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# Responsabilité populationnelle : retour d'expérience des acteurs de santé du Douaisis

Adrien Bouchet

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Adrien Bouchet. Responsabilité populationnelle : retour d'expérience des acteurs de santé du Douaisis. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05407369

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Submitted on 9 Dec 2025

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

Année : 2025 – Thèse n° 2025-66

RESPONSABILITÉ POPULATIONNELLE : RETOUR
D'EXPÉRIENCE DES ACTEURS
DE SANTÉ DU DOUAISIS

Thèse pour l'obtention du Diplôme d'État de Docteur en Médecine

Spécialité : Médecine Générale

Soutenue publiquement le 4 juillet 2025

Présentée par : Adrien Bouchet

PRÉSIDENT DU JURY

Pr Maxime GIGNON – Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Épidémiologie, Prévention et Économie de la Santé

Chef du Pôle Prévention, Risques, Information Médicale et Épidémiologie
Membre du Haut Conseil de Santé Publique

MEMBRES DU JURY

Dr Christophe CARTON – Maître de Conférences Associé, Département de Médecine Générale

Dr May FIANI – Assistante Universitaire de Médecine Générale

Dr Bastien AFFELTRANGER – Médecin Généraliste

DIRECTEUR DE THÈSE

Dr Sylvain DURIEZ – Médecin Généraliste
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Remerciements

Je tiens à exprimer ma profonde gratitude au Professeur Maxime Gignon, pour l'honneur qu'il me fait en présidant cette soutenance. Je remercie également l'ensemble des membres du jury pour le temps qu'ils ont consacré à l'évaluation de ce travail.

Mes remerciements sincères vont au Docteur Sylvain Duriez, mon directeur de thèse, pour sa rigueur, ses conseils éclairés et sa disponibilité tout au long de cette recherche. Son exigence bienveillante a profondément nourri ma réflexion.

Je remercie chaleureusement les acteurs de santé du Douaisis qui ont accepté de partager leur expérience. Leurs témoignages ont donné chair et sens à ce travail, en y apportant une dimension humaine essentielle.

Je tiens à adresser une reconnaissance toute particulière à Franck Laureyns et Antoine Malone. Leur engagement, leur vision stratégique et leur implication concrète dans les dynamiques territoriales ont été déterminants dans l'élaboration de cette recherche. Leur volonté constante de faire progresser notre système de soins a profondément inspiré et nourri cette thèse. Qu'ils trouvent ici le témoignage de ma sincère estime.

Merci à Régis pour ses conseils avisés et son aide précieuse pour l'élaboration d'un outil numérique, à Bastien pour son soutien décisif aux prémices de ce travail.

Je remercie Houcine, pour la clarté de son regard, son esprit de synthèse et la confiance qu'il m'a toujours témoignée. À Yasmine, dont l'attention et les encouragements ont été d'un grand réconfort.

Ma reconnaissance va à Kamel, pour sa bienveillance, la lucidité de ses analyses et sa vision. Sa force tranquille m'a permis d'avancer avec confiance. À Panagiota, pour sa présence indéfectible et ce soutien si précieux dans les moments de doute.

À Karim, pour sa générosité, son humanité, et ce talent rare de rassembler, d'élever et de guider. Il a été pour moi un repère solide, structurant, dans ma vie personnelle comme dans ce parcours.

Je dédie une pensée pleine de tendresse à ma mère, pour son amour inconditionnel, sa force immense et la manière dont elle m'a transmis, malgré les vents contraires, l'exigence et la confiance. À ma grand-mère, pour sa dignité, sa douceur et cette mémoire vive qu'elle continue de transmettre avec pudeur et sagesse.

Enfin, à Martin et Pénélope, mon frère et ma sœur, pour leur humour, leur loyauté,
leur soutien sans faille. Vous m'avez porté, parfois sans même le savoir. Je les remercie
également pour leur aide précieuse dans la réalisation de ce travail et l'élaboration de
l'outil numérique.

À mes amis sincères, compagnons de route, à ma famille, et à toutes celles et ceux qui
m'ont permis de rester fidèle à moi-même et de continuer à avancer : du fond du cœur,
merci.
# Table des matières

Remerciements 3

Introduction 10

1 Pourquoi repenser l'organisation des soins ? 10

1.1 Contexte national 10

1.2 Contexte du Douaisis 10

1.3 La responsabilité populationnelle 11

2 Quels freins à la coordination populationnelle ? 12

2.1 Justification de l'étude 12

2.2 Hypothèses 12

3 Question de recherche et objectifs 12

3.1 Question de recherche 12

3.2 Objectif principal 12

3.3 Objectifs secondaires 13

Méthode 14

1 Type d'étude 14

2 Population étudiée 14

3 Recrutement des participants 15

4 Collecte des données 15

5 Analyse des données 15

6 Considérations éthiques 16
# Résultats

17

<table><tr><td>1</td><td>Profils des participants interrogés</td><td>17</td></tr><tr><td>2</td><td>Thème 1 : Une coordination territoriale encore incomplète</td><td>18</td></tr><tr><td>2.1</td><td>Des intentions partagées mais une mise en œuvre laborieuse</td><td>18</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Des tensions institutionnelles et un sentiment d"intrusion"</td><td>19</td></tr><tr><td>2.3</td><td>Des initiatives de coordination encouragées par des chargés de mission</td><td>19</td></tr><tr><td>2.4</td><td>Manque de gouvernance claire et besoin d'une structure partagée</td><td>20</td></tr><tr><td>2.5</td><td>Bilan sur le Thème 1</td><td>20</td></tr><tr><td>3</td><td>Thème 2 : Freins et paradoxes liés au financement et à l'organisation du système de santé</td><td>21</td></tr><tr><td>3.1</td><td>Budgets de lancement et moyens insuffisants</td><td>21</td></tr><tr><td>3.2</td><td>La contradiction : réduire les hospitalisations... au risque de réduire aussi le financement</td><td>22</td></tr><tr><td>3.3</td><td>Faible valorisation de la prévention et de la coordination</td><td>22</td></tr><tr><td>3.4</td><td>Des solutions évoquées : financement à la performance et implication des tutelles</td><td>23</td></tr><tr><td>3.5</td><td>Bilan sur le Thème 2</td><td>24</td></tr><tr><td>4</td><td>Thème 3 : L'importance de la prévention et de l'éducation thérapeutique : une culture encore émergente</td><td>24</td></tr><tr><td>4.1</td><td>Une volonté d'agir en amont de la maladie</td><td>24</td></tr><tr><td>4.2</td><td>L'éducation thérapeutique comme pivot de la responsabilisation du patient</td><td>25</td></tr><tr><td>4.3</td><td>Des initiatives fragilisées par un manque de reconnaissance et de financement</td><td>26</td></tr><tr><td>4.4</td><td>Difficultés à atteindre les publics les plus éloignés</td><td>26</td></tr><tr><td>4.5</td><td>Une culture de la prévention encore à consolider</td><td>27</td></tr><tr><td>4.6</td><td>Bilan sur le Thème 3</td><td>28</td></tr></table>
<table><tr><td>1</td><td>Critique du travail</td><td>41</td></tr><tr><td>1.1</td><td>Points faibles</td><td>41</td></tr><tr><td>1.2</td><td>Points forts</td><td>42</td></tr><tr><td>2</td><td>Résultats principaux</td><td>43</td></tr><tr><td>2.1</td><td>Une adhésion théorique au décloisonnement, freinée par la réalité organisationnelle</td><td>43</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Des paradoxes structurels liés au financement</td><td>43</td></tr><tr><td>2.3</td><td>Prévention et éducation thérapeutique : une ambition encore marginale</td><td>43</td></tr><tr><td>2.4</td><td>Le numérique, maillon faible de la coordination</td><td>44</td></tr><tr><td>2.5</td><td>Des résistances au changement persistantes mais des dynamiques émergentes</td><td>44</td></tr><tr><td>2.6</td><td>Un impact globalement positif pour les patients inclus, mais des inégalités d'accès persistantes</td><td>44</td></tr><tr><td>3</td><td>Éléments de réflexion</td><td>45</td></tr><tr><td>3.1</td><td>Interprétation croisée des résultats : entre adhésion déclarée et freins systémiques</td><td>45</td></tr><tr><td>3.2</td><td>Confrontation à la littérature : convergences et angles morts</td><td>45</td></tr><tr><td>3.3</td><td>Enjeux organisationnels et politiques : aligner vision, ressources et pratiques</td><td>46</td></tr><tr><td>3.4</td><td>Apports spécifiques de l'étude</td><td>46</td></tr><tr><td>3.5</td><td>Perspectives opérationnelles</td><td>47</td></tr><tr><td>4</td><td>Perspectives et guide de bonnes pratiques</td><td>47</td></tr><tr><td>4.1</td><td>Recommandations pour une mise en œuvre territoriale réussie</td><td>47</td></tr><tr><td>4.2</td><td>Conditions facilitatrices identifiées par les acteurs</td><td>48</td></tr><tr><td>4.3</td><td>Outils et leviers structurels à renforcer</td><td>48</td></tr><tr><td>4.4</td><td>Éviter les dérives : points de vigilance</td><td>49</td></tr></table>
<table><tr><td>4.5</td><td>Ouverture et perspectives de recherche</td><td>49</td></tr><tr><td colspan="2">Conclusion</td><td>51</td></tr><tr><td colspan="2">Bibliographie</td><td>52</td></tr><tr><td colspan="2">Annexes</td><td>57</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe 1 – Données chiffrées par strates pour l’insuffisance cardiaque et le diabète de type 2 sur le Douaisis</td><td>57</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe 2 – Parcours clinique de l’insuffisance cardiaque – Strate 0</td><td>58</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe 3 – Guide d’entretien initial</td><td>59</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe 4 – Guide d’entretien finalisé</td><td>60</td></tr></table>
# Introduction

# 1 Pourquoi repenser l'organisation des soins ?

## 1.1 Contexte national

Le vieillissement de la population française, associé à l'essor des maladies chroniques, confronte le système de santé à des défis croissants. Entre 2010 et 2020, la proportion de personnes âgées de 65 ans et plus est passée de 16,8 % à 20,5 %, et pourrait atteindre 30 % d'ici 2050 [1]. Parallèlement, le nombre de patients en affection de longue durée (ALD) a plus que doublé entre 2004 et 2021, passant de 6 à plus de 13 millions, pour un total de 67 % des remboursements de l'Assurance Maladie [2, 3].

Plusieurs dispositifs nationaux ont tenté d'optimiser la prise en charge des patients chroniques, à l'instar du programme PRADO, facilitant le retour à domicile après une hospitalisation, ou du parcours PAERPA, ciblant les personnes âgées en risque de perte d'autonomie [4, 5, 6, 7]. Malgré ces initiatives, la fragmentation des parcours demeure un écueil majeur. En 2017, environ 265 000 hospitalisations ont été jugées potentiellement évitables, dont une part importante liée à l'insuffisance cardiaque [5]. Ces données soulignent la nécessité de repenser l'organisation du système de soins, dans une optique à la fois préventive et intégrée.

## 1.2 Contexte du Douaisis

Dans la région des Hauts-de-France, le Douaisis illustre l'impact combiné du vieillissement démographique et de la précarité socio-économique sur la prise en charge des maladies chroniques. Comptant environ 220 000 habitants, ce territoire connaît des taux élevés de diabète de type 2 (3,5 % de la population, contre 2,8 % au niveau national) et d'insuffisance cardiaque (1,5 à 1,6 %), qui se traduisent par un nombre important de ré-hospitalisations [8, 9]. Parallèlement, la coordination entre la ville et l'hôpital demeure perfectible, exacerbant la fragmentation des soins pour les patients polypathologiques [8, 9].

Dès 2015, le Centre Hospitalier de Douai a mis en place le programme « Hôpital Hors-les-Murs », conçu pour faciliter la prévention et l'éducation thérapeutique en dehors de l'enceinte hospitalière [10]. Cette démarche pionnière, antérieure à la formalisation de la
responsabilité populationnelle, a servi de levier pour rapprocher les équipes hospitalières des professionnels de ville et des élus locaux, amorçant un décloisonnement progressif du parcours de soins. Plus récemment, la création de Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) a renforcé ces dynamiques, offrant un cadre supplémentaire pour structurer les coopérations entre médecins généralistes, spécialistes et structures médico-sociales [11].

## 1.3 La responsabilité populationnelle

Dans le prolongement de ces initiatives, la responsabilité populationnelle s'est progressive-ment déployée en France, sous l'impulsion de la Fédération Hospitalière de France et de l'article 51 (innovation en santé) [12, 13, 14]. Inspirée des Accountable Care Organizations américaines et des réformes québécoises, elle confère à l'ensemble des acteurs d'un terri-toire (professionnels libéraux, hospitaliers, médico-sociaux, élus, etc.) une responsabilité partagée de l'état de santé de la population concernée [9, 12].

En 2018, plusieurs territoires pilotes ont été identifiés : le Douaisis, l'Aube (Sézannais), la Cornouaille, les Deux-Sèvres et la Haute-Saône [15]. Dans chacun de ces bassins, la démarche débute par une analyse de la population, visant à évaluer la prévalence des pathologies ciblées – en particulier le diabète de type 2 et l'insuffisance cardiaque – et à recenser les ressources disponibles. Cette étape précède la mise en œuvre d'une stratifica-tion (voir Annexe 1) et la création de logigrammes standardisés (voir Annexe 2), élaborés sur la base de recommandations européennes, notamment celles de la Société Européenne de Cardiologie [16]. Des réunions cliniques pluri-professionnelles complètent ce dispositif, favorisant l'harmonisation des pratiques et l'élaboration de protocoles adaptés à la réalité du terrain [12].

Au cœur de la responsabilité populationnelle se trouve une coordination renforcée ville-hôpital. L'hôpital se positionne comme pivot d'expertise et d'animation territoriale, tandis que les professionnels de première ligne (médecins généralistes, infirmiers, pharmaciens...) voient leur rôle intégré dans la gouvernance des parcours [9, 11]. Dans le Douaisis, cette modalité de fonctionnement prolonge et amplifie l'élan initié par « Hôpital Hors-les-Murs » [10]. Si les premiers résultats soulignent une meilleure fluidité des parcours et une réduc-tion de certaines ré-hospitalisations, des enjeux techniques (interopérabilité des systèmes d'information), financiers (mode de financement adapté) et humains (adhésion de tous les intervenants) persistent [9, 12].
# 2 Quels freins à la coordination populationnelle ?

## 2.1 Justification de l'étude

Bien que le principe de responsabilité populationnelle suscite un intérêt croissant, la littérature reste limitée concernant la perception, la motivation et les difficultés rencontrées par les acteurs de santé impliqués. Dans le Douaisis, où la démarche repose sur plusieurs initiatives antérieures (dont « Hôpital Hors-les-Murs »), l'expérience acquise constitue un terrain d'étude privilégié pour mieux comprendre comment se construisent la coordination et l'adhésion à ce nouveau modèle. Interroger les professionnels de santé, les élus et les porteurs de projets peut aider à saisir les conditions favorables, les freins concrets et les pistes d'amélioration.

## 2.2 Hypothèses

* Il est probable que l'appropriation de la responsabilité populationnelle varie selon les ancrages institutionnels des acteurs (ville, hôpital, médico-social, élus), influençant leur implication effective.

* Malgré les dispositifs mis en place (logigrammes, réunions cliniques), des freins culturels et organisationnels pourraient continuer à limiter la coordination interprofessionnelle.

* Les professionnels de santé, directement impliqués dans le terrain, peuvent formuler des propositions susceptibles de structurer et pérenniser ce modèle innovant.

# 3 Question de recherche et objectifs

## 3.1 Question de recherche

Quels sont les perceptions, les défis et les suggestions des acteurs de santé impliqués dans la mise en œuvre de la responsabilité populationnelle dans le Douaisis ?

## 3.2 Objectif principal

Recueillir le retour d'expérience des différents acteurs de santé du Douaisis (professionnels de ville, hospitaliers, médico-sociaux, élus, administratifs, etc.) sur la responsabilité
populationnelle.

## 3.3 Objectifs secondaires

1. Identifier les obstacles perçus dans la mise en œuvre de ce modèle organisationnel.

2. Recueillir des propositions concrètes visant à renforcer la coordination et la pérennité de la responsabilité populationnelle.
# Méthode

## 1 Type d'étude

L'étude reposait sur une approche qualitative exploratoire [17]. Elle a permis de recueillir de façon exhaustive et objective les perceptions, expériences et propositions des acteurs impliqués dans la mise en œuvre de la responsabilité populationnelle du Douaisis.

Les entretiens semi-directifs ont été utilisés comme méthode de recueil. La méthodologie a été conduite et rapportée en suivant les critères consolidés COREQ pour les recherches qualitatives [17].

## 2 Population étudiée

Les participants inclus étaient des acteurs ayant contribué au projet de responsabilité populationnelle dans le Douaisis au cours des 12 derniers mois, répartis en trois catégories :

* Professionnels de santé libéraux : médecins généralistes, infirmiers en pratique avancée (IPA), pharmaciens.

* Professionnels hospitaliers : cardiologues, diabétologue, médecin hygiéniste hospitalier, cadre de santé.

* Acteurs institutionnels ou représentants des usagers : directeurs ou anciens directeurs d'hôpital, chargés de mission en santé publique, responsable de projet en santé publique, représentant des usagers (patient ambassadeur).

Les critères d'inclusion portaient sur une participation active au projet, directement ou indirectement, impliquant coordination, mise en œuvre ou évaluation de la responsabilité populationnelle. Les personnes n'ayant pas participé au projet ou indisponibles pour un entretien étaient exclues.

Dans quelques cas particuliers (anciens responsables impliqués antérieurement), l'inclusion a été retenue pour leur connaissance historique du dispositif, tout en tenant compte du décalage temporel lors de l'interprétation des résultats.
L'échantillonnage était raisonné. Le recrutement s'est poursuivi jusqu'à la saturation des données, c'est-à-dire l'absence de nouveaux thèmes issus des derniers entretiens. La répartition précise des profils interrogés est présentée dans la partie « Résultats ».

## 3 Recrutement des participants

Le recrutement s'est effectué par contacts directs (courriel ou téléphone) avec envoi d'une lettre d'information détaillée. Un échantillonnage en boule de neige a complété le dispositif : chaque personne interrogée pouvait orienter vers d'autres acteurs pertinents.

## 4 Collecte des données

Les données ont été collectées lors d'entretiens individuels semi-directifs, réalisés entre novembre 2024 et mars 2025. Ils se sont déroulés en présentiel, par téléphone ou visio-conférence.

Tous les entretiens ont été menés par l'investigateur principal (médecin interne en médecine générale), sans lien hiérarchique avec les participants. Un guide d'entretien a été élaboré selon la méthode SWOT, couvrant les axes Forces, Faiblesses, Opportunités et Menaces [18]. Avant la phase de recueil, deux entretiens pilotes ont été menés auprès de participants potentiels, permettant de reformuler certaines questions.

Conformément à une démarche qualitative inductive, le guide d'entretien a connu plusieurs ajustements. La version initiale ayant servi de support aux premiers échanges figure en annexe 3, tandis que la version finalisée, stabilisée après adaptation sur le terrain, est présentée en annexe 4.

La durée des entretiens variait de 20 à 60 minutes selon la disponibilité de chacun.

Avec l'accord écrit des participants, chaque entretien a été enregistré audio puis transcrit verbatim. Les transcriptions ont été relues et corrigées manuellement pour éliminer les erreurs de transcription.

## 5 Analyse des données

L'analyse des données qualitatives a suivi une approche thématique inductive [19]. L'investigateur principal a procédé à une lecture approfondie et répétée des transcriptions, puis à un codage manuel initial pour attribuer des codes aux segments pertinents du texte.
Les codes similaires ont ensuite été regroupés, afin de faire émerger des catégories et des thèmes englobant l'ensemble des discours. Une triangulation des données a été réalisée en comparant les points de vue issus des différentes catégories de participants.

Un second chercheur a procédé à un double codage sur un sous-échantillon de transcriptions, et les divergences ont été discutées jusqu'à un consensus. L'ensemble du matériel qualitatif a été organisé à l'aide du logiciel NVivo [20].

# 6 Considérations éthiques

L'étude a été menée dans le respect des principes éthiques en vigueur. Tous les participants ont reçu une information claire et ont signé un consentement éclairé. Les enregistrements audio et transcriptions ont été anonymisés pour préserver la confidentialité.

Selon la réglementation française sur les recherches non interventionnelles (loi Jardé, catégorie 3), cette étude ne nécessitait pas l'avis préalable d'un Comité de Protection des Personnes (CPP) [21]. Les données seront conservées pendant cinq ans après la fin de l'étude.
# Résultats

## 1 Profils des participants interrogés

L'étude a porté sur un total de 20 participants, tous impliqués à divers titres dans la mise en œuvre ou l'évaluation du projet de responsabilité populationnelle dans le Douaisis. Ces participants exercent dans des contextes professionnels variés, répartis en trois grandes catégories fonctionnelles : professionnels de santé libéraux, professionnels hospitaliers, et acteurs institutionnels ou représentants des usagers.

La répartition des fonctions est présentée dans le tableau suivant.

<table><caption>Tableau 1: Répartition des participants selon leur fonction et leur catégorie professionnelle</caption><thead><tr><th>Catégorie</th><th>Fonction représentée</th><th>Effectif (n)</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Professionnels de santé libéraux (A)</td><td>Médecins généralistes</td><td>3</td></tr><tr><td>Infirmiers en pratique avancée (IPA)</td><td>3</td></tr><tr><td>Pharmaciens</td><td>2</td></tr><tr><td rowspan="4">Professionnels hospitaliers (B)</td><td>Cardiologues</td><td>3</td></tr><tr><td>Diabétologue</td><td>1</td></tr><tr><td>Médecin hygiéniste hospitalier</td><td>1</td></tr><tr><td>Cadre de santé</td><td>1</td></tr><tr><td rowspan="4">Acteurs institutionnels et usagers (C)</td><td>Directeurs ou anciens directeurs d'hôpital</td><td>2</td></tr><tr><td>Chargés de mission en santé publique</td><td>2</td></tr><tr><td>Responsable de projet en santé publique</td><td>1</td></tr><tr><td>Représentant des usagers (patient ambassadeur)</td><td>1</td></tr></tbody></table>

Les citations présentées dans les sections thématiques suivantes sont référencées à l'aide d'un système de codification anonyme, sous la forme (*Participant n°XX, catégorie X*), où :
* A désigne un professionnel de santé libéral ;

* B un professionnel hospitalier ;

* C un acteur institutionnel ou un représentant des usagers.

Cette codification permet de situer le point de vue exprimé sans compromettre l'anonymat des personnes interrogées.

## 2 Thème 1 : Une coordination territoriale encore incomplète

Ce premier thème met en évidence la question centrale de la collaboration entre la ville et l'hôpital, ainsi que les difficultés à organiser une gouvernance territoriale fluide. À travers les entretiens, de nombreux acteurs soulignent l'importance d'un travail en commun pour mieux prévenir, dépister et prendre en charge les patients atteints de diabète ou d'insuffisance cardiaque. Toutefois, l'implication réelle de chacun demeure variable, et les tensions institutionnelles, tout comme le manque de dispositifs adaptés, fragilisent la dynamique de coordination.

### 2.1 Des intentions partagées mais une mise en œuvre laborieuse

Dans la plupart des verbatims, la volonté de travailler de façon pluridisciplinaire ressort clairement. Les interlocuteurs évoquent :

* Le besoin de faire tomber les “silos” institutionnels (hôpital vs ville) pour fluidifier le parcours du patient.

* La nécessité d'un “coportage” du projet, associant la direction de l'hôpital, les CPTS, les médecins généralistes, les infirmiers libéraux et les pharmaciens.

* Un dynamisme initial : plusieurs réunions regroupant divers professionnels ont été organisées dès le lancement du projet de Responsabilité Populationnelle.

Cependant, l'adhésion des professionnels de ville reste limitée. Les médecins généralistes en particulier disent manquer de temps ou estiment que la démarche est trop lourde, ce qui limite leur participation aux réunions et leurs inclusions de patients.

> « Un coportage serait essentiel, que ce ne soit ni tout à fait l'hôpital ni tout à fait la ville qui porte le projet, mais les deux ensemble. Il y a des jeux de
pouvoir qui bloquent la mise en place opérationnelle. »
(Participant 01C)

« Les inclusions sont essentiellement faites à l'hôpital, très peu en ville. [...] Le médecin généraliste, même s'il suspecte une insuffisance cardiaque, il ne fait pas forcément de BNP. »
(Participant 05B)

## 2.2 Des tensions institutionnelles et un sentiment d"intrusion"

Plusieurs témoignages soulignent aussi des réticences de certains libéraux qui perçoivent l'initiative hospitalière comme une forme de concurrence ou d'intrusion dans leur champ d'action :

* Le projet d'aller dépister en "extra-hospitalier" (pharmacies, quartiers prioritaires) a parfois été vécu comme un empiètement sur le travail de la médecine de ville.

* D'autres pointent un défaut de communication de l'hôpital envers les médecins traitants, qui auraient souhaité être associés plus en amont.

« Il y a eu un peu de fritage, certains libéraux se demandaient pourquoi l'hôpital venait faire des dépistages en ville, alors qu'eux-mêmes peinent déjà à gérer leurs patients. »
(Participant 04C)

« Les MG ne veulent pas qu'on leur rajoute une couche de tâches administratives. Ils ont déjà beaucoup à faire, donc intégrer un parcours supplémentaire, c'est compliqué. »
(Participant 05A)

## 2.3 Des initiatives de coordination encouragées par des chargés de mission

Les entretiens mettent en avant le rôle central des chargés de mission (ou coordinateurs) dans l'animation du projet :

* Ils organisent et relancent régulièrement les réunions avec les professionnels de santé.

* Ils réalisent un suivi hebdomadaire des inclusions en cardiologie et diabétologie.
* Ils font le pont avec d'autres régions pilotes, pour partager des pratiques innovantes (programmes ETP, outils de sensibilisation).

> « Ce qui a facilité les choses, ce sont les rencontres, le fait qu'il y ait quelqu'un de dédié au projet, qui puisse mobiliser les acteurs. »

(Participant 03C)

> « Les chargés de mission n'ont pas suffisamment de poids pour faire évoluer les choses. J'ai relancé des dizaines de fois, ça n'a jamais avancé... »

(Participant 01C)

## 2.4 Manque de gouvernance claire et besoin d'une structure partagée

Au-delà du rôle des coordinateurs, plusieurs professionnels appellent à une véritable gouvernance territoriale :

* Certains suggèrent de s'appuyer davantage sur les CPTS ou sur des « comités de pilotage ville-hôpital » pour clarifier les rôles de chacun.

* D'autres plaident pour un financement dédié, permettant de créer des postes de coordination ou d'assistance partagée entre ville et hôpital.

* La création d'instances communes (infirmiers, pharmaciens, médecins, cadres de santé, élus locaux) est évoquée comme une piste concrète pour mieux associer tous les acteurs.

> « Il faut un modèle de gouvernance où la ville et l'hôpital se partagent la responsabilité de bout en bout. Sinon on aura toujours ces frictions. »

(Participant 02C)

> « Le maire de Douai est président régional de la FHF, donc on espère que ça va améliorer le portage politique du projet... »

(Participant 04C)

## 2.5 Bilan sur le Thème 1

Le constat est unanime : la réussite de la Responsabilité Populationnelle à Douai (et ailleurs) dépend de la coopération entre l'hôpital et la médecine de ville, autour d'une
gouvernance partagée. Malgré des intentions positives, le projet se heurte à des tensions institutionnelles et à un manque de structuration qui freinent l'implication des différents professionnels. Les chargés de mission jouent un rôle clé d'animation, mais ne peuvent à eux seuls résoudre les freins organisationnels et culturels. La nécessité de clarifier la gouvernance, de valoriser le rôle de chacun et de mieux communiquer apparaît donc comme un préalable pour que la coordination territoriale dépasse le stade de la bonne volonté et s'incarne réellement dans la pratique quotidienne.

# 3 Thème 2 : Freins et paradoxes liés au financement et à l'organisation du système de santé

L'un des principaux facteurs limitant la mise en œuvre pérenne de la Responsabilité Populationnelle (ResPop) concerne la question du financement et les contradictions institutionnelles en lien avec l'organisation du système de santé français. Plusieurs voix dans les entretiens soulignent le décalage entre l'objectif de réduire les hospitalisations (ou de les anticiper) et la logique de financement essentiellement basée sur la tarification à l'activité (T2A).

## 3.1 Budgets de lancement et moyens insuffisants

De nombreux acteurs évoquent des budgets initiaux — souvent compris entre 80 000€ et 120 000€ par an — qui permettent de rémunérer un.e chargé.e de mission, mais qui restent trop limités pour :

* Mettre en place un logiciel de coordination efficace.

* Financer la formation et l'implication de plusieurs professionnels libéraux.

* Défrayer certaines actions de dépistage de proximité (temps passé en dehors de l'activité habituelle).

Les initiatives locales peuvent démarrer, mais ne disposent pas de moyens suffisants pour s'étendre ou s'inscrire dans la durée.

> « On avait un budget de 102 000€ par an. Ce n'était clairement pas suffisant pour être ambitieux. »

(Participant 02C)
« Les fonds ont majoritairement servi à payer une chargée de mission, il ne restait presque rien pour le logiciel... »

(Participant 06B)

## 3.2 La contradiction : réduire les hospitalisations... au risque de réduire aussi le financement

Plusieurs entretiens pointent un paradoxe :

* L'objectif affiché de la ResPop est de diminuer les hospitalisations évitables par la prévention, l'éducation thérapeutique et le suivi rapproché.

* Or, l'hôpital est financé en grande partie par la T2A : moins d'hospitalisations signifie, dans l'immédiat, moins de recettes pour l'établissement.

Ce déséquilibre provoque parfois de la réticence chez certains acteurs hospitaliers, soucieux du modèle économique de leur service ou de l'établissement. En l'absence d'un financement alternatif (parcours, forfait, dotation populationnelle...), les économies générées ne sont pas réinvesties pour soutenir la dynamique de prévention.

« Moins d'hospitalisation signifie moins d'argent pour l'hôpital, donc il faudrait une compensation financière spécifique. »

(Participant 01B)

« On a bien vu le paradoxe : le projet fait baisser les réhospitalisations, donc la T2A diminue. Il faudrait un modèle de financement à la performance clinique ou à la pertinence des soins. »

(Participant 05C)

## 3.3 Faible valorisation de la prévention et de la coordination

Le manque de reconnaissance financière s'applique aussi à la médecine de ville :

* Les médecins généralistes ne perçoivent pas de rémunération spécifique pour identifier et inclure les patients dans le parcours, ni pour participer aux réunions de coordination.

* Les infirmières libérales ou IPA qui pourraient jouer un rôle accru dans le suivi ou l'éducation thérapeutique n'ont pas toujours un cadre de rémunération adapté à ces missions hors "soins techniques".
* Les pharmaciens, malgré un rôle croissant (dépistage, conseils), reçoivent peu ou pas de compensation pour ces actions.

Plus globalement, l'ensemble des témoignages pointent que la prévention et la coordination (temps passé en réunions, en suivi administratif, en liaison interprofessionnelle) sont très peu valorisées ou financées dans le système de santé actuel.

« Les pharmaciens pourraient aussi jouer un rôle majeur, mais actuellement ils sont peu rémunérés pour ça, donc ils sont peu motivés. »
(Participant 01A)

« En France, tout est encore sur la tarification à l'acte. Or, la coordination, l'éducation thérapeutique, ça prend du temps et c'est quasiment du bénévolat pour le libéral. »
(Participant 06A)

## 3.4 Des solutions évoquées : financement à la performance et implication des tutelles

Les acteurs interviewés évoquent plusieurs pistes pour dépasser ces paradoxes :

1. Évoluer vers un modèle de financement à la performance :

* Basé sur des indicateurs de qualité de la prise en charge (diminution des réhospitalisations, amélioration de l'HbA1c pour les diabétiques, etc.).

* Possibilité de “rétrocession” d'une partie des économies réalisées à l'hôpital et aux acteurs libéraux investis dans la prévention.

2. Dotation populationnelle ou forfait de parcours :

* Nécessité d'un forfait pour rémunérer la coordination et la prévention, couvrant le travail interdisciplinaire.

3. Implication plus forte des ARS :

* Les interlocuteurs appellent de leurs vœux une institutionnalisation de la Re-sPop, via des Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM).

* Ils espèrent un portage régional pour pérenniser les actions et donner une réelle impulsion, au-delà de l'expérimentation locale.
« Il faut un modèle de financement adapté, incitatif pour la prévention et la pertinence clinique. Sinon, ça reste marginal. »

(Participant 04C)

« Il faut qu'on institutionnalise la démarche, avec une incitation claire des ARS dans nos objectifs annuels. »

(Participant 03C)

## 3.5 Bilan sur le Thème 2

Le financement et l'organisation du système de santé constituent un verrou majeur pour la mise en place durable de la ResPop. Les contradictions liées à la T2A, la faible valorisation de la prévention et de la coordination, ainsi que l'absence d'un modèle économique pérenne, créent une forme de dissonance : les acteurs sont censés réduire les hospitalisations et promouvoir la prévention, mais ce sont précisément des missions sous-financées. Certains établissements hospitaliers s'inquiètent même d'une baisse de ressources si les hospitalisations diminuent réellement.

Ces tensions incitent plusieurs professionnels à demander une réforme structurelle, incluant un financement à la qualité des parcours ou un forfait de coordination. Si la responsabilité populationnelle veut dépasser le stade expérimental, la question du modèle économique est donc centrale et demeure, pour l'instant, insuffisamment résolue.

# 4 Thème 3 : L'importance de la prévention et de l'éducation thérapeutique : une culture encore émergente

Les entretiens mettent en évidence le rôle crucial que jouent la prévention et l'éducation thérapeutique dans le dispositif de Responsabilité Populationnelle (ResPop). Toutefois, la place accordée à ces approches reste encore marginale dans la culture médico-hospitalière française. Malgré plusieurs initiatives locales, les acteurs constatent un décalage entre les intentions et les moyens réels alloués.

## 4.1 Une volonté d'agir en amont de la maladie

Dès le départ, les promoteurs du projet ResPop ont voulu mettre la prévention au centre :
* Des journées de dépistage organisées dans les officines ou sur les marchés, par des équipes mixtes (hospitaliers, pharmaciens, infirmières en santé publique).

* Le recours à des "ambassadeurs santé" pour sensibiliser les populations vulnérables ou éloignées du soin.

* Un travail pour faciliter l'accès à certains examens (ex. dosage BNP en ville pour repérer précocement l'insuffisance cardiaque).

La démarche vise à repérer les personnes à risque plus tôt et à les inclure dans un parcours structuré (consultation spécialisée si nécessaire, éducation thérapeutique, etc.), au lieu d'attendre une hospitalisation en urgence.

« En France, on ne laisse pas beaucoup de place à la prévention. Là, on intervient à tous les stades : pas un stade plus important que l'autre, tout est au même niveau. »

(Participant 03C)

« On accueille l'équipe de la Respop pour faire des journées de dépistage au sein de l'officine. [...] Dans un quotidien déjà difficile, rajouter une action qui sort des clous, ça a été compliqué, mais on sent que les patients sont demandeurs. »

(Participant 08A)

## 4.2 L'éducation thérapeutique comme pivot de la responsabilisation du patient

Plusieurs services hospitaliers, notamment cardiologie et diabétologie, ont développé ou renforcé des programmes d'éducation thérapeutique (ETP). Les échanges soulignent :

* L'ETP permet une titration plus fine des traitements (en cardiologie) et une meilleure observance (en diabétologie).

* Des équipes infirmières spécialement formées animent ces séances, travaillant sur l'alimentation, l'activité physique, la compréhension de la maladie.

* Les témoignages relèvent une diminution des réhospitalisations et une meilleure qualité de vie chez les patients engagés dans ces programmes.
« J'ai vu la différence avant et après : maintenant, les patients inclus sont mieux traités, leur fonction cardiaque s'améliore, et ils sont moins réhospitalisés. »

(Participant 02B)

« L'ETP, c'est ce qui manquait. Les gens subissent leur vie, souvent ils ne comprennent pas leur traitement, ils ne savent pas pourquoi c'est important. Là, on leur redonne un pouvoir. »

(Participant 06C)

## 4.3 Des initiatives fragilisées par un manque de reconnaissance et de financement

Malgré leur efficacité perçue, la prévention et l'ETP demeurent peu soutenues. Les acteurs déplorent :

* Un financement marginal : peu de ressources spécifiques pour monter et pérenniser des actions de dépistage ou d'éducation hors les murs.

* Des professionnels sous pression : la mise en place de sessions d'ETP requiert du temps, difficile à dégager dans un contexte où les soignants sont déjà surchargés.

* Un contexte politique peu stable : changements de priorités ministérielles, réduction des budgets, et une culture sanitaire encore très orientée vers le curatif.

« On avait un programme d'ETP en cardiologie, tout était validé, financé au départ, mais ça s'est arrêté net, on n'a jamais pu vraiment le développer. »

(Participant 04B)

« La prévention, ça ne se voit pas dans les indicateurs officiels, ça ne se chiffre pas facilement. Les décideurs cherchent des résultats rapides, alors que là, c'est un travail de fond. »

(Participant 02C)

## 4.4 Difficultés à atteindre les publics les plus éloignés

Si le projet ResPop privilégie une approche populationnelle, plusieurs interlocuteurs soulagnent la complexité à toucher les publics les plus précaires :
* Ces patients sont souvent hors parcours, en rupture de soins, et ne consultent pas régulièrement.

* Les "ambassadeurs santé" ou infirmières en santé publique doivent aller à leur rencontre dans les quartiers, mais manquent parfois de moyens humains et logistiques.

* Le suivi de ces populations est d'autant plus complexe en l'absence d'un outil numérique facilitant la coordination.

> « La grande limite du modèle reste les populations très précaires, qu'il faut parvenir à amener aux soins. »

(Participant 04B)

> « Les zones intermédiaires où les gens n'ont pas de médecin restent dans ce fouillis global qui existe depuis 20 ans. »

(Participant 04A)

## 4.5 Une culture de la prévention encore à consolider

Dans l'ensemble, la culture de la prévention et de l'accompagnement apparaît comme le fil rouge de ResPop. Toutefois, les acteurs constatent qu'elle n'est pas suffisamment ancrée dans les pratiques et dans l'organisation du système de santé :

* Les médecins généralistes sont formés, mais peu de temps leur est alloué pour un vrai travail éducatif.

* Les équipes hospitalières se démènent pour mettre en place des programmes ETP, mais les financements spécifiques sont trop faibles ou ponctuels.

* Les patients eux-mêmes sont parfois peu sensibilisés et ne saisissent pas l'importance d'une prise en charge précoce.

> « Il faut qu'il y ait des politiques qui n'aient pas peur de ne pas être réélus parce qu'ils n'ont pas de résultats concrets à présenter tout de suite... La prévention, c'est sur le long terme. »

(Participant 01C)

> « On voit clairement une différence sur les patients qui ont bénéficié d'un suivi éducatif. Mais pour l'instant, ce n'est pas généralisé, on dépend des bonnes volontés individuelles. »

(Participant 03A)
## 4.6 Bilan sur le Thème 3

Le rôle de la prévention et de l'éducation thérapeutique est unanimement souligné comme fondamental dans la Responsabilité Populationnelle. Les entretiens attestent de bénéfices concrets : dépistage plus précoce, réduction des hospitalisations, responsabilisation des patients. Cependant, cette culture préventive demeure encore émergente, soutenue davantage par l'enthousiasme de certains acteurs de terrain que par des moyens solides et pérennes. La mise en place de véritables parcours de prévention et d'ETP reste contrariée par le manque de temps, de financement et de reconnaissance institutionnelle. Enfin, l'accessibilité des publics précaires demeure un défi majeur, nécessitant des actions hors les murs et une meilleure coordination entre les professionnels de ville, l'hôpital et les structures sociales.

# 5 Thème 4 : Les outils numériques et la communication, chaînons manquants de la coordination

La mise en place d'une véritable communication fluide entre professionnels de santé (ville et hôpital) ainsi qu'un suivi structuré des patients supposent des outils numériques performants. Or, les entretiens font unanimement ressortir l'absence d'une solution informatique adaptée, entravant de fait la mise en œuvre pratique et cohérente de la Responsabilité Populationnelle.

## 5.1 Des logiciels promis mais jamais aboutis

Plusieurs acteurs évoquent des tentatives de création d'un logiciel ou d'une plateforme de coordination censée permettre :

* Le partage d'informations sur le parcours du patient, incluant ses antécédents, ses consultations, ses traitements.

* L'enregistrement des inclusions et la stratification des risques (insuffisance cardiaque, diabète).

* La remontée d'alertes ou de données (télésurveillance, signes de décompensation).

Toutefois, chaque entretien converge vers le constat d'une mise en œuvre incomplète :

* Le logiciel initialement développé est jugé « trop lourd, trop coûteux, peu ergonomique ».
* Les discussions avec l'éditeur se sont soldées par un abandon ou un gel du projet.

* Faute de solution fiable, beaucoup de professionnels se retrouvent avec des tableurs Excel et des e-mails pour tracer les inclusions.

> « Un gros frein, c'est l'outil numérique qui permettrait de communiquer entre la ville et l'hôpital. On l'attend depuis 2021 et ça n'a jamais réellement démarré. »

(Participant 01C)

> « On devait avoir un logiciel régional, mais le financement n'a pas suivi. On continue à faire du bricolage avec Excel. »

(Participant 05B)

## 5.2 Une communication morcelée et inégale

En l'absence de plateforme dédiée, la communication repose sur des canaux traditionnels (téléphone, mail, courrier) ou sur des réunions de coordination physiques. Cela génère :

* Des pertes d'informations : un patient peut être inclus à l'hôpital, puis suivi par un généraliste qui n'a pas immédiatement les données hospitalières.

* Des délais qui ralentissent l'ajustement thérapeutique ou la réalisation d'examens.

* Un surcroît de travail administratif pour les coordinateurs, chargés de compiler manuellement les listings de patients, les comptes rendus, etc.

> « L'outil numérique est essentiel. Sinon, on perd des patients en route. On ne peut pas coordonner efficacement si chacun a vingt fenêtres différentes chaque matin. »

(Participant 05B)

> « Les chargés de mission doivent aller chercher les infos dans plusieurs bases, c'est un calvaire. »

(Participant 08A)

## 5.3 La complexité des systèmes d'information en santé

Certains entretiens soulignent la multiplicité des SI (Systèmes d'Information) déjà existants : logiciels hospitaliers, dossiers médicaux partagés, messageries sécurisées, applications ARS, etc. Cette dispersion rend la coordination laborieuse. Par ailleurs :
* « Mon Espace Santé » ou le Dossier Médical Partagé (DMP) sont jugés encore trop rudimentaires ou pas suffisamment interconnectés avec la pratique quotidienne.

* Les professionnels libéraux utilisent souvent des logiciels métier divers (Axisanté, WEDA, etc.) non compatibles entre eux.

* Aucune solution n'a réussi à fédérer l'ensemble des acteurs (hôpital, libéraux, pharmaciens, paramédicaux) dans un même environnement numérique.

> « En France, les professionnels n'ont pas d'outil permettant de suivre efficacement les patients chroniques sur tout un territoire. »

(Participant 03C)

> « Il faudrait un logiciel simple, ergonomique, qui réunit tout le monde, pas des PDF dans le DMP qu'on ne va jamais ouvrir. »

(Participant 07A)

## 5.4 Le suivi des patients fragiles rendu difficile

Le manque d'outil numérique impacte directement la qualité de suivi, surtout pour :

* Les patients vulnérables, qui ont besoin d'un accompagnement rapproché.

* Les alertes (par exemple, signe de décompensation cardiaque, arrêt d'un traitement...) qui ne sont pas transmises en temps réel aux professionnels concernés.

* Le partage de données (résultats d'examens, comptes rendus) qui devrait pourtant fluidifier la continuité des soins.

De fait, le parcours demeure segmenté. Une personne hospitalisée pour insuffisance cardiaque risque de retomber dans le « fouillis » à la sortie si le médecin traitant et l'infirmière libérale ne sont pas informés du plan de soin.

> « On est censés stratifier les patients, mais si on ne peut pas partager rapidement l'info, ça perd tout son sens. »

(Participant 04A)

> « Les gens précaires, on les repère vite. Il faudrait un outil pour alerter quand un rendez-vous est manqué, ou quand le patient n'a pas renouvelé son traitement. »

(Participant 02A)
## 5.5 Vers une solution régionale ou nationale ?

Les entretiens évoquent quelques pistes d'amélioration :

* Création d'une plateforme régionale : portée par l'ARS ou la FHF, pouvant s'interfacer avec Mon Espace Santé.

* Standardisation des données : si les parcours de soins étaient codifiés, il serait plus facile d'échanger des informations structurées.

* Financement dédié : sans soutien financier pérenne, il reste illusoire de déployer un outil complet et formé à l'ensemble des utilisateurs.

> « Le plus réaliste, c'est que l'ARS prenne la main et finance un vrai SI pour tous les projets de responsabilité populationnelle dans la région. »

(Participant 04C)

> « Sinon, on continuera à bricoler localement, et ça restera toujours marginal.

»

(Participant 06A)

## 5.6 Bilan sur le Thème 4

Le défaut d'outil numérique et la faible communication entre ville et hôpital constituent un frein majeur à la ResPop. La coordination, l'inclusion des patients, le suivi des actions de prévention, la traçabilité des parcours : tous ces volets reposent sur un partage d'informations réactif et fiable.

Malgré la volonté des acteurs, aucun dispositif satisfaisant n'a pu être déployé durablement dans le Douaisis (ou dans les autres territoires pilotes). Les systèmes existants demeurent morcelés et peu ergonomiques. De l'avis général, un soutien institutionnel et financier plus fort est nécessaire pour concevoir et déployer un logiciel partagé qui permette enfin de sortir de la logique de « bricolage » et d'exceller dans la prise en charge populationnelle.

# 6 Thème 5 : Les résistances et la dynamique du changement

Dans leur ensemble, les témoignages révèlent que la démarche de Responsabilité Populaire (ResPop) suppose une transformation des pratiques et une nouvelle culture de la
coopération. Pourtant, de nombreux freins liés aux habitudes, aux contraintes de temps
ou encore au fonctionnement hiérarchique des établissements limitent la fluidité de cette
transformation. Les acteurs évoquent à la fois des résistances individuelles et institution-
nelles, mais aussi des avancées qui soulignent la progressive évolution des mentalités.

6.1 La surcharge de travail et la démographie médicale en berne

Un point récurrent concerne la difficulté d'adhérer à de nouvelles organisations dans un
contexte de surcharge d'activité :

* Les médecins généralistes sont déjà très sollicités, avec peu de disponibilité pour inclure des patients, renseigner des dossiers, ou participer à des réunions de suivi.

* Les spécialistes hospitaliers subissent eux aussi des tensions liées à la démographie médicale (départs à la retraite, postes vacants), ce qui rend complexe l'investissement sur des projets innovants.

* Les infirmières et paramédicaux n'échappent pas à cette pression : leur charge de travail, déjà élevée, freine les activités de coordination ou d'éducation thérapeutique.

« Les généralistes manquent de temps, ils font déjà du “extra large” pour absorber la demande, donc leur proposer encore un parcours supplémentaire, c’est compliqué. »

(Participant 01A)

« La démographie médicale diminue, et moins il y a de professionnels, plus ils sont surchargés. C'est logique qu'ils soient réticents à une nouvelle organisation. »

(Participant 03B)

6.2 L'immobilisme hospitalier et la lourdeur administrative

Plusieurs acteurs pointent un immobilisme de la structure hospitalière :

* La hiérarchie et la complexité administrative freinent la réactivité nécessaire au changement.

* Les décisions validées (ex. implantation d'un programme d'ETP) peuvent rester lettre morte lorsqu'il manque un soutien concret de la direction ou des services concernés.
* Les chargés de mission ressentent souvent une frustration lorsqu'ils relancent des projets sans retour satisfaisant.

« Une autre faiblesse, ça a été l'immobilisme hospitalier. L'hôpital, c'est une grosse machine à faire bouger. »
(Participant 01C)

« J'ai relancé des dizaines de fois, ça n'a jamais avancé. La cardio, ils sont restés là où ils en étaient, sans prospérer. »
(Participant 01C)

## 6.3 La lassitude et la démotivation face aux lenteurs

Certains acteurs engagés depuis le début du projet disent avoir ressenti de la lassitude :

* Des décisions (parcours ETP validé, logiciel en cours, etc.) finissent par ne jamais se concrétiser, provoquant un sentiment d'échec.

* Les réunions se sont espacées, avec de moins en moins de participants, notamment après la crise COVID qui a perturbé la dynamique.

* Les professionnels investis s'épuisent quand les perspectives d'évolution restent floues ou que les moyens tardent à être débloqués.

« Les gens qui se sont investis initialement pourraient se dire : tout ce que j'ai fait, ça n'a servi à rien. C'est une grosse menace pour moi. »
(Participant 03C)

« Il y a une certaine lassitude. Aux réunions cliniques, on voit de moins en moins de monde depuis le COVID. »
(Participant 06B)

## 6.4 Résistances liées à la culture professionnelle et à la crainte de perdre son autonomie

Du côté de la médecine libérale, quelques réticences tiennent aussi à la culture de l'exercice indépendant :
* Les généralistes peuvent percevoir le projet comme trop institutionnel, venant de l'hôpital ou d'organismes publics (FHF, ARS).

* Certains craignent de devoir se plier à des protocoles qui empiètent sur leur liberté de prescription.

* Les cardiologues ou diabétologues libéraux redoutent parfois de perdre une partie de leur patientèle si le parcours se structure autrement.

« Les MG ne veulent pas qu'on leur impose des procédures, ils ont leur façon de faire. Il faut les convaincre qu'ils gardent leur liberté. »
(Participant 04A)

« Dans le libéral, on est souvent seuls face au patient. Tout ce qui est collaboration, c'est bien, mais ça demande du temps, de la paperasse, et certains n'en veulent pas. »
(Participant 07A)

## 6.5 Des signaux positifs : l'émergence d'une nouvelle culture collaborative

Malgré ces freins, plusieurs témoignages laissent entrevoir une évolution encourageante :

* Certains professionnels (MG, pharmaciens, infirmiers) soulignent le bénéfice d'être en réseau, de pouvoir échanger plus facilement autour de cas complexes.

* Les programmes d'éducation thérapeutique en cardio ou diabéto, même s'ils ont mis du temps à se mettre en place, sont appréciés des soignants et des patients.

* Les CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé) ou les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles favorisent peu à peu un dialogue plus ouvert, réduisant la méfiance entre professionnels.

« Quand on réunit un pharmacien, une infirmière libérale, un généraliste, un diabétologue autour d'un même patient, on fait des choses incroyables. »
(Participant 04C)

« Les programmes ETP ont contribué à changer notre regard sur le patient, on partage nos pratiques, et ça donne envie de poursuivre. »
(Participant 01A)
## 6.6 Bilan sur le Thème 5

La dynamique du changement reste entravée par plusieurs résistances : surcharge de travail, inertie institutionnelle, lassitude des acteurs, craintes de perdre son autonomie libérale. Ces facteurs ralentissent la mise en place concrète des parcours de Responsabilité Populationnelle.

Pourtant, des avancées notables émergent : les professionnels qui s'impliquent y trouvent un nouveau sens, valorisent la collaboration, et témoignent de la plus-value pour les patients. Les transformations sont encore partielles et la culture du travail en réseau se diffuse lentement, mais elle progresse grâce à des exemples réussis (programmes ETP, partenariats avec les CPTS) et à l'envie de certains acteurs de dépasser les cloisonnements traditionnels du système de santé français.

# 7 Thème 6 : Bénéfices pour les patients et inégalités persistantes

L'objectif premier de la Responsabilité Populationnelle (ResPop) est d'améliorer la prise en charge et la qualité de vie des patients. Les entretiens laissent entrevoir des bénéfices réels, notamment en matière de diminution des hospitalisations et d'éducation thérapeutique, tout en pointant des inégalités qui perdurent.

## 7.1 Une amélioration concrète pour les patients inclus

Beaucoup d'interlocuteurs constatent que, dès lors qu'un patient est inclus dans le parcours ResPop :

* Il bénéficie d'une stratification du risque (en cardiologie et diabétologie), ce qui permet d'ajuster plus rapidement son traitement et son suivi.

* Il profite d'éducations thérapeutiques ciblées (diététique, gestion du traitement, activité physique), menées par des équipes pluridisciplinaires (infirmières, diététiciens, pharmaciens, etc.).

* Les soignants hospitaliers et de ville coordonnent mieux leurs actions, ce qui réduit les passages aux urgences et le risque de réhospitalisation.

« J'ai vu la différence avant et après : les patients inclus sont mieux traités,
leur fonction cardiaque s'améliore, ils sont moins réhospitalisés. »
(Participant 05B)

« Les patients inclus sont globalement contents, ils se sentent mieux suivis. Ils ont un référent à l'hôpital ou en ville sur qui compter. »
(Participant 04A)

## 7.2 Une responsabilisation et un “empowerment” du patient

L'un des axes majeurs du modèle ResPop, tel qu'il apparaît dans les verbatims, est la responsabilisation des patients :

* En éducation thérapeutique, le patient devient acteur de son parcours, apprend à mieux connaître sa maladie, à adopter de nouvelles habitudes de vie, à surveiller ses symptômes.

* Les pharmaciens et infirmiers jouent un rôle important pour rappeler l'importance de l'observance, du suivi biologique, du renouvellement des traitements.

* Plusieurs témoignages insistent sur le fait qu'un patient informé et impliqué sera moins enclin à délaisser ses rendez-vous ou à négliger ses symptômes.

« On est là pour rappeler ce qu'il faut faire, mais après on respecte le patient. [...] Le patient est responsable de sa personne, nous on est responsables de lui apporter ce qu'on peut. »
(Participant 08A)

« Les gens subissent leur vie... C'est en les responsabilisant qu'ils se sentent mieux, qu'ils comprennent. »
(Participant 02A)

## 7.3 Des inégalités entre les patients inclus et ceux qui passent "entre les mailles"

Malgré ces améliorations, les acteurs reconnaissent que de nombreux patients restent hors du parcours :

* Faible implication de certains médecins généralistes en ville, ce qui limite l'identification précoce des patients à risque.
* Populations précaires ou isolées : elles ne consultent pas ou peu, ne bénéficient donc pas de la stratification ni de l'accompagnement éducatif.

* Zones sans médecins (déserts médicaux, quartiers prioritaires) : le modèle ResPop n'y est pas déployé ou trop peu, faute de professionnels de santé disponibles.

Ce constat suscite un risque d'accroître les inégalités : seuls les patients repérés par l'hôpital ou les professionnels de ville motivés rejoignent le dispositif. Ceux qui n'ont pas accès à ces canaux sont, de fait, laissés de côté.

> « Les inclusions sont essentiellement faites à l'hôpital, on rate plein de gens qui consultent peu ou pas leur médecin traitant. »

(Participant 05B)

> « La grande limite du modèle, c'est les publics les plus précaires. C'est un énorme défi : on n'a pas la solution miracle pour aller les chercher, même si on essaye via des ambassadeurs santé. »

(Participant 03C)

## 7.4 Des données prometteuses, mais un manque de recul global

Les acteurs évoquent aussi un manque de données standardisées sur l'impact global du projet :

* Diminution des réhospitalisations pour les patients effectivement inclus (en particulier en insuffisance cardiaque), mais sans étude comparative robuste ni comparaison statistique à plus long terme.

* Pas de suivi national ou régional permettant de mesurer l'impact sur la mortalité, l'évolution des complications, etc.

* Les professionnels estiment toutefois que la qualité de vie et le sentiment de sécurité des patients inclus sont meilleurs.

> « On n'a pas assez de recul pour des données solides sur la mortalité, mais il y a clairement un bénéfice sur les hospitalisations évitées. »

(Participant 05B)

> « Le ressenti des patients est positif, ils disent qu'ils sont plus encadrés. Mais on n'a pas d'évaluation officielle à grande échelle. »

(Participant 04C)
## 7.5 Une nécessité de renforcer le maillage pour inclure davantage de monde

Plusieurs interlocuteurs concluent que pour généraliser les bénéfices constatés, il faut :

* Renforcer le maillage des professionnels autour de la prévention (pharmaciens, infirmières libérales, MG, etc.).

* Mieux structurer l'aller-vers (actions de proximité, ambassadeurs santé, liens avec le social) pour capter les publics les plus fragiles.

* Déployer un système d'information fiable afin d'assurer un suivi continu et éviter les ruptures.

Ainsi, la ResPop a un réel potentiel de réduction des inégalités si elle parvient à toucher tous les patients vulnérables, et pas seulement ceux déjà en contact avec le système hospitalier.

> « On voit beaucoup moins de récidives d'insuffisance cardiaque chez ceux qui sont stratifiés. Mais malheureusement, on ne stratifie pas tout le monde, très loin de là. »

(Participant 07A)

> « Il faut amener les populations précaires aux soins via les infirmières libérales, les assistantes sociales ou des ambassadeurs santé, parce que c'est eux qui sont les plus difficiles à atteindre. »

(Participant 04A)

## 7.6 Bilan sur le Thème 6

Malgré toutes les difficultés d'ordre organisationnel, financier et technique, la Responsabilité Populationnelle produit des bénéfices tangibles pour les patients réellement inclus : meilleure adaptation thérapeutique, moins de réhospitalisations, sentiment de soutien accru et responsabilisation via l'ETP.

Néanmoins, on observe un défaut d'équité : de nombreux patients, surtout parmi les plus défavorisés ou isolés, n'entrent pas dans ce parcours et restent hors radar. Le dispositif, encore expérimental et inégalement déployé, peine à couvrir l'ensemble de la population à risque. Pour consolider les progrès enregistrés et véritablement réduire les inégalités de santé, il apparaît indispensable d'élargir la détection précoce en ville, de faciliter l'accès aux dispositifs préventifs, et de sécuriser la continuité du suivi.
## 7.7 Synthèse visuelle des résultats

Afin d'en faciliter la lecture transversale, la figure page suivante propose une synthèse visuelle des principaux résultats issus de l'analyse thématique, regroupés selon les six grands axes explorés.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 1: Carte mentale des résultats qualitatifs : principaux thèmes et sous-thèmes émergents des entretiens menés dans le Douaisis.</figcaption></figure>
# Discussion

## 1 Critique du travail

### 1.1 Points faibles

Malgré ses apports, ce travail présente plusieurs limites méthodologiques, inhérentes à toute recherche qualitative exploratoire.

La première tient à la taille de l'échantillon (n = 20). Bien que raisonné et diversifié, ce nombre restreint limite la transférabilité des résultats à d'autres contextes. Toutefois, la saturation des données atteinte en fin de recueil atteste de l'exhaustivité des thématiques abordées [22].

Deuxièmement, un biais d'autosélection est possible : les participants ayant accepté de se prêter à l'exercice sont sans doute parmi les plus sensibilisés ou favorables à la démarche. Ce biais, bien connu en recherche qualitative, n'annule pas pour autant la portée des résultats. Au contraire, le fait que des acteurs engagés pointent eux-mêmes des limites systémiques renforce la crédibilité des obstacles identifiés [23].

Troisièmement, l'analyse repose principalement sur des données déclaratives. Si cette position est cohérente avec une approche compréhensive, elle est parfois critiquée pour son manque de corrélation avec des données objectivables. Dans le cas présent, cette limite est atténuée par l'existence d'un rapport interne produit par les acteurs du terrain en 2024, qui fournit des éléments quantitatifs précis sur le fonctionnement de la démarche dans le Douaisis [24]. Ce document rend compte de la structuration des parcours (logigrammes cliniques, critères d'inclusion, indicateurs de suivi), ainsi que des actions menées (réunions, formations, dépistages). Il illustre ainsi une articulation concrète entre approche qualitative et données objectivées.

Cette convergence entre perceptions et données mesurables ouvre la voie à des approches mixtes plus intégrées, dans la lignée des recommandations actuelles en santé publique pour l'évaluation des dispositifs complexes [25, 26, 27].

Quatrièmement, le recueil des données a été réalisé dans un contexte de sortie de crise sanitaire (post-COVID-19), contexte susceptible d'avoir influencé temporairement la disponibilité et l'engagement des professionnels. Cette variable contextuelle ne remet pas en cause la sincérité des témoignages, mais doit être prise en compte dans l'interprétation
des résultats.

Enfin, l'absence de confrontation directe avec la littérature scientifique lors de la présentation des résultats peut être perçue comme une limite. Ce choix délibéré visait à préserver l'inductivité de l'analyse. Toutefois, un dialogue plus précoce avec les travaux existants aurait pu enrichir la portée interprétative ou faire émerger plus nettement certaines divergences théoriques [28].

## 1.2 Points forts

Ce travail présente plusieurs atouts majeurs qui renforcent sa crédibilité méthodologique et la pertinence de ses résultats.

En premier lieu, la méthode qualitative adoptée repose sur des entretiens semi-directifs menés selon les standards de la grille COREQ, assurant ainsi un recueil de données rigoureux, riche et conforme aux exigences de la recherche qualitative en santé [29]. L'analyse thématique inductive, renforcée par un double codage partiel et l'utilisation du logiciel NVivo, permet de structurer l'interprétation des données tout en respectant la complexité des discours recueillis [23].

La diversité des profils interrogés constitue un autre point fort. Médecins généralistes, spécialistes hospitaliers, infirmiers en pratique avancée, pharmaciens, cadres de santé, personnels administratifs et patients ambassadeurs offrent des regards complémentaires sur un même objet. Cette pluralité de points de vue, couplée à une triangulation analytique, renforce la validité interne de l'analyse en confrontant les logiques institutionnelles, cliniques et usagères [30].

Le choix du Douaisis comme terrain d'étude confère à cette recherche une portée particulière. Ce territoire, engagé dès 2018 dans l'expérimentation de la responsabilité populationnelle, combine des caractéristiques socio-épidémiologiques sensibles (précarité, vieillissement, pathologies chroniques) et une organisation hospitalo-centrée proactive. Ce contexte en fait un terrain pertinent pour observer les tensions, leviers et dynamiques associées à la transformation des parcours de soins. Les enseignements issus de cette expérimentation apparaissent ainsi transposables à d'autres territoires confrontés à des enjeux similaires [31].

Enfin, la présentation des résultats suit une structure thématique claire, illustrée par des verbatims représentatifs, choisis avec discernement. L'articulation entre rigueur analytique et matérialité du terrain donne à l'étude une profondeur interprétative, sans verser dans l'anecdotique. Elle permet de restituer la complexité des dynamiques observées tout en donnant une voix directe aux acteurs concernés.
## 2 Résultats principaux

L'étude qualitative conduite dans le Douaisis a permis d'apporter des réponses précises à la question de recherche : quels sont les perceptions, les défis et les propositions des acteurs de santé impliqués dans la mise en œuvre de la responsabilité populationnelle ?

### 2.1 Une adhésion théorique au décloisonnement, freinée par la réalité organisationnelle

Les entretiens révèlent une adhésion large au principe de décloisonnement entre la ville et l'hôpital, considéré comme indispensable face aux enjeux croissants liés aux maladies chroniques. Les participants insistent sur l'importance d'une gouvernance partagée et d'une dynamique de coopération pluriprofessionnelle. Toutefois, cette adhésion reste sou- vent déclarative : dans la pratique, des tensions institutionnelles, une implication variable des professionnels de ville — notamment des médecins généralistes — et des difficultés de coordination limitent la mise en œuvre effective de cette ambition territoriale.

### 2.2 Des paradoxes structurels liés au financement

La question du financement constitue un obstacle central. De nombreux participants dénoncent l'inadéquation entre l'objectif affiché de réduction des hospitalisations évitables et le maintien d'un financement hospitalier fondé sur la tarification à l'activité (T2A). Ce paradoxe crée une forme de dissonance institutionnelle : les actions de prévention, de coordination ou d'éducation thérapeutique, bien qu'efficaces, sont peu valorisées sur le plan économique, en particulier dans l'exercice libéral.

### 2.3 Prévention et éducation thérapeutique : une ambition encore marginale

La prévention et l'éducation thérapeutique sont perçues comme des leviers essentiels du dispositif ResPop. Elles contribuent à la responsabilisation des patients et à la réduction des hospitalisations, notamment en insuffisance cardiaque. Cependant, ces dimensions restent peu développées, freinées par un manque de moyens, une surcharge de travail et une culture médicale historiquement centrée sur le curatif. Le manque de pérennisation des initiatives ETP est notamment pointé, malgré leur efficacité perçue par les soignants.
## 2.4 Le numérique, maillon faible de la coordination

L'absence d'un outil numérique adapté est unanimement dénoncée comme un frein majeur. Les professionnels décrivent une multiplicité de logiciels non interopérables, des solutions inabouties ou abandonnées, et une coordination fragmentée entre acteurs. Cette défaillance compromet la traçabilité des parcours, le suivi des patients vulnérables, et la fluidité des échanges entre professionnels de santé.

## 2.5 Des résistances au changement persistantes mais des dynamiques émergentes

Les freins au changement sont multiples : surcharge d'activité, inertie administrative, las-situde des professionnels ou crainte de perte d'autonomie dans le secteur libéral. Toutefois, plusieurs signaux positifs émergent. Les témoignages valorisent les expériences de travail en réseau, les dynamiques portées par les CPTS, et les effets bénéfiques des démarches ETP sur la collaboration interprofessionnelle. Ces éléments traduisent une évolution pro-gressive des pratiques vers une culture plus coopérative.

## 2.6 Un impact globalement positif pour les patients inclus, mais des inégalités d'accès persistantes

Les patients effectivement inclus dans les parcours ResPop bénéficient d'une meilleure stratification, d'une coordination plus fluide, et d'une responsabilisation accrue. Les soignants observent une diminution des réhospitalisations et une amélioration de la qualité de vie. Toutefois, une inégalité d'accès persiste : les patients précaires ou en rupture de soins sont plus difficilement atteints, notamment en raison d'un repérage insuffisant en ville et d'un manque de dispositifs d'« aller vers » structurés.

## Conclusion des résultats

L'étude confirme que la responsabilité populationnelle est perçue par les acteurs comme une démarche à la fois innovante et nécessaire face aux limites du système actuel. Elle révèle toutefois que sa mise en œuvre reste entravée par des freins systémiques : désalignement des incitations financières, culture curative dominante, faiblesse du numérique, et inertie organisationnelle. Pour que le modèle ResPop puisse se pérenniser et élargir son impact, il apparaît essentiel de lever ces verrous structurels et d'accompagner les dynamiques de changement par un soutien institutionnel fort, notamment en matière de
# 3 Éléments de réflexion

## 3.1 Interprétation croisée des résultats : entre adhésion déclarée et freins systémiques

L'étude révèle un consensus sur la pertinence du modèle de responsabilité populationnelle, notamment pour améliorer la continuité des soins et répondre à la charge croissante des pathologies chroniques. Toutefois, cette adhésion demeure largement théorique : dans la réalité opérationnelle, les acteurs font face à une gouvernance floue, une implication hétérogène des professionnels de ville, et des tensions persistantes entre logiques hospitalières et libérales. La situation du Douaisis illustre une dynamique typique des projets innovants : portée par un noyau moteur, mais entravée par des logiques institutionnelles fragmentées. Ces constats rejoignent ceux décrits dans d'autres dispositifs nationaux comme PRADO ou PAERPA, où le décloisonnement reste inachevé malgré des efforts soutenus.

## 3.2 Confrontation à la littérature : convergences et angles morts

Les enseignements tirés de cette étude convergent avec ceux des Accountable Care Organizations (ACO) aux États-Unis, qui montrent que des modèles de gouvernance partagée peuvent générer à la fois des économies et des gains de qualité pour la population suivie [32]. À l'inverse, la tarification à l'activité (T2A) crée en France une contradiction structurelle : elle incite à multiplier les actes plutôt qu'à les éviter [33]. Ce paradoxe, maintes fois souligné dans les rapports institutionnels, constitue un frein majeur au déploiement d'approches préventives et coordonnées.

La prévention et l'éducation thérapeutique du patient (ETP), bien que plébiscitées sur le terrain, peinent à se développer en raison d'un manque de reconnaissance, de moyens et de pilotage structuré. Pourtant, leur efficacité est largement démontrée par des méta-analyses de qualité, en particulier pour les pathologies chroniques [34]. Comparativement à d'autres pays, la France accuse un retard culturel, structurel et budgétaire dans ce domaine [35].

Les défaillances du numérique en santé constituent également un point de blocage : les solutions existantes sont rarement interopérables, peu ergonomiques, et mal intégrées dans les pratiques cliniques [36]. Des retards similaires sont observés à l'étranger, comme au
Québec où le déploiement du Dossier Santé Numérique a été marqué par des dépassements de coûts et des retards critiques [37]. Ces constats soulignent que le numérique, pourtant censé fluidifier les parcours, reste un angle mort opérationnel.

Les résistances professionnelles, qu'elles soient d'ordre culturel ou organisationnel, sont également bien connues. La surcharge de travail, la peur de perdre son autonomie ou l'inertie institutionnelle participent de freins classiques au changement. La psychologie sociale les identifie comme des réflexes de défense face à des transformations perçues comme menaçantes, nécessitant un accompagnement progressif et une valorisation du travail collectif [38].

## 3.3 Enjeux organisationnels et politiques : aligner vision, ressources et pratiques

L'analyse des entretiens met en lumière un désalignement structurel entre les ambitions affichées du modèle ResPop et les moyens concrets déployés. D'une part, les actes de coordination, de dépistage ou d'ETP ne sont ni reconnus, ni valorisés financièrement ; d'autre part, les outils numériques censés en garantir la traçabilité restent inexistants ou inadaptés. Cette dissonance organisationnelle compromet l'opérationnalisation du modèle, malgré la bonne volonté des acteurs locaux.

Par ailleurs, une inégalité d'accès se dessine : les patients les plus vulnérables sont souvent ceux qui échappent aux dispositifs, en raison d'un repérage insuffisant ou d'un éloignement des structures de soins. Ce phénomène, connu sous le nom d'« effet Matthieu », est bien documenté en santé publique : les innovations bénéficient d'abord aux populations les plus favorisées, creusant temporairement les inégalités [39]. Sans stratégie active d'« aller vers », le risque est de reproduire ces inégalités au lieu de les réduire.

## 3.4 Apports spécifiques de l'étude

Cette recherche apporte une contribution originale à la littérature française sur la responsabilité populationnelle. En s'ancrant dans un territoire pilote et en donnant la parole à une diversité d'acteurs de terrain, elle met en lumière la complexité de la mise en œuvre, les leviers concrets du changement, mais aussi les résistances et les décalages entre dis cours et pratiques. Elle propose ainsi une lecture contextualisée des transformations en cours, utile aux décideurs comme aux professionnels.
## 3.5 Perspectives opérationnelles

Plusieurs leviers d'action ressortent de manière consensuelle :

* Renforcer la gouvernance territoriale en associant réellement les professionnels de ville.

* Réformer le financement pour sécuriser les activités de prévention et de coordination.

* Déployer des outils numériques interopérables adaptés aux usages.

* Intégrer systématiquement une approche d'équité sociale dans les politiques locales de santé.

La généralisation de cette démarche nécessitera à terme une évaluation mixte — qualitative et quantitative — afin de mesurer son impact réel sur les parcours, les coûts, et les inégalités. Mais les enseignements du terrain sont clairs : sans alignement stratégique entre vision, ressources et pratiques, la responsabilité populationnelle restera un concept plus qu'un levier de transformation.

# 4 Perspectives et guide de bonnes pratiques

Dans la continuité des constats établis, cette partie propose des pistes concrètes pour renforcer la mise en œuvre de la responsabilité populationnelle, tant dans le Douaisis que dans d'autres territoires souhaitant s'engager dans une dynamique similaire. Ces recommandations s'appuient à la fois sur les résultats de l'étude et sur les meilleures pratiques observées dans la littérature.

## 4.1 Recommandations pour une mise en œuvre territoriale réussie

Plusieurs conditions incontournables se dégagent pour garantir le succès d'une démarche de responsabilité populationnelle sur un territoire :

* **Gouvernance partagée** : mettre en place une gouvernance territoriale claire et co-construite entre hôpital, ville et acteurs publics (CPTS, élus). L'expérience du Québec montre que des instances territoriales structurées renforcent l'efficacité des parcours de soins [40].
* **Financement à la qualité** : évoluer vers des modèles de rémunération combinant un socle forfaitaire et des bonus indexés sur des indicateurs de résultats (hospitalisations évitées, patients suivis) [41, 42].

* **Numérique interopérable** : disposer d'un outil ergonomique, connecté à Mon Espace Santé, permettant stratification, suivi de parcours et communication interprofessionnelle. L'Inspection générale des affaires sociales souligne cette nécessité dans son rapport sur la DNS [43].

* **Accompagnement du changement** : proposer des formations interprofessionnelles, valoriser les dynamiques locales et prévenir les résistances en impliquant les professionnels dès le départ [44].

* **Équité d'accès** : intégrer des stratégies d'« aller-vers » pour éviter un effet de sélection. Le HCSP recommande de cibler prioritairement les publics vulnérables [45].

## 4.2 Conditions facilitatrices identifiées par les acteurs

L'étude montre que certaines dynamiques locales favorisent l'adhésion et l'efficacité :

* **Leadership local engagé** : l'implication des médecins référents et des directions d'établissement est un facteur décisif.

* **Confiance interprofessionnelle** : la régularité des échanges et le respect mutuel facilitent la coordination ville-hôpital.

* **Ancrage territorial** : s'appuyer sur le tissu associatif et médico-social améliore la légitimité des actions.

Ces facteurs rejoignent les expériences internationales de soins intégrés qui soulignent l'importance du leadership partagé et de la vision collective [46].

## 4.3 Outils et leviers structurels à renforcer

Pour ancrer durablement le modèle, plusieurs leviers structurels sont à consolider :

* **Financement national adapté** : la Stratégie Nationale de Santé 2023-2033 prévoit de développer les financements à la qualité via des contrats territoriaux entre ARS et porteurs locaux [47].
* **Interopérabilité des systèmes** : le rapport de l'IGAS appelle à accélérer la convergence des outils numériques et l'usage de référentiels communs [43].

* **Mobilisation des dispositifs existants** : les CPTS et DAC doivent être articulés à la ResPop pour un appui logistique aux professionnels.

* **Suivi national resserré** : la Cour des comptes recommande de limiter les indicateurs à ceux réellement exploitables, pour éviter les dérives administratives [42].

## 4.4 Éviter les dérives : points de vigilance

Plusieurs risques doivent être anticipés :

* **Inégalités renforcées** : les publics les plus éloignés du système de santé risquent d'être sous-représentés. Le HCSP recommande de fixer des cibles d'inclusion sociale pour chaque territoire [45].

* **Rejet par les professionnels** : certains médecins de ville perçoivent la ResPop comme une initiative hospitalo-centrée. L'implication dès la conception est donc essentielle [44].

* **Bureaucratisation** : un pilotage trop rigide par les indicateurs peut décourager les équipes. La littérature internationale recommande un usage prudent et pertinent des données de performance [48].

* **Épuisement des acteurs** : maintenir une dynamique sur plusieurs années nécessite un soutien institutionnel continu, une reconnaissance et des succès partagés.

## 4.5 Ouverture et perspectives de recherche

La ResPop offre des perspectives de transformation à moyen et long terme :

* **Transférabilité** : d'autres territoires peuvent adapter ce modèle en fonction de leur écosystème.

* **Évaluation longitudinale** : il est nécessaire de mesurer l'impact sur les hospitalisations évitables, la qualité de vie, les coûts évités, et les inégalités [40, 46].

* **Enseignements internationaux** : des modèles comme les ACO aux États-Unis, ou le projet Gesundes Kinzigtal en Allemagne, offrent des points de comparaison utiles [48, 49].
* **Dialogue avec la santé publique** : la responsabilité populationnelle réinterroge le rôle du système de santé sur les déterminants sociaux. Il s'agit de construire une approche intégrée, entre soin, prévention, et politiques sociales [45, 49].
Conclusion

Ce travail s'est inscrit dans un moment charnière de la transformation du système de santé
français, où la question de la coordination des parcours et de la responsabilité population-
nelle prend une place croissante dans les politiques publiques. À travers une méthodologie
qualitative rigoureuse, menée auprès d'acteurs de terrain aux profils variés, cette étude a
permis de documenter de manière fine les leviers, les obstacles et les dynamiques à l'œuvre
dans la mise en œuvre de la responsabilité populationnelle dans le Douaisis.

Les résultats montrent un fort consensus autour de la pertinence du modèle, en partic-
ulier face à la progression des pathologies chroniques et à la fragmentation des parcours.
Toutefois, ce consensus reste largement théorique, confronté dans la pratique à des freins
systémiques : gouvernance incertaine, financement inadapté, outils numériques défail-
lants, résistances culturelles et inégalités d'accès persistantes. Ces constats font écho
à d'autres expériences nationales et internationales, tout en soulignant l'importance de
l'ancrage territorial et du leadership local pour impulser un changement durable.

Au-delà de ce cas d'étude, la responsabilité populationnelle interroge en profondeur notre conception du soin : elle propose un déplacement du centre de gravité du système, du soin individuel vers la santé collective, de la réaction à la prévention, de l'isolement des acteurs vers une approche intégrée. Elle exige un alignement stratégique entre les moyens, les acteurs, et les finalités du système de santé. En ce sens, elle constitue à la fois une opportunité et un défi majeur pour les années à venir.

Enfin, ce travail ouvre des perspectives opérationnelles et scientifiques : évaluation par
méthode mixte, généralisation à d'autres territoires, développement d'outils numériques
adaptés, implication des usagers dans la gouvernance. Dans cette perspective, un pro-
totype logiciel a été conçu dans le cadre de cette thèse, en collaboration avec des pro-
fessionnels de terrain, afin de faciliter la stratification des patients, le suivi des parcours
personnalisés et l'application des protocoles pluriprofessionnels. Actuellement en phase
d'expérimentation auprès de médecins généralistes, cet outil vise à répondre aux besoins
identifiés dans l'étude en matière de coordination, de lisibilité territoriale et de traçabil-
ité des actions. Il constitue une illustration concrète du potentiel d'innovation issu des
dynamiques locales et des démarches de recherche intégrées à la pratique.
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# Annexes

## Annexe 1 – Données chiffrées par strates pour l’insuffisance cardiaque et le diabète de type 2 sur le Douaisis

### Données chiffrées par strates pour l'insuffisance cardiaque sur le Douaisis :

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

Source : PMSI 2015-2019, Atih, INSEE, FHF DATA.

### Données chiffrées par strates pour le diabète de type 2 sur le Douaisis :

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

Source : PMSI 2019, INSEE, FHF DATA.

Extrait de : Centre Hospitalier de Douai. Les bonnes pratiques liées au diabète et à l'insuffisance cardiaque, dans le cadre du projet territorial de la Responsabilité Populaire. Douai : Centre Hospitalier de Douai ; 2022. Document interne. p.16.
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption># Annexe 2 – Parcours clinique de l’insuffisance cardiaque
## – Strate 0</figcaption></figure>

Extrait de : Centre Hospitalier de Douai. Les bonnes pratiques liées au diabète et à l'insuffisance cardiaque, dans le cadre du projet territorial de la Responsabilité Populaire. Douai : Centre Hospitalier de Douai ; 2022. Document interne. p.67.
# Annexe 3 – Guide d'entretien initial

## Version exploratoire utilisée lors des deux premiers entretiens

1. Pouvez-vous décrire votre rôle dans la Respop Douaisis et vos principales missions au quotidien ?

2. Quelles sont vos tâches concrètes dans la prise en charge des patients atteints de diabète ou d'insuffisance cardiaque ?

3. Quelles sont, selon vous, les principales réussites ou points forts du modèle Respop dans la prise en charge du diabète et de l'insuffisance cardiaque ?

4. Quels outils, méthodes ou organisations actuels facilitent votre travail et la coordination entre les différents acteurs ?

5. Quels sont les principaux obstacles ou difficultés rencontrés dans le fonctionnement de la Respop Douaisis ?

6. Y a-t-il des aspects organisationnels ou des outils qui manquent pour répondre pleinement aux besoins des patients et des professionnels ?

7. Quelles évolutions dans le système de santé (ex. : nouvelles politiques publiques, financements) pourraient renforcer ou élargir l'impact de la Respop ?

8. Selon vous, quelles améliorations ou actions spécifiques pourraient encourager davantage de professionnels de santé et de patients à adhérer au modèle ?

9. Quels obstacles externes (ex. : contraintes financières, politiques, réglementaires) freinent actuellement l'efficacité de la Respop ?

10. Quels sont, selon vous, les principaux obstacles ou freins externes qui empêchent les professionnels de santé et les patients d'adhérer au modèle ?

11. Selon vous, qu'est-ce qui pourrait simplifier et améliorer la gestion des parcours de soins au quotidien ?

12. Si vous pouviez prioriser une amélioration dans le modèle actuel, laquelle choisiriez-vous ?

13. À votre avis, quels aspects du modèle Respop pourraient être particulièrement utiles et duplicables dans d'autres régions ?

14. Quels ajustements pensez-vous nécessaires pour faciliter son adoption ailleurs tout en simplifiant le travail des acteurs comme vous ?
# Annexe 4 – Guide d'entretien finalisé

## Version stabilisée utilisée pour l'ensemble du recueil principal

1. Quel est votre rôle et quelles sont les actions que vous menez dans le cadre de la responsabilité populationnelle à Douai ?

2. Quelles sont, selon vous, les principales forces du modèle de responsabilité populationnelle ?

3. Quels sont ses principales limites ou points faibles ?

4. Quels facteurs extérieurs pourraient favoriser son développement et son efficacité ?

5. Quels freins ou menaces identifiez-vous qui pourraient compromettre son évolution ou sa pérennité ?

6. Quelles améliorations concrètes proposeriez-vous pour optimiser son fonctionnement ?

7. Connaissez-vous d'autres personnes impliquées qui pourraient être pertinentes à interroger dans le cadre de cette étude ?
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**Titre** : Responsabilité Populationnelle : Retour d'expérience des acteurs de santé du Douaisis

**Résumé** : La responsabilité populationnelle est un modèle innovant de coordination des soins. Dans le Douaisis (Hauts-de-France), ses modalités de déploiement local restent mal connues. Cette étude qualitative explore les perceptions des acteurs locaux et identifie les freins et leviers du déploiement. **Méthode** : entretiens semi-directifs menés auprès de professionnels de santé et décideurs, avec analyse thématique. **Résultats** : coordination ville-hôpital incomplète ; financement inadéquat ; prévention marginalisée ; outils numériques faibles ; résistances au changement ; bénéfices pour les patients mais inégalités d'accès. **Discussion** : pertinence du modèle confirmée, mais freins systémiques persistants. Leviers : gouvernance partagée, financements adaptés, outils numériques interopérables. **Conclusion** : l'expérience du Douaisis montre la difficulté de décloisonner le système de santé.

**Mots-clés** : Continuité des soins ; Organisation des soins ; Financement des soins de santé ; Éducation du patient ; Santé numérique ; Gestion du changement organisationnel ; Participation du patient ; Inégalités d'accès aux soins

**Title** : Population-Based Responsibility: Experience Feedback from Healthcare Stakeholders in the Douaisis Region

**Abstract** : **Objectives**: Population-based responsibility is an innovative model of care coordination. In the Douaisis region, its local implementation remains poorly documented. This qualitative study explored stakeholders' perceptions and identified barriers and facilitators. **Methods**: semi-structured interviews with healthcare professionals and decision-makers; thematic analysis. **Results**: Six challenges identified—fragmented coordination, inadequate funding, undervalued prevention, poor digital tools, resistance to change, and unequal access despite observed patient benefits. **Conclusions**: The model is relevant but structurally hindered. Levers include shared governance, adjusted funding, interoperable tools, and professional support.

**Keywords** : Continuity of Patient Care; Delivery of Health Care; Financing, Organized; Patient Education as Topic; Digital Health; Change Management; Patient Participation; Healthcare Disparities