# IATROPREV : création d'un parcours de soins dédié à l'optimisation médicamenteuse des personnes âgées

Marine Verchin

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Marine Verchin. IATROPREV : création d'un parcours de soins dédié à l'optimisation médicamenteuse des personnes âgées. Sciences pharmaceutiques. 2022. dumas-04029057

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Année 2021-2022

N°

THESE D'EXERCICE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN
PHARMACIE

Présentée sous forme de

MÉMOIRE EN VUE DE L'OBTENTION DU DIPLOME D'ETUDES
SPÉCIALISÉES EN PHARMACIE HOSPITALIERE

Présentée et soutenue publiquement le 22 juin 2022

Par Madame Marine VERCHIN

Née le 11 septembre 1995 à Saint-Quentin

IATROPREV : CRÉATION D'UN PARCOURS DE SOINS DÉDIÉ
À L'OPTIMISATION MEDICAMENTEUSE DES PERSONNES
AGÊES

Devant le jury composé de :

Président du Jury :

Monsieur le Professeur CHILLON Jean Marc,
Pharmacien, Professeur des universités - Praticien hospitalier,
Université de Picardie Jules Vernes, Centre hospitalier universitaire d'Amiens Picardie

Directeur de thèse :

Madame le Docteur MONDET Lisa,
Pharmacien, Praticien hospitalier,
Centre hospitalier universitaire d'Amiens Picardie

Membres du jury :

Monsieur le Professeur DECAUDIN Bertrand,
Pharmacien, Professeur des universités - Praticien hospitalier,
Université de Lille, Centre hospitalier universitaire de Lille

Monsieur le Docteur RENONCOURT Thomas,
Gériatre, Chef de clinique - Assistant des hôpitaux,
Centre hospitalier universitaire d'Amiens Picardie

Madame le Docteur TERRIER LENGLET Aurélie,
Pharmacien, Maître de conférence aux universités - Praticien hospitalier,
Centre hospitalier universitaire d'Amiens Picardie
Remerciements

A Monsieur le Professeur Chillon Jean Marc,

Je vous remercie d'avoir accepté de juger ce travail et de me faire l'honneur de présider ce jury.

A Monsieur le Professeur Decaudin Bertrand,

Je vous remercie d'avoir accepté de juger ce travail. La collaboration avec le CHU de Lille a été une expérience professionnelle très enrichissante. J'espère que ce travail pourra aider dans le développement du dispositif IATROPREV.

A Madame le Docteur Mondet Lisa,

Je te remercie de m'avoir accompagnée pendant mes stages en gériatrie et je suis honorée que tu diriges ce travail. Je n'oublie pas le temps où tu m'as initié à la pharmacie clinique lors de mon externat en équipe mobile de gériatrie.

A Monsieur le Docteur Renoncourt Thomas,

Je te remercie également d'avoir accepté de juger ce travail. Merci pour ton accueil et de m'avoir fait découvrir le métier que tu vis avec dévouement.

A Madame le Docteur Terrier Lenglet Aurélie,

Je vous remercie d'avoir accepté de juger ce travail. Je vous remercie également de m'avoir accueillie dans le service d'oncologie médicale.

A l'équipe de gériatrie du CHU d'Amiens Picardie,

Je vous remercie de m'avoir accueillie dans vos services et de m'avoir si bien intégré.

À Pietro, merci pour ton aide dans ce travail de thèse, pour ta disponibilité et ta joie de vivre.
A ma famille,

À mes parents, je suis tellement reconnaissante de tout ce que vous avez fait pour nous. Jamais je n'aurais pu réaliser mes rêves sans vous. Merci pour toutes les belles valeurs que vous nous avez transmises. J'espère vous rendre fière.

À ma sœur, merci pour ton soutien et ton amour indéfectibles. Je n'aurai pas pu avoir meilleure grande sœur.

À mes grands-parents, merci pour vos encouragements et votre affection. À ma grand-mère Geneviève, ce jour sera moins beau sans toi.

À Loïc, merci pour tes précieux conseils.

A mes amis,

À Alisson, Adeline et Cyril, merci pour toutes ces belles années d'amitié où l'on a grandi ensemble. Vous êtes devenus ma famille.

À mes amies de la faculté Louise et Thiphaine, merci pour votre soutien et ces bons moments passés ensemble. J'espère vous revoir très vite.

À mes co-internes devenus des amis, Camille mon binôme dans l'aventure, Kévin bien meilleur ami que copilote, Daniel soi-disant le meilleur cuisinier de Côte d'Ivoire, Noé et Saw mes confidences du G6, Perrine et Andréa mes maîtres-nageurs, Lucie, Flora, Charifa, Adrien et tous ceux que j'ai rencontré lors de ces quatre années : merci !
Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>1</td></tr><tr><td>Table des matières</td><td>4</td></tr><tr><td>Liste des figures</td><td>6</td></tr><tr><td>Liste des tableaux</td><td>6</td></tr><tr><td>Liste des annexes</td><td>6</td></tr><tr><td>Abréviations</td><td>7</td></tr><tr><td>I. Introduction</td><td>8</td></tr><tr><td>II. Contexte</td><td>9</td></tr><tr><td>A. Population gériatrique</td><td>9</td></tr><tr><td>B. Iatrogénie médicamenteuse chez la population gériatrique</td><td>10</td></tr><tr><td>C. Intérêt de la pharmacie clinique</td><td>11</td></tr><tr><td>D. Parcours de soins dédiés aux prescriptions médicamenteuses des personnes âgées</td><td>13</td></tr><tr><td>III. IATROPREV</td><td>15</td></tr><tr><td>A. Présentation du parcours de soins et des acteurs</td><td>15</td></tr><tr><td>1. Porte d'entrée « Ville »</td><td>16</td></tr><tr><td>2. Porte d'entrée hospitalière</td><td>17</td></tr><tr><td>a) Inclusion</td><td>17</td></tr><tr><td>b) Réévaluation thérapeutique</td><td>18</td></tr><tr><td>c) Mise en œuvre et suivis</td><td>19</td></tr><tr><td>3. Financement</td><td>21</td></tr><tr><td>4. Outil numérique</td><td>23</td></tr><tr><td>B. Objectifs des travaux de thèse</td><td>23</td></tr><tr><td>C. Matériel et Méthode</td><td>23</td></tr><tr><td>1. Données recueillies</td><td>23</td></tr><tr><td>2. Inclusion</td><td>24</td></tr><tr><td>3. Élaboration des recommandations et RCP</td><td>24</td></tr><tr><td>4. Suivi</td><td>25</td></tr><tr><td>5. Traitement des données</td><td>25</td></tr><tr><td>D. Résultats</td><td>26</td></tr><tr><td>1. Inclusion</td><td>26</td></tr><tr><td>a) Population incluse</td><td>26</td></tr><tr><td>b) Traitements d'entrée</td><td>32</td></tr><tr><td>2. Recommandations élaborées par le DAH</td><td>35</td></tr><tr><td>a) Les révisions thérapeutiques</td><td>36</td></tr><tr><td>b) Les autres recommandations</td><td>44</td></tr><tr><td>3. Format du parcours</td><td>45</td></tr><tr><td>4. Suivi des recommandations</td><td>45</td></tr><tr><td>a) Suivi à 45 jours</td><td>45</td></tr><tr><td>b) Suivi à 90 jours</td><td>47</td></tr><tr><td>IV. Discussion</td><td>48</td></tr><tr><td>A. Lutte contre la iatrogénie médicamenteuse</td><td>48</td></tr><tr><td>1. Les recommandations</td><td>48</td></tr><tr><td>2. L'optimisation thérapeutique et le suivi</td><td>51</td></tr></table>
<table><tr><td><b>B. Développement du parcours IATROPREV</b></td><td><b>53</b></td></tr><tr><td>1. Inclusion et réalisation des premiers parcours</td><td>53</td></tr><tr><td>2. Développement du lien ville-hôpital avec un nouveau parcours de soins</td><td>56</td></tr><tr><td><b>V. Conclusion</b></td><td><b>58</b></td></tr><tr><td><b>Bibliographie</b></td><td><b>59</b></td></tr><tr><td><b>Annexes</b></td><td><b>62</b></td></tr></table>
## Liste des figures

<table><tr><td>Figure 1 Description du parcours IATROPREV par porte d'entrée</td><td>20</td></tr><tr><td>Figure 2 Répartition des inclusions dans le dispositif IATROPREV par la porte d'entrée hospitalière selon le temps</td><td>26</td></tr><tr><td>Figure 3 Carte du département de la Somme des premiers intervenants libéraux à l'expérimentation</td><td>27</td></tr><tr><td>Figure 4 Classification ATC des traitements d'entrée des patients inclus dans le dispositif IATROPREV</td><td>34</td></tr><tr><td>Figure 5 Répartition des recommandations concernant la révision thérapeutique</td><td>36</td></tr><tr><td>Figure 6 Évolution des classes ATC après l'intervention du DAH</td><td>40</td></tr><tr><td>Figure 7 Évolution des MIPA après l'intervention du DAH</td><td>41</td></tr><tr><td>Figure 8 Recommandations de modification de posologie</td><td>42</td></tr><tr><td>Figure 9 Répartition des recommandations concernant la biologie et la clinique</td><td>44</td></tr></table>

## Liste des tableaux

<table><tr><td>Tableau 1 Financement innovant : forfait global d'optimisation médicamenteuse</td><td>21</td></tr><tr><td>Tableau 2 Projection du nombre de patients inclus dans le projet IATROPREV et estimation des recettes</td><td>22</td></tr><tr><td>Tableau 3 Raisons des non-inclusions</td><td>28</td></tr><tr><td>Tableau 4 Caractéristiques généraux de la population incluse dans le dispositif IATROPREV</td><td>29</td></tr><tr><td>Tableau 5 Antécédents médicaux des patients inclus dans le dispositif IATROPREV</td><td>30</td></tr><tr><td>Tableau 6 Mode de vie des patients inclus dans le dispositif IATROPREV</td><td>31</td></tr><tr><td>Tableau 7 Score de l'évaluation gériatrique de la population incluse dans le dispositif IATROPREV</td><td>31</td></tr><tr><td>Tableau 8 Bilan nutritionnel des patients inclus dans le dispositif IATROPREV</td><td>32</td></tr><tr><td>Tableau 9 Gestion des traitements au domicile pour les patients inclus dans le dispositif IATROPREV</td><td>32</td></tr><tr><td>Tableau 10 Évaluation de l'adhésion médicamenteuse des patients inclus dans le dispositif IATROPREV</td><td>32</td></tr><tr><td>Tableau 11 Voie d'administration des traitements d'entrée des patients inclus dans le dispositif IATROPREV</td><td>33</td></tr><tr><td>Tableau 12 Médicaments inappropriés aux personnes âgées présents dans le traitement d'entrée des patients inclus dans le dispositif IATROPREV</td><td>35</td></tr><tr><td>Tableau 13 Thérapeutiques concernées par une recommandation d'arrêt</td><td>38</td></tr><tr><td>Tableau 14 Thérapeutiques concernées par une recommandation d'instauration</td><td>39</td></tr><tr><td>Tableau 15 Thérapeutiques concernées par une recommandation modifiant la posologie</td><td>43</td></tr><tr><td>Tableau 16 Chronologie du parcours intra-hospitalier</td><td>45</td></tr><tr><td>Tableau 17 Recommandations non effectuées lors du suivi à 45 jours</td><td>46</td></tr><tr><td>Tableau 18 Recommandations non effectuées lors du suivi à 90 jours</td><td>47</td></tr></table>

## Liste des annexes

<table><tr><td>Annexe I : Modèle du plan pharmaceutique personnalisé</td><td>62</td></tr><tr><td>Annexe II : Modèle de fiche de conciliation médicamenteuse d'entrée</td><td>63</td></tr><tr><td>Annexe III : Modèle des recommandations lors de la concertation pluri-professionnelle</td><td>64</td></tr></table>
## Abréviations

ARS : agence régionale de santé

BMO : bilan de médication optimisé

CHU : centre hospitalier universitaire

DAH : dispositif d'appui hospitalier

HAS : haute autorité de santé

INSEE : institut national de la statistique et des études économiques

IPP : inhibiteurs de pompes à protons

PA : personne âgée

PAERPA : personne âgée en risque de perte d'autonomie

PPCS : plan personnalisé de coordination de soins

PPP : plan pharmaceutique personnalisé

OMAGE : Optimization of Medication in AGEd

OMS : organisation mondiale de la santé

SSR : service de soins et de réadaptation

MIPA : médicaments inappropriés aux personnes âgées

RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire

URPS : unions régionales des professionnels de santé
# I. Introduction

Les personnes âgées sont plus fréquemment exposées aux risques iatrogènes du fait de la polypathologie et la polymédication mais aussi des modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques apparaissant avec l'âge. Leurs fragilités physiologiques sont souvent associées à une polymédication excessive. Les conséquences de ces évènements sont multiples sur les plans médicaux et économiques.

Cependant, leurs parcours de santé complexes rythmés par les hospitalisations sont également une source de risque notamment en raison de nombreux intervenants. Il y a une nécessité à une collaboration entre chaque professionnel de santé particulièrement dans la prise en charge médicamenteuse où médecin traitant, pharmacien d'officine, gériatre et pharmacien hospitalier jouent un rôle important. La sécurisation de la prise en charge médicamenteuse est une nécessité qu'a reconnu la Haute autorisée de santé (HAS). La sortie d'hospitalisation s'avère être une source de risque en raison de nombreuses modifications thérapeutiques et d'une mauvaise communication et collaboration en professionnels libéraux et hospitaliers.

Devant ce besoin, les parcours de soins peuvent être une arme contre la iatrogénie car ils donnent la possibilité de réunir les professionnels autour du patient. Ces parcours concluent à une personnalisation du soin pour les patients âgés dont les profils médicaux sont très variés. La pharmacie clinique, en plein développement, s'adapte à ce type de projet en apportant son expertise pharmaceutique au lit du patient notamment avec les activités de conciliations médicamenteuses d'entrée et de sortie et les revues de médication.

C'est dans ce cadre que la région Hauts-de-France développe son propre parcours de soins dédié à l'optimisation médicamenteuse des personnes âgées nommé IATROPREV (projet issu de l'article 51). Ce projet interdisciplinaire pluri-professionnel innove dans l'organisation des soins. La participation des acteurs libéraux et hospitaliers est au cœur de ce dispositif porté par les centres hospitaliers universitaires (CHU) de Lille et d'Amiens et soutenu par les unions régionales des professionnels de santé (URPS) pharmaciens et médecins libéraux des Hauts-de-France et l'agence régionale de santé (ARS) Hauts-de-France. Ce parcours a pour objectif de diminuer les risques iatrogènes médicamenteux en mettant en place des réunions de concertation pluri-professionnelles (RCP) dédiées à l'optimisation thérapeutique qui concluront à la création d'un plan personnalisé pharmaceutique (PPP) et de coordination de santé (PPCS). Il renforcera également les liens ville-hôpital en créant un dispositif d'appui hospitalier (DAH)
composé d'un gériatre et un pharmacien hospitalier, expert dans la prise en charge de la personne âgée et des thérapeutiques, à disposition des professionnels de premiers recours. Il permettra de développer une pratique commune et d'améliorer la prise en charge de la fragilité.

L'objectif de ce travail est d'exposer les résultats des premiers parcours de soins IATROPREV amiénois.

## II. Contexte

### A. Population gériatrique

Les personnes âgées (PA) sont définies par l'organisation mondiale de la santé (OMS)(1) comme étant une population âgée de plus de 65 ans. Au niveau national, l'HAS et la société française de gériatrie et gérontologie les ont défini comme étant âgées de 75 ans et plus ou de 65 ans polypathologiques (2)(3). En 2019, la population âgée représentait plus d'un habitant français sur dix. Elle est en pleine croissance : une personne sur trois aura plus de 60 ans en 2030.

Les PA sont des patients nécessitant de nombreux soins. On évalue à plus de 30% des dépenses de l'assurance maladie dédiées à cette population. Ils nécessitent des hospitalisations longues et répétées qui représentent 29% des séjours hospitaliers du secteur du court séjour, 40% de l'hospitalisation à domicile et 50% des services de soins et de réadaptation (SSR). Parmi leurs passages aux urgences, 45% se concluent par une hospitalisation(3).

Les PA sont également de très gros consommateurs de médicaments avec 44% des dépenses de médicaments en ville(4). La polymédication, définie par l'OMS comme l'administration de nombreux médicaments de façon simultanée ou l'administration d'un nombre excessif de médicaments est courante. Dans une cohorte française de 2350 patients de plus de 70 ans, 53,6% ont entre 5 et 9 médicaments et 13,8% ont une polymédication excessive avec plus de 10 médicaments. La moyenne de médicaments par patient étant de 6,1. Cette étude a montré le lien étroit de la fragilité et la polymédication. L'association de ces 2 facteurs entraine un risque important de mortalité(5).

La société française de gériatrie et de gérontologie estime que la fragilité est un syndrome clinique qui précède la dépendance et qui se manifeste par un ensemble de symptômes comme une perte de poids involontaire, une baisse de la force musculaire, une
fatigue, une lenteur de marche, une sédentarité. Il existe de nombreux tests pour déterminer le niveau de fragilité notamment le Clinical frailty scale(6). Ce test nous permet de connaitre le niveau de fragilité de la PA et ainsi prédire le risque de décès et le besoin d'institutionnalisation. Ce type de test nous montre bien que dans cette population pour un même âge nous avons une grande variabilité interindividuelle.

## B. Iatrogénie médicamenteuse chez la population gériatrique

La iatrogénie est définie par le ministère des solidarités et de la santé comme étant un ensemble de conséquences néfastes pour la santé, potentielles ou avérées, résultant de l'intervention médicale ou de recours aux soins ou de l'utilisation d'un produit de santé(7). La iatrogénie médicamenteuse regroupe les conséquences dues à un ou plusieurs médicaments.

Les facteurs de risque de iatrogénie chez la PA sont variés. On retrouve notamment la polypathologie, le manque de communication entre les différents professionnels de santé qui ne coordonnent pas les soins, les hospitalisations et les interventions médicales ou chirurgicales à risque d'infections nosocomiales et d'immobilisation(8).

La polymédication reste cependant le facteur de risque le plus important. Selon Scott et al., 6 à 30% des hospitalisations des patients âgés sont dues à un médicament dont 30 à 55% seraient évitables avec une prescription appropriée. Les interactions médicamenteuses sont majoritairement responsables (60% des admissions), puis les surdosages (15%) et les contre-indications selon les pathologies (11%)(9).

Les effets indésirables sont de nature très variée, souvent non spécifiques et par conséquent difficiles à identifier. C'est le cas des chutes qui sont la première cause de décès accidentel chez les PA et qui peuvent être entrainées par de nombreux médicaments comme les psychotropes, les antihypertenseurs et les médicaments anticholinergiques. Les effets indésirables peuvent avoir des conséquences graves : on estime que 18% des décès lors des hospitalisations de PA sont dus à un médicament(9).

Cette sensibilité aux effets indésirables peut être expliquée par une variabilité interindividuelle pharmacodynamique et pharmacocinétique. De nombreux paramètres pharmacocinétiques peuvent être modifiés comme la clairance métabolique hépatique et la clairance d'élimination rénale qui entrainent des risques de sous ou surdosages qui sont favorables aux effets indésirables (10). L'absence d'essai clinique chez la PA ne nous permet pas de prédire ces modifications.
Une prescription médicamenteuse inappropriée peut être catégorisée en 3 principaux groupes. Les prescriptions « overuse » sont des prescriptions non justifiées n'ayant pas d'indication chez la PA. Selon l'étude d'Andro et al.(11) ces prescriptions représentent 1,55 médicaments par ordonnances chez une PA. On retrouve principalement les benzodiazépines, les neuroleptiques et les inhibiteurs des pompes à protons (IPP). Les prescriptions « misuse » sont des médicaments ayant une balance bénéfice risque défavorable pour le patient et représentent 0,57 médicaments par ordonnance. Ce sont principalement les hypnotiques prescrits au long court, les antiagrégants plaquettaires et les médicaments anticholinergiques. Enfin, les prescriptions « underuse » sont des médicaments non prescrits pour une indication réelle. On estime qu'elles représentent 1,19 médicaments par ordonnance. Ce sont principalement les médicaments antiostéoporotiques, la supplémentation vitamino-calcique associée et les antidépresseurs.

Des experts gériatriques ont recensé des médicaments inappropriés à la PA (MIPA) par leurs rapports bénéfices risques défavorables ou une efficacité douteuse par rapport à d'autres thérapeutiques plus sures. Parmi ces référentiels, la version 1 de la liste de Laroche(12) créée en 2007 s'adapte à la pharmacopée française pour les patients de plus de 75 ans. Des alternatives thérapeutiques sont proposées aux praticiens pour limiter les risques iatrogènes. Les critères américains STOPP/START(13) permettent de détecter les situations thérapeutiques non optimales pour les plus de 65 ans. Ce dernier est un outil permettant de détecter les « overuses », les « underuses » et les « misuses » chez la PA de façon systématique. Les critères français REMEDIES regroupent 104 critères explicites et implicites de prescriptions non appropriées aux PA. Ce nouvel outil proposant également des alternatives, prend en compte les « underuses », ce qui innove par rapport à la liste de Laroche le premier outil français(14).

Une revue européenne (15) estime que la prévalence des médicaments inappropriés chez les plus de 65 ans est de 22,6%, principalement dus aux anxiolytiques, antidépresseurs et anti-inflammatoires non stéroïdiens.

### C. Intérêt de la pharmacie clinique

La pharmacie clinique est définie par la société française de pharmacie clinique comme étant une discipline de santé centrée sur le patient dont l'exercice a pour but d'optimiser la thérapeutique à chaque étape du parcours de soins. Elle contribue à la sécurisation, la pertinence et l'efficience du recours aux produits de santé. C'est un travail de coopération avec les
professionnels de santé impliqués pour le patient. Elle contribue à la production de soins pharmaceutiques qui peuvent être des actions préventives, curatives, palliatives concernant des produits de santé et/ou les autres déterminants de santé du patient(16). La pharmacie clinique a été reconnue dans l'ordonnance n°2016-1729 du 15 décembre 2016 comme une mission des pharmacies à usage intérieur(17).

Le pharmacien clinicien a montré son rôle dans la prévention des risques iatrogènes et dans la qualité de la prise en charge thérapeutique. Son expertise est depuis longtemps reconnue pour les PA. En 1996, l'équipe de Hanlon et al. ont montré une baisse significative du taux de prescription inappropriée et une baisse du risque d'effet indésirable avec la présence d'un pharmacien clinicien dans le service de gériatrie(18).

La conciliation médicamenteuse est une des activités de pharmacie clinique. Elle est décrite par l'HAS comme une démarche de prévention et d'interception des erreurs médicamenteuses visant à garantir la continuité de la prise en charge médicamenteuse du patient dans son parcours de soins. C'est un processus formalisé qui prend en compte tous les médicaments pris et à prendre par le patient. Elle repose sur la transmission et le partage d'informations complètes et exactes(19). Les patients polymédicamentés sont prioritaires pour cette activité. On estime qu'il y a au moins 1 divergence non intentionnelle par patient lors d'entrée en hospitalisation dans un court séjour gériatrique. Les interventions pharmaceutiques formulées à la suite d'une conciliation d'entrée sont acceptées dans 72,3% des cas (20). Dans nos services, une précédente étude retrouve des résultats semblables avec 75% des recommandations faites lors de conciliation médicamenteuse d'entrée rétroactive acceptées(21).

Le bilan partagé de médication est une analyse critique structurée des médicaments du patient dans l'objectif d'établir un consensus avec le patient concernant son traitement en ayant soin d'optimiser l'impact clinique des médicaments, de réduire le nombre de problèmes liés à la thérapeutique et de diminuer les surcoûts inutiles(19). Il permet d'assurer la pertinence, l'efficience et la qualité de la prise en charge médicamenteuse. C'est un travail qui permet d'optimiser les thérapeutiques, de formuler des recommandations pour améliorer l'adhésion thérapeutique et diminuer les risques iatrogènes. C'est également une analyse clinique adaptée aux besoins du patient.

Ce bilan est généralement suivi d'un PPP qui est une activité pluridisciplinaire de suivi thérapeutique individualisé. Il vise à définir, à mettre en œuvre et évaluer les actions ciblant l'efficacité, la tolérance, l'adhésion médicamenteuse tout au long du parcours de soins. Cette
analyse pharmaceutique se base sur les données cliniques, paracliniques et biologiques. Elle prend également en compte les données psychiques et environnementales. Les préconisations pharmaceutiques qui émanent sont validées lors d'une RCP (22).

Malgré les efforts menés pour diminuer la fréquence des événements iatrogènes, les études des différentes actions de pharmacie clinique (conciliation médicamenteuse, BMO, diminution des MIPA) montrent rarement un effet sur le taux de réhospitalisation ou le nombre de passages aux services d'urgence (23)(20)(24). Cependant, récemment une action ciblée dans un service d'urgence sur les personnes âgées chuteurs a montré un risque de réhospitalisation significativement diminué à 72heures, 30 jours et 90 jours (25). En dépit des difficultés rencontrées, les activités de pharmacie clinique restent encourageantes chez nos patients polymédiqués et ayant des multimorbidités.

## D. Parcours de soins dédiés aux prescriptions médicamenteuses des personnes âgées

L'HAS définit le parcours de soins comme un juste enchaînement au bon moment des différentes compétences professionnelles liées directement ou indirectement aux soins. Il a pour but de développer une meilleure coordination des interventions professionnelles dans la phase aiguë de la maladie et lors de l'accompagnement global du patient au long terme. Il permet de mettre en place les bonnes pratiques de chaque professionnel, de développer les actions d'anticipation, de coordination et d'échanges d'informations. Il assure la pertinence, la sécurité, l'efficacité, l'accessibilité et la continuité des soins en plaçant le patient au centre de cette démarche(26). Le PPCS est un outil dans la création d'un parcours de soins. Il permet d'organiser et planifier le parcours.

Un lien ville-hôpital de qualité est une nécessité pour le bon fonctionnement d'un parcours de soins. La demande d'information sur les changements thérapeutiques réalisés à l'hôpital pour les professionnels libéraux est pratiquement unanime (96% pour les médecins traitants et 94% pour les pharmaciens d'officine)(27). Cependant, le canal de communication n'est pas toujours optimal. Une revue de 2007 a estimé la fréquence des communications orales trop minimes, entre 3 et 20% des cas. On retrouve également un manque d'information sur le déroulement des hospitalisations (présents entre 7 et 22%), sur le traitement de sortie d'hospitalisation (entre 2 et 40%) et enfin sur le plan de suivi (2 à 43%)(28).
Une action d'optimisation thérapeutique seule ne fonctionne pas. Elle doit être partagée à l'ensemble des professionnels de santé et obtenir leurs adhésions. En effet, une étude portant sur la conciliation médicamenteuse de sortie dans nos unités utilisant les canaux de communications classiques n'a pas montré l'efficacité attendue. Le taux de MIPA à 4 et 8 semaines post-hospitalisation n'étaient pas significativement différents du groupe ayant eu une conciliation médicamenteuse de sortie à un groupe témoin, en cause une represcription de ces derniers.

Le parcours de soins peut être un type de dispositif pouvant s'appliquer à la prévention des risques iatrogènes notamment lors de la sortie d'hospitalisation. En effet, les hospitalisations en gériatrie sont souvent sources de changements thérapeutiques. Une étude estime que pratiquement la moitié des patients très âgés ont un changement de traitement lors d'une hospitalisation(29). Cependant, ces changements ne sont pas poursuivis lors du retour au domicile. Les taux de suivis sont variables entre 21%(30) et 52%(31).

Le manque de transmission d'information à l'équipe libérale peut avoir des conséquences iatrogènes importantes. A 30 jours, on estime qu'il existe un risque de 35% de développer des événements indésirables lorsque les changements de traitement ne sont pas suivis au domicile par rapport aux patients ayant une bonne adhésion au traitement hospitalier(32).

Des projets dédiés à nos patients âgés polypathologiques et polymédiqués ont vu le jour pour limiter ces risques iatrogènes. En 2008, l'étude Optimization of Medication in AGEd (OMAGE) avait pour but d'évaluer l'effet d'une intervention sur les taux de réadmissions liées aux médicaments chez la personne âgée. L'intervention comprenait une conciliation médicamenteuse d'entrée, une optimisation thérapeutique en accord avec le médecin généraliste et un programme d'éducation thérapeutique dont le but était d'améliorer l'implication des patients dans leurs soins et de prévenir les événements indésirables graves en enseignant des compétences afin de gérer les médicaments, reconnaitre les signes de gravité et d'alerter. Une coordination des soins simplifiée et renforcée est mise en place avec un compte rendu d'hospitalisation dans lequel est mis en avant les modifications thérapeutiques. On remarque une diminution des réhospitalisations pour cause iatrogène à 3 mois pour les patients ayant bénéficiés de ce programme.
En 2014, l'expérimentation nationale Personnes âgées en risque de perte d'autonomie (PAERPA) avait pour but de créer un modèle de soin afin de renforcer la continuité des soins, d'améliorer la coordination entre professionnels et la prévention au domicile pour éviter les passages aux urgences et les réhospitalisations pour les 75 ans et plus. Le PPCS est un élément majeur de ce projet. Il permet de développer un processus de RCP financées entre professionnels sociaux et médicaux. Cependant, ce dispositif n'a pas montré d'efficacité significative sur la iatrogénie médicamenteuse et les visites aux urgences. Les investigateurs ont rencontré des difficultés à obtenir des participants et à diffuser le projet. Toutefois, ce projet de grande envergure a permis de déterminer les barrières et les facilitateurs des professionnels de santé pour participer aux projets de parcours de soins : la connaissance et/ou l'intérêt pour la médecine gériatrique et le travail en équipe, la présence d'un coordinateur de soins, la communication entre professionnels de santé sur le projet et le patient ainsi que les avantages pour les professionnels de santé et les patients(33).

A la suite du projet OMAGE qui a démontré la possibilité de développer un projet centré sur la thérapeutique du sujet âgé polypathologique et polymédiqué ainsi que le projet PAERPA qui a démontré la faisabilité d'un parcours de soins, les CHU d'Amiens et de Lille ont voulu développer de nouveaux parcours de soins expérimentaux sur leurs territoires centrés sur l'optimisation thérapeutique.

### III. IATROPREV

#### A. Présentation du parcours de soins et des acteurs

Le projet IATROPREV a pour but de développer un dispositif de prise en charge pluridisciplinaire et pluriprofessionnel relatif à la prescription chez la PA fragile en développant la collaboration ville-hôpital. Il a pour but d'optimiser les thérapeutiques des PA de manière personnalisée en s'inscrivant dans un parcours de soins. Un DAH composé d'un gériatre et d'un pharmacien clinicien guide la prise en charge.

L'objectif principal est l'optimisation médicamenteuse des PA de 75 ans et plus ou 65 ans et plus polypathologiques dans le but de limiter le risque iatrogène. Les objectifs
secondaires sont le repérage et la prise en charge de la fragilité et l'apprentissage de pratiques professionnelles communes.

L'analyse des données issues de IATROPREV répond aux critères des protocoles de recherche n'impliquant pas la personne humaine (critère hors loi Jardet). Elle a été déclarée à la base de données Clinical Trial.gov au numéro NCT05045235.

Ce projet est porté par les CHU d'Amiens Picardie et de Lille. Avec le soutien des URPS pharmaciens et médecins libéraux des Hauts-de-France, les CHU peuvent diffuser le projet auprès des professionnels de santé. Leurs coopérations permettent également d'adapter le dispositif à leurs besoins et leurs attentes. Dans la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, les centres régionaux de pharmacovigilance d'Amiens et de Lille apportent également leurs soutiens. Les universités de pharmacie et de médecine d'Amiens et de Lille ont participé à la rédaction du projet. L'ARS Hauts-de-France a donné l'autorisation pour cette expérimentation après avis du comité technique de l'innovation en santé. Des concertations sur les points d'avancement sont faits entre les porteurs de projet, l'ARS et les URPS à travers des comités de pilotage bimensuels. L'assurance maladie a également participé à l'expérimentation à travers un financement innovant et est également présente lors des concertations sur les points d'avancement.

Un gestionnaire de cas engagé spécifiquement pour l'expérimentation, apporte une aide technique et logistique pour le bon déroulement du parcours. Il rencontre les professionnels libéraux pour faire connaitre le projet et finaliser l'inclusion des portes d'entrée hospitalière. Il planifie le parcours et assure un lien entre les professionnels à chaque étape du processus. Il recueille les accords de participation et les données pour la facturation. Enfin, il est responsable de l'administration du projet et s'assure de la qualité réglementaire du projet.

Deux portes d'entrée ont été élaborées pour inclure les patients dans ce parcours.

## 1. Porte d'entrée « Ville »

La porte d'entrée « Ville » est à l'initiative des professionnels libéraux, médecins généralistes ou pharmaciens d'officine sous l'accord de participation du médecin. Ils pourront admettre tout patient de 75 ans et plus ayant une polymédication excessive avec une ordonnance de 10 médicaments ou plus. Cette inclusion sera communiquée au DAH grâce à un outil
numérique dédié. Le patient sera convoqué à une consultation gériatrique spécifique suivi d'une consultation avec le pharmacien hospitalier dans le but de réaliser un bilan de médication. Après une concertation entre professionnels hospitaliers pour élaborer les recommandations, une RCP réunissant chaque professionnel sera réalisée. Cette réunion pourra se réaliser de manière synchrone, c'est-à-dire que l'ensemble des professionnels sont conviés à la même réunion ou de manière asynchrone où chaque professionnel libéral pourra discuter seul avec le DAH. Cette dernière méthode permet de s'adapter aux disponibilités des professionnels et évite les non-inclusions liées à l'absence d'un des acteurs. Cependant, la méthode synchrone est privilégiée car elle apporte plus d'intérêt pour notre parcours. La RCP peut être téléphonique ou réalisé par visioconférence grâce à l'application Microsoft Teams®. Il sera débattu chaque recommandation en prenant en compte les points de vue de chacun. A la suite de la RCP, un PPP et un PPCS seront rédigés avec l'ensemble du traitement, des recommandations acceptées et des recommandations acceptées après modification. Ils seront ensuite envoyés par voie numérique à l'ensemble des praticiens ayant participés au parcours de soin. Le modèle du PPP pour les premiers patients est présenté en Annexe I. Ce document est la procédure dégradée en attente de l'utilisation de l'outil numérique BIMEDOC®.

Ces plans seront ensuite mis en place au domicile. Un suivi par le DAH sera réalisé à 45 et 90 jours afin d'évaluer la mise en place et le suivi des recommandations.

## 2. Porte d'entrée hospitalière

La porte d'entrée hospitalière est quant à elle à l'initiative des professionnels hospitaliers à la suite d'une hospitalisation dans les services de gériatrie (court séjour et SSR).

### a) Inclusion

Une conciliation médicamenteuse d'entrée est systématiquement réalisée pour chaque patient venant du domicile hospitalisé dans un service de court séjour gériatrique au CHU d'Amiens Picardie. Cette conciliation est réalisée par un externe ou un interne en pharmacie. Il est exigé 3 sources d'information minimum pour obtenir un bilan de médication optimisé complet (BMO). Cette conciliation médicamenteuse d'entrée suit le modèle défini par
l'établissement (Annexe II). Lors de cette étape, on peut repérer les potentielles inclusions pour cause iatrogène ou les médicaments inappropriés.

Le binôme d'appui hospitalier se concerte sur la possible inclusion et transmet au gestionnaire de cas l'identité des nouveaux patients inclus.

Peut être inclus tout patient de 75 ans et plus ou 65 ans et plus polypathologique répondant au moins à un des critères suivants :

* Nombreuses modifications thérapeutiques (plus de 3)

* Participation potentielle d'un médicament à l'hospitalisation ou évènement iatrogène potentiel ou avéré pendant l'hospitalisation

* Interaction médicamenteuse ou introduction d'un nouveau médicament présentant une ou des interactions médicamenteuses

* Médicament à marge thérapeutique étroite nécessitant une surveillance rapprochée

Pour pouvoir être inclus, les patients ne doivent pas répondre aux critères d'exclusion suivant :

* Changement de professionnels libéraux ne permettant pas un suivi optimal du parcours

* Médecin remplaçant lors de l'inclusion ne permettant pas un bon suivi du parcours

* Soins palliatifs, ayant un risque de décès avant la fin du parcours

* Patients déjà inclus

Le gestionnaire de cas contacte les médecins généralistes et pharmaciens d'officine afin de présenter le projet, demander leurs autorisations de participation, recueillir leurs consentements et convenir d'un rendez-vous pour la réalisation de la RCP. Une inclusion ne peut être finalisée qu'avec l'accord du médecin généraliste. L'absence du pharmacien d'officine n'est pas un critère d'exclusion mais leurs participations sont vivement recommandées.

b) Réévaluation thérapeutique

Lorsque la date de sortie d'hospitalisation est envisagée, le DAH se concerte pour élaborer les recommandations qu'ils présentent lors de la RCP. Les RCP se déroulent dans les mêmes conditions que les RCP réalisées pour la porte d'entrée « ville » (synchrone/asynchrone,
téléphonique/visioconférence). Pour introduire la RCP, le DAH rappelle les informations essentielles du parcours IATROPREV. Il est évoqué le motif d'hospitalisation et la prise en charge globale réalisée lors de l'hospitalisation. Par la suite, un temps d'échange primordial est donné à chaque acteur pour débattre des recommandations élaborées par le DAH ainsi que la prise en charge commune à la sortie d'hospitalisation. Un document support a été créé et est présenté en annexe III en attendant le support numérique (procédure dégradée).

L'élaboration et la rédaction des PPP et PPCS se font de la même manière que les parcours de la porte d'entrée « ville ».

Avant la sortie d'hospitalisation du patient, une conciliation médicamenteuse de sortie est réalisée. Un entretien avec le patient ou son entourage est souhaité afin d'améliorer l'adhésion à cette nouvelle ordonnance.

### c) Mise en œuvre et suivis

Lorsque le patient est sorti d'hospitalisation, ce sont des professionnels libéraux qui ont la charge de mettre en œuvre les recommandations établies dans le PPP et PPCS.

Le gestionnaire de cas ou le pharmacien hospitalier contacte le pharmacien d'officine à 45 et 90 jours après la RCP pour obtenir les nouvelles ordonnances du patient. A la suite de ces premières informations sur le devenir des recommandations, le médecin généraliste peut être contacté par le pharmacien hospitalier afin d'obtenir de plus amples informations sur la mise en place des recommandations. Un point est réalisé pour chaque recommandations.
Les différentes étapes du parcours IATROPREV sont résumées sur la figure suivante :

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 Description du parcours IATROPREV par porte d'entrée</figcaption></figure>
### 3. Financement

A la suite de ces suivis un financement spécifique se déclenche. En effet, le projet IATROPREV a été financé grâce à un Article 51. Depuis 2004, le financement des hôpitaux passe par la tarification à l'activité. L'assurance maladie dédommage l'établissement par des forfaits d'activités. Ces forfaits sont calculés en fonction de groupes homogènes de malades regroupés dans des groupes homogènes de séjour. L'article 51 permet d'obtenir un financement spécifique à l'expérimentation. Il est issu de la loi de financement de la sécurité sociale de 2018. Il permet d'expérimenter dans le domaine du parcours des patients, l'efficience du système de santé, l'accès aux soins ou encore la pertinence de la prescription des produits de santé(34). Le projet IATROPREV répond aux critères grâce à la création d'un financement innovant, le développement d'une organisation inédite pluri professionnelle impliquant les professionnels hospitaliers et libéraux ainsi qu'en améliorant l'efficience de la prise charge des produits de santé à travers l'optimisation thérapeutique. Au lancement de ce projet, une enveloppe de 150 000 euros de frais d'ingénierie par CHU a également été versée, répartie sur 2 ans. Il s'agit de fond d'intervention régionale.

Le projet IATROPREV comporte des activités qui ne sont pour l'instant pas reconnues par l'assurance maladie pour être remboursées. Par conséquent, le projet veut également développer un forfait global d'optimisation médicamenteuse. Des forfaits spécifiques divisés par composantes sont mis en place. La cotation de chaque composante est divisée uniformément entre chaque acteur. Un forfait correspond à une inclusion. Ils sont détaillés dans le tableau suivant :

<table><caption>Tableau 1 Financement innovant : forfait global d'optimisation médicamenteuse</caption><thead><tr><th>Composantes</th><th>Cotation</th><th>Acteurs impliqués</th></tr></thead><tbody><tr><td>Composante hospitalière</td><td>200 €</td><td>Dispositifs d'appui hospitalier :<ul><li>Gériatre</li><li>Pharmacien hospitalier</li><li>Gestionnaire de cas</li></ul></td></tr><tr><td>Composante « Ville »</td><td>100 €</td><td>Acteurs libéraux<ul><li>Médecin traitant</li><li>Pharmacien d'officine</li></ul></td></tr><tr><td>Composante « Coordination »</td><td>50 €</td><td>Dispositifs d'appui hospitalier et acteurs libéraux</td></tr><tr><td>Total du forfait d'optimisation médicamenteuse</td><td></td><td>350 €</td></tr></tbody></table>

La composante hospitalière vise à financer les démarches d'optimisation thérapeutique réalisées par le gériatre et le pharmacien hospitalier ainsi que les RCP et le temps d'élaboration
des plans. La composante « Ville » souhaite rémunérer le temps des RCP et des mises en place des plans. Enfin la composante « Coordination » vise à dédommager le temps consacré à l'organisation du parcours.

La dépense liée au parcours IATROPREV est bien inférieure à celle liée aux hospitalisations iatrogènes fréquentes chez les personnes âgées. L'expérimentation a donc également un impact financier.

Une étude préalable a été réalisée par l'ARS Hauts-de-France afin de déterminer la population cible dans le département de la Somme. L'INSEE estime qu'environ 18 000 habitants de la Somme ont plus de 75 ans. Grâce aux données du Système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie, nous savons qu'environ 20,5% des plus de 75 ans vivant dans le département consomment plus de 10 médicaments ce qui nous permet d'estimer le nombre de patient potentiellement par la porte d'entrée « Ville » au CHU d'Amiens d'environ 3 700 patients. Concernant la porte d'entrée hospitalière, le nombre d'inclusion n'a pas été estimé. En effet, la littérature ne le permet pas car les populations étudiées ne répondent pas aux mêmes critères d'inclusions et exclusions. Il pourrait être estimé en étudiant sur une période donnée chaque dossier des patients hospitalisés en courts séjours ou SSR en vérifiant s'ils répondent aux critères de la population cible de IATROPREV.

L'expérimentation est réalisée sur une durée de 4 ans avec une montée en charge de patients inclus de manière progressive. Le tableau 2 reprend en détail l'augmentation souhaitée du nombre de patients inclus par centre pour les deux portes d'entrée ainsi que l'estimation des recettes :

<table><caption>Tableau 2 Projection du nombre de patients inclus dans le projet IATROPREV et estimation des recettes</caption><thead><tr><th rowspan="2">Années</th><th rowspan="2">Nombres de patients inclus</th><th colspan="3">Total des financements dérogatoires cumulés</th><th rowspan="2">Totaux des financements dérogatoires</th></tr><tr><th>Composante hospitalière</th><th>Composante « Ville »</th><th>Composante « Coordination »</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>≈150</td><td>30 000€</td><td>15 000€</td><td>7 500€</td><td>52 500€</td></tr><tr><td>2</td><td>≈300</td><td>60 000€</td><td>30 000€</td><td>15 000€</td><td>105 000€</td></tr><tr><td>3</td><td>≈500</td><td>100 000€</td><td>50 000€</td><td>25 000€</td><td>175 000€</td></tr><tr><td>4</td><td>≈ 600</td><td>120 000€</td><td>60 000€</td><td>30 000€</td><td>210 000€</td></tr><tr><td>Totaux</td><td>1 500</td><td>310 000€</td><td>155 000€</td><td>77 500€</td><td>542 500€</td></tr></tbody></table>
## 4. Outil numérique

Pour le bon fonctionnement de cette expérimentation, un outil commun de communication et de partage d'information pour l'ensemble du parcours est nécessaire. Une application numérique accessible pour tous les acteurs sur l'ensemble des navigateurs internet sera mise en place : BIOMEDOC®. La sécurisation des données médicale sera assurée par une double identification. Cet outil apportera le soutien nécessaire à une bonne communication entre professionnels ce qui consolidera le lien ville-hôpital que veut développer IATROPREV.

### B. Objectifs des travaux de thèse

Ce travail a pour but principal de réaliser un bilan des premières inclusions par la porte d'entrée hospitalière réalisées au CHU d'Amiens lors des neuf premiers mois (de Février 2021 à Octobre 2021). Il regardera spécifiquement les inclusions, les caractéristiques de la population étudiée, les recommandations proposées par le DAH, le format des RCP, les acceptations ou refus des recommandations ainsi qu'un bilan des suivis.

Les objectifs secondaires sont de mettre en évidence les points d'optimisation du dispositif après les premières inclusions en conditions réelles afin d'améliorer le parcours. Ces améliorations permettront d'augmenter la capacité d'inclusion et d'intégrer plus de professionnels afin de pérenniser le dispositif.

### C. Matériel et Méthode

#### 1. Données recueillies

Le recueil de données a été déclaré auprès de la CNIL sous le numéro 2208336 v0 selon la méthodologie de référence MR 004 : recherches n'impliquant pas la personne humaine, études et évaluations dans le domaine de la santé. Les données sont stockées sur un espace collaboratif sécurisé en accès pour les professionnels travaillant sur l'expérimentation en attente du fonctionnement de BIMEDOC®. Un numéro d'anonymat est donné à chaque patient.

Les patients ont été inclus entre février 2021 et octobre 2021. Les dernières données des suivis ont été recueillies en janvier 2022.
## 2. Inclusion

Dans le but de décrire nos inclusions, les données recueillies sont le nombre d'inclusion, les critères d'inclusion et le délai entre l'entrée du patient et l'inclusion ainsi que acteurs.

Lorsque l'inclusion d'un patient a été confirmée par le gestionnaire de cas et le médecin traitant, les données recueillies afin de définir les caractéristiques de notre population sont :

* L'âge

* Le sexe

* Le mode de vie

* Les antécédents médicaux et le score Charlson (35)

* Les scores gériatriques : le clinical frailty scale (6) et l'ADL

* Le bilan nutritionnel avec le poids, la taille, l'IMC et l'albuminémie, la présence de troubles de la déglutition

* Le score MMSE si disponible

* Les antécédents de chute

* Le mode de gestion du traitement au domicile et son adhésion médicamenteuse (qualifiée subjectivement par l'interne en pharmacie ou le gériatre lors d'un entretien)

* Le nombre de traitements récupérés sur le BMO lors de la conciliation médicamenteuse d'entrée

* Les DCI du BMO, leurs classes ATC, la voie d'administration, la dose journalière, les médicaments inappropriés à l'entrée selon la liste de Laroche (12)<fnref n="1" />. En plus de cette liste de critères explicites, les alpha bloquants et les neuroleptiques ayant des effets extrapyramidaux ont été considérés comme des MIPA à cause de leurs hauts risques iatrogènes chez la PA connus.

Lors de cette étape, il sera également analysé le nombre de non-inclusion ainsi que leurs raisons.

## 3. Élaboration des recommandations et RCP

Afin d'évaluer les recommandations réalisées par le DAH, les données recueillies sont :

<footnote n="1">¹ Les critères REMEDIES n'ont pas été utilisés malgré la présence de critères implicites et explicites car la publication n'est parue qu'après le début de l'expérimentation.</footnote>
* Les DCI du traitement de sortie, leurs classes ATC, la voie d'administration, les médicaments inappropriés selon la liste de Laroche (12) ainsi que les alpha bloquants et les neuroleptiques à effet extrapyramidal présents à la sortie

* Le type de recommandation : révision thérapeutique, les recommandations concernant la clinique et la biologie, ceux concernant la vaccination et la gestion des traitements

Concernant l'évaluation des RCP, nous avons recueilli :

* Le taux de recommandations acceptées et refusées ainsi que la DCI concernée

* Le type de recommandations acceptées et refusées lors de la RCP

* Le nombre de RCP synchrone

* Le nombre de RCP asynchrone

* La durée des RCP

* Le délai entre l'inclusion et la RCP

* Le délai entre la RCP et la sortie d'hospitalisation

## 4. Suivi

Les données recueillies lors de cette dernière étape sont :

* Les recommandations mises en œuvre et poursuivies lors du premier suivi à 45 jours

* Les recommandations mises en œuvre et poursuivies lors du second suivi à 90 jours

Enfin, dans le but de juger l'efficacité de notre dispositif nous relevons le taux de réhospitalisations ou de passages aux urgences dans un délai de 90 jours. Ces données ont été obtenues grâce au service de la caisse d'assurance maladie de la Somme.

## 5. Traitement des données

Dans un premier temps, les moyennes, écart types et pourcentages ont été obtenues grâce aux traitements de Microsoft EXCEL®. Les données ont été présentées selon le modèle : moyenne ± écart-type [minimum; maximum].
La comparaison de fréquence des prescriptions de MIPA a été réalisée par le logiciel R®. Un test de Mac Nemar avec correction des continuités a été fait.

# D. Résultats

## 1. Inclusion

### a) Population incluse

Sur la période de neuf mois, 42 patients ont été inclus par la porte d'entrée hospitalière. Les premières inclusions par la porte d'entrée « Ville » sont prévues pour mi 2022. Il y a eu la participation de 7 gériatres (praticiens hospitaliers et docteurs juniors) sur 9 travaillant dans les services de court séjour gériatrique et SSR. Un gériatre est responsable de 62% des inclusions.

L'ensemble du groupe de pharmacie clinique composé de 2 pharmaciens et 1 interne travaillant sur le secteur de la gériatrie, a participé à l'expérimentation. La répartition des inclusions selon le temps est présentée avec la figure ci-dessous :

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 Répartition des inclusions dans le dispositif IATROPREV par la porte d'entrée hospitalière selon le temps</figcaption></figure>

Il y a eu la participation de 33 médecins généralistes et 33 pharmaciens d'officine répartis sur l'ensemble du département de la Somme et 3 communes de l'Oise. Les territoires de la Somme concernés par l'expérimentation sont représentés sur la carte ci-dessous :
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 Carte du département de la Somme des premiers intervenants libéraux à l'expérimentation</figcaption></figure>

Lors de ces 9 mois d'expérimentation, 26 patients ont été repérés mais non inclus. Les causes de non-inclusion sont présentées dans le tableau suivant :
<table><caption>Tableau 3 Raisons des non-inclusions</caption><thead><tr><th>Processus</th><th>Étapes du parcours</th><th>Raison de la non-inclusion</th><th>Nombre de patients concernés</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="4">Inclusion</td><td rowspan="2">Critères d'exclusion</td><td>Changement de médecin traitant en cours d'hospitalisation</td><td>2</td></tr><tr><td>Le médecin traitant manque de temps à consacrer au projet d'expérimentation</td><td>2</td></tr><tr><td rowspan="2">Validation de l'inclusion par le médecin traitant (MT)</td><td>Le médecin traitant refuse de participer</td><td>4</td></tr><tr><td>L'accord d'inclusion du médecin traitant est trop tardif (intervient après la sortie du patient)</td><td>1</td></tr><tr><td rowspan="3">Réévaluation thérapeutique</td><td rowspan="2">RCP d'optimisation thérapeutique</td><td>Impossibilité de joindre le médecin traitant</td><td>3</td></tr><tr><td>Impossibilité d'organiser une RCP</td><td>3</td></tr><tr><td>Patient sortant au domicile</td><td>Changement parcours de soin (hospitalisation dans un autre service)</td><td>10</td></tr></tbody></table>

C'est à travers le critère d'inclusion « Nombreuses modifications thérapeutiques » que les patients sont majoritairement inclus dans l'expérimentation [37]. Il a été détecté une raison iatrogène d'hospitalisation pour 5 patients. Les causes d'hospitalisations iatrogènes sont les suivantes :

* Une hypotension causée par Nicorandil

* Une hypotension causée par l'association de 4 antihypertenseurs et un diurétique

* Un syndrome extrapyramidal causé par l'Halopéridol

* Un surdosage en AVK

* Une chute causée par l'association de Lormetazepam, Amitryptilline et Paroxétine

Il n'a été inclus aucun patient répondant aux critères d'inclusion « Interaction médicamenteuse ou introduction d'un nouveau médicament présentant une ou des interactions
médicamenteuses » ou « Médicament à marge thérapeutique étroite nécessitant une surveillance rapprochée ».

Les caractéristiques généraux (sexe, âge, comorbidités) de notre population incluse sont les suivants :

<table><caption>Tableau 4 Caractéristiques généraux de la population incluse dans le dispositif IATROPREV</caption><thead><tr><td>Caractéristiques généraux</td><td>Moyenne</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sex ratio H/F</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Âge moyen (ans) [min; max]</td><td>85 ± 5,9 [75 ; 98]</td></tr><tr><td>Nombre moyen de pathologies [min; max]</td><td>8 ± 3,3 [2; 13]</td></tr><tr><td>Score de Charlson [min; max]</td><td>7 ± 2,11 [4 ; 11]</td></tr></tbody></table>

Les femmes sont majoritairement incluses dans le dispositif IATROPREV par rapport aux hommes. Cela étant en accord avec la prédominance féminine dans la population des plus de 75 ans.

L'ensemble des patients répondent aux critères d'inclusion de l'âge avec un âge minimum de 75 ans. Aucun patient répondant au critère « patient de 65 ans et plus polypathologique » et de moins de 75 ans n'a été inclus.

Le nombre moyen d'antécédents médicaux confirme la polypathologie de nos patients. Le tableau 5 reprend l'ensemble des antécédents répertoriés. Le score moyen de Charlson de 7 affirme que notre population est vulnérable avec un risque moyen de mortalité à 1 an de 85%.

On compte 313 pathologies recensées dont le détail est présenté dans le tableau ci-dessous :
<table><caption>Tableau 5 Antécédents médicaux des patients inclus dans le dispositif IATROPREV</caption><thead><tr><th>ANTECEDENTS</th><th>N</th></tr></thead><tbody><tr><td>Maladies infectieuses</td><td>9</td></tr><tr><td>Tumeurs</td><td>4</td></tr><tr><td>Maladies du sang et des organes hématopoïétiques</td><td>2</td></tr><tr><td>Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques</td><td>55</td></tr><tr><td>Affections de la glande thyroïdienne</td><td>10</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>13</td></tr><tr><td>Maladies des autres glandes endocrines</td><td>1</td></tr><tr><td>Carences nutritionnelles</td><td>19</td></tr><tr><td>o Carences vitamines</td><td>19</td></tr><tr><td>Anomalies du métabolisme</td><td>12</td></tr><tr><td>Troubles mentaux et du comportement</td><td>54</td></tr><tr><td>Troubles mentaux organiques, y compris les troubles symptomatiques</td><td>21</td></tr><tr><td>o Troubles neurocognitifs majeurs</td><td>21</td></tr><tr><td>Schizophrénie</td><td>1</td></tr><tr><td>Troubles de l'humeur</td><td>16</td></tr><tr><td>o Dépression</td><td>15</td></tr><tr><td>Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes</td><td>12</td></tr><tr><td>o Anxiété</td><td>12</td></tr><tr><td>Syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques</td><td>4</td></tr><tr><td>Maladies du système nerveux</td><td>9</td></tr><tr><td>Syndromes extrapyramidaux et troubles de la motricité</td><td>3</td></tr><tr><td>o Maladie de Parkinson</td><td>3</td></tr><tr><td>Affections épisodiques et paroxystiques</td><td>3</td></tr><tr><td>Affections des nerfs et des racines</td><td>1</td></tr><tr><td>Polynévrites et autres affections du système nerveux périphériques</td><td>2</td></tr><tr><td>Maladie de l'œil</td><td>7</td></tr><tr><td>Maladies ORL</td><td>3</td></tr><tr><td>Maladies de l'appareil circulatoire</td><td>105</td></tr><tr><td>Maladies hypertensives</td><td>32</td></tr><tr><td>Affections cardiopulmonaires et maladie de la circulation pulmonaire</td><td>5</td></tr><tr><td>Cardiopathies ischémiques</td><td>10</td></tr><tr><td>Autres cardiopathies</td><td>37</td></tr><tr><td>o Fibrillation auriculaire</td><td>21</td></tr><tr><td>o Insuffisance cardiaque</td><td>9</td></tr><tr><td>Maladies cérébrovasculaires</td><td>8</td></tr><tr><td>o Accident vasculaire cérébral</td><td>7</td></tr><tr><td>Maladies des veines</td><td>10</td></tr><tr><td>Autres</td><td>3</td></tr><tr><td>Maladies de l'appareil respiratoire</td><td>6</td></tr><tr><td>Maladies de l'appareil digestif</td><td>21</td></tr><tr><td>Maladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum</td><td>7</td></tr><tr><td>o Ulcère gastro-duodénal</td><td>3</td></tr><tr><td>Maladies de l'intestin</td><td>7</td></tr><tr><td>Autres</td><td>7</td></tr><tr><td>Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous cutané</td><td>2</td></tr><tr><td>Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif</td><td>23</td></tr><tr><td>Ostéopathies et chondropathies</td><td>9</td></tr><tr><td>Autres</td><td>14</td></tr><tr><td>Maladies de l'appareil génito-urinaire</td><td>12</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale</td><td>5</td></tr><tr><td>Affections de l'appareil urinaire</td><td>4</td></tr><tr><td>Maladies des organes génitaux de l'homme</td><td>3</td></tr><tr><td>Autres</td><td>1</td></tr></tbody></table>
Les pathologies les plus retrouvées sont : l'hypertension artérielle [32], la fibrillation auriculaire [21] et les troubles neurocognitifs majeurs [21].

Afin de juger l'environnement social de nos patients, nous avons relevé le mode de vie en différenciant les patients vivants seuls, en couple, en famille et ceux institutionnalisés (tableau 6).

<table><caption>Tableau 6 Mode de vie des patients inclus dans le dispositif IATROPREV</caption><thead><tr><td>Mode de vie</td><td>N (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Seul</td><td>19 (45,2%)</td></tr><tr><td>En couple</td><td>11 (26,2%)</td></tr><tr><td>En institution</td><td>8 (19,1%)</td></tr><tr><td>En famille</td><td>4 (9,5%)</td></tr></tbody></table>

Concernant le niveau de dépendance (tableau 7), nous retrouvons un score moyen ADL inférieur à 3 indiquant une dépendance dans les activités quotidiennes. Le clinical frailty scale nous indique que notre population est fragile. Ce niveau moyen nous reflète une population dépendante pour les soins personnels et dont l'état de santé est stable avec peu de risque de décès dans les 6 mois. Les troubles neurocognitifs sont présents avec un MMSE moyen de 20. Sur l'ensemble de ces trois scores (ADL, Clinical Frailty Scale, MMSE), les données sont extrêmement étendues. Cela nous montre que notre population gériatrique est très hétéroclite.

Parmi nos patients, plus de la moitié sont chuteurs.

<table><caption>Tableau 7 Score de l'évaluation gériatrique de la population incluse dans le dispositif IATROPREV</caption><thead><tr><td>Évaluation gériatrique</td><td>Score</td></tr></thead><tbody><tr><td>ADL [min; max]</td><td>1,5 [0 ; 6]</td></tr><tr><td>Clinical frailty scale [min; max]</td><td>7 ± 1,23 [4 ; 8]</td></tr><tr><td>MMSE [min; max]</td><td>20 ± 6,4 [6 ; 29]</td></tr><tr><td>Chuteurs</td><td>24 (57,1%)</td></tr></tbody></table>

Concernant le bilan nutritionnel (tableau 8), l'IMC moyen est dans la normale pour la population âgée (> 21). Cependant, la moyenne de l'albuminémie est inférieure à 35g/L pouvant relever une dénutrition. Ce marqueur est également à la limite de la dénutrition sévère (<30g/L).
Parmi nos patients, 10 ont des troubles de la déglutition, représentant 23,8% de notre population participant à l'expérimentation.

<table><caption>Tableau 8 Bilan nutritionnel des patients inclus dans le dispositif IATROPREV</caption><thead><tr><td>Critères du bilan nutritionnel</td><td>Moyenne</td></tr></thead><tbody><tr><td>Poids (kg) [min; max]</td><td>65,9 ± 13,7 [39,6; 100,5]</td></tr><tr><td>IMC [min; max]</td><td>25,2 ± 6,2 [17,6; 42,9]</td></tr><tr><td>Albuminémie (g/L) [min; max]</td><td>30,5 ± 5,0 [17,9; 40]</td></tr></tbody></table>

Enfin, la gestion de médicaments au domicile (tableau 9) est principalement assurée par une infirmière diplômée d'état. Cela assure une bonne adhésion médicamenteuse. On remarque que pour 3 patients, le traitement est préparé par un personnel soignant (préparation d'un pilulier par exemple) mais que l'administration reste de la responsabilité du patient.

<table><caption>Tableau 9 Gestion des traitements au domicile pour les patients inclus dans le dispositif IATROPREV</caption><thead><tr><td>Acteurs</td><td>Préparation (%)</td><td>Administration (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Infirmière</td><td>22 (52,4%)</td><td>19 (45,2%)</td></tr><tr><td>Patient</td><td>10 (23,8%)</td><td>13 (31,0%)</td></tr><tr><td>Proche</td><td>10 (23,8%)</td><td>10 (23,8%)</td></tr></tbody></table>

Après un interrogatoire avec le patient ou son aidant, nous avons déterminé 3 niveaux d'adhésion médicamenteuse : bonne, moyenne et mauvaise (tableau 10). Grâce à l'intervention de professionnel de santé au domicile de nombreux patients ont une bonne adhésion.

<table><caption>Tableau 10 Évaluation de l'adhésion médicamenteuse des patients inclus dans le dispositif IATROPREV</caption><thead><tr><td>Observance</td><td>N (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Bonne</td><td>30 (71,4%)</td></tr><tr><td>Moyenne</td><td>4 (9,5%)</td></tr><tr><td>Mauvaise</td><td>2 (4,8%)</td></tr><tr><td>Non déterminée</td><td>6 (14,3%)</td></tr></tbody></table>

b) Traitements d'entrée

Lors de l'inclusion, nous avons recensé 431 lignes thérapeutiques. Malgré certaines difficultés lors de l'administration comme les troubles de la déglutition, la voie orale reste la principale voie d'administration au domicile (tableau 11).
<table><caption>Tableau 11 Voie d'administration des traitements d'entrée des patients inclus dans le dispositif IATROPREV</caption><thead><tr><td>Voie d'administration</td><td>N (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Voie orale</td><td>399 (92,6%)</td></tr><tr><td>Voie cutanée</td><td>12 (2,8%)</td></tr><tr><td>Voie sous cutanée</td><td>10 (2,3%)</td></tr><tr><td>Voie inhalée</td><td>5 (1,2%)</td></tr><tr><td>Voie ophtalmique</td><td>4 (0,9%)</td></tr><tr><td>Voie nasale</td><td>1 (0,2%)</td></tr></tbody></table>

Le nombre moyen de traitement d'entrée par patient est de 10 ± 4,9 médicaments [2; 23] montrant la présence d'une polymédication excessive. Quatre classes ATC se détachent (figure 4) :

* les médicaments du système digestif et métabolique (classe A) dont Colécalciferol [24], Chlorure de potassium [13], Macrogol [10]

* les médicaments du sang et des organes hématopoïétiques (classe B) dont Acétylsalicylate de lysine [18], Apixaban [9], Fer [8]

* les médicaments du système cardiovasculaire (classe C) dont Bisoprolol [16], Furosémide [13], Périndopril [8]

* les médicaments du système nerveux (classe N) dont Paracétamol [16], Zopiclone [10], Oxazépam [9]
<figure><img src="image_6.png" /></figure>

<table><caption>Figure 4 Classification ATC des traitements d'entrée des patients inclus dans le dispositif IATROPREV</caption><tr><td>A</td><td>Système digestif et métabolisme</td><td>B</td><td>Sang et organes hématopoïétiques</td></tr><tr><td>C</td><td>Système cardio-vasculaire</td><td>D</td><td>Dermatologie</td></tr><tr><td>G</td><td>Système génito-urinaire et hormones sexuelles</td><td>H</td><td>Hormones systémiques à l'exclusion des hormones sexuelles et des insulines</td></tr><tr><td>J</td><td>Anti-infectieux</td><td>L</td><td>Antinéoplasiques et agents immunomodulants</td></tr><tr><td>M</td><td>Système musculo-squelettique</td><td>N</td><td>Système nerveux</td></tr><tr><td>R</td><td>Système respiratoire</td><td>S</td><td>Organes sensoriels</td></tr><tr><td>V</td><td>Divers</td><td>Autres</td><td>CNO</td></tr></table>

Parmi ces traitements d'entrée, nous comptons 26 médicaments inappropriées aux personnes âgées selon les critères explicites chez 19 patients, représentant 6,03% des lignes totales de prescriptions d'entrée et une prévalence de 45,2% de patient ayant au moins un MIPA. Cela représente environ 0,6 médicaments inappropriés par patient. Le détail des prescriptions inappropriés est présenté dans le tableau suivant :
<table><caption>Tableau 12 Médicaments inappropriés aux personnes âgées présents dans le traitement d'entrée des patients inclus dans le dispositif IATROPREV</caption><thead><tr><td>Médicaments inappropriés chez la personne âgée présents à l'entrée d'hospitalisation</td><td>N (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Hypnotiques apparentés benzodiazépines à dose pleines</td><td>6 (23,08%)</td></tr><tr><td>Benzodiazépine à demi-vie longue</td><td>4 (15,38%)</td></tr><tr><td>Antihypertenseurs à action centrale</td><td>4 (15,38%)</td></tr><tr><td>Sulfamides hypoglycémiants à longue durée d'action</td><td>3 (11,54%)</td></tr><tr><td>Antidépresseurs à effet anticholinergique</td><td>2 (7,69%)</td></tr><tr><td>Neuroleptiques à effet extrapyramidal</td><td>2 (7,69%)</td></tr><tr><td>Anti nauséeux à effet anticholinergique</td><td>2 (7,69%)</td></tr><tr><td>Antihypertenseurs alpha bloquant à action immédiate</td><td>1 (16,67%)</td></tr><tr><td>Antispasmodique à effet anticholinergique</td><td>1 (16,67%)</td></tr><tr><td>Alpha bloquant urinaire à toxicité cardiovasculaire</td><td>1 (16,67%)</td></tr></tbody></table>

## 2. Recommandations élaborées par le DAH

Lors des 42 RCP, 509 recommandations ont été soumises aux professionnels de santé libéraux représentant une moyenne de 12,1±4 [6; 23] recommandations par patient. Parmi ces recommandations, 1 n'a pas été acceptée lors de la RCP (modification de la forme galénique de la supplémentation de potassium) et 3 ont été acceptées avec modification dont :

* Un antalgique de palier II prescrit seul a été remplacé par un antalgique de palier I à la demande de l'équipe libérale, tandis que le DAH préconisait l'arrêt total des antalgiques

* L'Oxazepam d'une patiente n'avait pas d'indication connue lors de l'hospitalisation mais on observait une insomnie. Il a été recommandé l'arrêt de l'Oxazépam et l'instauration de Zopiclone 3,75mg. Lors de la RCP le médecin généraliste informe que la patiente est très demandeuse du Oxazépam. Il a été convenu de maintenir l'arrêt de l'Oxazépam (pas d'anxiété) mais d'instaurer Zopiclone 3,75 à 7,5 mg si besoin.

* Lors de l'hospitalisation d'un patient, il n'a pas été retrouvé d'indication pour un IPP à dose curative. Il a donc été recommandé un arrêt total les IPP. Lors de la RCP, le médecin généraliste a informé la présence d'un reflux gastro-
œsophagien. Il a donc été convenu de diminuer la posologie à une dose préventive.

### a) Les révisions thérapeutiques

Les recommandations relevant des révisions thérapeutiques sont les plus nombreuses. On en compte 476 soit 93,5% des recommandations. La répartition des recommandations de révision thérapeutique est présentée sur la figure ci-dessous :

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 5 Répartition des recommandations concernant la révision thérapeutique</figcaption></figure>
(1) Modification des classes thérapeutiques

Les « modifications de classes thérapeutiques » sont majoritaires avec notamment les arrêts de prescription (201 soit 39,5% des recommandations) et les ajouts (180 soit 35,4% des recommandations).

Les classes thérapeutiques les plus souvent touchées par une recommandation d'arrêt ou « Arrêté et à réévaluer » sont les médicaments de la classe ATC A (système digestif et métabolisme), C (système cardio-vasculaire) et N (système nerveux) comme le montre le tableau 13. Les psycholeptiques comme les benzodiazépines (Oxazepam[3], Lormetazepam[2]) et les apparentés aux benzodiazépines (Zopiclone[5]) sont les classes les plus représentées avec 23 recommandations. Parmi les médicaments du système nerveux, les recommandations portant sur les psychoanaleptiques sont également nombreuses [13]. Elles concernent principalement la Paroxétine [6] (absence d'indication [3], effets indésirables [2], patient parkinsonien[1]), l'Escitalopram [2] (plus d'indication et effets indésirables dont des hallucinations) et les médicaments anti-Alzheimer [3] (plus de bénéfice attendu). La prise en charge de la douleur est également réévaluée en intervenant sur 12 prescriptions d'analgésiques. Il a été recommandé de suspendre le Paracétamol [6] en systématique car il n'y avait plus de douleurs lors de l'hospitalisation, le Fentanyl [2] et le Tramadol [2] afin d'instaurer un antalgique de palier inférieur.

Les agents antithrombotiques sont la deuxième classe médicamenteuse visée par une recommandation d'arrêt. On y retrouve notamment 12 antiagrégants plaquettaires (absence d'indication [6], association à risque avec un AOD [6]), 4 anticoagulants inhibant le facteur Xa (effets indésirables [2], absence d'indication [1], balance bénéfice/risque défavorable [1]) et 2 antivitamines K (relai AOD). Dans la classe ATC B, les anti-anémiants prescrits au long court sont également impactés par ces recommandations (7 supplémentations ferriques et 7 supplémentations en acide folique).

Enfin, les médicaments utilisés en cas de diabète (Repaglinide [5], Gliclazide [2]) et en cas de problèmes d'acidité (Esoméprazole [6], Pantoprazole [2]) faisant partie de la classe A sont les dernières grandes classes ressortant des recommandations d'arrêt avec 12 et 10 interventions respectives.

Concernant les MIPA, seuls 3 n'ont pas eu de recommandations d'arrêt ou de sevrage à poursuivre (Glimepiride, Zopiclone 7,5mg, Amitriptylline).
<table><caption>Tableau 13 Thérapeutiques concernées par une recommandations d'arrêt</caption><thead><tr><th>Thérapeutiques conseillées d'être arrêtées</th><th>Nombre de recommandations</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Classe A : Système digestif et métabolique</strong></td><td><strong>46</strong></td></tr><tr><td>Antidiarrhériques, anti-inflammatoires intestinaux/agents anti-infectieux</td><td>2</td></tr><tr><td>Antiémétiques et antinausées</td><td>2</td></tr><tr><td>Compléments minéraux</td><td>6</td></tr><tr><td>Laxatifs</td><td>5</td></tr><tr><td>Médicaments liés à un problème d'acidité</td><td>10</td></tr><tr><td>Médicaments utilisés en cas de diabètes</td><td>12</td></tr><tr><td>Médicaments utilisés en cas de problèmes fonctionnels gastro-intestinaux</td><td>4</td></tr><tr><td>Vitamines</td><td>5</td></tr><tr><td><strong>Classe B : Sang et organes hématopoïétiques</strong></td><td><strong>32</strong></td></tr><tr><td>Agents antithrombotiques</td><td>18</td></tr><tr><td>Antianémiants</td><td>14</td></tr><tr><td><strong>Classe C : Système cardio-vasculaire</strong></td><td><strong>37</strong></td></tr><tr><td>Agents agissant sur le système rénine-angiotensine</td><td>7</td></tr><tr><td>Agents béta bloquants</td><td>2</td></tr><tr><td>Agents réduisant les lipides sériques</td><td>4</td></tr><tr><td>Antihypertenseurs</td><td>5</td></tr><tr><td>Diurétiques</td><td>9</td></tr><tr><td>Inhibiteurs des canaux du calcium</td><td>3</td></tr><tr><td>Thérapies cardiaques</td><td>5</td></tr><tr><td>Vasoprotecteurs</td><td>2</td></tr><tr><td><strong>Classe D : Dermatologie</strong></td><td><strong>3</strong></td></tr><tr><td>Antibiotiques et agents chimiothérapeutiques à usage dermatologique</td><td>1</td></tr><tr><td>Antimycotiques à usage dermatologique</td><td>2</td></tr><tr><td><strong>Classe G : Système génito-urinaire et hormones sexuelles</strong></td><td><strong>6</strong></td></tr><tr><td>Urologies</td><td>6</td></tr><tr><td><strong>Classe H : Hormones systémiques</strong></td><td><strong>1</strong></td></tr><tr><td>Traitement de la thyroïde</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Classe J : Anti-infectieux</strong></td><td><strong>1</strong></td></tr><tr><td>Antibactériens</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Classe M : Système musculo-squelettiques</strong></td><td><strong>8</strong></td></tr><tr><td>Médicaments contre la goutte</td><td>1</td></tr><tr><td>Médicaments en cas de traitement de maladies osseuses</td><td>1</td></tr><tr><td>Produits anti-inflammatoires et antirhumatismaux</td><td>1</td></tr><tr><td>Produits topiques pour les douleurs articulaires et musculaires</td><td>5</td></tr><tr><td><strong>Classe N : Système nerveux</strong></td><td><strong>59</strong></td></tr><tr><td>Analgésiques</td><td>11</td></tr><tr><td>Anti-parkinsoniens</td><td>4</td></tr><tr><td>Antiépileptiques</td><td>6</td></tr><tr><td>Autres médicaments en relation avec le système nerveux</td><td>2</td></tr><tr><td>Psychoanaleptiques</td><td>13</td></tr><tr><td>Psycholeptiques</td><td>23</td></tr><tr><td><strong>Classe R : Système respiratoire</strong></td><td><strong>8</strong></td></tr><tr><td>Antihistaminiques (usage systémique)</td><td>4</td></tr><tr><td>Médicaments contre la toux et le rhume</td><td>1</td></tr><tr><td>Médicaments pour le nez</td><td>2</td></tr><tr><td>Médicaments pour les maladies obstructives des voies respiratoires</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Total général</strong></td><td><strong>201</strong></td></tr></tbody></table>

Lors de recommandation d'introduction (« ajout », « introduit et à réévaluer » ou « introduit et à arrêter ») (tableau14), nous retrouvons les médicaments de la classe N avec les psycholeptiques dont Oxazepam [5], Clozapine [2], Risperidone [2], Melatonine [4] et
Zopiclone demi-dose [2]. La prise en charge de la douleur est également remise en avant avec l'introduction de 12 analgésiques dont l'instauration d'un antalgique de palier I (Paracétamol [8]) et le passage à un palier III (Oxycodone [3], Fentanyl [1]).

Tout comme lors des recommandations d'arrêt, les antithrombotiques font l'objet de nombreuses recommandations d'ajout, principalement avec l'instauration d'Apixaban dans le cadre d'une fibrillation auriculaire [8].

Cependant, c'est au niveau nutritionnel que l'on retrouve le plus de recommandation avec l'instauration de compléments nutritionnels oraux [17], des compléments minéraux [16] dont l'instauration de Calcium [8], de Potassium [7] et de Phosphore [1] ainsi qu'une supplémentation vitaminique [14] (Colecalciferol).

<table><caption>Tableau 14 Thérapeutiques concernées par une recommandation d'instauration</caption><thead><tr><th>Thérapeutiques conseillées d'être instaurées</th><th>Nombre de recommandation</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Système digestif et métabolisme</strong></td><td><strong>64</strong></td></tr><tr><td>Antidiarrhéliques, anti-inflammatoires intestinaux/agents anti-infectieux</td><td>1</td></tr><tr><td>Autres produits liés au tractus digestif et au métabolisme</td><td>1</td></tr><tr><td>Compléments minéraux</td><td>16</td></tr><tr><td>Laxatifs</td><td>10</td></tr><tr><td>Médicaments liés à des problèmes d'acidité</td><td>8</td></tr><tr><td>Médicaments utilisés en cas de diabètes</td><td>11</td></tr><tr><td>Médicaments utilisés en cas de problèmes fonctionnels gastro-intestinaux</td><td>3</td></tr><tr><td>Vitamines</td><td>14</td></tr><tr><td><strong>Sang et organes hématopoïétiques</strong></td><td><strong>26</strong></td></tr><tr><td>Agents antithrombotiques</td><td>12</td></tr><tr><td>Anianémiants</td><td>8</td></tr><tr><td>Substituts du sang et solutions de perfusion</td><td>6</td></tr><tr><td><strong>Système cardio-vasculaire</strong></td><td><strong>22</strong></td></tr><tr><td>Agents agissant sur le système rénine-angiotensine</td><td>4</td></tr><tr><td>Agents béta bloquant</td><td>6</td></tr><tr><td>Agents réduisant les lipides sériques</td><td>3</td></tr><tr><td>Diurétiques</td><td>2</td></tr><tr><td>Inhibiteurs des canaux de calcium</td><td>6</td></tr><tr><td>Vasoprotecteurs</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Dermatologie</strong></td><td><strong>2</strong></td></tr><tr><td>Antimycotiques à usage dermatologique</td><td>1</td></tr><tr><td>Émollients et protecteurs</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Système génito-urinaire et hormones sexuelles</strong></td><td><strong>3</strong></td></tr><tr><td>Urologies</td><td>3</td></tr><tr><td><strong>Hormones systémiques</strong></td><td><strong>2</strong></td></tr><tr><td>Traitements de la thyroïde</td><td>2</td></tr><tr><td><strong>Anti-infectieux</strong></td><td><strong>7</strong></td></tr><tr><td>Antibactériens</td><td>5</td></tr><tr><td>Antimycotiques</td><td>2</td></tr><tr><td><strong>Système musculo-squelettiques</strong></td><td><strong>7</strong></td></tr><tr><td>Médicaments contre la goutte</td><td>2</td></tr><tr><td>Médicaments en cas de traitement de maladies osseuses</td><td>5</td></tr><tr><td><strong>Système nerveux</strong></td><td><strong>31</strong></td></tr><tr><td>Analgésiques</td><td>12</td></tr><tr><td>Antiépileptiques</td><td>1</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Psychoanalptiques</td><td>3</td></tr><tr><td>Psycholeptiques</td><td>15</td></tr><tr><td><strong>Organes sensoriels</strong></td><td><strong>2</strong></td></tr><tr><td>Ophtalmologies</td><td>2</td></tr><tr><td><strong>Divers</strong></td><td><strong>1</strong></td></tr><tr><td>Nutriments généraux</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Autres</strong></td><td><strong>17</strong></td></tr><tr><td>Compléments nutritionnels oraux</td><td>17</td></tr><tr><td><strong>Total général</strong></td><td><strong>184</strong></td></tr></table>

Ces recommandations ont entraîné des perturbations dans le traitement de sortie notamment en modifiant les classes ATC prescrites. L'évolution des classes ATC est présentée sur la figure suivante :

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

<table><caption>Figure 6 Évolution des classes ATC après l'intervention du DAH</caption><tr><td>A</td><td>Système digestif et métabolisme</td><td>B</td><td>Sang et organes hématopoïétiques</td></tr><tr><td>C</td><td>Système cardio-vasculaire</td><td>D</td><td>Dermatologie</td></tr><tr><td>G</td><td>Système génito-urinaire et hormones sexuelles</td><td>H</td><td>Hormones systémiques à l'exclusion des hormones sexuelles et des insulines</td></tr><tr><td>J</td><td>Anti-infectieux</td><td>L</td><td>Antinéoplasiques et agents immunomodulants</td></tr><tr><td>M</td><td>Système musculo-squelettique</td><td>N</td><td>Système nerveux</td></tr><tr><td>R</td><td>Système respiratoire</td><td>S</td><td>Organes sensoriels</td></tr><tr><td>V</td><td>Divers</td><td>Autres</td><td>CNO</td></tr></table>
La classe N (système nerveux) est celle qui subit la plus grande diminution de prescription. Cela est due à la déprescription de psycholeptiques dont les Benzodiazépines et les dérivés des Benzodiazépines ainsi que les psychoanalaptiques dont les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.

Certains MIPA restent prescrits à la sortie. On en compte 5, sur 26 initialement prescrits, chez 3 patients. Les MIPA restant sont : Zopiclone [2], Amitriptylline [1], Glimepiride [1] et Metopimazine [1](figure 7). La prévalence à la sortie est de 7,14% de patient ayant au moins un MIPA (VS 45,2% à l'entrée). La prévalence des MIPA à la sortie est significativement différente à la prévalence à l'entrée avec une p-value à 6,33.10⁻⁵.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7 Évolution des MIPA après l'intervention du DAH</figcaption></figure>

## (2) Modification des posologies

Nous comptons 58 recommandations de changement de posologie. Les diminutions et les augmentations sont les plus fréquentes selon la figure 8.
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 8 Recommandations de modification de posologie</figcaption></figure>

Le tableau 15 répertorie l'ensemble des recommandations modifiant la posologie. Les diurétiques, les médicaments liés à des problèmes d'acidité et les psycholeptiques sont les classes médicamenteuses ayant fait le plus l'objet de recommandations de posologie.

Selon le patient, des Zopiclone 7,5mg ont subi une recommandation de diminution de posologie permettant de ne plus considérer l'hypnotique comme un MIPA. Même si certaines prescriptions de MIPA n'ont pas pu être arrêtées [5], le DAH a préconisé une diminution de posologie pour 2 d'entre eux.
<table><caption>Tableau 15 Thérapeutiques concernées par une recommandation modifiant la posologie</caption><thead><tr><th>Types de recommandations concernant les posologies</th><th>Nombres de recommandations</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>A augmenter/diminuer selon les paliers</strong></td><td><strong>1</strong></td></tr><tr><td>Traitement de la thyroïde</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Adapter le traitement selon biologie</strong></td><td><strong>12</strong></td></tr><tr><td>Agents antithrombotiques</td><td>3</td></tr><tr><td>Agents réduisant les lipides sériques</td><td>1</td></tr><tr><td>Compléments minéraux</td><td>2</td></tr><tr><td>Médicaments utilisés en cas de diabètes</td><td>1</td></tr><tr><td>Traitement de la thyroïde</td><td>1</td></tr><tr><td>Vitamines</td><td>4</td></tr><tr><td><strong>Augmentation de la posologie</strong></td><td><strong>20</strong></td></tr><tr><td>Agents agissant sur le système rénine-angiotensine</td><td>2</td></tr><tr><td>Agents réduisant les lipides sériques</td><td>1</td></tr><tr><td>Agents β-bloquants</td><td>2</td></tr><tr><td>Analgésiques</td><td>1</td></tr><tr><td>Antianémiants</td><td>1</td></tr><tr><td>CNO</td><td>1</td></tr><tr><td>Compléments minéraux</td><td>1</td></tr><tr><td>Diurétiques</td><td>5</td></tr><tr><td>Inhibiteurs des canaux du calcium</td><td>1</td></tr><tr><td>Laxatifs</td><td>1</td></tr><tr><td>Médicaments utilisés en cas de diabètes</td><td>1</td></tr><tr><td>Psychoanaleptiques</td><td>1</td></tr><tr><td>Psycholeptiques</td><td>1</td></tr><tr><td>Vitamines</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Diminution de la posologie</strong></td><td><strong>25</strong></td></tr><tr><td>Agents β-bloquants</td><td>2</td></tr><tr><td>Antiémétiques et antinauséeux</td><td>1</td></tr><tr><td>CNO</td><td>1</td></tr><tr><td>Diurétiques</td><td>3</td></tr><tr><td>Médicaments liés à des problèmes d'acidité</td><td>5</td></tr><tr><td>Médicaments utilisés en cas de diabètes</td><td>2</td></tr><tr><td>Médicaments utilisés en cas de problèmes fonctionnels gastro-intestinaux</td><td>1</td></tr><tr><td>Psychoanaleptiques</td><td>1</td></tr><tr><td>Psycholeptiques</td><td>5</td></tr><tr><td>Vitamines</td><td>4</td></tr><tr><td><strong>Autres</strong></td><td><strong>1</strong></td></tr><tr><td>CNO</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Total général</strong></td><td><strong>58</strong></td></tr></tbody></table>
(3) Modification afin d'adapter les prises au patient

Concernant les dernières recommandations de révision thérapeutique, il y a été formulé 11 recommandations de changement de forme galénique pour faire face aux troubles de déglutition parfois diagnostiqués lors de l'hospitalisation pour 6 patients. Cela touche les inhibiteurs de pompe à proton gastro-résistant (IPP) [2], les supplémentations en potassium initialement en gélule [2], un laxatif [1], les hormones thyroïdiennes [1], un biphosphonate comprimé [1], des antalgiques de palier I [2], un antiépileptique comprimé [1] et un antipsychotique comprimé [1].

Enfin, la recommandation de modification de plan de prise concernait une prise unique de Miansérine à la place de 3 prises journalières.

b) Les autres recommandations

Les recommandations concernant les suivis biologiques et/ou cliniques et ceux concernant la gestion du traitement (figure 9) sont moins présentes avec respectivement 29 (5,7%) et 4 (0,8%) recommandations. Aucune recommandation concernant la vaccination n'a été réalisée pour notre population.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9 Répartition des recommandations concernant la biologie et la clinique</figcaption></figure>
Concernant les recommandations de gestion des thérapeutiques au domicile, il a été recommandé de mettre en place des plans de prise [3] et de récupérer les traitements déprescrits [1].

### 3. Format du parcours

Parmi les 42 RCP réalisées, 31 ont été menées de façon synchrone et 11 de manière asynchrone.

Le déroulement du parcours intra-hospitalier a été étudié selon les délais entre chaque étape (tableau 16).

<table><caption>Tableau 16 Chronologie du parcours intra-hospitalier</caption><thead><tr><td>Chronologie du parcours intra-hospitalier</td><td>Résultats</td></tr></thead><tbody><tr><td>Durée moyenne de séjour [min; max]</td><td>17,6 ± 15,9 jours [2; 66]</td></tr><tr><td>Délai moyen entre l'entrée d'hospitalisation et l'inclusion [min; max]</td><td>11,7 ± 14,2 jours [0; 62]</td></tr><tr><td>Délai moyen entre l'inclusion et la RCP [min; max]</td><td>8,1 ± 7,8 jours [0; 36]</td></tr><tr><td>Durée moyenne des RCP (n=13) [min; max]</td><td>13,5 ± 6,1 min [8; 31]</td></tr><tr><td>Délai moyen entre la RCP et la sortie d'hospitalisation [min; max]</td><td>-2,2 ± 4,1 jours [-10; 9]</td></tr></tbody></table>

### 4. Suivis des recommandations

#### a) Suivi à 45 jours

Dans ce délai de 45 jours, 7 patients sont décédés.

Parmi les 430 recommandations à suivre, 42 n'ont pas été effectuées soit 9,77% (tableau 17). Les recommandations non suivies sont décrites dans le tableau suivant :
<table><caption>Tableau 17 Recommandations non effectuées lors du suivi à 45 jours</caption><thead><tr><th>Recommandations non suivies à 45 jours</th><th>Nombre de recommandations</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Recommandations de suivis biologiques et cliniques</strong></td><td><strong>8</strong></td></tr><tr><td>Bilan d'ostéoporose : vitamine D, apports calciques (échelle GRIO), DMO...</td><td>1</td></tr><tr><td>Consultation spécialisée</td><td>7</td></tr><tr><td><strong>Recommandations de révision thérapeutiques</strong></td><td><strong>34</strong></td></tr><tr><td>Adapter le traitement selon biologie</td><td>2</td></tr><tr><td>Vitamines</td><td>2</td></tr><tr><td>Ajouté</td><td>18</td></tr><tr><td>CNO</td><td>6</td></tr><tr><td>Laxatif</td><td>1</td></tr><tr><td>Médicaments des troubles de l'acidité</td><td>1</td></tr><tr><td>Médicaments du diabète</td><td>1</td></tr><tr><td>Psycholeptiques</td><td>3</td></tr><tr><td>Suppléments minéraux</td><td>1</td></tr><tr><td>Vasculoprotecteurs</td><td>1</td></tr><tr><td>Vitamines</td><td>4</td></tr><tr><td>Arrêté</td><td>6</td></tr><tr><td>Laxatif</td><td>1</td></tr><tr><td>Médicaments des troubles de l'acidité</td><td>1</td></tr><tr><td>Psycholeptiques</td><td>3</td></tr><tr><td>Topiques pour douleurs articulaire et musculaire</td><td>1</td></tr><tr><td>Augmentation de la posologie</td><td>1</td></tr><tr><td>Diurétiques</td><td>1</td></tr><tr><td>Diminution de la posologie</td><td>2</td></tr><tr><td>Médicaments des troubles de l'acidité</td><td>1</td></tr><tr><td>Vitamines</td><td>1</td></tr><tr><td>Introduit et à réévaluer</td><td>1</td></tr><tr><td>CNO</td><td>1</td></tr><tr><td>Modification du (des) moment(s) de prise</td><td>1</td></tr><tr><td>Inhibiteurs calciques</td><td>1</td></tr><tr><td>Modifié</td><td>2</td></tr><tr><td>Antiarythmique</td><td>1</td></tr><tr><td>Médicaments des troubles de l'acidité</td><td>1</td></tr><tr><td>Sevrage à poursuivre</td><td>1</td></tr><tr><td>Antiépileptique</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Total général</strong></td><td><strong>42</strong></td></tr></tbody></table>

Parmi ces recommandations non suivies, seules 6 ont une justification médicale retrouvée.

Enfin, concernant les MIPA, seule une recommandation n'a pas été suivie (Zopiclone 7,5mg). A ce stade, 6 MIPA sont prescrits contre initialement 26 lors de l'entrée d'hospitalisation. Il n'y a pas eu d'instauration de nouveaux MIPA.
b) Suivi à 90 jours

Dans ce délai de 90 jours, un nouveau patient est décédé et un autre perdu de vu à la suite d'un changement de médecin traitant. Parmi les 402 recommandations à suivre, 41 n'ont pas été réalisées soit 10,20% (tableau 18). Les recommandations non suivies sont décrites dans le tableau suivant :

<table><caption>Tableau 18 Recommandations non effectuées lors du suivi à 90 jours</caption><thead><tr><th>Recommandations non suivies à 90 jours</th><th>Nombre de recommandation</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Recommandations de suivis biologiques et cliniques</strong></td><td><strong>3</strong></td></tr><tr><td>Consultation spécialisée</td><td>3</td></tr><tr><td><strong>Recommandations de révision thérapeutiques</strong></td><td><strong>38</strong></td></tr><tr><td>Adapter le traitement selon biologie</td><td>1</td></tr><tr><td>Vitamines</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Ajouté</strong></td><td><strong>18</strong></td></tr><tr><td>CNO</td><td>7</td></tr><tr><td>Médicaments des troubles de l'acidité</td><td>1</td></tr><tr><td>Médicaments du diabète</td><td>2</td></tr><tr><td>Psycholeptiques</td><td>1</td></tr><tr><td>Suppléments minéraux</td><td>2</td></tr><tr><td>Vasculoprotecteurs</td><td>1</td></tr><tr><td>Vitamines</td><td>4</td></tr><tr><td><strong>Arrêté</strong></td><td><strong>11</strong></td></tr><tr><td>Diurétiques</td><td>1</td></tr><tr><td>Médicaments des désordres fonctionnels gastro-intestinaux</td><td>1</td></tr><tr><td>Médicaments des troubles de l'acidité</td><td>1</td></tr><tr><td>Psycholeptiques</td><td>4</td></tr><tr><td>Suppléments minéraux</td><td>1</td></tr><tr><td>Topiques pour douleurs articulaire et musculaire</td><td>2</td></tr><tr><td>Vasculoprotecteurs</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Augmentation de la posologie</strong></td><td><strong>2</strong></td></tr><tr><td>Diurétiques</td><td>1</td></tr><tr><td>Médicaments du diabète</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Diminution de la posologie</strong></td><td><strong>2</strong></td></tr><tr><td>Médicaments des troubles de l'acidité</td><td>1</td></tr><tr><td>Vitamines</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Introduit et à réévaluer</strong></td><td><strong>1</strong></td></tr><tr><td>CNO</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Modification du (des) moment(s) de prise</strong></td><td><strong>1</strong></td></tr><tr><td>Antihypertenseur</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Modifié</strong></td><td><strong>2</strong></td></tr><tr><td>Antiarythmique</td><td>1</td></tr><tr><td>Médicaments des troubles de l'acidité</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Total général</strong></td><td><strong>41</strong></td></tr></tbody></table>
Tout comme au suivi à 45 jours, seul un arrêt de Zopiclone 7,5mg n'est pas suivi parmi les MIPA. Il reste donc 6 MIPA prescrits à 90 jours. On compte 30 recommandations touchant les révisions thérapeutiques non suivis à 45 et 90 jours sur les 34 recommandations non suivis à la première évaluation. Il n'y a pas eu d'instauration d'autres MIPA.

Enfin, dans ce délai de 3 mois pour les patients ayant eu un parcours complet [33], il n'y a eu aucune hospitalisation et un seul passage aux urgences.

# IV. Discussion

## A. Lutte contre la iatrogénie médicamenteuse

Les patients inclus dans le dispositif IATROPREV ont les critères de fragilité démontré par le Clinical frailty scale, une polypathologie reflétée par le score de Charlson et une polymédication excessive. L'hospitalisation par laquelle ils sont inclus s'ajoute aux risques iatrogènes déjà présents. Dans notre population fragile, on observe régulièrement un syndrome gériatrique avec une perte d'autonomie (ADL moyen de 1,5), des troubles neurocognitifs (MMSE moyen de 20), des chutes et une dénutrition avec une albuminémie altérée. L'isolement est également à prendre en compte lorsqu'environ 45% des patients vivent seuls.

L'ensemble de ces critères nous démontre la présence d'un haut risque iatrogène. Notre population est donc la cible optimale voulue par l'expérimentation pour innover dans l'organisation des soins à travers un parcours de soins dédié à l'optimisation thérapeutique.

### 1. Les recommandations

Les recommandations sont en lien avec les pathologies retrouvées et les classes ATC des traitements d'entrée touchant principalement les médicaments cardio-vasculaires, ceux des troubles mentaux et du comportement ainsi que les maladies endocriniennes. Ce bilan partagé de médication a été suivi par un bilan clinique qui a permis de diagnostiquer de nouvelles pathologies comme une fibrillation auriculaire entrainant une instauration d'anticoagulant. Il permet également de réévaluer les thérapeutiques de maladies chroniques comme la prise en charge du diabète et de l'hypertension artérielle. Des supplémentations au long cours ont également été réévaluées lors de cette hospitalisation avec de nombreux arrêt d'anti-anémiant.
Des prises en charge aigues ont été également au cœur des recommandations du DAH comme celle de la douleur et la dénutrition.

On peut s'apercevoir que les recommandations formulées par le DAH sont de tout ordre. Elles touchent des pathologies chroniques, des pathologies aigues, des symptômes aigus et des symptômes gériatriques comme la dénutrition, les troubles du comportement lors de troubles neurocognitifs ou des syndromes anxio-dépressifs fréquents chez la personne âgée. Elles prennent en compte l'évolution clinique dans le parcours de soins du patient.

La prise en charge des prescriptions inappropriées est au cœur des recommandations formulées par le DAH. Les prescriptions « overuse » et « misuses » sont celles à l'origine du plus grand nombre de recommandations. Comme Andro et al., le DAH préconise l'arrêt des psycholeptiques et les IPP (11). Les antiagrégants plaquettaire et les hypnotiques au long court reconnus également dans la littérature comme « misuse » sont à l'origine de recommandations d'arrêt. Les recommandations d'instauration de thérapeutiques suivent les prescriptions « underuse » observées par Andro et al., avec 27 recommandations concernant la supplémentation vitamino-calcique et les médicaments antiostéoporotiques. Nos observations de prescription inappropriés rejoignent ceux des critères REMEDIES (14).

La prévalence de MIPA à l'entrée est supérieure à celle observée dans la revue européenne (15) renforçant le sentiment de risque iatrogène élevé dans notre population. Nos patients ont été inclus pour leurs risques iatrogènes importants. De ce fait, la présence de MIPA peut être supérieure à la normale dans la population âgée. Il peut être un biais de sélection. Cependant, le nombre de MIPA présent à la sortie est inférieur aux MIPA prescrit à l'entrée en passant de 0,6 à 0,14 MIPA par patient et devenant inférieur à la prévalence observée dans la littérature de 22,6%. Pour rappel, la prévalence à 90 jours est de 12,1% (4 patients sur 33) dans notre population. Les recommandations ont permis de diminuer la prévalence et donc de diminuer le risque iatrogène. Les médicaments non déprescrits sont ceux du système nerveux également décrits dans la revue européenne.

Des recommandations de changement de forme galénique ont été formulées pour faire face aux troubles de la déglutition. Cependant 4 patients n'ont pas eu ce type de recommandations par absence d'alternative galénique par voie orale ou par oubli. Une plus grande vigilance devra être portée pour ces patients dont l'administration est à risque.

Enfin, parmi les recommandations thérapeutiques, aucune n'a été formulée sur la vaccination. Le haut conseil de santé publique a publié en 2016 un rapport notifiant la
diminution de la couverture vaccinale après 45 ans(36). Les couvertures vaccinales contre la grippe et le pneumocoque sont largement inférieures aux taux souhaités chez les personnes âgées. L'absence de recommandation peut être expliquée par les difficultés d'obtenir les dates des dernières vaccinations. Une vigilance doit être apportée pour les patients éligibles à la vaccination anti-pneumocoque. Une réelle campagne de communication hivernale au moment des RCP doit être mise en place en collaboration avec l'équipe libérale déjà très actrice dans la promotion de la vaccination. Il faut notamment insister sur la vaccination antigrippale et contre la COVID 19 dont tous les patients sont éligibles.

Les recommandations biologiques sont extrêmement liées aux recommandations de révision thérapeutique avec notamment des surveillances d'INR, des ionogrammes et des bilans lipidiques. Les surveillances tensionnelles n'ont pas été formulées systématiquement lorsqu'un changement de traitement antihypertenseur a été fait. De même, il n'y a pas de recommandations cliniques et biologiques lorsque la prise en charge du diabète a été modifiée ou lors d'instauration d'anti ostéoporotique. La rédaction de ces recommandations n'a pas été rigoureuse. Des oublis ont eu lieu car ces surveillances ou bilans ont bien sûr été évoqués lors des RCP. Il est nécessaire de plus formaliser ces recommandations et les notifier dans les PPP et PPCS.

On peut noter de nombreuses recommandations de consultations spécifiques dont une grande partie est une consultation de suivi avec un gériatre comme les consultations mémoire. Ces consultations permettent aux patients un suivi spécialisé qui pourra réévaluer ces changements dans un temps plus lointain que le suivi proposé par le dispositif IATROPREV. Mais ces consultations permettent également de faire entrer le patient dans la filière gériatrique qui pourra aussi aider l'entourage des patients et réadapter le projet de soin selon l'évolution clinique.

Enfin, parmi nos patients, peu ont été évalués non adhérents aux traitements. En effet, ils ont un réseau infirmier libéral présent au domicile qui s'assure de l'adhésion médicamenteuse. Lorsque cela n'est pas disponible au domicile, les recommandations de gestion des thérapeutiques n'ont pas permis de mettre en avant ces besoins. En effet, seuls 4 recommandations ont été formulées sachant que 6 patients ont été décrits par un critère subjectif comme moyennement ou mauvais adhérents. Cette problématique peut être résolue par l'insertion des infirmiers libéraux dans ce parcours. De plus, de part l'utilisation de critère subjectif, l'adhésion médicamenteuse a peut-être été sous-estimée. En effet, la fréquence des non-adhésion chez la personne âgée varie de façon très importante, entre 40 et 75%(37).
L'adhésion médicamenteuse peut également être mal déclarée selon les croyances des patients âgés (38).

Par conséquence, les recommandations formulées par le DAH s'attaquent aux risques iatrogènes en prenant en compte les antécédents médicaux, les recommandations de bon usage chez la personne âgée décrit dans la littérature ainsi que l'environnement du patient. Ces recommandations ne prennent pas en compte que les événements présents lors de l'hospitalisation mais organisent un véritable suivi thérapeutique et médical voulu lors d'un parcours de soins.

Afin d'augmenter la lutte contre la iatrogénie, un travail doit être réalisé dans l'écriture des recommandations de suivis biologiques et médicaux, sur la prise en charge vaccinale et l'adhésion médicamenteuse. En effet, des éléments sont suggérés à l'équipe libérale lors des RCP mais ne sont pas notifiés dans le PPP.

L'expérimentation IATROPREV est également multi-centrique avec la participation du CHU de Lille et d'Amiens. Dans ce travail, un seul centre a été étudié. La participation d'autres acteurs peut influencer certaines données dont le type de recommandation. Pour gagner en pertinence, une étude devra être réalisée avec les données des deux centres afin de s'assurer de confirmer l'efficacité contre la iatrogénie médicamenteuse et de la reproductibilité du dispositif dans le but de le pérenniser au niveau national.

## 2. L'optimisation thérapeutique et le suivi

Lors des RCP, le taux d'acceptation des recommandations est très important, dépassant 99% d'acceptation. Il est supérieur aux taux d'acceptation des interventions pharmaceutiques réalisées lors des bilans partagés de médication effectués en officine (34%) et lors d'hospitalisation en court séjour gériatrique (75%)(39). Les activités de pharmacie clinique sont tout autant appréciées par l'équipe libérale que l'équipe hospitalière.

Concernant les suivis, les taux de réalisation des recommandations sont bien supérieurs à un groupe témoin observé (suivis des ordonnances de sortie après une hospitalisation dans un service de gériatrie) dans les études de Krause (30) et Dipanda (31) à 45 et 90 jours. Ce taux de suivi est également supérieur à celui observé après une intervention pharmaceutique comme la conciliation médicamenteuse de sortie (40). De nombreux écarts sont dus à la prescription de
CNO. En effet, certains patients peuvent être réticents à la prise des CNO conduisant très souvent à une non-adhésion et une suspension de prescription. L'intérêt du changement de psycholeptiques, d'IPP et d'une supplémentation en vitamine D n'ont pas été perçus par l'ensemble des équipes puisque ce sont principalement ces classes thérapeutiques qui touchent les recommandations non suivies.

Le taux de réalisation des consultations spécialisées apparait dans un premier temps non accepté car celles-ci sont programmées ultérieurement au premier suivi. A 90 jours, celui-ci s'est amélioré. On peut considérer ce taux de non-réalisation comme une aberration. En effet, elle n'est pas volontaire. A 45 jours, une justification « non concernée » devrait être apportée pour juger le suivi des consultations spécialisées lorsqu'elles sont programmées mais non réalisées.

Lors de cette expérimentation, 8 patients sont décédés. Leurs scores de Charlson et le clinical frailty scale étaient des plus élevés montrant un risque de décès important. Certains de ces patients ont même été inclus dû à des modifications thérapeutiques consécutifs à un passage en soins palliatifs. Il n'a pas été pris en compte la durée d'expérimentation lorsqu'ils ont été inclus. C'est pour cela, après quelques parcours interrompus à cause de décès, il a été mis en place un nouveau critère d'exclusion « Soins palliatifs ». Ce critère n'était initialement pas prévu lors de l'écriture du projet.

Un dernier parcours n'a pas abouti car le médecin généraliste ayant participé à la RCP et ayant donné son accord de participation ne suivait plus le patient. En effet, le patient a été institutionnalisé et la distance géographique de l'établissement ne permettait plus au médecin de poursuivre le suivi. Il a été décidé de clôturer le parcours par manque d'explication au suivi. Cet événement est isolé mais non évitable lors de la prise en charge de patient âgé en perte d'autonomie dont le parcours de vie peut rapidement changer. Pour répondre à ce problème, un nouveau critère d'exclusion est mis en place : « changement de professionnels libéraux ou médecin remplaçant ».

Le taux de réhospitalisation à 90 jours de 3% est inférieur à ceux observé dans la littérature. Lors d'une étude de l'ARS Ile de France de 2016, le taux de réhospitalisation des patients de 80 ans et plus était de 24% à 90 jours(41). Ce même taux était de 14,2% à 30 jours pour des patients de 75 ans et plus hospitalisés dans un service gériatrique dans l'étude de Lanièce I. en 2008 (42). On peut estimer que notre action a permis de diminuer le risque iatrogène et donc le risque de réhospitalisation. Cependant, ces résultats doivent être vérifiés en
la comparant à une population plus grande répondante aux mêmes critères car ici nous sélectionnons nos patients dans la population gériatrique.

Enfin, la porte d'entrée « ville » permettra de développer une action anticipée.

## B. Développement du parcours IATROPREV

### 1. Inclusion et réalisation des premiers parcours

Les patients non inclus sont nombreux. Ils sont principalement de la responsabilité du DAH avec un problème d'organisation des RCP et un repérage trop précoce dont les patients finissent par répondre à un critère d'exclusion. Ces difficultés sont attendues dans la mise en place d'un parcours tel que IATROPREV faisant intervenir de nombreux acteurs avec de nombreuses étapes. On remarque que ces non-inclusions ont principalement eu lieu lors des premiers mois d'expérimentation. Elles se sont diminuées avec le développement de l'organisation intra-hospitalière et une familiarisation des professionnels aux repérages des patients, aux critères d'inclusion et d'exclusion. Seuls 6 patients n'ont pas été inclus par défaut d'accord du médecin traitant. Celles-ci ont principalement eu lieu lors des premiers mois après une adaptation de notre discours de présentation du projet aux professionnels libéraux. Cependant, ce taux de non-inclusion est sous-estimé car le repérage des patients et la cotation n'ont pas été systématiques. L'organisation d'un repérage systématique à l'entrée pourrait être une solution pour augmenter le taux d'inclusion et étendre le dispositif.

Le nombre d'inclusion est inférieur à celui souhaité la première année avec une montée en charge progressive. On remarque que le nombre d'inclusion n'est pas linéaire selon les mois d'expérimentation. Il est le résultat des problématiques rencontrées dans les services de soins. En effet, certains mois les inclusions ont été plus compliquées en raison de la crise sanitaire liée à la COVID 19 qui a entraîné un changement d'organisation dans les services de soins. La mise en place de ce dispositif nécessite un temps d'adaptation du personnel qui a préféré se consacrer à la prise en charge de ces nouveaux patients. De plus, on remarque une diminution des inclusions lors de la période estivale dû à une diminution de la présence des praticiens hospitaliers. Enfin, toutes les inclusions n'ont pas abouti à la création de parcours dû au manque de disponibilité des professionnels libéraux. Le retard de l'outil numérique est aussi une conséquence au faible nombre d'inclusion.
A noter, que le nombre d'inclusion souhaitée concernait les deux portes d'entrée. Or, seule la porte d'entrée hospitalière est active lors de ces premiers mois d'expérimentation. On peut estimer que la mise en place de la porte d'entrée « ville » permettra d'augmenter le taux d'inclusion même si celle-ci prendra également un certain temps de mise en place avant d'atteindre les objectifs. Ces objectifs ont peut-être été surestimés à la création pour la première année d'expérimentation en absence de connaissance des conditions sanitaires. On peut envisager que le nombre d'inclusion augmentera lors des prochains mois grâce à la mise en place de porte d'entrée « ville » et l'organisation intra-hospitalière devenue plus solide grâce à ces premiers parcours. Les objectifs pour la seconde année peuvent toujours être atteints.

Seuls 2 critères d'inclusion ont été utilisés dans notre population. Le repérage des patients ayant de nombreuses modifications thérapeutiques est simple, expliquant pourquoi il s'agit du critère d'inclusion majoritaire. Il n'y a pas eu de patient inclus par le critère « Interactions médicamenteuses » car celles-ci entrainent très souvent des changements thérapeutiques et nos patients répondent au premier critère des nombreuses modifications thérapeutiques. De plus, juger qu'une hospitalisation est de cause iatrogène est plus complexe et cela explique qu'uniquement 6 patients ont ce critère d'inclusion. Il est très certainement sous-estimé selon Scott et al.(9). Enfin, le dernier critère d'inclusion « Médicament à marge thérapeutique » n'est pas fréquent chez les patients âgés et explique l'absence d'inclusion. Il est très fréquent qu'un patient ayant un médicament à marge thérapeutique étroite réponde aussi à un autre critère d'inclusion. De plus, la seule présence de médicaments à marge thérapeutique étroite peut être perçue par le DAH comme ayant moins d'importance par rapport aux autres critères d'inclusion pour la réalisation des RCP.

Au cours des premiers mois d'expérimentation, les critères d'inclusion et exclusion ont été modifiés. En effet, certains patients admis dans un court séjour gériatrique avaient moins de 75 ans et présentaient de gros risques iatrogènes. Ils étaient la cible du projet mais ne pouvait être inclus en raison de leur âge. C'est à la suite de cela que le critère principal d'inclusion de l'âge a été modifié devenant le critère « 75 ans et plus ou 65 ans et plus ayant des polypathologies ». Cependant, ces nouveaux critères n'ont pas permis d'inclure des patients sur les mois observés ici dans le centre amiénois car initialement le critère d'âge était uniquement les patients de 75 ans et plus et ce travail ne porte que sur les premiers parcours. De plus comme vu précédemment, des critères d'exclusion ont vu le jour à la suite des premiers parcours comme les soins palliatifs et le changement de praticien. Ces modifications s'adaptent à la population rencontrée afin de répondre au mieux aux besoins du patient et d'optimiser le parcours IATROPREV.
Enfin, il s'écoule plus de 10 jours entre l'entrée en hospitalisation et l'inclusion. Le temps de repérage peut être estimé long. Comme déjà préconisé précédemment un repérage systématique à chaque entrée pourrait diminuer ce délai. Toutefois cela nous expose à des repérages précoces et des non-inclusions dû à des changements de parcours car il faut s'assurer du retour à domicile du patient. De plus, il n'a pas été mesuré de délai entre le repérage et la réception de l'accord des professionnels libéraux finalisant l'inclusion. En effet, des difficultés ont été observées lors du contact de ces professionnels. De multiples appels téléphoniques ont dû être faits pour certains professionnels allongeant le délai entre l'entrée et l'inclusion. Un contact numérique via BIMEDOC® nous permettrait de s'affranchir de ces obstacles.

Concernant les RCP, le modèle synchrone est préconisé car il permet un dialogue direct et plus enrichissant. Le modèle asynchrone des RCP a quant à lui, permis de s'adapter aux contraintes de temps de chaque professionnel. Il ne prive pas le patient d'un parcours en raison de l'organisation. Il reste minoritaire avec 11 RCP contre 31 RCP synchrones. L'utilisation d'une plateforme telle que BIMEDOC® pourra encore chambouler ce fonctionnement grâce à l'échange de recommandations à accepter ou refuser par chaque professionnel disponible à tout moment.

La durée moyenne des RCP était celle attendue, approchant celle d'un rendez-vous d'un médecin généraliste. Quelques RCP ont été plus longues car il s'agissait de premières RCP pour les professionnels libéraux et un point sur le déroulement du parcours IATROPREV a été refait. Dans un parcours optimal le patient sort juste après la RCP permettant de modifier les thérapeutiques sur l'ordonnance de sortie et d'organiser les examens complémentaires en fonction de ce qu'il a été décidé lors de la RCP. Cependant, la planification de la RCP entraine des contraintes en fonction du séjour du patient et des disponibilités de chaque professionnel. C'est pour cela qu'en moyenne la RCP est organisée 2 jours après la sortie du patient. Cela reste tout de même acceptable car dans ce délai proche de la sortie, les médecins généralistes ne se sont pas encore entretenus avec le patient. Seuls les pharmaciens officinaux ont pu revoir le patient lors de la délivrance de l'ordonnance de sortie. Il a été convenu d'accepter la réalisation de la RCP dans un délai de 7 jours après la sortie d'hospitalisation. Cependant lors des prochaines RCP, un effort devra être fait pour améliorer ce délai car lorsqu'il y a des recommandations non acceptées elles ne sont pas prises en compte sur l'ordonnance de sortie. Il existe également des différences dans les informations données lors de la conciliation de sortie et lors des entretiens avec les équipes libérales.
## 2. Développement du lien ville-hôpital avec un nouveau parcours de soins

Le parcours IATRIOPREV fait intervenir de nombreux acteurs pluri-professionnels. Lors de ces premiers mois d'expérimentation, on peut voir qu'ils ont tous su répondre présents.

L'équipe hospitalière notamment avec le gestionnaire de cas a su être acteur du parcours. Les premiers parcours ont permis au DAH d'acquérir un processus intra-hospitalier optimisé. Au niveau de l'équipe gériatrique, plus de la moitié a réalisé au moins une inclusion permettant de s'approprier le projet et de mieux connaitre les objectifs pour à l'avenir inclure plus fréquemment. En effet, on remarque qu'un seul gériatre porteur du projet est responsable de plus de 62% des inclusions. Une présentation de l'expérimentation est nécessaire à chaque accueil d'interne en médecine car ils deviennent de nouveaux acteurs pouvant inciter l'ensemble de l'équipe à inclure davantage. Quant à l'équipe pharmaceutique, elle est entièrement impliquée. Toutefois, une formation est nécessaire à chaque changement d'interne au risque de déséquilibrer l'activité lors des premières semaines. Grâce à cette expérimentation et son financement, l'activité de pharmacie clinique est mise en valeur. Des activités souvent isolées tels que la conciliation d'entrée ou de sortie sont reconnues en s'intégrant dans un parcours de soin. Elle fait partie intégrante de la lutte contre la iatrogénie. On distingue également son lien avec les autres professionnels de santé. Cette reconnaissance sera encore plus grande avec la porte d'entrée « ville » grâce à la création de consultation pharmaceutique financée non intégrée dans un hôpital de jour ou une consultation tripartite comme il est coutume de faire.

Au niveau libéral, le faible taux de refus de participer nous montre bien l'intérêt qu'ils portent à la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse. Des médecins et pharmaciens ont accepté de participer plusieurs fois montrant que nos volontés avec cette expérimentation ont été perçues. Les taux de recommandations suivies à 45 et 90 jours confirment cette impression. Un questionnaire de satisfaction a été mis en place pour optimiser d'avantage le processus afin d'atteindre les objectifs des équipes libérales. En raison du faible nombre de réponses, ces questionnaires n'ont pas été étudiés lors de ce travail de thèse. Une campagne de communication réalisée par les URPS lors de l'ouverture de la porte d'entrée « ville » permettra de faire connaitre le projet avant une proposition d'inclusion par le DAH lors d'hospitalisation. Cela facilitera d'avantage la participation des équipes libérales. Enfin, au regard de la carte des professionnels (Figure 3), on peut s'apercevoir que les participants sont principalement de la région amiénoise. Afin de toucher l'ensemble des patients samariens à risque iatrogène estimés
à 3 700 par l'ARS Hauts-de-France, l'expérimentation sera développée au niveau du GHT. En effet, sur cette même carte, on peut voir que certains établissements sont isolés. Cela renforcerait le lien entre les hôpitaux du territoire ainsi que le lien ville-hôpital dans notre région rurale.

Un acteur pouvant être essentiel dans la lutte contre la iatrogénie est absent. En effet en regard du nombre de patient ayant un IDE à domicile, ces professionnels libéraux pourraient être acteur de ce parcours. Leurs participations aux RCP enrichiraient les données du patient. Cela permettrait d'augmenter les recommandations de gestion des thérapeutiques pour favoriser l'adhésion médicamenteuse. Un échange avec l'ensemble des praticiens permettrait de transmettre les informations de changements thérapeutiques qu'ils observeront lors du retour à domicile. Lors de la conception de l'expérimentation, il a été discuté de la place des IDE. Après des difficultés d'adhésion des représentants de la profession, il a été convenu de ne pas louer un budget spécifique pour leurs participations. Il est toutefois possible de participer au RCP ou d'obtenir les PPP et PPCS sans financement. Or, cela n'a pas été proposé pour les premiers parcours.

L'expérimentation IATROPREV répond aux objectifs attendus par un parcours de soins grâce à l'intervention des nombreux acteurs pluri professionnels qui jouent un rôle différent à des temps différents du parcours du patient. Il traite les problématiques aigues et organisent des soins pour les pathologies chroniques. De plus, l'expérimentation renforce le lien ville-hôpital avec la création des RCP qui planifie une communication directe entre tous ces acteurs. Cet échange privilégié permet de développer une connaissance commune dans la lutte contre la iatrogénie et dans la prise en charge gériatrique. Il permet de transmettre à l'ensemble des praticiens le bon usage des médicaments chez la personne âgée notamment lors de la question des prescriptions de MIPA. Ce travail collaboratif donne l'opportunité de discuter de façon générale les prises en charge. Il renforce la dynamique en ville grâce à cette communication entre professionnels. Ce type d'échange d'information explique également les bons taux de suivis des recommandations à 45 et 90 jours.
V. Conclusion

Le dispositif IATROPREV permet d'accorder un temps de communication et de
collaboration entre praticiens libéraux et hospitaliers autour de l'optimisation médicamenteuse.
Il permet de consolider le lien ville-hôpital grâce à la création des RCP. Ce parcours de soins
assure une pratique commune interdisciplinaire pluri-professionnelle. Malgré la grande
diversité des antécédents et des besoins des patients âgés fragiles, il amène une approche
personnalisée dans la prise en charge médicamenteuse afin de la sécuriser. Le financement
inédit permet de mettre ces actions en valeurs.

Ces premiers parcours nous ont permis d'adapter le dispositif imaginé aux conditions
réelles et aux patients rencontrés lors des hospitalisations. Un processus intra-hospitalier a pu
se mettre en place afin que le DAH puisse être le binôme socle du parcours de soins. Des
méliorations sont encore à mettre en œuvre d'afin d'optimiser cette démarche innovante.

Ce premier bilan des inclusions hospitalières semble montrer l'efficacité du parcours de soins dans la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse grâce à un taux de ré-hospitalisation inférieur à la littérature. Ces résultats encourageants sont à confirmer lors des 3 prochaines années d'expérimentation avec les résultats des deux centres hospitaliers. Enfin, l'ouverture de la porte d'entrée « ville » permettra d'agir en amont de l'hospitalisation pour prévenir la iatrogénie médicamenteuse.

Le Directeur de thèse,

Lisa MONDET

Le Président de jury,

Jean Marc Chillon
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42. Lanièce I, Couturier P, Dramé M, Gavazzi G, Lehman S, Jolly D, et al. Incidence and main factors associated with early unplanned hospital readmission among French medical inpatients aged 75 and over admitted through emergency units. Age Ageing. juill 2008;37(4):416-22.
## Annexe I : Modèle du plan pharmaceutique personnalisé

### Plan pharmaceutique personnalisé

<table><tr><td>Nom :</td><td>Prénom :</td></tr><tr><td>Date de naissance :</td><td></td></tr><tr><td>Médecin traitant :</td><td>Pharmacien d'officine :</td></tr><tr><td>Gériatre :</td><td>Pharmacien hospitalier :</td></tr><tr><td>Date Concertation :</td><td>IDE :</td></tr></table>

Traitement validé en RCP Ville-Hôpital

<table><thead><tr><th colspan="5">Médicaments arrêtés</th></tr><tr><th>Voie</th><th>Nom</th><th>Dosage</th><th>Posologie</th><th>Commentaires</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th colspan="5">Médicaments poursuivis</th></tr><tr><th>Voie</th><th>Nom</th><th>Dosage</th><th>Posologie</th><th>Commentaires</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th colspan="5">Médicaments modifiés</th></tr><tr><th>Voie</th><th>Nom</th><th>Dosage</th><th>Posologie</th><th>Commentaires</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th colspan="5">Médicaments ajoutés</th></tr><tr><th>Voie</th><th>Nom</th><th>Dosage</th><th>Posologie</th><th>Commentaires</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th colspan="5">Actions à mettre en place</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

Commentaires :
VERCHIN, Marine

# IATROPREV : CRÉATION D'UN PARCOURS DE SOIN DEDIÉ À L'OPTIMISATION MEDICAMENTEUSE DES PERSONNES AGÊES

## RESUME DE LA THESE

Afin de sécuriser les prises en charge et de prévenir la iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées fragiles polymédiquées et polypathologiques, les centres hospitaliers universitaires de Lille et Amiens ont créé un parcours de soins dédié à l'optimisation médicamenteuse. Ce projet d'expérimentation innovant dans l'organisation des soins a été financé par l'Article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale et soutenu par de nombreux acteurs dont l'ARS et les UPRS Médecins libéraux et Pharmacie. La création des réunions de concertation pluri professionnelles dédiées à l'optimisation médicamenteuse entre médecin généraliste, pharmacien d'officine, gériatre et pharmacien clinicien permet de développer un lien ville-hôpital grâce à un temps d'échange privilégié. Ces démarches dont les activités de pharmacie clinique sont mises en valeurs à travers la création d'un forfait financier. Ces travaux réalisent le bilan des premières inclusions du centre amiénois par la porte d'entrée hospitalière. Des améliorations permettent de s'adapter aux conditions réelles et d'optimiser le processus dans le but de pérenniser le dispositif. De nouveaux critères d'inclusion et d'exclusion ont ainsi vu le jour.

Concernant l'efficacité du dispositif, les premiers résultats sont encourageants avec un bon taux de suivis des recommandations et un faible nombre de ré hospitalisation ou de passages aux urgences à 90 jours. Ces résultats sont à confirmer après les 4 années d'expérimentation en prenant en compte les données des deux centres investigateurs.

## MOTS-CLES

Parcours de soins coordonnés, Prise en charge thérapeutique, Personne âgée fragile, Service de pharmacie clinique, Affection iatrogène

## JURY

**PRESIDENT DU JURY :**

* Monsieur le Professeur CHILLON Jean Marc

**DIRECTEUR DE THESE :**

* Madame le Docteur MONDET Lisa,

**MEMBRES DU JURY :**

* Monsieur le Professeur DECAUDIN Bertrand,

* Monsieur le Docteur RENONCOURT Thomas,

* Madame le Docteur TERRIER LENGLET Aurélie,

Thèse soutenue le 22 juin 2022 à Amiens