# Étude de la faisabilité d'un guide pratique sur les acquisitions, pour le dépistage des troubles audio-visuels, des enfants âgés de 9 mois, 24 mois et 36 mois chez les médecins généralistes de la Somme, à l'aide de la mallette Sensory Baby Test®

Florine Bruyer

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Florine Bruyer. Étude de la faisabilité d'un guide pratique sur les acquisitions, pour le dépistage des troubles audio-visuels, des enfants âgés de 9 mois, 24 mois et 36 mois chez les médecins généralistes de la Somme, à l'aide de la mallette Sensory Baby Test®. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04153919

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

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ANNÉE 2023

N° 2023-13

THESE

POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE GÉNÉRALE

Présentée et soutenue publiquement le 09/03/2023

Par Madame BRUYER Florine

Étude de la faisabilité d'un guide pratique sur les acquisitions, pour le dépistage des troubles audio-visuels, des enfants âgés de 9 mois, 24 mois et 36 mois chez les médecins généralistes de la Somme, à l'aide de la mallette Sensory Baby Test®.

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT

MEMBRES DU JURY : Madame le Docteur Émilie BOUREL-PONCHEL

Monsieur le Docteur Christophe CARTON

DIRECTEUR DE THÈSE : Madame le Docteur Manon BOST
Remerciements

À Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT,
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Médecine interne

Vous m'avez fait l'honneur d'accepter la présidence du jury et je vous en remercie. Merci pour votre disponibilité et l'intérêt porté à mon travail. Soyez assuré de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.

À Madame le Docteur Émilie BOUREL-PONCHEL,
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier
Explorations fonctionnelles du système nerveux pédiatrique

Je vous remercie d'avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse. Soyez assurée de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.

À Monsieur Docteur Christophe CARTON,
Maître de Conférence Associé
Département de Médecine Générale

Je vous remercie d'avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse. Soyez assuré de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.

À Madame le Docteur Manon BOST,
Médecin Généraliste Échographiste

Tu me fais l'honneur de diriger ma thèse. Ton écoute et tes conseils m'ont été très précieux et m'ont permis de réaliser tout ce travail dont je suis fière. Je me suis sentie soutenue tout au long de mon travail. Je te remercie d'avoir pris du temps pour moi, car je sais au combien tes journées sont déjà bien remplies entre ta famille, ton installation récente, et les travaux de votre maison. Tu m'impressionneras toujours et je suis fière d'être ton amie. J'ai hâte de venir boire des cafés derrière les bow-window en contemplant nos enfants dans votre jardin.
Merci infiniment.
À tous les médecins ayant accepté de participer à cette thèse.

Merci d'avoir accepté de donner de votre temps pour ces entretiens et d'avoir contribué à enrichir mon travail. Merci pour ces échanges précieux.

À ma famille,

À Quentin, mon fiancé, tu es l'amour de ma vie. Voilà déjà neuf ans que nous nous sommes rencontrés sur les bancs de la faculté, et depuis tu n'as cessé de me soutenir et de me rendre heureuse. Tu m'as offert le plus beau des cadeaux, notre fils, Auguste. L'année 2023 sera une année merveilleuse, j'ai hâte de devenir ta femme. Je t'aime.

À mon fils, Auguste, le rayon de soleil de nos vies. Tu as égayé mon travail de thèse avec tes sourires et ton rire si joyeux. Je t'aime infiniment.

À mes parents, je ne serais jamais devenue celle que je suis sans vous. Merci de m'avoir tant soutenue et supporté durant ces longues études. J'ai eu une enfance merveilleuse, remplie d'amour et de bienveillance. Merci pour cet amour. Grâce à vous je suis si heureuse. Et grâce à vous je sais à mon tour quel parent je veux être pour mon fils.

Ce travail est pour vous. Je vous aime infiniment.

À ma Sœur et à mon Frère, j'ai de la chance de vous avoir. Vous avez été des exemples de réussite pour moi. Les années passées sous le même toit furent trop courtes pour moi mais remplies de bonheur. Je nous revois danser ensemble dans ta chambre ma sœur adorée, et pour notre plus grand bonheur tu préférais rentrer à la maison tous les week-ends plutôt que de rester à Caen. Mon frère adoré, merci pour le temps passé à m'enseigner les mathématiques même si je crois que cela n'est pas encore gagné ... Ces moments de bonheurs sont gravés à jamais. Je vous aime.

À Remi et Estelle, merci de rendre ma sœur et mon frère heureux. A Estelle, nous avons encore beaucoup de conseils séries à se partager. A Remi, le parrain de notre fils, hâte qu'il puisse jouer au foot avec toi.

À mes neveux et nièces (Elvina, Giulian, Zoé, Valentine, Jade, Jules) qui comblent de bonheur nos repas de famille. Merci d'entourer Auguste de tout votre amour.
À mamie Christiane et papi Henri, partis bien trop tôt. J'aurais aimé vous avoir pour ce jour
si spécial, vous auriez été fiers de mon parcours je n'en doute pas. Merci pour les doux
moments de bonheur que vous m'avez offert à Cayeux-sur-Mer. Vous me manquez.

À mamie Denise et papi Pierre, j'espère que vous serez fiers de mon travail. Merci pour les
doux moments que nous avons passé ensemble durant les fêtes.

À ma belle-famille,

Valérie et Jérôme, merci de m'avoir accueilli dans votre belle famille, je suis heureuse de pouvoir partager plus de temps avec vous. Je vous embrasse.

Bérengère (toujours dévouée pour les autres), Nicolas (toujours à nous raconter des blagues ou devinettes), Thibaut (et sa bonne humeur) et Caroline (j'espère que tu auras bientôt ta bague), merci pour tous ces bons moments lors des repas de famille. J'ai hâte de pouvoir partager d'agréable vacances tous ensemble.

Brigitte et Bernard, merci pour votre gentillesse. Je vous embrasse.

À mes amis,

Perrine, Laura, les filles que ferai-je sans vous ? Vous avez été d'un grand soutien durant ce travail de thèse, merci beaucoup. A ce stage de gynécologie-pédiatrie qui restera le plus beau de mon internat. J'ai de la chance de vous avoir, vous êtes une des sources de mon bonheur. Je vous aime les filles.

Alice, Marie, mes chats, nous ne nous voyons pas souvent, mais vous êtes toujours présentes
dans mon cœur. J'ai de la chance de vous avoir dans ma vie. Avec Perrine, j'ai hâte que vous
soyez à mes côtés pour un des plus beaux jours de ma vie, je n'aurai pas pu imaginer être si
bien entourée. J'ai hâte de repartir à Loriol avec vous. Je vous aime mes chats.

Thomas (le passionné de méditation), François (et ses talents de vidéaste), Benjamin
(l'infatigable), David (le fan d'Avicii), Pierre-Yves (le bosseur), merci de faire le bonheur de
mes amies si chères à mon cœur. A tous les bons moments ensemble à venir.

Antoine, Éloise, que de beaux souvenir depuis ce stage de gynécologie. Les moments passés ensemble sont toujours source de beaucoup de rires. Vous comptez pour moi, je vous embrasse.

Iman, un coup de foudre amical depuis ce stage à Chauny. Tu es une personne bienveillante, une globe trotteuse, une maman, une médecin, une littéraire, et la liste est encore longue ...
Tu m'impressionneras toujours. Je t'embrasse.
**Jean et Émilie**, peut-être feront nous un jour ce voyage ensemble ? J'espère qu'on aura l'occasion de partager plus de moments ensemble. Je vous embrasse.

**À mes amis d'enfance,**

**Justine**, je n'aurai pas pu rêver mieux comme voisine, toujours complice pour faire des jeux farfelus (se mettre sur ma pelouse et jouer aux statues, faire des jeux de Fort Boyard, creuser un trou pour y mettre des cailloux, et j'en passe). J'espère que ton projet professionnel aboutira tu le mérites. Je t'embrasse.

**Pauline, Lucile,** toujours si chères à mon cœur. Que de chemin parcouru depuis notre tendre enfance. Je vous embrasse.

**Églantine, Orianne,** nous avons partagé tellement de bons moments durant notre enfance. Je vous embrasse.

**Julie**, je ne te remercierai jamais assez pour ta présence pendant mes premières années de médecine, tu as été un soutien sans faille pendant ce concours. Ces moments partagés ensemble me manquent. J'espère que l'avenir nous permettra de rattraper un peu le temps perdu. Je t'embrasse.

**Virginie**, tu as été une force et un modèle pour moi durant ces années d'étude. Je te souhaite pleins de bonheurs avec Thibaut. Je t'embrasse.

**Emma, Adeline, Romain, Antoine, Julia, Louis,** vous avez rendu mes années lycées inoubliables. Merci.

**Aux médecins,**

**Dr Tsin, Dr Rovillain, Dr Castel, Dr Beaudoin, Dr Caron,** merci pour votre gentillesse durant mes stages, merci pour votre confiance durant mes remplacements. Vous avez façonné le médecin que je suis. Merci.

**À Marie-Anne,** vous êtes une assistante maternelle exceptionnelle, vous vous occupez merveilleusement de mon fils, ce qui m'a permis de travailler sereinement ma thèse.
Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.

Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.
Table des tableaux

<caption>Tableau 1 - Caractéristiques de la population étudiée</caption>
Table des figures

Figure 1 - Synthèse des principaux atouts du guide pratique retenus par les médecins généralistes.

Figure 2 - Principales causes poussant les médecins généralistes à pratiquer les examens de dépistages visuels et auditifs.

Figure 3 : Principaux freins rencontrés par les médecins généralistes concernant la réalisation du dépistage audio-visuel.

Figure 4 – Marguerite des compétences de la médecine générale du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE)

Figure 5 – Quelques pistes d'améliorations
Table des abréviations

<table><tr><td>HAS</td><td>Haute Autorité de Santé</td></tr><tr><td>DAVL</td><td>Dépistage d'Acuité Visuelle de Loin</td></tr><tr><td>FMC</td><td>Formation Médicale Continue</td></tr><tr><td>PMI</td><td>Protection Maternelle et Infantile</td></tr><tr><td>ORL</td><td>Oto-Rhino-Laryngologue</td></tr><tr><td>ATCD</td><td>Antécédent</td></tr><tr><td>ROSP</td><td>Rémunération sur Objectifs de Santé Publique</td></tr><tr><td>PDF</td><td>Portable Document Format</td></tr><tr><td>SN1</td><td>Semestre en médecine générale ambulatoire de Niveau 1</td></tr><tr><td>ERTL4</td><td>Épreuve de Repérage des Troubles du Langage utilisable lors du bilan médicale de l'enfant de 4 ans</td></tr><tr><td>CNGE</td><td>Collège National des Généralistes Enseignants</td></tr><tr><td>OMS</td><td>Organisation Mondiale de la Santé</td></tr><tr><td>SNOF</td><td>Syndicat National des Ophtalmologistes de France</td></tr><tr><td>DREES</td><td>Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation, des Statistiques</td></tr><tr><td>INSERM</td><td>Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale</td></tr><tr><td>MSU</td><td>Maître de Stage des Universités</td></tr><tr><td>UNAFORMEC</td><td>Union Nationale des Associations de Formation Médicale Continue</td></tr><tr><td>ACFM</td><td>Association Confédérale pour la Formation des Médecins</td></tr><tr><td>DES</td><td>Diplôme d'Études Spécialisées</td></tr></table>
Table des matières

<table><tr><td>1</td><td>Introduction</td><td>12</td></tr><tr><td>2</td><td>Matériel et méthode</td><td>14</td></tr><tr><td>2.1</td><td>Type d'étude</td><td>14</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Objectifs de l'étude</td><td>14</td></tr><tr><td>2.3</td><td>Population interrogée</td><td>15</td></tr><tr><td>2.4</td><td>Déroulement de l'étude</td><td>15</td></tr><tr><td>2.5</td><td>Recueil des données</td><td>15</td></tr><tr><td>2.6</td><td>Analyse des données</td><td>17</td></tr><tr><td>3</td><td>Résultats</td><td>17</td></tr><tr><td>3.1</td><td>Caractéristiques de la population étudiée</td><td>17</td></tr><tr><td>3.2</td><td>Entretiens réalisés</td><td>18</td></tr><tr><td>3.3</td><td>Analyse des résultats</td><td>19</td></tr><tr><td>3.3.1</td><td>Étude de faisabilité des résultats</td><td>19</td></tr><tr><td>3.3.2</td><td>Freins à l'exécution du dépistage audio-visuels en pratique</td><td>49</td></tr><tr><td>3.3.3</td><td>Freins à l'utilisation du guide pratique</td><td>56</td></tr><tr><td>3.3.4</td><td>Impact du guide pratique</td><td>58</td></tr><tr><td>3.3.5</td><td>Propositions d'améliorations de l'outil</td><td>65</td></tr><tr><td>4</td><td>Discussion</td><td>69</td></tr><tr><td>4.1</td><td>La méthode qualitative</td><td>69</td></tr><tr><td>4.1.1</td><td>Force de l'étude</td><td>69</td></tr><tr><td>4.1.2</td><td>Limites de l'étude</td><td>69</td></tr><tr><td>4.2</td><td>Discussion autour des résultats et comparaison aux données de la littérature</td><td>70</td></tr><tr><td>4.2.1</td><td>Faisabilité du guide pratique</td><td>70</td></tr><tr><td>4.2.2</td><td>Freins aux dépistages</td><td>79</td></tr><tr><td>4.2.3</td><td>Pistes d'améliorations</td><td>82</td></tr><tr><td>5</td><td>Conclusion</td><td>85</td></tr><tr><td>6</td><td>Bibliographie</td><td>86</td></tr><tr><td>7</td><td>Annexes</td><td>90</td></tr><tr><td>7.1</td><td>Annexe 1 : Guide pratique</td><td>90</td></tr><tr><td>7.2</td><td>Annexe 2 : Guide d'entretien</td><td>98</td></tr></table>
# 1 Introduction

Le médecin généraliste est l'un des principaux intervenants dans le suivi et le dépistage de l'enfant durant leurs premières années de vie. Il participe notamment au repérage des troubles auditifs et visuels. Selon l'Article R.2132-3 du code de la santé publique, une des missions du médecin généraliste est de contribuer aux dépistages des troubles sensoriels (1).

Chez l'enfant, les anomalies réfractives et l'amblyopie, sont les deux causes les plus fréquentes de déficience visuelle évitable. Leur dépistage est primordial d'autant plus qu'il existe une période dite « sensible » durant laquelle la maturation des voies visuelles n'est pas terminée et où une altération précoce de cette maturation entraîne un risque d'amblyopie définitive, c'est-à-dire une perte de vision irréversible. Or, la plupart des déficiences visuelles pouvant conduire à cette perte de vision définitive sont évitables, avec en chef de file, les troubles réfractifs (myopie, astigmatisme, hypermétropie, anisotropie), et les strabismes (2)(3). Le pronostic visuel de l'enfant dépendra donc de son âge, de la durée de la privation visuelle et du délai de prise en charge (2).

En France, la prévalence de l'amblyopie est de 3 à 5% (4). L'amblyopie peut provoquer une insuffisance uni-ou bilatérale de certaines aptitudes visuelles, principalement de la discrimination des formes, de la localisation spatiale, de la vision binoculaire et stéréoscopique, susceptible d'entraîner un trouble irréversible de la maturation du cortex visuel (5)(6).

La précocité du diagnostic est essentielle à la réussite du traitement et passe par un dépistage et une correction devant être réalisés avant l'âge de 3 ans (5).

Le strabisme est caractérisé par la déviation des axes visuels entraînant une perturbation de la vision binoculaire. La complication à craindre est l'amblyopie fonctionnelle de l'œil strabique, il doit donc être dépisté et corrigé le plus tôt possible (5).

La détection d'un trouble visuel de l'enfant est justifiée, d'une part, par la facilité de correction d'une anomalie réfractive qui peut avoir un impact social et scolaire important et, d'autre part, par la présence de connexions visuo-cérébrales encore immatures et malléables jusqu'à l'âge de 6 ans environ, permettant une réversibilité d'une amblyopie en cas de prise en charge précoce et adaptée (3).

L'objectif de ces dépistages permet également de repérer des troubles auditifs.

La déficience auditive est le déficit sensoriel le plus fréquent à la naissance. C'est un problème majeur de santé publique en raison des chiffres élevés de prévalence.
En effet, un enfant sur mille naît malentendant (7)(8). L'audition est donc systématiquement testée chez tous les nouveau-nés grâce aux otoémissions acoustiques.

Cependant, certaines surdités sont acquises, leurs étiologies étant infectieuses, toxiques, tumorales ou traumatiques. C'est ainsi qu'à 3 ans, la prévalence des surdités profondes et sévères augmente à trois pour mille (8).

L'otite séromuqueuse, définit par la persistance d'un épanchement rétro-tympanique au-delà de 3 mois, est une pathologie très fréquente de l'enfant qui peut être retrouvée chez près de 20% des enfants de moins de 2 ans et 16% des moins de 5ans (9). Lorsqu'elle persiste, elle peut entraîner une hypoacousie.

La déficience auditive a des répercussions sur le développement de la communication, sur la scolarité et sur l'insertion sociale. Le dépistage puis la correction précoce des troubles auditifs sont donc primordiaux et visent à favoriser une acquisition du langage et à plus long terme une intégration sociale optimale.

La Haute Autorité de Santé (HAS) a édité en 2005, des recommandations qui préconisent l'utilisation de tests standardisés pour le dépistage des troubles auditifs et visuels. Ces documents insistent sur l'importance de rechercher des facteurs de risque, des signes d'appel auprès des parents et de réaliser un examen clinique rigoureux à l'aide des tests de dépistage. Ils insistent aussi sur l'importance de leur régularité, tout au long de la croissance de l'enfant (10).

Cependant, une étude de santé publique réalisée en 2008 dans le Maine et Loire portant sur l'application des recommandations sur le dépistage des troubles visuels et auditifs des enfants auprès des médecins généralistes révélait qu'ils ne suivaient que partiellement les recommandations de la HAS (11).

Le médecin généraliste rencontre donc des difficultés dans le dépistage des troubles auditifs et visuels, entraînant un retard dans la prise en charge. Or, depuis 2005, il existe une mallette, nommée mallette Sensory Baby Test®, qui dispose des outils nécessaires aux dépistages de l'enfant âgés de moins de 3ans. Ces outils ont été validés pour la réalisation des dépistages audio-visuels, ils sont en accord avec les recommandations de la HAS.

Pour tester la vision, cette mallette comporte un œil de bœuf, des lunettes à écrans, des lunettes à secteurs, un test de Lang 2 et une échelle pour le dépistage d'acuité visuelle de loin (DAVL). Pour tester l'audition, elle comporte un sensory baby test émettant des soins aigus et graves d'une intensité de 35 dB, et des images plastifiées pour réaliser le dépistage à la voie chuchotée (12).
Cette mallette est cependant peu utilisée au cabinet de médecine générale et les outils ne sont pas forcément bien maîtrisés.

Face à ces difficultés, la thèse de médecine générale de Madame Catalan, soutenue en 2018, a permis l'élaboration d'une fiche conseil sur les consultations pédiatriques et des fiches sur les acquisitions et le dépistages de 8 jours à 24 mois, dans le but d'aider à la prise en charge de l'enfant par le médecin généraliste (13).

Il est donc intéressant de réaliser un guide pratique, pour aider aux dépistages des troubles audio-visuels aux âges clés de 9, 24 et 36 mois, à l'aide de la mallette Sensory Baby Test®, en partant de cette fiche conseil et en y associant des fiches pratiques pour répondre aux questions suivantes : Comment réaliser le dépistage audio-visuel ? Avec quels outils de la mallette Sensory Baby Test® ? Quelles pathologies dépister ?

L'objectif principal de cette étude était d'évaluer la faisabilité de ce guide pratique dans la pratique quotidienne des médecins généralistes de la Somme.

Les objectifs secondaires étaient d'évaluer les freins potentiels à son utilisation, de proposer des améliorations à cet outil et de connaître l'impact du guide pratique sur la prise en charge du dépistage des troubles audio-visuels chez les médecins généralistes.

# 2 Matériel et méthode

## 2.1 Type d'étude

Nous avons réalisé une étude qualitative semi-directive afin d'évaluer la faisabilité d'un guide pratique sur les acquisitions, pour le dépistage des troubles audio-visuels, des enfants âgés de 9 mois, 24 mois et 36 mois chez les médecins généralistes de la Somme, à l'aide de la mallette Sensory Baby Test®. Nous ne déclarons aucun conflit d'intérêt vis-à-vis de cette étude.

## 2.2 Objectifs de l'étude

L'objectif principal de l'étude était d'évaluer la faisabilité de ce guide pratique dans la pratique quotidienne des médecins généralistes de la Somme.
L'objectif secondaire était de connaître les freins potentiels à son utilisation, de proposer des
améliorations à cet outil et de connaître l'impact du guide pratique sur le dépistage des troubles
audio-visuels.

2.3 Population interrogée

Afin de recueillir les données concernant la faisabilité de ce guide pratique, nous avons sélectionné vingt médecins généralistes de la Somme. Le recrutement a été réalisé par le biais des connaissances du Docteur BOST et de l'auteur de la thèse.

La thèse avait pour seul critère d'inclusion que les médecins généralistes soient installés dans
la Somme. Il n'y avait pas de critères d'exclusions.

2.4 Déroulement de l'étude

Lors des premières entrevues, nous avons remis aux médecins généralistes le guide pratique
pour le dépistage des troubles audio-visuels des enfants âgés de 9, 24 et 36 mois.

Lors de la deuxième entrevue, deux mois après, nous avons recueillis des informations sur l'utilisation du guide pratique, les freins éventuels à son utilisation dans la pratique quotidienne des médecins, les pistes d'amélioration et l'impact du guide pratique sur le dépistage des troubles audio-visuels à 9, 24 et 36 mois.

## 2.5 Recueil des données

Le recueil des données a été réalisé en deux temps, durant l'année universitaire 2022.

Lors des premières entrevues, les données ont été obtenues par des entretiens individuels semi-
dirigés utilisant la méthode de la pensée à voix haute (thinkaloud) (14).

La méthode de la pensée à voix haute consiste à « demander à un participant d'exprimer à voix haute tout ce à quoi il est train de penser pendant qu'il exécute une tâche de lecture », de verbaliser leurs pensées, interrogations et réactions, de manière que l'observateur ou le modérateur aient accès à leurs processus de réflexion.

Celle-ci permet de confronter les concepteurs ou décideurs aux mots et réactions directes des
utilisateurs en recueillant les réflexions et pensées à chaud, formulées aussitôt qu'elles ont été
pensées (15).
Lors des deuxièmes entrevues, les données ont été obtenues par des entretiens semi-dirigés à l'aide de trois questions ouvertes.

Pour recueillir les informations jugées les plus importantes pour répondre à l'objectif de recherche, les entrevues suivaient un guide d'entretien (Annexe 2).

Les participants étaient informés que toutes les données seraient rendues anonymes afin de garantir leur confidentialité.

Pour garantir la protection des données, un mail a été envoyé à la faculté d'AMIENS, pour pouvoir stocker les enregistrements audios sur le serveur Nexcloud UPJV. Après essai non concluant et ayant contacté le service informatique en charge, l'utilisation de Nexcloud n'était pas accessible auprès des internes en médecine. Une demande d'accès a été adressée mais sans réponse favorable à ce jour.

Les premières entrevues débutaient toujours par une introduction dans laquelle leur étaient expliquées la tâche et le contexte de l'étude.

Puis, pour chaque participant, il leur était demandé d'évaluer la faisabilité du guide pratique dans leur consultation quotidienne en « verbalisant le contenu à voix haute, incluant leurs pensées, intentions et ressentis au moment où ils accomplissaient les tâches » (15).

Lors des deuxièmes entrevues, il leur était demandé les améliorations possibles de cet outil, les freins potentiels à son utilisation et le changement ou non de leur pratique, cela à l'aide de trois questions ouvertes : « Quels sont pour vous les freins potentiels à l'utilisation du guide pratique dans la pratique quotidienne des médecins ? » « Quel a été l'impact du guide pratique sur votre prise en charge des dépistages des troubles audio-visuels ? » « Quelles sont pour vous les améliorations à effectuer au guide pratique ? »

Des questions non présentes dans le guide pouvaient être posées si elles étaient jugées importantes au cours de l'entretien.

En complément d'une prise de notes pendant le test, les entretiens ont été enregistrés à l'aide d'un dictaphone, puis retranscrits intégralement.
## 2.6 Analyse des données

Une analyse descriptive des données a été réalisée à l'aide du logiciel d'analyse qualitative N'Vivo, par un codage des verbatims ouvert, axial et sélectif selon la théorie ancrée inductive. Enfin, chaque catégorie a fait l'objet d'une synthèse descriptive.

Nous avons donc départagé les entretiens par des citations, appelées « verbatim », puis, en analysant chacun des verbatims individuellement, nous avons procédé à un codage ouvert pour en définir le thème, puis, nous avons effectué un codage axial, pour mettre en évidence des connexions, dans un code plus général. Chaque code pouvait appartenir à plusieurs codes généraux. Puis, nous avons réalisé un codage sélectif en construisant des théories, des connexions entre les différents codages.

# 3 Résultats

## 3.1 Caractéristiques de la population étudiée

<table><thead><tr><td>Entretien</td><td>Sexe</td><td>Age</td><td>Lieu d'exercice (rural, semi rural, urbain)</td><td>Nombre d'année d'exercice</td><td>MSU</td><td>Diplôme universitaire ou interuniversitaire de pédiatrie</td><td>Possédez-vous la mallette Sensory Baby Test ?</td><td>Durée de l'entretien</td></tr></thead><tbody><tr><td>Entretien 1</td><td>Femme</td><td>59 ans</td><td>Urbain</td><td>31 ans</td><td>Oui</td><td>Non</td><td>Oui</td><td>17,24 minutes : 1<sup>ère</sup> entrevue<br>3,22 minutes : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 2</td><td>Homme</td><td>60 ans</td><td>Semi rural</td><td>32 ans</td><td>Oui</td><td>Non</td><td>Oui</td><td>28,07 minutes : 1<sup>ère</sup> entrevue<br>4,36 minutes : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 3</td><td>Femme</td><td>38 ans</td><td>Rural</td><td>11 ans</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Oui</td><td>17,15 minutes : 1<sup>ère</sup> entrevue<br>3,45 minutes : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 4</td><td>Femme</td><td>34 ans</td><td>Rural</td><td>5 ans</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Oui</td><td>22,53 : 1<sup>ère</sup> entrevue :<br>2,14 : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 5</td><td>Femme</td><td>53 ans</td><td>Rural</td><td>25 ans</td><td>Oui</td><td>Non</td><td>Oui</td><td>25,44 : 1<sup>ère</sup> entrevue<br>5,42 : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 6</td><td>Femme</td><td></td><td>Semi rural</td><td>4 ans</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td><td>34,40 : 1<sup>ère</sup> entrevue<br>3,13 : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 1 – Caractéristiques de la population étudiée</caption><tr><td>Entretien 7</td><td>Femme</td><td>35 ans</td><td>Semi rural</td><td>6 ans</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td><td>11,42 : 1<sup>ère</sup> entrevue<br>14,52 : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 8</td><td>Homme</td><td>60 ans</td><td>Rural</td><td>31 ans</td><td>Oui</td><td>Expertise<br>pédiarique</td><td>Oui</td><td>14,15 : 1<sup>ère</sup> entrevue<br>2,53 : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 9</td><td>Homme</td><td>35 ans</td><td>Rural</td><td>6 ans</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td><td>16,26 : 1<sup>ère</sup> entrevue<br>3,25 : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 10</td><td>Homme</td><td>51 ans</td><td>Urbain</td><td>25 ans</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td><td>19,04 : 1<sup>ère</sup> entrevue<br>5,06 : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 11</td><td>Homme</td><td>47 ans</td><td>Rural</td><td>18 ans</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td><td>15,26 : 1<sup>ère</sup> entrevue<br>1,06 : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 12</td><td>Femme</td><td>46 ans</td><td>Rural</td><td>17 ans</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Oui</td><td>15,12 : 1<sup>ère</sup> entrevue<br>4,47 : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 13</td><td>Homme</td><td>44 ans</td><td>Semi rural</td><td>16 ans</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td><td>19,00 : 1<sup>ère</sup> entrevue<br>5,28 : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 14</td><td>Homme</td><td>71 ans</td><td>Rural</td><td>40 ans</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td><td>18,08 : 1<sup>ère</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 15</td><td>Femme</td><td>40 ans</td><td>Rural</td><td>10 ans</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Oui</td><td>18,53 : 1<sup>ère</sup> entrevue<br>3,57 : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 16</td><td>Femme</td><td>36 ans</td><td>Rural</td><td>17 ans</td><td>Oui</td><td>Non</td><td>Oui</td><td>44,10 : 1<sup>ère</sup> entrevue<br>6,10 : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 17</td><td>Homme</td><td>60 ans</td><td>Semi rural</td><td>32 ans</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td><td>28,08 : 1<sup>ère</sup> entrevue<br>1,16 : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 18</td><td>Femme</td><td>49 ans</td><td>Semi rural</td><td>14 ans</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td><td>10,26 : 1<sup>ère</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 19</td><td>Femme</td><td>60 ans</td><td>Semi rural</td><td>32 ans</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td><td>24,35 : 1<sup>ère</sup> entrevue<br>15,20 : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr><tr><td>Entretien 20</td><td>Femme</td><td>31 ans</td><td>Semi rural</td><td>4 ans</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td><td>10,14 : 1<sup>ère</sup> entrevue<br>3,46 : 2<sup>ème</sup> entrevue</td></tr></table>

## 3.2 Entretiens réalisés

La réalisation des entretiens s'est étendue du mois de mai 2022 au mois de septembre 2022. Vingt-deux médecins ont été contactés par téléphone durant cette période. Vingt ont accepté de
fixer un rendez-vous pour l'entrevue. Deux ont refusé par manque de temps. Deux médecins généralistes interrogés ont été perdus de vue pour le second entretien.

Une saturation des données a été obtenue au bout du dix-neuvième entretien.

Au total, vingt entretiens ont été réalisés. Ceux-ci se sont déroulés au cabinet du praticien interrogé.

La durée des premières entrevues variait de 10 minutes à 44 minutes. Soit, en moyenne, 27 minutes. La durée des deuxièmes entrevues variait de 1 minutes 06 secondes à 15 minutes 20 secondes. Soit une moyenne de 8 minutes 13 secondes.

## 3.3 Analyse des résultats

### 3.3.1 Étude de faisabilité des résultats

#### A. Un outil bien présenté et facile à utiliser

Les médecins interrogés ont apprécié la présentation du guide : « Le guide est très bien fait » (Entretien 1) ; « le guide est joli » (Entretien 2) ; « En bref très bon guide » « bien présenté, avec des couleurs ça donne envie de le lire, » « il est agréable » (Entretien 3) ; « Donc pour le dépistage des troubles visuels ton guide est bien fait. » « En tout cas, je le trouve très bien fait » (Entretien 4) ; « très bien, très bien » (Entretien 6) ; « Écoute c'est très bien » « j'adore » « c'est cool ». « Il est très bien ton petit guide » (Entretien 7) ; « Donc jusque-là le guide est très bien. » (Entretien 8) ; « je trouve ça très, très bien » (Entretien 10) ; « En tout cas, c'est bien... c'est bien... c'est bien. » (Entretien 14) ; « Mais sinon ton guide est très bien » (Entretien 15) ; « Ton guide est très bien » (Entretien 16) ; « Mais c'est très bien, c'est un vrai travail que tu as fait. » « C'est un beau travail » (Entretien 17) ; « Mais très bien ta thèse » (Entretien 19) ; « C'est bien fait c'est bien expliqué » (Entretien 20).

Les médecins interrogés ont mentionné que l'outil était synthétique, clair et facile à utiliser : « Bon c'est très clair en tout cas » « Très bien expliqué. » (Entretien 2) ; « Il est synthétique » « adapté pour la mise en pratique. » (Entretien 3) ; « Là au moins, c'est concis, clair, précis, » (Entretien 4) ; « donc pour moi c'est facile de l'utiliser. » (Entretien 5) ; « c'est clair. » (Entretien 8) ; » « ton guide c'est assez simple et clair » (Entretien 10) ; « Non mais c'est très bien, ça me parait clair » « Donc pour moi c'est réalisable en pratique, c'est clair. » « Mais c'est bien ton guide, c'est une bonne chose. » (Entretien 12) ; « Non c'est super le guide »
(Entretien 13) ; « c'est bien, c'est clairement expliqué. » (Entretien 14) ; « C'est bien c'est synthétique. » (Entretien 20).

Les médecins interrogés ont trouvé que le guide leurs apportait une aide dans leur pratique :
« Après pareil, ce guide qui nous permet tout de suite de nous rappeler, bah voilà, si je vois ce signe là, à quoi ça doit me faire penser, quand je dois m'inquiéter, à qui je m'adresse » « Donc je pense que ton guide va vraiment m'aider » « et ça va m'aider à améliorer mes pratiques... » (Entretien 3) ; « Ça rend vraiment service. » (Entretien 5) ; « tu me mâches le travail c'est bien. » (Entretien 7) ; « ça va être plus simple de suivre ton guide que de me relancer à chercher des infos sur comment faire. Ça me facilite les choses » (Entretien 11) ; « sur le plan médical [...] c'est très efficace ton guide. » (Entretien 14) ; « C'est très bien que vous fassiez ça, c'est bien de redonner les outils » (Entretien 19) ; « C'est bien fait ça aide. » (Entretien 20).

Les médecins interrogés ont trouvé le guide intéressant : « Très intéressant. » (Entretien 2) ; « donc oui, je trouve ton guide très intéressant » (Entretien 3) ; « Oui il est très intéressant » (Entretien 5) ; « c'est très intéressant » (Entretien 6) ; « j'ai trouvé ça très intéressant » (Entretien 10) ; « En tout cas, c'est bien, ça me plaît bien ton guide, en plus j'ai plein d'enfants et de petits-enfants je vais pouvoir tester sur eux. » (Entretien 14) ; « C'est très intéressant. » (Entretien 19).

Les médecins interrogés ont apprécié les schémas du guide notamment les schémas sur le signe de la toupie, ils ont également apprécié les fiches rappels sur les pathologies visuelles et les fiches concernant les facteurs de risques et signes d'alerte : « Ah voilà super un schéma pour expliquer le signe de la toupie » « Un schéma explicatif, c'est très bien. » (Entretien 2) ; « avec des tableaux, des schémas, c'est très bien » (Entretien 3) ; « Ah super le schéma pour le signe de la toupie, c'est pratique de visualiser comme ça » (Entretien 4) ; « Très bien les petits schémas » (Entretien 11) ; « Tout strabisme constant avant 4 mois est pathologique ça c'est bien que tu l'aies mis en rouge et en gras. » « Là 4 mois on le retient bien, tu l'as bien remis plusieurs fois ». « Très bien de faire un rappel de cette pathologie dans ton guide. » (Entretien 2) ; « Donc ensuite vous avez fait un rappel sur amblyopie et strabisme, très bien. » (Entretien 5) ; « Elle est très bien cette fiche conseil. » « Les fiches rappels du collège ça c'est très bien » (Entretien 6) ; « bah c'est bien ça le rappel des facteurs de risques et signes d'appels. » « Donc l'amblyopie, donc ça s'est bien fait le rappel » (Entretien 8) ; « rappels sur amblyopie, très bien ok. » « Rappel sur le strabisme et âge clé de 4 mois très bien. » « Fiche sur le dépistage et trouble auditif avec les signes d'alertes interrogatoire en fonction de l'âge, oui ça c'est très
bien, » (Entretien 15) ; « Donc ensuite la fiche dépistage des troubles visuels à 9 et 24 mois, tu mets les signes d'alertes qu'on doit rechercher c'est bien. » « Fiche sur l'amblyopie, ah ça ça va m'intéresser. » (Entretien 16) ; « Donc là c'est bien de remettre tous les signes d'appel pour les troubles auditifs en fonction de l'âge. » (Entretien 17).

Les médecins interrogés ont apprécié le rappel concernant l'âge clé de 4 mois sur le dépistage du strabisme : « Tout strabisme constant avant 4 mois est pathologique, ça c'est bien que tu l'aies mis en rouge et en gras ». « Tout strabisme permanent, divergent ou persistant après l'âge de 4 mois est pathologique. [...] il faut un ou deux messages forts à marteler pour que ça rentre. Là 4 mois on le retient bien » (Entretien 2) ; « L'âge de 4 mois pour le strabisme, pour moi la limite à laquelle il fallait s'inquiéter sur l'âge c'était 6 mois » (Entretien 3) ; « Donc oui, jusqu'à l'âge de 4 mois ça peut être très fréquent. » (Entretien 5) ; « Donc le strabisme oui, j'avais la notion avant 4 mois c'est bon mais après 4 mois il faut envoyer ». « Donc rappel sur le strabisme et âge clé de 4 mois très bien » (Entretien 15) ; « Rappelle sur le strabisme intermittent après 4 mois et constant avant 4 mois, oui très bien » (Entretien 17).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 1 – Synthèse des principaux atouts du guide pratique retenus par les médecins généralistes.</figcaption></figure>
## B. Un guide utile dans la pratique

Les médecins interrogés ont trouvé que cet outil était très utile en pratique car il reprenait les points importants et permettait d'aller à l'essentiel : « je pense qu'il est utile. » « Ça peut vraiment beaucoup aider » (Entretien 1) ; « Ça c'est bien que tu l'aies mis en rouge et en gras. » « il faut un ou deux messages forts à marteler pour que ça rentre. » « Là 4 mois on le retient bien, tu l'as bien remis plusieurs fois » « tu décris bien les manœuvres, c'est très instructif. » « Très bien de mettre ce dont on a besoin dans la mallette pour le dépistage à tel ou tel âge. » (Entretien 2) ; « Mais c'est bien, c'est très instructif » « Il n'est pas rébarbatif. » « Mais ça reprend les choses importantes et ce sur quoi on doit se focaliser surtout » « en effet de bien nous préciser quels signes doivent nous alerter, à partir de quel âge c'est bien. » « Après pareil, ce guide qui nous permet tout de suite de nous rappeler bah voilà, si je vois ce signe là, à quoi ça doit me faire penser, quand je dois m'inquiéter » (Entretien 3) ; « mais très utile ton guide » « Je trouve qu'il peut vraiment servir. » (Entretien 4) ; « Donc oui c'est très utile ton guide » (Entretien 6) ; « je le trouve assez bien construit, on a une progression par âge, on a des mises en alerte, on a les facteurs de risque (Entretien 10).

Les médecins interrogés ont trouvé que l'utilisation du guide était réalisable dans leur pratique :
« Moi ça me parait faisable et réalisable dans ma pratique quotidienne de médecine générale. » (Entretien 2) ; « ton guide est complètement réalisable et faisable dans ma pratique » (Entretien 7) ; « Mais en tout oui c'est faisable. » (Entretien 9) ; « Donc c'est réalisable dans ma pratique. » (Entretien 11) ; « Donc moi oui ça me parait faisable vu que je dépiste déjà » « Donc pour moi c'est réalisable en pratique. » (Entretien 12) ; « Oui donc ça c'est réalisable pas de soucis. » « Ça peut largement s'intégrer dans ma consultation, je n'aurais pas de soucis particuliers. » « C'est réalisable sur une consultation de 15 minutes » « (Lit en silence le résumé sur le Test de Lang) Oui ça c'est faisable aussi. » (Entretien 13) ; « c'est réalisable mais il faut déjà savoir le faire, il faut s'entraîner « (Entretien 14) ; « oui ça me paraît réalisable de rajouter dans ma pratique » « Donc ensuite le test de Lang [...] je pense que c'est faisable aussi. » « Dépistages audio visuels avec les outils que vous m'avez décrit ça me parait réalisable. » (Entretien 18) ; « Ça parait réalisable si on fait une consultation supplémentaire » (Entretien 19) ; « ça me parait réalisable » (Entretien 20).

Les médecins interrogés ont trouvé que le guide était plus simple d'utilisation mais aussi complémentaire du guide fourni dans la mallette Sensory Baby Test® et qu'il pouvait s'apparenter à une formation médicale continue (FMC) : « Il est complémentaire de la
documentation » (Entretien 2) ; « Ton guide se digère mieux que le guide de la mallette fourni avec » « ça ne part pas dans tous les sens. » (Entretien 4) ; « Ça fait aussi un peu formation médicale continue » (Entretien 10) ; « Il faut le proposer en formation médicale continue ton guide. » « Mais ton guide il est vraiment tourné vers la détection des troubles sensoriels [...] ce qui est intéressant dans la formation médicale continue ce n’est pas de valider ce qu’on fait, mais de valider si c’est bien fait, c’est d’ouvrir vers des nouvelles habitudes. » (Entretien 17).

Un médecin a souligné que le guide était complémentaire de l'ensemble des méthodes de dépistages : « Ce qui est bien c'est que tu ne condamnes pas les méthodes un petit peu simples que l'on peut mettre en place, elles ont le mérite d'exister, car si on n'a rien d'autre il faut continuer à les faire, mais par contre qu'en faisant un tout petit peu plus, on peut vraiment faire un dépistage plus complet » (Entretien 17).

**C. <u>Un outil nécessitant une utilisation répétée pour l'intégrer dans sa pratique</u>**

Les médecins interrogés ont ressenti le besoin de s'imprégner de l'outil, de le relire et de l'utiliser plusieurs fois en consultation afin de l'intégrer dans une routine de travail pour faciliter le dépistage : « En fait, c'est une question d'habitude » (Entretien 1) ; « Je reprendrai le temps de le lire ton guide pratique pour l'intégrer plus » « Il faut prendre le temps de le lire plus en détails » « Je vais m'en faire un petit livre de chevet, pour le lire une fois ou deux » (Entretien 3) ; « mais finalement je pense qu'avec l'habitude ça se fait très bien. » (Entretien 6) ; « Il faut que je le relise bien au calme ». « Et après ça devient une question d'habitude et donc ça prendra moins de temps en consultation pour réaliser les dépistages » (Entretien 9) ; « c'est comme tout, il faut prendre certaines habitudes. » (Entretien 11) ; « c'est réalisable mais il faut déjà savoir le faire, il faut s'entraîner « (Entretien 14) ; « il faut que je le relise » (Entretien 15) ; « Relire ton guide et bien revoir les éléments de la mallette maintenant que j'ai 2 à 3 notions en plus. » (Entretien 16) ; « Ben écoute, c'est super sympa, je vais pouvoir le relire comme ça. » (Entretien 17) ; « dépistages audio visuels avec les outils que vous m'avez décrit ça me parait réalisable. Après il faut juste rechanger ses habitudes » (Entretien 18).

L'ensemble des médecins ont globalement été satisfaits de la compréhension de l'outil
pour effectuer un bon dépistage audio-visuel, ils ont trouvé que le guide était utile à leur
pratique.
## D. Un thème central et déjà connu par les médecins généralistes

Les médecins interrogés ont trouvé le thème particulièrement intéressant et étaient déjà sensibilisés sur ce sujet : « Et bon, je pense c'est un thème qui intéresse énormément » « après moi je connais » (Entretien 1) ; « J'étais déjà sensibilisé à l'examen pédiatrique et aux dépistages auditifs et visuels » « Donc je suis hyper sensibilisée là-dessus » (Entretien 3) ; « [...] mais ton guide est vraiment tourné vers la détection des troubles sensoriels et il peut être intéressant » (Entretien 17) ; « je suis très intéressée » (Entretien 19).

Certains médecins interrogés étaient déjà informés en ayant participé à des formations médicales continues sur le sujet : « Je suis assez formé pour cette pratique-là » « Frais de chez frais » « Oui, parce que du coup, j'ai les choses bien en tête. » « Et moi j'ai eu la mallette après une formation avec un pédiatre, donc rien de tel. » (Entretien 1) ; « Je suis déjà allée, il y a très longtemps quand je me suis installée il y a 10 ans à une matinée formation sur les troubles de la vision » (Entretien 15) ; « Je suis allé à une formation où il parlait de la mallette justement Sensory Baby Test®. « Donc après on a fait un apprentissage sur le terrain avec les formations médicales continues mais il y a peu de formation médicale continue en médecine générale sur la pédiatrie. » (Entretien 17).

Un médecin interrogé avait déjà vu quelque chose de similaire : « Mais ça fait des dizaines et des dizaines d'années qu'on le sait, et euh, ça reprend un peu le topo que j'ai vu passer il n'y a pas longtemps. » « Après le guide, au niveau des troubles auditifs. Euh ouais. Ça me rappelle ce qu'on a vu avec François au guide et pratique en mars. » (Entretien 1).

## E. Utilisation du site Pédiadoc

Lors de nos entretiens, l'utilisation du site Pédiadoc a été mentionné par deux médecins pour les aider à réaliser le dépistage : « Moi je me sers souvent des fiches en fonction de l'âge sur Pédiadoc » ; « Moi, au final, dès que j'ai un enfant je suis sur Pédiadoc » (Entretien 6) ; « Alors moi j'utilise beaucoup le site Pédiadoc. Chaque examen pour tel âge c'est bien fait » (Entretien 16).

L'ensemble des médecins étaient globalement intéressés par le thème de l'étude.
## F. Des médecins généralistes conscients de l'importance du dépistage

Les médecins interrogés étaient convaincus de l'intérêt de dépister : « Il y a eu du boulot sur le dépistage » (Entretien 1) ; « Mais moi ça me parait indispensable de réaliser ces dépistages » (Entretien 3) ; « J'ai suspecté chez une petite un trouble auditif [...] et les parents n'avaient rien remarqué de particulier à la maison, donc comme quoi c'est très utile le dépistage ». « Je dépiste plus les troubles auditifs que visuels » (Entretien 4) ; « Les troubles auditifs je le fais systématiquement à chaque visite » (Entretien 5) ; « et en termes de santé publique c'est l'essentiel » (Entretien 6) ; « Le plus important c'est vraiment de régler les problèmes [...] avant les acquisitions importantes avec l'école. D'où l'intérêt de faire les dépistages au cabinet. » (Entretien 8) ; « parce que si je peux faire un peu de dépistage c'est quand même important » (Entretien 11) ; « je dépiste déjà » (Entretien 12) ; « je suis vraiment consciente de la nécessité de dépister » « Donc moi je fais un mini dépistage des troubles visuels et auditifs » (Entretien 15) ; « Mais vraiment l'amblyopie c'est l'enjeu majeur et c'est vraiment trop bête d'avoir des enfants qui perdent la vision d'un œil simplement parce qu'on n'a pas fait le diagnostic et qu'on n'a pas mis en place des mesures simples. » « L'absence de réponse n'est pas synonyme de surdité, le risque de faux négatif est possible [...] ça reste du dépistage [...] Le dépistage c'est quand il n'y a rien et que tout est à priori normal. » « Donc dépistage des troubles l'auditif [...] on est un peu embêté quand on suit un enfant et qu'en fait il a des troubles des acquisitions qui sont liées à un trouble de l'audition qu'on n'a pas forcément diagnostiqué, ça veut dire qu'on n'a pas bien fait notre taf quand même » (Entretien 17) ; « J'essaie quelquefois de le faire, parce que des fois on voit arriver des adolescents qui n'ont pas été dépistés quoi... Il faut dépister » « Je repense à ce que l'ophtalmologue m'a dit c'est quand même mieux de dépister avant l'entrée à l'école. » (Entretien 19).

Pour certains médecins interrogés, faire un dépistage était important car certains enfants n'avaient pas de suivi pédiatrique : « j'ai des enfants qui ne voient pas de pédiatre » (Entretien 7) ; « Je vois quasi tous les enfants, parce que sur Corbie il n'y a pas de pédiatre et ils ne veulent pas aller sur Amiens. Il y a la Protection Maternelle et Infantile (PMI) sur Boves où j'ai quelques patients qui y vont mais très peu. Donc je vois beaucoup d'enfants ». « Parce que je vois pas mal d'enfants, donc bon, il faut que je m'y mette » (Entretien 13) ; « Et c'est vrai, moi par exemple sur 10 enfants, j'en ai 7 qui sont suivis que par moi, donc il faut vraiment dépister » (Entretien 18) : « Et ici dans mon secteur on doit tout faire car il n'y a pas de suivi pédiatrique. Je fais énormément de pédiatrie j'ai même des collègues qui m'en envoie. On a
besoin de monde, on n'est pas assez nombreux pour pouvoir faire des consultations plus complètes. » (Entretien 19).

Certains médecins interrogés étaient convaincus de l'intérêt de dépister car l'accès aux autres spécialistes dans certains secteurs pouvait être difficile : « Mais moi ça me parait indispensable de réaliser ces dépistages car vu les délais pour voir un Oto-Rhino-Laryngologue (ORL) ou un Ophtalmologue c'est à nous de dépister » (Entretien 3) ; « C'est vrai que quand on travaille dans certains secteurs, on est amené à devoir maîtriser plus facilement certaines choses parce qu'on n'a pas accès aux spécialistes, ou alors pas assez rapidement. Après si vraiment je vois des choses, une anomalie, j'envoie sur Amiens. Notre but c'est vraiment de dépister et après d'orienter » (Entretien 6).

Les médecins interrogés soulignent le rôle que peut avoir le médecin généraliste dans ces dépistages : « C'est assez fréquent le strabisme chez le tout petit, les parents sont inquiets rapidement et nous l'amène. Il faut souvent rassurer aussi. » (Entretien 3) ; « D'où l'intérêt de faire les dépistages au cabinet. » (Entretien 8) ; « le dépistage maintenant se fait de plus en plus au cabinet du généraliste » (Entretien 11) ; « Mais c'est sûr que pour les parents c'est très rassurant que le médecin évalue bien la sensorialité de l'enfant » « Bon je pense quand même que c'est mieux que ça soit nous qui le détections que des maîtresses » (Entretien 17) ; « je pense à mon ophtalmologue, [...] elle m'avait dit il faut que vous dépistiez en consultation, mais c'est le temps qui nous manque » (Entretien 19).

Les médecins interrogés étaient plus sensibilisés aux dépistages des pathologies visuelles (amblyopie et strabisme) : « Tout strabisme constant avant 4 mois est pathologique, ça c'est bien que tu l'aies mis en rouge et en gras. » « Donc amblyopie, traduit une mauvaise acuité visuelle [...]. Ça c'est le plus important, » « Très bien de faire un rappel de cette pathologie dans ton guide. » (Entretien 2) ; « Donc ensuite vous avez fait un rappel sur amblyopie et strabisme, très bien » (Entretien 5) ; « Tout strabisme doit être traité », bien sûr. » (Entretien 7) ; « Le strabisme on a des doutes mais ce n'est pas évident de bien se rendre compte, donc là avec l'équipement c'est plus facile » (Entretien 13) ; « moi c'est vrai que je cherche plus le strabisme, l'amblyopie un peu moins. » « Fiche sur l'amblyopie, ah ça ça va m'intéresser » (Entretien 16) ; « Tout strabisme doit être traité [...] pour éviter des complications telles que l'amblyopie » ça c'est très bien que tu insistes dessus, » « Rappel sur le strabisme intermittent après 4 mois et constant avant 4 mois oui très bien » « Donc ensuite l'amblyopie oui ce qui est important c'est de bien de dire que ça peut être récupéré si c'est détecté tôt. » « Donc le
strabisme, oui ça c'est vraiment la grosse chose. » « Mais vraiment l'amblyopie c'est l'enjeu majeur » (Entretien 17).

Certains médecins interrogés se sentaient d'avantage concernés par le dépistage depuis qu'ils avaient été confrontés à des pathologies audiovisuelles durant leur exercice : « J'ai suspecté chez une petite un trouble auditif là il n'y a pas longtemps, [...] J'ai répété plusieurs fois et il y a un côté ou elle ne tournait pas du tout la tête » (Entretien 4) ; « mais ça m'est arrivé d'avoir un bébé sourd, il faisait quand même des petits bruits au début, et après ça s'arrête, il ne vocalisait plus donc il faut rester vigilant. [...] Disparition du babillage comme vous le mettez dans votre guide justement. Il faut bien être attentif » ; « c'était compliqué de le dépister, il était très craintif cet enfant, je pense du fait qu'il n'entendait rien et donc ce n'était pas évident. Et après il a était appareillé » (Entretien 5) ; « Comme j'ai déjà eu des cas dans mon histoire, des gamins on étaient passés à côté d'amblyopie » (Entretien 11) ; « j'ai des gros strabismes que j'ai justement dépisté grâce aux lunettes à secteur » « j'ai une petite elle tombait tout le temps, en fait mais en fait elle ne voyait pas les marches, elle ne voyait pas en 3D » (Entretien 12) ; « j'ai dépisté une fois un problème visuel comme ça, avec une maman qui m'a dit, qu'elle était allée chez le coiffeur avec sa fille, [...] la coiffeuse a pris sa mèche [...] pour la couper, la gamine a retiré la main de la coiffeuse, a remis sa mèche devant ses yeux et s'est mise à pleurer. [...] elle a demandé à sa fille de regarder la voiture de devant, lui a posé des questions avec la plaque d'immatriculation, elle lui a demandé de changer d'œil, et il y a un œil qui ne voyait pas. Elle était déjà assez avancée en âge donc je pense qu'il n'il n'y avait pas de récupération possible. » « J'ai eu une petite fille qui était sourde profonde, elle savait lire des choses, elle savait dire des choses. On avait franchement l'impression qu'elle entendait. [...] on n'aurait jamais dit qu'elle était sourde. Et quand elle a été plus grande, [...] on s'est posé des questions car elle avait toujours un peu la même mimique, alors elle a été examinée et puis voilà, on a découvert qu'elle était sourde. » (Entretien 14) ; « Je n'ai jamais eu de surdité mais j'ai déjà eu un début de déficit sur des otites séreuses » (Entretien 15) ; "Il n'y a pas longtemps j'ai dépisté une petite, ce n'était pas flagrant sur la visite des 1 mois en fait, mais à deux mois je me suis dit c'est bizarre. En fait, elle a un défaut d'élévation de l'œil. Et les parents ne s'en étaient pas plus aperçu que ça en fait. » « J'ai une patiente [...] qui a une cécité complète d'un œil qui a été dépisté qu'au collège. Elle c'était complètement adaptée en fait. [...] J'ai commencé à la suivre vers 20 ans et ça m'avait scotchée quoi, personne n'avait dépisté, même pas à l'école, parce que quand même, normalement ils font les tests, et la non quoi. L'ophtalmologue lui avait dit si ça avait été dépisté dans l'enfance ça aurait pu être dépister, mais là c'était trop tard. Comme quoi ça existe » (Entretien 19).
L'ensemble des médecins étaient conscients de l'importance de réaliser ces dépistages audio-visuelles même s'ils n'en pratiquaient pas ou peu au cabinet.

## G. Concernant la réalisation du dépistages visuels et auditifs

Les médecins interrogés évoquaient plusieurs raisons les poussant à pratiquer les examens de dépistages visuels et auditifs.

* Pour répondre aux questionnaires sur le carnet de santé :

« On le fait, oui, systématiquement à 9 et 24 mois, [...] pour répondre de façon logique au questionnaire dans le carnet de santé » « Test de Lang [...], parce que c'est demandé dans le certificat du carnet de santé pour le certificat obligatoire de 9 et 24 mois. » (Entretien 1) : « Quand je regarde le carnet de santé de mes petits de 3 ans » (Entretien 4) ; « Pour remplir le formulaire obligatoire et d'ailleurs bizarrement à 36 mois on ne fait pas de formulaire, ce qui n'est pas logique. » (Entretien 5) ; « Il y a des choses que je faisais [...] pour remplir les certificats obligatoires » (Entretien 7) ; « Bon après ça correspond aussi au formulaire obligatoire pour la PMI. » « D'ailleurs je ne les rempli pas pour tous les enfants ces formulaires car il y a des parents qui le font remplir par des pédiatres et heureusement car c'est très chronophage. » (Entretien 10) ; « Mais logiquement nos gamins sont suivis à l'école, [...] donc je regarde dans le carnet de santé si ça a été fait ou si c'est prévu, si ce n'est pas prévu c'est là où on va peut-être du coup le faire au cabinet ». « La voix chuchotée je le fais parfois à l'examen des 24 mois, je suis le carnet de santé en fait. » (Entretien 15) ; « Exploiter le carnet de santé » ça je l'utilise à chaque fois, avec les certificats obligatoires. » « « Dépistage de la vision » [...], et remplir le carnet de santé à chaque fois du coup avec. » « [...], car j'y pense quand je suis en train de regarder le carnet de santé pour faire ce qui est décrit dedans. » « « Les antécédents (ATCD) de prématurité » ça on le connait car c'est dans le carnet de santé. » « « ATCD personnel de la période périnatale « ça c'est marqué dans le carnet de santé. » « Les signes d'appels « « absence de réaction à l'appel » ça oui on le fait sur les examens obligatoires c'est noté. » (Entretien 16) ; « Tout strabisme doit être traité [...] d'ailleurs les carnets de santé sont quand même très bien faits, avec notamment l'examen du 4e mois et du 2ème mois avec les items à suivre, et bien sûr au 9ème mois avec les certificats obligatoires et la cotation COE aussi. » (Entretien 17) ; « Moi je remplis les carnets de santé [...] Le carnet de santé ça c'est bien quand même parce que ça permet de recentrer les examens. [...] il y a des fois, ou en effet, notamment l'examen des deux ans, on est en retard dans la consultation et on oublie des choses
et le fait de cocher dans le carnet de santé, je me dis ah bah oui mince on n'a pas fait ça et ça
donc hop on finit de faire l'examen. C'est bien d'avoir des repères » (Entretien 19).

* Ou à la demande des parents signalant une anomalie :

« Les parents sont inquiets rapidement et nous l'amène » (Entretien 3) ; « Les parents m'amène
l'enfant en disant je crois qu'il est sourd » (Entretien 9) ; « Bon après pour les troubles auditifs
je pense que les parents réagissent quand même assez vite. Un enfant qui est dans l'absence de
réaction au bruit, je pense que les parents se manifestent en consultation quand même
rapidement. » (Entretien 10). « De toute façon en général les strabismes on est alerté par les
parents. Ils ont toujours peur du strabisme » (Entretien 11) ; « Quand les parents ont un doute,
je mets les lunettes entre-deux ça prend 30 secondes. » « En fait, le test à la voix chuchotée les
parents l'ont déjà fait. » « Ça c'est quand même souvent qu'on a des parents qui nous disent,
qu'ils tombent tout le temps, ou qu'ils n'ont pas de perception 3D [...] mais ça ce sont les
parents qui nous alertent en fait. » (Entretien 12) ; « Donc ensuite le DAVL [...], ça je le fais
un petit peu à la demande en fait. Si les parents ont un doute je le fais. » « Donc je fais vraiment
plus les tests sur signes d'alerte des parents » (Entretien 15) ; « Donc au global tout ça ce sont
plus les parents qui nous alertent, de ce genre de symptôme qu'ils ont remarqué ou dans le
quotidien » « Si les parents nous alertent on va bien sûr plus le rechercher du coup. Mais est-
ce que je cherche tout ça à chaque fois, je t'avoue que non. » « Les signes d'appels « absence
de réaction à l'appel [...] après pareil sinon en général se sont les parents qui alertent. »
(Entretien 16) ; « Bon ceci dit, les parents sont assez sensibles à l'enfant qui louche, et les
grands-mères encore plus, donc souvent on est quand même au courant. » (Entretien 17) ; « Je
le fais [...] ou si les parents s'inquiètent un petit peu et voir si l'enfant réagit au son. »
(Entretien 19).

* Ou à la demande de l'école, ou si doute à la sortie de maternité :

« Je peux le faire aussi sur demande de l'institutrice ou de la nourrice » (Entretien 5) ; « Des
fois on est prévenu par l'école qui nous font un petit mot quand ils ont un doute sur quelque
chose. Ils passent par les parents pour nous remettre le mot. » (Entretien 13) ; « Je le fais quand
il y a eu un doute en maternité » (Entretien 19).

* Ou devant un signe d'appel clinique ou d'ATCD familiaux :

« J'ai répété plusieurs fois et il y a un côté ou elle ne tournait pas du tout » (Entretien 4);
« Parce que si l'enfant n'est pas capable de me dire ou est le canard [...] bah je le refais à distance ». « Je vois si les parents ont des lunettes » « S'il y a des soucis dans la famille. » (Entretien 5) ; « Oui ça oui, j'ai une petite patiente qui a justement une leucocorie. » (Entretien 12) ; « Les signes d'appels « absence de réaction à l'appel » ça oui on le fait sur les examens obligatoires c'est noté ». « Est ce qu'il porte des lunettes déjà » « Les troubles auditifs « ATCD familiaux de surdité, prothèse auditive avant l'âge de 50ans » oui il faut y penser, on connait la famille mais j'avoue que je ne demande pas toujours » (Entretien 16) ; « et les expositions in utero à l'alcool on les sous-estime, malheureusement, le tabac non, on est au courant, l'alcool c'est plus compliqué de savoir surtout que maintenant on sait qu'il ne faut pas consommer d'alcool pendant la grossesse, donc quand c'est consommé ce n'est pas dit et la cocaïne on ne le sait pas » (Entretien 17).

* En fonction de l'interrogatoire :

« Le test à la voix chuchotée [...] c'est plus quand même quand tu discutes avec les parents, c'est plus leur demander bah quand vous parlez doucement est ce qu'il se retourne ? (Entretien 4) ; « Mais je demande aux parents systématiquement, qu'est-ce qu'il vous raconte, qu'est-ce qu'il vous dit à la maison, fait-il des petits mots avec le verbe » « Et puis je demande toujours aux parents » « après je parle beaucoup avec les parents » (Entretien 5) ; « Interrogatoire des parents pour les troubles visuels à 24 mois, oui, » « Donc ensuite un interrogatoire facteur de risque, hum hum, ça ça va je le fais » (Entretien 7) ; « Donc les signes d'appels où on se renseigne via les parents lors de l'interrogatoire, ça je le fais » (Entretien 13) ; « Interroger sur le mode de vie de garde oui, interrogatoire des parents oui. » « Interrogatoire sur les troubles visuels en effet on le fait » « Retard d'acquisition de l'appréhension des objets » oui ça je demande aux parents. » « « Les ATCD de prématurité » ça on le connait car c'est dans le carnet de santé. Le poids inférieur à 2500 grammes ça je ne savais pas que ça pouvait être un facteur de risque. Les toxiques oui je savais ». « ATCD personnel de la période périnatale « ça c'est marqué dans le carnet de santé. » « ATCD personnels après la période néonatale, anoxie périnatale, otites à répétitions » oui otites à répétitions ça je demande. » (Entretien 16) ; « Et puis surtout, je me sers de l'interrogatoire des parents ». « Juste vraiment oui, bien rappeler l'interrogatoire des parents ultra primordial. » « Que ce soient les enfants ou les adultes quand on écoute on apprend plein de choses. » « La difficulté ça serait que l'enfant accepte qu'on lui mette les lunettes [...] les tests pour l'audition et les tests visuels c'est impossible donc dans ces cas-là il faut surtout s'appuyer sur les parents sur l'interrogatoire. » (Entretien 17) ; « Pour l'interrogatoire je pose systématiquement la question pour le strabisme » (Entretien 20).
* Selon l'environnement familial :

« C'est ça, voir les enfants plus à risques » (Entretien 1) ; « Si les parents veulent bien faire revenir leurs enfants. Ce n'est pas toujours gagné selon les parents. » (Entretien 2) ;
« En plus à la maternité ils font des tests auditifs donc les parents sont faussement rassurés. » (Entretien 5) ; « Parce que ce n'est pas les parents qui amèneront leurs enfants et qui viendront pour réaliser des dépistages. » « Moi-même quand je leur dis bien de revenir pour l'examen des 9 mois il y en a beaucoup qui passe à la trappe, donc il faut en permanence aller les chercher. Moi c'est vrai que mon secteur, ce sont beaucoup des familles défavorisées, des familles nombreuses, ils ne vont pas m'amener leur enfant en disant qu'il y a un problème de vision et c'est justement eux qui ont des facteurs de risque » (Entretien 6) ; « Chez nous aussi il y a beaucoup de manque de stimulation » (Entretien 15).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 2 – Principales raisons poussant les médecins généralistes à pratiquer les examens de dépistages visuels et auditifs.</figcaption></figure>

Certains médecins interrogés dépistaient les troubles audio-visuelles aux âges clés de 9 24 et 36 mois : « On le fait, oui, systématiquement à 9 et 24 mois, lors des dépistages obligatoires et 36 mois ». « Donc test à la voix chuchotée à 24 et 36 mois, imagier, oui... » (Entretien 1) ; « Donc à 9 mois et 24 mois je fais source lumineuse, œil de bœuf » (Entretien 2) ; « Donc oui
moi dans ma pratique je fais le dépistage avec la mallette à 24 mois ». « Et pour le dépistage des 24 mois » (Entretien 5) ; « lunette à écran [...] je le fais très souvent par contre je ne le fais pas forcément qu’à 9 24 et 36 mois » (Entretien 12) ; « Donc dépistages des troubles visuels à 9 et 24 mois j’utilise donc l’otoscope et l’œil de bœuf. » (Entretien 13) ; « dépistage des troubles auditifs [...] je fais à 9 mois en systématique. » « La voix chuchotée je le fais parfois à l’examen des 24 mois » (Entretien 15) ; « les reconvoquer un mois sur l’autre au tout début et puis après à 9 mois » (Entretien 16).

Certains médecins interrogés ont souligné qu’il était plus facile de réaliser un dépistage audio-
visuels s’ils entretenaient une bonne relation avec l’enfant, et qu’ils n’hésitaient pas à les
distraire pour faciliter le dépistage : « Ils sont contents, tu les installes au bureau [...] des
dessins et on va jouer ». « Ils sont plus détendus car on a fait l’examen, il est rhabillé, il est sur
les genoux de la maman et puis on leur sort la mallette, déjà il, y a le côté ludique, tu leurs sors
les cubes de couleur puis après on dit [...] aller, c’est maman qui met les lunettes, en général
quand c’est maman qui met ça passe mieux. » (Entretien 1) ; « j’essaie de le distraire sur autre
chose avec les cubes par exemple de la mallette, » « je lui attire l’attention sur autre chose et
après je viens faire les sons mais s’il est compliant, que tu captes l’attention, que tu arrives à
avoir un lien avec lui sous la forme du jeu, lui dire « oh il est joli ton t-shirt en voix
chuchotée » » (Entretien 3) ; « Oui il faut les distraire » « J’essaie moi, en théorie, parce que
une fois qu’ils ont vu les boitiers c’est cuit, mais même s’ils les ont vu j’essaie de les piéger un
peu » « j’ai plein de nouveaux petits qui-là n’ont pas encore deux ans, et je pense comme ils
sont habitués à me voir depuis le début je pense que chez eux j’arriverai à faire pas mal de
choses. » (Entretien 4) ; « Il faut avoir un enfant qu’on connait bien » « connaitre un petit
l’enfant pour qu’il soit en confiance » « et j’écoute l’enfant, j’essaie de le faire parler avec les
images pour voir ce que j’ai comme mot » « il faut que l’enfant soit habituée à nous voir pour
bien le faire, » « Et je les vois souvent aussi, c’est plus simple que si c’était quelqu’un qu’il voit
une fois par an ou autre. » « On l’amuse un peu pour qu’il ne suive pas la lumière et ça marche
très bien. « Moi je leur donne toujours le jouet qu’ils aiment bien, donc c’est moins anxiogène
pour eux d’avoir un œil caché car ils ont leurs jouets dans la main. Ça se passe bien comme ça
et en général ils sont bien compliants » (Entretien 5) ; « Ça se fait bien avec les enfants, je leur
dis on va jouer, tu vas mettre ça, tu vas mettre ça et ils ne bronchent pas avec moi. Faut leur
parler cool ». « Aux alentours de 3 ans, on a un lien du coup ils ont rarement peur ». « Donc
la voix chuchotée oui, j’ai un petit cube derrière vous, et je leur demande les couleurs en leur
parlant à voix basse, ça parait tout bête ce truc la mais comme ça permet de dire au gamin les
couleurs et de le faire en voix chuchotée donc on dépiste les troubles auditifs » (Entretien 8) ;
« À 36 mois chez l'enfant plus grand on peut utiliser un imagier » ça oui c'est très bien, on a l'association de la vision et de l'audition en même temps, et pour des enfants qu'on a quelquefois un peu de mal à accrocher c'est pas mal » (Entretien 17).

Certains médecins interrogés ont souligné qu’il était plus aisé de réaliser des dépistages audio-visuels en fonction du médecin qui les réalisait : « Et en plus c'est vrai là j'y pense dans mon cabinet j'ai un médecin homme assez âgé et du coup les parents préfèrent m'amener leur enfant ». « Mais pour leurs enfants ils préfèrent que ça soit moi jeune médecin femme du cabinet. » (Entretien 6) ; « Et c'est sûr ma collègue Marie dix ans de moins que moi a des enfants en bas âge, la sensibilité aux dépistages n'est pas la même » (Entretien 11) ; « Je fais énormément de pédiatrie j'ai même des collègues qui m'en envoient. » « moi ça va je ne fais pas trop peur, ils sont à l'aise, c'est plus facile. » (Entretien 19).

Certains des médecins étaient convaincus que pour réaliser les dépistages audio-visuels plus aisément, il fallait entretenir une bonne relation avec l'enfant, le distraire, et que cela pouvait être plus simple selon le médecin les pratiquant.

## H. Réalisation du dépistage avec les outils de la mallette Sensory Baby Test ®

Certains médecins interrogés ont souligné l'importance d'avoir la mallette Sensory baby test® et la facilité du dépistage grâce aux outils présents dans celle-ci : « Alors c'est vrai que si tu n'as pas le matériel pour faire le dépistage c'est compliqué », « ou alors faut cacher un œil puis un autre mais ce n'est pas pareil du tout ». « Oui donc il faut de toute manière prendre avec le test de Lang. » (Entretien 1) ; « la mallette nous aide sur plein de choses qu'on n'évalue pas quand on ne l'a pas. » (Entretien 3) ; « la mallette permet de faire le dépistage plus complet. » « Il faut vraiment l'avoir car j'ai des enfants qui ne voient pas de pédiatre. » « Et tu vois ça m'énerve vraiment de pas avoir la mallette car je n'ai pas les boîtiers pour bien faire le dépistage complet. » (Entretien 7) ; « le strabisme on a des doutes mais ce n'est pas évident de bien se rendre compte, donc là avec l'équipement c'est plus facile. » (Entretien 13). « Pour dépister le strabisme, les lunettes à secteurs c'est vraiment pas mal, on voit vraiment si c'est tangent ou pas. » (Entretien 14) ; « Mais clairement, toi tu nous dis du coup pour dépister il nous faut du matos ? Moi : Oui pour le dépistage oui, pour le faire de façon adaptée. Médecin : Non mais tu as raison sinon on passe à côté de choses c'est sûr. » « La lunette à secteurs [...] donc oui ça c'est très difficile de le faire sans le matériel ». « C'est quand même mieux
d'avoir la source sonore, de la poser et de voir s'il tourne la tête » (Entretien 17) ; « Notamment pour les amblyopies c'est bien d'avoir les lunettes à écrans c'est sûr » (Entretien 19).

Certains médecins interrogés possédaient la mallette Sensory Baby Test® : « Je l'utilise la mallette ». « J'aime bien ma mallette, elle est bien amortie je l'ai depuis 20 ans. » (Entretien 1) ; « J'ai la mallette » (Entretien 2) ; « j'ai acheté la mallette j'étais motivée » (Entretien 3) ; « Au début je venais d'avoir ma mallette » (Entretien 4) ; « De toute façon je sors ma mallette à chaque visite ». « Je fais le dépistage avec la mallette à 24 mois » « la mallette je m'en sers vraiment à chaque visite de l'enfant » (Entretien 5) ; « lunettes à écrans j'ai, et je leur fais lire le machin, je fais les dépistages avec les deux paires de lunettes. » (Entretien 8) ; « Donc moi déjà j'ai la mallette car j'en vois très régulièrement » (Entretien 12) ; « Mon confrère a aussi la mallette » « d'ailleurs oui je les ai aussi les lunettes » (Entretien 15) ; « comme on a la mallette on essaie de l'utiliser le plus possible » « Donc nous la mallette on l'a » (Entretien 16).

Les médecins interrogés possédant la mallette utilisaient certains outils pour effectuer un dépistage visuel.

* **Utilisation d'une source lumineuse :**

« La source lumineuse que j'utilise » (Entretien 1) ; « Donc la source lumineuse, moi je le fais tout le temps, pour voir les reflets cornéens » (Entretien 2) ; « Donc otoscope, œil de bœuf je fais oui » (Entretien 4) ; « Donc otoscope oui ça c'est bon. » (Entretien 8) ; « Oui bah ça je le fais tous les jours oui » (Entretien 12) ; « ça je l'ai hein, on l'utilise dès l'âge de 2 mois pour la poursuite oculaire » (Entretien 15) ; « Donc source lumineuse oui j'utilise l'otoscope pour les reflets cornéens, on est d'accord » (Entretien 16);

* **Utilisation de l'œil de bœuf :**

« L'œil de bœuf je l'utilise tout le temps » (Entretien 1) ; « Euh, l'œil de bœuf, je m'en sers aussi ». « C'est vrai que je n'utilise que l'œil de bœuf et les tests auditifs. » (Entretien 2) ; « Moi j'utilise l'œil de bœuf. » (Entretien 3) ; « œil de bœuf je fais oui » (Entretien 4) ; « l'œil de bœuf à 1 mois, je le fais tout le temps » (Entretien 8) ; « Mais je me sers de l'œil-de-bœuf. » (Entretien 12) ; « œil de bœuf, ça je l'ai hein, on l'utilise dès l'âge de 2 mois pour la poursuite oculaire. » (Entretien 15) ; « l'œil de bœuf pour le suivi oculaire oui » (Entretien 16).

* **Utilisation DAVL :**

« Ensuite DAVL, ça j'en ai une ». « Je le fais vers 3 ans oui comme sur le guide. » (Entretien 13) ; « Donc ensuite le DAVL, j'ai les planches d'acuité visuelle, ça je le fais un petit peu à la demande en fait. » (Entretien 15) ; « Le DAVL je le fais ». « C'est le dépistage classique ça on va dire. » (Entretien 16) ; « Le DAVL oui » (Entretien 18).
• **Utilisation des lunettes à secteurs :**

« Les lunettes à secteurs oui » (Entretien 4) ; « Moi j'utilise en tout cas les lunettes à chaque dépistage » (Entretien 5) ; « lunettes à secteurs euh je le fais. » « Je fais les dépistages avec les deux paires de lunettes » (Entretien 8) ; « Oui ça c'est ce que je fais tous les jours. » « La paire de lunettes à secteurs permet d'éliminer les faux strabismes par épicantus ». Ça effectivement j'en ai plein ». « J'ai des gros strabismes que j'ai justement dépisté grâce aux lunettes à secteurs ». « Oui ça c'est ce que je fais tous les jours » (Entretien 12).

• **Utilisation des lunettes à écrans :**

« Plus à écrans pour dépister les amblyopies en fait » (Entretien 1) ; « Moi j'utilise [...] les lunettes à écrans » (Entretien 3) ; « Je me sers beaucoup plus tu vois de la lunette à écrans, enfin dans le côté pratique, c'est quand même plus facile pour l'amblyopie pour voir s'il tolère ou pas ». « Le dépistage avec les lunettes à écrans avec défense à l'occlusion c'est beaucoup plus réalisable dans la pratique et facile à faire » (Entretien 4) ; « Moi j'utilise en tout cas les lunettes à chaque dépistage » (Entretien 5) ; « lunettes à écrans j'ai et je leur fais lire le machin, je fais les dépistages avec les deux paires de lunettes » (Entretien 8) ; « Ça je le fais très souvent [...] je leur mets très régulièrement les lunettes pour vérifier ». « Quand les parents ont un doute ou quoi que ce soit je mets les lunettes entre-deux ça prend 30 secondes » (Entretien 12) ; « donc réaction de défense à l'occlusion oui » (Entretien 16).

• **Utilisation du test de Lang :**

« Test de Lang, euh ... Oui, systématiquement » (Entretien 1) ; « Le test de Lang 2 aussi bien sûr je l'utilise. » (Entretien 5) ; « Test de Lang je le fais ». « Test de Lang je le fais mais surtout quand ils sont plus grands » (Entretien 8). « Test de Lang, ça je le fais aussi souvent. » (Entretien 12).

Les médecins interrogés possédant la mallette utilisaient certains outils pour effectuer un dépistage auditif.

• **Le sensory baby test :**

« Systématiquement avec le sensory baby test oui. » (Entretien 1) ; « Moi j'essaie de le faire sur plusieurs consultations de suite pour éviter la recherche du regard conjoint. » (Entretien 2) ;
« Le sensory baby test ça oui je le fais bien. » (Entretien 3) ; « Je dégaine le sensory baby test plutôt ». « Je le fais très très souvent ». « c'est très facile d'utilisation » (Entretien 4) ; « Les troubles auditifs je le fais systématiquement à chaque visite » (Entretien 5) ; « Donc ça pour le coup le dépistage avec les boîtiers je le fais très régulièrement » (Entretien 12) ; « Oui donc ça je le fais » (Entretien 16).
• Voix chuchotée en utilisant l'imagier de la mallette :

« Donc test à la voix chuchotée à 24 et 36 mois, imagier, oui ... » (Entretien 1). « La voix chuchotée je le fais parfois à l'examen des 24 mois » (Entretien 15).

Certains médecins interrogés utilisaient le sensory baby test de la mallette mais réalisaient ce test différemment par rapport à la description du guide pratique : « Ah il faut se mettre devant l'enfant, ce n'est pas ce qu'on m'a appris. » « Moi on m'a appris de mettre l'enfant sur les genoux de sa mère et de se mettre derrière. » « J'apprends quelque chose-là, je le faisais mal, parce que moi il voyait les diodes en plus. » (Entretien 2) ; « Et moi ce n'est pas bien, je mets plutôt l'enfant sur les genoux de ses parents, enfin, assis sur les genoux des parents et généralement je viens par surprise derrière. Faudrait que j'essaie de bien me mettre devant lui mais je crains qu'il voie les boitiers et que ça soit biaisé ». « Parce que moi sinon j'arrive derrière, bon il regarde quelquefois un peu en arrière mais j'essaie de le distraire sur autre chose avec les cubes par exemple de la mallette, je lui attire l'attention sur autre chose et après je viens faire les sons » (Entretien 3) ; « Moi je me mets derrière l'enfant, en fait, je me mets sur le côté quand j'ai un étudiant, on s'aide » (Entretien 5) ; « Ah ben moi je me place toujours derrière » (Entretien 12).

Certains médecins interrogés possédant la mallette ne réalisaient pas tous les tests de dépistages et/ou n'utilisaient pas tous les outils de la mallette pour les réaliser.

« Donc moi je fais un mini dépistage des troubles visuels et auditifs mais qui ne respectent pas scrupuleusement tout ce que tu dis dans le guide. » (Entretien 15).

Concernant le dépistage visuel :

• DAVL :

« Le DAVL plus compliqué, à 3 ans c'est plus difficile à faire. Je le fais moins » (Entretien 5).

• Lunettes à écrans :

« Moi je faisais seulement défense à l'occlusion d'un œil mais je le fais sans la mallette je le fais en mettant ma main devant les yeux ». « J'ai la mallette mais c'est vrai que je n'utilise que l'œil de bœuf et les tests auditifs. » (Entretien 2).

• Lunettes à secteurs :

« sauf peut-être c'est vrai, je ne mets pas les lunettes à secteurs, alors déjà, faut déjà qu'ils supportent les lunettes » (Entretien 1) ; « Lunettes à secteur je ne le fais pas c'est vrai. » (Entretien 2).
• Test de Lang :

« Ah oui le test de Lang je ne l'ai pas, je ne l'avais pas pris, il faut que je le commande. » « Le test de Lang malheureusement quand j'ai commandé la mallette je ne l'ai pas pris mais je regrette » (Entretien 3). « Donc ensuite test de Lang ça oui je l'ai, je ne le fais pas en systématique » (Entretien 15).

Concernant le dépistage auditif :

• Voix chuchotée :

« Je fais la voix chuchotée sous forme de jeu. Et je le fais dans l'examen clinique plus qu'en face en face » « Test à la voix chuchotée oui ça je le fais ». « C'est simple » (Entretien 3) ; « Le test à la voix chuchotée je ne le fais quasiment jamais en pratique. C'est plus quand même quand tu discutes avec les parents, c'est plus leur demander bah quand vous parlez doucement est ce qu'il se retourne ? Mais en pratique je ne le fais pas, je demande plus aux parents. Je dégaine le sensory baby test plutôt. » (Entretien 4) ; « Je ne le fais pas forcément le test à la voix chuchotée mais je demande aux parents systématiquement, qu'est-ce qu'il vous raconte, qu'est-ce qu'il vous dit à la maison, fait-il des petits mots avec le verbe » (Entretien 5) ; « Donc la voix chuchotée oui » « j'ai un petit cube derrière vous, et je leur demande les couleurs en leur parlant à voix basse, ça parait tout bête ce truc la mais comme ça ça permet de dire au gamin les couleurs et de le faire en voix chuchotée » (Entretien 8). « Alors ça j'avoue je ne le fais pas. » « En fait je trouve ça tellement subjectif » (Entretien 12) ; « C'est vrai que moi je le fais de mon bureau, car j'y pense quand je suis en train de regarder le carnet de santé pour faire ce qui est décrit dedans. » « Donc test à la voix chuchotée je le fais mais je ne me sers pas de la mallette pour le faire. » « Oui ça je le fais » (Entretien 16).

Globalement les médecins interrogés étaient convaincus de l'importance d'avoir les outils adéquats pour réaliser correctement les dépistages audio-visuels.

Pour les médecins possédant la mallette Sensory Baby Test®, ils utilisaient globalement tous les outils de la mallette mais plus particulièrement : la source lumineuse, l'œil de bœuf, les lunettes à écrans, le sensory baby test. Certains médecins réalisaient le DAVL, utilisait les lunettes à secteurs, le test de Lang et la voix chuchotée.

Des médecins possédant la mallette réalisaient les tests de dépistage mais en n'utilisant pas forcément les outils de celle-ci (lunettes à écrans, et voix chuchotée).
# I. Utilisation d'outils présents ou non dans la mallette Sensory Baby Test® pour la réalisation du dépistage audio-visuel

Pour les médecins interrogés ne possédant pas la mallette, certains utilisaient d'autres outils pour réaliser les dépistages audio-visuels : « Parce que moi les images sont sur mon ordinateur. » (Entretien 7) ; « Moi j'ai les planches d'acuité visuelle sur l'ordinateur, j'utilise plus mon écran d'ordinateur. » « En général on arrive quand même à voir sans avoir besoin de ces lunettes. » (Entretien 10) ; « Ensuite DAVL, ça j'en ai une, ce n'est pas celui-là que tu mets dans le guide mais ça fait la même chose. Et moi c'est papa et maman qui font cacher un œil. » « Donc ça oui je fais mais pas comme ça. » (Entretien 13) ; « Moi j'ai la boite de Moatti. » « Pour les lunettes à écran moi je n'ai pas mais j'ai un cache-œil qui peut faire aussi le même job. C'est plus rudimentaire mais ça peut marcher. » « C'est très difficile d'objectiver avec la recherche du regard conjoint. Il ne faut surtout pas, nous, qu'on regarde les boîtiers, ou moi mes Moatti » « Pour le dépistage auditif j'utilise ma clé que j'ai dans ma poche, je passe par derrière, je parle avec la maman, et j'agite les clés derrière lui, souvent il ne réagit pas tout de suite parce qu'il est pris dans autre chose et à un moment donné il tourne la tête, s'il tourne bon bah c'est qu'il entend. Mais bon pareil je n'ai pas le sentiment que ça soit très objectif, c'est quand même mieux d'avoir la source sonore, de la poser et de voir s'il tourne la tête. » (Entretien 17) ; « Donc j'ai la boite de Moatti moi. » « Et pour l'amblyopie moi je cache l'œil, c'est aussi efficace de cacher moi-même l'œil. » « Donc dépistage des troubles auditifs oui moi j'ai mes boîtes de Moatti, » (Entretien 18) ; « Moi je n'utilise pas forcément d'outils, j'ai mes petites techniques qui avec le temps sont devenues fiables, vous voyez quand ils sont allongés par exemple notamment avec le reflet de la lumière, ce sont des habitudes que moi je me suis fixé. J'ai mes repères à moi » « J'ai juste piqué des jouets de mes enfants en fait » « Moi j'ai un petit cache œil » « Pour l'audition moi j'avais la boite de Moatti » « Et du coup je ne l'ai pas racheté, et c'est la en lisant la fiche conseil que je me dis tiens c'est vrai que je l'avais la boite de Moatti. Pour les tous petits j'ai des jouets qui font du bruit, je m'en sers pour voir si l'enfant tourne sa tête » « Pour le DAVL moi je ne fais pas avec les planches de la mallette du coup car je ne l'ai pas mais j'ai des planches qui ressemble avec des bonhommes etc ... » (Entretien 19).

Certains médecins ne possédaient pas la mallette mais utilisaient certains éléments similaires pour le dépistage :
• Œil de bœuf :

« œil de bœuf ça c'est bon oui » (Entretien 7) ; « œil de bœuf oui ok. » (Entretien 10) ; « j'utilise donc l'otoscope et l'œil de bœuf » (Entretien 13) ; « œil de bœuf ça c'est bon oui » (Entretien 17). « Donc en tout cas j'ai l'œil de bœuf et ça je le fais systématiquement à 4 mois, c'est indispensable » « œil de bœuf oui » ; « Donc moi je fais juste source lumineuse et œil de bœuf. » (Entretien 18) ; « œil de bœuf oui j'utilise oui. On les utilise facilement » (Entretien 19).

• Source lumineuse :

« Alors réflexes cornéens je fais avec la source lumineuse oui » « je fais juste la poursuite oculaire avec la source lumineuse. » (Entretien 6) ; « Donc ensuite source lumineuse, ok » (Entretien 7) ; « Je fais juste la source lumineuse moi. » (Entretien 9) ; « Donc l'otoscope pour les reflets cornéens oui » « Donc oui moi je fais le test d'acuité visuelle, otoscope pour le dépistage visuel, je le fais une fois par mois je pense et je pleure quand je dois le faire. » (Entretien 10) ; « Oui otoscope forcément oui » (Entretien 11) ; « Otoscope oui quand même ça j'ai. » (Entretien 13) ; « Je me sers de mon otoscope oui pour voir les reflets. » (Entretien 14) ; « Donc otoscope, reflets cornés ça on le fait oui. » (Entretien 17) ; « donc source lumineuse [...] On les utilise facilement » (Entretien 19).

• Voix chuchotée :

« Dépistage des troubles auditifs test à la voix chuchotée oui. » « Du coup moi je fais la voix chuchotée oui » (Entretien 7) ; « Voix chuchotée je le fais ça » « Les parents m'amène l'enfant en disant je croie qu'il est sourd, et là je fais la voix chuchotée sans prévenir bien sûr, il se retourne, il obéit et voilà. » (Entretien 9) ; « Voix chuchotée oui je le fais, c'est toujours un peu subjectif mais bon. » « Et donc oui après je fais la voix chuchotée » (Entretien 13) ; « La voix chuchotée je le fais parfois à l'examen des 24 mois, je suis le carnet de santé en fait. » (Entretien 15) ; « La maman commence à rhabiller, ils savent que je suis assise, je les appelle par leurs prénoms sur la voix chuchotée. Mais il y a des enfants fort timides donc des fois c'est compliqué il faut trouver des techniques. On les suit on les voit régulièrement il faut le faire sur plusieurs consultations » (Entretien 19).

J. **Coopération avec les autres spécialistes**

• Médecins ORL et Ophtalmologues :

Les médecins interrogés soulevaient tous l'importance d'adresser les enfants à des confrères d'autres spécialités pour la poursuite de la prise en charge si des anomalies avaient été détectées lors du dépistage : « Après bon tu vois quand il y a un problème et quand il y a un petit truc
bon bah là, évidemment, faut adresser quoi. » (Entretien 1) ; « Moi j'ai mes contacts en plus » (Entretien 3) ; « Après si vraiment je vois des choses, une anomalie, j'envoie sur Amiens » (Entretien 6) ; « Et si j'ai un problème, j'envoie à l'ORL sous deux mois ». « Et si j'ai un problème j'envoie à l'ORL » (Entretien 8) ; « Et si vraiment j'ai un souci, j'envoie à mon référent ORL docteur G. » (Entretien 9) ; « Oui de toute façon moi tous les strabismes je les envoie chez l'ophtalmologue ». « Ils ont vu l'ophtalmo et maintenant ils ont des lunettes » (Entretien 12) ; « Moi j'envoie facilement à l'ophtalmo ». « Mais je préfère envoyer en excès chez l'ophtalmologue, plutôt que ne pas envoyer et passer à côté » (Entretien 15) ; « « Toute anomalie doit entraîner une consultation spécialisée » oui en effet dès que je vois quelque chose d'atypique, bah si je ne me sens pas à l'aise, je bascule sur un spécialiste » » « alors moi j'avoue que dès que je sens un truc je bascule, et après je ne maitrise pas bien l'ophtalmo donc c'est vrai que je rebascule chez le spécialiste ». « Je ne pense pas être capable de mettre un nom sur la pathologie si je vois quelque chose d'anormal. Je trouve un signe ou un symptôme qui pourrait déclencher une consultation en ophtalmologie. Mon rôle ce n'est pas de mettre un diagnostic et en plus eux, ils ont plus de matériel derrière pour effectuer les recherches » (Entretien 16) ; « strabisme intermittent après 4 mois et constant avant 4 mois, oui très bien, de toute façon ça c'est d'emblée une consultation spécialisée » (Entretien 17) ; « L'ophtalmologue m'avait dit d'utiliser la lumière et de vérifier les lueurs pupillaires, s'il y avait un décalage des lueurs pupillaires en fait, consultation ophtalmologue rapide. » (Entretien 19).

Certains médecins interrogés ont souligné qu'ils pouvaient être difficile d'adresser les enfants chez un confrère d'une autre spécialité quand ils avaient détecté une anomalie lors du dépistage :
> « On dépiste mais on ne sait pas à qui adresser ». « Ça c'est le gros problème sur Amiens » (Entretien 2) ; « C'est vrai que quand on travaille dans certains secteurs, on est amené à devoir maîtriser plus facilement certaines choses parce qu'on n'a pas accès aux spécialistes ou alors pas assez rapidement » (Entretien 6) ; « Ça reste tout de même compliqué ici à Oisemont, ça devient terrible il faut souvent envoyer sur Amiens. » (Entretien 15).

o Vers l'ophtalmologue :

« Alors le problème c'est qu'après l'âge de 4 mois pour l'envoyer voir un ophtalmologue c'est compliqué ». « Les délais avec les ophtalmologues c'est compliqué et il y a même des ophtalmologues qui ne veulent pas faire les petits, donc c'est compliqué franchement » (Entretien 5) ; « Ce qui peut être compliqué c'est d'avoir un examen ophtalmologique rapide, ceci dit, il y a quand même un gros effort qui commence à être fait sur Amiens pour que les
enfants ou les bébés, quand il y a un problème, soient quand même vus dans un délai assez raisonnable. C'est ce qu'ils te disent aussi un petit peu les médecins ? » (Entretien 17).

o Vers l'ORL :

« Ça c'est le gros problème sur Amiens, pas vraiment en ophtalmo parce que moi en ophtalmo j'ai mon contact, j'ai ma correspondante. Mais les autres, ORL etc on est embêté. » (Entretien 2) ; « Mais le rendez-vous rapide avec l'ORL ce n'est pas gagné ». « Ce n'est pas facile d'adresser à un ORL » (Entretien 5) ; « « Ces signes imposent dès leur mise en évidence une consultation rapide avec un spécialiste ORL ». Oui mais ce qui serait bien, c'est qu'ils arrêtent de nous les prendre 6 mois plus tard. C'est devenu très compliqué pour voir l'ORL ... » » (Entretien 12) ; « Il m'arrive quand même très souvent de contacter l'ORL pour qu'il puisse voir les enfants rapidement quand ils entendent moins bien » (Entretien 15).

La plupart des médecins interrogés adressaient plutôt les enfants chez l'orthoptiste, car les délais étaient plus courts et cela permettait si besoin d'avoir recours plus facilement à un ophtalmologue : « Après ophtalmo quand j'ai un doute, j'envie plutôt chez l'orthoptiste en premier ». « Et s'il confirme et est d'accord qu'il y a quelque chose qui ne va pas, eux arrivent à l'adresser à l'ophtalmo plus rapidement que nous » (Entretien 3) ; « Donc souvent on fait une visite avec l'orthoptiste, on a des rendez-vous rapides avec elle ici, donc ça nous permet déjà de voir et elle après à plus de facilité à l'adresser à l'ophtalmologue ». « On est obligé de faire comme ça parce que les délais avec les ophtalmologues c'est compliqué ». « Et souvent moi les orthoptistes ils sont équipés, ils ont des jouets tout ça, ça se passe beaucoup mieux avec les enfants qu'un ophtalmologue qui ne voit pas d'enfants ou peu, ou le cabinet il n'y a rien, c'est froid, et là c'est plus compliqué de les examiner ». « L'orthoptiste avec qui on travaille, c'est chaleureux, il y a des pleins de jouets, c'est plus simple pour faire du dépistage et dans les maximums 15 jours on a un rendez-vous ». « Elle, après, a plus de facilité à l'adresser à l'ophtalmologue » (Entretien 5) ; « En plus où je travaille il y a une orthoptiste donc on peut envoyer plus facilement. » (Entretien 6) ; « Et d'ailleurs avant il passe même par l'orthoptiste avant de voir l'ophtalmologue » (Entretien 11) ; « et on envoie plutôt chez l'orthoptiste plutôt ». « De toute façon quand j'ai vraiment un doute j'envie chez l'orthoptiste ». « Car les orthoptistes déclenchent des rendez-vous chez les ophtalmos plus rapidement » (Entretien 16).

Un médecin envoyait systématiquement chez l'orthoptiste à 3 ans : « De toute façon je les envoie à 3 ans forcément chez l'orthoptiste » (Entretien 7).
Un médecin envoyait systématiquement les enfants chez un ophtalmologue : « Lâchement, j'envoie les parents très facilement chez l'ophtalmologue, dès 9 mois je leur dis d'aller systématiquement chez l'ophtalmo. Parce que j'estime que je ne suis pas un spécialiste ». « Comme j'ai déjà eu des cas dans mon histoire, des gamins on était passé à côté d'une amblyopie, moi je pense qu'à un moment il faut forcément voir l'ophtalmologue ». « Et oui dans ma pratique je conseille toujours aux parents de voir l'ophtalmo ». « C'est peut-être aussi pour ça que je ne dépiste pas, car je n'ai jamais eu de problématique avec des enfants avec des troubles visuels, ou alors des troubles qui ont été détectés justement par les ophtalmos. » (Entretien 11).

* Vers le pédiatre :
Certains médecins trouvaient difficile d'avoir des contacts avec les pédiatres.

« « Favoriser les échanges avec le pédiatre de ville » (Souffle) Sûrement pas, ça c'est notre gros problème » » (Entretien 2) ; « « Moyens humains favoriser les échanges avec le pédiatre » oui ça c'est plus compliqué » (Entretien 8).

Certains enfants étaient suivis essentiellement par le pédiatre, surtout si les enfants présentaient des facteurs de risque : « Ensuite pour le dépistage des troubles auditifs, les facteurs de risque de prématurité etc en général on ne les voit pas » « ils sont suivis en pédiatrie. » (Entretien 6) ; « mais il y a des enfants après que je ne vois quasiment jamais » (Entretien 9) ; « alors j'en fais moins car comme je me suis installée il y a 40 ans, ma clientèle a vieilli. Maintenant les gens dont je soigne les bébés, c'est un peu le hasard, parce que je les ai vu un jour en garde et ils m'ont trouvé sympa et donc ils sont restés avec moi ou alors parce que j'ai suivi la grand-mère. Ça se voit surtout chez les familles très simples. Dès qu'on arrive à un niveau social ça préfère consulter tout ce qui se finit en « -ologue », rhumatologue, organologue. » (Entretien 14) ; « il faut bien rappeler que la prématurité, ce n'est pas le domaine du médecin généraliste, alors parfois c'est un peu nous parce que les parents ne veulent pas mais il faut leur dire non, enfin je pense, ça il faut bien le rappeler. Il ne faut pas qu'il y ait des erreurs d'aiguillage. Tu es d'accord avec ça ? Médecin : après les petits poids de naissance, ça c'est pareil, on les suit après, s'ils ne sont pas prématurés on les suit. Donc ensuite les troubles neuromoteurs pareil ça on est dans une surveillance spécialisée, anomalies chromosomiques, pareil, on va être d'emblée dans une surveillance spécialisée » (Entretien 17).
Un médecin interrogé a souligné que dans son secteur les enfants étaient suivis par la PMI :
> « Alors moi, j'ai eu beaucoup, beaucoup de pédiatrie quand je me suis installée, et puis après la commune a eu la bonne idée d'installer une PMI. Alors à ce moment-là, j'ai vu mes bébés divisés par 10, je me suis un peu demandé pourquoi, et je me suis rendu compte qu'en fait, les consultations les visites et tout chez la PMI c'était très sympa et en plus c'était gratos, les gens ne sortaient pas leur carnet de chèque. Moi j'étais à 100 mètres de la PMI et les gens quand ils venaient chez moi ils sortaient le carnet de chèque. Et puis là-bas, les locaux, ils sont tout beaux moi je travaille dans un vieux local rustique comme tu peux voir, et là-bas c'était des choses faites par le Conseil général et tout ça, alors c'était du luxe. C'était presque un Apple store quoi. Donc évidemment quand on arrive après dans un cabinet de campagne on se dit ce n'est pas la même classe que dans un Apple Store. [...]. Et je m'aperçois qu'en médecine générale, il y a des enfants que je soigne, que je suis, et les certificats des 9e mois et 24e mois m'échappent totalement. C'est rare que j'en fasse un. Ils sont phagocytés par la PMI. » (Entretien 14).

Certains enfants étaient suivis que par le médecin généraliste : « J'ai des enfants qui ne voient pas de pédiatre. » (Entretien 7) ; « Je vois quasi tous les enfants, parce que sur Corbie il n'y a pas de pédiatre et ils ne veulent pas aller sur Amiens. Il y a la PMI sur Boves ou j'ai quelques patients qui y vont mais très peu. Donc je vois beaucoup d'enfants ». « Parce que, je vois pas mal d'enfants » (Entretien 13) ; « Et c'est vrai, moi par exemple sur 10 enfants, j'en ai 7 qui sont suivis que par moi » (Entretien 18) ; « Et ici dans mon secteur on doit tout faire car il n'y a pas de suivi pédiatrique. Je fais énormément de pédiatrie » (Entretien 19).

Certains médecins généralistes interrogés signalaient que les parents avaient eu un suivi par le pédiatre mais qu'ils avaient estimé que les rendez-vous étaient trop expéditifs. Un médecin interrogé se demandait si les pédiatres faisaient les dépistages audiovisuels avec la mallette :
> « De toute façon c'est partout, on récupère des enfants car les parents estiment que chez le pédiatre c'est trop expéditif, et ça on en a beaucoup, donc ce n'est pas évident » (Entretien 11) ;
> « Après j'ai beaucoup de parents qui ont commencé à faire suivre leurs enfants par un pédiatre et qui finalement viennent ici en nous disant c'est trop expéditif chez le pédiatre. Je ne suis pas sûre que des pédiatres fassent plus ce genre de test, enfin ça dépend lesquelles. Mais moi, je pense qu'il y a seulement que quelques pédiatres qui font les choses correctement. » (Entretien 18).
Enfin certains enfants avaient un double suivi par le pédiatre et le médecin généraliste :

> « Après c'est vrai que moi les enfants ont un double suivi, pédiatre et moi ». « Donc il y en a où c'est déjà fait, c'est déjà dépisté, les trois examens obligatoires, ça va être le pédiatre, et moi je fais entre les deux pour les vaccins » (Entretien 9) ; « il y a des parents qui le font remplir par des pédiatres » (Entretien 10) ; « oui ça nous arrive parfois d'être en double suivi de l'enfant, nous on fait plutôt tout ce qui est pathologie hivernale et ils ont le suivi systématique par le pédiatre. On fait quand même un peu de suivi mais c'est vraiment en fonction aussi du désir des parents » (Entretien 16).

L'ensemble des médecins étaient convaincus de la nécessité d'adresser les enfants aux spécialistes concernés à la découverte de la moindre anomalie. Certains médecins rencontraient toutefois des difficultés à les adresser rapidement. Pour pallier à ces difficultés en cas d'anomalie visuelle, certains médecins envoyaient les enfants voir un orthoptiste.

## K. Place de la coopération avec l'entourage (parents, écoles, mode de garde)

* École et mode de garde :

Quelques médecins interrogés ont souligné que les dépistages audio-visuels étaient quelque fois fait à l'école : « Le dépistage à 36 mois, c'est rare que je les voie au cabinet, c'est fait à l'école » « Quand je regarde le carnet de santé de mes petits de 3 ans, soit ça a été fait par l'école » « Mais à l'école c'est même plus à 4 ans que 3 ans d'ailleurs qu'ils dépistent » (Entretien 4) ; « mais logiquement nos gamins sont suivis à l'école, normalement une fois par an ils ont ce dépistage-là qui est fait, donc je regarde dans le carnet de santé si ça a été fait ou si c'est prévu, si ce n'est pas prévu c'est là où on va peut-être du coup le faire au cabinet. » (Entretien 15) ; « C'est même, détecter les troubles de l'audition à l'école. » (Entretien 17).

Un médecin interrogé, soulignait l'intérêt d'avoir une écoute attentive sur le ressenti des personnes qui ont la charge de garder les enfants : « mais on peut se servir aussi de ce qu'ils peuvent dire à la crèche ou à la nounou. Ça peut être bien se savoir, parce que des fois, ils voient des choses que les parents n'ont pas repéré. » (Entretien 5).

Cependant, un médecin a indiqué qu'il pouvait être difficile de communiquer avec l'entourage :

> « « favoriser les échanges avec les nourrices, assistances maternelles et instituteurs » Si un
jour tu arrives à communiquer avec des instituteurs, bah, je te souhaite de la joie. On n'a pas d'échanges avec eux » (Entretien 2).

Un médecin souhaitait déléguer la réalisation du dépistage audio-visuel aux écoles : « c'est vrai que ça me conviendrait bien si à l'école il y avait les infirmières scolaires qui feraient le check up de ça. Ça serait notre rôle de base mais comme notre rôle il est tellement large, vaste, même si je fais beaucoup de pédiatrie et que je vois beaucoup d'enfants ça serait bien de déléguer un peu, vraiment que ça soit fait en systématique à l'école et parfois c'est bien fait en plus. Quand je vois les examens en cours des premières années scolaires, je vois que tout est bien checké et ça me conviendrait bien qu'on n'ait pas à faire ça au cabinet. » (Entretien 15).

* Parents :

Les médecins interrogés ont souligné l'importance d'avoir des parents présents et aidants aux dépistages, car sinon cela pouvait s'avérer difficile : « il est sur les genoux de la maman et puis on leur sort la mallette » (Entretien 1) ; « « Examiner l'enfant en se mettant à sa hauteur, dans les bras de ces parents » Oui je le fais. » (Entretien 2) ; « avoir des parents un petit peu derrière parce que sinon c'est un peu compliqué » (Entretien 5) ; « En général l'examen commence dès que l'enfant arrive dans le cabinet, [...] tu demandes à la maman de l'appeler » (Entretien 7) ; « Et moi c'est papa et maman qui font cacher un œil. » (Entretien 13). « Donc ensuite dépistage des troubles auditifs [...] pendant que les parents rhabillent l'enfant, moi je me cache à droite à gauche et je déclenche ça » (Entretien 15).

## L. Absence ou peu de dépistage réalisé, manque d'outils

Certains médecins interrogés ne réalisaient pas ou peu de dépistages audio-visuels, certains car les dépistages étaient réalisés par les pédiatres ou la PMI :

« Œil de bœuf je ne fais pas » (Entretien 6) ; « Moi : Vous n'avez pas la mallette, mais est-ce que vous avez un œil de bœuf ? Médecin : Non (Lit en silence) Je fais juste la source lumineuse moi ». « Moi : Dépistages visuels vous les réalisez ? Médecin : (Hoche la tête pour dire non) » « « Donc, il y en a où c'est déjà fait, c'est déjà dépisté, les trois examens obligatoires ça va être le pédiatre, et moi je fais entre les deux pour les vaccins. » « Je ne fais pas de suivi complet » (Entretien 9) ; « Alors moi, je fais très peu de dépistage. » « Lâchement, j'envoie les parents très facilement chez l'ophtalmologue, dès 9 mois je leur dis d'aller systématiquement chez l'ophtalmo. Parce que j'estime que je ne suis pas un spécialiste » « C'est peut-être aussi pour ça que je ne dépiste pas, car je n'ai jamais eu de problématique avec des enfants avec des
troubles visuels, ou alors des troubles qui ont été détectés justement par les ophtalmos. » (Entretien 11) ; « Donc ça, j'ai pas du tout les sensory baby test. » (Entretien 13). « Et je m'aperçois qu'en médecine générale, il y a des enfants que je soigne, que je suis, et les certificats des 9e mois et 24e mois m'échappent totalement. C'est rare que j'en fasse un. Ils sont phagocytés par la PMI. C'est rare que je fasse la cotation COE. En fait il faut vraiment faire du rentre-dedans, il faut dire à la maman on se revoit dans 3 semaines pour ça parce que c'est important. » (Entretien 14).

Un médecin a indiqué qu’à l’époque de son installation, la réalisation du dépistage se faisait peu : « Par contre je pense que ma collègue utilise pas mal la mallette, moi je suis un vieux médecin. » « en fait ça fait 15 ans que j’exerce, au début clairement ça se faisait pas du tout le dépistage. » « Mais en fait c’est parce que dans ma pratique je n’ai jamais vraiment ressenti la nécessité et encore une fois il y a 15 ans ça ne se faisait pas. » (Entretien 11) ; « Lunettes à écrans, je n’ai pas forcément, du coup, moi j’utilise mes petites techniques. Ça vous voyez, c’est des choses qu’on ne faisait pas quand je me suis installée, pourtant je suis passée en pédiatrie. Même les chefs quand je suis passée en pédiatrie, les examens de 9 mois ce n’était pas fait. » (Entretien 19).

## M. En désaccord ou non convaincu

Certains médecins interrogés n’étaient pas convaincus de pouvoir réaliser en entier un dépistage audio-visuel par rapport à la description du guide pratique : « il faut un ou deux messages forts à marteler pour que ça rentre. Car tout le reste ça partira. Il ne faut pas trop que tu sois ambitieuse » (Entretien 2) ; « des choses que je trouve plus ou moins réalisable » (Entretien 4) ; « Moi : (Je relance) Si vous aviez le contenu de la mallette avec les lunettes ça vous semblerait réalisable, faisable dans votre consultation ? Médecin : (Souffle) Je peux essayer, ça dépend quoi, c’est déjà dur de leur faire cacher un œil ». (Entretien 9) ; « Alors clairement faire le dépistage en totalité non, certaines choses oui, c’est comme tout il faut prendre certaines habitudes ». « Mais franchement on court toujours je ne me vois pas réaliser les dépistages en entier, malheureusement » (Entretien 11).

Certains médecins interrogés n’étaient pas d’accord avec certains items du guide pratique surtout concernant l’examen par le sensory baby test : « « Préférer, consultation en début de journée » Ba ça c’est comme on peut » (Entretien 2) ; « Faudrait que j’essaie de bien me mettre devant lui mais je crains qu’il voit les boitiers et que ça soit biaisé ». « Mais le faire devant lui
je ne sais pas ça me parait moins réalisable. » (Entretien 3) ; « Oui enfin, il y a des choses qu'on ne peut plus faire maintenant dans sa fiche conseil là » (Entretien 8) ; « Moi : Oui sinon il recherche le regard conjoint. Médecin : Et bah très bien ça je ne savais pas. Mais devant ils nous voient aussi ? » (Entretien 12) ; « « L'émission des sons, grâce aux 2 boîtiers [...] les boîtiers devant être hors de la vue de l'enfant » alors ça c'est plus compliqué que ça soit hors de la vue, en général ils ont envie de regarder. » (Entretien 16) ; « Par contre pour avoir remplacé des médecins qui avaient la mallette, de faire le test sensory baby test à 9 mois je trouve ça difficile. Mais bon c'est une aide. Il regarde trop le regard conjoint. C'est moins objectif. Je pense il n'y a pas meilleur test mais bon. Ça nous oriente déjà » (Entretien 20).

## N. Temps de consultation pour réaliser les dépistages audio-visuels et place des cotations

Certains médecins bloquaient systématiquement des créneaux de trente minutes avec les enfants : « Moi je prends 30 minutes pour les 9 mois et 24 mois donc j'ai le temps. J'ai le temps de les examiner, j'ai le temps de le mettre sur les genoux de la maman et de faire mon examen tranquille. » « Bon moi ça fait longtemps que je fais 30 minutes. » (Entretien 1) ; « 30 minutes de consultation » Ça je le fais » « Bah de toute façon c'est que sur rendez-vous maintenant. » (Entretien 2) ; « quand on fait des visites obligatoires on bloque 30 minutes au lieu de 15 minutes » (Entretien 3) ; « Donc c'est 30 minutes où je prends mon temps » « Et pour le dépistage des 24 mois, je dis aux parents que la consultation durera aussi 30 minutes pour remplir le formulaire obligatoire » « Hum hum, moi je prends 30 minutes pour les visites systématiques où quand il y a un vaccin, si c'est un motif aigu, 15 minutes » (Entretien 5) ; « C'est réalisable mais effectivement il faut prévoir 20-30 min. » (Entretien 6) ; « 20-30 minutes » ça oui, je demande au secrétariat de bloquer 30 min, d'essayer de cibler les consultations qui sont des consultations on va dire de suivi de pédiatrie, s'ils arrivent à le cibler de bloquer 30 minutes ». « J'ai 30 minutes pour les nourrissons sur 15 minutes, on a pas le temps. » (Entretien 20).

Certains médecins interrogés faisaient une consultation sur quinze minutes : « Là je suis encore en association avec Docteur N. on a un cabinet mais après je vais prévoir 30 minutes » (Entretien 4) ; « Sur ma consultation de 15 minutes (Entretien 9) ; « sur ma consultation de 15 minutes » (Entretien 10) ; « De la naissance à 9 mois je les vois vraiment tous les mois du coup je peux faire un examen sur 15 minutes » « En vrai ça dure toujours plus de 15 minutes mais
mon patient par exemple d'après ça va me durer que 10 minutes donc je rattrape comme ça. »
(Entretien 12) ; « nous sur 15 minutes » (Entretien 16).

Certains médecins interrogés trouvaient que cela était difficile de bien réaliser un examen pédiatrique sur quinze minutes : « En 15 minutes ce n'est pas possible, ou alors il faut les faire revenir ». « Le facteur temps c'est super important » (Entretien 1) ; « Je déborde toujours sur 15 minutes et ce n'est pas agréable. » (Entretien 4) ; « Sur ma consultation de 15 minutes ça risque de faire court, euh, s'ils viennent pour autre chose c'est trop court. » (Entretien 9) ; « sur ma consultation de 15 minutes ça déborde et entraine du retard » (Entretien 10) ; « Donc au global tout ça, ce sont plus les parents qui nous alertent, de ce genre de symptômes qu'ils ont remarqué ou dans le quotidien, parce que nous sur 15 minutes ce n'est pas toujours facile de déceler ça. » (Entretien 16) ; « je suis déjà souvent en retard, mais je trouve que si on veut tout faire en 15 minutes ça n'est pas possible » (Entretien 19).

Concernant les cotations, certains médecins interrogés ne connaissaient pas les cotations et étaient intéressés par celles-ci : « Ah les cotations, ah donc ça se cote ? » « Comment on fait ? » (Entretien 2) ; « Et donc les cotations que je ne fais pas, que je ne connaissais pas d'ailleurs » (Entretien 3) ; « Je ne cote pas du tout, je ne connaissais pas du tout ces deux cotations ». « Je pourrais coter quand je fais le sensory baby test, je le fais très très souvent ». « Donc je peux le coter je ne savais pas » « Et ensuite tu finis sur les cotations, oh c'est intéressant ». (Entretien 4) ; « Je ne savais pas du tout qu'il y avait des cotations » (Entretien 5) ; « Et donc la cotation très bien ». « Je ne connaissais pas les cotations du coup » (Entretien 6) ; « Ah les cotations, je ne savais pas que cela pouvait se coter » (Entretien 7) ; « Et bah, première nouvelle ». (Entretien 8) ; « Et donc, tu finis sur les cotations, elles ont le mérite d'exister. » (Entretien 10) ; « Du coup les cotations, alors ça, ça m'intéresse » (Entretien 12) ; « Moi : Et ensuite vous avez les cotations Médecin : Ah ok (Rire) intéressant. » (Entretien 13) ; « Moi : Et ensuite les cotations. Médecin : C'est très bien. » (Entretien 14) ; « Et donc les cotations je ne savais pas » (Entretien 15) ; « Et donc les cotations je ne connaissais pas ». « Je vais le prendre en photo ça » (Entretien 16) ; « Et donc on peut coter je ne savais pas. » (Entretien 18).

Trois médecins interrogés ont souligné que les cotations rentraient dans la rémunération sur les objectifs de santé publique (ROSP) et parmi ces médecins, un, a souligné que cela ne devait pas être la seule motivation pour effectuer les dépistages : « Oui, et c'est dans la ROSP aussi » (Entretien 9) ; « Même dans le ROSP, ils nous demandent si on fait les tests. » (Entretien 16) ; « oui je me demande même si ça ne fait pas partie de certains items du ROSP, Moi : Oui tout à
fait. Médecin : auquel je réponds non tous les ans (rire) ». « Donc clairement, je pense que ça ne doit pas être ça la motivation pour dépister. Mais on voit bien qu'actuellement, malgré tout il y a une interactivité entre la reconnaissance d'un acte et sa valorisation financière et l'accès par certains médecins à ces actes. » (Entretien 17).

Certains médecins interrogés ne souhaitaient pas utiliser ces cotations ou oubliaient de les coter : « Je ne cote pas à chaque fois d'ailleurs, mais bon ». « J'oublie de les coter, je devrais le faire mais j'oublie. Elles sont dans mon intellio en plus » (Entretien 1) ; « Sachant que je vais quand même privilégier la cotation COE et je vais zapper celle du dépistage » (Entretien 4). « Mais on va faire comme on fait d'habitude et les sous on s'en fiche » (Entretien 8) « Moi : Je ne sais pas si vous les cotez ou pas ? Médecin : Non et ça m'énerve, je me le note à chaque fois de pas oublier de coter en plus. Je ne savais pas quand les coter aussi » (Entretien 12).

### 3.3.2 Freins à l'exécution du dépistage audio-visuels en pratique

#### A. Manque de matériel et méconnaissance de certains tests

Un médecin interrogé possédait une partie du matériel nécessaire de la mallette Sensory Baby Test® :

> « Ah oui le test de Lang je ne l'ai pas, je ne l'avais pas pris » (Entretien 3).

Certains médecins interrogés ne possédaient pas la mallette Sensory Baby Test® et donc pas les outils :

> « Vu que n'ai pas la mallette. » (Entretien 6) ; « Et tu vois [...] pas avoir la mallette car je n'ai pas les boitiers » (Entretien 7) ; « Moi : Vous n'avez pas la mallette, mais est-ce que vous avez un œil de bœuf ? Médecin : Non » (Entretien 9) ; « Moi : avez-vous la mallette ? Médecin : Non, je commence à être un vieux médecin » (Entretien 11) ; « Lunettes à secteurs non je n'ai pas. » « Moi : Vous avez la mallette ? Médecin : Non » « Lunettes à écrans je n'ai pas non plus. (Rire) ». « Donc ça, j'ai pas du tout les Sensory Baby test. » « Lunettes à secteurs et lunettes à écrans non je n'ai pas » (Entretien 13) ; « pour l'instant je n'ai pas grand-chose, j'ai juste des petites choses qui font du bruit. Je n'ai pas la mallette. » « Les lunettes à écran moi je n'ai pas » « Je n'ai pas grand-chose moi, j'ai ça et mon œil de bœuf et ma lampe. Et donc test de Lang donc je ne l'ai pas. » (Entretien 17) ; « Moi je n'ai pas encore la mallette » (Entretien 20).

Un médecin interrogé a souligné que le prix de la mallette avait freiné son achat.
« Mais quand je me suis installée il y a 4 ans, j'avais regardé pour acheter la mallette et le prix m'avait quand même bloqué. » (Entretien 9).

La méconnaissance de quelques tests de dépistage était fréquente dans les commentaires de certains médecins interrogés, en particulier le signe de la toupie avec les lunettes à secteurs et le test de Lang : « Lunettes à secteur je ne le fais pas c'est vrai, [...], avec le signe de la toupie que je ne connaissais pas. » (Entretien 2) ; « Alors signe de la toupie, je ne connais pas » (Entretien 3) ; « Signe de la toupie et défense à l'occlusion, je ne connaissais pas du tout c'est très intéressant ». « Test de Lang je ne connaissais pas non plus... » (Entretien 6) ; « Le truc de la toupie pour dépister je ne connaissais pas trop, » (Entretien 8) ; « Donc le côté tangent de la lunette à secteurs pour regarder ce strabisme, je ne connaissais pas. » « Mais c'est intéressant d'utiliser ces lunettes le côté tangentiel c'est plus clair, c'est l'œil qui est dans l'axe ». « C'est quoi le signe de la toupie ? [...] je ne connaissais pas le terme. » (Entretien 10) ; « Alors je ne sais pas ce que c'est le signe de la toupie, je le fais peut-être mais je ne connaissais pas le nom exact. » (Entretien 12) ; « Moi : Ensuite vous avez le test de Lang je ne sais pas si vous connaissez ? Médecin : Non pas du tout » (Entretien 14) ; « typiquement le signe de la toupie je ne connaissais pas. » « C'est la réponse en rotation de la tête puis en toupie qui est fortement suspecte d'amblyopie. [...] Tu vois je découvre ça ». « Donc lunettes à secteurs, paire de lunettes équipées de verres neutres [...] » Alors là, je ne vois pas trop. Moi : Je vais vous montrer le schéma à la fin du guide. Médecin : Ah oui, d'accord très bien, j'en apprends des choses c'est bien. » « L'œil de bœuf avec les lunettes à secteurs pour rechercher le signe de la toupie, alors là je ne sais pas ce que c'est du tout ». (Entretien 16) ; « Donc le signe de la toupie que je ne connaissais, pas mais d'accord très bien. » (Entretien 17) ; « Donc ensuite le test de Lang c'est aussi pour le dépistage visuel ? Moi : Oui à réaliser à 36 mois pour dépister l'amblyopie. Médecin : Et donc ça fonctionne comment ? (Entretien 18) ; « Rappelez-moi le test de Lang ? » (Entretien 19).

Pour certains médecins possédant la mallette, la méconnaissance de certains tests de dépistages pouvaient être imputé au guide contenu dans la mallette Sensory Baby Test®.

En effet, certains médecins interrogés ont souligné que le guide présent dans la mallette Sensory Baby Test® était trop long, et peu de médecins l'avaient réellement lu en entier.

« Et tu vois, le guide vendu avec la mallette je ne l'avais pas lu, ça ne donnait pas envie de le lire » (Entretien 1) ; « documentation un peu confuse qui est à l'intérieur de la mallette. » (Entretien 2) ; « voire de flemme de pas avoir lu la notice de la mallette quand je l'ai acheté. » « Et j'ai vu le guide méthodologique j'ai dit ouais je prends ma soirée pour le lire et bah j'ai
abandonné, trop long ». « Et après c'est dommage parce que oui leur guide est imbuvable et
j'ai abandonné avant d'avoir commencé » (Entretien 3) ; « je ne sais même pas où je l'ai mis »
(Entretien 4) ; « parce qu'en fait on a la mallette avec un énorme guide dedans, qu'on lit une
fois quand on la reçoit, et qu'on ne lit plus après bien sûr (Rire) (Entretien 12).

B. <u>Manque d'expérience, manque de formation</u>

Quelques médecins interrogés considéraient que certains tests nécessitaient une formation ou étaient trop spécialisés pour être effectués par le médecin généraliste :« Mais c'est vrai que du coup c'est mieux de voir faire ». « Je regarderai sur internet je pense qu'il y a des vidéos pour nous montrer comment faire ». « Car quand on n'est pas passé en pédiatrie pendant l'internat » « je n'avais jamais vu. » « Parce que rechercher une cataracte ou un rétinoblastome moi je n'en ai jamais vu, donc c'est difficile de chercher des choses qu'on n'a jamais vues ». « C'est juste que moi je n'ai pas eu de formation sur le dépistage et du coup je ne me sentais pas à l'aise pour le faire » (Entretien 6) : « Lâchement j'envoie les parents très facilement chez l'ophtalmologue, [...] Parce que j'estime que je ne suis pas un spécialiste » (Entretien 11) ; « par contre la lunette à secteurs on commence à rentrer dans quelque chose, qui est fait par certains, je pense ceux qui sont passés en pédiatrie, les jeunes générations qui sont tous passées en pédiatrie, nous on est des vieux médecins, il n'y avait pas de maquette, par exemple moi la pédiatrie j'avais été en néonatalogie mais en premier stage d'externe et après je n'ai pas vu un enfant de toutes mes études. Je pense qu'il faut à tout prix qu'il y ait la possibilité d'accéder aux outils de la mallette » « ça on est tous des visuels, nos résistances sont liées à des peurs, tu n'as pas manipulé, tu ne sais pas comment ça marche, il faut d'abord manipuler sur un adulte, s'amuser avec ». « Qu'on puisse manipuler, qu'on puisse voir les outils. Ça permettrait un passage à l'acte ... [...] on le voit bien quand on va à une formation médicale, quand tout de suite on le met en place c'est gagné. » « Donc la lunette à secteurs moi je ne sais pas m'en servir » (Entretien 17) ; « test à la voix chuchotée [...] je ne le fais pas car on ne m'a jamais montré comment faire aussi » (Entretien 18).

C. <u>Difficultés d'exécution avec les enfants</u>

Selon quelques médecins interrogés, certains tests paraissaient difficiles à appliquer en
consultation de médecine générale. En particulier le test visuel nécessitant l'utilisation des
lunettes à secteurs : « Sauf peut-être c'est vrai, je ne mets pas les lunettes à secteurs, alors déjà
faut déjà qui supporte les lunettes » « On est déjà bien contente quand ils mettent les lunettes à
écrans. » (Entretien 1) ; « Ensuite test de Lang, euh, ce n'est pas si évident que ça ce test » (Entretien 2) ; « car on ne peut pas tout faire. » (Entretien 3) ; « Oui il faut les distraire, mais parfois c'est compliqué à réaliser correctement le dépistage par lunettes à secteurs. » « et pff en fait en pratique tu leur mets les lunettes à secteurs, qu'ils ont déjà fait le tour de la table d'examen, et euh tu ne peux rien conclure quoi, tu ne peux rien leur faire fixer. » ». « J'essaie moi, en théorie, parce qu'une fois qu'ils ont vu les boitiers c'est cuit, » (Entretien 4) ; « Le DAVL plus compliqué, à 3 ans c'est plus difficile à faire. Je le fais moins » (Entretien 5) ; « La difficulté ça serait que l'enfant accepte qu'on lui mette les lunettes, il y a des enfants parfois qui sont très résistants où qui ont des peurs, donc chez ces enfants-là les tests pour l'audition et les tests visuels c'est impossible » « Donc ensuite le sensory baby test, permet de rechercher le reflexe acoutrope, [...] Donc c'est très difficile d'objectiver avec la recherche du regard conjoint [...]. Parfois c'est très compliqué à faire. » « La défense à l'occlusion c'est un petit peu compliqué ce n'est pas très simple à mettre en place. [...] Ce n'est pas si facile que ça sur des enfants » (Entretien 17).

Pour les médecins interrogés, les tests paraissaient difficilement réalisables si les enfants n'étaient pas coopérants : « Déjà, faut qu'ils supportent les lunettes. On est déjà bien contente quand ils mettent les lunettes à écrans. » « Il faut que l'enfant soit coopératif et ce n'est pas gagné d'avance. Des fois ils me regardent, est ce qu'elle ne va pas me sortir sa piqure, ils ont peur, ou ils sont de mauvaise humeur tout simplement. Et là ... (Rire) tu peux te dire que c'est compliqué » (Entretien 1) ; « S'ils pleurent ou hurlent, on ne peut pas. » (Entretien 3) ; « Quand ils commencent à rentrer et que ça hurle déjà tu sais que ce n'est même pas la peine d'essayer. » « J'essaie de les amadouer, en leur donnant les cubes et la petite balle mais même avec ça s'est compliqué parfois » « ils ont déjà fait le tour de la table d'examen et euh tu ne peux rien conclure quoi, tu ne peux rien leur faire fixer ». « Surtout quand les enfants ne sont pas réceptifs dès le début et qu'il faut recommencer. » (Entretien 4) ; « je vois si ça va être compliqué [...] déjà ils ne sont pas concentrés » « ils étaient très craintifs [...] et donc ce n'était pas évident » (Entretien 5) ; « C'est déjà dur de leur faire cacher un œil » (Entretien 9) ; « parce que c'est très fréquent que l'enfant hurle et n'ait pas envie. Si au moment où je suis sensée le faire l'enfant hurle et pleure [...] je le refais la fois d'après, quand l'enfant est compliant et qu'il a envie. » (Entretien 12) ; « tout ça, ça demande un enfant calme, coopérant » (Entretien 15) ; « Le problème c'est quand l'enfant ne veut pas accepter la lumière ou ouvrir les yeux quand tu le mets » (Entretien 17).
Certains médecins ont souligné l'importance d'un environnement calme et adapté (parents, fratrie) : « Il regarde les parents qui soufflent derrière quand ils ne répondent pas en disant « mais si tu sais voyons » il ne faut pas que les frères et sœurs soient là » (Entretien 5) ; « Moi il y a un truc qui me dérange, c'est quand les parents viennent avec tous les enfants Pour en examiner un quand il y en a 3 qui circulent autour, c'est très compliqué » (Entretien 6) ; « Que les parents n'aient pas ramené la fratrie » (Entretien 15).

## D. Résultats des tests difficiles à interpréter

Pour certains médecins interrogés, certains tests pouvaient être difficile à interpréter car ils les trouvaient trop subjectifs : « Donc pour moi, dépistage et trouble visuel, ce n'est pas ce qui est le plus compliqué, je trouve que tout ce qui est dépistage surdité, le langage, c'est beaucoup plus subjectif donc difficile » (Entretien 10) ; « Test de la voix chuchotée [...] oui ça je ne le fais pas, en fait je trouve ça tellement subjectif. » (Entretien 12) ; « Voix chuchotée oui je le fais, c'est toujours un peu subjectif mais bon » (Entretien 13) ; « Et le problème aussi de la voix chuchotée c'est que la notion de chuchotement selon le timbre de la voix n'est pas la même, plus ou moins grave ou plus ou moins aigu, ce ne sont pas les mêmes vibrations. Après ceux qui utilisent ces techniques depuis très longtemps c'est fiable parce qu'ils ont un tel panel de réaction d'enfants dans leur carrière que si ça ne marche pas ils vont se dire là ce n'est pas comme d'habitude et ils vont détecter. » « Donc ensuite test de la voix chuchotée, on le fait mais c'est un peu compliqué. Parce que quand on chuchote on crée une interaction visuelle, moi la voix chuchotée j'ai du mal » (Entretien 17) ; « faire le test sensory baby test à 9 mois je trouve ça difficile. [...] Il regarde trop le regard conjoint. C'est moins objectif. Je pense il n'y a pas meilleur test mais bon. Ça nous oriente déjà » (Entretien 20).

## E. Difficultés organisationnelles et cotations

Les médecins interrogés ont constaté certaines limites pour effectuer dans de bonnes conditions les dépistages des troubles audio-visuels. Tout d'abord, quelques médecins semblaient considérer certains tests chronophages lors d'une consultation, ce qui freinait leur réalisation : « Je ne les remplis pas pour tous les enfants ces formulaires car il y a des parents qui le font remplir par des pédiatres et heureusement car c'est très chronophage. » « Donc oui moi je fais le test d'acuité visuel, [...] et je pleure quand je dois le faire. » « Moi : (je rebondis), vous pleurez ? Médecin : oui c'est chronophage. » (Entretien 10) ; « Je ne les vois pas que pour ça. C'est toujours chronophage » (Entretien 14).
Ensuite, plusieurs médecins ont souligné un manque de temps dû à une charge de travail importante au cabinet : « *Et après on est pris dans le rythme du cabinet et on ne prend plus le temps* » « *Je me rends compte qu’il y a des choses que je ne fais pas bien dans le dépistage des troubles visuels, par manque de temps* » « car déjà nous on est assez surbooké, » (Entretien 3) ; « *Il y a énormément de boulot et pas assez de médecins* » « *Il faut avoir le temps, et ça dépend du secteur vraiment.* » (Entretien 6) ; « *Et il faut dire qu’on voit parfois trop de patients, car tu doubles tes patients sur les créneaux.* » « *Un bébé qui va bien concrètement ça se voit, [...] C’est des habitudes malheureusement qui sont faussées qui ont été mal prises avec le rythme intense des journées.* » « Mais franchement on court toujours, je ne me vois pas réaliser les dépistages en entier, malheureusement » (Entretien 11) ; « *En vrai ça dure toujours plus de 15 minutes, mais mon patient par exemple d’après, ça va me durer que 10 minutes donc je rattrape comme ça.* » (Entretien 12) ; « *donc quand je vais à des formations je me relance dans le dépistage et puis très vite ça s’amenuise parce que bah tu as vu mon planning, c’est la course.* » « *On est en souffrance de temps* » « mon planning est plein et donc on doit prendre des urgences du jour et les 30 minutes se transforment en 15 minutes. » (Entretien 15) ; « *le frein ça peut être le temps s’ils ne viennent pas spécialement pour ça et si on veut faire le dépistage pour l’âge, selon la journée qu’on a on a plus ou moins le temps.* » « *parce que nous sur 15 minutes ce n’est pas toujours facile de déceler ça* » (Entretien 16) ; « *je pense que clairement dépister ça prend du temps [...] avec le rythme du cabinet moi j’ai du mal à faire des rendez-vous longs* » (Entretien 17) ; « *Le DAVL oui mais il faut prendre le temps c’est toujours pareil.* » « *C’est faisable après c’est pareil c’est toujours le temps qui nous manque* » (Entretien 18) ; « *c’est le temps qui nous manque* » « *je suis déjà souvent en retard, mais je trouve que si on veut tout faire en 15 minutes ça n’est pas possible.* » « *On a besoin de monde, on n’est pas assez nombreux pour pouvoir faire des consultations plus complètes.* » « *il faut être plus de médecins sur le terrain pour avoir du temps* » (Entretien 19).

Enfin pour certains médecins interrogés, cela était difficile de mettre en place une consultation de trente minutes : « *Après temps de consultation 20-30 minutes ce n’est pas toujours possible, moi sur Abbeville ce n’est pas possible. Il y a énormément de boulot et pas assez de médecins donc 20-30 minutes de consultation, très compliqué à mettre en place* ». (Entretien 6) ; « *Ma collègue [...] est encore à 30 minutes pour les enfants, c’est formidable, mais ça ne va pas durer, elle ne pourra pas.* » « *On n’est pas à 20 minutes par patient* ». « *C’est compliqué de passer plus de 15 minutes sur une consultation de nourrisson* ». (Entretien 11) ; « *je mets une demi-heure, enfin j’essaie [...] on doit prendre des urgences du jour et les 30 minutes se transforment en 15 minutes.* » (Entretien 15) ; [...] avec le rythme du cabinet moi j’ai du mal à
faire des rendez-vous longs. (Entretien 17) ; « j'avais demandé à mes secrétaires de mettre 30 minutes pour les examens des enfants, mais vu qu'on est 5 médecins ici elles n'ont pas le temps de demander pourquoi ils vont venir donc on est resté sur des consultations de 15 minutes, on déborde forcément donc après on essaie de rattraper derrière. » (Entretien 18).

Certains médecins interrogés étaient d'accord pour dire qu'une consultation spécifique était nécessaire mais que cela paraissait difficile à mettre en place en pratique : « Si les parents veulent bien faire revenir leurs enfants. Ce n'est pas toujours gagné selon les parents. » (Entretien 2) ; « Je ne vais pas réussir à les caler. » « Moi : il faut les faire revenir pour réaliser ces dépistages et ces cotations. Médecin : ça c'est délicat, [...] les faire revenir une autre fois pour nous ça nous prend du temps » « parce que les faire revenir ça va être compliqué » (Entretien 3) ; « faudrait vraiment le faire sur plusieurs consultations, et bah, on n'y arrive pas tout le temps. » (Entretien 4) ; « Moi-même quand je leur dis de bien revenir pour l'examen des 9 mois il y en a beaucoup qui passent à la trappe, donc il faut en permanence aller les chercher. » (Entretien 6) ; « J'ai remplacé [...] une femme [...] autoritaire, [...] un deuxième motif de consultation et elle disait non, non, pour ça vous reviendrez. Il faut savoir le faire, moi je ne suis pas assez autoritaire pour ça. Je suis trop gentil, je ne sais pas dire non » (Entretien 14).

Concernant les cotations, certains médecins trouvaient délicat de faire revenir les enfants en consultation pour effectuer ces cotations et trouvaient difficile de les appliquer : « ça c'est délicat » (Entretien 3) ; « C'est comme avec les cotations pour l'autisme, on a des cotations mais on ne sait pas comment les faire et quand, et si on peut les refaire ». (Entretien 5) ; « Tu dois être au courant là, ils nous envahissent de nouvelles cotations pour soi-disant nous rémunérer enfin voilà. Mais toujours pareil, je n'ai pas le temps de me demander sur la consultation, tient comment je vais pouvoir coter ça ou ça. Pour des choses que tu fais régulièrement c'est simple, tu cotes mais pour des choses que tu fais de temps en temps tu n'as pas le temps d'aller regarder comment coter. Je fais pas mal de frottis, et ben maintenant, je sais comment coter mais j'ai mis 2 ans à m'y faire à cette cotation » (Entretien 15).
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Figure 3 – Principaux freins rencontrés par les médecins généralistes concernant la réalisation du dépistage audio-visuel.

### 3.3.3 Freins à l'utilisation du guide pratique

#### A. Absence de freins rencontrés

Certains médecins interrogés ne trouvaient pas de frein à l'utilisation du guide pratique :
> « Pour moi aucun frein » (Entretien 1) ; « Je n'ai pas de frein d'utilisation du guide pratique. »
> « Sur l'utilisation du guide pratique je n'ai pas de frein. » (Entretien 2) ; « Je n'ai pas de réel frein » (Entretien 3) ; « pour moi il n'y a pas de frein le tout c'est de penser à le prendre » (Entretien 5) ; « Il n'y en a pas. Non il n'y a pas de frein » (Entretien 8).

#### B. Manque de temps

Pour beaucoup de médecins le facteur temps était un frein majeur à l'utilisation du guide :
> « quelque fois juste le manque de temps c'est sûr. » (Entretien 2) ; « Ce n'est pas possible en pratique de suivre une consultation de 15 à 30 minutes pour des enfants et de sortir le guide et de dire, attendez je regarde comment on fait » (Entretien 4) ; « Alors pour moi, le frein c'est vraiment le temps qu'il faut consacrer au dépistage de l'ensemble des troubles, le nombres de tests à effectuer etc. En Médecine générale, ce n'est pas forcément simple selon l'emploi du
temps. » (Entretien 6) ; « Le principal frein, c'est vraiment le temps que cela prend durant une consultation, en médecine générale les parents m'amènent l'enfant principalement pour une pathologie intercurrente. Les journées sont pleines et il est parfois difficile de faire l'ensemble du dépistage sur 15 minutes lorsque la consultation n'est pas dédiée » (Entretien 9) ; « Euh, bah on va être clair, la perte de temps » (Entretien 11) ; « je n'ai pas de réel frein si ce n'est le manque de temps. » (Entretien 12) ; « Surtout le temps, c'est un peu le nerf de la guerre » (Entretien 13) ; « Clairement le temps » (Entretien 15) ; « Les freins, c'est vraiment le manque de temps lors de la consultation ». « Et le manque de temps pour s'entrainer à la manipulation du matériel et du guide » (Entretien 16) ; « Le manque de temps clairement » « Par exemple tout frais hier, j'ai fait un examen des deux ans avec le certificat où vraiment c'est le manque de temps, pour tout faire c'est difficile, on essaie de canaliser sur une partie seulement de l'examen, en fonction de comment on connait les parents, l'enfant si on l'a suivi depuis le début ou pas. Si vraiment on veut la totalité de l'examen c'est impossible » « « Si on avait un petit moins de consultation en médecine générale [...] m'accorder du temps pour cette visite des deux ans, [...] pouvoir accorder trois quarts d'heure ça serait formidable. Les parents, surtout pour un premier, ils ont des tas de questions sur 15 minutes, c'est impossible (Entretien 19) ; « Donc depuis, j'ai la mallette mais je l'ai peu utilisée par manque de temps » (Entretien 20).

Ils soulignaient le temps nécessaire pour assimiler l'outil avant de l'utiliser en consultation : « Ensuite, relectures nécessaires pour se l'approprier » (Entretien 3) ; « Il fallait bien se remettre dedans, le relire plusieurs fois ». « Le seul frein c'est de se réapproprier ces choses qu'on a oubliées et donc ça demande un peu de temps et de réorganiser tes consultations ». « donc tu vois là, je veux le relire mais je sais qu'il me faut un peu de temps, il faut que je me pose etc ». « Pour l'avoir sur le bureau en consultation il faut l'avoir appréhendé plusieurs fois avant. Tu vois moi je ne l'ai pas encore ouvert pendant la consultation parce que je ne le maîtrise pas encore assez » (Entretien 7).

### C. Format du guide

Des médecins ont trouvé que le format du guide pouvait être un frein à l'utilisation du guide pratique : « Première lecture du guide est assez fastidieuse pour le découvrir et comprendre son plan. » « Je n'ai pas de réel frein, juste peut être le format un peu grand du guide, pas forcément facile de l'avoir sous la main » (Entretien 3) ; « Hum... des freins potentiels. Bah dans l'utilisation quotidienne, euh ... ce n'est pas un guide que tu vas sortir en consultation ». « Ce n'est pas possible en pratique de suivre une consultation de 15 à 30 minutes pour des
enfants et de sortir le guide et de dire attendez je regarde comment on fait ». « ce n'est pas un guide que l'on sort comme ça en consultation facilement. » (Entretien 4) ; « En fait voilà, c'est ça, c'est toujours un petit peu dans l'urgence, dans la consultation qui des fois va un petit peu vite, de retrouver les papiers à droite à gauche quand on est un petit peu mal organisé, enfin voilà, mais sinon non le frein c'est plutôt ça » (Entretien 5) ; « juste il est dense » « Mais bon, il est dense parce qu'il y a beaucoup de choses à dire. » (Entretien 7) ; « Moi je suis organisé donc ça va je saurai où j'ai mis le guide mais j'ai des confrères qui ne vont pas savoir où ils ont mis le guide » (Entretien 10) ; « Les freins euh, alors c'est de se rappeler que ce guide existe, c'est de le retrouver quand je le cherche ». « Et que j'ai le temps de l'utiliser au moment où j'en ai besoin, donc il faut savoir ce que je cherche dedans rapidement. » (Entretien 17).

Et qu'il pouvait être difficile de l'utiliser en présence des parents : « Et certains professionnels ont du mal à sortir un guide au moment d'examiner l'enfant, avec les parents qui sont présents. Après je sais que chez les jeunes médecins ce n'est pas un problème, moi non plus, je n'ai pas ce souci, je sais dire, je ne sais pas et donc je pourrais sortir le guide pour examiner l'enfant en présence des parents. On n'est pas très très loin de la période où le médecin avait la science infuse, où il savait tout, c'était une relation paternaliste et donc il y a une différence entre accepter de suivre un guide pour procéder à un examen et faire un examen, entre guillemets, spontanément même si on a un guide dans sa tête. Donc, le frein à mon avis pour certains professionnels ça va être d'accepter de sortir une trame pour l'examen ». « Voilà, moi je pense que pour beaucoup de médecins suivre un guide devant les patients ça peut montrer soit une inexpérience ou un manque d'assurance qui peut leur poser problème » (Entretien 10).

### 3.3.4 Impact du guide pratique

#### A. Rappeler les connaissances et enrichir son savoir

L'outil a permis à des médecins d'apprendre de nouvelles notions : « Donc là en gros, il faut que je mette l'enfant face à moi sur les genoux de ses parents et je dois passer le sensory baby test derrière ses oreilles ? [...] J'apprends quelque chose-là, je le faisais mal, parce que moi il voyait les diodes en plus » (Entretien 2) ; « L'âge de 4 mois pour le strabisme, pour moi la limite à laquelle il fallait s'inquiéter sur l'âge c'était 6 mois. » (Entretien 3) ; « Ah, les antécédents familiaux de strabisme c'est un facteur de risque ? » (Entretien 6) ; « Tabac comme facteur de risque de surdité ? [...] Je ne savais pas » (Entretien 7) ; « Donc le côté tangent de la lunette à secteur pour regarder ce strabisme, pas je ne connaissais pas. Mais c'est intéressant
d'utiliser ces lunettes, le côté tangentiel c'est plus clair, c'est l'œil qui est dans l'axe ». « on apprend des choses » (Entretien 10) ; « » Test diagnostic d'acuité visuelle de loin. [...] Ah on doit montrer le symbole central ? D'accord, moi je faisais au hasard. Je ne faisais pas ça mais bon voilà j'apprends des choses ». « Et bah très bien ça je ne savais pas. Moi : les boitiers [...] Très bien, bon bah voilà j'apprends encore quelque chose super » (Entretien 12) ; « Le poids inférieur à 2500 grammes ça je ne savais pas que ça pouvait être un facteur de risque « (Entretien 16).

Certains ont appris de nouveaux tests : « ça permet au niveau des instruments et des tests de dépistage d'en découvrir de nouveau » (Entretien 13).

* Test de Lang :

« Test de Lang, je ne connaissais pas non plus... « (Entretien 6) « Donc ensuite, le test de Lang c'est aussi pour le dépistage visuel ? [...] Et donc ça fonctionne comment ? [...] Ah d'accord, génial. » (Entretien 18).

* Signe de la toupie :

« Avec le signe de la toupie que je ne connaissais pas » (Entretien 2) ; « Alors signe de la toupie, je ne connais pas. » (Entretien 3) ; « Signe de la toupie et défense à l'occlusion je ne connaissais pas du tout, c'est très intéressant ». (Entretien 6) ; « Le truc de la toupie pour dépister, je ne connaissais pas trop, » (Entretien 8) ; « c'est quoi le signe de la toupie ? Ah d'accord, il compense, c'est la tête qui fait toupie pour compenser. Je comprends, je ne connaissais pas le terme » (Entretien 10) ; « Alors je ne sais pas ce que c'est le signe de la toupie, je le fais peut-être mais je ne connaissais pas le nom exact » (Entretien 12) ; « rechercher le signe de la toupie, alors là je ne sais pas ce que sait du tout » « Donc lunettes à secteur « [...] j'en apprend des choses c'est bien ». « C'est la réponse en rotation de la tête puis une toupie [...] d'accord donc en gros il tourne pour continuer à fixer. Tu vois je découvre ça, je ne le fais pas spécialement. » (Entretien 16) ; « Donc le signe de la toupie que je ne connaissais pas mais d'accord très bien » (Entretien 17) ; « Alors signe de la toupie je connaissais l'examen mais pas le nom » (Entretien 20).

La plupart des médecins interrogés ont apprécié avoir des rappels de connaissances :

« Mais c'est toujours bon de se remémorer tout de même ». « J'avais un peu mis de côté la lunette à secteurs. Ça me fait un bon rappel. » (Entretien 1) ; « ce guide m'a permis de me faire une piquure de rappel, car je faisais mal certaines choses ». « ça m'a fait une piquure de rappel » (Entretien 2) ; « signe de la toupie. Ça m'a permis de me remémorer en effet, Cela m'a donné vraiment de bons rappels » (Entretien 3) ; « Je dirais que c'est un bon outil surtout pour moi
pour le rappel pour le strabisme, c'est un bon outil de rappel » (Entretien 4) ; « c'est bien de
refaire le point » (Entretien 5) ; « le signe de la toupie [...] super, c'est bien tu nous fais un
rappel j'adore ». « donc c'était un bon rappel ». « ça m'a rappelé certains tests faciles que je
ne faisais pas forcément » « En fait, comme en médecine générale on a tellement de choses à
voir, bah c'est bien de temps en temps d'avoir des petits rappels sur des choses qu'on sait et
qu'on peut retrouver » (Entretien 7) ; « Mais c'est bien d'avoir un guide qui nous rappelle les
choses, typiquement le signe de la toupie je ne connaissais pas ». la voix chuchotée [...] c'est
très bien de le rappeler. Ca nous rappelle des trucs » (Entretien 12) ; « Donc oui, à chaque fois
que j'ai une piqûre de rappel j'essaie de me remettre bien dedans. » (Entretien 15) ; « Mais
c'est bien, ça permet un rappel de connaissance, de revoir point par point et d'ouvrir les yeux
sur ce qu'on peut améliorer » (Entretien 16) ; « Ah ça je ne m'en rappelais pas « réaction vive
au toucher et aux vibrations » » « Par contre on le sait bien effectivement, il faut des piqûres
de rappel ». « Et s'il n'y a pas de piqûre de rappel et de guide auquel on peut accéder et bien
on oublie avec le temps et on revient à une pratique antérieure qui est insuffisante » (Entretien
17) ; « mais ton guide c'est vraiment bien car on oublie un peu les termes » (Entretien 19).

Les médecins étaient d'accord pour dire que l'outil permettait un rappel de connaissances
sur le dépistage.

B. <u>Progrès à réaliser dans le dépistage</u>

La majorité des médecins interrogés ont évoqué le fait que l'utilisation de cet outil permettait
une amélioration de la pratique médicale en incitant les médecins au dépistage, en les motivant :
« ça m'a permis de m'y remettre correctement, très sincèrement. Avec le covid rupture totale
de la pédiatrie et l'explosion baby-boom donc euh oui fallait s'y remettre. Surtout que j'ai
plutôt une patientèle assez âgée, donc là des petits je commence à en ravoir pas mal, et du coup
il a fallu que je me remette dedans donc c'était l'occasion avec ta thèse et ton guide pratique,
me l'intégrer » (Entretien 1) ; « Ça a eu un impact positif sur ma prise en charge » (Entretien
2) ; « Ça m'a donné une bonne motivation de mieux faire mon dépistage avec ce guide et de se
dire je vais améliorer mon exercice ». « Cela m'a donné vraiment de bons rappels pour
améliorer le dépistage des troubles audiovisuels de l'enfant » (Entretien 3) ; « cela a eu un
impact positif » (Entretien 4) ; « En fait ça me faisait peur car je me disais que c'était très long
à faire le dépistage avec la mallette mais finalement je pense qu'avec l'habitude ça se fait très
bien ». « ça m'incite vraiment à l'acheter et à dépister » (Entretien 6) « Donc ouais, moi ça m'a
redonné un petit coup de boost » (Entretien 7) ; « Après, il faut que je m'adapte aussi, je sais
que le dépistage maintenant se fait de plus en plus au cabinet du généraliste ». » moi je suis
dans une période où faut que je m'adapte, et ce n'est pas évident de changer sa pratique ». « il faut que je m'adapte et que je me mette à jour tu vois sur le dépistage ». « parce que si je peux faire un peu de dépistage c'est quand même important » (Entretien 11) ; « Je réalise le dépistage plus régulièrement et de façon plus adaptée car il me manquait certaines connaissances du matériel avant la lecture du guide » (Entretien 12) ; « Le but oui ça serait d'intégrer le dépistage strabisme amblyopie. [...] Il faut juste que je m'y mette, c'est la prise de routine. » « Parce que je vois pas mal d'enfants, donc bon, il faut que je m'y mette ». « J'ai beaucoup d'enfants qui ne vont pas chez le pédiatre, donc ouais il faut que je m'y mette » (Entretien 13) ; « Il faut vraiment que je les incite à revenir » (Entretien 14) ; « Ça m'a donné un coup de boost » (Entretien 19).

Pour certains médecins interrogés cet outil leur a permis d'être sensibilisé sur l'importance du dépistage audio-visuel : « Il m'a aussi permis vraiment de me resensibiliser sur l'importance de réaliser ce dépistage de manière systématique » (Entretien 3) ; « L'impact du guide m'a permis une meilleure sensibilisation aux dépistages des troubles dès le plus jeune âge » (Entretien 9) ; « Déjà ça m'a sensibilisé » (Entretien 13) ; « Ça m'a sensibilisée de nouveau à être plus vigilante sur certains points » (Entretien 19).

Les médecins interrogés ont trouvé que cet outil leur permettait de faire un dépistage plus complet : « je suis plus complet, plus systématique par rapport à ce que je faisais avant ». « Ça a eu un impact positif sur ma prise en charge » (Entretien 2) ; « Il m'a permis une meilleure utilisation du contenu de la mallette Sensory Baby Test®, surtout les lunettes à secteurs et écrans dont je n'ai jamais eu le temps de lire la notice complètement » (Entretien 3) ; « et au niveau des troubles visuels il y a des choses que je faisais un petit peu trop rapidement, où là j'ai vraiment pris plus mon temps notamment avec les petites lunettes. Les lunettes je les utilisais tu vois pour essentiellement l'amblyopie, et maintenant je prends un peu plus de temps je fais un petit peu plus attention. » ; « Ça a vraiment eu un impact donc surtout sur ma prise en charge des troubles visuels » (Entretien 5) ; « Alors j'essaie d'intégrer plus d'examens de dépistage systématique sur 9, 24 et 36 mois ». « Ça m'a relancé pour faire un dépistage plus complet » (Entretien 15). « Et puis vraiment aller jusqu'au bout du dépistage ce que je ne faisais peut-être pas complètement, je ne le faisais pas aussi assidument que ce qui est écrit dans ton guide ». « Pourquoi pas se perfectionner un peu ». « C'est très bien, ça fait ouvrir les yeux sur ce qu'il faut faire en plus ». « L'impact c'est l'envie de réaliser plus d'examens ophtalmologiques chez les enfants et que ça devienne une habitude. L'envie d'utiliser le guide pour se perfectionner dans le dépistage » (Entretien 16) ; « Mais en le lisant je me rends compte
qu'il y a des choses que je dois retravailler, notamment sur les signes d'appel, sur l'examen clinique, sur l'interrogatoire que je fais peut-être de façon trop rapide. Et en fait il y a peu de matériel, donc on pourrait penser que c'est compliqué mais en fait ça ne l'est pas » (Entretien 17).

Pour certains médecins l'outil leur a permis de corriger des erreurs de pratique, ou a permis aux médecins de se rendent compte que leurs dépistages étaient insuffisants : « je le faisais mal, parce que moi il voyait les diodes en plus » (Entretien 2) ; « Je me rends compte qu'il y a des choses que je ne fais pas bien dans le dépistage des troubles visuels » (Entretien 3) ; « Il y a vraiment sur le dépistage de l'audition où je ne suis pas contente de moi parce que je le ne fais pas entièrement enfin juste la voix chuchotée quoi ... donc ce n'est clairement pas suffisant » (Entretien 7) ; « moi je me place toujours derrière » (Entretien 12) ; « pour l'amblyopie clairement votre guide montre clairement que ce que je fais c'est insuffisant » (Entretien 17).

Pour certains médecins interrogés, l'outil leurs a permis d'enrichir leurs examens et leurs équipements : « c'est vrai que je devrais mettre quand même la lunette à secteurs, pour le dépistage du strabisme ». « Oui, tu vois je mettais peut-être que la lunette à écrans, il faut que je fasse gaffe à faire la lunette à secteurs aussi. C'est complémentaire. Donc euh, voilà. J'avais un peu mis de côté la lunette à secteurs » (Entretien 1) ; « Lunettes à secteur je ne le fais pas c'est vrai, mais je vais le faire car tu le décris bien, avec le signe de la toupie que je ne connaissais pas. Donc ça oui je vais le faire. » « Donc il faut bien que je fasse le dépistage avec les lunettes à secteurs pour le signe de la toupie », « Et j'utilise maintenant les lunettes à secteurs » (Entretien 2) ; « Ah oui le test de Lang je ne l'ai pas, je ne l'avais pas pris, il faut que je le commande » (Entretien 3) ; « Et je me dis, oui le test à la voix chuchotée il faut que je le fasse, ça ne prend pas du temps » « Et que je me relance pour le dépistage visuel quand même ». « j'ai ressorti les lunettes pour essayer de bien le refaire. J'avais justement relu le guide » (Entretien 4) ; « Ce sont des choses que je dois refaire Test de Lang 2, ça je ne fais pas, donc c'est bien ça va me faire travailler » (Entretien 7) ; « test à la voix chuchotée [...] il faudrait faire » (Entretien 12) ; Mais c'est très bien de le rappeler. « « La paire de lunettes à secteurs [...] Ce n'est pas mon habitude, moi c'est vrai que je cherche plus le strabisme, l'amblyopie un peu moins. Mais ça me paraît carrément réalisable de faire ce que tu décris, ça m'ouvre les yeux sur le fait de le faire ». « Donc sur le dépistage des troubles visuels il faut que je sois plus performante sur le dépistage de l'amblyopie, je me vois bien en faire » « Donc test à la voix chuchotée, je le fais mais je ne me sers pas de la mallette pour le faire. Il faudrait que je m'efforce de la sortir pour le faire » « signe de la toupie alors ça je ne le faisais pas, il faut
vraiment que je le fasse ». « Œil de bœuf, lunettes à écrans et défense à l'occlusion » ça pareil
il faut que je la fasse ». (Entretien 16). « Et donc test de Lang donc je ne l'ai pas. Mais il
faudrait » (Entretien 17) ; « Les Moatti c'est beaucoup mieux j'en conviens, vous avez bien fait
de passer je vais les recommander ». « il faudrait vraiment que j'ai les lunettes à
secteurs ». « Il faut que je me rachète les Moatti ». « pour les amblyopies c'est bien d'avoir
les lunettes à écrans c'est sûr ». « Après ton passage je voulais acheter les lunettes » (Entretien
19).

Certains médecins ont d'ailleurs souhaité et/ou avaient commandé la mallette Sensory Baby Test® à la suite des entretiens : « ça m'incite vraiment à l'acheter et à dépister » (Entretien 6) ; « Je ne vais d'ailleurs pas tarder à recevoir la mallette, je l'ai commandé. Tu vois que c'était le petit truc en plus où ça fait 5 ans que je me dis que je dois l'acheter et grâce à ton passage et ta thèse et bah voilà ». « Je le savais qu'il fallait la mallette mais ça m'a remis un petit coup de boost pour vraiment l'avoir » (Entretien 7) ; « Donc sur le principe oui, il faut que j'achète la mallette » (Entretien 11) ; « Alors je n'ai pas encore fait l'acquisition, mais j'y pense ». « Et du coup la boite on l'a comment ? » (Entretien 13) ; « Donc oui c'est vrai il faudrait quand même que je l'achète pour le faire » (Entretien 16) ; « Très utile ton passage car j'ai commandé la mallette juste après notre premier entretien » (Entretien 20).

Certains médecins interrogés ne réalisant pas ou pas entièrement ces tests de dépistages trouvaient toutefois qu'ils étaient réalisables en pratique : « Donc ça j'ai pas du tout les sensory baby test. Donc je n'ai pas mais c'est faisable. « lunettes à secteurs [...] mais oui ça peut se faire ça en cabinet oui ». « Donc les lunettes à écrans oui ça peut se faire au cabinet sans problème aussi ». « Test de Lang [...] Oui ça c'est faisable aussi » (Entretien 13) ; « La perte de lunettes à secteurs [...] Tu vois je découvre ça, je ne le fais pas spécialement. Ce n'est pas mon habitude [...]. Mais ça me paraît carrément réalisable de faire ce que tu décris » (Entretien 16) ; « Donc niveau visuel oui ça me paraît réalisable de rajouter dans ma pratique le dépistage avec les lunettes écrans et à secteurs ». « Dépistage audio visuels avec les outils que vous m'avez décrit ça me parait réalisable. Après il faut juste rechanger ses habitudes » (Entretien 18).

Certains médecins interrogés étaient d'accord pour dire qu'une consultation spécifique était nécessaire et qu'une consultation pour des pathologies aiguës n'était pas le bon moment pour faire un dépistage : « Après c'est sûr que ça ne peut pas être fait sur des consultations par exemple où il y a des vaccins à faire parce que sinon il faut 1 heure quoi. » (Entretien 6) ; « s'ils
viennent pour autre chose c'est trop court » « Après là j'ai plusieurs bébés qui arrivent [...] là il me faudra une demi-heure. Dans ces cas, je leur dirai de prendre deux rendez-vous de suite, sur Doctolib® ils le font. » (Entretien 9) ; « Il faut vraiment que je les incite à revenir mais ça c'est vraiment un truc que je ne sais pas bien faire. » (Entretien 14) ; « Ou sinon il faut vraiment que je dise aux parents quand vous appelez vous demandez que ça soit une consultation de 30 minutes pour faire le dépistage des troubles audiovisuels. » (Entretien 18).

Trois médecins interrogés souhaitaient passer à des consultations de trente minutes :
« je vais prévoir trente minutes sur mes consultations enfants » (Entretien 4) ; « il me faudra une demi-heure » (Entretien 9) ; « Ou sinon, il faut vraiment que je dise aux parents quand vous appelez vous demandez que ça soit une consultation de trente minutes pour faire le dépistage des troubles audiovisuels » (Entretien 18).

Un médecin réalisait dorénavant les cotations : « la cotation que je fais dorénavant que je ne faisais pas auparavant. La cotation est dans mon intellio et c'était un grand pas » (Entretien 1).

Globalement les médecins ont apprécié les rappels de connaissances. Ces rappels de connaissances leur permettaient une réévaluation de leur pratique.

Les médecins ont reconnu que l'utilisation de l'outil leur avait permis de corriger leurs erreurs, d'enrichir leurs examens et donc d'être plus performant dans le dépistage.

Certains médecins étaient déjà bien équipés et avaient les outils pour le dépistage audiovisuel. D'autres, en revanche, ne disposaient pas de tous les éléments et le guide pratique leur a permis de mieux s'équiper.

### C. Impact de mon passage et du contenu de mon travail

Certains médecins interrogés ont apprécié nos échanges et le contenu de mon travail :
« Tu t'obliges aussi un peu à le faire bien car tu te dis que quelqu'un a bossé pour le faire le guide [...] c'est quand même assez respectueux de lire le travail des autres ». « on sait reconnaître que quelqu'un bosse et te fait participer. [...] tu nous files un guide qui va nous servir et dont on va se servir des années ». « Car il y a beaucoup de thèses, des enquêtes, où tu vois tu te sens un peu jugé [...] Bien sûr qu'on ne fait pas tout bien, clairement, et il y a des choses sur lesquelles on est plus à l'aise que d'autres, donc vraiment je trouve ça très bien ta thèse et ton guide ». « Enfin tu vois, les infos du dépistage si j'avais voulu j'aurais pu aller les rechercher [...] ça me facilite ma pratique parce que j'ai besoin de rien faire tu me l'apportes
tout cuit » (Entretien 7) ; « Bah ton guide permet d'avoir une méthode et j'aime bien suivre un plan pour pas faire d'oubli » (Entretien 10) ; « finalement ce n'est pas le guide en lui-même qui m'a beaucoup servi mais l'impact c'est ce qu'on s'est dit ensemble pendant l'entretien » (Entretien 17) ; « C'est très bien que tu nous rappelles après ton passage tu vois parce que ça va me remotiver ». « J'étais très contente que tu sois passée à mon cabinet, ça relance, comme nos formations. » (Entretien 19).

### D. Pas ou peu d'impact

Pour quelques médecins, le guide pratique n'a eu que peu ou pas d'impact sur leur pratique : « alors au niveau auditif, il n'y a pas forcément eu d'impact car moi je le faisais déjà » (Entretien 5) ; « Il n'y a pas eu de grand changement. » (Entretien 8) ; « Pour ma part je n'ai pas eu l'occasion de l'utiliser dans ma pratique car je n'ai pas la mallette et je n'en ai pas fait l'acquisition donc je n'ai pas plus dépisté de ce fait » (Entretien 6) ; « Bah pas grand-chose, c'est ma problématique, je n'ai pas eu le temps d'acheter la mallette donc je n'ai pas pu mettre en œuvre. Et justement pour ma défense, j'ai vu qu'un gamin pour une visite de 9 mois depuis que tu es passée, j'ai de moins en moins de petits » (Entretien 11).

#### 3.3.5 Propositions d'améliorations de l'outil

Les commentaires des médecins ont permis de recueillir des propositions afin d'adapter et de rendre accessible le guide pratique pour réaliser le dépistage visuel et auditif en consultation de médecine générale.

### A. Améliorer le format

Une partie des médecins ont trouvé que le format de l'outil n'était pas optimal : « Parce que tu vois moi je suis informatisée, est-ce que ça ne serait pas aussi intéressant d'avoir le guide sur l'ordinateur ». « Oui, bah du coup ce que j'ai dit avant de l'avoir sur l'ordinateur ça serait vraiment pratique » (Entretien 5) ; « Donc pour une amélioration, tu vois ça pourrait être un guide qui pourrait être scanné, mis en Portable Document Format (PDF) et mis sur l'écran qui n'est pas toujours orienté vers les parents et que ça puisse se dérouler sans que ça soit forcément à la vue des parents ». « Je pense que les guides numériques qu'on a dans son ordinateur et qu'on retrouve en plus facilement ça serait intéressant ». « Et avec un outil numérique ça pourrait être disponible en ligne par exemple » (Entretien 10) ; « Il faudrait je pense que le manuel soit plus petit pour le glisser dans la mallette » (Entretien 16). « donc le guide consultable en ligne, et que si c'est sur informatique que ça soit les critères d'âge qui
sortent en premier. Et en fonction de l'âge quoi faire ». (Entretien 17) ; « Tu vois un peu comme Antibioclic. Ça ne prend pas longtemps et c'est pratique qu'on puisse utiliser rapidement. Soit sous forme informatique ou sous forme de fiches plastifiées » (Entretien 19) ; « Ça serait bien de faire un format visio rapide » (Entretien 20).

Il a été proposé de faire une fiche plus synthétique qui pourrait être utilisée au long cours :
> « Faire une dernière fiche récapitulative ou une synthèse ou un tableau récapitulatif, que faire à 9, 24 et 36 mois avec les cotations à coter ».
> « Il faut quelque chose de pratique pour la consultation rapidement visualisable ».
> « Comme le site Pédiadoc c'est très clair, très pratique » (Entretien 2) ;
> « Il serait bien je pense de faire une fiche récapitulative des examens de dépistage par âge, récapitulant pour chaque âge : le matériel nécessaire, les examens de dépistage à réaliser » (Entretien 3) ;
> « faire une fiche récapitulative un peu plus synthétique.
Une fiche vraiment succincte qu'on peut glisser dans la mallette Sensory Baby Test®, un peu cartonné, comme ça tu sors la mallette et bah tu as l'affiche dedans » (Entretien 5) ;
> « Alors peut-être faire quelque chose de plus synthétique, voire une affiche à accrocher dans le bureau directement accessible » (Entretien 6) ;
> « Peut-être qu'une synthèse du guide en une fiche pourrait être intéressante au quotidien » (Entretien 9) ;
> « mais il me faudrait vraiment une fiche synthèse »
> « que j'ai une fiche synthèse comme ça j'ai le gamin sous les yeux à 9 mois hop hop hop qu'est-ce que je dois faire, d'un coup d'œil rapide » (Entretien 13) ;
> « vraiment de faire une fiche plus synthétique, visible d'un coup d'œil » (Entretien 15) ;
> « sur le côté pratique au quotidien une petite fiche récapitulative simplifiée qu'on puisse voir rapidement. Résumé sur les signes d'appels semi urgents, qui doivent nous amener à demander un avis » (Entretien 19).

Certains médecins auraient souhaité que les tests de dépistages soient réalisés lors des entrevues :
> « mais c'est vrai que du coup c'est mieux de voir faire » (Entretien 6) ;
> « C'est bien de voir faire » (Entretien 15) ;
> « Je pense qu'il faut à tout prix qu'il y ait la possibilité d'accéder aux outils de la mallette, chose que tu n'as peut-être pas fait aujourd'hui, tu m'as ramené la mallette ? »
> « ça on est tous des visuels, nos résistances sont liées à des peurs, tu n'as pas manipulé tu ne sais pas comment ça marche, il faut d'abord manipuler sur un adulte, s'amuser avec. [...] Je pense qu'avoir accès aux outils c'est très important »
> « Donc la seule chose aujourd'hui tu vois c'est de te promener avec la mallette, qu'on puisse manipuler qu'on puisse voir les outils. Ça permettrait un passage à l'acte. Si le passage à l'acte après une formation ou après ton passage il n'est pas immédiat et bah c'est cuit. [...] mais on le voit bien quand on va à une formation médicale quand tout de suite on le met en place c'est gagné » (Entretien 17) ;
> « Vous ne l'avez pas la mallette avec vous ? » (Entretien 18).
## B. Améliorer le contenu

Certains médecins interrogés ont soulevé certains défauts et ont souhaité quelques précisions concernant le contenu du guide pratique : « Ce n'est pas très clair pour moi les cotations. » « Il faut que tu fixes un ou deux messages forts ... » « Ensuite DAVL, donc là c'est moins clair. Tu sors la mallette et tu lui montres quoi ? » (Entretien 2) ; « J'aurai aimé aussi davantage d'illustrations » (Entretien 3) ; « Il faut peut-être plus simple et ludique pour que les gens le lisent mieux ». « Bon par contre les photos ne sont pas nettes » (Entretien 8) ; « Tout strabisme doit être traité [...] c'est parce que là c'est à 9 mois ? car un strabisme physiologique tout petit on ne fait rien. [...] d'accord, il faudrait que cela soit plus précis sur votre guide. » « Le DAVL est dans la mallette ? » (Entretien 10) ; « bon première chose la première fiche, la fiche conseil, est écrite trop petite, je n'arrive pas à lire » (Entretien 14) ; « c'est toujours compliqué dans la description des troubles visuels sur papier, car ce n'est pas de la pratique, tu vois ? Faut se concentrer pour imaginer comment faire » « les lunettes à écran, [...] Tu vois là, il faut vraiment que je me concentre pour imaginer faire le test dans ma tête ». « la fiche conseil [...] par contre c'est écrit très petit, heureusement que je suis encore très jeune ». « Alors je trouve ça quand même très détaillé ton truc. » « là c'est trop compact » (Entretien 15) ; « « Lunette à écrans [...] On observe un œil puis on retourne la lunette pour observer l'autre œil. [...] Il y a donc un strabisme de cet œil » alors là c'est difficile de se le représenter je trouve » (Entretien 16). « il est quand même trapu, on ne lit pas ça en 2 secondes » (Entretien 17).

Des questions ont été soulevées concernant le prix de la mallette et la réalisation des cotations :
« Et ensuite sur une page mettre ce qu'on peut coter, combien de fois, quand ? Car c'est tellement complexe les cotations que quand on craint de faire des bêtises bah du coup on ne cote pas. Donc faire un rappel des cotations serait un avantage pour le guide » « Comment on fait ? » « Mais ça se rajoute à la consultation ? » « Il faut faire ça dans le cadre d'une consultation dédiée alors pour pouvoir faire les cotations ? » « Et ce n'est pas en tiers payant intégral ? » (Entretien 2) ; « Et tu devrais rappeler la cotation COE à 46 euros » « Donc si je fais la cotation COE comment je fais ? « (Entretien 3) ; « Elles se cumulent avec G, MEG et COE ? » « Après il faudrait que la sécurité sociale nous dise quand la faire, avoir des repères précis pour savoir quand les coter » « Si ça ne se cumule pas il faut savoir quand les faire ». « on a des cotations mais on ne sait pas comment les faire et quand, et si on peut les refaire ». « J'avais demandé une fois à une dame de la sécurité sociale mais c'était très flou » (Entretien 5) ; « D'ailleurs le prix de la mallette est à combien ? » (Entretien 6) ; « L'acquisition de la mallette c'est de l'ordre de combien cette affaire ? » (Entretien 14) ; « En plus un examen du
nourrisson on est déjà sur une consultation particulière, donc c'est à coter en plus ? » « Donc c'est à la place de la cotation du coup ? » (Entretien 15) ; « Oui tu vois il faut mettre le prix car c'est quand même cher et savoir sur quel site l'acheter ». « Bon au final le prix c'est 21 consultations. Sur une année ce n'est quand même pas énorme et par rapport à l'impact que ça peut avoir ce n'est pas énorme. Mais il faut bien que tu dises le prix dans ton guide. Et vraiment avoir plus d'informations sur cette mallette, savoir comment l'acheter, parce que je veux vraiment l'acheter. Et d'ailleurs le prix ? » (Entretien 17).

Trois médecins ont trouvé l'outil suffisamment complet et n'avaient pas d'idées d'amélioration
à effectuer au guide pratique : « J'ai relu cette semaine, ça me parait très clair ce guide
pratique » (Entretien 1) ; « je ne vois pas d'amélioration à effectuer au guide. Il est complet. »
(Entretien 4) ; « Euh, non il est clair, pour moi c'est clair, pas d'amélioration. » (Entretien 11).
De façon plus générale, des commentaires recueillis soulevaient :

* Que le guide pouvait être utile aux internes : « Et le guide a très bien aidé mon interne qui est avec moi en semestre en Médecine générale ambulatoire de niveau 1 (SN1), qui s'est emparé de ton guide et se précipite sur les enfants pour faire les dépistages grâce à ton guide » (Entretien 2).

* L'importance du test de l'épreuve de repérage des troubles du langage utilisable lors du bilan médicale de l'enfant de 4 ans (ERTL4) : « je fais un ERTL4 » « après je demande aux parents de venir à l'âge de 4 ans et là je fais un ERTL4, je fais une consultation dédiée à ça » (Entretien 5).

* L'importance d'observer l'enfant : « dans la pratique concrètement quand j'ai eu des doutes, c'était déjà des doutes que j'avais, euh, qui était facilement observable » « Un bébé qui va bien concrètement ça se voit, donc on fait l'examen on voit bien si ça va, c'est beaucoup dans l'observation. Ce sont des habitudes malheureusement qui sont faussées qui ont été mal prises avec le rythme intense des journées » (Entretien 11) ; « il y a mon impression aussi qui parfois est bonne et parfois pas bonne » (Entretien 15) ; « c'est beaucoup dans l'observation de l'enfant » (Entretien 16).
# 4 Discussion

## 4.1 La méthode qualitative

### 4.1.1 Force de l'étude

Si quelques thèses ont fait l'état des lieux des compétences et des pratiques cliniques pédiatriques en médecine générale (16) (17), cette étude est la première évaluant la faisabilité d'un guide pratique des acquisitions sur le dépistage des troubles auditifs et visuels à 9, 24 et 36 mois.

L'une des spécificités de cette thèse est qu'elle a permis aux médecins généralistes de proposer des outils et des pistes d'améliorations du guide pratique. Ceci pour permettre un meilleur accès au guide pratique et donc de faciliter le dépistage des troubles audio-visuels.

L'approche qualitative ne cherche pas à mesurer ou à quantifier, mais à faire ressortir les comportements et les idées des personnes interrogées par rapport à un sujet prédéfini (18).

Les praticiens interrogés avaient des modes d'exercices variés, dans des zones différentes.

L'échantillon apparaît diversifié en termes d'âge et de secteurs d'activités.

Ce type d'étude n'a pas pour but d'obtenir un échantillon représentatif mais un échantillon de qualité dans la richesse des propos. L'objectif est de reconstruire l'univers sur lequel on travaille. La construction d'un échantillon le plus diversifié possible était donc recherchée.

Ceci nous a aussi permis de poser des questions personnalisées, adaptées à chaque praticien interrogé. Ce qui a limité les incompréhensions ou les biais d'interprétation de l'analyste.

### 4.1.2 Limites de l'étude

Ce travail comporte plusieurs limites, notamment un biais de sélection des médecins. En effet, nous avons choisi de recruter des médecins via les connaissances du Docteur BOST et de l'auteur de thèse. L'enregistrement par un dictaphone a pu entraîner quelques fois la retenue des médecins, ceci pouvant constituer un biais de recueil.

Par ailleurs, la personne interrogeant les médecins étant unique, et n'étant pas formée aux études qualitatives, les premiers entretiens ont été source de perte de renseignements, constituant aussi un biais d'interprétation. Au fil des entretiens, ce biais a été atténué.

Hormis le premier entretien, l'analyse a été effectuée par une seule personne, il n'y a donc pas eu de triangulation pour tous les entretiens ce qui pourrait entraîner un biais d'interprétation.
Le faible nombre de personne interrogées peut également être une des limites de cette étude.

## 4.2 Discussion autour des résultats et comparaison aux données de la littérature

### 4.2.1 Faisabilité du guide pratique

Plusieurs points positifs ont été mis en évidence dans notre étude :

Globalement, les médecins généralistes interrogés ont apprécié le guide pratique. Les médecins ont trouvé l'outil compréhensible et facile à utiliser. La présentation a été appréciée (images, schémas, couleurs) même si quelques médecins auraient souhaité davantage d'efforts sur la mise en page.

Le guide a été jugé utile par les médecins pour réaliser le dépistage car il permettait un rappel de connaissances. Toutefois, l'outil demandait une analyse préalable pour s'approprier les tests et une utilisation répétée avant de pouvoir reproduire les tests en consultation.

Il a également permis à certains médecins d'apprendre de nouvelles notions, de découvrir de nouveaux tests de dépistage (ex : le signe de la toupie).

Globalement, l'utilisation de l'outil leur a permis de corriger certaines erreurs (ex : réaliser le sensory baby test en étant derrière l'enfant), d'enrichir leurs examens et de réévaluer leur pratique concernant le dépistage des troubles audio-visuels.

Certains médecins, au terme de nos entretiens, avaient complété ou acheté des outils pour effectuer les dépistages. Peu de médecins n'avaient pas changé leur pratique.

Rappelons que le dépistage fait entièrement partie de la mission de la médecine générale. La marguerite des compétences résume d'ailleurs l'ensemble des champs de la médecine générale.
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## Référentiel métier et compétences des médecins généralistes

Cette marguerite représente les 6 compétences principales de la spécialité médecine générale.

Chaque cercle illustre les ressources nécessaires à mobiliser pour son exercice. La spécialité médecine générale est une discipline centrée sur la personne qui s'appuie sur trois dimensions fondamentales : scientifique, comportementale et contextuelle.

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source: d'après C. ATTRI, P. BRIL et al. groupe « niveaux de compétences » du CNGE

Consommation graphique: johannabaren.fr

Figure 4 – Marguerite des compétences de la médecine générale, issue du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) (19)

Dans la thèse de médecine générale de Madame Cailloud soutenue en 2004, certains médecins n'étaient pas sensibilisés au dépistage des troubles audio-visuels. Ce manque de sensibilisation pouvait être lié à un manque de formation, à un manque de communication avec les spécialistes et/ou à un manque d'expérience. Elle concluait son étude en soulignant la nécessité de sensibiliser et de former les médecins généralistes (20). Or, même si dans notre étude, certains médecins dépistaient peu par manque d'expérience, manque de formations ou manque de temps entre autres, ils étaient malgré tout sensibilisés à ces dépistages. Globalement l'ensemble des médecins interrogés de notre étude étaient intéressés et sensibilisés aux dépistages. Ils étaient
conscients que le dépistage était un enjeu de santé publique majeur. La santé publique est définie par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme étant l'ensemble des efforts des institutions pour améliorer, promouvoir, protéger et restaurer la santé de la population grâce à une action collective (21). Le dépistage des troubles visuels et auditifs fait partie des missions de santé publique assurées par l'État.

Toutefois, dans notre étude, les médecins généralistes étaient plus sensibilisés aux dépistages des pathologies visuelles, en particulier le strabisme, même s'ils ne pratiquaient pas ou peu ce dépistage. Ce constat va à l'inverse de l'étude de santé publique de 2008 sur l'application des recommandations chez les médecins généralistes du Maine-et-Loire pour le dépistage des troubles visuels et auditifs chez l'enfant. Celle-ci concluait que les médecins généralistes étaient généralement plus attentifs aux dépistages auditifs que visuels (11). Une étude conduite en 2004 auprès des médecins du réseau Sentinelles, sur les conditions de réalisation en médecine générale des dépistages des troubles visuels, auditifs et du développement psychomoteur chez l'enfant, montrait que le dépistage des troubles auditifs était réalisé par 81% des médecins généralistes, contre 21% pour le dépistage des troubles visuels (22).

L'acquisition de la mallette Sensory Baby Test®, accompagnée de notre guide pratique permettrait une sensibilisation sur l'ensemble des dépistages audio-visuels.

Des médecins ont souligné l'importance de dépister les troubles audio-visuels précocement, avant l'entrée à l'école. En effet, les troubles visuels tels que l'amblyopie ou le strabisme, et les troubles auditifs ont des répercussions sur le développement de la communication et ont donc un impact social et scolaire important pouvant entraîner de grandes difficultés scolaires. Une surdité chez un enfant, a un impact sur le développement du langage. La maîtrise du langage oral est un des piliers du développement de la personnalité de l'enfant et joue un rôle essentiel dans la réussite scolaire et l'intégration socioprofessionnelle (23).

Un médecin de notre étude dépistait les troubles du langage à l'aide du test ERTL4. La HAS recommande de réaliser à l'âge de 4 ans un dépistage du langage oral à l'aide de ce test. Il se présente sous forme d'une plaquette recto-verso composée de trois exercices et permet d'évaluer la parole, la voix et le langage (10).

La généralisation du dépistage par tous les médecins généralistes s'avère donc indispensable. Notre guide pratique permet de rappeler qu'une prise en charge précoce des troubles auditifs et visuels conditionne le pronostic de ces enfants.
Rôle primordial du médecin généraliste :

Le rôle du médecin généraliste apparaît primordial dans la prise en charge de ces dépistages. Tout d'abord parce que l'accès aux autres spécialités devient de plus en plus difficile. En effet, dans notre étude, une des difficultés évoquées était l'accès aux spécialistes, incitant donc les médecins généralistes à réaliser ces dépistages. À plusieurs reprises, les médecins ont évoqué des difficultés pour adresser rapidement leurs patients vers un spécialiste s'ils trouvaient une anomalie. Ils soulignaient que leur rôle était de dépister et non de diagnostiquer « *Mon rôle ce n'est pas de mettre un diagnostic* » d'où l'importance de pouvoir adresser ces enfants aux spécialistes concernés. Certains médecins n'avaient pas de soucis d'adressage car ils avaient leurs propres réseaux de spécialistes (ORL et Ophtalmologues).

Au premier janvier 2022, la densité moyenne de médecins ophtalmologues en France était de 5,9 médecins pour cent mille habitants. Dans la Somme, la densité était de 6,8 médecins pour cent mille habitants. La densité moyenne de médecins ORL en France était de 3,1 médecins pour cent mille habitants, et dans la Somme de 3 médecins pour cent mille habitants (24), ceci pouvant expliquer les difficultés d'accès aux spécialistes.

D'après le Syndicat National des Ophtalmologistes de France (SNOF), le délai d'attente médian pour obtenir un rendez-vous en ophtalmologie est passé de 42 jours en 2019 à 26 jours en 2021. La mise en place de protocoles organisationnels fondés sur le modèle d'équipes pluridisciplinaires (orthoptistes, infirmiers, assistants médicaux etc. ... ), a permis selon la SNOF de réduire ces délais (25). Or, d'après l'étude de la Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques (DREES) d'octobre 2018, il fallait en moyenne 80 jours pour obtenir un rendez-vous en ophtalmologie (26), un délai moyen fluctuant selon les régions.

Ce rapport n'évoque pas le délai moyen de rendez-vous concernant les consultations d'ORL.

La plupart des médecins de notre étude adressaient donc les enfants chez l'orthoptiste plutôt que chez l'ophtalmologue car les délais de rendez-vous étaient plus courts. Cela permettait, en cas de besoin, d'avoir recours plus facilement à un ophtalmologue. Un des médecins adressait d'ailleurs en systématique les enfants à l'âge de 3 ans, avant l'entrée à l'école.

Dans le décret du 26 avril 2022 relatif aux soins visuels pouvant être réalisés sans prescription médicale par les orthoptistes, il est relayé que les orthoptistes sont désormais habilités à réaliser le dépistage de l'amblyopie pour les enfants âgés de 9 à 15 mois et le dépistage des troubles de la réfraction pour les enfants âgés de 30 mois à 5 ans. Il est ensuite notifié qu'en cas de signes évocateurs, hors des limites de la normale, l'orthoptiste doit orienter l'enfant vers un médecin ophtalmologue (27).
La plupart des médecins de notre étude avaient donc déjà changé leur pratique pour pallier aux difficultés d'accès à des ophtalmologistes, contrairement aux résultats d'une thèse de médecine générale soutenue en 2016 par Monsieur Dong concernant le dépistage des troubles visuels et auditifs chez les nourrissons de 0 à 24 mois par les médecins généralistes, les pédiatres et les médecins de PMI d'Indre-et-Loire, qui concluait que près des trois quarts des médecins généralistes (73%) orientaient des nourrissons présentant une anomalie à l'examen visuel vers un ophtalmologue. Les orientations vers un orthoptiste étaient moins nombreuses, de l'ordre de 26% (28).

Dans notre étude, un médecin ne dépistant pas, adressait en systématique les enfants chez un ophtalmologue. Certes, la délégation peut aussi être un moyen de faciliter le dépistage mais il faut cependant rester vigilant car les orientations spécialisées peuvent parfois être abusives. Tous les enfants ne doivent pas être systématiquement adressés aux spécialistes. Rappelons que selon l'Article R.2132-3 du code de la santé publique, une des missions du médecin généraliste est de contribuer aux dépistages des troubles sensoriels (1). Par ailleurs, l'étude de l'Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) en 2002, a conclu que les ophtalmologues étaient trop peu nombreux pour assurer le dépistage des troubles visuels chez les enfants (29).

Concernant les médecins ORL, il n'y avait pas de moyen d'avoir un accès facilité par un autre professionnel de santé.

Le rôle du médecin généraliste apparaît aussi primordial dans la prise en charge de ces dépistages car certains enfants ne sont pas suivis par un pédiatre ou certains enfants ont eu un suivi mais les parents ont jugé que les rendez-vous étaient trop expéditifs.

Au premier janvier 2022, la densité moyenne de pédiatres en France était de 48,1 pédiatres pour cent mille habitants. Dans la Somme de 72,4 pédiatres pour cent mille habitants (24). Le département de la Somme est au-dessus de la moyenne nationale concernant la densité de pédiatres. Il est donc légitime de se demander pourquoi les parents préfèrent faire suivre leurs enfants par les médecins généralistes.

Plusieurs médecins notifiaient que dans leur secteur, il n'y avait pas de pédiatres et que les parents ne voulaient pas se rendre à Amiens et préféraient faire suivre leur enfant par leur médecin traitant.

Une autre raison peut tenir au fait que la relation de confiance est plus forte envers son médecin généraliste qu'envers son pédiatre. Dans une thèse de médecine générale soutenue le 18
novembre 2022 par Madame Couve de Murville et Madame Villette concernant les motivations des parents à se tourner vers un médecin généraliste pour le suivi de leur enfant, les parents interrogés soulignaient des avantages à faire suivre leurs enfants par un médecin généraliste. D'un côté la proximité du cabinet, la disponibilité, la simplification du parcours de soin avec suivis et urgences assurés par le même médecin. D'un autre côté, ils soulignaient que le médecin généraliste était dans l'ensemble, plus disponible que le pédiatre, et cela d'autant plus en situation d'urgence. Dans cette étude, la grande majorité des parents avaient fait suivre leurs enfants par leur médecin généraliste car la relation de confiance était déjà établie. Ils étaient attachés à la notion de médecin de famille pour garder le lien créé au fil des générations. Les parents attendaient du médecin généraliste qu'il joue un rôle de coordination des soins si une anomalie avait été repérée afin de les orienter vers les spécialistes adaptés si nécessaire (30). Cette relation privilégiée avec le médecin de famille explique le grand nombre de suivis pédiatriques par le médecin généraliste. En effet, le rapport de la DREES de 2007, concernant la prise en charge des enfants en médecine générale, concluait que les enfants de moins de 16 ans constituaient 13% de l'ensemble des consultations et visites des médecins généralistes. 88% des jeunes patients qui consultaient un médecin généraliste, le faisaient dans le cadre d'un suivi régulier. La prévention et le dépistage faisaient l'objet d'une visite sur huit et concernaient moins souvent les enfants issus de milieux défavorisés (31).

Le médecin généraliste a donc une place majeure dans la réalisation du dépistage des troubles audio-visuels. Lorsqu'ils sont réalisés, ces dépistages, sont pour la plupart du temps réalisés lors des examens obligatoires du 9ème et du 24ème mois. Or dans notre étude, certains médecins avaient dépisté des pathologies auditives et/ou visuels grâce à la répétition des examens car les enfants ont des capacités de compensation bien étonnantes devant un déficit visuel et/ou auditif. Par exemple, les enfants sourds renforcent d'autres aptitudes sensorielles donnant le change (8). D'où l'intérêt de notre outil pour favoriser le dépistage et permettre de le réaliser plus régulièrement.

Tous les médecins de notre étude étaient convaincus de l'importance de réaliser ces dépistages et du rôle primordial des médecins généralistes. Les médecins généralistes estiment en effet être les premiers acteurs du dépistage en pédiatrie (11). Il paraît donc primordial qu'ils soient sensibilisés aux problèmes des déficits audio-visuels.

Il est apparu dans notre étude qu'une majorité de femme médecins réalisait les dépistages audio-visuels, possédaient les outils pour les réaliser et recevaient en consultation des enfants dont les parents étaient suivis par un autre médecin. Cette tendance est comparable au rapport de la DREES de 2007 qui confirme que les enfants sont plus souvent pris en charge par les
jeunes femmes médecins. Les femmes médecins dispensent une part plus importante de leurs activités à la prise en charge des enfants que leurs homologues masculins : 61 % d'entre elles accordent plus de 10 % de leur activité aux enfants contre 41 % des hommes. Les jeunes médecins semblent également davantage engagés dans la prise en charge des enfants : 52 % des médecins de moins de 50 ans consacrent plus de 10 % de leurs activités aux enfants contre 34 % chez les plus de 50 ans (31). Il est important de noter qu'il existe une proportion de femmes médecins généralistes installées en libéral plus importantes que les hommes dans toutes les tranches d'âges sauf pour la tranche des 60 ans et plus (24).

Les médecins de notre étude possédant la mallette Sensory Baby Test® étaient majoritairement des Maîtres de Stage Universitaires (MSU). Ces résultats peuvent sembler logiques, puisque nous pouvons nous attendre à ce que les médecins généralistes recevant des étudiants en formation, se forment davantage et recherchent des nouveaux outils pratiques concordant avec les recommandations des sociétés savantes pour réaliser leur examen clinique au cabinet.

## Réalisation du dépistage :

Les médecins interrogés de notre étude pratiquaient les examens de dépistages visuels et auditifs, tout d'abord pour répondre aux questionnaires sur le carnet de santé.

Une étude de l'INSERM de 2009 a montré que plus de la moitié des certificats de santé du 9ème et du 24ème mois étaient établis par les médecins généralistes (32), ce qui est en concordance avec notre étude. En effet, les médecins généralistes pouvaient effectuer le dépistage des troubles audio-visuels car demandé dans les certificats obligatoires du 9ème et du 24ème mois. Les certificats médicaux obligatoires sont à établir par un médecin puis à retourner sous pli confidentiel aux services départementaux de la PMI. Ils seront ensuite transmis à la DREES. Il en existe trois qui sont à effectuer aux âges clés de 8 jours, 9 mois et 24 mois.

Le carnet de santé est un instrument de suivi, de dépistage mais aussi de prévention à l'égard des parents. Il a été modifié à plusieurs reprises notamment au niveau des courbes staturo-pondérales, des certificats médicaux obligatoires et des différents conseils de prévention. La dernière modification date de 2018 avec de nouveaux messages de prévention, de nouvelles courbes de suivi de croissance et de nouvelles recommandations en matière de vaccinations (33). Notre guide pratique pourrait être un complément au carnet de santé pour réaliser un dépistage complet.
Nous avons vu dans notre étude que la présence de signes d'appels ou de facteurs de risques étaient des éléments majeurs nécessitant une consultation spécialisée. Les parents et l'entourage tel que les assistantes maternelles, les crèches, les professeurs des écoles et la maternité avec le dépistage à la naissance, sont des éléments majeurs facilitant le dépistage des troubles. Les parents sont souvent les premiers à suspecter la déficience, ils jouent un rôle primordial, ils sont acteurs du dépistage et sont un intermédiaire incontournable à l'interrogatoire. L'étude de santé publique du Maine et Loire de 2008 a constaté que 93% des médecins interrogeaient les familles sur leurs impressions concernant l'audition et 79% concernant la vision de leur enfant. Néanmoins, elle a également conclu que les facteurs de risques n'étaient pas toujours recherchés et souvent de manière incomplète, contrairement aux signes d'alerte (11). Cela est constaté et retrouvé dans notre étude. Certains médecins n'avaient pas connaissances de tous les facteurs de risques possible concernant les troubles auditifs ou visuels et réalisait un dépistage devant la détection de signes d'appels plus fréquemment que devant un antécédent familial ou présence de facteurs de risques. Concernant ces deux points, ils appréciaient d'ailleurs les fiches rappels du guide pratique.

L'interrogatoire fait donc partie intégrante du dépistage mais dépend des connaissances du médecin et de l'implication des parents.

Notre guide pratique apporte donc une aide indispensable pour enrichir l'interrogatoire des médecins généralistes.

Dans notre étude, le dépistage visuel et auditif était en général peu réalisé de façon systématique mais effectué ponctuellement lors des examens obligatoires du 9ème et du 24ème mois ou face à un questionnement des parents. Ceci est concordant avec l'étude de santé publique du Maine et Loire qui arrivait aux mêmes conclusions (11).

Qu'en est-il concernant l'examen du 36ème mois ?

Un arrêté publié le 20 Août 2021 a abaissé le seuil de la visite obligatoire aux enfants âgés de 3 à 4 ans (34). En effet, depuis la rentrée 2019, la scolarité est obligatoire à compter des 3 ans de l'enfant. Les visites médicales de la 6ème année et avant l'entrée en sixième ont également été maintenues. Les enfants devront passer dorénavant trois visites médicales au lieu de deux. Or, la Cour des comptes, dans son rapport de 2020, estimait que moins d'un enfant sur cinq bénéficiait d'une visite médicale dès 6 ans en raison notamment d'un manque de médecin scolaire (un médecin scolaire pour 12 572 enfants). Un tiers des postes de médecins de l'éducation nationale sont vacants et le nombre de médecins scolaires a chuté de 15 % depuis
2013 (35). Ce ne sont cependant pas les infirmiers et les médecins scolaires qui feront passer la visite médicale à l'âge de 3 ans, mais la PMI.

Dans notre étude, concernant l'examen du 36ème mois, les médecins regardaient si celui-ci était effectué par l'école. Certains médecins de notre étude regardaient le carnet de santé pour vérifier si ces dépistages avaient eu lieu, le cas échéant, ils les réalisaient au cabinet. Nous remarquons dans notre étude une difficulté globale de communication et de transmission d'informations entre les différents acteurs de santé (PMI, Santé scolaire et Professionnels libéraux).

Il serait donc intéressant d'intégrer à notre guide la place et la nécessité de cette coordination indispensable au bon fonctionnement des dépistages.

Un médecin de notre étude a apporté une proposition de délégation du dépistage, en ayant recours aux infirmiers scolaires pour pratiquer systématiquement les dépistages visuels et auditifs dès 36 mois.

La délégation pourrait améliorer le dépistage des troubles visuels et auditifs, cependant le médecin généraliste reste le premier acteur du dépistage chez les enfants.

Il est à noter toutefois que cette délégation existe déjà dans certains pays (Belgique, États-Unis, Japon etc), où des infirmiers sont formés au dépistage visuel (32).

Dans notre étude, que les médecins réalisent ou pas les dépistages, ils étaient convaincus que pour les effectuer, cela nécessitait d'avoir les outils adéquats et adaptés. La mallette Sensory Baby Test® est un outil permettant de réaliser les examens de dépistage de façon standardisée.

Pour le dépistage auditif, il n'existe pas de source sonore standardisée recommandée plus particulièrement par la HAS.

Il est possible d'utiliser des objets sonores calibrés (Boîte de Moatti, sensory baby test, objets sonores calibrés) (10). Ce test peut être réalisé également avec des objets non calibrés bien que cela soit moins recommandés par les sociétés savantes car peu fiables et non reproductibles.

Dans notre étude, les médecins possédant la mallette Sensory Baby Test® réalisaient globalement le test sensory baby test pour l'audition, tandis que les médecins ne possédant pas la mallette, utilisaient en particulier les boîtes de Moatti ou des jeux sonores non calibrés.

En ce qui concerne le test à la voix chuchotée, il était souvent réalisé de manière inappropriée.

Ce constat rejoint la thèse de médecine générale soutenue en 2017 par Madame Lotout et Madame Goullard (36).
Pour le dépistage visuel, la HAS recommande de réaliser les examens concernant la défense à l'occlusion, le test de Lang, le DAVL de loin et de près par l'utilisation d'optotypes d'images, et de réaliser le dépistage du strabisme (10). Pour cela, la mallette Sensory Baby Test® dispose de tous les outils recommandés et sont validés par la HAS.

Concernant l'examen visuel, tous les médecins de notre étude étaient équipés d'une source lumineuse permettant l'étude des reflets cornéens et la majorité possédaient un œil de bœuf permettant la poursuite oculaire. Or, tous les médecins interrogés ne réalisaient pas ces examens.

Pour les médecins possédant la mallette, ils réalisaient de façon systématique la défense à l'occlusion avec les lunettes à écrans. Pour ceux ne la possédant pas, ils réalisaient ce test avec un cache œil.

Le test de Lang, le test DAVL, et la paire de lunette à secteurs étaient peu utilisés. Ce constat rejoint les résultats de la thèse de médecine générale soutenue en 2022 par Madame Adami qui concluait que seulement un quart des médecins réalisaient le test DAVL et le test de Lang (37).

Globalement dans notre étude, les médecins interrogés utilisaient des outils calibrés et recommandés par la HAS, à l'instar de la thèse soutenue par Madame Adami qui montrait que les médecins utilisaient beaucoup plus fréquemment des outils tels que les lunettes à écrans, les lunettes à secteurs, le sensory baby test, par rapport à d'autres études qu'elle avait analysées. Elle concluait que parmi les 70% de médecins connaissant l'existence des outils de dépistage, 44% utilisaient la mallette de dépistage pédiatrique (37). Dans notre étude, neuf médecins possédaient et utilisaient la mallette sur vingt médecins interrogés.

### 4.2.2 Freins aux dépistages

La plupart des médecins de notre étude n'effectuaient pas tous les tests de dépistage. Plusieurs freins à ces dépistages ont été évoqués.

Tout d'abord, certains médecins se sentaient insuffisamment formés pour les pratiquer.

L'un des devoirs du médecin est d'entretenir son savoir et de continuer à développer ses compétences professionnelles. Il est important de savoir évaluer, préciser et quantifier ses besoins en formation soit après avoir rencontré des difficultés lors des consultations ou tout simplement pour se réinterroger sur sa pratique.

La formation médicale continue est devenue une obligation légale pour tous les médecins depuis 1996 (38). Depuis la Loi n° 2004-806 du 9 août 2004, les médecins ont l'obligation de
participer à des FMC afin de perfectionner leurs connaissances et d'améliorer la qualité des soins (39). Il est difficile de faire un état des lieux de l'offre de formation sur le dépistage des troubles sensoriels et de sa diffusion auprès des généralistes. D'après le rapport de l'INSERM de 2009, des organismes tels que l'Union Nationale des Associations de Formation Médicale Continue (Unaformec), l'Association Confédérale pour la Formation des Médecins (ACFM) ou l'organisme de formation spécialisé dans le domaine médical MG Form, proposaient des actions de formation sur le dépistage des troubles sensoriels mais dont l'impact n'a pas fait l'objet d'évaluation (40).

Les médecins généralistes sont amenés à jouer un rôle central dans le suivi de l'enfant, il est primordial que leur formation prenne en compte cette fonction.

Or l'étude de santé publique de 2008 du Maine et Loire concluait que 86% des médecins estimaient leur formation insuffisante pour les troubles visuels et 79% pour les troubles auditifs (11). Cela peut s'expliquer en partie par l'absence de stages obligatoires en Pédiatrie dans l'ancienne maquette du Diplôme d'Études spécialisées (DES) de médecine générale. En effet, dans la formation pratique des internes de médecine générale avant l'année 2017, seul un semestre était obligatoire en pédiatrie et/ou en gynécologie. De ce fait, certains d'entre eux n'avaient jamais réalisé de stage en pédiatrie, ce qui était le cas pour certains médecins de l'étude. La réforme du 3ème cycle relative à l'organisation du troisième cycle des études de médecine (41), comporte désormais un stage en santé de l'enfant et un stage en santé de la femme bien dissociés. Ces stages pouvant être couplés en trois mois-trois mois en cas de capacité d'accueil en formation insuffisante. Quant à la formation théorique, elle est soumise à une organisation interne propre à chaque faculté et donc variable d'une faculté à l'autre.

Le manque de formation de certains médecins généralistes peut donc être une explication à l'absence de matériels spécifiques pour la réalisation des dépistages. On peut supposer que s'ils ne disposent pas de la formation adaptée ou s'ils manquent de formation sur le sujet, ils ne connaissent pas le matériel et les outils possiblement utilisables. C'est d'ailleurs une des pistes évoquées par l'étude conduite en 2004 auprès des médecins du réseau Sentinelles. Elle concluait que le dépistage des déficiences des enfants restait incomplet, en particulier au niveau des troubles visuels. Les résultats suggéraient par ailleurs que ce dépistage pourrait être amélioré par une meilleure formation des médecins. L'hypothèse est donc que si les médecins recevaient une formation plus complète sur le dépistage, ils se doteraient de matériels conformes et adaptés pour les réaliser (22).

D'ailleurs, un autre frein évoqué par les médecins de l'étude était le manque d'outils. L'étude de santé publique du Maine et Loire allait également dans ce sens (11).