# Résumé de la Déclaration concernant les voyageurs internationaux et la typhoïde du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)

Greenaway C¹*, Schofield S², Henteleff A³, Plourde P⁴, Geduld J⁵, Abdel-Motagally M⁵ et Bryson M⁵ au nom du CCMTMV

1. Département de microbiologie, Université McGill, Montréal (QC)

2. Ministère de la Défense nationale, Ottawa (ON)

3. Innovative Solutions – Health Plus, Winnipeg (MB)

4. Office régional de la santé de Winnipeg (MB)

5. Agence de la santé publique du Canada, Ottawa (ON)

## Résumé

**Contexte** : La fièvre typhoïde est une maladie entérique fébrile qui s'accompagne de symptômes variant de légers à potentiellement mortels. Les Canadiens la contractent généralement lors de voyages dans des pays où la maladie est endémique. Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) a formé un groupe de travail sur la typhoïde pour mettre à jour les recommandations en matière de typhoïde et de voyages internationaux. Le présent document résume la nouvelle déclaration concernant la typhoïde.

**Méthodes** : À la suite d'un examen systématique des études précédentes, des recommandations en matière de vaccin contre la typhoïde ont été élaborées à l'aide de la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), qui consiste à évaluer la qualité des données, les avantages et les préjudices, ainsi que les valeurs et les préférences des personnes. La recherche documentaire a essentiellement porté sur les examens systématiques de l'efficacité des vaccins contre la typhoïde et les études concernant le fardeau de la maladie, la pathogénie, les facteurs de risque et la prévention. D'autres recommandations ont été fondées sur l'analyse de la documentation récupérée et les avis d'experts.

**Résultats** : Les vaccins contre la typhoïde sont modérément efficaces (environ 50 %). Ils sont bien tolérés et présentent très peu de risques d'effets indésirables graves. Aucune étude n'a été trouvée sur l'efficacité des vaccins contre la typhoïde ou sur la morbidité ou la mortalité chez les voyageurs, mais des études ont été relevées sur les populations vivant dans des pays où la typhoïde est endémique. Chez les voyageurs, la destination de voyage est l'indicateur du risque de typhoïde le plus sûr et le plus constant, les voyages à destination de l'Asie du Sud étant les plus risqués. La confiance dans les estimations de l'effet pour d'autres facteurs de risque potentiels était très faible.

**Recommandations** : Le CCMTMV suggère que le vaccin antityphoïdique (Ty21a ou le vaccin polyosidique Vi) soit utilisé pour la plupart des voyageurs canadiens qui se rendent en Asie du Sud et non pour la plupart qui se rendent ailleurs. Les recommandations sont conditionnelles en raison de la confiance modérée dans l'estimation de l'effet. Dans le cas des destinations autres que l'Asie du Sud, les fournisseurs de vaccin doivent discuter des risques ainsi que des avantages et des préjudices de la vaccination avec les voyageurs et leur recommander de prendre des précautions d'hygiène de base.

## Introduction

La fièvre typhoïde est une maladie entérique fébrile causée par la bactérie *Salmonella enterica enterica* sérotype *Typhi* (*Salmonella typhi*) (1;2). L'humain est le seul réservoir de cette maladie et l'exposition au pathogène causal se produit habituellement par l'ingestion d'eau ou d'aliments contaminés par les matières fécales d'une personne ayant contracté la maladie ou d'un porteur chronique (3;4). La prévention suppose la vaccination, une bonne hygiène personnelle et la prise de précautions avant de consommer de l'eau et des aliments.

<footnote>* Auteure-ressource : ca.greenaway@mcgill.ca</footnote>
L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime qu'il y a 21 millions de cas de typhoïde chaque année dans le monde et que de 210 000 à 840 000 personnes en meurent (5;6). Dans les pays où la maladie est endémique, les infrastructures sanitaires déficientes facilitent la transmission (7). La plupart des cas et des décès (plus de 90 %) surviennent dans les pays d'Asie, surtout de l'Asie du Sud (5). Dans les pays à revenu élevé, l'incidence est faible (moins de 15 personnes sur 100 000 annuellement) (1;3;8) et la maladie est généralement contractée lors de voyages (9-12).

L'évolution clinique de la typhoïde varie d'une maladie légère (fièvre de faible grade) à une maladie systémique grave et potentiellement mortelle (2;3). Le taux de létalité est d'environ 10 % chez les cas non traités dans les pays à faible revenu, mais inférieur à 1 % chez les patients qui reçoivent des soins dans les pays à revenu élevé (13-17).

Le CCMTMV donne de façon continue à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils opportuns de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. Le présent document résume la déclaration du CCMTMV concernant les voyageurs internationaux et la typhoïde qui présente une description complète des données probantes et des recommandations (18).

## Méthodes

Cette déclaration du CCMTMV est la première à utiliser la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) pour formuler des recommandations (19). Cette nouvelle méthode évalue la qualité des données probantes et le poids des recommandations dans les lignes directrices qu'utilisent de nombreux organismes internationaux.

## Recherches documentaires et résultats

Un cadre analytique définissant des mesures cliniques de prévention (interventions) contre la typhoïde ainsi que les facteurs de risque liés à la maladie a été élaboré. Des questions clés visant à définir l'ampleur des avantages et des préjudices ont été élaborées, en plus de la question clé « PICO » (population of interest [population d'intérêt], intervention [intervention], comparison [comparaison] et outcome [issue]) suivante :

> *Chez les voyageurs canadiens, est-ce que le vaccin contre la typhoïde diminue l'incidence et les taux de morbidité et de mortalité associés à la maladie ?*

Au Canada, deux types de vaccins contre la typhoïde sont homologués : un vaccin vivant oral (Ty21a) et des vaccins polyosidiques Vi injectables (Tableau 1). Seules les données probantes sur ces types de vaccins ont été examinées.

Des ouvrages pertinents ont été trouvés au moyen de recherches dans les bases de données électroniques Ovid MEDLINE et Embase avec les termes « fièvre typhoïde » et « voyage ». Les recherches ont porté sur des publications du 1er janvier 2000 au 14 août 2012. De plus, des recherches ont été effectuées dans la base de données des examens systématiques Cochrane pour repérer tous les documents contenant le terme « typhoïde » publiés depuis la création de la base de données jusqu'en juillet 2012, inclusivement. Pour l'ensemble des recherches, seuls les articles en français ou en anglais ont été retenus.

Les examens systématiques portant sur l'efficacité des vaccins contre la typhoïde étaient particulièrement recherchés. Des études portant sur les sujets suivants ont également été retenues : le fardeau de la maladie (incidence, morbidité, mortalité, hospitalisations), particulièrement pour les voyageurs; la pathogénie de la maladie; les facteurs de risque propres à la population (âge, visites à des amis ou à de la famille); les facteurs de risque liés à l'itinéraire (destination, durée du voyage); l'efficacité des mesures de prévention (assainissement et hygiène); le traitement ou prise en charge de la maladie.
<table><caption>Tableau 1 : Vaccins contre la typhoïde autorisés au Canada</caption><thead><tr><th>Vaccin</th><th>Vaccins polysaccharidiques capsulaires à administration parentérale (Typh-I)</th><th>Vaccin vivant atténué à administration orale (Typh-O)</th><th>Vaccin combiné</th></tr></thead><tbody><tr><td>Nom commercial</td><td>Typhim Vi® (20) (Sanofi Pasteur)<br/>TYPHERIX® (21) (GlaxoSmithKline Inc)</td><td>Vivotif® (gélules) (22) (Crucell Switzerland Ltd.)</td><td>ViVAXIM® (23) (Sanofi Pasteur) (vaccin combiné polyosidique Vi purifié et hépatite A inactivé)</td></tr><tr><td>Approuvé pour les personnes suivantes</td><td>Enfants de plus de 2 ans</td><td>Adultes et enfants de plus de 5 ans</td><td>Jeunes de 16 ans et plus</td></tr><tr><td>La protection commence</td><td>14 jours après la vaccination</td><td>7 jours après la vaccination</td><td>14 jours après la vaccination</td></tr><tr><td>Dose</td><td>0,5 mL</td><td>4 gélules gastro-résistantes 1 jour sur 2</td><td>1,0 mL</td></tr><tr><td>Voie d'administration</td><td>Une seule injection intramusculaire</td><td>Série de doses orales</td><td>Une seule injection intramusculaire</td></tr><tr><td>Contre-indications</td><td>Une réaction locale ou systémique grave à une dose précédente du vaccin.</td><td>Personnes hypersensibles à un composant du vaccin ou de la gélule gastro-résistante.<br/>Personnes souffrant d'une maladie gastro-intestinale aiguë ou d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin.<br/>Le vaccin ne devrait pas être administré aux personnes dont la réponse humorale ou à médiation cellulaire est déficiente en raison d'une immunodéficience acquise ou congénitale, y compris par suite de traitements avec des médicaments immunosuppresseurs ou antimitotiques.</td><td>Réaction d'hypersensibilité systémique connue à un composant du vaccin ViVAXIM® ou réaction antérieure potentiellement mortelle après l'administration du vaccin ou d'un vaccin contenant un ou plusieurs des mêmes composants.</td></tr><tr><td>Interactions médicamenteuses</td><td>Aucune interaction connue.</td><td>Antibiotiques : Le vaccin Ty21a doit être administré 3 jours avant de commencer un traitement par sulfonamide ou à d'autres antibiotiques.<br/>Exceptions pour certains antibiotiques : La chloroquine, la méfloquine et la malarone n'influent pas sur la réaction immunitaire au vaccin Ty21A et peuvent être administrées à n'importe quel intervalle.<br/>Lorsque tout autre médicament antipaludique est utilisé, le vaccin Vivotif® doit être administré 3 jours avant la prophylaxie antipaludique.</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Vaccin</td><td>Vaccins polysaccharidiques capsulaires à administration parentérale (Typh-I)</td><td>Vaccin vivant atténué à administration orale (Typh-O)</td><td>Vaccin combiné</td></tr></thead><tbody><tr><td>Effets indésirables</td><td>TyphimVi® : Douleur au site d'injection, œdème, rougeur, maux de tête et malaise (20). TYPHERIX® : Douleur au site d'injection, fièvre, maux de tête, douleurs généralisées, malaise, nausées et démangeaisons. Ces réactions légères se produisent chez moins de 10 % des personnes vaccinées (21).</td><td>Les effets indésirables sont peu fréquents et peu sévères; nausées, douleurs abdominales, maux de tête, fièvre, diarrhée, vomissements et éruption cutanée.</td><td>ViVAXIM® Douleur, œdème ou érythème au site d'injection, myalgie, maux de tête, fièvre, malaise, nausées et diarrhée (23).</td></tr><tr><td>Efficacité de l'immunosuppression</td><td>Les sujets immunodéprimés (à la suite d'une maladie ou d'un traitement) peuvent ne pas avoir la réaction immunitaire prévue.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Revaccination<sup>a</sup></td><td>TyphimVi – tous les 3 ans TYPHERIX® – tous les 3 ans</td><td>Vivotif® – tous les 7 ans<sup>b</sup></td><td>Hépatite A – Rappel avec une dose unique du vaccin inactivé contre l'hépatite A de 6 à 36 mois après la dose initiale pour une protection à long terme. Typhoïde – Revaccination avec une dose unique du vaccin polyosidique Vi purifié au cours des 3 années qui suivent le premier vaccin, au plus tard.</td></tr><tr><td>Interchangeabilité</td><td colspan="3">Bien qu'il n'existe aucune donnée sur l'interchangeabilité des vaccins contre la typhoïde, on suppose que n'importe laquelle des préparations vaccinales disponibles peut être administrée pour une revaccination, et ce, peu importe le vaccin administré au départ.</td></tr><tr><td>Innocuité pendant la grossesse</td><td colspan="3">Aucun des vaccins contre la typhoïde n'a fait l'objet d'études d'innocuité pendant la grossesse. Par conséquent, les avantages et les effets indésirables potentiels d'un vaccin doivent être soigneusement soupés avant que ce vaccin soit administré aux femmes enceintes. Un vaccin ne doit être administré durant la grossesse que s'il y a un risque élevé d'infection. Il ne devrait pas y avoir d'effets indésirables avec les vaccins polyosidiques purifiés.</td></tr></tbody></table>

Sources: (20-23)

## Évaluation des données probantes

Tous les détails sur la méthodologie GRADE sont décrits ailleurs (25). Brièvement, l'approche GRADE évalue la qualité des données probantes relatives à des résultats cliniques précis entre les études, et non étude par étude, en soulignant les défauts liés à la méthodologie, à la cohérence ainsi qu'à la généralisabilité des résultats et de l'efficacité démontrée du traitement (26;27). L'approche GRADE tient compte de l'équilibre entre les avantages (efficacité) et les inconvénients des vaccins contre la typhoïde, du niveau de confiance dans l'estimation de l'effet de la vaccination (élevé, modéré, faible ou très faible) et de ce que l'on croit être les valeurs et les préférences

<footnote><sup>a</sup>La revaccination doit avoir lieu lorsque les sujets continuent d'être à risque en raison d'une exposition répétée ou permanente. Dans le cadre de l'examen systématique Cochrane, des données indiquaient qu'une séroprotection était assurée jusqu'à 3 ans après l'immunisation dans les populations où la typhoïde est endémique et que la protection offerte par le vaccin Ty21a se prolongeait pendant 7 ans (24). Il n'existe aucune donnée sur la prolongation de la protection chez les voyageurs.</footnote>

<footnote><sup>b</sup>Le CCMTMV est conscient que le livre jaune du Centers for Disease Control and Prevention, qui offre aux voyageurs internationaux des renseignements en matière de santé (version 2012), recommande de redonner le vaccin vivant oral atténué Ty21a tous les 5 ans, mais la déclaration du Comité recommande de revacciner tous les 7 ans, conformément à la directive de la Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques de Santé Canada.</footnote>
des voyageurs. Le système GRADE a donc servi à évaluer la qualité des études portant sur l'efficacité du vaccin contre la typhoïde, les effets indésirables du vaccin et les risques de typhoïde par région de destination. Les résultats ont ensuite été regroupés dans un profil de données probantes et un tableau sommaire des résultats (18).

Dans la présente déclaration, les recommandations sont exprimées sous forme de fortes recommandations ou de recommandations conditionnelles, telles que décrites dans l'Annexe. Cette terminologie n'est pas employée dans les autres recommandations pour lesquelles l'approche GRADE n'a pas été utilisée. Ces recommandations ont été fondées sur l'évaluation des ouvrages pertinents et des avis d'experts.

## Résultats

Au total, 147 articles répondant aux critères linguistiques et aux critères de pertinence ont fait l'objet d'évaluation. Nous avons découvert deux autres études sur le risque de base (28;29) après l'examen documentaire initial.

## Efficacité du vaccin

Aucune étude portant sur l'efficacité du vaccin contre la typhoïde chez les voyageurs ou sur la réduction des taux de morbidité et de mortalité associée au vaccin dans cette population n'a été trouvée. Toutes les études retenues portant sur l'efficacité du vaccin ont été menées au sein de populations vivant dans des pays où la typhoïde est endémique. Dans le cadre d'un examen systématique réalisé en 2006 par la Cochrane Collaboration, 17 essais randomisés ou quasi randomisés (30) sur le vaccin contre la typhoïde chez des résidents de régions où la typhoïde est endémique ont fait l'objet d'une évaluation. Trois autres essais cliniques contrôlés randomisés ou quasi randomisés qui ont été publiés après l'examen systématique ont également été ajoutés à cette analyse (31-33).

Lorsque le résultat était exprimé comme un risque cumulatif de typhoïde sur 3 ans, on a observé que les personnes recevant un vaccin contre la typhoïde (Ty21a ou polyosidique Vi) étaient beaucoup moins susceptibles de contracter la fièvre typhoïde que les personnes n'ayant pas reçu de vaccin (risque relatif, intervalle de confiance de 95 % = 0,51, de 0,42 à 0,62). Lorsque le même risque cumulatif était présenté pour une période de 2 ans, le risque relatif était plus faible, soit de 0,43 (de 0,34 à 0,54). Lorsque le risque était présenté selon le type de vaccin, les estimations variaient entre un risque relatif de 0,34 (de 0,19 à 0,60) pour le vaccin Ty21a, après une période de suivi de 2 ans, et un risque relatif de 0,53 (de 0,43 à 0,54) pour le vaccin Ty21a, après une période de suivi de 3 ans. Le vaccin polyosidique Vi avait une efficacité intermédiaire à ces valeurs. L'efficacité du vaccin pour différents groupes d'âge a été évaluée séparément par type de vaccin, puisque les résultats avaient été déclarés selon différentes stratifications d'âge. Pour les deux types de vaccin, l'estimation du risque relatif était plus faible chez les personnes plus âgées que chez les personnes plus jeunes. Toutefois, l'écart entre les deux groupes n'était pas significatif.

Les estimations de l'effet ne présentaient pas un risque sérieux de biais, mais elles ont quand même été évaluées à la baisse en raison de leur caractère indirect, car elles incluaient seulement des résidents de régions où la typhoïde est endémique (pas des voyageurs) et se limitaient souvent à des groupes d'âge plus jeunes. La confiance était modérée dans l'estimation de l'effet pour l'efficacité des vaccins. Aucune donnée concernant l'effet des vaccins contre la typhoïde sur les taux de morbidité et de mortalité n'a été trouvée.

## Effets indésirables associés aux vaccins

D'après les données des essais cliniques, les effets indésirables associés aux vaccins contre la typhoïde sont généralement légers et ne sont pas très différents des effets observés dans les groupes témoins pour ce qui est de la fièvre, des vomissements, de la diarrhée, des maux de tête, des éruptions cutanées et de l'érythème. Avec le vaccin polyosidique Vi, les sujets ressentaient plus souvent une douleur au site d'injection (risque relatif = 3,68; intervalle de confiance de 1,96 à 6,93). Avec le vaccin gastro-résistant Ty21a, il y avait plus de risques d'effets indésirables légers (risque relatif = 1,78; intervalle de confiance variant entre 1,08 et 2,95) (30) et de nausées ou de douleurs abdominales (risque relatif = 2,13; intervalle de confiance variant entre 1,33 et 3,41). Selon ces
données, il a été estimé qu'il y aurait un effet indésirable de douleur pour une personne sur 13 recevant le vaccin polyosidique Vi, et de légères nausées et douleurs abdominales pour une personne sur 18 et 31 personnes, respectivement, recevant le vaccin Ty21a.

## Facteurs de risque

L'indicateur du risque de typhoïde le plus sûr et le plus constant chez les voyageurs est la destination. Le risque estimatif de contracter la typhoïde lors d'un voyage est d'environ 1 voyageur sur 3 000 pour les déplacements en Asie du Sud (risque élevé), de 1 voyageur sur 50 000 à 100 000 pour les déplacements en Afrique subsaharienne, en Afrique du Nord, au Moyen-Orient ou en Amérique du Sud (risque intermédiaire) et de moins de 1 voyageur sur 300 000 pour les déplacements dans les Caraïbes et en Amérique centrale (risque faible). L'Asie du Sud est définie comme l'Afghanistan, le Bangladesh, le Bhoutan, l'Inde, le Népal, les Maldives, le Pakistan et le Sri Lanka. La grande majorité (90 % et plus) des cas de typhoïde chez les voyageurs s'étant rendus dans ces pays provenait de l'Inde, du Pakistan et du Bangladesh.

La confiance dans les estimations préliminaires des risques de typhoïde selon la destination a diminué (de élevée à modérée) en raison du risque de biais attribuable à la possibilité d'une sous-constatation des cas et d'imprécisions (c.-à-d. d'une incapacité à calculer les intervalles de confiance en raison de l'insuffisance des données sur les dénominateurs stratifiés).

Plusieurs études ont révélé que les enfants qui voyagent, les personnes qui rendent visite à des amis ou à de la famille, l'achlorhydrie ou tout traitement de réduction de l'acidité gastrique, et les longs voyages sont d'autres facteurs qui augmentent les risques de typhoïde du voyageur. On ne sait pas clairement dans quelle mesure ces facteurs, en plus de la destination de voyage, contribuent aux risques.

## Valeurs et préférences

Il a été démontré que le vaccin contre la typhoïde offre un bon rapport coût/efficacité pour les résidents de certaines régions où la maladie est endémique (34;35). Cependant, les risques cumulatifs sont beaucoup plus importants au sein des populations résidentes, et il n'est pas pertinent d'extrapoler le rapport coût/efficacité aux voyageurs qui payent leur propre vaccin. Aucune étude n'a été trouvée sur les valeurs et les préférences des voyageurs ou sur la « volonté de payer » le coût du vaccin contre la typhoïde (36) ou d'autres vaccins associés aux voyages. En l'absence de données, il a été estimé que la majorité des voyageurs canadiens considéreraient qu'il vaut la peine de débourser pour le vaccin contre la typhoïde et d'en subir les désagréments lorsque le risque de contracter la typhoïde est estimé à plus de 1 voyageur sur 10 000, même si, au niveau individuel, d'autres facteurs de risque peuvent venir influer sur cette décision.

## Antimicrobiens

L'OMS considère que les fluoroquinolones sont les médicaments de première intention pour le traitement de la typhoïde (37;38). Les examens systématiques Cochrane réalisés en 2011 ont révélé qu'il y avait moins d'échecs cliniques avec les fluoroquinolones qu'avec le chloramphénicol, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, l'amoxicilline et l'ampicilline (37). Lorsque l'efficacité des quinolones était comparée à celle d'autres agents, notamment les céphalosporines (ceftriaxone et céfixime) ou l'azithromycine, les résultats cliniques semblaient être similaires dans la plupart des études. Aucune conclusion définitive n'a pu être tirée puisque la plupart des données provenaient de petites études moins importantes et que les tendances de résistance variaient d'une région à l'autre, ainsi qu'au fil du temps. Lorsque vient le temps de décider du traitement empirique optimal contre la typhoïde, les profils de résistance aux antibiotiques observés dans les pays de destination doivent être pris en considération (3;39). La prévalence croissante de la résistance des isolats *Salmonella typhi* d'Asie à la fluoroquinolone est particulièrement importante (37).
## Interventions en matière d'hygiène

Certaines mesures (comme se laver les mains et éviter les aliments à risque élevé) comportent très peu ou pas de risques, de désagréments ou de coûts, et elles démontrent des avantages indirects appréciables en ce qui concerne la réduction de l'incidence de la typhoïde (38).

## Vaccin contre la typhoïde et Salmonella paratyphi

La fièvre paratyphoïde causée par la bactérie *Salmonella enterica* sérotypes Paratyphi A, B et C est une maladie systémique présentant des caractéristiques cliniques impossibles à distinguer de la fièvre typhoïde. Le fardeau mondial annuel de la maladie, estimé à 5,4 millions de cas, pourrait augmenter (6), tout comme la prévalence de la résistance aux antibiotiques et le nombre de cas de typhoïde du voyageur. Il est peu probable que les vaccins Vi injectables offrent une protection contre la fièvre paratyphoïde, car le vaccin ne peut inciter la formation d'anticorps à partir d'un antigène qui n'est pas présent dans *S. paratyphi* A et B. Au contraire, le vaccin Ty21a favorise la formation de sérum et d'anticorps des muqueuses à partir de *S. typhi* O et H, et d'autres antigènes aussi présents dans *S. paratyphi*. Toutefois, les données actuelles obtenues ne sont pas suffisantes pour recommander le vaccin oral contre la typhoïde (Ty21a) pour une protection contre la fièvre paratyphoïde.

## Recommandations et conclusion

Le risque de typhoïde pour les voyageurs est généralement faible et varie selon les régions. Il est plus élevé pour les voyageurs à destination de l'Asie du Sud. Le faible risque de typhoïde, combiné à l'efficacité moyenne du vaccin, signifie que les avantages de la vaccination sont limités (efficacité d'environ 50 %); les vaccins offrent cependant un bon profil d'innocuité. Après avoir examiné toutes les données probantes et pris en considération l'efficacité des vaccins, les risques de typhoïde et le profil d'innocuité, le CCMTMV suggère qu'un vaccin contre la typhoïde (Ty21a ou vaccin polyosidique Vi) soit administré à la majorité des personnes qui voyagent en Asie du Sud et non à celles qui se rendent dans d'autres régions endémiques (Tableau 2). Les recommandations sont conditionnelles en raison de la confiance modérée dans l'estimation de l'effet.

<table><caption>Tableau 2 : Recommandations en matière d'administration des vaccins contre la typhoïde aux voyageurs canadiens</caption><thead><tr><th colspan="2">Vaccin contre la typhoïde</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Suggestions du CCMTMV :</strong></td><td><ul><li>Administrer un vaccin contre la typhoïde (Ty21a ou vaccin polyosidique Vi) aux voyageurs canadiens qui se rendent en Asie du Sud *.<br><strong>Recommandation conditionnelle, confiance modérée dans l'estimation de l'effet.</strong></li><li>Ne pas administrer un vaccin contre la typhoïde (Ty21a ou vaccin polyosidique Vi) aux voyageurs canadiens qui partent pour des destinations autres que l'Asie du Sud.<br><strong>Recommandation conditionnelle contre la vaccination, confiance modérée dans l'estimation de l'effet.</strong></li></ul><p>*Dans le cas des destinations autres que l'Asie du Sud, d'autres facteurs associés aux risques de contracter la typhoïde lors d'un voyage pourraient influer sur les décisions concernant la vaccination contre la typhoïde. Le fournisseur doit discuter des facteurs de risque connexes ainsi que des avantages et des préjudices prévus de la vaccination avec le voyageur.</p></td></tr><tr><td colspan="2">&lt; Meilleures pratiques &gt; ou recommandations relevant du &lt; simple bon sens &gt;</td></tr><tr><td><strong>Suggestions du CCMTMV :</strong></td><td><ul><li>Les professionnels de la santé devraient recommander aux voyageurs de prendre des précautions d'hygiène de base avant de consommer de l'eau et des aliments.</li><li>Le fournisseur de vaccin doit discuter des avantages et des préjudices (y compris le coût financier) de la vaccination avec le voyageur et l'aider à prendre une décision qui respecte ses valeurs et ses préférences.</li></ul></td></tr></tbody></table>
## Vaccin contre la typhoïde

* Bien qu'il semble avoir été démontré que le vaccin Ty21a protège contre la paratyphoïde, cela ne suffit pas à recommander l'administration de ce vaccin (utilisation non autorisée) à cette fin.

* Les fluoroquinolones sont le médicament de première intention de choix pour le traitement de la typhoïde, mais il faut tenir compte des schémas de résistance aux antimicrobiens dans le pays de voyage pour le choix du traitement empirique.

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## Remerciements

Le CCMTMV reconnaît et apprécie la contribution du Dr Gordon Guyatt, professeur éminent de médecine, Université McMaster, soutien à la méthodologie GRADE.

**Membres du CCMTMV** : Dr A. McCarthy (présidente), Dr A. Boggild, D' J. Brophy, D' Y. Bui, Dr M. Crockett, D' W. Ghesquiere, Dr C. Greenaway, Mme A. Henteleff, D' M. Libman et D' P. Teitelbaum.

**Membres de liaison** : Dr C. Hui (Société canadienne de pédiatrie) et Dr G. Brunette (Centers for Disease Control and Prevention [É.-U.]).

**Membres d'office** : Dr P. MacDonald (Division des médicaments anti-infectieux, Santé Canada), Dr M. Tepper (Direction de la protection de la santé de la Force, ministère de la Défense nationale), Dr P. Charlebois (Centre des services de santé des Forces canadiennes, ministère de la Défense nationale) et Dr S. Schofield (Direction de la protection de la santé de la Force, ministère de la Défense nationale).

**Membre émérite** : Dr C. W. L. Jeanes.

## Déclaration de conflit d'intérêts

Il n'y a aucun conflit d'intérêts à déclarer.

## Financement

Ce travail a été appuyé par l'Agence de la santé publique du Canada.
# Annexe

<table><thead><tr><th colspan="2">Catégories de recommandation</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Fortement <u>recommandée</u></strong></td><td>Le Comité pense que toutes ou presque toutes les personnes bien informées seraient favorables au plan d'action recommandé et seulement un petit nombre ne le serait pas.<br><u>Implications pour les professionnels de la santé</u> : Le rapport d'équilibre entre les risques et les avantages est tel que la plupart des voyageurs choisiraient l'intervention.</td></tr><tr><td><strong>Fortement <u>non recommandée</u></strong></td><td>Le Comité pense que toutes ou presque toutes les personnes bien informées <u>ne seraient pas</u> favorables au plan d'action recommandé et seulement un petit nombre le serait.<br><u>Implications pour les professionnels de la santé</u> : Le rapport d'équilibre entre les risques et les avantages est tel que la plupart des voyageurs <u>ne choisiraient pas</u> l'intervention.</td></tr><tr><td><strong>Recommandation conditionnelle**<br><u>en faveur</u></strong></td><td>Le Comité pense que la majorité des personnes bien informées seraient favorables au plan d'action recommandé, mais qu'une minorité (peut-être une grande minorité) ne le serait pas.<br><u>Implications pour les professionnels de la santé</u> : Une recommandation conditionnelle pourrait inciter les voyageurs à faire différents choix. Les professionnels de la santé doivent présenter aux voyageurs les risques et les avantages de l'intervention et les aider à prendre une décision qui est compatible avec leurs valeurs et leurs préférences.</td></tr><tr><td><strong>Recommandation conditionnelle<br><u>contre</u></strong></td><td>Le Comité pense que la majorité des personnes bien informées <u>ne seraient pas</u> favorables au plan d'action recommandé, mais qu'une minorité (peut-être une grande minorité) le serait.<br><u>Implications pour les professionnels de la santé</u> : Une recommandation conditionnelle pourrait inciter les voyageurs à faire différents choix. Les professionnels de la santé doivent présenter aux voyageurs les risques et les avantages de l'intervention et les aider à prendre une décision compatible avec leurs valeurs et leurs préférences.</td></tr></tbody></table>

Adapté du guide de classification de la qualité des données probantes et du poids des recommandations GRADE, et des lignes directrices 14 et 15 de la méthodologie GRADE (40-42).

*Le groupe de travail GRADE semble indiquer que, lorsqu'une recommandation « forte », il s'attend à ce que 90 % ou plus des personnes informées choisissent (ou non) le plan d'action recommandé.

**Le groupe de travail GRADE semble indiquer que, lorsqu'une recommandation est « conditionnelle », il s'attend à ce que moins de 90 % des personnes informées choisissent (ou non) le plan d'action recommandé.