une intervention au niveau de l'offre (élargissement de la disponibilité
des services de santé maternelle) profite davantage aux ménages les
plus riches, augmentant ainsi l'iniquité (Parmar & Banerjee, 2019).

Enfin, il convient de noter que l'amélioration de l'équité en
matière de santé nécessite une intervention au-delà du secteur de
la santé et des frontières nationales. En effet, la CSU ne suffit pas à
garantir le droit à la santé et nécessite des changements importants
pour rendre l'environnement plus propice à la santé (Ooms et al.,
2013). En outre, les politiques nationales qui ne ciblent que les
facteurs internes ont une capacité limitée à traiter les inégalités en
matière de santé, sans s'engager dans l'économie politique mondiale
et sans agir sur les déterminants des inégalités de santé au niveau
mondial (McNamara, 2019).

Conclusion

Il ressort de notre étude que si l'équité est largement évoquée
dans les documents de politique sur la CSU aux niveaux mondial et
national et semble aller de soi, ses interprétations et applications
spécifiques au contexte peuvent varier. Le concept est souvent utilisé
de manière plutôt rhétorique ou politique. Alors que le concept
d'équité couvre de nombreux niveaux et types, et à l'exception de
ceux qui sont très spécifiques, de nombreux documents mondiaux sur
la CSU ne le définissent pas correctement et ne l'appréhendent pas
dans toute son étendue. Par conséquent, les documents politiques
spécifiques à chaque pays le considèrent peut-être aussi comme
allant de soi et utilisent l'équité comme un principe général, sans
la définir correctement et sans proposer de moyens concrets pour
la mettre en œuvre. Dans les deux pays étudiés, si les documents
politiques de CSU reconnaissent la nécessité de s'attaquer aux
disparités géographiques, ils ne définissent en fait pas de règles
contraignantes pour allouer les ressources (financières, humaines,
matérielles) de manière plus équitable. Quant aux politiques visant à
protéger les plus pauvres ou les plus vulnérables, elles sont soit non
ciblées (par exemple, tous les enfants de moins de cinq ans ou toutes
les femmes enceintes ont droit à la gratuité des soins, quel que soit
leur statut socio-économique), soit confrontées à des difficultés pour identifier la population cible (les plus pauvres) (Coady et al., 2004; Deville, Escot et al., 2018). Une explication peut être trouvée dans le manque d'outils permettant d'appréhender d'autres types d'iniquités. En effet, l'utilisation de données issues des formations sanitaires ou d'autres sources administratives présente des difficultés car elles ne recueillent généralement pas de variables pertinentes pour les analyses d'équité autres que la localisation géographique (World Health Organization & World Bank, 2017). Dès lors, la collecte de données de routine ventilées sur la base d'autres stratificateurs pourrait être une première étape pour mieux prendre en compte l'équité dans les politiques de CSU et pour mieux cibler les populations qui ont le plus besoin de soins particuliers. Cela contribuerait à rendre les politiques de CSU plus efficaces et plus durables. En tout état de cause, seule une collaboration étroite entre les décideurs et décideuses politiques, les chercheurs et chercheuses, les financiers et financières et les juristes peut permettre d'adapter les politiques de CSU aux besoins spécifiques des pays et de les traduire en cadres institutionnels pour faciliter leur mise en œuvre.

## Liste des abréviations

<table><tr><td>ARCH</td><td>Assurance pour le renforcement du capital humain</td></tr><tr><td>CSU</td><td>Couverture santé universelle</td></tr><tr><td>MS</td><td>Ministère de la Santé</td></tr><tr><td>PNDS</td><td>Plan national de développement sanitaire</td></tr><tr><td>ODD</td><td>Objectifs de développement durable</td></tr><tr><td>OIT</td><td>Organisation internationale du travail</td></tr><tr><td>OMS</td><td>Organisation mondiale de la santé</td></tr><tr><td>SNFS</td><td>Stratégie nationale de financement de la santé</td></tr></table>
Financement

La recherche qui a financé l'article à l'origine de ce chapitre a été financée par la Fédération Wallonie-Bruxelles à travers les projets d'Action de recherche concertée (ARC) (projet ARC Effi-Santé mené à l'Université de Liège de 2015 à 2019).

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# 6. Les dynamiques politiques et couverture de santé universelle : pouvoir, idées et mutuelles de santé communautaires au Rwanda

BENJAMIN CHEMOUNI

## Introduction

La fourniture de soins de santé abordables à la population des pays à faible et moyen revenu est un problème persistant<fnref n="1" />. L'OMS a estimé en 2010 que, chaque année, 100 millions de personnes sont poussées dans la pauvreté et 150 millions subissent une catastrophe financière en raison des dépenses de santé qu'elles doivent assumer (WHO, 2010). Par conséquent, la couverture santé universelle (CSU) est une priorité de l'agenda mondial pour le développement, comme le montre son inclusion dans les Objectifs de Développement Durable. Malgré le soutien mondial en faveur de la CSU, la manière d'atteindre cet objectif dans les pays pauvres reste très débattue (WHO 2010; Kutzin 2012). Le Rwanda a fait des progrès impressionnants vers la CSU, principalement en fournissant une assurance maladie aux pauvres du secteur informel par le biais de mutuelles de santé communautaires. Ce système a fait du Rwanda le pays avec le taux d'inscrit-e-s à l'assurance maladie le plus élevé d'Afrique subsaharienne (tableau 1). En 2015/2016, le régime des mutuelles couvrait 81,6% des Rwandais-es<fnref n="2" />. En outre, 6% de la population travaillant dans l'économie formelle étaient inscrit-e-s dans d'autres

<footnote n="1">1. Cet article est une traduction et adaptation d'un article paru en anglais dans la revue *World Development* : Chemouni, B. (2018). The political path to universal health coverage: Power, ideas and community-based health insurance in Rwanda. *World Development*, 106, 87-98.</footnote>

<footnote n="2">2. RSSB Media rapport hebdomadaire du 06/10/2016 : http://www.rssb.rw/sites/default/files/media_weekly_report_06-10-2016.pdf (consulté le 6 avril 2017).</footnote>
régimes d'assurance maladie : la RAMA (Rwandaise d'Assurance Maladie), qui couvre les fonctionnaires, l'assurance médicale militaire (MMI) et les assurances maladie privées. Ces données sont conformes aux résultats de l'enquête démographique et de santé (EDS). En 2014-2015, alors que le taux d'inscription officiel au régime des mutuelles était de 76,5%<fnref n="3" />, l'EDS, qui ne portait que sur les répondant-e-s âgé-e-s de 15 à 49 ans, révélait que 70% d'entre eux et elles étaient inscrit-e-s aux mutuelles (NISR et al., 2015)<fnref n="4" />. Au Rwanda, les mutuelles ont réussi à augmenter l'utilisation des soins médicaux et à réduire les dépenses de santé personnelles (Lu et al., 2012). Le système a évolué, passant d'une forme « pure » de mutuelles communautaires avec inscription volontaire à une forme basée sur l'inscription obligatoire et recourant également aux subventions du secteur économique formel, ouvrant ainsi la voie à un modèle d'assurance maladie national. Avant que le système de mutuelles ne devienne obligatoire en 2006, il était déjà reconnu comme l'un des rares succès concernant le nombre d'inscrit-e-s en Afrique subsaharienne (De Allegri et al., 2009; Soors et al., 2010).

Depuis les années 1990, les mutuelles communautaires ont été largement promues comme un outil permettant de réduire le fardeau financier de l'accès aux soins de santé dans les pays pauvres (Preker & Carin, 2004). Les mutuelles communautaires présentent trois caractéristiques principales : elles sont basées sur le prépaiement pour l'achat de soins de santé, en séparant le paiement direct des soins de leur utilisation; elles sont contrôlées par la communauté; et elles reposent sur l'adhésion volontaire (Atim, 1998)<fnref n="5" />. Les mutuelles sont l'une des trois principales stratégies de financement pour atteindre la CSU. Les deux autres étant l'assurance maladie nationale qui est un système obligatoire centralisant les ressources pour les soins de santé provenant des taxes sur les salaires des employé-e-s et géré par un organisme public ou quasi public, et le financement par

<footnote n="3">3. Données du ministère de la Santé : http://www.moh.gov.rw/index.php?id=3 (consulté le 14 août 2015).</footnote>

<footnote n="4">4. La différence peut être due au fait que la bureaucratie locale est incitée à gonfler le nombre d'inscriptions (voir plus loin dans l'article).</footnote>

<footnote n="5">5. Par souci de simplicité, le régime d'assurance rwandais sera appelé mutuelles tout au long de l'article, bien qu'il ne soit plus une forme pure de mutuelles depuis 2006, date à laquelle l'adhésion à l'assurance est devenue obligatoire.</footnote>
l'impôt, par lequel l'argent est collecté par le biais de l'impôt général
sur l'ensemble de la population et qui finance les soins de santé à
travers le budget général du gouvernement.

<table><caption>Tableau 1 : inscriptions à l'assurance maladie en Afrique subsaharienne</caption><thead><tr><td>Pays</td><td>Couverture</td><td>Nom de l'assurance</td><td>Année de référence</td></tr></thead><tbody><tr><td>Rwanda</td><td>81,6 % pour les mutuelles. ~87% en incluant les autres assurances.</td><td>Mutuelles de santé (la couverture atteint ~87% si l'on inclut les assurances MMI, RAMA et privées)</td><td>2015</td></tr><tr><td>Gabon</td><td>45%</td><td>NHIP (Programme national d'assurance maladie)</td><td>2012</td></tr><tr><td>Ghana</td><td>38%</td><td>NHI (National Health Insurance Scheme)</td><td>2013</td></tr><tr><td>Sénégal</td><td>32%</td><td>Différents régimes d'assurance</td><td>2014</td></tr><tr><td>Burundi</td><td>25%</td><td>CAM (Carte d'Assurance Maladie)</td><td>2012</td></tr><tr><td>Namibie</td><td>18%</td><td>Différents régimes d'assurance</td><td>2014</td></tr><tr><td>Botswana</td><td>17%</td><td>Différents régimes d'aide médicale, le plus important étant le BPOMAS (Botswana Public Officers' Medical Aid Scheme)</td><td>2013</td></tr><tr><td>Kenya</td><td>17%</td><td>Le NHIF (National Hospital Insurance Fund) a couvert 15%, les assurances privées et le CBHI le reste.</td><td>2014</td></tr><tr><td>Afrique du Sud</td><td>16%</td><td>Les assurances privées et les différents régimes médicaux</td><td>2013</td></tr><tr><td>Tanzanie</td><td>10%</td><td>Fonds national d'assurance maladie (NHIF), Prestation sociale d'assurance maladie (SHIB), Fonds de santé communautaire (CHF), Assurance privée</td><td>2008</td></tr><tr><td>Ethiopie</td><td>~8%</td><td>Mutuelles de santé communautaires et assurances de santé nationales</td><td>2015</td></tr><tr><td>Nigeria</td><td>3%</td><td>Régime national d'assurance maladie (NHIS)</td><td>2013</td></tr><tr><td>Lesotho</td><td>2%</td><td>Différents régimes d'assurance</td><td>2014</td></tr></tbody></table>

Source : compilation de l'auteur. Pour le détail des sources par pays, voir Chemouni (2018).

Les mutuelles semblent être une solution particulièrement
adaptée pour améliorer l'accès aux services de santé dans les pays à
faible et moyen revenu où la taille du secteur économique formel est
petite, réduisant ainsi les possibilités de déduction de salaires pour
une assurance maladie nationale et, plus généralement, la création
d'une base fiscale suffisamment large pour financer la CSU<fnref n="6" />. Pourtant,
malgré l'intérêt mondial pour les mutuelles, le taux d'inscription de la
population à ces régimes d'assurance reste obstinément faible dans
les pays pauvres, et en particulier en Afrique subsaharienne (De
Allegri et al., 2009; Soors et al., 2010), faisant ainsi du Rwanda une
exception flagrante. Malgré l'importance du cas rwandais pour
contribuer au débat sur la façon d'atteindre la CSU dans les pays
pauvres, les écrits scientifiques restent axés sur les aspects
techniques et managériaux des mutuelles rwandaises (par exemple,
Musango, 2005; Lu et al., 2012). Alors que développer une protection
maladie implique de modifier l'allocation de ressources, et constitue

<footnote n="6">6. Voir le chapitre de Ridde et al.</footnote>
ainsi un processus éminemment politique (Barientos & Pellissery, 2012), les analyses ne se sont pas penchées sur l'histoire et les dynamiques politiques à l'origine de l'impressionnante expansion des mutuelles au Rwanda. Cela est d'autant plus surprenant que le régime des mutuelles présente des caractéristiques originales et polarisantes, telles que l'inscription obligatoire de la population, la combinaison de subventions publiques et privées et leur financement massif par des donateurs d'aide internationale. Cela soulève des questions sur les origines de ces innovations, les types d'idées qui leur ont donné naissance et les leçons que l'on peut tirer de cette expérience. En analysant les dynamiques politiques et les idées qui ont sous-tendu l'adoption et la mise en œuvre des mutuelles, ce chapitre cherche à comprendre pourquoi la poursuite de la CSU a pris la forme de ce régime d'assurance original au Rwanda et pourquoi ce régime a réussi à se généraliser.

L'étude construit un récit historique de la politique de couverture sanitaire au Rwanda, en utilisant le *process tracing* des décisions cruciales qui ont donné aux mutuelles leur forme actuelle. Le *process tracing* peut être défini comme l'étude du « processus décisionnel par lequel diverses conditions initiales sont traduites en résultats » (George & McKeown, 1985 : 35). Les données de ce chapitre proviennent de l'examen de documents de politiques publiques et d'entretiens semi-structurés. Il s'appuie également sur une recherche plus large sur l'efficacité de l'État au Rwanda qui a nécessité une enquête de terrain de neuf mois effectuée en 2012 et 2013 et qui a permis de mener 150 entretiens. Une autre enquête de terrain entre janvier et mars 2015 a été l'occasion de conduire des entretiens supplémentaires. Il s'agit d'entretiens avec des hommes et des femmes politiques (huit entretiens, dont quatre avec d'ancien-ne-s ministres de la santé), avec des fonctionnaires, principalement du ministère de la Santé (16 entretiens), avec le personnel d'organisations internationales ayant participé à la conception, au financement et à la mise en œuvre des mutuelles de santé (cinq entretiens).
Analyser les politiques publiques de couverture santé : *political settlement* et idées

L'analyse s'appuie sur le cadre théorique élaboré par Lavers et Hickey (2015) qui repose sur deux piliers. Premièrement, reconnaissant la centralité de la négociation et de la contestation entre groupes politiques dans l'évolution des politiques sociales dans les économies avancées (Korpi, 1978; Huber & Stephens, 2001), le cadre utilise une approche de *political settlement* pour analyser les motivations politiques derrière la mise en place de la protection sociale. Le *political settlement* peut être défini comme « l'équilibre ou la répartition du pouvoir parmi des groupes sociaux et des classes sociales en compétition » (Di John & Putzel, 2009 : 4). Identifier différents groupes sociaux et leur pouvoir relatif aide à comprendre la structure institutionnelle qui sous-tend la distribution de rentes sous forme de programme de protection sociale. En effet, les *political settlements* influencent directement les institutions, car « si les groupes puissants ne bénéficient pas d'une répartition acceptable des avantages d'une structure institutionnelle donnée, ils s'efforceront de la modifier » (Khan, 2010 : 4).

En s'inspirant de Khan (2010), on peut distinguer une répartition du pouvoir horizontale (entre différentes factions de l'élite) et verticale (entre l'élite et la population). Comme le supposent Lavers et Hickey (2015 : 10-11), dans un *political settlement* compétitif où les factions de l'élite exclues de la coalition au pouvoir sont puissantes et où la coalition au pouvoir a peu d'autonomie par rapport à ses partisan-e-s et à la population en général, les programmes de protection sociale risquent davantage d'être dysfonctionnels. Dans ce contexte, les dirigeant-e-s ont intérêt à transformer les programmes de protection sociale en outils de redistribution clientélistes et en sites de captation de rentes pour accommoder la puissante opposition politique ou pour renforcer la fidélité de leurs partisan-e-s. La mise en œuvre des programmes sociaux peut également souffrir du fait que « plus les factions de bas niveau [non élite] sont puissantes, plus les points de blocage dans l'application des règles peuvent être nombreux » (Khan, 2010 : 65). À l'inverse, dans un *political settlement* dominant où le pouvoir est concentré à la fois horizontalement et
verticalement, les programmes sociaux ont plus de chances d'être fonctionnels et mis en œuvre de manière impartiale. La mise en œuvre bénéficie en outre des capacités d'exécution plus élevées de la coalition car l'opposition de la population restera faible. Par conséquent, dans un *political settlement* dominant, les dirigeants, dont le pouvoir est moins menacé, sont susceptibles de raisonner dans une perspective de long terme et d'étendre la protection sociale afin de renforcer leur légitimité et empêcher l'émergence d'une opposition politique.

Au Rwanda, le *political settlement* peut être décrit comme dominant. Le pouvoir est concentré dans les mains du Front patriotique rwandais (FPR). Le FPR a été créé par des réfugiés-e-s tutsis qui ont fui les pogroms anti-Tutsis des années 1950 et 1960. Il est né en Ouganda en 1987 dans le but de permettre le retour des réfugié-e-s au Rwanda, ce à quoi les deux régimes depuis l'indépendance, dominés par les Hutus, se sont constamment opposés (Prunier, 1998). Le FPR a lancé une attaque depuis l'Ouganda en 1990 et a pris le pouvoir en 1994 en mettant fin au génocide contre les Tutsis et en remportant une nette victoire sur l'armée gouvernementale. Il a pris le pouvoir dans un contexte de soutien populaire limité. La population rwandaise est en effet composée d'environ 85% de Hutus, 14% de Tutsis et 1% de Twa. Le FPR règne depuis sur une population à majorité hutue. Le fossé entre les deux groupes a par ailleurs été amplifié par les horreurs du génocide et des décennies d'idéologie anti-Tutsis qui ont constitué un critère central de légitimité de tous les régimes depuis l'indépendance (Prunier, 1998).

Depuis la fin du génocide, le pouvoir est concentré horizontalement car l'opposition politique est pratiquement inexistante pour deux raisons principales. Premièrement, les partis politiques autres que le FPR sont avant tout des partis satellites de celui-ci. Le pouvoir reste en effet fermement dans les mains du FPR, aidé par son contrôle de l'appareil militaire et de grandes entreprises (Reyntjens, 2013). Deuxièmement, l'espace politique restreint et des limites imposées aux médias et aux activités de la société civile (Reyntjens, 2013) empêchent l'émergence d'idées et de projets politiques alternatifs. En conséquence, l'opposition politique est
faible. Elle est principalement à l'extérieur du Rwanda, constituée par
des militant-e-s de la diaspora et les restes de l'opposition armée au
FPR qui ont fui vers la République démocratique du Congo après le
génocide.

Le pouvoir est également concentré verticalement dans le
political settlement. Le FPR est généralement analysé comme un parti
uni, bien que sa cohésion ait été ponctuellement remise en cause
par la défection d'individus haut placé-e-s dans le parti. Le FPR est
dominé par Paul Kagame qui bénéficie d'une énorme loyauté de la
part des membres du parti. Le FPR jouit d'une autonomie considérable
par rapport aux groupes subordonnés, ce qui lui confère de grandes
capacités de mise en place de politiques publiques. Ces capacités sont
renforcées par le contrôle étroit que le FPR exerce sur l'administration
locale (Chemouni, 2014).

Le deuxième pilier du cadre théorique reconnaît l'importance
des idées dans l'analyse des politiques de protection sociale. Une
des limites de l'analyse des political settlements est sa dépendance
inhérente aux explications fondées sur les intérêts des acteurs et
actrices (Lavers & Hickey, 2015). Les institutions sont conceptualisées
comme le simple reflet de la répartition du pouvoir entre groupes qui
poursuivent leurs intérêts propres. Les idées sont alors traitées au
mieux comme des instruments utilisés par les élites pour atteindre
leurs objectifs. Pourtant, cette approche réductrice du comportement
politique est discutable. Elle ne tient pas compte de l'importance
des idées dans les préférences des acteurs et actrices politiques en
matière de politique sociale soulignée par la littérature scientifique
(Béland, 2005). En outre, les politiques sociales peuvent être le
résultat d'un transfert d'idées de l'étranger. Weyland (2009) soutient
par exemple qu'elles sont principalement le résultat de raccourcis
cognitifs destinés à faciliter leur processus d'élaboration en puisant
parmi les idées existant dans d'autres pays. Enfin, les idées sont
importantes parce que l'utilisation exclusive d'une approche des
political settlements ignore le fait que « tout political settlement est
susceptible d'être compatible avec différents types de politiques
publiques » (Lavers & Hickey, 2015 : 11).
Pour analyser le rôle des idées dans la protection sociale, il est
utile de distinguer les paradigmes politiques, c'est-à-dire les feuilles
de route mentales fournissant « un ensemble relativement cohérent
d'hypothèses sur le fonctionnement des institutions économiques,
sociales et politiques » (Béland, 2005 : 8), les définitions de problèmes,
c'est-à-dire la façon de formuler et de comprendre des questions
sociales particulières, et enfin les idées de politiques publiques qui
fournissent des solutions potentielles à des problèmes sociaux
prédéfinis. L'analyse fait également la distinction entre les idées
cognitives, utilisées pour comprendre la réalité et la manière d'agir
sur celle-ci, et les idées normatives qui indiquent « ce qui est bon ou
mauvais » à la lumière de « ce qui devrait être fait » (Schmidt, 2008 :
306, dans Lavers & Hickey, 2015). Ce cadre général, au carrefour des
intérêts et des idées, est utilisé pour analyser le matériel empirique
présenté dans la section suivante.

Les mutuelles : la quête d'une couverture santé universelle

Reconnaître le problème

Depuis les années 1960, l'accès aux services de santé était payant
au Rwanda. D'abord symboliques, les frais ont augmenté de façon
spectaculaire au début des années 1990, à la suite de l'initiative de
Bamako de 1987 qui appelait au recouvrement des coûts dans le
domaine de la santé. Immédiatement après le génocide, les soins de
santé sont devenus gratuits. Cela n'était pas dû à des préférences
idéologiques du gouvernement, mais résultait d'une décision
pragmatique dans le contexte de la période d'urgence post-génocide.
Les quelques établissements de santé gérés par l'État qui
fonctionnaient encore fournissaient des soins d'urgence de mauvaise
qualité à une population appauvrie incapable de payer les services de
santé. En outre, le secteur de la santé était principalement constitué
d'ONG qui fournissaient des soins gratuits.

Les paiements des frais pour soins de santé ont été
progressivement réintroduits à partir de 1997, en raison de
contraintes budgétaires. Ils ont entraîné une baisse de la
fréquentation des établissements de santé (figure 1 ci-dessous). En
outre, l'aide des donateurs du secteur de la santé a progressivement
diminué à la suite de la fin de la période d'urgence (1994-1998). Cela
a incité le ministère de la Santé (MINISANTÉ) à demander en 1998
l'aide de l'Agence des États-Unis d'Amérique pour le développement
international (USAID) pour améliorer l'accès financier aux soins par
le biais de l'assurance maladie. USAID accepta d'emblée, car cette
demande s'inscrivait dans le cadre de son projet en cours de
Partenariats pour la réforme de la santé (Partnerships for Health
Reform - PHR), un projet mondial de cinq ans qui a débuté en octobre
1995 pour soutenir la réforme du secteur de la santé dans différents
pays. À partir de 1998, la société de conseils Abt Associates, financée
par le PHR, aida le Ministère à concevoir, mettre en œuvre et évaluer
un projet pilote<fnref n="7" />.

Durant cette période, la gratuité partielle ou totale de l'accès aux
soins n'a jamais été envisagée, bien que certaines ONG préconisassent
une telle solution. Le manque de ressources a rendu difficilement
acceptable l'idée de la gratuité des soins (basée sur la fiscalité
générale et le soutien des donateurs). Outre les contraintes
financières, la gratuité fut également exclue pour des raisons
idéologiques. Les dirigeant-e-s rwandais-es craignaient que cela
n'ouvre la porte à une culture d'assistanat et de dépendance. Comme
l'a expliqué le ministre de la santé de l'époque (1994-1997), Joseph
Karemera, les systèmes de prépaiement des soins « l'intéressaient
déjà parce qu'ils créaient [parmi la population] de la solidarité, de
l'appropriation et de l'autonomie ». La Politique de santé rwandaise de
1995 a donc encouragé la population à créer des mutuelles de santé
communautaires et des mécanismes d'auto-assistance pour améliorer
l'accès financier aux soins (Schneider et al., 2000 : 16).

<footnote n="7">7. Voir le chapitre de Gautier et al. sur le rôle des sociétés de conseils au Mali.</footnote>
## Concevoir une solution : le projet pilote des mutuelles de 1999

La conception du projet pilote fut façonnée par trois facteurs principaux. Premièrement, aucun exemple africain de système de prépaiement des soins ne se démarqua, aux yeux des autorités rwandaises, comme pouvant s'adapter directement à la situation du Rwanda. Dès 1995, le ministère de la Santé examina différents systèmes communautaires ouest-africains ainsi que la carte d'assistance médicale burundaise (CAM), un système national d'assurance maladie créé en 1984. Ces exemples ne furent pas considérés comme de potentielles solutions car leurs résultats furent jugés insatisfaisants, notamment concernant les taux d'adhésion des populations. Le projet pilote des mutuelles fut toutefois influencé par l'expérience d'un consultant de Abt Associates qui avait travaillé sur les systèmes de prépaiement testés à l'époque en Zambie. Les personnes inscrites à ces programmes payaient une somme mensuelle à un établissement de santé en échange de services gratuits lorsque la personne tombait malade.

La deuxième influence résida dans la préférence idéologique du ministère de la Santé pour l'implication de la communauté dans la gestion du projet. C'était une différence essentielle avec le projet zambien, où le personnel des établissements de santé gérait les fonds. L'intention du ministère de la Santé rwandais était de promouvoir deux types de participation : la participation démocratique de la base, en renforçant le contrôle de la population sur la gestion et l'utilisation des fonds; et la participation financière, pour éviter que la population ne soit un consommateur passif qui ne « s'approprie » pas le programme ou ne prenne pas ses responsabilités, car, comme l'a déclaré Joseph Karemera, ancien ministre de la santé, « les choses gratuites ne sont pas utilisées correctement ».

La troisième influence sur la conception du projet pilote vint des consultations avec la base. Les caractéristiques du projet –type de prestations, montant des cotisations et des tickets modérateurs (les frais à la charge de l'utilisateur ou de l'utilisatrice), structure de gestion– furent définies par le comité directeur du projet pilote après consultation de la population, du personnel de santé et des dirigeante-s locaux et locales. Des fiches d'information exposant les avantages
et inconvénients de chaque option furent soumises localement à
discussion au cours de plusieurs ateliers consultatifs organisés de
février 1999 à juillet 1999.

Les initiatives passées visant à réduire le fardeau financier des
soins de santé pour les citoyen-ne-s du Rwanda n'ont guère influencé
le projet pilote des mutuelles. Les fonds de solidarité, utilisés pour
réduire les dépenses personnelles en cas d'événements imprévus tels
que la maladie ou des funérailles, existent depuis l'époque coloniale. Il
en existait six en 1998 (Ministère de la Santé, 2004), souvent organisés
autour de centres de santé gérés par l'Église, mais ils faisaient face
à d'importants problèmes opérationnels. Un programme créé par le
bourgmestre de la commune de Ruhondo dans le nord du pays faisait
exception cependant. Il atteignit un taux élevé d'adhésion à la
mutuelle locale. Comme le rappelle Protais Musoni, ancien ministre
des collectivités locales (2004-2009), cette initiative a « suscité
beaucoup d'enthousiasme au sein de la direction » du FPR. Pourtant,
cette initiative n'influença pas le projet pilote car elle fut jugée
insuffisamment participative, puisqu'il s'agissait essentiellement d'une
taxe locale pour les soins de santé.

Le déploiement du projet pilote eut lieu dans trois districts de
santé (Schneider et al., 2000). Les campagnes de sensibilisation
commencèrent en février 1999, trois mois seulement après le début
du projet, et les mutuelles furent lancées le 1er juillet 1999. En un an
et demi seulement, 8% de la population des districts pilotes s'étaient
inscrit-e-s. Le programme permit d'accroître l'utilisation des
établissements de santé et de réduire les dépenses, bien que de
nombreux et nombreuses pauvres soient resté-e-s exclu-e-s du
programme parce que les cotisations étaient trop élevées pour eux
et elles (Schneider & Diop, 2001). Ces résultats convainquirent le
ministère de la Santé de déployer les mutuelles à l'échelle nationale.
Il créa également des demandes de la part d'autres districts sanitaires
pour des programmes de prépaiement similaires.
## Expansion et consolidation : vers une couverture nationale

L'une des conclusions essentielles du projet pilote, dans la lignée de l'expérience menée par la commune de Ruhondo avant 1999, fut que la participation des fonctionnaires locaux et locales à la sensibilisation de la population était essentielle pour stimuler l'adhésion aux mutuelles. En conséquence, le gouvernement rwandais a fait des fonctionnaires locaux et locales le pilier de l'expansion des mutuelles. En 2003, le MINALOC demanda aux gouverneur-e-s de province et aux maires et mairesses de district de créer des mutuelles « dans des délais aussi courts que possible » et a déclara que « La création des mutuelles de santé sera un des points de leur évaluation future » (Musango et al., 2009). Les mutuelles communautaires se sont donc développées rapidement. Elles étaient au nombre de 54 en 2000, 76 en 2001 et 226 en 2004 (Ministère de la Santé, 2004; Soors et al., 2010). En conséquence, la tendance à la baisse de la fréquentation des établissements de santé depuis la fin de la gratuité des soins s'inversa (figure 1).

Parallèlement, les mutuelles ont attiré l'attention des dirigeant-e-s. Les conseillers et conseillères à la présidence de la République consultaient régulièrement le ministère de la Santé pour s'enquérir du développement des mutuelles. Elles étaient devenues une priorité nationale et furent intégrées dans le document de stratégie de réduction de la pauvreté (PRSP) de 2002. Elles bénéficièrent donc du soutien de l'ensemble du gouvernement. Concrètement, comme le rappelle un consultant qui a travaillé régulièrement sur les mutuelles de 1999 à 2011, « le ministère [de la Santé] n'a jamais eu à demander des ressources pour étendre les mutuelles. C'est plutôt la présidence ou le ministère des finances qui a mis le budget à la disposition du ministère ».
<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Figure 1.** Proportion de la population couverte par l'assurance maladie et utilisation des établissements de santé au Rwanda. Source : Données du ministère de la Santé et du RSSB. Pour l'inscription à l'assurance maladie à partir de 2011, les années sont des années fiscales et non des années civiles (par exemple, 2011 est 2011/2012).</figcaption></figure>

Néanmoins, les mutuelles restaient un ensemble d'interventions disparates initiées par différents acteurs (églises, gouvernements locaux, leaders d'opinion) avec des variations dans l'organisation, le paquet de soins couvert et le montant de la cotisation et des tickets modérateurs. Les interventions dans les hôpitaux n'étaient en outre pas couvertes (Ministère de la Santé, 2004). Reconnaissant à la fois les bons résultats des mutuelles et leurs limites, le gouvernement énonça une série de principes dans sa politique de développement des mutuelles de santé de 2004. Le montant des souscriptions fut normalisé à 1 000Rwf (1,7USD à l'époque) par personne et par an, bien que certains donateurs aient fait valoir qu'elles restaient trop élevées. À ce prix cependant, compter uniquement sur les contributions de la population n'était pas financièrement viable. En outre, les mutuelles restaient inabordables pour les plus pauvres, ce qui réduisait l'équité et limitait leur développement. En conséquence, la politique de développement des mutuelles de santé de 2004 stipulait qu'un « mécanisme de solidarité nationale entre le secteur salarié public et privé formel et le monde rural devrait être mis en place » (Ministère
de la Santé, 2004 : 17), jetant ainsi les bases d'une subvention des
mutuelles par le secteur formel. La politique reconnaissait également
la nécessité pour le gouvernement de soutenir financièrement les
mutuelles et de les subventionner pour les plus pauvres.

Cet engagement, difficile à mettre en œuvre à court terme compte tenu de son coût, se concrétisa en 2006 grâce au financement du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (GFATM). L'année précédente, l'équipe du Mécanisme de coordination nationale (CCM) pour les projets financés par le Fonds mondial au sein du ministère de la Santé, composée de membres du personnel du Ministère et de donateurs, avait soumis une demande innovante dans le cadre d'un appel à projet du Fonds mondial. Au lieu de demander un financement pour des interventions verticales sur des maladies particulières, le CCM demanda, avec succès, des fonds pour subventionner les mutuelles pour les plus pauvres sous la forme d'un projet de renforcement du système de santé. Ce projet est devenu à l'époque l'un des trois seuls projets de renforcement des systèmes de santé jamais approuvés par le Fonds mondial (Kalk et al., 2010). Le Fonds accepta ce projet non conventionnel parce que le CCM fit valoir de manière convaincante que pour lutter efficacement contre les maladies sur lesquelles le Fonds se concentrait (VIH, tuberculose et paludisme), il fallait améliorer l'accès financier aux soins de santé pour les plus pauvres. En janvier 2006, 34 millions de dollars furent mis à la disposition des mutuelles pour les cinq prochaines années (Kalk et al., 2010).

Le succès de la demande du CCM fut une surprise et créa des
tensions entre les donateurs et le ministère de la Santé. Au départ, un
consortium composé de la coopération allemande GTZ, du PNUD et
de l'organisation de la première dame Protection and Care of Families
against HIV/AIDS (PACFA) devaient gérer l'argent (CCM Rwanda,
2005). Cependant, lorsque la demande de subventions fut acceptée,
le ministère de la Santé s'opposa à une gestion de l'argent par le
consortium afin de contrôler lui-même la majorité des fonds. Le but
était de renforcer les capacités nationales et de limiter les frais
généraux des membres du consortium (Kalavakonda et al., 2007). Du
côté des donateurs, des inquiétudes ont été exprimées quant à la
capacité du ministère de la Santé à gérer l'argent et à mettre en œuvre
le projet. Malgré des frictions, le ministère de la Santé ne changea
pas de position et, en conséquence, le PNUD se retira du processus,
tandis que la GTZ n'obtenu qu'environ 1% du budget total.

L'attribution de la subvention a eu deux conséquences principales
pour les mutuelles. Premièrement, en payant les cotisations
d'assurance de 1,57 million de Rwandais-es et les tickets modérateurs
pour 1,35 million (Kalk et al., 2010 : 95), elle a considérablement
augmenté la couverture des mutuelles et a renforcé l'équité dans
l'accès aux soins. Pourtant, 14% des Rwandais-es les plus pauvres
devaient encore payer le ticket modérateur lorsqu'ils et elles se
faisaient soigner, ce qui était souvent prohibitif au niveau des
hôpitaux. Ce financement a également créé un précédent puisque le
Fonds mondial a fourni, par la suite, d'autres financements similaires.
Deuxièmement, la subvention a rendu obligatoire l'inscription à
l'assurance maladie, une mesure impossible à mettre en œuvre sans
subventionner les mutuelles pour les plus pauvres.

Rendre l'inscription aux mutuelles obligatoire

La décision de rendre les mutuelles obligatoires a été prise par
arrêté ministériel en 2006. Cette mesure a ensuite été inscrite dans
la loi de 2007 sur les mutuelles qui stipule que « toute personne
résidant au Rwanda doit avoir une assurance maladie ». La nécessité
de justifier les pratiques autoritaires des fonctionnaires locaux et
locales pour stimuler l'inscription aux assurances explique pourquoi
le caractère obligatoire des mutuelles a été stipulé dans un arrêté
ministériel avant même que la loi soit adoptée.

Quatre facteurs principaux expliquent la décision audacieuse et
polarisante de rendre l'inscription aux mutuelles obligatoires.
Premièrement, Jean-Damascène Ntawukuriryayo, qui était ministre
de la santé depuis septembre 2004, était frustré par la lenteur de
la progression du taux d'adhésion aux mutuelles. Deuxièmement, il
était clair pour le ministère de la Santé que le faible taux d'adhésion
compromettait la viabilité financière du système, notamment en
raison de la sélection adverse, les personnes en bonne santé étant
moins susceptibles de s'inscrire à une mutuelle (Ministère de la Santé,
2004). Troisièmement, il était inspiré par son expérience d'étudiant en Belgique, où l'assurance maladie était obligatoire. Enfin, la subvention du Fonds mondial pour l'assurance maladie des plus pauvres a permis de concrétiser l'adhésion obligatoire de tous et toutes aux mutuelles.

L'adhésion obligatoire a été soutenue unanimement par le gouvernement et le parlement. La loi sur les mutuelles de 2007 fut facilement adoptée. De nombreux donateurs s'opposèrent toutefois à l'inscription obligatoire, qu'ils considéraient comme trop autoritaire. Pourtant, le ministère de la Santé ne changea pas de position. Comme l'a rappelé le ministre de la santé de l'époque :

> J'ai dû me battre avec les Américains, les Allemands, les Belges, tous ceux qui intervenaient au niveau des mutuelles car je changeais complètement le concept original [de l'adhésion volontaire] et ils ne s'y attendaient pas du tout.

La participation financière obligatoire n'était pas seulement un choix politique, mais aussi une question de principe. Par exemple, même lorsqu'un donateur pouvait payer pour l'ensemble de la population d'une région donnée, le ministère de la Santé refusait.

> MSF [Médecins sans frontières] Belgique qui opérait dans le Nord, dans le Burera, [...] voulait payer la carte de mutuelle pour tout le monde. J'ai dit, c'est quand même bizarre, tous ces gens-là ne sont pas misérables. Il ne faut payer que pour les gens qui sont dans le besoin. [...] il ne faut pas prendre nos gens en otage, les habituer à les nourrir et quand demain vous allez partir, vous ne leur laisserez rien.

Plus généralement, les donateurs remettaient régulièrement sur la table la question de la suppression –partielle ou totale– des tickets modérateurs, en invoquant notamment l'exemple de l'Ouganda. Au début de la mise en œuvre des mutuelles, le contexte idéologique mondial concernant les frais de santé avait changé. Alors qu'à la fin des années 1990, les tickets modérateurs couplés à des systèmes de prépaiement n'étaient pas remis en question, la pression en faveur de leur suppression devint en vogue au milieu des années 2000, dans le sillage des stratégies de réduction de la pauvreté (Ridde et al., 2010). Le gouvernement rwandais a toujours refusé catégoriquement
d'envisager la levée des tickets modérateurs, une mesure jugée non
pérenne et qui favoriserait la dépendance à l'égard de l'aide étrangère
à long terme. Comme l'explique Jean Damascène Ntawukurirayayo :

Mon approche était de dire que je ne veux pas quelque chose
de gratuit [...], si je reçois quelque chose de gratuit, pour
lequel je n'ai pas travailler, s'il y a toujours quelqu'un qui me
le donne, à un certain moment, cette personne peut décider
d'arrêter. Et si elle arrête, moi, qu'est-ce que je deviens? [...]
Pour moi et mon gouvernement, c'est une responsabilisation
de nous-même : ne pas toujours attendre que vous me
donniez quelque chose et que je la prenne. [...] C'était ça la
raison pour laquelle on a choisi les mutuelles.

Le refus de supprimer les tickets modérateurs et la décision de
rendre l'inscription obligatoire ont des racines évidentes dans
l'idéologie du FPR, déjà visible dans la discussion entourant le projet
pilote de 1999. Premièrement, l'inscription obligatoire s'ancre dans
l'importance idéologique de « kwigira » pour le FPR, « ne compter que
sur soi-même ». Il ne fait aucun doute que les mutuelles dépendent
du financement des donateurs, mais l'idée du gouvernement était de
créer un système qui, à long terme, pouvait réduire cette dépendance,
considérée comme dangereuse pour le pays. Deuxièmement, la
participation financière obligatoire a été justifiée idéologiquement
par le fait que, selon le FPR, personne ne devrait rien recevoir
gratuitement, sans acte de paiement visible. Comme l'a expliqué
l'ancien ministre Joseph Karemera, le FPR « ne croit pas dans le fait
que les gens soient seulement des bénéficiaires » car « les choses
gratuites détruisent la mentalité des gens ». Globalement, comme
le résume un autre ancien ministre de la santé, Vincent Biruta, les
mutuelles obligatoires étaient aussi « une manière de travailler sur les
mentalités. Ce qui compte, c'est la contribution ».

## Problèmes persistants et professionnalisation des mutuelles

L'expansion rapide des mutuelles au Rwanda a créé de
nombreuses difficultés. Les capacités de gestion du personnel, bien
qu'elles se soient améliorées, sont restées limitées. La capacité d'audit
du ministère de la Santé était faible, ce qui a créé d'importantes possibilités de surfacturation par les établissements de santé (OAG, 2011). En outre, il a été difficile de maintenir un taux d'adhésion élevé, comme le montre la récente diminution des inscriptions aux mutuelles (figure 1). Plusieurs facteurs ont été évoqués pour expliquer cette baisse. Le nombre d'inscriptions a été gonflé par certain-e-s responsables locaux et locales, comme l'a révélé un audit gouvernemental, avant d'être corrigé. L'effort de mobilisation a pu également avoir été moindre qu'auparavant, en partie en raison de la priorité accordée au développement économique local dans le cadre de la deuxième stratégie de développement économique et de réduction de la pauvreté (EDPRS 2) adoptée en 2013. Sans les efforts continus des fonctionnaires locaux et locales pour assurer le renouvellement annuel de l'adhésion aux mutuelles, le niveau élevé des cotisations et la qualité encore limitée des soins de santé sont des obstacles à l'adhésion spontanée de la population.

Les efforts déployés par le gouvernement pour résoudre ces problèmes ont entraîné le déclin du caractère communautaire des mutuelles et la professionnalisation de leur gestion. La loi de 2007 sur les mutuelles n'a pas retenu le modèle de gestion proposé dans la politique de développement des mutuelles de 2004, qui impliquait largement la communauté dans les institutions nationales gérant les assurances communautaires. Au niveau des districts, c'est un arrêté ministériel qui nomme les membres du conseil d'administration des mutuelles de santé. En conséquence, l'OMS a noté que « cette représentation limitée des membres des mutuelles n'est pas de nature à favoriser le sentiment d'appropriation du régime d'assurance communautaires par la communauté » (WHO, 2009 : 61). De même, le comité national d'audit des mutuelles ne comprenait aucun-e membre de la société civile.

Le caractère communautaire des mutuelles a encore été affaibli par la loi de 2015 portant organisation du régime des mutuelles de santé. En 2014, la retraite annuelle des dirigeant-e-s politiques et haut-e-s fonctionnaires a décidé que le *Rwanda Social Security Board* (RSSB), plutôt que le ministère de la Santé, gérerait les mutuelles. Le raisonnement était que, en tant qu'organe de gestion des retraites et de l'assurance maladie des fonctionnaires, le RSSB avait une meilleure
expérience de gestion financière que le Ministère. Cet arrangement
permettait également de réaliser des économies d'échelle, de faciliter
l'audit et d'accroître la mutualisation des risques en centralisant les
fonds au sein du RSSB, au lieu que l'argent soit partiellement géré
dans chaque branche des mutuelles de santé. En conséquence, grâce
aux efforts constants du gouvernement pour rationaliser le
fonctionnement de l'assurance communautaire et prévenir sa
mauvaise gestion, le système a progressivement perdu son caractère
de gestion populaire.

La poursuite de l'équité et de la viabilité financière

Un autre problème des mutuelles depuis leur création réside
dans leur viabilité financière et leur équité. En 2007, lorsque la loi
sur les mutuelles fut adoptée, l'assurance communautaire était
financièrement équilibrée au niveau des districts, mais accusait des
déficits alarmants au niveau des hôpitaux (OMS, 2009). En outre,
l'équité du régime d'assurance était douteuse. La cotisation de 1 000
RwF par an demandée à chaque personne bénéficiait aux plus riches
(OMS, 2009).

En conséquence, le ministère de la Santé adopta deux mesures.
Premièrement, il a créé en 2009 un fonds national de garantie pour
soutenir financièrement l'assurance communautaire. Le fonds a été
financé par le ministère de la Santé, contribuant à 13% de son budget
ordinaire, et par des subventions équivalentant à 1% des revenus de
toutes les compagnies d'assurance maladie privée du pays.
Deuxièmement, le ministère de la Santé adopta le principe de la
stratification des cotisations de mutuelles en fonction de la richesse
des bénéficiaires dans sa politique des mutuelles de 2010 (Ministère
de la Santé, 2010). L'objectif était de rendre le montant des
souscriptions aux mutuelles progressif tout en maximisant la
mobilisation des ressources. La stratification des cotisations en
fonction de la richesse est difficile, car la population inscrite aux
mutuelles travaille principalement dans le secteur informel. Le
ministère de la Santé décida de s'appuyer sur un exercice de
classification des niveaux richesses régulièrement réalisé depuis 2001
pour le programme ubudehe. Ubudehe est un programme de
protection sociale sous la responsabilité du ministère des Collectivités Locales qui implique la classification par la communauté des ménages en fonction de leur richesse, afin de différencier les interventions sociales. Le ministère de la Santé a exploité cette initiative pour moduler la cotisation des mutuelles. En conséquence, 24,8% de la population fut classée comme indigente (catégorie 1) pour laquelle la cotisation annuelle de 2 000 Frs était payée par l'État et les donateurs. Les personnes de la catégorie 2 (65,9%) payaient 3 000 Frs/personne, et les plus riches de la catégorie 3 (0,64%), 7 000 Frs/personne.

L'exactitude de cette classification a été mise en doute. Des travaux ont pointé le manque de transparence et de caractère participatif du processus (Sabates-Wheeler et al., 2015). L'absence de correspondance entre la catégorisation des ménages par l'ubudehe et les résultats de l'Enquête intégrée sur les conditions de vie des ménages 3 (EICV 3), qui mesure la consommation des ménages, fut particulièrement préoccupante (Sabates-Wheeler et al., 2015). Cela pouvait refléter le fait que les autorités locales choisissaient arbitrairement ceux et celles qui bénéficiaient gratuitement d'une adhésion aux mutuelles, ainsi que des nombreux autres avantages associés à la catégorie ubudehe la plus basse. Pourtant, si la capture du processus de classification à des fins personnelles pouvait se produire au niveau local, rien ne prouve qu'elle résultait d'une stratégie systématique et centralisée de favoritisme. Au contraire, le gouvernement central s'est montré déterminé à résoudre le problème qu'il a reconnu publiquement lors de la retraite de 2014. Ceci a entraîné des pressions sur le ministère des Collectivités Locales pour qu'il conçoive une nouvelle classification pour l'ubudehe. En outre, l'exercice de classification communautaire a été complété par un questionnaire pour les ménages afin de fournir des mesures plus objectives de la pauvreté (Lavers, 2016a).

## Mise en œuvre au quotidien

Analyser la conception des mutuelles ne suffit pas pour expliquer l'impressionnant taux d'adhésion. Par exemple, bien que l'inscription à l'assurance maladie soit également obligatoire au Ghana, comme
au Rwanda, la mesure reste peu appliquée dans les faits (Kusi et al.
2015). L'analyse du développement des mutuelles au Rwanda exige par
conséquent de comprendre le rôle de la bureaucratie locale dans le
maintien de taux d'adhésion élevés.

L'adhésion a d'abord été encouragée par les nombreux canaux de
sensibilisation que peuvent utiliser les autorités aux niveaux national
et local. Il s'agit de discours de sensibilisation prononcés à la suite
de l'umuganda, les travaux communautaires mensuel organisés par
l'État, à la radio communautaire, à l'église, au marché, au sein des
coopératives ou des associations de femmes. En outre, les 45 000
agent-e-s de santé communautaires opérant dans chacun des 14 744
villages (umudugudu) du Rwanda sont essentiels pour la
sensibilisation et la détection des personnes qui n'ont pas payé leur
adhésion aux mutuelles.

Pourtant, qu'est-ce qui pousse les responsables locaux et locales
à utiliser l'outil puissant que constitue l'appareil étatique rwandais au
niveau local? La réponse réside principalement dans la forte pression
exercée sur les autorités locales. Dès 2002, l'inscription des mutuelles
a fait partie de l'évaluation des collectivités locales. Actuellement, la
pression principale provient du système des imihigo, ou contrats de
performance, solennellement signés chaque année depuis 2006 entre
les maires et mairesses de district et le président de la République
(Chemouni, 2014). L'inscription à l'assurance communautaire figure
systématiquement comme objectif dans ces contrats. L'objectif à
atteindre est invariablement de 100% d'adhésion dans tous les
districts, tandis que les autres objectifs de l'imihigo sont généralement
adaptés en fonction de la situation locale, ce qui révèle l'engagement
du gouvernement à atteindre rapidement la couverture santé
universelle. Les fonctionnaires peuvent également compter sur un
cadre juridique favorable pour stimuler l'adhésion. Les lois sur les
mutuelles de 2007 et 2015 leur ont permis d'infliger des amendes aux
personnes non adhérentes (entre 5 000 et 10 000 francs rwandais,
soit 6 à 12 dollars). Elles prévoient une forte dissuasion pour « toute
personne qui incite les autres à ne pas s'affilier au régime des
mutuelles de santé est passible d'une amende administrative de
cinquante mille francs rwandais (50 000 Frw) à deux cent mille francs
rwandais (200 000 Frw) ». En outre, les lois stipulent qu'un individu ne peut bénéficier d'une couverture santé que si tous et toutes les membres de son ménage y sont inscrit-e-s.

Cette pression exercée sur les fonctionnaires locaux et locales pour qu'ils et elles maintiennent un niveau élevé d'adhésion aux mutuelles a conduit à l'utilisation de méthodes autoritaires, et parfois brutales, notamment l'arrestation, la confiscation du bétail, l'interdiction d'accès aux marchés locaux ou le refus de délivrer des documents administratifs aux non porteurs ou non porteuses de cartes de mutuelle. Dans un cas, les fonctionnaires locaux et locales n'ont pas hésité à voler de l'argent à une coopérative d'agent-e-s de santé communautaire afin de payer l'assurance communautaire de la population et de maintenir ainsi le taux d'inscription à un niveau élevé. De tels comportements sont officiellement interdits, mais certain-e-s fonctionnaires les ont considérés comme inévitables, compte tenu de la forte pression qu'ils et elles subissent de la part du gouvernement. Comme l'a expliqué un vice-maire de district, « c'est leur rôle à Kigali de se préoccuper des droits de l'homme et de ce genre de choses. Mais ce n'est pas eux sur le terrain [qui font le travail]. Ils ne comprennent pas que pour les paysans, la mutuelle est considérée comme un impôt ». La pression est telle que certains fonctionnaires locaux n'ont pas hésité à manipuler les données d'inscription à l'assurance communautaire. Un exemple flagrant de ce phénomène a été révélé par la démission et l'arrestation, fin 2014 et début 2015, de trois maires de district et de plusieurs autres fonctionnaires locaux pour avoir gonflé les chiffres d'inscription aux mutuelles.

Cependant, la pression exercée sur les fonctionnaires locaux et locales crée également des stratégies moins brutales et plus créatives. Certain-e-s ont encouragé la création d'associations d'épargne (ibimina) pour payer les cotisations d'assurance ou ont poussé les coopératives agricoles à payer les mutuelles de leurs membres, du moins à leur prêter l'argent nécessaire.
Expliquer l'engagement politique en faveur des mutuelles

Dynamique politique et élargissement de la couverture santé

L'analyse du political settlement est utile pour comprendre la capacité du gouvernement à mettre en place le programme d'assurance communautaire à travers le pays. Premièrement, la concentration du pouvoir horizontal (le pouvoir entre les factions parmi l'élite) dans les mains du FPR a facilité une prise de décision politique centralisée. Dans le développement des mutuelles, le ministère de la Santé a été pleinement soutenu par la présidence et le ministère des Collectivités Locales qui a poussé ses agent-e-s à maintenir des taux d'inscription élevés. Le pouvoir législatif a également soutenu sans réserve l'assurance communautaire, bien que la rigueur de la mise en œuvre aurait pu être facilement exploitée par certain-e-s acteurs et actrices politiques pour défier le gouvernement. En effet, les partis au Rwanda, parfois décrits comme des satellites du FPR (Longman, 2011), appartiennent tous à la coalition au pouvoir et ne contestent jamais les choix politiques ou les préférences idéologiques du gouvernement. Deux ministres de la santé qui ont joué un rôle essentiel dans le déploiement des mutuelles, Vincent Biruta et Jean-Damascène Ntawukuriryayo, bien que tous deux membres du Parti social-démocrate (PSD), n'ont jamais cherché à prendre leurs distances par rapport à la vision globale du FPR. Agissant comme des technocrates, ils ont travaillé dans la même ligne que leurs prédécesseur-e-s membres du FPR. Dans l'ensemble, la concentration horizontale du pouvoir a permis au gouvernement de se saisir rapidement d'une initiative visant à faciliter l'accès financier à la santé et de la mettre en œuvre sans mener de longues négociations avec d'autres parties prenantes. Les discours alternatifs concernant l'accès financier à la santé sont venus des donateurs, et non de l'opposition politique ou de la société civile.

Deuxièmement, la répartition verticale du pouvoir dans le political settlement, concentré avant tout dans les hauts échelons du FPR, a donné au parti une grande autonomie vis-à-vis de potentielles revendications populaires, ce qui a grandement facilité le maintien de frais d'adhésion et l'inscription obligatoire. Cette répartition du
pouvoir a également permis à la coalition dirigée par le FPR de faire
des mutuelles un mécanisme de redistribution entre le secteur
formel, plus riche et principalement urbain, et les zones rurales. En
2015, la contribution des assurances des fonctionnaires et des
militaires, ainsi que des assurances santé privées, à l'assurance
communautaire a été portée de 1% à 5% de leurs revenus.

Dans ce contexte, la grande marge de manœuvre politique offerte
par la nature du political settlement a pu être pleinement utilisée par
le régime pour dissuader toute contestation future de son pouvoir.
Cette dissuasion a pris la forme d'un projet de légitimation fondé sur
un développement socio-économique rapide. Gagner en légitimité
a été une préoccupation majeure du FPR, étant donné son
extraordinaire vulnérabilité lorsqu'il a pris le pouvoir en 1994. La
fourniture de soins de santé abordables peut être comprise comme
faisant partie de cette stratégie. Cela est d'autant plus vrai que
l'assurance communautaire est avant tout un outil de développement
pour le secteur informel et principalement rural, où la légitimité du
FPR est sans doute la plus mince. Alors que la population rurale est
principalement hutue, le FPR est historiquement composé de
rapatrié-e-s tutsis urbain-e-s qui ont fui le pays dans les années
1950 et 1960. Ils et elles ont donc peu de liens avec le monde rural
(Ansoms, 2009). Les mutuelles peuvent être interprétées comme un
moyen de favoriser la légitimité du régime dans les zones rurales.
Ceci est particulièrement nécessaire, compte tenu de la nature du
political settlement. La concentration horizontale du pouvoir signifie
que les menaces pour l'élite dirigeante ne se présentent pas sous la
forme de groupes d'opposition structurés. Compte tenu de l'histoire
d'antagonisme ethnique, les menaces sont potentielles, diffuses et
posées par la majorité rurale hutue qui n'a pas de dirigeant-e-s
identifiables. Dans un tel contexte, la mise en œuvre d'un programme
de redistribution efficace et de grande envergure par le biais d'une
assurance maladie subventionnée devient rationnelle. L'universalisme
et la couverture des mutuelles rwandaises peuvent être interprétés
comme une tentative de créer une triple solidarité de fait au Rwanda,
une solidarité capable de participer à la légitimation du régime et
de contribuer à la société post-ethnique que le FPR appelle de ses
vœux. C'est d'abord une solidarité entre les personnes d'une même
communauté autour du centre de santé. C'est ensuite une solidarité,
susceptible de s'accroître à mesure que l'économie se développe,
entre les secteurs informel et formel ainsi qu'entre urbains et ruraux.
C'est enfin, et par conséquent, une solidarité nationale. À cet égard, le
cas rwandais fait écho aux tentatives de nombreux régimes africains
après l'indépendance de réduire les divisions ethniques et de favoriser
l'identité nationale par des politiques sociales ambitieuses (Kpessa et
al., 2011).

Toutefois, cette interprétation n'explique pas l'approbation par
le gouvernement de la mise en œuvre parfois brutale de l'assurance
communautaire, qui crée du ressentiment et peut donc
potentiellement affaiblir la légitimité du gouvernement. Si l'objectif
était simplement de satisfaire la masse rurale pour que le FPR
conserve son pouvoir, pourquoi ne pas mettre en œuvre le
programme avec moins de rigueur, réduire le prix de la prime
d'assurance ou supprimer le ticket modérateur? Une partie de la
réponse réside à nouveau dans la nature dominante du political
settlement. Il donne au gouvernement un horizon à long terme, ce
qui lui permet d'adopter « des politiques de protection sociale dont
la conception et la mise en œuvre peuvent prendre du temps et qui
apportent des avantages à moyen et long terme », comme Lavers et
Hickey (2015 : 10) en font l'hypothèse. Les mutuelles ne sont donc pas
seulement une question de redistribution immédiate ou un moyen de
contenter la population. Elles font partie d'un projet de légitimation
plus large, qui exige une transformation profonde et une performance
soutenue, et non une redistribution de court terme et non durable. Le
FPR, conforté par son hégémonie, est par conséquent prêt à adopter
des politiques pour l'accès à la santé nécessitant des choix
impopulaires tels que l'adhésion obligatoire ou une gestion
communautaire limitée des mutuelles. Ces choix sont, dans son
esprit, les conditions d'une assurance maladie viable à long terme.

L'autre raison, et la principale, pour laquelle le gouvernement a
fait des choix potentiellement impopulaires dans la conception des
mutuelles est d'ordre idéologique. D'autres options, potentiellement
plus populaires, visant à améliorer l'accès aux soins auraient pu en
effet être compatibles avec la nature du *political settlement* rwandais.
Cependant, elles n'auraient pas été compatibles avec les idées de
l'élite dirigeante.

Prendre les idées au sérieux

Comme le suppose le deuxième pilier du cadre théorique, si
l'analyse du pouvoir peut aider à comprendre la motivation et la
capacité du gouvernement à promouvoir l'accès financier à la santé,
se concentrer sur les seuls intérêts politiques des acteurs et actrices
risque d'expliquer seulement partiellement la façon dont les mutuelles
ont été conçues et se sont développées. En reprenant la distinction
présentée au début de l'article, le rôle des idées est visible au niveau
des paradigmes, des définitions de problèmes et des idées de
politiques publiques.

L'assurance communautaire au Rwanda est en partie le produit de
paradigmes spécifiques, c'est-à-dire de « feuilles de route mentales
» de la coalition dirigée par le FPR. On peut identifier trois grandes
idées paradigmatiques. Tout d'abord, l'autonomie nationale est un
élément central de l'idéologie du FPR. Ce paradigme se traduit par
le refus catégorique de rendre les soins de santé gratuits ou de
supprimer, même partiellement, les tickets modérateurs. Les
fonctionnaires ont en effet assimilé de telles mesures à une
dépendance à long terme du pays vis-à-vis du monde extérieur. Ce
paradigme se traduit également par la volonté de faire participer
financièrement l'ensemble de la population aux mutuelles de santé,
soit par l'adhésion obligatoire, soit par la subvention des mutuelles
par le secteur formel. Le souci d'autonomie est également perceptible
dans l'important pouvoir du gouvernement dans sa relation avec les
donateurs, malgré leur expertise technique et leur pouvoir financier.
Le gouvernement n'a pas hésité pas à s'opposer à eux ou à mettre fin
à leurs activités si elles étaient jugées contraires à sa vision.

Deuxièmement, la conception des mutuelles est ancrée dans la
vision paternaliste du FPR de ce que devrait être un-e « bon-ne
Rwandais-e ». Les gens ne devraient rien recevoir gratuitement dans
le Rwanda post-génocide. L'autonomie s'applique donc non seulement
à la nation, mais aussi à l'individu. Les « choses gratuites » sont
perçues comme particulièrement dangereuses au niveau individuel
car elles favorisent une culture d'assistanat. L'importance de cette
idée a été particulièrement manifeste lorsque certains donateurs ont
tenté de payer la cotisation aux mutuelles pour une partie de la
population, indépendamment du niveau de richesse des individus, et
que le gouvernement leur a demandé d'arrêter. Pour le FPR, s'ils et
elles veulent sortir de la pauvreté, les Rwandais-es doivent jouer un
rôle actif. Ils et elles doivent notamment changer leur « état d'esprit
» et leur « mentalité », un élément rhétorique important dans le
discours des fonctionnaires (Ansoms, 2009). Le New Times, un journal
pro-gouvernement, a identifié, par exemple, comme obstacle à
l'adhésion aux mutuelles, « la mauvaise mentalité des anciens
indigents qui se sont sortis de la pauvreté, c'est-à-dire qui sont passés
dans les catégories ubadehe supérieures et doivent maintenant payer
eux-mêmes leur cotisation »<fnref n="8" />. Cette citation est révélatrice dans les
récits officiels de l'opposition entre le paiement de la cotisation aux
mutuelles et la dépendance individuelle, et, plus généralement, de la
façon dont la sortie de la pauvreté est vue comme le résultat d'un
processus actif. Ce qui compte, ce n'est pas seulement de sortir de
la pauvreté, c'est aussi l'effort mis dans le processus lui-même. Une
partie de l'effort consiste à trouver l'argent nécessaire pour payer la
cotisation aux mutuelles. La pauvreté, y compris le manque d'accès
aux soins de santé, n'est pas seulement envisagée comme un piège
dans lequel les gens sont pris. C'est aussi une maladie de la
dépendance que l'adhésion obligatoire aux mutuelles peut aider à
combattre.

Troisièmement, l'adoption d'un système d'assurance
communautaire était, au départ, le produit de la conviction du FPR
que la participation démocratique de la base encourage la
réconciliation et combat « la sous-culture d'obéissance passive qui
laisse les gens ouverts à la manipulation politique et sectaire »
(MINALOC, 2004 : 11). L'idée d'encourager l'appropriation populaire
était visible dans la détermination du ministère de la Santé à s'écarter

<footnote n="8">8. « Mutuelle subscription rate at 79% », *The New Times*, 12 janvier 2016.</footnote>
du modèle zambien de gestion des assurances par le personnel des
établissements de santé et à introduire la cogestion entre la
population et les fonctionnaires.

Le cas des mutuelles rwandaises n'est cependant guère le résultat
d'une diffusion de politiques publiques. Le modèle rwandais a été
conçu de manière largement endogène, s'inspirant de façon limitée
de l'expérience zambienne des systèmes de prépaiement des soins de
santé. Cela ne veut pas dire que les idées transnationales n'ont pas eu
d'importance. Elles en ont eu, mais de manière négative. Les résultats
décevants des systèmes de mutuelles en Afrique de l'Ouest et de la
carte d'assistance médicale burundaise ont été perçus comme des
contre-exemples à ne pas suivre. Cette analyse renforce l'argument
de cet article selon lequel le pouvoir et les impératifs idéologiques
sont cruciaux pour comprendre la forme et la mise en œuvre des
mutuelles rwandaises. Ils ont poussé le gouvernement à ne pas
adopter aveuglément des modèles existants, incapables de répondre
à ses préoccupations politiques et à ses préférences idéologiques.

La façon dont les idées ont influencé la conception et la mise
en œuvre des mutuelles peut être résumée en utilisant le cadre
analytique présenté dans l'introduction. Les idées au niveau
paradigmatique ont façonné les idées au niveau de la définition des
problèmes puis des politiques publiques, qui ont à leur tour donné
leur forme aux mutuelles. Ces idées étaient à la fois normatives,
indiquant comment le monde devrait être, et cognitives, agissant
comme un prisme à travers lequel les problèmes étaient compris et
traités (tableau 2).
<table><caption>Tableau 2 : mutuelles de santé et idées</caption><thead><tr><th>Niveau d'analyse de l'idée</th><th>Type d'idée</th><th>Idées pertinentes pour la conception des mutuelles</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Idées paradigmatiques</td><td>Normative</td><td><ul><li>Un développement socio-économique rapide est bon pour la légitimation du régime.</li><li>Le Rwanda devrait être autonome</li></ul></td></tr><tr><td>Cognitif</td><td><ul><li>Le rôle de l'État est de mobiliser toutes les ressources et les individus dans la poursuite du progrès socio-économique</li><li>Il appartient à l'État de réduire la dépendance vis-à-vis du monde extérieur.</li></ul></td></tr><tr><td rowspan="2">Définition du problème</td><td>Normative</td><td><ul><li>L'accès aux soins de santé doit être abordable afin de ne pas entraver le développement socio-économique.</li><li>Le financement de la santé ne devrait pas dépendre de l'argent des donateurs à long terme.</li></ul></td></tr><tr><td>Cognitif</td><td><ul><li>Une mentalité de passivité et de dépendance parmi la population freine le Rwanda</li><li>Les ressources financières de l'État et de la population ne sont pas pleinement exploitées pour réduire les obstacles financiers d'accès à la santé</li><li>L'extraction de ressources financières de la population est un bon moyen d'inculquer la valeur de l'autosuffisance individuelle.</li></ul></td></tr><tr><td rowspan="2">Idées de politiques publiques</td><td>Normative</td><td><ul><li>Les soins de santé doivent être accessibles à tous et à toutes</li><li>L'État, le secteur privé et tout individu capable de le faire doivent contribuer financièrement</li></ul></td></tr><tr><td>Cognitif</td><td><ul><li>Les dépenses directes sont limitées par le prépaiement et la mutualisation des risques.</li><li>Le coût de l'assurance communautaire est partagé entre l'État et les bénéficiaires, et subventionné par le secteur formel</li><li>Les mutuelles sont obligatoires</li><li>Les mutuelles sont gérées par des professionnels, et non par la population.</li></ul></td></tr></tbody></table>

Source : Basé sur la typologie de Lavers et Hickey (2015).

Conclusion

La nature du political settlement rwandais a rendu les approches de financement des soins de santé visant des bénéfices politiques immédiats inutiles pour le maintien du régime au pouvoir. L'espace politique fourni par le political settlement signifiait que le gouvernement pouvait déployer un programme d'assurance maladie à grande échelle, l'adapter rapidement aux problèmes émergents et
faire des choix politiques difficiles pour assurer sa durabilité. Toutefois, la nature du *political settlement* ne suffit pas à comprendre pourquoi le gouvernement a choisi ce système de mutuelles obligatoire pour élargir l'accès aux soins de santé. D'autres solutions, parfois préconisées par les donateurs, telles que le financement par l'impôt ou des mutuelles sans tickets modérateurs, étaient également compatibles avec le *political settlement*. Pourtant, ces solutions ne cadraient pas avec les idées du FPR comme le faisait la solution des mutuelles. Les idées ont également eu un effet sur la façon dont les mutuelles ont été mises en œuvre. L'idée qu'un taux d'adhésion élevé était la condition d'une autonomie nationale et individuelle explique le dirigisme de l'État, voire son autoritarisme, dans la mise en place des mutuelles. Outre le pouvoir, les idées ont compté. Cet article fait donc écho au « tournant idéologique » (Blyth, 1997) de la science politique qui a réaffirmé le rôle des idées dans les processus politiques en critiquant les explications fondées uniquement sur des intérêts « objectifs » des acteurs et actrices (Béland & Cox, 2011). Les idées sont des modèles mentaux à travers lesquels les intérêts sont identifiés et construits (Hay, 2011).

Il est évident que le modèle rwandais n'est peut-être pas entièrement reproductible. Il est le résultat d'un paysage politique et idéologique particulier. Pourtant, le cas rwandais souligne l'importance de deux variables clés dans la poursuite de la couverture santé universelle dans un contexte de pauvreté et de capacité limitée de l'État : la répartition du pouvoir et les idées. Le cas de l'Éthiopie semble confirmer l'hypothèse selon laquelle les *political settlements* dominants sont propices à la poursuite de la couverture santé universelle. Si l'Éthiopie s'est récemment engagée dans cette voie, elle a fait des progrès extrêmement rapides en termes d'inscriptions (Lavers, 2016b). Pour les donateurs, cela signifie que, lorsqu'ils décident d'allouer des fonds à la protection sociale, l'analyse politique est essentielle pour évaluer les modes de prise de décision de l'élite politique, et identifier les acteurs et actrices susceptibles d'entraver les politiques publiques, les pressions clientélistes et, en fin de compte, la volonté du régime de mettre en place des solutions durables. Le chapitre souligne également la centralité des idées dans la poursuite de la couverture santé universelle. Concrètement, cela
signifie que l'analyse minutieuse des idées qui animent la coalition
au pouvoir par les donateurs est essentielle. Une conception d'un
programme de protection sociale incompatible avec les idées du
régime peut saper l'engagement du pays envers ce programme ou
simplement créer une résistance de la part du gouvernement
bénéficiaire, comme l'a montré de façon spectaculaire le cas du
Rwanda, où le gouvernement s'est parfois directement opposé aux
bailleurs. Le cas rwandais alimente également le débat sur la
pertinence pour les pays pauvres des modèles de mutuelles basés sur
l'adhésion volontaire et la gestion communautaire.9 Bien qu'à la mode,
l'incapacité des mutuelles classiques à assurer une forte adhésion,
mutualiser un large éventail de risques et garantir une gestion
professionnelle tout en limitant la sélection adverse remet en
question leur capacité à contribuer à la couverture santé universelle
(Carin et al. 2005; De Allegri et al., 2009). L'expérience rwandaise
montre qu'une assurance santé durable et couvrant une large partie
de la population n'est guère possible sans un soutien fiscal de la
part du gouvernement ou un soutien des donateurs importants,
notamment pour subventionner l'assurance des populations les plus
pauvres. Par conséquent, les donateurs doivent accepter que plaider
en faveur d'une couverture santé universelle dans les pays pauvres
peut être vain à moins qu'ils ne soient prêts, comme le Fonds mondial
au Rwanda, à verser des fonds directement par le biais des systèmes
budgétaires nationaux sur une période prolongée. Ce n'est jamais
facile, comme le montre la tension que l'argent du Fonds mondial
a créé entre les donateurs et le gouvernement rwandais au sujet
de sa gestion. Malheureusement, cela sera de plus en plus difficile
étant donné l'évolution récente du paysage de l'aide internationale. La
diminution de l'engagement des donateurs en faveur de la Déclaration
de Paris de 2005 et de ses principes d'alignement des financements
sur les priorités des pays bénéficiaires rend moins probable l'appui
budgétaire et le respect des idées paradigmatiques des pays pauvres.
Le cas du Rwanda remet également en question la viabilité d'un
modèle de mutuelles basé sur la gestion communautaire. Toute
importante masse d'argent nécessite de solides compétences en

<footnote n="9">9. Voir le chapitre de Ridde et al.</footnote>
matière de gestion et d'audit financier pour être gérée, ce que les
initiatives centrées sur la communauté ne peuvent pas fournir. Au
Rwanda, ce problème a été résolu au détriment de la participation
populaire.

En outre, l'expérience rwandaise met en évidence qu'il est difficile
d'accroitre l'adhésion aux assurances communautaires. La montée de
l'État-providence en Europe a été facilitée par la formalisation de
l'économie qui a simplifié la taxation des revenus ou l'inscription
obligatoire à l'assurance maladie par le biais de retenues sur salaire.
Une telle évolution est plus difficile en Afrique subsaharienne étant
donné l'importance du secteur informel. Néanmoins, les données
historiques suggèrent qu'« aucun pays n'a atteint une couverture
universelle de sa population en s'appuyant principalement sur les
contributions volontaires aux régimes d'assurance » (Kutzin, 2012 :
867). L'adhésion volontaire à des régimes d'assurance fragmentés n'est
peut-être qu'une première étape, mais elle n'est pas viable à long
terme. Pourtant, pour les pays pauvres, s'il est difficile de financer
les soins de santé par l'impôt à cause d'une base d'imposition limitée,
la mise en place de l'adhésion obligatoire aux assurances est non
seulement compliquée sur le plan pratique avec un secteur informel
important, mais aussi sur le plan politique. L'approche autoritaire du
Rwanda, rendue possible par la nature de son political settlement, est
difficilement transférable voire souhaitable. En tout état de cause,
l'expérience rwandaise est un puissant appel à une réflexion sur les
moyens d'améliorer l'adhésion, par exemple par le biais de
mécanismes de financement innovants tels que les associations
d'épargne pour payer les cotisations ou le financement par les
donateurs, ou par le biais de l'amélioration de la qualité des soins.
Elle souligne également qu'une myriade de régimes de mutuelles
communautaires indépendants à faible taux d'adhésion ne suffira
probablement pas à atteindre la couverture santé universelle.

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# 7. L'utilisation de la science pour formuler la politique d'exemption du paiement des soins de 2016 au Burkina Faso

VALÉRY RIDDE ET PIERRE YAMÉOGO

À Gaëtan Mootoo, chercheur à Amnesty International

## Introduction

Fin 2017, dans une interview à TV5 Monde, la chaîne internationale francophone la plus regardée en Afrique, le nouveau président de la République du Burkina Faso a mis en avant la politique de gratuité des soins de santé décrétée par le gouvernement le 2 mars 2016, comme l'une de ses actions politiques clés pour lutter contre la pauvreté<fnref n="1" />. Si la question du journaliste était surprenante, reprochant au Président que la pauvreté n'avait pas diminué après deux ans de mandat, la réponse est particulièrement intéressante à étudier. Cette décision politique en Afrique, soulignée par un président, mérite une analyse réflexive, encore peu pratiquée en santé publique (Tremblay & Parent, 2014). En effet, l'institutionnalisation du paiement direct pour les soins de santé au début des années 1990 en Afrique<fnref n="2" /> et les premiers projets pilotes d'exemption du paiement direct à la fin des années 2000 au Burkina Faso (Ridde, 2015) s'inscrivent dans un processus long et complexe qui a abouti à l'adoption de la politique de gratuité des soins en 2016.

<footnote n="1">1. Ce chapitre est une traduction d'un article publié en anglais et remanié/ réduit pour cet ouvrage : Ridde, V. & Yaméogo, P. (2018) "How Burkina Faso used evidence in deciding to launch its policy of free healthcare for children under five and women in 2016", *Palgrave Commun* 4(119) :https://doi.org/ 10.1057/s41599-018-0173-x.</footnote>

<footnote n="2">2. Voir l'introduction de l'ouvrage</footnote>
En Afrique, « 80% des pays (37 des 41 pays qui avaient des frais d'utilisation) ont mis en œuvre des réformes pour réduire ou éliminer les frais d'utilisation » (Cotlear & Rosemberg, 2018 : 14). Cependant, plusieurs études ont montré que les décisions d'introduire ces politiques d'exemption du paiement des frais d'utilisation en Afrique étaient souvent motivées par des raisons électorales, soudaines, suscitées par des pressions extérieures, et par conséquent très chaotiques dans leur mise en œuvre, même si leurs effets ont souvent été bénéfiques pour les populations (Gautier & Ridde, 2017; Olivier de Sardan & Ridde, 2015). C'était encore le cas fin 2017, comme au Gabon, où le Président a soudainement annoncé l'exonération du paiement des frais d'utilisation sans que rien n'ait été préparé sur le terrain. Ces politiques sont évidemment essentielles, car on sait que demander aux patient-e-s de payer sur place est l'un des plus grands obstacles à l'accès aux soins (Robert et al., 2017). Pourtant, contrairement aux recommandations et discours internationaux (Robert & Ridde, 2013), de nombreux pays d'Afrique continuent d'imposer des frais d'utilisation pour certains services ou catégories de personnes, entravant ainsi la réalisation de la couverture universelle en santé (CSU) et de l'objectif trois du développement durable. Par exemple, dans certains pays africains, la pratique persiste de retenir les patient-e-s parce qu'ils ou elles ne peuvent pas payer leurs soins (Yates et al., 2017), et on assiste à un retour à certaines formes de frais d'utilisation pour les patient-e-s atteint-e-s du VIH³, qui a été dénoncé lors du Forum du CSU à Tokyo en décembre 2017. Ainsi, le droit d'accès aux soins est encore loin d'être respecté dans de nombreux pays, et il existe un décalage persistant entre les décisions et leur mise en œuvre effective. Le rôle des idées préconçues par rapport à cet instrument politique n'est certainement pas négligeable (Ridde & Ouattara, 2015).

Contrairement à certains pays qui se sont précipités dans de telles décisions, l'histoire du Burkina Faso est assez exceptionnelle et mérite la présente analyse. Le processus a duré près de 10 ans, depuis les premières discussions et les projets pilotes jusqu'à la décision de supprimer, à l'échelle nationale, les frais d'utilisation pour les enfants
de moins de cinq ans et les femmes enceintes. L'objectif de cet article est de décrire et d'analyser cette histoire en utilisant une approche réflexive.

## Méthodes

Dans ce chapitre, nous analysons ce processus sur la base de notre participation en tant que chercheur de longue date (Valéry Ridde, VR) et conseiller technique et décideur impliqué dans ce processus politique (Pierre Yaméogo, PY). Notre approche est réflexive, définie comme « une activité intellectuelle intentionnelle et consciente dans laquelle des individus (ou des groupes) explorent ou examinent leurs expériences pour développer de nouvelles compréhensions qui, en fin de compte, façonnent leurs actions » (Tremblay & Parent, 2014 : 221). La réflexivité est essentielle au développement professionnel, en particulier pour les chercheurs et chercheuses en santé publique (Tremblay & Parent, 2014). Dans cet article, nous adoptons a posteriori une posture réflexive sur l'action qui, dans ce cas, est le processus qui a mené à la décision d'abolir les frais d'utilisation.

Les données utilisées pour cette analyse proviennent de nos notes et réflexions compilées au cours de notre implication dans cette politique depuis 2008, ainsi que de l'observation (parfois participante) de tous les événements que nous présentons ci-dessous. Nous avons utilisé tous les écrits disponibles pour étayer notre analyse. La rédaction de cet article a également été un processus de soutien à notre réflexion. Tout d'abord, nous nous sommes mis d'accord sur le contenu de l'article dans les trois dimensions du cadre conceptuel choisi (voir ci-dessous). Ensuite, pour la rédaction, sous la direction de VR, nous avons partagé le contenu et comparé nos perspectives tout au long de la rédaction des différentes versions de l'article, y compris sa révision après les commentaires des personnes qui ont évalué anonymement l'article. La rédaction de la discussion nous a permis d'associer la réflexion à des concepts plus largement utilisés
en science politique. Nous avons présenté les résultats préliminaires de nos réflexions lors de deux conférences internationales au Sénégal et au Japon en 2017.

La description et l'analyse que nous présentons s'inscrivent dans le cadre de l'étude des politiques publiques et, plus précisément, du rôle des données probantes dans la définition de politiques publiques solides, la formation d'idées et le soutien de coalitions plaidantes pour faire passer la question à l'ordre du jour politique (Béland, 2016; Sabatier & Weible, 2014). Il est souvent recommandé que l'analyse des changements politiques couvre une longue période d'au moins dix ans (Sabatier & Weible, 2014). C'est ce que nous avons fait dans notre analyse.

Dans ce chapitre, nous utilisons l'approche proposée par Hassenteufel (2010) car elle est la plus propice à notre approche descriptive et réflexive. D'autres cadres sur l'émergence des politiques exigent une approche empirique et analytique qui va au-delà de l'intention de notre chapitre. Selon le modèle de Hassenteufel (2010), le processus qui conduit à cette décision de politique publique comporte trois phases : la mobilisation (attirer l'attention sur le problème et ses solutions), la médiatisation (les rendre publics, en particulier avec les médias) et la politisation (obtenir des avantages politiques). Cette triple dynamique non linéaire s'est évidemment inscrite dans un contexte spécifique, que nous allons d'abord présenter.

## Contexte

Le Burkina Faso est un pays aux ressources limitées pour le financement de santé, avec seulement 46,8 dollars de dépenses de santé par habitant-e en 2016 (Ministère de la Santé, 2017). Le système de santé est donc entravé par l'insuffisance des ressources. Le paiement direct des frais d'utilisation des soins de santé est une source importante de financement de la santé. La politique de santé est axée sur les soins de santé primaires, la base du système de santé.
Malgré les efforts déployés au cours des dix dernières années, le niveau de couverture des soins de santé dans la population reste très faible, aux alentours de 39% selon l'indice de couverture des services de santé de 2017 (WHO & World Bank, 2017). Les ressources médicales humaines, matérielles et techniques sont insuffisantes en quantité et en qualité et souvent mal réparties. Les régions du Nord, du Centre-Nord et du Sahel concentrent les maigres ressources humaines pour répondre aux besoins fondamentaux en matière de santé génésique, précisément là où les premiers projets pilotes d'exemption de frais d'utilisation ont débuté en 2008. Le Burkina Faso ne dispose pas d'une assurance maladie fonctionnelle, c'est pourquoi les frais d'utilisation des soins de santé sont le mécanisme promu par la politique de santé pour aider à financer le secteur de la santé. Si certaines formes d'exemption de frais d'utilisation existent depuis longtemps pour certaines maladies (tuberculose, VIH, malnutrition), une première politique de subvention ambitieuse a été lancée en 2006 pour les accouchements et les nouveau-nés de moins de sept jours; il ne s'agissait cependant pas d'une exemption (c'est-à-dire d'une subvention totale). Entièrement financée par l'État, elle a été relativement bien mise en œuvre et s'est avérée très efficace, y compris pour les plus pauvres (Nguyen et al., 2018; Ridde et al., 2015), et très efficiente (Nguyen et al., 2020)<fnref n="4" />. Néanmoins, les obstacles financiers restent élevés pour les femmes et les enfants.

Début 2012, un rapport a émis l'hypothèse que, malgré l'abondance des données produites sur le financement de la santé au Burkina Faso, peu de connaissances semblent avoir été mobilisées par les décideurs et décideuses (Ridde et al., 2012). Les deux mondes ne semblaient pas s'être beaucoup influencés l'un l'autre. Cependant, l'histoire a changé depuis, comme nous le verrons dans ce chapitre.

<footnote n="4">4. Voir les deux chapitres de Hoa T. Nguyen</footnote>
## Mobilisation

### Expériences pilotes et coalition d'ONG

C'est dans ce contexte que l'Union européenne et son Office d'aide humanitaire (ECHO) ont lancé en 2008 un vaste plan de réduction de la malnutrition. Leur objectif était de soutenir les ONG souhaitant organiser des projets pilotes pour mettre en œuvre l'exonération des frais d'utilisation des services de santé, l'un des principaux déterminants de la lutte contre la malnutrition (DG ECHO, 2007). Des expériences pilotes de gratuité des soins financées par ECHO dans le cadre de ce plan Sahel ont été menées par plusieurs ONG internationales (HELP, Terre des hommes (Tdh), Action Contre la Faim (ACF), Save the Children International (SCI) et Médecins du Monde (MdM)) dans un nombre limité de districts sanitaires (Tougan, Séguénéga, Dori, Sebba, Diapaga, Fada et Kaya). Elles ont été d'ampleur et de durée variables, mais certaines ont été maintenues pendant plus de huit ans. Ces interventions pilotes ont été largement étudiées.

D'une part, si les preuves scientifiques ont montré les difficultés de mise en œuvre de l'exemption, elles ont également révélé sa capacité à réduire les dépenses de santé catastrophiques, à améliorer l'utilisation des centres de santé et à corriger les inégalités (Ridde et al., 2014). Une simulation publiée en 2014 a montré que si la stratégie d'exemption testée dans les projets pilotes était mise en œuvre à l'échelle nationale, elle permettrait de sauver entre 14 000 et 19 000 enfants de moins de cinq ans par an, soit une réduction de 16% du taux de mortalité infantile (Johri et al., 2014). Des études qualitatives ont également montré que l'exemption du paiement des frais d'utilisation peut renforcer l'autonomisation des femmes (Samb & Ridde, 2018).

D'autre part, ces ONG ont également produit des connaissances tacites qu'elles ont exploitées au fur et à mesure de l'avancement de leurs projets et qu'elles ont partagées avec les technicien-ne-s du ministère de la Santé et les décideurs et décideuses aux niveaux central, régional et local. Ces connaissances étaient liées à des sujets
tels que : les processus de suivi et de vérification de l'exemption, les méthodes de remboursement forfaitaire, le contenu du paquet de services, les dossiers médicaux informatisés, les outils de suivi, les approches pour cibler les indigent-e-s, etc. En conséquence, plusieurs guides de bonnes pratiques ont été rédigés par ces ONG en collaboration avec les acteurs et actrices du système de santé.

Sur la base de leur expérience d'interventions réussies, ces ONG ont lancé diverses actions de sensibilisation avec le soutien d'Amnistie Internationale et de donateurs et donatrices (ECHO, UNICEF, OMS) en vue de développer les soins de santé gratuits.

Les ONG ont organisé de nombreuses réunions pour discuter et présenter les résultats au niveau du ministère de la Santé. Par exemple, en 2009, les résultats ont été présentés lors de la réunion annuelle de tous et toutes les médecins de district et des directeur-e-s régionaux et régionales de la santé de tout le pays. Certaines ONG ont apporté un soutien en amont aux présentateurs et présentatrices, qui étaient les médecins chef-fe-s des districts où les projets pilotes étaient mis en œuvre.

En juillet 2010, une mission conjointe (PY, VR, ONG et autres chercheurs et chercheuses) a participé à la 20ᵉ conférence mondiale de l'Union internationale de promotion de la santé et d'éducation pour la santé. Les premiers résultats des expériences pilotes ont été portés à l'attention des participant-e-s (en particulier des chercheurs et chercheuses et des ONG internationales) par le biais de présentations et de posters.

## Étude de faisabilité de la stratégie nationale en 2012

Fin 2011, les bailleurs de fonds ont organisé une réunion spéciale de plaidoyer pour les partenaires techniques et financiers (PTF) sur le renforcement de l'exemption des frais d'utilisation pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes. Le ministère de la Santé a accueilli favorablement ce plaidoyer et a entamé un processus d'étude de la faisabilité de la gratuité des soins de santé au niveau national. L'objectif principal de cette étude, menée en 2012, était d'estimer les coûts de la suppression du paiement direct à l'échelle nationale et
d'identifier les conditions de succès. Un consultant international de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, rémunéré par Tdh, a été mis à la disposition de l'équipe du ministère de la Santé pour mener cette étude.

Le rapport de cette étude a été soumis aux décideurs et décideuses du ministère de la Santé (les directeurs centraux et directrices centrales) en décembre 2012. L'étude indique notamment que

> l'extension de la gratuité des soins aux enfants de moins de 5 ans coûte entre 9,89 milliards de FCFA et 12,18 milliards de FCFA par an. Cependant, il convient de noter que ces chiffres ne sont plausibles que si un contrôle rigoureux et efficace accompagne l'introduction de la gratuité dans les centres de santé. (Ministère de la Santé, 2012 : 35)

La principale recommandation de cette réunion de restitution de l'étude de faisabilité est l'élaboration d'un document de stratégie nationale pour la mise en place de la gratuité des soins pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes.

Développement de la stratégie nationale

Avec le soutien technique et financier de l'UNICEF, d'ECHO, de l'OMS et des ONG, le ministère de la Santé a poursuivi sa réflexion en élaborant un document de stratégie pour la mise en œuvre de la gratuité des soins au niveau national. Une équipe d'acteurs et actrices clés (prestataires de services, ONG, niveau central du ministère de la Santé, bailleurs de fonds internationaux) s'est réunie en atelier dans la ville de Koudougou du 12 au 15 mars 2013. La stratégie (contenu) et un document de plaidoyer (pour influencer les décideurs et décideuses à adopter le contenu) ont été élaborés au cours de cet atelier. Les deux documents ont été présentés lors de la réunion du cabinet du ministère de la Santé en août 2013, puis officiellement transmis aux PTF par l'OMS (lettre du 7 octobre 2013) pour avis. Trois des
13 références citées dans le document stratégique proviennent de recherches sur l'intervention pilote de HELP dans la région du Sahel, ce qui reflète l'utilisation des preuves scientifiques produites.

En décembre 2013, dans une correspondance, les PTF se sont prononcés en faveur de la mise en œuvre de l'exonération des frais d'utilisation. Les partenaires ont souligné le souhait que cela soit fait au niveau national dès le départ, en s'appuyant sur l'expérience acquise par les ONG et en plaçant le financement de cette stratégie dans le cadre global d'une stratégie nationale de financement de la santé pour la CSU.

À la suite de cet avis, l'Agence Française de Développement (AFD) a sollicité à plusieurs reprises entre 2013 et 2015 le ministère de la Santé pour lui proposer un soutien financier afin de démarrer cette stratégie. En effet, l'AFD venait de décider de déployer une intervention de 30 millions d'euros, financée par la taxe sur les transactions financières, pour soutenir les pays du Sahel engagés dans des politiques d'exonération des frais de santé : l'Initiative Santé Solidarité Sahel (I3S). Le Burkina Faso était éligible. En décembre 2013, un projet de 5 millions d'euros pour le Burkina Faso a été présenté au comité d'identification de l'I3S à Paris. Cependant, en mai 2014, le ministère de la Santé a informé l'AFD qu'il souhaitait attendre les résultats des discussions et évaluations internes de sa stratégie nationale de subvention des accouchements avant de lancer une étude de faisabilité sur le financement de l'I3S. L'AFD a répondu cinq mois plus tard, en prenant acte de cette position mais en annonçant qu'elle ne financerait pas cette étude de faisabilité. Il est apparu que les responsables de l'AFD basés au Burkina Faso, contrairement à ceux et celles du siège parisien, n'étaient pas favorables à l'investissement dans le secteur de la santé (HERA, 2018). Ainsi, l'appui financier prévu pour le Burkina Faso a été réorienté vers d'autres pays du Sahel (Deville et al., 2018). Ce dés intérêt pour la santé semble toujours le cas en 2021 puisque ce secteur n'est pas une priorité de soutien au Burkina Faso pour l'AFD.

Puis, il y a eu un ralentissement. Comme le financement d'ECHO pour le projet pilote devait prendre fin en 2014, le ministère de la Santé a demandé une prolongation et ECHO a accordé une année supplémentaire de financement aux ONG. Début 2015, le ministère
de la Santé a également demandé à l'AFD de prendre le relais, après cette année supplémentaire accordée par ECHO, dans le cadre de son initiative I3S. Cependant, en fin de compte, aucun financement I3S n'a été accordé (HERA, 2018).

## Médiatisation

### Courtage de connaissances

Pendant quatre ans, l'ONG HELP a financé la présence d'un courtier en connaissances pour aider les chercheurs et chercheuses à rendre leurs travaux pertinents et surtout à mettre en œuvre des stratégies de transfert de connaissances (Dagenais et al., 2013). Entre 2008 et 2013 (mais les activités se sont poursuivies, voir ci-dessous), cette ONG, avec l'aide de chercheurs et chercheuses (l'équipe de VR) et du courtier (Ludovic Queuille), a mobilisé au moins 1 million d'euros pour mener à bien cette recherche (pour un total de 9 millions d'euros de projets pilotes finançant l'exonération des frais d'utilisation) et a produit une vingtaine d'articles scientifiques, quatre thèses de doctorat, deux livres, 25 notes de politique, cinq films et une quarantaine de présentations lors de conférences scientifiques. Les recherches sur ce processus ont montré que les acteurs et actrices impliqué-e-s (ONG, Ministère, chercheurs et chercheuses, etc.) ont confirmé l'importance de son impact sur le plaidoyer (Queuille et al., 2013).

### Coalition d'ONG

Les quatre principales ONG (Tdh, HELP, ACF, SCI) impliquées dans la mise en œuvre des projets pilotes depuis le début ont convenu en 2008 de créer une coalition informelle pour renforcer leur plaidoyer. Cela n'a évidemment pas été facile, car les ONG ont souvent leur propre agenda et cherchent parfois à se mettre en avant des autres. Il y a eu des tensions occasionnelles, mais l'importance du sujet, la conviction des ONG que les décisions politiques pouvaient être influencées par leur travail et le soutien du donateur (ECHO) à ce
processus ont tous contribué à l'efficacité de la coalition. Puis d'autres ONG ont rejoint le groupe, dont Amnistie Internationale (AI) et MdM. À notre connaissance, c'était la première fois que des chercheurs et chercheuses d'AI s'engageaient dans le domaine de la santé, qui n'est pas leur domaine de compétence habituel. Ils et elles ont largement collaboré avec la coalition d'ONG sur le terrain ainsi qu'avec les chercheurs et chercheuses afin d'utiliser des données probantes pour étayer leur rapport (Amnesty International, 2009). Ce rapport a non seulement donné lieu à de nombreuses activités internationales de plaidoyer, mais il a également été particulièrement utile au bureau local d'Amnistie Internationale et à d'autres ONG.

## Médias et conférences de presse

Les différentes ONG ont également entretenu des relations étroites avec les médias internationaux, nationaux et régionaux. La stratégie déployée a été large afin de ne pas dépendre d'un seul média, car les décideurs et décideuses de la capitale sont plus enclin-e-s à lire les journaux papier, tandis que le grand public est plus influencé par la télévision en ville et la radio dans les zones rurales. Ainsi, à partir de 2010, de multiples conférences de presse, des ateliers pour les journalistes et des émissions de radio internationales (RFI) et nationales/régionales ont été organisés. À trois reprises au moins, les acteurs et actrices impliqué-e-s dans l'exemption du paiement des frais d'utilisation (dont PY, VR et le courtier) ont participé au programme de santé RFI, qui est largement écouté au Burkina Faso, en Afrique et en France. En avril 2014, MdM a réalisé un reportage sur la gratuité des soins et a payé pour sa diffusion à la télévision nationale. Mais, au bout de 48 heures, les responsables du ministère de la Santé ont demandé à MdM d'arrêter la diffusion afin de ne pas entraver les discussions internes. Il semble que ce reportage exacerbait les débats contentieux. Dans le même temps, le ministère de la Santé a demandé à HELP de cesser de diffuser sa documentation.
## Politisation

La phase de politisation a été largement menée par cette coalition d'ONG, tant au niveau européen que national.

### Au niveau européen

ECHO a joué un rôle important non seulement dans le financement des interventions et des actions de sensibilisation, mais aussi dans l'avancement du processus de politisation. Cela n'a pas été facile, car il a également fallu convaincre leurs collègues des bureaux d'aide au développement (différents de ceux de l'office d'aide humanitaire), qui étaient assez résistants à cet instrument politique (Howlett, 2011), c'est-à-dire l'exemption des frais d'utilisation des soins de santé.

Fin 2012, ECHO a organisé avec succès une visite du commissaire européen à la coopération internationale et à l'aide humanitaire, membre de la Commission européenne, dans la zone d'intervention HELP. Dans une lettre envoyée début 2013, elle a félicité les ONG pour ce travail de subventionnement des frais d'utilisation des soins de santé, ce qui a permis d'aller au-delà de la déclaration de principe émise par la direction générale ECHO en 2008 (DG ECHO, 2008) à ce sujet et d'ouvrir toute la Commission à cet instrument.

En février 2013, ce même commissaire a discuté des « résultats exceptionnels » de cette expérience pilote au Sahel lors d'un sommet du Programme alimentaire mondial à Rome. Dans sa déclaration, elle a même cité l'étude, non encore publiée à l'époque (Johri et al., 2014), qui a montré une réduction de la mortalité infantile associée à la mise en œuvre nationale d'exemptions de frais d'utilisation des soins de santé. L'utilisation par une responsable de haut niveau de résultats de recherche non encore publiés dans une revue scientifique démontre également la pertinence de produire des notes politiques avant les publications scientifiques afin que les résultats puissent être rapidement mis à profit par les décideurs et décideuses (Dagenais & Ridde, 2018). Une évaluation de la campagne de sensibilisation de Save the Children pour 2015 a montré l'efficacité des notes de politique
pour influencer la prise de décision (Baptist & Miletzki, 2017). En outre, la coalition d'ONG, accompagnée de PY et du courtier en connaissances, s'est rendue à Bruxelles en septembre 2012 pour rencontrer les décideurs et décideuses afin de plaider en faveur du financement d'ECHO, car le financement de l'exemption des frais d'utilisation restait en débat et sa pérennité n'était pas assurée.

## Au niveau national : de la présidence à la révolution

Un grand nombre d'activités de plaidoyer basées sur des données probantes (parfois en utilisant des notes de politiques) ont été menées pour politiser la question au niveau national. L'investissement d'AI a culminé avec la visite de ses délégué-e-s et chercheurs et chercheuses au Président de la République en 2010. L'engagement du président en faveur de la gratuité des soins a été annoncé par AI aux médias et sur Internet. AI a également organisé une caravane en 2010 pour se rendre dans les zones rurales et attirer l'attention des autorités régionales et des décideurs et décideuses sur cet instrument politique. En 2010, HELP a produit un rapport de capitalisation sur son expérience après deux ans, qu'elle a remis à la Première Dame en 2011, car il n'était pas possible de rencontrer directement le Président. Tdh a également remis cette année-là son rapport d'activité sur les soins gratuits. Le Président a répondu par une lettre de félicitations et d'encouragement pour leur engagement en faveur des plus pauvres. L'ONG a été décorée cette année-là du grade de Chevalier de l'Ordre national.

En 2013, les ONG ont soutenu des groupes de femmes dans la région du Sahel pour qu'elles interpellent le président de la République lors de sa visite dans la région. La même année, une communauté de pratique d'Harmonization for Health in Africa a organisé une conférence sur les politiques d'exemption du paiement des frais d'utilisation en Afrique<fnref n="5" />, où plus de 300 chercheurs et chercheuses, expert-e-s et parties prenantes ont débattu de ces questions. Ce fut également l'occasion pour le vice-ministre français

<footnote n="5">5. Disponible sur : https://ouagadougou2013.sciencesconf.org</footnote>
du développement, en présence du ministre de la santé du Burkina Faso, d'annoncer le lancement par la France de l'I3S, qui n'a finalement pas soutenu le pays dans ses efforts. Au cours de cette conférence, des chercheurs et chercheuses canadien-ne-s⁶ ont dispensé une formation sur les pratiques de transfert de connaissances et la rédaction de notes de politiques.

Malgré tout ce plaidoyer entrepris avec des preuves scientifiques, il est resté une certaine prudence ou résistance, et le processus s'est ralenti en 2014. Puis, un événement majeur a changé le cours de l'histoire. Le 30 octobre 2014, alors que l'Assemblée nationale devait débattre de la politique d'assurance maladie universelle (AMU), le président, au pouvoir depuis 27 ans, a décidé de changer l'ordre du jour et a demandé aux parlementaires de voter sur un amendement à la Constitution qui lui permettrait de se représenter à la prochaine élection présidentielle. Finalement, ni l'AMU ni l'amendement n'ont été discutés. L'Assemblée nationale a été brûlée lors d'une révolte citoyenne qui a chassé le président. Un gouvernement de transition a été mis en place. C'est ce gouvernement qui a voté en septembre 2015 une loi sur l'AMU, dans laquelle l'exemption du paiement des frais d'utilisation pour les indigent-e-s a été incluse dans l'article 18. Si l'exemption ne s'appliquait pas encore aux femmes et aux enfants, cette décision, avec l'acceptation de cet instrument politique, a marqué le début d'un changement de paradigme de politique (Hall, 1993).

Cependant, la stratégie nationale d'exemption de frais d'utilisation pour les enfants et les femmes n'a toujours pas été adoptée. En 2015, *Save the Children* a pu obtenir un financement de 110 000 euros pour mener de nombreuses activités de plaidoyer dans le cadre de la coalition des ONG. Ces activités ont pris la forme d'une vaste campagne médiatique « Ma Voix, la santé des enfants », qui comprenait l'organisation de visites de journalistes sur le terrain. L'organisation a également produit des notes de politiques et mobilisé le secrétariat national permanent des ONG (SPONG) (Baptist & Miletzki, 2017). Ainsi, la coalition d'ONG s'est remise sur les rails et
a développé de nombreuses activités de plaidoyer à l'intention des candidat-e-s à la nouvelle (et sans précédent) campagne présidentielle. Tous et toutes les candidat-e-s ont été rencontré-e-s et invité-e-s à prendre position publiquement. La coalition d'ONG a mis en place un comité chargé de suivre les engagements présidentiels dans ce domaine. Une évaluation a montré que

> le message de la campagne a été programmé pour avoir un impact maximal [...] Le moment était opportun dans le sens où après le soulèvement populaire de 2015, il y avait un appétit de changement politique et la voix du peuple avait un poids et une importance accrus dans le discours politique national.
> 
> (Baptist & Miletzki, 2017 : 5)

La politique de gratuité des soins a finalement été décrétée le 2 mars 2016, lors du Conseil des ministres du nouveau gouvernement, quatre mois seulement après les premières élections libres, mais huit ans après les premiers projets pilotes organisés par les ONG. Le ministre de la santé de l'époque aurait préféré une mise en œuvre en deux étapes, d'abord pour supprimer les frais d'accouchement pour les femmes, puis, six mois plus tard, pour les enfants de moins de cinq ans. Mais le président de la République voulait que ces mesures soient mises en œuvre en même temps et dans le mois suivant la déclaration du Conseil des ministres. Ainsi, en avril 2016, tous les districts sanitaires des régions du Centre, des Hauts-Bassins et du Sahel ont lancé la politique nationale. Puis, en mai 2016, elle a été appliquée dans tous les hôpitaux régionaux et universitaires. Enfin, à partir du 1er juin 2016, tous les autres districts du pays ont organisé des exemptions de frais d'utilisation.

La figure 1 présente un résumé de la chronologie des événements importants et des principales parties prenantes.
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>**Figure 1.** Chronologie des événements importants et des principales parties prenantes</figcaption></figure>

Réflexion conceptuelle et théorique

Plus encore que les idées et les institutions (Béland, 2016), le rôle du pouvoir dans les décisions politiques est évident, comme l'a montré le cas du Rwanda et de son système d'assurance mutuelle à adhésion obligatoire (Chemouni, 2018). Le rôle prépondérant des président-e-s dans les décisions de lancement de politiques de gratuité des soins en Afrique a été largement démontré (Ghana en 2008, Ouganda en 2001, Zambie en 2005, etc.). En effet, des travaux en Afrique ont montré que « le moteur de la réforme a été l'intégration de l'assistance sociale comme élément des stratégies de survie politique employées par les élites politiques nationales pour renforcer la légitimité du régime, assurer l'allégeance politique ou gagner le soutien électoral » (Hickey et al., 2018: 8). Toutefois, dans le contexte du Burkina Faso, alors que le nouveau président a demandé que la mise en œuvre commence rapidement, le processus n'a pas été précipité. Ainsi, il a fallu huit ans pour que la politique nationale soit décidée après les premiers projets pilotes, ce qui, dans le domaine du changement des politiques publiques, n'est pas si long en fin de compte (Sabatier & Weible, 2014). Les changements ont été progressifs, en fonction de la dépendance au sentier et, notamment, de l'évolution des idées des décideurs et décideuses, et ont confirmé que « la continuité, à première vue, l'emporte de loin sur les ruptures » (Lascoumes, 2006: 405). Les instruments politiques (frais d'utilisation) ont été modifiés au fil des années, étant d'abord réduits, puis supprimés pour une partie de la population, façonnée notamment par
les manœuvres politiques, les idées des acteurs et actrices influent-
e-s, et le contexte des institutions d'aide au développement et de
leurs multiples projets (le rôle d'ECHO étant central en raison de
l'ampleur de son financement). La production de preuves scientifiques
par des acteurs et actrices légitimes pouvant être mobilisées par des
courtiers de connaissances, des ONG et des militant-e-s a également
été déterminante.

Si l'on se réfère aux propositions de Hall (1993) sur les paradigmes
de politique publique, on pourrait dire que nous assistons à un
changement de troisième ordre, puisque l'abolition du paiement des
frais d'utilisation et l'évolution de la réflexion autour de cette question
ont conduit à la formulation d'une nouvelle politique publique
d'exemption des frais d'utilisation dans le but explicite de réaliser la
CSU. Ce changement de paradigme a été rendu possible en partie
grâce à la mobilisation de coalitions plaidantes (Lemieux, 2002)
agissant comme des entrepreneurs etentrepreneuses politiques
(Béland, 2016; Ridde, 2009), ainsi que par le nombre croissant
d'acteurs et d'actrices au fur et à mesure de l'avancement du
processus et du dépassement des seuls débats techniques, comme
l'a suggéré Hall (1993). Une analyse approfondie sera nécessaire pour
explorer le rôle des « entrepreneur-e-s politiques à succès » (Weible &
Cairney, 2018) dans la définition de l'agenda politique. Notre réflexion
nous amène à penser que les ONG internationales et nationales (avec
leur expertise spécifique) ainsi que leurs donateurs et donatrices
(notamment ECHO) ont largement joué ce rôle d'entrepreneurs et
d'entrepreneuses politiques. Des recherches indépendantes seront
nécessaires pour mieux comprendre ce rôle (Gautier & Ridde, 2017;
Khan et al., 2018).

Les investissements considérables, consentis non seulement
pour générer des connaissances, mais aussi pour les mobiliser par
le biais d'activités de courtage de connaissances, de techniques de
narration et de promotion ont certainement contribué à cette
décision politique et à l'évolution des idées (Davidson, 2017; Weible
& Cairney, 2018). De plus, ces investissements ont été réalisés sur
une très longue période, mobilisant non seulement des scientifiques
internationaux, internationales et nationaux, nationales reconnu-e-s,
mais aussi des acteurs et actrices de la société civile. La légitimité
de ceux et de celles qui ont produit et présenté les résultats de la recherche a certainement été un facteur positif dans la prise en compte des preuves. La patience, l'accumulation des preuves et l'organisation d'une large coalition d'acteurs et d'actrices ont certainement été des facteurs de succès. Nous avons vu que des obstacles étaient parfois dressés pour empêcher la diffusion des preuves dans les médias, et les ONG ont dû accepter que, pour que leur plaidoyer soit efficace, elles devaient prendre en compte les questions politiques.

Les partenariats entre chercheurs et chercheuses et ONG peuvent être avantageux et, comme en Ouganda et en Éthiopie, les efforts coordonnés des acteurs transnationaux et actrices transnationales sont un facteur de réussite pour influencer les États (Hickey et al., 2018). Au cours du processus décrit ici, des recherches sur les activités de transfert de connaissances ont même été menées pour améliorer la stratégie et la rendre plus efficace (Dagenais et al., 2013; D'Ostie-Racine et al., 2016). La science de l'utilisation de la science (Langer et al., 2016) a donc été d'une aide indéniable, et « enfin, il est important de reconnaître le rôle central que jouent les chiffres et le raisonnement scientifique dans de nombreux problèmes publics » (Neveu, 2017 : 13). Il était également essentiel de travailler avec des chercheurs et chercheuses ouvert-e-s (et d'autres qui le sont devenu-e-s), prêt-e-s à s'investir dans cette aventure de longue haleine, acceptant de publier les résultats d'abord auprès des décideurs nationaux et décideuses nationales (en français et en utilisant un vocabulaire profane<fnref n="7" />, avant de les diffuser dans des revues scientifiques internationales de renom —des stratégies pour lesquelles les institutions académiques ne sont pas encore très bien préparées.

Le changement de paradigme politique ne peut s'expliquer uniquement par les développements pratiques des instruments politiques, mais aussi, comme le suggère Hall (1993) par le fait que « l'apprentissage social en tant que mécanisme causal suggère que le changement de paradigme se produit par une délibération fondée

<footnote n="7">7. Voir, par exemple, le cas nigérien (Dalglish et al., 2017).</footnote>
sur des preuves de la réussite ou de l'échec des politiques (« apprentissage »), complétée par une lutte externe pour les ressources institutionnelles (« prise de pouvoir »)» (Wood, 2015 : 6). Ainsi, l'évolution des idées concernant les instruments politiques a certainement été un facteur d'influence aussi essentiel (Béland, 2016) que l'évolution du pouvoir et des intérêts (Béland, 2010); cela a été clairement démontré en ce qui concerne la politique de CSU au Rwanda où l'analyse historique a montré qu'« outre le pouvoir, les idées comptaient»<fnref n="8" />. En ce qui concerne l'exemption de frais d'utilisation, l'abondance de preuves produites localement a certainement eu un impact pour contrer les idées préconçues. Ainsi, l'utilisation des résultats de la recherche dans ce contexte a non seulement contribué à faciliter la prise de décision, mais a certainement aussi permis de changer les idées sur le plan conceptuel (Weiss, 1979). En particulier, elle a nécessité «le travail de séduction des journalistes» (Neveu, 2017 : 14) et des décideurs et décideuses politiques pour « considérer les "biais cognitifs" du point de vue des décideurs politiques au lieu de les déplorer du nôtre » (Cairney & Kwiatkowski, 2017 : 4). Contrairement au Rwanda, où les idées des fonctionnaires sur les frais d'utilisation sont restées statiques et se sont concentrées sur un autre type de politique pour la CSU <fnref n="9" />, les idées des décideurs et décideuses au Burkina Faso ont évolué vers l'acceptation de l'abolition du paiement des frais d'utilisation.

Par ailleurs, il ne faut pas minimiser le rôle essentiel du soulèvement de fin 2014, la fameuse « fenêtre d'opportunité » de Kingdon (1995), entre autres facteurs, pour expliquer l'émergence des politiques publiques. Le défi consiste maintenant à mieux comprendre le rôle de ce type d'événement dans une société burkinabè caractérisée à l'époque comme semi-autoritaire (Hilgers & Mazzocchetti, 2010) étant donné que le concept et l'approche de Kingdon (1995) ont été développés aux États-Unis d'Amérique, une démocratie libérale, dans les années 1980.

<footnote n="8">8. Voir le chapitre de Chemouni</footnote>

<footnote n="9">9. Voir le chapitre de Chemouni</footnote>
## Leçons tirées pour une prise de décision fondée sur des données probantes

À la suite des résultats de notre réflexion, nous proposons quelques enseignements pour les quatre principaux types d'acteurs et d'actrices concerné-e-s par le désir de mieux prendre en compte les données probantes dans la prise de décision politique.

## Pour les États et les décideurs et décideuses des bailleurs de fonds

* Financer et évaluer des projets pilotes afin de produire des preuves d'innovation tout en impliquant les chercheurs et les chercheuses à tous les stades;

* Attendre les résultats des projets pilotes avant de passer à une plus grande échelle;

* Inclure systématiquement dans les budgets d'intervention le financement des évaluations et des activités de transfert de connaissances;

* Recruter, former et mobiliser les personnes ou les services responsables des activités de transfert de connaissances;

* Prendre en compte la source de production des preuves scientifiques dans un contexte où il y a une forte présence de multiples donateurs internationaux et donatrices internationales.

## Pour les chercheurs et chercheuses

* Identifier les entrepreneurs et entrepreneuses politiques et établir des partenariats avec eux et elles de manière précoce et régulière;

* Persévérer et être cohérent-e dans la production de preuves rigoureuses et utiles;

* Tenir compte du contexte lors de la production de preuves (qui finance quoi, à quelles fins et utilisations prévues, etc.);
* Privilégier les équipes indépendantes pour l'évaluation des interventions et promouvoir l'utilisation de méthodes mixtes;

* Valoriser la validité externe des résultats de la recherche de la même manière que la validité interne;

* Diffuser régulièrement les résultats de la recherche sous une forme adaptée au public cible;

* Anticiper les besoins en connaissances des décideurs et décideuses et formuler des recherches qui tentent d'y répondre.

## Pour les courtiers et courtières de connaissances

* Être bien formé-e aux processus et aux outils de transfert de connaissances;

* Former les décideurs et décideuses et les chercheurs et chercheuses au transfert de connaissances;

* Former les chercheurs et chercheuses aux processus de décision politique et les décideurs et décideuses aux questions de production de connaissances;

* Adapter (contenu, format, vocabulaire, langue, etc.) les données probantes en étroite collaboration avec les chercheurs et chercheuses et les diffuser auprès de différents publics cibles;

* Comprendre les différentes logiques des chercheurs et chercheuses et des décideurs et décideuses et agir comme intermédiaire entre ces deux mondes pour favoriser leur interaction;

* Analyser les processus de décision politique spécifiques au contexte national ainsi que les contextes sociaux et politiques favorables (ou non) à la prise de décision, afin de pouvoir saisir les opportunités;

* Comprendre le contexte dans lequel les médias opèrent;

* Établir des partenariats avec des organisations de la société civile spécialisées dans ce domaine (santé, éducation, transport, etc.).

## Pour les acteurs et actrices de la société civile

* Mettre en commun les efforts sous la forme d'un consortium pour
stimuler les actions de sensibilisation;

* Travailler en étroite collaboration avec les chercheurs et chercheuses afin d'établir des preuves pour faciliter les actions de sensibilisation;

* Identifier et collaborer avec les acteurs et actrices clés, les décideurs et décideuses et les fonctionnaires qui sont en mesure de s'engager dans des actions de sensibilisation fondées sur des données probantes afin de changer les mentalités et les méthodes de travail;

* Soyez patient-e et persévérant-e dans votre plaidoyer pour un changement social et comportemental afin d'améliorer la santé de la population.

## Conclusion

Il y a plus de dix ans, nous avions montré comment le manque de considération pour l'équité dans les politiques de santé au Burkina Faso s'expliquait en partie par l'absence d'entrepreneurs et d'entrepreneuses politiques mobilisé-e-s pour saisir les opportunités (Ridde, 2008). L'histoire ne semble pas s'être répétée. Néanmoins, le processus a pris un temps relativement long et a nécessité un ensemble très important de preuves générées par des interventions financées de manière fiable par des donateurs et donatrices motivé-e-s par le changement, la mise en œuvre de multiples stratégies de transfert de connaissances, les efforts d'entrepreneurs et d'entrepreneuses politiques collectifs et individuels, des coalitions de plaidoyer efficaces et patientes, aidés par une importante fenêtre d'opportunité qu'ils et elles ont saisie et utilisée à bon escient. Le rôle de la preuve dans la prise de décision autour de cette politique nationale d'exemption du paiement des soins de santé au Burkina Faso était donc essentiel, mais certainement ni plus ni moins que tous ces autres facteurs dont les contributions individuelles sont certainement impossibles à évaluer.
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PARTIE II
MISE EN ŒUVRE
<figure><img src="image_20.png" /></figure>
8. Les débuts de la mise en œuvre
du financement basé sur les
résultats au Burkina Faso

VALÉRY RIDDE, PAUL-ANDRÉ SOMÉ ET ANNE-MARIE TURCOTTE-TREMBLAY

Introduction

Depuis plusieurs années en Afrique, de nombreux pays se sont lancés dans des interventions de financement basé sur les résultats (FBR)<fnref n="1" />. Si les fondements théoriques de l'approche sont encore débattus (Paul & Renmans, 2017; Paul et al., 2021), il s'agit de lier le financement des formations sanitaires et le paiement de primes au personnel de la santé à l'atteinte d'indicateurs de quantité, et souvent de qualité des soins, préalablement définis. Ces indicateurs sont l'objet d'un processus de contrôle par des acteurs et actrices indépendant-e-s. Les preuves scientifiques de l'efficacité ou de l'efficience du FBR restent limitées au Nord (Milstein & Schreyoegg, 2016) comme au Sud (Turcotte-Tremblay et al., 2016). Les recherches sur sa mise en œuvre étaient encore très rares en Afrique de l'Ouest francophone (Paul et al., 2014) au moment de réaliser cette recherche, alors qu'elles existaient ailleurs en Afrique (Anselmi et al., 2017; Antony et al., 2017; Renmans et al., 2016; Wilhelm et al., 2016). Ces recherches ont des méthodes et des résultats très variables mais confirment toutes le manque de connaissances à l'égard de la mise en œuvre du FBR en Afrique. Certain-e-s évoquent même une tendance dans les écrits sur le FBR d'un « un biais de publication bien connu en faveur des histoires à succès » (Ssengooba et al., 2012 : 382). Pourtant, il est

<footnote n="1">1. Ce chapitre est une traduction d'un article publié en anglais et remanié/
réduit pour cet ouvrage : Ridde, V., Yaogo, M., Zongo, S., Somé, P. A.,
Turcotte-Tremblay, A.-M. (2018). Twelve months of implementation of health
care performance-based financing in Burkina Faso: A qualitative multiple case
study. *International Journal of Health Planning Management*, 33(1), e153-e167.
https://doi.org/10.1002/hpm.2439</footnote>
essentiel d'entrer dans la « boîte noire » du FBR et mieux comprendre
le fonctionnement de cette intervention complexe (Renmans et al.,
2016; Ssengooba et al., 2012). Les recherches non financées par les
organisations qui paient la mise en place du FBR restent encore rares
en Afrique (Turcotte-Tremblay et al., 2016), tout comme rares sont
celles concernant la mise en œuvre des interventions en Afrique
(Ridde & Olivier de Sardan, 2017; Saetren, 2005).

Au Burkina Faso, après un projet pré-pilote dans trois districts,
le ministère de la Santé et la Banque mondiale ont déployé une
intervention FBR dans 12 districts supplémentaires en janvier 2014. Le
Burkina a décidé d'innover en y associant des stratégies destinées à
'améliorer l'équité et soutenir la demande des soins. Ainsi, 10 districts
ont organisé dans certains centres de santé sélectionnés de façon
aléatoire un processus de sélection communautaire des indigent-e-
s, leur permettant d'être exempté-e-s du paiement des soins et dans
deux autres districts une assurance maladie à base communautaire
associée à cette exemption. Ainsi, tous et toutes les patient-e-s ont
continué de payer les soins au point de service, sauf les indigent-
e-s qui en ont été exempté-e-s ou les femmes enceintes dont les
accouchements sont subventionnés par l'État depuis 2006 et gratuits
depuis 2016. Rédigé avec le soutien de consultant-e-s de la Banque
mondiale, un guide de mise en œuvre de l'intervention de plus de 300
pages est disponible (Ministère de la Santé, 2013).

Le Service Technique FBR (ST-FBR) a été créé pour appuyer la
mise en œuvre du FBR à travers l'élaboration et le suivi des
indicateurs, la supervision des vérifications, l'organisation d'ateliers
de formation et l'analyse de données de performance. Des agences
de contractualisation et de vérification (ACV) ont été mises en place
pour vérifier les résultats quantitatifs des formations sanitaires,
accompagner les agent-e-s de santé dans l'utilisation des outils du
FBR, saisir les données et soumettre les factures des formations
sanitaires pour validation. Les ACV ont effectué les vérifications
quantité mensuellement pour compter le nombre de prestations
ciblées effectuées (-23 indicateurs). Les vérifications qualité ont été
effectuées trimestriellement sur plusieurs dimensions de la qualité
des soins telles que les conditions d'accueil des patient-e-s, la
disponibilité du matériel, la tenue des supports, la gestion des
médicaments et la gestion financière (~104 indicateurs). Cette dernière requiert la collaboration des membres des comités de gestion (COGES) des formations sanitaires en raison de leur implication dans la trésorerie du centre de santé et de promotion sociale (CSPS). Les indicateurs de quantité ont été achetés à un prix fixe et ceux pour la qualité en fonction d'une cible minimale à atteindre.

L'organisation du FBR a été conçue pour faciliter son évaluation d'impact financée par la Banque mondiale selon une expérimentation par assignation aléatoire des CSPS (centres de santé de première ligne). Quatre catégories de sélection aléatoire ont été définies : (i) FBR1 : le centre de santé payé pour les indicateurs d'activités atteints sur la base de prix fixés mais qui peuvent fluctuer au cours du projet; (ii) FBR2 : le FBR1 couplé à une intervention de sélection communautaire des indigent-e-s exempté-e-s du paiement des soins dont l'achat était effectué à un prix modéré; (iii) FBR3 : le FBR2 à un prix d'achat plus élevé pour les indigent-e-s visait à encourager les initiatives innovantes pour augmenter leur utilisation des services; (iv) FBR4 : FBR1 associé à une assurance maladie à base communautaire couplée à une intervention de sélection communautaire des indigent-e-s. Cette dernière composante du FBR a été mise en œuvre uniquement dans une seule région sanitaire.

Pour les quatre modalités, un «bonus équité» a été mis en place entre les districts et les centres de santé. Ainsi, les prix d'achats variaient sensiblement pour les centres de santé au sein de ces quatre catégories afin de notamment tenir compte de leur éloignement de la ville du district et des conditions de travail (besoins en ressources). Par exemple, une consultation curative d'une personne de plus de cinq ans serait achetée entre 100 et 180 FCFA selon les CSPS dans un même district. Les détails sont disponibles dans le guide mise en œuvre (Ministère de la Santé, 2013).

L'analyse de la fidélité de la mise en œuvre du FBR entreprise 12 mois après son démarrage a montré que globalement les éléments importants et essentiels de la théorie d'intervention ont été implantés (Bodson et al., 2016). Bien que cette analyse de la fidélité soit essentielle, elle n'est pas suffisante pour comprendre le
fonctionnement de l'intervention dans toutes ses subtilités. Ainsi,
nous avons entrepris une analyse qualitative de la mise en œuvre du
FBR au Burkina Faso.

Méthodes

Cette étude s'inscrit dans le courant des recherches
interventionnelles (Hawe et al., 2012) et de l'évaluation fondées sur la
théorie de l'intervention (Weiss, 1998). Nous nous inspirons aussi des
approches conceptuelles de l'étude de la mise en œuvre des politiques
publiques (Erasmus et al., 2014; Hill & Hupe, 2014). La théorie de
l'intervention FBR a été explicitée dans le protocole publié (Ridde et
al., 2014) et a guidé notre collecte et nos analyses de données. Au plan
méthodologique, nous nous inscrivons dans la troisième génération
de recherches sur la mise en œuvre des interventions en usant
notamment d'études de cas multiples (Ridde & Dagenais, 2019;
Saetren, 2014).

L'approche méthodologique est celle d'une étude de cas multiples
et contrastés avec plusieurs niveaux d'analyse imbriqués
correspondant aux centres de santé et aux groupes d'acteurs et
d'actrices concernés (Yin, 2009). La sélection des cas a été justifiée
dans le protocole (Ridde et al., 2014). La recherche s'est déroulée dans
trois districts sanitaires différents afin de représenter la diversité des
processus de mise en œuvre du FBR. Puis, la collecte s'est déroulée
dans 18 formations sanitaires de première ligne (CSPS). Une
discussion avec les membres des trois Équipes cadre de district (ECD),
soutenue par une analyse statistique des données de routine, a permis
de classer les CSPS selon leur niveau de performance préalable au
démarrage du FBR. Dans les deux districts qui organisent les FBRI,
FBR2 et FBR3, un CSPS performant et un non performant ont été
sélectionnés (n= 3 x 2 x 2). Dans le district organisant le FBRI et le
FBR4, un CSPS performant, un moyennement performant et un non
performant ont été sélectionnés (n= 3 x 2), voir la figure 1.
<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>**Figure 1.** 18 études de cas dans 3 districts sanitaires</figcaption></figure>

Quatre instruments de collecte de données qualitatives ont été utilisés.

1. Des observations (participantes et non participantes) ont été effectuées dans les villages (marchés, réunions communautaires, etc.) pour rédiger une monographie descriptive du contexte local et dans les formations sanitaires pour étudier les interactions patient-e-s/agent-e-s de santé lors des consultations, les visites de contrôle et de supervision, etc.

2. Des entrevues formelles individuelles ont été effectuées à l'aide d'un guide préalablement testé, commun à tous les cas et concernant les dimensions de la théorie de l'intervention (Tableau 1).

3. Des entrevues informelles ont été réalisées: contrairement aux précédentes, il s'agit d'entrevues non planifiées, effectuées sans enregistrement mais essentielles à la compréhension du FBR dans un contexte d'aide au développement.
4. De nombreux documents ont été analysés: rapports d'activités et de formations, documents de formations, guide de mise en œuvre, registres de consultations, etc.

<table><caption>Tableau 1. Nombre total d'entretiens par district</caption><thead><tr><th></th><th>District 1</th><th>District 2</th><th>District 3</th></tr></thead><tbody><tr><td>Membres de l'équipe de gestion du district</td><td>8</td><td>2</td><td>5</td></tr><tr><td>Professionnel-le-s de la santé</td><td>36</td><td>46</td><td>52</td></tr><tr><td>Agent-e-s de santé communautaires</td><td>8</td><td>12</td><td>22</td></tr><tr><td>Membres du COGES</td><td>14</td><td>27</td><td>25</td></tr><tr><td>Élu-e-s, ONG, dirigeant-e-s locaux et locales</td><td>28</td><td>20</td><td>52</td></tr><tr><td>Utillisateurs et utilisatrices du service</td><td>17</td><td>23</td><td>59</td></tr><tr><td>Total des entretiens formels</td><td>114</td><td>130</td><td>215</td></tr><tr><td>Total des entretiens informels</td><td>168</td><td>30</td><td>26</td></tr></tbody></table>

Toutes les entrevues ont été intégralement transcrites puis codées à l'aide du logiciel QDA Miner Lite 4. L'analyse des données a suivi la démarche déductive-inductive (Ritchie & Spenzer, 1994) au regard de la théorie de l'intervention.

## Résultats

Les prochaines sections présentent les résultats par thèmes car il n'existe que peu de différence entre les cas ou les contextes, mais lorsqu'elles sont observées nous les mentionnons.
## Démarrage et assignation aléatoire des CSPS

L'introduction du FBR au niveau local a suivi le processus classique de la plupart des interventions de santé publique au Burkina Faso, du haut vers le bas : réunions d'informations, ateliers de formation selon une approche en « cascade », distribution des supports, etc. Cependant, un souvenir majeur des agent-e-s de santé a été l'activité de sélection des CSPS selon les différents types de FBR qui s'est déroulée entre fin 2013 et début 2014. En effet, tel que voulu par la Banque mondiale pour son évaluation d'impact, un devis quasi-expérimental a été retenu pour mettre en place l'intervention. Les responsables de chaque CSPS d'un même district ont donc été réunies dans une même salle pour tirer dans un chapeau le type de FBR qu'il allait mettre en œuvre. Auparavant, une explication détaillée leur a été faite sur le concept, la justification et le fonctionnement de la randomisation.

Les agent-e-s étaient partagés à l'égard de ce processus. Certaines avaient que cette sélection aléatoire a été décidée, qu'ils et elles n'ont pas à s'y confronter ou que c'est la chance qui a permis la répartition plutôt qu'un choix délibéré et biaisé par l'interconnaissance. D'autres ont trouvé cela injuste car, d'une part, le sort leur a donné le type de FBR1 où les primes sont les moins importantes et la prise en charge des indigent-e-s était absente ou, d'autre part, ils et elles préconisaient que l'intervention soit mise en place pour tous et toutes, partout, sans sélection. En effet, la prise en charge des indigent-e-s était utile partout si elle était bien mise en œuvre : « Ce que le FBR fait là, c'est pas bon! Il devait faire la même chose partout ». Lors de l'atelier de randomisation, l'explication des différents types de FBR a été compliquée, même si la plupart des agent-e-s avaient déjà suivi une formation. Mais ils et elles ont très rapidement estimé que le FBR3 pourrait être plus avantageux pour eux et elles. Dans une région, un infirmier s'exclame devant tous et toutes ses collègues des conséquences du tirage au sort: « il fallait qu'on sache avant de venir, on allait se préparer au traumatisme », ce qui fit rire tout le monde. Ainsi, les choix successifs des agent-e-s donnent lieu à des cris et exclamations selon les types de FBR tirés. Un
responsable tentait de plaisanter sur un CSPS: « c'est dommage hein, car il est en FBR1 », tandis qu'un infirmier affirme « souffrir d'être en FBR1 ».

## Connaissances du FBR

Fidèle à une méthode de « formation en cascade » organisée à très grande échelle (y compris par des formations à l'extérieur du pays pour certains cadres), toutes les personnes qui y ont participé étaient les mieux informées sur les principes généraux et le mode de fonctionnement du FBR. Toutes les FS avaient nommé un point focal FBR qui a été formé et sensé partager les informations. Mais au-delà de ce cercle, le niveau de connaissance décline pour devenir inexistant pour la population ou les leaders communautaires. Les agent-e-s de santé en congé lors des formations ou ceux et celles travaillant dans des formations sanitaires où les informations ne passaient pas (notamment pour des raisons de conflits internes) n'étaient pas vraiment au courant des détails. La mobilité des agent-e-s réduit aussi la transmission de l'information car les nouveaux et nouvelles n'étaient pas formé-e-s et certain-e-s ancien-ne-s quittaient pour des CSPS d'autres régions où le FBR n'existait pas.

Dans certains CSPS, les agent-e-s de santé et les responsables du COGES ont décidé de dissimuler, ou simplement de ne pas évoquer le fonctionnement du FBR aux populations ou aux agent-e-s de santé communautaire, notamment l'octroi des primes au personnel. Mais dans l'ensemble, la complexité du fonctionnement du FBR n'était pas complètement appréhendée. Les agent-e-s de santé retenaient surtout la présence d'indicateurs de performance à atteindre, les contrôles et le changement de mode de rémunération qui leur octroyait des « motivations » supplémentaires : « Maintenant on dit vous donnez des résultats et on vous donne des fonds, c'est sur la base du travail. Maintenant c'est, produisez ça et puis on vous donne ça. ».
La vision globale des personnes rencontrées qui connaissaient le FBR restait celle de la présence d'un « projet », comme tant d'autres avant et après ce dernier. Ainsi, les répondant-e-s savaient qu'il était temporaire, financé et dirigé par l'aide internationale et qu'il pouvait provoquer de nombreuses logiques d'accaparement.

## Appréciations

La grande majorité de ceux et de celles qui connaissaient l'existence du FBR et que nous avons rencontré-e-s douze mois après son démarrage dans les trois districts appréciaient favorablement cette nouvelle intervention. Les agent-e-s de santé y voyaient plusieurs avantages: des subventions utiles pour renforcer la FS et ses capacités financières mais aussi l'augmentation du salaire et de la motivation des agent-e-s de santé, un renforcement du travail en équipe, un retour à des normes de travail de meilleure qualité avec de meilleures relations avec les patient-e-s pour un meilleur recours aux soins. Parfois, on notait cependant chez certain-e-s agent-e-s de santé une focalisation sur la prime, en tant que moyen d'améliorer ses revenus, au détriment de son objectif pour améliorer la qualité des soins. La prise en charge annoncée et amorcée des indigent-e-s (sélection communautaire) était particulièrement bien appréciée par les acteurs et actrices.

Les rares usagers et usagères qui connaissaient la présence du FBR disaient qu'ils et elles étaient maintenant mieux traité-e-s, que l'on prenait plus de temps pour s'occuper d'eux et d'elles lors des consultations : « Depuis que le FBR est là on est mieux traité. Avant quand tu partais, la consultation ne prenait pas du temps maintenant [...] ils prennent leur temps pour te poser les questions pour savoir ce qu'il y a vraiment avec toi. »

## Contrats de performance, contrôle et vérification

À quelques exceptions près, les contrats de performance entre les formations sanitaires et les agences de contrôle et de vérification (ACV) n'étaient pas encore signés dans plusieurs centres de santé.
Cela n'a pas été possible au même moment mais progressivement au cours de la première année de mise en œuvre. Dans un CSPS, il a été signé un an après le démarrage du FBR. Ces retards dus à la lourdeur des procédures administratives s'accumulent (recrutement des ACV, signature des contrats, etc.) faisant en sorte que les acteurs locaux et actrices locales ne savaient pas vraiment comment fonctionnaient les contrats, les indicateurs ou les plans d'amélioration de la performance (servant à planifier les investissements tirés des *subsides* du FBR et des autres recettes pour améliorer les services). Par exemple, dans un CSPS, les soignant-e-s ne savaient pas que la lisibilité des registres était évaluée, ce qui leur a fait perdre des points lors des premières vérifications. Certain-e-s s'étaient amélioré-e-s par la suite après les conseils reçus. Ainsi, les activités des CSPS ont été achetées au cours de cette première année de mise en œuvre du FBR mais ils et elles ont reçu des *subsides* avec beaucoup de retard et sans référence au contrat de performance qui n'a pas été signé.

Les ACV ont été recrutées en janvier 2014 mais ont commencé leurs activités seulement en août 2014. Avant cette période, des fonctionnaires des districts ont été formé-e-s pour devenir des vérificateurs et vérificatrices temporaires de la quantité. Puis, la plupart des ACV les ont recruté-e-s mais ils et elles n'ont pas cessé leurs services de fonctionnaires au sein des équipes de districts. Ils et elles ont cumulé leurs fonctions. Ainsi, le personnel de la formation sanitaire ne fait pas de différences entre les acteurs et actrices chargé-e-s des vérifications, car les deux types de vérifications sont faits par les membres de l'ECD recruté-e-s par l'agence de vérification.

Les contrôles se faisaient plutôt régulièrement. Les CSPS recevaient des visites mensuelles pour la vérification quantitative et trimestrielles pour celle qualitative. La vérification quantitative consistait à compter les données d'utilisation des services enregistrées dans les supports et à les comparer aux chiffres qui ont été rapportés par les prestataires.
Quand ils viennent pour l'évaluation quantitative comme ça c'est les consultations du mois qu'on compte du premier jusqu'à la dernière consultation, jusqu'au dernier malade quoi. Ils vérifient tout pour ne pas compter un même malade deux fois... (un agent de santé)

Les agent-e-s de santé comptaient manuellement les différents types de prestations. Puis, ils et elles devaient inscrire la quantité sur la fiche quantité de l'ACV qui compte aussi manuellement le nombre des différents types de consultations. Si c'est plus ou moins que 10% de la quantité déclarée par les agent-e-s, le paiement de cet indicateur était annulé et aucun *subside* n'était remis pour l'indicateur concerné. Ensuite, le vérificateur médical envoyait la fiche au bureau de l'ACV pour saisie dans le portail FBR. Après cette saisie, le ST-FBR validait les résultats sur le portail.

Au début on nous percevait comme des gendarmes et c'est peut-être pour ça qu'on ne nous accueillait pas bien. Mais on est arrivé à faire passer le message que notre rôle est de faire gagner plus d'argent aux CSPS pour mieux fonctionner. (un agent de contrôle et de vérification)

Les premières vérifications ont partout donné lieu à des discussions d'équipe et des réajustements rapides des agent-e-s de santé afin que les prochain-e-s soient meilleur-e-s pour recevoir le maximum de *subsidies* possibles car « quand FBR va venir pour l'évaluation, ils sont trop rigoureux, petite erreur, il n'y a pas de pardon dans FBR! » (un agent de santé). Mais la vérification quantitative était souvent source de polémiques (entre vérificateurs et vérificatrices et agent-e-s de santé, entre le personnel soignant et le personnel de soutien, et au sein du personnel soignant).

Le contrôle de la qualité des soins (vérification qualitative) était réalisé par les acteurs et actrices du système de santé. Des membres des Equipes cadre du district (ex. médecin, sage-femme, pharmacien-ne) contrôlaient la qualité des prestations des CSPS, et les équipes des Centres Hospitaliers Régionaux celle des prestations des hôpitaux de districts. La vérification qualité des CHR se faisait par les pair-e-s. Pour obtenir un bonus qualité, les CSPS devaient obtenir un
score minimal de 50%. Pour les formations sanitaires ayant obtenu
le droit d'avoir le bonus qualité, celui-ci était calculé à l'aide d'une
formule multiplicative qui prend en compte le score global de qualité
et le montant total des *subsides* quantité. Certains CSPS dans les
districts concernés n'avaient pas réussi à obtenir ce score lors des
trois premières évaluations : « Aujourd'hui, un seul centre de santé sur
cinq a obtenu le score de 50% ou plus (...) Certains ont eu 40% ou 49%.
» (un vérificateur qualité) ».

Les agent-e-s de santé semblaient en majorité, du moins dans leur discours, apprécier ces vérifications qu'ils et elles prennent souvent comme des supervisions formatives et des moments de discussions constructives. Cependant, ils et elles se sont parfois plaint-e-s d'une attitude hautaine et condescendante, donc peu propice à l'apprentissage, de la part de certain-e-s vérificateurs et vérificatrices: « ils rentrent en profondeur pour juger et pourtant ils ne devaient pas le faire, et généralement les vérificateurs n'aiment pas qu'on les conteste ». Certains contrôles sont perçus comme exagérés: « si on me demande la salubrité de la cour, je peux comprendre, mais cette histoire de chercher la poussière là.... (rire de foule) Ah! Souvent on cherche même avec des stylos dans nos installations; vraiment... » (un employé d'un CSPS).

En outre, dans quelques CSPS de plusieurs districts, nous avons
constaté la préparation d'une mise en scène préalable au contrôle
car ce dernier était toujours annoncé ou simplement connu, les
informations circulant vites dans ces milieux où le niveau
d'interconnaissance est important. Par exemple, la veille, les agent-e-
s se sont mobilisé-e-s pour nettoyer le centre de santé, mettre des
poubelles, déposer des moustiquaires aux lits ou changer les matelas
défectueux des patient-e-s par ceux et celles des agent-e-s de santé.
Certain-e-s malades mis-es en observation ont été libéré-e-s pour
éviter que les soignant-e-s ne « perdent des points à cause de leur
insalubrité » (notes d'observation du chercheur). De même, certaines
données étaient inscrites dans les registres car elles faisaient partie
des vérifications, mais nos observations montraient qu'elles n'étaient
pas réelles. C'est par exemple le cas des prises de constantes des
patient-e-s (température, tension, poids) ou du remplissage des
partogrammes, que certain-e-s agent-e-s de santé nomment des «postogrammes» en privé (c'est-à-dire remplis après coup), tel que cela nous avait été rapporté lors des entrevues informelles.

Après un an de mise en œuvre, les vérifications communautaires qui permettaient de connaître la satisfaction des usagers et des usagères et le contrôle de la réalité des noms et soins écrits dans les registres n'avaient encore eu lieu dans aucun des trois districts, contrairement à ce qui était prévu. De plus, les contre-vérifications dans les centres de santé permettant de prouver la fiabilité des résultats des vérifications qualité et quantité réalisées par les différentes structures de vérification (ACV et équipes de qualité) n'avaient pas encore eu lieu dans les districts.

## Paiement des primes individuelles au personnel de santé

Pour les agent-e-s de santé, le paiement des primes individuelles était essentiel. Certain-e-s agent-e-s nomment ainsi la subvention envoyée pour l'achat des services comme étant des «motivations FBR». Mais seulement une partie de ces *subsides* revenait directement aux agent-e-s de santé selon un barème complexe dépendant de plusieurs critères (ancienneté, responsabilité, absence, activité individuelle). Selon le guide de mise en œuvre, cette prime ne pouvait pas dépasser 30% des recettes globales de la structure (Ministère de la Santé, 2013). Un fichier Excel a été remis à tous et toutes les responsables de formations sanitaires, mais le contenu de l'outil a changé à plusieurs reprises, ne facilitant pas la compréhension. Partout, l'arrivée et la distribution des différents types d'incitatifs financiers (dont les primes) ont été effectuées avec d'importants retards (plus de cinq mois), alors que l'on avait expliqué aux agent-e-s qu'elles seraient mensuelles. Les conséquences peuvent être l'inverse de ce qui est recherché: «ils n'ont pas respecté ce qu'ils ont dit là. Ça fait que d'autres mêmes étaient découragés pour ça» (un employé d'un CSPS).

La distribution des primes individuelles était très variable d'une FS à l'autre et dépendait beaucoup du leadership local et des enjeux classiques de pouvoir autour de l'argent. Dans certaines, un manque
absolu de transparence était constaté. Les agent-e-s signaient une feuille montrant leur niveau de prime mais le responsable cachait le montant que les autres devaient toucher alors que cela ne devrait pas l'être. En outre, lorsque les acteurs et actrices apprenaient par hasard les montants des primes, différentes d'une personne à une autre, un sentiment d'injustice était parfois émis. Ailleurs, mais cela semblait être une exception, dans un CSPS performant, le responsable avait décidé d'associer tous et toutes les agent-e-s de son équipe pour effectuer les calculs des primes en toute transparence. Mais dans un autre CSPS, la responsable n'avait pas souhaité créer des conflits internes et décidé, contrairement aux recommandations du manuel de procédure, d'attribuer la même note de performance à tous et toutes les agent-e-s ainsi que le même nombre de jours d'absence, quelle que soit la réalité. Mais le résultat n'était pas forcément atteint :

> Pour la note ici là, c'est des notes qu'on donne mais souvent tu vois que ce n'est pas juste parce qu'on a pas les mêmes mérites. Mais bon le major [responsable] il est obligé de nous donner des notes uniformes pour que l'un ne dise pas pourquoi telle ou telle personne a eu telle note (un employé d'un CSPS).

Dans son contenu, le FBR n'avait pas prévu que des primes soient données aux membres des COGES qui gèrent pourtant le budget, le compte bancaire du CSPS et la mobilisation communautaire. La plupart des formations sanitaires ont respecté cette règle mais d'autres s'y sont opposées car elles la trouvaient injuste compte tenu du travail important réalisé par ces membres de la communauté locale. De plus, ce sont eux et elles qui réceptionnaient les importantes subventions provenant de l'achat des services par le FBR. Un président de COGES disait à cet égard : « Il faut que le FBR songe à motiver aussi les membres du COGES. Comment quelqu'un va aller retirer plus de 400 000 francs [600 euros] pour venir donner aux agents qui vont se partager! » Cependant, ils et elles ont été vite rappelé-e-s à l'ordre par les responsables centraux et centrales et ont dû officiellement cesser.
## Discussion

Cette recherche montre combien l'adaptation et l'évolution sont la norme et non pas l'exception dans la mise en œuvre des interventions de santé publique, ce qui pose évidemment des défis d'évaluation (Perez et al., 2013; Ridde & Robert, 2014). Si cette intervention de FBR était très centralisée, ses contours parfaitement planifiés et définis dans un guide de mise en œuvre très détaillé (Ministère de la Santé, 2013), sa rencontre du contexte, des acteurs et actrices et des événements faisait ainsi en sorte que tout ne se passait pas comme prévu. Pour reprendre les propositions de Hawe et al. (2009) et celle de Macq et Chiem (2011) concernant spécifiquement le FBR, elle représente donc un événement parmi bien d'autres au sein du système complexe qu'est le système de santé au Burkina Faso. Les acteurs et actrices de terrain ne connaissaient pas tous les détails de l'intervention et les acteurs centraux et actrices centrales ainsi que le bailleur de fonds ne pouvaient contrôler l'ensemble de son fonctionnement, ce qui peut laisser perplexe quant au choix du devis d'évaluation d'impact contrairement à une approche tenant mieux compte du contexte en situation réelle.

Les retards dans le paiement des primes (qui sont du même ordre qu'au Bénin (Antony et al., 2017) ou au Mali (Coulibaly et al., 2020)), alors que ce dernier est au cœur de l'argument théorique et pratique sous-jacent à l'intervention<fnref n="2" />, sont un exemple probant des difficultés à tout organiser en amont. De plus, comme en Tanzanie (Chimhutu et al., 2016), au Bénin (Paul et al., 2014), au Mali (Zitti et al., 2019) ou en Sierra Léone (Bertone et al., 2016), nous avons vu que les enjeux concernant la distribution des primes individuelles au sein des formations sanitaires sont centraux, faisant appel à des notions de justice sociale et d'équité. En outre, le FBR au Burkina Faso fonctionnait sur l'approche «carotte-carotte» pour reprendre le vocabulaire des expert-e-s, où aucune sanction ne semble ni possible ni probable (et peut-être pas du tout envisageable dans le contexte actuel ouest-africain francophone contrairement au Rwanda (Booth &

<footnote n="2">2. Voir le chapitre de Filliol et al.</footnote>
Cammack, 2013) ou à ce que les expert-e-s pensent possible (Fritsche et al., 2014)). On peut donc se demander si la logique théorique sous-jacente n'était pas qu'un prétexte, que certain-e-s pourraient trouver valide, à simplement fournir des ressources supplémentaires au niveau opérationnel du système de santé, qui en a en effet bien besoin. Mais le prix de cette logique incitative en valait-il le coût alors que les autres options pour résoudre les problèmes du système de santé n'ont pas été toutes testées (Paul et al., 2018; Paul & Renmans, 2017) et que les récentes analyses confirment que le FBR au Burkina Faso n'a été ni vraiment efficace et pas du tout équitable (Mwase et al., 2020; Zizien et al., 2018).

En outre, plusieurs éléments du contenu ont évolué au fur et à mesure des mois (modalités de paiements, tarifs, etc.), ce qui est un facteur positif pour son adaptation au contexte (Ogundeji et al., 2016). Mais cela n'a pas été sans conséquence pour sa compréhension et son appréhension par les acteurs et les actrices comme nous avons pu le voir ici au Burkina Faso et ailleurs en Afrique (Ogundeji et al., 2016; Paul et al., 2014; Renmans et al., 2016). En revanche, plusieurs éléments du contexte local et du système de santé ne semblaient pas avoir été suffisamment considérés, comme la présence du personnel de soutien médical dans les formations sanitaires dont les activités n'étaient pas toutes prises en compte dans les calculs des subventions, le rôle essentiel des membres des COGES qui pourtant ne recevaient pas de primes, etc. Ces derniers éléments participaient certainement à la perception du FBR comme un projet de développement, comme tant d'autres, et non comme une réforme systémique. Le fait que l'unité technique chargée du suivi du projet soit un simple service administratif au sein d'une direction du ministère de la Santé sans réelle autonomie de gestion et de décision encourageait cette perception par les agent-e-s de santé. Malgré une recherche à ce sujet, on ne connaît pas les raisons de ce choix stratégique (Zida et al., 2017). Si la Banque mondiale et le Gouvernement n'ont aucun souci pour financer cette nouvelle intervention d'envergure, l'État s'est heurté à sa bureaucratie peu adaptée à sa gestion. La tentative de l'intégrer dans le fonctionnement habituel de l'État est à saluer, contrairement aux projets de FBR qui, souvent, sont organisés en parallèle (Seppey et al., 2017; Zida et al.,
2017)<fnref n="3" />. Mais dans le cas présent, elle s'est butée à une organisation séculaire qu'il n'est pas facile de changer en quelques mois en Afrique (Bierschenk & Olivier de Sardan, 2014). Les arrangements institutionnels à organiser dans un contexte de FBR sont très complexes et on peut se demander si les États africains seront en mesure de s'adapter. Les politiques de subventions des accouchements s'étaient déjà confrontées à ces défis au Burkina Faso (Belaid & Ridde, 2015). Comme pour les politiques d'exemption du paiement des soins des années 2000 en Afrique et contrairement à l'objectif annoncé de la théorie du FBR pour instaurer notamment plus d'autonomie de gestion, on peut se demander si la mise en œuvre du FBR dans ce contexte spécifique du Burkina Faso ne serait pas une nouvelle tentative de recentralisation étatique allant à l'encontre des réformes décentralisatrices des années 1990? Peut-être que le contexte du Burkina Faso et l'organisation de son système de santé ne se prêtent simplement pas à une intervention de ce type? C'est de la cohérence des politiques de santé et de la volonté politique dont il est ici question, comme cela a été évoqué en bien notamment au Rwanda et en plus difficile au Niger (Booth & Cammack, 2013). Prenant justement l'exemple du Rwanda, Booth et Cammack (2013 : 69) montrent que «les financements basés sur la performance [...] sont des remèdes privilégiés de la Banque mondiale et de purs produits des stratégies traditionnelles mandant-mandataire du haut vers le bas [...], ils fonctionnent au Rwanda en raison de caractéristiques contextuelles et conceptuelles spécifiques ». Mais le FBR n'est pas l'apanage de la Banque mondiale et de la perspective descendante<fnref n="4" />, d'autres modalités plus décentralisées et participatives existent, comme au Mali par exemple (Seppey et al., 2017), mais elles n'ont pas été plus efficaces.

En outre, la perception des acteurs et des actrices mais aussi les modalités de mise en œuvre s'apparentent à un (nouveau) projet de développement, peu intégré et organisé selon le traditionnel mode du haut vers le bas, comme souvent (Hill & Hupe, 2014; Paul et al., 2014). Cela se concrétise dans le contexte de ce projet financé par la

<footnote n="3">3. Voir les chapitres de Seppey et al. et de Gautier et al.</footnote>

<footnote n="4">4. Voir le chapitre de Gautier et al. sur le FBR au Mali.</footnote>
Banque mondiale notamment par une intervention très standardisée, pilotée par une cellule technique d'expert-e-s (Zida et al., 2017) en lien direct avec le bailleur de fonds et organisée dans une démarche du haut vers le bas. L'appropriation d'une telle innovation dans le système de santé en est donc forcément réduite (Gautier & Ridde, 2017; Khan et al., 2018). Cependant, nous avons également vu que les acteurs et actrices de première ligne usent de leur marge de manœuvre pour adapter la politique à leurs contextes locaux, tel que Lipsky (2010) nous l'explique depuis longtemps. Au-delà des effets inattendus mis en lumière dans le chapitre coordonné par Anne-Marie Turcotte-Tremblay de ce présent ouvrage⁵, les données montrent que s'ils s'écartent trop du contenu (design) d'origine du FBR (ex: primes pour des agent-e-s non officiel-le-s), ils sont souvent rapidement rappelés à l'ordre, confirmation du caractère pyramidal de la mise en œuvre, laissant peu de place à l'adaptation, dans le contexte de notre étude. Si l'on s'inscrit dans la matrice proposée par Matland des types de mise en œuvre, il semble que celle du FBR au Burkina Faso soit de l'ordre d'une «mise en œuvre politique» où «les résultats de la mise en œuvre sont décidés par le pouvoir» (Matland, 1995: 163). En effet, si les objectifs à atteindre souffrent de peu d'ambiguïtés, le choix de l'instrument politique qu'est le FBR reste contesté (Paul et al., 2018). Matland (1995: 163) suggère que dans ce type de mise en œuvre «les mécanismes de rémunération seront prédominants », ce qui semble ici le cas. Le FBR est surtout organisé car la Banque mondiale le souhaite; elle dispose de fonds très importants qu'il semble difficile de refuser dans le contexte national, ce qui pourtant a été le cas au Tchad par exemple (Kiendrébéogo et al., 2017). Une coalition d'acteurs internationaux et nationaux et d'actrices internationales et nationales s'est d'ailleurs formée pour contribuer à sa diffusion (Gautier et al., 2018; Turcotte-Tremblay et al., 2018), tel que le chapitre coordonné par Lara Gautier le montre au Mali.

5. voir le chapitre 15
Conclusion

Le FBR est une option qui a été très promue en Afrique, bien que les preuves de son efficacité étaient et sont toujours limitées et les connaissances à l'égard des défis de sa mise en œuvre largement mis en avant. Après un projet pilote dans trois districts, le Burkina Faso a décidé de déployer à une très grande échelle cette intervention complexe. Elle s'est finalement arrêtée en 2017, faute de financement, la Banque mondiale s'étant retirée (provisoirement). Cette recherche sur la mise en œuvre montre que le Burkina Faso fait face aux mêmes défis que les autres pays en Afrique (Renmans et al., 2016). Après douze mois, les acteurs et actrices et les responsables de l'intervention se sont adapté-e-s aux contextes locaux, malgré un processus relativement rigide et normé, et des conditions matérielles et humaines différentes entre les formations sanitaires impliquées. Mais certaines dimensions de l'intervention ont moins tenu compte du contexte, comme par exemple la place des instances communautaires, la distribution des primes ou encore les retards importants de paiement. La recherche montre aussi toute l'importante d'ouvrir la «boite noire» pour comprendre l'intervention et mettre au jour ses adaptations dans le contexte local. Les autres analyses de cet ouvrage permettent de mieux comprendre comment l'intervention a évolué dans le temps («ce que Wildavsky et Majone appellent "la mise en œuvre comme évolution"» (Hill & Hupe, 2014), pour tenir compte de tous ces défis afin d'être la plus efficace possible.

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