La méconnaissance de certains tests de dépistage en particulier le signe de la toupie et le test de Lang étaient également un frein aux dépistages.

Les tests pouvaient être jugés difficiles à exécuter avec des enfants, en particulier l'utilisation de la lunette à secteurs avec le signe de la toupie. Dans la thèse de médecine générale soutenue en 2010 par Madame Bonneau concernant le dépistage visuel précoce chez l'enfant de moins de 3 ans. Elle montrait que les médecins formés aux dépistages visuels trouvaient les tests adaptés à la pratique de la médecine générale, à l'exception du signe de la toupie (42).

La coopération de l'enfant est donc apparue comme un facteur indépendant, susceptible d'altérer la qualité du dépistage. A noter que les parents jouaient également un rôle d'aide à la réalisation de certains tests.

La HAS propose la répétition systématique des tests visuels et auditifs à toutes les consultations de dépistage pour améliorer l'efficacité des tests (10).

Nous avons retrouvé dans notre étude que cette notion de répétition des examens était importante si un enfant n'était pas coopérant. « Parce que c'est très fréquent que l'enfant hurle et n'ait pas envie. Si, au moment où je suis censée le faire l'enfant hurle et pleure [...] je le refais la fois d'après, quand l'enfant est compliant et qu'il a envie. » (Entretien 12).

Le test de Lang, le test DAVL, la paire de lunette à secteurs, le test à la voix chuchotée étaient peu utilisés. Ces résultats peuvent s'expliquer par le fait que ces tests peuvent être difficiles à réaliser et à interpréter. L'aspect clinique global de l'enfant pouvant aider les médecins en cas de doute sur une interprétation.

Les freins aux dépistages auditifs et visuels que nous avons identifiés dans notre étude sont comparable à d'autres études retrouvées (37)(42)(43).

La thèse soutenue par Madame Adami concluait à un lien statistiquement significatif entre le manque de temps, l'investissement financier et le manque de formation et le fait de ne pas manier la mallette Sensory Baby Test®. Ces résultats indiquaient que la maîtrise de l'outil était chronophage pour les médecins (37).

Nous pouvons tout à fait imaginer que le manque de formation ou de pratique entraîne un temps de manipulation plus important et peut donc décourager les médecins à utiliser la mallette Sensory Baby Test®. Concernant l'investissement financier, son coût d'achat a été cité par quelques médecins comme pouvant être un frein. La majeure partie des médecins ne connaissait d'ailleurs pas les cotations (accordé à la convention médicale de 2016) permettant l'amortissement de cet achat. Cela montre un défaut d'informations des médecins sur le sujet.
Quelques médecins ont souligné que le dépistage des troubles sensoriels faisait partie des enjeux de santé publique identifiés par la ROSP. Un médecin a cependant estimé que cela ne devrait pas être la seule motivation pour réaliser ces dépistages.

Enfin, le temps de consultation et la charge de travail apparaissent également comme des freins aux dépistages mais aussi à l'utilisation du guide pratique, c'est d'ailleurs le frein le plus récurrent. Beaucoup de médecins estiment que leur rythme de travail est intense, qu'ils sont « surbookés », qu'ils sont en « souffrance de temps ».

La réalisation consciencieuse de l'examen pédiatrique, comme recommandé, apparaît chronophage pour les médecins de l'étude. Ce constat rejoint les conclusions de la thèse soutenue par Madame Catalan (13).

D'après le rapport de DREES de mai 2019, les médecins généralistes libéraux déclarent travailler en moyenne 54 heures lors d'une semaine. Ils passent 44 heures et 30 minutes auprès des patients avec des consultations en cabinet durant en moyenne 18 minutes, et consacrent le restant de leur temps aux tâches de gestion, de coordination, et à la mise à jour des connaissances. Il est rapporté que plus le volume d'activité était important, plus les consultations étaient courtes : ainsi, les 25% des médecins ayant le volume d'activité le plus élevé consacraient en moyenne 5 minutes de moins par consultations que les 25% ayant le plus faible volume d'activité (44).

Depuis ces vingt dernières années, le niveau d'activité des médecins généralistes a fortement augmenté. Si dans les années 1980, il fallait trois années aux médecins généralistes pour atteindre les 4000 actes par an, ce chiffre est atteint dès la deuxième année d'activité pour les médecins installés après 1990. Pour les dernières générations, le seuil des 6000 actes par an est largement dépassé dès la septième année d'activité alors que les plus anciens n'arrivent à ce niveau qu'à la vingtième année (45). Cette évolution s'explique par la diminution des effectifs médicaux et par l'augmentation de la consommation de soins liée au vieillissement de la population.

### 4.2.3 Pistes d'améliorations

Certains médecins utilisent des ressources internet, notamment le site Pédiadoc pour les aider aux dépistages des troubles audio-visuels. Ce site a été créé par le Département Universitaire de Médecine Générale des facultés de médecine de Toulouse en partenariat avec des médecins généralistes et des pédiatres. Le but étant d'aider, guider et former à une prise en charge clinique de qualité (46).
Les supports internet sont particulièrement appréciés par les médecins généralistes. A l'issue des entretiens, la plupart ont mentionné qu'il serait utile de réaliser une fiche synthèse, voire un site internet qui reprendrait les informations du guide pratique. En effet, les plateformes en ligne sont plus facilement consultables lors des consultations.

Le guide pratique en format papier ou internet pourrait s'apparenter à une formation médicale continue. « Ça fait aussi un peu formation médicale continue » (Entretien 10) ; « Il faut le proposer en formation médicale continue ton guide. » (Entretien 17).

Il serait intéressant de valider le guide auprès des spécialistes concernés et d'y inclure des formats vidéos pour faciliter encore d'avantage le recours aux outils.

Sur le site, il serait également intéressant d'intégrer un annuaire des spécialistes selon les régions, avec les coordonnées pour faciliter la prise de rendez-vous.

Une autre solution pour faciliter l'accès aux soins et à la coordination a été mise en place par le site Doctolib®. En effet, une fonction « adressage » permet d'obtenir directement et plus rapidement des rendez-vous chez des confrères. Il serait intéressant que les spécialistes dédient plus de créneaux de leur agenda à cette fonction.

Le guide pratique a été jugé plus attrayant que le guide contenu dans la mallette Sensory Baby Test®. Réaliser un site internet, renforcerait cette dynamique.

L'idée de convoquer un enfant pour une consultation dédiée, en appliquant les cotations dédiées aux dépistages, pourrait être une solution pour améliorer le dépistage, mais cela paraissait difficile à mettre en pratique par les médecins généralistes déjà surchargés de travail.

Les tests figurants dans le guide pratique ont été jugés réalisables par les médecins. Cependant, les réaliser sur un même temps de consultation, pouvait être difficile. Une idée serait peut-être d'étaler sur plusieurs consultations les tests de dépistage.

Il serait intéressant d'ajouter à notre guide, le prix de la mallette Sensory Baby Test® et de rappeler l'importance de la coordination entre les différents acteurs de santé pour favoriser le dépistage (rôle de la PMI dans le dépistage à 36 mois, place de l'orthoptiste dans le dépistage visuel etc. ...).
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 5 – Quelques pistes d'améliorations</figcaption></figure>
# 5 Conclusion

Les troubles de la vision et de l'audition sont un enjeu de santé publique majeur, car dépistés tardivement, ils ont un impact important sur le plan social et professionnel.

La collaboration de l'ensemble des acteurs de santé est incontournable afin de réaliser le dépistage visuel et auditif (médecins généralistes, pédiatres, orthoptistes, médecine scolaire, PMI, ophtalmologues, ORL...) mais le médecin généraliste reste l'acteur primordial dans la réalisation de ces dépistages.

Cela passe par la recherche des facteurs de risque, la recherche des signes d'appels, et l'utilisation d'outils de dépistage validés, selon les recommandations de la HAS. La formation (initiale et continue) joue un rôle majeur pour permettre de dépister au mieux, lors de l'interrogatoire, les enfants à risque afin de savoir réaliser les tests de dépistage de référence.

Une anomalie retrouvée au cours de l'examen doit conduire le médecin généraliste à orienter l'enfant vers un spécialiste. L'objectif étant de caractériser cette anomalie et d'en envisager la correction le plus rapidement possible, afin d'en limiter le retentissement à long terme.

Au terme de notre étude, l'utilisation du guide pratique est apparue réalisable dans son ensemble pour la plupart des médecins interrogés. Celui-ci a eu un impact positif sur la prise en charge de ces dépistages, en les sensibilisant davantage. A l'issue de notre étude, certains médecins ont souhaité enrichir leurs examens, leurs outils de dépistage et leurs connaissances.

Les principales difficultés rencontrées par les médecins étaient un manque de formation, un manque d'équipement, un manque de temps et des tests pouvant être difficile à réaliser avec les enfants.

Pour pallier à ces difficultés, le guide pratique est apparu comme une grande aide à la réalisation du dépistage même si le facteur temps restait un frein majeur.

La réalisation d'un site internet pourrait venir en complément du guide pratique pour faciliter le dépistage.

Un autre domaine d'action serait une meilleure sensibilisation des parents. Le médecin traitant de l'enfant pourrait élaborer un calendrier de suivi avec les parents en les plaçant comme acteurs de la santé de leur enfant.

Enfin, il serait intéressant d'ajouter à la grille d'évaluation du portfolio du DES de médecine générale, une validation de compétence concernant le dépistage des pathologies audio-visuel durant les stages d'internat de médecine générale.
# 6 Bibliographie

1. Ministère des Solidarités et de la Santé. Décret n° 2019-137 du 26 février 2019 relatif aux examens médicaux obligatoires de l'enfant et au contrôle de la vaccination obligatoire [Internet]. 2019 [cité 19 oct 2022]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000038175075#:~:text=%C2%AB%20Ava nt%20les%20six%20ans%20de,pr%C3%A9vues%20par%20l'article%20L.

2. Stoll N, Speeg-Schatz C, Sauer A. Dépistage visuel de l'enfant : revue de la littérature. J Fr Ophtalmol. 2019;42(10):1116-23.

3. Di Foggia E, Speeg-Schatz C. Dépistage des troubles visuels chez l'enfant. Rev Prat. 2021;71(3):299-304.

4. Bonifas-Rodier C, Thouvenin D, Lequeux L. Dépistage de l'amblyopie en France. Rev Prat. 2020;70(10):1134-6.

5. Société Française de Pédiatrie. Dépistage des troubles visuels chez l'enfant [Internet]. 2009 [cité 22 avr 2022]. Disponible sur: https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/Depistage_des_troubleskoels_chez_1_enfant.pdf

6. Orssaud C. L'amblyopie. J Fr Ophtalmol. 1 juin 2014;37(6):486-96.

7. Chays A, Labrousse M, Dubernard X. Surdité de l'enfant : la repérer le plus tôt possible. Rev Prat. 2018;68(8):855-6.

8. Société Française de Pédiatrie. Dépistage des troubles de l'audition chez l'enfant. [Internet]. 2009 [cité 22 avr 2022]. Disponible sur: https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/Depistage_des_troubles_de_1_audition_chez_1_enfant.pdf

9. Haute Autorité de Santé - Otite séromuqueuse de l'enfant _ la HAS fait le point sur la pose des yoyos.html.

10. HAS. Propositions portant sur le dépistage individuel chez l'enfant de 28 jours à 6 ans, destinées aux médecins généralistes, pédiatres, médecins de PMI et médecins scolaires [Internet]. 2005 [cité 22 avr 2022]. Disponible sur: https://www.has- sante.fr/jcms/c_451143/fr/propositions-portant-sur-le-depistage-individuel-chez-l-enfant-de- 28-jours-a-6-ans-destinees-aux-medecins-generalistes-pediatres-medecins-de-pmi-et- medecins-scolaires

11. Colineau-Méneau A, Neveur MA, Beucher A, Hitoto H, Dagorne C, Dubin J, et al. Dépistage des troubles visuels et auditifs chez l'enfant. Application des recommandations chez les médecins généralistes du Maine-et-Loire. Santé Publique. 2008;20(3):259.

12. Marianowski R, Godey B, Cochard C, Ribaute E, Challamel M, DeLeersnyder H, et al. Mars 2020 Docteur Gilles BUISSON, Pédiatre. :71.

13. Catalan A. Proposition d'outils pour la réalisation des consultations pédiatriques systématiques de 0 à 6 ans: étude qualitative auprès des pédiatres et des généralistes du Vaucluse. 2018;170.

14. Forget MH. Le développement des méthodesde verbalisation de l'action : un apport
certain à la recherche qualitative. Rech Qual. 2013;32(1):57.

15. M7-2014_memoire_MEYSTRE-REY.pdf.

16. Sokolow L. Consultations des enfants de moins de 16 ans par le médecin généraliste: ressenti et état des lieux des pratiques dans deux secteurs d'Ile-de-France.

17. Dendaletche L. Consultation de suivi, prévention, dépistage, de la population pédiatrique en cabinet de médecine générale dans l'ex-région du Languedoc-Roussillon. DE LA. 2021;

18. Aubin-Auger I, Mercier A, Baumann L, Lehr-Drylewicz AM, Imbert P. Introduction à la recherche qualitative. 19.

19. CNGE. Marguerite des compétences [Internet]. [cité 3 févr 2023]. Disponible sur: https://www.cnge.fr/la pedagogie/presentation du des/

20. Gérard A, Joseph A, Benoît B, René-Jean B, Frank B, Christophe B, et al. LISTE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE.

21. OMS. Rapport sur la santé en Europe 2002. Copenhague: OMS; 2002.

22. Flahault PA. Dépistage des déficiences de l'enfant en médecine générale. 2004;

23. Société Française de Pédiatrie. Les troubles de l'évolution du langage chez l'enfant [Internet]. 2007 [cité 20 janv 2023]. Disponible sur: https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/plaquette troubles-2.pdf

24. Ordre National des médecins. Approche territoriale des spécialités médicales et chirurgicales [Internet]. 2022 [cité 19 janv 2023]. Disponible sur: https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/analyse etude/bnhcwi/cnom_atlas demographie 2022 tome 2 approche territorial e par specialites.pdf

25. Syndicat National des Ophtalmologistes de France. Les délais d'attente SNOF [Internet]. [cité 18 janv 2023]. Disponible sur: https://www.snof.org/public/defendre/les-dC3%A9lais-dattente

26. Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques. 2018-10-10-DREES_delai-RV-PS.pdf [Internet]. 2018 [cité 17 janv 2023]. Disponible sur: https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2020-08/er1085-2.pdf

27. Légifrance. Décret n°2022-691 du 26 avril 2022 relatif aux soins visuels pouvant être réalisés sans prescription médicale par les orthoptistes [Internet]. 2022 [cité 18 janv 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000045668574#:~:text=4342%2D8%2D2., ministre%20charg%C3%A9%20de%20la%20sant%C3%A9.

28. Chi DC. Dépistage des troubles visuels et auditifs chez les nourrissons de 0 à 24 mois par les médecins généralistes, les pédiatres et les médecins de PMI d'Indre-et-Loire. 1 juin 2016;
29. Inserm. Déficits visuels, dépistage et prise en charge chez le jeune enfant [Internet]. 2002. Disponible sur: https://www.hal.inserm.fr/hal-01570672

30. de Murville C, Villette C. Quelles sont les motivations des parents à se tourner vers un généraliste pour le suivi de leur enfant? Atouts et inconvénients perçus par les familles d'un suivi pédiatrique en médecine générale. 2022;

31. Franc LV, Rosman PF. La prise en charge des enfants en médecine générale : une typologie des consultations et visites.

32. Inserm. Santé de l'enfant. Propositions pour un meilleur suivi. [Internet]. 2009 [cité 10 janv 2023]. Disponible sur: https://www.vie-publique.fr/sites/default/files/rapport/pdf/094000396.pdf

33. Ministère de la Santé et de la Prévention. Nouveau carnet de santé de l'enfant [Internet]. 2018 [cité 20 janv 2023]. Disponible sur: https://sante.gouv.fr/archives/archives-presse/archives-communiques-de-presse/article/nouveau-carnet-de-sante-de-l-enfant

34. Mene N. Arrêté du 20 août 2021 modifiant l'arrêté du 3 novembre 2015 relatif à la périodicité et au contenu des visites médicales et dépistage obligatoires prévues à l'article L. 541 1 du code de l'éducation. D. 2021;

35. Cour des Comptes. Les médecins et les personnels de santé scolaire [Internet]. 2020 [cité 20 janv 2023]. Disponible sur: https://www.ccomptes.fr/fr/publications/les-medecins-et-les-personnels-de-sante-scolaire

36. Légifrance. Décret n° 2016-1597 du 25 Novembre 2016 relatif à l'organisation du troisième cycle des études de médecine et modifiant le code de l'éducation [Internet]. 2016 [cité 20 janv 2023]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000033479390

37. Adami S. L'utilisation de la mallette de dépistage pédiatrique par les médecins généralistes installés dans le Groupement Hospitalier Territorial Occitanie-Est.

38. Inspection générale des affaires sociales. Formation médicale continue et évaluation des pratiques professionnelles des médecins [Internet]. 2008 [cité 17 janv 2023]. Disponible sur: https://www.vie-publique.fr/sites/default/files/rapport/pdf/084000751.pdf

39. Légifrance. Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique [Internet]. 2004 [cité 12 déc 2022]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000787078/

40. Bailly D, Biette S, Billard C, Bothorel C, Brodin M, Dauman R, et al. Santé de l'enfant: Propositions pour un meilleur suivi. :271.

41. 37 Décret n° 2016-1597 du 25 novembre 2016...nt le code de l'éducation - Légifrance.pdf.

42. BONNEAU E. Dépistage visuel précoce chez l'enfant de moins de 3 ans : Impact d'une Formation Médicale Continue sur la pratique et la faisabilité des tests de dépistage visuel en médecine générale. 2010.
43. Chrétien M. Évaluation des freins et propositions de pistes d'amélioration dans le cadre du dépistage des troubles audiovisuels chez l'enfant d'âge préscolaire. :52.

44. Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques. Deux tiers des médecins généralistes libéraux déclarent travailler au moins 50 heures par semaine [Internet]. 2019 [cité 18 janv 2023]. Disponible sur: https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/er1113.pdf

45. Lucas-Gabrielli V. Évolution de la carrière libérale des médecins généralistes selon leur date d'installation (1979-2001). 2004;

46. Le suivi des enfants de 0 à 6 ans _ Pediadoc.html [Internet]. [cité 23 janv 2023]. Disponible sur: https://pediadoc.fr/
# 7 Annexes

## 7.1 Annexe 1 : Guide pratique

Guide pratique :

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

# GUIDE PRATIQUE POUR LE DEPISTAGE DES TROUBLES AUDIO-VISUELS DES ENFANTS AGES DE 9 MOIS, 24 MOIS ET 36 MOIS

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

Guide pratique :

Chers Confrères,

Dans le cadre de ma thèse, portant sur le dépistage des troubles audiovisuels chez l'enfant d'âge préscolaire par le médecin généraliste, j'ai réalisé ce guide pratique pour aider à la prise en charge du suivi de l'enfant.

Ce guide pratique comporte une fiche conseil ainsi que des fiches pratiques issues d'une thèse soutenue par Madame Catalan Amandine en 2018.

J'ai intégré dans ce guide des fiches théoriques sur le dépistage des troubles audio-visuels pour répondre aux questions suivantes : Quels dépistages ? Quels outils de la mallette Sensory Baby Test® ? Quelles pathologies ?

Les objectifs étant d'évaluer la faisabilité de ce guide pratique dans la pratique quotidienne des médecins généralistes et de connaître les freins potentiels à son utilisation, ainsi que de proposer des améliorations à cet outil.

### Sujet de thèse :

L'étude de la faisabilité d'un guide pratique sur les acquisitions, pour le dépistage des troubles audio-visuels, des enfants âgés de 9 mois, 24 mois et 36 mois chez les médecins généralistes de la Somme, à l'aide de la Mallette Sensory Baby Test®.
## Guide pratique :

### Table des matières :

<table><tr><td>Fiche conseil pour les Médecins Généralistes sur les consultations pédiatriques systématiques</td><td>3</td></tr><tr><td>Guide pratique des acquisitions et dépistages de 8 jours à 12 mois</td><td>4</td></tr><tr><td>Guide pratique des acquisitions et dépistages de 16 mois à 24 mois</td><td>5</td></tr><tr><td>Contenu de la mallette Sensory Baby Test :</td><td>6</td></tr><tr><td>Dépistage des troubles visuels à 9 mois et 24 mois :</td><td>9</td></tr><tr><td>Dépistage des troubles visuels à 36 mois :</td><td>10</td></tr><tr><td>Pathologies visuelles à dépister avec la mallette Sensory Baby Test :</td><td>11</td></tr><tr><td>Dépistage des troubles auditifs à 9 mois et 24 mois et 36 mois :</td><td>15</td></tr><tr><td>Cotation :</td><td>16</td></tr><tr><td>Références bibliographiques :</td><td>16</td></tr></table>

## Guide pratique :

### Fiche conseil pour les Médecins Généralistes sur les consultations pédiatriques systématiques

<table><thead><tr><th>ORGANISATION DU CABINET</th><th>FICHE CONSEILS POUR LES GENERALISTES SUR LES CONSULTATIONS PEDIATRIQUES SYSTEMATIQUES</th><th>MOYENS HUMAINS</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Temporelle :</strong><ul><li>Préférer les consultations sur RDV.</li><li>Regrouper les consultations en début de 1/2 journée.</li><li>Temps de consultation 20 à 30 mn.</li><li>Fréquence des consultations : 8/2/4/5/6/9/11/12/16/24 mois puis 1 fois/an jusqu'à 6 ans.</li></ul></td><td><strong>MISSION DE CONSULTATION DE SUIVI</strong><br><strong>Interrogatoire :</strong><ul><li>Thèmes à évoquer :<ul><li>Alimentation/sommeil/transit/développement psychomoteur/explication des vaccins/mode de vie.</li><li>S'intéresser à la santé de la mère.</li></ul></li><li>Temps de parole libre pour le questionnement des parents.</li><li>Observer l'enfant le temps de l'interrogatoire pour analyser son comportement.</li><li>Proposer une nouvelle convocation à la fin de la visite.</li></ul></td><td><strong>Relais médicaux :</strong><ul><li>Favoriser les échanges avec le pédiatre de ville/le pédiatre spécialiste/le médecin scolaire/la PMI/l'ophthalmologue/l'ORL</li><li>Préférer la communication par mail.</li><li>Adresser à l'hôpital uniquement si urgence clinique.</li></ul></td></tr><tr><td><strong>Spatiale :</strong><ul><li>Salle d'attente : mettre à disposition des jouets, petite table et chaises.</li><li>Salle d'examen : séparer symboliquement le lieu de l'interrogatoire et le lieu d'examen.</li><li>Sécurité le cabinet (prise électrique, table d'examen à côté du mur, matériel à porter de mains).</li></ul></td><td><strong>Dépistage :</strong><ul><li>Dépistage des troubles sensoriels (vision, audition).</li><li>Dépistage des troubles du langage et de l'apprentissage.</li></ul></td><td><strong>Relais paramédicaux :</strong><ul><li>Prise en charge multidisciplinaire :<ul><li>Orthophoniste, psychomotricien, psychologue, ostéopathe.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td><strong>SUPPORTS DE CONNAISSANCES</strong><br><strong>Perfectionner son savoir :</strong><ul><li>Formation continue de l'AFPA.</li><li>Congrès pédiatriques (journées pédiatriques de GARLABAN, journées parisennes pédiatriques).</li><li>DU de pédiatrie.</li><li>Echanges entre confrères et avec les internes.</li></ul><strong>Supports papiers :</strong><ul><li>Revue « Pédiatrie pratique » ou « Archives françaises de la pédiatrie».</li><li>Livre Collection « Pédiatrie ambulatoire », « Perelman », « Le collège des enseignants ».</li><li>S'équiper de tableau sur le développement et sur les laits.</li><li>Exploiter le carnet de santé et les certificats obligatoires.</li></ul><strong>Supports informatiques :</strong><ul><li>Site de l'AFPA/Mpédia : « pas à pas » /Bébé guru/Antibioclic/ Pédiadoc/Mesvaccins.net /Docvadis.</li></ul><strong>TRUCS ET ASTUCES</strong><br><strong>Stratégies de réassurance de l'enfant</strong><ul><li>Examiner l'enfant en se mettant à sa hauteur.</li><li>Le laisser découvrir et toucher le matériel.</li><li>Laisser l'enfant dans les bras de ses parents.</li><li>Récompenser les vaccinations : diplôme de vaccination.</li><li>Fond sonore musical.</li><li>Couches de tailles différentes.</li></ul></td><td><strong>Entourage :</strong><ul><li>Parents/Nourrices/Assistances maternelles/Instituteurs.</li></ul></td><td><strong>MATERIELS DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES</strong><br><strong>Outils essentiels :</strong><ul><li>Stéthoscope pédiatrique, pèse bébé, toise, mètre ruban, otoscope (macroview de préférence), brassard à tension pédiatrique, +/- saturomètre pédiatrique.</li></ul><strong>Matériels de dépistage :</strong><ul><li>Pour la vision : Mallette Sensory Baby de 0 à 36 mois. Alternatives : oeil de bœuf, petites lunettes à secteurs. Echelle de Pigassou, des « E » à 4 ans, et Monoyer à 6 ans.</li><li>Pour l'audition : Mallette Sensory Baby de 0 à 36 mois. Alternatives : Boite de Moatti/voix chuchotée/Audio4. Audiomètre à partir de 5 ans.</li></ul><ul><li>Pour le langage et l'apprentissage : Mallette Sensory Baby de 0 à 36 mois, à 4 ans ERTL +/- à 6 ans ERTL.</li></ul></td></tr><tr><td><strong>Guidance parentale :</strong><ul><li>Education des parents : Travail de réassurance en amont/signes cliniques devant alerter/prévention des accidents domestiques/atelier d'éducation parentale.</li><li>Supports parentaux : Fiche sur la diversification/fiches conseils (fèvre +/- fiche pour GEA, TC, plagiocéphalie) site internet : Mpédia, bébé guru, carnet de santé.</li></ul></td><td><strong>PERSPECTIVES</strong><ul><li>Inverser la logique de prise en charge «MG = suivi, pédiatre = si problème ».</li><li>Renforcer le travail multidisciplinaire, les relations entre les spécialistes et le développement des maisons médicales.</li><li>Développer les outils informatiques : carnet de santé, DMP.</li></ul></td><td></td></tr></tbody></table>
Guide pratique :

Guide pratique des acquisitions et dépistages de 8 jours à 12 mois

<table><caption>Tableau 6 : Guide pratique des acquisitions et dépistages de 8 jours à 12 mois</caption><thead><tr><th></th><th>8 jours</th><th>2 mois</th><th>4 mois</th><th>5 mois</th><th>6 mois</th><th>9 mois</th><th>11 mois</th><th>12 mois</th></tr></thead><tbody><tr><th>SURVEILLANCE DE LA CROISSANCE</th><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td></tr><tr><th>TONUS</th><td>Tonus spontané :<br/>Tonus en flexion<br/>Tête non tenue à la<br/>manœuvre du tîrè assis</td><td>Mis sur le ventre,<br/>redresse la tête<br/>Participe à la<br/>manœuvre du tîrè-<br/>assis</td><td>Tonus spontané :<br/>Extension MS<br/>Tiens sa tête à la<br/>manœuvre du tîrè-<br/>assis</td><td>Peut tenir assis<br/>avec aide</td><td>Fonction parachute<br/>Commence à<br/>ramper<br/>Disparition des<br/>réflexes archaïques</td><td>Assi stable<br/>Mis sur le ventre se<br/>redresse</td><td>Se met debout sans<br/>appui</td><td>Se met debout sans<br/>appui</td></tr><tr><th>MOTRICITE</th><td>Motricité spontanée :<br/>Asymétrique<br/>Réflexes archaïques</td><td>Passe de la position<br/>sur le côté à la<br/>position sur le dos<br/>Reflexes archaïques</td><td>Se met sur le ventre<br/>Relève la tête<br/>Préhension au<br/>contact</td><td>Relève la tête<br/>Préhension<br/>palmaire</td><td>Se retourne seul<br/>Change les objets<br/>de mains<br/>Joue avec ses pieds</td><td>Peut se mettre debout<br/>Peut se déplacer à 4<br/>pattes<br/>Préhension pouce<br/>index</td><td>Début de la marche<br/>Lâcher volontaire</td><td>Début de la marche<br/>Lâcher volontaire</td></tr><tr><th>DEPISTAGES DES TROUBLES VISUELS</th><td>Ferme les yeux à la<br/>lumière vive<br/>Sensibilité aux<br/>contrastes</td><td>Malette sensory baby :<br/>œil de bœuf :<br/>poursuite en saccade</td><td>Malette sensory<br/>Baby : œil de bœuf :<br/>Poursuite oculaire à<br/>180° en haut et en<br/>bas</td><td>Exploration de<br/>l'espace<br/>Test du regard<br/>préférentiel</td><td>Exploration de<br/>l'espace<br/>Test du regard<br/>préférentiel</td><td>Malette sensory baby :<br/>Poursuite oculaire<br/>avec lunette à secteur<br/>et à écran<br/>(Dépistage amblyopie<br/>et strabisme)</td><td></td><td></td></tr><tr><th>DEPISTAGES DES TROUBLES AUDITIFS</th><td>Sensibilité aux sons<br/>aigus et à la voix de la<br/>mère</td><td>Réagit aux bruits et à<br/>la voix</td><td>Réagit aux bruits et<br/>à la voix</td><td>Commence à<br/>réagir à la voix<br/>chuchotée</td><td>Réagit à la voix<br/>chuchotée</td><td>Malette sensory baby<br/>SBT ou boîtes de<br/>Moatti</td><td>Orientation à l'appel<br/>de son prénom</td><td>Orientation à l'appel<br/>de son prénom</td></tr><tr><th>DEPISTAGES DES TROUBLES DU LANGAGE ET DES APPRENTISSAGES</th><td>Pousse des cris</td><td>Gazouillis</td><td>Vocalises</td><td>Vocalises</td><td>Vocalises</td><td>reconnait son prénom<br/>Jeux du « coucou<br/>caché »</td><td>Syllabes répétées</td><td>5 mots, dit « Non »<br/>Pousse des voitures.<br/>Montre le doigt ce<br/>qu'il veut</td></tr><tr><th>RELATIONNEL</th><td>Tension/détente en<br/>fonction des besoins<br/>primaires<br/>Préoccupation<br/>maternelle primaire</td><td>Sourire-Réponse<br/>Installation d'une<br/>dynamique interactive</td><td>Tape et palpe</td><td>Plaisir de<br/>l'échange<br/>Reconnait son<br/>biberon</td><td>Demandes à l'adulte<br/>Stade du miroir</td><td>Peur de l'innou<br/>Angoisse de la<br/>séparation maternelle</td><td>Caprice, colère<br/>Comprend les<br/>expressions du<br/>visage</td><td>Caprice, colère<br/>Comprend les<br/>expressions du visage</td></tr><tr><th>VACCINATION</th><td></td><td>DTPCo Hépatite B<br/>HIB<br/>Pneumocoque<br/>1<sup>ère</sup> année</td><td>DTPCo Hépatite B<br/>HIB<br/>Pneumocoque<br/>2<sup>ème</sup> année</td><td>Méningocoque<br/>C<br/>1<sup>ère</sup> dose</td><td></td><td></td><td>DTPCo Hépatite B<br/>HIB<br/>Pneumocoque<br/>3<sup>ème</sup> année</td><td>ROR 1<sup>ère</sup> dose<br/>Méningocoque C<br/>2<sup>ème</sup> année</td></tr></tbody></table>

Guide pratique :

Guide pratique des acquisitions et dépistages de 16 mois à 24 mois

<table><caption>Tableau 7 : Guide pratique des acquisitions et dépistages de 16 mois à 24 mois</caption><thead><tr><th></th><th>16 mois</th><th>24 mois</th><th>36 mois</th><th>4 ans</th><th>5 ans</th><th>6 ans<br/>(Visite réalisée en<br/>pratique à l'école)</th></tr></thead><tbody><tr><th>SURVEILLANCE DE LA CROISSANCE</th><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>Rebond d'adiposité</td></tr><tr><th>MOTRICITE</th><td>Marche, escalade<br/>Joue accroupi</td><td>Court, monte et descend les<br/>accrovements, saute, lance la<br/>pied</td><td>Monte les escaliers en<br/>altérant, tient un pied<br/>droit</td><td>Acquisition de l'équilibre<br/>ance, attrape, fait rebondir<br/>un ballon, tricycle.</td><td>Acquisition de la motricité fine</td><td>Se tient en équilibre de 5 à<br/>10 s, bicyclette, lance un ballon<br/>avec force</td></tr><tr><th>DEPISTAGES DES TROUBLES VISUELS</th><td>Par l'interrogatoire de<br/>parents</td><td>Par l'interrogatoire des<br/>parents</td><td>Malette sensory baby :<br/>DAVL<br/>Test de Lang</td><td>Echelle de Pigassou</td><td>Echelle de Pigassou ou<br/>échelle des « E »</td><td>Echelle de Pigassou ou<br/>Monoyer<br/>Test de Lang<br/>Test de Ishihara</td></tr><tr><th>DEPISTAGES DES TROUBLES AUDITIFS</th><td>Par l'interrogatoire de<br/>parents<br/>Obéit aux ordres quand<br/>l'intéresse</td><td>Malette sensory baby :<br/>Voix chuchotée et normale<br/>(Doit reconnaitre plus de<br/>4 images)</td><td>Malette sensory baby :<br/>Voix chuchotée et normale<br/>(Doit reconnaitre plus de<br/>4 images)</td><td>Audio 4 ou début de<br/>utilisation de l'audiomètre</td><td>Utilisation de l'audiomètre</td><td>Utilisation de l'audiomètre</td></tr><tr><th>DEPISTAGES DES TROUBLES DU LANGAGE ET DES APPRENTISSAGES</th><td>Jargon<br/>Pointe du doigt,<br/>Jeu d'imitation,<br/>Malette sensory baby :<br/>Tour 2 cubes<br/>Met la pastille dans le<br/>flacon</td><td>Associe 2 mots<br/>Malette sensory baby<br/>Motricité fine<br/>Comprend le geste visser<br/>dévisser<br/>Pastille dans le flacon<br/>Tour 5 cubes (8 cubes à<br/>2 ans ½)</td><td>Temps des verbes<br/>Commence à connaître les<br/>couleurs<br/>Fermeture ½ cire<br/>Malette sensory baby :<br/>Visage Dévisage<br/>Pastille dans le flacon<br/>Pont à 3 cubes</td><td>ERTL4<br/>Malette sensory baby :<br/>Pont à 5 cubes avec modèle</td><td>Dessine,<br/>Colorie sans dépasser<br/>Commence à écrire quelque<br/>lettres</td><td>ERTL 6 ou Eval Mater</td></tr><tr><th>RELATIONNEL</th><td>Jeux d'échange</td><td>Acquisition de la propreté<br/>diume</td><td>Socialisation<br/>Interactions<br/>Propreté nocturne</td><td>Début de la notion de partage<br/>Début de l'attachement</td><td>Développement de la rivalité<br/>entre enfants<br/>Commence à comprendre les<br/>règles sociales</td><td>Coopération en groupe<br/>Comprend les règles sociales</td></tr><tr><th>VACCINATIONS</th><td>ROR 2<sup>ème</sup> dose</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>Rappel DTPCo</td></tr></tbody></table>
# Contenu de la mallette Sensory Baby Test® :

## Pour le dépistage des troubles visuels :

### 1. Source lumineuse :

* Otoscope utilisé au quotidien ou celle de la mallette Sensory Baby Test. Un point lumineux constant ou intermittent situé à 50 cm de l'enfant permet d'apprécier si les reflets cornéens sont centrés et symétriques. Toute asymétrie des reflets cornéens doit faire suspecter un strabisme.

### 2. Oeil de bœuf :

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

* L'enfant poursuit durablement cette cible en mouvement. Parfois un nystagmus peut être déclenché justifiant alors un avis ophtalmologique sans délai.

* L'indifférence à la mobilité de la cible peut traduire une amblyopie bilatérale ou un trouble du comportement majeur justifiant un avis spécialisé sans délai.

* L'œil de bœuf est utilisé avec la paire de lunettes à secteurs pour rechercher le signe de la toupie (explication dans le paragraphe suivant et page 12).

### 3. Lunettes à secteur :

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

* Elle permet à la fois le dépistage du strabisme et de l'amblyopie.

* Paire de lunettes équipée de verres neutres qui porte un papier adhésif translucide dans chaque secteur nasal. Chez l'enfant n'ayant pas de strabisme le bord des deux secteurs est tangent au bord nasal des 2 iris. Chez l'enfant atteint de strabisme l'opacité déborde sur l'iris (strabisme convergent) ou ne l'atteint pas (strabisme divergent).

* **Tout strabisme doit être traité, d'autant plus précocement qu'il est fixé et divergent, pour éviter des complications telle que l'amblyopie.**

* La paire de lunettes à secteurs permet d'éliminer les faux strabismes par épicanthus celui-ci étant caché par le secteur.

* **Le signe de la toupie suspecte une amblyopie** et se recherche avec l'aide de la paire de lunettes à secteur et de l'œil de bœuf. Normalement, la poursuite oculaire de l'œil de bœuf se fait par un œil puis par l'autre. Les secteurs obligent l'enfant à regarder à droite avec l'œil droit et à gauche avec l'œil gauche. S'il existe une amblyopie du 2ème œil, l'enfant tourne la tête puis le corps pour maintenir plus longtemps la fixation avec son œil préféré (sain) dont le champ nasal est masqué par le secteur. **C'est la réponse en rotation de la tête puis en toupie qui est fortement suspecte d'amblyopie unilatérale.**

## Guide pratique :

### 4. Lunettes à écran :

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

* L'écran est placé sur un seul verre. L'enfant fixe un objet ou une lumière. **Permet de dépister à la fois le strabisme et l'amblyopie.**

* On observe un œil puis on retourne la lunette pour observer l'autre œil. Si l'œil non caché ne bouge pas, quel que soit l'œil caché, il n'y a pas de strabisme. Si l'œil non caché a bougé, c'est qu'il ne fixait pas et qu'il a dû faire un mouvement de redressement pour prendre la fixation. Il y a donc strabisme de cet œil.

* **La réaction de défense à l'occlusion** permet de suspecter une amblyopie. On présente l'œil de bœuf à 60 cm d'un œil, l'autre étant caché par les lunettes à écran. L'amblyopie est probable lorsque, l'œil sain étant masqué, l'enfant cherche à se dégager, déplace la tête ou cherche à enlever les lunettes par réaction de défense.

### 5. Test de LANG 2 :

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

* Test de vision stéréoscopique **surtout discriminant à l'âge de 3 ans permettant d'écarter un strabisme ou une amblyopie sévère**. Attention ce test n'a de valeur que positif et est déclaré non concluant si l'enfant ne donne pas les réponses attendues. Il consiste à présenter à l'enfant une plaquette plastique sur laquelle il doit distinguer 4 dessins se détachant sur un fond noir et blanc (éléphant, voiture, quartier de lune, étoile). L'étoile est visible en vision monoculaire et sert à attirer l'attention de l'enfant. La plaquette doit être parallèle au plan frontal de l'enfant, demeurée immobile et située à 40 cm des yeux de l'enfant. Le test est normal si l'enfant désigne les figures du doigt ou tente de les nommer et de les saisir. Placée verticalement, aucune image n'est reconnaissable ce qui permet de dépister les «tricheurs».

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

### 6. Test DAVL : Test diagnostic d'acuité visuelle de loin :

* Test de dépistage de l'acuité visuelle de loin utilisé à 3 ans car nécessite la notion de l'appariement. Il permet de mesurer l'acuité visuelle et de dépister une amblyopie.

* On positionne l'enfant sur les genoux de l'accompagnant, à 2 mètres de l'échelle d'acuité visuelle tenue par l'examineur. L'acuité visuelle est testée œil par œil, l'autre œil étant obturé par la lunette à écran. On montre du doigt à l'enfant le seul symbole central à chaque ligne d'acuité visuelle. A lui de montrer du doigt sur la planche d'appariement tenue par l'accompagnant le symbole que vous lui désignez.

* **A 3 ans une acuité visuelle inférieure à 6/10 ou une différence d'acuité visuelle égale ou supérieure à une ligne entre les 2 yeux quelle que soit l'acuité visuelle du meilleur œil sont à considérer comme anormales et justifient un avis ophtalmologique.**
## Guide pratique :

### Pour le dépistage des troubles auditifs :

#### 1. Sensory baby test :

* La Sensory Baby Test délivre une source sonore calibrée à 30/35db, elle permet de rechercher le reflexe acoutrope ou reflexe d'orientation investigation (rotation complète de la tête et du tronc ou plus discret, simple déviation du regard vers la source du bruit), qui existe dès l'âge de 6 mois.

* Il est conseillé à l'examenateur de se placer devant l'enfant. En étant placé derrière l'enfant, le réflexe acoutrope peut être confondu avec une recherche du regard conjoint.

* L'émission des sons, grâce aux 2 boitiers, est effectuée à droite et à gauche à 20-30 cm de l'oreille de l'enfant placé sur les genoux de l'accompagnant, les boitiers devant être hors de la vue de l'enfant. En poussant la molette du boitier vers l'avant on obtient un son aigu, et vers l'arrière un son grave.

* L'absence de réponse n'est pas synonyme de surdité. Le risque de faux négatif est possible. Ce test est donc un moyen de dépistage et non de diagnostic que seul l'ORL est habilité à faire.

#### 2. Test de la voie chuchotée :

* C'est également un test auditif global en air ambiant l'enfant étant placé face à l'examenateur sur les genoux de l'accompagnant.

* **A 24 mois : Prénom et mots familiers.**
  L'examenateur placé à 40 cm de l'oreille de l'enfant, hors de sa vue, appelle l'enfant par son prénom en chuchotant. L'émission vocale doit se faire sans vibration laryngée, uniquement par participation des structures buccales et en cachant les lèvres. En cas de non-réponse, un nouvel essai est pratiqué en élevant la voix : voix normale, puis voix forte.

* **A 36 mois : Imagier.**
  On peut, chez l'enfant plus grand, utiliser un imagier et demander, en chuchotant, à l'enfant de montrer le poisson, le canard, etc... en veillant à ce que l'enfant ne puisse s'aider de la lecture labiale. Il faut s'assurer, avant de commencer le test, que l'enfant connaît les images proposées, même s'il ne peut encore en prononcer correctement le nom.

## Guide pratique :

### Dépistage des troubles visuels à 9 mois et 24 mois :

**Contenu de la boite nécessaire :**

* Source lumineuse

* Œil de bœuf

* Lunettes à secteur

* Lunettes à écran

**Facteurs de risque à connaître :**

**Les antécédents de l'enfant potentiellement amblyogènes :**

* Prématurité,

* Poids de naissance inférieur à 2500g

* Troubles neuromoteurs,

* Anomalie chromosomique (trisomie21++),

* Exposition in utero à (alcool, cocaïne, tabac...)

Les antécédents familiaux de troubles de la réfraction ou de strabisme : le plus souvent non précisé par les parents qui ne s'en souviennent pas.
Présents dans 50 à 80% des cas.

→ **Toute anomalie doit entrainer une consultation spécialisée.**

**Premier temps : INSPECTION/ ENTRETIEN AVEC LES PARENTS, SIGNE D'APPEL :**

* Anomalie des paupières : ptosis (peut favoriser une amblyopie),

* Anomalie des globes oculaires (buphtalmie : « trop grands beaux yeux ») doit faire évoquer un glaucome).

* Anomalie des conjonctives, de la cornée, des pupilles (Une leucocorie : tache blanche dans l'œil : avis ophtalmologique urgent pour éliminer un rétinoblastome, une cataracte), anisocorie (asymétrie du diamètre des pupilles : neuroblastome).

* **Strabisme : tout strabisme constant avant 4 mois est pathologique, tout strabisme même intermittent après 4 mois est pathologique,**

* Nystagmus,

* Torticolis,

* Anomalie du comportement évoquant un trouble visuel :

* Manque d'intérêt aux stimuli visuels, absence de clignement à la lumière dès les premiers jours,

* Absence du réflexe de fixation après 1 mois,

* Absence du réflexe de clignement à la menace après 3 mois, du réflexe de poursuite oculaire après 4 mois,

* Retard d'acquisition de la préhension des objets,

* Pauvreté de la mimique, absence de sourire, plafonnement ou errance du regard, signe oculo-digital (l'enfant se touche fréquemment les yeux),

* Enfant qui se cogne, tombe fréquemment, plisse des yeux ou fait des grimaces, ferme un œil au soleil, semble photophobe.
Dépistage des troubles visuels à 36 mois :

Contenu de la boite nécessaire :

* Source lumineuse

* Œil de bœuf

* Lunettes à secteur

* Lunettes à écran

* Test de Lang 2

* Test DAVL

Facteurs de risque à connaître :

Les antécédents de l'enfant potentiellement amblyogènes :

* Prématurité,

* Poids de naissance inférieur à 2500g

* Troubles neuromoteurs,

* Anomalie chromosomique (trisomie21++),

* Exposition in utero à (alcool, cocaïne, tabac...)

Les antécédents familiaux de troubles de la réfraction ou de strabisme : le plus souvent non précisé par les parents qui ne s'en souviennent pas. Présents dans 50 à 80% des cas.

→ **Toute anomalie doit entrainer une consultation spécialisée. Toute difficulté à la réalisation des tâches nécessitant une attention visuelle doit faire**

Premier temps : INSPECTION/ ENTRETIEN AVEC LES PARENTS, SIGNE D'APPEL :

* Anomalie des paupières : ptosis (peut favoriser une amblyopie),

* Anomalie des globes oculaires (buphtalmie : « trop grands beaux yeux » doit faire évoquer un glaucome).

* Anomalie des conjonctives, de la cornée, des pupilles (Une leucocorie : tache blanche dans l'œil : avis ophtalmologique urgent pour éliminer un rétinoblastome, une cataracte), anisocorie (asymétrie du diamètre des pupilles : neuroblastome).

* **Strabisme : tout strabisme constant avant 4 mois est pathologique, tout strabisme même intermittent après 4 mois est pathologique,**

* Nystagmus,

* Torticolis,

* Anomalie du comportement évoquant un trouble visuel :

* Manque d'intérêt aux stimuli visuels, absence de clignement à la lumière dès les premiers jours,

* Absence du réflexe de fixation après 1 mois,

* Absence du réflexe de clignement à la menace après 3 mois, du réflexe de poursuite oculaire après 4 mois,

* Retard d'acquisition de la préhension des objets,

* Pauvreté de la mimique, absence de sourire, plafonnement ou errance du regard, signe oculo-digital (l'enfant se touche fréquemment les yeux),

* Enfant qui se cogne, tombe fréquemment, plisse des yeux ou fait des grimaces, ferme un œil au soleil, semble photophobe.

* Retard acquisitions du langage, Lenteur d'exécution

* Fatigabilité, Dyspraxies

Pathologies visuelles à dépister avec la mallette Sensory Baby Test :

AMBLYOPIE

Définition :

Traduit une mauvaise acuité visuelle par non-usage d'un œil.

Il s'agit d'une insuffisance uni- ou bilatérale de certaines aptitudes visuelles, principalement de la discrimination des formes, susceptible d'entrainer un trouble irréversible de la maturation du cortex visuel.

L'amblyopie est le plus souvent due :

* A une anisométropie (c'est-à-dire à un problème réfractif, lequel nécessite une correction optique)

* A un strabisme, correspondant à une déviation des yeux qui est manifeste

* L'amblyopie de suppression est due à une anomalie organique (ex. : cataracte, ptôsis).

Une rééducation précoce avant l'âge de 6 ans, permet souvent une récupération visuelle optimale.

Diagnostic :

→ 9, 24 et 36 mois :

Examen externe de l'œil

Recherches réflexes visuels

Indifférence à la mobilité de l'œil de bœuf

Œil de bœuf et lunettes à secteur : signe de la Toupie

Œil de bœuf et lunettes à écran : défense à l'occlusion

→ Seulement à 36 mois : Test de Lang 2 (estimation de la vision stéréoscopique) et DAVL

! Toute anomalie de ces examens impose un examen ophtalmologique !
## Guide pratique :

### Signe de la toupie :

**Dépistage de l'amblyopie**

L'enfant est assis sur des genoux

Placer les lunettes à écran nasal

Déplacer latéralement l'œil de œuf

Déplacement à droite de l'enfant : Amblyopie de l'œil droit si l'enfant tourne la tête puis le corps.

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

### Défense à l'occlusion :

L'enfant est calme sur des genoux

Faire fixer l'œil de œuf à 60cm

Masquer un œil puis l'autre avec les lunettes à écran

**Suspicion d'amblyopie si l'enfant refuse l'occlusion**

### DÉPISTAGE D'UNE AMBLYOPIE

#### LUNETTES À SECTEURS

REGARD À DROITE

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

TEST DROITE-GAUCHE

alternance

Pas d'amblyopie

REGARD À GAUCHE

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

rotation

Risque
d'amblyopie

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

toupie

Amblyopie certaine

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

Source image livret C.A.D.E.T

## Guide pratique :

### STRABISME

**Définition :**

Anomalie de la vision binoculaire caractérisée par la déviation des axes visuels.

Il s'installe avec une grande fréquence entre 2 et 6 mois.

Un strabisme intermittent ou alternant peut traduire jusqu'à l'âge de 4 mois, un simple retard de l'acquisition de l'oculomotricité avec spasmes accommodatifs.

Un strabisme permanent ou divergent quel que soit l'âge de l'enfant, ou un strabisme décelé après l'âge de 4 mois, doit être considéré comme pathologique.

**La complication à craindre est l'amblyopie fonctionnelle de l'œil strabique.**

→ Strabisme permanent, divergent ou persistant après l'âge de 4 mois = PATHOLOGIQUE

**Diagnostic :**

→ 9, 24 et 36 mois :

Source lumineuse : Études des reflets cornéens

Lunettes à secteurs de dépistage

Lunettes à écran

→ Seulement à 36 mois : Test de Lang 2

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

! Toute anomalie de ces examens impose un examen ophtalmologique !
## Guide pratique :

Lunettes à secteurs :

Lunettes à écran :

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

Pas de mouvement : pas de strabisme

* Mouvement de refixation : strabisme

### Si le mouvement se fait :

* De dedans en dehors : strabisme convergent

* De dehors en dedans : strabisme divergent

* De haut en bas ou vice versa : strabisme vertical.

<figure><img src="image_27.png" /></figure>

<figure><img src="image_28.png" /></figure>

Source image Livret C.A.D.E.T

## Guide pratique :

### Dépistage des troubles auditifs à 9 mois 24 mois et 36 mois :

Contenu de la boite nécessaire :

* La sensory baby test : émission sonore de 35 db :

* 9 mois et 24 mois

* +/-36 mois

* Test voie chuchotée avec imagier :

* 24 mois et 36 mois

### La déficience auditive est le déficit sensoriel le plus fréquent à la naissance.

C'est un problème de santé publique majeur en raison des chiffres élevés de prévalence et de la répercussion sur le développement de la communication, sur la scolarité et l'insertion sociale future.

Plus de 80% des surdités de l'enfant existent dès la naissance mais ne peuvent être identifiées que par un dépistage.

Par ailleurs, 12 à 18% des enfants présenteront une otite séreuse durable dans les 5 premières années de la vie, altérant leur audition de façon plus ou moins prolongée.

L'infection maternofoetale à CMV est la première cause de surdité acquise.

### La prise en charge précoce des troubles de l'audition conditionne le pronostic !

### ENTRETIEN AVEC LES PARENTS, SIGNES D'APPEL :

<table><thead><tr><td>Age</td><td>Signes d'appel</td></tr></thead><tbody><tr><td>Premiers mois</td><td>Absence de réaction aux bruits, et réaction vives aux vibrations et au toucher<br/>Sommeil trop calme/ Enfant très observateur</td></tr><tr><td>6 à 12 mois</td><td>Absence de réaction à l'appel<br/>Disparition du babillage<br/>Absence de redoublement de syllabes</td></tr><tr><td>12 à 24 mois</td><td>Non réaction à l'appel du prénom<br/>Communication uniquement gestuelle de désignation<br/>Pas d'émission vocale ou jargon<br/>Pas d'association de deux mots<br/>Enfant inattentif dans ce qui n'est pas dans son champs visuel</td></tr><tr><td>24 à 36 mois</td><td>Peu ou pas de production de phrases<br/>Trouble massif d'articulation<br/>Troubles du comportement/trouble relationnel : retrait ou agitation.</td></tr></tbody></table>

→Ces signes imposent dès leur mise en évidence une consultation rapide avec un spécialiste ORL.

S15

Identifier les facteurs de risques :

1. **ATCD familiaux** : de surdité, prothèse auditive avant l'âge de 50 ans.

2. **ATCD personnels de la période périnatale** :

Prématurité < 32 SA, poids naissance < 1800g
Infirmité motrice cérébrale, troubles neurologiques

Malformations de la face et du cou

Anomalies chromosomiques Trisomie 21 ++

Foetopathies (CMV, Rubéole)

Traitement ototoxique (aminosides..)

Hyperbilirubinémie

Exposition in utero : toxiques, alcool, tabac

3. **ATCD personnels après la période néonatale : (surdité acquise)**

Anoxie périnatale

Otites à répétitions

Traumatisme du rocher

Méningites bactériennes
Cotation :

Dépistage des troubles visuels et auditifs de l'enfant

Épreuves de dépistage de surdité avant l'âge de 3 ans CDRP002

Tarif..........48,51€

Examen de la vision binoculaire (Test de Lang) BLQP010

Tarif..........25,32€

Les deux cotations peuvent être cumulées dans la même consultation en cotant à la consultation des 2 ans ½ :

CDRP 002 + BLQP010/2 ...... 61,17 €

Références bibliographiques :

1. Livret cadet : dépistage et prévention des troubles visuels

2. Collège national des pédiatres universitaires 7ème édition

3. Guide méthodologiques : protocoles d'examens systématiques des enfants de 9,24 et 36 mois Mars 2020 Docteur Gilles BUISSON, Pédiatre

4. Dépistages des troubles de l'audition chez l'enfant : solidarités-sante.gouv.fr

5. https://www.mgfrance.org

7.2 Annexe 2 : Guide d'entretien

Déroulement de l'entretien semi-directif

Premières entrevues : Évaluation de la faisabilité du guide pratique

1)Au téléphone :

Bonjour Docteur, je m'appelle Florine BRUYER et je suis médecin généraliste remplaçante. Je réalise une thèse qualitative sur l'évaluation d'un guide pratique sur le dépistage des troubles audio-visuels, des enfants âgés de 9 mois, 24 mois et 36 mois chez les médecins généralistes de la Somme à l'aide de la mallette Sensory Baby Test.

Pour cela j'aimerais vous interroger, êtes-vous d'accord pour participer ?

Dans un premier temps, j'aimerais vous rencontrer pour vous remettre le guide pratique vous me direz ce que vous en pensez tout simplement.

Et deux mois après, je retournerais vous voir, et je vous poserais des questions ouvertes et fermées concernant l'utilisation de ce guide pratique dans votre activité, les freins éventuels rencontrées, l'impact dans votre pratique quotidienne et les améliorations possibles de cet outil.

Si oui pouvons-nous fixer une date/heure pour l'entretien ? (celui-ci durera 20-30min).
2) Au cours de l'entretien :

Comportement à adopter : laisser le médecins généralistes s'exprimer librement, tout enregistrer (dictaphone après autorisation du médecin + prise de notes sur le comportement du médecin (expression du visage etc ..).

Bonjour Docteur, merci d'avoir accepté de répondre à cet entretien.

Je tiens à vous rappeler que cet entretien est anonyme. Les enregistrements seront ensuite
effacés.

La durée de cet entretien sera de 20 à 30 minutes.

Comme évoqué au téléphone, je m'appelle Florine BRUYER et je suis médecin généraliste remplaçante.

Je réalise une thèse qualitative sur la faisabilité d'un guide pratique sur les acquisitions, pour le dépistage des troubles audio-visuels, des enfants âgés de 9 mois, 24 mois et 36 mois chez les médecins généralistes de la Somme à l'aide de la mallette Sensory Baby Test.

L'objectif principal de cette étude étant d'évaluer la faisabilité de ce guide pratique dans la pratique quotidienne des médecins généralistes de la Somme.

L'objectif secondaire étant de connaitre les freins potentiels à son utilisation et de proposer des améliorations à cet outil.

Tout d'abord je vais vous poser quelques questions administratives.

Quel âge avez-vous ? Depuis combien de temps exercer-vous ? Votre exercice est-il plutôt rural, semi rural, urbain ? Êtes-vous un médecin maitre de stage universitaire ? Avez-vous des diplômes universitaire ou inter universitaire de pédiatrie ? Possédez-vous la mallette Sensory Baby Test® ?

Voici le guide pratique.

Lors de l'enregistrement, je vous demanderai de verbaliser à voix haute, incluant vos pensées, intentions et ressentis vis-à-vis du guide pratique. Ainsi, vous exprimerez votre compréhension de chaque élément du guide. Ce qui m'importe c'est de bien comprendre votre point de vue,
comment vous voyez les choses. Dites-moi les choses le plus librement possible. Je le retranscrirai sans jugement.

Avez-vous des questions avant de débuter ?

Êtes-vous d'accord pour que j'enregistre l'entretien ?

Nous allons maintenant conclure cet entretien.

Merci Docteur d'avoir pris de votre temps, je me permettrai de vous rappeler dans deux mois pour la deuxième partie de mon travail.

## Deuxièmes entrevues :

Questions ouvertes : (Avec pauses et demande de précision si besoin : « pouvez-vous expliquer un peu plus ? » « Pouvez-vous me donner un exemple concret ? « Etc..., sinon répondre de façon neutre : « d'accord » « ok » « oui », avec expression du visage neutre).

Bonjour Docteur, merci d'avoir pris le temps de me répondre.

Je suis Florine BRUYER, comme évoquez lors de notre première rencontre, j'effectue aujourd'hui avec vous la deuxième partie de mon travail de thèse qui consiste à vous poser des questions, trois questions ouvertes concernant le guide pratique des acquisitions, pour le dépistage des troubles audio-visuels, des enfants âgés de 9 mois, 24 mois et 36 mois chez les médecins généralistes de la Somme à l'aide de la mallette Sensory Baby Test.

Êtes-vous d'accord pour que j'enregistre l'entretien ? Les enregistrements seront ensuite effacés. La durée de cet entretien sera de 10 minutes.

Avez-vous des questions avant de débuter ?

« Quels sont pour vous les freins potentiels à l'utilisation du guide pratique dans la pratique quotidienne des médecins ? »

« Quel a été l'impact du guide pratique sur votre prise en charge des dépistages des troubles audio-visuels ? »

« Quelles sont pour vous les améliorations à effectuer au guide pratique ? »
NB : possibilité de poser des questions non présentes dans le guide, si elles paraissent importantes en cours d'entretien.

Nous allons maintenant conclure cet entretien.

Pour résumer, (résumé bref des réponses aux questions)

Est-ce exact ? (Possibilité pour le répondant d'indiquer si je n'ai pas entièrement compris une réponse)

Avez-vous quelque chose à ajouter que nous n'aurions pas évoqué ?

Je vous remercie d'avoir participé. Votre contribution nous sera précieuse. Je vous ferai parvenir les résultats si vous le souhaitez.
Résumé

Étude de la faisabilité d'un guide pratique sur les acquisitions, pour le dépistage des troubles audio-
visuels, des enfants âgés de 9 mois, 24 mois et 36 mois chez les médecins généralistes de la Somme à
l'aide de la mallette Sensory Baby Test®.

**Introduction** : Le médecin généraliste est l'un des principaux intervenants dans le suivi et le dépistage de l'enfant durant leurs premières années de vie. Cependant, il peut rencontrer des difficultés dans le dépistage des troubles auditifs et visuels, entraînant un retard dans la prise en charge. Depuis 2005, il existe une mallette, nommée mallette Sensory Baby Test®, qui dispose des outils nécessaires aux dépistages de l'enfant âgé de moins de 3ans. Cette étude avait pour but d'évaluer la faisabilité d'un guide pratique, pour aider aux dépistages des troubles audio-visuels aux âge clés de 9, 24 et 36 mois à l'aide de la mallette Sensory Baby Test®.

**Matériel et méthode** : Des entretiens individuels semi-dirigés ont été réalisés auprès de vingt médecins généralistes de la Somme, selon la méthode de la pensée à voix haute (thinkaloud). Les données ont été analysées par une méthode qualitative.

**Résultats** : Cet étude met en avant un nouvel outil jugé utile à la pratique des médecins généralistes. Ceux-ci apprécient sa présentation et sa facilité d'utilisation lors des consultations de médecine générale. Toutefois, des freins à son utilisation ont été soulignés, principalement le manque de temps, le manque de formation et le manque de matériel. Des pistes d'améliorations ont été mises en évidence.

**Conclusion** : L'utilisation de cet outil est apparue réalisable dans son ensemble, durant une consultation de médecine générale. Cet outil a permis d'enrichir les connaissances des médecins généralistes, et a permis une meilleure sensibilisation au dépistage audio-visuel. Une utilisation sur l'ensemble du territoire permettrait une harmonisation des pratiques de dépistage.

**Mots clés** : Dépistage visuel, Formation médicale continue, Pédiatrie, Surdité, Médecine générale

Abstract

Study of the feasibility of a practical guide on the acquisitions, for the screening of audio-visual
disorders, of children aged 9 months, 24 months and 36 months among general practitioners in the
Somme region using the Sensory Baby Test® kit.

**Introduction** : The general practitioner is one of the main actors in the follow-up and screening of children during their first years of life. However, they can encounter difficulties in the detection of hearing and visual disorders, leading to a delay in the treatment. Since 2005, there is a case, named Sensory Baby Test ®, which has the necessary tools for screening children under 3 years of age. The aim of this study was to evaluate the feasibility of a practical guide to help screen for audio-visual disorders at the key ages of 9, 24 and 36 months using the Sensory Baby Test®.

**Material and method** : Individual semi-directed interviews were conducted with twenty general practitioners in the Somme region, using the thinkaloud method. The data were analyzed by a qualitative method. We declared no conflicts of interest during this study.

**Results** : This study highlights a new tool that is considered useful in the practice of general practitioners. They appreciate its presentation and its ease of use during general practice consultations. However, obstacles to its use were underlined, mainly the lack of time, the lack of training and the lack of equipment. Avenues for improvement were highlighted.

**Conclusion** : The use of this tool appeared to be feasible in its entirety during a general practice consultation. This tool has enriched the knowledge of general practitioners, and has allowed a better awareness of audio-visual screening. Its use throughout the country would allow harmonization of screening practices.

**Keywords** : Vision screening, Education medical continuing, Deafness, General practice, Pediatrics