Analyser le traitement conservateur laryngé réalisé en France au XXIe siècle pour cancer épidermoïde (CE) glottique cT12N0M0 de l’octogénaire.

Étude observationnelle rétrospective comparant une cohorte de 38 octogénaires (groupe A) à une cohorte de 107 septuagénaires (groupe B témoin) avec un CE glottique isolé cT12N0M0 consécutivement traité dans un centre hospitalo-universitaire français entre 2000 et 2018. L’objectif principal était la comparaison des taux actuariels de survie (globale et sans la maladie) et l’analyse des étiologies du décès. Les objectifs accessoires étaient la comparaison des taux d’échec local et de préservation laryngée à 5 ans. Quatre-vingt-treize pour cent des patients étaient suivis au minimum 5 ans ou jusqu’à leur décès. La ligne directrice STROBE était utilisée. Le seuil de significativité de la valeur de p était établi à 0,005.

Les données démographiques, oncologiques et thérapeutiques étaient comparable entre les deux groupes à l’exception de l’indice de Charlson plus élevé au sein du groupe A (p
                     =0,004). Le taux actuariel de survie à 5 ans, estimé à 79 %, ne variait pas de façon statistiquement significative entre les groupes A et B (80 et 79 %, p
                     =0,30). Le taux actuariel de survie sans la maladie à 5 ans, estimé à 74 %, ne variait pas de façon statistiquement significative entre les groupes A et B (77 et 73 %, p
                     =0,42). Les affections intercurrentes comptaient pour 44 % des décès avec une étiologie cardiovasculaire pour 71 % d’entre eux. Le taux actuariel de contrôle local à 5 ans, estimé à 76 %, ne variait pas de façon statistiquement significative entre les groupes A et B (80 et 75 %, p
                     =0,41). Après traitement « de rattrapage » de la récidive locale, le taux global de contrôle local était de 94 %, variant de 98 % dans le groupe A à 93 % dans le groupe B. Le taux actuariel de préservation laryngée à 5 ans, estimé à 92 %, ne variait pas de façon statistiquement significative entre les groupes A et B (90 et 98 %, p
                     =0,20).

Comparable à celui du septuagénaire, le traitement conservateur du CE glottique cT12N0M0 de l’octogénaire obtient les mêmes résultats carcinologiques L’amélioration potentielle de la survie semble passer par la gestion et le suivi de la comorbidité en particulier cardiovasculaire.

# Introduction

En 2010, l’Institut national pour les statistiques et les études économique prédisait (https://www.insee.fr/fr/statistiques/1281151) que les 1,3 millions de Français de plus de 80 ans recensés en 2007 seraient 5,4 millions en 2060. Parallèlement, si 491 publications étaient sélectionnées par la base de donnée de la National Library of Medicine nord-américaine (PubMed®) quand celle-ci était interrogée (15/06/2024) avec les mots clefs « early stage glottic cancer » et « elderly », aucune n’apparaissait quand le terme « octogenarian » remplaçait celui d’« elderly ».

Ces éléments étaient le point de départ de cette étude observationnelle rétrospective dédiée à l’analyse du traitement conservateur laryngé réalisé en France au XXIe siècle pour cancer épidermoïde (CE) à point de départ glottique isolé et de stade dit « débutant » (T12N0M0) de l’octogénaire. Mené en suivant la ligne rédactionnelle STROBE [1] et comparant des cohortes de 38 octogénaires (groupe A) à un groupe témoin de 107 septuagénaires (groupe B) avec un CE à point de départ glottique isolé cT12N0M0 consécutivement traité entre 2000 et 2018 dans un centre hospitalo-universitaire français, ce travail avait pour objectif principal l’analyse des taux actuariels de survie (globale et sans la maladie) à 5 ans ainsi que les étiologies du décès et comme objectifs accessoires l’analyse des taux actuariels d’échec local et de préservation laryngée à 5 ans.

# Matériel et méthodes

Entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2018, 288 patients de plus de 69 ans avec un CE invasif endolaryngé non préalablement traité étaient consécutivement pris en charge dans un centre hospitalo-universitaire français, après un bilan associant nasofibroscopie, tomodensitométrie (laryngé, cervicale et pulmonaire), laryngoscopie directe en suspension avec examen microscopique et biopsies laryngées. Les dossiers de 18 patients âgés de plus de 89 ans, de 24 avec un cancer synchrone, de 86 dont le CE était classé en stade dit « avancé » (8 T12-N13-M0 et 78 T34-N02-M01) selon la classification TNM 2016 de l’Union internationale contre le cancer (https://www.uicc.org/resources/tnm-classification-malignant-tumours-8th-edition) et de 15 avec un CE classé en stade dit « débutant » (T12N0M0) mais à point de départ non glottique (n
                     =13), traité par chimiothérapie exclusive (n
                     =1) [2] ou refusant tout traitement (n
                     =1), étaient exclus.

Les dossiers des 145 patients restants avec CE glottique classé cT12N0M0, âgés de 70 à 89 ans pour lesquels un traitement conservateur laryngé était défini au terme de l’analyse des dossiers en réunion de concertation pluridisciplinaire, étaient répartis en deux groupes : le groupe A constitué de 38 octogénaires (80–89 ans) et le groupe B témoin constitué de 107 septuagénaires (70–79 ans). La comorbidité était évaluée selon l’échelle de Charlson [3]. Depuis le milieu des années 2010, en accord avec la recommandation de l’Institut national du cancer et la Société francophone d’oncogériatrie [4,5], une évaluation gériatrique selon l’échelle dite G8 était réalisée en consultation otorhinolaryngologique et aucune évaluation en service gériatrique n’était effectuée.

Le logiciel StatView (SAS Institute Inc. Abacus Concepts, Berkeley, CA, États-Unis) était utilisé pour le recueil des données et les analyses statistiques. Par souci de clarté, les pourcentages étaient arrondis aux valeurs supérieures et inférieures au demi-point. La surveillance postopératoire était clinique suivant les recommandations de la Société française d’otorhinolaryngologie [6]. 93 % (135/145) des patients étaient suivis au minimum 5 ans ou jusqu’à leur décès. L’objectif principal était la comparaison des taux actuariels de survie globale et sans la maladie (survie sans signes ou symptômes du CE – https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/disease-free-survival) à 5 ans et des étiologies du décès. Les objectifs accessoires étaient la comparaison des taux actuariels d’échec local et de préservation laryngée à 5 ans. Tout décès survenant dans le premier mois suivant le traitement était considéré secondaire à ce traitement [7]. La récidive locale était définie comme la survenue du CE en zone anatomique initialement atteinte par le CE et/ou immédiatement adjacente, sans limite de temps. La préservation laryngée était considérée comme réussie quand le traitement réalisé n’entraînait pas le décès, ne nécessitait pas une trachéotomie et/ou une gastrostomie permanente et ne se compliquait pas de récidive locale entraînant la réalisation d’une laryngectomie totale ou le décès. Les cancers métachrones (cancers cutanés à cellules basales exclus) étaient définis selon les critères établis par Warren et Gates [8].

Les tests statistiques utilisés étaient les tests paramétriques du Chi2 et de Fisher pour les variables qualitatives et le test non paramétrique U de Mann Whitney pour les variables quantitatives. Les analyses actuarielles étaient réalisées en utilisant la méthode de Kaplan-Meier avec le test du Log Rank pour les comparaisons. Le seuil de significativité de la valeur de p était établi à 0,005. Les corrélations étaient considérées comme « significatives » et « suggestives » quand la valeur de p était, respectivement, inférieure à 0,005 et comprise entre 0,05 et 0,005, en accord avec l’évolution pour une meilleure science [9] soutenue par les European Annals of Otorhinolaryngology, Head, & Neck Diseases 
                     [10,11].

Le traitement des données numériques était inscrit au registre général des traitements de notre institution (no 2024 0129172253) et notre étude était réalisée en suivant la législation française propre aux études rétrospectives de cohortes sur dossiers cliniques [12]. Recherche et rédaction étaient menées selon la ligne directrice STROBE [1] établie par le réseau EQUATOR (https://www.equator-network.org/). L’Annexe 1, accessible en matériel complémentaire associé à la version électronique de l’article, détaillait les données brutes qui permettaient le calcul des données précisées dans la section résultats.

# Résultats

## Population

Le Tableau 1
                         détaillait les caractéristiques démographiques, carcinologiques et thérapeutiques de la population analysée : 26 % (38/145) des patients n’avaient pas d’intoxication tabagique, 21 % (31/145) n’avaient pas de comorbidité. 3 % (5/145) avaient un antécédent de carcinome in situ laryngé et 20 % (29/145) un antécédent de cancer non laryngé (prostate : 10, poumon : 5, côlon : 4, cutané : 2, thyroïde : 2, vessie : 2, oropharynx : 1, sang : 1, sein : 1, utérus : 1) non évolutif. Le CE glottique traité était classé bien différencié et verruqueux, respectivement, 144 et 1 fois. Une chimiothérapie d’induction à base de sels de platine était réalisée dans 6 % de cas (Tableau 1). Le traitement conservateur laryngé réalisé était une chirurgie partielle laryngée et une radiothérapie, respectivement, dans 74 % et 26 % des cas (Tableau 1). La chirurgie partielle laryngé était réalisée par voie endoscopique et par voie trans cutanée, respectivement, dans 66 % et 8 % des cas (Tableau 1).

La seule différence statistiquement significative notée lors de la comparaison des données démographiques, carcinologiques et thérapeutiques entre les deux groupes (Tableau 1) était un indice de Charlson plus élevé au sein du groupe A (p
                        =0,004).

## Survie et étiologies du décès

Le taux actuariel de survie à 5 ans, estimé à 79 % (Fig. 1a), ne variait pas de façon statistiquement significative entre les groupes A et B (80 % et 79 %, Fig. 1b, p
                        =0,30). Le taux actuariel de survie sans la maladie à 5 ans, estimé à 74 % (Fig. 1c), ne variait pas de façon statistiquement significative entre les groupes A et B (77 et 73 %, Fig. 1d, p
                        =0,42).

Les étiologies des 55 décès, détaillées dans le Tableau 2
                        , étaient dominées par les affections intercurrentes et les secondes localisations métachrones qui comptaient, respectivement, pour 44 % (24/55) et 35 % (19/55) des décès. 71 % (17/24) des décès par affection intercurrente étaient le fait d’une pathologie cardiovasculaire. L’évolution du CE était responsable de 22 % (9/41) des décès dans le groupe A et de 21 % (3/14) dans le groupe B (Tableau 2).

## Contrôle local

Le taux actuariel de contrôle local à 5 ans, estimé à 76 % (Fig. 2a), ne variait pas de façon statistiquement significative entre les groupes A et B (80 % et 75 %, Fig. 2b, p
                        =0,41). Après traitement « de rattrapage » de la récidive locale, le taux global de contrôle local était de 94 % (137/145) variant de 98 % (37/38) dans le groupe A à 93 % (100/107) dans le groupe B.

## Préservation laryngée

Le taux actuariel de préservation laryngée à 5 ans, estimé à 92 % (Fig. 2c), ne variait pas de façon statistiquement significative entre les groupes A et B (90 et 98 %, Fig. 2d, p
                        =0,20). L’échec de la préservation laryngée était le fait de 5 décès en récidive locale non contrôlée (1 et 4 patients, respectivement, dans les groupes A et B), de 5 récidives locales traitées par laryngectomie totale dans le groupe A et d’une poursuite évolutive chez 1 patient du groupe B refusant tout traitement de sa récidive locale.

# Discussion

Il n’existe pas, dans la littérature médicale scientifique, de consensus quant à la définition précise de la terminologie « patient âgé ». En 1998, l’organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer établissait le seuil pour considérer une personne malade comme « âgée » à 65 ans pour les essais cliniques [13], alors qu’en oncologie [14] celui de 70 ans est désormais plus couramment adopté dans les essais cliniques. En 2021, une équipe universitaire française [15] retient un seuil de 75 ans, en raison d’une prévalence de la fragilité à partir de cet âge [16]. A la différence de ces études, notre travail compare pour la première fois les résultats du traitement conservateur du CE glottique cT1-2N0M0 chez l’octogénaire (groupe A) à une cohorte témoin de patients septuagénaires (groupe B) pour fournir au clinicien une perspective pour évaluer et déterminer la méthode de traitement la plus adaptée à cette population en France. Cette méthodologie nous semble d’autant plus adaptée que la comparaison des données démographiques, carcinologiques et thérapeutiques entre ces deux groupes ne note pas de différence statistiquement significative à l’exception d’une comorbidité plus élevée au sein du groupe A comme témoigne l’indice de Charlson (Tableau 1, p
                     <0,004).

Le principal résultat de cette étude est l’absence de différence en termes de survie entre les deux groupes étudiés. Le taux actuariel de survie à 5 ans, estimé à 79 % (Fig. 1a), ne varie pas de façon statistiquement significative entre les groupes A et B (80 et 79 %, Fig. 1b, p
                     =0,30). De même, le taux actuariel de survie sans la maladie à 5 ans, estimé à 74 % (Fig. 1c), ne varie pas de façon statistiquement significative entre les groupes A et B (77 et 73 %, Fig. 1d, p
                     =0,42). Ces résultats sont en accord avec les taux actuariels de survie à 5 ans publiés dans la littérature médicale scientifique après traitement conservateur de CE classé cT1-2 N0 chez la personne âgée par chirurgie laser par voie endoscopique ou radiothérapie actuellement considérées comme les deux méthodes de traitement standard [15,17,18]. Ainsi, Rodrigo et al. [17], dans une cohorte de 72 patients de 70 à 79 ans (âge moyen : 76 ans), avec un CE glottique pT1-T2N0M0 (63 pT1 et 9 pT2) traité par chirurgie endoscopique au laser notent un taux de survie sans la maladie à 5 ans de 95 % et un taux de survie globale à 5 ans de 68 %. Ces auteurs indiquent cependant également que les patients de plus de 80 ans ont un taux global de survie inférieur à celui des patients âgés de 70 à 79 ans (44 contre 66 %). Concernant la radiothérapie, Mucha-Małecka et al. [18], dans une cohorte de 131 patients âgés de 70 à 87 ans (âge moyen : 74 ans) avec un CE glottique T1N0M0 traité par radiothérapie, font état d’un taux de survie globale et de survie sans la maladie à 5 ans respectivement de 63 et 92 % et soulignent que l’indice de masse corporelle inférieur à 18,5, l’indice de Charlson élevé et une dose fractionnée de 2 Grays comparativement à 2,5 Grays ont un impact négatif sur la survie. Cette importance de la comorbidité en termes de survie est illustrée, dans notre étude par le fait que 44 % des décès notés sont le fait d’affections intercurrentes (Tableau 2) avec une étiologie cardiovasculaire pour 71 % d’entre eux (Annexe 1, matériel complémentaire). Un pourcentage qui nous pousse à préconiser la mise en place d’un suivi cardiovasculaire après traitement. L’importance de ce suivi après-traitement est illustrée par l’étude menée par Hong et al. [19] sur une cohorte de 1413 patients âgés de plus de 66 ans (âge moyen : 73 ans) avec un CE glottique T1-T2N0M0 et qui notent que le risque de survenue d’événements cérébrovasculaires et vasculaires périphériques après traitement augmente de façon statistiquement significative (p
                     <0,001) avec l’âge. À notre connaissance, enfin, une seule étude a évalué l’apport de la chirurgie par voie transcutanée pour CE glottique « débutant » chez les patients de plus de 80 ans [20]. Ces auteurs soutiennent que la chirurgie laryngée par voie transcutanée chez les patients âgés de 80 ans et plus doit être évaluée avec précaution en raison du taux de complications plus élevé [20]. Une position que nous partageons et qui explique le faible pourcentage de patients traités par chirurgie partielle transcutané (8 %) dans notre cohorte comparativement aux 66 % et 28 % traités, respectivement par chirurgie endoscopique au laser et radiothérapie.

Les objectifs accessoires de notre travail étaient l’analyse du contrôle local et de la préservation laryngée et, tout comme pour la survie, aucune différence significative n’apparaît entre les deux groupes A et B. Le taux actuariel de contrôle local à 5 ans, estimé à 76 % (Fig. 2a), ne varie pas de façon statistiquement significative entre les groupes A et B (80 et 75 %, Fig. 2b, p
                     =0,41) et, après traitement « de rattrapage » de la récidive locale, le taux global de contrôle local est de 94 % variant de 98 % dans le groupe A à 93 % dans le Groupe B. Ces pourcentages sont en accord avec les résultats notés dans trois études rétrospectives menées chez le sujet « âgé » [17,18,21]. Ainsi, Lucioni et al. [21], dans une cohorte de 130 patients âgés de 68 à 78 ans (âge moyen : 73 ans) avec un CE cT1-T2N0M0 (116 cT1, 14 cT2) traité par chirurgie endoscopique au laser, notent un taux global de contrôle local à 5 ans qui varie de 94 % pour les pT1a, 93 % pour les pT1b, 80 % pour les pT2a, et à 70 % pour les pT2b. De même, Rodrigo et al. [17], dans une cohorte de 72 patients de 70 à 79 ans (âge moyen : 76 ans) avec un CE glottique pT1-T2N0M0 (63 pT1, 9 pT2) traité par chirurgie endoscopique au laser, notent que le taux actuariel de contrôle local à 5 ans est de 79 %. Ces auteurs mentionnent également que ce taux varie de 37,5 % pour les T2 a 80 % pour les T1 (p
                     =0,048) [17]. Enfin, Mucha-Malecka et al. [18] notent un taux global de contrôle local à 5 ans de 93 % pour le groupe de 131 patients T1N0M0 âgés de 70 à 87 ans (âge moyen : 74 ans) traités par radiothérapie. Ces auteurs soulignent également que ce taux actuariel de contrôle local diminue de façon statistiquement significative quand l’indice de masse corporelle est inférieur à 18,5 (p
                     =0,002) et la dose fractionnée délivrée est de 2 Grays au lieu de 2,5 Grays (p
                     =0,002) [18]. Concernant le taux actuariel de préservation laryngée à 5 ans, nos résultats ne notent pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes A et B. Le taux actuariel de préservation du larynx à 5 ans, estimé à 92 % (Fig. 2c), ne varie pas de façon statistiquement significative entre les groupes A et B (90 et 98 %, Fig. 2d, p
                     =0,20). Ces pourcentages sont en accord avec les résultats notés dans deux études menées chez la personne « âgée » [17,21]. Dans la première étude, Lucioni et al. [21] précisent que le taux actuariel de préservation laryngée chez des patients âgés de 68 à 78 ans (âge moyen : 73 ans) traités par chirurgie endoscopique au laser varie de 96 % à 100 % en fonction du stade T de départ. Dans la seconde, Rodrigo et al. [17], dans une cohorte de 72 patients de 70 à 79 ans notent un taux actuariel de préservation laryngée à 5 ans de 92 % après chirurgie endoscopique au laser.

Ce travail se termine par une analyse des biais conforme aux lignes directrices STROBE. Nos conclusions sont limitées par le caractère rétrospectif monocentrique des inclusions, le nombre restreint de patients, en particulier dans le groupe octogénaire, un biais également noté pour tous les articles publiés que nous avons discutés. Par ailleurs, notre évaluation de la comorbidité repose sur le seul indice de Charlson sans analyse de l’impact de l’IMC et nous n’avons pas systématiquement réalisé d’évaluation en service de gériatrie vérifiant en consultation avec l’échelle G8 conseillée par l’Institut national du cancer et la Société francophone d’oncogériatrie depuis le milieu des années 2010 [4,5] que cette évaluation n’était pas nécessaire. Plusieurs études soulignent que l’évaluation gériatrique des patients cancéreux permet de réduire l’incidence des complications induites par les chimiothérapies et améliorer l’observance du traitement [22]. Cependant, l’échelle G8 [4,5] conseillée en consultation non gériatrique en France si elle est très sensible a une spécificité beaucoup plus faible et n’est pas parfaitement adaptée aux spécificités du larynx de la personne âgée. Par ailleurs, une étude multicentrique prospective récemment publiée par treize services d’otorhinolaryngologie et de chirurgie maxillo-faciale français sur une cohorte de près de 500 patients avec un âge moyen, de 75 ans (70–82 ans) et un CE localisé dans la majorité des cas au niveau de la cavité orale note que la prise en charge gériatrique n’améliore ni la survie globale à 6 mois, ni le résultat fonctionnel, ni le statut nutritionnel [23]. Enfin, un outil gériatrique plus spécifique est en cours d’évaluation en France depuis plusieurs années [24]. Pour notre part, malgré toutes ces difficultés, au vu de l’impact de la comorbidité sur la survie, il nous semble que l’évaluation et le suivi gériatrique devraient se renforcer chez l’octogénaire dans les années à venir.

# Conclusion

Comparable à celui du septuagénaire, le traitement conservateur du CE glottique cT12N0M0 de l’octogénaire obtient les mêmes résultats carcinologiques. L’amélioration potentielle de la survie semble passer, avant tout, par la gestion et le suivi de la comorbidité en particulier cardiovasculaire au mieux dans un cadre oncogériatrique.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les auteurs remercient l’association Progrès 2000 pour son soutien technique ainsi que les otorhinolaryngologistes et radiothérapeutes universitaires français (Atlan Dan, Behm Eva, Bonfils Pierre, Bozec Hervé, Brasnu Daniel, De Mones Del Pujol Erwan, Devars Marie, Fabiano Emmanuelle, Gorphe Philippe, Giraud Philippe, Housset Martin, Hans Stéphane, Hoffmann Caroline, Kania Romain, Kreps Sarah, Laccourreye Ollivier, Lagarde Frédéric, Ménard Madeleine, Rubin François, Villeneuve Alexandre) qui établissaient les dossiers cliniques étudiés.