# Etat des lieux de l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse par les sages-femmes libérales des Hauts-de-France

Clara Vincent

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Clara Vincent. Etat des lieux de l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse par les sages-femmes libérales des Hauts-de-France. Gynécologie et obstétrique. 2020. dumas-04970235

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS
ANNEE 2019-2020

Clara VINCENT

Etat des lieux de l'Interruption Volontaire de Grossesse
médicamenteuse par les sages-femmes libérales des Hauts-de-France

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGES-FEMMES
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Remerciements

Merci à Mme Poulain, pour m'avoir soutenue dans tous mes projets au sein de l'école.

Merci à Mme Ballot, pour la guidance de ce mémoire et à toutes les sages-femmes enseignantes qui m'ont aidée durant ces quatre années.

Merci à Mme Le Meur, pour la direction de ce mémoire, pour tous ses conseils avisés et ses relectures attentives.

Merci à toutes les sages-femmes libérales des Hauts-de-France pour leur participation dans ce travail.

Merci à Eva pour ces quatre années de fous-rires, même de loin.

Merci à mes amis Anne, Susan, Nicolas et Mathias, d'être présents dans les bons et les moins bons moments.

Merci à ma famille et surtout à mes parents, pour leur soutien infaillible durant mes études.

Merci à Hugo, d'être présent dans ma vie et pour tout ce que tu m'as apporté depuis que je te connais.
# INTRODUCTION

En 2017, l'Interruption Volontaire de Grossesse concernait 216 700 femmes en France, ce qui représentait 0,53 IVG par femme. (1) La méthode médicamenteuse est souvent privilégiée avant 7 semaines d'aménorrhées.

L'IVG est autorisée en France grâce à la loi Veil en 1975 puis a gagné le secteur libéral à partir de 1988. A cette date, l'Autorisation de Mise sur le Marché est donnée à la Mifépristone pour les IVG médicamenteuses. A partir de 2004, les médecins de ville peuvent faire des IVG médicamenteuses à distance des centres d'orthogénie. En 2011, plus de la moitié des IVG médicamenteuse avant 5 semaines d'aménorrhées ont été prises en charge en cabinet de ville sur le territoire français. (2)

La sage-femme acquière de plus en plus de compétences au fil des années. En 2009, la loi HPST l'inscrit comme professionnel de recours du suivi gynécologique de la femme en bonne santé, ainsi que pour sa contraception. En 2016, pour augmenter l'offre de soin d'IVG en France, la sage-femme est habilitée à pratiquer les IVG médicamenteuses de moins de 7 semaines d'aménorrhées.

En 2017 dans les Hauts-de-France, 6 552 sages-femmes exerçaient en activité libérale ou mixte.

Nous nous sommes donc interrogés sur l'intégration de la compétence d'IVG médicamenteuse dans l'exercice quotidien des sages-femmes libérales des Hauts-de-France en termes de pratique, souhait de pratique et information.
# 1. L'Interruption Volontaire de Grossesse : aspects historique, européen et législatif

## 1.1. Historique français d'un droit acquis en 1975

L'acquisition du droit à l'avortement s'est fait dans une dualité avec d'une part la considération de la vie fœtale et la difficulté d'établir sa viabilité, et d'autre part le choix de la femme ou du couple sur le souhait d'accueillir un enfant.

Dès l'Antiquité, selon Aristote, il fallait limiter la taille des familles en provoquant une fausse couche chez la mère, avant toute sensation fœtale. (3)

En 1598, le Pape Sixte Quinte rend passible de peine de mort l'avortement. (3) Alors que l'Eglise Catholique tolérait l'avortement durant le premier trimestre jusqu'au 19e siècle. (4)

Le 20e siècle marque le tournant décisif dans l'acquisition des droits des femmes, avec notamment le droit de vote puis plus tard le droit à l'avortement. La loi est au début du siècle encore en faveur de la vie fœtale. Notamment, pendant le régime de Vichy dont la devise était « Travail, Famille, Patrie », une « faiseuse d'ange », Marie-Louise Giraud a été exécutée pour avoir pratiquer des avortements, seule femme guillotinée pour ce motif. (5)

En décembre 1967, la régulation des naissances s'installe grâce à la loi Neuwirth, les femmes peuvent désormais utiliser un moyen de contraception, la pilule se commercialise mais est interdite de publicité. Une autorisation parentale était nécessaire en cas de patiente mineure. En parallèle, le Pape Jean-Paul II condamne toute utilisation de régulation des naissances, en appelant à agir de même pour la communauté chrétienne. (3)

En 1971, un fait divers a permis une réflexion de la société sur le droit à l'avortement. Il s'agit du procès de Marie-Claire Chevalier, lycéenne de 17 ans, ayant eu recours à l'avortement clandestin, suite à un viol. Elle est, par la suite, dénoncée par un camarade de classe, père de l'enfant. En 1971, Gisèle Hamini, son avocate, aidée de Simone De Beauvoir écrivent le **Manifeste des 343** où 343 femmes déclarent avoir avorté, permettant l'émergence du mouvement **Choisir**. (6) C'est un combat qui touche toutes les couches de la société puisque des ouvrières, des femmes au foyer mais aussi des actrices signent ce manifeste.
Marie-Claire Chevalier se retrouve devant le tribunal en huis-clos et est relaxée. En revanche le 8 octobre 1972, sa mère qui l'a aidée, doit s'acquitter d'une amende de 500 francs, la personne qui a pratiqué l'avortement écope d'un an de prison avec sursis, et deux collègues de Mme Chevalier sont relaxées.

Ainsi, l'idée d'un droit à l'avortement commence à s'installer dans les consciences. Mais c'est lors du discours de Mme Veil en 1974 qu'il s'entérine et cela aboutit à la promulgation de la loi Veil de 1975. C'est donc en 1974 que la considération de la liberté de la femme se place juridiquement au-dessus de la considération fœtale. Pourtant, même si c'est une victoire pour le droit des femmes, son autonomie est limitée. En effet, la loi de 1975 est mise en place pour être réévaluée en 1979, grâce à la loi Pelletier. (4) D'autre part, elle prévoit un délai de 7 jours de réflexion, l'un des plus élevé en Europe à ce moment, puis abolit en 2016. Elle est autorisée pour une grossesse datée de moins de 10 semaines. Une mineure doit recueillir le consentement parental, et un entretien psycho-social est obligatoire pour toute femme. L'Interruption Volontaire de Grossesse n'est pas remboursée par la Sécurité Sociale à cette époque, il faudra attendre la loi Roudy de 1983 pour qu'elle le soit à 80% ou 100% selon l'assurée sociale. (5)

En 1988, l'IVG médicamenteuse se légalise grâce à la distribution du Mifépristone. En 1993, un délit d'entrave à l'IVG est créé pour protéger ce droit. La loi Aubry-Guigoud de 2001 a élargi les mesures de la loi Veil : le délai légal est passé de 12 semaines d'aménorrhées à 14 semaines, comme la plupart des pays européens. (6)

## 1.2. Qu'en est-il en Europe ?

En Europe, 95% de la population a accès à l'avortement. La Russie est le premier pays européen à avoir légalisé l'avortement en 1920, même si ce droit a été annulé en 1936, puis rétabli en 1955. Il s'agissait de pallier au manque de contraception et à l'absence d'éducation sexuelle, pour réguler les naissances. Les pays de l'ancien bloc de l'Est ont suivi rapidement après. (7) La plupart de la légalisation des pays du sud de l'Europe s'est faite à la fin du 20e siècle. Le dernier pays ou l'avortement est devenu légal est l'Irlande en 2019, après un référendum mais à la condition de malformation fœtale ou de pathologie maternelle. Avant cela, les femmes se rendaient en Angleterre ou en Ecosse, le voyage était remboursé. (5) Il n'est pas possible d'avoir recours à l'IVG à Malte, San Marin, au Vatican et à Andorre. Mais pour ce dernier pays, l'avortement est dépénalisé si le pronostic vital maternel est engagé.
Dans la majorité des pays, l'avortement est possible sur simple demande de la patiente, sans justification médicale. Dans d'autres pays, divers motifs peuvent être invoqués pour y avoir recours comme le viol ou l'absence de ressources. Le terme possible varie selon les pays européens, le plus petit est de 10SA pour le Portugal, la Slovénie et la Croatie. Le terme de 14SA est le plus répandu en Europe notamment en Italie, Allemagne, Belgique, Autriche et Finlande. (8) En Finlande et dans le Royaume-Uni, une femme peut demander l'interruption de sa grossesse pour raison socio-économique. Le Royaume-Uni est d'ailleurs le pays qui a le terme le plus élevé pour recourir à une IVG, allant jusqu'à 26 SA. Il est suivi par les Pays-Bas ayant une limite à 24SA et la Suède à 20SA. Dans la majorité des pays, il n'y a pas de limite gestationnelle si le pronostic maternel est engagé.

Malgré un accès à l'avortement très répandu en Europe, il existe de nombreux obstacles pour les patientes. En effet, dans la plupart des pays, contrairement à la France, une patiente mineure nécessite un consentement parental, et parfois des deux parents. Certains pays demandent l'autorisation du conjoint de la femme majeure.

La loi de 2016 a supprimé le délai de réflexion en France mais en Italie et au Luxembourg, il est de 7 jours, contre 3 jours pour l'Albanie, l'Allemagne, l'Espagne, la Hongrie et le Portugal. Les Pays-Bas et la Belgique sont au centre de l'intervalle avec 5 pour le premier et 6 pour le second. (6)

La clause de conscience est souvent au cœur des débats européens sur la remise en cause de ce droit, pourtant elle est absente de nombreuses constitutions européennes.(9) En 2016, 71% d'objecteurs de conscience étaient dénombrés parmi les médecins en Italie.

En Pologne, ce droit est garanti depuis 1993 mais il est souvent remis en cause. Beaucoup de lois restrictives sont apparues jusqu'en 2016, année durant laquelle le Parlement a tenté de l'interdire mais cela n'a pas pu être possible face au soulèvement populaire contre cette mesure. De plus, l'accès à l'avortement est inégal selon les pays, car il peut être à la charge totale ou partielle de la patiente.

Dans la plupart des pays européens, contrairement à la France, l'IVG médicamenteuse se fait en structure hospitalière, en totalité ou en partie, que ce soit pour les consultations de demande, de consentement et de remises des médicaments. En Suède comme en France, les sages-femmes sont habilitées à pratiquer des IVG médicamenteuses.
### 1.3. Le déroulement d'une IVG en France

Ainsi, depuis 2001, l'Interruption Volontaire de Grossesse est possible en France jusqu'à 14 semaines d'aménorrhées, sur simple décision de la patiente ou du couple.

La loi du 26 janvier 2016 du Code de Santé Publique stipule que : « *La femme enceinte qui ne veut pas poursuivre une grossesse peut demander à un médecin ou à une sage-femme l'interruption de sa grossesse.* » (10). L'article précise également qu'une femme doit être informée des méthodes possibles, par voie médicamenteuse ou chirurgicale.

Cela se déroule lors des différentes consultations nécessaires avant l'IVG :

* La première permet la rencontre entre la patiente et le professionnel de santé choisi par elle. Durant cette consultation, la patiente recevra toutes les informations possibles sur sa demande, le professionnel lui remettra un dossier-guide édité par l'Agence Régionale de Santé chaque année.

* Durant la seconde consultation, la patiente confirmera sa demande, ainsi que la méthode choisie dans sa situation. Une consultation psycho-sociale faite par un conseiller conjugal lui sera proposée si la patiente est majeure, et obligatoire si elle est mineure. Le consentement écrit sera remis au professionnel. Il faut respecter un délai de 48h après la consultation psycho-sociale si elle a lieu.

Dans le cadre d'une demande d'IVG de la part d'une mineure, le consentement du titulaire de l'autorité parentale doit être récupéré. Si cela est impossible parce que l'intéressée souhaite conserver l'anonymat de sa démarche, elle devra être accompagnée par une personne majeure de son choix.

Si le professionnel rencontré ne pratique pas lui-même cette intervention, il se doit de le signaler et d'orienter la patiente. En effet, selon l'article L2212-8 du Code de la Santé Publique :
> « *Aucune sage-femme, aucun infirmier ou infirmière, aucun auxiliaire médical, quel qu'il soit, n'est tenu de concourir à une interruption de grossesse.* » (10)

A la suite de l'IVG, la personne l'ayant pratiqué reverra la patiente dans un délai de 14 jours. Lors de cette consultation, le praticien vérifiera le succès de la méthode.
## 2. L'IVG et l'exercice libéral

### 2.1. Les sages-femmes libérales : une profession en constante évolution

Nous dénombrons en 2017 en France, 22 721 sages-femmes en activité, dont 6 552 en libéral ou activité mixte. La part des sages-femmes en activité libérale ou mixte constitue donc plus d'un quart de la profession. (11) En 2017, 420 sages-femmes en activité libérale ou mixte étaient inscrites à l'Ordre des Hauts-de-France dont 226 dans le Nord, 86 dans le Pas-de-Calais, 48 dans l'Oise, 33 dans la Somme et 27 dans l'Aisne. (12)

Dans les Hauts-de-France, il y a environ 100 sages-femmes pour 100 000 femmes de 15 à 49 ans (13), ce qui est inférieur à la moyenne nationale de 126 sages-femmes pour la population en âge de procréer en 2011. (12)

Nous sommes face à une constante augmentation de l'effectif des sages-femmes de ville. En effet, en 2014 les sages-femmes en activité libérale représentaient 26% contre 32% en 2018 de la part totale des sages-femmes en activité. (11)

Cette augmentation est essentiellement due à deux facteurs : la diminution du nombre de gynécologues-obstétriciens en libéral d'une part, l'augmentation du numérus clausus dans les écoles de sages-femmes d'autre part. Ceci conduit donc à la diversification du champ de compétences de la sage-femme, notamment dans le suivi gynécologique de prévention. Les patientes voient désormais en la sage-femme, un professionnel de santé de premier recours.

Les sages-femmes se tournent vers le libéral comme solution professionnelle puisque le nombre de places en structure hospitalière stagne ou diminue (fermeture de petites maternités, par exemple).

L'âge moyen des sages-femmes en libéral se situant à 43,2 ans tant à baisser puisque les sages-femmes se tournent vers le libéral de plus en plus tôt. (14) C'est surtout chez les moins de 30 ans, que l'évolution a été la plus importante. (15) L'âge moyen de la profession quant à lui se trouve dans la catégorie des 30-34 ans. (11)

La majorité des sages-femmes en activité libérale travaille seule contre 42,5% qui ont préféré s'associer en cabinet. Mais 29,3% des sages-femmes exerçant seules se sont regroupées en structure pluridisciplinaire. (14)
La plupart de l'activité se fait en pré ou post-natal (consultations, cours de préparation, PRADO et rééducation périnéale). Le suivi gynécologique ne représentait que 1% de l'activité en 2012. Rappelons que c'est la loi de 2009 qui garantit la pratique de la gynécologie aux sages-femmes, plus de recul est donc nécessaire. Enfin, depuis 2016, une sage-femme peut pratiquer des IVG médicamenteuses en structure hospitalière et en cabinet de ville.

## 2.2. Les modalités de l'IVG en exercice libéral

Depuis la loi Aubry-Guigoud de 2001, l'Interruption Volontaire de Grossesse peut se faire par un médecin de ville, généraliste ou gynécologue, qui a une convention avec un établissement hospitalier. (10) La pratique est réellement effective depuis 2004, date à laquelle un décret d'application de cette loi est sorti. Les sages-femmes sont, elles, autorisées à pratiquer l'IVG médicamenteuse depuis 2016, jusqu'à 7 semaines d'aménorrhées. (16)

Face à la crise sanitaire en 2020 (pandémie de COVID-19) et le souci d'une offre de soins d'IVG continue, ce délai maximum est passé à 9 semaines d'aménorrhées. Comme la mesure est temporaire, nous considérerons un délai légal de 7 semaines d'aménorrhées dans ce mémoire. (17)

Il faut pour cela réunir plusieurs conditions. Du côté du professionnel de santé, celui-ci doit avoir signé une convention avec un établissement, après avoir justifié d'une pratique régulière de l'IVG médicamenteuse au sein d'un établissement de santé ; ou pour les médecins, d'une formation en orthogénie. (10) Le travail en ville doit se faire un sein d'un réseau ville/hôpital pour faciliter la communication interprofessionnelle, et le parcours de soins de la patiente. En effet, le praticien doit donner à la patiente une fiche avec tous ses renseignements médicaux (antécédents, dates des dernières règles, ...) utiles aux praticiens hospitaliers en cas de passage aux urgences suite aux effets secondaires. Le professionnel, après avoir détaillé les méthodes et les complications possibles, délivre une information sur la contraception et les infections sexuellement transmissibles. C'est également lui qui délivre les médicaments qu'il se sera procuré auprès d'une officine de ville.

Du côté de la patiente, il faut s'assurer que la méthode d'IVG médicamenteuse est comprise, qu'elle est accompagnée par une personne (conjoint, famille ou ami) qui peut l'aider tant dans sa démarche qu'à son domicile. La patiente a droit à la prise en charge adéquate de sa douleur.
Elle devra avoir reçu une information claire et loyale sur le protocole médicamenteux, les effets secondaires possibles et les motifs de consultation en urgence. Son domicile doit se trouver à moins d'une heure d'un service d'urgence ouvert en permanence. (2) De plus, dans le cadre d'une IVG par voie médicamenteuse, la visite post-IVG devra avoir lieu 21 jours maximum suivant l'expulsion pour s'assurer du succès de la méthode.

L'article L2212-6 du Code de la Santé Publique précise que le professionnel de santé recevant la patiente demandeuse d'une IVG n'est pas tenu de la pratiquer. Son obligation en revanche, est de l'en informer dès la première consultation et de l'orienter munie d'une liste de praticiens pouvant répondre à sa demande. La loi stipule également que le professionnel ne pratiquant pas lui-même, peut réaliser la consultation d'information et donner les papiers de demande et de confirmation à la patiente avant l'orientation dans son parcours, ce qui permettrait le désengorgement des centres IVG, ainsi qu'un gain de temps pour la patiente.

## 2.3. Protocole d'IVG avant 7 SA

Dans le cadre d'une IVG médicamenteuse de moins de 7 semaines d'aménorrhées, après confirmation écrite, le protocole de la HAS préconise une antiprogestérone suivie d'une prostaglandine dans les 36 à 48h. (Annexe 1) L'antiprogestérone est le Mifépristone dont le dosage dépendra de la voie d'administration de la prostaglandine. Lorsque le Mifépristone est dosé à 600 mg, la prostaglandine sera du Misoprostol 400 ug par voie orale.

Sinon, le Mifépristone 200 mg précédera le Géméprost 1 mg par voie vaginale. Le Géméprost n'est pas délivré par les officines de ville, ainsi en libéral, seul le protocole associant Mifépristone et Misoprostol est pratiqué. Ce protocole, établi par la Haute Autorité de Santé, suit les recommandations de bonne pratique du médicament. (18)

Une revue de la littérature de Bettahar et al., basée sur les recommandations de sociétés savantes tel que le CNGOF, préconise d'autres schémas thérapeutiques, en dehors de l'AMM du Mifépristone et du Misoprostol. (19) En effet, il n'existerait pas de différence significative entre les doses 200 et 600 mg du Mifépristone sur l'efficacité, donc la supériorité de la dose de 600 mg n'est pas démontrée. De plus, le coût est diminué. L'intervalle de prise entre Mifépristone et Misoprostol est efficace à partir de 8h, et n'a pas de différence significative entre 24 et 48h, à l'inverse des recommandations de la HAS qui préconise d'attendre 36h.
Face à la satisfaction des patientes, la méthode médicamenteuse doit être facilitée à domicile avec le schéma Mifépristone puis Misoprostol associé à des explications claires et détaillées. Les effets secondaires à type de métrorragies et de rétention trophoblastique devront être clairement expliqués, la fiche de renseignements à destination des professionnels hospitaliers doit être remis à la patiente pour faciliter sa prise en charge en urgence si son état le justifie.

## 2.4. IVG, hôpital et libéral : une collaboration indispensable

L'Interruption Volontaire de Grossesse est venue s'inscrire dans une pratique libérale, dans le but de soutenir les établissements de soin et de permettre un meilleur accès aux patientes. Selon une étude de Quandalle et Al de 2017, le délai moyen du premier rendez-vous dans les Hauts-de-France est de 5,5 jours, avec un délai légèrement supérieur pour les établissements de santé, ce qui expliqué par un nombre de consultation pour ce motif plus important en milieu hospitalier. La HAS préconise un délai de moins de 5 jours. Les 3 sages-femmes orthogénistes recensés dans cette étude ont un délai de moins d'un jour pour le premier rendez-vous. (20)

Les motivations avancées par les médecins orthogénistes de la région Grand Est dans l'étude de Leroy et Al. de 2017, sont notamment un accès facilité à l'IVG pour les patientes avec un délai d'attente réduit ainsi qu'une prise en charge totale loin des centres hospitaliers ou les patientes pourraient croiser des femmes enceintes ou des nouveau-nés. De plus, ils mettent en avant le caractère discret de la pratique en libéral. Ils apprécient également la diversification de leur pratique dans l'intérêt pour la gynécologie. (21)

L'activité est néanmoins chronophage avec une partie administrative importante, un accès à l'échographie parfois compliqué, de même pour les médicaments. Ils déplorent également les consultations post-IVG non honorées, le manque de communications au sein des professionnels et donc de visibilité des patientes.

Au cours d'une étude de Faucher et Al. de 2005, l'efficacité et l'acceptabilité de l'IVG à domicile ont été évaluées. Les résultats démontrent que la méthode est efficace à 93,8% et qu'elle est très bien acceptée par les patientes. Les échecs de la méthode médicamenteuses ont conduit à des aspirations au bloc opératoire. (22)
L'étude de 2008 de Provansal et Al. compare également l'efficacité et l'acceptabilité de l'IVG médicamenteuse mais ici entre des patientes hospitalisées et des patientes restant à domicile. 98% des patientes étant restée chez elles se sont dites satisfaites de la méthode contre 92% en milieu hospitalier. L'acceptabilité est mesurée en termes de métrorragies, prise en charge de la douleur, d'effets secondaires apparus et de durée de ces effets. Dans le groupe d'IVG à domicile, 91% des patientes choisiraient cette technique à nouveau si elles devaient avoir recours à une autre IVG, contre 79,1% des patientes hospitalisées. L'efficacité, évaluée par le nombre de rétentions trophoblastiques après l'IVG est supérieure pour le milieu hospitalier. Cela peut s'expliquer sur la diversité des praticiens rencontrés au cours d'une IVG en ville qui ont une expérience différente de la lecture des images échographiques. Ce biais peut être levé par l'utilisation de dosage de Beta-hcg dans le contrôle de l'efficacité de la méthode. (23)

## 2.5. Coût d'une IVG médicamenteuse

Actuellement, une IVG médicamenteuse faite en libéral est remboursée selon un forfait qui comprend les consultations d'information, de remise du consentement écrit, d'administration des médicaments, de contrôle ainsi que le prix médicaments. Il est d'un montant de 187,92€ et de 193,16€ si une échographie de contrôle est nécessaire. (24) De plus, il faut parfois rajouter le coût d'une injection d'Immunoglobulines anti-D ou Rophylac® fixé à 55,83€ en pharmacie de ville. (25)

La rémunération en établissement de soin ne correspond pas à la tarification aux actes mais à un forfait tout comme en libéral. Ce forfait en structure de soins varie entre 192.75€ et 282.91€ selon le type d'établissement. Il comprend les analyses biologiques, les consultations, les médicaments et les échographies si elles sont nécessaires. En outre, le forfait est similaire pour la structure de soins si les consultations d'information et de remise de consentement, ainsi que les analyses biologiques sont faites en ville. Ces actes peuvent être cotés par les professionnels de santé sans pratiquer l'IVG eux-mêmes.

Le forfait d'une IVG par aspiration est de 463.25 € à 664,05 € selon le type d'anesthésie, de la durée d'hospitalisation et du type de structure de soin. (26) Une étude de 2009 a permis d'estimer le coût réel d'une IVG en structure de soin par rapport à son forfait. Les résultats démontraient le coût déficitaire de l'acte ainsi que son inadaptation à la T2A des
établissements.(27) Mais depuis 2013, la tarification de l'acte a été revalorisée pour en limiter
son déficit et supprimer l'éventuel frein à la pratique que cela pourrait représenter pour les
établissements.

2.6. IVG en libéral dans les Hauts-de-France

Dans les Hauts de France, 15007 IVG ont eu lieu en 2018 toutes méthodes confondues dont 62,4% se sont faites pas voie médicamenteuses. En 2015, 34 établissements accueillent des femmes en demande d'IVG dont 22 dans le Nord-Pas-de-Calais et 12 en Picardie.

68 médecins libéraux, généralistes et gynécologues confondus avaient une convention avec un
centre hospitalier dans les Hauts-de-France en 2018. En raison des départs en retraite, aux
déménagements ainsi qu'aux cessations d'activité, ce chiffre descend à 33 conventions dans le
departement en 2018, dont 11 dans la Somme avec le CHU d'Amiens. Pourtant, le nombre
d'IVG est stable dans les Hauts-de-France depuis quelques années, avec un pic à 9845 IVG
médicamenteuses en 2016. (28)

D'autre part, face au taux d'IVG médicamenteuses, le libéral permet une offre de soins
supplémentaires, tant pour les patientes, que pour les centre IVG. L'inscription de cette pratique
dans le libéral permet de palier à la diminution du personnel médical en saison estivale
notamment.
# MATÉRIEL ET MÉTHODES

## 1. Problématique, hypothèses et objectifs

Face à l'augmentation du nombre de sages-femmes exerçant en milieu libéral et à la diminution du nombre de gynécologues, les sages-femmes acquièrent de nouvelles compétences. C'était le cas en 2016 avec l'acquisition de la compétence de l'IVG médicamenteuse par les sages-femmes. Cela a ajouté une composante à l'offre de soins en IVG et permet de palier au problème de personnel médical en saison estivale. De plus, la sage-femme est compétente dans le suivi gynécologique de la femme en bonne santé et l'interruption de grossesse n'est pas une pathologie.

Puisque nous avons quelques années de recul depuis la loi de 2016, nous voulions savoir ce qu'en pensaient les sages-femmes et nous nous sommes donc demandés :

### Comment les sages-femmes libérales des Hauts-de-France ont-elles intégré cette nouvelle compétence ?

L'objectif principal est d'évaluer la proportion des sages-femmes libérales pratiquant l'IVG médicamenteuse dans les Hauts-de-France. La proportion de sages-femmes souhaitant pratiquer cette compétence est également évaluée, ainsi que les freins actuels à cette pratique en libéral.

Nous avons élaboré différentes hypothèses concernant notre étude.

* Peu de sages-femmes libérales pratiquent l'IVG médicamenteuse, leur pratique est homogène et elles en sont satisfaites ;

* La majorité des sages-femmes libérales des Hauts-de-France souhaiterait pratiquer l'IVG ;

* L'âge, le nombre d'année de pratique libérale et l'année de diplôme ont une influence sur le souhait de la pratique, les sages-femmes diplômées après 2009 sont plus motivées pour la pratique de l'IVG médicamenteuse ;

* Les sages-femmes libérales se sentent à l'aise pour informer les patientes sur les méthodes, le déroulement et les effets secondaires possibles de l'IVG, il existe une corrélation entre le niveau d'information des sages-femmes et la pratique de la consultation d'information pré-IVG.
## 2. Population de l'étude

Cette étude s'adressait aux sages-femmes en libéral dans les Hauts-de-France. Toutes les professionnelles diplômées, en activité étaient concernées par l'étude.

Les critères de non inclusion sont : ne pas être titulaire du diplôme d'état de maïeutique, et de ne pas travailler en libéral, les étudiantes et les retraitées ne pouvaient donc pas participer à cette étude, tout comme les personnes ne travaillant pas dans les Hauts-de-France. Il n'y a pas de critères d'exclusion.

## 3. Méthode de l'étude

Nous avons fait une étude prospective auprès des 472 sages-femmes libérales des Hauts-de-France.

Un questionnaire a été créé pour les besoins de l'étude en trois parties comprenant la pratique de l'IVG médicamenteuse, le souhait ou non de la pratique et des questions concernant l'information des sages-femmes sur l'IVG en général.

Le questionnaire fut envoyé par mail grâce au logiciel Framaforms® aux sages-femmes libérales des Hauts-de-France par le biais du Réseau OREHANE : Organisation Régionale Hauts-de-France Autour de la PériNatalitÉ et ses différentes antennes.

Les données étaient recueillies et traitées sur Excel.

## 4. Aspect réglementaire

L'étude a fait l'objet d'une déclaration à la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés.

## 5. Calendrier de l'étude

L'étude s'est déroulée du 02 février 2020 au 31 mars 2020, avec plusieurs relances puis les données ont été analysées en avril 2020.
# RÉSULTATS

Diagramme de flux de l'étude

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

## 1. Données générales de la population d'étude

Nous avons donc 151 réponses. Cela représentait 32,2% des sages-femmes libérales des Hauts-de-France.
La répartition selon les régions était la suivante :

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

* Nord : **58 réponses** (soit 25%% des 234 sages-femmes libérales du Nord),

* Pas-de-Calais : **40 réponses** (soit 41% des 97 sages-femmes du Pas-de-Calais),

* Somme : **34 réponses** (soit 67% des 51 sages-femmes de la Somme),

* Oise : **14 réponses** (soit 25% des 56 sages-femmes de l'Oise),

* Aisne : **10 réponses** (soit 29% des 34 sages-femmes de l'Aisne).

Les chiffres de la population de sages-femmes sont issus du site du Conseil de l'Ordre des Sages-Femmes et datent du 02 février 2020. (29)
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Répartition en pourcentage de l'âge de l'effectif</figcaption></figure>

- 10 sages-femmes avaient entre 20-25 ans

- 40 sages-femmes avaient entre 26-30 ans

- 30 sages-femmes avaient entre 31-35 ans

- 27 sages-femmes avaient entre 36-40 ans

- 15 sages-femmes avaient entre 41-45 ans

- 11 sages-femmes avaient entre 46-50 ans

- 19 sages-femmes avaient plus de 50 ans

Ainsi, nous avons une population de sages-femmes jeunes puisque 71% ont moins de 40 ans et 53% de moins de 35 ans.
Pour les besoins de l'étude, si le diplôme de sage-femme était obtenu avant 2009, l'année n'était pas demandée.

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

Les sages-femmes qui ont obtenu leur diplôme avant 2009 représentaient la classe la plus importante, elles étaient **70**.

**33** sages-femmes ont obtenu leur diplôme entre 2015 et 2013, **28** entre 2012 et 2009 et **20** entre 2019 et 2016.

Le nombre d'année de pratique en milieu libéral était également demandé.

<figure><img src="image_7.png" /></figure>
- **15** sages-femmes exerçaient depuis moins d'un an

- **32** sages-femmes exerçaient depuis 1 à 3 ans

- **38** sages-femmes exerçaient depuis 3 à 5 ans

- **46** sages-femmes exerçaient depuis 5 à 10 ans

- **21** sages-femmes exerçaient depuis plus de 10 ans

Ainsi, dans notre population près de la moitié des sages-femmes exerçaient en milieu libéral depuis moins de 5 ans et l'autre moitié depuis plus de 5 ans.

La question « Avez-vous déjà eu des demandes d'IVG par des patientes ? » était posée aux sages-femmes.

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

Parmi les professionnelles de santé ayant répondu concernant les demandes d'IVG dans leur pratique libérale :

- **2,6%** en avaient **plusieurs fois par semaine**

- **9,9%** en avaient **plusieurs fois par mois**

- **43%** en avaient **plusieurs fois par an**

- **31,1%** en avaient **très peu**

- **13,2%** n'ont **jamais** eu

Nous remarquons donc **86,8% des sages-femmes** ayant répondu à l'étude se sont trouvées face à une demande d'IVG au cours de leur pratique libérale et que la plupart des sages-femmes en ont plusieurs fois par an.
## 2. Pratique de l'IVG médicamenteuse

Les sages-femmes étaient interrogées sur leur pratique de l'IVG médicamenteuse dans leur cabinet.

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

**10 sages-femmes** pratiquaient l'IVG médicamenteuse en milieu libéral dans les Hauts-de-France, ce qui représentait **7%** de l'effectif de l'étude.

Ces professionnelles de santé exerçaient en majorité dans le **Pas-de-Calais** où elles étaient **6** (pour 97 sages-femmes), elles étaient **3** dans le **Nord** (pour 234 sages-femmes), **1** se trouvait dans l'Oise (pour 56 sages-femmes) et **1** dans l'Aisne (pour 34 sages-femmes). L'une des sages-femmes exerçait dans le **Pas-de-Calais** et dans le **Nord**.

Les conventions étaient établies avec les centres hospitaliers suivants :

- **Le Centre Hospitalier de l'Arrondissement de Montreuil-sur-Mer, Pas-de-Calais** : 2 conventions

- **Lens, Pas-de-Calais** : 4 conventions

- **Senlis, Oise** : 1 convention

- **Seclin, Nord** : 2 conventions

- **Douai, Nord** : 2 conventions

- **Château-Thierry, Aisne** : 1 convention
Nous avons donc relevé **12 conventions** de sages-femmes sur les Hauts-de-France car 2 sages-femmes ont des conventions avec Lens et Seclin.

La répartition des années de pratique de l'IVG médicamenteuse en exercice libéral était la suivante :

- **3** des sages-femmes pratiquaient l'IVG médicamenteuse depuis **plus de 3 ans**;

- **2** sages-femmes depuis **2 à 3 ans**;

- **1** depuis **1 à 2 ans**;

- et **4** pratiquaient l'IVG depuis **moins d'un an**.

Les sages-femmes étaient interrogées sur le nombre d'IVG réalisées sur une période d'un mois :

- 1 IVG par mois pour 2 sages-femmes

- 2 IVG par mois pour 2 sages-femmes

- 3 IVG par mois pour 1 sage-femme

- 5 IVG par mois pour 1 sage-femme

- 7 IVG par mois pour 1 sage-femme

- 8 IVG par mois pour 1 sage-femme

- 10 IVG par mois pour 2 sages-femmes

Elles réalisaient donc **4,9 IVG** en moyenne par mois, ces chiffres sont très variables.

**4 sages-femmes** possèdent un diplôme universitaire en échographie, les **6 autres** orientaient vers un confrère ou une consœur échographiste.

Le plus souvent, pour s'assurer du succès de la méthode médicamenteuse :

- **5** sages-femmes prescrivaient un **dosage BHCG**;

- **1** sage-femme pratiquait une **échographie**;

- **4** sages-femmes faisaient **les deux**.

La contraception était abordée lors de la consultation d'information pré-IVG pour toutes les sages-femmes. L'un d'entre elles le faisait parfois lors de la consultation post-IVG.

La totalité des sages-femmes abordaient le sujet des infections sexuellement transmissibles lors de la consultation pré-IVG.
Une question recueillait l'avis des sages-femmes sur la pratique de l'IVG médicamenteuses au quotidien.

Les sages-femmes ont répondu :

- 7 déclaraient « *J'en suis satisfait.e, cela fait partie intégrante de mon travail* »,

- 1 déclarait « *Je la pratique pour répondre aux besoins de mes patientes* »,

2 sages-femmes trouvaient la **pratique compliquée** et pratiquaient pour **répondre aux besoins** mais 1 en était tout de même **satisfaite**.

Aucune sage-femme ne souhaitait arrêter cette pratique.

### 3. Information et formation des sages-femmes libérales sur l'IVG

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

Pour cette question, les sages-femmes s'autoévaluaient sur leur niveau de connaissance sur l'IVG en termes de méthodes, déroulement et effets secondaires possibles.

Les professionnelles de santé s'estimaient :

- **Bien informée** dans 29,1% des cas

- **Plutôt bien informée** dans 27,8% des cas

- **Moyennement informée** dans 27,2% des cas

- **Peu informée** dans 11,9% des cas

- **Mal informée** dans 4% des cas
Ainsi, le niveau d'information des sages-femmes est important puisque nous retrouvons 57% des sages-femmes dans les deux catégories les plus élevées.

<table><caption>Tableau : Réponses aux questions sur l'information et la formation des sages-femmes</caption><thead><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th><th>Ne sait pas</th></tr></thead><tbody><tr><td>Connaissance de la pratique d'IVG médicamenteuse par une sage-femme (n=149)</td><td>148 (99,3%)</td><td>1 (0,7%)</td><td>0 (0%)</td></tr><tr><td>Connaissance de la pratique de la consultation pré-IVG par une sage-femme (n=141)</td><td>130 (86,1%)</td><td>5 (3,3%)</td><td>16 (10,6%)</td></tr><tr><td>Connaissance du téléphone d'information IVG-Contraception (n=140)</td><td>38 (25,3%)</td><td>112 (74,7%)</td><td>NC</td></tr><tr><td>Participation à des journées d'information sur l'IVG (n=141)</td><td>73 (48,3%)</td><td>78 (51,7%)</td><td>NC</td></tr><tr><td>Souhait d'une formation (n=139)</td><td>93 (66,9%)</td><td>46 (33,1%)</td><td>NC</td></tr></tbody></table>

NC : non concerné

2 personnes n'ont pas répondu à la question « Pensez-vous que les sages-femmes libérales ont le droit de pratiquer les Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) médicamenteuses ? »

1 personne n'a pas répondu à la question « Connaissez-vous le téléphone d'informations Sexualité-Contraception-IVG ? ».

La question « Seriez-vous intéressé.e par une formation sur l'IVG ? » ne concernait pas les sages-femmes pratiquant déjà l'IVG médicamenteuse et 2 personnes n'y ont pas répondu.

## 4. Souhait de la pratique

Pour la suite des résultats, la population est de 141 sages-femmes, puisque les 10 professionnels de santé pratiquant l'IVG médicamenteuse n'étaient pas concernés par ces questions.
Réponse à la question : "En cas de demande d'IVG par une patiente, que pensez-vous faire ?"

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

La question posée était : « En cas de demande d'IVG par une patiente, que pensez-vous faire ? », 2 choix était possible :

- « *Je fais d'abord la consultation d'information puis je l'oriente vers un professionnel pratiquant des IVG* » pour **53 sages-femmes** ;

- « *Je l'oriente directement vers un professionnel pratiquant des IVG* » pour **88 sages-femmes**.

Répartition en pourcentage du souhait de pratique de l'IVG médicamenteuse

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

Les sages-femmes étaient interrogées sur leur souhait de pratiquer ou non l'IVG médicamenteuse dans leur exercice libéral

- **77** ont répondu **Oui** (55%);

- **62** ont répondu **Non** (45%).
La population totale de cette question était de 139 car 2 sages-femmes n'ont pas répondu à la question.

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

Pour cette question, plusieurs réponses pouvaient être cochées.

Sur les 77 sages-femmes libérales souhaitant pratiquer l'IVG médicamenteuse, les freins évoqués étaient les suivants :

- « Je ne suis pas encore formé.e » : 36,7%

- « Je n'ai pas encore fait la convention » : 33,3%

- « Je n'ai pas de DIU d'échographie » : 18,3%

- « Je suis en train de faire une convention » : 5,8%

- « Je ne ressens pas de besoins de la part de mes patientes » : 2,5%

- « Je suis trop proche d'un centre IVG » : 2,5%

- « Je suis trop loin d'un centre IVG » : 0,8%

Ainsi, les principaux freins sont la formation en IVG et le conventionnement, suivi par la formation en échographie.
Réponse à la question : "Si non, pour quelle(s) raison(s) ?"

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

De même, pour cette question, plusieurs réponses pouvaient être cochées.

Sur les 62 sages-femmes qui ont déclaré ne pas souhaiter pratiquer l'IVG médicamenteuse, les raisons évoquées étaient les suivantes :

- « Je n'ai pas de DIU d'échographie » : 16,2%

- « Je ne suis pas formé.é » : 15,4%

- « La procédure de convention est trop lourde » : 14%

- « Je suis trop proche d'un centre IVG » : 12,5%

- « Je ne veux pas faire d'IVG pour raisons personnelles » : 10,3%

- « Je n'ai pas identifié de besoin de la part de mes patientes » : 10,3%

- « C'est une lourde responsabilité » : 9,6%

- « Je trouve que c'est trop chronophage » : 5,9%

- « La rémunération n'est pas adaptée » : 2,2%

- « Je suis trop loin d'un centre IVG » : 2,2%

- « L'IVG n'a pas sa place en libéral selon moi » : 1,5%
# DISCUSSION

## 1. De la méthode

### 1.1. Forces

Il n'y avait pas au moment de ce recueil, d'étude s'intéressant exclusivement à l'avis des sages-femmes libérales sur la pratique de l'IVG médicamenteuse dans les Hauts-de-France. Dans notre questionnaire, un champ libre permettait aux sages-femmes de commenter, plusieurs sages-femmes nous ont remerciés pour cette étude et nous demandaient des renseignements sur la pratique en libéral.

Nous avons obtenu un taux de participation de 32% des sages-femmes libérales des Hauts-de-France et pour chaque région ce taux était supérieur ou égal à 25%.

### 1.2. Biais

Ce projet présente plusieurs biais.

Tout d'abord de sélection, bien qu'ayant un taux de participation de 32%, les sages-femmes intéressées par l'IVG en milieu libéral pouvait être plus disposées à répondre à cette étude, les autres ne se sentant pas concernées. Nous sous-estimons peut-être le taux de professionnels de santé ne souhaitant pas pratiquer l'IVG en milieu libéral.

De plus, il n'y avait que des cases à cocher dans le questionnaire, ce qui peut influencer les participants dans leurs réponses.

Un autre biais pourrait être que l'analyse des données a été faite par une seule personne.
## 2. Des résultats

Pour rappel, les hypothèses sont remises en gras.

### 2.1. Première hypothèse

Peu de sages-femmes libérales pratiquent l'IVG médicamenteuse, leur pratique est homogène et elles en sont satisfaites.

#### 2.1.1. Effectif des sages-femmes pratiquant l'IVG médicamenteuse

Notre première hypothèse est validée, les sages-femmes libérales pratiquant l'IVG médicamenteuse dans les Hauts-de-France représentent 7% de l'effectif total de l'étude. Si nous avons relevé toutes les sages-femmes pratiquant l'IVG, rapporté aux 472 sages-femmes libérales des Hauts-de-France, le taux approcherait 2%.

Elles sont 10, ce qui est plus que l'étude de Quandalle et al. de 2017 qui dénombrait 3 sages-femmes libérales pratiquant l'IVG médicamenteuse dans les Hauts-de-France. C'est en corrélation avec nos résultats car 3 sages-femmes déclarent pratiquer depuis plus de 3 ans donc déjà en 2016, date à laquelle l'étude de Quandalle et al. a été réalisée. (20)

2017 était un an après la loi autorisant les sages-femmes à pratiquer l'IVG médicamenteuse, nous observons en 2020 une augmentation des sages-femmes pratiquant l'IVG médicamenteuse, chiffre qui devrait continuer de croître vu que 55% souhaite ajouter cette compétence dans leur pratique courante.

De plus, la moitié des sages-femmes déclare une pratique depuis moins de 2 ans, la classe la plus important est celle des moins d'un an de pratique qui englobe 4 sages-femmes. L'IVG médicamenteuse est donc une pratique encore jeune qui s'installe progressivement dans la pratique des sages-femmes libérales.
En croisant la pratique des sages-femmes à leur âge, nous obtenons les classes :

- 1 sage-femme a entre 20-25 ans

- 1 sage-femme a entre 26-30 ans

- 4 sages-femmes ont entre 31-35 ans

- 1 sage-femme a entre 36-40 ans

- 2 sages-femmes ont entre 41-45 ans

- et 1 sage-femme a plus de 50 ans.

Donc toutes les classes d'âge sont intéressées par cette pratique avec une tendance plus forte pour les 31-35 ans.

7 sages-femmes souhaitant ajouter cette pratique à leur exercice libéral déclarent qu'elles sont en cours de conventionnement.

La majorité des conventionnements se trouve dans les régions Nord et Pas-de-Calais, 1 dans l'Oise et 1 dans l'Aisne, aucun n'est recensé dans la Somme. Les sages-femmes libérales sont plus nombreuses dans les deux premières régions, ce qui peut expliquer la disparité de répartition des conventionnements sur le territoire. De plus, dans la Somme, il y a 11 conventions de médecins généralistes avec le CHU d'Amiens, ce dernier peut donc estimer que l'offre de soins est couverte sur le territoire, et il peut être moins incitatif envers les sages-femmes.

La pratique présente un intérêt pour les patientes puisque les sages-femmes réalisaient 4,9 IVG médicamenteuses par mois avec un écart-type de 3,6 et pour certaines jusqu'à 10 par mois.

### 2.1.2. Homogénéité dans la pratique

Nous pouvons observer une homogénéité de la pratique puisque toutes les sages-femmes abordent la contraception et les infections sexuellement transmissibles lors de la consultation pré-IVG. Une seule en parle parfois lors de la consultation post-IVG.

Nous pouvons noter tout de même une disparité lors du contrôle post-IVG médicamenteuse puisque la moitié prescrit un dosage des BHCG le plus souvent, et 4 alternent le dosage BHCG et le recours à l'échographie. Une sage-femme préfère l'utilisation de l'échographie en précisant que c'est un accord entre elle et le Centre Hospitalier avec lequel elle a une
convention. En croisant les données précédentes et le fait d'avoir un diplôme d'échographie, nous obtenons le tableau suivant :

<table><caption>Tableau : Technique de vérification de la méthode IVG médicamenteuse en fonction du diplôme d'échographie</caption><thead><tr><th></th><th>Avoir un<br>d'échographie</th><th>DIU</th><th>Ne pas avoir de<br>d'échographie</th></tr></thead><tbody><tr><td>Dosage de BHCG</td><td>2 (22%)</td><td></td><td>3 (34%)</td></tr><tr><td>Alternance dosage BHCG et<br>échographie de contrôle</td><td>2 (22%)</td><td></td><td>2 (22%)</td></tr></tbody></table>

Ici, nous avons exclus la sage-femme ayant recours à l'échographie systématiquement en post-IVG puisque c'est un arrangement avec le centre hospitalier, l'effectif total était donc de 9. Nous n'avons donc pas démontré d'influence du diplôme d'échographie sur la technique de vérification post-IVG. Cela peut également s'expliquer par le fait que nous interrogeions les sages-femmes sur l'obtention de leur diplôme d'échographie et non sur leur pratique effective. En effet, elles n'ont pas forcément accès à un appareil d'échographie. Par contre, aucune professionnelle de santé n'avait recours exclusivement à l'échographie de contrôle post-IVG.

### 2.1.3. Satisfaction des sages-femmes

La majorité des sages-femmes se disent satisfaites de la pratique, seule 1 n'a pas coché cette réponse, et ne fait que répondre au besoin de ses patientes.

Une sage-femme trouve la pratique compliquée au quotidien, notamment au niveau administratif et dans l'organisation, elle se dit pourtant satisfaite de la pratique, c'est un besoin qui doit être pris en charge et ne l'est pas suffisamment actuellement.

Aucune ne souhaite actuellement arrêter cette pratique.
## 2.2. Seconde hypothèse

La majorité des sages-femmes libérales souhaiterait pratiquer l'IVG.

### 2.2.1. Effectif des sages-femmes souhaitant pratiquer

55% des sages-femmes déclarent vouloir pratiquer l'IVG médicamenteuse dans notre étude, ce qui représente 77 sages-femmes des Hauts-de-France.

Une étude de 2016 issu d'un mémoire sur les sages-femmes picardes tout exercice confondu estimait que 41% des sages-femmes souhaitaient ajouter cette compétence à leur pratique. Pour comparer à la population picarde de notre étude, nous pouvons estimer que 53,4% des sages-femmes picardes souhaiterait pratiquer. (31) L'évolution de ce chiffre peut être expliquée par les différences de population des études : l'une prend toutes les sages-femmes en activité et l'autre seulement celles en libérales. De plus, le profil des sages-femmes a évolué depuis 2016, et la compétence a pu s'installer dans les consciences professionnelles comme une nécessité.

### 2.2.2. Recherche et Identification des freins

Nous avons relevé des freins de deux types : ceux sur lesquels il est possible d'avoir une influence et ceux que nous ne pourrons faire évoluer.

Le premier type rassemble : la formation, le conventionnement, et le DIU d'échographie.

* La formation était recensée comme le premier frein avec 36,7% des réponses. Il semblerait que peu de formation soit disponible à l'attention des sages-femmes libérales. De plus, certaines formations ne sont que théoriques et il faut justifier d'une expérience pour pouvoir pratiquer l'IVG médicamenteuse. Pour cela, un stage peut être effectué en centre d'orthogénie avec l'accord du centre hospitalier.

* « Je n'ai pas encore fait la convention » arrivait en seconde place des freins avec 33,3% des réponses. Selon la localisation de la sage-femme libérale, il lui faut après avoir rassembler les conditions, signer une convention avec un centre d'orthogénie.
* Le troisième frein identifié dans notre étude est l'absence de DIU d'échographie pour 18,3% de l'effectif voulant pratiquer. L'étude de Wylomanski et Al. (1) basée sur une revue de littérature montrait :

* D'une part que l'échographie ne devrait pas constituer un frein à l'IVG si la patiente est sûre de la date de ses dernières règles ou du rapport à risque ; et que le professionnel qui l'examine est dûment formé et a l'habitude des grossesses débutantes (accord professionnel).

* D'autre part, l'échographie de contrôle post-IVG ne devrait pas être recommandée de manière systématique (grade B).

De plus, dans notre étude 60% des sages-femmes pratiquant l'IVG médicamenteuse n'ont pas le DIU d'échographie et nous n'avons pas démontré d'influence du diplôme d'échographie sur la technique de vérification post-IVG.

Ainsi, l'absence de qualification échographique ne devrait pas freiner la pratique de l'IVG.

Les freins que nous ne pourrons faire évoluer étaient les suivants : l'absence de besoins ressentis dans la patientèle pour 2,5% des réponses et la distance avec un centre IVG.

* En effet, les patientes en parcours d'IVG médicamenteuse à domicile doivent se trouver à moins d'une heure d'un centre hospitalier conventionné avec la sage-femme ayant reçu cette patiente. Cette raison concernait 0,8% des réponses.

* Les professionnelles dont le cabinet est trop proche d'un centre IVG pourraient être impactées par cette proximité, mais cela ne devrait pas constituer un frein. Si cette sage-femme pratiquait des IVG dans son cabinet de ville, cela offrirait une alternative dans le choix, l'anonymat, si la patiente ne souhaite pas se rendre en structure hospitalière par exemple, et pourrait éventuellement diminuer le délai de consultation dans les zones à flux tendu d'offre de soins d'IVG.

* L'absence de demande de la patientèle peut s'expliquer par le manque de connaissance de la population sur les compétences sages-femmes. Mais elles sont tout de même bien sollicitées puisque 43% des sages-femmes déclaraient avoir des demandes d'IVG plusieurs fois par an.
Il y a très peu de sages-femmes ne souhaitant pas pratiquer pour raisons personnelles. Un mémoire de 2016 montrait que 14,15% sages-femmes estimaient que c'était en inadéquation avec leurs compétences. Dans notre étude, seulement 1,32% des participants pensaient que l'IVG n'a pas sa place en libéral. Certes, les personnes n'ayant pas répondu à cette étude sont peut-être moins intéressées par l'IVG en libéral, mais nous pouvons voir cela comme une avancée. (30)

## 2.3. Troisième hypothèse

L'âge, le nombre d'années de pratique libérale et l'année de diplôme ont une influence sur le souhait de la pratique, les sages-femmes diplômées après 2009 sont plus motivées pour la pratique de l'IVG médicamenteuse.

### 2.3.1. Âge, expérience en milieu libéral et volonté de pratiquer

Nous n'avons pas démontré de lien entre le souhait de pratique et l'âge ou le nombre d'années de pratique libérale. Pour déterminer la dépendance des facteurs nous avons utilisé le test d'indépendance du Chi-2 au seuil de 5%.

<figure><img src="image_15.png" /></figure>
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Expérience des sages-femmes en libéral en fonction du souhait de pratique de l'IVG médicamenteuse</figcaption></figure>

L'âge n'a donc pas d'influence puisque le résultat du Chi-2 est égal à p = 0,26 donc supérieur à 0,05%.

Le nombre d'années de pratique libérale n'a pas d'influence puisque notre résultat est p=0,0939.

Plusieurs explications sont possibles :

Les sages-femmes les plus jeunes ou avec peu d'expérience peuvent manquer de confiance contrairement aux plus âgées ou à celles en exercice libéral depuis plus longtemps. Une volonté de diversifier son activité peut apparaître après plusieurs années d'exercice. L'âge de la retraite approchant pouvant décourager d'entamer de nouvelles démarches.

Mais c'est probablement les convictions personnelles telles que les raisons religieuses, l'implication féministe de cette pratique ou le caractère particulier que l'IVG présente qui influencent le souhait de pratiquer. Au final, l'individualité doit sûrement primer sur le souhait de pratiquer l'IVG ou non.

### 2.3.2. Année de diplôme et volonté de pratiquer

Nous souhaitions étudier l'influence de l'année de diplôme sur le souhait de la pratique. Pour cela, nous avons constitué deux groupes : les sages-femmes ayant obtenu leur diplôme avant 2009 et après 2009.
<figure><img src="image_17.png" /></figure>

Le résultat du test d'indépendance du Chi-2 est p= 0,0117. Cette hypothèse est donc validée, les sages-femmes diplômées après 2009 sont plus intéressées par la pratique de l'IVG médicamenteuse en milieu libéral. En effet en 2009, le suivi gynécologique et la contraception s'est ajouté aux compétences des sages-femmes. Cette loi a permis d'inscrire la sage-femme de manière plus importante dans le parcours de soins de la femme en bonne santé. Or, si la grossesse physiologique n'est pas une pathologie, son interruption ne l'est pas non plus.

## 2.4. Quatrième hypothèse

Les sages-femmes libérales se sentent à l'aise pour informer les patientes sur les méthodes, le déroulement et les effets secondaires possibles de l'IVG, il existe une corrélation entre le niveau d'information des sages-femmes et la pratique de la consultation pré-IVG.

### 2.4.1. Sages-femmes et information sur l'IVG

Les sages-femmes devaient dans le questionnaire s'autoévaluer sur leur niveau d'information sur l'IVG en général en termes de méthodes, effets secondaires. Plusieurs réponses étaient possibles, les sages-femmes se sentant plutôt à l'aise puisque la proportion la plus élevée se trouve dans la catégorie des « *Bien informé.e* ».

Plus de la moitié (56,9%) des sages-femmes se trouvent dans les deux catégories les plus élevées, 15,9% des participants se déclaraient peu ou mal informés. Pourtant, moins de la moitié
des sages-femmes libérales ont participé à des journées de formation, nous comprenons donc l'importance de la formation initiale, qui dans cette étude n'était pas demandée.

La législation concernant l'IVG et la sage-femme est bien connue puisque seule une participante a répondu « Non » à la question « Pensez-vous que les sages-femmes libérales ont le droit de pratiquer les Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) médicamenteuses ? » et personne n'a coché la réponse « Je ne sais pas ».

Nous posions également comme question : « Pensez-vous qu'une sage-femme libérale puisse faire la consultation d'information d'IVG sans pratiquer cette IVG ? ». Ici encore la législation est plutôt bien connue, puisque la majorité des réponses (86,1%) ont répondu « Oui », seulement 5 ont répondu « Non » (3,3%) et 16 personnes ne savaient pas (10,6%).

Pourtant, 62% des répondants préféraient orienter une patiente en demande d'IVG vers un professionnel les pratiquant, plutôt que de faire d'abord la consultation d'information puis de l'orienter dans son parcours de soin avec une attestation d'information délivrée. Plusieurs hypothèses ici sont possibles. Du fait du caractère particulier de la pratique, les sages-femmes libérales préfèreraient que la prise en charge soit faite par un nombre minimum de professionnels. Une autre hypothèse serait que les sages-femmes ne se sentent pas légitime de faire cette consultation, ou ne souhaiteraient tout simplement pas la faire. Pour valider ces hypothèses, il faudrait une étude complémentaire.

Le téléphone d'information Contraception-IVG est peu connu des professionnels de santé puisque 74,7% déclaraient ne pas le connaître. C'est pourtant un outil important, notamment pour l'orientation des patientes dans leur parcours d'IVG car les personnes répondant ont un référentiel des professionnels de santé pour toutes les régions.

### 2.4.2. Un souhait de formation

Nous avions déjà évoqué la formation comme frein premier à la pratique. Nous avons posé comme question : « Seriez-vous intéressé.e par une formation sur l'IVG ? », 66,9% ont répondu « Oui ». 27 sages-femmes ne souhaitaient pas pratiquer mais étaient pourtant intéressés par une formation. Parmi, elles 8 font déjà la consultation pré-IVG. Donc 43,5% des personnes ne souhaitant pas pratiquer sont intéressés par une formation. Si ces professionnels sont formés, ils pourraient être par la suite plus enclin à faire cette consultation d'information pré-IVG.
2.4.3. Niveau d'information et consultation pré-IVG

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

Notre hypothèse concernant la corrélation entre la pratique de la consultation d'information pré-IVG et le niveau d'information est avérée, avec une p=0,0047.

Nous comprenons donc tout l'intérêt de mettre en place des formations à destination des professionnels libéraux sur le thème de l'IVG pour permettre une prise en charge des patientes à temps et une bonne orientation dans leur parcours de soin. De plus, si ces sages-femmes sont formées, elles pourraient être plus de professionnelles à faire cette consultation d'information, aboutissant à un gain de temps pour les patientes et à un désengorgement des centres d'orthogénie les plus sollicités. Financièrement, les centres IVG seront toujours rémunérés selon le forfait prévu et les sages-femmes libérales le seront selon le prix d'une consultation.
## CONCLUSION

Notre étude avait pour but de déterminer l’intégration des sages-femmes libérales des Hauts-de-France dans la compétence IVG médicamenteuse.

10 sages-femmes libérales pratiquent actuellement l'IVG médicamenteuse notamment dans le Nord et le Pas-de-Calais. Ces sages-femmes se disent en majorité satisfaites de cette pratique et aucune ne souhaite arrêter.

55% des sages-femmes libérales souhaiteraient ajouter cette compétence à leur pratique quotidienne. Les freins identifiés dans notre étude sont la formation et le conventionnement. L'absence de DIU d'échographie était décrite comme le troisième grand frein mais il est possible de pratiquer des IVG médicamenteuse sans avoir recours personnellement à l'échographie.

Notre étude n'a pas démontré de lien entre l'âge et le nombre d'années de pratique libérale des sages-femmes et le souhait de pratiquer. En revanche, les sages-femmes diplômées après 2009, sont plus intéressées par la pratique de l'IVG médicamenteuse que celles diplômées après 2009, année qui a inscrit les sages-femmes dans la prise en charge gynécologique de la femme en bonne santé.

Les sages-femmes libérales des Hauts-de-France sont en majorité bien informées sur le déroulement, les méthodes possibles et les effets secondaires de l'IVG mais 62% préfèrent orienter une patiente en demande d'IVG vers un professionnel la pratiquant plutôt que de faire la consultation d'information. 67% des professionnels qui ont répondu sont intéressés par une formation sur l'IVG, et 43,5% des personnes ne souhaitant pas pratiquer d'IVG par la suite souhaiteraient être formés.
# ANNEXES

<table><tr><td>Annexe 1 : Protocole de l'IVG médicamenteuse par la HAS</td><td>40</td></tr><tr><td>Annexe 2 : Questionnaire de l'étude</td><td>41</td></tr></table>
Annexe 1 : Protocole de l'IVG médicamenteuse par la HAS

L'IVG médicamenteuse

Les seuls protocoles validés par l'AMM sont les suivants :

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

<footnote>* Lorsque la mifépristone 200 mg est utilisée, seul le géméprost peut être associé.</footnote>

<footnote>** Cytotec (misoprostol indiqué en gastro-entérologie, mais qui n'a pas l'AMM dans l'IVG médicamenteuse) n'est plus commercialisé.</footnote>
Annexe 2 : Questionnaire de l'étude

Bonjour, je suis Clara Vincent et je fais mon mémoire de fin d'étude de sage-femme sur l'Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) médicamenteuse et les sages-femmes libérales avec Mme Le Meur.

Si vous pouviez prendre quelques minutes pour répondre à mon questionnaire cela m'aiderait beaucoup ! Il est totalement anonyme et s'adresse à toutes les sages-femmes libérales en activité dans les Hauts-de-France qui pratiquent ou non les IVG médicamenteuses.

Je vous remercie d'avance.

Si vous avez des questions ou souhaitez recevoir les résultats ultérieurement, vous pouvez me contacter à l'adresse suivante : [Vincent.Clara@chu-amiens.fr](mailto:Vincent.Clara@chu-amiens.fr)

Bonne journée à vous.

1. Quel âge avez-vous ?

- 20-25 ans

- 26-30 ans

- 31-35 ans

- 36-40 ans

- 46-50 ans

- Plus de 50 ans

2. Quand avez-vous obtenu votre diplôme ?

- Entre 2019 et 2016

- Entre 2015 et 2013

- Entre 2012 et 2009

- Avant 2009

3. Où exercez-vous dans les Hauts-de-France ?

- Dans la Somme

- Dans l'Oise

- Dans l'Aisne

- Dans le Nord

- Dans le Pas-de-Calais
4. Depuis combien de temps exercez-vous en libéral ?

- Moins d'un an

- 1 à 3 ans

- 3 à 5 ans

- 5 à 10 ans

- Plus de 10 ans

I. A propos de l'IVG

5. Pensez-vous que les sages-femmes libérales ont le droit de pratiquer les Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) médicamenteuses ?

- Oui, ils/elles ont le droit

- Non, ils/elles n'ont pas le droit

- Je ne sais pas

6. Pensez-vous qu'une sage-femme libérale puisse faire la consultation d'information IVG sans pratiquer cette IVG ?

- Oui

- Non

- Je ne sais pas

7. Pensez-vous être bien informé.e sur le déroulement de l'IVG (méthode, lieux, complication) ?

- Bien informé

- Plutôt bien informé

- Moyennement bien informé

- Peu informé

- Mal informé

8. Connaissez-vous le numéro téléphonique régional d'information contraception-IVG ?

- Oui

- Non
9. Avez-vous déjà participé à des journées de formation sur l'IVG ?

- Oui

- Non

10. Avez-vous déjà eu des demandes d'IVG par des patientes ?

- Plusieurs fois par semaine

- Plusieurs fois par mois

- Plusieurs fois par an

- Très peu

- Jamais

11. Pratiquez-vous des IVG médicamenteuses dans votre cabinet ?

- Oui (si oui continuez le questionnaire et arrêtez à la fin de la partie III)

- Non (si non, allez à la partie IV)

## II. Ceux qui pratiquent

12. Avec quel centre hospitalier avez-vous une convention ?

13. Depuis combien de temps pratiquez-vous des IVG médicamenteuses dans votre cabinet ?

- Moins d'un an

- 1 à 2 ans

- 2 à 3 ans

- Plus de 3 ans

14. Combien d'IVG réalisez-vous sur une période d'un mois environ ?

15. Pour réaliser l'échographie de datation :

- Je suis habilité.e à pratiquer des échographies

- J'oriente vers un confrère/consœur
16. Lors de la consultation post-IVG, que faites-vous le plus souvent ?

- Un dosage des BHCG

- Une échographie de contrôle

- Les deux

17. Le plus souvent, quand abordez-vous la contraception avec la patiente ?

- Lors de la consultation pré-IVG

- Pendant la consultation post-IVG

- A un autre moment

- Je ne l'aborde pas

18. Le plus souvent, quand abordez-vous le dépistage des IST ?

- Lors de la consultation pré-IVG

- Pendant la consultation post-IVG

- A autre moment

- Je ne l'aborde pas

19. Parmi les phrases suivantes sur votre pratique libérale de l'IVG, laquelle vous correspond le mieux ?

- J'en suis satisfait.e, cela fait partie intégrante de mon travail

- Je la pratique pour répondre aux besoins de mes patientes

- Je trouve la pratique compliquée au quotidien

- Je ne pense pas continuer

### III. Ceux qui ne pratiquent pas

11. En cas de demande d'IVG par une patiente, comment l'orientez-vous ?

- Je fais d'abord la consultation d'information puis je l'oriente vers un professionnel pratiquant des IVG

- J'oriente directement vers un professionnel pratiquant des IVG

12. Seriez-vous intéressé.e par une formation sur l'IVG ?

- Oui

- Non
13. Envisagez-vous de pratiquer des IVG ?

- Oui (allez à la partie a)

- Non (allez à la partie b)

a) Oui

13. Si oui, pour quelle(s) raison(s) n'en pratiquez-vous pas actuellement ?

- Je suis en train de faire une convention

- Je n'ai pas encore fait la convention

- Je ne suis pas encore formé.e

- Je n'ai pas de DIU d'échographie

- Je ne ressens pas de besoin de la part de mes patientes

- Je suis trop proche d'un centre IVG

- Je suis trop éloigné.e d'un centre IVG

b) Non

14. Si non, pour quelle(s) raison(s) ?

- Je ne veux pas faire d'IVG pour raisons personnelles

- L'IVG n'a pas sa place en libéral selon moi

- Je n'ai pas identifié de besoin chez mes patientes

- C'est une lourde responsabilité

- Je ne suis pas formé.e

- Je n'ai pas le DIU d'échographie

- La procédure de convention est trop lourde

- Je trouve que c'est trop chronophage

- La rémunération n'est pas adaptée

- Je suis trop proche d'un centre IVG

- Je suis trop éloigné.e d'un centre IVG
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15. Note-de-synthese-Le-marché-du-travail-des-SF.pdf.

16. Décret n° 2016-743 du 2 juin 2016 relatif aux compétences des sages-femmes en matière d'interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse et en matière de vaccination | Legifrance [Internet]. [cited 2020 Feb 19]. Available from: https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=9910CFB8120C9B8335E6907DEA23E803.tplgfr42s_1?cidTexte=LEGITEXT000032632897&dateTexte=20160605&categorieLien=cid#LEGITEXT000032632897

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27. Belinga J-FB, Valence A, Zaccabri A, Fresson J. Coût de l'interruption volontaire de grossesse pour un établissement public de santé en France : enjeux et problématique d'une activité libérale déclarée. //www.em-premium.com/data/revues/03682315/v39i7/S0368231510001341/ [Internet]. 2010 Oct 28 [cited 2020 Mar 5]; Available from: https://www-em-premium-com.merlin picardie.fr/article/270181/resultatrecherche/2

28. Accueil - SAE Diffusion [Internet]. [cited 2020 Mar 28]. Available from: https://www.sae-diffusion.sante.gouv.fr/sae-diffusion/accueil.htm

29. Annuaire des sages-femmes libérales [Internet]. Conseil national de l'Ordre des sages-femmes. [cited 2020 Feb 19]. Available from: http://www.ordre-sages-femmes.fr/annuairesflib/

30. Seiler P. Sage-femme et interruption volontaire de grossesse médicamenteuse Enquête auprès des sages-femmes de la région Provence Alpes Côte d'Azur (PACA). :42.

31. Crochet F. INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE MEDICAMENTEUSE : Perception des sages-femmes picardes de cette nouvelle compétence et freins rencontrés pour sa pratique
RÉSUMÉ

Face à l'augmentation du nombre d'installation des sages-femmes en libéral et à la diminution du nombre de gynécologues, les sages-femmes acquièrent plus de compétences. C'était le cas en 2016 avec la compétence d'IVG médicamenteuse.

Un questionnaire a été envoyé aux 472 sages-femmes libérales des Hauts-de-France. 151 réponses ont été obtenues.

10 sages-femmes libérales exerçaient l'IVG médicamenteuse dans les Hauts-de-France, la plupart en étaient satisfaites. 55% des sages-femmes souhaitaient ajouter l'IVG médicamenteuse à leur pratique quotidienne. La plupart des sages-femmes s'estimaient bien informées sur l'IVG. 67% des sages-femmes étaient intéressées par une formation.

Mots-clés : IVG ; IVG médicamenteuse ; sages-femmes libérales