En dehors des urgences vitales et/ou fonctionnelles, le traitement des lésions vasculaires de l’artérite à cellules géantes (ACG) est médical. Un geste chirurgical de revascularisation est envisagé si la lésion reste symptomatique ou évolutive malgré un traitement médical optimal, à condition que la maladie soit inactive sur le plan inflammatoire, et toujours au sein d’une équipe d’experts entraînés. Le principal risque en lien avec l’atteinte de l’aorte (aortite) est la survenue d’un anévrysme, le plus souvent au niveau de l’aorte thoracique et après plusieurs années d’évolution. Les indications et les techniques chirurgicales employées pour la prise en charge de ces anévrysmes suivent les recommandations de la population générale. Au niveau des membres, les lésions artérielles sont dominées par les épaississements pariétaux, les sténoses et parfois les occlusions qui peuvent être responsables d’une claudication à l’effort ou d’une ischémie permanente chronique. La prise en charge chirurgicale de ces lésions sténosantes en chirurgie ouverte ou endovasculaire se complique fréquemment de resténoses. La place des techniques endovasculaires dans leur prise en charge reste débattue, avec une préférence pour les revascularisations à ciel ouvert par pontage. Les sténoses des artères cervicales et cérébrales présentent également un risque d’AVC mais le traitement endovasculaire par ballon et/ou stenting présente un risque élevé de rupture et de resténose et reste un traitement de secours limité à certains cas particuliers.

Apart from life-threatening and/or functional emergencies, the treatment of vascular lesions in giant cell arteritis (GCA) is medical. Revascularization may be considered if the lesion remains symptomatic or progressive despite optimal medical treatment, provided that the disease is inflammatory inactive, and always within a team of trained experts. The main risk associated with aortitis is the development of an aneurysm, most often in the thoracic aorta, after the vasculitis has progressed for several years. The indications and surgical techniques used to manage these aneurysms follow the recommendations for the general population. In peripheral arterial disease, lesions are dominated by parietal thickening, stenosis and sometimes occlusion, which can lead to exertional claudication or chronic permanent ischaemia. Surgical management of these stenosing lesions using open or endovascular surgery is frequently complicated by restenosis. The role of endovascular techniques in the management of inflammatory lesions remains debated, with a preference for open surgery, particularly in the lower limbs. Cervical and cerebral arteries also present a risk of stenosis leading to stroke. Balloon dilatation and/or stenting of cervical or cerebral arteries during GCA carries a high risk of rupture and restenosis, and remains a rescue treatment limited to certain specific cases of stroke where the prognosis is guarded in the absence of intervention.

# Introduction

L’artérite à cellules géantes (ACG) est une vascularite affectant les vaisseaux de gros calibre, en particulier l’aorte et les branches de l’artère carotide externe [1] mais aussi les artères des membres ou à destinées cérébrale, avec une évolution parfois sténosante pouvant conduire à des complications ischémiques [2]. Au niveau aortique, le risque est la survenue d’anévrysmes [3,4]. Ces deux types de complications font parfois envisager un geste chirurgical.

Une étude a décrit l’évolution de 187 patients atteints d’ACG, dont 66 % avaient une atteinte des gros vaisseaux au diagnostic. Le suivi de cette cohorte pendant en moyenne 4,4 ans a montré que 39 % des patients développaient une nouvelle lésion artérielle (anévrysme ou sténose) et uniquement en cas d’atteinte des gros vaisseaux lors du diagnostic. En revanche, la moitié des patients ne présentait pas de signe clinique d’activité au moment de la découverte de la seconde lésion vasculaire [5]. Ces résultats soulignent l’importance de dépister une atteinte des gros vaisseaux lors du diagnostic d’ACG et ensuite suivre l’imagerie vasculaire, selon une fréquence et des modalités qui ne sont pas clairement établies [6].

En plus, le risque d’événement cardiovasculaire majeur est environ 2 fois plus élevé au cours de l’ACG que dans la population générale [7], surtout en cas d’atteinte des gros vaisseaux, en particulier en cas de lésion sténosante [8].

Cette augmentation du risque cardiovasculaire est la double conséquence de l’athérosclérose, favorisée par la corticothérapie [9,10] et de la vascularite qui aboutit à des phénomènes de remodelage et d’épaississement de la paroi vasculaire [11,12]. En cas de processus inflammatoire, le traitement médical doit rester la priorité. En cas d’athérosclérose, la prise en charge est la même que dans la population générale : dépistage et traitement des facteurs de risque cardiovasculaire±geste de revascularisation.

Cependant, distinguer athérosclérose et vascularite n’est pas aisé car ces deux types de lésions peuvent coexister. C’est la raison pour laquelle la gestion de ces patients doit se faire dans des équipes disposant d’une expertise dans la prise en charge de l’ACG, l’imagerie vasculaire diagnostique et interventionnelle ainsi que la chirurgie cardiaque et vasculaire.

# Prise en charge des complications des atteintes artérielles des gros vaisseaux au cours de l’ACG

Au moins un tiers des patients atteints d’ACG présente une atteinte des gros vaisseaux (épaississement pariétal, sténose, occlusion ou anévrysme), dont la prévalence a augmenté avec le développement de l’imagerie pour le diagnostic d’ACG [13–16].

## Recommandations générales

Au cours des vascularites des gros vaisseaux (ACG et artérite de Takaysu), l’American College of Rheumatology (ACR) ne recommande pas de procédure interventionnelle (par chirurgie ouverte ou traitement endovasculaire) en cas de sténose entraînant une ischémie de membre ou d’organe, en dehors des urgences vitales et/ou fonctionnelles (anévrysme à haut risque de rupture ou rompu, ischémie d’organe, ischémie permanente chronique de membre, ou dissection [17,18]). En cas de lésion évolutive malgré le traitement immunosuppresseur, il est d’abord recommandé d’intensifier le traitement immunosuppresseur plutôt que de réaliser un geste chirurgical. Ceci repose sur le fait que les sténoses se développent lentement permettant à une circulation collatérale efficace de se mettre en place [18]. L’European
                        Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) propose d’envisager une chirurgie ouverte ou endovasculaire dès lors qu’une lésion persiste malgré le traitement médical et qu’elle est symptomatique (claudication des membres notamment) ou présente un risque de complication future (progression d’un anévrysme de l’aorte par exemple) [17]. Dans le Plan de Diagnostic et de Soin (PNDS) de l’ACG (https://www.has-sante.fr/jcms/c_2789359/fr/arterite-a-cellules-geantes-horton), il est recommandé, sauf urgence vitale et/ou fonctionnelle, de privilégier le traitement médical et de discuter un geste de revascularisation si la lésion reste symptomatique après un traitement médical bien mené pendant une durée jugée suffisante.

Chez les patients atteints d’artérite de Takayasu, il a été rapporté que l’existence d’une maladie active au moment de la chirurgie était associée à un risque de complication précoce ou tardive multiplié par sept [19]. Les principaux risques sont la persistance d’une sténose résiduelle et/ou la survenue d’une resténose précoce des vaisseaux inflammatoires [17,18] qui, en outre, sont plus fréquentes en cas de revascularisation endovasculaire qu’en cas de chirurgie ouverte [19].

Ainsi, tout patient atteint d’ACG nécessitant une intervention chirurgicale devrait être adressé à une équipe spécialisée pour faire l’objet d’une décision concertée pluridisciplinaire [17,18,20]. L’objectif est de s’assurer que le geste est bien indiqué et que la maladie est inactive afin d’optimiser les résultats à moyen et long terme d’une revascularisation chirurgicale. L’évaluation clinique, biologique et radiologique qui est alors réalisée peut aboutir à la reprise d’un traitement anti-inflammatoire et à différer ou annuler le geste de revascularisation.

La place des antiagrégants plaquettaires est moins clairement établie. Sauf contre-indication, leur utilisation est systématique chez les patients ayant fait un événement cardiovasculaire majeur et peut se discuter chez les autres patients, a fortiori en cas de lésion sténosante ou de profil à haut risque cardiovasculaire [20,21].

## Prise en charge des complications aortiques

L’atteinte de l’aorte (aortite) est très fréquente au cours de l’ACG (45 à 65 % des cas lors du diagnostic) [13–16,22,23]. À la phase active, elle est souvent paucisymptomatique. Plus rarement, elle peut se compliquer de dissection ou d’anévrysme aortique, essentiellement dans sa portion thoracique, ce qui diminue la survie des patients [24–26].

L’anévrysme de l’aorte est la complication aortique la plus fréquente au cours de l’ACG. Il est défini au niveau thoracique par une augmentation≥50 % du diamètre de l’aorte thoracique et au niveau abdominal par un diamètre≥30mm. Une étude ayant suivi de façon prospective une cohorte de 106 patients ayant eu une TEP-TDM au diagnostic d’ACG a montré qu’environ 20 % des patients développaient un anévrysme de l’aorte dans un délai médian de 35 mois. Dans plus de ¾ des cas, l’anévrysme concernait l’aorte thoracique et la dilatation survenait dans 87 % des cas dans un territoire antérieurement inflammatoire, soulignant le lien entre inflammation, remodelage et dilatation anévrysmale [4]. Une étude post-hoc a également montré, dans un sous-groupe de patients ayant bénéficié de TEP-TDM de suivi que la négativation du TEP-TDM permettait de réduire le risque de dilatation anévrysmale, suggérant que l’optimisation du traitement médical et le suivi vasculaire diminuerait le recours à la chirurgie [27].

Le principal facteur de risque de survenue d’un anévrysme de l’aorte est ainsi l’existence d’une aortite. Le rôle de l’hypertension artérielle, parfois induite et/ou aggravée par la corticothérapie, est bien connu dans la survenue de dilatation anévrysmales et ne doit donc pas être négligé. Au cours de l’ACG, un rôle protecteur des β-bloquants a été suggéré et il est donc logique, sauf contre-indication, de privilégier cette classe thérapeutique [28]. De plus, une importante étude multicentrique comprenant 217 patients atteints d’aortite thoracique non infectieuse, dont 57 ACG, et ayant bénéficié d’une chirurgie de l’aorte thoracique, a montré un effet protecteur des statines sur la nécessité d’une seconde intervention [29].

L’incidence de la survenue des anévrysmes est maximale au cours des 5 premières années suivant le diagnostic d’ACG et le risque continue ensuite à progresser, affectant jusqu’à 30 % des patients à 10 ans [4,16,30,31]. Chez les patients atteints d’ACG, le risque de survenue d’un anévrysme de l’aorte est multiplié par 2 par rapport à la population générale [32]. Ainsi, il est recommandé dans la dernière version du PNDS ACG de dépister une dilatation de l’aorte thoracique par échocardiographie annuelle chez les patients ayant une aortite au diagnostic. En plus, le calibre aortique peut être surveillé tous les 2 à 5 ans par angio-TDM ou angio-IRM (tableau I
                        ).

Lorsqu’une indication chirurgicale est posée, le geste doit être réalisé chez un patient avec une ACG en rémission et avec des doses de prednisone les plus faibles possibles. La technique opératoire dépend de la localisation de l’anévrysme et de sa morphologie. Les indications et techniques chirurgicales employées, endovasculaires ou en ouvert, suivent les recommandations générales. Le choix de la technique chirurgicale, ouverte ou endovasculaire, doit prendre en compte les comorbidités du patient. Le traitement endovasculaire est recommandé au cas par cas.

Le but principal de la chirurgie ouverte des anévrismes de l’aorte ascendante est de prévenir le risque de dissection ou de rupture en remplaçant l’aorte ascendante. Au niveau de l’aorte thoracique, la taille de l’anévrisme est un élément clé pour la décision thérapeutique. Le risque de dissection ou de rupture augmente lorsque le diamètre de l’aorte dépasse 50mm au niveau de l’aorte ascendante et 60mm au niveau de l’aorte descendante. Une intervention chirurgicale doit être envisagée chez les patients qui ont un anévrisme de la racine de l’aorte, avec un diamètre de l’aorte ascendante maximale≥50–55mm selon les facteurs de risque associés. En cas d’anévrisme isolé de l’arche aortique, une intervention chirurgicale doit être envisagée lorsque le diamètre maximal est≥55mm [33,34]. Lorsque les coronaires sont saines, le remplacement de l’aorte ascendante peut se faire par mini-thoracotomie du fait de l’absence de réalisation de pontages coronariens dans le même temps, ce qui simplifie les suites opératoires (figure 1
                        ).

En cas d’anévrisme de l’aorte thoracique descendante une réparation endovasculaire doit être envisagée lorsque le diamètre maximal de l’anévrisme est≥55mm. Lorsqu’une réparation endovasculaire n’est pas techniquement possible, une intervention chirurgicale doit être envisagée lorsque le diamètre de l’anévrisme est≥60mm [34].

La chirurgie des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) comprend la chirurgie ouverte ou la chirurgie endovasculaire. La chirurgie ouverte présente de bons résultats à long terme, mais est associée à un risque élevé (>5 %) de complications cardiovasculaires périopératoires. Le traitement endovasculaire possède une morbi-mortalité périopératoire plus faible que la chirurgie ouverte mais impose un suivi à long terme pour identifier l’apparition d’endofuites. La chirurgie d’un AAA est actuellement recommandée si le diamètre de l’AAA est supérieur à 50 voire 55mm [33,35] ou si sa croissance dépasse 10mm par an. En cas d’AAA symptomatique (rompu ou douloureux), la chirurgie doit être réalisée en urgence.

En cas d’anévrysme de l’aorte thoracique<45mm, un examen d’imagerie est recommandé annuellement. Si le diamètre de l’anévrisme est entre 45 et 55mm, l’examen doit avoir lieu tous les 6 mois. L’examen d’imagerie de première intention pour le dépistage, le diagnostic et le suivi des anévrysmes de l’aorte thoracique descendante est l’angio-TDM [33,36] (tableau I). Le dépistage de l’AAA et son suivi sont réalisés par échographie-Doppler tous les 6 mois à 3 ans en fonction de la taille et de l’évolutivité de l’AAA. Après réalisation d’une chirurgie de l’aorte, une surveillance est recommandée à 1, 6 et 12 mois, puis annuellement, par angio-TDM car c’est plus performant pour la mise en évidence des endofuites.

## Prise en charge chirurgicale des lésions artérielles des membres

Après l’aorte, on trouve par ordre de fréquence des remaniements pariétaux inflammatoires au niveau du tronc brachio-céphalique ou des artères subclavières (40 %), des artères axillaires (17–32 %), des artères carotides (pouvant aller jusqu’à 35 %, principalement les carotides communes), des artères vertébrales, puis des axes ilio-fémoraux avec des fréquences qui varient selon la technique d’imagerie utilisée (figure 2
                        ) [5,37,38].

Dans une série de 10 patients, Both et al. [39] ont étudié l’angioplastie au ballon simple pour des sténoses ou occlusions des artères des membres supérieurs symptomatiques résistantes au traitement immunosuppresseur (29 sténoses et 1 occlusion). Les lésions étaient situées au niveau de l’artère sous-clavière (n
                        =4), de l’artère axillaire (n
                        =10) et de l’artère humérale (n
                        =16). Le taux de succès immédiat (sténose résiduelle<30 %) était de 100 %. Dix des 30 lésions traitées présentaient une resténose au cours d’un suivi médian de 24 mois, dans des territoires identiques et de manière concomitante à une rechute biologique, soit un taux de perméabilité primaire (sténose<50 %) de 65 %. Des procédures répétées d’angioplasties percutanées, pour resténose ou thrombose, ont permis d’obtenir un taux de perméabilité secondaire cumulé de 83 % et tertiaire de 90 %. Dans 40 % des cas, la procédure se compliquait d’une dissection modérée [39].

Dans une autre série de 8 patients présentant une claudication à l’effort (n
                        =6) ou une ischémie permanente chronique (n
                        =2) en rapport avec des sténoses artérielles des membres inférieurs (artères fémorale superficielle, poplitée, tibio-fibulaire, tibiale postérieure), 3 des 8 patients ont nécessité une chirurgie de revascularisation par une à 6 interventions chirurgicales avec un échec des gestes de thrombo-endartériectomie (par chirurgie ouverte ou endovasculaire), contrairement aux pontages qui ont été des succès [40]. Cette série de faible effectif illustre le mauvais pronostic de ce type d’atteinte au cours de l’ACG et suggère que la chirurgie ouverte est préférable aux gestes endovasculaires comme cela a déjà été rapporté au cours de l’artérite de Takayasu [19]. L’utilisation de stent reste rare et plutôt déconseillée dans la prise en charge des sténoses des artères des membres au cours de l’ACG [41].

## Prise en charge chirurgicale des lésions des artères à destinée cérébrale

Les artères cervicales et cérébrales ne sont pas sujettes aux anévrysmes [20] mais plutôt aux sténoses et sont responsables d’AVC qui affectent essentiellement le territoire vertébrobasilaire [42,43]. Les lésions de vascularite ont une prédilection particulière pour les segments V3 et V4 des artères vertébrales. Au niveau carotidien l’atteinte est moins fréquente et concerne surtout les siphons [41]. La prise en charge est donc avant tout médicale, reposant sur la corticothérapie à forte dose avec une place qui reste à définir pour les anticorps anti-récepteur de l’interleukine-6 (NCT04888221).

Un traitement par angioplastie au ballon simple des sténoses des artères cérébrales a été réalisé chez quelques patients. Les dilatations des sténoses sévères amélioraient instantanément les symptômes mais les procédures se compliquaient de dissections post cathétérisme ou de resténose [41,44]. Les stents ont été utilisés dans le traitement des artères cérébrales principalement en cas d’AVC récidivants, avec des résultats variables du fait de complications liées à la procédure [45]. Néanmoins il ne s’agit que d’observations isolées. La dilatation par ballonnet et/ou la pose d’une endoprothèse sur des artères cervicales ou cérébrales œdématiées et inflammatoires présente un risque élevé de rupture et de ré-occlusion et doit rester un traitement de secours chez des patients en impasse thérapeutique et souffrant d’AVC évolutifs (AIT récurrents, signes neurologiques fluctuants, déclin neurologique), AVC d’origine hémodynamique avec sténose ou occlusion sévère et réduction de la perfusion parenchymateuse, sténose ou occlusion carotidienne controlatérale [41,45]. La prise en charge chirurgicale des sténoses carotidiennes dans leur segment extra-crânien comprend le traitement endovasculaire ou la chirurgie ouverte (endartériectomie ou pontage), en fonction de l’étendue des lésions et du risque chirurgical (figure 3
                        ).

# Conclusion

Les indications chirurgicales sont rares au cours de la prise en charge de l’ACG. À la phase initiale de la maladie, un geste de revascularisation chirurgicale peut parfois se discuter. Sauf urgence vitale, fonctionnelle ou impasse thérapeutique, la règle est de privilégier le traitement médical qui améliore en général la symptomatologie et de recourir à un traitement interventionnel lorsque la maladie n’est plus active afin de diminuer le risque de resténose. L’autre indication chirurgicale est le traitement des anévrysmes de l’aorte qui surviennent dans un délai médian de 3 ans, lorsque la maladie est devenue inactive, et concernent surtout l’aorte thoracique dans un territoire anciennement inflammatoire. Dans tous les cas, ces gestes de revascularisation doivent faire l’objet de discussion pluridisciplinaire et être réalisés au sein d’équipes expertes et entraînées.

# Déclaration de liens d’intérêts

Maxime Samson : Boerhinger-Ingelheim (consultant et invitations en congrès), CSL Vifor (consultant et invitation en congres), Chugai (consultant et invitation en congrès), Novartis (consultant, subvention à la recherche, invitation en congrès), GSK (consultant et invitation en congrès), AstraZeneca (consultant), Argenx (consultant), Fresenius Kabi (consultant).

Bernard Bonnotte : Roche-Chugai (rémunération pour les symposiums et en tant que consultant), Boerhinger-Ingelheim (consultant).

Olivier Bouchot : Edwards life sciences (consultant).

Eric Steinmetz : Bioprotech (consultant), Boston Scientific (invitation en congrès), Cook Medical (consultant), WL Gore (consultant).

Yannick Bejot : Medtronic (subvention à la recherche), BMS, Pfizer, Servier, Amgen, Medtronic, Boerhinger-Ingelheim, Novartis, Novonordisk (consultant, en dehors du domaine de cet article).

Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.