# État des lieux des connaissances et des pratiques des sages-femmes du réseau OREHANE concernant la technique de suture continue par la méthode “ un fil, un nœud ”

Chloé Fagot

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## To cite this version:

Chloé Fagot. État des lieux des connaissances et des pratiques des sages-femmes du réseau OREHANE concernant la technique de suture continue par la méthode “ un fil, un nœud ”. Gynécologie et obstétrique. 2023. dumas-04958405

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

Année 2022-2023

Chloé FAGOT

Etat des lieux des connaissances et des pratiques des sages-femmes du réseau OREHANE concernant la technique de suture continue par la méthode « un fil, un nœud ».

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGE-FEMME
<figure><img src="image_3.png" /></figure>
REMERCIEMENTS

Je souhaiterais tout d'abord adresser mes remerciements à toutes les personnes qui m'ont aidée
dans la réalisation de ce travail.

Je remercie, Marie Leignier, ma directrice de mémoire qui s'est rendue disponible à n'importe
quel moment et qui m'a accompagnée, soutenue tout au long de ce mémoire avec bienveillance.

Je remercie également Madame Dauchet, ma guidante, pour ses nombreux conseils,
encouragements et pour son accompagnement dans l'élaboration de ce travail.

A toutes les sages-femmes du réseau Oréhane qui ont participé à cette étude.

A toutes les sages-femmes coordinatrices qui ont pris de leur temps pour diffuser mon
questionnaire.

Et enfin à ma famille, mes amis qui m'ont aidée, motivée à ne jamais baisser les bras même
dans les moments difficiles, au cours de mes cinq années d'études.
# SOMMAIRE

GLOSSAIRE ..................................................................................................................2

INTRODUCTION ........................................................................................................3

1. Justification scientifique ....................................................................................3

2. Problématique ....................................................................................................13

3. Objectifs............................................................................................................13

4. Hypothèses de la recherche ........................................................................13

5. Retombées attendues ....................................................................................14

MATÉRIEL ET MÉTHODE....................................................................................15

Matériel ....................................................................................................................15

1. Type d'étude ....................................................................................................15

2. Population............................................................................................................15

3. Mode de recrutement....................................................................................15

4. Mode de diffusion..................................................................................................17

Méthode....................................................................................................................17

1. Critère d'évaluation ....................................................................................17

2. Outil de recueil ................................................................................................18

3. Aspects statistiques....................................................................................18

4. Aspects réglementaires....................................................................................19

5. Calendrier de l'étude ....................................................................................19

RESULTATS DE L'ETUDE....................................................................................20

1. Flowchart de l'étude ....................................................................................20

2. Taux de participation ....................................................................................21

3. Description de la population........................................................................21

4. Résultats de l'étude....................................................................................22

DISCUSSION............................................................................................................33

1. Analyse des points forts et limites de l'étude ................................................33

2. Analyse des résultats ....................................................................................34

3. Propositions et perspectives................................................................................42

CONCLUSION............................................................................................................44

BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................45

ANNEXE....................................................................................................................48
# GLOSSAIRE

**CNGOF** : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

**CNOSF** : Conseil National de l'Ordre des Sages-Femmes

**CNSF** : Collège National des Sages-Femmes

**DPC** : Développement Professionnel Continu

**ENP** : Enquête Nationale Périnatale

**FINESS** : Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux

**HAS** : Haute Autorité de Santé

**LOSA** : Lésion Obstétricale du Sphincter Anal

**OREHANE** : Organisation Régionale Hauts-de-France Autour de la Périnatalité

**RCOG** : Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

**RGPD** : Règlement Général sur la Protection des Données

**RPC** : Recommandation pour la Pratique Clinique
# INTRODUCTION

## 1. Justification scientifique

### 1.1. L'anatomie du périnée

Le périnée ou plancher pelvien est un ensemble de parties molles situées en dessous du diaphragme pelvien et fermant l'excavation pelvienne dans sa partie basse. Il a la forme d'un losange. Il est délimité en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne et les branches ischio-pubiennes, en arrière par les ligaments sacro-tubéreux et le sommet du coccyx. Ce losange se divise en deux triangles par une ligne transversale menée d'une tubérosité ischiatique à l'autre et passant par le noyau central fibreux du périnée. Il met ainsi en évidence :

- Le périnée antérieur ou urogénital comprenant les organes génitaux externes, les glandes de Skene et de Bartholin, ainsi que l'orifice urétral et vaginal

- Le périnée postérieur ou anal comprenant le complexe anorectal

Le périnée est constitué d'aponévroses et de muscles organisés en trois plans :

- Le plan superficiel du périnée qui comprend quatre muscles périnéaux au niveau du périnée antérieur et un muscle au niveau du périnée postérieur. Le périnée antérieur comprend : le muscle ischio-caverneux, le muscle bulbo-spongieux, le muscle transverse superficiel et le muscle constricteur de la vulve. Au niveau du périnée postérieur, on retrouve le sphincter externe de l'anus.

- Le plan moyen du périnée qui est composé du muscle transverse profond et du sphincter externe de l'urètre.

- Le plan profond du périnée qui est formé de deux muscles : le muscle élévateur de l'anus composé de trois faisceaux (pubo-viscéral, pubo-rectal et illo-coccygien) et le muscle coccygien.

Le périnée a une place primordiale chez la femme. Il permet le soutien des organes intra-pelviens, évitant ainsi les prolapsus. Il assure également la continence urinaire, anorectale et joue un rôle important dans la sexualité. Au cours de chaque étape de la vie génitale de la femme, les muscles du périnée vont subir de nombreuses transformations notamment au cours de l'accouchement.
## 1.2. Les différents types de déchirures périnéales

Lors du dégagement de la tête fœtale, le périnée et les muscles pelviens sont étirés au maximum pour pouvoir ouvrir l'orifice inférieur du bassin et la vulve. Les fibres musculaires et tissulaires peuvent alors se déchirer. Ces déchirures périnéales sont classées selon leur niveau de gravité. Il existe deux classifications. La classification française et la classification du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). La classification anglo-saxonne du RCOG reste la plus utilisée, elle classe ces déchirures selon quatre degrés :

* 1er degré : lésion cutanée ou vaginale périnéale uniquement.

* 2ème degré : lésion périnéale mettant en jeu les muscles du périnée mais n'affectant pas le sphincter anal.

* 3ème degré : lésion périnéale mettant en jeu le complexe sphinctérien anal.

* 3a : déchirure affectant moins de 50% de l'épaisseur du sphincter anal externe.

* 3b : déchirure affectant plus de 50% de l'épaisseur du sphincter anal externe.

* 3c : déchirure affectant le sphincter anal externe et interne.

* 4ème degré : lésion périnéale mettant en jeu le complexe sphinctérien anal et l'épithélium anal.

Les déchirures du 3ème et 4ème degré constituent les lésions périnéales les plus sévères. Désormais, elles prennent la dénomination de Lésion Obstétricale du Sphincter Anal (LOSA). Le terme de périnée complet compliqué ou non compliqué n'est plus recommandé.

<table><caption>**Figure n°1 : Classification des déchirures périnéales, CNGOF 2018**</caption><thead><tr><th colspan="2">Classification française</th><th>Classification RCOG - OMS</th><th>Lésions anatomiques</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="2">Périnée intact</td><td></td><td>Sans</td></tr><tr><td colspan="2">Périnée superficiel</td><td>1er degré</td><td>Épithélium vaginal ou vulvaire</td></tr><tr><td colspan="2">Périnée simple</td><td>2e degré</td><td>Muscles du périnée (noyau central du périnée)</td></tr><tr><td rowspan="4">LOSA</td><td rowspan="3">Périnée complet</td><td>3e degré-a</td><td>Moins de 50 % du sphincter anal externe</td></tr><tr><td>3e degré-b</td><td>Plus de 50 % du sphincter anal externe</td></tr><tr><td>3e degré-c</td><td>Sphincter anal interne (musculeuse rectale)</td></tr><tr><td>Périnée complet compliqué</td><td>4e degré</td><td>Muqueuse rectale</td></tr></tbody></table>
### 1.3. L'épisiotomie

L'épisiotomie est un acte qui consiste à sectionner la peau, la muqueuse vaginale, les muscles superficiels du périnée et le faisceau pubo-rectal afin d'agrandir l'orifice de la vulve et de faciliter l'expulsion du fœtus lors de l'accouchement. Il est réalisé le plus souvent lorsque la présentation a atteint le « petit couronnement » et au cours d'une contraction utérine ou d'un effort expulsif (1). En France, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) recommande une épisiotomie médio-latérale (1). Les Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) de 2018 recommande également de pratiquer une épisiotomie avec une incision médio-latérale (Grade B) avec un angle d'incision à 60 degré (Grade C) (2).

Son utilisation était largement répandue, jusqu'à ce que des études viennent contredire les bénéfices de cet acte. L'épisiotomie avait pour objectif de réduire la phase d'expulsion et prévenir les lésions périnéales et anorectales permettant ainsi d'éviter les incontinences urinaires et anales. Celle-ci était réalisée de manière systématique. La méta-analyse de Hartmann et Al. de 2005 nous montre que l'épisiotomie libérale n'est pas efficace dans la prévention des LOSA (3). De plus, l'étude de Dannecker et Al., démontre qu'une déchirure imminente ne doit pas être une indication à la réalisation d'une épisiotomie, cela n'entraîne aucun bénéfice pour l'enfant comme pour la mère (4). L'épisiotomie ne permet pas de prévenir des lésions périnéales et anorectales mais elle permet de diminuer cependant les déchirures périnéales antérieures (5).

### 1.4. Epidémiologie

Selon l'Enquête Nationale Périnatale (ENP) de 2021 (6), le taux d'épisiotomie diminue fortement, quel que soit la parité et le mode d'accouchement par voie basse, avec un taux global de 8.3% (16.5% des primipares et 2.9% des multipares). En 2016 (7), 34.9% des primipares et 9.8% des multipares bénéficiaient d'une épisiotomie soit un taux global de 20,1%. Depuis les recommandations de 2005 du CNGOF, le taux ne cesse de diminuer en raison de l'absence de bénéfice démontré de l'épisiotomie systématique. En effet, il a été prouvé que l'épisiotomie libérale n'a pas de bénéfice sur la prévention des troubles de la statique pelvienne et dans les incontinences urinaires et anales (1). Le CNGOF recommande une utilisation restrictive de l'épisiotomie avec un taux idéal inférieur à 30% des accouchements par voie basse (1).
Selon ENP de 2016, les déchirures du premier et second degré représentaient 51.3% des accouchements par voies basses. Les LOSA représentaient 0.8% des accouchements (7). L'ENP de 2021 a mis en évidence une légère augmentation du nombre de déchirures avec un taux global de 58.8% et 1.1% de LOSA (6).

**1.5. La suture périnéale**

La réfection d'une déchirure ou d'une épisiotomie débute une fois la délivrance effectuée et dès lors qu'elle est complète. Elle doit être réalisée dans les règles d'hygiène strictes afin d'éviter toute infection. On retrouve un taux d'infection de 0.2% chez les accouchées suite à une épisiotomie (8). La société française d'hygiène hospitalière (SF2H) préconise, lors d'e la réfection d'une plaie, que l'opérateur soit habillé stérilement (masque, blouse, visière, charlotte et gants stériles), il doit également effectuer un lavage chirurgical des mains ainsi qu'une friction hydroalcoolique. Il est préconisé d'effectuer une antisepsie vulvo-périnéale en quatre temps et d'utiliser le matériel stérile réservé à sa réfection (8). Avant tout geste, il faut s'assurer que la patiente soit bien soulagée, une réinjection dans le cathéter de péridural est possible. Une anesthésie locale peut être également réalisée afin de soulager la patiente. Celle-ci consiste le plus souvent à administrer de la Xylocaïne® 1 % non adrénalinée soit en injectant directement au niveau de l'incision ou en vaporisant à l'aide d'un spray. Il est également possible d'effectuer un bloc pudendal qui a pour but d'infiltrer les branches périnéales et rectales inférieures du nerf pudendal.

La suture consiste à rapprocher chirurgicalement les deux berges d'une plaie. La réfection d'une déchirure du 2ème degré ou d'une épisiotomie peut être réalisée par deux techniques principales. La technique classique qui s'effectue en trois plans et la technique « un fil un nœud ».

**1.6. La suture en trois plans**

La technique en trois plans consiste à suturer un à un les différents plans anatomiques, de la profondeur vers la superficie : la muqueuse vaginale, le muscle et la peau. Il s'agit d'une suture discontinue.

1. La suture du plan vaginal peut être réalisée par des points simples ou par un surjet simple. L'avantage du point simple est qu'il permet d'éviter une désunion en cas de
lâchage de point, cependant le temps de réalisation est plus important qu'un surjet car il nécessite le plus souvent plusieurs points. Le surjet est donc plus couramment pratiqué. Il s'agit d'une succession de points simples sans interruption du fil, en commençant au sommet de la déchirure jusqu'en arrière de la cicatrice hyménale. La prise de la muqueuse doit être assez large afin de garantir la solidité de la suture (9).

2. La suture du plan musculaire est le plus souvent réalisée par des points simples ou des points en X. Le point en X a l'avantage d'être hémostatique, permettant ainsi d'éviter les saignements. Le muscle doit être pris en profondeur afin de garantir la stabilité de la suture ainsi qu'une meilleure cicatrisation (10).

3. La réfection du plan cutané peut être effectuée par de nombreuses techniques (points simples, Blair-Donati, surjet simple...). Cependant le surjet intradermique semble être la meilleure technique de suture de la peau notamment du point de vue esthétique. Le fil entre au niveau de la plaie par un passage cutanéo-dermique et ressort par la pointe du derme. Les points suivants sont réalisés en intradermique, les fils ne sont donc pas perçus au niveau de la peau, laissant ainsi une cicatrice quasi invisible (10). De plus, l'opérateur exerce une faible tension sur le fil permettant une diminution de la douleur en post-partum.

Pour la technique en trois plans, le choix du fil se fait en fonction du plan anatomique. Le CNGOF préconise l'utilisation du fil synthétique résorbable (2). Le plus souvent, le fil 2/0 est utilisé pour le vagin et le plan cutané et le fil 0 pour le muscle.

## 1.7. La technique « un fil, un nœud »

La technique « un fil un nœud » consiste à suturer quatre plans différents (la muqueuse vaginale, le muscle, le plan sous-cutané et la peau) à l'aide d'un surjet continu sans interruption, en ne réalisant qu'un seul nœud au début. La suture démarre au sommet de la déchirure, en commençant avec un premier point sur la partie saine du vagin, jusqu'à l'arrière de la cicatrice hyménale. La muqueuse vaginale doit être prise en épaisseur pour garantir la solidité de la suture. Ensuite sans interruption, le surjet se poursuit en prenant le muscle en profondeur jusqu'à la commissure de la déchirure. Afin d'éviter les espaces morts sous-cutanés, une suture de ce plan sera donc effectuée. Pour cela, on remonte dans le sens inverse au plan musculaire jusqu'en avant de la cicatrice hyménale. Cette étape de la suture est importante, elle permet de voir si les repères anatomiques ainsi que les berges cutanées sont bien affrontés. Le dernier plan à suturer est celui de la peau, qui s'effectue alors par un surjet intradermique (11). Une fois la
suture finie, le fil est ensuite dissimulé « en sous cutané sur 2 à 3 cm dans la fesse sans faire de nœud ». On appelle cela la technique du « fil perdu dans la fesse » (12). Tout au long de la suture, le praticien doit veiller à la tension du fil : « le fil doit être tendu après chaque passage pour mieux faire s'affronter les berges puis il doit être relâché afin de ne pas mettre en tension le surjet » (12).

Concernant le choix du fil de suture, le CNGOF de 2018 préconise l'utilisation du fil standard résorbable ou à absorption rapide : « l'utilisation d'un fil synthétique résorbable standard ou à absorption rapide donne des résultats comparables sur la douleur périnéale et la satisfaction des femmes » (NP1) (2). Il n'existe pas de recommandations officielles permettant de désigner un fil synthétique résorbable. Cependant, l'étude du docteur Théry et du professeur Dallay préconise d'utiliser du Vicryl 2/0 à résorption rapide pour la technique « un fil, un nœud » (13). L'aiguille de 36 mm, en demi-cercle permet de suturer les différents plans anatomiques tout en garantissant la solidité de la suture (13).

Une fois la réfection finie, que ce soit pour la technique en trois plans ou « un fil, un nœud », il faut toujours vérifier que la suture soit bien symétrique, faire un toucher vaginal afin de s'assurer qu'il n'y a pas de point lâché ainsi qu'un toucher rectal pour vérifier l'intégrité du sphincter anal.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure n°2 :** *Les quatre étapes de la technique de suture « un fil, un nœud » (12)*</figcaption></figure>
1.7.1. Les avantages de la technique « un fil, un nœud »

La méta-analyse Cochrane datant de 2012 (14) a mis en avant les avantages d'utiliser
la technique « un fil, un nœud ». Il a été retrouvé que cette technique permet de réduire les
douleurs précoces par rapport à la technique en trois plans (RR= 0,76, IC 95% [0,66 ; 0,88]).
De plus, il démontre également une diminution significative de la quantité d'antalgiques
consommés durant les 10 premiers jours du post-partum (RR= 0.70, IC 95% [0.59 ; 0.84]). Une
autre analyse vient confirmer ce point, la douleur ressentie par les femmes en post-partum est
significativement plus élevée dans le groupe « suture discontinue » que dans le groupe
« continue » (p=0.011) (15). La principale cause de douleur dans une suture est liée à la
présence des différents nœuds (12). De plus, si ces nœuds sont trop serrés, ils peuvent conduire
à une nécrose tissulaire (16). Dans le cas d'une suture continue, l'existence d'un seul nœud
permet donc d'éviter tous ces inconvénients.

Une étude de Maria Ferer-Gil et Al., réalisée en 2023, comprenant 126 parturientes, a permis d'établir que les femmes bénéficiant d'une suture continue ont une meilleure récupération avec une reprise plus rapide des activités de la vie quotidienne ainsi qu'une meilleure adaptation à la maternité (17). A 7-10 jours du post-partum, 60.0% des femmes ont pleinement récupéré et ont repris leur activité de la vie quotidienne contre 15% des femmes avec une suture discontinue (p<0.001). De plus, 100% des femmes avec une suture continue, ont pu assurer les soins de leur enfant sans difficulté contre 81.7% pour la suture discontinue (p<0.001) (17). Cette étude nous montre l'impact du choix de la technique de suture sur la vie des femmes dans le post-partum.

L'étude de Vasquez dévoile qu'il existe une diminution des infections du post-partum.
Cette diminution serait due à la réfection du plan sous-cutané qui permet d'éviter les espaces
morts, et donc de diminuer le risque d'hématome et de désunion (12). Du point de vue
esthétique, l'utilisation du surjet intradermique permet de ne laisser qu'une cicatrice quasi
invisible, ce qui n'est pas négligeable pour la satisfaction des patientes. De plus, son utilisation
permet une diminution significative des dyspareunies dans le post partum (p=0.019), ce qui
contribue à une reprise plus rapide de la sexualité (12). En 2019, Ghareeb et Al. prouve que la
suture continue diminue significativement le risque de développer une incontinence urinaire à
15 jours du post-partum (p=0.003) (18).
De plus, cette méthode permet un gain de temps mais également un gain de matériel avec notamment une longueur de fil plus courte (14,15,18). La différence de temps entre les deux technique est évaluée à 4 min dans l'étude de Martinez-Galiano et Al (15). Valenzuela et Al. montre qu'une suture continue est plus rapide d'une minute comparé à la technique discontinue (19).

### 1.7.2. Les inconvénients de la technique « un fil, un nœud »

Les professionnels de santé craignent principalement une désunion de la suture en raison de la présence d'un seul nœud. Or c'est la succession de plusieurs nœuds qui est souvent responsable de la fragilité de la suture. A l'inverse, l'existence d'un nœud unique participe à sa solidité. La seconde crainte est liée à l'impossibilité de retirer un point en cas d'infection (12). Mais ces arguments sont contrebalancés par leurs avantages puisque les études ont prouvé qu'il y a moins d'infection du post-partum et moins de risque de désunion avec cette méthode (12,14). Selon le CNGOF de 2005, le surjet continu « réduit significativement le risque de déhiscence » (1). En effet, la revue de littérature de Kettle et Al. montre que, dans six études de la méta-analyse, le risque de désunion est significativement plus faible que dans le surjet discontinu (14).

## 1.8. Les recommandations

Les recommandations du CNGOF datant de 2005 concernant l'épisiotomie prône l'utilisation du surjet continu : « il est préférable aux points séparés car il réduit significativement la douleur et le risque de déhiscence et suscite une plus grande satisfaction chez les patientes ». Toutefois, le CNGOF souligne l'importance de la formation pour améliorer « les performances des opérateurs ». L'utilisation du fil synthétique résorbable est recommandée (1).

Le CNGOF de 2018 a émis de nouvelles recommandations sur la prévention et la protection périnéale en obstétrique (2). Il réintègre de nouveau l'intérêt du surjet continu pour la réfection des épisiotomies mais il précise également les bénéfices à le pratiquer pour les déchirures du second degré : « Il est recommandé de réaliser préférentiellement un surjet continu dans la réparation des épisiotomies et des déchirures du 2e degré (grade A) ». De plus, il préconise l'utilisation d'un fil résorbable standard ou à résorption rapide. (Grade A)
## 1.9. La formation initiale

La formation initiale des sages-femmes est fixée à 5 ans. Après la première année commune aux études de santé (PACES), maintenant remplacée par le parcours d'accès spécifique santé (PASS) ou licence accès santé (LAS), les étudiants continuent leur formation à l'école de sages-femmes pour une durée de 4 ans, bientôt 5 ans suite à la réforme. La formation se compose de deux cycles :

- Un premier cycle qui se déroule sur une durée de 3 ans (comprenant la PASS/LAS), se consacrant à l'enseignement de la physiologie obstétricale, gynécologique et pédiatrique (20).

- Un deuxième cycle comprenant les deux dernières années d'études avant le diplôme d'état. Cette deuxième phase est réservée au diagnostic et à l'enseignement de la pathologie obstétricale, gynécologique et pédiatrique (20).

L'enseignement initial des étudiants comprend à la fois une formation théorique et une formation pratique.

### 1.9.1. La formation théorique initiale

La formation théorique comprend les périodes d'enseignement à l'école de sages-femmes ainsi que le travail personnel. L'existence d'un programme national permet de communiquer à chaque école le contenu de la formation, tout en leur laissant la possibilité d'organiser le nombre d'heure de formation ainsi que les modalités d'enseignement. Il revient donc à chaque établissement de choisir la durée de formation aux techniques de suture. Cet enseignement comprend différentes étapes d'apprentissage. Le plus souvent, il commence par de la théorie en rappelant l'anatomie du pelvis et des muscles pelviens, les complications périnéales des sutures et les conditions de suture (tenue des instruments, matériels nécessaires ainsi que les règles d'hygiène). Une fois les bases théoriques acquises, l'enseignement se poursuit avec de la pratique. Pour cela, différents supports d'enseignement sont utilisés. On en retrouve principalement trois (21) :

- Le support animal notamment le périnée de truie qui se rapproche le plus d'une vulve humaine en termes de repère anatomique et de texture. Cependant son recours peut s'avérer compliqué de par sa difficulté à s'en procurer mais également pour sa durée de conservation limitant ainsi son usage.
- Le support synthétique en mousse ou silicone peut être utilisé. On retrouve notamment le tampon de suture qui permet une répétition des simulations. Son acquisition peut représenter un véritable coût pour les centres de formation. De plus, sa composition ne permet pas une reconstitution réelle de la situation, notamment du point de vue anatomique.

- Le support humain reste peu utilisé pour l'apprentissage des sutures. En effet, les corps disponibles pour la recherche sont peu nombreux et il est donc difficile d'y avoir recours.

Tous ces moyens peuvent être mis en œuvre par les différentes écoles afin que chaque étudiant puisse acquérir la gestualité et les connaissances nécessaire à la réfection d'une déchirure. Il revient à chaque établissement de choisir le support le plus adapté.

### 1.9.2. La formation pratique initiale

La formation pratique initiale désigne l'apprentissage lors des différents stages. Selon l'arrêté du 22 juillet 2005 relatif aux nombres d'heure de stage clinique, les étudiantes sages-femmes « doivent avoir validé 720 heures de stages cliniques figurant au programme des deux dernières années d'études » dont 320 heures en salle de naissance (22). Durant ces périodes de stage, les étudiants vont observer, participer permettant ainsi de se familiariser avec les différentes techniques de suture et ainsi acquérir les compétences nécessaires à la réfection d'une déchirure, permettant d'assurer la continuité de la formation théorique initiale.

## 1.10. La formation continue

Selon le décret n°2012-881 du 17 juillet 2012 : « *La sage-femme a l'obligation d'entretenir et de perfectionner ses connaissances professionnelles, dans le respect de l'obligation de développement professionnel continu prévue par les articles L. 4153-1 et L. 4153-2* » (23). Désormais depuis le 1er janvier 2017, le développement professionnel continu (DPC) n'est plus une obligation annuelle mais triennale (24). Le but du DPC est donc d'améliorer ses connaissances et compétences afin d'assurer une prise en charge adaptée des patientes, notamment en pratiquant des actes fondés sur des données scientifiques (25). Il s'agit donc d'une obligation déontologique, légale mais également médicale.
La technique de suture « un fil, un nœud » a déjà fait ses preuves notamment dans la réduction de la douleur en post-partum. Son utilisation n'est plus à débattre. Elle semble être une des meilleures solutions pour le bien-être des patientes. Cependant, elle reste encore peu connue et pratiquée. Toutefois, avec l'actualisation des données par le CNGOF en 2018, il serait intéressant de voir s'il existe une évolution des pratiques de suture chez les sages-femmes au sein du réseau Oréhane.

# 1. Problématique

Quelles sont les connaissances et les pratiques des sages-femmes des Hauts-de-France concernant la technique de réfection « un fil, un nœud » ?

# 2. Objectifs

L'objectif principal est de réaliser un état des lieux des connaissances et des pratiques des sages-femmes des Hauts-de-France concernant la technique de suture « un fil, un nœud » utilisée lors de la réfection de l'épisiotomie et des déchirures du second degré.

L'objectif secondaire est d'évaluer la proportion de sages-femmes formées et d'identifier la méthode de formation reçue.

# 3. Hypothèses de la recherche

Notre hypothèse principale de recherche est basée sur le fait que les sages-femmes du réseau Oréhane connaissent cette technique de suture ainsi que ses recommandations et qu'elle commence à être de plus en plus pratiquée.

Les hypothèses secondaires sont les suivantes :

- La méthode du surjet continu reste peu enseignée durant la formation théorique initiale.

- L'enseignement pratique initial ne semble pas être suffisant pour apprendre la technique de suture

- La formation continue participe à l'évolution des pratiques cliniques des sages-femmes du réseau Oréhane
4. Retombées attendues

Ce mémoire permettrait d'améliorer et de faire évoluer les pratiques professionnelles, notamment en sensibilisant le personnel soignant sur l'existence de cette technique de suture. Une proposition d'adaptation de la formation initiale et de la formation continue pourra être communiquée au réseau Oréhane, permettant ainsi de répondre aux besoins de chacun.
# MATÉRIEL ET MÉTHODE

## Matériel

### 1. Type d'étude

Dans le but de répondre à nos objectifs d'étude, nous avons réalisé une étude quantitative prospective observationnelle descriptive et multicentrique.

### 2. Population

#### 2.1. Critère d'inclusion

Dans cette étude, les critères d'inclusion sont l'ensemble des sages-femmes diplômées d'Etat qui travaillent en salle de naissance au sein du réseau de périnatalité Oréhane qui comprend les 5 départements de la région Hauts-de-France : le Nord, le Pas-de-Calais, la Somme, l'Aisne et l'Oise.

#### 2.2. Critère d'exclusion

Nous avons dû exclure les sages-femmes ne faisant aucune garde en salle de naissance ainsi que les sages-femmes ne réalisant pas la réfection des déchirures du second degré et/ou des épisiotomies.

### 3. Mode de recrutement

Une recherche sur le FINESS (Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux) a d'abord été effectuée afin de connaitre le nombre de maternités, 45 maternités publiques et privées ont été référencées. Nous avons ensuite pris contact avec la référente du réseau Oréhane, qui a accepté de nous adresser les coordonnées mail des sages-femmes coordinatrices pour la diffusion du questionnaire. Pour le recrutement, un mail a été envoyé aux sages-femmes coordinatrices comprenant le résumé de l'étude, le lien internet du questionnaire ainsi qu'une affiche avec un QR code (ANNEXE I).
Parmi les 45 maternités :

- La maternité de la clinique Villette a fermé en janvier 2023 et a transféré toute son activité au CH de Dunkerque.

- La clinique de la côte d'Opale n'a pas souhaité diffuser le questionnaire car les sages-femmes ne suturent pas.

- 14 maternités n'ont jamais répondu malgré les multiples mails et appels téléphoniques :
Les maternités du CH de Péronne (fermé pendant les fêtes de fin d'année), la polyclinique St Côme, CH de Château-Thierry, CH de Chauny, la polyclinique de la Clarence, l'hôpital privé d'Arras-les-bonnettes, la clinique Anne d'Artois, CHU Jeanne de Flandre, CH de Seclin, CH d'Hazebrouck, CH le Cateau Cambrésis, l'hôpital privé de Villeneuve d'Ascq, CH de Dunkerque et l'hôpital privé le Bois.

Nous avons donc au total 29 maternités participant à l'étude.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure n° 3 :** Carte du réseau de périnatalité Oréhane regroupant les 45 maternités (Source : réseau oréhane)</figcaption></figure>
## 4. Mode de diffusion

Un QR code a dû être créé afin de s'adapter à chaque établissement puisque certaines maternités ne disposent pas d'adresse mail professionnelle. Dans notre email explicatif, nous avons mis le lien internet du questionnaire ainsi qu'une affiche contenant le QR code afin de laisser aux sages-femmes coordinatrices, le choix sur le mode de diffusion. Certaines maternités ont opté pour les deux modes de diffusion afin d'obtenir un maximum de réponses. La distribution de ces questionnaires s'est faite sur une durée de deux mois, de décembre 2022 à février 2023, pour recueillir le maximum de réponses possibles. Quatre relances ont été faites.

# Méthode

## 1. Critère d'évaluation

Le critère de jugement principal correspond à la proportion de sages-femmes du réseau Oréhane pratiquant la technique « un fil, un nœud ». Ainsi que la proportion de sages-femmes ayant connaissance de la technique et des recommandations.

Le critère de jugement secondaire est de décrire les modalités de formation initiale et formation continue des sages-femmes et d'évaluer leur ressenti et leur sentiment de compétence à la suite de la formation. Un système de score a donc été élaboré pour y répondre.

Pour la question 29, les professionnels devaient exprimer leur sentiment de compétence en se positionnant sur une échelle de 0 à 10, où 0 équivalait à « incompétent » et 10 « tout à fait compétent ».

<table><thead><tr><th></th><th>Incompétent</th><th>Moyennement compétent</th><th>Tout à fait compétent</th></tr></thead><tbody><tr><th>Question 29</th><td>≤ 3</td><td>Entre 4 et 6</td><td>> 6</td></tr></tbody></table>
## 2. Outil de recueil

### 2.1. Le questionnaire

Un questionnaire Microsoft Forms a été créé afin de répondre aux différents objectifs d'étude. Le questionnaire comprenait des questions fermées, ouvertes et semi-ouvertes. Certaines questions étaient à la fois binaires ou à plusieurs modalités. Des questions avec une échelle ont été réalisées afin d'évaluer leurs ressentis face à la formation initiale et continue. La première partie s'intéressait au profil de l'interrogé. Puis, les questions suivantes concernaient ses connaissances, sa pratique quotidienne et sa formation à la technique de suture.

### 2.2. Le pré-test

Le pré-test a été réalisé auprès de trois sages-femmes volontaires entrant dans les critères d'inclusion. Il s'agissait d'une étape importante permettant de vérifier la compréhension des questions avant la diffusion du questionnaire. Ainsi, la reformulation de certaines questions a été nécessaire afin d'améliorer ce point.

## 3. Aspects statistiques

### 3.1. Méthode statistique employée

Toutes les données ont été recueillies dans un tableur EXCEL afin de procéder à l'analyse statistique. Les résultats ont été présentés sous formes de diagrammes et d'histogrammes pour les résultats exprimés en pourcentages. Afin de comparer les proportions entre elles, nous avons utilisé le test de Khi-deux pour déterminer l'existence d'une différence significative. Le test réalisé était significatif lorsque la valeur p était inférieure à 0.05 pour $\alpha = 0,05$.
## 4. Aspects réglementaires

Afin que le questionnaire soit distribué dans l'ensemble des hôpitaux et des cliniques privées des Hauts-de-France, nous avions besoin de l'autorisation des sages-femmes coordinatrices et/ou cadres de la maternité pour assurer leur distribution aux sages-femmes. Le questionnaire a été élaboré sur Microsoft Forms qui respecte la réglementation RGPD.

## 5. Calendrier de l'étude

<figure><img src="image_6.png" /></figure>
# RESULTATS DE L'ETUDE

## 1. Flowchart de l'étude

Sur les 45 maternités comprises dans le réseau Oréhane, deux maternités ont été exclues : la clinique Villette et la clinique de la côte d'Opale. Sur les 43 maternités restantes, 14 n'ont pas répondu malgré les multiples relances. 160 réponses au questionnaire ont été recueillies. Parmi ces réponses, 6 ont dû être exclues car elles ne répondaient pas aux critères d'inclusion. En effet, 3 sages-femmes ne suturaient pas et 3 sages-femmes ne pratiquaient aucune garde en salle de naissance.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure n°4 : Flowchart de l'étude**</figcaption></figure>
## 2. Taux de participation

Sur les informations recueillies auprès des sages-femmes coordinatrices, nous avons obtenu un effectif total de 729 sages-femmes travaillant en salle de naissance dans les 29 maternités interrogées. Nous avons récupéré 154 réponses, ce qui équivaut à un taux de participation de 21.1% (ANNEXE IV).

## 3. Description de la population

<table><caption>Tableau n°1 : Caractéristiques générales des sages-femmes du réseau Oréhane (n=154)</caption><thead><tr><th></th><th>n=154</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Année de diplôme</strong></td><td></td></tr><tr><td>Moins de 5 ans</td><td>49 (31.8%)</td></tr><tr><td>6-10 ans</td><td>29 (18.8%)</td></tr><tr><td>11-15 ans</td><td>28 (18.2%)</td></tr><tr><td>Plus de 15 ans</td><td>48 (31.2%)</td></tr><tr><td><strong>Expérience en salle de naissance</strong></td><td></td></tr><tr><td>Moins de 5 ans</td><td>55 (35.7%)</td></tr><tr><td>6-10 ans</td><td>21 (13.6%)</td></tr><tr><td>11-15 ans</td><td>35 (22.7%)</td></tr><tr><td>Plus de 15 ans</td><td>43 (27.9%)</td></tr><tr><td><strong>Secteur de maternité</strong></td><td></td></tr><tr><td>Public</td><td>140 (90.9%)</td></tr><tr><td>Privé</td><td>14 (9.1%)</td></tr><tr><td><strong>Type de maternité</strong></td><td></td></tr><tr><td>Type I</td><td>9 (5.8%)</td></tr><tr><td>Type II a</td><td>48 (31.2%)</td></tr><tr><td>Type II b</td><td>31 (20.1%)</td></tr><tr><td>Type III</td><td>66 (42.9%)</td></tr></tbody></table>
# 4. Résultats de l'étude

## 4.1. Les recommandations pour la pratique clinique

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure n°5 : Connaissances des sages-femmes concernant les recommandations du CNGOF (n=154)**</figcaption></figure>

53.9% (n=83) des professionnels interrogés ont connaissance des recommandations du CNGOF 2005 et 2018 concernant la technique de suture conseillée pour les déchirures du second degré ainsi que pour l'épisiotomie. Parmi les 83 sages-femmes connaissant les recommandations, 47.0% (n=39) ont modifié leur technique de suture pour la technique « un fil, un nœud ». 53.0% (n=44) des sages-femmes n'ont pas changé leur pratique malgré la connaissance des recommandations.

## 4.2. Les connaissances des sages-femmes sur la technique « un fil, un nœud »

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure n°6 : Les répercussions de la technique « un fil, un nœud » par rapport à la technique en trois plans (n=154) (plusieurs réponses possibles)**</figcaption></figure>
Les principaux avantages cités pour la technique « un fil, un nœud » sont une diminution des dyspareunies (68.2% n=105), une diminution des infections (24.7% n=38), une utilisation moindre de matériels (59.1% n=91) ainsi qu'une exécution plus rapide du geste (48.1% n=7). Cependant, certaines sages-femmes pensent qu'il y a plus de désunion (4.5% n=7) et de douleur en post-partum (3.9% n=6) en utilisant le surjet continu. Seulement 1.9% (n=3) ne trouvent aucune différence entre les deux techniques et 11.0% (n=17) ne connaissent pas les avantages et les inconvénients de la technique « un fil, un nœud » par rapport à celle en trois plans. Dans la catégorie « autres » (n=9), on retrouve les réponses suivantes : meilleure cicatrisation (n=2), diminution de la douleur en post-partum (n=6) et esthétisme (n=1).

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure n°7 : La technique de suture utilisée en fonction de la lésion périnéale (n=154)**</figcaption></figure>

La technique en trois plans représente la technique de suture principale pour la réfection d'une épisiotomie (46.0% n=71) et pour une déchirure du second degré (49.0% n=75). La technique « un fil, un nœud » est davantage réalisée lors de la réfection d'une épisiotomie (31.0% n=47) que pour celle d'une déchirure du second degré (16.0% n=25). Certaines sages-femmes utilisent les deux méthodes de suture (18.0% pour la réfection de l'épisiotomie et 34.0% pour déchirure du second degré). Dans la catégorie « autre », on retrouve des variantes de suture, en étant ni une suture en trois plans ni la technique « un fil, un nœud ».
### 4.3. Les sages-femmes pratiquant la technique « un fil, un nœud »

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure n°8 :** Proportion de sages-femmes du réseau Oréhane pratiquant la technique « un fil, un nœud » (n=154)</figcaption></figure>

On observe que 52.6% soit 81 sages-femmes du réseau Oréhane pratiquent la technique « un fil, un nœud ». Pour les sages-femmes pratiquant cette technique, 81.5% (n=66) utilisent du fil 2/0 et 17.3% (n=14) du fil 0. 100% (n=81) des sages-femmes interrogées utilisent du fil à résorption rapide.

<table><caption>**Tableau n°2 :** Utilisation de la méthode « un fil, un nœud » en fonction du secteur et du type de maternité (n=154)</caption><thead><tr><th></th><th>Pratique la<br>technique « un fil,<br>un nœud » (n=81)</th><th>Ne pratique pas la<br>technique « un fil,<br>un nœud » (n=73)</th><th>P value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Secteur</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Public</td><td>71 (87.7%)</td><td>69 (94.5%)</td><td>0.14</td></tr><tr><td>Privé</td><td>10 (12.3%)</td><td>4 (5.5%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Niveau</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Type I</td><td>4 (4.9%)</td><td>5 (6.8%)</td><td>0.84</td></tr><tr><td>Type II a</td><td>26 (32.1%)</td><td>22 (30.1%)</td><td></td></tr><tr><td>Type II b</td><td>18 (22.2%)</td><td>13 (17.8%)</td><td></td></tr><tr><td>Type III</td><td>33 (40.7%)</td><td>33 (45.2%)</td><td></td></tr></tbody></table>

Nous ne pouvons pas conclure à une différence significative de pratique entre les différents secteurs et niveaux de maternités.
<table><caption>**Tableau n°3 : Pratique de la technique « un fil, un nœud » en fonction des connaissances des recommandations (n=154)**</caption><thead><tr><th></th><th>Pratique la<br>technique « un fil,<br>un nœud » (n=81)</th><th>Ne pratique pas la<br>technique « un fil,<br>un nœud » (n=73)</th><th>P value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Connaissance RPC*</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>OUI</td><td>56 (69.1%)</td><td>27 (37.0%)</td><td rowspan="2"><strong>&lt;0.05</strong></td></tr><tr><td>NON</td><td>25 (30.9%)</td><td>46 (63.0%)</td></tr></tbody></table>

*Recommandations pour la Pratique Clinique

Il existe un lien significatif entre la pratique du surjet continu et la connaissance des recommandations (p<0.05).

# 1. Diminution de la douleur
# 2. Cicatrisation
# 3. Diminution des dyspareunies
# 4. Esthétisme
# 5. Gain de temps
# 6. Diminution des désunions
# 7. Recommandations CNGOF
# 8. Gain de matériel
# 9. Diminution des infections

<caption>**Figure n°9 : Classement des motivations des sages-femmes du réseau Oréhane à utiliser cette méthode (n=81)**</caption>

D'après les sages-femmes, la diminution de la douleur est l'une des premières raisons à utiliser cette méthode de suture (48.1% des sages-femmes l'ont classée en première position), suivie d'une meilleure cicatrisation et d'une diminution des dyspareunies. Les sages-femmes ne semblent pas utiliser cette technique en fonction des recommandations ni du point de vue économique avec une utilisation moindre de matériel. On remarque que la diminution des infections arrive en dernière position. (79.0% des sages-femmes l'ont classée dans les 4 dernières positions) (ANNEXE V)
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure n°10 :** Moyen d'apprentissage des sages-femmes du réseau Oréhane à la technique « un fil, un nœud » (n=81) (plusieurs réponses possibles)</figcaption></figure>

Une grande partie des sages-femmes ont appris la méthode « un fil, un nœud » grâce à une formation (n=52) ainsi que par compagnonnage auprès d'un professionnel de santé (n=43).

**4.4. Les sages-femmes ne pratiquant pas la technique « un fil, un nœud »**

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure n°11 :** Opinion des sages-femmes du réseau Oréhane concernant la technique « un fil, un nœud » (n=73)</figcaption></figure>

On remarque que 42.4% (n=31) des sages-femmes ne pratiquant pas une bonne appréciation de cette technique, 17.8% (n=13) n'ont pas un bon avis et 39.7% (n=29) ont un avis mitigé.
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure n°12 :** *Les diverses raisons d'absence de pratique de la technique « un fil, un nœud » (n=73) (plusieurs réponses possibles)*</figcaption></figure>

La principale raison évoquée pour la non-utilisation de cette technique est le manque de dextérité avec la technique (n=44) suivie de peu par l'absence de formation (n=35) et par une formation jugée insuffisante (n=25).

**4.5. La formation des sages-femmes du réseau Oréhane à la technique « un fil, un nœud »**

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure n°13 :** *Répartition des sages-femmes formées à la technique de suture continue au sein du réseau Oréhane (n=154)*</figcaption></figure>

On remarque que la majorité des sages-femmes ont reçu une formation à la technique « un fil, un nœud » (62.3% n=96). Seulement 58 sages-femmes n'ont jamais reçu de formation (37.7%).
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure n°14 :** Période de formation des sages-femmes du réseau Oréhane à la technique « un fil, un nœud » (n=154)</figcaption></figure>

On constate que 113 (73.4%) sages-femmes n'ont pas été formées durant leur formation théorique initiale ainsi que 117 (76.0%) durant leur stage en salle de naissance. 51 sages-femmes ont été formées au cours de leur exercice professionnel (33.1%).

### 4.5.1. La formation initiale

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Figure n°15 :** Temps consacré à l'apprentissage de cette technique (n=41)</figcaption></figure>

Concernant le nombre d'heure dédié à l'apprentissage de cette technique, 48.8% des sages-femmes ont eu deux heures de formation (n=20), 31.7% (n=13) n'ont eu qu'une heure et 17.1% (n=7) ont eu plus de deux heures de formation.
Cours
Vidéos
Articles, revues
Diaporamas
Autres

**Figure n°16 : Méthode d'apprentissage théorique à la technique « un fil, un nœud » (n=40)**
*(plusieurs réponses possibles)*

55.0% des sages-femmes (n=22) ont appris cette technique grâce aux cours théoriques enseignés à l'école de sages-femmes. 42.5% (n=17) par des vidéos, 15.0% (n=6) par des diaporamas et 7.5% (n=3) grâce à des articles scientifiques.

Modèle animal

Accouchée Modèle synthétique

Absence d'atelier suture

**Figure 17 : Support de modélisation utilisé pour acquérir la méthode de suture (n=40)**
*(plusieurs réponses possibles)*

55.0% des sages-femmes ont appris à suturer sur un modèle animal (n=22), 22.5% (n=9) sur un mannequin synthétique. 10.0% (n=4) ont appris à suturer directement sur des accouchées lors des différents stages. 17.5% des sages-femmes (n=7) n'ont pas eu d'atelier suture.
<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Figure n°18 : Evaluation de la formation théorique initiale par les sages-femmes du réseau Oréhane (n=40)**</figcaption></figure>

45% (n=18) des sages-femmes ayant bénéficié de la formation théorique pensent que celle-ci est insuffisante pour la pratiquer. Au contraire, 30% (n=12) trouve cette formation suffisante.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>**Figure n° 19 : Evaluation de l'enseignement pratique initiale par les sages-femmes du réseau Oréhane (n=37)**</figcaption></figure>

59.5%(n=22) des sages-femmes ayant été formées au cours de leur stage trouvent que la formation est **suffisante** pour acquérir la technique. A noter que 24 sages-femmes soit 65.0% sont satisfaites de l'enseignement reçu sur leur terrain de stage contre 14.0% (n=5) jugeant leur formation insatisfaisante. Les professionnels ont principalement été formés par des sages-femmes (70.3% n=26), suivis par les obstétriciens (27.0% n=10) et internes (2.7% n=1)
### 4.5.2. La formation continue

<table><caption>**Tableau n°4 : Formation des sages-femmes du réseau Oréhane à la technique « un fil, un nœud » pendant leur exercice professionnel (n=51)**</caption><thead><tr><th></th><th>n=51</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Méthode de formation</strong></td><td></td></tr><tr><td>Par un atelier suture</td><td>43 (84.3%)</td></tr><tr><td>Par compagnonnage</td><td>13 (25.5%)</td></tr><tr><td>Par des cours théoriques</td><td>10 (19.6%)</td></tr><tr><td>Par des vidéos explicatives</td><td>9 (17.6%)</td></tr><tr><td><strong>Professionnel de santé ayant formé les sages-femmes</strong></td><td></td></tr><tr><td>Sage-femme</td><td>21 (41.0%)</td></tr><tr><td>Obstétricien</td><td>28 (55.0%)</td></tr><tr><td>Autre*</td><td>2 (4.0%)</td></tr><tr><td><strong>Sentiment de compétence à la suite de la formation</strong></td><td></td></tr><tr><td>Tout à fait compétent</td><td>39 (76.5%)</td></tr><tr><td>Moyennement compétent</td><td>10 (19.6%)</td></tr><tr><td>Incompétent</td><td>2 (3.9%)</td></tr><tr><td><strong>Changement de pratique après la formation</strong></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>41 (80.4%)</td></tr><tr><td>Non</td><td>10 (19.6%)</td></tr></tbody></table>

Pour les professionnels de santé qui n'ont pas souhaité changer leur pratique de suture après la formation, on retrouve principalement comme frein : la crainte du changement.

<footnote>*Autre : absence de souvenir du professionnel de santé</footnote>
4.6. Sages-femmes ne pratiquant pas et n'ayant pas reçu de formation

A noter que sur les 73 sages-femmes ne pratiquant pas la technique de suture, 27 ont reçu une formation (37.0%). C'est la raison pour laquelle, nous avons un effectif de 46 sages-femmes ne pratiquant pas et n'ayant jamais eu de formation (63.0%).

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure n°20 : Répartition de sage-femme souhaitant recevoir une formation (n=46)</figcaption></figure>

La grande majorité souhaiterait être formée (n=42), seuls 4 professionnels ne le souhaitent pas. Leurs principales raisons évoquées sont les suivantes : « je ne souhaites pas changer de technique » ; « manque d'aisance » ; « douleur plus importante » et « trop tard pour être formé ».

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure n°21 : Méthode d’apprentissage souhaitée pour les sages-femmes du réseau Oréhane (n=42) (plusieurs réponses possibles)</figcaption></figure>

41 sages-femmes souhaiteraient être formées par un atelier suture soit 97.6%. 81.0% (n=34) des sages-femmes préféreraient apprendre auprès de leurs collègues contre 61.9% (n=26) qui aimeraient passer par un organisme extérieur. 100% (n=42) des sages-femmes voudraient utiliser cette technique à la suite de la formation.
# DISCUSSION

## 1. Analyse des points forts et limites de l'étude

### 1.1. Les points forts

Cette étude comprend plusieurs points forts. Tout d'abord, le questionnaire a été réalisé sur internet, il était facile d'accès et rapide à compléter avec une durée moyenne de remplissage de 5 minutes. Il s'agit d'une étude multicentrique, nous avons pu obtenir des réponses de tous les types de maternités (niveau 1, 2, 3) ainsi que des différents secteurs (public et privé), ce qui nous a permis d'avoir une certaine hétérogénéité dans nos réponses. Nous avons réussi via plusieurs communications téléphoniques à personnaliser la diffusion des questionnaires en leur donnant le choix de remplir le questionnaire directement par le lien internet envoyé sur leur adresse mail ou en scannant le QR code sur l'affiche mis à disposition dans les salles de naissance. De plus, le questionnaire était anonyme ce qui a permis aux sages-femmes de répondre sans tabou.

### 1.2. Les limites de l'étude

La principale limite rencontrée dans cette étude est le taux de participation (21.1%). En effet, sur les 44 maternités contactées, seules 29 ont répondu. Dans un premier temps, nous avons contacté les maternités par mail, pour les établissements ne nous ayant pas rendu réponse, nous avons téléphoné directement. Certaines d'entre elles nous ont répondu qu'ils allaient diffuser le questionnaire mais ne l'ont pas fait, d'autres ne nous ont jamais répondu. Malgré nos multiples relances, l'objectif de 300 réponses aux questionnaires n'a malheureusement pas pu être atteint.

La distribution des questionnaires a débuté début décembre 2022 et s'est terminée mi-février 2023. L'étude a donc été réalisée sur une période de 2 mois qui se trouve être celle des fêtes de fin d'année et qui n'est peut-être pas la plus propice compte tenu de la moindre disponibilité des équipes. En début d'année, nous avons envoyé de nombreuses relances afin d'obtenir davantage de questionnaires remplis, mais le nombre de sollicitations des étudiants explique en partie le manque de réponses obtenues.
La seconde difficulté rencontrée a été d'obtenir les coordonnées mail de l'ensemble des sages-femmes coordinatrices afin d'avoir leur accord pour la diffusion des questionnaires. Le réseau Oréhane a été contacté en octobre 2022 afin d'obtenir les coordonnés mail. Leur réponse a été obtenue début décembre.

Ce mémoire a pu faire objet de différents biais. Premièrement, un biais de sélection est envisageable car le thème du sujet étant énoncé dans le titre du questionnaire, on peut supposer que ce sont principalement les sages-femmes intéressées par le sujet qui ont répondu. Deuxièmement, des informations anciennes et précises ont été demandées aux sages-femmes concernant leur formation initiale et continue ce qui a pu entrainer un possible biais de mémorisation.

## 2. Analyse des résultats

### 2.1. Analyse de l'hypothèse principale

#### 2.1.1. Connaissance des recommandations

Pour débuter cette analyse, il est important de souligner que 53.9% (n=83) des professionnels interrogés ont connaissance des recommandations du CNGOF 2005 et 2018 concernant la technique de suture conseillée pour les déchirures du second degré ainsi que pour l'épisiotomie. Ces chiffres sont en discordance avec des études réalisées précédemment. En effet, l'étude de Dulinskie de 2014 (26), montrait que la majorité des sages-femmes (68.8%) ne connaissaient pas les recommandations du CNGOF de 2005. En 2019, Mazzini relatait que seulement 39.4% des sages-femmes connaissaient les RPC de 2005 (27). En 2008, Vasquez a révélé que les recommandations étaient peu respectées. Seuls 57.1% des professionnels utilisaient du fil 2/0 (12). Alors que dans notre étude, 100% (n=81) des sages-femmes interrogées pratiquant le surjet continu suivent les recommandations du CNGOF de 2005 et de 2018 en utilisant du fil à résorption rapide. Même s'il n'existe pas de recommandations officielles du CNGOF pour le diamètre du fil synthétique résorbable à utiliser. Le docteur Théry et le professeur Dallay préconisent d'utiliser un fil rapide 2/0 pour la méthode « un fil, un nœud » (13). Notre étude est en accord avec leurs recommandations puisque 81.5% (n=66) des sages-femmes utilisent du fil 2/0. Seuls 17.3% (n=14) des professionnels de santé utilisent du fil 0. Pour la réfection du plan cutanée, le fil 0 ne semble pas être une bonne solution. En effet,
son diamètre étant plus important, il est alors plus agressif pour la peau et peut donc occasionner plus de douleur. Le fil 2/0 est le fil le plus adapté, son diamètre étant plus petit, donc moins traumatisant, il va s'adapter aux différents plans anatomiques tout en garantissant une solidité de la suture. De plus, une étude datant de 2013, a démontré que le Vicryl rapide était le fil de suture idéal pour la réfection de l'épisiotomie. Une réduction significative des indurations et des désunions a été observée ainsi qu'une meilleure cicatrisation (p<0.05) (28). De cette façon, la majorité des sages-femmes utilisent les bonnes pratiques cliniques permettant de garantir aux patientes, un meilleur rétablissement dans le post-partum.

Cette évolution du taux de connaissance des recommandations peut être liée au fait que le CNGOF ait émis de nouvelles recommandations en 2018 sur la prévention des traumatismes périnéaux où il réintègre le bienfait du surjet continu sur la réfection des épisiotomies et également sur les déchirures du second degré. Le fait de republier des données datant de 2005 a permis aux sages-femmes de réactualiser leurs connaissances et d'en prendre conscience.

Sur ces 83 sages-femmes interrogées connaissant les recommandations, 47.0% (n=39) ont modifié leur pratique de suture. On retrouve alors 53.0% (n=44) des sages-femmes qui ont connaissance des recommandations mais qui ne pratiquent pas cette méthode. Une autre question émerge alors : « Pourquoi ne pas avoir changé sa pratique tout en ayant connaissance des recommandations ? ». La présence de recommandations et leurs connaissances personnelles ne semblent pas être un facteur déterminant au changement de pratique. En effet, dans notre étude, les recommandations du CNGOF sont considérées comme l'une des dernières raisons au changement de technique. Les professionnels de santé ne choisissent pas leur technique de suture en fonction des RPC mais davantage en fonction de leur habilité (29). Cependant, nous pouvons souligner que dans notre étude, les professionnels de santé pratiquant la technique « un fil, un nœud » sont ceux qui ont connaissance des recommandations (p<0.05).

### 2.1.2. Connaissance de la technique « un fil, un nœud »

Les bénéfices attendus de la technique « un fil, un nœud » par rapport à la technique en trois plans, selon les sages-femmes sont multiples. Les principales propositions ayant obtenu le plus de réponses sont les suivantes : « diminution des dyspareunies » (n=105), « une utilisation moindre de matériel » (n=91), « une réalisation plus rapide » (n=74) et « diminution des infections » (n=38). 13 mauvaises réponses ont été obtenues, 3 réponses indiquant qu'il n'existe « aucune différence entre les deux méthodes de suture » ont été cochées et 17 sages-femmes
disent ne pas savoir les avantages et inconvénients de la méthode, ce qui représente une minorité. A noter que dans la catégorie « autres » (n=9), les sages-femmes ont donné que des bonnes réponses avec « une meilleure cicatrisation », « une diminution de la douleur » et « esthétisme ». En évaluant ainsi les connaissances, on obtient un taux global de 90.6% de bonnes réponses à cette question. Nous pouvons donc en déduire que les professionnels de santé interrogés connaissent la technique de suture ainsi que ses avantages. Dulinskie exposait le fait que 60.8% des sages-femmes et 83.3% des gynécologues ne connaissaient pas les avantages de cette méthode (26). Nous pouvons donc observer une évolution des connaissances des sages-femmes. Toutefois, les résultats de notre étude ont pu être biaisés par le fait que les propositions étaient citées dans le questionnaire, influençant possiblement leurs choix.

Avec l'évolution permanente des données scientifiques, l'actualisation des connaissances apparaît donc nécessaire afin d'assurer une pratique clinique respectueuse des patientes. Pour cela, des sites officiels d'informations comme le site de la Haute Autorité de Santé (HAS), du Conseil National de l'Ordre des Sages-Femmes (CNOSF), du CNGOF, du Collège National des Sages-Femmes (CNSF) sont mis à disposition. La sage-femme est libre de choisir son support pédagogique permettant d'améliorer ses connaissances et compétences.

### 2.1.3. La pratique de la technique « un fil, un nœud »

Dans notre étude, les sages-femmes pratiquant la technique « un fil, un nœud » représentent 52.6% soit 81 sages-femmes du réseau Oréhane. Dans les études réalisées précédemment, le taux de sages-femmes pratiquant cette technique était beaucoup plus faible. En 2017, en Picardie, seulement 17.02% des sages-femmes utilisaient cette technique (30). En 2014 dans le Limousin (26), 15.2% des professionnels de santé (sages-femmes et gynécologues compris) suturaient de cette manière. Le taux faible peut-être expliqué par le fait que leur sujet ne s'intéressait qu'à la réfection des épisiotomies et que le taux d'épisiotomie ne cesse de diminuer (avec un taux de 20.1% en 2016 contre 8.3% en 2021). Cette évolution de pratique peut-être donc liée au fait que le CNGOF, en 2018, ait réactualisé les recommandations en précisant l'intérêt du surjet continu pour la réfection des déchirures du second degré et pas seulement pour celles des épisiotomies comme préconisé par les recommandations de 2005. La réalisation d'une réfection d'une déchirure du second degré est plus fréquente que celle d'une épisiotomie. Ce qui permet d'expliquer un taux plus élevé de pratique.
Nous n'avons pas pu conclure à une différence significative de pratique entre les secteurs privés et publics, de même pour les types de maternités. Ceci peut être expliqué par le manque de puissance de l'étude. En effet, nous n'avons pu obtenir que 14 réponses des sages-femmes exerçant dans le privé et 9 réponses de sages-femmes travaillant dans un type I.

La majorité des sages-femmes ont appris cette technique grâce aux formations (64.2% n=52) et au compagnonnage (53.1% n=43). On observe donc une volonté des sages-femmes de se former pour améliorer leurs connaissances et compétences dans le but d'assurer une prise en charge respectueuse des patientes. Cependant, nous pouvons rajouter que l'acquisition d'une technique de suture est un choix personnel, nous ne pouvons pas contraindre un professionnel de santé à utiliser une méthode à laquelle il n'a pas la dextérité et l'aisance nécessaire à sa pratique. En, effet, une mauvaise réalisation pourrait avoir une incidence sur le rétablissement de la patiente.

Dans notre étude, la diminution de la douleur, une meilleure cicatrisation, une diminution des dyspareunies et l'esthétisme sont les 4 principales raisons citées pour lesquelles les sages-femmes utilisent cette méthode. Ce qui permet de démontrer que les professionnels de santé prennent en compte l'intérêt du patient en priorité. Même si nous savons que le gain de temps et une utilisation moindre de matériel font partie également des motivations, ceux-ci ne semblent pas être essentiels.

Même si le taux de sages-femmes pratiquant cette technique ne cesse de progresser, on remarque que la technique de suture principale pour la réfection de l'épisiotomie et des déchirures du second degré reste la technique en trois plans (46% pour l'épisiotomie et 49% pour les déchirures). La suture continue est d'autant plus utilisée lors de la réfection de l'épisiotomie (31.0%) que pour une déchirure du second degré (16.0%). Il semblerait que certains professionnels restent réticents à utiliser cette méthode de suture lorsque la déchirure est irrégulière. Alors qu'avec l'épisiotomie, l'incision est propre, nette. Les bords sont bien délimités et donc plus faciles à réparer. L'étude de M. Lopez établit également que la technique en trois plans reste la principale technique utilisée lors de la réfection des déchirures du second degré et/ou épisiotomie (31). Ce qui montre que les pratiques de réfections périnéales ne sont pas universelles. De plus, certaines sages-femmes utilisent les deux techniques, elles ne possèdent pas de méthode fixe de suture. On pourrait donc se demander, quel est le facteur déterminant qui fait qu'elles utilisent cette méthode de suture ?
L'hypothèse principale suggérant que « les sages-femmes du réseau Oréhane, connaissent cette technique de suture ainsi que ses recommandations, et qu'elle commence à être de plus en plus pratiquée » est donc **confirmée**.

## 2.2. Analyse des hypothèses secondaires

### 2.2.1. L'enseignement théorique initial

Dans notre étude, 26.6% (n=41) des sages-femmes ont été formées à la technique « un fil, un nœud » au cours de leur formation théorique initiale. 73.4% (n=113) n'ont pas reçu de formation pendant leurs études, ce qui représente un taux assez conséquent. Pourquoi est-elle peu enseignée en formation initiale ? Est-ce par manque de temps ?

Les études réalisées précédemment sont en accord avec nos données recueillies. En 2015, Mathieu Lopez (31) montrait que la technique « un fil, un nœud » était très peu enseignée en formation initiale (11.4%). En 2011, l'analyse d'Anaïs Pierre mettait également en évidence un défaut d'enseignement lors de la formation initiale. En effet, la technique en trois plans était enseignée dans les 35 écoles de sages-femmes à 97.8% contre 38.1% pour la technique « un fil, un nœud » (32). De plus, 92.4% des étudiants affirmaient ne pas avoir acquis la technique « un fil un nœud » au cours de leur formation initiale (32).

Chaque école décide du moyen pédagogique qui leur semble le plus adapté. La littérature nous montre que les vidéos sont les supports pédagogiques préférentiels pour apprendre à suturer, ils permettent une représentation plus concrète de la situation. En effet, l'étude de P.Vieille et Al., prouve que l'utilisation d'un support vidéo permet d'améliorer significativement les connaissances sur l'anatomie (p=0.005) ainsi que sur les méthodes de réparations (p=0.0042) (33). De même, V. Emmanuelli et Al. démontre également qu'une formation associant cours théorique avec un support DVD et apprentissage clinique sur un modèle animal permet une amélioration des connaissances et des compétences (34). L'association de ces deux enseignements a donc fait ses preuves et permet donc un meilleur apprentissage des méthodes enseignées. Notre étude est en accord avec les données de la littérature puisque les sages-femmes ont principalement été formées grâce aux modèles animaux (55.0% n=22) pour l'apprentissage clinique et grâce aux cours magistraux (55.0%) et vidéos explicatives (42.5%) pour la théorie.
Cependant à la suite de la formation théorique initiale, 45.0% des sages-femmes (n=18) pensent que la formation est insuffisante pour pouvoir acquérir la méthode et la pratiquer. Chaque école propose des délais d'enseignement différents pour former ses étudiants à la technique de suture continue. Dans notre étude, 48.8% (n=20) des sages-femmes ont bénéficié uniquement de deux heures de formation théorique, il semblerait que ce temps ne suffise pas pour acquérir une méthode de suture et surtout pour être à l'aise en situation réelle. Ce qui expliquerait leur sentiment « d'incompétence » à la suite de la formation. Si nous augmentons le nombre d'heure d'apprentissage, les capacités des étudiants vont également augmenter. L'étude d'Anaïs Pierre préconisait au moins deux heures de formation pour permettre aux étudiants d'avoir les connaissances nécessaires à sa pratique (32). Revoir les bases théoriques et ensuite s'exercer semble impossible à réaliser dans le temps imparti. La formation théorique initiale devrait donc durer plus de deux heures afin que l'enseignement soit le plus complet possible. A noter, que 17.5% des sages-femmes qui ont eu une formation théorique initiale n'ont pas eu d'atelier avec mise en application (n=7). Il semble important de mettre en place des ateliers de formation, afin qu'ils puissent s'approprier la gestuelle nécessaire (35). La programmation de plusieurs séances de TP permettrait aux étudiants d'acquérir cette technique, d'être plus à l'aise pour pouvoir ainsi la pratiquer une fois le diplôme obtenu.

La première hypothèse secondaire : « La méthode du surjet continu reste peu enseignée durant la formation théorique initiale » est donc **confirmée**.

### 2.2.2. L'apprentissage de la suture en situation clinique

L'arrêté du 22 juillet 2005 énonce que tout étudiant sage-femme doit « avoir validé, 720 heures de stages cliniques dont 320 heures en salle de naissance, librement réparties sur les deux dernières années selon l'organisation de son établissement » (22). Le nombre d'heure en salle de naissance est donc assez conséquent, pour permettre aux étudiants sages-femmes d'être plus à l'aise dans la réalisation des sutures et dans l'acquisition d'une nouvelle technique. L'apprentissage de la réfection des déchirures du second degré ainsi que des épisiotomies est majoritairement vu et appris lors des différents stages réalisés en salle de naissance, au cours des quatre années de formation. La formation théorique permet d'acquérir les bases, les connaissances nécessaires à la pratique, de prendre connaissance du matériel en se l'appropriant, d'acquérir une gestuelle. L'apprentissage théorique lors de la formation initiale
est donc indispensable mais il n'est pas suffisant seul. C'est principalement en s'exerçant en
situation réelle que l'on apprend.

Notre étude montre que 24.0% (n=37) des sages-femmes ont été formées à cette
technique lors de leurs différents stages en salle de naissance. La majorité d'entre elles (59.5%
et n=22) pensent que la formation clinique est suffisante pour réaliser cette méthode de suture.
65.0% sont satisfaites de l'enseignement pratique initial. Dans 70.3% des cas, il s'agit de la
sage-femme qui enseigne aux étudiants la technique du surjet continu lors de la réfection des
épisiotomies et/ou des déchirures. Ce résultat nous semble cohérent puisque la sage-femme est
l'une des premières personnes qui participe à l'enseignement et à l'encadrement des étudiants
en stage. Selon le code de la santé publique :« *la sage-femme a le devoir de contribuer à la
formation des étudiants sages-femmes et de ses pairs*» (23). Il semble important que les sages-
femmes diplômées connaissent les pratiques recommandées par les sociétés savantes afin de les
transmettre aux étudiants, dans le cadre de la formation initiale, permettant ainsi d'assurer la
continuité du savoir-faire. Le nombre de sage-femme pratiquant le surjet continu ne cesse
d'augmenter, ce qui devrait nous montrer dans les années à venir une augmentation du nombre
d'étudiants sages-femmes ayant acquis cette méthode en situation clinique. Une étude datant
de 2014 (26) a démontré que les médecins étaient significativement plus formés à cette
méthode de suture au cours de leur formation initiale que les sages-femmes (p<0.001). Un
encadrement clinique des étudiants par des médecins ou internes, ayant été formés à cette
technique, serait donc intéressant.

Notre deuxième hypothèse secondaire : « l'enseignement pratique initial ne semble pas être suffisant pour apprendre la technique de suture » est donc réfutée.

2.2.3. La formation continue

Les sages-femmes ont le devoir d'entretenir et de perfectionner leurs connaissances. La
formation continue ne doit pas se limiter aux connaissances mais elle doit permettre également
d'améliorer ses compétences (25). Pour cela, des évènements nationaux sont également mis en
place comme les colloques, les congrès ou encore les assises nationales des sages-femmes.

Certains établissements assurent eux-mêmes la formation de ses professionnels de santé
pour améliorer leur pratique et connaissance. Prenons l'exemple du CHU d'Amiens-Picardie.
En 2021, une formation pour la réfection des épisiotomies avec la technique « un fil, un nœud »
a été proposée aux sages-femmes et internes. Elle a été organisée par une gynécologue-
obstétricienne du CHU. Cette formation s'est divisée en deux parties sur une journée. Une première partie théorique avec un support numérique sous forme de diaporama et avec une vidéo du docteur Théry (11). Puis une mise en application avec un TP suture sur une vulve de truie. Cette formation s'est faite sur la base du volontariat, 3 groupes de 10 professionnels de santé ont pu y participer. Sur les 25 sages-femmes du CHU ayant répondu au questionnaire, 15 ont reçu cette formation dont 80.0% (n=12) ont changé leur technique de suture pour la technique « un fil, un nœud ». Pour l'évaluation du sentiment de compétence après la formation, 66.7% (n=10) se sont senties compétentes et 33.3% (n=5) moyennement compétentes pour réaliser cette méthode. A noter qu'aucune sage-femme ne s'est sentie incompétente. On peut donc en conclure que la formation a été une réussite puisque la grande majorité a changé sa technique et s'est sentie prête à la pratiquer. La satisfaction des sages-femmes à la suite de cette formation vient donc confirmer l'idée qu'une formation théorique et pratique est nécessaire pour l'apprentissage (33,34,37)

De manière générale, les sages-femmes interrogées ont été plus formées au cours de leur exercice professionnel (33.1% n=51) qu'au cours de leur étude (26.6% pour la formation théorique et 24.0% pour la formation pratique). Les sages-femmes ont principalement été formées grâce à un atelier suture (84.3% et n=43). L'apprentissage théorique et pratique sous forme d'atelier semble le plus pertinent pour acquérir les connaissances nécessaires (37). On constate que la formation a un impact positif sur leur ressenti. En effet, à la suite de la formation, 76.5% (n=39) des sages-femmes se sont senties compétentes pour réaliser cette méthode. Ce qui montre qu'elles étaient globalement satisfaites de l'enseignement reçu ce qui a permis de changer leur technique dans 80.4% des cas (n=41). La formation continue semble faire évoluer les pratiques professionnelles en permettant, notamment, aux sages-femmes de changer leur méthode de suture pour celle recommandée.

Notre troisième hypothèse secondaire : « La formation continue participe à l'évolution des pratiques cliniques des sages-femmes du réseau Oréhane » est donc **confirmée**.
### 3. Propositions et perspectives

La technique « un fil, un nœud » commence progressivement à faire ses preuves auprès des sages-femmes du réseau Oréhane. On remarque que le taux de sages-femmes pratiquant cette technique ne cesse d'augmenter par rapport aux années précédentes. On observe que 42.4% (n=31) des sages-femmes, qui ne pratiquent pas ont une bonne appréciation de cette méthode de suture. Une grande partie des sages-femmes sont donc favorables à cette technique mais l'existence de freins empêche cette mise en application. On retrouve principalement comme raison à l'absence de pratique : le manque de dextérité (60.3%), l'absence de formation (47.9%) et une formation jugée insuffisante (34.2%). Pour cela, il faudrait former davantage les étudiants en formation initiale afin d'acquérir la gestuelle nécessaire à sa pratique.

La technique de suture continue semble ne pas être enseignée de façon universelle dans les différentes écoles de France. Il faudrait universaliser son enseignement pour ainsi permettre aux étudiants d'avoir la possibilité de débuter son exercice professionnel avec les bonnes pratiques cliniques. Il serait donc intéressant de réaliser des enquêtes similaires au niveau national afin de voir si les sages-femmes sont formées à cette technique durant leurs études. On pourrait également proposer aux différents centres de formation de mettre en place un système de quantification des actes de suture durant les stages.

De plus, la formation théorique initiale semble insuffisante pour apprendre les gestes de la suture continue. Il faudrait sensibiliser les étudiants à cette technique dès les premières années de formation. Les différentes études ont montré qu'il était nécessaire de faire une formation en associant théorie et pratique notamment en utilisant un support DVD et un modèle animal (33,34,37). Il serait donc intéressant de proposer aux écoles de sage-femme de réaliser des séances en respectant le même schéma. Dans un premier temps, nous proposons un rappel théorique de la technique mais également de l'anatomie périnéale. L'utilisation de la vidéo du Dr Théry et du Pr Dallay semble être une bonne solution. Le praticien décrit chaque étape avec clarté et précision (11). Ensuite, il serait judicieux d'organiser un atelier suture avec des conditions qui se rapprochent le plus possible de la réalité en utilisant des modèles animaux ou le cas échéant des modèles synthétiques. De plus, il a été démontré que la répétition des simulations permettait d'acquérir la gestualité (38). Nous proposons donc de renouveler, au cours de leur formation, ces exercices d'entrainements. D'autant plus sur les dernières années de formation, pour permettre une mise en pratique avant de débuter son exercice professionnel.
Même si le nombre de sages-femmes pratiquant augmente, il ne faut pas cependant
relâcher tous les efforts déjà effectués. Il reste encore des sages-femmes qui n'ont jamais reçu
de formation et qui le souhaiteraient. Elles préféreraient être formées à l'aide d'un atelier suture
(97.6% n=41) et 81.0% préfèreraient être formées par des collègues (n=34) plutôt que par un
organisme extérieur (61.9% n=26). 100% des sages-femmes souhaiteraient changer leur
méthode de suture à la suite de la formation. Il faut donc continuer de les former, non seulement
pour leur pratique quotidienne mais avant tout pour le bien-être des patientes. Chaque centre
hospitalier doit prendre la décision de former ses professionnels dans le cadre de la formation
continue. Le CHU d'Amiens-Picardie a formé ses sages-femmes en interne à l'aide d'un
support vidéo et d'un atelier suture et les sages-femmes se sont senties compétentes à la suite
de cette formation. 80.0% d'entre elles ont changé leur pratique de suture. Il semblerait donc
judicieux d'assurer la même méthode de formation dans les différents hôpitaux des Hauts-de-
France, afin de donner les mêmes chances aux sages-femmes. De plus, l'élaboration d'un
protocole de service pourrait permettre d'harmoniser les pratiques qui semblent être divergente
au sein d'un même établissement.

Une proposition d'élaboration d'une vidéo explicative de la technique pourrait être
émise au CNSF afin que celui-ci apparaisse sur leur site de diffusion. En effet, chaque année le
CNSF organise des journées scientifiques et pratiques sous plusieurs formes, afin d'assurer une
continuité dans la formation des sages-femmes (39).
CONCLUSION

Lors d'une épisiotomie ou d'une déchirure du second degré, les techniques de réparations sont multiples, laissant aux sages-femmes le choix de leur méthode. Ce choix se fait, le plus souvent, en évaluant le type de lésion mais également en fonction de leur dextérité. La technique « un fil, un nœud » a fait ses preuves auprès des professionnels de santé. Les pratiques professionnelles ainsi que leurs connaissances évoluent, le taux de professionnel pratiquant cette méthode ne cesse de progresser (52.6%). Les recommandations pour la pratique clinique sont connues et respectées dans la majorité des cas. La principale motivation à l'utilisation de cette méthode est l'intérêt de la patiente, tant par l'impact en termes d'esthétisme, par un rendu presque invisible sur le plan cutané de cette technique favorisant une meilleure acceptation par les patientes des modifications corporelles ressenties dans le post partum, que par la diminution de la douleur ressentie et la diminution du risque infectieux.

La formation continue participe à l'évolution des pratiques cliniques des sages-femmes du réseau Oréhane. En effet, à la suite de la formation, 80.4% ont changé leur technique de suture pour celle recommandée. Cependant, le besoin de formation reste très présent pour les sages-femmes ne pratiquant pas cette méthode. C'est donc aux établissements de santé de mettre en œuvre cela afin d'assurer la formation continue des professionnels de santé. Le rôle principal d'un centre hospitalier est de veiller au bien-être de leur personnel soignant et de s'assurer qu'il pratique des soins basés sur les données acquises de la science.

Toutefois, on observe un défaut de formation des professionnels de santé notamment lors de la formation initiale. Le nombre d'étudiants sages-femmes ayant reçu une formation théorique et/ou pratique initiale est faible. Ils devraient pouvoir bénéficier d'une formation afin de mettre en pratique leurs connaissances et ainsi commencer leur activité avec les bonnes pratiques cliniques afin d'agir dans l'intérêt des patientes et garantir une prise en charge adaptée. Peu d'étudiants ont appris cette technique lors de la formation pratique initiale car elle était encore peu utilisée mais l'augmentation du nombre de sages-femmes pratiquant la technique de suture « un fil, un nœud » laisse présager que dans les années à venir les étudiants seront davantage formés durant leur stage et ainsi garantir la continuité de la formation initiale.
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# ANNEXE

## Annexe I : Affiche QR code

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> « ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES DES SAGES-FEMMES DU RÉSEAU OREHANE CONCERNANT LA TECHNIQUE DE SUTURE CONTINUE PAR LA MÉTHODE « UN FIL, UN NŒUD. »

MADAME, MONSIEUR,

ETUDIANTE SAGE-FEMME EN 5ÈME ANNÉE À L'ÉCOLE D'AMIENS, JE RÉALISE, DANS LE CADRE DE MON MÉMOIRE DE FIN D'ÉTUDE, UNE ANALYSE SUR LA TECHNIQUE DE RÉFECTION « UN FIL, UN NŒUD ». JE SOLLICITE VOTRE COLLABORATION VIA UN QUESTIONNAIRE ANONYME AFIN DE POUVOIR RÉPONDRE À MES OBJECTIFS D'ÉTUDE. LE QUESTIONNAIRE EST RAPIDE À RÉPONDRE.

JE VOUS REMERCIE DE L'ATTENTION QUE VOUS PORTEREZ À CE SUJET ET AU TEMPS QUE VOUS ALLEZ Y CONSACRER.

CORDIALEMENT,
CHLOÉ FAGOT

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Scannez-Moi
# Annexe II : Questionnaire

« Etat des lieux des pratiques des sages-femmes du réseau OREHANE concernant la technique de suture continue par la méthode « un fil, un nœud. »

Madame, Monsieur,

Etudiante sage-femme en 5ème année à l'école d'Amiens, je réalise, dans le cadre de mon mémoire de fin d'étude, une analyse sur la technique de réfection « un fil, un nœud ». Je sollicite votre collaboration via un questionnaire anonyme afin de pouvoir répondre à mes objectifs d'étude. Le questionnaire est rapide à répondre.

Je vous remercie de l'attention que vous porterez à ce sujet et au temps que vous allez y consacrer.

Cordialement,

Chloé FAGOT

## I. Profil

1. En quelle année avez-vous été diplômé(e) ?

2. De quelle école êtes-vous diplômé(e) ?

3. Travaillez-vous en salle de naissance ?

* Oui

* Non

4. Depuis combien de temps exercez-vous en salle de naissance ?

5. Dans quel secteur exercez-vous ?

* Privé

* Public

6. Précisez le NOM votre maternité :

7. Précisez le niveau de votre maternité :

* I

* IIa

* IIb

* III
8. Réalisez-vous la réfection des déchirures du 2nd degré et/ou des épisiotomies ?

o OUI

o NON

Si vous avez répondu NON à la question 8 : fin du questionnaire

## II. Généralités

1. Connaissez-vous les recommandations du CNGOF concernant la technique de suture de l'épisiotomie et des déchirures du second degré ?

o OUI

o NON

→ Si oui, est-ce que ces recommandations vous ont fait changer votre technique de réfection ?

o Oui

o Non

2. Quelles techniques de suture utilisez-vous pour la réfection d'une déchirure du second degré ?

o Technique en trois plans

o Technique « Un fil, un nœud »

o Les deux

o Autre (précisez) :

3. Quelles techniques de suture utilisez-vous pour la réfection d'une épisiotomie ?

o Technique en trois plans

o Technique « Un fil, un nœud »

o Les deux

o Autre (précisez) :

4. Selon vous, par rapport à la technique en « trois plans », la technique « un fil, un nœud » entraîne : (plusieurs réponses possibles)

o Plus de désunion de suture

o Une diminution des dyspareunies

o Une augmentation de la douleur dans le post-partum

o Une réalisation plus rapide

o Une utilisation moindre de matériels

o Une diminution des infections

o Aucune différence entre les deux méthodes

o Je ne sais pas

o Autre (précisez) :

5. Pratiquez-vous la technique « un fil, un nœud » ?

o Oui

o Non
Si OUI passez directement à la question 13

### III. Pour les sages-femmes ne pratiquant pas cette technique

6. Quelle est votre opinion sur cette méthode ?

* Très mauvaise

* Mauvaise

* Moyenne

* Bonne

* Très bonne

7. Si vous n'utilisez pas la technique « un fil, un nœud », quelles en sont les raisons ?
(Plusieurs réponses possibles)

* Manque de dextérité avec cette technique

* Absence de recommandations dans le service

* Méconnaissance de la technique

* Trop complexe

* Nécessite d'avoir du temps

* Autre (précisez) :

8. Avez-vous été formé(e) à cette technique ?

* OUI

* NON

Si vous n'avez pas été formé(e), passez directement à la question 9. Si vous avez été formé(e) passez directement à la question 17

### IV. Pour les personnes n'ayant pas reçu de formation à cette technique

9. Souhaitez-vous être formé(e) à cette technique ?

* Oui

* Non

→ Si NON, pourquoi ? ...

10. Comment souhaitez-vous être formé(e) ? (Plusieurs réponses possibles)

* Par un atelier suture

* Par compagnonnage auprès d'un(e) sage-femme ou gynécologue

* Par des cours théoriques

* Autre (précisez) :

11. Par qui souhaitez-vous être formé(e) ?

* Des professionnels extérieurs à votre service

* Par des collègues : sage-femme, gynécologues
12. Souhaiterez-vous utiliser cette méthode à la suite de la formation ?

o OUI

o NON

→ Si NON, pourquoi ? ...

FIN du questionnaire, Merci pour votre participation.

V. **Pour les sages-femmes pratiquant la technique « un fil, un nœud »**

13. Quel diamètre de fil utilisez-vous ?

o 00

o 0

o 2/0

o 3/0

14. Caractéristiques des fils utilisées :

<table><thead><tr><th></th><th>Rapide</th><th>Lente</th><th>Non résorbable</th></tr></thead><tbody><tr><th>Résorption</th><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

15. Classez par ordre de préférence les raisons qui vous ont fait utiliser cette méthode de suture :

o Gain de temps

o Gain de matériel

o Facilité à réaliser

o Esthétisme

o Meilleure cicatrisation

o Diminution de la douleur

o Diminution des désunions

o Diminution des dyspareunies

o Diminution des infections

o Recommandations du CNGOF

16. Comment avez-vous appris cette méthode ?

o Par moyen personnel (vidéos, articles)

o Par compagnonnage auprès d'un(e) sage-femme, gynécologue

o Par une formation

o Autre (précisez) :
# VI. Concernant la formation de la sage-femme à la technique « un fil, un nœud »

17. Avez-vous été formé(e) à cette technique au cours de vos études ?

* OUI

* NON

Si OUI répondre aux questions suivantes, sinon passez directement question 22

18. Au cours de vos études, combien d'heures ont été consacrées à apprendre cette technique ?

* Aucune

* 1 heure

* 2 heures

* Plus

19. Quel support d'enseignement a été employé ? (Plusieurs réponses possibles)

* Cours magistraux

* Articles scientifiques

* Vidéos

* Diaporama

* Autre (précisez) :

20. Sur quel support d'apprentissage avez-vous travaillé ?

* Un mannequin synthétique

* Un modèle animal

* Je n'ai pas eu d'atelier avec mise en pratique

* Autre (précisez) :

21. Sur une échelle de 1 à 5, pensez-vous que la formation a été suffisant pour acquérir la méthode "un fil, un nœud" et l'utiliser ?

1=insuffisant 5= suffisant

<table><tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td></tr></table>

# 2. <u>Apprentissage clinique de la technique de suture</u>

22. Avez-vous été formé(e) à cette technique pendant vos stages ?

* OUI

* NON

23. Si OUI, majoritairement, grâce à quel professionnel de santé avez-vous appris cette technique de suture continue ?

* Sage-femme

* Obstétricien

* Interne

* Autre (précisez) :
24. Comment qualifieriez-vous l'enseignement de la technique de suture que vous avez reçu lors de vos stages ?

1 : pas du tout satisfaisante

5 : très satisfaisante

<table><tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td></tr></table>

25. Pensez-vous que l'apprentissage clinique a été suffisant pour acquérir cette méthode ?

o OUI

o NON

## VII. Concernant la formation pendant votre exercice de sage-femme

26. Avez-vous reçu une formation pendant votre exercice professionnel ?

o OUI

o NON

27. Si OUI, comment avez-vous été formé(e) ?

o Par un atelier suture

o Par compagnonnage auprès d'un(e) sage-femme ou gynécologue

o Par des cours théoriques

o Par des vidéos

o Autre (précisez) :

28. Par qui avez-vous été formé(e) ?

o Sage-femme

o Gynécologue

o Interne

o Autre (précisez) :

29. Sur une échelle de 0 à 10, vous sentiez-vous compétent(e) pour réaliser cette méthode, après la formation ?

0 : pas du tout 10 : tout à fait compétent

<table><tr><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td></tr></table>

30. La formation vous a-t-elle fait changer votre méthode de suture ?

o OUI

o NON

→ Si NON, pourquoi ?...

Fin du questionnaire merci de votre participation
# Annexe III : lettre explicative adressée aux sages-femmes coordinatrices

Madame, Monsieur,

Etudiante sage-femme en 5ème année à l'école d'Amiens, je réalise mon sujet de fin d'étude se portant sur : « Etat des lieux des pratiques des sages-femmes du réseau OREHANE concernant la technique de suture continue par méthode « un fil, un nœud ».

Je sollicite votre collaboration afin de concrétiser mon enquête. Ma directrice de mémoire est Marie Leignier, sage-femme au CHU d'Amiens, nous avons élaboré ensemble un questionnaire anonyme, réalisé sur Forms, rapide à compléter. J'aimerai, avec votre permission, et par votre concours, que ce questionnaire soit distribué à l'ensemble des sages-femmes exerçant en salles de naissance. Je vous adresse ci-joint le lien du questionnaire à envoyer aux sages-femmes de votre maternité:

https://forms.office.com/r/AJhR63f6CT

Je vous mets également, si besoin, en pièce jointe une affiche avec un QR code pour les sages-femmes qui ne possèdent pas d'adresse mail professionnelle ou si vous pensez que j'obtiendrais plus de réponses en affichant le QR code en salle de naissance.

Afin d'établir des statistiques et d'évaluer le taux de réponses obtenues, pourriez-vous me transmettre par retour de mail, l'effectif de sage-femme de votre maternité pratiquant des gardes en salle de naissance, même de façon occasionnelle.

Je vous remercie de l'aide précieuse que vous m'apporterez et du temps que vous y consacrerez.
Veuillez recevoir, l'assurance de mes sincères salutations.

Cordialement

Chloé Fagot
Annexe IV

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Taux de participation des sages-femmes du réseau Oréhane en fonction de l'établissement (n=154)

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Lieu de formation initiale des sages-femmes du réseau Oréhane (n=154)
ANNEXE V :

<table><thead><tr><th></th><th>1er choix</th><th>2ème choix</th><th>3ème choix</th><th>4ème choix</th><th>5ème choix</th><th>6ème choix</th><th>7ème choix</th><th>8ème choix</th><th>9ème choix</th></tr></thead><tbody><tr><td>Diminution de la douleur</td><td>48.1%</td><td>28.4%</td><td>6.2%</td><td>7.4%</td><td>7.4%</td><td></td><td>2.5%</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Meilleure cicatrisation</td><td>8.6%</td><td>22.1%</td><td>33.4%</td><td>17.3%</td><td>4.9%</td><td>7.4%</td><td>6.3%</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Diminution des dyspareunies</td><td></td><td>18.5%</td><td>28.4%</td><td>17.3%</td><td>17.3%</td><td>8.7%</td><td>4.9%</td><td>4.9%</td><td></td></tr><tr><td>Esthétisme</td><td>17.3%</td><td>16.0%</td><td>11.1%</td><td>18.5%</td><td>7.4%</td><td>7.4%</td><td>13.6%</td><td>6.2%</td><td>2.5%</td></tr><tr><td>Gain de temps</td><td>13.6%</td><td>7.4%</td><td>3.7%</td><td>7.4%</td><td>9.9%</td><td>17.3%</td><td>13.6%</td><td>16%</td><td>11.1%</td></tr><tr><td>Diminution des désunions</td><td></td><td>1.2%</td><td>3.7%</td><td>13.6%</td><td>24.7%</td><td>23.6%</td><td>12.3%</td><td>16.0%</td><td>4.9%</td></tr><tr><td>Les recommandations du CNGOF</td><td>9.9%</td><td>2.5%</td><td>4.9%</td><td>8.6%</td><td>6.2%</td><td>4.9%</td><td>9.9%</td><td>7.4%</td><td>45.7%</td></tr><tr><td>Gain de matériel</td><td>1.2%</td><td>3.7%</td><td>4.9%</td><td>3.7%</td><td>12.3%</td><td>12.3%</td><td>14.8%</td><td>25.9%</td><td>21.2%</td></tr><tr><td>Diminution des infections</td><td>1.2%</td><td></td><td>3.7%</td><td>6.2%</td><td>9.9%</td><td>18.5%</td><td>22.2%</td><td>23.5%</td><td>14.8%</td></tr></tbody></table>

Classement par ordre de préférence des motivations des sages-femmes du réseau Oréhane à utiliser la technique de suture continue (n=81)
# RESUME

**Introduction** : la technique de suture « un fil, un nœud » a de nombreux avantages qui ne sont pas négligeables mais elle reste peu utilisée. Cependant avec la réactualisation des recommandations du CNGOF de 2018, on peut se demander si les pratiques professionnelles évoluent. L'objectif principal de cette étude est donc de réaliser un état des lieux des connaissances et des pratiques des sages-femmes du réseau Oréhane concernant la technique « un fil, un nœud ».

**Matériel et méthode** : Une étude quantitative observationnelle descriptive multicentrique a été réalisée. Nous avons interrogé les sages-femmes du réseau Oréhane, grâce à des questionnaires anonymes, sur leurs pratiques de suture.

**Résultats** : Sur 154 professionnels de santé interrogés, 52.6% (n=81) sages-femmes pratiquent la technique du surjet continu. Les sages-femmes connaissent cette technique ainsi que ses avantages. 53.9% (n=83) des sages-femmes connaissent les recommandations et 47.0% (n=39) ont changé leur pratique de suture à la suite des recommandations. Le fait de connaitre les recommandations est significatif dans l'utilisation de la technique « un fil, un nœud » (p<0.05).

**Discussion** : Les pratiques professionnelles évoluent, le nombre de sages-femmes pratiquant ne cesse de progresser depuis les dernières études ayant été réalisées.

**Conclusion** : Cette étude a permis de mettre en évidence l'évolution des pratiques cliniques des sages-femmes du réseau Oréhane. Cependant, il faut maintenir les efforts déjà effectués en continuant de former les sages-femmes qui le souhaitent.

**Mots clés** : « un fil, un nœud », réseau Oréhane, recommandations, formation

**Introduction** : the continuous suturing technique has many advantages that are not negligible but It remains little used. However, with the updating of the 2018 CNGOF recommendations, one can wonder if professional practices are changing. The main objective of this study is therefore to carry out an inventory of the knowledge and practices of midwives in the Oréhane network concerning the continuous suturing technique.

**Material and method** : A multicenter descriptive quantitative observational study was conducted. We interviewed the midwives of the Oréhane network, through anonymous questionnaires, on their suture practice and on their training.

**Results** : Out of 154 health professionals questioned, 52.6% or 81 of the midwives practice the continuous suture technique. Midwives know the technique and its advantages. 53.9% (n=83) of midwives are aware of the recommendations and 47.0% (n=39) have changed their suturing practice following the recommendations. Knowing the recommendations is significant in the use of the continuous suturing technique (p<0.05).

**Discussion** : Professional practices are evolving, the number of midwives practicing this method continues to increase since the last studies.

**Conclusion** : This study highlighted the evolution of clinical practices of midwives in the Oréhane network. However, efforts must therefore be maintained by continuing to train midwives.

**Keywords** : continuous suturing technique, Oréhane network, recommendations, training