# Introduction

Les taux d’abandon des programmes de réadaptation de la douleur chronique rapportés dans la littérature sont plus élevés chez les personnes immigrantes (Sloots, Dekker, Bartels, Geertzen et Dekker, 2011). Ces abandons seraient liés à la qualité de la relation thérapeutique entre les travailleurs, les médecins et les physiothérapeutes (Sloots, Dekker, Pont, Bartels, Geertzen et Dekker, 2010). Selon Sloots et coll. (2010), les barrières linguistiques limiteraient la communication et les barrières culturelles influenceraient les attentes et les responsabilités partagées entre le patient, le thérapeute et l’employeur pour réadapter et réinsérer professionnellement le travailleur.

Au Québec, les données permettant de calculer les taux d’abandon des immigrants inscrits aux programmes de retour au travail ne sont pas colligées. La Commission des normes du travail, de l’équité et de la santé et de la sécurité au travail (CNESST)<fnref n="1" /> qui gère ces fichiers veut éviter une utilisation inappropriée sur le plan légal, voire discriminante, de telles données. Néanmoins, grâce à des observations empiriques faites par les conseillers en réadaptation à l’emploi de la CNESST, les administrateurs de ces programmes ainsi que les cliniciens (physiothérapeutes, ergothérapeutes et kinésiologues) en soutien au processus de réadaptation et de réintégration au travail, on sait qu'il existe de multiples et complexes barrières dans les dossiers des travailleurs immigrants.

Ces observations s’inscrivent dans une réflexion plus large faite au Québec (Gravel et coll., 2016), au Canada (Premji, Duguay, Messing et Lippel, 2010; Vosko, 2009) et dans bien des pays européens (Ori et Sargeant, 2011) et de l’Océanie (Quinlam, 2011) sur les lésions professionnelles chez les travailleurs en situation de vulnérabilité, parmi lesquels les travailleurs immigrants sont surreprésentés au sein de la population de travailleurs. Au Québec, les travailleurs immigrants en quête d’une première expérience canadienne de travail trouveront très souvent des emplois dans des agences de location de personnel (Commission des normes du travail au Québec, 2012; Vulture et Provencher, 2014) ou dans des petites manufactures non syndiquées (Gravel, Legendre, Rhéaume, Séguin et Gagné, 2013). On constate que les travailleurs immigrants, généralement plus scolarisés que leurs collègues originaires du Canada, sont plus exposés aux risques de lésions et moins bien formés et supervisés, parce que les employeurs considèrent l’encadrement comme superflu pour des travailleurs de passage dans leur entreprise (Dubé et Gravel, 2014; Gravel et coll., 2016). Malgré tous ces travaux empiriques, la surveillance des lésions professionnelles chez les travailleurs immigrants en fonction de l’origine des travailleurs ou de la précarité des liens d’emploi, et ce, pour les agences comme pour les entreprises agricoles, n’est pas encore établie (Gravel et coll., 2016; Massé, 2016).

Face à ces observations, les services de réadaptation de Montréal pour les travailleurs ayant subi une lésion professionnelle ont sollicité notre équipe de recherche pour explorer ce thème et tenter de répondre aux questions des conseillers en réadaptation. Quels sont les contraintes et les facteurs facilitant la réadaptation et la réinsertion au travail dans des contextes d’intervention interculturelle? Comment se réalise la démarche de réadaptation alors que le travailleur immigrant est encore en mode d’insertion sur le marché du travail? Est-il possible d’adapter en toute équité les programmes de réadaptation aux travailleurs immigrants?

<footnote n="1">Lors de la réalisation de cette étude, cette organisation portait le nom de Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST). Elle est devenue la CNESST à la suite de sa fusion avec la Commission des normes du travail (CNT) et la Commission de l’équité salariale (CES).</footnote>
# État des connaissances

Lederer, Loisel, Rivard et Champagne (2014) ont recensé, entre 1981 et 2011, 423 publications traitant des modèles de réadaptation, illustrant l’ampleur des transformations de tels modèles au fil des années. Au début, le paradigme biomédical était au coeur de ces modèles, pour ensuite laisser place à des modèles plus complexes tenant compte des dimensions individuelles, organisationnelles et sociétales (Côté, 2014). Malgré tous ces raffinements, aucun de ces modèles ne s’est intéressé aux parcours d’insertion professionnelle des travailleurs immigrants et de leurs effets sur le processus de réadaptation. Au mieux, la relation interculturelle a été abordée sous l’angle des écarts culturels dans la relation interpersonnelle entre le clinicien et le travailleur, négligeant la dimension collective de la réintégration du travailleur sur le marché du travail, et seulement en envisageant l’environnement de travail prélésionnel.

Les modèles biomédicaux des années 1970 étaient centrés sur le dysfonctionnement du travailleur dans ses activités professionnelles et sur l’amplitude de ses limites (Schultz, Stowell, Feurstein et Gatchel, 2007). Les stratégies de réadaptation misaient sur la rencontre thérapeutique travailleur-médecin-physiothérapeute pour surmonter les limitations fonctionnelles du travailleur sans égard à la réalité interculturelle (Schultz et coll., 2007). Une décennie plus tard, les modèles misaient sur les stratégies pour soulager les douleurs chroniques des travailleurs, entre autres sur la perception de la douleur (Waddell, 1987, cité par Loisel et coll., 2005). Par la suite, la neuropsychologie et la psychologie ont contribué au développement d'approches psychosociales de la réadaptation centrées sur les épisodes de douleur envahissante et désorganisant l’identité du travailleur, contribuant ainsi à faire tomber le préjugé que « la douleur est dans la tête des travailleurs » (traduction libre de Schultz et coll., 2007). Enfin, les modèles se sont intéressés aux dimensions organisationnelles, dont les coûts directs et indirects de la réadaptation, les coûts d’assurance (convalescence, soins, réadaptation psychologique) et l'évaluation des pertes pécuniaires de ces limitations (perte d’un membre, de la mobilité, de la jouissance de la vie) (Lederer et coll., 2014; Schultz et coll., 2007).

Aujourd’hui, les modèles intègrent les bienfaits du soutien de l’environnement du travailleur, en se basant sur le modèle d’écologie sociale qui place le travailleur au coeur d’un système impliquant la famille, les proches (microsystème), les services d’indemnisation, de réadaptation (mésosystème), le système économique et de sécurité sociale et le marché du travail (macrosystème) (Lederer et coll., 2014; Schultz et coll., 2007). Ainsi, l’idée que toute modification du contexte social peut affecter le processus de réadaptation en dehors de la relation thérapeutique patient-soignant fait désormais partie intégrante du modèle de réadaptation au travail, souvent assimilé au paradigme de l’incapacité (Loisel et coll., 2005). Selon Kristman et coll. (2016), les récents modèles d’analyse portent une attention particulière aux efforts physiques et psychologiques exigés des travailleurs comme aux éléments stressants propres à l’organisation du travail et aux valeurs de performance, qui peuvent être difficiles à surmonter pour les travailleurs souffrant de limitations fonctionnelles à la suite de leur lésion professionnelle (Côté et Coutu, 2010; Ockander et Timpka, 2003).

En suivant cette perspective organisationnelle et sociétale, MacEachen, Kosny, Ferrier et Chambers (2010) ont étudié les contraintes administratives du système d’indemnisation ontarien qui perturbent le processus de réadaptation. Ils ont dégagé trois facteurs : a) l’absence d’obligation des employeurs à aménager un poste pour les travailleurs ayant subi une lésion professionnelle, situation qui mène trop souvent à la perte du lien d’emploi, b) la pression exercée par le système d’indemnisation auprès des médecins traitants afin qu’ils fournissent une expertise multidisciplinaire fine, coûteuse et complexe pour les travailleurs et c) les lacunes de communication induites par les services administratifs de l’indemnisation (missives rédigées en termes juridiques, entrevues sans interprète) qui sèment la confusion et privent le travailleur de la pleine maîtrise du processus. Ces travaux réalisés en Ontario concordent, en plusieurs points, avec les observations faites sur l’accès à l’indemnisation des travailleurs immigrants, démontrant que les obstacles à l'accès sont liées aux contraintes administratives, juridiques, médicales et aux conditions de retour au travail à la suite d’une lésion professionnelle (Gravel et coll., 2016).

D’autres auteurs ont documenté la crainte de perdre le lien d’emploi comme étant le principal facteur nuisant au processus de réadaptation (Lysaght et Larmour-Trode, 2008; Sjöström, Melin-Johansson, Asplund et Alricsson, 2011; Young, 2010). Selon Young (2010), si le travailleur est assuré de conserver son lien d’emploi, au-delà du seul souci de préserver ses revenus, sa réadaptation progressera rapidement. Lysaght et Larmour-Trode (2008) ont observé que les éléments les plus importants pour compléter avec succès un programme de réadaptation sont, pour le travailleur, le soutien émotionnel des collègues, le soutien technique des ressources humaines pour préparer correctement son dossier de réclamation et le fait de recevoir de son superviseur des commentaires positifs sur sa progression. Ces conditions supposent qu’un responsable des ressources humaines ou un superviseur joue un rôle central pour soutenir le travailleur dans son processus de réadaptation et de retour au travail (Higgins, O’Halloranet Porter, 2012; Lysaght et Larmour-Trode, 2008). Il s’agit de conditions optimales auxquelles peu de travailleurs immigrants ont accès au cours de leurs premières années d’établissement (Gravel et Dubé, 2016).

Pour Dressler et Pils (2009) et Premji (2015), les barrières linguistiques et culturelles nuisent à la communication et deviennent un fardeau pour tous les acteurs impliqués dans le processus de réadaptation. Le travailleur est frustré de ne pas pouvoir communiquer aisément sa souffrance, et les thérapeutes éprouvent des difficultés à faire comprendre les objectifs thérapeutiques et à offrir un traitement adapté (Niemeier, Burnett et Whitaker, 2003). Pour les proches jouant le rôle d’interprète, la situation devient pénible lorsque des tensions s’installent entre le travailleur, les thérapeutes et le conseiller en réadaptation (Dressler et Pils, 2009). Pour surmonter ces barrières, Sloots et coll. (2011) suggèrent aux établissements d’implanter des programmes de contrôle de la douleur adaptés en augmentant la durée et la fréquence des rencontres cliniques tout en misant sur la formation interculturelle des cliniciens.

Pour Premji (2015), le problème de communication prend une ampleur considérable lors du retour au travail pour les travailleurs immigrants ne maîtrisant pas bien les langues officielles. Les possibilités de retour au travail sont réduites, voire quasi inexistantes, si les employeurs, souvent issus de la même communauté culturelle que les travailleurs immigrants, ne sont pas en mesure de reprendre le travailleur à cause de ses limitations fonctionnelles (Premji, 2015). Les autres employeurs potentiels pouvant offrir un emploi convenable pourraient en toute légitimité imposer la maîtrise des langues officielles (Premji, 2015). Toutefois, la mise à niveau des langues pour améliorer l’accès au marché du travail est une mesure exceptionnelle qui s’éloigne de l’esprit actuel de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles (LAMTP, chapitre A-3.001), qui vise à réintégrer le travailleur sur le marché du travail dans un emploi jugé équivalent à l’emploi prélésionnel<fnref n="2" />. Une telle adaptation des programmes à la réalité des travailleurs immigrants pose un dilemme de gestion important au moment de développer des approches optimales de réadaptation tenant compte des lacunes, mais aussi des compétences des travailleurs, qui peuvent être différentes, voire supérieures à celles exigées par le poste occupé lors de la survenue de la lésion (Lederer et coll., 2014).

Malgré l’exhaustivité des écrits sur les modèles d’analyse, aucun de ces modèles n’aborde le rôle de la précarité du lien d’emploi sur la motivation des travailleurs immigrants à se rétablir sur le plan physique et psychologique, une précarité qui, dans certains cas, se transforme en une rupture symbolique avec le processus de réinsertion sur le marché du travail. En s’intéressant à la précarité du lien d’emploi comme facteur nuisant au processus de réadaptation, il est possible de bonifier et de raffiner les modèles d’analyse au-delà des dimensions culturelle et symbolique du travail et de la douleur (Côté, Gratton, Gravel et Dubé, 2015).

Le concept de rupture symbolique a été développé par le neurologue Edelman (2003, cité par Denizeau, 2013) et repris par divers précurseurs de la philosophie et de l’anthropologie, qui proposent de concevoir nos expériences du monde comme un élément qui façonne notre corps et notre perception du monde, dans un sens non mythologique mais psychosomatique. Denizeau (2013) soutient qu’« avoir mal, c’est encore ressentir l’agression du monde et la menace qu’il constitue ». La rupture symbolique est un concept fréquemment mobilisé par les médiateurs interculturels mis à contribution dans les suivis de cas pour dénouer les impasses thérapeutiques d’interventions faites en milieu hospitalier (Bouznah et Lewertowski, 2014).

<footnote n="2">Article 236 : Le travailleur ayant subi "une lésion professionnelle qui redevient capable d’exercer son emploi a droit de réintégrer prioritairement *son emploi dans l’établissement où il travaillait lorsque s’est manifestée sa lésion* ou de réintégrer un emploi équivalent dans cet établissement ou dans un autre établissement de son employeur". (c'est nous qui soulignons) 1985, c. 6, a. 236.</footnote>
# Cadre d’analyse

L’ensemble des concepts mobilisés pour mener cette étude a été organisé dans un modèle qui conjugue à la fois le modèle d’analyse du cumul de précarités chez les travailleurs immigrants ayant subi une lésion professionnelle, ceux de la souffrance physique et psychologique des travailleurs et celui de la rupture symbolique. Cet ensemble de concepts est illustré dans la figure 1.

<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>Figure 1 — Effets du cumul de précarités du lien d’emploi sur le rétablissement des travailleurs immigrants ayant subi une lésion professionnelle</figcaption></figure>

Le cumul de précarité comprend quatre dimensions, dont chacune intègre diverses situations spécifiques :

1. **Précarité du lien d’emploi**, qui distingue les contrats permanents ou temporaires (comme les contrats avec une agence ou un sous-traitant) des situations de précarité aggravées (lorsqu‘il y a une cascade d’intermédiaires entre l’entreprise cliente et le travailleur exécutant les tâches).
2. **Précarité du statut d’immigration**, pour les travailleurs n’ayant pas encore obtenu leur résidence permanente, les travailleurs étrangers temporaires, les réfugiés et ceux en attente du statut de réfugié.
3. **Précarité professionnelle**, qui inclut la non-reconnaissance des diplômes et des expériences professionnelles acquis à l’étranger ainsi que la non-reconnaissance de l’ancienneté accumulée dans l’entreprise ou dans le métier.
4. **Précarité économique**, qui fait référence au cumul des heures travaillées sans reconnaissance et des heures supplémentaires non rémunérées, au taux horaire au salaire minimum sans égard aux expériences et compétences, à l’endettement des travailleurs pour être inscrits sur la liste des candidats au recrutement et aux obligations financières envers la famille restée outremer, dont certains membres dépendent du revenu du travailleur pour subvenir à leurs besoins.

Dans le cadre de notre étude, nous avons porté une attention particulière aux liens entre la rupture symbolique avec le travail et les diverses dimensions du cumul de précarité comme éléments déterminant de cette rupture.
# Méthodologie

Initialement, 65 répondants ont été sollicités pour réaliser cette étude, représentant quatre groupes : a) les cliniciens, b) les agents d’indemnisation et conseillers en réadaptation, c) les employeurs et d) les travailleurs. Le taux de participation global a été de 72 %, mais il est non proportionnel : nous avons obtenu une participation parfaite des cliniciens (ergothérapeutes, physiothérapeutes et kinésiologues) (15/15) et la participation des agents d’indemnisation et des conseillers en réadaptation a été supérieure à celle souhaitée (21/15), mais celle des employeurs (2/15) et des travailleurs ayant subi une lésion professionnelle (9/15) n’a pas atteint l’objectif ciblé. Il s’agit bien d’un échantillon raisonné qui ne prétend pas être représentatif. Néanmoins, nous considérons que nous avons atteint un seuil acceptable de saturation avec les entrevues menées auprès des cliniciens (n = 15) et des conseillers en réadaptation (n = 21), un seuil un peu moins fiable avec les travailleurs (n = 9) et aucunement fiable avec les employeurs (n = 2).

Les cliniciens ont été recrutés soit par l’intermédiaire de quatre cliniques privées pour lesquelles ils travaillaient depuis au moins une année, soit par leurs ordres ou associations professionnelles. Les professionnels de la réadaptation de la CNESST ont été recrutés par l’intermédiaire de la Direction de l’indemnisation et de la réadaptation des principaux districts administratifs de la grande région montréalaise de la CNESST. Ils devaient être employé par ces services depuis au moins une année et desservir une clientèle multiethnique. Ces deux processus de recrutement ont intentionnellement introduit un biais de sélection, celui d’avoir recruté des cliniciens ayant une longue expérience d’intervention auprès des travailleurs immigrants. Les professionnels de la réadaptation recrutés, que ce soit les cliniciens ou les conseillers en réadaptation, étaient majoritairement des hommes, âgés de 20 à 40 ans, canadiens ou européens de naissance et dont plus de la moitié de la clientèle était issue de l’immigration (tableau 1). Les prénoms des cliniciens et des conseillers en réadaptation associés aux transcriptions des entrevues dans la section des résultats sont fictifs, empêchant toute association avec une entreprise existante.

<table><caption>Tableau 1 — Caractéristiques des répondants professionnels de la réadaptation</caption><tr><td>Clinicien / cliniques privéesConseiller réadaptation/ CNESSTPourcentage total
            (%)(n = 29)SexeHomme Femme961136931Âge20 à 29 ans20 à 39 ans40 à 49 ans50 ans et
            plus6423461335351020Pays d’origineCanadaEuropeAsie de l’EstAmérique du
            Sud104101200276142,54,5Pourcentage moyen de clientèle immigrante (%)626161,5</td></tr></table>

La sollicitation des travailleurs a emprunté aussi la filiale des cliniques privées de réadaptation oeuvrant dans la région métropolitaine de Montréal, ainsi que celle d’une association assurant la défense des travailleurs accidentés. Les critères d’inclusion des travailleurs étaient : a) au moment de l’enquête, avoir connu une absence prolongée du travail de plus de 90 jours depuis l’ouverture et l’acceptation du dossier d’indemnisation à la CNESST, b) avoir suivi un programme de réadaptation (ergothérapie, physiothérapie et kinésiologie), c) parler anglais ou français ou avoir accès à un interprète lors de l’entretien et d) se considérer comme une personne immigrante. Tous les noms et prénoms inscrits dans le tableau 2 qui suivent, de même que les noms des entreprises participantes et ceux associés aux entrevues, sont fictifs.

<table><caption>Tableau 2 — Caractéristiques des répondants travailleurs — Abréviations : F, femme; H, homme.</caption><tr><td>ProfessionDomaine d'étudesSexeÂgeRégion d’origine AmineJournalierDroit,
            criminologie (M. Sc.), formation dans le pays d’origineH36Afrique du NordCarmenPréposée
            aux bénéficiairesOrthophonie (baccalauréat)formation dans le pays d’origineFn/dAmérique
            du SudUmbertoMécanicien automobileMécanique, formation au QuébecH50Europe de
            l'OuestBelkacemPréposée aux bénéficiairesSoins infirmiers (baccacalauréat,
            spécialisation en bloc opératoire) H–Afrique du NordValenciaInfirmière
            auxiliaireInfirmière auxiliaire, formation au QuébecF49AntillesHaricaCuisinièreTech. en
            administration, formation dans le pays d’origineF50Proche-OrientLeticiaCuisinièreCuisine
            d’établissement, formation au QuébecF55Amérique du SudRocio ConciergeCoupe et confection
            du cuir, formation au QuébecH61Amérique CentraleDarioRembourreurTech. en comptabilité,
            formation dans le pays d’origine, et dessin industriel, formation au QuébecH47Amérique
            centrale</td></tr></table>

Les deux entreprises participantes ont été recrutées par l’intermédiaire de l’équipe de santé au travail du CIUSSS du Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal (anciennement CSSS de la Montagne).

Les entretiens semi-dirigés (environ 90 minutes) ont été menés à l’aide d’un guide d’entrevue traitant des thèmes suivants : 1) moments-clés du processus de réadaptation, 2) parcours médical et de réadaptation, 3) rencontre interculturelle, 4) ressources disponibles pour accompagner les travailleurs immigrants, 5) formation interculturelle et 7) retour au travail et maintien du lien d’emploi. Les guides ont été adaptés au type de répondant, tout en préservant l’ensemble des thèmes. L’arborescence de codes a été construite à partir des sept thèmes de la grille d’entrevue. Les informations concernant les répondants ont été anonymisées, seul le statut professionnel ayant été conservé, pour repérer l’origine des propos.

Cet article traite du retour au travail et du maintien du lien d’emploi, les autres thèmes faisant l’objet de publications distinctes. Les entrevues ont été enregistrées, retranscrites et codées à l’aide du logiciel d’analyse qualitative NVivo 10.

Ce projet a fait l’objet d’une certification éthique délivrée par le Comité d’éthique de la recherche du CSSS de la Montagne<fnref n="3" /> et celui du Centre de recherche interdisciplinaire en réadaptation (CRIR)<fnref n="4" /> du Grand Montréal.

<footnote n="3">N<sup>o</sup> d’approbation R 879-10.04.2014. Chaque participant a signé un formulaire de consentement l’informant de la nature du projet et de sa participation, du déroulement du projet, des avantages et bénéfices, des risques et inconvénients, de la confidentialité, de la liberté de participation et de retrait et des engagements du chercheur.</footnote>

<footnote n="4">N<sup>o</sup> d’approbation CRIR-970-0514.</footnote>
# Discussion

D'après nos résultats, les travailleurs immigrants rencontrent à la fois des difficultés courantes de réadaptation et des difficultés plus spécifiques liées à leur intégration sur le marché du travail québécois. Ces difficultés sont aggravées lorsque le processus de réadaptation se transforme en un « parcours déshonorant », sans option pour améliorer les conditions de l’emploi prélésionnel. Éviter que le processus ne se transforme en parcours déshonorant ou litigieux pose un dilemme moral et administratif aux services publics. Il faudrait assouplir l’interprétation de la règle de réintégration du travailleur dans un poste équivalent à celui occupé au moment de la lésion sans égard aux compétences et formations acquises antérieurement, assouplissement qui permettrait aux conseillers en réadaptation de proposer un juste compromis aux travailleurs pour qu’ils puissent briguer un poste qui reconnaitrait partiellement leurs compétences, même si celles-ci n’étaient pas requises pour l’emploi occupé au moment de la lésion. La reconnaissance complète des compétences n’est généralement pas possible sans procéder préalablement à une analyse des équivalences en se référant aux exigences canadiennes des métiers et des professions basées sur les cursus de cours et de stages attendus. Cette stratégie aurait pourtant le mérite d’apporter un sens à la quête de réintégration au travail.

Les travailleurs immigrants risquent d'aggraver leur situation, surtout en cas de troubles musculosquelettiques, en repoussant la déclaration de leur lésion aux limites du seuil de tolérance à la douleur avant de rapporter leur état de santé (Côté, Gravel, Dubé, Gratton et White., 2017), et ce, pour plusieurs raisons : par loyauté envers l’employeur, par crainte de perdre leur emploi ou de subir des représailles, ou encore de peur de s’enliser dans d’interminables litiges médico-légaux (Ahonen, Benavides et Benach, 2007; Benach, Muntaner, Chung et Benavides, 2010; European Agency for Safety and Health at Work, 2013; McCauley, 2005). La précarité du lien d’emploi va aussi les inciter à revenir plus tôt au travail pour éviter un congédiement.

Nos résultats sur la transformation du processus de réintégration au travail en « parcours de la honte » vont dans le même sens que ceux de Loisel et coll. (2005) et de Kristam et coll. (2016) en réadaptation et ceux en médiation interculturelle de la souffrance de Denizeau (2013) et Bouznah et Lewertowski (2014). La réadaptation des lésions professionnelles n’est possible que si elle prend en considération la souffrance vécue par le travailleur au sens physique, psychologique et symbolique et si elle s’inscrit dans un contexte social (Gratton, 2009). Or certains travailleurs immigrants se sont blessés dans un emploi de passage ou transitoire et ont espéré que cet arrêt de travail leur permette d’accéder à un emploi à la hauteur de leurs compétences. Loin de réaliser cet objectif, ils se sont retrouvés en quête d’un « emploi convenable » pour remplacer cet emploi de passage (Dubé et Gravel, 2014). Il n’est donc pas étonnant que les travailleurs immigrants en situation de déqualification professionnelle au moment où ils ont subi une lésion vivent le processus de réadaptation à contresens de ce qu’ils attendaient de leur intégration.

Cette étude exploratoire ne peut prétendre illustrer tous les cas de figure de la réadaptation des travailleurs immigrants ayant subi une lésion professionnelle. Pour obtenir une telle représentativité, nous aurions besoin d’une stratégie d’échantillonnage plus robuste : 1) inclure toutes les demandes de réadaptation adressées à la CNESST par des travailleurs issus de l’immigration au cours d’une année, 2) suivre tous les travailleurs pendant 24 mois, soit le temps maximal pour consolider une lésion – au-delà de cette période, on considère que l’amélioration de l’état de santé est peu significative, 3) prendre en considération toutes les options de programmes offerts (formation, francisation, mise à niveau des compétences acquises à l’étranger, etc.) pour comprendre les combinaisons efficaces de programmes menant à la réintégration durable sur le marché du travail. Notre étude, malgré ses limites méthodologiques, contribue à bonifier notre modèle d’analyse de la réadaptation, en tenant compte du contexte d’intégration des travailleurs immigrants sur le marché du travail.

Comme l'illustre la figure 2, le parcours migratoire et la situation de handicap au travail découlant d’une lésion professionnelle peuvent prendre différentes directions selon le niveau de scolarité du travailleur ou sa situation de surqualification. Ce parcours présente une discontinuité, une rupture du projet de vie initial, bien qu’il puisse, à l’inverse, comporter des opportunités de changement et de « reconstruction » (Charmaz, 2002). Cette représentation devrait pouvoir s'enrichir grâce à l'inclusion des variables médiatrices, dont les programmes adaptés à la situation de surqualification professionnelle des travailleurs.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 2 — Enjeux de la discontinuité des parcours de réadaptation des travailleurs immigrants ayant subi une lésion professionnelle</figcaption></figure>

Pour les travailleurs immigrants, la réadaptation va au-delà de l’effort à surmonter la douleur envahissante, elle prend sa force dans les tentatives de transformer l’arrêt de travail en opportunité de changer une situation d’emploi, de réintégrer le travail avant la consolidation de l'état de santé. Si les modèles récents ont mis en lumière les effets du soutien de l’environnement social comme constituant des facteurs favorables à la réadaptation (Kristman et coll. 2016; Lederer et coll. 2014), le réseau de soutien demeure dissonant pour les travailleurs immigrants. Les amis, les collègues, le superviseur immédiat ou encore la direction des ressources humaines de l’entreprise, qui devraient être aux premières loges du soutien à la réadaptation (Lysaght et Larmour-Trode, 2008), sont cruellement absents auprès des travailleurs immigrants rencontrés, parce que ces derniers ont rarement des liens stables d’emploi, n’ont pas toujours leur famille à proximité et font rarement partie d’un collectif de travailleurs qui pourrait se montrer solidaire.

D'après nos résultats, trois types de problèmes émergent chez les travailleurs immigrants en processus de réadaptation : des problèmes de communication, de structures et d’équité. Chacun nécessite des aménagements de service distincts. Comme le suggèrent Dressler et Pils (2009), il est possible de suppléer au fardeau de la communication en implantant des programmes de contrôle de la douleur, avec des équipes de thérapeutes multiethniques et multilingues, pour développer des compétences à saisir le sens des mots, des symboles et des rôles invoqués lors des rencontres thérapeutiques en contexte interculturel (Sloots et coll., 2011). Selon Sadler, Wolfe et McKevitt (2014), ces programmes sont susceptibles d'améliorer la relation thérapeutique mais sont incapables de corriger le problème à la source, soit un traitement inéquitable des travailleurs ayant subi une lésion professionnelle en cas de de lien précaire d’emploi (Gravel et coll., 2016).

Certes, les services de réadaptation n’ont pas pour mission de corriger les inégalités de santé attribuables au travail et les conséquences de la flexibilité attendue de la main-d’oeuvre. Toutefois, les services de réadaptation et surtout ceux de réintégration au travail pourraient élargir leur éventail d’offres de programmes en tenant compte de la dissonance d’un marché du travail non solidaire envers les travailleurs immigrants et en favorisant des structures d’accueil facilitant l’inclusion socioprofessionnelle. En ce sens, les programmes de mise à niveau des compétences linguistiques (Premji, 2015) et professionnelles devraient s’inscrire dans une approche populationnelle spécifique sur le plan sociétal, comme le proposent Lederer et coll. (2014).
# Conclusion

Bien que tous les services publics subissent les contraintes de l’austérité administrative, il serait bénéfique de faire une analyse coûts-avantages de différents services de soutien à offrir aux travailleurs immigrants ayant subi une lésion professionnelle en fonction des finalités de leur réintégration sur le marché du travail. Quatre programmes pourraient être mis à l’étude : 1) les services de base (physiothérapie, ergothérapie et psychothérapie), 2) les services de base avec une mise à niveau des compétences linguistiques (apprentissage du français, de l’anglais), 3) les services de base avec une mise à niveau des compétences professionnelles acquises antérieurement et d) les services de base avec une mise à niveau des compétences linguistiques et professionnelles. L’analyse coûts-avantages pourrait comparer les dépenses d’investissements (soins, formations et ressources d’encadrement) et la finalité des résultats (rechute ou aggravation des lésions, réinsertion passagère ou durable sur le marché du travail). Un nouveau créneau de recherche centré sur les approches adaptées à la situation des travailleurs immigrants pourrait émerger et contribuer à l’avancement des connaissances en réadaptation.

## Références

E., Benavides, F. et Benach, J.
        (2007). Immigrant populations, work and health—A systematic literature review.
        *Scandinavian Journal of Work, Environment and Health**,* *33*(2),
        96-104.

J., Muntaner, C., Chung, H. et
        Benavides, F. (2010). Immigration, employment relations, and health: developing a research
        agenda. *American Journal of Industrial Medicine**,* 53, 338-343.

Boudarbat, B. et Connolly, M. (2013). *Évolution de
        l’accès à l’emploi et des conditions de travail des immigrants au Québec, en Ontario et en
        Colombie-Britannique entre 2006 et 2012*. Série scientifique (2013s-28). Montréal :
        CIRANO (Centre interuniversitaire de recherche et d’analyse des organisations). https://www.cirano.qc.ca/pdf/publication/2013s-28.pdf

Bouznah, S. et Lewertowski, C. (2014). *Quand les
        esprits viennent aux médecins : 7 récits pour soigner*. Paris : In Press.

K. (2002). The Self as Habit: The Reconstruction
        of Self in Chronic Illness*. Occupational Therapy Journal of Research : Occupation,
        Participation, and Health*; 22(1): 31S-41S.

Commission des normes du travail au Québec (2012). Sondage visant à évaluer les conditions
        de travail des salariés temporaires d’agences de placement de personnel et les pratiques de
        celles-ci (Rapport d’analyse final). Dossier 79083-024. http://www.cnt.gouv.qc.ca/fileadmin/pdf/enquetes-et-recherches/Rapport-CNT79083-024_nov_2012_VF.pdf

Côté, D., Gratton, D., Gravel, S. et Dubé, J. (2015). Les
        enjeux de la santé-sécurité du travail et les conditions de l’inclusion. *Vie
        économique**,* 7(1), n° spécial *Immigration, diversité et inclusion : où en
        sommes-nous?* http://www.eve.coop/?a=241

Côté, D., Gravel, S., Dubé, J., Gratton, D. et White, B. W.
        (2017). *Comprendre le processus de réadaptation et de retour au travail dans le contexte
        des relations interculturelles* (Rapport R-967). Montréal : IRSST.

D. (2014). La réadaptation au travail des personnes
        issues de l’immigration et des minorités ethnoculturelles : défis, perspectives et pistes de
        recherche. *Pistes**,**16*(2). http://pistes.revues.org/3633

D. et Coutu,
        M. F. (2010). A critical review of gender issues in understanding prolonged disability
        related to musculoskeletal pain: How are they relevant to rehabilitation? *Disability and
        Rehabilitation*, *32*(2), 87-102.

L. (2013). L’expérience de la douleur, une activité symbolique ?
        *Anthropologie et Santé*(Revue internationale francophone anthropologie et santé),
        7, 1-19. http://anthropologiesante.revues.org/1130

D. et Pils, P. (2009). A qualitative study on cross-cultural communication in
        post-accident in-patient rehabilitation of migrant and ethnic patients in Austria*.**Disability and Rehabilitation**,* *31*(14), 1181-1190.

D. et Gravel, S. (2014). Les pratiques préventives
        auprès des travailleurs d’agences de location de personnel temporaire ou permanent :
        comparaison entre les travailleurs immigrants et non immigrants. Pistes, n° spécial
        *Travailleurs immigrants et santé et sécurité au travail*, *16*(2). http://pistes.revues.org/3631

Edelman, G. (2008 [1992]). *Biologie de la
        conscience* (trad. de l’anglais par A. Gershenfels). Paris : Odile Jacob.

European Agency for Safety and Health at Work (EU-OSHA).
        (2013). *Priorities for occupational safety and health research in Europe:
        2013-2020*. Luxembourg : European Agency for Safety and Health at Work.

Gratton, D. (2009). *L’interculturel pour tous. Une
        initiation à la communication pour le troisième millénaire.*Anjou : Éditions
        Saint-Martin.

Gravel, S. et Dubé, J. (2016).
        Occupational health and safety for workers in precarious job situations: combating
        inequalities in the workplace. *E-Journal of International Comparative Labour
        Studies*, *5*(3), 1-30. http://ejcls.adapt.it/index.php/ejcls_adapt/issue/view/47

Gravel, S., Legendre, G., Rhéaume, J., Séguin, G. et Gagné,
        C. (2013). Mesures de santé et de sécurité du travail dans les petites entreprises
        montréalaises embauchant une main-d'oeuvre immigrante – Les stratégies favorables à la prise
        en charge. http://www.irsst.qc.ca/publications-et-outils/publication/i/100719/n/
        mesures-de-sante-et-de-securite-du-travail-dans-les-petites-entreprises-montrealaises-embauchant-une-main-d-oeuvre-immigrante-les-strategies-favorables-a-la-prise-en-charge-r-793

Gravel, S., Vergara, D., Lippel, K., Dubé, J.,
        Ducharme-Varin, J.-F. et Legendre, G. (2016). *Santé et sécurité des travailleurs qui
        cumulent des précarités : la lutte aux inégalités de santé attribuables au travail.*
        Montréal : Centre de recherche Léa-Roback sur les inégalités sociales de santé de Montréal.
        http://www.centrelearoback.org/assets/PDF/CLR-SylvieGravel_Rapport_Cumul_de_pecarite2016.pdf

A., O’Halloran, P. et Porter, S. (2012).
        Management of long term sickness absence: A systematic realist review. *Journal of
        occupational rehabilitation**,* 22, 322-332. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10926-012-9362-4

V., Shaw, W.., Boot, C., Delclos, G., Sullivan,
        M. et Ehrhart, M. (2016). Researching complex and multi-level workplace factors affecting
        disability and prolonged sickness absence. *Journal of occupational rehabilitation,*26, 399-416.

V., Loisel, P., Rivard,
        M. et Champagne, F. (2014). Exploring the diversity of conceptualizations of work
        (dis)ability: A scoping review of published definitions. *Journal of occupational
        rehabilitation**,* 24, 242-267.

P., Buchbinder, R., Hazard, R., Keller, R., Scheel, I., van Tulder, M. et Webster, B.
        (2005). Prevention of work disability due to musculoskeletal disorders: The challenge of
        implementing evidence. *Journal of* *occupational rehabilitation**,*
        *15*(4), 507-524.

Lysaght, R. et
        Larmour-Trode, S. (2008). An exploration of social support as a factor in the return-to-work
        process. *Work**,* 30, 255-266.

E., Kosny, A., Ferrier, S. et Chambers, L. (2010). the “toxic dose” of system
        problems: why some injured workers don’t return to work as expected. *Journal of
        occupational rehabilitation**,* 20, 349-366.

Massé, R. (2016). *Les travailleurs invisibles. Les
        risques pour la santé des travailleurs des agences de location de personnel* (Rapport du
        directeur de la santé publique de Montréal 2016). Montréal : Direction régionale de santé
        publique, CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal. http://www.dsp.santemontreal.qc.ca/fileadmin/documents/dossiers_thematiques/​Autres_thematiques/Rapport_2016/Rapdir_2016_FR_Web.pdf

L. (2005). Immigrant workers in the United
        States: Recent trends, vulnerable populations, and challenges for occupational health.
        *AAOHN Journal**,* *53*(7), 313-319.

J., Burnett, D. et Whitaker, D. (2003). Cultural
        competence in the multidisciplinary rehabilitation setting: Are we falling short of meeting
        needs? *Archives of physical medicine and rehabilitation**,* 84,
        1240-1245.

M. et Timpka, T. (2003). Women's
        experiences of long term sickness absence: implications for rehabilitation practice and
        theory. *Scandinavian journal of public health*, *31*(2),143-148.

Ori, M. et Sargeant, M. (2011). Vulnerable workers; health
        safety and well-bewing. gower apllied research; introduction: ix-xiv.

S., Duguay, P., Messing, K. et Lippel, K. (2010).
        Are immigrants, ethnic and linguistic minorities over-represented in jobs with a high level
        of compensated risk? Results from a Montréal, Canada study using census and workers’
        compensation data. *American journal of industrial medicine*,
        *53*(9),875-885.

S. (2015). Barriers
        to return-to-work for linguistic minorities in Ontario: an analysis of narratives from
        appeal decisions. *Journal of occupational rehabilitation**,* *25*(2),
        357-367.

M. (2011). We’ve been down this
        road before: vulnerable work and occupationnal health in historical perspective. Dans M.
        Sargeant et M. Giovannone (dir.), *Vulnerable workers; health safety and well-bewing*(p. 21-55)*.*Farnham (R.-U.) : Gower Publishing.

E., Wolfe, C. et McKevitt, C. (2014). Lay and
        health care professional understanding of self-management: a systematic review and narrative
        synthesis. *Sage Open Medicine*. sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav. DOI:
        10.1177/2050312114544493

I., Stowell, A.,
        Feurstein, M. et Gatchel, R. (2007). Models of return to work for musculoskeletal disorders.
        *Journal of occupational rehabilitation**,* 17, 327-352.

R., Melin-Johansson, C., Asplund, R. et
        Alricsson, M. (2011). Barriers to and possibilities of returning to work after a
        multidisciplinary rehabilitation programme. A qualitative interview study. *Work: A
        journal of prevention, assessment and rehabilitation**,* 39, 243-250.

M., Dekker, J., Bartels, E., Geertzen, J. et
        Dekker, J. (2011). Adaptations to pain rehabilitation for non-native patients with chronic
        pain. *Disability and rehabilitation**,* *33*(15-16), 1324-1329.

M., Dekker, J., Pont, M., Bartels, E., Geertzen, J.
        et Dekker, J. (2010). Reasons of drop-out from rehabilitation in patients of Turkish and
        Moroccan origin with chronic low back pain in the Netherlands: A qualitative study.
        *Journal of rehabilitation medicine**,* *42*(6), 566-573.

L. (2009). Less than adequate: regulating temporary
        agency work in the EU in the face of an internal market in services. *Cambridge journal
        of regions, economy and society**,* *2*(3), 395-411.

Vulture, M. et Provencher, Y. (2014). Les logiques de
        recours aux agences de travail temporaire et leurs pratiques de recrutement et de sélection
        de la main-d’oeuvre. Dans J. Bernier et M. Vulture, *Les agences de travail temporaire :
        leur rôle et leur fonctionnement comme intermédiaire du marché du travail* (p 39-66).
        Québec : Presses de l’Université Laval.

G.
        (1987). Volvo Award in clinical sciences. A new clinical model for the treatment of low-back
        pain. *Spine**,* 12, 632-644.

A. (2010). Return to work
        following disabling occupational injury – facilitators of employment continuation.
        *Scandinavian journal of work, environment and health**,**36*(6),
        473-483.