À l’ère de la microchirurgie et avec l’avènement plus récent des lambeaux, il est intéressant de mettre en évidence l’intérêt du lambeau musculaire de serratus dans la reconstruction microchirurgicale. Au total, 100 lambeaux ont été réalisés dans notre service entre 2001 et 2022 avec 85 % des cas, en contexte post-traumatique (aiguë ou septique). Il y avait 83 patients du sexe masculin et 17 du sexe féminin. L’âge moyen était de 40,5 ans pour des extrêmes allant de 11 à 76 ans. L’origine des pertes de substance était la suivante : traumatisme en aiguë 73 cas ; plaie chronique/septique 19 cas ; purpura fulminans 2 cas ; tumeur 6 cas. La taille des pertes de substance variait de 15 à 200cm2 pour une moyenne de 90cm2. Quatre différents types de lambeaux ont été réalisés : lambeau musculaire (78 cas), lambeau musculocutané (5 cas), lambeau costo-ostéomusculaire (13 cas), lambeau costo-ostéomusculocutané (4 cas). Dans tous les cas où la côte a été prise, il s’agissait de la 8e côte et parfois de la 7e. Ces lambeaux de côtes vascularisées ont été réalisés pour des pertes de substance osseuse s’étendant de 5 à 12 cm. On reportait dans notre série un taux de 6 % de complications au niveau du site receveur (3 hématomes, 2 pneumothorax et un cas de douleurs chroniques). Le taux de réussite global de notre série est de 82,8 % avec seulement 20 % de complications chirurgicales générales et 6 % de complications sur le site donneur avec un très faible préjudice esthétique cicatriciel et fonctionnel sur le site de prélèvement. Ce lambeau, peu utilisé, est particulièrement intéressant en reconstruction des membres puisque tous ses paramètres sont ajustables en fonction de la perte de substance, la longueur de son pédicule lui permet également de réaliser des anastomoses à distance de la zone traumatisée, il présente également la possibilité de reconstruire une perte de substance osseuse avec un prélèvement composite costal.

In the era of microsurgery and with the more recent advent of flaps, it is interesting to highlight the value of the serratus muscle flap in microsurgical reconstruction. A total of 100 flaps were performed in our department between 2001 and 2022, with 85% of cases in a post-traumatic context (acute or septic). There were 83 male and 17 female patients. The mean age was 40.5years, with extremes ranging from 11 to 76years. The origin of the tissue loss was as follows: acute trauma 73 cases; chronic/septic wound 19 cases; purpura fulminans 2 cases; tumour 6 cases. The size of the loss of substance varied from 15 to 200cm2, with an average of 90cm2. Four different types of flap were used: muscle flap ( 78 cases), musculocutaneous flap (5 cases), costo-osteomuscular flap (13 cases), costo-osteomusculocutaneous flap (4 cases). In all cases where the rib was taken, it was the 8th rib and sometimes the 7th. These vascularised rib flaps were performed for bone loss ranging from 5 to 12cm. In our series, there was a 6% complication rate at the recipient site (3 haematomas, 2 pneumothoraxes and one case of chronic pain). The overall success rate in our series was 82.8%, with only 20% of general complications and 6% of donor site complications, with very little aesthetic scarring or functional damage to the donor site. This flap, which is rarely used, is particularly interesting for limb reconstruction, as all its parameters can be adjusted according to the defect, and the length of its pedicle means that it can also be used to perform anastomoses at a distance from the traumatised area. It also offers the possibility of reconstructing a bony defect with a composite costal harvest.

# Introduction

Le choix du lambeau dans la reconstruction des pertes de substances doit régir si possible à deux impératifs : permettre une solution efficace, notamment pour la qualité fonctionnelle de la reconstruction et limiter la morbidité du site donneur tant sur le plan esthétique et fonctionnel.

À l’ère de la microchirurgie et avec l’avènement plus récent des lambeaux perforants fasciocutanés, il est intéressant d’évaluer l’intérêt du lambeau musculaire de serratus dans la reconstruction microchirurgicale.

Les premières citations de l’utilisation du muscle serratus antérieur en reconstruction microchirurgicale datent de 1980 en utilisation combinée avec le grand dorsal par Buncke [1]. Sa première description isolée est rapportée en 1982 par Takayanagi pour une reconstruction de talon [2].

Il est depuis critiqué dans la littérature pour la taille modérée de sa palette musculaire, et la morbidité supposée du site de prélèvement [3]. Il présente pourtant de nombreuses qualités tel que sa fiabilité vasculaire, la longueur importante de son pédicule, sa finesse, la possibilité de prélèvements composite (fascia, cutané, osseux) qui permettent une grande polyvalence de reconstructions.

L’objectif de cette étude est de montrer la fiabilité et la versatilité du lambeau de serratus antérieur dans les différentes indications de reconstructions microchirurgicales à travers une étude rétrospective de 100 patients.

# Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude monocentrique rétrospective descriptive de tous les lambeaux de serratus antérieur réalisés entre 2001 et 2022.

L’inclusion des patients reposait uniquement sur la réalisation d’un lambeau de serratus en reconstruction microchirurgicale pour la couverture d’une perte de substance toutes indications confondues.

Nous avions donc recensé 100 reconstructions pour lesquelles nous avons étudié les paramètres suivants :
                        
                           •
                           les caractéristiques du patient (âge, sexe, comorbidités) ;
                        
                        
                           •
                           le type de reconstruction (fracture, plaie chronique, brûlure, oncologie, séquelles) ;
                        
                        
                           •
                           le type de lambeau (musculaire, composite) ;
                        
                        
                           •
                           le délai de couverture ;
                        
                        
                           •
                           le taux et type d’échec sur le site de prélèvement ;
                        
                        
                           •
                           le taux d’échec des lambeaux.

La qualité des résultats esthétiques et fonctionnels sur le site receveur a été évaluée en consultation de contrôle.

L’échec était considéré lorsqu’une deuxième reconstruction était nécessaire en cas de nécrose partielle ou totale du lambeau.

# Résultats

Il y avait dans cette étude une population de 100 patients au total, dont 83 hommes (83 %) et 17 femmes (17 %).

On observait un âge moyen de 40,5 ans (écart-type [ET] : 15,6) avec des extrêmes allant de 11 à 76 ans.

Les étiologies des pertes de substances étaient majoritairement traumatiques (70 % des cas). Il y avait 19 % de plaie chronique/septique, on retrouvait 2 cas de purpura fulminant avec une atteinte distale du membre inférieur, 6 cas de reconstructions après chirurgie d’exérèse oncologique, 3 cas de brûlures délabrantes atteignant les extrémités distales des membres.

Les pertes de substances mesurées étaient déterminées en peropératoire au bloc et les lambeaux étaient prélevées sur mesure : nous avions donc des lambeaux mesurant de 15 à 200cm2 au maximum pour des pertes de substances moyenne de 90cm2. Un prélèvement maximal de 200cm2 correspondait à la limite maximale du prélèvement musculaire avec les 3 dernières digitations complètes du serratus.

Les pertes de substances intéressaient (Tableau 1
                     ) majoritairement le membre inférieur avec 39 cas au niveau de la jambe et 37 cas au niveau du talon ou du pied.

À noter un cas de reconstruction au niveau du visage qui intéressait une perte de substance étendue de la région frontale avec exposition du volet crânien.

En fonction du type de défect et des objectifs fonctionnels de la reconstruction, il avait été réalisé différents types de lambeaux.

## Musculaire simple

Il s’agit du principal type de lambeau dans notre série avec 77 % des cas, ce lambeau permet une reconstruction de fine épaisseur intéressante pour les pertes de substances (P.D.S) distales au niveau des membres notamment pour la cheville, pied (32 %) car il autorise un chaussage secondaire sans difficulté. On retrouve par ailleurs dans cette série un nombre intéressant de couverture de la coque talonnière (17 %).

Avec des suivis sur plus de 2 ans ainsi qu’une reprise de la marche, les reconstructions talonnières ont montré une stabilité importante dans le temps sans plaie secondaire malgré les contraintes de la marche tout en permettant un chaussage classique.

## Musculocutané

L’adjonction d’une palette cutanée permet une surveillance plus précise de la vitalité du lambeau en postopératoire.

Mais en raison de l’épaisseur plus importante ce type de reconstruction ne permet souvent pas les reconstruction distales notamment au niveau du pied, d’autant que la surface cutanée prélevable est relativement limité par la laxité cutané de la région thoracique médiale.

## Composite osseux

Ils représentaient 17 % des reconstructions, ces transferts osseux sont systématiquement associés à un prélèvement musculaire (parfois également avec une palette cutanée : 4 cas). Avec le prélèvement de la 8e côte, il est possible de reconstruire une perte de substance osseuse avec un greffon vascularisé, les défects osseux étaient mesurés entre 5 à 12cm.

Dans notre série ces reconstructions intéressaient notamment le pied (8 cas), la jambe (8 cas) et 1 cas de reconstruction de radius.

Le délai de couverture moyen dans cette étude est long : 434j, il peut être imputé au 15 cas de reconstructions de lésion « chronique ».

Après retrait de ces reconstructions tardives dans le calcul, nous obtenions une moyenne de reconstructions à 42j par rapport à l’apparition de la perte de substance initiale.

Ce qui nous intéressait particulièrement dans cette série était la mesure et l’étude du type de complications notamment sur le site de prélèvement afin de mettre en évidence la fiabilité du lambeau de serratus.

Sur 100 prélèvements on retrouvait un taux de 6 % de complications dont 3 hématomes, 2 pneumothorax, 1 douleur chronique et 1 sérome.

Il n’y a pas eu de scapula alata au cours du suivi des patients.

On retrouve dans cette étude un taux de succès des reconstructions de 83 %, soit un taux d’échec de 17 % avec 3 cas de thromboses peropératoire avec échec immédiat de la reconstruction, 13 % de thromboses postopératoire non récupérés dont 8 cas de thromboses artérielles et 5 cas de thromboses veineuses.

On notera une incidence plus élevée de thromboses artérielles dans le groupe des échecs, mais en pratique leur incidence est moins fréquente que la thrombose veineuse sauf que le sauvetage microchirurgical artériel est significativement moins salutaire.

# Discussion

Un lambeau idéal permettrait de restituer tissu pour tissu au niveau du site receveur tout en laissant un minimum de séquelles sur le site donneur. Il doit avoir un pédicule vasculaire constant et long et bénéficier d’une zone importante de couverture pour pouvoir s’adapter à des défects importants. Il doit s’adapter aux formes variées des PDS, être sensible en zones portantes, fin pour les régions péri-articulaires, épais quand il faut oblitérer des espaces morts et offrir une surface de glissement dès qu’un tendon doit être couvert [4].

L’intérêt de cette étude était de démontrer la fiabilité du lambeau de serratus au travers de la sécurité du prélèvement, et d’évaluer sa place dans l’arsenal thérapeutique notamment depuis le renouveau des lambeaux perforants fasciocutanés.

Le taux de complications du site donneur était de 7 % dans cet étude, hors on retrouvait parmi celles-ci 2 pneumothorax qui étaient des complications sérieuses mais dont l’origine était corrélé aux prélèvements costaux.

Il s’agit donc d’un taux faible alors que l’on retrouvait dans une série de 220 lambeaux fasciocutanés d’ALT des complications proches de 8 % (hématomes, séromes, désunions) mais également des déficit moteurs postopératoires, ainsi que des anesthésies sensitives définitives dans le territoire du nerf cutanés latéral chez 84 % des patients [5].

Certaines études rapportent un taux de complications de 28 % au niveau du site de prélèvement pour l’ALT avec : la surépaisseur des, la pilosité du lambeau, les séquelles sensitifs du site de prélèvement, les désunions ou les hypertrophies cicatriciel [6,7].

On remarque également qu’il n’y a pas eu de scapula alata dans cette série de patient, ce qui est cohérent avec la technique chirurgicale décrite sans prélèvement de plus de 3 digitations musculaire [8].

Une série récente comparait les reconstructions traumatiques (Fig. 1
                     ) des membres par lambeau musculaire par rapport aux lambeaux fasciocutanés sans différence significative dans les taux de succès, avec des ratio proches de 90 % de reconstructions réussies [9].

Dans notre étude ce taux est plus faible (83 %) mais les indications de reconstructions larges de cette étude incluait les reconstructions complexes de lésions post-traumatiques chroniques plus fréquemment associée à des échecs dans la littérature, ainsi qu’à la courbe d’apprentissage de l’équipe chirurgicale entre le début de l’étude (qui correspondant à l’introduction de la microchirurgie dans notre unité) et les dernières reconstructions.

Sur le plan pratique, il est intéressant de noter que le lambeau serratus grâce à son pédicule long (pouvant aller jusqu’à 21cm) permet de reconstruire des P.D.S à distance des vaisseaux traumatisés, ce qui est intéressant pour s’affranchir du « Post-traumatic Vessel Disease » de la zone traumatisée et éventuellement éviter de réaliser un pontage [10]. De plus un pédicule donneur long permet si besoin de s’adapter plus simplement à des incongruences de calibre avec le système receveur.

Cependant le prélèvement de ce pédicule aura pour conséquence de neutraliser tous les autres potentiels lambeau de la réserve du pédicule thoracodorsal (grand dorsal, scapulaire…) si le prélèvement du pédicule est réalisé jusqu’à la naissance de l’artère subscapulaire, il sera possible de conserver l’artère à destiné du grand dorsal à condition de réduire la longueur du pédicule donneur.

L’inconvénient principal des lambeaux musculaire réside dans l’absence d’autonomisation de ces lambeaux, qu’il est très important de prendre en compte notamment en cas de nécessité de réalisation d’un geste de remodelage secondaire ou en cas de nécessité d’accéder à la perte de substance initiale (comme cela peut être régulièrement le cas pour les gestes de reconstruction orthopédiques).

Les détracteurs actuels de l’utilisation des lambeau fasciocutanés pourront également reprocher aux lambeaux musculaire la nécessité de réaliser un deuxième temps (souvent nécessaire également pour les lambeaux cutanés : dégraissage) pour réaliser une greffe de peau mince, ainsi qu’une plus grande difficulté de surveillance clinique du lambeau en l’absence de la palette cutanée (qui pourra être remplacée grâce à un système doppler autorisant une surveillance fiable).

En l’utilisant régulièrement sur les pertes de substances des extrémités et avec des résultats fonctionnels durables (Fig. 2
                     ) notamment au niveau des reconstructions talonnière nécessitant un lambeau solide et fiable dans le temps, il apparaît que l’utilisation d’un serratus greffé permettra souvent des résultats fins avec chaussage immédiat sans nécessité de geste ultérieur de remodelage ou dégraissage du lambeau comme il est fréquemment l’usage avec les fasciocutanés [11–13].

Ce lambeau paraît donc très utile dans l’arsenal thérapeutique de la reconstruction des extrémités notamment par sa finesse et sa plasticité, il trouve donc une utilisation de choix pour les pertes de substances de la main et des doigts notamment en traumatologie [14,15].

Il s’inscrit donc comme une référence indéniable pour la reconstruction microchirurgicale précise, permettant depuis longtemps (au côté du gracilis) la réanimation faciale et de la main avec l’avantage de pouvoir s’appuyer sur la subdivision de ses digitation pour permettre de multiplier les vecteurs de force dans plusieurs direction [16,17].

De plus la réalisation d’un lambeau composite avec une côte est un avantage indéniable dans certains types de reconstructions associant une perte de substance osseuse mais également des tissus mous. Bien que moins présenté dans la littérature pour les reconstructions osseuses, sa fiabilité a été éprouvée même si la morbidité liée au prélèvement est supérieure avec un risque significatif de pneumothorax par effraction pleurale [18].

Selon nous il existe également un avantage sur le long terme de l’intégration des lambeaux musculaire notamment pour les zones portantes avec une plus grande plasticité permettant d’éviter le phénomène de cavitation et au long terme une meilleure intégration du lambeau [19,20].

Il nous paraît également important de montrer la possibilité de réaliser des prélèvements du fascia musculaire de serratus isolément avec le pédicule vasculaire classique, afin de pouvoir reconstruire des P.D.S très fine ou des espaces de glissements pour des structures tendineuses (Fig. 3
                     ). Nous avons dans notre centre une expérience d’une dizaine de lambeaux de fascia en association avec un geste de greffe de peau, sans échec associé. Il s’agit d’une excellente alternative au prélèvement d’un lambeau de fascia temporal superficiel [21].

Sur le plan esthétique, il deviendra intéressant de considérer que la zone de prélèvement autofermante et la localisation de la cicatrice le rende extrêmement intéressant sur le plan esthétique notamment en comparaison avec des sites de prélèvement tel que la cuisse (ALT), notamment chez la femme.

Depuis la découverte et l’utilisation des lambeaux en reconstruction chirurgicale, plusieurs périodes se sont succédés dans les différentes écoles de chirurgie avec initialement les utilisations plus précoces de lambeaux cutanés qui avaient été relayés plus tard par l’emploi de reconstructions musculaires.

La reconstruction microchirurgicale est encore en constante évolution et amélioration, avec sur le devant de la scène l’utilisation plus systématique des lambeaux perforants fasciocutanés qui ne doivent pas remplacer au titre de leur apparition plus récente la fiabilité de lambeaux musculaire tel que le serratus qui a déjà fait preuve depuis longtemps de la fiabilité de ses applications. D’autant plus que les études récentes ne montrent pas d’efficacité d’un type de lambeau par rapport à un autre et que le choix doit se reposer sur les paramètres de la perte de substance et l’expertise chirurgicale [9,22,23]. Pour une efficacité de reconstruction superposable c’est la morbidité du site de prélèvement qui pourra déterminer le choix du lambeau, par conséquent le lambeau de serratus devient une option intéressante.

# Conclusion

Le lambeau de serratus par ses avantages multiples : finesse, longueur de pédicule, prélèvement composite répondant à une grande variété d’étiologie. L’absence presque totale de séquelles fonctionnelles et esthétiques au niveau de la zone de prélèvement le positionne comme une solution de choix pour la reconstruction des membres.

Dans cette étude il apparaît que son taux de réussite chirurgicale, en associant avec une faible morbidité au niveau du site donneur, et une cicatrice discrète sur le plan esthétique montre la sécurité et la fiabilité de ce lambeau en reconstruction microchirurgicale et doit rester pour nous dans l’arsenal thérapeutique.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.