenant compte du profil de morbidité complexe des indigent-e-s.

En outre, en raison de retards importants dans les remboursements<fnref n="7" />, certains établissements de soins ont facturé les indigent-e-s indépendamment de leur carte d'exemption (Turcotte-Tremblay et al., 2017). Dans le même temps, il faut noter qu'un quart des indigent-e-s identifié-e-s initialement n'ont jamais reçu de carte d'exemption, en particulier ceux et celles qui vivent loin de l'établissement de santé et ceux et celles qui sont moins alphabétisé-e-s. Il n'est donc pas surprenant que l'impact de l'intervention soit en retard sur les attentes. Ces circonstances suggèrent la nécessité de respecter les directives de mise en œuvre et de concentrer les efforts pour atteindre les personnes éloignées du centre de santé.

Un autre élément de conception qui pourrait expliquer le manque d'efficacité signalé de l'intervention concerne la possibilité de fraude par les prestataires de soins de santé qui pourrait être une conséquence non intentionnelle du FBP<fnref n="8" />. Cette préoccupation a conduit les concepteurs du projet FBP à introduire un plafond qui rationne les services fournis aux indigent-e-s dans les districts ciblés à un maximum de 10% de toutes les consultations dans les établissements de santé (Fritsche et al., 2014; Ministère de la Santé Burkina Faso, 2013; Ridde et al., 2014). Pour mieux comprendre cette décision, il est important de rappeler que le processus initial d'identification et de ciblage a permis d'identifier jusqu'à 20% des personnes vivant autour des établissements de santé comme étant indigent-e-s et éligibles à une carte d'exemption. Cependant, les comités de sélection communautaires n'ont retenu qu'entre 5% et 10%. Seule une incidence très élevée de maladie (qui serait inhabituelle) émanerait les consultations des indigent-e-s à

<footnote n="7">7. Voir le chapitre de Ridde et al.</footnote>

<footnote n="8">8. Voir le chapitre de Turcotte-Tremblay et al.</footnote>
représenter plus de 10% de tous les services fournis. L'imposition de ce plafond aurait pu mettre en garde les prestataires contre la fourniture de soins de santé aux pauvres, ce qui aurait eu pour conséquence de limiter l'accès observé plutôt que d'agir uniquement comme un moyen de dissuasion contre la fraude, comme prévu initialement. Il est intéressant de noter qu'une étude parallèle portant spécifiquement sur les fausses déclarations suggère que, contrairement aux attentes, il est peu probable que le jeu et des fraudes importantes aient eu lieu dans ce contexte (Kuunibe et al., 2019).

## L'équité dans l'accès aux soins de santé

Le fait que l'étude n'ait constaté aucun effet significatif des cartes d'exemption de frais d'utilisation sur l'utilisation des services de santé remet sans aucun doute en question la conception et le contenu de l'intervention, surtout si l'on tient compte des coûts financiers et économiques de l'identification des indigent-e-s (respectivement 6 et 12 USD) (Beaugé et al., 2018). En outre, l'exemption de frais d'utilisation n'était pas un projet autonome, mais intégrée dans le cadre d'une intervention plus large. Cette intervention complétait déjà la demande (exemptions de frais d'utilisation) par des incitations du côté de l'offre (FBP) et visait à remédier aux inégalités d'accès aux soins de manière plus holistique. C'est particulièrement dans ce contexte que ces résultats sont alarmants, bien qu'ils fassent écho aux résultats d'études antérieures qui montrent que les mesures d'équité mises en œuvre parallèlement au FBP n'ont pas réussi à réduire les écarts (Allegri et al., 2018; Lannes et al., 2016; Mwase et al., 2020; Ridde et al., 2018) à quelques exceptions près (Binyaruka et al., 2018; Flink et al., 2016). Les implications de ces résultats pour les responsables de la mise en œuvre et le gouvernement sont que les stratégies existantes du FBP doivent être mieux adaptées aux besoins spécifiques des pauvres. Les exemptions de frais d'utilisation représentent, en effet, un premier pas vers la réduction du déficit d'équité<fnref n="9" />. Toutefois, pour

<footnote n="9">9. Voir le chapitre de Louart et al.</footnote>
obtenir les résultats escomptés et ne pas gaspiller les ressources, il est essentiel que les recherches futures explorent et informent les décideurs et décideuses politiques sur le rôle et la contribution de tous les obstacles financiers et non financiers pertinents à l'accès des pauvres aux soins de santé (Thiede & Koltermann, 2013).

Il est intéressant de noter que les résultats suggèrent que dans ce contexte spécifique, ce ne sont pas seulement les dispositions financières mais aussi les dispositions individuelles telles que la position dans le ménage, la taille du ménage, l'état de santé perçu, l'âge et l'existence d'un handicap qui pourraient être des déterminants plus influents de l'utilisation des services de santé parmi les pauvres. Cela est conforme aux modèles et cadres théoriques qui expliquent la nature complexe de l'accès aux soins et les multiples déterminants de l'utilisation des services de santé (Andersen, 1995; Levesque et al., 2013; Robert et al., 2017). Tous et toutes soulignent que l'accès et l'utilisation des services de santé ne dépendent pas seulement des moyens financiers des pauvres<fnref n="10" />.

Malgré la complexité bien connue de la question, les décideurs et décideuses politiques et les bailleurs de fonds ont souvent tendance à trop insister sur l'importance de l'accès financier, car son degré de changement est élevé par rapport, par exemple, à l'évolution des normes et des structures sociales. Pourtant, l'équité de l'accès aux soins est dans l'œil de celui qui les regarde (Andersen, 1995), et ce sont finalement les plus pauvres qui peuvent le mieux présenter les facteurs qui expliquent leur utilisation. Par conséquent, pour promouvoir un accès équitable aux soins, les acteurs de la santé mondiale et les gouvernements doivent tenir compte des contextes locaux et s'adapter à ces réalités lors de la conception des interventions de santé publique et, en fin de compte, des politiques (Aboagye et al., 2019; Thiede & Koltermann, 2013). Pour orienter les politiques, les recherches futures, avec l'application de méthodes mixtes, doivent se concentrer sur l'évaluation de la perspective locale

<footnote n="10">10. Voir le chapitre de Louart et al.</footnote>
du rôle et de l'interrelation des divers obstacles financiers et non financiers à l'accès et à l'utilisation des soins de santé de manière globale.

À la lumière des résultats, une stratégie complémentaire aux mesures existantes pourrait consister à mieux lutter contre les inégalités entre les sexes par des interventions axées sur l'autonomisation, car les femmes sont encore moins susceptibles d'utiliser les services de santé en raison de leur pouvoir d'agir limité (Nanda, 2002). Pour améliorer radicalement la capacité des femmes à prendre des décisions en matière de santé, les gouvernements devront aller au-delà de simples réformes dans le secteur des soins de santé et introduire des politiques sociales et économiques qui renforcent la position des femmes dans l'ensemble de la société (Samb & Ridde, 2018). Une intervention axée sur les obstacles pourrait organiser des navigateurs et navigatrices en santé<fnref n="11" /> au sein du système de soins de santé primaires qui serviraient de lien entre les pauvres et les prestataires de soins de santé en déterminant les obstacles à l'utilisation des services et en coordonnant et facilitant les soins nécessaires (Wells et al., 2017). Cela pourrait être particulièrement efficace non seulement pour les femmes, mais aussi pour les personnes âgées. L'étude a mis en évidence leur diminution de probabilité d'utiliser les services de soins de santé. Un autre facteur important dans l'augmentation de l'utilisation est la suppression de la barrière du transport, qui reste un défi important pour les personnes indigentes.

Conclusion

Les indigent-e-s sont la population la plus vulnérable et la moins
bien desservie en soins de santé de l'Afrique subsaharienne. En
décidant de mettre en œuvre des exemptions ciblées de frais
d'utilisation, le Burkina Faso a franchi une étape décisive pour
surmonter les obstacles à un accès équitable aux services de santé.

<footnote n="11">11. Voir le chapitre de Louart et al.</footnote>
Contrairement à l'objectif initial de l'intervention de FBP, l'étude a révélé que l'utilisation des services de santé par les plus pauvres n'était pas adaptée à l'introduction d'une exemption ciblée des frais d'utilisation pour ces personnes. Cette constatation ne remet toutefois pas en cause l'importance de telles stratégies pour la poursuite de la couverture universelle en santé (CSU), mais implique qu'il existe d'autres obstacles sous-jacents, plus ou tout aussi importants, que les obstacles financiers à l'accès universel aux soins de santé, en particulier dans les contextes où les inégalités initiales sont importantes. Bien que les résultats soient basés sur un petit échantillon et se rapportent à un champ géographique limité, ils sont très pertinents puisque les indigent-e-s constituent un groupe fortement sous-représenté dans le paysage scientifique en raison de la difficulté à les atteindre. En conséquence, l'étude offre des orientations pratiques et politiques précieuses qui se font attendre depuis longtemps.

L'étude sert en fin de compte au développement de futures interventions de santé publique pour ne laisser personne de côté, un principe au cœur de l'Agenda 2030 pour le développement durable. Pour améliorer efficacement les conditions de vie des pauvres, trois recommandations politiques peuvent être formulées. Premièrement, il est essentiel de comprendre précisément, au niveau local, les obstacles pertinents à l'accès aux services de santé pour les plus pauvres. Deuxièmement, il est nécessaire d'entamer un dialogue avec les prestataires de soins de santé afin de trouver un terrain d'entente sur les tarifs de remboursement de leurs prestations. Troisièmement, il est essentiel de préparer soigneusement, de planifier, de mettre en œuvre et de financer des exemptions de frais d'utilisation pour les plus démuni-e-s, ainsi que des mesures supplémentaires du côté de la demande, telles que la navigation en santé<fnref n="12" />, afin de s'attaquer simultanément à tous les obstacles pertinents à l'accès aux soins de santé.

<footnote n="12">12. Voir le chapitre de Louart et al.</footnote>
Références

Abdu, Z., Mohammed, Z., Bashier, I. & Eriksson, B. (2004). The impact of user fee exemption on service utilization and treatment seeking behaviour: The case of malaria in Sudan. *The International Journal of Health Planning and Management*, 19(S1), S95-S106. https://doi.org/10.1002/hpm.777

Aboagye, D.-C., South, J. & Khan, H. (2019). Understanding qualitative and community indicators of poverty for national health insurance scheme exemptions in Ghana. *Illness, Crisis & Loss*. https://doi.org/10.1177/1054137319855697

Allegri, M. D., Bertone, M. P., McMahon, S., Chare, I. M. & Robyn, P. J. (2018). Unraveling PBF effects beyond impact evaluation: Results from a qualitative study in Cameroon. *BMJ Global Health*, 3(2). https://doi.org/10.1136/bmjgh-2017-000693

Andersen, R. M. (1995). Revisiting the behavioral model and access to medical care: Does it matter? *Journal of Health and Social Behavior*, 1-10.

Atchessi, N., Ridde, V. & Zunzunegui, M.-V. (2016). User fees exemptions alone are not enough to increase indigent use of healthcare services. *Health Policy & Planning*, 31(5), 674-681.

Beaugé, Y., Koulidiati, J.-L., Ridde, V., Robyn, P. J. & De Allegri, M. (2018). How much does community-based targeting of the ultra-poor in the health sector cost? Novel evidence from Burkina Faso. *Health Economics Review*, 8(19). https://doi.org/10.1186/s13561-018-0205-7

Binyaruka, P., Robberstad, B., Torsvik, G. & Borghi, J. (2018). Who benefits from increased service utilisation? Examining the distributional effects of payment for performance in Tanzania. *International Journal for Equity in Health*, 17(14). https://doi.org/10.1186/s12939-018-0728-x
Cottin, R. (2018). *Free health care for the poor: A good way to achieve universal health coverage? Evidence from Morocco* [Working Papers, DT/2018/16]. DIAL (Développement, Institutions et Mondialisation). https://ideas.repec.org/p/dia/wpaper/ dt201816.html

De Allegri, M., Lohmann, J. & Hillebrecht, M. (2018). *Results-based financing for health impact evaluation in Burkina Faso*. [Rapport]. Institute of Global Health, Heidelberg University Hospital. https://www.rbfhealth.org/sites/rbf/files/documents/Burkina- Faso-Impact-Evaluation-Results-Report.pdf

De Allegri, M., Lohmann, J., Souares, A. et al. (2019). Responding to policy makers' evaluation needs: Combining experimental and quasi-experimental approaches to estimate the impact of performance based financing in Burkina Faso. BMC *Health Services Research*, 19(733). https://doi.org/10.1186/s12913-019-4558-3

Flink, I. J., Ziebe, R., Vagaï, D., van de Looij, F., van ‘T Riet, H. & Houweling, T. A. (2016). Targeting the poorest in a performance-based financing programme in northern Cameroon. *Health Policy & Planning*, 31(6), 767–776. https://doi.org/10.1093/heapol/czv130

Flores, G., Ir, P., Men, C. R., O'Donnell, O. & van Doorslaer, E. (2013). Financial protection of patients through compensation of providers: The impact of Health Equity Funds in Cambodia. *Journal of Health Economics*, 32(6), 1180–1193. https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2013.09.012

Fritsche, G. B., Soeters, R. & Meessen, B. (2014). *Performance-based financing toolkit*. The World Bank.

Garchitorena, A., Miller, A. C., Cordier, L. F. et al. (2017). In Madagascar, use of health care services increased when fees were removed: Lessons for universal health coverage. *Health Affairs* (Project Hope), 36(8), 1443–1451. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2016.1419

Gouvernement du Burkina Faso (2007). *Institut National de la Statistique et de la Démographie du Burkina Faso. Table 06.04: Evolution of the consultation rate by sex and place of residence (in%)* 1994–2007. http://www.insd.bf/n/index.php/indicateurs?id=88
Hardeman, W., Van Damme, W., Van Pelt, M., Por, I., Kimvan, H. & Meessen, B. (2004). Access to health care for all? User fees plus a Health Equity Fund in Sotnikum, Cambodia. *Health Policy & Planning*, 19(1), 22–32. https://doi.org/10.1093/heapol/czh003

Hatt, L. E., Makinen, M., Madhavan, S. & Conlon, C. M. (2013). Effects of user fee exemptions on the provision and use of maternal health services: A review of literature. *Journal of Health, Population, and Nutrition*, 31(4 suppl_2), S67-S80.

Jacobs, B. & Price, N. (2006). Improving access for the poorest to public sector health services: Insights from Kirivong Operational Health District in Cambodia. *Health Policy & Planning*, 21(1), 27–39. https://doi.org/10.1093/heapol/czj001

Jacobs, B., Price, N. L. & Oeun, S. (2007). Do exemptions from user fees mean free access to health services? A case study from a rural Cambodian hospital. *Tropical Medicine & International Health*, 12(11), 1391–1401. https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2007.01926.x

Kuunibe, N., Lohmann, J., Schleicher, M., Koulidiati, J., Robyn, P. J., Zigani, Z., Sanon, A. & De Allegri, M. (2019). Factors associated with misreporting in performance-based financing in Burkina Faso: Implications for risk-based verification. *The International Journal of Health Planning and Management*, 34(4), 1217-1237. doi: 10.1002/ hpm.2786

Lagarde, M., Barroy, H. & Palmer, N. (2012). Assessing the effects of removing user fees in Zambia and Niger. *Journal of Health Services Research & Policy*, 17(1), 30–36. https://doi.org/10.1258/ jhsrp.2011.010166

Lannes, L., Meessen, B., Soucat, A. & Basinga, P. (2016). Can performance-based financing help reaching the poor with maternal and child health services? The experience of rural Rwanda. *The International Journal of Health Planning and Management*, 31(3), 309–348. https://doi.org/10.1002/hpm.2297

Lépine, A., Lagarde, M. & Nestour, A. L. (2018). How effective and fair is user fee removal? Evidence from Zambia using a pooled synthetic control. *Health Economics*, 27(3), 493–508. https://doi.org/10.1002/ hec.3589
Levesque, J.-F., Harris, M. F. & Russell, G. (2013). Patient-centred access to health care: Conceptualising access at the interface of health systems and populations. *International Journal for Equity in Health*, 12(18). https://doi.org/10.1186/1475-9276-12-18

Ministère de la Santé du Burkina Faso. (2013). *Guide de mise en oeuvre du financement basé sur les résultats dans le secteur de la santé*.

Ministry of Health Burkina Faso. (2016). *Plan National de Développement Économique et Social*. http://presimetre.bf/document/PNDES.pdf

Mwase, T., Lohmann, J., Hamadou, S., Brenner, S., Somda, S. M. A., Hien, H., Hillebrecht, M. & De Allegri, M. (2020). Can combining performance-based financing with equity measures result in greater equity in utilization of maternal care services? Evidence from Burkina Faso. *International Journal of Health Policy and Management* (sous presse). https://doi.org/10.34172/ijhpm.2020.121

Nanda, P. (2002). Gender dimensions of user fees: Implications for women's utilization of health care. *Reproductive Health Matters*, 10(20), 127-134. https://doi.org/10.1016/S0968-8080(02)00083-6

Nguyen, H. T., Zombré, D., Ridde, V. & De Allegri, M. (2018). The impact of reducing and eliminating user fees on facility-based delivery: A controlled interrupted time series in Burkina Faso. *Health Policy & Planning*, 33(8), 948-956. https://doi.org/10.1093/heapol/czy077

Nguyen, N. T. V. & Dizon, F. F. (2017). *The geography of welfare in Benin, Burkina Faso, Côte d'Ivoire and Togo*. World Bank.

Ouédraogo, S., Ridde, V., Atchessi, N., Souares, A., Koulidiati, J.-L., Stoeffler, Q. & Zunzunegui, M.-V. (2017). Characterisation of the rural indigent population in Burkina Faso: A screening tool for setting priority healthcare services in sub-Saharan Africa. *BMJ Open*, 7(e013405). https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-013405

Pigeon-Gagné, É., Hassan, G., Yaogo, M. & Ridde, V. (2017). An exploratory study assessing psychological distress of indigents in Burkina Faso: A step forward in understanding mental health needs in West Africa. *International Journal for Equity in Health*, 16(143). https://doi.org/10.1186/s12939-017-0633-8
Ridde, V., Haddad, S. & Heinmüller, R. (2013). Improving equity by removing healthcare fees for children in Burkina Faso. *Journal of Epidemiology & Community Health*, 67(9), 751-757. https://doi.org/10.1136/jech-2012-202080

Ridde, V. (2003). Fees-for-services, cost recovery, and equity in a district of Burkina Faso operating the Bamako Initiative. *Bulletin of the World Health Organization*, 81(7), 532-538.

Ridde, V. (2015). From institutionalization of user fees to their abolition in West Africa: A story of pilot projects and public policies. BMC Health Services Research, 15(S6). https://doi.org/10.1186/1472-6963-15-S3-S6

Ridde, V., Gautier, L., Turcotte-Tremblay, A.-M., Sieleunou, I. & Paul, E. (2018). Performance-based financing in Africa: Time to test measures for Equity. *International Journal of Health Services*, 48(3), 549-561. https://doi.org/10.1177/0020731418779508

Ridde, V., Turcotte-Tremblay, A.-M., Souares, A. et al. (2014). Protocol for the process evaluation of interventions combining performance-based financing with health equity in Burkina Faso. *Implementation Science*, 9(149).

Robert, E., Samb, O. M., Marchal, B. & Ridde, V. (2017). Building a middle-range theory of free public healthcare seeking in sub-Saharan Africa: A realist review. *Health Policy & Planning*, 32(7), 1002-1014.

Samb, O. M. & Ridde, V. (2018). The impact of free healthcare on women's capability: A qualitative study in rural Burkina Faso. *Social Science & Medicine*, 197, 9-16. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.11.045

Thiede, M. & Koltermann, K. (2013). Access to health services-Analyzing non-financial barriers in Ghana, Rwanda, Bangladesh and Vietnam using household survey data: A review of the literature. UNICEF, (61).
Turcotte-Tremblay, A.-M., Gali-Gali, I. A., De Allegri, M. & Ridde, V. (2017). The unintended consequences of community verifications for performance-based financing in Burkina Faso. *Social Science & Medicine*, 191, 226-236. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.09.007

Wells, K. J., Valverde, P. A., Ustjanauskas, A. E., Calhoun, E. A. & Risendal, B. C. (2017). What are patient navigators doing, for whom, and where? A national survey evaluating the types of services provided by patient navigators. *Patient Education and Counseling*, 101(2), 285-294. https://doi.org/10.1016/j.pec.2017.08.017

Zombré, D., De Allegri, M. & Ridde, V. (2017). Immediate and sustained effects of user fee exemption on healthcare utilization among children under five in Burkina Faso: A controlled interrupted time-series analysis. *Social Science & Medicine*, 179, 27-35. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.02.027
<figure><img src="image_49.png" /></figure>
21. L'efficience des politiques
d'exemption du paiement des soins
de santé maternelle au Burkina Faso

HOA THI NGUYEN, ALEKSANDRA TORBICA, STEPHAN BRENNER, JOËL ARTHUR KIENDRÉBÉOGO, LUDOVIC TAPSOBA, VALÉRY RIDDE ET MANUELA DE ALLEGRI

Introduction

La réduction et la suppression des paiements directs pour des
services de santé publique sont devenues un instrument clé pour faire
progresser la couverture universelle en santé dans les pays d'Afrique
subsaharienne (ASS) (Cotlear & Rosemberg, 2018)<fnref n="1" />. Les frais perçus
au point d'utilisation ont été identifiés comme un obstacle majeur à
l'accès aux soins essentiels, y compris pour l'accouchement par du
personnel qualifié dans un établissement de santé (Borghi, Storeng &
Filippi 2008; Gabrysch & Campbell, 2009; Yates, 2009). Étant donné
le rôle central de l'accouchement assisté par du personnel qualifié en
matière de santé maternelle et néonatale, de nombreuses politiques
de réduction et de suppression du paiement direct ont ciblé les
services de soins obstétriques (Dzakpasu, Powell-Jackson & Campbell,
2014).

Bien qu'il existe des preuves cohérentes et rigoureuses des effets
positifs de la réduction ou de la suppression du paiement direct sur
le recours à l'accouchement en établissement (Dzakpasu et al., 2012;
Manthalu, 2019; Meda, Dumont, Kouanda & Ridde, 2018; Nguyen,
Zombré, Ridde & De Allegri, 2018) et aux césariennes (Fournier et al.,
2014; Ravit et al., 2018), la littérature est mince sur leur impact sur

<footnote n="1">1. Ce chapitre est une traduction d'un article publié en anglais et remanié/ réduit pour cet ouvrage : Nguyen, H. T., Torbica, A., Brenner, S., Kiendrébéogo, J. A., Tapsoba, L., Ridde, V. & De Allegri, M. (2020). Economic evaluation of user-fee exemption policies for maternal healthcare in Burkina Faso: Evidence from a cost-effectiveness analysis. *Value in Health*, 23(3), 300–308.</footnote>
la santé maternelle et néonatale. Deux études quasi-expérimentales ont donné des résultats contradictoires sur l'impact de ces politiques sur la santé néonatale : l'une n'a constaté aucun impact au Burkina Faso (Meda et al., 2018) et l'autre a constaté une réduction de 2,9 décès néonataux pour 1 000 naissances au Kenya, au Ghana et au Sénégal (McKinnon, Harper, Kaufman & Bergevin, 2015). Une étude basée sur une modélisation au Burkina Faso n'a révélé aucun impact de la suppression du paiement direct sur la mortalité maternelle, un an après le lancement de l'intervention (Johri, Ridde, Heinmüller & Haddad, 2014). Aucune étude n'a jusqu'à présent examiné l'impact des politiques de réduction/suppression du paiement direct sur les morbidités associées aux complications obstétricales, même si elles représentent potentiellement une part plus importante de la perte de santé maternelle que la mortalité maternelle (Firoz et al., 2013; Hardee, Gay & Blanc, 2012). Ce manque de preuves est probablement attribuable à l'impossibilité d'organiser des études expérimentales pour examiner l'impact sur la santé des accouchements en établissement sanitaire, une question encore compliquée par la présence d'un biais de sélection important, puisque les femmes présentant un risque plus élevé de développer des complications graves sont plus susceptibles que les autres d'accoucher dans un établissement (Chinkhumba, De Allegri, Muula & Robberstad, 2014).

Ce manque de preuves sur les impacts sanitaires des politiques de réduction/suppression du paiement direct se reflète dans le manque de preuves sur leurs impacts économiques. Nous n'avons identifié qu'une seule étude évaluant l'efficience d'une politique de gratuité des soins de santé en Sierra Leone. S'appuyant sur l'utilisation du modèle *Lives Saved Tool* (Johns Hopkins University, 2018), l'étude a indiqué que l'initiative de gratuité des soins était très rentable car le coût par année de vie sauvée allait de 420 USD à 444 USD (Witter et al., 2018). Aucune étude n'a jusqu'à présent comparé le rapport coût-efficacité de la réduction du paiement direct avec sa suppression complète, même si les pays d'ASS, en raison de leurs ressources extrêmement limitées, doivent souvent choisir entre ces deux options politiques.
Nous avons cherché à combler cette lacune en estimant l'efficience des politiques de réduction et de suppression du paiement direct au Burkina Faso, où une politique nationale de réduction de 80% et un projet pilote de suppression complète (100%) du paiement direct pour les services de soins ont coexisté entre 2007 et 2015.

## Méthodes

Le Burkina Faso est un pays enclavé à faible revenu situé dans l'ouest de l'Afrique subsaharienne. Sa population s'élève à 18 450 494 (Ministère de la Santé du Burkina Faso, 2016), dont la plupart vivent dans les zones rurales (77%) (INSD & ICF International, 2012). Plus de 40% de sa population vit avec moins de 420 Franc CFA (< 1 USD) par jour (INSD, 2015). En 2015, la mortalité maternelle était estimée à 371 pour 100 000 naissances vivantes et la mortalité néonatale à 26 pour 1 000 naissances vivantes (United Nations, 2018). Les décès maternels représentent 19% de tous les décès chez les femmes âgées de 15 à 49 ans (INSD & ICF International, 2012).

Jusqu'en 2006, les accouchements étaient assurés contre un paiement par les femmes au point d'utilisation. Les frais s'appliquaient également aux cas obstétriques d'urgence nécessitant une orientation vers des établissements de santé de niveaux supérieurs. Ces frais variaient selon les établissements, les niveaux de soins et les districts. Selon deux enquêtes nationales réalisées en 2001 et 2004 (Ministère de la Santé du Burkina Faso, 2007), les femmes devaient payer en moyenne 4 055 FCFA (6,85 USD) pour un accouchement normal, 5 415 FCFA (9,15 USD) pour un accouchement compliqué et 38 988 FCFA (65,86 USD) pour une césarienne. Deux études ont examiné les dépenses à la charge de la patiente pour un accouchement normal en 2006, faisant état de valeurs allant de 3 827 FCFA (Ridde et al., 2015) à 4 060 FCFA (V. Ridde, Kouanda, Bado, Bado & Haddad, 2012). En 2006, le taux d'accouchements en établissement s'élevait à environ 42,9% (Ministère de la Santé du Burkina Faso, 2007). De plus, la qualité des services de soins de santé essentiels, y compris les soins d'accouchement, était considérée comme médiocre (Nikiema, Kameli, Capon, Sondo & Martin-Prével, 2010).
Conscient que le paiement direct constitue l'un des principaux obstacles à l'accès aux soins, le gouvernement du Burkina Faso a réduit de manière drastique le paiement direct pour les accouchements et les soins obstétricaux d'urgence en introduisant une politique nationale de réduction de 80% en janvier 2007 (ci-après dénommée la politique nationale). À partir de septembre 2008, un projet pilote de suppression totale (100%) du paiement direct a été mis en œuvre dans la région du Sahel (ci-après dénommé «le projet pilote»). Le tableau 1 présente le contenu essentiel des deux interventions (Ridde, Richard, Bicaba, Queuille, & Conombo 2011; Zombré, De Allegri & Ridde, 2017).

<table><caption>Tableau 1 : Contenu essentiel des deux interventions de l'étude</caption><thead><tr><th>La politique nationale</th><th>Le projet pilote</th></tr></thead><tbody><tr><td><ul><li>Mis en oeuvre à l'effectif national par le ministère de la Santé à partir de janvier 2007</li><li>Entremêneur financé par le budget de l'Etat</li><li>Paiement direct subventionné à 80% pour les soins de soins</li><li>A appliqué aux trois forfaitaires qu'uni établi par les cédés du ministère de la Santé afin de payer les établissements de santé</li><li>Les femmes devraient payer les 20% restants du cédé, qui-à-他们支付 900 FCFA (3,52 US$) pour un accouchement normal, à 3 900 FCFA au 0,08 US$ pour un accouchement compliqué et à 11 900 FCFA (5,84 US$) pour une obstractive</li></ul></td><td><ul><li>Mis en oeuvre par HELP (un ONG alternant) en collaboration avec les subventionnaires de decaux districts (Dout et Sotibol) dans la région du Sahel à partir de septembre 2008</li><li>Entremêneur financé par le Commissariat ministériel</li><li>A appliqué aux trois mêmes taux forfaitaires que ceux établi par le SONT</li><li>A couvert les 20% restants des cédés que la SONT laisseront aux femmes, l'ét-là-dire que les femmes s'avaient alors plus à payer pour accoucher dans les établissements publics de santé</li></ul></td></tr></tbody></table>

Nous avons évalué à la fois les coûts et les effets des deux interventions depuis leur lancement jusqu'en décembre 2015. Nous avons choisi 2015, la dernière année des deux interventions, comme année de base de notre analyse.

Nous nous sommes appuyé-e-s sur un modèle d'arbre de décision étant donné que les événements liés à la naissance évoluent sur une période de temps relativement courte (Brennan, Chick & Davies, 2006; Briggs, Claxton & Sculpher, 2006). Conformément aux interventions de l'étude, l'accouchement en établissement a été défini comme un accouchement assisté par des accoucheuses qualifiées (sages-femmes formées, infirmières ou médecins formé-e-s) dans un établissement de santé et sans accès aux soins obstétriques d'urgence (y compris la césarienne), tandis que l'accouchement à domicile a été défini comme un accouchement en dehors d'un établissement de santé n'ayant accès à aucun des services obstétriques susmentionnés. Nous avons limité notre estimation aux quatre complications obstétricales les plus courantes et les plus graves (c'est-à-dire potentiellement létales) : hémorragie post-partum, accouchement
dystocique, septicémie, puerpérale et pré-éclampsie/éclampsie (Kaye, Kakaire & Osinde, 2011; Prual, Bouvier-Colle, de Bernis & Breart, 2000).

Ce livre étant destiné à un public non spécialiste de l'économie de la santé, les détails méthodologiques de ce chapitre se trouvent dans l'article publié en anglais. Il a été évalué par des expert-e-s du domaine afin d'en garantir la rigueur méthodologique. Les lecteurs et lectrices intéressé-e-s pourront donc se référer à cet article pour mieux comprendre la structure de l'arbre de décision, l'estimation des effets sur la santé, l'estimation des coûts, l'approche analytique et enfin la validation du modèle.

## Résultats

Nous présentons d'abord l'estimation des coûts du programme, puis nous procédons à l'analyse déterministe et de sensibilité. Les résultats de la validation du modèle sont disponibles dans l'article publié en anglais.

## Coût de la politique nationale et du projet pilote

Le coût total de la politique nationale pendant toute sa période de mise en œuvre (2007-2015) s'est élevé à 2 131 020 479 FCFA (3 599 697 USD). Le coût annuel varie entre un minimum de 214 255 000 FCFA (361 867 USD) en 2015 et un maximum de 285 106 278 FCFA (481 598 USD) en 2008. Étant donné que la politique nationale a couvert 5 097 671 accouchements en établissement au total entre 2007 et 2015, le coût unitaire a été estimé à 418 FCFA (0,7 USD) par accouchement en établissement sanitaire.

Entre 2008 et 2015, le coût total du programme pilote s'est élevé à 4 702 040 USD, ce qui représente 43% du coût total des services de santé. La proportion annuelle des coûts du programme par rapport aux coûts des services de santé a varié entre 33% en 2012 et 69% en 2008. L'annexe 2 de l'article original présente un calcul détaillé des coûts du programme pour les deux interventions.
Analyse de l'efficience

Le tableau 2 présente les résultats du rapport coût-efficacité déterministe pour la politique nationale et le projet pilote dans les deux scénarios pour 2015. Dans le premier scénario, lorsque les deux interventions sont comparées à la base de référence, pour chaque accouchement, la politique nationale a entraîné un coût supplémentaire de 5,27 USD et a évité 0,0251 AVCI. Le pilote a entraîné un coût supplémentaire de 11,01 USD et a évité 0,0436 AVCI. En conséquence, les ratios coût-efficacité différentiels de la politique nationale et du projet pilote par rapport à la base de référence étaient respectivement de 210,22 USD et de 252,51 USD par AVCI évitée. Dans le second scénario, qui comparait le pilote à la politique nationale, le pilote a encouru un coût supplémentaire de 5,74 USD et a évité 0,0185 AVCI par accouchement, ce qui a donné un ratio coût-efficacité différentiel de 309,74 USD par AVCI.

<table><caption>**Tableau 2** : Résultats de l'efficience de la politique nationale et du projet pilote de suppression des redevances d'utilisation pour 2015</caption><thead><tr><th rowspan="2">Options de décision</th><th colspan="2">Moyenne</th><th colspan="3">Incrémentale</th></tr><tr><th>Coût (USD)</th><th>Effet (AVCI)</th><th>Coût (USD)</th><th>Effet (AVCI)</th><th>ICER (USD/AVCI)</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="6">Scénario 1 : La politique nationale et le projet pilote de suppression du paiement direct par rapport à la situation de référence</td></tr><tr><td>Base de référence</td><td>0.55</td><td>1.5295</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>La politique nationale</td><td>5.82</td><td>1.5044</td><td>5.27</td><td>0.0251</td><td>210.22</td></tr><tr><td>Le pilote</td><td>11.56</td><td>1.4859</td><td>11.01</td><td>0.0436</td><td>252.51</td></tr><tr><td colspan="6">Scénario 2 : Le projet pilote de suppression du paiement direct comparé à la politique de la SONU</td></tr><tr><td>La politique nationale</td><td>5.82</td><td>1.5044</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Le pilote</td><td>11.56</td><td>1.4859</td><td>5.74</td><td>0.0185</td><td>309.74</td></tr></tbody></table>

Note : ICER = ratios coût-efficacité différentiels

La suppression des redevances d'utilisation fait ici référence à la suppression des paiements directs.

Les résultats de l'analyse déterministe pour toutes les années d'intervention ont été présentés dans l'article publié en anglais.
Sur la base des estimations déterministes, pour la seule année 2015, la politique nationale a entraîné un coût estimé à 5 025 349 USD, soit 0,27 USD par habitant-e et a permis d'éviter 21 144 AVCI. Le projet pilote aurait pu entraîner un coût supplémentaire de 0,26 USD par habitant-e et éviter 15 584 AVCI supplémentaires s'il avait été mis en œuvre à l'échelle nationale en 2015.

Entre 2007 et 2015, la politique nationale a entraîné un coût total (coûts du programme et des services de santé) de 41 481 428 USD et a permis d'éviter 144 377 AVCI. Si le projet pilote avait été mis en œuvre à l'échelle nationale, il aurait entraîné un coût supplémentaire de 33 754 880 USD et permis d'éviter 102 008 AVCI supplémentaires entre 2008 et 2015.

## Discussion

Par rapport à la situation de référence, la réduction de 80% et la suppression de 100% pour les accouchements se sont toutes deux révélées très rentables au Burkina Faso. L'évaluation des interventions par rapport aux seuils d'efficience de l'OMS (WHO, 2019a) révèle que les estimations des ratios coût-efficacité différentiels des deux interventions par rapport à la situation de référence pour les analyses déterministes et de sensibilité sont sensiblement inférieures au PIB par habitant-e du pays en 2015, de 575 USD (World Bank, 2018). L'évaluation des interventions à l'aune de seuils d'efficience nationaux révèle, quant à elle, que les ratios coût-efficacité différentiels déterministes des deux interventions, estimés à 37% du PIB par habitant-e pour la politique nationale et à 44% pour le projet pilote, sont également inférieurs au seuil de 54% du PIB par habitant-e du Burkina Faso (Woods, Revill, Sculpher & Claxton, 2016). Ayant évalué les résultats du ratio coût-efficacité et en tenant compte des contraintes de ressources auxquelles est confronté le système national de santé au Burkina Faso (Revill et al., 2015; Woods et al., 2016), nous sommes convaincu-e-s que son estimation est très pertinente pour informer le développement en cours des exemptions du paiement direct au Burkina Faso et ailleurs.
La suppression totale des paiements directs pour les soins de santé est plus rentable que la réduction de 80% lorsqu'elle est mise en œuvre à l'échelle nationale. Par rapport à la politique nationale, le projet pilote a entraîné un ratio coût-efficacité différentiel déterministe de 309,74 USD par AVCI évitée, ce qui est bien inférieur au seuil de l'OMS pour une intervention d'un très bon rapport coût-efficacité, et également inférieur au seuil de 54% pour le Burkina Faso. En outre, notre analyse de la situation a indiqué que ce taux pourrait être réduit de moitié si le projet pilote entraînait les mêmes coûts de programme que la politique nationale.

Notre étude a suggéré que la politique nationale était financièrement abordable au Burkina Faso. Nous avons estimé que le coût total de la politique nationale était d'environ 0,27 USD par habitant-e en 2015, ce qui équivaut à 0,79% des dépenses totales de santé du pays pour la même année, qui étaient de 34 USD par habitant-e (WHO, 2019b). De plus, notre estimation du coût total de la politique nationale était inférieure d'environ 18% au budget (30 milliards de FCFA) engagé par le gouvernement pour sa mise en œuvre (Ridde et al., 2011). De même, nos estimations indiquent que le Burkina Faso peut se permettre de mettre en œuvre la suppression de 100% au lieu de la réduction de 80% du paiement direct pour les soins de santé à l'échelle nationale en utilisant ses ressources nationales, étant donné qu'un tel changement aurait entraîné un coût supplémentaire d'environ 0,26 USD par habitant-e, soit 0,76% des dépenses totales de santé du pays en 2015. Notre conclusion concernant le caractère financièrement abordable des deux interventions de l'étude est conforme à la conclusion d'une analyse récente selon laquelle le gouvernement est capable de fournir un financement durable pour les politiques d'exemption du paiement direct au Burkina Faso (Mathonnat, Audibert & Belem, 2020).

Nos conclusions suggèrent que la politique nationale a contribué de manière substantielle à la réduction de la charge de morbidité due aux conditions maternelles dans le pays en couvrant 5 097 671 des 6 668 061 accouchements et en évitant 144 377 AVCI au total entre 2007 et 2015. Le projet pilote a un grand potentiel pour améliorer la santé maternelle et périnatale. Il aurait pu éviter 102 008 AVCI supplémentaires s'il avait été mis en œuvre à l'échelle
nationale pendant la même période. En outre, il est important de
noter que notre étude a adopté une perspective de système de santé,
en considérant uniquement les impacts sur la santé. Néanmoins,
nous reconnaissions que les gains réels des exemptions du paiement
direct seraient probablement plus importants si l'on considérait les
impacts sociétaux plus larges de l'intervention (De Allegri et al., 2012;
Ganaba et al., 2016; Ridde et al., 2014).

Conclusion

Notre étude montre que la réduction de 80% et la suppression
de 100% du paiement direct ont été des interventions efficientes et
abordables au Burkina Faso. Il serait intéressant que le Burkina Faso
passe d'une réduction de 80% à la suppression totale des paiements
directs pour les soins liés à l'accouchement, ce que la politique
nationale de gratuité des soins de santé a lancée en 2016² en
supprimant complètement les paiements directs pour les femmes
enceintes, les enfants de moins de cinq ans et les indigent-e-s
(Ministère de la Santé du Burkina, 2016).

Remerciements

Nos sincères remerciements vont au professeur Bjarne
Robberstad pour ses conseils techniques sur la structure initiale du
modèle; au Dr Jobiba Chinkhumba pour l'échange de documents utiles
sur les estimations de la mortalité maternelle et périnatale; au Dr
Volker Winkler pour ses conseils utiles sur la dérivation des
estimations épidémiologiques de la morbidité maternelle; et à
Salvador Shabbir pour son aide à la révision linguistique. Cette étude a
reçu le soutien financier de la Fondation allemande pour la recherche
(DFG) [AL 1361/3-1].

<footnote n="2">2. Voir le chapitre de Ridde et Yaméogo.</footnote>
Références

Borghi, J., Storeng, K. T. & Filippi, V. (2008). Overview of the costs of obstetric care and the economic and social consequences for households. Dans F. Richard, S. Witter & V. De Brouwere (dir.), *Reducing financial barriers to obstetric care in low-income countries* (23-46). ITG Press.

Brennan, A., Chick, S. E. & Davies, R. (2006). A taxonomy of model structures for economic evaluation of health technologies. *Health Economics*, 15(12), 1295-1310. doi:10.1002/hec.1148

Briggs, A. H., Claxton, K. & Sculpher, M. J. (2006). *Decision modelling for health economic evaluation*. Oxford University Press.

Chinkhumba, J., De Allegri, M., Muula, A. S. & Robberstad, B. (2014). Maternal and perinatal mortality by place of delivery in sub-Saharan Africa: A meta-analysis of population-based cohort studies. *BMC Public Health*, 14(1014). doi:10.1186/1471-2458-14-1014

Cotlear, D. & Rosemberg, N. (2018). *Going universal in Africa: How 46 African countries reformed user fees and implemented health care priorities* [Universal Health Coverage Studies Series, (26)]. World Bank. https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/29177

De Allegri, M., Ridde, V., Louis, V. R. et al. (2012). The impact of targeted subsidies for facility-based delivery on access to care and equity: Evidence from a population-based study in rural Burkina Faso. *Journal of Public Health Policy*, 33(4), 439-453. doi:10.1057/jphp.2012.27

Dzakpasu, S., Powell-Jackson, T. & Campbell, O. M. R. (2014). Impact of user fees on maternal health service utilization and related health outcomes: A systematic review. *Health Policy & Planning*, 29(2), 137-150. doi:10.1093/heapol/czs142

Dzakpasu, S., Soremekun, S., Manu, A. et al. (2012). Impact of free delivery care on health facility delivery and insurance coverage in Ghana's Brong Ahafo Region. *PloS One*, 7(11), e49430. doi:10.1371/journal.pone.0049430
Firoz, T., Chou, D., von Dadelszen, P. et al. (2013). Measuring maternal health: Focus on maternal morbidity. *Bulletin of the World Health Organization*, 91(10), 794-796. doi:10.2471/BLT.13.117564

Fournier, P., Dumont, A., Tourigny, C., Philibert, A., Coulibaly, A. & Traoré, M. (2014). The free caesareans policy in low-income settings: An interrupted time series analysis in Mali (2003–2012). *PloS One*, 9(8), e105130. doi:10.1371/journal.pone.0105130

Gabrysch, S. & Campbell, O. M. (2009). Still too far to walk: Literature review of the determinants of delivery service use. *BMC Pregnancy and Childbirth*, 9(34). doi:10.1186/1471-2393-9-34

Ganaba, R., Ilboudo, P. G. C., Cresswell, J. A. et al. (2016). The obstetric care subsidy policy in Burkina Faso: What are the effects after five years of implementation? Findings of a complex evaluation. *BMC Pregnancy and Childbirth*, 16(84). doi:10.1186/s12884-016-0875-2

Hardee, K., Gay, J. & Blanc, A. K. (2012). Maternal morbidity: Neglected dimension of safe motherhood in the developing world. *Global Public Health*, 7(6), 603–617. doi:10.1080/17441692.2012.668919

INSD (2015). Rapport Enquête multisectorielle continue (EMC) 2014 : Profil de pauvreté et d'inégalités. http://www.insd.bf/n/contenu/enquetes_recensements/Enq_EMC/Profil_de_pauvrete_et_d_inegalite_en_2014.pdf

INSD & ICF International (2012). Enquête Démographique et de Santé et à Indicateurs Multiples du Burkina Faso 2010. http://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR256/FR256.pdf

Johns Hopkins University (2018). The lives saved tool. https://www.livessavedtool.org/

Johri, M., Ridde, V., Heinmüller, R. & Haddad, S. (2014). Estimation of maternal and child mortality one year after user-fee elimination: An impact evaluation and modelling study in Burkina Faso. *Bulletin of the World Health Organization*, 92, 706-715.

Kaye, D. K., Kakaire, O. & Osinde, M. O. (2011). Systematic review of the magnitude and case fatality ratio for severe maternal morbidity in sub-Saharan Africa between 1995 and 2010. *BMC Pregnancy and Childbirth*, 11(65). doi:10.1186/1471-2393-11-65
Manthalu, G. (2019). User fee exemption and maternal health care utilisation at mission health facilities in Malawi: An application of disequilibrium theory of demand and supply. *Health Economics*, 28(4), 461-474. doi:10.1002/hec.3856

Mathonnat, J., Audibert, M. & Belem, S. (2020). Analyzing the financial sustainability of user fee removal policies: A rapid first assessment methodology with a practical application for Burkina Faso. *Applied Health Economics and Health Policy*, 18, 767-780. doi:10.1007/s40258-019-00506-2

McKinnon, B., Harper, S., Kaufman, J. S. & Bergevin, Y. (2015). Removing user fees for facility-based delivery services: a difference-in-differences evaluation from ten sub-Saharan African countries. *Health Policy & Planning*, 30(4), 432-441. doi:10.1093/heapol/czu027

Meda, I. B., Dumont, A., Kouanda, S. & Ridde, V. (2018). Impact of fee subsidy policy on perinatal health in a low-resource setting: A quasi-experimental study. *PloS One*, 13(11), e0206978-e0206978. doi:10.1371/journal.pone.0206978

Ministère de la Santé du Burkina Faso. (2007). *Annuaire statistique* 2006 (03 BP 7009).

Ministère de la Santé du Burkina Faso. (2016). *Annuaire statistique* 2015 (03 BP 7009).

Ministère de la Santé du Burkina Faso (2016). *Stratégie nationale de gratuité des soins chez la femme enceinte, des accouchements, de la césarienne et des autres* (SONU).

Nguyen, T. H., Zombré, D., Ridde, V. & De Allegri, M. (2018). The impact of reducing and eliminating user fees on facility-based delivery: A controlled interrupted time-series in Burkina Faso. *Health Policy & Planning*, 33(8), 948-956. doi:10.1093/heapol/czy077

Nikiema, L., Kameli, Y., Capon, G., Sondo, B. & Martin-Prével, Y. (2010). Quality of antenatal care and obstetrical coverage in rural Burkina Faso. *Journal of Health, Population, and Nutrition*, 28(1), 67-75.
Prual, A., Bouvier-Colle, M. H., de Bernis, L. & Breart, G. (2000). Severe maternal morbidity from direct obstetric causes in West Africa: Incidence and case fatality rates. *Bulletin of the World Health Organization*, 78(5), 593-602.

Ravit, M., Audibert, M., Ridde, V., de Loenzien, M., Schantz, C. & Dumont, A. (2018). Removing user fees to improve access to caesarean delivery: A quasi-experimental evaluation in western Africa. *BMJ Global Health*, 3(1).

Revill, P., Ochalek, J., Lomas, J. et al. (2015). *Cost-effectiveness thresholds: Guiding health care spending for population health improvement* [Rapport pour l'International Decision Support Initiative (iDSI)]. Centre for Health Economics, University of York.

Ridde, V., Agier, I., Jahn, A., Mueller, O., Tiendrebéogo, J., Yé, M. & De Allegri, M. (2014). The impact of user fee removal policies on household out-of-pocket spending: Evidence against the inverse equity hypothesis from a population based study in Burkina Faso. *The European Journal of Health Economics*, 16, 55-64. doi:10.1007/s10198-013-0553-5

Ridde, V., Kouanda, S., Bado, A., Bado, N. & Haddad, S. (2012). Reducing the medical cost of deliveries in Burkina Faso is good for everyone, including the poor. *PloS One*, 7(3), e33082. doi:10.1371/journal.pone.0033082

Ridde, V., Richard, F., Bicaba, A., Queuille, L. & Conombo, G. (2011). The national subsidy for deliveries and emergency obstetric care in Burkina Faso. *Health Policy & Planning*, 26(Suppl_2). doi:10.1093/heapol/czr060

United Nations (2018). *SDG Open Data*.

WHO (2019a). *Choosing interventions that are cost-effective (WHO-CHOICE)*. Retrieved from [https://www.who.int/choice/cost-effectiveness/en/](https://www.who.int/choice/cost-effectiveness/en/)

WHO (2019b). *Global Health Expenditure Database: Health expenditure profile Burkina Faso*. http://apps.who.int/nha/database/country_profile/Index/en
Witter, S., Brikci, N., Harris, T. et al. (2018). The free healthcare initiative in Sierra Leone: Evaluating a health system reform, 2010-2015. *International Journal of Health Planning and Management*, 33(2), 434-448. doi:doi:10.1002/hpm.2484

Woods, B., Revill, P., Sculpher, M. & Claxton, K. (2016). Country-level cost-effectiveness thresholds: Initial estimates and the need for further research. *Value in Health*, 19(8), 929-935. doi:https://doi.org/10.1016/j.jval.2016.02.017

World Bank (2018). GDP per capita (current US$). https://data.worldbank.org/indicator/ NY.GDP.PCAP.CD?locations=BF

Yates, R. (2009). Universal health care and the removal of user fees. *The Lancet*, 373(9680), 2078-2081. doi:10.1016/ S0140-6736(09)60258-0

Zombré, D., De Allegri, M. & Ridde, V. (2017). Immediate and sustained effects of user fee exemption on healthcare utilization among children under five in Burkina Faso: A controlled interrupted time-series analysis. *Social Science and Medicine*, 179, 27-35. doi:10.1016/ j.socscimed.2017.02.027
22. Les dépenses excessives de santé
des indigent-e-s après l'arrêt du
FBR au Burkina Faso

YVONNE BEAUGÉ, VALÉRY RIDDE, EMMANUEL BONNET, SIDIBÉ SOULEYMANE, NAASEGNIBE KUUNIBE ET MANUELA DE ALLEGRI

Introduction

Le gouvernement du Burkina Faso a reconnu la nécessité des
politiques d'exemption du paiement des soins pour mieux protéger
les plus vulnérables contre l'impact économique de la maladie<fnref n="1" />. De
nombreuses politiques ont été adoptées au fil des années pour
garantir aux plus démuni-e-s la gratuité de l'ensemble des services
essentiels (Kadidiatou et al., 2018; Ridde, 2011), notamment le nouveau
régime d'assurance maladie universelle obligatoire (RAMU) dont la
législation a été adoptée en septembre 2015. Cependant, la mise en
œuvre effective de ces mesures en faveur des indigent-e-s a été pour
la plupart du temps en retard par rapport à l'engagement politique
(Kadidiatou et al., 2018; Ridde, 2011; Kagambega, 2020). Parallèlement
à la formulation de nouvelles politiques, le gouvernement du Burkina
Faso a lancé plusieurs projets pilotes d'exemption pour protéger les
plus pauvres du fardeau financier induit par les paiements directs
(Ridde, Rossier et al., 2014; Ridde, Turcotte-Tremblay et al., 2014;
Simporé et al., 2013).

En 2014, une intervention de financement basée sur la
performance (PBF) en combinaison avec des exemptions du paiement
des paiements directs pour les indigent-e-s a été mise en œuvre dans
huit districts (Mwase et al., 2018; Ridde, Turcotte-Tremblay et al.,

<footnote n="1">1. Ce chapitre est la traduction d'un article publié à l'origine en anglais et édité/réduit pour ce livre : Beaugé, Y., Ridde, V., Bonnet, E. et al. (2020). Factors related to excessive out-of-pocket expenditures among the ultra-poor after discontinuity of PBF: A cross-sectional study in Burkina Faso. *Health Economics Review*, 10(36). https://doi.org/10.1186/s13561-020-00293-w</footnote>
2014). Le ciblage communautaire a été utilisé pour identifier jusqu'à 20% de la population la plus pauvre vivant dans le bassin de desserte des établissements de santé. Les comités communautaires ont sélectionné les indigent-e-s dans leurs villages. À l'issue du processus de ciblage (janvier 2016), chaque indigent-e identifié-e était censée-recevoir une carte d'exemption, lui permettant de bénéficier de services de santé de base gratuitement dans tous les établissements de santé publics (Beaugé et al., 2018). Les exemptions du paiement des paiements directs ne couvraient pas les frais de transport jusqu'à l'établissement. L'intervention a officiellement pris fin en juin 2018. Une transition vers le prochain projet de la Banque mondiale avait été prévue, mais n'était pas encore réalisée au moment de la rédaction de ce manuscrit (Thinkwell, 2020)<fnref n="2" />.

À notre connaissance, il n'y a eu aucune étude mesurant les dépenses directes parmi les indigent-e-s ciblé-e-s pour suivre les progrès vers la protection financière contre les risques au Burkina Faso. Notre étude visait à combler ce manque de connaissances en utilisant des données transversales pour évaluer l'ampleur des dépenses pour les services de santé formels parmi les indigent-e-s qui avaient été ciblé-e-s et exempté-e-s dans le contexte de l'intervention de financement basée sur la performance (FBR) au Burkina Faso. En outre, nous avons cherché à estimer les facteurs qui expliquent la probabilité que les indigent-e-s subissent une dépense de santé dite excessive. Nous avons défini les « dépenses excessives » comme des dépenses supérieures ou égales à deux fois le montant médian des dépenses (Ameur et al., 2012). En 2019, les indigent-e-s de la région d'étude disposaient de cartes d'exemption dans le cadre du programme FBR et non de la RAMU (pas encore opérationnelle dans le district étudié).

<footnote n="2">2. Voir le chapitre de Seppey et al. sur la question de la pérennité.</footnote>
## Méthodes

L'étude a été menée dans le district de Diébougou, dans la région du Sud-Ouest du Burkina Faso, l'un des huit districts où le FBR a été combiné avec le ciblage et l'exemption du paiement des indigent-e-s. En 2017, le district comptait une population totale de 139 824 habitant-e-s, dont plus de 40% vivaient en dessous du seuil national de pauvreté (Institut national de la statistique et de la démographie (INSD), 2015). Diébougou compte 24 établissements de santé publics en fonctionnels (4 dispensaires, 19 centres de soins de santé primaires (CSPS) et un hôpital de district), avec un total de huit médecins généralistes et deux pharmaciens (Ministère de la Santé du Burkina Faso. Annuaire Statistique 2017., 2017). En 2016, le nombre annuel moyen de contacts avec les services de santé par habitant-e était de 1,68 (Ministère de la Santé du Burkina Faso. Annuaire Statistique 2017), ce qui est élevé par rapport à la moyenne nationale de 1,02 contacts. Le processus de ciblage communautaire a identifié 6034 personnes à Diébougou comme étant indigent-e-s en 2015, ce qui correspondait à l'époque à environ 9% de la population du district (SERSAP, 2015). Début février 2016, la direction du district a reçu les cartes d'exemption pour les distribuer, via le CSPS, aux personnes indigentes.

## Les données et leurs sources

L'étude a utilisé un ensemble de données transversales de 292 indigent-e-s vivant dans le district sanitaire de Diébougou, préalablement identifiées par une étude menée en 2015. À l'origine, une procédure aléatoire en trois étapes a été appliquée pour identifier les individus de l'étude dans différents districts FBR avec un ciblage au Burkina Faso. En bref, au cours de la première étape, quatre districts sur huit ont été sélectionnés. Au cours de la deuxième étape, les villages comptant plus de dix personnes indigentes ont été sélectionnés puis, lors de la troisième étape, seul-e-s les indigent-e-s âgé-e-s de 18 ans et plus et dont le nom figurait sur la liste originale des indigent-e-s ont été recruté-e-s pour l'enquête (Pigeon-Gagné et al., 2017). L'enquête a été menée du 10 au 25 juin 2019 par cinq
enquêteurs et enquêtrices formé-e-s, parlant couramment la « langue locale », sous la supervision d'un coordinateur d'étude. Les données ont été collectées numériquement à l'aide de tablettes. L'enquête comprenait les cinq sections suivantes : identification des indigent-e-s, y compris leur localisation géographique; informations sociodémographiques; utilisation de la carte d'exemption des services de santé; signalement des maladies et des besoins en matière de soins de santé; capacités fonctionnelles et le réseau de soutien.

## Analyse des données

Pour l'analyse, nous avons utilisé l'échantillon tronqué de répondant-e-s ayant utilisé des services de santé formels dans l'établissement de santé sous réserve de la déclaration de la maladie au cours des six mois précédents (N=110), car les cartes d'exemption de paiements directs étaient réservées uniquement aux soins fournis par les établissements de santé officiels. Premièrement, nous avons effectué des statistiques descriptives pour identifier la distribution de l'échantillon pour toutes les variables incluses dans l'analyse. Deuxièmement, nous avons effectué une régression logistique multivariée pour étudier les facteurs liés à une dépense de santé excessive parmi les indigent-e-s ayant bénéficié de services de santé formels pour un seul épisode de maladie au cours des six derniers mois. Troisièmement, nous avons géolocalisé les répondant-e-s et transféré leurs informations GPS dans un système d'information géographique afin de mieux comprendre les tendances entre le lieu de résidence des répondant-e-s et le centre de santé primaire (CSPS). Les détails de l'approche méthodologique et de la modélisation statistique ont été présentés dans l'article original publié en anglais<fnref n="3" />.

<footnote n="3">3. Voir la première note de bas de page.</footnote>
# Résultats

## Caractéristiques socio-démographiques de la population étudiée

Le tableau 1 fournit des statistiques descriptives, des fréquences et des pourcentages pour l'échantillon de l'étude.

<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques sociodémographiques de la population étudiée</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Exemple<br>n=110 individus (100%)</th></tr><tr><th>N</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Excès de dépenses pour les services de soins de santé lors de</td><td>Non</td><td>11</td><td>7.27</td></tr><tr><td>Qui</td><td>99</td><td>92.73</td></tr><tr><td rowspan="2">Possession de la carte d'exemption</td><td>Non</td><td>18</td><td>16.36</td></tr><tr><td>Qui</td><td>92</td><td>83.64</td></tr><tr><td rowspan="2">Sexe</td><td>Homme</td><td>43</td><td>39.09</td></tr><tr><td>Femme</td><td>67</td><td>60.91</td></tr><tr><td rowspan="2">Niveau d'éducation</td><td>Pas d'éducation</td><td>96</td><td>87.27</td></tr><tr><td>Éducation</td><td>14</td><td>12.73</td></tr><tr><td rowspan="2">État civil</td><td>Tout le reste</td><td>53</td><td>48.18</td></tr><tr><td>Marié</td><td>57</td><td>51.82</td></tr><tr><td rowspan="2">Relation avec le chef de famille</td><td>Tout le reste</td><td>75</td><td>68.18</td></tr><tr><td>Chef de famille</td><td>35</td><td>31.82</td></tr><tr><td rowspan="2">Santé perçue</td><td>Tout le reste</td><td>89</td><td>80.91</td></tr><tr><td>Bon</td><td>21</td><td>19.09</td></tr><tr><td rowspan="2">Handicap</td><td>Non</td><td>80</td><td>72.73</td></tr><tr><td>Qui</td><td>30</td><td>27.27</td></tr><tr><td rowspan="3">Indice de pauvreté</td><td>Les plus pauvres</td><td>32</td><td>29.09</td></tr><tr><td>Moyens</td><td>38</td><td>34.55</td></tr><tr><td>Les moins pauvres</td><td>40</td><td>36.36</td></tr><tr><td colspan="2"></td><td>Moyenne</td><td>Sd</td></tr><tr><td colspan="2">Âge (en années)</td><td>55.11</td><td>18.67</td></tr><tr><td colspan="2">Taille du ménage</td><td>14.25</td><td>11.54</td></tr><tr><td colspan="2">Distance du centre de soins le plus proche (en km)</td><td>4.45</td><td>4.75</td></tr></tbody></table>

La majorité de l'échantillon (60,91%) était composée de femmes dont l'âge moyen était de 55,11 ans. Seul-e-s 12,73% ont atteint le niveau d'éducation formel. La moitié de l'échantillon était mariée. Environ un tiers de l'échantillon de l'étude était le chef de ménage. Seules 19,09 % des personnes interrogées ont déclaré être en bonne santé et 27,27% ont déclaré être handicapées. Les personnes interrogées vivaient dans des ménages assez grands, comptant en
moyenne 14 membres, ce qui est typique des zones rurales du Burkina Faso. Plus de 80% ont déclaré avoir reçu une carte d'exemption. 29,09% appartenaient aux plus pauvres, 34,55% au quantile de pauvreté moyenne et 36,36% au quintile le plus pauvre. La distance moyenne entre le domicile du ou de la répondant-e et le CSPS le plus proche était de 4,45 km. La figure 1 illustre la concentration géographique où certaines des personnes interrogées sont concentrées autour des centres de santé, mais aussi dans des régions éloignées.

<figure><img src="image_50.png" /><figcaption>**Figure 1.** Répartition géographique des CSPS et des indigent-e-s</figcaption></figure>

Dépenses de santé pour les services de santé formels et les transports
Le tableau 2 illustre la moyenne des dépenses de santé pour les soins de santé formels, le transport et le total des dépenses pour les répondants qui ont déclaré un épisode de maladie au cours des six derniers mois. Les informations sont présentées pour quatre scénarios possibles.

<table><caption>Tableau 2 : Dépenses pour les services de santé formels et les transports en FCFA</caption><thead><tr><th>OООПЕ</th><th>N</th><th>%</th><th>Moyenne</th><th>SD</th><th>Médiane</th><th>Min</th><th>Max</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="8"><b>1. Scénario : en tenant compte des zéros et des valeurs aberrantes</b></td></tr><tr><td>Soins de santé</td><td>110</td><td>100.00</td><td>20424.45</td><td>81552.69</td><td>5000</td><td>0</td><td>700000</td></tr><tr><td>Transport</td><td>49</td><td>26.77</td><td>2134.18</td><td>2377.49</td><td>1400</td><td>0</td><td>12000</td></tr><tr><td><b>TOTAL</b></td><td><b>110</b></td><td><b>100.00</b></td><td><b>21375.14</b></td><td><b>82647.95</b></td><td><b>5050</b></td><td><b>0</b></td><td><b>710000</b></td></tr><tr><td colspan="8"><b>2. Scénario : En excluant uniquement les valeurs aberrantes <sup>a</sup></b></td></tr><tr><td>Soins de santé</td><td>107</td><td>97.27</td><td>8847.57</td><td>10838.98</td><td>5000</td><td>0</td><td>60000</td></tr><tr><td>Transport</td><td>48</td><td>43.64</td><td>1928.65</td><td>1912.758</td><td>1400</td><td>0</td><td>10000</td></tr><tr><td><b>TOTAL</b></td><td><b>110</b></td><td><b>100.00</b></td><td><b>9447.86</b></td><td><b>11196.48</b></td><td><b>5000</b></td><td><b>0</b></td><td><b>62000</b></td></tr><tr><td colspan="8"><b>3. Scénario : Excluant seulement les zéros <sup>b</sup></b></td></tr><tr><td>Soins de santé</td><td>99</td><td>90%</td><td>22693.84</td><td>85704.95</td><td>5100</td><td>500</td><td>700000</td></tr><tr><td>Transport</td><td>48</td><td>43.64</td><td>2178.646</td><td>2381.975</td><td>1450</td><td>500</td><td>12000</td></tr><tr><td><b>TOTAL</b></td><td><b>102</b></td><td><b>92.73</b></td><td><b>23051.62</b></td><td><b>85631.19</b></td><td><b>5850</b></td><td><b>500</b></td><td><b>710000</b></td></tr><tr><td colspan="8"><b>4. Scénario : A l'exclusion des zéros et des valeurs aberrantes <sup>c</sup></b></td></tr><tr><td>Soins de santé</td><td>96</td><td>87.27</td><td>9861.35</td><td>10999.28</td><td>5000</td><td>500</td><td>60000</td></tr><tr><td>Transport</td><td>47</td><td>42.73</td><td>1969.68</td><td>1911.96</td><td>1400</td><td>500</td><td>10000</td></tr><tr><td><b>TOTAL</b></td><td><b>102</b></td><td><b>92.73</b></td><td><b>10188.87</b></td><td><b>11298.93</b></td><td><b>5600</b></td><td><b>500</b></td><td><b>62000</b></td></tr></tbody></table>

Note : Sur les 110 personnes interrogées qui utilisent des services de santé formels, 11 ont déclaré n'avoir aucune dépense.

La moyenne des dépenses directes pour les services de santé formels en incluant les zéros (les indigent-e-s exempté-e-s étaient censé-e-s être traité-e-s gratuitement) était de 20424,45 FCFA (34,72 USD) et de 2134,18 FCFA (3,62 USD) pour le transport. En comparaison, si l'on exclut les zéros et les valeurs extrêmes, les dépenses sont de 9861,35 FCFA (16,76 USD) pour les services de santé formels et de 1969,68 FCFA (3,35 USD) pour le transport.

Dans le tableau 3, nous avons calculé la prévalence des dépenses excessives parmi les indigent-e-s et la moyenne des dépenses de santé pour différents seuils. En utilisant le seuil de dépenses élevé, 29,09% des personnes interrogées ayant eu un épisode de maladie avaient des dépenses que l'on pouvait qualifier d'excessives.

<footnote>a à l'exclusion de trois observations en réduisant le seuil de 3 % supérieur = 60000 pour les soins de santé formels ; à l'exclusion d'une observation en réduisant le seuil de 3 % supérieur = 10000 pour les transports</footnote>

<footnote>b à l'exclusion de 11 observations avec des zéros pour les soins de santé formels et à l'exclusion d'une observation avec des zéros pour le transport</footnote>

<footnote>c à l'exclusion de 11 observations avec des zéros pour les soins de santé formels ; à l'exclusion d'une observation avec des zéros pour le transport : à l'exclusion de trois observations en réduisant le seuil de 3 % supérieur =60000 pour les soins de santé formels ; à l'exclusion d'une observation en réduisant le seuil de 3 % supérieur = 10000 pour le transport</footnote>
<table><caption>Tableau 3 : Prévalence des dépenses excessives et moyennes pour différents seuils (n=110)</caption><thead><tr><th>S seuil des dépenses excessives</th><th>Nombre de répondant-e-s</th><th>% de personnes interrogesées souffrant d'une maladie</th><th>Moyenne déviée des dépenses pour les services de santé formels moyenne (écart-type) en ICFA</th></tr></thead><tbody><tr><td>Dépenses élevées</td><td>35</td><td>29.09</td><td>3672.96<br>(3189.83)</td></tr><tr><td>Dépenses moyennement élevées</td><td>58</td><td>52.73</td><td>3648.91<br>(3192.13)</td></tr><tr><td>Dépenses extrêmement élevées</td><td>27</td><td>26.55</td><td>3036.67<br>(356285.4)</td></tr></tbody></table>

Résultats du modèle de régression sur les facteurs liés à l'excès des dépenses

Le tableau 4 présente les résultats de la régression logistique explorant les facteurs liés aux dépenses excessives au niveau individuel. Nous présentons d'abord les résultats de notre modèle principal en utilisant les dépenses médianes multipliées par plus de 2 comme seuil pour des dépenses élevées.

<table><caption>Tableau 4 : Résultats du modèle de régression explorant les facteurs liés à l'excès de POOPE au niveau individuel</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variable</th><th colspan="5">Modèle principal = excès de dépenses sur les services de soins de santé formels N=110</th></tr><tr><th>Coefficient de régresionon</th><th>p-value</th><th>[95% IC]</th><th>Effets marginaux</th><th>p-value</th><th>[95% IC]</th></tr></thead><tbody><tr><td>Propriétaire de la carte d'exemption</td><td>-1.787</td><td><strong>0.025</strong></td><td>-3.350 -0.224</td><td>-0.279</td><td><strong>0.014</strong></td><td>-0.563 -0.057</td></tr><tr><td>Femme</td><td>-2.072</td><td><strong>0.003</strong></td><td>-3.440 -0.705</td><td>-0.324</td><td><strong>0.000</strong></td><td>-0.501 -0.148</td></tr><tr><td>Éducatif</td><td>-1.703</td><td>0.158</td><td>-4.068 0.662</td><td>-0.267</td><td>0.145</td><td>-0.625 0.092</td></tr><tr><td>Marié</td><td>0.192</td><td>0.738</td><td>-0.932 1.315</td><td>0.030</td><td>0.738</td><td>-0.146 0.206</td></tr><tr><td>Chef de famille</td><td>0.943</td><td>0.160</td><td>-2.256 0.371</td><td>0.148</td><td>0.146</td><td>-0.346 0.051</td></tr><tr><td>Bon état de santé</td><td>-1.913</td><td>0.084</td><td>-4.082 0.256</td><td>-0.299</td><td>0.074</td><td>-0.628 0.030</td></tr><tr><td>Auoir un handicap</td><td>-0.295</td><td>0.593</td><td>3.377</td><td>0.046</td><td>0.592</td><td>-0.122 0.215</td></tr><tr><td>Âge</td><td>0.036</td><td>0.061</td><td>-0.002 0.074</td><td>0.006</td><td><strong>0.047</strong></td><td>0.000 0.011</td></tr><tr><td>Taille du ménage</td><td>-0.030</td><td>0.211</td><td>-0.078 0.017</td><td>-0.005</td><td>0.199</td><td>-0.012 0.002</td></tr><tr><td>Distance</td><td>-0.080</td><td>0.195</td><td>-0.201 0.041</td><td>-0.012</td><td>0.184</td><td>-0.031 0.006</td></tr><tr><td>Indice de pauvreté (rs. 1 = indigents)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2+ Médiocre</td><td>0.069</td><td>0.914</td><td>-1.175 1.313</td><td>0.010</td><td>0.914</td><td>-0.174 0.194</td></tr><tr><td>3= Les moins pauvres</td><td>0.568</td><td>0.383</td><td>-0.709 1.844</td><td>0.089</td><td>0.371</td><td>-0.105 0.283</td></tr><tr><td>_cons</td><td>0.896</td><td>0.616</td><td>-2.577 4.348</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>UR chif(2|12)</td><td>33.71</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Prob >= chibar2</td><td>0.001</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

Nous avons constaté que le fait d'avoir une carte d'exemption avait un effet protecteur sur les dépenses excessives pour les indigent-e-s. La probabilité de faire face à une dépense dite excessive est plus faible de 28% pour ceux et celles qui ont reçu une carte d'exemption. Nous avons également constaté que la probabilité d'une dépense excessive diminuait de 32% si la personne interrogée était une femme. Tous les autres facteurs inclus dans le modèle principal étaient non-significatifs. Les résultats sont restés stables dans les deux modèles choisis pour l'analyse de sensibilité, dans laquelle nous avons utilisé le seuil de dépenses moyen et extrêmement élevé. Il est intéressant de noter que le facteur de l'âge a considérablement
augmenté la probabilité d'encourir une dépense excessive uniquement dans les modèles 2 et 3 (voir les fichiers additionnels 1 et 2 de l'article original). Dans le modèle principal, l'âge était insignifiant. Les résultats sont également restés stables si l'on exclut les trois cas extrêmes (voir le fichier additionnel 3 dans l'article original).

## Discussion

Notre étude apporte une contribution unique à la littérature existante en étudiant les dépenses de santé des indigent-e-s au Burkina Faso, une partie de la société qui vit dans l'extrême pauvreté et qu'il est le plus difficile d'atteindre. Ils et elles sont donc souvent négligé-e-s dans le paysage scientifique car les données sur ces personnes exclues sont peu disponibles (Ridde et al., 2019). Par conséquent, même un petit ensemble de données comme le nôtre est précieux pour suivre et comprendre de près les progrès pour ces personnes et intégrer les connaissances acquises dans la planification et la hiérarchisation des interventions futures afin de ne laisser personne de côté, comme le prévoit « l'Agenda 2030 pour le développement durable». Notre étude est la première qui évalue l'ampleur des dépenses pour les services de santé formels parmi les indigent-e-s ciblé-e-s et exempté-e-s. Compte tenu des dépenses étonnamment élevées des indigent-e-s, nous avons également cherché à estimer les facteurs qui expliquent la probabilité que les indigent-e-s encourrent une dépense excessive. Les résultats de notre étude convoquent des implications pratiques et politiques précieuses pour les pays qui s'orientent vers un régime national d'assurance maladie avec l'aspiration d'inclure également les membres les plus pauvres de la société<fnref n="4" />. Cependant, en raison de la petite taille de l'échantillon, les résultats doivent être interprétés avec prudence.

La première conclusion cruciale de notre étude est que 90% de la population étudiée a encouru des dépenses supérieures à zéro, alors que seulement 10% ont déclaré des dépenses nulles. Le plus frappant

<footnote n="4">4. Voir le chapitre de Ridde et al. sur les mutuelles de santé.</footnote>
est que ces indigent-e-s identifié-e-s et anciennement exempté-e-s ont dû payer une somme moyenne totale substantielle de 23051,62 FCFA (39,19 USD) pour couvrir leurs frais de santé officiels pour un seul épisode de maladie au cours des six derniers mois. Pourtant, Beogo et al. (2016) ont évalué la moyenne des dépenses directes de santé publique des individus vivant dans la capitale du Burkina Faso à 8404 FCFA (14,29 USD). Nakovics et al. (2019) ont utilisé des données au niveau des ménages pour 24 districts (un tiers du pays) et ont calculé une dépense directe moyenne globale de 9362 FCFA (USD 15,92) (quel que soit le type de soins utilisés) pour la population rurale générale. Le quintile socio-économique le plus bas de l'étude réalisée par Nakovics et al. (2019) a déclaré une dépenses de santé au même niveau que le reste de la population. Ce qui est évident, c'est le décalage de nos valeurs avec celles des études précédentes. Il est essentiel de noter ici que notre calcul a inclus trois cas extrêmes, mais validés, où des indigent-e-s ont été évacué-e-s pour une opération chirurgicale avec des coûts d'accompagnement extrêmement élevés. Lorsque nous avons retiré ces cas, la moyenne a été calculée à 10188,87 FCFA (17,32 USD), ce qui correspond presque à celle rapportée par Beogo et al. (2016) et Nakovics et al. (2019). Quelle que soit l'approche adoptée, les deux montants de 39,19 USD et 17,32 USD imposent une charge économique considérable aux indigent-e-s qui vivent déjà en dessous du seuil de pauvreté national de 1,90 USD par jour (Banque mondiale, 2020). En outre, ces chiffres démontrent le caractère injuste des mécanismes actuels de financement de la santé au Burkina Faso.

Notre étude révèle également que près de la moitié des personnes qui font appel à des services de santé formels (45%) ont eu une dépense de transport avec une moyenne de 2178,65 FCFA (3,70 USD). Non seulement les indigent-e-s sont plus nombreux et nombreuses à encourir des frais de transport, mais en même temps, le coût moyen est 27% plus élevé que ce que les habitant-e-s des zones rurales du Burkina Faso paient pour le transport des soins de santé (1670,83 FCFA) (2,84 USD) (Nakovics et al., 2019). Cette constatation semble tout à fait plausible à première vue car on sait que les indigent-e-s vivent généralement isolé-e-s socialement dans des zones reculées (Ridde et al, 2013). Ils et elles ne possèdent pas de
moyens (par exemple, bicyclette, moto ou ânes) pour se rendre au
centre de santé, ce qui pourrait entraîner un besoin accru d'utiliser
d'autres moyens de transport, faisant augmenter les coûts. La carte
(figure 1) de la répartition des CSPS et de la densité des indigent-e-
s a confirmé l'éloignement géographique. Cependant, si l'on compare
la différence moyenne entre les résident-e-s ruraux et rurales et les
indigent-e-s identifié-e-s entre leur lieu de résidence et les centres
de santé les plus proches, on ne voit pas de différence importante.
Ce constat nous laisse croire que la distance seule n'est peut-être
pas le principal facteur d'augmentation des coûts de transport. Nous
supposons plutôt que leur âge avancé, la gravité de la maladie et un
éventuel stade tardif de la recherche de soins (incapacité de marcher,
de se tenir debout, de s'asseoir seul sans assistance) pourraient exiger
que les indigent-e-s soient transporté-e-s d'une manière spécifique,
par exemple en rendant nécessaire un transport accompagné avec un
véhicule emprunté (impliquant des frais de carburant) (Atchessi et al.,
2014, 2016; Kadio, 2013)<fnref n="5" />.

En examinant spécifiquement les résultats des modèles de
régression, il est frappant de constater que la carte d'exemption que
les répondant-e-s ont reçue début février 2016 à Diébougou dans le
cadre de l'intervention FBR (trois ans avant la collecte des données) a
diminué la probabilité de subir une dépense excessive de 28%. Cette
constatation montre le potentiel de l'exemption dans la réalisation de
la protection financière des plus pauvres, qui est un objectif clé de la
première stratégie de financement de la santé du Burkina (2017-2030).
Ceci est remarquable, surtout si l'on considère que l'intervention s'est
terminée en juin 2018 avec la fin du financement de la Banque
mondiale<fnref n="6" />, où les prestataires de soins de santé ont reçu les derniers
remboursements du programme en janvier 2018. Notre collecte de
données a commencé presque exactement un an après la fin officielle
du projet. Bien que d'autres études qualitatives supplémentaires
soient nécessaires pour clarifier les raisons spécifiques de cette
 évolution positive, les premiers retours d'information sur le terrain
ont mis en évidence des processus de solidarité de certain-e-s

<footnote n="5">5. Voir le chapitre de Louart et al.</footnote>

<footnote n="6">6. Voir le chapitre de Ridde et al.</footnote>
professionnel-le-s de la santé et leur adhésion à l'exemption des paiements directes après l'arrêt du FBR. En effet, on suppose que certain-e-s professionnel-le-s de la santé continuent à se sentir responsables de la santé de leur communauté et à faire preuve de compassion et de gentillesse envers les indigent-e-s. En conséquence, ils et elles pourraient encourager des actions de soutien en collaboration avec les comités de gestion ou, de manière autonome, fournir des services de santé aux indigent-e-s. Nous pensons également à la politique d'exemption mise en œuvre par le gouvernement en 2009 qui a demandé aux agent-e-s de santé au niveau primaire d'exempter les indigent-e-s, mais qui n'a jamais abouti. Des situations similaires ont été notées au Burkina Faso et Mali où certains personnels de santé, dans leurs bonnes volonté, ont continué à assurer l'exemption des soins de santé pour les indigent-e-s identifié-e-s (Ridde & Girard, 2004). En effet, après l'arrêt du FBR au Mali, ce sont principalement les activités avec un degré plus élevé de motivation autonome qui sont plus durables (Seppey et al., 2017). Dans le cas des exemptions des paiements directs, le personnel de santé pourrait être poussé à continuer de fournir des services aux indigent-e-s, même en l'absence de financement d'un projet, car cela correspond à leurs croyances et valeurs.

En outre, une association positive entre l'âge et les dépenses excessives pour les services de santé formels a émergé des conclusions. Cette tendance n'est pas surprenante. Elle est cohérente avec l'état des connaissances (Mugisha et al., 2002), car un âge avancé est un facteur prédisposant à des taux plus élevés de (multi)-morbidités et d'invalidités (Audain et al., 2017; WHO, 2020). Par conséquent, les personnes âgées font un usage important des services de santé formels (Agyemang, Duah et al., 2020), nécessitent des diagnostics spéciaux et, par conséquent, couvrent des dépenses plus élevées (Atchessi et al., 2016; National Research Council, 2001). De même, nous nous attendions à ce que les hommes soient plus susceptibles de dépenser excessivement pour les services de santé formels pour trois raisons principales. Premièrement, le Burkina Faso a mis en place plusieurs mécanismes d'exemption et de suppression des paiements directs et des politiques ciblant les femmes,
notamment la politique de gratuité en avril 2016⁷ pour couvrir les frais de santé pour les soins préventifs et curatifs des femmes enceintes et allaitantes, ce qui rend les dépenses excessives moins probables (Ministère de la Santé Burkina Faso, 2016). Deuxièmement, comme les hommes sont généralement le soutien de la famille et que leur santé est essentielle pour la survie du ménage, ils pourraient utiliser davantage les services de santé formels que les femmes indigentes (Chen et al., 1981; Mugisha et al., 2002; Sen & Östlin, 2008). Troisièmement, Atchessi et al. (2016) ont mis en évidence les inégalités de pouvoir qui prévalent dans les relations entre les sexes dans ce contexte particulier au Burkina Faso où le pouvoir de décision appartient généralement aux hommes, ce qui place généralement les femmes dans une position sociale subordonnée affectant leur accès aux ressources rares (Sen & Östlin, 2008).

Conclusion

Un suivi rigoureux des dépenses de santé parmi les ménages pauvres est essentiel pour comprendre les améliorations de la protection financière et de la CSU (Organisation mondiale de la santé, 2019). À notre connaissance, il s'agit de la première étude examinant le niveau de difficultés financières au sein d'une population d'indigent-e-s en Afrique. Les résultats mettent en évidence le montant élevé de dépenses que les indigent-e-s doivent engager pour couvrir leurs frais de santé. Nous avons démontré que les dépenses pour les personnes indigentes sont à peu près au même niveau que celles des personnes appartenant aux groupes socio-économiques plus favorisés, ce qui démontre clairement l'injustice des systèmes de financement de la santé actuellement en vigueur au Burkina Faso. En incluant des valeurs extrêmes valables, les indigent-e-s ont même en moyenne des dépenses plus élevées que la population générale, probablement en raison de leur âge avancé, de la gravité de la maladie et de la complexité des profils médicaux. La présente étude souligne que les cartes d'exemption avaient un effet protecteur contre les

<footnote n="7">7. Voir le chapitre de Ridde et Yaméogo.</footnote>
dépenses de santé excessives malgré la fin de l'intervention du FBR, ce
qui montre la pertinence de la gratuité des soins pour une population
vulnérable.

Les décideurs et décideuses politiques du Burkina Faso doivent
reconnaître les besoins particuliers des personnes indigentes pour
une protection financière mieux adaptée. Une étude des modèles de
service spécifiquement destinés aux indigent-e-s est urgente.⁸ Il faut
une couverture améliorée et élargie pour cette population compte
tenu des risques élevés dus à la multimorbidité et aux maladies
chroniques. Si l'on ne tient pas compte de ces réalités lors de
l'allocation des budgets, il est peu probable que les soins de santé
soient réellement inclusifs pour les personnes vivant en marge de la
société comme le sont les indigent-e-s.

Références

Agyemang-Duah, W., Peprah, C. & Arthur-Holmes, F. (2020). Predictors of healthcare utilisation among poor older people under the livelihood empowerment against poverty programme in the Atwima Nwabiagya District of Ghana. BMC Geriatrics, 20(79). https://doi.org/10.1186/s12877-020-1473-8

Ameur, A. B., Ridde, V., Bado, A. R., Ingabire, M.-G. & Queuille, L. (2012). Exemptions des paiements directs et dépenses excessives des ménages pour un accouchement normal au Burkina Faso : La nécessité d'une mise en œuvre prudente. BMC Health Services Research, 12(412).

Atchessi, N., Ridde, V. & Zunzunégui, M.-V. (2014). Le processus de sélection des indigents pour recevoir des soins gratuits au Burkina Faso est-il équitable? BMC Public Health, 14(1158). https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-1158
Atchessi, N., Ridde, V. & Zunzunegui, M.-V. (2016). Les exemptions des paiements directs ne suffisent pas à elles seules à accroître l'utilisation des services de santé par les indigents. *Health Policy & Planning*, 31(5), 674-681. https://doi.org/10.1093/heapol/czv135

Audain, K., Carr, M., Dikmen, D., Zotor, F. & Ellahi, B. (2017). Exploration de l'état de santé des personnes âgées en Afrique subsaharienne. *Proceedings of the Nutrition Society*, 76(4), 574-579. https://doi.org/10.1017/S0029665117000398

Banque mondiale. (2020). Dossier sur la pauvreté et l'équité. Burkina Faso. *Afrique subsaharienne*. https://databank.worldbank.org/data/download/poverty/33EF03BB-9722-4AE2-ABC7-AA2972D68AFE/Global_POVEQ_BFA.pdf

Beaugé, Y., Koulidiati, J.-L., Ridde, V., Robyn, P. J. & De Allegri, M. (2018). Quel est le coût du ciblage communautaire des indigents dans le secteur de la santé? Nouvelles données du Burkina Faso. *Health Economics Review*, 8(19). https://doi.org/10.1186/s13561-018-0205-7

Beaugé, Y., Ridde, V., Bonnet, E., Souleymane, S., Kuunibe, N. & De Allegri, M. (2020). Facteurs liés aux dépenses excessives chez les indigents après l'interruption du FBP : Une étude transversale au Burkina Faso. *Revue de l'économie de la santé*, 10(1), 1-11.

Beogo, I., Huang, N., Gagnon, M.-P. & Amendah, D. D. (2016). Les dépenses directes et leurs déterminants dans le contexte de l'expansion du secteur privé des soins de santé dans les villes urbaines d'Afrique subsaharienne : Données tirées d'une enquête auprès des ménages à Ouagadougou, Burkina Faso. *BMC Research Notes*, 9(34). https://doi.org/10.1186/s13104-016-1846-4

Chen, L. C., Huq, E. & d'Souza, S. (1981). Sex bias in the family allocation of food and health care in rural Bangladesh. *Population and Development Review*, 55-70.

Conseil national de la recherche. (2001). *Se préparer à un monde vieillissant : The case for cross-national research*. National Academies Press.
INSD. (2015). *Rapport Enquête multisectorielle continue (EMC) 2014. Profil de pauvreté et d'inégalités*. http://www.insd.bf/n/contenu/enquetes_recensements/Enq_EMC/Profil_de_pauvrete_et_d_inegalite_en_2014.pdf

Kadidiatou, K., Yamba, K., Aboubacar, O. & Ridde, V. (2018). Analyse de la mise en œuvre d'une initiative de protection sociale visant à admettre les plus pauvres des pauvres dans les mutuelles de santé au Burkina Faso. *Revue internationale de la sécurité sociale*, 71(1), 71-91. https://doi.org/10.1111/issr.12161

Kadio, K. (2013). Perception de l'entraide et de la solidarité de la part d'indigents provenant de ménages du quintile le plus riche du district sanitaire d'Ouargaye au Burkina Faso. Dans P. Fournier, S. Haddad & V. Ridde (dir.), *Santé maternelle et accès aux soins en Afrique de l'Ouest*. L'Harmattan.

Kagambega, M. T. (2020). Les obstacles à l'effectivité de l'assurance maladie universelle au Burkina Faso. *SociologieS*. https://doi-org.acces.bibl.ulaval.ca/10.4000/sociologies.13422

Ministère de la Santé du Burkina Faso. (2016). *Stratégie nationale de gratuité des soins chez la femme enceinte, des accouchements, de la césarienne et des autres (SONU)*.

Ministère de la Santé du Burkina Faso (2017). *Annuaire statistique 2017*. http://cns.bf/IMG/pdf/annuaire_ms_2017.pdf

Mugisha, F., Kouyate, B., Gbangou, A. & Sauerborn, R. (2002). Examen des dépenses de santé à Nouna, Burkina Faso : Implications pour la politique de santé. *Tropical Medicine & International Health*, 7(2), 187-196. https://doi.org/10.1046/j.1365-3156.2002.00835.x

Mwase, T., Brenner, S., Mazalale, J., Lohmann, J., Hamadou, S., Somda, S. M. A., Ridde, V. & De Allegri, M. (2018). Inégalités et leurs déterminants dans la couverture des services de santé maternelle au Burkina Faso. *International Journal for Equity in Health*, 17(58). https://doi.org/10.1186/s12939-018-0770-8
Nakovics, M. I., Brenner, S., Robyn, P. J., Tapsoba, L. D. G. & Allegri, M. D. (2019). Déterminants des dépenses de santé individuelles : Une analyse transversale dans les zones rurales du Burkina Faso. *The International Journal of Health Planning and Management*, 34(4). https://doi.org/10.1002/hpm.2812

OMS (2020). Des systèmes de santé qui répondent aux besoins des personnes âgées. http://www.who.int/ageing/health-systems/en/

OMS (2019). Statistiques sanitaires mondiales 2019 : Suivi de la santé pour les GDS, objectifs de développement durable.

Pigeon-Gagné, É., Hassan, G., Yaogo, M. & Ridde, V. (2017). Une étude exploratoire évaluant la détresse psychologique des indigents au Burkina Faso : Un pas en avant dans la compréhension des besoins en santé mentale en Afrique de l'Ouest. *International Journal for Equity in Health*, 16(143). https://doi.org/10.1186/s12939-017-0633-8

Réfléchissez bien. (2020). Renforcer les achats pour améliorer les soins de santé primaires au Burkina Faso. ThinkWell. https://thinkwell.global/projects/sp4phc/burkinafaso/

Ridde, V. & Girard, J.-E. (2004). Douze ans après l'initiative de Bamako : Constats et implications politiques pour l'équité d'accès aux services de santé des indigents africains. *Santé Publique*, 16(1), 37-51. https://www.cairn.info/article.php?ID calICLE=SPUB_041_0037

Ridde, V. (2011). L'initiative de Bamako est-elle toujours pertinente pour les systèmes de santé d'Afrique de l'Ouest? *International Journal of Health Services*, 41(1), 175-184. https://doi.org/10.2190/HS.41.1.1

Ridde, V., Bonnet, E., Kadio, K., Louart, S. & De Allegri, M. (2019). La démographie au secours de la couverture santé universelle : Exemples en Afrique de l'Ouest. *Alternatives Humanitaires*, (12). http://alternatives-humanitaires.org/fr/2019/11/14/la-demographie-au-secours-de-la-couverture-sante-universelle-exemples-en-afrique-de-louest/
Ridde, V., Bonnet, E., Nikiema, A. & Kadio, K. (2013). Une analyse spatiale d'une sélection communautaire d'indigents au Burkina Faso. *Global Health Promotion*, 20(suppl_1). https://doi.org/10.1177/1757975912462417

Ridde, V., Haddad, S., Nikiema, B., Ouedraogo, M., Kafando, Y. & Bicaba, A. (2010). Faible couverture mais peu d'erreurs d'inclusion au Burkina Faso : Une approche de ciblage communautaire pour exempter les indigents de paiements directs. *BMC Public Health*, 10(631). https://doi.org/10.1186/1471-2458-10-631

Ridde, V., Rossier, C., Soura, A. B., Bazié, F. & Kadio, K. (2014). Une approche communautaire de la sélection des indigents est difficile à organiser dans un quartier formel de Ouagadougou, au Burkina Faso : Une étude exploratoire de méthodes mixtes. *International Journal for Equity in Health*, 13(31). https://doi.org/10.1186/1475-9276-13-31

Ridde, V., Turcotte-Tremblay, A.-M., Souares, A. et al. (2014). Protocole pour l'évaluation du processus des interventions combinant le financement basé sur la performance et l'équité en matière de santé au Burkina Faso. *Implementation Science*, 9(149). https://doi.org/10.1186/s13012-014-0149-1

Sen, G. & Östlin, P. (2008). Inégalité des sexes en matière de santé : Pourquoi elle existe et comment nous pouvons la changer. *Santé publique mondiale*, 3(suppl_1), 1-12. https://doi.org/10.1080/17441690801900795

Seppey, M., Ridde, V., Touré, L. & Coulibaly, A. (2017). Évaluation de la durabilité d'un projet financé par un donateur : Une étude de cas qualitative d'un projet pilote de financement basé sur les résultats dans la région de Koulikoro, au Mali. *Mondialisation et santé*, 13(86). https://doi.org/10.1186/s12992-017-0307-8

SERSAP (2015). *Rapport de la sélection des indigents au Burkina Faso*.

Simporé, L., Ridde, V., Queuille, L. & Hema, A. (2013). Évaluation de l'efficacité du ciblage communautaire des indigents bénéficiaires de la gratuité des soins dans les districts sanitaires de Dori et de Sebba au Burkina Faso. Dans P. Fournier, S. Haddad & V. Ridde (dir.), *Santé maternelle et accès aux soins en Afrique de l'Ouest. L'Harmattan*.
23. L'évolution des inégalités de dépenses de santé au Burkina Faso

MARTIN RUDASINGWA, EDMUND YEBOAH, EMMANUEL BONNET, VALÉRY RIDDE, PAUL ANDRÉ SOMÉ ET MANUELA DE ALLEGRI

Introduction

Au cours des dernières décennies, les pays du monde entier ont mis en œuvre différentes politiques de santé visant à atteindre la couverture sanitaire universelle (CSU), définie comme l'accès à des services de santé de qualité et la protection contre les difficultés financières en raison des paiements directs de services de santé pour tous et toutes. L'équité dans l'accès et l'utilisation des soins de santé est une condition préalable importante pour atteindre la CSU (Khan et al., 2017). Cependant, dans de nombreux pays à faible et moyen revenu, notamment en Afrique subsaharienne, les personnes défavorisées sur le plan socio-économique, malgré des besoins de santé généralement plus élevés, utilisent moins les services de santé formels que les personnes plus aisées. De nombreuses études sur les liens entre la santé et le statut socio-économique ont indiqué que les personnes ayant un statut socio-économique élevé jouissent d'une meilleure santé et d'une vie plus longue (Wilkinson, 1992; Wagstaff et al., 2014). Un accès abordable à des soins de santé de qualité n'est possible que dans le cadre de systèmes de santé suffisamment financés et fonctionnant efficacement, qui peuvent ainsi assurer une répartition équitable des avantages sanitaires au sein de leur population (WHO, 2014). Alors que les investissements en faveur de la CSU continuent de croître, il est important de veiller à ce que personne ne soit laissée pour compte<fnref n="1" /> et que les investissements réalisés contribuent à combler les écarts existants en matière d'accès,

<footnote n="1">1. Voir le chapitre de Louart et al.</footnote>
de dépenses de santé et d'état de santé plutôt que de contribuer à les
élargir, en ne produisant des bénéfices que pour les moins pauvres
(WHO, 2014; O'Connell et al., 2014).

En 2002, le gouvernement du Burkina Faso a supprimé les frais
d'utilisation des services de soins prénataux et en 2007 a introduit une
politique appelée SONU (soins obstétricaux et néonataux d'urgence)
qui offre une subvention de 80% pour les services d'accouchement
pour tous les groupes socioéconomiques de la population et d'une
subvention de 100% pour les plus pauvres. Les recherches indiquent
que la politique SONU a entraîné une augmentation substantielle de
l'utilisation des services de santé (Nguyen et al., 2018). Toutefois, cette
politique n'a pas été aussi efficace que prévu pour réduire les
paiements directs (Ridde et al., 2012; Ridde et al., 2013; Chinkhumba
et al., 2017; Meda et al., 2019). En 2009, une loi a été adoptée afin
de supprimer les frais d'utilisation pour les indigent-e-s<fnref n="2" />, laissant à
chaque établissement de santé la tâche d'identifier et de payer pour
ces personnes, ce qui a aussi posé des défis d'efficacité (Ridde et al.,
2018). Entre 2008 et 2016, un certain nombre d'initiatives pilotes ont
été mises en œuvre dans certains districts, visant à supprimer les
frais d'utilisation pour certains services ou groupes de population. En
outre, entre 2014 et 2018, le ministère de la Santé, avec le soutien
financier et technique de la Banque mondiale, a mis en place une
intervention pilote complexe dans 12 de ses 60 districts<fnref n="3" />, combinant
dans dix des 12 districts, le financement basé sur la performance (FBP)
avec trois mesures d'équité différentes pour couvrir le coût des soins
pour les plus pauvres. Les résultats de l'évaluation de l'impact du FBP
indiquent des effets modestes et non homogènes, bien en deçà des
attentes (Kuunibe et al., 2020). En juin 2016, le ministère de la Santé
a lancé un programme de soins de santé gratuits ciblant les femmes
enceintes et allaitantes et les enfants de moins de 5 ans<fnref n="4" />.

Les preuves que ces investissements dans les récentes réformes
de la CSU ont modifié les dépenses de santé en améliorant leur
distribution au profit des pauvres plutôt que des moins pauvres sont

<footnote n="2">2. Voir le chapitre de Beaugé et al.</footnote>

<footnote n="3">3. Voir le chapitre de Ridde et al.</footnote>

<footnote n="4">4. Voir le chapitre de Ridde et Yaméogo.</footnote>
encore limitées. Ce chapitre vise à comprendre si l'incidence distributive des dépenses publiques et globales en matière de soins curatifs et daccouchements médicalisés est devenue plus équitable au fil du temps, notamment en fonction de l'introduction de réformes spécifiques à la CSU.

## Méthode

L'analyse de l'incidence des bénéfices (AIB) vise à répondre à la question suivante : « Qui, selon les groupes socio-économiques, tire quels avantages de l'utilisation des services de santé? ». Les avantages sont exprimés au plan monétaire et sont essentiellement calculés en multipliant les taux d'utilisation des différents types de services de santé par leurs coûts unitaires. Les détails méthodologiques de ces analyses sont disponibles ailleurs (McIntyre & Ataguba, 2011; Rudasingwa et al., 2020).

Notre étude s'est appuyée principalement sur deux séries de données:

* Données d'enquêtes auprès des ménages, y compris les enquêtes multisectorielles continues (EMC), les enquêtes démographiques et sanitaires (EDS), et l'enquête sur le financement basé sur la performance (EFBP);

* Dépenses de santé récurrentes telles qu'elles figurent dans les comptes nationaux de la santé (CNS).

Avant de décider des années pour notre analyse, nous avons dressé le calendrier de toutes les politiques et interventions sanitaires (figure 1) mises en œuvre au Burkina Faso dans le but de parvenir à une CSU des services curatifs et maternels. Sur la base des données disponibles, nous avons ensuite choisi les années qui pouvaient nous permettre d'évaluer les tendances de l'inégalité socio-économique dans les dépenses de santé au fil du temps.
<figure><img src="image_51.png" /><figcaption>**Figure 1.** Calendrier des interventions ciblant les services curatifs et maternels</figcaption></figure>

Nous avons aussi utilisé les données du système d'information sanitaire (SIS) pour évaluer et prendre en compte la saisonnalité de l'utilisation des services de santé ainsi que les données de nos propres enquêtes pour quantifier la répartition des dépenses de santé par quantile.

Nous avons estimé l'utilisation des soins de santé par les individus dans différents groupes socio-économiques en fonction du nombre de visites par an dans chaque catégorie de prestataires de soins et à chaque niveau de soins (soins hospitaliers et ambulatoires). Nous avons classé les individus par quantiles de statut socio-économique en classant des plus pauvres aux moins pauvres en fonction de leurs consommations annuelles, sur la base des dépenses alimentaires et non alimentaires et de la possession d'actifs par les ménages. Nous nous sommes concentré-e-s sur trois sources de dépenses de santé: les dépenses de santé publique récurrentes, celles des donateurs et donatrices, et celles des ménages.

Nous avons combiné l'analyse traditionnelle avec l'analyse complète de l'incidence des bénéfices. De plus, étant donné que la majorité des personnes pauvres vivent dans des zones rurales et que les taux de pauvreté peuvent être plus prononcés dans certaines régions et certains districts, nous avons examiné les disparités régionales de l'incidence des prestations. L'analyse spatiale a permis
de mettre en évidence les informations sur les inégalités mesurées par les indices de concentration pour faciliter la compréhension des décideurs et décideuses politiques et favoriser la discussion et l'adoption de mesures visant à renforcer l'égalité dans le financement des services de santé.

Les facteurs saisonniers tels que les variations climatiques peuvent influencer à la fois l'incidence des maladies et l'utilisation des soins de santé, en particulier dans les zones tropicales comme en Afrique subsaharienne. Nous avons ainsi ajusté l'utilisation des soins de santé en fonction des variations saisonnières.

Enfin, nous avons présenté des courbes de concentration pour illustrer l'existence d'une inégalité fondée sur la richesse dans la répartition d'une mesure de santé entre différents groupes socio-économiques (Castro-Leal et al., 2000; Wagstaff, 2000). La courbe de concentration indique l'ampleur des inégalités liées à la richesse et représente la proportion cumulative de la variable santé (axe des y) par rapport à la proportion cumulative de la population (axe des x), classée selon le statut socio-économique ou le niveau de vie, du groupe le plus pauvre au groupe le plus riche. Si la variable santé est répartie de manière égale entre les groupes socio-économiques, il n'y a pas d'inégalité liée à la richesse. La courbe de concentration est une ligne à 45° qui est la ligne d'égalité, allant du coin inférieur gauche au coin supérieur droit de l'axe XY. La distribution de la variable santé est concentrée parmi les pauvres lorsque la ligne se situe au-dessus de la ligne d'égalité, et concentrée parmi les moins pauvres lorsque la courbe de concentration se situe en dessous de la ligne d'égalité (figure 2). Plus la courbe de concentration se situe au-dessus de la ligne d'égalité, plus la variable santé est concentrée parmi les pauvres.
<figure><img src="image_52.png" /><figcaption>**Figure 2.** Courbe de concentration</figcaption></figure>

Nous avons également calculé l'indice de concentration pour quantifier le degré d'inégalité lié à la richesse. Il est défini comme étant le double de l'aire entre la courbe de concentration et la ligne d'égalité (O'Donnell *et al.*, 2008). L'indice de concentration prend une valeur négative (positive) lorsque la courbe de concentration se situe au-dessus (en dessous) de la ligne d'égalité, indiquant une distribution où les plus pauvres (les moins pauvres) profitent de plus d'avantages de la variable santé. S'il n'y a pas d'inégalité liée à la richesse, l'indice de concentration est égal à zéro.
# Résultats

## Incidence de la répartition des dépenses publiques en soins curatifs

L'inégalité des avantages financiers des dépenses publiques de santé a augmenté de manière significative de 2009 à 2014, mais elle a diminué de manière significative de 2014 à 2017 (figure 3).

Le bénéfice pour l'ensemble des dépenses publiques a été favorable aux moins pauvres en 2009 (IC = 0,119) et en 2014 (IC = 0,186). Il est passé à une légère répartition favorable aux pauvres en 2017 (IC = -0,024).

En ce qui concerne les soins ambulatoires, les dépenses publiques ont été significativement favorables aux moins pauvres en 2009 (IC = 0,108) et 2014 (IC = 0,152). Ces inégalités ont chuté en faveur des pauvres en 2017 (IC = -0,049). La tendance à la hausse des inégalités entre 2009 et 2014 a été constante, tant pour les soins hospitaliers que pour les soins ambulatoires; de même que la tendance à la baisse d'inégalités entre 2014-2017 et 2009-2017.

<figure><img src="image_53.png" /><figcaption>**Figure 3.** Incidence de la répartition des dépenses publiques en soins curatifs</figcaption></figure>
Incidence de la répartition des dépenses globales de santé

La figure 4 montre les résultats de l'incidence globale, qui comprend les dépenses des donateurs et les paiements directs des ménages en plus des dépenses publiques. La répartition des dépenses globales totales de santé présente une situation similaire à celle des dépenses publiques totales. On constate une inégalité en faveur des moins pauvres qui a légèrement augmenté de 2009 (IC = 0,119) à 2014 (IC = 0,186). Elle a diminué sensiblement de 2014 à 2017 (IC = -0,024) en faveur des pauvres.

La répartition des dépenses de santé entre les soins hospitaliers et ambulatoires a montré une tendance similaire en faveur des moins pauvres, sauf pour les soins ambulatoires en 2017 qui ont été favorables aux pauvres.

<figure><img src="image_54.png" /><figcaption>**Figure 4.** Incidence de la répartition des dépenses globales en soins curatifs</figcaption></figure>

Répartition des dépenses publiques en soins curatifs en milieux urbain et rural

Les résultats pour le total des dépenses publiques ont révélé une tendance en faveur des plus démuni-e-s en milieu urbain pour toutes les années (figure 5). Les inégalités ont augmenté en milieu urbain de 2009 à 2014, et ont nettement diminué en 2017, tout en restant
légèrement favorables aux plus démuni-e-s. Pour les zones rurales (figure 6), l'incidence distributive des dépenses publiques totales était proche de l'égalité en 2009, était en faveur des pauvres en 2014 et en 2017. Il est frappant de constater que l'incidence des prestations en 2014 a révélé une inégalité nettement plus importante en milieu rural qu'en milieu urbain.

En ce qui concerne les soins hospitaliers, les dépenses publiques de santé ont profité de manière disproportionnée aux plus démuni-e-s pendant toutes les années, tant dans les zones urbaines que rurales. En revanche, l'incidence des avantages des soins ambulatoires a révélé une inégalité moindre à tous les niveaux et pour toutes les années par rapport aux soins hospitaliers. Entre 2009 et 2017, l'incidence des prestations dans les zones urbaines a diminué, passant d'une inégalité en faveur des moins pauvres à une égalité.

<figure><img src="image_55.png" /><figcaption>**Figure 5.** Incidence de la répartition des dépenses publiques en soins curatifs en milieu urbain</figcaption></figure>
<figure><img src="image_56.png" /><figcaption>**Figure 6.** Incidence de la répartition des dépenses publiques en soins curatifs en milieu rural au fil du temps</figcaption></figure>

Répartition des dépenses publiques totales en soins curatifs entre les régions

Nous avons observé une grande hétérogénéité dans la répartition des dépenses publiques totales entre les régions. Dans l'ensemble, les moins pauvres ont bénéficié de manière disproportionnée des dépenses publiques de santé dans tout le pays. L'inégalité était plus importante en 2009 et 2014, mais elle a diminué au fil du temps pour se réduire en 2017. Si l'on compare les niveaux de soins, on observe une plus grande inégalité en faveur des pauvres pour les services d'hospitalisation.

Comme le montre la figure 7, la répartition des dépenses publiques totales en faveur des moins pauvres a généralement diminué au fil du temps de 2009 à 2014 pour devenir favorable aux pauvres en 2017, à l'exception des régions du Centre-Est et du Sud-Est qui sont restées favorables aux moins pauvres.
<figure><img src="image_57.png" /><figcaption>**Figure 7.** L'hétérogénéité régionale dans la répartition de l'incidence des dépenses publiques totales en soins curatifs.</figcaption></figure>

Répartition des dépenses globales en soins curatifs en milieux urbain et rural

Le total des dépenses de santé tend vers une répartition en faveur des plus démuni-e-s, tant en milieu urbain (figure 8) que rural (figure 9), pour toutes les années. La répartition en faveur des plus pauvres a diminué entre 2009 et 2014, mais a augmenté de manière remarquable en 2017. Dans les zones rurales, la répartition en faveur des pauvres a augmenté entre 2009 et 2014, puis a diminué massivement pour devenir légèrement favorable aux pauvres en 2017. L'inégalité entre le milieu urbain et le milieu rural était marginale et non significative en 2009, mais elle a été substantiellement significative en 2014 et 2017. L'incidence des prestations aux niveaux des soins hospitaliers et ambulatoires a révélé une répartition dominante en faveur des
pauvres tant dans les zones urbaines que rurales, bien que la répartition des dépenses de santé globales pour les soins ambulatoires soit passée à l'égalité en 2017.

<figure><img src="image_58.png" /><figcaption>**Figure 8.** Incidence de la répartition des dépenses globales en soins curatifs en milieu urbain</figcaption></figure>

<figure><img src="image_59.png" /><figcaption>**Figure 9.** Incidence de la répartition des dépenses globales en soins curatifs en milieu rural au fil du temps</figcaption></figure>
Répartition des dépenses globales totales en soins curatifs entre les régions

On observe une image différente entre la répartition des dépenses publiques (Figure 7) et la répartition des dépenses globales (figure 10) qui est restée en faveur des moins pauvres dans la plupart des régions, en particulier pour le Centre-Est et le Sud-Ouest.

<figure><img src="image_60.png" /><figcaption>**Figure 10.** L'hétérogénéité régionale dans la répartition de l'incidence des dépenses globales totales en soins curatifs au fil du temps</figcaption></figure>

Incidence de la répartition des dépenses publiques pour l'accouchement médicalisé

Les résultats (figure 11) indiquent que les femmes les moins pauvres ont surtout bénéficié des dépenses publiques pour les accouchements dans tous les établissements de santé publics, tandis que les femmes les plus pauvres en ont moins bénéficiées.

L'inégalité a diminué de manière continue au fil du temps. Une diminution plus importante a été observée entre 2010 et 2017, en particulier dans les centres de santé publics et pour les dépenses totales de santé publique, bien que les avantages financiers reflétaient
une légère répartition en faveur des moins pauvres. Nous avons observé une tendance similaire lorsque nous avons ventilé les dépenses de santé publique par type de prestataire de soins. L'inégalité en faveur des moins pauvres a diminué de manière significative entre 2003 et 2017, tant dans les hôpitaux publics que dans les centres de santé publics. Si l'on compare les inégalités en faveur des moins pauvres entre les deux types d'établissement de santé, l'ampleur était plus importante dans les hôpitaux publics que dans les centres de santé publics.

<figure><img src="image_61.png" /><figcaption>**Figure 11.** Incidence de la répartition des dépenses publiques pour l'accouchement médicalisé</figcaption></figure>

Incidence de la répartition des dépenses globales pour l'accouchement médicalisé

Nous avons ajouté à notre analyse les dépenses des donateurs et donatrices et les paiements directs des ménages aux dépenses publiques afin d'évaluer l'incidence distributive des dépenses globales de santé sur les accouchements médicalisés. La figure 12 indique que la répartition des dépenses totales de santé est similaire à la distribution des dépenses publiques. L'inégalité dans les dépenses totales de santé a diminué de manière significative entre 2003 et 2017. Les femmes les moins pauvres ont bénéficié de manière disproportionnée des dépenses totales de santé dans tous les établissements de santé publics. La tendance à la réduction des
inégalités au fil du temps s'est maintenue. En comparant les dépenses publiques et les dépenses totales, nous avons observé une tendance similaire à la baisse des inégalités dans les prestations financières des hôpitaux et des centres de santé publics. Malgré la diminution substantielle des inégalités au fil du temps, l'incidence distributive des dépenses de santé est restée favorable aux moins pauvres dans les trois périodes et dans tous les établissements de santé publics.

<figure><img src="image_62.png" /><figcaption>**Figure 12.** Incidence de la répartition des dépenses globales pour l'accouchement médicalisé au fil du temps</figcaption></figure>

Répartition des dépenses publiques des accouchements médicalisés en milieux urbain et rural

Le total des dépenses publiques est réparti de manière pratiquement égale dans les zones urbaines (figure 13), mais cela favorise de manière disproportionnée les moins pauvres dans les zones rurales (figure 14). En 2003 et 2010, les dépenses publiques dans les hôpitaux publics et les centres de santé publics des zones urbaines étaient en général réparties de manière presque égale, alors qu'elles bénéficiaient de manière disproportionnée aux femmes les moins pauvres des zones rurales. En 2017, les dépenses publiques ont généralement favorisé les moins pauvres dans les zones urbaines et rurales, sauf dans les centres de santé publics en zone urbaine où elles ont été réparties de manière égale. Si on compare l'incidence de la répartition des dépenses publiques entre les hôpitaux publics
et les centres de santé publics, il est surprenant de constater que les
avantages financiers étaient en général également répartis dans les
hôpitaux publics en 2003 et 2010, alors que les dépenses publiques
dans les centres de santé publics ont bénéficié de manière
disproportionnée aux moins pauvres pendant toutes ces années.

<figure><img src="image_63.png" /><figcaption>**Figure 13.** Incidence de la répartition des dépenses publiques pour l'accouchement médicalisé en milieu urbain</figcaption></figure>

<figure><img src="image_64.png" /><figcaption>**Figure 14.** Incidence de la répartition des dépenses publiques pour l'accouchement médicalisé en milieu rural</figcaption></figure>
Répartition des dépenses publiques totales pour l'accouchement
médicalisé entre les régions

Malgré la diminution des inégalités au fil du temps, en examinant les disparités régionales, nous avons observé une forte hétérogénéité persistante dans la répartition des dépenses publiques (figure 15). Les femmes les moins pauvres ont principalement bénéficié des dépenses publiques, mais l'inégalité a diminué entre 2003 et 2017 vers l'égalité.

<figure><img src="image_65.png" /><figcaption>**Figure 15.** L'hétérogénéité régionale dans la répartition de l'incidence des dépenses publiques totales pour l'accouchement médicalisé entre les régions. NB: Les régions en blanc ne sont pas inclus dans notre analyse (absence de données).</figcaption></figure>

Répartition des dépenses globales des accouchements médicalisés en milieux urbain et rural

L'incidence de la distribution des dépenses globales de santé sur les accouchements médicalisés dans les zones urbaines et rurales (figures 16 et 17) indique une répartition légèrement différente par rapport à la distribution des dépenses publiques. L'incidence distributive des dépenses globales a montré une distribution différente dans les zones urbaines et rurales. En 2003 et 2010, les
dépenses globales totales ont profité de manière disproportionnée aux moins pauvres dans les zones rurales, alors qu'elles ont été réparties de manière égale ou en faveur des pauvres dans les zones urbaines. En 2017, les dépenses globales totales ont surtout bénéficié aux femmes les moins pauvres dans les zones urbaines et rurales.

<figure><img src="image_66.png" /><figcaption>**Figure 16.** Incidence de la répartition des dépenses globales pour l'accouchement médicalisé en milieu urbain</figcaption></figure>

<figure><img src="image_67.png" /><figcaption>**Figure 17.** Incidence de la répartition des dépenses globales pour l'accouchement médicalisé en milieu rural</figcaption></figure>
Répartition des dépenses globales totales pour l'accouchement
médicalisé entre les régions

La répartition des dépenses globales (figure 18) semble similaire
à la répartition des dépenses publiques (figure 15) entre les régions.
Les dépenses globales totales ont bénéficié en général aux femmes
moins pauvres. Toutefois, le degré d'inégalité est plus marqué pour les
dépenses globales que pour les dépenses publiques, car il se reflète
également au niveau des prestataires de soins de santé.

<figure><img src="image_68.png" /><figcaption>**Figure 18.** L'hétérogénéité régionale dans la répartition de l'incidence des dépenses globales totales pour l'accouchement médicalisé entre les régions. NB : Les régions en blanc ne sont pas inclues dans notre analyse (absence de données).</figcaption></figure>

Discussion

Les résultats indiquent une diminution substantielle des
inégalités dans les dépenses publiques et globales pour les soins
curatifs et l'accouchement médicalisé au fil du temps au Burkina Faso.
Cela suggère que les investissements réalisés dans les différentes
politiques de la CSU ont modifié l'allocation des ressources pour
atteindre plus efficacement les segments les plus pauvres de la société. Toutefois, une diminution plus importante de l'inégalité des dépenses publiques et globales a été observée pour les services curatifs et pour l'accouchement médicalisé. En 2017, une répartition égale des dépenses de santé ou une répartition en faveur des pauvres n'ont été observées que pour les services curatifs. Une répartition égale n'a été observée que pour les dépenses globales de soins ambulatoires. Une répartition égale en faveur des pauvres n'a été observée que pour les dépenses publiques totales de soins curatifs et les dépenses publiques de soins ambulatoires dans les centres de santé. Bien que la politique de la SONU et de la gratuité aient permis de réduire les inégalités dans les accouchements médicalisés (Nguyen et al., 2018; Kuunibe et al., 2020), nos conclusions suggèrent qu'il existe encore des obstacles, au-delà du financement de la santé, qui empêchent les femmes pauvres de recourir à l'accouchement dans une formation sanitaire.

De même, il n'est pas surprenant que la distribution des dépenses globales ait été moins favorable aux pauvres que celle des dépenses publiques. Il existe cependant peu d'études qui ont évalué séparément l'incidence distributive des dépenses publiques et globales de santé afin d'établir une comparaison avec nos résultats aux Burkina Faso. Des résultats semblables ont été observés en Afrique du Sud (Ataguba & McIntyre, 2012) indiquant que le système de santé global bénéficiait de manière disproportionnée aux moins pauvres. L'écart observé dans la distribution des dépenses publiques et des dépenses globales est largement dû à l'inclusion des dépenses directes des ménages dans l'analyse, puisque ces dernières ont tendance à être plus élevées pour les personnes de statut socio-économique supérieur.

Tant pour les services curatifs que pour les accouchements médicalisés, les avantages des dépenses publiques et globales au niveau primaire des soins (centres de santé) ont eu tendance à profiter aux pauvres, tandis que les avantages sanitaires à niveau élevé de soins (hôpitaux) ont eu tendance à profiter aux moins pauvres. Ces conclusions reflètent le fait qu'après la suppression des frais d'utilisation, les plus pauvres ont tendance à utiliser les services primaires, tandis que les moins pauvres les hôpitaux. Une ancienne étude réalisée en Afrique du Sud et au Ghana par Castro-Leal et
al. (2000) a suggéré que les plus aisé-e-s bénéficient des dépenses publiques pour des niveaux de soins élevés puisqu'ils et elles peuvent se permettre de payer les frais d'utilisation. En outre, une revue systématique de 17 études (Asante et al., 2016) dans des pays à faible et moyen revenus a révélé que les dépenses de santé profitaient de manière disproportionnée aux moins pauvres aux niveaux des soins secondaires et tertiaires (hôpitaux).

Concernant les disparités en matière d'inégalité entre les zones de résidence et les régions, nous avons observé une grande hétérogénéité dans la répartition des dépenses publiques et globales entre les milieux urbain et rural, d'une part, et entre les régions, d'autre part. Mais une plus grande hétérogénéité a été observée pour les dépenses globales. Pour les services de santé curatifs, la répartition des dépenses publiques et globales a favorisé de manière disproportionnée les moins pauvres dans les zones urbaines, mais s'est déplacée vers l'égalité en 2017 dans les zones rurales. Une situation différente a été observée pour les accouchements médicaisés, pour lesquels les dépenses publiques et globales étaient réparties de manière égale ou en faveur des pauvres dans les zones urbaines, mais en faveur des moins pauvres dans les zones rurales. L'inégalité en faveur des moins pauvres dans les zones rurales a diminué en 2017 vers plus d'égalité. Un élément à garder à l'esprit est que l'une des interventions, le FBP, a ciblé presque exclusivement les zones rurales (De Allegri et al., 2019). Les hôpitaux de district des douze districts concernés ont également été inclus dans le programme FBP, mais l'intervention s'est en fait concentrée sur les établissements de soins primaires ruraux. Cela pourrait expliquer pourquoi, en 2017, on observe moins d'inégalités dans les dépenses publiques et globales en milieu rural qu'en milieu urbain.

À propos des disparités régionales, dans l'ensemble, les personnes moins pauvres ont bénéficié de manière disproportionnée des dépenses de santé dans tout le pays. Des disparités régionales similaires ont été observées dans une évaluation de la couverture des services de santé au Burkina Faso (Zon et al., 2020). Cette étude a indiqué que les principales causes sous-jacentes de l'inégalité de la couverture des services de santé dans les régions et les districts sont les différences économiques entre les districts sanitaires et une
politique d'allocation des ressources sanitaires (ressources financières, infrastructure sanitaire et personnel de santé) inadaptée dans l'ensemble du pays. Cette étude a suggéré une allocation plus transparente des ressources de santé en fonction des besoins des districts et des régions afin de remédier aux inégalités en matière de santé dans tout le pays.

Conclusion

Les résultats de notre étude révèlent une grande hétérogénéité dans la répartition des dépenses de santé entre les différents niveaux de soins, les types d'établissements, les espaces de résidence et les régions. Dans l'ensemble, l'inégalité a diminué au fil du temps, tant pour les dépenses publiques que pour les dépenses globales, bien que la diminution des inégalités soit différente selon les prestataires de soins et les niveaux de soins. Cette réduction de l'inégalité est probablement le reflet des réformes spécifiques à la CSU mise en œuvre dans le pays pour améliorer la distribution des ressources financières publiques et globales afin d'atteindre les segments les plus pauvres de la population. Cependant, la méthode que nous avons utilisée ne permet pas d'attribuer les effets observés à une réforme spécifique. Une répartition des dépenses de santé plus égale ou plus favorable aux pauvres est observée pour les dépenses publiques et au niveau de soins inférieur, alors qu'elle est surtout favorable aux moins pauvres pour les dépenses globales au niveau de soins supérieur. Cela suggère que, même après la suppression des frais d'utilisation, il existe encore des obstacles pour accéder aux soins de niveau plus élevé pour les pauvres au Burkina Faso, tels que la distance ou les coûts médicaux et non médicaux. Afin d'assurer une plus grande égalité dans la distribution des bénéfices des dépenses de santé, y compris à des niveaux de soins plus élevés, le gouvernement burkinabè devrait renforcer les systèmes de référence et supprimer tout obstacle financier et non financier associé à l'utilisation des soins de santé dans le pays.
Références

Asante, A., Price, J., Hayen, A., Jan, S. & Wiseman, V. (2016). Equity in health care financing in low- and middle-income countries: A systematic review of evidence from studies using benefit and financing incidence analyses. PLoS OnE, 11(4), e0152866.

Ataguba, J. E. (2019). Socio-economic inequality in health service utilization: Does accounting for seasonality in health-seeking behavior matter? *Health Economics*, 1-7.

Castro-Leal, F., Dayton, J., Demery, L. & Mehra, K. (2000). Public spending on health care in Africa: do the poor benefit? *Bulletin of the World Health Organization* 78(1), 66-74.

Chinkhumba, J., De Allegri, M., Mazalale, J., Brenner, S., Mathanga, D., Muula, A. S. et al. (2017). Household costs and time to seek care for pregnancy related complications: The role of results-based financing. PLoS ONE 12(9): e0182326.

De Allegri, M., Lohmann, J., Souares, A., Hillebrecht, M., Hamadou, S., Hien, H., Haidara, O. & Robyn, P. J.(2019). Responding to policy makers' evaluation needs: Combining experimental and quasi-experimental approaches to estimate the impact of performance-based financing in Burkina Faso. BMC Health Services Research, 733(1).

Davoodi, H.R., Tiongson, E.R. & Asawanuchit, S. S. (2010). Benefit incidence of public education and health spending worldwide: Evidence from a new data base. *Poverty and Public Policy*, 2(2).

Khan, J. A. M., Ahmed, S., MacLennan, M., Sarker, A. R., Sultana, M. & Rahman, H. (2017). Benefit incidence analysis of healthcare in Bangladesh – Equity matters for universal health coverage. *Health Policy & Planning*, 32(3), 359-365.

Kuunibe, N., Lohmann, J., Hillebrecht, M., Nguyen, H. T., Tougri, G. & De Allegri, M. (2020). What happens when performance-based financing meets free healthcare? Evidence from an interrupted time-series analysis. *Health Policy & Planning*, 35(8), 906-917.
Meda, I.B., Baguiya, A., Ridde, V., Quédraogo, H.G., Dumont, A. & Kouanda, S. (2019). Out-of-pocket payments in the context of a free maternal health care policy in Burkina Faso: A national cross-sectional survey. *Health Economics Review*, 9(11).

McIntyre, D. & Ataguba, J. E. (2011). How to do (or not to do) ... a benefit incidence analysis. *Health Policy & Planning*, 26(2), 174-82.

Nguyen, H. T., Zombré, D., Ridde, V. & De Allegri, M. (2018). The impact of reducing and eliminating user fees on institutional delivery: A controlled interrupted time series in Burkina Faso. *Health Policy & Planning*, 33(8): 948-956.

O'Connell, T., Rasanathan, K. & Chopra, M. (2014). What does universal health coverage mean? *The Lancet* 383(9913), 277-279.

O'Donnell, O., van Doorslaer, E., Wagstaff, A. & Lindelow M. (2008). *Analyzing health equity using household survey data: A guide to techniques and their Implementation*. World Bank.

Ridde, V. & Yameogo, P. (2018). How Burkina Faso used evidence in deciding to launch its policy of free healthcare for children under five and women in 2016. *Palgrave Communications* 4(119).

Ridde, V., Kouanda, S., Yemeogo, M., Kadio, K. & Bado A. (2013). Why do women pay more than they should? A mixed methods study of the implementation gap in a policy to subsidize the costs of deliveries in Burkina Faso. *Evaluation and Program Planning*, 36(1), 145-152.

Ridde, V., Kouanda, S., Bado, A., Bado, A., Bado, N. & Haddad, S. (2012). Reducing the medical cost of deliveries in Burkina Faso is good for everyone, including the poor. *PloS ONE* 7(3), e33082.

Rudasingwa, M., Chitah, M. B., Mphuka, C., Yeboah, E., Bonnet, E., Ridde, V., Somé, P. A., Muula, A. & De Allegri, M. (2020). *Estimating the distributional incidence of healthcare spending on curative health services in sub-Saharan Africa: Benefit incidence analysis in Burkina Faso, Malawi, and Zambia* [Research Papers]. AFD. https://www.afd.fr/en/ressources/estimating-distributional-incidence-healthcare-spending-curative-health-services-sub-saharan-africa-benefit-incidence-analysis-burkina-faso-malawi-and-zambia.
Wagstaff, A. (2000). Socioeconomic inequalities in child mortality: Comparisons across nine developing countries. *Bulletin of the World Health Organization*, 78(1), 19-29.

Wilkinson, R. G. (1992). Income distribution and life expectancy. BMJ, 304(6820), 165-168.

World Health Organization (2014). *Making fair choices on the path to universal health coverage* [Rapport final]. WHO Consultative Group on Equity and Universal Health Coverage.

Zon, H., Pavlova, M. & Groot, W. (2020). Regional health disparities in Burkina Faso during the period of health care decentralization. Results of a macro-level analysis. *International Journal of Health Planning and Management*, 35(4) 939-959. https://doi.org/10.1002/ hpm.2979
<figure><img src="image_69.png" /></figure>
PARTIE IV
PERSPECTIVES
<figure><img src="image_70.png" /></figure>
24. Les déterminants de la pérennité d'un projet de financement basé sur la performance au Burkina Faso

MATHIEU SEPPEY, VALÉRY RIDDE ET PAUL-ANDRÉ SOMÉ

Introduction

Les objectifs de développement durable des Nations Unies ont fait de la pérennité une question majeure (Programme des Nations Unies pour le Développement, 2017)<fnref n="1" />. Cependant, le concept de pérennité reste peu étudié, ce qui entraîne un manque de consensus autour du concept et de ses différents mécanismes (Moore et al., 2017). Les différents déterminants (obstacles ou facilitateurs) de la pérennité restent donc occultés, laissant les parties prenantes des interventions sanitaires sans ressources face à cette question. Le financement basé sur la performance (FBP) pourrait être un exemple de cette situation, dans lequel la pérennité est peu comprise (Seppey et al., 2017; Shroff, Tran et al., 2017).

Tous les types d'interventions peuvent être évalués du point de vue de la pérennité, car ce concept est fortement lié au processus de mise en œuvre et concerne la routinisation des activités de l'intervention au sein d'une organisation hôte (Pluye et al., 2000). L'évaluation des interventions FBP est utile car ce type d'intervention est l'un des plus mis en œuvre dans les systèmes de santé des pays à

<footnote n="1">1. Cet article est une traduction et adaptation d'un article paru en anglais : Seppey, M., Somé, P.-A. & Ridde, V. (2021). Sustainability determinants of the Burkinabe performance-based financing project. *Journal of Health Organization and Management*, 35(3), 306-326. https://doi.org/10.1108/JHOM-04-2020-0137</footnote>
faible et moyen revenu (Shroff, Bigdeli et al., 2017). De plus en plus de chercheurs et chercheuses étudient le FBP, mais peu se concentrent sur la pérennité (Paul, 2016; Seppey et al., 2017).

## Le FBP au Burkina Faso

En 2011, le FBP a commencé par la mise en œuvre d'un projet pilote dans trois districts sanitaires du Burkina Faso. Différentes évaluations en 2012 ont suggéré que le projet FBP devrait être poursuivi avec quelques modifications. Par conséquent, en 2013, une mise à l'échelle a eu lieu dans 12 districts supplémentaires (15 districts au total) dans six régions. Ceci consiste à une mise en œuvre du projet dans 561 centres de santé et de promotion sociale (CSPS), qui servent de centres de santé de première ligne, et dans 11 centres médicaux dotés d'antennes chirurgicales (CMA), et quatre centres hospitaliers régionaux (CHR), qui sont tous deux des centres de santé de deuxième ligne (Ministère de la Santé du Burkina Faso, 2013). Les deux projets FBP (2011 et 2013) ont été financés par la Banque mondiale (BM). Le but était d'améliorer la performance du système national de santé par le biais de différents sous-objectifs tels que l'augmentation de la quantité et de la qualité des services de santé, le renforcement du système de suivi ou le renforcement des partenariats (public, privé, personnel et communauté) (Ministère de la Santé du Burkina Faso, 2013).

Le processus du FBP consiste à fixer les prix des services en fonction de leur quantité fournie et sont ajustés en fonction de leur qualité. Ce processus est mené par le ministère de la Santé (en tant que régulateur) avec l'aide de ses équipes de gestion nationales, régionales et de district (ECD : Équipe cadre du district). Les centres de santé tels que les CSPS, les CMA et les CHR (prestataires de services) offrent des services, qui sont ensuite évalués qualitativement et quantitativement par une agence indépendante (ACV : Agence de contractualisation et de vérification des services) qui évalue si les services seront achetés ou non par le PADS (Ministère de la Santé du Burkina Faso, 2013).
Depuis le début du FBP au Burkina Faso en 2011, une grande instabilité sociopolitique s'est produite. De 2011 à 2017, six ministres de la Santé ont été en charge. En 2014, le pays a été confronté à une insurrection sociale due à la volonté du président Compaoré de modifier la Constitution pour permettre la poursuite de sa présidence. Le président a alors été évincé, suivi d'un gouvernement de transition, d'un coup d'État (2015) et du rétablissement du gouvernement de transition par l'armée.

L'objectif de ce chapitre est d'utiliser cette expérience du FBP au Burkina Faso comme une étude de cas et d'identifier les différents déterminants affectant la pérennité (Seppey et al., 2017).

# Méthodes

## Cadre conceptuel

Si la nécessité d'interventions durables est généralement bien comprise, la définition de la pérennité reste non consensuelle (par exemple, durabilité, maintien, continuation, etc.) (Moore et al., 2017). Le cadre conceptuel utilisé dans cette étude de cas est basé sur les déterminants, les processus et les niveaux de routinisation de la pérennité (Pluye et al., 2004; Seppey et al., 2017). Selon ce cadre, cinq déterminants sont identifiés : 1) la mémoire organisationnelle (par exemple, la capacité à mobiliser des ressources pour maintenir les activités); 2) les codes et les valeurs (par exemple, la compatibilité culturelle entre l'intervention et l'organisation d'accueil); 3) les règles et les procédures (par exemple, l'intégration des tâches au sein de l'organisation d'accueil); 4) l'adaptation (par exemple, la capacité à adapter l'intervention au contexte de mise en œuvre); et 5) les relations entre les parties prenantes (par exemple, les types de communication et leur qualité). Les niveaux de routinisation des activités sont également évalués en fonction de leur statut officiel et de leur intégration; la routinisation peut alors être nulle (activités interrompues), précaire (activités non officielles dépendant de parties prenantes spécifiques, non liées au cœur de l'intervention), faible
(activités officielles mais non systématiques), modérée (activités stables) ou élevée (activités mises en œuvre à une échelle plus grande ou à un niveau plus élevé) (Pluye et al., 2004).

## Collecte de données

### Sites

L'évaluation de la pérennité a été intégrée dans un projet de recherche plus vaste qui s'est déroulé dans trois districts qui ont été délibérément choisis pour l'étude sur la base de l'accès, la diversité des régions et la représentativité du système national de santé. Au sein de chacun de ces trois districts, un CMA ou un CHR a été sélectionné avec six CSPS qui ont été délibérément choisis sur la base de leur critère de performance avant l'intervention (élevé, moyen et faible) pour un total de 21 sites (Zombré et al., 2016). L'étude de la pérennité a ensuite été fixée dans un sous-échantillon d'un de ces districts pour des raisons de sécurité et de temps/ressources.

### Participant-e-s

Entre quatre et huit participant-e-s par établissement ont été interrogé-e-s par le premier auteur avec l'aide d'un interprète si nécessaire (deux entretiens). S'y trouvaient des professionnel-le-s de santé (de l'agent-e itinérant-e de santé [AIS] aux infirmiers et infirmières en chef-fe de poste [ICP] et aux équipes cadre de districts), le comité de gestion (COGES) et l'ASMADE. D'autres entretiens ont été effectués à Ouagadougou auprès de personnes clés (tableau 1). Les participant-e-s ont été invité-e-s à un entretien approfondi sur la base de leur connaissance du projet, de leur disponibilité et de leur appartenance aux différents rôles dans le système de santé. En raison du nombre d'entretiens et de la variété des perspectives, un point de saturation des données a été atteint, aucune nouvelle information n'ayant été collectée après les 37 entretiens (Green & Thorogood, 2018).
<table><caption>Tableau 1 Échantillonnage des participant-e-s</caption><tbody><tr><td rowspan="4">Domaines de la santé (2 CSPS)</td><td>Agent-e-s de santé (AIS, infirmiers-ères, sages-femmes)</td><td>5</td></tr><tr><td>Gestion (ICP)</td><td>2</td></tr><tr><td>COGES</td><td>3</td></tr><tr><td>Assurance maladie (ASMADE)</td><td>1†</td></tr><tr><td rowspan="5">District sanitaire (CMA et autres organisations)</td><td>Agent-e-s de santé (médecins, infirmiers-ères)</td><td>3</td></tr><tr><td>Gestion (ECD)</td><td>1</td></tr><tr><td>Assurance maladie</td><td>2</td></tr><tr><td>ACV</td><td>1</td></tr><tr><td>Syndicat</td><td>1‡</td></tr><tr><td rowspan="6">Niveau central</td><td>Acheteur de services (PADS : Programme d'appui au développement sanitaire)</td><td>3</td></tr><tr><td>Équipe d'implantation (Cellule FBP)</td><td>4</td></tr><tr><td>Gestionnaires seniors (Directions générales de la santé, de la protection sociale-promotion et mutuelle, des études et des statistiques sectorielles et des établissements de la santé)</td><td>6§</td></tr><tr><td>Experts externes (organisations : SERSAP, Terre des Hommes, Banque mondiale)</td><td>3</td></tr><tr><td>ACV</td><td>1¶</td></tr><tr><td>Assurance maladie</td><td>1</td></tr><tr><td colspan="2">Total des entretiens</td><td>37</td></tr></tbody></table>

## Données et analyses

Les entretiens ont été enregistrés sur support audio, menés avec un guide basé sur le cadre conceptuel, transcrits, anonymisés et codés avec le logiciel QDA Miner ©. Ils ont eu lieu sur le lieu de travail des participant-e-s ou à leur domicile, selon leur préférence, et ont duré entre trente minutes et deux heures. Des observations ont également été faites et incluses dans l'analyse. Une analyse thématique déductive et inductive a été réalisée sur la base du cadre conceptuel et des thèmes émergents du processus de codage (Green & Thorogood, 2018).

## Résultats

La présentation des résultats suivra les cinq déterminants de la pérennité selon le cadre conceptuel. En examinant la présence ou l'absence inégale de ces déterminants, nous avons estimé que le projet présentait un faible niveau de pérennité (tableau 2).

<footnote>†faisait uparavant partie du COGES;</footnote>

<footnote>‡aussi membre du personnel de santé;</footnote>

<footnote>§trois de ces participant-e-s avaient également des positions dans d'autres directions liées à la mise en œuvre du FBP;</footnote>

<footnote>¶ le directeur et un agent d'une ACV ont tous deux participé à l'entretien</footnote>
# Mémoire organisationnelle

## Ressources de pré-intervention

Peu de ressources (informationnelles, humaines, financières ou matérielles) ont été mises à la disposition des centres de santé avant le début du projet. Après l'achat de « petit matériel » (par exemple, des chemisiers, du matériel médical de base) et d'autres investissements non spécifiques au projet, des ateliers ont été organisés pour l'ECD et les professionnel-le-s de santé, ainsi que pour les membres des directions nationales (qui ont entrepris des missions internationales au Rwanda ou au Cameroun). Un plan d'investissement pour les centres de santé les plus pauvres a également été discuté : « Une prime pour l'amélioration de la qualité avait été prévue mais n'a jamais été mise en pratique. Elle nécessitait trop de fonds. » (Expert externe #3).

## Expertise

Les ateliers ont permis de créer une expertise sur le FBP et sa mise en œuvre, principalement au sein des groupes de gestionnaires et de praticien-ne-s. Les parties prenantes ayant un niveau hiérarchique inférieur (AIS ou agent-e-s de santé communautaire [ASC]) ou extérieurs au système de santé (ASMADE, ACV, COGES ou communes) avaient également moins d'expertise en raison d'un manque de diffusion de l'information provenant des niveaux supérieurs. Les nouveaux et nouvelles membres du personnel n'étaient pas non plus systématiquement formé-e-s : « Ils étaient seuls, c'était une formation informelle. C'est souvent lors des réunions que nous leur donnons un peu d'information. » (Agente de santé #7). Le taux élevé de rotation du personnel, du niveau national au niveau local, a également entravé la création d'une expertise à long terme : « En Afrique, les gens bougent beaucoup. Si vous formez des gens aujourd'hui, il n'est pas sûr qu'il en restera un tiers l'année prochaine. » (Gestionnaire senior #6).
Intégration des ressources

Des investissements ont été réalisés dans le cadre du projet : matériel médical ou chirurgical, lits, motos, hangars ou panneaux solaires. Ces investissements ont été réalisés principalement pour atteindre les critères de qualité du projet : « Quand il y a le panneau avec le plan de la structure, il vous donne des points ou de l'argent. » (ACV #1). Les investissements ont été planifiés avec le plan d'aide à la planification (PAP) mais n'ont pas toujours été approuvés par la hiérarchie : « Si le district décide d'acheter du matériel médicotechnique, on ne peut pas le faire comme ça sans l'avis du ministre. » (PADS #1). Le recrutement du personnel a également été limité à des périodes de courte durée : « L'État n'était pas favorable car, en fait, cela a causé un problème lié aux emplois au Burkina. L'État dit : attention, si demain vous ne pouvez pas les payer, il y aura des problèmes avec la justice. » (PADS #1).

L'intégration des ressources était problématique sur deux fronts.
Les primes individuelles étant tirées des revenus des centres, des
stratégies ont été établies pour les maximiser en réduisant au
minimum les dépenses des centres. Cette préférence pour les primes
individuelles par rapport aux investissements organisationnels
s'explique par le taux de rotation du personnel : « Il y a même des
gens sur le terrain qui nous ont dit qu'il valait mieux carreler sa
maison plutôt que le centre de santé... J'irai dans trois ans. En quoi
cela m'aide-t-il? » (Cellule FBP #1). Si le PAP a permis d'identifier
les besoins organisationnels, les nouveaux investissements pourraient
créer des tensions et de la concurrence entre des groupes ayant
des priorités différentes. La frustration était également créée par
les retards dans la réception des ressources (jusqu'à neuf mois), en
particulier pour les primes individuelles, ce qui donnait envie d'arrêter
le projet : « Ils n'ont qu'à reprendre leur FBP et à partir. » (Syndicaliste
#1).
## Stabilisation des ressources

Si l'intégration des ressources était complexe, leur stabilisation n'était pas prévue à long terme, que ce soit au niveau local (« Nous y réfléchissons, mais nous n'avons pas encore d'idée » (COGES #3)), au niveau des districts (« Il n'y a pas de dispositif comme celui qui dit qu'après 2018, voici ce que 2016 prévoit pour assurer la continuité. Cela n'existe pas. » (Gestionnaire #3)), ou le niveau national (« Maintenant la question est « Qui finance le FBP? » » (Cellule FBP #1)). L'engagement de l'État dans le FBP était également faible : « Nous ne sentons pas l'État dans le FBP. » (Gestionnaire senior #2).

## Leadership

La direction du projet est principalement assurée par la cellule FBP qui est chargée de la mise en œuvre et sert d'intermédiaire entre les opérations sur le terrain et le niveau de décision gouvernemental. En n'ayant pas le pouvoir de prendre des décisions malgré son rôle clair de leader, la cellule FBP se voyait restreinte dans ses actions. Un manque de leadership de la part de l'État a été observé : « C'est au ministère [des finances] de défendre les stratégies qu'il met en place pour faire jouer son rôle au système de santé. » (Gestionnaire senior #6); « J'ai dû me lever et aller voir le ministère de la Santé pour lui dire que nous devions faire ceci, cela et cela. J'ai dû aller voir le directeur général pour lui dire qu'il fallait s'organiser. » (Gestionnaire senior #2). Le rôle de certaines personnes en faveur ou en défaveur du projet a également été notable : « Quand [X] est arrivé, les efforts ont diminué. Tout dépend de la compréhension que la personne a du projet. » (Expert externe #3).

## Risques

Des risques ont été pris pour assurer la bonne mise en œuvre du projet. Tout d'abord, la cellule FBP a été relocalisée à deux reprises au sein de la structure étatique afin de préserver un équilibre entre les opérations sur le terrain et les niveaux gouvernementaux supérieurs;
elle est ainsi passée du Secrétariat général (trop éloigné du niveau opérationnel) à la Direction de la coordination des projets et programmes (trop éloignée du niveau décisionnel) et enfin à la Direction générale des études et des statistiques sectorielles. Au début du projet, des initiatives ont également été prises pour augmenter la fréquentation des centres de santé, telles que des campagnes de sensibilisation, des représentations théâtrales, des projections de films, etc. Dans chaque centre de santé, les primes individuelles ont été abandonnées pour acquérir du matériel lié à des critères de qualité : « Nous devons prendre des risques pour obtenir du matériel; nous avons dû sacrifier nos primes pour en obtenir. » (Gestionnaire #1). Dans des cas extrêmes, en raison d'une course à l'obtention de critères de qualité, certains centres ont dépassé leur budget, ce qui a créé une insuffisance pour d'autres services tels que l'achat de médicaments. Il convient également de noter que des comportements frauduleux liés aux évaluations des performances des centres ont été signalés par l'ACV et d'autres parties prenantes.

## Valeurs/Codes

### Correspondance des objectifs

Concernant les indicateurs de performance, les objectifs du projet étaient cohérents avec ceux du système national de santé et des centres de santé. Tous deux visaient un ensemble de comportements similaires qui pouvaient facilement être mis en pratique grâce à la théorie de la motivation du projet (par exemple, primes, supervision, rétroaction) : « Pour réussir au FBP, il faut être ponctuel au service, assidu, avoir l'esprit d'équipe, mais aussi respecter le bien-être du public et la conscience professionnelle. » (Agente de santé #7). Si les objectifs sont très cohérents, les moyens pour les atteindre restent « un peu conflictuels » (Cellule FBP #1). Une réforme étant en cours, des efforts ont été faits pour rendre les centres de santé plus autonomes, en rompant avec une structure plus hiérarchisée. Certain-e-s fonctionnaires ont vu dans ce projet la privatisation du système de santé : « Avec l'autonomie, nous tendons
un peu vers le privé... alors qu'ici 90% des centres de santé du FBP sont publics. N'avons-nous pas un problème? » (Expert externe #1). Plus d'autonomie signifie une redistribution du pouvoir de décision qui n'est pas toujours acceptée par certaines personnes : « Certains gestionnaires ne veulent pas donner plus d'autonomie aux praticiens. » (Cellule FBP #2). Cela a peut-être été plus apparent chez les personnes qui ont suivi l'initiative de Bamako, dont la structure de financement était basée sur les intrants plutôt que sur les résultats et les performances : « Toute personne qui vient convaincue de l'initiative de Bamako pose des questions. » (Expert externe #3).

## Partage d'objets culturels

En raison de la structure hiérarchique du système de santé, le projet a eu des difficultés à établir une culture commune autour du FBP. Ce problème de fracture culturelle était plus apparent en ce qui concerne la production du PAP et entre les gestionnaires/directeurs/directrices des centres de santé et leurs praticien-ne-s. Certain-e-s directeurs ou directrices auraient créé le PAP en petits cercles, laissant les praticien-ne-s en dehors du processus de planification : « Il y a une culture [de non-transparence] qui existe ici. En fait, cela montre aux praticiens qu'ils n'ont pas le droit de s'intéresser à la gestion. » (Syndicaliste #1).

## Règles/procédures

### Supervision

En tant que coordinatrice du projet, la cellule FBP a agi en tant que superviseuse de la mise en œuvre, l'ECD et l'ACV agissant en tant que superviseuses sur le terrain. La supervision était associée à des évaluations quantitatives (mensuelles) et qualitatives (trimestrielles). Des retours d'information ont été donnés après les évaluations, ce qui a créé une relation gagnant-gagnant entre l'ACV du projet et les praticien-ne-s, ainsi qu'un processus d'amélioration continue de la
qualité : « Celui qui contrôle, il apprend et ceux qui sont contrôlés apprennent aussi en même temps. » (Gestionnaire senior #4). Les bénéficiaires des services ont également été impliqué-e-s dans les évaluations trimestrielles, ce qui leur a permis de contribuer à l'amélioration des services.

Intégration des règles

La cellule FBP a rédigé de nombreux guides des règles pour les différentes parties prenantes du projet. Toutefois, ils n'ont pas été systématiquement suivis : « Même les ECDs ignorent le contenu de ces textes. Par conséquent, ils sont mal appliqués. » (Cellule FBP #1). L'incompréhension des rôles de certaines parties prenantes était observable : « Les activités du COGES... enfin... c'est ce qu'il doit faire dans son CSPS. Mais que doivent-ils faire dans leur CSPS? Eh bien... » (COGES #3). Les tâches axées sur la quantité ont également été privilégiées par rapport à celles axées sur la qualité : « Comme les primes à la qualité ne sont pas si élevées, elles ne sont pas aussi incitatives, les gens [les praticien-ne-s] préfèrent avoir des services de moindre qualité et de grande quantité plutôt que d'investir pour améliorer la qualité. » (Cellule FBP #1). L'intégration des règles a en outre été affectée par les retards dans la réception des primes. Au niveau organisationnel, l'intégration des règles s'est faite de manière inégale entre les composantes essentielles du projet. L'intégration des paiements (à la réception) dans le budget des centres a montré l'objectif d'autonomie du projet. Cependant, cette intégration a empêché de faire la distinction entre l'utilisation des primes et celle du budget général. En revanche, les possibilités d'intégrer les deux supervisions (évaluations) n'ont pas été saisies en raison d'une approche de projet en silo : « Les supervisions intégrées se poursuivent parce qu'il s'agit de deux circuits de financement différents. Les surveillances intégrées sont financées par un budget de l'État. Le FBP, c'est un autre budget spécifique [pour les supervisions du FBP]. » (Expert externe #1).
## Inclusion dans la planification

Le projet a été principalement inclus dans la planification du CSPS par le biais du PAP. Cependant, l'utilité de ce plan a été remise en question en raison de la faible implication du personnel dans certains centres, ainsi que sa pertinence en cas de discontinuité de paiement à la fin du projet. L'inclusion dans la planification de l'organisation est donc restée superficielle.

## Modification des procédures

De nombreux changements dans l'intervention ont affecté la capacité de certaines parties prenantes à intégrer les règles et les procédures. Les changements de prix des indicateurs n'ont pas toujours été communiqués aux praticien-ne-s, et certains indicateurs, comme les visites à domicile, ont cessé d'être achetés :

> Nous avons commencé par les visites à domicile... C'était l'indicateur le plus payé... Les gens ont ensuite développé des stratégies pour en tirer le maximum et ont laissé les autres indicateurs au profit des visites à domicile. Le poids des visites à domicile dans les paiements était énorme. Nous avons ensuite dû les suspendre. (Cellule FBP #3)

De plus, en raison de contraintes budgétaires, l'ACV a été remplacé par des évaluateurs et évaluatrices individuel-le-s moins coûteux et coûteuses s'étant désaffilié-e-s de l'ACV, ce qui a introduit un problème de partialité dans les évaluations de performance : « Maintenant, il ne s'agira plus d'une vérification indépendante. C'est vraiment un gros manquement. » (ACV #2).
## Adaptation

### Niveau individuel

Le projet a été principalement construit pour motiver les individus dans leur prestation de services de santé. Cependant, les types de motivation (par exemple, paiements, supervision) ne semblaient pas adaptés à chaque individu et leurs effets étaient limités : « Le projet FBP n'a pas empêché le départ des agents de santé vers d'autres districts. Si nous pensons que parce que nous lui donnons de l'argent [à une sage-femme], elle va bien accoucher, nous nous trompons. » (Gestionnaire senior #1). Les conditions de travail et de vie des praticien-ne-s peuvent être difficiles et sont perçues comme un important levier de motivation : « L'environnement ne change pas, alors que ce sont des facteurs qui jouent un rôle énorme dans la motivation. Un agent qui est mal logé, seul... tout ce que vous lui donnerez financièrement... C'est peu. » (Expert externe #2). Par ailleurs, le projet FBP a fait apparaître un nouveau besoin d'améliorer la gouvernance et la transparence dans les centres de santé. La répartition des paiements était parfois perçue comme inéquitable, car les investissements (via le PAP) n'étaient pas réalisés en tenant compte des priorités de chacun-e et n'étaient pas totalement transparents : « Comme c'est moi le chef et que je prends les chèques, je ne suis pas obligé de le dire à mes collègues... C'est un manque de transparence. » (PADS #1).

### Niveau organisationnel

Théoriquement, les investissements du projet ont été adaptés aux organisations impliquées. Les organisations ont été encouragées à évaluer leurs besoins (via le PAP) et à commencer à investir en fonction de leurs priorités. En théorie, cette autonomie en matière de dépenses aurait permis d'améliorer la gestion en réduisant les procédures administratives. Toutefois, dans la pratique, cette autonomie n'a pas toujours été pleinement accordée : « Les PAP
doivent faire connaître leurs besoins et se soumettre ensuite à la validation de leur ECD. Ensuite, l'ECD refuse qu'elle puisse être effectuée. » (Cellule FBP #1).

## Niveau local

Le projet était très adapté aux communautés. Les CSPS ont tous été classés par catégorie (niveau de pauvreté du district, accessibilité et ratio praticien-ne-s/habitant-e-s) et leur production/performance a été achetée en fonction de leur catégorie de district. De plus, comme la population a été impliquée par le biais d'évaluations, les investissements ont été davantage adaptés aux besoins des populations. D'autre part, certaines procédures du projet n'étaient pas adaptées à des localités spécifiques; par exemple, il était parfois impossible de demander trois factures pro forma pour l'achat de matériel.

## Niveau national

S'agissant d'une réforme, le projet devait amener des innovations dans le système de santé. Cependant, ce projet pilote a semblé mal adapté en sous-estimant l'opposition à ses nouvelles valeurs (par exemple, l'autonomie, la motivation financière ou la transparence) et procédures (par exemple, le PAP). Néanmoins, le projet répondait toujours à un besoin important de nouveaux investissements dans le système. Il a également été adapté à la structure du système de santé, en utilisant ses différents niveaux et orientations pour faciliter la mise en œuvre du projet : « Le projet FBP n'a pas changé de hiérarchie, il a modelé la hiérarchie à partir de la fonction publique. » (Agente de santé #6). Certaines réglementations nationales n'ont pas été prises en compte, ce qui a créé différents défis dans la mise en œuvre du projet, comme le contrôle du recrutement par l'État et la complexité des transferts de paiement vers les banques privées.
## Compatibilité pratique

Les tâches du projet se sont facilement mêlées aux tâches habituelles des professionnel-le-s de santé. Seules quelques activités n'ont pas été achetées, telles que les vaccinations des enfants de moins de 5 ans et de dépistage du VIH. Les perturbations sont nées des principes généraux du FBP (par exemple, les paiements a posteriori, l'autonomie des centres, la transparence), car le système n'a pas été construit selon ces principes et les procédures qu'ils impliquaient. Un autre problème était la « double tête » du projet : les opérations étaient gérées par la cellule FBP tandis que les budgets étaient gérés par le PADS. Cette dissociation de l'argent et de la mise en œuvre a amené la cellule FBP à sous-estimer les dépenses du projet (par exemple, pour les ACV et les indicateurs), ce qui a conduit la Banque mondiale à fournir des fonds complémentaires : « Les ressources prévues pour les suivis ont été largement dépassées. Nous avions même besoin de fonds complémentaires [de la Banque mondiale] pour pouvoir mener le projet FBP jusqu'à son terme. » (PADS #3); « Les fonds propres du projet ont été consommés dès le mois de juillet. Il a pris fin six mois avant la fin du projet normal. » (Expert externe #3).

## Évaluation de la mise en œuvre

Le suivi du projet a été effectué principalement par le biais du système d'évaluation et basé sur les performances périodiques quantitatives et qualitatives des centres de santé. En raison d'une structure hiérarchique importante, le temps s'écoulait entre le diagnostic d'un problème (par exemple, les coûts élevés des ACV ou des indicateurs) et sa résolution :

> En fait, il n'y a pas eu de suivi budgétaire comme il aurait dû y en avoir parce qu'en termes de planification des programmes, nous devions savoir, par exemple, que nous avions trois milliards pour trois ans et que nous devions tout faire pour cadrer avec la planification d'un milliard par an... et si cela avait été fixé comme cela, au fur et à mesure de notre
l'enveloppe annuelle. Mais nous n'avons pas eu cela. Nous avons simplement, apparemment, tous consommé... et nous avons été surpris (rire). (Cellule FBP #1)

## Évaluation des effets

De nombreux effets du projet ont été observés au moyen d'indicateurs, par exemple, une plus grande fréquentation des centres, une baisse du coût des prescriptions et une utilisation plus fréquente des partogrammes. D'autres effets plus qualitatifs ont été constatés, comme la ponctualité, le travail d'équipe ou l'attitude accueillante. En revanche, d'autres parties prenantes n'ont pas perçu beaucoup d'effets : « Dans la tête de certains dirigeants, le FBP n'a pas fait une énorme différence. » (Gestionnaire senior #2); « Je n'ai pas trouvé d'effets particuliers... à mon avis, nous ne sommes pas allés très, très loin. » (Gestionnaire senior #4). L'intégration des paiements dans les budgets des organisations, avec l'absence de suivi, peut expliquer ces perceptions négatives.

## Relations entre les parties prenantes

### Création de relations

La création d'un réseau de multiples parties prenantes a été entravée, dans une certaine mesure, par un taux élevé de rotation du personnel et par la transition politique nationale : « Nous avions le soutien des maires pour nous accompagner dans ce domaine, mais depuis qu'ils ont dissous les conseillers... les maires sont également partis. Mais les maires sont maintenant établis dans leurs fonctions et les relations ont repris. C'est bon. » (ASMADE #2).
Caractéristiques des relations

Pour atteindre les objectifs de performance, la solidarité entre collègues a été renforcée : « Avant, tout le monde [les praticien-ne-s] était dans son coin, mais avec l'arrivée du FBP, ils ont partagé leurs tâches. » (COGES #2). Un moyen d'atteindre cette solidarité était la compétition entre les structures et les départements (niveau CMA) : « On fait une compétition au niveau des unités et, comme ça, on voit où il y a eu beaucoup d'efforts. » (Agente de santé #8). Les relations étaient également basées sur une structure très hiérarchique et bureaucratique, ce qui se manifestait par le contrôle que les hiérarchies pouvaient avoir sur les investissements et la planification (PAP).

Communication

Là encore, les canaux de communication ont également été affectés par la hiérarchie de la structure, comme l'illustre la diffusion de l'expertise ou l'absence de retour d'information : « Nous n'avons pas reçu de formation concernant le projet FBP; seul le principal [ICP] a reçu cette formation. C'est lui qui fait le travail et nous enseigne. » (COGES #2); « Il n'y a pas de restitution de l'information. Ils [COGES, ICP] ne donnent un retour d'information qu'au major [ICP]. » (Agente de santé #4). Un manque de communication vers le bas a également conduit à des rumeurs qui ont affecté négativement le projet : « Avec le retard, nous ne savons pas s'ils vont donner [des primes] ou non. Eh bien... jusqu'à présent, nous n'avons rien compris. » (ASMADE #1); « La motivation a baissé... surtout maintenant que des rumeurs ont circulé selon lesquelles l'argent était fini. Nous avons dû réunir tous les médecins chefs de district pour leur expliquer qu'il s'agissait d'un retard et non d'un arrêt clandestin. » (Cellule FBP #2). La transparence a également été perçue comme un problème, notamment en ce qui concerne les budgets des centres : « Nous avons demandé à avoir accès à ces documents, au PAP, et à l'outil d'indexation [pour calculer la répartition des primes]. Il y a d'autres PAPs que je vais vous donner, vous verrez bien qu'il y a des espaces vides [documents inachevés]! » (Syndicaliste #1).
## Avantages et motivations

Toutes les parties prenantes n'ont pas bénéficié du projet de la même manière concernant les primes. Le COGES et les ASC n'ont pas été inclus dans ce dispositif; ces derniers ont parfois été inclus dans des initiatives locales non prévu par le projet. La supervision a cependant été perçue comme une motivation efficace. La motivation était donc principalement basée sur des sources externes : primes, supervision, conditions de travail et concurrence entre les centres ou les départements. Peu de participant-e-s ont vu une motivation dans les tâches elles-mêmes : « Je pense que c'est sur le niveau de prestation des services que nous devons nous concentrer parce que c'est aussi son rôle [celui du praticien ou de la praticienne] d'accueillir les gens. Il faut attendre l'argent pour être motivé. » (ASMADE #4). Le projet a également créé une démotivation, principalement pour les praticien-ne-s, en raison de facteurs incontrôlés tels que les retards de paiement, les évaluations inférieures aux prévisions, le manque de transparence (par exemple, l'élaboration du PAP) et l'inégalité dans la distribution des paiements : « Indicateurs qui ont été achetés au total... si ce montant frustre, naturellement dans sa répartition, il frustre aussi. » (Agent de santé #6).

## Appropriation du projet

De nombreux problèmes ont eu des répercussions négatives sur l'appropriation du projet par les acteurs et actrices. Les rôles superficiels des organisations civiles n'ont pas créé d'espace pour une implication à long terme dans les centres de santé : « Ce sont déjà les communes qui vont signer les documents montrant qu'elles s'engagent avec les centres de santé pour s'inscrire dans la dynamique [FBP]. Mais après cela, on ne les voit pas souvent! Ils y vont. Mais je les comprends parce que nous venons leur dire de signer ici, mais nous n'avons pas pris le temps de leur expliquer [le FBP]. » (Gestionnaire senior #4). Le taux élevé de roulement du personnel (dû au contexte normal et à celui de la transition politique), ainsi que les croyances individuelles (par exemple, le paiement des soins), ont également entravé l'appropriation : « Il [le directeur de la santé] n'a rien compris
à la structure. Il a été formé, il est allé au Bénin, nous l'avons formé,
il est revenu, il a eu un conflit. Ce sont des gens de la vieille garde
de l'initiative de Bamako. » (Expert externe #3). La perception que le
projet était indépendant de la structure du système et que son budget
était trop important a également affecté l'appropriation du projet par
l'État :

L'État voit le FBP... comme un truc de FBP, c'est l'histoire de
la Banque mondiale. Nous pouvons dire que la stratégie [FBP]
n'a pas été prise en charge par les politiciens... puisqu'elle
coûte cher... l'État vous dit que non, nous ne pourrons pas la
maintenir et nous habituerons les gens à un système et à long
terme... Cela risque de causer d'autres problèmes. (PADS #1)

Les mécanismes visant à faciliter l'appropriation, tels que les
ateliers ou les missions internationales, n'ont pas fonctionné comme
prévu :

Au niveau politique, aucun des dirigeants ne s'est vraiment
engagé. Nous avons essayé de les impliquer. Par exemple,
lorsque nous avons dû organiser différents ateliers pour
assurer le suivi du FBP... les délégués généraux ont été invités.
Certains ne sont venus qu'en envoyant un représentant. Pour
amener les autorités à croire au FBP, nous avons organisé
des missions internationales au Rwanda, au Cameroun... pour
qu'ils [les politicien-ne-s] puissent aller voir par eux-mêmes
et être convaincus... que la mayonnaise ne prenait pas. (PADS
#1)

Enfin, la modification des interventions fréquentes a également
compliqué l'intérêt des praticien-ne-s pour le projet : « Au début,
j'étais très intéressé [par le projet FBP], mais quand je commence à lire
à ce sujet... la théorie est différente de la pratique. » (Agente de santé
#4).
## Discussion

En examinant les cinq déterminants, le niveau de pérennité du projet peut être considéré comme faible. Les activités sont maintenues officiellement mais ne sont pas entièrement routinisées. Cela devrait être normal puisque l'évaluation de la pérennité a été réalisée au cours de sa mise en œuvre. Cependant, ce faible niveau de pérennité soulève toujours la question de la pérennité à plus long terme, après la fin du projet, qui a eu lieu le 30 juin 2018. Une deuxième phase d'achats stratégiques est en cours depuis juillet 2019, sans beaucoup de références explicites au FBP. La mémoire organisationnelle a été assurée par la forte direction de la cellule FBP qui a pris des risques pour la mise en œuvre et la promotion du projet. Cependant, d'autres composantes de ce déterminant manquaient de ressources et d'expertise aussi stables. Alors que les valeurs de haut niveau (objectifs quantitatifs et qualitatifs) étaient cohérentes entre le projet et le système de santé, la voie de la réforme, au niveau plus pratique, (par exemple, autonomie et transparence accrues, paiements *a posteriori*) a été signalée comme étant problématique à différents niveaux : individuel, organisationnel et gouvernemental. L'intégration des règles et des procédures a été facilitée par un système de supervision clair, mais les changements fréquents dans le projet et les malentendus non résolus ont rendu la tâche plus difficile. L'inclusion incomplète du FBP dans la planification a également joué en défaveur de la pérennité du projet. Différents degrés d'adaptation ont été perçus en fonction des différents niveaux de mise en œuvre (individuel, organisationnel, local et système). En général, les différents principes et idées mobilisés par le projet FBP (par exemple, la motivation, la gestion basée sur les performances) ne représentaient pas toujours les réalités du terrain et ont parfois eu des effets négatifs : par exemple, les frustrations concernant les modalités de paiement et les primes ont diminué la motivation (Lohmann et al., 2016)<fnref n="2" />. L'adaptation de l'intervention dans le temps a également été difficile en raison de la hiérarchie et de la complexité de l'organigramme du projet. Enfin, les relations entre les parties

<footnote n="2">2. Voir le chapitre de Turcotte-Tremblay et al.</footnote>
prenantes ont été renforcées (quantitativement et qualitativement) au cours du projet mais ont été à nouveau affectées par la structure hiérarchique qui a modifié les canaux de communication prévus et l'impression de transparence. L'appropriation par certaines parties prenantes à la tête de la structure du système de santé, ou à sa périphérie, a également été superficielle, ce qui pourrait montrer un certain manque de planification et d'engagement (Gautier & Ridde, 2017).

Le FBP peut-il être maintenu sans être suffisamment « adapté » à son contexte?

En considérant les différents niveaux contextuels de notre cadre théorique (intervention, individu, organisation, local et externe) (Tableau 2), on peut voir l'importance et la complexité de faire en sorte qu'une intervention «s'adapte» à son contexte (Chambers et al., 2013). Cette «adéquation» est essentielle à la pérennité et nécessite une attention constante, car le contexte est en constante évolution, comme le montre cette étude de cas au Burkina Faso. En ce qui concerne les résultats antérieurs, de nombreux aspects du projet FBP semblaient inadaptés à son contexte de mise en œuvre et, surtout, non pérennes.

Réformes de la décentralisation

Lors de la mise en œuvre des réformes de décentralisation, il faut tenir compte de nombreux éléments, tels que la délégation de pouvoirs, l'examen des flux d'information, la création de mécanismes de responsabilisation et le développement de la capacité à réaliser cette réforme (Hutchinson & LaFond, 2004). Au Burkina Faso, ces éléments faisaient défaut de différentes manières (par exemple, impossibilité d'embaucher localement, manque de mécanismes de transparence et faiblesse de l'expertise locale). Au cœur des réformes de décentralisation se trouve la délégation des pouvoirs de décision en matière de dépenses (Bossert & Beauvais, 2002). La théorie du changement du FBP était qu'avec un nouveau revenu (primes organisationnelles), les organisations pouvaient plus facilement
embaucher du nouveau personnel, en fonction de leurs besoins. Alors que les ressources à embaucher étaient données aux différentes organisations, la délégation de pouvoir n'était pas effectuée au sein du système de santé centralisé et, par conséquent, les nouvelles embauches ne pouvaient pas se faire. Cela va également dans l'autre sens, comme au Ghana, où le pouvoir de décision en matière de dépenses a été effectivement délégué aux niveaux des districts et des sous-districts plutôt qu'aux organisations, bien que les ressources pour l'embauche aient été insuffisantes (Bossert & Beauvais, 2002).

## Motivation financière

Le FBP repose en grande partie sur les motivations financières des professionnels de la santé pour produire des services plus nombreux et de meilleure qualité. Cependant, dans un contexte très bureaucratique, comme dans le secteur public burkinabè, les primes individuelles peuvent à elles seules avoir d'autres effets non voulus ou non désirés<fnref n="3" />. Au Niger, une culture de « chasse aux indemnités » est prédominante dans le secteur public (Olivier de Sardan, 2014). Comme au Burkina Faso, les indemnités peuvent prendre différentes formes telles que des *per diem* pour les sorties (Ridde et al., 2018) des remboursements (jusqu'à 20%) sur les revenus des centres, ou des primes individuelles pour les performances.

Premièrement, les indemnités peuvent être considérées comme justifiées en raison de la faible perception des salaires (Olivier de Sardan, 2014). C'est une situation courante dans d'autres pays à faible revenu comme le Mali, la Sierra Leone, le Cambodge et le Rwanda (Bertone et al., 2016; Khim, 2016; Meessen et al., 2007; Seppey et al., 2017), mais elle n'était pas présente au Burkina Faso où les salaires sont perçus positivement (Fillol et al., 2019).

Deuxièmement, si une charge de travail supplémentaire est ajoutée (par exemple, plus de productivité ou de qualité), une indemnité doit être fournie, que la quantité de travail actuelle réponde ou non aux conditions préalables (comme le paquet

<footnote n="3">3. Voir le chapitre de Turcotte-Tremblay et al.</footnote>
minimum d'activités au Mali) (Olivier de Sardan, 2014). Au Burkina Faso, une majorité de professionnel-le-s a reconnu que le FBP incitait à adopter des comportements ou des règles qu'ils et elles devaient déjà suivre mais ne le faisaient pas (par exemple, la ponctualité, la gentillesse envers les bénéficiaires). En l'absence d'indemnités, des mesures de négligence ou de boycott peuvent être utilisées, comme c'est le cas au Burkina Faso, où les syndicats ont dénoncé publiquement la gestion du district.

Une troisième conséquence des indemnités est liée à la « rente du développement » (Olivier de Sardan, 2014). De nombreux conflits peuvent découler de cette aide lorsqu'elle n'est pas distribuée équitablement (Lohmann et al., 2018). Des tensions sont créées lorsque des individus sont exclus des bénéfices ou si des individus les monopolisent (par exemple, les tensions de la CMA sur les questions de transparence budgétaire); les deux situations conduisent à la démotivation (Olivier de Sardan, 2014). Plus généralement, la « chasse aux indemnités » peut également créer du clientélisme en matière de formations ou de services (choix de l'action la plus « gratifiante »), démotiver le personnel (lorsque les indemnités sont perçues comme inéquitables) (Fillol et al., 2019), et réduire l'efficacité de l'intervention (en détournant l'attention des personnes des objectifs de l'intervention) (Ridde et al., 2018). Avec ces différents arguments, on peut voir que le FBP peut alimenter de nombreux effets négatifs (par exemple, augmenter les chiffres et les paiements ou diminuer la motivation intrinsèque) en ne tenant pas compte du contexte organisationnel plus spécifique comme au Burkina Faso ou, plus largement, en Afrique de l'Ouest.

## L'appropriation par les parties prenantes

Par leur participation et leur appropriation du projet FBP, le gouvernement national et les professionnels-le-s de la santé jouent un rôle central dans la pérennité du projet. Cependant, certaines normes pratiques des professionnels-le-s de la santé peuvent être inadaptées au projet et, en fin de compte, affecter sa pérennité. Par exemple, le projet FBP nécessite des réunions supplémentaires pour évaluer les performances individuelles et organisationnelles, mais, comme au
Niger, les tâches administratives telles que la planification ou la tenue de réunions peuvent être considérées comme une perte de temps (Olivier de Sardan et al., 2017).

Bien que le gouvernement reste une pièce centrale du projet en raison de son rôle décisionnel, son appropriation de nouvelles politiques, telles que le FBP, peut être difficile à atteindre en raison des aspects liés aux donateurs et donatrices (Gautier & Ridde, 2017). L'appropriation par le gouvernement implique donc sa participation à l'intervention à différents moments (par exemple, la conception, la mise en œuvre et la pérennité de la politique par l'engagement) (Woll, 2006).

De nombreuses études montrent que des obstacles à l'appropriation apparaissent à ces différents stades : par exemple, au stade de l'émergence, les pressions exercées pour adopter la politique du FBP telle qu'elle a été mise en œuvre au Rwanda, au Burundi et au Bénin. Cela peut se manifester par des projets pilotes mis en œuvre directement par les bailleurs de fonds ou par des gouvernements « poussés » par des parties prenantes extérieures vers la nouvelle politique. Cette pression s'est manifestée lors de visites sur le terrain au Rwanda et au Cameroun, en ce qui concerne les projets émergents au Burkina Faso et au Mali (Seppey et al., 2017).

Lors de la phase de formulation, les gouvernements peuvent plus facilement « s'approprier » le projet en incluant le FBP dans leurs plans stratégiques ou en définissant les différents aspects nécessaires : par exemple, la conception de quatre types de FBP au Burkina Faso ou la création d'un FBP à la malienne au Mali (Seppey et al., 2017).

En ce qui concerne le financement des réformes de l'accès aux soins, le FBP est fortement financé par les bailleurs de fonds, certains pays ne participant pas au financement (par exemple, le Burkina Faso, le Bénin et la Tanzanie), tandis que d'autres participent à environ la moitié du financement (Burundi) (Chimhutu et al., 2015; Paul et al., 2014; Peerenboom et al., 2014). Contrairement au FPB, il est intéressant de noter qu'au Burkina Faso, le gouvernement a fourni la totalité des fonds pour sa réforme de l'abolition du paiement des frais d'utilisation, ce qui était un engagement politique à l'époque (Ridde & Yaméogo, 2018).
De nombreux problèmes de mise en œuvre pourraient également indiquer un manque d'appropriation des politiques. Les meilleurs exemples sont la nécessité d'une meilleure planification financière (au Niger ou au Burkina Faso) (Gautier & Ridde, 2017), le rôle central des parties prenantes provenant de l'étranger (au Mali) (Seppey et al., 2017) et la délégation de responsabilités (sans les moyens de les assumer) aux gouvernements locaux.

Concernant les évaluations, d'importantes négociations ont souvent lieu entre les gouvernements et les bailleurs de fonds dans un contexte de fort déséquilibre de pouvoir entre les parties prenantes (Barnes et al., 2015). Les évaluations sont souvent importantes pour les bailleurs qui veulent orienter leurs dons de manière à refléter leur capacité à obtenir des résultats (Biesma et al., 2009). Les évaluations sont donc fortement contrôlées par ces derniers. Les spécificités de l'évaluation peuvent devenir non négociables et donner l'impression que le financement s'accompagne de conditionnalités, ce qui entraîne l'incapacité des gouvernements à s'approprier correctement la nouvelle politique (Barnes et al., 2015).

Conclusion

Alors que la pérennité des interventions fait l'objet d'un examen de plus en plus minutieux, les facteurs contextuels qui permettent et entravent cette pérennité restent vagues. À la suite de nos résultats, nous constatons que divers facteurs peuvent influencer la pérennité à de nombreux niveaux de mise en œuvre. Les études ont principalement mis l'accent sur des niveaux plus proches de l'intervention, en occultant d'autres tout aussi importants (par exemple, les niveaux locaux ou nationaux). Ce qui est encore plus étonnant, c'est que le niveau global et ses facteurs de mise en œuvre sont rarement étudiés (Huynen et al., 2005). Nous pouvons pourtant penser à de nombreuses menaces potentielles pour la pérennité liées au niveau mondial : les déséquilibres de pouvoir affectant l'appropriation, les tendances mondiales de développement sanitaire modifiant les priorités, et les changements environnementaux ou
démographiques suscitant de nouveaux besoins. Pensons alors à un modèle de pérennité plus global, capable d'inclure toutes les dynamiques, afin de réfléchir à leurs impacts potentiels.

<table><caption>Tableau 2 : Synthèse des résultats</caption><thead><tr><th></th><th>Facteurs déterminants/Contextes</th><th>Intervention</th><th>Individuel</th><th>Organisation</th><th>Local</th><th>Externe</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="5">Mémoire organisationnelle</td><td>Ressources de pré-intervention</td><td>Montant insuffisant des ressources préexistantes</td><td>- Ateliers FBP pour les acteurs clés</td><td>- Pas de prime à l'amélioration de la qualité</td><td>...</td><td>- Partage d'expériences internationales</td></tr><tr><td>Expertise</td><td>...</td><td>- Manque de connaissances sur le FBP (ex., COGES, communes, ASMADE)</td><td>- Faible diffusion de l'expertise</td><td>...</td><td>- Une forte rotation du personnel</td></tr><tr><td>Intégration des ressources</td><td>...</td><td>- Les primes individuelles sont plus importantes que les investissements organisacionnels<br/>- Des priorités différentes pour des acteurs différents<br/>- Retards dans la réception des primes et des investissements</td><td>- Formation informelle<br/>- Utilisation du PAP pour faciliter l'intégration des ressources<br/>- Les investissements (matériels) sont réalisés en faveur de la qualité<br/>- Les investissements doivent être approuvés par district<br/>- Recrutement à court terme uniquement</td><td>- Des investissement s adaptés aux besoins locaux</td><td>- L'argent "nouveau" de l'organisme de financement externe (BM)</td></tr><tr><td>Stabilisation des ressources</td><td>Aucun plan de stabilisation</td><td>...</td><td>- Revenus à court terme<br/>- Pas de planification</td><td>- Pas de planification</td><td>- Faible engagement<br/>- Pas de planification</td></tr><tr><td>Leadership</td><td>- Cellule FBP en charge</td><td>- Importance de certains dirigeants individuels pour et contre le projet</td><td>- L'affiliation de la cellule PBF à une division impuissante dans la structure de l'État</td><td>...</td><td>- Manque de leadership de l'État</td></tr></tbody></table>

<table><tbody><tr><td rowspan="3">Codes et valeurs</td><td>La prise de risque</td><td>- Tentatives de ré-affiliation de la cellule PBF</td><td>...</td><td>- Utilisation de nouvelles initiatives pour augmenter la fréquentation des centres de santé<br/>- Investissements</td><td>...</td><td>- Financement extérieur essentiel<br/>- Réorganisation du système de santé</td></tr><tr><td>Correspondance des objectifs (entre le projet et le système de santé)</td><td>- Passez pour plus de quantité et de qualité</td><td>- La déontologie mise en pratique<br/>- Résistance de la "génération de Bamako";</td><td>- Choc entre les idées de décentralisation et de centralisation du pouvoir<br/>- Augmentation du financement de la santé</td><td>- Faire pression pour la santé et la satisfaction de la population</td><td>- Un mode de gouvernement réformateur<br/>- Une plus grande autonomie vue comme une privatisation</td></tr><tr><td>Partage d'objets culturels</td><td>...</td><td>...</td><td>- Cultures de gestion et de pratique</td><td>...</td><td>...</td></tr><tr><td rowspan="3">Règles et procédures</td><td>Supervision</td><td>- Supprimer la surveillance des cellules PBF et de l'ACV</td><td>- Évaluations avec retour d'information</td><td>- Évaluations avec retour d'information</td><td>- Implication de la population dans les évaluations de la qualité</td><td>...</td></tr><tr><td rowspan="2">Intégration des règles</td><td>- Le FBP considéré comme un projet indépendant</td><td>- Incompréhension des rôles (COGES)<br/>- La quantité est plus importante que la qualité en raison des primes à la qualité<br/>- Les retards dans la réception des primes réduisent la motivation<br/>- Faible utilisation des grandes</td><td>- Différentes interprétations du manuel sur les grands principes<br/>- Les supervisions du FBP ne sont pas intégrées<br/>- L'intégration budgétaire entraîne une baisse des résultats observables</td><td>...</td><td>...</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
Les déterminants de la pérennité d'un projet de financement basé sur la performance
au Burkina Faso

<table><tr><td></td><td>Inclusion dans la planification</td><td>...</td><td>...</td><td>- Monopolisation de la planification par les directions<br/>- Faible pertinence de la planification en raison de revenus testables et insuffisants</td><td>...</td><td>...</td></tr><tr><td></td><td>Modification des procédures</td><td>- Changements fréquents de l'intervention</td><td>- Difficulté à suivre les différents changements</td><td>- Diminution des dépenses de l'organisation pour augmenter les primes individuelles</td><td>...</td><td>...</td></tr><tr><td rowspan="3">Adaptation</td><td>Les besoins des individus</td><td>...</td><td>- Les primes individuelles sont préférées à l'amélioration des conditions de travail<br/>- Un nouveau besoin de transparence</td><td>...</td><td>...</td><td>...</td></tr><tr><td>Besoins organisationnels</td><td>...</td><td>- Priorisation conflictuelle des besoins/investissements</td><td>- Besoin d'investissements<br/>- Une plus grande autonomie</td><td>...</td><td>...</td></tr><tr><td>Les besoins locaux</td><td>- Categorisation des communautes augmentant le financement là où il est le plus nécessaire</td><td>- Implication de la société civile dans les décisions et les évaluations</td><td>- Investissements pour la population</td><td>- Procédures incompatibles</td><td>...</td></tr></table>

<table><tr><td></td><td>Les besoins du système externe</td><td>- Intervention destinée à réformer</td><td>...</td><td>...</td><td>...</td><td>- Adaptations faites pour la structure nationale<br/>- Nouveaux investissements nécessaires<br/>- Les règles nationales ne sont pas prises en compte<br/>- Iniquité avec les autres soeurs publics</td></tr><tr><td></td><td>Compatibilité pratique</td><td>- Les pratiques de terrain ne sont pas prises en compte<br/>- Une double direction pour le projet</td><td>...</td><td>- La question de l'autoonomanie<br/>- Malaise à fournir des paiements a posteriori</td><td>...</td><td>- La question de la transparence</td></tr><tr><td></td><td>Evaluation de la mise en œuvre</td><td>...</td><td>...</td><td>- Manque de suivi en dehors des résultats et des performances</td><td>...</td><td>...</td></tr><tr><td></td><td>Évaluation des effets</td><td>...</td><td>- Des effets perçus différemment selon facteur</td><td>- Les investissements sont plus ou moins observables<br/>- De meilleurs indicateurs auraient pu être utilisés</td><td>...</td><td>...</td></tr></table>

<table><tr><td rowspan="5">Résultats entre les parties prenantes</td><td>Création de relations</td><td>...</td><td>...</td><td>...</td><td>- Réunion de plusieurs acteurs basé principalement sur la performance</td><td>- Instabilité des relations</td></tr><tr><td>Caractéristiques des relations</td><td>...</td><td>- Compétition et solidarité vers les résultats</td><td>- Hautement hiérarchique</td><td>...</td><td>- Hautement hiérarchique<br/>- Hautement bureaucratique</td></tr><tr><td>Communication</td><td>...</td><td>...</td><td>- Manque de transparence<br/>- Hautement hiérarchique</td><td>...</td><td>- Hautement hiérarchique<br/>- Manque de canaux de communication</td></tr><tr><td>Avantages</td><td>- Prestations intermittentes</td><td>- Iniquité perçue entre les acteurs<br/>- Principalement des sources de motivation extérieurs</td><td>- Dénovation due à des facteurs incontrôlés</td><td>...</td><td>...</td></tr><tr><td>Propriété</td><td>- Des changements fréquents<br/>- Des stratégies inefficaces pour la propriété du FBP</td><td>- Résistance de la “génération de Bamako”<br/>- Une forte rotation du personnel<br/>- Rôles superficiels de certains acteurs</td><td>- Le FBP considéré comme un projet indépendant</td><td>...</td><td>- La perception négative du projet par l'état</td></tr></table>

En rouge, les différents obstacles à la durabilité, en vert, les différents facilitateurs et en orange, les facilitateurs et les obstacles. † (...) indique le manque d'informations pertinentes suite à la collecte de données ‡ La « génération de Bamako » désigne les personnes qui suivent les principes de l'Initiative de Bamako (1987), principalement
les idées de financement décentralisé basé sur les intrants en
contradiction avec le financement basé sur les résultats/
performances avec le FBP.

Références

Barnes, A., Brown, G. & Harman, S. (2015). Locating health diplomacy through African negotiations on performance-based funding in global health. *Journal of Health Diplomacy*, 1(3), 1-19.

Bertone, M. P., Lagarde, M. & Witter, S. (2016). Performance-based financing in the context of the complex remuneration of health workers: findings from a mixed-method study in rural Sierra Leone. *BMC Health Services Research*, 16(1).

Biesma, R. G., Brugha, R., Harmer, A., Walsh, A., Spicer, N. & Walt, G. (2009, Jul). The effects of global health initiatives on country health systems: A review of the evidence from HIV/AIDS control. *Health Policy & Planning*, 24(4), 239-252. https://doi.org/10.1093/heapol/czp025

Bossert, T. J. & Beauvais, J. C. (2002). Decentralization of health systems in Ghana, Zambia, Uganda and the Philippines: A comparative analysis of decision space. *Health Policy & Planning*, 17(1), 14-31.

Chambers, D., Glasgow, R. & Stange, K. (2013). The dynamic sustainability framework: Addressing the paradox of sustainment amid ongoing change. *Implementation Science*, 8(117). http://www.implementationscience.com/content/8/1/117

Chimhutu, V., Tjomsland, M., Songstad, N. G., Mrisho, M. & Moland, K. M. (2015, 2015). Introducing payment for performance in the health sector of Tanzania- The policy process. *Globalization and health*, 11(38). https://doi.org/10.1186/s12992-015-0125-9

Fillol, A., Lohmann, J., Turcotte-Tremblay, A.-M., Some, P.-A. & Ridde, V. (2019). The importance of leadership and organizational capacity in shaping health workers' motivational reactions to performance-based financing: a multiple case study in Burkina Faso. *International Journal of Health Policy and Management*, 8(5), 272-279.
Gautier, L. & Ridde, V. (2017). Health financing policies in Sub-Saharan Africa: Government ownership or donors' influence? A scoping review of policymaking processes. *Global Health Research and Policy*, 2(23). https://doi.org/10.1186/s41256-017-0043-x

Green, J. & Thorogood, N. (2018). *Qualitative methods for health research*. Sage.

Hutchinson, P. L. & LaFond, A. K. (2004). *Monitoring and evaluation of decentralization reforms in developing country health sectors* [Rapport, no. TE054]. Partners for Health Plus, Abt Associates, Inc

Huynen, M. M., Martens, P. & Hilderink, H. B. (2005). The health impacts of globalisation: A conceptual framework. *Globalization and health*, 1(14).

Khim, K. (2016). Are health workers motivated by income? Job motivation of Cambodian primary health workers implementing performance-based financing. *Global Health Action*, 9(1). https://doi.org/10.3402/gha.v9.31068

Lohmann, J., Houlfort, N. & De Allegri, M. (2016). Crowding out or no crowding out? A Self-Determination Theory approach to health worker motivation in performance-based financing. *Social Science & Medicine*, 169, 1-8. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2016.09.006

Lohmann, J., Muula, A. S., Houlfort, N. & De Allegri, M. (2018). How does performance-based financing affect health workers' intrinsic motivation? A Self-Determination Theory-based mixed-methods study in Malawi. *Social Science & Medicine*, 208, 1-8. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2018.04.053

Meessen, B., Kashala, J.-P. I. & Musango, L. (2007). Output-based payment to boost staff productivity in public health centres: contracting in Kabutare district, Rwanda. *Bulletin of the World Health Organization*, 85(2), 108-115. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2636284/pdf/06-032110.pdf

Moore, J. E., Mascarenhas, A., Bain, J. & Straus, S. E. (2017). Developing a comprehensive definition of sustainability. *Implementation Science*, 12(110). https://doi.org/10.1186/s13012-017-0637-1
Olivier de Sardan, J.-P. (2014). *La routine des comportements non-observants au sein des services publics Nigériens*. Connaître la culture bureaucratique pour la réformer de l'intérieur [*Études et travaux no 119*]. LASDEL.

Olivier de Sardan, J.-P., Diarra, A. & Moha, M. (2017). Travelling models and the challenge of pragmatic contexts and practical norms: the case of maternal health. *Health Research Policy and Systems*, 15(60). https://doi.org/10.1186/s12961-017-0213-9

Paul, E. (2016). *Marché de services relatifs à la réalisation d'une étude sur la viabilité et la pérennisation de l'approche du financement basé sur les résultats (FBR) au Bénin* [Rapport]. CTB et Agence belge de développement.

Paul, E., Sossouhounto, N. & Eclou, D. S. (2014). Local stakeholders' perceptions about the introduction of performance-based financing in Benin: A case study in two health districts. *International Journal of Health Policy and Management*, 3(4), 207-214. https://doi.org/10.15171/ijhpm.2014.93

Peerenboom, P. B., Basenya, O., Bossuyt, M., Ndayishimiye, J., Ntakarutimana, L. & van de Weerd, J. (2014). La bonne gouvernance dans la réforme du financement du système de santé au Burundi. *Santé Publique*, 26(2), 229-240.

Pluye, P., Potvin, L. & Denis, J.-L. (2000). La pérennisation organisationnelle des projets pilotes en promotion de la santé. *Ruptures, revue transdisciplinaire en santé*, 7(1), 99-113.

Pluye, P., Potvin, L. & Denis, J.-L. (2004). Making public health programs last: Conceptualizing sustainability. *Evaluation and Program Planning*, 27(2), 121-133. https://doi.org/10.1016/j.evalprogplan.2004.01.001

Programme des Nations Unies pour le Développement (2017). *Objectifs de développement durable*. PNUD. http://www.undp.org/content/undp/fr/home/sustainable-development-goals.html

Ridde, V., Sambieni, N., Kojoue, L., Samb, O., Joseph-Julien, C. & Vincent, N. (2018). *Réformer les per diem par le dialogue* [Rapport]. Agence française de Développement. https://issuu.com/objectif-developpement/docs/40-notes-techniques
Ridde, V. & Yaméogo, P. (2018). How Burkina Faso used evidence in deciding to launch its policy of free healthcare for children under five and women in 2016. *Palgrave Communications*, 4(119). https://doi.org/10.1057/s41599-018-0173-x

Seppey, M., Ridde, V., Touré, L. & Coulibaly, A. (2017). Donor-funded project's sustainability assessment: A qualitative case study of a results-based financing pilot in Koulikoro region, Mali. *Global Health*, 13(86). https://doi.org/10.1186/s12992-017-0307-8

Shroff, Z. C., Bigdeli, M. & Meessen, B. (2017). From scheme to system (part 2): Findings from ten countries on the policy evolution of results-based financing in health systems. *Health Systems & Reform*, 3(2), 137-147.

Shroff, Z. C., Tran, N., Meessen, B., Bigdeli, M. & Ghaffar, A. (2017). Taking results-based financing from scheme to system. *Health Systems & Reform*, 3(2), 69-73. https://doi.org/10.1080/23288604.2017.1302903

Woll, B. (2006). The ownership paradox: the politics of development cooperation with Bolivia and Ghana [Thèse de doctorat]. The London School of Economics and Political Science.

Zombré, D., Turcotte-Tremblay, A.-M., Sangaré, A., Zongo, S., Somé, P.-A., Coulibaly, A., Touré, L., Yaogo, M. & Ridde, V. (2016). *Méthode mixte et participative de sélection d'études de cas multiples pour l'évaluation d'interventions de santé au Burkina Faso et au Mali : De l'étique à l'émique*. ACFAS, Gatineau. http://methodesmixtesfrancophonie.pbworks.com/w/file/fetch/109401628/Zombr%C3%A9 et al ACFAS MMIRA 2016.pdf
<figure><img src="image_71.png" /></figure>
25. Les défis de la mise à l'échelle
du financement basé sur les
performances au Burkina Faso

MATHIEU SEPPEY, VALÉRY RIDDE ET PAUL-ANDRÉ SOMÉ

Introduction

Il y a autant de façons de financer les systèmes de santé qu'il y a de systèmes de santé<fnref n="1" />. Cependant, un nouveau mode de financement est devenu de plus en plus important en Afrique : le financement basé sur les résultats (FBR). Il existe cependant une grande variété de programmes de ce type : financement basé sur la performance (FBP), rémunération à la performance, paiements conditionnels, etc. (Musgrove, 2011). Ces différents types peuvent être classés en fonction de leur objectif principal, qu'ils visent à améliorer la demande des services de santé (par exemple, les bons, les transferts conditionnels en espèces) ou leur offre (par exemple, les indicateurs de performance, les objectifs de qualité/quantité que les prestataires de soins de santé doivent atteindre). Bien sûr, ces objectifs ne sont pas exclusifs et peuvent être utilisés conjointement (Grittner, 2013). Différents guides ont été mis au point pour la mise en œuvre du FBP, les principales étant élaborées par la Banque mondiale (BM) (Fritsche et al., 2014) et l'agence néerlandaise de développement (SNV)/l'Institut royal des tropiques (KIT) (Toonen, 2012)<fnref n="2" />.

Plus spécifique aux contextes africains, le FBP représente une
forme de « rémunération des services versée aux travailleurs ou
organisations de la santé lorsque des services ciblés sont

<footnote n="1">1. Ce chapitre est une traduction d'un article publié en anglais et remanié/ réduit pour cet ouvrage : Seppey, M., Ridde, V. & Somé, P. (2020). Scaling-up performance-based financing in Burkina Faso: From PBF to user fees exemption strategic purchasing. *International Journal of Health Policy and Management*, (sous presse). doi: 10.34172/ijhpm.2020.209</footnote>

<footnote n="2">2. Voir le chapitre de Gautier *et al.* à ce sujet.</footnote>
adéquatement fournis de manière quantitative ou qualitative» (Soeters et al., 2006; Soeters et al., 2011). Il existe différentes versions du FBP, mais l'objectif principal de ces réformes reste le même, à savoir améliorer la qualité et la quantité des services de santé. Cela se fait en actionnant différents leviers : une plus grande autonomie des centres de santé, des rôles et des responsabilités des agent-e-s de santé mieux définis, des processus de planification renforcés, une participation accrue de la communauté dans la gestion des centres de santé, un système de suivi et d'évaluation renforcé ou des mécanismes améliorés de transparence (Fritsche et al., 2014; Renmans et al., 2017; Toonen, 2012). Un changement majeur apporté par les réformes du FBP est toutefois le passage des paiements prospectifs (ex. salaires, budgets historiques) aux paiements rétroactifs (Musgrove, 2011; Shroff, Tran et al., 2017).

Les principes du FBP préconisent également une plus grande séparation des cinq fonctions du système de santé : la prestation de services (par exemple, les prestataires de soins de santé), la réglementation des services (par exemple, le gouvernement national), l'achat de services, le détenteur de fonds et la participation communautaire (par exemple, le comité de gestion) (Fritsche et al., 2014; Renmans et al., 2017). Différents programmes de FBP peuvent choisir de séparer ou non ces fonctions. Par exemple au Mali, la SNV était la détentrice des fonds et l'acheteuse de services<fnref n="3" /> et au Burkina Faso<fnref n="4" />, le gouvernement était le régulateur et un de ses départements était l'acheteur de services (Seppey et al., 2017; Seppey et al., en révision).

Les programmes FBP sont dans l'air du temps, comme en Afrique subsaharienne (Shroff, Tran et al., 2017). En 2006, seuls deux programmes ont été mis en œuvre, l'un à l'échelle nationale (Rwanda) (Basinga et al., 2011) et l'autre à titre de projet pilote (Burundi) (Shroff, Bigdeli et al., 2017). Sept ans plus tard, 21 programmes ont été mis en œuvre (18 pilotes et trois à l'échelle nationale), tandis que neuf autres étaient en discussion dans d'autres pays (Fritsche et al., 2014). Parmi ces pilotes, très peu ont été transposés à l'échelle nationale, comme

<footnote n="3">3. Voir le chapitre de Coulibaly et al.</footnote>

<footnote n="4">4. Voir le chapitre de Ridde et al.</footnote>