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# Résumé de la réponse rapide du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) : mise à jour des directives provisoires sur Imvamune dans le contexte des éclosions actuelles de la variole simienne

Nicole Forbes<fnref n="1" />, Oliver Baclic<fnref n="1" />, Robyn Harrison<fnref n="2" />, Nicholas Brousseau<fnref n="3" /> au nom du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*

## Résumé

**Contexte** : Pendant la période de transmission communautaire de la variole simienne et de restriction de l'approvisionnement en vaccins à l'été 2022, les provinces et territoires canadiens et un certain nombre d'intervenants liés aux vaccins ont indiqué qu'il était nécessaire d'établir des directives nationales cohérentes sur la vaccination préexposition (y compris l'identification des populations prioritaires pour les programmes de vaccination préexposition) et des directives sur l'utilisation potentielle de stratégies d'épargne de doses.

**Méthodes** : Le groupe de travail du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) sur les maladies infectieuses à haut risque a examiné les données sur le statut de l'épidémie de variole simienne ainsi que d'autres preuves publiées et non publiées concernant la sécurité, l'immunogénicité et la protection offerte par Imvamune®. Le CCNI a approuvé les recommandations mises à jour le 16 septembre 2022, et le 23 septembre 2022, il a publié des directives provisoires actualisées sur l'utilisation d'Imvamune dans le contexte de l'épidémie de variole simienne en cours.

**Résultats** : Pendant les périodes où l'approvisionnement en vaccins est suffisant, le CCNI a recommandé que la vaccination préexposition par Imvamune soit proposée sous forme de série primaire à deux doses, avec un intervalle d'au moins 28 jours entre les deux doses sous-cutanées. Lorsque l'approvisionnement est limité, des conseils ont été donnés pour l'utilisation de stratégies d'économie de dose, y compris l'allongement des intervalles d'administration et l'administration intradermique fractionnée, afin de maximiser la couverture vaccinale pour les personnes présentant le plus grand risque d'exposition au virus de la variole simienne.

**Conclusion** : Les recommandations mises à jour du CCNI fournissent des indications supplémentaires sur l'utilisation d'Imvamune pour la gestion de l'épidémie de variole simienne de 2022 au Canada et peuvent être envisagées pour maximiser la couverture vaccinale dans les contextes d'épidémie lorsque l'approvisionnement est limité.

**Citation proposée** : Forbes N, Baclic O, Harrison R, Brousseau N, au nom du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI). Résumé de la réponse rapide du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) : mise à jour des directives provisoires sur Imvamune dans le contexte des éclosions actuelles de la variole simienne. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2022;48(11/12):638-44.
https://doi.org/10.14745/ccdr.v48i1112a11f

**Mots-clés** : Comité consultatif national de l'immunisation, variole simienne, Canada, Imvamune, directives en cas d'épidémie

Cette oeuvre est mise à la disposition selon les termes de la licence internationale
Creative Commons Attribution 4.0

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## Affiliations

**\*Correspondance** : naci-ccni@phac-aspc.gc.ca

<footnote n="1">¹ Agence de la santé publique du Canada, Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, Ottawa, ON</footnote>

<footnote n="2">² Alberta Health Services, Programme de santé et de sécurité au travail, Edmonton, AB</footnote>

<footnote n="3">³ Institut national de santé publique du Québec, Direction des risques biologiques, Québec, QC</footnote>
# DÉCLARATION DU COMITÉ CONSULTATIF

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## Introduction

Le 10 juin 2022, dans le contexte d'une épidémie de variole simienne en évolution rapide, le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) a fourni des options pour l'utilisation du vaccin Imvamune® (Modified vaccinia Ankara Bavarian Nordic; MVA-BN) pour la vaccination post-exposition contre la variole simienne (1). Le CCNI a recommandé qu'une dose unique du vaccin Imvamune puisse être proposée aux personnes ayant été exposées à un risque élevé lors d'un cas probable ou confirmé de variole simienne, ou dans un environnement où la transmission est en cours; une seconde dose ne pourrait être proposée après 28 jours que si une évaluation indiquait un risque continu d'exposition (1).

Les juridictions canadiennes confrontées à des épidémies de variole simienne se sont appuyées sur les premières directives du CCNI concernant l'utilisation de l'Imvamune. Plus précisément, les juridictions où des épidémies de variole simienne sont actives ont élargi l'admissibilité à l'administration du vaccin Imvamune au-delà de l'utilisation post-exposition, en partie en raison de la faisabilité limitée de l'identification des cas et des contacts dans cette épidémie.

L'Agence de la santé publique du Canada (l'Agence), de concert avec les provinces et les territoires, a déterminé qu'il était nécessaire d'élaborer des lignes directrices nationales sur la vaccination préexposition, y compris l'identification des populations prioritaires pour les programmes de vaccination préexposition et des lignes directrices sur l'utilisation potentielle de stratégies d'économie de dose (i.e. intervalles de dosage prolongés et/ou dosage intradermique fractionné).

Les éclosions de variole simienne en 2022 au Canada, aux États-Unis et en Europe ont principalement touché des hommes qui s'identifient comme des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HARSAH) et qui ont déclaré avoir eu des rapports sexuels récents avec un ou plusieurs partenaires (2). La majorité des cas n'ont signalé aucun contact avec une personne connue pour avoir une infection confirmée par la variole du singe (3-5). La gravité de la maladie signalée dans les éclosions canadiennes en 2022 a été généralement faible, avec moins d'hospitalisations, d'admissions en unité de soins intensifs (USI) et de décès (taux de létalité inférieur à 0,1 %) par rapport aux épidémies passées (5-8). Dans au moins 25 % des cas, on a signalé la présence d'une infection sexuellement transmissible concomitante (3,7,9-11).

Aux fins de la déclaration du CCNI, les HARSAH sont définis comme suit : un homme ou un individu bispirituel qui a des relations sexuelles avec une autre personne qui s'identifie comme un homme, y compris, mais sans s'y limiter, les individus qui s'identifient comme transgenres, cisgenres, bispirituels, queers, intersexes et non-binaires et qui s'identifient également comme gais, bisexuels ou pansexuels.

## Méthodes

Le 22 août 2022, le groupe de travail du CCNI sur les maladies infectieuses à haut risque (GT MIHR) s'est réuni pour discuter et examiner les données sur l'évolution de l'épidémie de variole simienne. Le Groupe consultatif d'éthique en santé publique, le Comité canadien d'immunisation, le Groupe de travail sur la sécurité des vaccins du CCNI et la Réserve nationale stratégique d'urgence ont été consultés et ont fourni des informations. À la même date, la Santé publique de Montréal et le ministère de la Santé de l'Ontario ont présenté au GT MIHR des données émergentes sur les éclosions de variole simienne en cours, y compris les tendances épidémiologiques et les programmes de vaccination par Imvamune. Trois groupes représentant les communautés 2SLGBTQI+ et un groupe représentant les travailleuses du sexe ont été consultés afin d'obtenir l'avis des parties prenantes sur l'acceptabilité des stratégies vaccinales.

Le GT MIHR a examiné les données sur l'état actuel de l'épidémie de variole simienne au Canada et dans le monde, ainsi que des preuves supplémentaires incluses dans la littérature scientifique publiée et provenant du fabricant, concernant l'innocuité, l'immunogénicité et la protection offerte par Imvamune. Les informations de modélisation fournies par l'Agence sur l'impact des stratégies d'économie de dose lorsque l'approvisionnement en vaccins est limité ont également été examinées.

## Résultats

Au 16 septembre 2022, neuf provinces et territoires canadiens avaient déclaré publiquement 1 363 cas de variole simienne (3). Plus de 95 % des cas confirmés concernaient des hommes âgés de 18 à 44 ans qui s'identifiaient comme homosexuels, bisexuels et autres HARSAH et comme ayant des partenaires sexuels multiples et/ou nouveaux; 52 % d'entre eux ont déclaré vivre avec le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). En réponse à l'épidémie, l'Agence avait distribué plus de 110 000 doses de vaccin Imvamune aux provinces et aux territoires, et plus de 70 000 personnes avaient reçu au moins une dose de vaccin en date du 28 août 2022 (12). L'épidémiologie des épidémies canadiennes et internationales a permis d'identifier les personnes et les groupes les plus à risque d'exposition au virus. Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les personnes ayant des rapports sexuels avec des HARSAH présentent le risque le plus élevé d'être exposés au virus de la variole simienne, à condition qu'ils aient des partenaires sexuels multiples, qu'ils aient eu une infection sexuellement transmissible récente ou qu'ils aient des contacts sexuels dans des lieux de sexe sur place. Les personnes qui s'identifient comme des travailleurs du sexe les personnes qui s'identifient comme des travailleurs du sexe, quel que soit le sexe ou le genre qu'elles s'identifient, et les personnes qui travaillent bénévolement ou dans des lieux de prostitution sur place peuvent également
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présenter un risque plus élevé d'exposition au virus de la variole simienne.

Les données de post-commercialisation disponibles sur la sécurité d'Imvamune recueillies jusqu'en septembre 2022 ont permis d'assurer que le vaccin était bien toléré lorsqu'il était administré à titre prophylactique (13,14). Au Canada, la majorité des événements indésirables suivant l'immunisation signalée au système de surveillance passive étaient sans gravité et comprenaient principalement des réactions au site d'injection et de la fatigue (communication personnelle, Agence de la santé publique du Canada; Surveillance des effets secondaires suivant l'immunisation avec Imvamune. 17 août 2022).

Le GT MIHR n'a identifié aucune preuve directe de l'efficacité réelle ou potentielle d'une série primaire de deux doses d'Imvamune (administrées en tant que vaccination pré ou post-exposition) contre l'infection, la transmission ou la maladie grave de la variole simienne. De nouvelles données suggéraient que les personnes vaccinées avec une dose d'Imvamune et qui restaient à haut risque d'exposition après la vaccination pouvaient être exposées à un risque d'infection post-vaccination (13,15).

Des données réelles, expérimentales et de modélisation ont démontré que l'allongement des intervalles entre les deux doses et l'administration intradermique du vaccin pouvaient assurer une protection contre l'infection par le virus de la variole simienne au niveau individuel tout en maximisant la couverture vaccinale pour les personnes les plus exposées au risque de variole simienne (16-19).

Une dose intradermique (ID) plus faible, administrée entre les couches de la peau, devrait générer une réponse immunitaire similaire à celle d'une dose complète administrée par voie sous-cutanée (SC), mais elle nécessite des compétences techniques et une planification minutieuse afin d'éviter le gaspillage de la dose de vaccin et de garantir la sécurité, étant donné que les préparations vaccinales multidoses en flacon ont une durée de conservation limitée une fois ouvertes (16). L'administration intradermique du vaccin (pour l'économie des doses) pose donc des problèmes de faisabilité. Un déploiement large et sûr des doses ID peut être optimal lorsqu'elles sont utilisées pour les secondes doses, mais pas pour les premières. En outre, il existe un grand nombre de preuves concernant la voie d'administration recommandée d'Imvamune (SC). Une modélisation interne de l'Agence basée sur les projections de l'approvisionnement canadien a suggéré que l'élargissement de la couverture vaccinale en prolongeant les intervalles entre les doses du vaccin Imvamune et en utilisant une dose complète (SC) et une dose fractionnelle (ID) pourrait avoir des avantages à court terme pour la santé publique en prévenant les infections alors que l'approvisionnement en vaccins est limité. Cette solution potentielle unique découle de ce que l'on sait des différentes stratégies de vaccination, des principes de la vaccinologie et de la faisabilité des programmes de vaccination.

## Recommandations

À la suite de l'examen des données disponibles, le CCNI a formulé les recommandations suivantes.

### Vaccination préexposition

1.1 Dans le contexte d'une épidémie active de variole simienne, le CCNI recommande que la vaccination à l'aide du vaccin Imvamune soit proposée aux personnes présentant le risque le plus élevé de variole simienne. Après avoir pris en compte l'épidémiologie actuelle et projetée des éclosions, le CCNI recommande d'envisager la vaccination des individus/groupes suivants avec Imvamune :

HARSAH et personnes ayant des rapports sexuels avec des HARSAH, et qui répondent à au moins un des critères suivants :

* Avoir deux partenaires sexuels ou plus ou être dans une relation où au moins un des partenaires a d'autres partenaires sexuels

* Avoir eu une infection sexuellement transmissible confirmée au cours de l'année écoulée

* Avoir des contacts sexuels dans des lieux de sexe sur place

OU

* Les personnes qui s'identifient comme des travailleurs du sexe, quel que soit le sexe ou le genre qu'elles s'identifient

OU

* Le personnel ou les bénévoles dans les lieux de sexe sur place où les travailleurs peuvent être en contact avec des fomites potentiellement contaminés par la variole simienne, sans utiliser d'équipement de protection individuelle

Le CCNI continue de recommander la vaccination préexposition avec le vaccin Imvamune pour les personnes travaillant dans des laboratoires de recherche où des orthopoxvirus se répliquent, comme indiqué dans la Réponse rapide du CCNI : Orientations provisoires sur l'utilisation d'Imvamune dans le contexte des éclosions de variole simienne du 10 juin 2022.

1.2. Les personnes ayant des antécédents documentés d'infection par la variole simienne ne doivent pas être vaccinées. (Forte recommandation du CCNI)

2. Dans le contexte de l'éclosion de variole simienne en cours et de l'approvisionnement limité en vaccins, des stratégies d'économie de dose devraient être envisagées afin d'étendre la couverture vaccinale à une plus large population actuellement considérée pour la vaccination préexposition. (Forte recommandation du CCNI)
# DÉCLARATION DU COMITÉ CONSULTATIF

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2.1. Parmi les adultes immunocompetents actuellement considérés pour une vaccination préexposition, la première dose d'Imvamune peut être priorisée afin d'étendre l'impact protecteur potentiel à l'ensemble des populations les plus à risque d'exposition.

Les secondes doses doivent être offertes dès que la demande de premières doses parmi les personnes éligibles a été satisfaite. Les personnes doivent recevoir leur deuxième dose au moins 28 jours après la première, à condition qu'elles présentent un risque permanent d'exposition. Cela peut donner lieu à une stratégie d'intervalle prolongé, où la deuxième dose est offerte au-delà de l'intervalle minimum autorisé (28 jours).

Les personnes considérées comme modérément à sévèrement immunodéprimées et actuellement éligibles pour une vaccination préexposition doivent être prioritaires pour recevoir deux doses du vaccin Imvamune administrées à l'intervalle autorisé (28 jours entre les doses).

2.2. Le CCNI recommande que, dans le contexte d'un approvisionnement limité en vaccins Imvamune, l'administration par voie intraveineuse (0,1 mL par dose) puisse être utilisée chez les adultes immunocompetents lorsqu'elle est administrée en tant que deuxième dose après une première dose administrée par voie sous-cutanée, à condition que l'économie de dose et les pratiques d'administration sûres soient possibles.

Les personnes âgées de moins de 18 ans, à risque de cicatrices chéloïdes ou modérément à sévèrement immunodéprimées doivent se voir proposer le vaccin Imvamune en utilisant uniquement la voie d'administration sous-cutanée.

Le personnel impliqué dans la préparation et l'administration du vaccin doit recevoir une formation adéquate avant de mettre en œuvre l'administration intradermique. Les administrations doivent disposer de protocoles pour minimiser le risque de gaspillage des doses et pour réduire le potentiel de contamination des flacons si des flacons à dose unique doivent être utilisés pour des doses multiples. Si un flacon est utilisé pour des doses multiples, il doit être jeté au bout de six heures après la première ponction.

3. Le CCNI recommande que, lorsque l'approvisionnement n'est pas limité, la vaccination préexposition par Imvamune soit proposée en tant que série primaire à deux doses, avec un intervalle d'au moins 28 jours entre la première et la deuxième dose SC, pour les personnes actuellement éligibles pour la vaccination préexposition. (Forte recommandation du CCNI)

## Vaccination post-exposition

4. Le CCNI continue de recommander l'utilisation d'Imvamune en tant que vaccination post-exposition (également connue sous le nom de prophylaxie post-exposition) pour les personnes ayant eu une ou plusieurs expositions à haut risque à un cas probable

ou confirmé de variole du singe, ou dans un environnement où la transmission est en cours. Une dose de vaccin post-exposition doit être proposée dès que possible, de préférence dans les quatre jours suivant la dernière exposition, mais peut être envisagée jusqu'à 14 jours après la dernière exposition. Il ne doit pas être proposé aux personnes qui présentent des symptômes et qui répondent à la définition de cas suspect, probable ou confirmé. (Forte recommandation du CCNI)

Un tableau récapitulatif du calendrier d'immunisation recommandé est fourni en appendice.

## Conclusion

Les recommandations actualisées du CCNI identifient les groupes à risque de contracter la variole simienne au cours de l'épidémie qui sévit au Canada en 2022 et qui sont éligibles pour une vaccination préexposition. Elles fournissent des stratégies supplémentaires sur l'utilisation de l'Imvamune qui peuvent être envisagées afin de maximiser la couverture vaccinale lorsque l'approvisionnement en vaccins est limité. L'évolution future de l'épidémiologie de la variole simienne reste inconnue; ainsi, au fur et à mesure de l'évolution de l'épidémie actuelle et de l'identification de nouveaux facteurs de risque ou de groupes à plus haut risque, les critères concernant les personnes à vacciner peuvent changer.

## Déclaration des auteurs

N. F. — Rédaction, version originale, révision, édition

O. B. — Rédaction, version originale, révision, édition

R. H. — Rédaction, révision, édition

N. B. — Rédaction, révision, édition

Le document Réponse rapide du CCNI : Orientations provisoires sur l'utilisation d'Imvamune dans le contexte des éclosions de variole simienne, a été préparé par N. Forbes et N. Brousseau, au nom du GT MIHR du CCNI, et a été approuvé par le CCNI.

## Intérêts concurrents

Aucun.

## Remerciements

Le CCNI tient à remercier les personnes suivantes pour leur contribution :

**Membres du groupe de travail du CCNI sur les maladies infectieuses à haut risque** : N. Brousseau (président), R. Harrison, K. Hildebrand, S. Wilson, E. Castillo, Y. Bui, M. Murti,
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DÉCLARATION DU COMITÉ CONSULTATIF

C. Quach, A. Buchan, M. Libman, A. Rao, B. Petersen et V. Poliquin.

**Membres du CCNI** : S. Deeks (président), R. Harrison (vice-président), M. Andrew, J Bettinger, N. Brousseau, H Decaluwe, P. De Wals, E. Dubé, V. Dubey, K. Hildebrand, K. Klein, M. O'Driscoll, J. Papenburg, A. Pham-Huy, B. Sander et S. Wilson.

**Représentants de liaison** : L. Bill (Association des infirmières et infirmiers autochtones du Canada), L. M. Bucci (Association canadienne de santé publique), E. Castillo (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada), J. Comeau (Association pour la microbiologie médicale et le contrôle des maladies infectieuses), L. Dupuis (Association des infirmières et infirmiers du Canada), E. Adams (Association des médecins autochtones du Canada), J Hui (Collège des médecins de famille du Canada), M. Lavoie (Conseil des médecins hygiénistes en chef), D. Moore (Société canadienne de pédiatrie), M. Naus (Comité canadien d'immunisation) et A. Ung (Association des pharmaciens du Canada).

**Représentants ex officio** : V. Beswick-Escanlar (Défense nationale et Forces armées canadiennes), E. Henry (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses [CIRID], Agence de la santé publique du Canada [ASPC]), M. Lacroix (Groupe consultatif d'éthique en santé publique, ASPC), C. Lourenco (Direction des médicaments biologiques et radiopharmaceutiques, Santé Canada [SC]), S. Ogunnaike-Cooke (CIRID, ASPC), K. Robinson (Direction des produits de santé commercialisés, SC), G. Poliquin (Laboratoire national de microbiologie, ASPC) et T. Wong (Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits, Services aux Autochtones Canada).

Financement

Le travail du CCNI est soutenu par l'Agence de santé publique
du Canada.

Références

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DÉCLARATION DU COMITÉ CONSULTATIF

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19. Arbel R, Sagy YW, Zucker R, Arieh NG, Markovits H, Abu-Ahmad W, Battat E, Ramot N, Carmeli G, Mark-Amir A, Wagner-Kolasko G, Duskin-Bitan H, Yaron S, Peretz A, Hammerman A, Lavie G, Netzer D. Effectiveness of a Single-dose Modified Vaccinia Ankara in Human Monkeypox: an observational study. Research Square 2022. DOI
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Appendice : Tableau récapitulatif (calendrier de vaccination)

<table><caption>Tableau A1 : Calendrier de vaccination pour Imvamune® dans le contexte de l'épidémie de variole simienne de 2022</caption><thead><tr><th rowspan="2">Numéro de la dose</th><th colspan="2">Vaccination pré-exposition<sup>a,b</sup></th><th colspan="2">Vaccination post-exposition<sup>a,b</sup></th></tr><tr><th>Adultes immunocompétents</th><th>Immunodéprimé modérément à sévèrement et/ou âgé de moins de 18 ans et/ou risque accru de cicatrices chéloïdes</th><th>Adultes immunocompétents</th><th>Immunodéprimé modérément à sévèrement et/ou âgé de moins de 18 ans et/ou risque accru de cicatrices chéloïdes</th></tr></thead><tbody><tr><td>Dose 1</td><td>0,5 mL, SC</td><td>0,5 mL, SC</td><td>0,5 mL, SC dans les 4 jours suivant l'exposition, peut être envisagé jusqu'à 14 jours</td><td>0,5 mL, SC dans les 4 jours suivant l'exposition, peut être envisagé jusqu'à 14 jours</td></tr><tr><td>Dose 2</td><td>0,5 mL, SC, 28 jours après la dose 1 (approvisionnement non limité)<br>OU<br>0,5 mL SC administrés ≥ 28 jours après la dose 1 (approvisionnement limité)<br>OU<br>0,1 mL, ID (approvisionnement limité uniquement)</td><td>0,5 mL, SC 28 jours après la dose 1</td><td>0,5 mL, SC (en cas de risque permanent d'exposition)</td><td>0,5 mL, SC (en cas de risque permanent d'exposition)</td></tr></tbody></table>

Abréviations : ID, intradermique; SC, sous-cutané

Dans le contexte d'un approvisionnement limité, pour les personnes immunocompétentes, la première dose peut être prioritaire; cela peut se traduire par une stratégie d'intervalle prolongé, où la deuxième dose est offerte au-delà de l'intervalle minimum autorisé de 28 jours. Dans le cas de la vaccination post-exposition, la deuxième dose n'est administrée que si la personne présente un risque permanent d'exposition.

Imvamune administré comme vaccin préexposition ou post-exposition ne doit pas être retardé en raison de la réception récente d'un vaccin à acide ribonucléique messager (ARNm) contre la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19). Si le moment de l'administration du vaccin peut être planifié (i.e. avant l'emploi dans un laboratoire de recherche), le CCNI recommande qu'Imvamune soit administré au moins quatre semaines après ou avant un vaccin à ARNm pour la COVID-19. Se référer à la déclaration du CCNI du 10 juin 2022 pour plus de détails sur les conseils de co-administration.

<footnote>a Les personnes immunocompétentes recommandées pour la vaccination préexposition ou post-exposition à Imvamune doivent recevoir une dose unique si elles ont déjà été vaccinées avec un vaccin antivariolique à réplication vivante de 1<sup>re</sup> ou 2<sup>e</sup> génération (i.e. comme dose de rappel). Toutefois, les personnes considérées comme modérément ou gravement immunodéprimées doivent recevoir deux doses, indépendamment de leur vaccination antivariolique antérieure</footnote>

<footnote>b La vaccination préexposition ou post-exposition n'est pas indiquée pour les personnes répondant à la définition de cas suspect, probable ou confirmé de variole simienne ou ayant des antécédents d'infection par la variole simienne</footnote>