# Quelles mesures en faveur d'une meilleure gestion du risque de noyade en piscine publique ?

Elie Vignac

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Elie Vignac. Quelles mesures en faveur d'une meilleure gestion du risque de noyade en piscine publique?. Les piscines: aide à la conception pour les maîtres d'ouvrage, Fédération Française de Natation, 2016. hal-01375974

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Submitted on 5 Oct 2016

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# Quelles mesures en faveur d'une meilleure gestion du risque de noyade en piscine publique ?

Elie Vignac

Doctorant en STAPS au Laboratoire sur les Vulnérabilités et l'Innovation dans le Sport EA L-Vis, Lyon 1

Lorsque l'on adopte la perspective intellectuelle systémique pour l'étudier, le système piscine publique (PP) apparaît comme structurant notamment sur le plan de l'emploi, de l'apprentissage de la nage, de la sécurité, etc. Si, en règle générale, l'action de se baigner présente un risque corporel lié à l'eau, ce risque paraît maîtrisé dès lors qu'elle se déroule dans un espace standardisé et surveillé par des personnels qualifiés par voie réglementaire. Même s'il s'avère être d'une grande utilité sociale, comme tout système, il produit des effets opposés et notamment des accidents de noyade dont le nombre exact reste aujourd'hui encore mal connu et certainement sous estimé.1 Cet accident est du reste particulièrement redouté par les professionnels et les exploitants car sa survenue remet en question l'efficacité de la chaine de surveillance censée les prévenir.

## UNE VISION PARADIGMATIQUE DU RISQUE DE NOYADE EN PISCINE PUBLIQUE

Si en cas d'accident de noyade les procès sont quasi systématiques, le surveillant de baignade (ou le pratiquant) fait souvent figure de bouc-émissaire sur lequel on se focalise, dans une logique de recherche de culpabilité. En effet, cette dernière à tendance à occulter la complexité qui gravite autour de la production de danger, ne permettant pas d'adopter une lecture organisationnelle de ces accidents. Le travail consiste donc à analyser le risque / le danger comme un processus multifactoriel complexe, où des interactions parfois très en amont du terrain peuvent exercer une influence sur la construction des séquences accidentelles. Le maître-nageur est parfois « l'héritier » de dysfonctionnements et doit absorber des pressions et injonctions managériales, voire environnementales, qui façonnent les pratiques professionnelles.

Pour l'heure, de nombreuses questions restent en suspens : pour quelles raisons des accidents de noyade – parfois mortels – surviennent en PP ? Comment se sont-ils produits ? Pourquoi les acteurs chargés de la surveillance n'ont-ils pas réussi à empêcher leur survenue ?
Les travaux de recherche en cours tentent d'apporter un éclairage

à ces questions par le biais d'une méthodologie plurielle (revue de littérature, entretiens semi-directifs, questionnaires, test *in situ*, observation directes, recensement des accidents et des incidents).

### L'ACCIDENT DE NOYADE EN PISCINE PUBLIQUE : UN RISQUE ACCEPTABLE ?

Plutôt que de répondre à cette question à travers un seuil tolérable de décès ou d'accidents, il semble préférable – et plus séduisant sur le plan préventif – de considérer que le risque résiduel est acceptable si la procédure mise en œuvre pour éviter l'occurrence d'accidents est irréprochable. Dès lors, pour affirmer qu'un risque résiduel est acceptable, il faudrait démontrer que tout a été mis en œuvre pour que ce risque résiduel soit aussi bas que raisonnablement possible. L'acceptabilité d'un risque résiduel est basée sur l'absence de faute dans l'organisation censée éviter l'occurrence d'accidents raisonnablement prévisibles.

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## ANALYSE DES RISQUES ET PRÉCONISATIONS MANAGÉRIALES

Nos travaux de recherche, qui s'appuient sur des modèles de gestion des risques éprouvés, nous montrent combien la vision monocausale du danger doit être dépassée. Ainsi, l'ensemble des éléments du système PP doivent faire l'objet de réflexions, d'analyses, de discussions, de remises en question qui conduiront inéluctablement à la recherche de solutions concrètes propres à améliorer la qualité sécuritaire du service baignade.

Prévenir le risque et le gérer, c'est d'abord l'identifier afin de discuter collectivement de son acceptabilité, pour *in fine*, tenter de placer des barrières de prévention adaptées afin d'empêcher que l'incident survienne. Tout l'enjeu du gestionnaire des risques est alors de traiter en première intention les risques jugés les plus inacceptables pour, ensuite, s'attaquer aux risques qui font débat entre les acteurs. Conformément à la perspective retenue, nous proposons, en 5 étapes, une méthodologie processuelle d'analyse et de traitement des risques applicable au système PP.

Les leviers permettant l'optimisation de la gestion du risque de noyade en PP sont nombreux. Quelques préconisations – non exhaustives – tirées de nos résultats de recherche, et susceptibles d'alimenter l'étape 4 du processus d'analyse et de traitement des risques, sont présentées dans le tableau ci-dessous dans lequel concepteurs, décideurs et acteurs de terrain, pourront puiser pour réfléchir peut-être davantage, ou pour le moins différemment, sur leur façon de gérer dans le présent et pour le futur, la sécurité de ces établissements.

<footnote n="1">¹ Vignac E., Lebihain P., Soulé B. (2014) *L'impossible quantification des noyades en piscine publique, Risques, n°98*</footnote>
PERSPECTIVES D'OPTIMISATION DE LA SÉCURITÉ EN PISCINE PUBLIQUE (LEBIHAIN & VIGNAC, 2016)

Pour le législateur et les pouvoirs publics

Intégrer, dans la formation initiale des MNS et des BNSSA, un module obligatoire à la surveillance de la baignade avec un contenu clairement défini :

* l'accent doit-être mis sur la prévention de l'accident de noyade;

* techniques, positionnements, maintien de la vigilance.

Développer la formation continue des professionnels autour de l'analyse des risques et de la prévention;

Réfléchir à la création d'un observatoire national sur les accidents de noyade en PP alimenté par une procédure déclarative commune des accidents et des presque accidents :

* une procédure de déclaration électronique en ligne;

* des statistiques, des chiffres;

* une analyses des scénarios menant aux événements non souhaités;

* des préconisations préventives.

Assurer le développement de campagnes de prévention sur l'accident de noyade en ayant éventuellement recours à des shocktactics ;

Favoriser la mise en réseau de scientifiques et de professionnels en matière de sécurité aquatique dans le but d'encourager la production et le partage des connaissances (colloques, tables rondes, séminaires).

Pour les concepteurs

Orienter la réflexion autour de l'influence des choix architecturaux sur la surveillance et la sécurité :

* Anticiper davantage les nuisances sonores et visuelles de l'établissement

* Diminuer, dès la conception, l'existence d'espaces et de volumes d'eau difficiles, voire impossibles à surveiller

* Identifier, dès la conception, l'emplacement de postes de surveillance optimisés

* Avoir recours à l'analyse 3D de la surveillance des bassins

* Associer à la réflexion l'avis des personnels chargés de la surveillance

Pour les exploitants

Réunir les conditions organisationnelles visant à optimiser la fonction surveillance :

* définir collectivement un nombre de surveillants adapté (ni trop, ni trop peu);

* veiller à ne pas créer des situations pouvant pousser les MNS à suspendre la surveillance ou à effectuer des compromis de nature sécuritaire;

* ne pas tolérer les suspensions de la surveillance;

* N'introduire aucune tâche annexe pendant la surveillance (attestation de distance, gestion du matériel, bobologie, gestion des incivilités, etc.). Ces tâches peuvent-être utilement déléguées à du personnel extérieur au dispositif de surveillance;

* nommer un référent sécurité dans l'établissement chargé d'évaluer et de superviser la qualité du dispositif de surveillance.

Mettre en place une planification du temps de travail plus en phase avec les contraintes sécuritaires :

* alterner fréquemment les missions (surveillance, pédagogie, animation, pauses) dans une logique déroutinante;

* instaurer un système de rotation pour que chaque période de surveillance consécutive n'excède pas 30 minutes;

* réduire la durée de surveillance continue et journalière ;

* prendre en compte les rythmes circadiens dans la planification du travail.

Une réglementation « sur mesure » :

* associer tous les acteurs du système autour de la création/mise à jour du POSS;

* rédiger un POSS clair, concis connu et maîtrisé par l'ensemble des acteurs (y compris avec les vacataires) en phase avec les pratiques réellement à l'œuvre;

* tenir compte des spécificités locales dans la rédaction du POSS (fréquentation, types de publics) et dans la détermination du dispositif sécuritaire;

* tntégrer les préconisations de la norme NF-15288, en particulier, celles qui figurent dans le volet fonctionnement.

Faire de la sécurité un outil de management global intégré :

* développer des méthodes participatives d'identification, d'évaluation et de gestion des risques (simulations, test *in situ*, entretiens individuels et collectifs);

* faire changer certains comportements individuels ou collectifs jugés par la majorité des acteurs comme inacceptables et potentiellement créateurs de danger ;

* favoriser des moments de communication formels entre les acteurs sur la thématique sécuritaire;

* investir, idéalement lors de la conception, dans un système informatisé d'aide à la détection des noyades

* oser communiquer sur le risque de noyade auprès du grand public, et, pourquoi pas, sur les performances sécuritaires de l'équipement;

* mettre en place des simulations de crise en présence du public en valorisant la participation active de chacun des acteurs (personnels et usagers);

* travailler en faveur de la prise de conscience des risques dans le but de revaloriser la mission de surveillance pour, *in fine*, redynamiser les équipes.

* systématiser le retour sur expérience (REX) par le biais d'une procédure de recueil et de traitement des incidents et accidents;

* réaliser des benchmarking sécuritaires ou des best practices : participer à des colloques, mener une veille experte, identifier les réseaux nationaux et internationaux d'experts, comparer son organisation sécuritaire avec d'autres dans le but d'optimiser le niveau de sécurité, élargir le regard à d'autres réseaux d'acteurs partie prenante de la sécurité;

* fixer des objectifs sécuritaires; définition d'indicateurs (observables);

* porter à la connaissance des acteurs de terrain les résultats et les indicateurs de performance du système. Ces *feedbacks* sont cruiaux pour que le système fonctionne dans un état sain (non accidentel).

Pour les
éducateurs

En matière de surveillance :

* Adapter sa surveillance aux circonstances locales (publics à risque, zone à risque éclairage, luminosité, fréquentation, etc.)

* Adopter un positionnement qui permet de couvrir visuellement à 100 % la zone à surveiller

* Vérifier, préparer et disposer de manière judicieuse le matériel de sauvetage et de premiers secours (perches, bouées tubes, oxygénothérapie, etc.)

* Adopter des techniques de balayage visuel (surface et fond)

* Ne pas attendre l'accident (logique réactive) mais anticiper les situations pré-accidentelles (logique proactive)

* Apprendre à reconnaître les signes de la réponse instinctive à la noyade

* Éviter de considérer la surveillance comme une tâche secondaire

* Accepter de ne pas suspendre la surveillance, même pour une durée très courte

* Adopter une attitude dynamique en surveillance suscitant le sentiment de sécurité chez les usagers (en cas d'accident, les usagers seront entendus en qualité de témoins)

* Se protéger du bruit (bouchons auditifs), du soleil (lunettes, casquette, parasol) et de la chaleur qui diminuent considérablement les performances en termes de maintien de la vigilance

Adopter une bonne hygiène de vie pour se maintenir
dans de bonnes dispositions physiques et cognitives en surveillance;

Faire remonter collectivement ou individuellement les dysfonctionnements sécuritaires concernant la surveillance;

Se documenter (colloques, articles, veille experte, identification des réseaux nationaux et internationaux d'experts) dans le but d'améliorer les pratiques professionnelles;

Se conformer aux procédures de surveillance fixées collectivement;

Vérifier quotidiennement l'absence de danger matériel dans les bassins à surveiller (grilles manquantes, pièces coupantes, etc.)

Pour les
usagers

* prendre connaissance du POSS de l'équipement fréquenté, et notamment des procédures d'urgence;

* repérer les endroits risqués (zones profondes, ruptures de pentes, courants, etc.) ainsi que l'emplacement des MNS chargés de la surveillance;

* s'équiper en conséquence en cas de manque de maîtrise de la nage (ceintures, brassards, engins flottants);

* se conformer au règlement intérieur de l'établissement et aux mesures d'hygiène (chaque rappel à l'ordre perturbe le dispositif de surveillance);

* respecter les consignes édictées par la signalétique et par le personnel qualifié;

* se faire connaître et déclarer aux personnels de surveillance toute vulnérabilité (antécédents médicaux, manque de maîtrise de la nage, handicap, etc.)

* assurer la surveillance rapprochée des individus que l'on est censé encadrer (distance d'une longueur de bras de surcroit lorsqu'il s'agit de jeunes non nageurs);

* sans la diaboliser, garder à l'esprit que la baignade est une activité risquée;

* signaler aux MNS chargés de la surveillance toute situation suspecte ou potentiellement dangereuse.

En guise de conclusion, nous tentons de poser une définition de la
surveillance en PP qui s'inscrit dans la perspective systémique et
organisationnelle adoptée dans nos travaux.

Envisagée comme un système, la piscine publique, en dépit des risques
notoires induits par le milieu aquatique, est maintenue dans un état non
accidentel (dit d'équilibre) essentiellement par les actions de rattrapage
exercées lors de la surveillance par les Maîtres-Nageurs Sauveteurs.
Dès lors, la surveillance peut être définie comme la capacité du sys-
tème, composé des acteurs qui en ont la charge, à se maintenir en équi-
libre, c'est à dire à détecter dans des délais compatibles avec la survie
sans séquelle une personne en détresse dans un bassin. Optimiser la

fonction surveillance reviendra à identifier et neutraliser les conditions
matérielles et organisationnelles susceptibles de placer les acteurs
chargés de la surveillance dans l'incapacité d'identifier et d'intervenir à
temps sur une situation de détresse aquatique (Vignac, 2016).

Sous la direction du Pr Bastien Soulé et de Pascal Lebihain,
Elie Vignac réalise une thèse portant sur la gestion du risque de
noyade en piscine publique.

www.noyades-piscines-publiques.blogspot.fr
elie.vignac@universite-lyon.fr