# Entre Innovation sous contrainte et instrumentations participative: la construction d'un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des plus démunis (PRAPS)

Nadine Haschar-Noé

► To cite this version:

Nadine Haschar-Noé. Entre Innovation sous contrainte et instrumentations participative: la construction d'un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des plus démunis (PRAPS). Innovations - Revue d'économie et de management de l'innovation, 2021, 65, pp.135-161. hal-04979588

HAL Id: hal-04979588

https://ut3-toulouseinp.hal.science/hal-04979588v1

Submitted on 6 Mar 2025

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
ENTRE INNOVATION SOUS CONTRAINTE ET INSTRUMENTATION
PARTICIPATIVE : LA CONSTRUCTION D'UN PROGRAMME RÉGIONAL
POUR L'ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS DES PLUS DÉMUNIS
(PRAPS)

Nadine Haschar-Noé

De Boeck Supérieur | « Innovations »

2021/0 Prépublication | pages I102 à 25

ISSN 1267-4982

Article disponible en ligne à l'adresse :

https://www.cairn.info/revue-innovations-2021-0-page-I102.htm

Distribution électronique Cairn.info pour De Boeck Supérieur.

© De Boeck Supérieur. Tous droits réservés pour tous pays.

La reproduction ou représentation de cet article, notamment par photocopie, n'est autorisée que dans les limites des conditions générales d'utilisation du site ou, le cas échéant, des conditions générales de la licence souscrite par votre établissement. Toute autre reproduction ou représentation, en tout ou partie, sous quelque forme et de quelque manière que ce soit, est interdite sauf accord préalable et écrit de l'éditeur, en dehors des cas prévus par la législation en vigueur en France. Il est précisé que son stockage dans une base de données est également interdit.
# Entre innovation sous contrainte et instrumentation participative : la construction d'un Programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des plus démunis (PRAPS)

Nadine HASCHAR-NOÉ

Centre de Recherches en Sciences Sociales,
Sports et Corps (CreSco, EA 7419)
Laboratoire des Sciences Sociales
du Politique (LaSSP, EA 4175)

Institut Fédératif d'études et de recherches
interdisciplinaires santé société (Ifériss, FED 4142)

Université de Toulouse
hascharnoe@orange.fr

## RÉSUMÉ

Selon une socio-ethnographie de l'action publique en train de se faire, l'article questionne les conditions de déploiement d'une politique de participation mise en œuvre par une Agence régionale de santé (ARS) pour élaborer son nouveau PRAPS et les procédures de cadrage choisies pour gouverner la mise en participation de sa construction, son instrumentation et ses logiques d'usages. À partir d'une analyse documentaire et d'observations participantes menées au sein des dispositifs participatifs, considérés comme instruments de légitimation et de conduite de l'action publique, nous montrons qu'ils sont, d'une part, fortement cadrés par des procédures et des règles du jeu formelles élaborés par l'ARS en amont et au cours des étapes de construction
du PRAPS ; d'autre part, en tant qu'instruments contractuel et incitatif, ils servent des logiques d'usages contrastées des participants susceptibles de contraindre et d'infléchir les façons de faire une ingénierie méthodologique et collective relativement innovante pour une telle institution.

**MOTS CLÉS** : Action publique, Participation, Dispositifs, Ingénierie, Méthodologie

**CODE JEL** : I18

## ABSTRACT

# Between Innovation under Constraint and Participatory Instrumentation: The Construction of a Regional Program for Access to Prevention and Care for the Poorest (PRAPS)

According to a socio-ethnography of public action in progress, the article questions the conditions of deployment of a participation policy implemented by a Regional Health Agency (ARS) to develop its new PRAPS and the framing procedures chosen to govern the participation in its construction, its instrumentation and its logics of uses. On the basis of a documentary analysis and participant observations carried out within the participatory devices, considered as tools for legitimization and conduct of public action, we show that they are, on the one hand, strongly framed by procedures and formal rules elaborated by the ARS upstream and during the stages of construction of the PRAPS; on the other hand, as a contractual and incentive tools, they serve the logics of the participants contrasting uses that are likely to constrain and influence the ways of doing a relatively innovative and collective engineering for such an institution.

**KEYWORDS:** Public Action, Participation, Devices, Engineering, Methodology

JEL Code: I18

Selon une sociologie de l'action publique considérée comme une construction collective d'acteurs en interaction (Hassenteufel, 2011), nous proposons une analyse contextualisée de la participation (Mazeaud et al., 2012) dans la fabrique d'un programme d'action publique à destination des publics les plus exposés aux inégalités sociales de santé (Haschar-Noé, Lang, 2017). Ainsi, en nous décentrant d'une approche séquentielle et décisionnelle de l'action publique, nous questionnons d'une part, les conditions de déploiement de différents dispositifs participatifs mis en œuvre par l'Agence régionale de santé (ARS) pour élaborer son Programme régional d'accès à la prévention et aux soins des plus démunis (PRAPS, 2018) et, d'autre part, les procédures de cadrage choisies par l'instance régionale pour gouverner cette mise en participation du PRAPS, son instrumentation (Lascoumes, Le Galès, 2004) et ses logiques d'usages (Gourgues, 2012).
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé officialise l'émergence d'une démocratie sanitaire dans le champ de la santé et sa traduction, variable selon des formes successives, en démocratie participative (Letourmy, Naïditch, 2009). Des travaux sur différents dispositifs participatifs interrogent les particularités que revêt la notion « floue » de participation dans ce secteur d'action publique (Fauquette, 2016). Ainsi l'offre de participation dans la fabrique de l'action publique (Gourgues, 2012) constitue un instrument de type contractuel et incitatif (Lascoumes, Le Galès, 2004) susceptible de renouveler les modes d'action publique autour d'une ingénierie méthodologique et collective (Grenier, Denis, 2017) et des principes d'organisation du *New Public Management* comme double entreprise de rationalisation et de marchandisation du fonctionnement des administrations publiques (Bezès, Musselin, 2015 ; Mazeaud, Nonjon, 2018). Dans son titre liminaire annonçant la nécessité d'une stratégie nationale de santé « partagée » entre tous les acteurs, la loi de 2016 rappelle l'importance de « l'information de la population et sa participation, directe ou par l'intermédiaire d'associations, aux débats publics sur les questions de santé et sur les risques sanitaires et aux processus d'élaboration et de mise en oeuvre de la politique de santé » (art.1). Cette injonction à la participation se retrouve dans le titre IV de la loi portant sur la territorialisation des politiques de santé rappelant le rôle central des ARS dans l'animation territoriale et la mise en place des Conseils territoriaux de santé appelés à contribuer « à l'élaboration, à la mise en oeuvre, au suivi et à l'évaluation du projet régional de santé » (art. L 1434-10). À l'instar de démarches faisant appel à l'expérimentation (Chevallier, 2005) et à l'innovation par le bas (Klein, Harrisson, 2006), la participation semble constituer une innovation instrumentale autour de justifications porteuses de valeurs combinant recherche d'efficacité et geste politique (Lascoumes, Le Galès, 2004). Son instrumentation, soit l'ensemble des problèmes posés par le choix et l'usage des outils, techniques et dispositifs, est aussi une façon pour l'ARS de contrôler le double processus de territorialisation et d'institutionnalisation de l'action collective (Duran, Thoenig, 1996) au risque de faire passer la participation d'un idéal démocratique à un simple outil de gouvernement bureaucratique ou de gestion publique (Blondiaux, 2004). Si les relations entre participation et politiques publiques ne sont pas dénuées d'ambiguïtés (Bherer, 2011), le territoire régional est consacré, dans le secteur de la santé comme dans d'autres, comme l'échelle où se traitent les problèmes publics par la mobilisation et la coordination des autorités responsables et des acteurs locaux. Nécessitant la production d'échanges négociés (Haschar-Noé et al., 2015 ; Honta et al., 2018), la régulation politique de l'élaboration d'un programme d'actions passe par de nouveaux instruments comme le contrat,
la participation ou la concertation (Lascoumes, Simard, 2011) et la résolution de tensions entre différentes formes de légitimité (Jourdain et al., 2017).

En quoi et comment, cette injonction à la participation peut-elle être porteuse d'un renouvellement des modes d'agir en santé publique voire d'une innovation, dans un secteur fortement cloisonné et peu favorable à travailler de manière collaborative et participative (Grenier et al., 2019) ? En nous focalisant sur l'élaboration du PRAPS (2018-2022) par l'ARS Occitanie et son instrumentation participative (Mazeaud, 2012), il s'agit d'analyser les dispositifs mis en œuvre comme susceptibles de constituer des ressources qui confortent ou des contraintes qui bousculent les modalités de travail *topdown* d'une administration de la santé qui ne se laisse que difficilement pénétrer, dans ses pratiques et son ingénierie méthodologique, par un idéal participatif et démocratique. Dans une nouvelle configuration réglementaire et territoriale, les dispositifs participatifs mis en œuvre, entendus comme des instruments permettant d'élaborer, de légitimer et de conduire l'action publique et sa construction collective, sont d'une part, fortement cadrés par des procédures et des règles du jeu (Reynaud, 1997) formelles essentiellement élaborées par l'ARS en amont et au cours des différentes étapes d'élaboration du PRAPS et, d'autre part, répondent à différentes logiques d'usages de la participation qui contraignent en partie l'ARS à renouveler ses modes de travail.

Empruntant à une socio-ethnographie de l'action publique en train de se faire (Dubois, 2012) et située au plus près des acteurs en charge de l'élaboration du PRAPS, nous avons mené des observations participantes pour un total de 120 heures de réunions, séminaires de travail et dispositifs participatifs, depuis le lancement de sa démarche d'élaboration (septembre 2016) jusqu'à son adoption par arrêté de la direction générale de l'ARS en août 2018. Nos observations, consignées dans un carnet de terrain ethnographique (Beaud, Weber, 1997), rendent compte de l'ensemble des procédures mises en œuvre, des débats, échanges et prises de position des acteurs dans les différents dispositifs participatifs, qu'ils soient confinés et proches des instances décisionnaires de l'ARS ou ouverts plus largement à des partenaires et opérateurs externes. Nous avons également réalisé un examen approfondi des 76 documents de travail produits tout au long du processus d'élaboration se répartissant en : documents préparatoires aux réunions du groupe projet restreint (15), au groupe projet et à la consultation régionale partenariale (12) ; relevés de décisions du groupe projet (7) ; versions intermédiaires et finale du PRAPS (12) ; rapports d'étapes destinés aux directions de l'ARS (10) ; restitutions des propositions des participants aux groupes de travail de la consultation partenariale régionale (20).
Dans une première section, nous rappelons le contexte régional permettant de saisir les enjeux de l'élaboration du PRAPS en Occitanie (1). Dans les deux sections suivantes, nous analysons les différents types de cadrages et dispositifs mis en œuvre par l'ARS pour son élaboration (2) ainsi qu'un *focus* sur l'un d'entre eux, la *consultation partenariale régionale* (3), présentée par l'ARS comme exemplaire de sa politique de participation.

# Les enjeux de l'élaboration du PRAPS (2018-2022) en région Occitanie

## Un nouveau contexte réglementaire et territorial

Issues de la loi d'orientation du 29 juillet 1998 de lutte contre les exclusions, quatre générations de PRAPS ont successivement été mises en œuvre. Conforté par la loi Hôpital Patients Santé Territoire de 2009 et par celle de Modernisation de notre système de santé en 2016, ce programme devient partie intégrante du Projet Régional de Santé (PRS) reconfiguré autour de trois composantes : un Cadre d'orientation stratégique à dix ans, un Schéma régional de santé unique à cinq ans et un PRAPS à cinq ans. De plus, la loi 2915-29 du 16 janvier 2015 relative à la délimitation des régions a instauré un nouveau découpage territorial : la nouvelle région Occitanie, fruit du regroupement des régions Midi-Pyrénées et Languedoc-Roussillon, rassemble 13 départements. Le diagnostic régional sur les inégalités sociales de santé montre qu'une personne sur six y vit en dessous du seuil de pauvreté, indicateur retenu par l'ARS pour définir les publics précaires. Cet indicateur place cette région de près de six millions d'habitants au 4ᵉ rang des régions métropolitaines présentant les taux de pauvreté les plus élevés mais avec de fortes disparités entre départements sur les indicateurs de recours aux soins et à la prévention selon les niveaux de défavorisation des populations (Cayla et al., 2018).

Dans ce contexte, l'élaboration d'un cinquième PRAPS (2018-2022) engagée en septembre 2016 « constitue un enjeu fort pour la nouvelle région Occitanie afin de répondre aux besoins des populations, au plus près de leurs lieux de vie, en prenant en compte la disparité des territoires ainsi que la précarité très présente dans certains départements » (PRAPS, 2018-2022, p. 3). Hormis ces enjeux, il s'agit aussi, dans ce nouveau contexte régional, de fabriquer un projet commun et partagé malgré, comme relevé dans l'analyse des bilans des PRAPS précédents, des contenus, des modes de fonctionnement et de gouvernance très différents dans les deux ex-régions.
Afin d'être accompagnées dans l'élaboration du PRAPS, la Directrice de la santé publique (DSP) de l'ARS et sa référente régionale Santé-Précarité en charge de la démarche, font appel à deux appuis extérieurs : l'Instance régionale d'éducation et de promotion de la santé (IREPS) mobilisée sur les plans opérationnel, méthodologique et rédactionnel dans le cadre de sa mission d'appui aux politiques publiques de santé ; l'Institut fédératif d'études et de recherches interdisciplinaires santé – société (IFERISS) de l'université de Toulouse, sollicité dans le cadre d'un Contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) signé avec l'ARS (2017-2022) pour réaliser le diagnostic régional des publics précaires et des inégalités sociales et territoriales de santé (ISTS), concevoir un protocole d'évaluation du PRS mesurant leur réduction et un outil de suivi et d'évaluation qualitative du PRAPS<fnref n="1" />. L'appui méthodologique d'une chargée de mission de l'IREPS s'inscrit dans un usage à visée professionnalisante. Quant aux membres de l'IFERISS, restés observateurs de la fabrique du programme, leurs logiques d'usages renvoient, à mobiliser leur expertise sur l'évaluation des politiques et programmes publics de réduction des inégalités sociales de santé.

## Temporalité contrainte et interministérialité minimale

En amont de l'élaboration du PRAPS, des rencontres entre l'IFERISS et l'ARS permettent de saisir les premiers cadrages de la DSP portant essentiellement sur la temporalité envisagée et les dimensions interministérielles. En effet, selon une double logique pragmatique et sectorielle, la DSP pose deux principes majeurs devant guider son élaboration.

Le premier consiste à réaliser un diagnostic en peu de temps à partir des données déjà disponibles pour proposer un PRAPS « opérationnel » en quelques mois, comme elle le précise : « d'abord on ne passe pas trois plombes sur un état des lieux que l'on a déjà fait. Par exemple, pour le Plan régional santé environnement, on ne présente que les axes de progrès et les nouveautés. Depuis 15 jours, on a démarré la réflexion en collectif par petits groupes et basta ! On s'épuise à l'élaborer [le diagnostic] alors qu'on nous demande à l'inverse, d'être opérationnel. On fera idem pour le PRAPS et comme on ne sait pas où on va le mettre, il faut être en avance, il doit être mis en place en janvier 2018 ». Alors que la construction du Projet régional de santé par la direction générale de l'ARS n'a pas encore débuté, la DSP vise ainsi à anticiper et démontrer sa capacité à produire un programme opérationnel censé pourtant s'encastrer dans le PRS.

<footnote n="1">1. C'est dans le cadre de ce CPOM, qu'une sociologue et un ingénieur d'études de l'Ifériss, en charge de construire le volet suivi-évaluation du PRAPS, ont été autorisés à assister à l'ensemble des réunions et séminaires de travail internes ainsi qu'à tous les dispositifs participatifs mis en œuvre avec les partenaires externes lors de l'élaboration du PRAPS de septembre 2016 à février 2018.</footnote>
Le second principe évoque la nécessité de travailler en interministéria-
lité tout en restant, paradoxalement « chacun dans son domaine ». Si la DSP
reconnaît que le PRAPS : « c'est interministériel avec la cohésion sociale », elle
précise toutefois : « mais chacun son CPOM : la cohésion sociale c'est la pro-
tection, la Caisse d'allocations familiales c'est la parentalité, l'Assurance maladie,
c'est pour l'accès aux droits. Nous, l'ARS, c'est la santé. Les Conseils départemen-
taux, c'est de la subsidiarité, il faut faire des fiches rappelant les missions de cha-
cun » <fnref n="2" />. Promue par la DSP, cette nette séparation entre les mondes sociaux
de la santé et du social actée lors de la création des ARS (Pierru, 2012), est
fermement rappelée. Cette proposition se heurte à la position de la référente
Santé-Précarité qui insiste sur la nécessité de travailler à « des partenariats à
amplifier, notamment avec la cohésion sociale et l'assurance maladie car ces coo-
pérations sont d'actualité » (ibid.) particulièrement pour les publics précaires.
Cette tension autour de l'intersectorialité sera perceptible tout au long du
processus d'élaboration.

Le lancement de ce processus est engagé officiellement par l'ARS le
4 novembre 2016 via l'organisation d'un évènement présidé par la DSP à
Carcassonne, lieu choisi comme stratégique à équidistance des deux métro-
poles régionales Montpellier et Toulouse : « celles de l'est et de l'ouest pour
ne pas rappeler les anciennes régions et ne froisser personne »<fnref n="3" />. La fusion entre
les deux ex-régions étant très récente et objet de relations conflictuelles
sur la répartition des directions régionales, les propos de la DSP se veulent
avant tout rassembleurs. Sont invitées des institutions publiques (directions
régionales de l'ARS et autres directions régionales, collectivités territoriales,
établissements de santé, assurance maladie, conseils départementaux, etc.)
et privées (associations, réseaux, fédérations, unions professionnelles, etc.)
œuvrant auprès des publics précaires. Environ 150 personnes sont présentes.
La journée est inaugurée par la DSP comme un moment fort « d'accultura-
tion » entre les deux ex-régions et par la référente Santé-Précarité comme la
mise en œuvre « d'un nouveau chantier dans une région de près de six millions
d'habitants et 13 départements, c'est grand ! ». Elle en rappelle l'enjeu central :
« travailler ensemble et choisir les modalités pour prendre en compte la précarité
et les inégalités sociales et territoriales de santé »<fnref n="4" />. Cette journée est organisée
autour de présentations en plénière : celle de la DSP porte sur le rappel des
éléments réglementaires et de cadrage général issus de la loi de 2016 ; celle
d'un épidémiologiste de l'Iferiss sur les statistiques régionales des inégalités
sociales de santé et publics précaires ; celle de la référente Santé-Précarité

<footnote n="2">2. Extrait du carnet de terrain (réunion ARS/IFERISS, 16 septembre 2016).</footnote>

<footnote n="3">3. Extrait du carnet de terrain (Discours introductif de la DSP, 4 novembre 2016).</footnote>

<footnote n="4">4. Extrait du carnet de terrain (Discours introductif réf. Santé-Précarité, 4 novembre 2016).</footnote>
sur l'état des lieux des dispositifs spécifiques des PRAPS précédents et leur mode de financement par l'ARS. Cette première consultation se rapproche davantage d'une réunion d'informations et d'une entreprise de mobilisation de partenaires autour d'un projet voulu commun pour lequel deux enjeux sont maintes fois rappelés : la nécessité de « convergences et coopérations territoriales des orientations et des actions régionales » et d'un cadrage « a minima du travail à mener dans un temps très contraint » (ibid.). À ce moment, la DSP ayant prévu la mise en œuvre du PRAPS dès le 1er janvier 2018, il ne reste que six mois pour l'élaborer et le proposer à la consultation réglementaire d'une durée de trois mois.

# Un quadruple cadrage du processus d'élaboration du PRAPS

Le travail d'élaboration du PRAPS débute réellement en janvier 2017 : une première version rédigée est attendue par la DSP en juin 2017 pour avis du Comité directeur de l'ARS. C'est pendant cette période de six mois qu'est mise en œuvre une instrumentation participative (Mazeaud, 2012) via différents dispositifs. Ils sont conçus par la référente Santé-Précarité chargée de l'élaboration du PRAPS sous le contrôle permanent de la DSP, avec l'appui de l'IREPS pour l'organisation et de l'IFERISS pour préparer les méthodologies d'évaluation.

## Choisir des dispositifs participatifs plus ou moins ouverts

Cinq dispositifs participatifs sont mis en œuvre selon des modalités plus ou moins ouvertes à des partenaires internes ou externes à l'ARS (cf. Annexe 1). En reprenant les intitulés tels que proposés par l'agence, il s'agit :

- d'une Journée d'échanges à laquelle sont invitées les 13 délégations départementales (DD) de l'ARS dont 11 sont présentes. Pilotée par la référente Santé-Précarité, cette journée a pour objectif de « partager des éléments de diagnostic, la méthodologie de projet et tracer les grandes orientations du futur PRAPS »<fnref n="5" /> ;

- de la constitution en février 2017 d'un « groupe projet de suivi pour travailler de façon plus resserrée » (ibid.). Il a pour missions d'organiser et de coordonner les différents « chantiers » d'élaboration du PRAPS et de son programme d'actions, de suivre l'avancement des travaux, de les compléter

<footnote n="5">5. Extrait du carnet de terrain (Journée d'échanges ARS-DD, 25 janvier 2017).</footnote>
et de les proposer aux directions de l'ARS. Il se réunit à six reprises entre février et juin 2017. Ces différents « chantiers » consistent en l'organisation et l'animation de dispositifs participatifs mobilisant des partenaires internes et externes à l'ARS ;

– d'une *consultation territoriale* des 13 DD réalisée par la voie d'un questionnaire validé sur proposition de l'IREPS, par le *groupe projet*. Les DD sont invitées à le renseigner afin de recueillir des éléments de diagnostic et de bilan territorial du PRAPS précédent (mars 2017). Au total, dix DD de l'ARS répondent de façon plus ou moins complète à ce questionnaire retourné par courrier électronique à la référente Santé-Précarité ;

– d'une *consultation partenariale régionale* visant, lors de trois journées (mars-avril 2017), à associer le plus grand nombre d'acteurs et opérateurs de la prévention, du soin et du médico-social invités par l'ARS pour participer à la définition des pistes d'actions du futur PRAPS ;

– d'un *groupe projet restreint* de quatre personnes : la référente Santé-Précarité, la chargée de mission de l'IREPS et les deux membres de l'IFERISS. Il doit rédiger le PRAPS et rendre compte de ses versions successives à la DSP (objectifs, fiches-actions, indicateurs d'évaluation) pour sa présentation au Comité directeur de l'ARS en juin 2017 et validation avant sa mise à la consultation réglementaire.

## Fixer le cadre stratégique du PRAPS en amont des dispositifs participatifs

Au-delà du choix de ces dispositifs participatifs, d'autres cadrages sont assurés en amont par la DSP et la référente Santé-Précarité selon deux axes limitant en partie les espaces de débats des partenaires internes à l'ARS (groupe projet et *consultation territoriale des DD*) et externes invités (*consultation partenariale régionale*). Ces cadrages concernent d'une part, la définition des enjeux transversaux et orientations stratégiques du PRAPS renommées « priorités d'actions » lors de sa rédaction finale et, d'autre part, une sélection de partenaires ou d'institutions – représentants d'usagers, d'établissements ou de professionnels sociaux et de santé, associations, collectivités territoriales, etc. – appelés à contribuer à l'élaboration du PRAPS et sa déclinaison en programme d'actions.

En regard des éléments de contexte et du diagnostic précarité co-construit par le pôle statistiques de l'ARS et l'IFERISS, une première et unique *Journée d'échanges* avec l'ensemble des DD est organisée par la référente Santé-Précarité en janvier 2017. Elle porte sur la présentation des enjeux transversaux du PRAPS et deux principes généraux devant guider la réflexion sur son
élaboration. Ces principes sont définis par la DSP et la Direction des projets (DDP) et non soumis a priori à la concertation des DD. Comme le précise la référente Santé-Précarité : « On ne va pas faire un PRAPS pour les détenus, un PRAPS pour les femmes seules avec enfant, un PRAPS pour les grands précaires, un PRAPS pour les gens du voyage... On ne fait pas d'entrée populationnelle parce que de toute façon, on n'a pas forcément des réponses pour l'ensemble des fractions de populations. Sinon, on ne s'en sort pas parce qu'on va faire un PRAPS très morcelé et une liste à la Prévert. L'idée est de dire que tous les dispositifs sont ouverts à tout le monde, voilà ! »<fnref n="6" />. Il s'agit pour la DSP, d'éviter à tout prix un PRAPS « populationnel » prenant en compte la diversité des publics précaires sur lesquels l'ARS ne peut agir, mais plutôt de le structurer autour de thématiques jugées « prioritaires » en un programme d'actions « opérationnel » répondant à des enjeux transversaux. Cette position est soutenue par la Direction des projets (DDP) de l'ARS en charge de la future évaluation du PRS : « Et puis nous, [la DDP], on veut pas un truc de mille pages avec plein d'objectifs dans tous les sens, illisible, qu'on ne pourrait jamais évaluer. Là c'est des trucs opérationnels et il faut que le PRAPS rentre là-dedans ». Instrumentation et instrumentalisation de l'évaluation se combinent ici pour borner l'intervention publique.

La fabrication d'un PRAPS voulu « thématique et opérationnel » fait l'objet d'une première structuration autour de six enjeux transversaux choisis également en amont par le groupe projet restreint puis validés par la DSP et la DDP : ils sont pensés et s'imposent comme des instruments de mise en cohérence du PRAPS devant guider le choix de ses futures priorités d'actions. Ces priorités servent à structurer l'organisation des dispositifs participatifs ouverts aux partenaires externes à l'ARS et à formaliser l'opérationnalité du PRAPS via des fiches-actions ; sept priorités identifiées comme « problématiques » par le siège de l'ARS sont présentées et soumises pour concertation à l'ensemble des DD lors de la première Journée d'échanges en janvier 2017. Réduites à cinq après discussions, elles ne font l'objet, lors de la première réunion du groupe projet (février 2017), que de quelques reformulations à la marge<fnref n="7" />. Le choix des enjeux transversaux et des priorités d'actions reste donc strictement « à la main » des instances régionales et départementales de l'ARS. En assurant un cadrage précis des objectifs et des dispositifs à destination des personnes en situation de précarité, ces enjeux et priorités servent de trames pour la

<footnote n="6">6. Extrait du carnet de terrain (Journée d'échanges ARS-DD, 25 janvier 2017).</footnote>

<footnote n="7">7. Les priorités d'actions retenues sont : 1. Faciliter l'accès aux droits des personnes en situation de précarité ; 2. Renforcer les dispositifs spécifiques d'accès à la prévention et aux soins ; 3. Contribuer à une meilleure prise en compte de la santé mentale des personnes en situation de précarité ; 4. Accompagner dans et vers le droit commun et favoriser la prise en charge des maladies chroniques chez les personnes en situation de précarité ; 5. Adapter l'offre de prévention, de dépistage et de réduction des risques et des dommages (RdRD) aux personnes en situation de précarité.</footnote>
rédaction du futur PRAPS, l'organisation des trois journées de la consultation
partenariale régionale et l'inscription des participants.

Définir les prérogatives des participants
aux consultations internes à l'ARS

Lors de la *Journée d'échanges*, la référente Santé-Précarité annonce la constitution d'un *groupe projet de suivi* quelle souhaite « *restreint afin qu'il soit opérationnel et réactif* »<fnref n="8" />. Elle propose qu'y soient conviées sept personnes : un représentant de la Direction des projets (DDP) de l'ARS et un de la Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) qui ont donné leur accord, la chargée de mission de l'IREPS et les deux membres de l'IFERISS ; sur la base du volontariat, elle sollicite alors la candidature de deux DD parmi les 11 présentes à cette *Journée d'échanges*. Annonçant que le calendrier prévu sera « *tendu* » avec une réunion toutes les deux semaines, elle justifie ce petit nombre de DD par la nécessité de constituer un groupe « *resserré pour prendre des décisions sur l'opérationalité et la stratégie et procéder à des validations* ». Pour les mêmes raisons, elle propose de ne pas solliciter de partenaires extérieurs. Elle informe également les DD qu'un outil partagé de type *SharePoint* avec code d'accès contenant l'ensemble des documents de travail sera ouvert mais selon des modalités différenciées : « *en mode lecture et écriture pour le groupe projet et en mode lecture seule pour les autres DD* ». Pour justifier cette différenciation d'accès entre les DD, elle précise : « *comme c'est surtout des partages de documents, ce qu'on ne souhaite pas c'est que, si on met une fiche-action, on puisse écrire dessus.* C'est la chargée de mission de l'IREPS qui sera chargée de tenir ce sanctuaire » (ibid.). Ainsi, *via* cet outil, information des DD ne vaut pas participation ni concertation de toutes, seules celles participant au *groupe projet* sont autorisées à modifier les documents sous contrôle de la chargée de mission et de la référente Santé-Précarité. Après ces annonces, et trouvant leur participation insuffisante, ce ne sont pas deux mais cinq DD qui candidatent pour faire partie du *groupe projet* (cf. Encart 1).

Face à cette unanimité des DD exigeant d'être a minima informées et représentées, la référente Santé-Précarité accepte leurs propositions, ne souhaitant pas « éliminer a priori des DD volontaires et surtout les plus actives dans leur département » nous confie-t-elle après la réunion. Le groupe projet est in fine composé de 11 personnes au lieu des sept prévues (cf. Annexe 1). Ressortent dans ces échanges, deux tensions récurrentes qui traversent l'élaboration du PRAPS et interrogent la gouvernance interne de l'ARS : celle des relations tendues entre une direction jugée trop centralisatrice par ses DD

<footnote n="8">8. Extrait du carnet de terrain (Journée d'échanges ARS-DD, 25 janvier 2017).</footnote>
## Encart 1: Journée d'échanges ARS-DD du 25 janvier 2017

DD 1 : moi, je me positionne pour participer au groupe projet, donc je maintiens ma candidature entre autres parce que j'ai la responsabilité du PRAPS depuis la 1ère génération et je précise qu'on en est à la 5e génération.

DD 2 : oui, nous aussi, la DD est volontaire, on aimerait participer à ce travail, on pourrait mobiliser beaucoup de partenaires et puis on est un département très défavorisé avec des taux de précarité très importants.

DD 3 : pour la DD 3, je te confirme notre candidature.

DD 4 : je pense que les DD qui participeront à ce groupe de travail ne doivent pas représenter que leur département. Elles doivent représenter l'ensemble du territoire donc recueillir auprès de leurs collègues les spécificités, les remarques, les priorités. On pourrait tous dire dans mon département y'a ci, y'a ça. Il faut bien redéfinir ce rôle, on ne représente pas son département mais l'échelon territorial de proximité. L'intérêt c'est d'identifier les représentantes DD avec qui on pourra très souvent communiquer et qu'elles nous informent régulièrement de l'avancée des travaux.

DD 5 : oui, moi je veux bien être volontaire mais avant, il faut définir le rôle des différentes DD représentant les autres.

Référente Santé-Précarité : tout à fait d'accord, donc je prends note et on garde cinq représentants des DD dans ce groupe projet.

(Rolland, Pierru, 2013 ; Salaméro, Haschar-Noé, 2017) et celle de leur degré d'autonomie dans la mise en œuvre du PRAPS selon une revendication de proximité et de territorialisation ajustées à leurs spécificités (cf. Encart 2).

## Limiter et sélectionner les participants à la consultation partenariale régionale

Lors des deux premières réunions du groupe projet, le choix des participants à solliciter pour la consultation partenariale régionale que la référente Santé-Précarité souhaite « largement ouverte », fait l'objet de procédures permettant de limiter leur nombre. Il est prévu la formation de groupes de travail (GT) pour chacune des cinq priorités d'actions mais ils sont organisés en sessions parallèles afin d'éviter les multi-inscriptions. De plus, la référente Santé-Précarité et la chargée de mission IREPS souhaitent que ces GT soient limités à 15-20 personnes pour assurer la qualité des échanges, l'organisation logistique des trois journées et anticiper d'éventuels conflits : « Après, il ne faut pas être 40 sur les groupes de travail pour bien discuter et surtout, ne pas être débordés ». Pour ce faire, elles demandent aux DD de leur proposer « un ou deux opérateurs ou partenaires de terrain emblématiques et de confiance pour chaque priorité d'actions afin de les inviter à participer pour avoir quand même du territoire »<fnref n="9" />. Ce triple cadrage, inscription réduite à un seul GT, nombre de

<footnote n="9">9. Extrait du carnet de terrain (Groupe projet des 3 et 28 février 2017).</footnote>
Encart 2 : Journée d'échanges ARS-DD du 25 janvier 2017

DD 1 : c'est que selon les territoires, on n'a pas tous les mêmes besoins, les mêmes profils et moi, dans mon département [rural], la précarité est moins visible dans la rue : pas de grands précaires, pas de maraude sociale, mais par contre, je sais qu'en ruralité chez un médecin beaucoup de personnes gagneraient à avoir un dispositif beaucoup plus structuré. Je pense que la difficulté de notre PRAPS régional, ce sera peut-être d'avoir une déclinaison sur tous ses territoires différents et pour autant, tous ont leur légitimité.

DD 2 : oui mais nous, on n'a pas de comité de suivi du PRAPS comme d'autres départements, mais les différents opérateurs sont au taquet pour participer donc nous, dans le département, on va essayer de faire une réunion avec ces opérateurs, les gens doivent se mettre autour de la table et bosser quoi pour définir les actions et publics prioritaires pour le département.

DD 3 : moi j'ai une question sur la méthode parce que je ne suis pas sûre d'avoir bien compris. On parle de territoires mais on voit bien qu'on a plutôt favorisé la composition de groupes de travail régionaux. Au niveau de l'action, j'imagine qu'il va y avoir de grands objectifs et même des actions précises définies au niveau de la région Occitanie et après ? On est sur une déclinaison locale et départementale, est-ce qu'elle va être animée par la DD ? Je pense que c'est important à un moment où on est en train de s'organiser d'aborder cette question et avec quelle marge de manœuvre à notre niveau ? Moi je préférerai une feuille de route pas trop précise pour que l'on puisse, voilà, pas stériliser des actions mais en faire émerger de nouvelles.

participants limité pour chacun et sélection des opérateurs (Gourgues, 2012) par les DD, permet ainsi de contrôler le nombre et le type de partenaires invités à participer à cette consultation.

Pour répondre au souhait de l'ARS d'« avoir du territoire », certaines DD, particulièrement investies dans des partenariats avec les collectivités territoriales - via des Contrats locaux de santé ou des programmes dédiés aux publics précaires - posent la question de leur invitation et participation à cette consultation. La référente Santé-Précarité y est réticente ; elle invoque la grande taille de la région, la difficulté à choisir des critères de sélection des collectivités ou encore « l'éloignement » entre ARS et conseils départementaux avec lesquels les relations sont souvent (dis)tendues. Mais surtout, elle considère que la place des collectivités est plus légitime dans les Comités de suivi territoriaux du PRAPS en tant que partenaires de proximité (cf. Encart 3).

Cependant, en l'absence de réponses des DD à la demande qui leur est faite de proposer au moins deux opérateurs et pressés par un calendrier contraint, l'ARS et l'IREPS constituent en urgence une liste d'environ 400 personnes invitées par courrier électronique début février 2017.

Lors de la réunion suivante du groupe projet, et au vu du nombre impor-
tant de participants inscrits en quelques jours, émerge progressivement la
## Encart 3 : Groupe projet du 3 février 2017

DD : et les collectivités territoriales ? Il faudrait inviter surtout celles qui mènent des politiques contre l'exclusion comme à Toulouse ou ailleurs, ce sont des partenaires et puis faire plus avec les conseils départementaux qui travaillent sur certaines populations, les SDF, les squatts.

Référente Santé-Précarité : non il faut resserrer, ratisser large est impossible, peut être une collectivité par département mais si on approche les grandes collectivités, il faut aussi des petites, des moyennes, de l'urbain, du rural, des quartiers politique de la ville, des contrats locaux de santé, bref, c'est trop ! Les DD doivent faire deux propositions, on avait dit d'associations et pas de collectivités et puis le Comité de coordinations des politiques publiques a fait un flop partout en région, en fait les Comités de suivi du Praps, sont des lieux de coordination avec les collectivités territoriales.

proposition de limiter les inscriptions. La référente Santé-Précarité, les DD ARS mais aussi l'IREPS en charge de l'organisation et de l'animation des groupes de travail redoutent d'être « débordés » par le nombre de présents, de ne pouvoir suivre au plan logistique et de devoir mobiliser un trop grand nombre d'animateur.trice.s si les GT devaient tous être doublés. S'ensuivent de longues discussions au sein du groupe projet pour limiter le nombre de participants à cette seule consultation censée être « largement ouverte » (cf. Encart 4).

À l'issue de cette réunion, la décision est prise de limiter les inscriptions à une vingtaine de personnes par groupe, d'imposer l'inscription d'une seule personne par structure participante et pour une seule priorité d'action, mais aussi de rendre obligatoire la participation aux deux réunions prévues (mars et avril). In fine, un courrier électronique est adressé le 28 février par l'ARS à l'ensemble des 400 participants invités en détaillant ces nouvelles dispositions et en fixant une date limite d'inscription très rapprochée, le 1er mars, la capacité d'accueil de l'établissement choisi étant quasi atteinte.

Ainsi, l'élaboration d'autres règles d'inscription restreignant la participation sont élaborées par le groupe projet et font de ce dispositif participatif, un instrument de sélection des acteurs en fonction des intérêts de l'action publique (Mazeaud et al., 2012), ici cadrer le temps et le contenu des échanges et propositions via des trames d'animation et de recueil pré-construites.

Compte tenu du nombre important d'inscrits, tous les groupes ont dû être doublés, soit dix au lieu des cinq prévus par journée. La première journée a rassemblé 184 participants et la seconde 190 et, des inscriptions arrivées au-delà de la date limite, n'ont pas été retenues. La différence entre les inscrits et les présents est très faible : 80 % des inscrits sont présents aux deux journées, indice d'une forte mobilisation. Les participants sont majoritairement issus d'associations, réseaux ou fédérations intervenant dans les champs sanitaires
et sociaux puis de représentants de directions régionales ou départemen-
tales (ARS, DRJSCS et autres) avec quelques variations selon les groupes
(cf. Annexe 2).

Encart 4 : Groupe projet du 28 février 2017

Référente Santé-Précarité : on se disait avec l'IREPS que pour bien travailler dans les groupes, la taille maximale, maxi de maxi, c'est 20 personnes. On aura peut-être un peu de déchet, des gens qui ne vont pas venir au dernier moment j'espère ! Mais par rapport à ça, il y a des écrémages à faire pour avoir un débat de qualité et faire en sorte que les participants aient le temps de s'approprier le PRAPS.

DD : comment fait-on pour éliminer des inscrits ? On ne l'a pas précisé lors de l'inscription, c'est gênant mais plus de 20 c'est trop si on veut travailler. On ne peut pas faire deux groupes ?

Référente Santé-Précarité : non pas possible dans la salle prévue et si on veut travailler, déjà 20, c'est beaucoup.

IREPS : oui et tout le monde ne pourra pas s'exprimer correctement et puis on a que trois heures, c'est serré. Et puis il y a un problème, l'information a été bien relayée sans qu'on la relaye forcément et l'association X est surreprésentée : ils sont six inscrits alors qu'on ne les a pas invités.

DD 1 : une fois que les gens sont inscrits, tu regardes un peu la représentativité, tu écris aux gens de la même structure et tu leur demandes de désigner un seul représentant pour ne pas les mettre dehors.

DD 2 : pour mon département, c'est un tout petit peu difficile après avoir eu cette phase de mobilisation, de faire un tri. Cela me semble un peu délicat et difficile mais moi je les comprends quand ils viennent à deux, on ne peut pas leur dire de venir qu'à un.

Référente Santé-Précarité : ça devient compliqué parce qu'il y a animation mais aussi régulation et prise de notes par le secrétaire de séance, cela nous multiplie tous les postes par deux, ce n'est absolument pas prévu. Bon alors ce qui se dessine, c'est que vous souhaitez qu'on garde les inscrits comme ils sont ?

DD 1 : oui avec ceux qui ne viendront pas ça fait 20 à 25 personnes par groupe voilà !

DDP : on ne partage pas le même point de vue, on peut limiter le nombre de représentants d'une même structure, ce qui paraît logique.

DRJSCS : cela ne me choque pas qu'on ne mette qu'un représentant par structure.

DD 2 : de toute façon, s'il y a plusieurs personnes de la même structure, elles seront chacune sur un groupe différent, cela ne me gêne pas.

Référente Santé-Précarité : bon on essaye juste de leur rappeler un représentant par structure pour les groupes qui sont un peu surdimensionnés et on en reste là ?
# Focus sur la consultation partenariale régionale : cadrer et borner les contenus mis en débat

## Une organisation minutieusement préparée

L'organisation de cette *consultation* est minutieusement préparée tout d'abord en duo par la chargée de mission de l'IREPS et la référente Santé-Précarité de l'ARS autour de procédures et règles formelles : elles précisent les contenus proposés à la consultation, les techniques d'animation à appliquer et les modes de recueil des propositions des participants. Ces procédures sont ensuite soumises à la discussion lors de deux réunions du *groupe projet*. Chaque GT dispose d'une durée de trois heures. Pour chacun, l'animation et la régulation des débats sont réalisées par trois personnes choisies par l'ARS : un.e animateur.trice de séance de l'IREPS ou d'une DD ARS chargée.e d'expliquer l'organisation, de faire respecter les procédures et le *timing* de la consultation ; un.e rapporteur.trice chargée.e de relever l'ensemble des débats et propositions des participants et d'en faire une synthèse écrite exhaustive le jour même ; une personne ressource de l'ARS, spécialiste de la *priorité d'action* traitée dans le GT, chargée de répondre aux questions des participants et de réguler les débats.

La consultation est organisée en deux étapes de trois demi-journées cha-cune et relativement rapprochées dans le temps (9 et 21 mars ; 21 et 25 avril 2017). Pour chacune des étapes, dix GT sont constitués, chacun travaillant sur une seule des cinq *priorités d'action* retenues pour structurer le PRAPS. Les deux étapes débutent par une plénière générale rappelant des éléments du diagnostic régional sur la précarité, les aspects réglementaires et straté-giques de cette cinquième génération de PRAPS ainsi que l'organisation de la *consultation*, ses procédures et ses attentes. Puis chaque GT, selon une trame d'animation identique, débute par une intervention de l'animateur.trice qui borne le champ de la *priorité d'action* du GT « *pour éviter les débats de fini-tions* » et présente un bref diagnostic régional. La demi-journée se termine par une courte synthèse des travaux en plénière réunissant l'ensemble des GT.

## Une participation externe minorée en deux étapes

L'analyse socio-ethnographique de ces journées de consultation ouvertes aux opérateurs régionaux permet de rendre compte des modes de régulation mobilisés par l'ARS dans ses deux étapes.
## Recueillir les propositions des participants pour alimenter des fiches-actions et les sélectionner

La première étape vise, à partir d'une technique d'animation nommée *Le jeu des enveloppes tournantes*, à faire s'exprimer les participants des GT (entre 15 et 20) scindés en mini-groupes de trois à cinq personnes. Ils doivent répondre collectivement et par écrit à deux questions concernant la *priorité d'action* de leur GT : quels besoins identifient-ils ? Quels freins et leviers d'action envisagent-ils pour y répondre ? Équipés d'une grille-papier à double entrée et pré-remplie avec les enjeux transversaux du PRAPS, les participants sont invités à noter leurs réponses en trois catégories – besoins-freins-leviers – en regard de ces enjeux. Chaque mini-groupe dispose de 20 minutes pour répondre et passe ensuite son enveloppe à un autre mini-groupe qui complète et amende la grille du précédent, jusqu'à ce que tous aient examiné toutes les enveloppes. Les réponses de chaque mini-groupe sont ensuite présentées au GT par un participant et discutées pour éventuellement être amendées ou précisées.

La seconde séquence de cette première étape consiste alors à dégager des pistes d'action envisageables et à les inscrire sur un *paperboard* commun à tous les participants. Après échanges collectifs d'une durée relativement courte – entre 5 et 20 minutes selon les GT –, chaque participant muni de cinq gommettes, est invité à les coller pour voter sur les pistes d'actions jugées les plus pertinentes. Comme prévu par le *groupe projet*, il s'agit de dégager des propositions permettant d'alimenter les futures fiches-actions du PRAPS.

À la fin du GT, le.a rapporteur.trice est chargé.e de reprendre l'ensemble des documents et d'en adresser une synthèse écrite le lendemain à la chargée de mission de l'IREPS, la référente Santé-Précarité et la DSP. Une réunion confinée à ces trois personnes est prévue quelques jours plus tard pour informer la DSP du déroulement de cette première étape et valider une sélection de pistes d'actions proposées par les participants pour, comme l'indique la référente Santé-Précarité : « travailler des éléments de cadrage avec la DSP de l'ARS sur ce qui est faisable ou pas et surtout dire aux participants de toute façon qu'on fera des choix, on ne mettra pas tout, donc il y aura de la frustration quelque part pour certains »<fnref n="10" />. Cadrées en amont et sélectionnées en aval, les propositions des participants sont passées au filtre de leur faisabilité selon un argument pragmatique et surtout gestionnaire : l'accord de la DSP doit servir, selon la référente Santé-Précarité, à ce « qu'on n'aille pas travailler des choses si elle [la DSP] me dit bon, c'est totalement impossible. Il faut être pragmatique et avancer sur ce où on pourra faire des choses »<fnref n="11" />. Cette anticipation permet

<footnote n="10">10. Extrait du carnet de terrain (Groupe projet, 28 février 2017).</footnote>

<footnote n="11">11. Extrait du carnet de terrain (Groupe projet, 23 mars 2017).</footnote>
d'ajuster et de sélectionner les propositions à conserver dans le PRAPS non
pour leur pertinence au regard des objectifs affichés, mais en fonction de
contraintes budgétaires et/ou organisationnelles réduisant, par conséquent,
les capacités d'actions de l'ARS pour mettre en œuvre son programme.

Minorer des propositions des participants en
les cantonnant aux aspects opérationnels

La seconde étape de cette *consultation* reprend la même organisation mais sa préparation s'appuie sur un travail préalable de formalisation de deux ou trois objectifs opérationnels pour chaque *priorité d'action* et d'une première rédaction de fiches-actions pour sa mise en œuvre. Ce travail est commencé par le duo référent Santé-Précarité et chargée de mission IREPS à partir des synthèses plus ou moins complètes de la première étape, certains GT n'ayant pu aboutir à des propositions de pistes d'actions faute de temps. Puis, ce premier travail est présenté, discuté et complété lors des deux réunions du *groupe projet* avant la seconde étape de la *consultation* (23 mars et 4 avril 2017). Certaines pistes d'actions non proposées par les GT mais jugées comme « essentielles » par le *groupe projet*, sont rajoutées. Par contre, certaines pistes issues de la *consultation*, ne sont pas reprises car non retenues par la DSP. Jugées « trop difficiles à mettre en œuvre », elles ne sont donc pas mises en débat dans le *groupe projet* comme précisé par la référente Santé-Précarité : « ben oui, il y a des choses qui y étaient dans les pistes d'actions et qui n'y sont plus, je vous le dis tout net »<fnref n="12" />.

Ce tri sélectif des pistes d'actions « *faisables* » débouche sur une première
architecture du PRAPS organisée en trois niveaux d'objectifs : *Priorités d'actions-Objectifs opérationnels-Actions structurantes*. Elle est présentée aux
participants lors de la réunion plénière qui débute la seconde étape de la
*consultation partenariale régionale*. Cependant, la capacité des participants
d'intervenir ou de modifier les propositions est strictement limitée au niveau
opérationnel c'est-à-dire aux seules *actions structurantes*. Elles sont présentées
aux participants sous formes de fiches-actions dont le modèle standard a été
validé en amont par la DSP et la DDP.

Certaines parties de ces fiches-actions sont volontairement non renseignées ou le sont de façon incomplète et sont appelées « cases blanches », seules parties que les participants sont invités à renseigner, à compléter ou à amender. Elles concernent la description de l'action et ses étapes, les partenaires mobilisables et éventuellement, l'échelle territoriale appropriée pour sa mise en œuvre. Cette marge de manœuvre réduite est avancée par la référente

<footnote n="12">12. Extrait du carnet de terrain (Groupe projet, 4 avril 2017).</footnote>
Santé-Précarité comme une précaution permettant d'éviter des déborde-
ments ou des discussions qu'elle juge « hors sujet, car quand on leur demande
de décrire l'action, ils réécrivent l'objectif, en général c'est ça le défaut. Donc notre
travail c'est de leur dire, ça c'est fixé là et vous décrivez comment on doit s'y
prendre c'est-à-dire, la succession des étapes à réaliser pour arriver à ça, mais le
cadre est posé dès le départ » (ibid.).

Quant aux autres cases nommées « cases grises », entièrement renseignées
par le groupe projet, elles concernent la formalisation de la priorité d'action
et de ses objectifs opérationnels, la désignation de son pilote, le calendrier de
réalisation et les indicateurs d'évaluation. Comme le précise un des membres
du groupe projet, « ces cases, c'est notre cuisine interne et on ne leur demande
pas [aux participants] d'intervenir dessus mais on peut gentiment leur expliquer.
C'est pas que ce soit interdit, mais ça nous apportera rien quoi ! ». Ces « cases
grises » ne sont donc pas modifiables par les participants mais elles peuvent
faire l'objet de remarques pour « nous dire vous avez oublié ça ou, cela nous
paraît important ». Cette façon plus souple qu'initialement prévue de consul-
ter a minima les participants sur des aspects plus stratégiques est considérée
par le groupe projet comme ayant d'une part, des vertus pédagogiques et d'en-
rôlement pour « que les participants aient une vision plus globale de ce que l'on
va leur présenter ». D'autre part, elle s'inscrit surtout dans une logique d'usage
comme aide à la rédaction de la trentaine de fiches-actions dans le calendrier
contraint et imposé par les directions de l'ARS pour formaliser le PRAPS :
« sinon on mettrait deux ans à les remplir comme dans le précédent PRAPS et on
n'y arriverait jamais » précise la référente Santé-Précarité (ibid.).

La logique d'usage de la participation qui prévaut dans cette seconde étape
est justifiée par des nécessités pragmatiques, organisationnelles et gestion-
naires : alimenter les fiches-actions, gagner du temps de rédaction mais sans
remettre en cause le travail de structuration stratégique du PRAPS et de ses
objectifs cadrés et validés en amont, en marchant et en aval des dispositifs
participatifs par les directions de l'ARS. Plus généralement, un des usages de
la participation (Gourgues, 2012) dans ce dispositif consiste ainsi à minorer
voire à rejeter éventuellement les propositions des participants lorsqu'elles
portent sur des aspects décisionnels, le choix de leur faisabilité et de leur for-
malisation revenant in fine à la puissance organisatrice, l'ARS.

Conclusion

L'analyse de l'instrumentation participative déployée à l'occasion de la
fabrication d'un PRAPS montre que, dans un contexte réglementaire et ter-
ritorial renouvelé et encore peu stabilisé, la politique de participation engagée
par l'ARS reste fortement cadrée par le haut : la définition des enjeux et des priorités d'action, mais aussi la formalisation des objectifs opérationnels et des fiches-actions restent à la main des instances régionales et départementales de l'ARS et d'un groupe projet relativement restreint. Dans le dispositif de consultation le plus ouvert, la consultation partenariale régionale, les opérateurs et partenaires extérieurs sont en partie sélectionnés, limités en nombre et leur espace de participation réduit aux seuls aspects opérationnels. Les bénéfices attendus par l'ARS de la mise en œuvre de ces différents dispositifs participatifs sont, en interne, la mobilisation de ses délégations départementales et, en externe, le recueil de propositions de différents opérateurs. Cette mise en participation du PRAPS semble davantage relever d'une norme participative (Saurugger, 2010) que d'un impératif délibératif (Blondiaux, Sintomer, 2002). Pour autant, si les dispositifs participatifs sont utilisés pour convaincre les acteurs de s'engager dans ce programme et/ou d'alimenter ses contenus opérationnels, ils ne sont pas seulement un outil de gestion publique (Blondiaux, 2004) mais aussi un processus animé par des stratégies et des rapports de force entre les participants « dont l'action est contrainte par des arrangements institutionnels existants » (Saurruger, 2010, p. 472). Nous avons ainsi pu repérer différentes logiques d'usages qui s'opposent. Pour la Direction de la santé publique et sa référente Santé-Précarité en charge d'élaborer le programme, les logiques d'usages renvoient à une entreprise de (re)légitimation pour faire exister et défendre un sous-système (Gourgues, 2012), le PRAPS, nouvellement intégré dans le PRS et faire la démonstration de leurs capacités d'agir malgré les contraintes budgétaires et temporelles imposées par la Direction générale de l'ARS. Mais on peut aussi avancer, en dépassant ce premier niveau d'instrumentalisation, que pour les DD, ces dispositifs participatifs constituent une structure d'opportunité afin que s'ouvrent des débats sur les modes de gouvernance centralisés de l'ARS, ses capacités à territorialiser ses programmes d'action et à travailler avec ses partenaires départementaux. Pour ces DD, mais aussi pour les opérateurs de terrain présents à la consultation régionale, leur participation constitue un enjeu majeur pour faire entendre leur voix en faveur d'une plus grande intersectorialité entre action sanitaire et sociale, défendre la cause des publics précaires, montrer leurs capacités à mettre en œuvre le PRAPS en mobilisant leurs réseaux respectifs et capter de nouvelles ressources humaines et matérielles (Haschar-Noé, 2020).

L'ARS étudiée est marquée, depuis sa création, par un mode de fonctionnement bureaucratique et centralisé, s'exerçant de façon descendante sur ses délégations départementales comme le montrent plusieurs recherches menées dans cette région (Rolland, Pierru, 2013 ; Haschar-Noé et al., 2015). Dans ce contexte institutionnel, la méthode de travail en partie collaborative et participative constitue une innovation pour cette ARS, innovation postulée
comme difficile et cédant parfois à des pressions externes (Boukamel, Emery, 2019) par une majorité de ses agents en charge de fabriquer un nouveau Programme régional de santé. Cette mobilisation de dispositifs participatifs, timide, prudente et contrôlée par le haut, ne peut être seulement comprise comme une valorisation « pour elle-même ». Elle participe d'un renouvellement partiel des modes d'action publique régionale en santé et du déclin des politiques substantielles au profit de politiques procédurales. Elle peut alors apparaître comme une innovation toute relative qui bouscule et contraint l'ARS à infléchir ses modalités de travail *topdown* pour faire participer, même *a minima*, ses partenaires locaux à la fabrique de programmes publics qu'elle ne peut mettre en œuvre seule. Dans cette nouvelle région rassemblant treize délégations départementales, des partenaires et opérateurs locaux qui se sont multipliés, éloignés et avec lesquels les relations se sont complexifiées, on pourrait considérer ces dispositifs comme les prémices d'une politique de participation qui reste encore à construire pour promouvoir une démocratie en santé, rechercher des convergences et des coopérations territoriales autour d'un projet commun et intersectoriel visant à réduire les inégalités sociales et les disparités territoriales de santé.

## RÉFÉRENCES

BEAUD, S., WEBER, F. (1997), *Guide de l'enquête de terrain. Produire et analyser des données ethnographiques*, Paris, La Découverte.

BEZES, P., MUSSELIN, C. (2015), Le *New Public Management*. Entre rationalisation et marchandisation, in Boussaguet, L., Jacquot, S., Ravinet, P. (dir.), *Une « French touch » dans l'analyse des politiques publiques ?*, Paris, Presses de Sciences Po., 125-151.

BHERER, L. (2011), Les relations ambiguës entre participation et politiques publiques, *Participations*, 1, 105-133.

BLONDIAUX, L. (2004), Prendre au sérieux l'idéal délibératif, *Revue suisse de science politique*, 10(4), 158-169.

BLONDIAUX, L., SINTOMER, Y. (2002), L'impératif délibératif, *Politix*, 15(57), 17-35.

BOUKAMEL, O., EMERY, Y. (2019), Les treize postulats de l'innovation publique : identification et discussion dans le champ de la santé, *Innovations*, 60(3), 15-41.

CAYLA, F., BEAUMONT, A., CASSADOU, S., DELPIERRE, C., DUCROS, D., GROSCLAUDE, P., LEDESERT, B. (2018), *Les inégalités sociales de santé en Occitanie, CREAI-ORS Occitanie*, 68p.

CHEVALLIER, J. (2005), Politiques publiques et changement social, *Revue française d'administration publique*, 115, 383-390.

DUBOIS, V. (2012), « Ethnographier l'action publique ». Les transformations de l'État social au prisme de l'enquête de terrain, *Gouvernement et action publique*, 1, 83-101.
DURAN, P., THOENIG, J.-C. (1996), L'État et la gestion publique territoriale, *Revue française de science politique*, 4, 580-623.

FAUQUETTE, A. (2016), *Contribution à une analyse sociologique de l'effet sectoriel sur la participation : le cas du secteur sanitaire* (2010-2016), Thèse de Doctorat de science politique, Université de Lille 2.

GOURGUES, G. (2012), Des dispositifs participatifs aux politiques de la participation. L'exemple des conseils régionaux français, *Participations*, 2, 30-52.

GRENIER, C., DENIS, J.-L. (2017), S'organiser pour innover : espace d'innovation et transformation des organisations et du champ de l'intervention publique, *Politiques et management public*, 3-4, 191-206.

GRENIER, C., PAUGET, B., HUDEBINE, H. (2019), Quels renouvellements conceptuels pour soutenir l'innovation dans le champ de la santé ? Un regard par les arrangements organisés, les politiques publiques et les capacités entrepreneuriales, *Innovations*, 60(3), 5-14.

HASCHAR-NOÉ, N. (2020), Analyse sociologique d'un programme de lutte contre la fabrique des inégalités sociales de santé : défendre la cause des publics précaires dans une agence régionale de santé, *1er Symposium international, La fabrique des inégalités sociales de santé passée au crible de toutes les sciences sociales*, novembre, Toulouse.

HASCHAR-NOÉ, N., LANG, T. (dir.), (2017), Réduire les inégalités sociales de santé. Une approche interdisciplinaire de l'évaluation, Toulouse, Presses universitaires du Midi.

HASCHAR-NOÉ, N., SALAMÉRO, E., HONTA, M. (2015), La gouvernance différenciée des contrats locaux de santé, *Journal de gestion et d'économie médicales*, 6, 375-388.

HASSENTEUFEL, P., (2011), *Sociologie politique : l'action publique*, Paris, Armand Colin.

HONTA, M., HASCHAR-NOÉ, N., SALAMÉRO, E. (2018), L'Etat à l'épreuve de la régulation territoriale. La mise en négociations des contrats locaux de santé, *Négociations*, 1, 143-155.

JOURDAIN, A., MUNOZ, J., HUDEBINE, H. (2017), Les acteurs de la loi HPST confrontés à la recentralisation du secteur médicosocial, *Santé publique*, 29(3), 345-360.

KLEIN, J.-L., HARRISSON, D. (dir.), (2006), *L'Innovation sociale : émergence et effets sur la transformation des sociétés*, Québec, Presses de l'Université du Québec.

LASCOUMES, P., LE GALÈS, P. (dir.), (2004), *Gouverner par les instruments*, Paris, Presses de Sciences Po.

LASCOUMES, P., SIMARD, L. (2011), L'action publique au prisme de ses instruments, *Revue française de science politique*, 61(1), 5-22.

LETOURMY, A., NAIDITCH, M. (2009), L'émergence de la démocratie sanitaire en France, *Santé, Société et Solidarité*, 2, 15-22.

MAZEAUD, A. (2012), L'instrumentation participative de l'action publique : logiques et effets. Une approche comparée des dispositifs participatifs conduits par la région Poitou-Charentes, *Participations*, 2, 53-77.

MAZEAUD, A., NONJON, M. (2018), *Le marché de la démocratie participative*, Vulainesur-Seine, éditions du Croquant.

MAZEAUD, A., SAVILAS BOAS, M.-H., BERTHOMÉ, G.-E-K. (2012), Penser les effets de la participation sur l'action publique à partir de ses impensés, *Participations*, 2, 5-29.
PIERRU, F. (2012), La santé en fusions. L'accouchement des agences régionales de santé au forceps institutionnel, in Castaing, G. (dir.), *La territorialisation des politiques de santé*, Bordeaux, les Éditions Hospitalières, 77-108.

PRAPS, (2018), Programme régional d'accès à la prévention et aux soins des plus démunis (2018-2022), in *Projet régional de santé pour la santé de 6 millions de personnes en Occitanie 2022*, Agence régionale de santé.

REYNAUD, J.-D. (1997), *Les règles du jeu. L'action collective et la régulation sociale*, Paris, Armand Colin.

ROLLAND, C., PIERRU, F. (2013), Les Agences Régionales de Santé deux ans après : une autonomie de façade, *Santé publique*, 25(4), 411-419.

SALAMÉRO, E., HASCHAR-NOÉ, N. (2017), Variabilité des formes de gouvernance d'un contrat local de santé : ajustement en situation et légitimation négociée, *Terrains travaux*, 30, 163-184.

SAURUGGER, S. (2010), The Social Construction of the Participatory Turn: The Emergence of a Norm in the European Union, *European Journal of Political Research*, 49(4), 471-495.
# Annexe 1

<table><caption>Tableau 1 - PRAPS Occitanie. Dispositifs participatifs, participants, composition, fonctions, nombre de réunions et d'observations</caption><thead><tr><th colspan="4">Direction générale de l'ARS (DG)<br>Direction de la santé publique (DSP) et Direction des projets (DDP)<br>Orientations générales, mise à la consultation publique et validation<br>finale du PRAPS par arrêté</th><th rowspan="2">IFERISS</th></tr><tr><th>Dispositifs participatifs (nombre participants)</th><th>Composition (nombre participants)</th><th>Fonctions</th><th>Nombre de réunions</th><th>Observations (en heures)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Groupe projet restreint (4)</td><td>ARS : référente<br>Santé précarité,<br>DSP (1)<br>IREPS : chargée de<br>mission IREPS (1)<br>IFERISS : cher-<br>cheur et ingénieur<br>d'études (2)</td><td>Composer, organiser, mettre en œuvre et animer les dispositifs participatifs<br>Compte-rendu d'étapes aux directions ARS<br>Écriture du PRAPS<br>Suivi-évaluation du PRAPS</td><td>10</td><td>60</td></tr><tr><td>Groupe projet de suivi du PRAPS (11)</td><td>Animation : Groupe projet restreint (4)<br>ARS : délégations<br>départementales (5)<br>DDP : référent évaluation du PRS (1)<br>DRJSCS : Coord.<br>Pôle cohésion sociale / jeunesse (1)</td><td>Organiser et coordonner les travaux d'élabo-<br>ration du PRAPS<br>Suivre leur avan-<br>cement, complé-<br>ter et valider les propositions</td><td>6</td><td>36</td></tr><tr><td>Journée d'échanges, consultation territoriale (17)</td><td>Animation : Groupe projet restreint (4)<br>ARS : délégations<br>départementales (13)</td><td>Informer les DD : enjeux, méthodo-<br>logie et grandes<br>orientations du<br>futur PRAPS<br>Recueillir élé-<br>ments de dia-<br>gnostic et bilans<br>PRAPS précé-<br>dents des 13 DD</td><td>1</td><td>6</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th colspan="3">Direction générale de l'ARS (DG)<br>Direction de la santé publique (DSP) et Direction des projets (DDP)<br>Orientations générales, mise à la consultation publique et validation<br>finale du PRAPS par arrêté</th><th rowspan="2">3</th><th rowspan="2">18</th></tr></thead><tbody><tr><td>Consultation<br>partenariale<br>régionale<br>(217)</td><td>Animation : Groupe<br>projet de suivi du<br>PRAPS (11) et réfé-<br>rents ARS, IREPS et<br>CPAM pour anima-<br>tion des groupes<br>thématiques (10)<br>Opérateurs et par-<br>tenaires du PRAPS :<br>(196)</td><td>Étape 1 : informa-<br>tion des opéra-<br>teurs et parte-<br>naires du PRAPS<br>sur les priorités<br>d'action du<br>PRAPS Recueillir<br>des propositions<br>sur leur opéra-<br>tionnalisation<br>Étape 2 : complé-<br>ter les fiches-<br>actions sur les<br>aspects opéra-<br>tionnels</td></tr></tbody></table>

Annexe 2

<table><caption>Tableau 2 - Présences cumulées aux trois journées de la consultation partenariale régionale</caption><thead><tr><th colspan="8">Présences cumulées par groupe de travail</th></tr><tr><th>Catégories de participants</th><th>Accès aux droits (Nbre)</th><th>Dispos. Spécifique (Nbre)</th><th>Santé mentale (Nbre)</th><th>1er recours, M.chron. (Nbre)</th><th>Prévention RdRD (Nbre)</th><th>Total (Nbre)</th><th>% âge</th></tr></thead><tbody><tr><td>Assoc. Rés. Féd.</td><td>23</td><td>27</td><td>12</td><td>13</td><td>26</td><td>101</td><td>34,5 %</td></tr><tr><td>Directions régionales (DR)</td><td>ARS (4) DRJSCS (7) Autres (2)</td><td>ARS (10) DRJSCS (8)</td><td>ARS (10) DRJSCS (7)</td><td>ARS (9) DRJSCS (3)</td><td>ARS (13) DRJSCS (3) Autre (1)</td><td>ARS (46) DRJSCS (28) Autres (3)</td><td></td></tr><tr><td>Sous total DR</td><td>13</td><td>18</td><td>17</td><td>12</td><td>17</td><td>77</td><td>26 %</td></tr><tr><td>R* Dispos. Spécif.</td><td>5</td><td>15</td><td>3</td><td>2</td><td>4</td><td>29</td><td>10 %</td></tr><tr><td>Ass- Maladie,</td><td>11</td><td>3</td><td>-</td><td>5</td><td>8</td><td>27</td><td>9 %</td></tr><tr><td>R* Profs. de santé</td><td>-</td><td>-</td><td>3</td><td>8</td><td>7</td><td>18</td><td>6 %</td></tr><tr><td>Coll. Terr.</td><td>1</td><td>2</td><td>5</td><td>2</td><td>8</td><td>18</td><td>6 %</td></tr><tr><td>R* Usagers</td><td>3</td><td>2</td><td>4</td><td>1</td><td>3</td><td>13</td><td>4,5 %</td></tr><tr><td>Autres</td><td>1</td><td>1</td><td>5</td><td>2</td><td>3</td><td>12</td><td>4 %</td></tr><tr><td>Total</td><td>57</td><td>68</td><td>49</td><td>45</td><td>76</td><td>295</td><td>100 %</td></tr></tbody></table>

<footnote>* R : représentants</footnote>