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# Perception des médecins généralistes picards au sujet du SAS

Belkacem Abdelkrim

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Belkacem Abdelkrim. Perception des médecins généralistes picards au sujet du SAS. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05404132

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Submitted on 8 Dec 2025

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Année : 2025

N° 2025 - 49

Thèse pour le diplôme d'état de Docteur en Médecine

Spécialité : Médecine Générale

PERCEPTION DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES
PICARDS AU SUJET DU SAS.

Présentée et soutenue publiquement le 20 juin 2025

Par Monsieur Belkacem ABDELKRIM

**Président du Jury :** Monsieur le Professeur Raphaël SINNA

**Membres du Jury :** Monsieur le Docteur Marc BOCQUILLON

Monsieur le Docteur Dominique RINGARD

**Directeur de thèse :** Monsieur le Docteur Franck GARATE
REMERCIEMENTS

Monsieur le Professeur Raphaël SINNA
Professeur des Université - Praticien Hospitalier
Chef du Service de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

C'est un immense honneur que vous m'avez fait en acceptant de présider le jury de cette thèse. J'ai eu le privilège d'être accueilli au sein de votre service au cours de mon cursus, et j'ai été profondément touché par la générosité et la bienveillance dont vous avez fait preuve à mon égard. Vous m'avez transmis non seulement des connaissances précieuses, mais également une rigueur technique en chirurgie qui continue de m'accompagner aujourd'hui dans ma pratique de médecin généraliste, notamment face aux plaies nécessitant des sutures. Votre disponibilité, votre enthousiasme et la qualité de votre encadrement ont profondément marqué mon parcours. Ce fut un réel privilège de travailler à vos côtés. Je vous adresse l'expression de mon profond respect et de ma sincère reconnaissance.

Monsieur le Docteur Marc BOCQUILLON
Maître de Conférence Associé
Département de Médecine Générale

Vous m'avez fait un grand honneur en vous proposant de siéger au jury de cette thèse. Je tiens à vous remercier très sincèrement pour la bienveillance dont vous avez fait preuve à mon égard, pour les encouragements que vous m'avez prodigués, ainsi que pour le soutien précieux que vous m'avez apporté dans l'élaboration de ce travail. Je vous adresse l'expression de mon profond respect ainsi que mes sincères remerciements.
Monsieur le Docteur Dominique RINGARD

Spécialiste en Médecine Générale

Président de SOS Médecins Amiens

Secrétaire Général du Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins de la Somme

Conseiller régional de l'Ordre des Médecins des Hauts-de-France

Chevalier dans l'Ordre national du Mérite

Cher Dominique,

C'est un véritable honneur pour moi de vous compter parmi les membres du jury de cette thèse, et je vous en remercie de tout cœur. Merci pour la confiance que vous m'avez toujours accordée et pour votre bienveillance constante. Recevez toute ma gratitude et l'assurance de mon profond respect.

Monsieur le Docteur Franck GARATE

Spécialiste en Médecine Générale

Cher Franck,

Vous m'avez fait l'honneur d'accepter, spontanément, de diriger ce travail, et je vous en remercie sincèrement. Votre disponibilité, votre patience et vos conseils avisés ont été précieux tout au long de ce parcours. Vous m'avez accompagné avec bienveillance, me prenant sous votre aile dès le début. Tel un padawan guidé par son Maître Jedi, je n'avais qu'à suivre votre voie. Merci pour la force transmise, j'espère en être digne. Recevez l'expression de mon profond respect et de ma sincère reconnaissance.
À tous les médecins, qui m'ont accompagné tout au long de mon parcours, merci pour votre bienveillance, votre exigence, et pour m'avoir transmis bien plus que des connaissances : une manière d'être et de soigner. Merci également à ceux qui ont contribué à l'élaboration de ce travail de thèse.

À toutes les personnes, proches ou lointaines, qui ont contribué, d'une manière ou d'une autre, à façonner la personne et le médecin que je suis devenu aujourd'hui : merci.

À mes amis,

À ma famille,

À mes sœurs,

À mes frères,

À mes neveux,

... merci pour votre amour constant, votre soutien silencieux ou exprimé, toujours précieux, toujours présent.

À mon épouse,

... pour sa patience, son amour, sa présence inébranlable à mes côtés. Merci de marcher avec moi.

À mon père,

... que j'aime profondément, pour sa force tranquille, son exemple, sa sagesse transmise sans bruit. Je t'aime papa !

À ma mère,

... que je garde au creux de mon cœur, comme un secret doux et indélébile. J'ose croire que, de là-haut, tu veilles sur moi. À cette promesse que je t'avais faite, murmure ancien et obstiné, la voilà enfin tenue. Je t'aime au-delà des mots, au-delà du temps.

Je t'aime infiniment Maman ...
ABRÉVIATIONS UTILISÉES

• AMU : Aide Médicale Urgente

• ARM : Assistant de Régulation Médicale

• ARS : Agence Régionale de Santé

• CPAM : Caisses Primaires d'Assurance Maladie

• CPS : Carte Professionnel de Santé

• CPTS : Communauté Professionnelle Territoriale de Santé

• CHU : Centre Hospitalier Universitaire

• DRM : Dossier de régulation médicale

• DREES : Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques

• MMG : Maison Médicale de Garde

• MSP : Maison de Santé Pluriprofessionnelle

• OSNP : Opérateur de Soins Non Programmés

• PDSA : Permanence Des Soins Ambulatoires

• ROR : Répertoire national de l'Offre et des Ressources

• ROSP : Rémunération sur Objectifs de Santé Publique

• SAMU : Service d'Aide Médicale Urgente

• SAS : Service d'Accès aux Soins

• SMUR : Structures Mobiles d'Urgence et de Réanimation

• SNP : Soins Non Programmés

• URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé
TABLE DES MATIÈRES

<table><thead><tr><th></th><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>I. INTRODUCTION</td><td></td><td>8</td></tr><tr><td>A. LA GENÈSE DU SAS</td><td></td><td>10</td></tr><tr><td>B. LE SERVICE D'ACCÈS AUX SOINS : PRINCIPES ET FONCTIONNEMENT</td><td></td><td>11</td></tr><tr><td>1. Qui sont les acteurs ?</td><td></td><td>12</td></tr><tr><td>2. Les régulateurs</td><td></td><td>12</td></tr><tr><td>3. Les effecteurs</td><td></td><td>12</td></tr><tr><td>4. Modalités d'inscription</td><td></td><td>13</td></tr><tr><td>II. MATÉRIELS ET MÉTHODES</td><td></td><td>15</td></tr><tr><td>A. TYPE D'ÉTUDE</td><td></td><td>15</td></tr><tr><td>B. OBJECTIF DE L'ÉTUDE</td><td></td><td>15</td></tr><tr><td>C. POPULATION ÉTUDIÉE</td><td></td><td>15</td></tr><tr><td>D. RECUEIL DES DONNÉES</td><td></td><td>15</td></tr><tr><td>E. ANALYSE DES DONNÉES</td><td></td><td>16</td></tr><tr><td>F. ASPECTS ÉTHIQUES ET RÉGLEMENTAIRES</td><td></td><td>16</td></tr><tr><td>III. RÉSULTATS</td><td></td><td>17</td></tr><tr><td>A. DONNÉES SUR LES ENTRETIENS</td><td></td><td>17</td></tr><tr><td>B. CARACTÉRISTIQUES DE L'ÉCHANTILLONAGE</td><td></td><td>17</td></tr><tr><td>C. ANALYSE THÉMATIQUE</td><td></td><td>18</td></tr><tr><td>1. Les soins non-programmés au cabinet : une organisation bien ancrée</td><td></td><td>18</td></tr><tr><td>a) Un agenda dématérialisé</td><td></td><td>18</td></tr><tr><td>b) Une coordination hybride entre agenda dématérialisé et secrétariat</td><td></td><td>18</td></tr><tr><td>2. État des lieux des connaissances des médecins généralistes au sujet du SAS</td><td></td><td>19</td></tr><tr><td>a) L'insuffisance de connaissance à propos du SAS</td><td></td><td>19</td></tr><tr><td>b) Des connaissances véhiculées par un interlocuteur ciblé</td><td></td><td>20</td></tr><tr><td>c) Des connaissances véhiculées par l'entourage médical</td><td></td><td>20</td></tr><tr><td>3. Motivations à être médecin effecteur du SAS</td><td></td><td>21</td></tr><tr><td>a) Participer au SAS : « Cela va de soi ! »</td><td></td><td>21</td></tr><tr><td>b) Une participation guidée par l'éthique</td><td></td><td>21</td></tr><tr><td>c) L'utilité du SAS</td><td></td><td>22</td></tr><tr><td>c.1 Utile pour les patients</td><td></td><td>22</td></tr><tr><td>c.2 Utile pour les urgences</td><td></td><td>23</td></tr><tr><td>c.3 Utile pour le territoire</td><td></td><td>23</td></tr><tr><td>c.4 Utile pour le médecin traitant</td><td></td><td>23</td></tr><tr><td>d) Le SAS : « un système ouvert »</td><td></td><td>24</td></tr><tr><td>d.1 Sur la base du volontariat</td><td></td><td>24</td></tr><tr><td>d.2 Une inscription facilitée</td><td></td><td>24</td></tr><tr><td>d.3 Simple d'organisation au cabinet</td><td></td><td>24</td></tr><tr><td>e) Une consultation régulée</td><td></td><td>25</td></tr><tr><td>f) La valorisation financière</td><td></td><td>26</td></tr><tr><td>g) Le SAS offre une activité variée</td><td></td><td>27</td></tr><tr><td>4. Freins à être médecin effecteur du SAS</td><td></td><td>27</td></tr><tr><td>a) La surcharge de travail</td><td></td><td>27</td></tr><tr><td>b) Le SAS vécu comme une contrainte</td><td></td><td>29</td></tr><tr><td>c) Freins liés à la consultation issue du SAS</td><td></td><td>29</td></tr><tr><td>c.1 Risque de consultation complexe non-ambulatoire</td><td></td><td>30</td></tr><tr><td>c.2 La responsabilité médicale</td><td></td><td>30</td></tr><tr><td>c.3 Le faux motif de consultation</td><td></td><td>31</td></tr><tr><td>c.4 Une demande de suivi implicite</td><td></td><td>31</td></tr><tr><td>d) Freins liés aux patients</td><td></td><td>31</td></tr><tr><td>d.1 Le patient inconnu</td><td></td><td>31</td></tr><tr><td>d.2 Les rendez-vous non-honorés : « Les lapins »</td><td></td><td>32</td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>d.3 Les patients ne connaissent pas le SAS</td><td>33</td></tr><tr><td>d.4 Le manque d'éducation</td><td>33</td></tr><tr><td>d.5 Le SAS entre service à la demande et démarche abusive</td><td>34</td></tr><tr><td>e) Remise en cause de la valorisation financière</td><td>34</td></tr><tr><td>f) Frein administratif</td><td>35</td></tr><tr><td>g) Freins liés à la régulation</td><td>35</td></tr><tr><td>g.1 Une régulation médicale jugée approximative</td><td>36</td></tr><tr><td>g.2 Faible nombre de consultation SAS</td><td>36</td></tr><tr><td>h) Un dispositif qui divise les médecins</td><td>37</td></tr><tr><td>h.1 Remise en cause de la pertinence du dispositif</td><td>37</td></tr><tr><td>h.2 Un dispositif utile mais complexe à mettre en place</td><td>38</td></tr><tr><td>5. Les pistes d'amélioration du SAS</td><td>38</td></tr><tr><td>a) Renforcer l'information auprès des médecins</td><td>38</td></tr><tr><td>b) Renforcer l'information auprès des patients</td><td>39</td></tr><tr><td>c) Renforcer la régulation médicale</td><td>39</td></tr><tr><td>d) Améliorer la répartition des consultations SAS aux médecins effecteurs</td><td>39</td></tr><tr><td>e) Faciliter l'aspect administratif</td><td>40</td></tr><tr><td>f) L'idée d'un numéro unique</td><td>40</td></tr><tr><td>g) Évolution vers des visites dans le cadre du SAS</td><td>41</td></tr><tr><td>IV. LA DISCUSSION</td><td>42</td></tr><tr><td>A. SYNTHÈSE DES RÉSULTATS</td><td>42</td></tr><tr><td>B. LA COMPARAISON DES PRINCIPAUX RÉSULTATS AVEC LA LITTÉRATURE</td><td>45</td></tr><tr><td>1. Renforcer les connaissances au sujet du SAS : la nécessité d'une information claire et accessible à tous</td><td>45</td></tr><tr><td>2. Les médecins généralistes déjà engagés dans la prise en charge des SNP remettent en cause la pertinence du SAS</td><td>46</td></tr><tr><td>3. Le SAS vécu comme une contrainte : surcharge de travail initiale, des tâches administratives supplémentaires et une plateforme SAS difficile d'accès</td><td>48</td></tr><tr><td>4. La participation au SAS s'inscrit dans une démarche déontologique et éthique</td><td>49</td></tr><tr><td>5. Un ressenti mitigé concernant la régulation</td><td>50</td></tr><tr><td>6. Les médecins doutent de l'efficience du SAS</td><td>51</td></tr><tr><td>7. Des craintes liées au manque d'éducation du patient</td><td>53</td></tr><tr><td>8. Des craintes sur une dérive vers un service à la demande, des rendez-vous non-honorés : « les lapins »</td><td>54</td></tr><tr><td>9. Une cotation spécifique SNP parfois mal perçu par les participants du SAS</td><td>55</td></tr><tr><td>C. LES PERSPECTIVES</td><td>56</td></tr><tr><td>D. FORCES ET LIMITES</td><td>57</td></tr><tr><td>1. Choix de l'étude et du recueil</td><td>57</td></tr><tr><td>2. Saturation des données</td><td>58</td></tr><tr><td>3. Triangulation des données</td><td>59</td></tr><tr><td>4. Grille de qualité d'une recherche qualitative</td><td>59</td></tr><tr><td>V. CONCLUSION</td><td>60</td></tr><tr><td>VI. BIBLIOGRAPHIE</td><td>61</td></tr><tr><td>VII. ANNEXES</td><td>64</td></tr></tbody></table>
# I. INTRODUCTION

En août 2016, la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'Assurance Maladie signe l'Avenant N°9 définissant alors les Soins Non Programmés (SNP) comme « *une urgence ressentie, mais ne relevant pas, à priori, médicalement de l'urgence immédiate et ne nécessitant pas une prise en charge par les services hospitaliers d'accueil des urgences* ». [1] [2] Le Ministère du Travail, de la Santé, des Solidarités et des Familles ajoute à cette définition, que les SNP requièrent une prise en charge par un professionnel de santé dans un délai souhaitable de moins de 48 heures. Bien que ces demandes de soins puissent survenir à tout moment, elles relèvent principalement, de la compétence des professionnels de santé de ville et doivent être prises en charge pendant la période d'ouverture des cabinets. La période théorique d'ouverture d'un cabinet est du lundi au vendredi de 8h00 à 20h00 et le samedi matin de 8h00 à 12h00. En-dehors de ces horaires d'ouverture, les SNP sont pris en charge dans le cadre de la Permanence des Soins Ambulatoires (PDSA). [3] Selon plusieurs enquêtes dont celle coordonnée en 2004 par la Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques (DREES) sur le recours aux SNP pris en charge par la médecine générale de ville, la majorité des demandes de SNP auraient lieu pendant les heures d'ouverture des cabinets médicaux. Cette enquête plus précisément confirme cette tendance et a pu observer deux pics de recours urgents ou non programmés entre 10 h et 11 h et entre 18 h et 19 h au niveau national. Ajoutant que 46% des séances de soins urgents ou non programmés au niveau national on fait l'objet d'une prise de rendez-vous préalable. [4] De plus, l'Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) des médecins libéraux du Centre-Val-de-Loire confirme que 93% des demandes de SNP ont lieu pendant les horaires d'ouverture des cabinets médicaux. [5]

Le médecin traitant demeure l'interlocuteur prioritaire de la prise en charge des SNP. Il est cependant accompagné et soutenu par les médecins généralistes libéraux exerçant sur son territoire, que ce soit au sein de Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP), de centres dédiés aux SNP ou encore d'associations type SOS Médecins. Quant aux Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), lorsqu'elles sont présentes sur le territoire, permettent d'organiser et d'améliorer l'accès aux soins. Lorsque l'on observe d'un peu plus près la répartition des médecins généralistes sur le territoire des Hauts-de-France, on constate une diminution constante de leur nombre.
En 2022 par exemple, la région comptait 4 900 médecins généralistes libéraux, soit une densité de 81,8 professionnels pour 100 000 habitants, deux points en-dessous de la densité nationale. La densité de médecins généralistes libéraux a par ailleurs diminué de près de 13 points entre 2012 et 2022 contre 11 à l'échelle nationale. Parallèlement, la proportion des professionnels âgés de 60 ans et plus n'a cessé d'augmenter. [6] En outre, selon les données du Ministère de la Santé, le nombre de médecins généralistes exerçant exclusivement en cabinet a chuté de 11% entre 2012 (64000 praticiens) et 2022 (57000 praticiens). [7] La DREES propose une projection de l'évolution future de la démographie médicale. Ainsi, pour la Picardie, l'évolution apparaît moins favorable : la densité de médecins généralistes serait ainsi inférieure de 24 % à la moyenne nationale en 2030, de 32 % en 2040 et de 35 % en 2050. Ce n'est que vers 2042 que la densité médicale Picarde retrouverait son niveau de 2023 et, en 2050, qu'elle serait réduite à seulement 118 praticiens. [8] Bien que l'Agence Régionale de Santé (ARS) propose, à partir de cartographies, un zonage visant à favoriser l'installation des médecins généralistes dans les zones dites sous-denses, il ressort de manière évidente qu'il est nécessaire d'optimiser au mieux les ressources médicales disponibles sur le territoire, afin d'améliorer l'accès aux soins et la gestion des SNP.

En France, la gestion des SNP est une problématique de santé publique pour laquelle le Ministère de la Santé et de la Prévention propose des solutions alternatives afin de limiter le recours aux services d'urgences hospitalières. [9] La fréquentation des services d'urgences connait une augmentation constante (Annexe 1). Entre 1996 et 2019, le nombre annuel de passages a ainsi presque doublé, passant de 10,1 millions à 21,2 millions. [10] Au sein du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d'Amiens, 98 291 passages aux urgences ont été enregistrés au cours de l'année 2021 dont 58 287 passages aux urgences adultes, 25 712 passages aux urgences pédiatriques, 7754 aux urgences ophtalmologiques et 6358 aux urgences gynécologiques. [11] Par ailleurs, le chef de pôle des urgences du CHU d'Amiens, a souligné lors d'une interview la nécessité d'une meilleure orientation des patients. Selon lui, le service d'urgence serait perçu comme une « lumière ouverte », ce qui entraînerait une augmentation permanente du nombre de passages. Il insiste sur la nécessité de réorienter les patients, précisant : « il y a un certain nombre de pathologies qui peuvent être prises en charge par un médecin traitant ou être prises en charge légèrement plus tard ». Ainsi, l'appel au 15 est présenté comme un levier essentiel permettant de garantir une prise en charge adaptée. Selon lui, l'objectif ne serait pas « de refouler, mais bien d'apporter une réponse adaptée au patient ». [12] Ces éléments sont corroborés par l'ARS Hauts-De-France, qui estime que 30 à
40 % des patients se présentant aux urgences pourraient être pris en charge, sans risque pour leur santé, dans un cabinet, une maison de santé ou un centre de santé. [13] Cette observation viendrait ainsi justifier la mise en place d'un nouveau dispositif, le Service d'Accès aux Soins, communément appelé le SAS destiné à améliorer l'orientation des patients et à désengorger les services d'urgence.

## A. LA GENÈSE DU SAS

Le 9 septembre 2019, sous l'impulsion d'Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, est initié le pacte de refondation des urgences. Ce plan avait pour objectif premier de trouver des solutions aux problématiques soulevées par de nombreux personnels hospitaliers, tels que la saturation des services d'urgences ainsi que le manque de moyens. Son importance a été réaffirmée lors du Ségur de la santé en 2020. [14] [15]

Institué par la loi du 26 Avril 2021 [16], le SAS a pour objectif de faciliter, par l'intermédiaire d'un appel téléphonique unique, l'orientation des usagers vers des soins urgents nécessitant une prise en charge rapide ; des SNP avec obtention d'un rendez-vous en ville dans un délai de 48 heures ; ou des conseils en santé, en fonction des besoins identifiés lors de la régulation médicale. Il vise ainsi à offrir à la population une prise en charge plus lisible et coordonnée entre la médecine de ville et les établissements de santé afin notamment de limiter les recours aux urgences évitables, recentrer le personnel des structures des urgences sur leur cœur de métier et améliorer l'accès aux SNP en ville.

La généralisation du SAS s'est ainsi révélée être un enjeu fondamental afin d'appuyer la réorganisation de l'accès à une offre de SNP adaptée aux besoins des Français. Dans un contexte de tensions sur le système de santé, l'importance du déploiement du SAS a été réaffirmée à l'été 2022, dans le cadre de la « mission flash » pour les urgences et les soins non programmés à l'issue d'une phase pilote conduite dans 22 territoires. [17]

Le 3 octobre 2022, à la suite de la journée de lancement du Conseil National de la refondation en santé, François Braun a affirmé que toute réforme future du système de santé devra garantir « qu'à toute heure de la journée, les citoyens puissent trouver une réponse pour des soins non programmés. Pour cela, il paraît indispensable de généraliser le service d'accès aux soins dès l'année 2023 ». [18]
Dans cette dynamique, le président de la République, à l'occasion de ses vœux aux acteurs de la santé le 6 janvier 2023, déclarait souhaiter « l'accélération de la généralisation du Service d'Accès aux Soins au cours de l'année ». [18] Cette orientation politique a été confirmée le 24 avril 2023, lorsque François Braun a annoncé le lancement d'une mission nationale chargée d'accompagner le déploiement du SAS dans l'ensemble des régions de France. Cette généralisation figure parmi les priorités stratégiques inscrites dans le Projet Régional de Santé 2023-2028. [18]

## B. LE SERVICE D'ACCÈS AUX SOINS : PRINCIPES ET FONCTIONNEMENT

En cas d'urgence ressentie ou de SNP, le patient en l'absence de son médecin traitant appelle le 15. Ce premier contact déclenche alors le SAS. (Annexe 2)

* Dans un premier temps, l'appel est pris en charge par un Assistant de Régulation Médicale (ARM), qui évalue la situation et oriente l'appel vers la filière d'Aide Médicale Urgente (AMU) ou vers la filière de médecine générale.

* Dans un second temps, si l'appel relève de la médecine générale, un Opérateur de Soins Non Programmés (OSNP) entre en jeu. Son rôle poursuit celui de l'ARM en qualifiant la demande et en recueillant les données administratives nécessaires à la régulation médicale.

* Dans un troisième temps, l'OSNP transmet l'appel au médecin régulateur de médecine générale. Ce n'est qu'après l'évaluation médicale de ce dernier, et sur sa demande explicite, que l'OSNP peut organiser une consultation avec un médecin effecteur disponible.

Ainsi, la prise de rendez-vous s'effectue simplement via la plateforme numérique nationale du SAS (https://sas.sante.fr). L'OSNP, en charge de l'orientation des patients, réalise directement la prise de rendez-vous en consultant en temps réel les disponibilités des médecins effecteurs. Cette visualisation est rendue possible grâce à l'interconnexion entre la plateforme du SAS et les logiciels de planning des professionnels de santé. Il convient toutefois de noter que cette organisation peut varier selon les modalités locales de fonctionnement des SAS. En effet, le positionnement d'un OSNP en aval de la régulation médicale n'est pas systématique.
(Annexe 3) Ainsi, dans environ 43% des SAS, l'OSNP intervient dès le second décroché, en amont de l'intervention du médecin régulateur. Dans ce cas, l'OSNP peut également reprendre l'appel pour procéder à la prise de rendez-vous en ville via la plateforme SAS, si cela s'avère nécessaire. [13] [19] [20] [21]

# 1. Qui sont les acteurs ?

Ce nouveau dispositif s'adresse à l'ensemble des médecins généralistes libéraux exerçant en cabinet médical, en MSP, en Maison Médicale de Garde (MMG), ou encore au sein d'une structure de soins non programmés. Ainsi, ils peuvent devenir médecins régulateurs et/ou médecins effecteurs.

# 2. Les régulateurs

Le 20 juin 2024, un arrêté a fixé le montant de la rémunération des praticiens libéraux participant à la régulation de médecine générale du SAS à 100 € de l'heure. Ce tarif s'applique aux heures de régulation effectuées en semaine, de 8 h à 20 h, ainsi que le samedi matin, de 8 h à 12 h. Les médecins retraités peuvent également participer à la régulation libérale du SAS ou du centre 15 et bénéficier d'une rémunération définie selon une procédure dérogatoire, identique à celle appliquée pour les vacations en centre de vaccination contre la COVID-19. Cette rémunération est versée aux praticiens par les Caisses Primaires d'Assurance Maladie (CPAM). [13]

# 3. Les effecteurs

L'arrêté précédemment cité prévoit également la création d'une majoration de 15 €, destinée aux médecins effecteurs, pour la prise en charge de patients orientés par la régulation du SAMU/SAS. Cette majoration est facturable via la cotation SNP, au tarif opposable, hors patientèle médecin traitant, lorsqu'elle est réalisée dans un délai de 48 heures et en dehors des horaires de la PDSA. Cette revalorisation SNP peut être facturée en complément d'une consultation lorsqu'elle est associée à un acte CCAM autorisé en cumul, conformément à l'article III-3 de la liste des actes et prestations, comme c'est le cas, par exemple pour un électrocardiogramme. [13]

Lorsqu'un patient est orienté par la régulation vers son médecin traitant pour une prise en charge en urgence dans un délai de 24 heures, ce dernier peut appliquer la cotation MRT,
qui permet une majoration de 15 € sur la consultation. Cette cotation est exclusivement réservée aux médecins traitants. [13]

Depuis 2024, les cotations SNP et MRT peuvent être cumulées avec la cotation SHE qui permet une valorisation de 5 euros supplémentaires entre 19h et 21h pour accompagner la transition entre le SAS et la PDSA. Les mêmes conditions de recours et de plafonnement que pour la cotation SNP s'appliquent, à savoir, dans la limite de 20 consultations par semaine sur régulation du SAS. Quant aux médecins spécialistes, la cotation SNP n'est pas applicable. Ils doivent coter la majoration MCU, qui attribue également une majoration de 15 €. [13]

La participation au SAS est rémunérée selon un forfait annuel de 1400 €, en rapport avec le forfait structure ROSP (Rémunération Sur Objectifs de Santé Publique). À partir de 2026, le montant de cette rémunération sera réduit à 1000 € par an. Pour y prétendre, le médecin effecteur devra exercer dans un département où le SAS est déployé et opérationnel, être inscrit sur la plateforme numérique SAS et accepter d'interfacer son agenda en cas de besoin pour la régulation. [13]

## 4. Modalités d'inscription

Afin de devenir médecin effecteur, il suffit d'être inscrit sur la plateforme nationale du SAS. Toutefois, les modalités d'inscriptions peuvent varier selon le mode d'exercice du praticien. [13]

* Pour un médecin généraliste libéral conventionné exerçant en cabinet ou en MSP, il suffira de s'inscrire sur la plateforme digitale via sa carte CPS.

* Pour un médecin membre d'une association « SOS médecins » ou d'un centre de santé de SNP, il faudra à la fois que la structure s'enregistre sur la plateforme digitale du SAS au titre de « gestionnaire de structure » afin d'y remonter les disponibilités des médecins qui eux-mêmes devront, individuellement, s'y inscrire en y indiquant leur participation via leur structure respective.

* Quant aux CPTS, il faudra une inscription préalable sur le Répertoire National de l'Offre et des Ressources (ROR) et s'inscrire sur la plateforme digitale du SAS en tant que « gestionnaire de structure ». Ce qui permettra d'obtenir une vue d'ensemble des disponibilités des praticiens ayant déclaré participer via la CPTS.
Enfin, pour chaque inscription un numéro de téléphone sera nécessairement demandé, mis à disposition de la régulation afin de fluidifier la prise de rendez-vous des SNP.

Le SAS s'impose comme un nouveau dispositif gouvernemental qui pourrait répondre au besoin urgent de désengorger les services d'urgences hospitalières, et de pallier la désertification médicale, afin d'optimiser l'accès aux soins des patients. Cependant, on peut observer qu'un nombre restreint de médecins généralistes participent au SAS.

Selon une enquête de l'URPS des Hauts-de-France, réalisée entre le 16 février et le 14 mars 2024, 1000 médecins sont inscrits en tant qu'effecteur depuis le 1er juillet 2022. Dont plus de la moitié sont issus du département du Nord. Soit une moyenne de 2,3 patients par médecin à pondérer par l'évolution des inscriptions dans le temps. [21] À titre d'exemple, à Paris, seulement 185 médecins sont inscrits sur la plateforme sur un total de 5 074 médecins généralistes recensés en 2022 ; dans les Hauts-de-Seine, 25 effecteurs du SAS sur 2282 médecins généralistes recensés. [22]

S'agissant d'un dispositif nouveau et encore non étudié dans notre région, nous avons souhaité recueillir la perception des médecins généralistes picards, déjà effecteurs ou non, au sujet du SAS.
## II. MATÉRIELS ET MÉTHODES

### A. TYPE D'ÉTUDE

Il s'agissait d'une étude qualitative prospective, inspirée de la méthode par théorisation ancrée, plus adaptée à notre objectif de recherche. Le tableau synthétique mis à disposition dans le livre « l'initiation à la recherche qualitative en santé : le guide pour réussir sa thèse ou son mémoire », résumant les grilles de relecture ou d'auto-évaluation RATS, COREQ et SRQR, a guidé la conception de l'étude, l'élaboration du protocole et l'analyse des résultats. [23]

### B. OBJECTIF DE L'ÉTUDE

L'objectif principal de notre étude était de recueillir la perception du SAS par les médecins généralistes installés sur le territoire de la Picardie.

### C. POPULATION ÉTUDIÉE

Nous avons procédé à un échantillonnage raisonné théorique [23] des médecins généralistes installés sur le territoire de la Picardie. Une fois l'analyse ouverte et axiale réalisée sur l'entretien, une hypothèse émergeait, et servait à recruter le participant suivant. Par convenance, nous avons utilisé la technique de recrutement dite « boule de neige ». Le recrutement s'est effectué par envoi d'un e-mail présentant le travail de thèse, l'objectif principal ainsi que la méthodologie utilisée (Annexe 4). Deux envois ont été effectués : le premier à J1, et, afin de maximiser le taux de réponse, une relance a été faite à J15 aux médecins n'ayant pas répondu. Enfin, seuls les médecins favorables ont été recontactés par téléphone afin d'établir un rendez-vous physique pour réaliser l'entretien semi-dirigé.

### D. RECUEIL DES DONNÉES

Le recueil des données s'est déroulé au cours d'entretiens individuels semi-dirigés, réalisés entre le 16 décembre 2024 et le 7 février 2025. Nous avions élaboré un guide d'entretien comportant des questions brise-glace, destinées à mettre le participant à l'aise avant d'orienter l'échange vers notre objectif principal. Au fil de l'étude, ce guide pouvait être ajusté en fonction des réponses et des perspectives apportées par les participants (Annexe 5).
Tous les entretiens ont été enregistrés après obtention du consentement éclairé des participants. Par mesure de sécurité et afin de conserver la totalité des propos recueillis, l'enregistrement a été réalisé à l'aide d'un matériel dédié (dictaphone) ainsi que d'un matériel intégré (téléphone mobile). Les entretiens ont ensuite été intégralement retranscrits avec le logiciel Microsoft Word, afin de constituer des verbatims, en respectant les procédures d'anonymisation : chaque participant s'est vu attribuer un numéro. Chaque participant a eu accès à la retranscription de son entretien pour en vérifier le contenu. Tous les enregistrements ont été détruits après retranscription.

Notre méthode d'échantillonnage raisonné théorique, associée à notre processus d'itération, nous a permis d'atteindre une saturation des données. [23] Celle-ci était obtenue lorsqu'aucune nouvelle donnée n'était apportée par le codage des entretiens. Elle a été confirmée par deux entretiens successifs n'apportant aucun élément nouveau.

## E. ANALYSE DES DONNÉES

L'analyse de chaque entretien a été réalisée immédiatement après sa réalisation, de manière systématique et par comparaison avec les précédents. Le logiciel NVivo15 a été utilisé pour nous assister dans l'analyse des données selon la méthode par théorisation ancrée, qui consiste d'abord en une analyse ouverte permettant l'émergence de catégories d'idées caractérisées par leurs propriétés, puis en une analyse axiale consistant à créer des liens entre les propriétés et les catégories d'idées issues des différents entretiens, afin d'aboutir à une analyse intégrative faisant émerger un modèle explicatif en réponse à la question de recherche.

## F. ASPECTS ÉTHIQUES ET RÉGLEMENTAIRES

Le consentement éclairé des participants a été recueilli après leur avoir présenté l'objectif de la thèse et la méthodologie employée. La recherche était totalement anonyme. Chaque participant s'est vu attribuer un numéro. L'ensemble des noms propres a été supprimé. Les enregistrements ont été détruits après retranscription et anonymisation. Les données nécessaires à l'analyse ont été conservées sur un ordinateur portable dédié, protégé par un mot de passe. Notre recherche s'inscrivant hors loi Jardé ne nécessitait pas d'autorisation réglementaire particulière.
# III. RÉSULTATS

## A. DONNÉES SUR LES ENTRETIENS

Un ensemble de 15 entretiens individuels semi-dirigés a été réalisé entre le 16/12/2024 et le 07/02/2025. La saturation des données a été vérifiée afin de clôturer le recueil. Huit entretiens ont été menés au domicile des participants, et les sept autres dans un lieu familier de leur choix, le plus souvent leur cabinet. La durée des entretiens variait de 8,43 minutes à 35,13 minutes, avec une durée moyenne de 18, 19 minutes. Nous avons reçu 10 réponses défavorables : huit correspondaient à un accusé de réception sans suite de la part des médecins sollicités, et deux étaient des refus explicites, motivés par un manque de temps.

## B. CARACTÉRISTIQUES DE L'ÉCHANTILLONAGE

<table><thead><tr><td>Médecins</td><td>Département d'exercice</td><td>Zone d'exercice</td><td>Mode d'exercice</td><td>Participant au SAS</td><td>Date d'entretien</td><td>Durée d'entretien</td></tr></thead><tbody><tr><td>M1</td><td>Aisne (02)</td><td>Rural</td><td>MSP</td><td>Non</td><td>16/12/2024</td><td>8,43 min</td></tr><tr><td>M2</td><td>Aisne (02)</td><td>Rural</td><td>MSP</td><td>Non</td><td>16/12/2024</td><td>10,56 min</td></tr><tr><td>M3</td><td>Aisne (02)</td><td>Rural</td><td>MSP</td><td>Non</td><td>16/12/2024</td><td>11,54 min</td></tr><tr><td>M4</td><td>Oise (60)</td><td>Semi-rural</td><td>Cabinet de groupe</td><td>Effecteur</td><td>19/12/2024</td><td>14,35 min</td></tr><tr><td>M5</td><td>Oise (60)</td><td>Urbain</td><td>SOS médecins</td><td>Effecteur</td><td>20/12/2024</td><td>17,25 min</td></tr><tr><td>M6</td><td>Oise (60)</td><td>Urbain</td><td>Cabinet seul</td><td>Non</td><td>16/01/2025</td><td>14,03 min</td></tr><tr><td>M7</td><td>Oise (60)</td><td>Rural</td><td>Cabinet de groupe</td><td>Non</td><td>17/01/2025</td><td>8,30 min</td></tr><tr><td>M8</td><td>Oise (60)</td><td>Rural</td><td>Cabinet de groupe</td><td>Non</td><td>17/01/2025</td><td>8,33 min</td></tr><tr><td>M9</td><td>Somme (80)</td><td>Urbain</td><td>Cabinet de groupe</td><td>Effecteur</td><td>18/01/2025</td><td>21,38 min</td></tr><tr><td>M10</td><td>Somme (80)</td><td>Urbain</td><td>SOS médecins</td><td>Effecteur</td><td>20/01/2025</td><td>17,37 min</td></tr><tr><td>M11</td><td>Somme (80)</td><td>Urbain</td><td>Cabinet seul</td><td>Non</td><td>21/01/2025</td><td>26,16 min</td></tr><tr><td>M12</td><td>Somme (80)</td><td>Urbain</td><td>SOS médecins</td><td>Effecteur</td><td>22/01/2025</td><td>23,19 min</td></tr><tr><td>M13</td><td>Somme (80)</td><td>Urbain</td><td>MSP</td><td>Effecteur</td><td>24/01/2025</td><td>27,34 min</td></tr><tr><td>M14</td><td>Somme (80)</td><td>Rural</td><td>MSP</td><td>Effecteur</td><td>01/02/2025</td><td>29,56 min</td></tr><tr><td>M15</td><td>Somme (80)</td><td>Rural</td><td>MSP</td><td>Effecteur</td><td>07/02/2025</td><td>35,13 min</td></tr></tbody></table>
C. <u>ANALYSE THÉMATIQUE</u>

1. Les soins non-programmés au cabinet : une organisation bien ancrée

À travers notre étude, les médecins interrogés ont évoqué les organisations qu’ils mettaient en place pour la prise en charge des SNP.

a) Un agenda dématérialisé

Les rendez-vous d'urgence étaient rendus disponibles en ligne via un logiciel interconnecté :

M4 : « J'ai un télé-secretariat, j'ai un agenda en ligne type Doctolib, qui prends les rendez-vous surtout les visites à domicile. »

M9 : « Je propose moi des créneaux d'urgence, ça veut dire que quand j'ouvre ma plage d'urgence sur Doctolib les gens ont la possibilité de réserver des créneaux. »

M13 : « J'utilise une plate-forme efficiente sur laquelle j'ai ouvert mes créneaux pour de la permanence de soins pour de l'accès aux soins avec Doctolib vous êtes pas un de mes patients euh médecin traitant néanmoins si vous, vous connectez le jour j euh à 6h du mat' vous allez trouver des créneaux possibles. »

b) Une coordination hybride entre agenda dématérialisé et secrétariat

Les autres médecins utilisaient un secrétariat physique et un agenda en ligne proposant des créneaux pour les rendez-vous d'urgence :

M1 : « C'est un peu hybride on a secrétariat, plus un agenda en ligne donc euh avec MAIIA. Donc possibilité de prise directement en ligne. Plus, j'ai trois créneaux d'urgence par jour réservés pour les secrétaires, pas accessible en ligne. »

M2 : « Deux secrétaires au cabinet en présentiel et depuis le mois d'août on a l'agenda électronique MAIIA qui s'est mis en place avec possibilité pour les patients de prendre des rendez-vous pour des consultations simples, et des créneaux du jour pareil réparties sur les
journées en fonction avec on va dire sept à dix places possibles trois jours semaine. Les créneaux du jour c'est des créneaux euh pour la pathologie aigüe. »

* M7 : « Et quand tu as des patients qui nous appellent en disant bah j'ai pas de médecin traitant mais mon petit à 40 de fièvre bah si on a de la place on va pas les envoyer paître tu vois ? On dit ok c'est du dépannage mais on ne passe pas par le SAS. »

* M15 : « Doctolib et secrétaire, secrétaire de 8h à 19h. »

## 2. État des lieux des connaissances des médecins généralistes au sujet du SAS

### a) L'insuffisance de connaissance à propos du SAS

Les médecins ont déclaré être mal informés au sujet du SAS. Ils ne disposaient pas d'interlocuteurs identifiés, ce qui contribuait à une représentation vague et souvent préconçue du dispositif :

* M1 : « On a eu un peu d'informations sur la création du SAS à Laon qui est récent qui est de fin d'année dernière en 2024. En tout cas j'ai pas eu de contact avec les médecins qui gèrent le SAS sur le secteur.... Euh vraiment on a eu très peu d'information sur son fonctionnement. »

* M3 : « On ne peut pas dire que j'ai vraiment de connaissances. »

* M7 : « Euh vaguement j'ai vu plutôt passer des infos par les réseaux sociaux, euh groupe Facebook de médecins, national, où ils en parlent et débattent dessus. Clairement, en dehors de ça, je ne pense pas avoir eu plus d'informations. »

* M8 : « Peut-être et que sûrement que je suis pas assez informé sur ce qu'est le SAS au final... »

* M9 : « Je trouve que sur Amiens, ça a été un petit peu, ça a été un petit peu ... euh ... il y a pas eu de grosse pub qui a été faite. Pour moi ça reste encore très obscur. »
b) Des connaissances véhiculées par un interlocuteur ciblé

Lorsque le dispositif était bien connu, c'était généralement grâce à l'intervention d'un interlocuteur identifié, chargé de transmettre l'information. Les principaux interlocuteurs cités étaient : Le SAMU, L'URPS, L'ARS, La CPAM.

* M8 : « Principalement par le biais de l'assurance maladie sur euh comment dire les mails que l'on reçoit et aussi par les visites des délégués de l'assurance maladie principalement. »

* M12 : « Alors, pour être informé, oui, beaucoup, par le Samu, à l'époque Le Centre 15. Et la Somme avait été choisie par l'agence régionale de santé suite à une directive ministérielle nationale pour lancer une expérimentation. Donc à l'époque on nous avait dit Bah c'est normal que mon activité en tant que SOS soit dans la phase expérimentale. »

* M13 : « Des informations oui, par l'URPS, l'ARS, le SAMU enfin l'association de régulation libérale, le déploiement sur le terrain quoi ! »

* M15 : « Des informations de souvenirs par le biais de la Sécu, de la CPAM, donc par le biais de l'URPS qui avait également envoyé des courriers, plus ou moins mal présentés. »

c) Des connaissances véhiculées par l'entourage médical

D'autres médecins insistaient sur l'importance de l'entourage médical et sur la dynamique du cabinet de groupe, qui constituait un levier essentiel pour enrichir leurs connaissances.

* M10 : « Alors euh, je sais plus exactement, euh. Comment ça s'était mis en place. Bon, il y a eu l'info. Euh. Euh. Alors vu qu'on est en cabinet de groupe, on est plusieurs médecins, on n'est pas, on n'est pas seuls hein ! Donc l'info transite par chaque médecin. Il y a des médecins qui travaillent au SAMU, il y a des médecins qui sont syndiqués, il y a des médecins qui sont à l'ordre, donc en fait dès qu'il y a une nouvelle information, elle est transmise entre chaque associé. Donc j'ai plus l'information exacte, mais je crois que c'était via un des associés et puis et puis l'information de la sécurité sociale aussi, hein. »

* M14 : « Voilà, en effet, la CPAM qui vient aussi nous voir au cabinet qui nous a reparlé du SAS et puis voilà, donc oui c'est CPAM, plus, bouche à oreille de médecins. »
Ces informations transmises par l'entourage médical doivent toutefois être nuancées, car elles peuvent s'avérer inexactes. Cela a d'ailleurs été souligné par l'un des participants :

* **M15 :** « Je pense que c'est beaucoup de craintes et de mauvaises informations, encore une fois ! Et de "on dit". Et les médecins qui sont maintenant sur les réseaux sociaux, forcément, ont des informations qui sont un peu erronées et la lecture critique d'article qu'on fait sur les étudiants peut éventuellement servir. Après, oui, on passe par le téléphone arabe et forcément, c'est déformé ! »

### 3. Motivations à être médecin effecteur du SAS

#### a) Participer au SAS : « Cela va de soi ! »

Pour certains interrogés, il paraissait évident d'être médecin effecteur du SAS ; cela faisait partie de l'essence même du métier de médecin.

* **M4 :** « Je me vois mal ne pas faire de SAS, cela va de soi ! »

* **M12 :** « Bah moi, c'est mon métier. Comme je viens de le dire hein ! J'ai toujours fait du SAS. »

* **M13 :** « Alors, ça me paraissait évident qu'en tant que médecin, d'y participer. »

* **M15 :** « Non, je n'ai pas de motivation à donner dans le sens où tu es médecin et tu as forcément envie d'avoir un minimum de connaissances et un minimum d'aléas, un médecin qui ne veut que le côté vraiment tranquille, ne fait que des renouvellements de traitement ou alors il va à l'hôpital et il se cantonne à ses consultations, donc si on veut un peu d'aléas, je pense que oui, automatiquement on peut passer par des créneaux d'urgence qui peuvent être tout et n'importe quoi, donc, te convaincre réellement je trouve ça un peu une question aberrante et mal placée (rires).»

#### b) Une participation guidée par l'éthique

Les médecins soulignaient l'importance de venir en aide à la population, et plus largement, d'aider leur prochain.
* **M5** : « Bon, je suis plutôt (rires gênés) en fait, j'comprend que le SAS soit nécessaire pour répondre à une demande de la population, dont nous sommes responsables. »

* **M8** : « C'est bien d'aider...Je pense qu'il faut tous qu'on y mette du sien. »

* **M9** : « Je sais que le service rendu, avec l'accessibilité que je donne aux patients, est remercié .... Euh, comment dire, il est reconnu par les patients que je reçois et je m'en contente. »

* **M11** : « Donc après je trouve ça bien, je trouve ça citoyen. »

* **M12** : « Et puis moi ça me, ça me rend utile de faire mon métier et pas de faire plaisir, de juste faire son métier... Je pense que ça vaut le coup, ça c'est pas inutile et c'est plutôt gratifiant. »

## c) L'utilité du SAS

Les médecins soulignaient l'utilité du SAS, tant pour les patients, les services d'urgences et le territoire, que pour les médecins traitants.

### c.1 Utile pour les patients

* **M2** : « C'est très bien le SAS de ce que j'ai compris pour les patients qui n'ont pas de médecin traitant qu'ils puissent quand même être vu par un médecin. »

* **M8** : « J'pense que c'est une bonne chose parce que effectivement pour les patients qui n'ont pas de médecin faut bien qu'ils aient accès aux soins donc c'est vrai que si aucun médecin généraliste ne joue le jeu bah c'est pas bien pour les patients parce qu'ils ont rien demandé, ils ont besoin d'être soigné comme tout le monde hein. »

* **M9** : « Et pour les patients qui n'ont pas de médecin traitant, on reste évidemment une solution. »

* **M12** : « Après, le reste je pense que les gens, ils ont le droit de se soigner, ça c'est clair ! Je pense que c'est utile de rassurer quelqu'un qui souffre tout au moins l'urgence ressentie et quelqu'un qui souffre, vraiment de le soulager, c'est évident. »

* **M13** : « Alors, dans la théorie le SAS est vertueux, il est là pour permettre d'une part de trouver à des personnes en manque de rendez-vous de consultation de médecine générale, un créneau de consultation dans un délais raisonnable de 48h selon la réglementation euh pour un problème de santé de premier recours quelconque. »

* **M15** : « Ah oui je le vois, le côté positif pour la population, je le vois ! »
### c.2 Utile pour les urgences

* **M4 :** « Vu qu'on est peu de médecins, donc si tout le monde... joue le jeu, forcément, ça va désengorger les urgences. C'est surtout dans ce but-là. »

* **M6 :** « Ça permet des fois d'empêcher des envois inutiles aux urgences. »

* **M10 :** « Le SAS à la base, c'est quand même de soulager les urgences et de libérer du temps de consultation de médecine générale finalement, et d'éviter de d'envoyer les patients aux urgences pour des consultations non urgentes. »

* **M14 :** « Y a des patients du coup qui nécessiteraient pas forcément d'y aller, la bobologie, on va dire que grâce au SAS on pourrait gérer, ça fait plus de place pour les patients relativement urgents, et des meilleures conditions de travail pour nos collègues. »

Toutefois, cette utilité pouvait être remise en cause, comme l'a souligné l'un des participants :

* **M15 :** « Pour le désengorgement des urgences je suis plus mitigé, parce que vu qu'il y a un manque de médecins à l'hôpital, il y a un manque de médecins en ville et s'il manque de médecins en ville, ça se répercute des deux côtés en même temps, donc à un moment donné, là il n'y a pas de vase communicant, donc je suis plus mitigé. »

### c.3 Utile pour le territoire

* **M4 :** « Répondre à une demande de soins dans un territoire sous-doté quoi ! »

* **M9 :** « Donc vous connaissez le besoin local en rendez-vous d'urgence et donc du coup je savais que participer au SAS pouvait aider localement à ça. »

* **M12 :** « Je pense que le SAS il a un intérêt surtout dans des zones où il y a vraiment pas de médecin, il y a des zones où il y a plus de médecin du tout ! »

### c.4 Utile pour le médecin traitant

* **M10 :** « Le SAS à la base, c'est quand même de soulager les urgences et de libérer du temps de consultation de médecine générale finalement. »

* **M11 :** « Il y a des médecins qui, à priori, jouent le jeu et, et c'est vrai que nous en tant qu'effecteurs, ça permet de répondre à des gens qui dont le médecin traitant ne trouve....n'a plus de place pour eux. »

* **M12 :** « Le métier que j'exerce c'est la complémentarité avec le médecin traitant hein ! Sans médecin traitant, je vois pas l'utilité qu'on aurait, qu'on ait que des médecins qui
fassent du one shot. Bah ils ont un médecin de famille qui peut s'occuper d'eux mais qu'il est pas corvéable à merci à toute heure pour tout et n'importe quoi tout le temps. Que ça reste un humain ou une humaine et que ça c'est au SAS peut être d'y participer. Le SAS sert à diminuer les consultations non utiles, à aider les médecins traitants, les médecins de famille à faire leur travail. »

### d) Le SAS : « un système ouvert »

Les médecins interrogés décrivaient le SAS comme un dispositif facile d'accès, capable de s'adapter aux disponibilités de l'effecteur.

#### d.1 Sur la base du volontariat

* **M12 :** « Et puis, le SAS tant qu'il est pas intrusif et qu'il est pas imposé ! »

* **M14 :** « Voilà le mettre dans un truc en mode pas stresser le médecin, un truc qui est ouvert, c'est pas obligatoire. »

#### d.2 Une inscription facilitée

* **M10 :** « Boh y a pas de contrainte administrative hein, c'était l'inscription. Après, j'ai pas eu d'autres, je me suis inscrit une fois, j'ai pas eu d'autres soucis, on le fait une fois comme il y a plein de trucs administratifs à faire donc c'est pas, c'est pas, voilà c'est pas ça la difficulté pour moi, c'est pas du tout une difficulté. »

* **M13 :** « La mise en place de la plateforme SAS sur laquelle on est censé s'inscrire hein ! Alors je crois que c'est SAS.fr d'ailleurs tout bêtement ! »

#### d.3 Simple d'organisation au cabinet

* **M10 :** « Alors les consultations SAS se déroulent théoriquement par un appel du SAMU qui nous envoie les patients, ils sont notés dans le fichier arrivants, en tant que patients SAS et comme ça on peut les coter SNP en tant qu'effecteur du SAS. »

* **M13 :** « Donc, en principe à chaque fois qu'on a des cerneaux de libres, le SAS est en mesure d'utiliser ces créneaux à sa guise pour des patients qui rechercheraient des créneaux de consultations. »
* M14 : « Des fois, on voit qu'il y a plus de monde, ces périodes épidémiques, on laisse tous une heure de plus, en plus de nos 5 plages horaires. Donc la secrétaire va pouvoir mettre soit nos patients soit les patients du SAS. C'est un peu adaptable, on va dire. »

* M15 : « C'est exactement comme si un patient prenait un rendez-vous par Internet. Le système en lui-même est pas mal dans le sens où il permet quand même à un patient d'avoir un médecin sur un planning qui était vide, il prend pas la place de quelqu'un d'autre ! encore une fois je pense que c'est important de le noter ! »

Au cours de l'étude, nous avons observé que les médecins interrogés étaient organisés pour la prise en charge des SNP, notamment en proposant des créneaux d'urgence quotidiens, soit via un agenda dématérialisé, soit via une forme hybride. L'un des participants a mis en exergue l'importance de la compatibilité entre la plateforme SAS et l'interconnexion aux agendas en ligne déjà utilisés par les médecins. Cela facilitait la visualisation de leurs plages de disponibilité, et donc la prise de rendez-vous via le SAS :

* M15 : « Si, si, normalement, ils se sont tous mis, Keldoc doit y être. Il y en avait 8 gros qui se sont mis dessus, donc normalement, ils sont tous interconnectés. L'interconnexion, normalement, doit être finie l'année dernière, en fin d'année. »

### e) Une consultation régulée

Les médecins mettaient en valeur le travail de régulation, une tâche complexe qui permettait néanmoins de sécuriser la consultation issue du SAS.

* M5 : « Euh moi je comprends que ça puisse être délicat après une régulation téléphonique de médecine générale de laisser quelqu'un à la maison "Ah, il a un peu mal au ventre ? Ah bah donner lui du spasfon" puis, si ça se trouve, en fait on passe à côté de quelque chose et euh, je comprends que ça puisse être compliqué. »

* M6 : « Il y a un régulateur qui se penche sur chaque dossier, il réfléchit aussi avant de l'adresser aux généralistes parce qu'il y a des créneaux qui ne sont pas illimités. Quand il y a juste besoin d'un conseil ou d'un truc qui peut être réglé sans faire perdre de temps aux généralistes, il règle le problème dès le début. Le côté régulation du SAS a un intérêt dans un contexte de pénurie médicale. »
* **M12** : « Et c'est en ça, que le SAS, c'est utile ! C'est qu'ils régulent quand même les consultations qui sont vraiment on va dire abusives ou pas du tout appropriées, quoi exiger un un rendez-vous pour quelque chose qui peut attendre que le médecin traitant soit disponible. »

* **M14** : « Et en plus souvent c'est vrai quand on les envoie, peut-être, je sais pas, j dirai au hasard sur une quinzaine y en a peut-être un seul que j'ai renvoyé aux urgences sinon c'était que de l'ambulatoire. »

* **M15** : « Les motifs sont régulés de toute façon par les régulateurs ! Honnêtement, j'ai confiance en mes confrères de ce côté-là, donc il n'y a pas de souci ! »

## f) La valorisation financière

Les médecins interrogés mettaient l'accent sur la majoration de la cotation de la consultation issue du SAS.

* **M4** : « Et évidemment, l'attrait pour la valorisation de la consultation. Et puis, parce qu'aujourd'hui, 15 euros de plus, c'est quand même la moitié d'une consulte quoi ! En fait, ça rajoute 50% du prix de la consulte de base. Donc, c'est non négligeable. »

* **M6** : « Après, il y a aussi cette histoire de, parce que quand on est médecin effecteur, on a un dédommagement de la part de la sécu sociale avec les forfaits structures. »

* **M7** : « Tu te dis que c'est le même travail mais mieux payé, c'est pratique ! »

* **M9** : « Il est clair que quand on passe par le SAS c'est une valorisation pécuniaire associée donc il y a une cotation définie, euh elle est de 15€, elle est significative et intéressante. »

* **M13** : « Et moi j'ai répondu, si le SAMU dit, le SAMU appel. Le SAMU n'est pas censé dire vous allez à la maison médicale de garde, vous allez chez SOS médecins, ou vous appelez le docteur et vous vous débrouillez avec lui, c'est pas ça la régulation du SAS. Et donc je dis, si le SAMU dis, le SAMU appel, on m'a répondu que tout ça c'est pour les 15€ de MRT eh bah je suis désolé mais je vais vous dire une chose, non et oui, et y a pas de honte à réclamer les 15€ de MRT quand on va réguler au SAMU on fait un boulot et on est payé pour quand on est médecin effecteur on fait un boulot et il me paraît légitime aujourd'hui d'être rémunéré pour. Donc, oui quand on s'est battu pendant deux ans pour avoir la reconnaissance du travail effectué par les effecteurs, il me paraît légitime de les réclamer à postériori. »
* M14 : « Après voilà c'est la rémunération en plus. Donc c'est un point positif. Ah bah ça justement on en a parlé des ROSP avec la sécu, elle nous on en parlé là, et du coup, elle coche ce côté rémunération aussi. »

* M15 : « Ça ne change plus rien ! C'est deux heures de visualisation, le créneau est dispo, bah il est optimisé. Le médecin, au final, est gagnant. Il est gagnant dans le sens où c'est un créneau qui n'était pas pris. En plus, il a le bénéfice de 15 euros ! »

### g) Le SAS offre une activité variée

En répondant à l'appel des SNP, le médecin effecteur était confronté à des motifs divers et variés.

* M14 : « C'est un bon facteur, aussi positif, pour les jeunes médecins. Ça leur permet d'avoir des urgences, ils ont du boulot comme ça ! »

* M15 : « Il y a le côté aléatoire, il y a le côté intéressant d'avoir toujours, bah on ne sait pas sur quoi on va tomber, la boîte de chocolat voilà ! Les urgences, il y a tout et n'importe quoi. J'ai déjà eu un appel parce que quelqu'un était arrivé dans le secteur et il n'avait pas de médecin. Et il avait juste besoin de sa boîte de zopiclone pour dormir. Voilà, c'était rien ! À côté de ça... l'autre médecin ne pouvait pas recevoir son patient et on le voit, effectivement, grosse crise d'angoisse sur une douleur thoracique, c'est très aléatoire, il y a de tout. »

## 4. Freins à être médecin effecteur du SAS

Les médecins interrogés ont souligné l'existence de divers freins susceptibles de limiter, voire d'expliquer, leur réticence à être effecteur du SAS.

### a) La surcharge de travail

Les médecins prenaient déjà en charge les urgences du jour grâce à des créneaux adaptés, qui étaient rapidement remplis. Leur temps était donc limité et non extensible.
* **M1 en colère et abasourdi** : « Réservés pour le SAS, pour que le SAS mette des patients qui ne sont pas de ma patientèle euh j'ai déjà du mal à caser mes patients, c'est surtout pas pour caser les patients des autres ! C'est complètement débile ! »

* **M2** : « Ça déshabille Pierre pour habiller Paul ou ch'sais plus comment on dit Paul Jacques là... euh c'est à dire que si je participe au SAS soit je prends sur mon temps que je consacre déjà à mes patients donc ça veut dire que les délais vont s'allonger sachant que pour un renouvellement j'ai un mois de délais, et une consultation du jour bah des fois je n'arrive pas à les voir donc c'est ma remplaçante qui la voit vendredi donc quatre à cinq jour de délais du coup, donc ça veut dire que ça empire ça et que je prends plus dans ce cas-là j'arrête de prendre des nouveaux patients ou alors il faut que j'augmente mes plages horaires de travail pour pouvoir faire du SAS mais du coup si j'augmente mes plages horaires autant que j'prenne des nouveaux patients en tant que médecin déclaré...Donc j'vois pas l'intérêt.»

* **M3** : « Mon problème c'est que je suis déjà à saturation donc c'est vrai que c'est toujours un problème. Là, je travaille avec des créneaux d'urgence et les créneaux d'urgence ils sont pris. Dès 7h30 du matin, dans les 5 à 10 minutes, ils sont pris mes créneaux d'urgence donc c'est vrai que j'ai du mal à envisager, j'ai du mal à imaginer que je puisse encore faire plus. »

* **M7** : « En théorie, je trouve ça bien que des gens sans médecin traitant puissent y avoir accès, mais en pratique clairement si je bloque des créneaux pour le SAS ça veut dire que je bloque des créneaux pour le SAS et que mes patients ne les ont pas .... J'ai l'impression que c'est déshabiller Paul pour habiller Jacques... C'est ça l'expression.... Et après la journée franchement en 5 minutes d'ouverture du secrétariat tout est blindé donc euh je ne vois pas où je pourrais caser à par continuer de rajouter des heures de boulot... »

* **M8** : « Complexe aussi parce qu'on n'est pas assez nombreux, tous les jours on essaie de faire plus, mais bon, on est humains et voilà, on est fatigués, comme tout le monde, et ça reste compliqué. »

* **M11** : « Parce que, en fait, j'absorbe le maximum de ce que je peux et quand je ne peux plus pour mes patients, je ne veux pas que ça soit pour d'autres patients. »

* **M14** : « Voilà, en période épidémique, on a beaucoup de monde, on est plein ! Euh, ça peut faire que voilà par exemple, moi mon planning est plein et je vais pas pouvoir prendre de patient SAS. »
### b) Le SAS vécu comme une contrainte

Certains participants avaient l'impression que les consultations SAS leur étaient imposées.

* **M4 :** « Et il y a quand même la crainte, juste de diffuser mon agenda, parce que du coup, tu perds un peu le contrôle de ton agenda parce que tu as quelqu'un qui peut te mettre une consulte, sans que tu l'aies pré validé. »

* **M7 avec une voix émue, affectée :** « J'ai eu un appel... Le SAMU, bonjour, un médecin régulateur, ancien médecin généraliste du coin, qui me dis, bah je vous appelle pour blablabla j'lui dis bah écoutez, on lui a expliqué qu'il n'y avait pas de place, oui mais bon vous allez le prendre j'ai été médecin généraliste je sais ce que c'est aussi ... Je lui dis oui mais fin là vous vous rendez bien compte dans quelle position vous me mettez. En gros, c'est moi la méchante j'ai dit non, il passe par le 15 et là j'lui trouve un créneau ! Vous me mettez en porte-à-faux, alors je dis bah ok je vais le prendre mais sur le principe je ne suis pas d'accord ! Donc j'ai dû décaler mes visites... j'aimerais pas qu'on puisse m'imposer des horaires... Ou autre... »

* **M11 qui dit en rigolant :** « Je me suis même retiré ... pour ne pas toucher les sous ! Parce que je ne voulais vraiment pas que le SAMU m'appelle en me demandant de voir des patients qui étaient pas les miens quoi ! »

* **M13 :** « Il va y avoir aussi un SAS en visite mais non obligatoire hein ! Il va falloir qu'ils comprennent les régulateurs que c'est pas obligatoire, on pourra pas imposer aux médecins effecteurs de se déplacer. »

### c) Freins liés à la consultation issue du SAS

Certains médecins interrogés évoquaient leurs craintes concernant la consultation issue du SAS. En effet, ils redoutaient que le motif de consultation soit trop complexe et difficile à gérer en ambulatoire, ce qui pourrait mettre en péril leur responsabilité médicale. En outre, ils dénonçaient la crainte de faux motif de consultation par les usagers du SAS, aboutissant à une demande déguisée de recherche de médecin traitant.
### c.1 Risque de consultation complexe non-ambulatoire

* **M4** : « La peur de se retrouver, par exemple, avec euh un motif nécessitant de finalement l'envoyer aux urgences, c'est-à-dire euh une grosse plaie euh, une grosse décompensation cardiaque. Bah au final, il aura pris rendez-vous avec moi, mais je vais l'envoyer à l'hôpital. Donc, c'est juste ralentir le processus et mettre un délai un peu plus long à sa prise en charge quoi. »

* **M5** : « Céphalée brutale voilà enfin le mec, céphalée brutale, il a les yeux crispés, enfin il veut même, il veut même pas te regarder, euh tu l'examines en éteignant la lumière fin qu'est-que ça vient faire en consult quoi ! Moi ça me gêne !»

* **M8** : « L'autre problème c'est que parfois, c'est des patients qui ont déjà un médecin traitant mais qui ont des dossiers complexes et je trouve que c'est compliqué de pouvoir les voir. »

* **M14** : « Houlà, c'est une grosse urgence qui vient du 15 ! Est-ce que je vais pouvoir la gérer ? Est-ce que ça peut être un truc qui dépend de l'hôpital ? Il peut y avoir un stress pour certains... »

### c.2 La responsabilité médicale

Par conséquent, ils craignaient que leur responsabilité médicale soit engagée, d'autant plus qu'ils ne connaissaient pas le patient qui se trouvait face à eux.

* **M4** : « Voilà, c'est une prise de risque. Moi, je trouve que ma crainte, quand même, c'est une prise de risque. »

* **M5** : « Euh tu mets quand même euh la responsabilité d'un médecin en jeu sur une régulation qui me semble pas correcte. »

* **M15** : « Le patient inconnu qui vient avec un réel problème, peut-être une crainte pour le médecin parce qu'il faut encore que le DMP soit valide, parce que maintenant, il y a une obligation d'aller voir sur le DMP les problèmes. Je peux concevoir qu'il y a des emmerdes. »
### c.3 Le faux motif de consultation

Les médecins se montraient prudents et dénonçaient l'utilisation de faux motifs de consultation par les patients.

* **M4 :** « C'est vrai qu'on peut avoir des faux motifs. »

* **M5 :** « Euh une fois sur deux, le motif ne correspond pas. »

* **M11 :** « Et des fois on dit que c'est un motif et puis en fait quand ils arrivent c'est juste de la médecine de gens pressés »

### c.4 Une demande de suivi implicite

Pour certains médecins, les consultations issues du SAS aboutissaient à des demandes implicites de suivi.

* **M2 :** « Pour leur renouvellement et leur suivi alors déjà ça ne sera pas forcément le même médecin qu'ils verront et c'est le problème !»

* **M4 :** « Peur de répondre parce que les patients pourront peut-être, s'ils appellent le SAS c'est peut-être qu'ils n'ont pas de médecin traitant et du coup qu'ils me demandent en médecin traitant, ce qui n'est pas l'objectif de la consultation SAS, d'accord ! Donc j'ai peur que ça engendre une surdemande de demande de médecin traitant. »

* **M8 :** « C'est des patients, souvent, qui n'ont pas de médecin et du coup le fait qu'on les prenne... euh bah souvent y a du forcing quand même ! C'est-à-dire qu'une fois qu'on les a vu, une fois bah pour eux limite on est leur médecin traitant et du coup, ils vont faire du forcing auprès de la secrétaire pour avoir un rendez-vous. »

## d) Freins liés aux patients

Outre la complexité de la consultation liée au SAS, le patient dans sa globalité pouvait constituer une véritable problématique pour l'effecteur.

### d.1 Le patient inconnu

Le patient inconnu peut être comparé à « l'étranger » décrit par Alfred Schütz, se baladant avec un bagage composé de ses expériences personnelles, de ses valeurs, de ses
croyances et de ses représentations. En consultation, ce patient arrive avec ses propres
expériences médicales et ses antécédents. Les médecins interrogés déclaraient accorder une
attention particulière à une prise en charge globale du patient. Toutefois, ils reconnaissaient que
cet objectif pouvait être difficile à atteindre dans le contexte spécifique des consultations
relevant des SNP.

* M4 : « Il n'y a pas de confiance. Il n'y a pas de confiance établie en amont. Je ne le connais pas. Je pars de zéro »

* M8 : « T'façon moi les consultations ici c'est 15 minutes euh c'est compliqué en fait j'me rend compte que même des fois quand je fais du dépannage entre guillemets, c'est compliqué de voir des patients que tu ne connais pas. »

* M9 : « Si on devait mettre en avant quelques limites, c'est effectivement le patient qu'on reçoit euh.. et dont on ne connaît rien... bon ça euh ça peut être un frein, ça peut être une limite. »

* M11 : « Et puis, c'est compliqué parce que c'est des gens que vous ne connaissez pas. Quand on voit, c'est toujours plus compliqué que quelqu'un qu'on connaît puisque déjà on n'a pas son historique. C'est surtout que toute façon c'est quelque chose qui va vous prendre forcément un peu plus de temps que que votre patientèle à vous. Parce que vous connaissez les gens. Donc quand vous les voyez, vous savez, s'ils sont pas comme d'habitude, vous allez le voir, vous allez vous méfier d'eux, enfin, c'est quand on connaît quelqu'un qui va pas bien même s'il y a pas de facteur comment dire diagnostique évident, on sent qu'il y a quelque chose quand on connaît quelqu'un, c'est plus facile que quand on connaît pas. »

* M15 : « Le patient inconnu qui vient avec un réel problème, peut-être une crainte pour le médecin parce qu'il faut encore que le DMP soit valide, parce que maintenant, il y a une obligation d'aller voir sur le DMP les problèmes. Je peux concevoir qu'il y a des emmerdes ».

d.2 Les rendez-vous non-honorés : « Les lapins »

Les médecins ont mis en avant le nombre important de rendez-vous non honorés et non excusés.

* M6 : « il y a beaucoup de lapins, et les gens ne se présentent pas ou n'ont pas de moyens de règlement. Parce qu'ils n'ont pas les habitudes du cabinet. »
* **M11 :** « Bah et il y a la majoration mais le nombre de lapins qu'il y a ! »

* **M12 :** « Mais bon quand les lapins ça dérange pas un planning, c'est pas gênant ! L'hôpital à la limite, s'ils en ont un de moins, ils vont pas s'en plaindre hein ! Après sur un planning déjà booké d'un médecin qui s'est mis au SAS, puis se retrouve avec un trou, bon c'est un peu gênant, on est un peu sur le problème du lapin là »

* **M15 :** « Un point noir, automatiquement, les patients qui prennent le rendez-vous et qui ne viennent pas. Qui sont, inhérents à la médecine ... Donc, je veux dire, le patient qui a changé d'avis, qui est orienté par le médecin et qui décide de ne pas venir et qui va aller aux urgences, ou le patient qui a décidé de ne pas forcément venir et qui va venir le lendemain parce que le rendez-vous ne lui convenait pas... ça c'est des choses qu'on a, oui, de temps en temps, je ne vais pas dire le contraire. »

## d.3 Les patients ne connaissent pas le SAS

Les médecins ont évoqué l'ignorance des patients au sujet du SAS.

* **M4 :** « Et le problème, c'est que les gens, on leur propose une consultation SAS, mais ils ne comprennent pas ce que c'est. Eux, parfois, ils ne demandent rien. Ils ne demandent même pas à avoir un médecin. Ils ne comprennent pas pourquoi ils sont là ! Parce que les gens ne savent pas ce que c'est, les gens ne savent pas le tarif. Il y a une méconnaissance hein autour de ça. »

* **M6 :** « Et comme tout le monde ne connaît pas l'utilisation du 15 pour avoir un rendez-vous en cas d'accès aux soins, au final, il n'y a qu'une petite partie de la population qui est au courant. »

## d.4 Le manque d'éducation

Les médecins ressentaient que l'éducation des patients restait à parfaire.

* **M11 :** « Mais toute façon l'éducation s'est perdue avec le COVID. »

* **M12 :** « C'est important d'éduquer les gens, on peut pas les laisser choisir de ce qui devient pour eux urgents ou pas. Le SAS contribue à les réguler mais c'est pas au SAS d'éduquer les gens. »
* **M15** : « J'en ai une qui me vient en tête, où elle n'a même pas téléphoné, elle a dit que je n'étais pas là ! Finalement, le médecin me rappelle et me dit : « j'ai une de tes patientes, elle me dit que tu n'étais pas là ». Elle n'a même pas téléphoné ! Mais oui, mais, ces aléas-là, sont des aléas ponctuels. Je pense que c'est des aléas ponctuels qui vont arriver, qui sont déjà présents, qui se reproduiront. Mais encore une fois, je pense que c'est un peu de la part du médecin de faire un peu l'éducation de sa patientèle, la part du régulateur de refaire le point, le patient d'apprendre, c'est tous les problèmes que je sous-entendais un peu avant qui sont toujours présents : c'est l'Humain ! »

## d.5 Le SAS entre service à la demande et démarche abusive

Les médecins interrogés craignaient que les patients ne dénaturent le dispositif du SAS en l'éloignant de son objectif premier : répondre à une demande de soins urgents.

* **M4** : « Les patients sont tellement consommateurs de soins maintenant !

* **M5** : « Après, il y a des abus patients hein ! J'ai déjà eu des gens qui ont appelé le SAS parce qu'ils avaient rendez-vous à 19h00 chez nous, c'était trop tard ! Et puis, comme ça, ils avaient le créneau de 17h50. »

* **M9** : « Euh la plupart du temps, ils viennent une main devant, une main derrière. »

* **M11** : « Et des fois on dit que c'est un motif et puis en fait quand ils arrivent c'est juste de la médecine de gens pressés. »

* **M12** : « Un service médical utile et pas une réponse à un consommateur de soins. Ils ont peut-être le droit aussi d'être raisonnable, et puis pas de demander des soins pour tout et n'importe quoi ! Et le SAS, sans ça, il entretient cette sensation de tout et tout de suite. Et puis quelle que soit la personne, du moment que c'est quelqu'un avec un stylo, une ordonnance et un arrêt maladie. Et bah que ce soit Pierre, Paul ou Jacques, ou même qu'ils soient même en téléconsultation, ça les gêne même plus parce qu'ils en ont envie ou besoin, souvent ils ont envie que besoin d'ailleurs ! Et puis, comme ils ont la possibilité de le faire, ils vont pas se gêner. »

## e) Remise en cause de la valorisation financière

Certains médecins n'étaient pas à l'aise avec la cotation majorée SNP.
* M2 : « J’préfère encore prendre des nouveaux patients et m’en occuper, enfin sur des plages augmentées, que d’aller voir des patients que je ne reverrai pas ! Tout ça pour les 10 ou 15 € de plus ! »

* M7 : « J’trouve pas que, pour mes patients ce soit correct parce qu’en fait, ça veut dire : non, vous c’est fermé pour vous, mais j’vais prendre plus cher pour des patients que je ne suis pas. Éthiquement, j’ai dû mal avec ça... »

* M15 : « Bon, la cotation, ça se discute parce que sincèrement, c’est ce qu’on fait tous les jours. Avoir la cotation de SNP, plus de 15 euros, sur des trucs qu’on fait naturellement... »

### f) Frein administratif

L’aspect administratif a été décrit comme la bête noire du dispositif d’accès aux soins par certains médecins interrogés.

* M10 : « Parce que je sais qu’il y a eu des soucis, il y en a qui ont pas réussi à s’inscrire. »

* M14 : « Enfin limite c’est vrai que sur le point administratif pour moi c’est vrai que c’est chiant, ils m’ont tout géré... tu le diras sur le point administratif, c’est un vrai frein déjà que j’aime pas ça. »

* M15 : « La plateforme SAS est très compliquée à gérer. Alors, pour ceux qui n’ont pas de logiciel interconnecté, c’est encore plus compliqué parce que ça demande une démarche de leur part pour aller s’inscrire dessus. Donc, il y a juste un moment, chaque médecin devait s’inscrire sur sas.santé.fr, effectivement, ils l’ont fait. Et secondairement, la plateforme, il y a eu beaucoup de refontes, de nouvelles réflexions et tout. Et au final, il y a beaucoup de médecins qui ont été désinscrits et qui ne l’ont pas su. »

### g) Freins liés à la régulation

Dans notre étude, les médecins ont critiqué la régulation médicale ambulatoire. Certains estimaient que les motifs de consultation étaient parfois mal compris, ce qui induisait une mauvaise orientation. D’autres s’étonnaient du faible nombre de consultations issues du SAS. Perplexes, les médecins proposaient plusieurs explications hypothétiques.
### g.1 Une régulation médicale jugée approximative

Certains médecins interrogés ont pointé du doigt le manque d'appréciation et de jugement de la part de la régulation médicale, ce qui a abouti à des consultations SAS inappropriées. D'autres ont souligné une mauvaise communication entre la régulation et l'organisme effecteur, qu'il s'agisse d'une structure de soins ou d'un cabinet isolé.

* **M4** : « Peur de se retrouver avec des motifs mal régulés. Avant de m'installer, je travaillais dans une maison médicale de garde où on voyait beaucoup de SAS et franchement, à chaque fois, c'était des motifs foireux. »

* **M5** : « J'ai l'impression que c'est pas un médecin qui régule ! Pardon, je le répète (rires). Et une fois, j'avais vu, vraiment, euh céphalée, photophobie fièvre et s'est mis en SAS donc euh enfin je sais pas ce que t'en penses, mais moi, je la mets pas en SAS, j'la mets à l'hosto. (Rires) »

* **M8** : « C'est vrai que nous, on a nos directives qu'on donne à notre secrétaire et donc on n'a pas forcément les mêmes qu'avec le médecin régulateur quoi ! Donc, ça peut poser problème de les voir et de les adresser aux urgences donc en fait j'ai perdu mon temps et j'lui ai perdu le sien aussi. »

* **M10** : « Le fait est qu'on a eu un gros souci de patients qui ont été orientés sans qu'on le sache, qu'il s'agissait de patients SAS. La difficulté était que les patients arrivaient sans adressage précis. On ne savait pas s'ils venaient de la part du SAMU ou d'eux même. »

* **M13** : « Et moi j'ai répondu, si le SAMU dit, le SAMU appel. Le SAMU n'est pas censé dire vous allez à la maison médicale de garde, vous allez chez SOS médecins, ou vous appelez le docteur et vous vous débrouillez avec lui, c'est pas ça la régulation du SAS ! »

### g.2 Faible nombre de consultation SAS

Les médecins effecteurs interrogés ont été surpris par le faible nombre de consultations résultant du SAS, et certains en ont formulé des hypothèses explicatives.

* **M9** : « Alors, je sais parfaitement comment ça fonctionne, je suis même inscrit, donc j'ai même proposé des créneaux. Mais euh ... à ce jour, je n'ai jamais eu de patients qui m'ont été orientés. Après, euh, ce qu'il ne faudrait pas, c'est qu'il y ait une organisation, comment dire, occulte, qui fait que seuls certains médecins bénéficient des patients du SAS et pas
d'autre... ça ne serait pas réglo et ça serait un critère supplémentaire pour empêcher justement les médecins sollicités à participer au SAS. »

* **M12 :** « Bah c'est négligeable, je veux dire, 40 ! Alors, à la fois, on comprend mais on se demande comment ça peut être aussi faible. Ça, c'est un petit peu à l'organisation du SAS de le dire »

* **M13 :** « En tous cas, personnellement et mes confrères de la maison de santé : zéro ! Il semblerait que le logiciel coté régulation ne soit pas efficient, pas pratique, très peu utilisé et qu'en fait, ils vont très peu rechercher sur la plateforme coté régulation, les créneaux qui sont à disposition et qu'ils utilisent une liste de médecins effecteurs, on ne va pas dire « secrète » mais « personnelle », voilà hein ! C'est, j'appelle un ami quoi, pour les effections dont ils ont besoin à droite et à gauche... Donc, effectivement, il est pas étonnant que les médecins inscrits officiellement sur la plateforme SAS.fr soient aussi peu sollicités. »

## h) Un dispositif qui divise les médecins

Tandis que certains médecins dénonçaient l'inutilité du SAS, d'autres reconnaissaient son utilité ; néanmoins, la faible démographie médicale ne permettrait pas son bon déploiement.

### h.1 Remise en cause de la pertinence du dispositif

* **M1 (sur un ton irrité) :** « Alors oui ... je pense que c'est pour des médecins qui voient que le fric... et si j'étais ce genre de médecin, je ferais que ça...aller hop, la moitié de ma journée que du SAS remplie par d'autres patients, je peux coter plus cher ! C'est complètement absurde ! C'est un système totalement absurde ! Je suis tout à fait contre ! Donc je ferai jamais de SAS ! Jamais ! »

* **M2 :** « Mais en vrai, le SAS c'est un pansement et pas une vraie solution... Pour moi, ce n'est pas fiable quoi ! »

* **M11 (sur un ton rieur) :** « Mais en fait, je pense que c'est euh, c'est de la poudre aux yeux quoi ! Euh, pour moi, euh, on va dans une misère noire et il y a pas de solution, hein ! Donc le SAS ne résout rien ! On sait tous que c'est de la daube. »

* **M12 :** « Le SAS c'est bien, mais c'est pas la panacée ! »
h.2 Un dispositif utile mais complexe à mettre en place

Certains interrogés ont reconnu l'utilité du SAS mais ont toutefois regretté le faible nombre de médecins disponible pour en assurer le déploiement.

• M6 : « Mais le jour où toute la population a compris que, quand il n'a pas de rendez-vous, il appelle le 15, ça ne marchera plus parce qu'au final, il n'y aura pas de rendez-vous tout court »

• M8 : « Ah Ah ! Je pense qu'il s'agit quand même d'un dispositif utile, car je pense en premier aux patients, mais compliqué dans la situation qu'on a actuellement, c'est-à-dire manque de médecin donc, euh, je dirais utile mais complexe. »

• M15 : « Pour des zones qui sont totalement déficitaires, j'entends pas dans la somme. J'entends vraiment dans d'autres départements. Je pense que ça peut aboutir à une mise en danger du médecin régulateur également. Parce qu'il n'a pas de réponse du tout. Si y a pas de médecin effecteur, le régulateur ne va pas servir à grand-chose. Mais s'il n'y a pas de place, il n'y a pas de place. Et je pense qu'à un moment donné, devant une pénurie de médecins qui continue de grandir, on aura forcément plus de problèmes. Par contre, c'est un problème beaucoup plus large hein. »

5. Les pistes d'amélioration du SAS

À travers notre étude, les médecins interrogés ont émis des propositions d'améliorations du dispositif afin de le parfaire et de faciliter son déploiement sur l'ensemble du territoire national.

a) Renforcer l'information auprès des médecins

• M14 : « L'élaboration d'une brochure, assez tape à l'œil pour que les médecins se disent : "Ah tiens, c'est facile, je peux le faire et j'y vais". Je pense qu'il y en a plein, ou peut-être les plus âgés, qui pourraient le faire et qui le savent pas. Voilà, le mettre dans un truc en mode pas stresser le médecin, un truc qui est ouvert, c'est pas obligatoire mais voilà, meilleure communication et puis, euh, faire comprendre que ça prend pas les places des patients. »

• M15 : « Mais, il y a eu un manque de communication, je pense, sur beaucoup de médecins de secteur qui sont restés, je pense, avec cette idée de deux heures de mise à DISPOSITION
alors que maintenant, c'est deux heures de VISUALISATION, ce qui est radicalement différent, c'est-à-dire que c'est deux heures qui, théoriquement, sont à visualisation de la régulation, mais sur lesquelles chaque médecin peut mettre les créneaux qu'il veut dessus.

Bon voilà, c'est plus un problème de communication, je pense qu'il y a dû avoir. »

b) Renforcer l'information auprès des patients

* M12 : « Y a des, y a des pubs à la télé, l'assurance maladie en a fait une sur les antibiotiques et la bronchite, très bien : "Les antibiotiques, c'est pas automatique". Ça fait 25 ans ou 20 ans que c'était sorti, les gens en parlent encore très bien, hein ! »

* M15 : « L'information est importante, l'écoute est importante, la compréhension est importante, je redis, il y a beaucoup de problèmes avec l'humain. »

c) Renforcer la régulation médicale

* M5 : « Peut-être plus de médecins en régulation SAS, parce que moi, j'vais peut-être être méchant, mais je suis persuadé que tout n'est pas régulé par un médecin, avec ce que j'ai vu. Donc, euh, si y a une régulation SAS, faut que ce soit régulé par un médecin. Et si tu veux qu'il régule correctement, il faut leur donner du temps. Et pour leur donner du temps, il faut qu'il y ait plus de médecins régulateurs au SAS. »

* M10 : « C'était où que j'ai vu ? Ah, j'ai oublié. Bon, c'était dans un article hein, il y avait pas SOS Médecins, donc les médecins du Samu étaient débordés, en fait, parce que tout le monde appelle, et il y a des fois plusieurs heures d'attente hein. Y a plusieurs heures d'attentes pour la régulation ! »

* M13 : « Alors voilà ce que je veux dire, c'est que, d'abord les pouvoirs publics devraient peut-être écouter les médecins régulateurs et s'interroger sur ces difficultés d'utilisation de la plateforme, et que, vraisemblablement ça semble être perfectible. »

d) Améliorer la répartition des consultations SAS aux médecins effecteurs

Des médecins effecteurs participants ont été surpris du faible nombre de consultations issues du SAS ; ainsi, ils se sont interrogés sur l'équité de leur répartition. Ils ont exprimé le souhait d'une amélioration de ce processus.
* **M9** : « Bah s'il y a quelque chose à améliorer, savoir comment les patients SAS sont repartis. Mais bon, j'estime que si on ne me les adresse pas, c'est que ces patients sont adressés ailleurs. L'essentiel, c'est que les patients soient vus. »

* **M13** : « « Dans les faits, la régulation médicale ce qu'elle veut, c'est gérer le problème et pas laisser un problème en attente. Donc, pour eux, il est inconcevable de laisser une attente de consultation pour 48h. C'est : il faut la donner tout de suite ! En gros, si vous appelez, euh, à 10h du matin ou à 12h pour un problème de consultation qui peut attendre 48h hein ! C'est pas le problème ! Le SAS, ce qu'il cherche à faire, c'est à se libérer de cette régulation et de ce problème dans la demi-journée. Et le biais, il est là. C'est que du coup à 12h ou à 14h, s'ils veulent prendre un rendez-vous alors que normalement ils seraient censés regarder avec le docteur X, bah le jour J, l'après-midi, mais aussi le lendemain, et même le surlendemain, dans les 48h, et bah nan, ça c'est pas possible pour eux, parce que le problème doit être réglé aujourd'hui ! »

### e) Faciliter l'aspect administratif

* **M14** : « Je dirais limiter les freins administratifs. Si on arrive à faire un accès sur la CPAM, quand ils viennent dire "oui je veux m'inscrire", ou en appuyant sur un bouton ou en envoyant un mail ... Euh, mais vu que c'est nouveau, voilà y a toujours pas mal de paperasse. »

### f) L'idée d'un numéro unique

* **M4** : « Aujourd'hui tout le monde connaît le 15, mais du coup c'est 15 pour tout et n'importe quoi ! Donc si un autre numéro pour les semi-urgences comme pour voilà, la consultation SAS ouais je pense que ça serait bien ouais ! Bah les gens appellent bien SOS médecins pour des urgences, ils pourraient appeler un numéro qui redispatche les consultations. »

* **M11** : « C'est le numéro fourre-tout. Ah bah moi je l'appelle : Allô pizza ! Des gens qui ont perdu leurs clés, ils appellent le 15 pour trouver une solution. »

* **M12** : « Après, quand j'entends et c'est ça, c'est une chose qui m'a un petit peu surpris. Moi je suis quand même, un peu de la vieille garde, quand on décroche son téléphone pour appeler le centre 15, quand on a un accident de voiture, à l'époque c'était "Bonjour, vous êtes au SAMU Centre 15, une permanentière va prendre votre appel » etcetera, SAMU CENTRE 15 ! Maintenant on fait le 15, c'est le SERVICE D'ACCÈS AUX SOINS qui répond
! Donc quand on a un accident de la route, c'est pas un service d'accès aux soins qu'on veut, c'est un SMUR. Donc c'est bizarre cette première approche ! Quand on fait le centre 15, on téléphone le 15 et puis qu'on a pas le SAMU, on se dit mais c'est quoi le service d'accès aux soins ? Ça existe plus le SAMU, ça, ça m'interroge ça ! On peut pas mélanger, le 15 c'est le 15, c'est le SAMU ! Pour moi le SAMU c'est pas autre chose qu'un service d'aide médicale urgente et c'est pas un service d'accès aux soins. »

g) Évolution vers des visites dans le cadre du SAS

Dans notre étude, les médecins interrogés ont mis l’accent sur la visite à domicile.
Malheureusement, certains patients sont sans médecin traitant et dans l’incapacité de se
déplacer, même dans un cabinet proche de leur domicile. Afin d’éviter un recours itératif aux
urgences, une visite à domicile dans le cadre du SAS s’avérerait à la fois économique et utile.

* M6 : « En fait, ça incorpore la régulation et le SAS, c’est-à-dire que plus personne ne fait de visite à domicile. Bah si j’étais régulateur, euh, bah dès qu’on a un patient qui est un peu âgé et qui ne va pas bien et qui ne peut pas se déplacer ou autre, la réponse, ça peut être l’envoi d’une ambulance et c’est quasiment systématique dans un certain type de cas euh parce qu’on a pas de médecin qui fasse de visite à domicile et si les visites à domicile en SAS étaient franchement mieux rémunérées et je n’entends pas juste 15 euros par-ci, 15 euros par-là ... Une visite à domicile c’est 45 minutes, voir une heure, il faut que la motivation pour aller faire une visite à domicile soit conséquente, avec une visite à domicile autour des 75-100 euros, et ça, ça ferait gagner du temps et aux patients qui ont une difficulté d’accès aux soins et à la sécu, dans le sens où ça coûtera toujours moins cher que l’envoi d’une ambulance, un passage aux urgences. »

* M11 : « Après pour nous, c'est compliqué mais pour les gens c'est dramatique, enfin j'veux dire les petits de 80 ans qui sont handicapés, enfin je veux dire son médecin parti en retraite, ils y sont pour rien quoi. »

* M13 : « Combien de fois, j'ai entendu dire que c'était compliqué d'obtenir une visite. Oui mais non le SAS c'est pas des visites à domicile ! Le SAS c'est des consultations en 48 h ! Les consultations c'est au cabinet, c'est pas en visite ! Alors après, si y a un gentil effecteur qui pour des raisons X ou Y accepte de faire une visite à domicile pour un déplacement de 10€, c'est son problème mais on ne peut pas lui imposer ! »
# IV. LA DISCUSSION

## A. SYNTHÈSE DES RÉSULTATS

La majorité des médecins généralistes picards interrogés a témoigné d'une connaissance incomplète, voire floue, du SAS. Cette méconnaissance résultait souvent d'un manque d'interlocuteurs identifiés ou d'une information transmise de manière informelle par des confrères, ce qui pouvait engendrer des représentations biaisées du dispositif.

Dans l'ensemble, leur perception du SAS apparaissait plutôt négative, plusieurs freins à leur participation en tant qu'effecteurs ayant été soulignés. Les médecins mettaient en avant leur engagement quotidien dans la prise en charge des SNP, qu'ils intégraient déjà dans l'organisation de leur cabinet, de leur secrétariat et de leur emploi du temps, dans un souci d'accessibilité optimale pour leur patientèle. Cet investissement, déjà très soutenu, s'adaptait en permanence aux évolutions démographiques et à la pénurie médicale dans certains territoires. Ainsi, à travers notre étude, les médecins libéraux se plaignaient d'une tension liée à l'accroissement de leur charge de travail, comparable à celle observée dans les services d'urgences hospitalières. Les médecins exprimaient une impression de saturation, et l'éventualité de participer au SAS était perçue comme une contrainte supplémentaire, voire une obligation redoutée. Ils soulignaient également la difficulté de prendre en charge des patients « inconnus » hors de leur suivi habituel, en particulier en situation d'urgence ressentie, ce qui complexifiait davantage leur prise en charge dans un temps limité. Des inquiétudes émergeaient également quant à une possible dérive du dispositif vers une demande exagérée ou une inflation des appels liés aux SNP, risquant d'engorger les centres 15. Bien que le rôle de la régulation médicale fût reconnu pour limiter ces dérives, sa complexité était perçue comme un point de fragilité, pouvant mener à des consultations inappropriées dans le cadre du SAS, inadaptées à une prise en charge ambulatoire, compliquant ainsi l'acte médical du médecin effecteur. Par conséquent, les médecins questionnaient la pertinence du SAS, notamment dans les territoires ruraux où la densité médicale était faible. Dans ces zones, la participation des libéraux, déjà très limitée, rendait le dispositif difficilement applicable en l'état.

Malgré ces réserves, la perception du SAS restait nuancée. Plusieurs médecins reconnaissaient son utilité pour faciliter l'accès aux soins, désengorger les services d'urgences hospitalières, compenser l'indisponibilité du médecin traitant et répondre aux conséquences de la désertification médicale.
Encore une fois, leur engagement s'inscrivait dans une logique éthique et déontologique, propre à leur mission de soins. Lorsque le SAS était perçu comme un dispositif simple, accessible, fondé sur le volontariat et compatible avec les outils numériques (notamment les agendas partagés), il était mieux accepté. Certains saluaient d'ailleurs l'interconnexion possible avec les plannings en ligne, qui permettait une gestion optimisée de leurs disponibilités. Il restait toutefois nécessaire de clarifier la notion de « disponibilité » qui, pour beaucoup, avait souvent été mal comprise comme un créneau exclusivement réservé au SAS, alors qu'il s'agissait simplement d'une plage horaire visible et accessible à la régulation, sans exclusivité. Le caractère non contraignant du dispositif, ainsi que la régulation médicale en amont, perçue comme une garantie de la pertinence des consultations, étaient bien accueillis. Enfin, la valorisation financière, jugée incitative, constituait un levier de mobilisation supplémentaire.

Cette analyse mettait en lumière plusieurs pistes d'amélioration suggérées par les médecins interrogés, notamment la nécessité d'une communication claire, précise et largement diffusée sur le fonctionnement du SAS, tant auprès des professionnels que du grand public. En particulier, les médecins soulignaient l'importance de renforcer la formation des régulateurs afin d'optimiser l'aiguillage et l'orientation des patients vers les effecteurs, dans le but d'améliorer l'expérience des médecins effecteurs lors des consultations issues du SAS. De telles démarches permettraient de prévenir les incompréhensions et d'éviter une mise en péril du dispositif.

Afin d'illustrer de manière synthétique les principales analyses issues de notre étude, une carte mentale est proposée. Les résultats principaux seront ensuite discutés et mis en perspective avec les données disponibles dans la littérature existante.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Carte mentale du modèle explicatif</figcaption></figure>
B. **LA COMPARAISON DES PRINCIPAUX RÉSULTATS AVEC LA LITTÉRATURE**

**1. Renforcer les connaissances au sujet du SAS : la nécessité d'une information claire et accessible à tous**

Notre travail de recherche a mis en évidence le fait que certains médecins et aussi patients ne possédaient pas assez d'informations sur le dispositif qu'est le SAS. Les médecins interrogés ont suggéré une amélioration de l'information par le biais d'une meilleure communication, ainsi qu'une identification claire d'interlocuteurs directs afin d'éviter le bouche-à-oreille. Ces résultats comparables à une enquête réalisée par l'URPS où 33,3% des répondants indiquaient être informés sur le SAS grâce au bouche-à-oreille, 32,3% par leur CPTS, 28,8% précisaient que l'information venait de l'URPS et enfin 20% s'étaient vu informés par le biais de l'ARS. [24] Ces résultats suggéraient une centralisation de l'information ainsi qu'une meilleure diffusion. Par ailleurs, 148 médecins ayant participé à l'enquête de l'URPS ont exprimé le souhait d'être recontactés afin d'obtenir de plus amples informations sur le SAS. [24]

Pierre Bourdieu, sociologue, accorde également une très grande importance à l'information. Selon lui, la méconnaissance ou l'ignorance pourrait freiner l'adhésion à n'importe quel dispositif [25]. Ainsi, l'information pourrait être vue comme la clé de voûte du service d'accès aux soins car son efficacité reposerait essentiellement sur la connaissance de son existence, de son fonctionnement et de son utilité, tant pour les professionnels de santé que pour les patients. En adoptant une lecture Bourdieusienne de la société, on pourrait admettre que le bon fonctionnement du SAS dépendrait non seulement de sa conception, mais aussi de sa capacité à être compris et être adopté par la population. Cela supposerait que les personnes concernées comprennent ce dispositif et en perçoivent l'utilité. Ainsi, pour qu'un individu tel qu'un médecin ou un patient adhère au SAS, ce dernier devrait être en mesure d'en saisir ses objectifs, son organisation et la place qu'il occupe dans notre système de santé. Ce qui impliquerait une diffusion de l'information pensée en fonction des inégalités sociales qui influencent l'adhésion ou non des citoyens aux politiques publiques. À défaut d'une diffusion adaptée de l'information, ce dispositif pourrait demeurer largement sous-utilisé. Ainsi, l'adhésion des médecins resterait limitée, tout comme le recours par les patients, non en raison d'un rejet, mais bien d'une méconnaissance ou d'une difficulté à en saisir les enjeux.
Le SAS, bien qu'ayant pour objectif de simplifier l'accès aux soins, demeure un outil complexe, peu visible, et souvent mal compris, notamment par les publics les plus éloignés du système de santé qui n'identifient pas toujours à quoi sert ce service, comment l'utiliser, ou s'il leur est destiné. Selon Bourdieu, ce qui est mis en œuvre dans l'action politique ne peut être efficace que si les agents y reconnaissent quelque chose et en l'absence de cette reconnaissance, le dispositif ne peut être exploité dans son intégralité. [26] Ainsi, l'insuffisance d'information claire, contextualisée, et adaptée aux différents publics produit une forme d'invisibilisation du SAS. Cela nous conduirait à repenser la diffusion de l'information comme devant être claire, et accessible à tous. Ainsi, et comme nous l'a conseillé M14 on pourrait réfléchir à : « L'élaboration d'une brochure, assez tape à l'œil pour que les médecins se disent "Ah tiens, c'est facile, je peux le faire et j'y vais". Je pense qu'il y en a plein ou peut-être les plus âgés qui pourraient le faire et qui ne le savent pas. »

## 2. Les médecins généralistes déjà engagés dans la prise en charge des SNP remettent en cause la pertinence du SAS

Dans notre enquête, l'ensemble des médecins participants était impliqué dans la prise en charge des soins non programmés, organisant quotidiennement leur activité en fonction de ces demandes. De nombreuses études et données issues de la littérature confirment cette tendance, en mettant en évidence l'engagement des médecins généralistes libéraux dans la gestion des SNP.

D'après le Panel d'observation des pratiques et conditions d'exercice en médecine générale, en 2019, ces demandes représentaient plus de 30 % de l'activité hebdomadaire pour 4 médecins généralistes sur 10. Aussi, 8 médecins généralistes sur 10 déclaraient organiser leur activité afin de prendre en charge ces demandes au quotidien, en proposant, par exemple, des plages de consultations sans rendez-vous. Notamment, 45 % des médecins généralistes en proposaient au moins une fois par semaine. Plus de la moitié des cabinets offraient une prise en charge des SNP en permanence. [27] De plus, selon une enquête menée par la DREES en octobre 2004 auprès de 1 400 médecins de ville, les recours urgents ou non programmés constituaient 12% de l'activité totale des médecins libéraux. [28]
Parallèlement, le Dr. Charly Krameyer, a soutenu en 2020 une thèse de médecine intitulée « *l'appel d'urgence au cabinet de médecine générale : ressenti des médecins* ». Ce travail de recherche a pu mettre en lumière, le rôle central du médecin traitant face aux situations d'urgence perçue par les patients. Le médecin traitant est présenté comme l'interlocuteur privilégié de ces derniers lorsqu'il s'agit de soins non programmés ou encore d'urgences ressenties. Par ailleurs, cette recherche a pu mettre en évidence que les médecins généralistes étaient déjà préparés à la prise en charge de l'urgence ressentie. Certains jugeaient ce travail gratifiant, leur permettant de se sentir accompli et d'autre comme un travail « normal » faisant parti du rôle du médecin. Outre, les ressentis négatifs tel que l'anxiété inhérente à une situation d'urgence, les médecins soulignaient tout de même un facteur extrinsèque limitant leur participation aux soins d'urgence qui était l'emploi du temps et donc leur disponibilité. [29] Il apparaît que la prise en charge des SNP constitue une réelle problématique prise au sérieux par les médecins généralistes, qui s'efforcent d'y répondre du mieux qu'ils peuvent. Toutefois, cette action représente une charge de travail importante, venant alourdir significativement leur activité quotidienne.

A travers notre étude, les médecins participants évoquaient leur impossibilité de participer au SAS en raison d'une sollicitation déjà importante dans le cadre de leur exercice quotidien. Leur charge de travail était déjà conséquente pour pouvoir participer au SAS. Cette surcharge de travail influençait également leur perception du SAS en allant jusqu'à remettre en question son utilité. En effet, l'encodage matriciel des données a permis de mettre en évidence une réticence particulière chez les médecins exerçant en milieu rural à s'engager dans le dispositif SAS. Ces derniers déclaraient être déjà fortement sollicités dans leur secteur, tant pour le suivi de leurs patients que pour la prise en charge des SNP inhérente. Ce qui limitait considérablement leur disponibilité et, par conséquent, leur capacité à adhérer à ce nouveau dispositif. C'est notamment le cas dans l'étude menée par le Dr. Alexandre da Cruz en 2024, portant sur « les motivations et freins des médecins généralistes Samariens à la mise en place de maison médicale de garde près des services d'urgences des centres hospitaliers de la Somme ».

Les résultats de cette recherche révélaient que 83,9 % des médecins interrogés n'adhéraient pas au SAS car ils réservaient déjà des créneaux d'urgence pour leurs propres patients et 37,5 % déclaraient avoir un planning déjà complet plusieurs jours à l'avance. [30]

Une tendance similaire se retrouve dans l'enquête menée par l'URPS des Hauts-de-France, où 70 % des médecins interrogés exprimaient une opinion négative à l'égard du SAS, le qualifiant « d'inutile, d'inefficace, ou encore d'inadapté ».
Les remarques retenues étaient « pas adapté aux zones rurales » et ne permettant pas de répondre aux difficultés du terrain ». [21] De surcroît, en 2022, le Dr. Clémence Berthoux a soutenu une thèse de médecine intitulée « perception des médecins généralistes effecteurs au sujet du SAS 37 », dans laquelle elle formulait une hypothèse similaire : l'utilité du SAS varierait selon les territoires (ruraux, semi-ruraux et urbains). Son étude révélait que les médecins en zone urbaine réaliseraient davantage de consultations SAS que ceux en zone rurale ou semi-rurale, et avaient une perception plus positive du dispositif, le jugeant plus utile. Elle suggérait ainsi de mener une étude quantitative pour évaluer l'utilité du SAS en fonction des territoires. Elle notait également que la présence de centres de soins non-programmés, tels que SOS médecins, facilitait la gestion des SNP et renforçait la perception positive des médecins libéraux en zone urbaine. [31]

### 3. Le SAS vécu comme une contrainte : surcharge de travail initiale, des tâches administratives supplémentaires et une plateforme SAS difficile d'accès

En 2019, La DREES a publié une étude sur le temps de travail des médecins généralistes libéraux. [32] Les chiffres parlent d'eux même, deux tiers des médecins généralistes libéraux déclaraient travailler au moins 50 heures par semaine. Une esquisse de l'organisation du temps de travail a été faite. Les médecins passeraient en moyenne 44 heures et 30 minutes auprès des patients, que ce soit en visite ou en consultation au cabinet, avec un temps moyen de consultation estimé à 18 minutes. Les tâches administratives nécessiteraient en moyenne 5 heures et 30 minutes d'attention par semaine. Par ailleurs, les médecins déclaraient consacrer environ 2 heures hebdomadaires à la mise à jour de leurs connaissances. Enfin, environ 2 heures par semaine seraient dédiées à d'autres activité, comme les vacations hospitalières. Tenant compte de ces données, il apparaît évident que les médecins n'aient pas de disponibilité pour consacrer davantage de temps à des tâches perçues comme complexes ou fastidieuses telle que l'inscription sur la plateforme dédiée au SAS. Beaucoup d'entre eux ont rapporté leurs nombreuses tentatives d'inscription, parfois difficile s'avérant la plupart du temps infructueuses.

En parallèle, l'enquête de l'URPS des Hauts-de-France, menée entre le 16 février et 14 mars 2024, mettait en évidence cette difficulté, 34% des médecins s'en plaignant. [24]
Outre cette difficulté, d'autres types de problèmes ont pu être soulevés par les médecins interrogés au cours de l'enquête : *problèmes de fiabilité de la plateforme, problèmes relatifs aux créneaux, plateforme difficile d'utilisation, manque d'accompagnement.*

Dans le même sens, l'enquête du Dr. Alexandre Da Cruz, précédemment évoquée, mettait en avant deux raisons majeures expliquant le refus d'adhésion des médecins interrogés : une « erreur d'adresse mail sur santé pro connect et inaction de la CPAM », ainsi que « l'abandon du dispositif en raison de dysfonctionnements récurrents ». [30] L'un des médecins interrogés dans le cadre de notre recherche a souligné les difficultés rencontrées avec la plateforme, tout en reconnaissant que ce dispositif était en constante amélioration, notamment en raison de sa complexité d'utilisation. Il a toutefois insisté sur le fait qu'il s'agissait d'un processus en évolution et qu'il était nécessaire de rassurer les médecins quant à son efficacité future.

## 4. La participation au SAS s'inscrit dans une démarche déontologique et éthique

À travers notre travail de recherche, nous avons porté une attention particulière aux facteurs freinants, ou à l'inverse motivants, l'engagement des médecins généralistes en tant que médecins effecteurs au sein du SAS. En l'espèce, il était tout-à-fait naturel de s'interroger sur le fait que certains médecins étaient effecteurs tandis que d'autres ne l'étaient pas. Toutefois, comment s'interroger sur une pratique ou plutôt sur une organisation médicale sans pour autant axer notre réflexion d'un point de vue éthique ou encore déontologique ?

Selon le CNRTL, la déontologie renvoie au cadre nominatif, à l'ensemble des règles obligatoires qui encadrent une profession. [33] Dans le cadre de l'exercice de la médecine, la déontologie est définie par le code de déontologie médicale, intégrée au code de santé publique. Elle est contraignante juridiquement, ainsi un manquement peut entraîner des sanctions disciplinaires par le conseil de l'ordre. [34] L'éthique quant à elle, fait davantage référence à la morale et aux valeurs qui la composent. [35] À travers l'exercice de sa fonction quotidienne, le médecin généraliste doit ainsi s'inscrire dans ce cadre déontologique tout en faisant preuve d'éthique à travers des actes réfléchis à la lumière des valeurs morales et humanistes.
Cette réflexion a également pu être motivée par deux principes déontologiques : le premier exposé par l'article R4127-2 [34] disposant la chose suivante « *Le médecin, au service de l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité* », ainsi que l'article R4127-3 [34] disposant que « *Le médecin doit, en toutes circonstances, respecter les principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à l'exercice de la médecine* » et ceci sous peine de sanctions disciplinaires. Selon certains médecins interrogés, participer au SAS renverrait à l'essence même du métier de médecin, en répondant aux demandes de soins des patients. En effet, en devenant médecin, ce dernier s'est engagé à « *consacrer sa vie au service de l'humanité* », comme le rappelle l'alinéa 1 de la Déclaration de Genève [36], venant ainsi enrichir le fameux serment d'Hippocrate.

Toutefois, le sens attribué au terme « engagement » peut prendre diverses tournures lorsque le lieu d'exercice de la fonction en influence le sens. Notre travail de recherche a mis en exergue l'importance du lieu d'exercice du praticien dans sa prise de position au sujet du SAS. Nous avons pu voir que la mise en place du SAS pouvait être plus facile dans les milieux urbains que dans les milieux ruraux, où les médecins généralistes, en nombre plus restreint, répondaient déjà à l'appel des SNP aboutissant à une surcharge de travail. Pour autant, ces médecins non-effecteurs exerçant en milieu rural n'étaient pas moins engagés dans les politiques de service public, car, pour eux, apporter une réponse médicale aux patients habitants au sein même de leur commune renvoyait déjà à un engagement de leur part au service de la population.

**5. Un ressenti mitigé concernant la régulation**

Dans notre étude, les médecins participants soulignaient l'importance du travail de régulation en amont des consultations issues du SAS. Ils considéraient ce premier contact comme un filtre garantissant une consultation accessible à la médecine de ville. Bien que certains médecins soient restés mitigés quant à l'efficience de la régulation, ils reconnaissaient néanmoins la difficulté inhérente à cette activité. Par conséquent, ils évoquaient l'importance de majorer la formation des médecins régulateurs afin de renforcer cet effectif.

En parallèle, le travail de thèse de médecine du Dr. Perceval Tombal, étudiant la « perception des médecins généralistes de l'Aisne vis à vis des gardes régulées par le SAMU »,
publié en 2024, mettait l'accent sur l'impact de la régulation médicale dans l'activité des médecins au cours des gardes assurant la PDSA. La régulation aurait conduit à une diminution notable de la gravité des motifs de consultations pendant les gardes, ce qui permettait, d'une part, de réduire le nombre de patients vus et, d'autre part, d'améliorer la qualité des soins prodigués par les médecins. Toutefois, ils énonçaient des limites, notamment sur la complexité de la régulation et donc du télédiagnostic. Induisant des erreurs de triage et l'affectation inappropriée de cas aux médecins de garde, d'où l'idée d'améliorer la formation des régulateurs. Dans l'ensemble, les médecins se déclaraient satisfaits du travail de régulation, qui leur permettait d'intervenir sur des situations qu'ils pouvaient gérer de manière plus sûre. [37]

L'idée de renforcer la formation à la régulation médicale pour tous les médecins libéraux le désirant est une volonté défendue par l'URPS des Hauts-de-France. En effet, suite aux résultats de leur enquête menée entre février et mars 2024 auprès des médecins libéraux de la région, l'URPS réaffirme sa volonté d'étendre la possibilité de la régulation à tous les médecins libéraux en exercice ou retraités depuis moins de 3 ans, sous réserve d'une formation adaptée. L'objectif est de permettre à ces professionnels, s'ils le souhaitent, de participer à la régulation et même sous forme délocalisée depuis leur domicile. [21]

## 6. Les médecins doutent de l'efficience du SAS

Le retour d'expérience ou RETEX repose sur le recueil de données d'activité quantitatives et qualitatives pour les 20 premiers SAS pilotes lancés, dont faisait partie le SAS 80 (lancé le 1er juin 2021). Sur une période allant du second semestre 2021 au premier semestre 2022. Des chiffres clés et intéressants seront exposés et discutés dans le cadre de notre travail. [20]

A) L'étude rapportait une majoration significative de plus de 24 % des appels au SAS en moyenne entre le deuxième semestre 2021 et le premier semestre 2022. En moyenne, un SAS a décroché 483 appels par jour. Une fois le SAS lancé, le nombre d'appels continuait d'augmenter (Annexe 6). Cette étude affirme que les SAS pilotes utilisaient tous le numéro 15 comme numéro d'accès au SAS. Or, face à ces données quantitatives, il apparaît que le nombre d'appels était conséquent et que le numéro d'accès au SAS pouvait rapidement être saturé, d'où la nécessité d'un numéro alternatif afin d'éviter cela. Dans notre étude on peut citer M10 : « C'était où que j'ai vu ? Ah j'ai oublié. Bon c'était dans un article hein, il y avait pas SOS Médecins, donc les médecins du Samu étaient débordés en fait, parce que
tout le monde appelle et il y a des fois plusieurs heures d'attente hein. Y a plusieurs heures d'attentes pour la régulation ! des heures d'attentes pour de la régule ... ». Dans le RETEX, certains SAS utilisaient en alternative au 15, des numéros d'accès à la PDSA comme le 116117 ou d'autres numéros locaux.

B) Le nombre de dossiers de régulation médicale (DRM) avait augmenté de 25% en moyenne à la suite du lancement du SAS, tandis que la répartition entre filière évoluait, la part ambulatoire devenant de plus en plus majoritaire (Annexe 7). Par exemple, pour le SAS 80, les données quantitatives mettaient en évidence une augmentation de plus de 17% des DRM, tandis que la part des DRM AMU avait diminué de 3% (Annexe 8). En d'autres termes, la mise en place du SAS avait permis de contenir, voire de faire baisser, le nombre de DRM AMU, ce qui suggérait que le lancement du SAS permettait à l'AMU de se recentrer sur ses missions.

C) Près de 61% des décisions prises par les SAS correspondaient à des conseils médicaux simples (pour les deux filières, AMU et ambulatoire), et cette part tendait à s'accroître avec le temps (Annexe 9). Pour le SAS 80, les données montraient que, dans 10 % des cas, la régulation SAS indiquait une consultation ou une visite chez un professionnel de santé ; dans 18 % des cas, elle indiquait d'aller aux urgences ; dans 18 % des cas, elle déclenchait l'envoi d'une équipe SMUR (Service Mobile d'Urgence et de Réanimation) ; enfin, dans 54% des cas, de simples conseils médicaux étaient prodigués (Annexe 10). Force est de constater que la délivrance de « conseils médicaux simples » occupait une part importante des décisions prises par la régulation du SAS. L'analyse qualitative du RETEX établissait un parallèle entre ces données quantitatives précédemment évoquées, perçues comme les témoins d'un enjeu de santé publique inhérent au déploiement du SAS, à savoir l'éducation à la santé pour un bon usage des organisations de soin. Or, en établissant un parallèle avec notre travail de thèse, nous pouvions émettre l'hypothèse que le SAS n'avait pas pour finalité première de renforcer l'éducation du patient. Comme le soulignait M12 : « Le SAS contribue à les réguler mais c'est pas au SAS d'éduquer les gens, c'est à l'État ».
## 7. Des craintes liées au manque d'éducation du patient

Lors de nos entretiens, de nombreux participants insistaient sur le manque d'éducation des patients, qui serait à l'origine de comportements abusifs, comme nous l'a confié M12 : « *Et puis quelle que soit la personne, du moment que c'est quelqu'un avec un stylo, une ordonnance et un arrêt maladie. Et bah que ce soit Pierre, Paul ou Jacques, ou même qu'ils soient même en téléconsultation, ça les gêne même plus parce qu'ils en ont envie ou besoin, souvent ils ont envie que besoin d'ailleurs ! Et puis, comme ils ont la possibilité de le faire, ils vont pas se gêner* ».

Mais qu'est-ce que l'éducation au sens médicale du terme ? La Haute Autorité de Santé définit l'éducation thérapeutique du patient comme « *un processus continu, dont le but est d'aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante, et de façon permanente, de la prise en charge du patient* ». [38] L'OMS, quant à elle, décline cette éducation thérapeutique en trois niveaux. Tout d'abord, « *l'éducation thérapeutique du patient* » qui renvoie au rapport entre le patient et ses traitements (préventif ou curatif) et qui relève exclusivement des professionnels de santé. Puis, « *l'éducation du patient à sa maladie* », qui viserait à influencer positivement ses comportements de santé en lien avec le traitement, la prévention des complications ou des rechutes, ainsi que d'autres aspects de la vie impactés par la maladie. Cet aspect prendrait en compte non seulement les dimensions médicales, mais aussi les répercussions sociales, psychologiques ou professionnelles de la pathologie. Enfin, « *l'éducation pour la santé du patient* » qui concernerait à la fois les aspects liés à la maladie et ceux touchant aux comportements de santé et au mode de vie, y compris ceux qui ne sont pas directement liés à la pathologie. [39]

Un travail de recherche mené en 2020, intitulé « *l'appel d'urgence au cabinet de médecine générale : ressenti des médecins* » par le Dr. Charly Krameyer, vient enrichir notre réflexion. En effet, certains sujets interrogés expliquaient que plus le patient était informé médicalement, moins il avait tendance à appeler pour une « fausse urgence ». L'éducation du patient tendrait à rendre ce dernier plus autonome soit face à sa maladie aigüe ou chronique, mais également en prévention de pathologie. Cette éducation à la santé relèverait de la responsabilité du médecin traitant mais également de tout le corpus médical reconnu comme étant éducateur de la santé. [29]
En somme, l'éducation thérapeutique du patient serait un processus qui ne pourrait se résumer à la simple délivrance d'une information. Une information, un conseil, un message de prévention, peuvent être délivrés par un professionnel de santé, mais ne prévaut pas à une éducation thérapeutique au sens propre du terme pour le patient. Néanmoins, le SAS n'a pas vocation à éduquer le patient, son objectif premier est de faciliter son accès aux soins en répondant à sa demande de SNP. D'ailleurs, ce qui est souligné par l'un de nos participants M12 : « C'est important d'éduquer les gens, on peut pas les laisser choisir de ce qui devient pour eux urgents ou pas. Le SAS contribue à les réguler mais c'est pas au SAS d'éduquer les gens, c'est à l'État». L'information resterait le seul outil permettant d'éduquer le patient comme le soulignait M15 : « L'information est importante, l'écoute est importante, la compréhension est importante, je redis, il y a beaucoup de problèmes avec l'Humain ».

**8. Des craintes sur une dérive vers un service à la demande, des rendez-vous non-honorés : « les lapins »**

À travers notre étude, les médecins participants pointaient du doigt les rendez-vous non honorés. Bien qu'ils reconnaissaient qu'il ne s'agissait pas d'un problème inhérent au dispositif SAS, mais d'un problème plus général. Les médecins soulignaient qu'une consultation réservée pour le SAS, mais finalement non honoré en raison d'un défaut de présentation du patient, représentait une perte de temps significative. Cette situation engendrait une désorganisation du planning quotidien, réduisait l'offre de soins disponible, et contribuait, de ce fait, à une augmentation du recours aux services d'urgence. Nos résultats sont enrichis par ceux de l'enquête menée par l'URPS des Hauts-de-France entre février et mars 2024 auprès des médecins libéraux du territoire. Dans laquelle 38% des médecins participants soit 229 médecins effecteurs déclaraient avoir eu des rendez-vous non honorés. A priori, toujours selon la même enquête, environ 1 rendez-vous sur 2 issus du SAS ne serait pas honoré par les patients. [24]

En outre, en Janvier 2023, un communiqué conjoint du Conseil National de l'Ordre des Médecins et de l'Académie de médecine déplorait que « chaque semaine 6% à 10% des patients ne se présentent pas à leur rendez-vous, ce qui correspond à une perte de temps de consultation de près de deux heures hebdomadaires pour le médecin qu'elle qu'en soit la discipline et, par extrapolation, près de 27 millions de rendez-vous non honorés par an ». [40] Force est de
constater, la triste réalité du « rendez-vous non honorés », nos dirigeants ont tenté d'y mettre un terme ou au moins de le pénaliser. Le Mardi 30 Janvier 2024, Gabriel Attal, lors de son discours de politique générale déclarait : « Quand on a un rendez-vous chez le médecin et qu'on ne vient pas sans prévenir, on paie ». Par la suite, le premier ministre a déclaré qu'une « retenue de 5 euros », ou « taxe lapin » pourrait rentrer en vigueur pour les rendez-vous non honorés.
[40] Enfin, le Vendredi 28 Février 2025, le Conseil Constitutionnel a censuré cette idée de « taxe lapin » qui serait à l'origine d'une certaine forme de discrimination dans l'accès aux soins. En effet, l'article prévoyait que la prise d'un rendez-vous médical nécessitait au préalable une pré-autorisation bancaire facilitant le paiement de la taxe en cas de rendez-vous non honoré. Or, l'accès aux soins se doit d'être équitable pour tous, et cette condition aboutissait à une restriction de l'accès aux soins pour les patients n'ayant pas de moyen de paiement dématérialisée. [41]

## 9. Une cotation spécifique SNP parfois mal perçu par les participants du SAS

Notre travail de recherche a mis en exergue le fait que plusieurs médecins interrogés soulignaient l'importance de la cotation spécifique SNP, perçue comme une reconnaissance attendue de leur engagement dans le dispositif SAS. Toutefois, d'autres praticiens adoptaient une position plus nuancée : certains estimaient que le rôle d'effecteur n'entraînait pas de modifications notables dans leur pratique médicale quotidienne, tandis que d'autres pointaient le manque d'information des patients concernant le fonctionnement du SAS, ainsi que les contraintes administratives qui l'accompagne, en particulier celles liées à la majoration SNP. En définitive, si cette cotation était globalement perçue comme nécessaire, sa mise en œuvre s'est avérée parfois délicate sur le terrain. À l'aune de ces résultats, une enquête de l'URPS menée en 2024 auprès de médecins libéraux dans plusieurs départements des Hauts-de-France vient enrichir notre réflexion. Celle-ci révèle que 47,4% des répondants (soit 288 médecins) ne facturaient pas systématiquement la majoration SNP lors des consultations réalisées dans le cadre du SAS. Les raisons évoquées sont multiples comme des patients venus sans carte vitale, d'autres médecins affirmant n'y avoir pas pensé ou n'en avoir pas connaissance ou encore pour des raisons d'éthique. [24]
C. **LES PERSPECTIVES**

Les résultats de notre étude pourraient ouvrir plusieurs perspectives, tant en matière de recherche que de pratique et de formation.

❖ Sur le plan de la recherche, il serait pertinent de mener une étude qualitative auprès des patients ayant eu recours au SAS, notamment à travers une enquête de satisfaction, afin de mieux comprendre leur vécu et leurs attentes. De plus, une étude quantitative portant sur les appels régulés et le nombre de consultation issues du SAS permettrait de mieux cerner son impact réel sur l'organisation des soins. Par ailleurs, une étude quantitative sur l'utilité du SAS selon les territoires (ruraux, semi-ruraux, urbains) pourrait également être envisagée. Une analyse économique du coût de mise en place du SAS et de sa rentabilité, en fonction de son impact sur l'organisation des soins, pourrait également être intéressante.

❖ Du point de vue de la pratique, les résultats pourraient suggérer la nécessité de renforcer l'information à destination des médecins et du grand public, d'alléger certaines procédures administratives, ainsi que d'envisager la mise en place d'un numéro d'appel dédié, distinct du 15, afin de clarifier l'accès au dispositif.

❖ Enfin, en matière d'enseignement et de formation, les données recueillies pourraient plaider en faveur d'un renforcement de la formation des professionnels impliqués dans la régulation, qu'il s'agisse des médecins, ou des OSNP ou des ARM.
## D. FORCES ET LIMITES

La scientificité, concept développé par Karl Popper au début du 20ème siècle, englobe les notions de validité, de cohérence et de rigueur, qui ancrent notre travail dans une démarche scientifique. Dans cette section, nous discuterons des éléments méthodologiques de notre étude ayant renforcé sa scientificité. [23]

### 1. Choix de l'étude et du recueil

Dans un ouvrage rédigé conjointement par Stéphane Beaud et Florence Weber intitulé « Guide de l'enquête de terrain », l'entretien est décrit comme « une tentative de réhabilitation des pratiques ou des expériences dévalorisées, et même comme un acte politique au sens noble du terme, en ce qu'il redonne la parole à ceux qu'on ne veut pas entendre ». [42] Pour eux, l'entretien semi-dirigé est l'outil privilégié pour capter l'expression verbale et non verbale des enquêtés, permettant d'approfondir certains sujets et d'ajuster les échanges selon les réponses. Le guide d'entretien, script de la discussion, oriente la discussion par thématiques tout en laissant une liberté d'expression. Notre guide proposait des questions ouvertes pour favoriser la parole libre. En tant que novice, j'ai veillé à adopter une posture d'enquêteur neutre, me limitant à poser questions et relances sans influencer le participant.

Afin de répondre précisément à notre question de recherche et recueillir un ressenti authentique, l'entretien individuel semi-dirigé s'est avéré la méthode la plus appropriée. Les entretiens collectifs (« focus groups ») auraient pu engendrer un biais de désirabilité sociale, influençant les participants à rejoindre la pensée dominante, phénomène décrit par le psychologue Solomon Asch comme le biais de conformisme [43]. Ce dernier correspond à une tendance à éviter le conflit en adoptant l'opinion majoritaire, parfois sans y adhérer réellement, motivée par un suivisme de complaisance lié à un manque d'informations, à une pression normative ou à l'attractivité du groupe.

Concernant le cadre de l'entretien, Stéphane Beaud et Florence Weber insistent sur l'importance du lieu, recommandant un environnement calme et familier pour favoriser un échange libre et riche [42]. En accord avec ces recommandations, tous les entretiens ont été réalisés en présentiel, au domicile ou au cabinet des participants, selon leur convenance. Cette approche a contribué à instaurer un climat convivial, facilitant une expression plus complète, notamment lors des entretiens à domicile, souvent plus longs (8 sur 15). Cependant, certains entretiens ont été plus courts en raison de contraintes contextuelles, telles qu'un rendez-vous oublié par le participant ou une volonté de rapidité, pouvant générer une tension perceptible
dans les réponses. Malgré cela, toutes les thématiques ont été abordées, limitant ainsi les biais de contenu et de profondeur. L'analyse des données a été menée avec prudence, par comparaison itérative entre les entretiens, garantissant un éclairage pertinent. Le choix du présentiel n'a pas induit de biais structurel.

## 2. Saturation des données

L'analyse des entretiens a été réalisée à l'aide du logiciel NVivo 15, permettant une codification systématique et transparente des données, ainsi qu'une traçabilité de l'élaboration des catégories. A l'issue de chaque entretien, les nouvelles données recueillies été analysées et toujours en comparaison avec les analyses déjà effectuées, afin d'y produire des nouveaux thèmes. C'est ce processus d'itération [23] qui nous a guidé au cours de l'étude.

Ce processus d'itération indispensable, nous a servi de base afin de nous faciliter la sélection du prochain participant. Ainsi, une attention particulière a été portée aux profils des participants (lieu d'exercice, statut, expérience professionnelle), permettant d'enrichir les données recueillies. À noter que les variables âge et sexe ont été supprimées du tableau « caractéristiques des participants », car après analyse des données, celles-ci n'influençaient pas les résultats en lien avec la question de recherche. De plus, la suppression de ces données renforçait l'anonymisation des participants.

Le recrutement par effet boule de neige nous a permis d'intégrer des participants sans appréhension car pour la plupart inconnus du chercheur. Cependant, 10 médecins ont refusé de participer à l'étude en raison de contraintes de disponibilité, ce qui pourrait induire un biais de sélection.

In fine, l'application de ce principe d'itération associé à un échantillonnage raisonné théorique et un recueil des données par entretiens semi-dirigés assurent la suffisance des données. En effet, les catégories conceptuelles qui permettent de construire le modèle explicatif ont été entièrement caractérisées par des propriétés issues de l'analyse. Aucune nouvelle propriété n'apparaît pour compléter une catégorie existante ou en suggérer une nouvelle, et le modèle explicatif rend compte de tous les aspects de la question de recherche étudiée. C'est lorsque la théorie est complète, qu'on parle alors de saturation des données.
### 3. Triangulation des données

Dans le cadre de cette recherche qualitative, la triangulation des données n'a pas pu être pleinement mobilisée, notamment en raison de la nature spécifique du terrain et du type unique de données recueillies (entretiens semi-dirigés). Toutefois, plusieurs dispositifs méthodologiques ont été mis en place afin d'en garantir la rigueur et l'objectivation. La saturation des données a également été atteinte, les entretiens ayant été menés jusqu'à ce qu'aucun élément nouveau n'émerge de manière significative. Enfin, les résultats intermédiaires ainsi que les interprétations ont été discutés régulièrement avec le directeur de thèse, dans une logique de relecture critique externe, jouant un rôle de validation et de distanciation réflexive. L'ensemble de ces éléments a contribué à renforcer la validité de l'analyse, en l'absence de triangulation formelle.

### 4. Grille de qualité d'une recherche qualitative

La validité interne de notre travail de recherche a été auto-évaluée par nos soins (le directeur de thèse et moi-même) par l'aide des grilles de relecture ou d'auto-évaluation RATS, COREQ et SRQR, dont un tableau synthétique en français est mis à disposition dans le livre « l'initiation à la recherche qualitative en santé : le guide pour réussir sa thèse ou son mémoire ». Notre travail répond suffisamment à chacune des conditions renforçant davantage sa validité scientifique.
## V. Conclusion

Dans un contexte où la désertification médicale s'accentue, où la demande de soins augmente, où l'engorgement des urgences hospitalières atteint saturation, la gestion ambulatoire des SNP est au cœur des débats politiques actuels. Le SAS initié dans le pacte de refondation des urgences et réaffirmé lors du SÉGUR de la Santé en 2020 serait un nouveau dispositif permettant d'offrir à la population une prise en charge plus lisible et coordonnée entre la médecine de ville et l'hôpital. Nous avons mené une enquête qualitative par entretiens semi-dirigés entre le 16/12/2024 et le 07/02/2025 afin de recueillir la perception du SAS par les médecins généralistes installés sur le territoire de la Picardie. L'analyse des données inspirée de la méthode par théorisation ancrée nous a permis l'émergence d'un modèle explicatif.

Les médecins généralistes, insuffisamment informés sur le SAS, en ont souvent une perception floue et négative, freinant leur engagement en tant qu'effecteurs. Déjà confrontés à une surcharge de travail en ambulatoire, ils perçoivent le SAS comme une contrainte supplémentaire, génératrice d'anxiété, notamment face à la prise en charge de patients inconnus. Certains redoutent une dérive vers une médecine à la demande, éloigné de leur rôle de médecin traitant. Néanmoins, ils reconnaissent l'utilité du dispositif pour les patients, les services d'urgences, les territoires et leur propre exercice. Leur participation peut être motivée par un devoir éthique et déontologique. Le SAS est perçu comme un outil sécurisé, non contraignant, fondé sur le volontariat et reposant sur une régulation des demandes en amont, le tout renforcé par une valorisation financière incitative.

Pour optimiser son déploiement, les médecins recommanderaient une meilleure information à destination des professionnels de santé et des usagers, ainsi, qu'un renforcement de la formation à la régulation et une amélioration de la communication entre régulateurs et effecteurs. Ils insistent sur le rôle central de la régulation médicale, garante d'une consultation adaptée. Ces évolutions pourraient favoriser une meilleure adhésion au dispositif et soutenir son déploiement à l'échelle nationale. Notre travail ouvrirait plusieurs perspectives d'études, notamment une étude qualitative auprès des patients ayant eu recours au SAS, via une enquête de satisfaction, afin de mieux comprendre leur vécu et leurs attentes. Une enquête quantitative permettrait d'évaluer l'impact réel du SAS sur le recours aux urgences. Par ailleurs, une étude comparative de l'utilité du SAS selon les types de territoires (ruraux, semi-ruraux, urbains) enrichirait l'analyse de son efficacité. Enfin, une évaluation économique du coût de mise en place du SAS et de sa rentabilité, en lien avec son impact sur l'organisation des soins, serait également intéressante.
# VI. Bibliographie

[1] L'Union nationale des caisses d'assurance maladie, la Fédération Française des Médecins Généralistes (MG France), l'Union syndicale Avenir-Spé-le-Bloc, la Confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF). Arrêté du 22 septembre 2021 portant approbation de l'avenant n°9 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016. Article 3.

[2] URPS Médecins Libéraux Hauts-de-France. Les Soins Non Programmés (SNP) [En ligne]. [Cité le 21 septembre 2024]. Disponible sur : https://www.urpsml-hdf.fr/soins-non-programmes-snp/.

[3] Ministère du travail, de la santé, des solidarités et des familles. L'organisation et la facturation des soins non programmés en ambulatoire [en ligne]. 20 janvier 2025. [Cité le 21 septembre 2024]. Disponible sur : https://sante.gouv.fr/professionnels/se-former-s-installer-exercer/article/l-organisation-et-la-facturation-des-soins-non-programmes-en-ambulatoire#:~:text=Les%20soins%20non%20programmés%20(SNP,en%20moins%20de%208%20heures.

[4] Observatoire régional de la santé Pays de la Loire. Fréquence des soins non programmés en médecine générale en France aux heures d'ouverture des cabinets de ville. Revue de littérature [en ligne]. Décembre 2017 [cité le 21 Septembre 2024]; 8. Disponible sur https://www.orspaysdelaloire.com/sites/default/files/pages/pdf/2017_PDF/2017 FREQUENCE_SN P urml note.pdf.

[5] URPS médecins libéraux Centre-Val de Loire. Les soins non-programmés : activité quotidienne des médecins libéraux [en ligne]. 2022 [cité le 21 septembre 2024]. Disponible sur : https://urpsml-centre.org/nos-actions/snp-pdsa-sas/soins-non-programmes/.

[6] Plateforme Sanitaire et Sociale Hauts-de-France. Démographie médicale en Hauts-de-France [en ligne]. [cité le 21 septembre 2024]. Disponible sur : https://www.pf2s.fr/actualites/sante/829-demographie-medicale-en-hauts-de-france#:~:text=En%202022,%20la%20région%20compte,dessous%20de%20la%20densité%20nationale.

[7] QI Y. Ouest-France. Médecins libéraux : quatre graphiques pour comprendre la baisse du nombre de praticien en France [en ligne]. 4 Janvier 2023 [cité le 21 septembre 2024]. Disponible sur : https://www.ouest-france.fr/sante/medecins-liberaux-quatre-graphiques-qui-montrent-la-diminution-du-nombre-de-praticiens-en-france-0d4f3ec0-8b3e-11ed-8cd4-3e0a8ee1c0a.

[8] Plateforme Sanitaire et Sociale Hauts-de-France. Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation, et des Statistiques. Démographie des médecins généralistes et perspectives d'évolution [en ligne]. [cité le 21 septembre 2024]. Disponible sur : https://www.pf2s.fr/actualites/sante/835-demographie-des-medecins-generalistes-et-perspectives-d-evolution.

[9] Ministère du travail, de la santé, des solidarités et des familles. Besoins de soins non-programmés ? Avant de se rendre aux urgences, plusieurs alternatives existent [en ligne]. 17 Juillet 2023 [cité le 21 septembre 2024]. Disponible sur : https://sante.gouv.fr/actualites/actualites-du-ministere/article/besoin-de-soins-non-programmes-avant-de-se-rendre-aux-urgences-plusieurs.

[10] Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation, et des Statistiques (DRESS). La médecine d'urgence. Les établissements de santé [en ligne]. 2021 [cité le 21 septembre 2024] ; (25) : 139-42. Disponible sur : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-07/Fiche%2025%20-%20La%20médecine%20d'urgence.pdf.

[11] Service Communication CHU Amiens-Picardie. Rapports statistiques d'activité 2021 du pôle Efficience Finances et Qualité et bilan social 2021 du pôle Ressources Humaines et Développement Professionnel [en ligne]. Juin 2022 [cité le 21 septembre 2024] : 38. Disponible sur : https://www.calameo.com/read/0053953001caba55eeda3?page=1.

[12] Daucé J, Sauvestre F. Urgences filtrées : « il manque 25 à 30% d'urgentistes » au CHU d'Amiens [en ligne]. 5 septembre 2022 [cité le 21 septembre 2022]. Disponible sur : https://www.francebleu.fr/infos/sante-sciences/urgences-filtrees-il-manque-25-a-30-d-urgentistes-au-chu-d-amiens-1662297085.
[13] République Française. ARS Hauts-de-France. Le service d'Accès aux Soins (SAS) [en ligne]. 21 octobre 2024 [cité le 21 septembre 2024]. Disponible sur : https://www.hauts-de-france.ars.sante.fr/le-service-dacces-aux-soins-sas-1.

[14] Ministère du travail, de la santé, des solidarités et des familles. Discours d'Agnès Buzyn – Pacte de refondation des urgences [en ligne]. 9 septembre 2019 [cité le 24 septembre 2024]. Disponible sur : https://sante.gouv.fr/archives/archives-presse/archives-discours/article/discours-d-agnes-buzyn-pacte-de-refondation-des-urgences.

[15] Aurélie C. Public Sénat. Urgences : Buzyn dévoile un « pacte de refondation » à 750 millions, sans lits supplémentaires [en ligne]. 9 septembre 2019 [cité le 24 septembre 2024]. Disponible sur : https://www publicsenat.fr/actualites/non-classe/urgences-buzyn-devoile-un-pacte-de-refondation-a-750-millions-sans-lits.

[16] République Française. Journal Officiel de la République Française. Loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification. Article 28. Art. L. 6311-3 [en ligne]. 27 avril 2021 [cité le 25 septembre 2024]. Disponible sur : https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFARTI000043421596.

[17] Braun F. Direction des Affaires Juridiques. Mission flash sur les urgences et soins non programmés [en ligne]. 1er Juin 2022 [cité le 25 septembre 2024]. Disponible sur : https://affairesjuridiques.aphp.fr/textes/francois-braun-mission-flash-sur-les-urgences-et-soins-non-programmes-juin-2022/.

[18] Ministère de la santé et de la prévention. Généralisation du Service d'Accès aux Soins (SAS). Dossier de presse [en ligne]. 26 avril 2023 [cité le 25 septembre 2024] : 8. Disponible sur : https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/dp-generalisation-du-service-dacces-aux-soins-sas-26-avril-2023-accessibilite.pdf.

[19] Ministère de la santé et de l'accès aux soins. Agence du numérique en santé. Service d'accès aux soins (SAS) [en ligne]. [cité le 25 septembre 2024]. Disponible sur : https://esante.gouv.fr/sas.

[20] Ministère du travail de la santé et des solidarités. Service d'Accès aux Soins (SAS). Retour d'expérience des 20 premiers SAS lancés [en ligne]. 2nd semestre 2021 – 1er semestre 2022 [cité le 28 septembre 2024] ; 44 p. Disponible sur : https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/retex_sas_janvier_2024.pdf.

[21] URPS médecins libéraux Hauts-de-France. Le Service d'Accès aux Soins (SAS) : son déploiement en Hauts-de-France [en ligne]. [cité le 29 septembre 2024] ; 6 p. Disponible sur : https://www.urpsml-hdf.fr/wp-content/uploads/2024/06/Article-SAS.pdf.

[22] République Française. ARS Île-de-France. Service d'Accès aux Soins (SAS) [en ligne]. 30 Mai 2024 [cité le 29 septembre 2024]. Disponible sur : https://www.iledefrance.ars.sante.fr/service-dacces-aux-soins-sas-5.

[23] Lebeau J-P, Aubin-Auger I, Cadwallader J-S, Gilles de la londe J, Lustman M, Mercier A, et al. Initiation à la recherche qualitative en santé : le guide pour réussir sa thèse ou son mémoire. Paris : Global Média Santé et CNGE productions ; 2021.

[24] URPS Médecins libéraux Hauts-de-France. Retour terrain dispositif Service d'Accès aux Soins (SAS) Enquête régionale [en ligne]. Avril 2024 [cité le 10 février 2025] ; 7 p. Disponible sur : https://www.urpsml-hdf.fr/wp-content/uploads/2024/06/Rapport_enquete_sasARSVD.pdf.

[25] Etienne G. Bourdieu Pierre, La distinction, critique sociale du jugement. Compte rendu. Dans : Barbier JM, Berthélémy-Thomas M, Besnard P, Chalboredon JC, Chazel F, Darbois JC et al. Revue française de sociologie. Paris : Editions du CNRS ; 1980. p. 439-444. Disponible sur : https://www.persee.fr/doc/rfsoc_0035-2969_1980_num_21_3_5027.

[26] Lenoir R. L'État selon Pierre Bourdieu. Déni de travail. L'invisibilisation du travail aujourd'hui. 2012 ; 3(87) : 123-154. Disponible sur : https://shs.cairn.info/revue-societes-contemporaines-2012-3-page-123?lang=fr&tab=texte-integral.

[27] Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques. Plus de 8 médecins généralistes sur 10 s'organisent au quotidien pour prendre en charge les soins non programmés [en ligne]. Janvier 2020 [cité le 17 février 2025] ; numéro 1138 : 1-6. Disponible sur : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2020-08/er1138.pdf.

[28] Gouyon M, Labarthe G. Les recours urgents ou non programmés en médecine générale – premiers résultats. Études et résultats [en ligne]. Mars 2006 [cité le 17 février 2025] ; N°471 : 1-8. Disponible sur : https://www.drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/er471.pdf.
[29] Krameyer C. L'appel d'urgence au cabinet de médecine générale : ressenti des médecins [thèse]. Amiens : Université de Picardie Jules Verne ; 2020. 178 p. Disponible sur : https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02962506v1/document.

[30] Da cruz A. Motivations et freins des médecins généralistes samariens à la mise en place de maisons médicales de garde près des services d'urgences des Centres Hospitaliers de la Somme [thèse]. Amiens : Université de Picardie Jules Verne ; 2023. 74 p. Disponible sur : https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-04461913v1/file/2023AMIEM189_DA_CRUZ_Alexandre.pdf.

[31] Berthoux C. Perception des médecins généralistes effecteurs au sujet du SAS 37 [thèse]. Tours : Université de Tours ; 2022. 43 p. Disponible sur : http://memoires.scd.univ-tours.fr/Medecine/Theses/2022_Medecine_BerthouxClemence.pdf.

[32] Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques. Deux tiers des médecins généralistes libéraux déclarent travailler au moins 50 heures par semaine [en ligne]. Mai 2019 [cité le 17 février 2025] ; N°1113 : 2. Disponible sur : https://www.drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/er1113.pdf.

[33] Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales. Déontologie [en ligne]. 2012 [cité le 18 février 2025]. Disponible sur : https://www.cnrtl.fr/definition/déontologie.

[34] République Française. Code de la santé publique. Section 1 : Code de déontologie médicale (Articles R4127-1 à R4127-112) [en ligne]. 18 Février 2025 [cité le 18 février 2025]. Disponible sur : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section lc/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA000006190547/.

[35] Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales. Éthique [en ligne]. 2012 [cité le 18 février 2025]. Disponible sur : https://www.cnrtl.fr/definition/Éthique.

[36] Conseil National de l'Ordre des Médecins. Déclaration de Genève. Code de déontologie médicale [en ligne]. 2021 [cité le 18 février 2025] ; p 34. Disponible sur : https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/codedeont.pdf.

[37] Tombal P. Perception des médecins généralistes de l'Aisle vis-à-vis des gardes régulées par le SAMU [thèse]. Amiens : Université de Picardie Jules Verne ; 2024. 69 p. Disponible sur : https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-04620079/file/2024AMIEM025_TOMBAL_Perceval.pdf.

[38] Haute Autorité de Santé (HAS). Éducation thérapeutique du patient (ETP) [en ligne]. 2007 [cité le 20 Février 2025]. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/jcms/r_1496895/fr/education-therapeutique-du-patient-etp.

[39] Organisation mondiale de la santé. Éducation thérapeutique du patient. Guide introductif [en ligne]. Avril 2024 [cité le 20 Février 2025] : 85 p. disponible sur : https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/376404/9789289060875-fre.pdf?sequence=1&isAllowed=y.

[40] Imbach R. « Taxe lapin » : y a-t-il vraiment 27 millions de rendez-vous médicaux non honorés en France chaque année ? [en ligne]. 6 Février 2024 [cité le 1er Mars 2025]. Disponible sur : https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2024/02/06/taxe-lapin-y-a-t-il-vraiment-27-millions-de-rendez-nous-medicaux-non-honores_6215039_4355770.html.

[41] Le monde avec AFP. Rendez-vous chez le médecin non honorés : le Conseil constitutionnel censure la « taxe lapin » et d'autres articles de la loi du budget de la « Sécu » [en ligne]. 28 février 2025 [cité le 1er Mars 2025]. Disponible sur : https://www.lemonde.fr/sante/article/2025/02/28/rendez-vous-chez-le-medecin-non-honores-le-conseil-constitutionnel-censure-la-taxe-lapin-et-d-autres-articles-de-la-loi-du-budget-de-la-secu_6570013_1651302.html.

[42] Beaud S, Weber F. Guide de l'enquête de terrain. 4e édition. Paris : La Découverte; 2010.

[43] De Silans C. L'effet Asch : quand le groupe conduit à prendre de mlauvaises décisions [en ligne]. 2020 [cité le 1er Mars 2025]. Disponible sur : https://www.welcometothejungle.com/fr/articles/effet-asch-groupe-decision.
# VII. Annexes

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Graphique 1** Évolution du nombre de passages annuels aux urgences depuis 1996</figcaption></figure>

**Annexe n°1** : Graphique illustrant l'évolution du nombre de passages annuels aux urgences depuis 1996. Source : Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation, et des Statistiques (DRESS). La médecine d'urgence. Les établissements de santé [en ligne]. 2021 [cité le 21 septembre 2024] ; (25) : 139-42. Disponible sur : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-07/Fiche%2025%20-La%20médecine%20d'urgence.pdf
<figure><img src="image_5.png" /></figure>

MINISTÈRE
DES SOLIDARITÉS
ET DE LA SANTÉ

Liberté
Égalité
Fraternité

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

**Annexe n°2** : Affiche illustrant le fonctionnement du SAS. Source : ministère des Solidarités et de la santé. Ségur de la santé. SAS comment ça marche ? [En ligne]. [Cité le 9 septembre 2024]
# Schéma d'organisation du SAS : exemple d'un positionnement recommandé des ARM et des OSNP au sein de la régulation ambulatoire

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

**Annexe n°3** : Schéma récapitulatif des organisations de la régulation des SAS. Source :
Ministère du travail de la santé et des solidarités. Service d'Accès aux soins (SAS).
Retour d'expérience des 20 premiers SAS lancés [en ligne].

2nd semestre 2021 – 1er semestre 2022 [cité le 28 septembre 2024] ; 44p. Disponible sur :
https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/retex_sas_janvier_2024.pdf
Objet : Invitation à participer à une étude dans le cadre de ma thèse sur le SAS

Bonjour,

Je me permets de vous contacter dans le cadre de ma thèse de médecine générale. Je
m'appelle Belkacem ABDELKRIM, interne en médecine générale à la faculté d'Amiens, et je
réalise actuellement un travail portant sur la perception des médecins généralistes libéraux
picards au sujet du Service d'Accès aux Soins (SAS).

Que vous soyez ou non médecin effecteur du SAS, votre point de vue m'intéresse vivement.

L'étude repose sur des entretiens individuels semi-dirigés, d'environ 30 minutes, réalisés en présentiel. Chaque entretien sera enregistré de manière anonyme, puis retranscrit et analysé selon la méthode de la théorisation ancrée. Les questions sont ouvertes, et je vous encourage à exprimer librement vos idées et réflexions.

Si vous êtes disponible et intéressé(e) pour participer à cette étude, je vous invite à me répondre par retour de mail en m'indiquant vos coordonnées, afin que nous puissions convenir d'un rendez-vous selon vos disponibilités.

Je vous remercie par avance pour le temps que vous accepterez de m'accorder et reste bien entendu à votre disposition pour toute information complémentaire.

Dans l'attente de votre réponse,

Bien cordialement,

Belkacem ABDELKRIM

Annexe n°4 : Mail envoyé aux médecins généralistes libéraux Samariens.
## Guide d'entretien initial

**Thème N°1 : généralités, présentation du médecin généraliste et de son activité libérale.** Les premiers échanges visent à faire connaissance avec le participant et à explorer l'organisation de son activité quotidienne (secrétariat, rendez-vous, planning, types de consultations).

- **Q1 : Pouvez-vous me parler de votre activité en tant que médecin généraliste libéral ?**

Relances possibles :

- Pouvez-vous me dire dans quel cadre vous exercez ?

- Qu'est-ce qui vous a amené à choisir ce mode d'exercice ?

- Avez-vous toujours exercé de cette manière ?

- Comment se déroule une journée type au cabinet ?

- Quel est votre rythme de travail ?

**Thème N°2 : le SAS : Service d'Accès aux Soins.** Ce temps d'échange permettra de recueillir les connaissances et les premières impressions du participant sur le SAS, son organisation et son utilité.

- **Q2: Que vous évoquent ces trois lettres : S.A.S ?**

Relances possibles :

- Le SAS correspond au Service d'Accès aux Soins. Avez-vous déjà entendu parler de ce dispositif ?

- À votre connaissance, en quoi consiste-t-il ? Avez-vous déjà eu l'occasion d'y participer ?

- Que pensez-vous de son fonctionnement tel que vous le connaissez ?

- D'après vous, ce dispositif a-t-il un impact sur les services d'urgences ? Si oui, lequel ?

- En quoi pensez-vous que le SAS peut améliorer ou non la prise en charge des patients ?

- Selon vous, ce dispositif est-il pertinent pour les médecins généralistes en exercice libéral ? Peut-il faciliter ou complexifier votre travail au quotidien ?

- Que pensez-vous de la rémunération « SNP » proposée pour les consultations issues du SAS ?

**Thème N°3 : les motivations à être médecin effecteur du SAS.** Après l'échange sur le SAS, nous identifierons les facteurs pouvant motiver un médecin à devenir effecteur.

- **Q3: Pour vous, quelles seraient les raisons ou motivations qui pourraient vous conduire à devenir médecin effecteur du SAS ?**

Relances possibles :

- Voyez-vous dans cette mission une continuité de vos engagements déontologiques ?

- Pensez-vous que cela renforce le lien ou la solidarité entre médecins généralistes libéraux ?

- Le travail avec les régulateurs, les structures hospitalières, ou d'autres effecteurs, change-t-il votre perception du travail en réseau ?

- Pensez-vous que votre participation peut répondre à certains enjeux locaux comme la désertification médicale ?

- Quel est votre ressenti à l'idée d'être la réponse directe à une détresse médicale ?

- Comment percevez-vous cette diversification d'activité ? Est-ce une opportunité ou une contrainte dans votre organisation actuelle ?

**Thème N°4 : les freins à être médecin effecteur du SAS.** Après avoir exploré les facteurs motivants, nous aborderons les freins à être médecin effecteur du SAS.

- **Q4: Quels éléments, selon vous, pourraient vous dissuader de devenir médecin effecteur du SAS ?**

Relances possibles :

- Quel est votre ressenti à l'idée de consulter un patient que vous ne connaissez pas ?

- Que pensez-vous de l'absence de suivi après une consultation dans le cadre du SAS ?

- Comment percevez-vous l'organisation du SAS au sein de votre cabinet ?

- Quel est votre avis sur le rôle de la régulation médicale ambulatoire ?

- Craignez-vous une surcharge de travail liée à cette activité ?

- Quelles craintes pourraient ressentir les médecins libéraux face à la généralisation de ce dispositif ?

**Thème N°5 : pistes d'amélioration du dispositif SAS.** Enfin, nous aborderons les suggestions ou pistes d'évolution que le participant souhaiterait proposer pour améliorer ce dispositif.

- **Q5: Avez-vous des suggestions ou idées pour améliorer le fonctionnement ou l'efficacité du SAS ?**

Relances possibles :

- Que penseriez-vous de la mise en place d'un numéro unique dédié à l'urgence libérale, à destination directe des patients, en dehors du 15 ?

- En quoi une ligne directe entre médecins libéraux et médecins régulateurs pourrait-elle faciliter votre pratique ?

- Quelle est votre impression concernant la communication actuelle autour du SAS (destinée aux médecins, et aux patients) ?

## Fin d'entretien.

- Pour terminer, que vous inspirez l'échange que nous venons d'avoir ?

- Souhaitez-vous ajouter quelque chose ? Un point que nous n'aurions pas abordé ?

**Annexe n°5 :** Guide d'entretien initial
<figure><img src="image_8.png" /></figure>

**Annexe n°6** : Graphique évolution mensuelle du nombre d'appels décrochés par les SAS 80, 86, 50 et 76B. Source : Ministère du travail de la santé et des solidarités. Service d'Accès aux soins (SAS). Retour d'expérience des 20 premiers SAS lancés [en ligne]. 2nd semestre 2021 – 1er semestre 2022 [cité le 28 septembre 2024] ; 44p. Disponible sur :
[https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/retex_sas_janvier_2024.pdf](https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/retex_sas_janvier_2024.pdf)

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

**Annexe n°7** : Diagramme circulaire de la répartition des DRM. Source : Source : Ministère du travail de la santé et des solidarités. Service d'Accès aux soins (SAS). Retour d'expérience des 20 premiers SAS lancés [en ligne]. 2nd semestre 2021 – 1er semestre 2022 [cité le 28 septembre 2024] ; 44p. Disponible sur :
[https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/retex_sas_janvier_2024.pdf](https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/retex_sas_janvier_2024.pdf)
<table><thead><tr><th></th><th>SAS 80</th><th>SAS 86</th><th>SAS 76B</th><th>SAS 50³</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Taux d'évolution des DRM créés par le SAS</th><td>+17%</td><td>+12%</td><td>+16%</td><td>+64%</td></tr><tr><th scope="row">Taux d'évolution des DRM AMU</th><td>-3%</td><td>-22%</td><td>+12%</td><td>+43%</td></tr></tbody></table>

**Annexe n°8** : Tableau de l'évolution des DRM et AMU. Source : Ministère du travail de la santé et des solidarités. Service d'Accès aux soins (SAS). Retour d'expérience des 20 premiers SAS lancés [en ligne]. 2nd semestre 2021 – 1er semestre 2022 [cité le 28 septembre 2024] ; 44p. Disponible sur : https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/retex_sas_janvier_2024.pdf

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**Annexe n°9** : Diagramme circulaire de la répartition des décisions prises par le SAS. Source : Ministère du travail de la santé et des solidarités. Service d'Accès aux soins (SAS). Retour d'expérience des 20 premiers SAS lancés [en ligne]. 2nd semestre 2021 – 1er semestre 2022 [cité le 28 septembre 2024] ; 44.

Disponible sur : https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/retex_sas_janvier_2024.pdf
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**Annexe n°10 :** Graphique répartition du nombre de décisions prises par les SAS depuis leur mise en place. Source : Ministère du travail de la santé et des solidarités. Service d'Accès aux soins (SAS). Retour d'expérience des 20 premiers SAS lancés [en ligne]. 2nd semestre 2021 – 1er semestre 2022 [cité le 28 septembre 2024] ; 44p. Disponible sur : https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/retex_sas_janvier_2024.pdf
## RÉSUMÉ

**TITRE:** Perception des médecins généralistes picards au sujet du SAS.

**AUTEUR:** Belkacem ABDELKRIM

**MOTS CLÉS:** Soins non programmés, Service d'Accès aux Soins (SAS), urgences, médecin généraliste, effecteur, Picardie.

**INTRODUCTION:** Face à l'engorgement des urgences et à la désertification médicale, les soins non programmés étaient au centre des enjeux de santé publique. Le Service d'Accès aux Soins (SAS), initié dans le pacte de refondation des urgences et réaffirmé lors du Ségur de la Santé en 2020, visait à mieux coordonner la prise en charge entre médecine de ville et hôpital, afin de réduire les recours évitables aux urgences. S'agissant d'un dispositif nouveau et non étudié dans notre région, l'objectif de notre étude était d'explorer la perception du SAS par les médecins généralistes Picards.

**MÉTHODE:** Nous avons réalisé une étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés auprès de 15 médecins généralistes installés sur le territoire de la Picardie entre le 16 décembre 2024 et le 7 février 2025.

**RÉSULTATS:** Nous avons mis en évidence le ressenti des médecins généralistes vis-à-vis du SAS. Les médecins ont témoigné d'une expérience positive du SAS, dont la participation en tant qu'effecteur était motivée par un devoir déontologique et éthique, ayant pour but principal de rendre service aux patients, aux urgences, aux médecins et au territoire. Il est apparu comme un dispositif simple à mettre en place, dont l'accès était facilité. Cependant, cette perception a été nuancée négativement par un manque de connaissances du dispositif et l'impression d'une participation contrainte. Les médecins ont évoqué leurs craintes liées aux usagers, tendant vers un risque de dérive de l'utilisation du SAS, susceptible de compromettre sa pérennité. Nous avons mis en évidence des motivations et des freins à la participation des médecins en tant qu'effecteur du SAS. Ces leviers ont permis d'émettre des hypothèses d'amélioration du dispositif afin d'améliorer le vécu des participants, renforcer leur adhésion et, ainsi, accroître son efficacité.

**DISCUSSION ET CONCLUSION:** Pour la recherche, il serait intéressant d'évaluer l'impact du SAS sur le nombre de consultations aux urgences ainsi que d'analyser le ressenti des usagers. Dans la pratique, il serait pertinent de renforcer l'information concernant le dispositif auprès des médecins et des patients. Pour l'enseignement, les données recueillies pourraient plaider en faveur d'un renforcement de la formation des professionnels impliqués dans la régulation.

## ABSTRACT

**TITLE:** General Practitioners' Perception regarding the Access to Care Service (ACS) in Picardy

**AUTHOR:** Belkacem ABDELKRIM

**KEYWORDS:** Unscheduled care, Access to Care Service (ACS), Emergency Room (ER), general practitioner, effector, Picardy

**INTRODUCTION:** In the context of Emergency Room (ER) saturation and increasing medical desertification, unscheduled care becomes a central issue for public health policy makers. The Access to Care Service (ACS), initiated in the ER refoundation pact and reaffirmed during the 2020 health SÉGUR, aims to improve coordination between city medicine and the hospital and reduce avoidable recourse to the ER. As ACS is a new and unstudied initiative in our region, the objective of this study was to explore its perception by local general practitioners.

**METHOD:** We conducted a qualitative study through semi-structured individual interviews with 15 general practitioners working in the Picardy region, between December 16, 2024, and February 7, 2025.

**RESULTS:** Our study revealed how general practitioners perceive the ACS. The physicians acting as effectors within the ACS, motivated by their ethics and professional duty towards patients, ERs, fellow physicians and the local community, had a positive experience. The system is considered easy to implement and accessible. However, this perception is tempered by a lack of information about the system and the feeling of being obligated to participate. Physicians also expressed concerns about potential misuse by patients, which could jeopardize the long-term sustainability of the ACS. The study highlighted both motives and barriers to general practitioner participation. These levers can be used to suggest system improvements in order to improve participants' experiences, strengthen their commitment and thus increase ACS effectiveness.

**DISCUSSION AND CONCLUSION:** Assessing the ACS's impact on the volume of ER visits and patient experience would be valuable from a research perspective. Strengthening communication about the system towards both physicians and patients would benefit everyday clinical practice. The findings also support the need for enhanced training of healthcare professionals involved in ACS regulation.