## Capacité à atteindre

Soutenir les indigent-e-s dans leur déplacement et transport jusqu'au centre de santé, c'est-à-dire agir sur leur capacité à atteindre les formations sanitaires, a semblé un élément très important à mettre en œuvre pour les expert-e-s. Néanmoins, ce type d'action a soulevé des questionnements, par exemple sur la façon de financer et d'organiser le transport pour qu'il soit pérenne. Il a été souligné que mettre en place un système de transport uniquement pour les indigent-e-s n'était pas très pertinent, car ils et elles ne sont que quelques-un-e-s par village, donc le système ne serait pas viable, et qu'en plus de cela ce transport devrait pouvoir bénéficier à tout le monde dans un souci d'équité considérant que la plupart des gens en ont besoin. D'après les personnes rencontrées, l'idéal serait donc d'organiser un système de transport qui bénéficie à tout le monde et dont les indigent-e-s seraient exempté-e-s de paiement. Mais au-delà d'un transport physique jusqu'à l'établissement de santé, les expert-e-s ont jugé crucial qu'un accompagnateur ou une accompagnatrice soit présent-e durant son parcours jusqu'au centre de santé :

> Je pense que l'élément déclencheur c'est vraiment : il y a une personne en face de la personne qui va la prendre par la main, et qui va lui dire : voilà, on y va. Sinon, il y aura toujours d'autres priorités finalement que d'aller se faire soigner. (E.6)

En plus de cela, ce navigateur ou cette navigatrice pourrait guider les indigent-e-s au sein des centres de santé (notamment dans les plus grosses structures) afin de les orienter vers les personnes et services adéquats. Sa présence pourrait même peut-être aider à atténuer les mauvais traitements dont les indigent-e-s sont souvent victimes :

> ils sont très vite maltraités, dès qu'ils sont indigents. On va d'abord les questionner, s'assurer qu'ils sont indigents, ils vont voir l'assistante sociale, ça devient vite une pyramide à franchir. C'est vrai que d'avoir cet acteur qui serait là pour guider les indigents qui ont été ciblés, c'est pour moi une bonne idée. (E.17)
De plus, cet accompagnement ne doit pas forcément être réitéré
à chaque visite médicale mais plutôt être vu comme un premier pas
nécessaire: « très souvent, les indigents sont des gens qui ont perdu
toute confiance en eux-mêmes. Et donc il s'agit de rétablir un tout
petit peu cette confiance en soi et il ne faut pas, pour le reste de la
vie, tenir les gens par la main. » (E.9).

Capacité à s'engager

Enfin, le moyen le plus pertinent pour agir sur la capacité à s'engager des indigent-e-s est, d'après les expert-e-s, d'apporter un soutien individualisé, notamment via des visites à domicile, car « contrairement à ce qu'on voit souvent dans certains cas de pathologies, chaque indigent constitue un cas [...] Si chaque indigent constitue un cas, il faut que cette approche soit vraiment individualisée, pour ne pas noyer certaines situations dans d'autres. » (E.15). Lors de ces visites, il a été jugé important d'informer sur les effets positifs de l'adhésion au traitement et sur les potentiels effets secondaires des médicaments, et de laisser une grande place à l'écoute afin de discuter des barrières à l'adhésion au traitement et de réfléchir à la mise en place de solutions pour dépasser ces barrières. Apporter un soutien psychologique a aussi été souligné comme quelque chose d'important. Certain-e-s expert-e-s ont également trouvé que, lors de visites quotidiennes au domicile des patient-e-s, il était pertinent que les navigateurs ou navigatrices puissent observer la prise de médicaments, car certain-e-s indigent-e-s peuvent souffrir de problèmes de santé mentale ou liés à l'âge qui peuvent rendre difficile le suivi du traitement et le respect des dosages. Cependant, d'autres ont trouvé que cela relevait d'une sorte de « paternalisme » (E.6) ou de « police sanitaire » (E.7) et que cela n'était pertinent qu'en cas d'épidémie qu'il fallait contenir, et non pas pour les maladies dont souffrent la plupart du temps les indigent-e-s:
un patient qui souffre d'une hypertension ou qui souffre d'autre chose, bon, évidemment, il a besoin de prendre ses médicaments tous les jours, mais le risque n'est pas le même pour la communauté et pour lui-même, on n'a pas besoin de le suivre de manière aussi précise et continue. (E.7)

En revanche, plusieurs interrogé-e-s ont mis en lumière le fait que les conséquences des difficultés socio-économiques rencontrées par les indigent-e-s, comme l'incertitude sur la possibilité de prendre trois repas par jour, pouvaient les empêcher de prendre correctement leurs médicaments ou entraîner des effets secondaires néfastes. Il a donc été également recommandé de prendre particulièrement en compte ces aspects, par exemple en distribuant de la nourriture aux patient-e-s lors des visites à domicile, afin de leur permettre de suivre correctement leur traitement et pour leur apporter un soutien supplémentaire.

## Discussion

Notre recherche visait à présenter les connaissances scientifiques existantes sur la navigation en santé dans les pays à plus faible revenu. Les résultats montrent, alors même que ce type de programme est conçu pour bénéficier aux populations les plus vulnérables, que les indigent-e-s ne sont jamais la cible spécifique de ces interventions. Alors que, du fait de leur situation socio-économique défavorable et de l'exclusion multidimensionnelle qu'ils ou elles subissent, les indigent-e-s auraient d'autant plus besoin d'un soutien pour leur permettre d'accéder aux services de santé, cette catégorie de population demeure encore et toujours invisibilisée et peu prise en compte dans les programmes et politiques de santé. Cependant, même s'ils ou elles n'étaient pas la cible spécifique des interventions trouvées dans les écrits scientifiques, les résultats de certaines évaluations montrent que ce type d'actions peut bénéficier aux plus démuni-e-s et permettre d'agir en faveur de l'équité en santé. Nous avons donc discuté avec les expert-e-s en santé publique de la façon dont les indigent-e-s pourraient être mis-es au centre de ces programmes de navigation, afin d'adapter les actions à engager en
fonction de leurs besoins spécifiques. Cette action ciblée vers les plus
démuni-e-s peut être liée au concept d'universalisme proportionné
(Marmot et al., 2010). L'idée est d'agir pour améliorer la situation
de tous et de toutes, en mettant en œuvre des actions qui doivent
bénéficier à tout le monde, mais également de prendre en compte le
fait que les besoins soient différents et que des actions strictement
non ciblées pourraient laisser de côté les personnes qui ont besoin
d'un soutien spécifique. Pour réduire les inégalités en santé, il est
donc important d'avoir à la fois une action universelle, mais également
différenciée en fonction des différents niveaux de besoins. Pour
soutenir les indigent-e-s d'Afrique subsaharienne dans leurs parcours
de soins et répondre à leurs besoins précis, des interventions de
navigation en santé pourraient être une solution. Les expert-e-s ont
donné de précieuses indications sur les approches et les types
d'actions à privilégier pour être sûr-e-s que les actions mises en
œuvre bénéficient réellement à ces personnes. Ces entretiens ont
effectivement mis en lumière que les activités prévues pour d'autres
publics cibles comme les femmes enceintes, les enfants, les personnes
vivant avec le VIH ou autres, doivent nécessairement être adaptées
aux besoins et à la situation distinctive des indigent-e-s. Une
approche individualisée, holistique, qui prend en compte les défis
quotidiens rencontrés par les indigent-e-s (par exemple, le manque
de lien social et de nourriture, les maladies chroniques, etc.) est ce
qui a été privilégié par les expert-e-s interrogé-e-s. Les navigateurs
et navigatrices pourraient ici jouer un rôle crucial de soutien et
d'accompagnement dont les indigent-e-s ont particulièrement
besoin.

Les interventions de navigation sont des programmes qui se
basent sur des principes communs, notamment l'accompagnement
des populations les plus vulnérables dans leurs démarches d'accès
aux soins, mais elles peuvent prendre de multiples formes (différents
types d'actions, de navigateurs et de navigatrices, de modalités
d'intervention, etc.). Les entretiens avec les expert-e-s fournissent
des conseils précieux pour guider la réflexion sur les interventions
à mettre en œuvre, tout en laissant la place pour une évaluation
locale des besoins afin d'adapter les actions spécifiques aux différents
contextes et situations rencontrées localement. Bien sûr, la navigation
en santé se focalise surtout sur l'amélioration des capacités des patient-e-s à accéder aux services de santé. Aussi, nous sommes conscient-e-s que les problèmes au niveau des systèmes de santé (fonctionnement et localisation des centres, prix des médicaments, disponibilité des professionnel-le-s de santé, etc.) doivent également être résolus. Cependant, tester des interventions de navigation pour les indigent-e-s en Afrique subsaharienne représenterait un grand pas en avant pour agir pour la couverture santé universelle et enfin inclure cette catégorie de population dans les politiques de santé.

## Conclusion

Alors que des interventions de navigation en santé, en s'appuyant sur le soutien et l'accompagnement de navigatrices et navigateurs, pourraient aider les indigent-e-s à dépasser la multitude de barrières non-financières qu'ils ou elles rencontrent tout au long de leurs parcours de soins, notre revue des écrits a montré qu'aucune intervention de navigation en santé dans les pays à faible revenu ne ciblait spécifiquement les indigent-e-s. Ce manque d'attention porté à cette catégorie de population et son exclusion de la plupart des politiques publiques ne sont pas nouveaux. Nos entretiens avec des expert-e-s ont permis de proposer des lignes directrices pour mettre en œuvre des programmes de navigation adaptés à la situation spécifique des indigent-e-s en Afrique subsaharienne. Il est crucial d'intégrer ces indigent-e-s dans tous les programmes visant à la couverture santé universelle et d'ajouter des actions alignées sur leurs besoins. Initier la mise en œuvre d'interventions de navigation en santé pour cette catégorie de population devrait être un premier pas en ce sens.

## Remerciements

Nous souhaitons remercier EuropeAid qui a participé au financement de cette recherche dans le cadre d'un fonds pour la création d'un observatoire territorial de la gratuité des soins pour les indigent-e-s (http://www.origine-burkina.org); et Affaires Mondiales
Canada qui a également soutenu cette recherche via le financement du projet TOPICS (TechnOlogie PartIcipation Citoyenne en santé) (http://www.topics-sante.net/).

Nous voulons également dire un grand merci à toutes les personnes que nous avons interrogées dans le cadre de cette étude, qui nous ont accordé de leur temps pour partager avec nous leur expertise et nous donner de précieux enseignements.

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<figure><img src="image_26.png" /></figure>
13. La presse et la protection sociale
au Mali

FABRICE ESCOT

Introduction

La presse malienne est perçue comme emblématique de la presse africaine (Perret, 2005), car elle est marquée par de «profondes lacunes » (Kamga, 2019). Sur la forme, les journaux maliens seraient les «plus mal écrits» de la sous-région (Perret, 2005), l'expression journalistique est «fortement empreinte du style et des rhétoriques de l'oralité et du «griotisme», qui priment souvent sur la logique (discours sur le discours, effets de manche, présentation d'agrégats) et la rigueur journalistique» (Escot & Ousséini, 2014). Le verbe est «haut et incendiaire» (Perret, 2005). Sur le fond, Perret se réfère aux constats du Conseil national de la communication malien: «le parti pris flagrant et exagéré [...] l'appréciation tordue des faits et volontiers subjective...» [...] «on se croit sous le régime du laisser-faire et du bon vouloir ». Ces dysfonctionnements sont attribués à la faiblesse économique des entreprises de presse (Tudesq, 1996; Perret, 2001), au manque de formation des journalistes (Perret, 2005) et à leur fonctionnement «à la fois inféodé et dépendant du politique» (Rambaud, 2006).

Perret (2001) rappelle toutefois le rôle didactique et potentiellement critique des médias publics des années de l'indépendance, qui s'étaient donnés pour tâche «d'illustrer, de mettre en perspective l'action de l'État, d'en donner une traduction plus didactique, et le cas échéant» avec une «marge de manœuvre élargie à une forme de critique “constructive”» (Perret, 2001, cité par Kamga, 2019). Dans son rapport ambigu avec le politique, la presse garde une capacité à «dénoncer ses abus et désacraliser le pouvoir» (Rambaud, 2006). Ndior et Kadio (2005) observent que les journalistes ivoiriens-s et sénégalais-es adoptent des positions différentes dans les domaines de la santé et de la politique, qui se traduit pour la santé
par un rapport non critique, entre autres facteurs explicatifs pour « endosser le rôle de messager d'une bonne parole préventive "pour le bien des populations" et se préserver des sources de revenus ». Au Mali, la presse écrite se fait volontiers l'écho des discours de satisfecit des institutions sur les politiques de santé en place ou à venir (Escot & Ousséini, 2011). Incendiaire ou prophétique, le « griotisme » de la presse peut ainsi prendre des formes différentes selon le sujet et la relation particulière du ou de la journaliste avec l'institution ou la personnalité politique.

La période 2007-2017 a été marquée, au Mali, par des évolutions du contexte politique, du « paradigme » de la protection sociale et de la mise en œuvre des différents régimes qui la composent. La presse écrite a bénéficié d'un contexte favorable à l'émergence d'un journalisme voulant se rapprocher des standards de qualité. De 2007 à 2012, la démocratie était perçue comme assise, et la presse était relativement structurée entre partisan-e-s et opposant-e-s plus ou moins explicites au Président Amadou Toumani Touré, communément appelé « ATT ». À la suite de la rébellion de certaines population et à la prise de pouvoir par des fractions djihadistes du nord du pays en 2011, à un coup d'État militaire en 2012 et à l'élection d'un président contesté en 2013, la période 2012-2015 a été caractérisée par un fort affaiblissement de l'État et une polarisation de la presse ouvertement en faveur ou contre le Président Ibrahim Boubakar Keïta, communément appelé « IBK ». Le système malien de protection sociale s'est très sensiblement étoffé, parfois en innovant au sein de la sous-région (Touré, 2019), pour couvrir la totalité de la population. La politique nationale adoptée en 2016 s'organise autour de trois régimes de protection contre le risque maladie : i) l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO), à destination des salarié-e-s du secteur formel et de leurs ménages, soit 17% de la population, ii) le Régime d'Assurance Médicale (RAMED) à destination d'une population d'indigent-e-s fixée à 5% de la population totale, et iii) la mutualité, au bénéfice des familles des travailleurs et travailleuses informelle-s, dont l'agricole, soit 78% de la population. L'instauration de la
couverture universelle en santé émergente à partir de 2013 a été
perçue par l'État comme un moyen d'améliorer son image et de
renforcer la cohésion nationale<fnref n="1" />.

L'objectif de cette étude est de cerner comment la presse a traité
différents thèmes de la protection sociale à partir de la période
d'émergence et de formulation du RAMED et de l'AMO, institués en
2009.

Méthode

La période de l'étude a été fixée de janvier 2007 à décembre 2017. L'étude qualitative a porté sur les archives papier de six journaux, dont le choix a été établi sur la base d'une étude précédente sur les politiques d'exemption de paiement de soins, menée sur dix journaux (Escot, 2010). J'ai retenu les plus contributifs en nombre d'articles et en singularité de discours. Il s'agit de quatre quotidiens d'information générale : i) L'Essor, seul journal malien partiellement détenu par l'État, ii) Les Echos, iii) L'indépendant, iv) L'indicateur du Renouveau), et deux hebdomadaires au positionnement critique ou satirique: Waati et Le Scorpion. Le dépouillement des archives a été réalisé en juillet 2017 pour 2011-2017 et en juin 2018 pour 2007-2010. Il a porté sur l'intégralité des articles citant au moins une fois un ou plusieurs des termes suivants: AMO (Assurance Maladie Obligatoire), CANAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie, organisme de gestion déléguée de l'AMO), RAMED (Régime d'Assurance Maladie), Indigence/ indigent-e-s (bénéficiaires du RAMED), ANAM (Agence Nationale d'Assurance Maladie, organisme de gestion déléguée du RAMED), mutuelle de santé, UTM (Union Technique de la Mutualité, organe faitier de la mutualité), INPS (Institut National de Prévoyance Sociale, organisme en charge de la gestion des retraites et associé à la CANAM), Protection sociale, CMU (Couverture Maladie Universelle), Jigisèmèjiri (programme de transferts monétaires de l'État à

<footnote n="1">1. Voir le chapitre de Touré et Ridde.</footnote>
destination des ménages les plus pauvres, dépendant du ministère de l'Économie et des Finances). Des sites de presse en ligne ont été consultés pour compléter le corpus sur la fin de l'année 2017.

Au total, 320 articles ont été identifiés, dont 230 articles de presse rédigés par les journalistes ou contributeurs et contributrices des journaux, six articles parfois difficiles à qualifier, entre rédactionnels et publi-rédactionnels (reproduisant plus ou moins fidèlement les communiqués de presse fournis par les institutions de la protection sociale, dont les services du département en charge de la protection sociale, normalement sans contrepartie financière) et 84 annonces (intégralement rédigées et mises en forme par les services d'annonceurs, en l'espèce ici toujours la CANAM, et publiées sans modification selon les termes de contrats publicitaires).

Le corpus a fait l'objet de trois modes d'analyse complémentaires. Les articles ont été répertoriés selon le journal, la date de publication, le format (taille, traitement formel), les thématiques abordées et le ton journalistique, ce qui a permis une analyse quantitative. À partir de ce panorama, différentes périodes ont été distinguées selon la fréquence de publication d'articles et les points d'attention de la presse. Une analyse qualitative inductive du contenu a été réalisée sur l'intégralité du corpus par thématique et selon la période, incluant l'analyse des sources mobilisées et du discours restitué.

Pour compléter l'analyse, huit entretiens ont été menés avec les directeurs de publication des quatre journaux de ce corpus ayant produit le plus d'articles (L'Essor, Les Echos, L'Indépendant, L'indicateur du Renouveau) et du journal Mali Infos, ce dernier s'intéressant à la protection sociale, et trois journalistes travaillant dans le domaine de la santé et protection sociale (L'Essor, L'Indépendant, Le Journal du Mali).
Résultats

La presse ne s'est que lentement appropriée le concept de
protection sociale

Jusqu'en 2011, la presse était familière d'un concept de sécurité sociale qui englobait divers dispositifs relatifs au droit du travail et aux acquis sociaux: la retraite surtout, les allocations familiales, les congés maternité, les accidents de travail et les pensions d'invalidité. La gestion du risque maladie, qui reposait sur des dispositifs privés assurantiels et mutualistes, était peu traitée et n'était pas intégrée dans ce concept. La presse ne restituaît le terme de protection sociale que comme un élément de langage des institutions. Dans l'un des premiers articles du corpus, qui annonce la mise au vote à l'Assemblée nationale des textes de lois relatifs à l'instauration de l'AMO et du RAMED, ces deux régimes s'invitent clairement, selon le ou la journaliste, dans le champ de la sécurité sociale.

Ces textes tractent une petite révolution sociale en termes de sécurité sociale dans notre pays. («Assemblée nationale : un planning très chargé», L'Essor, le 10/04/2009)

Le terme de protection sociale n'émerge réellement dans les tribunes des journaux qu'à partir de 2011, quand ils restituent les discours des institutions sur l'articulation des trois régimes, AMO, RAMED et mutualité posés comme «... les trois volets du système national de protection sociale contre la maladie» («Prise en charge des réfugiés au Nord: l'ANAM face à ses responsabilités», Les Echos, le 6/7/2012). Malgré tout, les journalistes peinent à s'approprier ce concept de protection sociale et, pendant un temps parlent toujours de sécurité sociale, sinon de protection des risques sociaux, d'action sociale, d'assurance maladie, d'assistance médicale, de protection contre la maladie. Le discours institutionnel a parfois participé à cette distinction entre régimes de prise en charge du risque maladie et sécurité sociale.
L'INPS gère les retraites, la maternité, les prestations familiales, les accidents de travail et maladies professionnelles, les invalidités, etc. La Canam ne s'occupe que d'un seul régime: la maladie. C'est une manière, pour l'État, de ne pas mettre la maladie avec les différentes caisses. [...] Dans tous les pays environnants, la tendance est d'aller à la séparation des maladies des autres régimes pour maîtriser les dépenses de gestion. («Nouhoum Sidibé, dg de la caisse nationale d'assurance maladie – l'AMO n'a rien de coercitif», Les Echos, le 11/3/2011)

Il faudra attendre 2014 pour que le terme de protection sociale s'impose dans le langage de la presse comme un concept qui «englobe l'ensemble des mécanismes relatifs à la sécurité sociale, l'action sociale et l'aide sociale» («Protection sociale - la CDTM souhaite l'accompagnement des autorités», L'Indicateur du Renouveau, le 30/04/2014).

La protection sociale de façon générale est l'ensemble des mesures préconisées par l'État pour assurer la prise en charge des risques sociaux de la population. Elle est perçue au plan mondial comme une composante clé dans les stratégies de réduction de la pauvreté. («Concertation sur la protection sociale : l'Union technique de la Mutualité pour renforcer l'efficacité des différentes actions», L'indépendant, le 29/01/2016)

«À bon vin point d'enseigne », la maxime sied comme un gant à l'AMO dont la mise en œuvre se poursuit dans la plus grande sérénité. Rarement, il a été autant question de satisfaction et de soulagement, en parlant d'un régime de protection sociale, notamment la prise en charge du risque maladie. («Assurance maladie obligatoire : le chantier de la modernisation», L'Essor, le 15/02/2017)
Les enjeux de la sécurité sociale ont évolué en parallèle de la
CMU

Sous l'influence des agences internationales et via l'émergence de
la Couverture Maladie Universelle (CMU), les termes constitutifs du
système de protection sociale ont sensiblement évolué au cours de la
décennie, fournissant aux journalistes de nouveaux sujets d'intérêt et
de nouveaux concepts.

De 2009 à 2011, lors du lancement de l'AMO et du RAMED, la prévention du risque maladie est décrite à travers des principes sociétaux: solidarité nationale, cohésion nationale, égalité dans l'accès aux soins, équité, «équité sociale», lutte contre la pauvreté, l'exclusion et la discrimination, respect des droits humains, de la personne humaine et égalité des droits face à la maladie. La protection sociale est parfois abordée sous l'angle du capital humain. Un glissement progressif s'opère à partir de 2014, du paradigme idéologique et éthique vers des fonctions plus matérialistes et économiques de la protection sociale, soit au niveau individuel d'épanouissement personnel (capacités des ménages, résilience, niveau de vie, bien-être), soit à un niveau plus collectif de participation à l'économie (émergence du pays, productivité) avec des bénéfices de l'ordre du développement. Cette évolution émerge avec la perspective de la CMU et la rhétorique de l'action des filets sociaux, mais également de certaines mutuelles. Cette perception plus individualiste, moderniste et plus libérale, mais aussi plus fonctionnaliste de la protection sociale, est notamment portée par l'UTM, le patronat malien et la Centrale démocratique des travailleurs du Mali (CDTM), syndicat regroupant plutôt des travailleurs et travailleuses de l'informel et donc plutôt intéressé par le développement de la mutualité.

En plus de la réduction de la vulnérabilité économique,
sociale, alimentaire, nutritionnelle, la protection sociale selon
(UTM) constitue également une voie pour promouvoir la
productivité des ménages en augmentant leur capacité.
(«Concertation sur la protection sociale : l'Union technique
de la Mutualité pour renforcer l'efficacité des différentes
actions», L'indépendant, le 29/1/2016)
La première référence à la couverture sanitaire universelle (CSU) au sein du corpus est fournie le 1er juillet 2013 par L'Essor qui lui consacre d'emblée un article de fond et l'associe à la protection sociale en matière de santé. Ceci est à l'occasion d'un atelier qui rassemble les partenaires de la campagne «Tous et chacun»: la Direction Nationale de la Santé (DNS), l'UNICEF, Save The Children, World Vision et Plan Mali. Leur objectif est de renforcer leurs capacités sur le concept de la CSU au Mali et ses implications. Cet atelier délivre une définition de la CSU et invoque l'aspiration des populations à la CSU. À noter que L'Essor fait alors référence à la déclaration de politique malienne de protection sociale de 2002. Bien que celle-ci n'ait presque jamais été mentionnée auparavant, elle est présentée comme visionnaire, selon un schéma assez courant de reconstruction rétrospective de l'histoire.

(La CSU) consiste à assurer à l'ensemble de la population, l'accès aux services préventifs, curatifs de réadaptation et de promotion de la santé dont elle a besoin, de qualité suffisante pour être efficaces, sans que leur coût n'entraîne des difficultés financières pour les usagers. [...] La CSU prend ses racines dans les textes fondamentaux de l'OMS, adoptés en 1948, qui font de la santé un droit fondamental. [...] Au Mali, la couverture sanitaire universelle reste toujours un objectif recherché. Ainsi, depuis l'adoption en conseil des ministres, en avril 2002, de la déclaration de politique nationale de protection sociale, notre pays s'est engagé dans l'implantation d'un système de protection sociale efficace, efficient et profitable à l'ensemble de la population. («Santé maternelle et infantile : les garanties de la couverture sanitaire universelle», L'Essor, le 01/07/2013)

La dynamique de la CSU est ensuite largement alimentée, toujours via des références aux normes et doctrines internationales : Organisation Mondiale de la Santé (OMS), Organisation internationale du Travail (OIT), Union Économique et Monétaire Ouest-Africaine (UEMOA), qui l'ancrent dans les droits humains. Le 23 février 2015, lors de la 10ème session ordinaire du conseil d'administration de la CANAM, la protection sociale est clairement associée à la notion d'efficience
des prestataires de santé (pour autant, les références à la qualité des soins sont peu fréquentes, surtout après 2014). En mai 2014, à l'occasion de la journée internationale du travail, la CDTM «table sur la collaboration du gouvernement pour mieux organiser et mieux structurer le secteur informel» («10ème session de la Canam – la satisfaction des partenaires et clients à l'ordre du jour», Waati, le 26/02/2015). Elle rappelle que ce secteur est pourvoyeur de plus de 65% des emplois au Mali. Elle organise ainsi une conférence-débat sur l'AMO et l'INPS. Il s'agit pour cette organisation syndicale de réfléchir à la prise en charge des travailleurs et travailleuses du secteur informel dans la sécurité sociale, perçue comme «une préoccupation majeure des militants», le secrétaire général de la Confédération Syndicale des Travailleurs du Mali (CSTM) rappelant que ce secteur «n'est pas saisi dans ces opportunités des régimes de l'Assurance maladie obligatoire et l'Institut national de prévoyance sociale» («Protection sociale – la CDTM souhaite l'accompagnement des autorités», L'Indicateur du Renouveau, le 30/04/2014). La protection sociale est perçue comme un moyen de lutte contre la pauvreté et la «vulnérabilité sociale», et la centrale cite les études de la Banque mondiale autour des programmes de transferts sociaux. Cette définition de la protection sociale la positionne ainsi comme un facteur de résilience et de stabilisation de l'économique.

> Les activités de la Canam contribuent à l'atteinte stratégique n°9 du PDDSS 2014-2023 à savoir: « Développer un système de financement permettant une meilleure mobilisation et utilisation des ressources financières pour la santé, une meilleure accessibilité aux services de santé et qui incitent les prestataires et les utilisateurs à être plus efficients ». («10ème session de la CANAM – la satisfaction des partenaires et clients à l'ordre du jour», Waati, le 26/02/2015)

L'appropriation des concepts de protection sociale, de CSU et des différents régimes mis en place a manifestement été difficile pour bon nombre de journalistes, qui tout en s'y montrant très favorables en ont peu maîtrisé les aspects techniques et institutionnels. Leur
envers a essentiellement porté sur le compte rendu de l'actualité institutionnelle au détriment de l'analyse de l'investigation et de l'expression d'opinion.

Le traitement des différents régimes est très inégal et l'AMO,
contestée, a largement mobilisé les journalistes

Les termes-clés retenus pour la recherche sont absents des colonnes en 2007 et 2008, et rares en 2009 et 2010. En quatre ans, les six journaux étudiés n'ont ainsi publié que 20 articles traitant de la protection sociale, s'intéressant à l'instauration de l'AMO/création de la CANAM mais très peu à celle du RAMED/de l'ANAM, et sporadiquement à la création de quelques mutuelles de santé (respectivement abordés dans dix, trois et cinq articles). Il est ainsi difficile de parler de mobilisation de la presse autour des régimes de protection sociale. À noter qu'à cette période, la presse se montrait très emphatique sur les politiques de gratuités, dont elle glorifiait les succès et les impacts.

La presse commence à s'intéresser spécifiquement à l'AMO en
décembre 2010, quand débutent les prélèvements sur les salaires.
Les syndicats dénoncent alors le caractère obligatoire du régime et
questionnent son articulation avec les systèmes de prise en charge
des soins de santé déjà mis en place dans les entreprises et
administrations ou par l'assurance privée. Presque la moitié du corpus
a été publié du début 2011 au premier trimestre 2012, qui constitue la
période d'intérêt majeur de la presse pour les thèmes de la protection
sociale avec huit articles publiés par mois. La presse s'empare de
l'AMO, dont l'actualité va devenir brûlante et va constituer son sujet
d'intérêt principal (89 des 100 articles publiés pendant cette période
traitent de l'AMO, souvent exclusivement); ou elle pense s'en emparer,
puisque les institutions vont progressivement affiner leur stratégie
de canalisation, voire de contrôle, du discours de la presse (cf. infra).
C'est également pendant cette période que sont publiés des articles
non directement liés à l'actualité, porteurs de pédagogie, d'analyse et
parfois de critique. Ces «initiatives» s'expliquent par le désir de la
presse de s'inscrire dans la démarche de plaidoyer et d'information
initiée par les institutions et ainsi de manifester son adhésion à la
nouvelle politique de protection sociale en général et à l'AMO en particulier. Le discours journalistique demeure toutefois assez factuel. Les autres programmes, pourtant déjà qualifiés de piliers de la protection sociale (RAMED, mutuelles, filets sociaux) sont très peu abordés, les politiques de gratuité sont oubliées, et le discours sur le RAMED (qui lui ne prête à aucune remise en cause de principe, et dont la mise en œuvre n'a pas encore démarré) va alors très largement être mobilisé dans une optique de valorisation de l'AMO.

Le recul de l'État sur le caractère obligatoire de l'AMO, le refus d'adhésion d'une grande partie des adhérent-e-s potentiel-le-s, fonctionnaires surtout, et le coup d'État de mars 2012 marquent la fin de cette période d'intérêt singulier de la presse pour la protection sociale. La polémique syndicale autour de l'AMO et la question du retrait des affilié-e-s est absente du discours de la presse, qui communique peu et plutôt, en écho à la stratégie de revalorisation entamée par les institutions en charge de sa mise en œuvre, sur les avantages de la réforme. Il semble, d'après les articles des périodes suivantes, que cette année 2012, marquée par les troubles politiques liés au coup d'État du 22 mars, ait plutôt enregistré des désaffections que des adhésions à l'AMO, et que les acteurs et actrices aient pu envisager la suppression de cette politique.

Par la suite, la fréquence de publication des articles de presse reste faible. À partir de 2013, à la suite de l'expérience positive de certain-e-s assuré-e-s et de la stratégie de revalorisation engagée par les institutions, le bien-fondé de l'AMO et ses avantages semblent plus clairement reconnus. Les travailleurs et travailleuses éligibles s'y (ré-)inscrivent de façon relativement massive. En novembre 2014, par la signature d'une convention entre la CANAM et le ministère de la Défense et des Anciens combattants, les forces armées du Mali adhèrent à l'AMO, presque quatre ans après les manifestations de 2011. Après celle des syndicats de fonctionnaires civil-e-s et d'enseignant-e-s, l'adhésion globale des forces armées consacre la viabilité et la vitalité du régime. La presse va surtout relater ce phénomène qui consacre la victoire des « pro-AMO » : « un tournant décisif dans le processus d'adhésion à l'AMO » (« CANAM – les services sanitaires des forces de défense et de la sécurité adhèrent à l'AMO », *L'Indépendant*, le 03/11/2014). La rhétorique du retour en grâce va être assez
fréquemment utilisée, par L'Essor surtout, dont certains articles traduisent une certaine ironie, à la fois sur la position de l'État et sur les opposant-e-s repenti-e-s.

Après le coup d'État du 22 mars, certains avaient conclu à la fin prématurée de l'AMO. Il n'en est rien. Les établissements hospitaliers, les Csref, les officines pharmaceutiques privées et les laboratoires d'analyses conventionnés à l'AMO continuent en effet d'offrir des prestations dans le cadre de l'assurance maladie. On se rappelle que cette réforme avait été désavouée par des travailleurs du secteur public [...] notamment de la part de la CSTM. («Assurance maladie obligatoire : la couverture fonctionne bien dans la pratique», L'Essor, le 06/07/2012)

À partir de 2015, un peu plus d'attention est portée aux différents programmes et à la notion de CMU, émergente. Mais l'AMO reste le sujet privilégié des rédactionnels et la CANAM recommence à publier des communications informatives sur l'AMO. La nécessité de citer le RAMED pour valoriser l'AMO s'amenuise graduellement<fnref n="2" />. Les articles sont presque tous liés à des événements, mais les journalistes introduisent des éléments de critique (cf. infra), de plaidoyer et de satisfecit.

La fréquence de publication d'articles et l'intérêt porté aux différents régimes ont ainsi fortement évolué, suivant l'actualité de l'AMO (Figures 1 et 2 ci-dessous): aucun article du 1er trimestre 2007 au 4ème trimestre 2008; un article par mois du 1er trimestre 2009 au 4ème trimestre 2010 (surtout lors de la création de l'AMO et de la CACAM); dix articles par mois du 1er trimestre 2011 au 1er trimestre 2012 (crise sociale autour de l'AMO); moins de deux articles par mois du 2ème trimestre 2012 (après le coup d'État fin mars) au 3ème trimestre 2014; enfin, presque quatre articles par mois du 4ème trimestre 2014 (adhésion des forces armées à l'AMO) au 3ème trimestre 2017.

<footnote n="2">2. Voir le chapitre de Touré et Ridde.</footnote>
Le ministère en charge des domaines relatifs à la protection sociale, créé en 2000, était en 2007 celui du Développement Social, de la Solidarité et des Personnes Âgées (MDSSPA), qui a ensuite pris différents noms au cours de la période étudiée: ministère de l'Action Humanitaire, de la Solidarité et des Personnes Âgées (MAHSPA) début 2012 à la fin 2013; du Travail, des Affaires Sociales et Humanitaires (MTASH) fin 2013 au début 2014; de la Solidarité, de l'Action humanitaire et de la Reconstruction du Nord (MSAHRN) début 2014 au début 2017; enfin, depuis début 2017, ministère de la Solidarité et de l'Action Humanitaire (MSAH).

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>**Figure 1.** Événements-clés de la période, nombre d'articles publiés et noms des ministères successifs en charge de la protection sociale</figcaption></figure>

<figure><img src="image_28.png" /></figure>
Dans le contexte de débat public autour de l'AMO et de crises politiques graves fragilisant l'État, les institutions ont canalisé le discours de la presse et l'ont parfois manipulé

Dès les prémisses du conflit social engagé fin 2010, l'État a admis un déficit de communication lors de l'instauration de l'AMO, explicatif de l'incompréhension et de la colère des usagers et des usagères. Il a, sur la base de ce constat, chargé le ministère du Développement social d'élaborer une stratégie de communication sur l'AMO. Le ministère et les structures en charge de la mise en œuvre des différents programmes (CANAM, INPS et ANAM surtout) ont défini des axes de communication incluant la presse (présence de journalistes dans certains événements), voire spécifiquement destinées à la presse. La CANAM a notamment créé une cellule de communication relativement étoffée (elle-même ayant invité la presse à la visiter au cours d'une journée médiatisée). Des espaces de partenariats avec la presse ont été créés, notamment avec l'Association des entreprises de presse (Assep) depuis 2014, et le Réseau des Journalistes Citoyens Actions pour la République (JCAR) depuis 2016.

Ils ont organisé des événements à destination exclusivement de communication, conférences de presse ou événements organisés pour la presse, qui sont minoritaires en nombre, mais deviennent plus fréquents au fil du temps et ont suscité des articles importants, en taille et en contenu pédagogique pour le lectorat. La presse a également été invitée (moyennant une motivation financière) à assister et ainsi à rendre compte des discours tenus lors des manifestations officielles comme les forums, les conseils d'administration, les ateliers ou des événements organisés par de grandes ONG internationales. Certaines visites de structures sanitaires ont été organisées spécifiquement à son intention, fournissant l'occasion de démontrer aux journalistes le bon fonctionnement des programmes.

Pour sa part, le directeur général de la Canam, Ankoundio Luc Togo [...] a enfin sollicité l'accompagnement des hommes de médias afin qu'il puisse atteindre les résultats escomptés. L'inscription des journalistes à l'Amo, la signature d'une convention entre l'Assep et la Canam, le concours du meilleur
article sur l'Amo ont été les principales recommandations qui ont sanctionné les travaux. («AMO - les patrons de presse s'informent sur les différentes opportunités», L'Indépendant, le 11/11/2014)

Il a salué la Canam, « une entreprise citoyenne qui contribue à soulager les souffrances des maliens et leurs familles dans les traitements des maladies et des hospitalisations ». (« CANAM - JCAR : vers un partenariat gagnant-gagnant », Les Echos, le 05/05/2016)

Au plan des discours, les institutions combinent trois approches rhétoriques:

* Une justification du bien-fondé des politiques par les valeurs « universelles » de la protection sociale (OMS, BIT, droits humains, etc.) couplés à une initiative nationale historique depuis l'indépendance, avec une forte tonalité de plaidoyer;

* Une qualification positive des institutions et du personnel en charge de la mise en œuvre, motivé, courageux, généreux, etc. et qui franchit les obstacles, fournit des « efforts »... L'ANAM, notamment, a très fréquemment recours à cette rhétorique;

* Une présentation des faits posés comme résultats, toujours à l'avantage des acteurs et des actrices.

La presse a unanimement adhéré à ce principe relationnel avec son objet d'étude et d'enquête et a souvent, dès le lendemain de chaque événement, retranscrit les discours qui lui avaient été prodigués. Les journalistes admettent qu'étant peu familiers et familières du domaine, de ses arcanes et de ses concepts, la presse qui s'informe est une presse qui informe mieux. La logique du ou de la journaliste est clairement ancrée dans une logique de répétition immédiate du discours entendu ou lu, les institutions produisant de plus en plus de support écrits pour mieux maîtriser la mémoire de leur auditoire, et parfois des communiqués de presse rédigés sous la forme d'articles de presse et de ce fait difficiles à distinguer des articles de presse.
L'opinion de la presse a également pu être orientée selon des
schémas classiques de corruption. La CANAM a abondamment utilisé
la presse (84 annonces au sein du corpus) comme support de
communication informative à destination des usagers et usagères
pour annoncer les forums d'information et de plaidoyer sur l'AMO.
Très peu ont été publiée dans L'Essor, malgré le statut et le tirage de
ce journal. Plus de la moitié ont été publiées dans le journal satirique
Scorpion, et le quart dans le quotidien L'Indépendant, journaux
potentiellement plus virulents envers l'État, ce qui relève pour
certain-e-s journalistes du contrôle économique de la presse par ses
annonceurs.

Ces structures comme la CANAM, très souvent quand ils
passent beaucoup d'annonces dans un journal, ce n'est pas une
volonté de communiquer, c'est pour qu'on les laisse tranquille.
(Directeur de publication, quotidien)

La stratégie de l'ANAM est jusqu'en 2018, date de changement de
direction, parfois mobilisé par un autre mécanisme coutumier, le «
brown envelop journalism », qui consiste à rétribuer le ou la journaliste
pour qu'il ou elle publie ou ne publie pas certaines informations ou
certains commentaires.

Madame... a tellement maitrisé la communication dans ce
pays. Elle était vraiment arrivée à mailler les gens de la presse,
avec ses entrées, elle avait des amis un peu partout. Et elle
rendait bien ça aux gens, en réalité. [...] Elle a cette largesse
quoi, elle donne de l'argent aux gens. (Journaliste, quotidien)

La CANAM s'est associée avec des structures privées,
communicantes, pour organiser des journées de consultations
médicales gratuites pour la presse, ce qui relève d'un syncrétisme
entre approches coutumières et modernes de communication.
La presse, favorable à l'ensemble des régimes, a manifesté une volonté de technicité au service de l'information

Les journalistes ont adhéré aux régimes de protection sociale en général et au principe de l'AMO en particulier, et ont traité le sujet avec «bienveillance». Seul *Scorpion* a questionné la pertinence du caractère obligatoire de l'AMO.

L'Amo que le gofernement veut appliquer au Mali à partir du 1er mai 2011 pose problème. Plusieurs facteurs montrent qu'il y aura blocage [...] Des sources concordantes affirment que le Mali n'est pas prêt à faire face à l'Amo, tant que ces facteurs ne sont pas pris en compte. («AMO : le gofernement est-il prêt pour le premier mai?», *Scorpion*, le 20/04/2011)

Le recul de l'État et l'abrogation du caractère obligatoire de «l'Assurance Maladie Obligatoire» est notamment critiqué par les journalistes.

Tiéman Coulibay qui l'a sciemment abordé accueille favorablement le concept qui, à ses dires, est une avancée sociale. Mais il se dit sceptique quant à la reculade du gouvernement qui a récemment dénié le caractère obligatoire à l'AMO. On ne peut pas adopter une loi à l'Assemblée nationale et dire qu'elle n'existe plus, il faut soit la relire, soit l'amender. («20ᵉ anniversaire de l'UDD - Amo, Ravec, élections de 2012, réformes institutionnelles...», Les Echos, le 28/4/2011)

Cette adhésion aux régimes de protection sociale se traduit par un souci de pédagogie et de plaidoyer. Les articles se composent essentiellement d'introductions descriptives des événements et de citations directes ou paraphrases de discours des personnalités. En l'absence d'investigations, de recherches spontanées ou d'enquête auprès des usagers et usagères, l'opinion ou le vécu des populations a très rarement été relayé par la presse. La relation de type «partenariale» engagée surtout par la CANAM a efficacement contribué à éliminer la critique des tribunes.
Quand on parle de l'AMO par exemple, son application dans certaines structures, des fois ça pose problème. Les gens ont vraiment du mal à bénéficier des avantages de l'AMO dans certains hôpitaux et centres de santé. Vraiment, c'est des sujets à dénoncer, mais malheureusement, avec l'élan de communication que les structures ont entamé, ça a beaucoup entravé ça. En général, ce que la presse relève, c'est institutionnel, mais le quotidien réel, ce qui se passe dans les hôpitaux, avec l'application des soins de santé, l'AMO, l'INPS, la presse le relève peu, à part quelques-uns. Parce que c'est institutionnel. (Directeur de publication, quotidien, interviewé en mars 2019)

Même s'il y a tendanciellement un déplacement du griotisme à plus de professionnalisme, on reste souvent dans le perroquet. (Journaliste interviewé en mars 2019)

Le contenu de nombreux rédactionnels se veut informatif, didactique et pédagogique, surtout dans des articles de fond, qui ont fait l'objet d'un traitement conséquent: pleine page ou demi-page, usage de photographies, couleur pour les images, les titres, dont ceux à la Une. Les titres sont le plus souvent simples et directs, avec une certaine technicité et l'absence d'emphase ou de superflu. Les titres et l'imagerie participent à cette interpellation du lectorat sur le fond du sujet, en faveur des mesures de protection sociale et de la nécessaire diligence, le cas échéant, des structures qui la mettent en œuvre.

• « L'assurance maladie obligatoire : preuve de solidarité affichée », *Scorpion*, le 26/10/2011

• « Protection sociale des salariés : la Canam et l'INPS signent un partenariat », *Waati*, le 21/6/2013

• « L'INPS/Canam face aux défis de la sécurité sociale », *Les Echos*, le 7/4/2015

L'expression est relativement rationalisée et descriptive. Les aspects protocolaires et cérémoniaux (la pompe institutionnelle) sont peu développés, et, même à l'occasion de satisfecit à partir de 2016, se limitent le plus souvent à un descriptif informatif des personnalités présentes et de leurs interventions le cas échéant. D'une façon
générale, le lexique exalté de l'action politique de l'État est assez peu présent, même si on retrouve quelques termes de la rhétorique du combat : les enjeux, les défis, la lutte, dans les titres de L'Essor surtout. Le vocabulaire reste globalement descriptif, et l'expression modérée, rationnelle. Peu de références sont faites aux deux Présidents en exercice sur la période, Amadou Toumani Touré jusqu'en mars 2012, Ibrahim Boubakar Keïta à partir de fin 2013. Ceux-ci ont d'ailleurs peu pris la parole sur le sujet, l'État ayant officiellement mandaté le ministère chargé de la mise en œuvre des programmes pour en assurer la promotion et la communication. Le registre de la louange, qui attribue au chef d'État le mérite des politiques publiques, et qui était particulièrement perceptible dans les articles sur les politiques d'exemptions de paiement (Escot & Ousseïni, 2014), est ainsi très peu présent dans ce corpus.

La presse a rappelé l'ancrage de la politique malienne de protection sociale et de la gestion de la maladie dans le droit international, les principes de l'OIT (la protection sociale des travailleurs et travailleuses), de l'OMS, le droit UEMOA. Elle a présenté des rétrospectives des mesures de PS prévues par la législation malienne depuis l'indépendance, ce qui ancre les politiques dans l'identité nationale et la constitution de l'État indépendant. La référence au droit international et à « l'ordre des choses » est ainsi ajustée par une adaptation locale, ce qui fournit aux autorités maliennes un argument de justification des mesures nationales face à leurs détracteurs et détractrices. Ce registre offre une rare occasion d'exaltation et de référence à une fibre patriotique et aux vœux des « fondateurs » du pays.

Après la période de compte-rendu très factuel de la crise sociale de 2011, la fréquence des articles à tonalité pédagogique et de réflexion tend à augmenter tout au long de la période. L'attitude de la presse évolue également graduellement, délaissant le registre de la critique au profit du plaidoyer et du satisfecit (presque la moitié des articles à partir de 2014). La presse consacre ainsi les bons résultats obtenus, les efforts des acteurs et actrices et la clairvoyance des institutions. Les conseils d'administration de la CANAM et surtout de
l'ANAM sont notamment l'occasion de discours laudatifs. Le plaidoyer est surtout mobilisé pour diffuser la notion émergente de CMU, en relais des institutions qui promeuvent cette nouvelle approche.

(«ANAM- l'assistance médicale dans ses beaux jours», Waati, le 02/04/2015)

Cette session a été l'occasion de rappeler les efforts de l'Etat à travers l'adoption des projets de modification des textes régissant le Ramed et l'Anam. («10ème session ordinaire de son conseil d'administration -L'ANAM enregistre cette année un taux de croissance de 8,75%», L'Indépendant, le 08/02/2016)

Malgré sa volonté de s'inscrire dans le discours techniciste et dans le dialogue social, la presse ne parvient pas à s'approprier les réels enjeux des politiques et à dépasser le niveau du compte rendu des discours institutionnels. Ce mécanisme amène parfois différents journaux à produire des articles très similaires, ce qui montre la très faible part des journalistes dans la production du discours journalistique sur le sujet à cette période.

La défense de l'AMO par la presse a masqué d'autres problématiques de la protection sociale

Quatre rédactionnels sur cinq abordent l'AMO, en thématique principale le plus souvent. Les journaux au positionnement très politique (L'Indicateur du Renouveau, Waati, Scorpion) ont publié presque exclusivement sur ce programme et accordé une très faible attention aux autres. Cette focalisation s'explique par l'innovation réelle représentée par cette mesure au sein du système de protection sociale, qui concerne l'élite (les fonctionnaires, les cadres du privé, jusqu'au Président lui-même) soit le lectorat principal de la presse écrite, et par les conflits sociaux qu'elle a entraînés en 2011, le recul de l'État sur le caractère obligatoire en 2011, puis la campagne de reconquête de la CANAM et les ré-adhésions assez massives autour de 2014. La presse a très fréquemment rappelé les contours de l'AMO: principe, mission, valeurs et fonctions, «philosophie» de la CANAM; cotisations,
organigramme des organismes de gestion, INPS et CMSS, prestations fournies, liste des établissements conventionnés, chiffres d'immatriculation ou le nombre de bénéficiaires, mécanismes de fraude et dispositifs de lutte contre la fraude. Le fait que le régime ait été quasiment non fonctionnel au moment de l'ouverture des droits des bénéficiaires, le conventionnement de multiples structures de prestations et d'officines privées et l'extension à des médicaments de spécialités pour le rendre plus attractif, l'absence d'articulation avec les autres politiques normalement effectives dont particulièrement les exemptions, sont autant de questions qui auraient pu faire l'objet d'enquêtes et d'analyses de la part de la presse écrite, mais qui n'ont jamais été problématisées.

## Le RAMED émerge assez faiblement, souvent comme faire-valoir de l'AMO

Le traitement du RAMED est symptomatique d'un discours tronqué. Le RAMED a peu focalisé l'intérêt, c'est une politique très peu opérationnalisée avec une institution sur la défensive. Le RAMED a bénéficié d'une adhésion de principe, voire d'une empathie guidée par la morale, de par sa vocation au bénéfice des plus pauvres, renforcée par l'association avec les populations du Nord (victimes). Le RAMED n'a été abordé que dans le quart des articles, surtout par les grands quotidiens généralistes (Echos, Essor, Indépendant), dans des articles de pédagogie et de réflexion, avec une forte composante de plaidoyer. Cette politique publique qui cible les indigent-e-s a été chargée de nombreuses valeurs sociales, émotionnelles (générosité, solidarité, etc.). Certain-e-s journalistes admettent leur faible niveau de connaissance du régime, du rôle et des fonctions de l'ANAM. Les articles sur le RAMED permettent assez mal de saisir les enjeux du programme au-delà de sa vocation à aider les plus vulnérables. Elle a été souvent présentée de façon superficielle, voire seulement cité comme un «pendant social», comme faire-valoir de l'AMO, régime clairement au bénéfice des élites. Un article de L'Essor montre la difficulté pour les journalistes de cerner les réelles problématiques
du programme, en attribuant le faible nombre d'immatriculations à
sa structure de financement, sans énoncer la question du processus
d'identification et d'immatriculation.

Un assuré de l'AMO nous rappelle de façon burlesque le
paradoxe du Ramed. L'AMO dont la mise en œuvre avait fait
des vagues bénéficie d'une adhésion populaire maintenant
alors que le Ramed qui ne souffrait d'aucune contestation
s'enlise dans les difficultés liées au non-paiement des arriérés
que doivent les collectivités à l'Anam. (« Régime d'assistance
médicale : encore des difficultés », L'Essor, le 04/02/2014)

On note ainsi une moindre attention portée au RAMED à la suite
de la victoire définitive de l'AMO en 2014. De plus, des mécanismes
auraient permis d'immatriculer au RAMED des personnes non
indigentes. Les CA de l'ANAM ont largement communiqué cette
progression des immatriculations, éliminant le point de critique
majeur de la presse sur ce régime. Les difficultés de mise en œuvre
et de fonctionnement ayant conduit à un très faible taux
d'immatriculation ne sont jamais réellement questionnées, ni la
question budgétaire (des budgets importants et sous-utilisés malgré
le refus des collectivités et les plaintes récurrentes de l'ANAM sur
ses ressources), la complexité du processus d'immatriculation, n'ont
jamais été réellement questionnés. De plus, l'ANAM, de 2011 à 2016, a
adopté une posture de discours défensive pour expliquer les faibles
avancées opérationnelles du RAMED. Sa directrice générale a exprimé
de façon répétitive un combat « héroïque » contre les obstacles à la
mise en œuvre de sa mission, qui a su gagner l'adhésion de la presse.
Au final, l'information véhiculée sur le RAMED relève plus du discours
que de l'action. Dans ce contexte, l'institution, et ainsi la presse, ont
surinvesti les réalisations et ignoré les problèmes de fond, à savoir que
ce régime marqué par les grandes valeurs de solidarité, d'équité, de
lutte contre la pauvreté et l'exclusion, etc., était alors de fait entravé
par le manque de volonté d'implication de la part des acteurs et
actrices (maires, Développement social, ANAM elle-même).
Le régime mutualiste a très peu mobilisé la presse

Le régime mutualiste n'est abordé que dans un rédactionnel sur huit, et surtout par les trois grands quotidiens généralistes. Le traitement est de plus très factuel et d'une certaine façon assez lénifiant. Ce régime, institué en 1998, n'a pas suscité de débat ou de polémique de fond. La stratégie nationale d'extension de la couverture maladie aux secteurs agricole et informel par les mutuelles de santé, adoptée au moment de l'AMO et du RAMED, prévoit plusieurs innovations et notamment un subventionnement des cotisations par l'État à hauteur de 50%, dans une perspective d'équité. Mais la mutualité, comme pilier de la protection sociale, n'a pas été problématisée par la presse (ni par les institutions), et n'apparaît souvent que comme un point au sein d'une liste des mesures mises en œuvre où l'AMO (et rarement, le RAMED) occupent la première place.

L'actualité mutualiste porte sur des faits liés la création ou à l'évolution de différentes mutuelles. L'information délivrée est très diffuse, très peu politique, souvent de type anecdotique (ex. création de mutuelles de ressortissant-e-s au Gabon, ou d'une «mutuelle de santé pour les vaches» au Rwanda). Elle permet très peu d'appréhender la situation du réseau mutualiste, la réforme adoptée en 2011, ses enjeux, le fonctionnement réel des mutuelles et les avantages potentiels pour les adhérent-e-s. La vie mutualiste se rapproche ainsi d'une actualité très locale que la presse tend à relayer sous un angle positif de valorisation d'initiatives, de prévoyance et de solidarité.

Les enseignants maliens du Gabon, six mois après la création de leur mutuelle, ont tenu leur première AG ordinaire [...] Au cours de cette retrouvaille fraternelle et conviviale, nos compatriotes se sont montrés plus unis et plus solidaires pour construire ensemble une vie digne et prospère, à l'abris des ennuis ou de la peur. («Mutuelle des enseignants maliens du Gabon (Memag) – nos compatriotes plus unis et solidaires», L'Indépendant, le 04/07/2014)
Les politiques d'exemption de paiement de soins de santé sont très peu abordées, alors qu'une étude de la presse menée auprès de dix journaux (Escot, 2010) avait identifié 182 articles sur le sujet entre 2005 et 2009, montrant que la presse avait plébiscité les trois mesures étudiées (paludisme, césarienne, ARV). De rares articles les mentionnent au sein du dispositif de prise en charge du risque santé (et peut-être uniquement pour positionner positivement l'État et ainsi l'AMO, de la même façon que le RAMED).

> Des efforts ont été entrepris dans ce domaine grâce notamment à la création ainsi qu'à la mise à l'échelle des CSCOM, la prise en charge des traitement du paludisme des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes. S'y ajoutent la gratuité de la césarienne, la mise en œuvre de l'AMO, le Ramed et l'appui aux mutuelles de santé. («Couverture sanitaire universelle : le nécessaire engagement des parlementaires», L'Essor, le 18/3/2014)

Dès 2013, la presse les considère manifestement comme appartenant à un passé révolu, et en 2015, Les Echos les mentionnent comme des freins à l'adhésion aux mutuelles de santé.

> L'hôpital régional de Sikasso encaisse en moyenne 3 millions de Fcfa sur les consultations, les hospitalisations et les ordonnances des assurés de l'AMO [...] les responsables ont souligné le casse-tête constitué auparavant par la gestion des gratuités. («Assurance maladie obligatoire : regain d'intérêt à Sikasso», L'Essor, le 29/07/2013)

Au chapitre des difficultés, les responsables de la Mutuelle ont dénoncé [...] ou encore la gratuité des soins en cours pour les enfants de moins de 5 ans et aux femmes enceintes, assurés par l'ONG Terre des Hommes, qui a dû siphonner des cibles potentielles, dont les cotisations pour une bonne part n'ont pas été renouvelées. («Saye - la mutuelle de santé sous perfusion», Les Echos, le 05/05/2015)
Les transferts monétaires ou filets sociaux et le programme d'État Jigisèmèjiri qui les met en œuvre sont surtout cités lors de l'immatriculation des bénéficiaires au RAMED et n'ont pas suscité l'intérêt de la presse.

## Discussion

Sur la forme, les journaux étudiés montrent une certaine modernité et une plus grande rigueur, à associer à la formation des journalistes et à la relecture de leurs articles. On note globalement une tentative commune de la part des journalistes d'adopter un ton de chroniqueur ou de chroniqueuse relativement neutre, peu emprunt-e des registres du «griotisme», du prophétisme et de la pompe. Ils et elles ne subsistent que par inertie lorsqu'il s'agit de faire référence au passé, à la Nation ou à son chef, le langage patriotique refaisant surface.

Sur le fond, la presse montre en revanche toujours des faiblesses. En dix ans, les journalistes, surtout dédié-e-s à la santé et la protection sociale au sein des rédactions des quotidiens, n'ont pas réellement acquis de maîtrise, sinon d'expertise du sujet. Certain-e-s journalistes rencontré-e-s connaissaient très peu le RAMED. Les rédactionnels traduisent une absence de recul, d'analyse technique ou critique, et une quasi-absence de recherche. L'attitude consistant en la reproduction (fidèle) du discours entendu, la «presse-perroquet» pour reprendre le terme d'un journaliste, participe de la fonction de compte-rendu de la presse mais ignore largement celles d'investigation et d'opinion.

La posture de la presse sur la protection sociale contre le risque maladie s'est ainsi largement ancrée dans le rôle de «messager porteur de bonne parole» énoncé par Ndior et Kadio (2006), sans endosser les missions de critique ou de participation à la construction des opinions publiques. La presse n'a manifestement pas pu, sur ces bases, influencé l'opinion ou les décideurs, et encore moins «forger» une quelconque opinion publique. Même sur une politique aussi contestée que l'AMO, elle s'est contentée d'enregistrer et de restituer des informations factuelles. Ses prises de position, très rares, ont soit
porté sur des faits déjà acquis (ex. recul de l'État en 2011), soit été
sans effets (prise en compte des réfugié-e-s du nord par l'ANAM, 2011,
dénonciation des déclarations du Segal de la CSTM, 2011).

Le discours est lié aux conditions de sa formulation : événements
formels, politiques, protocolaires, mais aussi au désir des institutions
de maintenir une attitude de façade au service de l'image d'un pays en
marche, en progrès, porté par des acteurs et actrices performant-e-
s. Certains enjeux réels, structurels ou à long terme ont été presque
systématiquement ignorés ou minorés, au profit d'éléments
immédiats mais positifs, communiqués comme des « victoires »
acquises ou prévisibles (par exemple l'acquisition des outils
biométriques pour l'AMO, le versement des contributions de trois
communes sur 703 à l'ANAM). Les échecs sont présentés à travers
une reconstruction (ou simplification) du passé qui permet un
« consensus » (ex. déficit de communication sur l'AMO pour expliquer
les contestations, en gommant par exemple le rôle de la CSTM dans la
mobilisation du mouvement réfractaire, motivée essentiellement par
des ambitions politiciennes du SG, déficit de ressources budgétaires
pour l'ANAM pour expliquer les faibles taux d'immatriculations et de
prestations).

Les politiques d'exemption du paiement des soins et le régime
mutualiste sont emblématiques de la versatilité des acteurs et
actrices, parfois sujets à l'amnésie. Les politiques d'exemption sont
citées en 2009-2010 comme des piliers de la protection contre la
maladie au Mali, et jusqu'en 2009, la presse a relayé les satisfecit des
institutions sur les bilans de ces mesures (Escot & Ousséini, 2014).
Elles ont certainement souffert du contexte et de la crise sociale
autour de l'AMO. En 2009, elles sont citées comme des mesures
effectives, dont l'État doit tenir compte pour définir les contours de
l'AMO. Bien que les gratuités soient restées le seul levier facilitant
l'accès aux soins d'une partie importante de la population (vu le faible
taux d'immatriculation au RAMED et le faible nombre de mutuelles
fonctionnelles), elles n'ont été vues que dans la perspective des
nouveaux régimes, et partant, jugées parfois comme des mesures
obsolètes et même comme des mesures contraignantes qui pénalisent
les autres régimes<fnref n="3" />. Les mutuelles ont très peu mobilisé l'attention malgré leur inscription dans la stratégie nationale, la participation de l'État, l'adhésion des journalistes au principe mutualiste et le fait qu'elles s'adressent à 78% de la population. Le faible intérêt de la presse pour ces mécanismes importants de la prise en charge du risque santé traduit celui des institutions y compris celles chargées de les mettre en œuvre et une relation très ambiguë.

Conclusion

La presse, comme le personnel de l'administration et de santé, a dû suivre l'évolution du système de protection sociale sur au moins trois registres. Le premier concerne le passage d'un système de droits sociaux liés à l'entreprise à celui de prise en charge globale des risques sociaux, largement axé sur la santé. Le deuxième concerne le type de régimes de droits très différents des politiques précédentes et innovants. L'AMO était une spécificité malienne (avec, on l'a vu, des difficultés pour l'État à communiquer et mettre en œuvre et des difficultés pour les usagers et usagères à s'approprier le concept de régime contributif). Le Mali est, selon les sources restituées par la presse, le seul pays de la sous-région à avoir adopté dès 1998 une règlementation nationale (que le droit UEMOA n'est venu qu'orienter). Le troisième registre d'évolution de la protection sociale est celui d'une prise en charge du risque santé initialement basée sur des valeurs humaines et morales et, ensuite, plutôt étayée par des valeurs fonctionnalistes de développement et plus économiques.

La presse a rendu compte de l'ensemble de ces évolutions et y a très largement adhérées, avec une valorisation de l'innovation, des efforts de l'État et des différent-e-s acteurs et actrices de la santé et de la protection sociale. Elle a manifestement considéré qu'il n'était problématique, ni de faire table rase du passé, ni de passer sous silence certaines incohérences.

<footnote n="3">3. Voir le chapitre de Gautier *et al*. pour le renouveau.</footnote>
La superposition d'un sujet évolutif, technique, difficile à appréhender par la presse, et d'un mode de production de discours journalistique étroitement dirigé par les institutions a ainsi produit un corpus simple et plutôt sobre sur la forme, et informatif à première vue. Mais cette apparente progression laisse entrevoir la permanence des modes de fonctionnement de la presse: la corruption, la superficialité au détriment de l'analyse et la répétition du discours institutionnel en matière de santé.

L'étude montre en effet comment, au cours de la période, l'émergence de la communication au sens technique et moderne du terme au sein des institutions, et notamment de la CANAM avec la création d'une cellule spécifique, a outillé ces dernières pour faire émerger une nouvelle forme de contrôle du discours de la presse. Les institutions, en effet, ont su produire un discours très formaté et adapté aux besoins de la presse (rappelons notamment quelques communiqués de presse rédigés comme des articles de journalistes), très attractif auprès de journalistes en besoin de renforcement de compétences. La stratégie de communication a évolué de la présence des journalistes aux forums à des sessions spécifiquement organisées pour la presse et ultimement à des espaces de partenariat institutions-presse. Au-delà d'une entreprise de flatterie et de séduction, on pourrait y lire non seulement une appropriation, mais presque une privatisation de la presse par les institutions, qui succède peut-être à l'inféodation de la presse au politique énoncée par Rambaud (2006).

Références

Escot, F. & Ousseïni, A. (2014). Presse sous influence, presse sans opinion. Traitement des politiques de gratuité des soins par les presses écrites nigérienne et malienne. Dans J.-P. Olivier de Sardan & V. Ridde (dir.), *Une politique de santé publique et ses contradictions* (233-248). Khartala.
Escot, F. (2010). Le traitement de la question de la gratuité des soins par la presse malienne, 2005-2009 [Revue de presse]. Miseli. http://www.miselimali.org/fs/Root/caw9p-Revue_de_presse_malienne_sur_la_gratuite_Rapport.pdf

Kamga, O. (2019). Difficile émergence d'un journalisme objectif en Afrique. *Communication*, 36(1). http://journals.openedition.org/communication/9827

Ndior, M. A. & Kadio, M. (2005). Difficile mise en question des systèmes et politiques de santé à travers la presse (Côte d'Ivoire et Sénégal). Dans L. Vidal, A.S. Fall & D. Gadou (dir.), Les professionnels de santé en Afrique de l'Ouest, entre savoirs et pratiques : paludisme, tuberculose et prévention au Sénégal et en Côte-d'Ivoire (83-98). L'Harmattan.

Perret, T. (2001). Le journaliste africain face à son statut. Les Cahiers du journalisme, 9, 154-168.

Perret, T. (2005). Le temps des journalistes: L'invention de la presse en Afrique francophone. Karthala.

Rambaud, B. (2006). Rapports presse/politique [Communication]. Réflexions sur les études de médias africains, Études africaines en France, Rencontre RTP 2006.

Touré, L. (2019). Une nouvelle politique publique de financement de la Santé dans le cadre de la couverture universelle au Mali [Rapport de recherche]. Miseli, Bamako.

Touré, L. & Ridde, V. (2020) The emergence of the national medical assistance scheme for the poorest in Mali. *Global Public Health*. doi: 10.1080/17441692.2020.1855459.

Tudesq, A.-J. (1995). Feuilles d'Afrique. Étude de la presse de l'Afrique sub-saharienne. Éditions de la maison des Sciences de l'Homme d'Aquitaine.
<figure><img src="image_29.png" /></figure>
14. Les mutuelles de santé
communautaires au Sénégal : une
forme d'économie sociale et
solidaire?

JULIETTE ALENDA ET BRUNO BOIDIN

Introduction

L'Afrique connaît actuellement un mouvement de promotion de la couverture sanitaire universelle (CSU). À défaut de pouvoir appliquer les modèles de protection sociale des pays riches, ce mouvement s'appuie en partie sur l'extension des mutuelles de santé communautaires (MSC). Pourtant, les MSC rencontrent un certain nombre de limites techniques et institutionnelles (Waelkens & Criel, 2004; De Allegri, Sanon & Sauerborn, 2006). Dans ce chapitre, nous nous intéressons à une autre difficulté qui découle d'un paradoxe. Les MSC en Afrique, bien que relevant de l'économie sociale et solidaire (ESS) du point du vue des principes qui président à leur création, sont cependant très diverses dans la façon dont leurs responsables et leurs membres se représentent les valeurs et les objectifs prioritaires. Derrière l'homogénéité apparente de ce secteur se révèle alors une certaine hétérogénéité qui rend difficile la convergence des initiatives mutualistes vers une extension de la CSU.

Nous présentons l'exemple du Sénégal où la promotion de la couverture maladie universelle, notamment par l'extension des mutuelles, est considérée comme un enjeu national majeur par les gouvernements depuis le milieu des années 2000. Nous mobilisons des données issues d'une enquête de terrain réalisée entre 2013 et 2015 auprès des mutuelles de santé et des acteurs et actrices institutionnel-le-s.
Bien que le terme d'ESS soit peu utilisé en Afrique de l'Ouest par les acteurs publics et actrices publiques et socioéconomiques, nous considérons que les diverses initiatives relatives à la promotion des MSC s'inscrivent dans cette approche. En effet, cherchant de nouvelles manières de répondre aux besoins économiques et sociaux, elles s'appuient sur le principe de réciprocity au sens de Polanyi (2001 [1944])<fnref n="1" />. Ainsi, contrairement au tiers-secteur et au « non profit », qui sont pensés comme des secteurs spécifiques en complémentarité avec le marché et l'État, l'ESS s'inscrit dans un cadre plus global, en dessinant les contours d'une économie alternative (Defalvard, 2013; Ripess & Kawano, 2012). C'est cette dernière approche que nous adoptons dans ce chapitre, en considérant les organisations concernées dans leurs relations avec la société et le politique.

## Matériau et méthode

Nous mobilisons une partie des résultats d'une enquête qualitative conduite au Sénégal entre 2013 et 2015 sur la place des mutuelles dans l'extension de la couverture maladie. Au total, nous avons réalisé 66 entretiens semi-directifs (groupés et individuels) auxquels s'ajoutent des entretiens informels et des visites auprès des structures.

Les études de cas ont été réalisées sur les structures indiquées dans le tableau 1. Le Groupe de Recherche et d'Appui aux Initiatives Mutualistes (GRAIM) encadre les plus anciennes mutuelles communautaires du pays, dans la région de Thiès. La mutuelle du Partenariat pour la Mobilisation de l'Épargne et le Crédit au Sénégal (PAMECAS), présente sur l'ensemble du territoire, constitue une expérience innovante de couplage entre micro-crédit et micro-assurance. Le Rémusac (Réseau de Mutuelles Communautaires) réunit les mutuelles de santé de Guédiawaye. Enfin, TransVie est la mutuelle nationale des routiers du Sénégal.

<footnote n="1">1. Ce principe fait référence à la symétrie des relations entre les membres de la société, au sens où chacun-e a besoin des activités des autres pour subvenir à ses propres besoins. Les obligations sont donc réciproques.</footnote>
<table><caption>Tableau 1. Structures étudiées</caption><thead><tr><th>Structure</th><th>GRAIM</th><th>MS-PAMECAS</th><th>Rémusac</th><th>Transvie</th></tr></thead><tbody><tr><th>Type de structure</th><td>Réseau de mutuelles communautaires</td><td>Mutuelle nationale, couplée avec une mutuelle de microcrédit</td><td>Réseau de mutuelles communautaires</td><td>Mutuelle nationale, ciblage des routiers</td></tr><tr><th>Localisation</th><td>Thiès</td><td>Nationale (caisses de quartier)</td><td>Guédiawaye (Dakar)</td><td>Nationale</td></tr><tr><th>Zone</th><td>Rurale</td><td>Urbaine et rurale</td><td>Urbaine</td><td>Urbaine et rurale</td></tr><tr><th>Public ciblé</th><td>Homogène</td><td>Hétérogène</td><td>Hétérogène</td><td>Homogène</td></tr><tr><th>Encadrement</th><td>Bénévole</td><td>Professionnel</td><td>Bénévole</td><td>Professionnel</td></tr></tbody></table>

Une grille d'analyse des valeurs et des registres mutualistes

Les formes d'ESS peuvent se rencontrer dans toute activité pour peu qu'elle mette en pratique certaines caractéristiques particulières. Avant de présenter ces caractéristiques, il convient de préciser la place particulière des pays du Sud dans les différentes conceptions de l'ESS.

Les différentes conceptions de l'ESS et les pays du Sud

L'économie sociale et solidaire revêt des réalités différentes selon le lieu où elle prend place. Ainsi, dans les pays du Sud, Castel (2015) considère que l'économie populaire est une branche de l'ESS, dans la mesure où l'on y retrouve des intentions similaires, avec un projet collectif d'économie alternative à l'économie capitaliste et une identité commune entre les travailleurs et les travailleuses. Certaines de ces organisations populaires hybrident, de la même manière que l'ESS, des ressources marchandes, non marchandes et non monétaires. À cet égard, les mutuelles de santé en Afrique s'inscrivent bien dans l'approche de l'ESS. Elles mettent en œuvre un projet collectif d'économie alternative afin de combler l'écart entre le droit à la santé pour tous et pour toutes et son application réelle. Cette économie alternative se base sur la solidarité et la réciprocité au sens
de Polanyi (2001 [1944]) et s'éloigne du processus de marchandisation de la santé favorisé par les politiques néolibérales conduites depuis les années 1980. Ce projet est également politique par la création d'espaces autonomes de discussion dans le domaine de la santé au sein de ces mutuelles, amenant la participation de la société civile aux décisions collectives. Les mutuelles permettent ainsi une interaction entre les ménages, les communautés, les partenaires extérieur-e-s, les pouvoirs publics et le secteur privé.

Les apports de Polanyi nous permettent de définir plus finement les mutuelles de santé dans un cadre d'économie populaire propre aux pays du Sud. La prise en charge de la santé en Afrique se place principalement au sein de la sphère domestique. En cas d'épisode de maladie, les premiers recours sont la famille et les proches. La réciprocité fonctionne ainsi à divers niveaux. Les mariages, les naissances, les enterrements, les maladies sont autant de situations de la vie courante permettant une mise en place de dons et de contredons (Ballet, Bazin, Dubois & Mahieu, 2014). Dans la sphère de la réciprocité des pays capitalistes (Polanyi, 2001 [1944]), ne pas se montrer « généreux ou généreuse » peut conduire à être exclu-e de ce système. Les mutuelles de santé recoupent à la fois la réciprocité et la redistribution à l'inverse d'un « quasi-marché » de la santé devenu une norme dominante (McCaster, Batifoulier & Domin, 2015). La prise en charge des soins qu'elles proposent élargit la réciprocité entre personnes proches à une réciprocité entre membres d'une même mutuelle. Ces jalons mêlant réciprocité, intérêt et redistribution vont à l'encontre d'une théorie assurantielle standard des mutuelles de santé (Wang et al., 2010), destinées, par la contractualisation, à lutter contre des comportements supposés purement opportunistes. Par opposition à l'hypothèse de rationalité instrumentale, les individus ne sont pas seulement intéressé-e-s par leur satisfaction personnelle, mais aussi par leur satisfaction directe, se rapportant à l'identité sociale (Caillé, 2006). L'appartenance à la communauté permet de recevoir l'assistance du groupe sans distinction entre les membres. Cette appartenance s'inscrit conjointement dans les registres de l'intérêt, de la réciprocité et du sens donné à l'adhésion au groupe.

Les caractéristiques idéales typiques des MSC comme composantes
de l'ESS

La littérature sur l'ESS permet de mettre en évidence trois caractéristiques principales de cette économie. La pluralité démocratique constitue une première caractéristique (Laville, 2010): elle relève à la fois d'un mode de fonctionnement interne et d'une activité externe à l'organisation. Sur le plan interne, l'ESS s'appuie sur la participation des membres aux délibérations et aux décisions. Le mode de délibération privilégié consiste en la construction de règles à travers la confrontation de divers points de vue dans une relation d'égalité. La délibération collective constitue un principe économique, tout comme la régulation marchande ou étatique. Sur le plan externe, les organisations de l'ESS constituent des lieux de discussion faisant le lien entre le niveau communautaire et les niveaux plus élevés (collectivités, État, acteurs internationaux et actrices internationales).

La deuxième caractéristique est l'identité commune. C'est la réflexion collective propre à l'organisation qui permet la constitution d'une identité propre, partagée par les membres. Cette identité se crée en établissant des liens sociaux entre les membres, ainsi qu'à travers la légitimation de la structure, de sa finalité et de ses valeurs. En ce qui concerne les mutuelles de santé, le projet de la mutuelle doit faire sens auprès des membres potentiel-le-s afin que ceux-ci et celles-ci puissent partager un intérêt commun et prendre la décision de se réunir collectivement. Les valeurs véhiculées par la mutuelle présentent une dimension de coordination; elles permettent l'évaluation des actions par les individus et forgent l'appartenance à une communauté (Batifoulier, 2012).

Enfin, la troisième caractéristique est la pluralité économique et la place qu'y occupe le principe de réciprocité. Il s'agit de chercher des moyens différents de gérer des biens et des services, de créer et de partager la richesse. Ces expériences permettent une pluralité économique, leur but étant d'humaniser l'économie, de la démocratiser (Lewis & Swinney, 2008) et de s'étendre hors de l'hégémonie du marché pour intégrer d'autres principes économiques.
La mise en commun des ressources pour la prise en charge de la santé se fait dans une relation d'interdépendance entre les membres, dans un « tout social » constitué par la mutuelle.

## Classification des quatre structures étudiées

Les études de cas présentent l'avantage de représenter une certaine diversité des formes mutualistes au-delà de leur objectif initial commun. Nous avons élaboré à cet effet une typologie des mutuelles de santé au Sénégal fondée sur deux critères de différenciation: d'une part, on peut considérer que le principe de réciprocité, au cœur du mouvement mutualiste, occupe une place plus ou moins centrale dans chaque mutuelle; d'autre part, l'homogénéité de la population ciblée, primordiale par rapport à la constitution d'une identité commune, est plus ou moins forte. Cette typologie nous a permis de positionner chacune des quatre structures en fonction de leur situation par rapport aux deux critères.

<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>**Figure 1.** Typologie des mutuelles sénégalaises au regard de la réciprocité et de l'hétérogénéité. Source: auteur et autrice</figcaption></figure>

Ainsi, la typologie reflète également les liens entre les trois caractéristiques idéales typiques des mutuelles. En effet, l'homogénéité (ethnique, religieuse, socioéconomique) de la
population ciblée joue un rôle non négligeable sur le caractère démocratique (première caractéristique de notre grille) du fonctionnement de la structure dans la mesure où elle facilite la confiance et le sentiment de solidarité propices à un processus délibératif. De la même façon, l'homogénéité favorise l'identité commune (deuxième caractéristique de la grille). Enfin, la réciprocité constitue à la fois la troisième caractéristique idéale typique et un élément favorisé par l'homogénéité.

## Résultats

Nous montrons les difficultés rencontrées par les mutuelles pour adopter les trois critères présentés dans la section précédente tout en rappelant pour chaque caractéristique les résultats de la littérature. Ainsi, la réciprocité intervient dans l'objectif d'humanisation de l'économie, cet objectif se réalisant dans le fait que les membres partagent une même identité, basée sur des relations réciproques et un « souci de l'autre » (Servet, 2007): chacun-e, valant autant que les autres membres, peut contribuer à la délibération. La démocratie et la régularité des échanges appuient à leur tour l'unité et l'identité commune entre les membres, primordiales pour la pérennité de l'organisation (Wallimann, 2014). Cependant, nos résultats mettent en évidence des écarts entre cette grille idéale typique et la réalité vécue par les membres et animateurs et animatrices des mutuelles.

Une démocratie interne à construire

La littérature sur les motivations de l'adhésion aux mutuelles de santé a mis en évidence le rôle important de la transparence dans la gouvernance, de la confiance vis-à-vis des dirigeant-e-s et du contrôle social sur les décisions. De nombreux travaux conduits au Sénégal (Devignes, 2014) et dans d'autres pays africains (Waelkens & Criel, 2004; De Allegri, Sanon & Sauerborn, 2006) montrent que le respect de ces différentes caractéristiques permet d'obtenir des plus forts taux de pénétration et d'adhésion. Notre étude confirme cette tendance. Lors de nos entretiens, plusieurs acteurs et actrices
ont insisté sur le besoin de l'appropriation par les membres et de la démocratie interne comme moyens de parvenir aux objectifs sociaux partagés par les adhérents et adhérentes. Le Président de la mutuelle Goxu-Mbathie indique :

> Pour la région de Saint Louis, sur les neuf mutuelles qui existaient, seules deux subsistent, à savoir la nôtre et celle des gardiens [...]. Il faut un fonctionnement régulier des organes, une sensibilisation permanente, des rencontres périodiques avec les prestataires de soins pour la qualité et la diversité dans l'offre de soins [...], partager les décisions, pas de système autoritaire. Il faut des décisions démocratiques. Tout ce qui participe à la cohésion est une bonne chose.

Le directeur exécutif d'Intermondes (organisation d'appui du Rémusac), se démarquant selon lui des pouvoirs publics qui considèrent que la participation consiste à «contribuer aux actions définies par l'État», définit la participation de manière «plus large, plus active, créative, autour d'une table. Il faut contribuer et évaluer ensemble». Il s'agit de

> promouvoir le dialogue entre les acteurs économiques, sociaux et politiques, en vue de renforcer la participation citoyenne [...] Pour atteindre le maximum de sénégalais, les mutuelles de santé communautaires sont là pour la proximité, l'attrait communautaire, les valeurs qui existent au sein de la société. Il est important de rencontrer les usagers pour leurs avis, leur opinion.

Le coordinateur du GRAIM précise :

> Nous au GRAIM on avait beaucoup évité de construire des mutuelles pour simplement dire de se soigner. Ça permet de se soigner mais ça permet aussi à une communauté de se questionner sur sa situation, et d'envisager son avenir et ses relations avec les différents acteurs y compris l'autorité. De prendre une position par rapport à une autorité. [...] Il n'y aura de la durabilité qu'à travers l'appropriation que les
communautés feront de la mutualité et les éléments internes qu'ils mettront en œuvre pour que cela devienne de véritables communautés, de véritables sociétés.

Certains exemples sont emblématiques de la recherche d'une démocratie interne qui permet d'adapter les règles aux besoins spécifiques de la mutuelle. Ainsi, comme l'avaient déjà observé certains travaux (Atim, Diop & Bennett, 2005), les paramètres clés sont presque toujours fixés par l'Assemblée générale constitutive. Cette procédure permet alors de prendre des décisions collectives différentes de celles préconisées dans les études de faisabilité. C'est le cas des mutuelles de Thiès dont le coordinateur met en évidence une fixation des cotisations et des services fondée sur la discussion entre les membres: « On discute tant que le montant n'est pas accepté. Et vous faites le lien entre la cotisation et le service. Et donc chaque mutuelle se déterminait par rapport à ça, à la contribution acceptée par l'ensemble. »

Cependant, les études sur les mutuelles de santé en Afrique subsaharienne ont généralement souligné que, malgré l'enthousiasme suscité par ces structures auprès des populations cibles et des partenaires au développement, la réalité est souvent décevante avec des taux d'adhésion et de recouvrement plus faibles que prévu (Fonteneau, 2003; Waelkens & Criel, 2004; De Allegri, Sanon & Sauerborn, 2006). De plus, la légitimité des acteurs et actrices mutualistes pour intervenir dans le processus démocratique au niveau des politiques nationales devrait se coupler à la légitimité de la démocratie interne à la mutuelle (Laville, 2010). Or, notre enquête montre qu'au-delà des convictions des responsables des mutuelles, il existe d'importants décalages entre la vision des mutualistes et celle des membres élu-e-s et gérant-e-s. Plusieurs problèmes apparaissent : la charge de travail élevée des responsables des mutuelles favorise une concentration des décisions par manque de temps pour délibérer; les pratiques démocratiques sont un souhait lors de la création des mutuelles mais elles se perdent à long terme dans la gestion quotidienne; les cabinets d'expert-e-s extérieur-e-s sont sollicités, favorisant une conception « clé en main » peu propice à la prise en
compte des besoins réels; les membres n'ont pas tous et toutes la capacité à participer effectivement aux débats et décisions, compte tenu d'un niveau de formation faible.

> La démocratie représentative dans les mutuelles ne représente pas vraiment les membres. On demande toujours aux présidents mais jamais aux membres, on ne prend pas en compte leurs besoins. Quand un gars veut faire une mutuelle, il fait toujours venir les mêmes experts qui font les mêmes études de faisabilité et les mêmes mutuelles qui ne correspondent pas à la situation. (Directeur du cabinet Hygea)

> Le coordinateur de l'Union régionale des mutuelles de Saint Louis évoque un détournement de fonds au sein d'une mutuelle : « C'est un exemple de l'échec d'une mutuelle. C'était une bonne intention au départ, mais l'argent est allé dans la main des dirigeants, la population a toujours pu attendre. Il y a un problème de transparence, pas de démocratie ».

> La PAMECAS est un exemple frappant de mutuelles présentant des failles importantes sur le plan de la démocratie interne. Les assemblées générales concernent la mutuelle d'épargne et de crédit mais pas la mutuelle de santé. Les adhérent-e-s rencontré-e-s ont pourtant fait part de leur souhait d'exprimer leurs besoins et doléances. Nous avons également constaté que l'ampleur des tâches administratives des équipes de direction limite le temps consacré à impliquer les membres. Nous avons relevé l'expression de difficultés à recruter des personnes de confiance et compétentes pour gérer les mutuelles. En conséquence, les cadres dirigeant-e-s des mutuelles sont fréquemment reconduit-e-s durant de nombreuses années, renforçant la concentration des décisions. Les adhérent-e-s y trouvent un avantage de confiance vis-à-vis des dirigeant-e-s et de stabilité de la structure, souvent au détriment d'une démocratie interne. Nos observations vont également dans le sens des travaux qui indiquent que l'implication des adhérent-e-s intervient principalement à la constitution de la mutuelle, au moment où les dirigeant-e-s veulent créer une relation de confiance et fixer de façon consensuelle les taux de cotisation ou le paquet de prestations (Letourmy & Pavy-Letourmy, 2005).
Les difficultés de créer une identité collective

La construction d'une identité collective à travers les mutuelles communautaires rencontre des difficultés importantes pour deux raisons. D'abord, l'adhésion à une mutuelle ne signifie pas nécessairement que les adhérent-e-s partagent une vision commune avec les autres membres. Ensuite, les mutuelles communautaires qui sont pérennes, telles que les mutuelles du GRAIM, se basent souvent sur des communautés soudées, ce qui peut entrer en contradiction avec la création d'une identité propre à la mutuelle et non à la communauté de départ.

Une étude menée au Sénégal dans des mutuelles de Fatick, Kaolack, Diourbel et Kaffrine (CAFSP, HYGEA, PAMAS, 2011) montre que les membres définissent avant tout les mutuelles comme des structures de solidarité collective permettant de faciliter l'accès à la santé aux membres et à leur famille. La logique de convivialité est mise en avant, consolidant la cohésion sociale. Dans un contexte général de développement des systèmes assurantiels individualistes, les mutuelles construisent ainsi des mouvements collectifs différents fondés sur la réciprocité et la création de liens sociaux. Une cohésion sociale déjà existante serait alors un facteur important pour la viabilité des mutuelles de santé. Le succès de certaines mutuelles communautaires ne viendrait pas de la nature de l'activité mais des liens créés, des mécanismes de socialisation enclenchés par cette activité (Mladovsky & Mossialos, 2008).

Ainsi, alors que l'une des caractéristiques de l'ESS est de chercher
à créer une identité autour d'un projet, dans le cas des MSC, cette
identité collective ne semble prendre pied qu'en s'appuyant sur des
identités communes préexistantes. À cet égard, la littérature montre
que lorsque les membres sont réuni-e-s par une forte identité
commune, les mutuelles sont plus durables (Daff, 2000). Le bouche-
à-oreille est très important, renforçant le rôle des réseaux dans la
motivation à adhérer. Cette identité commune est généralement plus
faible en milieu urbain où, en l'absence d'une identité collective
initiale, il semble très difficile de sortir d'un fonctionnement
mécanique de la solidarité. La solidarité vue de manière mécanique et
fonctionnelle par les institutions financières internationales conduit
alors à plaquer des préconisations techniques sur des populations
dont la première motivation est en réalité la confiance dans leur
communauté.

Cette différence importante entre milieu urbain et milieu rural,
entre hétérogénéité et homogénéité de la population ciblée, a été
constatée dans notre enquête. À titre d'exemple, le directeur du
cabinet Hygea indique :

la solidarité est forte contre la maladie mais pas au sein des
mutuelles [...] Le problème ici [dans les quartiers urbains], c'est
que les mutuelles communautaires se basent sur les quartiers.
Les gens se connaissent plus ou moins, il n'y a pas de relations
horizontales mais de l'individualisme.

Par contraste, les membres des mutuelles rurales mettent
l'accent sur l'importance de l'appartenance à une communauté,
comme l'illustre un membre de la PAMECAS : « Ici, c'est une
communauté, tout le monde est pratiquement une famille. C'est une
communauté de caractère. Qui agissent ensemble. Donc s'ils
acceptent une chose, c'est de manière globale. »

Nos observations directes ont également permis de faire
apparaître concrètement de telles différences. Ainsi, la forte solidarité
déjà présente dans la culture sérère² à Thiès ou chez les femmes
des mutuelles du Rémusac illustre l'importance de tels liens comme
bases de mutuelles de santé communautaires afin d'obtenir des plus
forts taux de pénétration. Fandène et Lalane Diassap, mutuelles de
la région de Thiès, sont deux exemples des mutuelles rurales assises
sur une forte base sociale et possédant un taux de pénétration élevé
(respectivement 90% et 82%) (Devignes, 2014). Nos entretiens et
observations indiquent que cette pérennité tient pour beaucoup aux
facteurs suivants: les liens étroits avec l'hôpital Saint Jean de Dieu,
l'habitude des communautés sérères de s'organiser et de cotiser pour
obtenir des services, de donner (quête à l'Église), et la forte cohésion
sociale dans les villages.
Paradoxalement, il apparaît également que la forte cohésion
communautaire représente un obstacle à une extension nationale de
la couverture maladie fondée sur le mouvement mutualiste. En effet,
les mutuelles concernées excluent de fait les membres extérieur-e-s
à ces communautés. Le Président de l'Union régionale des mutuelles
de santé de Diourbel indique :

Au niveau du Sénégal, les mutuelles se créent sur la base
« appartenant à une confrérie ». Ça a des avantages et des
inconvénients, car les extérieurs à la confrérie ne pourront
pas adhérer. Il y a une mainmise du chef religieux. Si la
population avait pour base que la santé, on se focaliserait
davantage sur la santé tout court.

Le coordinateur du GRAIM analysait cette question dans le cas
de Thiès: « Fandène c'est une réalité sociale, même communauté
ethnique, religieuse. Et quand vous voulez sortir de ces cercles-là
vous avez des difficultés. Quand vous voulez intégrer d'autres, ils
peuvent venir dans un premier temps mais c'est un effritement. »

Par contraste avec l'identité commune vue comme idéal type de
l'ESS, le cas des MSC au Sénégal montre ainsi une réalité contrastée.
D'un côté, la présence de communautés soudées facilite la création et
la pérennité des mutuelles; d'un autre côté, elle a comme contrepartie
un morcellement des MSC et une exclusion des populations
n'appartenant pas aux communautés d'origine.

L'approche verticale contre la réciprocity?

Une étude menée en 1997 dans les communautés rurales
traditionnelles du Sénégal, du Nigéria ou encore de l'Inde (Platteau,
1997) montrait que les membres étaient guidé-e-s par le principe de
« réciprocity équitable » et ne concevaient pas l'assurance comme un
jeu avec des gagnant-e-s et des perdant-e-s. Le partage des risques
n'est pas considéré comme un transfert mais comme une dette
contractée auprès des autres membres. Pourtant, la littérature
montre également que si la plupart des acteurs et actrices à l'initiative
des mouvements mutualistes partagent la vision de solidarité et de
réciprocité, cette approche n'est pas considérée comme suffisante
par les membres (Mladovsky et al., 2014). Les mutuelles sont souvent
perçues comme un soutien aux familles avant d'être un outil de mise
en œuvre de la réciprocité d'après nos entretiens. La motivation des
membres se limite dans ce cas à leur intérêt individuel.

Notre étude a pu confirmer que différentes visions cohabitent au
sein des mutuelles de santé, oscillant tantôt vers l'intérêt individuel,
tantôt vers la réciprocité. Le manque de participation concrète à la
vie des mutuelles réduit souvent la relation entre les membres à sa
dimension financière, par le règlement de la cotisation plutôt que par
l'implication collective ou le partage de valeurs. Nous avons relevé un
décalage entre la vision des dirigeant-e-s, principalement masculins,
souvent très impliqué-e-s, partageant les valeurs mutualistes, et des
membres mettant en avant le registre de l'intérêt avant le registre de
la réciprocité. Le directeur du cabinet Hygea nous confiait :

Depuis 20 ans, on végète sur les mutuelles, beaucoup de
toutes petites mutuelles peu viables. On met trop en avant les
problèmes de gestion, de formation, les formes mutualistes
sont calquées sur les formes occidentales. Personne ne parle
vraiment de solidarité autre que financière.

Le gérant de la mutuelle et comptable de l'hôpital à Saint Jean de
Dieu illustre le décalage entre une solidarité affichée et les décisions
des mutualistes qui relèvent plutôt de l'intérêt personnel :

J'ai un ami qui a cotisé 5 ans, mais n'est pas tombé malade donc
a arrêté. [...] Le gars est tombé malade à ce moment-là et a dû
verser. Quand je lui ai montré les différents coûts, [...] le gars a
compris l'intérêt et est revenu. Problème de solidarité, c'est ce
qui manque. Comme pour une assurance voiture.

Un autre résultat intéressant tient aux liens qui apparaissent
entre les trois caractéristiques de l'ESS (démocratie interne, identité
commune et réciprocité) à travers les études de cas. Ainsi, le manque
de démocratie participative et de partage de l'information défavorise
la construction d'une identité collective autour de valeurs communes.
De même, les limites de la démocratie peuvent conduire à une
pratique de la réciprocité qui ne correspond pas aux besoins et aux
souhaits de tous et de toutes. Si l'on applique le principe de réciprocité au sens de Polanyi, chacun-e doit s'acquitter en fonction de ses propres capacités (Servet, 2007). Selon Mladovski et al. (2014) et selon nos entretiens avec les membres de la PAMECAS, une partie des mutualistes souhaiteraient tendre vers cette forme de réciprocité plutôt que de conserver l'égalité des cotisations telle qu'elle est pratiquée. Si de telles règles étaient appliquées, dans les communautés relativement homogènes, les cotisations changeraient peu. Dans un milieu hétérogène, notamment en milieu urbain, les différences seraient beaucoup plus fortes. Notre enquête met en évidence que de nombreuses personnes se disent prêtes à augmenter leur cotisation mais que beaucoup ne peuvent déjà pas les assumer dans l'état actuel. Les membres reconnaissent souvent un manque de redistribution verticale entre les plus riches et les plus pauvres.

Enfin, un troisième résultat concerne les liens entre, d'une part, la difficulté de mettre en place un principe de réciprocité qui satisferait tous et toutes les membres, d'autre part, le caractère relativement exogène de certaines initiatives. En effet, la dynamique communautaire au Sénégal est fortement appuyée par les pouvoirs publics et les partenaires au développement. Mais dans un contexte où la couverture maladie est présentée comme une priorité nationale, les acteurs et actrices mutualistes regrettent l'accélération des pressions institutionnelles sur leurs structures et les conséquences qui s'ensuivent sur le caractère insuffisamment endogène des initiatives, au profit d'une approche verticale inadaptée aux valeurs des mutuelles.

Ainsi, le DECAM (projet de mutualisation du risque maladie dans le cadre de la décentralisation) est le programme le plus souvent critiqué par les responsables mutualistes. Initié en 2010 sous l'impulsion de l'USAID, le DECAM instaure un partenariat entre les mutuelles de santé communautaires, les collectivités locales et l'État. Son objectif est que chaque commune ou communauté rurale dispose d'une mutuelle. L'État subventionne une partie des cotisations et un fonds d'équité pour soutenir les ménages ne pouvant assumer les cotisations est mis en place, soutenu par l'USAID et la coopération belge. Si les mutualistes reconnaissent unanimement une opportunité
dans ce nouveau schéma, ils et elles regrettent que les mutuelles ayant adhéré à ce schéma l'aient fait par souci de profiter de la manne financière associée plutôt que par adhésion au programme.

Le coordinateur du GRAIM regrette que les initiatives soient désormais décrétées au lieu d'être discutées :

> Il faut toute une discussion pour faire accepter des changements. Mais aujourd'hui, c'est décrété. Maintenant, ce n'est plus vous qui décidez de la cotisation de votre mutuelle, c'est l'État qui a décidé. [...] Fou fou fou ces objectifs fixés par l'État. C'est très ambitieux mais on est dans le mécanique. [...] C'est ça en fait, on a oublié les processus et le sens du processus dans la chose.

Le Président de la mutuelle de Fandène est critique envers le chemin pris par l'extension de la couverture maladie :

> C'est mal : les gens doivent s'adapter à la structure, ce n'est pas bien. Il ne faut pas que des appuis, il faut faire soi-même. Ce sont les structures qui doivent s'adapter à la population. Il faut des études sur chaque milieu, sur les possibilités, les revenus. Il faut des idées participatives, là on aboutit.

En fin de compte, l'ambition des acteurs publics et actrices publiques est à la fois vue comme une opportunité et une menace. Cette dernière relève en particulier du fait que l'aide apportée dans ce cadre a comme contrepartie une évolution des mutuelles qui restreint la participation des membres à une participation économique et qui doit se faire dans l'urgence. Cette approche restrictive laisse alors de côté les réflexions sur une vision pluraliste de l'économie et la construction sur le long terme d'une réciprocité entre les membres.

## Conclusion

Notre étude montre que l'unification des mutuelles pour aboutir à une CSU demeure un chemin ardu et ne devrait pas être abordée comme une évidence. Les mutuelles se heurtent à de nombreux obstacles techniques, financiers mais également tenant à la diversité
des conceptions internes à chaque mutuelle<fnref n="3" />. En conséquence, il n'existe pas de schéma typique du développement des mutuelles de santé. Ces résultats plaident pour une double approche du côté des pouvoirs publics: le volontarisme nécessaire pour combler les défaillances des mutuelles (difficultés techniques, financières, organisationnelles telles que mises en évidence dans d'autres chapitres) et la préservation des caractéristiques spécifiques des mutuelles qui sont la condition d'une prise en compte de la diversité des publics et des valeurs derrière une apparente homogénéité.

Ce chapitre a cherché à comparer les idéaux types de l'ESS et la réalité des pratiques et des perceptions des acteurs et actrices des mutuelles de santé au Sénégal. Ces dernières ont souvent été présentées par les institutions internationales et les bailleurs de fonds comme des solutions idoines de mise en œuvre de l'extension de la couverture maladie en Afrique. Notre enquête de terrain met en évidence que, malgré une réelle inscription des MSC dans le mouvement de l'ESS, il existe des contraintes de mise en œuvre et des pratiques spécifiques et hétérogènes qui questionnent leur capacité à unifier le système de couverture maladie.

On peut alors s'interroger sur les transformations que les MSC pourraient connaître durant ce processus d'intégration dans le système de couverture maladie, sous l'impulsion ou l'injonction des bailleurs des fonds (voir le cas des unions départementales d'assurance maladie, UDAM). Assisterons-nous à une disparition progressive du principe de réciprocité, alors que ce principe, même s'il est appliqué à des degrés divers, constitue un fondement de ces initiatives? Cette question découle du constat que les standards internationaux occupent une place centrale dans tout programme élaboré dans les pays pauvres. Le domaine de la santé est révélateur de cette standardisation des objectifs et des dispositifs. La contractualisation des relations entre les acteurs et actrices est un mécanisme apporté de l'extérieur que les autorités locales doivent intégrer dans leurs objectifs. Le prépaiement constitue un autre dispositif en vogue. Ces différentes approches entrent largement dans

<footnote n="3">3. Voir le chapitre de Ridde et al.</footnote>
une logique quasi-marchande de la santé. Or, les mutuelles de santé communautaires sont supposées être le terrain de prédilection de tels dispositifs selon les organisations internationales qui ont adopté les modèles de «bonne gouvernance» comme des leviers d'amélioration des systèmes de santé.

Dans ce contexte d'assimilation permanente de dispositifs apportés de l'extérieur, on peut alors s'interroger sur les capacités d'élaboration de programmes originaux par les pouvoirs publics locaux. Ces derniers sont généralement limités dans leur marge de manœuvre. La standardisation des mutuelles de santé communautaires, voire leur marchandisation, constitue ainsi un risque majeur qui pourrait nuire à leur apport dans la couverture maladie. Ce risque devrait être pris au sérieux par les décideurs nationaux et internationaux et les décideuses nationales et internationales.

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PARTIE III

IMPACTS
<figure><img src="image_31.png" /></figure>
15. Le financement basé sur les résultats a engendré des conséquences non intentionnelles dans des centres de santé au Burkina Faso

ANNE-MARIE TURCOTTE-TREMBLAY, IDRISS ALI GALI-GALI ET VALÉRY RIDDE

> Le FBR, « c'est comme la viande d'un éléphant qui est déposée là : chacun vient couper ! Si ton couteau est tranchant, tu coupes beaucoup. Si ton couteau n'est pas tranchant, tu seras toujours derrière. »

(Prestataire de soins, Burkina Faso)

## Introduction

L'atteinte de la couverture sanitaire universelle d'ici 2030 nécessite une amélioration significative de la performance des systèmes de santé<fnref n="1" />. Pour accélérer cette transformation, certaines organisations comme la Banque mondiale encouragent financièrement et techniquement les gouvernements à mettre en œuvre le financement basé sur les résultats (FBR) (Fritsche et al., 2014; WHO, 2018a). Selon cette approche, les établissements de santé et leurs personnels reçoivent un financement en fonction de la quantité et de la qualité des soins.

<footnote n="1">1. Ce chapitre est une traduction d'un article publié en anglais et remanié/ réduit pour cet ouvrage : Turcotte-Tremblay, A.-M., Gali Gali, I. A. & Ridde, V. (2019). An exploration of the unintended consequences of performance-based financing in 6 primary healthcare facilities in Burkina Faso. *International Journal of Health Policy and Management*, 8(5) : 272-279. 10.34172/ijhpm.2020.83</footnote>
Pendant que le FBR gagne du terrain dans les pays à faible ou moyen revenu, des acteurs et actrices en santé mondiale s'interrogent sur les conséquences non intentionnelles qui pourraient en découler. L'intervention pourrait engendrer des changements positifs, neutres ou négatifs qui ne sont pas ciblés par les personnes qui l'ont élaborée.

À ce jour, plusieurs revues des écrits ont montré le manque d'études sur les conséquences non intentionnelles du FBR dans les PFMR (Diaconu et al., 2020; Gorter et al., 2013; Witter et al., 2012). Pourtant, il y a plusieurs raisons d'étudier ces conséquences. La probabilité que le FBR engendre des conséquences non intentionnelles allant au-delà des objectifs de l'intervention est élevée. Il existe un grand degré d'incertitude quant à la manière dont les nouvelles pratiques se développent dans des systèmes complexes comme celui de la santé (Rogers, 2003). De plus, les conséquences non intentionnelles peuvent être encore plus importantes que les conséquences intentionnelles. Donc, une compréhension globale des conséquences intentionnelles et non intentionnelles est nécessaire pour juger de la valeur d'une intervention.

## Cadre d'analyse

Nous avons développé un cadre d'analyse sur la base de la théorie de la diffusion des innovations (Rogers, 2003). Selon ce cadre, quatre catégories de facteurs peuvent interagir pour influencer les conséquences d'une innovation comme le FBR. Premièrement, il est important de considérer la nature de l'intervention (par exemple, la compatibilité avec les besoins locaux, le niveau de complexité, l'avantage relatif par rapport à une autre intervention). Deuxièmement, nous devons tenir compte des caractéristiques des acteurs et des actrices du système social (par exemple, les statuts socio-économiques, les expériences antérieures, les perceptions et attitudes à l'égard de l'innovation). Troisièmement, il est important d'examiner la nature du système social (par exemple, les normes, la culture, l'environnement, les ressources). Enfin, la mise en œuvre et l'utilisation d'une innovation (par exemple, leur réinvention par les personnes locales) influencent ses conséquences.
Selon le cadre, les conséquences découlant d'une innovation peuvent être classées selon trois dimensions: 1) désirables ou indésirables; 2) directes ou indirectes; et 3) anticipées ou non anticipées. Nous avons considéré une conséquence comme anticipée si les guides de mise en œuvre de l'intervention y font référence ou si elle est alignée avec l'esprit ou les idées autour de l'intervention (c'est-à-dire les croyances, les hypothèses ou les perceptions). Comme Bloomrosen et ses collègues (2011), nous avons considéré que les conséquences intentionnelles ont tendance à être désirables et attendues par les planificateurs ou planificatrices de programmes. En contrepartie, les catégories de conséquences suivantes ont tendance à être non intentionnelles: indésirables et attendues, indésirables et inattendues et désirables et inattendues. La justification pour cette supposition est que les planificateurs et planificatrices ne sont pas enclin-e-s à cibler des changements considérés comme étant indésirables ou qu'ils ou elles n'ont pas vu venir. La figure1 illustre notre cadre.

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>**Figure 1.** Cadre d'analyse; Adapté de Turcotte-Tremblay et ses collègues (2020)</figcaption></figure>
# Méthodes

## Contexte

En 2014, le gouvernement du Burkina Faso, avec le soutien de la Banque mondiale, a mis en œuvre le FBR dans 15 districts afin d'améliorer la qualité et la quantité des soins<fnref n="2" />. Quatre bras d'intervention ont été mis en œuvre, combinant différentes modalités du FBR avec des mesures d'équité. Chaque mois, un vérificateur ou une vérificatrice de l'agence de vérification et de contractualisation (ACV) allait dans les centres de santé pour compter la quantité de soins octroyés pour 23 indicateurs afin d'établir le montant des subsides. Puis, chaque trimestre, une équipe de vérification de la qualité technique utilisait une grille d'évaluation de 113 éléments (couvrant 28 domaines) afin de déterminer le montant des bonus qualité. Des vérifications communautaires étaient aussi censées être effectuées chaque trimestre afin de retrouver les patient-e-s pour évaluer l'authenticité des soins déclarés et la satisfaction (Turcotte-Tremblay et al., 2017). Les subsides et bonus qualité étaient destinés aux paiements des dépenses des centres de santé et aux primes pour le personnel. Les prestataires de soins devaient remplir un outil d'indice chaque mois pour effectuer la planification financière et déterminer la répartition des primes. Chaque trimestre, les agents et agentes de santé devaient produire un plan d'amélioration de la performance afin de fixer des objectifs et de planifier des activités. Le modèle d'intervention est disponible en ligne (Ministère de la Santé, Burkina Faso, 2013).

## Collecte de données

Nous avons mené une étude de cas multiple dans six centres de santé et de promotion sociale (CSPS) au Burkina Faso (Yin & Ridde, 2012). Pour la collecte de données, nous avons effectué de l'observation sur le terrain, des entretiens semi-structurés et des

<footnote n="2">2. Voir le chapitre de Ridde et al.</footnote>
Conséquence désirable et inattendue

Stratégies pour limiter la vente de médicaments sans consultation

Trois centres de santé ont modifié la vente de médicaments pour augmenter le nombre de consultations enregistrées dans les registres médicaux. Dans deux centres de santé, le personnel a refusé de vendre des médicaments à des personnes qui n'avaient pas préalablement consulté un agent ou une agente de santé. Dans un autre CSPS, l'infirmier-chef de poste a doublé le coût des médicaments pour les personnes qui n'avaient pas consulté. Localement, ces pratiques étaient perçues comme étant désirables afin de réduire l'automédication. Cependant, un gérant de dépôt de médicaments a signalé qu'un petit nombre de personnes partaient sans suivre la consigne parce qu'elles ne pouvaient pas payer les frais des médicaments prescrits.

Avant le FBR, beaucoup de gens venaient acheter des médicaments et peu allaient se faire consulter, donc le major a demandé que tout le monde se fasse consulter. Comme ça, on peut les enregistrer et, quand le vérificateur FBR quantité vient, cela fait augmenter les quantités. (Gérant de dépôt)

Conséquences indésirables et attendues

Stratégies de jeu (gaming)

Dans la plupart des centres de santé, le personnel manipulait délibérément ses comportements pour obtenir un avantage (gaming). Une stratégie courante consistait à effectuer des mises en scène juste avant les vérifications FBR. Des gérant-e-s de dépôt de médicaments ont déclaré qu'ils et elles gardaient généralement les boîtes de médicaments sur le sol et les plaçaient sur les étagères avant l'arrivée des vérificateurs et vérificatrices pour obtenir des points de qualité. Les fiches de stock de médicaments étaient mises à jour juste avant les vérifications. Des manœuvres ont déclaré travailler davantage
lorsqu'elles étaient informées de la venue des vérificateurs et vérificatrices. Un autre exemple de mise en scène porte sur l'obtention de blouses avec des badges d'identité pour répondre aux critères d'évaluation du FBR. Bien que les membres du personnel aient souvent obtenu des points FBR pour leur tenue, nos observations ont montré qu'ils et elles ne portaient généralement pas leur blouse au quotidien. Ces stratégies de jeu, adoptées dans de nombreux CSPS, étaient instrumentales dans l'obtention de subsides et de bonus qualité.

Ma blouse est lourde avec la chaleur [...] le jour que [les agents ou agentes de vérification FBR] viennent, en tout cas, je la porte pour ne pas perdre les points. (Personnel de santé)

## Fixation sur les indicateurs et les subsides

Certain-e-s employé-e-s des centres de santé se focalisaient sur les indicateurs de performance plutôt que sur leurs objectifs sous-jacents. Par exemple, des rideaux ont été installés pour répondre aux critères de confidentialité du FBR. Les prestataires obtenaient généralement d'excellents scores pour la confidentialité visuelle en raison de la présence des rideaux, mais nos observations en temps réel ont montré que la confidentialité était régulièrement compromise. Les agents et agentes de santé examinaient plusieurs usagers et usagères simultanément dans la plupart des CSPS. De plus, des personnes sans formation médicale entraient librement dans les salles de consultation.

Les membres du personnel semblaient souvent plus préoccupé-e-s par le remplissage des registres que par les services à offrir. Dans un CSPS, nous avons observé un infirmier occupé à falsifier le registre de la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME) pendant que du personnel non qualifié soignait un jeune enfant à quelques mètres de là. Dans un autre CSPS, le gérant de dépôt falsifiait des registres avant une vérification FBR, alors que les prestataires vendaient des médicaments directement aux patient-e-s (une pratique interdite). Si certains remplissages rétrospectifs des registres avaient eu lieu avant le FBR, ils étaient désormais effectués
de manière plus systématique pour éviter de laisser des lignes vides dans les registres. Certain-e-s prestataires ont ouvertement admis- es faire davantage de remplissage rétrospectif à la suite de la mise en œuvre du FBR afin d'éviter d'être humilié-e-s ou surpassé-e-s par d'autres formations sanitaires.

Le major, à chaque fin du mois, il me dit qu'il faut qu'il mette ses papiers à jour pour être en règle pour que les autres CSPS ne le dépassent pas. À la fin du mois, il me fait comprendre qu'ils ont eu telle ressource. (Membre du comité de gestion)

Avant le FBR, les gens travaillaient sans complexe, personne ne se plaignait; depuis que le FBR est là, les gens ne parlent que subsides, subsides et ça devient comme une revendication qui emmerde tout le temps. Et ça a énervé un des ministres [...] Par exemple, quand il y a un retard dans l'arrivée des subsides, ils veulent même faire des grèves. (Gestionnaire au niveau national)

## Falsification de registres médicaux et de documents administratifs

Les prestataires des différents CSPS manipulaient délibérément les registres et documents médicaux, de sorte que la quantité et la qualité des soins déclarées étaient différentes de ce qui avait réellement été dispensé. Dans tous les CSPS, les prestataires modifiaient régulièrement les documents avant les vérifications FBR afin d'améliorer leur performance. Cette falsification prenait beaucoup de temps et était effectuée ouvertement. Nous avons pu observer une relation de cause à effet entre le FBR et la falsification des registres à travers divers résultats complémentaires: 1) les prestataires faisaient explicitement référence au FBR en falsifiant les registres; 2) certains registres falsifiés avaient été créés spécifiquement pour le FBR; 3) une partie de la falsification a été effectuée en préparation des vérifications quantité et qualité du FBR; 4) les rapports de vérification du FBR montraient que les prestataires avaient d'abord été critiqué-e-s pour ne pas avoir rempli les registres
qui ont ensuite été falsifiés. Ultimement, la falsification des registres
et des documents a été instrumentalisée pour obtenir des scores de
performance et des versements plus élevés.

La première fois que les [vérificateurs FBR] sont venus, j'étais à
30 partogrammes, on m'a donné zéro partout. J'ai failli couler
des larmes, ça m'a fait très mal, parce que tout simplement
j'avais pris la tension artérielle chaque deux heures, ils ont dit
que, non, c'est chaque quatre heures [...] Depuis ce jour-là, je
suis à 100%. (Prestataire de soins)

De nombreux facteurs expliquent la falsification des registres,
tels que la pression pour obtenir des résultats, la concurrence entre
les formations sanitaires, les difficultés de mise en œuvre de
l'intervention (par exemple, le manque de personnel qualifié, le temps
nécessaire pour remplir les registres), les critères stricts du FBR
inadaptés aux réalités locales (par exemple, les longs formulaires avec
l'obligation de tout remplir) et le désir de recevoir des primes. De
plus, certains registres n'étaient pas couramment utilisés au quotidien
avant le FBR. Certain-e-s prestataires ont rejeté les registres comme
étant des «papiers» (c'est-à-dire une bureaucratie imposée de
l'extérieur) et ont expliqué qu'ils et elles ne souscrivaient pas
réellement à leur importance. Des prestataires ont également indiqué
que certains registres ne répondaient pas réellement à leurs besoins.

Les éléments régulièrement falsifiés comprenaient les registres
PCIME, les partogrammes, les visites à domicile, les consultations de
maternité, les qualifications des agents de santé, les dates des rendez-
vous, les absences du personnel. Nous présentons des exemples des
falsifications des services payés.

PCIME

Lors d'une rencontre bilan du FBR, la figure 2 a été présentée
pour montrer que, dans les CSPS des districts FBR, le pourcentage
d'enfants traités selon l'approche PCIME avait augmenté à la suite du
FBR (janvier 2014), comparativement aux CSPS des autres districts.
Les personnes participant à l'étude ont affirmé que l'augmentation
de l'utilisation de l'approche PCIME était l'un des principaux points
forts du FBR. Notre observation a toutefois montré que les registres
de la PCIME, qui déterminent environ 10% des scores de qualité du
FBR, étaient systématiquement falsifiés et remplis rétrospectivement
dans au moins trois CSPS. Ils n'étaient jamais utilisés ou remplis lors
des consultations, bien que certaines questions aient nécessité la
contribution des patients. Ces registres étaient souvent remplis par
un autre prestataire que celui qui avait prodigué les soins et étaient
ensuite signés par un prestataire qui remplissait les conditions
requises pour les vérifications FBR. Dans une formation sanitaire, par
exemple, le gérant du dépôt de médicaments remplissait les registres
PCIME à son domicile pendant son temps libre, alors qu'il n'était ni
qualifié ni présent lors des consultations.

<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>**Figure 2.** Proportion d'enfants traité-e-s selon l'approche PCIME dans les districts FBR et les districts témoins</figcaption></figure>

## Partogramme

Selon le discours officiel, le pourcentage de naissances réalisées
à l'aide d'un partogramme a considérablement augmenté grâce au FBR
(voir la figure 3 présentée lors d'une rencontre annuelle du FBR). Les
CSPS inclus dans l'étude ont souvent obtenu des scores de qualité
élevés pour la «proportion de naissances suivies à l'aide d'un
partogramme» et pour la «qualité de la surveillance du travail et de
l'accouchement». Cependant, l'observation dans la majorité de ces
centres a montré que les registres de partogrammes n'étaient pas
systématiquement utilisés pendant les accouchements. Les données
rapportées dans les partogrammes étaient souvent estimées ou
inventées pour répondre aux critères d'évaluation de la qualité
technique. Les partogrammes étaient généralement remplis par un-
e prestataire qualifié-e qui n'avait pas nécessairement assisté à
l'accouchement, parfois quelques jours après l'accouchement, juste
avant les vérifications FBR. Dans un CSPS, par exemple, l'accoucheuse
remplissait calmement plusieurs partogrammes chez elle. Elle a créé
un faux partogramme pour un accouchement effectué par l'agent
itinérant de santé, en son absence, pour obtenir des points de qualité
FBR. Dans un autre CSPS, l'agent itinérant de santé a expliqué
comment les partogrammes sont falsifiés en vue des vérifications du
FBR.

<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>**Figure 3.** Proportion de naissances effectuées à l'aide d'un partogramme dans les districts FBR, comparativement aux districts témoins</figcaption></figure>

Les visites à domicile (VADs)

À la suite de l'implantation du FBR, les prestataires de soins ont
dû adopter de nouvelles procédures et formulaires pour effectuer
des VADs. Les personnes participant à l'étude ont souligné que
l'augmentation du nombre de VADs était l'un des principaux effets positifs du FBR (Figure 4). Cependant, au cours des périodes d'observation dans les centres de santé, nous n'avons pas observé un-e seul-e prestataire mener une VAD adéquatement, malgré le fait que ces derniers et dernières aient déclaré le nombre maximum de VADs payables. Les séances d'observation ont montré que les prestataires utilisaient diverses stratégies pour manipuler la conduite réelle des VADs, qui étaient considérées comme étant « bien payées ». Dans au moins trois des CSPS, les prestataires ont falsifié les formulaires de VADs et ont conduit des VADs de mauvaise qualité. Par exemple, les prestataires ont rempli les formulaires VADs quelques minutes avant les vérifications du FBR en falsifiant des contenus tels que les signatures des personnes censées avoir été présentes, les dates des rendez-vous et les analyses des ménages. Les formulaires étaient parfois remplis par des personnes qui n'étaient pas présentes lors des visites déclarées ou qui n'étaient même pas qualifiées pour les effectuer. Dans un CSPS, une sage-femme a fait appel à des patientes en maternité pour remplir rapidement les formulaires sans se rendre réellement dans leur ménage. Une autre infirmière a effectué huit visites à domicile en trois heures, malgré les rapports indiquant que chaque visite dure une heure. Le contenu des longs formulaires de VAD était souvent superficiel, citant les mêmes forces, faiblesses, causes et plan d'action pour tous les ménages. Les gestionnaires du FBR ont confirmé avoir observé des « fraudes » et des « abus majeurs » concernant les VADs et ont tenté diverses stratégies pour résoudre ce problème (par exemple, plafonner le nombre de VADs payées, suspendre l'achat des VADs).
<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>**Figure 4.** Nombre de visites à domicile pour quatre CSPS inclus dans l'étude.</figcaption></figure>

Source: www.fbrburkina.org/data/element/16

## Consultations

De fausses consultations ont été ajoutées pour les personnes suivis à la maternité dans au moins deux des CSPS. Par exemple, lors de la préparation d'une vérification FBR, les prestataires d'un CSPS ont constaté qu'ils et elles avaient effectué peu de consultations pour des enfants en bonne santé entre 12 et 23 mois. Ils et elles ont donc simplement ajouté des consultations pour les femmes enceintes qui étaient venues antérieurement. De plus, dans un autre CSPS, les prestataires ajoutaient régulièrement de fausses consultations pour : 1) les femmes enceintes qui avaient manqué leurs rendez-vous; 2) les consultations postnatales pour les femmes qui avaient accouché dans le CSPS; et 3) les enfants soigné-e-s pour malnutrition. Les dates de consultation prévues étaient écrites à l'avance avec un stylo et les informations sur les patientes étaient remplies, même si elles ne venaient pas.

L'accoucheuse est assise sur le banc avec les deux registres de malnutrition aiguë modérée et de malnutrition aiguë sévère. Je la vois inscrire les données pour une dizaine d'enfants mal-
nourris supplémentaires qui ne sont pas là. [...] Elle n'a pas de
carnet de santé dans les mains et aucun enfant autour d'elle.
(Notes d'observation)

Complaisance, collusion et complicité

Les résultats montrent qu'il y a eu de la complaisance, de la collusion et de la complicité pour manipuler les scores de performance du FBR. Dans tous les CSPS, les prestataires se voyaient régulièrement falsifier les registres sans intervenir les un-e-s auprès des autres. Les superviseur-e-s étaient parfois impliqué-e-s dans la falsification et la manipulation des données. Par exemple, un vérificateur FBR a expliqué à un gérant de dépôt de médicaments comment préparer des reçus de ventes pour obtenir des points FBR sans réellement remettre de copies aux usagers et usagères. Dans un autre CSPS, un superviseur du district a conseillé aux prestataires de signaler un seul jour d'absence afin qu'ils et elles puissent obtenir les points FBR sans avoir à indiquer leurs absences réelles. Dans une autre formation sanitaire, l'infirmier-chef de poste a encouragé une sage-femme à inscrire des enfants comme étant des cas de malnutrition sévère (un service rémunéré), malgré son évaluation clinique. Dans tous ces exemples, les personnes ont explicitement mentionné le FBR pour se justifier.

Dans le cadre du FBR, tous les paliers du système de santé ont reçu un financement basé sur leur performance. La performance d'un niveau (par exemple, les centres de santé) influençait celle des autres (par exemple, les districts). Ainsi, les gestionnaires, dont certain-e-s étaient des vérificateurs et vérificatrices FBR, avaient un intérêt direct à protéger les établissements de leurs districts. En 28 mois de mise en œuvre, aucune équipe-cadre de district n'a signalé de fraude dans ses centres de santé appliquant le FBR. Aucune sanction n'a été émise concernant la falsification de données dans les districts d'intervention. Cela est cohérent avec les pratiques du système social dans lequel les prestataires sont reconnu-e-s pour se protéger mutuellement.
Lors de la supervision, ils revoient l'outil d'indice, car le district n'a pas bien performé. Le superviseur du district dit: « Ce n'est pas possible que personne n'ait été absent durant le mois! Major, vous devez vous flageller et vous mettre un jour d'absence, juste un jour major, pour que nous (au niveau du district) puissions avoir nos 65 points! On a eu zéro le trimestre dernier à cause de ça. On a eu froid dans le dos! » (Notes d'observation)

## Conséquences inattendues et indésirables

### Enseignement de mauvaises pratiques aux stagiaires

Les stagiaires effectuant des stages dans quatre CSPS étaient souvent témoins de la falsification de registres, ou y participaient, pour augmenter les scores de performance. Dans au moins deux de ces CSPS, les prestataires de soins ont montré aux stagiaires des astuces pour éviter d'être accusé-e-s de fraude, comme remplir les partogrammes à l'envers ou utiliser la même écriture et le même stylo dans les registres.

En modifiant le registre de planification familiale rempli par la stagiaire, l'accoucheuse lui dit ceci: « Il faut tout renseigner. Tout! Sinon, c'est zéro! On se fout de toi. FBR nous fait beaucoup écrire. Trop! Il faut que l'information soit concordante. Si tu mets qu'il n'y a pas d'écoulement, tu ne peux pas dire qu'elle a ses règles. Il faut réfléchir avec sa tête! Sinon, on sait que tu veux voler, mais que tu ne peux pas. » (Notes d'observation)

### Fardeau élevé de documents administratifs

Le FBR a considérablement augmenté la charge de travail administratif. Même si de nombreux registres existaient avant, ils étaient généralement négligés dans la pratique quotidienne. De plus, certains registres ont été modifiés pour le FBR afin de recueillir
davantage d'informations (par exemple, les signatures et les qualifications des prestataires). D'autres documents ont été ajoutés pour le FBR (par exemple, des plans d'amélioration des performances, des outils d'indice, de longs formulaires de visite à domicile). En conséquence, la majorité des prestataires de services de santé se sont plaint-e-s que le FBR leur demandait d'écrire « trop », compte tenu du manque de personnel. Pour illustrer ce point, un infirmier-chef de poste s'est exclamé: « Le FBR là, c'est l'encre et la salive! »

## Poursuite d'indicateurs de performance étroits

Parfois, les vérificateurs, les vérificatrices et les gestionnaires FBR se concentraient sur des indicateurs de performance étroits perçus comme non pertinents, irréalistes ou trop coûteux dans le contexte local. Par exemple, un indicateur FBR portait sur la présence d'une clôture autour de la formation sanitaire. Aucun des CSPS n'était clôturé, donc les vérifications recommandaient à répétition de construire une clôture. Lors d'une rencontre nationale, une équipe-cadre du district a même présenté l'absence de clôture comme étant la principale difficulté liée à la qualité des soins. Sous la pression, les prestataires ont souvent inclus la «construction d'une clôture» comme objectif dans les plans d'amélioration des performances. Cependant, la plupart des prestataires interrogé-e-s ont explicitement exprimé leur désaccord ou leur faible degré d'adhésion avec ces objectifs.

## Manipulation des outils d'indice

Pour la planification financière, les CSPS appliquant le FBR devaient remplir chaque mois un outil d'indice déterminant les primes individuelles pour les membres du personnel. Le montant disponible pour ces primes individuelles dépendait des caractéristiques de l'établissement (par exemple, revenus, dépenses, économies) et du personnel de santé (par exemple, qualifications, années d'expérience, absences, notes d'évaluation individuelle). Dans la plupart des CSPS, les infirmiers-chefs de poste et les prestataires manipulaient les
données de l'outil d'indice pour leur propre gain financier, notamment :
1) en réduisant le nombre d'années d'expérience des autres membres du personnel (parfois analphabètes);
2) en déclarant la mauvaise catégorie de qualification des autres membres du personnel;
3) en diminuant la note d'évaluation individuelle d'un-e membre du personnel;
4) en gonflant artificiellement les dépenses prévues pour garder de l'argent pour eux;
5) en sous-déclarant les dépenses réelles pour garder plus de fonds pour les primes à répartir entre le personnel;
6) en ne déclarant pas les absences réelles. « Le FBR est tactique. Si on achète une autre table d'accouchement, il ne restera plus rien pour les agents. » (Prestataire) « Ils ont volontairement décidé de ne pas acheter des médicaments pour augmenter leur marge bénéficiaire et donc, pour augmenter leur prime. » (Gestionnaire)

Tensions et conflits liés aux outils d'indice

L'outil d'indice a provoqué des tensions et des conflits entre les personnes impliquées. Premièrement, le personnel des CSPS a été frustré d'apprendre qu'il recevait un pourcentage de primes considérablement plus faible que dans l'étude pré-pilote.4 Au moment de la collecte des données, les outils d'indice stipulaient que le pourcentage des primes versées au personnel ne devait pas dépasser 30% des revenus d'un établissement. Deuxièmement, certain-e-s prestataires n'étaient pas satisfait-e-s des points attribués pour les différents niveaux de responsabilité. L'outil d'indice attribuait automatiquement 20 points aux infirmiers-chefs de poste, ce qui ne reflétait pas nécessairement la répartition de la charge de travail. Troisièmement, le manque de transparence de certains infirmiers-chefs de poste lors du remplissage de l'outil d'indice a souvent provoqué des conflits internes. Enfin, dans la plupart des CSPS, l'impossibilité d'inclure les représentant-e-s des membres du COGES dans les outils d'indice était une source d'insatisfaction, de conflits

<footnote n="4">4. Sur ces questions voir l'exemple du Mali dans les chapitres de Zitti et Coulibaly.</footnote>
et de démotivation.<fnref n="5" /> Pour le FBR, les membres du COGES devaient mettre à jour la documentation, acheter des médicaments, entretenir les locaux extérieurs, retirer les subsides des comptes en banque, etc. Les participant-e-s ont indiqué que le FBR dévalorisait leur travail en déclarant qu’ils et elles sont « exclu-e-s », « ne font pas partie de l’équipe », « ne sont pas important-e-s parmi ces personnes », et « ne font rien pour augmenter les subsides ».

## Frustrations pour les prestataires dont les soins ne sont pas admissibles à des points qualité

Avec le FBR, les registres médicaux ont été modifiés pour que les prestataires inscrivent leur nom et leurs qualifications. Lors des vérifications qualité, les soins fournis par certaines catégories de prestataires n'étaient pas admissibles. Ce critère d'évaluation s'est heurté aux pratiques locales. Avant la mise en œuvre du FBR, les agent-e-s itinérant-e-s de santé (formé-e-s pour mener des activités de promotion de la santé) et les accoucheuses (formées pour apporter un soutien dans les maternités) traitaient régulièrement les patient-e-s. Avec le FBR, leurs consultations recevaient automatiquement un score de zéro lors des vérifications qualité sous prétexte qu’ils et elles étaient « non qualifié-e-s ». Les agent-e-s itinérant-e-s de santé et les accoucheuses percevaient cela comme une injustice et ont exprimé leur grande frustration. La plupart des prestataires ont contesté ce critère d'évaluation, en argumentant qu'il n'est pas adapté au contexte local, étant donné: 1) la pénurie de personnel et la difficulté d'embaucher du personnel; 2) le fait que le travail de ces prestataires sauve des vies; 3) la grande mobilité des infirmiers-chefs de poste qui sont souvent absents; et 4) le fait que tous et toutes les prestataires ont suivi le même guide de diagnostic et de traitement.

Dans cinq CSPS, les prestataires ont élaboré des stratégies visant à falsifier systématiquement l'identité des prestataires non qualifié-e-s qui traitaient les patient-e-s. Des agent-e-s itinérants de santé, des accoucheuses et des stagiaires ont fourni des services, mais ont

<footnote n="5">5. Voir le chapitre de Ridde et al.</footnote>
laissé les colonnes de signatures et de qualifications vides. Par la
suite, les prestataires qualifiés ont signé leur nom et mentionné leurs
qualifications malgré leur absence lors de ces consultations.

Ce qui me fait mal avec le FBR est que nos actes ne sont
pas considérés de qualité. Ce matin, j'ai fait un accouchement
et ça s'est très bien passé, mais ce n'est pas considéré de
qualité. Pourtant, c'est les mêmes actes que je pose. Donc,
l'accoucheuse ou le major n'a qu'à signer le registre. Ce n'est
pas juste. (Agent itinérant de santé)

Le mécontentement et la démotivation du personnel en raison des retards de paiement

La plupart des agents ou agentes de santé ont indiqué que le FBR est plus avantageux que les mécanismes de rémunération antérieurs. Toutefois, les longs délais de paiement étaient une source d'insatisfaction et de démotivation dans tous les centres de santé. Durant la période de l'étude, les délais de paiement pour les subsides (paiement de la quantité) étaient de plus de six mois, tandis que ceux pour les bonus qualité étaient de plus de 16 mois. Le bonus pour l'amélioration de la qualité a totalement été annulé malgré les promesses. De nombreuses personnes ont indiqué que les délais s'allongeaient et que le FBR avait perdu de son dynamisme. Leur mécontentement était exacerbé par le manque de communication concernant les causes des retards et l'augmentation de leur charge de travail.

Planification sous-optimale en raison des retards de paiement

Chaque mois, les prestataires devaient planifier les dépenses à
l'aide des outils de gestion du FBR tels que le plan d'amélioration de la
performance et l'outil d'indice. Selon les instructions, les prestataires
devaient remplir l'outil d'indice comme si les subsides mensuels
étaient déjà disponibles dans leur compte en banque même si ce
n'était pas le cas. Ainsi, les longs délais de paiement ont limité
l'application pratique des outils de gestion du FBR dans tous les CSPS.
De nombreuses personnes ont décrit les subsides comme étant de
l'argent «virtuel» qui ne peut pas être réellement dépensé pour
atteindre les objectifs.

Les difficultés du plan d'amélioration de la performance, c'est
que vous planifiez des activités et après vous n'avez pas les
moyens pour les réaliser parce que les virements sont en
retard. (Prestataire de soins)

Enjeux financiers

Dans l'ensemble, les membres des COGES affirmaient disposer de plus de fonds qu'avant le FBR. Ces fonds étaient utilisés, par exemple, pour augmenter les stocks de médicaments. Toutefois, de nombreuses personnes participantes à l'étude se sont plaintes que les retards de paiement ont causé des problèmes financiers, en particulier pour les CSPS de petite taille ou plus vulnérables. En vertu du principe d'autonomie de gestion du FBR, de nombreuses dépenses auparavant couvertes par les équipes-cadres de districts ont été transférées aux formations sanitaires, telles que les photocopies, les réunions, les frais de formation, les matelas et les reçus avec copie carbone. Le FBR a également généré des dépenses spécifiques, telles que la nourriture et les boissons des vérificateurs, les formulaires plus longs et de nouveaux documents, les réunions du FBR et le matériel recommandé par les vérificateurs. Bien que les retards de paiement aient constitué un défi pour certaines formations sanitaires, les écarts financiers ont été comblés une fois les paiements FBR transférés.

Tensions entre le principe d'autonomie de gestion et une approche dirigée

Le FBR a accru l'autonomie de gestion des formations sanitaires en permettant aux prestataires de recruter du personnel supplémentaire et d'effectuer des dépenses jusqu'à 50 000 francs CFA sans l'approbation des gestionnaires du district. Toutefois, le FBR était également perçu comme une approche de gestion descendante.
Quelques participant-e-s ont affirmé percevoir le FBR comme une
forme de contrôle. Les prestataires devaient suivre des directives
strictes sur la manière de dépenser les recettes. 90% des dépenses
des établissements devaient être consacrés à l'achat de médicaments.
Les prestataires ne pouvaient prélever des primes individuelles que
si les économies de l'établissement couvraient les frais de
fonctionnement pendant 90 jours. En théorie, les primes pour les
travailleurs ne pouvaient pas dépasser 30% des revenus, mais en
réalité, les vérificateurs et vérificatrices FBR et les équipes-cadres des
districts réduisaient constamment ce pourcentage dans l'outil d'indice
(par exemple de 12-17%) pour augmenter les réserves bancaires. Ces
derniers et dernières ont souvent modifié le contenu de l'outil d'indice
sans consulter les prestataires ni obtenir leur consentement. En
outre, des mesures coercitives ont été utilisées pour forcer l'adoption
du FBR. Les établissements qui ne suivaient pas les directives du FBR,
ou dont les performances n'étaient pas adéquates, étaient menacés
de suspension. De plus, les infirmiers-chefs de poste étaient tenus de
respecter les directives du FBR dans le cadre de leur mandat. Ainsi, il y
avait une tension croissante entre le principe d'autonomie de gestion
et une approche dirigée. « La validation mensuelle de l'outil d'indice
est un peu à l'encontre des principes de l'autonomie, mais on a été
obligé d'y aller parce qu'il y avait des dérives. » (Prestataire de soins)

Activités retardées ou diminuées en raison du retrait progressif des autres financements

Le FBR a entraîné une réduction d'autres sources de financement provenant du niveau national. Certaines activités devaient désormais être couvertes par les subsides et bonus qualité du FBR. Le Programme d'appui au développement sanitaire (PADS) gère un panier commun qui combine les fonds du gouvernement et des partenaires financiers pour soutenir les équipes-cadres de districts. Face à des difficultés financières, le PADS a cessé d'allouer certains fonds aux districts FBR en les réaffectant à des districts non-FBR. Les participants et participantes à l'étude ont perçu cela comme étant une réduction de l'engagement de l'État.
De nombreux et nombreuses prestataires de soins ont expliqué que ces changements dans les modalités de financement ont nui aux activités telles que les rencontres et les formations. Selon le principe d'autonomie de gestion du FBR, les équipes-cadres de districts et les infirmiers-chefs de poste sont censés évaluer les besoins des employé-e-s et utiliser les subsides pour organiser des activités, mais cela ne s'est pas produit. De nombreuses activités financées auparavant par le PADS n'ont pas été organisées en temps voulu ou ont été raccourcies, ce qui a pu nuire à leur qualité. Cela a contrarié les prestataires, qui recevaient des indemnités lors de ces activités.

## Intervention « budgétivore »

Le personnel des CSPS et les gestionnaires au niveau national ont exprimé leurs préoccupations concernant les coûts élevés liés aux vérifications, rencontres, registres, etc. Certain-e-s ont qualifié l'intervention de « budgétivore », en expliquant qu'elle consommait les budgets de manière disproportionnée. Beaucoup se sont interrogé-e-s sur sa viabilité financière.

> Le FBR coûte cher! [...] Il faudra peut-être voir le coût à un moment donné parce que, quand on compare par rapport aux districts qui ne sont pas FBR, les budgets vont de simple à cinq ou six fois. Les résultats ne sont pas dans cette proportion. Donc, il faudra peut-être qu'on voie comment le FBR peut être adapté au budget de l'État [...] jusqu'à aujourd'hui on n'a pas la preuve que le FBR fait mieux qu'avant. (Gestionnaire)

## Discussion

Les conclusions de cette étude soulèvent des considérations méthodologiques importantes pour les évaluations du FBR. Alors que les données quantitatives sur les performances rapportées suggéraient que les services de santé s'étaient améliorés, les observations en temps réel ont révélé que les registres étaient souvent falsifiés. Le contraste entre les données qualitatives et
quantitatives présentées dans cette étude met en évidence le risque
de se fier à une seule méthode pour comprendre les effets
d'interventions complexes comme le FBR. L'interprétation des
données quantitatives sur la performance des centres de santé est
plus juste lorsque les processus de mise en œuvre et les adaptations
 locales sont pris en compte. Au Burkina Faso, les gestionnaires de
la Banque mondiale n'avaient pas initialement prévu d'effectuer une
évaluation des processus et n'ont décidé de procéder à une collecte
de données qualitatives qu'après avoir obtenu les résultats décevants
de l'évaluation d'impact. Comme Cataldo et Kielmann (2016), nous
pensons que les évaluateurs et évaluatrices du FBR devraient se
concentrer davantage sur le temps passé sur le terrain, la confiance,
les relations, l'observation et le dialogue avec les participant-e-s afin
d'obtenir des données riches permettant de mieux comprendre
comment les acteurs et actrices réagissent au FBR et à ses effets.
De telles approches sont crucales pour envoyer les bons signaux
politiques aux décideur-e-s.

Les résultats de ce chapitre sont complémentaires de nos travaux
antérieurs sur les conséquences non intentionnelles des vérifications
communautaires du FBR au Burkina Faso (Turcotte-Tremblay et al.,
2017). Ensemble, les résultats révèlent des faiblesses dans le système
de vérification du FBR. Les prestataires falsifiaient régulièrement les
données pour augmenter leurs scores de performance, mais les
vérifications communautaires n'ont pas pu détecter clairement cette
falsification en raison des nombreux problèmes de mise en œuvre lors
des vérifications communautaires (par exemple, difficulté à retrouver
les patient-e-s, falsification des vérificateurs et vérificatrices
communautaires chargé-e-s de retrouver les patient-e-s). En 28 mois,
aucune sanction n'a été prononcée pour la falsification des registres.
Cette situation est similaire à ce qui a été observé au Niger, où
l'impunité prévaut pour les fautes professionnelles et où la seule
«sanction» appliquée en pratique est de transférer un-e prestataire
vers un autre site (Olivier de Sardan et al., 2018).

Une étude menée au Rwanda a également montré la fixation
des acteurs et actrices sur les mesures de performance (Kalk et al.,
2010). Les participant-e-s ont fait valoir que, lorsqu'une incitation
est offerte pour un indicateur précis, ce dernier se «dissocie» de
sa signification et perd sa raison d'être. Cette même étude a fait
état d'une surcharge de travail administratif. Les participant-e-s ont
expliqué que les contraintes de temps les obligeaient à choisir entre
les activités essentielles et celles qui sont nécessaires pour obtenir
les récompenses (par exemple, remplir la paperasse). Conformément
à nos conclusions, les indicateurs de performance étaient souvent
falsifiés pour améliorer les résultats annoncés (Kalk et al., 2010). La
forte concordance entre la quantité des soins déclarée par les
prestataires et la quantité validée par les vérificateurs et vérificatrices
du FBR, telle qu'étudiée par Kuunibe et ses collègues (2019), ne
démontre pas l'absence de falsification. Nos résultats ont montré que
la falsification se produit souvent en amont, directement dans les
registres médicaux, et ne peut pas être facilement détectée ni
dénoncée par les vérificateurs et vérificatrices FBR, ce qui soulève des
questions quant à l'efficacité des audits et à la connivence entre les
acteurs et actrices d'un même système social.

De plus, les résultats de plusieurs études confirment les
conséquences indésirables en lien avec les paiements et la
distribution des subsides et bonus. Premièrement, des recherches
ont montré que les travailleurs et travailleuses peuvent perdre leur
motivation lorsque les contrats de performance ne sont pas respectés
(Deci et Ryan, 1985; Kok et al., 2014). De telles lacunes vont à l'encontre
de la théorie de l'intervention du FBR, qui repose sur l'offre
d'incitations financières pour motiver le personnel. Deuxièmement,
une étude menée en Tanzanie a aussi soulevé des inquiétudes quant
au manque de compensation formelle pour les représentant-e-s des
communautés qui sont impliqué-e-s dans les formations sanitaires
(Chimhutu et al., 2014). Troisièmement, des études menées au Bénin,
au Rwanda et au Burkina Faso ont montré que les prestataires étaient
préoccupé-e-s par la distribution «injuste» des récompenses
(Bodson, 2014; Kalk et al., 2010; Paul et al., 2014)<fnref n="6" />. Comme dans notre
étude, ce ne sont pas toujours ceux et celles qui produisent le plus
de résultats qui obtiennent la plus forte rémunération. Enfin, les

<footnote n="6">6. Voir le chapitre de Ridde et al.</footnote>
résultats de notre étude font écho à la situation au Bénin, où des prestataires soupçonnaient leurs supérieur-e-s hiérarchiques de monopoliser les primes (Paul *et al*., 2014).

De nombreux gouvernements et nombreuses organisations en santé mondiale souhaitent poursuivre le FBR par le biais de nouveaux accords de financement avec le Mécanisme de financement mondial et la Banque mondiale. Cela est déjà en cours au Burkina Faso (World Bank, 2018). Compte tenu de la portée et de l'ampleur des conséquences indésirables du FBR, nous conseillons aux décideur-e-s politiques de les examiner attentivement avant de poursuivre l'intervention ou de la déployer à grande échelle. L'encadré 1 présente quelques messages clés pour orienter la pratique.

### Encadré 1. Implications pour la pratique

* Examiner attentivement l'ampleur et la portée des conséquences non intentionnelles avant de poursuivre le FBR ou de le déployer à grande échelle.

* Réduire les conséquences indésirables du FBR en effectuant certains ajustements pour transférer les paiements à temps, s'assurer que leur distribution soit perçue comme étant équitable entre les acteurs impliqués, améliorer l'appropriation des normes de qualité par le personnel, adapter les indicateurs de performance au contexte local, diminuer la paperasse non essentielle et embaucher des vérificateurs réellement indépendants.

* Se méfier des incitatifs et de la pression à la performance qui peuvent encourager la falsification délibérée et systématique des registres médicaux et d'autres documents.

* Surveiller et mesurer davantage les conséquences non intentionnelles désirables et indésirables des interventions complexes afin de mieux comprendre leur impact global sur les systèmes de santé.

* Élaborer et tester des stratégies visant à réduire les conséquences non intentionnelles indésirables et à promouvoir les conséquences désirables.

* Répondre aux préoccupations concernant le rapport coût-efficacité et la pérennisation de l'intervention.

* Déterminer si les avantages du FBR justifient réellement le large éventail de conséquences non intentionnelles indésirables.

## Conclusion

Notre étude de cas multiple a montré comment le FBR a engendré des conséquences non intentionnelles dans les centres de santé primaire au Burkina Faso. La plupart des conséquences non intentionnelles étaient indésirables et pouvaient compromettre l'efficacité de l'intervention. Cette étude permettra aux décideur-e-
s politiques de développer des stratégies pour minimiser les conséquences non intentionnelles indésirables. Il faut continuer à étudier les conséquences non intentionnelles des interventions complexes en santé pour dresser des portraits plus complets et, ultimement, atteindre la couverture sanitaire universelle.

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16. Le financement basé sur la
performance et les ruptures de
stocks de médicaments essentiels au
Cameroun

ISIDORE SIELEUNOU, MANUELA DE ALLEGRI, PASCAL ROLAND ENOK BONONG, SAMIRATOU OUÉDRAOGO ET VALÉRY RIDDE

Introduction

La fourniture de médicaments essentiels (ME) appropriés, de haute qualité, à coût abordable, et de manière régulière a été établie comme une priorité mondiale (World Health Assembly, 2002; United Nations, 2017). La mise à disposition des ME au niveau le plus reculé du système de santé est l'un des éléments les plus rentables pour tout système de santé et l'une des stratégies visant à renforcer le système de soins de santé primaires (Bigdeli et al., 2014). Dans les pays à faible et moyen revenu (PRFM), la simple sulfadoxine-pyriméthamine peut prévenir les complications et les décès dus au paludisme, et le ferfolate à faible coût peut réduire la mortalité maternelle et infantile due à l'anémie pendant la grossesse (WHO, 2016). Malgré ces effets sur la santé, les ME ne sont souvent pas disponibles dans ces régions. Plus de 50% des femmes et des enfants d'Afrique subsaharienne n'ont pas accès aux médicaments d'urgence dont elles et ils ont besoin (Droti et al., 2019) en raison de stratégies de financement des médicaments inappropriées. Le financement des médicaments est une composante essentielle des soins de santé car ils représentent une part importante des dépenses de santé, un dollar sur quatre étant consacré aux médicaments dans les PRFM (Wirtz et al., 2017). La conception de systèmes de financement performants peut aider les décideurs et décideuses politiques à améliorer la disponibilité des médicaments nécessaires et à obtenir un accès substantiel aux ME (Ali, 2014). Par exemple, les stratégies de passation des marchés peuvent inciter les acteurs et actrices du système de santé à améliorer la disponibilité
des médicaments d'urgence et à les utiliser de manière plus appropriée et plus efficace. Grâce à une réglementation stratégique des formations sanitaires et à des mesures d'incitation à l'intention des prescripteurs, certains pays ont mis en œuvre des réformes du financement de la santé afin d'améliorer l'efficacité de la prestation des services et de réduire les dépenses en médicaments (Angell et al., 2019; Luiza et al., 2015).

L'une de ces réformes du financement de la santé est appelée financement basé sur la performance (FBP). Le FBP consiste à établir une relation contractuelle entre une agence d'achat de performance (AAP) et des entités de prestation, telles que les districts sanitaires et les centres de santé, par laquelle ces dernières sont payées à la réalisation d'un ensemble d'objectifs, dont certains peuvent cibler spécifiquement la disponibilité et l'accessibilité des médicaments (Oxman & Fretheim, 2009). Une plus grande autonomie dans la gestion des ressources financières et humaines, la concurrence entre les fournisseurs de médicaments, l'intensification de la supervision du personnel et le renforcement de la réglementation ont été décrits comme des facteurs permettant aux AAP d'améliorer l'offre des ME. Le programme de FBP a donc le potentiel de garantir que les ressources soient dirigées vers les soins de santé primaires, et peut être utilisé pour inciter de manière appropriée les gestionnaires et les prestataires en améliorant la disponibilité et la qualité des médicaments d'urgence dans les formations sanitaires (Basinga et al., 2011; Fritsche et al., 2014).

À ce jour, peu d'efforts ont été investis pour mesurer si le FBP peut accroître la disponibilité des ME dans les PRFM. Seules quelques études ont fait état de résultats controversés (Binyaruka & Borghi, 2016; Bonfrer et al., 2014; Engineer et al., 2016; Huillery & Seban, 2014; Rudasingwa et al., 2015). La plupart de ces études (ibid.; Soeters et al., 2011) n'ont pas réussi à différencier l'effet du lien entre les paiements et la performance du simple effet de l'augmentation des ressources financières au niveau de la formation sanitaire. Ainsi, nous avons examiné les effets du FBP sur la rupture de stock des ME au Cameroun, en utilisant les données d'un essai contrôlé randomisé (ECR).
# Méthodes

Contexte : FBP et approvisionnement des médicaments au Cameroun

Des recherches menées au Cameroun ont montré qu'environ 50% des médicaments génériques largement utilisés sont disponibles dans les centres de santé primaires (Chana, 2009; Van der Geest, 1982). L'indice d'accès et de qualité des soins de santé du pays est l'un des plus faibles au monde (Barber et al., 2017) et la mauvaise qualité des prestations de services de santé a entraîné une surmortalité de 28 000 décès estimée en 2015 (Kruk et al., 2018).

Avant l'introduction du programme FBP au Cameroun, le système public d'approvisionnement en ME s'articulait autour d'une seule actrice nationale, la Centrale Nationale d'Approvisionnement en Médicaments et Consommables Médicaux Essentiels (CENAME). Au niveau régional, deux entités étaient chargées de l'approvisionnement et de la distribution des médicaments : les Fonds régionaux de promotion de la santé (FRPS) dans trois régions et les Centres d'approvisionnement pharmaceutiques régionaux (CAPR) dans les sept autres régions du pays. La mission de la CENAME consistait à acheter des ME de qualité au niveau international et à approvisionner les FRPS et les CAPR. Ces deux derniers acteurs étaient à leur tour responsables de l'approvisionnement des formations sanitaires publiques. L'une des clés de voûte du FRPS était son système de dépôt et de vente. Sur une base régulière et selon un plan préétabli, le FRPS déposait les médicaments dans les pharmacies des formations sanitaires et collectait la vente du dépôt précédent. Pour ce qui concernait les CAPR, les formations sanitaires publiques commandaient les médicaments trimestriellement sur la base d'une estimation de la quantité nécessaire. Les formations sanitaires non publiques se procuraient les produits auprès de fabricants étrangers ou locaux ou de grossistes privés agréés. L'approvisionnement de certains produits tels que les vaccins, les antirétroviraux, la vitamine A et ceux du planning familial était géré par des programmes verticaux spécifiques à chaque maladie. La CENAME a régulièrement souffert d'une pénurie chronique de produits, d'une gestion inadéquate et de
mauvaises allocations budgétaires. En conséquence, les formations sanitaires ont connu de fréquentes ruptures de stock de ME dans le secteur public (Le Mentec & Mettling, 2014).

En 2011, le gouvernement du Cameroun a lancé le programme FBP dans 26 districts sanitaires répartis dans quatre régions sur dix (Sieleunou, Turcotte-Tremblay, Fotso et al., 2017) et a mis en place une agence d'achat de performance (AAP) qui a permis aux formations sanitaires de s'approvisionner en médicaments et en fournitures, soit auprès de distributeurs agréés par le gouvernement, soit auprès de grossistes privés (AEDES, 2012).

Les contrats de performance réglementaient les paiements de performance de l'AAP aux formations sanitaires. Les AAP signaient des contrats trimestriels avec les entités de régulation (district sanitaire ou délégation régionale de la santé publique) pour évaluer la qualité technique des formations sanitaires. Elles signaient également des contrats trimestriels avec des organisations communautaires pour effectuer des évaluations au niveau de la communauté. Les contrats visaient les services de soins de santé prioritaires, principalement liés à la santé maternelle et infantile, mais ne prévoyaient pas la disponibilité des ME (AEDES, 2012). Chaque mois, le personnel des AAP vérifiait la quantité de services fournis, tandis que les organismes de régulation procédaient à l'évaluation de la qualité sur une base trimestrielle. Une partie de la liste de contrôle de la qualité était axée sur la disponibilité et la gestion des ME et des consommables médicaux. Les paiements aux formations sanitaires FBP devaient être effectués après vérification des volumes de services déclarés ainsi que des évaluations de la qualité des soins.

## Devis de l'étude

En 2012, 205 formations sanitaires avaient été réparties au hasard, soit au groupe d'intervention (FBP), soit à l'un des trois groupes de contrôle différents (mise en œuvre partielle ou non du FBP). L'unité de répartition était la formation sanitaire. Toutes les formations sanitaires d'un district de santé étant éligibles à la répartition.
Pour l'ensemble des interventions pour le groupe FBP (T), l'intervention comprenait des contrats et des paiements à la performance, une supervision renforcée et une autonomie de gestion, y compris l'achat des médicaments. Le premier groupe de contrôle (C1) recevait le même paquet d'intervention que le groupe T, à la différence que les paiements n'étaient pas liés à la performance. Le groupe C1 recevait un montant équivalent à celui reçu par le groupe T, alloué aux formations sanitaires proportionnellement à la population de l'aire d'attraction. Le second groupe de contrôle (C2) ne recevait aucun financement mais bénéficiait des autres activités spécifiques du FBP (c'est-à-dire une supervision et un encadrement renforcés). Le dernier groupe de contrôle (C3) ne recevait aucune activité liée au programme et était considéré comme le statu quo (World Bank, 2013). Après la répartition, 53 formations sanitaires avaient été affectées au groupe T, 51 au groupe C1, 55 au groupe C2 et 46 au groupe C3 (tableau 1).

<table><caption>Table 1: Caractéristiques de base des formations sanitaires</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variables</th><th colspan="4">Groupes</th><th rowspan="2">Valeur p du test statistique</th></tr><tr><th>T1</th><th>C2</th><th>C3</th><th>C1</th></tr></thead><tbody><tr><td>N</td><td>53</td><td>46</td><td>55</td><td>51</td><td></td></tr><tr><td>Région</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0,99</td></tr><tr><td>Est</td><td>17 (32%)</td><td>12 (28%)</td><td>17 (43%)</td><td>17 (43%)</td><td></td></tr><tr><td>Nord-Ouest</td><td>20 (38%)</td><td>19 (41%)</td><td>20 (36%)</td><td>19 (37%)</td><td></td></tr><tr><td>Sud-Ouest</td><td>16 (36%)</td><td>15 (33%)</td><td>18 (33%)</td><td>15 (39%)</td><td></td></tr><tr><td>Caractéristique de la zone</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0,93</td></tr><tr><td>Urbain</td><td>11 (21%)</td><td>12 (28%)</td><td>14 (29%)</td><td>15 (29%)</td><td></td></tr><tr><td>Rural</td><td>42 (79%)</td><td>34 (74%)</td><td>39 (71%)</td><td>36 (71%)</td><td></td></tr><tr><td>Niveau de présentation des soins</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0,21</td></tr><tr><td>Centre médical d'ارتدوم</td><td>2 (4%)</td><td>6 (13%)</td><td>5 (10%)</td><td>8 (10%)</td><td></td></tr><tr><td>Centre de santé</td><td>51 (99%)</td><td>40 (87%)</td><td>50 (91%)</td><td>43 (84%)</td><td></td></tr><tr><td>Types de formations sanitaires</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0,85</td></tr><tr><td>Confessionnelle</td><td>9 (17%)</td><td>6 (13%)</td><td>10 (18%)</td><td>12 (24%)</td><td></td></tr><tr><td>Parapublique</td><td>2 (4%)</td><td>1 (2%)</td><td>1 (2%)</td><td>1 (2%)</td><td></td></tr><tr><td>Privée</td><td>4 (8%)</td><td>6 (13%)</td><td>6 (11%)</td><td>2 (4%)</td><td></td></tr><tr><td>Publique</td><td>38 (72%)</td><td>33 (72%)</td><td>38 (69%)</td><td>36 (71%)</td><td></td></tr><tr><td>Opération de la formation sanitaire</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0,24</td></tr><tr><td>24/24 h (officiel)</td><td>35 (66%)</td><td>32 (70%)</td><td>35 (64%)</td><td>37 (73%)</td><td></td></tr><tr><td>24/24 h (non officiel)</td><td>13 (25%)</td><td>7 (15%)</td><td>9 (16%)</td><td>6 (12%)</td><td></td></tr><tr><td>Moins de 24 h par jour</td><td>5 (9%)</td><td>7 (15%)</td><td>11 (20%)</td><td>8 (16%)</td><td></td></tr><tr><td>Distance entre la formation sanitaire et l'hôpital de référence (km), médiane (IQR)</td><td>16,0 (5,0 - 30,0)</td><td>9,0 (4,0 - 30,0)</td><td>18,0 (4,0 - 35,0)</td><td>12,0 (6,0 - 28,0)</td><td>0,83</td></tr><tr><td>Population d'atTRACTION, médiane (IQR)</td><td>3924,0 (2895,0 - 10998,0)</td><td>6589,0 (3510,0 - 11460,0)</td><td>5613,0 (3627,0 - 10992,0)</td><td>3973,0 (2382,5 - 2947,0)</td><td>0,36</td></tr><tr><td>Population des enfants de moins de 5 ans, médiane (IQR)</td><td>1186,0 (558,0 - 1849,0)</td><td>1188,5 (312,5 - 2149,0)</td><td>1015,0 (653,0 - 1997,0)</td><td>711,0 (418,0 - 1666,0)</td><td>0,43</td></tr><tr><td>Population des patients de moins de 5 ans, médiane (IQR)</td><td>21,0 (10,0 - 40,0)</td><td>22,0 (12,0 - 36,0)</td><td>19,0 (10,0 - 47,0)</td><td>12,0 (7,0 - 28,0)</td><td>0,21</td></tr></tbody></table>

## Données et sources de données

Cette étude a utilisé des données secondaires collectées dans le cadre de l'évaluation d'impact qui avait été réalisée par la Banque mondiale et accessibles librement. La collecte de données avait eu

<footnote>*Groupe (nombre de données manquantes): T (13), C2 (2), C2 (3), C1 (3)</footnote>

<footnote>1Groupe (nombre de données manquantes): T (13), C3 (10), C2 (8), C1 (12)</footnote>

<footnote>2Groupe (nombre de données manquantes): C3 (1)</footnote>

<footnote>N: nombre</footnote>

<footnote>IQR: intervalle inter quartile</footnote>
lieu entre mars et mai 2012 (données de base) et entre avril et juin 2015 (données finales) dans toutes les formations sanitaires randomisées des trois régions.

## Variables de l'étude

### Variables de résultats

La série d'indicateurs de résultats en lien avec les ME a permis de mesurer les ruptures de stock de ces médicaments. Cinq variables dépendantes ont été utilisées, chacune relative à une catégorie de médicaments, agrégées en fonction de leur utilisation dans le cadre du continuum de soins de santé reproductive, maternelle, néonatale, infantile et des adolescent-e-s (SRMNIA), et basées sur les directives de l'OMS : (i) Soins prénataux (WHO, 2016) : comprimés de sulfadoxine-pyriméthamine, anatoxine tétanique (TT), comprimés de fer, comprimés d'acide folique, kit de test VIH, test de syphilis (VDRL, TPHA), kit de test urinaire; (ii) Vaccination (WHO, 2019) : Bacille Calmette et Guérin (BCG), vaccin oral contre la polio (VPO), diphtérie, tétanos et coqueluche (DTC), rougeole, pentavalent (DTC, hépatite B, Haemophilus influenza); (iii) prise en charge intégrée des maladies de l'enfance (PCIME) (WHO & UNICEF, 2005) : comprimés d'amoxicilline, sirop d'amoxicilline, sirop de luméfantrine artésunate (ACT), paracétamol, sels de réhydratation orale (SRO), vitamine A, kit de diagnostic rapide du paludisme, comprimés de fer, comprimés d'acide folique, comprimés de luméfantrine artésunate (ACT), pommade ophtalmologique à base de tétracycline; (iv) travail et accouchement (WHO, 2018) : ocytocine, misoprostol, sulfate de magnésium; (v) Planification familiale (WHO et al., 2018) : comprimés de contraceptifs oraux, Depot Médroxyprogestérone Acétate (DMPA).

Pour les analyses statistiques, nous avons utilisé une approche conservatrice pour construire les différentes variables dépendantes en attribuant une valeur de 1, si au moins un médicament du groupe considéré était en rupture de stock et de 0 dans le cas contraire, plutôt que de mesurer leur disponibilité sur une échelle continue. Tout d'abord, des considérations sur la qualité de la prestation de
services ont guidé notre décision analytique. Dans la plupart des cas,
les médicaments ne sont pas substituables au sein d'un groupe et
l'absence d'un seul médicament est susceptible d'entraver la qualité
des soins. Par exemple, dans le cas de la vaccination, si un vaccin est
en rupture de stock, cela compromet l'état vaccinal global de l'enfant.
Ainsi, d'un point de vue clinique, nous avons supposé que lorsqu'il
manquait un médicament dans un groupe de médicaments, même
si d'autres médicaments étaient disponibles, la qualité des soins ne
pouvait pas être garantie. Cette approche s'inscrit dans la perspective
du continuum de soins visant à éviter les écarts dans la qualité des
soins de santé (Okawa et al., 2019; Wilunda et al., 2015).
Deuxièmement, pour assurer la comparabilité entre différents
contextes, nous avons suivi l'approche adoptée dans une étude
précédente en Tanzanie qui a appliqué une approche similaire pour
évaluer les effets du paiement basé sur la performance sur la
disponibilité et le taux de rupture de stock des produits médicaux de
la SRMNIA en Tanzanie (Binyaruka & Borghi, 2016).

Variable d'exposition primaire

La principale variable d'exposition est la variable de répartition (groupe) qui est catégorielle et définie pour distinguer les formations sanitaires recevant un FBP (T) de celles de l'un des trois groupes de contrôle (C1, C2, C3).

Analyse statistique

Pour l'analyse descriptive, toutes les variables catégorielles (groupe de randomisation, région, caractéristique de la zone, type de formation sanitaire et rupture de stock de médicaments) ont été décrites en utilisant la fréquence absolue et relative, et pour les variables continues (distance entre formations sanitaires et l'hôpital de référence, population de l'aire d'attraction, population d'enfants de moins de cinq ans, population de patient-e-s de moins de cinq ans) la médiane et l'intervalle inter-quartile (IIQ) ont été utilisés. Le test du chi carré ou le test exact de Fisher et le test de rang de Wilcoxon
ont été utilisés, respectivement pour tester les différences entre les variables catégorielles et entre les variables continues avant et après l'intervention.

## Imputation des données manquantes

Les variables de résultat (rupture de stock de médicaments) comportaient des données manquantes. La présence de données manquantes peut conduire à des estimations biaisées si les données ne sont pas complètement manquantes au hasard (MCAR) (Eddings & Marchenko, 2012). Comme les données manquantes étaient associées à la variable «temps», elles ont été imputées en supposant qu'elles étaient manquantes de manière aléatoire (MAR), c'est-à-dire que les données manquantes ne dépendent que des variables observées (Eddings & Marchenko, 2012).

Dans l'ensemble, la fréquence des données manquantes était plus élevée dans la période pré-intervention comparativement à la période post-intervention, quel que soit le groupe de médicaments considéré (p<0,01) (tableau 2).

## Modélisation

Nous avons mesuré les effets du FBP en comparant les changements de résultats avant et après l'intervention entre les formations sanitaires du groupe d'intervention et les formations sanitaires des différents groupes contrôles.

Ces effets potentiels ont été estimés au moyen de la méthode de double différence ou différence des différences en utilisant un modèle linéaire de probabilité (MLP). Le groupe d'intervention T et les deux premiers groupes de contrôle (C1 et C2) ont été comparés au groupe de contrôle pur (C3) pour évaluer l'effet du FBP sur les ruptures de stock de médicaments.

Bien que la randomisation permette d'équilibrer les distributions des co-variables fixes entre les groupes comparés, en guise d'analyse de sensibilité, nous avons estimé deux modèles linéaires de
probabilité (sans et avec co-variables). Une seconde analyse de sensibilité a consisté à estimer les deux modèles précédant exclusivement sur les données de la période post-intervention.

Toutes les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel Stata /SE 14.0.

## Résultats

### Caractéristiques de base des formations sanitaires

Il n'y avait pas de différences statistiquement significatives dans les caractéristiques de base entre les formations sanitaires des groupes contrôles et celles du groupe d'intervention (tableau 2).

<table><caption>Table 2: Fréquence des données manquantes</caption><thead><tr><th rowspan="3">Variables</th><th colspan="2">Rupture de stock d'au moins en<br>médicament du groupe de<br>compensations primaires</th><th colspan="2">Rupture de stock d'au moins en<br>médicament du groupe de<br>compensations primaires</th><th colspan="2">Rupture de stock d'au moins en<br>médicament du groupe de<br>compensations primaires</th><th colspan="2">Rupture de stock d'au moins en<br>médicament du groupe de<br>compensations primaires</th><th colspan="2">Rupture de stock d'au moins en<br>médicament du groupe de<br>compensations primaires</th><th colspan="2">Rupture de stock d'au moins en<br>médicament du groupe de<br>compensations primaires</th></tr><tr><th colspan="2">p=0,001</th><th colspan="2">p=0,001</th><th colspan="2">p=0,001</th><th colspan="2">p=0,001</th><th colspan="2">p=0,001</th><th colspan="2">p=0,001</th></tr><tr><th>n (%)</th><th>p</th><th>n (%)</th><th>p</th><th>n (%)</th><th>p</th><th>n (%)</th><th>p</th><th>n (%)</th><th>p</th><th>n (%)</th><th>p</th><th>n (%)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Groupe</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>T1</td><td>21 (29,5)</td><td>9 (28,6)</td><td>19 (25,3)</td><td>3 (17,6)</td><td>28 (29,5)</td><td>7 (21,9)</td><td>24 (27,9)</td><td>4 (22,2)</td><td>19 (30,8)</td><td>1 (14,3)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>C2</td><td>15 (20,8)</td><td>7 (22,0)</td><td>14 (18,7)</td><td>4 (23,2)</td><td>18 (18,8)</td><td>8 (33,8)</td><td>17 (19,8)</td><td>5 (27,8)</td><td>12 (19,4)</td><td>0,57</td><td>2 (28,6)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>C3</td><td>14 (25,0)</td><td>0,80</td><td>3 (18,7)</td><td>0,68</td><td>26 (26,7)</td><td>7 (17,6)</td><td>21 (24,8)</td><td>3 (16,7)</td><td>14 (20,8)</td><td>1 (14,3)</td><td>0,86</td><td></td><td></td></tr><tr><td>C4</td><td>18 (25,0)</td><td>18 (35,7)</td><td>22 (29,5)</td><td>7 (41,2)</td><td>26 (27,4)</td><td>12 (37,3)</td><td>24 (27,9)</td><td>8 (33,3)</td><td>17 (27,4)</td><td>3 (142,9)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Région</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>R1</td><td>27 (37,5)</td><td>8 (21,4)</td><td>25 (31,3)</td><td>3 (17,6)</td><td>27 (28,4)</td><td>8 (33,8)</td><td>26 (29,2)</td><td>2 (11,1)</td><td>19 (20,3)</td><td>1 (14,3)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Nord-Ouest</td><td>27 (37,5)</td><td>11 (29,3)</td><td>26 (34,7)</td><td>4 (23,2)</td><td>44 (48,3)</td><td>0,884</td><td>18 (48,2)</td><td>8,22</td><td>9 (50,0)</td><td>0,86</td><td>25 (40,1)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sud-Ouest</td><td>18 (25,0)</td><td>0,22</td><td>11 (29,3)</td><td>0,89</td><td>10 (59,8)</td><td>0,068*</td><td>24 (23,3)</td><td>9 (28,4)</td><td>7 (38,9)</td><td>18 (29,9)</td><td>1 (14,3)</td><td>0,86</td><td></td></tr><tr><td>Localisation<br>de la FS</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Urbain</td><td>15 (20,8)</td><td>7 (22,0)</td><td>21 (28,0)</td><td>8 (35,2)</td><td>28 (21,1)</td><td>8 (25,0)</td><td>18 (29,9)</td><td>5 (27,8)</td><td>14 (22,8)</td><td>2 (28,6)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Rurale</td><td>57 (79,2)</td><td>0,19</td><td>28 (75,0)</td><td>54 (72,8)</td><td>11 (64,7)</td><td>0,68</td><td>75 (78,9)</td><td>68 (79,1)</td><td>33 (12,2)</td><td>0,99</td><td>48 (77,1)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Type de FS</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Philique</td><td>58 (81,6)</td><td>0,807*</td><td>21 (82,1)</td><td>55 (73,3)</td><td>14 (82,4)</td><td></td><td>71 (74,7)</td><td>64 (74,6)</td><td>82 (16,7)</td><td>0,85</td><td>42 (61,7)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Paroissial</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Prive</td><td>14 (19,6)</td><td></td><td>3 (7,3)</td><td>0,97</td><td>26 (26,7)</td><td>3 (17,6)</td><td>24 (25,3)</td><td>22 (23,6)</td><td>17</td><td>0,83 (3,3)</td><td>20 (32,3)</td><td>4 (17,3)</td><td>0,58</td></tr></tbody><tfoot><tr><td colspan="14">n (%) : nombre (proportion) des données manquantes</td></tr><tr><td colspan="14">IFP : Formation sanitaire</td></tr><tr><td colspan="14">IF : 0,10</td></tr><tr><td colspan="14">La variable "Lieu de la FS" n'est pas disponible pour 4 FS</td></tr><tr><td colspan="14">PUIMF : Prise en charge intégrée des études de l'orfèvre</td></tr></tfoot></table>

## Fréquences des ruptures de stock des ME avant et après l'intervention

Pour tous les groupes de contrôle et d'intervention, les ruptures de stock ont été plus fréquentes sur les données finales, en comparaison aux données de base de l'intervention. Avant la mise en œuvre de l'intervention, les ruptures de stock allaient de 11% (médicaments pour le travail et l'accouchement dans les groupes T