Le rôle de l’infectiologue est de proposer à la patiente enceinte qui vit avec le virus de l’immunodéficience humaine un traitement antirétroviral adapté à la grossesse, sûr pour elle et le fœtus, avec la meilleure compliance possible. Le suivi immunovirologique, qui conditionne le choix du mode d’accouchement, la possibilité d’allaiter et le traitement prophylactique du nouveau-né, doit être renforcé.

The role of the infectiologist is to offer pregnant patients living with the human immunodeficiency virus an antiretroviral treatment that is appropriate for pregnancy, safe for them and their fetus, and as compliant as possible. Immunovirological monitoring, which determines the choice of delivery method, the possibility of breast-feeding and the prophylactic treatment of the newborn, must be reinforced.

# Suivi et objectifs

Le traitement antirétroviral (ARV) poursuit trois objectifs fondamentaux dans le cadre d’un désir d’enfant : préserver la santé de la personne vivant avec le VIH mais aussi prévenir le risque de transmission sexuelle et de transmission mère-enfant (TME).

Une personne sous traitement ARV 
                     efficace, c’est-à-dire avec une charge virale (CV) indétectable, conserve – ou retrouve, le cas échéant – une immunité lui permettant de faire face à toutes les complications liées à l’immunodépression (infections opportunistes, encéphalopathie, tumeurs associées au VIH). Son espérance de vie devient alors comparable à celle de la population générale. De plus, le maintien d’une CV indétectable empêche toute contamination du partenaire.

En l’absence de traitement ARV, le taux de TME est de l’ordre de 20 à 25 % pour le VIH-1 et de 1 à 4 % pour le VIH-2. Un traitement adapté réduit ce risque de manière quasi totale puisque le taux de TME est inférieur à 0,2% lorsque la CV est indétectable (< 50 copies/mL) au moment de l’accouchement.

Le principal facteur pronostique est l’état immunovirologique maternel qui est en lien étroit avec l’importance de la CV plasmatique au moment de l’accouchement. L’objectif est clair : obtenir la suppression de la réplication virale tout au long du troisième trimestre grâce à un traitement ARV adapté, afin de réduire au maximum le risque de transmission verticale.

Dans cette optique, le suivi immunovirologique est renforcé pendant la grossesse, avec une surveillance accrue dès le deuxième trimestre, reposant notamment sur des consultations mensuelles avec l’infectiologue. Ces consultations permettent d’informer la patiente sur les risques de TME, les éventuels effets et/ou risques maternels et fœtaux liés aux traitements, ainsi que sur l’importance de l’observance thérapeutique.

Le suivi biologique mensuel standard, assuré par l’infectiologue qui prend en charge la patiente, est le suivant :
                        
                           •
                           ARN VIH plasmatique ;
                        
                        
                           •
                           numération formule sanguine ;
                        
                        
                           •
                           aspartate aminotransférase et l’alanine aminotransférase ;
                        
                        
                           •
                           glycosurie, protéinurie, dépistage des bactériuries ;
                        
                        
                           •
                           sérologie toxoplasmose si négative ;
                        
                        
                           •
                           sérologie rubéole jusqu’à 18 semaines d’aménorrhée si négative.

En fonction du contexte, d’autres examens biologiques peuvent être demandés en complément :
                        
                           •
                           numération des lymphocytes CD4 ;
                        
                        
                           •
                           mesure des concentrations plasmatiques d’ARV (en cas d’échec virologique, de vomissements, de doute sur l’observance, de possibles interactions avec des traitements associés et dans le cadre du suivi avec certains ARV durant le troisième trimestre de grossesse) ;
                        
                        
                           •
                           test génotypique de résistance sur plasma en cas de CV détectable.

En outre, une réunion de concertation pluridisciplinaire doit être organisée au cours du troisième trimestre de la grossesse afin de discuter de la prise en charge périnatale au regard du déroulé de la grossesse, de l’histoire thérapeutique et des données virologiques. Cette réunion permet d’envisager la voie optimale d’accouchement et la prophylaxie per-partum, mais également les modalités possibles de l’allaitement maternel et le traitement prophylactique qu’il conviendra de mettre en place chez le nouveau-né le cas échéant. Un compte rendu détaillé des décisions sera consigné dans le dossier obstétrical afin de garantir la continuité des soins.

# Traitement antirétroviral au cours de la grossesse

Lors de la découverte d’une grossesse chez une femme vivant avec le VIH déjà traitée et dans l’attente de l’avis spécialisé de l’infectiologue, le traitement ARV ne doit jamais être interrompu. S’il comporte des molécules déconseillées pendant la grossesse, l’infectiologue le modifiera dans la mesure du possible. Une déclaration de pharmacovigilance devra alors être réalisée. L’idéal est bien sûr d’adapter le traitement durant la période précédant la grossesse. En ce sens, il est nécessaire de programmer une consultation préconceptionnelle.

Si l’infection par le VIH-1 est découverte au cours de la grossesse, ce qui constitue une situation d’urgence thérapeutique, la prise de contact rapide avec un infectiologue est indispensable afin de débuter au plus vite un traitement ARV. L’objectif est en effet d’obtenir le contrôle virologique (ARN VIH-1 plasmatique < 50 copies/mL) le plus rapidement possible.

Les choix thérapeutiques préférentiels chez la femme enceinte sont actuellement une combinaison de trois ARV aux posologies adaptées à la grossesse :
                        
                           •
                           deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse : abacavir/lamivudine (3TC) (en l’absence d’allèle HLA-B*5701 ou de co-infection avec le virus de l’hépatite B) ou ténofovir disoproxil fumarate (TDF) + 3TC ou ténofovir alafénamide (TAF)
                                 1
                              
                              
                                 1
                                 Dans la combinaison alternative TAF/FTC/rilpivirine.
                              /emtricitabine (FTC) ;
                        
                        
                           •
                           un troisième agent : un inhibiteur de protéase – darunavir – ou un inhibiteur d’intégrase –dolutégravir (DTG) ou raltégravir (RAL).

Les ARV à éviter pendant la grossesse sont :
                        
                           •
                           ceux pour lesquels il n’existe pas, à ce jour, de données de sécurité suffisantes dans ce contexte : bictégravir, cabotégravir, doravirine, étravirine, fostemsavir et lénacapavir ; ainsi que toute molécule en attente d’autorisation de mise sur le marché ;
                        
                        
                           •
                           ceux pour lesquels il existe des signaux indiquant un risque de toxicité pour l’enfant : éfavirenz et zidovudine (sauf perfusion à l’accouchement) ;
                        
                        
                           •
                           ceux exposant à un sous-dosage pendant la grossesse sans possibilité d’adaptation de posologie : elvitegravir/cobicistat ou toute autre utilisation du cobicistat ;
                        
                        
                           •
                           ceux administrés par voie injectable, faute de données pharmacologiques et de sécurité : cabotégravir et lénacapavir.

Par ailleurs, les femmes enceintes ou exprimant un désir de grossesse doivent être informées que certains médicaments ARV portent, sur leur conditionnement extérieur, un pictogramme indiquant qu’ils font courir un risque pour la grossesse. Cela ne doit pas les conduire à interrompre ou à ne pas débuter un traitement. Dans la mesure où la prescription est réalisée selon les recommandations, les bénéfices l’emportent sur les risques pour le fœtus.

# Traitement antirétroviral à l’accouchement

Le traitement ARV en cours ne doit jamais être interrompu, y compris le jour de l’accouchement et ce, même en cas de césarienne.

Si la dernière CV disponible est supérieure à 50 copies/mL, l’administration de zidovudine est recommandée pendant le travail ou lors de la césarienne, selon le protocole suivant : une dose de charge de 1 mg/kg sur une heure, puis 0,5 mg/kg/heure.

Dans les situations où la mère n’a reçu aucun traitement ARV pendant la grossesse, une prise en charge d’urgence est nécessaire. En plus de la zidovudine, une dose orale unique de névirapine 200 mg doit être administrée, ce qui doit être accompagné de l’initiation sans délai d’un traitement ARV associant TDF/FTC (ou TDF + 3TC) + DTG ou RAL.

Après l’accouchement, la prise en charge maternelle diffère selon le mode d’alimentation du nourrisson :
                        
                           •
                           en l’absence d’allaitement, le suivi de la mère en post-partum reprendra son rythme habituel auprès du spécialiste de l’infection VIH ;
                        
                        
                           •
                           en cas d’allaitement, il sera plus rapproché via la réalisation de bilans mensuels.

L’enfant recevra quant à lui un traitement ARV dès le jour de sa naissance, dont la durée dépendra du choix d’alimentation fait par sa mère (allaitement maternel ou artificiel). Son suivi sera assuré par un pédiatre spécialiste, au moins jusqu’à ses 2 ans.
                        
                           
                              
                                 “Le traitement antiviral en cours ne doit jamais être interrompu”

Enfin, si la prévention de la TME du VIH constitue l’enjeu central de la prise en charge, il ne faut pas négliger celle d’autres maladies infectieuses. À ce titre, les recommandations vaccinales usuelles s’appliquent chez la femme enceinte vivant avec le VIH (
                        tableau 1
                     
                     ) [2,3].

# Conclusion

La prise en charge de la grossesse chez les femmes vivant avec le VIH repose sur une approche multidisciplinaire rigoureuse, visant à garantir à la fois la santé maternelle et la prévention efficace de la TME.

Grâce aux avancées thérapeutiques et aux protocoles de suivi adaptés, le risque de transmission verticale peut être ramené à des niveaux quasi nuls, offrant ainsi aux patientes la possibilité de vivre une grossesse et un accouchement sécurisés. Il est essentiel que les sages-femmes, aux côtés des infectiologues et des autres professionnels de santé, jouent un rôle central dans l’accompagnement, l’éducation thérapeutique et le soutien des patientes tout au long du parcours périnatal. Une information claire, une vigilance accrue et une coordination optimale des soins demeurent les clés d’une prise en charge réussie, garantissant les meilleures perspectives de santé pour la mère et l’enfant.