# Trajectoires douloureuses aigües préopératoires et douleurs postopératoires intenses dans les chirurgies abdominales d'urgence : une étude rétrospective

Arthur Pelé

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## To cite this version:

Arthur Pelé. Trajectoires douloureuses aigües préopératoires et douleurs postopératoires intenses dans les chirurgies abdominales d'urgence : une étude rétrospective. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05462471

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNES
FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

Année 2025

Thèse n°2025-132

TRAJECTOIRES DOULOUREUSES AIGUES
PREOPERATOIRES ET DOULEURS POSTOPERATOIRES
INTENSES DANS LES CHIRURGIES ABDOMINALES
D'URGENCE : UNE ETUDE RETROSPECTIVE

THÈSE POUR LE DIPLOME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN
MÉDECINE

SPECIALITÉ : Anesthésie-Réanimation

Présentée et soutenue publiquement le 1er Octobre 2025

Par Monsieur Arthur PELÉ

Président du jury : Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Membres du jury : Monsieur le Professeur Charles SABBAGH
Monsieur le Professeur Stéphane BAR

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Paul TARPIN
Au président de jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Anesthésie-Réanimation-Médecine Périopératoire

Chef du Pôle OPERAM

Chef de Service d'Anesthésie

Chef de service de Réanimation Polyvalente

Assesseur du Troisième Cycle des Études Médicales UFR de Médecine

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur aujourd'hui de présider cette thèse,

Soyez assuré de mon profond respect vis-à-vis de vos enseignements et de votre encadrement au sein du service de Réanimation Chirurgicale.
A mon jury,

Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Chirurgie digestive

Chef du Pôle " D.R.I.M.E "

Vous me faites l'honneur de juger ce travail,

Recevez à l'occasion de ce travail mes sincères remerciements.
Monsieur le Professeur Stéphane BAR

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Anesthésie-Réanimation

Tu me fais l'honneur de juger ce travail,

Sois assuré de mon profond respect et de ma reconnaissance. Je te remercie pour la
reconnaissance que tu apportes à mon travail et pour l'investissement que tu apportes auprès
des internes d'anesthésie-réanimation
A mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Paul TARPIN

Chef de Clinique Assistant

Anesthésie-Réanimation

Tu m'as fait l'honneur de diriger ce travail, de me faire confiance et de m'accompagner tout au long de celui-ci. Merci d'avoir toujours été à l'écoute que ce soit pour ce travail ou dans tes enseignements. Pour tout cela je t'adresse ma plus profonde reconnaissance.
REMERCIEMENTS

A ma **Maman**, pour tout le soutien infini que tu as su m'apporter, pour être une oreille prête à m'écouter à chaque instant, pour les coups de mou et les baisses de moral, pour les célébrations et les applaudissements, pour ton amour inconditionnel. Je t'aime maman.

A mon **Papa**, qui m'as toujours soutenu dans mon travail, qui m'as appris la rigueur du travail et qui me rend fier au quotidien. Je t'aime papa.

A **Madeleine**, mon amour. Merci de partager ma vie, d'être un soutien indispensable au quotidien, de contribuer à faire de moi une meilleure personne et pour tout l'amour que tu m'offres. A tous nos souvenirs partagés et ceux à venir, des paysages inconnus au concerts endiablés. Merci d'être là. Je t'aime.

A **Hector** et sa futur épouse **Mélanie**. Merci pour tout le soutien que tu as pu m'apporter et d'être le grand-frère sur qui on peut toujours compter.

A **Alexis** et sa conjointe **Lucie**. Merci de ton enthousiasme à toute épreuve, de pouvoir toujours compter sur toi et de faire de toi le petit frère dont tout le monde rêve.

A mes **Grands-parents** qui même s'ils ne peuvent pas être là aujourd'hui peuvent être fiers d'eux et je les remercie pour leur patience et leur soutien.

A **Hélène**, merci de veiller sur nous où que vous soyez, à travers ce travail je vous expose toute ma reconnaissance, merci de briller chaque jour pour nous. A **Jean-Michel**, merci de m'accorder votre confiance, ce travail vous est également dédié.

A la famille **Milliot**, Valérie & Patrice, Alice & Quentin, Marion & Adrien et leurs magnifiques filles Eloïse & Camille, pour tous les bons moments passés ensemble, pour les bêtises, pour les vacances, merci.

A **Kiara**, pour le soutien indéfectible, pour les révisions avec toi pour me surveiller, pour les câlins quand ça ne va pas, merci de nous accompagner.
A **Quentin, Arno et Pablo**, pour m'avoir accompagné tout au long de ces études, de la vie
carabine à l'obtention de mon diplôme. Pour les soirées à Corbie, le Crit, les vacances en
Espagne ou les cours de Snowboard. Merci pour tout !

A **Audrey**, pour avoir été mon premier et meilleur soutien tout au long de l'internat, pour
m'avoir accordé ta confiance, pour ta réassurance et pour toutes mes petites boulettes ! Un
grand Merci.

A **Adrien, Yohan et Yacine**, pour leur présence tout au long de mes études. Vous étiez toujours
présent pour une après-midi canapé, une bière en terrasse ou partager un bout de tarte. Merci à
vous trois.

A **Clémentine, Charles & Coco, Alexis & Caro**, pour votre soutien inconditionnel dans ma
rééducation. Encore félicitation pour votre splendide projet d'installation. Merci de rendre
chaque jour plus heureuse la plus belle personne au monde. Un énorme Merci !

A **Damien, Benjamin, Benoît, Matthieu, Antoine, Léo, Simon et Louis**, pour avoir suivi mon
parcours depuis le lycée, pour les mini-jeux tous moins malins les uns que les autres, pour les
playlists farfelues. Bref un grand merci les gars !

A **Capucine, Marie G, Marie & Martin, Corentin, Clémence, Alice et Clothilde**, merci pour
votre soutien tout au long de l'externat. Merci pour les cafés et votre patience.

A **Damien et Élisa**, dont le soutien est proportionnel au nombre de raclette annuelle. Merci pour
tous les bons moments.

A **Julie & Xavier**, dont la famille s'agrandit avec maintenant **Agathe**, pour m'avoir toujours
soutenu, pendant nos deux premières années, pendant mon externat quand tu étais infirmière,
pendant mon internat même si tu as fait un crochet par les îles et le sud de la France. Tu pourras
toujours compter sur moi. Merci.

A **Rémi, Karim, Raphaël, Florian et Eliès**, pour cette première année tous ensemble et pour
m'avoir accompagné tout au long des études. Merci à vous
A **Julia, François et Rayane**, pour ces six mois ensembles à discuter de prise en charge, à rigoler dans le bureau, à ouvrir des boosters Pokémons et surtout pour m'avoir tant aidé à l'écriture de cette thèse. Je vous suis reconnaissant.

A **Arno, Martin, Alexandre, Justine, David, Sana, Nihel, Nicolas, Baptiste, Clément, Idriss, Angiolino et Jeremy**, pour m'avoir si bien accueilli au sein de la promotion d'anesthésie 2021.

A **Romain et Zineb**, ma première promotion, merci d'avoir accompagné mon parcours, je suis heureux d'avoir partagé le vôtre.

A **Chloé et Gabrielle**, merci pour ces gardes remplis de cathéters et de fous rires mais aussi de bienveillance et de bonne humeur. Ne changez rien vous êtes formidables.

Aux co-internes de la réanimation médicale, **Audrey, Martin, Romain, Maude, Charlotte, Hugo et Marie**, pour m'avoir aiguillé tout au long du stage et aidé à mieux prendre en charge les patients. Merci aussi pour les rigolades et le mur de photos !

A l'équipe des **soins-intensifs d'hématologie**, qui font un travail formidable pour les patients malgré des conditions difficiles. J'ai été honoré et touché par votre bienveillance auprès des patients. A **Camille, Diha et Charlotte** pour avoir vécu ces six mois à vos côtés et avoir supporté mes gouts musicaux unilatéraux, bien que je tolère Dua Lipa et Miley Cyrus !

A tous les **médecins, DJ, internes et paramédicaux** qui m'ont un jour soutenu ou aider que ce soit pour améliorer mes connaissances ou bien mes pratiques. Je vous serais éternellement reconnaissant.

A toutes les étoiles qui veillent sur moi, **Hélène, Éric, Papy Henri**, je vous dédie ce travail.
## LEXIQUE

**AAST** : American Association for the Surgery of Trauma

**AIVOC** : Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration

**AL** : Anesthésiques locaux

**ALR** : Anesthésie loco-régionale

**APAIS** : Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale

**APM** : Analgésie Périmédullaire

**APS-POQ-R** : American Pain Society – Patient Outcome Questionnaire – Revised

**ASA** : American Society of Anesthesiologists

**CHU** : Centre hospitalier Universitaire

**CIM-11** : Classification Internationale des Maladies, 11ème révision

**CMF** : Chirurgie maxillofaciale

**DAPI** : Douleur aigue post-interventionnelle

**DCPC** : Douleur chronique post-chirurgicale

**DN4** : Douleur neuropathique 4

**DPO** : Douleur aigue postopératoire

**EMO** : Équivalent Morphine Orale

**GAIS** : Global Alliance for Infection in Surgery

**HAS** : Haute Autorité de Santé

**IASP** : International Association for the Study of Pain

**IMC** : Indice de Masse Corporelle

**OR** : Odds-Ratio (Rapport de cote)
**ORL** : Oto-rhino-laryngologique

**PTG** : Prothèse totale de genou

**SIARRTI** : Italian Society of Anesthesia Analgesia Intensive Care

**SSPI** : Salle de Surveillance Post-Interventionnelle

**WSES** : World Society of Emergency Surgery
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>7</td></tr><tr><td>LEXIQUE</td><td>10</td></tr><tr><td>TABLE DES MATIERES</td><td>12</td></tr><tr><td>I. INTRODUCTION</td><td>15</td></tr><tr><td>1. Douleur</td><td>15</td></tr><tr><td>a. Définition</td><td>15</td></tr><tr><td>b. Épidémiologie</td><td>15</td></tr><tr><td>2. DPO et risque de chronicisation</td><td>16</td></tr><tr><td>a. Les DPO intenses</td><td>16</td></tr><tr><td>b. Les trajectoires douloureuses postopératoire défavorables</td><td>16</td></tr><tr><td>c. Les DPO neuropathiques</td><td>16</td></tr><tr><td>3. Conséquences des DPO</td><td>17</td></tr><tr><td>a. Augmentation de la morbidité</td><td>17</td></tr><tr><td>b. Chronicisation des DPO</td><td>17</td></tr><tr><td>c. Mésusage médicamenteux</td><td>18</td></tr><tr><td>d. Diminution de la qualité de vie</td><td>18</td></tr><tr><td>e. Impact économique</td><td>19</td></tr><tr><td>4. Facteurs favorisants les DPO</td><td>20</td></tr><tr><td>a. Facteurs de risque liés au patient</td><td>20</td></tr><tr><td>i. Facteurs de risque psychologiques</td><td>20</td></tr><tr><td>ii. Facteurs de risque sociaux-démographiques</td><td>20</td></tr><tr><td>b. Facteurs de risque liés à la chirurgie</td><td>21</td></tr><tr><td>c. Facteurs de risque liés à l'anesthésie</td><td>22</td></tr><tr><td>d. Facteurs de risque en lien avec la douleur</td><td>22</td></tr><tr><td>5. Objectif de l'étude</td><td>23</td></tr><tr><td>II. MATERIEL & METHODE</td><td>24</td></tr><tr><td>1. Type d'étude</td><td>24</td></tr></table>
<table><tr><td>2. Aspects réglementaires et éthiques</td><td>24</td></tr><tr><td>3. Population étudiée</td><td>24</td></tr><tr><td>a. Critères d'inclusion</td><td>24</td></tr><tr><td>b. Critères d'exclusion</td><td>24</td></tr><tr><td>4. Procédure de recueil des données</td><td>25</td></tr><tr><td>5. Critères de jugements</td><td>26</td></tr><tr><td>a. Critère de jugement principal</td><td>26</td></tr><tr><td>b. Critères de jugement secondaires</td><td>26</td></tr><tr><td>6. Analyse statistique</td><td>26</td></tr><tr><td>a. Analyse descriptive des variables qualitatives et quantitatives</td><td>26</td></tr><tr><td>b. Analyse multivariée (modèle de régression logistique)</td><td>27</td></tr><tr><td>III. RESULTATS</td><td>27</td></tr><tr><td>1. Caractéristiques de la population étudiée</td><td>27</td></tr><tr><td>2. Incidence des douleurs postopératoires</td><td>31</td></tr><tr><td>3. Analyse univariée et multivariée des facteurs de risques</td><td>32</td></tr><tr><td>4. Consommation de morphinique périopératoire</td><td>34</td></tr><tr><td>IV. DISCUSSION</td><td>35</td></tr><tr><td>1. Mise en perspective avec la littérature</td><td>35</td></tr><tr><td>2. Forces de l'étude</td><td>36</td></tr><tr><td>3. Limites et biais potentiels</td><td>37</td></tr><tr><td>4. Implications cliniques</td><td>37</td></tr><tr><td>5. Perspectives de recherches</td><td>37</td></tr><tr><td>V. CONCLUSION</td><td>38</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>39</td></tr></table>
# I. INTRODUCTION

## 1. Douleur

### a. Définition

La douleur, initialement définie par l'IASP (International Association for the Study of Pain) en 1979, est réévaluée en 2020 comme étant « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle » [1]. Cette nouvelle définition de la douleur en fait une expérience personnelle, subjective, influencée par des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. Cette définition de l'IASP fait également la distinction entre la douleur et la nociception. L'IASP précise que l'incapacité à exprimer sa douleur ne signifie pas l'absence de douleur, notamment chez les nouveau-nés ou chez les personnes ayant un handicap cognitif.

Dans le prolongement de cette définition générale, l'IASP a également précisé les caractéristiques de la douleur aiguë, entité clinique distincte revêtant une importance particulière en contexte postopératoire. Celle-ci est définie comme une douleur soudaine et intense, servant de signal d'alarme pour l'organisme. Elle peut être la conséquence d'une blessure, d'une chirurgie, d'une maladie, d'un traumatisme ou d'une procédure médical douloureuse. Elle dure généralement de quelques minutes à moins de 3 mois. Celle-ci disparait habituellement lorsque la cause est traitée ou guérie [2]. La douleur aiguë postopératoire (DPO) en constitue un exemple particulièrement représentatif, en raison de son expression multidimensionnelle incluant les composantes sensorielles, émotionnelles, neuro-endocrines, physiologiques et comportementales [3].

### b. Épidémiologie

Malgré les avancées dans le domaine de la prévention et de la lutte contre les DPO, celles-ci restent particulièrement fréquentes. Selon l'institut de médecine des Etats-Unis, en 2011, 80% des patients opérés souffraient de douleurs postopératoires et 88% d'entre eux rapportaient une douleur au moins modérée [4]

Plus récemment, en 2022, une large analyse de registre portant sur 10 415 patients issus de 10 pays a révélé que près de 50 % des patients opérés rapportaient encore une douleur intense (≥ 7/10) après chirurgie. Dans cette même étude, plus d'un patient sur cinq signalait que la douleur interférait avec la récupération fonctionnelle, altérant notamment le sommeil ou la capacité à
bouger du lit et entraînait des effets négatifs psychologiques, comme de l'anxiété ou des sentiments d'impuissance [5].

## 2. DPO et risque de chronicisation

Certaines DPO présentent un risque accru de complication. Leur identification précoce ainsi qu'une prise en charge adaptée constituent des enjeux majeurs de la gestion du postopératoire.

### a. Les DPO intenses

Les DPO intenses (≥ 6/10) notamment lorsqu'elles sont persistantes ou répétées, sont un facteur majeur de morbidité postopératoire.

En effet, ces douleurs limitent la récupération fonctionnelle en altérant la reprise d'activité, le sommeil et l'état psychologique des patients opérés [6]. Elles sont également fortement associées à la chronicisation des douleurs chirurgicales. On estime qu'une augmentation de 10% du temps passé à souffrir de douleurs intenses lors des 24 h premières heures postopératoires conduirait à majorer de 30 % l'incidence des douleurs chroniques post-chirurgicales (DCPC) à 12 mois [7].

### b. Les trajectoires douloureuses postopératoire défavorables

Durant les premiers jours du postopératoire, que la DPO soit intense ou simplement modérée, les patients ne présentant pas une trajectoire douloureuse à pente négative, c'est-à-dire une bonne résolution des douleurs, doivent bénéficier d'une prise en charge attentive.

Plusieurs études ont mis en évidence qu'une mauvaise résolution des DPO précoces, que cela soit une trajectoire douloureuse à pente positive ou simplement une trajectoire douloureuse plate sans changement significatif des niveaux de douleurs, est associée à un risque accru de développer des DCPC [8,9].

### c. Les DPO neuropathiques

Les douleurs neuropathiques postopératoires précoces, diagnostiquées à l'aide du questionnaire DN4 (douleur neuropathique 4), sont également un indicateur important de mauvais pronostic douloureux.

Elles apparaissent fortement associées à la survenue de DCPC, favorisant de deux à quatre fois le risque de chronicisation des douleurs chirurgicales [10,11].
### 3. Conséquences des DPO

Les DPO peuvent avoir des conséquences multiples telles qu'une augmentation de la morbidité périopératoire, un risque accru de chronicisation douloureuse et un mésusage médicamenteux. Elles ont un impact significatif sur la qualité de vie des patients tout en générant un coût économique important tant pour l'individu que pour la société [6,12].

#### a. Augmentation de la morbidité

La DPO est depuis longtemps reconnue comme un facteur majeur de morbidité après chirurgie [13]. Une DPO mal contrôlée est associée à des changements physiologiques causés par une réponse endocrine, métabolique et inflammatoire à la douleur [14].

Cette réponse active le système nerveux autonome et peut avoir de multiples conséquences sur divers organes [15]. Sur le plan cardiovasculaire, elle favorise l'apparition d'ischémie coronaire et d'infarctus du myocarde [16]. Elle compromet également la fonction pulmonaire en induisant une hypoventilation, une diminution de la capacité vitale, et une augmentation du risque d'infection pulmonaire [17,18]. Sur le plan gastro-intestinal elle se manifeste par une réduction de la motricité intestinale, un iléus, ainsi que des nausées et des vomissements [19,20]. Au niveau rénal elle se traduit par un risque de rétention urinaire accru, une hypertonie sphinctérienne et une oligurie. Un impact négatif peut également être observé sur la fonction immunitaire, le système musculaire, la coagulation et la cicatrisation des plaies [21,22].

Enfin, une douleur mal contrôlée après une intervention chirurgicale peut altérer le sommeil et avoir des effets psychologiques négatifs, tels que la démoralisation, l'anxiété ou encore le développement d'un état dépressif caractérisé [23-25].

#### b. Chronicisation des DPO

Si la douleur aiguë constitue une réponse physiologique attendue dans le contexte chirurgical, son mauvais contrôle peut conduire à une transition vers un état douloureux chronique [6]. La douleur chronique est clairement définie comme une douleur qui dure ou se répète sur une période excédant 3 mois. Elle répond à une classification spécifique, mise à jour récemment par l'IASP en 2019 [26,27].

Parmi ces entités, la DCPC bénéficie d'une reconnaissance particulière puisqu'elle est, depuis 2019, intégrée dans la classification internationale des maladies (CIM-11) [26,27]. Elle est définie comme une douleur apparaissant ou s'intensifiant après une chirurgie, persistant
pendant au moins 3 mois après la chirurgie, localisée au site opératoire (ou dans la zone de la lésion) et ne s'expliquant pas par une autre cause.

Identifiée pour la première fois en 1992 [28] après chirurgie de thoracotomie, cette complication a ensuite été rapportée dans de nombreuses études couvrant la majorité des chirurgies [12,27].

Au cours des dernières années, les connaissances sur les mécanismes impliqués dans le développement des DCPC se sont approfondies. Parmi les facteurs contributifs identifiés figurent notamment les lésions nerveuses, les processus inflammatoires, ainsi que la sensibilisation centrale [29].

Ces douleurs surviennent chez environ 20% des patients opérés, toutes chirurgies confondues [7,30] et sont modérées à sévères chez 5 à 10% d'entre eux [7].

### c. Mésusage médicamenteux

Les DPO sont également à risque de mésusage médicamenteux, notamment en opioïdes.

La prescription d'opioïdes pendant et après chirurgie peut entrainer un usage à long terme chez les patients qu'ils soient, ou non, dépendants aux opioïdes en préopératoire [31–33].

Dans une étude publiée en 2019, les auteurs montrent une hausse de 7,1% de l'usage additionnel d'opioïdes (défini comme le fait d'avoir besoin d'aller au moins une fois en pharmacie pour redemander des opioïdes dans les 90 à 180 jours postopératoires [34]) après chirurgie programmée chez les patients naïfs d'opioïdes en préopératoire [33].

Chez les patients dépendants aux opioïdes, une DPO intense et mal contrôlée constitue un facteur de risque majeur de mésusage, en particulier lorsque des opioïdes sont prescrits en postopératoire [35].

Plusieurs travaux confirment par ailleurs que des DPO sévères augmentent le risque de consommation prolongée d'opioïde, notamment après arthroplastie du genou [36] et chirurgie thoracique [37].

### d. Diminution de la qualité de vie

De par leurs impacts fonctionnels [14] et psychologiques [25], les DPO altèrent significativement la qualité de vie des patients tout comme leur récupération postopératoire
[5,38]. Même lorsqu'elles ne sont que transitoires, cette altération reste significative et apparait corrélée à l'intensité des DPO [38,39].

Dans une étude de 2013, portant sur 228 patients, Taylor et al ont démontré que les patients souffrant d'une DPO sévère subissaient une altération significative de leur bien-être physique et mental accompagnée d'une diminution marquée de leur qualité de vie. Les auteurs ont utilisé pour cela le questionnaire APS-POQ-R (American Pain Society – Patient Outcome Questionnaire – Revised) et ont démontré une corrélation négative significative avec 3 scores génériques de qualité de vie [39].

Par ailleurs, une enquête menée aux Etats-Unis en 2014 sur 300 patients ayant bénéficié d'une chirurgie au cours des cinq dernières années a révélé qu'environ un patient sur quatre ne bénéficiait pas d'un soulagement adéquat de la douleur [40].

De plus, les DCPC entrainent une altération prolongée de la qualité de vie, affectant durablement le bien-être psychologique ainsi que les fonctions physiques des patients sur de longues périodes [30].

### e. Impact économique

Outre ces conséquences cliniques et psychosociales, les DPO engendrent également un fardeau économique important. Celui-ci se manifeste tant à travers les coûts directs, liés à une utilisation accrue des ressources de santé, qu'au travers des coûts indirects tel que l'absentéisme et l'incapacité fonctionnelle [41].

Le soulagement insuffisant des DPO est identifié comme source d'augmentation de la durée de séjour, du délai avant sortie, du taux de réadmission et de la durée avant déambulation [42,43]. Tout ceci entraine une augmentation du coût direct des soins [14,43].

Une étude menée en 2013 aux Etats-Unis a évalué les coûts annuels directs et indirects moyens par patient souffrant de douleurs neuropathiques postopératoires et post-traumatiques à respectivement 11 846$ et 29 617$ [44].

Dans une étude prospective multicentrique en chirurgie cardiaque, Guertin et al ont montré que la sévérité des douleurs postopératoires à distance de l'intervention ainsi que le catastrophisme constituent les principaux facteurs prédictifs du recours aux soins et des coûts associés élevés [45].
Ces données mettent en évidence la nécessité d'anticiper les risques de douleurs postopératoires en identifiant les déterminants qui les favorisent.

## 4. Facteurs favorisants les DPO

Il existe de multiples facteurs favorisant les DPO, on distingue généralement ceux liés au patient, à la chirurgie, à l'anesthésie ainsi qu'à l'historique douloureux du patient en préopératoire.

### a. Facteurs de risque liés au patient

#### i. Facteurs de risque psychologiques

L'état d'anxiété, la dépression et le catastrophisme constituent les principaux facteurs psychologiques associés à un risque accru de DPO intense [46-48].

Dans une méta-analyse de 33 études portant sur 53 362 patients, publiée en 2019, Yang et al retrouvent comme facteurs de risque psychologiques de fortes DPO, l'antécédent de dépression et d'anxiété préopératoire. Cette méta-analyse retrouve un risque de DPO intense multiplié par 1,71 en cas d'antécédent de dépression et de 1,22 en cas d'anxiété préopératoire [48].

Le catastrophisme préopératoire, qui est la tendance à amplifier la menace ou la gravité des sensations douloureuses, ressort également comme un facteur de risque de DPO. Cette association a été mise en évidence après prothèse totale de genou (PTG) [49], hystérectomie [50], chirurgie thoracique [51] et chirurgie abdominale [52]. Une étude prospective a montré que le catastrophisme constituait un facteur indépendant de DPO modérées à sévères en chirurgie programmée [53]. D'autres facteurs de risque ont également été identifiés tels que l'appréhension de la douleur, la peur de la chirurgie [53] ou les troubles du sommeil [48].

#### ii. Facteurs de risque sociaux-démographiques

Dans une étude de 2003 il est retrouvé comme facteurs de risque indépendants de la sévérité des DPO le jeune âge ainsi que le sexe féminin [54].

L'âge jeune est l'un des facteurs le plus régulièrement associé à un risque accru de DPO intense [48]. Ce risque semble décroitre de 4% par an [55] et de 20% tous les 5 ans [56] comme cela a été démontré dans la chirurgie de PTG.
En ce qui concerne le sexe féminin, il est globalement associé à une sensibilité accrue à la douleur et à des intensités douloureuses postopératoires plus élevées que chez l'homme [57]. Plusieurs études confirment ce risque accru de DPO sévères chez les femmes [58], et une méta-analyse récente a montré des Odds-ratio à 1,29 soit une augmentation d'environ 30% du risque par rapport au sexe masculin [48].

Un antécédent de tabagisme [59] ou un tabagisme actif [60] sont également des facteurs favorisant l'apparition de DPO modérée à sévère. Une méta-analyse de 2019 retrouve une augmentation de 33% du risque de DPO chez les patients exposés au tabac [48].

Un indice de masse corporelle (IMC) élevé semble, lui aussi, être un facteur de risque de DPO intense notamment après gastrectomie radicale [61], thoracoscopie [59] et mastectomie [62]. Bien qu'aucun seuil n'ait pu être établi, une méta-analyse de 2019 confirme que l'IMC élevé constitue un facteur significativement associé aux DPO [48].

## b. Facteurs de risque liés à la chirurgie

Le type de chirurgie influence directement la sévérité des DPO. Une étude de 2013 classe les spécialités chirurgicales de la plus douloureuse à la moins douloureuse, à savoir : l'obstétrique, l'orthopédie-traumatologie, la chirurgie digestive, la neurochirurgie, la chirurgie cardiaque, la gynécologie, la chirurgie oto-rhino-laryngologique (ORL), la chirurgie générale (non digestive), la chirurgie maxillofaciale (CMF) et odontologique, la chirurgie vasculaire, l'urologie et enfin l'ophtalmologie [63,64].

Par ailleurs, les patients opérés pour des chirurgies majeures, généralement définies par une durée opératoire ≥ 120 minutes [60,65,66] sont plus à risque de DPO sévères. De même, la taille de l'incision (≥ 10 centimètres) est également un facteur favorisant les DPO intenses retrouvé dans la littérature [54,67].

Des recommandations proposées par 4 sociétés savantes reconnues, à savoir la World Society of Emergency Surgery (WSES), la Global Alliance for Infection in Surgery (GAIS), l'Italian Society of Anesthesia Analgesia Intensive Care (SIAARTI) et l'American Association for the Surgery of Trauma (AAST) indiquent que la chirurgie générale non traumatique en urgence doit être considérée à risque de DPO plus sévère par rapport à la chirurgie programmée [68].

Une étude éthiopienne de 2022 par *Mehari et al* menée sur 165 patients en postopératoire d'une chirurgie abdominale urgente, retrouve une prévalence des DPO modérées à sévères de plus de 75% [69].
Ces données confirment que les chirurgies urgentes, d'autant plus quand elles sont majeures, sont particulièrement à risque de DPO sévères. L'optimisation de la prise en charge de la douleur postopératoire dans ce contexte représente donc un enjeu majeur, offrant un potentiel significatif d'amélioration tant sur le plan organisationnel que dans la qualité des soins délivrés [70].

### c. Facteurs de risque liés à l'anesthésie

Des facteurs indépendants de DPO intenses ont été identifiés en lien avec l'anesthésie notamment des doses de sufentanil per opératoire supérieures à 0,6µg/kg et l'anesthésie générale (AG) [71].

Plusieurs études démontrent l'efficacité de l'anesthésie loco-régionale (ALR) sur la diminution des DAPO [72], la réduction de la consommation d'opioïdes en postopératoire [73] et l'amélioration de la réhabilitation après chirurgie [74].

La kétamine utilisée en peropératoire réduit l'intensité des DPO ainsi que la consommation de morphinique postopératoire d'autant plus dans les chirurgies sus-mésocoliques ou thoraciques [75]. La lidocaïne en bolus à l'induction avec relais en perfusion continue est significativement associée à une diminution de l'intensité des DPO dans les chirurgies abdominales et sénologiques [76-78].

Concernant les opioïdes couramment utilisés en peropératoire, le remifentanil semble être associé à une augmentation des DPO notamment via un potentiel d'hyperalgie induite par les opioïdes particulièrement marqués [79]. Ce risque semble réduit en cas d'usage d'AIVOC (anesthésie intraveineuse à objectif de concentration) [80] en association à un sevrage progressif [81].

### d. Facteurs de risque en lien avec la douleur

L'état douloureux du patient en préopératoire apparaît comme un facteur identifié dans le développement des DPO. Si les données concernant les douleurs aiguës préopératoires restent limitées, en partie à cause de définitions variables entre les études, il est bien documenté que la douleur préopératoire chronique favorise l'apparition de DPO dans de nombreuses chirurgies [82-84]. La douleur préopératoire chronique agit ainsi comme un facteur prédictif indépendant de l'intensité des DPO [54].
Une revue de la littérature de 2024 rapporte qu'un patient souffrant de douleurs chroniques est plus à risque de développer des DPO, la sévérité de celles-ci apparaissant proportionnelle à l'intensité de la douleur chronique préopératoire [47].

Par ailleurs, la consommation chronique d'opioïdes avant l'intervention constitue un facteur supplémentaire défavorable, allongeant le temps d'hospitalisation, les coûts de santé et augmentant le risque de reprise chirurgicale [85]. Cette consommation chronique d'antalgiques, reflet de la douleur préopératoire, est aussi un facteur prédictif du devenir douloureux du patient. Elle entraine également des modifications de la pharmacodynamie des antalgiques administrés en postopératoire [8], favorise l'hyperalgésie induite aux opioïdes et altère les mécanismes physiologiques de la perception douloureuse [86].

Bien que cela ne fasse pas consensus, certaines études suggèrent que la douleur préopératoire non chronique (quel que soit le délai) pourrait également contribuer à l'intensité des DPO, que cela soit après des chirurgies programmées [48] ou des chirurgies urgentes [69].

L'optimisation de la gestion préopératoire de la douleur, en particulier dans le cadre des interventions chirurgicales urgentes, apparaît comme un facteur clé dans la prévention de l'apparition de douleurs postopératoires intenses [68].

## 5. Objectif de l'étude

Nous formulons donc l'hypothèse selon laquelle l'intensité des DPO chez les patients opérés en urgence pour une chirurgie abdominale est influencée par l'exposition à une douleur aiguë préopératoire.

L'objectif principal de cette étude est de montrer l'association entre la trajectoire des douleurs préopératoires aigues des 24 premières heures d'hospitalisation et la survenue de DPO intense à 48 heures en chirurgie abdominale d'urgence.

L'identification de trajectoires douloureuses préopératoires pourrait permettre de repérer précocement les patients à haut risque de développer des DPO intenses. Une telle approche ouvrirait la voie à une prise en charge anticipée et personnalisée de la douleur opératoire.

Dans le contexte des chirurgies abdominales réalisées en urgence, cette stratégie pourrait contribuer à améliorer significativement le vécu du patient ainsi que la qualité des soins.
## II. MATERIEL & METHODE

### 1. Type d'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective observationnelle monocentrique menée au centre hospitalier universitaire (CHU) d'Amiens-Picardie en chirurgie abdominale d'urgence. Cette étude a été conduite du 5 octobre 2023 au 4 octobre 2024.

### 2. Aspects réglementaires et éthiques

Cette étude a fait l'objet d'une demande d'autorisation auprès de la DRCI et a obtenu le numéro d'enregistrement PI2025_843_0111. Ce numéro inscrit au Registre interne du CHU Amiens Picardie, est délivré sous réserve du respect de la MR-004 de la CNIL appliquée aux projets n'impliquant pas la personne humaine.

### 3. Population étudiée

Entre le 5 octobre 2023 et le 4 octobre 2024, 2126 patients ont bénéficié d'une chirurgie abdominale d'urgence au CHU d'Amiens-Picardie. Parmi eux, 318 répondaient à nos critères d'inclusion et ne comportaient aucun critère d'exclusion.

#### a. Critères d'inclusion

Les critères d'inclusion étaient : un âge ≥ 18 ans, la réalisation d'une chirurgie abdominale en urgence au CHU d'Amiens ainsi qu'une hospitalisation postopératoire d'au moins une nuit.

#### b. Critères d'exclusion

Ont été exclus de l'analyse :

* Les patients n'ayant pas bénéficié d'auto-évaluation de la douleur à l'admission préopératoire

* Les patients admis en service de réanimation en postopératoire

* Les patients repris en urgence au bloc opératoire à la suite d'une chirurgie programmée, au cours de la même hospitalisation

* Les chirurgies obstétricales

* Les chirurgies endoscopiques

* Les patients pour lesquels l'auto-évaluation de la douleur par une échelle de la douleur ne peut être réalisée (barrière de la langue, troubles neurocognitifs majeurs, etc.)
* Les patients décédés au cours des 72 heures postopératoires

* Les patients sous tutelle, curatelle ou privés de liberté

* Les patients s'opposant à l'utilisation de leurs données dans le cadre de la recherche

## 4. Procédure de recueil des données

Le recueil des données a été réalisé de manière rétrospective à partir des dossiers informatiques du CHU d'Amiens-Picardie, en collectant manuellement les informations issues des logiciels Dxcare® et Diane®. Les données d'intérêt ont été extraites des pancartes de suivi patient, des comptes rendus de consultation, opératoires et d'hospitalisation, puis reportées dans un tableur Excel®. Toutes les informations requises par le protocole ont été consignées de manière pseudoanonymisée sur un fichier Excel® exclusivement hébergé sur le cahier d'observation électronique (eCRF) dans l'Espace Recherche, par les investigateurs ou les personnes habilitées.

Pour chaque patient, les antécédents de syndrome anxio-dépressif, de douleur chronique, de consommation d'opioïdes préopératoire ainsi que le score ASA (American Society of Anesthesiologists) en préopératoire ont été relevés.

Nous avons également retracé l'ensemble des évaluations douloureuses pré et postopératoires en utilisant les échelles d'évaluations de la douleur recommandées [87], la consommation d'opioïdes en équivalent morphine orale (EMO), les protocoles d'anesthésie, la durée de l'intervention (définie comme le temps entre l'incision et la fermeture), ainsi que les antalgiques prescrits en postopératoire. La consommation d'opioïdes en EMO a été réalisée grâce aux tables d'équianalgésie [88].

L'exposition à la douleur préopératoire des patients a été évaluée par leur trajectoire douloureuse durant les 24h premières heures avant la prise en charge chirurgicale. Les trajectoires douloureuses préopératoires ont été catégorisées selon trois paramètres : la moyenne des scores, la pente d'évolution et l'intensité finale. Sur cette base, cinq profils cliniquement pertinents ont été définis :

* « Résolution », correspondant à des douleurs initialement fortes suivies d'une diminution nette (moyenne $\ge$ 4, pente $\le -0,2$, intensité finale $\le 4$)

* « Persistant modéré », caractérisée par une intensité moyenne et stable ($4 \le$ moyenne < 6, $-0,2 <$ pente < $+0,2$, $4 \le$ finale < 6)

* « Persistant intense », traduisant un niveau élevé de douleur se maintenant au cours du temps (moyenne $\ge 6$, $-0,2 <$ pente < $+0,2$, finale $\ge 6$)
* « Faible persistant », regroupant les patients avec des douleurs faibles et stables (moyenne < 4, -0,2 < pente < +0,2, AC < 4)

* « Aggravation », correspondant à une douleur initialement modérée mais s'intensifiant (moyenne < 6, pente ≥ +0,2, finale ≥ 6).

Les trajectoires ne répondant pas à ces critères ont été classées dans la catégorie « fluctuante », correspondant à des évolutions atypiques ou mixtes.

## 5. Critères de jugements

### a. Critère de jugement principal

Notre critère de jugement principal était l'incidence des DPO intenses à 48h telles que définies par les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur l'évaluation de la douleur par un score ≥ 6/10 sur une échelle numérique de 11 points (0-10).

### b. Critères de jugement secondaires

Nous avons évalué comme critères de jugements secondaires, l'intensité des DPO dans les 24 et les 72 premières heures suivant l'intervention, la consommation d'opioïdes, exprimée en EMO, dans les 24 heures préopératoires, en salle de surveillance post-interventionnelle et dans les 24 premières heures postopératoires.

## 6. Analyse statistique

Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel RStudio® version 2025.05.1-513.

### a. Analyse descriptive des variables qualitatives et quantitatives

Les variables qualitatives seront décrites sous forme de nombres absolus et de pourcentages. Les variables quantitatives seront exprimées en moyenne ± écart-type en cas de distribution normale ou en médiane (25e-75e percentile) en cas de distribution non normale.

La comparaison des variables quantitatives entre groupes (par exemple, présence ou absence de douleur postopératoire intense) sera réalisée à l'aide du test t de Student ou du test de Mann-Whitney U, selon la normalité.

Pour les variables qualitatives, les comparaisons intergroupes seront effectuées à l'aide du test du Chi² ou du test exact de Fisher, selon les effectifs.
b. Analyse multivariée (modèle de régression logistique)

Une analyse univariée sera d'abord réalisée pour identifier les variables associées à la survenue de l'évènement « douleur postopératoire intense ». Les variables présentant une valeur de p ≤ 0,20 en univariée seront sélectionnées pour inclusion dans le modèle de régression logistique multivariée.

III. <u>RESULTATS</u>

1. Caractéristiques de la population étudiée

Entre le 5 octobre 2023 et le 4 octobre 2024, parmi les 2126 patients ayant bénéficié d'une chirurgie en urgence au CHU d'Amiens-Picardie, 549 ont été inclus, 231 ont été exclus pour un total de 318 patients finalement retenus dans l'étude. La principale cause d'exclusion était l'absence d'évaluation de la douleur à l'admission (Figure.1)

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure.1 : Diagramme de flux de notre étude.</figcaption></figure>
Les principales caractéristiques des patients de notre étude sont rappelées dans le Tableau. 1.

Dans notre étude on retrouvait 58% de femmes, avec une moyenne d'âge des patients de 54 ans, et près d'un tiers (31%) étaient ASA 3 ou plus. La majorité des chirurgies étaient digestives (85%), par voie coelioscopique (62%), d'urgence de grade 3 ou moins (84,1%) sous anesthésie générale (97,4%). Ces caractéristiques restaient comparables au sein de nos six trajectoires.

Le groupe « résolution » était le plus représenté avec 38,4% (122/318) des patients, tandis que le groupe « fluctuant » était le moins représenté avec un effectif de seulement 12 patients. Les trajectoires « persistant intense » et « aggravation » représentaient respectivement 15,7% et 6,3% des effectifs. Enfin les groupes « persistant faible » et « persistant modéré » représentaient respectivement 28,3% et 7,5% des patients de notre étude (Figure.2).

La répartition des facteurs de risque de DPO était comparable au sein de nos 6 trajectoires, de même que les protocoles anesthésiques peropératoires.

Concernant le postopératoires, dans les groupes « persistant modéré », « persistant intense » et « aggravation », plus de 40% des patients recevaient du tramadol contre 31% dans la population totale de l'étude. De même, dans les groupes « persistant modéré » et « aggravation », un quart des patients se sont vus recevoir de la morphine en postopératoire contre seulement 13% dans l'effectif total.
<table><caption>Tableau.1 : Caractéristiques de la population</caption><thead><tr><th>Caractéristiques</th><th>Total<br>N = 318<sup>1</sup></th><th>Persistant<br>Faible<br>N = 90 (28,3%)<sup>1</sup></th><th>Résolution<br>N = 122<br>(38,4%)<sup>1</sup></th><th>Aggravation<br>N = 20 (6,3%)<sup>1</sup></th><th>Persistant<br>modéré<br>N = 24 (7,5%)<sup>1</sup></th><th>Persistant<br>intense<br>N = 50 (15,7%)<sup>1</sup></th><th>Fluctuant<br>N = 12 (3,8%)<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe Féminin</td><td>186 (58%)</td><td>42 (47%)</td><td>75 (61%)</td><td>9 (45%)</td><td>19 (79%)</td><td>33 (66%)</td><td>8 (67%)</td></tr><tr><td>Age</td><td>54.0 ± 20.7</td><td>60.0 ± 20.3</td><td>53.1 ± 20.0</td><td>50.0 ± 19.1</td><td>50.7 ± 19.1</td><td>50.0 ± 21.9</td><td>47.8 ± 25.9</td></tr><tr><td>IMC</td><td>27.1 ± 6.4</td><td>26.3 ± 5.5</td><td>27.6 ± 7.5</td><td>27.4 ± 4.9</td><td>25.6 ± 5.7</td><td>28.3 ± 5.6</td><td>26.0 ± 5.5</td></tr><tr><td>Douleurs chroniques préopératoires</td><td>40 (13%)</td><td>12 (13%)</td><td>14 (11%)</td><td>1 (5.0%)</td><td>2 (8.3%)</td><td>10 (20%)</td><td>1 (8.3%)</td></tr><tr><td>Tabagisme</td><td>70 (22%)</td><td>18 (20%)</td><td>22 (18%)</td><td>7 (35%)</td><td>9 (38%)</td><td>13 (26%)</td><td>1 (8.3%)</td></tr><tr><td>Dépression</td><td>40 (13%)</td><td>7 (7.8%)</td><td>15 (12%)</td><td>4 (20%)</td><td>1 (4.2%)</td><td>12 (24%)</td><td>1 (8.3%)</td></tr><tr><td>Consommation chronique d'opioïdes préopératoire</td><td>20 (6.3%)</td><td>6 (6.7%)</td><td>4 (3.3%)</td><td>1 (5.0%)</td><td>2 (8.3%)</td><td>6 (12%)</td><td>1 (8.3%)</td></tr><tr><td>Score ASA ≥ 3</td><td>100 (31%)</td><td>32 (36%)</td><td>35 (28%)</td><td>1 (5.0%)</td><td>7 (29%)</td><td>23 (46%)</td><td>2 (17%)</td></tr><tr><td>Grades des urgences chirurgicales</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>1</td><td>6 (1.9%)</td><td>2 (2.2%)</td><td>1 (0.8%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>3 (6.0%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>2</td><td>45 (14%)</td><td>11 (12%)</td><td>15 (12%)</td><td>3 (15%)</td><td>2 (8.3%)</td><td>13 (26%)</td><td>1 (8.3%)</td></tr><tr><td>3</td><td>109 (34%)</td><td>29 (32%)</td><td>37 (30%)</td><td>9 (45%)</td><td>13 (54%)</td><td>17 (34%)</td><td>4 (33%)</td></tr><tr><td>4</td><td>58 (18%)</td><td>21 (23%)</td><td>20 (16%)</td><td>4 (20%)</td><td>2 (8.3%)</td><td>8 (16%)</td><td>3 (25%)</td></tr><tr><td>5</td><td>100 (31%)</td><td>27 (30%)</td><td>49 (40%)</td><td>4 (20%)</td><td>7 (29%)</td><td>9 (18%)</td><td>4 (33%)</td></tr><tr><td>Délais admission-chirurgie</td><td>27.6 ± 35.3</td><td>35.0 ± 38.8</td><td>27.6 ± 30.2</td><td>16.3 ± 14.4</td><td>20.4 ± 25.2</td><td>23.4 ± 48.9</td><td>22.8 ± 19.9</td></tr><tr><td>Chirurgie Viscérale</td><td>270 (85%)</td><td>79 (88%)</td><td>108 (89%)</td><td>18 (90%)</td><td>20 (83%)</td><td>35 (70%)</td><td>10 (83%)</td></tr><tr><td>Coelioscopie</td><td>196 (62%)</td><td>58 (64%)</td><td>77 (63%)</td><td>11 (55%)</td><td>14 (58%)</td><td>27 (54%)</td><td>9 (75%)</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>Caractéristiques</th><th>Total<br>N = 318<sup>1</sup></th><th>Persistant<br>Faible<br>N = 90 (28,3%)<sup>1</sup></th><th>Résolution<br>N = 122<br>(38,4%)<sup>1</sup></th><th>Aggravation<br>N = 20 (6,3%)<sup>1</sup></th><th>Persistant<br>modéré<br>N = 24 (7,5%)<sup>1</sup></th><th>Persistant<br>intense<br>N = 50 (15,7%)<sup>1</sup></th><th>Fluctuant<br>N = 12 (3,8%)<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Conversion voie ouverte</td><td>8 (2.5%)</td><td>3 (3.3%)</td><td>1 (0.8%)</td><td>1 (5.0%)</td><td>1 (4.2%)</td><td>1 (2.0%)</td><td>1 (8.3%)</td></tr><tr><td>Voie ouverte</td><td>127 (40%)</td><td>34 (38%)</td><td>45 (37%)</td><td>10 (50%)</td><td>10 (42%)</td><td>24 (48%)</td><td>4 (33%)</td></tr><tr><td>Durée chirurgicale ≥ 120 minutes</td><td>48 (15%)</td><td>11 (12%)</td><td>18 (15%)</td><td>5 (25%)</td><td>6 (25%)</td><td>8 (16%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Anesthésie générale</td><td>313 (97.4%)</td><td>90 (100%)</td><td>121 (99.2%)</td><td>20 (100%)</td><td>24 (100%)</td><td>46 (92%)</td><td>12 (100%)</td></tr><tr><td>Dose de sufentanil</td><td>30.4 ± 11.1</td><td>28.0 ± 8.7</td><td>31.3 ± 10.8</td><td>31.8 ± 10.0</td><td>31.5 ± 15.8</td><td>32.7 ± 13.4</td><td>26.3 ± 6.4</td></tr><tr><td>Administration de Kétamine</td><td>218 (69%)</td><td>64 (71%)</td><td>86 (70%)</td><td>14 (70%)</td><td>17 (71%)</td><td>27 (54%)</td><td>10 (83%)</td></tr><tr><td>Administration de Lidocaine</td><td>31 (9.7%)</td><td>12 (13%)</td><td>8 (6.6%)</td><td>2 (10%)</td><td>2 (8.3%)</td><td>5 (10%)</td><td>2 (17%)</td></tr><tr><td>ALR/APM</td><td>32 (11.5%)</td><td>13 (14%)</td><td>11 (9%)</td><td>1 (5.0%)</td><td>0 (0%)</td><td>10 (20%)</td><td>1 (8.3%)</td></tr><tr><td>Infiltration AL</td><td>112 (35%)</td><td>30 (33%)</td><td>49 (40%)</td><td>2 (10%)</td><td>9 (38%)</td><td>16 (32%)</td><td>6 (50%)</td></tr><tr><td>Antalgiques postopératoires</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>AINS</td><td>22 (6.9%)</td><td>8 (8.9%)</td><td>9 (7.4%)</td><td>1 (5.0%)</td><td>2 (8.3%)</td><td>2 (4.0%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Nefopam</td><td>128 (40%)</td><td>34 (38%)</td><td>49 (40%)</td><td>9 (45%)</td><td>9 (38%)</td><td>23 (46%)</td><td>4 (33%)</td></tr><tr><td>Tramadol</td><td>97 (31%)</td><td>15 (17%)</td><td>36 (30%)</td><td>8 (40%)</td><td>11 (46%)</td><td>21 (42%)</td><td>6 (50%)</td></tr><tr><td>Morphine/Oxycodone</td><td>42 (13%)</td><td>12 (13%)</td><td>9 (7.4%)</td><td>5 (25%)</td><td>6 (25%)</td><td>8 (16%)</td><td>2 (17%)</td></tr><tr><td>EMO consommé à 24h postopératoire</td><td>8.4 ± 14.7</td><td>4.8 ± 10.2</td><td>8.0 ± 13.1</td><td>11.0 ± 13.9</td><td>16.5 ± 18.8</td><td>11.8 ± 21.1</td><td>5.8 ± 10.8</td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">¹n (%) ; Moyenne (écart-type). IMC : index de masse corporelle, ASA : Americain Society of Anesthesiologists, ALR : Anesthésie Loco-régionale, APM : Analgésie PériMédullaire, AL : Anesthésiques locaux, AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdiens, EMO : Équivalent morphine orale</footnote>
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure.2 : Évolution de la douleur préopératoire par profil</figcaption></figure>

## 2. Incidence des douleurs postopératoires

L'incidence des DPO intenses variait significativement selon ces profils à 24h, 48h et 72h postopératoire (p = 0,004 ; p < 0,001 ; p < 0,001) (Tableau.2).
<table><caption>Tableau.2 : Incidence des DPO intense à 24h, 48h et 72h postopératoire</caption><thead><tr><th>Profils douloureux préopératoire</th><th>Total<sup>1</sup></th><th>Incidence douleur intense à 24h</th><th>Incidence douleur intense à 48h</th><th>Incidence douleur intense à 72h</th></tr></thead><tbody><tr><td>Persistant faible</td><td>90</td><td>24 (26.7%)</td><td>28 (31.1%)</td><td>28 (31.1%)</td></tr><tr><td>Résolution</td><td>122</td><td>42 (34.4%)</td><td>46 (37.7%)</td><td>46 (37.7%)</td></tr><tr><td>Aggravation</td><td>20</td><td>11 (55%)</td><td>12 (60%)</td><td>12 (60%)</td></tr><tr><td>Persistant intense</td><td>50</td><td>28 (56%)</td><td>31 (62%)</td><td>31 (62%)</td></tr><tr><td>Persistant modéré</td><td>24</td><td>13 (54.2%)</td><td>15 (62.5%)</td><td>15 (62.5%)</td></tr><tr><td>Fluctuant</td><td>12</td><td>2 (16.7%)</td><td>5 (41.7%)</td><td>5 (41.7%)</td></tr><tr><td>Total</td><td>318</td><td>120 (37,7%)</td><td>137 (43,1%)</td><td>137 (43,1%)</td></tr><tr><td>p-value</td><td></td><td>0.004</td><td>0.001</td><td>0.001</td></tr><tr><td><sup>1</sup>n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

À 24 h, les patients présentant un profil « persistant intense » (56,0 %) ou « persistant modéré » (54,2 %) étaient plus fréquemment concernés par une douleur intense, comparativement aux profils « résolution » (34,4 %) et « persistant faible » (26,7 %). La trajectoire « aggravation » présentait également un risque élevé (55,0 %) de DPO intense. À 48 h et 72 h, les mêmes tendances se confirmaient : l'incidence de la douleur intense atteignait 62,0 % dans le profil « persistant intense », 62,5 % dans le profil « persistant modéré », et 60,0 % dans le profil « aggravation », contre 31,1 % dans le profil « persistant faible » et 37,7 % dans le profil « résolution ». Le profil fluctuant présentait une incidence plus faible à 24 h (16,7 %), mais rejoignait les profils intermédiaires à 48-72 h (41,7 %).

### 3. Analyse univariée et multivariée des facteurs de risques

En analyse univariée, plusieurs facteurs étaient associés à la survenue de douleurs postopératoires intenses. Le tabagisme augmentait significativement le risque (OR = 1,79, IC95% [1,05-3,06], p = 0,04), de même que la réalisation d'une chirurgie viscérale (OR = 2,03, IC95% [1,06-4,07], p = 0,04) et une durée opératoire ≥ 120 minutes (OR = 2,82, IC95% [1,50-5,45], p = 0,001). Concernant les trajectoires douloureuses préopératoires, le profil « persistant intense » (OR = 2,49, IC95% [1,35-4,71], p = 0,004) et le profil « persistant modéré » (OR = 2,35, IC95% [1,01-5,76], p = 0,05) étaient significativement associés à un risque accru, alors que le profil « persistant faible » était protecteur (OR = 0,49, IC95% [0,29-0,82], p = 0,007) (Tableau.3).
En analyse multivariée, les associations indépendantes retrouvées étaient la chirurgie viscérale (OR = 2,73, IC95% [1,33-5,92], p = 0,008) et une durée opératoire ≥ 120 minutes (OR = 2,30, IC95% [1,17-4,62], p = 0,02). Les profils douloureux préopératoires perdaient leur significativité après ajustement, bien que la tendance restait marquée pour les profils « persistant intense » et « persistant faible » (Tableau 3).

<table><caption>Table.3 : Régression univariée et multivariée des DPO intenses</caption><thead><tr><th rowspan="2">Caractéristiques</th><th colspan="3">Régression univariée</th><th colspan="3">Régression multivariée</th></tr><tr><th>OR<fnref n="1" /></th><th>95% IC²</th><th>p-value</th><th>OR<fnref n="1" /></th><th>95% CI²</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe Féminin</td><td>1.16</td><td>0.74-1.83</td><td>0.51</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Age</td><td>1.00</td><td>0.99-1.01</td><td>0.73</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>IMC</td><td>1.00</td><td>0.96-1.03</td><td>0.85</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Douleurs chroniques préopératoires</td><td>1.23</td><td>0.63-2.39</td><td>0.55</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Tabagisme</td><td>1.79</td><td>1.05-3.06</td><td>0.04</td><td>1.74</td><td>0.97-3.17</td><td>0.07</td></tr><tr><td>Dépression</td><td>1.23</td><td>0.63-2.39</td><td>0.55</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Consommation chroniques d'opioïdes préopératoires</td><td>2.08</td><td>0.83-5.44</td><td>0.12</td><td>1.99</td><td>0.74-5.54</td><td>0.18</td></tr><tr><td>Score ASA ≥ 3</td><td>1.26</td><td>0.78-2.03</td><td>0.34</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Chirurgie Viscérale</td><td>2.03</td><td>1.06-4.07</td><td>0.04</td><td>2.73</td><td>1.33-5.92</td><td>0.008</td></tr><tr><td>Durée chirurgicale ≥ 120 min</td><td>2.82</td><td>1.50-5.45</td><td>0.001</td><td>2.30</td><td>1.17-4.62</td><td>0.02</td></tr><tr><td>Coelioscopie</td><td>0.79</td><td>0.50-1.24</td><td>0.30</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Conversion voie ouverte</td><td>2.49</td><td>0.59-12.42</td><td>0.22</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Voie ouverte</td><td>1.26</td><td>0.80-1.98</td><td>0.32</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Administration de Kétamine</td><td>1.20</td><td>0.75-1.95</td><td>0.45</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Administration de Lidocaïne</td><td>1.27</td><td>0.60-2.67</td><td>0.53</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>ALR/APM/AL</td><td>0.84</td><td>0.53-1.31</td><td>0.43</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="7">Profils de douleur préopératoire</td></tr><tr><td>Persistant faible</td><td>0.49</td><td>0.29-0.82</td><td>0.007</td><td>0.50</td><td>0.14-1.86</td><td>0.28</td></tr><tr><td>Résolution</td><td>0.70</td><td>0.44-1.11</td><td>0.13</td><td>0.69</td><td>0.20-2.51</td><td>0.56</td></tr><tr><td>Aggravation</td><td>2.08</td><td>0.83-5.44</td><td>0.12</td><td>1.48</td><td>0.33-7.03</td><td>0.61</td></tr><tr><td>Persistant intense</td><td>2.49</td><td>1.35-4.71</td><td>0.004</td><td>2.19</td><td>0.59-8.71</td><td>0.25</td></tr><tr><td>Persistant modéré</td><td>2.35</td><td>1.01-5.76</td><td>0.05</td><td>1.70</td><td>0.40-7.66</td><td>0.48</td></tr><tr><td>Fluctuant</td><td>0.94</td><td>0.27-3.01</td><td>0.92</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

IMC : index de masse corporelle, ASA : Americain Society of Anesthesiologists, ALR : Anesthésie Loco-régionale, APM : Analgésie PériMédullaire, AL : Anesthésiques locaux, AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdiens, EMO : Équivalent morphine orale

<footnote n="1">¹OR = Odds Ratio, ²IC = Intervalle de Confiance</footnote>
4. Consommation de morphinique périopératoire

L'analyse des consommations de morphine (exprimée en EMO) montrait des différences significatives entre les profils douloureux préopératoires, tant en période préopératoire qu'au cours des 24 premières heures postopératoires hors SSPI (p < 0,01). En revanche, aucune différence significative n'était observée en SSPI (Figure.3).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure.3 : Évolution de la consommation de morphine selon les profils de douleur préopératoire</figcaption></figure>

En préopératoire, la consommation moyenne était de 8,8 ± 14,1 mg, avec des valeurs plus élevées dans les profils « persistant intense » (21,9 ± 59,5 mg) et « fluctuant » (16,7 ± 33,9 mg), comparativement aux profils « persistant faible » (2,7 ± 6,2 mg) et « aggravation » (4,1 ± 7,1 mg).

En SSPI, la consommation moyenne était de 13,9 ± 12,9 mg, sans différence significative entre les profils (p > 0,05), bien que des valeurs plus élevées aient été observées dans les profils « persistant modéré » (17,8 ± 15,4 mg) et « aggravation » (16,7 ± 16,9 mg).

Dans les 24 premières heures postopératoires (hors SSPI), la consommation moyenne était de 8,4 ± 14,7 mg, avec des besoins significativement plus importants dans les profils « persistant
modéré » (16,5 ± 18,8 mg) et « persistant intense » (11,8 ± 21,1 mg), par rapport aux profils « résolution » (8,0 ± 13,1 mg), « aggravation » (11,0 ± 13,9 mg), « persistant faible » (4,8 ± 10,2 mg) et « fluctuant » (5,8 ± 10,8 mg).

# IV. DISCUSSION

## 1. Mise en perspective avec la littérature

Nos résultats montrent une incidence de DPO intense à 48h de 43,1 %, comparable à la prévalence de 48,7% rapportée dans la méta-analyse de Jena et al. [5]. Cette proximité renforce la représentativité de notre échantillon.

L'analyse des profils douloureux préopératoires dans les 24 premières heures précédant la chirurgie révèle significativement plus de DPO intense au sein des patients présentant des trajectoires « persistant modéré », « persistant intense » et « aggravation », tandis que les trajectoires « persistant faible » et « résolution » apparaissent avec une incidence moindre de DPO intenses.

Ces résultats concordent avec plusieurs travaux portant sur les trajectoires douloureuses postopératoires, notamment celui de Giordano et al. (2023), qui identifient des profils persistants ou aggravés comme prédicteurs d'une consommation accrue d'opioïdes et d'un rétablissement défavorable [89]. L'originalité de notre étude réside toutefois dans le fait de s'intéresser non pas à l'évolution de la douleur après chirurgie, mais aux profils douloureux préopératoires, une approche encore rarement décrite.

En analyse multivariée, seuls deux facteurs sont restés indépendamment associés à l'incidence des DPO intense à 48h, la chirurgie viscérale et une durée opératoire ≥ 120 minutes. Ces résultats apparaissent cohérents avec les données de la littérature, qui identifient couramment la complexité chirurgicale et la durée opératoire comme facteurs de risque de fortes douleurs postopératoires [66].

Notre étude met également en évidence une association entre la DPO intense et deux facteurs cliniques : le tabagisme et la consommation chronique d'opioïdes en préopératoire. Ces facteurs apparaissaient significatifs en analyse univariée, mais perdaient leur indépendance après ajustement.
Cette absence de significativité en multivariée pourrait refléter un manque de puissance
statistique, notamment en raison de la faible proportion de patients consommateurs chroniques
d'opioïdes (6,3%). Néanmoins, ces variables demeurent reconnues dans la littérature comme
des déterminants majeurs de la DPO sévère. La méta-analyse de Yang et al., par exemple,
identifiait le tabagisme et l'usage chronique d'opioïdes comme contributeurs importants au
risque de DPO intense [48]. La dépression, l'anxiété ou l'existence d'un état douloureux
chronique en préopératoire n'ont pas été retrouvés comme facteurs associés à la survenue de
DPO intenses. Ce résultat contraste avec de nombreux travaux qui rapportent régulièrement
leur rôle déterminant [47,48]. Il est probable que cette absence d'association reflète avant tout
une limite méthodologique liée au caractère rétrospectif du recueil. En effet, ces dimensions
n'ont pas été évaluées de manière standardisée et homogène par les praticiens, ce qui a pu
conduire à une sous-estimation de leur impact réel. L'absence d'outils validés, tels que le score
APAIS (Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale) pour l'anxiété ou des
questionnaires spécifiques pour la douleur chronique, constitue ainsi un biais important de
mesure.

Enfin, la consommation de morphine postopératoire dans notre cohorte était significativement plus élevée chez les patients présentant une trajectoire préopératoire « persistant modéré » ou « persistant intense », ce qui suggère un lien dose-réponse entre intensité douloureuse préopératoire et besoins antalgiques postopératoires. Cette observation souligne l'intérêt potentiel d'identifier les profils douloureux précoces, dès même la phase préopératoire, pour une optimisation anticipée de la stratégie analgésique multimodale.

## 2. Forces de l'étude

Ce travail présente plusieurs forces méthodologiques et scientifiques. Son originalité tient d'abord à l'évaluation des trajectoires douloureuses préopératoires, et non à une simple mesure ponctuelle de la douleur. Cette approche dynamique reflète de manière plus fidèle la réalité clinique des patients, en particulier dans le contexte spécifique et peu étudié des chirurgies abdominales réalisées en urgence. Identifier ces profils douloureux avant même l'intervention constitue une avancée majeure ouvrant la voie à une prévention ciblée des douleurs postopératoires aiguës, en amont du risque de chronicisation.

Par ailleurs, les données ont été recueillies dans le cadre de la pratique clinique courante, renforçant la validité externe de l'étude. Les analyses statistiques rigoureuses (régressions univariée et multivariée) ont permis d'isoler les principaux facteurs associés à une DPO intense.
Enfin le critère de jugement principal reposait sur l'utilisation d'échelles validées par la HAS [87], assurant la robustesse et la comparabilité des résultats.

### 3. Limites et biais potentiels

Cette étude présente plusieurs limites, inhérentes à sa nature rétrospective et monocentrique. Les patients n'ayant pas bénéficié d'une auto-évaluation de la douleur à l'admission ont été exclus, ce qui peut introduire un biais de sélection. Le recueil de la douleur pré- et postopératoire n'a pas été standardisé, exposant les données à une hétérogénéité et à un risque de biais de mesure.

Par ailleurs, la nature observationnelle et non randomisée de l'étude ne permet pas d'exclure l'influence de facteurs confondants non mesurés, tels que des variables psychologiques ou des stratégies analgésiques différentes d'un patient à l'autre.

La définition des trajectoires douloureuses repose en outre sur un modèle statistique développé spécifiquement pour cette étude et non encore validé, et le faible nombre de sujets dans chaque sous-groupe de trajectoire limite la robustesse de ces analyses.

Enfin, le caractère monocentrique de l'étude restreint la généralisation des conclusions, ces dernières pouvant être influencées par les pratiques locales, les protocoles anesthésiques et les profils de patients pris en charge dans le centre. Ces éléments doivent être pris en compte avant toute extrapolation à d'autres structures ou contextes chirurgicaux.

### 4. Implications cliniques

Les résultats de cette étude soulignent l'intérêt d'une évaluation systématique de la douleur préopératoire, même dans le contexte contraint de la chirurgie en urgence. L'identification de trajectoires douloureuses préopératoires péjoratives telles que « persistant modéré », « persistant intense » ou « aggravation » pourrait permettre de repérer précocement les patients à haut risque de douleur postopératoire aiguë intense. Cette anticipation ouvre la voie à une stratégie d'analgésie personnalisée et adaptée au risque nociceptif, incluant des protocoles renforcés de prise en charge multimodale notamment en préopératoire.

### 5. Perspectives de recherches

Plusieurs perspectives de recherche se dégagent de ce travail. D'une part, des études prospectives de larges effectifs seraient nécessaires pour mieux évaluer l'impact des douleurs préopératoires aiguës, notamment à distance sur le risque de chronicisation des douleurs
chirurgicales, et en comprendre plus clairement les conséquences. Un effectif plus important permettrait d'analyser de manière plus robuste les sous-groupes de trajectoires douloureuses préopératoires.

D'autre part, il serait pertinent d'étudier l'effet de protocoles d'analgésie préopératoire plus agressifs ou personnalisés sur le pronostic des patients opérés, en mesurant leur impact sur la douleur postopératoire, la consommation d'opioïdes, la satisfaction du patient et les durées de séjour. L'extension de ces approches à différents contextes chirurgicaux en particulier à la traumatologie et à des populations spécifiques, comme les personnes âgées ou les patients sous opioïdes de façon chronique, pourrait permettre également d'adapter les stratégies de prévention de la douleur postopératoire aiguë.

## V. CONCLUSION

Ce travail met en évidence que les trajectoires douloureuses préopératoires défavorables, telles que « persistant modéré », « persistant intense » et « aggravation », sont les plus à risque de DPO intense à 48h. Ces résultats bien que limités par le design de l'étude renforcent l'intérêt d'un repérage systématique des patients à risque dès la phase préopératoire, et ce d'autant plus en situation d'urgence.

Une évaluation précoce du profil douloureux du patient avant l'intervention pourrait constituer un levier simple, accessible et immédiatement exploitable pour anticiper et personnaliser les stratégies analgésiques multimodales, afin de prévenir les DPO.

À terme, une telle approche pourrait contribuer à améliorer la qualité de la prise en charge périopératoire, à réduire les complications liées à une douleur mal contrôlée, et à optimiser le rétablissement des patients opérés en urgence.
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# Trajectoires douloureuses aigues préopératoires et douleurs postopératoires intenses dans les chirurgies abdominales d'urgence : une étude rétrospective

**Introduction** : La douleur aigue postopératoire (DPO) constitue un enjeu clinique majeur et est source de morbidité postopératoire. L'identification précoce des patients à risque de forte DPO préopératoire pourrait améliorer la prise en charge de celle-ci notamment en contexte d'urgence.

**Objectif** : Évaluer l'association entre la trajectoire de la douleur aigue des premières 24h d'hospitalisation et la survenue de DPO intense à 48h en chirurgie abdominale d'urgence.

**Matériel et méthode** : Étude rétrospective, monocentrique incluant les patients opérés d'une chirurgie abdominale en urgence au CHU Amiens-Picardie.

**Résultats** : 318 patients inclus. Les trajectoires « persistant intense » (OR = 2,49, IC95% [1,35-4,71], p = 0,004) et « persistant modéré » (OR = 2,35, IC95% [1,01-5,76], p = 0,05) étaient significativement associées à une DPO intense à 48h. Le profil « persistant faible » était protecteur (OR = 0,49, IC95% [0,29-0,82], p = 0,007). La chirurgie viscérale, une durée opératoire ≥ 2h, le tabagisme et la consommation d'opioïde préopératoire apparaissaient comme facteur de risque de DPO intense.

**Conclusion** : Une évaluation précoce du profil douloureux du patient avant l'intervention pourrait constituer un levier simple et accessible pour anticiper et personnaliser les stratégies analgésiques multimodales, afin d'améliorer la qualité de la prise en charge périopératoire.

**Mots-clés** : Douleur préopératoire aigue, Douleur postopératoire aigue, Trajectoires douloureuses, Chirurgie abdominale, Chirurgie urgente, Facteur de risque.

# Preoperative Acute Pain Trajectories and Severe Postoperative Pain in Emergency Abdominal Surgeries: A Retrospective Study

**Introduction** : Acute postoperative pain (APP) remains a major clinical challenge and a source of postoperative morbidity. Early identification of patients at risk of experiencing severe APP could improve its management, especially in emergency surgical settings.

**Objective** : To evaluate the association between acute preoperative pain trajectories during the first 24 hours of hospitalization and the occurrence of severe APP at 48 hours in emergency abdominal surgery.

**Materials and Methods** : Retrospective, monocentric study including patients who underwent emergency abdominal surgery at Amiens-Picardie University Hospital.

**Results** : A total of 318 patients were included. The “persistent intense” (OR = 2.49, 95% CI [1.35–4.71], p = 0.004) and “persistent moderate” (OR = 2.35, 95% CI [1.01–5.76], p = 0.05) trajectories were significantly associated with severe APP at 48 hours. The “persistent mild” profile was protective (OR = 0.49, 95% CI [0.29–0.82], p = 0.007). Visceral surgery, operative duration ≥ 2 hours, smoking, and chronic preoperative opioid use were also associated with increased risk of severe APP.

**Conclusion** : Early assessment of preoperative pain trajectories may serve as a simple and accessible tool to anticipate and tailor multimodal analgesic strategies, thereby improving perioperative care in emergency abdominal surgery.

**Keywords** : Preoperative pain, Postoperative pain, Pain trajectories, Abdominal surgery, Emergency surgery, Risk factor.