Les sections urétérales au cours des traumatismes pénétrants de l’abdomen sont rares.

Nous rapportons un cas d’un jeune patient victime d’un traumatisme abdominal pénétrant suite à une plaie par un objet tranchant, admis au service des urgences viscérales au CHU Ibn Rochd de Casablanca, dans un tableau d’instabilité hémodynamique, avec éviscération. L’exploration abdominale per-opératoire a noté une section urétérale complète avec une plaie jéjunale partielle, sans lésion vasculaire majeure. Une hémostase correcte a été assurée; une anastomose urétérourétérale sur sonde double J a été réalisée pour traiter la section urétérale, et la plaie jéjunale a été suturée par des points séparés au fil résorbable avec jéjunostomie d’alimentation. Les suites postopératoires étaient simples.

Les lésions urétérales post-traumatiques non diagnostiquées à temps sont corrélées à une morbidité et une mortalité élevée. Un index de suspicion élevé permettrait un diagnostic rapide et une prise en charge à temps.

Ureteral sections in penetrating trauma of the abdomen are rare.

We report a case of a young patient admitted for penetrating abdominal trauma following a wound by a sharp object, admitted to the surgical emergency department at CHU Ibn Ruchd Casablanca, with hemodynamic instability and evisceration. Intraoperative abdominal exploration noted a complete ureteral section with a partial jejunal section without major vascular injury. Adequate haemostasis has been achieved; uretero-ureteral anastomosis with a double J stent was performed to treat the ureteral section, and jejunal wound was sutured with absorbable suture with feeding jejunostomy. The postoperative course was uneventful.

Posttraumatic ureteral injuries undiagnosed in time are correlated with a high morbidity and mortality. A high index of suspicion allows rapid diagnosis and care in time.

# Introdution

Les plaies urétérales sont des lésions le plus souvent iatrogènes. Les lésions observées au cours des traumatismes abdominaux ouverts sont rares et de diagnostic difficile.

Nous présentons le cas d’un jeune patient victime d’agression par arme blanche, et chez qui l’exploration per-opératoire a retrouvé une section complète de l’uretère.

# Observation

Mr. M.m, 24ans, sans co-morbidités notables, admis au service des urgences chirurgicales viscérales pour éviscération suite à un traumatisme abdominal pénétrant par objet tranchant.

Le patient a été admis dans un état d’instabilité hémodynamique, avec à l’examen abdominal une plaie arciforme, sous-costal gauche (figure 1
                     ). Il a été acheminé directement au bloc opératoire pour laparotomie exploratrice.

L’exploration chirurgicale a permis la mise en évidence d’une section partielle de la première anse jéjunale, associée à une section urétérale complète, sans lésion vasculaire majeure (figure 2
                     ).

Le geste opératoire a consisté en la réalisation d’une hémostase soigneuse, avec suture de la section jéjunale par des points séparés au fil résorbable (3/0) avec jéjunostomie d’alimentation. La section urétérale a été traitée par une anastomose urétéro-urétérale (fil monobrin 5/0) après mise en place d’une sonde double J.

Après séjour en réanimation chirurgicale pour surveillance, le patient a été transféré au service de chirurgie viscérale des urgences à J4 postopératoire, et la sortie a été indiquée à J8 d’hospitalisation avec des suites postopératoires simples.

# Discussion

Les lésions urétérales traumatiques ont été rapportées pour la première fois par Alfred Pologne quand il a décrit une avulsion urétérale lors d’un traumatisme contondant. Elles représentent environ 1 à 2,5% de l’ensemble des traumatismes des voies urinaires [1].

Les lésions urétérales traumatiques sont pour la plupart iatrogènes, représentant 75% de ces lésions [2,3].

Les lésions par traumatisme abdominal pénétrant sont rares (1% des lésions de l’arbre urinaire); ceci s’explique en grande partie par son petit calibre, sa mobilité et sa localisation retro-péritonéale profonde protégé par les vertèbres, les plans musculaires et le cadre osseux du bassin. Elles sont rarement isolées; une atteinte associée d’autres organes intra-abdominaux est retrouvée chez 90% des patients [3].

Le segment proximal de l’uretère est le segment le plus fréquemment atteint, avec une fréquence de 60%, suivi des segments moyen et distal, avec une fréquence de 26% et 21% respectivement [3].

Le diagnostic préopératoire de ces lésions est difficile; et l’évolution d’une lésion non diagnostiquée peut se faire vers des complications graves, à type d’abcédation, d’urinome, de sténose urétérale, de fistule urétérale, voire même de perte de la fonction rénale homolatérale [3].

L’élément pronostique majeur des lésions urétérales est le diagnostic précoce, de ce fait, l’identification des lésions de l’arbre urinaire chez les patients hémodynamiquement stables, sans signes cliniques de péritonite et sans éviscération, doit se faire le plus précocement possible, d’où l’intérêt de garder un index de suspicion élevé envers ce type de lésion [4].

Le signe le plus spécifique de l’atteinte de l’arbre urinaire est l’hématurie; toutefois elle n’est présente que chez 43% des patients. La présence d’ecchymose du flanc ou de douleurs lombaires doit faire suspecter ces lésions [2].

L’examen paraclinique recommandé par l’European Association of Urology est la tomodensitométrie en phase excrétoire à la recherche d’une extravasation du produit de contraste, et dans les cas douteux, l’urétéropyélographie antérograde ou rétrograde pourrait redresser le diagnostic [2,5].

En cas d’indication d’une laparotomie exploratrice urgente, l’exploration directe de la lésion, l’urétéropyélographie intraveineuse cliché unique per-opératoire ou l’injection d’un colorant spécial (bleu de méthylène, indigo carmin) permettrait l’identification de la fuite urinaire [2].

La prise en charges des lésions urétérales dépend du grade de la lésion observée (Tableau 1
                     ) et du site de cette lésion.

Les lésions grades I et II peuvent être traitées par la mise en place d’une sonde urétérale ou par une dérivation urinaire par néphrostomie. Le stenting urétéral permettrait d’une part la canalisation et la stabilisation des lésions urétérales, et d’autre part, il éviterait les sténoses ultérieures, bien que ceci ne soit pas démontré de façon formelle dans la littérature [2].

Les lésions grades III et IV doivent bénéficier d’une réparation directe, tout en respectant certains principes classiques: l’élimination des débris nécrotiques, la spatulation des extrémités urétérales afin de réduire une incongruence de calibre. L’anastomose est réalisée à l’aide de fil résorbable sans tension, avec mise en place d’une sonde urétérale. L’isolation de la lésion urétérale par le péritoine ou par une épiplooplastie, ainsi qu’un drainage externe sont nécessaires à la fin du geste opératoire [7].

L’anastomose urétéro-urétérale est la technique idéale des lésions concernant les deux tiers supérieurs des uretères, le tiers distal est préférentiellement traité par réimplantation urétéro-vésicale. Si la perte de substance urétérale excède 5cm ou si échec de la réimplantation urétéro-vésicale sur vessie en place, on peut s’aider de deux procédés: lambeau vésical tubulé et vessie psoïque. Le lambeau vésical ou lambeau de Boari Kuss permet de remplacer l’uretère pelvien dans sa totalité jusqu’au promontoire par un tube vésical de même calibre que l’uretère, directement anastomosé en terminoterminal. Le geste obéit à certains impératifs: respect de la vascularisation, absence de torsion sur le grand axe, longueur suffisante pour assurer une anastomose urétéro-vésicale étanche et sans traction et une largeur quatre fois supérieure au diamètre souhaité du néo-uretère. Le principe de la vessie psoïque consiste à libérer au maximum la portion mobile sus-trigonale de la vessie, à l’amener latéralement en haut et au-delà du détroit supérieur pour la fixer au psoas. Ses contre-indications sont une sclérose secondaire à une chirurgie vésicale, une capacité vésicale réduite (vessie neurologique ou cystite radique), des troubles de la vidange vésicale (vessie neurologique, adénome prostatique). Sa réalisation expose aux risques de reflux, de sténose, de fistule anastomotique, voire de lésion du nerf crural. Quand la perte de substance urétérale dépasse les possibilités offertes par la vessie, faire appel à une anastomose controlatérale termino-latérale de l’uretère lésé à l’uretère sain (transurétéro-urétérostomie) [8,9].

Les lésions grade V sont traitées par plastie intestinale de remplacement ou par autotransplantation [2,5]. L’urétéro-plastie consiste à isoler un segment d’iléon terminal et le mobiliser dans l’espace de décollement pariétocolique par voie transmésocolique. Il est ensuite interposé dans le sens isopéristaltique pour combler le defect urétéral. L’anastomose supérieure peut être urétéro-iléale, pyélo-iléale, ou calico-iléale. L’anastomose inférieure est soit iléo-urétérale, soit iléo-vésicale avec ou sans vessie psoïque [9]. L’urétérocoloplastie, réservée à la perte de substance importante, n’est indiquée qu’en dernier recours [10]. Les plasties appendiculaires ne s’adressent qu’aux lésions urétérales iliaques droites. Cette appendiculoplastie nécessite un appendice de calibre et de longueur suffisant, sain et bien vascularisé par un long méso [9].

# Conclusion

Les sections urétérales au cours des traumatismes pénétrants de l’abdomen sont rares. Le diagnostic préopératoire de ces lésions est difficile; et l’évolution d’une lésion non diagnostiquée peut se faire vers des complications graves, d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce.

# Conflits d’interets

Aucuns conflits d’intérêt.

# Contributions des auteurs

Bensaad Ahmed, Elmehdi Wichou Mohamed Hamirifou; nous avons collaboré ensemble dans la rédaction et la correction de ce document. Mohamed Dakir, Adil Debbagh Rachid Aboutaieb, Fathi Meziane; Fatimzohra Bensardi, Khalid El Hattabi, Abdelaziz Fadil; Ces professeurs sont les responsables d’enseignement dans nos deux services (chirurgie viscérale et urologie). Ils ont tous contribué à la rédaction et la correction de cet article.

# Source de financement

Aucun financement

# Consentement du patient

Consentement obtenu du patient