# Introduction

Le terme « atopie », bien que largement utilisé, reste limité à une définition symptomatique des maladies et ne reflète pas toujours de façon adéquate la physiopathologie des maladies qui sont rattachées à ce terme (dermatite atopique, asthme, rhinite allergique, allergie alimentaire IgE médiée ou non, oesophagite à éosinophiles, kératoconjonctivite vernale…). Néanmoins il permet d’évoquer un lien commun entre ces pathologies, d’expression d’organes différente [1].

Le concept historique de marche atopique (c’est-à-dire l’évolution chronologique de la dermatite atopique à l’asthme allergique) a évolué vers le concept de multimorbidité atopique (groupe de maladies ayant les mêmes mécanismes physiopathologiques s’exprimant de façon simultanée ou non, de façon non linéaire, chez un même patient). En effet, le passage de la dermatite atopique à l’asthme est loin d’être systématique car ne pourrait concerner que 25 % des patients atteints de dermatite atopique modérée à sévère ; enfin, au sein des patients développant plusieurs maladies atopiques, il semble exister plusieurs phénotypes de pronostic variable [2]
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La difficulté de description de ces trajectoires est notamment en lien avec les définitions variables données à celles-ci (persistance, rechute, rémission, guérison), le délai d’évaluation (court et long terme, de l’enfance à l’âge adulte), et la maladie évaluée (asthme, dermatite atopique, allergie alimentaire…). Celle-ci rend complexe l’évaluation du pronostic des maladies du spectre atopique.

Néanmoins, il est dorénavant considéré que l’association à de multiples maladies atopiques, de multiples sensibilisations et qu’un début précoce de la multimorbidité atopique est de mauvais pronostic sur la persistance des maladies.

# Leçons des cohortes néonatales et de patients

## De la marche atopique au concept de multimorbidité atopique

La marche atopique serait l’effet d’une maladie index prédisposant à la survenue des autres alors que dans le concept de multimorbidité atopique, aucune pathologie atopique n’est plus à risque qu’une autre, le patient étant prédisposé à développer une ou plusieurs maladies atopiques, sans séquence linéaire de l’une à l’autre. Toutefois, la survenue de plusieurs maladies atopiques peut aussi être liée au hasard (comorbidité), étant donné la prévalence élevée des maladies atopiques en population générale ; ainsi jusqu’à 25 % des enfants asthmatiques ont de l’eczéma mais tous ne vont pas évoluer vers une persistance de l’une ou de l’autre de ces maladies [3].

Ainsi, la dermatite atopique sans début précoce et sans association à une sensibilisation allergénique multiple n’est probablement pas un facteur de risque de survenue d’un asthme ultérieur.

Haider et al. ont décrit les différents profils de multimorbidités atopiques de la naissance à l’âge adulte dans 4 cohortes néonatales au Royaume-Uni [3]. Ils ont ainsi montré que :
                           
                              •
                              les patients ayant d’emblée des maladies atopiques multiples avaient plus de risque de persistance de l’ensemble de ces maladies au cours du temps (environ 4/5 avec persistance) ;
                           
                           
                              •
                              le risque de multimorbidité atopique était plus élevé chez les patients présentant initialement un eczéma par rapport à ceux présentant initialement un asthme ou une rhinite, mais qu’au final ce risque ne concernait qu’un patient sur 5 avec eczéma et moins de 3 % des patients asthmatiques, et que la rémission des symptômes au cours du temps était fréquente.

# Les facteurs de mauvais pronostic identifiés en pratique clinique

La prédiction de l’apparition ou de la persistance de la multimorbidité atopique reste difficile. Si l’on se focalise sur une pathologie atopique, il existe cependant, des données de trajectoires plus ou moins péjoratives.

## Trajectoires de l’asthme

La proportion de patients ayant des symptômes persistants de l’enfance jusqu’à l’âge adulte paraît faible. Les facteurs de risque de trajectoire vers un asthme persistant au cours de l’enfance sont liés à une possible prédisposition génétique, notamment des polymorphismes des gènes CDHR3 et GSDMB, aux antécédents familiaux d’asthme et d’atopie, à un début précoce (avant 4 ans), à l’association à l’allergie et à l’atopie, et à une fonction respiratoire altérée de façon précoce [4]. À l’inverse, le sexe masculin et un asthme d’emblée plus léger et sans liaison à l’allergie semblent de meilleur pronostic. On retiendra néanmoins que la rémission clinique et l’absence de symptomatologie n’équivaut pas à une disparition complète de la maladie.

## Trajectoires de l’eczéma

La principale prédisposition à une évolution vers une dermatite atopique persistante et une association à l’asthme et aux allergies respiratoires est la présence d’une mutation de filaggrine, mais qui n’est présente que chez tout au plus 20 % des patients avec eczéma. L’association précoce à des sensibilisations multiples est de moins bon pronostic [5].

## Trajectoires de l’allergie alimentaire

Le pronostic de l’allergie alimentaire varie en fonction de l’allergène, avec des disparités géographiques et d’évaluation (âge et critères diagnostiques notamment), allant de 3,9 % pour les fruits de mer à plus de 90 % pour le lait dans certaines cohortes. L’allergie à l’arachide, aux fruits à coques, au poisson ou aux fruits de mers est de résolution plus rare, notamment en cas d’apparition précoce ou d’association à d’autres comorbidités atopiques telles que l’asthme ou la rhinite allergique. La sévérité des symptômes d’allergie et un seuil réactogène bas sont également de moins bon pronostic à long terme. Au niveau biologique, un diamètre plus élevé de la papule aux tests cutanés allergologiques ou un taux plus élevé d’IgE spécifiques sont également péjoratifs.

Il existe peu de données spécifiques d’allergène sur le risque de multimorbidité atopique, en dehors de l’allergie au lait qui ne semble pas être un facteur de risque. Dans une cohorte récente Kotsapas et al. ont montré que l’allergie à l’arachide était significativement associée à des sifflements et un eczéma persistants [6].

# Données environnementales récente et nouvelles pistes d’exploration : facteurs de risque ou de protection à l’échelle exposomique

L’exposition aux animaux domestiques semble protectrice, avec des variations dépendantes de l’âge d’exposition, du type et du nombre d’animaux. L’exposition à la poussière issue d’environnement fermier traditionnel, par le biais de sa composition spécifique en certaines lipocalines bovines notamment, semble protectrice sur le risque d’asthme.

Une approche environnementale large consiste également à intégrer des facteurs de risque de « mauvaise trajectoire » de façon globale et dès la période anténatale, issue du concept de la théorie des « 1000jours », avec une influence précoce des facteurs environnementaux sur le microbiote et sur le développement des maladies atopiques, notamment l’eczéma [7]. On sait dorénavant que les enfants atopiques ont plus de risque d’avoir une dysbiose intestinale à l’origine d’une inflammation plus importante.

Enfin, l’asthme avec comorbidités atopiques comporte un profil métabolomique différent suggérant des mécanismes physiopathologiques spécifiques tels que la modulation immunitaire hôte-pathogène, des interactions avec le microbiote intestinal, des modifications épigénétiques dans la différenciation des lymphocytes T, et des propriétés anti-oxydantes de l’épithélium respiratoire moindres.

# Conclusion

Le terme de multimorbidité atopique devrait être dorénavant utilisé plutôt que le terme de marche atopique.

Plusieurs marqueurs associés à des phénotypes de multimorbidités atopiques sont dorénavant bien identifiés, qu’ils soient génétiques, biologiques (sensibilisation multiple et précoce), anamnestiques (pathologie de début précoce, sévère, antécédents familiaux), environnementaux (exposition cutanée, digestive ou respiratoire). La prédiction du risque et donc sa prévention reste difficile à l’échelle d’une population. Un biomarqueur de prédiction unique paraît illusoire.

La prévention et le traitement adéquat de la dermatite atopique reste probablement une piste de prévention intéressante de la multimorbidité atopique dans certains phénotypes à haut risque, sans qu’il soit suffisant d’en faire une cible unique.

# Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.