# État des lieux des prises en charge des hémorragies du post-partum per césarienne au CHU d'Amiens : Pabal® vs Syntocinon®

Camille Freidson

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Camille Freidson. État des lieux des prises en charge des hémorragies du post-partum per césarienne au CHU d'Amiens : Pabal® vs Syntocinon®. Gynécologie et obstétrique. 2025. dumas-05453739

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# État des lieux des prises en charge des hémorragies du post-partum per césarienne au CHU d'Amiens : Pabal® vs Syntocinon®

Pour le Diplôme d'État de Docteur en Médecine

Spécialité : DES Gynécologie et Obstétrique

Présentée et soutenue publiquement le 26 septembre 2025

Par :

FREIDSON Camille née le 06/10/1996 à Nice

**Président du Jury :** Monsieur le Professeur FOULON Arthur

**Membres du Jury :**
Monsieur le Professeur ABOU ARAB Osama
Madame la Docteure BACCAR Zeineb
Madame la Docteure DUJARDIN Clémence

**Directeur de Thèse :** Monsieur le Docteur LECLERCQ Pierre
Table des matières

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>5</td></tr><tr><td>ABREVIATIONS</td><td>19</td></tr><tr><td>I. INTRODUCTION</td><td>21</td></tr><tr><td>1. Définition</td><td>21</td></tr><tr><td>2. Épidémiologie</td><td>21</td></tr><tr><td>3. Physiopathologie</td><td>22</td></tr><tr><td>4. Étiologies</td><td>23</td></tr><tr><td>a) L'atonie utérine</td><td>23</td></tr><tr><td>b) Les anomalies placentaires</td><td>23</td></tr><tr><td>c) Les troubles de l'hémostase</td><td>25</td></tr><tr><td>5. Facteurs de risque</td><td>25</td></tr><tr><td>6. Prise en charge de l'HPP</td><td>26</td></tr><tr><td>a) Traitement de première intention</td><td>26</td></tr><tr><td>b) Traitements de seconde intention</td><td>28</td></tr><tr><td>7. Recommandations et objectifs de l'étude</td><td>33</td></tr><tr><td>II. MATERIEL ET METHODE</td><td>34</td></tr><tr><td>1. Design de l'étude</td><td>34</td></tr><tr><td>2. Population</td><td>34</td></tr><tr><td>3. Recueil de données</td><td>34</td></tr><tr><td>4. Critères de jugement</td><td>36</td></tr><tr><td>5. Analyses statistiques</td><td>36</td></tr><tr><td>6. Cadre réglementaire</td><td>37</td></tr><tr><td>III. Résultats</td><td>37</td></tr><tr><td>1. Population</td><td>37</td></tr><tr><td>2. Données épidémiologiques</td><td>38</td></tr><tr><td>3. Descriptif des caractéristiques des HPP per césarienne</td><td>39</td></tr><tr><td>4. Descriptif des HPP après déclenchements</td><td>42</td></tr><tr><td>5. Critères de jugement</td><td>43</td></tr><tr><td>a) Critère de jugement principal</td><td>43</td></tr><tr><td>b) Critères de jugement secondaire</td><td>44</td></tr><tr><td>IV. Discussion</td><td>49</td></tr><tr><td>V. Conclusion</td><td>52</td></tr><tr><td>VI. Bibliographie</td><td>53</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>55</td></tr><tr><td>LISTE DES FIGURES</td><td>58</td></tr><tr><td>LISTE DES TABLEAUX</td><td>58</td></tr></table>
REMERCIEMENTS

Monsieur le Professeur Arthur FOULON
Professeur des Universités -Praticien Hospitalier
Gynécologie-Obstétrique
Chef du Service de Gynécologie, obstétrique, orthogénie

A mon Maître et Président du Jury :

*Tu me fais l'honneur d'accepter de présider ce jury de thèse et de juger mon travail.*

*Je te remercie pour tout ce que tu nous transmets, ta bienveillance, ta disponibilité et ton
aisance au bloc opératoire et en dehors.*
Monsieur le Professeur Osama ABOU ARAB

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Anesthésie – Réanimation

A mon Maître et juge :

Vous me faites l'honneur d'avoir accepté de répondre présent afin de juger mon travail de
thèse. Recevez ici ma reconnaissance et mon profond respect.
Monsieur le Docteur Pierre LECLERCQ
Praticien hospitalier
CHU Amiens-Picardie et CH Saint-Quentin

A mon Directeur de thèse :

Merci d'avoir accepté de diriger mon travail de thèse.

Ta bonne humeur, ta patience, ta confiance, et ta passion pour l'obstétrique c'est ce que je
retiendrai de mes semestres à tes côtés. C'est à toi en grosse partie que je dois mon
apprentissage et tu m'as transmis cette passion en obstétrique. Merci pour tout.
Madame la Docteure Clémence DUJARDIN
Chef de Clinique des Universités
CHU Amiens-Picardie

A mon Juge :

Tu me fais l'honneur d'avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse.

Merci pour ta rigueur et ta bienveillance que tu nous apprends quotidiennement.

C'est un plaisir de travailler avec toi au bloc opératoire, je te remercie pour ta bonne humeur et ton envie de transmettre.
Madame la Docteure Zeineb BACCAR

Praticien hospitalier

CHU Amiens-Picardie et CH Saint-Quentin

A mon Maître et Juge :

Par où commencer merci de m'avoir prise sous ton aile en premier semestre tu es un vrai
mentor pour moi. Ta prise de décision rapide claire et toujours calme lors de nos gardes
malgré ton tempérament électrique est quelque chose que j'admire.

C'est un vrai plaisir d'apprendre ma pratique à tes côtés, et j'espère pouvoir continuer
d'apprendre auprès de toi.
## À ma famille

À mes parents, ça y est, la Kommandantur passe sa thèse. J’espère que vous êtes fiers, pourtant ce n’était pas gagné... Merci d’avoir cru en moi et d’avoir toujours été là, même quand je ne le méritais pas. En tout cas, je suis fière d’être votre fille, et si j’en suis là aujourd’hui, c’est grâce à vous. Je vous remercie pour tous les sacrifices que vous avez faits afin que je ne manque de rien. La rigueur et les valeurs que vous m’avez transmises ont fait de moi la femme que je suis aujourd’hui. Je vous aime.

À ma sœur, bravo pour ton parcours j’espère que tu seras heureuse.

À Bernard et Audrey, merci d’être les beaux-parents rêvés, ma deuxième famille, je vous remercie de m’avoir accueilli comme vous l’avez fait et de me faire sentir chez moi.

À Marie-Christine et Marc, vous me faite l’honneur d’être ici ce soir, merci de votre accueil également à tous ces moments passés et à venir. Votre présence à mes côtés compte beaucoup pour moi.

À Thomas le cataliseur et Valentine, merci pour votre bienveillance et pour tous ces moments de partage, hâte de voir quel sera le prochain voyage et de pouvoir refaire des parties de 6 qui prend dans de bonnes conditions.

Au reste de la famille, merci de m’avoir soutenu.

## Aux copains

À Ileana, à toutes nos bêtises et ces bons moments passés ensemble, tu n’es pas là aujourd’hui mais tu méritais ta place sur cette page. En espérant poursuivre notre amitié longtemps malgré la distance.

À Clara merci d’être là depuis la PACES qui l’eut cru 10 ans plus tard nous voilà, après avoir pensé à 50 reconversions possible, déménagé à l’autre bout de la France notre amitié reste solide j’espère passer encore de nombreuses années à tes côtés.

À Zoé notre puce, ta bonne humeur, tes ragots et juste ta personnalité, contente de t’avoir à proximité après mon exil j’espère vivre encore de bons moments avec vous deux.

Aux Niçois Henri, Marjorie, Eva, Juliana, Jeff malgré la distance je vous porte dans mon cœur à nos moments dans le Sud qui ont fait de notre externat des bons moments.

Aux copains de l’internat, ALP, Olivier, Chloé, Dan, Amaury, Jeremy, Julia, Maxime R, Cyrille, Manon, Maxime G, Laura... merci d’avoir rendu cette transition Sud-Nord plus simple, on aura bien rigolé en tout cas.
À Gab à ces bons moments à l'internat et d'avoir toujours été une oreille attentive depuis le début.

À Antoine (Hermès), après nos débuts difficiles finalement merci d'être là avec ta bonne humeur. Tu remarqueras que pour une fois je ne râle pas. En tout cas ne t'en fais pas il y aura toujours de la place entre Pierre et moi.

À Agathe, un rayon de soleil depuis notre semestre ensemble, ta douceur et ta patiente, tes conseils encore une belle rencontre durant cet internat, tu seras une belle chirurgienne aussi bien à l'extérieur qu'à l'intérieure.

À Anthéa, merci pour tous ces moments, depuis tes débuts dans notre belle spécialité jusqu'aux soirées bien arrosées. J'espère que tu resteras toujours aussi épanouie et à mes côtés.

À Marie, pour tous les fous rires et ces moments simples mais précieux. Merci d'être toujours là, tu es quelqu'un sur qui je peux compter sans hésiter.

À Eliza et Alexandra, au frapzer du CHAM qu'est qu'on aura rigolé, bu et profité merci d'avoir rendu doux ce semestre et particulièrement merci à toi Alex de m'avoir prise sous ton aile ce semestre d'Hiver et d'avoir été un soutien quasiment quotidien jusqu'à la relecture de cette thèse.

## À la team Gynéco et AMP

À Sophie, pareil par où commencer, je ne pourrais jamais te remercier assez pour toutes ces gardes et ses moments, j'ai adoré travailler, apprendre et surtout beaucoup rigoler avec toi. Merci pour ta bonne humeur et ton soutien sans faille. Vivement dans un an qu'on remette ça !

À Cristina, mon coup de foudre amical de l'été 2022, ce semestre à St Q mal parti et pourtant en se serrant les coudes on s'en est bien sorti merci de tout ce que tu m'as appris, merci d'être mon amie et je suis contente de te retrouver pour un an.

À Philippine, mon binôme version chassé-croisé, je suis contente de t'avoir rencontré. Merci pour ton énergie, ton enthousiasme et ta bonne humeur qui rendent chaque moment plus agréable. Et surtout merci le Redbull...

À Coraline, ma petite Coco, merci pour ces instants et ta présence, j'espère que notre complicité continuera longtemps, tu es une amie en or.

À Illona, une Barbie au caractère bien trempé. Merci pour ta bonne humeur, ton franc-parler et ta détermination. Même si notre toute première conversion n'était pas vouée à une amitié, je suis contente de t'avoir croisé pendant mon internat.

À Pierre, mon binôme de SDN, tu vois la différence c'est que moi je ne t'ai pas oublié, en tout cas merci pour ce semestre à tes côtés et toutes nos gardes ensembles merci de m'avoir fait tant rire.
À Léa, ton âme de GO refoulé, ces moments à débriefer sur le pourquoi du comment on en est arrivé là, à ces heures que tu as passée à m'écouter râler. Promis après ça je râlerai moins.

À Inès et Elya, les deux piles électriques, votre énergie et bonne humeur 24h/24, votre bienveillance et merci pour ces fous rires.

À mes co-internes de promo Théo et Catlyne et aux autres Cornelia, Benjamin (max), Christine, Marion, Carla, Jules, Xavier, Célia, Robin, Théo, Julie, Lucie, Eloïse, Idrisse, Imane, Aurore certains sont même chefs depuis mais merci pour tout, sans vous ces années n'auraient pas été pareils.

Aux dernières arrivées Alix, Clémence, Adélise, Eléa vous êtes trop fortes, restez comme vous êtes c'est un plaisir de bosser avec vous.

Aux hétéro-curieux (désolé j'étais obligé), Flavio une mention spéciale pour toi car ma première césarienne à M+1 d'internat c'était avec toi, « tu es fière de toi ? tu peux l'être c'était très bien », merci d'avoir contribué à ma formation et de nous faire progresser.

Antoine ou plutôt Professeur, une rencontre en fin d'internat mais un immense merci d'avoir été là et d'avoir contribué à cette thèse. Merci de nous faire autant rire.

Aux chefs de Gynécologie et Obstétrique du CHU, Amaury, Camille, Cécile, Dr Lourdel, Dr Lanta, Marjolaine, Marie-Laure merci d'avoir contribué à ma formation et d'être aussi bienveillants auprès de nous tous tout au long de nos années d'internat.

Aux chefs de PMA, Pr Cabry, Camille, Claire, Océane, Julie, Albane, Alizée, Apolline merci de votre bienveillance et cette année passée auprès de vous, vous m'avez tant appris et à l'ensemble du service de Biologie de la Reproduction (biologiste, technicien, secrétaire...).

Aux sage-femmes, aux infirmières des urgences gynécologiques, et les para-médicaux, tout simplement merci, merci d'avoir fait de moi l'obstétricienne que je suis aujourd'hui. Vous m'avez tout appris, avec passion, patience et un profond respect pour les femmes. Merci pour votre transmission et votre inspiration au quotidien. Je ne cite personne pour ne pas oublier des gens et ne pas blesser mais ce message est pour vous toutes.

À Julien Vargas, mille merci de ton aide et soutien pour la réalisation de ce projet tu ne peux pas savoir à quel point tu as été d'une grande aide.

À Delphine, « je pourrais être votre mère » tu me l'as tant répété mais tu es bien plus que ça, merci d'être toi, le cœur sur la main, ta gentillesse, ton écoute. Tes petites attentions envers nous merci.

À Sabine et Zozo, vous êtes un peu mes petites mamans bis merci de prendre soin de moi, de s'assurer que qu'on aille bien au quotidien. Votre bienveillance et votre soutien font partie de la raison pour laquelle je me suis senti bien ici.

Surtout grand merci à team recueil Juliette, Delphine, Carine, Emma, Manon etc quand je me noyais dans ces 3000 patientes merci d'avoir perdu votre temps et vos neurones dans mon recueil.
Au service de Gynécologie-Obstétrique de Beauvais

À Albine, Elodie, Dr Rucksthul, Amélie, Anne, Hélène merci pour tout ce que vous m'avez appris.

À Nat et Clémence, tant de petits gâteaux dévorés dans ce bureau, de potins, de gueule-de-bois merci d'avoir été là.

Au Service de Gynécologie-Obstétrique de Saint-Quentin

Au Dr Dron, Pierrick, Dr Courtois, Dr ATTIER merci également pour ce que vous m'avez apporté, je suis contente de vous rejoindre bientôt.

Au service de Chirurgie Digestive du CHAM

Au Dr HACCART et Dr LEOURIER merci pour votre accueil et la transmission de votre spécialité.

Au service de Chirurgie Plastique du CHU d'Amiens

Au Pr Sinna, Nizar, Rodolphe, Octave, India, Marion etc merci pour ce semestre enrichissant.

À Valérie et Anne, pour votre soutien mental lors de mes BIP/consult et ce que vous m'avez appris pendant ce semestre.

À toutes les personnes que j'ai pu oublier, qui de près ou de loin, m'ont soutenue, aidée et encouragée. Merci.

Et enfin le meilleur pour la fin

À Pierre, ou plutôt Bébou, mon meilleur ami, mon âme-sœur, une rencontre à l'internat, un apriori puis au finalement une évidence depuis le début. Malgré les hauts et les bas et nos vies bien (trop) remplis merci de me supporter au quotidien, d'avoir été là pour moi malgré mon caractère et mes caprices (coucou Poppy). Merci de ton soutien, ta patience, de partager ma vie au quotidien. A tous ces moments passés sur le canapé à écrire nos thèses, à râler. J'ai de la chance de t'avoir à mes côtés et j'ai hâte de passer encore de nombreux jours à tes côtés.

Je t'aime.
# ABREVIATIONS

**AMM** = autorisation de mise sur le marché

**CGR** = Culot globule rouge

**CIVD** = Coagulation intravasculaire disséminée

**FIGO** = Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique

**HAS** = Haute autorité de santé

**HPP** = Hémorragie du post-partum

**HRP** = Hématome rétro-placentaire

**IMC** = Index de masse corporelle

**IV** = Intra-veineuse

**NFS** = Numération de la formule sanguine

**OMS** = Organisation mondiale de santé

**PFC** = Plasma frais congelé

**RPC** = Recommandation pour la pratique clinique

**SFAR** = Société française d'anesthésie et réanimation
# I. INTRODUCTION

## 1. Définition

L'hémorragie du post-partum (HPP) est définie par l'OMS comme des pertes sanguines supérieures ou égales à 500cc survenant dans les 24 heures suivant un accouchement quelle que soit la voie d'accouchement (1).

Pritchard, obstétricien américain, en 1962 décrit d'autres critères diagnostiques, qui différencie l'HPP selon la voie d'accouchement, en fixant les seuils à 500cc de pertes sanguines après un accouchement par voie basse et 1000cc après une césarienne (2).

Lors d'une césarienne, l'estimation des pertes sanguines est permise principalement sur l'aspiration et la mesure objective du sang collecté durant l'intervention permettant une évaluation relativement fiable et largement répandue dans notre pratique aujourd'hui. Néanmoins la présence de liquide amniotique, le placenta et les compresses compliquent inévitablement cette quantification engendrant souvent des sous-évaluations.

Outre le risque vital, l'HPP entraîne une morbidité maternelle notable, pouvant se traduire par : une anémie sévère, une fatigue intense, une dépression, des troubles de la coagulation, une hospitalisation prolongée en soins intensifs, et dans les cas les plus graves, une hystérectomie d'hémostase voire un décès. Ces complications entraînent non seulement des répercussions médicales majeures pour la patiente, mais également un impact économique notable pour l'établissement de santé.

## 2. Épidémiologie

En France, il s'agit d'une complication maternelle fréquente, survenant dans environ 5 à 10 % des accouchements (3).

* Par voie basse : dans 3 à 5 % des cas.

* En césarienne : dans 10 à 15 % des cas.

L'hémorragie du post-partum sévère, définie comme une perte sanguine supérieure à 1000cc, survient dans environ 1 à 5% des accouchements (3).
En 2021, le taux de césariennes en France était de 21,4 %, stable depuis 2016. Cela représente environ un accouchement sur cinq ce qui justifie de s'intéresser à la prévention des hémorragies lors de la césarienne d'autant que les pertes sanguines sont globalement plus importantes que lors d'un accouchement par les voies naturelles (4,5).

D'après les estimations internationales les plus récentes, environ 287 000 femmes sont décédées en 2020 de complications liées à la grossesse ou à l'accouchement, qu'elles soient directes ou indirectes. Les principales causes de décès maternels dans le monde sont, par ordre de fréquence : l'hémorragie (27 %), les infections (23 %), et les pathologies hypertensives (13 %) (6).

Avant la prophylaxie systématique par ocytocine mise en place en 2004, la mortalité maternelle par HPP en France était de 2,3/100 000. Après l'instauration des recommandations en 2004, ce taux est tombé à 0,8/100 000 en 2013-2015, permettant l'évitement d'environ 36 décès maternels par an dans ce contexte (7).

### 3. Physiopathologie

La délivrance constitue la troisième et dernière étape du travail, correspondant à l'expulsion du placenta et des membranes. Classiquement, elle se décompose en 3 phases successives, orchestrées par l'activité utérine :

1. Décollement placentaire favorisé par la rétraction utérine liée à la diminution du volume utérin puis aux contractions utérines actives favorisant la formation d'un hématome rétroplacentaire permettant un clivage naturel entre la couche superficielle et la couche profonde de l'endomètre, facilitant le détachement complet du placenta.

2. Migration et expulsion du placenta.

3. Rétraction utérine via le myomètre qui se contracte pour comprimer les vaisseaux utéro-placentaires. Ce processus, combiné à la vacuité utérine et à un profil pro-coagulant permet d'obtenir un arrêt rapide et complet des saignements.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1. La délivrance</figcaption></figure>

Pour qu'une délivrance normale puisse se faire, quatre conditions doivent être réunies :

* Une dynamique utérine correcte

* Une vacuité utérine totale

* Un placenta normalement inséré et non adhérent

* Une hémostase et une coagulation normales

En cas d'anomalie d'un seul de ces critères, une hémorragie peut survenir (8).

# 4. Étiologies

## a) L'atonie utérine

C'est la cause la plus fréquente, retrouvée dans environ 60 à 80% des cas. Cliniquement, l'atonie se présente comme un volumineux utérus mou, dont le fond utérin est sus ombilical et ascensionné lors d'examens successifs. Il s'agit par conséquent d'une absence de contraction du myomètre.

## b) Les anomalies placentaires

### 1) Anomalies d'insertion

Le placenta est dit prævia lorsqu'il est inséré sur le segment inférieur de l'utérus. On distingue plusieurs stades selon l'envahissement du col.

* Placenta recouvrant : le placenta recouvre entièrement l'orifice interne du col utérin.

* Placenta marginal : le placenta atteint l'orifice interne, mais ne le recouvre pas.

* Placenta bas inséré : placenta situé sur le segment inférieur < 2cm de l'orifice interne.

Sa prévalence est de 2,8 grossesses sur 1000.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2. Placenta praevia</figcaption></figure>

## 2) Anomalies d'implantation

Les antécédents d'utérus cicatriciel (césariennes, myomectomies avec effraction muqueuse), de manœuvres endo-utérines (curetages, aspiration endo-utérine, cures de synéchies) et la multiparité sont des situations à risque d'anomalies de la placentation. On parle de placenta accreta, increta ou percreta selon la profondeur d'insertion des villosités placentaires dans le myomètre. L'absence de plan de clivage au moment de la délivrance explique le risque de rétention placentaire ou plus grave entrainant des HPP souvent cataclysmiques. L'incidence du placenta accreta était d'environ 1 cas sur 4 000 grossesses dans les années 1970. Actuellement, l'incidence moyenne est estimée à 1 cas sur 1000 naissances. Ce risque est proportionnel au nombre de césariennes antérieures et atteint près de 67 % pour les utérus quadri-cicatriciels (9).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3. Anomalies d'implantation</figcaption></figure>
### c) Les troubles de l'hémostase

Les anomalies de l'hémostase peuvent être :

- Congénitales (maladie de Willebrand, hémophilie A, maladies auto-immunes) et font souvent l'objet d'une prise en charge spécifique.

- Acquises par insuffisance hépatique, défibrination (CIVD et/ou fibrinogénolyse), prise médicamenteuse (aspirine, héparine), les thrombopénies de fin de grossesse, la pré-éclampsie et ses complications (hématome rétro-placental, HELLP syndrome), et les infections graves (chorioamniotite, septicémie).

## 5. Facteurs de risque

La prédiction de la survenue d'une HPP est faible mais il existe des situations à risque liées à la patiente et au contexte socio-économique :

- Travail prolongé ou rapide

- Travail déclenché

- Utérus distendu (macrosomie, gémellaire, hydramnios)

- Primiparité ou multiparité élevée (>3)

- Utilisation prolongée d'ocytocine

- Placenta prævia

- Placenta accreta, increta, percreta

- Rétention de cotylédons et/ou de membranes

- Césarienne (risque multiplié par 2 à 3)

- Âge maternel avancé (> 35 ans) risque de décès par hémorragie multiplié par 3 à partir de 35 ans et par 8 au-delà de 40 ans.

- Antécédents d'HPP

- Obésité (IMC > 30)

- Anémie préexistante

- Troubles de la coagulation

- Prééclampsie, HELLP syndrome

- Traitement anticoagulant

- Anesthésie générale

- Hypotension induite per-anesthésique

- Infections (chorioamniotite, endométrite)
# 6. Prise en charge de l'HPP

## a) Traitement de première intention

Dès le diagnostic posé, la prise en charge doit être hiérarchisée, protocolisée, et multidisciplinaire. Le traitement immédiat débute par l'identification de l'origine du saignement. Parallèlement, le traitement pharmacologique et la réanimation médicale sont débutés. Il est recommandé d'assurer la contraction utérine par l'administration d'utérotoniques de façon systématique, même si l'atonie n'est pas la principale cause de l'hémorragie.

### 1) L'Ocytocine (SYNTOCINON®)

#### PHARMACOLOGIE

* **Classe** : Hormone peptidique utérotonique identique à celles de l'Ocytocine naturelle

* **Action** : préventive et curative

* **Voies d'administration** :

* IV lente (injection directe) : 5 à 10 UI

* Perfusion IV continue

* Dose maximale : 40 UI

* **Demi-vie plasmatique** : ~ 3 à 10 minutes

* **Début d'action** : immédiat par voie IV lente et progressive pour la voie IV continue

* **Durée d'action** : ~ 30 minutes à 1 heure

#### MÉCANISME D'ACTION

* Elle **stimule les récepteurs à l'Ocytocine** présents sur le myomètre utérin :
  ⇒ Contractions rythmiques et soutenues du muscle utérin
  ⇒ Réduction du volume utérin
  ⇒ Compression mécanique des vaisseaux placentaires et arrêt du saignement

* **Aucune action vasoconstrictrice directe**

* L'étude de la concentration et de la distribution des récepteurs à l'Ocytocine, analysés sur le myomètre au cours de césariennes ou d'hystérectomies réalisées à différents stades de la grossesse, montre une concentration de récepteurs multipliée par 80 en fin de grossesse comparé à l'utérus non gravide et par 12 entre le premier trimestre et le dernier mois de la grossesse. La concentration en fin de grossesse est encore doublée voire triplée en début du travail puis diminue en fin de dilatation (10)

#### COÛT

* **Prix** : Ampoule de 5 UI (1 mL) ≈ 0,50 à 1 €

* Premier utérotonique recommandé en préventif
## 2) La Carbétocine (PABAL®)

### PHARMACOLOGIE

* **Classe** : Analogue synthétique de l'Ocytocine (agoniste des récepteurs)

* **Action** : préventive uniquement

* **Voie d'administration** : IV lente en injection unique (100 µg / 1 mL)

* **Demi-vie** : ~ 40 minutes (contre ~10 minutes pour l'Ocytocine)

* **Début d'action** : immédiat

* **Durée d'action** : ~ 60 à 120 minutes

### MÉCANISME D'ACTION

* **Activité ocytocique est d'environ 50UI d'ocytocine par ampoule de 100 µg**

* Elle provoque :

⇒ Contractions soutenues et efficaces du myomètre

⇒ Réduction du volume utérin

⇒ Compression des vaisseaux utérins et arrêt du saignement

### CONTRE-INDICATIONS

* Pathologies cardiovasculaires instables (HTA sévère, cardiopathies)

* Éclampsie, prééclampsie sévère

* Pathologies hépatiques ou rénales graves

### COÛT

* **Prix** ≈ 9,80 € l'ampoule de 100 µg

## 3) Mesures d'anesthésie réanimation

La mise en condition et réanimation médicale, gérée par les anesthésistes, doit être contemporaine de la prise en charge obstétricale et médicamenteuse :

- Vérification de la bonne fonctionnalité des deux voies d'abord périphériques

- Mise en place de chauffage

- Oxygénothérapie nasale ou au masque

- Scopage

- Prélèvement sanguin d'une NFS et d'un bilan de coagulation

- Commande de CGR et PFC selon les premiers résultats de l'Hemocue, de la tolérance maternelle et du volume des pertes sanguines

- Remplissage +/- catécholamines
## b) Traitements de seconde intention

Il est nécessaire de recourir à la phase suivante du traitement si l'hémorragie persiste au-delà de 30 minutes de traitement non invasif ou immédiatement si les saignements sont sévères. L'indication et le type d'intervention doit se discuter en fonction de plusieurs paramètres : la cause de l'hémorragie, la situation obstétricale, le degré d'urgence lié à l'état hémodynamique de la patiente et les moyens techniques et humains disponibles sur place.

### 1) Le Sulprostone (NALADOR®)

#### PHARMACOLOGIE

* **Classe** : Analogue de la prostaglandine E2

* **Voie d'administration** :

* Intraveineuse lente ou en perfusion continue sur 30 à 60 min maximum

* Si nécessaire seconde ampoule de 500 µg en 3 heures

* Dose maximale de 3 ampoules (au total 1500 µg sur 24h)

* **Demi-vie** : ~10-20 minutes

* **Début d'action** : en 5 à 10 minutes

* **Durée d'action** : ~ 30 minutes à 1h.

#### MÉCANISME D'ACTION

* Elle stimule les récepteurs EP de la prostaglandine E₂ sur le myomètre utérin
  ⇒ Contractions utérines puissantes et prolongées
  ⇒ Effet vasoconstricteur local sur les artères utérines et spiralées

* Elle est plus puissante et plus durable que l'ocytocine, utilisée en 2e intention

#### CONTRE-INDICATIONS

* Antécédents ou pathologie cardiovasculaire grave

* Asthme sévère

* Maladie hépatique ou rénale sévère

#### COÛT (France)

* Ampoule de 500 µg : environ 50 €

### 2) Prise en charge chirurgicale

#### Traitements conservateurs

Les techniques de conservation utérine doivent être réalisées en priorité afin de préserver la fertilité des patientes.
- La ligature des artères utérines (LBAU)

Après décollement du péritoine vésico-utérin et traction vers le haut de l'utérus, elle consiste à ligaturer au fil résorbable, deux à trois cm en dessous de l'hystérotomie, la branche ascendante des artères utérines. Procédure simple, rapide, facilement reproductible, et de faible morbidité Décrits par Waters en 1952 et O'Leary en 1966, le taux de succès rapporté varie de 80 à 96 % des cas. (11).

- La triple ligature de Tsirulnikov

Tsirulnikov a proposé en 1979 de compléter la ligature des vaisseaux utérins par une ligature des artères utéro-ovariennes et des artères du ligament rond. Le taux de succès rapporté par l'auteur est de 100 % sur une série de 24 patientes (11).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 4. Vascularisation utérine</figcaption></figure>

- La technique de B-Lynch

Décrite en 1989 par Christopher B-Lynch. L'utérus est extériorisé, l'hystérotomie est laissée ouverte, l'aide assure une compression bimanuelle continue. Elle consiste à réaliser une suture en bretelle autour du corps utérin au fil résorbable : deux points en X sur chaque angle de l'hystérotomie puis deux bretelles en avant et en dessous de l'hystérotomie permettant la compression de l'utérus et l'accolement des deux parois. L'hystérotomie doit être fermée, avant que le B-Lynch ne soit mis en tension et noué. Cette technique a été décrite avec un taux de succès de 100% (12). Une variante étant la technique de Hayman, avec une hystérorraphie fermée décrite en 2002. Le principe est le même, il faut utiliser deux fils résorbables sur aiguille droite (12).
- Capitonnage

Le principe est toujours d'appliquer les parois utérines antérieures et postérieures l'une contre l'autre par des points transfixants. Une des plus connues est celle de Cho. Utile dans l'atonie utérine, mais surtout dans les anomalies d'insertion placentaire type placenta praevia et/ou accreta, elle consiste en la réalisation de multiples points en croix (face postérieure) ou en cadre (face antérieure), distants de 2-3 cm. (13). La morbidité serait importante au vu des cas décrits de synéchies, pyométrie, hématométrie, nécrose utérine, pouvant altérer la fertilité ultérieure (13).

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 5.** Capitonnage selon B Lynch</figcaption></figure>

## Traitement non conservateur : l'hystérectomie d'hémostase

Elle est aujourd'hui évaluée à 5/10 000 naissance. On peut retenir comme indication de l'hystérectomie d'hémostase un syndrome hémorragique cataclysmique empêchant d'envisager le transfert de la patiente vers un centre expert ou un syndrome hémorragique persistant malgré les tentatives de prise en charge conservatrice (embolisation, capitonnage ou ligatures vasculaires). En cas d'inefficacité, un tamponnement pelvien (packing) peut se concevoir avec ablation des champs à 24 à 48 heures, quand les troubles de la coagulation seront corrigés (14).
### 3) La radiologie interventionnelle

L'embolisation des artères utérines est une technique de radiologie interventionnelle utilisée depuis plus de 30 ans dans la prise en charge des hémorragies graves, en contexte gynécologique ou obstétrical. Ce geste ne peut être envisagé que si l'hémodynamique de la patiente le permet, et si un transfert rapide vers plateau technique adapté est possible. A noter qu'en cas de césarienne, la prise en charge chirurgicale est préférée. Les taux de succès rapportés dans la littérature étaient supérieurs à 90 % quelle que soit l'étiologie de l'HPP mais les résultats de l'embolisation seraient moins bons dans les anomalies d'insertion placentaire, surtout en cas d'accreta, première cause d'échec dans 50 % des cas. La technique consiste à l'aide d'un cathéter par abord artériel fémoral classique sous anesthésie locale de réaliser le cathétérisme des artères hypogastriques. L'artériographie pré embolisation permet le repérage et l'analyse de l'artère utérine. Les complications de l'embolisation utérine pratiquée dans le cadre de l'HPP sans ligature chirurgicale artérielle associée sont exceptionnelles, ainsi, l'efficacité immédiate, la faible morbidité font de l'embolisation une méthode de choix. Les principales complications sont la fièvre, les douleurs abdominales, un hématome au point de ponction, la nécrose utérine est rare. L'occlusion vasculaire est habituellement effectuée à l'aide de substance biologique de gélatine résorbables (CURASPON®), ce qui entraîne une diminution temporaire du flux artériel de quelques jours. Pendant cette période, la vascularisation utérine est assurée par des branches accessoires : artères ovariennes et du ligament rond essentiellement (14).

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 6. Angiographie avant et après embolisation</figcaption></figure>
### 4) Le tamponnement intra-utérin

Le packing intra-utérin, réalisé initialement par la mise en place de champs intra-utérins, est décrit pour la première fois au XIXe siècle, et repose sur la compression hémostatique. Les ballonnets créés par la suite sont appliquées sur le myomètre et permettraient d'obturer les vaisseaux, notamment au niveau du lit placentaire et du segment inférieur. L'utérus répondrait à cette pression interne par une contraction réactionnelle et une baisse du débit de son apport sanguin. Les ballonnets utilisés sont variés : sonde de Blackmore (gastroentérologie), sonde de de Foley (urologie), le ballonnet de Bakri spécialement conçu pour cette indication en 1999. La mise en place de ce ballonnet est relativement simple, et peut être effectuée par voie vaginale, à la suite d'un accouchement par voie basse ou d'une césarienne terminée, ou par voie abdominale en per césarienne. Un volume de 300 à 500cc est ensuite introduit, permettant de tarir le saignement rapidement après la mise en place du dispositif. Son extrémité distale comporte un double œillet permettant l'écoulement du sang au-dessus de la sonde vers une poche de recueil. Ce dispositif est laissé en place entre 12 et 24 heures. Selon Suarez S. et al., l'utilisation d'un ballonnet intra-utérin, permet de contrôler l'HPP dans environ 86 % des cas, avec une efficacité particulièrement élevée en cas d'atonie utérine ou de placenta prævia, et un profil de sécurité globalement favorable (15). Ces résultats ont conduit la FIGO et la SFAR à modifier les textes des RPC françaises de 2004 sur la prise en charge des HPP, avec intégration dans les algorithmes décisionnels, de l'utilisation des ballonnets intra-utérin (3).

Actuellement des méthodes par ballonnet aspiratif sont également à l'étude en France à partir de l'expérience américaine (16).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7. Ballonnet de Bakri</figcaption></figure>
# 7. Recommandations et objectifs de l'étude

Les recommandations nationales et internationales demandent de réaliser au cours de l'accouchement, une injection prophylactique d'Ocytocine (1,17). L'administration systématique et prophylactique d'ocytocine après la naissance réduit le risque d'HPP de 30 à 50% (18).

Depuis 2006, la Carbétocine (Pabal®), un analogue synthétique de l'ocytocine à action prolongée (2 heures contre 30 minutes pour l'Ocytocine), dispose d'une AMM en France. Déjà utilisée 1997 comme substitut à l'ocytocine lors des césariennes, elle est également employée pour les accouchements par voie basse dans plusieurs pays comme le Canada, le Royaume-Uni, le Mexique, l'Australie, son usage systématique demeure débattu, notamment en raison de considérations médico-économiques (19).

En France, la Commission de la Transparence de la HAS en 2007, a reconnu que la Carbétocine présente un service médical rendu (SMR) suffisant, avec un bon profil d'efficacité et de tolérance, mais sans amélioration du service médical rendu (ASMR) par rapport à l'Ocytocine, notamment en ce qui concerne la nécessité de recourir à un traitement complémentaire en cas d'atonie utérine ou de saignement excessifs après l'accouchement (20). Bien que l'efficacité de la Carbétocine dans la prévention de l'HPP ait été démontrée dans plusieurs essais cliniques et synthèses, notamment dans la revue Cochrane 2012, ces résultats concernent essentiellement des patientes à faible risque obstétrical, notamment dans le cadre de césariennes programmées ou d'accouchements spontanés non compliqués.
Les femmes présentant des facteurs de risque d'HPP, tels que l'obésité, une césarienne en urgence, des antécédents d'hémorragie ou une macrosomie fœtale, ont souvent été exclues de ces études. Or, ces profils sont fréquemment rencontrés en pratique clinique engendrant une population associée à une incidence accrue de complications hémorragiques, pour laquelle les données comparatives entre Carbétocine et Ocytocine restent limitées (21).

Dans ce contexte, il apparaît pertinent de réévaluer l'intérêt de la Carbétocine dans une population réelle, chez des patientes présentant un profil obstétrical allant d'un risque modéré à élevé, en comparaison directe avec l'Ocytocine. L'objectif est de déterminer si les bénéfices observés en population à faible risque peuvent être retrouvés dans un contexte plus représentatif large et de mieux guider son utilisation en pratique clinique.
## II. MATERIEL ET METHODE

### 1. Design de l'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective, observationnelle, descriptive, monocentrique réalisée au sein de la maternité de niveau III du CHU d'Amiens-Picardie ayant pour objectif principal de faire l'état des lieux et comparer la proportion d'hémorragie du post partum dans le groupe Carbétocine depuis le changement de protocole du service. Les objectifs secondaires étaient de vérifier la sécurité d'emploi et la tolérance de ces différents utérotoniques.

### 2. Population

Après l'approbation de la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI) du CHU Amiens-Picardie, une étude rétrospective entre le 1er Janvier 2020 et le 31 Décembre 2024 a été menée. Les patientes incluses étaient âgées de plus de 18 ans et bénéficiée d'une césarienne programmée ou en urgence.

Les critères de non-inclusion étaient :

- Antécédent de diathèse hémorragique

- Mort fœtale in-utéro

- Décès maternel

- Une césarienne pour chirurgie de sauvetage maternel autre qu'une cause obstétricale

### 3. Recueil de données

L'inclusion a été réalisée à l'aide du codage CIM-10 pour une césarienne. Le recueil de l'ensemble des données s'est fait de façon rétrospective à partir des dossiers informatisés des patientes à l'aide du logiciel DxCare (support informatique du dossier médical intégralement informatisé au CHU d'Amiens Picardie) en consultant les dossiers médicaux, les comptes rendus opératoires, d'hospitalisations.
Nous avons recueilli les données suivantes :

- Caractéristiques maternelles :

- Âge

- IMC

- Statut tabagique

- Parité

- L'antécédent d'hémorragie

- Utérus cicatriciel

- Caractéristiques obstétricales :

- Insertion du placenta

- Déclenchement et méthode de déclenchement

- Âge gestationnel

- Durée du travail

- Poids de naissance

- Chorionicité

- Chorioamniotite

- Caractéristiques de la césarienne

- Indication

- Type d'anesthésie

- Type d'hystérotomie

- Volume de saignement

- Thérapeutiques complémentaires

- Caractéristiques maternelles de post-partum

- Durée de séjour

- Transfusion et/ou Fer IV

- Passage en réanimation

- Redon
## 4. Critères de jugement

Le critère de jugement principal choisi était la survenue d'une HPP définie comme un volume de saignement > 500 cc.

Les critères de jugement secondaires s'intéressaient aux recours de techniques thérapeutiques secondaires, à la nécessité de transfusion ou d'injection de Fer IV, et à la durée moyenne de séjour.

## 5. Analyses statistiques

Les variables qualitatives sont décrites sous forme d'effectifs et de pourcentages. Leurs comparaisons ont été réalisées à l'aide du test du chi2 lorsque les conditions d'application étaient réunies (effectifs attendus suffisants), ou, à défaut, par le test exact de Fisher.

Les variables quantitatives sont présentées sous la forme de médiane [étendue]. La comparaison des moyennes entre deux groupes a été effectuée à l'aide du test de Student en cas de distribution normale des données. En cas de non-normalité, le test non paramétrique de Wilcoxon a été utilisé. Lorsque le test de Student était appliqué, une correction de Welch a été utilisée en cas d'inégalité des variances entre les groupes.

Les Odds ratio ont été produits à l'aide de modèles de régression logistique. Le nombre maximal de variables d'ajustement possible était égal au nombre d'évènements à expliquer divisé par dix.

La normalité des distributions a été évaluée par l'inspection visuelle des histogrammes et des diagrammes quantile-quantile (Q-Q plots). L'homogénéité des variances a été considérée comme acceptable lorsque le rapport entre les écarts-types extrêmes ne dépassait pas 1,5.

L'ensemble des tests statistiques a été réalisé en bilatéral, avec un seuil de signification fixé à $\alpha = 0,05$. Les analyses ont été effectuées à l'aide du logiciel R, version 4.4.1.
# 6. Cadre réglementaire

L'étude a été approuvée par la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI) et évaluée compatible à une homologation de la méthodologie de référence relative aux traitements de données à caractère personnel mis en œuvre dans le cadre des recherches n'impliquant pas la personne humaine, des études et évaluations dans le domaine de la santé.
L'ensemble des données ont été anonymisées et traitées sur l'espace de recherche sécurisé attaché à la référence PI2025_843_0117.

L'ensemble des patients et du personnel soignant impliqué dans cette étude ont bénéficié d'une information claire et adaptée.

Aucun financement n'est à déclarer. Nous n'avons pas de conflit d'intérêt à déclarer.

# III. Résultats

## 1. Population

Entre janvier 2020 et décembre 2024, un total de 2 603 césariennes ont été réalisées au CHU d'Amiens. Parmi elles, 1 117 patientes (43%) ont reçu de l'Ocytocine (Syntocinon®) en prophylaxie per césarienne, tandis que 1 486 patientes (57%) ont reçu de la Carbétocine (Pabal®).

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 8. Flow chart</figcaption></figure>
## 2. Données épidémiologiques

<table><caption>Tableau 1. Données épidémiologiques de la population</caption><thead><tr><th></th><th>Carbétocine<br>N = 1481</th><th>Ocytocine<br>N = 1114</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Age</strong></td><td></td><td></td><td>0,7<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Médiane [Min; Max]</td><td>31 [18; 48]</td><td>31 [18; 49]</td><td></td></tr><tr><td><strong>IMC</strong></td><td></td><td></td><td>0,8<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Médiane [Min; Max]</td><td>31 [17; 67]</td><td>31 [20; 54]</td><td></td></tr><tr><td>Manquant</td><td>1</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td><strong>Tabac, n (%)</strong></td><td>266 (18)</td><td>190 (17)</td><td>0,9<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Manquant</td><td>1</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td><strong>Parité</strong></td><td></td><td></td><td>0,9<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Médiane [Min; Max]</td><td>1,00 [0,00; 7,00]</td><td>1,00 [0,00; 10,00]</td><td></td></tr><tr><td><strong>Utérus cicatriciel, n (%)</strong></td><td>430 (29)</td><td>345 (31)</td><td>0,6<sup>3</sup></td></tr><tr><td><strong>Grossesse gémellaire, n (%)</strong></td><td>130 (9,5)</td><td>100 (8,5)</td><td>0,7<sup>3</sup></td></tr><tr><td><strong>Grossesse triple, n (%)</strong></td><td>0 (0)</td><td>4 (0,3)</td><td>0,3<sup>4</sup></td></tr><tr><td><strong>Antécédent d'HPP, n (%)</strong></td><td>148 (9,9)</td><td>155 (14)</td><td>0,12<sup>3</sup></td></tr><tr><td>Manquant</td><td>1</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td><strong>Insertion placentaire anormale, n (%)</strong></td><td>88 (6,2)</td><td>66 (5,8)</td><td>0,8<sup>3</sup></td></tr><tr><td><strong>* Chorioamniotite, n (%)</strong></td><td>76 (5,2)</td><td>25 (2,2)</td><td>0,079<sup>3</sup></td></tr></tbody></table>

Les caractéristiques cliniques et obstétricales des patientes incluses sont résumées dans le tableau 1. Les deux groupes étaient comparables. L'âge médian des patientes était de 31 ans (p = 0,7). L'IMC médian était également similaire, à 31 kg/m<fnref n="2" /> (p = 0,8). La proportion de patientes tabagiques était de 18% dans le groupe Carbétocine et de 17% dans le groupe Ocytocine (p = 0,9). La parité médiane était de 1 dans les deux groupes (p = 0,9). L'antécédent d'utérus cicatriciel était présent chez 29% des patientes du groupe Carbétocine et 31% dans le groupe Ocytocine (p = 0,6). Les grossesses gémellaires représentaient 9,5% dans le groupe Carbétocine contre 8,5% dans le groupe Ocytocine (p = 0,7). Aucun cas de grossesse triple n'a été observé dans le groupe Carbétocine, tandis que 4 patientes (0,3%) dans le groupe Ocytocine présentaient cette configuration (p = 0,3). Un antécédent d'HPP était rapporté chez 9,9% des patientes du groupe Carbétocine et 14% du groupe Ocytocine (p = 0,12). Une insertion ou localisation placentaire anormale était retrouvée dans 6,2% des cas dans le groupe Carbétocine, contre 5,8% dans le groupe Ocytocine (p = 0,8). La chorioamniotite était présente chez 5,2% des patientes dans le groupe Carbétocine contre 2,2% dans le groupe Ocytocine (p = 0,079).

<footnote n="1">¹Two Sample t-test</footnote>

<footnote n="2">²Wilcoxon rank sum test</footnote>

<footnote n="3">³Pearson's Chi-squared test</footnote>

<footnote n="4">⁴Fisher's exact test</footnote>

<footnote>* Les patientes présentant des contractions utérines douloureuses associées à une fièvre inexplicuée et un syndrome inflammatoire biologique ainsi que les patientes présentant en cours de travail une hyperthermie persistante associée à un liquide méconial et des anomalies du rythme cardiaque fœtal ont été considérées comme a minima suspicion de chorioamniotite</footnote>
### 3. Descriptif des caractéristiques des HPP per césarienne

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9. Répartition des indications de césariennes</figcaption></figure>
<table><caption>Tableau 2. Caractéristiques des HPP per césarienne</caption><thead><tr><th></th><th>Carbétocine<br>N = 305</th><th>Ocytocine<br>N = 224</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Age gestationnel en SA</strong></td><td></td><td></td><td>0,4<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Médiane</td><td>39,0 [24,0; 41,0]</td><td>38,0 [25,0; 42,0]</td><td></td></tr><tr><td><strong>Type de césarienne, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td>0,4<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Programmée</td><td>49 (16)</td><td>42 (19)</td><td></td></tr><tr><td>Urgence</td><td>256 (84)</td><td>182 (81)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Indication de césarienne, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td>0,3<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Anomalie d'insertion placentaire</td><td>6 (2,0)</td><td>7 (3,1)</td><td></td></tr><tr><td>ARCF</td><td>78 (26)</td><td>50 (22)</td><td></td></tr><tr><td>Cicatrice (multiples, corporéale, délai)</td><td>27 (8,9)</td><td>30 (13)</td><td></td></tr><tr><td>Indication maternelle</td><td>40 (13)</td><td>21 (9,4)</td><td></td></tr><tr><td>Indication fœtale</td><td>12 (3,9)</td><td>17 (7,6)</td><td></td></tr><tr><td>Dystocie mécanique</td><td>104 (34)</td><td>70 (31)</td><td></td></tr><tr><td>Prééclampsie et éclampsie</td><td>11 (3,6)</td><td>11 (4,9)</td><td></td></tr><tr><td>Présentation dystocique</td><td>19 (6,2)</td><td>13 (5,8)</td><td></td></tr><tr><td>HRP (hématome retro-placentaire)</td><td>8 (2,6)</td><td>5 (2,2)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Type d'anesthésie, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td>0,7<sup>2</sup></td></tr><tr><td>AG</td><td>58 (19)</td><td>42 (19)</td><td></td></tr><tr><td>Péri</td><td>146 (48)</td><td>100 (45)</td><td></td></tr><tr><td>Rachi</td><td>101 (33)</td><td>82 (37)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Hystérotomie, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td>0,4<sup>2</sup></td></tr><tr><td>HST</td><td>264 (87)</td><td>202 (90)</td><td></td></tr><tr><td>HC</td><td>16 (5,2)</td><td>9 (4,0)</td><td></td></tr><tr><td>HSC</td><td>25 (8,2)</td><td>13 (5,8)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Poids de naissance</strong></td><td></td><td></td><td>0,023<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Médiane</td><td>3280 [530; 4910]</td><td>3200 [350; 4910]</td><td></td></tr><tr><td>Manquant</td><td>1</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td><strong>Macrosomie, n (%)</strong></td><td>50 (16)</td><td>26 (12)</td><td>0,12<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Manquant</td><td>1</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td><strong>Opérateurs</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Chef, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td>&lt;0,001<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Assistant ou CCA</td><td>104 (34)</td><td>171 (76)</td><td></td></tr><tr><td>PH ou PU</td><td>84 (28)</td><td>44 (20)</td><td></td></tr><tr><td>DJ</td><td>117 (38)</td><td>9 (4,0)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Interne, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td>&lt;0,001<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Socle</td><td>54 (18)</td><td>44 (20)</td><td></td></tr><tr><td>Approfondissement</td><td>235 (77)</td><td>110 (49)</td><td></td></tr><tr><td>DJ</td><td>16 (5,2)</td><td>70 (31)</td><td></td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">¹Wilcoxon rank sum test</footnote>

<footnote n="2">²Pearson's Chi-squared test</footnote>
L'âge gestationnel médian au moment de la césarienne était de 39 semaines d'aménorrhée dans le groupe Carbétocine et de 38 semaines dans le groupe Ocytocine (p = 0,4).

La majorité des césariennes a été réalisée en situation d'urgence dans les deux groupes : 84% dans le groupe Carbétocine contre 81% dans le groupe Ocytocine (p = 0,4).

Les indications de césarienne étaient globalement comparables entre les groupes (p = 0,3), avec en tête la dystocie mécanique (34% vs 31%), les anomalies du rythme cardiaque fœtal (ARCF, 26% vs 22%), et les indications maternelles (13% vs 9,4%). Les autres indications comprenaient les utérus cicatriciels, la présentation dystocique, la prééclampsie/éclampsie et les HRP, avec des répartitions similaires entre les deux groupes.

Concernant l'anesthésie, la répartition entre les types était équilibrée : l'anesthésie générale a été utilisée dans 19% des cas dans les deux groupes ; l'anesthésie péridurale dans 48% (Carbétocine) contre 45% (Ocytocine) ; et la rachianesthésie dans 33% et 37%, respectivement (p = 0,7).

Le type d'hystérotomie réalisé était majoritairement une hystérotomie segmentaire transverse (HST), effectuée chez 87% des patientes du groupe Carbétocine et 90% dans le groupe Ocytocine (p = 0,4). Les hystérotomies corporéales (HC) et segmentaires corporéales (HSC) étaient plus rares.

Le poids de naissance médian différait entre les groupes : 3280 g [380 ; 4910] dans le groupe Carbétocine versus 3200 g [350 ; 4910] dans le groupe Ocytocine (p = 0,023). La proportion de macrosomie était elle aussi similaire (16% vs 12%, p = 0,12).

Concernant le niveau d'expérience de l'opérateur, le nombre de procédures réalisées par un Docteur Junior était plus élevé dans le groupe Carbétocine (38% contre 4%), alors que les assistants/CCA intervenaient majoritairement dans le groupe Ocytocine (76% contre 34% ; p < 0,001). De même, le pourcentage d'internes en phase d'approfondissement présents était de 77% dans le groupe Carbétocine, contre seulement 49% dans le groupe Ocytocine (p < 0,001). À l'inverse, les Docteurs Juniors étaient plus nombreux dans le groupe Ocytocine. Le pourcentage d'internes débutants (en stage de socle) reste stable dans les deux groupes.
## 4. Descriptif des HPP après déclenchements

<table><caption>Tableau 3. Caractéristiques des déclenchements</caption><thead><tr><th></th><th>Carbétocine<br>N = 113</th><th>Ocytocine<br>N = 70</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Syntocion en cours de déclenchement, n (%)</td><td>99 (88)</td><td>58 (83)</td><td>0,4<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Maturation cervicale, n (%)</td><td>94 (83)</td><td>53 (76)</td><td>0,2<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Nombre de lignes de maturation, n (%)</td><td></td><td></td><td>0,3<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Déclenchement d'emblée par Syntocinon</td><td>19 (17)</td><td>17 (24)</td><td></td></tr><tr><td>1</td><td>74 (65)</td><td>42 (60)</td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>20 (18)</td><td>10 (14)</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>0 (0)</td><td>1 (1,4)</td><td></td></tr><tr><td>- Angusta®, n (%)</td><td>57 (50)</td><td>31 (44)</td><td>0,4<sup>1</sup></td></tr><tr><td>- Ballonnet, n (%)</td><td>52 (46)</td><td>26 (37)</td><td>0,2<sup>1</sup></td></tr><tr><td>- Prostaglandines locales, n (%)</td><td>5 (4,4)</td><td>8 (11)</td><td>0,083<sup>2</sup></td></tr><tr><td>Durée du travail</td><td></td><td></td><td>0,9<sup>3</sup></td></tr><tr><td>Médiane</td><td>8,0 [0,0; 20,0]</td><td>8,0 [0,0; 23,0]</td><td></td></tr><tr><td>Manquant</td><td>1</td><td>0</td><td></td></tr></tbody></table>

Parmi les patientes n'ayant pas eu de césarienne programmée, ce qui concerne 256 patientes dans le groupe Carbétocine et 182 patientes dans le groupe Ocytocine, le déclenchement du travail a concerné 44% des patientes du groupe Carbétocine et 38% du groupe Ocytocine (p = 0,2).

Le recours à l'ocytocine lors du déclenchement était fréquent dans les deux groupes : 88% dans le groupe Carbétocine contre 83% dans le groupe Ocytocine (p = 0,4).

La maturation cervicale a été réalisée chez 83% des patientes du groupe Carbétocine et 76% dans le groupe Ocytocine (p = 0,2).

La répartition selon le nombre de lignes de maturation était similaire entre les groupes (p = 0,3). Une seule ligne de maturation a été utilisée dans la majorité des cas (65% dans le groupe Carbétocine et 60% dans le groupe Ocytocine). Concernant les moyens utilisés, l'administration d'Angusta® (misoprostol oral) a été retrouvée dans 50% des cas dans le groupe Carbétocine et 44% dans le groupe Ocytocine (p = 0,4).

<footnote n="1">¹Pearson's Chi-squared test</footnote>

<footnote n="2">²Fisher's exact test</footnote>

<footnote n="3">³Two Sample t-test</footnote>
Le recours au ballonnet était également fréquent, avec une utilisation plus élevée dans le groupe Carbétocine (46 % vs 37 %, p = 0,2). L'administration de prostaglandines locales était plus fréquente dans le groupe Ocytocine (11 % vs 4,4 %) (p = 0,08).

La durée moyenne du travail était comparable entre les deux groupes, la médiane dans les deux groupes était de 8 heures, avec des durées maximales de travail de 20 heures et 23 heures, respectivement (p = 0,9).

# 5. Critères de jugement

## a) Critère de jugement principal

<table><caption>Tableau 4. Proportion d'HPP totale</caption><thead><tr><th></th><th>Total, N= 2603</th><th>Pabal<br>N = 1 486</th><th>Synto<br>N = 1 117</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><th>HPP, n (%)</th><td>529 (20%)</td><td>305 (20%)</td><td>224 (20%)</td><td>0,7<sup>1</sup></td></tr></tbody></table>

Sur l'ensemble des 2 603 césariennes réalisées, 529 cas d'HPP ont été recensés, soit une incidence globale de 20%. Ce taux était similaire dans les deux groupes étudiés : 20% dans le groupe Pabal® (305/1486) et 20% dans le groupe Syntocinon® (224/1117).

<footnote n="1">¹Pearson's Chi-squared test</footnote>
b) Critères de jugement secondaire

<table><caption>Tableau 5. Analyse univariée</caption><thead><tr><th></th><th>Carbétocine<br>N = 305</th><th>Ocytocine<br>N = 224</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Pertes sanguines</strong></td><td></td><td></td><td>&gt;0,9<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Médiane</td><td>650 [500; 4 000]</td><td>650 [500; 2 500]</td><td></td></tr><tr><td><strong>Pertes sanguines en classes, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td>0,7<sup>2</sup></td></tr><tr><td>[500,750)</td><td>194 (64)</td><td>141 (63)</td><td></td></tr><tr><td>[750,1000)</td><td>52 (17)</td><td>34 (15)</td><td></td></tr><tr><td>[1000,1500)</td><td>41 (13)</td><td>38 (17)</td><td></td></tr><tr><td>[1500,4000)</td><td>18 (5,9)</td><td>11 (4,9)</td><td></td></tr><tr><td><strong>HPP secondaire, n (%)</strong></td><td>14 (4,6)</td><td>16 (7,1)</td><td>0,2<sup>2</sup></td></tr><tr><td><strong>Hb pré-partum</strong></td><td></td><td></td><td>0,7<sup>3</sup></td></tr><tr><td>Médiane</td><td>11,45 [7,50; 13,90]</td><td>11,40 [8,40; 14,30]</td><td></td></tr><tr><td>Manquant</td><td>1</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td><strong>Hb post-partum</strong></td><td></td><td></td><td>0,5<sup>3</sup></td></tr><tr><td>Médiane [Min; Max]</td><td>9,30 [5,50; 13,10]</td><td>9,20 [5,70; 13,10]</td><td></td></tr><tr><td>Manquant</td><td>1</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td><strong>Transfusion, n (%)</strong></td><td>38 (12)</td><td>36 (16)</td><td>0,2<sup>2</sup></td></tr><tr><td><strong>Nombre de culots</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Médiane</td><td>2,00 [0,50; 12,00]</td><td>2,00 [1,00; 13,00]</td><td>0,4<sup>1</sup></td></tr><tr><td><strong>Injection de fer IV, n (%)</strong></td><td>68 (22)</td><td>50 (22)</td><td>&gt;0,9<sup>2</sup></td></tr><tr><td><strong>Dose totale d'Ocytocine</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Médiane</td><td></td><td>20 [5; 40]</td><td></td></tr><tr><td>Manquant</td><td></td><td>2</td><td></td></tr><tr><td><strong>Recours technique de seconde ligne, n (%)</strong></td><td>99 (32)</td><td>70 (31)</td><td>0,8<sup>2</sup></td></tr><tr><td>- Nalador, n (%)</td><td>92 (30)</td><td>66 (29)</td><td>0,9<sup>2</sup></td></tr><tr><td>- Bakri, n (%)</td><td>9 (3,0)</td><td>4 (1,8)</td><td>0,4<sup>2</sup></td></tr><tr><td>- Chirurgie conservatrice, n (%)</td><td>16 (5,2)</td><td>12 (5,4)</td><td>&gt;0,9<sup>2</sup></td></tr><tr><td>- Hysterectomie, n (%)</td><td>3 (1,0)</td><td>2 (0,9)</td><td>&gt;0,9<sup>4</sup></td></tr><tr><td>- Embolisation, n (%)</td><td>2 (0,7)</td><td>0 (0)</td><td>0,5<sup>4</sup></td></tr><tr><td><strong>DMS</strong></td><td></td><td></td><td>0,021<sup>1</sup></td></tr><tr><td>Médiane</td><td>5,00 [2,00; 14,00]</td><td>5,00 [3,00; 13,00]</td><td></td></tr><tr><td><strong>Transfert en unité de soins intensifs, n (%)</strong></td><td>11 (3,6)</td><td>6 (2,7)</td><td>0,5<sup>2</sup></td></tr><tr><td><strong>Pose d'un redon, n (%)</strong></td><td>4 (1,3)</td><td>5 (2,2)</td><td>0,5<sup>4</sup></td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">¹Wilcoxon rank sum test</footnote>

<footnote n="2">²Pearson's Chi-squared test</footnote>

<footnote n="3">³Two Sample t-test</footnote>

<footnote n="4">⁴Fisher's exact test</footnote>

<footnote>*Parmi les patientes transfusées</footnote>
- *Pertes sanguines et anémie post-partum*

Les pertes sanguines moyennes étaient comparables entre les deux groupes : 650cc (p > 0,9)
environ 64% des patientes dans chaque groupe présentaient des pertes comprises entre 500cc
et 750cc, et moins de 6% des patientes avaient des pertes supérieures à 1 500cc.

Les hémorragies secondaires (définies comme survenant après le retour de couche ou après 24-
48h) étaient plus fréquentes dans le groupe Ocytocine (7,1%) que dans le groupe Carbétocine
(4,6%) (p = 0,2).

- *Transfusions et suppléments en fer*

Les taux d'hémoglobine pré- et post-partum étaient similaires dans les 2 groupes :

Hémoglobine pré-partum médiane à 11,45 g/dL dans le groupe Carbétocine vs 11,40 g/dL dans le groupe Ocytocine (p = 0,7). Hémoglobine post-partum médiane à 9,30 vs 9,20 g/dL respectivement (p = 0,5).

Une transfusion a été nécessaire chez 12% des patientes dans le groupe Carbétocine et 16%
dans le groupe Ocytocine (p = 0,2). Le nombre de CGR transfusés était comparable : 2 dans
chaque groupe d'après la médiane (p = 0,4).

Une injection de fer intraveineuse a été administrée dans 22% des cas dans le groupe
Carbétocine et 22% également dans le groupe Ocytocine (p > 0,9).

- *Utilisation de traitements de deuxième ligne*

La nécessité de recourir à une technique de seconde ligne était fréquente et similaire entre les
groupes : 32% dans le groupe Carbétocine contre 31% dans le groupe Ocytocine (p = 0,8).

Le Nalador® (Sulprostone) était l'agent le plus utilisé (92% vs 94% des cas), suivi du
tamponnement intra-utérin par ballonnet de Bakri (3% vs 1,8%), et de la chirurgie conservatrice
(5,2% vs 5,4%).

Une hystérectomie a été pratiquée dans 3 cas (1%) dans le groupe Carbétocine et 2 cas (0,9%)
dans le groupe Ocytocine.

Deux embolisations ont été réalisées dans le groupe Carbétocine, aucune dans le groupe
Ocytocine.

A noter que la dose totale d'Ocytocine administrée en post-partum immédiat était d'environ 20 UI [5 ; 40] avant l'utilisation de méthode secondaire.
- Évolution et prise en charge post-partum

La durée moyenne de séjour (DMS) était de 5,00 [3,00; 13,00] dans le groupe Sytocinon par rapport au groupe Carbétocine 5,00 [2,00; 14,00]; p = 0,02.

Le transfert en unité de soins intensifs concernait 3,6% des patientes dans le groupe Carbétocine et 2,7% dans le groupe Ocytocine (p = 0,5).

La pose d'un redon post-opératoire était peu fréquente dans les deux groupes (1,3% vs 2,2%; p = 0,5).

<table><caption>Tableau 6. Analyse multivariée pour les saignements > 750cc</caption><thead><tr><th rowspan="2">Caractéristique</th><th rowspan="2">N</th><th colspan="3">Modèle brut</th><th colspan="3">Modèle ajusté</th></tr><tr><th>OR<sup>1</sup></th><th>95% IC<sup>1</sup></th><th>p-value</th><th>OR<sup>1</sup></th><th>95% IC<sup>1</sup></th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Délivrance dirigée</strong></td><td>529</td><td>—</td><td>—</td><td>—</td><td>—</td><td>—</td><td>—</td></tr><tr><td>Carbétocine</td><td></td><td>—</td><td>—</td><td>—</td><td>—</td><td>—</td><td>—</td></tr><tr><td>Ocytocine</td><td></td><td>1,03</td><td>0,72 – 1,47</td><td>0,9</td><td>1,17</td><td>0,81 – 1,69</td><td>0,4</td></tr><tr><td><strong>Grande multiparité</strong></td><td>529</td><td>1,99</td><td>1,24 – 3,18</td><td>0,004</td><td>1,77</td><td>1,07 – 2,93</td><td>0,025</td></tr><tr><td><strong>Macrosomie</strong></td><td>527</td><td>1,69</td><td>1,03 – 2,75</td><td>0,037</td><td>1,82</td><td>1,09 – 3,03</td><td>0,021</td></tr><tr><td><strong>Age > 35 ans</strong></td><td>529</td><td>1,94</td><td>1,32 – 2,86</td><td>&lt;0,001</td><td>1,82</td><td>1,21 – 2,74</td><td>0,004</td></tr><tr><td><strong>Antécédent d'HPP</strong></td><td>528</td><td>0,88</td><td>0,49 – 1,51</td><td>0,6</td><td>0,75</td><td>0,41 – 1,33</td><td>0,3</td></tr><tr><td><strong>Hystérotomie</strong></td><td>529</td><td>—</td><td>—</td><td>—</td><td>—</td><td>—</td><td>—</td></tr><tr><td>HST</td><td></td><td>—</td><td>—</td><td>—</td><td>—</td><td>—</td><td>—</td></tr><tr><td>HC</td><td></td><td>0,96</td><td>0,40 – 2,18</td><td>&gt;0,9</td><td>0,92</td><td>0,37 – 2,15</td><td>0,8</td></tr><tr><td>HSC</td><td></td><td>0,89</td><td>0,43 – 1,75</td><td>0,7</td><td>0,94</td><td>0,45 – 1,91</td><td>0,9</td></tr></tbody></table>

L'analyse multivariée a permis d'identifier plusieurs facteurs associés de façon indépendante à un saignement supérieur à 750cc. Les résultats des modèles brut et ajusté sont présentés dans le tableau ci-dessus. Le type de délivrance dirigée (Carbétocine vs Ocytocine) n'était pas associé au risque de saignement abondant, que ce soit dans le modèle brut (OR = 1,03 ; IC95 % : 0,72–1,47 ; p = 0,90) ou dans le modèle ajusté (OR = 1,17 ; IC95 % : 0,81–1,69 ; p = 0,4), de même pour l'antécédent d'HPP (p = 0,3) ainsi que le type d'hystérotomie (HC ou HSC) (p > 0,8).

La grande multiparité (≥ 4 accouchements) augmentait le risque dans le modèle brut (OR = 1,99 ; p = 0,004) ainsi que dans le modèle ajusté (OR = 1,77 ; IC95 % : 1,07–2,93 ; p = 0,025).

La macrosomie fœtale (poids estimé > 4000 g) augmentait le risque dans le modèle brut et le modèle ajusté (OR = 1,82 ; IC95 % : 1,09–3,03 ; p = 0,021).

L'âge maternel supérieur à 35 ans montrait une augmentation du risque également (OR = 1,82 ; IC95 % : 1,21–2,74 ; p = 0,004).

<footnote n="1">¹OR = rapport de cotes, IC = intervalle de confiance</footnote>
<table><caption>Tableau 7. Analyse multivariée pour les saignements > 1000cc</caption><thead><tr><th rowspan="2">Caractéristique</th><th colspan="4">Modèle brut</th><th colspan="3">Modèle ajusté</th></tr><tr><th>N</th><th>OR<sup>1</sup></th><th>95% IC<sup>1</sup></th><th>p-value</th><th>OR<sup>1</sup></th><th>95% IC<sup>1</sup></th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Délivrance dirigée</strong></td><td>529</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Carbétocine</td><td></td><td>—</td><td>—</td><td></td><td>—</td><td>—</td><td></td></tr><tr><td>Ocytocine</td><td></td><td>1,17</td><td>0,76 – 1,79</td><td>0,5</td><td>1,32</td><td>0,85 – 2,05</td><td>0,2</td></tr><tr><td><strong>Grande multiparité</strong></td><td>529</td><td>1,95</td><td>1,14 – 3,25</td><td>0,012</td><td>1,93</td><td>1,09 – 3,36</td><td>0,022</td></tr><tr><td><strong>Macrosomie</strong></td><td>527</td><td>1,75</td><td>1,00 – 3,00</td><td>0,045</td><td>1,86</td><td>1,04 – 3,25</td><td>0,033</td></tr><tr><td><strong>Age > 35 ans</strong></td><td>529</td><td>1,50</td><td>0,95 – 2,34</td><td>0,079</td><td>1,43</td><td>0,88 – 2,31</td><td>0,15</td></tr><tr><td><strong>Antécédent d'HPP</strong></td><td>528</td><td>0,63</td><td>0,28 – 1,26</td><td>0,2</td><td>0,54</td><td>0,24 – 1,10</td><td>0,11</td></tr><tr><td><strong>Hystérotomie</strong></td><td>529</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>HST</td><td></td><td>—</td><td>—</td><td></td><td>—</td><td>—</td><td></td></tr><tr><td>HC</td><td></td><td>0,96</td><td>0,31 – 2,45</td><td>>0,9</td><td>0,96</td><td>0,31 – 2,52</td><td>>0,9</td></tr><tr><td>HSC</td><td></td><td>0,87</td><td>0,34 – 1,93</td><td>0,7</td><td>0,97</td><td>0,37 – 2,21</td><td>>0,9</td></tr></tbody></table>

Une seconde analyse multivariée a été menée afin d'identifier les facteurs associés à des pertes sanguines supérieures à 1000cc. Le type d'utérotonique ne montre pas d'association avec une augmentation du risque de saignement (p = 0,2), l'antécédent d'HPP (p = 0,11) et le type d'hystérotomie également (p > 0,9). L'âge > 35 ans était associé à une augmentation du risque pour les saignements supérieurs à 750cc qui n'est pas retrouvé ici (p = 0,15).

La grande multiparité restait liée à un risque accru (OR = 1,93 ; IC95 % : 1,09–3,36 ; p = 0,022) ainsi que la macrosomie conservait également une association significative (OR = 1,86 ; IC95 % : 1,04–3,25 ; p = 0,033).

<table><caption>Tableau 8. Analyse univariée pour les saignements > 1500cc</caption><thead><tr><th>Caractéristique</th><th>N</th><th>OR<sup>1</sup></th><th>95% IC<sup>1</sup></th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Type de délivrance dirigée</td><td>529</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Carbétocine</td><td></td><td>—</td><td>—</td><td></td></tr><tr><td>Ocytocine</td><td></td><td>0,82</td><td>0,37 – 1,76</td><td>0,6</td></tr><tr><td>Grande multiparité</td><td>529</td><td>3,52</td><td>1,55 – 7,66</td><td>0,002</td></tr><tr><td>Macrosomie</td><td>527</td><td>0,95</td><td>0,27 – 2,53</td><td>>0,9</td></tr><tr><td>Age supérieur à 35 ans</td><td>529</td><td>2,90</td><td>1,36 – 6,23</td><td>0,006</td></tr><tr><td>Antécédent d'HPP</td><td>528</td><td>0,86</td><td>0,20 – 2,54</td><td>0,8</td></tr><tr><td>Type d'hystérotomie</td><td>529</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>HST</td><td></td><td>—</td><td>—</td><td></td></tr><tr><td>HC</td><td></td><td>1,53</td><td>0,24 – 5,60</td><td>0,6</td></tr><tr><td>HSC</td><td></td><td>0,98</td><td>0,15 – 3,48</td><td>>0,9</td></tr></tbody></table>

Le nombre limité d'évènements (n = 29) ne permettait pas de réaliser une régression logistique multivariée complète pour les saignements supérieurs à 1500cc. Seule une analyse univariée des facteurs de risque a été réalisée, les résultats étant présentés dans le tableau ci-dessus.

<footnote n="1">¹OR = rapport de cotes, IC = intervalle de confiance</footnote>

<footnote n="1">¹OR = rapport de cotes, IC = intervalle de confiance</footnote>
Comme pour les saignements > 750cc et > 1000cc, le type de délivrance dirigée (Carbétocine vs Ocytocine) (OR = 0,82 ; IC95 % : 0,37-1,76 ; p = 0,60), l'antécédent d'HPP (p = 0,8) et le type d'hystérotomie n'étaient pas associés à un risque hémorragique majeur. Ici la macrosomie n'est également pas associée à un saignement (p > 0,9) contrairement aux sous-groupes > 750cc et 1000cc.

La grande multiparité augmentait toujours le risque (OR = 3,52 ; IC95 % : 1,55-7,66 ; p = 0,002). Un âge maternel > 35 ans était également associé (OR = 2,90 ; IC95 % : 1,36-6,23 ; p = 0,006).

<table><caption>Tableau 9. Analyse multivariée partielle pour les saignements > 1500cc</caption><thead><tr><th rowspan="2">Caractéristique</th><th colspan="4">Modèle brut</th><th colspan="3">Modèle ajusté</th></tr><tr><th>N</th><th>OR<sup>1</sup></th><th>95% IC<sup>1</sup></th><th>p-value</th><th>OR<sup>1</sup></th><th>95% IC<sup>1</sup></th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Délivrance dirigée</strong></td><td>529</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Carbétocine</td><td></td><td>—</td><td>—</td><td></td><td>—</td><td>—</td><td></td></tr><tr><td>Ocytocine</td><td></td><td>0,82</td><td>0,37 - 1,76</td><td>0,6</td><td>0,91</td><td>0,40 - 1,96</td><td>0,8</td></tr><tr><td><strong>Grande multiparité</strong></td><td>529</td><td>3,52</td><td>1,55 - 7,66</td><td>0,002</td><td>2,69</td><td>1,14 - 6,12</td><td>0,020</td></tr><tr><td><strong>Macrosomie</strong></td><td>527</td><td>0,95</td><td>0,27 - 2,53</td><td>>0,9</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Age > 35 ans</strong></td><td>529</td><td>2,90</td><td>1,36 - 6,23</td><td>0,006</td><td>2,22</td><td>0,99 - 4,97</td><td>0,052</td></tr><tr><td><strong>Antécédent d'HPP</strong></td><td>528</td><td>0,86</td><td>0,20 - 2,54</td><td>0,8</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><strong>Type d'hystérotomie</strong></td><td>529</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>HST</td><td></td><td>—</td><td>—</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>HC</td><td></td><td>1,53</td><td>0,24 - 5,60</td><td>0,6</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>HSC</td><td></td><td>0,98</td><td>0,15 - 3,48</td><td>>0,9</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

Compte tenu du faible nombre d'événements (n = 29), une régression logistique ajustée partiellement sur deux co-variables (multiparité et âge > 35 ans) a été réalisée :

Le type de délivrance dirigée n'était toujours pas associé à un risque accru (OR ajusté = 0,91 ; IC95 % : 0,40-1,96 ; p = 0,8).

La grande multiparité restait corrélée à un sur-risque (OR = 2,69 ; IC95 % : 1,14-6,12 ; p = 0,020) de même pour l'âge > 35 ans (OR = 2,22 ; IC95 % : 0,99-4,97 ; p = 0,052).

<footnote n="1">¹OR = rapport de cotes, IC = intervalle de confiance</footnote>
IV. Discussion

L'hémorragie du post-partum (HPP) demeure une des principales causes de morbi-
mortalité maternelle dans le monde, notamment en contexte de césarienne où le risque est
majoré. La prévention de cette complication repose en grande partie sur l'administration
prophylactique d'utérotoniques. Cette étude rétrospective avait pour objectif de comparer
l'efficacité du Pabal® (Carbétocine) et du Syntocinon® (Ocytocine) dans la prévention des
HPP per césarienne au CHU d'Amiens.

Les résultats de notre étude sont cohérents avec ceux rapportés dans la littérature concernant la comparaison entre la Carbétocine et l'Ocytocine dans la prévention des hémorragies du post-partum après césarienne. Dans notre étude, incluant 529 patientes ayant présenté une HPP après césarienne, concernant le critère de jugement principal l'analyse statistique par le test du Chi² de Pearson n'a pas montré de différence significative entre les deux groupes concernant le volume des pertes sanguines (p = 0,7), or la review de la Cochrane 2012 notait une diminution du risque de pertes sanguines ≥500 mL de 34 % RR = 0,66 ; IC 95 % : [0.42,1.06] sans différence significative. Concernant les critères de jugement secondaire, le taux de transfusion, l'injection de fer IV, la nécessité d'un recours à des traitements de deuxième ligne on ne note pas de différence significative entre les deux groupes. D'après la revue de la Cochrane 2012, on note une réduction significative du recours aux utérotoniques additionnels de 36 % RR = 0,19 ; IC 95 % : [0.51,0.81] ce qui confirme une meilleure efficacité pharmacodynamique de celle-ci en monodose.

Enfin, l'étude de Tse *et al.* (2020) chez des patientes à haut risque hémorragique (placenta prævia, grossesse multiple) a montré une réduction du recours aux traitements secondaires (utérotoniques et gestes invasifs) dans le groupe Carbétocine, sans réduction significative des pertes sanguines elles-mêmes ce qui rejoint notre étude (22). Cela suggère que la Carbétocine peut avoir un intérêt particulier dans les contextes cliniques à haut risque en particulier sur la gestion du risque hémorragique post prophylaxie.

Les analyses multivariées ont mis en évidence trois facteurs indépendamment associés à un risque accru d'HPP > 750cc et > 1000cc : la grande multiparité par atonie plus fréquente (OR ajusté = 2,69 ; p = 0,02), la macrosomie fœtale par surcharge mécanique du segment inférieur (OR = 1,91 ; p = 0,02) et l'âge maternel supérieur à 35 ans devant un profil de risque
multifactoriel : placentation anormale, fibromes, atonie (OR = 2,22 ; p = 0,052) ce qui montre l'importance de facteurs maternels souvent indépendants du type d'utérotonique utilisé. Cela justifie un raisonnement individualisé, en ciblant notamment les patientes multipares, âgées ou porteuses d'une grossesse macrosome comme à risque élevé d'HPP. Il est donc intéressant de connaître les profils à risque dans l'anticipation de notre gestion per-césarienne, notamment sur notre vitesse de recours aux traitements de seconde ligne voire aux méthodes chirurgicales chez les patientes à risque.

Parmi les forces de cette étude, on peut citer entre autres une grande population de patientes avec des groupes de grande capacité, ainsi qu'un recueil exhaustif des données cliniques, et une analyse statistique incluant des modèles ajustés. Le fait que l'étude inclus tout type de patiente et dans une maternité de niveau III permettant d'inclure une plus grande diversité de patientes (déclenchement, césarienne en urgence, patiente avec facteurs de risques). De plus, les critères de jugement étaient clairement définis, et les exclusions justifiées.

Cependant, plusieurs limites doivent être soulignées. La nature rétrospective de l'étude et son caractère monocentrique limitent nécessairement la généralisation des résultats.

On peut également noter qu'il existe un biais d'information, les compte-rendus opératoires étant dicté par les internes ne sont pas nécessairement complets malgré la relecture par le sénior, ne permettant pas de recueillir exactement toutes les informations per opératoires, de plus l'appréciation des pertes sanguines est souvent approximative même s'il est censé tenir compte du contenu du bocal aspiratif qui est biaisé par les compresses et le liquide amniotique.

La nécessité de recours à une supplémentation de fer intra-veineuse ou une transfusion peut être biaisé par le fait que les tolérances maternelles sont différentes pour des seuils égaux.

On note également que depuis le changement de protocole, le poste de Docteur Junior a été créé entrainant des chefs plus jeunes et nécessairement moins expérimentés, pouvant alors avoir un impact sur la gestion de la césarienne et de ses conséquences hémorragiques. Nous ne pouvons pas recueillir non plus l'opérateur principal qui peut être l'interne car non notifié sur nos comptes rendus. Le temps opératoire n'a pas été recueilli dans cette étude entrainant un biais de mesure, le délai de fermeture de l'hystérorraphie qui n'est pas stipulé ni sur les comptes rendus de l'obstétricien ni de l'anesthésiste (or une fermeture longue de celle-ci majore le risque d'HPP).
Sans toutes ces précisions, et à l'aune de l'expérience des opérateurs, il est donc difficile de préciser parmi les HPP per césarienne, lesquelles sont éventuellement liées à des atteintes vasculaires directes.

Certains facteurs de risques n'ont pas pu être analysés dans les calculs multivariés devant un faible nombre d'évènement dans chaque groupe. Il aurait été nécessaire de recueillir un volume plus important de patientes afin d'analyser plus efficacement nos facteurs de risque d'HPP.

L'absence de supériorité du Carbétocine sur l'ensemble des critères de jugement étudiés peut s'expliquer par plusieurs hypothèses : une efficacité réelle comparable entre les deux molécules, un protocole standardisé assurant une bonne prise en charge dans les deux groupes, et un éventuel effet de confusion lié à l'expérience des opérateurs, plus expérimentés dans le groupe Ocytocine. Ce dernier point, bien que non inclus dans le modèle d'analyse, constitue un biais potentiel important.

Il est nécessaire de s'intéresser à l'impact économique lors d'une nouvelle utilisation d'un médicament. Une ampoule de 100ug de carbétocine équivaut à 50 UI d'ocytocine, c'est-à-dire qu'une ampoule de celle-ci équivaut à 10 ampoules d'Ocytocine.

Une ampoule de Carbétocine coûte 9,8 euros contre 1 euro pour une ampoule d'Ocytocine. Or, pour un accouchement par césarienne, une femme reçoit en moyenne 20 UI d'Ocytocine, soit 4 ampoules, ce qui revient à 4 euros. D'un point de vue économique, l'utilisation de la Carbétocine coûte donc 2 fois plus cher que l'Ocytocine en moyenne. D'un point de vue pharmaceutique, la Carbétocine et l'Ocytocine reviennent au même prix (l'activité équivalente étant de 10 ampoules pour 1 ampoule de Carbétocine).

Il est également important de préciser toutefois que la simplicité d'utilisation de la Carbétocine en fait une solution de choix pour la prophylaxie en césarienne dans la mesure où cette molécule ne nécessite pas de dose d'entretien ni d'évaluation rapprochée du tonus utérin à la différence de l'Ocytocine afin d'effectuer une nouvelle dose de charge éventuelle en cas de relâchement du tonus utérin. La conservation à température ambiante et le format par seringue pré-remplie font partie également des caractéristiques en sa faveur ; l'Ocytocine se conservant au frais et nécessitant une reconstitution. Nos résultats suggèrent que le choix entre Carbétocine et Ocytocine pourrait être moins déterminant que l'évaluation des facteurs de risque individuels.
V. Conclusion

La Carbétocine ne semble pas être supérieure que l'Ocytocine en termes de volume moyen des pertes sanguines en cours de césarienne. En revanche, plusieurs facteurs indépendants de l'utérotonique utilisé ont été identifiés comme significativement associés à un risque accru de saignement : la grande multiparité, la macrosomie fœtale et l'âge maternel supérieur à 35 ans. Ces résultats soulignent l'importance d'une évaluation personnalisée du risque hémorragique, afin d'anticiper les complications et d'adapter la prise en charge dès la délivrance. Cette étude met également en lumière la complexité multifactorielle de l'HPP et rappelle que l'efficacité d'un traitement ne peut être isolée de son contexte d'administration, incluant la séniorité de l'équipe opératoire, la qualité de la surveillance et la prise en charge globale. Une étude prospective multicentrique, avec randomisation et stratification sur les facteurs de risque, seraient nécessaires pour conclure à une supériorité du Pabal® dans certaines populations ciblées en cours de césarienne et notamment son utilisation lors des accouchements par voie basse.
# VI. Bibliographie

1. Organisation mondiale de la santé, éditeur. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World health organization; 2012.

2. Pritchard JA, Rowland RC. Blood volume changes in pregnancy and the puerperium.

3. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the CNGOF : in collaboration with the SFAR : https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.merlin.u-picardie.fr/26773243/

4. DRESS caractéristiques des accouchements : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2024-07/ES24%20-%20Fiche%2022%20-%20La%20naissance%20-%20caract%C3%A9ristiques%20des%20accouchements.pdf

5. Enquête nationale périnatale : résultats de l'édition 2021 : https://www.santepubliquefrance.fr/presse/2022/enquete-nationale-perinatale-resultats-de-l-edition-2021

6. Cresswell JA, Alexander M, Chong MYC, Link HM, Pejchinovska M, Gazeley U, et al. Global and regional causes of maternal deaths 2009–20: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 1 avr 2025;13(4):e626-34.

7. Bonnet MP, de Vries PLM, Levet S, Saucedo M, Morau E, Dreyfus M, et al. Trends in Maternal Mortality From Obstetric Hemorrhage in France: 15 Years of Confidential Enquiry Into Maternal Deaths. Anesth Analg. 1 déc 2024;139(6):1170-80.

8. Troisième période du travail : la délivrance.

9. Placenta Accreta Spectrum : https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/obstetric-care-consensus/articles/2018/12/placenta-accreta-spectrum

10. Rigouzzo A. OcytOciques et césarienne. 2011;

11. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. sept 2005;34(5):513. HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE

12. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. sept 2005;34(5):513. Techniques chirurgicales de prévention et de contrôle de l'hémorragie grave du post-partum : les ligatures vasculaires et la prise en charge conservatrice en cas de placenta accreta

13. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. sept 2005;34(5):513. Capitonnages utérins pour hémorragie de la délivrance : techniques et devenir

14. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. sept 2005;34(5):513. Techniques chirurgicales de prévention et de contrôle de l'hémorragie grave du post-partum : les ligatures vasculaires et la prise en charge conservatrice en cas de placenta accreta
15. Suarez S, Conde-Agudelo A, Borovac-Pinheiro A, Suarez-Rebling D, Eckardt M, Theron G, et al. Uterine balloon tamponade for the treatment of postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. avr 2020;222(4):293.e1-293.e52.

16. Jackson TL, Tuuli MG. Intrauterine Postpartum Hemorrhage-Control Devices. Obstet Gynecol. 1 nov 2023;142(5):1000-5.

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20. HAS Pabal : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/ct-3445_pabal_.pdf

21. Su LL, Chong YS, Samuel M. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev : https://www.readcube.com/articles/10.1002%2F14651858.cd005457.pub4

22. HKMJ. Comparison of carbetocin and oxytocin infusions in reducing the requirement for additional uterotonics or procedures in women at increased risk of postpartum haemorrhage after Caesarean section : https://www.hkmj.org/abstracts/v26n5/382.htm
# ANNEXES

## Annexe 1. Récapitulatif des thérapeutiques médicamenteuses

<table><thead><tr><td>Caractéristiques</td><td>Ocytocine (Syntocinon)</td><td>Carbétocine (Pabal)</td><td>Sulprostone (Nalador)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Classe</td><td>Hormone naturelle</td><td>Analogue synthétique de l'Ocytocine</td><td>Analogue de prostaglandine</td></tr><tr><td>Indication</td><td>Traitement + prévention</td><td>Prevention uniquement</td><td>Traitement HPP sévère</td></tr><tr><td>Administration</td><td>IV bolus ou perfusion</td><td>IV bolus unique</td><td>Perfusion IV continue</td></tr><tr><td>Début d'action</td><td>Immédiat</td><td>Immédiat</td><td>5 à 10 mins</td></tr><tr><td>Durée d'action</td><td>15 à 30 mins</td><td>60 à 120 mins</td><td>30 à 60 mins</td></tr><tr><td>Dose</td><td>5-10 UI bolus<br>20-40 UI perfusion</td><td>100 µg unique</td><td>500 µg max en 1h</td></tr><tr><td>Coût</td><td>~ 0,20 EUR</td><td>~ 9,80 EUR</td><td>~ 50 EUR</td></tr><tr><td>Contre-indications</td><td>Aucune en HPP</td><td>HTA, prééclampsie, pathologies CV</td><td>Cardiopathie, asthme sévère, insuffisance hépatique ou rénale</td></tr><tr><td>Remarques</td><td>Conservation au frais, à reconstituer</td><td>Injection unique, stable à température ambiante</td><td>2e ligne après échec</td></tr></tbody></table>
Annexe 2. Arbre diagnostic de la prise en charge des HPP per césarienne

<figure><img src="image_12.png" /></figure>
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Annexe 3. Arbre diagnostique de la prise en charge des HPP secondaire</figcaption></figure>
LISTE DES FIGURES

Figure 1. La délivrance

Figure 2. Placenta prævia

Figure 3. Anomalies d'implantation

Figure 4. Vascularisation utérine

Figure 5. Capitonnage selon B-Lynch

Figure 6. Embolisation utérine

Figure 7. Ballonnet de Bakri

Figure 8. Diagramme de flux de la population de l'étude

Figure 9. Répartition des indications de césariennes

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1. Données épidémiologiques de la population

Tableau 2. Caractéristiques des césariennes

Tableau 3. Caractéristiques des déclenchements

Tableau 4. Proportion d'HPP totale

Tableau 5. Analyse univariée

Tableau 6. Analyse multivariée pour les saignements > 750cc

Tableau 7. Analyse multivariée pour les saignements > 1000cc

Tableau 8. Analyse univariée pour les saignements > 1500cc

Tableau 9. Analyse multivariée partiel pour les saignements > 1500cc
# État des lieux des prises en charge des hémorragies du post-partum per césarienne au CHU d'Amiens : Pabal® vs Syntocinon

## Introduction

L'hémorragie du post-partum (HPP) représente une complication majeure de la césarienne, pouvant engager le pronostic vital maternel. La prévention de l'HPP repose sur l'administration prophylactique d'utérotoniques, comme l'ocytocine (Syntocinon®) et la carbétocine (Pabal®). Cette étude vise à comparer l'efficacité de ces deux traitements dans la prévention de l'HPP en césarienne.

## Méthodes

Une étude rétrospective monocentrique a été menée sur une cohorte de 529 patientes ayant présenté une HPP post-césarienne entre janvier 2022 et décembre 2024. Deux groupes ont été comparés selon l'utérotonique reçu : Pabal® (n = 305) et Syntocinon® (n = 224). Les critères de jugement incluaient le volume de pertes sanguines, le recours à des traitements de deuxième ligne, les transfusions, et la durée d'hospitalisation. Des analyses univariées et multivariées ont été réalisées pour identifier les facteurs associés à des pertes > 500, > 750 et > 1000 mL.

## Résultats

Il n'a été observé aucune différence significative entre les deux groupes concernant les pertes sanguines moyennes (782 ± 436 mL vs 770 ± 354 mL, p > 0,9), le taux de transfusion (12 % vs 16 %, p = 0,2), ni le recours à une technique de seconde ligne (32 % vs 31 %, p = 0,8).

En analyse multivariée, le type d'utérotonique n'était pas associé à un sur-risque hémorragique. En revanche, la grande multiparité, la macrosomie fœtale et l'âge maternel > 35 ans étaient indépendamment associés à un risque accru de saignement > 750 mL et > 1000 mL. Une tendance similaire était retrouvée pour les pertes > 1500 mL dans le modèle ajusté partiel.

## Conclusion

Dans cette cohorte, le Pabal® n'a pas démontré de supériorité clinique par rapport au Syntocinon® dans la prévention de l'HPP en césarienne. Les facteurs de risque maternels, tels que la multiparité élevée, la macrosomie et l'âge avancé, apparaissent comme des déterminants majeurs de l'HPP. Ces résultats soulignent l'importance d'une évaluation personnalisée du risque hémorragique et la nécessité d'études prospectives ciblées.

**Mot clés** : Hémorragie – Césarienne – Carbétocine – Ocytocine

# Overview of the Management of Postpartum Hemorrhage per Cesarean at CHU d'Amiens : Pabal® vs. Syntocinon

## Introduction

Postpartum hemorrhage (PPH) remains a major cause of maternal morbidity and mortality, particularly following cesarean delivery. Prevention of PPH relies on the prophylactic administration of uterotonic agents, such as ocytocin (Syntocinon®) and carbetocin (Pabal®). This study aims to compare the efficacy of these two treatments in preventing PPH after cesarean section.

## Methods

A retrospective monocentric study was conducted, including 529 patients who experienced PPH following cesarean delivery between January 2022 and December 2024. Two groups were compared according to the uterotonic received: Pabal® (n = 305) and Syntocinon® (n = 224). Outcomes included estimated blood loss, need for second-line therapies, transfusion rates, and length of hospital stay. Univariate and multivariate analyses were performed to identify risk factors with blood loss >500, >750, and >1000 mL.

## Results

There was no significant difference between groups regarding mean blood loss (782 ± 436 mL for Pabal® vs. 770 ± 354 mL for Syntocinon®, p > 0.9), transfusion rates (12% vs. 16%, p = 0.22), or use of second-line treatments (32% vs. 31%, p = 0.82).

Multivariate analysis showed no association between the type of uterotonic agent and the risk of severe PPH. However, multiparity (≥4), fetal macrosomia, and maternal age >35 years were independently associated with an increased risk of blood loss >750 mL and >1000 mL. A similar trend was found for blood loss >1500 mL in a partially adjusted model.

## Conclusion

In this cohort, Pabal® did not demonstrate clinical superiority over Syntocinon® in preventing PPH in cesarean. Maternal risk factors such as high multiparity, macrosomia, and advanced maternal age appear to be major determinants of PPH. These findings highlight the importance for individualized risk assessment and support further prospective studies focusing on high-risk populations.

**Keywords** : Hemorrhage – Cesarean section – Carbetocin – Ocytocin