<figure><img src="image_1.png" /></figure>

HAL
open science

# Vers une couverture sanitaire universelle en 2030?:
réformes en Afrique subsaharienne

Valery Ridde, N. B. Mbow Sane

► To cite this version:

Valery Ridde, N. B. Mbow Sane. Vers une couverture sanitaire universelle en 2030?: réformes en Afrique subsaharienne. Ed. Science et Bien Commun, 827 p., 2021, 978-2-925128-08-3. 10.5281/zen-odo.5166925. hal-04154376

HAL Id: hal-04154376

https://hal.science/hal-04154376

Submitted on 6 Jul 2023

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution - ShareAlike 4.0 International License
# Vers une couverture sanitaire universelle en 2030 ?

## Réformes en Afrique subsaharienne

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

Sous la direction de Valéry Ridde

Préface de Ndèye Bineta Mbow Sane

esbc
éditions science
et bien commun
Vers une couverture sanitaire universelle en 2030 ?
<figure><img src="image_4.png" /></figure>
# Vers une couverture sanitaire universelle en 2030 ?

Réformes en Afrique subsaharienne

SOUS LA DIRECTION DE VALÉRY RIDDE
Vers une couverture sanitaire universelle en 2030 ? de Valéry Ridde est sous une licence
[License Creative Commons Attribution - Partage dans les mêmes conditions 4.0 International](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), sauf indication contraire.

Titre : Vers une couverture sanitaire universelle en 2030 ?

Sous la direction de Valéry Ridde

Caricature en couverture : Damien Glez

Design de la couverture : Kate McDonnell

Édition et révision linguistique : Élisabeth Arsenault

ISBN pour l'impression : 978-2-925128-08-3

ISBN pour le ePub : 978-2-925128-10-6

ISBN pour le PDF : 978-2-925128-09-0

Dépôt légal – Bibliothèque et Archives nationales du Québec 2021

Dépôt légal – Bibliothèque et Archive nationale Canada

Ce livre est publié sous licence [Creative Commons CC BY-SA 4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) et disponible
en libre accès à https://scienceetbiencommun.pressbooks.pub/cus/

Éditions science et bien commun

[http://editionsscienceetbiencommun.org](http://editionsscienceetbiencommun.org)

3-855 avenue Moncton

Québec (Québec) G1S 2Y4

Diffusion : info@editionsscienceetbiencommun.org
# Table des matières

Préface xi

Ndèye Bineta MBow Sane

Les défis de la couverture sanitaire universelle en Afrique subsaharienne : permanence et échecs des instruments du New Public Management Valéry Ridde

## Partie I. Émergence

1. L'émergence du régime national d'assistance médicale pour les plus pauvres au Mali Laurence Touré et Valéry Ridde 51

2. L'adoption de la réforme du système de santé au Mali : rhétorique et contradictions autour d'un prétendu retour de la santé communautaire Lara Gautier, Laurence Touré et Valéry Ridde 79

3. L'émergence comparée du financement basé sur les résultats dans la santé au Bénin et au Burkina Faso Emmanuel Sambieni et Valéry Ridde 119

4. La diffusion politique du financement basé sur les résultats au Mali Lara Gautier, Abdourahmane Coulibaly, Manuela De Allegri et Valéry Ridde 147

5. La place de l'équité dans la couverture de santé universelle au niveau mondial, au Bénin et au Sénégal Elisabeth Paul, Marc Bourgeois et Valéry Ridde 177
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>6.</td>
      <td><u>Les dynamiques politiques et couverture de santé universelle : pouvoir, idées et mutuelles de santé communautaires au Rwanda</u><br><u>Benjamin Chemouni</u></td>
      <td>201</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>7.</td>
      <td><u>L'utilisation de la science pour formuler la politique d'exemption du paiement des soins de 2016 au Burkina Faso</u><br><u>Valéry Ridde et Pierre Yaméogo</u></td>
      <td>237</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="3"><u>Partie II. Mise en œuvre</u></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>8.</td>
      <td><u>Les débuts de la mise en œuvre du financement basé sur les résultats au Burkina Faso</u><br><u>Valéry Ridde, Paul-André Somé et Anne-Marie Turcotte-Tremblay</u></td>
      <td>267</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>9.</td>
      <td><u>Les défis de la mise en œuvre du financement basé sur les résultats dans les centres de santé périphériques au Mali</u><br><u>Abdourahmane Coulibaly, Lara Gautier, Tony Zitti et Valéry Ridde</u></td>
      <td>293</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>10.</td>
      <td><u>La distribution des primes du FBR dans les hôpitaux du Mali</u><br><u>Tony Zitti, Amandine Fillol, Julia Lohmann, Abdourahmane Coulibaly et Valéry Ridde</u></td>
      <td>331</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>11.</td>
      <td><u>Le financement basé sur la performance et la motivation des agents-e-s de santé pour les plus performants au Burkina Faso</u><br><u>Amandine Fillol, Julia Lohmann, Anne-Marie Turcotte-Tremblay, Paul-André Somé et Valéry Ridde</u></td>
      <td>351</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>12.</td>
      <td><u>Le besoin de navigateurs et navigatrices en santé pour soutenir l'accès aux soins des indigent-e-s en Afrique subsaharienne</u><br><u>Sarah Louart, Emmanuel Bonnet, Kadidiatou Kadio et Valéry Ridde</u></td>
      <td>373</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
13. La presse et la protection sociale au Mali
Fabrice Escot 397

14. Les mutuelles de santé communautaires au Sénégal: une forme d'économie sociale et solidaire?
Juliette Alenda et Bruno Boidin 427

## Partie III. Impacts

15. Le financement basé sur les résultats a engendré des conséquences non intentionnelles dans des centres de santé au Burkina Faso
Anne-Marie Turcotte-Tremblay, Idriss Ali Gali-Gali et Valéry Ridde 449

16. Le financement basé sur la performance et les ruptures de stocks de médicaments essentiels au Cameroun
Isidore Sieleunou, Manuela De Allegri, Pascal Roland Enok Bonong, Samiratou Ouédraogo et Valéry Ridde 479

17. Permanence et invisibilité des paiements directs pour le VIH en République Démocratique du Congo
Séverine Carillon et Valéry Ridde 503

18. Les effets du financement basé sur les résultats au Mali sur le recours aux soins
David Zombré, Manuela De Allegri et Valéry Ridde 531

19. L'impact de la réduction et de la suppression des paiements directs sur la prestation de services au Burkina Faso
Hoa Thi Nguyen, David Zombré, Valéry Ridde et Manuela De Allegri 553

20. L'utilisation des services de santé par les indigent-e-s du Burkina Faso
Yvonne Beaugé, Manuela De Allegri, Samiratou Ouédraogo, Emmanuel Bonnet, Naasegnibe Kuunibe et Valéry Ridde 573
21. L'efficience des politiques d'exemption du paiement des soins de santé maternelle au Burkina Faso
Hoa Thi Nguyen, Aleksandra Torbica, Stephan Brenner, Joël Arthur Kiendrébéogo, Ludovic Tapsoba, Valéry Ridde et Manuela De Allegri
597

22. Les dépenses excessives de santé des indigent-e-s après l'arrêt du FBR au Burkina Faso
Yvonne Beaugé, Valéry Ridde, Emmanuel Bonnet, Sidibé Souleymane, Naasegnibe Kuunibe et Manuela De Allegri
611

23. L'évolution des inégalités de dépenses de santé au Burkina Faso
Martin Rudasingwa, Edmund Yeboah, Emmanuel Bonnet, Valéry Ridde, Paul André Somé et Manuela De Allegri
629

## Partie IV. Perspectives

24. Les déterminants de la pérennité d'un projet de financement basé sur la performance au Burkina Faso
Mathieu Seppey, Valéry Ridde et Paul-André Somé
657

25. Les défis de la mise à l'échelle du financement basé sur les performances au Burkina Faso
Mathieu Seppey, Valéry Ridde et Paul-André Somé
689

26. L'impossible mise à l'échelle nationale du financement basé sur les résultats combiné au transfert monétaire conditionnel au Sénégal
Oriane Bodson et Aloys Zongo
721

27. Les défis des mutuelles communautaires en Afrique de l'Ouest
Valéry Ridde, Abena Asomaning Antwi, Bruno Boidin, Benjamin Chemouni, Fatoumata Hane et Laurence Touré
755
<table><tr><td>28. Le point de vue des décisionnaires du Burkina Faso sur l'utilisation de la recherche au ministère de la Santé<br>Christian Dagenais</td><td>777</td></tr><tr><td>Les auteurs et les autrices</td><td>793</td></tr><tr><td>Résumés</td><td>807</td></tr><tr><td>À propos des Éditions science et bien commun</td><td>825</td></tr></table>
<figure><img src="image_5.png" /></figure>
# Préface

NDÈYE BINETA MBOW SANE

Depuis quelques années, la couverture sanitaire universelle (CSU) demeure un grand défi pour les pays africains. Ces pays ont commencé à mettre en œuvre des politiques publiques pouvant améliorer l'accès aux soins de santé des populations en général et des indigent-e-s en particulier. La mise en œuvre de ces politiques diffère d'un pays à un autre. À l'exception de quelques pays comme le Rwanda, qui a su asseoir à un temps record l'accès universel aux soins de santé de sa population, les autres ont du chemin à faire pour tendre vers la CSU. Pour le moment, la plupart des systèmes de protection sociale ne couvre pas une grande partie de la population. L'atteinte de la CSU exige la disponibilité d'une offre de soins de qualité, une levée des barrières financières dans l'accès aux soins de santé et une bonne gouvernance. Ceci constitue un enjeu énorme pour l'atteinte des objectifs du développement durable (ODD).

Les mécanismes développés pour tendre vers la CSU dans beaucoup de pays ont consisté à développer l'assurance maladie non obligatoire à travers l'adhésion aux mutuelles de santé communautaire du secteur informel et du monde rural. En outre, pour les couches vulnérables et les indigent-e-s, certains États ont mis l'accent sur des politiques de gratuité afin de leur faciliter l'accès aux soins de santé. Le plus souvent, ces mécanismes ont montré leurs limites. Le caractère non obligatoire de l'assurance maladie est un levier qui ne facilite pas l'atteinte d'une CSU des populations. À cela s'ajoute la non professionnalisation de la gestion des mutuelles de santé communautaire qui entraine un faible taux de pénétration, un faible taux de recouvrement et une absence de défense des droits du patient ou de la patiente. Ces limites observées devraient pousser les États à réfléchir à des reformes qui permettraient d'accéder à une CSU en s'appuyant sur la professionnalisation des structures en charge de la demande de soins mais également sur la proposition de modèle qui rendrait l'assurance maladie obligatoire.
En effet, la professionnalisation de la gestion d'une assurance maladie communautaire a montré ses preuves au Sénégal à travers la mise en place des Unités Départementales d'Assurance Maladie (UDAM). Ainsi, du côté de la demande, les UDAM de Kougheul et de Foundiougne sont une réponse adéquate pour l'objectif de couverture de 75% d'ici 2021 visé par le Plan Stratégique de Développement de la Couverture Maladie Universelle au Sénégal.

L'UDAM de Foundiougne, créée en mai 2014, est une mutuelle de santé communautaire à grande échelle, professionnalisée et agréée par le ministère de la Santé et de l'Action Sociale (MSAS). Il s'agit d'un modèle innovant d'assurance maladie qui prend le département comme zone d'intervention en impliquant les collectivités territoriales, plus précisément les Maires dans les instances de décision. Cette innovation de taille a permis d'obtenir une implication effective des collectivités territoriales dans les prises de décision et dans l'enrôlement des personnes indigentes. Par exemple, en 2020, les collectivités territoriales ont mobilisé 12 millions de FCFA pour l'enrôlement de 4000 bénéficiaires dans la mutuelle de Foundiougne.

En plus de disposer des organes statutaires régaliens des mutuelles de santé communautaire (assemblée générale, conseil d'administration, comité de contrôle), l'UDAM est dotée d'un personnel technique professionnel : directrice, gestionnaire comptable, médecin conseil, assistants administratifs et assistantes administratives ainsi qu'agents collecteurs et agentes collectrices. Ce personnel technique exerce son travail par mandat de délégation de pouvoir du conseil départemental. Dans ce système d'assurance maladie, la redevabilité est un élément de taille. La transparence et la bonne gouvernance ont permis de renforcer la confiance des populations. La bonne représentation de la population dans les instances de décision fait qu'elle participe aux prises de décision.

Le mode d'achat de soins de l'UDAM est la tarification forfaitaire. Il a permis d'apporter plus de transparence dans l'offre de soins, une rationalisation de la prescription, une prise en charge entière de l'épisode maladie, une prévisibilité des dépenses de soins et enfin, une prévision des dépenses et des recettes des structures de santé. Toutes les structures sanitaires du département appliquent la tarification
forfaitaire. La portabilité des soins au niveau départemental facilite l'accès aux soins de santé aux bénéficiaires. L'UDAM exerce également un contrôle sur la qualité des soins.

La création de l'UDAM a eu des effets positifs. En six ans, le taux de pénétration est passé d'environ 2,4% en 2014 à près de 56% en 2020. La satisfaction des bénéficiaires est illustrée par un très bon taux d'utilisation des services de soins (88%) qui est le nombre de cas rapporté aux bénéficiaires en cours de droit et un taux de fidélisation (nombre de bénéficiaires de l'année N-1 ayant renouvelé leurs cotisations à l'année N) très appréciable de 78%. En outre, 80% des patient-e-s ayant utilisé les services de santé au centre de santé (hôpital de district) de Sokone sont des personnes mutualisées.

La viabilité financière du modèle est appréciable malgré le retrait d'un projet d'appui en juin 2017. Les charges de prestation et celles de fonctionnement sont bien partagées. Le taux de fonctionnement, qui est la part des cotisations réservées au fonctionnement de l'UDAM, est de 13% et le taux de sinistralité (montant des charges de prestations rapporté aux cotisations acquises) est de 53%. La professionnalisation de la gestion a certainement impacté les recouvrements des cotisations, qui sont à plus de 70%.

Au Sénégal comme ailleurs, la fragmentation du système de santé constitue un frein qui ne facilite pas le contrôle des flux financiers injectés dans le secteur de la santé. Cette fragmentation s'est amplifiée dans beaucoup d'États comme le Sénégal avec la création de 676 mutuelles de santé percevant des subventions. Les pays africains gagneraient à centraliser le financement de la santé à une seule entité capable d'absorber et de gérer tous les financements dédiés à la santé. Développer des mécanismes de financement endogènes (taxe sur la communication, taxe sur le tabac, etc.) pourrait permettre d'asseoir un système de protection sociale efficient et efficace. Avec les adhésions villageoises à travers les champs collectifs, certains villages du département de l'UDAM ont des taux de couverture de 100% depuis 2016. Dans le financement de la santé, l'UDAM a joué un rôle important dans les districts du département de Foundiougne. Ainsi, 56% de leurs recettes proviennent de l'UDAM. Entre 2014 et 2020, l'UDAM a supporté des charges de prestations de presque 900 millions de FCFA dont 47% sont liés aux charges de l'épisode de la
grossesse. Les effets obtenus par l'UDAM ont conduit à l'expérimentation du modèle dans les deux autres départements de la région de Fatick (Fatick et Gossas) par l'Agence Nationale de la CMU (ANACMU) avec l'appui de LuxDev. L'UDAM a fait des émules et d'autres départements du Sénégal sont intéressés par le modèle.

L'atteinte de la CSU pourrait être une réalité dans certains pays africains à l'horizon 2030 à condition qu'il y ait une forte implication des politiques. Une approche holistique, intégrante de tous les secteurs (santé, infrastructures, demandes de soins, finances, société civile, etc.) permettrait de créer les conditions favorables facilitant la disponibilité des services de santé de qualité, l'accès équitable à la santé avec des organismes de protection sociale forts.

En ma qualité de Directrice d'une grande Unité d'Assurance Maladie (UDAM), j' invite la communauté internationale scientifique et les responsables des systèmes de santé en Afrique à lire avec beaucoup d'attention les chapitres de ce livre qui évoquent les politiques, les stratégies et les défis pour tendre vers la CSU.

Directrice de l'UDAM de Foundiougne
Les défis de la couverture
sanitaire universelle en
Afrique subsaharienne :
permanence et échecs des
instruments du New Public
Management

VALÉRY RIDDE

À la mémoire de Florence Piron

La couverture sanitaire universelle (CSU) pour 2030 est aujourd'hui un objectif de santé reconnu et poursuivi par la communauté internationale et les pays membres de l'Organisation mondiale de la santé (OMS)<fnref n="1" />. Selon l'OMS, son objectif est « de faire en sorte que tous les individus aient accès aux services de santé dont ils ont besoin sans que cela n'entraîne pour les usagers de difficultés financières »<fnref n="2" />. Depuis 2015, et son inscription remarquée comme cible de l'un des objectifs de développement durable (ODD) dressés par l'Organisation des Nations Unies, tout le monde en parle. La CSU est pourtant un concept multidimensionnel qui peut donc être perçu sous l'angle juridique, humanitaire, économique, social ou de la santé publique (Abiiro & De Allegri, 2015). Des groupes de pression se sont formés pour défendre cet objectif (www.uhc2030.org). Des programmes internationaux ont été mis en place pour soutenir les pays dans le dialogue politique afin d'y arriver

<footnote n="1">1. Je tiens à remercier Oriane Bodson, Sarah Louart, Philippe Lavigne Delville et David Reubi pour leurs commentaires très utiles d'une version antérieure de cette introduction.</footnote>

<footnote n="2">2. https://www.who.int/features/qa/universal_health覆盖/fr/</footnote>
(https://www.uhcpartnership.net) (Robert et al., 2019). Des projets bilatéraux (belges, japonais, français, etc.) ont été organisés pour continuer à tester et mettre en oeuvre des interventions spécifiquement dédiées à sa poursuite, comme le mettent en évidence la plupart des chapitres de ce livre. Des expert-e-s et assistant-e-s techniques ont été déployé-e-s pour conseiller les responsables des politiques<fnref n="3" />. Et enfin, des équipes de recherche tentent aujourd'hui encore de comprendre comment renforcer la CSU à partir de données probantes (https://www.unissahel.org) et quels instruments sont les plus pertinents<fnref n="4" /> pour avancer vers la CSU. Malgré tous ces efforts, comme je vais tenter de le montrer dans la suite de cette introduction, les instruments testés ces 10 dernières années s'inscrivent pour la grande majorité d'entre eux dans la tradition et l'idéologie du New Public Management (NPM). Le long fleuve tranquille de cette approche continue de couler, sans résistance malgré son inefficacité. Pourtant, il me semble que l'appréhension des défis de la CSU et des choix possibles pour y parvenir n'est pas encore suffisamment partagée et comprises, notamment dans le monde francophone au sein duquel les autrices et auteurs réuni-e-s dans ce collectif naviguent.

## Le besoin de rendre accessibles des connaissances scientifiques sur la CSU

Cet ouvrage vise donc à rendre accessible au plus grand nombre, en français et gratuitement, les plus récentes recherches concernant la CSU en Afrique subsaharienne dans l'objectif d'un plus grand partage des connaissances et une plus grande diffusion des leçons tirées des réformes engagées. Une grande partie des chapitres sont des traductions adaptées et expurgées d'un maximum de jargons méthodologiques d'articles publiés dans des revues scientifiques en anglais, que peu de responsables prennent le temps de chercher et

<footnote n="3">3. Voir le chapitre de Gautier et al.</footnote>

<footnote n="4">4. Voir le chapitre de Ridde et Yaméogo.</footnote>
de lire<fnref n="5" /> et dont on connaît la barrière linguistique. Les scientifiques en quête de méthodes pourront se référer aux articles dont sont issus ces chapitres. Il convient cependant de mettre en exergue, ce qui est une force de l'ouvrage, que la grande majorité des chapitres repose sur le recours (*a priori* ou *a posteriori*) à des cadres conceptuels ou théories issus pour la plupart des sciences sociales et de la recherche sur les politiques et les systèmes de santé (Gilson, 2012; Robert & Ridde, 2016). Nous savons toutefois que ce type de recours n'est pas encore une habitude de la recherche en Afrique (Jones et al., 2021). Cet ouvrage se veut donc aussi une contribution à l'utilisation plus systématique de ces théories et cadres conceptuels pour renforcer la qualité des études dans une perspective comparative (Ridde, Pérez, et al., 2020). Notre aventure collective a ainsi un objectif de démocratisation du savoir ou, pour le dire de manière plus savante, de justice épistémique pour laquelle il faut saluer l'engagement de l'équipe de Florence Piron et les Éditions science et bien commun, mais aussi de tous les auteurs et autrices qui ont accepté de dédier leur temps à ces traductions et aux corrections que j'ai trop souvent demandées. J'espère donc que les francophones de la planète seront heureuses et heureux de lire ces analyses scientifiques autour de la question de la CSU en Afrique subsaharienne. L'ouvrage est d'autant plus essentiel qu'une analyse récente des principales publications concernant la CSU dans le monde démontre une totale absence des équipes francophones. De 1990 à 2019, aucune des 19 institutions de recherche les plus prolifiques sur la CSU n'était francophone et aucun pays d'Afrique subsaharienne, mis à part l'Afrique du Sud, ne faisait partie des pays les plus étudiés à ce sujet (Ghanbari et al., 2021). Cela confirme le besoin impérieux de réaliser et partager des recherches en langue française.

Au lieu de présenter chacun des 28 chapitres dont les résumés sont accessibles à la fin de l'ouvrage pour en appréhender leurs contenus, il m'a semblé plus pertinent d'offrir, sur la base de ces textes rassemblés dans ce livre, une réflexion globale sur l'histoire passée et contemporaine de la CSU dans cette région du monde. L'originalité de l'ouvrage tient à la présentation de récentes réformes des systèmes

<footnote n="5">5. Voir le chapitre de Dagenais et al.</footnote>
de santé organisées dans certains pays d'Afrique subsaharienne en quatre sections principales, classiquement développées dans l'étude des politiques publiques: émergence, mise en œuvre, effets et perspectives. À notre connaissance, ce regroupement d'articles essentiellement centrés sur la fonction du financement de la santé, bien que les autres dimensions de la performance des systèmes de santé soient sous-jacentes à la plupart de ces initiatives, apporte une pierre nouvelle à la construction de l'histoire des réformes. Dans cette introduction, après avoir présenté le contexte de la CSU, je tenterai donc une synthèse des connaissances que nous mettons collectivement à jour dans ce livre en tentant de monter en généralités à travers une analyse transversale des chapitres de quelques éléments que j'estime clefs dans la compréhension de la situation contemporaine de la CSU et des instruments du NPM (notamment le paiement direct et financement basé sur les résultats).

## Les défis de la couverture sanitaire universelle en Afrique subsaharienne

Il faut bien reconnaître que la CSU comme «concept le plus puissant que la santé publique ait à offrir», comme disait l'ancienne directrice générale de l'OMS, a du mal à se concrétiser pour la majorité de la population subsaharienne. Il est en effet loin d'être un « bien public mondial » pour reprendre un terme à la mode dont Bruno Boidin (2014) avait déjà montré les ambiguïtés et les liens étroits entre les réformes sanitaires en Afrique de l'Ouest et le NPM. Tous les jours, les médias et les personnes d'Afrique subsaharienne relatent des expériences douloureuses que l'on a vite tendance à oublier dans les hautes sphères internationales et nationales. Ici, une femme qui n'a pas pu accoucher à l'hôpital faute d'ambulance disponible, là, un enfant qui n'a pas été en mesure de disposer d'un test de diagnostic rapide du paludisme, plus loin, un homme qui n'a pas pu payer son examen afin de vérifier qu'il n'avait pas un cancer de la prostate. Tous les jours, les familles subsahariennes se battent pour trouver les moyens financiers, humains et relationnels afin de se soigner. Toutes ces familles, peu importe leur niveau socio-économique, rencontrent ce même défi. Mais évidemment, ce sont sans conteste toujours les
personnes les plus pauvres et les plus isolées qui sont les plus oubliées et les moins en mesure de faire face à ces barrières<fnref n="6" />, qui leur sont souvent insurmontables, faisant en sorte que les inégalités sociales de santé perdurent. Ces inégalités ne sont toutefois pas l'apanage de l'Afrique subsaharienne, et sont largement vécues à travers le monde. Par exemple, le renoncement aux soins et le racisme vécu par des migrant-e-s au Canada (Ridde, Aho, et al., 2020) n'ont rien à envier à la situation dramatique des indigent-e-s du Burkina Faso<fnref n="7" /> dont la santé mentale est défaillante (Pigeon-Gagné, 2021) ou des mobilisations ethnoculturelles pour justifier les défis de l'accès aux soins des femmes dans certaines régions du pays (Belaid et al., 2017).

Cette transversalité des réalités vécues par les personnes en quête de soins au Nord et au Sud donne tout son sens au concept de santé mondiale (Ridde & Fillol, 2021). À la suite de Adesky (2017), je pense que le concept de « subalterne<fnref n="8" /> » énoncé d'abord par Antonio Gramsci puis largement développé par des penseurs et penseuses du Sud est pertinent pour comprendre des situations vécues par certaines personnes au Nord. Il s'applique évidemment aussi aux indigent-e-s (du Nord et du Sud), partout exclu-e-s des systèmes de santé depuis toujours (Ridde & Jacob, 2013). Pourtant, le concept de subalternité n'a, à ma connaissance, pas encore été vraiment convoqué pour comprendre les défis de celles et ceux qui doivent renoncer aux soins faute de moyens financiers, notamment. En réfléchissant à la possibilité d'analyser la question de l'accès aux soins des indigent-e-s en Afrique subsaharienne, la mobilisation de la subalternité pourrait certainement permettre de mettre au jour, non seulement les situations de précarité bien connues mais aussi les défis de l'énonciation et de la revendication du droit à l'accès aux soins par ces personnes. Elles restent indéfiniment les grandes oubliées (pour ne pas dire les invisibles) des réformes sanitaires malgré les discours internationaux et nationaux récurrents promettant l'inclusion de tous

<footnote n="6">6. Voir le chapitre de Louart et al.</footnote>

<footnote n="7">7. Voir le chapitre de Beaugé et al.</footnote>

<footnote n="8">8. Merci à Sofia Méister de m'avoir remis sur le chemin de Gramsci, que j'avais lu il y a bien longtemps, et ouvert les yeux sur les perspectives de ce concept que nous allons tenter de mobiliser par un projet de recherche sur l'accès aux soins en Haïti et au Bangladesh. https://www.climhb.org</footnote>
et toutes, et affirmant vouloir ne laisser personne de côté (Louart et al., 2020; Ridde et al., 2019). L'histoire des politiques publiques et de l'aide publique au développement montrent bien que « Policies intended to be pro-poor are likely to be watered down so as to include some benefits for the better-off, and/or to have those benefits diverted away from the poor during implementation. » (Brinkerhoff & Brinkerhoff, 2013: 381).

Le retour à des analyses moins techniques sur la CSU (notamment sur les modes de financement ou de contractualisation comme nous allons le voir plus bas) et plus centrées sur les valeurs de solidarité et de bien public mondial serait à mobiliser (Mladovsky et al., 2015; Prince, 2017). Ne serait-il pas temps, en effet, d'analyser les systèmes de santé dans une perspective postcoloniale afin de les décrire « non plus à partir des principes (de justice, d'intégration sociale) qui sont censés réguler les dominations, mais à partir de l'expérience même de la domination, tout particulièrement à partir des dominations pesant sur les situations sociales subalternes » (Renault, 2008: 115) que vivent les personnes les plus pauvres exclues des systèmes de soins en Afrique subsaharienne (et ailleurs dans le monde)?

Mais ces histoires individuelles, que l'on entend chaque jour si on les écoute, ne sont pas que des mots car elles sont une réalité quotidienne et, surtout, elles sont reflétées par des statistiques et des chiffres que les organisations internationales ressassent en permanence. Le tableau 1 présente quelques indicateurs pour les pays abordés dans cet ouvrage collectif ainsi qu'une comparaison, à titre illustratif, avec le Canada et la France.<fnref n="9" />

<footnote n="9">9. L'index de couverture des services correspond à la couverture moyenne des services essentiels basée sur des interventions qui incluent la santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile, les maladies infectieuses, les maladies non transmissibles et la capacité et l'accès aux services.</footnote>
<table><caption>Tableau 1 : quelques indicateurs de la couverture sanitaire universelle</caption><thead><tr><th></th><th>Index de couverture des services<sup>4</sup> en 2017</th><th>Index de capacité des services et accès en 2017</th><th>Enfants atteints de pneumonie emmenés chez un prestataire de soins (%, date la plus récente)</th><th>Accouchements assistés par du personnel qualifié (%, date la plus récente)</th><th>Dépenses de santé / dépenses gouvernem entales (%) 2018</th><th>Dépenses courantes de santé par habitant-e en PPA (US$), 2018</th><th>Dépenses directes des ménages en pourcentage des dépenses totales courantes de santé (%, 2018)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Bénin</td><td>40</td><td>21</td><td>46,1</td><td>78</td><td>2,9</td><td>83</td><td>44,5</td></tr><tr><td>Burkina Faso</td><td>40</td><td>15</td><td>51,8</td><td>80</td><td>8,7</td><td>111</td><td>35,8</td></tr><tr><td>Cameroun</td><td>46</td><td>26</td><td>59,2</td><td>69</td><td>-</td><td>133</td><td>75,6</td></tr><tr><td>Canada</td><td>89</td><td>100</td><td>-</td><td>98</td><td>19,5</td><td>5200</td><td>15,0</td></tr><tr><td>Côte d'Ivoire</td><td>47</td><td>30</td><td>44,0</td><td>74</td><td>5,0</td><td>176</td><td>39,4</td></tr><tr><td>RD du Congo</td><td>41</td><td>24</td><td>41,6</td><td>80</td><td>4,4</td><td>30</td><td>41,6</td></tr><tr><td>France</td><td>78</td><td>96</td><td>-</td><td>98</td><td>14,7</td><td>5250</td><td>9,2</td></tr><tr><td>Ghana</td><td>47</td><td>31</td><td>55,5</td><td>78</td><td>6,4</td><td>167</td><td>37,7</td></tr><tr><td>Mali</td><td>38</td><td>15</td><td>70,9</td><td>67</td><td>5,4</td><td>90</td><td>33,9</td></tr><tr><td>Niger</td><td>37</td><td>15</td><td>59,3</td><td>40</td><td>8,3</td><td>77</td><td>48,9</td></tr><tr><td>Rwanda</td><td>57</td><td>33</td><td>53,9</td><td>91</td><td>8,8</td><td>169</td><td>10,5</td></tr><tr><td>Sénégal</td><td>45</td><td>17</td><td>59,6</td><td>74</td><td>4,2</td><td>146</td><td>55,9</td></tr><tr><td>Tchad</td><td>28</td><td>12</td><td>25,8</td><td>24</td><td>5,2</td><td>79</td><td>61,9</td></tr><tr><td>Togo</td><td>43</td><td>21</td><td>39</td><td>69</td><td>4,2</td><td>109</td><td>56,3</td></tr></tbody></table>

Source : Global Health Observatory data repository (https://www.who.int/data/gho)

La lecture des chapitres de cet ouvrage collectif sonne comme si la médecine n'avait pas vraiment gagné en hospitalité depuis le constat sans appel dressé il y a 20 ans (Jaffré & Olivier de Sardan, 2003). Au-delà d'une stigmatisation de professions que laisserait croire le titre de cette étude ancienne menée en Afrique de l'Ouest francophone par une équipe d'anthropologues, on est en droit de penser qu'un problème plus profond, plus structurel et complexe, subsiste et semble rendre utopique cette CSU ainsi que perpétuer les défis d'améliorer l'accès aux soins. À la suite de Didier Fassin (2000) qui dénonçait, il y a plus de 20 ans, une santé publique rhétorique qui se réalise plus avec des mots qu'avec des actions, nous pouvons aujourd'hui encore nous demander pourquoi tous les engagements verbaux et toutes les déclarations internationales écrites n'arrivent fondamentalement pas à se concrétiser et à *in fine* améliorer la vie de la majorité des personnes vivant en Afrique subsaharienne dont les besoins en santé restent le plus souvent non comblés. Néanmoins, de nombreux enseignements peuvent être tirés des expériences qui ont été lancées comme c'est le cas des mutuelles dont la cotisation
devient obligatoire au Rwanda<fnref n="10" />, de la professionnalisation des
mutuelles départementales au Sénégal<fnref n="11" /> ou encore de l'exemption du
paiement des soins au Burkina Faso<fnref n="12" />. Pourtant, les « petits pas »
qu'aiment à analyser les politistes semble marcher doucement (pour
ne pas dire à reculons). Les leçons tirées semblent en effet mal
voyager (Falisse, 2019; Olivier de Sardan, 2021), contrairement aux
modèles d'intervention prêts à l'emploi (Olivier de Sardan et al., 2017).
Les transferts de politiques publiques (Rose, 2005) efficaces et
équitable sont rares et difficiles, tant chacun milite pour la solution
à laquelle il croit dur comme fer, comme la couverture de ce livre
cherche à le montrer.

Échecs récurrents du NPM et dépendance au sentier des instruments pour la CSU

Je me dois de commencer cette section par un vieux souvenir personnel. En 1999, après plusieurs années de coordination de projets pour des ONGs en Asie et en Afrique de l'Ouest, j'ai décidé de reprendre des études et de commencer une maitrise de santé communautaire (donc pas de santé publique!) à l'Université Laval, au Québec (Canada). Lors de mon premier cours de « santé internationale », puisque le concept de santé mondiale n'était pas encore utilisé (Ridde & Fillol, 2021) même si l'unification microbienne du monde nous était enseignée par un ouvrage québécois important (Gélinas, 2000), le professeur (Jacques Girard) nous a imposé la lecture du fameux rapport de la Banque mondiale de 1993 sur le développement dans le monde : « Investir dans la santé » (World Bank, 1993). Je me demandais bien pourquoi je devais passer du temps à lire ce long document dont le contenu était visiblement encadré par une vision du monde bien éloignée des réalités que j'avais observées sur le terrain. Ce rapport est notamment célèbre car il a fait l'apologie de l'efficience (dans la lignée de l'OMS (WHO Study group, 1978)) comme

<footnote n="10">10. Voir le chapitre de Chemouni</footnote>

<footnote n="11">11. Voir le chapitre de Ridde et al.</footnote>

<footnote n="12">12. Voir les chapitres de Ridde et Yaméogo, et de Nguyen et al.</footnote>
critère de choix des interventions, et donc a renforcé la place du
critère économique dans la sélection des actions efficaces (ce qui
semble bien perdurer (Hayati et al., 2018)). Mais, et c'est un peu moins
connu ou explicité, il a aussi été la poursuite d'un fiasco monumental
de la promotion d'instruments politiques (Howlett, 2011) de la nouvelle
gestion publique (New Public Management). Pour être honnête, j'avais
complètement oublié que ce rapport, dans la lignée de celui de 1985
(De Ferranti, 1985), suggérait aux pays de s'engager dans des
politiques de financement de la santé à travers le paiement direct
des soins par les usagers et usagères des services (user fees).
Curieusement, ce même rapport est encore convoqué en 2020 par des
idéologues du NPM, défendant aujourd'hui l'achat stratégique<fnref n="13" /> (infra)
comme un instrument (sans citer de données probantes à l'appui)
permettant d'arriver à la santé comme un bien commun mondial
(Soucat & Kickbusch, 2020). Cette revalorisation des thèses soutenues
par la Banque mondiale 25 ans plus tôt confirme la permanence des
solutions (la dépendance au sentier, disent les politologues) portées
par quelquesentrepreneuses politiques naviguant entre les
organisations internationales.

À ce stade de l'introduction, il est utile de revenir à la définition
du NPM dans le contexte des réformes de santé en Afrique,
notamment. Rappelons que Kaul (1997 : 14) définissait le NPM, dans
le contexte de la libéralisation des économies, comme le fait que
« as government moves from a concern to do towards a concern to
ensure that things are done ». Cela représentait bien la vision du rôle
de l'État dans le domaine de la santé selon la Banque mondiale au
moment du lancement de sa stratégie santé, nutrition et population
de 1997 (Abbasi, 1999). Bruno Boidin (2014 : 153) nous rappelle que
« l'anti-étatisme qui a dominé les années 1980 et 1990 a largement

<footnote n="13">13. Le concept n'a pas encore été totalement élucidé mais il s'agit essentiellement d'associer des modes d'incitation aux modalités de financement des formations sanitaires et des professionnel-le-s de santé dans l'objectif d'optimiser l'utilisation des ressources. Il est présenté par ses défenseurs et défenseuses comme un outil pour améliorer l'efficacité de l'utilisation des ressources. Sur les processus, l'approche « consiste principalement à lier le financement de la santé à l'information sur (i) les besoins de santé de la population et (ii) la performance des prestataires de soins, sur la base d'un engagement actif et fondé sur des données probantes » (Paul et al., 2018 : 5).</footnote>
favorisé la privatisation partielle des systèmes de santé et de l'aide à
la santé ». La vision néolibérale de l'économie (dont le FBR se réclame
et « fait peu de doute nous dit un ancien consultant de la Banque
mondiale » (Falisse, 2019 : 99)) suggère que l'absence de compétition et
de concurrence sont les problèmes principaux du secteur public. En
effet,

To the historian, global health appears as both response and
adaptation to a new situation dominated by a neoliberal agenda,
associated with the rise of the World Bank alongside (and
sometimes displacing) the WHO in the area of health, the
quantification of health as an economic factor, the
generalization of public-private partnerships and alliances
independent from the UN system and the call for mobilizing
"civil society" rather than nation-states. (Gaudillière et al., 2020
: 3)

L'une des premières analyses collectives de ces réformes pour
le secteur de la santé au Sud a été publiée en 2001 (Mills et al.,
2001). Elle rappelait que le NPM se manifeste par trois dimensions
fondamentales: responsabilité, reddition de compte et performance.
Au regard de ces trois dimensions, le tableau 2 montre les relations
entre le NPM et les réformes du secteur de la santé des années 1990.
<table><caption>Tableau 2 : La relation entre la réforme du secteur de la santé et la nouvelle gestion publique</caption><thead><tr><td>Les éléments constitutifs du NPM</td><td>Politiques relatives au NPM</td><td>Manifestation dans le secteur de la santé</td></tr></thead><tbody><tr><td>Responsabilité :<br/>Veiller à la clarté des objectifs et de la finalité.</td><td>Séparer les fonctions d'élaboration des politiques et de prestation des services.<br/>Déplacer le lieu des contrôles vers les responsables de niveau inférieur.<br/>Utiliser les contrats et les accords de performance pour promouvoir la transparence.</td><td>Séparation des fonctions d'élaboration des politiques et de prestation des services du ministère de la Santé.<br/>Commercialisation bureaucratique :<br/>décentralisation et hôpitaux autonomes.<br/>Contrats et accords de performance.</td></tr><tr><td>Responsabilité :<br/>Accroître la responsabilité des gestionnaires envers les clients.</td><td>Promouvoir le choix du client ou de la cliente.<br/>Élaborer des chartes des consommateurs et consommatrices.</td><td>Réforme du paiement des prestataires : l'argent suit le ou la patient-e et les frais d'utilisation.<br/>Développement des conseils hospitaliers, des conseils de santé de district et des comités de santé de village.</td></tr><tr><td>Performance:<br/>Créer des incitations plus fortes pour les bonnes performances.</td><td>Lier la récompense aux performances.<br/>Renforcer les mécanismes de retour d'information.<br/>Stimuler la concurrence</td><td>Réforme des mécanismes de paiement des prestataires, tant pour les individus que pour les établissements.<br/>Renforcer la concurrence par la séparation des acheteurs et acheteuses et des prestataires.<br/>Encourager le secteur privé; promouvoir les marchés internes ou quasi-marchés dans le secteur public; encourager les comportements concurrentiels dans les secteurs public et privé.</td></tr></tbody></table>

Source : (Mills et al., 2001)

L'analyse du tableau 2 montre bien comment ces instruments, directement associés au NPM, perdurent dans les politiques et interventions des années 2010, étudiées dans le présent livre collectif (en gras dans le tableau). Si les mutuelles communautaires n'étaient pas évoquées, c'est qu'elles n'étaient pas présentes dans les pays concernés par cette étude (Ghana, Zimbabwe, Inde, Sri Lanka, Thaïlande) puisque cet instrument reste une spécificité très ouest-africaine avec quelques tentatives en Afrique centrale (Waelkens et al., 2017). Mais ces mutuelles communautaires<sup>14</sup> appliquent certains instruments du NPM, comme le paiement direct (par les usagers et usagères au point de délivrance des services) et la contractualisation<sup>15</sup><sup>16</sup>, ce qui rappelle le besoin paradoxal d'un État fort pour la

<footnote n="14">14. Au Mali, un voyage d'étude au Rwanda (toujours) en 2009 a permis aux responsables de comprendre l'importance d'une mutualisation, non plus à l'échelle villageoise mais communale. Il est probable que 2022 (à la suite du projet PADS2 financé par l'AFD) voit un nouveau changement d'échelle avec l'organisation des mutuelles au niveau du district (cercle) et une adhésion obligatoire.</footnote>

<footnote n="15">15. Sur l'histoire de la contractualisation « Au Moyen Âge, des documents prouvent que la guérison pouvait faire l'objet d'un contrat entre le praticien et son client, et le remboursement des honoraires était même prévu en cas d'échec » (Moulin, 2021: 343).</footnote>

<footnote n="16">16. Voir le chapitre de Ridde et al.</footnote>
gouvernance de ces processus (Boidin, 2014). En outre, pour assurer une meilleure comparaison entre les pays dans leurs analyses, les chercheuses et chercheurs avaient choisi de se concentrer sur quatre réformes emblématiques de cette approche du NPM dont le paiement direct et la contractualisation (Mills et al., 2001). Elles sont au cœur des chapitres de notre ouvrage.

Aujourd'hui, il y a fort à parier que la majorité des habitant-e-s d'Afrique subsaharienne qui ne peuvent financièrement pas se soigner, ou qui sont détenu-e-s contre leur volonté dans les hôpitaux faute de pouvoir honorer leurs factures (Handayani et al., 2020) ne se doutent pas que leur situation est en partie due à l'opinion de certain-e-s de leurs responsables nationaux, nationales et certain-e-s expert-e-s d'organisations internationales qui restent convaincu-e-s de l'importance de « participer »<fnref n="17" /> en payant au point de services.

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

Source : Valéry Ridde (2020)

<footnote n="17">17. On se souvient qu'en 1978 l'OMS affirmait déjà « *The financial contributions of the local people give them both the right and the incentive to participate in the running of the programme.* Such participation is an important base upon which to build health awareness in its widest sense and generate those changes in personal behaviour which can contribute to raising health standards » (WHO Study group, 1978 : 28-29).</footnote>
Dans de nombreux pays africains, moins d'un enfant malade de
pneumonie sur deux consulte un-e professionnel-le de santé encore
aujourd'hui (tableau 1). En convoquant ce rapport de 1993 faisant
notamment la promotion de l'Initiative de Bamako (réforme
emblématique du NPM à travers notamment la généralisation des user
fees (Gilson et al., 2000) dont le vocable est encore utilisé dans les
districts au Sénégal « la pharmacie IB »), les fervent-e-s défenseurs
et défenseuses de l'achat stratégique, (Soucat & Kickbusch, 2020) qui
pourtant ne semble pas avoir été efficace en Europe (Klasa et al.,
2018), ferment les yeux sur un nombre important de recherches qui
ont montré le manque de pertinence de l'Initiative et l'exclusion de
l'accès aux soins qu'elle a engendré en la recommandant (Ridde, 2011).
La gestion communautaire des fonds constitués par les contributions
des rares usagers et usagères n'a, elle non plus, pas été une grande
réussite (Balique et al., 2001; McCoy et al., 2012). Face à cette hérésie,
Amnesty International, qui n'était pourtant pas connue pour
s'impliquer spécifiquement dans le domaine de la santé, décidera
même en 2009 d'écrire son premier rapport dans ce domaine
(Amnesty International, 2009) en tentant d'influencer les décisions
d'un État ouest-africain<fnref n="18" />. À l'époque, un professeur de gynécologie
 combattra les propositions d'Amnesty International en affirmant
publiquement devant ses pair-e-s, que si les accouchements
devenaient gratuits, les femmes feraient plus d'enfants, contribuant
ainsi à propager les idées reçues (Ridde & Ouattara, 2015) sur la
«surconsommation » des services de santé gratuits. Ce médecin a
ensuite été nommé Ministre de la santé. L'histoire nous dira s'il
décidera de prendre ses décisions sur des fondements plus
scientifiques qu'idéologiques<fnref n="19" />. Cette nomination montre une
nouvelle fois que les idées perdurent, même si elles vont à l'encontre
des données issues de la recherche. Il n'a pas fallu attendre la
pandémie de COVID-19 pour que les infox influencent les décideurs
et décideuses (Ridde et al., 2014). Des économistes canadien-ne-s
proposaient la même année que le rapport de la Banque mondiale de
comparer les user fees à des zombies (Evans et al., 1993), ce qui montre

<footnote n="18">18. Voir le chapitre de Ridde et Yaméogo</footnote>

<footnote n="19">19. Voir le chapitre de Dagenais</footnote>
bien que les preuves de l'injustice et de l'inefficacité du paiement direct sont disponibles depuis longtemps, au-delà de l'Afrique (Batifoulier, 2013). On ne reviendra pas sur l'histoire du paiement direct écrite ailleurs (Ridde, 2015)<fnref n="20" />. Il a fallu plus de 20 ans pour que certains économistes de ces institutions internationales influentes se décident d'avouer publiquement leurs erreurs (Paganini, 2004; Rodin & De Ferranti, 2012). Pourtant, toutes les données probantes étaient à leur disposition contre cette proposition dont les fondements sont à trouver dans les thèses du NPM. De même, après des décennies de projets pour l'organisation des mutuelles de santé avec une animation par des bénévoles et une adhésion volontaire, un ticket modérateur et une gestion communautaire<fnref n="21" />, les acteurs et actrices de ce mouvement ont disparu de la scène internationale bien que de nombreux pays, comme le Sénégal ou le Mali par exemple (Deville et al., 2018), continuent d'y croire mais commencent à tester d'autres approches (par exemple, la professionnalisation et la départementalisation au Sénégal (Bossyns et al., 2018) ou les mutuelles de cercles au Mali). La question de la solidarité qui était mise en avant comme l'une des caractéristiques des mutuelles communautaires a largement buté sur l'érosion de cette valeur dans une Afrique mondialisée et mutation permanente (Mladovsky et al., 2015; Roth, 2012; Soors et al., 2013; Vuarin, 2000), contrairement aux croyances de certaines anthropologues cherchant à maintenir les populations africaines dans une interprétation magico-religieuse de la maladie (Thiongane, 2021), loin de toute modernité. De plus, le partage des risques maladies à si petite échelle ne peut pas être financièrement viable (Bossyns et al., 2018) dans un système de financement de la santé trop fragmenté (Mladovsky, 2020). Cela justifie notamment les tentatives actuelles de passer à une échelle plus grande comme le testent le Mali (cercle) et le Sénégal (département).

<footnote n="20">20. Encore plus loin dans l'histoire de la gratuité, Anne-Marie Moulin (2021 : 341) nous explique que « Les saints, dits anargyroi, opèrent sans argent, gratuitement. Les honoraires, apparaissant comme scandaleux dans un métier apparenté au sacré, font l'objet d'un débat qui traverse les siècles ».</footnote>

<footnote n="21">21. Voir les chapitres de Ridde et al., et de Chemouni</footnote>
Des acteurs et actrices de première ligne à ceux et celles de la seconde ligne

Aujourd'hui, le vent semble avoir (un peu) tourné et plus personne n'oserait, publiquement depuis longtemps (Robert & Ridde, 2013), dans les banques de développement, dans les organisations internationales et (un peu moins) chez les dirigeant-e-s africain-e-s, évoquer le recours au paiement direct comme solution pour financer les systèmes de santé. Le taire, ne plus l'écrire dans les documents de projets et acquiescer des déclarations de principe des dirigeant-e-s des organisations internationales<fnref n="22" />, ne signifie toutefois pas que les idées et les raisonnements ne continuent pas d'être solidement ancrés dans l'esprit des faiseuses et faiseurs de politique<fnref n="23" />. Car si ces personnes sont indubitablement les actrices et acteurs de première ligne qui façonnent et mettent en œuvre les politiques (Lipsky, 2010) concernant cette question du paiement direct (Béland & Ridde, 2016), c'est également le cas des expertes et experts (africain-e-s ou pas) impliqué-e-s en amont dans la formulation et le cadrage (policy framing) des interventions de santé (personnes de deuxième ligne donc). Ces personnes, que Lara Gautier (2018) a qualifié d'entrepreneuses et d'entrepreneurs de la diffusion, sont très souvent au cœur des décisions du contenu des politiques de santé dans les pays d'Afrique dépendant de l'aide internationale. Ce que la thèse de Lara Gautier (2018) montre aussi très bien est que cette influence n'est en rien cantonnée dans les sphères et chez les experts occidentaux et expertes occidentales. Leurs collègues des pays africains (économistes ou médecins de santé publique formé-e-s à une certaine économie de la santé) participent évidemment aussi à la diffusion (et à la permanence) des idées et des instruments de

<footnote n="22">22. Les acteurs et actrices de première ligne ne connaissent souvent pas leur position en faveur de la suppression du paiement direct (The Global Campaign for the Health Millennium Development Goals, 2009).</footnote>

<footnote n="23">23. Voir le cas en RDC pour le VIH dans le chapitre de Carillon et Ridde</footnote>
politiques<fnref n="24" />. Cette situation contribue, en partie, à l'explication du faible niveau d'appropriation (ownership) des solutions pour la CSU par les gouvernements africains (Gautier & Ridde, 2017). Si ce livre n'évoque qu'à la marge (en se concentrant sur leurs impacts car il fallait laisser le temps nécessaire à cette évaluation) les politiques d'exemption du paiement des soins dont les défis de mise en œuvre ont été présentées dans un ouvrage précédent sur le Sahel (Olivier de Sardan & Ridde, 2014), c'est justement parce que cet instrument du NPM et de la financiarisation de la santé<fnref n="25" /> (user fees) a été éclipsé au profit d'un autre durant la dernière décennie: le financement basé sur les résultats (FBR). Ce dernier tient donc une place empirique de choix (et de fait) dans notre collectif.

En effet, après le paiement direct et ses échecs récurrents, un autre instrument testé sans vergogne ces dix dernières années dans la région est le FBR (pour son test en Asie, voir par exemple le cas en Afghanistan que j'avais analysé : Ridde, 2005). Il peut être compris comme la poursuite des approches de contractualisation et d'externalisation des services issues des années 1990 et dont les échecs avaient été soulignés (Mills et al., 2001). Alors que le paiement direct, instrument du NPM, est passé par la fenêtre (rhétorique, car ils sont toujours largement présents), c'est par la porte (programmatique et un financement international énorme) que l'on a cherché à faire passer le FBR (Paul, Albert, et al., 2018). Toutefois, ses nombreux défis de mise œuvre (que les chapitres du livre décrivent), la dépendance envers les bailleurs internationaux qu'il entretient, les effets pervers qu'il engendre (Turcotte-Tremblay et al., 2018) et son efficacité douteuse (Gage & Bauhoff, 2021), certainement expliquée par son manque de justification théorique (Paul et al., 2021), rendent le FBR de moins en moins proposé, imposé. Aussi, depuis peu, c'est un autre

<footnote n="24">24. Au Mali, afin de diffuser l'idée du FBR des « dîners basés sur les résultats à l'Hôtel Nord-Sud de Bamako sont organisés à partir des années 2010. Animés par l'expert hollandais et ses collègues maliens » (Fillol et al., 2020 : 118). La Banque mondiale a même produit un manuel pour rendre plus efficaces les voyages d'influence ou autre « study tours » (Kumar & Watkins, 2017).</footnote>

<footnote n="25">25. Sur la financiarisation des ONGs et de l'humanitaire, voir Martin (2015).</footnote>
vocable que l'OMS et d'autres cherchent à faire entrer par une autre
porte des systèmes de santé : l'achat stratégique. Cela sera peut-être
le sujet de notre prochain ouvrage.

À propos de l'arrivée du FBR ces dernières années, deux
dimensions remarquables sont à mettre en avant. D'une part, malgré
les connaissances sur l'injustice du paiement direct impulsé par le
NPM, il n'a quasiment jamais été remis en cause par les organisations
internationales et les spécialistes (occidentaux, occidentales et
africain-e-s) qui ont influencé les États à organiser le FBR. D'autre
part, la transformation discursive actuelle du FBR en achat
stratégique (qui serait un concept plus large que le FBR) relève d'une
poursuite idéologique logique. Nous avons donc fait face ces
dernières années à une double permanence du choix des instruments
ancrés dans le NPM. Nous sommes ici au cœur de ce que « *Linder and
Peters called them "instrumentalists" said they would select the same
instruments regardless of the circumstances. Many of these decision
makers had strong disciplinary backgrounds* » (Veselý, 2021 : 10). Dans
le cas du FBR, Lara Gautier a montré que l'influence disciplinaire
de l'économie orthodoxe<fnref n="26" /> était majeure dans la diffusion des idées
(Gautier, Coulibaly, et al., 2019). Au Mali, par exemple, les consultant-
e-s hollandais-es et malien-ne-s, qui faisaient la promotion du FBR
dans les années 2010 avant l'arrivée de la Banque mondiale, laissaient
clairement entendre dans leurs manuels de formation que « la
prestation de soins de santé y est considérée comme un produit de
marché plutôt que comme un bien public » (Fillol et al., 2020 : 119).
Veselý (2021 : 2) propose fort justement, avec le concept d'autonomie
de l'attitude des individus à l'égard des instruments politiques, que :

> individuals (be they decision makers, public officials or citizens)
> have attitudes not only toward policy problems and policy goals
> but also toward the means by which these problems are to be

<footnote n="26">26. L'économie orthodoxe postule des agent-e-s économiques rationnel-le-s et centré-e-s sur l'utilité de leurs choix, de la supériorité de l'économie de marché, que le marché est la meilleure forme de coordination, que les interventions de l'État doivent simplement venir corriger les imperfections du marché.</footnote>
solved and goals attained, and that these attitudes toward policy instruments are relatively stable over time and independent of particular policy issues.

La situation que nous décrivons dans ce livre montre donc toute l'agilité de ces personnes et organisations qui restent peu ouvertes aux critiques et aux données probantes allant à l'encontre de leurs idées (dissonance cognitive?). Pour illustrer autrement mon propos, on notera par exemple que dans le Policy Brief de 15 pages (!) de l'OMS sur l'achat stratégique, 37 références sont citées en appui à la promotion de l'instrument dont 14 écrites par des personnes de l'OMS et neuf issues de la Banque mondiale. Cela laisse peu de place aux idées divergentes. D'ailleurs, aucune référence critique n'est évidemment citée dans cette note (Mathauer et al., 2019). Concernant l'absence de prise en compte des résultats de recherche contestant les idéologies dominantes, nous avons montré par ailleurs la manière dont la Banque mondiale a politisé les données probantes sur le FBR (Gautier & Ridde, 2018). On se souviendra de l'usage du FBR au Rwanda<fnref n="27" /> comme stratégie du « cherry-picking (learning only from the "best model") leads to over confidence in a standard model » (Gautier & Ridde, 2018 : 38) ainsi que de l'instrumentalisation des évaluations d'impacts, et la présence de conflits d'intérêt majeurs. De la même façon, des économistes de la santé de l'OMS ont, dans un éditorial du bulletin de l'OMS (McIsaac et al., 2018), tordu les données sur le FBR en affirmant son efficience alors que les résultats de l'étude commentée et réalisée en Zambie par la Banque mondiale (Zeng et al., 2018) ne le montraient absolument pas. Le bulletin de l'OMS a par la suite refusé de publier notre réponse démontrant cette interprétation erronée; nous l'avons publié ailleurs (Paul, Brown, et al., 2020). La sélection très subjective des sources et des données diffusées avait déjà été remarquée dans une autre note de l'OMS sur les exemptions du paiement des soins (Mathauer et al., 2017). Elle faisait fi d'une part importante des données probantes qui montraient la pertinence

<footnote n="27">27. Sur l'importation du FBR au Burundi par des ONGs hollandaises dès 2002 (qui viennent même d'oser proposer le FBR comme instrument pour lutter contre la pandémie COVID-19, confirmant le caractère opportuniste de la solution), autre cas souvent pris en exemple, voir Falisse (2019). Ce cas ressemble très largement aux processus de transfert qu'ont connu le Burkina Faso ou le Mali.</footnote>
(et les défis) de cet instrument, ce qui n'est pas surprenant puisque les auteurs et autrices sont connu-e-s pour leur positionnement favorable au FBR. À l'instar de la Banque mondiale, l'OMS et ses expertes et experts ne sont donc pas exempt-e-s d'influences et d'orientations du débat concernant les instruments de financement de la santé et notamment les enjeux d'équité<fnref n="28" />. Une récente analyse pointe notamment le fait que les discussions de l'OMS concernant la question de l'équité : « *are highly ambiguous, inadequate, and contradictory, which has led some scholars to question the normative position held by the WHO* » (Amri et al., 2021: 14).

Le rôle des idées est permanent (Béland & Cox, 2011), et le défi de la collaboration entre le monde de la recherche et celui de la prise de décision l'est tout autant<fnref n="29" />. On se souviendra par exemple qu'en 2019, le bureau régional de l'OMS pour l'Afrique et le réseau P4H ont organisé dans une ville au Sénégal un atelier sur le thème de la CSU avec des décideurs et décideuses du Sahel sans avoir invité d'équipes de recherche. Pourtant, plusieurs équipes étaient au même moment dans une salle d'un hôtel situé à une centaine de mètres de là, pour un atelier centré lui aussi sur la CSU. Quelques mois plus tard, le responsable (occidental) de l'organisation m'a expliqué que ne pas convier d'équipes de recherche avait été un choix délibéré.

Si on revient à présent à la question du FBR, l'analyse montre la surprise à propos du fait que la quasi-totalité des dizaines de millions de dollars (souvent distribués sous forme de prêts que les contribuables africain-e-s devront rembourser un jour) investis avec l'appui technique (occidental et/ou africain) dans ces projets en Afrique n'ont été centrés que sur le renforcement de l'offre de soins (surtout au travers de primes au personnel et de financements nouveaux et non pérennes aux centres de santé), oubliant les défis (pourtant très largement connus) de la population pour payer les frais réclamés. Très peu de projets de FBR ont tenté de supprimer

<footnote n="28">28. Notons la tentative actuelle de l'Organisation de donner encore plus de place au secteur privé dans la CSU et toujours la même stratégie sélective des références à l'appui des idées proposées en insistant, fidèle au NPM que « *governments focus on governance of the whole health system* » (WHO, 2020b: 3).</footnote>

<footnote n="29">29. Voir le chapitre de Dagenais</footnote>
(ou associer FBR et exemption) ces paiements directs pour tous et toutes, alors que les expériences cambodgienne et burundaise par exemple (Falisse, 2019; Van de Poel et al., 2016), bien connues des personnes qui défendent cette approche, ont montré la pertinence de cette double approche. Si « la nature hybridée du [FBR associé à l'exemption au Burundi] sont absents des recherches académiques actuelles » ce n'est pas parce qu'elle « se concentre sur la mesure des effets et sur les effets pervers du FBP sur l'utilisation des soins et leur qualité » (Falisse, 2019 : 99), ce qui paraît un mal nécessaire vu les ressources dévolues à cet instrument, mais c'est bien parce qu'aucun autre pays ne s'est vraiment engagé dans ces solutions « hybrides » pour des raisons essentiellement idéologiques et d'influence.

La perception du problème (pour parler comme Bacchi dont l'approche est utilisée dans le chapitre de Gautier et al.) de l'accès aux soins oriente les solutions. Dans le cas du FBR, les économistes ou expert-e-s en santé publique formé-e-s à l'économie orthodoxe de la santé (Gautier et al., 2018) estiment que le principal problème rencontré par les personnes en Afrique en mal de santé est celui du manque de motivation du personnel qui pourrait s'améliorer au moyen d'une prime financière et, in fine, permettre une meilleure qualité des soins de santé. La complexité et la vision holistique et systémique des systèmes de santé sont ainsi souvent mise à l'écart au profit d'une vision simpliste et d'une approche théorique à l'évidence peu fondée empiriquement (Paul et al., 2021). Quelques très rares projets de FBR, comme au Burkina Faso (qui s'est révélé inefficace pour pratiquement toutes les cibles (Mwase et al., 2020) et surtout pour les plus pauvres (Koulidiati et al., 2021)) ou au Bénin, ont accepté de supprimer le paiement direct pour certains soins. Mais cela n'a été possible que pour les plus pauvres (on revient ici aux fondements et à la permanence idéologiques du rapport de 1993³⁰) et sans jamais se donner les moyens (et la conviction) de l'organiser sérieusement. On retombe une nouvelle fois encore sur les défis et les dérives classiques et anciens du ciblage<fnref n="31" />. On se rappellera bien sûr que le ciblage de

<footnote n="30">30. « Since poor people typically cannot buy such care for themselves, there is a straightforward case for public finance » (World Bank 1993 : 57)</footnote>

<footnote n="31">31. Voir le cas du FBR au Sénégal dans le chapitre de Bodson et Zongo ou du Burkina Faso dans le chapitre de Beaugé et al.</footnote>
populations spécifiques bénéficiaires d'une politique publique au lieu d'une approche « plus universelle fondée en droit » est un des instruments classiques du « nouveau management public », nous dit Chelle (2021 : 185) dans son analyse du régime d'assistance médicale (RAMED) pour les indigent-e-s au Maroc. Ainsi, certain-e-s consultant-e-s du FBR sont même allé-e-s jusqu'à demander aux pays, et ce, sans aucun fondement empirique, d'imposer un quota de 10% du nombre de totales consultations pour les pauvres, de peur que ces derniers et dernières abusent de l'exemption du paiement. À l'examen, les multiples projets FBR organisés à coup de millions de dollars dépensés n'auront eu que très peu d'utilité réelle sur le difficile accès aux soins des populations en Afrique subsaharienne, si ce n'est aucune utilité pour l'accès aux soins des plus pauvres<fnref n="32" />. Pourtant, nous avions prévenu très en amont les responsables de ce projet pour la Banque mondiale au Burkina Faso du manque de pertinence de leurs choix... ce qu'ils et elles ont entendu mais jamais écouté. Feront-ils et elles comme De Ferranti (Rodin & De Ferranti, 2012) et d'autres, leur mea-culpa dans 20 ans? Ces choix relevaient-ils d'une politique organisationnelle stable et annoncée il y a bien longtemps (Abbasi, 1999) ou d'une identification de la cognition humaine proposant que :

> People identify emotionally with the previously prepared solutions that they have encoded in memory. They tend to become emotionally attached to their current repertoire of encoded solutions, even as the problems they face evolve. As a consequence, reliance on prepared solutions dominates search.
> 
> (Jones & Thomas, 2013: 277)

En revanche, les politiques d'exemption du paiement des soins formulées par les États africains, souvent fondées sur des motivations électorales et clientélistes (Olivier de Sardan & Ridde, 2014), n'ont jamais eu un soutien d'une telle ampleur de la part des organisations internationales, si ce n'est de l'Union Européenne pour des raisons humanitaires (ECHO). Les patientes et les patients n'auront finalement que très peu profité de ces dizaines de millions d'euros

<footnote n="32">32. Voir le chapitre de Beaugé et al.</footnote>
consacrés au FBR. Les agentes et les agents de santé auront bénéficié de primes durant quelques années, voire simplement quelques mois comme au Mali<fnref n="33" /> et au Sénégal<fnref n="34" />. Les gagnant-e-s sont peut-être les responsables nationaux et nationales qui auront pu aussi obtenir (souvent sans que cela ne se dise trop fort car on touche ici aux enjeux de corruption) des incitatifs financiers (et politiques) importants et un positionnement prépondérant au sein de l'appareil d'État<fnref n="35" />; les cabinets de consultants nationaux et internationaux et de consultants nationales et internationales (le recours à ces cabinets est aussi au cœur des instruments du NPM (Sturdy et al., 2021), dont la pandémie de COVID-19 a permis de reparler) et les ONGs nationales et internationales chargées des aspects de contrôle et de vérification qui ont vu augmenter significativement leur chiffre d'affaires et leur capital technique. Ils et elles en ont en effet profité pour développer leurs expertises (africaines) et tenter de les vendre à l'échelle continentale (Gautier, Coulibaly, et al., 2019) pour mieux faire voyager le modèle FBR (Falisse, 2019; Olivier de Sardan et al., 2017) ou pour obtenir des postes dans la haute administration de leur État, à l'OMS ou la Banque mondiale. Il est notoirement connu que sous le leadership de Gro Harlem Brundtland de 1998 à 2003, de nombreux et nombreuses économistes et auteurs et autrices du rapport de 1993 de la Banque mondiale ont été recruté-e-s par l'OMS, faisant ainsi voyager idées, vocabulaires et personnes. On se souviendra que les rares études publiées sur le coût-efficacité du FBR ont montré combien cette solution n'était ni efficiente ni même vraiment rentable (Antony et al., 2017; Turcotte-Tremblay et al., 2016) tant les coûts de suivi et de contrôle sont démesurés pour organiser les paiements des prestataires (au Bénin, dans le modèle de FBR promu par la Banque mondiale, pour chaque dollar payé aux fournisseurs et fournisseuses de soins, 0,50 dollar étaient utilisés pour la vérification de l'atteinte des résultats). On est donc loin des conseils donnés par la Banque mondiale en 1993 affirmant que « governments have a responsibility

<footnote n="33">33. Voir le chapitre de Zitti *et al*.</footnote>

<footnote n="34">34. Voir le chapitre de Bodson et Zongo, et Bodson (2021)</footnote>

<footnote n="35">35. Au Burundi, le FBR « permet à une élite technocratique, appréciée par les bailleurs et les promoteurs internationaux du FBP pour sa compétence technique, d'affirmer sa place au sein du ministère » (Falisse, 2019 : 94).</footnote>
to spend well, to get « value for money, » whenever they devote public resources to health » (p. 53). En outre, les nombreuses études pourtant réalisées sur le sujet n'ont finalement jamais été rendues publiques par la Banque mondiale (par exemple au Cameroun sur ses coûts ou au Bénin et au Niger sur l'absence de son efficacité; l'absence d'efficacité du FBR au Cameroun par rapport au simple fait de fournir des fonds supplémentaires sans les lier à la performance n'a été publié qu'en mai 2021; de Walque et al., 2017). On reconnait ici le rôle stratégique de la diffusion des connaissances et le pouvoir lié à son contrôle dans un contexte de gouvernance globale (Fillol & Ridde, 2020; Gautier & Ridde, 2018).

En attendant les résultats des réformes d'achats stratégiques, ce livre me semble être une démonstration de la récurrence des solutions techniques empruntant des instruments liés à l'idéologie du NPM et la financiarisation de la santé. Nous sommes au cœur de la mobilisation des concepts de la dépendance au sentier où les choix du futur sont guidés par les politiques du passé (Sabatier & Weible, 2014), d'autonomie des instruments (Veselý, 2021) et de la problématisation de l'accès aux soins dans une perspective poststructurelle (Gautier, De Allegri, et al., 2019). À la fin de l'histoire, les perdant-e-s sont évidemment toujours les mêmes: les populations pauvres qui n'ont pas les moyens de payer leur accès aux soins. Aucune démagogie ou populisme dans mon propos ni de vision simpliste ou radicale<fnref n="36" /> des responsables entre les méchant-e-s du Nord et les gentil-le-s du Sud, simplement un constat effarant autant que récurrent. Pourtant, les décideurs et décideuses des ministères de la Santé et des finances en Afrique subsaharienne connaissent ces réalités et ont des membres de leurs familles proches (ou éloignées) qui font face à des dépenses catastrophiques permanentes. Ces responsables, même lorsqu'ils et elles sont tout en haut de la pyramide hiérarchique et peuvent être évacué-e-s en Europe pour se soigner (la pandémie de COVID-19 a

<footnote n="36">36. « The radicalist/rejectionist camp, on the other hand, holds that development management is so intimately connected with neocolonialist power relations and “managerialist” control that actions taken by development managers are invariably detrimental to the interests of developing countries, and particularly of the poor residing in those countries(see Gulrajani 2010; Mowles 2010) » (Brinkerhoff & Brinkerhoff, 2013 : 377).</footnote>
une nouvelle fois mis au jour ces privilèges!), souffrent des appels téléphoniques quotidiens pour payer les soins de leurs proches. Les agentes et agents de santé qui doivent appliquer les politiques d'exemption du paiement des soins (Ridde et al., 2018) savent pourtant bien que cette solution est pertinente. Ces politiques d'exemption sont critiquées (à juste raison) notamment pour les retards dans les processus de remboursement aux formations sanitaires qui doivent fournir les soins gratuitement, mais les responsables des finances dans les ministères africains savent bien que ces exemptions ne pourront être utiles que s'ils et elles envoient les budgets à temps et en quantité suffisante pour les compenser et permettre au centre de santé de continuer d'acheter des médicaments (Olivier de Sardan & Ridde, 2014). Ainsi, les expertes et experts du Nord comme du Sud connaissent bien tous ces défis, même si on peut imaginer qu'ils et elles aient un peu oublié leurs expériences de terrain de jeunesse en tant que Peace Corps ou étudiant-e-s (ils et elles ont souvent fait leurs terrains d'études dans ces pays ou sur ces sujets). On peut aussi espérer qu'ils et elles lisent la myriade d'articles scientifiques qui montrent que leurs solutions empruntées au NPM (paiement direct, mutuelles, FBR) ne fonctionnent pas, ni empiriquement ni théoriquement (Paul et al., 2021), notamment dans les contextes d'Afrique subsaharienne où parfois le pouvoir politique et la gouvernance sont faibles. Tous les pays ne sont pas comme le Rwanda<fnref n="37" /> qui peut imposer le passage d'une cotisation volontaire à obligatoire (ce que très peu de personnes savent en Afrique de l'Ouest) pour l'assurance de santé à leur population (dont les dimensions du modèle, en oubliant les aspects coercitifs, ont été sélectionnées stratégiquement (Gautier & Ridde, 2018)). Falisse (2019:90), revenant à l'origine du concept de modèle voyageur proposé par Rottenburg, nous dit bien qu'il «y aura toujours une forme de traduction, de résistance et d'acculturation au modèle». Le Mali, quant à lui, a essayé d'instaurer une cotisation obligatoire pour ses fonctionnaires, mais les responsables ont très vite reculé devant les refus catégoriques, même si cela a finalement été possible quelques années plus tard (Touré & Ridde, 2020). En effet, la confiance envers le système de

<footnote n="37">37. Voir le chapitre de Chemouni</footnote>
santé dans son ensemble est l'un des mécanismes essentiels à la réussite des politiques d'exemption du paiement des soins en Afrique (Robert *et al.*, 2017) et des réformes de santé en général (Gilson, 2003). L'histoire nous a appris depuis bien longtemps qu'un système de santé est, au-delà du soin, un système social où les idées et les valeurs sont centrales à son efficacité (Whyle & Olivier, 2020). Les incitatifs financiers, dès lors, n'ont qu'un rôle minimal dans ces processus. Il y a plus de 15 ans, je posais déjà la question en réponse à une synthèse biaisée publiée par une équipe de la Banque mondiale sur le FBR « Construire la confiance ou acheter des résultats? » (Ridde, 2005).

Ainsi, il n'est pas étonnant qu'une revue systématique des interventions de type FBR organisées dans 36 pays à faible et moyen revenus vienne de conclure que « les mécanismes clés par lesquels le paiement à la performance peut fonctionner n'étaient pas clairement liés à la composante d'incitation financière » (Singh *et al.*, 2021: 13). Pourquoi avoir dépensé autant d'énergie et d'argent pour une solution ancrée dans le NPM dont tout le monde devait savoir, en amont, qu'elle n'allait pas fonctionner? Pourquoi cet instrument du FBR a-t-il suivi le même processus aveugle que celui du paiement direct : projets pilotes avec des conditions contrôlées et donc irréelles, évaluations peu scientifiques et centrées sur l'efficacité au détriment des processus et de la pertinence ou avec des conflits d'intérêts majeurs<fnref n="38" />, passage à plus grande échelle sans évaluation rigoureuse ou sans tenir compte de leurs résultats, échecs partiels ou complets puis finalement, mise en quarantaine discursive (paiement direct), évolution sémantique pour faire profil bas (FBR vs achat stratégique) ou disparition du débat comme au Bénin? Nous pourrions peut-être trouver la réponse dans l'analyse que propose Abimbola (2020: 11) à propos de l'usage des méthodes expérimentales pour évaluer le FBR:

<footnote n="38">38. En 2021, une revue m'a demandé d'évaluer un article pour un numéro spécial sur le FBR... quelle ne fut pas ma surprise de lire un article écrit par quatre consultants en total conflit d'intérêt sur le sujet, sans citer aucune référence scientifique (que je connaissais) démontrant l'inverse de ce qu'ils osaient affirmer sans preuve à l'appui. S'ils ont tenté c'est qu'ils pensent que cela est possible de publier un tel article!</footnote>
Qui est le public de ces essais contrôlés randomisés? Le regard
de l'étranger? C'est peut-être un moyen plus facile de
convaincre les bailleurs de fonds et les gouvernements
distants et sans méfiance, qui accepteront le résultat aussi peu
réfléchi que le cliché déployé par les entrepreneurs politiques.

La mise sous silence du problème central : le financement public

Tout le monde sait bien qu'en poursuivant ces solutions
minimalistes, on ne s'attaque finalement pas au vrai problème des
systèmes de santé, celui du financement public. En effet, la part des
dépenses de santé prise en charge directement par les ménages est
encore énorme en Afrique (tableau 1, dernière colonne). En 1978, un
groupe de travail de l'OMS disait pourtant déjà « the most obvious
solution is to increase government financing » (WHO Study group,
1978 : 21). On sait aussi que le fractionnement (ancien et) actuel du
financement des systèmes de santé (Fillol et al., 2020) n'est
évidemment pas propice à la CSU, pas plus que la guerre des clochers
(dessin de la couverture du livre) entre les solutions soutenues par
différents bailleurs de fonds internationaux dans un contexte où
certains gouvernements dépendants financièrement de ces derniers
ne disposent pas d'un leadership fort sur les solutions (Brinkerhoff &
Brinkerhoff, 2013; Gautier & Ridde, 2017). Les questions du pouvoir et
des idées (supra) sont bien souvent au cœur de ces enjeux, influençant
ainsi les choix des instruments politiques, que ce soit les politiques
publiques en général (Béland, 2010) ou les politiques d'exemption du
paiement des soins en Afrique par exemple (Béland & Ridde, 2016).
Prenons deux exemples pour illustrer ces influences externes dans le
choix des solutions (encadré 1).
Encadré 1. Deux exemples des querelles de chapelles dans le choix des instruments de la CSU

Au Bénin, deux modèles différents de FBR ont été mis en
place pendant plusieurs années. Quatre bailleurs de fonds
internationaux (d'un côté la Banque mondiale, le Fonds
mondial et Gavi, et de l'autre l'agence de coopération belge
(Enabel)) se sont battus pendant des années pour faire
valoir leur approche à coup de projets, d'expertises et de
budgets, une bataille qui a conduit à la mise à l'échelle
nationale du FBR (un des rares cas en Afrique de l'Ouest).
Les évaluations réalisées, dont l'une par un consultant
sénégalais de la Banque mondiale, ont montré que le
modèle de la Banque mondiale était inefficace et
inefficient. Face à ce constat, la décision de Gavi et du
Fonds mondial a été de commander une nouvelle
évaluation, cette fois à un chercheur belge connu pour ses
idées en faveur de l'instrument FBR et ni plus ni moins
actionnaire d'une firme vendant ses services de gestion de
données aux pays organisant le FBR. Pourtant, les résultats
ne furent pas plus concluants. La plupart des rapports
d'évaluation concluant à l'inefficacité et l'inefficience du
modèle FBR soutenu par la Banque mondiale n'ont
toutefois jamais été publiés. Plusieurs missions conjointes
ont bien tenté de trouver un compromis entre les bailleurs
et les acteurs nationaux et actrices nationales. Mais cela
n'a jamais été possible en raison de querelles de chapelles,
d'idéologies et d'enjeux de pouvoir (Paul, Lamine Dramé,
et al., 2018). Finalement, les bailleurs de fonds se sont tous
retirés, parfois avant même les échéances budgétaires, et
le FBR a aujourd'hui totalement disparu du pays, non sans
être considéré comme un échec notoire (Bodson, 2021).
Au Sénégal, la poursuite du volet « protection financière» de la CSU a d'abord été proposée à travers l'extension des mutuelles communautaires dans toutes les communes du pays. Cette solution a largement été poussée par un cabinet de consultation américain (Abt Associates) financé par la coopération américaine (USAID). Si on peut se questionner sur l'expertise de ce pays d'Amérique du Nord concernant les mutuelles communautaires<fnref n="39" />, il faut se souvenir de l'influence historique de ce cabinet dans les années 1980 sur le déploiement du paiement direct en Afrique (Kelley Lee & Goodman, 2002). Ce cabinet a également été au cœur de l'organisation des assises nationales de la santé en 2013⁴⁰ avec notamment la présence d'un économiste sénégalais ayant participé au développement des mutuelles au Rwanda (encore!) et sous le leadership de personnes très proches du pouvoir présidentiel (dont un anthropologue qui prendra ensuite la direction de l'Agence nationale de la couverture maladie universelle en 2015). Puis, ENABEL a proposé un modèle différent, en misant sur la mise en commun au niveau départemental et la professionnalisation (Bossyns et al., 2018). Mais cette proposition a connu une résistance qui a retardé le démarrage du projet de plusieurs années et l'a limité à deux départements seulement. Les résultats de cette proposition nouvelle sont aujourd'hui si probants, même après l'arrêt du projet financé par la Belgique (Mbow et al., 2020), que l'État a décidé de s'en inspirer. Il commence

<footnote n="39">39. Dans les années 1970, les États-Unis étaient semble-t-il le plus grand bailleur de fonds, notamment avec $3,4 millions pour un projet de santé rurale dans le Sine Saloum (WHO Study group, 1978).</footnote>

<footnote n="40">40. Année du lancement en septembre du Plan Stratégique de Développement de la Couverture Maladie Universelle 2013-2017 et octobre de la gratuité des soins des moins de cinq ans.</footnote>
à tester une certaine forme de professionnalisation dans les autres départements du pays et la coopération du Luxembourg appuie le transfert du modèle à d'autres départements. Mais quelques années ont certainement été perdues.

Ces deux exemples montrent que les enjeux de pouvoir sont bien souvent situés autour du choix de certaines solutions très spécifiques mais ne renvoient jamais vraiment à la question fondamentale, soit celle du financement public national. Pourtant, si l'on revient à la question des sources de financement, nous savons que plus elles sont regroupées dans un seul panier commun public (*pooled financing*), plus les pays s'inscrivent vers la CSU (Lozano et al., 2020). Tant que les États subsahariens ne se décideront pas à consacrer une partie plus importante de leur budget au secteur de la santé (tableau 1), qu'ils organiseront des mutuelles avec une adhésion volontaire ou mettront en place un FBR entièrement financé par l'extérieur, cela n'aura pas d'impacts forts sur l'accès aux soins et le renforcement des systèmes de santé. Le groupe de plaidoyer d'anciens et d'anciennes hauts dirigeants et dirigeantes du monde (The Elders) a ainsi énoncé à ce sujet la lapalissade suivante : « S'il y a une leçon que le monde a apprise, c'est que l'on ne peut atteindre la CSU que grâce à un financement public» (Yates, 2021 : 472). Il n'en reste pas moins que cette question n'est pas vraiment abordée dans les arènes publiques, au-delà des rapports et des discours (WHO, 2020a).

L'OMS a par exemple lancé ces dernières années une série de travaux sur ce qu'elle appelle des financements innovants. Les besoins sont en effet énormes à cet égard tel que le révèle une très récente revue systématique des stratégies de financement pour la CSU : « It is evident from the review that innovative health financing strategies in SSA are needed » (Ifeagwu et al., 2021 : 1).

Pourtant, les propositions de l'OMS restent tristement superficiels (comme déjà les propositions de 1978 (WHO Study group, 1978)) et cherchent à trouver des sommes dérisoires en proposant
de taxer les communications téléphoniques, le tabac ou encore les billets d'avions. Par exemple au Mali, en 2015, des ateliers participatifs ont été menés pour sélectionner des mécanismes de financement sur la base d'une liste de 24 propositions des consultant-e-s, les cinq retenues pour une analyse approfondie ont été une taxe sur l'alcool, les ressources minières, la téléphonie, les billets d'avion et les transactions financières. Mais les conclusions des consultant-e-s sont sans appel :

> La proposition d'une taxe supplémentaire sur les ressources minières parait difficile... De plus, il existe un manque de transparence sur les taxes payées par ces entreprises et sur les quantités effectivement extraites. Ce manque de transparence pose un problème de responsabilité de la part des décideurs envers leur population. Le secteur minier a un énorme potentiel mais requiert une forte volonté politique pour la mise en place d'une taxe. (Traoré & Brikci, 2016 : 28)

Dans leurs calculs finaux et recommandations générales au Gouvernement du Mali, les consultant-e-s ne retiendront pas la possibilité de taxer le secteur minier et ne proposeront qu'une taxe sur les billets d'avion, l'alcool et le secteur téléphonique. Ils et elles affirment même que « une taxe additionnelle sur les ressources minières ... n'est pas envisageable dans le contexte économique et politique actuel» (Traore & Brikci, 2016 : 7). L'exemple sénégalais montre lui aussi qu'au-delà des aspects techniques, ce sont la volonté politique et l'espace fiscal qui sont déterminants pour la CSU (Paul, Ndiaye, et al., 2020). En 2020, le budget de l'État consacre autant de subsides aux secteurs de la santé (5%) et de la protection sociale (6%) qu'aux secteurs de la défense (5%) et de l'ordre public (5%). En outre, les subventions publiques pour les initiatives d'exemption du paiement des soins en 2019 (17 milliards F CFA) sont presque équivalentes du montant des taxes (5%) prélevées sur l'exportation en or du pays (CRES, 2021). Le gouvernement du Burkina Faso avait lui aussi manqué de détermination en ignorant les résultats d'une étude du Fonds monétaire international (FMI) proposant d'arrêter la subvention inefficace du prix des hydrocarbures au profit d'un programme de transfert monétaire direct aux plus pauvres (Kadio et
al., 2018). Les enjeux politiques et sociaux de cette suppression d'une
taxe profitant aux moins pauvres avaient pris le dessus des besoins
des populations « subalternes ».

Ainsi, la plupart des études de ce type buttent sur le défi de
mobiliser l'énorme potentiel financier de l'industrie extractible par
exemple, pourtant en plein essor en Afrique de l'Ouest (Ridde et al.,
2015). Faire évoluer les codes miniers en faveur de la CSU semble
bien difficile et les compagnies minières internationales font tout
pour continuer à réduire la capacité des États à gouverner ce secteur
lucratif. La perspective idéologique que l'on vient de décrire dans le
domaine de la santé est aussi présente dans le secteur des ressources
extractives où les économistes orthodoxes réclament la libéralisation
des marchés et l'évitement fiscal des entreprises privées. Les
indicateurs de la Banque mondiale (Doing business 41) pour classer les
pays en fonction de leur réglementation favorable aux entreprises
sont un bel exemple de cette approche. Au Mali, le récent code minier
de 2019, qui n'est pas rétroactif, a limité à trois ans le taux réduit
d'imposition à 25% des impôts sur les sociétés alors qu'il était de
15 ans dans le précédent code de 2012 (Zitti & Diawara, 2021). En
outre, presque 20% des recettes courantes de l'État malien en 2017
proviennent de ce secteur extractif. Pourtant, alors que le pays a
exporté, en 2016, 1024 milliards FCFA de ressources minérales, on ne
retrouve que 241 milliards FCFA en revenus. Le comité de l'Initiative
pour la transparence dans les industries extractives affirmait « qu'une
vingtaine de sociétés avaient exporté de l'or sans détenir un permis
d'exploitation ou sans figurer au cadastre minier en 2016 » (Zitti &
Diawara, 2021 : 13). Si l'industrie minière doit effectuer des paiements
sociaux, ils ne représentaient que 0,6% des revenus, sans compter les
défis liés à leur traçabilité. Nous pourrions multiplier les exemples
dans la région et ailleurs dans le monde évidemment, les industries
occidentales étant au centre des questionnements. Les chiffres
peuvent être rapidement vertigineux lorsque l'on évoque l'évasion/
évitement fiscale et la corruption (Coderre, 2019). Par exemple, il

<footnote n="41">41. https://www.banquemondiale.org/fr/news/feature/2019/10/24/doing-business-2020-sustaining-the-pace-of-reforms</footnote>
est estimé qu'entre 2000 et 2010, l'Afrique subsaharienne a perdu 50 milliards de dollars de capitaux illicites, dont 56% provenaient du secteur extractif. Pire encore

according to the Global Financial Integrity, the continent bears
the most disproportionate burden of unrecorded cross-border
financial outflows as a percentage of gross domestic product
(GDP), representing approximately 8.6 per cent of GDP. (UN
ECA, 2017: 2)

Au Malawi, les avantages fiscaux octroyés à une compagnie minière australienne entre 2009 et 2014 ont représenté 43$ millions, soit le salaire annuel de 17000 infirmiers ou infirmières (ActionAid, 2015). On se souviendra que le coût d'un paquet de services essentiels de santé au niveau mondial a été estimé à 34$ par personne en 2001, puis à 44$ par l'OMS en 2009 et 60$ en 2015 (OMS, 2015). Ces chiffres occultent bien évidemment des disparités entre les pays mais ils donnent une idée de l'ampleur des besoins et de la capacité à y répondre en mobilisant des fonds publics. Mais on retrouve, encore une fois ici, notre ami le NPM, et ce sont essentiellement les critères d'efficience (que le rapport de 1993 de la Banque mondiale avait mis en avant à la suite, notamment, de l'OMS en 1978 (WHO Study group, 1978)) et d'efficacité qui sont prioritaires dans le choix du contenu de ces pays pour le type d'interventions retenu, les enjeux d'équité ou de besoins des populations étant largement oubliées dans ces études (Hayati et al., 2018).

Conclusion

Cet ouvrage collectif a pour ambition de partager en français les connaissances scientifiques les plus récentes sur les stratégies contemporaines pour tendre vers la CSU en Afrique subsaharienne et notamment les réformes liées à son financement. L'introduction propose une réflexion globale sur la base des chapitres, qui montrent tous, selon les pays et les stratégies, la permanence de la mobilisation d'instruments politiques largement inspirés du New Public Management dont les défis sont largement connus et l'efficacité très
relative. Pourtant, ces instruments perdurent et les idées de celles et
ceux qui tentent de les mettre en avant, parfois même de les imposer
dans un contexte de dépendance à l'aide internationale, montrent
combien les enjeux de pouvoir sont au cœur des réformes des
systèmes de santé. Rien de nouveau toutefois dans ce domaine
(Erasmus & Gilson, 2008) même s'il faut sans cesse le rappeler (Topp,
2020). Plus qu'une question simplement technique, la transformation
des systèmes de santé, et notamment celle de leurs modes de
financement, est un enjeu politique majeur où les valeurs et les
idéologies sont sources de propositions de solutions. Nous l'avons
vu, elles correspondent parfois davantage à la thèse d'une poignée
d'expert-e-s (du Nord comme du Sud) qu'aux données probantes et
à l'état des connaissances scientifiques. Mais, si les instruments des
politiques publiques étaient basés sur la science, cela se saurait (Fillol
et al., 2020)! Ainsi, ce collectif d'autrices et d'auteurs a réalisé des
études empiriques rigoureuses et mobilisé des théories et cadres
conceptuels pertinents à leurs contextes afin de partager des
connaissances scientifiques permettant de mieux comprendre
l'émergence, la mise en œuvre, les effets et les perspectives de ces
réformes dans quelques pays d'Afrique subsaharienne lors de la
dernière décennie. Il reste évidemment encore beaucoup à faire pour
que ces pays s'approchent de l'idéal de la CSU, mais nous espérons
que les analyses offertes (sans paiement direct) dans ce livre sauront
éclairer les réflexions, et rêvons un peu, les décisions.

Références

Abbasi, K. (1999). The World Bank and world health: Healthcare strategy. *BMJ, 318*(7188), 933-936. https://doi.org/10.1136/bmj.318.7188.933

Abiiro, G. A., & De Allegri, M. (2015). Universal health coverage from multiple perspectives: A synthesis of conceptual literature and global debates. *BMC International Health and Human Rights, 15*(17). https://doi.org/10.1186/s12914-015-0056-9

Abimbola, S. (2020). Evidence as cliché: Using trials to tamper with governance. *CODESRIA Bulletin*, 4, 9-15.
ActionAid. (2015, 17 juin). *An Extractive Affair*. https://actionaid.org/publications/2015/extractive-affair

Amnesty International. (2009, 31 décembre). *Giving life, risking death. Maternal mortality in Burkina Faso*. Amnesty International Publications. https://www.amnesty.org/en/documents/afr60/001/2009/en/

Amri, M. M., Jessiman-Perreault, G., Siddiqi, A., O'Campo, P., Enright, T. & Di Ruggiero, E. (2021). Scoping review of the World Health Organization's underlying equity discourses: Apparent ambiguities, inadequacy, and contradictions. *International Journal for Equity in Health*, 20(70). https://doi.org/10.1186/s12939-021-01400-x

Antony, M., Bertone, M. P. & Barthes, O. (2017). Exploring implementation practices in results-based financing: The case of the verification in Benin. *BMC Health Services Research*, 17(204). https://doi.org/10.1186/s12913-017-2148-9

Balique, H., Ouattara, O. & Ag Iknane, A. (2001). Dix ans d'expérience des centres de santé communautaire au Mali. *Santé Publique*, 13(1), 35-48.

Batifoulier, P. (2013). Faire payer le patient: Une politique absurde. *Revue du MAUSS*, 41(1), 77-92. https://doi.org/10.3917/rdm.041.0077

Belaid, L., Cloos, P. & Ridde, V. (2017). Mobiliser des représentations ethnoculturelles pour expliquer les disparités d'accès aux soins de santé au Burkina Faso. *Canadian Journal of Public Health*, 108, 56-61. https://doi.org/10.17269/cjph.108.5628

Béland, D. & Cox, R. H. (dir.). (2011). *Ideas and politics in social science research*. Oxford University Press.

Béland, D. & Ridde, V. (2016). Ideas and policy implementation: Understanding the resistance against free health care in Africa. *Global Health Governance*, 10(3), 9-23.

Béland, D. (2010). The idea of power and the role of ideas. *Political Studies Review*, 8(2), 145-154. https://doi.org/10.1111/j.1478-9302.2009.00199.x
Bodson, O. (2021). *Le financement basé sur les résultats au Bénin et au Sénégal: Un levier pérenne de changement de pratiques des agents de santé?* [Thèse de doctorat en sciences politiques et sociales]. Université de Liège.

Boidin, B. (2014). *La santé, bien public mondial ou bien marchand: Réflexions à partir des expériences africaines*. Presses universitaires du Septentrion.

Bossyns, P., Ladrière, F. & Ridde, V. (2018). *Une assurance maladie à grande échelle pour le secteur informel en Afrique subsaharienne*. Six ans d'expérience au Sénégal rural 2012 – 2017 (Studies in Health Services Organisation&Policy, 34, 2018). ITGPress. https://www.itg.be/files/docs/shsop/shsop34.pdf

Brinkerhoff, D. W. & Brinkerhoff, J. M. (2013). Development management and policy implementation. Relevance beyond the global South. Dans E. Araral, S. Fritzen, M. Howlett, M. Ramesh, & X. Wu (dir.), *Routledge handbook of public policy* (274-383). Routledge.

Chelle, E. (2021). Quel droit à la santé pour les populations pauvres au Maroc? La longue gestation du Régime d'assistance médicale (RAMED). Dans M. Borgetto, M. Chauvière & W. Tamzini (dir.), *La protection sociale au Maghreb et en France. Regards croisés* (181-192). Mare & Martin.

Coderre, M. (2019). *Maximisation et mobilisation des revenus du secteur minier en Afrique subsaharienne: Quelles stratégies pour favoriser le développement?* [Rapport, Revue de littérature (2)]. Accès à la santé, ressources minières et politiques publiques en Afrique subsaharienne, Université du Québec à Montréal.

Diagne, A. & Sylla F. (2021). *Soutenabilité budgétaire du Programme national de couverture maladie universelle du Sénégal* (Rapport provisoire). CRES.

D'Adesky, J. (2017). *Subalternité. Dans Anthropen*. https://doi.org/10.17184/eac.anthropen.056

De Ferranti, D. (1985). *Paying for health services in developing countries* [World Bank Staff Working Papers]. World Bank.
De Walque, D., Robyn, P. J., Saidou, H., Sorgho, G. & Steenland, M. (2017). *Looking into the performance-based financing black box: Evidence from an impact evaluation in the health Sector in Cameroon* [Policy Research Working Paper, (8162)]. World Bank. https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/27969

Deville, C., Hane, F., Ridde, V. & Touré, L. (2018). *La Couverture universelle en santé au Sahel: La situation au Mali et au Sénégal en 2018* (Working Papers, (40), p. 38). CEPED.

Erasmus, E. & Gilson, L. (2008). How to start thinking about investigating power in the organizational settings of policy implementation. *Health Policy & Planning*, 23(5), 361-368.

Evans, R., Barer, M. & Stoddart, G. (1993). User fees for health care: Why a bad idea keeps coming back (Or, what's health got to do with it?). *Canadian Journal on Aging / Revue Canadienne Du Vieillissement*, 14, 360-390.

Falisse, J. B. (2019). Au-delà du modèle voyageur? Usage stratégique et hybridation du financement basé sur la performance (FBP) dans la santé au Burundi. *Politique africaine*, 156, 83-100.

Fassin, D. (2000). Comment faire de la santé publique avec des mots. Une rhétorique à l'oeuvre. *Ruptures*, 7(1), 58-78.

Fillol, A., Kadio, K. & Gautier, L. (2020). L'utilisation des connaissances pour informer des politiques publiques: D'une prescription technocratique internationale à la réalité politique des terrains. *Revue française des affaires sociales*, 4, 103-127. https://doi.org/10.3917/rfas.204.0103

Fillol, A. & Ridde, V. (2020). Gouvernance globale et utilisation des connaissances pour l'action: *Revue francophone de recherche sur le transfert et l'utilisation des connaissances*, 4(2). https://doi.org/10.18166/tuc.2020.4.2.15

Gage, A. & Bauhoff, S. (2021). The effects of performance-based financing on neonatal health outcomes in Burundi, Lesotho, Senegal, Zambia and Zimbabwe. *Health Policy & Planning*, 36(3), 332-340. https://doi.org/10.1093/heapol/czaa191
Gaudillière, J.-P., Beaudevin, C., Gradmann, C., Lovell, A. & Pordié, L. (2020). *Global health and the new world order historical and anthropological approaches to a changing regime of governance*. Manchester University Press.

Gautier, L., Coulibaly, A., De Allegri, M. & Ridde, V. (2019). From Amsterdam to Bamako: A qualitative case study on diffusion entrepreneurs' contribution to performance-based financing propagation in Mali. *Health Policy & Planning*, 34(9), 656-666.
https://doi.org/10.1093/heapol/czz087

Gautier, L., De Allegri, M. & Ridde, V. (2019). How is the discourse of performance-based financing shaped at the global level? A poststructural analysis. *Globalization and Health*, 15(1).
https://doi.org/10.1186/s12992-018-0443-9

Gautier, L. & Ridde, V. (2017). Health financing policies in Sub-Saharan Africa: Government ownership or donors' influence? A scoping review of policymaking processes. *Global Health Research and Policy*, 2(23).

Gautier, L. & Ridde, V. (2018). Did the learning agenda of the World Bank-administrated Health Results Innovation Trust Fund shape politicised evidence on performance-based financing? A documentary analysis. *Sociedade e Cultura*, 21(2). https://doi.org/10.5216/sec.v2li2.56310

Gautier, L., Tosun, J., De Allegri, M. & Ridde, V. (2018). How do diffusion entrepreneurs spread policies? Insights from performance-based financing in Sub-Saharan Africa. *World Development*, 110, 160-175.
https://doi.org/10.1016/j.worlddev.2018.05.032

Gélinas, J. B. (2000). *La globalisation du monde. Laissez faire ou faire? Écosociété.*

Ghanbari, M. K., Behzadifar, M., Doshmangir, L., Martini, M., Bakhtiari, A., Alikhani, M. & Bragazzi, N. L. (2021). Mapping research trends of universal health coverage from 1990 to 2019: Bibliometric analysis. *JMIR Public Health and Surveillance*, 7(1). https://doi.org/10.2196/24569

Gilson, L. (2003). Trust and the development of health care as a social institution. *Social science & medicine*, 56(7), 1453-1468.
Gilson, L. (dir.) (2012). *Recherche sur les politiques et les systèmes de santé santé. Manuel de Méthodologie*. Version abrégée. Alliance pour la recherche sur les politiques et les systèmes de santé, Organisation mondiale de la Santé. https://www.who.int/alliance-hpsr/resources/alliancehpsr_readerabridgedfrench.pdf?ua=1

Gilson, L., Kalyalya, D., Kuchler, F., Lake, S., Organa, H. & Ouendo, M. (2000). The equity impacts of community financing activities in three African countries. *International Journal of Health Planning and Management*, 15(4), 291-317. doi:10.1002/hpm.599.

Handayani, K., Sijbranda, T. C., Westenberg, M. A., Rossell, N., Sitaresmi, M. N., Kaspers, G. J. & Mostert, S. (2020). Global problem of hospital detention practices. *International Journal of Health Policy and Management*, 9(8), 319-326. https://doi.org/10.15171/ijhpm.2020.10

Hayati, R., Bastani, P., Kabir, M. J., Kavosi, Z., & Sobhani, G. (2018). Scoping literature review on the basic health benefit package and its determinant criteria. *Globalization and Health*, 14(26). https://doi.org/10.1186/s12992-018-0345-x

Howlett, M. P. (2011). *Designing public policies: Principles and instruments*. Routledge.

Ifeagwu, S. C., Yang, J. C., Parkes-Ratanshi, R. & Brayne, C. (2021). Health financing for universal health coverage in Sub-Saharan Africa: A systematic review. *Global Health Research and Policy*, 6(8). https://doi.org/10.1186/s41256-021-00190-7

Jaffré, Y. & Olivier de Sardan, J.-P. (dir.) (2003). *Une médecine inhospitalière. Les difficiles relations entre soignants et soignés dans cinq capitales d'Afrique de l'Ouest*. APAD, Karthala.

Jones, B. D. & Thomas, H. F. (2013). Bounded rationality and public policy decision-making. Dans E. Araral, S. Fritzen, M. Howlett, M. Ramesh & X. Wu (dir.), *Routledge handbook of public policy* (273-286). Routledge.

Jones, C., Gautier, L. & Ridde, V. (2021). A scoping review of theories and conceptual frameworks used to analyse health financing policy processes in sub-Saharan Africa. *Health Policy & Planning*, 1-17 (sous presse). https://doi.org/10.1093/heapol/czaa173
Kadio, K., Dagenais, C. & Ridde, V. (2018). Politique nationale de protection sociale du Burkina Faso: Contexte d'émergence et stratégies des acteurs. *Revue française des affaires sociales*, (1), 63-84.

Kaul, M. (1997). The New Public Administration: Management innovations in government. *Public Administration and Development*, 17(1), 13-26. https://doi.org/10.1002/(SICI)1099-162X(199702)17:1<13::AID-PAD909>3.0.CO;2-V

Klasa, K., Greer, S. L. & van Ginneken, E. (2018). Strategic purchasing in practice: Comparing ten european countries. *Health Policy*, 122(5), 457-472. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2018.01.014

Koulidiati J. L., De Allegri M., Lohmann J. et al. (2021). Impact of performance-based financing on effective coverage for curative child health services in Burkina Faso: Evidence from a quasi-experimental design. *Tropical Medicine & International Health*. doi: 10.1111/tmi.13596.

Kumar, S. & Watkins, R. (2017). *The art of designing and implementing study tours: A guide based on the art of knowledge exchange methodology*. World Bank. https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/28405

Lee, K. & Goodman, H. (2002). Global policy networks: The propagation of health care financing reform since the 1980s. Dans K. Lee, K. Buse & S. Fustukian (dir.), *Health policy in a globalising world* (97-199). Cambridge University Press.

Lipsky, M. (2010). *Street-level bureaucracy*. Dilemmas of the individual in public services. Russel Sage Foundation.

Louart, S., Bonnet, E. & Ridde, V. (2020). Is patient navigation a solution to the problem of « leaving no one behind »? A scoping review of evidence from low-income countries. *Health Policy & Planning*, 36(1), 101-116. https://doi.org/10.1093/heapol/czaa093

Lozano, R., Fullman, N., Mumford, J. E. et al. (2020). Measuring universal health coverage based on an index of effective coverage of health services in 204 countries and territories, 1990-2019: A
systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. *The Lancet*, 396(10258), 1250-1284. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30750-9

Martin, B. (2015). *L'adieu à l'humanitaire? Les ONG au défi de l'offensive néolibérale*. Éditions Charles Léopold Mayer.

Mathauer, I., Mathivet, B. & Kutzin, J. (2017). Free health care policies: Opportunities and risks for moving towards UHC. *World Health Organization*.

Mathauer, I., Dale, E., Jowett, M. & Kutzin, J. (2019). Purchasing health services for universal health coverage: How to make it more strategic? *World Health Organization*.

Mbow, N. B., Senghor, I. & Ridde, V. (2020). The resilience of two professionalized departmental health insurance units during the COVID-19 pandemic in Senegal. *Journal of Global Health*, 10(2), 1-6. https://doi.org/10.7189/jogh.10.020394

McCoy, D., Hall, J. A. & Ridge, M. (2012). A systematic review of the literature for evidence on health facility committees in low- and middle-income countries. *Health Policy & Planning*, 27(6), 449-466.

McIsaac, M., Kutzin, J., Dale, E. & Soucat, A. (2018). Results-based financing in health: From evidence to implementation. *Bulletin of the World Health Organization*, 96(11), 730-730A. https://doi.org/10.2471/BLT.18.222968

Mills, A., Bennett, S., Russell, S. & Attanayake, N. (2001). *The challenge of health sector reform: What must governments do?* Palgrave.

Mladovsky, P., Ndiaye, P., Ndiaye, A. & Criel, B. (2015). The impact of stakeholder values and power relations on community-based health insurance coverage: Qualitative evidence from three Senegalese case studies. *Health Policy & Planning*, 30(6), 768-781. https://doi.org/10.1093/heapol/czu054

Mladovsky, P. (2020). Fragmentation by design: Universal health coverage policies as governmentality in Senegal. *Social Science & Medicine*, 260(113153). https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2020.113153
Mwase, T., Lohmann, J., Hamadou, S., Brenner, S., Somda, S.M.A., Hien, H., Hillebrecht, M. & De Allegri, M. (2020). Can combining performance-based financing with equity measures result in greater equity in utilization of maternal care services? Evidence from Burkina Faso. *International Journal of Health Policy and Management*. doi:10.34172/ijhpm.2020.121.

Moulin, A.-M. (2021). Guérir en Afrique ou le silence qui parle. Dans A. Desclaux, A. Diarra & S. Musso (dir.), *Guérir en Afrique: Promesses et transformations* (postface). L'Harmattan, coll. Anthropologies & Médecines.

Olivier de Sardan, J.-P. (2021). *La revanche des contextes. Des mésaventures de l'ingéniérie sociale en Afrique et au-delà*. Karthala.

Olivier de Sardan, J.-P., Diarra, A. & Moha, M. (2017). Travelling models and the challenge of pragmatic contexts and practical norms: The case of maternal health. *Health Research Policy and Systems*, 15(60). https://doi.org/10.1186/s12961-017-0213-9

Olivier de Sardan, J.-P. & Ridde, V. (dir.) (2014). *Une politique publique de santé et ses contradictions. La gratuité des soins au Burkina Faso, au Mali et au Niger*. Karthala.

OMS. (2015). *Faire des choix justes pour une couverture sanitaire universelle. Rapport final du Groupe Consultatif de l'OMS sur la Couverture Sanitaire Universelle et Équitable*. Organisation mondiale de la Santé; WHO IRIS. https://apps.who.int/iris/handle/10665/185069

Paganini, A. (2004). The Bamako Initiative was not about money. *Health Policy and Development*, 2(1), 11-13.

Paul, E., Albert, L., Bisala, B. N. et al. (2018). Performance-based financing in low-income and middle-income countries: Isn't it time for a rethink? *BMJ Global Health*, 3(1). https://doi.org/10.1136/bmjgh-2017-000664

Paul, E., Bodson, O. & Ridde, V. (2021). What theories underpin performance-based financing? A scoping review. *Journal of Health Organization and Management*, 35(3), 344-381. https://doi.org/10.1108/JHOM-04-2020-0161
Paul, E., Brown, G. W., Ensor, T., Ooms, G., van de Pas, R. & Ridde, V. (2020). We shouldn't count chickens before they hatch: Results-based financing and the challenges of cost-effectiveness analysis. *Critical Public Health*, 31(3). https://doi.org/10.1080/09581596.2019.1707774

Paul, E., Lamine Dramé, M., Kashala, J.-P., Ekambi Ndema, A., Kounnou, M., Codjovi Aïssan, J. & Gyselinck, K. (2018). Performance-based financing to strengthen the health system in Benin: Challenging the mainstream approach. *International Journal of Health Policy and Management*, 7(1), 35-47. https://doi.org/10.15171/ijhpm.2017.42

Paul, E., Ndiaye, Y., Sall, F. L., Fecher, F. & Porignon, D. (2020). An assessment of the core capacities of the Senegalese health system to deliver Universal Health Coverage. *Health Policy OPEN*, 1(100012). https://doi.org/10.1016/j.hpopen.2020.100012

Paul, E., Sieleunou, I. & Ridde, V. (2018, mars). Comment utiliser l'expérience de financement basé sur les résultats (FBR) pour rendre l'achat des services de santé plus stratégique au Bénin? *Cahiers Réalisme*, (15). http://www.equitesante.org/wp-content/uploads/2018/03/Numero-15-Mars-2018.pdf

Pigeon-Gagné, É. (2021). «même s'ils sont guéris, on dit qu'ils sont des fous»: Une étude ethnographique sur la stigmatisation des troubles de santé mentale dans la ville de Bobo-dioulasso [Thèse de doctorat en psychologie]. Université du Québec à Montréal.

Prince, R. (2017). Universal health coverage in the Global South: New models of healthcare and their implications for citizenship, solidarity, and the public good. *Michael*, 14(2), 153-172.

Renault, E. (2008). Le néolibéralisme et sa pensée critique. *Lignes*, 1(25), 102-119. https://www.cairn.info/revue-lignes-2008-1-page-102.html

Ridde, V. (2005). Performance-based partnership agreements for the reconstruction of the health system in Afghanistan. *Development in Practice*, 15(1), 4-15.
Ridde, V. (2011). Is the Bamako Initiative still relevant for West African health systems? *International Journal of Health Services*, 41(1), 175-184.

Ridde, V. (2015). From institutionalization of user fees to their abolition in West Africa: A story of pilot projects and public policies. BMC Health Services Research, 15(3), 1-11. https://doi.org/10.1186/1472-6963-15-S3-S6

Ridde, V. & Jacob, J. P. (2013). *Les indigents et les politiques de santé en Afrique. Expériences et enjeux conceptuels*. Academia, L'Harmattan.

Ridde, V. (2005). Building trust or buying results? *The Lancet*, 366(9498). https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67689-1

Ridde, V., Aho, J., Ndao, E. M., Benoit, M., Hanley, J., Lagrange, S., Fillol, A., Raynault, M.-F. & Cloos, P. (2020). Unmet healthcare needs among migrants without medical insurance in Montreal, Canada. *Global Public Health*, 15(11) 1-14. https://doi.org/10.1080/17441692.2020.1771396

Ridde, V., Bonnet, E., Kadio, K., Louart, S. & De Allegri, M. (2019). Demographics in the service of universal health coverage: Examples in West Africa. *Humanitarian Alternatives*, 12, 33-48.

Ridde, V., Campbell, B. & Martel, A. (2015). Mining revenue and access to health care in Africa: Could the revenue drawn from well-managed mining sectors finance exemption from payment for health? *Development in Practice*, 25(6), 909-918. https://doi.org/10.1080/09614524.2015.1062470

Ridde, V. & Fillol, A. (2021). La santé mondiale. Dictionnaire en ligne *Anthropen* https://revues.ulaval.ca/ojs/index.php/anthropen

Ridde, V., Leppert, G., Hien, H., Robyn, P. J. & De Allegri, M. (2018). Street-level workers' inadequate knowledge and application of exemption policies in Burkina Faso jeopardize the achievement of universal health coverage: Evidence from a cross-sectional survey. *International Journal for Equity in Health*, 17(5). https://doi.org/10.1186/s12939-017-0717-5
Ridde, V. & Ouattara, F. (2015). Des idées reçues en santé mondiale. Presses de l'Université de Montréal; Presses de l'École des Hautes Études en Santé Publique.

Ridde, V., Pérez, D. & Robert, E. (2020). Using implementation science theories and frameworks in global health. *BMJ Global Health*, 5(4). https://doi.org/10.1136/bmjgh-2019-002269

Ridde, V., Queuille, L. & Ndour, M. (2014). Nine misconceptions about free healthcare in sub-Saharan Africa. *Development Studies Research*, 1(1), 54-63. https://doi.org/10.1080/21665095.2014.925785

Robert, E. & Ridde, V. (2013). Global health actors no longer in favor of user fees: A documentary study. *Globalization and health*, 9(29). https://doi.org/10.1186/1744-8603-9-29

Robert, E. & Ridde, V. (2016). Quatre principes de recherche pour comprendre les défis des systèmes de santé des pays à faible et moyen revenu. *Canadian Journal of Public Health*, 107, e362-e365. https://doi.org/10.17269/cjph.107.5533

Robert, E., Ridde, V., Rajan, D., Sam, O., Dravé, M. & Porignon, D. (2019). Realist evaluation of the role of the Universal Health Coverage Partnership in strengthening policy dialogue for health planning and financing: A protocol. *BMJ Open*, 9(1). https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-022345

Robert, E., Samb, O. M., Marchal, B. & Ridde, V. (2017). Building a middle-range theory of free public healthcare seeking in sub-Saharan Africa: A realist review. *Health Policy & Planning*, 32(7), 1002-1014. https://doi.org/10.1093/heapol/czx035

Rodin, J. & De Ferranti, D. (2012). Universal health coverage: The third global health transition? *The Lancet*, 380, 861-862.

Rose, R. (2005). *Learning from comparative public policy*. A practical guide. Routledge.

Roth, C. (2012). The Nivaquine children' – the intergenerational transfer of knowledge about old age and gender in urban Burkina Faso. Dans W. Röder & K. de Jong (dir.), *Alter(n) anders denken*. Kulturelle und biologische Perspektiven. Böhlau Verlag.
Sabatier, P. A. & Weible, C. M. (dir.) (2014). *Theories of the policy process* (Third edition). Westview Press, a member of the Persus Books Group.

Singh, N. S., Kovacs, R. J., Cassidy, R., Kristensen, S. R., Borghi, J. & Brown, G. W. (2021). A realist review to assess for whom, under what conditions and how pay for performance programmes work in low- and middle-income countries. *Social Science & Medicine*, 270, https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2020.113624

Soors, W., Dkhimi, F. & Criel, B. (2013). Lack of access to health care for African indigents: A social exclusion perspective. *International Journal for Equity in Health*, 12(91). https://doi.org/10.1186/1475-9276-12-91

Soucat, A. & Kickbusch, I. (2020). Global common goods for health: Towards a new framework for global financing. *Global Policy*, 11(5), 628-635. https://doi.org/10.1111/1758-5899.12875

Sturdy, A. J., Kirkpatrick, I., Reguera, N., Blanco-Oliver, A. & Veronesi, G. (2021). The management consultancy effect: Demand inflation and its consequences in the sourcing of external knowledge. *Public Administration*. https://doi.org/10.1111/padm.12712

The Global Campaign for the Health Millennium Development Goals. (2009). *Leading by example – Protecting the most vulnerable during the economic crisis* [Rapport]. Office of the Prime Minister of Norway. https://reliefweb.int/report/world/leading-example-protecting-most-vulnerable-during-economic-crisis-global-campaign

Thiongane, O. (2021) En Afrique, la notion d'hésitation vaccinale est un modèle voyageur. *The Conversation*. https://theconversation.com/en-afrique-la-notion-dhesitation-vaccinale-est-un-modele-voyageur-158035

Topp, S. M. (2020). Power and politics: The case for linking resilience to health system governance. *BMJ Global Health*, 5(6). https://doi.org/10.1136/bmjgh-2020-002891

Touré, L. & Ridde, V. (2020). The emergence of the national medical assistance scheme for the poorest in Mali. *Global Public Health*. https://doi.org/10.1080/17441692.2020.1855459
Traore, M. & Brikci, N. (2016). *Le financement de la santé au Mali à travers les sources de financement innovantes* [Rapport final]. Oxford Policy Management, OMS, MSAH

Turcotte-Tremblay, A.-M., De Allegri, M., Gali-Gali, I. A. & Ridde, V. (2018). The unintended consequences of combining equity measures with performance-based financing in Burkina Faso. *International Journal for Equity in Health*, 17(109). https://doi.org/10.1186/s12939-018-0780-6

Turcotte-Tremblay, A.-M., Spagnolo, J., De Allegri, M. & Ridde, V. (2016). Does performance-based financing increase value for money in low- and middle-income countries? A systematic review. *Health Economics Review*, 6(30). https://doi.org/10.1186/s13561-016-0103-9

UN ECA. (2017). *Impact of illicit financial flows on domestic resource mobilization: Optimizing revenues from the mineral sector in Africa*. United Nations. Economic Commission for Africa. Special Initiatives Division. African Minerals Development Center; African Union Commission.

Van de Poel, E., Flores, G., Ir, P. & O'Donnell, O. (2016). Impact of performance-based financing in a low-resource setting: A decade of experience in Cambodia. *Health Economics*, 25(6), 688-705. https://doi.org/10.1002/hec.3219

Veselý, A. (2021). Autonomy of policy instrument attitudes: Concept, theory and evidence. *Policy Sciences*, 54, 441-455. https://doi.org/10.1007/s11077-021-09416-4

Vuarin, R. (2000). *Un système africain de protection sociale au temps de la mondialisation, ou «Venez m'aider à tuer mon lion»*. L'Harmattan.

Waelkens, M.-P., Werner, S. & Bart, C. (2017). Community health insurance in low- and middle-income countries. Dans *International Encyclopedia of Public Health* (82-92). Elsevier. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-803678-5.00082-5

WHO. (2020a). *Global spending on health 2020: Weathering the storm*. World Health Organization.
WHO. (2020b). *Strategy Report: Engaging the private health service delivery sector through governance in mixed health systems*. World Health Organization.

WHO Study group. (1978). *Financing of health services* [Technica report series 625]. World Health Organization.

Whyle, E. & Olivier, J. (2020). Social values and health systems in health policy and systems research: A mixed-method systematic review and evidence map. *Health Policy & Planning*, 35(6), 735-751.
https://doi.org/10.1093/heapol/czaa038

World Bank. (1993). *World Development Report 1993: Investing in Health*. Oxford University Press.

Yates, R. (2021). Pooled public financing is the route to universal health coverage. *The Lancet*, 397(10273), 472. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00225-7

Zeng, W., Shepard, D. S., Nguyen, H., Chansa, C., Das, A. K., Qamruddin, J. & Friedman, J. (2018). Cost-effectiveness of results-based financing, Zambia: A cluster randomized trial. *Bulletin of the World Health Organization*, 96(11), 760-771. https://doi.org/10.2471/BLT.17.207100

Zitti, T. & Diawara, A. (2021). *Défis et opportunités du secteur minier malien à couvrir les services sociaux: Cas de la couverture sanitaire universelle* [Rapport]. Accès à la santé, ressources minières et politiques publiques en Afrique subsaharienne.
<figure><img src="image_7.png" /></figure>
PARTIE I
ÉMERGENCE
<figure><img src="image_8.png" /></figure>
# 1. L'émergence du régime national d'assistance médicale pour les plus pauvres au Mali

LAURENCE TOURÉ ET VALÉRY RIDDE

## Contexte

Les textes universitaires traitant des politiques de protection sociale dans les pays à faible revenu restent rares, en particulier ceux qui concernent les groupes les plus vulnérables comme les plus pauvres ou les personnes âgées (Kadio, 2018)<fnref n="1" />. Récemment, cependant, l'Afrique a vu se développer de nombreuses politiques d'exemption du paiement des frais d'utilisation des services de santé pour les enfants et les femmes enceintes, et ces politiques ont été très largement analysées tant du point de vue de leur émergence (agenda-setting) que de leurs effets (Robert, Samb et al., 2017). Mais le coordinateur et la coordinatrice d'un récent numéro spécial confirment que « les conditions d'émergence et de développement des systèmes de protection sociale en Afrique sont encore mal connues » (Dupuis & Fagnani, 2018: 9). En effet, pendant longtemps, la question de la pauvreté, et de l'accès aux soins de santé en particulier, n'a que rarement été une question publique (Ridde, 2006). Le discours international appelant à une couverture santé pour les plus pauvres, notamment dans le cadre de la Couverture Santé Universelle (CSU et son slogan : « Ne laisser personne derrière »), équivaut encore à des déclarations de principe<fnref n="2" />, malgré leur répétition régulière depuis des

<footnote n="1">1. Ce chapitre est une traduction d'un article publié en anglais et remanié/ réduit pour cet ouvrage : Touré L. & Ridde V. (2020). The emergence of the national medical assistance scheme for the poorest in Mali. *Global Public Health*, 1-13 DOI: 10.1080/17441692.2020.1855459</footnote>

<footnote n="2">2. Voir le chapitre de Paul et al.</footnote>
décennies. Le constat, fait au cours des années 1990, d'une rareté des mécanismes destinés aux pauvres reste valable aujourd'hui (Stierle et al., 1999).

En Afrique du Nord, le Maroc fait figure d'exception grâce au déploiement généralisé de son système d'assistance médicale (RAMED) à partir de 2012, après une phase expérimentale lancée en 2008. Le RAMED est une politique de soins médicaux qui, à l'origine, ne concernait que les soins hospitaliers. Elle s'adresse aux personnes dites vulnérables qui cotisent modestement, et aux personnes pauvres qui ne cotisent pas du tout. La différenciation entre ces deux catégories est basée sur un score de ciblage spécifique aux zones urbaines et rurales. Le financement des politiques provient principalement de l'État et des autorités locales, mais aussi des personnes vulnérables. Le RAMED est géré par l'Agence nationale d'assurance maladie (ANAM). L'émergence de cette politique est le résultat d'un long processus de maturation, d'essais et de projets de loi qui ont été parfois oubliés avant d'être repris. Le RAMED répond fondamentalement à la nécessité d'« assurer la stabilité du système politique – c'est-à-dire la protection du leadership de la monarchie dans le cadre d'un processus déterminé de libéralisation de l'autoritarisme » (Ferrié et al., 2018 : 130). L'objectif semble véritablement axé sur la nécessité de « relégitimer la monarchie » (Ferrié & Omary, 2019 : 21).

En Afrique subsaharienne, quelques pays se sont engagés dans ces politiques publiques de protection sociale pour les plus pauvres. Au Burkina Faso, les acteurs nationaux et internationaux et les actrices nationales et internationales se sont mobilisés-e-s et se sont regroupé-e-s pour développer une telle politique de protection sociale (Kadio et al., 2018b). Cependant, la formulation de son contenu peut être classée davantage comme une compilation des actions préexistantes, dans un contexte de dépendance à l'aide, plutôt que comme une véritable réflexion cohérente sur les interventions à organiser pour répondre aux besoins des plus pauvres (Kadio et al., 2018a). Au Bénin, le vaste processus de ciblage des plus pauvres, observé depuis 2013, résulte principalement de l'impulsion de la Banque mondiale (Deville, Escot et al., 2018). Au Sénégal, l'État a mis en place depuis la même année un programme destiné aux plus pauvres
qui leur permet, non seulement de bénéficier de transferts directs en
espèces, mais aussi d'adhérer gratuitement aux mutuelles de santé.
L'émergence de ce programme au Sénégal a été largement politique et
« sans aucune concertation » (Ferrié & Omary, 2019 : 22). Au Ghana, les
personnes classées comme les plus pauvres (également bénéficiaires
d'un programme de transfert d'argent) sont inscrites gratuitement
au régime national d'assurance maladie, sur le papier depuis 2004
mais en réalité depuis 2013 (Umeh, 2018). Les questions politiques
sont les principales raisons de l'émergence de cette politique, même
si la décision semble plus symbolique que fondée sur un véritable
engagement (Kotoh & Van der Geest, 2016). Au Rwanda, les plus
pauvres bénéficient également de l'exonération du paiement des
cotisations des mutuelles de santé et, là aussi, c'est l'idéologie du parti
au pouvoir après 1994 et le rapport de force avec le Fonds mondial de
lutte contre le sida qui ont permis l'émergence de cette politique et
le financement de cette subvention pour les pauvres à partir de 2007
(Chemouni, 2018).

À notre connaissance, le Mali est un des rares pays d'Afrique occidentale francophone à avoir mis en place, depuis 2011, une politique nationale ambitieuse et autofinancée visant spécifiquement à offrir aux plus pauvres une couverture médicale gratuite. L'objectif de ce chapitre est de comprendre le processus qui a conduit le Mali à procéder à l'élaboration d'une politique de protection sociale de ce type.

Le contexte du RAMED au Mali

Depuis 1968, un décret s'applique à la réglementation de l'aide aux plus pauvres mais les fonds mis à disposition par l'État pour l'octroi de secours sont toujours restés très faibles. Dans les années 1980, le Mali a été l'un des premiers pays à mettre en place un système de recouvrement des coûts, dans lequel les usagers et les usagères des services de santé sont invité- e-s à payer au point d'utilisation des services de santé (Maïga et al., 1999). Depuis, le pays a connu de multiples processus de réforme de la santé, que ce soit pour améliorer la gouvernance et la décentralisation du système de santé, pour
former le personnel ou pour améliorer la qualité des soins. Face au défi de l'accessibilité financière, le Mali a mis en place plusieurs politiques d'exemption des frais d'utilisation des services de santé de 2000 à 2010. Cependant, ces politiques n'ont pas été aussi efficaces que prévu (Ravit et al., 2018), et les difficultés liées à leur mise en œuvre et au financement restent considérables (Touré, 2015). Le recours aux soins de santé pour les malades est toujours aussi faible et les plus défavorisé-e-s éprouvent toujours de grandes difficultés à se faire soigner dans le secteur formel.

Ainsi, dans le cadre gouvernemental de la création de l'assurance médicale obligatoire (AMO) pour couvrir le risque maladie des fonctionnaires et employé-e-s du secteur formel (17% de la population), l'État a organisé la mise en place d'un système non contributif (le régime d'assistance médicale ou RAMED, anciennement le fonds d'assistance médicale (FAM)), visant à fournir des soins médicaux gratuits aux plus pauvres (5% de la population). Afin de couvrir les 78% restants de la population malienne relevant du secteur informel, le gouvernement a décidé de s'appuyer sur les mutuelles de santé (Deville, Hane et al., 2018).

Le RAMED est géré par l'Agence Nationale d'Assistance Médicale (ANAM), un organisme administratif public doté de la personnalité juridique et de l'autonomie financière. Lors de sa création en 2009, l'ANAM, qui est chargée de l'enregistrement des bénéficiaires, a été placée sous la tutelle du ministre chargé de la solidarité et de l'Action humanitaire (MSAH). Le RAMED est un dispositif destiné aux plus pauvres (indigent-e-s), à savoir « toute personne privée de ressources et reconnue comme telle par la collectivité locale dont elle relève » (loi 09-030, 2009). L'offre de soins proposée est équivalente à celle reçue par les bénéficiaires de l'AMO, à l'exclusion du remboursement des médicaments de spécialité. Le RAMED est financé exclusivement par des fonds publics, l'État en fournissant 65%. Il était initialement prévu que les 35% restants proviennent des collectivités locales, mais cette disposition, qui dans de nombreux cas n'a été ni acceptée ni appliquée, a été révisée en mai 2017 et la part payable par les collectivités territoriales a été ramenée à 15%.
Méthodes

Il s'agissait d'une recherche qualitative menée sous la forme d'une étude de cas holistique (Yin, 2009), le cas concerné étant le RAMED. Sans tomber dans « l'étapisme » de l'analyse des politiques publiques, nous nous sommes intéressé-e-s à son émergence (c'est-à-dire à la définition de l'agenda (Kingdon, 1995)). Les données empiriques résultent de deux méthodes complémentaires.

Dans un premier temps, onze entretiens individuels qualitatifs et approfondis ont été menés de janvier 2017 à mars 2018 à Bamako, capitale du Mali, en utilisant une stratégie d'échantillonnage qualitative (Palinkas et al., 2015) basée sur les critères de connaissance et d'implication dans l'émergence du RAMED et, par la méthode boule de neige, en suivant les recommandations de nos premiers et premières interviewé-e-s. Ainsi, nous avons rencontré les principales personnes ayant joué un rôle central dans l'émergence de cette politique et représentant toutes les institutions impliquées, à savoir le ministère de la Santé (n=1), le ministère de la Solidarité et de l'Action Humanitaire (n=9), et l'Union Technique de la Mutualité (n=1). Les entrevues ont été menés en français par Laurence Touré. Elles ont toutes été enregistrées et transcrites intégralement afin de faciliter leur analyse.

Deuxièmement, les données empiriques proviennent de nombreux (n=29) documents relatifs à la protection sociale en général et au RAMED en particulier. Servant à faciliter la compréhension de l'évolution historique du processus et des différent-e-s acteurs et actrices impliqué-e-s, il s'agit principalement de documents de politique publique, de documents législatifs et d'articles et d'études sur le sujet ou sur la politique sociale et de santé de la période concernée.

Une analyse qualitative inductive du contenu des données issues de ces deux outils de collecte a été réalisée (Paillé & Mucchielli, 2003), tandis que les processus de triangulation entre ces données et les discussions sur les analyses préliminaires avec les parties concernées ont permis d'améliorer la validité interne de la recherche. Les résultats préliminaires ont été présentés au cours de deux ateliers
délibératifs tenus à Bamako en présence des différent-e-s acteurs et actrices concerné-e-s par l'analyse (juin 2018 (n= 16) et février 2019 (n= 33)). Des notes d'information ont également contribué à faciliter les discussions avec les parties prenantes concernant nos analyses.

La recherche a été approuvée par le comité d'éthique de l'Institut national de recherche en santé publique (INRSP) du Mali (N°24/2015/CE-INRSP).

## Résultats

L'histoire de l'émergence du RAMED s'étend sur une période de près de 20 ans, entre 1991 et 2009, année où les textes législatifs ont été définitivement adoptés. Cette histoire a été ponctuée par quatre grandes périodes.

### 1991 à 1997 : une certaine volonté politique

Alpha Oumar Konaré, le premier président démocratiquement élu après le coup d'État de 1991 qui a mis fin à 23 ans de dictature militaire, se montre ouvert aux questions sociales. En 1980, alors fonctionnaire de l'éducation nationale, il est l'instigateur de la première mutuelle de santé du Mali, la MUTEC. En 1992, le président exprime le désir de séparer le département des affaires sociales du ministère de la Santé et de le placer sous le contrôle du ministère des Collectivités Locales. Mais cette initiative n'est pas accueillie favorablement et le syndicat du personnel de santé et d'action sociale organise des marches pour s'y opposer, ce qui conduit à l'abandon du projet. Après un voyage d'étude en Tunisie pour observer le système de protection sociale, le président exprime alors le souhait de développer la protection sociale au Mali. Cela aboutit à la déclaration de politique de développement social et de solidarité en 1993.

Cette période est caractérisée par un niveau élevé d'activités de planification. Dans le domaine de la santé, cela se traduit par des réformes institutionnelles et par l'élaboration du plan de développement sanitaire (PDS) 1998-2007, qui, pour la première fois,
fait référence à une couverture universelle assurée à terme par la mutualité (pour les professions libérales et les indépendant-e-s), à l'assurance maladie obligatoire (pour les salarié-e-s et les fonctionnaires) et à un fonds d'assistance médicale pour les personnes non couvertes par un autre régime d'assurance et reconnues indigentes.

Les partenaires techniques et financiers (PTF) soutiennent techniquement toute cette phase de planification du PDS, mais ils se concentrent davantage sur le renforcement de l'offre par la mise en œuvre de l'ambitieux programme de décentralisation sectorielle du domaine de la santé, affichant un dés intérêt marqué pour les questions sociales. Le gouvernement malien est même contraint d'imposer l'inclusion du secteur social dans le Programme de Développement Sanitaire et Social (PRODESS 1998-2002).

Les partenaires ont considéré les affaires sociales comme une extension de la santé. Même la Banque mondiale ne souhaitait pas à l'époque que l'action sociale soit incluse dans le PRODESS. Ses représentants disaient qu'il n'était pas possible de prélever des impôts sur les gens pour venir aider les plus pauvres au Mali alors qu'ils avaient leurs propres pauvres. C'est l'idée qu'ils ont mise dans la tête des partenaires et il a fallu toute l'énergie de Modibo Sidibé au ministère de la santé pour faire inclure l'action sociale. (Ancien cadre du ministère du Développement Social et de la Solidarité)

Un groupe ad hoc, créé dans le cadre de l'élaboration d'un plan décennal et placé sous la responsabilité directe du Premier ministre, est donc chargé d'élaborer une politique de protection sociale.

Dans un contexte d'ajustement structurel, les experts étrangers et expertes étrangères, mobilisé-e-s pour l'élaboration du plan décennal, amènent l'idée de prévoir un troisième volet au PRODESS intitulé « modes alternatifs de financement de la santé avec les AMO, FAM et mutuelles » (Responsable de la DNDS).

La capacité technique de gestion de l'assurance maladie au Mali était alors pratiquement inexistante (Letourmy & Ouattara, 2006). En 1997, le groupe ad hoc commande une étude de faisabilité qui présente
un montage institutionnel des différents régimes envisagés (AMO et FAM) et une estimation des coûts techniques et des cotisations en fonction des différents paniers de soins. Sur cette base, le groupe *ad hoc* propose un projet de loi établissant un code de protection sociale, qui ne sera pas adopté par le gouvernement ni soumis à un vote par crainte des conséquences financières pour l'État. La seule véritable réalisation de la période est la production, en 1996, d'un système législatif et réglementaire régissant les mutuelles. *L'Union Technique de la Mutualité* (UTM) sera créée plus tard, en 1998, avec l'aide française et belge.

En ce qui concerne les plus pauvres, les résultats obtenus pendant cette période restent faibles. La volonté politique du gouvernement de mettre en place une véritable politique de solidarité se traduit seulement par la toute première inscription au budget de l'État d'une ligne de financement consacrée aux actions et programmes de solidarité, à hauteur de 43 millions de francs CFA en 1992 et jusqu'à 110 millions en 1997 (Sidibe, 2017).

## De 1998 à 1999 : la première phase d'interruption

On note une première interruption dans le processus d'émergence de la politique de protection sociale. Le plan décennal dans lequel elle s'inscrit fait l'objet d'une longue concertation qui retarde la progression des travaux (Sidibe, 2017). De plus, ce plan doit être décliné en deux programmes quinquennaux (PRODESS), dont la finalisation tarde. La mise en place de l'architecture institutionnelle du PRODESS s'avère laborieuse.

Il y a eu un manque de proactivité en ce qui concerne la mise en place des différents organes du PRODESS. Tous ces organes devaient être mis en place, mais cela n'a pas été fait avant 1999 et 2000. Et puis les fonds n'étaient pas entièrement disponibles parce qu'il y avait plusieurs partenaires impliqués et que l'aide multilatérale devait être coordonnée. Tout cela a fait que ce n'est qu'en 2000 que la question a pu être résolue, avec beaucoup de retard. (Ancien cadre du MDSSSPA)
Enfin, la tendance réformiste suscite quelques inquiétudes. La vision présidentielle de la protection sociale parait avant-gardiste Des doutes quant à la volonté et à la capacité technique de l'État à mettre en place de tels systèmes au profit de la population sont clairement exprimés. Dans un contexte démocratique nouveau, l'imposition par l'État d'un système obligatoire pour les fonctionnaires et salarié-e-s semble anachronique et suscite une certaine résistance.

En fin de compte, on a développé que la mutualité. L'AMO et le fonds d'assistance médicale ont dû être arrêtés, car les gens ne comprenaient pas qu'on veuille instaurer une assurance maladie obligatoire. Le travail *ad hoc* du groupe a commencé en 1996, cinq ans seulement après la révolution de 1991, qui a conduit à un coup d'État et à l'instauration de la démocratie. En fait, le peuple avait commencé à se sentir libre et cette promesse de liberté ne correspondait à aucune notion d'obligation. Les gens se disaient donc que plus rien ne devait être obligatoire. (Ancien cadre ministériel du MSSPA)

Le bouleversement institutionnel attendu dans le domaine de la santé suscite également des inquiétudes, notamment la décentralisation administrative et sectorielle qui confère certains pouvoirs aux acteurs et actrices communautaires et aux élu-e-s.

De 2000 à 2005 : une période de forte activité de réflexion et d'études pour convaincre

En 2000, le gouvernement réalise une importante réforme institutionnelle : la création d'un ministère du Développement Social, de la Solidarité et des Personnes Âgées (MDSSPA). Son objectif est de développer une nouvelle conception du secteur social.

Le nouveau pouvoir estime que les formes anciennes de solidarité, dont l'efficacité et la qualité humaine restent indéniables, ne peuvent plus couvrir tout le champ. Il veut impulser une politique de protection sociale qui se dégage de la simple assistance et implique les intéressé-e-s et la population (Sidibe, 2017 : 16).
Deux initiatives fortes soulignent la volonté d'émancipation de ce nouveau ministère, freiné par le manque de moyens humains, techniques et financiers :

* La recherche de l'assistance technique de l'Organisation internationale du travail (OIT) qui finance la réalisation de trois études sur le diagnostic de la situation du système de protection sociale;

* La mise en place d'un Conseil d'orientation de la protection sociale (COPS) par le MDSSPA.

Parallèlement, l'année 2001 voit la tenue des premières assises du développement social avec pour objectif de donner du contenu à la politique de ce nouveau ministère.

> C'est à ce moment que l'idée d'avoir une couverture médicale garantie par un régime de sécurité sociale a été relancée. Mais on ne savait pas quel instrument utiliser, c'est pourquoi nous avons fait appel à une expertise française pour une évaluation préliminaire de ce qui pourrait être mis en place au Mali comme mécanisme de lutte contre l'insécurité médicale.
> 
> (Ancien cadre du MDSSPA)

La tenue de ces assises marque un tournant important dans le domaine du développement social. Trois grandes orientations sont adoptées par le gouvernement à la suite des travaux menés lors de cet évènement national : la consolidation de la solidarité nationale et le renforcement de la lutte contre l'exclusion, le renforcement de la protection sociale, et la lutte contre la pauvreté.

Afin de garantir la fiabilité du système communautaire déployé dans le domaine de la santé, l'intérêt pour la protection sociale s'est clairement accru, centré sur l'efficacité, en se demandant comment prendre en charge les plus pauvres (Maïga et al., 1999).

> Avec la nouvelle politique, le CSCOM doit vivre sur les recettes issues de ses prestations.... Toutes les études qui ont été faites ont été bonnes sauf la question de l'indigence.... Les plus pauvres ne pouvaient pas payer. Il était clair que si l'adhésion
gratuite était introduite, le CSCOM ne survivrait pas. Il fallait
donc leur trouver une solution. L'indigence constituait une
pesanteur pour la mise en place et l'évolution correcte des
associations de santé communautaires. Afin d'éviter d'exclure
les plus pauvres, il a été conclu lors du premier PRODESS
que le système alternatif devait comporter deux volets : les
mutuelles pour ceux qui peuvent cotiser et, deuxièmement,
pour les autres pour que le système reste viable, on prend en
charge la question de l'indigence. (Cadre du DNDS)

En 2002, la déclaration d'une politique d'extension de la
protection sociale est adoptée par le Conseil des ministres. Elle sera
suivie en novembre 2004 par un plan d'action national d'extension de
la protection sociale au Mali (2005-2009).

En 2005, deux experts nationaux sont désignés pour faire la
synthèse des travaux menés et proposer un schéma d'organisation
institutionnelle de l'AMO et du FAM. Sur la base de leurs conclusions,
des études complémentaires sont demandées sur les paramètres et
les éléments quantitatifs de l'AMO et du FAM (Letourmy & Ouattara,
2006). Une deuxième étude de faisabilité (Letourmy & Diakité, 2003)
propose différents scénarios relatifs à l'organisation institutionnelle
du système et à la mise à jour des données, suivie d'une concertation
nationale autour de ses conclusions.

Concernant le FAM, qui deviendra plus tard le RAMED, nous
n'avons trouvé aucune mention d'études analytiques sur le contexte,
les systèmes existants ou les pratiques contemporaines concernant
la couverture des plus pauvres par les structures de santé et leurs
limites. À notre connaissance, une seule expérience locale de projet
de fonds d'assistance médicale a été menée par MSF-Luxembourg
(MSF-L), successivement dans deux hôpitaux de district (CSREF) de la
région de Sikasso, à Sélingué en 2001 et à Bougouni en 2003. Après
trois ans de fonctionnement, le FAM de Sélingué n'avait pris en charge
que 2% des patient-e-s hospitalisé-e-s, dont seulement 9% étaient
reconnu-e-s comme indigent-e-s pouvant bénéficier de l'exemption
totale des frais d'utilisation (Noirhomme & Thomé, 2006).
L'État malien a du mal à établir sa crédibilité par rapport à ses objectifs déclarés, de nombreux doutes se faisant jour quant à sa capacité à doter le pays de tels systèmes : nation pauvre, problèmes de gouvernance, système de santé déficient ou corrompu, etc. Comme le dit un cadre du MSAH dans son entretien : « Un autre problème était que la population ne croyait pas en la protection sociale ».

Le contexte est aussi celui d'un secteur social qui peine à s'émanciper du domaine de la santé afin de se réinventer autour de politiques plus ambitieuses. Cette tutelle ancienne du développement social par la santé, d'abord institutionnelle jusqu'en 2000 (un-e seule ministre pour les deux secteurs), puis financière dans le cadre du financement du PRODESS, et enfin symbolique, entretient un certain attentisme de la part des acteurs sociaux et actrices sociales, également confronté-e-s à un déficit chronique de ressources humaines. Les financements dont bénéficie ce nouveau ministère font l'objet d'âpres débats au sein du secteur de la santé, les partenaires étant toujours plus enclins à soutenir le renforcement de l'offre que l'organisation de la demande, et sont toujours bien inférieurs à ce qui est nécessaire pour atteindre les objectifs déclarés.

15% du budget du PRODESS a été alloué au social. Et même pour atteindre ce niveau de 15%, il a fallu une négociation entre les ministres car au départ, nous n'avions obtenu que 5%... C'était vers 2006, je crois. À l'époque, la Banque mondiale nous a défavorisés en disant qu'elle ne voulait qu'un seul interlocuteur. Et quand on s'est retrouvé avec deux ministres, la Banque mondiale a dit que son seul interlocuteur serait toujours le ministre de la Santé qui négociait toujours en sa faveur. (Ancien cadre du MDSSPA)

Un autre élément de blocage est le fait qu'il n'y a pas de partenaires disponibles, par manque de conviction. (Cadre du MSAH)
Enfin, ce nouveau ministère du Développement Social, de la Solidarité et des Personnes Âgées, chargé d'orienter et de fédérer les acteurs et actrices autour d'un processus de développement d'un système de protection sociale, doit se construire et se doter de nouvelles compétences en matière d'assurance sociale.

2006 à 2009 : la lente maturation du système dans un contexte de tensions institutionnelles

À l'époque, la CMU n'était pas une priorité internationale et les partenaires avaient peu de solutions à proposer pour assurer le soutien de l'AMO (Noirhomme & Thomé, 2006) et du RAMED. Cette période est caractérisée par la lenteur de l'avancement du projet, par manque de compétences dans le secteur social et par crainte des réactions que ces réformes sociales pourraient susciter. Le nouveau président (élu en 2002), Amadou Toumani Touré, souhaite obtenir un consensus national.

La formulation de ces politiques, et celle de l'AMO en particulier, accentue les tensions et met en évidence la faible contribution des autres secteurs.

Les prestataires de soins de santé considèrent cette initiative, qui les touche à plus d'un titre, comme une double menace :

* en tant que fonctionnaires, ils et elles sont susceptibles d'être membres de l'AMO et craignent de perdre les avantages qu'ils et elles ont acquis par rapport aux autres corporations.

* en tant que professionnel-le-s de la santé, car le déploiement de ces systèmes de protection sociale doit être accompagné de mécanismes de contrôle des services. Il privilégie aussi les médicaments génériques par rapport aux médicaments de spécialités et ne tient pas compte du secteur privé dans lequel les professionnel-le-s ont des intérêts particuliers (Letourmy & Ouattara, 2006).
Les partenaires sociaux (les syndicats en particulier, voire le cas du personnel de l'enseignement supérieur (Goita, 2018)) ont adopté une position assez ambivalente concernant la mise en place de l'AMO. Les deux grands syndicats maliens soutiennent officiellement le principe mais craignent le nivellement des situations entre fonctionnaires qu'implique l'AMO. Par ailleurs, en compétition perpétuelle, les deux syndicats défendent par principe des positions opposées et l'une des centrales n'hésite pas à mobiliser les travailleurs et travailleuses qu'elle représente contre l'AMO.

> Le chef de la Confédération syndicale des travailleurs du Mali (CSTM) était contre, et tous les syndicats liés à sa confédération ont donc rejeté l'AMO. L'UNTM, l'autre grand syndicat, était pour l'AMO et tous les syndicats qui lui sont affiliés ont suivi sa ligne. Jusqu'à aujourd'hui, lorsque l'UNTM prend une direction, le CSTM prend la direction opposée. Il s'agit de conflits antérieurs à la question de l'AMO et qui sont plus ou moins imputables à des questions politiques ou syndicales ou à des oppositions entre individus. Une chose est sûre cependant, ils ne sont jamais d'accord. (Ancien cadre de la MDSSPA)

En ce qui concerne le RAMED, les enjeux sont moindres et les conflits d'acteurs et d'actrices également. Le FAM devient le RAMED lors de la réunion des secrétaires généraux des différents ministères pour l'adoption du texte. Ces responsables estiment en effet qu'il s'agit d'un régime, même s'il n'est pas basé sur des cotisations, et qu'il faut modifier son nom en conséquence. Hormis cette question, le RAMED semble très simple à mettre en place par rapport à l'AMO, construite *ex nihilo*. Son montage suscite très peu de débats.

Les deux dispositifs sont toujours allés de pair, les montages ont eu lieu en même temps. Mais on a fini plus rapidement les débats sur le RAMED. Les cibles étaient connues et acceptées, les contributions étaient calculées. Et c'était réglé. Mais de l'autre côté il y avait plus de débats, ça mobilisait plus l'opinion que le RAMED. (Ancien cadre du MDSSPA)
Et c'est finalement une version à la fois vague et non renouvelée
du dispositif (mêmes définition de l'indigence et mode d'identification
des indigent-e-s) qui évolue jusqu'à la formulation des textes
législatifs soumis à l'Assemblée nationale.

Les lois et décrets relatifs à la création de l'ANAM et de la CANAM (Caisse nationale d'assurance maladie du Mali) ainsi que de l'AMO et du RAMED sont adoptés en juillet 2009. Leur adoption ne signifie pas pour autant la finalisation de la formulation de ces politiques. Les responsables sont conscient-e-s que les textes doivent être clarifiés mais considèrent que le travail de réflexion nécessaire pour améliorer la formulation des systèmes est désormais de la responsabilité des équipes recrutées, tant à la CANAM qu'à l'ANAM.

Discussion

Cette recherche est l'une des premières études en Afrique de l'Ouest francophone à mettre en évidence un long processus d'émergence d'une politique publique en faveur de l'accès aux soins des populations les plus pauvres. Elle montre que ce processus a été long, chaotique, politique et largement ignoré par les bailleurs de fonds internationaux.

La recherche confirme l'importance de l'étude historique des politiques publiques et de la temporalité des analyses (Laborier & Trom, 2003). Le processus était discontinu, composé de périodes successives d'activités intenses et d'interruption. Ce processus est en résonance avec les propositions théoriques de True, Jones et Baumgartner (2007) concernant leur l'équilibre ponctuel. Sabatier (2014) suggère d'ailleurs d'étudier les politiques publiques sur une longue période afin de comprendre et de voir les changements possibles.

Notre étude confirme également les enjeux nationaux de
s'inscrire dans les processus et objectifs internationaux en faveur des
populations les plus pauvres et de la couverture santé universelle
(CSU). Les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) ont
été suivis par les Objectifs de Développement Durable (ODD) et les
déclarations internationales en faveur de la CSU (69ème Assemblée
Mondiale de la Santé en 2016). Cependant, ces approches normatives restent déclaratives et n'ont que peu de prise au niveau national<fnref n="3" />. La mise en évidence perpétuelle d'une préoccupation (rhétorique) pour les populations les plus pauvres dans les déclarations internationales semble avoir du mal à se traduire par l'émergence de politiques nationales, notamment en Afrique de l'Ouest, sans parler des défis ultimes de leur mise en œuvre. L'approche axée sur l'équité et les droits humains a encore beaucoup de chemin à parcourir dans cette région (Ooms et al., 2019; Robert et al., 2017) comme au Bénin et au Sénégal (Paul et al., 2019). On est encore loin d'une définition de la CSU qui reconnaît que son objectif est la « création de sujets citoyens et de sujets autonomes » (Mladovsky, 2020 : 35). Cette étude de cas montre ainsi que malgré les déclarations internationales, le Mali s'est retrouvé la plupart du temps seul à s'attaquer au problème de l'accès aux soins pour les pauvres. Bien qu'il y ait eu quelques stratégies pour apprendre d'autres pays dans un timide processus de transfert de politique, celles-ci ont eu peu d'effets, contrairement au Rwanda où la volonté politique a été plus forte (Chemouni, 2018). Quant au programme de protection sociale du Ghana, où les responsables du Mali se sont rendu-e-s (comme au Brésil d'ailleurs (Foli, 2016)), il constitue une nouvelle démonstration du rôle des voyages d'étude dans le transfert des politiques publiques en Afrique, notamment au Mali (Gautier et al., 2019). Ce type de stratégie est si valorisée par les organisations internationales que certaines ont produit des guides pour l'organisation de ces voyages d'étude (Kumar & Watkins, 2017). Dans un contexte ouest-africain où l'aide publique au développement joue un rôle important dans les budgets des États et la diffusion des idées (voir ci-dessous), la recherche a constaté une très faible implication des partenaires internationaux dans le processus d'émergence et surtout de formulation de cette politique, à l'exception d'une brève expérience pilote menée par une ONG d'urgence qui n'a pas cherché à la poursuivre. Cette analyse montre, une fois de plus<fnref n="4" />, le rôle crucial joué par les organisations d'aide

<footnote n="3">3. Voir le chapitre de Paul et al.</footnote>

<footnote n="4">4. Voir le chapitre de Carillon et Ridde</footnote>
internationale dans l'émergence des politiques en Afrique et les difficultés à obtenir leur soutien (Gautier & Ridde, 2017; Lee & Goodman, 2002).

En outre, l'absence d'investissements dans des projets pilotes en faveur des plus pauvres démontre le peu d'importance accordée à cette question par les bailleurs internationaux. En effet, cette région d'Afrique, dont le Mali, a connu un grand nombre d'expériences financées par les bailleurs de fonds concernant l'exemption du paiement des frais d'utilisation des soins de santé pour certains services ou populations (enfants, femmes enceintes) (Ridde, 2015), mais très peu, voire aucune, concernant l'accès des pauvres aux soins de santé. C'est seulement en 2019 que le Sénégal a organisé un projet pilote pour l'intégration de ces politiques de gratuité des soins de santé pour les plus pauvres dans son système national d'assurance maladie (Daff et al., 2019). Au Burkina Faso, des projets pilotes d'exemption de frais d'utilisation ont soutenu la prise de décision sur la politique nationale en faveur des femmes enceintes et des enfants (Ridde & Yaméogo, 2018), mais cela n'a pas été le cas pour les populations les plus pauvres, malgré plus de 10 ans de projets pilotes (Ouédraogo et al., 2017). À l'inverse, lorsque l'on examine la situation en Asie du Sud-Est, on voit clairement combien ces projets pilotes ont contribué à l'émergence de politiques de protection sociale en faveur des plus démuni-e-s (Asante et al., 2019).

Au Mali, plusieurs politiques d'exemption de frais d'utilisation des services de santé (VIH en 2004, césarienne en 2005, anti-paludisme pour les enfants et les femmes enceintes en 2006) ont été mises en place sans avoir bénéficié de projets pilotes. La formulation de ces politiques a été fortement contestée sur le plan politique et technique (Touré, 2015). Promues par le ministère de la Santé et largement soutenues au niveau international (Robert et al., 2017), ces initiatives ont occupé le devant de la scène politique et ont suscité une large attention, éclipsant le développement du système de protection sociale et de la couverture santé en faveur des plus pauvres.

De plus, plusieurs recherches mettent en évidence l'importance de l'appropriation des politiques publiques par les gouvernements africains et le poids des idées et des financements des partenaires internationaux dans le domaine de la santé (Gautier & Ridde, 2017;
Kuhlmann et al., 2019) et de la protection sociale (Foli, 2016). Dans le cas à l'étude, et contrairement à la norme, le parti au pouvoir était en mesure de se montrer fort pour que ses idées sur la place du secteur social puissent prévaloir. Le rôle des idées dans l'émergence et le transfert des politiques publiques (Kuhlmann et al., 2019) a également été confirmé dans les politiques sociales en Afrique de l'Ouest (Béland & Ridde, 2016). La question du caractère obligatoire de l'adhésion aux mutuelles et du rôle régalien de l'État a été centrale à l'émergence de la CSU au Rwanda (Chemouni, 2018), contrairement au Mali et au Sénégal (Ridde et al., 2018). En effet, une étude menée en 2016 au Mali a démontré que c'est « l'obligation qui a été le facteur décisif dans le rejet de l'assurance sociale » (Goita, 2018 : 202). Un autre aspect frappant révélé par cette analyse au Mali est le recours répété aux mêmes expert-e-s. Il est surprenant d'observer le manque de diversité dans l'expertise déployée pour offrir des conseils au gouvernement<fnref n="5" />. La plupart des rapports ont été rédigés par les mêmes expert-e-s, qui sont généralement originaires de France ou formé-e-s en France. Ce manque de diversité montre à quel point le rôle des entrepreneurs etentreneuses techniques de diffusion des idées est central dans ce contexte (Gautier et al., 2019; 2020), comme l'est le rôle des consultant-e-s dans les politiques publiques en Afrique de l'Ouest.

Enfin, cette étude de cas souligne les défis de l'intersectorialité en matière de santé, malgré les appels internationaux en faveur des déterminants sociaux de la santé et de la science (Hussain et al., 2020). Au Mali, le nouveau ministère du Développement Social, de la Solidarité et des Personnes Âgées a été contraint d'imposer son leadership aux autres ministères concernés qui n'étaient pas toujours intéressés ou coopératifs. Depuis Alma-Ata en 1978 jusqu'à aujourd'hui, avec la CSU (Hussain et al., 2020), cette question de l'intersectorialité ne cesse d'émerger et est au cœur de la construction actuelle des politiques publiques en Afrique (Blas et al., 2016). L'intersectorialité reste très difficile à mettre en œuvre, et les fameuses coalitions plaidantes (Sabatier & Weible, 2014) ne travaillent pas à la prise en compte de l'équité dans ce contexte. La durée

<footnote n="5">5. Voir le chapitre de Gautier et al.</footnote>
extrêmement longue du processus et des discussions ainsi que la proposition de solutions dont la stabilité va à l'encontre des changements nécessaires pour une plus grande équité rappellent les propositions théoriques de Hall (1993) et les paradigmes des politiques publiques. Hall (1993) a cependant clairement montré combien il était important de prendre en compte les tensions entre « puzzling » et « powering » et, dans le cas présent, l'asymétrie des pouvoirs entre le réseau d'acteurs et d'actrices, notamment entre les acteurs et actrices de l'international et les acteurs nationaux et actrices nationales. Il devient essentiel d'étudier le rôle des idées des parties prenantes au Mali dans le maintien d'une relative stabilité des politiques de protection sociale (Daigneault, 2014).

Toutefois, un processus de changement lent mais positif peut être observé dans le secteur de la santé en faveur des systèmes de protection sociale. Ce changement de paradigme est subtil (Daigneault, 2014), et l'analyse de ces politiques doit clairement être menée sur le long terme (Sabatier & Weible, 2014). D'un dés intérêt total envers cette « utopie » de départ, la protection sociale s'est imposée comme une alternative aux politiques d'exemption du paiement des frais d'utilisation des services de santé. Imposées sans aucune consultation des plus hautes autorités du pays, ces dernières sont en effet particulièrement mal accueillies par les professionnel-le-s de santé et même considérées comme nuisibles à la viabilité des structures de santé et aux intérêts personnels des professionnel-le-s. Par ailleurs, les professionnel-le-s de santé estiment que l'articulation de ces politiques avec les mécanismes de protection sociale n'a pas été suffisamment réfléchie ou anticipée par les responsables (Touré, 2013; 2015). L'AMO apparaît donc comme la meilleure option pour les professionnel-le-s de santé, à condition que ses conditions de mise en œuvre puissent être négociées.

Conclusion

L'analyse de l'émergence de cette politique ambitieuse pour les plus pauvres du Mali montre l'importance du rôle des entrepreneurs etentreneuses politiques lorsqu'il s'agit de rompre avec des
processus séculaires sectoriels. Cela est d'autant plus remarquable que l'accès aux soins des indigent-e-s n'est une priorité, ni pour les autorités nationales ni pour les partenaires internationaux. Mais cette tentative de rupture se réalise sur une longue durée et dans une lutte entre les secteurs, notamment de la santé et de la protection sociale. On peut se demander si la question de l'indigence et son inclusion dans les politiques de protection sociale n'est pas un faire-valoir au principe d'universalité qui peine à prendre place dans un système bénéficiant surtout aux moins pauvres. La complexité et la faible efficacité des mutuelles communautaires ont contraint les décideurs et décideuses du Mali à développer la couverture maladie pour les deux extrêmes du continuum social, les très pauvres d'un côté, les moins pauvres de l'autre. Cependant, cette émergence d'une politique en faveur des indigent-e-s n'est pas synonyme, pour le moment, d'une véritable considération pour les plus pauvres. L'analyse de la formulation, puis l'étude de sa concrétisation dans une véritable mise en œuvre saura certainement nous montrer toute l'importance (ou pas) que les responsables donnent à leurs concitoyen-ne-s vivant dans l'indigence. Le fait que le gouvernement malien vienne de décider en juin 2019 que la protection sociale soit de nouveau intégrée au ministère de la Santé au détriment du ministère chargé spécifiquement des question sociales n'est peut-être pas de bon augure.

Références

Asante, A. D., Jacobs, B. & Wiseman, V. (2019). Transformer le financement des systèmes de santé dans le Bas-Mékong : S'assurer que les pauvres ne sont pas laissés pour compte. *Health Policy & Planning*, 34(Supplement_1), i1-i3. https://doi.org/10.1093/heapol/czz098

Béland, D. & Ridde, V. (2016). Idées et mise en œuvre des politiques : Understanding the resistance against free health care in Africa. *Gouvernance mondiale de la santé*, 10(3), 9-23.
Béland, D. (2010). L'idée de pouvoir et le rôle des idées. *Revue d'études politiques, 8*(2), 145-154. https://doi.org/10.1111/j.1478-9302.2009.00199.x

Blas, E., Roebbel, N., Rajan, D. & Valentine, N. (2016). Planification intersectorielle pour la santé et l'équité en matière de santé. Dans G. Schmets, D. Rajan, S. Kadandale, & Organisation mondiale de la santé (dir.), *Strategizing national health in the 21st century : a handbook* (597-640). Organisation mondiale de la santé.

Chemouni, B. (2018). La voie politique vers la couverture maladie universelle : Pouvoir, idées et assurance santé communautaire au Rwanda. *Développement mondial*, 106, 87-98. https://doi.org/10.1016/j.worlddev.2018.01.023

Daff, B. M., Diouf, S., Diop, E. S. M., Mano, Y., Nakamura, R., Sy, M. M., Tobe, M., Togawa, S. & Ngom, M. (2019). Réformes des régimes de protection financière en vue d'une couverture maladie universelle, Sénégal. *Bulletin de l'Organisation mondiale de la santé*, [sous presse].

Daigneault, P.-M. (2014). Réévaluer le concept de paradigme politique : aligner l'ontologie et la méthodologie dans les études politiques. *Journal of European Public Policy*, 21(3), 453-469. https://doi.org/10.1080/13501763.2013.834071

Deville, C., Escot, F., Ridde, V. & Touré, L. (2018). Les processus d'identification des plus pauvres à l'épreuve du terrain: une comparaison Bénin-Mali-Sénégal. *Production et diffusion de mécanismes miracles dans l'industrie du développement*. [Communication orale non publiée] Roskilde University, Denmark. http://hdl.handle.net/2268/226060

Deville, C., Hane, F., Ridde, V., & Touré, L. (2018). *La Couverture universelle en santé au Sahel: la situation au Mali et au Sénégal en 2018*. [notes de recherche] Working Paper du Ceped, (40).

Dupuis, J.-P. & Fagnani, J. (2018). Avant-propos. *Revue française des affaires sociales*, 1, 5-12. Cairn.info. https://www.cairn.info/revue-francaise-des-affaires-sociales-2018-1-page-5.htm
Ferrié, J.-N., & Omary, Z. (2019). La trappe des décisions irréfléchies: le Régime d'assistance médicale au Maroc (RAMED) et le Plan Sésame au Sénégal. *Mondes En Développement*, 47(187), 15-28.

Ferrié, J.-N., Omary, Z. & Serhan, O. (2018). Le Régime d'assistance médicale (RAMED) au Maroc: les mécomptes du volontarisme et de l'opportunisme. *Revue française des affaires sociales*, 1, 125-143. Cairn.info. https://www.cairn.info/revue-francaise-des-affaires-sociales-2018-1-page-125.htm

Foli, R. (2016). Acteurs transnationaux et élaboration des politiques au Ghana : le cas de la lutte contre la pauvreté par l'autonomisation des moyens de subsistance. *Politique sociale mondiale : An Interdisciplinary Journal of Public Policy and Social Development*, 16(3), 268-286. https://doi.org/10.1177/1468018115615643

Gautier, L., Coulibaly, A., De Allegri, M. & Ridde, V. (2019). D'Amsterdam à Bamako : une étude de cas qualitative sur la contribution des entrepreneurs de la diffusion à la propagation du financement basé sur la performance au Mali. *Politique et planification de la santé*, 34(9), 656-666. https://doi.org/10.1093/heapol/czz087

Gautier, L., De Allegri, M. & Ridde, V. (2020). Contribution des réseaux transnationaux à la diffusion des politiques de santé : A mixed method study of the performance-based financing community of practice in Africa. *International Journal of Health Policy and Management*. https://doi.org/10.34172/ijhpm.2020.57

Gautier, L. & Ridde, V. (2017). Politiques de financement de la santé en Afrique subsaharienne : Appropriation par le gouvernement ou influence des donateurs? Un examen de la portée des processus d'élaboration des politiques. *Recherche et politiques en santé mondiale*, 2(23). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29202091/

Goita, S. O. (2018). Les difficultés de mise en place de l'assurance maladie obligatoire au Mali: le cas des enseignants du supérieur. *Revue française des affaires sociales*, 1, 199-204. Cairn.info. https://www.cairn.info/revue-francaise-des-affaires-sociales-2018-1-page-199.htm
Habiyonizeye, Y. (2013). *Mise en œuvre des régimes d'assurance maladie de proximité*. *Lessons from the case of Rwanda* [Master Degree in International Social Welfare and Health Policy]. Oslo and Akershus University College of Applied Sciences, Faculty of Social Sciences. https://oda.hioa.no/nb/implementing-community-based-health-insurance-schemes-lessons-from-the-case-of-rwanda/asset/dspace:5437/Habiyonizeye_Yvonne.pdf

Hall, P. (1993). *Policy paradigms, social learning and the state: the case of economic Policymaking in Britain*. *Comparative Politics*, 25(3), 275-296.

Hussain, S., Javadi, D., Andrey, J., Ghaffar, A. & Labonté, R. (2020). *L'intersectorialité en matière de santé à l'ère des objectifs de développement durable : de la théorie à la pratique*. *Globalization and Health*, 16(15). https://doi.org/10.1186/s12992-020-0543-1

Kadio, K. (2018). *Politique publique de protection sociale au Burkina Faso: vers une compréhension des logiques des acteurs de la mise en forme et de la mise en œuvre* [Thèse de doctorat en sciences humaines appliquées]. Université de Montréal.

Kadio, K., Dagenais, C. & Ridde, V. (2018a). *De la formulation d'une politique nationale à la compilation d'actions de protection sociale: un cas de « non-design » au Burkina Faso*. *International Development Policy | Revue Internationale de Politique de Développement*. http://journals.openedition.org/poldev/2782

Kadio, K., Dagenais, C. & Ridde, V. (2018b). *Politique nationale de protection sociale du Burkina Faso: contexte d'émergence et stratégies des acteurs*. *Revue française des affaires sociales*, 1, 63-84. Cairn.info. https://www.cairn.info/revue-francaise-des-affaires-sociales-2018-1-page-63.htm

Kingdon, J. W. (1995). *Agendas, alternatives et politiques publiques (2e éd.).* Harper Collins.

Kotoh, A. M. & Van der Geest, S. (2016). *Pourquoi les pauvres sont-ils moins couverts par l'assurance maladie nationale du Ghana? Une analyse critique de la politique et de la pratique*. *International Journal for Equity in Health*, 15(34). https://doi.org/10.1186/s12939-016-0320-1
Kuhlmann, J., González de Reufels, D., Schlichte, K. & Nullmeier, F. (2019). Comment la politique sociale se déplace : Un modèle de diffusion raffiné. *Global Social Policy, 20*(1), 80-96. https://doi.org/10.1177/1468018119888443

Kumar, S. & Watkins, R. (2017). *The art of designing and implementing study tours: a guide based on the art of knowledge exchange methodology* [Working Paper]. Groupe de la Banque mondiale.

Laborier, P., & Trom, D. (dir.). (2003). *Historicités de l'action publique*. Presses Université de France.

Lee, K. & Goodman, H. (2002). Politique globale networks: la propagation de la réforme du financement des soins de santé depuis les années 1980. Dans K. Lee, K. Buse & S. Fustukian (dir.), *Health policy in a globalising world* (97-199). Cambridge University Press.

Letourmy, A. & Diakité, B. D. (2003). *Étude pour la mise en place de l'assurance maladie obligatoire et du fonds d'assistance médicale* [Document provisoire]. Ministère du développement social, de la solidarité et des personnes âgées.

Letourmy, Alain, & Ouattara, O. (2006). L'assurance médicale obligatoire au Mali: discussion d'un processus en cours. Dans G. Dussault, P. Fournier, & A. Letourmy (dir.), *L'assurance maladie en Afrique francophone : Améliorer l'accès aux soins et lutter contre la pauvreté* (229-262). Banque Mondiale.

Maïga, Z., Traoré Nafo, F. & El Abassi, A. (1999). *La réforme du secteur santé au Mali* 1989-1996. ITG Press.

Mladovsky, P. (2020). Fragmentation par conception : les politiques de couverture maladie universelle comme gouvernementalité au Sénégal. *Social Science & Medicine*, 260(113151). https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2020.113153

Noirhomme, M. & Thomé, J.-M. (2006). Les fonds d'équité, une stratégie pour améliorer l'accès aux soins des plus pauvres en Afrique? Dans G. Dussault, P. Fournier & A. Letourmy (dir.), *L'Assurance maladie en Afrique francophone: Améliorer l'accès aux soins et lutter contre la pauvreté* (431-454). Banque mondiale.
Ooms, G, Keygnaert, I. & Hammonds, R. (2019). Le droit à la santé : du droit du citoyen au droit de l'homme (et inversement). *Public Health*, 172, 99-104.

Ouédraogo, S., Ridde, V., Atchessi, N., Souares, A., Koulidiati, J.-L., Stoeffler, Q. & Zunzunegui, M.-V. (2017). Caractérisation de la population rurale indigente au Burkina Faso : un outil de dépistage pour la définition des services de santé prioritaires en Afrique subsaharienne. *BMJ Open*, 7(10). https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-013405

Paillé, P. & Mucchielli, A. (2003). *L'analyse qualitative en sciences humaines et sociales*. Colin.

Palinkas, L. A., Horwitz, S. M., Green, C. A., Wisdom, J. P., Duan, N. & Hoagwood, K. (2015). Purposeful sampling for qualitative data collection and analysis in mixed method implementation research. *Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research*, 42,533-544. https://doi.org/10.1007/s10488-013-0528-y

Paul, E., Deville, C., Bodson, O., Sambiéni, N. E., Thiam, I., Bourgeois, M., Ridde, V. & Fecher, F. (2019). Comment l'équité est-elle abordée dans la couverture maladie universelle? Une analyse des documents de politique globale et nationale au Bénin et au Sénégal. *International Journal for Equity in Health*, 18(195). https://doi.org/10.1186/s12939-019-1089-9

Ravit, M., Audibert, M., Ridde, V., De Loenzien, M., Schantz, C. & Dumont, A. (2018). Les politiques de césariennes gratuites augmentent-elles les inégalités au Bénin et au Mali? *International Journal for Equity in Health*, 17(71). https://doi.org/10.1186/s12939-018-0789-x

Ridde, V. (2006). L'accès des indigents aux services de santé au Burkina Faso : un problème public? *Lien Social et Politiques*, 55, 149-163.

Ridde, V. (2015). De l'institutionnalisation des frais d'utilisation à leur abolition en Afrique de l'Ouest : une histoire de projets pilotes et de politiques publiques. BMC Health Services Research, 15(S6). https://doi.org/10.1186/1472-6963-15-S3-S6
Ridde, V. & Yaméogo, P. (2018). Comment le Burkina Faso a utilisé des données probantes pour décider de lancer sa politique de gratuité des soins de santé pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes en 2016. *Palgrave Communications*, 4(119). https://doi.org/10.1057/s41599-018-0173-x

Ridde, V., Asomaning Antwi, A., Boidin, B., Chemouni, B., Hane, F. & Touré, L. (2018). Il est temps d'abandonner l'amateurisme et le volontariat : faire face aux tensions entre le principe de participation communautaire d'Alma-Ata et l'efficacité de l'assurance maladie communautaire en Afrique. *BMJ Global Health*, 3(Suppl 3). https://doi.org/10.1136/bmjgh-2018-001056

Robert, E., Lemoine, A. & Ridde, V. (2017). Que cache le consensus des acteurs de la santé mondiale au sujet de la couverture sanitaire universelle? Une analyse fondée sur l'approche par les droits. *Canadian Journal of Development Studies / Revue Canadienne d'études du Développement*, 38(2), 199-215. https://doi.org/10.1080/02255189.2017.1301250

Robert, E., Samb, O. M., Marchal, B. & Ridde, V. (2017). Building a middle-range theory of free public healthcare seeking in sub-Saharan Africa : a realist review. *Health Policy & Planning*, 32(7), 1002-1014. https://doi.org/10.1093/heapol/czx035

Sabatier, P. A. & Weible, C. M. (dir.). (2014). *Theories of the policy process (3e éd.).* Westview Press, membre du Persus Books Group.

Sidibe, M. (dir.). (2017). *La politique sanitaire et sociale au Mali* 1992-1996. *Les choix, les actions et les perspectives*. Éditions Jamana.

Stierle, F., Kaddar, M., Tchicaya, A. & Schmidt-Ehry, B. (1999). Indigence et accès aux soins de santé en Afrique subsaharienne. *International Journal of Health Planning and Management*, 14, 81-105.

Touré, L. (2013). Perceptions des politiques d'exemption des frais de santé au Mali : une baisse de la qualité est-elle le prix à payer pour un meilleur accès aux soins? Dans V. Ridde & J.-P. Olivier de Sardan (dir.), *Abolishing user fees for patients in West Africa : lessons for public policy* (53-76). AFD, Paris. http://recherche.afd.fr.
Touré, L. (2015). Politiques d'exemption des frais d'utilisation au Mali : la durabilité est mise en péril par le dysfonctionnement du système de santé. BMC Health Services Research, 15(S8). https://doi.org/10.1186/1472-6963-15-S3-S8

True, J. L., Jones, B. D. & Baumgartner, F. R. (2007). La théorie de l'équilibre ponctué : expliquer la stabilité et le changement dans l'élaboration des politiques publiques. Dans C. M. Weible & P. A. Sabatier (dir.), *Theories of the policy process* (2e éd., 155-188). Westview Press.

Umeh, C. A. (2018). Défis à relever pour parvenir à une couverture sanitaire universelle au Ghana, au Kenya, au Nigeria et en Tanzanie. *International Journal of Health Planning and Management*, 33(4), 794-805. https://doi.org/10.1002/hpm.2610

Yin, R. K. (2009). *Recherche sur les études de cas : Design and Methods* (4e éd.). Sage Publications.
<figure><img src="image_9.png" /></figure>
2. L'adoption de la réforme du système de santé au Mali : rhétorique et contradictions autour d'un prétendu retour de la santé communautaire

LARA GAUTIER, LAURENCE TOURÉ ET VALÉRY RIDDE

Introduction

Le Mali, un pays sujet à l'instabilité politique et militaire chronique, a vu ces 30 dernières années l'avènement d'une multitude d'initiatives visant à réformer son système de santé. C'est aussi un pays marquant pour tout chercheur ou toute chercheuse qui s'intéresse au financement de la santé en Afrique subsaharienne. Le Mali est en effet le pays où est née l'Initiative de Bamako (IB), approuvée sous les auspices des principales organisations internationales en 1987. Les objectifs de l'IB étaient d'améliorer l'accès et la qualité des services de santé dans les pays à revenu faible et moyen (PRFM) (Ridde, 2004). L'IB est intervenue au moment même où les programmes d'ajustement structurel dans les PRFM conduisaient à un désengagement de l'État de la santé, de l'éducation et des services sociaux (Loewenson, 1993). Compte tenu de ce désengagement financier, les districts sanitaires ont dû trouver d'autres moyens pour couvrir les coûts de la prestation des services de santé. La possibilité de demander aux membres de la communauté de payer pour leur propre accès aux soins se trouva ainsi légitimée de manière officielle. Ce mouvement permit alors l'intensification du recouvrement des coûts.

Deux autres raisons contribuent à expliquer la généralisation du recouvrement des coûts au Mali. Premièrement, en 1990, le gouvernement a adopté une politique nationale (basée à la fois sur les principes d'Alma Ata et sur l'IB) qui visait à donner aux communautés
les moyens de financer et de gérer les services de santé primaire (Waelkens & Criel, 2007). Deuxièmement, les districts sanitaires sont devenus plus autonomes grâce à une décentralisation sectorielle effective au milieu des années 1990. La réforme sectorielle confie notamment la gestion des centres de santé communautaires (CSCOM) aux associations de santé communautaire (ASACO). La décentralisation administrative à partir des années 2000 prévoit quant à elle le transfert de compétences de la santé aux collectivités, répartissant les responsabilités à chaque niveau : les conseils de cercle sont chargés de contrôler et réguler les centres de santé de référence (CSREF), et les communes régulent la création des CSCOM et contrôlent avec les ASACO (à travers une convention d'assistance mutuelle) la gestion des CSCOM (Touré, 2011). Dans un effort continu pour favoriser la santé communautaire, la Loi sur la Mutualité du Mali en 1996 permet de créer diverses mutuelles de santé. Toutefois, malgré leur nombre (près de 200 mutuelles en 2013), leur couverture reste faible (4% de la population) (Touré et al., 2014).

Le système de santé du Mali se caractérise par une pluralité de mécanismes de financement. Dans les années 2000, le gouvernement cherche à s'attaquer aux divers problèmes du système de santé. À l'origine, deux catégories d'initiatives sont mises en place : 1) faciliter l'accès financier aux soins par la gratuité des services pour certaines maladies/conditions (ex: traitement contre le paludisme, le VIH, vaccination, césarienne, etc.) et 2) établir un régime de protection sociale contre le risque maladie (assurance maladie obligatoire, l'AMO, pour les fonctionnaires à partir de 2009 ; stratégie nationale d'extension de la couverture maladie aux secteurs agricole et informel par les mutuelles de santé en 2010). À partir de 2009, l'adoption du Régime d'Assistance Médicale (RAMED) prévoit de couvrir les services de santé pour les personnes vulnérables par un système d'assistance publique (Touré & Ridde, 2020). À la fin 2018, afin de réduire la fragmentation des initiatives en place, une loi entérine le choix d'un régime unique, le Régime d'Assurance Maladie Universelle (RAMU) (Touré & Ridde, 2020). La réflexion autour du RAMU est pilotée de 2014 à 2018 par le Ministère de la solidarité et de l'action humanitaire (MSAH). Ce régime intègre les mécanismes assurantiels précédemment cités (AMO, mutuelles) et d'assistance (RAMED), y
compris les différentes gratuités « historiques ». Un programme expérimental de renforcement et de subvention des mutuelles de santé (via le Programme d'appui au développement sanitaire et social II, PADSS II de la région de Mopti, financé par un PTF français) est mis en œuvre à partir de 2017 pour servir de pré-test avant d'opérationnaliser la vaste réforme que représente le RAMU.

Or, au moment où les décrets d'application du RAMU sont en cours de rédaction, en février 2019, une nouvelle et ambitieuse réforme du système de santé est annoncée. Elle introduit la gratuité des soins pour les femmes enceintes, les enfants de moins de cinq ans, les personnes âgées de plus de 70 ans, la planification familiale, les dialyses et les premiers soins d'urgence (Kenouvi, 2019). Cette réforme est annoncée également dans le contexte parallèle de l'élaboration du Programme de développement sanitaire et social IV (PRODESS IV). Le graphique 1 permet de retracer l'ensemble de ces processus concomitants.

Années 2000 : gratuité de la prise en charge pour certaines maladies

2007 : gratuité césarienne

2009 : assurance maladie obligatoire ; RAMED

2010 : stratégie d'extension des mutuelles de santé

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Graphique 1.** Réformes, cadres d'orientation et initiatives visant le système de santé malien : frise chronologique 2000-2019</figcaption></figure>

Dans ce contexte, ce chapitre vise à 1) comprendre l'émergence et l'opérationnalisation prévue de cette nouvelle réforme et 2) comprendre son articulation avec l'ensemble des initiatives en cours.
## Méthodes

Notre cadre théorique s'est construit à partir de l'approche post-structuraliste de Bacchi (2016), déjà utilisée dans des recherches similaires (Gautier et al., 2019). Inscrite dans le courant post-structuraliste et dérivant d'une lecture foucaldienne, l'approche de Bacchi, soit « Comment le problème est-il représenté? », met en évidence la manière dont les politiques reflètent les problèmes qu'elles entendent résoudre et la manière dont l'action politique s'exerce par le biais de cette problématisation (Bacchi & Goodwin, 2016). Bacchi part du principe que les représentations des problèmes reflètent les compréhensions du monde des acteurs et des actrices qui construisent cette problématisation. Elle propose d'examiner le processus de problématisation pour rendre compte de la fabrique des politiques, en analysant ce que ce processus implique et ce qu'il laisse pour compte. Les questions de Bacchi ont été adaptées à partir d'une traduction de Quadrant Conseil (2019):

1. Quel est le problème tel qu'il est représenté dans la réforme?

2. Quels présupposés sous-jacents sous-tendent ces représentations du « problème »?

3. Comment cette représentation du « problème » est-elle apparue dans la sphère politique ou le débat public?

4. Qu'est-ce qui ne fait pas débat dans cette représentation du problème? Où sont les silences? Le « problème » peut-il être conceptualisé différemment?

5. Quelles sont les conséquences de cette représentation du problème?

6. Comment et où cette représentation du « problème » a été produite, diffusée et revendiquée? Peuvent-ils être renversés?

Avec ce cadre, ce sont les discours et débats autour d'une politique, que ces débats apparaissent sous forme textuelle (ex: rapports) ou orale (ex: dans des entretiens), qui sont analysés.
Des documents politiques et rapports de réunion ont été collectés. Un total de 20 documents dont six ont été inclus dans l'analyse (Tableau 1). Dans leur ensemble, ces documents ont permis de vérifier certaines informations fournies par les répondants et de consolider la chronologie de la réforme.

<table><caption>Tableau 1. Documents inclus dans l'analyse de discours</caption><thead><tr><td>Code</td><td>Nom du document (année de publication)</td></tr></thead><tbody><tr><td>EDS2018</td><td>Enquête démographique et de santé de 2018 (2019)</td></tr><tr><td>Loi_ramu</td><td>Loi de décembre 2018 sur le RAMU</td></tr><tr><td>Étude_gratuités_ramu</td><td>Rapport d'étude commissionné par la CANAM sur l'intégration progressive des gratuités dans le RAMU (2018)</td></tr><tr><td>Doc_cadre_Réforme2019</td><td>Document-cadre de la réforme du système de santé (février 2019)</td></tr><tr><td>Doc_santé_comm_Réforme2019</td><td>Document intitulé « Vers la santé communautaire au Mali » (février 2019)</td></tr><tr><td>CR_atelier_Réforme2019</td><td>Compte-rendu de l'atelier sur l'opérationnalisation de la réforme du système de santé (juillet 2019)</td></tr></tbody></table>

Des entretiens semi-structurés (auprès de 27 répondant-e-s, dont sept femmes) ont été réalisés. L'échantillonnage était intentionnel. Il s'agissait de recruter des participant-e-s déjà connue-s ou suggéré-e-s comme personnes ressources en ce qui concerne la préparation, la mise en œuvre ou la mobilisation du financement de réformes visant la santé au Mali. Le guide d'entretien a fait ressortir les opinions et expériences personnelles des répondant-e-s concernant ces réformes. Les données d'entretiens ont été transcrites fin 2019. Ces données, ainsi que les notes d'observation, et les sept documents susmentionnés ont été codés en utilisant le logiciel QDAMiner©. Les codes ont été ensuite assemblés pour constituer des catégories analytiques prédéfinies, tout en laissant la possibilité aux données empiriques de faire émerger des codes et des catégories analytiques à l'extérieur du cadre théorique construit à partir de l'approche de Bacchi (2016).
Résultats

Les résultats se déclinent suivant les questions de l'approche de Bacchi (2016) présentées précédemment. Nous avons fusionné la première et la cinquième questions qui vont de pair dans notre analyse.

Quel est le problème tel qu'il est représenté dans la réforme?

Partons du contenu de la réforme du système de santé. Le document-cadre identifie les « défis du système de santé au Mali » suivants: «la réduction de la morbidité et de mortalité notamment maternelle et infantile, l'amélioration de l'offre et la demande des services et soins de santé de qualité, l'amélioration de la couverture maladie universelle, l'adaptation et l'application effectives des textes règlementaires, l'amélioration de la gouvernance à tous les niveaux de la pyramide sanitaire, et l'amélioration du système de financement de la santé » (Doc_cadre_Réforme2019 : 12). Ayant l'ambition de répondre à l'ensemble de ces défis, le document de réforme inclut plusieurs volets (Source : Doc_cadre_Réforme2019):

1. Gratuité des soins pour les femmes enceintes, les enfants de moins de 5 ans, les personnes âgées de plus de 70 ans, la planification familiale, les dialyses, et les premiers soins d'urgence;

2. Réhabilitation des CSCOM dans tout le pays, incluant médicalisation, relèvement du plateau technique;

3. Renforcement des effectifs des CSCOM (au moins 10 agent-e-s dans les CSCOM médicalisés);

4. L'intégration des maternités rurales au système de santé;

5. Renforcement de la stratégie des Soins Essentiels dans la Communauté: par l'extension nationale de la couverture des agents de santé communautaire (ASC) et l'intégration de ces ASC à l'action de l'État;

6. Renforcement des actions au niveau communautaire par des stratégies fixes, avancées, et mobiles

7. Création de « centres de vie communautaires »;
8. Fusion de certains centres de recherche et la recomposition des services de la Direction Nationale de la Santé au sein d'une nouvelle « Direction Générale de la Santé »;

9. Amélioration de la gouvernance financière à travers un dispositif de gestion stratégique de l'information financière, l'amélioration de l'efficience dans la gestion des financements, et des mécanismes de redevabilité; rehaussement du budget de l'État alloué à la santé.

Parmi les différents « défis », et par ordre d'importance (c'est-à-dire notés par le plus grand nombre d'acteurs et d'actrices ou revêtant selon eux et elles une priorité particulière), on identifie : i) la morbidité/mortalité maternelle et infantile, ii) la mauvaise gouvernance dans le système de santé, iii) le manque d'accès financier aux soins de santé, iv) la qualité sous-optimale des soins.

Le premier enjeu —les mauvais indicateurs de santé maternelle et infantile (SMI)— s'avère en fait être une conséquence des trois autres enjeux. De ce fait, nous l'abordons à la fin de cette section. Le deuxième enjeu —la mauvaise gouvernance— semble faire l'objet d'un consensus pour tous les acteurs et toutes les actrices. Il couvre un ensemble de problématiques qui concernent la pyramide décisionnelle : la mauvaise gouvernance à l'échelle des CSCOM et CSREF (ex : difficultés du couple professionnel de santé/ASACO, corruption, etc.), l'absence de régulation au niveau des districts (ex : supervision de faible qualité; répartition des ressources humaines), la mauvaise gouvernance au niveau des services décentralisés de l'État (carte sanitaire: non-application des critères de construction de CSCOM) et l'insuffisante coordination par le gouvernement des efforts financiers et initiatives menés par les ONG humanitaires internationales et partenaires techniques et financiers dans le secteur de la santé.

Donc le problème c'est vraiment... C'est la gouvernance, la gouvernance n'est pas bonne du tout. [...] Depuis le démarrage, c'est-à-dire depuis les années 1990 quand on démarrait ce système, [...] voilà ce qui était prévu: l'ASACO est là pour le contrôle gestion, mais c'est le personnel technique [les professionnels de santé] qui gère. C'est eux qui ont la
compétence. Mais aujourd'hui rien de tout ça n'est fait. Ensuite
il faut faire la supervision, il ne faut pas abandonner les gens
comme ça. Les médecins, qu'est-ce qu'ils appellent
supervision? C'est de la causerie. Ils viennent, ils causent, on
leur fait du thé et on leur achète de la viande ou on les fait du
poulet, après ils s'en vont. C'est ça la supervision, le médecin
ou l'infirmier leur glisse quelques billets et puis c'est tout.
(KI11_240719)

De l'avis de chacun-e, l'idée est de privilégier un retour de
l'intervention de l'État. Curieusement, peu de répondant-e-s
reconnaissent la mise en place du transfert de compétence de la santé
aux collectivités territoriales — ceux et celles qui le font proposent
d'accompagner davantage ces collectivités. La plupart des
fonctionnaires du secteur de la santé souhaitent surtout redonner du
pouvoir de décision aux professionnel-le-s de santé dans les CSCOM.
En revanche, une deuxième catégorie d'acteurs et d'actrices (une
partie des partenaires techniques et financiers, PTF, ainsi que le
secteur protection sociale et certain-e-s autres fonctionnaires du
secteur santé) souhaite s'attaquer à la gouvernance avec un ordre de
priorité différent. Pour eux et elles, l'amélioration des capacités de
l'État dans la gestion devrait passer par l'instauration de meilleurs
mécanismes de reddition de compte et de suivi-évaluation. Ils et elles
estiment que ces propositions devraient se traduire dans le PRODESS
IV. Ces deux positionnements se heurtent au sein de la réforme de
2019 (Doc_cadre_Réforme2019), qui répond uniquement aux
préoccupations des premiers, en se focalisant sur la revalorisation des
soins de santé primaire et la gratuité (qui passe par une augmentation
du budget) et en retirant du pouvoir aux ASACO au profit des
professionnel-le-s de santé.

Le troisième problème —la qualité des soins sous-optimale— est
souvent abordé à côté du problème de la gouvernance, comme une
conséquence. Plusieurs répondant-e-s évoquent notamment la
rupture du lien de confiance entre les populations et les
professionnel-le-s de santé, du fait d'une insatisfaction quant à la
qualité des soins. Cette problématique fait également l'objet d'un
consensus large, puisant sa source dans l'histoire des réformes du
système de santé:
Dans un premier temps il y avait quand même, il fallait compte tenu de la superficie du pays, il fallait d'abord faire un programme d'offre de soins, [...] et nous n'avions pas dans un premier temps mis le focus sur la qualité. Eh pour nous d'abord c'était de fournir l'offre de soins et cela aussi... nous avions voulu aller dans une décentralisation très poussée. [...] Et... donc les autres paramètres n'ont pas assez suivi en termes de plateau technique, en termes de ressources humaines, et en termes de formation. [...] Donc cette perte de qualité de soins va entrainer une rupture entre les praticiens et les patients parce que quand on n'a pas satisfaction, il se pose un certain nombre de problèmes. (KI10_240719)

La manière de remédier à cette problématique fait aussi l'objet d'un consensus : médicalisation, rehaussement du plateau technique et renforcement des effectifs qualifiés des CSCOM, tels que proposés dans la réforme du système de santé (Doc_cadre_Réforme2019). Pour certain-e-s, notamment au niveau du secteur de la protection sociale, c'est en jouant sur l'amélioration de ce volet de l'offre de soins qu'il sera possible d'attirer les populations vers les centres de santé. En revanche, l'accent étant mis sur le niveau communautaire, et bien que la restructuration de certains CSRef et hôpitaux soit prévue, pour certain-e-s acteurs et actrices du secteur de la santé, la réforme ne permet pas d'apporter une réponse tout à fait satisfaisante à la crise que connait l'ensemble de la pyramide sanitaire.

Le quatrième problème —les barrières à l'accès financier aux soins— est surtout identifié dans les discours de représentant-e-s et employé-e-s d'organisations internationales, ONG et PTF confondus.

Mais l'accès financier à la santé, jusqu'à présent, on l'avait pas. Les dépenses directes qui sont entre 36% et près de 45%, sinon plus, [...] sont très élevées. Ça veut donc dire que [...] ce sont les ménages qui payent la santé au Mali. Ce n'est pas seulement les partenaires, ni le gouvernement, plutôt les ménages. Donc, maintenant si vraiment on veut diminuer la pauvreté, il faut qu'on contribue à diminuer le poids de la santé, le poids des dépenses de santé sur les ménages. (KI07_220719)
Certain-e-s répondant-e-s du secteur de la santé en parlent aussi, notamment les conseillers et conseillères techniques du ministère et certain-e-s fonctionnaires de la DGS :

> [Avec l'assurance maladie] il s'agit de diminuer les coûts des dépenses de santé qui sont aujourd'hui supportés par les ménages. C'est les ménages qui souffrent hein, qui supportent vraiment le coût des dépenses de santé. (KI24_010819)

On constate que ces discours conduisent à une certaine « mise en sujet » des « ménages » qui supportent « dans la souffrance » en effet une grande portion des dépenses de santé au Mali. En réalité, peu de répondant-e-s ont véritablement approfondi cette question des barrières à l'accès financier, hormis des mentions rapides, et à l'exception d'employé-e-s d'une ONG américano-malienne<fnref n="1" />. Pour les acteurs et actrices du secteur de la protection sociale, le RAMU, qui agit sur la demande de soins, représente une réponse satisfaisante, à ceci près que certain-e-s reconnaissent que pour réussir un taux de couverture plus important les mutuelles doivent être assorties d'incitatifs et d'investissements. Bien que les répondant-e-s de ce secteur reconnaissent que l'accès financier soit un enjeu, il n'a pas été évoqué de manière approfondie. Les répondant-e-s de ce secteur et du secteur communautaire ont davantage souligné les barrières géographiques auxquelles font face les populations pour accéder aux services de santé.

Il s'agirait donc de « rapprocher les populations des centres de santé » (KI25_050819). C'est aussi l'avis de la même ONG américano-malienne. Néanmoins, les manières de remédier à ce problème diffèrent. L'ONG promeut l'idée du déploiement massif d'agents de santé communautaire (ASC) accompagné d'une stratégie de supervision (idée reprise dans Doc_cadre_Réforme2019), ce qui n'est pas une option favorisée par les répondant-e-s des autres secteurs. Si certain-e-s du secteur de la santé soutiennent également cette proposition, ils et elles demeurent sceptiques quant au fardeau financier que cela implique :

<footnote n="1">1. Nous nous référerons dans cette étude à la terminologie « ONG américano-malienne » sur la demande des représentant-e-s de cette ONG.</footnote>
Le président a quand même annoncé, il a parlé de la prise en
charge de leur salaire, vous voyez c'est déjà [quelque chose]
qu'il faut évaluer et voir, parce que c'est des milliers et des
milliers d'agents de santé communautaire. Ils sont plus
proches des populations pour leur permettre effectivement
d'être à l'alerte, à la veille, pour pouvoir euh... les cas critiques,
envoyer très rapidement au niveau des CSCOM, [...]. C'est...
c'est quand même de booster un peu la demande.
(KI13_260719)

Cette proposition conduit à une autre « subjectivisation », celle des ASC, qui apparaissent comme les sauveteurs du système. En revanche, pour le secteur communautaire, il s'agirait de créer davantage de CSCOM dans les zones les plus reculées. Enfin, pour le secteur de la protection sociale, l'amélioration de la couverture géographique se réaliserait par l'augmentation de la couverture maladie, y compris à travers les mutuelles de santé.

Les mauvais indicateurs SMI, qui découlent des problèmes cités précédemment, représentent le problème le plus saillant, tel que souligné par l'ensemble des acteurs et actrices du secteur de la santé et les PTF. De façon concomitante, la publication et diffusion des résultats de la dernière Enquête Démographique et de Santé (EDS2018) en 2019 aurait encouragé à résoudre ce problème de façon prioritaire.

C'est en effet au regard de comparaisons et standards internationaux que le gouvernement aurait été appelé à réagir par des actions urgentes visant à faire reculer les indicateurs de SMI. Une de ces actions urgentes, portée notamment par une partie du secteur de la santé, par les PTF et une structure américaine extérieure privée à but non lucratif —appelons-la SAP—, est d'investir massivement dans les soins de santé primaire (SSP) (voir: Doc_santé_comm_Réforme2019). Cette idée a été également retenue dans le document officiel de la réforme (Doc_cadre_Réforme2019). Pour d'autres acteurs et actrices, tel que l'ONG américano-malienne, la solution précise à ce problème est leur
«modèle des soins de santé proactifs»<fnref n="2" />, assortie d'une gratuité des soins et d'un accompagnement par les ASC ciblant les femmes enceintes et les enfants. De l'avis de certain-e-s fonctionnaires du secteur de la santé, ce modèle aurait porté ses fruits en matière de réduction de la mortalité:

> Avec [leur] modèle, on a vu qu'ils ont pu diminuer le taux de mortalité chez les enfants jusqu'à 7 pour mille. Sept! Donc quand ils ont comparé à des études, je sais pas... en Europe, en Amérique je crois c'était à peu près les mêmes résultats. [...] Donc c'est vraiment ce qui a émergé. Parce que notre objectif vraiment c'est la réduction de ces taux de mortalité maternelle, néonatale et infantile. Eux ils sont arrivés à prouver ça. (KI24_010819)

Pour les rédacteurs et rédactrices de la réforme, la santé communautaire s'attaque précisément à l'ensemble de ces problèmes. Leur discours reconstruit ainsi le raisonnement, en démontrant que ces problèmes s'insèrent naturellement dans le mouvement de la santé communautaire:

> Nous avions la même vision qui était de mettre le focus sur la santé communautaire parce que... nous ne pouvons pas nous attaquer à toute la réforme du système de santé. [...] En prenant les soins de santé communautaire comme porte d'entrée de la réforme, évidemment vous allez non seulement adresser des problèmes de gouvernance, vous allez adresser des problèmes d'offre de soins, vous allez adresser des problèmes de demande de soins. [...] Vous avez réponse à tout. (KI10_240719)

Or, plusieurs répondant-e-s contestent précisément l'idée de bâtir une réforme uniquement à partir du niveau communautaire:

<footnote n="2">2. Il s'agit d'un modèle de déploiement massif d'ASC – ASC qui ont pour objectif d'attirer ces groupes de population vers les centres de santé. Ces ASC sont supervisés de façon coordonnée par du personnel formé à cet effet.</footnote>